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**Case Identifier:** b8970cce-cc6c-58d4-8653-85193e33a1f8
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-08-31
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 31.08.2016 KV 2015/6
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2015-6_2016-08-31.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2015/6

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 31.08.2016

Entscheiddatum: 31.08.2016

Entscheid Versicherungsgericht, 31.08.2016
Art. 25 Abs. 1 KVG, Art. 26 KVG, Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG, Art.32 Abs. 2 KVG; 
Art. 13d KLV; Post.-Nr. 2018.05 Analysenliste: Reihen-Hybridisierung als 
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Entscheid 
des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 31. August 2016, KV 
2015/6).Entscheid vom 31. August 2016

Besetzung                                                                      

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter 

Joachim Huber, Versicherungsrichterin Marie-Theres Rüegg Haltinner; 

Gerichtsschreiber Daniel Furrer             

Geschäftsnr.                                                                                                                    

KV 2015/6            

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Yolanda Schweri,

Kasernenstrasse 15, Postfach 1775, 8021 Zürich 1,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

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Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Versicherungsleistungen (Reihen-Hybridisierung)

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherte), ist im Rahmen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung bei der Swica Gesundheitsorganisation (nachfolgend: 

Swica) versichert. Am 6. Januar 2014 wurde der Swica eine Rechnung des Instituts für 

Medizinische Genetik der Universität Zürich vom 23. Dezember 2013 für pränatale 

genetische Laboruntersuchungen - eine konventionelle mikroskopische 

Chromosomenuntersuchung aus Fruchtwasser (Amniozentese) sowie eine Reihen-

Hybridisierung - über einen Gesamtbetrag von Fr. 4'138.-- zur Rückerstattung 

eingereicht. Die besagten Untersuchungen waren am 26. bzw. 26./27. August 2013 von 

Dr. med. B.___, Chefärztin der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe des Spitals 

C.___, in Auftrag gegeben worden (act. G 3.1). Zur Prüfung eines Leistungsanspruchs 

der Versicherten ersuchte die Swica Dr. B.___, die ausführliche Diagnose inkl. allfälliger 

Nebenbefunde mitzuteilen, Angaben zur Anamnese zu machen und die medizinischen 

Gründe für die vermehrten Laboruntersuchungen bekannt zu geben (act. G 3.3). Nach 

Eingang des Berichts von Dr. B.___ vom 12. Februar 2014 (act. G 3.4) und Vorliegen 

einer Stellungnahme ihres Vertrauensarztes, Dr. med. D.___, vom 20. Februar 2014 

(act. G 3.7), lehnte die Swica die Kostenübernahme der Reihen-Hybridisierung (Fr. 

3'046.--) ab und sicherte lediglich die Vergütung der genetischen Basisabklärungen (Fr. 

1'092.--) zu (act. G 3.9).

A.b  Mit Schreiben vom 22. April 2014 (act. G 3.11) erklärte sich die Versicherte mit der 

Ablehnung der Kostenübernahme für die Reihen-Hybridisierung nicht einverstanden. 

Ausserdem gelangte Prof. Dr. med. E.___, Ordinaria für Medizinische Genetik und 

Direktorin des Instituts für Medizinische Genetik der Universität Zürich, mit Schreiben 

vom 1. Mai 2014 an die Swica. Sie machte geltend, dass es sich bei der Reihen-

Hybridisierung um eine gesetzliche Pflichtleistung handle, womit die Kostenerstattung 

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zu gewähren sei (act. G 3.12). Am 9. Mai 2014 hielt Dr. D.___ an seiner Empfehlung zur 

Ablehnung der Kostenübernahme der Reihen-Hybridisierung fest (act. G 3.13), worauf 

die Swica mit Schreiben vom 14. Mai 2014 die Verneinung einer Leistungspflicht für die 

Reihen-Hybridisierung bestätigte (act. G 3.14). Nach einer weiteren Stellungnahme von 

Prof. Dr. E.___ vom 19. Mai 2014 (act. G 3.15) erliess die Swica am 11. Juni 2014 eine 

ablehnende Verfügung (act. G 3.18).

B.  

Am 9. Juli 2014 erhob die Versicherte gegen diese Verfügung Einsprache (act. G 3.20), 

zu welcher die Coop Rechtsschutzversicherung am 30. September 2014 eine 

ergänzende Einsprachebegründung einreichte (act. G 3.24). Mit Einspracheentscheid 

vom 19. Januar 2015 wies die Swica die Einsprache der Versicherten ab (act. G 3.25).

C.  

C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwältin lic. iur. Y. Schweri, 

Zürich, für die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 19. Februar 2015 

Beschwerde mit den Anträgen, die Verfügung der Swica (nachfolgend: 

Beschwerdegegnerin) vom 11. Juni 2014 respektive der Einspracheentscheid vom 19. 

Januar 2015 seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zur Übernahme der 

Kosten in Höhe von Fr. 3'046.-- für eine Reihen-Hybridisierung zu verpflichten, unter 

Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1).

C.b In der Beschwerdeantwort vom 17. April 2015 beantragte die Beschwerdegegnerin 

die Abweisung der Beschwerde (act. G 3). Mit Schreiben vom 21. Mai 2015 verzichtete 

die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin auf die Einreichung einer Replik und 

verwies vollumfänglich auf die Ausführungen in der Beschwerdeschrift (act. G 5).

C.c Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt 

der übrigen Akten wird, soweit für den Entscheid erforderlich, in den nachfolgenden 

Erwägungen eingegangen. 

Erwägungen

1.   

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1.1  Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkannten 

Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 des Bundesgesetzes 

über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) nach Massgabe der in Art. 32 - 34 

KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen 

gemäss Art. 25 - 31 KVG umfassen einerseits solche, die der Diagnose oder 

Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wozu nach 

dem Leistungskatalog des Art. 25 Abs. 2 KVG auch die ärztlich verordneten Analysen 

gehören (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Anderseits übernimmt die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung unter anderem die Kosten für bestimmte Untersuchungen 

zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen 

zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (Art. 26 Satz 1 

KVG). Dabei handelt es sich - dem Titel zu Art. 26 KVG entsprechend - um 

Massnahmen der medizinischen Prävention. Sie werden von einem Arzt oder einer 

Ärztin durchgeführt oder angeordnet (Art. 26 Satz 2 KVG).

1.2  Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und 

wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden 

nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit einer Leistung ist dann 

gegeben, wenn die betreffende Behandlung geeignet ist, das angestrebte 

diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa). Ob eine 

medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen 

oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der 

damit verbundenen Risiken (BGE 127 V 138 E. 5). Die Zweckmässigkeit hängt von 

medizinischen Kriterien ab und steht in engem Zusammenhang mit der Frage der 

medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation klar erwiesen, ist auch die 

Zweckmässigkeit gegeben (BGE 125 V 95 E. 4a, BGE 121 V 289 E. 7b). Das 

Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen 

Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischen Nutzen ist 

die kostengünstigere Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/

Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose - oder Behandlungsmöglichkeit 

gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit die Leistung zu 

verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht 

(BGE 136 V 395 E. 7.4; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. Basel 

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2016, Rz 328 ff. S. 507 ff. [nachfolgend: EUGSTER Krankenversicherung]). 

Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der 

wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 

Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor (vgl. Urteil des 

Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007 sozialrechtliche 

Abteilungen des Bundesgerichts] vom 24. Oktober 2005, K 55/05, E. 1.2).

1.3  Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste die von der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Kosten bei 

Mutterschaft, unter anderem die Kosten der von den Ärzten und Ärztinnen oder von 

Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen 

während und nach der Schwangerschaft (Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG). Es handelt sich 

hierbei um Massnahmen diagnostischer Natur, auch wenn die Kontrolluntersuchungen 

grundsätzlich Früher-kennungsmassnahmen darstellen (vgl. dazu EUGSTER 

Krankenversicherung, a.a.O., RZ 524 S. 568; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung 

des Bundesgerichts zum Sozialver-sicherungsrecht, Bundesgesetz über die 

Krankenversicherung [KVG], Zürich/Basel/Genf 2010, S. 170 [nachfolgend: EUGSTER 

Rechtsprechung]). Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte 

Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Leistungen bei Mutterschaft an das 

Eidgenössische Department des Innern (EDI) subdelegiert (Art. 33 lit. d KVV). Dieses 

hat die versicherten Mutterschaftsleistungen als Positivliste in Art. 13 der 

Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) im Einzelnen abschliessend 

bezeichnet (vgl. BGE 129 V 171 E. 3.2; EUGSTER, Krankenversicherung, a.a.O., Rz 523 

S. 568; EUGSTER Rechtsprechung, a.a.O., S. 206 f.; vgl. auch ALFRED MAURER, Das 

neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 51). Gemäss Art. 13 lit. d KLV 

übernimmt die Versicherung die Kosten einer Amniozentese und Chorionbiopsie unter 

anderem bei Schwangeren unter 35 Jahren, bei denen ein Risiko von 1:380 oder höher 

besteht, dass beim Kind eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt. 

Aufklärung und Beratung nach Art. 13 lit. d KLV sind Empfehlungen und haben nicht 

den Charakter von materiellen Leistungsvoraussetzungen (EUGSTER 

Krankenversicherung, a.a.O., Rz 524 S. 568). Soweit in Art. 13 lit. d KLV auf 

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) als Voraussetzung verwiesen wird, ist dies 

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dahingehend zu verstehen, dass vor der Durchführung einer dieser Massnahmen u.a. 

eine Laboranalyse vorliegt.

1.4  Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG (in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 KVG, Art. 

34 und 37a f. KVV) erstellt das EDI ausserdem nach Anhören der zuständigen 

Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 KVG 

sowie des allgemein gültigen Ziels einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen 

gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) eine 

Liste der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu 

übernehmenden Analysen mit Tarif. Diese Liste gehört unter dem Titel Analysenliste 

(AL; SR 832.112.31) als Anhang 3 zur KLV (Art. 28 Abs. 1 KLV) und wird in der Regel 

jährlich herausgegeben (Art. 60 KVV in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 KLV). Im 

vorliegenden Fall ist die AL vom 1. Januar 2015 als die im Zeitpunkt des Erlasses des 

angefochtenen Einspracheentscheids vom 19. Januar 2015 geltende Fassung 

anwendbar. Bei der Analysenliste handelt es sich ebenfalls um eine Positivliste mit 

verbindlichem und abschliessendem Charakter. Analysen, die in der Analysenliste nicht 

aufgeführt sind, gehören folglich nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenversicherer 

(EUGSTER Krankenversicherung, a.a.O., Rz 731 S. 633; MAURER, a.a.O., S. 90 f.). Die 

als Pflichtleistung zu vergütenden Analysen müssen nach Art. 25 Abs. 1 KVG der 

Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (vgl. einleitende 

Bemerkungen zu Anhang 3 KLV).

2.   

Bei der Beschwerdeführerin wurden im Institut für Medizinische Genetik der Universität 

Zürich eine Amniozentese sowie eine Reihen-Hybridisierung durchgeführt (vgl. act. G 

3.1, act. G 3.4). Unbestritten ist, dass bei der im Zeitpunkt der Durchführung der 

Amniozentese noch nicht 35-jährigen Beschwerdeführerin das für diese Untersuchung 

gemäss KLV geforderte Mindestrisiko von 1:380 für ausschliesslich genetisch bedingte 

Erkrankungen beim ungeborenen Kind erfüllt war (vgl. act. G 3.7, act. G 3.12). Die 

Beschwerdegegnerin hat dementsprechend ihre Leistungspflicht für die Amniozentese 

anerkannt und den entsprechenden Teilbetrag von Fr. 1'092.-- übernommen. Streitig 

und zu prüfen ist einzig, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die bei der 

Beschwerdeführerin zusätzlich durchgeführte Reihen-Hybridisierung in der 

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Gesamthöhe von Fr. 3'046.-- als Pflichtleistung der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat. Die Reihen-Hybridi¬sierung ist in der 

Positivliste von Art. 13 KLV nicht als Kontrolluntersuchung bei Mutterschaft zur 

Früherkennung einer genetischen Krankheit des Kindes aufgeführt, womit eine 

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 13 KLV 

ausser Betracht fällt. Als diagnostische Pflichtleistung enthalten war sie jedoch im 

Zeitpunkt ihrer Vornahme grundsätzlich in der AL vom 1. Januar 2015 bzw. im Anhang 

3 KLV (Ziff. 2.2.1.3 Molekulare Zytogenetik, Position-Nr. 2018.05). Pränatal 

durchgeführte Analysen der AL aus Proben einer Amniozentese oder Chorionbiopsie 

gelten als Pflichtleistung, wenn sie gemäss Art. 13 lit. d KLV durchgeführt werden (vgl. 

einleitende Bemerkungen zu Kapitel 2 des Anhangs 3 KLV). Allein zufolge des 

Umstands, dass im konkreten Fall kein umfassendes Aufklärungs- und 

Beratungsgespräch dokumentiert ist (vgl. Art. 13 lit. d KLV), kann eine Leistungspflicht 

der Beschwerdegegnerin nicht verneint werden (vgl. Erwägung 1.3). Das auch im 

Rahmen des Anhangs 3 KLV bei einer Schwangeren unter 35 Jahren geforderte 

erhöhte Risiko von 1:380 oder höher für das Vorliegen einer genetisch bedingten 

Erkrankung ist im Falle der Beschwerdeführerin, wie bereits erwähnt, 

unbestrittenermassen gegeben (vgl. Art. 13 lit. d KLV).

3.   

3.1  Die diagnostischen Massnahmen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unterscheiden sich 

von den Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach Art. 26 KVG 

grundsätzlich dadurch, dass Erstere stets im Zusammenhang mit der Untersuchung 

oder Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines konkreten 

Krankheitsverdachts stehen. Für diagnostische Massnahmen besteht daher im Rahmen 

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Leistungspflicht nur dann, wenn 

das versicherte Risiko (Gesundheitsstörung) entweder bereits eingetreten ist oder mit 

einer gewissen Wahrscheinlichkeit einzutreten droht. Demgegenüber haben präventive 

Massnahmen zur Früherkennung von Krankheiten zum Ziel, ein gesundheitliches Risiko 

aufzudecken, bevor es eintritt oder einzutreten droht. Sie sind deshalb von der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung unabhängig vom Vorliegen einer Krankheit 

oder eines Krankheitsverdachts zu übernehmen (EUGSTER Krankenversicherung, 

a.a.O., Rz 353 S. 514; vgl. Urteil des EVG vom 24. Oktober 2005, K 55/05, E. 1.1).

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3.2  Laut einleitenden Bemerkungen zu Anhang 3 KLV haben pränatale 

Untersuchungen meistens das Ziel, eine genetisch bedingte Erkrankung des Fötus 

festzustellen. Der Umfang der Laboranalysen hängt von der Indikation ab (Bsp. Alter 

der Schwangeren, Erbkrankheit in der Familie, Verdacht auf genetische Krankheit eines 

bereits geborenen Kindes der Schwangeren, fötale Anomalien im Ultraschall etc.). Die 

Indikation "fötale Anomalien im Ultraschall" ist ohne die zusätzliche Voraussetzung 

eines hinreichend konkreten Verdachts auf eine bestimmte chromosomale Erkrankung 

aufgeführt. Anders - und hier schlüssig - wird bei einem bereits geborenen Kind der 

Schwangeren eine Indikation angenommen, wenn ein Verdacht auf eine genetische 

Krankheit besteht. Eine Kostenpflicht kann mithin offensichtlich - entgegen dem in 

Erwägung 3.1 hinsichtlich diagnostischer Massnahmen, jedoch im Sinne der 

präventiven Massnahmen gemäss Art. 26 KVG grundsätzlich Gesagten - auch 

unabhängig vom Vorliegen einer Krankheit oder eines Krankheitsverdachts gegeben 

sein. Die Forderung der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdeführerin bzw. Prof. Dr. 

E.___ hätten darlegen müssen, welche genaue Diagnose mit den genetischen 

Untersuchungen vorgeburtlich hätte bestätigt oder ausgeschlossen werden sollen (vgl. 

act. G 3, Ziff. 4, act. G 3.25, Erwägung Ziff. 5), ist deshalb unbegründet. Dies würde 

auch nicht dem Sinn und Zweck der pränatalen Diagnostik entsprechen, die gerade 

das Erschliessen weiterer Informationen im Zusammenhang mit einer unklaren 

Entwicklungsstörung des ungeborenen Kindes anstrebt. Mit Ultraschall erkennbare 

Anomalien weisen auf die Möglichkeit eines erhöhten Risikos für 

Chromosomenstörungen hin (vgl. dazu http://praenatal-zuerich.ch/wp-content/

uploads/2015/06/SGUM-EMpfehlungen_2011.pdf, abgerufen am 26. August 2016). 

Entsprechend festgestellt, genügen sie als Indikation und der Versuch der Klärung der 

Ursachen mittels molekularer Zytogenetik kann grundsätzlich als Pflichtleistung der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Betracht fallen.

3.3  Gemäss Bericht von Dr. B.___ vom 12. Februar 2014 fanden sich bei der 

Beschwerdeführerin in der 29. Schwangerschaftswoche beim Fötus mehrere 

Auffälligkeiten, welche Verdacht auf eine Skelett-Dysplasie begründeten. Das 

Wachstum aller Röhren-Knochen befand sich unter der 5. Perzentile. Zudem zeigte 

sich ein auffälliges Genitale (DD: Hypospadie). Als mögliche Ursachen dieser 

Fehlbildung führte Dr. B.___ differential-diagnostisch unter anderem eine 

chromosomale Störung und ein genetisches Syndrom an (act. G 3.4). Prof. Dr. E.___ 

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wies in ihrer Stellungnahme vom 1. Mai 2014 auf dieselben multiplen sonographischen 

Auffälligkeiten - Wachstumsabflachung, auffälliges Profil und auffällige 

Geschlechtsorgane - hin (act. G 3.12). Die bei der Beschwerdeführerin durchgeführten 

Kontrolluntersuchungen erfolgten unbestrittenermassen zur Feststellung einer 

Chromosomenabweichung. Dr. D.___ bestätigte am 20. Februar 2014 bei den 

dokumentierten Ultraschallbildern das Vorliegen von Veränderungen mit fetalen 

Auffälligkeiten, wie sie von Dr. B.___ bzw. Prof. Dr. E.___ beschrieben wurden (act. G 

3.7). Angesichts der dargelegten Sachlage war die Indikation "fötale Anomalien im 

Ultraschall" für die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Reihen-Hybridisierung 

gegeben.

4.   

4.1  Die Übernahme der hier strittigen Reihen-Hybridisierung durch die 

Beschwerdegegnerin als Pflichtleistung bedingt jedoch, dass die Analyse die Kriterien 

von Art. 32 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) erfüllt. Dies ist 

anhand einer prospektiven Betrachtungsweise zu prüfen. Dass eine Reihen-

Hybridisierung wirksam ist, um allfällige Chromosomenstörungen zu eruieren oder 

auszuschliessen, wird vorliegend von niemandem bestritten. Fest steht auch, dass der 

Zweck einer Reihen-Hybridisierung gerade darin besteht, mit grösstmöglicher 

Sicherheit zu erkennen, ob beim Ungeborenen eine chromosomale Abweichung 

vorliegt oder nicht.

4.2  Im Zusammenhang mit Art. 32 KVG bzw. der geforderten Zweckmässigkeit und 

Wirtschaftlichkeit der Leistung ist jedoch weiter zu beachten, dass diagnostische 

Massnahmen letztlich der Krankheitsbehandlung dienen müssen, um zu den 

Pflichtleistungen nach Art. 25 Abs. 1 KVG zu gehören (EUGSTER Krankenversicherung, 

a.a.O., Rz 353 S. 514). Das bedeutet, dass sie - bei prognostischer Beurteilung (SVR 

2008 KV Nr. 1 S. 1 [K 47/06], E. 4.1) - therapeutische Konsequenzen ermöglichen 

müssen. Trifft dies nicht zu, d.h. ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt erreicht, 

dass die Therapie bereits feststeht oder keine mehr möglich ist, können die Kosten für 

weitere diagnostische Massnahmen nicht mehr übernommen werden, weil sie von 

vornherein unwirtschaftlich sind (EUGSTER Krankenversicherung, a.a.O., Rz 354 S. 

514). Dies wird ausdrücklich auch in den einleitenden Bemerkungen der AL 

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festgehalten. Es sind positiv formulierte Bedingungen umschrieben, unter denen 

Analysen übernommen werden. Danach gilt Folgendes: "Die Diagnostik hat mit einer 

akzeptablen Wahrscheinlichkeit die Konsequenz, dass sie einen Entscheid über 

Notwendigkeit und Art einer medizinischen Behandlung oder eine richtungsgebende 

Änderung der notwendigen Untersuchungen (z.B. zur rechtzeitigen Verhütung, 

Erkennung oder Behandlung von typischerweise zu erwartenden Komplikationen) oder 

einen Verzicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu erwartenden 

Krankheitssymptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden zur Folge hat. Analysen, 

bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststeht, dass das Resultat keine der 

oben erwähnten Konsequenzen hat, sind von der Kostenübernahme 

ausgeschlossen." (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 18. April 2013, 

9C_1011/2012, E. 2.3.2).

4.3  Prof. Dr. E.___ legt in ihrer Stellungnahme vom 19. Mai 2014 dar, dass aus den 

Erkenntnissen der Genanalyse respektive aus den sich im jeweiligen Fall ergebenden 

Diagnosen Konsequenzen hinsichtlich Notwendigkeit und Art oder Verzicht einer 

medizinischen Behandlung oder bezüglich Notwendigkeit weiterer Untersuchungen 

gewonnen werden könnten (act. G 3.15). Prof. Dr. E.___ verweist dazu auf eine Studie, 

welche - wie von der Beschwerdegegnerin zutreffend festgestellt - lediglich eine 

abstrakte Auflistung verschiedenster Krankheitsgene bzw. Erkrankungen mit 

Chromosomenstörungen zum Inhalt hat, grundsätzlich jedoch keinen Bezug zum 

konkreten Fall der Beschwerdeführerin aufweist. Prof. Dr. E.___ grenzt auch nicht ein, 

welche Diagnosen es im konkreten Fall auszuschliessen galt bzw. welche in Frage 

kamen. Nicht eingewendet bzw. ebensowenig konkretisiert wird dagegen von der 

Beschwerdegegnerin, inwiefern die aufgelisteten und teilweise schwerwiegenden 

Chromosomenstörungen (unter anderem Feingold Syndrom, Miller-Dieker Syndrom, 

Mowat-Wilson Syndrom) beim ungeborenen Kind der Beschwerdeführerin nicht hätten 

vorliegen können. Wie in Erwägung 3.2 dargelegt, ist eine molekulargenetische 

Untersuchung, konkret eine Reihen-Hybridisierung, auch dann indiziert, wenn weder 

eine manifeste Diagnose noch eine konkrete Verdachtsdiagnose definiert werden 

können. Insofern vermag der Einwand der Beschwerdegegnerin gegen die Indikation 

nicht zu überzeugen und der alleinige Hinweis von Prof. Dr. E.___ auf die besagte 

Studie mit je nach Art der Chromosomenstörung durchaus konkreten, 

unterschiedlichen Handlungsempfehlungen für deren Bejahung zu genügen. Nach dem 

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Gesagten kann die Reihen-Hybridisierung entgegen der Ansicht der 

Beschwerdegegnerin auch nicht als "Breitband-Gentest zur Eruierung jeglicher 

denkbarer Gendefekte" (vgl. act. G 3, Ziff. 4) bezeichnet werden.

4.4  Die von Prof. Dr. E.___ angedeutete Möglichkeit eines Schwangerschaftsabbruchs 

stellt erfahrungsgemäss bei gesicherter genetischer Erkrankung, insbesondere bei 

schweren Behinderungen, für viele betroffene Schwangere eine therapeutische Option 

dar. Während die Beschwerdeführerin vor Erlass der leistungsablehnenden Verfügung 

vom 11. Juni 2014 (act. G 3.18) mit Schreiben vom 22. April 2014 noch erklärt hatte, 

dass sie in keinem Fall - auch bei einer entsprechenden Diagnose - eine 

Unterbrechung der Schwangerschaft zugelassen hätte (act. G 3.11), hielt sie nach der 

Leistungsablehnung in der Einsprache vom 9. Juli 2014 fest, dass sie einen 

Schwangerschaftsabbruch in Betracht gezogen hätte, sofern die Reihen-Hybridisierung 

den pathologischen Befund einer schweren geistigen oder körperlichen 

Beeinträchtigung ergeben hätte (act. G 3.20). Die Schlussfolgerung der 

Beschwerdegegnerin, die Aussage in der Einsprache sei von versicherungsrechtlichen 

Überlegungen gelenkt gewesen, es sei von der beweiswertigeren Aussage der ersten 

Stunde auszugehen (vgl. dazu ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, 

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz 

über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 5; BGE 121 V 47 E. 2a, 

115 V 143 E. 8c), womit ein Schwangerschaftsabbruch ausgeschlossen worden sei, 

vermag nicht zu überzeugen. Beide Aussagen wurden nach durchgeführter Reihen-

Hybridisierung gemacht, welche einen unauffälligen Befund ergeben hat. Die unter 

diesen Voraussetzungen gemachten Aussagen lassen sich nicht ohne Weiteres auf den 

hier massgebenden Zeitpunkt vor der Untersuchung verallgemeinern, zumal es sich bei 

der Frage eines Schwangerschaftsabbruchs um eine derart schwerwiegende 

Entscheidung handelt, welche nicht ohne Weiteres hypothetisch - vor dem Vorliegen 

der tatsächlichen Untersuchungsbefunde - beantwortet werden kann.

5.   

5.1  Im Folgenden stellt sich aber noch die Frage, ob nicht mit dem Vorliegen des 

Ergebnisses einer chromosomalen Basis-Analyse, der Amniozentese, der Zweck, mit 

grösstmöglicher Sicherheit zu erkennen, ob beim Ungeborenen eine chromosomale 

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Abweichung vorliegt oder nicht, bereits erreicht und damit eine zusätzliche Reihen-

Hybridisierung gar nicht notwendig bzw. medizinisch indiziert ist. Unbestritten ist, dass 

es sich bei der Reihen-Hybridisierung gegenüber der Amniozentese um eine Analyse 

handelt, welche als aufwändigere und somit teurere Analyse ein noch genaueres 

Resultat zu ermitteln vermag. Weiter steht fest, dass das Ergebnis aus der 

konventionellen Chromosomenanalyse, der Amniozentese, negativ war (act. G 3.12).

5.2  Laut Stellungnahme von Prof. Dr. E.___ vom 1. Mai 2014 (act. G 3.12) sind bei 

sonographisch erhobenen Auffälligkeiten aus dem Fruchtwasser danach in mindestens 

6% der Fälle submikroskopische Chromosomenstörungen nachweisbar, die mittels 

mikroskopischer Analyse nicht erkannt werden können. Somit sei das Risiko von 1:380 

deutlich überschritten, ab dem eine vorgeburtliche genetische Diagnostik jeglicher 

Position der Analysenliste eine Pflichtleistung der Grundversicherung darstelle (act. G 

3.12). Dr. D.___ betrachtet demgegenüber in seiner Beurteilung vom 9. Mai 2014 (act. 

G 3.13) die Kriterien von Art. 32 KVG in Bezug auf eine Reihen-Hybridisierung als nicht 

gegeben. Bei der pränatalen Diagnostik gehe es darum, bei subklinischen Parametern 

zu detektieren, ob überhaupt eine allfällige Fehlbildung im Zusammenhang mit einer 

genetischen Störung erwartet werden könne. Dafür eigne sich die Karyotypisierung zur 

numerischen Chromosomenanalyse. Die Trisomien seien dann die häufigsten 

Mutationen. Die Untersuchung diene dann der Entscheidfindung hinsichtlich 

Interruptio. Es gehe aber nicht darum, bei klaren sichtbaren dysmorphen 

Veränderungen eine ausgedehnte genetische Diagnostik zu betreiben. Eine solche 

würde bei bereits erkennbaren ausgedehnten Veränderungen das weitere Vorgehen 

kaum beeinflussen. Dieses hänge dann in erster Linie von den festgestellten 

Veränderungen und deren prognostischer Einschätzung ab und nicht von einer 

weiteren genetischen Analyse. Insofern bringe die verfeinerte genetische Diagnostik 

keine weiteren Informationen, wie bei bereits festgestellten massiven sonograpischen 

Veränderungen weitergefahren werden sollte. Eine Ausbeute von 6% mittels Reihen-

Hybridisierung sei bei noch unklarer Verdachtsdiagnose eine sehr geringe 

Mutationserfassungsrate. Somit sei man bei der Anwendung dieses breiten 

genetischen Tests in der gleichen Situation wie bei der Beurteilung der 

Kostenübernahme dieses Tests bei Dysmorphie-Syndromen. Konkret sei von Prof. Dr. 

E.___ oder Dr. B.___ darzulegen, was sie bei Vorliegen eines positiven Gentests 

aufgrund weiterer Differenzierung bei bereits geklärten, vorhandenen und erkannten 

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deutlichen Fehlbildungen im weiteren Verlauf der Schwangerschaft anders machen 

würden als ohne diese differenzierte genetische Abklärung.

5.3  Hinsichtlich der letzten Forderung von Dr. D.___ ist auf die Ausführungen in 

Erwägung 4.3 hinzuweisen, wonach sich erst bei Vorliegen einer mittels Reihen-

Hybridisierung gestellten Diagnose die möglichen Untersuchungs- und 

Behandlungskonsequenzen ergeben. Ein vorgängiger diesbezüglicher Entscheid kann 

von den Ärzten nicht verlangt werden. Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers 

für eine molekulare Zytogenetik besteht unter anderem gerade bei Vorliegen einer 

unklaren Entwicklungsstörung. Letztere bildet den Ausgangspunkt einer allfälligen 

medizinischen Untersuchungsfolge, welche der Diagnosestellung und Festsetzung der 

Therapie dient. Eine Leistungspflicht gilt es nur dann zu verneinen, wenn bereits bei der 

Anordnung der Untersuchung ein Fehlen medizinisch-therapeutischer Konsequenzen 

feststeht bzw. der diagnostische Endpunkt erreicht ist (vgl. Erwägung 4.2). Für eine 

solche Annahme sind indessen der Beurteilung von Dr. D.___ keine Anhaltspunkte zu 

entnehmen. Die Reihen-Hybridisierung ermöglicht - wie gesagt - offensichtlich eine 

genauere bzw. verfeinerte genetische Diagnostik und stellt gemäss Anhang 3 KLV 

unter bestimmten Voraussetzungen eine Pflichtleistung im Rahmen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung dar. Insofern stellt sich im Zusammenhang mit der in Art. 

32 KVG geregelten Anspruchsvoraussetzung der Wirtschaftlichkeit die Frage, ob die 

Reihen-Hybridisierung erst nach Durchführung einer Amniozentese, und nur bei 

positivem Ergebnis, als Pflichtleistung in Betracht kommt. Im konkreten Fall wurden die 

Amniozentese sowie die Reihen-Hybridisierung offensichtlich gleichzeitig in Auftrag 

gegeben (vgl. act. G 3.1). Die Wirtschaftlichkeit der Reihen-Hybridisierung ist dadurch 

jedoch insofern nicht in Frage gestellt, als besagter Umstand an den vorangehenden 

Ausführungen nichts ändert. Weisen die Ultraschallbilder auf bedeutsame fetale 

Auffälligkeiten hin, sind die sonographisch erhobenen Anomalien unabhängig vom - 

auch negativen - Ergebnis einer Amniozentese ein Faktum, was eine verfeinerte 

medizinische Diagnostik rechtfertigt. Insbesondere das bei Analysen der AL laut 

einleitender Bemerkung zu Kapitel 2 des Anhangs 3 KLV gemäss Art. 13 lit. d KLV für 

eine Pflichtleistung geforderte Risikoverhältnis von 1:380 besteht nach wie vor. Durch 

die von Dr. D.___ an sich unbestrittene Angabe von Prof. Dr. E.___, bei sonographisch 

erhobenen Auffälligkeiten aus dem Fruchtwasser seien danach in mindestens 6% der 

Fälle submikroskopische Chromosomenstörungen nachweisbar, die mittels 

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mikroskopischer Analyse nicht erkennbar seien, wird das Risikoverhältnis von 1:380 

auch wieder zwischen der Amniozentese und der Reihen-Hybridisierung deutlich 

überschritten. Selbst bei Vorliegen eines unauffälligen Resultats bei der konventionellen 

Chromosomenanalyse besteht folglich ein erhöhtes Risiko für submikroskopische 

Chromosomenstörungen, welche offenbar nur mittels Reihen-Hybridisierung 

festgestellt werden können. Anzufügen ist sodann, dass die in der AL aufgeführten 

pränatalen Untersuchungen - unter der Einschränkung, dass sie gemäss Art. 13 lit. d 

KLV durchgeführt werden - grundsätzlich unabhängig von den pränatalen 

Untersuchungen der KLV zur Verfügung stehen.

6.   

Nachdem die weitere Voraussetzung bzw. Limitation für eine krankenkassenpflichtige 

molekulare Zytogenetik, nämlich die Anordnung der Analyse ausschliesslich durch 

Ärzte mit eidgenössischem Weiterbildungstitel "Medizinische Genetik" oder einem 

eidgenössischen Weiterbildungstitel in engstem fachlichem Zusammenhang mit der 

untersuchten Krankheit nach dem Medizinalberufegesetz (MedBG, SR 811.11), von der 

Beschwerdegegnerin nicht in Frage gestellt worden ist, hat nach dem Gesagten als 

erstellt zu gelten, dass die Reihen-Hybridisierung im konkreten Einzelfall im Zeitpunkt 

der Durchführung aus prospektiver und objektiver Sicht notwendig, d.h. medizinisch 

indiziert und somit auch wirtschaftlich im Sinne des Gesetzes war.

7.   

7.1  Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gegen den 

Einspracheentscheid vom 19. Januar 2015 (act. G3.25) gutzuheissen. Der 

Einspracheentscheid ist aufzuheben und die Beschwerdegegnerin ist zur Übernahme 

der Kosten für die Reihen-Hybridisierung in Höhe von Fr. 3'046.-- zu verpflichten.

7.2  Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetz über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Hingegen hat die 

obsiegende Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf Ersatz 

der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Die Schwierigkeit des Falles sowie die Art und der 

Umfang der Bemühungen sind als durchschnittlich zu werten, weshalb eine 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 15/15

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Parteientschädigung, wie in vergleichbaren Fällen üblich, von Fr. 3'500.-- (inklusive 

Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen erscheint.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 19. Januar 2015 

aufgehoben und die Beschwerdegegnerin zur Übernahme der Kosten der in Anspruch 

genommenen Reihen-Hybridisierung in Höhe von Fr. 3'046.-- verpflichtet.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 

3'500.-- zu bezahlen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 31.08.2016
	Art. 25 Abs. 1 KVG, Art. 26 KVG, Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG, Art.32 Abs. 2 KVG; Art. 13d KLV; Post.-Nr. 2018.05 Analysenliste: Reihen-Hybridisierung als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 31. August 2016, KV 2015/6).Entscheid vom 31. August 2016

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		2025-07-19T07:58:47+0200
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