# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1f04d43a-d9f9-57cb-ba63-d8395be2420d
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-10-11
**Language:** de
**Title:** Anspruch gegenüber KK auf Erstattung der durch die Spitex erbrachten Pflegeleistungen bei einem Versicherten, der eine Hilflosenentschädigung der UV erhält sowie ab einem bestimmten Zeitpunkt zusätzlich Leistungen nach Art. 18 UVV. Für den Zeitraum, in welchem die UV keine Leistungen nach Art. 18 UVV zu erbringen hat, hat die KK für die Pflege des Versicherten aufzukommen. Für die Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV nur insoweit, als aufgrund des Anspruchs auf Hilflosenentsc
**Docket/Reference:** KV.2017.00030
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2017.00030.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00030
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld
Urteil
vom
11. Oktober 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas
Wehrlin
Weissberg
Advokatur
Notariat
Plänkestrasse
32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne
gegen
Assura
-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand
Ramuz
70, 1009 Pully
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse:
Assura
Case
postale
7, 1052 Le
Mont
-
sur
-Lausanne
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1967, leidet seit einem Unfall vom 2
7.
Juni 1994, für welchen der zuständige Unfallversicherer, die Suva, Leistungen erbrachte und weiter erbringt, an einer
Tetraplegie
sub
C 4/8 (komplett unter Th2;
Urk.
8/17/2, Urk. 1 S. 2). Er ist auf die Pflege der Spitex angewiesen (vgl.
Urk.
8/10).
Mit Schreiben vom 2
6.
November 2014 teilte die Suva dem Versicherten mit, sie habe den Planungsbericht über die Hilfe und Pflege der Spitex erhalten. Die durch die Spitex erbrachten Leistungen seien durch die
Hilflosenentschädigung
abge
deckt, weshalb kein Pflegekostenbeitrag ausgerichtet werden könne. Weiter seien die Voraussetzungen für eine Erhöhung der
Hilflosenentschädigung
von leicht auf mittelschwer nicht gegeben (
Urk.
8/2).
Die
Assura
-
Basis SA kam für die Kosten der durch die Spitex der
Y.___
erbrachten Pflege der Monate Februar und März 2015 auf (vgl.
Urk.
8/4-5). Mit Schreiben vom 1
0.
Juni 2015 ersuchte sie die Suva um Kostenübernahme dieser beiden Rechnungen und weiterer Pflegeleistungen (
Urk.
8/5). Dies lehnte die Suva vorerst ab (vgl.
Urk.
8/6, 8/8). Die Krankenkasse hielt an ihrer Ansicht fest, wonach die Suva für die ausgewiesene Behandlungspflege und die Abklärung und Beratung aufzukommen habe (Schreiben vom 1
1.
September 2015,
Urk.
8/9 S. 2). Mit Verfügung vom 1
7.
Dezember 2015 legte die Suva ihre Beiträge an die Pflege d
es Versicherten fest, welche sie mit
Fr.
1'329.-
pro Monat
bemass
und welche sie
erstmals ab dem 2
1.
November 2013 zusprach (
Fr.
1'826.- für die Zeit vom 17. Juni bis 2
2.
Oktober 2015;
vgl.
Urk.
3 = 8/16,
Urk.
8/13). Sodann sprach sie ihm ab dem 21. November 2013 eine
Hilflosenentschädigung
für eine Hilflo
sigkeit mittelschweren Grades zu. Es k
am zu einer Nachzahlung von Fr.
50'385.- an den Versicherten (
Urk.
8/17 Beilage 2).
Der Versicherte liess daraufhin die Krankenkasse ersuchen, rückwirkend für die letzten fünf Jahre die Differenz zwischen den Rechnungen der Spitex und dem von der Suva an die Hauspflege erbrachten Betrag zu vergüten (
Urk.
8/17 S. 3; vgl. auch
Urk.
8/19). Dies lehnte die Krankenkasse wiederholt (vgl. die Schreiben vom 1
8.
Februar 2015,
Urk.
8/18, und vom 2
1.
September 2016,
Urk.
8/22) und letztlich mit
Verfügung vom 2
1.
November 2016 (
Urk.
8/24
) und
Einspracheent
scheid
vom 2
0.
Februar 2017 (
Urk.
2)
ab.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 2
0.
Februar 2017 richtet sich die Beschwerde des Versicherten vom 2
3.
März 2017 mit dem Rechtsbegehren, der
Einspracheentschei
d
sei aufzuheben und die
Assura
-
Basis SA sei zu verpflichten, die Kosten für seine Grundpflege (Spitex) rückwirkend bis fünf Jahre vor der Leistungsanmeldung sowie künftig zu vergüten (
Urk.
1 S. 2).
In der Beschwerdeantwort vom 1
1.
Mai 2017 schloss die
Assura
auf Abweisung (
Urk.
7).
Der Beschwerdeführer liess am
6.
Juli 2017 erklären, auf ein
e Replik zu verzich
ten
, wovon der Beschwerdegegnerin am 1
1.
Juli 2017 Kenntnis gegeben wurde (
Urk.
11 und
12). Am 2
1.
Juli 2017 orientierte die
Assura
das Sozialversiche
rungsgericht über die per
1.
April 2017 erfolgte Anpassung der von der Suva erbrachten Pflegeleistungen (vgl.
Urk.
14). Darüber wurde der Beschwerdeführer in Kenntnis gesetzt (vgl.
Urk.
15).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
1a
Abs.
2
lit
. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei einem Unfall nach Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts (ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Sie übernimmt die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (
Art.
28 KVG).
1.2
Nach
Art.
25a
Abs.
1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anord
nung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nach
t
strukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Das Eidgenössische Depar
tement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhörung der zuständigen Kommission unter anderem die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
erbrachten Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und 25a Abs. 1 und 2 des Gesetzes (Art. 33
lit
. b der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
1.3
Nach Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) gelten als Leistungen nach Art. 33
lit
. b KVV Untersuchungen, Behandlungen und Pflege
massnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2
lit
. a und nach Art. 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von Organi
sationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden (Abs. 1
lit
. b).
Leistungen im Sinne von Absatz 1 beinhalten unter anderem Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (
lit
. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (
lit
. b) und Massnahmen der Grundpflege (
lit
. c).
Massnahmen der Grundpflege umfassen unter anderem die allgemeine Grund
pflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber aus
führen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (
Art.
7 Abs. 2
lit
. c Ziff. 1
KLV
).
2.
2.1
2.1.1
Gemäss Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf - näher umschriebene - zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Gemäss Art. 10 Abs. 3 UVG kann der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben.
2.1.2
Nach
Art.
21 UVG gewährt der Unfallversicherer den Leistungsbezügern nach der Festsetzung der Rente die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (
Art.
10-13) unter anderem dann, wenn sie zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedürfen (
lit
. c) oder wenn sie erwerbsun
fähig sind und ihr Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (
lit
. d).
Nach
Art.
18
Abs.
1
der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; in der 1994 in Kraft gestandenen und vorliegend für den Unfall vom 27. Juni 1994 massgeblichen Fassung; vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b) richtet der Versicherer Beiträge an eine vom Arzt angeordnete Hauspflege aus, sofern diese von einer gemäss KVG zugelassenen Person durchgeführt
wird
. Ausnahmsweise können auch Beiträge an eine Hauspflege durch eine nicht zugelassene Person gewährt werden (
Abs.
2).
2.1.3
Der Begriff der Hauspflege umfasst zunächst die - weder ambulant noch in einem Spital, sondern eben zu Hause applizierten - Heilanwendungen mit the
rapeu
tischer Zielrichtung, die von einem Arzt vollzogen oder angeordnet wer
den. Hauspflege ist aber auch die zu Hause stattfindende medizinische Pflege im Sinne der Krankenpflege, der zwar das therapeutische (heilende) Agens fehlt, die aber für die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustandes doch unerlässlich ist. Das trifft insbesondere auf medizinische Vorkehren im Sinne von Art. 21 Abs. 1
lit
. d
UVG zu,
welche lebensnotwendige organische Funktionen
ermöglichen, unter
stützen, sichern oder gleichsam ersetzen. Eine dritte Form von Hauspflege ist die nichtmedizinische Pflege, sei es am Betroffenen selber in Form von Hilfe
leistun
gen bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als Hilfestellungen in seiner Umgebung durch Führung des Haushaltes oder Besorgung der alltägli
chen Angelegenheiten (BGE 116 V 47 E. 5a).
2.1.4
Im Bereich der Unfallversicherung hat der Bundesrat die Leistungspflicht der Ver
sicherer für Hauspflege in Art. 18 UVV ausdrücklich geregelt. Diese Bestim
mung verpflichtet zu Beiträgen „an eine vom Arzt angeordnete Hauspflege" (Abs. 1). Daraus ist zu schliessen, dass die Leistungspflicht auf Heilbehandlung und medi
zinische Pflege beschränkt sein soll. Denn von ärztlicher Anordnung kann sinn
vollerweise nur bei Vorkehren medizinischen Charakters gesprochen werden; nichtmedizinische Betreuung bedarf ihrer Natur nach keiner ärztlichen Anord
nung. Jedoch ist das Erfordernis der ärztlichen Anordnung nicht in einem streng formellen Sinne zu verstehen. Es genügt vielmehr, dass die fraglichen medizi
nischen Vorkehren, die zu Hause durchgeführt werden, medizinisch indi
ziert sind (BGE 116 V 48 E. 5c).
2.2
Gemäss
Art.
26
Abs.
1 UVG (in der bis 3
1.
Dezember 2002 in Kraft gestandenen und vorliegend anwendbaren Fassung) hat d
i
e
v
ersicherte
Person
, wenn
si
e wegen der Invalidität für die alltäglichen Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf, Anspruch auf eine
Hilflo
senentschädigung
. Der Anspruch besteht nicht, solange sich d
i
e
v
ersicherte
Per
son
in einer Heilanstalt aufhält und
hiefür
Leistungen der Sozialversicherung beanspruchen kann (
Abs.
2). Nach
Art.
27
Abs.
1 Satz 1 und 2 UVG (Fassung gültig bis 31. Dezember 2002) wird die
Hilflosenentschädigung
nach dem Grad der Hilflosigkeit bemessen. Ihr Monatsbetrag beläuft sich auf mindestens den doppelten und höchstens den sechsfachen Höchstbetrag des versicherten Tages
verdienstes.
2.3
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts besteht neben der
Hilflosenentschä
digung
durchaus Raum für eine zusätzliche Vergütung im Rahmen von Art. 18 Abs. 1 UVV (BGE 116 V 49 E. 6c).
Die Frage, ob akzessorische Grundpflege nach
Art.
18
Abs.
1 UVV zu entschädi
gen oder bereits durch die
Hilflosenentschädigung
abgedeckt ist, ist nach der Rechtsprechung nicht generell zu beantworten. Vielmehr muss in jedem einzel
nen Fall mit Blick auf die konkret zur Diskussion stehende pflegerische Handlung geprüft werden, ob es sich um eine entschädigungswürdige medizinische Pflege
leistung oder um eine nichtmedizinische Betreuung handelt, für welche kein Leis
tungsanspruch besteht (Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 1
2.
Juli 2013 E. 7.2).
3.
3.1
Gemäss
Art.
64
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) wird die Heilbehandlung, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversiche
rung übernommen, wobei die Heilbehandlung im gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung (
lit
. a), der Unfall
versicherung (
lit
. b), der Invalidenversicherung (
lit
. c) und der Krankenversiche
rung (
lit
. d) geht.
Treffen in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung nach UVG zusammen, gehen die Leistungen
der Unfallversicherung
vor (
Art.
110 KVV).
3.2
Der Unfallversicherer hat in der spitalexternen Krankenpflege gemäss Art. 18 UVV wohl für die Behandlungspflege, im Gegensatz zur Krankenver
sicherung aber nicht auch für die allgemeine (nicht medizinisch indizierte
) Grundpflege aufzukommen (
Eugster
, Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
3.
Auflage, Basel 2016, S. 567
Rz
521; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C
_1037/2012 vom 1
2.
Juli 2013 E.
5.2.2). Da die Pri
oritätenordnung von
Art.
64
Abs.
2 ATSG und
Art.
110 KVV nur in Bezug auf Leistungen gleicher Art gilt, und Grund- und Behandlungspflege sich nicht als Leistungen gleicher Art qualifizieren lassen, hat der Krankenversicherer zusätz
lich zur durch die Unfallversicherung erbrachten (
Behandlungs
)-Pflege für di
e Grundpflege aufzukommen (
Eugster
,
Krankenversicherung,
a.a.O., S. 567
Rz
521; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_886/
2010 vom 1
0.
Juni 2011 E. 4.4.4
). Bei pfle
gebedürftigen UVG-Langzeitpatienten hat die Krankenversicherung
somit
gestützt auf
Art.
1a
Abs.
2 KVG komplementär die Kosten für die Grundpflege gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV zu übernehmen (
Eugster
,
Krankenversicherung,
a.a.O., S. 567
Rz
521).
4.
4.1
Nach Art. 69 Abs. 1
ATSG
darf das Zusammentreffen von Leistungen verschie
dener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistun
gen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberech
tigten Person auf
g
rund des schädigenden Ereignisses gewährt werden.
Gemäss Art. 122 Abs. 1
KVV
liegt eine Überentschädigung bei Sachleistungen in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungs
leistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die der versicherten Person entstandenen Diag
nose- und Behand
lungskosten (
lit
. a) respektive die der versicherten Person ent
standenen Pflege
kosten und andere ungedeckte Krankheitskosten (
lit
. b) überstei
gen.
Nach
Art.
74
Abs.
2
lit
. d ATSG handelt es sich bei Leistungen für Hilflosigkeit, Assistenzbeitrag und Vergütungen für Pflegekosten sowie bei Leistungen für andere aus der Hilflosigkeit erwachsende Kosten um Leistungen gleicher
Art.
4.2
Bei den
Hilflosenentschädigungen
der Unfallversicherung und den Pflegeleistun
gen der Krankenversicherung
h
andelt es sich nicht um Leistungen gleicher Art, weshalb die Prioritätenordnung nach
Art.
64
Abs.
1 ATSG
nicht zur Anwendung gelan
gt (
Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.4.4;
Eugster
,
Krankenversicherung,
a.a.O., S. 522
Rz
380).
Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
sind die Leistungen der Grund
pflege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV und die mit der
Hilflosenentschädigung
abgegoltene ständige und besonders aufwändige Pflege
jedoch
weitgehend gleichartig im Sinne von
Art.
69
Abs.
1 Satz 2 ATSG (BGE 125 V 305 E. 5b; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 1
2.
Juli 2012 E. 2). Dies gilt in dem Umfang, in welchem die Leistungen der Grundpflege dazu dienen, die Kosten für die durch die Hilflosigkeit nötig gewordenen Massnahmen zu vergüten (BGE 127 V 94 E. 3d). Das Zusammentreffen von Pflegeleistungen nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c
KLV
(Grundpflege) und
Hilflosenentschädigung
kann somit eine Ü
berent
schädigung bewirken (
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial
versicher
ungsrecht
, Zürich 2018,
Art.
25a
Rz
47, S. 208; vgl. auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2016.00054 vom 3
0.
Juni 2017 E. 4).
5.
5.1
Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 2
1.
November 2016 (Urk. 8/24) und im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 2
0.
Februar 2017 (
Urk.
2
S. 6
) davon aus, die Voraussetzungen für subsidiäre Leistungen zur Unfallversicherun
g seien nicht erfüllt
. Die Suva übernehme auch Massnahmen, die im Bereich des KVG als Grundpflege abgerechnet würden, die aber im unfall
medizinischen Sinne als medizinische Pflege gälten. Aus diesem Grund sei ein Teil der von der Spitex unter
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV abgerechneten Kosten als Bestandteil der Pflegeleistungen nach
Art.
18 UVV zu betrachten, weshalb diese mit dem monatlichen Betrag von Fr. 1'329.- abzudecken seien (
Urk.
8/24 S. 2). Die Patientenbeteiligung oder weitere geltend gemachte Hilfsmittel fielen nicht
in den Leistungskatalog der Krankenversicherung und gingen zu Lasten des Ver
sicherten (
Urk.
8/24 S. 2). Inwiefern effektiv ungedeckte Kosten für Pflegeleistun
gen vorlägen, werde nicht genau aufgezeigt (
Urk.
2 S. 4). Leistungen für soge
nannte Dritthilfemassnahmen, die der Versicherte nicht mehr selber ausführen könne, seien kongruent zur
Hilflosenentschädigung
. Mit dem monatlichen Pfle
gebeitrag der Suva und der
Hilflosenentschädigung
seien die von der Spitex ver
rechnete Grund- und Behandlungspflege von durchschnittlich monatlich
Fr.
1'500.- gedeckt. Eine zusätzliche Zahlung der Krankenkasse sei nicht gerecht
fertigt (
Urk.
8/24 S. 3, 2 S. 6). Daran hielt sie auch in der Beschwerdeantwort fest (
Urk.
7).
5.2
Der Beschwerdeführer demgegenüber lässt geltend machen, die Suva erbringe
ihm
seit dem 2
1.
November 2013 einen monatlichen Betrag von
Fr.
1'329.- für die Behandlungspflege im Sinne von
Art.
18
Abs.
1 UVV. Zusätzlich erhalte er eine Entschädigung für eine Hilflosigkeit mittleren Grades (zuvor für eine Hilflo
sigkeit leichten Grades). Ihm entstünden hohe ungedeckte
Kosten für Grundpfle
geleistungen.
Da die Kosten von der Unfallversicherung nicht übernommen wür
den, müsse die Krankenkasse diese im Rahmen ihrer subsidiären Leistungspflicht vergüten (
Urk.
1 S. 5). Die
Hilflosenentschädigung
der Unfallversicherung und die Pflegeleistungen der Krankenkasse könnten gemäss der Rechtsprechung kumuliert werden. Beim Beschwerdeführer stelle sich zudem die Frage einer Über
entschädigung nicht, weil er die
Hilflos
enentschädigung
einsetzen müsse
um die erheblichen Leistungen der Angehörigen und weiterer Personen abzugelten (
Urk.
1 S. 7).
6.
6.1
Gemäss der in Rechtskraft erwachsenen Verfügung der Suva vom 1
7.
Dezember 2015
stand
dem Beschwerdeführer bis zum 2
0.
November 2013 eine Entschädi
gung für eine leichte Hilflosigkeit und ab dem 2
1.
November 2013 für eine mit
telschwere Hilflosigkeit zu.
Seit
dem 2
1.
November 2013 werden sodann gemäss der rechtskräftigen Verfügung vom 1
7.
Dezember 2015 auch Pflegeleistungen nach Art. 18 UVV erbracht (
Urk.
8/13, 8/16).
Strittig und zu prüfen ist, ob der Versicherte neben diesen Leistungen und rück
wirkend für die letzten fünf Jahre ab der Leistungsanmeldung vom
3.
Februar 2016 (vgl.
Urk.
8/17 S. 3;
Art.
24
Abs.
1
ATSG
;
Kieser
,
ATSG
-Kommentar, 3. Auf
lage, Zürich 2015,
Art.
24
Rz
30 f.), mithin grundsätzlich ab
1.
Februar 2011
,
Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin für die durch die Spitex erbrachte Pflege hat.
6.2
6.2.1
Was den Zeitraum vom
1.
Februar 2011 bis zum 2
0.
November 2013 betrifft, so steht dem Versicherten neben den möglichen Leistungen der Krankenversiche
rung die von der Unfallversicherung ausgerichtete
Hilflosenentschädigung
im Betrag von Fr. 692.- zu (vgl.
Urk.
8/16).
Für die Pflegeleistungen nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. a und b KLV hat die Beschwerde
gegnerin, da die Unfallversicherung gemäss der Verfügung vom 17. Dezember 2015 in diesem Zeitraum keine Leistungen übernimmt, grundsätzlich vollständig aufzukommen.
Was die Massnahmen der Grundpflege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV betrifft, so hat der Beschwerdeführer grundsätzlich ebenfalls Anspruch auf deren vollstän
dige
Vergütung
. Wegen der für den gleichen Zeitraum ausbezahlten
Hilflosenent
schädigung
ist jedoch eine Überentschädigungsberechnung vorzunehmen; der Anspruch auf Grundpflege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV ist bei Vorliegen einer Überentschädigung zu kürzen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 1
2.
Juli 2012 E. 2).
6.2.2
Die Rechnungen der Spitex für den Zeitraum ab
1.
Fe
bruar 2011 bis 2
0.
Novem
ber 2013
liegen erst ab März 2012 und damit nur teilweise vor (
Urk.
8/10).
Welche Pflegeleistungen
von der Spitex genau erbracht wurden
, ist den ab März 2012 vorliegenden Rechnungen nicht zu entnehmen. Ebenso
wenig lässt sich daraus entnehmen, ob die Zuordnung dieser Leistungen unter den Begriff Behandlungspfl
ege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. b KL
V oder Grundpfl
ege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KL
V korrekt erfolgt ist. Dies ist insofern von Bedeutung
,
als einzig bezüglich der Leistungen der Grundpfl
ege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KL
V das Vor
liegen einer Überen
tschädigung zu prüfen ist (vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 1
2.
Juli 2012 E. 4.1.2).
Eine abschliessende Prüfung der bis zum 2
0.
November 2013 zu er
bringenden Leistungen kann aufgrund der fehlenden Rechnungen
nicht erfolgen.
6.3
6.3.1
Für die Zeit ab dem 2
1.
Nov
ember 2013 richtete
die Suva zusätzlich
zur
Hilflo
senentschädigung
einen Beitrag nach
Art.
18
Abs.
1
UVV aus. Dabei erbr
achte
sie
unter dem Titel des Art. 18
Abs.
1
UVV Leistungen
sowohl
nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. b
KLV als auch nach
lit
. c
.
Unter «Behandlungspflege» führte die Suva das
therapeutisch verordnete Haute
inreiben inklusive
das
Einmassieren, die Blasen
spülung und die manuelle
Ampullenausräumung
auf. D
er Aufwand für die Dekubitusprophylaxe
veranschlagte sie
als Massnahme der Grundpflege nach Art. 7
Abs.
2
lit
. c KLV mit 10 Minuten pro Tag (vgl.
Urk.
8/16 Anhang). Auch
medizinisch indizierte Grundpflege kann unter dem Titel von
Art.
18
Abs.
1 UVV übernommen werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 1
2.
Juli 2013 E. 5.2.2 und E. 7.2).
6.3.2
Für die Behandlungspfl
ege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. b KLV
stehen dem Versicherten neben den Leistungen der Unfallversicherung keine zusätzlichen Leistungen des Krankenversicherers zu (vgl.
Art.
110
KVV
;
Eugster
, Krankenversicherung, a.a.O., S. 567
Rz
521).
Was die Massnahmen der Grundpflege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV betrifft, so besteht eine komplementäre Leistungspflicht der Krankenkasse. Soweit somit von der Suva Massnahmen der Grundpfl
ege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KL
V übernommen werden
,
besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Hingegen hat die Beschwerdegegnerin für die weitere Grundpflege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KVV aufzukommen, für welche die Unfallversicherung keine Beiträge
nach
Art.
18
Abs.
1
UVV
leistet.
Welche Pflegeleistungen von der Spitex genau erbracht wurden, ist den Rech
nungen ab Novembe
r 2013 nicht zu entnehmen (
Urk.
8/10). Damit lässt sich aber nicht feststellen, wie die Zuordnung dieser Leistungen unter die Begriffe Behand
lungspfl
ege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. b KL
V oder Grundpfl
ege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KL
V erfolgt
e
, noch lässt sich die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin von derjenigen der
Suva
abgrenzen.
Soweit die Beschwerdegegnerin
in Ergänzung
zur Suva für Massnahmen der Grundpfl
ege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV leistungspflichtig wäre, ist
sodann wegen der im selben Zeitraum ausbezahlten
Hilflosenentschädigung
der Unfall
versicherung eine Überentschädigungsberechnung vorzunehmen und der Anspruch ist gegebenenfalls zu kürzen.
Eine abschliessende Prüfung der ab dem 2
1.
November 2013 zu erbringenden Leistungen kann damit ebenfalls nicht erfolgen.
6.4
6.4.1
Bei der Berechnung der möglichen Überentschädigungen ist Folgendes zu beach
ten:
Mit den
Hilflosenentschädigungen
sind auch andere Kosten als die von der Kran
kenversicherung erbrachten Grundpflegeleistungen abzudecken. So dient die
Hilflosenentschädigung
auch der Entschädigung von Drittleistungen, die nicht zu den Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV gehören, namentlich Dienstleistun
gen Dritter zur Kontaktnahme mit der Umwelt, bei der Fortbewegung im und ausser Haus sowie der persönlichen Überwachung (BGE 125 V 305 E. 5b; 127
V 100 E. 5e).
Das Bundesgericht setzte die nicht in die Überentschädigungsberechnung einzu
beziehenden Kosten für das Jahr 1999 bei schwerer Hilflosigkeit auf
Fr.
15.- pro Tag respektive
Fr.
450.- pro Monat fest. Damit machten diese 56
%
der
Hilflo
senentschädigung
von
Fr.
804.- aus (BGE 127 V 94 E. 5e). Nur das diesen Betrag von
Fr.
450.- übersteigende Ausmass der
Hilflosenentschädigung
wurde in die Überentschädigungsberechnung einbezogen. Das Bundesgericht hielt sodann fest, gewisse Pauschalisierungen seien in der Massenverwaltung durchaus zulässig. Darüber hinaus sei der konkrete Nachweis einer Überentschädigung mit prak
tischen Schwierigkeiten verbunden, weil er eine Aufschlüsselung der Leistungen voraussetz
e
, die sich angesichts der grundsätzlichen Unterschiede in den Leis
tungsarten kaum sachgerecht und rechtsgleich vornehmen lasse (BGE 125 V 305 E. 5b).
Folglich ist bei der Überentschädigungsberechnung von der
Hilflosenentschädi
gung
des Versicherten vorab ein Abzug von 56 % vorzunehmen.
Für die Zeit vom
1.
Februar 2011 bis 2
0.
November 2013 betrug die
Hilflosenent
schädigung
Fr.
692.- pro Monat. In die Berechnung der Überentschädigung ein
zubeziehen sind maximal
Fr.
304.48 (44
%
von
Fr.
692.-; vgl.
Urk.
8/16). Für die Zeit vom 2
1.
November 2013 bis 3
1.
Dezember 2015 sind es pro Monat
Fr.
608.96 (44
%
von
Fr.
1'384.-) und in der Zeit ab
1.
Januar 2016 Fr. 714.56 (44
%
von
Fr.
1'624.-).
6.4.2
Von diesem reduzierten Betrag der
Hilflosenentschädigung
sind die der versicher
ten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten abzuziehen (
Art.
122
Abs.
1
lit
. b K
VV
). Diese müssen den Kriterien der Wirksam
keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht genügen (
Kieser
, a.a.O., Art. 69
Rz
42
).
Zu
berücksichtigen sind
namentlich
weitere ungedeckte Krank
heitskosten, die im Zusammenhang mit dem Versicherungsfall stehen (vgl. etwa die in den Rechnungen der Spitex erwähnten, nicht versicherten Leistungen für Material,
Urk.
8/10).
I
m Rahmen der Überentschädigungsberechnung
sind
auch d
ie
Kostenbeteiligun
gen gegenüber der Krankenversicherung
zu berücksichtigen
(
Kieser
, a.a.O., Art. 69
Rz
4
3;
Art.
64 KVG). Zu berücksichtigen ist sodann auch der den Leis
tungsbezügerinnen und Leistungsbezügern
überbundene
Kostenbeitrag für Pfle
geleistungen ambulanter Leistungserbringer (vgl.
§
9
Abs.
2 des am
1.
Januar 2011
in Kraft getretenen Pflegegesetzes in Verbindung mit
Art.
7a
Abs.
2
lit
. 1 KLV).
Da vorliegend
nicht eine –
unzulässige - Vergütung der Kostenbeteiligun
gen (vgl.
Art.
64
Abs.
8 KVG) oder
der
Kostenbeiträge in Frage steht, sondern
einzig zu prüfen ist, ob eine Überentschädigung vorliegt, ist diesen Kosten Rech
nung zu tragen (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2016.00054 vom 3
0.
Juni 2017 E. 4.2 und E. 4.3.).
Arbeitsleistungen von Angehörigen
sind
nur insoweit zu berücksichtigen als sie zu Einkommenseinbussen führen (
Art.
69
Abs.
2
ATSG
;
Kieser
, a.a.O.,
Art.
69
Rz
47 f.).
Weitergehende krankheitsbedingte Mehrkosten – wie etwa die Abgeltung von Leistungen weiterer Personen (
Urk.
1 S. 7)
-
wurden vom Beschwerdeführer
weder
spezifiziert noch belegt.
6.4.3
Ist der bei der Überentschädigung anrechenbare Betrag der
Hilflosenentschädi
gung
gemäss E. 6.4.1 höher als die im gleichen Zeitraum angefallenen Mehrkos
ten, so ist der von der Beschwerdegegnerin nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV grund
sätzlich geschuldete Betrag entsprechend zu kürzen.
7.
Die Beschwerdegegnerin wird somit nach der Rückweisung der Sache nähere Angaben zu den von der Spitex
ab
1.
Februar 2011
erbrachten Pflegeleistungen
(Planungsberichte und eine Auflistung der im Einzelnen erbrachten Pflegeleis
tungen)
einzuholen
und die fehlenden Rechnungen
, soweit sie ihr
n
icht
bereits
vorliegen (vgl.
Urk.
1 S. 3)
,
beizuziehen haben.
Nach dieser Sachverhaltsergän
zung
wird sie die Ansprüche des Versicherten im Sinne der Erwägungen zu prüfen und festzulegen haben.
Die
Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen.
8.
Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf
Fr.
1'800.- festzulegen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene
Einsprache
entscheid
vom 2
0.
Februar 2017 aufgehoben und die Sache an die
Assura
-
Basis SA zurückgewiesen wird, damit
sie
nach erfolgter Abklärung
den Anspruch auf Pflege im Sinne der Erwägungen prüfe und festlege
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine Prozessentschä
digung von
Fr.
1'800
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Thomas
Wehrlin
-
Assura
-Basis SA
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigTanner Imfeld