# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f78eebbe-2f2c-5836-b267-6a5d184f6d22
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-08-18
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 18.08.2017 KV 2017/1
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2017-1_2017-08-18.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2017/1

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.08.2019

Entscheiddatum: 18.08.2017

Entscheid Versicherungsgericht, 18.08.2017
Art. 25 Abs. 1 KVG. Art. 32 Abs. 1 KVG. Wirksamkeit eines lymphovenösen 
Bypasses zur Behandlung eines Lymphödems mangels Nachweis nach 
wissenschaftlichen Methoden verneint. Abweisung der Beschwerde 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 18. 
August 2017, KV 2017/1).

Entscheid vom 18. August 2017

 

Besetzung                                                                      

Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber, 

Versicherungsrichterin Michaela Machleidt Lehmann; Gerichtsschreiberin Katja 

Meili            

Geschäftsnr.                                                                                                                    

KV 2017/1          

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG,

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St.Galler Gerichte

Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Kostengutsprache (Lymphovenöser Bypass)

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) im Rahmen 

der obligatorischen Krankenpflege versichert (vgl. act. G1.2). Sie leidet seit langem 

(Diagnosesicherung 1995) unter einem primären Lymphödem des rechten Beines, 

unterschenkelbetont, und wurde bisher mit konservativen Methoden behandelt (act. 

G1.1, G1.3, G1.9, Schreiben vom 28. Juni 2016; act. G3.5). Am 13. Mai 2016 stellte Dr. 

med. B.___, Arzt an der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie des 

Universitätsspitals Zürich, für die Versicherte ein Kostengutsprachegesuch für einen 

lymphovenösen Bypass (auch lymphovenöse Anastomose genannt, nachfolgend: LVA) 

des Unterschenkels und Knies rechts. Er führte aus, aufgrund des stark vorhandenen 

fibrotischen Gewebes, welches die Versicherte entwickelt habe, zeige sich überall ein 

massiver dermaler lymphatischer Rückstau. Dies entspreche einem Lymphödem 

Stadium III nach MD Anderson Klassifikation. Da eine lebenslange Physiotherapie mit 

keiner wirklichen Verbesserung des Lymphödems einhergehe, stelle in diesem Fall eine 

LVA die bestmögliche Therapie dar. Dies werde auch in der Literatur so beschrieben. 

Er legte dem Gesuch eine Fotodokumentation sowie die ICG-Darstellung 

(Indocyaningrün Angiographie) der Versicherten bei (act. G1.1).

A.b  Mit Schreiben vom 3. Juni 2016 lehnte die CSS die Kostenübernahme aus der 

Grund- und der Ergänzungsversicherung ab, da eine LVA keine Pflichtleistung 

darstelle. Die WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) seien 

für diese Technik bisher nicht belegt (act. G1.2).

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A.c  Die Versicherte teilte am 16. Juni 2016 mit, das tägliche Tragen von 

Kompressionsstrümpfen Klasse III und wöchentliche Lymphdrainagen stabilisierten 

mehr oder weniger ihr Lymphödem der Stufe III-IV, verbesserten es aber nicht. Jetzt 

gebe es endlich eine operative Behandlungsmethode, die ihre Lebensqualität deutlich 

verbessern würde. Sie bitte um erneute Prüfung ihres Falls (act. G1.3). Dr. B.___ reichte 

am 28. Juni 2016 nochmals ein Kostengutsprachegesuch ein. Er führte aus, die LVA sei 

wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (act. G3.5). CSS-Vertrauensarzt Dr. med. 

C.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, teilte Dr. B.___ am 6. Juli 2016 mit, die von ihm 

angegebenen klinischen Studien belegten eine Volumenminderung von lediglich 12% 

durch eine LVA. Auf der vorliegenden Fotodokumentation (vgl. act. G3.5) sei eine eher 

gering ausgeprägte Schwellung am rechten Unterschenkel der Versicherten ersichtlich. 

Insgesamt beurteile er die Erfolgsaussichten für den geplanten Eingriff als nicht 

ausreichend (act. G3.5). Am 11. Juli 2016 hielt die CSS mangels ausreichender 

Erfolgsaussichten und “Evidenz-based-Medicine“ für die geplante Operationsmethode 

an der Ablehnung der Kostenübernahme fest (act. G1.5).

A.d  Mit Schreiben vom 18. Juli 2016 an die Versicherte führte Dr. C.___ aus, es gebe 

nur wenige Operateure in Europa, die den umstrittenen Eingriff versuchten. Eine 

neutrale wissenschaftliche Untersuchung sei bisher nicht durchgeführt und insofern ein 

wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit der Operation nicht erbracht worden. Die 

berichteten Fallbeispiele seien keineswegs ermutigend, seien doch jeweils nur wenige 

Prozente an Umfangsvermehrung (gemeint wohl: Umfangsverminderung) erreicht 

worden. Er komme daher zum Schluss, dass die Erfolgsaussichten einer LVA derart 

gering seien, dass eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

nicht in Betracht komme (act. G1.6).

A.e  Mit Verfügung vom 22. Juli 2016 lehnte die CSS die Kostenübernahme einer LVA 

am rechten Bein der Versicherten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

ab. Sie begründete, es liege keine grössere neutrale wissenschaftliche Untersuchung 

vor, weshalb kein wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit für die LVA vorhanden 

sei (act. G3.1).

B.   

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B.a  Dagegen erhob die Versicherte am 12. September 2016 Einsprache und 

beantragte eine erneute Begutachtung und Prüfung des Antrags auf Kostengutsprache 

für die LVA. Sie führte aus, sie sei seit vielen Jahren in ärztlicher/therapeutischer 

Behandlung, die bisher auf die konventionelle Entstauungstherapie mit Lymphdrainage, 

das Tragen von Kompressionsstrümpfen und stationäre Intensiv-Entstauungstherapie 

setze. Diese Massnahmen stabilisierten ihr Lymphödem der Stufe III-IV mehr oder 

weniger, verbesserten es aber nicht. Jetzt gebe es endlich eine operative 

Behandlungsmethode, die unter anderem durch den international erfahrenen 

Spezialisten Dr. B.___ erfolgreich angewendet werde und für die Patienten eine 

dauerhafte Verbesserung bringe. Ihr Lymphödem sei kein kosmetisches, sondern klar 

ein gesundheitliches Problem (act. G3.2).

B.b  Mit Einspracheentscheid vom 27. Dezember 2016 wies die CSS die Einsprache 

ab. Sie begründete, die Wirksamkeit der LVA sei bisher nicht wissenschaftlich belegt. 

Die Versicherte leide seit über 25 Jahren an einem Lymphödem Stadium III sowohl am 

rechten Unterschenkel als auch am rechten Knie. Dies stelle gemäss einer Studie den 

am wenigsten erfolgsversprechenden Fall dar. Da die LVA eine relativ neue Technik zur 

Behandlung von Lymphödemen sei, könne noch keine Aussage bezüglich 

Langzeitwirkungen gemacht werden. Es sei folglich nicht erwiesen, ob die 

Volumenverminderung anhalte und welche Langzeitfolgen ein solcher Eingriff nach sich 

ziehen könne. Des Weiteren sei die Diagnose im Kostengutsprachegesuch vom 28. 

Juni 2016 widersprüchlich. Zudem führe Dr. B.___ aus, jegliche konservativen 

Massnahmen seien bereits ausgeschöpft, obwohl er im selben Gesuch weiter oben 

erwähne, die konservativen Therapiemethoden seien nicht vollumfänglich 

ausgeschöpft. Die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit müssten nicht weiter 

geprüft werden, wären aber ebenfalls zu verneinen (act. G3.4).

C.  

C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 27. Dezember 2016 richtet sich die 

vorliegende Beschwerde vom 1. Februar 2017. Die Versicherte (nachfolgend: 

Beschwerdeführerin) beantragt darin eine erneute Begutachtung und Prüfung des 

Kostengutsprachegesuchs für die LVA. Sie bringt vor, die Operation sei erforderlich, 

um langfristig eine Verbesserung der durch das Lymphödem verursachten 

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Beschwerden zu erzielen. Mit einer Operation würde sich nicht mehr so viel 

Lymphflüssigkeit ansammeln und der Gefässdruck würde verringert. Zusätzlich könnte 

die latente Gefahr von Entzündungen und Erysipel vermieden werden. Es gehe nicht 

um kosmetische Aspekte, sondern um eine langfristige Wirksamkeit bzw. Verringerung 

der Beschwerden, die durch das Lymphödem ständig vorhanden seien (act. G1).

C.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 9. März 2017 beantragt die CSS (nachfolgend: 

Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge. Sie führt aus, die aktuelle wissenschaftliche Studienlage belege 

keine gesicherte Wirksamkeit des geplanten Eingriffs. Mit der bisherigen konservativen 

Therapie habe das primäre Lymphödem der Beschwerdeführerin seit langer Zeit 

stabilisiert werden können. Es bestehe somit zweifellos eine erfolgreiche 

Behandlungsalternative zur LVA, welche sich langfristig bewährt habe, ohne dass sich 

das Leiden bei der Beschwerdeführerin verschlechtert hätte. Umgekehrt könne über 

den langfristigen Erfolg der LVA überhaupt keine Aussage gemacht werden. 

Entsprechend könne prospektiv nicht belegt werden, dass mit der LVA im Vergleich zu 

den konservativen Therapien langfristig ein höherer Nutzen erzielt werde. Die 

Beschwerdeführerin behaupte zu Recht nicht, dass nach einer LVA die bisherige 

Notwendigkeit der konservativen Behandlung wegfalle. Darauf liessen auch die 

bisherigen Studien schliessen, welche eine postoperative Volumenminderung von 

lediglich 12% dokumentierten. Ein Nebeneinander von Operation und konservativen 

Therapien wäre ohnehin nicht wirtschaftlich (act. G3).

C.c Mit Replik vom 26. April 2017 macht die Beschwerdeführerin geltend, die 

Beurteilung beider Kostengutsprachegesuche durch den Allgemeinmediziner Dr. C.___ 

sei kein objektiv neutrales Vorgehen zur Beurteilung des Sachverhalts. Das zweite 

Kostengutsprachegesuch hätte durch einen Angiologen oder spezialisierten Chirurgen 

etc. im Sinne einer Zweitmeinung geprüft werden sollen. Sie könne nicht 

nachvollziehen, weshalb die Beschwerdegegnerin einer neuen und 

zukunftsorientierten, besseren Behandlungsmethode ablehnend gegenüber stehe, 

zumal sich das Lymphödem unter konservativer Behandlung bestenfalls stabilisiere, im 

Normalfall aber langsam schrittweise verschlechtere. Es dürfe nicht sein, dass die LVA 

nur vermögenden Patienten offen stehe, welche sie selbst bezahlen könnten. Zudem 

bezahlten andere Krankenversicherungen diesen operativen Eingriff, was zusätzlich 

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diskriminierend sei (act. G5). Sie legte der Replik einen Bericht von Dr. B.___ zur 

Evidenzlage der Wirksamkeit der LVA bei (act. G5.1)

C.d In ihrer Duplik vom 12. Mai 2017 hält die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen 

fest und führt aus, es sei finanziell und organisatorisch ausgeschlossen und folglich 

auch nicht vorgeschrieben, dass Krankenversicherer für jedes medizinische Fachgebiet 

einen Facharzt anstellen müssten. Da im Falle eines Rechtsstreites schliesslich nicht 

ein Arzt, sondern ein Jurist die Sachlage prüfe, sei dies richtig und konsequent. Auf die 

Forderung des Beizugs eines Angiologen sei nicht weiter einzugehen. Bei sehr neuen 

und wenig praktizierten Behandlungsmethoden könne sich die Behandlung (noch) nicht 

über eine gewisse Zeit und in einer gewissen Zahl von Fällen bewährt haben, weshalb 

die Wirksamkeit zu verneinen sei. Es entspreche dem allgemeinen Verständnis der 

Krankenversicherung, dass diese keine medizinischen Experimente finanziere. Dies 

gehe auch aus dem Schreiben von Dr. B.___ (vgl. act. G5.1) hervor, wonach noch nicht 

kassenpflichtige Innovationen am Universitätsspital Zürich über einen Innovationspool 

finanziert würden. Deshalb könnten sich nicht nur vermögende Patienten eine solche 

Behandlung leisten (act. G7).

Erwägungen

1.   

Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist die Pflicht zur 

Kostenübernahme der Beschwerdegegnerin für die geplante LVA.

1.1  Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 

832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die 

Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind 

unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, stationär oder in einem 

Pflegeheim bzw. Spital durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und 

Pflegeleistungen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt im Spital entsprechend dem 

Standard der allgemeinen Abteilung (lit. e).

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1.2  Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG 

begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig 

und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden 

nachgewiesen sein muss. Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf 

das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den 

Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).

1.3  Im Sozialversicherungsprozess gelten gemäss Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes 

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die 

Grundsätze der Untersuchungspflicht und der freien Beweiswürdigung. Demgemäss 

hat der Versicherungsträger bzw. im Beschwerdefall das Gericht den rechtserheblichen 

Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien 

gebunden zu sein. Verwaltungsbehörden und Sozialversicherungsgerichte haben 

zusätzliche Abklärungen stets vorzunehmen, wenn hierzu aufgrund der 

Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte 

hinreichender Anlass besteht (BGE 110 V 53 E. 4a am Schluss). Hinsichtlich des 

Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen 

Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten 

Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben 

worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der 

Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der 

Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Auch den Berichten 

versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzten bzw. von Vertrauensärzten der Versicherer 

kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als 

schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind 

und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 467 ff. E. 4 und 

BGE 125 V 353 f. E. 3b/ee, je mit Hinweisen).

2.   

Beim Lymphödem der Beschwerdeführerin handelt es sich unbestrittenermassen um 

eine Krankheit i.S.v. Art. 25 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG. Es ist zu prüfen, ob 

die Beschwerdegegnerin die Kosten der geplanten LVA unter Berücksichtigung der 

gesetzlichen Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG zu übernehmen hat. Die 

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Beschwerdegegnerin stellt sich gestützt auf die Einschätzung ihres Vertrauensarztes 

Dr. C.___ auf den Standpunkt, es bestünden keine ausreichenden Erfolgsaussichten für 

den geplanten Eingriff, und ein wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit sei nicht 

erbracht (act. G3, G3.4, G7). Die Beschwerdeführerin und Dr. B.___ gehen hingegen 

davon aus, dass eine LVA langfristig wirksam wäre und eine Verringerung der 

Beschwerden mit sich brächte (act. G1, G3.5, G5, G5.1).

2.1  Die Wirksamkeit einer Leistung ist dann gegeben, wenn die betreffende 

Behandlung objektiv geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische 

Ziel zu erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa). Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG muss die 

Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden erwiesen sein. Es reicht nicht aus, die 

Wirksamkeit einer Behandlungsmethode einzelfallbezogen und retrospektiv auf Grund 

der jeweiligen konkreten Behandlungsergebnisse zu beurteilen. In der klassischen 

universitären Medizin gilt der Wirksamkeitsnachweis als erbracht, wenn die 

Behandlungsmethode für das in Frage stehende Behandlungsziel wissenschaftlich 

anerkannt ist, d.h. von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf 

breiter Basis akzeptiert wird. Wichtig ist, dass die Methode auf soliden, ausreichenden 

experimentellen Unterlagen beruht. Auch die Erfolgsdauer kann ein wesentlicher Faktor 

sein (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Freiburg/Basel 

2010, Art. 32 Rz 4 f. mit weiteren Hinweisen). Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit 

voraus und versteht sich als “angemessene Eignung im Einzelfall“. Zweckmässig ist 

jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter 

Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen 

aufweist (EUGSTER, a.a.O., Art. 32 Rz 7 mit weiteren Hinweisen). Wirtschaftlichkeit 

setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für 

die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei 

vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigere Alternative. Unnötige 

therapeutische Massnahmen oder solche, die durch weniger kostspielige ersetzt 

werden können, sind daher nicht kassenpflichtig (EUGSTER, a.a.O., Art. 32 Rz 11 mit 

weiteren Hinweisen).

2.2  Vorerst ist die Wirksamkeit der geplanten LVA zu prüfen. Dabei ist die Methode an 

sich zu beurteilen, die Qualifikation von Dr. B.___ zu deren Durchführung ist vorliegend 

nicht entscheidend (vgl. act. G1, G1.3, G1.9, G3).

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2.2.1      Die Beschwerdeführerin stützt ihre Ausführungen im Wesentlichen auf die 

Einschätzungen von Dr. B.___ (act. G1, G3.2, G5). Die von diesem eingereichten 

medizinischen Abhandlungen (act. G1.1, G3.5) nennen als konservative Behandlung 

Lymphdrainagen und Kompressionstherapie. Operative Methoden seien eine Option, 

wenn die konservative Therapie fehlschlage. Die neuere Methode der LVA sei zwar 

vielversprechend, aber vieles sei noch unklar und genauere, standardisierte 

Untersuchungen notwendig (AMANDA SILVA/DAVID CHANG, Vascularized Lymph 

Node Transfer and Lymphovenous Bypass: Novel Treatment Strategies for 

Symptomatic Lymphedema, Journal of Surgical Oncology, 2016, S. 1 & 6, DAVID 

CHANG/HIROO SURAMI/ROMAN SKORACKI, A Prospective Analysis of 100 

Consecutive Lymphovenous Bypass Cases for Treatment of Extremity Lymphedema, 

Journal of the American Society of Plastic Surgeons, November 2013, Issue 132(5):

1305-1314, S. 1305; vgl. act. G3.5). Es existiere noch keine objektive und allgemein 

anerkannte Methode zur Einstufung der Qualität oder Schwere von Lymphödemen. 

Eine andere Herausforderung sei die Unsicherheit bei der Auswahl von Patienten, 

welche für eine LVA geeignet seien. Dem Artikel von SILVA/CHANG ist zu entnehmen, 

dass betreffend die Wirksamkeit der LVA die meisten bekannten Studien eine 

verminderte Cellulitis festgestellt hätten. Das Volumen habe sich bestenfalls bei 73% 

der Patienten um 75% verringert, schlechtestenfalls bei 50% der untersuchten 

Patienten zu keiner Differenz geführt. Bei 22 untersuchten Studien hätten 89% der 

Patienten eine subjektive Verbesserung und 88% eine quantitative Verbesserung 

erlebt. 56% der Patienten hätten die Kompressionstherapie nicht mehr weiterführen 

müssen. Die Autoren schliessen daraus nachvollziehbar, aufgrund der grossen 

Heterogenität der Studien sollten diese zurückhaltend interpretiert werden (SILVA/

CHANG, a.a.O., S. 5). Zudem ist zu berücksichtigen, dass ein Lymphödem mit einer 

LVA nicht geheilt, sondern bestenfalls dessen Symptome gelindert werden können. Die 

aktenkundigen Studien erwähnen eine Volumenreduktion der betroffenen 

Körpergegend, weniger Infektionen, das Verhindern des Fortschreitens der Krankheit 

und eine Verbesserung der Funktionen der Extremität sowie der Ästhetik als mögliche 

Vorteile des Eingriffs (SILVA/CHANG, a.a.O., CHANG/SUAMI/SKORACHI, a.a.O., S. 

1305, vgl. auch Aufsatz von Dr. B.___; act. G5.1). Ein Grossteil der Teilnehmer der 

verschiedenen Studien habe jedoch nach der Operation die konservative 

Kompressionstherapie fortgeführt und sei aufgefordert worden, weiterhin 

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Kompressionsstrümpfe zu tragen (SILVA/CHANG, a.a.O, S. 5 f., CHANG/SUAMI/

SKORACHI, a.a.O., S. 1308, YUKIO SEKI et. al, The Superior-Edge-of-the-Knee 

Incision Method in Lymphaticovenular Anastomosis for Lower Extremity Lymphedema, 

Journal of the American Society of Plastic Surgeons, November 2015, Issue 136(5):

665e-675e, S. 666e; vgl. act. G3.5).

2.2.2      Die Beschwerdeführerin leidet seit über 20 Jahren an einem primären 

Lymphödem des rechten Beines, welches gemäss Einschätzung von Dr. B.___ vom 

Mai bzw. Juni 2016 das Stadium III erreicht hat. Dr. B.___ führte aus, es fänden sich 

sowohl am Unterschenkel als auch am Knie rechts eine geschmeidige Haut mit 

teilweise fibrotischen Hautarealen insbesondere am Fussrücken. In der ICG-Darstellung 

hätten keine Lymphgefässe im Unterschenkel und dem Fussrücken rechts dargestellt 

werden können. Aufgrund des stark vorhandenen fibrotischen Gewebes zeige sich 

überall ein massiver dermaler lymphatischer Rückstau (act. G1.1, G3.5). Eine 

aktenkundige Studie untersuchte 100 LVA, von welchen jedoch lediglich elf an 

Lymphödemen der unteren Extremitäten, die restlichen an solchen der oberen 

Extremitäten durchgeführt wurden. Dabei waren die Volumenreduktionen durch die 

LVA bei Teilnehmern mit Lymphödemen des Stadiums I und II wesentlich grösser als 

bei solchen mit Stadium III und IV. Bei letzteren betrug die Volumenverringerung 12 

Monate nach der Operation durchschnittlich nur 17% im Vergleich zu 61% bei 

ersteren. Bei den an sieben Studienteilnehmern mit Lymphödemen der unteren 

Extremitäten durchgeführten insgesamt elf LVA wurde eine durchschnittliche 

Volumenreduktion von 38% erzielt. Nur vier dieser Patienten berichteten über eine 

Symptomverbesserung (entsprechend 57%) und für lediglich zwei von ihnen waren 

Volumenmessungen verfügbar. Drei Jahre postoperativ habe eine dieser Personen im 

rechten Bein eine Volumenreduktion von 33%, im stärker betroffenen linken Bein 

jedoch nur von 7% gehabt. Die zweite habe über signifikante Verbesserungen berichtet 

und keine Kompressionsstrümpfe mehr getragen, jedoch keine signifikante 

Volumenverringerung aufgewiesen (CHANG/SUAMI/SKORACKI, a.a.O., S. 1305, 1309 

& 1311, vgl. SILVA/CHANG, a.a.O., S. 5). Diese Studie hat folglich für die Situation der 

Beschwerdeführerin wenig Aussagekraft, zumal nur wenige vergleichbare Fälle 

untersucht wurden, weshalb sie kaum als repräsentativ gelten kann. Zudem befasste 

sich die Studie ausschliesslich mit Patienten, die an einem sekundären Lymphödem 

infolge einer Krebserkrankung litten. Bei der einzigen vollständig dokumentierten LVA 

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an einem stark ausgeprägten Lymphödem der unteren Extremität wurde ausserdem 

nur eine geringe Volumenreduktion von 7% beschrieben. Die Verfasser der Studie 

folgerten, eine LVA könne das Ausmass eines Lymphödems reduzieren, dies jedoch 

vor allem bei Patienten mit Lymphödemen der oberen Extremitäten in einem frühen 

Stadium. Eine LVA sei bei jenen Patienten am wirksamsten, die intakte Lymphgefässe 

und nur minimal irreversibel fibrotisches Gewebe aufwiesen. Im Stadium III oder IV 

stünden nur wenige funktionierende Lymphgefässe für die LVA zur Verfügung, was 

zusammen mit der signifikanten irreversiblen Fibrose zu geringen Erfolgsaussichten 

führe (CHANG/SUAMI/SKORACKI, a.a.O., S. 1305 & 1310 ff.). SILVA/CHANG 

erwähnen auch eine weitere Studie, welche die These stütze, wonach die Wirksamkeit 

bei früheren Stadien höher sei. Die Autoren empfahlen die LVA vor allem bei mild bis 

moderat ausgeprägten Lymphödemen der oberen Extremitäten mit einer moderaten 

Menge funktionierender Lymphgefässe und minimaler Fibrose, entsprechend dem ICG-

Stadium II (SILVA/CHANG, a.a.O., S. 5 f.). Die Beschwerdeführerin gehört demnach zur 

Gruppe von Lymphödem-Betroffenen, für welche durch eine LVA die geringste 

Wirksamkeit zu erwarten ist. Zwar ist ein wissenschaftlicher Artikel über eine Studie zu 

einer neuen Methode der LVA aktenkundig, welche bei Lymphödemen der unteren 

Extremitäten bessere Ergebnisse erziele als das bis dahin angewendete Verfahren, da 

es unter anderem das Auffinden grosser Lymphgefässe in den Beinen vereinfache. Die 

Studie beinhaltete jedoch nur Operationen bei 15 Patienten mit einem Lymphödem 

Stadium II und wurde retrospektiv erstellt, weshalb die Ergebnisse nicht genügend 

aussagekräftig sind, um die Wirksamkeit im Allgemeinen und bei der 

Beschwerdeführerin mit ihrem fortgeschrittenen Lymphödem im Speziellen zu bejahen 

(SEKI et. al, a.a.O.).

2.2.3      Die Lymphödem Vereinigung Schweiz hält fest, operative 

Behandlungsmethoden hätten sich noch nicht gänzlich etabliert. Wenn nicht wichtige 

medizinische Gründe einen Eingriff notwendig machten, müsse generell von 

Operationen im Bereich von Lymphödemen abgeraten werden, da unweigerlich jeder 

Schnitt und jede Verletzung erneut Lymphgefässe schädigen könne, respektive diese 

im Rahmen des Heilungsprozesses belaste (vgl. http://www.lv-schweiz.ch/das-

lymphoedem.php, abgerufen am 4. August 2017). Gemäss den Leitlinien der deutschen 

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (S2k 

Leitlinie – Diagnostik und Therapie der Lymphödeme, AWMF Reg.-Nr. 058-001, Mai 

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2017, abrufbar unter http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/

058-001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf, S. 49, 

eingesehen am 4. August 2017) sollte eine operative Therapie in Betracht gezogen 

werden, wenn ein Patient trotz leitliniengerechter konservativer Therapie und 

Therapieadhärenz einen Leidensdruck oder eine Zunahme von sekundären 

Gewebeveränderungen aufweist. Vorliegend erwähnte Dr. B.___ in seinem Bericht vom 

28. Juni 2016 zwar, es liege eine Therapieresistenz vor, verneinte jedoch gleichzeitig 

die vollumfängliche Ausschöpfung der konservativen Therapiemassnahmen. Zudem 

gab er zwar an, eine LVA würde die Lebensqualität der Beschwerdeführerin deutlich 

verbessern, führte jedoch nicht aus, inwiefern diese eingeschränkt ist (act. G3.5). Ein 

ausgeprägter Leidensdruck, welcher durch den Eingriff vermindert werden könnte, 

lässt sich sodann auch aus den Eingaben der Beschwerdeführerin nicht ersehen (act. 

G1, G1.9, G5). Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass die im Alltag 

einschränkende Kompressionstherapie allenfalls auch nach erfolgter LVA weitergeführt 

werden müsste (vgl. nachfolgende E. 2.3). Eine Zunahme von sekundären 

Gewebeveränderungen ist nicht nachgewiesen, zumal die Beschwerdeführerin von 

einer Stabilisierung des Lymphödems spricht (act. G1.3, G1.9, G3.2) und Dr. B.___ die 

in seinen Kostengutsprachegesuchen aufgeführte Progression nicht begründete (act. 

G1.1, G3.5).

2.2.4      Insgesamt können die wenigen dafür sprechenden Studien die Wirksamkeit 

der LVA nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegen, dies insbesondere nicht 

für ein Lymphödem Stadium III der unteren Extremität, wie es bei der 

Beschwerdeführerin vorliegt. Zur Langzeitwirkung liegen sodann soweit bekannt keine 

Studien vor, da es sich um eine relativ neue Therapie handelt.

2.3  Bei nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesener Wirksamkeit der LVA als 

Behandlung eines Lymphödems sind die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit i.S.v. 

Art. 32 Abs. 1 KVG grundsätzlich nicht weiter zu prüfen. Es sei jedoch darauf 

hingewiesen, dass aufgrund der Aktenlage Zweifel an der Zweckmässigkeit bestehen. 

So riet einzig Dr. B.___, welcher den Eingriff selbst durchführen würde, der 

Beschwerdeführerin zu einer LVA. Weitere ärztliche Berichte liegen, abgesehen von 

den abweichenden Einschätzungen von Dr. C.___, nicht vor. Wie die 

Beschwerdegegnerin zu Recht geltend macht (act. G3), ist nicht erwiesen, dass eine 

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LVA im Vergleich zur konservativen Behandlung einen besseren therapeutischen 

Nutzen aufwiese. So führte die Beschwerdeführerin selbst aus, das tägliche Tragen von 

Kompressionsstrümpfen sowie wöchentliche Lymphdrainagen stabilisierten ihr 

Lymphödem mehr oder weniger (act. G1.3, G3.2). Eine Verschlechterung brachte sie 

nicht vor. Dr. B.___ bemerkte am 28. Juni 2016 zwar, alle konservativen Massnahmen 

seien ausgeschöpft, vermerkte aber im gleichen Schreiben sowie in seinem 

Kostengutsprachegesuch vom 13. Mai 2016, die konservativen Therapiemassnahmen 

seien nicht vollumfänglich ausgeschöpft (act. G1.1, G3.5). Letztlich ist auch nicht 

nachgewiesen, dass im konkreten Fall keine geeignetere und kostengünstigere 

Behandlungsmethode als eine LVA für die durch das Lymphödem bewirkten 

Beschwerden in Frage kommt. Dr. B.___ vertritt zwar sinngemäss den Standpunkt, die 

LVA könnte die konservative Behandlung ersetzen und sei die kostengünstigere 

Alternative (Schreiben vom 13. Mai 2016; act. G3.5), eine LVA führt jedoch gemäss den 

erwähnten Studien nicht zu einer Heilung, sondern bestenfalls zu einer Verminderung 

der Symptome. In vielen Fällen ist eine konservative Therapie auch nach dem Eingriff 

notwendig (vgl. E. 2.2). Selbst der von der Beschwerdeführerin eingereichte Beitrag von 

Dr. B.___ enthält den Hinweis, eine LVA steigere durch den verbesserten Abfluss und 

damit verbunden der Reduktion der “Lymphlast“ die Wirksamkeit der konservativen 

Therapien (act. G5.1). Auch Dr. B.___ geht somit nicht davon aus, dass eine LVA ein 

Lymphödem grundsätzlich heilt und weitere Therapien überflüssig macht. Da kein 

Kostenvoranschlag für die geplante Operation vorliegt, können keine abschliessenden 

Aussagen zur Wirtschaftlichkeit gemacht werden. Diese ist jedoch jedenfalls fraglich, 

da mit hoher Wahrscheinlichkeit trotz der LVA weiterhin (allenfalls in geringerem 

Umfang als zuvor) Kosten für konservative Massnahmen entstünden.

2.4  Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen der 

Kostenübernahme gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG für die geplante LVA nicht erfüllt sind. 

Die Einschätzungen von Dr. C.___ sind nicht zu beanstanden und weitere Abklärungen, 

insbesondere der beantragte Beizug eines Angiologen oder spezialisierten Chirurgen 

(act. G5), erweisen sich als nicht notwendig.

3.   

3.1  Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.

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3.2  Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

3.3  Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine 

Parteientschädigung. Als Versicherungsträger hat die obsiegende Beschwerdegegnerin 

praxisgemäss keinen Anspruch auf die beantragte Parteientschädigung (act. G3), da 

vorliegend die Prozessführung der Gegenpartei nicht als mutwillig oder leichtsinnig zu 

bezeichnen ist (vgl. UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, 

N 199 zu Art. 61).

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Für dieses Verfahren wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 18.08.2017
	Art. 25 Abs. 1 KVG. Art. 32 Abs. 1 KVG. Wirksamkeit eines lymphovenösen Bypasses zur Behandlung eines Lymphödems mangels Nachweis nach wissenschaftlichen Methoden verneint. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 18. August 2017, KV 2017/1).

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