# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 08f5067c-ccd7-591f-a384-1f91d29a11a4
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-04-08
**Language:** de
**Title:** Kostenübernahme Rehabilitationsaufenthalt, da verneinende vertrauensärztliche Empfehlung nicht nachvollziehbar ist; Gutheissung.
**Docket/Reference:** KV.2019.00056
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2019.00056.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2019.00056
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
vom
8.
April 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch den Ehemann
Y.___
gegen
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1946, ist bei der
Stiftung
Krankenkasse Wädenswil (nachstehend: Kasse) gemäss dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
grundversichert (vgl.
Urk.
8/2).
Am 2
5.
März 2019 ersuchte Prof.
Dr.
Z.___
,
Facharzt für Allge
meine Innere Medizin und für Pneumologie,
A.___
, die Kasse um Kostengutsprache für eine klinisch-stationäre Aufnahme für einen Aufenthalt
von voraussichtlich 4 Wochen
(
Urk.
8/5/1).
Mit Schreiben vom 2
8.
März 2019 (
Urk.
8/8 =
Urk.
3/1) lehnte die Kasse eine Kostenübernahme ab.
Nach einiger Korrespondenz und mehreren Stellungnahmen des Vertrauensarztes verneinte die Kasse ihre Leistungspflicht mit Verfügung vom 3
0.
April 2019 (
Urk.
8/26).
Die dagegen am 1
3.
Mai 2019 erhobene Einsprache (
Urk.
8/27) wies die Kasse mit
Einspracheentscheid
vom 2
0.
Mai 2019 ab (
Urk.
8/28 =
Urk.
2).
2.
Die Versicherte erhob am 1
4.
Juni 2019 Beschwerde gegen den
Einspracheent
scheid
vom 2
0.
Mai 2019 (
Urk.
2) und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung (
Urk.
1).
Die Kasse beantragte mit Beschwerdeantwort vom
2.
Juli 2019 (
Urk.
7) die Ab
weisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am
3.
Juli 2019 zur Kennt
nis gebracht wurde (
Urk.
9). Eine weitere Eingabe der Beschwerdeführerin vom 1
4.
Juli 2019 (
Urk.
10) wurde der Beschwerdegegnerin am 1
6.
Juli 2019 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
11).
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art.
25
Abs.
2 KVG umfassen die Leistungen der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung (OKP) unter anderem die ärztlich durchgeführten oder an
geordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (
lit
. d).
Gemäss
Art.
33
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
bestimmt das Eidgenössische Department des Innern (EDI) unter anderem die ärztlich er
brachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter Bedingungen übernom
men werden (
lit
. a) und die nicht ärztlich erbrachten Leistungen (
lit
. b).
Gemäss Anhang 1
Ziff.
11 zur
Verordnung des EDI über Leistungen in der obli
gatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
werden die Kosten stationärer Re
habilitation übernommen, dies mit dem Zusatz «Kostenübernahme nur
auf
vor
gängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrau
ensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt». Betreffend die Rehabilitation für Patientinnen und Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen oder Diabetes werden zusätzliche Bedingungen genannt.
1.2
Das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation besteht darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und be
zweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträch
tigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient
(
insbesondere bei
c
hronisch
K
ranken
)
der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen
. Erfolgt sie in einer Rehabilitationsklinik
,
ist
eine Spita
lbedürftigkeit vorausge
setzt
, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungs
grad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist
(
BGE 126 V 323
E.
2c).
1.3
Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabili
tation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Re
habilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beein
trächtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Erholungs
kuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminde
rung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten
(BGE 126 V 323 E. 2d).
1.4
Gemäss
Art.
43
Abs.
1 Satz 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
nimmt der Versicherungsträger die notwendi
gen Abklärungen von Amtes wegen vor.
Das
Administrativverfahren
ist mithin
vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht
.
Der Untersuchungsgrundsatz besagt, dass die verfügende - im Beschwerdefall die urteilende - Instanz den rechtserheb
lichen Sachverhalt von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an
die Vorbringen
oder Beweisanträge der Parteien, abklären und feststellen muss (BGE 117 V 261 E. 3b).
Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die
für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinrei
chende Klarheit beste
ht Urteil des Bundesgerichts 8C_794/2016 vom 2
8.
April 2017 E. 4.1).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin erläuterte im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) die
in
Art. 57 KVG geregelte Funktion des Vertrauensarztes (S. 1) und führte aus, sie sehe keinen Grund, dessen mehrfach erfolgte Prüfung des Falles in Zweifel zu ziehen (S. 2 oben).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk.
1), nach dem ablehnenden Entscheid der Beschwerdegegnerin sei der weitere Reha
bilitationsaufenthalt vorerst privat finanziert worden, um den bereits festzustel
lenden positiven Heilungseffekt nicht abrupt zu unterbrechen (S. 2 unten).
Es sei schon nach wenigen Tagen eine deutliche Verbesserung ihres Gesundheitszustan
des festzustellen gewesen, dies dank hervorragender medizinischer Behandlung, täglicher Wund- und Narbenversorgung, mehrmals täglicher Schmerzbehand
lung, gezielter Lungen- und Atemtherapie, der positiven Wirkung des Höhenkli
mas auf die reduzierte Lungenfunktion und d
er
erfolgte
n
psych
ologischen
Begleitung (S. 2).
Wenn der Vertrauensarzt die Unterlagen als zu r
udimentär erachtet habe, hätte
er konkret medizinisch nachfragen müssen. Überdies sei
der Bericht des B.___
(vgl. nachstehend E. 3.13) ausdrücklich an ihn adressiert gewesen, und es sei fraglich, ob ihm dieser unterbreitet worden sei
(
S. 3 Mitte).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht der Empfehlung ihres Vertrauensarztes gefolgt ist und die Kostenübernahme für den Rehabilita
tionsaufenthalt abgelehnt hat.
3.
3.1
Prof.
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Chirurgie und für
Thoraxchirurgie
,
D.___
,
nannte im Bericht vom
2
5.
Februar 2019
,
welcher der Be
schwerdegegnerin am 2
7.
März 2019 per Fax übermittelt wurde
(
Urk.
8/3)
,
über seine Untersuchung folgende Diagnosen (S. 1 Mitte):
-
dringender Verdacht auf Rezidiv-Metastase bei Status nach operativer Therapie eines
Endometrium
-Karzinoms mit Status nach Hysterektomie,
Adnexektomie
,
pelviner
Lymphonodektomie
beidseits am 2
4.
August 2010
-
Status nach Vaginal- und Lungenmetastasen-Operation rechts 2015
-
substituierte Hypothyreose
In seiner Beurteilung führte er aus, aufgrund des Befundes sei die nochmalige operative Resektion klar indiziert (S. 1 unten).
3.2
Im
der Beschwerdegegnerin am 2
7.
März 2019 per Fax übermittelten Bericht
über die am
1
9.
März 2019
erfolgte Operation
(
Urk.
8/4)
führte Prof.
C.___
aus, nach dem Setzen von 3
Thorakoskopiezugängen
hätten sich massive Verwachsungen gezeigt. In der Folge sei eine Thorakotomie und systematische
Adhäsiolyse
er
folgt. Sodann sei der Unterlappen identifiziert und der Tumor palpiert worden, mit anschliessender Restlobektomie (S. 2).
3.3
In der mit dem Datum vom 2
2.
März 2019 ausgedruckten Anmeldung für die Aufnahme in die
A.___
(
Urk.
8/5/2) wurde als gewünschtes Eintrittsdatum der 2
5.
März
2019 angegeben. Als Behandlungsziele wurde ange
geben: intensive Atemgymnastik,
Rekompensierung
der kardio-pulmonalen Situ
ation, Physiotherapie. In der Rubrik «ärztliche Bestätigung der Klinikbedürftig
keit» - enthaltend die Optionen
Akuspitalbedürftigkeit
/ Rehabilitationsbedürftig
keit / ambulante Behandlung nicht ausreichend - wurde die Variante «Rehabili
tationsbedürftigkeit» angekreuzt.
3.4
Im von Prof.
Z.___
unterzeichnete
n
Kostengutsprachegesuch der
A.___
vom 2
5.
März 2019 (
Urk.
8/5/1) wurden die folgenden Behandlungs
ziele genannt: Wiedererlangen von psychischer und physischer Kraft durch indi
viduell dosiertes körperliches Training, Stabilisierung des Kreislaufes, Stabilisie
rung
und Besserung der
Dyspnoesymptomatik
, Vermeidung / Verhinderung von COPD-Exazerbationen; Reduktion Schmerzmedikation, Schmerzlinderung, Ver
bleiben in der gewünschten sozialen Umgebung, Reintegration in das Alltagsle
ben und der Ermöglichung der häuslichen Selbständigkeit sowie Partizipation am Alltagsleben; Vermeidung der Abhängigkeit von Pflegepersonen, Steigerung / Wiedererlangen der Lebensqualität, Prävention von Rückfällen, Förderung der eigenen Körperwahrnehmung.
3.5
Dr.
med. E.___
, Facharzt für Rechtsmedizin, Vertrauensarzt
der Be
schwerdegegnerin
,
führte in seiner Stellungnahme vom 2
8.
März 2019 (Urk.
8/7)
aus, aufgrund der (rudimentären) Unterlagen könne nicht einmal eine weiterge
hende Notwendigkeit einer Behandlungsfortsetzung unter Spitalbedingungen er
kannt werden (S. 1 unten). Es sei nur ersichtlich, dass es sich um eine zufolge einer belastenden Erkrankung und vermutlich durch eine belastende Behandlung geschwächte und rekonvaleszente Frau in bereits höherem Alter handle, welche
in erster Linie der Erholung bedürfe (S. 1 f.). Rehabilitative Massnahmen zur be
schleunigten Erholung seien keine bekannt (S. 2 oben).
3.6
Prof.
C.___
(vorstehend E. 3.1) führte im Austrittsbericht vom
2
8.
März 2019 (
Urk.
8/9/2)
über die
Hospitalisation
vom 1
8.
bis 2
8.
März 2019
aus, am 1
9.
März 2019 sei die
Operation erfolgt, «wobei eine
thorakoskopische
Resektion wegen massivsten Adhäsionen nicht möglich ist. Es muss deshalb bei Zustand bei Vor
bestrahlung an dieser Stelle eine offene Unterlappenresektion durchgeführt wer
den. Der
peri
- und postoperative Verlauf gestaltet sich aber in der Regel kompli
kationsfrei. Die Drainagen können zeitgerecht gezogen werden, die Lungen sind entfaltet, die Schmerzsituation unter Kontrolle» (S. 2). Es folge die Verlegung der Patientin zur weiteren Rehabilitation in die
A.___
. Dort sei kurzfristig das Ziel der Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit (S. 2 Mitte).
3.7
Prof.
Z.___
(vorstehend E. 3.4) führte in seinem Wiedererwägungsgesuch vom
2
9.
März 2019 (
Urk.
8/9/1)
aus, es handle sich hier um eine am 1
9.
März 2019 zunächst
thorakoskopisch
, dann offen mittels Thorakotomie operierte Patientin mit einer vorbestehenden Tumorerkrankung. Sie bedürfe dringend der stationären Rehabilitation aufgrund bestehender Schmerzen und starker Funktionseinschrän
kung sowie Schwäche bei postoperativer Herzkreislauf-Depression.
Zusätzlich seien dringend intensive atemphysiotherapeutische Massnahmen erforderlich, um den Status nach Unterlappenrestresektion
pneumologisch
auffangen zu können. Die Behandlungsziele der
stationären Rehabilitation seien
Wiedererlangen von psychischer und physischer Kraft durch
individuell dosi
ertes körperliches
Trai
ning sowie Stabi
l
i
s
i
e
rung des Kreislaufes und Redukti
on der Schmerzmedikation
in
Kombination mit Schmerzlinderung. Ferner
werde
eine Re
i
nte
g
ration der Pa
tientin in
das A
ll
tagsleben
, die
Ermöglichung der häuslichen Selbst
ändi
gkeit der Patientin sowie
Partizipation am Alltagsleben angestrebt (S. 2).
3.8
Dr.
E.___
(vorstehend E. 3.5)
führte in seiner Stellungnahme vo
m
29.
März 2019 (
Urk.
8/10)
aus, aufgrund der sehr allgemein gehaltenen und nicht mit klinischen Befunden belegten Aussagen i
m
Bericht von Prof.
C.___
(vorste
hend E. 3.6) und dem Wiedererwägungsgesuch von Prof.
Z.___
(vorstehend E. 3.7) und
in
de
n
Vorakten
«handelt es sich hier um eine Frau in bereits etwas fortgeschrittenem Alter, welche durch den belastenden Lungeneingriff ge
schwächt und dementsprechend rekonvaleszent ist.» Sie bedürfe in erster Linie der Erholung, rehabilitative Massnahmen zur beschleunigten Behebung der Schwächen seien keine bekannt (S. 1 unten).
Auch
am
2.
April 2019
hielt er
an seiner Beurteilung fest
(
Urk.
8/13)
.
3.9
Prof.
C.___
(vorstehend E. 3.1) und
Dr.
med.
F.___
, Assistenzärztin, führ
ten i
n einer Stellungnahme vom
3.
April 2019 (
Urk.
8/15)
unter anderem aus, am 1
9.
März 2019 sei ein sehr komplexer thorakaler Eingriff mit Revisionsthorako
tomie, kompletter thorakaler
Adhäsiolyse
und Restlobektomie des Unterlappens durchgeführt worden (S. 1 Mitte).
Die Patientin sei nach dieser konventionellen Operation selbstverständlich kom
promittiert und benötig
e
eine Rehabilitation mit
i
ntensiver Physiotherapie inklu
sive Atemgymnastik zur Wiedererstellung der Leistungsfähigkeit. Die Patientin benötige zudem eine regelmässige ärztliche Kontrolle zur klinischen und labor
chemischen Evaluation; Ernährungsberatung und Psychoonkologie kämen ebenso in Frage (S. 1).
Eine Thorakotomie bedeute häufig starke, medikamentös schwer einstellbare postoperative Beschwerden, welche zu einer Einschränkung der Thorax-Mecha
nik und zur deutlichen Verschlechterung des Allgemeinzustandes der Patienten führen könnten. Bei der Beschwerdeführerin sei äusserst wichtig, einerseits eine
pneumonische
Entwicklung unbedingt zu vermeiden, anderseits die Funktion der Restlunge zu optimieren. Eine Kur sei unzureichend, eine Entlassung nach Hause sei nicht denkbar (S. 1 unten).
3.10
Dr.
E.___
führte in seiner Stellungnahme vom
1
2.
April 2019 (
Urk.
8/16)
aus, mit den Angaben von Prof.
C.___
und
Dr.
F.___
(vorstehend E. 3.9) werde keine über den 2
8.
März 2019 hinausreichende Spitalbedürftigkeit ausgewiesen. Die geschilderten Massnahmen wie Atemgymnastik, ärztliche Kontrollen, Ernäh
rungsberatung etc. könnten bei fehlender beziehungsweise nicht geltend gemach
ter Pflegebedürftigkeit auch am Wohnort vorgenommen werden (S. 1 unten).
3.11
Im Austrittsbericht von Prof.
Z.___
(vorstehend E. 3.1) und med.
pract
.
G.___
, Stationsärztin, vom 1
1.
April 2019 (
Urk.
8/21/2)
wurde ausgeführt, die Pa
tientin habe sich vom 2
8.
März bis 1
0.
April 2019 in stationärer Behandlung be
funden (S. 1 Mitte). Als aktuelle Beschwerden wurden deutliche Schwäche und Leistungsminderung nach dem Spitalaufenthalt, stärkere Belastungen mit Ein
schränkungen in Kraft und Atmung und eine psychische Beeinträchtigung durch den Krankheitsverlauf und die
kürzlichen
Ereignisse genannt. Unterstützung sei indiziert (S. 2 unten).
Zum Verlauf wurde ausgeführt, bei Aufnahme habe sich die Patientin körperlich geschwächt gezeigt und habe Schmerzmittel postoperativ
benötigt. Die Wund
verhältnisse hätten sich bereits reizlos gezeigt. Das Fadenmaterial habe im wei
teren Verlauf der Rehabilitation komplett entfernt werden können, die Nähte
seien gut adaptiert gewesen. Die Patientin habe unter der Kombination von mul
timodaler Rehabilitationstherapie und Klimatherapie eine gute Wiederherstellung ihrer körperlichen und geistigen Funktion erreichen können. Sie sei
onkopsycho
logisch
in der Abteilung für Psychosomatik mitbetreut worden. Sie habe ihre kör
perliche Belastbarkeit deutlich steigern können, die Rehabilitationsziele seien na
hezu vollständig erreicht worden. Die Schmerzmittel hätten nahezu vollständig reduziert werden können. Die Entzündungsparameter seien signifikant rückläufig gewesen (S. 5 Mitte).
Zur Krankheitsverarbeitung und zur Vorbeugung einer Exa
z
erbation und Verhin
derung einer
chronifizierten
Anpassungsreakti
o
n
sei
eine psychosomatische Re
habilitationsbehandlung
,
idealerweise unter stationären Bedingungen
,
dringend empfohlen
(S. 6 Mitte)
.
3.12
Dr.
E.___
(vorstehend E. 3.5) führte in seiner Stellungnahme vom 24. April 2019 (
Urk.
8/23) unter anderem aus, im Austrittsbericht (vorstehend E.
3.11) werde ein guter Allgemein- und Ernährungszustand ohne wesentliche Pathologien, ohne alltagsrelevante Funktionsbeeinträchtigungen, ohne erkenn
baren konkreten Rehabilitationsbedarf und ohne erkennbar zwi
ngende medizini
sche Notwendigkeit einer weitergehenden Behandlung unter stationären Bedin
gungen geschildert, und es würden keine konkreten Rehabilitationstherapien be
schrieben (S. 2 oben). Es sei weder ein postoperativer Rehabilitationsbedarf aus
gewiesen noch eine weitergehende medizinisch zwingende Notwendigkeit einer stationären Nachbehandlung nach dem Klinikaufenthalt mit offener
Thoraxope
ration
(S. 2).
3.1
3
Dr.
med.
H.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin sowie für Me
dizinische Onkologie,
B.___
, führte im Bericht vom
23.
April 2019 (
Urk.
8/20
/1
=
Urk.
3/3
)
über die am 1
7.
April 2019 erfolgte Konsultation (vgl. S. 2 Mitte) aus,
in Anbetracht der Vortherapien (Radiotherapie und Chirur
gie) sei der operative Eingriff vom 1
9.
März 2019 kompliziert gewesen und habe nicht
thorakoskopisch
erfolgen können. Es sei eine
anterolaterale
Revisionstho
rakotomie mit Restlobektomie des gesamten Lungenunterlappens erfolgt. Am 2
8.
März 2019 sei die Patientin zur weiteren Rehabilitation in die
A.___
verlegt worden. Gemäss Beurteilung sämtlicher behandelnder Ärzte sei eine stationäre Rehabilitation indiziert gewesen. Auch die Kriterien der Reha
bilitationsfähigkeit, des Rehabilitationspotenzials und dass eine ambulante Be
handlung ausser Betracht falle, seien gegeben gewesen. Die am 1.
April 2019 er
folgte Ablehnung der Kostenübernahme der Rehabilitation durch die Beschwer
degegnerin sei für die Patientin ein Schock gewesen
,
und zusammen mit der Be
lastung durch die Operation infolge Rezidiv der Krebserkrankung habe sich ihr psychischer Allgemeinzustand verschlechtert. Gemäss Bericht der
A.___
sei zur
Krankheitsverarbeitung, Vorbeugung einer Exazerbation und Verhinderung einer
chronifizierten
Anpassungsreaktion dringend eine psychoso
matische Rehabilitationsbehandlung unter stationären Bedingungen empfohlen worden (S. 2). Anlässlich der ambulanten Kontrolle vom 1
7.
April 2019 habe
d
ie
Patientin
berichtet, dass es ihr psychisch weiterhin nicht gut gehe. Da sie sich auf eine erneute Konfrontation mit der Beschwerdegegnerin im Hinblick auf die Übernahme einer psychosomatischen stationären Rehabilitation nicht ein
lassen möchte, erfolge eine ambulante psychoonkologische Betreuung. Bedauer
licherweise sei es durch die abgelehnte Übernahme der Rehabilitationskosten nun bereits zu Folgekosten (Termin im
B.___,
ambulante Psychoonkologie) gekommen (S. 2 Mitte).
3.14
Dr.
E.___
(vorstehend E. 3.5) führte in seiner Stellungnahme vom
2
6.
April 2019 (
Urk.
8/25)
aus, er könne dem (richtig: im) Schreiben von
Dr.
H.___
(vorstehend E. 3.13) weder ein eigentliches Wiedererwägungsgesuch noch ein Gesuch um erneute stationäre Rehabilitation erkennen (S. 1 unten). Eine am
bulante psycho-onkologische Betreuung nach
Tarmed
könne der Beschwerdefüh
rerin kaum verwehrt werden. Diese habe trotz angeblich durchgeführter multi
medialer Therapie während des 14-tägigen Rehabilitationsaufenthalts nicht aus
reichend psycho-onkologisch stabilisiert werden können (S. 2 oben).
4.
4.1
Soweit
Dr.
E.___
das ursprüngliche Kostengutsprachegesuch als (zu) «rudimentär» taxierte, wären - wie die Beschwerdeführerin zu Recht sinngemäss geltend machte - im Sinne des Untersuchungsgrundsatzes (vorstehend E. 1.4) weitere Abklärungen beziehungsweise die Aufforderung, die Spital- und Rehabi
litationsbedürftigkeit näher zu begründen, angezeigt gewesen.
Dass sich die Gesuchsteller auf das verwendete
Gesuchsformular
(
vorstehend E.
3.4) zuzüglich Beilagen (vorstehend E. 3.1-2) beschränkten, dürfte sodann damit erklärbar sein, dass es ihrer Erfahrung entsprach, dass andere, in der Regel deutlich grössere Krankenversicherer dies für einen Rehabilitationsaufenthalt nach einer Operation wie der vorliegenden als hinreichende Begründung genügen liessen. Auch dies hätte eine Nachfrage seitens der Beschwerdegegnerin nahege
legt.
4.2
Ob das Gesuch tatsächlich derart rudimentär war, wie
Dr.
E.___
es be
urteilte, erscheint überdies fraglich. Immerhin war ihm der Untersuchungsbericht von Prof.
C.___
vom 2
5.
Februar 2019 (vorstehend E. 3.1) und dessen Bericht über die Operation vom 1
9.
März 2019 (vorstehend E. 3.2)
bekannt und wurden von ihm
im Verzeichnis der Unterlagen (S. 1 Mitte) denn auch aufgeführt
.
Dr.
E.___
wäre also in der Lage gewesen, zu erkennen, aufgrund welcher Diagnose welcher Eingriff - eine Operation am offen
en
Thorax
- erfolgt war.
Dass er in seiner Stellungnahme ausführte, die Beschwerdeführerin sei «zufolge einer belastenden Erkrankung» und «vermutlich» durch eine «belastende Behand
lung» (lediglich) geschwächt (vorstehend E. 3.5),
erscheint
vor diesem Hinter
grund
als ausgesprochen merkwürdige Wortwahl
und lässt ernsthafte Zweifel
am Bestreben um eine neutrale, unvoreingenommene Beurteilung
aufkomm
en.
In der Folge wurden weitere medizinische Unterlagen eingereicht, zu welchen
Dr.
E.___
wiederholt
Stellung nahm
:
4.3
Prof.
Z.___
führte
unter
anderem
bestehende Schmerzen und
eine
starke Funk
tionseinschränkung sowie Schwäche bei postoperativer Herzkreislauf-Depression
an, sowie die Notwendigkeit
intensive
r
atemphysiotherapeutische
r
Massnahmen
(
um den Status nach Unterlappenrestresektion
p
neumologisch
auffangen zu kön
nen
)
, eines
individuell dosierte
n
körperliche
n
Training
s
sowie
der
Stabilisierung des Kreislaufes und
schrittweisen
Reduktion der Schmerzmedikation
(vorstehend E. 3.7).
Dr.
E.___
ging in seiner Stellungnahme dazu auf kein einziges dieser Elemente ein, er erwähnt
e
sie nicht einmal (vorstehend E. 3.8).
4.4
Prof.
C.___
und
Dr.
F.___
charakterisierten die erfolgte Operation als sehr kom
plexen thorakalen Eingriff und bestätigten die Notwendigkeit einer Rehabilitation mit intensiver Physiotherapie inklusive Atemgymnastik zur Wiedererstellung der Leistungsfähigkeit und einer regelmässigen ärztlichen Kontrolle zur klinischen und laborchemischen Evaluation. Auch wiesen sie darauf
hin,
dass eine Thora
kotomie häufig starke, medikamentös schwer einstellbare postoperative Be
schwerden nach sich ziehe, mit sich anschliessender Einschränkung der Thorax-Mechanik und deutlichen Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Konkret sei äusserst wichtig, einerseits eine
pneumonische
Entwicklung unbedingt zu ver
meiden, anderseits die Funktion der Restlunge zu optimieren. Eine Kur sei unzu
reichend, eine Entlassung nach Hause sei nicht denkbar (vorstehend E. 3.9).
Auch darauf nahm
Dr.
E.___
keinen Bezug, sondern erweckte den Ein
druck, es sei lediglich von Atemgymnastik, ärztlichen Kontrollen und Ernäh
rungsberatung die Rede gewesen
. Solche könnten bei fehlender (beziehungsweise «nicht geltend gemachter») Pflegebedürftigkeit auch am Wohnort vorgenommen werden
(vorstehend
E. 3.10).
4.5
Dr.
H.___
schliesslich führte aus, die Ablehnung der Kostengutsprache sei für die Beschwerdeführerin ein Schock gewesen, in deren Folge sich ihr psychischer Zustand verschlechtert habe und sie fortgesetzt psychoonkologische Betreuung benötige (vorstehend E. 3.13). Dies veranlasste
Dr.
E.___
zur
- sich selbst qualifizierenden -
Feststellung, die Beschwerdeführerin habe
während des 14-tägigen Rehabilitationsaufenthalts
«
nicht ausreichend psycho-onkologisch stabi
lisiert
» werden können, dies «trotz»
(«angeblich») erfolgter
Therapie
(vorstehend E. 3.14).
4.6
Die Stellungnahmen von
Dr.
E.___
lassen kein auch nur ansatzweises Eingehen auf die ihm unterbreiteten fachlich-medizinischen Vorbringen erken
nen. Er liess sie gänzlich unerwähnt (vorstehend E. 4.3), erwähnte sie ausgespro
chen selektiv (vorstehend E. 4.4), oder zog daraus offensichtlich unzutreffende Schlüsse
(
vorstehend
E.
4.5). Zu erkennen ist ausschliesslich ein sich zunehmen
des versteifendes Beharren auf seiner initialen Beurteilung.
Auf e
ine vertrauensärztliche Empfehlung, die aus einem in dieser Weise zu cha
rakterisierenden, sich gegen alle fachlichen Einwände immunisierenden Posi
tionsbezug resultiert,
kann nicht abgestellt werden. Die Verpflichtung gemäss Anhang 1
Ziff.
11 KLV, die Empfehlung des Vertrauensarztes zu «berücksichti
gen» (vorstehend E. 1.1), kann nicht bedeuten, dass dies unbesehen von deren Qualität stets im zu
stimmenden Sinne zu erfolgen habe
.
Vorliegend hätte - in eigener, unvoreingenommener Würdigung des Sachverhalts und der dazu ergangenen Beurteilungen - die Beschwerdegegnerin zu entschei
den gehabt und hat nunmehr das Gericht zu entscheiden, ob die Kostenüber
nahme für eine stationäre Rehabilitation gerechtfertigt ist.
Angesichts der diesbezüglich (mit der genannten Ausnahme) übereinstimmenden und einleuchtend begründeten ärztlichen Stellungnahmen (vorstehend E.
3.7, E. 3.9, E. 3.11, E. 3.13) ist dies zu bejahen.
4.7
Somit ist der angefochtene Entscheid in Gutheissung der dagegen erhobenen Be
schwerde mit der Feststellung aufzuheben, dass die Beschwerdeführerin An
spruch auf die Kostenübernahme für den
erfolgten Rehabilitationsaufenthalt hat.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid
der Stiftung Kranken
kasse Wädenswil vom 2
0.
Mai 2019 mit der Feststellung aufgehoben, dass die Be
schwerdeführerin Anspruch auf die Kostenübernahme
für den
erfolgten Rehabilita
tionsaufenthal
t
hat.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Y.___
-
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher