# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6fb52cd6-b76c-5075-a49c-55a971c1ba4d
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-02-08
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 08.02.2024 KV.2023.16 (SVG.2024.55)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_KV-2023-16_2024-02-08.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 8.
Februar 2024

 

 

Mitwirkende

 

Dr. G. Thomi (Vorsitz),
Dr. med. W. Rühl, P. Kaderli     

und
Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer 

 

 

 

 

Parteien

 

Justiz- und Sicherheitsdepartement
des Kantons Basel-Stadt

Abteilung Straf- und
Massnahmenvollzug,

Spiegelgasse 12, 4001 Basel
 

vertreten durch lic. iur. A____, Advokat,

[...]

                                                     Beschwerdeführerin

 

 

 

B____ AG

[...]   

                                                    Beschwerdegegnerin

 

 

Gegenstand

 

KV.2023.16

Einspracheentscheid vom 18.
Oktober 2023

Spitalbedürftigkeit

 

Tatsachen

I.       
 

a)       C____, geboren [...] 1998, ist bei der B____ AG (B____)
obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. die Policen; AB 2). Mit Urteil des
Strafgerichts Basel-Stadt vom [...] 2018 wurde er von der Anklage der
versuchten Freiheitsberaubung, der mehrfachen Körperverletzung, der
Tätlichkeiten, der mehrfachen Sachentziehung, der mehrfachen Beschimpfung sowie
der Drohung infolge Schuldunfähigkeit im Sinne von Art. 19 Abs. 1 des
Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB; SR 311.0) freigesprochen. Es wurde
eine stationäre therapeutische Massnahme nach Art. 59 StGB angeordnet (vgl.
implizit Antwortbeilage [AB] 16 und Beschwerdebeilage [BB] 7). Bei ihm waren –
u.a. im Gutachten von Dr. D____ vom 15. November 2017 – die Diagnosen "hebephrene
Schizophrenie (F20.1)" und "psychische und Verhaltensstörungen durch
Cannabinoide, schädlicher Gebrauch (F12.1)" gestellt worden (vgl. BB 7). 

b)       Ab dem 5. Januar 2018 bis zum 23. April 2018
weilte C____ im Untersuchungsgefängnis [...] und ab dem 23. April 2018 bis zum 16.
Oktober 2018 im Gefängnis [...] (vgl. die Übersicht über die Aufenthaltsorte; Beschwerdebeilage
[BB] 3). Schliesslich befand er sich ab dem 16. Oktober 2018 in den E____ Kliniken
(E____) Basel (vgl. BB 3 sowie den Austrittsbericht vom 16. November 2020
[AB 16]). Die B____ leistete – auf entsprechende Gesuche der E____ hin – für
den stationären Aufenthalt von C____ ab dem 16. Oktober 2018 Kostengutsprache.
Die letzte Gutsprache datiert vom 27. September 2019 (Dauer: 25. März 2020).
Weitere Kostengutsprachegesuche liessen die E____ der B____ nicht mehr zukommen
(vgl. AB 4). 

c)       Bis zum 30. Dezember 2019 stellten die E____ der B____
Rechnung für den Aufenthalt von C____ (Zugrundelegung des Akutspitaltarifs; vgl.
die TP-Rechnungen der E____ resp. die gestützt darauf ergangenen Abrechnungen
der B____; AB 3). Diese schloss das Dossier per 30. Dezember 2019. Ab dem 31.
Dezember 2019 stellten die E____ der B____ keine weiteren Rechnungen mehr (betreffend
den Aufenthalt von C____). Vielmehr ergingen die Rechnungen fortan (nur noch)
an das Justiz- und Sicherheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt, Abteilung
Straf- und Massnahmenvollzug, und wurden von diesem (auch) beglichen (vgl. u.a.
die Rechnungsunterlagen des Justiz- und Sicherheitsdepartementes vom 21.
September 2022; AB 11). 

d)       Mit Schreiben vom 26. Mai 2020 wandte sich das in der
Zwischenzeit anwaltlich vertretene Justiz- und Sicherheitsdepartements des
Kantons Basel-Stadt, Abteilung Straf- und Massnahmenvollzug, an die B____ und
ersuchte um Zustellung sämtlicher Akten betreffend den Versicherungsfall C____.
Insbesondere sei man daran interessiert zu wissen, ab wann und bis wann die B____
die Spitalbedürftigkeit anerkannt und entsprechende Versicherungsleistungen
erbracht habe und ab welchem Zeitpunkt die Spitalbedürftigkeit allenfalls nicht
mehr anerkannt worden sei. Des Weiteren wurde der Erlass einer anfechtbaren
Verfügung verlangt, sofern nicht zum Akutspitaltarif abgerechnet worden sein
sollte (vgl. AB 5).

e)       Am 16. November 2020 trat C____ vorübergehend aus den E____
aus (vgl. den Austrittsbericht vom 16. November 2020; AB 16). Es folgte
ein "Time-out" im Untersuchungsgefängnis [...] (Dauer: 16. November
2020 bis 14. Januar 2021). Ab dem 14. Januar 2021 hielt
sich C____ wieder in den E____ auf (vgl. BB 3). Für den Aufenthalt von C____
in den E____ ab dem 14. Januar 2021 wurde der B____ wieder Rechnung
gestellt (vgl. die TP-Abrechnungen; AB 11). Diese Rechnungen wurden
(unbestrittenermassen) bezahlt (vgl. die Beschwerdeantwort). 

f)        Am 26. Mai 2021 erliess die B____ eine einsprachefähige
Verfügung. Darin wurde festgehalten, dass sich die Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenversicherung vom 16. Oktober 2018 bis 30. Dezember
2019 nach dem jeweils gültigen Akutspitaltarif beurteile und ab dem 31.
Dezember 2019 der Pflegetarif zu Lasten der Strafvollzugsbehörde massgebend sei
(vgl. AB 6). Hiergegen erhob das Justiz- und Sicherheitsdepartement am 4. Juni
2021 Einsprache und forderte die Kostenübernahme durch die B____ für den
stationären Spitalaufenthalt von C____ zum jeweils gültigen Akutspitaltarif
über den 30. Dezember 2019 hinaus bis zum Austritt aus dem stationären
Aufenthalt. Der Eingabe wurde ein E-Mail-Schreiben von Dr. rer. Nat. F____,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, c/o E____, vom 3. Juni 2021
beigelegt (vgl. AB 7). 

g)       Die B____ versuchte daraufhin, sich von den E____ Unterlagen
(die Behandlung von C____ betreffend) zu beschaffen (vgl. die E-Mail der E____
vom 8. November 2021 [AB 8] sowie das Schreiben der B____ an den
Rechtsvertreter des Justiz- und Sicherheitsdepartementes vom 8. Dezember 2021
[AB 9]). Im weiteren Verlauf liess das Justiz- und Sicherheitsdepartement der B____
die Leistungsabrechnungen der E____ zukommen (Schreiben vom 23. September
2022 resp. Beilagen; vgl. AB 11). Schliesslich ersuchte die B____ die E____
mit Schreiben vom 2. November 2022 nochmals um Zustellung der
zweckdienlichen medizinischen Unterlagen (vgl. AB 13). Die E____ liessen ihr in
der Folge Anfang Dezember 2022 zunächst die Krankenakte (Ausdruck betr. den Zeitraum
Juli 2019 bis Dezember 2019) und die Kostengutsprachegesuche zukommen (vgl. AB
14). Dies führte zu einer erneuten Nachfrage der B____ (Schreiben vom 1.
Dezember 2022; AB 15). Mit Zirkulationsbeschluss vom 9. Dezember 2022
verlängerte das Strafgericht Basel-Stadt die für C____ angeordnete stationäre
psychiatrische Behandlung um drei Jahre (vgl. implizit BB 7). 

h)       Schliesslich stellten die E____ der B____ den
Austrittsbericht vom 16. November 2020 (sowie die Krankengeschichte und
zahlreiche Laborberichte) zu (vgl. das Schreiben vom 13. Dezember 2022; AB 16).
Daraufhin bot die B____ dem Justiz- und Sicherheitsdepartement mit Schreiben
vom 28. Juni 2023 die Möglichkeit, sich dazu zu äussern (vgl. AB 18); der
Eingabe legte sie mit den E____ abgeschlossene Tarifverträge bei (vgl. AB 17).
Mit Schreiben vom 4. Juli 2023 hielt das Justiz- und Sicherheitsdepartement an
der Einsprache fest. Es wurde geltend gemacht, gestützt auf die Unterlagen
müsse die Spitalbedürftigkeit von C____ bejaht werden. Im Bestreitungsfall sei
ein unabhängiges Gutachten in Auftrag zu geben (vgl. AB 19). 

i)        Am 15. August 2023 trat C____ aus den E____ aus (vgl.
den Austrittsbericht; BB 9). Seither war er im Wohnheim G____ wohnhaft (vgl. u.a.
BB 3). Mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 (AB 21) wies die B____
die Einsprache des Justiz- und Sicherheitsdepartementes ab. Es wurde im
Wesentlichen geltend gemacht, es könne nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass im zu beurteilenden Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum
Aufenthaltsende am 19. November 2020 eine Akutspitalbedürftigkeit bestanden
habe (vgl. S. 4 in Verbindung mit S. 6 des Einspracheentscheides). 

II.        

a)       Hiergegen hat das Justiz- und Sicherheitsdepartement
des Kantons Basel-Stadt, Abteilung Straf- und Massnahmenvollzug
(Beschwerdeführerin), am 16. November 2023 Beschwerde beim
Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Es wird Folgendes beantragt: (1.)
Es sei der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 aufzuheben und die B____
zu verpflichten, C____, geboren [...] 1998, vom 31. Dezember 2019 bis 16.
November 2020 und vom 14. Januar 2021 bis 15. August 2023 die
gesetzlichen Leistungen gemäss KVG für die akutstationäre Spitalpflege in den E____
zu erbringen. (2.) Unter o/e-Kostenfolge. 

b)       Die B____ (Beschwerdegegnerin) stellt mit
Beschwerdeantwort vom 21. Dezember 2023 folgende Anträge: (1.) Die
Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. (2.) Eventualiter seien die E____ zu
einer detaillierten Stellungnahme aufzufordern. (3.) Unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin.

c)       Die Beschwerdeführerin hält mit Replik vom 8. Januar
2024 an ihrer Beschwerde fest. Eventualiter machte sie geltend, die
Beschwerdegegnerin werde dazu aufgefordert, über ihre Leistungspflicht ab 14.
Januar 2021 bis 15. August 2023 umgehend zu verfügen.

III.      

Am 8. Februar 2024 findet die Beratung der Sache durch die
Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt. 

Entscheidungsgründe

1.                
 

1.1.           
Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1
und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1
des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG
154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom
9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November
1989 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als
einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der
vorliegenden Beschwerde zuständig (vgl. zur sachlichen Zuständigkeit des
Sozialversicherungsgerichts auch die in BGE 145 V 57, 60 f. E. 2.2.1 und 2.2.2.
gemachten Überlegungen [Abgrenzung zur Zuständigkeit des Schiedsgerichtes]).
Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2.       
1.2.1.  Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene
Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse
an deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 ATSG). 

1.2.2.  Gemäss Art. 372 Abs. 1
Satz 1 StGB vollziehen die Kantone von ihren Strafgerichten auf Grund dieses
Gesetzes ausgefällten Urteile. Gestützt auf Art. 380 Abs. 1 StGB tragen sie die
Kosten des Straf- und Massnahmenvollzugs.

1.2.3.  Nach Art. 59 StGB kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten
Täters eine stationäre Behandlung anordnen, wenn a. der Täter ein Verbrechen
oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang
steht und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner
psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Abs. 1). Die
stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung
oder einer Massnahmevollzugseinrichtung (Abs. 2). Solange die Gefahr besteht,
dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer
geschlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in einer
Strafanstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die nötige
therapeutische Behandlung durch Fachpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2).
Der mit der stationären Behandlung verbundene Freiheitsentzug beträgt in der
Regel höchstens fünf Jahre (Abs. 4 Satz 1). 

1.2.4.  Die Krankenversicherungen müssen für
verurteilte Personen, die nach Art. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über
die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem
Krankenversicherungsobligatorium unterstehen, die Kosten der Leistungen gemäss
Art. 25 ff. KVG übernehmen. Die Kosten für die medizinisch gebotene Behandlung
einer psychischen Störung oder Suchterkrankung können daher vom Leistungsträger
zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Sämtliche Kosten, welche nicht von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung getragen werden, sind als justizspezifische
Leistungen und damit Vollzugskosten anzusehen und deswegen vom Staat zu tragen.
Die Kosten zulasten des Justizvollzugs berechnen sich damit aus den
Vollkosten der therapeutischen Massnahme abzüglich der Kostenbeiträge aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (vgl. zum Ganzen auch Erika Diane Frey, Der Leistungsvertrag und dessen
Anwendung auf dem Gebiet des Straf- und Massnahmenvollzugs, Zürcher Studien zum
öffentlichen Recht [ZStöR], Band Nr. 266, 2019, S. 247 ff.). 

1.2.5.  Die Legitimation
der Beschwerdeführerin ist folglich wegen ihrer subsidiären Leistungspflicht
(vgl. dazu auch die nachstehenden Überlegungen zur Kostentragung der
Krankenkasse) gegeben. 

1.3.       
Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG). Auch die
übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt, womit auf die
Beschwerde einzutreten ist.

2.            
 

2.1.       
Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, man habe zu
Recht für den Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 eine
Leistungspflicht in Bezug auf den Aufenthalt von C____ in den E____ verneint.
Denn man sei von den E____ Ende Januar 2019 telefonisch dahingehend informiert
werden, dass der Versicherte per 31. Dezember 2019 als Pflegepatient
eingestuft worden sei und die Kosten des Aufenthaltes ab dem 31. Dezember 2019
nach Pflegetaxe zu Lasten des Staates gingen. Daher habe man das Dossier
korrekterweise geschlossen, zumal auch keine Kostengutsprachegesuche mehr eingegangen
seien und man diesen Zeitraum betreffend auch keine Rechnungen mehr erhalten
habe. Schliesslich gebe es in den von den E____ erhältlich gemachten Unterlagen
keinerlei Hinweise auf das Vorliegen einer Akutspitalbedürftigkeit des
Versicherten nach dem 30. Dezember 2019. Sollte es das Gericht für möglich
erachten, dass für den Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November
2020 eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
bestanden haben könnte, seien die E____ dazu aufzufordern, sich zur Klärung der
vorliegenden Angelegenheit im Detail – insbesondere zum Gesamtablauf in
medizinischer wie auch administrativer Hinsicht – zu äussern. Was im Übrigen den
Aufenthalt von C____ ab dem 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 in den E____
angehe, so habe das Gericht darüber nicht im vorliegenden Verfahren zu
befinden; denn der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 äussere sich
nur zum ersten Zeitraum. Auch gelte es zu beachten, dass man die von den E____
erhaltenen Rechnungen (betreffend den Aufenthalt von C____ vom 14. Januar
2021 bis zum 15. August 2023) beglichen habe (vgl. die Beschwerdeantwort). 

2.2.           
Die Beschwerdeführerin wendet hiergegen zur Hauptsache ein, es habe auch
für die Zeit nach dem 31. Dezember 2019 bei C____ eine Akutspitalbedürftigkeit
bestanden. Damit sei die Beschwerdegegnerin verpflichtet, sich in
entsprechender Weise an den entstandenen Behandlungskosten zu beteiligen.
Allenfalls bedürfe es in Bezug auf die Frage der Spitalbedürftigkeit von C____ weiterer
medizinischer Abklärungen. Des Weiteren macht sie geltend, die
Beschwerdegegnerin habe mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 nachträglich
den zu beurteilenden Leistungszeitraum unzulässigerweise eingeschränkt, ohne
vorher vor dem Hintergrund des Untersuchungsgrundsatzes den gesamten
medizinischen Sachverhalt abgeklärt zu haben. Es mache keinen Sinn, die
Gesamtproblematik in zwei unterschiedliche Verfahren aufzuteilen. Eventualiter werde
die Beschwerdegegnerin dazu aufgefordert, über ihre Leistungspflicht ab 14.
Januar 2021 bis 15. August 2023 umgehend zu verfügen (vgl. die Beschwerde;
siehe auch die Replik). 

2.3.       
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur
Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde
vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung (resp. eines
Einspracheentscheides) – Stellung genommen hat (BGE 131 V 164, 164 f. E. 2.1). Im
Laufe des Rechtsmittelverfahrens kann sich der Streitgegenstand verengen bzw.
um nicht mehr strittige Punkte reduzieren, grundsätzlich jedoch nicht erweitern
oder inhaltlich verändern (BGE 136 II 463 E. 4.2; BGE 136 II 174 E. 5). Das
Verfahren kann ausnahmsweise aus prozessökonomischen Gründen auf eine
ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung
(den Einspracheentscheid) bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife
Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart
eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann,
und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer
Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 501, 503 E. 1.2; BGE 122 V 34, 36 E.
2a mit Hinweisen). Bei der Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes handelt es
sich nicht um eine Pflicht, sondern um eine prozessuale Befugnis (vgl. u.a. das
Urteil des Bundesgerichts 9C_599/2009 vom 14. September 2009 E. 2.2.1). Die
Beschwerdegegnerin hat mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023
(AB 21) explizit klargestellt, dass (einzig) die Spitalbedürftigkeit von C____
in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 beurteilt
werde (vgl. S. 4 des Einspracheentscheides). Dies wurde von ihr in ihrer
Beschwerdeantwort nochmals betont. Darüber hinaus machte sie lediglich geltend,
man habe die Rechnungen, die man wegen des Aufenthaltes des Versicherten ab dem
14. Januar 2021 von den E____ erhalten habe, beglichen (vgl. S. 3 der
Beschwerdeantwort). Damit hat sich die Beschwerdegegnerin zwar geäussert, aber
gerade nicht in Bezug auf die grundsätzlich interessierende Frage, ob im
Zeitraum vom 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 Akutspitalbedürftigkeit
des Versicherten bestanden hat. Im Übrigen kann die Frage auch nicht als
spruchreif erachtet werden. Für eine Ausdehnung des Streitgegenstandes bleibt
damit kein Raum. Daraus ist aber nicht zu folgern, dass die Beschwerdegegnerin zu
Recht nur den Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 in ihre
Beurteilung einbezogen hat (vgl. dazu Erwägung 4.7. hiernach). 

2.4.       
Daher ist im Folgenden lediglich zu prüfen, ob die
Beschwerdegegnerin gestützt auf die vorliegenden Akten zu Recht für die Zeit vom
16. Oktober 2018 bis zum 30. Dezember 2019 eine Spitalbedürftigkeit
von C____ bejaht und für die darauffolgende Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum
16. November 2020 verneint hat.

3.            
 

3.1.       
Die obligatorische
Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 festgelegten
Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,
teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten,
Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin
Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten
oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2
lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der
allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

3.2.       
Eine versicherte Person hat nur
dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass
sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken
haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den
Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 

3.3.       
3.3.1.  Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der
Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital
behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu
Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt
ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das
der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung
von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 

3.3.2.  Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung
bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange
der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und
Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht
Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton
und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs.
2 TARPSY [AB 17]). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen
(Abs. 2ter Satz 2).

3.3.3.  Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss
Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur
Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des
massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen
Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw.
Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege
(Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der
Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen
gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung (Fr. 9.60 bis Fr. 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV
in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von Fr. 115.20 (Fr.
23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz
1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen
Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags
[Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]).

3.4.       
3.4.1.  Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die
notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital
zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die
Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines
Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann
eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der
Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich
macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher
Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V
323, 326 E. 2b). Die Kassen sind damit für
jeden sachlich notwendigen Spitalaufenthalt leistungspflichtig (BGE 120
V 200, 206 E. 6a; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa).
Keine Leistungspflicht besteht hingegen, wenn eine Hospitalisierung aus rein
sozialen Gründen erfolgt (BGE 124 V 362, 365 E. 1b; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa).

3.4.2.  Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei
länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine
allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in
jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche
Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann
auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch
den Charakter einer Akutbehandlung haben (vgl. u.a. die Urteile des
Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_447/2010 vom 18.
August 2010 E. 2.1).

3.4.3.  All diese Grundsätze gelten auch für Personen im
Massnahmenvollzug. Das Bundesgericht hat diesbezüglich klargestellt, es könne nicht
ausschlaggebend sein, ob eine Behandlung "aus freien Stücken" erfolge.
Das Gesetz kenne denn auch keine Bestimmung, wonach die Versicherungsleistungen
lediglich zu erbringen wären, wenn sie freiwillig beansprucht würden. Unter
krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten mache es deshalb keinen
grundsätzlichen Unterschied, ob sich die versicherte Person aufgrund ärztlicher
oder richterlicher Anordnung einer medizinischen Behandlung unterziehen müsse. Namentlich
richte sich die Dauer der Behandlung auch beim strafrechtlichen
Massnahmenvollzug nach der Behandlungsbedürftigkeit der betroffenen Person. Die
Kosten einer ambulanten oder stationären Behandlung seien somit auch bei
verhafteten oder verurteilten Patientinnen und Patienten als Behandlungskosten
und nicht als Vollzugskosten einzustufen, weil die Einweisung aufgrund des
Vorliegens einer behandlungsbedürftigen Krankheit erfolge und der
Gesundheitszustand der betroffenen Person eine ambulante oder stationäre
Behandlung erfordere (BGE 106 V 179, 182 E. 4b; vgl. auch das Urteil des
Bundesgerichts K 142/04 vom 23. Mai 2006 E. 5.3).

4.            
 

4.1.       
In der vorliegend im Streite liegenden Phase ab dem 31. Dezember
2019 bis zum 16. November 2020 wurde gemäss Tarifziffer 93.01.16
("Forensik geschlossen MB Stufe 5") abgerechnet. Rechnung gestellt
wurde allerdings nur der Beschwerdeführerin. Keine Rechnungen gingen an die
Beschwerdegegnerin (vgl. AB 11). 

4.2.       
Gemäss dem im Sozialversicherungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz
haben Sozialversicherungsträger resp. das Sozialversicherungsgericht der
rechtserhebliche Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln, und zwar richtig und
vollständig (Art. 43 Abs. 1 ATSG resp. Art. 43 Abs. 1bis ATSG in der
seit Januar 2022 anwendbaren Fassung und Art. 61 lit. c ATSG; BGE 136 V
376, 377 E. 4.1.1; BGE 133 V 196, 200 E. 1.4). Dabei liegt es grundsätzlich im Ermessen des
Versicherungsträgers – und im Beschwerdefall des Gerichts – darüber zu
befinden, mit welchen Mitteln dies zu erfolgen hat. Was zu beweisen ist, ergibt
sich aus der jeweiligen Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den
Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den
Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (vgl. u.a. das Urteil des
Bundesgerichts 9C_57/2019 vom 7. März 2019 E. 3.2). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die
Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende
Klarheit besteht (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_58/2022 vom
7. Juni 2022 E. 4.1.2). Den Parteien obliegt in dem vom Untersuchungsgrundsatz
beherrschten Sozialversicherungsprozess keine subjektive Beweisführungslast im
Sinne von Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB;
SR 210). Eine Beweislast besteht nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit
der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen
gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift
allerdings erst dann, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu
ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der
Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts
8C_359/2021 vom 7. Juli 2021 E. 2.5.). 

4.3.       
Zur Frage, ob eine behandlungsbedürftige Krankheit vorliegt und der
Gesundheitszustand der betroffenen Person eine stationäre Behandlung erfordert,
sind die rechtsanwendenden Behörden naturgemäss auf ärztliche Unterlagen
angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend,
ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in
Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V
231, 232 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351, 352 E. 3a).

4.4.       
In Bezug auf die infrage stehende Phase ab dem 31. Dezember 2019 bis
zum 16. November 2020 präsentieren sich die vorliegenden Akten wie im Folgenden
zusammenfassend wiedergegeben wird. 

4.4.1.  Im (letzten) Kostengutsprachegesuch der E____ vom 16.
September 2019 (AB 4) wurde dargetan, der psychotherapeutische Fokus habe
auf der Erarbeitung einer stabilen Krankheits- und Behandlungseinsicht sowie
der Erhöhung der stark beeinträchtigten beruflichen und sozialen Belastbarkeit
und dem Aufbau einer realistischen Zukunftsperspektive bestanden. Es habe ein
Angehörigengespräch stattgefunden zur psychoedukativen Aufklärung der Familie
und Erörterung der zukünftigen Unterstützungsmöglichkeiten. Die Erarbeitung
einer stabilen Abstinenzeinsicht mit einem umfassenden Risikomanagement seien
geplant. Herr C____ habe sich zwar oberflächlich therapiemotiviert gezeigt, sich
aber weiter nicht offen gezeigt und habe oft stark nur im Sinne sozialer
Erwünschtheit geantwortet, so dass bei weiteren Lockerungsschritten abzuklären
bleibe, inwieweit die Therapiefortschritte tatsächlich innerlich verankert seien.
Aus diesen Gründen sehe man die Indikation zur Durchführung der stationären
Massnahme als weiter klar gegeben an, zumal es in der Vergangenheit immer
wieder zum schnellen Absetzen der Medikation sowie Cannabiskonsum mit
psychotischer Exazerbation und gewalttätigen Durchbrüchen gekommen sei (vgl. S.
2 des Gesuches). Gestützt darauf verlängerte die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache
bis zum 25. März 2020 (vgl. das Schreiben vom 27. September 2019; AB 4). 

4.4.2.  Im Bericht der E____ vom 3. März 2020 (BB 19) wurde
dargetan, der Patient befinde sich auf der Abteilung R2 der E____ Forensik. In
wöchentlich stattfindenden, kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichteten
Einzelpsychotherapiegesprächen mit der Referentin (60 min) habe sich Herr C____
mit seinen individuellen delikt- sowie störungsspezifischen Themen auseinandergesetzt.
In der 14-tägig stattfindenden Oberarztvisite habe er die Möglichkeit gehabt,
wichtige Verlaufsthemen sowie seine Medikation mit dem Behandlungsteam zu
besprechen. Von pflegerischer Seite her habe eine stützende Begleitung durch
die Bezugspersonen sowie eine intensive Einbindung in den milieutherapeutisch
ausgerichteten Stationsalltag (Tagesvorbesprechung, thematische Gruppe,
Stationsversammlung, Kochgruppe, Aktivierungsgruppe) stattgefunden. Alle vier
Monate seien in Standortgesprächen mit allen Berufsgruppen die Behandlungsziele
evaluiert und neu gesetzt worden. Weiter habe Herr C____ mehrere Stunden pro
Woche am Beschäftigungsangebot sowie an der Ergotherapie teilgenommen. Auch habe
Herr C____ die wöchentlich stattfindende, stationsübergreifende Gruppentherapie
"Psychoedukation" und das Gruppentraining "soziale Kompetenzen“
besucht. Des Weiteren habe er bis zu zweimal wöchentlich am Sportangebot der [...]
teilgenommen. Täglich habe er ausserdem Ausgänge bezogen, zuletzt im Rahmen von
Gruppenausgängen ausserhalb des Areals der E____. Seit Februar 2020 sei er vier
Mal pro Woche in die Gartentherapie auf dem Gelände der E____ gegangen (vgl. S.
3 des Berichtes). Diese Angaben korrelieren mit den Einträgen in der Krankengeschichte
(AB 16). In dieser wurden ab dem 10. Januar 2020 unter anderem metakognitive
Trainings erwähnt. Auch ergibt sich, dass der Versicherte ab dem 22. Januar
2020 in einer externen Gruppe therapiert wurde (vgl. den entsprechenden Eintrag).
Des Weiteren lässt sich der Krankengeschichte entnehmen, dass der Versicherte
ab dem 28. Januar 2020 in der Arbeitstherapie der E____ Forensik war und ab
Februar 2020 in der Gartentherapie. 

4.4.3.  Im Antrag auf das Ausgangspaket II der E____ vom 9.
Juli 2020 (BB 18) wurde festgehalten, wie im Bericht vom 3 März 2020 bereits
beschrieben worden sei, seien – nach weitgehend erreichter psychopathologischer
Stabilisierung und mittlerweile (weitgehend) sicherer Abstinenz – im nächsten
Therapieabschnitt eine deutliche Belastungssteigerung mit Erhöhung der
Leistungsfähigkeit und der Belastbarkeit bis zum Arbeitsexternat mit
Entwicklung einer realistischen Zukunftsperspektive in den Vordergrund der Behandlung
gerückt. Hierzu würden die Erweiterung der bisherigen Gartentherapie, gegebenenfalls
Arbeitstherapie sowie weitere Steigerung der körperlichen Aktivitäten und von
Sport geplant. Um die Selbstständigkeit zu fördern, seine Teilnahme an
Therapien und am Fitnessprogramm auf dem Gelände der E____ zu ermöglichen und
die körperliche Belastbarkeit zu steigern sowie nicht zuletzt den Widerstand
gegen etwaige Drogenangebote zu erproben, seien zunächst zweckgebundene
unbegleitete Ausgänge im Klinikareal förderlich. Die Voraussetzungen für
unbegleitete Ausgänge seien inzwischen gegeben. Das generelle sowie das
aktuelle Entweichungsrisiko erachte man als sehr gering. Absprachefähigkeit und
ausreichende Kooperation des Patienten seien gegeben. Derzeit sei der Patient
psychopathologisch stabil und ohne produktiv-psychotische Symptomatik. Es
bestehe ein residualer Suchtdruck bzw. Konsumwunsch, wobei der Patient
Drogenkonsum gegenwärtig – zumindest im stationären Setting – wahrscheinlich
vermeiden könne. Etwaiger Konsum würde mit hoher Wahrscheinlichkeit,
insbesondere bei Wiederholung, schnell auffallen, da man vermehrt
Drogenkontrollen bei Rückkehr aus dem Ausgang machen werde.

4.4.4.  Im Austrittsbericht der E____ vom 16. November 2020 (AB
16 resp. BB 17) wurde festgehalten, man habe eine medikamentöse Behandlung der
hebephrenen Schizophrenie mit Aripiprazol-Depot und zwischenzeitlich
zusätzlichen Aripiprazol-Tabletten sowie phasenweise Olanzapin-Tabletten 5 bis
10 mg durchgeführt. Daneben sei eine intensivierte störungsspezifische
Psychotherapie mit einem einstündigen Termin pro Woche, Kernteamarbeit und
regelmässigen Visiten erfolgt. Entsprechendes lässt sich auch aus der
Krankengeschichte entnehmen (vgl. ebenfalls AB 16). 

4.4.5.  Dr. rer. Nat. F____ führte mit E-Mail vom 3. Juni 2021
(BB 4, AB 7) aus, gemäss dem Status innerhalb des elektronischen
Klinikinformationssystems müsste sich Herr C____ bis zum Ende der Kostengutsprache
der Krankenversicherung im Akutstatus befunden haben. Er könne dem System nicht
entnehmen, dass zum 1. Januar 2020 eine Beendigung des Status als Akutfall
stattgefunden haben soll. Möglicherweise handle es sich dabei um eine
Verwechslung mit einem anderen Patienten.

4.4.6.  Mit Schreiben vom 27. Oktober 2023 (BB 6) machte Dr.
rer. Nat. F____ ergänzend geltend, Herr C____ sei vom 16. Oktober 2018 bis zum
15. August 2023 in stationärer Behandlung gewesen, mit Unterbrechung
zwischen dem 16. November 2020 und dem 14. Januar 2021. Der Patient sei
nie in eine Einrichtung zur Behandlung von Langzeitpatienten übergetreten,
sondern (am 15. August 2023) in ein ambulantes Setting. Der Übertritt in ein
ambulantes Setting sei beim Patienten und ansonsten auch generell nicht nur von
der stationären Behandlungsbedürftigkeit abhängig, sondern auch vom Vorhandensein
einer geeigneten ambulanten Institution. Sicher sagen könne man lediglich, dass
mit dem Austritt von C____ aus der stationären Behandlung die stationäre Behandlungsbedürftigkeit
aus psychiatrischer Sicht nicht mehr vorhanden gewesen sei, ansonsten wäre er
nicht entlassen worden. Es treffe zwar zu, dass man mit Datum vom 16. September
2019 letztmalig ein Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache gestellt habe.
Warum in der darauffolgenden Zeit nicht mehr, erscheine nicht klar
rekonstruierbar. Möglicherweise habe es daran gelegen, dass die behandelnde
Therapeutin dann längere Zeit abwesend gewesen sei und die Notwendigkeit der
Verlängerung nicht erkannt worden sei.

4.5.       
Gestützt auf diese Akten lässt sich die Frage nach der
Spitalbedürftigkeit des Versicherten in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum
16. November 2020 – zumindest aus der Sicht des nicht fachärztlich geschulten
Gerichts – nicht zuverlässig beurteilen. Namentlich kann nicht unbesehen auf
die Einschätzung von Dr. rer. Nat. F____ abgestellt werden; denn die von ihm
befürwortete Annahme der Akutspitalbedürftigkeit während der ganzen infrage
stehenden Zeit basiert nicht auf einer fundierten Auseinandersetzung mit der medizinischen
Aktenlage, sondern entspricht eher einer Mutmassung. Andererseits lässt sich
die Akutspitalbedürftigkeit gestützt auf die vorliegenden Akten (Berichte der E____)
aber auch nicht ohne Weiteres verneinen. Der Beschwerdegegnerin ist damit eine
Verletzung der sie treffenden Abklärungspflicht (vgl. Erwägung 4.2. hiervor) vorzuwerfen.
Nichts daran zu ändern vermag im Übrigen, dass ihr für diesen Zeitraum keine
Rechnungen von den E____ zugestellt wurden (vgl. AB 11). Immerhin wusste sie um
den weiteren Aufenthalt des Versicherten in den E____. Auch gilt es zu
beachten, dass die Beschwerdeführerin für den Fall, dass nicht der Akuttarif
bezahlt worden sei, bereits mit Schreiben vom 26. Mai 2020 (AB 5)
den Erlass einer anfechtbaren Verfügung beantragt hat. 

4.6.       
Welcher Mittel sich die Verwaltungsbehörde zur korrekten,
umfassenden Sachverhaltsabklärung bedient, steht grundsätzlich in ihrem
Ermessen (vgl. dazu Erwägung 4.2. hiervor). Was ein allfälliger Beizug des Vertrauensarztes
angeht, ist zu bemerken, dass in Fällen, wo die Akten – wie vorliegend – für die
streitigen Belange keine beweistauglichen Unterlagen beinhalten, die
Stellungnahme einer versicherungsinternen Fachperson in der Regel keine
abschliessende Beurteilungsgrundlage bilden kann, sondern nur zu weitergehenden
Abklärungen Anlass gibt (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_58/2011 vom
25. März 2011 E. 3.3). Insgesamt erscheint es daher angezeigt, dass die
Beschwerdegegnerin zur Frage der Spitalbedürftigkeit des Versicherten (Zeitraum
31. Januar 2019 bis 16. November 2020) ein Gutachten im Sinne von Art. 44
ATSG veranlasst und hernach nochmals entscheidet. Soweit ersichtlich hat die
Beschwerdegegnerin bislang keinerlei Kosten für den Aufenthalt des Versicherten
vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 in den E____ übernommen.
Namentlich ist auch keine Kostenübernahme in der Höhe des Pflegetarifes (vgl.
dazu Erwägung 3.3.3. hiervor) erfolgt. Sollte die Gutachtensperson zum Ergebnis
gelangen, der Versicherte sei nicht spitalbedürftig gewesen, so wäre daher noch
zu prüfen, ob nicht wenigstens die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG)
übernommen werden müssten.

4.7.       
4.7.1.  In Bezug auf den Aufenthalt von C____ in den E____-vom
14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 ist schliesslich zu bemerken, dass die
Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 (AB 21) lediglich
die Spitalbedürftigkeit in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November
2020 beurteilt hat (vgl. S. 4 des Einspracheentscheides). Gemäss der Rechtsprechung des
Bundesgerichts hat die Verwaltungsbehörde jedoch entscheidrelevante
Sachverhaltsänderungen, die im hängigen Einspracheverfahren eingetreten sind,
im Einspracheentscheid zu berücksichtigen (BGE 142 V 337, 341 E. 3.2.2; siehe
auch BGE 143 V 168, 170 E. 2). Dies
ergibt sich daraus, dass das Verwaltungsverfahren im Falle einer Einspracheerhebung durch den
Einspracheentscheid, der die ursprüngliche Verfügung ersetzt, abgeschlossen
wird (BGE 132 V 368, 374 E. 6 f.). 

4.7.2.  Aus den Akten lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin im Nachgang
an die Einsprache der Beschwerdeführerin vom 4. Juni 2021, mit welcher in
offener Formulierung geltend gemacht worden war, es habe über den 30. Dezember 2019
hinaus bis zum Austritt von C____ aus dem stationären Aufenthalt Spitalbedürftigkeit
bestanden (vgl. AB 7), von den E____ Akten einholte, die sich auf den Zeitraum von
Ende Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 bezogen (Krankenakte bis Dezember 2019
sowie Kostengutsprachegesuche [AB 14]; Austrittsbericht vom 16.
November 2020 sowie weitere Krankengeschichte und zahlreiche Laborberichte
[AB 16]). Die Beschwerdeführerin hielt im Rahmen ihrer Stellungnahme zu diesen
Unterlagen (Schreiben vom 4. Juli 2023 (AB 19) an ihrer Einsprache fest
und machte geltend, die ihr unterbreiteten Unterlagen zeigten, dass über den
30. Dezember 2019 hinaus bis zum Austritt aus dem stationären Aufenthalt Spitalbedürftigkeit
bestanden habe (vgl. AB 19). Sowohl die Einsprache vom 4. Juni 2021 als
auch das Schreiben vom 4. Juli 2023 waren jedoch in Unwissenheit des
Rechtsvertreters darüber erfolgt, dass C____ weiterhin in den E____ weilte. Über
diesen Irrtum informierte die Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin jedoch noch
vor Erlass des Einspracheentscheides mit E-Mail vom 28. Juli 2023 (vgl. AB 20).
Unter Berücksichtigung der Anträge/Eingaben der Beschwerdeführerin wäre die
Beschwerdegegnerin daher gehalten gewesen, auch über die Spitalbedürftigkeit
von C____ im Zeitraum ab dem 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 zu entscheiden.
Davon ist jedenfalls dann auszugehen, wenn sie für diesen Zeitraum nicht
bereits den Akutspitaltarif vergütet hat. Wie es sich damit im Einzelnen verhält,
lässt sich gestützt auf die vorliegenden Rechnungen (AB 11) nicht beurteilen.

4.7.3.  Daraus folgt, dass die Beschwerdegegnerin – unter dem
Vorbehalt, dass sie nicht bereits den Akutspitaltarif vergütet und damit dem
Begehren der Beschwerdeführerin vollumfänglich entsprochen hat – noch mittels
anfechtbarer Verfügung darüber zu entscheiden hat, ob im Zeitraum vom 14.
Januar 2021 bis zum 15. August 2023 Spitalbedürftigkeit des Versicherte bestanden
hat oder nicht. Dabei wird sie im Vorfeld des Verfügungserlasses allenfalls
noch zweckdienliche Abklärungen vorzunehmen haben. 

5.            
 

5.1.       
Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit
gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 ist aufzuheben.
Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese weitere
Abklärungen im Sinne der obigen Erwägungen vornimmt und hernach in Bezug auf
den Aufenthalt von C____ ab dem 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 in
den E____ nochmals über ihre Leistungspflicht entscheidet. 

5.2.       
Unter dem Vorbehalt, dass die Beschwerdegegnerin nicht bereits den
Akutspitaltarif vergütet hat, ist sie gehalten, mittels Verfügung über die
Akutspitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit seines Aufenthaltes vom 14.
Januar 2021 bis zum 15. August 2023 in den E____ zu entscheiden. 

5.3.       
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit a ATSG und § 16 SVGG).

5.4.       
Die obsiegende Beschwerdeführerin hat gegenüber der
Beschwerdegegnerin grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese
werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Dem Gemeinwesen
steht in der Regel dieser Anspruch nicht zu. Ihm kann bei leichtsinniger oder
mutwilliger Prozessführung der Gegenpartei eine solche zugesprochen werden (§
17 Abs. 2 SVGG). Bei der obsiegenden Beschwerdeführerin handelt es sich um ein
Departement, folglich um das Gemeinwesen (vgl. § 1 Abs. 1 lit. f
Verordnung betreffend die Zuständigkeiten des Kantons Basel-Stadt vom
9. Dezember 2008 [SG 153.110]) und eine entsprechende Ausnahme
liegt nicht vor, weswegen die Parteikosten wettzuschlagen sind.

 

 

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:      Die Beschwerde wird gutgeheissen und der
Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 aufgehoben. Die Sache wird an die
Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese in Bezug auf die
Spitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16.
November 2020 weitere Abklärungen tätigt und hernach nochmals über ihre
Leistungspflicht entscheidet. 

Unter dem Vorbehalt, dass die Beschwerdegegnerin
nicht bereits den Akutspitaltarif vergütet hat, ist sie gehalten, mittels
Verfügung über die Akutspitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit seines
Aufenthaltes vom 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 in den E____
zu entscheiden. 

          Das Verfahren ist kostenlos.

          Die ausserordentlichen Kosten werden
wettgeschlagen.

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Der Präsident                                                    Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. G. Thomi                                                     lic.
iur. S. Dreyer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die
Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die
Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist
dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung
zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu
genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a)           Die Beschwerdeschrift ist
in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit
Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b)           in der Begründung ist in
gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht
verletzt;

c)           die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie
in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–        Beschwerdeführerin

–        Beschwerdegegnerin

–        Bundesamt für Gesundheit

 

Versandt am: