# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 391b40ac-b6e2-5191-bec3-3971cee2edbb
**Source:** Bundesgericht ()
**Court Level:** federal
**Decision Date:** 1999-02-17
**Language:** de
**Title:** Verwaltungspraxis der Bundesbehörden (1987-2017) Bundesrat 17.02.1999 JAAC 64.13
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/CH_VB/CH_VB_008_JAAC-64-13--_1999-02-17.pdf

## Full Text

JAAC 64.13

Entscheid des Schweizerischen Bundesrates vom
17. Februar 1999, auch erschienen in Kranken-

und Unfallversicherung, Rechtsprechung und

Verwaltungspraxis [RKUV] 3/1999 S. 211

Art. 39 LAMal. Admission des hôpitaux à l’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie.

- Les décisions des gouvernements cantonaux en matière de listes
hospitalières sont en principe sujettes à recours auprès du Conseil
fédéral, même si l’art. 129 OJ n’exclut pas expressément le recours de
droit administratif dans ce cas (consid. 1.1).

- Vu la subsidiarité du recours de droit public, le Conseil fédéral peut,
dans le cadre des recours fondés sur l’art. 53 al. 1 LAMal, examiner
également si l’autorité inférieure a violé le droit constitutionnel fédéral
- en l’espèce l’autonomie communale (consid. 1.2).

- Les cantons sont tenus d’établir aussi pour les divisions semi-privées et
privées des hôpitaux une planification hospitalière conforme à l’art. 39
al. 1 let. d LAMal (consid. 2.1).

- En vertu du droit fédéral, le gouvernement cantonal doit, en
établissant la planification selon les besoins, envisager de réduire les
surcapacités avérées en lits hospitaliers (consid. 3.4.2).

- Le pouvoir d’appréciation dont jouit le gouvernement cantonal
l’autorise à préférer de réduire les coûts par la suppression d’unités
hospitalières organisées plutôt que par la suppression linéaire du
nombre de lits (consid. 4.4).

- Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, une commune est
autonome dans un domaine si le droit cantonal n’y instaure pas un
régime exhaustif, mais confère à la commune une liberté de décision
relativement importante et lui laisse le soin de réglementer la matière
entièrement ou partiellement. La décision de supprimer le niveau

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inférieur d’approvisionnement en soins et de ne pas inscrire les
hôpitaux de ce niveau dans la liste des établissements qui accueillent
des patients en division commune à charge de l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie (Liste A) ne viole pas l’autonomie
communale (consid. 9).

- Les différends concernant l’admission des hôpitaux dans les listes
hospitalières ne relèvent pas des contestations sur des droits de
caractère civil au sens de l’art. 6 § 1 CEDH (consid. 11).

- Le refus d’inscrire dans la liste A l’hôpital de district en cause prend
effet six mois après la fin du mois dans lequel la présente décision
est publiée dans la Feuille officielle. Jusque là l’hôpital de district est
soumis au régime d’admission fixé à l’art. 101 al. 2 LAMal (consid. 13).

Art. 39 KVG. Zulassung von Spitälern zur obligatorischen
Krankenpflegeversicherung.

- Verfügungen der Kantonsregierungen über Spitallisten unterliegen,
auch wenn dieser Fall in Art. 129 OG nicht ausdrücklich von der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausgenommen ist, grundsätzlich der
Beschwerde an den Bundesrat (E. 1.1).

- Aufgrund der Subsidiarität der staatsrechtlichen Beschwerde kann
der Bundesrat im Rahmen von Beschwerden nach Art. 53 Abs. 1 KVG
auch prüfen, ob die Vorinstanz Bundesverfassungsrecht - vorliegend die
Gemeindeautonomie - verletzt hat (E. 1.2).

- Die Kantone sind verpflichtet, auch für den Bereich der Halbprivat-
und Privatabteilung der Spitäler eine Spitalplanung im Sinne von
Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG durchzuführen (E. 2.1).

- Gemäss Bundesrecht muss der Regierungsrat bei der Bedarfsplanung
einen Abbau der ausgewiesenen Überkapazitäten an Spitalbetten
anstreben (E. 3.4.2).

- Es liegt im Auswahlermessen des Regierungsrates, die Kosten mittels
Aufhebung von organisatorischen Spitaleinheiten und nicht durch einen
linearen Abbau von Spitalbetten einzudämmen (E. 4.4).

- Nach der Praxis des Bundesgerichts ist eine Gemeinde in einem
Sachbereich autonom, wenn das kantonale Recht dafür keine
abschliessende Ordnung trifft, sondern diese ganz oder teilweise
der Gemeinde zur Regelung überlässt und ihr dabei eine relativ
erhebliche Entscheidungsfreiheit einräumt. Der Entscheid, die unterste
Versorgungsstufe aufzuheben und die dieser Stufe zugehörigen
Regionalspitäler nicht in die Liste der Spitäler mit Zulassung von
Patientinnen und Patienten in der allgemeinen Abteilung zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Liste A) aufzunehmen,
verletzt die Gemeindeautonomie nicht (E. 9).

- Bei Streitigkeiten über die Aufnahme von Spitälern in die Spitallisten
handelt es sich nicht um Streitigkeiten über zivilrechtliche Ansprüche
im Sinne von Art. 6 § 1 EMRK (E. 11).

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- Die Nichtaufnahme des in Frage stehenden Kreisspitals in die Liste A
wird 6 Monate ab Ende jenes Monats rechtswirksam, in welchem der
vorliegende Entscheid im Amtsblatt publiziert wird. Bis dahin gilt für
das Kreisspital die Zulassungsregelung von Art. 101 Abs. 2 KVG (E. 13).

Art. 39 LAMal. Ammissione degli ospedali ad esercitare a carico
dell’assicurazione malattia obbligatoria.

- Contro le decisioni dei governi cantonali concernenti le liste
ospedaliere è possibile il ricorso al Consiglio federale, anche se questo
caso non è esplicitamente previsto dall’art. 129 OG (consid. 1.1).

- Vista la sussidiarietà del ricorso di diritto pubblico, nell’ambito dei
ricorsi ai sensi dell’art. 53 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può anche
verificare se l’autorità inferiore ha violato il diritto costituzionale
federalo- nella fattispecie l’autonomia comunale (consid. 1.2).

- I Cantoni sono obbligati ad effettuare una pianificazione ospedaliera
ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal anche per le divisioni
semi-private e private (consid. 2.1).

- In virtù del diritto federale, il governo cantonale deve effettuare la
pianificazione secondo il fabbisogno di cure e in tale contesto deve
considerare la possibilità di ridurre le sovraccapacità accertate di letti
(consid. 3.4.2).

- Il governo cantonale dispone di una libertà di apprezzamento che gli
permette di optare per un contenimento dei costi sanitari attraverso la
chiusura di unità ospedaliere e non attraverso una riduzione lineare
del numero di letti d’ospedale (consid. 4.4).

- Secondo la prassi del Tribunale federale, un comune è considerato
autonomo quando in un determinato ambito il diritto cantonale
non prevede una regolamentazione esaustiva, lasciando quindi al
comune stesso la possibilità di regolare parzialmente o interamente
la situazione; in tal caso il comune dispone di una libertà decisionale
relativamente grande. La decisione di sopprimere la categoria inferiore
di copertura delle cure e di non includere gli ospedali di tale categoria
nella lista degli ospedali che accolgono pazienti nella divisione comune
a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria (lista A) non viola
l’autonomia comunale (consid. 9).

- I litigi inerenti l’ammissione di ospedali nelle liste ospedaliere non
costituiscono litigi su diritti di carattere civile ai sensi dell’art. 6 § 1
CEDU (consid. 11).

- La mancata ammissione nella lista A dell’ospedale distrettuale in
causa entra in vigore 6 mesi dopo la fine del mese in cui la presente
decisione è stata pubblicata nel Foglio ufficiale. Nel frattempo
l’ospedale distrettuale beneficia della regola dell’art. 101 cpv. 2 LAMal
(consid. 13).

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A. Mit Beschluss vom 25. Juni 1997 (im Folgenden: RRB 1347) erliess der
Regierungsrat des Kantons Zürich (im Folgenden: Regierungsrat) die Zürcher
Spitalliste 1998 (im Folgenden: Spitalliste 1998) mit den zugelassenen
Akutspitälern, Rehabilitationskliniken und Spezialkrankenhäusern; das
Inkrafttreten wurde auf den 1. Januar 1998 festgesetzt. Der Regierungsrat
stützte sich hierbei auf den Planungsbericht vom Juni 1997, welcher das
Ergebnis der Zürcher Spitalplanung zusammenfasst (Planungsbericht 1997).

A.1. Die Spitalliste 1998 ist in zwei Abschnitte unterteilt. Abschnitt A (im
Folgenden: Liste A) enthält die Institutionen mit Zulassung zur Versorgung
von Patientinnen und Patienten in der allgemeinen Abteilung zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die Liste A trennt ihrerseits die
zugelassenen Institutionen nach Standorten (kantonal/ausserkantonal). Sie
gibt an, ob es sich um ein öffentliches Spital oder ein Privatspital handelt und
ob das Spital subventioniert wird, und führt die den Institutionen erteilten
Leistungsaufträge an.

Der Abschnitt B (im Folgenden: Liste B) enthält die Institutionen mit Zulassung
zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Halbprivat- und
Privatabteilung. Die Liste B führt mit Ausnahme der Aussenstation der Klinik
Wilhelm Schulthess (Standort Zurzach) und der Zürcher Hochgebirgsklinik
Clavadel (Standort Davos-Clavadel) nur Institutionen mit kantonalem
Standort an; Hinweise auf eine Subventionierung finden sich nicht, und
Leistungsaufträge werden keine erteilt.

Bei der stationären somatischen Akutversorgung wird planerisch neu
zwischen drei Versorgungsstufen unterschieden, welche die bisherigen vier
Versorgungsstufen der Zürcher Krankenhausplanung 1991 (Fassung vom
Dezember 1991; herausgegeben von der Gesundheitsdirektion; im Folgenden:
Krankenhausplanung 1991) ablösen (Planungsbericht 1997, S. 11 ff. und 23 ff.;
RRB 1347, S. 3, Ziff. 1, und S. 4, Ziff. 2).

A.2. Die bisherigen vier Stufen umfassen eine dezentrale teilregionale
Grundversorgung (Regionalspitäler), eine erweiterte regionale
Grundversorgung (Schwerpunktspitäler), eine spezialisierte überregionale
Versorgung (Zentralspitäler) und eine hoch spezialisierte Versorgung (Spitäler
des universitären Komplexes). Die höher spezialisierte Spitalkategorie deckt
teilweise auch das Leis- tungsangebot der nachgeordneten Versorgungsstufen
ab. Die vierstufige Struktur der bisherigen stationären Akutversorgung
wird vervollständigt durch Ergänzungsspitäler. Diese bieten Leistungen an,
welche von den jeweiligen Spitalkategorien nicht oder nicht ausreichend
gedeckt werden, so unter anderem im Bereich der Rehabilitationsmedizin, der
Komplementärmedizin und weiterer medizinischer Spezialgebiete.

A.3. Die neue dreistufige Struktur gliedert sich wie folgt:

Die stationäre Grundversorgung (Stufe I) beschränkt sich auf die Behandlung
häufiger Krankheiten und Unfälle und kann in der Regel ohne den Einsatz
aufwendiger technisch-apparativer Mittel sowie spezialisierter Arbeitsteams
abgedeckt werden; sie umfasst Bereiche der Inneren Medizin (Allgemeine
Innere Medizin, Kardiologie, Angiologie, Pneumologie, Gastroenterologie,
Rheumatologie, medizinische Onkologie und Akutgeriatrie), Chirurgie
(Allgemeine Chirurgie), Gynäkologie, Geburtshilfe (Betreuung der
schwangeren Frau mit normalem geburtshilflichem Risiko, Entbindung

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und Betreuung imWochenbett) und Kinderheilkunde (konsiliarärztliche
pädiatrische Grundbetreuung). Die Versorgung auf der Stufe I wird von den
regionalen Schwerpunktspitälern und teilweise - in ihren Spitalregionen - von
den Zentralspitälern wahrgenommen.

Die spezialisierte Versorgung (Stufe II) erweitert das Leistungsspektrum
der Grundversorgung um Fachgebiete wie Endokrinologie, Hämatologie,
Kinderheilkunde, Neonatologie, Nephrologie, Neurologie, Gefäss-, Neuro-
und Thoraxchirurgie sowie die Bereiche Interventionelle Radiologie,
Radio-Onkologie, Infektiologie, Nuklearmedizin, Notfallabteilung, Pathologie,
Apotheke mit Sonderfunktionen und Speziallabor. Die Versorgung auf der
Stufe II wird von den Zentral- und Universitätsspitälern sichergestellt.

Die hoch spezialisierte Versorgung (Stufe III) betrifft das universitäre
Angebot mit hoch spezialisiertem Fachpersonal und hoch differenzierten
medizinisch-technischen Gerätschaften. Sie umfasst spezialisierte
Fachgebiete wie Dermatologie, Immunologie, Infektiologie, Klinische
Pharmakologie, Plastische und Wiederherstellungs-, Transplantations- und
Kieferchirurgie, die Behandlung schwer Brandverletzter sowie den Bereich
der spezialisierten Bakteriologie. Die Versorgung auf der Stufe III wird durch
die Universitätsspitäler erbracht.

Bei der Rehabilitation steht die medizinische Rehabilitation im Vordergrund,
so namentlich die Neurorehabilitation sowie die rheumatologische,
traumatologisch-orthopädische, kardiologische und pneumatologische
Rehabilitation sowie die spezialisierte geriatrische Akut-Rehabilitation.

Inner- und ausserkantonale Ergänzungsspitäler erhalten unter der neuen
Struktur Leistungsaufträge für die Behandlung von Einwohnerinnen und
Einwohnern des Kantons in der allgemeinen Abteilung, soweit der Bedarf
nicht sinnvoll durch die Spitäler der genannten Stufen I-III gedeckt werden
kann.

A.4. Der Regierungsrat geht davon aus, dass in den Zürcher Spitälern
Überkapazitäten bestehen, und berücksichtigt daher in der Liste A
grundsätzlich nur solche privaten und öffentlichen Akutspitäler, welche
gestützt auf die bisherige Planung bereits einen wesentlichen Auftrag des
Kantons Zürich zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der
allgemeinen Abteilung hatten und auch weiterhin für die Versorgung von
nur grundversicherten Patientinnen und Patienten benötigt werden (RRB 1347,
S. 5, Ziff. 4).

Im Einzelnen sind namentlich folgende Massnahmen zu nennen
(Planungsbericht 1997, S. 20 ff., und RRB 1347, S. 5 f., Ziff 4):

Was die Grundversorgung für das ganze Kantonsgebiet angeht, hebt
der Regierungsrat die Spitalkategorie «Regionalspitäler» (dezentrale
teilregionale Grundversorgung) auf. Sechs Regional- und Ergänzungsspitäler
(im Folgenden: Regionalspitäler) erhalten keinen Leistungsauftrag zur
stationären Behandlung von Zürcher Patientinnen und Patienten in der
allgemeinen Abteilung (Akutabteilung) und werden nicht in die Liste A
aufgenommen (Adliswil, Bauma, Dielsdorf, Pfäffikon, Thalwil und Wald).
Das Bezirksspital Affoltern, das Krankenhaus Sanitas (Kilchberg) und das
Kreisspital Rüti werden auf Grund des Bedarfs weiterhin benötigt und
neu als Ergänzungsspitäler eingeteilt; das Spital Richterswil erhält einen

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Leistungsauftrag für Komplementärmedizin. Mit diesen Massnahmen lassen
sich gegenüber 1994 nach den Berechnungen der Vorinstanz rund 310 Betten
in den allgemeinen Abteilungen der genannten Spitäler einsparen.

In Horgen ist ein regionales Schwerpunktspital aufzubauen, und die Spitäler
Horgen und Wädenswil sollen gemäss einem noch zu bestimmenden Zeitplan
zusammengelegt werden.

Was die Grundversorgung für die Stadt Zürich betrifft, soll der bisherige
kantonale Leistungsauftrag für das Ergänzungsspital Schweizerische
Pflegerinnenschule nur teilweise und bei Fusion mit einem anderen
Spital aufrechterhalten werden. Das genannte Spital plant, mit dem Spital
Neumünster in Zollikerberg zu fusionieren. Das neue Spital wird auf
Grund seiner Grösse und seines Leistungsumfanges neu als regionales
Schwerpunktspital geführt werden können. Von der Fusion erwartet der
Regierungsrat eine Einsparung von 100-120 Betten.

Was die spezialisierte und hoch spezialisierte Versorgung in der allgemeinen
Abteilung angeht, sollen gegenüber dem Stand von 1994 am Universitätsspital
Zürich gezielt 100 Betten und am Stadtspital Triemli 70 Betten abgebaut
werden. Weiter wird die Koordination zwischen den Spitälern verstärkt.
Die Maternité Inselhof wird angehalten, die Infrastrukturen so weit als
möglich mit dem Spital Triemli zusammenzulegen. In den Kliniken Balgrist
und Wilhelm Schulthess sind die medizinischen, administrativen und
hauswirtschaftlichen Infrastrukturen so weit als möglich zusammenzulegen.

Aus den Massnahmen resultiert gesamtkantonal ein Abbau von rund
600 Betten in den Zürcher Spitälern (RRB 1347, S. 5, Ziff. 4).

A.5. Im Personalbereich wird mit einem Abbau von rund 500 Stellen
(somatischer Akutbereich) gerechnet, dem ein eventueller Mehrbedarf in
der Langzeitpflege gegenübersteht (Planungsbericht 1997, S. 30).

B. Gegen die Listen A und B wurden beim Bundesrat insgesamt
22 Beschwerden eingereicht.

Von den anderen 21 Beschwerden betreffen deren 6 öffentliche Zürcher
Spitäler, die nur auf der Liste B figurieren, wobei es in zwei Beschwerden
um dasselbe Spital geht. Weiter führen 10 ausserkantonale Privatkliniken
Beschwerde, welche nicht in die Spitalliste 1998 aufgenommen wurden und
wovon einige in Grenzgebieten zum Kanton Zürich tätig sind. Und schliesslich
sind 5 im Kanton Zürich gelegene Privatspitäler zu nennen, von welchen 4 nur
auf der Liste B figurieren, während eines zwar auf der Liste A aufgeführt ist,
jedoch nur einen beschränkten Leistungsauftrag erhalten hat.

Die meisten Beschwerdeführer beantragen die Aufnahme in die
Spitalliste 1998 (A und/oder B) oder verlangen eine änderung der erteilten
Leistungsaufträge. Einige Beschwerdeführer beantragen zudem die ganze
oder teilweise Aufhebung der Spitalliste beziehungsweise den Aufschub des

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Inkrafttretens der Listen A und B. Ein einzelner Antrag zielt darauf ab, dem
betreffenden Spital den Beitritt zu Spitalabkommen des Kantons Zürich mit
anderen Kantonen zu ermöglichen.

C. Zu den Regionalspitälern, welche nicht in die Liste A, sondern nur in die
Liste B aufgenommen wurden, gehört auch das Kreisspital Bauma.

C.1. Der Regierungsrat begründete diesen Entscheid insbesondere damit, das
Kreisspital Bauma betreibe eine wenig komplizierte Medizin. Es versorge
lediglich 3,7% der Spitalbehandlungsfälle in der Region Wetzikon. Das
Angebot entspreche imWesentlichen der Stufe Grundversorgung. Rund
55% aller operativen Eingriffe würden ambulant durchgeführt. Trotz des
vergleichsweise tieferen Versorgungsspektrums kämen die Kosten pro
Patientenaustritt im Spital Bauma etwa gleich hoch zu stehen wie in der
allgemeinen Abteilung des Schwerpunktspitals Wetzikon. Die Patientinnen
und Patienten des Spitals Bauma könnten von den Spitälern Wetzikon,
Uster und Rüti sowie vom Kantonsspital Winterthur übernommen werden.
Für den Rettungsdienst könne eine spezifische Lösung im Raum Bauma
gefunden werden. Insgesamt werde sich die medizinische Versorgung für
die Bevölkerung im oberen Tösstal durch den Wegfall des Spitals Bauma
jedenfalls nicht verschlechtern. Demgegenüber würden der Auslastungsgrad
und die Wirtschaftlichkeit der benachbarten Spitäler sich verbessern und
damit der Gesamtaufwand pro Patient in den Spitalregionen Wetzikon und
Uster insgesamt sinken (RRB 1347, S. 7).

C.2. Der Zweckverband des Kreisspitals Bauma (im Folgenden:
Beschwerdeführer) führte mit Eingabe vom 22. August 1997 Beschwerde
gegen die Spitalliste 1998 und beantragte:

1. die Liste A sei aufzuheben und zur Neufestsetzung zurückzuweisen;

2. die Vorinstanz sei anzuweisen, das Kreisspital Bauma auf die Liste A bzw.
auf eine Liste ohne Einschränkungen im vollen Umfange seines bisherigen
Leistungsangebotes aufzunehmen;

3. der Leistungsauftrag für die Liste B sei durch den Zusatz «zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung» zu präzisieren;

4. sollte der bundesrätliche Entscheid nach dem 31. Dezember 1997 ergehen,
so sei vorweg im Sinne einer vorsorglichen Massnahme festzustellen,
dass der Beschwerdeführer im vollen bisherigen Leistungsumfang
als Leistungserbringer gemäss Art. 35 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) anzusehen sei;

5. sollte der Bundesrat dem Antrag gemäss Ziff. 1 folgen, so sei festzustellen,
dass der Beschwerdeführer bis zur rechtskräftigen Festsetzung der Zürcher
Spitalliste als Leistungserbringer gemäss Art. 35 KVG anzusehen sei;

6. der Bundesrat werde ersucht, das im KVG die kantonale Spitalliste
betreffende Rechtsmittelverfahren sowie seine Rechtsmittelbelehrung im
Einklang mit Art. 6 § 1 der Konvention vom 4. November 1950 zum Schutze der
Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK, SR 0.101) umzugestalten;

Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des
Beschwerdegegners.

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(...)

C.4. Zum Sachverhalt bringt der Beschwerdeführer vor, Träger des Spitals
sei der Zweckverband des Kreisspitals Bauma. Dieser umfasse sieben
politische Gemeinden und sei auf unbestimmte Dauer abgeschlossen.
Das Spital werde seit 1930 betrieben. Es bestehe aus einem Akutspital
sowie einem Krankenheim (mit 23 Betten). Das vom RRB 1347 anvisierte
Akutspital verfüge über 21 Betten. Der Akutspitalbetrieb umfasse die Bereiche
der Medizin, der Chirurgie sowie der Gynäkologie und Geburtshilfe. Das
Spital betreibe eine Tagesklinik mit 4 Betten und garantiere permanente
Notfallaufnahmebereitschaft. Auf dem Spital basiere ein regionaler
Rettungsdienst rund um die Uhr.

Die Bettenbelegung im Akutspital habe 1995 bei 79,3% und 1996 bei 76,4%
gelegen. Damit liege die Bettenbelegung im oberen Segment der öffentlichen
Spitäler des Kantons. Die Patientinnen und Patienten kämen praktisch zu 99%
aus dem Kanton Zürich.

Die Spitalplanung führe im Ergebnis zu einer Halbierung der regional
erforderlichen Bettenzahl für das Zürcher Oberland und zu einer völligen
Streichung in der Region Bauma.

Der von der Direktion des Gesundheitswesens des Kantons Zürich (im
Folgenden: Gesundheitsdirektion) erstellten Austrittsstatistik für das Jahr
1995 könne man entnehmen, dass von rund 9228 Akutpatientinnen und
-patienten aus der Region Wetzikon 6096 in der Region selbst, davon 360
im Spital Bauma, behandelt worden seien. Die Statistik unterscheide jedoch
nicht zwischen der Grundversorgung und weiteren Akutversorgungsarten, wie
sie ausschliesslich an den kantonalen Spitälern oder den in der Stadt Zürich
ansässigen Spezialkliniken angeboten würden. Der prozentuale Anteil des
Kreisspitals Bauma an der regional erbrachten Grundversorgung dürfte daher
tatsächlich weit höher liegen. Im Vergleich mit anderen Spitalregionen des
Kantons liege der Anteil der in den Spitälern der Region Oberland versorgten
Patientinnen und Patienten mit rund zwei Dritteln sehr hoch. Die Ursache
hiefür liege in den topographischen, voralpin geprägten Verhältnissen.

Für den Vergleich der Kostenstruktur an den regionalen Spitälern und den
kantonalen Zentralspitälern bzw. den städtischen Spitälern in der Stadt Zürich
fehlten transparente Grundlagen. Die Tabelle der Gesundheitsdirektion vom
18. Juni 1997 zur «Wirtschaftlichkeit der kantonalen staatsbeitragsberechtigten
Spitäler 1995» (im Folgenden: Austrittskosten 1995) zeige zwar den Aufwand
je Spitalaustritt in der allgemeinen Abteilung auf, ohne allerdings anzugeben,
welche Leistungen damit verbunden seien. Wenn man die Statistik näher
betrachte, so zeige sich, dass das Kreisspital Bauma im Vergleich mit anderen
Regionalspitälern in der «Mittelgruppe», aber tiefer als Schwerpunktspitäler
liege. Beim Spital Bauma spielten verschiedene Sonderfaktoren eine Rolle,
welche die Kosten in die Höhe trieben. Wenn diese Faktoren berücksichtigt
würden, so zeige sich, dass das Spital Bauma sehr kostengünstig arbeite.

Rechtlich macht der Beschwerdeführer zur Liste A geltend, dass das
Kreisspital Bauma unbestrittenermassen die Dienstleistungs- und
Infrastrukturvoraussetzungen für die Aufnahme in die Spitalliste (Art. 39
Abs. 1 Bst. a-c KVG) erfülle.

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Was die Publizitäts- und Transparenzvoraussetzungen sowie die
Bedarfsplanung (Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e KVG) angehe, beruhe das Konzept
der Vorinstanz nicht auf den notwendigen empirischen und transparenten
Grundlagen, die für eine korrekte Ermessensausübung notwendig wären. Es
bestünden klare Belege dafür, dass die vom Kreisspital Bauma erbrachten
Leistungen gesamtkantonal zu den kostengünstigsten gehörten.

Die Planung trage auch der besonderen Lage des Kreisspitals Bauma
nicht Rechnung, welches in der voralpinen Region liege und dort
Leistungen erbringe, die nicht substituierbar seien (so namentlich für die
Notfallversorgung der Region). Nicht berücksichtigt habe die Vorinstanz
auch, dass das Kreisspital Bauma ambulant und unterstützend auch stationär
in der kantonal nicht abgedeckten Komplementärmedizin tätig sei; das
Paracelsus-Spital sei anthroposophisch tätig und decke nur den geringsten Teil
des komplementärmedizinischen Spektrums ab.

Die Region sei zudem wirtschaftlich benachteiligt und würde durch die
Schliessung des Spitals weitere Arbeitsplätze und Lehrstellen verlieren.

Schliesslich verstosse die Liste A auch gegen die Gemeindeautonomie,
welche das Zürcher Recht den Gemeinden auf dem Gebiete der stationären
Grundversorgung einräume.

C.5. Was die Liste B angehe, werde diese weder im angefochtenen Beschluss
noch sonst wo in den Akten der Vorinstanz definiert. Die Liste B könne nur als
eine Liste im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG angesehen werden. Liste A
und Liste B bildeten eine Einheit, die sich aus der Sicht der Planung ergänzten.
Die Liste B könne daher nur die Bedeutung haben, dass die Behandlung von
Patientinnen und Patienten auf der Halbprivat- oder Privatabteilung eines
Spitals der Liste B zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
gehe, weil allein dies Gegenstand des KVG sei.

D. Am 5. September 1997 und damit binnen der bis zum 15. September
1997 angesetzten Frist hat der Beschwerdeführer den Kostenvorschuss von
Fr. 1500.- bezahlt.

E. Mit Schreiben vom 12. September 1997 hat der Verband Zürcher
Krankenversicherer (VZKV) für alle Beschwerden eine gemeinsame
Vernehmlassung erstattet. Er hält einleitend fest, dass er und das Konkordat
der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK) sich grundsätzlich für
die Zürcher Spitalliste 1998 ausgesprochen und auf die Einreichung einer
Beschwerde gegen die Aufnahme bestimmter Spitäler in die Liste A verzichtet
hätten.

E.1. Auf Grund des Kostenanstiegs in der stationären Versorgung und
der Pflicht der Versicherer, bei nicht subventionierten Spitälern 100% der
anrechenbaren Betriebskosten zu übernehmen, gehe der VZKV mit dem
Regierungsrat einig, dass auf der Liste A primär subventionierte öffentliche
und private Spitäler berücksichtigt werden sollten. Bei der angemessenen
Berücksichtigung privater Trägerschaften, wie sie in Art. 39 Abs. 1 Bst. e
KVG verlangt werde, sei auch darauf zu achten, ob eine Privatklinik bereits
vor oder mit Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 über eine allgemeine
Abteilung verfügt habe und in welchem Umfange sie seither allgemein
versicherte Patientinnen und Patienten behandle. Dazu sei zunächst
festzuhalten, dass keine der nicht subventionierten Privatkliniken im Kanton

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Zürich per 1. Januar 1996 einen Tarifvertrag mit den Krankenversicherern für
die allgemeine Abteilung abgeschlossen und bis zum heutigen Zeitpunkt auch
keine dieser Kliniken um Abschluss eines Tarifvertrags nachgesucht habe. Den
Kenndaten 1996 (Tabellen 2.2 und 2.6) der Zürcher Spitäler (herausgegeben
von der Gesundheitsdirektion; im Folgenden: Kenndaten 1996) lasse sich
entnehmen, dass die nicht subventionierten Privatkliniken lediglich mit
rund 11,5% (= 189 000 Pflegetage) an den 1996 verrechneten Pflegetagen
in den Akutabteilungen der Zürcher Spitäler (= 1 651 224 Pflegetage)
beteiligt gewesen seien. Von diesen 11,5% wiederum entfielen lediglich rund
11% (= ca. 20 500 Pflegetage) auf die allgemeine Abteilung. Hieraus lasse
sich einwandfrei folgern, dass die nicht subventionierten Privatkliniken
praktisch nur zu einem verschwindend kleinen Anteil allgemein versicherte
Patientinnen und Patienten behandelten. Zudem sei zu berücksichtigen, dass
jene zwei Privatspitäler mit dem weitaus grössten Anteil von Patientinnen und
Patienten auf der allgemeinen Abteilung (= rund 12 000 Pflegetage), nämlich
die Bircher Klinik Susenberg und das Paracelsus-Spital Richterswil, auf der
Liste A figurierten.

Der VZKV sei daher der Auffassung, dass sämtliche nicht subventionierten
Privatspitäler im Rahmen ihres angestammten Tätigkeitsbereiches bzw.
der von ihnen behandelten Anzahl Patientinnen und Patienten auf der
allgemeinen bzw. privaten/halbprivaten Abteilung auf den Listen A und B
angemessen berücksichtigt seien.

E.2. Was die ausserkantonalen nicht subventionierten Privatspitäler angehe,
vertrete der VZKV die Ansicht, dass die zusätzliche Aufnahme von solchen
Spitälern in die Liste A dem Abbau von überzähligen Betten im Kanton
Zürich zuwiderlaufe. Eventualiter sei in Betracht zu ziehen, dass für die
Aufnahme von ausserkantonalen Spitälern in die Spitalliste die gleichen
Entscheidungskriterien wie bei innerkantonalen Spitälern zur Anwendung
gelangten.

E.3. Zur regionalen Bettenplanung und zur Frage der Wirtschaftlichkeit
nehme der VZKV nicht Stellung, weil für ihn mehr die gesamtkantonale
Bettenkapazität und weniger die regionalpolitische Betten(fein)planung
im Vordergrund stehe. Immerhin sei aber darauf hinzuweisen, dass eine
regional unterschiedliche Bettenzuteilung ihre Berechtigung habe. Einerseits
komme darin unter anderem auch das Spitalwahlverhalten der Bevölkerung
sowie das Ansehen, welches ein Spital in der Bevölkerung geniesse, zum
Ausdruck. Anderseits erklärten auch die Grösse und die Standorte der bereits
bestehenden Zentral- und Schwerpunktspitäler die differenzierte regionale
Bettendichte. Der Verband gehe bei der vom Regierungsrat verfolgten
Spital-Konzentrationspolitik davon aus, dass sich wichtige Kostenparameter
durch höhere Bettenauslastung und weitere Synergie-Effekte im positiven
Sinne verändern würden. Daher könne auch nicht mehr von der heutigen
Kostenstruktur und Wirtschaftlichkeit ausgegangen werden. Dieser Aspekt
werde sich bei einer mittel- und langfristigen Betrachtungsweise relativieren
und damit auch entsprechend an Gewicht verlieren.

E.4. Eine Schwachstelle der Planung in quantitativer Sicht bilde der
Rehabilitationsbereich. Ohne genauere statistische Angaben über die
diagnosebezogene Anzahl der zu versorgenden Patientinnen und Patienten sei
es auch für den VZKV schwierig zu beurteilen, inwieweit die auf der Liste A

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aufgeführten Spitäler quantitativ und fachlich-qualitativ in der Lage seien,
die Versorgung der Patientinnen und Patienten sicherzustellen. Der Verband
empfehle daher, im Rehabilitationsbereich weitere Entscheidungsgrundlagen
zu verlangen, die eine präzisere Beurteilung erlaubten.

E.5. Was die Liste B betreffe, könne sich der VZKV mit der Präzisierung
einverstanden erklären, wonach die Liste Institutionen mit Zulassung zur
Versorgung von Patientinnen und Patienten zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung in der Halbprivat- und Privatabteilung des Spitals
umfasse.

Die ungenügende Kostenausscheidung zwischen Grund- und
Zusatzversicherung falle nach Auffassung des VZKV nicht unter den
Regelungsbereich von Art. 39 KVG und damit der Spitalplanung, sondern
unter Art. 49 KVG und damit in den Sektor der Spitaltarife.

F. Mit Vernehmlassung vom 6. Oktober 1997 beantragte die Direktion des
Gesundheitswesens des Kantons Zürich (im Folgenden: Gesundheitsdirektion)
namens des Regierungsrates, die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf
einzutreten sei, und - für den Fall, dass der Beschwerdeentscheid im Jahre
1997 nicht mehr getroffen werden könne - der Beschwerde die aufschiebende
Wirkung zu entziehen und festzustellen, dass das Kreisspital Bauma für die
Behandlung von Patientinnen und Patienten aus dem Kanton Zürich zu Lasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zugelassen sei. Die
relevanten Fakten seien liquid, weshalb auch auf die Durchführung eines
zweiten Schriftenwechsels zu verzichten sei.

F.1. Die Gesundheitsdirektion betont vorweg die grosse Bedeutung
der Beschwerdesache, der überkantonale Bedeutung zukomme. Die
Planungsgrundlagen seien sorgfältig erhoben und der Entwurf der Spitalliste
in eine Vernehmlassung gegeben worden. Da der Kantonsrat einer gegen die
Spitalliste eingereichten Behördeninitiative die vorläufige Unterstützung
verweigert habe, sei die Liste auch politisch abgestützt, zumal auch die
Krankenversicherer sich für die Zürcher Spitalliste ausgesprochen hätten.

Bei einer Aufhebung der Spitalliste als Ganzes oder in wesentlichen Teilen
stünde der Kanton vor einem Scherbenhaufen und wäre wegen der zu
erwartenden Verzögerungen um drei bis fünf Jahre eine unerträgliche
finanzielle Belastung des Gesundheitswesens zu erwarten, gehe man doch
von einem jährlichen Spareffekt von 165 Millionen Franken aus.

F.2. Rechtlich stütze sich der Regierungsrat auf Art. 39 Abs. 1 KVG, der für die
Spitalliste eine Bedarfsanalyse voraussetze, wozu insbesondere die Definition
der Versicherten nach medizinischen Kategorien sowie die Zuweisung und
Sicherung der entsprechenden Kapazitäten gehörten.

Die Spitalliste 1998 gehe von einer gesamtheitlichen Betrachtungsweise aus.
Die Möglichkeiten der modernen Medizin verlangten nach einer Straffung
der bestehenden Strukturen. Mit der Konzentration der Patientenströme
in grösseren, betriebswirtschaftlich optimalen Einheiten könnten die
bestehenden Ressourcen intensiver genutzt und die Wirtschaftlichkeit der
stationären Versorgung insgesamt verbessert werden. Dieses Konzept bedinge
die Aufhebung der kleinsten Einheiten, nämlich der Regionalspitäler, was zu
einer besseren Auslastung der Schwerpunktspitäler führe. Wenn man bloss
die Bettenzahl linear abbaue, ohne einzelne Spitäler aufzuheben, lasse sich der

11

verlangte Rationalisierungsgewinn nicht erzielen. Dass die Schliessung von
Schwerpunkt- oder Zentralspitälern ausgeschlossen sei und keine Alternative
zur Schliessung von Regionalspitälern darstelle, bedürfe keiner näheren
Begründung.

Der Gesundheitsdirektion stünden zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
Instrumente zur Verfügung, die in den vergangenen Jahren ständig verbessert
worden seien und für den Entscheid über die Spitalliste 1998 genügten. Auch
wenn die Gesamtwirtschaftlichkeit der Spitäler erst bedingt vergleichbar sei,
habe der Bundesrat dem Kanton Zürich im Entscheid über die Spitaltarife vom
13. August 1997 (Rechtsprechung und Verwaltungspraxis der Kranken und
Unfallversicherung [RKUV] 6/1997 S. 367, E. 10.3) immerhin attestiert, dass er
im Vergleich zu anderen Kantonen grössere Anstrengungen unternommen
habe, um die Kostentransparenz zu verbessern und überkapazitäten
abzubauen.

Zum Sachverhalt bringt die Gesundheitsdirektion vor, dass das Kreisspital
Bauma lediglich 21 Akutbetten aufweise und damit keine sinnvolle
betriebwirtschaftliche Grösse erreiche. Es bestehe keine Notfallabteilung,
sondern eine Notfallaufnahme ohne eigenen Stellenplan. Die Bettenbelegung
habe von 1992 bis 1996 mit Ausnahme des Jahres 1995 immer deutlich unter
dem kantonalen Durchschnitt gelegen.

Dass die Region nach der Schliessung der Akutabteilung in Bauma medizinisch
unterversorgt sein werde, treffe nicht zu. Das Spital Bauma versorge nur
knapp 4% der Akutpatienten der Spitalregion Wetzikon; diese Patientinnen
und Patienten könnten von den benachbarten Spitälern übernommen werden.
Das Kostenniveau liege deutlich über demjenigen der Schwerpunktspitäler,
obwohl diese anspruchsvollere Aufgaben erfüllten als Regionalspitäler. Der
Hauptgrund für diese überhöhten Kosten liege im betriebswirtschaftlich
ungünstigen Verhältnis zwischen Bettenkapazität und Infrastruktur. Dies
schlage sich in einem zu hohen Fixkostenanteil je Fall nieder.

Die vom Beschwerdeführer erwähnten Besonderheiten, welche für
die Aufnahme des Kreisspitals Bauma in die Liste A sprächen, seien
entweder nicht gegeben oder könnten nicht berücksichtigt werden. Die
Notfallversorgung der Bevölkerung der Region sei auch ohne Spital
Bauma gewährleistet, die komplementärmedizinische Versorgung werde
durch das Paracelsus-Spital Richterswil abgedeckt, und die regionale
Wirtschaftsförderung obliege nicht der sozialen Krankenversicherung,
weshalb dieser Aspekt nicht ins Gewicht fallen könne.

F.3. Was die Gesundheitsdirektion im Einzelnen zu den Einwänden
vorbringt, welche der Beschwerdeführer gegen die Liste A erhebt, wird in
den rechtlichen Erwägungen wiedergegeben.

F.4. Zur Liste B führt die Gesundheitsdirektion aus, dass im
Zusatzversicherungsbereich auf Grund der Vorschriften des Privatrechts
freier Wettbewerb herrschen müsse. Den Kantonen komme dabei lediglich die
Aufgabe zu, für gleiche Wettbewerbsbedingungen der im eigenen Kanton
gelegenen Institutionen zu sorgen. In die Liste B seien daher sämtliche
antragstellenden Anbieter von Leistungen im Privatversicherungsbereich mit
Standort im Kanton Zürich aufgenommen worden. Diesen Institutionen solle

12

im Sinne der vom Bundesrat vertretenen Auffassung ermöglicht werden, diese
Leistungen teilweise zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu erbringen.

(...)

H. Mit Vernehmlassung vom 30. April 1998 nahm das Bundesamt für
Sozialversicherung (BSV) gemeinsam Stellung zu allen Beschwerden.

H.1. Das BSV äussert sich im ersten (allgemeinen) Teil einleitend zur
Leistungspflicht der Krankenversicherer, auch wenn diese Frage nach
seiner Meinung an und für sich nicht in die Zuständigkeit des Bundesrates
fällt. Sodann beschreibt das Amt im Einzelnen die Kriterien, welche
die Zulassung der Spitäler zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung regeln (Art. 39 Abs. 1 KVG).

H.2. Im zweiten (besonderen) Teil geht das BSV auf die Spitalliste 1998 ein. Es
beschreibt zunächst das Verfahren zum Erlass der Liste sowie deren Merkmale
und Struktur. Hernach beurteilt das Amt die Liste im Einzelnen aus der Sicht
des Bundesrechts und kommt zu folgenden Schlüssen:

H.2.1. Für die Gliederung der Spitalliste 1998 in die Listen A und B bestehe
rechtlich ein Spielraum, allerdings nur so weit, als die Liste als Ganzes auf
derselben Planungsbasis erstellt worden sei und als umfassende Aufstellung
dienen könne.

Die Liste B sei indes nach Ansicht des BSV ungenügend geplant. Die
Kapazitäten seien nicht festgelegt, was dem Planungsauftrag des KVG
zuwiderlaufe und der sozialen Krankenversicherung vermeidbare Kosten
verursachen könne. Die Kapazitäten sollten wenigstens global den in der Liste
aufgeführten Spitälern zugeordnet werden.

H.2.2. Bei der innerkantonalen Akutmedizin betrachte das BSV die Planung
als genügend. Eine qualitativ hoch stehende medizinische Versorgung der
Bevölkerung bleibe gewährleistet, auch wenn die Regionalspitäler nicht in die
Liste A aufgenommen würden. Angesichts der kantonalen überkapazitäten
im Akutbereich sei Zürich nach der Praxis des Bundesrates ferner nicht
verpflichtet, ausserkantonale Leistungserbringer in die Liste aufzunehmen.

Was die stationäre medizinische Rehabilitation angehe, führe der
Regierungsrat aus, dass die Institutionen mit kantonalem Standort den
Bedarf nicht vollumfänglich decken könnten und der Zusatzbedarf durch
Leistungsaufträge an ausserkantonale Kliniken zu befriedigen sei. Für das BSV
sei auf Grund der verfügbaren Unterlagen jedoch nicht ersichtlich, wie die
Auswahlkriterien im Einzelfall gewichtet und in die Evaluation einbezogen
worden seien. Die Akteneinsicht durch eine Delegation des BSV und deren
persönliche Vorsprache bei der Gesundheitsdirektion hätten indes glaubhaft
ergeben, dass im Rehabilitationsbereich eine Bedarfsschätzung erstellt, eine
sachgerechte Evaluation durchgeführt und auf der Grundlage dieser Faktoren
die entsprechenden Leistungsaufträge erteilt worden seien. Nach Auffassung
des BSV reiche die vom Kanton Zürich vorgenommene Schätzung im Moment

13

aus, um den Bedarf abzudecken; doch müsse für die zukünftige Erstellung der
Spitalliste die Evaluation transparenter und verständlicher aufgearbeitet und
vor allem offen gelegt werden.

H.2.3. Die hoch spezialisierte Versorgung der Zürcher Bevölkerung werde
durch die Zürcher Universitätsspitäler abgedeckt.

H.2.4. Im Bereich der Komplementärmedizin habe das Paracelsus-Spital
Richterswil einen Leistungsauftrag erhalten. Nach den heutigen Kenntnissen
in dieser noch relativ jungen Disziplin dürfe angenommen werden, dass der
Bedarf momentan gedeckt sei.

H.3. Auf Grund dieser Erwägungen kommt das BSV zum Schluss, dass
die Beschwerden teilweise gutzuheissen seien und die Spitalliste 1998 in
Teilbereichen zur Überarbeitung zurückzuweisen sei. Die Bemühungen des
Kantons Zürich zur Erfüllung der Spitalplanung würden anerkannt, und die
Liste A sei auf Grund der umfassenden Erhebungen und der vorliegenden
Daten als bedarfsgerecht zu beurteilen. Die Transparenz der Liste sei jedoch
nicht in allen Bereichen genügend (komplizierter und verschachtelter
Aufbau, mangelnde Verweisungen). Es sei daher verständlich, dass die
Beschwerdeführer Einwände geltend machten, weil sie Rechtmässigkeit und
Verhältnismässigkeit der mit der Spitalliste 1998 verbundenen Massnahmen
nicht verifizieren könnten.

(...)

Aus den Erwägungen:

1. Formelles

1.1. Vorab ist zu prüfen, ob das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG)
oder der Bundesrat für die Behandlung der vorliegenden Beschwerde
grundsätzlich zuständig ist.

Gemäss Art. 128 des Bundesgesetzes über die Organisation der
Bundesrechtspflege vom 16. Dezember 1943 (Bundesrechtspflegegesetz
[OG], SR 173.110) beurteilt das EVG letztinstanzlich
Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von
Art. 97, Art. 98 Bst. b-h und Art. 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung,
sofern nicht eine der in Art. 129 OG vorgesehenen Ausnahmen vorliegt
(Generalklausel mit abschliessender Enumeration der Ausnahmen).

Zu diesen Ausnahmen gehören Verfügungen der Kantonsregierungen über
Spitallisten, auch wenn dieser Fall in Art. 129 OG nicht ausdrücklich von der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausgenommen ist.

Aus Gründen der Rechtsklarheit ist die Aufnahme in den Katalog der
Ausnahmen zwar angezeigt, aber nicht Bedingung für die rechtliche Gültigkeit
einer solchen Ausnahme. Die Praxis anerkennt auch Ausnahmen von der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde, die in anderen Gesetzen geregelt sind, so
namentlich dann, wenn diese als spezialgesetzliches und späteres Recht der
Generalklausel von Art. 128 OG vorgehen und diese insoweit einschränken.
Diese Voraussetzungen sind für kantonale Verfügungen über Spitallisten mit
Art. 53 Abs. 1 KVG erfüllt. Nach dieser Bestimmung kann gegen Verfügungen

14

der Kantonsregierungen und gegen kantonale Erlasse, welche in Anwendung
von Art. 39, Art. 45, Art. 46 Abs. 4, Art. 47, Art. 48 Abs. 1-3, Art. 49 Abs. 7, Art. 51,
Art. 54 und Art. 55 KVG getroffen wurden, beim Bundesrat Beschwerde
erhoben werden.

Der angefochtene Beschluss des Regierungsrats des Kantons Zürich
vom 25. Juni 1997 betreffend den Erlass der Spitalliste unterliegt daher
grundsätzlich der Beschwerde an den Bundesrat.

1.2. In der Begründung der Beschwerde macht der Beschwerdeführer neben
der Verletzung des KVG auch geltend, der angefochtene Beschluss verstosse
gegen die Gemeindeautonomie, und begründet dies anhand der einschlägigen
Bestimmungen des kantonalen Rechts näher.

1.2.1. Es fragt sich, ob der Bundesrat die Autonomierüge materiell prüfen
kann oder ob dafür das Bundesgericht zuständig ist, weil die Verletzung
verfassungsmässiger Rechte grundsätzlich mit staatsrechtlicher Beschwerde
beim Bundesgericht zu rügen ist (Art. 84 Abs. 1 Bst a OG). Die staatsrechtliche
Beschwerde ist indes unzulässig, wenn die behauptete Rechtsverletzung sonst
wie durch Klage oder Rechtsmittel beim Bundesgericht oder bei einer anderen
Bundesbehörde gerügt werden kann (Art. 84 Abs. 2 OG; Subsidiarität der
staatsrechtlichen Beschwerde).

1.2.2. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der
Kantonsregierungen über Spitallisten nach Art. 39 KVG Beschwerde
an den Bundesrat geführt werden. Dieser prüft, ob der angefochtene
Beschluss Bundesrecht verletzt (vgl. Art. 53 Abs. 2 KVG in Verbindung
mit Art. 49 Bst. a VwVG). Zum Bundesrecht gehört nach der Praxis auch
das Bundesverfassungsrecht. Der Bundesrat prüft daher im Rahmen von
Beschwerden gegen kantonale Spitallisten auch die Rüge der Verletzung von
Bundesverfassungsrecht (RKUV 4/1997 S. 268, E. 11.3). Soweit in solchen Fällen
parallel auch staatsrechtliche Beschwerden beim Bundesgericht erhoben
wurden, ist dieses daher darauf gemäss Art. 84 Abs. 2 OG nicht eingetreten
und hat die Akten von Amtes wegen an den Bundesrat überwiesen. Nach der
Praxis des Bundesrates gehört zum Verfassungsrecht, das dieser im Rahmen
von Verwaltungsbeschwerden überprüft, auch die Gemeindeautonomie (VPB
46.55 E. 4 und 5 S. 308 ff., ferner auch VPB 38.105 E. 1 S. 78).

1.2.3. Wenn somit die Gemeindeautonomie zum Bundesverfassungsrecht
gehört, wie auch der Beschwerdeführer annimmt, ergibt sich aus den
vorgenannten Entscheiden des Bundesrates, dass dieser im Rahmen
von Beschwerden nach Art. 53 Abs. 1 KVG auch prüfen kann, ob die
Vorinstanz die Gemeindeautonomie verletzt hat. Insoweit weicht nach
Art. 84 Abs. 2 OG die staatsrechtliche Beschwerde an das Bundesgericht
der Verwaltungsbeschwerde an den Bundesrat. Für die Beurteilung der
Autonomierüge bei Beschwerden gegen kantonale Spitallisten ist in diesem
Sinne der Bundesrat zuständig, wenn eine Gemeinde geltend macht, die
kantonale Vorinstanz habe mit dem Erlass der Spitalliste gegen das KVG
verstossen, und sich zusätzlich darüber beklagt, die Vorinstanz habe in

15

den Ermessensspielraum der Gemeinde eingegriffen und insofern im
Zusammenhang mit der Anwendung von Bundesrecht ihre Befugnisse
überschritten.

1.2.4. Nach derselben Regel gestaltet sich vor Bundesgericht das Verhältnis
der staatsrechtlichen Beschwerde zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Auch
das Bundesgericht überprüft dann, wenn in engem Sachzusammenhang mit
dem fraglichen Bundesrecht auch kantonale Vorschriften angewendet worden
sind, deren Handhabung im Rahmen der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
und tritt insoweit auf staatsrechtliche Beschwerden von Gemeinden wegen
Verletzung der Gemeindeautonomie nicht ein (BGE 121 II 237 E. 1).

1.3. Anfechtbar vor dem Bundesrat sind imWeiteren allerdings nur
Verfügungen, die sich auf öffentliches Recht des Bundes stützen (Art 5
VwVG). Die Spitalliste stellt zwar kantonales Recht dar, doch kommt diesem
keine selbstständige Bedeutung zu, weil es bloss Bundesrecht vollzieht; das
kantonale Recht fällt deshalb als Grundlage für die Verfügung nicht in Betracht
(Fritz Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983, S. 91; Peter
Saladin, Das Verwaltungsverfahrensrecht des Bundes, Basel 1979, S. 77 ff.;
VPB 48.45; Zeitschrift der bernischen Juristenvereins [ZBJV] 1992, 640 ff.; BGE
105 Ib 107 E. 1, 112 Ib 44 und 166, 112 V 108 ff. sowie 118 Ib 130; RKUV 6/1996
S 221 ff.). Die Spitalliste stützt sich mithin auf öffentliches Recht des Bundes.

1.4. Weiter zu prüfen ist, ob es sich bei der Spitalliste um eine Verfügung im
Sinne von Art. 5 VwVG handelt.

Der vorliegende Spitallistenbeschluss enthält sowohl Elemente eines
Rechtssatzes als auch Elemente einer Verfügung. Die Spitallisten enthalten
einerseits eine allgemein gültige Regelung, indem sie für alle Versicherten
anzeigen, in welchen Spitälern sie sich zu Lasten der obligatorischen
Krankenversicherung behandeln lassen können; dies nähert die Spitallisten
den Rechtssätzen an. Auf der anderen Seite haben Spitallistenbeschlüsse
auch Verfügungscharakter. Für die einzelnen Heilanstalten geht es im Sinne
von Art. 5 Abs. 1 VwVG - je nachdem, ob die Heilanstalten in dem von ihnen
gewünschten Umfang auf die Spitalliste aufgenommen worden sind oder
nicht - entweder um die Begründung, änderung oder Aufhebung von Rechten
und Pflichten (Bst. a), um die Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens
oder Umfanges von Rechten und Pflichten (Bst. b) oder um die Abweisung
von Begehren auf Begründung, änderung, Aufhebung oder Feststellung von
Rechten und Pflichten oder Nichteintreten auf solche Begehren (Bst. c). Der
Verfügungscharakter tritt hier klar in den Vordergrund.

Der Bundesrat geht davon aus, dass bei Spitallisten der Verfügungscharakter
insgesamt überwiegt. Aber selbst wenn man annehmen würde, es handle sich
bei der Spitalliste um einen Erlass, würde dies nichts an der Zuständigkeit
des Bundesrates ändern. Denn nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann beim Bundesrat
Beschwerden gegen «Beschlüsse» der Kantonsregierung geführt werden.
Solche Beschlüsse können aber insbesondere auch Spitallisten zum
Gegenstand haben, ohne dass es darauf ankäme, ob es sich dabei um
Verfügungen oder Erlasse handelt (vgl. den Hinweis auf Art. 39 in Art. 53
Abs. 1 KVG).

1.5. Beim Beschwerdeführer, der als Träger des Spitals Bauma auftritt,
handelt es sich um einen Zweckverband des öffentlichen Rechts im
Sinne von § 7 des Gesetzes des Kantons Zürich vom 6. Juni 1926 über das

16

http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE_121_II_237&resolve=1
http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE_105_Ib_107&resolve=1
http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE_105_Ib_107&resolve=1

Gemeindewesen (Gemeindegesetz; Art. 1 der Statuten des Zweckverbandes
Kreisspital Bauma). Der Beschwerdeführer als öffentlich-rechtlicher
Gemeindeverband ist Adressat des RRB 1347 und als solcher durch die
Spitalliste berührt; er hat daher ein schutzwürdiges Interesse an deren
Anfechtung (Art. 48 Bst. a VwVG).

1.6. (Form und Frist der Beschwerde)

1.7. Der Regierungsrat hat die Spitalliste 1998 als erstinstanzliche kantonale
Behörde festgesetzt. Der Bundesrat prüft daher die Liste in Bezug auf Tat- und
Rechtsfragen mit Einschluss der Angemessenheit grundsätzlich frei (Art. 49
VwVG).

1.7.1. Wie das Bundesgericht räumt der Bundesrat jedoch den Vorinstanzen
bei der Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe einen gewissen
Beurteilungsspielraum ein, insbesondere soweit örtliche Verhältnisse
zu würdigen sind. Er trägt diesem Spielraum dadurch Rechnung, dass er
Fragen zurückhaltend prüft, zu deren Beurteilung die Vorinstanzen über die
besseren Kenntnisse der besonderen örtlichen, technischen oder persönlichen
Verhältnisse verfügen (VPB 53.14 E. 2 S. 78 f., VPB 54.44 E. 5.4 S. 284; BGE 119 Ib
265 E. b, 112 Ib 30 E. 3, 111 Ib 88 E. 3, 109 Ib 219 E. 6).

1.7.2. Zurückhaltung übt der Bundesrat auch, wenn er künftige
Entwicklungen, das heisst Prognosen, beurteilt. Das ist zwar keine
Ermessensfrage, sondern eine auf Grund von Erfahrungswissen zu
beurteilende Tatfrage. Doch kann eine Prognose eine künftige Entwicklung
nicht mathematisch genau voraussagen, sondern höchstens mit einer mehr
oder weniger grossen Wahrscheinlichkeit in Aussicht stellen. Daher kann in
solchen Fällen nicht ein strikter Beweis verlangt werden; es muss genügen,
dass sich - ähnlich wie beim Glaubhaftmachen - die erwartete Entwicklung
für wahrscheinlich halten lässt (Nachweis der Wahrscheinlichkeit). Soweit
die Einschätzung künftiger Entwicklungen Sachkunde voraussetzt und auf
Erfahrungswissen oder Erfahrungssätzen basiert, wie dies für die kantonalen
Spitalplanungen zutrifft, richtet der Bundesrat sein Augenmerk vor allem
darauf, ob die zumutbaren Abklärungen getroffen und die sachrichtigen
Beurteilungsfaktoren herangezogen wurden (VPB 51.64 E. d S. 438 f., mit
Hinweisen auf Literatur und Praxis).

1.7.3. Soweit den Kantonen beim Vollzug des KVG ein Auswahlermessen
zusteht, haben sie die allgemeinen Schranken der Ermessensbetätigung
zu beachten (Gygi, a.a.O., S. 313 ff.; Imboden/Rhinow/Krähenmann,
Verwaltungsrechtsprechung, Nr. 67/B/I/II; Knapp, a.a.O., S. 120 ff.; Pierre
Moor, Droit administratif, Bd. I: Les fondements généraux, Bern 1988,
Ziff. 4.3.1 und 4.3.2). Auswahlermessen fällt bei der Spitalplanung und
beim Erlass der Spitalliste dort in Betracht, wo das Bundesrecht den
Kantonen keinen bestimmten Weg vorschreibt, sondern ihnen die Wahl
zwischen verschiedenen Lösungen und deren konkreten Ausgestaltung
lässt (Gygi, a.a.O., S. 304; Imboden/Rhinow/Krähenmann, a.a.O., Nr. 66/B/II/a).
Pflichtgemässe Ermessensbetätigung verlangt, dass die entscheidende
Behörde alle in der Sache erheblichen Interessen berücksichtigt und sorgfältig
gegeneinander abwägt und sich von sachlichen Gründen leiten lässt. Zu
beachten sind ferner die allgemeinen Rechtsgrundsätze wie das Gebot von

17

https://www.amtsdruckschriften.bar.admin.ch/viewOrigDoc/150001232.pdf?ID=150001232
http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE_119_Ib_265&resolve=1
http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE_119_Ib_265&resolve=1
https://www.amtsdruckschriften.bar.admin.ch/viewOrigDoc/150000533.pdf?ID=150000533

Treu und Glauben und der Grundsatz der Verhältnismässigkeit staatlichen
Handelns sowie das Verbot von Willkür und rechtsungleicher Behandlung
(Imboden/Rhinow/Krähenmann, a.a.O., Nr. 67/B/I/II).

1.8. Unter den vor Einreichung der Beschwerde erstellten Akten der
Vorinstanz stützt sich der Bundesrat für seinen Entscheid neben dem
RRB 1347 insbesondere auf die Spitalliste 1998 und den Planungsbericht
1997; der Beschwerdeführer hat diese beiden Schriftstücke zusammen
mit dem angefochtenen Beschluss erhalten (Ziff. VII des RRB-Dispositivs).
Ferner zieht der Bundesrat die Kenndaten 1996 bei; diese Daten sind dem
Beschwerdeführer ebenfalls bekannt. Soweit nötig greift der Bundesrat auch
auf die Zürcher Krankenhausplanung 1991 zurück. Die Krankenhausplanung
1991 war dem Beschwerdeführer ebenfalls zugänglich.

1.9. Die Gesundheitsdirektion hat in der Vernehmlassung beantragt, es
sei auf die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels zu verzichten.
Die Instruktionsbehörde hat diesem Anliegen insofern entsprochen, als
sie von den Verfahrensbeteiligten weder Replik noch Duplik eingeholt hat.
Zur Wahrung des rechtlichen Gehörs (Art. 29 und 30 Abs. 1 VwVG) erwies
es sich jedoch als unerlässlich, vor dem Entscheid des Bundesrates den
Beschwerdeführer zu den Vernehmlassungen der Gesundheitsdirektion,
des VZKV und des BSV anzuhören. Im gleichen Zug hat auch die
Gesundheitsdirektion Gelegenheit zu einer abschliessenden Stellungnahme
erhalten.

2. Zulassungsregelung für Halbprivat- und Privatabteilungen
(Liste B)

Der Beschwerdeführer beantragt, die Liste B sei durch den Zusatz:
Institutionen mit Zulassung zur Versorgung «zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung» in der Halbprivat- und Privatabteilung zu
präzisieren.

2.1. Für die Beurteilung des Antrags ist vorweg zu prüfen, ob dieser Zusatz
die Rechtslage für die Liste B richtig wiedergibt. Der Bundesrat hat am
21. Oktober 1998 zwei Beschwerden gegen die Spitalliste des Kantons
Appenzell Ausserrhoden beurteilt und dabei entschieden, dass die Kantone
auch für den Bereich der Halbprivat- und Privatabteilungen der Spitäler eine
Spitalplanung im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG durchführen müssen.
Nur Halbprivat- und Privatabteilungen, die auf einer Spitalliste figurieren,
sind zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zugelassen (Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG). Versicherte, die sich in Halbprivat- und
Privatabteilungen von Spitälern behandeln lassen, können einen Beitrag
aus der Grundversicherung (=Sockelbeitrag) beanspruchen. Die Kantone
müssen die Leistungen dieses Bereichs indes nicht zwingend auf der Spitalliste
aufführen. In diesem Sinne ist auch die Zuordnung von Bettenzahlen an die
Anbieter von Leistungen der genannten Spitalabteilungen empfehlenswert,

18

aber nicht zwingend. Die übrigen Zulassungsvoraussetzungen (personelle und
technische Ausstattung als Spitäler; Art. 39 Abs. 1 Bst. a-c KVG) sind jedoch für
allgemeine Abteilungen sowie Halbprivat- und Privatabteilungen identisch.

2.2. Für die Zürcher Liste B, welche die Spitäler mit Privat- und
Halbprivatabteilungen separat aufführt, ergibt sich aus dem Gesagten das
Folgende:

2.2.1. Der Bundesrat bestätigt zum einen die rechtliche Tragweite, welche
die Vorinstanz der Liste B beilegt, nämlich den privaten und halbprivaten
Abteilungen der dort aufgeführten Spitäler die Zulassung zur Tätigkeit zu
Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu verschaffen.

2.2.2. Offen und zu entscheiden bleibt dagegen die andere Frage,
ob die Liste B durch den Zusatz «zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung» zu präzisieren ist, wie der Beschwerdeführer
beantragt. Nach den vorstehenden Erwägungen gibt der Zusatz die
materielle Rechtslage richtig wieder. Allerdings hat ein solcher Zusatz nur
deklaratorische Bedeutung, weil es nicht auf die Bezeichnung bzw. die
Überschrift zur Liste B ankommen kann, sondern darauf, welche rechtliche
Tragweite dieser Liste nach den Art. 35 und 39 KVG zukommt. Aus dieser Sicht
ist die Aufnahme des genannten Zusatzes in die Liste B nicht zwingend.

Auf der anderen Seite ist zu beachten, dass das Titelblatt der Spitalliste 1998
für die Liste A ausdrücklich die Zulassung der dort genannten Spitäler zur
Versorgung von Patientinnen und Patienten «zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung» nennt, während dieser Hinweis auf der Liste B
fehlt.

Die Gesundheitsdirektion bringt dazu vor, dass zurzeit noch kein Urteil des
in der Sache zuständigen EVG vorliege, ob ein Anspruch auf einen solchen
Sockelbeitrag aus der Grundversicherung bestehe, weshalb der Regierungsrat
auf den Zusatz «zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung»
verzichtet habe.

Nach Ansicht des Bundesrates sind in diesem Zusammenhang zwei Fragen zu
unterscheiden, wovon die eine vom EVG und die andere vom Bundesrat zu
beurteilen ist.

Dem EVG obliegt im Streitfall fraglos der Entscheid, wie hoch im
Sinne der ersten Frage der Sockelbeitrag aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung anzusetzen ist, wenn der Versicherte ein
zugelassenes Spital aufsucht und auch die übrigen Voraussetzungen für die
Kostenübernahme durch den zuständigen Versicherer erfüllt (Art. 41 Abs. 1
und 2 KVG). Dies hat der Bundesrat in ersten Entscheiden zu Spitallisten denn
auch ausdrücklich festgehalten und ist daher wegen Unzuständigkeit auf
entsprechende Begehren (z.B. auf Erlass von Feststellungsverfügungen zu
Art. 41 KVG) nicht eingetreten (RKUV 6/1996 S. 233, E. 6).

Ob dagegen ein bestimmtes Spital zugelassen ist und ob insbesondere
die Liste B den privaten und halbprivaten Abteilungen der aufgeführten
Spitäler die Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung verbürgt, wird nicht in Art. 41 Abs. 1 und 2
KVG geregelt und ist daher nicht vom EVG zu entscheiden. Diese zweite
Frage, das heisst die Bezeichnung der zugelassenen Spitäler und die

19

Regelung der rechtlichen Tragweite der Spitallisten, bestimmt sich nach
Art. 35 und 39 Abs. 1 KVG. Der Entscheid darüber obliegt in erster Instanz
den zuständigen kantonalen Behörden und im Streitfall dem Bundesrat.
Dass sich der Bundesrat im vorliegenden Entscheid zu dieser zweiten
Frage ausspricht und in Auslegung der Art. 35 und 39 Abs. 1 KVG feststellt,
die Liste B vermittle den privaten und halbprivaten Abteilungen der
dort aufgeführten Spitäler die Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung, liegt daher im Rahmen seiner
Zuständigkeit (Art. 53 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 KVG).

Gegen die Aufnahme des Zusatzes in die Liste B lassen sich somit keine
triftigen Gründe anführen. Die Listen A und B unterscheiden sich in der
Frage der Zulassung der dort aufgeführten Spitäler zur Tätigkeit zu Lasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht voneinander. Die
unterschiedlichen Formulierungen können zudem den Leser oder die
Leserin über die rechtliche Tragweite der Listen in die Irre führen, was sich
vermeiden lässt, wenn der Zusatz auch in die Liste B aufgenommen wird.

Ziff. 3 des Antrags in der Beschwerde ist daher gutzuheissen und die Liste B
an den einschlägigen Stellen mit dem Zusatz «zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung» zu ergänzen. Nach dem Gesagten versteht es sich,
dass damit nichts über die Höhe des von der Grundversicherung zu leistenden
Sockelbeitrages gesagt ist. Dieser ist im Streitfall vom EVG zu bestimmen
(Art. 41 Abs. 1 und 2 KVG).

3. Zulassung von Spitälern mit allgemeiner Abteilung (Liste A)

In der Hauptsache verlangt der Beschwerdeführer, das Kreisspital Bauma sei
in die Liste A aufzunehmen.

3.1. Gleich wie für die Liste B muss ein Spital auch für die Liste A die
Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzungen erfüllen, um zur Tätigkeit
zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zugelassen zu werden (Art. 39
Abs. 1 Bst. a-c KVG). Im vorliegenden Fall ist nicht bestritten, dass das
Kreisspital Bauma diese Voraussetzungen erfüllt.

3.2. ImWeiteren muss das Spital für die Zulassung zur Liste A der von
einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung
für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private
Trägerschaften angemessen zu berücksichtigen sind (Bedarfsdeckungs- und
Koordinationsvoraussetzung, Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG).

Im Sinne einer Publizitäts- und Transparenzvoraussetzung - an welche
Rechtswirkungen geknüpft werden - setzt die Zulassung nach Art. 39 Abs. 1
Bst. e KVG schliesslich voraus, dass die Spitäler oder einzelnen Abteilungen in
der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons
enthalten sind.

Die genannten Voraussetzungen sollen eine Koordination der
Leistungserbringer, eine optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung
der Kosten bewirken (Botschaft des Bundesrates, a.a.O., S. 167).

20

Nach der Praxis des Bundesrates (RKUV 4/1997 S. 262 f., E. 4.2-4.6) gehört zur
Spitalplanung eine Bedarfsanalyse, nämlich die Definition der Versicherten
nach medizinischen Kategorien sowie die Zuweisung und Sicherung der
entsprechenden Kapazitäten durch Leistungsaufträge an die in die Liste
aufgenommenen Spitäler; die Planung bedarf einer laufenden Überprüfung.
Für die Zuweisung und Sicherung der Kapazitäten sind die Angebote
der Leistungserbringer zu evaluieren und Lösungsvarianten für eine
bedarfsgerechte Versorgung zu erarbeiten. Die Suche nach der im Sinne
einer Gesamtbetrachtung wirtschaftlich günstigsten Lösung muss auf
Grund objektiver Kriterien erfolgen und hat dem Gebot der Kostenwahrheit
zu entsprechen. Die Auswahl darf sich nicht allein nach Kriterien der
Wirtschaftlichkeit richten; ein blosser Zahlenvergleich trüge weiteren
wichtigen Kriterien wie der Bereitschaft und Fähigkeit der Kliniken zur
Tarifbindung und zur Aufnahme schwieriger Fälle nicht Rechnung. Nur ein
umfassender und entsprechend fundierter Vergleich der Angebote trägt dem
Gebot der Gleichbehandlung tatsächlich Rechnung.

Planung bedeutet, dass der Wettbewerb im Bereich der Grundversicherung
und der Versorgung der allgemein Versicherten seine Funktion als
Koordinations- und Steuerungsprinzip stets nur beschränkt wird entfalten
können. Staatliche Ordnungen, in welchen die Koordination von Angebot und
Nachfrage über einen Plan erfolgt, bilden den Gegensatz zu einer vom Markt
gesteuerten Wettbewerbswirtschaft.

Bei der Wahl unter den planerischen Varianten verfügt der Regierungsrat
über ein Auswahlermessen. Das Bundesrecht schreibt den Kantonen für
die Spitalplanung nicht einen bestimmten Weg vor, sondern lässt ihnen
die Wahl unter verschiedenen Lösungen, sofern diese die vorgenannten
Voraussetzungen in Bezug auf die Spitalplanung und die Spitalliste sowie
deren Ziele erfüllen.

Im Folgenden ist zu prüfen, ob die Liste A die Voraussetzungen in Bezug
auf die Spitalplanung und die Spitalliste (Bedarfsdeckung, Koordination,
Publizität, Transparenz) sowie deren Ziele (optimale Ressourcennutzung und
Eindämmung der Kosten) erfüllt, soweit der Beschwerdeführer dies bestreitet.

3.3. Zunächst ist festzustellen, dass das Kreisspital Bauma von
einem Zweckverband politischer Gemeinden und damit von einer
öffentlich-rechtlichen Trägerschaft geführt wird (Ziff. C.4 und E. 1.5 hiervor).
Der Beschwerdeführer kann sich daher von vornherein nicht auf den zweiten
Teil von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG berufen, welcher allein den privaten
Trägerschaften einen angemessenen Einbezug in die Spitalplanung garantiert.
Zu prüfen bleibt dagegen, ob die Liste A die übrigen Voraussetzungen und die
Ziele der Spitalplanung erfüllt.

3.4. Zu diesen Anforderungen gehört zunächst die Bedarfsplanung, die
ihrerseits die Ermittlung der Kapazitäten der Leistungserbringer und die
Erhebung des gegenwärtigen und künftigen Bedarfs der Bevölkerung an
stationären Leistungen umfasst (E. 3.2 hiervor).

Der Beschwerdeführer wendet in diesem Zusammenhang ein, die vom
Regierungsrat vorgelegte Bedarfsplanung sei unverhältnismässig und
werde im Sinne einer Bedürfnisklausel eingesetzt, für welche das KVG keine

21

Grundlage biete. Daher ist im Folgenden zu prüfen, ob der Regierungsrat die
Bedarfsplanung richtig durchgeführt hat und ob er das Angebot an stationärer
Versorgung nach dem Bedarf ausrichten darf.

3.4.1. Nach dem Planungsbericht 1997 gab es im Kanton Zürich 1990
insgesamt 5907 Betten in den Akutspitälern. Diese Zahl ging bis 1994
auf 5541 Betten zurück. Der Bettenbedarf reduzierte sich in derselben
Zeitspanne von 5490 auf 5270 Betten. Die Reduktion erklärt sich daraus,
dass gegenüber den Faktoren, die eine steigende Nachfrage bewirken
(namentlich Wachstum der Bevölkerung), jene anderen Faktoren überwiegen,
die eine sinkende Nachfrage begünstigen. Dazu zählen insbesondere
vermehrte ambulante Behandlungen statt stationärer Aufenthalte wegen
des medizinisch-technischen Fortschritts, kürzere mittlere Aufenthaltsdauer
dank neuer Behandlungsverfahren, Ausbau der spitalexternen Dienste und
frühzeitige Verlegungen in Rehabilitationskliniken. Ferner ist gemäss Praxis
des Bundesrates je nach Klinik eine Bettenbelegung von 85% (Akutspitäler mit
Notfallstation) bzw. 90% (Akutspitäler ohne Notfallstation und Höhenkliniken)
anzustreben, was bei der Ermittlung des Bettenbedarfs normativ vorzugeben
ist und den Bedarf an Spitalbetten ebenfalls vermindert, soweit die effektive
Bettenbelegung tiefer liegt (RKUV 6/1997 S. 359, E. 8.1.2). Diese Faktoren
werden den Bedarf nach Ansicht des Regierungsrates auch in Zukunft weiter
absinken lassen. Der Planungsbericht 1997 prognostiziert, dass 1998 noch 4760
Betten, im Jahre 2000 noch 4520 Betten und im Jahre 2005 noch 4320 Betten
gebraucht werden. Ohne den Abbau weiterer Betten ergibt dies gegenüber
dem Stand von 1994 für 1998 einen Überschuss von 781 Betten, für 2000 einen
Überschuss von 1021 Betten und für 2005 einen Überschuss von rund 1200
Betten (RRB 1347, S. 3, Ziff. 2). Um den Unwägbarkeiten bei der Entwicklung
(etwa der demographischen Strukturen oder der Morbidität) zu begegnen,
sollen in der ersten Phase jedoch weniger Betten, nämlich deren 600, abgebaut
werden.

Die Planung des Bedarfs ist von der Sache her auf die Zukunft ausgerichtet
und beruht deshalb zwangsläufig auf Prognosen über die künftige
Entwicklung, was Sachkunde und Erfahrungswissen voraussetzt. In solchen
Fällen prüft der Bundesrat, ob die zumutbaren Abklärungen getroffen und die
sachrichtigen Beurteilungsfaktoren herangezogen wurden (E. 1.7.2 hiervor).

Nach dem Planungsbericht 1997 sind die Prognosewerte der
Krankenhausplanung 1991 zu übernehmen und im Rahmen der rollenden
Planung zu korrigieren. Die Planung 1991 verwendete für die Ermittlung
des kantonalen Bedarfs an Spitalbetten eine Formel, die auch den
Bedarfsschätzungen im Planungsbericht 1997 zu Grunde liegt, wie
sich den einschlägigen Berechnungsfaktoren entnehmen lässt . Diese
Formel entspricht zwar nicht in der Terminologie, aber doch bei den
massgeblichen Faktoren einem der Modelle, welche nach den Empfehlungen
der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz (SDK) zur Spitalplanung,
zur Spitalliste und zur Pflegeheimliste nach Art. 39 KVG in Betracht
fallen. Darnach kann der kantonale Bedarf an Spitalbetten entweder
normativ (mittels Kennziffern, z.B. anhand einer bestimmten Anzahl
Betten pro tausend Einwohnerinnen/Einwohner) festgelegt oder durch eine
Bettenbedarfsberechnung (detaillierte analytische Bedarfsprognose) ermittelt
werden.

22

Der Bettenbedarf wird gemäss den Empfehlungen der SDK analytisch wie folgt
ermittelt:

SE ´ AD ´ EW

365 ´ BB

= Bettenbedarf

SE = Spitaleinweisungen je 1000 Einwohnerinnen/Einwohner
(Hospitalisationsrate)

AD = Aufenthaltsdauer

EW = Bevölkerungszahl des Versorgungsgebietes (geteilt durch den Faktor
1000)

BB = mittlere Bettenbelegung.

Die Zürcher Formel verwendet in der Sache dieselben Faktoren
(Spitalhäufigkeit ´ mittlere Aufenthaltsdauer ´ Einwohnerzahl: 365 ´ normale
Bettenbelegung). Nach Ansicht des Bundesrates enthalten die Zürcher Formel
und jene der SDK die Faktoren, welche für die Berechnung des Bedarfs eines
Kantons an Spitalbetten relevant sind. Der Bundesrat sieht daher keinen
Anlass, Bedarfsschätzungen in Frage zu stellen, die auf diesen Formeln
basieren, soweit der Bedarf nicht normativ (mittels Kennziffern) ermittelt
wird. Es versteht sich indes, dass sich die Faktoren weder für die Gegenwart
und noch weniger für die Zukunft mathematisch genau quantifizieren lassen,
weil sie auf Schätzungen und Prognosen beruhen. Sowohl bei der Ermittlung
des gegenwärtigen und noch mehr des künftigen Bedarfs werden daher je
nach den quantitativen Vorgaben die Zahlenwerte zwangsläufig in einer
gewissen Bandbreite streuen.

Der Einfachheit halber verwendet der Bundesrat in den folgenden
Erwägungen nur noch die analytische Formel der SDK, um die Zürcher
Schätzwerte nachzuprüfen.

Wenn man die Daten im Planungsbericht 1997 nach dieser Formel überprüft,
so ergibt sich 1998 für die Versorgung der Zürcher Wohnbevölkerung (EW
rund 1 181 991; SE 130; AD 9,4 Tage) ein Bedarf zwischen rund 4656 Betten
(bei 85% Auslastung) und rund 4397 Betten (bei 90% Auslastung). 1994 betrug
der Anteil von Betten für die Befriedigung der ausserkantonalen Nachfrage
rund 13% des kantonalen Bedarfs. Wenn für 1998 auf dieser Basis die Betten
für Ausserkantonale addiert werden, ergibt sich nach der Formel der SDK
für alle Abteilungen ein Bedarf zwischen rund 5262 bzw. 4969 Betten. Die
kantonale Spitalplanung rechnet demgegenüber mit einem Bedarf von 4760
Betten, wobei auch die ausserkantonale Nachfrage berücksichtigt ist.

Für 2005 ergibt die Formel der SDK für alle Abteilungen einen Bedarf
zwischen rund 4287 Betten (bei 85% Auslastung) und rund 4049 Betten
(bei 90% Auslastung; EW 1 191 798; SE 124; AD 9,0 Tage). Wenn man die
ausserkantonale Nachfrage ebenfalls mit rund 13% beziffert, ergibt sich ein

23

Bedarf zwischen rund 4845 bzw. 4576 Betten. Die kantonale Spitalplanung
rechnet mit einem Bedarf von 4320 bzw. 4330 Betten, wobei auch hier die
ausserkantonale Nachfrage berücksichtigt ist (530 Betten ausserkantonal; 2800
Betten innerkantonal allgemein und 1000 Betten privat/halbprivat).

Man kann sich fragen, ob der Regierungsrat den kantonalen Bedarf nicht
unterschätzt und daher die Schätzwerte erhöht werden müssten. Indes
erweist sich dies nicht als nötig, weil der Regierungsrat in der ersten Phase nur
einen Teil der von ihm errechneten überkapazitäten abbauen will, nämlich
600 von 781 überzähligen Betten, wie schon dargelegt worden ist. Damit bleibt
eine Reserve von rund 180 Betten, die zunächst nicht abgebaut wird und
zusammen mit dem vom Regierungsrat berechneten Bedarf ein Angebot an
Betten sichert, welches mit Blick auf die Schätzwerte nach der Formel der
SDK in einer tolerierbaren Bandbreite liegt und aller Wahrscheinlichkeit
nach den kantonalen und ausserkantonalen Bedarf decken kann. Bei der
Schätzung des Bedarfs handelt es sich um eine Prognose, für welche der
Nachweis der Wahrscheinlichkeit genügt (E. 1.7.2 hiervor), weshalb sich
die regierungsrätlichen Schätzwerte nicht beanstanden lassen. Auch das
BSV kommt zum Schluss, dass die zur Bedarfsabklärung herangezogenen
Kriterien genügen und die Liste A dem Bedarf entspricht. Demgemäss ist
davon auszugehen, dass es im Kanton Zürich zur Zeit rund 600 Akutbetten
gibt, welche den Bedarf übersteigen.

Der Regierungsrat leitet aus der Pflicht zur Planung und Verwirklichung einer
bedarfsgerechten Spitalversorgung (Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e KVG) ab, dass
das Angebot und damit der Bestand an Spitalbetten dem Bedarf anzupassen
und deshalb die Zahl der überzähligen Betten abzubauen ist.

3.4.2. Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein, bei der Auslegung
von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG sei zu beachten, dass das KVG - entgegen
dem ursprünglichen Antrag des Bundesrates in der KVG-Botschaft - keine
Bedürfnisklausel vorsehe. Der bundesrechtliche Auftrag an die Kantone zur
Planung der bedarfsgerechten Spitalversorgung dürfe demnach nicht im Sinne
einer Bedürfnisklausel ausgelegt werden. Die kantonale Spitalplanung solle
daher (auch) die Marktverhältnisse und die regionalen Gegebenheiten, das
heisst die tatsächlichen Nachfrageverhältnisse, in einem gewissen Umfang
reproduzieren, dürfe sie aber nicht unbesehen der realen Verhältnisse
lenken. Im Lichte dieser Vorgaben müsse die kantonale Bedürfnisplanung
als unverhältnismässig bezeichnet werden.

Dazu ist vorweg festzustellen, dass der KVG-Entwurf gemäss Botschaft
des Bundesrates vom 6. November 1991 im 5. Abschnitt unter den
ausserordentlichen Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung
neben anderen Massnahmen die Ermächtigung an den Bundesrat
zur Einführung eines Bedürfnisnachweises für die Zulassung von
Leistungserbringern vorsah (Art. 47 Abs. 2 E KVG; BBl 1992 I 273; im
Folgenden: KVG-Botschaft). In den Erläuterungen (BBl 1992 I 189) führte der
Bundesrat aus, der Bundesrat erhalte damit die Möglichkeit, die Bedingungen
für die Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zu Lasten der
sozialen Krankenversicherung zu verschärfen. Damit werde eine übermässige
Zunahme der Zahl der Leistungserbringer verhindert, wenn dies zu einer
unnötigen Ausdehnung der erbrachten Leistungen und damit zu einer
Zunahme der Kosten führen würde. In der parlamentarischen Beratung

24

(AB 1992 S 1318 ff. und 1322) hat der Ständerat den Bedürfnisnachweis
gestrichen, unter anderem mit dem Argument, diese Massnahme laufe auf
ein Berufsverbot (z.B. für ärzte und ärztinnen nach Abschluss des Studiums)
hinaus und setze das Dringlichkeitsrecht der Jahre 1991 und 1992 fort (Votum
Berichterstatter Huber und Votum Loretan, a.a.O., 1319 und 1320). Der
Nationalrat hat sich in diesem Punkt dem Ständerat angeschlossen (AB 1993 N
1865 und 1870).

Auch wenn die eidgenössischen Räte den Bedürfnisnachweis somit abgelehnt
haben, so haben sie anderseits doch die Pflicht der Kantone zur Planung
einer bedarfsgerechten Spitalversorgung gemäss Entwurf des Bundesrates
(BBl 1992 I 267; Art. 33 Abs. 1 Bst. d E KVG) nicht angetastet, sondern ins
geltende Recht überführt (Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG). Wenn die eidgenössischen
Räte auch an der Planungspflicht der Kantone hätten Abstriche machen
wollen, hätten sie dies in Art. 39 KVG zum Ausdruck gebracht, was nicht der
Fall ist. Das Parlament hat im Gegenteil die Kontrolle über die kantonalen
Spitalplanungen verstärkt, indem es gegen diese - in Abweichung vom Entwurf
des Bundesrates (Art. 45 Abs. 1 E KVG; BBl 1992 I 272) - als Kontrollmittel die
Beschwerde an den Bundesrat eingeführt hat. Im schriftlichen Bericht der
zuständigen Kommission des Nationalrates figurierte die Neuerung unter
den Massnahmen zur Verstärkung der Kontrolle und wurde damit begründet,
dass ein Versicherer Beschwerde an den Bundesrat solle führen können,
wenn er der Ansicht sei, ein in der kantonalen Spitalliste genanntes Spital
sei nicht planungskonform oder die zu Grunde liegende Spitalplanung sei
nicht bedarfsgerecht, sondern schaffe überkapazitäten (AB 1993 N 1727 und
1863 f.; AB 1993 S 1077 f. und 1994 94). In den parlamentarischen Beratungen
kam somit klar zum Ausdruck, dass mit der Spitalplanung überkapazitäten
bekämpft werden sollen und deren Abbau nötigenfalls mit Beschwerde an den
Bundesrat durchgesetzt werden kann.

Der Bundesrat schliesst daraus, dass nach demWillen des Parlaments
der Abbau von überkapazitäten im Spitalbereich auch ohne formellen
Bedürfnisnachweis geboten ist. Zwar haben die eidgenössischen Räte diesen
Nachweis bei den ausserordentlichen Massnahmen zur Eindämmung der
Kostenentwicklung gestrichen. Angesichts der geschilderten Vorgeschichte
kann dieser Umstand indes die Annahme nicht stützen, dass die Räte für
ausserordentliche Lagen eine Steuerung des Angebots nicht gewollt hätten,
bedeute, dass dies erst recht für die Planung des Normalfalls im Spitalbereich
gelten müsse (anderer Meinung Jean-Louis Duc, Etablissements médico-sociaux
et planification hospitalière [art. 39 LAMal], Pratique juridique actuelle
[AJP/PJA] 8/97 959 ff., Ziff. 1, 4 und 5).

In diesem Sinn kann die Spitalplanung nicht einfach das bestehende Angebot
an Spitalleistungen fortschreiben, sofern überkapazitäten bestehen, sondern
muss deren Abbau anvisieren. Es versteht sich, dass bei der Beurteilung von
Angebot und Bedarf sowie bei der Wahl der Mittel ein Spielraum besteht, den
nicht jede Kantonsregierung gleich nutzen wird. Soweit sich ein Kanton an
diesen Spielraum hält, wird der Bundesrat diesen jedoch respektieren (E. 1.7.1
hiervor).

3.4.3. Ohne Belang ist in diesem Zusammenhang, dass auf die Pauschalen für
die allgemeinen Abteilungen der öffentlichen und öffentlich subventionierten
Spitäler die Kosten aus Überkapazität nicht anzurechnen sind (Art. 49 Abs. 1

25

KVG). Dies entlastet zwar die Kassen, nicht aber die öffentliche Hand, die
nötigenfalls die nicht gedeckten Kosten aus Überkapazität übernehmen muss.
Im Ergebnis bringt dies nicht eine effektive Eindämmung der Kosten der
stationären Versorgung, sondern höchstens eine Verlagerung von den Kassen
auf die öffentliche Hand. Kosteneindämmung kann aus der Sicht der sozialen
Krankenversicherung zwar durchaus eine solche Verlagerung einschliessen,
wie die Regel von Art. 49 Abs. 1 KVG sie je nach Anteil der öffentlichen Hand
an den Kosten der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler bringt.
Das Schwergewicht muss jedoch auf Massnahmen zur Kosteneinsparung
liegen (KVG-Botschaft, BBl 1992 I 127; RKUV 4/1997 S. 235, E. 7.1). Dazu gehört
nach Art. 39 Abs. 1 KVG die Planung des Bedarfs an stationärer Versorgung.

3.4.4. Im Ergebnis ist somit festzuhalten, dass der Regierungsrat die
Bedarfsplanung (Ermittlung der Kapazitäten der Leistungserbringer sowie
Erhebung des gegenwärtigen und künftigen Bedarfs der Bevölkerung an
Leistungen der stationären Akutversorgung) richtig durchgeführt hat.
Gemäss Bundesrecht darf und muss er einen Abbau der überkapazitäten
an Spitalbetten anstreben, und die von ihm vorgelegte Bedarfsplanung ist
nicht unverhältnismässig.

4. Der Regierungsrat hat sodann weiter geprüft, mit welchen Mitteln der
Abbau der überzähligen Betten anzustreben ist.

4.1. In dieser Hinsicht unterscheidet er zwischen den allgemeinen
Abteilungen der Spitäler (Liste A) einerseits und den privaten/halbprivaten
Abteilungen anderseits (Liste B). Für die zweite Kategorie soll - so der
Regierungsrat - der freie Wettbewerb Angebot und Nachfrage steuern (RRB
1347, S. 2, Ziff. 4, und S. 12, Ziff. 2). Den Kantonen kommt dabei lediglich die
Aufgabe zu, für gleiche Wettbewerbsbedingungen der im eigenen Kanton
gelegenen Institutionen zu sorgen. In die Liste B sind daher sämtliche
antragstellenden Anbieter von Leistungen im Privatversicherungsbereich
mit Standort im Kanton Zürich aufgenommen worden. Den Institutionen
soll damit ermöglicht werden, diese Leistungen teilweise zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen (E. 2 hiervor).

4.2. Was die Liste A betrifft, hat der Regierungsrat diese nach dem
mutmasslichen künftigen Bedarf ausgerichtet. Der Wettbewerb zwischen
den Spitälern kann nach Ansicht des Regierungsrates insoweit nicht jene Rolle
spielen, welche ihm zwischen den privaten und halbprivaten Abteilungen der
Spitäler zukommt.

Zur Umsetzung der Bedarfsplanung bieten sich für ihn grundsätzlich zwei
Varianten an, nämlich der lineare Abbau von Betten in den Akutspitälern
und Akutabteilungen von Spitälern einerseits (im Folgenden: Variante
«linearer Abbau») oder die Nichtaufnahme von organisatorischen Einheiten
(Akutspitäler bzw. Akutabteilungen von Spitälern) in die Liste A anderseits
(im Folgenden: Variante «Konzentration»; RRB 1347, S. 3 f., Ziff. 2). Der
Planungsbericht 1997 stellt zur ersten Variante fest, dass im Kanton Zürich
zwischen 1989 und 1996 knapp 700 Akutbetten (rund 11% des Bestandes)
abgebaut worden seien und die Gesamtkosten trotzdem weiter anstiegen.
Die Erfahrungen zeigten somit, dass der lineare Abbau von Spitalbetten
eine effektive Kostensenkung nicht bewirkt habe. Erklären lasse sich dies
damit, dass Spitäler nicht in erster Linie Pflege-, sondern Behandlungszentren
seien. Nur rund ein Drittel der Kosten entfalle auf den Pflegebereich, zwei

26

Drittel dagegen auf den Behandlungsbereich. Nur wenn gleichzeitig mit
den Betten auch die damit verbundene administrative, medizinische und
hauswirtschaftliche Infrastruktur abgebaut werde, könnten dank des Wegfalls
der Betriebs- und Investitionskosten nachhaltige Kosteneinsparungen erzielt
werden (RRB 1347, S. 6, Bst. B). Hinzu komme, dass sich einerseits einfachere
medizinische Eingriffe zusehends vom stationären in den teilstationären
oder ambulanten Bereich verlagerten und anderseits dort, wo die stationäre
Versorgung nötig bleibe, die medizinischen Eingriffe laufend komplexer
würden. Dies führe zu einer Segmentierung und Spezialisierung innerhalb der
medizinischen Grunddisziplinen und unter den Leistungsanbietern (RRB 1347,
S. 3, Bst. A).

Der Regierungsrat entschied daher, einen Teil der überzähligen Betten durch
die Nichtaufnahme von organisatorischen Spitaleinheiten in die Liste A
abzubauen, was der Variante «Konzentration» entspricht.

4.3. Wie bei der Schätzung des künftigen Bedarfs an Spitalbetten (E. 3.4.1
hiervor) geht es auch hier um eine Prognose, nämlich um eine Voraussage
über die künftige Entwicklung der Kosten der beiden Varianten, was
Sachkunde und Erfahrungswissen voraussetzt. In solchen Fällen prüft der
Bundesrat, ob die zumutbaren Abklärungen getroffen und die sachrichtigen
Beurteilungsfaktoren herangezogen wurden (E. 1.7.2 hiervor).

4.3.1. Nach dem Planungsbericht 1997 (S. 19) sank der betriebswirtschaftliche
Bettenbestand der Akutspitäler im Kanton Zürich von 5907 Betten (1990)
auf 5723 Betten (1992) und 5674 Betten (1993) und 5541 Betten (1994).
Diesem Rückgang bei der Zahl der Betten stehen für die Jahre 1993-1996
Aufwand-Positionen gegenüber, die insgesamt stärker stiegen als die Erträge.
Das Betriebsergebnis der Zürcher Akutspitäler (= Betriebsaufwand minus
Betriebsertrag) war in diesen Jahren stets defizitär und entwickelte sich von
Fr. 414 263 686.- (1993) über Fr. 394 738 530 (1994) und Fr. 426 194 885.- (1995)
auf Fr. 472 704 730.- (1996). Auch wenn die untersuchten Jahre sich bloss für
1993 und 1994 decken, so lassen sie doch einen gegenläufigen Trend erkennen,
nämlich, dass einerseits der betriebswirtschaftliche Bettenbestand der Zürcher
Akutspitäler sinkt, sich aber anderseits das Betriebsergebnis nicht verbessert.

Dass in den genannten Zahlen auch Betriebsaufwand und Betriebsertrag
der halbprivaten und privaten Normalpflegebetten enthalten sind, kann
diesen Trend nicht grundsätzlich in Frage stellen. Zwar ist - solange eine
genaue Kostenausscheidung gegenüber den allgemeinen Abteilungen fehlt -
gemäss Praxis des Bundesrates bei der Berechnung der Pauschalen für
die allgemeinen Abteilungen (Art. 49 Abs. 1 KVG) davon auszugehen, dass
allgemein versicherte Patientinnen und Patienten weniger Kosten verursachen
als privat oder halbprivat versicherte Patientinnen und Patienten; deshalb ist
bei den anrechenbaren Kosten der allgemeinen Abteilungen ein Abschlag
vorzunehmen. Dieser beträgt jedoch nur 2% (RKUV 6/1997 S. 362, E. 8.5).
Er kann daher den Trend nicht widerlegen, den die vorgenannten Zahlen
erkennen lassen, nämlich, dass der lineare Abbau von Betten in den einzelnen

27

Spitälern die Kosten bisher nicht spürbar eindämmen konnte. Insoweit ist die
Prognose des Regierungsrates für die Variante «linearer Abbau» hinreichend
abgestützt.

4.3.2. Demgegenüber liegen für die Variante «Konzentration» keine
vergleichbaren Erfahrungszahlen vor, weil diese Variante im Kanton Zürich
in der vom Regierungsrat geplanten Form bisher nicht umgesetzt worden
ist. Der Regierungsrat hat daher andere Beurteilungsfaktoren herangezogen,
so vor allem die Erkenntnis, dass nur rund ein Drittel der Kosten auf den
Pflegebereich entfällt, zwei Drittel dagegen auf den Behandlungsbereich.
Er schliesst daraus für die Zukunft, dass nachhaltige Kosteneinsparungen
nur erzielt werden können, wenn auch die Betriebs- und Investitionskosten
wegfallen, was den Abbau der gleichzeitig mit den Betten verbundenen
administrativen, medizinischen und hauswirtschaftlichen Infrastruktur
erfordert.

Der Beschwerdeführer wendet in diesem Zusammenhang ein, der
Regierungsrat überschätze das Sparpotenzial aus dem Abbau dieser
Infrastruktur. Die damit anvisierten Fixkosten der betroffenen
Akutabteilungen der Spitäler lägen nur bei rund 30% und nicht zwischen
zwei Dritteln und vier Fünfteln, wie der Regierungsrat annehme. Welche
Annahme zutrifft, ist für die Schätzung der Kosteneinsparungen in der Tat von
Belang. Der Regierungsrat geht nämlich davon aus, dass sich ein Grossteil der
Fixkosten der nicht in die Liste A aufgenommenen Spitäler künftig einsparen
lässt und den auf die Liste A gesetzten Spitälern daher imWesentlichen nur
die variablen Kosten dieser anderen Spitäler erwachsen werden.

Unter Fixkosten versteht der Bundesrat im vorliegenden Zusammenhang
jenen Anteil an den Gesamtkosten, der beim Betrieb eines Akutspitals oder
der stationären Akutabteilung eines Spitals anfällt, und zwar unabhängig vom
Auslastungsgrad der Akutbetten. Es handelt sich beispielsweise um Kosten des
medizinisch-technischen Bereichs und der allgemeinen Infrastruktur. Neben
dem Sachaufwand gehören zu den Fixkosten auch Personalkosten, nämlich
soweit, als diese wie der Sachaufwand unabhängig vom Auslastungsgrad der
Akutbetten anfallen. Im vorliegenden Fall ist strittig, wie hoch der Anteil der
Fixkosten an den Gesamtkosten anzusetzen ist.

Der Bundesrat ging bei der Beurteilung der Zürcher Spitaltaxen 1996
von einem geschätzten Fixkosten-Anteil von 70% der anrechenbaren
Betriebskosten aus (RKUV 6/1997 S. 358, E. 8.1.1). Der Preisüberwacher rechnet
bei der Prüfung von Spitaltaxen im Übrigen mittlerweile sogar mit einem
Fixkosten-Anteil von 80%, weil dies seines Erachtens die Spitalrealität besser
widerspiegelt als ein Anteil von 70%. Im vorliegenden Fall stehen zwar
- anders als bei der Festsetzung von Spitalpauschalen (Art. 49 Abs. 1 KVG) -
nicht die Fixkosten von Betten in Frage, die trotz ungenügender Auslastung
weiter betrieben werden und die deshalb als Kosten aus Überkapazität
anteilsmässig von den anrechenbaren Betriebskosten abzuziehen sind.
Es geht umgekehrt um Fixkosten von Betten, die abgebaut werden sollen.
Indessen beruhen diese Fixkosten so oder anders auf Faktoren, die im
Wesentlichen identisch sind (z.B. Aufwand für den medizinisch-technischen
Bereich) und sich im Aufwand für den Betrieb des Akutspitals oder der
stationären Akutabteilung eines Spitals niederschlagen. Daher liegt es nahe,
sich für die Bestimmung des Anteils der Fixkosten auch beim Abbau von

28

Zürcher Spitalbetten am bundesrätlichen Schätzwert von 70% im Fall der
Zürcher Spitaltaxen 1996 zu orientieren. Wenn der Regierungsrat bei der
Spitalplanung diesen Anteil je nach Spital auf rund zwei Drittel bis vier
Fünftel der Gesamtkosten schätzt, so bewegt er sich mit Blick auf diesen Wert
in einer durchaus tolerierbaren Bandbreite. Dies zumal dann, wenn man
für die vorinstanzliche Schätzung des Fixkosten-Anteils zusätzlich die (vom
Bundesrat seinerzeit bei der Tariffestsetzung nicht einbezogenen) künftigen
Investitionskosten für Unterhalt und Modernisierung der betrieblichen
Infrastrukturen berücksichtigt (E. 5.1 hiernach). Aus dieser Sicht besteht
somit kein Anlass, die vorinstanzliche Schätzung zu beanstanden.

4.3.3. Damit bleibt die Frage zu entscheiden, mit welcher Variante («linearer
Abbau» oder «Konzentration») sich die Kosten der Akutversorgung wirksamer
eindämmen lassen.

Dabei fällt in Betracht, dass sich mit dem linearen Abbau von überzähligen
Betten die Fixkosten des Betriebsaufwandes soweit nicht automatisch
einsparen lassen, als der Betrieb des Akutspitals oder der stationären
Akutabteilung eines Spitals aufrechterhalten wird. Betriebskosten und
damit Fixkosten fallen bei gleicher Infrastruktur und unverändertem
Personalbestand daher weiterhin an und sind von der öffentlichen Hand sowie
- gegebenenfalls nach Abzug der Kosten aus Überkapazität und Investitionen
sowie Lehre und Forschung (Art. 49 Abs. 1 KVG) - von den Krankenkassen zu
tragen, solange ein Akutspital oder die stationäre Akutabteilung eines Spitals
auf der Liste A figuriert und die notwendigen Begleitmassnahmen zum Abbau
von Betten, das heisst der Abbau von nicht mehr benötigter Infrastruktur und
die Anpassung des Personalbestandes, nicht erfolgt sind.

Wenn dagegen eine organisatorische Einheit, das heisst ein Akutspital
oder die stationäre Akutabteilung eines Spitals, nicht in die Spitalliste
aufgenommen wird, so ist sie nicht zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zugelassen (Art. 35 und 39 Abs. 1 KVG).
Der Betriebsaufwand und damit auch die Fixkosten können in diesem
Fall nicht kraft Art. 49 Abs. 1 KVG der öffentlichen Hand und - über die
Spitalpauschalen - den Krankenkassen belastet werden, auch dann nicht,
wenn der Träger der betroffenen Einrichtung diese weiterführt. Mit dieser
Massnahme lassen sich daher zum Vorteil der Kassen und des Kantons als
Subventionsgeber mehr Kosten einsparen als beim bloss linearen Abbau von
Betten. Der Ausschluss von Akutspitälern oder stationären Akutabteilungen
von Spitälern wird zudem die Auslastung der in die Liste aufgenommenen
Akutspitäler und Akutabteilungen von Spitälern steigern und damit im
Gegenzug deren Fixkosten pro Bett oder Behandlungsfall senken, was
ebenfalls für die Variante «Konzentration» spricht.

4.3.4. Nach Ansicht des Bundesrates darf daher als wahrscheinlich gelten,
dass das Sparpotenzial aus der Variante «Konzentration» höher einzuschätzen
ist als aus der Variante «linearer Abbau», weil jene Variante neben den Betten
auch die damit verbundene kostspielige Spitalinfrastruktur rascher und
wirksamer abbaut.

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Dieser Befund gilt auch für jene Regionalspitäler, die der Kanton Zürich nicht
oder bloss teilweise subventioniert. Insoweit kann sich zwar der Kanton
entlasten, nicht aber die Krankenversicherer, weil deren Leistungspflicht so
oder anders besteht (Art. 41 Abs. 1 und Art. 49 Abs. 1 KVG).

4.4. Der Regierungsrat hat somit für seine Prognose die zumutbaren
Abklärungen getroffen und sich auf die sachrichtigen Beurteilungsfaktoren
gestützt. Die Prognose, wonach bei der Variante «Konzentration» sich
wirksamer Kosten eindämmen lassen als bei der Variante «linearer Abbau»,
lässt sich daher nicht beanstanden. Wenn der Regierungsrat deswegen einen
Teil der überzähligen Betten durch die Nichtaufnahme von organisatorischen
Spitaleinheiten in die Liste A abbauen will, was der Variante «Konzentration»
entspricht, so hat er sich damit von einem Kriterium leiten lassen, das den
Zielen der Spitalplanung entspricht, nämlich die Kosten der stationären
Versorgung einzudämmen (E. 3.2 hiervor), und sein Auswahlermessen (E. 1.7.3
hiervor) korrekt ausgeübt.

5. Mit der Wahl der Variante «Konzentration» stellt sich weiter die Frage,
ob der Regierungsrat auf der Basis dieser Variante richtig wählte, indem
er beschloss, die unterste Versorgungsstufe (dezentrale teilregionale
Grundversorgung) aufzuheben und die dieser Stufe zugehörigen
Regionalspitäler nicht in die Liste A aufzunehmen.

5.1. Der Regierungsrat begründet die Massnahme damit, dank der Aufhebung
der untersten Versorgungsstufe könne die medizinische Grundversorgung
in den regionalen Schwerpunktspitälern konzentriert werden. Diese
grösseren Versorgungseinheiten verfügten über das für eine moderne Medizin
nötige Spezialwissen sowie über die medizinisch-technische Infrastruktur
(RRB 1347, S. 4, Ziff. 2). Mit der Konzentration der Patientenströme in
betriebswirtschaftlich optimalen Einheiten könnten die Ressourcen
besser genutzt und könne die Wirtschaftlichkeit der stationären
Versorgung insgesamt verbessert werden. Der Auslastungsgrad sowie die
Wirtschaftlichkeit der benachbarten Spitäler würden verbessert und damit
der Gesamtaufwand pro Patient in den Spitalregionen Wetzikon und Uster
gesenkt. Hinzu komme, dass ein Bett an einem Universitäts-, Zentral- oder
Schwerpunktspital grundsätzlich nicht durch ein Bett an einem Regionalspital
ersetzt werden könne, umgekehrt jedoch sehr wohl ein Bett an einem solchen
Spital durch ein Bett an einem Schwerpunktspital (RRB 1347, S. 6, Bst. B).
Zentrales Element der Strukturbereinigung bildet für den Regierungsrat daher
die Straffung von bisher vier auf neu drei Versorgungsstufen (RRB 1347, S. 4,
Ziff. 2).

Was die Schätzung der Kostenentwicklung angeht, stellt der Bundesrat auf
den massgeblichen Aufwand für KVG-Patienten ( = Anteil Krankenkassen
[KK]+Deckungslücke öffentliche Hand [öH]) in den allgemeinen
Abteilungen der kantonalen und staatsbeitragsberechtigten Spitäler ab.
Der Gesamtaufwand ist demgegenüber nicht aussagekräftig, weil er auch
den Aufwand für die privaten und halbprivaten Abteilungen der Spitäler
umfasst. Der Regierungsrat beziffert für 1995 den massgeblichen Aufwand
für KVG-Patienten (= Anteil KK + Deckungslücke öH) in den allgemeinen
Abteilungen der kantonalen und staatsbeitragsberechtigten Spitäler auf
826 Millionen Franken (KK: 344 Millionen Franken; öH: 482 Millionen
Franken). Bei der Variante «Konzentration» rechnet er für 1998 mit einem

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Anstieg dieser Kosten auf 844 Millionen Franken (KK und öH je 422 Millionen
Franken). Die Schätzung des Regierungsrates beruht auf der Annahme,
dass der durchschnittliche Anteil der Pflegetage für Patientinnen und
Patienten in den Halbprivat- und Privatabteilungen der kantonalen und
staatsbeitragsberechtigten Spitäler von 28 auf 23% abnehmen wird, womit
die Nachfrage nach Leistungen der allgemeinen Abteilungen und damit
deren Kosten ansteigen werden. Weiter nimmt der Regierungsrat an, dass
der Kostendeckungsgrad aus den Pauschalen der Patientinnen und Patienten
der allgemeinen Abteilungen von 42 auf 50% (Art. 49 Abs. 1 KVG) steigen
wird. Dies wird die Kosten unter dem Strich nicht beeinflussen, wohl aber
deren Verteilung im Verhältnis zwischen den Kassen und der öffentlichen
Hand, soweit diese zu Lasten der Kassen den Anteil an der Kostendeckung
vermindern kann. Unter dem Strich wird sich daher die öffentliche Hand
um 60 Millionen Franken entlasten können, während die Krankenkassen
zusätzlich 78 Millionen Franken an Kosten werden übernehmen müssen.

Durch den Entzug der Staatsbeiträge fallen zudem bei den nicht in die Liste A
aufgenommenen Spitälern auch die Investitionskosten für Unterhalt und
Modernisierung der Infrastruktur weg. Die Einsparungen für die öffentliche
Hand belaufen sich nach den Schätzungen im Planungsbericht für die
nächsten 10 - 15 Jahre auf rund 260 Millionen Franken.

5.2. Der Regierungsrat begründet die Wahl der Variante «Konzentration»
somit im Wesentlichen mit zwei quantitativen Elementen, nämlich einerseits
mit den Kosten der bisherigen vierstufigen Versorgungsstruktur für die
Kassen sowie die öffentliche Hand und anderseits mit einer Schätzung der
künftigen Kostenentwicklung nach Aufhebung der untersten Versorgungsstufe
(dezentrale teilregionale Grundversorgung durch die Regionalspitäler). Bei
der Bestimmung der künftigen Entwicklung geht es um eine Prognose, was
Sachkunde und Erfahrungswissen voraussetzt. In solchen Fällen prüft der
Bundesrat, ob die zumutbaren Abklärungen getroffen und die sachrichtigen
Beurteilungsfaktoren herangezogen wurden (E. 1.7.2 hiervor). Anhand
dieser Grundlagen ist zu prüfen, ob die Voraussetzungen in Bezug auf die
Spitalplanung und die Spitalliste (Bedarfsdeckung, Koordination, Publizität,
Transparenz) sowie deren Ziele (optimale Ressourcennutzung, Abbau der
überkapazitäten und Eindämmung der Kosten) erfüllt sind (E. 3.2 und 3.4.4
hiervor), soweit der Beschwerdeführer dies bestreitet (E. 6-8 hiernach).

5.3. Der Beschwerdeführer wendet gegen die Streichung der untersten
Versorgungsstufe und insbesondere gegen die Nichtaufnahme des Kreisspitals
Bauma in die Liste A imWesentlichen ein, diese Massnahme beruhe nicht
auf den notwendigen empirischen und transparenten Grundlagen, die für
eine korrekte Ermessensausübung notwendig wären. Es bestünden klare
Belege dafür, dass die vom Kreisspital Bauma erbrachten Leistungen zu den
gesamtkantonal kostengünstigsten gehörten. Die Massnahme verfehle daher

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die Ziele der Spitalplanung, so namentlich die Eindämmung der Kosten, und
gefährde auch die Sicherheit der stationären Versorgung der Bevölkerung in
der betroffenen Spitalregion.

6. Im Folgenden ist zunächst der Vorwurf zu prüfen, die strittige Massnahme
beruhe nicht auf den notwendigen empirischen und transparenten
Grundlagen.

6.1. Der Beschwerdeführer stützt sich für seine Forderung nach detaillierten
Vergleichen der Gesamtwirtschaftlichkeit und der Fallkosten zwischen
den einzelnen Spitälern auf die Praxis des Bundesrates in Entscheiden
über Beschwerden gegen kantonale Spitallisten. Die Einsicht in die
Vorakten der Gesundheitsdirektion habe ergeben, dass nur rudimentäre
Wirtschaftlichkeitsanalysen vorhanden seien, jedoch keine eingehenden
Untersuchungen über die Wirtschaftlichkeit und insbesondere keine
Vergleiche zwischen den Regionalspitälern und den Schwerpunktspitälern
durchgeführt worden seien. Dass die Transparenz der Daten nicht genüge,
habe der Bundesrat auch im Entscheid vom 13. August 1997 zu den Taxen der
kantonalen und staatsbeitragsberechtigten Krankenhäuser im Kanton Zürich
festgehalten (RKUV 6/1997 S. 366, E. 10.1).

Die Gesundheitsdirektion stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt,
dass das verfügbare Zahlenmaterial genüge und detaillierte
Wirtschaftlichkeitsrechnungen in dieser ersten Phase der Strukturbereinigung
nicht nötig seien.

6.2. Der Bundesrat hat in Entscheiden über Beschwerden gegen kantonale
Spitallisten schlüssige Kostenvergleiche verlangt. Es ging dabei zum Ersten um
Fälle, in denen sich der Streit um die Beurteilung des Angebots von Spitälern
derselben Versorgungsstufe drehte; zum Zweiten traten als Gesuchsteller
vielfach private Trägerschaften auf, die sich darauf berufen konnten, dass
das Gesetz ihre angemessene Berücksichtigung verlangt (Art. 39 Abs. 1 Bst. d
KVG); und zum Dritten gab es Konstellationen, in denen die Gesuchsteller
beide Merkmale erfüllten. Der Bundesrat entschied, dass es in solchen Fällen
nicht angehe, einfach auf den Umstand abzustellen, dass die in die Liste
aufgenommenen Spitäler von der öffentlichen Hand mitfinanziert würden
(RKUV 6/1996 S. 232, E. 5.3).

6.3. Es fragt sich, ob sich aus den vom Bundesrat beurteilten Fällen
Schlüsse für den vorliegenden Sachverhalt ziehen lassen. Zunächst ist dazu
festzustellen, dass das Kreisspital Bauma nicht eine private Trägerschaft hat,
die sich auf eine angemessene Berücksichtigung berufen könnte (Art. 39 Abs. 1
Bst. d KVG), weshalb jedenfalls aus dieser Sicht eine Evaluation und detaillierte
Kostenvergleiche nicht verlangt werden können. Das heisst nicht, bei
öffentlichen Spitälern seien solche Vergleiche schlechthin nicht nötig, wenn
die Aufnahme in die Spitalliste strittig ist. Erforderlich wäre nach der zitierten
Praxis des Bundesrates eine einlässliche Evaluation dann, wenn öffentliche
Spitäler derselben Versorgungsstufe untereinander oder mit privaten
Spitälern zu vergleichen sind, was vorliegend nicht zutrifft; zum Vergleich
stehen auf dieser Ebene die bisherige vierstufige Versorgungsstruktur und
die neue dreistufige Struktur. Beim Vergleich zwischen verschiedenen
Versorgungsstufen kann nicht allein die reine Wirtschaftlichkeit ins
Gewicht fallen, sondern ist eine Gesamtwürdigung vorzunehmen, wie der
Regierungsrat dies vorliegend getan hat. Er erfüllt damit die Forderung des

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Bundesrates, der stets betont hat, dass die wirtschaftlich günstigste Lösung für
die Spitalliste auf Grund einer Gesamtbetrachtung zu suchen ist, die sich nicht
in einem blossen Zahlenvergleich zwischen einzelnen Spitälern erschöpfen
darf.

Aus diesem Grunde lassen sich auch die Aussagen des Bundesrates zur
Transparenz der Kostenrechnungen in Streitigkeiten über die Festsetzung der
Pauschalen für die allgemeinen Abteilungen der Spitäler (Art. 49 Abs. 1 KVG;
vgl. RKUV 6/1997 S. 358 ff., E. 8) nicht unbesehen auf die Spitalplanung und die
Spitalliste übertragen. Bei der Festsetzung der Pauschalen geht es darum, für
das betroffene Spital jene Kosten der allgemeinen Abteilung auszuscheiden,
die nicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung belastet werden
dürfen. Dies setzt voraus, dass für die massgeblichen Kos