# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 20969e83-3945-574d-b5f8-e79584eb38a2
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-03-27
**Language:** de
**Title:** Ausgeheiltes CRPS; die bizarren Fingerstellungen schränken die Arbeitsfähigkeit nicht ein, es kann offen bleiben, ob sie auf einer neurologischen oder psychischen Ursache oder auf einer Simulation beruhen. Eine neurologische Ursache ist nicht überwiegend wahrscheinlich, eine psychische Ursache nicht adäquat kausal. (BGE 8C_383/2017) (hängig)
**Docket/Reference:** UV.2015.00238
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2015.00238.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00238
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke
Urteil
vom
27. März 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Jürg
Leimbacher
Leimbacher
Cerletti
,
Advokatur
Marktgasse 34, Postfach 456, 8180
E.___
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren
1980
, war mit einem Pen
sum von 80
%
als Mitarbeiterin des Hausdienstes
im
Y.___
angestellt und damit obli
gatorisch bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen ver
sichert, als sie sich am 19. Juni 2013
ihre rechte Hand
in einer Türe einklemmte.
Die Versicherte
begab
sich noch
g
leichentags zu
Dr.
med.
Z.___
,
Facharzt FMH für
Allgemeinme
dizin, in Behandlung. Er diagnostizierte
eine Handkontusion und
attestierte
eine
sicher bis zum 2
8.
Juli 2013
andauernde
100%ige Arbeitsun
fähig
keit (Urk. 9/M1).
Der Arbeitgeber
der Versicherten reichte am 8. Juli 2013 eine Schadenmeldung für da
s Ereignis vom 19. Juni 2013
bei
der AXA Versiche
rungen AG
ein (Urk. 9/A1
),
worauf
diese
Taggeldzahlungen
leistete
und
die Behandlungskosten übernahm
(
vgl.
Urk.
9/1)
.
Die AXA Versicherungen AG zog diverse medizinische Unterlagen bei
(Urk.
9/M3
, 9/M5,
9/M8
, 9/M12,
9/M13
,
9/M15
, 9/M16
, 9/M18-2
2
und
9/M32).
Am
3
0.
Janu
ar 2015
gab sie
bei
Dr.
med. und
Dr.
sc. nat
.
ETH
A.___
, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Rhe
u
matologie, ein Gutachten in Auftrag
(
Urk.
9/A50)
,
das
am
2.
Apr
il 2015 erstattet
wurd
e (Urk.
9/M37
)
.
Dazu nahm der Rechtsvertreter der Versicherten
mit Eingabe vom
5.
Juni 2015
Stellung (
Urk.
9/A
69
) und gab
ein
en Arztbericht
vom 2
8.
Mai 2015
(
Urk.
9/M39 =
Urk.
9/A69/B2)
zu den Akten
.
Mit
Verfügung vom
1
6.
Juni
201
5 stellte die AXA Versicherungen AG die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung per sofort ein
(Urk.
9
/
A
70
). Dagegen
lies
s
die
Versicherte
mit Schreiben vom
1
8.
August 2015
Einsprache erheben
(Urk.
9
/
A
74
).
Die AXA Versicherungen AG holte
darauf
bei ihrem beratenden Arzt
,
Dr.
med.
B.___
, Facharzt FMH für Neurologie,
eine Stellungnahme
vom
18.
September 2015 ein (
Urk.
9/M40)
. Mit Entscheid vom
19
.
Oktober 2015
wies sie
die Einsprache
ab
(Urk. 2 =
9
/
A80
).
2.
Dagegen
erhob die
Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Jürg
Leimbacher
, mit Eingabe vom 20
.
November 2015
(Urk. 1) Be
schwerde mit dem Antrag, der
Einspracheentscheid
vom
19. Oktober 2015
sei aufzuheben und es sei
die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr weiterhin Leistungen aus UVG auszu
richten, namentlich Taggelder, eventualiter eine Rente
und
eine
Integritätsent
schädigung
; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwert
steuer) zulasten der
Beschwerdegegnerin. Ferner wurde um
die
Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels ersucht (
Urk.
1 S. 2).
Die
Be
schwer
degeg
nerin
schloss
am
11
.
März 2016
auf
A
bwei
sung der Beschwerde (Urk. 8
S. 2). Mit Verfügung vom
14
.
März 2016
wurde
ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Beschwerdeführerin Frist zur Einreichung einer Replik angesetzt (
Urk.
10)
.
Die Replik wurde am 2.
Juni 2016 erstattet. Mit derselben wurden Texte aus dem Internet neu eingereicht (
Urk.
15/1-3). Mit Eingabe vom 2
3.
August 2016
gab
der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin ein Gutachten von
Dr.
med.
C.___
, Facha
rzt
FMH für Neurologie, vom 19.
August 2016
zu den Akten
(
Urk.
20 und 21).
Er beantragte neu die Zusprechung einer 30%igen Integritätsentschädigung und den Ers
atz der Gutachterkosten,
den L
etzt
genannten
unter s
olidarischer Haftung mit der Invalidenversicherung (
Urk.
20 S. 5).
Am 5.
Oktobe
r 2016
verzichtete
die Beschwerdegegnerin
auf eine ausführliche
Duplik
und
nahm
zu den neu eingereichten Unterlagen Stellung (
Urk.
27). Davon wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung
vom
6
.
Oktober
201
6
Kenntnis gegeben
(Urk.
29
).
Am 2
4.
Januar 2017 reichte der Rechtsver
treter der Beschwerdeführerin eine Stellungnahme von
Dr.
C.___
vom 2
3.
De
zember 2016 ein (vgl.
Urk.
30 und 30/1-2), welche der Gegenpartei mit Schreiben vom 3
1.
Januar 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (
Urk.
32).
Auf die Ausführungen der Parteien und
die im Beschwerdeverfahren neu einge
reichten Unterlagen (
Urk.
15/1-3
,
21
und 31/1-2
)
wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126
V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall
ereignete
sich am
1
9.
Juni 2013
, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Gemäss Art. 6 Abs. 1
UVG wer
den
-
soweit das
Gesetz nichts anderes be
stimmt
die Versicherungsleistun
gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt.
1.
3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.
4
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
).
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange
nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzu
stellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus
versi
cherungsmässiger
Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E.
5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialversiche
rungsrecht
zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Versicherungs
leistun
gen im Wesentlichen damit, es sei
auf das
internistisch-rheumatologische
Gut
achten von
Dr.
A.___
vom 2. April 2015
und die Stellungnahme von
Dr.
B.___
vom 18. September 2015
abzustellen.
Demnach sei
kein komplexes regionales Schmerzsyndrom (im Folgenden: CRPS) mehr zu diagnostizieren
.
Es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung.
Der Nachweis, dass die
noch
vorhandene
Symptomatik
in einem natürlichen und adäquaten Kau
salzusammenhang zum
Unfallereignis vom 1
9
. Ju
ni 2013 steh
e
, lasse sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erbringen
. Selbst wenn ein natürlicher Kausalzusammenhang bestünde, wär
e die Leistungspflicht wegen fehlender Adäquanz abzulehnen. Bei der vorliegenden Symptomatik sei in Anlehnung an die aktuelle Rechtsprechung (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom
4.
April 2013) zu prüfen, ob die psychischen Beschwerden in einem adä
quaten Kausalzusammenhang zum Ereignis
stünden
,
und ein solcher
sei
zu ver
neinen
(Urk. 2
,
8
und 27
).
Demgegenüber l
iess
die Beschwerdeführerin den Standpunkt vertreten,
es mangle an der erforderlichen Unabhängigkeit
und Unvoreingenommenheit
von
Dr.
A.___
.
In
ihrem Gutachten
habe sich
Dr.
A.___
zudem
nicht mit der von diversen Ärzten gestellten Diagnose einer fokalen Dystonie auseinander
gesetzt. Auf ihre Ausführungen könne daher nicht abgestellt werden. Die von der Beschwerdegegnerin zitierte bundesgerichtliche Praxis, wonach bei Abhei
lung eines CRPS die Prüfung der Adäquanz der Beschwerden nach der soge
nannten Psychopraxis zu erfolgen habe, finde vorliegend keine Anwendung, da mit der fokalen Dystonie organische Beschwerden vorlägen
(Urk. 1
, 14
und
20
).
3
.
3.1
In medizinischer Hinsicht lässt sich den Akten entnehmen, dass
sich
die Versi
cherte
bereits
vor dem hier zur Diskussion stehenden Unfall
wegen der Folgen einer Schnittverletzung am linken Daumen vom 1. August 2012
bei
Dr.
med.
D.___
, Facharzt FMH für Chirurgie und leitender Arzt im Spital
E.___
,
in Behandlung befand
. Dieser diagnostizierte am 7.
August 2013 eine Quetschverletzung der rechten Mittelhand mit ausgeprägter Schwellung und Schmerzhaftigkeit, klinisch, radiologisch und
sonographisch
ohne
Strukturscha
den
(
Urk.
9/M3
). Am 4. September 2013 stellte er ein beginnendes
CRPS
an der rechten Hand fest und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (
Urk.
9/M5
= 9/M6
). Er erhob am
3.
Oktober 2013 eine deutliche Besserung der
Gesamtsitua
tion
mit abnehmender Schmerz
haftigkeit und
regredienter
Schwellung, aber noch deutlich eingeschränkter Funktion der Hand. Die radialen zwei Finger waren gut ansteuerbar, während sich die
ulnaren
Strahlen noch deutlich in Wartenbergscher-Schonhaltung befanden und einen Hypertonus
in
Extension zeigten
. Die passive Mobilisation des Mittelfingers führte zu deutlichen Schmer
zen im Kontusionsherd und es gab noch deutliche Dystrophie-Zeichen
(
Urk.
9/M8
S. 1
)
. Die Arbei
tsunfähigkeit betrug gemäss Dr.
D.___
weiterhin 100
%
(
Urk.
9/
M
8
S. 2
). Am 30. Oktober 2013 gelang der Versicherten
Dr.
D.___
zufolge
unter Assistenz ein vollständiger Faustschluss der Lang
finger bei voller Streckung und guter Weichteilpalpation bei aber noch deutlich
hypopathischen
Berührungsempfin
dungen
(
Urk. 9/M13 S.
1
). Am
11. Dezember 2013 vermerkte Dr.
D.___
einen protrahierten Verlauf mit zunehmender Ansteuerungsschwierigkeit der
ulnaren
Finger im Sinne eines
Neglectes
mit Wartenbergscher Fehlhaltung
,
ohne Strukturschaden
. Passiv und assoziiert konnte
n
der volle Faustschluss und die volle Extension der
Langfinger vorge
führt werden, subjektiv unter stärksten Schmerzen
(
Urk.
9/M12
). Da die Versi
cherte trotz der Ergo- und
Schmerz
therapie
keine wesentlichen Fortschritte mehr machte, empfahl
Dr.
D.___
am 4. Februar 2014 einen stationären Auf
enthalt in der Rehaklinik
F.___
(Urk.
9/A16). Derselbe fand vom 18. März bis zum 15. April 2014 statt (
vgl.
Urk. 9/M15, 9/M16 und 9/M18-20
).
3.2
Im Austrittsbericht der Rehaklinik
F.___
vom 2
2.
April 2014 wurden die folgen
den Diagnosen aufgeführt (
Urk.
9/M20 S. 1):
A.
Unfall vom 19.06.2013: Einklemmung rechte Hand in einer Balkontüre
Quetschverletzung Mittelhand
ulnarseitig
rechts
-
im Verlauf CRPS der rechten Hand
-
Behandlung unter anderem mit
Stellatumblockaden
Aktuell:
-
in Rückbildung begriffenes CRPS der rechten Hand
-
Motorische Koordinationsstörung, Finger V wird immer
über
streckt
u
nd abduziert gehalten, Finger IV initial auch überstreckt, bei Austritt eher im Grundgelenk gebeugt, neu vor Austritt Finger III immer im Grundgelenk gebeugt
:
-
Verdacht auf
konversive
Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerha
ltung (ICD-10: F44.4)
B.
Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit partiellem CRPS im Sommer 2012
C.
Status nach Amputation/subtotaler Amputation (?)
Endglied
Mittelfinger rechts im Alter von 2-3 Jahren, Status nach Replantation
D.
Status nach
gastroskopisch
verifizierter
Heliobacter
-positiver Gastritis (oder Ulcus?) 2010.
Es
wurde die Auffassung vertreten, di
e Fehlhaltung und die eingeschränkten
aktiven
Bewegungen
der Finger
seien nicht strukturbedingt, sondern würden durch die übermässige Anspannung gewisser Muskelgruppen verursacht
(
Urk.
9/M20 S.
3
)
. Die bisherigen Behandler hätten die motorische
Fehlkoordi
nation
als Folge des CRPS beurteilt. Während des stationären Aufenthalts habe sich die motorische
Dyskoordination
verschlimmert. Nach einem kurzen physio
therapeutischen
Versuch, die Beugung der
ulnaren
Finger durch elektrische Muskelstimulation der langen Flexoren zu verbessern,
halte
die V
ersicherte den
vorher wenig betroffenen
Mittelfinger immer in einer gespannten Beugehaltung im Grundgelenk und
könne
den Finger in d
iesem
Gelenk nicht mehr strecken. Der Ringfinger, der früher eher in einer Überstreckung gestanden habe, befinde sich nun
auch eher in einer
angespannten Beugung im
Grundgelenk
(
Urk.
9/M20 S. 3
und 5
)
.
Die ausgeprägte motorische
Dyskoordination
stehe im Kontrast zu den sonst nur noch bescheidenen und im Aufenthaltsverlauf weiter rückläufigen CRPS-Sympto
men und scheine nicht unbedingt nur durch das CRPS erklärbar. Man vermute eine Konversionsstörung als Ursache der bizarren Fingerhaltung. Dies gestützt auf die psychiatrische Evaluation und die – zeitweilige – Beobachtung einer relativ gleichgültig-unbesorgten Haltung gegenüber
der betroffenen
Hand. Um die erwähnte Verdachtsdiagnose zu
erhärten
, sei eine
neurologisch-elektro
physiologische
Abklärung notwendig, um einerseits eine organische
neuromus
kuläre
Pathologie, die allerdings unwahrscheinlich sei, auszuschliessen,
und
andererseit
s
zu versuche
n, zwischen einer Dystonie und
einer psychogenen Mus
kel-Hyperaktivit
ät zu unterscheiden.
Therapeutisch gäbe es im Falle einer Dystonie, wofür die Befunde allerdings nicht typisch seien, eine konservative Behandlungsmöglichkeit bei
Dr.
G.___
im
H.___
(Urk. 9/M20 S. 3)
.
Bei einer spastischen Hyperaktivität der intrinsi
schen Muskulatur bestünde die Möglichkeit einer Botox-Behandlung. Von einer solchen sei bei der vermuteten psychogenen Ursache indessen keine Besserung zu erwarten
. Es sei nicht ausgeschlossen, dass nach einer invasiven Behandlung eine weiter
e
Verschlechterung der motorischen Fehlkoordination entstehen könnte, nachdem die Versicherte bereits auf eine kurzfristige elektrische Muskelstimulation der Langfinger-Flexoren mit einer anhaltenden Verschlech
terung der
dystonen
Haltung ihrer Hand reagiert habe
(
Urk.
9/M20 S.
4).
Abschliessend wurde
n
eine
neurologische Untersuchung und in Anbetracht der Verdachtsdiagnose einer Konversionsstörung eine Psychotherapie empfohlen.
Eine Psychotherapie habe
die Versicherte
indessen
ausdrücklich abgelehnt
(Urk.
6
/M20 S. 2).
Im beiliegenden Bericht von
Dr.
med.
I.___
, Facharzt FMH für Plasti
sche Chirurgie und Handchirurgie, vom 1
7.
April 2014 zum
handchirur
gischen
Konsilium
wurde
eine Hyperaktivität der
Interossei
-
Muskulatur der rechten Hand bei Status nach Quetschtrauma im Juni 2013 diagnostiziert und
ebenfalls eine neurologische Untersuchung mit
Elektromyographie
der intrinsi
schen Muskulatur empfohlen, um ein
e
Dysfunktion des
Nervus
ulnaris
auszu
schliessen, auch wenn kein
Tinel
-Zeichen
und keine Lähmung vorhanden seien. Ferner wurde festgehalten, die Versicherte habe keine
Synkinesie
, aber wenn sie schlafe (sie trage eine Schiene in
Intrinsic
Plus)
,
sei der Kleinfinger nicht mehr abduzie
rt und überstreckt (Urk. 6/M19
S.
2).
3.
3
Dr.
med.
J.___
, Facharzt FMH für Neurologie im Spital
E.___
,
führte
am 1
4.
Mai 2014
die neurologische Untersuchung durch
.
Er diagnosti
zierte eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand und äusserte die
Verdachts
diagnosen
einer Konversionsstörung oder einer fokalen Dystonie.
Zum
Status
hielt er
fest
, d
er Kleinfinger
werde
in Streckstellung und
in
abduzierter Position gehalten, der Ringfinger nach rechts in flektierter Stellung. Der Mittelfinger sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Bei allen drei Fingern könne die
Neutral
position
erreicht werden, dies sei aber schmerzhaft. Nachts werde mit Hilfe einer Schiene ebenfalls eine Neutralstellung erreicht. Die Hand sei stark
druckdolent
. Es bestehe eine eingeschränkte Kooperationsfähigkeit. Die Kraftgrade seien nicht schlüssig beurteilbar. Die Versicherte gebe eine Hypästhesie an
Dig
IV und V an, es sei explizit auch ein radialer Anteil
Dig
IV betroffen. Sonst werde das Berührungsempfi
nden als intakt
beschrieben
(Urk.
9/M21 S. 1).
Die
Elektromyografie
des
Musculus
abductor
pollicis
brevis
sei bezüglich patholo
gischer Spontanaktivität nicht sicher beurteilbar. Es gebe eine Überla
gerung durch Willkürmotorik in Folge mangelnder Entspannung. Die
Einzelpo
tentialanalyse
sei ebenfalls nicht verwertbar, da die Versicherte
stark
schmerz
gestört
sei (Urk.
9/M21 S. 2).
Leider hätten die vorgesehenen
myografischen
Untersuchungen nicht durchge
führt werden können, da die Versicherte
sie
nicht toleriert habe. Prinzipiell müsse differentialdiagnostisch an eine Konversionsstörung oder an eine fokale Dystonie gedacht werden. Das Auftreten unmittelbar i
m
Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung
in der
Rehaklinik
F.___
nach
der
Strom
applikation
sprächen für die Konversionsstörung.
Eine Unfallfolge könne man höchstens in Form einer durch das Trauma ausgelösten
Konversionsstö
rung
postu
lieren.
Insgesamt falle die Beurteilung schwer, er schlage daher vor, die Versicherte durch den Dystonie-S
pezialisten PD
Dr.
K.___
beurtei
len zu lassen mit der Fragestellung, ob Botox-Injektionen sinnvoll erschienen (Urk. 9/M21 S. 2).
Gleichentags erhob
Dr.
D.___
noch deutliche Aktivitätszeichen des
CRPS
. Die Versicherte zeige überdies einen massiven Strecktonus im Kleinfinger und einen Flexionstonus im Mittelfinger, beide seien muskulär und nicht strukturell bedingt. Unter Ablenkung
könnten die fokalen Hypertonien
überwunden wer
den
(
Urk.
9/M22 S. 1).
3.
4
Am 2
7.
Juni 2014 fand die Untersuchung durch
Dr.
med.
K.___
, Fach
arzt FMH für Neurologie, im Neurozentrum
L.___
statt. In seinem Bericht vom 1
2.
Juli 2014 hielt dieser einleitend eine fokale Dystonie nach
Quetschver
letzung
der rechten Mittelhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP
Gelenkes mit (ausgeheiltem) partiellen CRPS am linken Daumen als Diagnosen fest (
Urk.
9/M25
S. 1
).
Dr.
K.___
erhob bei kursorisch normalem Neurostatus eine lokale Pathologie des rechten Armes und der rechten Hand. Der
Dig
IV rechts sei extendiert und leicht abduziert. Der
Dig
V sei im Grundgelenk flektiert und sonst gestreckt. Der
Dig
III sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Es bestehe immer noch eine gewisse Schmerzsituation bei passiver Bewegung der Finger der rechten Hand.
Mit dem
Nadelektromyogramm
habe
Dr.
K.___
die
Musculi
extensor
indicis
proprius
,
abduc
tor
digiti
quinti
,
flexor
digitorum
sublimis
(
Dig
III) und
interosseus
V rechts untersucht. In allen diesen Muskeln habe es keine patholo
gische Spontanaktivität gegeben. Eindrucksmässig bestehe diskret eine erhöhte Ruheaktivität (
Urk.
9/M25 S. 1).
Dr.
K.___
gelangte zur Beurteilung, es handle sich um eine distale Dystonie der Finger der rechten Hand, wie dies immer wieder bei CRPS
vorkommen
könne. Er habe einen Behandlungsversuch mit
Botulinumtoxin
unternommen, da medikamentöse Behandlungen in dieser Situation keinen Effekt hätten. Er habe unter nadelelektromyografischer Kontrolle in folgende Muskeln Botox injiziert:
-
Musculus
extensor
indicis
proprius
rechts
25 E
-
Musculus
abductor
digiti
quinti
rechts
20 E
-
Musculus
flexor
digitorum
sublimis
(
Dig
III-Anteil) rechts
30 E
-
Musculus
interosseus
dorsalis
V rechts
20 E
-
Über den Effekt der Behandlung könne er leider noch nichts sagen, da
die Nach
kontrolle noch nicht stattgefunden habe
(
Urk.
9/M25 S. 2).
3.5
Am
22. Juli 2014
erstattete
Dr.
med.
M.___
, Facharzt FMH für ortho
pä
dische Chirurgie,
in seiner Funktion als Vertrauensarzt des
Vorsorge
versiche
rers
ein
orthopädisch-chirurgisches
Gutachten (Urk. 9/M32).
Es
beruhte auf einer persönlichen Untersuchung vom
2.
Juni 2014
und den medizinischen Akten, darunter auch der Bericht von
Dr.
K.___
vom
1
2.
Juli 2014 (
Urk.
9/M32 S. 2
), und enthielt die
folge
nden Diagnosen
(Urk.
9/M32 S. 7 und 8):
-
Status nach Unfall vom 1
9.
Juni 2013 mit Einklemmung der rechten Hand an einer Balkontüre mit Quetschverletzung
der
Mittelhand
ulnar
seits
rechts
-
im Verlauf CRPS an der rechten Hand
-
Behandlung unter anderem mit
Stellatumblockaden
-
in Rückbildung begriffenes CRPS an der rechten Hand
-
motorische Koordinationsstörung
, Finger V
wird immer überstreckt und abduziert gehalten, Finger IV ebenfalls leicht gestreckt
-
Verdacht auf
konversive
Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerhaltung (ICD-10: F44.4)
-
Fokale Dystonie der rechten oberen Extremität nach Quetschverletzung der Mittelhand vom 1
9.
Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS der rechten oberen Extremität
-
Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes des linken Daumens mit partiellem CRPS am linken Daumen, ausgeheilt
-
Verdacht auf Konversionsstörung
(vgl. Bericht
F.___
)
.
Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, weil die Versicherte die geschä
digte rechte Hand nicht einsetzen könne (
Urk.
9/M32 S. 7). Die Versicherte könne eine vollständige Präsenzzeit erfüllen, aber eine Arbeitsleistung mit der rechten Hand sei nicht zu erwarten. Es könnten ihr sitzend administrative Arbeiten zugehalten werden, wobei dann eine vorgängige Arbeitsplatz-Evalua
tion bei praktisch fehlendem Einsatz der rechten Hand vorgenommen werden müsste, um zu sehen, inwieweit sie administrative Arbeiten wie Ablegen oder Ähnliches verrichten könne (
Urk.
9/M32 S. 8).
Wegen des Verdachts auf eine Konversionsstörung erachtete
Dr.
M.___
eine psychiatrische Beurteilung
als
sinnvoll (Urk. 9/M32 S. 8).
3.6
Nach einem weiteren Untersuch vom
8.
August 2014 hielt
Dr.
K.___
fest, dass die Behandlung mit
Botulinumtoxin
gemäss den Angaben der Versicherten keine Wirkung
gehabt habe
. Die Schmerzen seien nach wie vor vorhanden und die Stellung der Finger habe sich nicht verändert. Er habe objektiv ebenfalls keine wesentliche Besserung feststellen können, nur eine etwas schwächere Kleinfingerextension. Bekanntlich bestehe eine lokale massive
Finger-Hand
dystonie
im Rahmen des CRPS. Diese Affektion sei schwierig zu behandeln. Er habe zur Verstärkung eines allfälligen Behandlungseffekts am 8. August 2014 nochmals den
Musculus
extensor
indicis
proprius
mit 20
E
inheiten
Botox infil
triert, ebenfalls den
Musculus
interosseus
dorsalis
III. Dies habe nach telefoni
scher Auskunft der Versicherten vom 26. August 2014 keine positive Wirkung zur Folge gehabt. Weitere Therapiemassnahmen mit
Botolinumtoxin
würde er daher nicht empfehlen (
Urk.
9/M29 S. 1).
3.
7
Die Versicherte
suchte
am 2
6.
August 2014
Dr.
D.___
für eine
Verlaufskon
trolle
auf. Dieser
vermerkte
in seinem Bericht vom 2
7.
August 2014 eine fokale Dystonie
an
der rechten oberen Extremität nach
Mittelhand
quetschung
und ausgeprägtem CRPS an der rechten Hand
und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes links mit
partiellärem
CRPS am linken Daumen (vollständig ausgeheilt)
als
Diagnose
n
(
Urk.
9/M28 S.
1).
Bisher habe die Botox-Behandlung der fokalen Dystonie keine wesentliche Besse
rung der Situation, sondern eher eine Verschärfung der Flexionsposition von
Dig
III ergeben, jedenfalls nach Angaben der Versicherten. Lokal finde sich ein nach wie vor in vollständiger Streckung fixierter Klein- und Zeigefinger bei einem voll flektierten
3.
Finger und einer flektierten radial
dervierten
Hand. Klinisch sei der Verlauf eher zunehmend im Sinne der mangelnden Ansteuerung (
Urk.
9/M28 S. 1).
3.
8
Auch
Dr.
med.
N.___
, Leitender Arzt für Schmerz und
Komple
mentär
medizin
im Spital
E.___
, hielt in seinem Bericht vom 26.
September 2014 (
Urk.
9/M30) eine fokale Dystonie der rechten Hand mit
Flexions
kontraktur
, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose fest.
Die Versicherte habe angegeben, die
Situation in der Hand habe sich nach der
Botox
behandlung
massiv verschlechtert. Sie wünsche aus Angst vor weiteren Verschlechterungen langsam keine weiteren Behandlungen mehr. Sie habe einen Berührungsschmerz im Bereich der Finger, dort auch einen ausgeprägten Bewegungsschmerz. In Ruhe verspüre sie lediglich ein
Ziehen in den Unterarm, das erträglich sei. Sie besuche zurzeit noch die Ergotherapie. Die Spiegeltherapie mache sie nervös, dort komme man auch nicht weiter.
Dr.
N.___
habe mit der Versicherten ausführlich besprochen, dass die Kontrakturen ohne weitere therapeutische Anstrengungen sicher bleiben wür
den. Da eine neuropathische Komponente dabei sei,
habe er mit ihr eine
Lyrica
- beziehungsweise eine Morphin-Medikation besprochen. Daneben sei sicherlich nochmals die Möglichkeit von Ganglion-
Stellatum
-Anästhesien vorhanden. Solche
habe man
bereits
im Oktober 2013
an der linken Hand
durchgeführt.
Die Versicherte habe damals gut darauf angesprochen.
Daneben gebe es in solchen Situationen auch immer wieder die Möglichkeit der Akupunkturbehandlung. Die Versicherte habe sich dazu entschieden, nochmals eine Serie Anästhesien des Ganglion-
Stellatums
durchführen zu lassen.
Am 1
4.
Oktober 2014 vertrat
Dr.
N.___
die Auffassung, dass das CRPS in der rechten Hand immer noch aktiv sei. Die Spiegeltherapie könne die Versicherte nicht durchführen, da sie dabei sehr nervös werde.
Eine Hypnosebehandlung, welche der Hausarzt durchführen möchte, gehe bei ihr nicht.
Er
selbst
habe noch zweimal eine Ganglion-
Stellatum
-Infiltration vorgenommen, mit der die Situation nicht beeinflussbar gewesen sei. Die Versicherte habe von den thera
peutischen Anstrengungen, welche nicht fruchteten, endgültig genug. Er habe ihr jedoch erklärt, dass die Kontrakturen ohne Therapie nicht besser würden. Auch eine Akupunkturbehandlung, welche im Prinzip eine gute Indikation für die Behandlung eines CRPS sei, wolle sie nicht mehr versuchen. Angesprochen habe er nochmals eine Versteifung der Finger, damit die Hand wenigstens funktionell wieder eingesetzt werden könne, da diese Kontrakturen doch sehr stark störten (
Urk.
9/M34/1).
In seinem letzten Bericht vom 1
7.
November 2014 führte
Dr.
N.___
eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur, vor allem im 3. Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose auf.
Die Versicherte wünsche keine weiteren Behandlungen mehr (
Urk.
9/M34.2).
3.
9
Im
internistisch-
rheumatologischen Gutachten von
Dr.
A.___
vom
2.
April 2015 wurden
keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt
. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgenden Diagnosen
(Urk.
9/M37.2 S. 42):
-
Adipositas Grad I (
B
MI 30,3 kg/m
2
)
-
Schwangerschaft (Geburtstermin Ende 10/2015)
-
Vitamin D-Mangel (19
nmol
/l)
-
Status nach Quetschung der rechten Mittelhand am 19.06.2013 ohne Strukturschaden mit konservativer Therapie und passagerem CRPS
-
a
ktuell ohne Zeichen eines aktuellen CRPS mit
-
b
izarren Stellungen des rechten Mittel- und Kleinfingers, die im Verlauf der Zeit und bei Ablenkung nicht konstant sind
-
Differentialdiagnostisch:
-
Verdacht auf artifizielle Störung bzw.
-
Verdacht auf
konversive
Bewegungsstörung der rech
ten Hand (ICD-10: F44.4)
-
Status nach Verletzung des linken Daumens am 01.08.2012 mit tangentia
ler Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenks mit passagerem partiellen CRPS und passagerer funktioneller Daumenfehlstellung (Hyperextensionsstellung im IP-Gelenk)
-
Status nach Amputation/subtotaler Amputation des Endglieds des rech
ten Mittelfingers im Alter von zwei bis drei Jahren und chirurgische Replantation.
Dr.
A.___
vertrat die Auffassung, die Versicherte könne
spätestens seit dem 2
3.
März 2015, dem Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung,
sämtliche Tätigkeiten uneingeschränkt ausüben, die Frauen ihres Alters üblicherweise machen könnten
; es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung
(
Urk.
9/M37.2 S. 45
,
47
und 51
).
Zur Beantwortung der Zusatzfragen führte
Dr.
A.___
unter anderem aus, die objektiven Befunde erklärten nicht, weshalb die Versicherte
den
rechten Mittel- und Kleinfinger in einer biza
r
ren
Stellung halte (
Urk.
9/M37.2 S.
49). Ein natür
licher Kausalzusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden an der rech
ten Hand mit bizarren Stellungen des Mittel- und Kleinfingers und dem Unfall vom 1
9.
Juni 2013
bestehe nicht (
Urk.
9/M37.2 S.
50).
3.
10
Der Hausarzt
Dr.
Z.___
diagnostizierte am 2
7.
April 2015 eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach aus
geprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine
konversive
Bewegungs
störung der rechten Hand, eine depressive Episode, Spannungskopfschmerzen, akzentu
ierte Persönlichkeitszüge und eine
Schwangerschaft.
Seit der
Handverletzung
vom 1
9.
Juni 2013
bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
Die rheumatologische Abklärung durch
Dr.
A.___
greife seiner Ansicht nach zu kurz, da es sich nicht primär um ein rheumatologisches Problem handle.
Ein multidisziplinärer Ansatz sei gefordert.
Bei einer fokalen Dystonie nach einem CRPS sei mindestens die Beurteilung eines Handchirurgen, eines Neurologen und bei Verdacht auf eine
konversive
Bewegungsstörung auch eine psychiatri
sche Begutachtung erforderlich
. Eine Überweisung zur Beurteilung und Therapie an
Dr.
O.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, habe er bereits veranlasst
(
Urk.
9/M38).
3.11
Am 2
8.
Mai 2015 nahm
Dr.
D.___
Stellung zum Gutachten von Dr.
A.___
.
Offensichtlich sei derselben nicht bekannt, dass typischerweise nach
einem
CRPS
neglectoide
Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie ent
stehen könnten und dies eben typischerweise zu einer
Ansteuerungsschwierig
keit
und Kraftminderung führe. Dass die Versicherte unter Ablenkung eine gewisse Entspannung der Hand erlebe, sei ebenfalls typisch. Die Armumfänge seien bei einem verminderten Einsatz der rechten Hand nicht mit hoher Sicher
heit unterschiedlich. Solche als Hinweis für eine fehlende Schonung der rechten Hand zu nehmen, sehe er als unglaubwürdig an. Was bei der schlafenden Patientin beobachtet worden sei, sei ebenfalls typisch für die fokale Dystonie und könne somit nicht als Gegenargument gegen eine relevante Diagnose erho
ben werden. Insgesamt müsse er sagen, dass Dr.
A.___
aus rheumatologi
scher Sicht keine Diagnose
habe
stellen könne
n
, das CRPS stelle auch keine rheumatologische Problemstellung dar. Hier sei ein interdisziplinärer Ansatz gefragt, somit sei auch eine Beurteilung von einer Fachdisziplin nicht genü
gend. Er erwarte eine erneute Begutachtung von einem interdisziplinären Team, um die Situation zu klären
(
Urk.
9/M39).
3.12
In der Stellungnahme vom 1
8.
September 2015
gelangte
der Neurologe Dr.
B.___
zur Beurteilung, es gebe mehrere Ungereimtheiten. Es sei allen bekannt, dass nach einem CRPS gelegentlich
neglectoide
Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen könnten. Die gezeigte Symptomatik sei dafür aber nicht typisch.
Neglectoide
Veränderungen könnten nicht belegt werden. Zwar müsse eine fokale Dystonie mit Sicherheit gesucht werden, sie sei hier jedoch nicht belegt. Gerade
Dr.
K.___
habe richtigerweise eine fokale Dystonie gesucht (und auch postuliert), welche jedoch auf die von
Dr.
K.___
verabreichte Botox-Behandlung keinerlei Ansprechen gezeigt habe, was die Beteiligten hell
hörig machen würde.
Wahrscheinlich würde auch
Dr.
K.___
darüber in Kennt
nis aller Akten hellhörig. Es sei auch richtig, dass eine fokale Dystonie im Schlaf eine geringere Ausprägung zeige, nicht jedoch ein gänzliches Ver
schwinden der Symptomatik, wie es beschrieben worden sei. Der Verlauf mit Zunahme der Symptomatik und die deutliche Inkonsistenz bei der Prüfung der Kraft sowie die groteske Kraftminderung bei seitengleicher
Beschwielung
sei
en
hinweisend auf eine
konversive
Symptomatik. Eine Kraftabnahme auf 2,8
%
sei bei einer Dystonie nach CRPS organisch fast nicht zu erklären. Aus seiner Sicht könne auf das Gutachten von
Dr.
A.___
abgestellt werden, eine interdiszip
linäre Begutachtung halte er n
icht für notwendig (
Urk.
9/M40
S. 6
).
Eine fokale Dystonie sei nicht überwiegend wahrscheinlich und er beurteile die Versicherte als zu 100
%
arbeitsfähig (
Urk.
9/M40 S. 7).
3.1
3
Aus dem im Beschwerdeverfahren neu eingereichten neurologischen Gutachten von
Dr.
med.
C.___
, Facharzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2016 geht hervor, dass dieser die Beschwerdeführerin am 1
9.
Mai und am
9.
Juni 2016 untersuchte (
Urk.
21 S. 1).
Als Diagnosen hielt er einen Status nach Quetschtrauma der Hand (19.06.2013) mit Entwicklung eines CRPS,
eine
post
traumatische fixierte Dystonie der rechten Hand (ICD-10: G24.8; M89.0), einen Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit möglichem partiellem CRPS (01.08.2012) und einen Status nach Endgliedverletzung des Mittelfingers rechts im Alter von 2-3 Jahren fest
(
Urk.
21 S. 12
und 19
).
Die Simulation einer fixierten Dystonie sei sehr selten. Neben der klinischen Unter
suchung und Beschreibung des
dystonen
Zustandsbildes gebe es keine einfachen apparativen Tests, welche die klinische Diagnose einer Dystonie ein
deutig unterstützen beziehungsweise gegenüber einer Simulation abgrenzen könnten. Als Hinweis auf eine nicht bewusste Ursache der fixierten Dystonie könne die bei der Versicherten beobachtete Seitendifferenz der
silent
period
gelten. Die Untersuchung der
silent
period
sage etwas über den Zustand
inhibitorischer
zentral motorischer Mechanismen aus, wobei diese im Einzelnen sehr komplex und nicht vollständig verstanden seien. Auf ein Problem im Bereich der Verarbeitung sensorischer Zuflüsse weise das rechts sowohl aktiv wie passiv gestörte Nachmachen von passiven vorgemachten oder nachzu
ahmenden Bewegungen der linken Seite
hin
. Eine ähnliche Störung der Verar
beitung sensorischer Zuflüsse bei funktionellen Störungen sei kürzlich
in
der Fachliteratur
beschrieben worden
(
Urk.
21 S. 17 mit Hinweisen).
Auf zwei Punkte sei speziell einzugehen:
Es entspreche der klinischen Erfahrung,
das
s
sich
dystone
Phänomene im S
chlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab, dies gelte auch für fixierte
dystone
Stellungen. Die Abnahme einer Haltung im Tiefschlaf oder unter Narkose schliesse lediglich eine Kontraktur im Bereich der befallenen Gelenke aus, erlaube jedoch nicht zu unterscheiden, ob die Dystonie psychogen oder orga
nisch sei. Es sei nicht haltbar, die Abnahme der
dystonen
Handstellung im
Schlaf als Hinweis auf ein Fehlen
jedwelcher
Störung zu nehmen (
Urk.
21 S.
17
f.).
Es entspreche auch der Erfah
r
ung, dass
dyston
dauerüberaktive Menschen hyper
trophierten. Bei der Versicherten sei der
Musculus
flexor
digitorum
super
ficialis
praktisch dauernd aktiv und deswegen hypertrophiert, was die Seiten
differenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur problemlos erklären könne. Im Übrigen bestehe nicht nur am rechten Oberarm, sondern auch am distalen Oberschenkel eine leichte Umfangdifferenz zu Gunsten der rechten Seite, was auf eine Rechtsdominanz der Motorik hinweisen könne (
Urk.
21 S. 18).
Zwischen den erhobenen Befunden und dem Unfall vom 1
9.
Juni 2013 bestehe überwiegend wahrscheinlich ein natürlicher Kausalzusammenhang (
Urk.
21 S. 19).
Verglichen mit dem Anfangsbefund sei eine deutliche Besserung der
Handbe
schwerden
eingetreten und die Versicherte könne die rechte Hand für kleinere und kurze Tätigkeiten wieder einsetzen
(
Urk.
21 S. 19)
.
Im Prinzip könne die Versicherte alles machen, was nicht mit kräf
t
igem Greifen mit der rechten Hand und belastenden und andauernden Bewegungen mit dem rechten Arm einher
gehe. Heben und Tragen mit der rechten Hand sei nur jeweils kurzzeitig und für leichte Gegenstände, die mit Daumen und Zeigefinger gefasst werden könnten, möglich. Für die Haltung und die Beweglichkeit ergäben sich keine zusätzlichen Einschränkungen. Als Putzfrau sei die Versicherte nicht mehr arbeitsfähig (Urk. 21 S. 20).
Zum Gutachten von
Dr.
A.___
bemerkte
Dr.
C.___
, es werde der neurologi
schen Problematik in keiner Weise gerecht. Seiner Meinung nach sei es unvoll
ständig und in den Schlüssen falsch. Offensichtlich sei
Dr.
A.___
das Störungsbild einer fixierten posttrau
matischen Dystonie nicht bekannt
(Urk.
21 S. 21
f.
).
Zur Stellungnahme von
Dr.
B.___
brachte
Dr.
C.___
vor, es sei bemerkens
wert, dass in derselben die Möglichkeit einer fixierten Dystonie nicht
in
Erwä
gung gezogen und eine natürliche Kausalität nur möglicherweise als gegeben erachtet worden sei. Dem könne er nicht zustimmen (
Urk.
21
S
.
22).
4.
4.1
Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das
inter
nistisch-rheumatologische
Gutachten von
Dr.
A.___
vom
2.
April 2015
(
Urk.
9/M37.2
) abgestellt hat (vgl.
Urk.
1, 2,
8 und
14
).
4.2
In formeller Hinsicht wurde gegen das zur Diskussion stehende Gutachten einge
wandt,
es mangle an der
Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit
von
Dr.
A.___
; wer innert weniger Jahre mit Sozialversicherern
Millionen
um
sätze
erziele, könne zweifelsohne nicht als unabhängig bezeichnet werden
(
Urk.
1 S. 3
und 14 S. 2
). Hierzu ist festzuhalten, dass
das Auftrags- und
Hono
rarvolumen
für sich allein
gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
keine als
Ausstandsgrund
zu qualifizierende Abhängigkeit einzelner Experten von den IV-Stellen und anderen
Sozialversicherungsträgern
schafft (BGE 137 V 210 E. 1.3.3)
.
Dies wurde
im Verlauf des Beschwerdeverfahrens
auch vom Rechts
vertreter der Beschwerdeführerin richtig erkannt (vgl.
Urk.
14 S. 2 mit Hin
weis auf das Urteil 8C_740/2015 vom 11.
Februar 2016).
Darüber hinaus ist zu bemerken, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin
mit Schrei
ben vom
7.
Januar 2015
– den vom Bundesgericht statuierten Grundsätzen entsprechend (vgl. BGE 139 V 349, 138 V 318 und 137 V 210) –
unter anderem
auch
die Gelegenheit eingeräumt hatte, Ausstands-
und Ablehnungsgründe gegen Dr.
A.___
vorzubringen (vgl.
Urk.
9/A46
und 9/A50
)
.
Die Beschwer
deführerin liess
die ihr dafür angesetzte Frist
jedoch
ungenutzt verstreichen.
Wer
die sachverständige Person nicht unverzüglich als befangen ablehnt, wenn
er
vo
n einem
Ablehnungsgrund Kenntnis erhält,
hat seinen
Anspruch auf die spätere Anrufung der Verfahrensgarantie verwirkt (BGE 137 V 210 E. 6.1.1 mit Hinweisen).
Ungeachtet dessen spielt es ohnehin
keine Rolle, ob
Dr.
A.___
wie von Seiten der Beschwerdeführerin behauptet in einem anderen, eine andere Person betreffenden Verfahren bereits einmal als voreingenommen qualifiziert wurde (vgl.
Urk.
14 S. 2
mit Hinweis
). Hier ist
einzig massgeblich, dass keinerlei Zweifel an einer unbefangenen Begutachtung der Beschwerdeführerin bestehen
(vgl. auch
Urk.
2 S. 5 f.
und 8 S. 6 f.
)
. Es wurde denn auch nichts Konkretes behauptet, was
in dieser Hinsicht
B
edenken zu
erwecken vermöchte. Die Tatsa
che allein, dass die
Beschwerdeführerin und ihr Rechtsvertreter mit dem Inhalt des Gutachtens nicht zufrieden sind
(
Urk.
14 S.
2
f.
), genügt jedenfalls nicht.
4.3
Das Gutachten von
Dr.
A.___
basiert auf
der fachärztlichen Untersu
chung der Beschwerdeführerin am
2
3.
März 2015
, bei welcher eine Dolmetscherin zuge
gen war
(Urk.
9
/
M37.1
und 9/M37.2 S. 2
). Es
wurde in Kenntnis der
Vorakten
und weiterer beigezogener Unterlagen erstattet
(Urk.
9
/
M37.1
und 9/M37.2 S. 5 ff.
).
Dr.
A.___
erhob eine ausführliche Anamnese (
Urk.
9/M37.2 S. 2 ff.
) und liess die Beschwerdeführerin ihre subjektiven Beschwerden und ihren Tagesab
lauf schildern (
Urk.
9/M37.2 S.
32 f.
).
Bei dieser Gelegenheit
berichtet
e
die Beschwerdeführerin
auch davon
, wie
sie mit ihrer Familie zusammen eine gekaufte Pizza gegessen habe (
Urk.
9/M37.2 S. 32). Entgegen der in der
Replik
schrift
vertretenen Ansicht (
Urk.
14 S. 3) ist es nicht zu beanstanden, dass
Dr.
A.___
die betreffenden
Schilderungen vollständig und – insoweit unbe
stritten – korrekt festhielt
, unabhängig davon, ob sie als nebensächlich oder als wesentlich zu
werten
sind.
Zu Recht wurde nicht behauptet,
Dr.
A.___
habe in ihrem Gutachten
ent
scheidrelevante
Ausführungen der Beschwerdeführerin ausser Acht gelassen.
Aus demselben geht namentlich herv
o
r
, die Versicherte habe bei
der Untersu
chung erkl
ärt, sie spüre keine Schmerzen a
n der rechten Hand, wie meistens in der letzten Zeit. Sie müsse jedoch den Mittelfinger nach unten einrollen und den Kleinfinger nach oben strecken. Sie wisse nicht, weshalb das so sei. Sie setze die Hand nun regelmässig ein. Dabei
halte sie die Gegenstände mit dem Daumen und dem
Zeigefinger. Sie schreibe mit der rechten Hand und bediene ihr Natel mit der rechten Hand. Es werde immer schlimmer mit den seltsamen Stellungen des Mittel- und Kleinfingers der rechten Hand. Nichts helfe (Urk. 9/M27.2 S.
32 und
43
).
Nebst den Angaben der Beschwerdeführerin berücksichtigte
Dr.
A.___
ihre eigenen Beobachtungen. Demnach habe die Versicherte b
eim flinken An- und Ausziehen die rechte Hand ein
gesetzt
. Ausserdem
habe sie
die Schuhe mit der rechten Hand
geöffnet
. Beim Drehen auf der Untersuchungsliege von der Rücken- auf die Bauchlage habe die Versicherte sich sogar auf der rechten Hand abgestützt (
Urk.
9/M27.2 S. 43 und S. 48).
Dieses Vorgehen
Dr.
A.___
gibt zu keinen Beanstandungen Anlass.
Ihre Beobachtungen stehen
zudem
mit den
jenigen
Dr.
C.___
in Einklang, welcher
in seinem Gutachten
ebenfalls den
ungehinderten
Einsatz der Hand
bei Alltagsbewegungen
beschrieb
en hat
(Urk. 21 S. 10).
Insbesondere beruht das Gutachten von
Dr.
A.___
auf einer eingehenden Befunderhebung (
Urk.
9/M37.2 S. 35 ff.).
Diese
lbe
habe unter anderem a
n beiden Handgelenken und Händen
eine
symmetrisch
e Farbe ergeben
. Die Tempe
ratur an beiden Handrücken und Handflächen differiere um maximal 0.3°C. Da dieser Temperaturunterschied kleiner als 1°C sei, gelte er als nicht signifikant. Die Handgelenke und die Hände wiesen keine Schwellung, keine
Synovitiden
und keinen vermehrten Glanz auf. Die Behaarung und die Schweiss
bildung an den Händen seien seitengleich. Die Fingernägel seien an beiden Händen symmetrisch normal. Von den sechs an beiden Armen gemesse
nen Umfängen seien zwei rechts gleich gross wie links. Ein Armumfang sei rechts ein halbe
r
Zentimeter kleiner als links. Die übrigen drei Armumfänge seien rechts grösser als links, nämlich einen h
alben bis zwei Zentimeter (Urk.
9/M37.2 S. 37 f. und 43). Dies zeige, dass die Versicherte die rechte Hand beziehungsweise den rechten Arm nicht schone. Bei einer lang andauernden Schonung einer Hand beziehungsweise eines Armes wäre eine Minderung der Armumfänge an der betroffenen Seite eingetreten, während die Armumfänge der Gegenseite zugenommen hätten. Dies sei
jedoch nicht eingetreten (Urk.
9/M37.2 S. 43 f.).
Bei
der geschilderten
Befundlage
und
in
Anbetracht
dessen, dass die Versicherte über keine Schmerzen mehr klagte, ka
m Dr.
A.___
zum nachvollziehbaren und einleuchtenden Schluss, die sogenannten Budapest-Kriterien für die Diag
nose eines CRPS seien aktuell nicht erfüllt
(
Urk.
9/M37.2 S.
45)
.
Diese Schluss
folgerung
wird auch durch das
Gutachten von
Dr.
C.___
vom 19.
August 2016
(
Urk.
21)
und dessen
ergänzendes
Schreiben vom 2
3.
Dezember 2016
(
Urk.
31/2)
nicht in Frage gestellt,
zumal
dieser ebenfalls keine Befunde erhoben hatte
, wel
che die Diagnose eines
aktuell noch bestehenden
CRPS erlaubten.
Die Versi
cherte hatte namentlich auch
Dr.
C.___
gegenüber von keinem anhaltenden Schmerz
berichtet
, sondern
ausdrücklich erklärt
, ohne spezielle Tätigkeiten und in Ruhe keine Schmerzen zu haben. Nur bei kräftigen Greifbewegungen mit der Hand träten unverzüglich und bei Arbeiten mit der rechten Hand träten nach einer gewissen Zeit Schmerzen auf (
Urk.
21 S. 9).
Überdies hatte
Dr.
C.___
lediglich diskrete trophische Störungen an der rechten Hand festgestellt und dokumentiert (
Urk.
21 S. 10
, 16
und 21
; vgl. auch Urk.
31/2 S. 1
), welche alleine die Diagnose eines CRPS nicht zu begründen vermögen.
Es trifft
zwar
zu, dass
Dr.
A.___
die
(ursprünglich)
im Raum stehende Diag
nose einer fokalen Dystonie
in der Zusammenfassung der medizinischen Aktenlage erwähnte,
ohne sich in ihrem Gutachten weiter dazu zu äussern
(
vgl.
Urk.
9/M37.2
)
. Deswegen ist
Dr.
A.___
indessen nicht – wie behaupte
t (Urk.
14 S.
2 f.
, 4 und 5
; vgl. auch
Urk.
9/A69 S. 1
) –
eine Unterlassung vorzu
werfen.
Bei einer fokalen Dystonie handelt es sich um ein neurologisches Leiden, für dessen Beurteilung es der internistisch-rheumatologischen Gutach
terin
an der fachärztlichen Kompetenz
mangelt
e
. Es spricht daher
gerade
für die Qualität des Gutachtens von
Dr.
A.___
, dass sie auf entsprechende Aus
führungen
verzichtete
.
Dr.
A.___
erhob
eine normale Beweglichkeit beider
Handgelenke und
sämtli
cher
Finger der linken Hand
,
ebenso de
s
Daumen
s
und de
s
Zeigefinger
s
der rechten Hand. Die passive Prüfung der Beweglichkeit der Fingergelenke des rechten Mittel-, Ring- und Kleinfingers lasse die Versicherte nicht zu. Sie gebe an, dass dabei Schmerzen aufträten. Sie zeige eine maximale Flexion des MP
Gelenks des Mittelfingers der rechten Hand und gestreckte PIP- und DIP
Gelenke. Dabei berühre sie mit dem
Endglied
des Mittelfingers die Handflä
che. Sie berichte, dass sie diese maximale Flexion im MP-III-Gelenk nicht ver
ändern könne. Es falle jedoch auf, dass der Abstand des Endgliedes des Mittel
fingers zur Handfläche bei Ablenkung zunehme bis auf einen Abstand von etwa zwei Zentimetern. Den rechten Ringfinger halte die Versicherte im MP-Gelenk in einer Mittelstellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Den rechten Kleinfinger halte sie meist in einer im MP-Gelenk
ge
streckten und abduzierten Stellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Unter Ablenkung verminder
ten sich die Streckung und
Abduktion im rechten MP-Gelenk
des Kleinfingers, was zu einer Verbesserung der Fingerstellung führe (Urk. 9/M37.2 S
. 44
und 45
).
Zumindest Letzteres wurde während der Untersuchung
durch Dr.
A.___
fotografisch dokumentiert (
Urk.
9/M37.2 S. 53).
Ferner beobachtete auch
Dr.
C.___
eine Veränderung der Flexion des Mittelfingers (
Urk.
21 S. 10
und 21
)
, was die Schilderungen
Dr.
A.___
zusätzlich als glaubhaft erscheinen lässt
.
Bei der Messung der maximalen Handkraft zeig
t
e die Versicherte
gemäss
Dr.
A.___
mit der rechten Hand nur eine maximale Handkraft von 3
%
(bzw. 1 kp). Die demonstrierte Handkraft rechts stimme nicht mit dem gezeigten Ein
satz der rechten Hand bei der Untersuchung überein.
Mit
der gezeigten
Hand
kraft
könnte
sie
sich
weder rechtshändig flink an- und ausziehen noch ihr Handy
rechtshändig
bedienen noch sich auf der rechten Hand abstützen,
wie sie es bei der Untersuchung gemacht habe. Zweifellos wäre es bei einer derart ver
minderten Handkraft zu einer deutlichen Verminderung der Armumfänge rechts gegenüber links gekommen, was jedoch nicht
der Fall
sei (
Urk.
9/M37.2 S. 44
)
.
Diese Ausführungen
Dr.
A.___
erscheinen einleuchtend. Sie werden auch nicht durc
h
den
Hinweis
Dr.
C.___
entkräftet
, die Seitendifferenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur liessen sich problemlos mit einem dauernd aktiven und deswegen hypertrophierten
Musculus
flexor
digito
r
um
superficialis
erklären (
Urk.
21 S. 18
und 22
).
Es erscheint
angesichts
des beobachteten Verhaltens der Beschwerdeführerin und der erhobenen Befunde
als
nachvollziehbar, dass
Dr.
A.___
zum Schluss gelangte, die Versicherte könne
sämtliche Tätigkeite
n uneingeschränkt ausüben (Urk.
9/M37.2 S.
45, 47 und 51
).
Daran vermöchte weder die fachärztliche Diagnose einer fokalen Dystonie noch ein fachärztlich diagnostiziertes psychisches Leidens als Ursache der
beobachteten
bizarren Fingerstellung etwas zu ändern.
Ferner erkannte
Dr.
A.___
insoweit zutreffend, dass der Vergleich der Foto
gra
fien der rechten Hand im Dossier des Unfallversicherers (vgl.
Urk. 9/A32) mit den aktuellen Fotografien (vgl.
Urk.
9/M37.2 S. 53) zeigt, dass es im Lauf der Zeit zu einem Wechsel der bizarren Stellungen der rechten Mittel-, Ring- und Kleinfinger gekommen ist
(
Urk.
9/M37.2 S. 45)
.
Eine entspre
chende Verände
rung wurde auch i
m Bericht der Klinik
F.___
beschrieben (vgl.
9/M20 S. 1, 3 und 5
)
und von
Dr.
C.___
bestätigt, welcher sie als eine progrediente Ent
wicklung wertete (
Urk.
21 S. 16
und 21
)
. In Anbetracht
der
gemachten
Beo
bachtungen während der Untersuchung am
23. März 2015
erscheint es als
schlüssig
, dass
Dr.
A.___
die Auffassung vertrat
, die bizarren Finger
stellungen seien auch aktuell nicht konstant (
Urk.
9/M37.2 S.
45).
Sie erkannte
zudem
zutreffend
, dass b
ei der stationären Behandlung in der Rehakli
nik
F.___
sogar
festgestellt wurde
, dass die Stellung des rechten Kleinfingers bei der schlafenden Explorandin normal
war
(vgl.
Urk.
9/M19 S. 2)
.
Ebenso ist
ihre
Feststellung
korrekt, dass die Versicherte b
ereits bei der früheren Ver
letzung vom 1. August 2012 am linken Daumen eine eindrückliche funktionelle Hyperextensions-Fehlstellung im IP-Gelenk
ge
zeigt
hatte
, die spontan
ver
schwand
, als sie sich am 19
.
Juni 2013 an der rechten Hand verletzte
(vgl.
Urk.
9/M37.2 S. 45
; vgl.
Urk.
9/M3-6, 9/M8 und 9/M11
)
.
Vor diesem Hinter
grund
ist auch nicht zu beanstanden, dass
Dr.
A.___
ein spontanes Verschwinden der aktuell noch vorhandenen
bizarren Stellungen des Mittel-, Ring- und Kleinfingers
als denkbar erachtete und es ebenso für denkbar hielt, dass
diese Fehlstellungen von
der Versicherten bewusst dargestellt wer
den (Urk.
9/M37.2 S. 45).
Wie es sich tatsächlich verhält, kann jedoch offen bleiben.
4.4
D
as internistisch-rheumatologische Gutachten von
Dr.
A.___
ist schlüssig und erfüllt sämtliche
der
vom Bundesgericht
statuierten
Anforderungen an ein medizi
ni
sches Gutachten (vgl. auch BGE 134 V 231 E. 5.1 und 125 V 351 E. 3a).
Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin darauf abge
stellt hat.
Mit demselben ist belegt, dass die Beschwerdeführerin spätestens seit dem
2
3.
März 2015
ihre rechte Hand ohne Einschränkungen
im Beruf
und
im Haushalt
einsetzen kann
.
Ob die
noch
gezeigte bizarre Fingerstellung auf einem neurologischen
oder
einem psychischen Leiden oder gar auf einer Simulation beruht, ist unter diesen Umständen nicht von Relevanz.
5.
5
.
1
Zur kontrovers diskutierten Frage, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Aktenbeurteilung
des Neurologen
Dr.
B.___
vom
18. September 2015
eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrscheinlich erachten durfte
(vgl. Urk. 8
und 14
)
, ist dennoch Folgendes festzuhalten:
5.2
Die Tatsache
, dass
Dr.
B.___
in einem Anstellungsverhältnis zur
Beschwerde
geg
nerin
steht, stellt die Wertigkeit seiner Ausführungen nicht in Frage.
Viel
mehr ist
entscheidend
, ob er die ihm vorliegenden medizinischen Unter
lagen korrekt gewürdigt hat.
In
seiner Stellungnahme
legte
Dr.
B.___
insoweit plausibel
-
und in Überein
stim
mung mit
Dr.
D.___
(vgl.
Urk.
9/M39)
dar
, nach einem CRPS könnten gelegentlich
neglectoide
Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen
(
Urk.
9/M40 S. 6)
.
Er vertrat die Auffassung, d
ie letztgenannte Diagnose sei
zwar
in Betracht zu ziehen, sie sei hier jedoch nicht be
legt (Urk.
9/M40 S. 6).
Seine Einschätzung deckt sich mit der medizinischen Akten
lage
. Bereits während des Aufenthalts in der Rehaklinik
F.___
wurde
-
nebst dem Ver
dacht auf eine
konversive
Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Finger
haltung (
Urk.
9/M20 S.
1
und 3
)
-
der Verdacht auf eine
Dystonie geäussert, wobei
die
erhobenen
Befunde
für eine solche
als
nicht typisch
beur
teilt wurden
(Urk. 9/M20 S. 3).
Der
Neurologe
Dr.
J.___
diagnostizierte
lediglich eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand
und
äusserte die
sich aufdrängenden
Verdachtsdiagnosen einer Konversionsstörung
und
einer fokalen Dystonie
. Er
vermochte die in Frage stehende neurologische Diagnose nicht mit entsprechenden Befunden
fachärztlich
zu objektivieren
, sondern hielt fest, d
as Auftreten der bizarren Fingerstellung unmittelbar in Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung in der Rehaklinik
F.___
nach der Stromapplikation sprächen eher für
eine
Konversionsstörung
(Urk. 9/M21 S. 1 f.),
mithin
ein psychisches Leiden
.
In seinem Bericht vom 15.
Mai 2014 zu
Handen
Dr.
K.___
und
Dr.
Z.___
erwähnte
Dr.
P.___
denn auch
-
insofern korrekt
-
ledig
lich den Verdacht auf eine fokale Dystonie (
Urk.
9/M22).
Zwar hielt der Neurologe
Dr.
K.___
in der Folge
in seinem Bericht vom
1
2.
Ju
l
i 2014 einleitend
eine fokale Dystonie nach Quetschverletzung der rechten Mit
telhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS als Diagnose
fest (Urk.
9/M25 S. 1).
Befunde, welche eine solche
Diagnose
untermauern würde
n
, hatte er jedoch keine erhoben (
Urk.
9/M25 S. 1).
Ebenso wenig begründete
Dr.
K.___
in seinem zweiten Bericht
die Diagnose einer fokalen
Dystonie, obwohl sich
dies
in Anbetracht der unterbliebenen Besserung nach der Botox
-B
ehandlung (
Urk.
9/M29 S. 1)
geradezu
aufgedrängt hätte
(vgl.
Urk.
9/M20 S. 4
und 9/M40 S. 6
)
.
Die von
Dr.
K.___
gestellte Diagnose er
scheint daher, wie
Dr.
B.___
richtig erkannte (
Urk.
9/M40 S. 6), nicht überzeugend.
Dies gilt unabhängig davon, ob sich
Dr.
K.___
-
wie von
Dr.
B.___
postuliert
(Urk.
9/M40 S. 4
und 6
)
-
im Rahmen der Begründung der gestellten Diagnose
mit dem Verschwinden der
dystonen
Symptomatik während des Schlafs hätte auseinandersetzen müssen.
Der letztgenannte Umstand war – entgegen der in der
Replikschrift
vertretenen Auffassung (vgl.
Urk.
14 S. 4
f.
) – für
Dr.
B.___
denn auch nicht
der
ausschlaggebende oder gar einzige Grund dafür, eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrsc
heinlich zu erachten (vgl. Urk.
9/M40 S. 6). Es erübrigt sich daher zu untersuchen,
wie sich die herr
schende Lehre zu dieser Thematik äussert. Dementsprechend ist auch nicht näher auf die in diesem Zusammenhang eing
ereichten Internetauszüge (vgl.
Urk.
15/1-3) einzugehen.
Lediglich am Rande ist dennoch zu bemerken, dass auch der Neurologe
Dr.
C.___
bloss
davon sprach, es entspreche der kli
nischen Erfahrung, dass sich
dystone
Ph
ä
nomene im Schlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab (
Urk.
21 S. 17). Von einem gänzlichen Verschwinden war auch
in seinen Darlegungen
nicht die Rede.
W
eitere Behandler
, denen es
allen
an einer fachärztlichen
neurologischen
Ausbil
dung mangelt,
übernahmen in der Folge
die
von
Dr.
K.___
in den Raum gestellte
Diagnose. So führte
Dr.
D.___
, welcher am 1
5.
Mai 2014 bloss eine
entsprechende
Verdachtsdiagnose erwähnt hatte (
Urk.
9/M22 S. 1),
in seinem Bericht vom 2
7
.
August 2014 neu die Diagnose einer fokalen Dystonie auf, ohne dass er
dieselbe begründet
e
oder
sich mit den (unterbliebenen) Effekten der Botox-Behandlung
auseinandergesetzt hatte
(Urk. 9/M28 S. 1). Auch Dr.
N.___
sprach in seinen
Bericht
en
vom 26. September 2014
und vom 17.
November 2014
von einer fokalen Dystonie der rechten Hand mit
Flexions
kontraktur
, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS
, obwohl ihm die Versicherte zuvor von einer massiven Verschlechterung infolge der Botox-Behandlung berichtet hatte
(Urk. 9/M30
und 9/M34.2
).
Schliesslich diagnosti
zierte auch der Hausarzt
Dr.
Z.___
am 27.
April 2015
pauschal
eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach ausgeprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine
konversive
Bewegungs
störung der rechten Hand,
nebst
eine
r
depressive
n
Episode, Spannungskopf
schmerzen, akzentuierte
n
Persönlichkeitszüge
n
und eine
Schwangerschaft
(
Urk.
9/M38).
Aus dem Umstand, dass sich diverse Ärzte
(unkritisch)
der Diag
nose
Dr.
K.___
anschlossen,
lässt sich entgegen der offenbar vor Seiten der Beschwerdeführerin vertretenen Ansicht nicht folgern,
eine fokale Dystonie sei überwiegend wahrscheinlich beziehungsweise
die
Aktenb
eurteilung
Dr.
B.___
sei nicht korrekt (vgl.
Urk.
14 S. 3 f.)
. Dies muss umso mehr gelten, als der
Erfahrungstatsache
Rechnung zu tragen ist
,
dass
behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zwei
felsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientin
nen
und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc)
.
Es
trifft zwar zu
, dass
nebst den behandelnden Ärzten
auch der Gutachter
Dr.
M.___
die Diagnose einer fokalen Dystonie stellte (
Urk.
14 S. 4). Er ist jedoch ebenfalls
kein fachärztlich ausgebildeter
Neurologe
und beschränkte sich
im Wesentlichen
darauf,
sämtliche in Frage kommenden
– und sich zum Teil gegenseitig ausschliessenden –
Diagnosen
aufzulisten
(Urk.
9/M32 S. 7 und 8).
Dieselben
begründete er
auch nicht anhand der erhobenen Befunde. Mit Bezug auf das CRPS führte er
ferner
aus, es habe sich in der Folge des Unfalls
ein unklares komplexes Schmerzsyndrom mit Anhaltspunkten für ein partielles CRPS entwickelt (
Urk.
9/M32 S. 6)
, was zumindest Zweifel am Gehalt seine
s
Gutachtens zu wecken vermag
.
Seine Ausführungen sind daher
ebenfalls
nicht geeignet,
die
Beurteilung
Dr.
B.___
in Frage zu stellen.
Ebenso wenig vermag das neurologische Gutachten von
Dr.
C.___
an der Beur
teilung durch
Dr.
B.___
Zweifel zu erwecken.
Dr.
C.___
hatte weitgehend unauffällige neurologische Befunde erhoben (vgl.
Urk.
21 S. 10 f
f
.). Er stellte einzig eine Differenz der sogenannten Silent
period
(rechts: 116
msek
, links: 84
msek
)
und ein
aktiv und passiv gestörtes
Nachmachen von
passiven
vorge
machten ode
r
nachzuah
m
enden
Bewegungen der linken Seite
fest
, womit Hin
weise auf funktionelle Störungen bestünden, wie sie bei Dystonien vorkämen (
Urk.
21 S. 17)
.
Seinen Ausführungen lässt sich indessen nicht ansatzweise ent
nehmen, dass er das Bestehen eines neurologischen Leidens
, namentlich einer fokalen Dystonie,
als überwiegend wahrscheinlich erachtete
(vgl.
Urk.
21)
.
Denselben mangelt es auch an einer Auseinandersetzung mit den fehlenden Wirkungen der Botox-Behandlung (vgl.
Urk.
21).
Schliesslich
bleibt
zu be
mer
ken, dass
auch
Dr.
C.___
in seinem Schreiben vom 2
3.
Dezember 2016 eine
psychische Ursache der von ihm diagnostizierten fixierten Dystonie nicht als ausgeschlossen erachtete (
Urk.
31/2).
6.
Aus dem Gesagten folgt, dass ein physischer Gesundheitsschaden nicht als über
wiegend wahrscheinlich erscheint. Die
Rüge
, die Beschwerdegegnerin
hätte
den adäquaten Kausalzusammenhang
zwischen der noch gezeigten
Fingerfehl
stellung
und dem Unfall vom
1
9.
Juni 2013
nicht
anhand der sogenannten Psycho-Praxis
prüfen dürfen
(vgl.
Urk.
14 S. 3
und 20 S. 4
)
,
erweist sich daher
als unbegründet
. Die
Erwägungen, mit denen
die Beschwerdegegnerin einen adäquaten Kausalzusammenhang verneinte,
sind
zutreffend und wurde
n
zu Recht nicht in Frage gestellt,
so dass
ohne Weiteres auf die betreffenden Aus
führung
en im
Einspracheentscheid
(Urk.
2 S.
6 f
.
) zu verweisen ist.
7.
Zusammenfassend ergibt sich somit, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin
aus der obligatorischen Unfall
versicherung
ab dem
1
6.
Juni 2015
verneinte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
8.
Dem Ausgang des Beschwerdeverfahrens entsprechend hat die Beschwerde
führe
rin keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Mit Bezug auf den beantragt
en Ersatz der Gutachterkosten (
Urk.
20 S. 5) ist überdies fest
zuhalten, dass die
Kos
ten privat eingeholter Gutachten nur dann zu vergüten
sind
, wenn die Parteiex
pertise für die
Entscheidfindung
unerlässlich war (BGE 115 V 62 E.
5c).
Dies trifft vorliegend nicht zu, da sich der massgebliche medi
zinische Sach
verhalt mit den bereits zuvor vorhanden gewesenen Unterlagen beurteilen lässt.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Jürg
Leimbacher
-
AXA Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGohl Zschokke