# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e3834130-c94d-5863-9274-a0bc9eb941ba
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-07-20
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Sonstiges 20.07.2023 KSCHG 2018/4
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Publikationen/SG_KGN_999_KSCHG-2018-4_2023-07-20.pdf

## Full Text

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 1/23

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KSCHG 2018/4

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: Schiedsgericht - Prozesse Versicherer / Leistungserbringer

Publikationsdatum: 31.08.2023

Entscheiddatum: 20.07.2023

Entscheid Versicherungsgericht, 20.07.2023
Art. 56 und Art. 59 KVG. Verletzung der Anforderungen bezüglich 
Wirtschaftlichkeit bejaht. Die gewählte Referenzgruppe 
Otorhinolaryngologie (ORL) gewährleistet eine hinreichende Vergleichbarkeit 
mit dem Beklagten. Praxisbesonderheiten, die eine Erweiterung des 
Toleranzbereichs über 120 (Jahr 2017 und 2018) respektive 130 (Jahr 2016) 
rechtfertigen, sind nicht ausgewiesen (Entscheid des Versicherungsgerichts 
des Kantons St. Gallen vom 20. Juli 2023, KSCHG 2018/4, 2019/3, 2020/3).

Entscheid vom 20. Juli 2023

Besetzung

Versicherungsrichter Michael Rutz (Vorsitz), Schiedsrichterinnen Jacqueline Moser, 

Nadine Cloé Niederhauser und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Jakob Rizzi; 

Gerichtsschreiberin Karin Kobelt

Geschäftsnr.

KSCHG 2018/4, 2019/3 und 2020/3

Parteien

1. CSS Kranken-Versicherung AG (inkl. INTRAS Krankenversicherungs AG, 

Arcosana AG und Sanagate AG), Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

2. Aquilana Versicherungen

Bruggerstrasse 46, 5401 Baden

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3. SUPRA - 1846 SA (nur KSCHG 2019/3)

Av. de la Rasude 8, 1006 Lausanne

4. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG

Bundesplatz 15, 6002 Luzern

5. Atupri Gesundheitsversicherung AG

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

6. Avenir Krankenversicherung AG

Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

7. KPT Krankenkasse AG

Wankdorfallee 3, Postfach 8624 3001 Bern

8. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

9. Vivao Sympany AG

Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel

10. Kolping Krankenkasse AG (nur KSCHG 2018/4 und 2020/3)

c/o Sympany Services AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel

11. Easy Sana Krankenversicherung AG

Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

12. KluG Krankenversicherung (nur KSCHG 2019/3)

Gubelstrasse 22, 6300 Zug

13. EGK Grundversicherungen AG

Birspark 1, 4242 Laufen

14. Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK (nur KSCHG 2018/4 und 2019/3)

Hofwiesenstrasse 370, Postfach 5652, 8050 Zürich

15. vita surselva (nur KSCHG 2018/4 und 2019/3)

Bahnhofstrasse 33, Postfach 217, 7130 Ilanz

16. SWICA Krankenversicherung AG

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

17. Galenos AG (KSCHG 2019/3)

Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich

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18. rhenusana

Widnauerstrasse 6, Postfach, 9435 Heerbrugg

19. Mutuel Krankenversicherung AG (nur KSCHG 2019/3 und 2020/3)

Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

20. Sanitas Grundversicherungen AG (inkl. Wincare

Versicherungen AG und Compact Grundversicherungen AG) Jägergasse 3, 

Postfach 2010, 8021 Zürich

21. Philos Krankenversicherung AG

Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

22. Assura-Basis SA

Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully

23. Visana AG

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

24. Agrisano Krankenkasse AG

Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG

25. Helsana Versicherungen AG (inkl. avanex Versicherungen AG, Progrès 

Versicherungen AG und sansan Versicherungen AG), Postfach, 8081 Zürich

26. sana24 AG

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

27. vivacare AG

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

Klägerinnen,

vertreten durch santésuisse - Die Schweizer Krankenversicherer,

Römerstrasse 20, 4502 Solothurn (Korrespondenzadresse santésuisse, Lagerstrasse 

107, Postfach, 8021 Zürich),

diese vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Kurt Gemperli, advokatur am brühl, 

Scheffelstrasse 2, 9000 St. Gallen

gegen

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Dr. med. A.___,

Beklagter,

vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Sieber, M.A. HSG in Law, Waisenhausstrasse 14, 

9000 St. Gallen,

Gegenstand

Honorarrückerstattung 2016, Honorarrückerstattung 2017, Honorarrückerstattung 

2018

Sachverhalt

A.  

Dr. med. A.___, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie (ORL) mit der weiteren 

Qualifikation Hals- und Gesichtschirurgie, betrieb seit 1988 eine Arztpraxis in B.__. 

Gemäss unbestritten gebliebener Darstellung der santésuisse seien seine Fallkosten 

spätestens seit dem Statistikjahr 1994 auffällig gewesen. Neben einer schriftlichen 

Kommunikation zwischen der santésuisse und Dr. A.___ hätten auch mehrmals 

persönliche Gespräche stattgefunden. Betreffend das Statistikjahr 1994 habe Dr. A.___ 

eine Rückzahlung wegen zu hoher Medikamentenkosten, betreffend die Jahre 2011 

und 2012 eine weitere wegen Abrechnung von Tarifpositionen ohne die erforderliche 

Dignität geleistet (vgl. Sachverhalt A.a im Entscheid des Schiedsgerichts vom 6. Mai 

2021, KSCHG 2016/3, betreffend Honorarrückerstattung 2014 und 2015).

A.a. 

Am 21. Januar 2013 (Datum Tagebucheintrag) gründete seine Ehefrau die C.___ 

GmbH mit Sitz in K.___ (nachfolgend: C.___). Dr. A.___ fungierte als deren Direktor 

(später als Geschäftsführer) mit Einzelunterschrift. Die Gesellschaft übernahm nach der 

Gründung das Inventar seiner Arztpraxis (siehe zum Ganzen den Internet-Auszug aus 

dem kantonalen Handelsregister, abgerufen am 22. März 2023).

A.b. 

Santésuisse erhob am 13. Juli 2016 in Vertretung von 33 Krankenversicherungen 

Klage gegen Dr. A.___ und beantragte Honorarrückerstattung für das Jahr 2014 (vgl. 

A.c. 

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act. G1 in KSCHG 2016/3). Am 13. September 2016 sistierte der Präsident des 

Schiedsgerichts das Klageverfahren bis zum Abschluss des Verfahrens vor der 

Überkantonalen Paritätischen Vertrauenskommission (PVK; act. G4 in KSCHG 2016/3). 

Am 24. November 2017 reichten die Klägerinnen im Verfahren KSCHG 2016/3 

zusätzlich eine Klage bezüglich Honorarrückerstattung betreffend das Jahr 2015 ein 

(act. G5 in KSCHG 2016/3).

Am 9. Juli 2018 (Postaufgabe: 13. Juli 2018) erhob santésuisse in Vertretung von 

29 Krankenversicherungen Klage gegen Dr. A.___ und beantragte: 1. Der Beklagte sei 

für das Jahr 2016 gemäss Varianzanalyse (ANOVA) zur Rückzahlung von Fr. 211'208.-- 

an die Klägerinnen zu verpflichten. 2. Eventualiter sei der Beklagte für das Jahr 2016 

gemäss Rechnungssteller-Statistik (RSS) zur Rückzahlung von Fr. 179'152.-- an die 

Klägerinnen zu verpflichten. 3. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die 

Klägerinnen das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des 

Beweisverfahrens anzupassen. 4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten des 

Beklagten. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wurde die Sistierung des vorliegenden 

Verfahrens bis zum Abschluss des Schlichtungsverfahrens vor der PVK beantragt. Bei 

Wiederaufnahme des Klageverfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich bzw. 

sachlich notwendig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen (act. G1 in KSCHG 

2018/4).

A.d. 

Das Schiedsgericht hob am 2. August 2018 die Sistierung des Verfahrens KSCHG 

2016/3 auf (act. G10 in KSCHG 2016/3).

A.e. 

Nachdem der Beklagte resp. dessen damaliger Rechtsvertreter Rechtsanwalt 

P. Sieber, M.A. HSG in Law, St. Gallen, zur Sistierung im Verfahren KSCHG 2018/4 

keine Stellung genommen hatte, sistierte der Präsident des Schiedsgerichts das 

Klageverfahren am 17. September 2018 bis zum Abschluss des Verfahrens vor der PVK 

(act. G4 in KSCHG 2018/4).

A.f. 

Rechtsanwalt lic. iur. K. Gemperli, St. Gallen, erhob am 15. Juli 2019 in Vertretung 

von 32 Krankenversicherungen, diese vertreten durch santésuisse, Klage gegen Dr. 

A.___ für das Statistikjahr 2017 und beantragte unter Kosten- und Entschädigungsfolge 

zu Lasten des Beklagten, dieser sei zu verpflichten, den Klägerinnen jene Beträge 

A.g. 

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zurückzuerstatten, die er gemäss der RSS 2017 beziehungsweise dem Regressions-

Index (Wirtschaftlichkeitsprüfungen - Statistikjahr 2017) in diesem Jahr wegen 

unwirtschaftlicher oder allenfalls nicht gesetzlicher Behandlungsweise zu Unrecht 

vereinnahmt habe. Auch wurde beantragt, das Verfahren bis zum Abschluss des 

Schlichtungsverfahrens vor der PVK betreffend das Statistikjahr 2016 zu sistieren (act. 

G1 im Verfahren KSCHG 2019/3). Nachdem der Beklagte zur Sistierung im Verfahren 

KSCHG 2019/3 keine Stellung genommen hatte, sistierte der Präsident des 

Schiedsgerichts das Klageverfahren am 16. September 2019 bis zum Abschluss des 

Verfahrens vor der PVK (act. G4 in KSCHG 2019/3).

Am 7. Juli 2020 erhob Rechtsanwalt Gemperli in Vertretung von 28 

Krankenversicherungen, diese vertreten durch santésuisse, Klage gegen Dr. A.___ und 

beantragte: 1. Der Beklagte sei für das Jahr 2018 zur Rückzahlung von Fr. 146'544.-- 

an die Klägerinnen zu verpflichten. 2. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die 

Klägerinnen vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des 

Beweisverfahrens anzupassen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten 

des Beklagten. Auch wurde beantragt, das Verfahren bis zum Abschluss des 

Schlichtungsverfahrens vor der PVK betreffend die Statistikjahre 2016 und 2017 zu 

sistieren (act. G1 im Verfahren KSCHG 2020/3). Nachdem der Beklagte zur Sistierung 

im Verfahren KSCHG 2020/3 keine Stellung genommen hatte, sistierte der Präsident 

des Schiedsgerichts das Klageverfahren am 7. Oktober 2020 bis zum Abschluss des 

Verfahrens vor der PVK (act. G4 in KSCHG 2020/3).

A.h. 

Mit unangefochten gebliebenem Entscheid vom 6. Mai 2021 hiess das 

Schiedsgericht im Verfahren KSCHG 2016/3 die Klage der Krankenversicherer 

betreffend Honorarrückerstattung 2014 und 2015 gut. Es verpflichtete den Beklagten 

für das Jahr 2014 den Klägerinnen infolge Überarztung den Betrag von Fr. 355'232.-- 

und für das Jahr 2015 den Betrag von Fr. 286'111.-- zurückzuerstatten.   

A.i. 

Am 5. Oktober 2021 ersuchte santésuisse, nunmehr in allen Verfahren vertreten 

durch Rechtsanwalt Gemperli, das Schiedsgericht, die Sistierungen der drei Verfahren 

betreffend die Statistikjahre 2016 bis 2018 aufzuheben. Er wies unter Einreichung einer 

Abschreibungsverfügung der PVK vom 2. September 2021 aus, dass die Parteien 

bezüglich dieser drei Verfahren einvernehmlich auf das Schlichtungsverfahren vor der 

A.j. 

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PVK verzichtet hätten (act. G5 und 5.1 in allen drei Verfahren). Am 11. Oktober 2021 

hob der Präsident des Schiedsgerichts die Sistierung der Verfahren KSCHG 2018/4, 

2019/3 und 2020/3 auf. Gleichzeitig vereinigte er die drei Verfahren (act. G6 in allen drei 

Verfahren).

Am 2. November 2021 ersuchte Rechtsanwalt Sieber für den Beklagten um 

unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung ab dem 12. Oktober 2021 (act. 

G7 in allen drei Verfahren).

A.k. 

In der Klageantwort vom 10. Januar 2022 beantragte der Beklagte die 

vollumfängliche Abweisung der Klagen, sofern darauf einzutreten sei; unter Kosten- 

und Entschädigungsfolge (act. G12 in allen drei Verfahren).

A.l. 

Die Klägerinnen hielten in der Replik vom 1. Februar 2022 unverändert an den 

Rechtsbegehren gemäss Klagen fest (act. G15 in allen drei Verfahren).

A.m. 

Am 10. Februar 2022 wurde dem Gesuch des Beklagten um Bewilligung der 

unentgeltlichen Rechtsverbeiständung durch Rechtsanwalt Sieber entsprochen (act. 

G16 in allen drei Verfahren).

A.n. 

Der Beklagte verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (vgl. act. G18 in allen drei 

Verfahren).

A.o. 

Der Vizepräsident des Schiedsgerichts gab den Parteien am 26. September 2022 

Gelegenheit, eigene Wahlvorschläge für Schiedsrichterinnen und Schiedsrichter zu 

unterbreiten. Gleichzeitig teilte er ihnen mit, dass alle Personen, welche bereits im 

Verfahren KSCHG 2016/3 als Mitglieder des Schiedsgerichts gewirkt hätten, bereit 

seien, in den drei Verfahren als Schiedsrichterinnen und Schiedsrichter zur Verfügung 

zu stehen (für die Krankenversicherungen: lic. iur. J. Moser, Flims Waldhaus, und 

lic. iur. T. Reimann-Forstner, Brugg; für die Ärztinnen und Ärzte: 

Dr. med. N. C. Niederhauser, St. Gallen und Dr. med. J. Rizzi, Rapperswil-Jona; 

act. G20 in allen drei Verfahren).

A.p. 

Die Klägerinnen liessen am 28. September 2022 mitteilen, dass sie die genannten 

Personen zur Wahl in das Schiedsgericht empfehlen (act. G21 in allen drei Verfahren).

A.q. 

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Da der Beklagte sich innert Frist nicht vernehmen liess, gewährte ihm der 

Vizepräsident des Schiedsgerichts am 24. Oktober 2022 Frist bis 3. November 2022, 

um dem Schiedsgericht Wahlvorschläge zu unterbreiten. Ohne Gegenbericht werde 

davon ausgegangen, dass er die vier im Schreiben vom 26. September 2022 

aufgeführten Personen zur Wahl empfehle (act. G22 in allen drei Verfahren). Am 3. 

November 2022 teilte Rechtsanwalt MLaw W. Hartmann, St. Gallen, telefonisch (act. 

G23 in allen drei Verfahren) und am 25. November 2022 schriftlich (act. G24 in allen 

drei Verfahren) mit, dass er die Rechtsvertretung des Beklagten bürointern von 

Rechtsanwalt Sieber übernommen habe. Sodann erklärte er, die vom Vizepräsidenten 

im Schreiben vom 26. September 2022 genannten Personen zur Wahl ins 

Schiedsgericht zu empfehlen.

A.r. 

Auf entsprechendes Gesuch hin wurde die am 22. Februar 2022 in allen drei 

Verfahren bewilligte unentgeltliche Rechtsverbeiständung des Beklagten am 30. 

November 2022 auf Rechtsanwalt Hartmann übertragen (act. G25 in allen drei 

Verfahren). 

A.s. 

Auf Ersuchen des Vizepräsidenten des Schiedsgerichts (act. G27 in allen drei 

Verfahren) wählte die Präsidentin des Versicherungsgerichts am 30. November 2022 

gemäss Vorschlag der Verfahrensparteien Dr. Rizzi, Dr. Niederhauser, lic. iur. Moser 

und lic. iur. Reimann Forstner als Fachrichterinnen oder Fachrichter für die Tätigkeit als 

gesetzliches Schiedsgericht in den Verfahren KSCHG 2018/4, 2019/3 und 2020/3 (act. 

G27.1 in allen drei Verfahren).

A.t. 

Am 15. Dezember 2022 gingen dem Gericht die Kostennote von Rechtsanwalt 

Sieber vom 14. Dezember 2022 (act. G30 und 30.1 in allen drei Verfahren) und eine 

Eingabe von Rechtsanwalt Hartmann (act. G31 in allen drei Verfahren) inkl. dessen 

Honorarnote vom 14. Dezember 2022 (act. G31.1 in allen drei Verfahren) zu. Diese 

Eingaben wurden den Klägerinnen am 16. Dezember 2022 zur Kenntnis gebracht (act. 

G32 in allen drei Verfahren).

A.u. 

Mit Schreiben vom 10. Januar 2023 ersuchte Rechtsanwalt Gemperli unter 

Kosten- und Entschädigungsfolge darum, die Eingabe des Beklagten vom 9. Dezember 

2022 aus dem Recht zu weisen, eventuell der Klägerschaft Frist zur Ausübung des 

A.v. 

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Erwägungen

1.

Zwischen den Parteien ist eine Verletzung der Anforderungen bezüglich 

Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leistungserbringung und deren Sanktionierung in Form 

einer Honorarrückerstattung für die Jahre 2016 bis 2018 im Sinn von Art. 59 Abs. 1 

lit. b und lit. d des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 

umstritten.

rechtlichen Gehörs anzusetzen (act. G33 in allen drei Verfahren). Mit Schreiben vom 11. 

Januar 2023 teilte das Gericht Rechtsanwalt Gemperli mit, dass es nicht vorsehe, die 

Eingabe von Rechtsanwalt Hartmann vom 9. Dezember 2022 aus dem Recht zu 

weisen, und gewährte ihm [Rechtsanwalt Gemperli] eine Frist zur Stellungnahme (act. 

G34 in allen drei Verfahren). Mit Eingabe vom 17. März 2023 äusserte er sich zur 

gegnerischen Eingabe vom 9. Dezember 2022 (act. G39 in allen drei Verfahren). Diese 

wurde Rechtsanwalt Hartmann am 20. März 2023 zur Kenntnis gebracht (act. G40 in 

allen drei Verfahren).

Gemäss Art. 59 Abs. 2 KVG entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf 

Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer über die in Art. 59 

Abs. 1 KVG geregelten Sanktionen. Örtlich zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen 

Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die 

ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt. Der Beklagte betrieb seine Praxis 

im Kanton St. Gallen, weshalb das Schiedsgericht des Kantons St. Gallen für die 

Beurteilung der Klage örtlich zuständig ist. Das Schiedsgericht setzt sich zusammen 

aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der 

Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone 

können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht 

übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten 

ergänzt (Art. 89 Abs. 4 KVG). Art. 65 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die 

Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) überträgt die Beurteilung von Streitigkeiten 

nach Art. 59 und Art. 89 KVG dem Versicherungsgericht. Gemäss Art. 89 Abs. 5 KVG 

regelt der Kanton das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das 

Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen 

Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung 

frei. Art. 25 des Reglements über Organisation und Geschäftsgang des 

1.1. 

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2.

Der Beklagte bestreitet - wie bereits im Verfahren KSCHG 2016/3 - dass er hinsichtlich 

der von den Klägerinnen geltend gemachten Honorarrückforderungen für die Jahre 

2016 bis 2018 passivlegitimiert sei. Die in Rechnung gestellten Leistungen in den 

fraglichen Abrechnungszeiträumen seien jeweils an die C.___ geleistet worden. Er sei 

als Leistungserbringer gar nie bereichert worden, weswegen er die falsche Person sei, 

um den rechtmässigen Zustand wiederherzustellen. Es sei nicht ersichtlich, wieso die 

Versicherungsgerichts (sGS 941.114) legt fest, dass das Schiedsgericht aus der 

Präsidentin oder dem Präsidenten oder der Vizepräsidentin oder dem Vizepräsidenten 

und je zwei Vertretungen der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer als 

Fachrichterinnen oder Fachrichter besteht.

Nach konstanter Rechtsprechung ist bei Wirtschaftlichkeitsverfahren nach Art. 56 

KVG eine Kollektivklage aller Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband, 

zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenden Beiträge 

nicht erforderlich (vgl. Urteil des Eidgenössichen Versicherungsgerichts vom 9. Oktober 

2006, K 6/06, [nicht in BGE 133 V 37 publizierte] E. 3.3 mit Hinweis auf BGE 127 V 286 

E. 5d). Art. 17 der Statuten der santésuisse (in der seit 11. Dezember 2015 gültigen 

Fassung; <santesuisse https://www.santesuisse.ch/fileadmin/user_upload/santesuisse/ 

Documents/Statuten.pdf>, abgerufen am 22. März 2023) enthält eine 

Prozessvollmacht , weshalb für deren Mitglieder keine einzelne Ermächtigung zur 

Prozessführung im Namen der jeweils beteiligten Krankenassen erforderlich ist (siehe 

zum Ganzen den Entscheid des Schiedsgerichts KVG des Kantons St. Gallen vom 

12. Juni 2014, KSCHG 2010/2 und KSCHG 2011/1, E. 4 mit Hinweisen). Betreffend 

diejenigen Klägerinnen, die nicht Mitglieder der santésuisse sind, wurde die 

Einreichung der Vertretungsvollmachten offeriert (vgl. act. G1, I Rz. 2 in KSCHAG 

2018/4, act. G1, III Rz. 3 in KSCHG 2019/3 und 2020/3). Laut Art. 26 des 

Anwaltsgesetzes (AnwG; sGS 963.70) gilt der Rechtsanwalt als Inhaber einer 

Vertretungsvollmacht dessen, für den er handelt. Die verfahrensleitende Behörde kann 

die Vollmacht verlangen. Da der Beklagte keine diesbezüglichen Zweifel äusserte und 

auch beim Schiedsgericht keine solchen vorhanden waren, wurde auf die Einholung 

dieser Vollmachten verzichtet. Anzufügen bleibt, dass bei Namensänderungen und 

Fusionen der Krankenversicherer die Ansprüche der rückforderungsberechtigten 

Versicherungsträger nicht einfach unter- sondern auf ihre Rechtsnachfolger übergehen. 

Im Rahmen der zulässigen und von Amtes wegen vorzunehmenden Berichtigung der 

Parteibezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen (vgl. Urteil des 

Bundesgerichts vom 12. März 2007, K 30/05, E. 6.2).

1.2. 

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Klägerinnen nicht eine Honorarrückerstattungsklage gegen die C.___ führen konnten 

(act. G12, II. Rz 4 f. in allen drei Verfahren).

Wie das Schiedsgericht bereits im den Beklagten betreffenden Urteil KSCHG 

2016/3 vom 6. Mai 2021 in E. 2.1 ausführte, knüpfen die gesetzlichen Bestimmungen 

sowohl für die Zulassungsvoraussetzungen (Art. 35 ff. KVG) als auch für die 

Rechnungsstellung und Tarifierung (Art. 42 ff. KVG) sowie die 

Wirtschaftlichkeitskontrolle und Qualitätssicherung (Art. 56 ff. KVG) an den Begriff des 

Leistungserbringers an. Um die ihr zugedachte Funktion wahrnehmen zu können, muss 

daher auch die Zahlstellenregister-Nummer (ZSR-Nummer) dem Leistungserbringer als 

solchem zugeteilt werden (BGE 135 V 242 E. 4.1). Die rückerstattungspflichtige Person 

ist damit mit dem Inhaber der ZSR-Nummer, über welche die Leistungen abgerechnet 

wurden, identisch. Soweit der Beklagte geltend macht, dass sich aus dem genannten 

Urteil des Bundesgerichts ergebe, dass sich die ZSR-Nummer nicht dazu eigne, zu 

beweisen, dass der Beklagte und nicht die C.___ Leistungserbringer gewesen sei (vgl. 

beklagtisches Vorbringen in act. G31 in allen drei Verfahren), ist dies nicht 

nachvollziehbar. Vielmehr ist es laut Bundesgericht Sache der beteiligten Ärzte, ihre 

Praxisorganisation und deren Rechtsform festzulegen. Üben die einzelnen Ärzte ihre 

Tätigkeit als Arbeitnehmer der juristischen Person aus, so sind Leistungserbringer nicht 

die Ärzte, sondern die juristische Person. Denkbar ist aber auch eine 

Praxisorganisation, in welcher die juristische Person nur die Infrastruktur oder gewisse 

andere Dienstleistungen für mehrere Ärzte zur Verfügung stellt, diese aber ihre Tätigkeit 

als Einzelunternehmer ausüben und bloss die Dienstleistungen von der Gesellschaft 

beziehen. In einem solchen Fall sind weiterhin die einzelnen Ärzte als 

Leistungserbringer zu betrachten. Wenn eine Aktiengesellschaft das Gesuch um eine 

eigene gemeinsame ZSR-Nummer stelle, sei davon auszugehen, dass sie selber als 

Leistungserbringerin auftreten wolle. Demnach habe sie Anspruch auf Zuteilung einer 

gemeinsamen Nummer (vgl. BGE 135 V 244 E. 4.4). Aus diesen Ausführungen lässt 

sich schliessen, dass es die Entscheidung der C.___ und des Beklagten war, je eine 

eigene ZSR-Nummer zu beantragen (für den Beklagten M321817, act. G1.6 und 1.7; 

für die C.___ N187317, act. G27.3 in KSCHG 2016/3; vgl. auch die unter www.sasis.ch 

abrufbaren Informationen) und folglich als zwei verschiedene Leistungserbringer 

aufzutreten. Hätten sie die C.___ als juristische Person als Leistungserbringerin und 

Verantwortliche für die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots festlegen wollen, 

hätten sie lediglich für die C.___ eine ZSR-Nummer beantragen sollen. In diesem 

Zusammenhang sei auch auf die Urteile des Bundesgerichts vom 15. Januar 2015, 

9C_535/2014, E. 6.1, und vom 24. November 2022, 9C_420/2022, E. 5.3, verwiesen, in 

2.1. 

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3.

Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2016 bis 2018 

Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem 

Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen.

welchen der Leistungserbringer über die jeweilige ZSR-Nummer ermittelt wurde (vgl. 

hierzu auch das klägerische Vorbringen in act. G39 in allen drei Verfahren).

Vorliegend ist - wie bereits im Verfahren KSCHG 2016/3 - gerade von Bedeutung, 

dass der Beklagte und die C.___ je eine eigene ZSR-Nummer besitzen. Die von den 

Klägerinnen geltend gemachten Rückforderungen für die Jahre 2016 bis 2018 betreffen 

ausschliesslich diejenigen Kosten, welche über die ZSR-Nummer M321817 

abgerechnet wurden und bei denen folglich der Beklagte als eigenständiger 

Leistungserbringer gegenüber den Klägerinnen abrechnete (siehe für das Jahr 2016 

act. G1.3 in

KSCHG 2018/4, für das Jahr 2017 act. G1.3 f. und 1.10 f. in KSCHG 2019/3 und für 

das Jahr 2018 act. G1.3 f. in KSCHG 2020/3). Damit ist der Beklagte und nicht die 

C.___ betreffend die Rückforderungen aus den über die ZSR-Nummer M321817 

abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige zwischen dem Beklagten und der von 

Familienangehörigen beherrschten C.___ vereinbarten davon abweichenden 

Ertragsaufteilungen (vgl. Vorbringen in der Klageantwort, act. G12, II Rz. 5, in allen drei 

Verfahren) sind deshalb nach wie vor (vgl. KSCHG 2016/3 E. 2.2) nicht geeignet, seine 

Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu 

beseitigen.

2.2. 

Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in 

der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der 

Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und 

Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den 

Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 

2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die 

Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu 

Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). 

Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG, werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im 

Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58) 

oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, welche unter 

anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht 

angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), umfassen. Obwohl die 

3.1. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 13/23

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Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) unter dem 

Begriff der Sanktionen (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, wird gemäss der 

Rechtsprechung kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt (BGE 141 V 

25 E. 8.4).

Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine 

Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. In einem am 27. Dezember 

2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag (vgl. act. G1.6 in KSCHG 2018/4) 

haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, 

santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen 

Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als 

statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die ANOVA festgelegt (Ziff. 1 

des Vertrags [act. G1.6 in KSCHG 2018/4]; Urteil des Bundesgerichts vom 

8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.1). Mit Urteil vom 20. Dezember 2018 (publiziert 

in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der 

Leistungserbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) 

zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen 

und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht 

wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden könne. 

Daran hielt es trotz der im Schrifttum teilweise geäusserten Kritik (Urteil des 

Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.2 mit Hinweisen) fest. In 

Ziff. 2 des genannten Vertrages vereinbarten die Vertragsparteien damals, dass das 

Varianzanalysemodell mit demographischen, erklärenden Variabeln künftig von 

Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem 

durch Morbiditätsvariabeln ergänzt werden soll. Diese Weiterentwicklung wurde durch 

die Vereinbarung und Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (auch: 

Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode 

im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 

2018 bzw. 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018] in act. G1.8 in KSCHG 

2020/3).

3.2. 

Die RSS bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des 

Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-

Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden 

Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht 

wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen 

einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum 

Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der 

3.3. 

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einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht 

zufälligen Merkmale «Alter und Geschlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die 

ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten 

so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und 

Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle 

Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes 

betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt 

und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. das Urteil des 

Bundesgerichts vom 12. April 2019, 9C_558/2018 und 9C_559/2018, E. 7.1 mit 

Hinweis). Die ANOVA-Methode ist weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf 

die (RSS-)Datenbasis in Frage zu stellen (Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 

2018, 9C_517/2017, E. 5.4).

Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab 

dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die 

Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 

Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 

20. März 2018; act. G1.8 in KSCHG 2020/3), soll Leistungserbringer mit statistisch 

auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode 

berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche 

Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, 

Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische 

Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch 

Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die 

Aufgabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch 

indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. 

Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator 

berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann 

folgendermassen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen 

in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der 

Unsicherheitsfaktor gering. Weichen hingegen beispielsweise die Kosten einiger 

Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der 

Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicherheitsindikator berücksichtigt also den 

Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwischen den Patientengruppen deutlich 

streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im 

Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen 

Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflussen. Der 

Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die 

3.4. 

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4.

Der Beklagte bringt nichts gegen die von den Klägerinnen vorgeschlagene Überprüfung 

der Wirtschaftlichkeit der von ihm verursachten Behandlungskosten im Statistikjahr 

2016 mit der ANOVA-Methode und in den Statistikjahren 2017 und 2018 mit der 

Screening-Methode der zweistufigen Regressionsanalyse vor. Eine Anwendung der 

Screening-Methode auch auf das Statistikjahr 2016 kann laut Bundesgericht aus 

Gründen der Gleichbehandlung nicht angehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 12. 

Ergebnisse sind (vgl. den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der 

Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], 

S. 1390-1391 in act. G1.9 in KSCHG 2020/3).

Gemäss Schilderungen der santésuisse in der Klage vom 7. Juli 2020 erfolgt das 

zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste 

Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbiditätskriterien 

erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den 

Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu 

quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer 

Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der 

Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt 

worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit 

letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tatsache Rechnung getragen, 

dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und somit typischerweise teurere 

Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant 

seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter 

Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaftliche Teil der Kosten pro Erkrankten des 

Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte 

Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten 

pro Erkrankten eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der 

Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich 

überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, 

direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und MiGeL-

Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene 

Regressionsanalyse mit separat ausgewiesenen Indizes. Für die Beurteilung der 

(Un-)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund 

der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige es sich, die Obergrenze des 

Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf maximal 120 Indexpunkte festzulegen (act. 

G1, IV Rz. 5a bis 5e und 6 in KSCHG 2020/3).

3.5. 

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April 2019, 9C_558/2018, 9C_559/2018, E. 7.1). Darüber hinaus sind die kantonalen 

Schiedsgerichte in der Wahl der Prüfmethode grundsätzlich frei (Urteil des 

Bundesgerichts vom 15. Januar 2015, 9C_535/2014, E. 5.2 mit Hinweisen). Vor diesem 

Hintergrund ist die Anwendung der von den Vertragsparteien vereinbarten Screening-

Methode (vgl. vorstehend E. 3.2 bis 3.5) ab dem Statistikjahr 2017 nicht zu 

beanstanden.

5.

Die Klägerinnen haben den Beklagten, der über den Facharzttitel Oto-Rhino-

Laryngologie verfügt, mit der Facharztgruppe ORL verglichen. Der Beklagte bestreitet, 

dass seine Tätigkeit mit derjenigen der Referenzgruppe ORL vergleichbar sei (act. G12, 

II Rz. 2 ff. in allen drei Verfahren). Im unangefochten rechtskräftig gewordenen 

Entscheid vom 6. Mai 2021 betreffend die Statistikjahre 2014 und 2015, KSCHG 

2016/3, E. 4, kam das Schiedsgericht nach eingehender Würdigung der Vorbringen des 

Beklagten zum Schluss, dass der Vergleich von dessen ärztlicher Tätigkeit mit der 

Referenzgruppe ORL als aussagekräftig erscheine. Hinsichtlich der vom Beklagten 

geltend gemachten neurologischen Dignitäten (vgl. act. G12, II Rz. 2 in allen drei 

Verfahren) erwog das Schiedsgericht, die Neurootologie bilde einen wesentlichen 

Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt ORL. Deshalb vermöge der Beklagte mit 

seiner geltend gemachten neurootologischen Tätigkeit bzw. der Behandlung von 

Schwindel nichts zulasten der Vergleichbarkeit mit der Referenzgruppe ORL abzuleiten 

(KSCHG 2016/3, E. 4.1). Diesbezüglich lässt der Beklagte in den vorliegenden 

Verfahren vorbringen, es sei unzutreffend, einzelne Weiterbildungen mit dem Erwerb 

einer ausserfachlichen Dignität zu vergleichen (vgl. act. G12, II Rz. 2 in allen drei 

Verfahren). Laut Konzept Dignität TARMED Ziff. 1.1.2 gibt die qualitative Dignität an, 

welche Weiterbildungstitel - Facharzttitel, Schwerpunkt, Fähigkeits-/Fertigkeitsausweis 

gemäss Weiterbildungsordnung - berechtigen, eine Leistung zulasten der 

Sozialversicherungen zu verrechnen (abrufbar unter https://www.fmh.ch/files/pdf21/

tarmed_konzept_ dignitaet.pdf, abgerufen am 22. März 2023). Die vom Beklagten 

geltend gemachten Dignitäten der Myografie quantitativ, erster Muskel und jeder 

weitere Muskel, sowie visuell evozierte Potentiale, beidseitig, (für den Dignitätsausweis 

des Beklagten vgl. act. G18.11 in KSCHG 2016/3) bedeuten nichts anderes, als der 

Beklagte berechtigt war, diese neurologischen Leistungen zulasten der 

Sozialversicherungen abzurechnen. Sie entsprechen keinem Facharzttitel (vgl. hierzu 

Urteil des Bundesgerichts vom 31. August 2013, 9C_282/2013, E. 5.1). Eine 

Veränderung aufgrund von Weiter- oder Fortbildung wäre sodann ohnehin als 

Praxisbesonderheit, und nicht bei der Erstellung der Vergleichsgruppenzuteilung zu 

berücksichtigen (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, in: 

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Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum 

Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. 2018, N 15 zu Art. 56 mit Hinweis; vgl. hierzu 

nachfolgend E. 6). Da der Beklagte im Übrigen auch keine massgebende Veränderung 

seiner ärztlichen Tätigkeit im Vergleich zu den bereits gerichtlich beurteilten 

Statistikjahren 2014 und 2015 geltend macht, erscheint ein Vergleich mit der 

Referenzgruppe ORL auch in den Referenzjahren 2016 bis 2018 als aussagekräftig.

6.  

Falls die Wirtschaftlichkeit - wie vorliegend (vgl. hierzu E. 4) - in Anwendung der 

statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei 

Überschreitung des statistischen Mittelwerts (100 Indexpunkte) vermutet werden. 

Vielmehr ist den Ärzten einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein 

Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden 

Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. 

Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 

Indexpunkten (Entscheid des Bundesgerichts vom 15. Januar 2015, 9C_535/2014, E. 

5.3 mit Hinweisen). Aus der Sicht des Beklagten ist seine neurootologische Tätigkeit als 

Praxisbesonderheit zu berücksichtigen. Die Beweislast für das Vorliegen solcher 

Besonderheiten liegt rechtsprechungsgemäss beim Arzt; sind die behaupteten 

Praxisbesonderheiten nicht zu beweisen, so schlägt die Beweislosigkeit zu dessen 

Nachteil aus. Allfällige besondere Praxismerkmale müssen mit dem Beweisgrad der 

überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan sein. Zudem ist eine Ausweitung des 

Toleranzbereichs über den Wert von 130 hinaus nicht leichthin vorzunehmen, dieser 

erlaubt nämlich bereits eine Anzahl nicht genau bezifferbarer Besonderheiten der 

Arztpraxis aufzufangen (Urteil des Bundesgerichts vom 22. September 2021, 

9C_656/2020, E. 4.5.1 mit Hinweisen). Das Vorbringen der Praxisbesonderheit der 

neurootologischen Tätigkeit wurde im Rahmen des Entscheids vom 6. Mai 2021 

betreffend Honorarrückerstattung 2014 und 2015 vom Schiedsgericht bereits geprüft. 

Dieses kam in KSCHG 2016/3 E. 5.2 zum Schluss, dass offenbleiben könne, ob der 

geltend gemachte neurootologische Schwerpunkt im Fall des Beklagten effektiv eine 

im Vergleich zur Referenzgruppe ORL zu berücksichtigende Praxisbesonderheit 

darstelle. Selbst wenn dies bejaht würde, bestehe insgesamt kein Anlass, den von den 

Klägerinnen für angemessen erachteten Toleranzbereich von 30 Punkten zusätzlich zu 

erhöhen. Eine Veränderung des Patientenkollektivs von den - rechtskräftig überprüften 

- Jahren 2014 und 2015 zu den vorliegend zu beurteilenden Jahren 2016 bis 2018 

macht der Beklagte nicht geltend. Es besteht folglich keine Veranlassung für das 

Schiedsgericht, von seiner vorstehend genannten Beurteilung abzuweichen und eine 

6.1. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 18/23

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zusätzliche Praxisbesonderheit - auch unter Beachtung der Herabsetzung der 

Obergrenze des Toleranzbereichs für die Jahre 2017 und 2018 (siehe unten E. 6.2) - zu 

berücksichtigen. Vor diesem Hintergrund ist auch auf die vom Beklagten beantragte 

Einholung eines Gutachtens zur nicht näher substantiierten besseren Wirksamkeit 

seines Behandlungsansatzes zu verzichten. Allein die im Vergleich zur 

Vergleichsgruppe ORL höheren Kosten des Beklagten sind kein Hinweis auf eine 

höhere Wirksamkeit seiner Behandlungen, weshalb diesbezüglich kein 

Abklärungsbedarf ersichtlich ist.

Unverändert zu den Jahren 2014 und 2015 sind die vom Beklagten veranlassten 

Kosten gemäss den Ergebnissen der RSS der Jahre 2016 bis 2018 deutlich 

unterdurchschnittlich (act. G1.3 S. 2 in KSCHG 2020/3). Deshalb und mit Blick auf die 

Therapiefreiheit erscheint es - mit den Klägerinnen - auch für diese Jahre angemessen, 

den Toleranzbereich zugunsten des Beklagten voll auszuschöpfen. Für das Jahr 2016 

bedeutet dies, dass die Referenzgrösse auf 130 Indexpunkte festzusetzen ist. Weitere 

Praxisbesonderheiten, die eine darüberhinausgehende Erhöhung des Toleranzbereichs 

rechtfertigen würden, sind wie gesagt weder ersichtlich noch substanziiert vom 

Beklagten geltend gemacht worden. Für die Jahre 2017 und 2018 bedeutet dies 

sodann, dass angesichts der von der Screening-Methode im Vergleich zur ANOVA-

Methode zusätzlich berücksichtigenden Variablen die Obergrenze des 

Toleranzbereichs wie von den Klägerinnen gefordert bei maximal 120 Indexpunkten 

festzusetzen ist. Bei seinem Vorbringen, durch die Eingrenzung des Toleranzbereichs 

auf 120 Indexpunkte würde die Behandlungsfreiheit der Ärzte eingeschränkt und das 

individuell-ärztliche Verhalten nicht mehr genügend respektiert (act. G31 S. 2 f. in allen 

drei Verfahren), übersieht der Beklagte, dass seitens der höchstrichterlichen 

Rechtsprechung stets ein Toleranzbereich von 120 bis 130 Indexpunkten anerkannt 

worden ist (Eugster, a.a.O., Rz 19 zu Art. 56 mit Hinweisen). Darüber hinaus dient die 

Toleranzmarge nicht nur - wie vom Beklagten geltend gemacht (act. G31 S. 2 in allen 

drei Verfahren) - dazu, die Besonderheiten und Unterschiede zwischen Arztpraxen zu 

berücksichtigen, sondern auch dazu, den Unzulänglichkeiten der statistischen Methode 

Rechnung zu tragen, indem gewisse statistische Schwankungen ausgeglichen werden 

(Urteil des Bundesgerichts vom 19. Dezember 2008, 9C_205/2008, E. 4.7.2 mit 

Hinweisen). Folglich ist es nicht zu beanstanden, dass die Klägerinnen dem Umstand 

Rechnung tragen wollen, dass die Regressionsanalyse im Vergleich zur ANOVA-

Methode zusätzliche Indikatoren berücksichtigt und so zu einer verbesserten 

Aussagekraft des Modells führt (vgl. act. G1, Rz. 6 in KSCHG 2019/3 und KSCHG 

2020/3).

6.2. 

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Von der Rückerstattungsverpflichtung werden seit der mit BGE 137 V 43

geänderten Praxis nur die direkten Kosten des Arztes (einschliesslich der von ihm 

abgegebenen Medikamente) erfasst.

6.3. 

Der «ANOVA-Index direkte Kosten» betrug im Jahr 2016 245 (act. G1.3, S. 3 in 

KSCHG 2018/4), womit unter Abzug des Toleranzbereichs von 130 ein Wert von 115 

resultiert. Unter Berücksichtigung von «Total direkte Kosten» von Fr. 449'964.-- (act. 

G1.3, S. 1 in KSCHG 2018/4) resultiert für das Jahr 2016 ein Rückforderungsbetrag von 

aufgerundet Fr. 211'208.-- (Fr. 449'964.-- / 245 x 115).

6.3.1. 

Für das Jahr 2017 errechneten die Klägerinnen unter Berücksichtigung des 

«Regressions-Index totale Kosten» von 227, eines Toleranzwertes von 120 

Indexpunkten und dem «Total direkte Kosten» von Fr. 424'398.-- eine Rückforderung 

von Fr. 200'047.-- (Fr. 424'398.-- / 227 x 107 [227 - 120]; act. G1, IV, Rz. 7, i.V.m. act. 

G1.3 und 1.4 in KSCHG 2019/3). Diese Berechnung lässt sich anhand der 

eingereichten Unterlagen nachvollziehen und wird vom Beklagten nicht beanstandet. 

Ob mit Blick auf BGE 137 V 43 zugunsten der Klägerinnen ein anderer 

Regressionsindex heranzuziehen wäre, kann offenbleiben. Es besteht kein Anlass, im 

Rahmen des vorliegenden – als Klageverfahren ausgestalteten – Prozesses von Amtes 

wegen zu prüfen, ob den Klägerinnen allenfalls eine höhere Rückforderung zustünde, 

als sie klageweise geltend machen. Es ist folglich für das Jahr 2017 von einer 

Rückforderung von Fr. 200'047.-- auszugehen.

6.3.2. 

Für das Jahr 2018 errechneten die Klägerinnen unter Berücksichtigung des 

«Regressions-Index totale Kosten» von 202, eines Toleranzwertes von 120 und dem 

«Total direkte Kosten» von Fr. 360'999.-- (act. G1, IV, Rz. 7a i.V.m. act. G1.3 und act. 

G1.4 in KSCHG 2020/3) einen Rückforderungsbetrag von abgerundet Fr. 146'544.-- 

(Fr. 360'999.-- / 202 x 82 [202 - 120]). Auch diese Berechnung ist nachvollziehbar und 

wird vom Beklagten nicht beanstandet. Für das Jahr 2018 ist in Nachachtung der 

vorstehend in E. 6.3.2 gemachten Ausführungen von einer Rückforderung von 

Fr. 146'544.-- auszugehen.

6.3.3. 

Diese Beträge entsprechen ziffernmässig den Anträgen resp. den vom Beklagten 

nicht ausdrücklich bestrittenen Berechnungen der Klägerinnen (vgl. Anträge in act. G1 

in KSCHG 2018/4 und 2020/3 sowie Berechnung in act. G1, IV Rz. 7 in KSCHG 

2019/3). Den Beklagten trifft keine Verzugszinspflicht (vgl. Entscheid des 

Schiedsgerichts vom 6. Mai 2021, KSCHG 2016/3, E. 5.3).

6.3.4. 

Vom Beklagten ist zurecht unbestritten geblieben, dass die Verwirkungsfristen für 

die Rückforderungen für die Jahre 2016 bis 2018 gewahrt wurden. Die RSS-Ergebnisse 

6.4. 

https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=anova+gesamtkostenindex&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F137-V-43%3Ade&number_of_ranks=0#page43

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7.  

für das Jahr 2016 lagen am 17. Juli 2017 vor (act. G1.4 in KSCHG 2018/4). Die Klage 

betreffend das Jahr 2016 wurde am 9. Juli 2018 erhoben (act. G1 in KSCHG 2018/4). 

Die RSS-Ergebnisse für das Jahr 2017 lagen am 17. Juli 2018 vor (act. G1.5 in KSCHG 

2019/3). Die Klage betreffend das Jahr 2017 wurde am 15. Juli 2019 erhoben (act. G1 

in KSCHG 2019/3). Die RSS-Ergebnisse für das Jahr 2018 lagen am 17. Juli 2019 vor 

(act. G1.5 in KSCHG 2020/3). Die Klage betreffend das Jahr 2018 wurde am 7. Juli 

2020 erhoben (act. G1 in KSCHG 2020/3). Die Verwirkungsfristen wurden damit 

gewahrt (Art. 25 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] in der bis 31. Dezember 2020 gültigen und 

vorliegend anwendbaren Version; siehe zur Fristwahrung durch die Erhebung einer 

Klage oder eines Vermittlungsbegehrens Eugster, a.a.O., Rz 38 zu Art. 56 mit Hinweis 

auf u.a. BGE 133 V 579 E. 4.3.4).

Nach dem Gesagten ist die Klage betreffend Honorarrückerstattung für das Jahr 

2016 gutzuheissen. Der Beklagte hat den Klägerinnen infolge Überarztung für das Jahr 

2016 den Betrag von Fr. 211'208.-- zurückzubezahlen.

7.1. 

Die Klage betreffend Honorarrückerstattung für das Jahr 2017 ist ebenfalls 

gutzuheissen. Der Beklagte hat den Klägerinnen infolge Überarztung für das Jahr 2017 

den Betrag von Fr. 200'047.-- zurückzubezahlen.

7.2. 

Die Klage betreffend Honorarrückerstattung für das Jahr 2018 ist ebenfalls 

gutzuheissen. Der Beklagte hat den Klägerinnen infolge Überarztung für das Jahr 2018 

den Betrag von Fr. 146'544.-- zurückzubezahlen.

7.3. 

Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor Schiedsgericht keine 

Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht 

massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die 

Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden. 

Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) sieht für 

Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 500.-- bis 

Fr. 15'000.-- vor. Für die vorliegende Streitigkeit, in der drei Rückforderungsbegehren 

zu beurteilen waren, erscheint mit Rücksicht auf den vom Gericht zu erbringenden 

Aufwand und die Bedeutung der Streitsache die Festlegung einer Gerichtsgebühr von 

insgesamt Fr. 5'000.-- als gerechtfertigt. Die Gerichtsgebühr ist ausgangsgemäss 

vollumfänglich dem Beklagten aufzuerlegen. Zufolge unentgeltlicher Rechtspflege (act. 

G16 ist er von der Bezahlung zu befreien.

7.4. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 21/23

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Nach Art. 98 Abs. 1 und Art. 98  VRP ist der Anspruch auf ausseramtliche Kosten 

nach dem Ausmass des Obsiegens und Unterliegens festzusetzen. In der 

Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 

Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis 

Fr. 15'000.--. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und 

ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der 

Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Für die vorliegend zu beurteilenden Klagen 

erscheint eine pauschale Parteientschädigung zugunsten der Klägerinnen von 

insgesamt Fr. 5'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen. 

Die gewährte unentgeltliche Rechtspflege befreit nicht von der Bezahlung einer 

Parteientschädigung an die Gegenpartei (Art. 118 Abs. 3 der Schweizerischen 

Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 VRP).

7.5. bis

Ausgangsgemäss hat der Beklagte keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. 

Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung die Kosten der 

Rechtsvertretung des Beklagten. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar 

vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO pauschal Fr. 1'500.-- bis 

Fr. 15'000.--. Der ehemalige und der aktuelle Rechtsvertreter des Beklagten haben am 

14. Dezember 2022 je eine Kostennote eingereicht. Rechtsanwalt Studer beantragt 

eine Entschädigung von Fr. 1'904.15 für einen zeitlichen Aufwand von 8.30 Stunden 

(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer; act. G30.1 in allen drei Verfahren). 

Die in Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes (sGS 963.70; AnwG) vorgeschriebene 

Fünftelskürzung berücksichtigte er bereits beim Stundenhonorar (Fr. 200.--, anstelle 

des mittleren Honorars von Fr. 250.--, Art. 24 Abs. 1 HonO). Der geltend gemachte 

Aufwand erscheint angemessen. Rechtsanwalt Hartmann beantragt eine 

Entschädigung von Fr. 3'229.55 für einen zeitlichen Aufwand von 14.25 Stunden (act. 

G31.1 in allen drei Verfahren). Die Fünftelskürzung berücksichtigte auch Rechtsanwalt 

Hartmann bereits beim Stundenhonorar (Fr. 200.--, anstelle des mittleren Honorars von 

Fr. 250.--, Art. 24 Abs. 1 HonO). Die eingereichte Honorarnote enthält unter anderem 

eine Position "Akten- und Rechtsstudium Steuerunterlagen" und eine Position 

"Aktenstudium und Besprechung betr. C.___, Betreibungen und Steuern A.___", 

welche beide nicht das vorliegende Verfahren betreffen. Es ist sodann darauf 

hinzuweisen, dass nicht der geltend gemachte, sondern nur der notwendige Aufwand 

zu entschädigen ist (Urteil des Bundesgerichts vom 25. Februar 2009, 8C_140/2008, 

E. 11.4 mit Hinweisen). Auch wenn der Aufwand für "Aktenstudium und Besprechung 

mit Klientschaft betreffend möglichem Vergleichsvorschlag/Ansatz vor de[m] 

Hintergrund der laufenden Verlustscheine" sinnvoll sein kann, fehlt dieser Position die 

für die Beschwerdeführung und damit für die Bemessung der Parteientschädigung 

7.6. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 22/23

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Entscheid

1.

In Gutheissung der Klage betreffend Honorarrückerstattung für das Jahr 2016 wird der 

Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen infolge Überarztung für das Jahr 2016 den 

Betrag von Fr. 211'208.-- zurückzuerstatten.

2.

In Gutheissung der Klage betreffend Honorarrückerstattung für das Jahr 2017 wird der 

Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen infolge Überarztung für das Jahr 2017 den 

Betrag von 200'047.-- zurückzuerstatten.

3.

In Gutheissung der Klage betreffend Honorarrückerstattung für das Jahr 2018 wird der 

Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen infolge Überarztung für das Jahr 2018 den 

Betrag von Fr. 146'544.-- zurückzuerstatten.

4.

Der Beklagte wird von der Bezahlung der Gerichtsgebühr in der Höhe von Fr. 5'000.-- 

zufolge unentgeltlicher Rechtspflege befreit.

5.

Der Beklagte hat den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 5'000.-- 

(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

6.

Zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung entschädigt der Staat Rechtsanwalt 

Sieber mit Fr. 1'904.15 (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) und 

erforderliche Notwendigkeit. Hinsichtlich des geltend gemachten Aufwandes für 

"Rechtsstudium" (3 Positionen) ist festzuhalten, dass dieser nicht entschädigt werden 

kann. Nach einer Kürzung der geltend gemachten Stunden um die vorgenannten nicht 

notwendigen Stunden (0.15, 0.20, 0.15, 1.55, 0.45, 0.30) verbleibt ein Aufwand von 

10.05 Stunden, welcher als angemessen erscheint. Hieraus ergibt sich unter 

Berücksichtigung des Stundenansatzes von Fr. 200.--, der geltend gemachten 

Pauschale von 4 % für Spesen sowie der MwSt eine Entschädigung von Fr. 2’251.35.

Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur 

Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 ZPO i.V.m. Art. 99 

Abs. 2 VRP).

7.7. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 23/23

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Rechtsanwalt Hartmann mit Fr. 2'251.35 (einschliesslich Barauslagen und 

Mehrwertsteuer).

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	Entscheid Versicherungsgericht, 20.07.2023
	Art. 56 und Art. 59 KVG. Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit bejaht. Die gewählte Referenzgruppe Otorhinolaryngologie (ORL) gewährleistet eine hinreichende Vergleichbarkeit mit dem Beklagten. Praxisbesonderheiten, die eine Erweiterung des Toleranzbereichs über 120 (Jahr 2017 und 2018) respektive 130 (Jahr 2016) rechtfertigen, sind nicht ausgewiesen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. Juli 2023, KSCHG 2018/4, 2019/3, 2020/3).

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		2024-05-26T20:36:44+0200
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