# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4ec14264-a72b-5da3-b066-198128d333a8
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2002-05-08
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2002 35.2001.51
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_35-2001-51_2002-05-08.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  35.2001.00051

  35.2001.00053

   

  mm

  	
  Lugano

  8 maggio 2002

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  redattore:

  	
  Maurizio Macchi

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sui ricorsi del 20 agosto 2001 e
del 23 agosto 2001 di

 

	
   

  	
  1.
  __________, 

  rappr. da: avv. __________,  

  2.
  __________, 

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 22 maggio 2001 emanata
  da

  
	
   

  	
  __________, 
  

  rappr. da: avv. __________,  

   

  in materia di assicurazione contro gli
  infortuni

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   In data 5
giugno 2000, __________ - alle dipendenze della ditta __________ in qualità di
gerente di una stazione di servizio e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli
infortuni presso l'__________ - è scivolato mentre si trovava all'interno del
locale lavaggio automatico delle vetture e, per evitare di cadere, ha afferrato
la ringhiera con la mano destra, udendo un "crack" ed avvertendo
immediatamente un intenso dolore allo sterno.

                                         Accertamenti
successivamente predisposti hanno permesso di diagnosticare la rottura di due
anelli di ferro, applicati allo sterno in occasione dell'intervento di by-pass aorto-coronarico
eseguito il 27 ottobre 1999 presso il __________.

 

                               1.2.   Con
decisione formale del 18 dicembre 2000, l'Istituto assicuratore ha negato la
propria responsabilità relativamente al suddetto danno alla salute, facendo
difetto una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico del giugno
2000 (cfr. doc. _).

 

                                         A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. _) nonché dalla Cassa malati ________ (cfr. doc. _), l'__________,
in data 22 maggio 2001, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. _).

 

                               1.3.   Con
tempestivo ricorso del 20 agosto 2001, __________, sempre patrocinato dall'avv.
__________, ha chiesto che l'assicuratore convenuto venga condannato a
riconoscere il proprio obbligo contributivo per le conseguenze dell'infortunio
del giugno 2000 (cfr. I, p. 4 - inc. 35.2001.51).

 

                                         Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:

 

" 
(…).

… La decisione impugnata appare contestabile per
i seguenti motivi.

a) innanzitutto essa si fonda su delle deduzioni
teoriche fatte dal proprio medico circondariale, il quale ha espresso il
proprio "apprezzamento medico" in data 7.2.2001 (vedi doc. _),
stranamente solo dopo la prima decisione negativa della __________ del
20.12.2000, che però già ne faceva espressa menzione, senza aver mai visitato
il paziente.

b) Non vi è prova alcuna che i fili usati per
l'operazione corrispondano esattamente ai calcoli fatti sulla carta dal medico
di circondario.

c) La realtà dei fatti ha dimostrato che la
rottura dei fili è avvenuta , in barba ai calcoli teorici sulla loro
resistenza. Appare impensabile, a meno di un'ipotesi suicidale, che nessuno dei
medici curanti ha avanzato, che l'assicurato si sia volontariamente provocato
tale lesione.

 

Di conseguenza, essendo incontestabilmente stato
appurato che i fili si sono rotti, che ciò è avvenuto durante l'attività
professionale del signor __________, in conseguenza ad una brutta e
involontaria caduta, ciò che tutti i medici specialisti, forti della
loro specifica esperienza in materia hanno attestato, non possono esservi dubbi
circa l'esistenza di un infortunio.

 

(…).

 

… L'irregolarità di tutta la procedura d'esame
che sta alla base dell'impugnata decisione appare evidente.

Il paziente non è stato visitato. Nessuno ha
controllato il modo di apposizione dei fili in questione, né la loro
consistenza reale. Si contestano senza appello le dichiarazioni concordi di tre
specialisti, che tutti hanno visitato e curato il paziente, e che hanno pratica
nella specifica materia. Alle loro attestazioni si contrappone un calcolo
teorico, avvenuto in base a delle indicazioni di fabbricazione, calcolo in
realtà effettuato a posteriori (febbraio 2001) della decisione negativa 18
dicembre 2000, in cui si respingevano, senza alcuna base legale o probatoria,
le richieste dell'infortunato, che da tempo sollecitava una decisione al suo
caso.

Tale modo di agire, oltre che defatigatorio,
appare del tutto irregolare, poiché costringe l'infortunato a ripetute spese di
patrocinio, oltre che privarlo dei mezzi per ovviare alla sua attestata
invalidità ed inabilità al lavoro.

Le qui annesse dichiarazioni medico-specialistiche
dei dottori __________, __________ e __________, frutto della concreta visita delll'infortunato
e delle constatazioni mediche conseguenti, sono univoche e tutte concludono
all'infortunio ed alla causalità della dinamica dello stesso (cfr. in part.
doc. _). 

I calcoli di fabbricazione in concreto sono privi
di qualsiasi riscontro pratico per quanto riguarda il caso reale del signor
__________, i cui fili di sutura si sono del tutto concretamente rotti." 

                                         (I - inc.
35.2001.51).

 

                               1.4.   Avverso la
decisione del 22 maggio 2001 dell'__________ si è pure aggravata, con
tempestivo atto di ricorso del 23 agosto 2001, la Cassa malati __________, la
quale ha chiesto che il TCA annulli l'impugnata decisione su opposizione (cfr.
I, p. 2 - inc. 35.2001.53).

 

                                         Essa ha
segnatamente osservato quanto segue:

 

" 
(…).

La __________ giustifica la sua decisione su
opposizione del 22 maggio 2001 essenzialmente con il rapporto del suo medico di
circondario, dott. med. __________, del 7 febbraio 2001. Il nostro medico fiduciario,
dott. med. __________, nella sua valutazione circostanziata del 3 maggio 2001
ha indicato indizi concreti, che contrastano l'opinione del medico di
circondario della __________. La sua opinione è confermata dalla risposta del
PD dott. med. __________ alla nostra richiesta del 7 giugno 2001. L'esperto
cardiochirurgo conferma che in 5-10% dei casi ci si deve attendere la rottura
dei cerchiaggi. La rottura sarebbe di regola provocata da fattori esterni (ad
es. trauma) oppure dalla sollecitazione costante (ad es, attacchi ripetuti di
tosse nel decorso postoperatorio). La maggior parte delle rotture dei cerchiaggi
si verificherebbero nelle prime 4-8 settimane. Quando i tessuti, come pure lo
sterno si consolidano, esse diverrebbero piuttosto rare. Uno sfortunato trauma
(ad es. un incidente automobilistico) potrebbe però causare la rottura. Il
fatto che nell'infortunio del 5 giugno 2000, in seguito all'improvviso
movimento del signor _______ sia stata esercitata una forza enorme sul torace,
risulta anche dal fatto che il dott. med. __________ del pronto soccorso
__________, subito dopo l'evento ha diagnosticato uno strappo muscolare (parasternale).
Infine va fatto notare, con il nostro medico fiduciario, che le misurazioni
sulle quali si basa il medico di circondario della __________, sono test di
laboratorio su materiale antecedente all'inserimento dei cerchiaggi. Queste
misurazioni non dicono nulla in merito al comportamento del materiale dopo la
sollecitazione costante durante mesi e l'improvvisa sollecitazione eccessiva.
Le indicazioni del cardiochirurgo mostrano inoltre, che contrariamente
all'opinione del medico di circondario della __________, nella pratica si
verificano rotture dei cerchiaggi." 

                                         (I - inc.
35.2001.53). 

 

                               1.5.   In data 28
agosto 2001__________ ha formulato le proprie osservazioni a proposito
dell'allegato ricorsuale introdotto dalla Cassa malati __________ (cfr. III -
inc. 35.2001.53).

 

                               1.6.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione di entrambi i gravami, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
IV - inc. 35.2001.51 e IV - inc. 35.2001.53).

 

                               1.7.   In replica,
l'assicuratore malattie ricorrente ha preso posizione in merito al contenuto
della risposta di causa presentata dall'__________, alla luce delle
considerazioni espresse dal proprio medico di fiducia nel rapporto del 23
ottobre 2001 (cfr. VII + allegato - inc. 35.2001.53). 

 

                               1.8.   __________,
in replica, si è essenzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni.
Egli ha prodotto un certificato, datato 24 ottobre 2001, del Prof. dott.
__________ (cfr. VII - inc. 35.2001.51). 

 

                               1.9.   Con
ordinanza del 18 ottobre 2001, questa Corte ha congiunto la causa dipendente
dal ricorso del 20 agosto 2001 di __________ con quella dipendente dal ricorso
23 agosto della __________ (VI - inc. 35.2001.51). 

 

                             1.10.   In
corso di causa, il TCA ha interpellato il PD dott. __________, __________
presso il __________, al quale sono stati sottoposti i referti allestiti dal
dottor __________ il 7 febbraio, rispettivamente, il 17 settembre 2001 (cfr. V
- inc. 35.2001.51). 

 

                                         La
risposta del succitato specialista è pervenuta il 7 novembre 2001 (XII - inc.
35.2001.51).

 

                                         Le parti
hanno avuto facoltà di presentare le loro osservazioni (cfr. XV, XVI e XVII +
allegato - inc. 35.2001.51). 

 

                                         in
diritto

 

                               2.1.   Oggetto
della vertenza è la questione a sapere se la nota rottura dei cerchiaggi debba
o meno venire assunta dall'__________. 

                                         Più
concretamente, il TCA deve verificare se il suddetto danno alla salute si trova
in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento del 5 giugno
2000. 

                                         Per
contro, le parti appaiono concordi nel ritenere che il suddetto evento presenta
tutte le caratteristiche di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF. 

                                         A questa
opinione lo scrivente TCA può prestare adesione, e ciò sulla scorta della
descrizione dell'accaduto fornita dal ricorrente (cfr. doc. _). Questo
specifico aspetto non necessita dunque di ulteriori approfondimenti.

 

                               2.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). 

 

                                         Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

                                         Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).

                               2.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.

                                         Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

                                         La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

 

                               2.4.   In concreto,
con l'impugnata decisione su opposizione, l'Istituto assicuratore convenuto ha
negato la propria responsabilità relativamente alla rottura di due cerchiaggi
di sternotomia, facendo valere che questo danno non si troverebbe in un nesso
di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr. doc. _).

                                         Questa
decisione è stata fondata sulle considerazioni enunciate dal medico di
circondario dell'__________, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, nel rapporto del 7 febbraio 2001:

 

" 
(…).

Il nesso causale tra il movimento involontario
effettuato il 5.6.2000 e la rottura dei cerchiaggi di sternotomia risulta
essere praticamente escluso.

 

Questo sulla base delle seguenti considerazioni:

 

-   Secondo le indicazioni messeci a disposizione dal fornitore del
materiale d'osteosintesi utilizzato per la chiusura delle sternotomie presso il
__________, il filo metallico viene garantito per una forza di trazione fino a
590 N/mm₂. In altri termini si tratta di una forza di 590 kg/ms-₂ esercitata su di una superficie di 1 mm₂.

 

                                                                           Un
movimento di un braccio, per quanto brusco e/o involontario, non è
assolutamente in grado di generare delle forze di tali entità all'altezza dello
sterno, considerato in particolare anche l'effetto relativo di tampone
esercitato dall'insieme delle parti molli del braccio e del cinto scapolare.

 

-   Applicata esternamente, una forza di trazione di tale entità
condurrebbe per lo meno ad una desarticolazione dell'insieme dell'arto
superiore. 

 

-   Tenuto conto del diametro del filo utilizzato generalmente
(0.75mm), la superficie utile puntuale di contatto filo metallico/osso risulta
essere tutt'al più di 1 mm: in effetti solo metà, rispettivamente meno della
metà della circonferenza del filo metallico ha un contatto puntuale dell'osso.

 

                                                                           L'applicazione
di forze di una tale entità (590 N/mm₂), vista la piccola
superficie di contatto filo/osso, condurrebbe ad una frattura ossea per tranciamento
ben prima di raggiungere il punto di rottura del metallo. Orbene, nel caso specifico
del signor _________, non si è in presenza di nessuna frattura dell'osso sternale.

 

-   non solo l'entità delle forze messe in gioco, ma pure il vettore
delle stesse non correlano con l'avvenuta rottura dei fili metallici. In
effetti, per potersi rompere, questi ultimi devono/dovrebbero ragionevolmente venir
sottoposti a delle forze di trazione divergenti tra l'emicostato destro e
quello sinistro nel senso cioè di un'apertura della sternotomia. Orbene, un
meccanismo di trazione, rispettivamente un movimento scoordinato di un braccio,
si ripercuote sul cinto scapolare tutt'al più con movimento di torsione del
tronco, rispettivamente della gabbia toracica senza tuttavia generare nessun
movimento di distrazione all'altezza dello sterno. Tali effetti di distrazione
vengono per contro generati per esempio aumentando il volume della gabbia
toracica come nel caso di una inspirazione profonda, di un colpo di tosse,
…"

                                         (doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).

 

                                         Nell'ambito
della procedura di opposizione, rispettivamente, in quella contenziosa, la
questione riguardante l'eziologia della rottura dei due cerchiaggi è stata
ulteriormente discussa da più parti: 

 

                                         -     certificato
23 febbraio 2001 del Prof. dott. __________, spec. FMH in cardiologia,
angiologia e medicina interna:

 

" 
(…).

Da parte mia non posso che confermare che il
paziente si è presentato in data 5 giugno 2000 nel nostro Pronto soccorso
riferendo come nella stessa giornata, facendo un movimento con le braccia, ha
avvertito improvvisamente un rumore in zona parasternale ed in seguito una dolenzia
a livello dello sterno. A seguito di questo evento ho inviato il paziente (vd.
mia lettera allegata del 6 giugno 2000) all'operatore cardiochirurgo PD Dr.
__________ in seguito alla nostra constatazione di due cerchiaggi rotti.

 

Penso che la persona più competente per poter
giudicare la problematica, la dinamica e la probabile causa della rottura dei cerchiaggi
sia un cardiochirurgo e nella fattispecie il PD Dr. __________.

Da parte nostra non abbiamo potuto che
constatare un possibile e molto probabile nesso causale sulla base della
sequenza degli eventi. Sta di fatto che, secondo
quanto riferitomi dal Dr. __________, i cerchiaggi dovranno essere asportati
chirurgicamente prossimamente." 

                                         (doc. _ -
la sottolineatura è del redattore);

 

                                         -     rapporto
6 aprile 2001 del PD dott. __________, Primario del __________:

 

" 
(…)

Dopo intervento di bypass aortocoronarico in
ottobre 1999, il paziente a margine aveva seguito il programma di
riabilitazione cardiaca presso il Centro di Riabilitazione di __________a.

Nella lettera di dimissione dal Centro datata
10.12.99, il Dr. __________ scriveva che la radiografia di controllo del torace
(12.11.99) mostrava i cerchiaggi sternali intatti.

La radiografia eseguita in seguito nel giugno
2000 a __________, dopo l'infortunio del paziente, invece mostra chiaramente
una rottura dei cerchiaggi, questo generalmente non implica per forza una
rottura a livello sternale.

Il nesso causale da voi sollevato, è probabile. Alla visita del 07.06.00 nel mio studio, all'esame fisico, lo
sterno risulta stabile e senza pericolo di rottura.

All'evento del 5.6.00 è imputabile un'inabilità
lavorativa del 100%, valutata anche dal cardiologo."

                                         (doc. _ -
la sottolineatura è del redattore);

 

                                         -
    rapporto 16 agosto 2001 del dott. __________, medico di fiducia della
Cassa malati __________, allestito dopo aver preso conoscenza del
contenuto del referto 6 aprile 2001 del PD dott. __________:

 

" 
Die Antwort vom Herzchirurgen PD dr. __________
liegt nun vor, so dass definitiv zum Vorschlag inbezug auf das weiteres
Vorgehen Stellung zu nehmen ist.

Dabei ist festzuhalten, dass auch heute noch im
wesentlichen auf die letzte Beurteilung vom 3.5.01 verwiesen werden kann. Der
Spezialist teilt uns mit, dass eine Ruptur von Cerclagedrähten, welche dem Wiederverschluss
des gespaltenen Sternums (Brustbein) dienen, postoperativ zwar nicht häufig,
aber immerhin in 5% bis 10% der Fälle auftreten kann, wobei externe
Gewalteinwirkung, aber auch wiederholte Hustenstösse die Hauptrolle spielen.
Damit werden die Angaben des ______-Kreisarztes durch die praktische Erfahrung
der Herzchirurgen klar widerlegt. Ich hatte schon am 3.5.01 darauf hingewiesen,
dass die von der Firma ausgewiesenen Reissfestigkeiten der Drähte auf in vitro-Messungen
beruhen, und inbezug auf die Widerstandsfähigkeit dieser Materialien nach Dauerzugsbelastungen,
wie sie nach Adaption der Sternumteile mittels Cerclage notwendigerweise
auftreten, nichts Verlässliches abgeleitet werden kann.

Da von der __________ ein eindeutiges
Unfallereignis anerkannt wird, ergibt sich meines Erachtens die klare
Empfehlung, die Opposition aufrechtzuerhalten, da aufgrund der aktuellen
Sachlage bei den rupturierten Cerclagedrähten von einem wahrscheinlichen
Zusammenhang mit dem Ereignis vom 5.6.00 auszugehen ist. Dass aus versicherugsmedizinischer Sicht eine vollständige
Fallablehnung durch die __________ auch unabhängig vom Zustand des Cerclagematerials
ohnehin nicht akzeptiert werden kann, wurde in der vorgängigen Stellungnahme bereits
dargelegt."

                                         (doc. _ -
la sottolineatura è del redattore);

 

                                         -
    rapporto 17 settembre 2001 del dott. __________, spec. FMH in chirugia
ortopedica, medico di circondario dell'__________:

 

" 
Alcune considerazioni aggiuntive in relazione
con la documentazione prodotta nel frattempo:

 

(…).

 

-   Condivido l'affermazione del dr. __________ del 6.4.2001 secondo
il quale una rottura dei cerchiaggi non implica per forza una rottura a livello
sternale. Nel caso specifico del signor __________, il prof. __________, nella
lettera del 6.6.2000 affermava non trovare segni di instabilità ossea a livello
dello sterno, dato di fatto confermato pure dal dr. __________ (vedi lettera
del 6.4.2001). In altri termini, questo significa concretamente che il cerchiaggio,
attorcigliato a "8" intorno allo sterno, effettua in maniera solidale
gli stessi movimenti e viene sottoposto alle stesse forze di quest'ultimo. Si
può quindi considerare, concretamente, che in occasione dell'evento del
5.6.2000 il cerchiaggio non sia stato sottoposto a delle sollecitazioni
specifiche di rilievo.

 

-   L'affermazione del dr. __________ secondo il quale la rottura
dei cerchiaggi avviene solitamente su influenza esterna (vedi lettera del
7.6.2001) non trova conferma nella letteratura. In effetti, una ricerca
effettuata su PubliMed con le parole chiave "toracotomia, cerchiaggio,
rottura o frattura", così come "toracotomia, cerchiaggio,
trauma" non ha permesso di produrre nessun articolo che consideri in
particolare l'influenza di eventi esterni nella rottura dei cerchiaggi. Viene
per contro fatto notare a diverse riprese l'influenza di fattori interni
(disturbi respiratori, tosse, …).In un articolo pubblicato il mese di giugno
del 1999 presso il J. Thorac Cardiovas Surg Mc Gregor e coautori fanno notare
chiaramente come questi fattori interni possano condurre a delle deiscenze
dello sterno in seguito al taglio dei cerchiaggi attraverso l'osso (vedi
documento annesso).

                                                                           L'esempio
portato nello stesso documento del 7.6.2001, peraltro non firmato dalla persona
che l'ha compilato, per spiegare la possibilità di un'insorgenza traumatica di
una rottura del cerchiaggio dopo consolidazione dello sterno, non può neppure
lontanamente venir paragonato al caso specifico del signor __________. Dovrebbe
infatti apparire sufficientemente chiaro che le forze messe in gioco in
occasione di un infortunio della circolazione (Auto Unfall) si differenziano
sostanzialmente da quelle provocate da un movimento scoordinato con o senza
aggrapparsi a una ringhiera.

 

-   La diagnosi di strappo muscolare parasternale riportata dal dr.
__________ nel certificato medico del 12.10.2000 non viene suffragata da nessun
reperto paraclinico oggettivabile (ultrasuono, …). Essa non permette quindi di
tirare nessuna conclusione sull'effettiva intensità dell'evento in parola.

 

-   In realtà, il fenomeno di rottura dei cerchiaggi, non raro
nell'ambito della chirurgia ortopedica, risulta essere facilmente dimostrabile
anche al di fuori della medicina; esso viene peraltro utilizzato regolarmente
nell'ambito del bricolage. Se si prende in effetti un filo di rame (cavo
elettrico), nettamente meno resistente dell'acciaio utilizzato in medicina e si
forma un anello, risulta essere praticamente impossibile rompere quest'ultimo
dando uno strappo anche con tutte le forze che si hanno a disposizione.
L'anello può per contro venir rotto in un punto scelto a piacimento, senza
particolare fatica, piegando ripetutamente il metallo nel punto scelto (rottura
da fatica). Orbene, questo stesso fenomeno viene riscontrato pure nell'ambito
delle osteosintesi con cerchiaggio con rottura generalmente nella zona di
transizione tra una parte mobile e quella fissa (intra-, rispettivamente extra-ossea)
oppure alla base del tratto attorcigliato.

 

 

In conclusione, con riferimento all'apprezzamento
medico precedente e alle considerazioni sopra esposte, si ritiene che le
forze messe in gioco in occasione dell'evento del 5.6.2000 non possano venir
considerate la causa preponderante della rottura di 2 cerchiaggi della toracotomia.
Il nesso causale viene di riflesso ritenuto solo possibile."

                                         (IV 1 -
la sottolineatura è del redattore); 

 

                                   -     certificato
24 ottobre 2001 del Prof. dott. __________, spec. FMH in cardiologia,
angiologia e medicina interna:

 

" 
(…).

A mio avviso la rottura dei cerchiaggi, che
erano intatti durante la fase riabilitativa, è avvenuta con un nesso
chiaramente causale all'incidente che l'aveva portato al Pronto Soccorso  e
dove era stata constatata una nuova rottura dei cerchiaggi. Questo è quanto
da parte mia posso affermare.

La concomitanza temporale tra l'apparizione di
dolori dopo il trauma e la rottura dei cerchiaggi constatati alcune ore dopo
sono, a mio avviso, schiaccianti indizi che depongono a favore di una
rottura traumatica dei cerchiaggi nel sito di sternotomia, evento sì raro
ma in questo paziente a mio avviso inequivocabilmente presente."

                                         (doc. _ -
la sottolineatura è del redattore); 

 

                                   -     rapporto
23 ottobre 2001 del dott. __________, medico di fiducia della Cassa malati
__________:

 

" 
(…).

Prendo nuovamente posizione in merito alla
problematica in questione, in quanto ci sono nuove affermazione del medico di
circondario della __________, dott. __________, che sono state in parte riprese
nella risposta al tribunale.

In primo luogo constato che egli sembra non aver
preso atto minimamente delle mie valutazioni precedenti. Per questo rinuncio
alle ripetizioni. Risultano però le seguenti osservazioni:

 

(…).

 

· Se il
medico di circondario della __________ non ha trovato riferimenti nella sua
ricerca in Internet in merito alla rottura di cerchiaggi in seguito a fattori
esterni, ciò non significa certamente che un simile nesso debba essere escluso.
Già l'esperienza secondo la quale la strategia di ricerca nella banca dati Medline
influisce notevolmente sul risultato, consiglia la prudenza. Inoltre, simili
ricerche settoriali e provvisorie, senza uno studio preciso dei relativi lavori
scientifici, non sono sufficienti a confutare le affermazioni di un esperto
chirurgo, che conosce senza dubbio bene le complicazioni postoperatorie di una toracotomia.
Da rilevare anche che in numerosi paesi, soprattutto anglosassoni, alla
differenziazione fra infortunio e malattia non viene data la stessa importanza
come è, per esempio, il caso in Svizzera in base alla legislazione. Con ciò le
dichiarazioni del dott. __________ (conferma del nesso causale con
l'infortunio, rottura dei cerchiaggi in 5-10%, anche dopo eccessi di tosse e
altri effetti esterni) non sono confutate e non si dispone di una perizia di un
altro specialista.

· Di
particolare interesse è comunque la conclusione del medico della __________,
dato che ora scrive che l'evento del 5 giugno 2000 non può essere stato la
causa preponderante della rottura dei due cerchiaggi. Questa affermazione
accetta, rispettivamente, premette l'effetto causale dell'evento per quanto
riguarda la rottura dei cerchiaggi. Con ciò ha evidenziato il fatto che la
__________ non è riuscita a documentare che la rottura in questione sia
esclusivamente di natura aliena all'infortunio!

· In
tal senso è superfluo prendere posizione in merito ai tentativi pratici del
medico della __________ per quanto riguarda la frattura per invecchiamento del cerchiaggio,
anche perché simili riflessioni si allontanano in ogni modo dalla problematica
qui in discussione."

                                         (VII -
doc. _, inc. 35.01.53);

 

                                   -     rapporto
5 novembre 2001 del PD dott. __________, Primario del __________:

 

" 
(…).

Ho avuto modo di leggere le argomentazioni del
Dr. __________ e quelle del Dr. __________. La mia interpretazione
dell'accaduto rispecchia le argomentazioni del Dr. __________, in quanto la
rottura dei cerchiaggi può avvenire a seguito di torsioni della gabbia
toracica, che possono sopraggiungere anche senza un importante traumatismo
diretto. Il fatto è dovuto alla fatica che la struttura metallica, sottoposta a
continue sollecitazioni, sviluppa dopo un determinato periodo di tempo.

Non è infatti raro vedere pazienti operati anche
a distanza di tempo, come nel caso del Sig. __________, che mostrano una
frattura di uno o più cerchiaggi.

Nella mia lettera iniziale ho parlato di
probabilità, non di certezza, in quanto il trauma che in senso lato ha subito
il paziente, era a mio avviso di intensità sufficiente per creare una
deformazione toracica che possa aver scatenato la rottura dei cerchiaggi.

L'esame obiettivo della gabbia toracica ha
mostrato tuttavia che lo sterno era stabile e pertanto non vi erano gli estremi
per un intervento di estrazione dei cerchiaggi.

 

Anche se la deformazione della gabbia toracica in
altra occasione può essere stata responsabile per la rottura dei cerchiaggi,
bisogna considerare che, tenendo conto delle immagini radiologiche del novembre
1999 e del giugno 2000, non erano stati riferiti dal paziente traumi di tale
intensità. 

 

Ritengo pertanto giusto poter concludere che
la rottura dei cerchiaggi è stata con un alto grado di probabilità scatenata
dalla deformazione della gabbia toracica a seguito della caduta del paziente"

                                         (XII - la
sottolineatura è del redattore); 

 

                                         -
    rapporto 19 novembre 2001 del dott. __________, spec. FMH in chirugia
ortopedica, medico di circondario dell'__________:

 

" 
(…).

Alcune considerazioni aggiuntive in relazione con
la documentazione prodotta nel frattempo:

 

-   la concomitanza temporale tra l'apparizione di dolori dopo un
evento puntuale e la messa in evidenza radiologica della rottura di cerchiaggi,
non implica obbligatoriamente un'origine traumatica di quest'ultima. La nozione
di "schiacciante indizio" utilizzata dal prof. __________ nella
lettera del 24.10.2001, viene relativizzata da un'altrettanto chiara e
inequivocabile affermazione dello stesso specialista il 6.6.2000 quando
scriveva: "si costata la rottura di 2 cerchiaggi eventualmente
avvenuti recentemente". Lettera peraltro redatta il giorno successivo alla
consultazione nel Servizio di pronto soccorso, quando cioè il quadro
complessivo avrebbe dovuto aver assunto la sua intensità massimale: orbene, le
annotazioni della cartella clinica fanno riferimento unicamente a una leggera dolenzia
alla palpazione parasternale. Per quanto attiene alla diagnosi di "strappo
muscolare" vedi le considerazioni già espresse in precedenza.

                                                                           L'esperienza
personale di ogni singola persona che abbia già accusato una semplice
contrattura (e non rottura!) della muscolatura parasternale e intercostale come
per esempio dopo importanti e ripetuti accessi di tossi può facilmente
paragonare i propri ricordi con la descrizione del reperto clinico riportato
nella cartella di Pronto soccorso __________.

 

-   Nella sua presa di posizione del 23.10.2001, il dr. __________
afferma che la questione della frattura di fatica di un metallo si situi ben
distante dalla problematica in parola. Questa presa di posizione viene
chiaramente discreditata dal dr. __________.

                                                                           Questi
in effetti, nella sua risposta del 5.11.2001, afferma chiaramente: "Il
fatto è dovuto alla fatica che la struttura metallica, sottoposta a continue
sollecitazioni, sviluppa dopo un determinato periodo di tempo". Questo
dato di fatto, peraltro non raro nell'ambito della pratica ortopedica, viene
per di più ancora rinforzato dall'osservazione secondo la quale "Non
è infatti raro vedere pazienti operati anche a distanza di tempo, come
nel caso del Sig. __________, che mostrano una frattura di uno o più cerchiaggi".

 

                                                                           A
conferma di quanto sempre sostenuto da parte della __________, lo stesso dr.
__________ pone quindi al centro della problematica, quale fattore
determinante, il processo di fatica del metallo.

 

                                                                           Determinato,
appurato e confermato quest'ultimo dato di fatto, traspare ora chiaramente
l'elemento determinante nelle rotture spontanee scoperte fortuitamente dei cerchiaggi
(il tenore della lettera del dr. __________ del 6.6.2000 potrebbe anche far
pensare a una tale evenienza), nelle rotture in relazione con la funzione
fisiologica della gabbia toracica (colpo di tosse) oppure con dei movimenti
d'entità non importante (torsioni della gabbia toracica).

 

                                                                           Lo
stesso dr. __________, nella risposta del 5.11.2001, conferma il tenore della
lettera del dr. __________ del 6.6.2000, quando sostiene che la rottura dei cerchiaggi
avrebbe anche potuto essere avvenuta in un'altra occasione. In questo senso, de
facto, l'evento del 5.6.2000 non avrebbe condotto alla rottura, ma soltanto
reso sintomatico un quadro preesistente fino a quel momento non manifestatosi e
non obiettivato: vedi in effetti l'intervallo libero di 7 mesi tra i diversi
studi radiologici.

 

Per quanto attiene all'effettiva intensità
dell'evento in parola del 5.6.2000, mi permetto di riferirmi nuovamente a
quanto già espresso in precedenza.

 

Concretamente, la documentazione aggiuntasi nel
frattempo, conferma il ruolo preponderante esercitato dal fenomeno di fatica
del materiale nella rottura del cerchiaggio, relativizzando in maniera
importante l'evento del 5.6.2000 al punto tale che la rottura avrebbe
addirittura potuto avvenire in una circostanza diversa da quella in parola. 

 

In conclusione, con riferimento agli
apprezzamenti medici precedenti e alle considerazioni sopra-esposte, si
conferma nuovamente la convinzione che le forze messe in gioco in occasione
dell'evento del 5.6.2000 non possano venir considerate la causa preponderante
della rottura di 2 cerchiaggi della toracotomia.

Il nesso causale viene di riflesso ritenuto
solo possibile."

                                         (XVII 1 -
la sottolineatura è del redattore). 

 

                               2.5.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori
fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme
delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere
piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il
rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti). 

                                         L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti). 

 

                                         Tutto ben
considerato, in casu, il TCA ritiene che l'apprezzamento enunciato dal
dott. __________, Primario del __________ nonché docente universitario - del
resto condiviso, nelle conclusioni, dal Prof. dott. __________ nonché dal
medico di fiducia della Cassa malati __________ - possa validamente costituire
da fondamento al giudizio che ora lo occupa, senza che si riveli necessario
procedere ad ulteriori provvedimenti istruttori (perizia medica giudiziaria). 

                                         Al
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

                                         Agli atti
figurano, da un canto, i referti del PD dott. __________, del Prof. dott.
__________, del dott. __________ - medici che, seppure in vesti differenti (i
primi due in qualità di specialisti, l'ultimo in qualità di medico di
famiglia), hanno tutti avuto in loro cura __________ - nonché del medico
fiduciario della Cassa malati __________, e, d'altro canto, del medico di
circondario dell'__________, il dottor __________. 

                                         Di
principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione
nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto,
secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore
probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto,
piuttosto che la sua provenienza.

 

                                         Ora, pur
tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - va
riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di
fiducia che lo lega al suo paziente (cfr.
RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc),
resta il fatto che l'opinione espressa dal dottor ________, al quale questa
Corte ha peraltro chiesto delle ulteriori precisazioni in corso di causa (cfr. consid.
1.10.), risulta essere più convincente rispetto a quella sostenuta dal medico
di circondario dell'_____.. 

 

                                         Innanzitutto,
va sottolineato come il PD __________ abbia potuto rispondere ai quesiti
postigli dal TCA con una piena cognizione di causa, essendo - oltre che un
autorevole specialista proprio nella materia che qui interessa, a differenza
del dottor __________ - perfettamente a conoscenza dei trascorsi valetudinari
dell'insorgente.

 

                                         In
secondo luogo, la tesi secondo la quale la deformazione della cassa toracica,
conseguente al movimento scombinato del corpo, ha giocato un ruolo scatenante
per la rottura dei due cerchiaggi di sternotomia, già di per sé indeboliti a
causa dell'usura a cui sono normalmente soggetti, appare indubbiamente come la
più verosimile. 

                                         A questo
proposito, occorre osservare che dalle tavole processuali non emerge che
l'assicurato, precedentemente all'evento traumatico del giugno 2000, avesse
accusato dei disturbi a livello sternale. Del resto, un'indagine radiologica
disposta nel novembre del 1999, aveva permesso di accertare la piena integrità
degli anelli di ferro applicati allo sterno. 

                                         D'altro
canto, non può neppure essere ignorato che ___________ ha dichiarato di avere
udito un "crack" nel compiere il noto movimento scoordinato e di
avere immediatamente avvertito un forte dolore al torace (cfr. doc. _).
La radiografia dello sterno eseguita il giorno stesso dell'infortunio, ha
evidenziato la rottura dei due punti metallici (cfr. cartella clinica del
5.6.2000 - doc. _).

Questi aspetti
non sono stati sufficientemente considerati dal medico di circondario
dell'Istituto assicuratore convenuto. 

 

                                         Le
argomentazioni espresse dal dottor __________ sulla base dei dati di trazione
fornitigli dalla casa produttrice del materiale di osteosintesi (cfr., in
particolare, il doc. _) - cardine della tesi da lui difesa - vanno
relativizzate, nella misura in cui tali dati, così come ha pertinentemente
ricordato il dottor __________ in data 3 maggio 2001 (cfr. doc. _: "Ich kann
mich dieser Stellungnahme durchaus anschliessen denn: die von Kollege
__________ rapportierten Daten betreffen Ergebnisse, welche für die Drähte vor
der Implantation gelten. Mir der Sternumcerclage werden sie einer Dauerzugbelastung
ausgesetzt. Wie die maximale Zugbelastung 7 Monate nach der Operation aussähe, ist
mit Dr. __________ Daten nicht belegt" - la sottolineatura è del
redattore), non tengono conto della "… fatica che la struttura
metallica, sottoposta a continue sollecitazioni, sviluppa dopo un determinato
periodo di tempo" (cfr. XII) e, pertanto, della sua minore resistenza alle
sollecitazioni. 

 

                                         In queste
condizioni - ricordato ancora che, conformemente alla costante giurisprudenza,
per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti
la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute ma che è
sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia
pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca,
in questo senso, una concausa (cfr. DTF 112 V 32 consid. 1a, 115 V 134 consid.
3, DTF 117 V 376s. consid. 3a; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101) -
si deve concludere che la rottura dei due cerchiaggi da sternotomia lamentata
da ___________, costituisce una conseguenza naturale (ed adeguata, cfr., a
quest’ultimo proposito, la dottrina e la giurisprudenza citate al consid. 2.3. in
fine) dell'evento infortunistico del 5 giugno 2000. 

                                         La causa
va retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché si esprima, all’occorrenza
mediante l’emanazione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni
a dipendenza del danno alla salute causato dall'infortunio assicurato. 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   I ricorsi
sono accolti.

§      L'impugnata decisione su opposizione è annullata.

                                         §§                                   È
accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio
del 5 giugno 2000 ed il danno alla salute lamentato da __________, così come ai
considerandi.

                                         §§§ La
causa é rinviata all'__________ affinché abbia ad esprimersi, se del caso,
mediante l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni
a dipendenza del danno alla salute causato dall'infortunio assicurato.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                              

                                         L'__________
verserà all'assicurato l'importo di fr. 1'800.-- a titolo di ripetibili.

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti