# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 15d03e86-bb19-5273-945d-ab2d2b109dbc
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-11-30
**Language:** de
**Title:** Rechtsverweigerungsbeschwerde insofern berechtigt, als der Versicherer eine formelle Verfügung betreffend die Leistungsverweigerung oder die mit formlosem Schreiben angekündigte Sistierung hätte erlassen müssen.
**Docket/Reference:** KV.2013.00004
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2013.00004.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00004
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
30. November 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michel
Wehrli
Birgelen
Wehrli
Rechtsanwälte
Zollikerstrasse
27, Postfach, 8032 Zürich
gegen
KPT Krankenkasse AG
Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
,
geboren 1949, ist bei der
KPT Kran
kenkasse AG
(nach
fol
gend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk.
2/2
).
Er bezieht seit Jahren
Hauspflegeleistungen
von
der
Spitex
Y.___
(nach
folgend: Spitex
; Urk.
1 S. 3, Urk. 2/3-4, Urk. 2/10
)
. Mit Bedarfsmeldeformular vom
18./23. Mai
2011 ersuchte
diese
die KPT um Kostengutsprache für
Pflegeleistungen im Umfang von 964 Stunden
ab dem 24. Juni 2011
für ein Jahr
(
Urk.
2/4
). Die KPT er
teilte mit Verfügung vom
25. April 2012
Kostengutsprache für
780 Stunden
. Die dagegen erho
bene Einsprache wies die KPT mit
Ein
sprache
entscheid
vom 3
.
Ok
tober 201
2 ab
.
Mit
Urteil heutigen Datums
wurde die gegen den
Ein
spra
che
ent
scheid
erhobene Beschwerde des Versicherten
(Urk. 2/14)
teilweise
gutge
heissen
(
Verfahren Nr. KV.2012.00075
)
.
1.2
Mit Bedarfsmeldeformular vom
4./6.
Juni 2012
hatte die
Spitex
die KPT
ausser
dem
um Kosten
gutsprache
für
Pflegeleistungen im Um
fang von 1‘054,44 Stun
den
ab dem 24. Juni 201
2
für ein Jahr ersucht
(
Urk. 2/
10
).
M
it Schreiben vom 21.
August 2012
beantragte
der Versicherte
bei der
KPT
den
Erlass einer
ein
sprache
fähigen
Ver
fügung
, sofern sie die Kosten
übernahme der Pflegeleistungen der
Spitex
ab dem 24. Juni 2012
im beantragten Umfang weiterhin verweigere
(Urk. 2/11).
Die KPT orientierte den Ver
sicherten mit Schreiben vom 30.
August 2012 darüber, dass sie
das Verfahren
bis zur rechtskräftigen Klärung der (im
hän
gigen
Gerichtsverfahren) strit
tigen
Spitexleistungen
sistieren werde (Urk. 2/12).
D
ie laufenden Rechnungen der Spitex
bezahlte die KPT
ab August 2012 dennoch ungekürzt. Mit Schreiben vom 1
3.
Dezember 2012 teilte die KPT dem Versicherten mit, dass sie die Spitex-Rechnungen für die Monate August bis Oktober 2012 fälschlicherweise
vollumfänglich
bezahlt habe
, d
ass sie
jedoch
an der bisherigen Kostengutsprache im Umfang von 195 Stunden pro Quartal fest
halte
und bis zu einem anderweitigen Entscheid die Pflegeleistungen
gemäss
dieser bisherigen Kostengutsprache bezahle
(Urk. 2/16).
Am
2
0.
Dezember
2012 stellte sie dem Versicherten die korrigierten Abrechnungen und einen Ein
zah
lungs
schein zur Rückerstattung von Fr. 2‘210.-- zu (Urk. 2/17).
2.
Mit
Eingabe vom
15. Januar 2013
reichte der Versicherte eine
Be
schwerde
gegen die KPT ein
und beantragte,
es sei festzustellen, dass die
Be
schwerde
geg
nerin
durch ihre anhaltende Weigerung zum Erlass einer
einsprachf
ä
higen
Verfügung betreffend die
Kostendeckung des Spitex-Pflegeaufwandes ab dem 24. Juni 2012 für die Dauer eines Jahres unberechtigt Rechtsverweigerung
betreibt und es sei die Beschwerdegegnerin gerichtlich anzuhalten, eine
ein
sprache
fähige
Verfügung zur Regelung der Kostendeckung des
Spitex-Pflege
aufwandes
ab dem 2
4.
Juni 2012 zu erlassen
(Urk. 1 S. 2).
Die
Beschwerde
geg
nerin
schloss in der Beschwerdeantwort vom
2
1. Februar 2013 auf Abwei
sung der Beschwerde (Urk.
6
S. 2).
I
m zweiten Schriftenwechsel
hielten die Par
teien
an ihren Anträgen fest (Replik vom
14. Mai
2013, Urk.
11
S. 2; Duplik vom
13. Juni
2013, Urk. 1
4
S. 2).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1
.
1
.1
Gegen
Einspracheentscheide
oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 des Bun
desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts, ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entge
gen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen
Ein
spracheentscheid
erlässt (Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde; Art. 56 Abs. 2 ATSG). Zuständig zur Beur
teilung einer Rechtsverzögerungs- respektive Rechtsverweigerungsbeschwerde ist das Sozialversicherungsgericht (Art. 57 ATSG; BGE 130 V 90 E. 2).
1
.2
Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde ver
folgte recht
lich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Be
schwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten
(
BGE 131 V 407
E.
1.1
;
Urteile des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2
6.
März 2008 E. 2 und 8C_453/2008 vom 1
2.
Dezember 2008 E. 3.3)
.
Entsprechend dem
Wortlaut von
Art.
56
Abs.
2 ATSG ("entgegen dem Begehren") setzt eine begründete
Rechts
verweigerungsbeschwerde
regelmässig
voraus, dass die betroffene Person den Erla
ss einer Verfügung verlangt hat (
Urteil
des Bundesgerichts
8C_453/2008
vom 1
2.
Dezember 2008
E. 3.3)
.
Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist allein die Prüfung der bean
stan
de
ten Rechts
verweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streit
gegen
stand gehören da
gegen die durch die Verfügung oder den
Ein
sprache
entscheid
zu regelnden ma
teriellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinwei
sen).
1.3
Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (
Art.
49
Abs.
1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen (
Art.
49
Abs.
3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter
Art.
49
Abs.
1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren be
han
delt werden (
Art.
51
Abs.
1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (
Art.
51
Abs.
2 ATSG).
Eine versicherte Person kann in Analogie von Art. 51
Abs.
2 ATSG
grund
sätz
lich innerhalb eines Jahres
auch dann einen Entscheid in Form einer Ver
fügung verlangen
, wenn ein Entscheid
unzulässigerweise
im formlosen Ver
fahren e
r
folgt war
(
Urteil
des Bundes
gerichts
8C_
738
/200
7
vom
2
6.
März
2008
,
E.
6.1
-3
).
2.
2.1
Der Beschwerdeführer begründet seine Rechtsverweigerungsbeschwerde damit, dass
die Beschwerdegegnerin sowohl die Kostengutsprache
für die Spitex-
Leis
tungen ab dem 24.
Juni 2012
im geforderten Um
fang als auch den Erlass eines begründeten, anfechtbaren Entscheides
verweigert habe
, obschon er um
einen solchen ersucht habe.
Die Beschwerdegegnerin
w
oll
e
zu Unrecht mit einem Entscheid
zuwarten,
bis
über den Leistungsanspruch bezüglich
der
Spi
t
e
x-Leis
tungen
für den Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 2
3
.
Juni 2012
rechts
kräftig entschieden worden sei
.
Der erforderliche Leistungsrahmen n
ach dem 23
.
Juni 2012
betreffe
zeitlich und
nach dem
Umfang
jedoch
nicht den
selben
Prozessge
genstand
wie
im
hängigen
Gerichtsver
fahren
Nr.
KV.2012.0007
5.
Auch wenn es in beiden Fällen unbestritten um die Frage des ange
messenen und
vergütungs
pflichtigen
Spitexpflegeaufwand
gehe,
habe
er
An
spruch
auf einen Ent
scheid gemäss Art. 49 Abs.
1 des Bun
des
gesetzes über den Allge
meinen Teil des
Sozi
alversicherungsrechts
(ATSG)
über den neu geltend ge
machten Mehr
bedarf lau
fender Kosten
.
Es gebe
keine Fristaus
lösung, innerhalb welcher Zeit die Rechts
verwei
gerung ge
rügt werden müsse
.
Denn ein
Nicht
handeln
bezüglich eines Ent
scheides könne natur
ge
mäss nicht auf einen spe
zifischen Zeitpunkt bezogen werden.
Auch stelle der von ihm im Verfahren KV.2012.00075 gestellte Antrag auf Begutach
tung kein Sistierungsgrund dar und entbinde die
Beschwerdegeg
nerin
nicht von ihrer Pflicht, zu seinem ver
änderten Bedarf ab dem 24. Juni 2012 Stellung zu nehmen
(Urk. 1 S. 7
ff
.,
Urk. 11 S. 2 ff.).
2
.2
Die Beschwerdegegnerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, sie habe das Ver
fahren zur Bemessung des
Spitexbedarfs
ab dem 24. Juni 2012
mit Schrei
ben vom 30. August 2012 sistiert, um auf die materielle Beurteilung
bezüglich
der Bedarfsmeldung
vom 2
3.
Mai 2011 zu warten. Diese Anordnung entspreche einer Verfügung im Sinne von
Art.
49 ATSG. Es sei daher hier das falsche Anfechtungsobjekt ins Recht gelegt worden.
Gegen prozess- und
verfahrens
lei
tende
Verfügungen, wie es hier die Sistierung
darstelle
, stehe die Ein
sprache nicht zur Verfügung
. V
ielmehr sei direkt eine Beschwerde an die
kan
tonale
Gerichts
instanz
einzureichen, wobei eine Beschwerdefrist von 30 Tagen gelte und eine Beschwerde nur offen stehe, wenn ein nicht wieder gutzu
machende
r
Nachteil resultiere.
Beide Voraussetzungen seien nicht erfüllt.
Die Be
schwerde
frist sei am 1.
Oktober
2012 unbenutzt verstrichen und ein zeitweiliger Nachteil durch zu Unrecht verweigerte Geldleistungen könnte durch eine Nachzahlung wieder gut
gemacht werden.
Die Sistierung sei zudem gerechtfertigt und sinn
voll, da der Ausgang des Ver
fahrens (betreffend die
Spitexleistungen
vom 2
4.
Juni 2011 bis 2
3.
Juni 2012) ent
scheidende
präjudizielle Auswirkung
auf
die Beurteilung der Spitex-Leistungsbegehren der folgenden Pflegeperioden
habe und eine Langzeitpflegesituation betroffen sei
, bei welcher
anlässlich einer Kontrolle durch die Kran
ken
versicherung
ein massives Ungleichgewicht zwi
schen vergütungspflichtigen und effektiv vergüteten Leistungen festgestellt worden sei.
Der Bedarf an Spi
tex-Leistungen der Jahre 2011 und 2012 werde ausserdem weitgehend derselbe sein. Der Streitgegenstand gegenüber jenem des neu eingeleiteten Verfahrens stelle sich unverändert dar. Mit einer allfälligen Verfügung über die Vergütungshöhe der
Spitexleistungen
wür
den ohnehin keine weitergehenden Leistungen zugesprochen, als diese mit der Zahlung des unbestrittenen Teils bereits erfolgt seien. Eine Ver
fügung würde die Situation des Beschwerdeführers nicht verändern.
Im Übrigen
habe der Be
schwer
de
führer selbst einen Sistierungsgrund geschaffen, indem er
(im Verfahren Nr. KV.2012.00075)
in der Be
schwerde vom 5.
November 2012 die Begutachtung des strittigen
Spitexbedarfs
beantragt habe
(Urk. 6 S. 2 ff.
, Urk. 14
).
2.3
Strittig und zu prüfen ist,
ob die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet
war und ist
, eine anfechtbare Verfügung über den Umfang ihrer Kosten
gut
sprache be
treffend die Spitex-Leistungen f
ür den Beschwerdeführer vom 24.
Juni 2012 bis 2
3.
Juni 2012 (Bedarfsmeldung vom
vom
4./6.
Juni 2012, Urk. 2/4) zu erlassen.
3.
3.1
Nach der oben in Erwägung 1
.3
zitierten Regelung unterscheidet das ATSG zwi
schen der Behandlung eines Gesuchs mittels Verfügung einerseits und im formlosen Verfahren andererseits.
Die erste Variante ist vorgeschrieben, wenn es sich um eine erhebliche Leistung, Forderung oder Anordnung handelt sowie wenn die versicherte Person mit dem Entscheid nicht einverstanden ist. In den übrigen Fällen ist das formlose Verfahren nach
Art.
51 ATSG zulässig.
Die Beschwerdegegnerin hat
dem Be
schwerdeführer im Schreiben vom 30. Au
gust 2012 mit Bezug auf dessen Antrag auf rückwirkende Kostenübernahme der Spitex-Leistungen im Umfang von 1‘054,44 Stunden mitgeteilt, sie werde das Verfahren zum Erlass weiterer Verfügungen in gleicher Sache sistieren, bis die Frage der strittigen
Spitexleistungen
rechtskräftig geklärt sei
. Die unbestrittenen Leistungen würden
gemäss
Kostengutsprache (im Umfang von 195 Stunden pro Quartal, Urk. 2/16) ausgerichtet
(Urk. 2/12).
Es ist
vorab
zu klären
, ob
diese
s
Schreiben
als Verfügung oder als formlose Erledigung zu gelten
hat
.
3.2
3.2.1
Die Abgrenzung zwischen diesen beiden Erledigungsformen hat
recht
spre
chungs
gemäss
in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung - unter Um
stän
den abweichend von der allgemeinen, an inhaltlichen Kriterien orien
tierten Definition
gemäss
Art.
5
des
Bundesgesetz
es
über das Verwaltungsverfahren (
VwVG
)
- nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schriftstück als solche bezeich
net ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung enthält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, bestimmen sich die Kon
sequen
zen nach
Art.
49
Abs.
3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Die konkreten Rechtsfol
gen ergeb
en sich aus der Art des Man
gels
. Eine falsche oder fehlende Rechts
mittelbelehrung führt
regelmässig
zur Ve
rlängerung der
Ein
sprachefrist
. Erfüllt dagegen der Brief, in welchem der Versicherer seinen Stand
punkt
äussert
, die erwähnten Anforderungen nicht und hat er somit nicht als Ver
fügung zu gelten, kann das Verfahren nicht durch einen
Einsprache
entscheid
fortgesetzt werden, sondern muss sich zunächst auf den Erlass einer Verfügung
richten (
Urteil
des Bundesgerichts
8C_738/2007
vom 2
6.
März 2008
E. 4.1
).
3.2.2
Das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 30. Au
gust 2012 (Urk. 2/12)
war nicht als Verfügung bezeichnet und enthielt keine Rechtsmittelbelehrung. Mit Blick auf die vorstehend dargelegten Grundsätze hat
es damit
entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin
nicht als formelle
(Sistierungs-)
Verfügung zu gelten, sondern ist dem formlosen Verfahren zuzuordnen
(vgl.
Urteil
des Bun
des
gerichts
8C_738/2007
vom 2
6.
März 2008
E. 4.3)
.
Auch in Bezug auf die vom Beschwerdeführer beantragte Kostenübernahme für die Spitex-Leistungen
vom 2
4.
Juni 2012 bis 2
3.
Juni 2013 (Urk. 2/11) ist kein Schreiben von Seiten der Beschwerdegegnerin erfolgt, das die Anforderungen erfüllt.
Auch hier be
schränkte sich die Beschwerdegegnerin
(vorerst)
auf das formlose Verfahren.
3.3
3.3.1
Nach der Rechtsprechung hat der Sozialversicherer über Leistungen grund
sätz
lich mittels Verfügung zu entscheiden (
Art.
49
Abs.
1 ATSG), während der Anordnung bestimmter
Abklärungsmassnahmen
prinzipiell kein
Verfügungs
cha
rakter
zukommt (
BGE 132 V 93
E
.
5.2
;
Urteil
des Bundesgerichts
8C_453/2008
vom 1
2.
Dezember 2008
E. 3.3
).
Bei einem Sachverhalt, in welchem der Versicherer - wie hier in bestimmtem
, nicht unerheblichem
Umfang - Ver
sicherungs
leistungen verweigert, ist
die form
lose Erledigung un
zulässig
(vgl. BGE
132 V 412 E.
4
;
Urteil
des Bun
desge
richts
8C_
738
/200
7
vom
2
6.
März
2008
E.
5
)
.
Gleich verhält es sich bei einem Entscheid über die Sistierung in einem solchen Verfahren
, der
eine
Zwischen
verfügung
im Sinne von Art. 5
Abs.
2 des
Bundesgesetz
es
über das
Verwal
tungsverfahren
(
VwVG
)
in Verbindung mit Art. 46
VwVG
darstellt
(vgl. dazu
Kieser
, ATSG-Kommentar, 2.
Aufl. 2009, N
11 zu Art. 49
ATSG
)
.
3.3.2
Nachdem der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 21. August 2012 eine anfechtbare Verfügung explizit verlangt hatte (Urk. 2/11 S. 2), hätte d
ie
Be
sc
hwerdegegnerin
nach dem Gesagten
einen Entscheid in Form einer Ver
fügung
erlassen müssen
, der die formellen Anforde
rungen erfüllt (vgl. Erwägung
3.2.1 hiervor)
, sei es mit dem beantragten Inhalt
über ihre Leistungspflicht für ein Jahr ab dem 2
4.
Juni 2012
, sei es mit dem
Inhalt der Sistierung
.
Dies gilt umso mehr, als sie mit Schreiben vom 13. Dezember
2012 nach
den
erfolgten vollum
fänglichen Zahlungen der Spitex-Rechnungen für die Monate August bis Okto
ber 2012 erneut (formlos)
die
bisherigen Kostengutsprache im Umfang von 195 Stunden pro Quartal
bestätigte
(Urk. 2/16) und die
nach ihrem Standpunkt
zu viel be
zahlten Leistungen in der Folge (wiederum formlos) zurückforderte (Urk. 2/17).
Unt
er den gegebenen Umständen rügt
der Beschwerdeführer zu Recht eine Rechts
ver
weigerung
.
Die Frage,
ob
inhaltlich zu Recht
eine Sistierung zu verfügen
war
, ist nicht
Ge
gen
stand dieses Verfahrens.
Die Beschwerdegegnerin kann daher
an dieser Stelle
nicht - wie vom Beschwerdeführer beantragt (Urk. 1 S. 2) -
bereits
ange
wiesen werden,
gerade
eine Verfügung betreffend die Kostendeckung des
Spitex-Pfle
ge
aufwandes
ab dem 2
4.
Juni 2012 für die Dauer eines Jahres zu erlassen.
3.4
Somit ist
die Beschwerdegegnerin
in teilweiser Gutheissung
der
Rechtsver
wei
gerungsbeschwerde
zu verpflichten
,
unverzüglich eine anfechtbare Ver
fügung im Sinne der Erwä
gung 3.3.2
zu erlassen.
4.
Dem Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu.
Die Entschädigung ist nach Art. 61
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Ge
set
zes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streit
wert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit
aufwand und den Barauslagen auf Fr.
1‘800.--
(inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen)
fest
zusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
In teilweiser
Gutheissung der Rechtsverweigerungsbeschwerde
wird die
Beschwerde
gegnerin
angewiesen
,
unverzüglich eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Erwä
gungen zu erlassen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine
Prozess
ent
schädigung
von
Fr.
1‘800
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Michel
Wehrli
-
KPT Krankenkasse AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zu
stellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Be
schwerdeführers oder seines Vertreters zu
enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann