# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f0f0b19c-c853-5ba9-80c6-a6c0be9efdb4
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-07-15
**Language:** de
**Title:** Taggeldanspruch während der Behandlungszeit in der Klinik (stationärer Aufenthalt und Tagesklinik) mangels gegenteiliger Arztberichte ausgewiesen; Zulässigkeit der Klageänderung. (BGE 4A_389/2015)
**Docket/Reference:** KK.2014.00027
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2014.00027.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2014.00027
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
vom
15. Juli 2015
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Wagner
schadenanwaelte.ch AG
Alderstrasse
40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1967, wurde
von der Personalverleihung
Y.___
AG,
Z.___
, als EDV-Fachmann
seit dem 1. Oktober 2013 bei der
A.___
AG in einem befristeten Einsatzvertrag bis 31. März 2014 eingesetzt und war
dadurch
bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) im Rahmen einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) gegen Erwerbsaufall bei Krankheit versichert (Urk. 25/A7). Mit Krankenmeldung vom 31. Oktober 2013 wurde der AXA mitgeteilt, dass der Versicherte aufgrund einer psychischen Erkrankung seit dem 25. Oktober 2013 vollständig arbeitsunfähig sei (Urk. 25/A1). In der Folge richtete die AXA dem Versicherten Taggelder aus, welche sie jedoch nach durchgeführten Abklärungen, insbesondere gestützt auf ein psychiatrisches Gutachten
(vgl. Urk. 25/M3)
, per 18. Mai 2014 einstellte (Urk. 25/A39). Gegen die Einstellung der Taggelder opponierte der Versicherte (vgl. Urk. 25/A40), woraufhin die AXA nach weiteren Abklärungen mit Schreiben vom 11. Juni 2014 an ihrer Einstellung festhielt (Urk. 25/A46).
1.2
Mit Ein
gabe vom 11. August 2014 (Urk. 1
) erhob
der Versicherte
beim Sozial
versicherungsgericht des Kantons Zürich gegen die AXA Teilklage mit folgende
n
Rechtsbegehren:
„
1.
Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Fr. 20‘000.-- nebst Zins zu 5 % p. a. ab 19. Mai 2014 (ein Anteil des dem Kläger zwischen dem 19. Mai 2014 und dem 31. August 2014 entstandenen Anspruchs auf Taggeldleistungen) zu bezahlen.
2.
Es sei davon
Vormerk
zu nehmen, dass es sich bei der vorliegenden Klage um eine Teilklage (ein Anteil des dem Kläger zwischen dem 1
9.
Mai 2014 und dem 3
1.
August 2014 entstandenen Anspruchs auf Taggeldleistungen) handelt und dass weitere Forderungen aus der Police Nr.
B.___
vorbehalten bleiben.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten.“
Die Klageschrift enthielt eine Umschreibung des Streitgegenstandes, jedoch keine Begründung. Der Kläger stellte eine ein
gehende Begründung der Klage an
lässlich der Hauptverhandlung in Aussicht (Urk. 1 S. 5).
1.3
Die vom Versicherten beantragte mündliche Hauptverhandlung wurde am 15. Okto
ber 2014 durchgeführt, anlässlich welcher die mündliche
Klage
begründung
und die mündliche Klageantwort vorgetragen wurden (vgl. Urk. 23). Im Rahmen der Hauptverhandlung vom 15. Oktober 2014 nannte der Kläger als relevanten Zeitraum die Zeit zwischen dem 19. Mai und dem 15. Oktober 2014 (Urk. 23 S
.
3). Nachdem mit Verfügung vom 5. November
2014 (Urk. 32) das Gesuch um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters bewilligt und der Versicherte aufgefordert worden war, zum Eventualantrag der Beklagten Stellung zu nehmen, wurde die Beklagte mit Verfügung vom 20. November 2014 (Urk. 36) aufgefordert, zu spezifischen medizinischen Berichten und zu einer allfälligen Taggeldzahlung an den Versicherten Stellung zu nehmen. Mit Stellungnahme vom 9. Januar 2015 (Urk. 43) ist die Beklagte dieser Aufforderung nachgekommen. Am 14. Januar 2015 wurde dem Versicherten eine Kopie dieser Stellungnahme samt Beilagen einstweilen zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 45).
1.4
Die Beklagte richtete
dem Kläger
in der Folge
gestützt auf eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 8. August bis 19. August 2014 und gestützt auf eine solche von 60 % vom 22. September bis 9. Dezember 2014
Taggelder
im Umfang von total Fr. 16‘737.90 aus (Urk. 55).
Mit
Eingabe vom 22. Januar 2015
(
Urk.
49)
und unter Auflage eines weiteren medizinischen Berichts (Urk. 50/1) änderte der Kläger seine Teilklage
in zeitlicher Erweiterung
dahingehend ab, dass die Beklagte zu verpflichten sei, Fr. 20‘000.-- nebst Zins zu 5 % p. a. ab 19. Mai 2014 (ein Anteil des ihm zwischen dem 19. Mai 2014 und dem 23. Januar 2015 entstandenen Anspruchs auf Taggeldleistungen) zu bezahlen (Urk. 49 S. 2).
Dagegen wandte die Beklagte am 3. Februar 2015
(Urk. 56)
ein, dass sie eine vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers vom 8.
b
is 19. August 2014 und eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % vom 22. Sep
tember bis 9. Dezember 2014 anerkenne, mithin einen Taggeldanspruch von Fr. 14‘511.65
(Urk. 56).
Die Einzelrichterin
zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Klage
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes
gesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem VVG. Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2
Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.
2.2
Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen
gemäss
VVG sind dem Privatrecht zuzuordnen (BGE 124 III 46 E. 1a). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des
Versicherungs
vertrages
zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Be
stimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).
2.3
Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2
lit
. a ZPO). Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a;
Mazan
in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso
schliesst
er die antizipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundes
gerichts 5C.206/2006 vom 9. November 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abgenommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a).
2.4
Gemäss
Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet.
Demgemäss
hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise
rechts
vernichtenden
oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Unter
gang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durch
setzbarkeit bestreitet. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegründenden Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.1 und 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]).
3.
3.1
Anlässlich der Hauptverhandlung vom 15. Oktober 2014 (vgl. Urk. 23 S.
3
) und mit Eingabe vom 22. Januar 2015 (Urk. 49) erweiterte der Kläger seine Rechtsbegehren in zeitlicher
Hinsicht
dahingehend ab, dass er als relevante
n
Zeitraum die Zeit zwischen dem 19. Mai 2014 und dem 23. Januar 2015 nannte.
3.2
Damit stellt sich die Frage der prozessualen Zulässigkeit der Klageerweiterung. Die Beklagte stellte sich mit Stellungnahme vom 3. Februar 2015 (Urk. 56) auf den Standpunkt, die Klageänderung vom 22. Januar 2015 sei nicht zu berück
sichtigen, da eine solche nur bis und mit der Hauptverhandlung möglich sei (S. 2 am Schluss).
3.3
Als Klageänderung gilt die inhaltliche Änderung des Streitgegenstandes nach Eintritt der Rechtshängigkeit. Sie kann bei nicht individualisierten Forderungen (wie Geldforderung) in der Änderung des Rechtsbegehrens und/oder des Klagefundaments bestehen. Nach Begründung der Rechtshängigkeit bildet jede inhaltliche Änderung der (bisherigen) Rechtsbegehren, mit welchen mehr, zusätzliches oder anderes verlangt wird, eine Klageänderung. So stellt etwa die Erhöhung der Klagesumme oder die Umwandlung eines Feststellungsbegehrens in ein Leistungs- oder in ein Gestaltungsbegehren eine Klageänderung dar. Eine Klageänderung liegt auch dann vor, wenn die Klage mit einem
Eventual
begehren
ergänzt wird (Laurent
Killias
, in: Heinz
Hausheer
/Hans Peter Walter [Hrsg.], Berner Kommentar ZPO, Band I, Bern 2012, Art. 227 ZPO N 6 f.).
Keine Klageänderung liegt vor, wenn ohne Änderung des Klagefundaments lediglich die Formulierung oder die juristische Qualifikation des Anspruchs geändert wird, wenn ein zunächst unbestimmtes Leistungsbegehren nach
träglich beziffert wird, bei einem Parteiwechsel, bei
blosser
Verdeutlichung des Rechtsbegehrens, wenn nachträglich lediglich Nebenpunkte, wie beispielsweise Verzugszinsen oder Parteikosten beantragt werden und bei der Berichtigung von offensichtlichen Rechnungs- und Schreibfehlern, wobei Rechnungsirrtümer im Rechtsbegehren nur berichtigt werden können, wenn insgesamt nicht mehr verlangt wird (Laurent
Killias
, a.a.O., Art. 227 ZPO N 13; Frank/
Sträuli
/Mess
mer, Kommentar zur zürcherischen Zivilprozessordnung, 3. Aufl., Zürich 1997, § 107 N 7).
3.4
Nach Eintritt der Rechtshängigkeit der Klage kann eine Klageänderung unter bestimmten Voraussetzungen spätestens bis zur Urteilsberatung vorgenommen werden. Die Voraussetzungen hängen vom Zeitpunkt ab, in welchem die Klageänderung vorgenommen wird (Laurent
Killias
, a.a.O., Art. 227 ZPO N 18).
3.5
Gemäss Art. 227 Abs. 1 ZPO ist eine Klageänderung zulässig, wenn der geän
derte oder neue Anspruch nach der gleichen Verfahrensart zu beurteilen ist und mit dem bisherigen Anspruch in einem sachlichen Zusammenhang steht (
lit
. a) oder die Gegenpartei zustimmt (
lit
. b). Eine Klageänderung ist in der Haupt
verhandlung nur noch zulässig, wenn die Voraussetzungen nach Art. 227 Abs. 1 ZPO gegeben sind und sie zudem auf neue Tatsachen und Beweismitteln beruht (Art. 230 Abs. 1 ZPO).
Nach Einreichung der Klageschrift kann die Klage unter den Voraussetzungen von Art. 227 ZPO geändert werden und zwar bis zum Aktenschluss, das
heisst
bis zum Zeitpunkt, an dem noch unbeschränkt neue Tatsachen und Beweismittel in den Prozess eingeführt werden können. Dies ist entweder bis zum Abschluss des zweiten Schriftenwechsels oder bis zum Ende einer Instruktionsverhandlung mit Replik und Duplik der Fall. Wenn ohne zweiten Schriftenwechsel und Instruktionsverhandlung unmittelbar zur Hauptverhandlung vorgeladen wird, ist die Klageänderung nach den gleichen Voraussetzungen noch bis zu den ersten Parteivorträgen an der Hauptverhandlung (in denen neue Tatsachen und Beweismittel vorgetragen werden können) zulässig (Art. 229 Abs. 2 ZPO), denn auch eine solche Klageänderung erfolgt vor dem Aktenschluss (Christoph Leuenberger, in: Thomas Sutter-
Somm
/Franz
Hasenböhler
/Christoph Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur ZPO, Zürich 2013, Art. 227 ZPO N 26).
3.6
Nach Abschluss des zweiten Schriftenwechsels und der
Instruktions
ver
handlungen
, in denen repliziert und dupliziert werden konnte, beziehungs
weise nach den ersten Parteivorträgen bei unmittelbarer Vorladung zur Haupt
verhandlung ist die Klageänderung gegenüber dem vorangegangenen
Prozess
stadium
eingeschränkt (Art. 230 ZPO). Sie ist jetzt nur noch zulässig, wenn die Voraussetzungen von Art. 227 ZPO gegeben sind und die Klageänderung zusätzlich auf neuen Tatsachen und Beweismitteln beruht, die nach Art. 229 Abs. 1 ZPO vorgebracht werden durften und ohne Verzug vorgebracht worden sind. Die neuen Tatsachen und Beweismittel können die Klageänderung damit nur begründen, wenn sie erst nach Abschluss des Schriftenwechsels oder nach der letzten Instruktionsverhandlung entstanden sind oder bereits vor Abschluss des Schriftenwechsels oder vor der letzten Instruktionsverhandlung vorhanden waren, aber trotz zumutbarer Sorgfalt nicht vorher vorgebracht werden konnten (Art. 229 Abs. 1 ZPO). Dass die Gegenpartei zustimmt, macht eine
Klage
änderung
in diesem Prozessstadium nicht zulässig, sofern keine neuen Tatsachen und Beweismittel Grundlage der Klageänderung bilden (Christoph Leuenberger, a.a.O., Art. 227 ZPO N28 f.).
3.7
Soweit in der zeitlichen Erweiterung eine Klageänderung erblickt werden kann, ist d
ie Voraussetzung der gleichen Verfahrensart vorliegend unbestrittener
massen erfüllt, ebenfalls der sachliche Zusammenhang (
Konnexität
)
,
da der geänderte prozessuale Anspruch dem gleichen Lebensvorgang entspringt. Ausser
dem sieht Art. 230 Abs. 1 ZPO vor, dass die Klageänderung auf neue Tatsachen und Beweismitteln beruht, mithin auf
Noven
. Da im vorliegenden Verfahren das Gericht
(unter Mitwirkung der Parteien)
den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen hat
(vgl. vorstehend E. 2.3), haben die Schranken des
Novenrechts
(Art. 230 Abs. 1
lit
. b ZPO) keine Bedeutung (
Willisegger
in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Aufl., 2013, N 19 zu Art. 230
).
Aufgrund des Untersuchungsgrundsatzes sind alle
Sachverhalts
elemente
zu berücksichtigen, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, weshalb neue Tatsachen und Beweismittel durch das Gericht bis zur
Urteils
beratung
zu berücksichtigen sind,
worunter auch die beantragte
zeitliche Ausdehnung des Streitgegenstandes
fällt
.
Die zeitliche Erweiterung des Rechtsbegehrens wäre selbst auch dann gültig, wenn man auf die Voraussetzungen von Art. 230 ZPO abstellen würde, denn die Erweiterung fusst auf die
erst
nach der Hauptverhandlung
, welche lediglich Klagebegründung  und -antwort umfasste,
erhältlich gemachten medizinischen Berichte, welche trotz zumutbarer Sorgfalt nicht vorher vorgebracht werden konnten.
Die
zeitliche Erweiterung des Rechtsbegehren
s
ist somit zulässig.
4
.
4
.1
Der Kläger begründete seine Klage damit, dass
er seit Februar 2014 in permanenter Behandlung bei der Psych
otherapeutin
C.___
sei, welche ihn aufgrund seines sich verschlechternden Gesundheitszustandes Anfang August 2014 per 8. August 2014 zu einem stationären Aufenthalt in die psychiatrische Klinik
D.___
eingewiesen habe
, wo er bis 20. September 2014 hospitalisiert gewesen
sei
.
Seit dem
22. September 2014
werde
die Behandlung in der Tagesklinik teilstationär fortgeführt. Es bestehe weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 23 S. 8).
4
.2
De
mgegenüber stellte die Beklagte
auf das von ihr veranlasste psychiatrische Gutachten vom 3. April 2014 ab, welches im Ergebnis zu einer vollständigen Arbeitsfähigkeit
kam
(Urk. 23 S. 15).
Darüber hinaus
anerkannte
sie
, dass es seit der Leistungseinstellung zu einer weiteren Entwicklung gekommen sei, weshalb Taggeldansprüche während des krankheitsbedingten notwendigen vollzeitigen
Aufenthalt
s
in der Tagesklinik
ausgerichtet werden würden
(S. 16 f.
, vgl. auch
Urk.
43 S. 6,
Urk.
56
).
5
.
Unter den Parteien ist unbestritten, dass Ansprüche aus der
Kollektiv
tag
geldversicherung
strittig sind. Vereinbar
t wurde
gemäss
Police (Urk. 25
/P3
) ein Krankentaggeld von 9
0 % des
versicherten Lohnes
mit einer Leistungsdauer von 730 Tagen pro Fall und einer Wartefrist von
zwei
Tagen.
Gemäss
Buchstabe
A
4
Ziff.
1
der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
der Beklagten für die Krankentaggeldversicherung, Ausgabe 07.2010 (Urk. 25/P1
), gilt als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
un
fähigkeit zur Folge hat.
Gemäss
Buchstabe A
4 Ziff. 2
AVB
ist
die Arbeits
un
fähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf berücksichtigt.
Bei voller Arbeitsunfähigkeit wird das in der Police aufgeführte Taggeld bezahlt. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit richtet sich die Höhe nach dem
Ausmass
der Arbeitsunfähigkeit.
Eine Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25 % gibt keinen Anspruch auf Leistungen (
Buchstabe B 7 Ziff. 2
AVB).
6
.
6
.1
Dr. med.
E.___
, Facharzt für Allgemeine Medizin, attestierte am 25. Oktober 2013
dem Kläger
eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 25. Oktober bis 16. November 2013 (Urk. 25/K1), welche er in der Folge auf der Taggeldkarte der Beklagten bis 28. Februar 2014 verlängerte (Urk. 25/K3).
Er berichtete am 18. November 2013 der Beklagten, dass der Kläger an einer schweren depressiven Entwicklung (ICD-10 F33.3) leide
. Eine
Prognose könne
aber
noch nicht abgegeben werden (Urk. 25/M1).
6
.2
Mit ärztlichem Zeugnis vom 11. März 2014 att
estierte
med.
pract
.
C.___
, P
raktische Ärztin
und seit 2014 eidgenössisch anerkannte Psycho
therapeutin
, eine vom 20. Februar bis 30. April 2014 dauernde durchgehende vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers (Urk. 25/K4).
6
.3
Am 3. Ap
ril 2014 erstattete Dr.
med.
F.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, das von der Beklagten in Auftrag gegebene psychiatrische Gutachten (Urk. 25/M3). Er stützte sich dabei auf die ihm zur Verfügung gestellten Akten, diverse telefonische Auskünfte sowie auf seine eigenen Untersuchungsbefunde und Beobachtungen vom 12. März 2014 (S. 2).
Er diagnostizierte keine die Arbeitsfähigkeit grundsätzlich nennenswert ein
schränkende psychiatrische Erkrankung. Als Diagnose ohne Krankheitswert nannte er eine vorbestehende narzisstisch-
konfabulatorisch
akzentuierte Persön
lichkeit (ICD-10 Z73.1) und einen Verdacht auf eine sonstige Essstörung (ICD-10 F50.8). Differentialdiagnostisch könne die geltend gemachte Störung aufgrund der klägerischen Beschwerdeschilderung auch als längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21) gedeutet werden, wobei die aktuell zu beobachtende depressive Symptomatik auch im Hinblick auf die für demnächst geplante Ferienreise des Klägers sicher nicht ausreiche, u
m damit eine Arbeitsunfähigkeit -
und sei es auch nur eine partielle
-
begründen zu können (S. 14).
Aufgrund der Untersuchungsbefunde bestehe ab dem Zeitpunkt der Begutachtung keine Arbeitsunfähigkeit mehr. Aus diesem Grund seien dem Kläger in Zukunft mindestens sämtliche bisher ausgeübten Tätigkeiten beruflicher Art zumutbar.
Bei Geltendmachung von weitergehender krankheitsbedingter Arbeitsun
fähig
keit durch den Kläger wäre von diesem die umgehende Inanspruchnahme einer vollzeitigen psychiatrischen Tagesklinikbehandlung zu fordern. Für die Dauer dieser Behandlung
(und nur für diese)
wäre dann von einer weitergehende
n
volle
n
(jedoch nur bei vollzeitiger Tagesklinikbehandlung) krankheitsbedingte
n
Arbeitsunfähigkeit auszugehen (S. 15).
6
.4
Der beratende Arzt der Beklagten, Dr. med.
G.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt in seiner Beurteilung vom 21. Mai 2014 (Urk. 25/M4) fest, Dr.
F.___
habe den Kläger sorgfältig und detailliert psychiatrisch untersucht, objektivierbare psychiatrische Befunde, welche eine Arbeitsunfähigkeit begründen würden, hätten nicht erhoben werden können. Dass es dem Kläger nicht gut gehe
,
werde nicht bestritten
.
D
as Ausmass begründe aber noch keine Arbeitsunfähigkeit (S. 2).
6
.5
Am 24. Juni 2014 erstattete
med.
pract
.
C.___
ihren Bericht zuhanden der Beklagten (Urk. 25/M5).
Als
psychiatrische
Diagnose
nannte sie eine mittel
schwere bis schwere depressive Episode (ICD-10 F32.11 – F32.21) als Folge
eines Burnout-Prozesses und einer kardialen Erkrankung und bei akz
entuierten Persönlichkeitszügen (S. 4). Sie führte aus, bis Ende Juni 2014 bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Aufgrund einer leichten Verbesserung dürfe
im angestammten Beruf
ab Juli 2014 ein leichter Arbeitsversuch im Umfang von maximal 20 % gemacht werden. Unter der Voraussetzung eines anhaltend guten
Verlaufs könne eventuell ab September mit einer monatlichen Steigerung um 10 % bis maximal zum Arbeitspensum von 50 % gerechnet werden (S. 5 oben).
Es liege ganz klar ein Burnout-Prozess bei beruflicher Überlastung (IT
Schwerstarbeit seit 18 Jahren mit in der Regel 10-12 Stunden-Tagen) und hinzugekommenen privaten Problemen vor. Durch die schwierige Situation mit unsensibler und tendenziöser Begutachtung und nachfolgender
Leistungsein
stellung
sei nun eine zusätzliche schwere Belastung entstanden und der Heilungs
prozess sei verzögert worden (S. 5 Mitte).
Trotzdem habe der Kläger seit dem Beginn der Behandlung Fortschritte erzielt. Die Depression begünstigenden Persönlichkeitszüge könnten bearbeitet werden. Es könne vorsichtig eine gute Prognose gestellt werden. Aufgrund dieser Fortschritte sollte nun ein langsamer beruflicher Wiedereinstieg geplant werden, wobei der Besuch einer Tagesklinik hierzu nicht geeignet und aufgrund der Persönlichkeitsstruktur des Klägers als kon
traproduktiv einzuschätzen sei (S. 5 unten).
6
.6
Am 16. Juli 2014 empfahl der beratende Arzt Dr.
G.___
nach Studium der Akten, insbesondere d
e
s Gutachten
s
von Dr.
F.___
und de
r
medizinischen Bericht
e
von
med.
pract
.
C.___
, am Gutachten und damit an der Einstellung der Versicherungsleistungen festzuhalten (Urk. 25/M6).
6
.7
Vom 8. bis
19
. August 2014
war der
Kläger
im
H.___
, Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, hospitalisiert. Im vorläufigen Austrittsbericht vom
19. August 2014 (Urk. 25/M8) diagnostizierten die Ärzte eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) und attestierten dem Kläger eine bis Ende August 2014 dauernde vollständige Arbeitsunfähigkeit (S. 1 f.).
6
.8
Am 6. Oktober 2014 berichteten die Ärzte des
H.___
über den
Gesundheitszustand des Klägers (
Urk.
25/M7). Als Diagnose attestierten sie ihm eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) sowie psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen, gegenwärtig abstinent (S. 1). Sie führten aus, der Kläger sei am 22. September 201
4
in die Tagesklinik eingetreten, die er an vier Tage pro Woche besuche. Neben psychotherapeutischen Einzelsitzungen absol
viere er das Kognitive- und Kommunikationstraining und beteilige sich an der Freizeit- und Alltagsbewältigungsgruppe, der Musik- und Ergotherapie und er nehme ausserdem am Depressionskurs teil.
Zusätzlich nehme der Kläger an verschiedenen körperzentrierten Gruppen teil. Das Ziel des teilstationären Aufenthalts sei auf die Behandlung der depressiven Symptomatik ausgerichtet (S. 2).
6
.9
Mit Verlaufsbericht vom 8
.
Oktober 2014 (Urk. 25/M9) beschrieb die be
handelnde Ärztin
, med.
pract
.
C.___
,
einen innerpsychisch deutlich destabi
lisierten und zurückgezogenen Kläger, bei welchem nun zusätzlich eine schwere B
elastung mit starkem depressivem
Einbruch entstanden sei, was den Heilungs
prozess
habe unterbrechen lassen
. Die psychosoziale Situation sei sehr belastend. Die im letzten Bericht beschriebenen Fortschritte mit vermehrter körperlicher Aktivität hätten nicht gehalten werden können und der geplante Arbeitsversuch von 20 % (zwei halbe Tage pro Woche) sei aus Krank
heitsgründen nicht erfolgt.
Es habe deshalb nur stabilisierend gearbeitet werden können und die Depression begünstigende
n
Persönlichkeitszüge seien deshalb nicht weiter bearbeitet worden. Um eine völlige psychische Dekompensation zu verhindern, sei am 3. Juli 2014 die Anmeldung zur stationären Aufnahme in der Klinik
H.___
mit dem Ziel einer Krisenintervention auf einer offenen Station und im Anschluss Besuch der Tagesklinik erfolgt. Aus
Kapazitäts
gründen
habe der stationäre Eintritt erst am 8. August 2014 erfolgen und der Eintritt in die Tagesklinik deshalb auch erst am 22. September 2014 erfolgen können (S. 1).
Med.
pract
.
C.___
stellte
dem Kläger die
gleichen Diagnosen wie bereits in ihrem Bericht vom 24. Juni 2014 (vgl. vorstehend E. 4.5) und erachtete ihn auch weiterhin andauernd als zu 100 % arbeitsunfähig (S. 3 f.).
6
.10
Die Ärzte des
H.___
beantworteten am 17. Oktober 2014
die
Fragen des Rechtsvertreters des Klägers (Urk. 29).
Am 22. September 2014 sei der Übertritt in die Tagesklinik erfolgt. Dort habe der Kläger eine ähnliche Symptomatik wie im stationären Rahmen gezeigt
(innere Unruhe, Antriebs
losigkeit, erhöhte Erschöpfbarkeit, Konzentrations- und Gedächtnis
störungen, soziale
r
Rückzug und Grübeln, Schlafstörungen sowie Essattacken)
. Die Ärzte
schätzten die aktuelle Leistungsfähigkeit des Klägers
aufgrund der vorliegenden Symptomatik
sowohl in qualitativer
als
auch in quantitativer Hinsicht als deutlich vermindert
ein
. Einerseits habe die verminderte Belastbarkeit ein verlangsamtes Arbeitstempo zur Folge und andererseits seien aufgrund der Konzentrations- und Gedächtnisstörungen qualitative Einbussen in der
Auf
gaben
erledigung
zu erwarten. Dadurch steige die Wahrscheinlichkeit, Tätig
keiten nicht zu Ende zu führen und in Überforderungssituationen zu geraten (S. 1). Aufgrund dieser Faktoren betrag
e
die derzeitige Arbeits
un
fähigkeit 100
%
(S. 2).
6
.11
Am 3. November 2014 nahm die behandelnde Ärztin, med.
pract
.
C.___
, Stellung zum eingeholten Gutachten von Dr.
F.___
vom April 2014 (Urk. 35). Darin übte sie
– näher ausgeführte -
Kritik an der Plausibilität, der objektiven Einschätzung und der Ausfertigung, mithin erklärte sie
das Gutachten
für untauglich (S. 1-3).
Sie attestierte dem Kläger weiterhin, zuletzt bis zum 12. Februar 2015, eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (vgl.
Urk.
39,
Urk.
47).
6
.12
Vom 22. September bis 9. Dezember 2014 wurde der Kläger teilstationär im
H.___
behandelt. Im vorläufigen Austrittsbericht vom 9. De
zember 2014 (Urk. 50/1) diagnostizierten die Ärzte in psychiatrischer Hinsicht eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) und führten aus, der Kläger trete in gebessertem Zustand aus der Tagesklinik aus und werde sich wieder in die ambulante Therapie bei med.
pract
.
C.___
begeben (S. 2).
6
.13
Dr.
G.___
nahm in seiner Beurteilung
vom 17. Dezember 2014 (Urk. 44/1)
zu
de
n
ihm vorgelegten medizinischen Berichten Stellung (S. 1-5) und führte zu den Fragen der Beklagten aus, die in den Berichten des
H.___
enthaltenen Angaben zum Gesundheitszustand des Klägers seien nicht aus
reichend für eine schlüssige Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit (S. 6 oben). Eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes sei aufgrund des Berichtes von med.
pract
.
C.___
vom 8. Oktober 2014 ab Anfang Juli 2014 anzunehmen, wo ein deutlich ausgeprägter sozialer Rückzug und
eine
ausgeprägte Inaktivität des Klägers geschildert werde, der einer intensiveren stationären und
teil
stationären
Behandlung bedürfe.
Als Gründe hierfür sei es aufgrund der Verdachtsdiagnosen zur Persönlichkeit des Klägers, die offenbar doch stärkere narzisstische Züge aufweise als üblicherweise, nachvollziehbar, dass der Kläger aufgrund des Konfliktes mit der Taggeldversicherung sich gekränkt gefühlt und sich damit sein Zustand verschlechtert habe.
Eine vollständige Arbeits
un
fähigkeit bestehe für die Dauer der stationären Behandlung und die Dauer der tagesklinischen Behandlung an zwei ganzen und zwei Halbtagen (S. 6).
7
.
7
.1
Der Kläger beantragt die
Zusprache
von Taggeldern
im Betrag von
Fr.
20‘000.--
im Sinne eines Anteils
für den Zeitraum vom 19. Mai
2014
bis
23. Januar 2015
(
Urk. 49 S. 2
). Es ist somit zu prüfen, wie es sich in dieser Zeit mit der Arbeitsfähigkeit verhält.
7
.2
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechts
anspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des
Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anam
nese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellung
nahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).
7.3
Dem Gutachten von Dr.
F.___
(vgl. vorstehend E.
6
.3) kommt voller
Beweiswert zu, da es schlüssig
, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei ist und die in E. 7.2 genannten Kriterien vollumfänglich erfüllt.
Dr.
F.___
führte in seinem Gutachten schlüssig aus, dass die
im Zeitpunkt der Begutachtung im März 2014
vorhandene
depressive Symptomatik des Klägers
auf
keine Diagnose mit Krankheitswert
schliessen lasse
, insbesondere auch nicht mit Blick auf sein Freizeitverhalten
.
D
eshalb
könne
keine Arbeitsunf
ähigkeit mehr attestiert werden
. Dies mit der Einschränkung, dass bei einer weiter
gehenden Geltendmachung einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit eine vollzeitige psychiatrische Tagesklinikbehandlung notwendig wäre
(vgl. vorstehend E. 6
.3).
Für die Richtigkeit der Einschätzung des Gutachters spricht auch die Stellung
nahme des beratenden Facharztes der Beklagten, Dr.
G.___
, welcher von einer sorgfältigen und detaillierten Begutachtung sprach. Zwar bestritt er nicht, dass psychische Probleme des Klägers
bestünden
, machte aber auch deutlich, dass diese im Ausmass noch keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermochten (vgl. vor
stehend E.
6
.4).
Ebenfalls ging med.
pract
.
C.___
in ihrem Bericht vom 24.
Juni 2014 (vgl. vorstehend E. 6
.5) von einer leichten Verbesserung des Gesundheitszustands
des Klägers
aus und empfahl einen Arbeitsversuch im Umfang von maximal 20 %.
Soweit sie i
m Übrigen
im gleichen Bericht
durchblicken
liess
, dass sie der Einschätzung von Dr.
F.___
nicht folgen könne, ja die Begutachtung für unsensibel und tendenziös halte,
kann ihr mangels Angaben von
Gründe
n
hierfür
und
infolge
fehlender Auseinandersetzung mit der
gegenteiligen Einschätzung des Guta
chters nicht gefolgt werden.
Auch ihre s
päter eingereichte Stell
ungnahme vom 3. November 2014
zum Gutachten von Dr.
F.___
(vgl. vorstehend E. 6.11) vermag gestützt auf die nachvollziehbaren Ausführungen von Dr.
G.___
, welcher in seinem Bericht vom 17. Dezember 2014 (vgl. vorstehend E. 6.12) zur Kritik von med.
pract
.
C.___
überzeugend Stellung nahm und die
vom Gutachter aufgezeigten Unstimmigkeiten von
geklagten Beschwerden und gelebter Aktivität
darlegte
(Urk. 44/1 S. 4 f.)
, nicht zu überzeugen
.
7.4
In einem Zwischenergebnis ist daher davon auszugehen, dass der Kläger in seiner angestammten Tätigkeit seit der Begutachtung im März 2014 nicht mehr eingeschränkt war, weshalb die von der Beklagten vorgenommene Einstellung
der Taggeldleistungen
per 18. Mai 2014 nicht zu beanstanden ist.
7.5
Vom 8. bis 19. August 2014 musste sich der Kläger aufgrund einer
seit Juli 2014 beginnenden
Verschlechterung des Gesundheitszustandes (mittelgradige depressive Episode)
im Rahmen einer Krisenintervention
im
H.___
hospitalisieren lassen.
Hernach trat er am 22. September 2014 in die dortige Tagesklinik ein, die er an vier Tage pro Woche
beziehungsweise gemäss Aufstellung vom
19. Januar 2015 (Urk. 57)
bis
9. Dezember 2014 besuchte
. Unstrittig
und auch von der Beklagten anerkannt
ist dabei
der stationäre Aufenthalt
, mithin die vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers während des Klinikaufenthaltes
vom
8.
b
is
19. August
201
4.
Ebenso geht
aus der Beurteilung des beratenden Arztes der Beklagten
, Dr.
G.___
, hervor
, dass die tagesklinische Behandlung medizinisch indiziert war (Urk. 44/1 S. 7).
7.6
Strittig ist hingegen, ob eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit für die Zeit zwischen den Klinikaufenthalten vom 20. August bis 21. September 2014 und für die Zeit neben den tagesklinischen Aufenthalten (22. September bis 9. Dezember 2014) ausgewiesen war.
Für die erstgenannte Zeitspanne liegen keine echtz
eitlichen Arztberichte vor. Die Ärzte des
H.___
attestierten jedoch im vorläufigen Austrittsbericht vom 1
9.
August 2014 (E. 6.7) eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis zum 3
1.
August 2014 und entliessen den Kläger in die ambulante Weiterbehandlung. Zudem
erachteten
sie
den Kläger
in ihrem Bericht vom 17. Oktober 2014 aufgrund der psychiatrischen Symptomatik (innere Unruhe, Antriebslosigkeit, erhöhte Erschöpfbarkeit, Konzentrations- und Gedächtnis
störungen, soziale
r
Rückzug und Grübeln, Schlafstörungen sowie Essattacken) in seiner Leistungsfähigkeit deutlich eingeschränkt und attestierte
n
erneut
auch aufgrund der verminderten Belastbarkeit derzeitig eine vollständi
ge Arbeits
unfähigkeit
(vgl. vorstehend E. 6.10). Zur gleichen Einschätzung gelangte med.
pract
.
C.___
, die in ihrem Verlaufsbericht vom 8. Oktober 2014 den psychischen Gesundheitszustand des Klägers, dessen eingetretene Verschlechte
rung ab Juli 2014 mit einhergehender Krisenintervention und den Übertritt in die Tagesklinik per 22. September 2014 schilderte und ebenfalls von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit des Klägers ausging (vgl. vorstehend E. 6.9).
Demgegenüber kritisierte der beratende Arzt der Beklagten, Dr.
G.___
, den Bericht der Ärzte des
H.___
vom 17. Oktober 2014
als zu wenig fundiert,
erachtete aber eine vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers während der Zeit des tagesklinischen Aufenthaltes für angezeigt
. Im Übrigen
sah
er
sich
aber
ausser Stande, eine krankheitsbedingte
Arbeitsunfähig
keits
einschätzung
des Klägers während den Zeiten
zwischen d
en
Klinik
aufenthalten
(20. Aug
ust bis
21. September 2014)
abzugeben (vgl.
vorstehend E. 6.
13
)
.
Insbesondere aufgrund der Einschätzungen der Ärzte des
H.___
, welche eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis 3
1.
August und ab 2
2.
Sep
tember 2014 attestierten, ist mit dem erforderlichen Beweismass der über
wiegen
der Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der Kläger im gesamten Zeitraum zwischen dem 2
0.
August und dem 2
1.
September 2014 zu 100
%
arbeitsunfähig war. Es ergeben sich keine Hinweise, dass die Sympto
matik im genannten Zeitraum beziehungsweise vom
1.
bis zum 2
1.
Sep
tember 2014 derart verbessert war, dass sich eine andere Schlussfolge
rung aufdrängt, zumal der Kläger in die ambulante Weiterbehandlung entlassen wurde.
Des Weiteren ist auch für den gesamten Zeitraum der tagesklinischen Behand
lung vom 2
2.
September bis
9.
Dezember 2014 gestützt auf die Einschätzung der Ärzte des
H.___
vom 1
7.
Oktober 2014 und mangels gegenteiliger überzeugender medizinischer Berichte von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.
Denn mit Blick auf den gegenteiligen Stand
punkt der Beklagten (vgl. Urk. 43
, Urk. 56
) ist
weder
ersichtlich
noch
nachvollziehbar,
dass während de
r
Zeiten ausserhalb der Tagesklinik eine 1
00%ige Arbeitsfähigkeit bestanden haben
soll,
zumal selber
ihr beratende
r
Arzt von der Notwendigkeit der tagesklinischen Behandlung
ausging
.
Dabei begründete
Dr.
G.___
nicht nachvollziehbar, wie es ausserhalb des
tagesklini
schen
Aufenthaltes - trotz der von ihm attestierten medizinisch begründeten tagesklinischen Behandlungsbedürftigkeit und der 100%igen Arbeitsunfähigkeit für die Dauer der Behandlung - jeweils zu einer Arbeitsfähigkeit gekommen sein sollte. Die von der Beklagten angenommene Verbesserung beziehungsweise Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit für die Zeit ausserhalb der Tagesklinik erscheint nicht plausibel und nicht mit dem nötigen Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit als ausgewiesen. Folglich ist davon auszu
gehen, dass der Kläger seit Eintritt im
H.___
am 8. August 2014 und auch während der Zeit zwischen beziehungsweise während der
Behandlungs
zeit
in der Tagesklinik vom 22. September bis 9. Dezember 2014 vollständig arbeits
unfähig war.
Hingegen
ergibt sich für die Zeit nach dem
9.
Dezember 2014 gestützt
auf den Austrittsbericht der Ärzte des
H.___
vom 9. Dezember 2014 (vgl. vorstehend E. 6.12)
,
dass
der Kläger in gebessertem Zustand aus der
Tages
klinik
ausgetreten
sei
.
M
ithin
ist fraglich, ob
ab diesem Zeitpunkt
noch
von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden
kann
, auch wenn med.
pract
.
C.___
eine solche mit ärztlichem Zeugnis vom 8. Januar 2015 bis 12. Februar 2015
attestierte
(Urk. 47).
Dies gilt umso mehr, als dass bislang kein definitiver
und
somit
aussagekräftige
r
Austrittsbericht des
H.___
vorliegt.
Wie es sich aber
abschliessend
mit der weiteren Arbeitsfähigkeit beziehungsweise Arbeitsunfähigkeit des Klägers verhält, kann vorliegend mit Blick auf die
gemäss
Dispositionsmaxime
eingeklagten Taggelder im Umfang von Fr. 20‘000.--
offen bleiben, wie nachfolgend
(vgl. E. 8)
zu zeigen sein wird.
7.7
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass eine vollständige Arbeitsunfähig
keit des Klägers vom 8. August bis 9. Dezember 2014 in seiner angestammten Tätigkeit bestand.
Eine berufliche Neueingliederung
im Sinne einer
Schaden
min
derungs
pflicht
, wie sie von der Beklagten gefordert wurde (vgl.
Urk. 25/A39
)
,
erübrigt sich damit, da es dem Kläger in gesundheitlicher Hinsicht weder möglich noch zumutbar war, auf Stellensuche zu gehen.
8.
Unbestritten blieb die Höhe des Taggeldes, welches
bei vollständiger Arbeits
unfähigkeit
mit
Fr. 281.78
bemessen wurde (vgl. auch
die
Abrechnung vom 26. Januar 2015, Urk. 55).
Für die Zeit vom 8. August bis 9. Dezember 2014 be
stand
somit
aufgrund der vollständigen Arbeitsunfähigkeit des Klägers während 124 Tagen Anspruch auf ein volles Taggeld. 124 ganze Taggelder ergeben die Summe von Fr. 34‘
940.70, womit der eingeklagte Betrag von Fr. 20‘000.-- ausgewiesen ist.
Damit hat der Kläger im eingeklagten Zeitraum zwischen dem 1
9.
Mai 2014 und dem 23. Januar 2015 Anspruch auf Taggelder vom
8.
August bis zum 1
7.
Oktober 2014 im eingeklagten Betrag von
Fr.
20‘000.--.
Zu berücksichtigen ist
aber, dass die Beklagte
für den genannten Zeitraum
bereits Taggelder im Umfang von Fr. 16‘737.90 ausgerichtet hat (Urk. 55), weshalb sich der klägerische Anspruch auf Fr. 3‘262.10 (Fr. 20‘000.-- minus Fr. 16‘737.90) reduziert.
9
.
9
.1
Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an gerechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mahnung entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der
Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen
Ver
falltagsgeschäfte
eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen.
Gemäss
herrschen
der Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug,
ausser
er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41
Rn
20).
Die AVB
der Beklagten
(
Urk.
25/P1)
enthalten
k
eine Verzugszinsregelung. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Die Beklagte musste demnach entweder zur Zahlung gemahnt werden, damit sie in Verzug geriet und ein Verzugszins geschuldet war, oder die Leistungspflicht definitiv ablehnen.
9.2
Da die
Beklagte ihre Leistungspflicht zu Unrecht nach dem Austritt des Klägers aus der stationären Behandlung
a
b
20. August 2014
(teilweise)
ab
lehnte (vgl. vorstehend E.
7.4
ff.
)
, ist sie
daher ab diesem Tag verzugszinspflichtig. Alle vom
2
0
. August
bis
17
.
Oktober
2014
geschuldeten Taggeldleistungen sind ab mittlerem Verfall zu verzinsen. Mittlerer Verfall ist der
1
8
.
September
201
4.
Ab diesem Zeitpunkt sind die eingeklagten Taggelder in der Höhe von Fr.
20‘000.-- abzüglich der bereits
von der Beklagten
bezahlten
Fr.
16
‘
737
.
9
0
mit 5 % zu verzinsen.
10.
Nach dem Dargelegten
wird die
(Teil-)
Klage in dem Sinne
gutgeheissen
, dass die
Beklagte zu verpflichten
ist
, dem Kläger
Fr. 3‘262.10
für noch ausstehende Taggelder für den Zeitraum vom
8.
August bis zum 1
7.
Oktober 2014
zuzüglich Zins von 5 % seit
dem
18
.
September
2014
zu bezahlen
.
11.
11
.1
Gemäss
Art. 114
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer
berufsmässigen
Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene
Umtriebsentschädigung
, wenn eine Partei nicht
berufsmässig
vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO).
11
.2
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält
keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den
Schlichtungs
behörden
, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34
GSVGer
sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
SVGer
).
Gemäss
§ 34 Abs. 1
GSVGer
ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem
Mass
des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
Gemäss § 8 in Verbindung mit §
7
Abs.
1
GebV
SVGer
wird - auch im Rahmen der unent
geltlichen Rechtsvertretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt.
11.3
Der von Rechtsanwalt Patrick Wagner
mit Eingabe vom
22. Januar 2015
geltend gemachte Aufwand von
30.2
Stunden und Fr.
271.80
Barauslagen (Urk.
50/3
) ist der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses nicht angemessen
. Gerichtsüblich wird
für die
Mandatseröffnung und
d
as
erste Instruktionsgespräch eine Stunde als ausreichend erachtet. Sodann erscheint
ein Aufwand für die unbegründete Klageschrift von
insgesamt
sechs Stunden als überhöht. Ebenfalls
sind unnötige Aufwendungen wie
Erinnerungs
briefe
an das hiesige Gericht,
überhöhte Aufwendungen für das
Aktenstudium
(allenfalls
durchgeführt durch einen anderen
(hinzugezogenen)
Rechtsanwalt
,
RA Pfeiffer) sowie Aufw
endungen
hinsichtlich einer Beschwerde gegen das hiesige Gericht nicht
im geltend gemachten Umfang zu berücksichtigen
.
Schliesslich ist auch der Aufwand
der
vom Kläger
selbst beantragten, rund eine Stunde dauernde
n
Hauptverhandlung
(ohne Berücksichtigung des Aufwandes für die Klagebegründung)
,
mit vier Stunden als
überhöht
zu taxieren und auf die Hälfte zu kürzen.
Angesichts
der zu studierenden
Aktenstücke der Beschwerdegegnerin, der Rechtsschriften, de
r
Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Gesuch um unentgeltliche
Rechtsverbeiständung
sowie der in ähnlichen Fällen zuge
sprochenen Beträgen ist die
Entschädigung
unter Berücksichtigung eines
gerichts
üblichen
Stundenansatzes von Fr. 200.-- bis 31. Dezember 2014 und seit 1. Januar 2015 eines solchen von Fr. 220.--, zuzüglich Mehrwertsteuer
,
auf insgesamt Fr. 3‘5
00.-- (inkl.
MWSt
) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Klage wird in dem Sinne gutgeheissen, dass
die Beklagte verpflichtet
wird
, dem Kläger den Betrag von
Fr. 3‘262.10
zuzüglich Zins von 5 % seit
1
8
.
September
2014 zu bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird
verpflichtet,
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Klägers, Rechtsanwalt Patrick Wagner, Zürich,
eine Prozessentschädigung von
Fr.
3'500
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Patrick Wagner
-
AXA Versicherungen AG
unter Beilage einer Kopie von
Urk.
50/3
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
SagerBrühwiler