# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 04f3f2a2-75fa-5349-ac4a-7b4a1f78c026
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-12-18
**Language:** de
**Title:** Schulter-, Nacken- und psychische Beschwerden. Zeitpunkt der Adäquanzprüfung nach der Psychopraxis.  (BGE 8C_124/2014)
**Docket/Reference:** UV.2012.00120
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2012.00120.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00120
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil
vom
18. Dezember 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann
schadenanwaelte.ch
Alderstrasse
40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
Unfallversicherung
Y.___
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1956, arbeitete in einem Pensum von 80 % als Hort
leiterin (
Urk.
9/G001) und war über
ihre
n
Arbeitgeber
,
das Schulamt der
Stadt
Z.___
,
bei
der
Unfallversicherung
Y.___
gegen die
Folgen von Unfällen
versichert
. Bei einem
Zusamm
enstoss auf der Skipiste am 26.
Dezember 2009
schlug sie mit dem Kopf auf den Boden auf und zog sich
e
ine Schulterverletzung
zu (
Urk. 9/G001,
Urk. 9/G009,
Urk. 9/M001, Urk.
9/M003), die am Folgetag
operativ versorgt
wurde
(Urk. 9/M002
, Urk.
9/M008
).
Die Unfallversicherung er
brach
te die gesetzlichen Leistungen.
Mit Verfügung vom
3. Oktober 2011
verneinte
s
ie
den adäquaten
Kausalzusam
menhang zwischen
den
noch bestehenden
psychischen
Beschwerden und dem erlittenen Unfall und stellte die bisher erbrachten Leistungen per
25. Juli 2011 ein; in Bezug auf die Schulterbeschwerden
bejahte sie die Unfallkausalität und
sprach eine Integritäts
entschädigung entsprechend einem
Integritätsschaden von
5 % zu,
verneinte indes einen
Rentenanspruch und die Übernahme weiterer Heil
behandlungskosten
(
Urk.
9/
G097
).
Dagegen erhob der zuständige Krankenversicherer am
1
2.
Oktober 2011 Ein
sprache, die er am 24. Oktober 2011 ergänzte (
Urk.
9/J001,
Urk.
9/J003).
Die Ver
sicherte
erhob
am
4. November 2011
-
mit Ergänzung vom 16. März 2012
–
Ein
sprache (
Urk.
9/J005,
Urk.
9/J007).
Mit
Einspracheentscheid
en
vom 23. April 2012 hiess die Unfallversicherung
einer
seits
die Einsprache des Krankenversicherers
gut
, da
in Bezug auf die psy
chischen Beschwerden
der Endzustand noch nicht erreicht
und deshalb
der Fallabschluss später zu beurteilen sei
,
und andererseits
wies sie
die Einsprache der Versicherten in Bezug auf die
Schulter- und HWS-Beschwerden ab (Urk.
9/J009-010
; vgl. auch Aktennotiz
vom 29. März 2012
,
Urk.
9/J008
).
2.
Geg
en den
Einspracheentscheid
vom 23. April 2012
(
Urk.
2) erhob die Versi
cher
te
mit Eingabe vom 25. Mai 2012
Beschwerde und beantragte, dieser sei
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
die gesetzlichen
Ver
sicherungsleistungen zu erbringen
und weiterhin Taggelder und Heilungskosten auszurichten; eventualiter sei eine Invalidenrente von 100 % und eine Integritätsentschädigung von mindestens 50 % zu gewähren oder eine polydisziplinäre Begutachtung vorzunehmen
(
Urk.
1
S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom
9. Juli 2012 schloss die Unfallversicherung auf
Abweisung der Beschwerde (
Urk.
8), wovon der Beschwerdeführerin am 1
2.
Juli 2012 Kenntnis gegeben wurde (
Urk.
10).
Letztere nahm u
naufgefordert am 31. Juli 2012 nochmals Stellung (
Urk.
11), wozu sich die Beschwerdegegnerin am 29. August 2012 äusserte (
Urk.
15).
Dies wurde der Gegenpartei
am
11. Dezember 2013
zur Kenntnis gebracht (
Urk.
16
).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1
.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davon aus,
dass
auf das
von ihr veranlasste
polydisziplinäre Gutachten der MEDAS
A.___
vom 25. Juli 2012 (
Urk.
9/M050)
abzustellen
sei. Es sei einerseits zwi
schen den HWS- und den Schulterbeschwerden und andererseits zwischen der psychischen Problematik zu unterscheiden (S. 4 oben). Eine Vielzahl der ge
klagten Beschwerden sei
nicht objektivierbar. Hinsichtlich der Schulter könne der
Zustand nicht mehr relevant verbessert werden, weshalb der Endzustand er
reicht sei. Die verbliebenen Schulterbeschwerden seien unfallkausal (S. 5 oben);
die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise auf den Unfall zu
rückzuführen (S. 4 unten).
Während die Beschwerdegegnerin verfügungsweise die
Adäquanz der verbliebenen psychischen Beschwerden noch ver
neint hatte (
Urk.
9/G097)
, hielt sie im
Einspracheentscheid
in Übereinstimmung mit den MEDAS-Gutachtern d
ie
Unfallkausalität der psychischen Beschwerden
mit ü
ber
wiegend
er Wahrscheinlichkeit für ausgewiesen
, ebenso wie
die
Besse
rung des Ge
sundheitszustandes bei Fortsetzung der
psychiatrischen
Behandlung.
Hinsicht
lich der psychischen Beschwerden
sei
der Endzustand noch nicht er
reicht
, so dass
diesbezüglich
der Fallabschluss zu einem späteren Zeitpunkt zu beurteilen
sei
(S.
5 f.).
Der Integritätsschaden für die Schulterverletzung sei mit
MEDAS-Gut
achter
Dr.
B.___
auf 5 % festzusetzen. Die MEDAS-Gut
achter hätten
der
Beschwerdeführerin
sowohl in der angestammten als auch
in einer leidens
angepassten Tätigkeit
eine Arbeitsfähigkeit von
100 %
attestiert
, weshalb ein Inva
liditätsgrad von 0 % resultiere (S. 6).
In der Vernehmlassung (
Urk.
8) ergänzte die Beschwerdegegnerin, die Unter
scheidung von somatischen und psychischen Beschwerden sei durchaus üblich und letztere seien auch erst verzögert aktenkundig geworden. Eine Aufteilung mache Sinn, weil andernfalls die Kausalitätsbeurteilung gar nicht möglich wäre (S. 3). Im angefochtenen
Einspracheentscheid
habe sie zwar akzeptiert, dass der Endzustand hinsichtlich der psychischen Beschwerden noch nicht erreicht sei. Gemäss den MEDAS-Gutachtern könne eine weitere psychiatrische Behandlung
zwar
zu einer wesentlichen Gesundheitsverbesserung führen, eine namhafte Ver
besserung sei jedoch nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
schein
lichkeit ausgewiesen.
Die Adäquanz wäre -
w
ie bereits aus der Verfügung vom 3. Oktober 2011 erhelle
-
zu verneinen (S. 4 f.). Weiter führte sie aus, die Frage nach einer allfälligen richtunggebenden Verschlimmerung bzw. einem Status
quo sine
vel
ante hinsichtlich der psychischen Beschwerden werde sie „bei Zei
ten“
vornehmen (S. 5 unten).
1
.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (
Urk.
1) auf den Standpunkt, das Beschwerdebild könne nach
der
relativ kurze
n
Zeit
seit dem Unfall
nicht in somatische und psychische Anteile z
erfallen. Betreffend die Nacken
/HWS-Beschwerden sei die Kausalitätsbeurteilung nicht überzeugend. Es könne auch nicht sein, psychi
sche
Unfallfolgen anzuerkennen
und
von ei
nem noch nicht erreichten Endzustand auszugehen
, aber
dennoch die Taggelder einzustellen.
Diesfalls
dürfe der somatische Anteil auch nicht abgeschlossen werden (S. 5 f.).
Zudem sei b
ezüglich der Schulterbeschwerden der medizinische Endzustand auch
noch
nicht erreicht (S. 8 f.). In Anbetracht der erheblichen und komplexen Schulterverletzung sei eine Arbeitsfähigkeit von 100 % illusorisch. Der Invaliditätsgrad betrage 50 % und mehr (S. 14). Das MEDAS-Gutachten
„
schramme
"
erheblich an der Wahrheit vorbei und sei nicht nachvollziehbar, wes
halb nicht darauf abzustellen sei (S. 14 f.). Schliesslich werde die Integritätsentschädigung von 5 % dem Beschwerdebild in keiner Art und Weise gerecht (S. 15 unten).
Mit Eingabe vom 31. Juli 2012 (
Urk.
11) reichte die Beschwerdeführerin den Be
richt über die
während des Verfahrens
am 14. Juni 2012
im
S
pital
C.___
durchgeführte Operation der linken Schulter zu den Akten (
Urk.
12). Dazu legte
sie dar, angesichts der
im Rahmen der Operation
erhobenen Instabilität des
Acromio-Clavi
c
ular
-(AC-
)Gelenks seien Schmerzen verursachende somatische Be
funde ausgewiesen. Eine instabile Clavi
c
ula beschreibe keinen Endzustand und
keine
abgeschlossene Heilbehandlung (S. 2). Das MEDAS-Gutachten sei durch die
Operationsbefunde widerlegt.
Die intraoperativen Befunde zeigten, dass f
ür die geklagten Schmerzen ein organisches Korrelat
bestehe
(S. 3). Weiter bestritt
die Beschwerdeführerin
, dass eine Prädisposition zu einer
somatoformen
Schmerz
störung vorgelegen habe. Der Unfallversicherer sei in Anbetracht des über
schnei
denden Beschwerdebildes leistungspflichtig (S. 4 f.).
Die Beschwerdegegnerin hielt in der Folge an ihrer Auffassung fest (
Urk.
15).
1.3
Zunächst ist die Frage näher zu beleuchten, ob die Beschwerde
führerin
in Anbe
tracht der
teilweisen
Gutheissung der Einsprache überhaupt beschwert und damit
im Sinne von Art.
59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
zur Beschwerdeführung
legitimiert ist.
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen
Einspracheentscheid
dem Stand
punkt der Beschwerdeführer
in
zwar insoweit beigepflichtet,
als
in Bezug auf die psychischen Beschwerden der Endzustand noch nicht erreicht
sei
und
festge
halten hat,
eine
psy
chiatrisch-psychotherapeutische Behandlung
könne zu
eine
r
wesentliche
n
Besserung des Gesundheitszustandes
führen, wenn eine namhafte
Besserung auch nicht
überwiegend wahrscheinlich sei.
Nach Lage der Akten und
aufgrund der Ausführungen der Parteien
hat die Beschwerdegegnerin trotz teil
weiser Gutheissung der Einsprache
(n)
keine weiteren Leistungen zugesprochen.
Dispo
sitiv-Ziffer 1 des
Einspracheentscheids
lautet (
Urk.
2 S. 7): „Ihre Einsprach
e vom 4. November 2011 wird teilweise gutgeheissen (betr. psych. Zustand), hin
sicht
lich der Schulter- sowie der zervikalen / HWS-Beschwerden wird sie abge
wiesen und die Verfügung der Unfallversicherung Y.___
vom 3. Oktober 2011 bestätigt“
. D
er Ent
scheid
er
schöpft sich
mithin
in der teilweisen Gutheissung der Einsprache be
treffend den psychischen Zustand, ohne dass daran leistungsmässige Folgen ge
knüpft wer
den
.
Der Vernehmlassung ist diesbezüglich zu entnehmen
(
Urk.
8 S.
4
f. unten)
, dass die Beschwerdegegnerin keine Leistungen mehr zuge
sprochen
hat, weil sie ihre Leistungspflicht - unabhängig von der weiteren Behandlungsbedürftigkeit der psychischen Beschwerden und damit unbesehen des Erreichen
s
des Endzu
standes
mangels Adäquanz dieser Beschwerden verneinte.
Damit ist die Beschwerdeführerin zweifelsohne weiterhin beschwert.
Strittig und zu prüfen ist
somit
im Folgenden
, ob der Fallabschluss verfrüht er
folgt ist
, ob die anhaltenden Beschwerden in eine
m
natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen und wie es sich mit den
für die
u
nfall
kausalen Schulterbeschwerden
zugesprochenen Dauerleistungen ver
hält.
2.
2.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Un
fallversicherung (UVG) setzt
zunächst
voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzu
sammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungs
weise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusammen
hangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der
versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
ge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die V
erwaltung beziehungsweise im Be
schwerdefall das Gericht im Rahmen der ih
m obliegenden Beweis
würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
2.2
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
sal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als
adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf
der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges
also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2,
405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beein
trächtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten
psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Pra
xis
des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359
,
präzisiert in BGE 134 V 109,  entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufge
stell
ten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 E. 5b/
bb
, 123 V 98 E. 2a, RKUV 1995
Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 1; ferner BGE 134 V 109 E.
10.2 f.).
2.3
Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam
hafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies
nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali
denver
sicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8
Abs.
1 ATSG hinter
lässt (Art. 19
Abs.
1
UVG
e
contrario
; BGE 116 V 41 E. 2c).
Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes im genannten Sinne zu verstehen ist, bestimmt sich namentlich nach Massgabe der zu erwar
tenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbe
dingt beeinträchtigt, wobei die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besse
rung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nich
t (BGE 134 V 109 E. 4.3 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts U 291/06 vom 4. März 2008 E. 4.2). Sodann gilt, dass der Gesundheitszustand der versi
cherten Person prognostisch und nicht auf Grund retrospektiver Feststellungen zu beur
tei
len ist (RKUV 2005 Nr. U 557 S. 388, U 244/04 E. 3.1 mit Hinweisen).
Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die Adäquanz erst nach Ab
schluss
des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen, und nicht
solange von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch immer eine Besserung erwartet werden kann (
Urteil des Bundesgerichts U
246/03 vom 2
2.
Feb
ruar 2004 E.
2.4). Dabei wird b
ei Schleudertraumen der Halswirbelsäule (BGE 117 V 359) und Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) für die Adäquanzprüfung nicht zwischen somatischen und psychischen Gesundheitsschäden dif
ferenziert. Wo es hingegen nicht um solche Traumen geht und die physischen und psychischen Leiden eindeutig auseinanderzuhalten sind, ist die genannte Recht
sprechung nicht anwendbar und muss die Adäquanzprüfung nach Ab
schluss
der somatischen Behandlung vorgenommen werden können (Urteil des Bun
desgerichts U 98/06 vom 5. April 2007 E. 3.1).
Die bei der Adäquanzprüfung psychischer Unfallfolgen einzig zu berück
sich
ti
gen
den physischen Komponenten lassen sich im Zeitpunkt, in welchem von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Be
hand
lung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann, zuverlässig beurteilen (BGE 134 V 109 E. 6.1 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts
8C_465/2011 vom 7. September 2011 E. 5.1 und 8C_76/2008 v
om 15. Januar 2009
E. 7 in
fine
).
3.
3.1
Beim Unfall auf der Skipiste vom 26. Dezember 2009 wurde die Beschwerde
führerin nach eigener Darstellung in der Unfallmeldung von einem anderen Skifahrer von hinten angefahren, was zu einem starken Aufprall an
ihre
linke Schulter führte; sie flog durch die Luft und prallte mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden auf (
Urk.
9/G009).
Nach dem
Ereignis
war die Beschwerdeführerin bis am 31. Dezember 2009 im Gesundheitszentrum
D.___
hospitalisiert (vgl.
Urk.
9/M003).
Bei der Ein
lieferung ins Spital wurde gemäss
Bericht
vom 1
2.
Februar 2010
- ohne weitere klinische Befunde -
eine Luxation des linken AC-Gelenks diagnostiziert
mit
Komplettruptur der gesamten schulterstabilisierenden Bandstrukturen
(
Tossy
III
;
Urk.
9/M001
).
Im
Operationsb
ericht über die
Stabilisierung des Schulterge
lenkes
vom 27
.
Dezember 2009 (Reposition des AC-Gelenks, transitorische
Arthrodese
,
Zuggurtung
, Augmen
tation des ausgerissenen
Korakoc
lavicularbandes
) wurde als Diagnose überdies eine Zerrung der paravertebralen Nackenmuskulatur ge
nannt (Urk. 9/M002). Das
C
omputertomogramm
(C
T
)
der Halswirbelsäule (HWS) vom 28. Dezember 2009 zeigte degenerative Veränderungen
(Urk.
9/M003 S. 2 oben
und S.
4
)
.
Folglich
wurde
n
am 18. J
anuar 2010 als Di
agnosen die AC
Ge
lenksprengung, degenerative Ver
änderungen der HWS und eine HWS
Distorsion genannt (Urk. 9/M003 S. 1).
3.2
Im Bericht
von
Dr.
med.
E.___
, stellvertretender Oberarzt Orthopädie
in
der Klinik
F.___
,
vom 1. März 2010
(
Urk.
9/M006)
war nach der vorzeitigen
Drahtentfernung am 13. Januar 2010 (
Urk.
9/M008)
mit Blick auf die anhalten
den
Schmerzen (vgl. auch
Urk.
9/M010-12)
die Rede von einer relativ unspezi
fischen Symptomatik, welche allein durch den operativen
Eingriff
nicht er
klärt
werden könne. Es wurde ein
e kardiologische Beurteilung empfohlen und zu
nächs
t ein
Thoracic
outlet
-Syndrom
(S. 2) und später eine vege
tative
Be
gleit
symptomatik
in Betracht gezogen
(Urk.
9/M007).
B
is auf weiteres
wurde
eine Arbeitsunfähigkeit attestiert
(
S. 2
).
Dr.
med.
E.___
veranlasste weitere Abklärungen
.
Die Neurologen der Klinik
F.___
schlossen nach ihrer Untersuchung im Bericht vom 25. März 2010 ein neurogenes
Thoracic
o
utlet
-Syndrom aus. Die Befunde interpretierten sie im Rah
men der Minderbewegung im Alltag und legten eine schmerzdistanzierende Medikation mit Antidepressiva nahe. Dementsprechend nannten sie neben den be
kannten Diagnosen und einer
hemikorporellen
Hypästhesie links einen Ver
dacht auf reaktive depressive Entwicklung (
Urk.
9/M014).
Aus
angiologischer
Sicht
ergaben
sich
gemäss Bericht vom 14. April 2010
keine pathologischen Be
funde
(
Urk.
9/M016)
und m
ittels
Arthro
-MRI vom 20. April 2010 wurde eine
Rotatorenmanschettenruptur
ausgeschlossen (
Urk.
9/M023).
Aufgrund dieser Abklärungen hielt
Dr.
E.___
am 27. April 2010 fest, für die ge
klagten Beschwerden könne bei bildgebenden Normalbefunden kein
pathomor
phologisches
Korrelat gefunden werden. Er empfahl das Einholen einer ortho
pädischen Zweitmeinung beziehungsweise eines Gutachten
s
(Urk. 9/M019).
Die Beschwerdeführerin
nahm sodann eine
psychotherapeutische
Behandlung
be
i
Dr.
med.
G.___
, Spezialärztin FMH für Psychiatrie un
d Psycho
thera
pie
, auf
. Diese diagnostizierte am 31. März 2010 eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) mit deutlich depressiven und ängstlichen Zügen (Urk. 9/M015).
3.3
Dr.
H.___
,
F
MH Physikalische Medizin/Rehabilitation,
Vertrauensärztin der
Pensionskasse
I.___
,
hielt am 23. März 2010 die geschilderten Be
schwer
den für multifaktoriell, wobei die eindrücklich verspannte Muskulatur
im Vorder
grund
stehe. Die Beschwerdeführerin sei in ihrem Schmerz gefangen.
Dr.
H.___
empfahl einen stationäre
n Aufenthalt (
Urk.
9/M013 Ziff.
3) sowie
- bei unklarer
Arbeitsunfähigkeit -
d
en
stundenweise
n Einsatz
im Hort, und zwar bei der
Hausaufgabenbetreuung oder
dem
Spiel mit grösseren Kindern (Urk.
9/M013 Zu
sammen
fassung).
3.4
Vom 17. Mai bis 1
2.
Juni 2010 hielt sich die Beschwerdeführerin zur stationä
ren
Therapie des Nacken-/Schulter-/Armsyndroms im
S
pital
J.___
, Rheumatologie, auf
, worüber am 17.
und am 23.
Juni 2010
berichtet wurde
(
Urk.
9/M021
,
Urk.
9/M025
).
I
n diesen Berichten wurde die S
ymptomatik im
Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung
gesehen
. Eine Infiltration habe nur
kurzzeitig zu einer Schmerzreduktion geführt
.
Der Psychiater habe eine psycho
somatische Komponente als ursächlich erachtet, weshalb eine stationäre Thera
pie
in einer psychosozialen Schmerzklinik empfohlen wurde
.
3.5
PD
Dr.
med.
K.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie
in
der
Klinik L.___
,
untersuchte die Beschwerdeführerin
am 21. Juni 2010 zur Ab
gabe der
erbetene
n
Zweitmeinung. Er
erhob keine Anzeichen für eine psy
cho
somatische Überlagerung. Angesichts der geklagten Beschwerden legte er eine Revisionsoperation nahe (
Urk.
9/M028-29).
Der konsiliarisch
beigezogene
Neurologe
Dr.
med.
M.___
, nannte
nach
seiner elektrodiagnostischen Untersuchung vom 18. August 2010 (
Urk.
9/M035)
am
1.
September 2010
(
Urk.
9/M
0
36)
ein komplexes Schmerzsyndrom, das er aus neu
rologischer Sicht nur teilweise erklären k
önne
. Die Schulterschmerzen seien zum kleinsten Teil neurogen bedingt. Klinisch fänden sich keine Zeichen einer akuten Reizung oder einer neurogenen Läsion (S. 2 unten). Der Befund der HWS
sei sicher pathologisch, aber asymptomatisch
. Die Gesamtsituation sah er im Rah
men
einer vegetativen Dystonie
(
S. 3).
PD
Dr.
K.___
hielt
daraufhin
im Bericht vom 21. September 2010 fest, aus orthopädischer Sicht seien die diffusen Symptome im Bereich der linken Schulter nicht einer strukturellen Läsion zuzuordnen. Die psychische Situation spiele eine bedeutende Rolle, weshalb eine stationäre Rehabilitation in
der
Höhenklinik
N.___
angezeigt sei
. Die psychische Situation sei der Hauptgrund der Arbeitsunfähigkeit
(Urk.
9/M039).
3.6
Die behandelnde Psychiaterin
Dr.
G.___
wiederholte
am 23.
Septem
ber
2010
im Wesentlichen die von ihr bereits gestellten Diagnosen (vgl. vorstehend
E. 3
.2 in
fine
). Die Beschwerdeführerin sei
enttäuscht über die negativen Befunde
der somatischen Abklärungen und
deutlicher depressiv, aber etwas ruhiger. An eine Wiederaufnahme der Arbeit im Hort könne nicht gedacht werden. Bei einer
Verschlechterung des Zustandes wäre ein Aufenthalt in der Höhenklinik
N.___
indiziert
(
Urk.
9/M037
-038
).
3.7
Dr.
H.___
bescheinigte am 21. Oktober 2010 allein aus somatischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit. Das Schwergewicht der Behandlungen müsse auf der psychischen Ebene liegen
(
Urk.
9/M042)
.
Auf
ihre
Veranlassung
hin
(
Urk.
9/M042) untersuchte
Dr.
med.
O.___
, Psychia
trie und Psychothera
pie FMH,
ihrerseits Vertrauensärztin der Pensionskasse
I.___
,
die Beschwerdeführerin. Im Bericht vo
m 9.
November 2010
(
Urk.
9/M043)
diagnostizierte sie in psychiatrischer Hinsicht eine längere de
pressive Reaktion im Sinne einer Anpassungsstörung an Unfallfolgen (ICD-10 F43.21) sowie eine undifferenzierte psychosomatische Störung (
ICD-10 F45.1).
Dr.
O.___
erachtete die Beschwerdeführerin
in der angestammten Tätigkeit als vollständig arbeits
unfähig. V
oraussichtlich ab Januar 2011
sei sie
als Hilfsperson im Hort in quan
titativ und qualitativ eingeschränktem Umfang von 20 % einsetzbar (Ziff.
6-
7). Die Beschwerdeführerin plane einen Klinikaufenthalt in
N.___
,
da
nach
sei
die Prognose zuverlässiger einzuschätzen (Ziff. 10).
3.8
Am 24. März 2011 berichtete
nochmals
der Neurologe
Dr.
M.___
(Urk. 9/M047/1
5)
. E
r
sprach von
eine
r
Verbesserung in psychiatrischer Hinsicht nach dem Aufenthalt in der Klinik
N.___
-
worüber
nichts Weiteres akten
kundig
ist
, wohl weil
hiefür
der
Krankenversicherer aufkam (Urk.
9/G057)
,
aber
von Seiten der Schmerzen
lägen
unveränderte Verhältnisse
vor
.
Ein Un
tersuch der
Nervus
suprascapularis
habe eine leichte Druckneuropathie ergeben.
Er äusserte einen Verdacht auf ein mechanisches Problem, das orthopädisch weiter abzuklären sei.
PD
Dr.
K.___
schrieb
im Bericht vom 25. Mai 2011
die
Schmerzursache sicherlich
dem
linke
n
AC-Ge
lenk und wahrscheinlich auch de
m
Nervus
supras
capularis
zu
.
Wie schon früher (vorstehend E. 3.5) sah er al
s einzige therapeuti
sche Option eine nochmalige
operative Stabilisation des AC
Gelenks. In diesem Zustand sei die Beschwerdeführerin nicht arbeitsfähig (
Urk.
9/M046).
Dr.
med.
P.___
, Neurologie FMH, erhob gemäss Bericht vom 16. Juni 2011 weder
relevante fokale Ausfälle noch sichere Hinweise für eine neuropathische und
radikuläre
Schmerzursache. Die diskutierte (Teil-)Läsion des
Nervus
supras
capularis
sei ein kleiner Nebenschauplatz und erkläre die vorliegenden Be
schwerden nicht. Aufgrund seines klinischen Eindrucks und des bisherigen Ver
lauf
s
handle es sic
h am ehesten um ein
somatoformes
Krankheitsbild (Urk. 9/M049
S. 2).
3.9
Am 25. Juli 2011 erstatteten die Gutachter der MEDAS
A.___
die auf Ver
anlassung der Beschwerdegegnerin verfasste Expertise (
Urk.
9/M050). Ge
stützt
auf die
Vorakten
(
S.
1-
17
)
sowie
internistische (
S.
24
-26),
rheumatologi
sche
(
S.
40
60), neurologische (
S.
61-68) und psychiatrische Untersuchungen (
S.
69
82)
nannten die Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein
schrän
kung der Arbeitsfähigkeit (
S.
32):
-
Residualzustand bei Status nach AC-Gelenksprengung
Tossy
III links anläss
lich des Skiunfalles am 26. Dezember 2009
-
Status nach offener Reposition des AC-Gelenks, transitorischer
Arthrodese
,
Zuggurtung
und Augmentation des
Korako
c
lavi
c
ularbandes
am 27. Dezember 2009
-
Status nach vorzeitiger Spickdrahtentfernung
-
Restinstabilität des AC-Gelenks mit radiologisch vertikaler Luxation und mit horizontaler Instabilität Grad II nach
Rockwood
-
mögliche Wurzelreizung vor allem C6 rechts
-
mögliche
leichte,
demyelinisierende
Läsion des
Nervus
suprascapula
ris
links und Atrophie des
Musculus
suprascapularis
-
z
ervikospond
y
logenes
Syndrom mit fortgeschrittener Segmentdegeneration C5/6 und C6/7 mit schwerer
Osteochondrose
, deutlicher
Spondylarthrose
und erheblicher
Unkose
(richtig wohl
:
Unkarthrose
)
-
degenerativ bedingte
erhebliche Spinalkanaleinengung C5/6 mit kernspintomographisch erkennbarer, leichter
Myelonkompression
-
degenerativ bedingte
Foraminaleinengung
vor allem C5/
6
rechts und etwas weniger C6/7 beidseits
-
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
-
komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8)
Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, wurden genannt (
S.
32):
-
weitgehend remittierte längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21)
-
Verdacht auf unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen von verschiedenen Medikamenten mit Verdacht auf Arzneimittelinteraktionen
-
sekundäre, iatrogene
Opioidabhängigkeit
(Tramadol-Hydrochlorid), ständiger Substanzgebrauch (ICD-10 F11.25)
-
Nikotinkonsum (anamnestisch gering)
-
Status nach Luxation des Kleinfingers rechts im PIP, Versteifung
in
funktio
neller
leichter Beugestellung
Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin habe zu einem Pensum von 80 % als Hortleiterin gearbeitet und zu 20 % als Hausfrau.
Als e
inschränkend
erachteten sie
die psychiatrische Diagnose
, wobei sie diesbe
züglich auf die
Einschätzung des Psychiaters
verwiesen. Allein v
on Seiten des Be
wegungsapparates
hielten sie
körperlich leichte und mittelschwere Tätigkeiten unter Berücksichtigung folgender Einschränkungen in vollem Umfang
für
zu
mutbar
(
S.
33
und S.
36
Ziff. 6.1-2
)
:
-
keine nackenbelastenden Arbeitspositionen mit häufig
reklinierter
HWS (Überkopfarbeiten)
-
keine sehr häufige Zwangshal
tung
der HWS im Sitzen oder Stehen
-
Minderbelastung der linken Schulter für schwere körperliche Arbeit mit dem linken Arm wie auch für Arbeitspositionen mit dem linken Arm an bzw. über der Schulterhorizontalen
Die angestammte Tätigkeit verlange dies
e
Arbeitspositionen nicht
.
Durch medizinische Massnahmen (Physiotherapie für die HWS,
Traumatherapie
) und Verzicht auf Antidepressiva könne die Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich deutlich verbessert werden.
Bezüglich der Schulter hielten die Gutachter den Endzustand für erreicht (
S.
34
-3
7
).
Zur Kausalität führten die Gutachter
mit Blick auf die somatischen Leiden
aus,
die Schulterbeschwerden könnten nahezu sicher, und
die HWS
/Nackenbeschwer
den möglicherweise dem Unfall zugeordnet werden (
S.
34). Hinsichtlich der zervikalen Symptomatik seien prätraumatisch vorhan
dene Segmentdegeneratio
nen erwähnenswert. Möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass diese durch das Unfallereignis aktiviert und richtung
gebend verschlimmert wurden
(
S.
35).
MEDAS-
Gutachter
Dr.
Q.___
,
Psychiatrie und Psychotherapie FMH,
führte
in seinem Teilgutachten (
Urk.
9/M050/69-82)
aus psychiatrischer Sicht zur
Kausalität im Weiteren aus, es handle sich um ein komplexes Zusammen
spiel von unfallfremden Faktoren (Unfalltod des Sohnes), Unfallfaktoren und Folgen von Komplikationen und Schwierigkeiten in der Nachbehandlung
; letz
tere seien
zumindest sekundär ebenfalls Unfallfolgen. Die remittierte depressive Reaktion und die chronische Schmerzstörung seien mit überwiegender Wahr
scheinlich
keit auf das Unfallereignis zurückzuführen, zumindest im Sinne einer Verschlech
terung der vorbestehenden komplizierten, protrahierten Trauerreaktion (
S.
76-77)
.
In Auseinandersetzung mit der abweichenden Einschätzung
durch die
Vertrauens
ärztin
Dr.
O.___
(vorstehend E.
3.7
) attestierte der
Psychi
ater
i
n der an
ge
stammten Tätigkeit
eine
zeitlich uneingeschränkt
e Arbeitsfähig
keit,
aber
eine
um 50 %
verminderte
Leistungsfähigkeit
. In einer Verweistätigkeit
ohne Führungsverantwortung
hielt er die Beschwerdeführerin wegen der Antriebs
stö
rung
en, der Verlangsamung und erhöhten Müdigkeit im Ausmass von 30 % für eingeschränkt.
Die weitere psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung hielt
der Gutachter
für dringend indiziert (
S.
79). Bei einer fachge
rechten Behandlung
sei noch mit einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitsschadens zu rech
nen
, weshalb
der psychiatrische Integritätsschaden noch nicht beurteilt werden könne (
S.
80).
3.10
PD
Dr.
K.___
berichtete am 6. Februar 2012
erneut
von den persistieren
den Beschwerden im Schulterbereich. Die angegebenen Beschwerden seien mit
den Befunden vereinbar und glaubhaft. Die Schulterbeschwerden seien mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit oder gar sicher auf den Unfall zurückzufüh
ren.
Daneben bestehe eine psychische Komponente. Die Beschwerdeführerin wünsche
nunmehr
eine Revisionsoperation (
Urk.
9/M052).
Diese
führte
PD
Dr.
K.___
am 14. Juni 2012 durch.
Dabei erhob er unter anderem eine völlig instabile Clavicula (
Urk.
12).
4.
4.1
Unter den Parteien ist unbestritten
und aufgrund der dargelegten
, insoweit
übereinstimmenden
medizinischen Aktenlage auch ausgewiesen
, dass die wei
ter
hin bestehenden Schulterbeschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum
erlittenen Unfallereignis stehen.
Strittig ist hingegen, ob
hinsichtlich der Schulterverletzung
bereits der Endzu
stand erreicht ist, was die Beschwerdeführerin
unter
Hinweis auf die nach der Leistungseinstellung
am 14. Juni 2012
erfolgt
e Revisionsoperation (vgl. Urk.
12) verneinte.
4.2
In der Gesamtbeurteilung nannten die MEDAS-Gutachter hinsichtlich der Schulter
beschwerden keine Heilbehandlungen mehr, welche eine gesundheitli
che Ver
besserung zu zeitigen vermöchten (
Urk.
9/M050 S. 33). Der Rheumato
loge hielt fest, aus konservativ-therapeutischer Sicht sei der Endzustand erreicht und mit einer Verbesserung der Belastbarkeit der linken Schulter könne nicht mehr ge
rechnet werden. Ob ein operativer Eingriff eine Besserung bringe
, hielt der Teilgutachter für s
pekulativ und
konnte
dies
von seinem Fachgebiet her nicht seriös beantworten (
Urk.
9/M050 S. 51-53). Die
begutachtende
Neurologin ver
neinte eine
weitere
Behandlungsbedürftigkeit (Urk.
9/M050 S. 67).
A
n dieser umfassenden gutachterlichen Einschätzung
vermag
die Schulteroperation vom 14. Juni 2012 nichts zu ändern.
Dabei fällt ins Gewicht, dass
vor diesem Eingriff
weder die Ärzte der Klinik
F.___
noch jene des
Spitals J.___
eine Verbesserung der somatischen Beschwerden durch weitere Behandlungen pos
tu
lierten, sondern
v
ielmehr
eine Schmerzmedikation und psychotherapeutische Behandlungen als indiziert erachteten. PD
Dr.
K.___
zog
erstmals am 21.
Juni
201
0 eine Revisionsoperation
in Betracht
(Urk.
9/M028), wobei er
selbst
am 29.
Juni 2010 die Prognose einerseits als gemischt bezeichnete
und
ande
rerseits eine signifikante Verbesserung des Zustands
lediglich
für möglich hielt (Urk.
9/M029 S.
2).
In Anbetracht der psychischen Situation räumte er am 20.
Sep
tember 2010 der psychotherapeutischen und konservativen Behandlung den Vorrang ein und sah wenigstens einstweilen von einer Operation ab, weil er
eine spontane Beschwerdebesserung nicht ausschloss (Urk.
9/M039).
Damit über
einstimmend ging
die
Vertrauens
ärztin
Dr.
H.___
davon aus, dass die Be
schwerdeführerin schwergewichtig noch psychotherapeutisch zu behandeln sei (
Urk.
9/M042). PD
Dr.
K.___
nahm nach der Verbesserung des psy
chi
schen Gesundheitszustandes erstmals am 25. Mai 2011 wieder eine mögliche
Operation in Aussicht
; dabei hielt er
angesichts der Symptome und der Diag
nos
e die Prognose
für
nicht sicher voraussehbar (
Urk.
9/M046 S. 2).
Entgegen dem
Vorbringen der Beschwerdeführerin kann in Anbetracht dieser Aktenlage al
lein wegen der anlässlich der Operation
vom 14. Juni 2012
erhobe
nen
Schulterinstabilität nicht auf die Notwendigkeit weiterer Heilbehandlungen geschlossen werden,
zumal
die
entsprechende
Beurteilung
stets
prognostisch zu erfolgen hat (vgl. vorstehend E. 2.1)
.
PD
Dr.
K.___
erblickte
zwar
in der
Revisionsoperation
die
einzige
Möglichkeit
der Beschwerdebesserung
, doch
ver
mochte
auch
er
dadurch
keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszu
stan
des
respektive der Arbeitsfähigkeit vorauszusagen.
Es ist daher nicht zu be
anstan
den, dass die Beschwerdegegnerin
in Bezug auf die Schulterbeschwerden vom
im
Zeitpunkt der Begutachtung
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
er
reich
ten
Endzustand ausging.
4.
3
Fraglich und zu prüfen bleibt
,
wie es sich
hinsichtlich der Unfallkausalität in Bezug auf die weiteren
Beschwerden verhält.
Dabei sind zunächst
der
Kopfaufprall und
die
HWS-Beschwerden näher zu beleuchten.
4.
4
Die Beschwerdeführerin
legte
im Frageblatt am 14. Januar 2010 dar, sie sei nach
einem starken Aufprall an die linke Schulter durch die Luft geflogen und mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden aufgeprallt, bevor sie liegen geblie
ben sei
(
Urk.
9/G009)
. In den Berichten des Gesundheitszentrums
D.___
ist
zwar von
teilweise starken Beschwerden im Bereich der HWS beziehungs
weise der
Nackenmuskulatur die Rede, doch
zeigte das CT vom 28.
Dezember 2009 ausser degenerativen Veränderungen
nur
Luft in den zervikalen Weich
teilen,
was
mit einem Hämatom respektive einer Weichteilverletzung vereinbar sei,
aber
keinen Hinweis auf eine frische Fraktur
ergebe
(
Urk.
9/M003 S.
1 und S.
4).
In de
n
nachfolgenden Berichten der Klinik
F.___
ist
nur noch
-
aber immer
hin
-
von ausgeprägten Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich die Rede (
Urk.
9/M
008-013
)
.
Die
Nackenbeschwerden sind nicht auf das Unfallereignis, sondern
auf d
ie
im CT ersichtlichen erheblichen
degenerativen Vorzustände
(vgl. vorstehend E.
3.1)
zurückzuführen, wie der medizinischen Aktenlage übereinstimmend zu entneh
men
ist.
So
beschrieben
die
Ärzte des Gesundheitszentrums
D.___
(Urk.
9/M003 S.
3-
4)
degenerative Veränderungen in der HWS.
Dr.
E.___
von der Klinik
F.___
vermochte
(nicht nur) die HWS-Beschwerden keinem organi
schen Korrelat zuzuordnen (E. 3.2)
und
die Ärzte des
Spitals J.___
sahen
die Symptoma
tik im Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung (Urk.
9/M021
S.
2 unten)
;
der Neurologe Dr.
M.___
erachtete
den Befund an der HWS
sogar
für
sicher pa
thologisch (Urk.
9/
M
0
36
)
.
Damit
gibt
der Schluss der Beschwerdegegnerin
, wel
cher im Einklang mit jenem der
MEDAS-Gutachter (
vgl.
vorstehend E. 3.9)
steht
,
die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise durch den
Unfall begründet, zu keinen Beanstandungen Anlass.
Aber selbst wenn die natürliche Kausalität zu bejahen und von organisch nicht
nachweisbaren Nackenbeschwerden auszugehen wäre, fiele die Prüfung
von
de
ren
Adäquanz nach der Rechtsprechung des
Bundesgerichts
nur
dann
in Betracht
,
wenn
eine Distorsion
der HWS
oder eine ähnliche Verletzung, insbesondere ein
Schädel-Hirn-Trauma diagnostiziert w
orden wäre
und das für
solche
Ver
let
zung
en ty
pische
bunte
Beschwerd
e
bild
vorläge
(BGE
134 V 109 E.
6.2.1
).
Daran
gebricht vorliegend die Adäquanzprüfung nach der
Schleudertraumapraxis
zwei
fel
los
,
denn ein Schädelhirntrauma oder eine andere unfallbedingte organische Schä
digung der HWS lassen sich nicht objektivieren und
allein die anam
nes
ti
sche Feststellung einer Distorsion der HWS im
Bericht des
Gesundheitszentrum
s
D.___
(
Urk.
9/M003)
genügt
nicht zur Anwendung der
Schleudertraumapraxis
.
Wenn auch nicht von der Hand
zu weisen ist
, dass die Beschwer
de
führerin beim Sturz den Kopf angeschlagen hat, finden sich in den medizini
schen
Akten keine
Hinweise
-
beispielsweise
mittels Glasgow-
Coma
-Skala erho
bene
Befunde - für eine Commotio oder gar
Contusio
cerebri. Vielmehr wurde von den
erstbehandelnden Ärzten eine
mit
einem Hämatom vergleichbare Ver
letzung
im
Bereich der HWS
genannt.
Rechtsprechungsgemäss genügt eine leichte Commotio
cerebri
von
vornherein
nicht zur Annahme eines Schädel-Hirntraumas (als
äqui
valente Verletzung) mit Anwendbarkeit der Schleudertrauma-Praxis (Urteil des Bundes
gerichts U 285/05 vom 2
2.
März 2006 E. 3.2.1 mit Hinweis), ebenso wie ein einfacher Kopfanprall, wie er hier vorliegt.
Zudem kann hier j
edenfalls nicht von einem im Sinne der Rechtsprechung diffu
sen Beschwerdebild gesprochen werden.
So schilderte der Gutachter Dr.
Q.___
kurz vor der
Leistungseinstellung
noch Antriebsstörungen,
Verlangsamung und erhöhte Müdigkeit (
Urk.
9/M050/79
)
, doch liegen die
übri
gen,
das
bunte Beschwerdebild
üblicherweise
prägenden Störungen
wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit,
Visusstörungen
, Reizbarkeit, Affektlabilität, Wesensveränderung
unstreitig nicht vor (BGE 134 V 109 E. 6.2.1).
Wenn auch die zur Distorsion
der HWS oder einer vergleichbaren Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen teilweise gegeben
sind
, treten sie vorliegend zweifelsohne
im Vergleich zu
r
ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund
. Damit fällt die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis ausser Betracht, und es ist
für die Adäquanzprüfung
nach der Rechtsprechung und den
Kriterien für psychische Fehlentwicklungen
vorzugehen,
die allein auf dem Aus
mass und den Auswirkungen der organisch nachweisbaren Unfallfolgen ba
siere
n (BGE 127 V 103 E. 5b/
bb
, 123 V 99 E. 2a).
5.
5.1
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Ding
e und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Ge
sundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange
ne
n Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy
chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver
kraften als
Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu
einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit
eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine
gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen).
Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorge
nommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Un
fälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
5.2
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall
und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Un
falles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Um
stände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
-
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un
falls;
-
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
-
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
-
körperliche Dauerschmerzen;
-
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
-
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
-
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be
urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu
den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu
einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S.
428, 1999 Nr. U 335 S.
207 ff.; 1999 Nr. U 330 S.
122 ff.; SVR 1996 UV Nr.
58). An
der
seits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen,
wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange
Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungs
verlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlag
gebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herange
zogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu be
rück
sich
ti
gen
den Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu
sammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu for
schen, die mög
licherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten
(BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
; RKUV 200
1 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
5
.3
Die Beschwerdegegnerin ging in der dem angefochtenen Entscheid zu Grunde liegenden Verfügung davon aus, d
er Skiu
nfall
sei als leichtes (banales) E
reignis
zu betrachten (
Urk.
9/G097 S. 4), während die Beschwerdeführerin
einspracheweise
und ohne weitere Begründung
die
Einordnung als Unfall im mittleren Be
reich
forderte
(
Urk.
9/J005 S. 5 unten).
Das Geschehen,
bei dem die Beschwerdeführerin von hinten von einem anderen Skifahrer angefahren wurde, stürzte und mit dem Kopf auf den Boden schlug,
kann nicht mehr den banalen Ereignissen zugeordnet werden. Als solche quali
fi
zierte das Bundesgericht ein geringfügiges Aufschlagen des Kopfes
oder das Über
treten
, einen gewöhnlichen Sturz oder ein Ausrutschen (beide in BGE
1
1
5
V 133 E. 6a) oder einen Sturz auf der Treppe (Urteil des Bundesgerichts 8C_672/2009
vom 28. September 2009
)
.
Als
hingegen
eine Velofahrerin von ei
ner Rollschuhfahrerin gerammt wurde und auf die rechte Schulter fiel, ging das Bundesgericht von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leich
ten aus (
Urteil des Bundesgerichts U
59/04 vom 9.
September 2005 E.
2.3), was auch für das vorliegende Ereignis zu gelten hat.
Damit müssen für die Bejahung der adäquaten Kausalität praxisgemäss - sofern keines in ausgeprägter Form vorhanden ist - mindestens vier Kriterien gegeben sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_4
87
/2009 vom
7. Dezember 2009 E. 5
).
6
.
6
.1
Es sind w
eder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Ein
drücklichkeit des Unfalls ersichtlich.
Das Kriterium ist objektiv z
u
be
urteilen und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens der Beschwerdeführerin (Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom 3. August 2009 E. 8.2 mit Hinweisen).
Überdies ist zu beachten, dass jedem mittelschweren Unfall eine gewisse Ein
drücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für die Bejahung des Kriteriums
ausreichen kann (Urteil des Bu
ndesgerichts 8C_39/2008 vom 20.
November 2008
E. 5.2). Anders als beim Skifahrer, welcher kopfüber mit einem Baum kol
lidierte
(Urteil des Bundesgerichts 8C_42/2009 vom 1. Oktober 2009 E. 5.3)
, ist beim
streit
gegenständlichen
, relativ alltäglichen Ereignis
das Kriterium nicht erfüllt.
6
.2
Zur Bejahung
des Kriteriums
der
Schwere oder besondere
n
Art der erlittenen Verletzungen
bedarf es
entweder
eine
r
besondere
n
Schwere der Verletzung oder
be
sondere
r
Umstände
. Der Schulterverletzung, die sich die Beschwer
deführerin
beim
Unfall zu
gezogen hat
, kann zwar eine gewisse Schwere nicht abge
sprochen werden. Doch ist sie erfahrungsgemäss kaum geeignet, eine depressive
Entwick
lung oder eine
Anpassungss
törung aus
zulösen. Das Kriterium ist des
halb
nicht
er
füllt.
6.3
Anhaltspunkte für eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung beste
hen nicht. Abklärungsmassnahmen, worunter auch die von der Beschwer
de
führerin eingeholte Zweitmeinung
mit
Konsiliarberichten
zu begreifen sind, können
hier gleich
wie blosse ärztliche Kontrollen
nicht berücksichtig
t werden
(Urteile des Bundesgerichts 8C_698/2008 vom 27. Januar 2009 E. 4.4 und 8C_126/2008 vom 11. November 2008 E. 7.3).
Die Beschwerdeführerin musste zwar
kurz nach dem Unfallereignis
an der Schul
ter
zweimal operativ versorgt werden.
Sie war sodann zur
Schmerzb
ehandlung im
Spital J.___
und
zur Behandlung
der psychischen Beschwerden in der Höhenklinik
N.___
hospitalisiert
.
Hernach unterzog sie sich nebst der medika
mentösen Schmerzbehandlung vor allem
psycho- und physiot
herapeutische
r
Behandlung
(vgl.
Urk.
9/G075)
.
Das genügt zur Bejahung des
Kriteriums nicht,
zumal
auch für
das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung die Folgen der organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden nicht in die Beurteilung
miteinzubeziehen
sind
(Urteil des Bundesgerichts 8C_903/2009
vom 28. April 2010
E. 4.6).
6.4
Das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen
kann nicht
als erfüllt betrachtet werden. Die Beschwerdeführerin klagte
wohl
durchwegs über
Schulter- und über
Nacken
beschwerden
, doch konnten diese sowohl durch der Ärzte der Kl
inik
F.___
und des
Spitals J.___
(vorstehend E.
3.2 und E. 3.4) als auch durch PD
Dr.
K.___
(vorstehend E. 3.5) schon bald nach dem Unfall keinem objektiven Korrelat mehr zugeordnet werden.
6
.5
Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlim
merte,
ist weder ersichtlich noch geltend gemacht worden.
6
.6
Aus der ärztlichen Behandlung und den Dauerschmerzen - welche im Rahmen
der spezifischen Adäquanzkriterien zu berücksichtigen sind - darf nicht auf ei
nen
schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen ge
schlossen wer
den. Es bedarf
hiezu
besonderer Gründe, welche die Heilung be
einträchtigt haben (Urteile des Bundesgerichts 8C_1020/2008 vom 8. April 2009 E. 5.7 und 8C_623/2007 vom 2
2.
August 2008 E. 8.6). Solche Gründe bestehen hier nach
Lage der Akten nicht
,
namentlich
sind
keine Komplikationen
ersicht
lich.
Wenn
auch
die Drähte am 13. Januar 2010 vorzeitig entfernt werden mussten (vgl. vor
stehend E. 3.2),
kann dieser Eingriff nicht als erhebliche Kom
plikation be
trachtet werden, da er früher oder später ohnehin hätte erfolgen müssen.
Die Problematik ergibt sich eher aus den durchgeführten Abklärungen und aus
der entwickelten
psychischen
Störung
,
die bei der Prüfung der Adä
quanz unbe
rück
sichtigt zu b
l
eiben hat.
6.7
Zu Grad und Dauer der p
h
y
sisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit
ergibt sich aus dem MEDAS-Gutachten, d
ass die Beschwerdeführerin
im Zeitpunkt der Begut
ach
tung (
Urk.
9/M050 S. 34 Ziff. 5.4)
allein von Seiten des Bewegungsapparates
in
ihrer angestammten Tätigkeit, die den wegen der Schulter zu berücksichti
gen
den Einschränkungen Rechnung
trägt
,
uneingeschränkt arb
eitsfähig
war
(vor
stehend E.
3.9).
Damit stimmt die Einschätzung von
Dr.
H.___
vom 21.
Ok
to
ber
2010
überein
(vorstehend E.
3.7), während PD
Dr.
K.___
zwar von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausging, diese jedoch zur Hauptsache de
n
hier nicht massgeblichen psychischen
Leiden
zuschrieb (vorste
hend E. 3.5).
Da
PD Dr.
K.___
nicht
unterschied
zwischen der somatisch und der psychisch be
gründeten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit,
vermag er die übrigen Beur
tei
lungen nicht in Zweifel zu ziehen.
In Anbetracht der bereits ab 21. Oktober 2010 attestierten vollständigen Ar
beits
fähigkeit
ist dieses Kriterium nicht erfüllt.
6.8
Damit steht fest, dass keines der massgeblichen Kriterie
n
vor
liegt.
Damit sind die Kriterien
nicht in
der erforderlichen
gehäufte
n
Weise g
e
geben, weshalb die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom
26. Dezember 2009
und den über den
25. Juli
2011 hinaus ge
klag
ten, organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren so
wie der psychischen Beschwerden zu verneinen ist.
Festzuhalten bleibt, dass die Beschwerdegegnerin mit dem Dahinfallen des adä
quaten Kausalzusammenhangs der psychischen Beschwerden
hiefür
keine Leistungspflicht mehr trifft. Es muss daher mit der Verneinung eines weiteren Leistungsanspruches sein Bewenden haben, auch wenn die Beschwerdegegnerin in den Erwägungen des angefochtenen Entscheids hinsichtlich der psychischen Beschwerden den Endzustand als nicht erreicht betrachtet
e
. Da mit dem ange
fochtenen Entscheid jedoch
trotz der teilweisen Gutheissung der Einsprache
kein
e Leistungen mehr gewährt worden sind,
führt die
Verneinung der Adä
quanz im vorliegenden Urteil und
somit
die abschliessende Verneinung einer Leistungspflicht auch
zu
keine
r
reformatio
in
peius
.
6.9
In Anbetracht der Adäquanzprüfung nach der Psychopraxis
geht auch die Rüge der Beschwerdeführerin bezüglich der verfrühten Adäquanzprüfung fehl. Denn
na
ch dem vorstehend unter E. 2.2
Ausgeführten ist bei psychischen Unfallfolgen die Adäquanz zu prüfen, wenn von der Fortsetzung der Behandlung der soma
tischen Leiden keine Besserung mehr zu erwarten ist.
In Bezug auf die Schulterbeschwerden war im Zeitpunkt der Leistungseinstellung der Endzustand erreicht (vgl. vorstehend E. 4.2)
, womit sich
d
er angefoch
tene Entscheid hinsichtlich des Zeitpunkts der Adäquanzprüfung
als korrekt er
weist.
7.
7.1
Zu prüfen bleibt, ob die für
die unfallkausalen Schulterbeschwerden zugespro
chene Integritätsentschädigung sowie die entsprechende Invaliditätsbemessung rechtens sind.
7.
2
Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10 Prozent inva
lid,
so hat sie gemäss Art. 18
Abs.
1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Zur Be
stimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine zu
mutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog.
Valideneinkommen
).
7.
3
Die Beschwerdegegnerin ging verfügungsweise von einer Arbeitsfähigkeit von 100
%
in der angestammten Tätigkeit aus und verneinte demzufolge einen Ren
tenanspruch bei einem Invaliditätsgrad von 0
%
(
Urk.
9/G097). Dies ist nach dem
vorstehend unter E. 6.7 Ausgeführten nicht zu beanstanden. Mangels eines Erwerbsausfalles erweist sich die Verneinung des Rentenanspruches als korrekt.
8.
8.1
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange
messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde er
hebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität er
leidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi
gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36
der Verordnung über die Unfallver
sicherung (
UVV
)
Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein
Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan
zen
Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die kör
pe
rliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au
gen
fällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes
sung de
r Integri
tätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3.
Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht ab
schliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin ge
nannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem an
gegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1
Abs.
1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden
wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1
Abs.
2).
Die Medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der
bundes
rätlichen
Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr
als
Ziff.
1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala an
ge
gebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie je
doch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Ver
sicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV ver
ein
bar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).
8.
2
Die Integritätsentschädigung ermittelte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Einschätzung des Rheumatologen der MEDAS.
Dieser bezifferte den
Integritäts
schaden aus somatischer Sicht ausgehend von der Tabelle 1 „Integritätsschaden bei
Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten“
auf 5
%; dies mit der Be
gründung, die linke,
adominante
obere Extremität sei in ihrer Funktion hin
sicht
lich seitlicher Abduktion leicht bis höchstens mittelgradig eingeschränkt.
Die
Ver
letzung betreffe die linke,
adominante
obere Extremität
; deren
seitliche Ab
duk
tion sei leicht- bis höchstens
mässiggradig
in der Funktion eingeschränkt
(
Urk.
9/M050 S.
37 und S.
57).
Zur Funktionseinschränkung führte der Gutach
ter
aus,
im Bereich der linken Schulter bestehe eine Restinstabilität des AC-Ge
lenks mit starker
Druckdolenz
und Schmerzprovokation durch Armmanöver mit dem
linken Arm über der Schulterhorizontalen und durch den
sogenannten Cross body
-Test
(Horizontaladduktion des Armes in 90°-Elevation).
Seitens der linken
Schulter bestehe eine Minderbelastbarkeit für schwere körperliche Arbeit mit dem
linken Arm wie auch Arbeitspositionen mi
t
dem linken Arm an bezie
hungs
weise
über der Schulterhorizontalen; funktionell bestehe eine Einschrän
kung hin
sicht
lich Verrichtungen an bzw. über der Schulterhorizontalen und eine schmerzhaft
eingeschränkte seitliche Abduktion bei problemlos durchführ
barem Nacken- und
Schürzengriff
(Urk. 9/M050
S.
5
1
52
).
Beim Gelenkstatus beschrieb der Rheu
matologe einen massiv positiven Cross body-Test links, eine maximale
Antele
vation
von 170° mit Endphasenschmerzen sowie eine
seitliche Abduktion
von
maximal 135° mit Endphasenschmerzen (
Urk.
9/M050 S. 44).
8.3
Massgebend zur Schätzung des Integritätsschadens ist die Feinrastertabelle 1.2, Integritätsschädigung gemäss UVG. Bei einer Beweglichkeit bis zur Horizonta
len liegt der Referenzwert bei 15
%
. Bei einer Beweglichkeit 30° über die Hori
zontale hinaus (120°) liegt der Referenzwert bei 10
%
.
Die Schulterbeweglichkeit der Beschwerdeführerin liegt noch über den von der Tabelle auf 120°
bezifferten
Einschränkung. Auch wenn in den Tabellen nicht zwischen den Einschränkungen der dominanten und
adominanten
Hand unter
schieden und die anhaltende Instabilität auch nicht besonders betrachtet wird
, liegt die vom Gutachter auf 5
%
festgesetzte Einbusse im Bereich des ihm zu
stehenden Ermessens und ist daher nicht zu beanstanden.
8.4
Zusammenfassend
erweist die Leistungen per 2
5.
Juli 2011 als rechtens.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt David Husmann
-
Unfallversicherung
Y.___
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still:
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSonderegger