# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 77f71126-8de0-5bef-99fd-c25ee2518cf5
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-11-30
**Language:** de
**Title:** Speicheldrüsenerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG und Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV. Leistungspflicht der Krankenkasse ist nur bei objektiver Unvermeidbarkeit der Schäden gegeben. Rückweisung an die Krankenkasse zur Einholung eines zahnmedizinischen Gutachtens zu dieser Frage.
**Docket/Reference:** KV.2012.00050
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2012.00050.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00050
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
vom
30. November 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1957, ist bei der
Easy Sana Krankenversicherung AG
(Easy Sana) unter anderem für die Leistungen der obligatorischen
Kranken
pflegeversicherung
versichert (vgl. di
e Versicherungsausweise in Urk.
9/2).
Mit Brief vom 1
1.
April 2011
informierte
PD
Dr.
med.
dent
.
Y.___
,
Z.___
, Klinik für Präventivzahnmedizin,
Parodontologie
und
Kariologie
,
die
Easy Sana
darüber
, dass die Versicherte an einer sekundären
Sicca
-Symptomatik und rheumatoider Arthritis leide und bei ihm wegen Parodontitis in Behandlung sei. Es würden engmaschige Kontrollen (Recall) durchgeführt, eine Behandlungsnotwendigkeit bestehe momentan nicht, im Sinne der Abklärung der Kostenübernahme künftiger potentieller prophy
laktischer und therapeutischer Behandlungen
werde jedoch um die Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkasse ersucht (
Urk.
9/
3/1 mit den beigelegten Be
richten der
Klinik A.___
, Rheumatologie, vom
7.
J
anuar und vom 2
4.
Februar 2011,
Urk.
9/
3/3 und
Urk.
9/
3/2).
Aufgrund einer Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes
Dr.
med.
dent
.
B.___
vom 19.
Mai 2011 (
Urk.
9/5) teilte die Easy Sana PD
Dr.
Y.___
mit Schreiben vom 2
3.
Mai 2011 mit, dass die Behandlung nicht übernommen werden könne, da
sie nicht zu den
Pflichtleistungen gehöre (
Urk
9/6).
1.2
Die Versicherte gelangte
deshalb
mit Brief vom 1
7.
Juli 2011 unter Berufung auf einen früheren Brief vom 2
6.
Mai 2011 an die Easy Sana und erbat eine
einsprachefähige
Verfügung
(
Urk.
9/7). Ausserdem liess sie der Krankenkasse einen aktuellen Bericht der
A.___
vom
8.
Juni 2011 zukommen (Urk.
9/10/3). Die Easy Sana ersuchte die Versicherte daraufhin mit Schreiben vom
4.
August 2011 um Zustellung der Ergebnisse der Messung der Speichel
fliessrate (
Urk.
9/9). Nachdem ihr ein solcher Bericht nach mehrmaliger Nach
frage nicht zugegangen war (vgl.
Urk.
9/10-14
), bat sie PD
Dr.
Y.___
am 2
5.
Oktober 2011, eine neue Anfrage an sie zu richten, wenn die nächste Be
handlung
geplant werde (
Urk.
9/15).
X.___
wandte mit Brief vom
6.
November 2011 ein, es liefen be
reits Behandlungen und der nächste Termin sei auf Dezember 2011 festgelegt (
Urk.
9/16). Die Easy Sana forderte sie daraufhin dazu auf, ihr alle Rechnungen der bereits durchgeführ
ten Behandlung zuzustellen (Brie
f vom
9.
November 2011,
Urk.
9/17)
, was die Versicherte am 1
4.
November 2011 tat (
Urk.
9/18/1 und die beigelegten Rechnungen,
Urk.
9/18/2-7)
.
Nachdem die Easy Sana die vertrauenszahn
ärztliche Stellungnahme von Dr.
B.___
vom 1
6.
November 2011 eingeholt hatte (
Urk.
9/19), nahm sie mit
Schreiben
an die Versicherte
vom 2
2.
November 2011 Bezug auf
die
verschie
dene
n
Rechnungen des Zeitraums Dezember 2009 bis September 2011 (
Urk.
9/
32/4-1
4), teilte
mit, dass die entsprechenden Behandlungen - nur
,
aber immerhin -
teilweise
Pflichtleistungen seien, zählte die Tarifpositionen auf, die nicht übernommen würden, hielt weiter fest, dass die zu übernehmenden Be
handlungen zum Tarif von
Fr.
3.10 pro
Taxpunkt
bezahlt würden
,
und sicherte
zudem
die Übernahme zweier Zahnreinigungen pro Jahr zu
(
Urk.
9/20). Am Vortag, dem 2
1.
November 2011
,
hatte die Kasse bereits abgerechnet
(Urk.
9/33/4-8). Demgegenüber lehnte die Kasse die Übernahme einer weiteren Zahnarztrechnung vom Dezember 2011 (
Urk.
9/32/15) mit Abrechnung vom
23.
Januar 2012
ab (
Urk.
33/9)
.
1.3
Mit Brief vom 1
6.
Februar 2012 gelangte der Hausarzt
Dr.
med.
C.___
an die Krankenkasse und ersuchte im Namen der Versicherten um nochmalige Kostenbeteiligung „bei dringend notwendig
er
Parodontosebehandlung
“ (Urk.
9/21). Die Versicherte persönlich wiederholte das Gesuch mit Brief vom 2
6.
Februar 2012 (
Urk.
9/22).
Der Vertrauenszahnarzt
Dr.
B.___
empfahl der Kasse daraufhin in der Stellungnahme vom
1.
März 2012, nur zweimal im Jahr eine Zahnreinigung zu bezahlen
und die Kosten für weitere Kontrollen und Zahnreinigungen nicht zu übernehmen (
Urk.
9/24). Die Kasse teilte dies der Versicherten am
5.
März 2012 sinngemäss mit (
Urk.
9/25), worauf diese mit
Brief vom 2
5.
März 2012 eine
einsprachefähige
Verfügung
verlangte (Urk.
9/26).
Die Kasse erliess gestützt auf die
weitere
Empfehlung von
Dr.
B.___
vom 1
1.
April 2012
(
Urk.
9/28/2)
die Verfügung vom 1
1.
Mai 2012, in der sie
fest
hielt
, die durchzuführende Behandlung sei keine Pflichtleistung
und eine
Kos
tenübernahme
werde deshalb abgelehnt (
Urk.
9/28
/1
).
Die Versicherte erhob mit Eingabe vom
5.
Juni 2012 Einsprache (
Urk.
9/29/1) und berief sich auf einen Bericht von PD
Dr.
Y.___
vom 2
9.
Mai 2012 (Urk.
9/29/2), auf Speichelfluss-Messun
gen vom
9.
September 2011 (Urk.
9/29/3+4), auf einen Bericht von
Dr.
med.
D.___
,
Spezial
ärztin
für Augenheilkunde, vom 2
3.
Mai 2012 (
Urk.
9/29/5) und auf einen Be
richt der
A.___
vom 1
6.
April 2012 (
Urk.
9/29/6). Die Kasse holte nochmals eine Stellungnahme von
Dr.
B.___
ein (Stellungnahme vom 18.
Juni 2012,
Urk.
9/31/2)
,
und dieser nahm seinerseits Bezug auf ein Schreiben vom 2
8.
Oktober 2009, mit dem
Dr.
med.
dent
.
E.___
die Versicherte an PD
Dr.
Y.___
überwiesen hatte (
Urk.
9/31/3).
Nachdem die Versicherte mit Schreiben vom
3.
Juli 2012 an ihre Einsprache erinnert hatte (
Urk.
9/30), sprach die Kasse ihr
m
it
Einspracheentscheid
vom 1
0.
Juli 2012
die zweimal jährliche Übernahme der „Kosten einer Zahnsanierung“
zu,
lehnte hingegen
die
Kosten
übernahme
für die restlichen Kosten ab und
wies
die Einsprache
insoweit ab
(
Urk.
2
/1
=
Urk.
9/31/1).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 1
0.
Juli 2012
erhob
X.___
mit Eingabe vom
8.
Augus
t 2012 Beschwerde und beantragte
, die Easy Sana
sei zur Übernahme der
Kos
ten ihrer zahnärztlichen Beha
ndlungen
zu verpflichten (Urk.
1).
Als neues Bewe
ismittel reichte sie
weitere Bericht
e
der
A.___
vom
17.
und vom
2
4.
Juli 2012 ein (
Urk.
3/2/2 und
Urk.
3/2/1).
Die Easy Sana schloss in der Beschwerdeantwort vom 1
6.
November 2012 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
8). Die Beschwerdeantwor
t wurde der Versicherten am 22.
Januar 2013 zur Kenntnis gebracht (vgl.
Urk.
10).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken
kassen, aus der obligatorischen
Krankenpflegeversiche
rung
die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelis
teten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32
34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu übernehmen.
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur
Kos
ten
übernahme
verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaft
lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistun
gen nach Art. 25-33 KVG übernehmen.
1.2
Die Kosten für zahnärztliche Behandlungen sind von den Krankenkassen nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art. 31 KVG aus der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, nämlich dann, wenn die Be
handlung entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Abs. 1
lit
. a) oder durch eine schwere
Allgemeinerkran
kung
oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1
lit
. b) oder zur Behandlung einer
schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1
lit
. c). Auch in diesen Bereichen werden zudem nur Behandlungen übernommen, die nach dem allgemeinen Grundsatz in Art. 32 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
1.3
1.3.1
In Art. 33 Abs. 2 KVG wird der Bundesrat unter anderem beauftragt, die Leistun
gen nach Art. 31 Abs. 1 KVG näher zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 5 KVG wird er dazu ermächtigt, diese Aufgabe dem Departement oder dem Bun
desamt zu übertragen. Von dieser Ermächtigung hat der Bundesrat Gebrauch gemacht und in Art. 33
lit
. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) festgelegt, dass das Departement nach Anhörung der zuständigen Kom
mission die zahnärztlichen Behandlungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG zu bezeich
nen habe. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) hat gestützt auf diese Subdelegation in Art. 17-19
d
er Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (
Krankenpflege
Leistungsverord
nung
, KLV) die Erkrankun
gen aufgelistet, bei denen gestützt auf Art. 31 Abs. 1 KVG eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht. Die Auf
zählungen in Art. 17-19 KLV haben gemäss der konstanten Rechtsprechung des
Bundesgerichts
abschlie
ssenden Charakter (BGE 124 V 185
E. 4 und 34
6 E
. 3a, bestätigt bei
spielsweise in BGE 129 V 80 E. 1.3 und 275
E.
3.2).
1.3.2
Art. 17 KLV befasst sich mit den Erkrankungen des Kausystems, die eine
Leis
tungspflicht
im Sinne von Art. 31 Abs. 1
lit
. a KVG begründen. Nach dem In
gress von Art. 17 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztli
chen Behandlungen, die durch eine der in
lit
. a-f aufgelisteten schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Satz 1). Vorausset
zung ist dabei, dass das Leiden Krankheitswert erreicht, und die Behandlung ist nur soweit zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Satz 2).
Art. 17
lit
. b KLV zählt die übernahmepflichtigen Erkrankungen des
Zahnhalteap
parates
(
Parodontopathien
) auf und nennt in Ziff. 1 die
präpuber
täre
Parodontitis, in Ziff. 2 die juvenile, progressive Parodontitis und in Ziff. 3 irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten, wobei der Verordnungsgeber hier wie in den vorangehenden Ziffern eine Parodontitis als Krankheitsbild im Auge hat
te (vgl. BGE 127 V 339
E. 7).
1
.3.3
Des Weiteren enthält Art. 18 KLV die schweren Allgemeinerkrankungen
im Sinne von
Art.
31
Abs.
1
lit
. b KVG
,
bei denen die Krankenkasse die Koste
n der
zahn
ärztlichen Behandlungen übernimmt, wenn sie durch diese Krankheiten oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind.
D
iese
schweren Allgemeinerkrankungen
umfassen die aufgezählten Erkrankun
gen des Blutsystems (
Art.
18
Abs.
1
lit
. a KLV),
die aufgezählten
Stoffwechsel
er
krankungen
(
Art.
18
Abs.
1
lit
. b KLV),
verschiedene weitere
Erkrankungen (
Art.
18
Abs.
1
lit
. c KLV) und
Speichel
drüsenerkrankungen (Art.
18
Abs.
1
lit
. d KLV).
1.3.4
Schliesslich werden in
Art.
19 KLV
diejenigen s
chweren
Allgemeinerkrankun
gen
im Sinne von
Art.
31
Abs.
1
lit
. c KVG genannt
,
bei denen die zahnärztliche Behandlung
für die
Unterstützung und Sicherstellung
der ärztlichen Behand
lung notwendig ist
.
2.
2.1
Das Dispositiv des
angefochtenen
Einspracheentscheid
s
vom 1
0.
Juli 2012
(Urk. 2/1)
lautet
im Wortlaut
wie folgt:
„1.
Es werden pro Jahr 2x die Kosten einer Zahnsanierung über die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernommen.
2.
Die Kostenübernahme für die restlichen Kosten wird abgelehnt.
3.
Die Einsprache vom
3.
Juli 2012 wird abgewiesen.“
Die
Ausführungen in der Begründung des Entscheids lassen unschwer erkennen, dass es sich bei
der Formulierung
Zahn
san
ierung
um ein
Versehen handelt.
Denn die Beschwerdegegnerin hielt
am Schluss ihrer Erwägungen
zusammen
fassend fest, die Parodontitis sei nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf die rheumatische Arthritis beziehungs
weise auf die Medikation zurückzuführen, und aus diesem Grund bestehe grundsätzlich keine Leistungspflicht über die obl
igatorische Krankenver
siche
rung;
sie sei allerdings bereit, pro Jahr 2x eine
Zahn
reinigung
zu übernehmen. Damit ist offenkundig, dass mit dem angefochtenen
Einsprache
entscheid
sämtli
che Leistungen ausser einer zweimal jährlichen Zahnreinigung abgelehnt werde
n. Die Beschwerdeführerin selbst
hat den Entscheid auch nicht anders ver
standen.
Allein wegen der versehentlich unrichtigen Formulierung des Disposi
tivs ist der Entscheid somit nicht als unklar zu beanstanden.
2.2
Weniger klar ist demgegenüber die
letzte
vertrauenszahnärztliche Stellung
nahme von
Dr.
B.___
vom 1
8.
Juni
2012 (
Urk.
9/31/2)
, auf welcher der ange
fochtene
Einspracheentscheid
basiert
.
Dr.
B.___
schrieb,
ein Leiden nach
Art.
17-19 KLV liege nicht vor, die Kombination der Medikamente, welche die Beschwerdeführerin zur Behandlung der rheumatischen Arthritis einnehme,
scheine den Speichelfluss aber negativ zu beeinflussen, was zu vermehrter
Karies
aktivität
führen und sich negativ auf die Parodontitis auswirken könne. Parodontitis könne aber auch durch das Rauchen ausgelöst oder verstärkt wer
den. Es bestehe also
keine überwiegende Wahrscheinlichkeit, dass die rheuma
tische Arthritis der alleinige Auslöser der Parodontitis sei
. Da auch gesunden Menschen empfohlen werde, eine halbjährliche Kontrolle beim Zahnarzt oder bei der Dentalhygienikerin mit gleichzeitiger Zahnreinigung durchzuführen, schlage er als Kompromiss vor, dass die Patientin die nötige
Behandlung
zwei
mal im Jahr selber bezahle und die Kasse die zusätzlichen zwei
Behandlungen
übern
ehme. Auch hier besteht grundsätzlich kein Zweifel daran, dass
Dr.
B.___
bei der Verwendung des Wortes „Behandlungen“ die
Zahnreinigungsbehand
lungen
(samt Kontrolle
n
) im Auge hatte.
Weniger eindeutig ist
hingegen
die zusammenfassend
e Schlussfolgerung, mit der Dr.
B.___
seine Ausführungen b
e
endete. Sie lautet:
„Da die Parodontitis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Arthritis-Therapie zurückzuführen ist, sondern höchstens von ihr beeinflusst wird, rate ich der
Groupe
Mutuel
, die über die üblicher
weise halbjährlich empfohlene
Zahnreinigung hinausgehende
zahn
ärztliche Therapie unter Berücksichtigung des
Art.
32 KVG zu über
nehmen.“
Die einleitende Begründung im ersten Halbsatz lässt die Empfehlung erwarten, keine zahnärztlichen oder dentalhygienischen Behandlungen zu übernehmen, und der Leser fragt sich daher, ob der Zahnarzt „
nicht
zu übernehmen“
schrei
ben wollte. Eine solchermassen ablehnende Empfehlung stünde zwar im Ein
kla
n
g mit der früheren Empfehlung vom 1
1.
April 2012 (
Urk.
9/28/2), nicht aber
mit dem
aktuellen
Kompromissvorschlag
und
auch
nicht mit den Zahlun
gen, welche die Beschwerdegegnerin auf
das Anraten von
Dr.
B.___
vom 16.
November 2011 hin (
Urk.
9/19)
geleistet hatte (vgl. 9/33/4-8).
Indessen
bed
arf d
ie A
ngelegenheit
ungeachtet der Interpretation der Ausführun
gen des Vertrauenszahnarztes
Dr.
B.___
aus den folgenden Gründen
einer ein
gehenderen
zahnmedizinischen
Beurteilung.
2.3
Die Beschwerdeführerin leidet gemäss den verschiedenen Berichten der
A.___
an einer rheumatoiden Arthritis, erstmals diagnostiziert im
Oktober 2007, mit einer sogenannten sekundäre
n
Sicca-Sympomatik
(Urk.
9/3/3,
Urk.
9/3/2,
Urk.
9/10/3
,
Urk.
9/29/6
,
Urk.
3/2/2,
Urk.
3/2/1
). Die
Sicca
-Sympto
matik zeichnet
sich
durch trockene Schleimhäute aus
und äussert sich im Falle der Beschwerdeführerin in Bezug auf die Augen in einer
Kerato
konjunktivitis
sicca
(Bericht von
Dr.
D.___
vom 2
3.
Mai 2012,
Urk.
9/29/5) und in Bezug auf den Mund in vermindertem Speichelfluss und in einer daraus re
sultierenden
Xerostomie
(viel zu wenig Speichel, Mundtrocken
heit) bezie
hungsweise
Oligosialie
(wenig Speichel)
(
Messungen vom September 2011,
Urk.
9/
29/3 und
Urk.
9/
29/4)
.
Wie PD
Dr.
Y.___
in seinem Bericht vom 2
9.
Mai 2012 richtig festhielt
(Urk.
9/29/2
)
,
gehört
die
Xerostomie
, die
- wie
hier
-
sekundär im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung
auftritt,
zu den
Speicheldrüsenerkrankung
en
im Sinne von
Art.
18
Abs.
1
lit
. d KLV (
Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesell
schaft SSO [SSO-Atlas],
3.
Auflage 2008,
Art.
18
Abs.
1
lit
. d KLV).
Unter diesen Umständen leuchtet nicht
ein
, weshalb
Dr.
B.___
in seiner letzten Stellung
nahme vom
1
8.
Juni 2012 zum Schluss gelangte
, ein Leiden nach Art.
17-19 KLV liege nicht vor
(
Urk.
9/31/2). Denn die dafür angeführte Begründung, kei
nes der Medikamente der Beschwerdeführerin löse gemäss dem
Arzneimittel
kompendium
eine Verminderung des Spe
ichelflusses aus
, mag gegen eine
Paro
dontopathie
infolge irreversibler Nebenwirkungen von Medikamenten im Sinne von
Art.
17
lit
. b
Ziff.
3 KLV sprechen, sie setzt sich jedoch nicht mit der Frage einer
Parodontopathie
als Folge einer Speicheldrüsenerkrankung im Sinne von
Art.
18
Abs.
1
lit
. d KLV auseinander. Und soweit
Dr.
B.___
in seiner früheren
Stellungnahme vom 1
1.
April 2012
ausführte, aus den ärztlichen Berichten gehe nicht hervor, dass die Beschwerdeführerin an den aufgezählten typischen Symptomen eines
sogenannten
Sjögren
-Syndroms leide (
Urk.
9/28/2), so ist diese Feststellung auf jeden Fall hinsichtlich der
Keratokonjunktivitis
sicca
und hinsichtlich der
Xerostomie
inzwischen durch neu
eingegangene Berichte über
holt, und
ausserdem nannte
die
A.___
das
Sjögren
-Syndrom in ihrem aktuellsten Bericht vom 2
4.
Juli 2012 ausdrücklich (
Urk.
3/2/1).
Im Übri
gen wird das
Sjögr
en
-Syndrom im SSO-Atlas zwar als Hauptanwendungsfall einer Speicheldrüsenerkrankung nach
Art.
18
Abs.
1
lit
. d KLV genannt, jedoch kann gemäss der Darstellung im Atlas schon
die speicheldrüsenbedingte
Xe
rostomie
allein
zu Leistungen nach
dem
KVG berechtigen. An dieser Stelle braucht daher nicht
abschliessend beantwortet
zu werden, ob die Symptome der Beschwerde
führerin
für die
Diagnose des
Sjö
g
r
en
-
Syndroms ausreichen
.
2.4
Damit ist ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin an einer Krankheit leidet, welche unter
Art.
31
Abs.
1
lit
. b KVG und unter
Art.
18
Abs.
1
lit
. d KLV fällt, was die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Verfahren grundsätzlich an
er
kennt (vgl.
Urk.
8 S. 5).
Dies bedeutet jedoch noch nicht zwangsläufig, dass die Beschwerdegegnerin
für sämtliche zahnärztlichen/dentalhygienischen Behand
lungen der krankhaften Veränderungen aufzukommen hat, die ganz oder teil
weise auf die
Xerostomie
zurückzuführen sind. Denn nach der höchstrichter
li
chen Rechtsprechung setzt die Leistungspflicht
der Kranken
versicherung
eine
objektive Unvermeidbarkeit der Erkrankungen des Kausystems voraus. Das Bundesgericht
hat - ebenfalls in einem Fall einer
Speichel
drüsenerkrankung
- ausgeführt, es sei zu prüfen, ob die zur Diskussion stehenden Zahnschäden durch eine genügende und zumutbare Mundhygiene vermeidbar seien, wobei die versiche
r
te Person es
zwar
nicht mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen dürfe, die prophylaktischen Vorkehren
aber in
der täglichen Durch
führung und hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und zur
Dental
hygiene
in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben müssten (BGE 128 V 59 E. 6).
Ob es
sich bei der Parodontitis, welche PD
Dr.
Y.___
und
Dr.
C.___
zum Ersuchen um die Übernahme der Behandlungskosten veranlasste (
Urk.
9/3/1,
Urk.
9/21), um eine vermeidbare Schädigung im Sinne der dargelegten Recht
sprechung handelt, lässt sich anhand der vorhandenen Unterlagen
nicht ab
schliessend beurteilen.
Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin (vgl.
Urk.
8 S. 5) lässt die Aussage
von
Dr.
B.___
, die Parodontitis
könne
auch durch das Rauchen ausgelöst oder verstärkt werden (vgl.
Urk.
9/
31/2), für sich allein nicht auf eine Vermeidba
rkeit schliessen. Vielmehr ist
für die Beurteilung der Frage der Vermeidbarkeit
beziehungsweise Unvermeidbarkeit
erforderlich, dass
anhand einer persönlichen zahnärztlichen Untersuchung der Beschwerde
führe
rin,
verbunden mit der Erhebung der gesamten zahnärztlichen und
rheu
matolo
gi
schen Krankengeschichte
, die
Situation
umfassend
evaluiert wird. Zur Einho
lung
eines solchen zahnmedizinischen Gutachtens ist die Sache an die
Beschwer
de
gegnerin
zurückzuweisen.
Da sich
Dr.
B.___
in den vorste
hend zitier
ten Stel
lungnahmen widersprüchlich geäussert hat, ist es angezeigt,
das
Gut
achten
durch einen verwaltungsunabhängigen Zahnarzt oder eine
ver
wal
tungs
unab
hängige
Zahnärztin
, mit Spezialgebiet der
Parodontologie
und
vor
zugs
weise
mit zusätzlicher humanmedizinischer Ausbildung, durchführen zu lassen,
und die gewählte Fachperson sollte zudem auch nicht im
Z.___
tätig sein, wo die Beschwerdeführerin behandelt wird.
2.5
Damit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 1
0.
Juli 2012 aufzuheben und die Sache an die
Be
schwerdegegnerin
zurückzuweisen ist, damit diese die erforderlichen Abklä
run
gen im Sinne der Erwägungen tätige und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache-
entscheid
vom
1
0.
Juli 2012
aufgehoben und die Sache an die Easy Sana Krankenver
sicherung AG
zurück
gewiesen wird, damit diese die erforderlichen Abklärungen im Sinne der Erwägungen tätige und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Easy Sana Krankenversicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigKobel