# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 07061944-bb77-50cd-8eb5-0ce3a4f361cb
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-02-24
**Language:** de
**Title:** Fortdauer der laufenden Taggeldleistungen bei Eintritt der Leistungssperre infolge Prämienverzugs; analoge Anwendung der Regelung bei definitivem Vetragsende
**Docket/Reference:** KK.2013.00009
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2013.00009.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00009
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Grieder-Martens
Urteil
vom
24. Februar 2014
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Advokat Nicolai
Fullin
indemnis
Rechtsanwälte
Spalenberg
20, Postfach 1460, 4001 Basel
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1977, arbeitete
seit
1.
April 2012 als Geschäftsführer
bei der
Y.___
AG und war durch seine Arbeitgeberin bei der Helsana Zu
satz
versicherungen AG (Helsana) durch eine Kollektiv
v
ersicherung nach dem Bun
des
gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) gegen Erwerbsausfall bei Krank
heit versichert (vgl. die Police vom
4.
Juni 2012 mit
Vertragsb
eginn am
1.
April 2012,
Urk.
2/2 =
Urk.
7/3
,
Urk.
7/5
).
Aufgrund der am
1
5.
April 2012
diagnos
ti
zierten akuten
nekrotisierenden
Cholezystitis wurde der Versicherte am 1
7.
Apri
l 2012 notfallmässig operiert, und
ab diesem Datum
b
is am 1
6.
Mai 2012 bestand eine Arbeitsunfähigkeit von 100
% (vgl. Berichte von
Dr.
med.
Z.___
,
Facharzt für Chirurgie,
Urk.
7/
7-8,
Urk.
7/10).
Seit
dem
1.
Juni 2012
war
der Ver
sicherte a
ufgrund
einer Erschöpfungsdepression mittleren Gra
des zu 100
% ar
beits
unfähig geschrieben (vgl. die Berichte von
Dr.
med.
A.___
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie,
Urk.
7/9,
Urk.
7/12,
Urk.
7/14,
Urk.
7/23-24
, sowie die Berichte von
Dr.
med.
B.___
, FMH Psychiatrie und Psy
cho
therapie,
Urk.
2/9-12)
.
Die Helsana richtete nach Mass
gabe der bescheinig
ten
Arbeitsunfähigkeit Taggelder aus
(
Urk.
7/5-8)
.
1.2
Am 2
4.
Juni 2012 stellte die Helsana der
Y.___
AG die
Akontorechnungen
für das zweite und dritte Quartal (April bis Juni und Juli bis September) 2012 zu, woraus ein Prämienbeitrag zugunsten des Versicherers in der Höhe von
Fr.
6‘358.50 pro Quartal resultierte (
Urk.
7/4a-4b). Nach einer ersten
Zahlungs
erinnerung
vom 1
9.
August 2012 mit Aufforderung zur Zahlung bis am
6.
Sep
tem
ber 2012
(
Urk.
7/11) forderte die Helsana die Arbeitgeberin
des Klä
gers
mit Mahnung vom 1
5.
September 2012 nochmals zur Zahlung der nach
verlangten Prämienbeträge bis am
4.
Oktober 2012 auf und wies sie darauf hin, dass nach Ablauf der Mahnfrist die Leistungspflicht ruhe und dass sich der Versicherer bei
nicht fristgemässer Begleichung der Ausstände zudem das Recht vorbehalte, vom
Vertrag zurückzutreten (
Urk.
7/13). Mit einem weiteren Mahn
schreiben vom 2
9.
Ok
tober 2012 setzte die Helsana der Arbeitgeberin eine letzte Frist von fünf
Tagen zur Überweisung der ausstehenden Prämienbeträge zuzüg
lich Verzugs
zins
und Bearbeitungsgebühren und Kosten an, ansonsten sie die Betreibung ein
lei
ten werde (
Urk.
7/15). In der Folge stellte
d
ie
Helsana
am
3.
Dezember 2012 das Betreibungsbegehren (
Urk.
7/19), und gegen den am
6.
Dezember 2012 ausge
stellten Zahlungsbe
fehl wurde kein Rechtsvorschlag er
hoben (
Urk.
7/21).
A
m
7.
Januar 2013 teilte die Helsana der
Y.___
AG mit, dass
sie für
X.___
ab dem
1.
November 2013 keine Leistungen mehr aus
richte, da die Prä
mi
en nicht mehr bezahlt worden seien
(
Urk.
8/26).
1.3
Mit Schreiben vom
8.
und 1
0.
Januar 2013 gelangte
X.___
an die Hel
sana und ersuchte um die Weiterausrichtung der Taggelder (
Urk.
7/27-28). Die Helsana antwortete am 3
0.
Januar 2013,
dass ihre Leistungspflicht durch die Leistungssperre unterbrochen werde und die Leistungen nach deren Aufhebung, also nach Bezahlung der ausstehenden Prämie
n
, wieder zukunftsgerichtet aus
ge
richtet würden; eine rückwirkende Leistungspflicht für die Dauer der aufge
ho
benen Leistungssperre bestehe jedoch nicht
(
Urk.
7/30
).
In der
weiteren Korres
pondenz
hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest
(
Schreiben
des Versi
cher
ten vom
1.
und 1
2.
Februar 2013,
Urk.
7/31
,
Urk.
7/34,
und
Schreiben
der
Helsana vom
8.
Februar 2013
,
Urk.
7/32
)
. Am 1
1.
Februar 2013 stellte die Hels
ana
das Fortsetzungsbegehren (
Urk.
7/33), und am
4.
März 2013 kündigte sie die Kollektivtaggeldversicherung mit der
Y.___
AG auf den 3
1.
Januar 2013 (
Urk.
7/36
).
2.
Am 2
1.
Februar 2013 erhob
X.___
Klage gegen die Helsana mit dem
Rechtsbegehren,
di
es
e
sei zur Zahlung von Taggeld für die Zeit vom
1.
No
vem
be
r 2012 bis zum 2
8.
Februar 2013 in der Höhe von insgesamt
Fr.
91‘803.24 nebst Zins von 5
%
seit dem 3
1.
Dezember 2012 an den Kläger zu verpflichten (
Urk.
1
S.
2). Mit Klageantwort vom
9.
April 2013 beantragte die Helsana die Abwei
sung
der Klage (
Urk.
6 S. 2). Mit Replik vom 1
6.
Mai 2013 (
Urk.
10) und mit Duplik
vom 1
8.
Juni 2013 (
Urk.
13), welche dem Kläger am 2
5.
Juni 2013 zur Kennt
nis
nahme zugestellt wurde (
Urk.
14), hielten die Par
teien an den gestellten Anträ
gen
fest.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Strittig und zu prüfen ist, ob der Kläger gegenüber der Beklagten Anspruch auf weitere Krankentaggelder für die
vier
Monate
von
November 2012 bis Februar 2013 in der Höhe von insgesamt
Fr.
91‘803.24 hat.
2.
2.1
Grundlage für den geltend gemachten Taggeldanspruch ist primär der
Kollektiv
ver
sicherungsvertrag
zwischen der
Y.___
AG als früherer Arbeitgeberin des Klägers und der Helsana. Zu Recht besteht unter den Parteien Einigkeit darüber
(vgl.
Urk.
1 S.
2 f.
und
Urk.
6 S.
2
), dass die massgebende Versicherungspolice die
je
nige vom
4.
Juni 2012
ist (
Urk.
2/2 =
Urk.
7/3
) und dass demzufolge die
darin genannten
„
Allgemeinen Versicherungsbedingungen
(AVB)
für die Hels
ana
Business
Salary
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG" der Ausgabe 2006 (nach
folgend AVB Business
Salary
;
Urk.
2/4 =
Urk.
7/1
) anwendbar sind. Ausser
dem sind die Bestimmungen des VVG massgebend (vgl. Art. 2.5 AVB Business
Salary
).
2.2
Art. 6.1 AVB Business
Salary
erklärt den in der Police aufgeführten Prozentsatz
des effektiven AHV-Lohnes als versichert. Gemäss Art. 12.1 AVB Business
Sa
l
ary
wird das Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % an
teilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet. Nach
Art. 17.1 AVB Business
Salary
(Sätze 1 und 2) leistet der Versicherer das Tag
geld
pro Schadenfall während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer, abzüg
lich
der vereinbarten Wartefrist, und Tage mit teilweiser Arbeitsunfähig
keit zäh
len als ganze Tage (
Urk.
2/4).
Die Police vom
4.
Juni 2012 sieht einen Anspruch auf Taggelder in der Höhe von
80 % des effektiven Lohnes vor, wobei sich die Leistungsdauer pro Fall auf 730 Tage bei einer Wartefrist von
14
Tagen beläuft (Urk. 2/2).
2.3
Nach Art. 18 Abs. 1 VVG ist der Versicherungsnehmer zur Bezahlung der Prä
mi
e verpflichtet.
Entrichtet der Schuldner die Prämie zur Verfallzeit oder während der im Vertrag
eingeräumten Nachfrist nicht, so ist er nach Art. 20 Abs. 1 VVG unter Andro
hung der Säumnisfolgen auf seine Kosten schriftlich aufzufordern, binnen 14 Ta
gen,
von der Absendung der Mahnung an gerechnet, Zahlung zu leisten. Bleibt die Mahnung ohne Erfolg, so ruht die Leistungspflicht des Versicherers gestützt auf Art. 20 Abs. 3 VVG vom Ablauf der Mahnfrist an.
Das Schicksal des Versicherungsvertrags nach Eintritt der Verzugsfolge des Ru
hens der Leistungspflicht richtet sich nach den Vorschriften in Art. 21 VVG. In
Abs. 1 dieser Bestimmung wird die Annahme statuiert, dass der Versicherer, der die
rückständige Prämie nicht binnen zwei Monaten nach Ablauf der in Art. 20
VVG festgesetzten Frist rechtlich einfordert, unter Verzicht auf die Be
zahlung der
rückständigen Prämie vom Vertrag zurücktritt. Wird die Prämie demgegen
über
vom Versicherer eingefordert oder nachträglich angenommen, so lebt nach
Art. 21
Abs. 2 VVG seine Haftung mit dem Zeitpunkt, in dem die rückständige Prä
mie samt Zinsen und Kosten bezahlt wird, wieder auf.
2.4
Art. 32 AVB Business
Salary
übernimmt die Regelungen in Art. 20 und Art. 21 VVG.
Ferner befasst sich Art. 9 AVB Business
Salary
mit den Fällen, in denen der Ver
si
cherungsschutz endet.
Gemäss
Art.
9.2 AVB endet der
Kollektivversiche
rungs
vertrag
unter anderem bei Kündigung.
Nach Art. 9.4 AVB Business
Salary
(Satz 1)
bleibt der Leistungsanspruch für versicherte Personen, die bei Ende der Versicherung arbeitsunfähig beziehungsweise erwerbsunfähig sind, für den lau
fenden Fall im Rahmen der Vertragsbestimmungen gewahrt (sogenannte
Nach
leistung
).
3.
3.1
Strittig und zu prüfen is
t zunächst, ob die Arbeitgeberin des Klägers überhau
pt in Prämienverzug geraten war.
3.2
Der klägerische Einwand, wonach die korrekte Prämienhöhe strittig gewesen sei und ein Verzug während der Abklärungen darüber nicht hätte eintreten können
(
Urk.
1 S.
4
Ziff.
6),
verfängt dabei nicht. Gemäss
Art.
29.1-2 und
Art.
30 AVB
Business
Salary
sind die Prämien für eine ganze Versicherungsperiode im Vo
raus
geschuldet, wobei sich die Vorausprämien für die
Arbeitnehmenden
aus den vor
aussichtlichen Löhnen ergeben und jeweils am Anfang des folgenden Jahres auf
grund der endgültigen Lohnsummendeklaration abgerechnet werden. Vorliegend
forderte die Beklagte die
vierteljährlich
zu bezahlenden Prämien
(
Urk.
2/2)
für di
e Zeit von April bis Juni 2012 und von Juli bis September 2012 ein; die Schluss
abrechnung für
das ganze Jahr 2012
w
ä
re erst anfangs 2013
erfolg
t
, und eine allfällig erforderliche Anpassung w
ä
re erst zu diesem Zeit
punkt berücksichtigt
worden
.
Die ehemalige Arbeitgeberin des Klägers war somit
vor
leistungs
pflich
tig
und konnte unabhängig von den derzeit definitiv festzuset
zenden Prämien in Ver
zug geraten.
Zudem datiert das Schreiben der Arbeitge
berin des Klägers
be
treffend Anpassung der
Lohnsumme
vom
8.
November 2012 (
Urk.
2/14) und da
mit
von einem Zeitpunkt
nach Ablauf der
Mahnfrist
, weshalb es auch aus die
sem Grunde keine Wirkung auf den bereits eingetretenen Prämienverzug hätte ha
ben können.
3.3
Auch dem weiteren Einwand, die Beklagte habe die Arbeitgeberin nicht ord
nungs
gemäss auf die Verzugsfolgen hingewiesen (
Urk.
1 S. 4
Ziff.
7), ist nicht zu
folgen.
Vielmehr hat die Beklagte in Nachachtung der Regelung von
Art.
20
Abs.
1 VVG
und
Art.
32 AVB Business
Salary
mit Mahnung vom 1
5.
September
2012
die
Y.___
AG
zur Zahlung der ausstehenden Prämien bis am
4.
Okto
ber
2012 aufgefordert, unter Hinweis darauf, dass ansonsten nach Ab
lauf der
Mahn
frist
die Leistungspflicht gegenüber dem Versicherungsnehmer ruhe (
Urk.
7/13).
3.4
Infolgedessen ruhte die Leistungspflicht im Sinne von
Art.
20
Abs.
3 VVG nach Ab
lauf der unbenützt verstrichenen Zahlungsfrist
spätestens
ab
dem
vorliegend
zur Diskussion stehenden Zeitpunkt des
1.
November 2012
.
Eine Begleichung der
ausstehende
n
Prä
mienschuld ist nicht aktenkundig
.
Am 1
1.
Juli 2013 wurde die
Y.___
AG aufgelöst, und am
7.
Januar 2014 wurde das
Konkursverfah
ren
mangels Aktiven eingestellt (Internet-Handelsregisterauszug vom
7.
Februar 2014
,
Urk.
18).
Was
die Frage nach einer
Vertragsbeendigung angeht, so
liegt kein Rücktritt vom
Vertrag im Sinne von
Art.
21
Abs.
1 VVG vor, denn
die Beklagte
setzte
die For
de
rung in Betreibung und stellte am 1
1.
Februar
2013 das
Fortsetzungsbe
geh
ren
. Hingegen
kündigte die Beklagte a
m
4.
März 2013
die
Kollektivtaggeld
ver
sicherung
mit der
Y.___
AG
rückwirkend
per
3
1.
Januar 2013 (
Urk.
7/36)
, weshalb dieser Zeitpunkt als Vertragsende anzunehmen ist
.
Spätes
tens mit der
Konkurseröffnung über die
Y.___
AG hätte
der Vertrag geendet (
Art.
9.2 AVB
Business
Salary
)
.
Die sogenannte Leistungssperre umfasste damit
nur einen Teil
de
s
zur Diskus
sion
stehenden Zeitraum
s
, nämlich den Zeitraum
vom
1.
November 2012 bis 3
1.
Ja
nu
ar 2013, während der Zeitraum vom
1.
bis zum 2
8.
Februar 2013 in die Zeit nach
Beendigung des Versicherungsvertrags fällt.
4.
4.1
Strittig ist sodann, ob und wie sich das Ruhen der Leistungspflicht auf den
Tag
geldanspruch
des Klägers auswirkt.
Der Kläger bezieht die Wendung des Ruhens der Leistungspflicht im Sinne von Art. 20 Abs. 3 VVG in seinem
Hauptstand
punkt
nur auf Versicherungsfälle, die sich während der Leistungssperre neu er
eig
nen. Darunter fällt seine eigene Situation seiner Auffassung nach nicht, da sein Taggeldanspruch bereits
am 1
5.
Juni 2012 (
Urk.
2/7)
, also vor dem Eintritt der Leistungssperre, eingesetzt hatte (vgl. Urk.
1 S.
5
Ziff.
8
, Urk.
10 S.
2 ff.
Ziff.
3
).
Demgegenüber legt die Beklagte Art. 20 Abs. 3 VVG dahingehend aus, dass wäh
rend der Leistungssperre generell keine Leistungen zu erbringen seien. Sie un
ter
scheidet Versicherungsfälle, welche sich während der Sperre ereignen, von den davor eingetretenen erst in der Zeit nach der Aufhebung der
Leis
tungssperre
: Während ihrer Meinung nach für neue Versicherungsfälle auch nach der Auf
he
bung keine Leistungspflicht entsteht, bewirkt die Sperre bei den bereits laufen
den
Versicherungsfällen lediglich eine Unterbrechung der
Leis
tungspflicht
und nach
der Aufhebung der Sperre setzen die Leistungen wie
der ein
; demnach besteht
ihrer Auffassung nach
für die Dauer der aufgehobenen Leistungssperre keine rück
wirkende Leistungspflicht
(Urk.
6
S. 7 ff.
Ziff.
8-11
, Urk.
13
S. 2 f.
).
4.2
Wie
in Erwägung 2.3.3 des
Urteil
s
vom 2
1.
Juni 2010 des hiesigen Gerichts
(
Prozess
nr
.
KK.2009.00007
)
ausgeführt, spricht
der Wortlaut von Art. 20 Abs. 3 VVG für sich allein
zwar
nicht gegen die Auslegung der Beklagten. Vielmehr lässt
der allgemeine Sprachgebrauch im Sinne dieser Auslegung erwarten, dass nur et
was,
was besteht beziehungsweise schon entstanden ist, ruhen kann. Auch im rechtlichen Sprachgebrauch wird der Begriff des Ruhens teilweise so ver
wendet,
wie ihn die Beklagte verstanden haben will. So umfasst im Obligatio
nenrecht da
s
Ruhen einer Verjährungsfrist sowohl den Fall,
in dem
der Fristenlauf gar nicht be
ginnt, als auch den Fall,
in dem
eine bereits laufende Frist stillsteht (
Gauch
/
Schluep
/Schmid/Rey, Schweizeri
sches Obligationenrecht Allgemeiner Teil, Bd. II,
8. Auflage, Zürich 2003, N 3521 ff.). Hingegen schliesst die Rege
lung in Art. 8 ff.
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), wo
nach die
kranken
ver
sicherungs
rechtliche
Unfalldeckung zum Ruhen gebracht werden kann, wenn eine Versicherung nach dem Bundesgesetz über die Unfall
versicherung (UVG)
besteht, entsprechend der Auslegung des Klägers von Art. 20 Abs. 3 VVG nur die
Leistungspflicht für diejenigen Unfälle aus, die sich in der Zeit des Ruhens er
eig
nen (vgl.
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schwei
zerisches
Bundes
verwal
tungs
recht
,
SBVR, 2. Auflage, Basel 2007, S. 451
Rz
171 f.).
Dass das Ruhen der Leistungspflicht in Art. 20 Abs. 3 VVG gleichermassen aus
schliesslich die Deckung für Versicherungsfälle betrifft, die sich in der Ruhezeit ereignen, ergibt sich zunächst aus dem unmittelbaren Kontext, in dem diese Be
stimmung im VVG steht. Art. 21 Abs. 2 VVG,
in welchem
die Situation nach der
Be
gleichung des Prämienausstandes geregelt ist, spricht nämlich nicht etwa vom
Wiederaufleben der Leistungen, sondern vom Wiederaufleben der
Haftung
, und
dieser Begriff steht für die Leistungspflicht als solche und nicht für die einzel
nen
daraus resultierenden Leistungen. Dementsprechend wird Art. 20 Abs. 3 VVG auch in der Lehre so interpretiert, dass der Versicherer für Versi
cherungs
fälle, die
sich während der Verzugsdauer ereignen, nicht
leistungs
pflichtig
ist (
Hasen
böh
ler
,
in:
Honsell
et al. Hrsg., Kommentar zum schweize
rischen Pri
vatrecht, VVG, Basel 2001 nachfolgend
:
VVG-Kommentar, Art. 20 VVG, S. 312
Rz
1; Maurer,
Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Auflage, Bern 1995, S.
295). Zum Ein
fluss von Art. 20 Abs. 3 VVG auf lau
fende Taggelder aus einem vorher einge
tretenen Versicherungsfall wird in den zitierten Fundstellen zwar nicht direkt
Stellung genommen, die Folgen nach Art. 20 Abs. 3 VVG werden aber als Sus
pen
dierung des Versicherungsvertrags bezeichnet (Maurer, a.a.O., S. 298), also als
vorübergehende Vertragsaufhebung. Es liegt daher nahe, hier dieselben Regeln
für die Fortdauer der Taggeldleistungen anzuwenden wie beim definitiven
Ver
trags
ende
. Nach diesen Regeln ist die Fortdauer zu bejahen, wenn vertraglich nichts
Abweichendes geregelt ist (vgl. BGE 127 III 106).
Eine solche abweichende Regelung besteht
vorliegendenfalls
nicht; vielmehr wird
die Fortdauer der Leistungspflicht bei Vertragsende in Art. 9.4 AVB Business
Salary
ausdrücklich statuiert, und diese Bestimmung ist nach dem Gesagten ana
log auf die Zeit der Ve
rzugsfolge einer Vertragssuspen
dierung anzuwenden. Dies
gilt im Ü
b
rigen umso mehr, als in der Lehre auf den Grundgedanken von
Art. 20 Abs.
3 VVG hingewiesen wird, dass der Versiche
rungsschutz, welcher di
e
Gegenleis
tung für die Prämie darstelle, nicht aufrecht
erhalten werden solle, wenn
die Zahlung ausbleibe (
Hasenböhler
, VVG-Kom
mentar, S. 327
Rz
79). Dieser Grund
gedanke spielt im Falle von bereits laufen
den Taggeldern dann nicht,
wenn die Prämienzahlungspflicht mit dem Einset
zen der Versicherungsleistun
gen
ohnehin endet, wie dies oft vertraglich bestimmt wird.
So lässt
Art. 29.3 AVB Business
Salary
die Pflicht zur Prämienzahlung während der Arbeitsunfä
higkeit im Ausmass der erbrachten Leistungen aus dem Kollektivvertrag entfal
len
.
4.3
Der Kläger beruft sich damit zu Recht auf das
Urteil des hiesigen Gerichts vom 2
1.
Juni 2010 im Verfahren Nr. KK.2009.00007
g
egen die gleiche Beklagte
,
in
welchem
die gleichen
AVB Business
Salary
anwendbar waren
.
Auch
im Lichte der
Ausführungen der Beklagten
ist nicht ersichtlich, inwiefern der vorlie
gende Fall von jenem abweichen sollte. Damit b
esteht kein Anlass, v
on
obiger
Beurteilung
(vorstehend E.
4.2) abzuweichen und für einen laufenden Taggeldanspruch bei Ver
tragsende und bei Vertragssuspendierung
infolge
Prä
mienverzugs
unter
schied
liche Rechtsfolgen vorzusehen.
Was
insbesondere
das von der Beklagten angeführte Aus
tauschverhältnis
an
geht
(
Urk.
6 S. 8
Ziff.
9), so
ergibt sich
aus
Art.
29.3 AVB Business
Salary
, wie
bereits
dargelegt (vgl. vorstehend E. 4.2), dass
die Prämienzahlungspflicht
und damit
das Austauschverhältnis
mit dem Einsetzen der Versicherungsleistungen ohne
hin
endet. Sodann
trifft
zwar
zu, dass
BGE 127 III
106 sich nur
auf die Fortdauer der
Leistungspflicht bei Vertragsende
bezieht
und
nicht ausdrücklich Stellung zu
r
Fortdauer der Taggeldleistungen bei Prämienverzug
nimmt
(vgl.
Urk.
6 S.
8
Ziff.
10)
, doch
schliesst
dies
er Umstand
eine
analoge Anwendung
nicht
aus
.
Zusammenfassend
besteht
damit
kein Anlass, von obiger Beurteilung (vorste
hend E.
4.2) abzuweichen
, sodass es
bei der analogen Anwendung der
Regel
n
für
die Fortdauer der
laufenden
Taggeldleistungen bei
definitivem Vertragsende wie
beim
Prämienverzug
bleibt
.
Im Übrigen würde e
ine unterschiedliche An
knüpf
ung
vorliegend
zu
m wenig nachvollziehbaren Ergebnis
führen
, dass für die Zeit der
Leistungssperre infolge Prämienverzugs (
1.
November 2012 bis 3
1.
Januar 2013)
keine Taggeldleistungen geschuldet wären,
während
für die Zeit ab
Vertrags
ende
infolge Kündigung
vom
1.
bis am 2
8.
Februar 2013
ein Anspruch auf
Taggeld
leis
tungen
bestünde
.
4.4
Damit hat die Beklagte über den
3
1.
Oktober 2012
hinaus Taggelder zu erbrin
gen
unter der Voraussetzung, dass der Versicherungsfall bereits vorher einge
treten ist. Dies ist zweifellos der Fall, denn der Kläger war ab dem
1.
Juni 2012
un
be
strittenermassen
vollständig arbeitsunfähig
(vgl.
Urk.
2/7,
Urk.
7/12)
.
Dass der Kläger ab dem
1.
Juni 2012 durchgehend bis Ende Februar 2013
zu
100
%
arbeitsunfähig war, ist durch verschiedene Arztzeugnisse und
Arztbe
richte
belegt (
Urk.
2/9-12,
Urk.
7/9,
Urk.
7/12,
Urk.
7/14
) und wurde von der Be
klag
ten
auch explizit anerkannt (
Urk.
6 S. 6
Ziff.
4
).
Unbestritten und durch
die einge
reich
ten
L
eist
ungsabrechnungen (
Urk.
2/5-8
) belegt ist sodann, dass der Kläger
von Juni bis und mit Oktober 2012 bereits 139
Taggelder bezogen hat und so
mit
unter Berücksichtigung der 14 Wartetage und der ihm insgesamt zustehenden 730 Taggelder noch Anspruch auf die strittigen 120 Taggelder hat. Die Beziffe
rung der Taggelder auf
Fr.
765.027
durch den Kläger (
Urk.
1 S.
6
Ziff.
10
) ist nicht
zu beanstanden. Von dieser Taggeldhöhe ging die Beklagte in ihren Ab
rech
nung
en
für die Zeit bis
Oktober 2012
aus (vgl.
Urk.
2/5-8
).
Damit ist die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger die eingeklagte
Taggeld
summe
im Betrag von
Fr.
91‘803.24
(120 x
Fr.
765.027
)
, gerundet
Fr.
91‘803.2
5
,
zu bezahlen.
5
.
5.1
Ebenfalls zuzusprechen sind dem Kläger gestützt auf
Art.
100 VVG in Verbin
dung
mit
Art.
104
Abs.
1 OR die beantragten Verzugszinsen zu 5
%
.
5.2
Was den Beginn des Zinsenlaufs angeht, so machte d
er Kläger einen
Verzugs
zin
s
von 5
%
ab 3
1.
Dezember 2012 (mittlerer Verfall) geltend (
Urk.
1 S.
2) un
ter Hin
w
eis darauf, dass die Taggeldleistungen jeweils Ende des Monats fällig gewor
den
seien (
Urk.
1 S.
6
Ziff.
11).
Nach
Art.
41
Abs.
1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem
Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge
rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mah
nung
entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen
Verfalltagsge
schäfte
eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine
Leis
tungs
pflicht
definitiv ab. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deli
be
rationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz
über den Versicherungsvertrag, Basel 2001,
Art.
41
Rn
20). Die AVB Business
Salary
(
Urk.
2/2) enthalten keine Verzugszinsregelung. Es ist so
mit auch ver
trag
lich kein Verfalltag vereinbart. Die Beklagte musste demnach entweder zur Zahlung gemahnt werden, damit sie in Verzug geriet und ein Ver
zugszins ge
schuldet war, oder die Leistungspflicht definitiv ablehnen.
Aktenkundig
sind
in diesem Zusammenhang d
ie
Schreiben des Klägers vom
8.
und vom
1
0.
Januar 2013, mit welche
n
er die Beklagte zur Zahlung bis am 1
5.
Januar 2013 aufforderte (
Urk.
7/28), weshalb ab diesem Datum ein Verzugs
zins
auf dem Teilbetrag von
gerundet
Fr.
58‘142.
05
(76 x 765.027)
geschuldet ist.
Auf dem
Teil
betrag von
gerundet
Fr.
33‘661.20
(44 x 765.027)
sind die Ver
zugs
zinsen ab dem Klagedatum des
2
1.
Februar 2013 geschuldet
.
6
.
Zusammenfassend
hat der Kläger einen Anspruch gegen die Beklagte auf die
Bezahlung von Taggeldern in der Höhe von insgesamt
gerundet
Fr.
91‘803.2
5
nebst
Verzugszins zu 5
%
,
auf dem Teilbetrag von
Fr.
58‘142.
05
ab dem 1
5.
Ja
nu
ar 2013 und auf dem Teilbetrag von
Fr.
33‘661.20
ab dem 2
1.
Februar 2013.
7
.
7
.1
Gemäss
Art.
114
lit
. e der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ist das Ver
fahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (
Art.
95
Abs.
1 ZPO). Aus der Formulierung von
Art.
114 ZPO ergibt sich, dass dessen
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber
die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes
4A_194/2010 vom 1
7.
November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47).
Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer be
rufs
mässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene
Um
triebs
entschädigung
, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (
Art.
95
Abs.
3 ZPO).
7
.2
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (
Art.
96
ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts-
und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für
das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl.
7.
Teil des GOG)
.
Dasselbe gilt für
die Verordnung über die Anwalts
ge
bühren (LS 215.3).
Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den
Schlichtungs
be
hörden
, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Be
messung der
Partei
ent
schädigung
richtet sich somit nach
§
34 des Gesetzes über das
Sozial
ver
si
che
rungsgericht
(
GSVGer
) sowie den §
§
1, 5 und 7 der Verord
nung über die Ge
bühren, Kosten und Entschädigungen vor dem
Sozial
versi
cherungsgericht
(
GebV
SVGer
). Gemäss
§
34
Abs.
1
GSVGer
ist die Höhe der ge
richtlich festzusetz
en
den
Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro
zesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert fest
zusetzen.
Die de
m
anwaltlich vertretenen Kläger zustehende Parteientschädigung ist in An
wendung der genannten Kriterien auf
Fr.
2‘900.-- (inkl.
MWSt
und
Barausla
gen
) festzusetzen.
Das Gericht verfügt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger
Fr.
91‘
803.2
5
zu bezahlen, zuzüglich Zins zu 5
%
, auf dem Teilbetrag von
Fr.
58‘142
.05
ab dem
1
5.
Januar 2013
und auf dem Teilbetrag von
Fr.
33‘661.20
ab dem
2
1.
Februar 2013
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3
.
Die Beklagte wird
verpflichtet,
dem Kläger
eine Prozessentschädigung von
Fr.
2‘900
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Advokat Nicolai
Fullin
-
Helsana Versicherungen AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannGrieder-Martens