# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4ffa3ade-ee61-5f7c-9d78-35d872637fa5
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-12-11
**Language:** de
**Title:** Rückwirkende Einstellung der Versicherungsleistungen rechtens. Keine Befugnis der Unfallversicherung, die erbrachten Heilkosten verfügungsweise vom Krankenversicherer einzufordern.
**Docket/Reference:** UV.2013.00293
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2013.00293.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00293
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiber Möckli
Urteil
vom
11. Dezember 2014
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Lischer
Zemp
& Partner, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1.
Am
6.
Mai 2010 meldete die
X.___
AG, dass ihre Mitarbeite
rin
Y.___
sich am
5.
Mai 2010 bei der Arbeit die rechte Schulter
verrenkt
habe (
Urk.
7/1
). Der erstbehandelnde Arzt des
Z.___ Spital
fand einen klinischen Verdacht auf
Supraspi
natussehnenläsion
rechts
(
Urk.
7/5)
. Diese Verdachtsdiagnose wurde in der Magnetresonanzaufnahme (MRI) der rechten Schulter vom 1
2.
Mai 2010 bestä
tigt
(
Urk.
7/30-33)
. Die Schweizerische Unfallversicherung (SUVA) übernahm die Heilkosten und richtete Taggelder aus. Die Versicherte nahm ihre Arbeit am 1
4.
Juni 2010 wieder auf
(
Urk.
7/9)
. In der Folge konnte sie sich nicht zu einer Operation an der rechten Schulter entscheiden. Sie musste sich ausserdem (unfallfremd)
in der Klinik
A.___
, (
Dr.
med.
B.___
, Ortho
pädische Chirurgie FMH, und
Dr.
med.
C.___
, Handchirurgie)
einer
Karpal
tunneloperation
links (am 1
4.
Dezember 2010) und
rechts (am
8.
März 2011)
unterziehen
(
Urk.
7/56)
.
2.
Wegen Umstrukturierung in der Produktionsabteilung kündigte die
X.___
AG das Arbeitsverhältnis mit
Y.___
am 1
8.
Juni 2012 per Ende August 2012 (
Urk.
7/97-98). Am 2
7.
Juni 2012 attestierte
Dr.
B.___
mit Wir
kung ab 2
1.
Juni 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (
Urk.
7/101). Als Grund hierfür gab
Dr.
B.___
im Schreiben vom 2
2.
August 2012 Schmerzen an und verwies auf die Behandlung in der Orthopädischen Universitätsklinik
D.___
(
Urk.
7/116).
Mit Bericht vom 1
4.
August 2012 informierten die behan
delnden Ärzte der Uniklinik
D.___
über die Konsultation vom Vortag und hielten nebst der bekannten Supra- und
Infraspinatussehnenruptur
rechts den Verdacht auf eine ausgeprägte
Rotatorenmanschettenruptur
der linke
n Schulter fest. Das
Arthro
-MRI
der Schulter
beidseits vom
1.
Oktober 2012
brachte links eine Partialruptur des
Musculus
(M.)
subscapularis
und des M.
infraspinatus
, eine
transmurale
Ruptur der Sehne des M.
supraspinatus
-/
infraspinatus
,
Bizepstendinopathie
, verdicktes mediales
glenohumerales
Ligament, leichte
AC-Gelenksarth
rose zu Tage (
Urk.
7/168). An der linken Schulter erfolgte am 3
0.
November 2012 eine Schulterarthroskopie mit
Rotatorenmanschettenre
-
kon
struktion
,
Bizepstenotomie
und AC-Gelenksresektion (
Urk.
7/155
und
U
rk.
7/184).
Nachdem die Versicherte wiederholt schilderte, seit dem
5.
Mai 2010
durchge
hend an Beschwerden an der li
nken Schulter gelitten zu haben
(
Urk.
7/157,
Urk.
7/170),
erklärte SUVA-Arzt
Dr.
med.
E.___
, dass die Operation vom 3
0.
November 2012 zu Lasten der Unfallversicherung gehe (
Urk.
7/171). Ent
sprechend übernahm die SUVA auch die Kosten für die Voruntersuchungen und die Verlaufskontrollen in der Uniklinik
D.___
(Berichte vom
3.
Dezember 2012 [
Urk.
7/154], vom 1
6.
Januar 2013 [
Urk.
7/172], vom
4.
März 2013 [
Urk.
7/194], vom 2
7.
Mai 2013 [
Urk.
7/218]). Mit Schreiben vom
5.
Dezember 2012 ersuchte die SUVA die Uniklinik
D.___
um Auskunft zum Beschwerdebild der re
chten sowie der linken Schulter,
was mit Bericht vom 2
5.
Januar 2013 eintraf (
Urk.
7/184). Ferner stellte die SUVA Abklärungen über den Unfallhergang vom
5.
Mai 2010 an (
Urk.
7/205-207) sowie den Grund für die in Anspruch genom
mene physiotherapeutische Behandlung (
Urk.
7/212-217;
Urk.
7/221,
Urk.
7/225). Diese Akten legte die SUVA
Dr.
med.
F.___
, Facharzt für Chirurgie FMH, und
Dr.
med.
G.___
, Fachärztin für Chirurgie,
Kompetenz
zentrum
Versicherungsmedizin, vor, welche am
8.
Juli 2013 eine chirurgische Beurteilung abgaben (
Urk.
7/227).
3.
Gestützt hierauf lehnte die SUVA ihr
e
Leistungspflicht in Bezug auf die Behand
lung der linken Schulter mit Verfügung 2
9.
Juli 2013 ab (
Urk.
7/231) und ersuchte den Krankenversicherer, SWICA Krankenversicherung AG, um Rückerstattung von bereits bezahlten elf Rechnungen, darunter der Klinik
D.___
, derjenigen von
Dr.
med.
B.___
sowie der
Physio
Klinik
A.___
, im Betrag von insgesamt
Fr.
12‘080.15 (
Urk.
7/230).
Sie stützte sich hierbei auf
Art.
117
Abs.
1 der Verordnung zum Krankenversicherungsgesetz.
Hiergegen erhob die SWICA mit Schreiben vom 2
0.
August 2013 Einsprache und bean
tragte, die Verfügung vom 2
9.
Juli 2013 sei betreffend die Rückforderung und damit teilweise aufzuheben; auf eine Rückforderung der erbrachten Versiche
rungsleistungen sei zu verzichten (
Urk.
7/233). Mit Entscheid vom 2
6.
November 2013 wies die SUVA diese Einsprache ab (
Urk.
2).
4.
Hiergegen erhob die SWICA am 1
0.
Dezember 2013 Beschwerde mit dem
Rechts
begehren
, der
Einspracheentscheid
vom 2
6.
November 2013 sei betreffend die Rückforderung und damit teilweise aufzuheben; eventualiter sei ein
Wieder
erwägungs
- bzw. Revisionsverfahren durchzuführen (
Urk.
1). Mit
Beschwerde
antwort
vom 2
8.
Januar 2014 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde, soweit auf diese eingetreten werden könne (
Urk.
6). Dies wurde der Beschwerdeführerin angezeigt (
Urk.
8).
Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdegegnerin stellt sich in ihrem
Einspracheentscheid
sowie
in
der Beschwerdeantwort auf den Standpunkt, sie habe ihre Leistungspflicht für die linke Schulter nie anerkannt. Selbst wenn aufgrund der kreisärztlichen Stel
lungnahme vom 1
6.
Januar 2013 eine faktische Anerkennung der
Leistungs
pflicht
angenommen werden sollte, könnten die erbrachten
Heilkostenleistun
gen
gestützt auf
Art.
53
Abs.
2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG)
zurückgefordert werden. Sie habe ihre Leistungen irrtümlich erbracht. Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführe
rin auf den Standpunkt, für die Rückforderung brauche es
jedenfalls
einen
Rückkommenstitel
im Sinne einer (prozessualen) Revision oder einer
Wiederer
wägung
. Für beide seien die Voraussetzungen nicht gegeben. Ebenso wenig könne sich die Beschwerdegegnerin auf
Art.
117
Abs.
1 KVV abstützen
, weil sie die Rechnungen der Leistungserbringer nicht irrtümlich, sondern nach Rück
sprache mit ihrem Vertrauensarzt bezahlt habe. Auch
Art.
70 f. ATSG seien nicht einschlägig, da diese Bestimmungen dem vorleistungspflichtigen Sozial
versicherungsträger ein Rückforderungsrecht zugestehen würden, die Zustän
digkeit für Leistungspflicht betreffend die linke Schulter indes nicht ungewiss gewesen sei, sondern die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht faktisch bejaht habe. Auch die in
Art.
25
Abs.
1 ATSG umschriebene
Rückerstattungs
pflicht
gründe zunächst auf eine
m
Rückkommenstitel
. Es sei keineswegs als zweifellos unrichtig ausgewiesen, die Operation an der linken Schulter vom 3
0.
November 2012 aufgrund der von der Versicherten geklagten
Brücken
symptome
als unfallkausal zu bezeichnen.
2.
Antragsgemäss richtet sich
die Beschwerde einzig gegen die
verfügte
Rückforde
rung
der Heilungskosten die linke Schulter betreffend
. Damit einher geht indes eine rückwirkende Leistung
sverweigerung
, welche als Voraussetzung der Rückabwicklung von allenfalls zu Unrecht erbrachten Versicherungsleistun
gen nicht in Teilrechtskraft erwachsen kann. Obwohl daher der Charakter der der Verfügung vom
2
9.
Juli 2013 beigelegten Rechnung gleichen Datums (vgl.
Urk.
7/230 in Verbindung mit
Urk.
7/233 S. 2) vorerst offen bleiben kann
(vgl. aber E. 6)
, war die Beschwerdeführerin als Krankenversicherer der versicherten Person befugt, gegen die rückwirkende Leistungseinstellung „pro Adressat“ die Rechtsmittel zu ergreifen (
BGE 134 V 153 E. 5.3.1 S. 157). Insoweit ist auf die Beschwerde einzutreten.
3.
3.1
Begründet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf
Sozialversicherungsleis
-
tun
gen
, bestehen aber Zweifel darüber, welche Sozial
versicherung die Leis
-
tungen
zu erbringen hat, so kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen (
Art.
70
Abs.
1 ATSG). Die berechtigte Person hat sich bei den in Frage kommenden Sozialversicherungen anzumelden (
Art.
70
Abs.
3 ATSG). Der vorleistungspflichtige Versicherungsträger erbringt die Leistungen nach den für ihn geltenden Bestimmungen. Wird der Fall von einem anderen Träger übernommen, so hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner
Leis
tungspflicht
zurückzuerstatten (
Art.
71 ATSG; BGE 131 V 78 E. 2 S. 80 f.; Urteil
des Bundesgerichts
8C_2
36/2008 vom 1
4.
Oktober 2008
E. 3.1). Die
Vorleis
tungspflicht
nach
Art.
70 ATSG setzt Zweifel darüber voraus, ob neben dem gemäss
Art.
70
Abs.
2 ATSG als vorleistungspflichtig erklärten Zweig Leistun
gen gegenüber einem anderen in der jeweiligen Bestimmung bezeichneten Zweig beansprucht werden können. Wer die Zweifel vorbringt und weshalb sie bestehen, ist nicht massgebend. Wenn im Zeitpunkt der Leistungserbringung noch keine Zweifel an der Bestimmung des zuständigen Versicherungsträgers bestanden, diese aber nach der Leistungsausrichtung entstehen, liegt kein Anwendungsfall von
Art.
70 ATSG vor; denn die Bestimmung knüpft daran an, dass Zweifel im genannten Zeitpunkt vorlagen. Es kann mithin eine allfällige Rückerstattung nicht auf
Art.
71 ATSG gestützt werden, wenn die Leistung nicht als Vor-, sondern als unbedingte Leistung erbracht wurde (
Kieser
,
ATSG-Kommentar,
2.
Aufl., Zürich 2009,
Art.
70
Rz
. 7
; vgl. auch RKUV 1995 Nr. K 963 S. 76 E. 3a
; Urteil des Bundesgerichts 8C_512/2008
vom 1
4.
Januar 2009
E. 3.1
).
3.
2
Da nicht die Beschwerdegegnerin, sondern umgekehrt die Beschwerdeführerin im Zweifelsfall
gegenüber der versicherten Person
nach
Art.
70
Abs.
2
lit
. a ATSG vorleistungspflichtig ist, liegt keine Rückerstattungspflicht nach
Art.
71 ATSG vor. Dies gilt unabhängig davon, ob die Beschwerdegegnerin im Zeit
punkt
der Erbringung
ihrer Leistungen an ihrer Leistungspflicht zweifelte oder nicht. Sie hat diese effektiv als
nicht
vorleistungspflichtiger Versicherungsträger erbracht, weshalb die Vorschriften, welche es dem vorleistungs
pflichtigen Versi
cherungsträger
ermöglichen, nach erfolgter Abklärung über den effektiv
leis
tungspflichten
Träger, von diesem Erstattung der erbrachten Versicherungsleis
tungen zu verlangen, nicht zur Anwendung gelangen.
4.
4.1
Art.
117 KVV besagt folgendes: Hat der Krankenversicherer anstelle eines ande
ren Sozialversicherers zu Unrecht Leistungen ausgerichtet oder hat dies ein anderer Sozialversicherer anstelle des Krankenversicherers getan, so muss der entlastete Versicherer den Betrag, um den er entlastet wurde, dem anderen Ver
sicherer rückvergüten, höchstens jedoch bis zu seiner gesetzlichen
Leistungs
pflicht
. Diesbezüglich hielt das Bundesgericht mit Hinweis auf die Lehre fest, dass
Art.
117 KVV aus Irrtum oder Versehen ausgerichtete Leistungen des
Sozi
alversicherers
beschlage und unbesehen davon
sich der Unfallversicherer
auch bei Rückforderung faktisch von ihm anerkannter und übernommener Heilkosten gegenüber der Krankenkasse über den
Rückkommenstitel
der prozessualen Revision oder der Wiedererwägung ausweisen müsse (Urteil
e
des Bundesgerichts
8C_290/1010 vom 2
1.
September 2010 und 8C
_
512/2008 vom 1
4.
Januar 2009, E. 3.3 je mit Hinweisen). Mit der in
Art.
53 ATSG festgelegten und im Rahmen der Rückerstattung nach
Art.
25
Abs.
1 Satz 1 ATSG massgeblichen Ordnung, so das Bundesgericht in den zitierten Entscheiden, sei eine einheitliche Rege
lung für alle Sozialversicherungszweige geschaffen worden, wobei der Gesetz
geber betont habe, dass keine Ausnahmen vorgesehen seien. Angesichts dieser Ausgangslage seien konkretisierende Ordnungen, welche von
Art.
53 ATSG a
bweichen würden, ausgeschlossen;
allfälligen verordnungsmässigen Bestim
mungen gingen mithin die Grundsätze der prozessualen Revision oder der
Wie
dererwägung
vor. Im Übrigen habe die Regelung des ATSG als
lex
posterior
Vorrang gegenüber
Art.
117 KVV.
4.2
Ein Rückkommen auf die faktische Leistungserbringen setzt demzufolge – unab
hängig der gesetzlichen Grundlage der eigentlichen Rückforderun
g
oder viel
mehr Vergütung (vgl. E. 6)
-
voraus, dass die Voraussetzungen der prozessualen Revision (wegen vorbestandener neuer Tatsachen oder Beweismittel) oder der Wiedererwägung (wegen zweifelloser Unrichtigkeit der Leistungserbringung und erheblicher Bedeutung der Berichtigung) gegeben sind. Es bleibt zu prüfen, ob sich die Beschwerdegegnerin auf einen dieser
Rückkommenstitel
berufen kann.
5.
5.1
Gemäss
Art.
53
Abs.
1 ATSG müssen formell rechtskräftige Verfügungen und
Einspracheentscheide
in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen ent
deckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war. Solche neue Tatsachen oder Beweismittel sind innert 90 Tagen nach ihrer Ent
deckung geltend zu machen; zudem gilt eine absolute zehnjährige Frist, die mit der Eröffnung der Verfügung zu laufen beginnt (
Art.
67
Abs.
1
VwVG
in Ver
bindung mit
Art.
53
Abs.
1 ATSG; SVR 2012 IV Nr. 36 S. 140, 9C_896/2011
E.
4.2; 2012 UV Nr. 17 S. 63, 8C_434/2011 E. 3, je mit Hinweisen;
Urteil des Bun
desgerichts 8C_549/2012 vom 1
2.
Dezember 2012 E. 3).
5.2
Nach
Art.
53
Abs.
2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräf
tige Verfügungen oder
Einspracheentscheide
zurückkommen, wenn diese zwei
fellos unrichtig sind und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Zweifellose Unrichtigkeit liegt vor, wenn kein vernünftiger Zweifel daran mög
lich ist, dass der Verwaltungsakt unrichtig war. Es darf nur ein einziger Schluss - derjenige auf dessen Unrichtigkeit - möglich sein, wobei die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprechung massgebend ist (BGE 126 V 399 E. 2b/
bb
S. 401, 125 V 383 E. 3 S. 389 f. und E. 6a S. 393; SVR 2006 UV Nr. 17 S. 60 E. 5.2 [U 378/05]; Urteil des Bundesgerichts 8C_862/2010 vom
4.
Januar 2011 E. 3). Zweifellose Unrichtigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine
Leistungszusprache
auf Grund falsch oder unzutreffend verstandener Rechtsregeln erfolgt ist oder wenn massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt wurden. Anders verhält es sich, wenn der
Wie
dererwägungsgrund
im Bereich materieller Anspruchsvoraussetzungen liegt, deren Beurteilung in Bezug auf gewisse Schritte und Elemente notwendiger
weise Ermessenszüge aufweist (SVR 2010 AHV Nr. 12 S. 42 E. 3.7 [9C_1094/2009], IV Nr. 5 S. 10 E. 2.2 [8C_1012/2008], 2006 UV Nr. 17 S. 60
E.
5.3 [U 378/05]; Urteil des Bundesgerichts 8C_171/2011 vom
1.
September 2011 E. 3 mit Hinweisen).
Erscheint die Beurteilung einzelner Schritte bei der Fest
stellung solcher Anspruchsvoraussetzungen vor dem Hintergrund der Sach- und Rechtslage, wie sie sich im Zeitpunkt der Leistungszusprechung dargeboten hat, als vertretbar, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus.
Rechtspre
chungsgemäss
ist eine Verfügung unter anderem dann zweifellos unrichtig, wenn ihr ein unhaltbarer Sachverhalt zugrunde gelegt wurde, insbesondere, wenn eine klare Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes zu einem unvoll
ständigen Sachverhalt führte (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG; Urteil
e
des Bundesge
richtes 9C_33/2014 vom 2
6.
März 2014 E. 1
und
9C_928/2010 vom 7. Februar 2010
E.
3.4.1
, je
mit Hinweisen).
5.3
Die behandelnden Ärzte berichteten erstmals mit Konsultationsbericht vom 1
4.
August 2012 (
Urk.
7/112) über Schmerzen und Bewegungseinschränkungen in der linken Schulter. Darin führten die Ärzte der Uniklinik
D.___
aus, die Beschwerdeführerin
leide
,
wie schon im letzten Sprechstundenbericht bemerkt, unter einer chronischen, irreparablen
Rotatorenmanschettenruptur
der rechten Seite. Hier wäre
ein
Latissimus
dorsi
Tran
sfer vorgesehen. Des W
eiteren gebe die Beschwerdeführerin nun eine gleiche Symptomatik auf der linken Seite an. Diese ohne adäquates Trauma und noch mit einer relativ kurzen Dauer. Dieser Bericht vom 1
4.
August 2012 ging bei der Beschwerdegegnerin am 1
6.
August 2012 ein (s. Eingangsvermerk auf dem Ausdruck
Urk.
7/112).
Nach einer weite
ren MRI-Untersuchung beider Schultern am
1.
Oktober 2012 berichteten die Ärzte der Uniklinik
D.___
, dass auf der linken Seite die
Rotatorenmanschet
tenruptur
reparabel sei, weshalb hier für den 1
9.
Oktober 2012 eine Operation geplant sei (Bericht vom
3.
Oktober 2012,
Urk.
7/127). Diese Dokumente
wurden dem Kreisarzt
Dr.
med.
E.___
vorgelegt, der vorerst rückfragte, ob ein Scha
densfall links bekannt sei, was seitens der Sachbearbeiterin verneint wurde (
Urk.
7/130). Die Operation an der linken Schulter wurde schliesslich als auf den 3
0.
November 2012 verschoben gemeldet (
Urk.
7/131
; vgl.
Urk.
7/154-55
). Mit dem Krankentaggeldversicherer traf die Beschwerdegegnerin eine
Vorleistungs
vereinbarung
hinsichtlich der ab 2
1.
Juni 2012 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit
(
Urk.
7/132,
Urk.
7/135
).
Anschliessend erfolgte erneut eine Aktenvorlage an den Kreisarzt mit unter anderem der Frage, ob die Schulterbeschwerden links mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom
5.
Mai 2010 zurückzuführen seien
,
was
Dr.
E.___
am 1
5.
November 2012 „mit überwiegen
der Wahrscheinlichkeit“ verneinte (
Urk.
7/134). In der Folge versuchte die Beschwerdegegnerin abzuklären, in welchem Ausmass die Arbeitsunfähigkeit auf welche Schultersymptome (rechts oder links)
bzw. auf
das
krankheitswertige und abschliessend
behandelte Karpaltunnelsyndrom
zurückzuführen war (
Urk.
7/145,
Urk.
7/151
) und es fand am 1
8.
Dezember 2012 ein
Aussendienst
besuch
statt. Anlässlich dieser Besprechung schilderte die
Versicherte
das Ereig
nis vom
5.
Mai 2010 wie folgt (
Urk.
7/157): „Am
5.
Mai 2010 habe ich eine grosse Maschine bedient, bei welcher mittels einer grossen Kurbel eine Achse von Hand betrieben werden muss. Die Kurbel muss mit beiden Händen im Uhr
zeigersinn bestätigt werden. Die Maschine hat aber plötzlich zurückgeschlagen (Gegenuhrzeigersinn) und die Achse ist über mir zusammengekracht. Bei diesem Ereignis habe ich mir die Verletzungen an der linken
und rechten Schulter zugezogen“. Die rechte Schulter habe von Anfang an enorm stark geschmerzt und sei auch gleich in der Uniklinik
D.___
geröntgt worden. Die linke Schul
ter sei am Anfang gar kein Problem im Verhältnis zu den starken Schmerzen in der
rechten Schulter gewesen. Sie habe nach dem Unfall etwa zwei Monate weniger Kraft im linken Arm/der linken Schulter gehabt. Nach zwei Monaten sei ein stark
es Brennen und K
ribbeln dazugekommen, was sie veranlasst habe, den Klinikärzten im
D.___
ebenfalls die linke Schulter zu zeigen. Ein neues Ereignis habe nach dem
5.
Mai 2010 nicht stattgefunden. Auf erneute
zweima
lige Vorlage, wollte der
Dr.
E.___
wiederum
wissen, ob die Kriterien für
Brü
ckensymptome
betreffend die linke Schulter erfüllt seien (
Urk.
7/160). Die behandelnden Ärzte (der Uniklinik
D.___
und
Dr.
B.___
) wurde
n
wiederholt ersucht, Bericht zu erstatten (
Urk.
7/162
-163; vgl. schon
Urk.
7/106,
7/110,
Urk.
7/113). Die Versicherte teilte am 1
4.
Januar 2013 telefonisch mit, sie habe durchgehende Beschwerden in der linken Schulter gehabt (
Urk.
7/170). Nach Vorlage der radiologischen Befunde und Beurteilungen der Uniklinik
D.___
vom
4.
und
8.
April 2011 und 1
3.
August 2012 betreffend ausschliesslich die
rechte Schulter (
Urk.
7/164-167)
und vom
1.
Oktober 2012 betreffend beide Schulter
n
(
Urk.
7/168) sowie der
Telefonnotiz über die Angabe
der Versicherten
am
1
4.
Januar 2013
erklärte
Dr.
E.___
am 1
6.
Januar 2013 (
Urk.
7/171):
„Da die Versicherte durchgehend
Beschwerden hatte, sind die Voraussetzungen für die Brückensymptome gegeben“ und erklärte, dass die Operation vom 3
0.
November 2012
(an der linken Schulter)
als unfallkausal zu Lasten der
Beschwerdegegnerin gehen würde
. Mit Schreiben vom 2
1.
Januar 2013 erklärte die Beschwerdegegnerin dem Krankentaggeldversicherer gegenüber, für die Versicherungsleistungen für die linke Schulter aufzukommen (
Urk.
7/173). Am 2
5.
Januar 2013 berichteten die behandelnden Ärzte der Uniklinik
D.___
, dass die seit 2
1.
Juni 2012 attestierte volle Arbeitsunfähigkeit auf der Symptomat
ik in beiden Schultern gründe
(
Urk.
7/184). In der Folge klärte die
Beschwerdegeg
nerin
die erwerblichen Verhältnisse ab (
Urk.
7/187
-191,
Urk.
7/195-196,
Urk.
7/202-203), holte Verlaufsberichte bei der Uniklinik
D.___
(
Urk.
7/194,
Urk.
7/218) sowie Berichte über die durchgeführten Physiotherapien (
Urk.
7/208-217,
Urk.
7/219,
Urk.
7/224-225) ein und klärte den Unfallhergang ab (
Urk.
7/205). Diese Akten legte sie zur Beurteilung der fraglichen
unfallbe
dingten
Verletzung der linken Schulter dem Kompetenzzentrum
Versicherungs
medizin
vor (
Urk.
7/226).
Dr.
med. W.
F.___
und
Dr.
med. A.
G.___
kam
en
in ihrer Beurteilung vom
8.
Juli 2013 (
Urk.
7/227) zum Schluss, dass die einzige vorhandene Echtzeitdokumentation der linken Schulter (PD
Dr.
H.___
22.11.2010) einen normalen Befund dokumentiere und keine Schmerzen erwähnt würden. Die Beschwerden an der linken Schulter würden erstmals am 1
4.
August 2012 (Arztbericht der Uniklinik
D.___
) erwähnt
. Dabei werde dokumentiert, dass diese linksseitigen Schulterschmerzen erst relativ kurze Zeit bestünden und ohne adäquates Trauma aufgetreten seien. Zudem bleibe das
Unfallereignis vom
5.
Mai 2010 unklar. Die Versicherte habe inner
halb der letzten drei Jahre differente Angaben über den Unfallhergang gemacht. Weder ein Sturz in den Container noch ein Rückstoss durch die Kurbel, die sich praktisch ohne Kraftaufwand bedienen lasse, liessen sich vereinbaren mit einem adäquaten Schultertrauma,
das
zu diesen
Rotatorenmanschettenpathologien
beidseits geführt hab
en soll
. Zudem sprächen die ersten MRI-Bilder der rechten Schulter sieben Tage nach Ereignis mit bereits vorhandener Muskelatrophie des Supra- und
Infraspinatus
gegen eine frische Sehnenverletzung der Schulter(n). An beiden Schultergelenken, AC-Gelenken und beidseits am
Acromion
seien degenerative Veränderungen sichtbar, die für ein beidseitiges chronisches Schulterleiden sprechen würden aufgrund von vorbestehenden strukturellen Veränderungen. Sie kamen daher zum Schluss, dass die
Rotatorenmanschet
tenruptur
links, welche über zwei Jahre seit dem geltend gemachten Ereignis vom
5.
Mai 2
010 nicht behandelt worden sei,
nicht mit mindestens überwiegen
der Wahrscheinlichkeit durch das vorgenannte Ereignis verursacht worden sei. Gestützt auf diese Aktenbeurteilung erfolgte die Verfügung vom 2
9.
Juli 2013 (
Urk.
7/231), wonach der Anspruch für Versicherungsleistungen für die linke Schulter rückwirkend verneint wurde, bestätigt im hier angefochtene
Ein
spracheentscheid
vom 2
6.
November 2013 (
Urk.
2).
Am 1
1.
September 2013 (
Urk.
7/238) berichteten die behandelnden Ärzte der Uniklinik
D.___
über die Verlaufskontrolle und fügte
n
zur Unfallkausalität an, aufgrund ihrer Akten könne festgehalten werden, dass die Patientin im Februar 2011 wegen ihrer rechten Schulter zugewiesen worden sei und dabei ein
Unfall
ereignis
im Mai 2010 angegeben worden sei. Eine operative Therapie sei besprochen (ein zweites Mal im Oktober 2011), jedoch infolge auch des subjek
tiven Leidensdruckes hinausgezögert worden. Im August 2012 habe sich die Patientin erneut vorgestellt und erstmals Schmerzen auf der linken Schulter erwähnt, gemäss
ihren
Akten von relativ kurzer Dauer und ohne adäquates Trauma. Insofern könnten
sie
aufgrund ihrer A
ktenlage betreffend die linke operierte Seite kein sicheres
Traumaereignis
angeben, im Gegensatz zur rechten Seite. Ob die linksseitigen Schulterschmerzen auch durch das Trauma im Mai 2012 entstanden, aber nicht ausdrücklich rapportiert worden seien, könne nicht gesagt werden.
5.4
Die Voraussetzungen der prozessualen Revision sind zweifellos nicht gegeben. Der Bericht der Uniklinik
D.___
vom 1
4.
August 2012 (
Urk.
7/112), worin erstmals von Symptomen in der linken Schulter die Rede war, kam der Beschwerdegegnerin schon vor der effektiven Leistungserbringung zu und hätte bereits damals
zur Verneinung der Unfallkausalität bzw.
zu
weitere
n
Abklärun
gen
diesbezüglich
führen müssen. Die nachträglichen Erkenntnisse über den
Unfallhergang sowie die Aktenbeurteilung von
Dr.
F.___
und
Dr.
G.___
stellen keine neuen Beweismittel im Sinne von
Art.
53
Abs.
1 ATSG dar, da sie bei hinreichender Sorgfalt bereits früher hätten beigebracht werden können.
In der Tat bestanden von Anfang an Zweifel an der Unfallkausalität der linksseiti
gen Schulterbeschwerden, was die wiederholte Aktenvorlage an Kreis
arzt
Dr.
E.___
belegt. Die Leistungen wurden schliesslich erbracht, weil die Versicherte anlässlich der Besprechung vom 1
8.
Dezember 2012 (
Urk.
7/157) und am 1
4.
Januar 2013 (
Urk.
7/170) telefonisch behauptet
e
, seit dem Unfall auch Beschwerden an der linken Schulter gehabt zu haben, was jedoch nicht
der
medizinischen Akten
lage
e
ntsprach
,
worin
ausschliesslich von rechtsseitigen Schulterbeschwerde
n
berichtet
wurde
bzw. linksseitig einzig das
krankheitsbe
dingte
Karpaltunnelsyndrom
Erwähnung fand
.
Dass
die Beschwerdegegnerin entgegen der ursprünglichen Feststellungen von
Dr.
E.___
und ausschliesslich aufgrund der nicht belegten
, nachträglichen
Behauptungen der Versicherten die Behandlungskosten für die linke S
chulter dennoch übernahm, war zweifellos unrichtig. Ein anderer Schluss lassen sowohl die bereits im Zeitpunkt der
Leis
tungsübernahme
vorhandenen medizinischen Berichte als auch die in allen Tei
len
schlüssige und gest
ützt auf sämtliche medizinische
Akten
dargelegte
Beur
teilung
von
Drs
.
F.___
und
G.___
nicht zu.
Deren Schlussfolgerun
gen
in Bezug auf die linke Schulter
widersprechen auch die behandelnden Ärzte der Uniklinik
D.___
nicht.
Die Beschwerdegegnerin verneinte daher zu Recht einen Anspruch auf Versicherungsleistungen für die Behandlung der linken Schulter und
deren
Folgen.
Die für die rückwirkende Leistungseinstellung not
wendige zweite Voraussetzung der erheblichen Bedeutung ist angesichts der Kosten (
Fr.
12‘080.15 zuzüglich Anteil Taggeld) wohl ebenfalls (knapp) gegeben, obwohl mangels Vorliegen der in Frage stehenden Rechnungen nicht abschliessend beurteilt werden kann, ob
darin
auch Abklärungskosten, welche jedenfalls zu Lasten der Beschwerdegegnerin
gehen
(
Art.
45
Abs.
1 ATSG)
,
ent
halten sind.
6.
Zu prüfen bleibt, ob und unter welchem Titel die Beschwerdegegnerin von der Beschwerdeführerin eine Rückforderung geltend machen kann.
6.1
Vorab ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin als Trägerin einer Sozialversi
cherung nicht befugt ist, gegenüber gleichgestellten Trägern dessel
ben oder eines anderen Sozialversicherungszweiges verfügungsweise über Rechte und Pflichten zu befinden (BGE 130 V 215 E. 5.3 S. 222, 120 V 489
E.
1a S. 491; Urteil des Bundesgerichts U 177/01 vom 2
3.
November 2001 E. 2a mit Hinweisen).
Dabei kann offen gelassen werden, ob der effektiven Leistungs
erbringung e
in Versehen im Sinne von
Art.
117
Abs.
1 KVV (vgl. E
. )
zugrunde liegt, das heisst ob die Beschwerdegegnerin
irrtümlich, aufgrund nicht
Nichtbe
achtung relevanter
Akten,
oder
ob sie
aufgrund unrichtiger rechtlicher Beurtei
lung leistete, indem sie
die Aussagen der Versicherten zu Unrecht über die Aussagekraft der medizinische
n
Aktenlage
stellte.
Ferner ist festzuhalten, dass
Art.
25 ATSG die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen regelt
. Bei dem hier geltend
gemachten
Rückforderungs
anspruch
handelt es sich jedoch einerseits um den Ersatz von zu Unrecht aus
gerichteten Sachleistungen (
Art.
14 ATSG), welche zudem nicht der Beschwer
deführerin „bezahlt“ wurden, sondern Leistungserbringern bzw. der versicherten Person. Als Rückerstattungspflichtig bezeichnet
Art.
2 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) denn auch die Bezüger oder Bezügerinnen der unrechtmässig gewährten Leistungen (
lit
. a), Dritte oder Behörden, denen Geldleistungen zur Gewährung zweckmässiger Verwendung ausbezahlt (
lit
. b) oder nachbezahlt wurde (
lit
. c). Dabei hält
Art.
2
Abs.
3 ATSV fest, dass der Anspruch des Versicherers auf Rückerstattung sich im Umfang, in welchem die unrechtmässig gewährten Leistungen gemäss der Regelung der einzelnen Sozialversicherungen mit Nachzahlung anderer Sozialversicherungen verrechnet werden können, gegen den nachzahlungspflichtigen Versicherer richtet.
Soweit
Art.
3 ATSV daher den Erlass einer Verfügung über den Umfang der Rückforderung vorschreibt, kann sich dies nur im Verhältnis zwischen Ver
sicherungsträger
und Versicherte bzw. an ihrer s
tatt zum Leistungsempfang berechtigte Dritte richten
(vgl. auch Urteile des Bundesgerichts
9C_371/2012 vom 2
6.
Oktober 2012 E. 5.2 und
8C_512/2008
vom 1
4.
Januar 2009
E. 4.2;
Kieser
, Rückforderung
unrechtmässig bezogener Leistungen von Dritten [unter besonderer Berücksichtigung der Krankenversicheru
ng) in: Schaffhauser/
Kieser
H
rsg., Sozialversicherungsrechtstagung 2010, St. Gallen 2011, S. 217 ff.
, S. 227 f.
)
.
6.2
Soweit im angefochtenen
Einspracheentscheid
eine Rückforderung gegenüber der Beschwerdeführerin
festgesetzt
wird, erweist sich dieser daher als nichtig
(BGE 120 V 489 E. 1a)
, und ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen,
soweit darauf eingetreten wird.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Rechtsanwalt Reto Bachmann
-
Y.___
,
Rapperswilerstrasse
37, 8620 Wetzikon ZH
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstMöckli