# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 57ba8ba4-fadd-5023-834a-dd56dabf4d91
**Source:** Glarus (GL)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-09-21
**Language:** de
**Title:** Glarus Verwaltungsgericht 21.09.2023 VG.2023.00054 (VG.2023.1285)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GL_Omni/GL_VG_001_VG-2023-00054_2023-09-21.html

## Full Text

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  Urteil vom 21. September 2023

  
	
   

  
	
   

  
	
  II. Kammer

  
	
   

  
	
   

  
	
  Besetzung:
  Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichterin Petra Feusi Bissig,
  Verwaltungsrichter Fritz Jnglin und Gerichtsschreiberin MLaw Valentina
  Flückiger

  
	
   

  
	
   

  
	
  in Sachen

  
	
  VG.2023.00054

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  	
    A.______

    	
    Beschwerdeführer

    

  

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  gegen

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  	
    Helsana Versicherungen AG

    	
    Beschwerdegegnerin

    

  

  
	
   

  
	
   

  
	
  betreffend

  
	
   

  
	
   

  
	
  Kostenübernahme

  
	
  (B.______ sel.)

  
	
   

  
	
  Die Kammer zieht in Erwägung:

  
	
  I.

  
	
  1.

  
	
  1.1 B.______sel. war bei der Helsana
  Versicherungen AG (Helsana) obligatorisch krankenversichert. Am 11.
  Dezember 2020 stellte Dr. med. C.______ bei der Helsana ein
  Kostenübernahmegesuch für eine Herdsanierung bei B.______sel. Dies unter
  Beilage einer Rechnung für die bereits erfolgte erste Phase (Extraktionen,
  Implantationen, Sofortversorgung) in der Höhe von Fr. 14'951.- und des
  Kostenvoranschlags für die definitive zahnärztliche Versorgung in der Höhe
  von Fr. 16'970.20. Die Helsana teilte am 23. Dezember 2020 daraufhin
  formlos mit, dass die Grunderkrankung von B.______sel. nicht im
  Leistungskatalog aufgeführt sei, weshalb sie die Behandlungskosten nicht
  übernehmen könne.

  
	
   

  
	
  1.2 In der Folge ersuchte Dr. C.______ die Helsana
  am 11. Januar 2021 um Neuüberprüfung der abgelehnten Kostengutsprache.
  Nachdem der Helsana verschiedene Unterlagen eingereicht worden waren, teilte
  diese am 23. März 2021 mit, dass sie ohne Anerkennung einer Restpflicht
  die Kosten für die Zahnextraktion im Unterkiefer und diejenigen für eine
  Wiederherstellung mittels Totalprothese im Sinne von Art. 19 lit. b
  der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
  Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV) übernehme.

  
	
   

  
	
  1.3 Am 5. Mai 2021 teilte Dr. C.______ der Helsana
  erneut mit, dass die am 23. März 2021 erteilte Kostengutsprache für eine
  Totalprothese nicht akzeptabel sei und die Kosten für eine festsitzende
  Variante zu übernehmen seien. Am 19. Mai 2021 wies die Helsana die diesbezügliche
  Kostenübernahme formlos ab. Trotz des am 10. September 2021 dagegen
  erhobenen Einwands und des Hinweises, dass B.______sel. zwischenzeitlich
  verstorben sei, hielt die Helsana am 8. Oktober 2021 formlos an ihrem
  Entscheid fest.

  
	
   

  
	
  1.4 Am 3. Februar 2023 ersuchte A.______, der Sohn von
  B.______sel., um Zustellung einer anfechtbaren Verfügung. Mit Schreiben vom
  16. Februar 2023 teilte die Helsana daraufhin mit, dass sie die Sache
  weder neu beurteile noch eine Verfügung erlasse, da die formlose Ablehnung
  der Kostengutsprache in Rechtskraft erwachsen und kein Wiedererwägungsgrund
  gegeben sei. Nachdem A.______ die Helsana um Erlass einer
  Feststellungsverfügung gebeten hatte, erliess diese am 28. April 2023
  einen Nichteintretensentscheid.

  
	
   

  
	
  2.

  
	
  Gegen den Nichteintretensentscheid
  der Helsana vom 28. April 2023 gelangte A.______ mit Beschwerde vom 26. Mai
  2023 ans Verwaltungsgericht und beantragte dessen Aufhebung. Es sei auf den
  Antrag auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung einzutreten; alles unter
  Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Helsana. Die Helsana schloss am
  27. Juni 2023 auf Abweisung der Beschwerde.

  
	
   

  
	
  II.

  
	
  1.

  
	
  1.1 Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1
  Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
  18. März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes
  über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom
  6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des
  Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom
  3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde
  zuständig.

  
	
   

  
	
  1.2 Vorliegend angefochten ist ein
  Nichteintretensentscheid. Der Beschwerdeführer als Adressat, auf dessen
  Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung nicht eingetreten wurde, ist
  legitimiert, diesen anzufechten. Streitgegenstand kann indessen nur die Frage
  sein, ob die Vorinstanz zu Recht nicht auf das Gesuch des Beschwerdeführers
  eingetreten ist bzw. dazu verpflichtet war, eine anfechtbare Verfügung
  betreffend Ablehnung der streitbetroffenen Kostengutsprache zu erlassen
  (vgl. VGer-Urteil VG.2019.00032 vom 22. August 2019 E. II/1.2). Da
  auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
  somit einzutreten.

  
	
   

  
	
  2.

  
	
  2.1 Der Beschwerdeführer macht geltend, trotz mehrfacher
  Aufforderung habe es die Beschwerdegegnerin unterlassen, eine anfechtbare
  Verfügung zu erlassen. Dabei habe Letztere nicht darauf hingewiesen, dass die
  formlose Ablehnung der Kostengutsprache innerhalb eines Jahres in Rechtskraft
  erwachse und innerhalb dieser Zeit eine anfechtbare Verfügung verlangt werden
  müsse, wenn man mit der Ablehnung der Kostengutsprache nicht einverstanden
  sei. Dies obschon die Beschwerdegegnerin eine umfassende Beratungspflicht
  treffe. Sodann sei ihm, dem Beschwerdeführer, am 28. März 2022 von der
  Beschwerdegegnerin mitgeteilt worden, dass er Leistungen während fünf Jahren
  geltend machen könne. Vor diesem Hintergrund habe er in guten Treuen davon
  ausgehen dürfen, dass der Entscheid über die Kostengutsprache noch nicht in
  Rechtskraft erwachsen sei. Die Unrichtigkeit dieser Auskunft sei dabei nicht
  ohne Weiteres erkennbar gewesen und er habe im Vertrauen auf die Richtigkeit
  dieser Angaben Dispositionen getroffen, welche nicht mehr leicht wieder
  rückgängig zu machen seien.

  
	
   

  
	
  2.2 Die Beschwerdegegnerin bringt vor,
  trotz einer allfälligen Aufklärungspflicht über den Anspruch auf Erlass einer
  Verfügung sei die formlose Ablehnung des Leistungsanspruchs nach einem Jahr
  in Rechtskraft erwachsen. Es spiele dabei keine Rolle, ob die betroffene
  Person auf die Möglichkeit eine Verfügung zu verlangen hingewiesen worden sei
  oder nicht. Sodann habe die Auskunft am 28. März 2022 im Zusammenhang mit
  einer Rechnung aus dem Jahr 2018 bzw. mit der Verwirkung einer noch
  ausstehenden sowie noch nicht geltend gemachten Forderung und nicht mit der
  streitbetroffenen Ablehnung der Kostengutsprache für die Herdsanierung
  gestanden. Dementsprechend könne der Beschwerdeführer hieraus nichts zu
  seinen Gunsten ableiten und sich insbesondere nicht auf den Vertrauensschutz
  berufen, da es sich um einen anderen Sachverhalt gehandelt habe.

  
	
   

  
	
  3.

  
	
  Die
  Bestimmungen des ATSG sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das
  KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vorsieht (Art. 1 KVG). Gemäss
  Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen,
  Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene
  Person nicht einverstanden ist, eine schriftliche Verfügung zu erlassen. Die
  Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu
  begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49
  Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art.
  49 Abs. 1 ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in
  einem formlosen Verfahren behandelt werden. Die betroffene Person kann nach
  Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen. Zwar bezieht
  sich Art. 51 ATSG ausdrücklich nur auf das zulässige formlose Verfahren,
  doch erachtet es die Rechtsprechung – in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG
  – auch dann als angezeigt, dass die versicherte Person einen Entscheid in
  Form einer Verfügung verlangen kann, wenn der Versicherungsträger zu Unrecht
  formlos und nicht mittels Verfügung entschieden hat (BGE 134 V 145 E. 5.1).
  Die Frist für eine Intervention der betroffenen Person gegen den
  unzulässigerweise formlos mitgeteilten Entscheid beträgt im Regelfall ein
  Jahr seit der Mitteilung. Eine längere Frist kommt allenfalls dann in Frage,
  wenn die betroffene Person – insbesondere wenn sie rechtsunkundig und nicht
  anwaltlich vertreten ist – in guten Treuen annehmen durfte, der Versicherer
  habe noch keinen abschliessenden Entscheid fällen wollen und sei mit weiteren
  Abklärungen befasst (BGE 134 V 145 E. 5.3). Ohne
  fristgerechte Intervention erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie
  wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen
  wäre (BGE 134 V 145 E. 5.4; BGer-Urteil 8C_536/2017 vom
  5. März 2018 E. 3.4).

  
	
   

  
	
  4.

  
	
  4.1 Die Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 23.
  Dezember 2020, 23. März 2021, 19. Mai 2021 sowie 8. Oktober 2021
  entsprechen weder den Anforderungen an eine formelle Verfügung im Sinne von
  Art. 49 Abs. 1 ATSG noch jenen des formlosen Verfahrens gemäss Art. 51 ATSG.
  Einerseits fehlt in sämtlichen Dokumenten eine Rechtsmittelbelehrung.
  Andererseits mangelt es diesen an einem Hinweis auf die Möglichkeit, eine
  formelle Verfügung zu verlangen (vgl. Art. 51 ATSG). Sodann
  ist mit dem Beschwerdeführer darin einig zu gehen, dass die
  Beschwerdegegnerin die Leistungsablehnung grundsätzlich hätte formell verfügen
  müssen, zumal sie damit über erhebliche Leistungen oder zumindest über
  Leistungen entschieden hat, mit welchen die betroffene Person bzw. deren
  Rechtsnachfolger nicht einverstanden sind (Art. 49 Abs. 1 ATSG).
  Aufgrund des Nachfolgenden (E. II/4.2) ist dieser Umstand aber
  unbeachtlich.

  
	
   

  
	
  4.2 Nach der zuletzt unzulässigerweise formlos
  mitgeteilten Leistungsablehnung durch die Beschwerdegegnerin am
  8. Oktober 2021 intervenierte der Beschwerdeführer erst am 9. Januar
  2023 telefonisch und ersuchte am 3. Februar 2023 schriftlich um Erlass einer
  anfechtbaren Verfügung. Zwar lässt sich den Akten entnehmen, dass die
  Beschwerdegegnerin bereits am 28. März 2022 eine telefonische Auskunft
  erteilt hat. Dabei wurde sie aber lediglich angefragt, weshalb eine
  Rechnungsstellung für eine Leistung des Spitals D.______ aus dem Jahre 2018
  erst jetzt erfolgt sei, womit dieses Telefonat offensichtlich einen anderen
  Sachverhalt betraf bzw. nicht im Zusammenhang mit der abgelehnten
  Kostenübernahme stand. Folglich wurde die einjährige Frist für die
  Intervention (vgl. vorstehende E. II/3) vorliegend nicht
  eingehalten, woran der Hinweis des Beschwerdeführers auf die umfassende
  Beratungspflicht der Beschwerdegegnerin im Übrigen nichts ändert. So würde
  sich die Beratungspflicht im vorliegenden Fall gerade darin erschöpfen, den
  Beschwerdeführer auf den Anspruch auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung
  hinzuweisen. Dieser Hinweis ist für den einjährigen Fristenlauf nach dem oben
  Dargelegten (vgl. vorstehende E. II/3) aber irrelevant, da dieser auch bei
  einer unzulässigerweise formlos mitgeteilten Leistungsablehnung gilt. Ferner
  geht die Berufung des Beschwerdeführers auf den Vertrauensschutz fehl. Die
  Beschwerdegegnerin weist nämlich zu Recht darauf hin, dass die Auskunft vom
  28. März 2022 einen anderen Sachverhalt, namentlich die Verjährungsfrist
  für die Rechnungsstellung eines Leistungserbringers, betraf und daraus nicht
  geschlossen werden durfte, dass für den Anspruch auf Erlass einer
  anfechtbaren Verfügung dieselbe (fünfjährige) Frist gilt. Schliesslich geht
  aus den Schreiben der Beschwerdegegnerin selbst für eine rechtsunkundige
  Person mit genügender Klarheit hervor, dass sie einen abschliessenden
  Entscheid gefällt hat und keine weiteren Abklärungen mehr tätigt, indem sie
  explizit darauf hinwies, dass sie an ihrem Entscheid festhalte. Folglich
  fällt eine allfällige Verlängerung der einjährigen Frist ausser Betracht,
  weshalb der falsch eröffnete Entscheid über die Leistungsablehnung nach einem
  Jahr dieselben Rechtswirkungen entfaltet hat, wie wenn er rechtsgenüglich
  eröffnet worden wäre (vgl. BGE 134 V 145 E. 5.3.2
  und 5.4; BGer-Urteil 8C_738/2016 vom 28. März 2017 E. 3.3 und 3.5,
  8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 6.3.2 und 6.4; vgl. auch Susanne Genner, in Ghislaine
  Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger [Hrsg.], Basler Kommentar zum allgemeinen Teil des
  Sozialversicherungsrechts, Basel 2020, Art. 49 N. 37; Ueli
  Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 49
  N. 15).

  
	
   

  
	
  4.3 Zusammenfassend erweist sich die Intervention
  des Beschwerdeführers bzw. das Gesuch um Erlass einer anfechtbaren
  Verfügung über die streitbetroffene Kostenübernahme als verspätet, weshalb
  die Beschwerdegegnerin zu Recht auf ein Nichteintreten geschlossen hat.

  
	
   

  
	
  Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

  
	
   

  
	
  III.

  
	
  Die Gerichtskosten sind
  von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
  i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG). Ausgangsgemäss ist dem Beschwerdeführer keine
  Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g
  ATSG).

  
	
  Demgemäss erkennt die Kammer:

  
	
  	
    1.

    	
    Die Beschwerde wird abgewiesen.

    
	
    2.

    	
    Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse
    genommen.

    
	
    3.

    	
    Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

    
	
    4.

    	
    Schriftliche
    Eröffnung und Mitteilung an:

    
	
     

    	
    […]