# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4b3a18a1-be4e-5d74-9cfb-304b5ccaae5a
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-08-28
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Sonstiges 28.08.2019 KV 2018/7
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Publikationen/SG_KGN_999_KV-2018-7_2019-08-28.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2018/7

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 11.10.2019

Entscheiddatum: 28.08.2019

Entscheid Versicherungsgericht, 28.08.2019
Art. 25 Abs. 2 lit. b und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 73 KVV: Die 
Beschwerdegegnerin kann die Übernahme der Kosten für eine 
Testosteronbehandlung des Beschwerdeführers nicht gestützt auf das 
fehlende Kostengutsprachegesuch ablehnen. Die Beschwerdegegnerin hätte 
vor der Verneinung ihrer Leistungspflicht weitere medizinische Abklärungen 
in Auftrag geben oder den Beschwerdeführer bzw. dessen behandelnden 
Arzt zu weiteren Abklärungen anhalten müssen. Rückweisung zu weiteren 
Abklärungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
vom 28. August 2019, KV 2018/7).

Entscheid vom 28. August 2019

Besetzung

Einzelrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Sabrina Bleile

Geschäftsnr.

KV 2018/7

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Kreso Glavas, Haus zur alten Dorfbank, 

Dorfstrasse 33, 9313 Muolen,

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gegen

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, Postfach 15, 

7302 Landquart,

Beschwerdegegnerin,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 

7001 Chur,

Gegenstand

Versicherungsleistungen (Testosteron-Behandlung mit Nebido)

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherter) erhielt am 17. Januar 2017 von Dr. med. B.___, 

X.___ AG, das Präparat Nebido als Injektionslösung verabreicht (act. G 5.3/2). Am 20. 

Februar 2017 ersuchte Dr. B.___ bei Dr. med. C.___, Vertrauensarzt der ÖKK Kranken- 

und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK), um Kostenübernahme für das 

Medikament Nebido unter Verweis auf die Diagnosen primärer und sekundärer 

Hypogonadismus sowie Diabetes mellitus. Dem Kostenübernahmegesuch legte Dr. 

B.___ die Resultate einer Laboruntersuchung vom 10. Januar 2017 bei, bei welcher 

unter anderem die Testosteronwerte des Versicherten bestimmt worden waren (act. G 

5.3/3). Mit Schreiben vom 28. Februar 2017 teilte Dr. C.___ Dr. B.___ mit, dass die 

Diagnose eines primären oder sekundären Hypogonadismus ohne Erklärungen und 

ohne Anamnese natürlich nicht ganz nachvollziehbar sei. Insbesondere liefere die 

einmalige Laboruntersuchung vom 10. Januar 2017 zwar einen Hinweis, gebe jedoch 

keine Sicherheit bezüglich des Vorliegens der Diagnose (act. G 5.3/4). Am 3. März 2017 

informierte Dr. B.___ Dr. C.___ darüber, dass der Versicherte einen Diabetes indizierten 

Hypogonadismus habe, der nach den neuesten Guidelines zu behandeln sei (act. G 

5.3/5). Mit Schreiben vom 10. März 2017 teilte die ÖKK Dr. B.___ mit, dass sie das 

Gesuch um Kostenübernahme erneut sorgfältig geprüft habe, jedoch an ihrem 

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Entscheid vom 28. Februar 2017 festhalte. Sie lehne die Kostenübernahme für eine 

Testosteron-Therapie mit Nebido aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

sowie aus der Zusatzversicherung ab (act. G 5.3/6).

A.b Am 5. Mai 2017 ersuchte der Versicherte die ÖKK um Erlass einer 

einsprachefähigen Verfügung (act. G 5.3/7), woraufhin die ÖKK das Dossier erneut 

ihrem vertrauensärztlichen Dienst für eine umfassende medizinische Beurteilung 

vorlegte (act. G 5.3/8 und 9). Pract. med. D.___, Vertrauensarzt SGV, führte am 26. Mai 

2017 aus, dass das Medikament Nebido in der Spezialitätenliste (SL) des Bundesamtes 

für Gesundheit (BAG) figuriere und in dieser mit einer sogenannten Limitatio belegt sei. 

Diese besage, dass ein Hypogonadimus vorliegen müsse und eine vorgängige 

Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers erfolgt sein 

müsse. Die Limitatio sei vorliegend in zweierlei Hinsicht nicht erfüllt. Einerseits sei 

nachweislich kein vorgängiges Kostengutsprachegesuch zur Vergütung des 

Medikaments eingereicht worden. Andererseits sei ein Hypogonadimus unter 

Berücksichtigung der in einem Übersichtsartikel im Swiss Medical Forum 2015 

enthaltenen Ausführungen medizinisch wissenschaftlich nicht nachvollziehbar, da die 

üblichen diagnostischen Schritte nicht objektiv ausgewiesen seien. Für die 

Anerkennung der Diagnose benötige es als Mindestvoraussetzung einen objektiven 

Nachweis, dass die Testosteronwerte im Serum erniedrigt seien. Lege artis werde die 

Bestimmung des Testosterons in zwei unabhängigen Untersuchungen zum gleichen 

Tageszeitpunkt in den frühen Morgenstunden durchgeführt. Beim Nachweis 

erniedrigter Testosteronwerte seien weitere differentialdiagnostische Überlegungen 

anzustellen respektive umfassendere Untersuchungen bei einem Endokrinologen in die 

Wege zu leiten. Vorliegend könne die Diagnose vertrauensärztlich nicht bestätigt 

werden. Eine Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung bestehe nicht 

(act. G 5.3/10). Am 24. November 2017 verfügte die ÖKK die Abweisung der 

Kostenübernahme für das Medikament Nebido, da die in der SL enthaltene Limitatio 

nicht erfüllt sei (act. G 5.3/12).

B.   

B.a  Gegen diese Verfügung liess der Versicherte durch Rechtsanwalt Dr. utr. iur. K. 

Glavas, Muolen, am 20. Dezember 2017 Einsprache erheben mit der Begründung, er 

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benötige gemäss der Beurteilung von Dr. B.___ die Behandlung mit Nebido, da er 

zuckerkrank sei und sich das Medikament am besten eigne, um die Behandlung 

wirtschaftlich, zweckmässig und kostengünstig zu verfolgen (act. G 5.3/13). In einer 

Ergänzung der Einsprachebegründung vom 18. Januar 2018 liess der Versicherte durch 

seinen Rechtsvertreter ausführen, dass seit der Beurteilung von Dr. C.___ fast ein Jahr 

vergangen sei und er davon ausgehe, dass die umstrittene Diagnose habe verifiziert 

werden können. Aus diesem Grund schlage er vor, Dr. med. E.___, Urologie FMH, mit 

der Beurteilung zu befassen. Zudem liess er der ÖKK von Dr. B.___ erhaltene Literatur 

weiterleiten (act. G 5.3/18).

B.b Am 31. Januar 2018 nahm pract. med. D.___ zu den seitens des Versicherten 

eingereichten Unterlagen Stellung. Er hielt fest, dass sich den neu eingebrachten 

Dokumenten keine medizinischen Argumente dafür entnehmen liessen, dass die 

Limitatio der SL erfüllt sei. Ob die Diagnose eines primären oder sekundären 

Hypogonadismus gestellt werden könne, sei keine zeitlich bedingte Frage, sondern 

eine Frage der üblicherweise durchgeführten medizinischen Stufendiagnostik. Die vom 

Versicherten beigelegten Studien seien nicht zielführend, da die Wirksamkeit einer 

externen Testosteron-Substitution nicht zur Diskussion stehe. Vielmehr stelle sich die 

Frage, ob die vom BAG formulierte Limitatio erfüllt sei. Diese Limitatio sei als nicht 

erfüllt zu beurteilen, da die Diagnose eines primären oder sekundären 

Hypogonadismus beim Versicherten nicht mit der notwendigen medizinischen Sorgfalt 

ausgewiesen sei (act. G 5.3/20).

B.c  Mit Einspracheentscheid vom 12. März 2018 lehnte die ÖKK die Einsprache unter 

Verweis auf die vertrauensärztliche Beurteilung von pract. med. D.___ ab (act. G 

5.3/21).

C.   

C.a  Gegen diesen Einspracheentscheid liess der Versicherte (nachfolgend: 

Beschwerdeführer) durch seinen Rechtsvertreter am 26. April 2018 Beschwerde 

erheben mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Einspracheentscheid sei 

aufzuheben und die ÖKK (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zu verpflichten, die 

Kostengutsprache für die Testosteronbehandlung mit Nebido zu vergüten. Eventualiter 

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sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Streitsache an die 

Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie nach Abklärung der medizinischen 

Voraussetzungen über die Kostengutsprache neu entscheide; alles unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (act. G 1).

C.b Am 9. Mai 2018 liess der Beschwerdeführer durch seinen Rechtsvertreter einen 

Bericht von Dr. E.___ vom 10. April 2018 (act. G 3.1) einreichen (act. G 3). Dieser hatte 

darin festgehalten, dass aus den ihm zur Verfügung stehenden Unterlagen ein 

sekundärer Hypogonadismus an sich bewiesen sei, wenn ihm allerdings auch nur eine 

einmalige Bestimmung von Testosteron bzw. freiem Testosteron vorliege. Das ganze 

klinische Bild mit Diabetes, Depression und Burnoutsymptomatik passe sehr wohl zu 

einem Hypogonadismus, sodass die Testosteroninjektionen mit einer entsprechenden 

Besserung der Symptomatik wohl lege artis sein dürften. Um dem seitens der 

Krankenversicherung gewünschten Formalismus nachzukommen, empfehle er, die 

Testosteronbestimmung mit den Gonadotropinen zwei Mal durchzuführen, wie es in 

den Guidelines empfohlen sei (act. G 3.1).

C.c  In ihrer Beschwerdeantwort vom 24. Mai 2018 beantragte die 

Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde unter gesetzlicher 

Entschädigungsfolge (act. G 5).

C.d Am 9. August 2018 liess der Beschwerdeführer durch seinen Rechtsvertreter 

beantragen, das gerichtliche Verfahren sei zu sistieren bis eine zweite 

Laboruntersuchung durchgeführt worden sei (act. G 9). Am 14. August 2018 teilte der 

verfahrensleitende Richter den Parteien mit, dass er ohne Gegenbericht bis zum 24. 

August 2018 dem Vorschlag des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers Folge geben 

werde (act. G 10). Am 4. Dezember 2018 hob der verfahrensleitende Richter die 

Verfahrenssistierung auf (act. G 11).

C.e  In seiner Replik vom 17. Dezember 2018 liess der Beschwerdeführer die 

Ergebnisse von zwei weiteren Laboruntersuchungen vom 26. März und 11. Dezember 

2018 einreichen und sinngemäss an seinen bisherigen Anträgen festhalten. Neu liess er 

beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Untersuchungskosten, 

welche die umstrittene Diagnose bestätigten, zu übernehmen (act. G 12).

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C.f In ihrer Duplik vom 25. Januar 2019 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren in der 

Beschwerdeantwort gestellten Anträgen fest (act. G 14). Weiter reichte sie 

medizinische Fachliteratur (act. G 14.1 ff.) sowie eine versicherungsmedizinische 

Beurteilung von Dr. C.___ vom 14. Januar 2019 ein. Darin war dieser weiterhin davon 

ausgegangen, dass die diagnostischen Kriterien für das Stellen der Diagnose 

Hypogonadismus nicht eingehalten worden seien (act. G 14.4).

C.g Mit Schreiben vom 10. April 2019 (act. G 16) liess der Beschwerdeführer durch 

seinen Rechtsvertreter die Resultate einer weiteren Laboruntersuchung vom 27. März 

2019 einreichen (act. G 16.2). Überdies liess er dem Versicherungsgericht eine 

Stellungnahme von Dr. B.___ vom 5. April 2019 zukommen, wonach aus dem letzten 

Laborbericht ersichtlich sei, dass sich der Beschwerdeführer in einem schweren 

Hypogonadismus befinde (act. G 16.1).

Erwägungen

1.  

Gegenstand dieses Verfahrens bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die 

Übernahme der Kosten für die Testosteronbehandlung mit Nebido zu Recht abgelehnt 

hat.

2.  

Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 

832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen. Für sämtliche Leistungen wird dabei vorausgesetzt, dass sie wirksam, 

zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die von der 

Krankenversicherung zu übernehmenden Leistungen umfassen unter anderem auch die 

ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Allerdings werden – von 

einigen Ausnahmen abgesehen (vgl. insbesondere Art. 71b und 71c der Verordnung 

über die Krankenversicherung [KVV, SR 832.102]) – grundsätzlich nur diejenigen 

pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel vergütet, die in der 

sogenannten Spezialitätenliste (SL) des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) aufgeführt 

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sind (vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; BGE 139 V 377 E. 4.2; Gebhard Eugster, 

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile 

Cardinaux (Hrsg.), Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 

2. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2018, N 33 zu Art. 25). Die SL kann für ein Produkt zusätzlich 

eine Limitierung vorsehen, die sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen 

Indikationen beziehen kann (vgl. Art. 73 KVV). Diesfalls sind die pharmazeutischen 

Spezialitäten – wiederum von einigen Ausnahmen abgesehen (vgl. insbesondere Art. 

71a KVV) – nur im Rahmen der in der SL enthaltenen Indikationen und 

Anwendungsvorschriften kassenpflichtig (BGE 142 V 327 ff. mit Hinweis; Gebhard 

Eugster, a.a.O., N 36 zu Art. 25).

3.  

3.1 Das Präparat Nebido ist unbestrittenermassen in der SL enthalten und zwar mit 

folgender Limitation: "Primärer und sekundärer Hypogonadismus. Vorgängige 

Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers" (vgl. act. G 

5.3/1). Weiter steht fest, dass Dr. B.___ das Medikament dem Beschwerdeführer 

bereits am 17. Januar 2017 (act. G 5.3/2) und somit noch vor der Einreichung des 

Kostenübernahmegesuchs vom 20. Februar 2017 (act. G 5.3/3) verabreicht hat. Da im 

vorliegenden Fall eine vorgängige Kostengutsprache durch einen Vertrauensarzt gefehlt 

hat, ist die in der SL vorgesehene Limitation nicht vollumfänglich erfüllt. Folglich stellt 

sich die Frage, ob der Beschwerdeführer das Recht auf die Vergütung des 

Medikaments Nebido allein aus formellen Gründen verwirkt hat.

3.2 Das Bundesgericht hat diesbezüglich festgehalten, dass keine eigentliche 

Limitierung i.S.v. Art. 73 KVV vorliege, wenn die SL für die Arzneimittelabgabe die 

vorgängige Zustimmung des Vertrauensarztes verlange (BGE 129 V 42 f. E. 5.3.2; 

Gebhard Eugster, a.a.O., N 39 zu Art. 25). In einem älteren Entscheid hat es implizit 

zum Ausdruck gebracht, dass eine Vorschrift zur vorgängigen Einholung einer 

Kostengutsprache zwar durchaus zweckmässig sei, indem sie den 

Krankenversicherern die Möglichkeit zur Prüfung der medizinischen Indikation und der 

Wirtschaftlichkeit einer Leistung einräume, sich ihr Zweck aber letztlich auch darin 

erschöpfe. Das Bundesgericht hat in diesem Fall nämlich trotz fehlender vorgängiger 

Kostengutsprache die medizinische Indikation der Behandlung sowie deren 

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Wirtschaftlichkeit überprüft und die Kostenübernahmepflicht der Krankenversicherung 

letztlich bejaht (RKUV 1984 Nr. K 566 S. 26 ff.). Demnach ist davon auszugehen, dass 

ein verspätet eingereichtes Kostengutsprachegesuch nicht zur Verwirkung des 

Anspruchs führt. Dies erscheint auch insofern richtig, als in einem Notfall eine 

Behandlung ohne vorgängige Kostengutsprache möglich sein muss. Die 

Beschwerdegegnerin kann die Übernahme der Kosten für die Testosteronbehandlung 

des Beschwerdeführers somit nicht gestützt auf das fehlende 

Kostengutsprachegesuch ablehnen.

4.  

4.1 Weiter ist zu prüfen, ob die Verabreichung des Medikaments entsprechend der von 

der SL festgelegten Indikation erfolgt ist. Mit anderen Worten stellt sich die Frage, ob 

beim Beschwerdeführer die Diagnose Hypogonadismus vorliegt.

4.2 Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht 

haben aufgrund des im Sozialversicherungsprozess herrschenden 

Untersuchungsgrundsatzes von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung 

des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Der Untersuchungsgrundsatz gilt 

indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der 

Parteien (Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]; BGE 122 V 158 E. 1a, je mit Hinweisen). 

Der Untersuchungsgrundsatz schliesst eine Beweislast im Sinn einer 

Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen 

mithin die Parteien die Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der 

Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen 

Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn 

es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund 

einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die 

Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (Art. 61 lit. c ATSG; 

BGE 138 V 222 E. 6 mit Hinweisen). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als 

bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt ist. Es hat seinen 

Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem 

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit 

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eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht 

hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen 

Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 130 III 324 f. E. 3.2 und 

3.3 und 138 V 221 E. 6). Für das gesamte Verwaltungs- und 

Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 

lit. c ATSG). Danach haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne 

Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen 

und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen 

und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige 

Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten (Art. 61 lit. c ATSG; BGE 125 V 

352, E. 3a mit Hinweis; zum Ganzen Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons 

St. Gallen vom 16. Mai 2018, KV 2016/8, E. 2.5 ff.). Um einen medizinischen 

Sachverhalt beurteilen zu können, ist die Verwaltung – und im Beschwerdefall das 

Gericht – auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere 

Fachleute zur Verfügung zu stellen haben (vgl. dazu BGE 125 V 261 E. 4; BGE 115 V 

134 E. 2)

4.3 Während Dr. B.___ schon gestützt auf die erste Laboruntersuchung vom 10. Januar 

2017 die Ansicht vertreten hat, die Diagnose Hypogonadismus liege vor (vgl. act. G 

5.3/3 und 5), haben die Vertrauensärzte Dr. C.___ und pract. med. D.___ sich auf den 

Standpunkt gestellt, eine einzige Laboruntersuchung sei entsprechend den 

einschlägigen Guidelines nicht ausreichend, um die Diagnose stellen zu können 

(vgl. act. G 5.3/4 und 10). Auch Dr. E.___ bringt im vom Beschwerdeführer 

eingereichten Bericht vom 10. April 2018 zum Ausdruck, dass die medizinischen 

Guidelines eine zweimalige Bestimmung normabweichender Testosteronwerte 

vorsähen, um die Diagnose eines Hypogonadismus stellen zu können (act. G 3.1). Aus 

diesem Grund hat sich der Beschwerdeführer im März und Dezember 2018 weiteren 

Laboruntersuchungen unterzogen (act. G 12.1). Auch unter Berücksichtigung der 

weiteren Laborergebnisse hat Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 14. Januar 2019 

noch immer Zweifel am Vorliegen eines Hypogonadismus geäussert. So hat er 

ausgeführt, dass der Testosterontotalwert objektiv gesehen, mit oder ohne Substitution 

beim Beschwerdeführer im Normbereich liege. Es sei lediglich ein erniedrigter Wert des 

freien Testosterons vorhanden, wobei diese Diskrepanz von den behandelnden Ärzten 

nicht nachvollziehbar abgeklärt respektive erklärt worden sei. Dies sei insbesondere 

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deswegen zu bemängeln, da sich der Wert auch unter der Substitutionstherapie nicht 

normalisiert habe. Im Weiteren sei darauf hinzuweisen, dass Laboruntersuchungen, die 

unter einer Hormontherapie vorgenommen worden seien, eine Veränderung aufwiesen 

und nicht als primär diagnostische Werte betrachtet werden könnten. Die Tatsache, 

dass die Testosteronwerte mit und ohne Therapie praktisch normwertig seien, während 

sich die freien Testosteronwerte mit und ohne Therapie im tiefen Bereich bewegten, 

bleibe grundsätzlich erklärungsbedürftig. Diesbezüglich fehlten Untersuchungen zu den 

Eiweissanteilen, welche Testosteron im Blut binden würden. Auch die vom 

Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren nachgereichten Dokumente vermöchten 

die damals eingeleitete Therapie nicht als korrekt und notwendig zu bestätigen (act. G 

14.4). Diese Ausführungen von Dr. C.___ lassen Zweifel am Bestehen der Diagnose 

Hypogonadismus aufkommen. Dazu kommt, dass die Akten keine Anhaltpunkte dafür 

liefern, dass neben Dr. B.___ auch ein anderer Arzt die fragliche Diagnose beim 

Beschwerdeführer gestellt hat. Namentlich kann nicht behauptet werden, Dr. E.___ 

habe die Diagnose bestätigt, da dieser nach den weiteren Laboruntersuchungen keine 

Stellungnahme mehr abgegeben hat (vgl. act. G 3.1). Das Gericht, bestehend aus 

medizinischen Laien, vermag nicht gestützt auf die vorhandenen Laborwerte über das 

Vorliegen der Diagnose zu befinden, zumal aus den medizinischen Berichten nicht klar 

hervorgeht, welches die für die Diagnosestellung einschlägigen Parameter (z.B. 

Gesamttestosteron oder freies Testosteron) sind und in den medizinischen Berichten 

auf unterschiedliche Guidelines verwiesen wird. Vielmehr ist es Aufgabe der Ärztinnen 

und Ärzte, die Laborwerte zu interpretieren und gestützt darauf über das Vorliegen 

eines Hypogonadismus zu befinden (vgl. E. 4.2). Dr. C.___ hat zu Recht darauf 

hingewiesen, dass hierfür auch die laufende Testosteronbehandlung relevant sein 

könnte (vgl.act. G 14.4). Den Akten lässt sich, soweit ersichtlich, nicht entnehmen, bis 

wann die Testosteronbehandlung stattgefunden hat und wann sie allenfalls wieder 

abgesetzt worden ist. Darüber wird Dr. B.___ bzw. der Beschwerdeführer allenfalls 

noch genauer zu befragen sein. Die Interpretation allfälliger Differenzen in den 

Laborbefunden, auf welche Dr. C.___ hingewiesen hat, fällt ebenfalls in den 

Aufgabenbereich von Ärztinnen und Ärzten. Auch muss ärztlicherseits festgestellt 

werden, welche weiteren Untersuchungen notwendig sind, um die Diagnose eines 

Hypogonadismus bestätigen oder ausschliessen zu können (vgl. E. 4.2). Die 

Beschwerdegegnerin kann ihre Leistungspflicht jedoch nicht einfach unter Hinweis auf 

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ungenügende Abklärungen seitens des behandelnden Arztes bzw. aufgrund 

ungeklärter Diskrepanzen in den Laborbefunden verneinen. Vielmehr ist sie gestützt auf 

den Untersuchungsgrundsatz verpflichtet, soweit möglich, einen Sachverhalt zu 

ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu 

entsprechen (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG; E. 4.2). Beweislosigkeit darf erst dann 

angenommen werden, wenn es sich als unmöglich erweist, einen solchen Sachverhalt 

festzustellen (vgl. E. 4.2). Ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf die kreisärztlichen 

Ausführungen vom Bestehen eines Hypogonadisums noch nicht überzeugt gewesen, 

so hätte sie vor der Ablehnung des Leistungsgesuchs weitere medizinische 

Abklärungen in Auftrag geben oder den Beschwerdeführer bzw. dessen behandelnden 

Arzt zu weiteren Abklärungen anhalten müssen. Indem sie dies unterlassen hat, hat sie 

den Einspracheentscheid in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes erlassen, 

weshalb dieser als rechtswidrig aufzuheben ist. Die Sache ist zur weiteren Abklärung 

und zur neuen Verfügung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin 

zurückzuweisen. Bei der neuen Beurteilung wird die Beschwerdegegnerin auch die 

Laboruntersuchung vom 27. März 2019 zu berücksichtigen haben, zu welcher sich, 

soweit ersichtlich, noch kein Vertrauensarzt geäussert hat (vgl. act. G 16.2).

5.  

5.1 Zusammenfassend ist die Beschwerde einzelrichterlich (Art. 17 Abs. 2 Satz 4 des 

Gerichtsgesetzes des Kantons St. Gallen [sGS 941.1] i.V.m. Art. 10 Abs. 2 und Art. 18 

des Reglements über die Organisation und den Geschäftsgang des 

Versicherungsgerichts [OrgR; sGS 941.114]) insofern gutzuheissen, als der 

angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung 

und zur neuen Verfügung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin 

zurückzuweisen ist.

5.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

5.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person 

Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Eine Rückweisung zur weiteren Abklärung ist als 

volles Obsiegen des Beschwerdeführers zu betrachten (BGE 132 V 235 E. 6.2). Die 

Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht 

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auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des 

Prozesses bemessen (vgl. Art. 61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt 

das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für 

Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75; in der vorliegend 

anwendbaren, seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung, siehe Art. 30  HonO) pauschal 

Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. Im hier zu beurteilenden Fall erscheint mit Blick auf die 

zahlreichen Eingaben bei gleichzeitig eher geringem Aktenumfang eine pauschale 

Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- als angemessen. Die Beschwerdegegnerin hat 

den Beschwerdeführer deshalb mit Fr. 3'500.-- (inklusive Barauslagen und 

Mehrwertsteuer) zu entschädigen. Keine Entschädigungspflicht besteht hinsichtlich der 

vom Beschwerdeführer eingereichten medizinischen Akten, da der Beschwerdeführer 

keine Untersuchungen veranlasst hat, auf welche in diesem Verfahren 

entscheidwesentlich hätte abgestellt werden können.

Entscheid

im Verfahren gemäss Art. 18 OrgR

1.  

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid 

aufgehoben und die Sache wird zur weiteren Abklärung und zur anschliessenden 

neuen Verfügung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin 

zurückgewiesen.

2.  

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.  

Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 

3'500.-- zu bezahlen.

bis

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	Entscheid Versicherungsgericht, 28.08.2019
	Art. 25 Abs. 2 lit. b und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 73 KVV: Die Beschwerdegegnerin kann die Übernahme der Kosten für eine Testosteronbehandlung des Beschwerdeführers nicht gestützt auf das fehlende Kostengutsprachegesuch ablehnen. Die Beschwerdegegnerin hätte vor der Verneinung ihrer Leistungspflicht weitere medizinische Abklärungen in Auftrag geben oder den Beschwerdeführer bzw. dessen behandelnden Arzt zu weiteren Abklärungen anhalten müssen. Rückweisung zu weiteren Abklärungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28. August 2019, KV 2018/7).

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