# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0c2f0706-692b-51a3-bb7a-5f4aefba7a20
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-02-14
**Language:** de
**Title:** Restkostenfinanzierung Art. 25a Abs. 5 KVG; innerkantonale Zuständigkeit (nach dem Wohnsitz vor Heimeintritt), Begriff des Pflegeheims nach § 9 Abs. 5 PfleG. Alterszentrum mit bewilligten Pflegebetten und eigener Pflegeabteilung. Bestätigung der Rechtsprechung von KV.2015.00096. (BGE 9C_209/2019)
**Docket/Reference:** KV.2017.00074
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2017.00074.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00074
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
1
4.
Februar 2019
in Sachen
1.
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Amtshaus
Werdplatz
Strassburgstrasse
9, Postfach, 8036 Zürich
2.
Stadt Zürich Alterszentren
Direktion
Walchestrasse
31/33, Postfach, 8035 Zürich
Beschwerdeführerinnen
beide vertreten durch Rechtsanwältin Caroline Busslinger
Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich, Amtshaus
Helvetiaplatz
Molkenstrasse 5/9, Postfach, 8026 Zürich
gegen
Gemeinde
X.___
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Ueli
Kieser
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
Sachverhalt:
1.
Y.___
,
verstorben am
1
2.
November 2013
,
war
bis zu ihrer Abmel
dung per Ende
September
2008 in der Zürcher Gem
einde
X.___
wohnhaft. Am 1.
Oktober 2008 trat sie in das städtische
Alters
zentrum
Z.___
ein
(
Urk. 2 S. 1,
Urk.
3/11
).
Am 2
0.
Dezember 2016 stellte die Stadt Zürich
,
Services
Alterszentren
,
der Gemeinde
X.___
die von der öffentlichen Hand zu tragenden Restkosten für die Pflege von
Y.___
für die Zeit vom 1
6.
September 2011 bis
am
12. Novem
ber 2013
in der Höhe von insgesamt
Fr.
41'047.20 in Rechnung (Urk. 3/7).
Mit
Beschluss
vom
9
.
Mai 2017
verneinte die Gemeinde
X.___
ihre
Zuständigkeit
zur Übernahme der Pflegebeiträge
mit der Begründung
, da
ss
Y.___
ihren
Wohnsitz
per Anfang Oktober 2008
in
die
Stadt Zürich
verlegt
habe, welche
daher
für die Restfinanzierung zuständig sei
(Urk. 3/3)
.
Dagegen erhob die Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, mit Schreiben vom
1.
Juni 2017 Einsprache (Urk. 3/2), welche die Gemeinde
X.___
mit
Einspracheentscheid
vom 1
1.
Juli 2017 abwies (
Urk.
2).
2.
Hiergegen erhoben d
as
Amt für Zusatzleistungen
zur AHV/IV
und die
Direktion Altersheime der Stadt Zürich
mit Eingabe vom 2
7.
Juli 2017 Beschwerde und beantragten
,
die Beschwerde sei gutzuheissen und es sei festzustellen, dass die
Beschwerdegegnerin
für die Ausrichtung der Pflegebeiträge für
Y.___
an sie, die
Beschwerdeführerin
nen, zuständig sei und die
Beschwerdegeg
nerin
sei zu verpflichten, die entsprechenden Pflegebeiträge zu entrichten (Urk. 1 S. 2
).
Die
Beschwerdegegnerin
schloss in der Beschwerdeantwort vom
1.
Septem
ber 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 1).
Im weiteren Schriften
wechsel hielten die
Parteien an ihren Anträgen fest (
Replik vom
6.
Oktober 2017,
Urk.
13 S. 2
;
Duplik vom
7.
November 2017,
Urk.
17 S. 1
).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art. 25a Abs. 5 des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung (KVG
, in der bis Ende 2018 gültig gewesenen, hier massgeblichen Fassung
) dürfen den versicherten Personen
von den nicht
von Sozialversicherungen gedeckten Pflege
kosten höchstens 20
Prozent des höchst
en vom Bundesrat festgesetzten Pflegebei
trages überwälzt werden. Die
Kantone regeln die Rest
finanzierung.
1.2
Laut
§
9 des am
1.
Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich (
PfleG
) gehen die Kosten der Pflegelei
stungen im von der Bundesgesetz
gebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (
Abs.
1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a
Abs.
5 KVG höchstzulässigen Umfang den Leis
tungsbezügerinnen und -bezügern
überbu
nden
. Für Personen bis zum voll
ende
ten 1
8.
Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (
Abs.
2). Die restlichen Kosten sind bei von der Gemeinde betriebenen oder beauftragen Leistungserbringern gemäss
§
5
Abs.
1 von der Gemeinde zu tragen (
Abs.
4). Wählt eine Person ein nicht von der
Gemeinde betriebenes oder beauf
tragtes Pfle
geheim, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welcher höchstens dem gemäss §
§
16 und 17 fes
tgelegten Normdefizit für innerkan
tonale Leistungs
erbringer entspricht (
§
15
Abs.
1 und 3
PfleG
).
1.3
Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pfle
geheim begründet keine
neue
Zuständigkeit (
§
9
Abs.
5
PfleG
).
2.
2.1
Die
Beschwerdegegnerin stellt sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
auf den Standpunkt, sie sei nicht zuständig für die Finanzierung der Restkosten
der
Pflege von
Y.___
.
Diese
sei Anfang
Oktober
2008
bei Eintritt in das Alterszentrum an der körperlich sowie geistig in guter Ver
fassung gewesen
. Sie
habe sich in
X.___
ab- und in der Stadt Zürich ange
meldet und habe
ihren zivilrechtlichen Wohnsitz
in
die
Stadt Zürich
verlegt
.
Gemäss der Zusammenstellung der Stadt Zürich (
Urk.
3/7) sei sie
nach einer Wohnsitzdauer in Zürich von drei Jahren
, nämlich
ab dem 16.
September 2011 pflegebedürftig geworden
;
es seien erst ab dann erstmalig Pflegekosten abgerech
net worden.
Y.___
habe den Wohnsitz aus persönlichen Gründen nach Zürich verlegt. Als im Jahr 2011 die Pflegebedürftigkeit entstanden sei, habe sie in eine Pflegeabteilung beziehungsweise in ein Pflegeheim wechseln müssen
und habe dabei innerhalb der Institution in
die Pflegeabteilung gewechselt
,
wobei sie auch in eine andere Pflegeinstitution in der Stadt Zürich hätte eintreten können.
Es könne bei der Auslegung der Formulierung des Wohnsitzes vor dem Eintritt in das Pflegeheim
im Sinne von
§ 9 Abs.
5
PfleG
nicht von Bedeutung sein,
ob eine Person
zunächst in eine Altersresidenz eintrete und sodann in derselben Wohnsitzgemeinde in das Pflegeheim wechsle oder ob die betreffende Person ohne Pflegebedürftigkeit in ein Heim eintrete und in der Folge innerhalb des Heimes in die Pflegeabteilung wechsle. Wenn das zürcherische Recht von einem Eintritt in das Pflegeheim spreche, sei diejenige (Einheit) gemeint, welche die Pflegemassnahmen erbringe.
Dass allenfalls zufällig das betreffende Alters
heim eine Pflegeabteilung führe, könne keine Auswirkung auf dieses Ergebnis haben. Wenn darauf abgestellt würde, dass das Altersheim eine Pflegeabteilung führe, ohne dass dies
e
überhaupt benötigt würde, würde dies das Abstellen auf ein sachfremdes zufälliges Element bedeuten. Massgeblich seien daher einzig der Eintritt der Pflegebedürftigkeit und der daraus resultierende Eintritt in ein Pfle
geheim.
Es sei somit für die Restfinanzierung diejenige Gemeinde zuständig, in welcher unmittelbar vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit Wohnsitz bestanden habe.
Diese Überlegungen seien auf den vorliegenden Sachverhalt anzuwenden.
Es
sei
daher
die Stadt Zürich für die Übernahme
der Pflegefinanzierung zuständig
, da diese vor dem Eintritt in das Pflegeheim Wohnsitzgemeinde gewesen sei
(
Urk.
2
).
In der Beschwerdeantwort und Duplik führte die
Beschwerdegegnerin
zudem aus, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 sei für den vorliegenden Fall nicht einschlägig
. Das hier betreffende Alterszentrum
Z.___
sei auf der Liste des Kantons Zürich mit 107 Betten aufgeführt. Dies bestätige, dass im Kanton Zürich nicht eine eigentlich
e Liste der Pflegeinstitutionen, sondern eine nicht gegliederte Liste von Altersheimen und Pflegeinstitutionen gemeinsam geführt würde. Insoweit könne aus der Aufnahme auf
diese Liste für die hier interessierende Frage nichts abgeleitet werden.
Die hier betreffende Abrechnung könne ausschliesslich von anerkannten Pflegeheimen erfolgen. Ausgeschlossen sei es, für ein Altersheim Abrechnungen vorzunehmen, weil Altersheime keine Registrierung im Zahlstel
lenregister (ZSR) erhalten könnten. Dass im Kanton Zürich Altersheime und Pfle
geheime in einer gemeinsamen Liste geführt würden, bedeute also nicht, dass nicht zwischen Altersheim und Pfleg
e
heim zu unterscheiden wäre. Vielmehr müsse über die genannte Liste hinaus jeweils geklärt werden, ob ein eigentliches Pflegeheim vorliege. Auch wenn eine Pflegeabteilung örtlich und organisatorisch mit einem Altersheim zusammengeschlossen sei, sei im krankenversicherungs
rechtlichen Sinn strikt zwischen Altersheim und Pflegeheim beziehungsweise Pflegeabteilung zu unterscheiden.
Eine solche Institution insgesamt als Pflege
heim zu betrachten, würde den Zulassungsvoraussetzungen der Krankenversiche
rung vollständig widersprechen. Deshalb beziehe sich das vorgenannten Urteil zu Recht gerade darauf, ob eine Institution als Pflegeinstitution zugelassen worden sei und ob die betreffende Person in eine solche eingetreten sei oder nicht.
Im vorliegenden Fall
gehe es
entgegen dem Sachverhalt des Urteils KV.2015.00096 vom 30. September 2016
darum, dass jemand zunächst aus freien Stücken einen bestimmten Wohnsitz gewählt habe und in der Folge nach Jahren erstmals pfle
gerische Leistungen in Anspruch
habe nehmen müssen
, was sie in einer bestimm
ten Institution getan habe. Dass diese Institution organisatorisch mit derjenigen Institution verbunden gewesen sei, in welcher sie zuvor Wohnsitz genommen habe, dürfe nicht dazu führen, annehmen zu wollen, sie sei schon vor Jahren in eine Pflegeinstitution eingetreten.
Aber selbst wenn das U
rteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016
als Präjudiz gewertet würde
und davon ausgegangen werden sollte, dass auch bei einem Eintritt in ein Altersheim mit einem anschlies
senden Eintritt in eine Pflegeinstitution die Zuständigkeit bei der früheren Wohn
sitzgemeinde bleibe
, sei den darin
gemachten Überlegungen
jedenfalls
nicht zuzustimmen
.
Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung dürfe nicht vom sachfremden, zufälligen Element abhängen, ob das Altersheim, in welche die betreffende Person eintrete, eine Pflegeabteilung führe oder nicht. Anderenfalls würde dies unsachliche und willkürliche Ergebnisse mit sich bringen. Der Wort
laut des zürcherischen Rechts sei klar und es gehe um die Frage, welcher Wohn
sitz vor Eintritt in ein Pflegeheim bestanden habe, weil für diesen Eintritt eine pflegerische Notwendigkeit gegeben gewesen sei.
Auch der Verweis
der Beschwerdeführerinnen
auf die Materialien zur parlamentarischen Initiative "Nachbesserung der Pflegefinanzierung
"
zeige, dass dort durchwegs auf den Zeit
punkt abgestellt werde, in
welchem ein ausserkantonaler Pflegeheimaufenthalt oder eine ausserkantonal ambulant erbrachte Krankenpflege anfalle.
An keiner Stelle sei die Rede davon, dass massgebend ein Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit einer erst Jahre später notwendigen Pfle
geleistung gemeint sein könnte
(
Urk.
9 S. 2 ff., Urk.
17
).
2.2
Dagegen
wende
n
die Beschwerdeführerin
nen
ein
,
die Zuständigkeit zur Ausrich
tung der Pflegebeiträge liege in Anwendung von
§
9
Abs.
5
PfleG
bei der
Beschwerdegegnerin
, da die Leistungsberechtigte ihren letzten Wohnsitz vor Ein
tritt ins Heim in der Gemeinde
X.___
gehabt habe.
Mit dem Eintritt in das Altersheim
Z.___
im Jahr 2008 sei die Leistungs
berechtigte direkt in ein Pflegeheim im Sinne von
§
9
Abs.
5
PfleG
eingezogen. Die Behauptung, sie sei erst später in eine eigenständige Pflegeinst
itution umge
zogen, sei falsch.
Die Stadt Zürich habe bereits seit Anfang der 1990er Jahre die Pflege bei den Alterszentren bis ans Lebensende in den Heimauftrag integriert. So könne verhindert werden, dass alte Menschen bei erhöhtem Betreuungs- und Pflegebedarf ihre vertraute Umgebung wieder verlassen müssten. Als Folge dieser Strategie müsse jedes einzelne Bett in den stadtzürcherischen Alterszentren über eine Pflege(
bett
)
bewilligung
verfügen. Damit der Kanton respektive die Gesund
heitsdirektion die Bewilligung erteile, müsse also die nötige Infrastruktur vorhan
den sein. Ein Übertritt in eine eigentliche Pflegeabteilung sei aber in der Regel nicht notwendig. Die Stadt Zürich führe unter dem Namen Alterszentrum sowohl rechtlich als auch faktisch ein Alters- und Pflegeheim und es bedürfe auch für die Aufnahme in ein solches einer entsprechenden Hilfsbedürftigkeit.
D
as
vom
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
im Urteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016 Erkannte
gelte
sodann
auch für den vorliegenden Fall.
Der dort massgebliche Sachverhalt sei mit dem vorliegenden im Wesentlichen iden
tisch. Auch dort habe der Leistungsempfänger in der Stadt Zürich zivilrechtlichen Wohnsitz begründet, sei in ein Alterszentrum der Stadt Zürich eingetreten
und habe ebenfalls erst Jahre später Pflegeleistungen in Anspruch nehmen müssen
.
Eine Änderung der Rechtsprechung sei nicht angezeigt, zumal keinerlei Gründe dafür vorliegen würden und auch interkantonal die nun im Parlament hängige -
und mittlerweile in
Art.
25a
Abs.
5
KVG mit Wirkung ab dem
1.
Januar 2019 umgesetzte - Nachbesserung der Pflegefinanzierung gehe in dieselbe Richtung. Im Übrigen werde auf das in der Einsprache (
Urk.
3/2)
und im Schreiben vom 4.
April 2017 (
Urk.
3/4) Ausgeführte verwiesen
(
Urk.
1 S. 3
, Urk. 13 S.
2
ff.
).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob
die Beschwerdegegnerin
nach
§
9
Abs.
5
PfleG
zuständig ist
für die
Finanzierung
der
Restkosten
im Gesamtbetrag von Fr. 41'047.20
für die
Pflege von
Y.___
im Alter
s
zentrum
Z.___
vom 16.
September 2011 bis 12.
November 2013 (
Urk.
3/7
).
3.
3.1
Es unstrittig, dass die
Leistungsempfängerin
per Anfang Oktober 2008 den
zivil
rechtlichen
Wohnsitz von der Gemeinde
X.___
in die Stadtgemeinde Zürich verlegte und fortan bis zu ihrem Tod am 1
2.
November 2013 Bewohnerin
des
städtischen Alterszentrums
Z.___
in Zürich
war
.
Unstrittig ist auch, dass sie vom 16. September 2011 bis am 12. November 2013
in
diesem Alterszentrum
Pflegeleistungen empfangen hat, für welche das
kantonale
Gesetz mit
§
9
Abs.
5
PfleG
(in Verbindung mit in Art. 25a KVG; in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung)
eine Restfinanzierung
durch die
zivilrechtliche
Wohnsitzgemeinde bei Eintritt in
ein
Pflegeheim
vorsieht.
Zu klären bleibt, ob mit dem Umzug ins Alterszentrum
Z.___
per Anfang Oktober 2008 bereits ein Eintritt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5
PfleG
anzunehmen sei und daher der bisherige Wohnsitz in der Gemeinde
X.___
(Herkunftsgemeinde) die Zuständigkeit und Pflicht zur Restfinanzie
rung bestimm
e
, oder ob die Stadt Zürich (Standortsgemeinde) als die zuständige Wohnsitzgemeinde anzusehen
sei
, da frühestens mit Beginn der
(
von der Rest
finanzierung betroffenen
)
Pflegeleistungen ab Mitte September 2011, mithin nach dem Wohnsitzwechsel, ein Eintritt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5
PfleG
anzunehmen
sei
.
3.2
3.
2
.1
Zur Bedeutung des Begriffs Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5
PfleG
wurde
im
Urteil des Sozialversicherungsgericht
s
des Kantons Zürich KV.2015.00096
vom 3
0.
September 2016
(E.
3.2
)
das Folgende
ausgeführt.
"
Da in
§
9
Abs.
5
PfleG
die Restfinanzierung v
on nach dem KVG erbrachten Pfle
geleistungen geregelt wird, kommt als Pf
legeheim im Sinne dieser Bestim
mung nur eine Pflegeinstitution in Frage, welche Pflegeleistungen zulasten der obliga
torische
n
Krankenpflegeversicherung abrechnen kann. Gemäss Art. 39
Abs.
3 KVG sind Pflegeheime Anstalten oder Einrichtungen, die der Pflege und der medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten dienen (vgl.
auch Zürcher Amtsblatt 2010, S.
930). Da
runter fallen auch Pflegestatio
nen von Altersheimen
, zumal moderne Versorgungskonzepte in Altersheimen eine kontinuierliche und flexible Betr
euung von Betagten je nach ihren
jeweiligen Bedürfnissen vorsehen
(
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S.
66
7
Rz
846 ff.)
.
Für die Zulassung müssen besti
mmte Dienstleistungen und Infra
struk
turen gewährleistet sein (Art. 39
Abs.
3
i.V.m
. Art. 39
Abs.
1
lit
. a-c KVG), wobei zentrale Aufgabe die Erbringung von Pflegeleistungen nach Art. 25a
Abs.
1 KVG ist (
Eugster
, a.a.O., S.
668
Rz
847; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S.
945). Ferner muss die Zulassung auf einer Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung beruhen (Art. 39
Abs.
3
i.V.m
. Art. 39
Abs. 1
lit
. d KVG). Nur Pfle
geheime der kantonalen Pflegeheimliste können Leistungen für die
obligato
rische Kranken
pflegeversicherung erbringen (Art. 39
Abs.
3
i.V.m
. Art. 39
Abs.
1
lit
. e KVG). Die Liste wird im Kanton Zürich gemäss
§
4
Abs.
1
PfleG
vom Regierungsrat erlassen (abrufbar unter
www.gd.zh.ch/heime
; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 945).
"
Daraus schloss das
Gericht
, es sei somit
auch für den Bereich der Pflegerestfinan
zierung
entscheidend
, ob das Heim auf der kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt
sei; dessen genaue Bezeichnung spiele
unter dem
Begriff des Pflegeheims im Sinne von § 9 Abs. 5
PfleG
keine Rolle
(Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096
vom 30. September 2016
E. 3.2).
3.2
.2
Des Weiteren prüfte das Gericht in diesem Entscheid
(E. 3.3)
die Frage, o
b
§
9
Abs.
5
PfleG
die Ge
meinde, welche für die Finanzie
rung der Restkosten der in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen zuständig
sei
, anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeintritt bestimm
e
, oder ob der Wohnsitz vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim massgeblich
sei
.
Der
Wortlaut der Bestimmung
in § 9 Abs. 5
PfleG
spreche klar dafür, dass sich die innerkantonale Zuständigkeit für die Pflegerestfinanzierung nach dem Wohn
sitz vor dem
Eintritt ins Pflegeheim richte
, unabhängig davon, ob bei Eintritt ins Heim bereits Pflegeleistungen in Anspruch genommen würden.
Zu Sinn und Zweck von § 9 Abs. 5
PfleG
würden
in den Materialien zum
PfleG
(Zürcher Amts
blatt 2010, S. 949)
zwar
Ausführungen
fehlen. Jedoch könne
davon ausgegangen werden, dass
mit der Verwendung
des Wortlautes in § 9 Abs. 5
PfleG
im Wesent
lichen identisch mit jenem in
Art. 21 Abs. 1 des
Bundesgesetz
es
über Ergän
zungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG)
die gleichen Ziele
angestrebt worden seien
.
Und zwar
habe mit
Art.
21
Abs.
1 Satz 2 ELG
Streitigkeiten
zwischen den Kantonen
vermieden
und die finan
zielle Benach
teiligung der Standortgemeinden und –
kantone
verringert werden sollen
(
vgl. dazu
B
GE 142 V 67 E. 3.2; 138 V 23 E.
3.1.1-2
und
E. 3.4.2-3).
Im Übrigen
sei nach neuester bundesgerichtlicher
Rechtsprechung
zu
Art.
21 Abs.
1 ELG
der
Kanton für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig, in welchem die Person unmitte
lbar vor dem Heimeintritt zivil
rechtlichen Wohnsitz
gehabt habe,
unabhängig d
avon, ob der Anspruch auf Ergän
zungsleistungen vor, bei Beginn oder im weiteren Verlauf des Heimaufenthaltes entstanden
sei
(BGE 142 V 67 E. 3.3).
Dem
entspre
chend
ergebe
die Auslegung der Bestimmung
in § 9 Abs. 5
PfleG
nach seinem Zweck ebenfalls, dass sich die Finanzierungszuständigkeit der Gemeinden
in jedem Fall
anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeint
ritt bestimme
, und
nicht anhand des Wohnsitzes vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim, wenn der Anspruch erst im Ver
lauf des Heimaufenthalts
entstehe
.
§ 9 Abs. 5
PfleG
sei mithin dahingehend zu interpretieren, dass der
Eintritt in ein kantonales Pfle
geheim jedenfalls in denje
nigen Fällen, in welchen in diesem Heim zu einem späteren Zeitpunkt Pflegeleis
tungen beanspru
cht würden, zur Finanzierungszu
ständigkeit der Gemeinde
führe
, in welcher die Person vor dem Heimeintritt Wohnsitz
gehabt habe
(Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096
vom 3
0.
Septem
ber 2016
E. 3.3.1-3.5).
3.3
3.
3
.1
Entgegen der Ansicht der
Beschwerdegegnerin
besteht kein Grund, von dieser Rechtsprechung abzuweichen. Die Beschwerdeführerinnen gehen zu Recht davon aus, dass es sich hier in tatsächlicher und in rechtlicher Hinsicht um einen vergleichbaren Fall handelt.
So hatte die versicherte Person
in tatsächlicher Hin
sicht
hier wie dort mit dem Umzug in ein Alterszentrum der Stadt Zürich den zivilrechtlichen Wohnsitz von der bisherigen Wohngemeinde in die Sta
dt Zürich verlegt
. Auch waren im Fall des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kan
tons Zürich KV.2015.00096 vom 3
0.
September 2016
erst
nach
mehreren Jahren in diesem Alterszentrum
einschlägige
Pflegeleistungen bezogen
worden
(vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
KV.2015.00096
vom 30.
September 2016,
Sachverhalt Ziff.
1, E. 3.1.2
und E. 3.6).
Ferner sind
i
n rechtlicher Hinsicht
dieselben Fragen zu klären. So
ist auch
für den vorliegenden Fall
massgeblich, wie der Begriff Pflegeheim
nach
§ 9 Abs. 5
PfleG
zu verstehen ist und
ob
danach
für die Zuständigkeit zur Restfinanzierung
der Wohnsitz vor Eintritt ins Alterszentrum oder
jener
unmittelbar vor
Beginn
der
betreffenden
Pflegeleistungen
relevant
sei.
Dies wurde mit dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kanto
ns Zürich KV.2015.00096 vom 30.
Septem
ber 2016 umfassend beantwortet.
3.3.2
Das
Alterszentrum
Z.___
ist
ebenfalls auf
der Alters- und Pfle
geheimliste des Kantons Zürich aufgeführt
, und zwar mit 107
bewilligten
Pflege
betten.
Dies entspricht der Gesamtzahl der Plätze im Alterszentrum
Z.___
, welche sich
wie folgt zusammensetzt: 55 Betten in
Einzimmer
-Appartements, 32 Betten in 16 Zweizimmer-Appartements u
nd 20
Plätze in der Pflegeabteilung.
Zu
m
Angebot der Pflegeabteilung des Alterszentrums
Z.___
wird auf der entsprechenden Internetseite der Stadt Zürich aus
geführt,
die eigenständige Pflegeabteilung mit 20 Betten sei ins Alterszentrum integriert, die für Personen mit speziellen und erhöhten Pflegebedürfnissen aus
gerichtet sei. Die Besonderheit der Pflegeabteilung sei ein eigener, rund um die Uhr erreichbarer Arztdienst, der in Zusammenarbeit mit dem Betreuungs- und Pflegeteam die medizinische Versorgung für Menschen mit einem besonderen Pflegebedarf sicherstelle.
Beim Alterszentrum
Z.___
handelt es sich somit nicht um ein Wohnhaus für ältere Menschen
mit
selbständigen Wohnformen
ohne Zulassung als Pflegeheim
, dem zusätzlich eine
davon unabhängige
Pflegeabteilung ange
gliedert ist
, in die
gewechselt werden muss
, sobald als
kassenpflichtige
Pflege
leistungen
(Art. 7
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV) nötig werden
.
Vielmehr besteht in Bezug auf sämtliche Betten
des Alterszentrums
die Bewilligung
zu Pflegeleistungen
und Abrechnung
nach KVG. Die Pflegeabteilung unterscheidet sich von den übrigen Betten lediglich darin, dass
in 20 Betten zufolge
der besonderen Organisation
mit einem eigenen Arztdienst
erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse abgedeckt wer
den können.
Ob
Y.___
ab dem
16.
September 2011 solche erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse hatte und somit
ein
solche
s
Bett respektive Zimmer
belegte
, ist den Akten nicht zu entnehmen.
Die
Beschwerdegegnerin
stützt ihre Behauptung
einzi
g
auf die
Rechnung
der Stadt Zürich, Alterszentren Services,
vom 20.
Dezember 2016,
in
welche
r
die
vom Gemeinwesen zu tragenden Restpflegekosten
nach Zeitperioden und Pflegestufe
n (
Stufen 2 bis
7 nach
BESA
[
Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem
]
)
auf
ge
listet
sind
.
Diese Pflegekosten konnten indes auch
durch Pflege
in einem Bett
respektive Zimmer
ausserhalb der
spezialisierten
Pflegeabteilung
zustande kommen
.
Möglich ist auch, dass zuvor bereits leichtere Pflegeleistungen etwa auf der BESA-Stufe 1 erfolgten, für welche tiefere Kosten anfielen, die bereits mit den Zahlungen der Krankenversicherung und der Eigenbeteiligung der Leistungsempfängerin, mithin ohne staatliche Restfinanzierung, gedeckt wurden und daher auf der Rechnung vom 20. Dezember 2016 nicht ausgewiesen sind.
Ob dies
der Fall war
,
kann hier
offen
bleiben
. Denn
in beiden Fällen
(Pflegeleistungen vor dem 1
6.
September 2011 ohne Pflegeabteilung oder erst ab dem 1
6.
September 2011
ohne
/
mit der Pflegeabteilung),
würde nichts daran ändern, dass das Alterszentrum
Z.___
insgesamt
als
Pflegeheim
im Sinne von Art.
39
Abs.
3 KVG
und § 9 Abs. 5
PfleG
zu qualifizieren ist, zumal es
mit sämtlichen Betten
und nicht nur mit der spezialisierten Pflegeabteilung
auf der
kantonalen
Pflegeheimliste ver
zeichnet ist
(
Art.
39
Abs.
3 in Verbindung mit
Abs.
1
lit
. e KVG
)
.
D
er Einwand der
Beschwerdegegnerin
,
auf der kantonalen Alters- und Pflege
heimliste würden auch Altersheime und damit Institutionen, welche jeweils keine Abrechnung vornehmen und daher keine Registrierung im Zahlstellenregister (ZSR
)
erhalten könnten,
aufgeführt und es sei
daher unabhängig von der Liste im Einzelfall zu klären, ob eine eigentliches Pflegeheim vorliege,
ist somit jedenfalls
hinfällig.
3.3.3
Was die
Beschwerdegegnerin
des Weiteren
dagegen vorbringt, führt zu keiner anderen Betrachtungsweise.
Namentlich ist
ihrer Ansicht,
d
ie Zuständig
keit für die Restfinanzierung würde von einem
sachfr
emden zufälligen
Element
abhän
gen
, wenn in Abweichung des klaren Wortlautes von § 9 Abs. 5
PfleG
der Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit erst Jahre später notwendigen Pflegeleistungen
die Zuständigkeit der früheren Wohnsitzgemeinde begründe
, nicht zu folgen.
Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung muss in jedem Fall
erst
dann bestimmt werden, wenn
Pflegekosten entstehen, für die eine Rest
kostenfinanzierung durch das Gemeinwesen
nach
Art.
25a KVG
anfällt
.
Würde
eine
in einem Altersheim
wohnhafte versicherte Person
bis
zu ihrem
Austritt oder Ableben nie solche Pflegeleistungen in Anspruch
nehmen
, wäre § 9 Abs. 5
PfleG
ohnehin
nicht betroffen. Dies schliesst willkürliche, von sachfremden Elementen abhängige Ergebnisse aus.
Zum
Wortlaut von
§ 9 Abs. 5
PfleG
, auf den sich die
Beschwerdegegnerin
insbe
sondere beruft,
ist
zudem
zu bemerken
, dass das Gesetz
zur Bestimmung des massgeblichen Wohnsitzes
an den
Begriff und
den
Zeitpunkt des
Pflegeheim
ein
tritts
an
knüpft
("vor dem Eintritt ins Pflegeheim"
)
und
nicht
an
den
Zeitpunkt der
Inanspruchnahme
von
Pflegeleistungen
nach
Art.
7 KLV
oder des Eintritts der
Pflegebedürftigkeit
.
Massgeblich ist somit
die Qualifikation des
Heim
s als Ganzes
und nicht die Leistung im Heim, unabhängig davon auf welcher Abteilung des Heims und zu welchem Zeitpunkt diese Leistung innerhalb des Heims erbracht wird.
Dass unter dem Begriff Pflegeheim auch
sogenannte
Altersheime
mit einem nach KVG abrechenbaren Pflegeangebot respektive
mit Pflege
betten und/oder Pflege
abteilungen
zu verstehen sind, wurde bereits ausgeführt (vgl. E. 3.2.1 hier
vor).
In
den Ausführungen zum Antrag
des Regierungsrates vom 28.
April 2010 zum neuen Pflegegesetz (
Zürcher Amtsblatt 2010
S.
918 ff.)
ist
unter dem Titel Pflegeheimfinanzierung
denn auch
zu entnehmen
, dass zu den im KVG als Pfle
geheime bezeichneten Institutionen
u.a.
Alters- und Pflegeheime und andere stationäre Pflegeeinrichtungen zählen würden.
Im Übrigen ist zur Auslegung des Gesetzes nicht nur der Wortlaut, sondern auch der Sinn und Zweck zu beachten
(
vgl.
dazu
E. 3.2.2 hiervor)
.
3.4
3.4.1
Nach dem Gesagten bleibt es dabei, dass
das Alterszentrum
Z.___
ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5
PfleG
ist und dass
für die Bestim
mung der Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Pflegekosten
der Wohnsitz
von
Y.___
vor ihrem Eintritt am
1.
Oktober
2008 massgeblich ist.
Die
Beschwerdegegnerin
hat ihre Zuständigkeit für die Restfinanzierung
(
Art.
25a
Abs.
5 KVG in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung)
für die Kosten der Pflege von
Y.___
im Alterszentrum
Z.___
vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 somit zu Unrecht verneint.
3.4.2
Der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 1
1.
Juli 2017 (
Urk.
2) ist folglich
in Gutheissung der Beschwerde
aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Gemeinde
X.___
für die
Restf
inanzierung
der
Pflege
kosten
von
Y.___
im Alterszentrum
Z.___
in der Zeit
vom 16. September 2011 b
is 12. November 2013
mit dem
Restb
etrag von Fr. 41'047.20 (Urk. 3/7)
zuständig ist.
4
.
4.1
Das Verfahren ist kostenlos.
4.2
Die Beschwerdeführerinnen haben einen Antrag auf eine Prozessentschädigung mit der Begründung gestellt, die
Beschwerdegegnerin
halte fast schon wider bes
seren Wissens an ihren rechtlichen Vorstellungen bezüglich der Heimfinanzie
rung fest und habe damit ein unnötiges Verfahren provoziert (Urk. 13 S. 2).
Eine Prozessentschädigung steht den obsiegenden
Beschwerdeführerin
nen
nicht zu. Denn
Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Auf
gaben betrauten Organisationen
darf
in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (
§
34 des Gesetzes über
das Sozialversicherungs
gericht
[
GSVGer
],
Art.
61
lit
. g des
Bun
desgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG]
; BGE 126 V 143 E. 4a mit Hinweisen). Ein Ausnahmefall im Sinne der Recht
sprechung (leichtsinniges oder mutwilliges
Verhalten der Gegenpartei;
analog
§
33
Abs.
2
GSGer
und
Art.
61
lit
. a ATSG
;
BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4b
,
Urteil des Bundesgerichts 8C_868/2013, 8C_882/2013
vom 27.
Juni 2014 E. 7.2.1
;
erheblicher Aufwand
der o
bsiegenden
anwaltlich
unvertretenen
Partei,
BGE
128
V 323 E. 1a,
127 V
20
5
E. 4b-c
; Wilhelm in: Zünd/Pfiffner
Rauber
, Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Kommentar,
2.
Auflage 2009,
§
34
Rz
7
)
liegt nicht vor.
Namentlich kann ein leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten nicht bereits darin gesehen werden, dass ein kantonales Urteil in ver
gleichbarer Sache vorliegt, das der
Beschwerdegegnerin
bekannt war. Denn sie hat das Recht auf Beurteilung in eigener Sache.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid
der
Gemeinde
X.___
vom 1
1.
Juli 2017
aufgehoben, und es wird fe
stgestellt, dass die Gemeinde
X.___
für die Restkosten der Pflege von
Y.___
im Alterszentrum
Z.___
vom 16. September 2011 bis 12. November 2013
aufzukommen hat
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Caroline Busslinger
-
Rechtsanwalt
Dr.
Ueli
Kieser
-
Bundesamt für Gesundheit
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann