# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d6e4661d-5376-54f4-81fa-d77d517290be
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-12-17
**Language:** de
**Title:** Krankentaggeldversicherung. Anspruch nach AVB nur begründet bei ärztlich attestierter Arbeitsunfähigkeit und zeitnaher Untersuchung/Behandlung betreffend einen bestimmten Krankheitsfall.
**Docket/Reference:** KK.2013.00010
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2013.00010.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00010
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
17. Dezember 2014
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser
Kernstrasse 10, Postfach 2122, 8026 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 19
54
, war als Angestellte
der
Y.___
A
G im Bereich der Personal-/Kaderrekrutierung
bei der
AXA Versicherungen AG
(nach
fol
gend: AXA) kollektivkrankentaggeldver
sichert nach dem Bundes
gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), und z
war für ein Krankentaggeld von 9
0 % des versicherten Lohnes für die Dauer von 730 Tagen
inklusive
einer Wartefrist von
6
0 Tagen (Urk. 2
1/27
S. 2).
Am 27. September 2011 kündigte die
Y.___
AG
das Arbeitsverhältnis per Ende November 2011 mit dem Hin
weis, die Versicherte könne
sich jede Zeit und Freiheit neh
men, um eine neue Er
werbs
tätigkeit zu finden
(Urk. 21/1b).
Anfang No
vember 2011 schloss die Versicherte
mit der
Z.___
AG einen Arbeits
vertrag
über ein 100%iges Arbeitspensum
mit Wir
kung ab dem 15. Novem
ber 2011
ab (Urk.
2/6
).
Dieses Arbeitsverhältnis wurde von der
Z.___
AG in der Probezeit am 15. Dezember 2011 per 23. Dezem
ber 2011 gekündigt (Urk. 2/9).
Mit Schreiben vom
23. Feb
ruar 2012
wurde der
AXA eine
krank
heitsbe
dingte
100%ig
e Arbeits
un
fä
higkeit ab dem 21. Novem
ber
2011 gemeldet (Urk.
21/1
).
Die AXA ver
neinte in der Folge einen Anspruch der Versicherten aus der Krankentaggeldversicherung der
Y.___
AG
(Urk. 21/
18
).
2.
Mit Eingabe vom
4. März 2013
(Urk. 1)
,
ergänzt mit Eingabe vom 23. April 2013
(Urk.
6),
erhob die
Versicherte Klage
gegen
die AXA
und bean
tragte,
die
Be
klagte sei
- vorbehältlich einer Klage für die Geltendmachung allfälliger
Tag
geldansprüche
für die Zeit nach dem 28. Februar 2013 -
zu verpflichten,
für
ihre
Arbeitsunfähigkeit
vom 1. November 2011 bis 28. Februar 2013 den Betrag von Fr. 81‘597.40
zuzüglich 5
%
Zins ab dem 15.
August 2012
zu bezahlen
.
In prozessualer Hinsicht
verkündete die Klägerin
dem Krankentaggeldversicherer
i
n
nova
Versicherungen AG
(nachfolgend:
innova
)
den
Streit gemäss
Art.
78 der Schweizerischen Zivil
prozessordnung (ZPO;
Urk.
6
S. 2).
Mit Ver
fügung vom 1. Mai 2013
wurde die
innova
über die Streitverkündung in Kennt
nis gesetzt und es wurde
ihr
Gelegenheit gegeben, in den Pro
zess ein
zutreten
(Urk. 8 S. 2)
.
Die
innova
liess sich
dazu nicht verlauten, weshalb das Verfahren ohne ihre Be
teiligung
fortgesetzt wurde (Urk.
11 S. 2). Mit Eingabe vom 15. September 2013 (Urk. 14) reichte die Klägerin die Akten der
Sozialver
siche
rungs
anstalt
des Kantons Zürich, IV-Stelle
(nachfolgend: IV-Stelle)
, betref
fend
sie selber
ein (Urk. 16/1-60
).
D
i
e Be
klagte
schloss
in der Klageantwort vom
23. Oktober 2013
auf
Abweisung der Klage (Urk.
20
S.
2
). Die
Parteien
hielt
en
in der Replik vom
2. Dezember 2013
(Urk.
24 S. 2)
und in der Duplik vom 24. März 2014 (Urk. 31 S.
10
) an ihren
jeweiligen
Anträgen fest.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes
ge
setz über die Krankenversicher
ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs.
3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG).
Dazu gehören auch
Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach
dem
VVG
(BGE 138 III 2, 558 E. 2).
Die
Kantone können gestützt auf Art.
7 der Schwei
ze
rischen Zivil
pro
zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In
stanz für Streitig
keiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zu
ständigkeit beim Sozial
versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2
lit
.
b des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht,
GSVGer
). Das Verfahren rich
tet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendun
g ge
langt (Art. 243 Abs. 2
lit
.
f ZPO) und die Klage direkt beim
Sozialversicherungs
g
ericht
an
hängig zu machen ist (
BGE 138 III 558
E.
3.2 und
E.
4.6).
Die sachliche und örtliche Zu
ständig
keit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage
ist
un
strittig gegeben
.
1.2
Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhän
gig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Untersuchungsmaxime; Art. 247 Abs. 2
lit
.
a ZPO
).
Der
Untersu
chungsgrundsatz
, wonach das Gericht alle rechtserheb
lichen
Sachverhaltsele
mente
zu berücksich
tigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht unein
geschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mit
zuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a;
Mazan
in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu
Art.
247). Ebenso schliesst er die anti
zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundes
gerichts 5C.206/2006 vom 9. No
vember 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge
nommen wer
den, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). Ausserdem gilt die Dispositionsmaxime. Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die
Gegenseite anerkannt hat (
Art.
58 ZPO;
Urteil des Bun
des
gerichts
4A_138/2013
vom 27. Juni 2013 E.
6)
1.3
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu
ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei
sen, der aus ihr Rechte ableitet.
Nach
dieser
Grundregel hat der Anspruchs
be
rechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte -
die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu
Art.
39 VVG) zu beweisen, also
namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe
rechtigten unverbindlich machen.
Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür j
e den Hauptbeweis zu erbringen (
BGE 130 III 321
E. 3.1).
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegründenden Tatsachen le
diglich mit dem Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von
anspruchs
-
hindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundes
ge
richts vom 22. November 1990]).
Gelingt es dem Versicherer im Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchs
berech
tigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des An
spruchs
be
rechtigten gescheitert
(BGE 130 III 321 E. 3.5).
1.4
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertrags
freiheit ein, solange sie die Schran
ken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vor
formulierten AVB richtet (Iten, Der pri
vate Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Aus
schluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obligationen
rechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält.
1.5
Bei der Auslegung eines (Ver
sicherungs-)Vertrages ist zu beachten, dass Indi
vidualabreden in der Regel vorformulierten
Vertrags
bestimmungen
vorgehen (BGE 93 II 326 E. 4b, 123 III 44 E. 2c/
bb
;
Fuhrer
, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den
Ver
siche
rungsvertrag
, 2001, N 77ff. zu Art. 33). Im
Üb
rigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste
Ver
tragsklauseln
grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen
(
BGE 135 III 1
E. 2, 135 III 410 E. 3.2
).
Somit be
stimmt sich der Inhalt in erster Linie nach
dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 OR). Wenn dieser un
bewiesen bleibt, sind zur Er
mittlung des mut
masslichen Parteiwillens die Er
klärungen der Parteien auf
grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Um
ständen ver
standen werden durften und mussten (vgl. BGE 133 III 675 E. 3.3; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 5C.271/2004 vom 12. Juli 2005 E. 2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts
4A_41/2012 vom 31.
Mai 2012
E. 3.3 mit Hinweisen
). Bei der Auslegung von vor
formulierten Vertragsbestimmungen nach dem Vertrauensprinzip hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht er
scheint. Es orientiert sich am dispositiven Recht, weil derjenige Ver
trags
partner, der dieses verdrängen will, das mit hin
reichender Deutlichkeit zum Ausdruck brin
gen muss (Urteil des Bundes
gerichts 5C.21/2007 vom 20. April 2007 E. 3.1). Bei juristischen Fachausdrücken oder Begriffen, die in der Rechts
sprache eine fest
umrissene Bedeutung haben, gilt vermutungsweise der fach
technische Sinn (vgl.
Stoessel
, in: Basler Kom
mentar zum Bundesgesetz über den
Versicherungs
vertrag
, 2001, Vorbemerkungen zu Art. 1-3 N 24).
2.
2.1
Die Klägerin begründet ihre Klage und Forderung von Fr. 81‘597.40 zuzüglich Zins damit, dass sie seit dem 1. November 2011, mithin seit einem Zeitpunkt während ihrer An
stellung bei der
Y.___
AG, die vom 1. Dezember 2009 bis zum 30. Novem
ber 2011 gedauert habe, krankheitsbedingt zu 100
%
arbeitsunfähig sei. Weder der Umstand, dass ihr von der
Y.___
AG während der Kündigungs
frist Zeit und die Freiheit einge
räumt worden seien, um eine neue An
stellung zu suchen, noch die Anstellung bei der
Z.___
AG ab dem 15. November 2011 ändere etwas daran, dass sie, die Klägerin, bis Ende Novem
ber 2011 bei der Beklagten ver
sichert gewesen sei. Denn ihr erster Arbeitstag bei der
Z.___
AG sei der 1. Dezember 2011 ge
wesen und der von der
Z.___
AG ab dem 15. November 2011 bezogene Lohn habe lediglich eine Art Antrittsprämie
dargestellt respek
tive sei ein
Ferien
vorbezug
gewesen. Beide Arbeitgeber seien über die Über
schneidung der beiden Ar
beits
ver
hält
nisse informiert gewesen. Das Arbeits
ver
hältnis
zwi
schen ihr und der
Y.___
AG sei weder münd
lich noch still
schweigend vor
zeitig auf den 14. November 2011 aufge
hoben worden. Eine Aufhebung dieses Arbeitsver
hält
nisses hätte nach dem geltenden Gesamtar
beitsvertrag ohne
hin schriftlich erfol
gen müssen. Die Arbeit bei der
Z.___
AG habe sie zudem wegen ihrer Er
krankung gar nie richtig aufneh
men können. Sie sei wegen ihrer psy
chischen Beschwerden bereits arbeits
unfä
hig gewesen, als sie diese Stelle An
fang Dezem
ber 2011 angetreten habe. Diese Anstellung sei ihr
daher bereits mit Schreiben vom 15. Dezember 2011 wieder gekündigt worden, nachdem sie seit ihrem Arbeitsantritt am 1. Dezember 2011 lediglich vier Ar
beits
tage an
wesend gewesen sei. Schon zuvor sei ihr die Anstellung bei der
Y.___
AG mit Schreiben vom 27. Sep
tember 2011 per 30. November 2011 we
gen unge
nügen
den Leistungen ge
kündigt worden. Genau während dieser Phase des Stellen
wechsels sei sie in eine schwere psychische Krise gestürzt, welche schliess
lich am 25. De
zember 2011 zu einem Suizidversuch mit Fürsorgerischem Frei
heits
ent
zug (FFE) und einer
Hospitalisa
tion
in einer psychia
trischen Klinik geführt habe. Die 100%ige Arbeitsun
fähig
keit in jeglicher Tätigkeit ab dem 1. November 2011 sei insbe
sondere von Dr. med.
A.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psycho
logie, attestiert worden, welche die Diagnosen einer bi
polaren affektiven Stö
rung und einer narzis
stischen Persönlichkeitsstörung gestellt habe. Diese rück
wirkende Beur
teilung von Dr.
A.___
sei angesichts der Schwere des psychischen Leidens und des Verlaufs bis hin zu einem Suizidversuch im Dezember 2011 durchaus glaubwürdig und selbst für einen medizinischen Laien nicht undenkbar. Auch sei von Dr. med.
B.___
,
Fach
ärztin
für
Oto
-
Rhino
-Laryn
gologie
, welche sie, die Klägerin, am 24. No
vember 2011 wegen
Ohr
beschwerden
behandelt habe, be
stätigt wor
den, dass die so
matischen Be
schwerden bereits damals von psy
chischen Be
schwerden über
lagert worden seien. Sie selbst habe im Zeitraum Ende Okto
ber/Anfang No
vember 2011 nicht erkennen können, dass sie bereits damals an einem Schub ihrer bipolaren Affektionsstörung erkrankt sei, weshalb sie sich nicht habe behandeln lassen. Dies sei für Men
schen mit bipolaren
Af
fektions
störungen
in der manischen Phase mangels Krankheitseinsicht typisch. Auch die
IV-Stelle
gehe
von einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit aus psychi
schen Grün
den seit dem 1. November 2011 aus und habe ihr
eine ganze Rente ab dem 1.
No
vember 2012 zuge
sprochen. Die
innova
, die
Krankentag
-
geldversi
cherung
der
Z.___
AG
, lehne ihre Leistungs
pflicht
unter Be
ru
fung auf das
Rückwärtsversiche
rungs
verbot
von Art. 9 VVG ab, was korrekt sei, da das versicherte Risiko bei Antritt der Stelle bei der
Z.___
AG am 1. Dezember 2011, dem Zeit
punkt, in welchem der Versiche
rungsschutz nach Art. E2.1 der AVB der
innova
beginne, bereits vollständig ein
getreten gewesen sei. Auch ergebe sich keine Leistungspflicht der
innova
aus dem
Frei
zügigkeitsabkommen
unter den Krankentaggeld-Versicherern (Stand am 1. Ja
nuar 2006; Urk. 7/14). Dieses Ab
kommen komme nur zur Anwendung, wenn die versicherte Person beim Wech
sel des Arbeitsnehmers - und damit des
Kran
kentaggeldversicherers
- über eine
Rest
arbeitsfähigkeit
verfüge. Zudem habe dieses Ab
kom
men zwischen den Ver
sicherern keine direkte Auswirkungen auf das Rechts
verhältnis zwischen ihr,
der Klägerin, und der Beklagten. Die Be
klagte könne sich daher nicht darauf berufen (Urk. 6 S. 3 ff., Urk. 14 S. 2, Urk. 24 S. 2 ff.).
2.2
Die Beklagte bringt dagegen vor, aufgrund des Arbeitsvertrages und der
Lohn
zahlung
könne nicht zweifelhaft sein, dass die Klä
gerin ab dem 15. November 2011 auf unbestimmte Zeit bei der
Z.___
AG eine neue Tätigkeit im Umfang von 100 % angetreten habe. Die
Y.___
AG sei einverstanden gewesen, das Arbeitsverhältnis vor dem 30. November 2011 aufzulösen, sofern die Klägerin vorher eine neue Arbeitsstelle finde. Die
Y.___
AG habe nur deshalb den Lohn für den ganzen Monat November 2011 überwiesen, weil sie nichts von der neuen An
stellung
bei der
Z.___
AG
gewusst habe. Eine Freistellung mit dem Ein
verständnis, unter Lohnfortzahlung gleich
zeitig ein neues Arbeitsverhältnis ein
zugehen, sei den Akten nicht zu ent
neh
men. Die
Y.___
AG und die Klägerin seien indes stillschweigend über
eingekommen, das Arbeits
ver
häl
tnis mit der Aufnahme der neuen Tätigkeit bei der
Z.___
AG am 14. November 2011 aufzuheben. Die Klä
gerin sei daher am 14. November 2011 aus dem Kreis der versicherten Per
sonen aus
geschieden und habe ab dann keinen Versicherungsschutz für allfällige
krank
heitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit bei ihr, der Beklagten, gehabt. Aber s
elbst
wenn das Arbeitsverhältnis bei der
Y.___
AG erst am 30. No
vember 2011 geendet hätte
, wäre sie für die im November 2011 aufgrund einer Otitis
media
acuta
rechtsbetont bei Infekt der oberen Atemwege attestierten vollum
fänglichen Arbeitsunfähigkeit der Klägerin vom 21. bis 30. November 2011 zufolge der 60-tägigen Wartefrist nicht
leistungs
pflichtig
. Aber auch für die psychiatrisch bedingte Arbeitsunfähigkeit sei sie gestützt auf Art. B1 Abs. 1 AVB nicht leistungspflichtig. Denn eine
leistungs
berechtigende
Krankheit liege danach nur vor, wenn damit kumulativ eine Arbeitsunfähigkeit und eine medi
zinische Untersuchung oder Behandlung ein
hergehe. Letzteres habe im No
vem
ber 2011 jedoch nicht stattgefunden. Die rück
wirkend vorgenommene Ein
schät
zung von Dr.
A.___
sei ohne zeit
nahe Behandlung der Klägerin erfolgt und angesichts der übrigen Aktenlage nicht schlüssig. Auch Dr. med.
C.___
,
Spe
zial
ärztin
für Psychiatrie und Psycho
therapie, bei der die Klägerin damals in psychiatrischer Behandlung gestanden habe, habe für den Zeit
raum von Ende No
vember bis am 23. Dezember 2011 keine Arbeitsun
fähigkeit attestiert. Es gehe zudem aus ihrer Stellung
nahme hervor, dass im Zeitraum No
vem
ber/Dezember 2011 keine (psychia
trische) Behandlung stattgefunden habe. Aktenkundig seien im Zeitraum des Stellenwechsels allein die Hörprobleme der Klägerin. Im Übrigen wäre selbst unter der Annahme einer Krankheit im Sinne von
Art.
B1
Abs.
1 AVB ab dem 1. Novem
ber 2011 gestützt auf Art. 4 Abs. 2 des Freizügigkeitsabkommens unter den
Kran
kentag
geld-Versicherern
spä
tes
tens ab dem 1. Dezember 2011 trotz des Verweises auf Art. 9
VVG die
innova
für die Behandlung und Ab
wicklung der krankheitsbedingten Ar
beits
un
fähig
keit der Klägerin zuständig,
auch wenn es zutreffe, dass
sie, die Beklagte, sich zur Bestreitung von Leistungsansprüchen nicht direkt auf das Abkommen be
rufen könne
.
Für eine allfällige vor
herige Arbeitsun
fähigkeit ab dem 1. No
vem
ber 2011 wäre sie, die Beklagte, jeden
falls wegen der 60-tägigen Warte
frist noch nicht leistungspflichtig (Urk. 20 S. 6 ff., Urk. 31 S. 2 ff.).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob für eine krankheitsbedingte 100%ige Arbeits
un
fähigkeit der Klägerin ab dem 1. November 2011 eine Leistungspflicht der Be
klagten aus der Krankentaggeldversicherung mit der
Y.___
AG besteht.
3
.
3
.1
Auf die hier massgebliche, für
die Klägerin
geltende
Krankentaggeldver
siche
rung
sind die Allgemeinen
V
ertrags
bedingungen (AVB) / Die
Kranken
taggeld
versicherung
für das Personal, Ausgabe Juli 2006, anwendbar (Urk. 21/24, Urk.
21/27 S. 1
).
Der Inhalt des Vertrages ist
gemäss
Art. A1
AVB
das Erbringen der in der Police aufgeführten Leistungen für die
wirt
sch
aft
lichen
Folgen
von Krankheit
en. Versichert sind gemäss der Versiche
rungspolice (Urk. 21/27) in Verbin
dung mit
Art. B1 Abs. 1 AVB
Krankheiten im Sinne von Art. B1 Abs. 1 AVB
mit 9
0 % des AHV-Lohnes
(
Art.
C3 AVB)
wäh
rend einer Leistungsdauer von 730 Tagen ab
züglich
einer
Wartefrist von
60
Tagen.
3
.2
Als Krankheit im Sinne der Versicherung gilt nach der Definition in
Art. B1 Abs. 1 AVB
jede Beeinträchtigung der körperlichen
oder
geistigen Ge
sund
heit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Unter
suchung oder Be
hand
lung erfordert
und
eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat.
Der Begriff
der
Arbeitsunfähigkeit wird in
Art
.
B4 Abs. 1
AVB
definiert als
eine ärztlich attestierte durch Krankheit bedingte Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabengebiet zumutbare Arbeit zu leisten. Berücksichtigt wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabengebiet.
3
.3
Gemäss
Art. C1
Abs.1
AVB
hat der Versicherte Anspruch auf Leistungen, wenn er nach ärztlicher Feststellung zu mindestens 25
%
arbeitsunfähig ist.
Bei voller Arbeitsunfähigkeit bezahlt die AXA das in der Police aufgeführte Taggeld (Art. C2 Abs. 2 AVB).
Die Wartefrist pro Krankheitsfall beginnt am Tag, an dem nach ärztlicher Fest
stellung die Arbeitsunfähigkeit einsetzt, frühestens jedoch 3 Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung (Art. C8 AVB).
Der Versicherungsschutz erlischt nach Art. A2 Abs. 4 AV
B
für den einzelnen Ver
sicherten unter anderem mit seinem Ausscheiden aus dem Kreis der ver
sicherten Personen.
4.
4.1
Im November 2011 wurde die
Klägerin
v
on Dr. med.
D.___
, Facharzt für Allgemeine Medizin, gemäss dessen Bericht vom 9. Oktober 2012 am
23. November 2011 wegen Ohrpfropfen beidseits mit einer Spülung behandelt. Eine Arbeitsunfähigkeit habe er damals nicht feststellen können. Weitere Kon
sultation
en
hätten nicht stattgefunden (Urk. 21/M4).
Am 24. November 2011
suchte die Klägerin Dr.
B.___
auf, die eine Otitis
media
acuta
bei Infekt der oberen Atemwege diagnostizierte und eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 21. bis 30. November 2011 attestierte (Berichte vom 26. März 2011, Urk. 21/M1, und vom 28. September 2012, Urk. 21/M2
, Arztzeugnis vom 24. November 2011, Urk. 21/M5c
).
Gemäss dem Bericht von Dr.
C.___
vom 12. April 2012, bei welcher die Kläge
rin seit Dezember 1997 in ambulanter
psychiatrischer
Behandlung
gestan
den habe
,
habe die Klä
gerin in den Jahren 1990 bis 2006 wiederholt unter leichten, mittel
schweren und schweren depressiven Episoden gelitten.
Im Jahr 1990 sei es des
wegen zu einer
Hospitalisation
in der Psychiatrischen Klinik
E.___
gekom
men. In den Jahren seit 1997 seien 1997, 1998, 2000 und 2004 jeweils kurze de
pressive Episoden, die ambulant hätten aufgefangen werden können und die nicht zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt hätten, aufgetreten. Im März 2006 habe eine Kündigung der Arbeitsstelle zu einem nochmaligen
Stimmungs
abfall
mit leichter Depressivität mit vierwöchiger Arbeitsunfähigkeit geführt. Nach 2006 seien keine weiteren depressiven Einbrüche aufgetreten trotz beruf
lich an
spruchsvollem Umfeld und Stellenwechsel.
Die Klägerin habe in den letzten Jahren mehrere Stellenwechsel erlebt, wobei nach ihren Angaben sie entweder die schlechte Wirtschaftslage zur Kündigung geführt habe oder sie sich mit den Vorgesetzten überworfen habe.
Seit Juni 2006 habe sich die Klä
gerin als
psychisch beschwerdefrei bezeichnet und sei stimmungsmässig auch objektiv an
lässlich der Kontrolluntersuchungen immer in der Mittellage ge
we
sen. Im gegenseitigen Einverständnis hätten daher nur noch weitmaschige Kon
trollen stattgefunden.
Am Samstag
,
21. Dezember 2011
,
habe sie mit der Klä
ge
rin
wieder
tele
foniert, nachdem diese sie per E-Mail darüber informiert habe, dass sie ihre letzte Stelle im November 2011 und
auch die neue Stelle, welche sie
am 1. De
zember 2011 angetreten habe
,
am 16.
Dezember 2011
wieder ver
loren habe
.
Sie habe sich beim Regionalen Arbeitsamt (RAV) angemeldet. Die Klä
gerin habe von ihr rückwirkend ein Arztzeugnis gewünscht, das habe be
scheini
gen sollen, dass sie ab Ende November 2011 krank gewesen sei und die neue Stelle krank angetreten habe.
Diesem Anliegen habe sie nicht entsprechen kön
nen, da sie keine Kenntnis von einer psychischen Exazerbation gehabt habe, son
dern von einer Mittelohrentzündung. Entsprechend habe sie sie an die ORL-Ärztin verwiesen. Am 25. Dezember 2011 habe sie
vom Spital
F.___
die Nachricht erhalten, dass die Klägerin am 24. Dezember 2011 einen Suizidver
such verübt habe.
Anschliessend sei sie in die G.___
verlegt worden, wo sie vom 27. Dezember 2011 bis am 26. Januar 2012 hospitalisiert gewesen sei.
Im Januar (2012) habe sie mehrfach Emails von der Klägerin und ihrer Rechtsanwältin erhalten mit der Aufforderung, der Klä
gerin rückwirkend ein
Zeugnis über die Arbeitsunfähigkeit ab Ende No
vember 2011 auszustellen, damit die Taggeldversicherung des letzten Arbeit
gebers kostenpflichtig werde. Dieses Zeugnis auszustellen
,
sei ihr
nicht
möglich
(gewe
sen)
, da sie keine Kenntnis von einer psychiatrisch begrün
deten Arbeitsun
fähig
keit vor dem 24. Dezember 2011
gehabt habe.
Sie könne eine Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen für den Zeitraum Ende November 2011 bis zum 23. De
zember 2011 weder bestätigen noch ausschliessen, da sie keine Kenntnis vom psychischen Zustand der Klägerin in dieser Zeit habe. Die Klägerin habe sich jedenfalls diesbezüglich weder bei ihr gemeldet n
och im Telefongespräch vom 17.
Dezember 2011
Angaben zu einer psychischen Verschlechterung ge
macht. Am 4.
Februar 2012 habe sie die Klägerin ambulant gesehen. Sie sei sehr auf
gebracht gewesen, dass sie nicht bereit gewesen sei, ihr ein rückwirkendes
Arbeitsun
fähigkeitszeugnis
auszustellen. Aufgrund der inzwischen gänzlich di
ver
genten Vorstellungen von Zusammenarbeit und Behandlung seien sie und die Klägerin übereingekommen, dass sie sich künftig durch einen anderen Arzt behandeln lasse (Urk. 21/M6).
In Behandlung
zu
Dr.
A.___
begab sich
die Klägerin gemäss den Berichten vom
13. April
2012
und 10. Juli 2013
erstmals
am 21. Februar 2012, dies
nach der stationären Be
hand
lung in der
G.___
vom 27. Dezember 2011 bis am
26. Januar 2012 (
Aus
tritts
bericht
vom 1. Februar 2012, Urk. 21/M2d
)
mit anschliessender
halbstatio
närer
Unterbringung bei einer Gastfamilie bis am
17. Februar 2012 (Urk. 21/M3a S.
1 f.
,
Urk. 21/M7 S. 1
). Dr.
A.___
diagnosti
zierte
eine
bi
polare affektive Stö
rung im Sinne einer bipolaren II Störung, gegenwärtig gemischte Episode (ICD-10 F31.81) mit Status nach erstmaligem Suizidversuch am 27. De
zember 2011, im Längsschnitt vor
wiegend rezidivie
rende depressive Phasen be
stehend seit 1988 bei
narzis
stischer
Persönlichkeits
störung
(ICD-10 F60.80) be
stehend seit der Adoleszenz
(Urk. 21/M3a S. 1)
.
Die Klä
gerin habe sich
während
der psychiatrischen Be
handlung
durch
Dr.
C.___
nicht mehr auf eine intensive Behandlung einge
lassen
.
Die Klägerin habe
Dr.
C.___
nur ein bis zwei Mal pro Jahr für eine kurze Standort
bestim
mung und Aus
stellung eines neuen
Me
di
kamentenrezepts
, zuletzt gar nur tele
fonisch, konsultiert. Da die depres
siven Phasen daher nicht dokumentiert seien, könnten sie nicht richtig abge
grenzt werden.
Sicherlich sei die Klägerin aber zumindest subklinisch immer wieder erheblich depressiv gewesen. Wirklich symptomfreie Intervalle seien gar nicht zu eruieren. Von 2006 bis 2009 sei sie zuletzt regulär angestellt gewesen, dies als
Headhunterin
für Kaderstellen
. Kon
flikte mit den beiden Vorgesetzten hätten zu ihrer Entlassung geführt. Danach sei sie erstmals ein Jahr lang ar
beitslos ge
wesen und depressiv. Mit finanzieller Unterstützung durch ein be
kanntes Ehe
paar
habe sich die Klägerin selbständig gemacht, wobei sie nun die Grenzen zwischen Arbeit und Freizeit verloren habe. Erschöpfung beziehungs
weise depressive Symptomatik
und die wirtschaftliche Krise hätten zu mangelndem Umsatz und der Aufgabe der selbständigen Tätigkeit im Okto
ber 2011 geführt. Die Klägerin habe sich zwar gleich wieder aufzurichten ver
sucht
und offenbar auch immer wieder bei ihren Bewerbungsgesprächen Arbeit
geber zu imponieren vermocht und im Dezember 2011 eine neue An
stellung erhalten. Diese habe sie aber innerhalb von fünf Tagen wieder verloren, wofür die Klägerin eine Otitis geltend mache. De facto sei sie aber mittlerweile so depressiv gewesen, dass sie nun (am 24.
Dezember 2011) das schon lange ge
sammelte
Temesta
in suizidaler Ab
sicht eingenommen habe (Urk. 21/M3a
S.
2 f.
).
Gemäss
den Berichten vom 13. April 2012 (Urk. 21/M3a S. 6)
, vom 5. Okto
ber 2012 (Urk. 21/M3)
und vom 10. Juli 2013 (Urk.
21/M7 S. 4
)
zuhan
den der IV-Stelle
und des Rechtsvertreters der Klägerin
attestierte Dr.
A.___
eine Arbeits
un
fähigkeit von 100 % seit dem 1. November 2011 mit dem Hin
weis darauf, dass die Aufgabe des eigenen Geschäfts in depressivem Zustand im
Okto
ber
2011 erfolgt sei.
Im Bericht
vom
30. Mai 2012 zuhanden der
innova
er
klärte Dr.
A.___
, es bestehe seit dem 1.
Dezember 2011 krankheitsbedingt eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
im ange
stammten Tätigkeitsbereich
. Vor dem
Suizidversuch sei jahrelang
Venla
faxin
und
Fluoxetin
eingesetzt worden, worunter die Klägerin nun Ende Okto
ber 2011 dennoch (schwer)
dekompensiert
habe
(Urk. 21/M3b S. 1
f.
).
4.2
4.2.1
Mit gegebener
Aktenlage
ist
-
insoweit unstrittig
-
ausgewiesen
, dass
die Kläge
rin
in der hier relevanten Zeit im November 2011
allein von
Dr.
D.___
am 23. November
(Urk. 21/M4)
und von Dr.
B.___
am 24.
Novem
ber 2011
(Urk.
21/M1-M2
)
und
zudem
ausschliesslich
wegen Ohrbeschwerden unter
sucht und behandelt wurde
. Fest steht auch, dass von Dr.
B.___
wegen dieses Ohrleidens eine 100%ige Arbeitsun
fähigkeit vom 21. bis 30. November 2011 at
testiert wurde
.
Eine Konsultation wegen psychischer Beschwerden mit der Folge eines Attests der Arbeitsun
fähigkeit fand im November 2011 nicht statt.
Daran ändert auch nicht, dass Dr.
B.___
rund ein Jahr später im Be
richt vom 28. September 2012 zuhanden des Rechtsvertreters der Klägerin fest
hielt, dass nach ihrem Ein
druck die somatischen Beschwerden schon anlässlich der
Erst
konsultation
am 24. November 2011
von psychischen Pro
blemen überlagert worden seien (Urk. 21/M2). Denn w
eder
gegenüber Dr.
D.___
noch gegenüber Dr.
B.___
hatte die Klägerin gemäss deren Berichte über psychische Be
schwerden geklagt. Solche Beschwerden wurden im November 2011 weder untersucht noch behandelt. Insbesondere meldete sich die Klägerin b
ei der
zuvor
seit Jahren
konsultierten
Psychiaterin Dr.
C.___
erst
Mitte
De
zember 2011 (Urk. 21/M6).
Auch die Behandlung durch die Ärzte
der
G.___
und Dr.
A.___
begann erst Ende 2011 respektive im Februar 2012.
Damit ist bezüglich der psychischen Erkrankung der Krankheitsbegriff von Art. B1
Abs.
1 AVB in Verbindung mit
Art.
B4
Abs.
1 AVB nicht erfüllt. Wie die Beklagte zutreffend geltend macht, bedarf es dazu
einer Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die kumulativ eine medizinische Unter
suchung oder Behandlung erfordert
und
eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dass die betreffende Krankheit mit einer medizinischen Behandlung oder Untersuchung, aufgrund derer eine Arbeitsunfähigkeit ärztlich attestiert wurde, einherzugehen hat, wird auch aus Art. C8 AVB deutlich. Darin wird bestimmt, dass die Wartefrist pro Krankheit an jenem Tag beginnt, an dem nach ärztlicher Feststellung die Arbeitsunfähigkeit einsetzt, frühestens jedoch drei Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung.
Eine andere Interpretation lässt der klare Wort
laut dieser Bestimmungen nicht zu und wird von der Klägerin im Übrigen auch nicht
geltend gemacht (vgl. etwa die Replik in Urk. 24 S. 12 zu Ziff. 3.10 der Klageantwort, Urk. 20 S. 9).
Auch wenn es vorkommen mag, dass eine versicherte Person trotz
einer psychischen E
rkrankung
sich
mangels
Krank
heitseinsicht
nicht in ärztliche Behandlung begibt, wie dies die Klägerin
aus
führt
(Urk. 24 S. 12), so ändert dies nichts daran, dass eine solche
(
echt
zeitliche
)
ärztliche Behandlung oder Untersuchung
, die hier fehlt,
eine zu erfül
lende Voraus
setzung für die Leistungspflicht der Beklagten darstellt.
Aus der v
on Dr.
A.___
mehr als drei Monate rückwirkend, ohne damalige Untersuchung oder Behandlung ab dem 1. November 2011 attestierten 100%ige Arbeitsunfähigkeit kann die Klägerin daher nichts zu ihren Gunsten ableiten.
Dies unabhängig davon, welche Schlüsse die IV-Stelle bezüglich der
invaliden
ver
sicherungsrechtlichen
Anspruchsvoraussetzungen daraus zog.
4.2.2
Das Arbeitsverhältnis der Klägerin mit der
Y.___
AG wurde ihr per Ende November 2011 gekündigt (Urk. 21/1b). Damit schied sie aus dem Kreis der
durch die Krankentaggeldversicherung mit der Beklagten
ver
sicherten Personen aus
, so dass
der Versicherungsschutz für die Klägerin spätestens ab dem
1. De
zember 2011 erloschen
war
(Art. A2 Abs. 4 AVB).
Der aufgrund der
Ohr
be
schwerden
am 21. November 2011 im Sinne von Art. B1
Abs.
1 AVB einge
tre
tene
Krank
heits
fall
war am 3
0.
November 2011 beendet. Wegen der ver
einbar
ten Warte
frist von 60 Tagen (Urk. 21/27 S. 2) ab dem 21. Novem
ber 2011 (Art. C8 AVB) sind hierfür keine Krankentaggelder geschuldet.
Ein weiterer
Krank
heitsfall
im Sinne der AVB ist bis Ende November 2011
,
wie hiervor
erläutert
(E. 4.2.1), nicht eingetreten.
Bei diesem Ergebnis kann offen bleiben, ob
das Arbeitsverhältnis der Klägerin mit der
Y.___
AG
bereits am 14. Ok
tober 2011, mithin
vor dem
Beginn des
neuen
Arbeitsv
ertrags
ver
hältnisses
der Klägerin mit der
Z.___
AG
am 1
5.
November 2011 (Urk. 2/6)
,
stillschweigend
aufgelöst
wurde
und
der
Versicherungsschutz für die Klägerin
bereits
vor ihrer Arbeits
unfähigkeit am 21. No
vem
ber 2011
erloschen
war
,
wie dies die Beklagte vorbringt.
4.
2.
3
Ebenfalls nicht beurteilt zu werden braucht, ob
die
innova
ihre
Leistungs
pflicht
gemäss ihrem Schreiben vom
25. Juli 2012
gestützt
auf Art. 9 VVG
(Urk.
7/10
)
zu Recht
ver
neinte.
Denn
die Leistungsverweigerung der
innova
als
Kranken
taggeld
ver
siche
rung
der nachfolgenden Arbeitgeberin der Klägerin
vermag
auch dann
keine Leistungspflicht der Beklagten zu begründen
, wenn sie die Leistung
von Krankentaggeldern
gestützt auf
Art.
9 VVG
(Rückwärtsversicherungsverbot; vgl. BGE 127 III 21)
ablehnte
.
4.2.4
Sämtliche
weiteren
Vorbringen
der Klägerin
führen zu keinem anderen Ergeb
nis und v
on weiteren
Beweismassnahmen
sind
keine
anderen
entscheid
relevanten
Erkenntnisse zu erwarten
, weshalb davon abzusehen ist
(antizipierte
Be
weis
würdigung
;
vgl.
BGE 136 I 229
E.
5.3; Urteil
des Bundesgerichts
4A_505/2012
vom
6.
Dezember 2012
E. 4.2).
4.3
Nach dem Gesagten hat die Klägerin gegenüber der Beklagte
n
keinen Anspruch auf Krankentaggelder für die Zeit
ab November 201
1.
Die Klage ist folglich ab
zuweisen.
5.
Gemäss Art. 114
lit
. e ZPO werden bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung keine Gerichtskosten gesprochen.
D
as Ver
fahren
ist
kostenlos.
Die
Beklagte
macht Entschädigungsfolgen zulasten
der Klägerin
gel
tend (Urk.
20
S. 2).
Die Prozessentschädigung an die Parteien ist nicht Ge
genstand von Art. 114
lit
. e ZPO (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010,
E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Es gilt nach wie vor die Praxis des
Bundesgerichts, dass dem nicht anwaltlich ver
tretenen Versiche
rungsträger grund
sätzlich keine Parteientschädigung zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_109/2013 vom 27. August 2013, E. 5). Da die
Beklagte
im vorliegenden Ver
fahren nicht durch einen externen Anwalt ver
treten war, ist ihr für ihr Obsiegen daher keine Prozessentschädigung zuzuspre
chen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Pierre Heusser
-
AXA Versicherungen AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann