# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5836f43d-b398-55b5-b3be-8f60481283ba
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-05-12
**Language:** de
**Title:** Hilfsmittel; Oberschenkelprothesenersatz (Genium anstatt C-Leg), Frage nach einer einfachen und zweckmässigen Versorgung bzw. nach besonders gesteigertem Eingliederungsbedürfnis. Medizinische Indikation aufgrund RAD-Stellungnahme verneint. (BGE 9C_408/2020)
**Docket/Reference:** IV.2020.00038
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2020.00038.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00038
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiber Nef
Urteil
vom
1
2.
Mai 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias
Figi
Fankhauser Rechtsanwälte
Rennweg 10, 8022 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1975 und Mutter von drei Kindern (Jg. 2007, 2009 und 2012 [
Urk.
7/155, 7/169, 7/197]), leidet seit Geburt an einer ausgeprägten Missbildung der linken unteren Extremität im Sinne einer Dysmelie (
Urk.
7/3). Die Eidgenössische Invalidenversicherung aner
kannte das Geburtsgebrechen Nr.
176 gemäss der Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
) und die Über
nahme der daraus entstehenden Kosten für medizinische Massnahmen und Hilfs
mittel (
Urk.
7/4) und erteilte aufgrund der im gehfähigen Alter notwendig gewor
denen Prothesenversorgung Kostengutsprachen für O
berschenkelprothesen mit Kniege
lenk (vgl. Leistungsblatt
Urk.
7/6).
1.2
Nachdem die zuständige Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, für den Zeitraum vom
1.
August 1997 bis 3
1.
Dezember 2008 weiterhin eine herkömmliche Oberschenkelprothese zugespro
chen hatte (
Urk.
7/108), er
teil
te sie am
3.
November 2000 (
Urk.
7/119) auch ein
e Kostengutsprache für eine neu
entwickelte Prothese mit elektronisch-hydraulisch gesteuertem Kniegelenk (sog. C-Leg [vgl.
Urk.
7/110/2 f. und
Urk.
7/116]). In der Folge ergingen verschie
dene Kostengutsprachen für Änderungen, Anpassungen, Reparaturen und Service der beiden Prothesen (vgl.
Urk.
7/129, 7/135, 7/137, 7/141, 7/143, 7/147, 7/149, 7/158, 7/160, 7/162, 7/192).
1.3
Am
3.
Mai 2010 (
Urk.
7/188) sprach die IV-Stelle ein neues C-Leg als Ersatz des Vorgängermodel
l
s zu, nachdem dieses nicht mehr hatte revidiert werden können (vgl.
Urk.
7/181). Im Anschluss daran erteilt
e die IV-Stelle wiederum Kostengut
sprachen für Reparaturen, Services und Anpassungen, einerseits für das C-Leg als Erstversorgung (
Urk.
7/231, 7/255, 7/271) und anderseits für die Prothese mit Mauch-Hydraulik (vgl.
Urk.
7/259/3) als Zweitversorgung (
Urk.
7/235, 7/245, 7/272). Sodann sprach sie der Versicherten auch Amortisationsbeiträge für
ein neu angeschafftes Fahrzeug
zu (
Urk.
7/209
f.
und
Urk.
7/232).
1.4
Den Kostenvoranschlag vom 2
7.
Oktober 2016 der
bellmann
orthopädie
technik
über
Fr.
69'545.90 für eine Oberschenkelprothese «OTTO BOCK GENIUM» (
Urk.
7/273) nahm die IV-Stelle als Zusatzgesuch für die Folgeversorgung der Oberschenkelprothese entgegen (
Urk.
7/274). Nach
durchgef
ührtem
Vorbescheid
verfahren
(
Urk.
7/277)
und erhobenen
Einwänden (
Urk.
7/278, 7/283, 7/288, 7/291)
wies sie die Kostengutsprache für eine Oberschenkelprothese
mit
Genium Kniegelenk links mit
Verfügung
vom 1
1.
April 2017
ab (
Urk.
7/
300
).
Die dagegen am
3.
Mai 2017
(
Urk.
7/307)
erhobene Beschwerde wurde durch das hiesige
So
zialversicherungsgericht
im
U
rteil vom 1
0.
Dezember 2018
Prozess
-
Nr.
IV.2017.0
0481 in dem Sinne gutgeheissen, als die
Verfügung vom 1
1.
April 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich
, IV-Stelle, zurückgewiesen wurde
, damit diese
nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge
(
Urk.
7/361)
.
1.5
Zwischenzeitlich,
am
2
8.
September 2017 (
Urk.
7/339) erteilte die IV-Stelle eine Kostengutsprache
von
Fr.
17'678.80
für
die
Revision
und
Anpassung am bisheri
gen C-Leg
mit
Schaftwech
sel, neuem
Prothesenfuss und Repar
a
tur
des
C-Leg-Kniegelenk
s
(
Urk.
7/343
, vgl. auch
Urk.
7/399
).
Sodann
gewährte sie
am 30.
Ok
tober 2018 (
Urk.
7/354)
auch
eine Kostengutsprache
von
Fr.
17'751.60
für
den Komplette
rsatz der Zweitversorgung der Oberschenkelprothese
mit
Mauch-Hyd
raulik
(
Urk.
7/350
, vgl. auch
Urk.
7/368
).
Im Weiteren
sprach sie
wiederum
Amor
tisationsbeiträge für ein Motorfahrzeug zu (vgl.
Urk.
7/342).
1.6
In Umsetzung des Urteils vom
1
0.
Dezember 2018
holte die IV-Stelle Erkundi
gungen beim Arbeitgeber der
Versicherten
ein (
Urk.
7/373,
Urk.
7/376 ff.).
So
dann
legte sie den Fall der Fachtechnischen Be
urteilung
Y.___
vor (
Urk.
7/384) und
unterbreitete den Fall
mehrfach
ihrem regionalen ärztlichen Dienst (RAD) zur Stellungnahme (
Urk.
7/389
und
Urk.
7/390/4-5
). Mit Vorbescheid vom 2
9.
Au
gust
2019 (
Urk.
7/39
1) stellte sie die Abweisung d
er Kostengutsprache für eine Oberschenkel-Prothese mit Genium Kniegelenk in Aussicht
. Dagegen erhob die Versicherte
am 2
6.
September 2019 vorsorglich und
am 2
5.
Oktober 2019 (
Urk.
7/403) Einwand. Nach erneuter Vorlage des Falls an ihren RAD (
Urk.
7/409),
wies
die IV-Stelle mit Verfügung vom 2
7.
Dezember 2019 (
Urk.
2)
das Leistungs
begehren ab
.
2.
Da
gegen erhob die Versicherte am 1
7.
Januar 2020
Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren
(
Urk.
1 S. 2)
:
1.
Es sei die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom
2
7.
Dezember
201
9
aufzuheben.
2.
Es sei der Beschwerdeführerin der Anspruch auf eine Oberschenkelpro
these mit Geniu
m-Kniegelenk links zuzusprechen.
3.
Eventualantrag: Es sei ein neutrales, orthopädisches Gutachten i.S.v.
Art.
44 ATSG erstellen zu lassen.
4.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zzgl. MwSt. zulasten der Beschwerdegegnerin.
Zudem stellte er den Prozessualen Antrag, anlässlich des Beweisabnahmever
fahrens durch das Gericht sei ein Orthopädietechniker mündlich zu den Unterschieden der in Frage kom
menden Kniegelenksprothesen
-
C-L
eg oder
Genium
-
zu befragen.
Die Beschwerdegegnerin schloss i
n ihrer Beschwerdeantwort vom 1
0.
Februar 2020
auf Abweisung der Beschwe
rde (
Urk.
6). Mit Eingabe vom 1
3.
Februar 2020
äusserte sich die Beschwerdeführerin
erneut zur Sache (
Urk.
9 und
Urk.
10).
Die Eingabe mit Unterlagen w
e
rden der
Beschwerdegegnerin
mit heutigem Urteil zugestellt.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die rechtlichen Grundlagen wurden im Urteil des hiesigen Gerichts vom 10.
De
zember 2018
bereits dargelegt (vgl.
Urk.
7/
361 E. 1
). D
arauf kann
verwiesen wer
den. Dabei ist i
m Hinblick auf die Hilfsmittelversorgung durch die Invalidenver
sicherung
F
olgendes
zu betonen
respektive zu ergänzen
:
1.2
Als Eingliederungsmassnahme unterliegt jede Hilfsmittelversorgung den allge
meinen Anspruchsvoraussetzungen des
Art.
8
Abs.
1 des
Bundesgesetz
es
über die Invalidenversicherung (IVG)
. Sie hat somit neben den dort ausdrücklich genann
ten Erfordernissen der Geeignetheit und Notwendigkeit auch denjenigen der An
gemessenheit (Verhältnismässigkeit im engeren Sinne) als drittem Teilgehalt des Verhältnismässigkeitsgrundsatzes zu genügen. Die Abgabe eines Hilfsmittels muss demnach unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtli
chen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum ange
strebten Eingliederungsziel stehen. Dabei lassen sich vier Teilaspekte unterschei
den, nämlich die sachliche, die zeitliche, die finanzielle und die persönliche An
gemessenheit. Danach muss die Massnahme prognostisch ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; sodann muss gewährleistet sein, dass der angestrebte Eingliederungserfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; des Weiteren muss der zu erwartende Erfolg in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme stehen (BGE 132 V 215 E. 3.2.2 mit Hinweisen).
1.3
Das Erfordernis der finanziellen Angemessenheit wird im Hilfsmittelrecht durch
Art.
21
Abs.
3 IVG und
Art.
2
Abs.
4
der
Verordnung über die Abgabe von Hilfs
mitteln durch die Invalidenversicherung (HVI)
zum Ausdruck gebracht, wonach nur Anspruch auf Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung be
steht; durch eine andere Ausführung verursachte zusätzliche Kosten hat der Ver
sicherte selbst zu tragen (Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenver
sicherung,
3.
Aufl. 2014,
N.
27 zu
Art.
21-21
qu
a
ter
IVG). Die versicherte Person hat demnach in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen,
notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebe
nen Umständen bestmöglichen Vorkehren (vgl.
Art.
8
Abs.
1 IVG). Denn das Ge
setz will die Eingliederung soweit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (BGE 142 V 523 E. 6.3, 139 V 115 E. 5.1 mit Hinweisen). Doch muss die einfache und zweckmässige Hilfsmittelversorgung auch zeitge
mäss sein (BGE 143 V 190 E. 7.3.2).
1.4
Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
massgebende funktio
nelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2
bis
IVG). Nach Art. 49
der
Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
beurteilen die RAD die medi
zinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmetho
den können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der allge
meinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1).
Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich untersuchen. Sie halten die Unter
suchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – ge
wissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu na
mentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzu
stellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die ge
klagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abge
geben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerun
gen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bun
desgerichts
8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter
ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den pra
xisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten (
BGE 134 V 231
E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt (
BGE 137 V 210
E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis versiche
rungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehören – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Ok
tober 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf
BGE 139 V 225
E. 5.2;
135 V 465
E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Be
schwerdegegnerin begründete die leistungsabweisende Verfügung
(
Urk.
2) damit,
die Beschwerdeführerin sei aktuell mit einem C-Leg 2 versorgt. Zur medi
zinischen Notwendigkeit einer Genium-Versorgung, auch in Bezug auf den aktu
ellen
Stellenbeschrieb, habe sich die
RAD
-Ärztin
geäussert. Voraussetzung bleibe ein besonderes Eingliederungsbedürfnis. Bei der Versorgung mittels C-Leg handle es
sich nicht
um eine rückständige Versorgung, die mit eingeschränkter Stand
festigkeit und erhöhtem Sturzrisiko einhergeh
e
,
sondern um das
am häufigsten unter
suchte mikroprozessorgesteuerte
Kniegelenk seiner Klasse
. Es sei nicht
nach
vollziehbar
,
inwiefern die C-Leg-Versorgung
vorliegend
für mögliche gesund
heitliche Folgeschäden verantwortlich sein solle.
Eine Missbildung stelle
eine strukturelle Fe
hlanlage eines Körperteils dar und v
orliegend
handle
es sich um eine verkürzte und fehlangelegte linke untere Extremität mit dysplastisch ver
formten Knochen. Ein Vorteil gegenüber einer Amputation ergebe sich aus dem Vorhandensein einer zwar in der Funktion beeinträchtigten, aber in sich intakten Gliedmasse, die in der Regel ein normale
s Empfinden aufweise (Tast- und
Lage
sinn, Schmerz- und Temperaturempfinden etc.). Das Körperschema einer Person mit Gliedmassen-Dysplasie sei im Gegensatz zur Amputation nicht gestört, da die spezifische Form der Extremität seit Geburt vorhanden sei und daher im Körper
schema als gegeben erlebt werde.
Bezüglich Kostendifferenz zwischen den beiden
Versorgungen f
ielen neben dem Anschaffungspreis insbesondere auch die Garan
tieverlängerung inklusive Wartung beim Genium-Gelenk wesentlich höher aus.
2.2
Die Beschwerdeführerin stellt sich
demgegenüber
auf
den Standpunkt (
Urk.
1
S. 6
),
Dr.
med.
Z.___
habe
im Bericht vom 3
0.
Januar 2017
ausgeführt
, dass sie zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und zur Bewältigung des Haushaltes und der Kin
derbetreuung auf ein Geni
um angewiesen sei, insbesondere
da die
ausge
-
prägte
n
Flexionskontrakturen der Hüfte und des Knies
eine
schwere St
örung der Biome
chanik darstell
t
e
n
, die
über eine
normale Amputation hinausgehe und nur durch ein optimal leistungsfähiges Gelenk einigermassen kompensiert werden könne. Zur Steigerung der Arbeitsfähigkeit nach Abschluss der Kinderbetreuung sei die Versorgung mit einem Genium indiziert und mittelfristig auch für die Sozialver
sicherung kostengünstig.
Dr.
med.
A.___
habe
im Stellenbeschrieb
bestätigt
,
dass
sie signifikante
Gehwe
ge zu bewältigen habe
,
viele Treppen steigen müsse
,
für gewisse Tätigkeiten uner
gonomische Haltungen einnehmen und lange ohne Pausen stehen müsse, was zu Ermüdung und zu erhöht
er Sturzgefahr führe (S.
9 f.
).
Die RAD-Ärztin sei in ihrer ersten Stellungnahme vom falschen Stellenbeschrieb ausgegangen. Der Stellenbeschrieb von
Dr.
m
ed.
A.___
vom 1
3.
März 2019
sei deckungsgleich mit demjenigen vom 2
4.
Januar 2017, gemäss welchem sie
mittelschwere bis schwere Tätigkeiten mit häufigem Treppensteigen verrichten müsse. Die RAD-Ärztin sei auf diesen nachgereicht
en
Stellenbeschrieb nicht ein
gegangen und habe lediglich festgehalten, dass
der RAD
auss
erstande sei zu ent
scheiden. Die
RAD
-Ärztin
habe
sich mit dem besonders gesteigerten Eingliede
rungsbedürfnis
damit gar
nicht auseinandergesetzt
(S. 13
f.
)
.
Es sei auch auf den Bericht von
Dr.
med.
A.___
vom 1
3.
März 2019
zu verweisen
,
in
welchem
er
ausgeführt
habe
, wie wichtig es sei,
dass
sie eine entlastende und vor allem si
chere prothetische Versorgung ihres Kniegelenkes bekomme, die sie auch vor ge
sundheitlichen Folgeschäden durch ihre körperlich anstrengende Tätigke
it im Spital bewahre und schütze
und dadurch ihre weitere Arbeitsfähigkeit nicht un
nötig ein
geschränkt werde
(S. 15). Sie sei auch gewillt, bis über
den
Anspruch entschieden sei, die Mehrkosten für ein Genium X3 vorzufinanzieren, wobei
,
da sie häufig Wassersport betreibe,
sie
die wasserdichte Version des Geniums benö
tige. Zudem müsse sie vor dem Duschen die wasserdichte Prothese nicht mehr abziehen, was die Standsicherheit während des Duschens nochmals steigere
(S. 16). Da es sich bei einer Prothese um ein Hilfsmitte
l gemäss
Art.
21
Abs.
2 IVG und
nicht gemäss
Art.
21
Abs.
1 IVG handle
, spiele
auch
die erwerbliche Eingliederungs-Wirksamkeit keine Rolle und o
b ein besonderes
Eingliederungs
-
bedürfnis bestehe, sei
deshalb nic
ht relevant (S. 19).
Weiter sei sie als dreifache Mutter mit Einfamilienhaus stark gefordert u
nd
sehr sportbegeistert, weshalb ein besonders gesteigertes Eingliederungsbedürfnis bestehe
, selbst bei Anwendung von
Art.
21 Abs.1 IVG müsste dies zur Gutheissung
des Rechtsbegehrens 1 und 2 führen
(S. 21).
Die Beschwerdegegnerin habe keine
umfassenden medizi
nischen Abklärun
gen vorgenommen und
sie
nie persönlich untersucht und auch die
Y.___
habe
ihrerseits keine medizinischen Abklärungen vor
genommen.
Der
medizini
-
sche
Sachverhalt
sei damit nicht umfassend abgeklärt, und falls das
Rechtsbegehren
Ziff.
1 und 2
nicht
gutgeheissen
werden
könne
,
sei
de
r
Eventu
-
alantrag
3 gutzu
heissen
(S. 22 f.)
.
3.
Im vorerwähnten Urteil
vom 1
0.
Dezember 2018 (IV.2017.00481,
Urk.
7/361
) er
kannte das Gericht
, die Einfachheit und Zweckmässigkeit der beantragten Ver
sorgung könne rechtsprechungsgemäss nicht mit dem Fehlen einer IV-Tarifposition verneint werden und auch ein ausserhalb von
einer
IV-Tarifposition liegendes Hilfsmittel könne zu Lasten der Invalidenversicherung in Betracht fal
len. Dies sei jedoch auf jene Fälle zu beschränken, in denen sich ein besonderes Eingliederungsbedürfnis nachweisen lasse. Insoweit die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf die Genium-Prothese mit der Begründung verneint habe, dass diese gemäss der Tarifvereinbarung von der Invalidenversicherung nicht zu vergüten sei, könne ihr daher nicht gefolgt werden. Vielmehr wäre zu prüfen gewesen, ob bei der Beschwerdegegnerin ein besonderes Eingliederungsbedürfnis bestehe, welches (ausnahmsweise) eine über die tarifvertragliche Vereinbarung hinausge
hende Versorgung mit einer Genium-Prothese - im Sinne eines einfachen und zweckmässigen Hilfsmittels - erfordere. Dabei wäre insbesondere auch die medi
zinische Indikation einer entsprechenden Versorgung zu prüfen gewesen.
Es lasse sich nicht abschliessend beurteilen, ob ein solches besonderes Eingliede
rungsbedürfnis bestehe, was insbesondere unter Berücksichtigung der speziellen gesundheitlichen Situation sowie dem beruflichen
Tätigkeits- beziehungsweise dem
Aufgabenbereich der Beschwerdeführerin zu prüfen sei.
Aufgrund der angeborenen Dysmelie, welche sich gemäss dem Bericht von
Dr.
B.___
, Fachärztin FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom 1
8.
September 2009 (
Urk.
7/170/3) darin zeige, dass der linke Oberschenkel nach 20 cm aufhöre und dann ein Knie und ein Stummelfuss vorhanden seien, und des Berichts von
Dr.
med.
Z.___
, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, vom
2.
Februar 2017 (
Urk.
7/287), wonach ausgeprägte Flexionskontraktu
ren der Hüfte und des Knies bestünden, lasse sich zwar einerseits nachvollziehen, dass eine Störung vorliege, die über eine «normale Amputation» – zum Beispiel als Folge eines Unfalls – hinausgehe (vgl.
Urk.
7/287/2), und sich damit zu sol
chen Fällen nur beschränkt ein Bezug he
rstellen lasse. Anderseits bestünden
aber die Beeinträchtigungen bei der Beschwerdeführerin seit Geburt respektive seit gehfähigem Kindesalter und h
ätten
gemäss der Berichterstattung von
Dr.
C.___
vom 1
4.
Juli 2000 (
Urk.
7/112) bis ins Erwachsenenalter mittels herkömmlicher
Prothesenversorgun
gen sehr gut
ausgeglichen
werden können, so
dass
die Be
schwerdeführerin
trotz der Behinderung eine Ausbildung zur Krankenschwester
habe
ab
schlie
ssen
und
die
se
Tätigkeit
neben dem Aufgabenbereich weiterhin
habe
ausübe
n können
. Zu berücksichtigen sei zudem, dass die Zusprache des C-Leg im Jahr 2000 mit Blick auf die damaligen beruflichen Umstände mit einer Vollzeit
beschäftigung als Krankensch
wester (
Urk.
7/118) erfolgt sei und
sich das berufli
che Belastungsprofil der Beschwerdeführerin dahingehend verändert
habe
, dass sie als Mutter von drei Kinder
n
nur
noch zu 30
%
(an zwei Tagen pro Woche) erwerbstätig und ansonsten im Haushalt tätig sei (vgl.
Urk.
7/259).
In medizinischer Hinsicht ergebe sich zwar gemäss dem Bericht von
Dr.
Z.___
vom 3
0.
Januar 2017 (
Urk.
7/287), dass die Beschwerdeführerin vermehrt über Rü
ckenschmerzen, Gesässschmerzen und Schmerzen im Steissbein klage. Nachvoll
ziehbar sei auch, dass
sie
mittels Prothesenversorgung der neusten Technologie von einer Verbesserung der muskulären Situation profitieren könne, seien doch die Vorzüge dieser Prothesenversorgung etwa in BGE 143 V 190 E. 4 umschrie
ben.
Die Beschwerdegegnerin
habe
zwar das besondere gesteigerte Eingliederungsbe
dürfnis
verneint
, doch
habe sie sich
damit in Widerspruch zu den
-
eine Versor
gung mittels Genium-Prothese unterstützenden – Aussagen der Arbeitgeberin (
Urk.
7/282) und des beh
andelnden
Dr.
Z.___
(
Urk.
7/287)
gesetzt,
ohne dass sie ihre abweichende Schlussfolgerung begründe
t
und in medizin
ischer Hinsicht ab
gestützt habe
. Zwar sei bei der Würdigung von Berichten von Hausärztinnen und Hausärzten wie überhaupt von behandelnden Arztpersonen Zurückhaltung gebo
ten, doch könne auch nicht allein auf eine Beurteilung durch den Rechtsdienst der Beschwerdegegnerin, die ohne Untermauerung durch medizinische Fachper
sonen – wenigstens einer Beurteilung durch den Regionalen Ärztlichen Dienst – geblieben sei, entschieden werden.
Nach dem Gesagten bestünden zwar keine Zweifel an der Geeignetheit (Zweck
tauglichkeit) einer Genium-Kniegelenksprothese. Aus den erwähnten Berichten gehe jedoch nicht klar hervor, ob es sich dabei um eine im invalidenversiche
rungsrechtlichen Sinn notwendige (erforderliche) Hilfsmittelversorgung hand
le
, oder ob – stets unter Berücksichtigung der besonderen gesundheitlichen und be
ruflichen Situation der Beschwerdeführerin, wobei die konkrete Situation auch unter Berücksichtigung der bisherigen Hilfsmittelversorgung (Zweitversorgung, Amortisationsbeiträge an das Motorfahrzeug) zu untersuchen sei – gegebenen
falls eine Eingliederung wirksam durch eine andere günstigere Prothese erreicht werden könne.
Ebensowenig
enthielten die Akten klare Aussagen hinsichtlich der Frage der
Angemessenheit (Verhältnismässigkeit im engeren Sinn). Die Sache sei damit zur umfassenden Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.
In Umsetzung des Urteils tätigte die Beschwerdegegnerin folgende Abklärungen:
4.1
Gemäss dem beim Universitätsspital
D.___
eingefor
derten Tätigkeitsprofil vom 27.
Feb
ruar 2019 (
Urk.
7/373)
wurde festgehalten, die Beschwerdeführerin sei zu 30 % (12.6 h/Woche) als Study Nurse
«
verfügt worden
»
und arbeite vor allem am PC (sitzend oder falls
ein
Stehpult vorhanden
sei
teilweise stehend).
4.2
Prof.
Dr.
med.
Dr.
phil.
A.___
, Klinikdirektor der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie des Universitätsspitals
D.___
,
berichtete
am
1
3.
März 2019 (
Urk.
7/376)
, die Beschwerdeführerin könne in ihrem Beruf als Study Nurse und Pflegefachfrau wenig sitzende Tätigkeiten ausführen und sei daher überwiegend «auf den Beinen». Das Universitätsspital sei gross und es gebe neben ihrer Tätig
keit auf der Gastroenterologie täglich signifikante Gehwege/Distanzen zu bewäl
tigen (z. B. Proben ins Labor bringen oder in Kühlschränke
,
die in anderen Ge
bäuden liegen, Medikamente aus der Apotheke holen, Patienten ins Röntgen oder EKG begleiten). Sie müsse täglich viele Treppen steigen, da die Ta
gesklinik im zweiten Stock und
die Gastroenterologie im Erdgeschoss
liege
und die Beschwer
deführerin ihr Büro im
zehnten
Stock habe, welcher nur mit einem alten Lift mit langen Wartezeiten zu erreichen und mangels Zeit
das Erreichen des Büros
oft nur mit Treppensteigen möglich sei. Sie müsse darüber hinaus Ordner oder me
dizinisches Material aus dem Archiv im Keller
oder
im Nord-Trakt
holen
oder Betten in den Aufwachraum schieben und dabei rückwärtsgehen können. Um gewisse Materialien oder Ordner in den oberen Regalen zu erreichen, müsse sie auf kleine Leitern steigen. Fü
r gewisse Tätigkeiten wie zum Beispiel
Blutabnah
men oder Zugänge legen, müsse sie auch zwischendurch unergonomische Hal
tungen einnehmen oder gebückt stehen, um ihre Arbeit für den Patienten ange
nehm und professionell zu verrichten. Sie arbeite als Pflegefachfrau mit Patien
ten, müsse diesen auch bei der Mobilisation helfen oder sie beim Gehen stützen, Betten oder Rollstühle herumschieben oder die Patienten umlagern und für die Unters
uchung vorbereiten. Sie arbeite
also definitiv mit Gewichten, die schwerer als 10 kg seien. Auch müsse sie manchmal viele Ordner oder Gerä
te/Untersuchungsmaterialen transportieren. Meist müsse sie während der endo
skopischen Untersuchungen lange und ohne Pause stehen, was zu Ermüdung und zu erhöhter Sturzgefahr führe. Daneben stünden viele Geräte im Raum, denen man ausweichen müsse, mit Kabeln, über die man stolpern könne. An manchen Tagen sei sie sehr viel zu Fuss unterwegs. Es seien wenig Möglichkeiten vorhan
den, sich kurz hinzusetzen und auszuruhen.
Die sitzende Tätigkeit beschränke sich auf das Eintragen und Dokumentieren von Berichten und dazwischen kurzen Telefonaten oder das
B
eantworten von E-Mails. Sie sitze selten längere Zeit und nie überwiegend. Rapporte oder Teammeetings würden natürlich im Sitzen statt
finden. Dies sei aber ein kleiner Bruchteil ihrer Arbeit. Die
Haupttätigkeit finde stehend oder gehend statt.
W
eiter
führte der Klinikdirektor aus
, er habe bereits vor zwei
Jahren dargelegt, wie wichtig es sei, dass die Beschwerdeführerin eine entlastende und vor allem sicher
e
prothetische Versorgung ihres Kniegelenkes bekomme, die sie auch vor gesundheitlichen Folgeschäden durch ihre körperlich anstrengende Tätigkeit im Spital bewahre und schütze.
4.3
Die Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie
E.___
vom regional
en
ärztlichen Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin
hielt in ihrer Stel
lungnahme vom 1
6.
März 2
019 fest (
Urk.
7/389), w
ährend der Arbeitgeber
D.___
eine überwiegend sitzende Tätigkeit
,
ausschliess
lich am PC beschreibe, skizzier
e
der Vorgesetzte eine Arbeit, die mit zahlreichen Botengängen, Treppensteigen, Ersteigen von Leitern, Einnehmen körperlicher Zwangshaltungen, Begleiten von Patienten und Schieben von Betten und zum Teil mit der Notwendigkeit, rück
wärts zu gehen sowie mit Heben und Tragen von Lasten, einschl
iesslich Lagerung von Patienten
verbunden sei. Das vom Vorgesetzten dargestellte Aufgabenprofil entspreche teilweise dem einer Pflegefachfrau, teilweise dem einer Hilfsperson in der Pflege oder einer Bürohilfskraft. Offenbar werde die Beschwerdeführerin völ
lig anders als nach ihr
em vertraglichen Profil, wie vom
Personalbüro
D.___
darge
stellt, eingesetzt. Da der Titel Study Nurse keine geschützte Berufsbezeichnung
sei
, könne auch nicht auf ein offizielles Berufsbild zurückgegriffen we
rden. Ge
mäss Internetrecherche
werde die Tätigkeit vor allem administrativ dargestellt und eine aktuelle Stellenausschreibung für eine Study Nurse im
D.___
sche
ine
die
ses Profil zu bestätigen. Der RAD sei jedoch ausserstande zu entscheiden, welches der beschriebenen Aufgabengebiete für die Beurteilung massgeblich sei.
4.4
Angesprochen auf die widersprüchlichen Angaben (
Urk.
7/378) antwortete die zuständige Person des Human Resources M
anagement des Universitätss
pital
D.___
am 2
9.
April 2019 (
Urk.
7/379)
, nach Rücksprache mit Pro
f
.
Dr.
A.___
könne bestätigt werden, dass die von ihm gemachten Angaben korrekt seien. Wie in beiden Schreiben erwähnt, sei die Beschwerdeführerin zu 30
%
am Universi
tätsspital als Study Nurse
«
verfügt
worden
»
, nehme
aber
in dieser Funktion auch Tätigkeiten als Pflegefachfrau wahr.
4.5
Im Bericht der Fachtechnischen Beurteilung
Y.___
vom
2
8.
Juni
2019
(
Urk.
7/384)
führte der zuständige Orthopädietechniker zur Frage der wesentli
chen Unterschiede einer Versorgung mit C-Leg und einer solchen mit Genium aus, der Hersteller Otto Bock habe auf seiner Webseite (
Ottobock
North
America
) eine Gegenüberstellung der technischen Spezifikationen
des C-Leg und Genium Kniegelenks veröffe
ntlicht.
Beim
C-Leg 4
sei anders als
beim Genium
die Funk
tion
«
c
linically-proven
OPG 2.0
»
nicht vorhanden
. Den Angaben des Herstellers zufolge handle es sich bei der OPG (optimiertes physiologisches Gehen) um eine nicht weiter beschriebene Sensortechnologie, die in erster Linie zu einem flüssi
geren Gangbild und zu physiologischeren Bewegungsabläufen im Alltag beitrage. Beim C-Leg 4
auch
nicht
vorhanden sei die
beim Genium
enthaltene Funktion
«
walk
to
run
»
, welche
dem Prothesenträger einen sch
nellen
Wechsel des Schritt
tempos, wie etwa beim Überqu
eren eines Fussgängerstreifens,
beim Wechsel in die
Orangephase ermögliche
.
Ein weiterer Unterschied sei die Akkukapazität
,
die beim C-Leg 4 bei zwei Tagen und beim Genium bei bis zu fünf Tagen liege.
Die Körpergewichts
-
L
imite liege
beim C-Leg 4 bei 136
kg
und beim Genium bei 150 kg.
Ein wesentlicher Unterschied stelle der Anschaffungspreis der beiden Gelen
k
systeme dar. Das C-Leg 4 koste
aktuell je nach Ausführung zwischen
Fr.
17’700.-- bis
Fr.
18'200.-- un
d die Garantieverlängerung von zwei auf sechs
Jahre inkl. Wartungen im 2
4.
und 4
8.
Monat
belaufe sich
Fr.
4'500.
--
. Der An
-
schaffungs
preis des Genium
s
l
iege bei
Fr.
32'490.--
un
d die
Garantiever
-
längerung
von zwei
auf
sechs
Jahre inklusive Wartung im 2
4.
und 4
8.
Monat
betrage
Fr.
12'240.--.
Zur Frage
,
ob
es Bewegungsabläufe
gebe
, die nur
das Genium bewerkstelligen könne
, führte der Sachverständige aus,
diesbezüglich seien
hauptsächlich Trep
pen-
und Hindernisfunktion zu nennen, die
das alternierende Treppensteigen und das Übersteigen von grösseren Hindernissen
beträfen
. Weiter könnten beim Ge
nium Kniegelenk zwei «
MyModes
» mehr vorprogrammiert werden als bei
m C-Leg
4.
Bei «
MyModes
» handle
es sich um auf den Anwender abgestimmte vorpro
grammierte Voreinstellungen der Kniegelenkelektronik. Diese ermöglich
t
e
n
dem Anwender Bewegungsabläufe auszuführen, die nicht über den Basismodus (All
tagsbetrieb) abgedeckt würden und damit könne auf spezielle Bedürfnisse am Ar
beitsplatz oder in der Freizeit zum
Beispiel Radfahren oder Skaten
eingegangen werden.
Die Vorteile des Genium Kniegelenkes könnten nicht zwingend an einzelnen Spe
zi
fikationen festgemacht werden. M
it Genium ve
rsorgte Prothesenträger be
schrie
ben Vorteil
e
des Gelenkes in Bezug auf Alltagssituationen meist so, dass die Bewegungsabläufe intuitiver w
ü
rden. Man könne sich das wie folgt vorstel
len: Ein mechanisches Kniegelenk folge strikte einem durch die Mechani
k vorge
gebenen Bewegungsablauf.
Beispielsweise
werde
durch das Aufsetzen der Ferse des Prothesenfusses durch die Belastungslinie das Einknicken des Kniegelenkes verhindert. Der Prothesenträger könne die Prothese im Schrittzyklus über die Standphase belasten. Beim Abrollen über die Zehen des Prothesenfusses werde die Sperrung des Kniegelenkes durch die veränderte Belastungslinie aufgehoben und die Schwungphase des Schrittzyklus könne eingeleitet werden. Für den Pro
thesenträger sei es
daher wichtig, dass er immer w
iss
e
oder ein Gefühl dafür ent
wick
le, in welcher Phase eines Sch
rittes er sich gerade befinde u
nd wie die Pro
these auf eine Veränder
ung im Bewegungsablauf reagieren
werde. Elektronisch gesteuerte Kniegelenke
würden
diese Arbeit für den Prothesenträger
übernehmen
, da das Gelenk über integrierte Messinstrumente wie Gyroskope, Beschleun
i
gungssensoren usw. feststelle
,
wie
es
im Raum stehe und in welcher Phase eines Bewegungsablaufes es sich befinde. Für den Träger bedeute dies, dass er sich intuitiver bewegen könne und sich nicht an einen durch ein mechanisches Knie
gelenk vorgegebenen Bewegungsablauf halten müsse. In Bezug auf die Bewe
gungsfreiheit
sei die technische Verbesserung
von einem mechanischen Kniege
lenk auf das C-Leg 4 sicher höher zu werten als vom C-Le
g 4 auf
das Genium. Trotzdem wü
rden die Vorteile des Geniums gegenüber
dem C-Leg von Prothesen
trägern
oft als markant beschrieben.
In Be
zug auf die Fragestellung h
ei
sse
dies,
dass einzelne Bewegungsabläufe nicht ausschliessl
ich mit einem Genium Kniegelenk möglich s
eien. Mit einem C-Leg
müss
t
en diese jedoch bewusster ausgeführt werden, was auf die Dauer
für den Prothesenträger
ermüdend
sein kö
nn
e
.
Zur Frage,
ob
das Sturzrisiko beim Genium erheblich geringer als beim C-Leg
sei
, führte der Sachverständige aus, die Hauptursache für Stürze
bei Oberschenkel-Prothesenträgern
sei das unkontrollierte Einknicken des Kniegelenkes. Bei
me
chanischen Kniegelenken komme
dies zustande, wenn der Prothesenfuss in der Schwungphase beispielsweise an
einer Schwelle oder Bodenwelle
hängen ble
ibe. Werde die Prothese dann bel
astet, knicke das Kniegelenk unkontrolliert ein, was zum Sturz führe. Das C-Leg sei wie das Genium mit einem Stolperschutz ausge
stattet
,
der dieses Einknicken verhindere. Der Hersteller Otto Bock bezeichne in seinen Unterlagen das C-Leg als das sicherste mit einem Mikroproz
essor gesteu
erte Kniegelenk.
In Bezug auf Alltagssituationen könne das Genium nicht als si
cherer angesehen werden.
Das Genium Kniegelenk gelte gegenwärtig als das technisch ausgereifteste und teuerste Kniegelenk-
Passteil
. Der Wunsch mit der besten, verfügbaren Technik versorgt zu werden
,
sei zwar nachvollziehbar. Entgegen der oft gepflegten Dar
stellung handl
e
es si
ch jedoch beim aktuellen C-Leg 4
nicht um ein technisch zurückgebliebenes und vollkommen veraltetes
Passteil
. Die Version C-Leg 4 sei im Jahr 2015 auf den Markt gekommen und stelle eine überarbeitete und weiter
entwickelte Version des C-Leg 3 dar.
4.6
Im Zusammenhang mit
einer
Anfrage an den Rechtsdienst
der Beschwerdegeg
nerin hielt die RAD-Ärztin
E.___
am 1
8.
Juli 2019 (
Urk.
7/390/4-5) fest,
b
ei
der Beschwerdeführerin bestehe
eine Dysmelie der linken unteren Extremität. Das linke Bein
sei in
allen Anteilen stark verkürzt und
sei
bereits mit Ge
hbeginn als Kleinkind mit einer
Prothese versorgt
worden.
Die Prothesenversorgung
sei im Verlauf mehrfach angepasst und e
rstmals im Jahr
2000 ein elektrohydraulisches Knie eingesetzt
worden.
Der Wechsel
sei
mit geringerer Ermüdung
und besserem Bergabgehen begründet
worden
.
2009
sei
wegen der erhöhten Standphasensi
cherhei
t ein prozessorgesteuertes Knie
empfohlen
worden
, da
die
Beschwerdefüh
rerin
sehr aktiv
sei.
Die von
der Beschwerdeführerin
als regelmässig geschild
erten Freizeitaktivitäten liessen auf ein
hohes bis sehr hohes Funktionsniveau mit de
r bisherigen Versor
gung (C-Leg) schliessen. Sie nenne
Tennisspielen, Velofahren, Skifa
hren, Fitness und Schwimmen als
Freizeitaktivitäten
. Aus medizinischer Sicht könne die bis
herige Versorgung bereits als funktionell sehr gut bezeichnet werden. Die Be
schwerdeführerin beschreibe eine tägliche Gehstrecke von 5
-
7
km
und
am Wo
chenende von bis
zu
10
-
15 km. Diese Gehleistung und zahlreiche sportliche Aktivitäten seien bisher mit dem C-Leg absolviert worden. Eine tägliche Gehstre
cke von 5
-
7 km entspreche der Empfehlung, täglich 10'OO0 Schritte zu gehen, und werde von vielen Gesunden im Alltag nicht erreicht.
Das berufliche Belas
tungsprofil, das sie bisher mit dem C-Leg bewältige, werde als anspruchsvoll ge
schildert. Aus medizinischer Sicht sei eine weitere, wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit durch den Einsatz des Genium-Gelenks statt des C-Leg nicht nachvollziehbar ausgewiesen. So sei nicht nachvollziehbar, warum eine fortge
setzte Versorgung mit dem C-Leg ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Folge
schäden nach sich ziehen soll
e
. Die Wirbelsäulenstatik sei auch mit dem C-Leg ausgeglichen. Die
intensive sportliche Betätigung,
über die
die Beschwerdeführe
rin berichte
, habe
protektive Wirk
ung auf den
Bewegungsapparat und
sei
ihr auch schon mit dem C-Leg möglich
gewesen. Die technischen Unterschiede zwischen
dem
C-Leg und
dem
Genium
-Gelenk hinsichtlich der
Gewichtslimite
und der Akku-Laufzeit seien medizinisch nicht relevant. Die Beschwerdeführerin sei nicht übergewichtig. Eine Akku-Laufzeit von bis zu zwei Tagen sei aus medizinischer Sicht zumutbar, die längere Laufzeit des Akkus beim Genium-Gelenk habe keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Die Beu
gefähigkeit beider Gelenke liege
im Normbereich für gesunde Kniegelenke
von
120
-
150°. Als Fazit sei
eine medizi
nische Notwendigkeit
vom C-Leg auf das Genium-Kniegelenk umzustellen nicht ersichtlich. Die bisherige Versorgung sei einfach und zweckmässig und könne damit weiterhin empfohlen werden.
4.7
In
der
Email-Korrespondenz vom 2
8.
November 2019
(
Urk.
7/406)
hielt der
Or
thopädietechniker
des
Y.___
fest, gemäss Nachfrage beim Hersteller sei
es
korrekt, dass die Beschwerdeführerin aktuell mit dem C-Leg 2 versorgt sei. Das Gelenk sei im Jahr 2010 abgegeben worden. In Bezug auf die bisherige Beurteilung sei diese Tatsache, dass die Beschwerdeführerin aktuell mit dem C-Leg 2 versorgt sei
,
nicht von entscheidender Bedeutung. Das C-Leg 2 könne aus heutiger Sicht als veraltet angesehen werden, da über die Weiterentwicklung zum C-Leg 3 und C-Leg 4 eine Annäherung an die aktuelle Generation der Genium-Kniegelenke vollzogen wor
den sei. Bei einer regulären Folgeversorgung zum jetzigen Zeitpunkt, hätte die Beschwerdeführerin Anspruch auf ein C-Leg 4 (die anderen Modelle seien auch nicht mehr erhältlich). Aus diesem Grund sei vorliegend die Gegenübersteilung der aktuellen Generation C-Leg 4 und Genium beurteilungsrelevant. Für die Be
schwerdeführerin bedeute dies, dass sie bei einer Folgeversorgung mit dem C-Leg 4 eine komplette Entwicklungsstufe überspringen würde, was als entscheidende Verbesserung zur aktuellen Versorgung angesehen werden könne. Das C-Leg 4 sei seit 2015 auf dem Markt. Bei einer Lebensdauer des C-Leg 2 von sechs Jahren und länger stelle dieser Umstand
auch
kein
en
Einzelfall dar.
4.8
In einer weiteren Stellungnahme vom
2.
November 2019
(
Urk.
7/409)
führte die RAD-Ärztin
E.___
aus, eine Amputation könne als die traumatische oder ope
rative Entfernung einer zuvor vorhandenen Gliedmasse definiert werden. Dabei entstehe immer ein Amputationsstumpf. Durch die Durchtrennung der Knochen, Weichteile und Nerven im Rahmen der Amputation könne es zu den typischen Beschwerden
,
wie zum Beispiel Phantomschmerzen und Druckstellen kommen. Der Stumpf als unnatürliches Ende der Extremität sei in seiner Belastbarkeit oft
mals stark eingeschränkt. Diese Folgeerscheinungen entstünden bei der Dysplasie naturgemäs
s nicht. Eine Missbildung stelle
eine strukturelle Fehlanlage eines Kör
perteils d
ar. Im vorliegenden Fall handle
es sich um eine verkürzte und fehlan
gelegte linke untere Extremität mit dysplastisch verformten Knochen.
Eine Or
thoprothese sei eine Orthese, die angelegt werden könne und zum Ausgleich der fehlenden oder verminderten Funktion an einem dysplastischen Körperteil diene. Dabei diene das Hilfsmittel zugleich zur Stabilisieru
ng, Abstützung oder Führung der
vorhandenen Gliedmassenanteile (Orthese) wi
e auch zum Ersatz der fehlenden
Funktion (Prothese). Im Gegensatz dazu
sei
die Prothese ein Gliedmassenersatz
.
Der Vorteil gegenüber einer amputierten Person ergebe sich aus dem Vorhanden
sein einer zwar in der Funktion beeinträchtigten, aber in sich intakten Glied
masse, die in der Regel ein normales Empfinden (Tastsinn,
Lagesinn
, Schmerz- und Temperaturempfinden usw.) aufweise, wogegen bei der Amputation diese Funktionen durch die Durchtrennung der Nerven gestört
seien
.
Das Körperschema
einer Person mit Gliedmassen-Dysplasie werde im Gegensatz zur Amputation nicht gestört, da die spezifische Form der Extremität seit Geburt vorhanden sei und daher im Körperschema als gegeben erlebt werde.
5.
5.1
Es steht nach wie vor ausser Frage und ist zwischen den Parteien nicht streitig, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf ein Hilfsmittel in Form einer geeigne
ten Oberschenkelprothese
(
Orthoprothese
)
hat.
Streitig ist
indes
, ob die Invalidenversicherung
auch
für die Mehrkosten einer Versorgung mit einer Genium-Prothese aufzukommen hat
,
was davon abhängt,
ob
es sich dabei um ein einfaches und zweckmässiges Hilfsmittel im Sinne von
Art.
8 IVG handelt und nicht um ein von der IV-Stelle grun
dsätzlich nicht zu übernehmende nach den gegebenen Umständen bestmögliche
Ausführung
(E.
1.
2 hie
r
vor)
.
Dabei
muss
auch
die Abgabe eines solchen Hilfsmittels
im angemesse
nen
Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel
stehen
,
prognostisch ein be
stimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen
und in einem vernünfti
gen Verhältnis zu den Kosten stehen
(BGE
143 V 190 E. 2.2 und
132
V 215
E. 3.2.2
je
mit Hinweisen).
5.2
S
omit
kann der
Beschwerdeführerin
insofern
nicht gefolgt werden, als
sie
zur
a
nbegehr
ten Versorgung
mit einem Genium
–Kniegelenk ausführt,
es
handle sich um ein Hilfsmittel gemäss
Art.
21
Abs.
2 IVG
bei dem die Eingliederungswirk
samkeit
gar
nicht zu prüfen sei
(vgl.
Urk.
1
Ziff.
6.4 und
Ziff.
6.9)
.
Ebenso
ist auch
das
von ihr zitierte
Urteil des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen vom 17.
Dezember 2018
unbehelflich
(
zu
m
Vorbringen
vgl.
Urk.
1
Ziff.
5.10).
Denn im
nämlichen Urteil
wurde die
Verhältnismässigkeit der Mehrkosten einer Versor
gung mittels Genium Kniegelenk
damit begründet
, dass das Bundesgericht
in ei
nem anderen Fall
selbst Kosten von Fr.
140’000.--
als verhältnismässig angese
hen habe
, um
mit
einer Implantation von vier Marknägel
n
bei einer 1.42 Meter grossen Versicherten
einen Längenzuwachs von zehn Zentimeter zu erreichen
(vgl.
Urk.
7/367/11)
.
D
er Vergleich mit einer
vollständig
andere
n
Sachverhalts
konstellation
lässt eine
entsprechende
Folgerung
, wie sie im Urteil gezogen wurde,
in Bezug auf
Mehrkosten für eine Prothesenversorgung
mit Genium Knie
gelenk
nicht zu.
Die
Auffassung
widerspricht auch
grundsätzlich dem Konzept
,
wonach sich die Hilfsmittelversorgung der Invalidenversicherung auf die Abgabe einfacher und zweckmässiger
Hilfsmittel
zu
b
eschränken hat
(
Art.
8 IVG
)
.
Zu kurz
greift auch die
im nämlichen
kantonalen
Urteil
vertretene
Auffassung
,
wonach der Abgabe eines dem
«
aktuellen Stand der Technik
»
entsprechenden Hilfsmittels
bereits
dann
nichts
mehr
entgegenstehe, wenn dieses den Versorgungszweck bes
ser erfülle
als ein
andere
s
(vgl. E. 1.2 des Urteils [
Urk.
7/367/9 f.
]
)
.
G
emäss
der
höchstrichterlichen Rechtsprechung sind
im Rahmen der V
erhältnismässigkeits
prüfung
die
gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände
und
neben den persönlichen
namentlich
sachliche,
zeitliche
,
aber auch
finanzielle
Aspekt
e
mas
sgebend
(E. 1.2 hiervor)
.
Es
überzeugt denn
auch nicht
, dass
technische Weiter
entwicklung
en
im Hilfsmittelbereich,
welche
grundsätzlich immer
auch
auf eine Verbesserung des Vers
orgungszwecks abzielen
, bereits genügen soll
en
, um
einen
Anspruch
für
eine
Neuversorgung zu begründen
.
Viel mehr ist bei
der
Hilfsmit
telversorgung im Rahmen der Verhältnismässigkeit
auch zu prüfen, inwie
weit ein allenfalls bereits abgegebenes, möglicherweise
aber
nicht mehr
der neusten Ge
neration entsprechendes
,
aber noch funktionstüchtiges
Hilfsmittel
den Zweck weiterhin erfüllt.
5.3
In tatsächlicher Hins
icht ist festzustellen, dass die
Beschwerdeführerin
seit dem Jahr 2000 mit
einem
C-Leg und
mit einer
(Zweit)Versorgung mit Mauch-Hydrau
lik
versorgt ist.
Dabei
erfolgte
noch im September 2017
einerseits
eine
Kosten
gutsprache
von
Fr.
17'678.80 für eine umfassende Revision mit teilweisem Ersatz am bisherigen C-Leg
der zweiten Generation
und anderseits im Oktober 2018
eine
Kosten
gutsprache
von
Fr.
17'751.60 für einen Komplettersatz der Zweitversor
gung
.
Im Zusammenhang mit dem Fortkommen werden überdies nach wie vor Amortisationsbeiträge für ein Motorfahrzeug
vergütet
(vgl. Sachverhalt
Ziff.
1.
2.
f. und 1.5 hiervor).
Im Weiteren ist festzustell
en, dass die Beschwerdeführerin
aktuell
nicht in einem Vollzeitpensum, sondern lediglich
an zwei Tagen pro Woche in einem Pensum von
30
%
respektive 12.6 Stunden pro Woche
,
mithin rund sechseinhalb Stunden pro Tag
,
als
sogenannte
Study Nurse
am
Universitätsspital
D.___
tätig ist.
Das Tätigkeitsprofil
wurde
da
bei vom
Vorgesetzen
der Beschwerdeführerin
bereits
im Januar 2017 (
Urk.
7/282) näher umschrieben
, wobei
auf
die Standsicherheit, Schutz vor plötzlichem Einknicken
, ermüdendes langes Stehen und
unumgängli
ches Treppensteigen
hingewiesen
wurde
.
Dass die Beschwerdeführerin als
Study Nurse und Pflegefachfrau
nur
weni
g sitzende Tätigkeiten ausführt
,
überwiegend «auf den Beinen»
ist
und dabei zum Teil
signifikante Gehwege/Distanzen zu be
wältigen
hat,
wurde sodann
im Tätigkeitsbeschrieb
im
März 2019
festgehalten
(
Urk.
7/376
und E. 4.2 hiervor).
Die Beschwerdeführerin selber
bezeichnet
ihre berufliche Tätigkeit als mittelschwer mit einse
itigen Körperbelastungen, Heben
/Tragen von Lasten und häufigem
/
längerem Gehen.
Überdies nennt
sie
als Frei
zeitaktivitäten
Tennisspielen, Velofahren, Skifahren, Fitness und Sch
wimmen und gibt
eine
tägliche Gehstrecke
von 5 - 7 km
«kann auch mehr sein»
und am Wo
chenende
in den Ferien teilweise
10 - 15 km
an (vgl.
Urk.
7/284/3 f.)
.
In technischer
Hinsicht zeigte der Ortho
pädietechniker
Y.___
ausführlich
die
Vor
züge einer Versorgung mittels eines Geniums gegenüber einem C-Leg
auf
(vgl.
E. 4.5),
ebenso
aber auch
,
dass
es sich
e
ntgegen der
verbreiteten Meinung, bei
der aktuellsten Version des
C-
Leg nicht
um ein
e
technisch zurü
ckgebliebene und
ver
altete
Versorgung handelt
,
und
dass
die
Version C-Leg 4
(erst)
im Jahr 2015 auf den Markt gekommen
ist
(vgl.
Urk.
7/384/11-20)
.
D
abei
ist
auch das C-Leg mit eine
m Stolperschutz ausgestattet
und
mit der aktuellen Version
sind
fliessende Bewegungen auf schwierigen Untergründen, schnelles Reagieren bei verschiede
nen Gehsituationen, auf Treppen und Rampen, wie auch
ein verbessertes Rück
wärtsgehen
ohne Schwungauslösung
möglich (vgl.
Urk.
7/384/12
ff.
)
.
Aus medizinischer Sicht zeigte die
RAD-Ärztin
E.___
auf
, dass aufgrund der bei der Beschwerdeführerin vorliegenden
Dysmelie der linken unteren Extremität
, das
linke Bein
seit Geburt
in allen Anteilen stark verkürzt
ist und sie
deshalb seit Gehbeginn bereits
als Kleinkind mit einer
Orthoprothese
versorgt
wurde.
Dabei wies die Ärztin auf
die Unterschiede zwischen
einer
Amp
utation,
mit damit
ein
hergehenden typischen Beschwerden
und
eingeschränkt
e
r
Belastbarkeit am
Stumpf
gegenüber
einem in der Regel nicht gestörten Empfinden
(Tastsinn, La
gesinn, Schmerz- und Tem
peraturempfinden usw.)
bei
einer Person mit Glied
massen-Dysplasie
hin
. Mit Blick auf die
Freizeitaktivitäten
stellte
die RAD-Ärztin auch zu Recht
fest, dass
auf
ein hohes bis sehr hohes Funktionsniveau
der Be
schwerdeführerin
mit
Tennisspielen, Vel
ofahren, Skifahren, Fitness,
Schwimmen
und
Gehstrecke
n
von 5 - 7 km,
am Wochenende
gar
von bis zu 10 - 15 km
und einem
als anspruchsvoll geschildert
en
berufliche
n
Belastungsprofil
auszugehen
ist
, welches
die Beschwerdeführerin
bisher mit der
C-Leg
Versorgung (seit dem Jahr 2000) bewältigt
hat.
Vor diesem Hintergrund legte die RAD-Ärztin auch
überzeugend
dar,
dass
nicht nachvollziehbar
ist
,
weshalb
eine fortgesetzte Ver
sorgung mit dem C-Leg ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Folg
eschäden nach sich ziehen soll
,
da
insbesondere die Wirbelsäulenstatik
auch mit dem C-Leg ausgeglichen
wird
.
Dabei
leuchtet
auch
ein
, dass die
intensive sportli
che Be
tätigung
protektive Wirkung auf den Bewegungsapparat
hat
und
diese war
bereits
mit dem C-Leg möglich
gewesen
.
Zu beachten ist weiter, dass
die Beschwerde
führerin lediglich an zwei Tagen zu je rund sechseinhalb
S
tunden im Erwerbsbe
reich tätig ist
und damit Ruhe- und Erholungsphasen möglich sind
.
Mit Blick auf d
ie
wesentlichsten
technischen Unterschiede zwischen C-Leg und dem
Genium
-Gelenk
nähmlich
, dass die
Gewichtslimite
und die
Akku-Laufzeit medizinisch nicht relevant
sind, d
ie Beugefähigkeit beider Gelenke im Normbereich für ge
sunde Kniegelenke von 120
-
150° liegt, überzeugt auch das Fazit
, dass
eine me
dizinische Notwendigkeit
,
vom C-Leg auf das Genium-Kniegelenk umzustellen
,
nicht ersichtlich
ist (E. 4.6 hiervor).
Insgesamt erweisen sich
damit die Ausführungen des RAD, wonach d
ie Versor
gung
mit dem C-Leg
genügt und
weiterhin
zu empfehle
n ist
,
als überzeugend u
nd
stellen eine
tragfähige
Entscheidgrundlage
dar. Es verbleiben auch keine geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit. Hierfür ergeben sich auch sonst keine Anhaltspunkte, sodass die praxisgemässen Anforderungen, welche an be
weiskräftige medizinische Berichte gestellt werden (vgl. E. 1.3) erfüllt sind
und die vom Gericht in seinem Entscheid geforderte Beurteilung durch medizinische Fachpersonen ebenso (E.
3. hier
vor).
Von den b
eantragten (
Urk.
1 S. 2, S. 4 und S. 22 f.
) zusätzlichen Abklärungen der medizinischen Verhältnisse
mittels Gut
achten oder Befragung eines Orthopädietechnikers
durch das Gericht selber
sind bei der gegebenen Sach- und Rechtslage keine
entscheidwesentlichen
Erkennt
nisse zu erwarten, weshalb darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweiswürdi
gung; BGE 122 V 157 E. 1d).
Damit ist
zus
a
mmengefasst
festzuhalten, dass ke
ine medizinische Indikation zur Abgabe einer Oberschenkelorthese mit Genium Kniegelenk zur Erhaltung
der
Er
werbsfähigkeit der Beschwerdeführerin
und auch
ke
in besonder
s gesteigertes Ein
gliederungsbedürfnis
(vgl. BGE 143 V 190 E. 7.3
.
2)
an die Geh- und Stand
fähigkeit ausgewiesen ist,
dass
die Beschwerdeführerin
im bisherigen 30%igen Arbeitspen
sum
mit
einer C-
Leg
Versorgung nicht oder nicht
mehr erfüllen k
ann
.
Ein beson
ders gesteigertes Ein
gliederungsbedürfnis in Bezug auf den Aufgabenbereich ist ebenfalls nicht ausgewiesen.
Damit erübrigen sich
auch weitere
Ausführungen i
n finanzieller Hinsicht
und
zum
Kostenunterschied der rund doppelt so teuren
Ver
sorgung
einer Versorgung mit einem
Genium
Knie
gelen
k gegenüber einem C-Leg.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde
6.
Die Kosten des Verfahrens sind auf
Fr.
800.-- festzulegen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgew
iesen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
800
.-- werden
der Beschwerdeführerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Tobias
Figi
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
unter Beilage einer Kopie von
Urk.
9 und
Urk.
10
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubNef