# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e35beb29-16bc-54f5-a78b-f904351a4f7c
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 1999-09-15
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 15.09.1999 A/339/1997
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-339-1997_1999-09-15.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/339/1997-ARBIT 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 15 septembre 1999 

 

 

 

 

 

dans la cause 

 

 

S. S.A. 

représentée par Me Rémy Riat, avocat 

 

 

 contre 

 

 

 

Madame S. L. 

représentée par V. assurance-maladie, mandataire 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/339/1997-ARBIT 

 EN FAIT 

 

1.  Madame S. L., née le 19 mai 1925, est assurée 

obligatoirement en matière d'assurance-maladie de base 

auprès de V. assurance-maladie (ci-après : V.).  

 

2.  Le 12 juillet 1996, le Dr M. C. a donné à la 

société S. S.A., domiciliée chemin des A. 12, 1128 

Plan-les-Ouates (ci-après : S.), un mandat médical pour 

traitement et soins à prodiguer à Mme L. à son domicile. 

Celle-ci devait être hospitalisée chez elle pendant trois 

semaines et recevoir, par voie intraveineuse, 2,2 grammes 

d'Augmentin trois fois par jour, en une heure. De plus, 

des examens sanguins (vitesse de sédimentation et CRP) 

devaient être effectués une fois par semaine. Le 7 août 

1996, le Dr C. a prolongé ce mandat pour une durée de 

quinze jours. 

 

3.  Le 14 juillet 1996, Mme L. a signé un "accord et 

consentement du patient pour hospitalisation à domicile". 

Ce texte indiquait notamment : 

 

 "S. facturera ses prestations telles qu'elles ont été 

définies dans les conventions avec les assurances. 

 

 Dans l'éventualité où le remboursement de l'assurance 

serait d'un montant inférieur à la facture de S., 

(déduction de la franchise, de la quote-part, ..., ou 

pour des éventuelles autres prestations qui seraient 

fournies par S., non obligatoirement à la charge de 

l'assurance), je conviens d'être personnellement 

responsable de la différence. 

 

 Par la présente, j'accepte de céder ma créance contre mon 

assureur. Par conséquent, la facture de S., dont je 

recevrai copie, sera envoyée directement à mon assurance. 

Il est entendu que je renonce à faire valoir mon droit au 

remboursement des prestations que l'assurance aura 

versées directement à S. (cf. art. 4 ch. 1 et 2 et art. 

5)." 

 

4.  Pendant la période du 12 juillet au 19 août 1996, 

Mme  L. a reçu des soins trois fois par jour; divers 

médicaments (Tilur, Zantic 500, Aspegic 1000, Tenoretic, 

Mebucaïne et Difucan 50) lui ont été administrés une ou 

plusieurs fois par jour; un bilan sanguin a été effectué 

tous les mercredis et, à quelques occasions, le 

"venflon", le pansement, la tubulure et le robinet 

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nécessaires à la perfusion ont été changés. 

 

5.  Les 31 juillet et 31 août 1996, S. a transmis à V. 

des factures d'un montant total de CHF 20'563,70, soit 

CHF 17'047,70 pour les prestations infirmières, CHF 

3'366.- pour les médicaments fournis - uniquement de 

l'Augmentin - et CHF 150.- pour l'acheminement des prélè-

vements sanguins au laboratoire. 

 

  Les prestations infirmières étaient comptabilisées 

selon l'ordonnance VII du département fédéral de l'inté-

rieur sur l'assurance-maladie concernant les traitements 

scientifiquement reconnus devant être pris en charge par 

les caisses-maladie.  

 

  Selon le relevé de prestations de S., les infir-

mières de cette société ont effectué plusieurs fois par 

jour les postes "contrôle des signes vitaux", 

"perfusion", "entretien du cathéter", "petits 

pansements", "préparation et/ou administration de 

médicaments", "déplacements S. au domicile du patient" et 

"fournitures". 

 

  En tant que de besoin, les prestations effectuées 

seront analysées plus en détail dans la partie en droit 

de la présente décision. 

 

6.  V. refusant d'honorer ces factures, S. a saisi le 

Tribunal arbitral institué par l'article 89 de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie d'une demande, le 14 

avril 1997. 

 

  S. existait depuis 1992 et, jusqu'alors, V. avait 

toujours pris en charge le coût des prestations fournies. 

La législation cantonale genevoise n'avait, jusqu'alors, 

pas réglé l'activité des services d'hospitalisation à 

domicile et le département cantonal compétent n'avait pas 

encore octroyé de mandat de prestations. En revanche, un 

tel mandat avait été donné le 28 février 1996 pour les 

prestations de pharmacie et de pharmacie d'hospi-

talisation à domicile.  

 

  Tous les soins avaient été dispensés sur prescrip-

tion médicale et n'excédaient en aucune façon ceux énumé-

rés à l'article 7 alinéa 2 de l'ordonnance sur les pres-

tations dans l'assurance des soins en cas de maladie du 

29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31). Ces prestations 

devaient être prises en charge par l'assurance de base de 

Mme L., comme le prix des médicaments fournis. 

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  S'agissant du tarif utilisé pour établir les fac-

tures des soins infirmiers, S. s'était fondée sur la 

nomenclature des prestations infirmières remboursées par 

les caisses-maladie, dans sa teneur de 1993. Un règlement 

du Conseil d'Etat fixant le tarif-cadre des prestations 

fournies par les infirmières et infirmiers et les organi-

sations de soins et d'aide à domicile avait été édicté le 

16 décembre 1995, mais faisait l'objet d'un recours 

devant le département fédéral de justice et police, qui 

avait accordé l'effet suspensif. Ce département avait 

indiqué que le tarif utilisé par S. était applicable à 

Genève jusqu'à droit connu.  

 

7.  Le 31 juillet 1997, V. s'est opposée au recours. 

Le Tribunal arbitral n'était pas compétent, dans la 

mesure où S. ne pouvait être considérée comme un 

fournisseur de prestations au sens de la LAMal, car aucun 

mandat de prestations ne lui avait été accordé sous 

l'empire du nouveau droit, ni aucune convention signée 

entre elle et la fédération genevoise des caisses-maladie 

sous l'ancien droit. 

 

  La cession de créance signée par Mme L. en faveur 

de S. n'était pas opposable à V., qui n'avait jamais 

donné son accord. Seule Mme L. était donc habilitée à 

agir pour requérir de V. le paiement des prestations de 

S.. En tout état, et même si S. devait être considérée 

comme un fournisseur de prestations, les factures 

devaient être payées selon le système du tiers-garant. 

 

  De plus, S. n'avait pas respecté le principe de 

l'économicité du traitement : selon la méthode 

analytique, elle avait facturé des soins infirmiers à 

hauteur de CHF 452,55 par jour, alors que d'autres 

organisations d'aide et de soins à domicile pouvaient 

fournir des prestations pour un montant de CHF 152.- par 

jour, dans le cas d'une personne souffrant de troubles 

bien plus graves que ceux de Mme L..  

   

8.  Un second échange d'écritures a eu lieu, à la 

requête de la demanderesse, les 30 septembre et 1er 

décembre 1997, où les parties ont maintenu et développé 

leurs positions.  

 

9.  Le 21 janvier 1998, les parties ont été entendues 

en comparution personnelle, pour une tentative de 

conciliation, dans le cadre des quatre procédures qui les 

opposaient, dont le présent dossier. 

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  V. a indiqué qu'elle renonçait à contester la 

qualité de fournisseur de prestations de S., mais qu'elle 

maintenait sa contestation en ce qui concernait le 

montant des factures. Elle était d'accord de verser à S. 

la somme qui aurait été remboursée directement aux 

assurés, s'agissant des médicaments uniquement. 

 

10.  A la demande du tribunal, S. a précisé le contenu 

des postes "fournitures", "perfusions", "entretien du 

cathéter", "préparation et/ou administration des 

médicaments" et "déplacements". 

 

11.  S'agissant des médicaments, V. a remboursé à S. 

CHF 1927,80 le 4 mars 1998. Cette somme correspondait à 

une facture de CHF 2'142.- de laquelle a été déduite la 

participation due par l'assurée, soit CHF 214,20. Une 

facture de CHF 1'224.-, datée du 31 janvier 1998, n'a pas 

été honorée. 

 

12.  Par décision du 9 septembre 1998, le Tribunal 

arbitral a ordonné une expertise, confiée à Mme Ch. 

directrice de la Source, école professionnelle 

spécialisée en soins infirmiers à Lausanne. Le nom de 

l'experte, ainsi que les questions qui lui étaient 

posées, ont été soumis aux parties. Ces dernières n'ont 

pas fait valoir de motifs de récusation. 

 

13.  Dans son rapport du 26 février 1999, l'experte 

s'est interrogée sur la pertinence de la prise de signes 

vitaux en même temps que les injections. La prise de sang 

et l'acheminement des prélèvements au laboratoire étaient 

liées à une prescription médicale qu'elle ne pouvait 

vérifier. Les mesures d'asepsie prises, concernant les 

perfusions, l'entretien et la surveillance du matériel, 

dépendaient du diagnostic et du type d'infection. Les 

pansements, petits et moyens, se justifiaient. Un 

contrôle de santé tous les quinze jours paraissait 

correct pour évaluer la situation et son évolution. 

L'enseignement pour l'utilisation d'appareils 

médico-techniques était justifié, puisqu'il permettait 

l'économie d'un passage d'infirmière. Les déplacements 

étaient facturés conformément à la nomenclature. 

 

 b. Lors de l'audition de l'experte, le 17 juin 1999, 

S. a précisé que le traitement de Mme L. était risqué, 

puisqu'il s'agissait d'un abcès hépatique, dont le germe 

n'avait pas été déterminé. Le contrôle de signes vitaux 

était un examen de base, demandé en premier lieu par le 

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médecin si on lui téléphonait. Depuis lors, S. avait 

modifié sa pratique en prenant les signes vitaux à chaque 

passage, mais en ne les facturant qu'une fois par jour. 

 

  L'experte a alors indiqué qu'au vu de ces explica-

tions, la prise de signes vitaux paraissait justifiée; la 

prise de sang et l'envoi de l'échantillon au laboratoire 

avaient été ordonnés par le médecin et les mesures 

d'asepsie, dans la mesure où les germes n'avaient pas été 

identifiés, étaient justifiées. 

 

  V. a indiqué qu'elle contestait le fait que les 

signes vitaux aient été facturés quatre fois par jour, 

mais que, dans le cas de Mme L., cela semblait justifié. 

 

14.  Au terme de cette audience, la cause a été gardée 

à juger, après que V. eut souligné qu'elle ne contestait 

que le montant des factures et non la qualité de 

fournisseur de prestations de S.. 

 

 

 EN DROIT 

 

1. a. L'article 89 chiffre 1 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) 

prévoit que les litiges entre assureurs et fournisseurs 

de prestations sont jugés par le Tribunal arbitral des 

assurances. 

 

 b. Selon l'article 42 LAMal, les assureurs et les 

fournisseurs de prestations peuvent convenir que 

l'assureur est le débiteur de la rémunération. En 

l'absence de convention, l'assuré doit verser la 

rémunération au fournisseur de prestations, puis se faire 

rembourser par son assureur. Dans ce cas, lorsqu'un 

litige oppose un assureur à un fournisseur de 

prestations, l'assureur représente, à ses  frais, 

l'assuré au procès (art. 89 ch. 3 LAMal). Dès lors, le 

présent litige oppose S. S.A. à Mme S. L., représentée 

par V.. 

 

 c. Dans la mesure où sa qualité de fournisseur de 

prestations n'est plus contestée, la demande déposée le 

14 avril 1997 est recevable. 

 

2.  Selon l'article 43 LAMal, les fournisseurs de 

prestations établissent leurs factures sur la base de 

tarifs ou de prix, qui devraient être fixés par 

convention entre les assureurs et eux-mêmes ou, cas 

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échéant, par l'autorité compétente. 

 

  En l'espèce, le Conseil d'Etat de la République et 

Canton de Genève avait arrêté un règlement fixant le 

tarif cadre des prestations fournies par les infirmières 

et infirmiers et les organisations de soins et d'aide à 

domicile le 18 septembre 1995. Ce règlement ayant fait 

l'objet d'un recours, le département fédéral de justice 

et police, par décision du 29 février 1996, a fixé 

provisoirement le tarif de prestations conformément à la 

proposition faite par la fédération genevoise des 

caisses-maladie (ci-après : FGCM) :  

  

 a. Les prestations prévues par l'article 7 deuxième 

alinéa lettre b de l'Ordonnance sur les prestations dans 

l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 

septembre 1995 (RS 832.112.31 - OPAS) doivent être 

remboursées sur la base des conventions conclues entre la 

FGCM et l'association suisse des infirmi-ers/ères, selon 

avenant N° 2 du 31 août 1993 et selon la convention 

conclue entre la FGCM et la section genevoise de la Croix 

Rouge, selon avenant N° 3 du 31 août 1993.  

 

 b. Les prestations décrites à l'article 7 2ème alinéa 

lettres a et c OPAS devaient être rémunérées à CHF 15.- 

le quart d'heure pour les infirmiers et les infirmières 

diplômés, et CHF 12.- le quart d'heure pour les aides 

qualifié.  

 

 c. Les prestations fournies le dimanche et les jours 

fériés devaient être majorées de cinquante pour-cent, 

celles effectuées de nuit, entre 20h00 et 07h00, 

indemnisées par un forfait de CHF 35.- et les moyens et 

appareils facturés selon l'annexe N° 2 de l'OPAS (liste 

LIMA). 

 

  Ces dispositions ont été confirmées par le Conseil 

fédéral dans la décision rendue au fond, le 1er juillet 

1998. 

 

  De ce point de vue, aucun grief ne peut être fait 

à S., qui a utilisé, dans le cadre de sa facturation, les 

dispositions précitées. 

 

3.  Selon l'article 32 chiffre 1 LAMal, les 

prestations à charge de l'assurance de base doivent être 

efficaces, appropriées et économiques. Les fournisseurs 

doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par 

l'intérêt de l'assuré et le but du traitement et la 

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rémunération des prestations qui dépassent cette limite 

peut être refusée (art. 56 ch. 1 et 2 LAMal).  

 

  Le Tribunal fédéral a eu l'occasion d'indiquer à 

plusieurs reprises que pour savoir si un fournisseur de 

prestations respectait le précepte de l'économie des 

moyens, il était possible de se limiter à comparer la 

statistique des frais moyens de traitement auprès du 

fournisseur en cause, avec celle qui concerne les 

traitements auprès d'autres fournisseurs travaillant dans 

des conditions semblables, pour autant que la comparaison 

s'étende sur une période assez longue et que les éléments 

statistiques soient rassemblés d'une manière analogue 

(méthode statistique). Il est toutefois aussi possible 

d'employer la méthode dite analytique, qui consiste à 

examiner concrètement toutes les rubriques d'une note 

d'honoraires en vue de constater si les mesures 

entreprises étaient justifiées ou, cas échéant, de 

combiner les deux méthodes entre elles (ATF 119 V 448, 

ainsi que les nombreuses jurisprudences citées).    

 

 a. En l'espèce, et contrairement à ce qu'allègue 

l'assureur intimé, la méthode statistique n'apparaît pas 

utilisable, dans la mesure où aucune statistique 

répondant aux exigences de la jurisprudence n'est 

produite ou même n'apparaît existante. A cet égard, la 

seule comparaison avec la prise en charge d'un unique 

patient, suivi dans un premier temps par S., puis par un 

autre organisme de soins à domicile, ne permet pas de 

tirer une conclusion générale pour l'ensemble des 

personnes suivies par la recourante.  

 

 b. L'unique méthode qui apparaît dès lors applicable 

en l'espèce est la méthode analytique. Dans la présente 

affaire, cette méthode a été mise en oeuvre par la 

réalisation d'une expertise.  

 

4.  Il ressort du rapport d'expertise, ainsi que de 

l'audition de l'experte, que les soins prodigués à Mme L. 

étaient justifiés. La prise de signes vitaux a été 

quotidienne; elle était justifiée elle aussi, au vu du 

traitement. 

 

  En analysant le dossier de Mme L., le Tribunal 

arbitral constate qu'entre le 12 juillet et le 19 août, 

la prise journalière de signes vitaux a varié de un à 

cinq fois. Les feuilles de suite ne font toutefois pas 

apparaître le besoin d'une telle fréquence dans les 

observations faites par les infirmières. Compte tenu de 

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la pathologie de la patiente, il apparaissait justifié 

d'effectuer une prise de signes vitaux une fois par jour, 

afin de suivre son évolution. Aucune prescription 

médicale ne spécifiait cet acte. 

 

  Concrètement, les infirmières de S. se sont rendu 

à trente-huit reprises chez Mme L., dont six fois le 

dimanche. Les prestations justifiées sont dès lors, vu la 

majoration admise les dimanches et jours fériés, de six 

fois CHF 19,95, soit CHF 119,70 et trente-deux fois CHF 

13,30, soit CHF 425,60, représentant un total de CHF 

545,30. S. ayant facturé, au titre de prise de signes 

vitaux, CHF 2'034,90, il apparaît que la différence entre 

ces sommes, soit CHF 1'489,60, doit être déduite de la 

facture. 

 

  La demande sera dès lors admise à concurrence de 

CHF 20'563,70, sous déduction de CHF 1'489,60, représen-

tant la différence entre les prestations facturées, soit 

CHF 2'034,90, et les prestations justifiées, en CHF 

545,30. 

 

5.  S. a conclu à ce qu'une indemnité de procédure, 

ainsi que des intérêts moratoires lui soient versés.  

 

 a. A teneur de l'article 89G LPA, la procédure est 

gratuite en matière d'assurances sociales, mais une 

indemnité peut être allouée à l'assuré ou à l'ayant droit 

qui obtient gain de cause. Le montant est déterminé, sans 

égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la 

complexité du litige (art. 87 let. 9 LAMal). 

 

  Cette indemnité peut s'élever de CHF 200.-- à CHF 

10'000.-- (art. 6 du règlement sur les frais, émoluments 

et indemnités en procédure administrative du 30 juillet 

1986 - E 5 10.03). 

 

  En l'espèce, la demande apparaît très largement 

fondée. Dès lors, une indemnité de procédure en CHF 

1'250.-, sera accordée à la demanderesse, à la charge de 

l'intimée. 

 

 b. Selon la jurisprudence constante, des intérêts 

moratoires ne sont pas dus en matière d'assurances 

sociales, sauf disposition légale contraire (ATF 117 V 

351 et réf. citées; 113 V 48 consid. 2a pp. 50-51; A. 

GRISEL, L'apport du Tribunal fédéral des assurances au 

développement du droit public, in Mélanges A. BERENSTEIN, 

pp. 451 ss; P. MOOR, Droit administratif, vol. II, p. 44; 

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SPAHR, L'intérêt moratoire, conséquence de la demeure, 

RVJ 1990, pp. 380 ss.). Des exceptions à cette règle se 

justifient toutefois en présence d'actes ou d'omissions 

illicites ou d'un comportement dilatoire de 

l'administration (RAMA 1990 p. 104; RCC 1990 p. 45; ATF 

119 V 131). 

 

  En l'espèce, la position de l'intimée n'apparaît 

pas constituer un acte ou une omission illicite ou un 

comportement dilatoire. Les doutes qu'elle avait quant au 

montant des factures apparaissent compréhensibles. Dès 

lors, V. ne sera pas condamnée à verser des intérêts 

moratoires sur les sommes qu'elle devra verser. 

 

6.  Dans la mesure où le présent litige se situe dans 

le système du tiers-garant et que l'assuré à cédé sa 

créance à S., V. sera condamnée à payer directement à 

cette dernière les sommes qu'elle lui doit encore, sous 

déduction des franchises et quotes-parts à la charge de 

l'assuré.  

 

7.  Selon l'article 46 de loi d'application de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie (J 3 05), les frais du 

tribunal et de son greffe sont à la charge des parties, 

et ils comprennent les débours divers (notamment 

indemnités de témoins, frais d'expertise, ports, 

émoluments d'écriture, ainsi qu'une indemnité globale) 

s'élevant de CHF 30.- à CHF 300.-. 

 

  En l'espèce, un émolument global de CHF 300.- sera 

perçu, de même que CHF 250.- pour les frais d'expertise 

que le tribunal arbitral a eu à exposer. Ces sommes 

seront mises à la charge de l'assureur intimé, qui 

succombe largement. 

 

    

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal arbitral  

   à la forme : 

 

   déclare recevable la demande  

déposée le 14 avril 1998 par S. S.A. contre V. 

assurance-maladie; 

 

   au fond : 

 

   l'admet partiellement; 

 

   condamne V. à verser à S. la somme 

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de CHF 20'563,70 moins CHF 1'489,60, sous déduction des 

franchises et quotes-parts restant à la charge de 

l'assuré et des sommes déjà versées, en particulier pour 

les frais de pharmacie; 

 

   alloue une indemnité de procédure 

en CHF 1'250.- à S., à la charge de V.; 

 

   met un émolument de CHF 300.- à la 

charge de V., de même que les frais d'expertise, en CHF 

250.-; 

 

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, la présente décision peut être portée, par 

voie de recours de droit administratif, dans les trente 

jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6000 

Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à  Me 

Rémy Riat, avocat de S. S.A., ainsi qu'à V. 

assurance-maladie, mandataire de l'intimée. 

 

 

 

           Au nom du Tribunal arbitral : 

              la greffière : le président : 

 

             E. T.      P. Th. 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   p.o. la greffière : 

 

   Mme N. M.