# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a5e540ff-9136-5830-80fa-15cc601f7c02
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-07-27
**Language:** de
**Title:** Überarztung bzw. unwirtschaftliche Behandlungsweise ist für das Statistikjahr 2013 gemäss Rechnungssteller-Statistik ausgewiesen. Teilweise Rückerstattung der Honorare an die Krankenkassen.
**Docket/Reference:** SR.2015.00004
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/SR.2015.00004.html

## Full Text

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2015.00004
Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied
Schiedsrichter Cannova
Schiedsrichter Dietschi
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
vom
27. Juli 2021
in Sachen
1.
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
Aquilana
Versicherungen
Bruggerstrasse
46, 5401 Baden
3.
Einsiedler Krankenkasse
Kronenstrasse 19, 8840 Einsiedeln
4.
PROVITA Gesundheitsversicherung AG
c/o SWICA Krankenversicherung AG
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur
5.
Sumiswalder
Krankenkasse
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald
6.
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
7.
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
8.
Avenir
Assurances
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
9.
Krankenkasse Luzerner Hinterland
Luzernstrasse
19, 6144 Zell LU
10.
KPT Krankenkasse AG
Wankdorfallee
3, 3014 Bern
11.
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
12.
Vivao
Sympany
AG
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
13.
Kolping Krankenkasse AG
c/o
Sympany
Services AG
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
14.
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
15.
KLuG
Krankenversicherung
Gubelstrasse
22, 6300 Zug
16.
EGK Grundversicherungen AG
Brislachstrasse
2, 4242 Laufen
17.
Progrès
Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
(
18.
Wincare
Versicherungen AG
)
Fusion mit
Sanitas
Grundversicherungen AG
(Klägerin Nr. 22)
19.
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
20.
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
21.
Mutuel Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
22.
Sanitas
Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
23.
INTRAS Kranken-Versicherung AG
Avenue de
Valmont
41, 1010 Lausanne
24.
Philos Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, Postfach, 1919 Martigny
Groupe
Mutuel
25.
Assura-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand
Ramuz
70, 1009 Pully
26.
Visana
AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
27.
Agrisano
Krankenkasse AG
Laurstrasse
10, 5200 Brugg AG
28.
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
(
29.
Avanex
Versicherungen AG
)
Fusion
mit
Helsana Versicherungen AG
(Klägerin Nr. 28)
(
30.
Sansan Versicherungen AG
)
Fusion mit
Progrès
Versicherungen AG
(Klägerin Nr. 17)
31.
sana24 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
32.
Arcosana
AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
33.
vivacare
AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
(
34.
maxi.ch Versicherungen AG
)
Fusion mit
Avanex
Versicherungen AG
(Klägerin Nr. 29)
beziehungsweise mit Helsana Versicherungen AG
(Klägerin Nr. 28)
35.
Compact Grundversicherungen AG
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1
36.
Sanagate
AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Klägerinnen
alle vertreten durch
santésuisse
Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn
diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber
Schärer Rechtsanwälte
Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau
gegen
Dr. med.
X.___
Beklagter
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
Sachverhalt:
1.
Mit Eingabe vom
1. Juli 2015 erhoben die durch den Verein
santésuisse
vertrete
nen Klägerinnen Klage gegen
Dr. med.
X.___
und
beantragte
n
, es sei der Betrag gerichtlich zu ermitteln, welcher der Beklagte den Klägerinnen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss Rechnungssteller-Statistik (RSS) 2013 zurückzuerstatten habe
(Urk. 1)
.
Antragsgemäss wurde am 1. Oktober 2015 die Sistierung des Verfahrens verfügt, bis entweder eine Erklärung über die An
nahme oder Ableh
nung eines Entscheids der Kanto
nalen Paritätischen Kommis
sion (KPK) oder übe
r den Verzicht auf die Durchfüh
rung des KPK-Verfahrens vorliege. Dem Beklagten wurde zudem das Doppel der Klageschrift zur Kenntnis
nahme zugestellt (Urk. 3).
Mit Eingabe vom 14. September 2016
und Vollmacht vom 30. August 2016
zeigte
Rechtsanwalt
Weber
an, dass ihn
santésuisse
mit der Interessenwahrung der Klä
gerinnen b
eauftragt habe (Urk. 4a-b); diese beiden Dokumente wurden zunächst fälschlicherweise in einem anderen Verfahren des Schiedsgerichts
akturiert
und erst nachträglich im vorliegenden Verfahren aufgenommen.
Mit Eingabe vom 18. Dezember 2017
ersuchte
Rechtsanwalt Weber um Aufhebung der Sistierung und Wiederaufnahme des Verfahrens, da der Beschluss der KPK vom 28. Septem
ber 2017 du
rch den Beklagten abgelehnt wor
den sei (Urk. 5).
Mit Eingabe vom 9. Mai 2018 reichte
n die Klägerinnen
eine Klageergänzung (Urk. 6) sowie diverse Beila
gen (Urk. 7/1-16) zu den Akten und beantragten
, der Beklagte sei zu verpflichte
n, den Klägerinnen wegen unwirt
schaftlicher Behand
lungsweise im Abrechnungsjahr 2013 einen gestützt auf die Rechnungssteller-Statistik (RSS) 2014 zu bestimmenden Betrag, nebst Zins zu 5 % seit wann rech
tens, zurückzubezahlen.
In prozessualer Hinsicht wurde erneut die Aufhebung der Sistierung und die Fortsetzung des Verfahrens beantragt (Urk. 6 S. 4).
2.
Mit Verfügung vom 12. Juli 2018 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgeho
ben und den Parteien Frist angesetzt, um zu erklären, ob sie die Durchführung einer
Sühnverhandlung
verlangen. Dem Beklagten wurde je eine Kopie der Klage samt Beilagen sowie der Klageergänzung samt Beilagen zugestellt (Urk. 8). Wäh
rend die Klägerinnen mit Eingabe vom 27. Juli 2018 auf eine
Sühnver
handlung
verzichteten (Urk. 11), beantragte der Beklagte deren Durchführung mit Schrei
ben vom 20. August 2018 (Urk. 13). In der Folge wurde dem Beklagten mit Ver
fügung vom 22. August 2018 Frist angesetzt für die Erstattung einer frei
willigen schriftlichen Stellungnahme. Sodann wurde in Aussicht gestellt, dass eine
Sühn
verhandlung
durchgeführt werde (Urk. 15). Der Beklagte erstattete die freiwillige schriftliche
Stellungnahme mit Eingabe vom 12. September 2018 (Urk. 17), wor
aufhin die Parteien für eine
Sühnverhandlung
auf den 2. November 2018 vorge
laden wurden (Urk. 18). Da der damalige Rechtsvertreter des Beklagten am 5. Ok
tober 2018 verstarb (Urk. 21), beantragte der neu mandatierte Rechts
vertreter des Beklagten mit Eingabe vom 23. Oktober 2018 die
vorläufige Abnahme des Ver
handlungstermins (Urk. 22). Diesem Antrag w
urde mit Verfügung vom 24. Okto
ber 2018 entsprochen. Ausserdem wurde den Klägerinnen die freiwillige Stel
lungnahme des Beklagten vom 12. September 2018 zugestellt (Urk. 24).
Anläss
lich der
Sühnverhandlung
vom 22. Januar 2019
legte der
Beklagte eine Eingabe (Urk. 28) samt Beilagen (Urk. 29/1-3) auf
,
und die Parteien
schlossen
einen Ver
gleich mit Widerrufsvorbehalt (Protokoll S. 5 und Urk. 30). Auf Ersuchen der Klä
gerinnen (Urk. 32) und mit Einverständnis des Beklagten (Urk. 33) wurde die Widerrufsfrist mit Verfügung vom 28. Januar 2019 bis am 28. Februar 2019 ver
längert (Urk. 35). Die Klägerinnen widerriefen den anlässlich der
Sühnverhand
lung
geschlossenen Vergleich mit Eingabe vom 28. Februar 2019 (Urk. 37), wor
aufhin das Verfahren fortgesetzt wurde
(vgl. Urk. 40)
.
3
.
Der Beklagte erstattete die Klageantwort mit Eingabe vom 11. Juli 2019 und be
antragte, auf die Klage sei nicht einzutreten, eventuell sei die Klage abzu
weisen, subeventuell sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen (Urk. 46). Mit Replik vom 12. September 2019 hielten die Klägerinnen an ihren Rechtsbe
gehren in der Klageergänzung vom 9. Mai 2018 fest (Urk. 50). Mit Duplik vom 23. Dezember 2019 hielt
der Beklagte an seinen bisherigen Anträgen ebenfalls
fest (Urk. 58).
Die Duplik wurde den Klägerinnen zugestellt (Urk. 60).
4
.
Den Parteien wurde mit Verfügung vom 14. Januar 2020 eine Frist von 20 Tagen angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin beziehungsweise einen Schiedsrichter vorzuschlagen (Urk. 60). D
er Kläger
schlug
Fürsprecherin
lic.
iur
.
Isabel Kohler Muster
aus der Untergruppe «Krankenversi
cherung»
(Urk. 62) und der Beklagte Dr. med. Angelo
Cannova
aus der Unter
gruppe «ärztliche Leistungen» (Urk. 63) vor.
Mit Verfügung vom 19. Februar 2020 (Urk. 64) erwog das leitende Mitglied,
Für
sprecherin
lic.
iur
.
Isabel Kohler Muster
könne in der vorliegenden Angelegenheit nicht als unbefangen betrachtet werden
, da
sie leitendes Mitglied des Vereins
santésuisse
sei
. Es wurden Dr. med. Angelo
Cannova
aus der Untergruppe «ärzt
liche Leistungen» und
lic.
iur
. Reto
Dietschi
aus der Untergruppe «Krankenversi
cherung»
als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann
wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer
Frist von
2
0 Tagen
ab Erhalt der Verfü
gung Einwände erhoben würden.
Die Klägerinnen erklärten in der Eingabe vom 5. März 2020, keine Einwände ge
gen die in Aussicht genommenen Schiedsrichter zu erheben (Urk. 66). Der Be
klagte liess die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Die in Aussicht genom
menen Schiedsrichter
wurden daher mit Verfügung vom 7. Mai 2020
ernannt
(Urk. 67)
.
Das
Schiedsgericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG
)
sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan
tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt
(Art. 89 Abs. 2 KVG)
.
Im Kan
ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in So
zialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kan
tons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
1.2
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegeh
ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial
versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Be
gehren der Parteien nicht
gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25
GSVGer
).
Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen
digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei
(Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb
satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1
GSVGer
)
.
1.3
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Lei
stungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs
zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag
lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).
1.4
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstosse
n, Sanktionen er
griffen. Diese umfassen
unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstat
tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (
lit
. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver
schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).
1.5
Die Kontrolle der Einhaltung der Wirtschaftlichkeit stellt eine der zentralen Auf
gaben der Krankenversicherer dar und ist eine öffentlich-rechtliche Aufgabe (
BBl
2011 2519 S. 2521;
Hans-Rudolf Roth
/
Werner Stahel,
Seminar für Statistik ETH Zürich,
Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungs
erbringern nach Artikel 56 KVG,
Gutachten zu
Handen
von
santésuisse
,
S. 3).
Der Branchenverband
santésuisse
übernimmt diese Aufgabe im Auftrag der Kranken
versicherer seit Langem.
Die Rechnungssteller-Statist
ik (RSS) bildet die Daten
basis
für die Methode des Durc
hschnittskostenvergleichs (DKV) beziehungsweise auch für die ANOVA-Methode und die Screening-Methode (seit 2017)
zur Bemes
sung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaft
licher ambulanter Tätigkeit.
In der Rechnungssteller-Statistik werden sämtliche Leistungen ausgewiesen, welche im entsprechenden Geschäftsjahr durch die Krankenversicherer zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) an niedergelassene Ärztinnen und Ärzte vergütet wurden; nicht erfasst sind alle Rechnungen, die
den
Krankenversicherer
n
nicht eingereicht
wurden (insbe
sondere von Selbstzahlern bei hoher Franchise). Die Ende 2008 im Handelsregi
ster eingetragene SASIS AG (www.zefix.ch) betreibt im Auftrag von
santésuisse
den Datenpool, welcher als Grundlage für die Rechnungssteller-Statistik dient. Die SASIS AG wurde als 100-Prozent-Tochter von
santésuisse
gegründet.
Gemäss der aktuellen Broschüre der SASIS AG «Der innovative Datenlogistiker für das Gesundheitswesen» liefern die Versicherer ihre
aggregierten
Daten (Rech
nungen der Leistungserbringer, welche beim Versicherer pro Zahlstellen-Nummer abgerechnet werden) monatlich an den Datenpool. Diese Daten sind die Basis der Rechnungssteller-Statistik,
womit
sich die Entwicklung der abgerechneten Lei
stungen darstellen und überwachen
lässt
. Sie sind die Basis der gesetzlichen Wirt
schaftlichkeitsverfahren, die bei den Ärzten durchgeführt werden (S. 45-47 der
genannten Broschüre [Dokument zu finden auf
www.sasis.ch
]; vgl. auch
Hans-Rudolf Roth
/
Werner Stahel,
a.a.O., S. 15).
Die Prüfinstanzen stellen auf
diese Sta
tistik
ab, welche praxisgemäss als beweistauglich gilt (
vgl. Gebhard Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [Hrsg. Stauffer/
Cardinaux
], 2. Aufl. 2018, Zürich/Basel/Genf
, Art. 56
Rz
12 mit Hinweisen).
1.6
Das
V
erfahren
beim Durchschnittskostenvergleich
besteht darin, dass die Kosten pro statistischem Behandlungsfall
eines bestimmten Arztes (individuelle
r
Fall
w
ert) mit den
Kost
en
pro statistischem Behandlungsfall von
Ärztinnen und Ärz
ten des glei
chen medizinischen Fachgebiets verglichen werden (Gruppen
fallwert).
Der
Behandlungsfa
ll
wird durch die Summe der Leistungen gebildet, die für eine versicherte Person während eines Kalenderjahres pro Leistungserbringer
abge
rechnet werden
.
Das
Verfahren
gilt
als gesetzmässig. Der Durchschnitts
kosten
vergleich ist eine Beweismethode; er
bezweckt
nicht
die Schaffung einer Art vo
n Wirtschaftlichkeitsdefinition.
Massgebendes Kriterium sind die Kosten pro (stati
stis
chem)
Behand
lungsfall
des geprüften Arztes
, da d
ie absolute Gr
ö
sse des Um
sat
zes nichts
über die Wirtschaftlichkeit der Behandlun
g aus
sagt
. Ein grosser
Um
satz kann ebenso gut auf eine effiziente Praxisführung
und/oder einen
grossen zeitlichen Arbeitseinsatz zurückzuführen
sein. Anderseits schliessen niedrige Ein
künfte eine Polypragmasie nicht aus (Eugster,
in: Rechtsprechung des Bundes
gerichts zum KVG,
a.a.O.,
Art. 56
Rz
8 f. mit Hinweisen).
1.7
Die Frage der zweckmässigen Prüfmethode (analytische Prüfmethode beziehungs
weise Einzelfallkontrolle oder statistischer Vergleich)
ist im Rahmen des schieds
gerichtlichen Beweisverfahrens zu klären. Sind die Voraussetzungen für die Be
weistauglichkeit der statistischen Methode erfüllt, kann der geprüfte Arzt auch unter dem Blickwinkel seines Anspruchs auf rechtliches Gehör kein analytisches Gutachten zu seiner Praxisführung einfordern, auch nicht auf seine eigenen Ko
sten. Die grundsätzliche Eignung des arithmetischen Mittelwertvergleichs zum Beweis unwirtschaftlicher Behand
lung wurde wiederholt
bestätigt.
Der Beweis ist im Grade überwiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen
(
Eugster,
in: Rechtspre
chung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art.
56
Rz
9 f.
und
Rz
19
).
2.
Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte
, welcher im Kanton Zürich praktiziert,
d
en Klägerinnen
, welche von ihrem Branchenverband vertreten werden (
Art. 16 der Statuten von
santésuisse
in der Fassung vom 24. Juni 2011 bzw. Art. 17 in der Fassung vom 11. Dezember 2015, vgl. auch
BGE 127 V 281 E. 5d),
für das Jahr 2013
erhaltene Vergütungen
wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
Bevor die Klage
aber
in materieller Hinsicht beurteilt werden kann, ist auf die prozessualen Rügen des Beklagten einzugehen (E. 3).
3
.
3.1
3.1.1
Die Daten betreffend die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leistungserbringer wurden am 15. Juli 2014 von der SASIS AG aufbereitet (Urk. 51/1). Die Klage vom 1. Juli 2015
wurde gleichentags – und damit noch vor Ablauf eines Jahres seit Aufbereitung der Daten –
zur Post gegeben
(Urk. 1).
3
.1.2
Der Beklagte macht geltend, massgeblich für die einjährige Verwirkungsfrist sei derjenige Zeitpunkt, in welchem die Klägerschaft von der SASIS-Statistik des Jahres 2013 Kenntnis erlangt habe. Dies müsse sich nicht zwingend mit dem Da
tum des Ausdruckes respektive der Erstellung der Statistik im individuellen Ein
zelfall decken. Solange von Seiten der SASIS AG nicht dokumentiert worden sei, wann genau welche Daten der Klägerschaft zugestellt worden seien, müsse davon ausgegangen werden, dass die Verwirkungsfrist nicht eingehalten worden sei (Urk. 46 S. 3). Der Beklagte gehe davon aus, dass die Klägerschaft bereits vor dem 15. Juli 2014 Kenntnis von den statistischen Grundlagen erlangt habe. Der Ver
weis auf das Schreiben der SASIS AG genüge nicht, sondern sei lediglich als Parteibehauptung zu betrachten. Die SASIS AG stehe in sehr engem Verhältnis zur Klägerschaft und zum Verein
santésuisse
, dessen Tochtergesellschaft sie sei. Wenn die Klägerschaft bis zum letzten Moment mit einer Klage zuwarte (14 Tage vor Ablauf der Verwirkungsfrist), trage sie das Risiko des Nachweises für die Rechtzeitigkeit ihrer Klage (Urk. 58 S. 3 f.).
3.1.3
Wie bereits gesagt
,
wird auf die Statistik von
santésuisse
abgestellt
; diese gilt als beweistauglich
(E. 1.7).
Ob die Statistik direkt von
santésuisse
oder von einer ihrer Tochtergesellschaften erstellt wird,
begründet keinen Unterschied.
Es ist gerichts
notorisch, dass die
konsolidierten
Daten aus dem Datenpool
der
santésuisse
seit Jahren im Monat Juli aufbereitet und die Klagen entsprechend ein Jahr später wiederum im Monat Juli
am hiesigen Gericht
anhängig gemacht werden.
Es ist kein Grund ersichtlich und wird vom Beklagten nicht näher substantiiert, dass die Klägerinnen bereits
vor dem 15.
Juli 2014
(vgl. hierzu
die
B
estätigung der SASIS AG vo
m 15.
Juli 2014 [Urk. 51/1
]) Kenntnis der notwendigen (konso
lidier
ten) Daten gehabt hätten
Es versteht sich von selbst, dass die konsolidierten Daten erst mit deren Aufbereitung zur Verfügung stehen
können
.
Solange keine Vor
schrift (oder vertraglich
e Vereinbarung) besteht, wonach
d
ie
Datenaufbereitung mittels vom
System generiertem Protokoll
nach
gewiesen
werden müsste
, hat die schriftliche Bestätigung der SASIS AG
über den Zeitpunkt der Aufbereitung der konsolidierten Daten
als Nachweis
für
die
früheste
Kenntnisnahme
dieser Daten
durch die Klägerinnen
zu genügen
.
Es liegt von Seiten der Klägerinnen keine unbewiesene Parteibehauptung vor (vgl. das Urteil des Bundesgerichts
9C_649/2007
vom 23. Mai 2008 E. 5).
3.1.4
Bei Kenntnisna
hme der konsolidierten Daten der
SASIS AG durch
santésuisse
am 15.
Juli 2014
und bei Klageerhebung am 1.
Juli 2015 ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten.
3
.2
3.
2
.
1
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
sicherungsrechts (ATSG
) finden gemäss Art. 1 Abs. 2
lit
.
e KVG beim Verfahren vor dem
kantonalen Schiedsgericht (Art.
89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein
hat (Art. 89 Abs.
5 KVG).
Im Übrigen
(Art. 89 Abs.
5 Halbsatz 1 KVG
)
richtet sich d
as Verfahren nach dem
GSVGer
(§§ 35-52
GSVGer
) und ergänzend nach der ZPO (§ 37 in Verbin
dung mit § 28
GSVGer
). Im Kanton Zürich wird in § 44 Abs. 1
GSVGer
vorge
schrieben, die Klage sei schriftlich und mit kurzer Begründung bei der Kanzlei des Schiedsgerichts einzureichen.
Demgemäss sind keine hohen Anforderungen an die Begründung der Klage zu stellen, was im Einklang mit der bundesrechtli
chen Vorgabe eines einfachen und ra
schen Verfahrens (heute in etwa
vergleich
bar mit dem vereinfachten Verfahren gemäss Art. 244 der
Schweizerisc
hen Zivil
prozessordnung [ZPO]) steht.
Die Klagebegründung kann
somit
sehr summarisch sein.
D
er klägerischen Partei
wird ohnehin
– unabhängig davon, ob eine
Sühn
verhandlung
stattfindet oder nicht – noch einmal Gelegenheit gegeben, die in
itiale Klagebegründung zu ergänzen und weitere Beweismittel einzureichen (§ 48 Abs. 1
GSVGer
;
Jörg Ernst in: Christian Zünd/Brigitte Pfiffner
Raube
r
[Hrsg.],
GSVGer
Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2009, § 44 N 3 f.).
3.
2
.
2
Die Klageschrift vom 1. Juli 2015 (Urk. 1) enthält eine
«
Kurzbegründung
»
und genügt den prozessualen Vorgaben
im Sinne der vorstehenden Erwägungen
hin
reichend
.
Mit seinem Vorbringen,
die Klage vom 1. Juli 2015
sei nicht ausrei
chend begründet gewesen, vermag der Beklagte somit nicht durchzudringen. Der vom Beklagten angeführte
§ 18
GSVGer
ist überdies nicht einschlägig. Die
Grundsätze des fairen Verfahrens und der Waffengleichheit
wurden sodann nicht verletzt
(
vgl.
Urk. 58 S. 2 f.).
3.3
3.3
.1
Im Vergleichsvorschlag vom 28. September 2017
(Versanddatum an die Parteien am 2. Oktober 2017)
schlug die KPK vor, der Beklagte habe den Klägerinnen für das Statistikjahr 2013 den Betrag von Fr. 123'375.-- zurückzuerstatten (Urk. 7/1 S. 15). Dieser Betrag entsprach
vollumfänglich
dem von den Klägerinnen errech
neten Rückerstattungsbetrag (vgl. Urk. 1 S. 4). Damit bestand für die Klägerinnen kein Anlass, den Vergleich der KPK abzulehnen. Der Beklagte hingegen erklärte innert Frist, er akzeptiere den Beschluss der KPK nicht (Urk.
7/2
). Demzufolge lag es an den Klägerinnen, das Schiedsgericht über das Scheitern der aussergericht
lichen Vergleichsbemühungen zu informieren und die Aufhebung der Sistierung des gerichtlichen Verfahrens zu verlangen. Dies taten die Klägerinnen mit Ein
gabe vom 18. Dezember 2017 und ersuchten um Ansetzung einer Frist durch das Schiedsgericht zur Erstattung einer Klageergänzung bis am 31. Januar 2018 (Urk. 5). Da keine Reaktion des Gerichts folgte, reichten die Klägerinnen von sich aus die Klageergänzung vom 9. Mai 2018 zu den Akten (Urk. 6).
3.3.2
Entgegen der Ansicht des Beklagten
(vgl. Urk. 46 S. 3-5 und Urk. 58 S. 5)
kann a
us der vertraglichen Regelung, der Vergleich der KPK sei für die Parteien ver
bindlich, wenn sie ihn nicht innerhalb von
30 Tagen nach Empfang ablehnten
(vgl. Urk. 7/1 S.
15)
,
weder abgeleitet werden, die Klägerinnen hätten den Wider
spruch des Beklagten anerkannt, noch kann etwas für die Fortführung des bereits hängigen Gerichtsverfahrens abgeleitet werden.
Es besteht sodann
auch
keine bundes- oder kantonalrechtliche Vorschrift, wonach die Klägerinnen innert 30 Tagen nach Erhalt respektive Kenntnisnahme des Scheiterns des KPK-Verfahrens beim Schiedsgericht die Weiterführung des Verfahrens
hätten beantragen müs
s
en
.
Eine solche Vorschrift kann zudem
nicht «aus vertrauens- und vertragsrecht
lichen Überlegungen» hergeleitet werden. Nachdem die Klägerinnen beim Schiedsgericht um Fortführung des Verfahrens ersucht hatten, blieb von Seiten des
damaligen Gerichtsschreibers des Schiedsgerichts
– aus heute nicht
mehr
nachvollziehbaren Gründen – eine Reaktion aus. Dass die Klägerinnen die Klage
ergänzung vom 9. Mai 2018 von sich aus einreichten (vgl. § 48
GSVGer
), kann ihnen daher nicht zum Vorwurf gemacht werden. Es versteht sich von selbst und bedarf keiner weitergehenden Erörterung, dass sich die Klägerinnen
– entgegen der Darstellung des Beklagten –
keine behördliche Frist
selbst
ansetzen konnten, welche sie dann verpasst hätten
.
3.
3
.
3
Die selbständig eingereichte Klageergänzung vom 9. Mai 2018
(Urk. 6)
e
rfolgte
somit
nicht verspätet und ist
auch
nicht aus dem Recht zu weisen
; e
ine Säumnis
folge tritt für die Klägerinnen
nicht ein.
4.
4.1
Die Klägerinnen
beantragten
, der Beklagte sei zu verpflichten, den Klägerinnen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Abrechnungsjahr 2013 einen ge
stützt auf die Rechnungssteller-Statistik (RSS) 2014 zu bestimmenden Betrag, nebst Zins zu 5 % seit wann rechtens, zurückzubezahlen (Urk. 6 S. 4; vgl. auch Urk. 1 S. 2
sowie Urk. 50 S. 4
).
Dabei wandten die Klägerinnen
für das Jahr 2013 die Methode de
s Durchschnittskostenvergleichs
auf der Datengrundlage gemäss der Rechnungssteller-Statistik (RSS
2014
)
an
und berücksichtigten als
Vergleichs
gruppe
die im Kanton Zürich
praktizierenden Ärzt
innen und Ärzte
der Fachrich
tung
«
Psychiatrie und Psychotherapie
»
(Urk. 2/1-2 und Urk. 6 S. 9)
. Praxisbeson
derheiten, welche einen Zuschlag zum Toleranzwert von 130 Punkten rechtfer
tigten oder eine Modifikation der Vergleichsgruppe erforderten
, wurden
von den Klägerinnen
verneint
.
4.2
Bei der
vorliegend
angewandt
en Methode des Durchschnittskostenvergleichs ist rechtsprechungsgemäss keine Kontrolle aller Positionen sämtlicher Rechnungen durchzuführen, sondern kann sich die Prüfung vielmehr darauf beschränken, dass die durchschnittlichen Behandlungskosten des betreffenden Arztes
pro Erkrank
te
m
mit denjenigen anderer
Ärztinnen und
Ärzte unter ähnlichen Bedingungen verglichen werden, wobei die mit BGE 136 V 415 formulierten Kriterien bezüglich Transparenz beachtet werden müssen. Voraussetzung für die Anwendbarkeit die
ser Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammen
setzt und sich der Vergleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt, wo
durch bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine
unwirtschaftliche Behandlungsweise
liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes
oder derselben Ärztin
an eine Kranken
kasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzt
innen und Ärzt
en des glei
chen Fachbereichs in geografisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa glei
chem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durch
schnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittel
wertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den
Ärztinnen und
Ärz
ten einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugeste
hen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Recht
sprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (
Urteil des Bundesgerichts
9C_535/2014
vom 15. Januar 2015 E. 5.3 mit Hinweisen
).
4.3
Die Klägerinnen machten geltend, der Beklagte verfüge über einen Facharzttitel in Psychiatrie und Psychotherapie sowie in Kinder- und Jugendpsychiatrie und
-
p
s
ychotherapie. Gemäss seiner Homepage «
…
» habe er im Jahr 2013 drei Praxen für Psychiatrie und Psychotherapie im Kanton Zürich
an den Standorten
Z.___
,
A.___
und
B.___
geführt. In der SASIS-Rechnungssteller-Statistik werde er im Vergleichskollektiv «Psychiatrie und Psychotherapie» geführt (Urk. 6 S. 9).
Nebst dem Beklagten seien am Standort
Z.___
eine Psychotherapeutin, eine Psychologin/Psychotherapeutin sowie eine Psychologin/
Psychotherapeutin in Ausbildung
, am Standort
A.___
ein Assistenzarzt ohne FMH-Titel (90 %), eine Psychologin/Psychotherapeutin sowie ein Psychologe/Psychotherapeut und am Standort
B.___
eine Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (90 %)
angestellt gewesen
(Urk. 6 S. 13 f.).
Am 30. Mai 2013 habe bereits ein Gespräch mit dem Beklagten betreffend das Statistikjahr 2011 stattgefunden (Urk. 6 S. 10). Mit Schreiben vom 22. Oktober 2014 sei der Beklagte darüber informiert worden, dass eine Klage für das Statistikjahr 2013 in Betracht gezogen und möglicherweise ein Betrag von Fr. 123
'375.-- zurückgefordert werde; v
orgängig dazu werde aber das Gespräch gesucht. Dieses Gespräch habe am 7. Januar 2015 stattgefunden (Urk. 6 S. 12 und Urk. 7/15). Trotz des Gesprächs könne die Kostenüberschreitung nicht nachvoll
zogen werden. Der Beklagte betreue ein allgemeines psychiatrisches und psycho
therapeutisches Patientenkollektiv ohne nennenswerte Besonderheiten.
Auch i
m Vergleich zur Facharztgruppe 11 (Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychothe
rapie) und verglichen mit den insgesamt 122 Leistungserbringern lasse sich klar feststellen, dass die Vergleichsgruppe günstiger sei als der Beklagte. Der Beklagte könne seine Angaben zum Patientenkollektiv nicht ausreichend quantifizieren (Urk. 6 S. 18).
4.4
Demgegenüber wandte der
Beklagte ein,
er
sei sowohl Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie als auch für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Klägerinnen würden ihn mit der Gruppe der Fachärztinnen und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie im Kan
ton Zürich vergleichen. Sie hätten
es jedoch unterlassen
,
Rechenschaft über die Verg
leichsgruppe abzulegen. Es seien
die relevanten Daten im Sinne des Urteils des Bundesgerichts 9C_517/2017 vom 8. November 2018 nicht offengelegt
worden
. Es fehle
damit
der Nachweis, dass die zutreffende Ver
gleichsgruppe gewählt worden sei (Urk. 46 S. 6 f.). Der Beklagte werde mit einer Gruppe verglichen, welche viel weniger in kinder- und jugendpsychiatrischen Fällen tätig sei. Diese Fälle müssten unter Einbezug der Familienmi
tglieder gere
gelt werden und
seien deshalb weitaus aufwendiger als andere Fälle. Zudem be
stehe ein Versorgungsengpass
(Urk. 46 S. 7)
.
Die von den Klägerinnen erst mit der Replik eingereichte Liste der Vergleichsgruppe genüge den Anforderungen nicht. Die
Umsatzwerte, von welchen die Klägerschaft ausgehe, sei nicht nach den einzelnen Tarifpositionen aufgeschlüsselt geliefert worden. Die gelieferte Ko
stenstatistik weise ein verzerrtes Bild der Situation auf. Ein Teil der Ärztinnen und Ärzte, welche mit dem Beklagten verglichen würden, würden einen Umsatz von weniger als Fr. 100'000.-- und gewisse sogar von weniger als Fr. 20'000.-- ausweisen. Daraus lasse sich der Schluss ziehen, dass ein Teil dieser Ärztinnen und Ärzte nur in sehr reduziertem Pensum tätig sei. In solchen reduzierten Pensen könnten nur einfachere Fälle bearbeitet werden, die weniger Kosten pro Patientin oder Patient verursachen würden. Die Vergleichbarkeit mit der qualifizierten Tä
tigkeit der Praxis des Beklagten bestehe nicht (Urk. 58 S. 6). Wenn rund 40 % aller Ärztinnen und Ärzte in der Vergleichsgruppe in massiv kleineren Praxen praktizierten und rund 25 % nicht einmal einen existenzsichernden Umsatz er
zielten, sei die Vergleichbarkeit mit einer so grossen Praxis wie derjenigen des Beklagten nicht gewährleistet. Ein gesonderter Vergleich mit den Kinderpsychia
terinnen und Kinderpsychiatern sei nicht zulässig.
Die besondere Praxisstruktur des Beklagten, welcher sowohl Leistungen im Bereich der Erwachsenen- als auch der Kinderpsychiatrie erbringe, werde nicht berücksichtigt (Urk. 58 S. 6 f.).
Weiter machte der Beklagte geltend,
er führe eine Praxisapotheke, was bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen sei. Zur Vergleichsgruppe dürften keine Fachärztinnen und
Fachärzte gehören, deren Praxen
n
icht diese Besonderheit aufwiesen
. Dies sei bundesgerichtliche Rechtsprechung. Daran ändere nichts, dass die Klägerschaft behaupte, es sei aus ökonomischer Sicht nicht sinnvoll, Ärztin
nen und Ärzte, die Medikamente selber abgäben, untereinander zu vergleichen, da die Selbstdispensation ohnehin unwirtschaftlich sei
(Urk.
46 S. 8 sowie Urk. 58 S. 7 f.
).
Schliesslich leiste der Beklagte in erheblichem Ausmass Notfalldienst, was bei der Auswahl der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen sei (Urk. 46 S. 8). Im Gegensatz zu allen anderen Praxen im Vergleichskollektiv habe
der Beklagte mit seiner Praxis
Notfalldienst geleistet. Dies habe die
santésuisse
bereits einmal an
erkannt. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb dies im Gerichtsverfahren nicht mehr anerkannt werden solle (Urk. 58 S. 8 f.).
Schliesslich
sei zu berücksichtigen, dass der Beklagte an drei Praxisstandorten tätig sei und an diesen Praxisstand
orten Assistenzärztinnen und –
ärzte
sowie Psychotherapeutinnen und
–
therapeu
ten
beschäftige
. Es bestehe – insbesondere im Bereich der Kinderpsychiatrie – ein deutlicher Versorgungsengpass, der sich vor allem auf komplexe Fälle beziehe, bei denen langwierige Behandlungen mit intensiven therapeutischen Bemühun
gen notwendig seien. Solche Therapien könnten über einen längeren Zeitraum nur von grösseren Praxen angeboten werden. Kleine Praxen hätten gar nicht die Kapazitäten dazu. Sie würden auch nicht über ausreichende Stellvertretungsmög
lichkeiten verfügen, um
solch komplexe Fälle zu übernehmen. Die Patienten
struktur in der Praxis des Beklagten könne nicht mit derjenigen in kleineren Pra
xen verglichen werden. Sollte dies vom Gericht nicht anerkannt werden, wäre dies mittels einer Expertise zu klären (Urk. 46 S. 9).
Aufgrund des Versorgungs
en
g
passes könnten die Praxen ihre Patientinnen und Patienten sehr selektiv aus
wählen. Es sei notorisch, dass
es für behandlungsintensive Patientinnen und Pa
tienten
unter solchen Umständen
schwierig sei, einen Therapieplatz zu finden. Deshalb hätten sich beim Beklagten viele komplexe Fälle konzentriert. Der Be
klagte habe von der Ärztekasse eine Aufstellung erstellen lassen. Aus dieser werde ersichtlich, dass von insgesamt 416 Patientinnen und Patienten 87 Patienten Ko
sten von mehr als
je
Fr. 5'000.-- verursacht hätten. Das entspreche 20 %
aller Patientinnen und Patienten. Diese Patientinnen und Patienten verursachten zu
sammen Kosten von Fr. 861'679.--, was rund ¾ der gesamten Praxiskosten ent
spreche. Aus diesen Werten ergebe sich, dass die hohe Anzahl von komplexen Fällen den Index, auf welchen sich die Klägerschaft berufe, massiv erhöhe. Dies müsse entweder beim Vergleichskollektiv oder bei den Praxisbesonderheiten be
rücksichtigt werden. Zur Veranschaulichung werde ein Arztbericht eines Patien
ten (anonymisiert) eingereicht. Sollte das Gericht die Praxisbesonderheit nicht anerkennen, sei ein fachärztliches Gutachten bezüglich des Schweregrads und der Behandlungsintensität der Patientinnen und Patienten des Beklagten durchzu
führen. Insgesamt entspreche die Praxis schon fast einem Ambulatorium. Ver
gleichbar seien etwa die Praxis von Dr. med.
C.___
(
D.___
in
E.___
) sowie allenfalls diejenige von Dr.
F.___
(
G.___
,
in E.___
).
Es seien die entsprechenden Daten von der Klägerschaft zur Verfügung zu stellen (Urk. 58 S. 9-11
).
4.5
4.5.1
Hinsichtlich des Vergleichskollektivs
ist zunächst festzuhalten, dass die Klägerin
nen
lediglich den Beweis zu erbringen haben, dass der geprüfte Arzt beziehungs
weise die geprüfte Ärztin mit den Ärztinnen und Ärzten
der eigenen
FMH-Facharztgruppe verglichen wird. Der geprüfte Arzt beziehungsweise die geprüfte Ärztin hat alsdann den Gegenbeweis anzutreten und trägt dafür die
Beweislast (vgl.
Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, i
n: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 681
Rz
. 895).
4.5.2
Die Klägerinnen legten auf Ersuchen des Beklagten eine Liste mit den Namen der Ärztinnen und Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie – in anonymi
sierter Form – deren individuelle betrieblichen Daten aus dem Datenpool offen (Urk. 51/3-6). Dass diese Listen ungenügend wären, trifft entgegen dem Vorbrin
gen des Beklagten nicht zu.
Die Kenntnis der Namen der Ärztinnen und Ärzte der
Vergleichsgruppe erlaubt der
eingeklagten
Ärztin oder dem
eingeklagten
Arzt zu verifizieren, ob darunter Ärztinnen und Ärzte figurieren, die zu einer anderen Gruppe gehören, oder ob Ärztinnen und Ärzte nicht in der Vergleichsgruppe sind, in welche sie hätten aufgenommen werden müssen. Des
Weiteren kann sich die Ärztin oder der
Arzt nur konkret mit seinen Berufskolleg
innen und -kolleg
en vergleichen und wirksam verteidigen, wenn
sie beziehungsweise
er die Verteilung der Kosten für
jede Ärztin/
jeden Arzt der Vergleichsgruppe kennt (Urteil des Bun
desgerichts 9C_732/2010 vom 7. April 2011 E. 4.4).
Die individuellen betriebli
chen Daten aus dem Datenpool
der Vergleichsgruppen (Facharztgruppe Psychia
trie und Psychotherapie
[Urk. 51/4]
sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie
[Urk. 51/6]
)
enthalten die
erforderlichen
Angaben
(vgl.
Eugster, Die obligatori
sche Krankenpflegeversicherung,
a.a.O.
, S. 681
Rz
. 897 FN 203).
4.5.3
Der
Vergleichsindex weist nicht die Abweichung der Gesamtkosten, sondern der Durchschnittskosten pro Arzt und Erkrankten aus
(Urteil des ehemaligen Eidge
nössischen Versicherungsgerichts K
150/03
vom 18. Mai 2004, E. 6.4.3)
.
In den Durchschnittskostenvergleich fliessen somit
nicht die Praxiskosten, sondern die nach den geltenden Tarifen fakturierten und abgerechneten KVG-Leistungen pro Erkrankten ein.
Wenn der Beklagte die Grösse seiner Praxis mit drei Praxisstand
orten als Argument für höhere Durchschnittskosten anführt (vgl. Urk. 58 S. 7), vermag dies somit
von vornherein
nicht zu überzeugen. Dies zeigt überdies auch ein Vergleich mit den fünf grössten Praxen im Kanton Zürich mit jeweils 1'039, 1'406, 978, 1'035 (Nrn. 1-4) und 828 (Nr. 7) Patientinnen und Patienten (Urk. 51/4 S. 1) und deutlich tieferen Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) von Fr. 2'556.19, Fr. 1'820.54, Fr. 2'462.48, Fr. 1'895.63 und Fr. 1'587.53 (Urk. 51/4 S. 12).
In der Praxis des Beklagten wurden demgegenüber im selben Jahr (2013) 373 Patientinnen und Patienten behandelt und Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) von Fr. 3'247.07 generiert (Urk. 2/1 S. 2).
Inwiefern die gelieferte Kostenstatistik
der Facharztgruppe «Psychiatrie und Psy
chotherapie»
ein verzerrtes Bild der Situation a
ufweisen soll, erschliesst sich
so
dann ebenfalls
nicht.
Es trifft zwar zu, dass
darin
einige
Ärztinnen und Ärzte
abgebildet werden
, welche einen Umsatz von weniger als Fr. 100'000.-
- oder
gar
von
weniger als
Fr. 20'000.
--
auswei
sen
(insbesondere ab der Nr. 601 der Ver
gleichsgruppe [vgl. Urk. 51/4 S. 9-11]
)
, und dass in
dieser Vergleichsgruppe
die
Durchschnittskosten
pro Erkrankten
(Totale Kosten)
vereinzelt
sehr tief ausfallen.
Gleichzeitig gibt es aber auch in dieser Kategorie Ausreisser nach oben mit
Durch
schnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten)
von beispielsweise
Fr. 10'366.50 (Nr. 442),
Fr.
5'813.61 (Nr. 609),
Fr.
7'163.45 (Nr. 626) oder
im Bereich zwischen Fr. 4'000.-
- und Fr. 5'000.-
- (Nrn. 604, 627,
631, 647, 674) (Urk. 51/4 S. 17
-21
).
Da in
den meisten
Fälle
n dieser Kategorie
die Anz
ahl Erkrankter
allerdings
tief ist,
hat
diese Kategorie
kaum Auswirkung auf
die
Durchschnittskosten
pro Er
krankten
im Vergleichskollektiv
, werden insgesamt doch 782 Ärztinnen und Ärzte verglichen, welche
jeweils
bis zu
über Tausend Erkrankte behandeln.
Für den Durchschnittskostenvergleich
werden nicht die
pro Arztpraxis erhobenen
Durchschnittskosten
zusammengezählt und anschliessend
durch die Anzahl Arzt
praxen des Vergleichskollektivs geteilt. Dies würde mathematisch effektiv zu ei
ner Verfälschung der Statistik – im Sinne eines verhältnismässigen Übergewichts der kleine
ren Arztpraxen – führen, denn d
ie
so ermittelten
Durchschnittskosten
pro Erkrankten
würden
über Fr. 2'300.
-- liegen
. D
ie
Dur
chschnittskosten pro Er
krankten
gemäss der Rechnungsstel
ler-Statistik vom 15. Juli 2014
betragen je
doch bloss
F
r.
2
’
224.
-- (Fr. 3'247.07 / 1.46 [vgl. Urk. 2/1 S. 2])
.
4.5.4
Dass der Beklagte Leistungen sowohl im
Bereich der Erwachsenen- als auc
h der Kinder
- und Jugend
psychiatrie erbringt, ändert nichts an seiner statistischen Auf
fälligkeit.
Sofern eine Unterversorgung in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Ge
sundheitsversorgung von psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen be
steht (vgl. den vom Beklagten eingereichten Auszug aus der
vom Büro für
Ar
beits
- und Sozialpolitische Studien BASS AG, Bern,
für das Bundesamt für Ge
sundheit, Abteilung Gesundheitsstrategien, Sektion Nationale Gesundheitspolitik,
am 21. Oktober 2016
erstellten Studie «Versorgungssituation psychisch erkrank
ter Personen in der Schweiz» , S. 97 [Urk. 47/1]), mag dies dazu führen, dass re
gional betrachtet in der Praxis des Beklagten eine überdurchschnittliche Anzahl an komplexen Fällen von
Kindern und
Jugendlichen besteht, wie dies der Be
klagte geltend macht (Urk. 46 S. 9).
Wie die Klägerinnen zutreffend ausführ
t
en, zeigt ein Blick in die Rechnungssteller-Statistik, dass der Beklagte überdurch
s
chnittlich viele junge Patientinnen und Patienten
im Alter von etwa zehn Jahren behandelt
(Urk. 50 S. 14). Allerdings zeigt sich in dieser Altersgruppe weder ver
glichen mit den Fachärztinnen und Fachärzten der Psychiatrie und Psychothera
pie (Urk. 2/1 S. 3) noch verglichen mit den Fachärztinnen und Fachärzten der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Urk. 51/7 S. 3) bei den Durchschnittskosten (To
tale Kosten) eine statistische Auffälligkeit. Auch in der Alterskategorie der Ju
gendlichen
von etwa 16-19 Jahren
(
Urk. 51/7 S. 3)
ist die statistische Auffäl
ligkeit der Praxis des Beklagten nicht markant.
Ausserdem
ist davon auszugehen, dass
in anderen grossen Praxen
ebenfalls
komplexe Fälle betreut werden.
Wenn der Beklagte
geltend macht
, dass in grossen Praxen die komplexen Fälle deutlich übervertreten seien, ist ihm entgegenzuhalten, dass die grössten Praxen im Kan
ton Zürich nicht so hohe Durchschnittskosten pro Erkrankten auf
weisen wie seine Praxis:
Die vier grössten
Praxen der Vergleichsgruppe der Fachärztinnen und Fachärzte der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Zürich mit jeweils 424, 325, 323 (Nrn. 1-3) und 428 (Nr. 11) Patientinnen und Patienten (Urk. 51/6 S. 1) weisen
nämlich
Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) von
bloss
Fr. 1'810.23, Fr. 2'076.43, Fr. 1'934.35 und Fr. 788.79 auf (Urk. 51/6 S. 3).
Insgesamt
erscheint
aber ohnehin
fraglich, ob
sich ein Vergleich mit den Fach
ärztinnen und Fachärzten der Kinder- und Jugendpsychiatrie
eignet
, behandelt das Vergleichskollektiv
doch
sehr
wenige
Patientinnen und Patienten ab dem 20.
Altersjahr
(durchschnittlich weniger als fünf Patientinnen und Patienten)
, wo die statistische Auffälligke
i
t des Beklagten am grössten ist
(insbesondere in der Altersgruppe der 56- bis 60-Jährigen [
vgl. Urk. 51/7 S. 3
sowie Urk. 2/1 S. 3 und Urk. 51/7 S. 3
]
).
Auch wenn
ein Vergleich mit den Fachärztinnen und Fachärzten der Kinder- und Jugendpsychiatrie
fraglich ist
– was hier nicht zu beurteilen ist, da die Klägerinnen diese Vergleichsgruppe letztlich nicht heranzog
en
–
,
ergibt sich aus
dieser Vergleichsgruppe
zumindest Folgendes: Die Argumentation des Beklagten, die kinder- und jugendpsychiatrischen Fälle seien weitau
s aufwendi
ger als andere Fälle,
vermag nicht zu überzeugen. Die
Durchschnittskosten
pro Erkrankten (Total
e Kosten
)
fallen
in der Vergleichsgruppe der Fachärztinnen und Fachärzte der Kinder- und Jugendpsychiatrie
mit Fr. 2'045.60 (Fr. 3'247.07 / 1.66 [Urk. 51/7 S. 3])
tiefer
aus
als in der Vergleichsgruppe der Fachärztinnen und Fachärzte der Psychiatrie und Psychotherapie
mit Fr.
2
’
224.
-
- (Fr. 3'247.07 / 1.46 [
Urk.
2/1 S. 2]
).
Damit ergibt sich, dass ein Vergleich mit den Fachärztinnen und Fachärzten der Psychiatrie und Psychotherapie dem Beklagten
aufgrund des Um
standes, dass er auch Leistungen im Bereich Kinder- und Jugendpsychiatrie er
bringt,
nicht zum Nachteil gereicht
.
Sofern
letztlich
aber der Umstand, dass der Beklagte über zwei verschiedene FMH-Titel verfügt, entgegen den vorstehenden
Erwägungen
eine Praxisbeson
derheit begründen sollte (vgl. Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56
Rz
15 mit Hinweis), würde
dieser Besonderheit
im Er
gebnis
hinreichend
Rechnung getragen,
da
der Beklagte bloss zu einer teilweisen Rückerstattung der Honorare
verpflichtet wird
(vgl.
nachfolgende E. 5.3).
4.5.5
Es trifft zwar zu, dass gemäss der
bisherigen
bundesgerichtlichen Rechtsprechung bei der Bildung
der Vergleichsgruppen, zumindest bezogen auf die
Facharzt
gruppe «Allgemeine Innere Medizin»
,
grundsätzlich
zu unterscheiden ist, ob eine Praxisapotheke geführt wird oder nicht (
Urteil
des Bundesgerichts
9C_67/2018
vom 20. Dezember 2018 E. 12.3
, vgl. auch die Urteile
9C_259/2019 und
9C_260/2019
vom 29.
August 2019 E. 8.3
). Im vorliegenden Fall würde es sich aber zu Ungunsten des Beklagten auswirken, würden die Ärzt
innen und Ärzt
e ohne Selbstdispensation
ausgeklammert, liegt der Index der Kosten «Medika
mente vom Arzt (direkt und veranlasst)»
beim Beklagten
lediglich bei
unterdurch
schnittlichen
92 Punkten
, während der Index der «Kosten ohne Medikamente (di
rekt und veranlasst)» bei 158 Punkten liegt (Urk. 2/1 S. 2)
. Darüber hinaus er
scheint es
fragwürdig
,
Ärztinnen und Ärzte mit Selbstdispensation bloss unter
einander zu vergleichen,
wurde dies von den Vertragspartnern zum einen doch nicht vorgesehen und bestehen
zum anderen
Hinweise dafür, dass
Ärztinnen und Ärzte mit Selbstdispensation bei gleicher Nachfrage (vergleichbarem Patienten
kollektiv) höhere Medikamentenkosten abrechnen als nicht-selbstdispensierende Ärztinnen und Ärzte
veranlassen
(vgl. Urk. 50 S. 8 f. sowie die Untersuchungs
berichte der Universität Bern «
Does
Physician
Dispensing
Increase
Drug
Expen
ditures
?», CRED Research Paper
No
. 2, Oktober 2013 [Urk. 51/8] und «Financial
incentives
and
physician
prescription
behavior
:
Evidence
from
dispensing
regu
lations
,
Discussion
Papers, November 2015 [Urk. 51/9]).
4.5.6
Nach dem Gesagten sind die Einwendungen des Beklagten nicht geeignet, um ernsthafte Zweifel an der
Homogenität der Vergleichsgruppe (Fachärztinnen und Fachärzte der Psychiatrie und Psychotherapie)
und der Aussagekraft der Statistik als Basis der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu erwecken.
4.6
4.6.1
Es bleibt nachfolgend zu prüfen, ob beim vorliegend anwendbaren Durchschnitts
kostenvergleich
weitere allfällige
Praxisbesonderheiten gegeben sind, die einen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigen.
4.6.2
Eine Praxisbesonderheit liegt vor, wenn kein Notfalldienst geleistet wird, denn Notfallpatientinnen und –
patienten
bleiben grundsätzlich während kürzerer Zeit beim betreffenden Arzt
oder bei der betreffenden Ärztin
in Behandlung und ver
ursachen damit weniger Kosten als die anderen Patientinnen und Patienten, wel
che er
oder sie
schon längere Zeit behandelt und ein überdurchschnittliches Alter aufweisen (vgl. die Urteile des Bundesgerichts 9C_558/2018 und 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.4 mit Hinweisen). Der Beklagte machte indessen gel
tend, bis Ende 2012 habe seine Praxis als einzige im Bezirk überhaupt Notfall
dienst angeboten. Auch im Jahr 2013 sei noch immer in ganz erheblichem Um
fang Notfalldienst geleistet worden.
Dieser Notfalldienst sei insoweit als Praxis
besonderheit zu berücksichtigen, als einerseits die Praxen im Vergleichskollektiv gar keine No
t
falldienstleistungen
erbrächten und andererseits zu Beginn der The
rapien der Aufwand für die Notfallpatientinnen und –
patienten
relativ hoch sei. Es müssten oft Hausbesuche und Gespräch
e
mit den Angehörigen
geführt
werden. Fast immer sei die Therapiefrequenz in den ersten Monaten sehr hoch, bis sich der
Gesundheitszustand etwas stabilisiere. Die Notfallpatien
tinnen und –
patien
ten
würden seiner
Praxis aufgrund des
entwickelten
Vertrauens erhalten bleiben, was kostenerhöhende Wirkung habe. Im Jahr 2013 seien insgesamt für Krisen
interventionen und Notfallbehandlungen Fr. 115'165.63 verrechnet worden. Die Notfallbehandlungen hätten zudem in erheblichem Umfang einen kompensatori
schen Ersparniseffekt. Die Alternative zur Notfallbehandlung in der Praxis des Beklagten sei die notfallmässige Hospitalisation, welche kostenintensiver sei (Urk. 46 S. 11 f.).
4.6.
3
Im
Jahr 2013
wurden
47
Hausbesuche
getätigt, deutlich weniger als in den Vor
jahren (223 im Jahr 2009, 255 im Jahr
20
10, 264 im Jahr 2011 und 280 im Jahr 2012
[Urk. 2/1 S. 1]
)
.
Zwar kann eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesu
chen einen
erhöhten Fallkostendurchschnitt
rechtfertigen (
vgl
. die Urteile des Bundesgerichts 9C_558/2018 und
9C_559/2018
vom 12. April 2019 E. 8.2.1 mit Hinweis auf das Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 83/05 vom 4. Dezember 2016 E. 4.3).
Dass überdurchschnittlich viele Hausbe
such
e kostentreibend wären, lässt sich
aus
dem Datenpool der Vergleichsgruppe
aber
nicht
grundsätzlich schliessen
.
Die
jenige
Praxis mit den meisten Hausbesu
chen von insgesamt 835 (Nr. 17; Urk. 51/4 S. 1) ist mit Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) von Fr. 2'044.19
(Urk. 51/4 S. 12)
statistisch nicht auf
fällig.
Auch lässt sich aus der Rechnungssteller-Statistik
des Beklagten kein Zu
sammenhang zwischen der Anzahl Hausbesuche und den Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) feststellen; trotz massiver Senkung der Hausbesu
che im Jahr 2013
gegenüber den Vorjahren
verringerte sich die statistische Auf
fälligkeit des Beklagten
nicht
konsequent
(
Index 165 im Jahr 2009, 141 im Jahr 2010, 150 im Jahr 2011, 124 im Jahr 2012 und 146 im Jahr 2013 [
Urk. 2/1
]
).
Die Klägerinnen wiesen in ihrer Klageergänzung vom 9. Mai 2018 denn auch darauf hin, dass der Beklagte die Hausbesuche gemäss eigenen Angaben im Rahmen des psychiatrischen Notfalldienstes an die psychiatrische Spitex und die SOS-Notärzte ausgegliedert habe. Die Frage, weshalb seine Kosten dadurch nicht ge
sunken seien, habe er aber nicht beantworten können (Urk. 6 S. 12).
Es erscheint somit fraglich, ob
die Hausbesuche
eine (Teil-)Ursache
für die stati
stische Auffälligkeit
des Beklagten darstellen
. Ein wesentlicher Grund für die sta
tistische Auffälligkeit dürfte
viel eher der
Behandlungsstil d
er Praxis des Beklag
ten
sein
. Gemäss
seinen Angaben
entspricht die Struktur seiner Praxis «fast schon einem Ambulatorium» (Urk. 58 S. 11).
Zu
Beginn der Therapien
sei
der Aufwand
für die Notfallpatientinnen und -patienten sehr hoch
.
Es müssten oft Hausbesuche durchgeführt und Gespräche mit Angehörigen geführt werden. Fast immer sei die
Therapiefrequenz in den ersten Monaten sehr hoch, bis sich der Gesundheitszu
stand etwas stabilisiert habe.
Die Bereitschaft, Notfalldienst zu leisten, löse Ver
trauen bei den Patientinnen und Patienten aus. Diese kämen nicht nur ein einzi
ges Mal, sondern blieben der Praxis erhalten. Insoweit habe der Notfalldienst «durchschnitterhöhende» Wirkung.
Die Alternative für die Notfallbehandlung dur
ch die Praxis des Beklagten sei
die notfallmässige Hospitalisation (vgl. Urk. 46 S. 12).
Aus
einem
der
zwei vom Beklagten angeführten
Praxisbeispiele geht denn auch hervor, dass die
betreffende
Patientin vor einer zwangsweisen Einweisung Angst hatte und der Beklagte versichern musste, er werde von einer solchen ab
sehen (Urk. 59/5).
Die intensive Betreuung der Notfallpatientinnen und -patienten mag für sich
alleine
betrachtet
insoweit eine Praxisbesonderheit darstellen, als die Mehrheit der Vergleichsgruppe diese Komfortleistung nicht erbringt. Dies rechtfertigt das Zugestehen eines höheren Indexwertes jedoch noch nicht. Die Kostenfolgen einer solchen Überbetreuung hat nicht das Kollektiv der prämien
zahlenden Krankenversicherer zu tragen.
Dies gilt insbesondere deshalb, als der
Beklagte nicht nachweisen kann
, dass
sein
Behandlungsstil
effektiv günstiger ist als eine Hospitalisation
(kompensatorische Ersparnis)
. In der Rechnungssteller-Statistik wird
sodann
nicht erfasst, wie viele Hospitalisationen die frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte
veranlassen
(vgl. Urk. 2/1).
Es gibt auch keine statistischen Daten zu veranlassten Spitalbehand
lungskosten.
Daher muss der Beklagte nachweisen, dass er durch eine geringe
Hospitalisationsrate
Kosten einspart (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_393/2007 vom 8. Mai
2008
E. 5.2 sowie
Eugster, Die obligatorische Kranken
pflegeversicherung,
a.a.O.,
S. 683
Rz
. 907; vgl. auch BGE 119 V 448
E
.
5a).
Die zwei vom Beklagten
eingereichten Arztberichte (Urk. 59/4 und Urk. 59/5
) reichen dazu jedenfalls
nicht aus. Dies
gilt insbesondere auch für den blossen Hinweis in einem
einzigen
Beispielfall, dass die Kosten eines im früheren Verlauf eingesetz
ten Kinderheims Fr. 30'000.-
- pro Monat und im Rahmen eines «Time-Outs» bei einer Bauernfamilie auf der Alm Fr. 15'000.-- pro Monat betragen hätten (Urk. 59/5 S. 2 unten).
Da sich die im Index abgebildeten veranlassten Kosten bloss auf Apotheken, Laboratorien und Physiotherapeuten beziehen, kann der Beklagte aus dem
Umstand, dass
seine
Praxis beim Total der veranlassten Kosten einen unterdurchschnittlichen Indexwert aufweist (Index Kosten
pro
Erkrankte
m
von 74),
nichts zu seinen Gunsten ableiten
(
vgl.
Urk. 58 S. 17 f.)
. In der Gesamt
schau wirkt sich dies
entgegen der Auffassung des
Beschwerdeführers
nicht
kom
pensatorisch aus;
für die Frage der Wirtschaftlichkeit
massgebend ist
denn auch
der Gesamtkostenindex, welcher überdurchschnittlich ist (vgl. dazu E.
5.1
).
Im
übrigen
deuten
die tiefen veranlassten Kosten für Laboruntersuchungen eher dar
auf hin, dass in der Praxis des Beklagten
nicht zweckmässig
behandelt wird.
Auch w
enn der Beklagte
vorbringt
, dass von
insgesamt 416
Patientinnen und Patienten
deren 87
je Kosten von mehr als Fr. 5'000.-- und insgesamt v
on Fr. 861'679.-- verursacht hätt
en (Urk. 58 S. 10
; vgl.
Urk. 59/
3
),
lässt
sich damit keine Praxisbesonderheit nachweisen.
Die Kosten alleine sagen nichts über die Komplexität der einzelnen Fälle aus. Ausserdem werden auch in anderen Praxen
komplexe Fälle behandelt.
Dass die Praxis des Beklagten im Vergleich zu den übrigen Praxen seiner Vergleichsgruppe über ein Patientinnen- und Patienten
kollektiv mit einer höheren Morbidität verfügt, ist nicht dargetan.
In dieser Hin
sicht ist festzustellen, dass es der Beklagte an der zumutbaren Mitwirkung hat fehlen lassen
, wenn er bloss zwei Praxisbeispiele aufführte
.
Es wäre ihm zumutbar gewesen, weitere Krankengeschichten (anonymisiert) einzureichen (Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 9/00 vom 24. April 2003, E. 6.3).
Mangels hinreichender Substantiierung des Einwandes erübrigt es sich auch
, ein fachärztliches Gutachten bezüglich des Schweregrades und der Behand
lungsintensität der Patientinnen und Patienten des Beklagten anzuordnen (Urk. 58 S. 10).
Selbst wenn
aber
eine Praxisbesonderheit
, insbesondere
eine höhere
Morbidität der Patientinnen und Patienten
des Beklagten
,
an
zuerkennen
wäre
,
würde diese
r
Praxisbesonderheit
im Ergebnis genügend
Rechnung getragen
,
da
der Beklagte bloss zu einer teilweisen Rückerstattung
der Honorare
zu
verpflichte
n ist
(vgl. nachfolgende
E. 5.3
).
4.6.4
Nach dem Gesagten rechtfertigt sich kein Zuschlag zum Toleranzwert aufgrund von Praxisbesonderheiten.
4.7
Der Beklagte macht
weiter
geltend
, die Klägerinnen hätten die WZW-Kriterien bei der delegierten Psychotherapie ab der 41. Stunde bereits geprüft oder über
prüfen müssen, weshalb für alle Behandlungen, welche die 40-Stunden-Grenze überschritten hätten, keine Unwirtschaftlichkeit mehr geltend gemacht werden könne (Urk. 46 S. 10 f.
; vgl. auch Urk. 58 S. 13 f.
).
Es trifft zu, dass die Anwen
dung des Durchschnittskostenvergleichs ausgeschlossen ist, wenn die Behandlun
gen grösstenteils von den Krankenversicherern im Einzelfall vorgängig geneh
migt worden sind. Doch hat der Beklagte den Tatbestand vertrauensärztlicher Ge
nehmigung nachzuweisen (vgl. Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56
Rz
11 mit Hinweisen). Ein
en solchen
Nachweis erbracht
e er nicht
(vgl. auch Urk. 6 S. 14 f.)
.
4.8
Betreffend die Klägerin
Nr. 25 (
Assura-Basis SA
; nachfolgend «Assura»
)
brachte der Beklagte vor, diese habe betreffend den Zeitraum von 2012 bis 2014 Leistun
gen im Umfang von Fr. 89'109.70 erbracht. Sie habe sämtliche Leistungen bis zum Stichtag 31. Dezember 2014 überprüft und zusätzlich einen Betrag von Fr. 20'216.05 erstattet. Es sei eine Vereinbarung zwischen der
Assura
und dem Beklagten geschlossen worden
unter Einschluss einer Saldoklausel
. Dies schliesse aus, dass im vorliegenden Verfahren nochmals eine Forderung der
Assura
gegen den Beklagten geltend gemacht werde
n könne
(Urk. 46 S. 13 f.).
Der Beklagte reichte eine zwischen ihm und der
Assura
im Mai 2015 geschlossene Vereinba
rung zu den Akten.
Darin wurden die «pendenten Streitfälle» und «die Modalitäten der Zusammenarbeit» geregelt. Betreffend die pendenten Fälle nahm die Assura
unpräjudiziell
Abstand von Beanstandungen bezüglich der Rechnungsstellung des Beklagten. Sie verpflichtete sich zur Überweisung eines Gesamtbetrags von Fr. 20'216.05 (Fr. 13'637.55 für abgelehnte Kosten und Fr. 6'578.50 für sich in Abklärung befindliche Rechnungen).
Die Parteien erklärten sich in Bezug auf die Behandlung der im Anhang 1 aufgelisteten Patientinnen und Patienten per Saldo aller Ansprüche als auseinandergesetzt
. Im Anhang 1 «Liste der von der Verein
barung tangierten Fälle» wurden «alle Rechnungen ab 2012 (Assura)» gemäss Ko
stenaufstellung aufgrund der Aufstellung der Ärztekasse vom 22. Januar 2015 aufgeführt. Das Total aller Rechnungen auf der Liste betrug Fr. 35'090.55, das Total der bezahlten Beträge Fr. 15'033.90 (kaum leserlich), das Total der abge
lehnten Beträge Fr. 13'637.55 und das Total der Rechnungen/Beträge in Abklä
rung Fr. 6'578.50
(Urk. 29/2)
.
Die Klägerinnen wandten ein, von der Vereinbarung mit der Assura würden le
diglich die noch pendenten Rechnungen der Jahre 2012-2014 erfasst; sämtliche Rechnungen, welche bereits beglichen worden seien, seien nicht betroffen. Auch sei nicht ersichtlich, wie viele der Rechnungen tatsächlich für das Jahr 2013 re
levant seien. Die Vereinbarung könne von vornherein nicht für sämtliche Kosten
übernahmen der Assura im Jahr 2013 von Bedeutung sein (Urk. 50 S. 15).
Im
SASIS-
Datenpool, Datenaufbereitung am 15. Juli 2014,
wurden
lediglich die
jenigen Leistungen erfasst, welche
durch die
Krankenversicherer
zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
für das Jahr 2013
an den Beklagten
vergütet wurden; die Assura vergütete
gesamthaft
Fr. 17'645.-- (Urk. 2/2).
Es
ver
steht sich von selbst, dass
darin
die
jenigen Honorare, welche erst aufgrund der im Mai 2015 geschlossenen Vereinbarung zur Auszahlung gelangten
(
Total der abgelehnten Beträge
von
Fr. 13'637.
55 und
Total der Rechnungen/Beträge in Ab
klärung
von
Fr. 6'578.
50),
noch nicht enthalten gewesen sein konnten
. Ausser
dem brachte der Beklagte selbst vor, die Assura habe im Zeitraum ab 2012 bis 2014 bereits Leistungen im Umfang von Fr. 89'109.70 erbracht. Sie habe sämtli
che
Leistungen bis zum Stichtag 31. Dezember 2014 überprüft und zusätzlich ei
nen Betrag von Fr. 20'216.05 erstattet.
Insgesamt habe sie
in den Jahren 2012, 2013 und 2014 Fr. 109'325.75 bezahlt (Urk. 46 S. 13 f.). Die Liste im Anhang 1 der Vereinbarung vom Mai 2015
kann
somit nicht sämtliche Rechnungen von 2012 bis 2014
betreffen
, w
ird
darin doch bloss ein Total von Fr. 35'090.55 auf
geführt und nicht ein Total von Fr. 89'109.70. Die Saldoklausel im Vertrag vom Mai 2015 kann damit nicht sämtliche Leistungen
der Assura
der Jahre 2012
bis 2014 betreffen, sondern lediglich die im Anhang 1 aufgelisteten Patientinnen und Patienten
, deren Namen unkenntlich gemacht wurden
.
In Bezug auf letztere er
folgte aber
durchaus
eine Einzelfallprüfung der Wirtschaftlichkeit, weshalb eine Rückforderung in Bezug auf die von der Saldoklausel betroffenen Leistungen nicht zulässig ist
.
Ob die Saldoklausel
teilweise auch Leistungen der Assura für das Geschäftsjahr 2013 von Fr. 17'645.-
-
mitumfasst
,
wurde vom Beklagten nicht belegt.
Weit
ere Abklärungen von Seiten des Schiedsgerichts erübrigen sich je
doch
, da der Beklagte bloss zu einer
teilweisen Rückerstattung der Honorare zu verpflichten i
st (vgl. nachfolgende E. 5.3
) und die Klägerinnen im internen Ver
hältnis abzuklären h
aben
werden
, welchen Anteil die Assura
davon
erhalten wird
.
5.
5.1
Von der Rückerstattungsverpflichtung werden seit der mit BGE 137 V 43 geän
derten Praxis nur die direkten Kosten des Arztes (einschliesslich der von ihm abgegebenen Medikamente) erfasst. Diese Praxisänderung hat jedoch nichts am Grundsatz geändert, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Gesamtbetrach
tung unter Berücksichtigung aller verursachten (direkten und veranlassten) Ko
sten Platz zu greifen hat. Massgebend ist somit
der Gesamtkostenindex
. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot n
icht ver
letzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt –
zu prüfen, ob die direkten Ko
sten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz
Überarztu
ng
keine Rückerstattungspflicht
. Es können sich jedoch
allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1
lit
.
a, c oder d KVG aufdrängen (
in BGE 141 V 25 [
9C_535/2014
vom 15. Januar 2015
]
nicht publizierte E. 5.4 mit Hinweisen
).
5.2
Es ist nicht zu beanstanden,
dass die Klägerinnen bei der Berechnung des Rück
erstattungsbetrags auf den
Gesamtkosteni
ndex
von 146 abstellte
n
. Die
Indizes
für die veranlassten
Kosten
und für die
Medikamentenkosten (
direkt und veranlasst
)
waren zwar unterdurchschnittlich, doch der Index der direkten Kosten lag bei 158 und damit deutlich über dem Gesamtkostenindex. Dem Beklagten kam somit zu
gute, dass auf den Gesamtkostenindex abgestellt wurde
.
5.3
Bei einem Total
der
direkte
n
Kosten (Bruttoleistung) von Fr. 1'125'800.-- und ei
ner Überschreitung des Toleranzwerts (130 Punkte) um 16 Punkte
ergäbe
sich eine Rückforderungssumme von Fr.
123
’
375.
-- (Fr. 1'125'800.-- / 146
x
16).
V
or
liegend
bestehen
jedoch Gründe, von einer
gänzliche
n
Rückerstattung der Hono
rare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG
abzusehen und den Beklagten
bloss
zur
teilweise
n
Rückerstattung der Honorare gemäss
Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG
zu
ver
pflichten
.
Es trifft zwar zu, dass das Bundesgericht die Rückerstattung der mit unwirtschaftlicher Behandlung erzielten Honorare als exekutorische Sanktion qualifiziert, mit welcher der rechtmässige Zustand wiederhergestellt werden soll
(BGE 141 V 25 E. 8.4). Die repressive Funktion, nämlich künftiges Fehlverhalten zu verhindern, darf vor dem Hintergrund des ganzen
Sanktionenkatalogs
indes nicht gänzlich unbeachtet bleiben; der Gesetzgeber wollte mit der Änderung des Art. 59 KVG
auch
den Entscheidungsspielraum der Schiedsgerichte vergrössern (BGE 141 V 25 E. 8.3), was sich
insbesondere
darin widerspiegelt, dass nicht nur die gänzliche, sondern auch die
bloss
teilweise Rückerstattung
der
Honorare an
geordnet werden kann (vgl. dazu auch
Häner
, in:
Blechta
/
Colatrella
/Rüedi/
S
taf
-
felbach
, Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz KVG,
Basel 2020, Art. 59 N 28 ff.).
Der Beklagte führt drei Praxen mit mehreren Angestellten
(vgl. E. 4.3), und mit den
von den Krankenversicherern geleisteten Zahlungen aus der OKP
finanzierte er
unter anderem
deren Löhne mit. Von seinen Angestellt
en kann der Beklagte keine R
ückerstattung der
ihnen ausgerichteten Saläre
verlangen. Es wäre
daher
unverhältnismässig
,
ihn
zur Rückerstattung der gesamten Summe von Fr. 123'375.-- zu verpflichten
, zumal diese gemäss seinen Aussagen anlässlich der
Sühnverhandlung
in etwa
s
einem
durchschnittlichen
Jahreseinkommen ent
spr
icht
. Dem präventiven Ziel der
Sanktio
n wird durch eine teilweise Rückerstat
tung der Honorare
hinreichend
Rechnung getragen; immerhin wurde bisher noch keine weitere Klage gegen den Beklagten wegen unwirtschaftlicher Behandlungs
weise am hiesigen Gericht eingereicht. In Anbetracht
des
restitutorischen
Cha
rakters der Sanktion sowie
sämtlicher Umstände ist der Beklagte – in teilweiser Gutheissung der Klage –zur teilweisen Rückerstattung der
für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 2013 bezogenen
Honorare an die Klägerinnen im Um
fang von
Fr. 60'000.-- zu verpflichten.
Den rückerstattungspflichtigen Leistungs
erbringer trifft grundsätzlich keine Verzugszinspflicht; vorbehalten bleiben ab
weichende tarifvertragliche Vereinbarungen (Eugster,
in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56
Rz
40 mit Hinweisen
).
Die Klägerinnen erbrachten
diesbezüglich
den Nachweis einer tarifvertraglichen Vereinbarung nicht.
6.
6.1
Gemäss § 52
GSVGer
richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi
gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess
kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO).
Hat keine Partei vollständig obsiegt, werden die Prozesskosten nach dem Ausgang des Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO).
In Anw
endung von Art. 96 ZPO sowie von
§ 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts (
GebV
OG) ist die Gerichtsge
bühr bei einem Streitwert von Fr.
123'375.
-- auf
gerundet
Fr.
9’600.--
(Fr.
7'950.-- zuzüglich 4 % des Fr. 80
'000 übersteigenden S
treitwerts) festzusetzen und den Parteien im Verhältni
s ihres Obsiegens/Unterliegens je hälftig
aufzuerlegen.
6
.2
Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes
sene
Umtriebsentschädigung
zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3
lit
. b und c ZPO).
Zufolge des je hälftigen Obsiegens der Parteien sind die Parteikosten wettzuschlagen.
7
.
Anzufügen bleibt
zum Schluss
, dass bei Namensänderungen und Fusionen der Krankenversicherer die Ansprüche der rückforderungsberechtigten Versiche
rungsträger nicht einfach unter-, sondern auf ihre Rechtsnachfolger übergehen. Im Rahmen der zulässigen und von Amtes wegen vorzunehmenden Berichtigung der Parteibezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen
(
vgl. das
Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 30/05 vom 6. Oktober 2005 E. 5.2)
.
Das Schiedsg
ericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte dazu verpflichtet, den Klägerin
nen
einen Teil der für nicht angemessene Leistungen im
Statistikjahr 2013
bezogene
n
Honorare
im
Betrag von insgesamt Fr. 6
0'000.-- zurückzuerstatten.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 9'600.--
werden
den
Parteien je hälftig
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
den
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Felix Weber
-
Rechtsanwalt Kaspar Gehring
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro