# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f0c29c7e-15da-5bda-8e3f-50b9b5bdb528
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2010-12-17
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 17.12.2010 S 2009 43
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2009-43_2010-12-17.pdf

## Full Text

S 09 43
3. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL
vom 17. Dezember 2010

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG (Pflegetarif)

1. … wohnte im Zeitraum von September 2004 bis Ende April 2005 im Alters- 

und Pflegeheim … in ... Sie beendete ihren Aufenthalt mit Kündigung vom 21. 

April 2005 per 1. Mai 2005. Sie war in der BESA-Stufe 3b eingestuft. Die 

Rechnung des … vom 1. April 2005 für den Monat März 2005 über den 

Gesamtbetrag von Fr. 4'859.90 beglich sie am 10. August 2005 nur im 

Umfang von Fr. 1'739.90. Die Bezahlung des Restbetrages von Fr. 3'120.-- 

verweigerte sie, weshalb sie entsprechend betrieben wurde. Gegen den 

Zahlungsbefehl erhob sie Rechtsvorschlag. In der Folge erhob das … nach 

durchgeführter Sühneverhandlung Klage beim Bezirksgerichtspräsidium … 

gegen ... Mit Urteil vom 7. März/12. Juni 2008 trat das 

Bezirksgerichtspräsidium … auf die Klage mangels Zuständigkeit nicht ein. 

Mit Verfügung vom 27. Januar 2009 verpflichtete der Gemeindeverband für 

das Regionale Alters- und Pflegeheim … … Fr. 3'120.-- zzgl. Zinsen ab 1. Mai 

2005 zu bezahlen. Entsprechend dem Nichteintretensentscheid des 

Bezirksgerichtspräsidiums … sei der verwaltungsrechtliche Verfahrensweg 

einzuschlagen. Der in Rechnung gestellte Betrag ergebe sich aus der 

Tarifverordnung 2005 des …, welche vom Verbandsvorstand am 23. 

November 2004 genehmigt worden sei. Davon könne nicht abgewichen 

werden. 

2. Dagegen erhob … am 2. März 2009 Beschwerde an das Verwaltungsgericht 

mit dem Antrag, die angefochtene Verfügung aufzuheben. Es sei fraglich, 

ob die angefochtene Verfügung überhaupt als vom 

Verbandsvorstand erlassen gelten könne. Das … sei 

Leistungserbringer nach KVG. Das … habe der 

Beschwerdeführerin zusätzlich zu den durch ihre 

Krankenkasse bezahlten Pflegekosten zusätzliche 

Pflegekosten in Rechnung gestellt. Darin liege eine 

Umgehung der Tarifschutzbestimmung gemäss Art. 44 KVG. Es 

handle sich um eine KVG-rechtliche Frage, weshalb sich 

entsprechend Art. 89 KVG das Schiedsgericht als zuständig 

erweise, auch wenn vordergründig keine Streitigkeit 

zwischen Versicherer und Leistungserbringer vorliege. Die 

angefochtene Verfügung erweise sich daher als rechtswidrig 

und sei aufzuheben. In materieller Hinsicht bringt die 

Beschwerdeführerin vor, die angefochtene Verfügung 

verletze Art. 44 KVG. Die Tarifordnung 2005 des … sehe 

einen Grundtarif von Fr. 95.-- (für Vollpension, Licht, 

Strom, Heizung, Wasser, Zimmerreinigung und normale 

Wäschebesorgung) und einen Pflegetarif für die BESA-Stufe 

3b von Fr. 175.--/Tag vor. Zusätzlich erbringe die 

Krankenkasse entsprechende Leistungen für Pflege von Fr. 

43.--/Tag. Der Beschwerdeführerin sei – zusätzlich zum von 

ihrer Krankenkasse bezahlten Betrag von Fr. 43.-- – der 

Tarif von CHF 175.-- verrechnet worden. Darin seien der 

genannte Grundtarif sowie offensichtlich im Umfang von Fr. 

80.--/Tag weitere Leistungen für Pflege enthalten (Fr. 

175.-- minus Fr. 95.--). Dem Heiminsassen zusätzlich in 

Rechnung gestellte Kosten für Pflege verletzten die 

Tarifschutzbestimmung von Art. 44 KVG. Es sei die 

Kostenrechnung zu edieren und es sei eine entsprechende 

Expertise einzuholen. Nur für Kost und Logis seien Fr 95.-

-/Tag überrissen und dem Kostendeckungs- und 

Äquivalenzprinzip widersprechend. Es sei davon 

auszugehen, dass folglich auch im Grundtarif Pflegekosten 

enthalten seien. 

3. Der Gemeindeverband für das Regionale Alters- und 

Pflegeheim … beantragte in seiner Vernehmlassung die 

Abweisung der Beschwerde. Es handle sich um eine 

Forderungsstreitsache zwischen einer Bewohnerin und dem 

Leistungserbringer. Der Versicherer sei nicht Partei, 

weshalb Art. 89 KVG nicht anwendbar sei. Der 

Beschwerdegegner bzw. Leistungserbringer seien ein 

Gemeindeverband mit eigener Rechtspersönlichkeit. Die 

Rechtsbeziehungen zwischen der Beschwerdeführerin und dem 

Beschwerdegegner seien öffentlichrechtlicher Natur. Der 

in Rechnung gestellte Betrag ergebe sich aus der 

Tarifordnung 2005 des …, welche vom Verbandsvorstand am 

23. November 2004 genehmigt worden sei. Diese lasse keinen 

Spielraum für Verhandlungen der Parteien hinsichtlich der 

zu verrechnenden Tarife. Es handle sich nicht um eine KVG-

rechtliche Fragestellung. Ein Versicherer sei vorliegend 

in keiner Weise tangiert. Der Beitrag der Krankenkasse von 

Fr. 43.--/Tag sei in Abzug gebracht worden. Jedoch müssten 

die Kosten für Unterkunft und Verpflegung von der 

Patientin bezahlt werden. Der Beschwerdegegner habe sich 

an den Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG gehalten, indem er 

die behördlich genehmigte Taxordnung korrekt angewandt 

habe. 

4. In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Standpunkten 

fest, ohne wesentliche neue Gesichtspunkte aufzuzeigen.

Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird, 

soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Vorliegend ist in formeller Hinsicht zunächst die Rechtsnatur der zur 

Diskussion stehenden Streitigkeit zu prüfen. Vom Ausgang dieser Prüfung 

hängt der für die Beurteilung der geltend gemachten Ansprüche zu 

beschreitende Rechtsweg ab. Insbesondere ergibt sich daraus, ob der 

Beschwerdegegner zum Erlass der angefochtenen Verfügung zuständig war. 

2. a) Zunächst ist zu untersuchen, ob es sich vorliegend um eine KVG-rechtliche 

Frage handelt, für deren Beurteilung gemäss Art. 89 KVG das Schiedsgericht 

zuständig wäre. Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale 

Schiedsgericht "Streitigkeiten zwischen Versicherern und 

Leistungserbringern". Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was 

unter Streitigkeiten im Sinne der genannten Bestimmung zu verstehen ist. 

Nach der zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG ergangenen und auch unter 

dem neuen Recht massgebenden Rechtsprechung ist von einer weiten 

Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle 

Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu 

bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand 

haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen 

worden sind. Des Weitern muss es sich um eine Streitigkeit zwischen 

Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich 

danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen. 

Der Streitgegenstand muss mit andern Worten die besondere Stellung der 

Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen 

der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht 

nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, 

dass nicht die Schiedsgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (BGE 

132 V 353 E.2.1 mit Hinweisen). 

b) Vorliegend ist entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht davon 

auszugehen, dass es sich um eine Streitigkeit handelt, bei welcher sich ein 

Versicherer und ein Leistungserbringer gegenüberstehen. Der Tarifschutz gilt 

nach dem Wortlaut von Art. 44 Abs. 1 KVG nur für "Leistungen nach diesem 

Gesetz", nicht aber für Leistungen, die mangels KVG-Deckung durch die 

Patienten selber oder allenfalls durch Zusatzversicherungen getragen werden 

(BGE 132 V 352 E. 2.5.1 S. 355; BGE 130 I 306 E. 2.1 S. 310; BGE 129 I 346 

E. 3.2 S. 350 f.; BGE 126 III 345 E. 3b S. 350; vgl. auch BGE 131 V 133 E. 6 

S. 139: "im Rahmen der Tätigkeit für die soziale Krankenversicherung"). So 

wird die Rechtmässigkeit von kantonalen Tarifen, welche die nicht vom KVG 

gedeckten Kosten in Pflegeheimen (Art. 50 KVG) oder die nicht vom KVG 

geregelten Tarife für Privatpatienten regeln, nicht im 

sozialversicherungsrechtlichen Verfahren (Anfechtung des Tarifs nach aArt. 

53 KVG bzw. heute Art. 34 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das 

Bundesverwaltungsgericht [Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG; SR 173.32] 

oder schiedsgerichtliches Verfahren nach Art. 89 KVG) beurteilt, sondern auf 

dem Weg der ordentlichen öffentlichen Rechtspflege, selbst wenn behauptet 

wird, der Tarif verletze die Bestimmungen des KVG; denn dieses ist auf solche 

Tarife gar nicht anwendbar (BGE 130 I 306; Urteil 2P.236/2001 vom 24. Juni 

2003, E. 2 nicht publ. in BGE 129 I 346, E. 3 S. 349 f.; Urteile 2P.87/2004 vom 

18. Januar 2005 und 2P.83/2002 vom 24. Juni 2003, E. 2 und 3). Anders 

verhält es sich, wenn streitig ist, ob sich der Leistungserbringer mit dem Tarif 

der Grundversicherung begnügen muss oder ob er über die Grundversorgung 

hinaus zulässigerweise eine (allenfalls von der Zusatzversicherung 

abzudeckende) Mehrleistung erbringt; denn hier geht es in Wirklichkeit um 

den Umfang des Leistungsbereichs der gesetzlichen Grundversicherung 

(BGE 134 V 269, 132 V 352 E. 2.5.2-2.5.4 S. 355 f.). Ein solcher Fall liegt hier 

aber nicht vor; weder der Umfang der Grundversorgung noch die 

Leistungspflicht des Grundversicherers sind umstritten, sondern einzig das 

Ausmass einer Vergütung, die unbestritten nicht von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu bezahlen ist. Damit stehen sich nicht ein 

Leistungserbringer und ein Versicherer gegenüber. Es liegt daher keine KVG-

Streitigkeit vor.

3. a) Weiter wirft die Beschwerdeführerin zu Recht auch die Frage auf, ob die 

angefochtene Verfügung kompetent überhaupt habe vom Verbandsvorstand 

erlassen werden dürfen. Zur Beantwortung dieser Frage ist jedoch vorweg die 

rechtliche Qualifikation des Verhältnisses zwischen Bewohnerin und dem 

Alters- und Pflegeheim vorzunehmen. Bei diesem Verhältnis handelt es sich 

um einen Heimvertrag (Innominatkontrakt; vgl. zum Ganzen: 

Breitschmid/Steck/Wittwer in: Rechtsfragen zum Heimaufenthalt und dessen 

Finanzierung, Der Heimvertrag, 2010, S. 19 ff.). Er ist aus verschiedenen 

Vertragstypen zusammengesetzt (Hauptelemente: Auftrag 

[Betreuung/Pflege] und Miete, auch Kauf und Werkvertrag). 
Vertragsparteien sind das Heim als Institution und die 

Heimbewohnerin. Verschiedene Leistungen können 

Vertragsinhalt sein (Zimmerbezug, Pflege, ärztliche 

Betreuung, med. Therapien, Verpflegung, 

Hotellerieleistungen usw.). Die zentralen Elemente sind 

dabei (wie auch im Spitalaufnahmevertrag) Unterkunft, 

Pflege und Verpflegung. Der Heimvertrag hat grosse 

Ähnlichkeiten mit dem Mietvertrag und dem 

Internatsvertrag. Bei Verschiebung mehr hin zur Pflege 

nähert er sich dem Spitalaufnahmevertrag. Es liegt somit kein 

hoheitliches Handeln des Beschwerdegegners vor, welchem das klassische 

Mittel der Verfügung als Handlungsinstrument zur Seite stünde. Der 

Beschwerdegegner ging mit seiner Klage ans Bezirksgericht bzw. geht 

(Tarifordnung) ja selbst davon aus, dass das Verhältnis ein Vertragsverhältnis 

des öffentlichen Rechts ist. Es erstaunt daher, dass er eine Verfügung erliess. 

b) Wie im Urteil des EVG K 40/01 Erw. 3c erwähnt, gilt nicht 

nur, dass keine Verfügungskompetenz der Versicherer 

gegenüber Leistungserbringern besteht, sondern auch der 

umgekehrte Fall, dass das Spital, obgleich nach kantonalem 

Recht als Verwaltungsbehörde Trägerin hoheitlicher 

Gewalt, nicht befugt ist, die Versicherung mittels 

Verfügung zur Bezahlung der von ihr erbrachten Leistungen 

zu verpflichten. Gleiches muss für das Verhältnis Spital 

oder Heim – Patientin gelten; umso mehr dort, wo die 

Leistungserbringerin nicht einmal Teil der eigentlichen 

Verwaltung ist. 

c) Ist somit das Verhältnis zwischen den Parteien 

vertraglicher Art, fragt es sich noch, ob es sich um einen 

privatrechtlichen oder einen öffentlichrechtlichen 

Vertrag handelt. Die Trägerschaft des Alters- und 

Pflegeheims „…“ ist ein Gemeindeverband mit eigener 

Rechtspersönlichkeit (vgl. Statuten). Das Heim erfüllt 

eine „öffentliche Aufgabe“ und figuriert in der kantonalen 

Pflegeheimliste. Ist der Leistungserbringer eine 

öffentlichrechtliche Person des kantonalen Rechts, so ist 

das Verhältnis zwischen Leistungserbringer und Patientin 

dem kantonalen öffentlichen Recht inklusive dem 

Verfahrensrecht unterstellt (BGU 9C.152/07 E. 2.4). 

Umgekehrt ist laut Bundesgericht im Falle einer 

privatrechtlichen Person als Leistungserbringerin das 

Verhältnis privatrechtlich, was allerdings im Falle eines 

öffentlichen Spitals/Heims in Form einer 

privatrechtlichen Stiftung oder AG fraglich erscheint. Im 

vorliegenden Fall ist in Übereinstimmung mit Literatur und 

Rechtsprechung von einem öffentlichrechtlichen Verhältnis 

auszugehen. Voraussetzung für die Zulässigkeit es 

öffentlichrechtlichen Vertrages ist, dass diese Form die 

geeignetere Art zur Erreichung des Gesetzeszwecks ist. 

Dies ist meist und auch vorliegend der Fall (hierzu: 

Gächter/Vollenweider, Gesundheitsrecht, 2010, S.122). Das 

Gesetz lässt zudem Raum für diese Handlungsform. Der 

Beschwerdegegner war demnach nicht befugt, Rechte aus dem 

Vertragsverhältnis via Verfügung geltend zu machen, 

sondern muss seine Ansprüche nach Art. 63 Abs. 1 lit. b 

VRG auf dem öffentlichrechtlichen Klageweg geltend machen, 

was zur Gutheissung der Beschwerde führt. 

4. Mit Blick auf eine allfällige Klage drängen sich einige Bemerkungen in 

materieller Hinsicht auf.

Das Bundesverwaltungsgericht hat im Urteil C-413/2008 entschieden, 

Leistungserbringer müssten sich an die vertraglich oder behördlich 

festgelegten Tarife halten und dürften keine weitergehenden Vergütungen 

berechnen (Tarifschutz). Dieser Grundsatz sei auch anwendbar, wenn den 

Krankenversicherern wegen der fehlenden Kostentransparenz die 

Leistungsvergütungen der Grundversicherung nicht vollständig auferlegt 

werden könnten. Nicht gedeckte Kosten dürften nicht den Versicherten in 

Rechnung gestellt werden. Es obliege den Leistungserbringern, ihre 

Leistungen mit geringerer Entschädigung  zu erbringen oder den 

Gemeinwesen, zur Vervollständigung der Finanzierung Subventionen zu 

entrichten. Die Hotellerietarife könnten entweder in einem kantonalen Erlass 

oder vertraglich (Pflegeheim – Bewohner) festgelegt werden. Jedenfalls 

dürften aber in Anwendung von Art. 44 KVG nur die Kosten für die effektiven 

Hotellerieleistungen berechnet werden. Die Tarife seien demnach 

unabhängig voneinander nach den jeweils anwendbaren Grundsätzen und 

nur in Bezug auf die entsprechenden Leistungen zu bestimmen. Diese 

Erwägungen berücksichtigend, ist für eine klare 

Kostenabgrenzung eine transparente und separate 

Rechnungsstellung durch den Leistungserbringer notwendig. 

Genau dies (das Fehlen von Pflegekosten in der von der 

versicherten Person zu tragenden Kostenrechnung) hätte das 

Heim im Falle einer Klage betreffend der geltend gemachten 

Forderung auszuweisen.

5. Da es sich vorliegend weder um eine KV-rechtliche noch um eine 

sozialversicherungsrechtliche Streitigkeit handelt, gelten bezüglich der 

Kosten und Parteientschädigungen Art. 73 und 78 VRG. Die 

Verfahrenskosten gehen daher zulasten der Beschwerdegegnerin, welche 

der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine ermessensweise 

festgesetzte Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- zu bezahlen hat.

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die angefochtene Verfügung 

aufgehoben.

2. Die Kosten von Fr. 1'500.-- gehen zulasten des Gemeindeverbandes für 

das Regionale Alters- und Pflegeheim … und sind innert 30 Tagen 

seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons 

Graubünden, Chur, zu bezahlen.

3. Der Gemeindeverband für das Regionale Alters- und 

Pflegeheim … entrichtet … eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- 

(inkl. MWST).