# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 669649a7-8b50-5e85-8c70-c6eb988ab764
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-11-14
**Language:** de
**Title:** Die Operation in Portugal war keine Notfallbehandlung; kein Ersatz der Übersetzungskosten und keine Parteientschädigung bei Unterliegen; rückwirkender Entzug der unentgeltlichen Rechtsvertretung aufgrund nachträglich entdeckter offenkundiger Falschangaben.
**Docket/Reference:** KV.2018.00020
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2018.00020.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00020
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke
Urteil
vom
14. November 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Tania Teixeira
Rudolf &
Bieri
AG, Anwälte und Notare
Ober-
Emmenweid
46, Postfach, 6021 Emmenbrücke 1
gegen
Avenir
Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, Postfach, 1919 Martigny
Groupe
Mutuel
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren
1962
in Portugal
,
ist
seit dem
1.
Januar 2016
bei der
Avenir
Krankenversicherung AG (=
Avenir
Assurance
Maladie
SA
)
obligatorisch gemäss dem B
undesgesetz über die Krankenver
siche
rung (KVG) versichert (Urk.
12/2
).
1.2
Mit Verfügung vom
15
.
September
2017
(
Urk.
12/25)
lehnte die
Avenir
Assurance
Maladie
SA
eine Übernahme der Kosten im Rahmen der obligatorischen Kran
kenpfl
egeversicherung
von insgesamt EUR 5'837.40
für folgende von der
Versi
cher
ten eingereichte
portugiesische
Rechnungsbelege ab:
-
0
7
.1
0
.2016
Beratung Neuroradiologie
EUR
70.00
-
07.10.2016
CT Lendenwirbelsäule
EUR
2
0
0.00
-
19
.1
0
.2016
Operation
EUR
5’500
.00
-
19.-21.10.2016
Medikamente
EUR
67.40
.
1.3
Dagegen erhob
die
Versicherte
am 1
6.
Oktober 2017 Einsprache
(
Urk.
12/30)
, welche sie in der Folge ergänzte
(
Urk.
12/43
)
.
Mit
Einspracheentscheid
vom 19.
Januar 2018
wies die
Avenir
Assurance
Maladie
SA
die Ein
sprache ab (Urk.
2 =
12/46
).
2.
Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Tania Teixeira, mit Eingabe vom 21. Februar 2018 Beschwerde (
Urk.
1). Sie bean
tragte, der angefochtene Entscheid sei aufzu
heben und die
Avenir
Assurance
Maladie
SA
sei zu verpflichten, zumindest die Kosten für die vom 1
9.
bis
21.
Oktober 2016 im
Y.___
, Porto, Portugal, erfolgte Behandlung sowie die notwendige Medikation von insgesamt
Fr.
6'021.40 (
EUR
5'567.40
;
EUR
5'500
.--
Operationskosten und Euro 67.40 Medikation
) zu übernehmen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulast
en der Beschwerdegegnerin (Urk.
1 S. 2).
Zusammen mit der Beschwerdeschrift
liess die Versicherte
eine Stellungnahme von
Dr.
med.
Z.___
vom 3
0.
Januar 2018 (
Urk.
3/3)
und eine detaillierte Aufstellung der pharmazeutischen Dienstleistungen vom 19.
und 2
0.
Oktober 2016 (
Urk.
3/4) ein
reichen
.
Ferner
ersuchte
sie
um Bewilligung der
unentgeltlichen Prozessführung und Rechtsvertretung (
Urk.
1 S.
2).
Die Besch
wer
degegnerin beantragte am 1
3.
April 2018 die Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdeführerin (
Urk.
11 S.
6).
Nach ergänzenden Abklärungen (vgl.
Urk.
5, 6/1-5, 8, 9/1-2, 13, 14 und 15/1-13) wurde
das Gesuch vom 2
1.
Februar 2018, soweit es nicht gegenstandslos war,
mit Verfügung vom 1
4.
Mai 2018 (
Urk.
16)
gutgeheissen und Rechtsanwältin
Tania Teixeira als unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin ernannt
. Überdies wurde ein z
weiter Schriftenwechsel angeord
n
e
t.
Die Replik wurde mit Eingabe vom 1
6.
August 2018 erstattet (
Urk.
19). Mit derselben wurden weitere Unterlagen eingereicht
(Urk. 20/5-8)
und
zusätzlich
beantragt, die Be
schwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die Kosten für die beglaubigte Über
setzung der Stellungnahme von
Dr.
Z.___
vom 3
0.
Januar 2018 (
Urk.
20/5
) im Betrag von
Fr.
220.
-- (
Urk.
20/6)
zu ersetzen (
Urk.
19 S. 2).
Am 1
1.
September
2018 reichte die Beschwerdegegnerin
unter Bestätigung ihres Antrages
ihre Duplik
(Urk. 23) und neue Dokumente (
Urk.
24/50-51) ein.
Davon wurde der Beschwer
de
führerin mit Verfügung vom 1
2.
September 2018 Kenntnis gegeben (
Urk.
25). Sie liess darauf Kostennoten ihrer Rechtsvertreterin einreichen (
Urk.
26-29).
Mit Verfügung vom
8.
August 2019 wurde die Beschwerdeführerin darauf auf
merksam gemacht, dass sie wesentliche Tatsachen dem Ge
richt gegenüber ver
schwiegen habe
, bei deren Kenntnis ihre finanzielle Bedürftigkeit und ihr Gesuch
um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung anders beurteilt worden wären
. Es wurde ihr eine Frist von 20 Tagen angesetzt, um sich zu einem all
fälligen Entzug der unentgeltlichen Rechtsvertretung ex
tunc
zu äussern (Ur
k. 31). Sie liess sich mit Eingabe vom
2.
September 2019 (
Urk.
33) samt Beilagen (
Urk.
34/1-9)
vernehmen
.
Auf die Ausführungen der Parteien und die im
Recht liegenden Unterlagen
wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin
zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Be
schwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin die im
Y.___
, Porto, Portugal,
entstandenen Behandlungskosten im Betrag von Euro 5
'
500
.--
(
Urk.
12/6
; vgl. auch
Urk.
12/14
)
und
Medikamen
ten
kosten im Betrag von Euro 67.40
(
Urk.
12/7)
als Pflichtleistungen der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung
zu ersetzen hat (
Urk.
1, 2,
11
, 19 und
23
).
3
.
3
.1
Gemäss
Art.
24
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
übernimmt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis
tungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34
festgelegten Voraussetzungen. Die übernommenen Leistungen werden dem D
atum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet (
Art.
24
Abs.
2 KVG).
3
.2
Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt
unter anderem
die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art.
25
Abs.
1 KVG).
Diese Leistungen umfassen (
Art.
25
Abs.
2 KVG):
a.
die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem
Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch
geführt
werden von:
1.
Ärzten oder Ärztinnen,
2.
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
,
3.
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer
Ärztin beziehungsweise eines
Chiropraktors
oder einer
Chiropraktorin
Leistungen erbringen;
b.
die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
verordneten Analysen, Arzneimittel
und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c.
einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d.
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi
ni
schen
Rehabilitation;
e.
den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abtei
lung;
f.
…
f
bis
.
den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (
Art.
29);
g.
einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die
Rettungskosten;
h.
die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach
Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
Diese Leistungen müssen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich
sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen
sein
(
Art.
32
Abs.
1 KVG)
.
Die Wirksamkeit,
die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen
werden periodisch überprüft
(
Art.
32
Abs.
2 KVG)
.
3.3
Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege
versiche
rung
keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25–33
übernehmen
(
Art.
34
Abs.
1 KVG)
.
Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung
folgende Kosten übernimmt
(
Art.
34 Abs. 2 KVG)
:
a.
die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus
medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zu
sam
menarbeit
für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht
werden;
b.
die Kosten
von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im
Ausland erfolgen.
Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen
(
Art.
34
Abs.
3 KVG)
.
3.
4
Das EDI bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obli
gatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können (
Art.
36
Abs.
1 der Verordnung über die Krankenversicherung; KVV).
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten von Be
hand
lungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizi
ni
schen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht ange
messen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behand
lung ins Ausland begeben (
Art.
36
Abs.
2 KVV).
Für Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 und für die Behandlung im Ausland
von Grenzgängern und Grenzgängerinnen, entsandten Arbeitnehmern und Arbeit
nehmerinnen und Personen im öffentlichen Dienst sowie ihren Familienan
ge
hörigen (
Art.
3–5) wird höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden (vgl.
Art.
36
Abs.
4 KVV).
Vorbehalten bleiben die Bestimmungen über die internationale Leistungsaushilfe
(
Art.
36
Abs.
5 KVV)
.
3.5
Grundlage für die Bedingungen von Sachleistungen in EU/EFTA-Staaten sind die Verordnung
(EG)
Nr. 883/2004
des Europäischen Parlaments und des Rates vom 2
9.
April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit
(im Folgen
den: Grundverordnung)
und die Verordnung
(EG)
Nr. 987/2009
des Europäischen Parlaments und des Rates vom 1
6.
September 2009 zur Festlegung der Modali
täten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordi
nierung der Systeme der sozialen Sicherheit
(im Folgenden: Durchsetzungsver
ord
nung)
.
Nach
Art.
4 der Grundverordnung haben Personen, für die diese Ver
ordnung gilt, die gleichen Rechte und Pflichten auf Grund der Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats wie die Staatsangehörigen dieses Staates, sofern in der Verordnung nichts anderes bestimmt ist. Dabei ist im Rahmen des am
1.
Juni 2002 in Kraft getretenen Abkommens vom 2
1.
Juni 1999 zwischen der Schweize
ri
schen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigk
eit (FZA) auch die Schweiz als
«
Mitgliedstaat
»
im Sinne der Koo
rdinierungsverordnung zu betrachten (
Art.
1
Abs.
2 Anhang II FZA; BGE 141 V 246 E. 2.1).
Sofern in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist, haben ein Versicherter und seine
Familienangehörigen, die sich in einem anderen als dem zuständigen Mitglied
staat
aufhalten, Anspruch auf die Sachleistungen, die sich während ihres Auf
enthalts als
medizinisch notwendig erweisen, wobei die Art der Leistungen und die voraussichtliche
Dauer des Aufenthalts zu berücksichtigen sind. Diese Leis
tungen werden vom
Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung
des zuständigen Trägers erbracht, als ob die betreffenden Personen nach diesen
Rechtsvorschriften versichert wären
(
Art.
19
Abs.
1 Grundverordnung)
.
Sofern in dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist, muss ein Versicherter,
der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat
begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen
(
Art.
20
Abs.
1 Grund
verordnung)
.
Bei der Anwendung von Artikel 19 der Grundverordnung legt der Versicherte
dem Erbringer von Gesundheitsleistungen im Aufenthaltsmit
glied
staat ein von dem
zuständigen Träger ausgestelltes Dokument vor, das seinen Sachleistungsanspruch
bescheinigt. Verfügt der Versicherte nicht über ein solches Dokument, so fordert der
Träger des Aufenthaltsorts auf Antrag oder falls andern
falls erforderlich das Dokument
beim zuständigen Träger an
(
Art.
25 Abs.
1 Durchsetzungsverordnung)
.
Dieses Dokument bescheinigt, dass der Versicherte unter den Voraussetzungen
des Artikels 19 der Grundverordnung zu denselben Bedingungen wie nach den
Rechtsvorschriften des Aufenthaltsmitgliedstaats versicherte Personen Anspruch auf
Sachleistungen hat
(
Art.
25
Abs.
2 Durchsetzungsverordnung)
.
Sachleistungen im Sinne von Artikel 19 Absatz 1 der Grundverordnung sind
die
jenigen, die im Aufenthaltsmitgliedstaat nach dessen Rechtsvorschriften er
bracht
werden und sich als medizinisch notwendig erweisen, damit der Versi
cherte nicht
vorzeitig in den zuständigen Mitgliedstaat zurückkehren muss, um die erforder
lichen
medizinischen Leistungen zu erhalten
(
Art.
25
Abs.
3 Durchsetzungs
ver
ordnung)
.
4.
4.1
Was das Verhältnis zwischen der internationalen Leistungsaushilfe
gemäss
FZA und
Art.
36 KVV, namentlich dessen
Abs.
5 anbelangt, hat die Beschwerde
geg
nerin richtig erkannt, dass das Bundesgericht festgestellt hatte, Ansprüche aus
Art.
36
Abs.
2 KVV
blieben
insbesondere für den Fall erhalten, dass das Instru
ment der Leistungsaushilfe versage, weil sich die versicherte Person von einem ausländischen Leistungserbringer habe behandeln lassen, der nach dem ausländi
schen Krankversicherungsrecht als solcher nicht zugelassen sei. In dieser speziel
len Konstellation hat das Bundesgericht die Rückerstattung der entsprechenden Kosten durch den schweizerischen Krankenversicherer im Rahmen und in den Grenzen von
Art.
36 KVV bejaht (
Urk.
2 S. 5; BGE 141 V 612 E. 7.1 mit Hin
weisen).
4.2
Von Seiten der Beschwerdeführerin wurde nicht in Abrede gestellt, dass es sich beim
Y.___
, Porto, Portugal, um ein Privatspital handelt, in welchem die Europäische Krankenversicherungskarte nicht vorgewiesen und
k
eine
Abrech
nung nach dem portugiesischen Krankenversicherungsrecht
vorge
nommen werde
n konnte (
Urk.
2 S. 5; vgl.
Urk.
1 und
19
).
Es ist deshalb zu prüfen, ob
der
im
Y.___
durchgeführte operative
Eingriff eine Notfallbehandlung im Sinne von Art. 36
Abs.
2 KVV
war
, für welche die Beschwerdegegnerin die Kosten zu übernehmen hat.
4.3
Es ist unbestritten und belegt, dass
Dr.
Z.___
den
am 1
9.
Oktober 2016
durch
geführten
minimalinvasiven operativen Eingriff an der Wirbelsäule der Be
schwer
deführerin
,
die
perkutane
Nukleoplastie
, als
indiziert und
dringlich beur
teilt hatte
(vgl.
Urk.
12/5
und 12/24 S. 2
).
Am 3
0.
Januar 2018 bestätigte
Dr.
Z.___
, die Versicherte habe ihn in einer Notfallsituation aufgrund von Rückenschmerzen der Art bilaterale Ischialgie auf
gesucht, welche sich als beeinträchtigend und sich der pharmakologischen Thera
peutik widersetzend ausgewiesen h
ätten
. Besagtes Krankheitsbild habe sich seit Monaten bei fortschreitender Verschlechterung entwickelt
und
die Versicherte zu einem lang anhaltenden bettlägerigen Zustand gezwungen. Die Versicherte habe unter Parästhesien an den unteren Gliedmassen geklagt. Ein bildgebendes Ver
fahren habe das Krankheitsbild verdeutlicht. In diesem Zusammenhang habe sich die Versicherte am 1
9.
Oktober 2016 wegen starker Schmerzen als Notfall einer
perkutanen
Nukleoplastie
der lumbalen Bandscheibenvorfälle in L4-L5 und L5-S1
unterzogen, welche ohne Zwischenfälle und Komplikationen verlaufen sei. Am 2
1.
Oktober 2016 sei die Versicherte aus dem Krankenhaus entlassen worden. Die Notwendigkeit dieses Eingrif
f
s sei aufgrund des klinischen Zusammenhangs und
der funktionellen Einschränkung mit der Versicherten besprochen worden. Besagte
Einschränkung habe bedeutende körperliche Einschränkungen bei den alltägli
chen und beruflichen Tätigkeiten bewirkt. Wegen starker Schmerzen sei die Ver
sicherte nicht in der Lage gewesen, zu reisen
(
Urk.
20/5).
4.4
Auch der Vertrauensarzt der B
eschwerdegegnerin
,
Dr.
med.
A.___
, schloss
in
seiner Stellungnahme vom
5.
September 2018 den damaligen
Bedarf
einer medizinischen
Behandlung
nicht aus (
Urk.
24/51).
Er qualifizierte dieselbe jedoch nicht als Notfall. Überdies stellte er
zutreffend fest, dass eine perkutane
Nukleoplastie
auch in der Schweiz durchgeführt werden kann
. Eine Rückreise in die Schweiz erachtete er als möglich
(
Urk.
24/51
S. 2
).
4.5
Die Angemessenheit der Rückreise
ist
nach den gesamten Umständen des ein
zelnen Falles
zu beurteilen
. Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Ver
schlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_1009/2010 vom 2
9.
Juli 2011 E. 2.3 mit Hinweisen).
Die Beschwerdeführer
i
n
liess
geltend machen, sie habe damals starke Rücken
schmerzen sowie eine Taubheit und muskuläre Schwäche im rechten Bein ver
spürt (
Urk.
1 S. 4 und 9). Diese Angaben stehen
zwar
im Einklang mit denjenigen
in den Berichten
von
Dr.
Z.___
.
Dessen Auffassung, eine Rückreise sei
wegen der Schmerzen
nicht möglich gewesen, ist indessen nicht zu tei
len
(vgl. auch Urk.
24/51 S. 3). Vielmehr stellt sich die Frage, ob eine Heimreise unter Schmer
zen, welche
allenfalls
medikamentös nur unzureichend behandelt werden konnten,
zumutbar war. Diesbezüglich wurde in der
Beschwerdeschrift richtig erkannt
, dass
die Rückreise von Porto
im Flugzeug
lediglich wenige Stunden gedauert
hätte
(
Urk.
1 S. 10).
Die Zumutbarkeit ist daher
gestützt auf die nachvollziehbare Ein
schätzung des Vertrauensarztes
zu bejahen.
Dies muss umso mehr gelten, als die
Rückkehr in die Schweiz auch nicht mit einer namhaften Verzögerung der Be
handlung verbunden
war
, welche zu einer Verschlechterung des Gesundheits
zustands hätte führen können (vgl.
Urk.
20/5 und 24/51). Im Vergleich zu den
Behandlungskosten von über EUR
5‘500.-- erscheinen die Kosten für einen Rück
flug zudem als
verhältnismässig
gering
. In diesem Zusammenhang ist zu be
merken, dass sich die Beschwerdeführerin in der Vergangenheit mehrere Flüge pro Jahr leisten konnte (Urk. 20/7).
Ein Notfall im Sinne von
Art.
36 Abs. 2 KVV ist folglich zu verneinen.
Unter diesen Umständen kann offenbleiben, ob sich die
Beschwerdeführerin
wie be
hauptet
ab dem 1
8.
Oktober 2016
während acht Tagen ferienhalber
,
das heisst
lediglich vorübergehend im Ausland
aufgehalten
hat
(
Urk.
12/10 S. 1).
4
.6
Es ist somit
nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdege
gnerin die Übernahme der im Zusammenhang mit dem operativen Eingriff vom 1
9.
Oktober 2016 an
gefallenen Kosten im Betrag von insgesamt
EUR
5’50
67.40
(d.h. Fr.
6'021.40)
ablehnte.
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
5.
Zum
beantragten Ersatz der
Übersetzungskosten betreffend den
Bericht
von
Dr.
Z.___
im Betrag von
Fr.
220.
-- (
Urk.
19 S. 2
,
Urk.
20/6) ist festzuhalten, dass der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung zu übernehmen hat, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er
keine Massnahmen angeordnet, so
hat er
deren Kosten dennoch
zu übernehmen
, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zu
ge
sprochener Leistungen bilden
(
Art.
45
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 KVG)
.
Dies alles trifft hier nicht zu. Die Beschwerdeführerin hat die von ihr veranlassten Auslagen folglich selbst zu tragen.
6.
6.1
Eine Person hat Anspruch auf un
entgeltliche Rechtspflege, wenn
sie nicht über di
e erforderlichen Mittel verfügt
und
ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint
(§ 28
lit
. a des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]
i.V.m
. Art. 117 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO])
.
Das Gericht entzieht die unentgeltliche Rechtspflege, wenn der Anspruch darauf nicht mehr besteht oder nie bestanden hat
(
§
28
lit
. a GSVG
i.V.m
.
Art.
120 ZPO
; BGE 144 V 97 E. 3.1.2
)
.
6.2
Die vom Bundesgericht zum Begriff der Mittellosigkeit gemäss
Art.
29
Abs.
3 der Bundesverfassung entwickelte Praxis ist auch für die Auslegung von
Art.
117
lit
. a ZPO zu berücksichtigen. Als bedürftig gilt demnach eine Person, wenn sie die Kosten eines Prozesses nicht aufzubringen vermag, ohne jene Mittel anzu
greifen, die für die Deckung des eigenen notwendigen Lebensunterhalts und desjenigen ihrer Familie erforderlich ist. Die prozessuale Bedürftigkeit beurteilt sich nach der gesamten wirtschaftlichen Situation einer rechtsuchenden Person im Zeitpunkt der Einreichung des Gesuchs (BGE 141 III 369 E. 4.1, 139 III 475 E. 2.2, 135 I 221 E. 5.1 und 128 I 97 E. 3b mit Hinweisen).
Neben den Einkommens- und Vermögensverhältnissen sind auch die finanziellen Verpflichtungen zu berücksichtigen. Letztere sind aber nur dann auf der Bedarfs
seite zu veranschlagen, wenn sie effektiv g
e
leistet werden (BGE 135 I 221 E. 5.1). Verfallene Schulden sind zu berücksichtigen, soweit sie effektiv abbezahlt werden (BGE 135 I 221 E. 5.2). Grundsätzlich obliegt es der gesuchstellenden Person, ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse umfassend darzustellen und soweit mög
lich zu belegen.
6.3
In der Regel ist die einmal erteilte unentgeltliche Rechtspflege nur für künftige Prozesshandlungen zu entziehen, weil die bedürftige Partei und ihre Rechtsver
tretung in guten Treuen davon ausgehen dürfen, dass bis zur Anordnung des Gegenteils die Unentgeltlichkeit Geltung hat. Soweit diese Annahme jedoch nicht (mehr) berechtigt ist, kommt ein Entzug auch rückwirkend für Rechtsvorkehren in Betracht, welche nicht im Vertrauen auf das gewährte Armenrecht vorge
nommen werden konnten. Der rückwirkende Entzug (ex
tunc
) greift insbesondere dann ausnahmsweise, wenn eine Partei falsche oder unvollständige Angaben zu ihren finanziellen Verhältnissen gemacht hat oder sich sonst mutwillig, irre
führend, täuschend oder rechtsmissbräuchlich verhalten hat (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4D_19/2016 vom 1
1.
April 2016 E. 4.2 und 4.5, je mit Hinweisen).
6.4
Der Beschwerdeführerin wurde das Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung vom 2
1.
Februar 2018 (
Urk.
1 S. 2) mit Verfügung 1
4.
Mai 2018 bewilligt und Rechtsanwältin Tania Teixeira als unentgeltliche Rechtsvertreterin ernannt (Urk. 16).
Zum vom Gericht in Aussicht gestellten Entzug der unentgeltlichen Rechtsvertretung (
Urk.
31) hat sich die Beschwerdeführerin am
2.
September 2019 geäussert (
Urk.
33).
Im Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit, welches Tania Tei
xeira am 2
1.
Februar 2018 in Vertretung der Beschwerdeführerin unterzeichnet hatte (
Urk.
5 S. 6), wurde deklariert, die Kinder
B.___
, geboren am 2
9.
November 1995, Schülerin, und
C.___
, geboren am
2.
Juni 1991, zurzeit arbeitsunfähig, lebten im selben Haushalt wie die Beschwerdeführerin (
Urk.
5 S. 1). Dies führte – nach dem Eingang weiterer Unterlagen (
Urk.
8 und 9/1-2) – am 1
8.
April 2018 zur telefonischen Rückfrage, ob sich die im gleichen Haushalt lebende Tochter
B.___
noch in Erstausbildung befinde. Die Rechtsvertreterin der Beschwerde
führerin erklärte darauf, sie sei der Meinung, ihre Mandantin lebe alleine, und stellte eine Abklärung und eine schriftliche Meldung innert 20 Tagen in Aussicht (
Urk.
13). Mit Eingabe vom
1.
Mai 2018 teilte die Rechtsvertreterin der Beschwer
deführerin dem Gericht mit, die beiden Kinder wohnten nicht im selben Haushalt mit der Beschwerdeführerin, sondern in Portugal (
Urk.
14).
Wie sich inzwischen herausgestellt hat (
Urk.
30), wohnte die Beschwerdeführerin damals aber unbestritten
ermassen
mit ihrem Bruder zusammen an der
D.___
in
E.___
(
Urk.
33 S. 1). Diesen Umstand verschwieg sie trotz der ergänzenden Abklärungen ihrer Rechtsvertreterin zu den Wohnverhältnissen und im Wissen um dessen Relevanz für die Beurteilung des gestellten Gesuchs. Für die Annahme eines blossen Missverständnisses der rechtskundig vertretenen Be
schwerdeführerin besteht kein Raum
, zumal sie im entsprechenden Formular nicht nur einen unzutreffenden Mietzins angegeben, sondern auch den im gleichen Haushalt lebende
n
Bruder verschwiegen hat (
Urk.
5 S. 2)
.
Daher
ist ihr Verhalten als täuschend zu werten.
6.5
Bei der Ermittlung des Bedarfs der Beschwerdeführerin sind anstatt der gesamten Mietkosten von
Fr.
1'850.-- (
Urk.
6/2) lediglich – ihrem hälftigen Anteil ent
sprechend –
Fr.
925.-- zu berücksichtigen. Die Kosten für den Einstellplatz von
Fr.
120.-- (Urk. 6/2) hatten stets unbeachtlich zu bleiben.
Aufgrund der Hausgemeinschaft ist sodann lediglich ein Grundbetrag von Fr. 1'100.-- anstatt ein Grundbetrag von
Fr.
1'200.-- für Alleinstehende zu veran
schlagen (vgl. die Richtlinien der Verwaltungskommission des Obergerichts für di
e Berechnung des betreibungsrechtlichen Existenzminimums vom 16. Septem
ber 2009, Ziffer II).
Die geltend gemachten Krankenkassenprämien von
Fr.
393.30 pro Monat wurden belegt (
Urk.
5 S. 4 und 6/3).
Anders verhält es sich mit den behaupteten monatlichen Zahlungen von Fr. 967.90 für die Rückzahlung von Schulden und von
Fr.
889.25 für die Be
gleichung von Schuldzinsen für Kredite/Darlehen (
Urk.
5 S. 4). Die Raten
zah
lungsvereinbarungen für die Gemeindesteuern 2016 bis zum 3
0.
April 2018 (Urk. 6/4) und die Zahlungsvereinbarung mit der
Groupe
Mutuel
bis Mai 2018 (
Urk.
6/10) allein lassen nicht den Schluss zu, dass die vereinbarten Beträge auch effektiv geleistet wurden. Dasselbe gilt bezüglich der Rückzahlungs
verein
ba
rungen für Privatkredite bei der
F.___
und der
G.___
(
Urk.
6/8-9). Die betreffenden Beträge sind daher ausser Acht zu lassen.
Des Weiteren wurde geltend gemacht, die Studienkosten der Tochter
B.___
von rund
EUR
537.50 pro Monat würden von der Beschwerdeführerin bezahlt (Urk. 14 S. 1). Entsprechende Zahlungen wurden jedoch ebenfalls nicht belegt. Stattdessen wurden die Studienkosten der beiden Kinder mit Eingabe vom
2.
September 2019
(
Urk.
33)
– im Widerspruch zu den früheren Angaben – mit
EUR
744.-- (= rund
Fr.
70.-- pro Monat) beziffert (
Urk.
14 S. 2). Eine effektive Zahlung durch die Beschwerdeführerin wurde bis heute nicht dokumentiert (vgl.
Urk.
34/1-9, insbe
sondere
Urk.
34/9).
Die ursprünglich angeführten monatlichen Zahlungen von
Fr.
550.-- an die Kin
der zur Deckung von deren Lebensunterhaltskosten sollen mittels Überweisung oder durch das Benutzen der Kreditkarte der Beschwerdeführerin durch die Kinder erbracht worden sein (
Urk.
14 S. 1). Regelmässige Überweisungen von Fr. 550.-- an die Kinder wurden nicht belegt. Es ist einzig eine Überweisung von
Fr.
556.82 an die Tochter
B.___
im April 2018 ausgewi
e
sen (
Urk.
15/8). Diese einmalige Zahlung erfolgte rund zwei Monate nach der Stellung des Gesuchs um Ge
währung der unentgeltlichen Rechtsvertretung und kann daher ebenfalls nicht in die Bedarfsberechnung miteinfliessen. Aus den eingereichten Rechnungen betref
fend
F.___
Mastercard
P
r
emium vom 1
8.
Januar 2018 (
Urk.
6/15) und betreffend
H.___
vom Februar und März 2018 (
Urk.
15/9-10) kann die Beschwerdeführerin nichts zu Gunsten ihrer Sachverhaltsdarste
llung ableiten. In der Eingabe vom 2. September 2019 wurde denn auch bloss noch geltend ge
macht, die Beschwerdeführerin unterstütze die beiden Kinder bei ihren Lebens
haltungskosten mit einem Betrag von mindestens Euro 200.-- (= rund Fr. 225.--)
pro Monat (
Urk.
14 S. 2). Auch diese Behauptung blieb unbelegt.
Die geltend gemachten
Auslagen
von
Fr.
113.-- pro Monat für Steuern (
Urk.
5 S. 4) sind nicht zu beanstanden (vgl.
Urk.
9/1-2).
Aus dem Gesagten folgt, dass von einem monatlichen Bedarf der Beschwer
deführerin von
Fr.
2'531.30 auszugehen ist. Zu ihren Gunsten ist dieser um einen Freibetrag bis auf rund
Fr.
3'000.-- zu erweitern.
6.6
Die Beschwerdeführerin liess ihre damaligen Einnahmen in Form von Kranken
taggeld mit
Fr.
4'234.-
-
pro Monat beziffern (
Urk.
5 S. 3). Selbst wenn sie durch
schnittlich lediglich rund
Fr.
4'000.-- pro Monat erhalten haben sollte (vgl.
Urk.
6/1, 15/11-13 und 34/3), verbliebe der Beschwerdeführerin ein monatlicher Überschuss von
Fr.
1'000.--
, aus dem sie die Kosten der Rechtsvertretung ohne Weiteres innert Jahresfrist decken kann
. Für die Annahme einer finanziellen Bedürftigkeit bleibt damit kein Raum. Es erscheint folglich gerechtfertigt, der Beschwerdeführerin die mit Verfügung vom 1
4.
Mai 2018 bewilligte unent
geltliche Rechtsvertretung rückwirkend per
Gesuchseinreichung
am 21. Februar 2018 zu entziehen, zumal der damalige Entscheid auf den nachweislich falschen Angaben der Beschwerdeführerin beruhte.
6.7
Mit Bezug auf das am
2.
September 2019 sinngemäss gestellte Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung für die in der Zukunft noch anstehenden Prozesshandlungen (vgl.
Urk.
33) ist Folgendes festzuhalten: Ihrer eigenen Sachverhaltsdarstellung zufolge teilte die Beschwerdeführerin zuerst mit ihrem Bruder und anschliessend mit einem Kollegen eine Wohnung (
Urk.
33 S. 1). Den Umstand, dass die Beschwerdeführerin am
1.
Februar 2019 alleine in eine neue 3 ½-Zimmerwohnung gezogen ist und entsprechend erheblich höhere Miet
kosten von
Fr.
1'314.-- zu begleichen hat (
Urk.
33 S. 1 und 34/7), hat die Be
schwerdeführerin selbst zu vertreten. Es erscheint geradezu rechtsmiss
bräuchlich, den gewohnten Lebensstandard zu verbessern, um in den Genuss einer unent
geltlichen
Rechtsverbeiständung
zu gelangen, auf die zuvor kein Anspruch bestand. Darüber hinaus wurden keine wesentlichen Änderungen der finanziellen Verhältnisse behauptet, welche eine Bewilligung des Gesuchs vom 2. September 2019 um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung zu bergründen ver
möchten (vgl.
Urk.
14). Solche sind auch aus den neu eingereichten Unterlagen (
Urk.
34/1-9), insbesondere dem Kontoauszug (bloss) betreffend den Zeitraum vom 3
1.
Oktober 2018 bis zum 2
0.
März 2019 (Urk. 34/8), nicht ersichtlich.
Die Einzelrichterin verfügt:
1.
Die mit Verfügung vom 1
4.
Mai 2018 bewilligte unentgeltliche Rechtsvertretung wird rückwirkend per 2
1.
Februar 2018 entzogen und Rechtsanwältin Tania Teixeira als unentgeltliche Rechtsvertreterin entlassen.
2.
Das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 2. September 2019 um unentgeltliche Rechts
vertretung wird abgewiesen.
und
erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beschwerdeführerin
wird keine
Prozesse
ntschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Tania Teixeira
-
Avenir
Assurance
Maladie
SA
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
FehrGohl Zschokke