# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0060da33-6de2-5277-9be9-a36b021121bd
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-11-29
**Language:** de
**Title:** Krankentaggelder gestützt auf Arztberichte der behandelnden Ärzte nicht mehr geschuldet bei anhaltender depressiver Symptomatik. Verrechnung des Taggeldanspruchs mit Rückforderung von Taggeldern der Ehefrau unzulässig.
**Docket/Reference:** KK.2015.00017
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2015.00017.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2015.00017
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
29. November 2016
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt Peter Sutter
AES Rechtsanwälte, Haus Eden
Paradiesweg 2, Postfach, 9410 Heiden
gegen
VAUDOISE ALLGEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG
Avenue de Cour 41, 1007 Lausanne
Beklagte
Zustelladresse: VAUDOISE ALLGEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG
Place de Milan, Case
postale
120, 1001 Lausanne
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 19
58
, war
als angestellter Geschäftsführer
des
Imbiss
betriebes
/
Pizzalieferservices
seiner
Ge
sellschaft
Y.___
(
Urk. 6/15
.1
S. 2,
Urk. 6/15.2 S. 4,
Urk. 21)
bei der
VAUDOISE ALL
GEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG
(nach
fol
gend:
Vaudoise
) krankentaggeldversichert nach dem Bundes
gesetz über den Ver
sicherungsvertrag (VVG; vgl. Police
Kollektiv-Kran
kenversicherung
Lohn
ausfall
vom 1. Oktober 2013
, Urk.
2/1
, Ur
k. 6/1a
). Die
Y.___
wurde
Anfang Mai 2016 von Amtes wegen a
ufge
löst (Urk.
21
).
Mit Mitteilung vom 6. Dezember 2013, unterzeichnet von der Ehefrau des Ver
sicherten,
Z.___
,
hatte
die
Y.___
der
Vaudoise
eine Arbeits
unfähigkeit von
X.___
von 50 %
ab dem 30. Oktober
und von 100 % ab dem 27. November
2013
gemeldet
(
Urk. 6/1a
). Die
Vaudoise
erbrachte
für die Zeit vom
29. November 2013 bis 19. Oktober 2014
Taggelder à Fr.
131.90
von insgesamt Fr.
42‘867.50
(Urk.
2/8 S. 2
), wobei sie die Tag
geldleistun
gen gestützt auf die von ihr ein
geholten
Stellungnahmen
ihre
r
Vertrauens
ärzte
, Dr. med.
A.___
, Facharzt für
Innere Medizin
, vom
25. November 2014
(Urk.
6/16
) und
Dr.
B.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
vom
18. Mai 2015
(Urk.
6/21a
)
ab dem 20. Oktober
2014 einstellte (Urk.
2/8
).
2.
Mit Eingabe vom
20. April 2015
erhob
der
Versicherte Klage gegen die
Vaudoise
und bean
tragte, die Be
klagte
sei zu ver
pflichten, ihm insgesamt Fr.
52‘792.70 zuzüglich Zins von 5
% auf
Fr.
31‘293.-- ab 19. Oktobe
r 2014, auf
Fr.
1‘582.80 ab 31.
Oktober 2014, auf
Fr.
3‘957.-- ab 30. Novembe
r 2014, auf
Fr.
4‘088.90 ab 31.
Dezember 2014, auf
Fr.
4‘088.90 ab 31. Janu
ar 2015, auf Fr.
3‘693.20 ab 28. Februar 2015 und auf
Fr.
4‘088.90 ab 31. März 2015 zu be
zahlen. Ausserdem sei von einem Nachklagerec
ht
V
o
rmerk
zu nehmen (Urk.
1 S
.
2). Die Bek
lagte schloss in ihrer Stellung
nahme vom 26. M
ai 2015 auf Ab
weisung der Klage
(Urk. 5 S. 4).
Mit Verfügung vom 24. Juni 2015 wurde dem Kläger Gelegenheit gegeben, die
B
egründung zu seiner Klage
zu ergänzen (Urk. 8 S. 2
)
.
Die Parteien hielten in ihren weiteren Eingaben (
Klageergänzung vom
27.
Juli 2015,
Urk.
10 S. 2; Ergänzung zur Klageantwort vom 17. Septem
ber 2015, Urk. 14 S. 2
)
an ihren Anträgen fest. Der Kläger verzichtete mit Ein
gabe vom 30. September 2015 auf eine Replik (Urk. 17).
Auf telefonische Nach
frage des Gerichts hin verzichteten die Parteien auf eine mündliche Ver
hand
lung
(
Urk. 7,
Urk. 20
).
Der Handelsregisterauszug der
Y.___
(in Liquidation) wird als Urk. 21
zu den Akten genommen und den Parteien in Kopie mit diesem Urteil zugestellt.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes
ge
setz über die Krankenversicher
ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs.
3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG).
Dazu gehören auch
Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach
dem
VVG
(BGE 138 III 2, 558 E. 2).
Die
Kantone können gestützt auf Art.
7 der Schwei
ze
rischen Zivil
pro
zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In
stanz für Streitig
keiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zu
ständigkeit beim Sozial
versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2
lit
.
b des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht,
GSVGer
).
Die sachliche Zu
ständigkeit ist damit gegeben. Mit Blick auf Art. 17 ZPO und die
Gerichts
stands
vereinbarung
gemäss den
d
er Versicherungspolice (Urk. 2/1
S. 1
) zu
grunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (
Ziff
. 2
3
; Urk.
2/2
S. 15)
ist auch die ört
liche Zuständigkeit gegeben.
Auch im Übrigen richtet sich d
as Verfahren nach der ZPO, wobei das verein
fachte Verfahren zur Anwendun
g ge
langt (Art. 243 Abs. 2
lit
.
f ZPO) und die Klage direkt
beim
Sozialversicherungs
g
ericht an
hängig zu machen ist (
BGE 138 III 558
E.
3.2 und
E.
4.6).
1
.2
1
.2.1
Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhän
gig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Untersuchungsmaxime; Art. 247 Abs. 2
lit
.
a ZPO
).
Der
Unter
su
chungsgrundsatz
, wonach das Gericht alle rechtserheb
lichen
Sachverhalts
elemente
zu berücksich
tigen hat, die sich im Verlaufe des Ver
fahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht unein
geschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mit
zuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a;
Mazan
in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti
zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundes
gerichts 5C.206/2006 vom 9. No
vember 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge
nommen wer
den, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a).
Zudem gilt ein
numerus
clausus der Beweismittel, das heisst die zulässigen Be
weismittel sind in Art. 168 Abs. 1 ZPO abschliessend aufgezählt (BGE
141 III 433
E. 2.5.1).
Ein
von einer Partei eingeholtes Kon
silium oder Gutachten
ist daher
als Parteigutachten
entgegenzunehmen
, dessen Ausführungen nur als
Partei
be
hauptungen
gelten
und weder als Gutachten im Sinne von
Art.
168 Abs. 1
lit
. d und
Art.
183 ff. ZPO noch als Urkunde im Sinne von Art. 168 Abs. 1
lit
. b und
Art.
177 ff. ZPO als Beweismittel eingebracht werden können (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.5 und E. 2.6).
Sodann gilt hinsichtlich der Parteianträge die Dispositionsmaxime. Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie ver
langt, und nicht weniger, als die Gegen
seite anerkannt hat (Art. 58 ZPO;
Urteil des Bun
des
gerichts
4A_138/2013
vom 2
7.
Juni 2013 E.
6).
1
.2.2
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu
ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei
sen, der aus ihr Rechte ableitet.
Nach
dieser
Grundregel hat der Anspruchs
be
rechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte -
die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu
Art.
39 VVG) zu beweisen, also
namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Ver
sicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe
rechtigten unverbindlich machen.
Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür j
e den Hauptbeweis zu erbringen (
BGE 130 III 321
E. 3.1).
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im
Privatversicherungs
recht
die anspruchsbegründenden Tatsachen le
diglich mit dem Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5).
2
.
2.1
Als vor
formulierte Vertragsbestimmungen sind bezüg
lich der hier geltenden Krankentaggeldversicher
ung die Allgemeinen Vertragsbedingungen (AB) für die
Kollektiv-Krankenversicherung Lohnausfall
, Ausgabe
vom 1. Mai 2009
(
Urk.
2/2
),
und die Besonderen Vert
r
agsbedingungen (BB) Nr. 5604 sowie Nr. 5619 (Urk. 2/1 S. 5 f.)
anwendbar (
Urk. 2/1 S. 1
).
Gemäss der
Kollektiv-Krankenversicherungspolice Lohnausfall der
Y.___
vom 1.
Oktober 2013
(Urk. 2/1)
wurde
für das
gesamte Personal
ein Krankentag
geld von 8
0 %
des Lohnes, zahlbar ab dem 31. Tag,
für die Dauer von 730 Tagen abzüglich
einer Warte
frist von 30 Tagen
innerhalb 900 Tagen vereinbart (
Ziff.
12.1 AB
i.V.m
.
Ziff.
3 BB Nr. 5604
).
2
.2
Nach Ziff. 1
A
B deckt die Beklagte gemäss Vertragsbedingungen den Lohn
aus
fall infolge Arbeitsunfähigkeit, sofern diese auf eine Krankheit zurück
zu
führen und von einem Arzt bescheinigt worden ist.
Als Krankheit im Sinne der Versicherung gilt nach der Definition in Ziff.
2.2 A
B jede
medizinisch feststellbare
Beeinträchtigung der körperlichen
oder psychi
schen Ge
sund
heit, die nicht
zurückzuführen ist auf einen Unfall im Sinne der Unfallversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die
Unfallversicherung (UVG), eine
dem Unfall gleichgestellte Verletzung im Sinne der Unfallver
siche
rung nach UVG und eine von der Unfallversicherung gemäss UVG gedeckte Berufs
krankheit, sowie die eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
A
rbeitsunfähig
ist gemäss
Ziff.
2.1 AB
, wer aufgrund einer Krankheit seiner bis
herigen beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen kann oder, bei längerer Arbeits
unfähigkeit, nicht in der Lage ist, eine andere, seinem Gesundheitszustand und seinen Fähigkeiten angemessene zumutbare Tätigkeit auszuüben.
2
.3
Nach
Ziff.
8.1 A
B
werden die Leistungen nach Ablauf der Wartefrist für jede Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % verhältnismässig zum bescheinigten Grad der Arbeitsunfähigkeit ausbezahlt.
Die Arbeitsunfähigkeit muss von einem Arzt bescheinigt werden. Falls sie die Dauer von 3 Tagen nicht übersteigt, kann sie vom Arbeitgeber selbst bestätigt werden (
Ziff.
8.3 AB).
2
.4
Das versicherte Taggeld wird - unter Vorbehalt der in Ziff. 12.3-6 genannten Fälle -
höchstens während 730 Tagen pro Krankheit bezahlt. Die vereinbarte Wartefrist wird von der maximalen Leistungsdauer abgezogen. Für die Ermitt
lung der Leistungsdauer gelten Tage einer Arbeits
unfähigkeit von mindestens 25 % als ganze Tage (
Ziff.
12.1 AB).
Ziff.
3 BB
sieht vor, dass in Abweichung zu dieser Bestimmu
ng die
Leistungs
dauer
730 Tage
während einer Periode von 900 aufeinan
derfolgenden Tagen
beträgt.
Ziff.
12.2 AB („Ausschluss“) wurde mit
Ziff.
3
Abs.
2 BB aufgehoben.
Gemäss
Ziff.
12.4
AB gilt betreffend die Ausdehnung der Leistungsdauer, dass für Personen
(mit Ausnahmen jener
in
Ziff.
4.2
genannten
versicherten Perso
nen), die das AHV-Rentenalter noch nicht erreicht haben und zum Zeitpunkt des Aus
tritts aus dem versicherten Betrieb
arbeitsunfähig sind, der
Leistungs
an
spruch
für den laufenden Krankheitsfall im Rahmen der Bestimmungen dieser Kollektivversicherung bis längstens zur Erschöpfung der maximalen
Leistungs
dauer
bestehen
bleibt
.
Voraussetzung für die Gewährung dieser Leistungen ist jedoch, dass die Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen fortbesteht. Die Leistungen sind ausser
dem auf den
Grad der Arbeitsunfähigkeit
begrenzt, der zu dem Zeit
punkt besteht,
an welchem der Versicherte aus dem Kreis der versicherten Per
sonen aus
scheidet. Vorbehalten bleiben jedoch einerseits der Abschluss einer Einzelversicherung aufgrund der Freizügigkeit (
Ziff.
14) und andererseits der sofort
ige Übertritt des Versic
herten in eine andere, vom neuen
Arbeitgeber ab
ge
schlos
sene
Kollektivversicherung (Freizügigkeitsabkommen zwischen den Ver
sicherern).
3
.
3
.1
De
r
Kläger begründet
seine
Klage auf Ausrichtung von Taggeldern für die Zeit
ab 20. Oktober 2014
bis 31. März 2015
damit, dass er seit dem 29. Sep
tember 2013
(richtig: seit dem 27. November 2013; vgl. Urk. 2/5)
und weiterhin ab dem 20. Oktober 2014 zu 100 % arbeits
unfähig sei.
Er sei in den Jahren 2010 bis 2013 unverschuldet in drei Auffahrk
ollisionen verwickelt gewesen, bei
denen er sich jedes Mal ein Schleud
ertrauma zugezogen habe. Anfang
2014 hätten sich Schwindelattacken dazugesellt.
Zudem stehe er seit
dem 1. März 2012 nach einer Notfalla
ufnahme im
C.___
teils ambulant teils stationär in Behandlung, wo er zu 100 % arbeits
un
fähig geschrieben worden sei.
Aus der Beurteilung der Mediziner des
C.___
wür
den auch die weiteren bis Ende März 2015 geltend gemachten Taggeld
-
an
sprüche
resu
ltieren. Die Beklagte habe die Arbeitsun
fähig
keit vom
29.
November
2013 bis zum 19.
Oktober 2014 anerkannt und einen
Taggeld
anspruch
von Fr. 42‘867.50 für diesen
Zeitraum ermittelt (325 x Fr.
131.90), jedoch von diesem Betrag einen Abzug von Fr.
31‘293.-- vorge
nommen. Bei diesem Betrag handle es sich jedoch um eine Zahlung, den die Beklagte
seiner
Ehefrau, mithin einer Drittperson
aus
Krankentaggeld
ver
sicherung
geleistet habe, weshalb dieser Abzug unzulässig sei und der Betrag samt Zins nach
zuzahlen sei.
Es werde so
dann bestritten, dass es sich bei der
Ansicht des Vertrauensarztes (
Dr.
A.___
) um mehr als eine Parteibehauptung handle und dass er die notwendigen
Unter
suchungshandlungen
vorgenommen habe. Auch habe er keine Anamnese auf
genommen und keine Diagnose gestellt. Seiner Einschätzung komme keiner
lei Beweiswert zu. Dasselbe gelte für die fünfzeil
ige Stellungnahme von Dr.
B.___
, bei welcher es sich um eine oberflächliche, durch nichts untermauerte Ein
schätzung handle, welche die Berichte der behandeln
den Ärzte nicht ins Wan
ken zu bringen vermöchten.
Im Übrigen sei
er
derzeit (Juli 2015, Urk. 10 S. 1)
nach wie vor bei der
Y.___
angestellt, es sei jed
enfalls kein
e Kün
digung erfolgt, und auch die Taggeld
versicherung bestehe nach wie vor.
Für die Zeit ab dem
1. April 2015 lasse er sich ein
Nach
klagerecht ausbedingen (Urk.
1 S. 3 f.
, Urk. 10 S. 2 ff.
).
3
.2
Die Beklagte bringt dagegen vor
(Urk. 5, Urk. 14)
,
die behandelnden Ärzte hät
ten auf die Stel
lungnahmen der Vertrauensärzte nicht reagiert und die erhal
te
nen medizi
nischen
Akten
vermöchten keine Leistungspflicht zu begrün
den.
Dr.
A.___
habe im Schreiben vom 25. November 2014
festgestellt, dass die objekt
iven Befunde im Bericht von Dr.
D.___
vom
C.___
keine signifikanten psychischen Störungen beschrei
ben würden. Er habe empfohlen, ab dem 20. Oktober
2014 von einer zumindest 80%igen Arbeits
fähigkeit auszugehen.
Dr.
A.___
sei als Fach
arzt für Inne
re Medizin durchaus in der Lage
festzustellen,
dass
die objektiven Befunde keine signifikante psy
chische Störung beschreiben würden und dass daher eine volle Arbeitsunfähig
keit nicht begründet
sei
.
Da die behandelnde Psychiaterin auf den Brief von Dr.
A.___
nicht reagiert habe, habe sie, die Be
klagte, dem Rechtsver
treter des Klägers am 18. Februar 2015 bestätigt, dass sie per 19. Oktober 2014 die
Tag
geldleistungen
einstelle.
I
m Schreiben vom 18.
Mai 2015 (Urk. 6/21a) ha
be der Vertrauenspsychiater Dr.
B.___
zudem
die Stellung
nahme von Dr.
A.___
(Urk. 6/16) bestätigt, wonach der Beric
ht von Dr.
D.___
vom 20. Oktober 2014
(Urk.
6/14) eine volle Arbeitsunfähigkeit nicht zu be
gründen vermöge.
Mit Schreiben vom 18. Februar 2015 habe sie, die Beklagte,
ausserdem
die Ein
stellung der Taggelder
per 31. Dezember 2013
für den Krankheitsfall der Ehe
frau des Klägers bestätigt.
Da kein Gesuch
auf Über
tritt
in die
Einzelver
siche
rung
ge
stellt
worden sei und eine volle Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Januar 2014 anzunehmen sei, könne gestützt auf Ziff. 12
AB
ab
diesem Datum keine Ver
sicherungs
d
eckung mehr gewährt werden.
Daher
seien die zu viel bezahlten Taggelder ab dem 1. Januar 2014 abgezogen worden
(Urk. 5
S. 2 ff., Urk.
14 S. 2
).
3
.3
3.3.1
Die Beklagte
hat
in ihrer Darstellung des Sachverhaltes
ausserdem
aus
geführt,
gemäss
tele
fonischer Auskunft von
2.
Juli 2014 mit dem Rechtsvertreter des Klägers würden der Kläger und dessen Ehefrau seit dem 1. Dezember 2013 nicht mehr für die
Y.___
arbeiten (
Urk.
5 S. 2). Der Kläger bestritt dies und erklärte, dass ein Arbeitsverhältnis weiterhin bestanden habe (
Urk.
10
S. 2
f.).
Dazu ist vorab festzuhalten, dass d
ie Beklagte nicht
behauptete
, dass das Arbeits
verhältnis des Klägers und dessen Versicherungsschutz per Ende Novem
ber 2013 erloschen sei
en
, da er aus dem Kreis der Versicherten ausgeschieden
sei
. Weitere Ausführungen dazu erübrigen sich daher, zumal die Beklagte
die Taggelder an den Kläger für die Zeit
vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014
bereits erbracht hat
(
Urk.
2/8 S. 2) und das Erlöschen des (
Kollektiv-)Ver
sicherungsverhält
nisses nach VVG nicht ohne Weiteres das Dah
infallen einer bereits eingetre
tenen Leistungspflicht bedeutet (BGE 127 III 106 E. 3b), was auch in
Ziff.
12.4 AB vereinbart wurde.
3.3.2
Streitig und zu prüfen ist, ob der Kläger für die Zeit vom 2
0.
Oktober 2014 bis zum 3
1.
März 2015 Anspruch auf Krankentaggelder aufgrund einer 100%igen, mindestens aber aufgrund einer 25%igen Arbeitsunfähigkeit hat, wofür er nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beweispflichtig ist. Fer
ner ist zu prüfen, ob die Beklagte dem Kläger für den Zeitraum vom 2
7.
November 2013 bis zum 1
9.
Oktober 2014 noch Taggelder im Betrag von
Fr.
31‘293.-- nachzuzahlen hat
.
4
.
4
.1
Zur medizinischen Vorgeschichte
ist unstrittig
erwiesen, dass der Kläger bei Ver
kehrsunfällen vom 3. Dezember 2009, vom 8. Dezem
ber 2010 und vom
20.
Dezember 2011
jeweils eine Dis
torsion der Hal
swirbelsäule (HWS) erlitt (Urk.
6/15.1 S. 1
).
Vom 2
5.
April bis 3
1.
Mai 2012 hielt er sich zur stationären Rehabilitation in der
E.___
auf (Austrittsbericht vom
4.
Juni 2012;
Urk.
6/15.1). Als Unfallfolgen wurden aus rein somatischer Sicht eine schmerzbedingte leichte aktive Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule und eine
regrediente
Kraftschwäche in beiden Armen erhoben. Eine teilweise Arbeitsunfähigkeit wurde noch bis Ende Juli 2012 attestiert, für die Zeit ab dem 3
0.
Juli 2012 erachteten die Ärzte den Kläger aufgrund der Unfallfolgen wieder als zu 100 % arbeitsfähig (
Urk.
6/15.1 S. 2).
Im Weiteren erfolgte während des Rehabilitationsaufenthalts eine psychosoma
tische Abklärung. Im Bericht vom 2
5.
Mai 2012 (
Urk.
6/15.2) wurde eine rezidi
vierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10: F33.1) diagnostiziert und ausgeführt, es
habe sich
beim Kläger be
reits seit dem Jahr 2002 aufgrund von sch
w
eren psychosozialen Belastungen eine depressive Ent
wicklung mit inter
mittierend stärker ausgeprägter Symp
tomatik gezeigt.
Der Kläger habe aufgrund der politischen Situation in seinem Land keine einfache Kindheit und Jugend gehabt, zudem sei es zum Verlust von mehreren Familien
angehörigen gekom
men. Auch im weiteren Verlauf habe es verschiedene Schicksalsschläge ge
geben
, so e
ine un
verschuldete Aus
einan
dersetzung mit Rechtsextremen
im Jahr 2002 oder 2003
,
in deren Folge eine erste depressive Entwicklung mit psychiatrisch-psycho
therapeutischer Behand
lung stattgefun
den habe,
und
ein
en
Betrug
durch einen eigenen Neffen mit
anschliessendem
Rechtss
treit
und tätlichem
Über
griff.
Vom
1.
bis 3
0.
März 2007 sei er stationär im
F.___
behandelt worden. Im Anschluss habe er die Therapie weitergeführt und es sei ihm bis 2009 besser gegangen.
Im Jahr 2009 sei es z
u einer weiteren Krise gekommen
,
gefolgt von den drei Unf
ällen inner
halb von drei Jahren
. In dieser Zeit
s
ei auch noch das Haus des Klägers ausge
raubt worden.
Während der sta
tio
nären
Behand
lung
vom 25. April bis 31.
Mai 2012
habe sich eine deutlich ausgeprägte mittel
gradige depres
sive Episode mit Trau
rigkeit, Gereiztheit, Un
ruhe, Konzentrations
störungen, starken In
suffizienz
gefühlen und Schlafstö
rungen gezeigt.
Gesamthaft betrachtet
würden
sich die Beschwer
den und die präsentierte
n
Funktions
ein
s
chränkungen
aufgrund der Diagnosen und der klinischen und radiologischen Befunde
vor allem im psychi
a
trischen Kontext erklären
lassen
.
Nach der stationären Rehabilitation in
E.___
werde der Kläger die ambulante Psycho
therapie bei Dr.
D.___
im
C.___
wieder auf
nehmen
(
Urk.
6/15.1
, Urk. 6/15.2
).
4.2
Betreffend den hier
massgeblichen
Zeitraum
führte
Dr. med. G.___
, Fach
arzt für Innere Medizin,
im
ärztlichen Zeugnis vom 2
4.
März 2014
(
Urk.
6/9)
zu
handen des Vertrauensarztes der Beklagten aus,
er betreue den Kläger
haus
ärzt
lich
seit dem 30.
November 201
0.
Seit Oktober 2013 klage der Kläger über pro
grediente depressive Symptome und einen psychischen Erschöpfungs
zustand
mit Schlaf
störungen, Nausea,
präsynkopalen
Zuständen und einge
schränkter Konzen
tra
tionsfähigkeit. Es liege sicher eine depressive Störung vor, bedingt respektive verstärkt durch eine Arbeitsplatzbelastung. Eine medika
mentöse Therapie sei eingeleitet worden.
Der Kläger sei ab dem 30. Okto
ber zu 50 % und ab dem 2
8.
November 2013 (richtig wohl 2
7.
November 2013, Urk. 2/5)
zu 100
% arbeitsunfähig.
Die Prognose und
die
Aus
wirkung auf die Arbeits
fähigkeit sei
en
abhängig von der psychiatrischen Beur
teilung.
Dr.
med.
D.___
, Fachärztin für Psychiatrie
vo
m
C.___
,
hielt
in ihrem Bericht
vom 20. Oktober 2014
zuhanden des Vertrauensarztes der Be
klagten
,
ausserdem
fest,
der Kläger
sei erstmals am 1. März 2012 zu einem Notfallgespräch in das Am
bu
lato
rium gekommen
und sei seither in
regelmässi
ger
ambulanter psychia
trisch-psychotherapeutischer Behandlung im
C.___
.
Nach mehreren Schleudertraumata leide er auch unter chronischen Nacken- und Rückenschmerzen.
Als
letzte Ursache seiner psy
chischen Dekompensation habe der Kläger eine Schwindelattacke vom 2
8.
Januar 2014
angegeben. Er klage seither über gedrückte Stimmung, Freud
losigkeit, sehr rasche Ermüd
barkeit, verminderte Konzentration und Aufmerk
samkeit sowie
über
Schlafstörungen. Es sei
weiterhin von einer mittelg
radigen depressiven Episode auszugehen
. Aufgrund von mehreren psychosozialen
Belastungs
faktoren
(Aufgeben seines Arbeitsplatzes, Übersiedelung nach
H.___
), die den Kläger sehr belasten würden, habe sich bisher noch keine kli
nische Ver
besserung der Symptomatik eingestellt. Aus fachärztlich psychiat
rischer Sicht sei der Kläger derzeit noch zu 100 % arbeitsunfähig (Urk
.
6/14).
In der Folge attestierten sowohl
Dr.
G.___
als auch
Dr.
D.___
dem Kläger
auf den Kontrollblättern der Beklagten eine ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit von 100 %, letztmals anlässlich der Konsultation vom 3
1.
März 2015
(
Urk.
2/6-7).
5.
5.1
Das Vorliegen eines somatischen Gesundheitsschadens mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wird vom Kläger weder geltend gemacht, noch ergibt es sich aus den medizinischen Akten.
Streitig und zu prüfen ist einzig, ob der Kläger mit überwiegender Wahrschein
lichkeit dargetan hat, dass er wegen der attestierten depressiven Störung bis Ende März 2015 zu 100 % arbeitsunfähig war.
5.2
Nach den Leitlinien von ICD-10 (
Dilling
/
Mombour
/Schmidt [Hrsg.], Internatio
nale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F],
9.
Aufl. 2014
S. 169 ff.) müssen für die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode min
destens zwei der drei für die leichte depressive Episode angegebenen Symptome (depressive Stimmung; Verlust vom Interesse oder Freude; Antriebs
-
mangel
und erhöhte Ermüdbarkeit) und mindestens drei (besser vier) der anderen Symptome (verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit; vermin
-
dertes
Selbstwertge
fühl und Selbstvertrauen; Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit; nega
tive und pessimistische Zukunftsperspektiven; Suizid
-
gedanken
, erfolgte
Selbst
verletzung
oder Suizidhandlungen; Schlafstörungen; verminderter Appetit) vor
handen sein.
Dr.
D.___
gab im Bericht vom 2
0.
Oktober 2014 (
Urk.
6/14) an, der Kläger klage über eine gedrückte Stimmung, über Freudlosigkeit, sehr rasche Ermüdbarkeit, verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit und über Schlafstörungen. Unter dem Titel „objektive Befunde“ erwähnte sie unter anderem eine mittelgra
dig depressive Stimmung, im Affekt habe sich der Kläger adäquat gezeigt, Kon
zentration, Auffassung und Aufmerksamkeit hätten sich während der Unter
suchung unauffällig präsentiert. Psychomotorisch sei der Kläger unruhig, im Antrieb sei er unauffällig. Er klage über Schlafstörungen; Hinweise auf eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung bestünden nicht. Zusammenfassend diag
nostizierte sie eine mittelgradige depressive Episode gemäss ICD-10: F32.1.
Damit führte
Dr.
D.___
fünf vom Kläger subjektiv empfundene Depressions
-
symp
tome
, nämlich die gedrückte Stimmung, die Freudlosigkeit, die rasche Ermüdbarkeit, die verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit und die Schlafstörungen, auf. Bei den objektiven Befunden hielt sie dann aber fest, Konzentration und Aufmerksamkeit seien unauffällig gewesen, erwähnte weder die erhöhte Ermüdbarkeit noch die Freudlosigkeit, verneinte einen Antriebs
mangel und Suizidgedanken sogar ausdrücklich, und hinsichtlich der Schlaf
störungen verwies sie auf die Angaben des Klägers. Damit verbleibt nur ein ein
ziges der gemäss ICD-10 für die Diagnose einer Depression erforderlichen Symptome bestehen, nämlich die gedrückte Stimmung.
5.3
Im Bericht über das psychosomatische Konsilium in der
E.___
vom 2
5.
Mai 2012 (
Urk.
6/15.2) wurden folgende psychosomatischen Befunde aufgeführt: Konzentrationsstörungen (gemäss eigenen Angaben), starkes Grübeln über die aktuelle Lebenssituation, deprimierte, ängstliche, ratlose Stimmung, innerlich unruhig, angespannt und reizbar/gereizt (gemäss subjekti
ven Angaben), Einschränkung der affektiven Schwingungsfähigkeit, eine leichte
psychotraumatologische
Symptomatik im Sinne von Intrusionen, gehemmter Antrieb, sozialer Rückzug, latente Suizidgedanken, Ein- und
Durchschlafstörun
gen
. Die Diagnose lautete auf eine rezidivierende depressive Störung, gegen
wärtig mindestens mittelgradige Episode, und zur Arbeitsfähigkeit wurde aus
geführt, die psychische Störung begründe aktuell eine mindestens leichte arbeitsrelevante Leistungsminderung, ohne dass eine Quantifizierung vorge
nommen wurde. Der Wiedereinstieg in die - angestammte - Arbeit sollte - wie schon aus somatischer Sicht beurteilt - zu Beginn mit vermehrten Pausen und unter Vermeidung von grossen Stresssituationen erfolgen; eine zusätzliche Einschränkung ergebe sich also nicht.
Im Vergleich zum Bericht von
Dr.
D.___
wurden in der
E.___
somit wesentlich mehr psychopathologische Befunde erhoben. Trotzdem schlossen die Ärzte der Rehaklinik nur auf eine leichte arbeitsrelevante
Leis
tungsminderung
, die sich zu der aus somatischer Sicht attestierten Arbeitsunfä
higkeit nicht mit zusätzlichen Einschränkungen auswirke. Aus somatischer Sicht wurde noch bis Ende Juli 2012 eine teilweise Arbeitsunfähigkeit, und ab 3
0.
Juli 2012 eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit bescheinigt (
Urk.
6/15.1
S. 2). In der Folge arbeitete der Kläger - soweit aus den Akten ersichtlich - bis Oktober 2013 denn auch wieder zu 100 %. Angesichts dessen vermag die Beur
teilung von
Dr.
D.___
, die gestützt auf das einzige gemäss ICD-Leilinien festge
stellte Symptom der depressiven Stimmung auf eine 100%ige Arbeitsunfähig
keit schloss, nicht zu überzeugen.
Sodann fällt auf, dass
Dr.
D.___
zwar seit November 2013 und damit seit fast einem Jahr eine depressionsbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit attestierte, dass die psychiatrisch-psychotherapeutischen Konsultationen jedoch lediglich im lockeren Rhythmus von drei bis vier Wochen stattfanden und dass der Kläger mindestens seit März 2014 (vgl.
Urk.
6/9) mit den Medikamenten
Cipralex
10 mg und
Trittico
50 mg (je einmal täglich) versorgt wurde, ohne dass eine engmaschigere Psychotherapie oder ein Wechsel der Medikamente ins Auge gefasst worden wäre.
Zusammenfassend vermag die Beurteilung von
Dr.
D.___
, die gestützt auf das einzige gemäss ICD-Leitlinien festgestellte Symptom der depressiven Stimmung und ohne intensive Therapie während anderthalb Jahren auf eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit schloss, nicht zu überzeugen. Damit hat der Kläger die behauptete 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit dargetan. Für die Annahme einer teilweisen, mindestens 25%igen Arbeitsunfähigkeit fehlen Anhaltspunkte, zumal auch
Dr.
A.___
in seiner Stel
lungnahme vom 2
5.
November 2014 (
Urk.
2/11) aus ärztlicher Sicht von einer höchstens 20%igen Einschränkung ausging.
Von einer psychiatrischen Begutachtung oder von der Befragung von
Dr.
D.___
als Zeugin, wie sie der Kläger beantragt, sind keine weiteren Erkenntnisse zu erwarten. Das Attest von
Dr.
D.___
vom 2
0.
Oktober 2014 (
Urk.
6/14) lässt keinen Spielraum für Unklarheiten, die mit einer Begutachtung oder einer Zeu
genbefragung geklärt werden könnten. Die Darlegung der erhobenen Befunde
ist klar und in sich schlüssig, einzig die daraus gezogenen Schlussfolgerungen vermögen nicht zu überzeugen.
6
.
6
.1
Der Taggeldanspruch des Klägers vom 29. November 2013 bis 1
9.
Oktober 2014 ist grundsätzlich unstrittig. Dies entspricht einem Betrag von insgesamt Fr. 42‘867.50 (325 Tage à Fr. 131.90).
Der Kläger macht diesbezüglich
eine
Nachzahlung an ihn im Betrag von Fr. 31‘293.-- geltend
(Urk. 1 S. 4)
.
Es handelt sich dabei um den Betrag, welcher die Beklagte gemäss ihrem Schrei
ben an den Rechtsvertreter des Klägers vom 18. Februar 2015
vom Ge
samtbetrag von Fr. 54‘887.90
in Abzug gebracht hat
, in welchem die
von ihr anerkannten
Taggelder für den Kläger von Fr. 42‘867.50 und solche für seine Ehefrau im Betrag von Fr. 12‘020.40 ent
halten sind
. Ausbezahlt wurden
danach
Fr. 23‘594.90
(Urk.
2/8 S. 2
).
Entgegen der Ansicht des Klägers
(Urk.
1 S. 4) ist nicht der Betrag von Fr. 31‘293.-- für ihn ausstehend, auch wenn dieser Betrag in der Dar
stellung der Beklagten in ihrem Schreiben vom 18. Februar 2015 als Abzug aufgeführt ist (Urk. 2/8 S. 2). Denn er wurde nicht vom Taggeldanspruch des Klägers (
für die Zeit vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014)
von Fr. 42‘867.50 abge
zo
gen, sondern von der Summe von Fr. 54‘887.90, in welcher die bereits an die Ehefrau geleisteten Fr. 12‘020.40 enthalten sind.
Vom Abzug von
Fr. 31‘293.-- betreffen daher nur
Fr. 19‘272.60
(Fr. 31‘293.-- - Fr. 12‘020.40) den
Taggeld
anspruch
des Klägers.
6
.2
Indem die Beklagte ihre Rückforderung gegenüber der Ehefrau des Klägers vom Taggeldanspruch des Klägers in Abzug brachte, hat sie
eine Ver
rechnung (vgl. Art. 120 ff. OR) vorgenommen.
D
ie
Verrechnung
einer Forderung mit einer Schuld ist
gemäss Art. 120
Abs.
1 OR nur zulässig, wenn dieselben zwei Personen einander Geldsummen oder andere Leistungen, die ihrem Gegenstande nach gleichartig sind, schulden.
Mit
hin
ist nicht nur eine Gl
eichartigkeit der Forderungen vorausgesetzt, sondern auch deren
Gegen
seitigkeit
(Peter in: Basler Kommentar, Obligationenrecht I,
Art.
1
-
529 OR, 3. Auflage, Art. 120
Rz
5 ff.)
, was in der hier vorliegenden Kon
stellation nicht gegeben ist. Daran ändert auch nichts, dass der Kläger und seine Ehefrau
im Verrechnungszeitpunkt
über dieselbe Arbeitgeberin versichert waren (vgl. auch
Art.
122 OR).
6
.3
Vom
von der Beklagten
anerkannten
Taggeld-
Betrag
für den Kläger
von Fr. 42‘867.50 für die Zeit vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014
ist somit der
Restbetrag von Fr. 19‘272.60
an den Kläger auszuzahlen
.
7
.
7
.1
Der Kläger
macht einen
Verzugszins
von 5 %
auf
Fr.
31‘293.-- ab 1
9.
Oktobe
r 2014, auf
Fr.
1‘582.80 ab 31.
Oktober 2014, auf
Fr.
3‘957.-- ab 3
0.
Novembe
r 2014, auf
Fr.
4‘088.90 ab 31.
Dezember 2014, auf
Fr.
4‘088.90 ab 3
1.
Janu
ar 2015, auf Fr.
3‘693.20 ab 2
8.
Februar 2015 und auf
Fr.
4‘088.90 ab 3
1.
März 2015
geltend (Urk. 1 S. 2
).
Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Vers
icherungsvertrag mit dem Ablauf
von vier Wochen (
sogenannte
Deliberationsfrist
) von dem Zeitpunkt an gerechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann.
Auch im Bereich des Ver
sicherungsrechts ger
ät der Versicherer nach herr
schender Lehre erst mit der Mahnung in Verzug (Art. 102 Abs. 1 des Obligationenrechts). Lehnt der Versi
cherer jedoch zu Un
recht seine Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mah
nung. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und die Deliberations
frist wird überflüssig, wenn sie nicht schon abgelaufen ist (Nef in: Kommentar zum Schweizerischen Privat
recht, Bundesgesetz über den Ver
sicherungsvertrag [VVG], 2001, Art. 41
Rz
20).
7
.2
In den A
B der Beklagten
(
Urk.
2/2)
wurden keine besonderen Bestimmungen zum Ver
zugszins bezüglich ihrer Leistungen aufge
nommen. Es gelten somit die all
ge
meinen Regeln nach OR und VVG. Der An
spruch auf die Taggelder vom
29. November 2013
bis
1
9.
Oktober 2014
war fortlaufend entstanden. Die Beklagte hat die Zahlung weiterer Taggelder
erst
mit Schreiben vom
18. Februar 2015
definitiv abge
lehnt
und in diesem Zeitpunkt die Verrechnung vorgenom
men
(Urk.
2/8
).
Der Bericht von
Dr.
D.___
vom 20. Oktober 2014
als Grundlage für die Festlegung des Taggeldanspruchs
lag ihr gemäss Eingangsstempel indes bereits am 27. Oktober 2014 vor (Urk. 6/14). Die Deliberationsfrist von vier Wochen lief damit am
23. November 2014
ab.
Allerdings ist den Akten keine Mahnung des Klägers zur
Taggeld
zahlung
nach diesem Zeitpunkt zu entnehmen und eine solche wurde auch nicht behauptet. Daher tr
at der Verzug für die Tag
gelder
mit Eingang des Schreibens der Beklagten vom 18. Februar 2015 beim Kläger ein, mithin gemäss Eingangsstempel am 2
3.
Februar 2015 (
Urk.
2/8
).
Der
Lauf des
Verzugszins
es
von 5 %
(Art.
104 Abs. 1
OR)
ist
daher auf den Betrag von
Fr. 19‘272.60
ab dem 23. Februar 2015 anzu
nehmen
,
und der Ver
zugszins ist ab diesem Zeitpunkt geschuldet
.
8.
Somit ist die Beklagte i
n teilweiser Gutheissung der Klage zu verpflichten,
dem Kläger
den Betrag von
Fr. 19‘272.60
zuzüglich Zins von 5 %
ab dem 23. Feb
ruar 2015
zu bezahlen.
9
.
9
.1
Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (
Art.
95
Abs.
1 ZPO).
Das Verfahren ist kostenlos (Art.
114
lit
. e
ZPO
).
9
.2
Aus der Formulierung von
Art.
114 ZPO ergibt sich, dass dessen
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7. November 2010, E.
2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene
Umtriebsentschädigung
, wenn eine Partei nicht berufs
mässig vertreten ist (
Art.
95
Abs.
3 ZPO).
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die P
rozesskosten festzusetzen (Art.
96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl.
7.
Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemes
sung der Parteientschädigung richtet sich somit nach
§
34
GSVGer
sowie den §
§
1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem
Sozialversicherungs
gericht
(
GebV
SVGer
). Gemäss
§
34
Abs.
3
GSVGer
ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwie
rig
keit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
Dem
vertretenen
Kläger
ist nach diesen Grundsätzen
eine
(gemessen am Um
fang des Obsiegens von
36,5
%
)
gekürzte
Parteientschä
digung von Fr.
1
‘000
.--
(inkl. Barauslagen
und Mehrwertsteuer
)
zuzu
sprechen.
Das Gericht
erkennt:
1.
Die Beklagte wird in teilweiser Gutheissung der Klage verpflichtet,
dem Kläger
den
Betrag
von
Fr.
19
‘
272
.
6
0
zuzüglich Zins von 5 %
ab dem 23. Feb
ruar 2015
zu bezah
len.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird
verpflichtet,
dem Kläger
eine Prozessentschädigung von
Fr
.
1
‘0
00.--
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Peter Sutter unter Beilage einer Kopie von
Urk.
21
-
VAUDOISE ALLGEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG unter Beilage einer Kopie von
Urk.
21
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann