# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a7999f84-c2e1-5edf-89b4-94da800d3da9
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-11-16
**Language:** de
**Title:** Restfinanzierung der Pflegekosten; Tragweite von § 14 und 15 PfleG ZH; umfassende Aufklärungspflicht der Wohnsitzgemeinde im Hinblick auf Einführung Pflegegesetz, wegen Unterlassen Übernahme der gesamten Pflegekosten
**Docket/Reference:** KV.2014.00082
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2014.00082.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00082
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
vom
16. November 2015
in Sachen
Stadt
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Gemeinde
Y.___
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Gemeinderat
Y.___
Sachverhalt:
1.
Z.___
, geboren 1919, wohnte bis 30. April 2007 in
der Gemeinde
Y.___
. Am 1. Mai 2007 trat sie in die Aussenstation des Pflegezentrums
„
A.___
“
in der Stadt
X.___
ein, wo sie am 8. April 2012 verstarb.
Nachdem am 1. Januar 2011
mit
Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzie
rung
Änderungen des Krankenversicherungsgesetzes (KVG)
in Kraft
getreten war
en
und gestützt darauf die Gemeinde
Y.___
als ex
terne Wohnsitzgemeinde
ledig
lich den Normdefizit-Beitrag geleistet hatte,
er
suchte die Stadt
X.___
am 10. Mai
2012 die Gemeinde
Y.___
um Abschluss einer
rückwirkende
n
Leistungsver
ein
barung für den
Aufenthalt von
Z.___
(Übernahme der
gesam
ten
Restkostenfinanzierung)
und legte diesem Schreiben eine Musterleistungs
verein
barung bei (Urk. 2/3/2/1).
Die
Gemeinde
Y.___
lehnte mit Beschluss vom
14. September 2012 die Übernahme von Pflegekosten des Pflegezentrums „
A.___
“
, welche über das Normdefizit hin
aus
gingen
, ab (Urk. 2/2).
Dagegen erhob die Stadt
X.___
am 9. Oktober 2012 Rekurs beim Bezirksrat
B.___
und beantragte, dass die vom Pflegezentrum „
A.___
“ in
X.___
gel
tend gemachte
n
gesamten Pflegerestkosten von
Z.___
im Zeit
raum
vom 1. Januar 2011 bis 8. April 2012 vollständig durch die Gemeinde
Y.___
zu tragen seien (Urk. 2/1).
In der Vernehmlassung vom 18. Dezember 2012 beantragte
die Gemeinde
Y.___
die Abweisung des Re
kurses (Urk. 2/3/10).
Mit Schreiben vom 17. Dezember 2013 sistierte der Bezirksrat
B.___
das vor
liegende Verfahren bis zur Klärung der sachlichen Zuständigkeit und verfügte
am
13. Juni 2014 ein Nichteintreten
sowie
zuständigkeitshalber
die
Überwei
sung
des Verfahrens an das hiesige Gericht (Urk. 1).
2.
Mit Verfügu
ng vom 10. September 2014 (Urk. 3) holte das hiesige Gericht die
Vernehmlassung
von der Gemeinde
Y.___
ein, welche am 3. Oktober 2014 mit Verweis auf
ihre
Rekursantwor
t vor dem Bezirksrat
B.___
auf Abweisung der Beschwerde schloss (Urk. 4 mit Verweis auf Urk. 5). Dies wurde der
Stadt
X.___
am 28. Oktober 2015 zur Kenntnis gebracht (Urk. 6).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Das Bundesgericht hat im
BGE 140 V 58
entschieden, dass das Verfahren ge
mäss
dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts
(ATSG)
auf Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegeleistungen nicht nur Anwendung findet, wenn ein kantonaler Gesetzgeber keine oder keine von
der Bundesgesetzgebung abweichende Regelung getroffen hat, sondern auch dann,
wenn - wie dies im Kanton Zürich der Fall ist - weder den kanto
nalen Materialien noch den kantonalrechtlichen Normen ein Hinweis auf das anwend
bare Verfahrensrecht entnommen werden kann. Das Verfahren betref
fend die Pflegefinanzierung zwischen der versicherten Person und dem Kanton gemäss
Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG)
richtet sich daher - auch im Kanton Zürich
-
nach dem in
Art. 56 ff. ATSG
vor
ge
zei
chneten Rechtsweg und es ist das kantonale Sozialversicherungsgericht zu
ständig für die Beurteilung von Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegekosten.
1.2
Die Gemeinde
Y.___
lehnte mit Beschluss vom 14. September 2012 die Über
nahme der Restpflegekosten ab, woraufhin die Stadt
X.___
Rekurs beim Be
zirks
rat
B.___
führte, welcher das Verfahren zunächst sistierte und nach Ent
scheid
des Bundesgerichts betreffend sachlicher Zuständigkeit (
vgl. vorste
hend E. 1.1)
mittels Nichteintretensentscheid dem hiesigen Gericht zur materi
ellen Beurtei
lung
überwies.
Der
Rekurs der Stadt
X.___
vom 9. Oktober 2012
wurde vom hie
sigen Gericht als Bes
chwerde
gemäss § 2 lit. d des Gesetzes über
das Sozialver
sicherungs
ge
richt
(GSVGer)
entgegengenommen, so
dass vorliegend im Sinne der Prozess
öko
nomie davon auszugehen ist, dass es sich beim Beschluss
der Gemeinde
Y.___
vom 14. September 2012
um ein Anfechtungsobjekt gemäss Art. 56 ATSG han
delt.
1.3
Zweck des Bundesgesetzes vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflege
finanzierung war es einerseits, die bisherige sozialpolitisch schwierige Situation vieler pflegebedürftiger Personen zu entschärfen, zugleich aber eine zusätzliche
Belastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu verhindern. An
der
erseits begrenzte der Gesetzgeber aus sozialpolitischen Gründen die von den Heim
bewohnern zu leistenden Pflegekosten betragsmäss
ig
(Art. 25a Abs. 5 KVG)
und erleichterte zugleich für bedürftige Heimbewohner die Bezahlung dieser Pflegekosten durch die Erhöhung der Ergänzungsleistungen (vgl. die Re
vision
von Art. 10 und 11 des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen, ELG,
durch
das Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung). Der ver
bleibende Betrag, der weder von der Krankenversicherung noch von den Be
woh
nern bezahlt wird, ist von der öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) zu übernehmen, was im Gesetz nicht klar gesagt, aber gemeint ist. Für die Re
ge
lung der Restfinanzieru
ng sind die Kantone zuständig (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG; BGE 138 V 377 E
.
5.1). Leistungserbringer sind – je nach kantonaler Re
gelung – Kantone oder Gemeinden, also Personen öffentlichen Rechts, die grund
sätzlich nicht dem KVG unterstellt sind, zumal sie ihre Leistungen nicht zu
Las
ten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen (BGE 138 V 377
E
.
5.2).
2.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin
die ungedeckten Kosten der Pflege von
Z.___
im Alters- und Pflegeheim „
A.___
“ in
X.___
für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis 8. April 2012 zu übernehmen hat.
Während die Beschwerdegegnerin geltend macht, die rückwirkende Leistung
von
über das Normdefizit hinausreichenden Beiträgen werde abgelehnt (Urk. 2/2)
be
ziehungsweise es sei keine Leistungsvereinbarung abgeschlossen worden (Urk. 5),
stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, der Gesetzge
ber habe es
unterlassen, für die betroffenen Personen, welche vor dem Inkraft
treten des Pfle
gegesetzes in ein Heim eingetreten seien, eine Übergangsregelung zu erlassen, weshalb nach dem Grundsatz des Pflegegesetzes die gesamten Rest
kosten
von der Beschwerdegegnerin
zu übernehmen seien (Urk. 2/1).
3.
3.1
§ 9 des
am
1. Januar 2011 in Kraft getretenen kantonalen Pflegegesetz
es
(PfleG) regelt die Finanzierung der Pflege(pflicht)-Leistungen.
Die Kosten der Pflege
leistungen gehen im von der Bundesgesetzgebung über die Sozialversicherung
vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss
Art.
25a
Abs.
5
KVG höchstzulässigen Umfang und
bei Pflegeleistungen ambulanter Leistungs
erbringer zur Hälfte des höchstzulässigen Umfangs den Leistungsbezü
ger
innen und -bezügern überbunden (Abs. 2), wobei die Gemeinden diese Kos
tenbeteili
gung ganz oder teilweise übernehmen können (Abs. 3).
Die restlichen Kosten
sind b
ei Leistungserbringern gemäss § 5 Abs.
1
(vorliegend Pflegeheime)
von der
Gemeinde zu tragen. Der Kanton leistet daran pauschali
erte Kostenan
teile ge
mäss §
§
16
und 1
7.
Wählt eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes
oder beauftragtes Pflegeheim, das auf einer kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt ist, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die
ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen. Diese Beiträge entsprechen dem An
tei
l der öffentlichen Hand an den Pflegekosten des gewählten Leistungserbrin
gers, höchstens aber dem gemäss §
§
16 und 17 festgelegten Normdefizit für in
ner
kantonale Leistungserbringer (§ 15 Abs. 2 f. PfleG).
3.2
§
9
Abs.
5 PfleG sieht vor, dass bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen die von der Gemeinde zu tragenden Restkosten von der Gemeinde zu leisten sind, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrecht
lichen Wohnsitz hatte, und dass der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine neue Zuständigkeit begründet.
Die dem ELG nachempfundene Regelung im kantona
len PfleG
betrifft
namentlich Fälle, wo jemand aus einer Gemeinde in ein Pfle
g
e
heim in einer anderen Gemeinde des Kantons eintritt (so auch Mösch Payot,
Pflegerestkostenfinanzierung durch die Kantone nach Art. 25a
Abs.
5 KVG, in:
Zwischen Schutz und Selbstbestimmung – Festschrift für Professor Christoph Häfeli zum 70. Geburtstag, Bern 2013,
S. 246, mit Hinweis auf § 9 Abs. 5 PfleG).
4.
Auf den vorliegenden Fall bezogen ergibt sich aus den Akten, dass
Z.___
vor dem Eintritt ins Pflegheim „
A.___
“ in
X.___
am 1. Mai 2007 Wohnsitz in der Gemeinde
Y.___
gehabt hat, weshalb gemäss den vorge
nannten Bestimmungen
(§ 9 Abs. 5 PfleG)
die Beschwerdegegnerin
grundsätz
lich zur Übernahme der Pflegekostenbeiträge mindestens im Umfang des Norm
defizits
verpflichtet ist. Die Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin ist auch un
bestritten, weshalb sich Weiterungen hierzu erübrigen.
Ebenfalls
ist
erstellt, dass das Pflegheim höhere Pflegekosten auswies als die Normkosten. Während des Aufenthaltes vom 1. Januar 2011 bis 8. April 2012 betrugen die
noch offenen
Restkosten Fr. 33‘527.25 (Urk.2/3/15/1).
5.
5.1
Zu prüfen bleibt, ob die das Normdefizit übersteigenden Restkosten auch von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind oder nicht.
5.2
Z.___
trat am
1. Mai 2007
ins Pfle
gheim „
A.___
“ in
X.___
ein,
mithin fast vier Jahre vor Inkrafttreten der neuen Pflegefinanzierung
am 1. Janu
ar 201
1.
Die Finanzierung des Aufenthaltes bot bis zu diesem Zeitpunkt nach Lage der Akten keine Probleme (vgl. Urk. 2/3/15/1).
Das neue Pflegesetz des Kantons sieht in § 14 vor, dass bei gemeindeeigenen oder beauftragten Pflegeheimen mit Leistungsauftrag die ehemalige Wohnge
meinde weiterhin die Restkosten für die Pflege (höhere Pflegekosten als die Normkosten) trägt.
Dies gilt auch dann, wenn die pflegebedürftige Person nicht durch den Leistungserbringer (Pflegeheim) der Gemeinde versorgt werden kann
und die Gemeinde ein Ersatzangebot in einer fremden Gemeinde vermittelt. Al
ler
dings sind die Betroffenen frei in der Wahl der Pflegesituation. Wählt ein Leis
tungsbezüger
hingegen
ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauf
trag
tes Pflegeheim, leistet die Einwohner-Gemeinde nur den einheitlichen Be
trag an die Pflegekosten in Form des Normdefizits (§ 15 PfleG).
Dass diese Wahlfreiheit gemäss
§
15 Abs. 1 PfleG finanzielle Konsequenzen birgt, ist un
bestritten.
Dies
bezüglich macht
e
die Beschwerdeführerin geltend, die finanziel
len Folgen der
Wahl
sei
en zum Zeitpunkt des Heimeintritts nicht erkennbar gewesen. Der Ge
setz
g
eber habe es unterlassen, für die betroffenen Personen, welche vor dem Inkraft
treten des Pflegegesetzes in ein Heim eingetreten s
eien
, eine Übergangs
regelung zu erlass
en (Urk. 2/1 Ziff. 4).
5.3
Aus den
Akten
ist ersichtlich, dass das Pflegezentrum „
A.___
“
in
X.___
mit Schreiben vom 28. Juli 2011
der Beschwerdegegnerin
eine präzisierte Rech
nung
zustellte und die
Gemeinde auf die Änderungen des neuen Pfle
gegesetzes hin
wies, mithin aufgrund der höheren Kosten darlegte, dass es der zivilrechtlichen Gemeinde obliege, einen Rückgriff dieser Kosten auf die Be
wohnerin vorzuneh
men oder mit ihr eine allfällig
e Umplatzierung zu vereinba
ren
(Urk. 2/3/2/4).
Die
Beschwerdegegnerin
ihrerseits wies mit Schreiben vom 8. August 2011 (Urk. 2/3/2/5) und 4. Oktober 2011 (Urk. 2/3/2/6) die Rechnun
gen, welche über das Normdefizit hinausg
ingen
, zur Korrektur zurück.
Am 16. Februar 2012 ersuchte das Pflegezentrum „
A.___
“ erneut die
Be
schwerdegegnerin
um Übernahm
e der gesamten Pflegekosten, begründete die Mehrkosten mit
ein
em
qualitativ hohen Standard und strebte den Abschluss ei
ner Einzelvereinbarung mit der
Beschwerdegegnerin
betreffend die fehlende Pflegekostendifferenz an. Sie begründete dies mitunter damit, dass sowohl die Beschwerdegegnerin als auch die Beschwerdeführerin eine Umplatzierung nicht verantworten könn
t
e
n
, da diese unabsehbare – insbesondere gesundheitliche
- Konsequenzen für
Z.___
haben könne (Urk. 2/3/2/7).
Mit
(offen
sichtlich fehlerhaft
) datiertem Schreiben vom
„22. November 2011“
nahm
die Be
schwerdegegnerin Stellung zu diesem Schreiben und bat zur Prüfung dieses Gesuchs um Zusendung einer detaillierten Einzelvereinbarung (Urk. 2/3/2/8), welche die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 10. Mai 2012 (Urk. 2/3/2/1) zukommen liess.
Daraufhin beschloss die Beschwerdegegnerin anlässlich ihrer Sitzung vom 11. September 2012 die Ablehnung des Gesuchs der Beschwerde
führerin um Abschluss einer rückwirkenden Leistungsvereinbarung im Zusam
menhang mit dem Aufenthalt von
Z.___
im Pflegezentrum „
A.___
“ und die rückwirkende Leistung von über das Normdefizit hinausreichen
den Beiträgen (Urk. 2/3/2/2).
Nachdem die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 9. Oktober 2012 (Urk.
2/3/1) Rekurs gegen den Beschluss der Beschwerdegegnerin erhoben hatte, unterbrei
tete die Beschwerdegegnerin mit Brief vom 21. Dezember 2012 (nicht in den Akten) ein Kompromissangebot in der Höhe von Fr. 14‘200.--, welches aber am 4. Februar 2013 von der Beschwerdeführerin abgelehnt wurde (Urk. 2/3/15/1).
5.4
Wie
in Erwägung
5.
2
dargestellt,
sieht die neue Pflegefinanzierung in § 15
Abs. 1
PfleG ein Wahlrecht vor, welches
von der betroffenen Person ausgeübt
werden kann
. Entweder wählt sie ein von der Wohnsitzgemeinde betriebenes oder
be
auftragtes Pflegeheim, oder sie muss bei freier Wahl des Pflegeplatzes hin
neh
men, dass die Wohnsitzgemeinde nur die Normdefizitkosten für die Pflege
leis
tungen übernimmt.
Unbestrittenermassen befand sich
Z.___
zum
Zeitpunkt des
Inkrafttretens
der neuen Pflegefinanzierung bereits im Pflege
zentrum „
A.___
“ in
X.___
, mithin einem Leistungserbringer, welcher nicht von der Beschwerdegegnerin
,
sondern von der Beschwerdeführerin betrieben
wird
und mit welchem die Beschwerdegegnerin als Wohnsitzgemeinde auch
keine Leistungsvereinbarung abgeschlossen hat, weshalb gemäss § 15 Abs. 3 PfleG
die Beschwerdegegnerin grundsätzlich nur die Kosten bis zum Normdefi
zit zu übernehmen hat.
Diese
reduzierte Pflegeleistungspflicht (nur Übernahme des Normdefizites) der Beschwerdegegnerin setzt aber ein von
Z.___
zuvor ausgeübtes
Wahlrecht voraus. Hierfür muss die betroffene Person aber
vorgängig umfas
send
informiert sein.
Vorliegend ist weder aktenkundig noch geltend gemacht, dass die
Beschwerdegegnerin
im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht gemäss Art. 28 ATSG
Z.___
im Hinblick auf die Einführung der neuen Pflegefinan
zie
rung
auf dieses Wahlrecht hingewiesen und sie über die finanzi
ellen Konse
quenzen des Verbleibs im Pflegezentrum „
A.___
“ in
X.___
aufge
k
lärt hätte
.
Dies wäre aber gemäss § 10 Abs. 3 der Verordnung zum Pflegegesetz ihre Pflicht gewesen, sieht die genannte Bestimmung
doch
vor, dass die Gemeinde die Leistungsbezügerinnen und –bezüger über wichtige Änderungen der Pflege
ver
sorgung und –finanzierung zu informieren hat
.
Das Nichtwahrnehmen dieser Informationspflicht hat zur Folge, dass die Beschwerdegegnerin weiterhin voll
umfänglich leistungspflichti
g bleibt und sich nicht auf den Standpunkt stellen
kann, sie sei nicht Trägergemeinde des Pflegezentrums „
A.___
“ in
X.___
, wes
halb nur Rechnungsbeträge bis zum Normdefizit zu übernehmen seien.
5.5
Auch geht das Argument der Beschwerdegegnerin fehl, wonach
die in § 9 Abs. 4
PfleG geregelte Kostenpflicht der Gemeinde nicht auch auf Leistungser
bringer ohne Bestehen einer
Leistungsvereinbarung
ausgeweitet werden könne (Urk. 5
S. 3 f.). Gerade eine solche
(Einzel-)
Vereinbarung
wollte ja das Pflege
zentrum „
A.___
“ mit der Beschwerdegegnerin abschliessen (vgl. vorstehend E. 5.3)
. Eine solche
Vorgehensweise empfahl auch
das
Merkblatt der CURAVIVA KANTON ZÜRICH, Verband Heime und Institutionen, vom 26. Oktober 2010
(
„Wie wirkt sich das neue Pflegegesetz aus für
…
die stationäre Langzeitpflege“
)
hinsichtlich
der Einführung der neuen Pflegefinanzierung
. Darin heisst es, Pfle
geheime, welch
e höhere Kosten für die Pflege ausweisen als die Normkosten, müssen mit den beauftragenden Gemeinden eine spezielle Vereinbarung zur Deckung der Restkosten
ab
schliessen
(S. 2).
Wenn die Beschwerdegegnerin
Z.___
m
onatelang im Pflege
zen
trum „
A.___
“ belassen hatte
,
ohne sie über
das bezüglich Kostentragungs
pflicht
auswirkende Wahlrecht
zu informieren
(was dann möglicherweise zu ei
ner Um
platzierung oder einer Kostenvereinbarung
mit der Beschwerdeführerin
geführt hätte)
und
nun
im
Nachhinein
darauf
verweist
, dass
(
trotz stetiger Be
mühung der Gegenseite
)
eben keine Leistungsvereinbarung mit der Beschwer
deführerin
abgeschlossen wurde
, handelt
sie
widersprüchlich. Dieses
Verhalten fin
det
vorlie
gend
keinen Recht
s
schutz.
6.
Nach dem Gesagten
ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin
mangels un
ter
lassener
umfassender
Aufklärung der Heimbewohnerin
Z.___
im
Pflegezentrum „
A.___
“,
X.___
,
bezüglich der
Änderungen der Pflegever
sorgung und –finanzierung
die gesamten Pflegerestkosten vom 1. Januar 2011 bis 8. April 2012 zu übernehmen hat.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde
wird der Beschluss der Gemeinde
Y.___
vom 14. September 2012 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Gemeinde
Y.___
die
gesamten Restpflegekosten von
Z.___
im Zeitraum vom 1. Janu
a
r 2011 bis 8. April 2012 zu übernehmen hat.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Stadt
X.___
-
Gemeinderat
Y.___
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler