# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b70b664c-1142-50d9-ae32-a8d9b9deb789
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-04-26
**Language:** de
**Title:** Kein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer stationären Behandlung mangels Spitalbedürftigkeit der versicherten Person; Klageabweisung.
**Docket/Reference:** SR.2017.00006
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/SR.2017.00006.html

## Full Text

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2017.00006
Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied
Schiedsrichter Altermatt
Schiedsrichterin Helfer
Gerichtsschreiber Volz
Urteil vom 26. April 2019
in Sachen
Spital X.___ AG
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Lorenzo
Marazzotta
Badertscher
Rechtsanwälte AG
Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich
gegen
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1
Mit Eingabe vom 7. März 2017 (Urk. 1) erhob die Spital X.___ AG Klage gegen die
Atupri
Gesundheits
ver
sicherung
, Bern, mit dem Rechtsbegehren, diese sei zur Bezahlung eines Betrags von Fr. 2'183.20, zuzüglich
Zins zu 5
%
se
it 10. Oktober 2014 (S. 2), für die Kosten der stationären Behand
lung von Y.___, geboren 1948, vom 18. bis 19. August 2014 zu ver
pflichten.
1.2
Mit freiwilliger vorläufiger Stellungnahme (im Sinne von § 44 Abs. 2 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
) vom 12. Mai 2017 (Urk. 6) beantragte die Beklagte, die Klage sei abzuweisen und es sei die arthro
skopi
sche Behandlung der Versicherten vom 18. August 2014 nach ambulantem Tarif abzu
rechnen (S. 1).
1.3
Mit Verfügung vom 14. Juli 2017 (Urk. 7) wurde die Klägerin aufgefordert, ver
schiedene Unterlagen, insbesondere die vollständigen medizinischen Unterlagen, einzureichen. Mit Eingabe vom 14. September 2017 (Urk. 9) reichte die Klägerin die verlangten Unterlagen (Urk. 10/1-5) ein und hielt an ihrem klageweise ge
stellten Rechtsbegehren fest (Urk. 9 S. 2).
1.4
Mit Eingabe vom 3. November 2017 (Urk. 14) hielt die Beklagte an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage fest (S. 1) und reichte weitere Unterlagen ein (Urk. 15/1
4)
1.5
Mit Verfügung vom 16. November 2017 (Urk. 16) wurde der Klägerin
Gelegenheit
eingeräumt
, die Klagebegründung zu ergänzen und weitere Beweismittel einzu
reichen
und es wurden die Parteien aufgefordert, aus den sie betreffenden Unter
gruppen «stationäre und teilstationäre Leistungen» und «Krankenversi
cherung» de
r Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsge
richts je eine Person als Schiedsrichter oder Schiedsrichterin vorzuschlagen.
1.6
Mit Eingabe vom 22. Dezember 2017 (Urk. 19) schlug die Beklagte aus der Unter
gruppe „Kran
kenversiche
rung“ der Liste der Schiedsrichter Andreas
Alter
matt
als Schieds
richter vor.
Mit Eingabe vom 8. Januar 2018 (Urk. 20) hielt die Klägerin an ihrem klage
weise gestellten Rechtsbegehren fest (S. 2) und schlug aus der Untergruppe „stationäre und teilstationäre Leistungen“ der Liste der Schiedsrichter Gabriela Helfer als Schieds
richterin vor (S. 4).
1.7
Mit Verfügung vom 9. Mai 2018 (Urk. 22) wurden für das vorliegende Verfah
ren Andreas
Altermatt
als Schiedsrichter und Gabriela Helfer als Schiedsrichterin in Aussicht genommen und es wurden die Parteien darauf hingewiesen, dass der in Aussicht genommene Schiedsrichter und die in Aussicht genommene Schieds
richterin als ernannt gelten, sofern nicht fristgemäss Einwände erhoben werden.
1.8
Gegen den in Aussicht genommenen Schiedsrichter und die in Aussicht genom
mene Schiedsrichterin erhoben die Parteien keine Einwände, weshalb Andreas
Altermatt
als Schieds
richter und Gabriela Helfer als Schiedsrichterin ernannt wurden, wovon den Parteien am 29. Juni 2018 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 26).
Mit Eingabe vom 15. Juni 2018 (Urk. 25) hielt die Beklagte an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage fest, wozu die Klägerin am 19. Juli 2018 Stellung nahm (Urk. 29). Diese Stellungnahme wurde der Beklagten am 20. Juli 2018 zur Kennt
nis gebracht (Urk. 30).
Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein
Schiedsgericht zu entscheiden. Gemäss § 35
GSVGer
beurteilt das hiesige Schieds
gericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1
GSVGer
).
1.2
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungs
erbringer und einem Versicherer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständig
keit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die ständige Einrichtung der Klägerin im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG), weshalb auf die Klage einzutreten ist.
1.3
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss
Art.
1
Abs.
2
lit
. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (
Art.
89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest
zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis
würdi
gung frei ist
(
Art.
89
Abs.
5 KVG).
Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem
GSVGer
(§ 35 - § 52) und ergänzend nach der
Schweizerische
n
Zivil
prozess
ordnung (ZPO
; § 37 in Verbindung mit § 28
GSVGer
)
.
2.
2.1
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen
priva
ten Versicherungs
einrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pfle
ge
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2
lit
. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25
31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu über
nehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
2.2
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken beziehungsweise
, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1).
Wirksamkeit be
zeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizi
nische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, wel
che voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersu
chung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 E. 3a mit Hinweisen).
Zweckmässigkeit
fragt nach dem diagnostischen oder therapeuti
schen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst voll
ständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2).
Die Zweckmässigkeit kann daher auch als angemessene Eignung im Einzelfall umschrieben werden (BGE 123 V 53 E. 2c/
bb
mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2).
2.3
Das
Wirtschaftlichkeit
serfordernis
bezieht sich auf die Wahl unter mehreren
zweck
mässigen
Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medi
zinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise dieje
nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen.
Sind mehrere Be
hand
lungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei glei
chermassen zweck
mäs
sigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kosten
günstigere als notwen
dig
und wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E. 6; RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c mit Hinweisen). Wenn mit der Behandlungsal
ternative das Therapie
ziel kosten
günstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teu
reren Behandlung. Der in Frage kommende alternative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger sein. Dies muss für den Leistungserbringer zudem auch erkennbar sein (Gebhard Eugster, Kran
kenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicher
heit, 2. Auflage, Basel 2007,
Rz
297).
Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungs
möglichkeit gibt, ist nach dem allgemei
nen Grundsatz der
Verhältnismässigkeit
(Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.
7.4; vgl. Gebhard Eugster, Krankenver
sicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.).
Beim Kostenvergleich ist auf die massgebenden Tarife der sozialen Krankenver
si
cherung abzustellen; es sind die Kosten zu vergleichen, die der obligatorische Kran
kenversicherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c, RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c).
2.4
Die Leistungen
gemäss den
Art.
25-31 KVG
umfassen unter anderem die Un
ter
suchungen, Behandlungen und Pflege
massnahmen - die ambulant, bei Haus
be
suchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt wer
den
von Ärzten,
Chiropraktoren
und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder ei
ner Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2
lit
. a KVG), die ärztlich durch
geführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilita
tion (Art. 25 Abs. 2
lit
. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abtei
lung ei
nes Spitals (Art. 25 Abs. 2
lit
. e KVG).
2.5
Die Leistungspflicht für die stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behand
lung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Reha
bilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inan
spruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen be
dürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spital
aufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungs
erfolg besteht oder wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer per
sönlicher Lebensum
stände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann
(BGE 126 V 323 E. 2b, 120 V 200 E. 6a mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts K 53/04 vom 26. August 2004, K 68/06 vom 27. November 2006 und K 34/00 vom 31. Januar 2001 E. 2b). Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auf
tretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die
Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen
. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Vor
aussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatri
schen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1).
2.6
In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren Beur
teilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts mass
gebend
.
Die Tatsache allein, dass Behandlung und Aufenthalt im Spital vom behandelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die Übernahme der
Hospi
talisationskosten
nicht entscheidend.
Zudem
vermag ein
Behandlungserfolg im Rahmen der Spitalbehandlung grundsätzlich keine nachträgliche Bejahung von Spitalbedürftigkeit zu begründen (Urteil
e des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 4.1 und
K 51/00 vom 2
6.
September 2000 E. 2b).
Eine ver
sicherte Person hat sodann keinen Anspruch auf die in Art. 49 Abs. 3 KVG für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gewährte Pflege ihren wirklichen Bedürfnissen entspricht (BGE
125 V 177
E. 1b).
3.
3.1
Die Klägerin macht geltend, dass bei der Versicherten im Bereich ihres rechten
Knie
gelenks am 18. August
2014 eine diagnostische Kniearthroskopie, eine arthros
kopische
Teilmeniskusresektion und eine Knorpelglättung durchgeführt worden seien (Urk. 1 S. 5), und dass eine
Redondrainage
habe angelegt werden müssen. Insbesondere auf Grund der Anästhesie und der
Redondrainage
sei nach dem operativen Eingriff eine umfassende und unmittelbare postoperative Über
wachung und Betreuung erforderlich gewesen (Urk. 1 S. 6). Dies habe nur in einem Spital erfolgen können. Ein stationärer Aufenthalt und insbesondere ein Aufenthalt im Spital über Nacht sei daher unabdingbar gewesen (
Urk
1 S. 11). Auf Grund der Drainage, welche über Nacht 60 Milliliter Flüssigkeit gefördert habe, sei es nicht zu
verantworten gewesen und der Versicherten nicht zuzumuten gewesen, sie nach der Operation noch am späten Nachmittag nach Hause zu entlassen, und sie am Tag nach dem Eingriff wieder aufzubieten, um die Drainage zu entfernen. Zudem wäre das Infektionsrisiko untragbar gewesen. Eine Spital
entlassung der Versicherten noch am Operationstag sei bereits auf Grund des Umstandes, dass der operative Eingriff am Nachmittag stattgefunden habe, nicht möglich gewesen. Dabei habe das Spital den Operationstermin planmässig auf den Nachmittag gelegt, um komplexere und risikoreichere Eingriffe am Morgen durchführen zu können. Eine stationäre Behandlung sei daher aus medizinischen Gründen indiziert gewesen. Da die Versicherte am Operationstag bereits 66 Jahre alt gewesen sei, sei der Spitalaufenthalt zudem auch aus persönlichen Gründen angezeigt gewesen (Urk. 1 S. 12). Eine ambulante Therapie wäre zudem höchstens unwe
sentlich günstiger gewesen; dies insbesondere bei einer ambulanten Ent
fernung der Drainage am Folgetag nach der Operation (Urk. 1 S. 15). Aus diesen Gründen habe es sich bei der durchgeführten, streitigen stationären Behandlung um eine wirtschaftliche Behandlung gehandelt (Urk. 1 S. 16).
3.2
Die Beklagte brachte
hiegegen
vor, dass nicht nur die Wirtschaftlichkeit, sondern auch die Zweckmässigkeit der durchgeführten stationären Behandlung zu ver
neinen sei. Aus medizinischer Sicht habe keine Notwendigkeit bestanden, den operativen Eingriff unter stationären Bedingungen durchzuführen, weshalb eine Spitalbedürftigkeit der Versicherten zu verneinen sei. Dem Überwachungsblatt sei sodann zu entnehmen, dass die Drainage lediglich 60 Milliliter Flüssigkeit erge
ben habe (Urk. 6 S. 2). Dabei handle es sich nicht um einen besonders hohen Wert.
In einem vergleichbaren Fall habe die
Redondrainage
insgesamt 150 Milliliter gefördert. Eine
Redondrainage
vermöge zudem keine Spitalbedürftigkeit zu be
grün
den. Vielmehr könne die
Redondrainage
auch im Rahmen einer ambulanten Behandlung überwacht werden und stelle
kein Hindernis für eine ambulante Behandlung
dar
. Eine
Spitale
ntlas
s
ung
der Versicherten
mit einer
Redon
d
rainage
am Operationstag
sei daher
ohne weiteres möglich gewesen.
Obwohl nach
vol
l
ziehbar sei, dass komplexere und risikoreichere Eingriffe üblicherweise am frühen Morgen durchgeführt würden, hätte der operative Eingriff bei der Versicherten bei einer guten Zeitplanung des Spitals jedenfalls am späteren Morgen oder um die Mittagszeit stattfinden können. Es könne nicht angehen, dass eine im Voraus geplante Operation erst auf den späteren Nachmittag angesetzt werde. Ansonsten könnten sich die Spitäler und die operierenden Ärzte in jedem Fall darauf berufen, dass eine Entlassung am selben Tag auf Grund der erforderlichen postoperativen Überwachung unzumutbar beziehungsweise unverantwortlich sei. Da zum Zeitpunkt des Spitaleintritts weder Hinweise für erhöhte Risiken des operativen
Eingriffs bestanden hätten, noch mit Komplikationen zu rechnen gewesen sei, sei eine Spitalbedürftigkeit der Versicherten präoperativ zu verneinen gewesen (Urk. 6 S. 3). Mangels intra- und postoperativer Komplikationen habe auch wäh
rend des operativen Eingriffs und im Anschluss an diesen keine Spitalbe
dürf
tig
keit bestanden, weshalb auch die Voraussetzungen für eine nachträgliche Kosten
gutsprache für einen stationären Aufenthalt nicht erfüllt seien (Urk. 6 S. 4). Des Weiteren sei auch eine Spitalbedürftigkeit auf Grund besonderer persönlichen Umstände zu verneinen. Insbesondere begründe das Alter der Versicherten keine Spitalbedürftigkeit per se (Urk. 6 S. 3). Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit sei ein Gesamtkostenvergleich vorzunehmen. Für die stationäre Behandlung der Ver
sicherten vom 18. bis 19. August 2014 hätte der Krankenversicherer Kosten im Betrag von Fr. 2'183.20 und der Kanton Zürich (bei einem Kantonsanteil im Jahre 2014 von 51 %) Kosten im Betrag von Fr. 2'272.30 zu tragen gehabt. Insgesamt (unter Einschluss des Kantonsanteils) hätten die Gesamtkosten der stationären Behandlung der Versicherten Fr. 4'455.50 betragen (Urk. 6 S. 5). Demgegenüber wäre bei einer ambulanten Behandlung lediglich mit Kosten im Betrag von Fr. 2'141.10 zu rechnen gewesen (Urk. 6 S. 4).
3.3
Strittig und zu prüfen ist
vorliegend daher
, ob die
Beklagte die Kosten für den stationären Spitalaufenthalt der Versicherten vom 18. bis 19. August 2014 im Betrag von Fr. 2'183.20 (zuzüglich Zins zu 5 % ab 10. Oktober 2014) hätte übernehmen müssen.
4.
4.1
Vorweg zu prüfen ist,
ob für den besagten Spitalaufenthalt eine Spital
bedürftig
keit vorlag.
4.2
Dr. med. A.___,
Praktische Ärztin
, stellte in ihrem Bericht betreffend präoperative Untersuchungen zuhanden des Spitals X.___ vom 7. August 2014 (Urk. 10/1/5) die folgenden Diagnosen (S. 1):
-
Diabetes Mellitus Typ II
-
arterielle Hypertonie,
Dyslipidämie
-
nichtstenosierende
Koronarsklerose mit/bei:
-
nitratsensiblen Thoraxschmerzen
-
Refluxkrankheit
Die Ärztin erwähnte, dass die Versicherte kardiopulmonal kompensiert sei, über reine Herztöne verfüge, kein
Hyperviskositätssyndrom (HVS)
aufweise und über symmetrisch belüftete Lungen verfüge (S. 1), und stellte fest, dass die Versicherte
für den geplanten operativen Eingriff aufgeboten werden könne, wenn ein solcher aus kardialer Sicht nicht kontraindiziert sei (S. 2).
4.3
Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Kardio
logie, stellte in seinem Bericht vom 13. August 2014 (Urk. 10/1/4) die folgenden Diagnosen (S. 1):
-
nichtstenosierende
Koronarsklerose mit/bei:
-
leichtgradiger
Koronaratheromatose
-
Nachweis einer erhaltenen systolischen LV-Pumpfunktion
-
weiterhin qualitativ typische, nitratsensible Thoraxschmerzen (wahr
schein
lich im Rahmen einer
coronaren
Mikrovaskulären Dysfunktion, CMD)
-
normalgrossem linken Ventrikel mit erhaltener systolischer Pump
funk
tion
-
Diabetes Mellitus Typ II, gegenwärtig unter Behandlung mit
Diamicron
-
Hiatus Gleithernie mit chronischem Reflux
-
Meniskusläsion beidseits rechts
-
arterielle Hypertonie
Der Arzt führte aus, dass die Versicherte anlässlich der
klinischen Untersuchung kardiopulmonal kompensiert
gewesen sei und
erhöhte Praxisblutdruckwerte
so
wie
einen
normokarden
Sinusrhythmus auf
gewiesen habe
.
Die echokardio
gra
phische Untersuchung habe einen normal grossen
linke
n
Ventrikel mit erhaltener
systolischer Pumpfunktion ohne regionale
Kinetikstörungen
ergeben. Der Kla
ppen
apparat habe
altersentsprechende, diskrete degenerative Veränderungen auf
ge
wiesen
. Aus kardiologischer Sicht
bestünden
keine Kontraindikationen für den geplanten Knieeingriff
(S. 2)
.
4.4
Mit Operationsbericht vom 19. August 2014 (Urk. 10/1/1) erwähnte Dr. med.
C.___
, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
apparates
, Belegarzt am Spital X.___, dass bei der Versicherten am 18. August 2014 ein operativer Eingriff im Sinne einer
diagnostische
n
Knie
arthroskopie rechts, eine
r
arthroskopische
n
Teilmeniskusresektion
posteromedial
und
anterolateral
sowie einer Knorpelglättung am medialen
Femurcondylus
rechts durchgeführt worden sei und stellte die folgenden Diagnosen (S. 1):
-
komplexe
posteromediale
und
anterolaterale
Meniskusläsion rechts
-
Chondromalazie
, Grad III
femoropatellär
und am medialen
Femur
con
dy
lus
, Grad II am
Tibiaplateau
beidseits rechts
Der Arzt führte aus, dass die Versicherte Anfang Mai 2014 nach einer Jogaübung plötzlich unter Schmerzen im Bereich ihres rechten Kniegelenks gelitten habe. Klinisch und in der Magnetresonanztomographie (MRI) sei eine mediale und late
rale Meniskusläsion rechts festzustellen gewesen. Nach dem operativen Eingriff sei eine sofortige Mobilisation mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden sowie eine Fadenentfernung nach sieben Tagen angezeigt.
4.5
Im Austrittsbericht vom 22. August 2014 (Urk. 10/1/9) erwähnte Dr. C.___, dass die Versicherte vom 18. bis 19. August 2014 im Spital X.___ hospita
lisiert gewesen sei und führte aus, dass eine sofortige Mobilisation mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden bei einem Bewegungsumfang im Rahmen der Schmerzgrenze sowie eine Fadenentfernung nach sieben Tagen angezeigt sei.
4.6
Gemäss dem Narkoseprotokoll vom 18. August 2014 (Urk. 10/1/2) wurde die Anäs
thesie um 13.58 Uhr begonnen und um 15.46 Uhr beendet, worauf die Versicherte um 15.47 in den Aufwachraum geführt und um 17.26 Uhr auf die Station verlegt wurde (Urk. 10/1/3). Gemäss dem Überwachungsblatt 1 hat die
Redondrainage
um 09.00 Uhr am Folgetag nach dem Operationstag ungefähr 60 Milliliter Flüssigkeit gefördert (Urk. 10/1/7).
5.
5.1
5.1.1
Am 1. Januar 2018 ist § 19a des
Spitalplanungs- und -
finanzierungsgesetz
es
(SPFG)
in Kraft getreten. Gestützt auf Abs.
1
dieser Bestimmung
hat die Gesund
heitsdirektion
des Kantons Zürich die am 1. Januar 2018 in Kraft getretene Ver
ordnung zur Förderung ambulanter Behandlungen erlassen. Gemäss § 1 Ziff. 2.4 dieser Verordnung beteiligt sich der Kanton Zürich
nur bei Vorliegen besonderer Umstände nach
§
19 a
Abs.
2 SPFG
an den Kosten der stationären Durchführung von Kniearthroskopien, inklusive
Eingriffe
n
am Meniskus
.
5.1.2
Bei den besonderen Umständen, welche gemäss § 19a Abs. 2 SPFG eine Beteili
gung des Kantons an den Kosten der stationären Durchführung erlauben, handelt es sich um die folgenden Umstände:
-
besonders schwere Erkrankung (
lit
. a)
-
Leiden an schweren Begleiterkrankungen (
lit
. b)
-
Bedarf einer besonderen Behandlung oder Betreuung (
lit
. c)
-
Vorliegen besonderer sozialer Umstände (
lit
. d).
5.1.3
Gemäss der Weisung des Regierungsrates zur Änderung des SPFG vom
1
2.
Juni 2017
(
ABl
2016-07-08) habe die medizinische Praxis gezeigt, dass eine Reihe von Untersuchungen und Behandlungen ohne Qualitätseinbusse in der Regel ambu
lant durchgeführt werden könnten, weshalb die Gesundheitsdirektion eine Liste der
Untersuchungen und Behandlungen erstellen solle, bei denen die ambulante Durchführung in der Regel wirksamer, zweckmässiger oder wirtschaftlicher sei als die stationäre. Führe ein Spital solche Untersuchungen oder Behandlungen trotzdem stationär durch, solle sich der Kanton nur dann an den Kosten beteili
gen, wenn besondere Umstände vorlägen, welche die stationäre Durchführung erforderten. In einer nicht abschliessenden Aufzählung würden im Gesetz wich
tige Fälle genannt. So könne eine stationäre Behandlung erforderlich sein, wenn die Patientin oder der Patient besonders schwer erkrankt sei, wenn sie oder er schwere Begleiterkrankungen habe, wenn eine besonders intensive Behandlung oder Betreuung nötig sei, oder wenn soziale Faktoren (wie beispielsweise die Obdachlosigkeit der Patientin oder des Patienten) eine ambulante Untersuchung oder Behandlung stark erschwerten.
5.2
5.2.1
Gemäss dem seit 1. Januar 2019 in Kraft stehenden (Änderung der KLV vom 7. Juni 2018; AS 2018
2361
) Abs. 1 von Art. 3c
der Verordnung des EDI über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV), werden, wenn
ein in Anhang 1a Ziff. I der KLV aufgeführter Eingriff stationär durchgeführt wird, die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur dann von der Kranken
versicherung über
nommen, wenn eine ambulante Durchführung wegen beson
de
rer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist, wobei in Ziff. I des am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Anhangs 1a der KLV insbesondere
Knie
arthroskopien, ein
schliesslich Eingriffe am Meniskus
, aufgeführt sind.
5.2.2
Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung ist eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a Ziff. II der KLV erfüllt ist. Gemäss Ziff. II des am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Anhangs 1a der KLV sind folgende Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung zu berücksichtigen:
-
Kinder (bis zum 3. Altersjahr)
-
schwere oder instabile somatische Komorbidität
-
Fehlbildungen im Sinne von angeborenen Fehlbildungen am Herz-Kreis
lauf- und/oder Atmungssystem
-
Herz-Kreislauf-Krankheiten im Sinne einer Herzinsuffizienz von mindes
tens Stadium III gemäss der Einteilung der Herzinsuffizienz nach der Klassifikation der New York Heart
Association
(NYHA) entsprechend den ICD-10-Diagnosecodes I50.13-14 und I50.04!-05! (Links- oder Rechts
herz
insuffizienz mit Beschwerden bei leichterer Belastung gemäss NYHA-Stadium III beziehungsweise mit Beschwerden in Ruhe gemäss NYHA-Stadium IV) und einer schwer einstellbaren arteriellen Hypertonie
-
broncho
-pulmonale Krankheiten (nur im Falle einer Allgemeinanästhesie) im Sinne einer c
hronisch obstruktive
n Lungenerkrankung (COPD) von einem Schweregrad über der Stufe II (gemäss der Einteilung der
Global Initiative
for
C
hronic
Obstructive
Lung Disease, GOLD), eines Asthma (instabil oder
exazerbiert
) und eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (mit
Apnoe-
Hypopnoe
-Index
über 15 und wenn zuhause kein CPAP m
ö
g
lich ist)
-
Gerinnungsstörungen im Sinne entgleister Gerinnungsstörungen und bei therapeutischer Antikoagulation
-
Blutverdünnung im Sinne einer dualen TC-Aggregationshemmung
-
Niereninsuffizienz im Sinne einer chronischen Niereninsuffizienz ab dem 3. Stadium
-
Diabetes Mellitus, schwer einstellbar und instabil
-
Adipositas bei einem Body Mass Index (BMI) über 40
-
Mangelernährung/Kachexie
-
schwere Stoffwechselstörungen
-
psychische Erkrankungen im Sinne einer Suchterkrankung (Alkohol, Arznei
mittel, Drogen), mit Komplikationen und im Sinne schwerer insta
biler psychischer Störungen, die die Therapietreue bei einer ambulanten Nachsorge verunmöglichen
-
Notwendigkeit für ständige Beaufsichtigung
-
relevante Verständigungsprobleme mit der Patientin/dem Patienten
-
keine kompetente erwachsene Kontakt- oder Betreuungsperson im Haus
halt oder telefonisch erreichbar und zeitnah vor Ort in den ersten 24 Stun
den postoperativ
-
keine Transportmöglichkeit nach Hause postoperativ oder zurück in ein Spital, inklusive Taxi
-
Anfahrtszeit in ein Spital mit einer während 24 Stunden geöffneten Not
fallabteilung und entsprechender Disziplin von über 60 Minuten
5.2.3
Gemäss dem Referenzdokument des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) «Kriterien für eine stationäre Durchführung von im Anhang 1 KLV bezeichneten Eingriffen» vom 29. September 2017 (www.bag.admin.ch) seien die Kriterien (von Ziff. II des am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Anhangs 1a der KLV) für eine stationäre Durchführung mit den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften und den Stakeholdern erarbeitet worden und gälten grundsätzlich für alle der gelisteten, elektiv durchgeführten Eingriffe. Bei Vorliegen mindestens eines der aufgeführten Kriterien könne eine stationäre Durchführung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Es dürfe jedoch trotz eines er
füllten Kriteriums auch ambulant behandelt werden, wenn dies die
spezifischen Umstände erlaubten. Die Liste der Kriterien sei zudem nicht abschliessend. Ins
be
sondere könnten postoperativ unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftre
ten, die eine stationäre Betreuung notwendig machten, weshalb die Kriterien von Ziff. II des Anhangs 1a der KLV für diese postoperativen Leistungen keine Anwendung fänden.
5.3
Vorliegend ist in Bezug auf die im Streite stehende Frage nach Übernahme der Kosten der stationären Behandlung der Versicherten vom 18. bis 19. August 2014 weder die Bestimmung von §
19a SPFG
, welche am 1.
Januar 2018
in Kraft getreten ist, noch diejenige von Art. 3c KLV, welche am 1. Januar 2019 in Kraft getreten ist, anzuwenden. Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Spitalbe
dürf
tigkeit der Versicherten anlässlich des im Streite stehenden operati
ven Eingriffs vom 18. August 2014 bestanden hat, sind vorliegend indes die vom kantonalen Gesetzgeber in §
19a SPFG
und vom Bundesgesetzgeber in Art. 3c KLV in Verbindung mit Ziff. II des Anhangs 1a der KLV ermittelten Kriterien für eine stationäre Behandlung
mitzuberücksichtigen
. Denn einerseits stützten sich die Gesetzgeber bei Erlass dieser Bestimmungen auf eine Liste der International
Association
for
Ambulant
Surgery
(IAAS) für Prozeduren, die ambulant durchge
führt werden können und sollen (vgl. Erläuterungen zu den Änderungen der KLV, Ambulant vor Stationär, des BAG vom 29. September 2017 S. 4; www.bag.admin.ch). Andererseits wurden die Kriterien, welche für eine stationäre Durchführung sprechen, mit Vertretern der betroffenen medizinischen Fachge
sellschaften erarbeitet. Demnach ist davon auszugehen, dass diese Kriterien auf medizinischen Erfahrungstatsachen beruhen.
6.
6.1
Dem Bericht von Dr. B.___ vom 13. August 2014 (vorstehend E. 4.3) lässt sich entnehmen, dass die Versicherte zum Zeitpunkt des operativen Eingriffs unter einer
nichtstenosierenden
Koronarsklerose mit nur leichtgradiger
Koronar
athe
romatose
, unter arterieller Hypertonie sowie unter einem Diabetes Mellitus Typ II litt. Gemäss der AWMF-Leitlinie beziehungsweise der deutschen n
ationalen Ver
sorgungs
l
eitlinie
«
Chronische KHK
(koronare
Herzkrankheit
)» (
www.leitlinien.de/
mdb/
down
loads/nvl/khk/khk-4aufl-vers1-lang.pdf
) handle es sich bei einer
nichtstenosierenden
koronaren Herzkrankheit definitionsgemäss um eine asymptomatische Erkrankung, da der diesbezügliche Patient mangels höhergradiger
Koronarstenosen keine Angina
pectoris
oder Äquivalente
verspüre
.
Demzufolge ist davon auszugehen, dass es sich bei der Herzerkrankung der Versicherten im Sinne einer
nichtstenosierenden
Koronarsklerose mit nur leicht
gradiger
Koronaratheromatose
grundsätzlich um eine asymp
tomatische Erkran
kung handelte. Dabei handelte es sich zudem um eine ischämische Herzer
kran
kung ohne Stenose und nicht um eine Herzinsuffizienz im Sinne der
ICD-10-Diag
nosecodes I50.13-14 und I50.04!-05!
. Demzufolge kann davon ausgegangen werden, dass die Versicherte zum Operationszeitpunkt nicht unter einer Herzin
suffizienz im Umfang von mindestens dem Stadium III gemäss der NYHA litt. Nach der Beurteilung durch Dr. B.___ (vorstehend E. 4.3) bestanden aus kardio
logischer Sicht denn auch keine Kontraindikationen für den geplanten operativen Eingriff.
6.2
Des Weiteren litt die Versicherte zwar unter einer arteriellen Hypertonie. Diese war indes medikamentös gut zu behandeln und war nicht schwer einstellbar. Des Gleichen war der Diabetes Mellitus Typ II, unter welchem die Versicherte litt, medikamentös zu behandeln und war keineswegs schwer einstellbar oder instabil.
6.3
Demzufolge ist davon auszugehen, dass die Versicherte am Operationstag vom 18. August 2014 nicht unter
schwere
n
oder instabile
n
somatische
n
Komorbidi
tät
en litt. Sie litt insbesondere weder unter einer Herzinsuffizienz von mindestens dem Stadium III gemäss der NYHA, noch unter einer schwer einstellbaren arteriellen Hypertonie oder unter einem schwer einstellbaren und instabilen Diabetes Mellitus. Es ist daher mit dem massgebenden Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Versicherte bei Spitaleintritt am 18. August 2014 weder
besonders schwer erkrankt
war, noch
an schweren Be
gleit
erkrankungen
litt. In Würdigung der gesamten Umstände ist daher festzu
stellen, dass der Gesund
heitszustand der Versicherten zum Zeitpunkt des opera
tiven Eingriffs vom 18. August 2014 eine ambulante Behandlung grundsätzlich zuliess und nicht zwingend eine stationäre Durchführung der Behandlung erfor
derte.
6.4
Den Akten sind auch keine besonderen sozialen Umstände zu entnehmen, welche eine stationäre Durchführung der Behandlung als zweckmässiger erscheinen liessen. Insbesondere ist den Akten nicht zu entnehmen, dass relevante Verstän
digungsprobleme mit der Versicherten bestanden hätten, dass sie nicht zumindest telefonisch für erwachsene Betreuungspersonen erreichbar gewesen wäre, dass sie postoperativ über keine Transportmöglichkeiten nach Hause oder zurück in ein Spital verfügt hätte oder dass die Anfahrtszeit in ein Spital mit einer Not
fall
ab
teilung von ihrem Wohnort aus mehr als 60 Minuten betragen hätte. Hinweise auf besondere soziale Gründe, wonach bei einer ambulanten Behandlung der Versicherten eine Rückreise an ihren Wohnort noch am Operationstag, nach Ver
lassen des Aufwachraums um rund 17.30 Uhr (vgl. Urk. 10/1/2), nicht zuzumuten gewesen wäre, sind den Akten ebenfalls nicht zu entnehmen. Eine Spitalbe
dürftigkeit aus sozialen Gründen ist vorliegend daher zu verneinen.
6.5
6.5.1
Zu prüfen bleibt, ob auf Grund postoperativer Komplikationen oder auf Grund der Notwendigkeit einer ständigen Beaufsichti
gung und Betreuung eine Spitalbe
dürftigkeit in der Zeit vom 18. bis 19. August 2014 bestand.
6.5.2
Im Austrittsbericht des Spitals X.___ vom 22. August 2014 (vorste
hend E. 4.5) sind keine intra- oder postoperativen Komplikationen erwähnt, weshalb von einem komplikationslosen intra- und postoperativen Verlauf auszugehen ist. Eine Spitalbedürftigkeit infolge intra- oder postoperativer Komplika
tionen ist daher nicht zu erstellen.
6.6
6.6.1
Zu prüfen bleibt, ob eine Spitalbedürftigkeit aus anderen Gründen, insbesondere auf Grund des Umstandes, dass der Beschwerdeführerin eine
Redondrainage
ange
legt worden war (vorstehend E. 4.6), zu bejahen wäre.
6.6.2
Den medizinischen Akten ist nicht zu entnehmen, aus welchen Gründen der operierende Arzt eine intraartikuläre
Redondrainage
als erforderlich erachtete. Den Akten sind insbesondere keine Anhaltspunkte zu entnehmen, dass auf Grund besonderer Umstände prä- beziehungsweise intraoperativ mit besonders starken Blutungen zu rechnen gewesen wäre.
6.6.3
Gemäss dem Überwachungsblatt 1 hat die
Redondrainage
um 09.00 Uhr am Folgetag nach
dem
Operationstag ungefähr 60 Milliliter Flüssigkeit
ergeben
(Urk.
10/1/7).
Dieser Umstand stand einer Spitalentlassung der Versicherten noch am Operationstag indes nicht grundsätzlich entgegen. Denn bei
der Tatsache, dass eine
Redondrainage
einer Spitalentlassung nicht grundsätzlich entgegensteht, wenn der Patient oder die Patientin im Umgang mit der
Redondrainage
vorher ange
lernt beziehungsweise unterrichtet worden war, handelt es sich um eine allgemein bekannte beziehungsweise um eine gerichtsnotorische Tatsache (vgl. «Patienteninformation - Umgang mit
Redondrainage
zu Hause» und «Prinzipien zur Entlassung von Patientinnen mit
Redondrainagen
» des Universitätsspitals Basel; https://easy.usb.ch und «Informationen zum Umgang mit
Redondrainagen
im häuslichen Umfeld» der Universitäts-Frauenklinik Tübingen; www.uni-frauen
klinik-tuebingen.de).
Darauf wies die Beklagte in ihrer Stellungnahme vom 12. Mai 2017 (Urk. 6 S. 3) zu Recht hin. Der Klägerin kann auch nicht gefolgt werden, wenn sie eine Spitalbedürftigkeit mit dem Umstand, dass die
Redon
drainage
bei ihrer Entfernung am Folgetag nach dem Operationstag insgesamt 60 Milliliter Flüssigkeit ergeben habe, begründen will (Urk. 1 S. 12). Denn den Akten sind keine Hinweise zu entnehmen, dass es der Versicherten nicht möglich oder zumutbar gewesen wäre, nach einer Spitalentlassung mit der
Redondrainage
am Operationstag das
Spital X.___ am Folgetag erneut aufzusuchen, um sich im Rahmen einer ambulanten Behandlung die
Redondrainage
wieder entfernen zu lassen.
6.6.4
Eine Spitalbedürftigkeit vermag vorliegend auch ein allenfalls mit dem Anlegen einer
Redondrainage
verbundenes, erhöhtes Infektionsrisiko nicht zu begründen. Denn einerseits wies die Versicherte vor dem Spitaleintritt keine erheblichen Komplikationen auf und litt insbesondere nicht an Infektionen. Andererseits ist davon auszugehen, dass mit einer geeigneten Antibiose das Infektionsrisiko in einem für eine Spitalentlassung der Versicherten am Operationstag genügenden Umfang hätte reduziert werden können. Dem Narkoseprotokoll (Urk. 10/1/3 S. 1) ist denn auch zu entnehmen, dass der Versicherten während des operativen Eingriff prophylaktisch ein Antibiotikum (
Zinacef
) intravenös verabreicht wurde.
6.7
Einer Entlassung aus dem Spital noch am Operationstag stand auch nicht der Umstand entgegen, dass die Versicherte erst am Nachmittag operiert wurde. Denn dem Narkoseprotokoll ist zu entnehmen, dass die Versicherte bereits ungefähr um 17.30 Uhr aus dem Aufwachraum entlassen wurde (Urk. 10/1/2). Mangels Hin
weisen auf Komplikationen während und nach dem operativen Eingriff ist daher davon auszugehen, dass die Versicherte nach Verlassen des Aufwachraums um ungefähr 17.30 Uhr mit der
Redondrainage
nach Hause hätte entlassen werden können. Sodann liegt der Wohnort der Versicherten in
O.___
lediglich in einer kurzen Distanz zum Spital X.___ und ist von diesem mit dem Privatfahrzeug oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln in rund zehn Minuten zu erreichen. Dass die Versicherte nicht über Angehörige oder ihr nahestehende Personen verfügt hätte, welche sie nach dem operativen Eingriff hätten abholen können, lässt sich den Akten zudem nicht entnehmen. Einem Spitalaustritt der Versicherten am Operationstag, um ungefähr 17.30 Uhr, standen daher weder medizinische noch soziale Gründe entgegen.
6.8
In Würdigung der gesamten Umstände steht daher fest, dass bei der Versicherten zum Zeitpunkt des operativen Eingriffes vom 18. August 2014 die vom kanto
nalen Gesetzgeber (vorstehend E. 5.1.2) und vom Bundesgesetzgeber (vorstehend E. 5.2.2) zusammen mit den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ent
wickelten Kriterien für eine stationäre Durchführung der Kniearthroskopie nicht erfüllt waren. Da den Akten auch keine Hinweise auf weitere besondere Um
stände, welche in Ergänzung zu den erwähnten Kriterien eine stationäre Durch
führung der Behandlung rechtfertigen könnten, zu entnehmen sind, ist eine Spitalbedürftigkeit der Versicherten während der Zeit vom 18. bis 19. August 2014 mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verneinen.
7.
Nach Gesagtem steht fest, dass während der
Hospitalisation
vom 18. bis 19. August 2014 eine Spitalbedürftigkeit der Versicherten nicht ausgewiesen war. Eine Leistungspflicht der Beklagten für anteilsmässige Übernahme der Kosten der stationären Behandlung der Versicherten ist daher zu verneinen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2 und K 20/06 vom 20. Oktober 2006, E. 1 und 3.4; BGE 124 V 362 E. 1b).
8.
8.1
Nach der Rechtsprechung gib es in der obligatorischen Krankenpflege
versiche
rung keine Austauschbefugnis in dem Sinne, dass die versicherte Person berech
tigt wäre, eine angeblich langwierige - und dadurch teure - ambulante Behand
lung durch eine vermeintlich kostengünstigere stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung geht, zu ersetzen (Urteil des Bundesgerichts K 68/06 vom 27. November 2006 E. 2.24; BGE 111 V 326 E. 2a). Demzufolge ist auf eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung zu verzich
ten, wenn diese mangels einer Spitalbedürftigkeit nicht zu Lasten der Kranken
versicherung geht.
8.2
Selbst wenn es sich neben der ambulanten Durchführung der arthroskopischen Behandlung des rechten Kniegelenks der Versicherten auch bei der tatsächlich durchgeführten stationären Be
handlungs
methode um eine wirksame und zweck
mässige Behandlung gehandelt hätte, bestand für eine stationäre Behandlung mangels einer Spitalbedürftigkeit der Versicherten daher keine Leistungspflicht der Beklagten. Von einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit der tatsächlich durch
geführten stationären Behandlung kann vorliegend somit abgesehen werden. Der Klägerin ist demnach nicht zu folgen, wenn sie die Ansicht vertritt, dass es
sich bei der durchgeführten
stationären Behandlung um eine wirtschaft
liche Behand
lung gehandelt habe, weil eine
ambulante Therapie höchstens unwesentlich günstiger
als die durchgeführte stationäre Behandlung gewesen wäre. Denn mangels einer Spitalbedürftigkeit bestünde selbst dann kein Anspruch auf Über
nahme der Kosten der stationären Behandlung, wenn die stationäre günstiger als die ambulante Behandlung gewesen wäre.
9.
9.1
Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst indes die Übernahme der Kosten von ein
zel
nen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der
Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behand
lungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (Urteile des Bundesgerichts K 68/06 vom 27. November 2006 E. 3 und K 42/04 vom 6. September 2004 E. 3; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Die entspre
chende Leistungspflicht wird von der Beklagten zu Recht nicht bestritten (Urk. 13 S. 1).
9.2
Gemäss der Rechtsprechung beurteilt sich
der Streitgegenstand
nach den Klage
anträgen und dem behaupteten Lebenssachverhalt, das heisst dem Tatsachenfun
dament, auf das sich die Klagebegehren stützen (
BGE
144 III 452
E. 2.3.2;
143 III 254
E. 3.7;
142 III 210 E.
2.1; 139 III 126 E. 3.2.3).
Vorliegend beantragte die
Kläger
in
klageweise eine Vergütung zum Spitaltarif und leitete ihre
Ansprüche auf Geldleistung gegen die Beklagte aus
dem Umstand ab, dass die Versicherte während der Zeit vom 18. bis 19. August 2014 im Spital X.___ hospitalisiert war und dort stationär behandelt wurde.
Dieser Lebenssachverhalt
liegt der Klage zu Grunde und stellt den Streitgegenstand dar. Nicht zum Streit
gegenstand des vorliegenden Verfahrens gehört daher ein allfälliger Anspruch der Klägerin auf Vergütung der während des stationären Aufenthalts der Versicherten durchge
führten Massnahmen der Diagnose und Therapie als ambulante Behand
lungen.
Demzufolge ist die Klage abzuweisen.
10.
10.1
In Anwendung von Art. 96 der Zivilprozessordnung (ZPO, § 52
GSVGer
) sowie der §§ 4 Abs. 1 und 13 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ist die Gerichtsgebühr auf Fr. 1’000.-- festzusetzen und der unter
liegenden Klägerin aufzuerlegen.
10.2
Der nicht vertretenen Beklagten ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da Krankenkassen und anderen mit
öf
fent
lichrechtlichen
Aufgaben betrauten Orga
nisationen praxisgemäss in der Re
gel keine Parteientschädigung zuge
sprochen werden (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr. 1’000
.-- werden
der Kläger
in
auferlegt.
Rechnung und Ein
zahlungsschein werden
de
r
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Lorenzo
Marazzotta
-
Atupri
Gesundheitsversicherung
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
VogelVolz