# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1d2e94d0-2dc1-56aa-8645-40aa443bf474
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2006-11-07
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 07.11.2006 A/3710/2005
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-3710-2005_2006-11-07.pdf

## Full Text

Siégeant : Doris WANGELER, Présidente; Juliana BALDE et Isabelle DUBOIS, Juges 

  

 

R E P U B L I Q U E  E T  

 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  

 

A/3710/2005 ATAS/961/2006 

ARRET 

DU TRIBUNAL CANTONAL DES 

ASSURANCES SOCIALES 

Chambre 1 

du 7 novembre 2006 
 

 

 

En la cause 

 

 

 

Monsieur D__________, domicilié  

c/o L__________,  LES AVANCHETS, représenté par GROUPE SIDA 

GENEVE, Mme Cornélia TINGUELY 

recourant 

 

 

 

contre 

 

 

 

SWICA ORGANISATION DE SANTE, sise Römerstrasse 38, à 

WINTERTHUR 

 

intimée 

 

 

 

 

 

 

A/3710/2005 

- 2/12 - 

EN FAIT 

1. Monsieur D__________, né le 1967, est assuré auprès de la SWICA 

ORGANISATION DE SANTE (ci-après : la SWICA) depuis le 1
er 

janvier 1996 au 

titre de l’assurance obligatoire des soins selon la loi sur l’assurance-maladie du 18 

mars 1994 (LAMal) ainsi que pour diverses assurances complémentaires. 

2. Depuis de nombreuses années, il est sous trithérapie associant trois anti-rétroviraux 

afin de lutter contre le HIV/SIDA. 

3. Le 18 mars 2005, l’assuré a demandé à la SWICA la prise en charge d’un 

traitement au moyen du produit « New Fill » pour remédier à une lipodystrophie, 

un effet secondaire des anti-rétroviraux. Il a fait valoir que son cas n’était pas isolé 

puisque les cliniciens admettent que la lipodystrophie touche plus de 60% des 

patients traités. Par ailleurs, il a indiqué que le Tribunal des assurances sociales de 

Bâle avait admis dans un jugement rendu le 15 octobre 2003 que le « New Fill » 

devait être pris en charge par l’assurance-maladie dans le cas d’un patient souffrant 

d’une lipodystrophie importante au niveau du visage.  

4. Par courrier du 30 mars 2005, la SWICA a refusé de prendre en charge le traitement 

au motif que le « New Fill » n’était pas enregistré auprès de Swissmedic, ce qui 

signifiait qu’il n’avait pas le statut de médicament officiellement reconnu.  

5. Sur demande de l’assuré, la SWICA a rendu une décision formelle le 3 mai 2005 

confirmant son refus de prise en charge du traitement.  

6. L’assuré s’est opposé à ladite décision le 1
er

 juin 2005. Il a expliqué que son 

médecin traitant, la Dresse A__________, avait constaté chez lui une 

lipodystrophie importante au niveau du visage, qui le faisait souffrir tant 

physiquement que psychiquement, du fait qu’il était confronté fréquemment à des 

questions et des remarques, parfois blessantes, ce qui avait pour conséquence de 

réduire ses contacts sociaux. Le traitement au moyen du produit « New Fill » était 

un acte médical qui avait précisément pour but de rétablir son intégrité corporelle. 

L’assuré a pour le surplus relevé que les effets secondaires, comme la 

lipodystrophie, ont une influence néfaste sur l’adhésion des patients au traitement et 

mettent en danger le succès du contrôle de la multiplication du HIV.  

7. Dans un rapport d’examen daté du 14 juillet 2005, le Dr B__________, médecin 

conseil de la SWICA, a confirmé que l’assuré avait développé une lipodystrophie 

caractéristique depuis cinq ans avec une altération de son visage accentuée par un 

faciès longiligne et des oreilles de grande taille. Selon lui, d’un point de vue 

médical, la correction de cette affection pouvait améliorer l’image que l’assuré 

avait de lui-même et limiter la stigmatisation que représentait sa maladie aux yeux 

des tiers. Il a toutefois précisé que cette intervention n’aurait pas d’impact au 

 

 

 

 

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niveau de sa vie professionnelle puisqu’il bénéficiait d’une rente AI complète 

depuis 1997. Il n’était pas non plus certain que cette correction améliorerait sa vie 

sociale car celle-ci risquait d’être toujours plus réduite à cause de ses pathologies 

pulmonaire et cardiaque, qui évoluaient défavorablement malgré la thérapeutique. 

Ce médecin a ainsi conclu que, bien que l’assuré présenât une lipodystrophie 

évidente du visage suite au traitement du Sida et une atteinte narcissique 

secondaire, la correction de cette pathologie ne semblait pas être une priorité, 

compte tenu des autres problématiques médicales florides.  

8. Par courrier du 22 août 2005, l’assuré, invité à se déterminer sur ce rapport par la 

SWICA, a souligné le fait que le Dr B__________ avait constaté chez lui une 

lipodystrophie « évidente » du visage suite à la prise d’anti-rétroviraux et qu’il était 

très affecté par cette modification corporelle. Il a par ailleurs indiqué que, bien qu’il 

soit effectivement peu vraisemblable qu’il puisse reprendre une activité 

professionnelle, il fallait tout de même prendre en considération le fait qu’il n’avait 

que 38 ans et qu’il était impossible de prédire l’évolution de la médecine d’ici 5 à 

10 ans. Il n’était donc pas complètement exclu qu’il soit en mesure de reprendre un 

jour une petite activité. De plus, le fait qu’il ne puisse pas exercer d’activité 

professionnelle dans l’immédiat, et cela sans faute de sa part, ne devait pas 

conduire à une discrimination au niveau médical. L’assuré a également fait valoir 

qu’il exerçait une activité bénévole très importante pour lui et que le fait d’être 

confronté au regard des autres lui faisait ressentir très durement les modifications 

de son corps. Il considérait par conséquent qu’il avait besoin du traitement dans 

l’immédiat et que la SWICA ne devait pas prendre sa décision en fonction de sa 

situation dans un avenir plus ou moins éloigné, puisqu’il n’était pas possible de 

prévoir jusqu’à quand il pourrait poursuivre son activité de bénévole. L’assuré a 

pour le surplus relevé qu’il avait une vie sociale et qu’il vivait avec un ami ; son 

apparence physique était ainsi importante vis-à-vis de celui-ci et il était très gêné de 

devoir faire face à des remarques quant à son aspect physique lors de leurs activités 

en rapport avec des tiers. Il a également expliqué que sa vie sociale serait 

probablement réduite au fil des années, mais que pour l’instant, elle lui était 

indispensable et qu’il souhaitait pouvoir la vivre au mieux tant qu’il le pourrait. Le 

traitement au moyen du produit « New Fill » était par conséquent une priorité pour 

lui.  

9. Par décision sur opposition du 15 septembre 2005, la SWICA a confirmé sa 

décision initiale. Elle a expliqué que le « New Fill » n’avait pas d’efficacité durable 

puisque les injections devaient être renouvelées tous les trois ans environ et que ce 

produit n’était ni reconnu par Swissmedic, ni mentionné dans la liste des spécialités 

établie par la loi. Par ailleurs, le jugement bâlois auquel l’assuré avait fait référence 

ne s’était pas prononcé sur ce dernier point car il n’avait pas été évoqué par 

l’assureur-maladie ; il n’existait dès lors aucune raison de s’écarter de la 

jurisprudence fédérale constante relative au système de la liste exhaustive des 

spécialités.  

 

 

 

 

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10. L’assuré a interjeté recours le 14 octobre 2005 contre ladite décision. Il a fait valoir 

que la LAMal ne disait pas que seuls les médicaments figurant sur la liste des 

spécialités devaient être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, cette 

conclusion ayant été tirée de la jurisprudence. Par conséquent, un médicament déjà 

en vente sur le marché suisse, donc déjà contrôlé par l’Office intercantonal de 

contrôle des médicaments (OIMC) et répondant par conséquent aux conditions de 

l’art. 32 LAMal, mais dont le nom ne figurait pas encore sur la liste des spécialité, 

ne pouvait pas être exclu de l’étendue de la prise en charge pour cette seule raison. 

L’assuré a par ailleurs relevé qu’il n’était pas possible de dénier toute efficacité au 

« New Fill » du fait qu’il n’avait pas une durée à vie, puisque de nombreux 

médicaments ayant une efficacité limitée dans le temps étaient mentionnés sur la 

liste des spécialités et remboursés par les assurances-maladie. De plus, selon lui, ce 

produit était tout à fait approprié pour le traitement de la lipodystrophie et son coût 

n’était nullement disproportionné au regard de l’impact qu’il pouvait avoir sur un 

individu, tant au niveau physique que psychique. En effet, la lipodystrophie 

marquait le visage de manière très nette et il était dès lors impossible de cacher au 

regard des autre sa maladie, ce qui entraînait un sentiment de rejet, de 

discrimination et de stigmatisation. L’assuré a également estimé qu’il était absurde 

qu’un traitement rendu nécessaire par les effets secondaires d’un médicament 

remboursé par l’assurance maladie obligatoire des soins ne soit pas pris en charge 

par les caisses-maladie. Pour le surplus, il a considéré que le prétexte qui avait été 

invoqué pour lui refuser la prise en charge du traitement, à savoir le fait qu’il soit 

gravement malade, sous-entendait la négation du droit d’un individu au respect de 

son intégrité physique en cas de maladie grave. Il a dès lors conclu à la prise en 

charge du coût du traitement par « New Fill ». 

11. Dans son mémoire-réponse du 16 novembre 2005, la SWICA a estimé qu’il n’était 

pas possible d’affirmer que le « New Fill » n’avait pas encore été porté sur la liste 

des spécialités du fait qu’il était récent, puisqu’il existait déjà depuis un certain 

nombre d’années. De plus, Swissmedic n’avait pas autorisé ce produit de sorte qu’il 

ne pouvait pas être mis officiellement en vente. Le « New Fill » ne remplissant pas 

la première condition pour figurer sur la liste des spécialités, sa prise en charge 

n’incombait dès lors pas à l’assurance obligatoire des soins. La SWICA s’est pour 

le surplus référée au rapport d’examen de son médecin conseil, le Dr B__________, 

et a sollicité l’audition de celui-ci dans le cas où le recours ne serait pas rejeté au 

motif que le traitement ne figurait pas sur la liste des spécialités. Il a dès lors conclu 

à la prise en charge du coût du traitement par « New Fill ». 

12. Le Dr B__________ a été entendu par le Tribunal de céans le 13 juin 2006. Il a 

confirmé que le « New Fill » permettait effectivement de "rectifier" les effets de la 

lipodystrophie et qu'il n'y avait pas d'autres possibilités pour obtenir ce résultat, en 

dehors d'une greffe de peau qui constitue un traitement bien plus lourds. S'agissant 

de l'assuré plus particulièrement, une intervention chirurgicale serait quoi qu'il en 

soit exclue car trop risquée. Il a relevé que les injections du « New Fill » donnent 

 

 

 

 

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satisfaction à court et moyen termes quant au but recherché de comblement des 

tissus, et qu'il n'y a à sa connaissance pas de controverse au sujet de ce traitement. Il 

a par ailleurs précisé que l'assuré souffrait d'une hypertension artérielle pulmonaire 

sévère, que dès lors la lipodystrophie ne constitue pas le problème dominant pour 

lui d'un point de vue médical. Aussi la correction des effets de la lipodystrophie ne 

lui permettrait-elle pas de retrouver un emploi. Or, la prise en charge du traitement 

a été accordée dans le cas de personnes qui ne pouvait précisément pas retrouver un 

emploi en raison des stigmates dus à la lipodystrophie faciale, ce qui n'est pas le cas 

de l'assuré, celui-ci étant incapable de travailler à 100% en raison de son 

hypertension pulmonaire.  

13. Dans ses écritures après enquêtes, datées du 10 juillet 2006, la SWICA déclare que 

renseignements pris auprès de SWISSMEDIC, il apparaît que le produit « New 

Fill » n'est pas un médicament, mais un dispositif médical pour lequel cet institut 

est surtout en charge de la surveillance du marché. Elle rappelle que le produit n'est 

pas un médicament qui figure sur la liste des spécialités; il n'est pas non plus inclus 

dans la liste des moyens et appareils ni sur celle des analyses. Aussi considère-t-

elle, le système des listes étant contraignant, que le traitement n'est pas à charge de 

l'assurance de soins obligatoires et que les conditions des art. 32 et ss. LAMAL 

n'ont pas à être examinées. Si par impossible tel devait être néanmoins le cas, la 

SWICA rappelle que les critères d'efficacité (le Dr B__________ a précisé qu'il 

pouvait y avoir des risques inhérents au traitement, par exemple une infection ou un 

rejet et qu'il n'y avait pas encore suffisamment de recul pour déterminer de sa 

persistance à long terme) et d'adéquation (le Dr B__________ a rappelé que l'assuré 

souffrait d'une hypertension artérielle pulmonaire sévère qui impliquait à elle seule 

une incapacité de travail à 100%) ne sont pas remplis. Elle constate au surplus qu'il 

n'y a pas d'effet négatif sur l'activité professionnelle. Elle conclut dès lors au rejet 

du recours.  

L'assuré s'est également déterminé après enquêtes le 10 juillet 2006. Il considère 

que ce n'est pas parce qu'il souffre d'un problème de santé plus important qu'il ne 

devrait pas pouvoir bénéficier d'un traitement par « New Fill ». Il rappelle combien 

il est difficile pour une personne séropositive, se retrouvant confrontée à sa 

maladie, de lire dans le regard des autres la discrimination et la stigmatisation, et 

souligne que ce traitement représente pour lui un moyen, malgré ses problèmes de 

santé, de continuer à avoir une vie sociale et de faire face à sa maladie. Il considère 

enfin que les trois critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité sont réalisés. Il 

conclut dès lors à ce que la SWICA soit condamnée à prendre en charge le coût du 

traitement par « New Fill ». 

14. Interrogée par téléphone le 13 octobre 2006, la mandataire de l'assuré a informé le 

Tribunal de céans que le coût des injections de « New Fill », pour les quatre 

séances nécessaires, s'élève à 3'660 fr. 

 

 

 

 

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15. Les écritures du 10 juillet 2006 ainsi que la note d'entretien téléphonique du 13 

octobre 2006 ont été transmises aux parties et la cause a été gardée à juger.  

 

EN DROIT 

1. La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès 

le 1
er

 août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, 

dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let. 

r et 56 T LOJ).  

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 

27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, 

une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances 

sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de 

l’élection de nouveaux juges assesseurs. 

2. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des 

assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 

de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 

2000 entrée en vigueur le 1er janvier 2003 (LPGA), qui sont relatives à la loi 

fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

3. La LPGA est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de 

nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le 

plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière 

du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où 

les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 230 consid. 1.1; 

335 consid. 1.2; ATF 129 V 4 consid. 1.2; ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 

consid. 4b et les références). Les règles de procédure quant à elles s'appliquent sans 

réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 

consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). La LPGA s’applique donc au 

cas d’espèce. 

4. Déposé dans les forme et délai imposés par la loi, le présent recours est recevable, 

en vertu des art. 56ss LPGA. 

5. Le litige porte sur la question de savoir si le traitement au moyen du produit « New 

Fill » doit être pris en charge par l’intimée au titre des prestations de l'assurance 

obligatoire des soins. 

 

 

 

 

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6. Il y a préalablement lieu de constater qu'en réalité le produit « New Fill » ne doit 

pas être considéré comme un médicament mais comme un dispositif médical. Il 

s'agit en effet d'un implant entièrement bio-résorbable à base d'acide polylactique. 

Peu importe dès lors qu'il ne figure pas sur la liste des spécialités établie par l'OFAS 

selon l'art. 52 al. 1 let. b LAMal, en corrélation avec les art. 34 et 37 e OAMal, et 

conformément aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal.  

7. L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies 

aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A 

ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des 

prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). 

Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies 

par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par 

l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition 

se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des 

traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 

LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste «négative» des 

prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que 

partiellement ou sous conditions.  

D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle 

mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, 

nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique 

sont en cours d'évaluation.  

A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a 

délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur 

(DFI). Celui-ci en a fait usage en promulguant l'Ordonnance sur les prestations dans 

l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette 

ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c 

OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles exposées aux al. 1 et 3 

de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge 

les coûts, avec ou sans conditions, ou ne les prend pas en charge (art. 1er OPAS). 

Ces prestations figurent à l'annexe 1 de l'OPAS. Elle ne contient pas une 

énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins à la charge ou 

non de l'assurance- maladie, mais indique:  

- les prestations dont l'efficacité et l'adéquation ou le caractère économique ont été 

examinés par la Commission des prestations dont les coûts soit sont pris en charge, 

le cas échéant à certaines conditions, soit ne sont pas pris en charge; 

 

 

 

 

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- 8/12 - 

- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont 

encore en cours d'évaluation mais dont les coûts sont pris en charge dans une 

certaine mesure et à certaines conditions; 

- les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge 

par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des 

fournisseurs de prestations qualifiés.  

 L'annexe 1 de l'OPAS porte uniquement sur les prestations visées à l'art. 33 let. a et 

c OAMal qui ont fait l'objet d'un examen par la Commission des prestations et dont 

l'assurance prend en charge les coûts, ne les prend qu'à certaines conditions ou pas 

du tout (art. 1er OPAS). En présence de prestations fournies par un médecin (ou par 

un chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art. 33 al. 3 

LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d'appliquer la présomption légale que 

le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère 

approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces 

conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 à l'OPAS (ATFA non publié du 

12 mai 2005 dans la cause K. 9/05). 

Si, dans un cas concret, l'assureur prétend qu'un traitement (non examiné par la 

Commission des prestations) ne répond pas aux conditions requises, parce qu'il est 

nouveau, que son efficacité n'est pas reconnue ou qu'il est controversé, cet assureur 

ne saurait, sans autre examen, en refuser la prise en charge qui lui est demandée par 

l'assuré. Il lui appartient, en sa qualité d'organe d'exécution de la LAMal, de 

déterminer si ce traitement est couvert par la présomption légale ou s'il est 

médicalement contesté (sur ces divers points, voir ATF 129 V 173 consid. 4). En 

d'autres termes, l'assureur ne peut opposer un refus à l'assuré au seul motif que le 

traitement n'est pas mentionné dans l'OPAS et tant et aussi longtemps que la 

Commission des prestations n'a pas délivré un avis positif, ce qui est le cas en 

l'espèce.  

Selon l'art. 20 OPAS,  

"les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques pour lesquels l'assurance 

garantie un remboursement sont définis groupe de produits et domaines d'utilisation 

à l'annexe 2. 

 Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ne figurent pas sur la liste. 

Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui du traitement 

correspondant. 

La liste des moyens et appareils n'est pas publiée dans le recueil officiel du droit 

fédéral ni dans le recueil systématique, elle paraît en principe une fois par an". 

L'OFSP est chargé d'examiner chaque demande d'admission de nouveaux moyens 

et appareils sur la liste et la présente à la commission des appareils (art. 21 OPAS). 

 

 

 

 

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- 9/12 - 

L'Office fédéral de la santé publique publie également une liste des moyens et 

appareils déterminant en matière d'assurance-maladie ainsi que la liste des analyses 

(LiMA). L'art. 24 OPAS prévoit les modalités du remboursement, étant précisé que 

l'assurance ne prend en charge que les coûts des moyens et appareils selon 

l'annexe 2. 

Il s'avère que le « New Fill » ne figure pas sur cette liste non plus.  

8. Le « New Fill » étant une prestation fournie par un médecin qui n'a pas été soumise 

à l'avis de la commission, il convient d'appliquer la présomption légale selon 

laquelle le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son 

caractère approprié et économique. Ce produit est donc réputé à la charge de 

l'assurance obligatoire des soins à moins qu’il ne soit établi qu’il ne remplit pas les 

critères de l’art. 32 LAMal (ATF 129 V 173 consid. 4). 

Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat 

thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus 

complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 

consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son 

caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou 

thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques 

qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le 

caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la 

question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est clairement 

établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 V 99 

consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de l'économicité 

concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas 

concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées 

entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; 

RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 

9. Il n'est pas contesté que l'assuré a développé une lipodystrophie à la suite de la prise 

d'anti-rétroviraux. Le « New Fill », produit visant à combler les joues creuses, lui a 

alors été prescrit. L'efficacité et le caractère approprié de ce produit ne sauraient 

être mis en doute en ce sens qu'il corrige effectivement les effets de la 

lipodystrophie. Selon le Dr B__________, aucun autre produit ne le permet, à 

l'exception d'une greffe de peau qui pourrait apporter le comblement des tissus 

nécessaire; elle constituerait toutefois un traitement très lourd et quoi qu’il en soit 

pas envisageable dans le cas de l'assuré.  Le Dr B__________ a également reconnu 

que l'efficacité du « New Fill » n'était l'objet d'aucune controverse. 

L'intimée souligne toutefois que les injections de « New Fill » doivent être 

renouvelées tous les trois ans et considère dès lors que l'efficacité du produit n'est 

pas durable.  

 

 

 

 

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- 10/12 - 

Tel n'est pas l'avis du Tribunal de céans, une durée de trois ans paraissant au 

contraire tout à fait raisonnable.  

On ne voit pas non plus en quoi le traitement ne serait pas approprié, comme le 

soutient l'intimée, du fait que l'assuré souffre par ailleurs d'une hypertension 

artérielle pulmonaire sévère, ce qui impliquerait que la correction de la 

lipodystrophie ne serait pas une priorité compte tenu des autres atteintes à la santé. 

Il appert de la partie en fait que précède que le critère de l'économicité est 

également réalisé. Au surplus l'autre méthode de traitement efficace possible est 

une intervention chirurgicale (greffe de peau) qui est toutefois précisément non 

appropriée dans le cas de l'assuré et dont le coût serait, quoi qu’il en soit, beaucoup 

plus élevé. 

10. Selon l'intimée, il y a lieu de tenir compte du fait que l'assuré n'exerce pas d'activité 

lucrative, afin de déterminer l'importance du défaut esthétique. Ce n'est toutefois 

que dans le domaine de l'AI qu'il convient d'examiner si l'assuré est perturbé par 

l'existence du défaut esthétique qui l'afflige au point que sa capacité de gain en 

serait entravée (arrêt du TFA du 27 mars 2001, I 475/00). Aussi le fait qu'il soit au 

bénéfice d'une rente entière d'invalidité n'est-il pas déterminant.  

En matière d'assurance-maladie, le Tribunal fédéral des assurances a rappelé qu'une 

opération servait non seulement à la guérison proprement dite de la maladie ou des 

suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination d'autres atteintes, 

secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant de 

corriger les altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le 

visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; et qu'aussi 

longtemps que subsistait une imperfection de ce genre, due à la maladie ou à un 

accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie 

esthétique pouvait remédier, l'assurance devait prendre en charge cette intervention, 

à condition qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou 

de la maladie et pour autant que fussent respectés les limites usuelles, ainsi que le 

caractère économique du traitement. En revanche, un défaut uniquement esthétique, 

sans rapport avec un processus morbide, n'était pas un risque assuré (ATF 111 V 

232 consid. 1c et la référence; arrêt du 17 août 2005 K 4/04). 

Dans les limites de l'assurance-maladie, le but du traitement médical est d'éliminer 

de la manière la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la 

santé. A cet égard, l'amputation d'un sein médicalement indiquée est une atteinte, 

secondaire, due à la maladie ou à un accident, dont l'élimination relève du 

traitement chirurgical. Or les opérations ayant pour objet de corriger des altérations 

- d'une certaine ampleur - de parties du corps visibles et spécialement sensibles sur 

le plan esthétique doivent, si certaines conditions sont remplies, être prises en 

charge par les caisses-maladie comme prestations légales obligatoires. En ce qui 

 

 

 

 

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concerne une mastectomie, n'entrent en considération que des mesures servant en 

premier lieu à supprimer ce préjudice corporel. Certes, celles-ci rétablissent en 

même temps une apparence extérieure et jouent, par conséquent, un rôle essentiel 

sur le plan esthétique. Mais elles sont thérapeutiques, du moins si l'assurée est 

atteinte dans son intégrité (cf. à ce sujet la prise de position de la Commission 

fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie in RAMA 1984 p. 212). 

Ceci dépend toutefois des particularités du cas concret, notamment du point de 

savoir si l'amputation a eu des conséquences significatives sur l'état physique de 

l'assurée. Aussi, selon la ratio legis, l'assurée a-t-elle droit en principe, à la suite 

d'une amputation mammaire prise en charge par une caisse-maladie au titre des 

prestations légales obligatoires, aux mesures nécessaires au rétablissement de son 

état physique (ATF 111 V 234 consid. 3b). 

Selon le TFA, cette jurisprudence, rendue sous l'empire de la LAMA du moins les 

principes qui en découlent, peut être reprise dans les cas soumis à la LAMal 

(RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 consid. 3b; voir également Eugster, 

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale 

Sicherheit [SBVR], n° 87, notamment les exemples à la note 182). Le Tribunal de 

céans considère qu'elle peut être appliquée par analogie au cas d'espèce. Il s'agit en 

effet d'une atrophie du tissu adipeux sous la peau du visage, soit également d'une 

altération d'une partie du corps visible et spécialement sensible sur le plan 

esthétique, due à la prise d'antirétroviraux permettant de lutter contre le HIV/SIDA.  

Telle que décrite par le Dr B__________ notamment, l'altération du visage 

constitue à l'évidence une atteinte à l'intégrité corporelle visible, laquelle entraîne 

immanquablement une souffrance psychique, d'autant plus importante qu'elle est la 

manifestation de l'atteinte du HIV/SIDA.  

En conclusion, il y a lieu de considérer que les trois critères: efficacité, caractère 

approprié et économicité sont remplis, que le produit « New Fill » vise bien 

l'élimination d'une atteinte secondaire due à la maladie en permettant de corriger 

une altération d'une certaine ampleur et visible, puisque sur le visage.  

Aussi le recours doit-il être admis.  

 

 

 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ) 

A la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. L'admet et annule les décisions des 3 mai et 15 septembre 2005. 

3. Condamne l'intimée à prendre en charge le coût du traitement par « New Fill ». 

4. Condamne l’intimée à verser au recourant la somme de 2'000 fr., à titre de 

participation à ses frais et dépens. 

5. Dit que la procédure est gratuite.  

6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au 

Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois 

exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer 

exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision 

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre 

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne 

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le 

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il 

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens 

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans 

laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ). 

 

La greffière 

 

 

Marie-Louise QUELOZ 

 La Présidente 

 

 

Doris WANGELER 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le