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**Case Identifier:** c5b3cb14-87f6-57d8-914a-e1f4fdfe8a35
**Source:** Bundesverwaltungsgericht ()
**Court Level:** federal
**Decision Date:** 2018-05-18
**Language:** fr
**Title:** Bundesverwaltungsgericht 18.05.2018 BVGE 2020 V/1
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/CH_BVGer/CH_BVGE_001_BVGE-2020-V-1_2018-05-18.pdf

## Full Text

Assurance-maladie. Admission à pratiquer 2020 V/1 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 1 

 

2020 V/1 

Extrait de l'arrêt de la Cour III 
dans la cause A. contre Conseil d'Etat du canton de Vaud 

C–6866/2016 du 18 mai 2018 

Assurance-maladie. Autorisation à pratiquer à charge de l'assurance-

maladie obligatoire des soins. Critères d'appréciation. 

Art. 55a LAMal. Art. 5, annexes I et II OLAF. 

1. Admissibilité de la clause du besoin 2013–2020. Rappel de la juris-
prudence du Tribunal fédéral qui s'applique aussi à la 2e version 

de l'art. 55a LAMal et de l'OLAF. Un canton dispose d'une large 

autonomie pour définir le nombre de médecins admis sur son terri-

toire à pratiquer à charge de l'assurance-maladie obligatoire des 

soins (consid. 7–9.3). 

2. Contrôle abstrait des normes. Le canton peut s'écarter des seuils 
fixés par les annexes I et II de l'OLAF, en faisant usage de sa lati-

tude d'appréciation des circonstances locales (consid. 9.3.1). 

3. Couverture sanitaire suffisante. Respect des critères d'apprécia-
tion cumulatifs et non exhaustifs de l'art. 5 OLAF. Admissibilité 

de critères supplémentaires dans la législation cantonale à condi-

tion que ceux-ci soient liés à la notion du besoin en soins. Le canton 

doit notamment déterminer si, malgré une densité excessive par 

tête, l'approvisionnement des soins dans une discipline médicale 

par les médecins spécialistes de celle-ci est adéquat en considéra-

tion de leur taux d'occupation (consid. 9.3.2 et 13.2). 

Krankenversicherung. Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligato-

rischen Krankenpflegeversicherung. Beurteilungskriterien. 

Art. 55a KVG. Art. 5, Anhänge I und II VEZL. 

1. Zulässigkeit der Bedarfsklausel 2013–2020. Hinweis auf die 
Rechtsprechung des Bundesgerichts, die auch auf die zweite Ver-

sion von Art. 55a KVG und die VEZL anwendbar ist. Die Kantone 

verfügen bei der Bestimmung der Anzahl Ärztinnen und Ärzte, die 

auf ihrem Gebiet zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Kran-

kenpflegeversicherung zugelassen sind, über ein grosses Ermessen 

(E. 7–9.3). 

2020 V/1 Assurance-maladie. Admission à pratiquer 

 

 

2 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

2. Abstrakte Normenkontrolle. Der Kanton kann im Rahmen seines 
Ermessens bei der Würdigung lokaler Verhältnisse von den in den 

Anhängen I und II VEZL festgelegten Höchstzahlen abweichen 

(E. 9.3.1). 

3. Ausreichende medizinische Versorgung. Einhaltung der kumula-
tiven und nicht abschliessenden Beurteilungskriterien von Art. 5 

VEZL. Zulässigkeit zusätzlicher Kriterien in der kantonalen Ge-

setzgebung, sofern diese an den Begriff des Versorgungsbedarfs 

anknüpfen. Der Kanton muss insbesondere beurteilen, ob die 

fachärztliche Versorgung in einem Fachgebiet trotz übermässiger 

Pro-Kopf-Dichte mit Blick auf den Beschäftigungsgrad der Leis-

tungserbringer angemessen ist (E. 9.3.2 und 13.2). 

Assicurazione malattie. Autorizzazione a esercitare a carico dell'assi-

curazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Criteri di valuta-

zione. 

Art. 55a LAMal. Art. 5, allegati I e II OLNF. 

1. Ammissibilità della clausola del bisogno per il periodo 2013–2020. 
Richiamo della giurisprudenza del Tribunale federale, applicabile 

anche alla 2a versione dell'art. 55a LAMal e dell'OLNF. Il Cantone 

dispone di un'ampia autonomia per definire il numero di medici 

autorizzati a esercitare nel suo territorio la propria attività a ca-

rico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 

(consid. 7–9.3). 

2. Controllo astratto delle norme. Nella valutazione delle circostanze 
locali, il Cantone può, facendo uso del suo margine d'apprezza-

mento, discostarsi dalle soglie massime fissate negli allegati I e II 

OLNF (consid. 9.3.1). 

3. Copertura sanitaria sufficiente. Rispetto dei criteri di valutazione 
cumulativi e non esaustivi previsti dall'art. 5 OLNF. Ammissibilità 

di criteri supplementari stabiliti nella legislazione cantonale, a 

condizione che essi si riallaccino al concetto di fabbisogno di cure. 

In particolare, il Cantone deve determinare se, nonostante una 

densità pro capite eccessiva, l'offerta di cure in una disciplina me-

dica da parte di medici specialisti in tale ambito è adeguata in con-

siderazione del loro tasso di occupazione (consid. 9.3.2 e 13.2). 

 

Assurance-maladie. Admission à pratiquer 2020 V/1 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 3 

 

Le 28 juillet 2016, la Dre A. (ci-après: recourante ou intéressée), titulaire 

d'un diplôme de médecin et d'un certificat d'études spéciales de rhumatolo-

gie reconnus par la Commission des professions médicales (MEBEKO), a 

déposé auprès du Service de la santé publique du canton de Vaud (SSP; 

aujourd'hui: Direction générale de la santé [DSG]) une demande d'autori-

sation de pratiquer une profession de santé au sein de la Clinique B. 

Par courriel du 10 août 2016, le SSP a transféré à la recourante une copie 

de son courrier adressé le 14 juillet 2016 à la Clinique B., par lequel il 

l'informait avoir rendu un préavis négatif s'agissant de sa demande de déro-

gation à la clause du besoin en ce qui concernait la recourante. 

Par décision du 6 octobre 2016, le Département de la santé et de l'action 

sociale (DSAS; ci-après: autorité inférieure) a refusé de délivrer à la recou-

rante une autorisation de facturer à charge de la LAMal (RS 832.10), pour 

le motif qu'elle est soumise à limitation, car n'ayant pas exercé pendant au 

moins trois ans dans un établissement suisse de formation, et qu'elle ne 

pouvait pas prétendre à l'une des exceptions prévues dans le droit cantonal. 

Le 7 novembre 2016, la recourante a interjeté recours auprès du Tribunal 

administratif fédéral contre cette décision de l'autorité inférieure. Elle fait 

notamment valoir une violation de l'art. 55a al. 3 LAMal et des art. 1, 3 

let. b et 5 al. 1 let. d de l'ordonnance du 3 juillet 2013 sur la limitation de 

l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assu-

rance-maladie obligatoire (OLAF, RS 832.103; RO 2013 2255) ainsi 

qu'une constatation inexacte ou incomplète des faits. 

Le SSP a conclu au maintien de la décision contestée et au rejet du recours. 

Il a en outre communiqué le calcul de la densité de médecins rhumato-

logues dans le canton de Vaud et le district de Lausanne et a constaté l'im-

possibilité, en l'état, de disposer d'informations fiables et documentées au 

sujet du taux d'activité des médecins dans le calcul de la densité par spécia-

lité. 

Extrait des considérants: 

7.  
7.1 L'art. 55a LAMal, en tant que mesure extraordinaire de maîtrise 
des coûts, permet aux cantons de faire dépendre l'admission des médecins 

à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire à l'établissement 

de la preuve d'un besoin. La limitation de l'admission à pratiquer à la 

charge de l'assurance obligatoire des soins est un outil de pilotage mis à la 

2020 V/1 Assurance-maladie. Admission à pratiquer 

 

 

4 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

disposition des cantons pour répondre aux problèmes de l'augmentation 

importante du nombre de fournisseurs de prestations. Par voie de consé-

quence, une telle limitation a pour but de freiner une croissance démesurée 

des coûts de la santé et, partant, des primes d'assurance-maladie (Message 

du 21 novembre 2012 concernant la modification de la loi fédérale sur l'as-

surance-maladie [Réintroduction temporaire de l'admission selon le 

besoin], FF 2012 8709, 8714 [ci-après: Message LAMal]). Il est en effet 

de notoriété publique que cette augmentation représente un problème fi-

nancier grave pour les assurés (ATF 140 V 574 consid. 5.2.2; 130 I 26 

consid. 6.2, traduit in: JdT 2005 I p. 143). 

7.2 Une première version de l'art. 55a LAMal avait été introduite 
pour la première fois le 1er janvier 2001 et il avait été régulièrement pro-

rogé selon des teneurs diverses avant de finalement arriver à échéance le 

31 décembre 2011 (RO 2000 2305; RO 2005 1071; RO 2008 2917; RO 

2009 5265). L'origine de cette disposition repose sur la volonté du Parle-

ment de maîtriser les coûts de l'assurance-maladie obligatoire, dès lors no-

tamment que le nombre de fournisseurs de prestations admis pouvait 

considérablement augmenter sous l'effet des accords bilatéraux avec 

l'Union européenne (ATF 130 I 26 consid. 5.2.2, traduit in: JdT 2005 I 

p. 143; cf. débats sur la révision de la LAMal [98.058 « Subsides fédéraux 

et révision partielle »], BO 1999 N 738, 741, 755 ss [Cavalli, Gross, 

Raggenbass]). 

7.3 L'art. 55a LAMal a ensuite été remanié et est entré en vigueur à 
nouveau le 1er juillet 2013 pour une durée limitée, soit jusqu'au 30 juin 

2016 (RO 2013 2065), avant d'être prolongé jusqu'au 30 juin 2019 (RO 

2016 2265). Cette nouvelle entrée en vigueur s'est justifiée par l'absence 

de moyens pour les cantons de pilotage dans le domaine ambulatoire (Mes-

sage LAMal, FF 2012 8709, 8710 et 8712), dès lors notamment que le 

peuple a refusé la réforme concernant les réseaux de soins intégrés le 

17 juin 2012 (Message du 15 septembre 2004 relatif à la révision partielle 

de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [Managed Care], FF 2004 5257; 

Arrêté du 24 juillet 2012 constatant le résultat de la votation populaire du 

17 juin 2012, FF 2012 7159). De plus, depuis l'échéance de la limitation 

de l'admission à la fin 2011, le nombre de demandes de numéros au registre 

des codes-créanciers a augmenté de manière très marquée dans certains 

cantons, entraînant un accroissement des coûts de la santé (Message 

LAMal, FF 2012 8709, 8712; BO 2013 N 65 [van Singer]; BO 2013 E 129 

[Schwaller] et 137 [Berset]; BO 2016 N 687 [Berset]; ATF 140 V 574 

Assurance-maladie. Admission à pratiquer 2020 V/1 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 5 

 

consid. 5.2.1). Au moment de la réintroduction de l'art. 55a LAMal, le lé-

gislateur fédéral a précisé que les outils légaux mis en place permettent 

aux cantons d'intervenir rapidement dans ce domaine avant qu'il ne régle-

mente définitivement la maîtrise des coûts à long terme et de manière ci-

blée (Message LAMal, FF 2012 8709, 8713 s.). 

7.4 Aux termes de l'art. 55a al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut faire 
dépendre de l'établissement de la preuve d'un besoin l'admission des méde-

cins visés à l'art. 36 LAMal, qui exercent une activité dépendante ou indé-

pendante, et des médecins qui exercent au sein d'une institution au sens de 

l'art. 36a LAMal ou dans le domaine ambulatoire d'un hôpital au sens de 

l'art. 39 LAMal. Ne sont pas soumises à cette clause du besoin les person-

nes qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse 

de formation reconnue (art. 55a al. 2 LAMal). Le Conseil fédéral fixe les 

critères permettant d'établir la preuve du besoin après avoir consulté les 

cantons, les fédérations de fournisseurs de prestations, les fédérations des 

assureurs et les associations de patients (art. 55a al. 3 LAMal). Le législa-

teur fédéral a octroyé à l'art. 55a LAMal une importante marge de 

manœuvre au Conseil fédéral (ATF 130 I 26 consid. 6.3, traduit in: JdT 

2005 I p. 143). 

8.  
8.1 Faisant usage de la compétence prévue à l'art. 55a LAMal, le 
Conseil fédéral a édicté l'OLAF, qui est entrée en vigueur le 5 juillet 2013 

avec effet jusqu'au 30 juin 2016 (art. 8 al. 1 OLAF). La durée de validité 

de l'OLAF a été prolongée jusqu'au 30 juin 2019 (art. 8 al. 2 OLAF) sans 

qu'il soit apporté de changements déterminants. Il sied de préciser qu'une 

ordonnance similaire – dont le contenu différait – était entrée en vigueur 

le 4 juillet 2002 (RO 2002 2549) et la validité avait été régulièrement pro-

longée (RO 2005 2353; RO 2008 3165) jusqu'à s'éteindre au 31 décembre 

2011, en même temps que le précédent art. 55a LAMal (RO 2009 5339). 

8.2 Sous réserve des personnes visées à l'art. 55a al. 2 LAMal et dans 
les dispositions transitoires relatives à la modification du 21 juin 2013 de 

la LAMal, les médecins visés à l'art. 36 LAMal et les médecins qui 

exercent au sein des institutions au sens de l'art. 36a LAMal ne sont admis 

à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins que si le nombre 

maximum fixé à l'annexe I pour le canton et le domaine de spécialité 

concerné n'est pas atteint (art. 1 OLAF). Les cantons peuvent prévoir que 

l'art. 1 OLAF s'applique également aux médecins qui exercent dans le do-

maine ambulatoire des hôpitaux visés à l'art. 39 LAMal (art. 2 al. 1 

OLAF). Si les cantons font usage de cette compétence, ils augmentent de 

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manière adéquate les nombres maximaux de fournisseurs de prestations 

fixés dans l'annexe I (art. 2 al. 2 OLAF). Cette ordonnance fixe dans ses 

annexes I et II des seuils, en nombres absolus et par densités, des médecins 

par spécialité admis à pratiquer à charge de l'assurance-maladie obligatoire 

correspondant à une couverture adéquate des besoins sanitaires. 

8.3 Si un canton estime qu'un besoin subsiste pour tous ou certains 
domaines de spécialité, il peut, en se fondant sur les art. 3 let. a et 4 OLAF, 

décider de lever les limitations pour ces catégories de prestations ou spé-

cialités qui ne seraient dès lors plus soumises à la limitation de pratiquer 

(ATF 140 V 574 consid. 6.2; arrêt du TAF C–6535/2016 du 15 mars 2017 

consid. 3). Dans le cadre des art. 3 et 4 OLAF, le régime de la limitation 

peut ainsi être aménagé par les cantons (ATF 140 V 574 consid. 5.2.4). En 

application de l'art. 55a al. 3 LAMal, le Conseil fédéral a fixé à l'art. 5 al. 1 

OLAF les critères dont les cantons tiennent notamment compte lorsqu'ils 

font usage des compétences attribuées par les art. 3 let. b et 4 OLAF, à 

savoir: (let. a) la densité médicale dans les cantons voisins, dans la région 

à laquelle ils sont rattachés au sens de l'annexe II et dans l'ensemble de la 

Suisse, (let. b) l'accès des assurés au traitement en temps utile, (let. c) les 

compétences particulières des personnes dans le domaine de spécialité 

concerné et (let. d) le taux d'activité des personnes dans le domaine de spé-

cialité concerné. 

9. A titre liminaire, il sied de relever que dans l'ATF 140 V 574, pu-
blié à la fin de 2014, soit après l'entrée en vigueur du nouvel art. 55a 

LAMal et de la nouvelle OLAF, le Tribunal fédéral n'a pas remis en cause 

l'application de la jurisprudence jusqu'alors pertinente (notamment codi-

fiée dans l'ATF 130 I 26), mais y a largement fait référence (arrêt du TAF 

C–352/2016 du 13 mars 2018 consid. 3.4). 

9.1 Le Tribunal fédéral a déjà jugé que la clause du besoin instaurée 
par l'art. 55a LAMal poursuit un but de politique sociale admissible au 

regard de la liberté économique (ATF 130 I 26 consid. 6.2, traduit in: JdT 

2005 I p. 143), ce qu'il a confirmé après la réintroduction de l'art. 55a 

LAMal le 1er juillet 2013 (ATF 140 V 574 consid. 5.2.2). Par ailleurs, le 

Tribunal administratif fédéral a récemment décidé que l'art. 55a al. 2 

LAMal – exemptant à la clause du besoin les médecins ayant exercé au 

moins pendant trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu 

– est conforme à l'ALCP (RS 0.142.112.681; ATAF 2018 V/1 consid. 9). 

Avant l'introduction de cette nouvelle teneur de l'exemption à la clause du 

besoin le 1er juillet 2013, le Tribunal fédéral avait déjà établi que la limita-

tion d'admission à pratiquer à charge de la LAMal n'était pas contraire à 

Assurance-maladie. Admission à pratiquer 2020 V/1 

 

 

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l'ALCP (ATF 130 I 26 consid. 3, traduit in: JdT 2005 I p. 143; arrêt du TF 

2P.134/2003/fzc du 6 septembre 2004 consid. 10, reproduit in: SJ 2005 I 

p. 205 et Revue de droit administratif et de droit fiscal [RDAF] 2005 I 

p. 182). 

9.2 Il ressort de la jurisprudence du Tribunal fédéral que la législation 
en matière d'admission de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie 

obligatoire constitue une réglementation de droit fédéral directement ap-

plicable qui peut être exécutée par les cantons et qui ne doit être que 

concrétisée par des règlements d'exécution correspondants, la transposi-

tion de la réglementation fédérale en droit cantonal constituant du droit 

d'exécution dépendant (ATF 140 V 574 consid. 5.2.5; 133 V 613 

consid. 4.2; 130 I 26 consid. 5.3.2, traduit in: JdT 2005 I p. 143). Le blo-

cage à l'admission ne nécessite dès lors aucune base légale au sens formel 

supplémentaire au niveau cantonal (ATF 140 V 574 consid. 5.2.5; 130 I 26 

consid. 5.3.2.2, traduit in: JdT 2005 I p. 143). Les détails d'application en 

matière de contrôle de l'admission des prestations n'étant pas fixés par le 

législateur fédéral, les cantons sont autonomes pour les mettre en place 

(ATF 130 I 26 consid. 5.3.2.1, traduit in: JdT 2005 I p. 143). 

9.3 Les cantons sont libres de décider d'appliquer la limitation de l'ad-
mission à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins. Les can-

tons qui ne sont pas confrontés à la problématique d'une surabondance de 

fournisseurs de prestations, voire au contraire à un sous-approvisionne-

ment, ne sont pas contraints d'agir (Message LAMal, FF 2012 8709, 8714; 

ATF 140 V 574 consid. 5.2.5; 133 V 613 consid. 4.2). Le Tribunal fédéral 

a conclu qu'il ressort des débats parlementaires le caractère fédéraliste et 

non contraignant pour les cantons de mettre en œuvre et d'utiliser cet outil 

de régulation. Ainsi, selon le Tribunal fédéral, le législateur fédéral enten-

dait clairement laisser aux cantons une large autonomie en matière de limi-

tation de l'admission à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des 

soins (BO 2013 N 65 [van Singer], BO 2013 E 416 s. [Egerszegi-Obrist, 

Maury Pasquier, Schwaller], BO 2013 E 559 [Berset]; ATF 140 V 574 

consid. 6.1). Entre 2013 et 2016, 18 cantons ont appliqué une limitation 

des admissions (Possibilités de remplacer le système actuel de gestion en 

matière d'admission de médecins [Rapport du CF en exécution du postulat 

16.3000 CSSS–E du 12 janvier 2016] du 3 mars 2017, no 3.2.2 p. 18). 

Au vu de ce qui précède, la marge de manœuvre des cantons est large pour 

savoir s'ils décident de mettre en œuvre cet outil de régulation. Néanmoins, 

cette marge de manœuvre est à nuancer lorsque les cantons ont décidé 

d'appliquer la limitation d'admission des médecins à pratiquer à charge de 

2020 V/1 Assurance-maladie. Admission à pratiquer 

 

 

8 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

la LAMal, concernant notamment les seuils des annexes de l'OLAF 

(consid. 9.3.1) et les critères d'appréciation conformément aux art. 55a 

al. 3 LAMal et art. 5 al. 1 let. a–d OLAF (consid. 9.3.2). 

9.3.1 Concernant les seuils fixés par les annexes I et II de l'OLAF, les 
cantons peuvent s'en écarter. En effet, le Tribunal fédéral a constaté, sous 

l'angle d'un contrôle abstrait des normes, qu'une législation cantonale était 

conforme au sens et à l'esprit du droit fédéral lorsqu'elle s'écartait des li-

mites fixées dans l'annexe I OLAF pour privilégier un examen au cas par 

cas de chaque demande d'admission supplémentaire à pratiquer à la charge 

de l'assurance obligatoire de soins afin d'adapter l'offre sanitaire cantonale 

au plus près des besoins de la population (ATF 140 V 574 consid. 6.3). Le 

Tribunal fédéral avait déjà retenu sous l'angle de l'ancien art. 55a LAMal 

qu'il est dans la nature des choses que, dans le cadre d'une planification 

étatique des besoins, les autorités bénéficient d'une certaine marge de ma-

nœuvre parce que le besoin à couvrir ne peut finalement jamais être exacte-

ment fixé de manière objective (ATF 130 I 26 consid. 6.3.1.2, traduit in: 

JdT 2005 I p. 143). La critique faite dans la doctrine de la fixation de ces 

seuils peut ainsi être relativisée (voir MERCEDES NOVIER, Le droit du tra-

vail du médecin-assistant et du chef de clinique, in: La pratique du droit, 

2016, p. 104; STÉPHANE ROSSINI, Le gel de l'admission des cabinets médi-

caux et la cohérence du processus de décision, in: Réflexions romandes en 

droit de la santé, 2016, p. 83–85). 

9.3.2 Par rapport à l'application des critères fixés par l'art. 5 OLAF, la 
marge de manœuvre des cantons n'est pas totale. D'une part, les cantons 

sont certes libres de mettre en place des critères supplémentaires 

(consid. 9.3.2.2), mais d'autre part, ils ne peuvent pas purement et simple-

ment ignorer les critères établis par le Conseil fédéral (consid. 9.3.2.1). 

9.3.2.1 Il ressort de façon claire et expresse de l'art. 55a al. 3 LAMal que 
c'est le Conseil fédéral qui fixe les critères d'appréciation permettant d'éta-

blir la preuve du besoin et non les cantons. Il serait sinon superflu que le 

Conseil fédéral les consulte (art. 55a al. 3 LAMal). Lors des discussions 

parlementaires en 2013 pour la réintroduction limitée dans le temps d'une 

limitation d'admission à pratiquer à charge de l'assurance-maladie obliga-

toire (art. 55a LAMal), le Conseil des Etats a voté favorablement dans un 

premier temps pour la proposition du Conseiller des Etats, Alex Kuprecht, 

selon laquelle chaque canton peut fixer lui-même ses critères permettant 

d'établir la preuve du besoin en connaissance de sa propre situation (« Der 

Bundesrat legt im Einvernehmen mit den Kantonen die Kriterien fest, 

[…] », BO 2013 E 416, 422 s.). Néanmoins, le Conseil national a préféré 

Assurance-maladie. Admission à pratiquer 2020 V/1 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 9 

 

par la suite la proposition initiale du Conseil fédéral – étant devenue l'ac-

tuel art. 55a al. 3 LAMal – aux termes de laquelle c'est le Conseil fédéral 

qui fixe les critères après avoir consulté différents intervenants, notam-

ment les cantons (BO 2013 N 962–966). Le Conseil des Etats s'est ensuite 

rallié au Conseil national (BO 2013 E 558–560). Le législateur fédéral a 

donc prévu que les cantons soient consultés lors de la fixation des critères 

applicables à l'exception de la clause du besoin et non qu'il soit de l'unique 

compétence des cantons de les déterminer librement. Il sied de préciser 

que, sous l'empire de l'ancien art. 55a al. 1 LAMal (abrogé au 31 décembre 

2011), il était d'ores et déjà prévu que le Conseil fédéral fixe les critères 

d'appréciation; toutefois, il n'avait pas fait usage de cette compétence dans 

l'ancienne OLAF (RO 2002 2549; RO 2005 2353; RO 2008 3165). Eu 

égard à la délégation expresse du législateur fédéral au Conseil fédéral de 

fixer les critères d'appréciation, les cantons ne peuvent pas ignorer ces cri-

tères (art. 5 al. 1 OLAF). Il fait de plus sens que la procédure de recours 

intervienne auprès du Tribunal administratif fédéral qui revoit l'application 

du droit fédéral (art. 49 let. a PA) et non le droit cantonal. 

Sous l'ancien art. 55a LAMal et l'ancienne OLAF, le Tribunal administratif 

fédéral avait déjà conclu que certains critères, en particulier le temps de 

travail des médecins, devaient être pris en compte dans le cadre des de-

mandes d'admission à pratiquer à charge de la LAMal. Partant, le Conseil 

fédéral a codifié la jurisprudence. En effet, avant même l'introduction des 

critères à l'art. 5 OLAF, le Tribunal administratif fédéral avait déjà exa-

miné, dans un arrêt de 2010, si le refus d'une autorisation de pratiquer à 

charge de l'assurance obligatoire en faveur d'un spécialiste en néphrologie 

était fondé en tenant compte de la couverture des besoins de la population 

dans la région concernée, à la lumière notamment de la densité et du temps 

de travail exercé par le médecin spécialiste déjà établi dans ladite région. 

En outre, le Tribunal avait retenu que l'état de fait était établi de manière 

satisfaisante, au degré de la vraisemblance prépondérante, dès lors que la 

couverture des besoins avait été examinée par le biais des statistiques offi-

cielles du canton du Vaud et des preuves figurant au dossier – constituées 

essentiellement de constatations de fait notoires, de données statistiques 

ainsi que des déclarations concordantes et univoques notamment de l'asso-

ciation professionnelle représentative des médecins, du médecin spécia-

liste déjà établi dans la région concernée et de l'hôpital où il exerce (arrêt 

du TAF C–1994/2010 du 4 octobre 2010). Dans un arrêt plus récent, rendu 

après l'entrée en vigueur de l'art. 5 OLAF fixant les critères d'appréciation, 

le Tribunal administratif fédéral avait jugé que le canton ne pouvait pas 

2020 V/1 Assurance-maladie. Admission à pratiquer 

 

 

10 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

décider de ne pas tenir compte dans sa décision du taux d'activité des mé-

decins dans le domaine de spécialité concerné alors que l'art. 5 al. 1 let. d 

OLAF énonce expressément que les cantons tiennent compte notamment 

de ce taux d'activité (arrêt du TAF C–1837/2014 du 26 novembre 2014 

p. 13). 

9.3.2.2 Même si les cantons doivent respecter les critères mis en place 
par le Conseil fédéral, ils sont en outre libres de fixer d'autres critères d'ap-

préciation pour évaluer le besoin. 

Conformément à l'actuel art. 55a al. 3 LAMal, le Conseil fédéral a fina-

lement fixé, respectivement codifié, les critères d'appréciation à l'art. 5 

al. 1 OLAF ([…]). Ce faisant, le Conseil fédéral a préalablement consulté 

les cantons, les fédérations de fournisseurs de prestations, les fédérations 

des assureurs et les associations de patients (Rapport sur les résultats de 

l'audition relative au projet OLAF, janvier 2014, < https://fedlex.da 

ta.admin.ch/filestore/fedlex.data.admin.ch/eli/dl/proj/6013/4/cons_1/doc_

5/fr/pdf-a/fedlex-data-admin-ch-eli-dl-proj-6013-4-cons_1-doc_5-fr-pdf-

a.pdf >, consulté le 14 avril 2018). Suite à cette consultation, le Tribunal 

de céans constate que le terme « notamment » a été ajouté à l'art. 5 al. 1 

OLAF, de sorte que la liste des critères énumérés à cette disposition est 

devenue une liste non exhaustive. Les cantons peuvent valablement se 

fonder sur d'autres critères, mais ceux-ci doivent être liés à la notion de 

besoin (cf. Projet OLAF, < https://fedlex.data.admin.ch/filestore/fed 

lex.data.admin.ch/eli/dl/proj/6013/4/cons_1/doc_1/fr/pdf-a/fedlex-data-a 

dmin-ch-eli-dl-proj-6013-4-cons_1-doc_1-fr-pdf-a.pdf > et Teneur des 

dispositions de l'OLAF et commentaire [ci-après: Teneur et commentaire], 

p. 4 s., < https://fedlex.data.admin.ch/filestore/fedlex.data.admin.ch/eli/dl 

/proj/6013/4/cons_1/doc_2/fr/pdf-a/fedlex-data-admin-ch-eli-dl-proj-601 

3-4-cons_1-doc_2-fr-pdf-a.pdf >, consultés le 14 avril 2018). Sont ainsi à 

exclure les critères complexes qui pourraient s'avérer pertinents pour la 

planification des besoins à long terme (exemples: enquêtes sur les flux de 

patients entre les différentes régions ou sur des constatations relatives à la 

structure démographique d'une région de desserte donnée, enquêtes por-

tant sur les taux de morbidité de la population concernée; Teneur et com-

mentaire, p. 5). 

9.3.3 L'autonomie des cantons décrite ci-dessous s'inscrit dans la ratio 
legis de la loi. En effet, l'admission à pratiquer à charge de l'assurance 

obligatoire dépend de l'établissement de la preuve d'un besoin (art. 55a 

al. 1 LAMal). Il s'agit pour les cantons d'évaluer si un besoin existe par 

Assurance-maladie. Admission à pratiquer 2020 V/1 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 11 

 

catégorie de fournisseurs de prestations. Le Conseil fédéral a fixé des cri-

tères cumulatifs non exhaustifs à l'art. 5 OLAF pour évaluer le besoin et 

aux annexes I et II de l'OLAF des nombres absolus et des densités comme 

valeur de référence pour définir quand le besoin était en principe couvert. 

Les cantons ont plusieurs outils pour évaluer les besoins et ce besoin 

constitue le point cardinal concernant l'admission à pratiquer à charge de 

l'assurance obligatoire. 

10.  
10.1 Se fondant sur l'art. 55a LAMal et l'OLAF, le Conseil d'Etat du 
canton de Vaud a adopté l'arrêté du 21 août 2013 sur la limitation de l'ad-

mission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assu-

rance-maladie obligatoire (RSV 832.05.1; AVOLAF 2013). Cet arrêté est 

entré en vigueur rétroactivement au 5 juillet 2013 pour les médecins sou-

mis à la clause du besoin par le droit fédéral et au 1er septembre 2013 pour 

les médecins exerçant dans le domaine ambulatoire des hôpitaux (art. 12 

AVOLAF 2013). L'AVOLAF a été remplacé par un nouvel arrêté du 

29 juin 2016 (AVOLAF 2016), en vigueur depuis le 1er juillet 2016, appli-

cable en l'espèce ([…]), qui n'apporte pas de modifications significatives 

(cf. art. 12 AVOLAF 2016). N'est en l'espèce pas applicable le nouvel 

AVOLAF du 28 mars 2018 (AVOLAF 2018), entré en vigueur le 1er avril 

2018 (cf. art. 12 AVOLAF 2018), dont la teneur a été modifiée. 

10.2 Aux termes de l'art. 2 al. 1 AVOLAF, le canton de Vaud limite 
l'admission à pratiquer à charge de l'assurance-maladie obligatoire aux mé-

decins exerçant une activité dépendante ou indépendante au sens de 

l'art. 36 LAMal ainsi qu'aux médecins exerçant au sein d'institutions de 

soins ambulatoires au sens de l'art. 36a LAMal et dans le domaine ambula-

toire des hôpitaux au sens de l'art. 39 LAMal. Des exceptions à cette limi-

tation sont introduites sous forme d'exceptions générales (art. 3 AVOLAF) 

et d'exceptions particulières (art. 4 AVOLAF). Cette dernière disposition 

prévoit que les médecins peuvent se prévaloir d'une exception lorsque le 

médecin concerné reprend l'activité d'un médecin admis à pratiquer à 

charge de l'assurance-maladie obligatoire, soit à titre individuel, soit dans 

une institution de soins ambulatoires ou dans un hôpital (let. a) ou le méde-

cin pallie à une insuffisance de la couverture des besoins de la population 

dans une région et/ou dans une spécialité donnée (let. b). La demande d'ad-

mission à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire est examinée à la 

lumière des critères mentionnés à l'art. 5 OLAF (art. 6 al. 1 AVOLAF). 

2020 V/1 Assurance-maladie. Admission à pratiquer 

 

 

12 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

L'AVOLAF ne mentionne pas d'autres critères d'appréciation applicables 

lorsque le canton décide de faire usage de ses compétences attribuées par 

l'OLAF. 

10.3 Le canton de Vaud a adopté le 22 décembre 2016 une Directive 
d'application de l'AVOLAF entrée en vigueur le 1er janvier 2017 (https: 

//www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/sante/Professionnels/Autoris

ations_de_pratiquer/2017.01.01_Directive_d_application_AVOLAF.pdf, 

consulté le 16 avril 2018) ainsi qu'une Annexe à la directive d'application 

du 1er janvier 2017 (https://www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/san 

te/Professionnels/Autorisations_de_pratiquer/2017.01.01_Annexe__Expl

ications_%C3%A0_l%E2%80%99appui_de_la_directive.pdf, consulté le 

16 avril 2017). Le but de cette Directive est d'expliciter les critères sur 

lesquels se fondent les décisions d'admission à pratiquer à charge de 

l'assurance-maladie obligatoire (…). Celle-ci n'est néanmoins pas 

applicable dans le cas d'espèce, dès lors qu'elle n'était pas en vigueur au 

moment où l'autorité a statué ([…]). 

11. A titre liminaire, la recourante, n'ayant pas exercé pendant au 
moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation post-

grade – ce qu'elle ne conteste pas –, est sur le principe soumise à la limita-

tion de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obliga-

toire (art. 55a al. 2 LAMal, art. 3 al. 1 let. a AVOLAF). L'intéressée ne fait 

pas valoir qu'elle entend remplacer un médecin admis à pratiquer à charge 

de l'assurance-maladie obligatoire (art. 4 al. 1 let. a AVOLAF) ni une ex-

ception générale au sens de l'art. 3 AVOLAF. Il s'agit d'examiner si les 

maxima fixés dans les annexes de l'OLAF pour le canton de Vaud et le 

domaine de spécialité concerné sont atteints (art. 1 al. 1 et 3 let. b OLAF), 

respectivement de savoir si la couverture sanitaire est suffisante (art. 4 

OLAF et art. 4 let. b AVOLAF). 

12. Les arguments des parties sont les suivants: 

Le DSAS a expliqué que le critère de la densité médicale avait été pris en 

considération. Selon l'annexe II de l'OLAF, la densité des médecins 

spécialistes en rhumatologie pour 100'000 habitants est de 4,9 en Suisse et 

de 5,0 pour le canton de Vaud. Selon la base de données du canton de Vaud, 

la densité est de 5,82 pour le canton (44 rhumatologues x 100'000 ÷ 

755'369 habitants VD) et de 13,91 pour le district de Lausanne (22 rhuma-

tologues x 100'000 ÷ 158'138 habitants du district de Lausanne). L'autorité 

inférieure a précisé au stade de la duplique qu'il était à l'heure actuelle  

 

Assurance-maladie. Admission à pratiquer 2020 V/1 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 13 

 

impossible de disposer d'informations fiables et documentées concernant 

la prise en considération du taux d'activité des médecins dans le calcul de 

densité par spécialisation ([…]). 

12.1 La recourante invoque comme griefs une violation de l'art. 55a 
al. 3 LAMal ainsi que des art. 1, 3 let. b et 5 al. 1 let. c [recte: art. 5 al. 1 

let. d] OLAF, dès lors que le canton de Vaud n'a pas tenu compte dans son 

calcul de la densité par spécialité dans le canton des rhumatologues exer-

çant à taux réduit, ni que sa demande porte sur quatre demi-journées par 

semaine, à savoir seulement sur un taux d'activité de 40 %. Selon la recou-

rante, les nombres maximaux fixés à l'annexe I de l'OLAF et les densités 

de médecins par canton et par spécialité pour 100'000 habitants définies à 

l'annexe II de l'OLAF concernent nécessairement des postes occupés à 

temps plein; dans le cas contraire, ce chiffre ne pourrait avoir aucune por-

tée. Aux termes de sa réplique (...), l'intéressée fait état qu'après quelques 

recherches et demandes informelles sur les 22 rhumatologues exerçant 

dans le district de Lausanne, deux seraient à la retraite et un autre n'exerce-

rait qu'à temps partiel (20 % […]). La recourante fait valoir qu'il revient 

au DSAS d'établir les faits qui justifient une décision de refus dans les 

termes et selon les critères de l'OLAF. Selon la recourante, dès lors que 

l'autorité inférieure ne rapporte pas la preuve d'une éventuelle surpopula-

tion de rhumatologues, elle ne peut fonder sa décision de refus sur un 

nombre soi-disant trop important de médecins rhumatologues dans le dis-

trict de Lausanne. 

13.  
13.1 L'annexe I de l'OLAF fixe que le nombre maximum de fournis-
seurs de prestations en rhumatologie est de 36 pour le canton de Vaud, 

quant à l'annexe II de l'OLAF, la densité pour 100'000 habitants est de 6,3 

pour la région lémanique et de 5,0 pour le canton de Vaud. 

Le Tribunal de céans constate que l'autorité inférieure fonde sa décision 

sur la densité médicale du district de Lausanne (13,91) pour justifier une 

surreprésentation des médecins rhumatologues dans cette région. Dans le 

cadre d'une planification étatique des besoins, le Tribunal fédéral a déjà 

retenu que les autorités cantonales bénéficient d'une certaine marge de ma-

nœuvre pour s'écarter des seuils fixés par les annexes I et II de l'OLAF (cf. 

supra consid. 9.3.1). Ainsi, les maxima fixés par les annexes de l'OLAF 

peuvent être adaptés par le canton de Vaud par rapport à ses régions en 

faisant usage de sa latitude d'appréciation des circonstances locales. Le 

canton de Vaud peut ainsi à juste titre évaluer la densité médicale dans les 

différentes régions de son canton. 

2020 V/1 Assurance-maladie. Admission à pratiquer 

 

 

14 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

13.2 Le canton de Vaud fonde sa décision sur la densité de médecins 
sur son territoire et le district de Lausanne, à savoir le nombre de fournis-

seurs de prestations admis à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire 

des soins dans le canton, respectivement le district de Lausanne sur 

100'000 habitants. En d'autres termes, il s'agit d'un calcul de la densité ef-

fectué par tête qui ne tient pas compte du taux d'activité. Une telle manière 

de faire est conforme au sens et à l'esprit de la loi. En effet, l'art. 55a 

LAMal est une mesure limitée dans le temps permettant aux cantons d'in-

tervenir rapidement pour freiner l'augmentation importante du nombre de 

fournisseurs de prestations et éviter une croissance démesurée des coûts 

de la santé. Les cantons doivent pouvoir se fonder sur des données dispo-

nibles et généralement accessibles. Il est opportun que le canton se réfère 

à des données statistiques existantes sur le nombre de fournisseurs de pres-

tations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins 

(densité médicale; Teneur et commentaire, p. 5). Partant, il est admissible 

que la densité prenne en considération le nombre par tête de fournisseurs 

de prestations admis à pratiquer à charge de la LAMal. Ce calcul de la 

densité correspond au critère d'appréciation fixé à l'art. 5 al. 1 let. a OLAF. 

Le canton de Vaud ne tient toutefois nullement compte dans sa décision du 

taux d'activité des médecins rhumatologues, ce qu'il a lui-même admis 

(art. 5 al. 1 let. d OLAF). Il se borne à justifier qu'à l'heure actuelle, il est 

impossible de disposer d'informations fiables et documentées concernant 

la prise en considération du taux d'activité des médecins dans le calcul de 

densité par spécialisation. Le préavis apporté par la Société vaudoise de 

médecine ne fait également état d'aucun élément alléguant et encore moins 

démontrant la prise en compte du taux d'activité des médecins. Le Tribunal 

de céans constate à ce stade que l'instruction des faits est lacunaire concer-

nant le taux d'activité des personnes dans le domaine de la rhumatologie. 

La ratio legis en matière de limitation à pratiquer à charge de la LAMal est 

de tendre à un approvisionnement adéquat en fournisseurs de prestations 

de manière à éviter une augmentation importante des médecins et par 

conséquent une croissance démesurée des coûts de la santé. Il est ainsi 

essentiel de pouvoir évaluer la couverture des soins dans le domaine de 

spécialité concerné. Le législateur fédéral a expressément conféré la tâche 

au Conseil fédéral de fixer les critères d'appréciation permettant d'établir 

la preuve du besoin, ce qu'il a fait à l'art. 5 OLAF. Les cantons ne peuvent 

passer outre les critères établis (cf. supra consid. 9.3.2.1). Par conséquent, 

pour établir la preuve du besoin, les cantons tiennent compte des critères 

fixés par le Conseil fédéral (art. 5 OLAF) et des éventuels autres critères 

qu'ils peuvent établir dans leur propre législation tant qu'ils sont liés à la 

Assurance-maladie. Admission à pratiquer 2020 V/1 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 15 

 

question du besoin (cf. supra consid. 9.3.2.2). De plus, dans le cas d'es-

pèce, l'autorité inférieure doit également prendre en considération le taux 

d'activité requis par la requérante (40 %) pour exercer en tant que rhumato-

logue au sein de la Clinique. 

Enfin, le Tribunal administratif fédéral relève qu'il est notoire que le travail 

à taux partiel est en augmentation ces dernières années (< https://www.b 

fs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/situation-economique-sociale-popula 

tion/egalite-femmes-hommes/activite-professionnelle/travail-temps-parti 

el.html >, consulté le 30 avril 2018). Cette réalité est également connue du 

Conseil fédéral, dès lors qu'il a expressément prévu comme critère d'appré-

ciation devant être pris en compte par les cantons le taux d'activité des 

personnes dans le domaine de spécialité concerné (art. 5 al. 1 let. d OLAF 

[…]). 

13.3 Au vu de ce qui précède, le Tribunal constate que le canton de 
Vaud a procédé à une instruction incomplète des faits en matière d'évalua-

tion de la couverture sanitaire du canton de Vaud et du district de Lausanne 

en lien avec le taux d'activité des personnes dans le domaine de la rhumato-

logie. 

14. Au vu de l'issue de la cause, le grief de la constatation inexacte 
ou incomplète des faits soulevée par la recourante (non prise en compte 

des spécialités et compétences hautement spécifiques de l'intéressée, à sa-

voir notamment la prévention, le diagnostic et le traitement des patholo-

gies fragilisantes osseuses, […]) peut être laissé ouvert. 

15. Au vu de ce qui précède, la décision du 6 octobre 2016 est annu-
lée. Eu égard au dossier lacunaire et à la large marge d'appréciation de 

l'autorité inférieure, il n'appartient pas au Tribunal de céans de statuer sur 

le présent litige. Partant, la cause est renvoyée à l'autorité inférieure pour 

nouvelle décision portant sur l'octroi en faveur de la recourante d'une auto-

risation à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire. Avant de rendre sa 

décision, l'autorité compétente complétera son instruction liée à l'évalua-

tion de la couverture sanitaire en rhumatologie dans le district de Lausanne 

et dans le canton de Vaud par rapport notamment au taux d'activité des 

personnes dans le domaine de spécialité concerné. En d'autres termes, le 

canton de Vaud devra se déterminer si, malgré une densité excessive par 

tête, l'approvisionnement des soins en matière de rhumatologie est adéquat 

en tenant compte des taux d'occupation des médecins de cette spécialité.