# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f10faf75-6368-56ec-99b7-d978bcb265d0
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-09-24
**Language:** de
**Title:** Medizinisch genügend abgeklärt, es kann auf kreisärztliche Beurteilung abgestellt werden; Rentenanspruch rechtens; Integritätsentschädigung ebenfalls rechtens, Abzug bereits gewährter IE; Abweisung.
**Docket/Reference:** UV.2017.00038
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2017.00038.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00038
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
vom
24. September 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Melina
Tzikas
Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte
Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Christian
Leupi
Grossenbacher
Rechtsanwälte AG
Zentralstrasse 44, 6003 Luzern
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1967,
war als Chauffeur bei der
Y.___
angestellt und in dieser Funktion bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert
. Aus einer Bagatellunfallmeldung vom 12. Februar 2001 geht hervor, dass sich der Versicherte am 3. Januar 2001 beim Fussballspielen das linke Knie verdrehte (Urk. 10/3).
Am 30. Mai 2001 wurde eine Kniearthroskopie
links und eine
Restmeniskektom
ie
durchgeführt und als Diagnose eine laterale
Restmenis
kushinterhornläsion
festgehalten (Urk. 10/17+21).
Per 30. September 2007 schloss
die Suva den Fall ab und gewährte dem Versicherten mit Verfügung vom 26. September 2007 eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Einbusse von 5 % (Urk. 10/110).
Sodann sprach ihm die Suva mit Verfügung vom 9. Mai 2008 bei einer Erwerbsunfähigkeit von 13 % ab 1. Oktober 2007 eine Rente zu (Urk. 10/135).
1.2
Zwischenzeitlich meldete sich der Versicherte am 23. Oktober 2007 bei der Inva
lidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 10/1
28/3-9), wobei die IV-Stelle
mit Verfügung vom 11. Dezember 2008 einen Rentenanspruch verneinte (Urk. 10/148
).
1.3
Die von der Suva durchgeführten Rentenrevisionen ergaben einen unveränderten Rentenanspruch (Aktennotiz vom 22. Januar 2010, Urk. 10/155; Schreiben vom 2. Mai 2012, Urk. 10/160, Schreiben vom 6. März 2014, Urk. 10/169).
1.4
Mit Schreiben vom 4. November 2014 ersuchte der Versicherte die Suva um
Übernahme
der Behandlungskosten aufgrund persistierender Beschwer
den am linken Knie (Urk. 10/176 S.
1-2).
Er
wies
die Suva darin
auf einen im Mai 2013 erlittenen Velosturz hin. Der dafür zuständige Unfallversicherer stellte seine Leistungen per 31. Dezember 2013 zufolge Erreichen des Status quo sine ein (Urk. 10/176/8-10).
Die Suva gewährte daraufhin Leistungen (Schreiben vom 20. Januar 2015, Urk. 10/204
) und
richtete
dem Versicherten ab 3. März 2015
Unfall
taggeld für die Folgen des Unfalles vom Januar 2001
aus
(Schreiben vom 20. März 2015, Urk. 10/222
).
Mit Schreiben vom 5. Januar 2016 teilte die Suva dem Versicherten den Fallabschluss per 31. März 2016 mit (Urk. 10/364). Am 5. Februar 2016 ver
fügte die Suva eine Erhöhung der bisherigen Rente ab 1. April 2016 basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 18 % sowie der Integritätseinbusse um 20 % (Urk. 10/372).
Dagegen erhob der Versicherte am 19. Februar 2016 Einsprache (Urk. 10/376) und reichte in der Folge einen Arztbericht ein (Urk. 10/386-387). Nachdem die Suva eine weitere kreisärztliche Stellungnahme ein
geholt
(vgl. Urk. 10/403) und die DAP-Vergleichsarbeitsplätze leicht angepasst hatte, ge
währte sie dem Versicherten das rechtliche Gehör dazu
(Urk. 10/410). Der Ver
sicherte hielt mit Schreiben vom 30. November 2016 an seiner Einsprache fest (Urk. 10/411). Mit Entscheid vom 3. Januar 2017 wies die Suva die Einsprache ab (Urk. 10/412 = Urk. 2).
2.
Der Versicherte erhob am 3. Februar 2017 Beschwerde gegen den
Einspra
che
entscheid
vom 3. Januar 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei ihm eine Rente aufgrund eines Invaliditätsgrades von mindestens 42 % und eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Einbusse von mindestens 35 % zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 Ziff. I). Sodann beantragte er die Einholung eines ver
sicherungsexternen Gutachtens (S. 2 Ziff. II).
Mit Beschwerdeantwort vom 12. April 2017 beantragte die Suva die vollumfängliche Abweisung der Be
schwer
de
(Urk. 9).
Replicando
(Urk. 15) und
duplicando
(Urk. 20) hielten die Parteien an ihren jeweiligen Standpunkten fest. Zur von der Beschwerdegegnerin eingereich
ten ärztlichen Beurteilung vom 26. September 2017 (Urk. 21) nahm der Be
schwer
deführer am 2. November 2017 Stellung (Urk. 23). Diese wurde der Beschwer
degegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 24).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Im angefochtenen Einspracheentscheid sind die rechtlichen Erwägungen zum Invaliditätsgrad und dessen Bemessung (
Art.
18
Abs.
1 des Gesetzes über die Unfallversicherung, UVG;
Art.
16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG),
zur Rentenrevision (Art. 17 Abs. 1 ATSG),
zum Beweiswert eines Arztberichtes sowie zur Integritätsentschädigung (
Art.
24 f.
UVG;
Art.
36
Abs.
1 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) zutref
fend wiedergegeben (
Urk.
2 S.
4 ff.
Ziff.
1a
f
f
.,
S.
1
2
Ziff.
4
a
/
aa
und S. 13 f. Ziff. 5a f.
). Darauf kann, mit den nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden.
1.2
Am 1. Januar
2017 sind die am 25. September
2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen UVG und der
UVV
in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
3. Januar 2001 ereignet und der vorliegend zu prüfende Sachverhalt beruht auf dem am 4. November 2014 gel
tend gemachten
Antrag auf Kostenübernahme
(Urk. 10/176 S. 1). Es finden daher
die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall
Anwendung
und
diese werden
in dieser Fassung zitiert.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid davon aus (Urk. 2)
,
eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit Erlass der Renten
verfügung vom
9.
Mai 2008 sei ausgewiesen. E
s sei auf die schlüssige Zumutbar
keitsbeurteilung der Ärzte der
Z.___
sowie des Kreisarztes abzustellen, wonach für leidensangepasste Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bestehe
(S. 7 ff. Ziff. 3a ff.). Gestützt auf das anhand von DAP-Blättern ermittelte Invalideneinkommen ergebe sich ein Invaliditätsgrad von 18 % (S. 12 f. Ziff. 4a ff.). Für die Beurteilung der Integritätsentschädigung sei auf die Beurteilung des Kreisarztes vom 24. Dezember 2015 abzustellen. Danach liege der Netto-Integritätsschaden bei 25 %. Da schon eine Integritätsent
schä
digung basierend auf einer Einbusse von 5 % geleistet worden sei, verbleibe noch eine zu leistende Integritätsentschädigung gestützt auf eine Einbusse von 20 % (S. 15 f. Ziff. 6a f.).
Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort (Urk. 9) sowie Duplik (Urk.
20
) fest
und führte ergänzend aus, es könne auf die Einholung eines externen Gutachtens verzichtet werden, zumal die medizinischen Einschätzungen der behandelnden Ärzte nicht ignoriert worden seien. Insbesondere habe sich der Kreisarzt damit auseinandergesetzt. Die Berichte der behandelnden Ärzte seien knapp begründet und würden zu den divergierenden Ansichten keine Stellung nehmen. Prof.
Dr.
A.___
stelle lediglich auf die Arbeitsfähigkeitsschätzung von
Dr.
B.___
ab. Die Abweichung von der Beurteilung der Ärzte der
Z.___
sowie des Kreisarztes sei umso fraglicher, als die von den behandelnden Ärzten erho
benen klinischen Befunde tendenziell sogar besser ausgefallen seien (Urk. 9 S. 5 Ziff. 23.1 f.
, S. 8 Ziff. 25.7 ff.
).
2.2
Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1)
, vorliegend würden divergierende ärztliche Meinungen zwischen dem Kreisarzt
und den
Z.___
-
Ä
rzten als versicherungsinterne
Ärzte
einerseits und den behan
delnden
Ärzten
andererseits vorliegen.
So würden die versicherungsinternen
Ärzte
eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer belastungsreduzierten Tätigkeit als zumutbar erachten. Die behandelnden
Ärzte
hingegen würden übereinstimmend von einer Arbeitsfähigkeit von zirka 50 % bis höchstens 70 % ausgehen (S. 7 f. Ziff. 28).
Da
letztere
ausgewiesene Fachpersonen im Bereich des Knies und Bewegungsapparates seien, sei es sachlich überhaupt nicht gerechtfertigt und nachvollziehbar, weshalb der medizinischen Einschätzung des Kreisarztes und der
Ärzte
der
Z.___
grösseres Gewicht beizumessen sei. Die vom Kreisarzt geltend gemachte Verbesserung der Kniegelenksflexion
sei
nicht zutreffend
. Schliesslich würden divergierende Meinungen bezüglich der Schwere der Gonarthrose
vorlie
gen. Aufgrund der vorliegenden Zweifel an der Beurteilung der versicherungs
internen Ärzte sei ein externes Gutachten einzuholen (S. 8 f.
Ziff.
29 ff.). Da bei der Invaliditätsbemessung auf ein niedrigeres Invalideneinkommen entsprechend einer Arbeitsfähigkeit von lediglich maximal 70 % abzustellen sei, resultiere ein Invaliditätsgrad von mindestens 42 % (S. 9 f. Ziff. 38). Bezüglich Integritätsentschädigung sei aufgrund der schweren Gonarthrose von einer Integritätseinbusse von mindestens 35 % auszugehen (S. 10 Ziff. 39).
Mit Replik
vom 8. August 2017
(Urk. 15)
und Stellungnahme vom 2. November 2017 (Urk. 23) hielt der Beschwerdeführer an seinen bisherigen Ausführungen fest.
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob der medizinische Sachverhalt genügend abgeklärt wurde und eine Beurteilung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit und dement
spre
chend der Erwerbsunfähigkeit zulässt. Sodann ist die Höhe der Integritätsent
schädigung strittig.
Unbestritten ist, dass seit der letzten Rentenverfügung vom
9.
Mai 2008 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes eingetreten ist. Daher kann auf die
Abbildung des Gesundheitszustandes, welcher damals zur Rentenzusprache führte
, verzichtet werden.
3.
3.1
Am
3.
März 2015 erfolgte eine Kniearthroskopie links. In der Folge ereignete sich ein Kniegelenksinfekt, weshalb im März und April 2015
im Rahmen einer
Hospitalisation
im
C.___
mehrfach
arthroskopische
Revisionen mit
Synovek
tomie
erfolgten (Bericht vom 6. Mai 2015, Urk.
10/273
; vgl. auch Urk. 10/
285)
.
3.2
V
om 5. Mai bis 3. Juni
2015 begab sich der Beschwerdeführer
zur stationären Rehabilitation in die
Z.___
(vgl. Austrittsbericht vom 3. Juni 2015, Urk. 10/274
).
Di
e Ärzte der
Z.___
attestierten dem
Beschwerdeführer eine volle Arbeitsun
fähig
keit ab 3. Juni 2015 und verwiesen auf den behandelnden Arzt
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, bezüglich der Festlegung der weiteren Arbeitsfähigkeit (S. 2 oben).
3.3
Anlässlich der Verlaufskontrolle vom 16. Juni 2015 hielt
Dr.
D.___
fest, der Infekt
scheine behoben und nun werde noch intensiv an der Verbesserung der Flexion/
Extension gearbeitet. Früher oder später werde die prothetische Versorgung des linken Kniegelenkes zur Diskussion stehen. Im Moment gehe es darum, dass der Beschwerdeführer so schnell wie möglich wieder an den Arbeitsplatz zurück
kehren könne. Offensichtlich sei der Dienstplan für den Monat Juli schon ge
macht, so dass erst ab 1. August
2015
überhaupt eine Arbeitsfähigkeit möglich sei. Er habe den Beschwerdeführer auf dieses Datum 100 % arbeitsfähig geschrie
ben. Am Arbeitsplatz sei abzuklären, ob nicht schon ab Mitte Juli eine 50%ige Arbeitsfähigkeit möglich sei (Urk. 10/286).
3.4
V
om 2
5.
August bis 29. September 2015
erfolgte
ein zweiter Reha-Aufenthalt in der
Z.___
(Austrittsbericht vom 2
9.
Sept
e
m
ber 2015, Urk. 10/323; vgl. Bericht vom 30. September 2015 betreffend psychosomatisches Konsilium, Urk. 10/
326).
Es wurden eine Kniedistorsion links bei Unfall vom
7.
Januar (richtig: März) 2001 bei Vortrauma von 1990 mit ebenfalls Kniedistorsion links sowie eine mittel
gradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.1) und Ver
dacht auf andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndro
m (ICD-10 F62.80) diagnostiziert (S. 1).
Die bisherige ganztags stehend oder gehend verrichtete Tätigkeit im Besucher
-
service des
E.___
sei nicht zumutbar, weshalb die Ärzte ab 30. September
2015 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestierten. Für eine angepasste sehr leichte
Tätigkeit, welche aufgrund der Kniebeschwerden vorwiegend sitzend aus
zuüben sei
, sei
eine Arbeitsfähigkeit
- aus psychiatrischer Sicht
beginnend mit 50 % mit schrittweiser Erhöhung bis 100 % in drei Monaten
- gegeben (S. 2 unten).
3.5
Von der
Z.___
wurde der Beschwerdeführer an die
F.___
ver
wiesen. Dort diagnostizierte
PD
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für
ortho
pädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, im Bericht vom 19. November
2015
(Urk. 10/342)
im Wesentlichen eine sekundäre Gonarthrose Knie links (
S. 1
). Es liege ein eingeschränktes Gangbild mit Entlastungshinken links vor. Die Beweglichkeit des Knies liege bei Flexion/Extension bei 110-0-0
°
(S. 2 oben)
. Im konventionell radiologischen Status und
Orthoradiogramm
vom 17. November 2015 habe sich eine
mässiggradig
fortgeschrittene sekundäre Arthrose
mit
Arosionen
im Bereich des medialen
Tibiaplateaus
und des medialen
Femurkondylus gezeigt. Ein MRI vom 3. September 2015 habe ausgeprägte Irregularitäten im Bereich des medialen Femurkondylus mit teilweise unterbrochener
subchondraler
Sklerosezone
und ausgeprägte
arthrotische
Veränderungen im lateralen Gelenkkompartiment gezeigt (S. 2 Mitte; vgl. auch Bericht MRI Knie links vom 3. September 2015, Urk. 10/324, sowie Bericht Radiologie vom 17. November 2015, Urk. 10/343/3).
Aus chirurgischer Sicht stünden aktuell nicht viele Optionen zur Verfügung. Aufgrund der ausgeprägten degenerativen und destruktiven Veränderung sei mittel- bis langfristig wohl nur noch über die Implantation eine
r
Kniegelenktotalprothese zu diskutieren (S. 2 unten).
3.6
In der kreisärztlichen Beurteilung vom 21. Dezember 2015 (Urk. 10/355) stellte
Dr.
med.
G.___
, Facharzt für Chirurgie, fest, der vorläufige Endzustand sei aufgrund des Berichts von
PD
Dr.
B.___
(vorstehend E. 3.5
) erreicht. In Zukunft
solle jedoch über die Implantation einer Kniegelenktotalprothese diskutiert we
rden, wobei der Zeitpunkt noch offen sei, jedoch sicher nicht vor Mai 2016 (S. 2 Ziff. 1).
Dr.
G.___
hielt folgendes Tätigkeitsprofil für zumutbar: Wechselbelastende, leichte Tätigkeiten mit maximal zu hantierenden Lasten von 5 bis 10 kg den ganzen Tag. Die Dauer der stehenden beziehungs
weise gehenden Tätigkeiten sollt
en einen Viertel der gesamten Arbeitszeit nicht überschreiten und falls mög
lich auf den ganzen
Tag verteilt sein. Das heisse, die Phasen der stehenden bezieh
ungsweise gehenden Tätigkeiten sollten eine Viertelstunde nicht überschreiten. Tätigkeiten in hockender oder kniender Position seien nicht mehr möglich. Tätig
keiten auf Leitern oder Gerüsten sowie Tätigkeiten, welche mit häufigem Treppen
steigen verbunden seien, seien nicht mehr zumutbar (S. 3 Ziff. 3).
3.7
Am 10. März 2016 stellte sich der Beschwerdeführer zur Verlaufsbeurteilung in Begleitung seiner Anwältin bei PD
Dr.
B.___
vor (Urk.
10/382
). PD
Dr.
B.___
hielt fest, es sei zwischenzeitlich von der Beschwerdegegnerin eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit beziehungsweise ein Zumutbarkeitsprofil erstellt worden, mit welchem der Beschwerdeführer nicht einverstanden sei. Dies sei auch der Grund für die Anwesenheit der Anwältin (S. 1 unten).
Im Vergleich zur Voruntersuchung habe er bezüglich Befund keine neuen Erkenntnisse.
Er
habe mit dem Beschwerdeführer erneut über die limitiert
en Therapieoptionen gesprochen und er
sei weiterhin der Meinung, dass mit einer prothetischen Versorgung so lange wie möglich gewartet werden solle. Er denke, dass ein Arbeitspensum von 100 %
auch in einer belastungsreduzierten Arbeit beziehungsweise auch in einer rein sitzenden Tätigkeit nicht zumutbar sei.
Bezüg
lich Belastungsprofil gehe e
r
von einer rein sitzenden beziehungsweise alter
nie
rend sitzend und kurz stehenden Arbeitsfähigkeit von zirka
50 % bis höchstens
70 % aus. Es sei nicht d
avon aus
zugehen
, dass durch eine allfällige Prothesen
implantation eine substanzielle Verbesserung der Arbeitsfähigkeit gegeben
sein würde
(S. 2 oben).
Daran hielt PD
Dr.
B.___
mit Bericht vom 11. April 2016 fest (Urk. 10/389).
3.8
Am 7. April 2016 erfolgte ein
MRI
des l
inken Kniegelenks (Urk. 10/401 S.
3). Die Beurteilung
im Vergleich zur Voruntersuchung vom 22. Januar 2015
lautete wie folgt:
Residuelle
Signalalterationen der
Eminentia
intercondylaris
bei Status nach
Avulsionsverletzung
im Sinne einer noch subkompletten Frakturkonsolidierung. Komplett konsolidierte Impressionsfraktur am
Tibiakopf
posterolateral
. Vorderes Kreuzband (VKB) weiterhin gereizt. Kreuzbänder und
Menisci
intakt.
3.9
Der Beschwerdeführer stellte sich mit der Frage nach einer Therapieempfehlung bei P
rof.
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates, vor (Bericht vom 12. Mai
2016, Urk. 10/394).
P
rof.
Dr.
A.___
hielt fest, aufgrund der deutlich
arthrotischen
Veränderungen sei mittelfristig mit einer Knieprothese zu rechnen. Inwieweit sich damit die Arbeitsfähigkeit verbessern lasse, bleibe unbeantwortet. Gemäss dem vorliegenden Befund von PD
Dr.
B.___
sehe er die Arbeitsfähigkeit in gleicher
weise zumutbar in einer alternierend sitzenden und kurz stehenden Tätigkeit im Umfang von 50 bis 70 % (S. 2 Mitte). Er empfahl eine konservative Therapie mit
Injektionen zur Stimulation der Heilung und zur Verbesserung der lokalen Immun
reaktion im Knie (S. 2 unten).
3.
10
Mit Beurteilung vom 26. Mai 2016 nahm Kreisarzt
Dr.
G.___
Stellung zum Verlauf seit dem Austritt aus der
Z.___
am 29. September 2015 (Urk.
10/403
S. 2
)
:
Inspektorisch
beschreibe Prof.
Dr.
A.___
keine Schwellung mehr, diesbezüglich sei sicher keine Verschlechterung eingetreten. Bezüglich der Stabilität bestünden keine Unterschiede. Bei Austritt in
Z.___
sei die Flexion auf 90° limi
tiert gewesen. Nun erreiche sie erheblich bessere 135°. Das von Prof.
Dr.
A.___
erhobene Extensionsdefizit von 10° sei unerheblich.
Bildgebend sei die Situation etwa gleichgeblieben, was auch vom Radiologen, welcher das MRI vom 7. April 2016
befundet
und beurteilt habe, erwähnt worden sei.
Demnach bestünden sowohl klinisch als auch radiologisch seit dem Austritt aus der
Z.___
am 29. September 2015 im Vergleich zum Zeitpunkt der Untersuchung durch Prof.
Dr.
A.___
am 12. Mai 2016 keine wesentlichen Unterschiede. Verbessert habe sich die Kniegelenksflexion von 90° auf 135°.
3.11
Der Verlaufskontrolle vom 2. Februar 2017 in der
F.___
bei
Dr.
med.
H.___
, Facharz
t
für orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des
Bewegungsapparates, ist zu entnehmen, dass sich beim Beschwer
deführer eine
Pangonarthrose
mit ausgeprägten degenerativen Veränderungen und einem Defekt im
posteromedialen
Tibiaplateau
finde. Dieser Defekt sei vor allem in der MRI-Untersuchung vom April 2016 sichtbar und habe im Vergleich zur Voruntersuchung im September 2015 zugenommen
. Die Arbeitsunfähigkeit könne im Rahmen der aktuellen Unter
suchung nicht beurteilt werden
(
Urk. 3
S. 2 Beurteilung und Procedere).
3.12
Eine weitere Verlaufskontrolle an der
F.___
erfolgte am 1
8
. Juli
201
7.
Aufgrund der fortgeschrittenen Arthrose, welche nur in der MRI-Bild
gebung ausreichend beurteilt werden könne,
sowie
der vorlieg
enden
patello
femoralen
Arthrose
sei auch eine sitzende Tätigkeit, die bekanntermassen durch
patellofemorale
Arthrose aufgrund von Schmerzen auch eingeschränkt möglich sei, wahrscheinlich nur zu zirka 50 % möglich. Letztendlich könne die genaue Arbeitsfähigkeit im Rahmen der Sprechstunde nicht evaluiert und auch kein Arbeitsprofil aufgestellt werden. Mit der Beurteilung des Kreisarztes, dass mit dieser fortgeschrittenen Arthrose eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer sitzen
den Tätigkeit bestehe, stimme man jedoch nicht überein (Urk. 16 S. 2 Beurteilung und Procedere).
3.1
3
Die Beschwerdegegnerin tätigte weitere Abklärungen aufgrund des Berichts vom 19. Juli 2017 (vorstehend E. 3.1
2
) und holte in ihrem Kompetenzzentrum der Versicherungsmedizin bei
Dr.
med.
I.___
, Fachärztin für Chirurgie, eine Beurteilung ein, welche am 26. September 2017 erstattet wurde (
Urk.
21
).
Dr.
I.___
kam zum Schluss, die beurteilenden und in die Behandlung invol
vierten Ärzte seien sich einig, dass mittel- bis langfristig die Implantation einer
Knietotalendoprothese
nicht zu umgehen sei. Der Zeitpunkt der Prothesen
im
plantation werde hinausgezögert bei tendenziell jungem Beschwerdeführer, kom
pensierter Schmerzsymptomatik und Zustand nach Kniegelenksinfektion, wobei auch zu einem späteren Zeitpunkt das Risiko für eine erneute Infektion erhöht bleibe. Im Rahmen der ausgeprägten degenerativen Veränderungen im linken Kniegelenk habe sich ein Defekt im Bereich des
posteromedialen
Tibiaplateaus
entwickelt, welcher verglichen mit der Voruntersuchung im September 2015 MR-tomographisch im April 2016 zugenommen habe (S. 6 oben).
Dr.
I.___
stimmte der Einschätzung von
Kreisarzt
Dr.
G.___
zu, dass sich seit dem Austritt aus der
Z.___
am 29. September 2015 im Vergleich zum Unter
suchungszeitpunkt
bei Prof.
Dr.
A.___
am linken Kniegelenk medizinisch keine wesentlichen klinischen Veränderungen ergeben hätten. Ebenfalls hätten sich die erhobenen Befunde im besagten Vergleichszeitraum nicht wesentlich verändert. Prof.
Dr.
A.___
habe im Vergleich zur Eintrittsuntersuchung in der
Z.___
keine Weichteilschwellung dokumentiert. Die MRI-Befunde hätten be
reits aufgrund des
MRI vom 3. September 2015 die Implantation einer
Knietotalendoprothese
gerechtfertigt. Vorliegend hätten die
arthrotischen
Befunde in der Bildgebung zwischen MRI vom 3. September 2015 und jenem vom 7. April 2016 zugenommen (fortschreitende Arthrose).
Die bildgebenden Befunde alleine seien
nicht massgebend für die Indikation einer prothetischen Versorgung, sondern vo
r
wiegend die geklagten Beschwerden und die klinischen Untersuchungs
be
funde. Die Argumentation einer kompensierten Schmerzsymptomatik seitens des Be
schwerdeführers werde indessen von den behandelnden Ärzten an der
F.___
verwendet, um den Zeitpunkt der Prothesenimplantation hin
auszuzögern trotz dokumentierten zunehmenden Befunden. Würden die Beschwer
den aber zunehmen und die Lebensqualität (und dadurch auch die Leistungs- und Arbeitsfähigkeit) einschränken, dann sei der Zeitpunkt gekommen, die diskutierte Prothese einzubauen (S. 6 f.).
Seit der Erstkonsultation am 17. November 2015 (Bericht vom 19. November 2015
)
seien
von den Ärzten der
F.___
identische klinische Befunde dokumentiert
worden
. Morphologisch habe die Arthrose am linken Kniegelenk zwischen September 2015 und April 2016 zugenommen und sei in der Folge nicht mehr bildgebend kontrolliert worden. Es dürfe daraus geschlossen werden, dass auch die behande
l
nden Ärzte die Bildgebung allein als nicht massgebend für die Indikation zur prothetischen Versorgung beurteilen würden. Die beklagten Be
schwerden würden gemäss den neuesten vorliegenden Arztberichten immer noch als kompensiert beurteilt. Es sei folglich nicht nachvollziehbar, warum in einer vorwiegend sitzenden Tätigkeit keine volle Arbeitsfähigkeit beurteilt werde. Falls der
Beschwerdeführer aufgrund seiner Gonarthrose links, insbesondere aufgrund der Beschwerden, in seiner Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit um 50 % limitiert sei, dann hätte konsequenterweise die Indikation für die Prothe
senversorgung definitiv geplant werden müssen. Der Sinn einer prothetischen Versorgung bestehe in der Linderung beziehungsweise vollständigen Regredienz der beklagten Beschwerden (Schmerzen). Soweit die Ärzte der
F.___
im Bericht vom 11. April 2016 (vgl. vorstehen E. 3.
7
) davon ausg
e
g
ang
en
seien
, eine Knietotalprothese verbessere die Arbeitsfähigkeit nicht, sei diese Beur
teilung für eine bereits angepasste Tätigkeit unter Berücksichtigung einer zu erwartenden
Beschwerderegredienz
nicht nachvollziehbar (S. 7 f.).
Die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung der Ärzte der
F.___
vom 19. Juli 2017 sei als Vermutung formuliert worden. Die massgebenden klinischen Befunde hätten sich gemäss Dokumentation nicht verändert (S. 8 oben).
Schlussfolgernd hielt
Dr.
I.___
fest, die dokumentierten klinischen Befunde und die Schmerzanamnese hätten sich seit Austritt aus der
Z.___
kaum verändert. Das
durch die Ärzte der
Z.___
und folgend durch Kreisarzt
Dr.
G.___
formulierte Zumutbarkeitsprofil berücksichtige die beklagten Beschwerden des Beschwerde
führers und die seither nicht wesentlich veränderten Befunde (eingeschränkte Gehstrecke, belastungsabhängige Knieschmerzen und -schwellung links, einge
schränkte Kniebeweglichkeit links und eine muskuläre Insuffizienz am linken Bein). Eine definitive Prothesenplanung sei bisher nicht erfolgt mit der Begründung einer kompensierten Schmerzsymptomatik. Basierend auf die vorliegenden
ärztlichen Dokumente bestehe versicherungsmedizinisch kein begründeter Zweifel
an der durch Kreisarzt
Dr.
G.___
formulierten Zumutbarkeit in angepasster Tätigkeit, welche in Anlehnung an das Zumutbarkeitsprofil der
Z.___
beurteilt worden sei (S. 8 Mitte).
4.
4.1
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versi
che
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE
125 V 351 E.
3b/
ee
). Das
Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
run
gs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen
(BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4
)
.
Soll ein Versiche
rungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE
142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
4.2
Entgegen der Darlegung des Beschwerdeführers (vorstehend E. 2.2) ist d
ie fach
liche Qualifizierung der vorliegend involvierten Ärzte nicht ausschlaggebend, da diese sowohl hinsichtlich der behandelnden Fachärzte
(O
rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
)
sowie für die versicherungsinternen Fachärzte
(
Chirurgie
)
gegeben ist. Nach Angaben des Schweizerischen Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) der FMH beschäftigt sich die
Chirurgie mit den konservativ und operativ zu behandelnden chirurgischen Erkran
kungen und Verletzungen. Ihre Lehre umfasst alle Aspekte der zu behandelnden Leiden und der Chirurg berücksichtigt bei der Behandlung den ganzen Menschen mit allen medizinischen, sozialen, ethischen und ökonomischen Folgen seiner Krankheit oder Verletzung (Facharzt für Chirurgie, Weiterbildungsprogramm vom
1. Juli 2006, Revision vom 16. Juni 2016
, S. 2 Ziff. 1.1
; abrufbar auf
https://www
.
fmh.ch/
files
/pdf19/chirurgie_version_internet_d.pdf).
Da der Beschwerde
führer
mehr
fach chirurgisch behandelt wurde und eine Implantation einer Knieprothese im Raum steht, sind Kreisarzt
Dr.
G.___
und
Dr.
I.___
der Versicherungs
medizin der Beschwerdegegnerin durchaus befähigt, den Gesundheitszustand sowie insbesondere die ökonomischen Folgen im Sinne einer Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einzuschätzen.
Im Übrigen hielt
Dr.
D.___
- ebenfalls ein Fach
arzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates -
bereits
ab
August 2015 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit für zumutbar (vorstehend E. 3.3).
4.3
Allerdings wurde d
as Abstellen auf die Beurteilung des Kreisarztes
Dr.
G.___
sowie die Beurteilung der Ärzte der
Z.___
ohnehin
nicht mit einer besseren
fach
lichen
Qualifizierung begründet. Vielmehr ist dies
dadurch
gerechtfertigt, da
ss
Dr.
G.___
und schliesslich auch
Dr.
I.___
ihre Beurteilung in Kenntnis und Auseinandersetzung
der gesamten Akten und
divergierender Einschätzungen
abgaben
,
zu
l
etztere
n
Stellung nahmen und ihre Beurteilung
nachvollziehbar
begründeten. Weder PD
Dr.
B.___
noch Prof.
Dr.
A.___
setzten sich mit der anderslautenden Einschätzung
von
Dr.
G.___
- respektive der Ärzte der
Z.___
-
auseinander. Sodann
begründeten
sie
ihre
Beurteilung nicht
nachvollzieh
bar. Ins
besondere die Darlegung, eine prothetische Versorgung des linken Knies habe keine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit zur Folge, ist fragwürdig
und lässt darauf schliessen, dass ihre Arbeitsfähigkeitsbeurteilung zugunsten des Beschwerde
füh
rers ausfiel.
Z
ur
Thematik der
im Raum stehenden
prothetischen Versorgung
nahm
Dr.
I.___
ausführlich Stellung (vgl. vorstehend E. 3.1
3
).
Somit sind d
ie Einschätzungen von PD
Dr.
B.___
und Prof.
Dr.
A.___
auch
aufgrund der Erfahrungstatsache zu relativieren,
dass
behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E.
3b/cc).
Dies umso mehr, als sie
ohne nähere Begründung
von der Beurteilung der Ärzte der
Z.___
abwichen, obwohl sich der Befund
seither
nicht wes
entlich verändert hat, was
Dr.
G.___
sowie
Dr.
I.___
ausführlich darge
leg
t
en
. Einzig die
arthrotischen
Befunde in der Bildgebung hätten zwischen Septem
ber
2015 und April 2016 zugenommen, nicht jedoch die klinischen Befunde. Eben
falls
unverändert sei die Schmerzproblematik (vgl. vorstehend
E. 3.1
0
und
E. 3.1
3
).
Im Übrigen ist die Behauptung des Beschwerdeführers, es sei unverständlich, wie
Dr.
G.___
zum Ergebnis gekommen sei, die Kniegelenksflexion habe sich von 90° auf 135° verbessert
, aktenwidrig: Während der Hospitalisierung in der
Z.___
wurde
im August respektive September 2015
eine Flexion von 90° festgehalten (Urk. 10/323 S. 8 unten). Prof.
Dr.
A.___
dokumentierte im Bericht vom 12. Mai 2016 eine solche von 135° (Urk. 10/394 S. 2 oben). Im Februar und Juli 2017
(nach Erlass des
Einspracheentscheids
)
berichtete
Dr.
H.___
über eine Flexion von
110° (Urk. 3 und Urk. 16 jeweils S. 2 oben), was immer noch eine Verbesserung im Vergleich zur Befunderhebung der Ärzte der
Z.___
darstellt.
Zusammenfassend steht fest, dass an der Einschätzung der Suva-Ärzte Dr.
G.___
und Dr.
I.___
auch keine geringen Zweifel bestehen. Es ist mithin nicht zu ersehen, aus welchen Gründen dem Beschwerdeführer eine Arbeitstätigkeit, welche auf sein schmerzhaftes Knie Rücksicht nimmt, nicht ganztägig zumutbar sein sollte. Die entsprechenden Ausführungen der behandelnden Ärzte erschöpfen sich im Hinweis auf Schmerzen, welche aber nicht in dem Sinne geschildert wurden, dass diese im Tagesverlauf progredient seien und bis am Mittag ein unerträgliches Ausmass annehmen. Im Gegenteil findet sich der nachvollziehbare Hinweis, dass es bei geringer körperlicher Belastung mit dem Knie
besser gehe
(Urk. 10/389 S. 1 unten). Bei entsprechender schonender Haltung ist demgemäss keine Einschränkung nachvollziehbar.
Aufgrund der weitgehend unveränderten Befunde seit dem stationären Aufent
halt in der
Z.___
ist sodann nicht zu beanstanden, dass
Dr.
G.___
eine reine Aktenbeurteilung vornahm. Weitergehende medizinische Abklärungen sind daher nicht angezeigt.
4.4
Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass dem Beschwerdeführer
eine leiden
s
angepasste leichte Tätigkeit, welche vorwiegend sitzend ausgeübt wird, zu 100 % zumutbar ist.
5.
Die Invaliditätsbemessung - insbesondere die herangezogenen DAP-Blätter, welche
allesamt sehr leichte, vorwiegend sitzende Tätigkeiten beinhalten (vgl. Urk. 10/409
) - wurde vom Beschwerdeführer nicht bemängelt und
diese
ist aufgrund der Akten- und Rechtslage nicht zu beanstanden. Es ist dementsprechend ab 1. April 201
6
von einem Invaliditätsgrad von 18 %
auszugehen.
6.
6.1
Es bleibt die Höhe der Integritätsentschädigung zu prüfen.
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange
messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhe
b
liche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf
den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes ni
cht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der
Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten
für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges
3.
Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung fest
gesetzt (Abs. 3).
6.2
Kreisarzt
Dr.
G.___
führte in seiner Beurteilung vom 24. Dezember 2015 be
züg
lich Integritätsschaden (Urk. 10/357)
im Wesentlichen
aus,
es bestehe auf
grund des erhobenen Befundes im Bericht vom 19. November 2015 von
Dr.
B.___
(vor
stehend E. 3.5) ein eingeschränktes Gangbild mit Entlastungshinken links. Die aktive Flexion sei auf 110° limitiert, ein Extensionsdefizit bestehe nicht. Bezüg
lich Stabilität würden suffiziente Verhältnisse bestehen. Das
Orthoradiogramm
vom 17. November 2015 würde eine
mässiggradig
fortgeschrittene sekundäre Arthrose mit
Arosionen
im Bereich des medialen
Tibiaplateaus
und des medialen
Femurkondylus
mit einem
Varus
von 8° dokumentieren. Das MRI vom 3. Septem
ber 2015 dokumentiere ausgeprägte
arthrotische
Veränderungen auch im latera
len Gelenkkompartiment.
Es liege eine mässige bis schwere Arthrose vor (S. 1).
Massgebend zur Schätzung des Integritätsschadens sei die Feinrastertabelle 5.2 Integritätsentschädigung gemäss
UVG
. Der Referenzwert für eine mässige
Pangonarthrose
liege zwischen 10 und 30 %, derjenige für eine schwere zwischen 30 und 40 %. Mit 30 % dürfe der Bruttointegritätsschaden, ohne Berücksichtigung des Vorzustandes, korrekt taxiert sein. Bei der Beurteilung des Integritätsschadens vom 11. September 2007 sei aufgrund des unfallfremden Vorzustandes ein Abzug von 5 % angebracht worden. Somit betrage der Netto-Integritätsschaden 25 %. Da schon ein Integritätsschaden von 5 % geleistet worden sei, verbleibe noch eine zu entrichtende Integritätsentschädigung von 20 % (S. 2).
6.3
Der Beschwerdeführer stellte sich auf den Standpunkt, aufgrund der Beurteilung von
Dr.
H.___
liege eine schwere Gonarthrose vor, weshalb sich eine Inte
gritätsentschädigung von mindestens 35 % rechtfertige (Urk. 1 S. 10 Ziff. 39 sowie S. 5 Ziff. 22).
Dr.
H.___
hielt in seinem Bericht vom 2. Februar 2017 als Diagnose eine schwere Gonarthrose des linken Knies fest (Urk. 3).
Selbst wenn zwischenzeitlich
diagnostisch von einer schweren Gonarthrose auszugehen wäre, würde dies nicht gegen eine Bezifferung des Integritätsschadens
mit
30 % sprechen, da
die
Band
breite
in diesem Fall 30 bis 40 % beträgt
.
Insbesondere hielt der Kreisarzt in seiner Beurteilung bereits eine mässige bis schwere Arthrose fest (vgl. vorstehend E. 6.2).
Die
kreisärztliche Schätzung
hält sich im Rahmen der Integritätsschäden bei Arthrosen (Tabelle 5), die
die von
Dr.
G.___
erwähnten
Werte
und Abstufung
en
vorsehen. Der festgeste
llte Prozentsatz von insgesamt 30
% ist im Lichte der be
schriebenen Befunde nachvollziehbar und plausibel, weshalb kein Anlass besteht, davon abzuweichen. Da im Bereich
des linken Knies
ein Vorzustand
aufgrund eines Unfalles im Jahr 1990
besteht, ist die Kürzung
um 5 %
nicht zu bean
standen.
D
er
Integritätsschaden
ist
nach der gesamten Beeinträchtigu
ng festzusetzen
(vgl. vorstehend E. 6.1)
,
weshalb z
u Recht ein Abzug von 5 % für den bereits in dieser Höhe gewährten Integritätsschaden aufgrund derselben unfallbe
dingten Schädigung
(zwischenzeitlich fortgeschrittene Kniegelenksarthrose)
vorge
nommen worden
ist
(vgl. Urk. 10/107 S. 1)
.
Mit der Beschwerdegegnerin ist daher von eine
r noch zu entrichtenden Integritätsentschädigung basierend auf einem
unfallbedingten Integritätsschaden von
20
% auszugehen.
Es fehlt namentlich an triftigen Gründen, die eine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen liessen.
7.
Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 3. Januar
2017, mit welchem
dem Beschwerdeführer ab 1. April 2016 eine Rente basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 18 % gewährt und eine Integritätsentschädigung basie
rend auf einem Integritätsschaden von 20 % zugesprochen wurde, erweist sich damit als rechtens. Die Beschwerde ist
demzufolge
vollumfänglich abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Melina
Tzikas
-
Rechtsanwalt Christian
Leupi
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubFonti