# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e8c5c4d7-d8c0-5c80-9b18-38bd956075ef
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 1999-11-30
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 30.11.1999 A/1187/1998
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-1187-1998_1999-11-30.pdf

## Full Text

_____________ 

 

A/1187/1998-ASSU  

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

du 30 novembre 1999 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame B__________ 

représentée par Me Alain Marti, avocat 

 

 

 

contre 

 

 

 

 

LA CAISSE VAUDOISE, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS 

 

 

 _____________ 

 

A/1187/1998-ASSU  

EN FAIT 

  

 

1.  Madame B__________, née le __________ 1948, 

domiciliée __________ à Genève, est assurée auprès de la 

Caisse vaudoise (ci-après: la Vaudoise) pour l'assurance 

maladie obligatoire des frais médicaux, pharmaceutiques 

et hospitaliers ainsi que pour les assurances 

complémentaires combinée d'hospitalisation en division 

semi-privée (branche HC2) et pour risques spéciaux 

(branche RS2). 

 

2.  De novembre 1996 à mars 1997, Mme B__________ ne 

s'est pas acquittée du versement de ses primes 

d'assurance maladie pour toutes les catégories précitées. 

 

3.  La Vaudoise a envoyé à Mme B__________ un premier 

rappel le 17 avril 1997 concernant les primes dues par 

elle pour les assurances complémentaires. Un second 

rappel, daté du 22 mai 1997, lui a été envoyé. Il était 

intitulé : " Dernier rappel avant poursuite" et 

comportait en toutes lettres la mention suivante : 

"Conformément à l'article 20 de la loi sur le contrat 

d'assurance, le droit aux prestations, lié aux branches 

d'assurances régies par la LCA sera suspendu à défaut de 

paiement du présent rappel dans les 14 jours.". 

 

4.  Le 20 août 1997, Monsieur O__________, chef de 

service auprès de l'Hospice général, a faxé à la Vaudoise 

le texte suivant : "Nous vous confirmons par la présente 

que les arriérés de cotisations d'assurance maladie pour 

Mme B__________ vont être réglés par le biais de la Lamal 

du canton de Genève, ceci dans les meilleurs délais. De 

plus, nous vous prions de bien vouloir accepter nos 

excuses quant au retard dans l'exécution de cette 

démarche, lequel s'est produit à la suite d'un transfert 

de compétence concernant cette situation entre l'Hospice 

général et l'OCPA. C'est la raison pour laquelle nous 

vous serions reconnaissants de bien vouloir renoncer à 

vos poursuites à l'encontre de cette assurée". 

 

  Copie de ce courrier était adressée au conseil de 

Mme B__________. 

 

5.  A la requête de la Vaudoise, deux commandements de 

payer ont cependant été notifiés à Madame B__________ le 

29 août 1997, l'un pour les primes relatives à 

  - 3 - 

 

 

 

 

l'assurance de base (poursuite 97129 337H), l'autre pour 

celles concernant les assurances complémentaires 

(poursuite 97129 336J). 

 

  La débitrice y a fait opposition. 

 

 

6.  Par courrier du 10 septembre 1997, le service de 

l'assurance maladie a informé Madame B__________ que, 

selon l'Hospice général, sa situation financière ne 

justifiait plus que la totalité de ses primes concernant 

l'assurance obligatoire de soins soit prise en charge par 

l'Etat. Aussi, le service de l'assurance maladie 

allait-il demander à la Vaudoise de supprimer, avec effet 

au 30 juin 1997, le subside dont elle bénéficiait 

jusqu'alors. Dès cette date, elle devrait s'acquitter 

elle-même des primes.  

 

7.  Par courrier du 17 octobre 1997, la Vaudoise a 

envoyé à Mme B__________ sa police d'assurance portant 

l'indication des primes au mois de janvier 1998. Sur ce 

document étaient indiquées les branches d'assurances 

concernées : l'assurance obligatoire des soins pour la 

maladie et l'accident et les assurances complémentaires 

d'hospitalisation en division semi-privée et celle pour 

risques spéciaux.  

 

8.  Mme B__________ devant subir une intervention 

chirurgicale, la clinique X a prié la Vaudoise de lui 

fournir une garantie d'hospitalisation dès le 29 octobre 

1997 en division semi-privée, selon un forfait journalier 

de CHF 468.-. 

 

9.  Par courrier daté du 30 octobre 1997, la Vaudoise 

a adressé à la clinique X une garantie d'hospitalisation 

dès le 29 octobre 1997 en limitant toutefois sa prise en 

charge, les frais de traitements et de pension selon le 

forfait journalier de la chambre commune de l'Hopital 

cantonal de Genève, soit CHF 349.- tout compris. 

 

10.  Mme B__________ a été hospitalisée à la clinique X 

du 30 octobre au 5 novembre 1997. Elle indique avoir été 

opérée en urgence par le Dr Victor H__________. Les frais 

relatifs à cette intervention sont les suivants : 

 

 - note de la clinique X     CHF 12'260,95    

 - note du Dr H__________ :                   CHF  9'360,- 

 - note de l'anesthésiste :               CHF  2'175,- 

 - frais de laboratoire :         CHF    194,- 

  - 4 - 

 

 

 

 

 Total :                                  CHF 23'999,95 

 

  La Vaudoise a accepté de payer CHF 2'443.-, 

correspondant au forfait journalier précité à raison de 7 

jours. Elle a refusé la prise en charge des autres frais, 

motif pris du fait que depuis le 6 juin 1997, elle avait 

suspendu le droit aux prestations des assurances 

complémentaires de Mme B__________.  

 

  Le solde à charge de Mme B__________ s'élève ainsi 

à CHF 21'556,95 

 

11.  Le conseil de Mme B__________ a pris contact avec 

la Vaudoise, qui avait écrit à l'assurée le 6 mars 1998 

qu'elle n'était pas à jour dans le paiement de ses primes 

d'assurances complémentaires, de sorte que son droit aux 

prestations demeurait supprimé jusqu'au paiement complet 

des primes et des frais. La couverture renaîtrait alors, 

sans effet rétroactif, conformément à l'article 9, 

chiffre 1 de ses conditions générales, édition janvier 

1997. La Vaudoise a confirmé sa position, en particulier 

le 19 mars 1998, malgré les explications du conseil de 

Mme B__________, selon lesquelles celle-ci n'était pas 

responsable du retard constaté. 

 

12.  Mme B__________ a saisi également l'ombudsman de 

l'assurance maladie sociale, lequel après s'être enquis 

de la position de la Vaudoise a répondu, le 5 août 1998, 

que ses moyens d'intervention étaient épuisés et qu'elle 

pouvait recourir à une procédure judiciaire. 

 

13.  Le 30 novembre 1998, Mme B__________ a déposé une 

demande contre la Vaudoise devant le Tribunal 

administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des 

assurances du canton de Genève. Elle a conclu à ce que la 

Vaudoise soit condamnée à payer la somme de CHF 

21'362,95. 

 

14.  La Vaudoise a conclu au rejet de la demande, le 

paiement des primes arriérées n'ayant pas été effectué 

dans le délai de 14 jours signifié par rappel du 22 mai 

1997, après l'envoi d'un premier rappel le 17 avril. Le 

droit aux prestations des assurances complémentaires 

avait cessé le 6 juin 1997. Le paiement des primes 

arriérées était certes intervenu le 9 avril 1998 par 

l'Hospice général. Ce paiement ne pouvait faire renaître 

la couverture d'assurance depuis le 6 juin 1997. 

L'attestation d'assurance datée du 17 octobre 1997 

comportait les différentes branches d'assurances, y 

  - 5 - 

 

 

 

 

compris les assurances complémentaires. Elle indiquait 

toutefois à la couverture dès le 1er janvier 1998, sans 

référence à un éventuel contentieux. Il appartenait à 

l'assurée qui devait subir une intervention, sous réserve 

des cas d'urgence, d'aviser l'assurance maladie 

préalablement à toute entrée dans un établissement 

hospitalier. A défaut de cet avis, les prestations 

n'étaient servies qu'à partir du jour de l'annonce. Mme 

B__________ ne s'était pas conformée à cette prescription 

résultant des conditions générales de l'assurance 

complémentaire d'hospitalisation. La demande devait être 

rejetée et la suspension du droit aux prestations des 

assurances complémentaires dès le 6 juin 1997 confirmée. 

 

15.  Entendues en audience de comparution personnelle, 

les parties ont déclaré ce qui suit : 

 

 a) Mme B__________ a indiqué qu'elle comprenait mal 

le français, bien qu'elle résidât à Genève depuis 25 ans. 

Elle avait une fille âgée de 19 ans qui pouvait cependant 

l'aider. Elle avait reçu le dernier rappel de la part de 

la Vaudoise le 22 mai 1997. Elle l'avait remis à M. 

Châtelain, collaborateur à l'Hospice général.  

 

   Avant l'opération, le Dr H__________ lui avait 

demandé comment elle était assurée et elle lui avait 

répondu qu'elle l'était en semi-privé. En entrant à la 

clinique X, elle avait pensé que l'assurance allait payer 

toute la facture. Elle était dans l'incapacité complète 

de verser les sommes qui lui étaient réclamées et pensait 

qu'il appartenait à l'Etat de le faire.  

 

 b) Quant à la représentante de la défenderesse, elle 

a indiqué que le 9 avril 1998, l'Hospice général avait 

payé la totalité des arriérés pour Mme B__________, qu'il 

s'agisse des primes de l'assurance de base ou de celles 

relatives aux assurances complémentaires. Dès cette date, 

le droit aux prestations de Mme B__________ avait été 

rétabli. De plus, c'était bien Mme B__________ qui avait 

signé, en août 1997, les oppositions aux deux 

commandements de payer qui lui avaient été adressés pour 

l'arriéré des primes de l'assurance de base et des 

assurances complémentaires, ce que Mme B__________ a 

confirmé.  

 

  La Vaudoise avait pris en charge CHF 2'443,-- 

correspondant à 7 jours selon le forfait de l'Hôpital 

cantonal. 

 

  - 6 - 

 

 

 

 

  Le 17 octobre 1997, la Vaudoise avait envoyé à Mme 

B__________, de même qu'à ses 120 000 assurés, la police 

d'assurance comportant les primes 1998, pour leur 

permettre cas échéant de se départir du contrat. Mme 

B__________ ne pouvait en inférer qu'elle était, en 

octobre 1997, au bénéfice des assurances complémentaires 

qu'elle avait souscrites.  

 

  Quant à la demande de garantie de la clinique X, 

elle avait été réceptionnée le 29 octobre et la caisse 

n'avait pas tardé à la renvoyer, puiqu'elle avait écrit 

le 30 octobre 1997. 

 

  Mme B__________ était toujours assurée auprès de 

la Vaudoise et, depuis le 1er janvier 1999, elle recevait 

à nouveau un subside complet de la part de l'Etat de 

Genève pour l'assurance de base uniquement. 

 

16.  Lors d'une audience d'enquêtes le 26 mars 1999, le 

juge délégué a procédé à l'audition de M. X__________ 

ainsi qu'à celle de Mme B__________, nouvelle directrice 

du département de l'aide sociale de l'Hospice général, 

tous deux déliés du secret de fonction.  

 

  a) M. X__________ avait quitté ses fonctions le 

1er mars 1998. Il était précédemment le chef de service 

dont dépendait M. C__________. Ce dernier était en charge 

du dossier de Mme B__________. M. C__________ avait 

quitté son poste à fin août 1997.  

 

  b) A son entrée en fonction le 1er juillet 1997, 

Mme B__________ avait constaté une certaine anarchie dans 

le service. A réception de la convocation pour l'audience 

dans la présente cause, elle avait recherché le dossier 

pour constater qu'il avait disparu. Mme B__________ a 

déclaré qu'elle pensait a priori qu'il y avait une 

certaine responsabilité de l'Hospice général.  

 

  c) A l'issue de l'audience, les parties ont 

convenu de tenter de réunir les informations nécessaires 

en vue d'un arrangement. 

 

17.  Le Dr H__________, que le tribunal souhaitait 

entendre également, s'est excusé au motif qu'il était en 

congrès à la date fixée. Il n'a donc pas pu être 

interrogé sur le caractère urgent de l'intervention 

allégué par la demanderesse. 

 

18.  Aucun arrangement n'a pu être trouvé suite aux 

  - 7 - 

 

 

 

 

discussions entre les parties et l'Hospice général, le 

conseil de la recourante exposant que c'était en raison 

des carences de cette institution que Mme B__________ 

avait été dans l'incapacité de régler ses primes 

d'assurance maladie. En 1995, le conseil de Mme 

B__________ avait sollicité de l'Hospice général un prêt 

et c'était grâce à celui-ci que les primes d'assurance 

pour les assurances complémentaires avaient été payées. 

La Caisse Vaudoise ne subissait aucun préjudice, les 

primes arriérées ayant été soldées a posteriori et son 

refus de prendre en charge les frais médicaux liés à 

l'intervention subie par Mme B__________ constituait un 

abus de droit. 

 

19.  Mme B__________ a exposé que l'aide de l'Hospice 

général à Mme B__________ avait pris fin le 31 mai 1997. 

 

  En juillet 1997, Mme B__________ avait reçu de la 

Caisse Gastro Suisse le versement d'une rente de veuve à 

titre rétroactif dès le 1er juillet 1995 et Mme 

B__________ ne s'expliquait pas pour quelle raison 

l'Hospice général avait été interpellé pour le paiement 

d'arriérés de cotisations de décembre 1996 à mars 1997, 

alors même que la cotisation pour l'assurance de base 

était payée par le service de l'assurance maladie depuis 

le 1er janvier 1996 et que les assurances complémentaires 

n'avaient jamais été payées par l'Hospice général. Enfin, 

M. X. avait accepté en avril 1998 de verser, pour solde 

de tous comptes CHF 1'217,45 au titre de cotisations 

d'assurance maladie, y compris pour les assurances 

complémentaires, ce qui n'était pas explicable. 

 

     L'Hospice général n'avait aucune responsabilité 

dans le non-paiement des primes des assurances 

complémentaires et il avait déjà payé à tort des arriérés 

qu'il ne devait pas assumer.            

 

20.  Quant à la Vaudoise, elle s'est étonnée que le  

conseil de la recourante qualifiât d'abus de droit la 

position qu'elle avait adoptée alors qu'elle s'était 

conformée à la loi et à ses propres conditions générales. 

  

   EN DROIT  

 

 

1.   Le présent litige concerne uniquement les 

assurances complémentaires. 

   

 a) Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 

  - 8 - 

 

 

 

 

de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 

86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des 

contestations ayant trait aux assurances complémentaires 

(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi 

d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). 

L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, 

par la voie d'une action qui doit être intentée dans les 

deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui 

dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase 

de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 

1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être 

interrompu selon les règles générales du droit privé. Le 

juge établit d'office les faits et apprécie librement les 

preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la 

surveillance des institutions d'assurance privées du 23 

juin 1978 - LSA - RS 961.01). 

 

 b)     En l'espèce, déposée devant la juridiction 

compétente dans le délai précité, la demande est 

recevable. 

 

2.  Le présent litige porte sur deux points : la 

validité de la suspension des prestations des assurances 

complémentaires dès le 6 juin 1997 et la prise en charge 

des factures relatives à l'intervention subie par Mme 

B__________ à la clinique X, à hauteur de CHF 21'556,95 

restant à charge de la demanderesse selon le décompte de 

la Vaudoise, celle-ci ayant payé CHF 2'443.-.  

 

3.  La suspension ne peut porter que sur les 

prestations découlant des assurances complémentaires, le 

droit aux prestations prévu par l'assurance obligatoire 

des soins ne pouvant être suspendu sous réserve de 

certaines circonstances non réalisées en l'espèce et 

contenues à l'article 9 de l'ordonnance sur l'assurance 

maladie du 27 juin 1995 (OAMal-RS 832.102; ATA D. du 21 

septembre 1999). 

 

4.  Il est établi et non contesté que Mme B__________ 

ne s'est pas acquittée ni personne pour elle, des primes 

relatives à ses assurances complémentaires, de novembre 

1996 à mars 1997 et qu'elle a reçu à ce sujet deux 

rappels, le dernier daté du 22 mai 1997, précisant que si 

la somme réclamée n'était pas payée dans les 14 jours, le 

droit aux prestations d'assurance régie par la LCA serait 

suspendu. 

 

   

  - 9 - 

 

 

 

 

5.  Mme B__________ ne pouvait l'ignorer. Cette 

situation a perduré et elle en avait connaissance, 

puisque c'est elle qui a fait opposition le 29 août 1997 

aux commandements de payer qui lui avaient été notifiés 

pour les primes réclamées concernant cette période. 

 

6.  A teneur de l'article 20 LCA, la Vaudoise était 

donc fondée à suspendre ses prestations d'assurances 

complémentaires à l'expiration du délai de 14 jours après 

le 22 mai 1997, soit dès le 6 juin 1997 (art. 20, al. 3 

LCA), sans avoir à effectuer une autre notification. 

 

7.  Enfin, Mme B__________ ne peut tirer aucun droit 

du certificat d'assurance qui lui a été adressé le 17 

octobre 1997, celui-ci indiquant les primes et les 

couvertures dès le 1er janvier 1998, sans référence à un 

quelconque contentieux. 

 

8.  Au vu de ce qui précède, la question peut rester 

ouverte de savoir si la demanderesse devait informer la 

Vaudoise de l'hospitalisation envisagée, conformément à 

ses obligations résultant de l'article 4 des conditions 

générales de l'assurance complémentaire 

d'hospitalisation, ou si elle pouvait s'en dispenser en 

raison de l'urgence alléguée, que le Dr H__________ n'a 

pas attestée. 

 

9.  La Vaudoise a d'ailleurs fourni la garantie 

d'hospitalisation quand elle en a été requise, mais elle 

a limité sa prise en charge pour les raisons 

sus-indiquées à la couverture de l'assurance de base. On 

ne saurait faire aucun grief à la Vaudoise d'avoir tardé 

à fournir ladite garantie d'hospitalisation puiqu'elle 

l'a envoyée à la clinique X le 30 octobre 1997, même si 

cette garantie est parvenue à ladite clinique après que 

l'intervention ait eu lieu. 

 

10.  Le solde des diverses factures ascendant à CHF 

21'556,95 incombe ainsi à l'assurée. La Vaudoise n'a 

commis aucun abus de droit en refusant le remboursement 

de cette somme, quand bien même les primes relatives aux 

assurances complémentaires ont été payées par l'Hospice 

général en 1998 dans les circonstances susdécrites; ce 

paiement ne saurait rétroagir et faire renaître, dès le 6 

juin 1997, le droit aux prestations des assurances 

complémentaires pour Mme B__________. 

 

11.  En tous points mal fondée, la demande sera 

rejetée. 

  - 10 - 

 

 

 

 

 

  Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 

perçu (art. 89 G LPA). 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable la demande 

déposée par Madame B__________ le 30 novembre 1998 contre 

la Caisse Vaudoise, assurance maladie et accidents; 

 

   au fond : 

 

   la rejette ; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 

   

   dit que, dans les limites des 

articles 43 et suivants et 68 et suivants de la loi 

fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 

1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet 

d'un recours au Tribunal fédéral dans les 30 jours dès sa 

notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois 

exemplaires au Tribunal admdinistratif, 3 rue des 

Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les 

pièces en possession de la demanderesse, invoqués comme 

moyen de preuves, doivent être joints à l'envoi.      

 

   communique le présent arrêt à 

Madame B__________, à Me Alain Marti, avocat, ainsi qu'à 

la Caisse Vaudoise assurance maladie et accidents à 

Lausanne et à l'office fédéral des assurances privées. 

 

 Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 

Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 

 

       Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste : le vice-président : 

 

       V. Montani    Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

  - 11 - 

 

 

 

 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci