# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7879641d-b53d-5292-ac56-5466adb86e57
**Source:** Valais/Wallis (VS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-10-03
**Language:** fr
**Title:** Wallis Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 03.10.2023 S2 21 84
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/VS_Gerichte/VS_BZG_999_S2-21-84_2023-10-03.pdf

## Full Text

90 RVJ / ZWR 2025 

Jurisprudence de la Cour des assurances sociales 

Rechtsprechung der 
sozialversicherungsrechtlichen Abteilung 

Assurance-maladie 
Krankenversicherung 

ATC (Cour des assurances sociales) du 3 octobre 2023, X. c. 
Mutuel Assurance Maladie SA – S2 21 84 

Droit aux indemnités journalières LAMal 

- Conditions d’une reconsidération ou d’une révision procédurale d’une décision sur 
opposition entrée en force (consid. 3.1 et 3.2). 

- Conditions du droit à l’indemnité journalière ; preuve de l’incapacité de travail et de la 
perte de gain (consid. 4.1.1 et 4.2). 

Anspruch auf Taggelder 

- Voraussetzungen einer Wiedererwägung oder einer prozessualen Revision eines 
rechtskräftigen Einspracheentscheides (E. 3.1 und 3.2). 

- Voraussetzungen für einen Taggeldanspruch (Art. 67 KVG und Art. 6 ATSG) ; 
Nachweis der Arbeitsunfähigkeit und des Erwerbsausfalls (E. 4.1.1 und 4.2). 

 

Faits (extraits) 

 

A.  X., né le xxx 1986, a travaillé comme menuisier-charpentier pour le 
compte de l’entreprise A., à B., du 16 août 2016 au 31 juillet 2019. A 
ce titre, il était assuré auprès de Mutuel Assurance Maladie SA 
(Mutuel) pour la perte de gain maladie LAMal. Dès le 1er août 2019, il 
est passé du contrat collectif de son employeur à une assurance 
individuelle. 

En date du 20 mars 2019, l’employeur a déclaré à la Caisse nationale 
suisse d’assurance en cas d’accident (CNA) que son employé était en 
arrêt de travail total depuis le 25 février 2019 en raison d’une rechute 
d’un accident survenu le 28 août 2018. Par décision du 7 mai 2019, la 

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CNA a considéré que l’état de santé tel qu’il aurait été sans l’accident 
d’août 2018 pouvait être considéré comme atteint dès le 28 janvier 
2019, de sorte qu’il mettait fin à toutes prestations dès cette date. 

Informée, Mutuel a accepté, par courrier du 5 juin 2019, d’avancer les 
indemnités journalières selon les certificats d’arrêt de travail remis par 
l’employeur, le temps d’examiner la situation sous l’angle médical. A 
cette fin, elle a donné un mandat d’expertise au Dr C., spécialiste 
FMH en rhumatologie et médecine interne générale, le 28 octobre 
2019. Après avoir étudié le dossier assécurologique, obtenu des 
renseignements des médecins traitants et examiné l’assuré le 
4 décembre 2019, l’expert a retenu les diagnostics de status après 
contusion thoracique antérieure gauche le 28 août 2018, de 
dorsalgies paramédianes gauches apparues en septembre 2019 sur 
hernie discale D5-D6, de status après fracture de la clavicule gauche 
opérée en 2010 et d’emphysème pulmonaire sévère dans un contexte 
de tabagisme important. Il a estimé que les anomalies de la colonne 
dorsale justifiaient les limitations fonctionnelles suivantes : pas de port 
de charges au-delà de 10 kg occasionnellement et pas de travaux 
répétés en flexion et en rotation du tronc. Quant aux problèmes 
pulmonaires, ils empêchaient les travaux qui pouvaient entraîner une 
irritation pulmonaire, comme par exemple ceux nécessitant l’utilisation 
de solvants ou de produits toxiques et ceux dans lesquels l’employé 
était en contact avec des poussières diverses. Il a conclu que l’activité 
de menuisier-charpentier n’était plus exigible étant donné ces 
restrictions physiques, mais qu’une activité adaptée pouvait être 
immédiatement exercée à 100 % sans baisse de rendement.  

Par décision du 20 janvier 2020, Mutuel a estimé que la reprise d’une 
activité adaptée était exigible de la part de l’assuré et n’entraînerait 
qu’une perte de gain de 12 %, de sorte qu’elle mettrait fin à ses 
prestations au 30 avril 2020, ce qui laissait un laps de temps à 
l’assuré pour retrouver un emploi adapté à son état de santé ou 
s’inscrire auprès de l’assurance-chômage. 

B.  Par courrier du 13 février 2020, l’intéressé s’est opposé à cette 
décision en indiquant que des mesures d’instruction étaient en cours 
auprès de l’assurance-invalidité et qu’il allait peut-être bénéficier de 
mesures professionnelles, de sorte qu’il sollicitait une prolongation de 
deux à trois mois du paiement des indemnités journalières. 

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Le 16 juillet 2020, Mutuel a demandé des renseignements 
complémentaires auprès du médecin traitant de l’assuré, le Dr D., 
spécialiste FMH en médecine générale. Dans un rapport du 27 juillet 
2020, celui-ci a expliqué que son patient était multi-plaintif et qu’il 
décrivait des lombosciatalgies droites depuis une chute dans la 
baignoire en mars 2020. Il a remis le courrier qu’il avait adressé le 
29 mai 2020 au Dr E., spécialiste FMH en rhumatologie, ainsi que le 
rapport de ce dernier du 3 juin 2020, qui indiquait que la situation 
s’était aggravée avec une recrudescence des lombosciatalgies droites 
à la suite d’une chute dans la baignoire le 15 mars 2020, que le status 
n’avait révélé ni syndrome irritatif ni atteinte déficitaire et que la 
problématique était surtout d’ordre professionnel, le patient devant 
trouver une profession mieux adaptée à son état de santé. Le Dr D. a 
ajouté qu’une IRM lombo-sacrée avait été réalisée le 23 juin 2020 et 
avait montré une discopathie lombaire basse modérée, sans hernie ni 
conflit radiculaire. Il a certifié qu’il n’y avait pas d’aggravation de l’état 
de santé mais une chronicisation des rachialgies aussi bien à l’étage 
dorsal que lombaire. Il a déclaré qu’il ne savait pas pourquoi l’assuré 
ne s’était pas inscrit au chômage, mais que celui-ci aurait dû suivre un 
programme de réorientation professionnelle comme agent 
d’exploitation, lequel avait toutefois été repoussé en raison de la 
pandémie. Enfin, il a indiqué qu’il avait prolongé l’arrêt de travail à 
100 % en tant que menuisier-charpentier. 

Par décision sur opposition du 7 septembre 2020, Mutuel a rejeté 
l’opposition de l’assuré. Elle a constaté que le rapport du médecin 
traitant ne mentionnait pas d’aggravation de l’état de santé et n’était 
pas de nature à remettre en cause les conclusions de l’expertise du 
Dr C. quant à une pleine capacité de travail dans une activité adaptée. 
Elle a dès lors confirmé qu’une activité adaptée était exigible de 
l’assuré au terme du délai de transition fixé au 30 avril 2020. Cette 
décision sur opposition est entrée en force faute de recours de 
l’assuré. 

C.  Le 30 novembre 2020, le Dr D. a demandé à Mutuel de bien 
vouloir réexaminer le droit de l’assuré à des prestations, dans le 
mesure où depuis la chute dans la baignoire en mars 2020, l’intéressé 
n’avait pas cessé de se plaindre d’une douleur lombaire et à la fesse 
irradiant dans le membre inférieur droit qui l’empêchait de travailler ou 
de s’inscrire au chômage et que l’IRM de la colonne lombaire réalisée 
le 27 octobre 2020 – dont il a joint une copie du rapport – avait mis en 

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évidence une dessiccation du noyau pulpeux à l’étage L5-S1 avec 
protrusion discale et un contact avec la racine L5 à droite, pour 
laquelle il avait prescrit une infiltration péri-radiculaire L5 droite le 
9 décembre 2020. 

Le 13 janvier 2021, le médecin-conseil de Mutuel a estimé que 
l’incapacité de travail attestée par le Dr D. depuis octobre 2020 était 
hautement vraisemblable en raison du nouvel élément, à savoir la 
hernie, révélée à l’IRM. 

Par courrier du 20 janvier 2021, Mutuel a refusé de verser des 
prestations pour l’aggravation constatée dès octobre 2020 dès lors 
que sa décision sur opposition du 7 septembre 2020 était entrée en 
force et que l’assuré n’avait aucun justificatif de revenu depuis le 
1er mai 2020. 

Par courriel du 22 janvier 2021, l’assuré a adressé à Mutuel copie de 
la décision rendue le 29 septembre 2020 par la Caisse cantonale de 
chômage lui refusant le droit à l’indemnité de chômage dès sa 
demande du 4 septembre 2020 pour inaptitude au placement, dès lors 
qu’il avait déclaré ne pas être disposé et apte à exercer une activité 
salariée, même à temps partiel ou dans une activité adaptée. 

Le 10 février 2021, Mutuel a demandé à l’assuré pourquoi il ne s’était 
pas inscrit au chômage avant le 4 septembre 2020 alors qu’une pleine 
capacité de travail dans une activité adaptée lui était reconnue dès le 
1er mai 2020 et sur quels revenus elle devrait se baser pour verser 
une éventuelle indemnité entre le 1er mai 2020 et le 4 septembre 
suivant. 

Après avoir reçu la détermination de l’assuré, Mutuel a rendu une 
décision formelle le 31 mars 2021 par laquelle elle a confirmé son 
refus de prester pour la nouvelle affection attestée par le Dr D. dès 
octobre 2020, au motif que l’assuré ne subissait aucune perte de 
revenu et avait omis volontairement de s’inscrire au chômage dès le 
1er mai 2020. 

D.  Représenté par […], l’assuré a formé opposition le 30 avril 2021, 
en soutenant que son état n’était pas stabilisé, voire se péjorait depuis 
la chute dans la baignoire de mars 2020, ce qui était corroboré par la 
décision de la Caisse cantonale de chômage du 29 septembre 2020 
constatant l’inaptitude au placement, par le rapport du Dr D. du 30 

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novembre 2020 demandant le réexamen de la situation et par le 
rapport du 30 avril 2021 du Dr F., spécialiste FMH en neurologie, qui 
avait examiné l’assuré le 23 mars 2021 et estimait que l’incapacité de 
travail était de l’ordre de 60 % dans une activité adaptée (sans port de 
charges, sollicitations du tronc et marche et permettant l’alternance 
des positions assise et debout) tant que la douleur n’était pas 
maîtrisée. 

Le 17 mai 2021, Mutuel a reçu un certificat d’arrêt de travail à 100 % 
pour la période du 1er au 31 mai 2021, délivré par le Dr D. 

Sollicité, le Dr G., médecin-conseil de Mutuel, a remarqué que selon 
le mandataire de l’assuré, la situation serait en relation avec une 
chute dans la baignoire en mars 2020, alors que les lésions 
radiologiques mises en évidence à l’IRM du 27 octobre 2020 du Dr H. 
étaient de nature dégénérative et non accidentelle et qu’aucune 
déclaration d’accident n’avait été faite. Il a relevé que le Dr F. parlait 
d’un syndrome douloureux, sans substrat anatomique objectif ni 
diagnostic CIM-10 formel, et qu’il n’avait pas mentionné d’atteinte 
motrice ou sensitive objectivée par un ENMG, de sorte que sa 
conclusion quant à une capacité de travail réduite dans une activité 
adaptée devait être rejetée. 

Par décision sur opposition du 16 juin 2021, Mutuel a rejeté 
l’opposition et maintenu sa décision du 31 mars 2021 refusant toutes 
prestations pour l’annonce de la nouvelle affection par le médecin 
traitant le 30 novembre 2020. Elle a estimé qu’il n’y avait pas de motif 
de procéder à une révision ou une reconsidération de sa décision sur 
opposition entrée en force du 7 septembre 2020. Elle a constaté que 
l’avis du neurologue ne remettait pas en question les conclusions de 
l’expertise de décembre 2019 ou au plus tôt depuis le jour de 
l’examen, le 23 mars 2021. Elle a ajouté que le médecin traitant 
n’avait annoncé une aggravation étayée par une IRM du 27 octobre 
2020 qu’en date du 30 novembre 2020, et qu’à cette date, l’assuré ne 
justifiait d’aucune perte de gain puisqu’il n’avait pas retrouvé un 
emploi adapté ni ne s’était inscrit au chômage conformément à son 
obligation de réduire le dommage. 

E.  Le 18 août 2021, l’intéressé a recouru céans contre ce prononcé, 
en concluant, sous suite de frais et dépens, à l’octroi d’indemnités 
journalières du 1er mai 2020 au 24 février 2021. Il a relevé qu’une 
aggravation de la situation en lien avec une chute dans la baignoire 

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en mars 2020 avait bien été mentionnée par le Dr D. le 29 mai 2020 
et le Dr E. le 3 juin 2020 et que si le 27 juillet 2020, le Dr D. avait parlé 
d’une chronicisation des rachialgies plutôt que d’une aggravation, il 
avait toutefois pondéré ses dires dans son rapport du 30 novembre 
2020 après avoir pris connaissance des résultats de l’IRM du 
27 octobre 2020. Ainsi, selon l’assuré, l’incapacité de travail avait 
débuté le 15 mars 2020 alors qu’il percevait encore des indemnités 
journalières, de sorte qu’il y avait bien une perte de gain et que Mutuel 
devait poursuivre le versement des indemnités journalières jusqu’à 
leur épuisement selon l’article 7 alinéa 1 des conditions générales 
d’assurance (CGA), soit jusqu’au 24 février 2021. (…). 

Répondant le 20 octobre 2021, Mutuel a conclu au rejet du recours. 
Elle a estimé que les éléments au dossier ne permettaient pas de 
prouver la chute du 15 mars 2020 au degré de la vraisemblance 
prépondérante, puisqu’il n’y avait pas eu de déclaration d’accident, 
que les lésions décrites à l’IRM de juin 2020 étaient dégénératives et 
que le Dr D. avait indiqué, le 27 juillet 2020, qu’il s’agissait plus d’une 
chronicisation des rachialgies que d’une aggravation et qu’il ne savait 
pas pourquoi l’assuré ne s’était pas inscrit au chômage. En outre, 
Mutuel a estimé, en se référant à l’avis de son médecin-conseil, que le 
rapport du Dr F. ne permettait pas de remettre en question les 
conclusions de l’expertise de décembre 2019 du Dr C. 

(…) 

Bien que l’échange d’écritures ait été clos le 31 janvier 2021, le 
recourant a tenu à verser en cause le rapport du 1er février 2022 de la 
Dresse I., spécialiste FMH en neurochirurgie, qui constatait que le 
patient avait bien répondu à l’infiltration, mais que les douleurs étaient 
réapparues, de sorte qu’elle proposait une chirurgie de 
décompression de la racine L5 à droite, ainsi que son rapport du 
10 août 2022 qui expliquait qu’il faudrait tenir compte d’une 
convalescence de 6 mois après la chirurgie avant que l’assuré puisse 
reprendre une activité adaptée avec alternance des positions et port 
de charges limité à 5-10 kg. 

Ces documents ont été transmis à Mutuel qui n’a pas formulé 
d’observations. 

(…) 

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Considérant en droit (extraits)  
 

2.  Le litige porte sur le droit du recourant à des prestations de 
l’assurance perte de gain maladie au-delà du 30 avril 2020, à la suite 
de la demande de réexamen formulée par le Dr D. le 30 novembre 
2020 sur la base du rapport de l’IRM du 27 octobre 2020. 

Selon le recourant, l’intimée aurait dû poursuivre le versement des 
indemnités journalières maladie au-delà du 30 avril 2020 jusqu’à leur 
épuisement le 24 février 2021, dans la mesure où il lui était impossible 
de reprendre une activité adaptée dès le 1er mai 2020 en raison d’une 
aggravation de son état de santé due à une chute dans sa baignoire 
le 15 mars 2020. 

Or, par décision sur opposition du 7 septembre 2020, contre laquelle 
l’assuré n’a pas recouru, l’intimée a confirmé la fin du versement des 
indemnités journalières au 30 avril 2020. 

Il s’agit donc, tout d’abord, d’examiner s’il existe un motif de révision 
ou de reconsidération de la décision sur opposition du 7 septembre 
2020 formellement entrée en force (cf. infra consid. 3), cas échéant, 
de déterminer si l’assuré peut prétendre à des prestations de l’intimée 
depuis l’annonce du Dr D. du 30 novembre 2020 fondée sur l’atteinte 
découverte à l’IRM du 27 octobre 2020 (consid. 4). 

La question de savoir si l’assuré a effectivement chuté dans sa 
baignoire le 15 mars 2020, ainsi que celle du lien de causalité entre 
les troubles dont il souffre et le premier accident d’août 2018 n’ont 
aucune importance dans la résolution du litige, comme on le verra ci-
dessous. 

3. 
3.1  Les décisions et les décisions sur opposition formellement 
passées en force sont soumises à révision si l’assuré ou l’assureur 
découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve 
des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient pas être produits 
auparavant (révision procédurale ; art. 53 al. 1 LPGA). Par ailleurs, 
l’assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur 
opposition formellement passées en force lorsqu’elles sont 
manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance 
notable (reconsidération ; art. 53 al. 2 LPGA). Pour juger s’il est 

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admissible de reconsidérer une décision, pour le motif qu’elle est sans 
nul doute erronée, il faut se fonder sur la situation juridique existant au 
moment où cette décision a été rendue, compte tenu de la pratique en 
vigueur à l’époque ; une modification de pratique ne saurait guère 
faire apparaître l’ancienne comme sans nul doute erronée (ATF 125 V 
389 consid. 3 et les références). Pour des motifs de sécurité juridique, 
l’irrégularité doit être manifeste, de manière à éviter que la 
reconsidération devienne un instrument autorisant sans autre 
limitation un nouvel examen des conditions à la base des prestations 
de longue durée (arrêt du Tribunal fédéral 9C_194/2015 du 
30 octobre 2015 consid. 2.2). 

3.2  En l’espèce, la Cour estime que le 7 septembre 2020, l’intimée 
n’a pas rendu une décision manifestement erronée en confirmant la 
fin du droit aux prestations au 30 avril 2020, au vu des éléments 
qu’elle avait à sa disposition à cette date. En effet, dans son rapport 
du 3 juin 2020, le Dr E. estimait que la problématique était surtout 
d’ordre professionnel car il s’agissait pour le patient de trouver une 
profession mieux adaptée à son état de santé. Quant au Dr D., 
questionné, il avait clairement indiqué, dans son rapport du 27 juillet 
2020, que malgré la chute dans la baignoire en mars 2020 qui avait 
entraîné des lombosciatalgies, il ne savait pas pourquoi l’assuré ne 
s’était pas inscrit au chômage, qu’il n’y avait pas vraiment 
d’aggravation de l’état de santé mais une chronicisation des 
rachialgies dorsales et lombaires et que l’arrêt de travail avait été 
prolongé uniquement pour l’activité de menuisier-charpentier. Au vu 
de ces éléments, il sied d’admettre que l’assuré disposait toujours 
d’une capacité de travail entière dans une activité adaptée à ses 
problèmes de dos. 

Quant au courrier du Dr D. du 30 novembre 2020, il ne constitue pas 
un fait ou un moyen de preuve nouveau concernant la situation 
médicale du recourant au 30 avril 2020, qui ne pouvait pas être 
produit dans le cadre de l’opposition. Il s’agit uniquement d’un 
changement de position du médecin traitant, qui estime qu’il aurait dû 
attester, dans son rapport du 27 juillet 2020, une aggravation de l’état 
de santé de son patient à la suite de la chute dans la baignoire de 
mars 2020 puisque celui-ci s’était toujours plaint de douleurs 
l’empêchant de travailler et puisque finalement une IRM réalisée le 
27 octobre 2020 avait mis en évidence une dessiccation du noyau 
pulpeux avec un contact avec la racine L5 à droite. Or, à lui seul ce 

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dernier élément ne permet pas de retenir une aggravation de l’état de 
santé en mars 2020 empêchant la reprise au 30 avril 2020 de toute 
activité lucrative quelle qu’elle soit, étant rappelé que le médecin 
traitant n’a attesté, à aucun moment, ni dans son rapport du 27 juillet 
2020 ni dans son courrier du 30 novembre 2020, une incapacité de 
travail totale dans une activité adaptée. 

4.  Dans son rapport du 30 novembre 2020, le Dr D. a demandé à 
l’intimée de bien vouloir réévaluer le droit aux prestations de l’assuré 
au vu des résultats de l’IRM réalisée le 27 octobre 2020.  

4.1 
4.1.1  Selon l’article 67 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse 
ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de 15 ans révolus, mais 
qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d’indemnités 
journalières (al. 1). Celle-ci peut être convenue sous la forme d’un 
contrat individuel ou collectif (al. 3). 

Aux termes de l’article 72 alinéa 1 LAMal, l’assureur convient avec le 
preneur d’assurance du montant des indemnités journalières 
assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et 
de la maternité. Le droit aux indemnités journalières prend naissance 
lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié 
(art. 6 LPGA). Pour avoir le droit au versement de la somme assurée 
(ATF 110 V 318 consid. 5), l’assuré doit prouver l’existence d’une 
incapacité de travail et d’une perte de salaire ou de gain consécutive 
à la maladie (RAMA 2000 n° KV 137, p. 355 consid. 3c, K 14/00 ; 
cf. aussi ATF 130 V 35 consid. 3.2 et 3.3 ; EUGSTER, Kranken-
versicherung [E.], in SBVR, Soziale Sicherheit, 3e éd., no 1464 p. 842). 

Selon l’article 6 LPGA, est réputée incapacité de travail toute perte, 
totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa 
profession ou son domaine d’activité le travail qui peut 
raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte 
à sa santé physique, mentale ou psychique. Pour déterminer le taux 
de l’incapacité de travail, il faut établir dans quelle mesure l’assuré ne 
peut plus, en raison de l’atteinte à la santé, exercer son activité 
antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l’effort que 
l’on peut raisonnablement exiger de lui (RAMA 2005 KV no 342 
p. 356 ; ATF 114 V 281 consid. 1c). En cas d’incapacité de travail de 
longue durée, on peut raisonnablement exiger de l’assuré, 
conformément à son obligation de diminuer le dommage, qu’il utilise 

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sa capacité de travail résiduelle dans un autre secteur d’activité 
professionnelle (ATF 129 V 463 consid. 4.2 ; RIEMER-KAFKA, Die 
Pflicht zur Selbstverantwortung, Fribourg 1999, p. 57, 551 et 572, voir 
aussi p. 277 s. en ce qui concerne le droit à l’indemnité journalière 
dans l’assurance-maladie). 

Si une activité de substitution est exigible, le droit à l’indemnité 
journalière dépend de l’existence d’une perte de gain éventuelle 
imputable au risque assuré. Celle-ci se détermine par la différence 
entre le revenu qui pourrait être obtenu sans la survenance de 
l’éventualité assurée dans la profession exercée jusqu’ici et le revenu 
qui est obtenu ou pourrait raisonnablement être réalisé dans la 
nouvelle profession. La perte de gain chiffrée en pour cent donne 
ainsi le taux de l’incapacité de travail résiduelle (arrêt du Tribunal 
fédéral 8C_251/2012 du 27 août 2012 consid. 2 et les références, 
notamment à l’ATF 114 V 281). 

4.1.2  Selon l’article 13 alinéa 1 des CGA, l’indemnité journalière est 
allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25 %. Selon l’alinéa 2, 
l’indemnité journalière et calculée sur la base du salaire en vigueur au 
moment de l’incapacité de travail conformément à la déclaration de 
l’employeur faite par le biais des formulaires mis à sa disposition par 
l’assureur. L’alinéa 4 précise encore qu’en cas d’incapacité de travail 
totale ou partielle d’un assuré, l’employeur doit en informer l’assureur 
dans un délai de 7 jours à compter de l’interruption de travail et ce par 
l’intermédiaire d’un certificat médical émanant d’un médecin reconnu. 

4.1.3  Pour pouvoir établir le droit de l’assuré à des prestations, 
l’administration (ou le juge, s’il y a eu un recours) a besoin de 
documents qu’un médecin, éventuellement d’autres spécialistes, 
doivent lui fournir. La tâche du médecin consiste à porter un jugement 
sur l’état de santé et à indiquer dans quelle mesure l’assuré est 
incapable de travailler et quels travaux on peut encore 
raisonnablement exiger de lui (ATF 125 V 256 consid. 4 et les 
références). 

Lorsqu’au stade de la procédure administrative, une expertise confiée 
à un médecin indépendant est établie par un spécialiste reconnu, sur 
la base d’observations approfondies et d’investigations complètes, 
ainsi qu’en pleine connaissance du dossier, et que l’expert aboutit à 
des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi 
longtemps qu’aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-

100 RVJ / ZWR 2025 

fondé (ATF 135 V 465 consid. 4.4 ; 125 V 351 consid. 3a ; 122 V 157 
consid. 1c et les références citées). Au vu de la divergence consacrée 
par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat 
d’expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 ; arrêt du Tribunal fédéral 
I 514/06 du 25 mai 2007 consid. 2.2.1, in SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43), 
on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par 
l’administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du 
seul fait qu’un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion 
contraire. Il n’en va différemment que si ces médecins traitants font 
état d’éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le 
cadre de l’expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre 
en cause les conclusions de l’expert (arrêt du Tribunal fédéral 
9C_369/2008 du 5 mars 2009 consid. 2.2). Pour qu’un avis médical 
puisse être écarté, il est nécessaire qu’il existe des circonstances 
particulières qui permettent de justifier objectivement les doutes émis 
quant à l’impartialité ou au bien-fondé de l’évaluation (arrêts du 
Tribunal fédéral 9C_276/2015 du 10 novembre 2015 consid. 4.3 ; 
9C_607/2008 du 27 avril 2009 consid. 3 ; 9C_885/2007 du 
15 septembre 2008 consid. 3.2 et 9C_773/2007 du 23 juin 2008 
consid. 5.2). 

4.2  En l’espèce, force est de constater que dans son rapport du 
30 novembre 2020, le Dr D. ne s’est aucunement prononcé sur la 
capacité de travail du recourant, mais s’est contenté d’indiquer qu’une 
aggravation de l’état de santé de l’assuré avait été constatée à l’IRM 
du 27 octobre 2020. 

Selon les éléments du dossier, seule une incapacité de travail totale 
dans l’activité de menuisier-charpentier a été attestée et 
régulièrement prolongée par le médecin traitant. Lors de l’annonce du 
30 novembre 2020 du Dr D., il n’existait donc aucun certificat médical 
permettant de retenir une incapacité de travail dans une activité 
adaptée aux problèmes de santé du recourant, telle que définie dans 
l’expertise du Dr C. de décembre 2019. 

Par la suite, la Cour observe qu’aucun des spécialistes consultés en 
vue de poser un diagnostic et de soulager le patient grâce à des 
infiltrations n’a attesté d’incapacité de travail ni n’a donné son avis sur 
la capacité de travail résiduelle du patient. Seul le Dr F., interpellé par 
le mandataire de l’assuré, a indiqué le 30 avril 2021 qu’à son avis, 
une incapacité de travail de l’ordre de 60 % pouvait être admise dans 

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une activité adaptée tant que la douleur n’était pas maîtrisée. Or, pris 
sur la base d’un seul examen électro-clinique de l’assuré réalisé le 
23 mars 2023, cet avis ne saurait remettre en doute les conclusions 
de l’expertise probante du Dr C. de décembre 2019, lesquelles ont été 
confirmées, après compléments d’instruction, dans la décision sur 
opposition entrée en force du 7 septembre 2020. 

Comme l’a relevé le médecin-conseil de l’intimée dans sa prise de 
position du 26 mai 2021, la douleur est éminemment subjective et le 
Dr F. n’a pas relevé de cotation de la douleur sur laquelle se baser, 
lors de son examen du 23 mars 2021. En outre, le médecin-conseil a 
constaté que le Dr F. n’avait objectivé aucune atteinte motrice ou 
sensitive, de sorte que sans fondement ou substrat anatomique 
réaliste, son appréciation de l’incapacité de travail de l’assuré ne 
pouvait pas être admise. La Cour se rallie entièrement à l’avis du 
médecin-conseil. 

En outre, il appert que lors de l’aggravation objectivée en octobre 
2020, l’assuré ne percevait ni salaire ni indemnité de chômage (son 
aptitude au placement ayant été niée dès lors qu’il avait indiqué ne 
pas être disposé ni apte à exercer une activité salariée). Ainsi, le 
recourant ne peut justifier d’aucune perte de gain indemnisable, 
deuxième condition cumulative pour avoir le droit au versement 
d’indemnités journalières de l’assureur perte de gain maladie. 

5.  Mal fondé le recours doit être rejeté et la décision entreprise 
confirmée.