# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** cf155e4f-d539-55e8-bf5a-f173b2753bf9
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2001-09-27
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2001 36.2000.99
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2000-99_2001-09-27.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2000.00099-100

   

  MB/gm

  	
  Lugano

  27 settembre 2001

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  redattrice:

  	
  Michela Bürki
  Moreni

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sulla petizione del 5 settembre
2000 di

 

	
   

  	
  __________, 
  

  rappr. da: __________,  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

	
   

  	
   

  	 

	
   

  	
  __________, 
  

   

  in materia di assicurazione contro le
  malattie

  	 

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

 

                               1.1.   __________ è
domiciliato a __________; per motivi professionali risiede a __________. Egli è
assicurato obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa Malati
__________, con sede a __________. Con il medesimo assicuratore malattia ha
pure stipulato le assicurazioni complementari complementa __________ e
__________ (doc. _).

 

 

 

                                         Dal 12 al
15 novembre 1998 l'interessato è stato ricoverato presso la Clinica __________,
per essere sottoposto ad intervento chirurgico. L'istituto di cura in data 24
dicembre 1998 ha emesso la relativa fattura di fr. 15'432.40 (doc. _). 

 

                                1.2   La Cassa
malati __________, a cui è stato sottoposto il conto della clinica, per il
rimborso, in data 1 dicembre 1998, ha precisato che, secondo l'art. 39 cpv. 1
lett. d e e LAMal vengono riconosciuti unicamente gli istituti di cura inseriti
nella pianificazione ospedaliera del cantone di domicilio, di cui la clinica
__________ non fa parte. L'assicuratore malattia ha quindi precisato che
possono essere risarciti da un lato i costi del reparto generale di un ospedale
pubblico del Cantone di domicilio (fr. 385) e dall'altro, nell'ambito della
categoria "__________", un importo giornaliero di fr. 400 per i costi
di cura e pensione (art. 2 cif. 2 e art. 3 cif. 2 delle condizioni di
assicurazione).

 

                                         Tra le
parti è poi intercorso un fitto scambio di corrispondenza (doc. _), che non ha
avuto esito positivo. La questione è stata quindi sottoposta all'Ombudsmann
dell'assicurazione malattia, __________ (doc. _).

 

                                1.3   Dopo aver
preso conoscenza del parere dell'Ombudsmann, con scritto del 15 febbraio 2000
l'__________ ha confermato la propria presa di posizione evidenziando

 

" 
(…)

In Ihrer Stellungnahme vom 27.05.1999 hatten Sie
uns vorgeworfen, das Kostengutsprachegesuch des Krankenhauses __________ nicht
umgehend beantwortet zu haben. Bei erneuter Durchsicht des Dossiers fällt aber
vielmehr auf, das Herr __________ seiner in Art. 14.1 AVB VVG festgeschriebenen
Mitteilungspflicht nicht nachgekommen ist, was gemäss Art. 14.2. AVB VVG den
Verlust des Leistungsanspruchs zur Folge hat. Diese Bestimmung soll der
Versicherung die Möglichkeit geben, den Versicherten im Falle einer geplanten
Hospitalisation auf allfällige Deckungsbegrenzungen hinzuweisen bzw.
diesbezügliche Unklarheiten auszuräumen. (…)" (Doc. _)

 

                                1.4   Con
petizione 5 settembre 2000, __________, rappresentato dall'avvocato __________,
ha chiesto al TCA di condannare l'__________a a versargli fr. 15'432.40 e di
rifondergli un importo a titolo di spese ripetibili. A motivazione dell'azione
l'interessato ha dichiarato 

 

" 
(…)

Si ripete ancora in questa sede come l'assicurato
sia domiciliato in Ticino e si sottolinea come egli non abbia mai ricevuto le
comunicazioni scritte indicate dall'__________ relativamente ad una restrizione
della scelta degli istituti ospedalieri per quanto riguarda l'inizio o la fine
del 1998.

 

Un esame delle condizioni speciali
d'assicurazione, specificatamente il punto 6.2. di quelle che riguardano la
categoria "__________" (doc. _), mostra come, nel caso in cui un
assicurato venga a conoscenza di un cambiamento della lista degli istituti
riconosciuti, possa, dietro adeguamento del premio, richiedere il cambiamento
di categoria assicurativa passando a quella definita "__________".

 

A quanto consta, prima del 1. gennaio 1999, non
esisteva per gli assicurati presso la convenuta domiciliati in Ticino la
possibilità di contrarre una polizza per le prestazioni "__________".
Ne consegue che la scelta degli stabilimenti, per quanto riguarda il periodo
antecedente il 1. gennaio 1999, non era limitata. (…)" (Doc. _)

 

                                1.5   Con risposta
di causa del 5 settembre 2000 la __________ ha proposto al TCA di respingere il
gravame, in quanto

 

"- è
a giusto titolo che l'assicuratore malattie ha limitato in applicazione
dell'articolo 41, capoverso 1 in fine, LAMal l'assunzione delle spese
ospedaliere del soggiorno effettuato dal signor __________ dal 12 al 15
novembre 1998 fuori cantone per convenienza personale in un ente ospedaliero
che non figura nell'Elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico
dell'assicurazione malattie del Cantone Ticino;

 

                                        conseguentemente

 

  - dicendo
che alcuna prestazione supplementare non potrà essere versata all'assicurato
nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

 

  - confermando
la presa di posizione dell'assicuratore malattie del 2 dicembre 1998."
(Doc. _)

 

                                         Preliminarmente
la Cassa malati convenuta ha pure precisato che

 

" 
(…)

Nell'ambito di una controversia relativa
all'assicurazione malattie sociale, l'assicurato che si stima leso nei suoi
diritti, deve chiedere al suo assicuratore una decisione formale che indichi le
vie di diritto.

 

Contro la decisione in questione, l'assicurato
può fare opposizione presso l'assicuratore entro un termine di 30 giorni a
decorrere dalla data del ricevimento di tale decisione. Dopo di che,
l'assicurazione malattie rende una "decisione su opposizione" contro
la quale l'assicurato può inoltrare, entro 30 giorni, un ricorso presso il
Tribunale cantonale delle assicurazioni.

 

Pertanto, il ricorso inoltrato al Tribunale
cantonale delle assicurazioni dall'avvocato __________ in data 5 settembre 2000
è irricevibile.

 

 

Tuttavia, visto e considerato che la procedura in
materia di assicurazione malattie sociale non è stata seguita, ma che l'incarto
è da porre in stretta relazione con la vertenza relativa alle assicurazioni
complementari, trattandosi della stessa ospedalizzazione (incarto n°
__________), l'assicuratore accetta ugualmente di entrare in materia nel
presente gravame per economia della procedura. (…)" (Doc. _)

 

                                         e
nel merito

 

                                         "  (…)

                                            2.  Nella
fattispecie, la vertenza si circoscrive all'assunzione da parte
dell'assicurazione obbligatoria delle spese di un trattamento prestato in un
ente ospedaliero fuori dal cantone di domicilio dell'assicurato, senza che
delle ragioni mediche ai sensi dell'articolo 41, capoverso 2, lettera b, LAMal
necessitino di un ricorso ai servizi di questo istituto.

 

                                            3.  L'articolo
41 LAMal pone il principio della libera scelta, per l'assicurato, tra i
fornitori di prestazioni ammessi e idonei a curare la sua malattia, ma
restringe l'assunzione dei costi di queste prestazioni in funzione di due
criteri: il luogo di residenza o di lavoro dell'assicurato e i motivi d'ordine
medico che possono giustificare la scelta di un fornitore di prestazioni fuori
da questo luogo.

 

                                                 Detto
altrimenti, per quanto riguarda le cure ospedaliere e semiospedaliere,
l'articolo 41 riconosce all'assicurato la libera scelta dell'ospedale tra gli
enti ospedalieri in Svizzera che rispondono alle esigenze dell'articolo 39
LAMal.

 

                                                 La
sola conseguenza, per l'assicurato, della scelta di un fornitore di prestazioni
fuori dal suo cantone di domicilio consiste in una diminuzione della protezione
tariffaria garantita dall'articolo 44, capoverso 1, LAMal. In questo senso,
salvo le ipotesi previste all'articolo 41, capoversi 2 e 3, LAMal, è sempre
applicabile la tariffa del luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato
oppure nei dintorni (RAMI 1998, KV 54).

 

                                            4.  In
casu, il signor __________ ha
desiderato farsi curare per ragioni personali in un ente ospedaliero
riconosciuto in qualità di fornitore di prestazioni, nella categoria adeguata,
dal Cantone di __________.

 

                                                 Di
conseguenza, l'assicuratore malattie, in applicazione dell'articolo 41,
capoverso 1 in fine, LAMal
ha garantito l'assunzione del soggiorno dell'assicurato presso la « __________»
secondo la tariffa del luogo di domicilio dell'assicurato, e cioè alla camera
comune dell'ospedale più vicino al luogo del suo domicilio, ovvero __________,
con una diaria omnicomprensiva di fr. 385.- il giorno. (…)" (Doc. _).

 

                                1.6   Pendente causa il TCA ha
sottoposto alcuni quesiti alla convenuta e chiesto la trasmissione delle
condizioni generali d'assicurazione in lingua italiana. Gli atti di causa sono
stati intimati al ricorrente (VIII-XI).

                                         in
diritto

                                         

                                         In ordine

 

                               2.1.   Oggetto del
contendere è l'assunzione, da parte dell'__________, dell'intera fattura emessa
dalla __________, per la degenza ospedaliera ed il relativo intervento
chirurgico che hanno avuto luogo dal 12 novembre 1998 al 15 novembre 1998.

                                                                                                                         

                                         L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

                                         Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione
di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile
e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).

 

                                         Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto
civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

 

                                         Giusta
l'art 47 cpv 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.

                                         Nelle
contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.

 

                                         L'art 75
LCAMal dispone che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro
membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione praticati da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative
ordinanze sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

                                    E' applicabile
per analogia la  legge di procedura per le cause davanti al TCA.

 

                                2.2   In casu
__________ ha concluso con la convenuta l'assicurazione obbligatoria secondo la
LAMal e alcune assicurazioni complementari, segnatamente la __________ e la
__________ (doc. _).

 

                                         La
convenuta fonda le proprie allegazioni sull'art. 41 cpv. 2 lett. b LAMal,
mentre l'assicurato rinvia alle disposizioni delle assicurazioni complementari,
in particolare della __________, secondo cui non vi sarebbe una limitazione
della scelta degli istituti di cura in Svizzera.

                                         

                               2.3.   Giusta l’art
25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.

                                         Secondo
quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:

 

                                         -  per
la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;

                                         -  per
la lett b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico;

                                         -  per
la lett e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .

                                         -  per
la lett f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

                                      

                               2.4.   Per quanto
riguarda le cure stazionarie, l’art 39 LAMal precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono autorizzati  ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:

 

                                         a)
 garantiscono una sufficiente assistenza media

                                         b)
 dispongono del necessario personale specializzato

                                         c)
  dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;

                                         d)
 corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione
adeguatamente gli enti privati;

                                         e)
 figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.

 

                                         Giusta
l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione
della LAMal, i Cantoni devono approntare la pianificazione intesa a coprire il
fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1°
gennaio 1998.

                                         Finché
non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39
cpv 1 lett e in forza dell’art 101 cpv 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro
reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano
ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni.

 

                                2.5   Per l'art.
41 cpv. 1 LAMal, 

 

" 
1
L’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e
idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale,
l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso
di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo
i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

 

                                         Per il
capoverso 2 a 4 della medesima disposizione:

 

" 
 Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato
ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata
secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono
considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

 

a. 

nel luogo di domicilio o di lavoro
dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;

 

b. 

nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un
ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone
di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si
tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

 

3 Se, per
motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale
pubblico, o sussidiato dall’ente pubblico, situato fuori dal suo Cantone di
domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e
quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si
trova il suddetto ospedale. In questo caso, il diritto di regresso giusta
l’articolo 79 si applica per analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio
federale disciplina i particolari.

 

4 D’intesa con
l’assicuratore, l’assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di
prestazioni designati dall’assicuratore secondo criteri finanziariamente più
vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L’assicuratore deve allora assumere solo i
costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di
prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni
obbligatorie per legge sono comunque assicurate."

 

                                2.6   Nel caso in
esame, nella misura in cui si tratta di una vertenza relativa all'applicazione
dell'art. 41 cpv. 2 lett. b LAMal summenzionato (cfr. STFA del 14 aprile 2000
in re D.), come sembra ritenere la Cassa malati convenuta, l'atto 5 settembre
2000 non può, e non vuole, costituire formale impugnativa in assenza di decisione
impugnabile.

                                         In
effetti non è stata rispettata la procedura prevista agli art. 80ss e 86ss
LAMal. In particolare non è stata chiesta dall'interessato l'emanazione di una
decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, né di una decisione su opposizione
secondo l'art. 85 LAMal, contro cui l'assicurato potrebbe eventualmente
ricorrere ai sensi dell'art. 86 LAMal. Il signor __________ ha rettamente
intitolato l'allegato con cui si è rivolto al TCA petizione per ottenere il
pagamento delle sue pretese e lo ha chiesto richiamando le norme della LCA
relative all'assicurazione complementare di interesse.

                                         E' solo
la convenuta ad aver indicato l'applicabilità delle disposizioni citate della
LAMal.

                                         Ne
discende che, nella misura in cui l'allegato 5 settembre 2000 sia stato
interpretato dalla Cassa quale ricorso nell'ambito dell'assicurazione
obbligatoria, la procedura va stralciata dai ruoli siccome priva d'oggetto.

                                         

                                         Nel
merito

 

                                2.7   L'attore
contesta il fatto che l'__________ abbia limitato la scelta dell'Istituto
ospedaliero a cui egli può rivolgersi, a quelli autorizzati nel Cantone di
domicilio, in concreto in Ticino. A sostegno della propria tesi l'interessato
rinvia al tenore delle condizioni generali di assicurazione della categoria
__________, intitolata "assicurazione complementare per il soggiorno nel
reparto privato di un ospedale o di una clinica con limitazione della scelta
dell'Istituto" (doc. _).

 

                                         Preliminarmente
occorre rilevare che secondo l'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal

 

" 
Le casse malati possono offrire, oltre
all’assicurazione sociale malattie ai sensi della presente legge, assicurazioni
complementari; secondo le condizioni e nei limiti massimi determinati dal
Consiglio federale possono pure esercitare altri rami d’assicurazione.

3 Le assicurazioni
menzionate al capoverso 2 sono rette dalla legge federale del 2 aprile 19081 sul contratto d’assicurazione (LCA)."

 

                                         In
concreto un rinvio espresso alla LCA è inoltre previsto anche all'art. 1.1 e
1.2 delle condizioni generali di assicurazione per l'assicurazione malattia
complementare ai sensi della LCA (ed. 1998), nel caso di mancanza di espressa
disposizione nelle disposizioni contrattuali applicabili (doc. _; IX, doc. _).

 

                                2.8   Giusta l’art
33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.

 

                                         Secondo
questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi
assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore
risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio
che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances
privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92)

 

                                2.9   Gli art. 1,
2 e 3 delle condizioni speciali di assicurazione __________ (ed 1997; doc. _),
intitolate "assicurazione complementare per il ricovero in reparto privato
o in clinica, con limitazione della scelta dello stabilimento" prevedono
quanto segue

 

" 
Articolo primo   Cure ospedaliere (camera a 1 letto)

 

1.1    In caso di ricovero nel reparto privato di uno stabilimento
approvato da __________ e in complemento alle prestazioni dell'assicurazione
obbligatoria delle cure, la compagnia assume, ai sensi degli articoli 2 e 3 qui
sotto, le spese di cura e di soggiorno.

1.2    Dette condizioni sono accordate senza limite di durata.

1.3    L'assicurato deve farsi curare in uno stabilimento
ospedaliero o un reparto ospedaliero corrispondente al tipo di cure richieste.
Nel caso contrario, le prestazioni sono calcolate conformemente alle tariffe
dell'ospedale pubblico adatto più vicino al suo luogo di domicilio.

 

Articolo 2   Cure mediche

 

2.1    __________ assume il pagamento degli atti medici e paramedici
necessari all'assicurato durante il ricovero, quando sono prodigate da
fornitori di prestazioni approvati dalla compagnia.

2.2    In caso di ricorso dell'assicurato a fornitori di prestazioni
non approvati dalla compagnia, le spese di cura vengono rimborsate fino a
concorrenza di fr. 200.- par jour.

2.3    Le spese di carattere paramedico fatturate forfettariamente
sono prese a carico a titolo di soggiorno ospedaliero (art. 3 qui sotto).

 

Articolo 3   Soggiorno ospedaliero

 

3.1    __________ assume il pagamento delle spese di soggiorno
ospedaliero (camera a 1 letto) e delle spese di carattere medico forfettarie
fatturate da uno stabilimento ospedaliero approvato dalla compagnia.

3.2    Per gli stabilimenti ospedalieri non approvati, le spese
alberghiere sono coperte fino a concorrenza di fr. 200.- al giorno."

 

                                         Secondo
l'art. 6 delle medesime condizioni

 

" 
Articolo 6 
Lista dei fornitori di prestazioni approvati

 

6.1    Le prestazioni della presente categoria di assicurazione
essendo garantite in natura e non in contanti, possono essere chiamate a
fornire prestazioni o a ricevere pazienti, solo le persone approvate da
__________. A tale effetto, la compagnia s'impegna a consegnare all'assicurato
una lista aggiornata di queste persone.

6.2    L'assicurato venuto a conoscenza di una modifica della
succitata lista può domandare che la sua copertura assicurativa sia estesa alla
categoria di assicurazione complementare «__________», mediante adattamento
corrispondente del suo premio."

 

                              2.10   Pendente
causa, su richiesta di questa Corte, l'__________ ha inoltre trasmesso copia
dello scritto informativo del gennaio 1998 (X, doc. _), tramite il quale, nel
febbraio 1998, gli assicurati sarebbero stati informati della limitazione della
scelta degli istituti di cura. Secondo questo documento

 

" 
Ai sensi della LAMal (art. 39 capoverso 1
lettere d ed e), sono unicamente ammessi gli stabilimenti ospedalieri che
figurano nella pianificazione ospedaliera allestita dal vostro cantone di
domicilio e sulla lista che fissa le categorie d'ospedali secondo le loro
funzioni, la quale è stata pubblicata ufficialmente e di conseguenza fa da
referenza.

 

Quindi, in virtù delle disposizioni legali e
delle nostre condizioni generali e speciali di assicurazione, l'assicurato ha
la libera scelta tra gli stabilimenti ospedalieri menzionati nella
pianificazione o sulla lista precitata.

Se, per ragioni mediche (per esempio: urgenza),
l'assicurato ricorre ad un altro fornitore di prestazioni, l'assicuratore
prende a carico i costi secondo la tariffa applicabile a quest'altro fornitore.
Lo stesso vale quando un trattamento specifico e riconosciuto dalla LAMal non
può essere dispensato da nessun stabilimento ospedaliero menzionato nella
pianificazione ospedaliera o sulla lista che fissa le categorie di ospedali
secondo le loro funzioni.

 

In caso di soggiorno per ragioni personali negli
stabilimenti che non entrano nell'ambito della pianificazione ospedaliera
cantonale, gli assicuratori malattia non sono ormai più in grado d'intervenire
a titolo dell'assicurazione di base obbligatoria e delle assicurazioni
complementari che le sono direttamente accordate." (cfr. Doc. _);

 

                                         In tale
occasione la Cassa malati ha però pure espressamente dichiarato di non poter
dimostrare se l'assicurato ha ricevuto o meno la lista (X).

 

                              2.11   Come
qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole
d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e
concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della
buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92).  Se la reale e
concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla
presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del
contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la
riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT
1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in  B. Carron, La loi fédérale
sur le contrat d’assurance, Fribourg1997 pag 72). 

L’interpretazione di una clausola  - ovvero la
sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p.
231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den
Versicherungsvertrag, ed 1968 

p. 459).

 

 

Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente.  Tuttavia, l’art 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente
descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco cosi che non sussista,
tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato (
DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in  B.
Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg1997 pag 72;, p.
77; cfr, sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I
612 citate In B. Caron, op. cit. p. 97).

L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit p.
462-463).

In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo cui una clausola, nel
dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1
CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg).

 

                              2.12   La Cassa
malati convenuta non contesta che l'Istituto di cura __________ fa parte dei
fornitori di prestazioni da lei autorizzati, ritiene tuttavia che nel caso
concreto si debba far riferimento agli istituti di cura inseriti nella lista
del Cantone di domicilio, in quanto l'assicurazione __________ non garantisce
una libera scelta degli istituti di cura in tutta la Svizzera (scritto dell'11
maggio 1999 doc. _), bensì si limita a completare la LAMal per quanto riguarda
gli istituti del Cantone di domicilio.                                            

 

                                         Si tratta
quindi di stabilire, alla luce della giurisprudenza sull'interpretazione dei contratti
d'assicurazione, in particolare delle condizioni d'assicurazione, se
l'assicurato ha diritto o meno al rimborso delle spese insorte per la degenza e
l'operazione effettuata presso la clinica __________.

 

                                         In
concreto è possibile fondarsi unicamente sulla presunta volontà delle parti,
che dev'essere ricercata facendo capo al principio dell'affidamento: attore e
convenuta danno infatti un significato diverso alle clausole assicurative
applicabili (cfr. O. Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Mai 2000,
p. ad art. 1 p. 73, 74). 

                                         Va quindi
stabilito cosa poteva e doveva dedurre un terzo ragionevole in buona fede e
nelle circostanze concrete dal tenore degli art.1, 2, 3 e 6 dell'assicurazione
complementare __________ citati al consid. 2.9 (O. Carré, op. cit. p. 74).        

 

                                         Da
un'attenta lettura dell'art. 1 delle condizioni speciali di assicurazione in
esame risulta che le prestazioni garantite in caso di trattamento stazionario,
completano quelle dell'assicurazione obbligatoria e vengono assunte in caso di
degenza nel reparto privato di un istituto approvato dall'__________.
Dall'articolo 2 risulta che le cure devono essere erogate da un fornitore di
prestazioni autorizzato dall'__________. 

                                         L'art. 3
ribadisce gli stessi concetti, senza far riferimento alcuno al fatto che gli
istituti approvati sono unicamente quelli ammessi nel Cantone di domicilio. 

                                         L'art.
6.1 rinvia alla lista dei fornitori di prestazioni approvati dall'__________ e
al fatto che quest'ultima si impegna a far pervenire agli interessati una lista
aggiornata, offrendo la possibilità di concludere l'assicurazione __________
con adeguamento dei premi, nel caso in cui la lista venga modificata.

                                         In data
25 giugno 1999 la __________ ha pure dichiarato di non contestare in alcun modo
che le condizioni generali non fanno diretto riferimento alla lista degli
ospedali del Cantone di domicilio (doc. _).

 

                              2.13   Alla luce
delle considerazioni esposte questa Corte ritiene che il tenore delle
disposizioni dell'assicurazione complementare __________, nella versione in
vigore nel 1997, non può dar adito a malintesi. Colui che conclude questo tipo
di assicurazione è infatti autorizzato a farsi ricoverare in un istituto
approvato dall'__________, inserito nell'apposita lista, che l'assicuratore si
impegna a consegnare aggiornata. Secondo le norme citate,  quindi, la
limitazione dell'Istituto di cura non è riferita necessariamente al Cantone di
domicilio (doc. _).

                                         Trattandosi
tuttavia di un'assicurazione con limitazione della scelta dello stabilimento
__________, come qualsiasi terzo ragionevole nelle medesime circostanze, poteva
e doveva aspettarsi che la lista degli stabilimenti venisse regolarmente
aggiornata. 

                                         Questa
circostanza si è in particolare realizzata nel 1998 (X, doc. _), anno in cui la
convenuta ha limitato la scelta degli assicurati agli ospedali inseriti nella
pianificazione ospedaliera cantonale (cfr. consid. 2.10).

 

                                         A mente
del TCA, queste considerazioni non giustificano tuttavia in concreto il rifiuto
da parte della convenuta di assumere i costi della degenza dell'assicurato
presso la Clinica __________.

                                         In
effetti l'assicurato sostiene di non aver mai ricevuto né di aver preso
conoscenza della comunicazione trasmessa pendente causa dalla convenuta e
relativa alla limitazione della scelta degli istituti ospedalieri a quelli
inclusi nella pianificazione ospedaliera cantonale. La convenuta dal canto suo
non ha potuto apportare la prova - a suo carico - dell'effettiva consegna del
documento all'assicurato (X, doc. _; doc. _). 

                                         In simili
condizioni i costi della degenza presso l'Istituto __________ devono essere
posti a carico dell'__________.

                                         Con
riferimento alla lista degli istituti di cura, nell'art. 6 delle condizioni
generali è stato infatti utilizzato il verbo "consegnare" che
implica, a differenza dei verbi inviare, spedire o trasmettere anche la
ricezione da parte del destinatario dell'oggetto da consegnare. In effetti il
vocabolario della lingua italiana Zingarelli indica alla voce
"consegnare" il seguente  significato: "affidare, dare in
custodia o in possesso". Il termine tedesco "auszuhändigen" 
conferma e ne rende ancor più precisamente il senso.

 

                                         Tenendo
quindi conto del senso che viene attribuito al verbo esaminato nel linguaggio
del paese o in quello corrente rispettivamente del significato che
l'assicuratore deve aspettarsi che venga dato dagli assicurati (O. Carré, op.
cit. p., 76), si deve concludere che l'attore poteva e doveva ritenere in buona
fede che la lista degli Istituti fosse non solo inviata agli interessati, ma
che essi venissero posti nelle condizioni di prendere concretamente conoscenza
del contenuto. La Cassa ha comunque chiaramente ammesso (cfr. X) di non potere
dimostrare la ricevuta della lista rispettivamente l'intimazione della stessa.
Un invio per lettera semplice non può quindi essere considerato sufficiente.

                                         Il fatto
che l'assicurato deve venire a conoscenza della lista aggiornata, affinché la
limitazione della scelta dell'Istituto gli sia opponibile, è pure chiaramente
confermato dal tenore dell'art. 6.2 delle condizioni speciali in esame. Solo se
l'interessato viene effettivamente messo a conoscenza della lista contenente la
limitazione della scelta l'assicurato vien messo in condizione di concludere
l'assicurazione __________ e quindi di ripristinare integralmente la copertura
assicurativa esistente prima della modifica della lista.

 

                                         La
comunicazione del gennaio 1998 ha introdotto importanti limitazioni
restringendo la scelta agli istituti inseriti nella pianificazione del cantone
di domicilio. Se confrontata con la situazione del 1997, in cui vi era una
libera scelta totale, vi è stata una rilevante limitazione nella libertà di
optare tra gli istituti ospedalieri. Anche da questo punto di vista quindi,
l'assicurato poteva e doveva aspettarsi in buona fede che la nuova lista
venisse posta a sua conoscenza. L'invio semplice non giunto a destinazione non
adempie i requisiti dell'art. 6.1. 

                                      

                                         In
assenza di un lista da cui dedurre la limitazione a determinati istituti
l'assicurato, alla luce del tenore delle disposizioni speciali summenzionate,
poteva e doveva ritenere, come qualsiasi terzo in buona fede, di essere
autorizzato a farsi ricoverare e curare in un istituto di cura approvato
dall'__________, qual era in quel momento l'__________.  

 

                              2.14   La convenuta
ha fatto pure riferimento all'art. 14 delle condizioni generali per
l'assicurazione malattia complementare a sostegno delle sue tesi. La norma così
recita:

 

" 
Articolo 14 
Avviso di sinistro

 

14.1  In caso di incapacità al lavoro, di ricovero, di intervento
chirurgico e di cura balneare, l'assicurato è tenuto ad informarne
immediatamente __________, sotto riserva dei casi d'urgenza.

14.2  Non è dovuta alcuna prestazione nei casi indicati nel
precedente paragrafo consecutivi a malattie e infortuni che non siano
dichiarati entro tre giorni, ameno che il ritardo non sia imputabile
all'assicurato.

14.3  Nessun accordo telefonico può essere addotto come pretesto per
far valere un qualsiasi diritto alle prestazioni."

 

                                         La
convenuta si è avvalsa - a torto - di questa norma solo durante l'ultimo
scambio di corrispondenza e dopo aver già ammesso parzialmente il proprio
obbligo prestativo. In effetti dallo scritto di cui al doc. _ emerge che già il
9 novembre 1998 e quindi prima dell'intervento l'__________ era a conoscenza
del caso.

 

                              2.15   Alla luce
delle considerazioni esposte ai considerandi precedenti la petizione dev'essere
pertanto accolta e l'__________ condannata rimborsare a __________ i costi
insorti in seguito alla degenza e al relativo intervento chirurgico a cui è
stato sottoposto presso l'__________, in base alle condizioni d'assicurazione
__________.

L'esito dell'impugnativa comporta, per la parte
vincente patrocinata da un avvocato, il riconoscimento di congrue ripetibili
che considerino l'impegno. Appare giustificato fissare l'importo delle
ripetibili da porre a carico della Cassa malati __________ in CHF 1'800.-.

                                          

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

 

                                  A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie

 

                                 1.-   Il ricorso
é stralciato siccome privo di oggetto.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                              

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

                                  B.   Assicurazioni complementari

 

                                 1.-   Nella
misura in cui è ricevibile la petizione è accolta ai sensi del
considerando 2.15.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                              

La Cassa malati __________ verserà a __________
l'importo di CHF 1'800.- a titolo di ripetibili.

                                 3.-   Intimazione
alle parti.

                                         Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti