# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6885d299-cf7b-5ad0-bf5d-a768d42e77a3
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2009-10-12
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 12.10.2009 A/1620/2009
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-1620-2009_2009-10-12.pdf

## Full Text

Siégeant : Valérie MONTANI, Présidente; Teresa SOARES et Luis ARIAS, Juges 

assesseurs 

  

 

 

R E P U B L I Q U E  E T  

 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  

 

A/1620/2009 ATAS/1248/2009 

ARRET 

DU TRIBUNAL CANTONAL DES 

ASSURANCES SOCIALES 

Chambre 6 

du 12 octobre 2009 

 

En la cause 

Monsieur L_________, domicilié à ONEX, comparant avec 

élection de domicile en l'étude de Maître BOVAY Marianne 

recourant 

 

contre 

MUTUEL ASSURANCES, domicilié Rue du Nord 5, 1920 

MARTIGNY 

intimé 

 

 

 

 

 

A/1620/2009 

- 2/9 - 

EN FAIT 

1. M. L_________ (ci-après : l'assuré), né en 1973 est assuré selon la Loi fédérale sur 

l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) auprès de Mutuel 

Assurances, membre du groupe Mutuel (ci-après : l'assurance). 

2. Par courrier non daté, l'assuré a réclamé à l'assurance la prise en charge des frais 

dentaires selon le devis du Dr A_________, chirurgien-dentiste à St-Julien-en-

Genevois, France, lequel estimait 6'266,88 euros de frais de spécialiste et 13'717,82 

euros de montant des honoraires. 

Il fait valoir que, souffrant de cluster headache (céphalées) depuis 1999, il avait 

bénéficié d'un traitement de morphine et de péthidine, puis de méthadone, lequel 

avait eu un effet néfaste sur ses dents. Malgré un brossage régulier et fréquent, il 

avait subi plusieurs traitements dentaires en urgence. Depuis l'été, les crises de dent 

avaient augmenté, ce qui péjorait les céphalées. Selon son médecin-dentiste, une 

prise en charge globale était nécessaire, avec suppression de la méthadone. 

Il a joint : 

- Un rapport médical du Dr B_________, FMH médecin générale, du 

11 novembre 2008 attestant qu'il souffrait de céphalées chroniques motivant un 

traitement régulier à base d'opiacés depuis 2001 et de méthadone depuis 2002, 

traitement qui semblait à l'origine de ses problèmes dentaires actuels.  

- Un rapport médical du Dr A_________ du 8 octobre 2008 selon lequel le bilan 

bucco-dentaire avait mis en évidence des problèmes d'inflammation parodontale 

et de polycarie avec atteinte superficielle sur cinq dents et profonde sur dix 

dents et l'absence de deux dents, empêchant l'appareil manducateur de remplir 

son rôle. Dans la littérature, le traitement à la méthadone était générateur de 

caries, même en présence d'une hygiène correcte. 

3. Le 6 novembre 2008, le Dr C_________, médecin-dentiste SSO/SVMD, médecin 

conseil de l'assurance, a estimé que les soins dont la prise en charge était requise, ne 

rentraient pas dans les conditions de l'Ordonnance sur les prestations dans 

l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, du 29 septembre 1995 

(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS ; RS 832.112.31). 

4. Le 13 novembre 2008, l'assurance a informé l'assuré que le traitement dentaire 

n'était pas à sa charge. Toutefois, un montant de 150 fr. pouvait être versé selon 

l'assurance de soins complémentaires Global Privée. 

Par arrêt du 27 novembre 2008 (ATAS/1386/2008), le Tribunal de céans, dans le 

cadre de la procédure de l'assurance-invalidité, a constaté que le recourant 

présentait une incapacité de travail de 50 % du 1
er

 janvier 2006 au 30 novembre 

 

 

 

 

A/1620/2009 

- 3/9 - 

2006 et totale dès le 1
er
 décembre 2006 en raison d'une affection psychique et 

neurologique et renvoyé la cause à l'OCAI pour qu'il se prononce sur le droit à la 

rente d'invalidité du recourant. 

5. Le 3 décembre 2008, l'assuré, représenté par une avocate, a requis la prise en 

charge du traitement, fondée sur la LAMal. 

6. Le 30 décembre 2008, le Dr C_________ a rendu un avis selon lequel il était erroné 

de prétendre que la méthadone endommageait les dents. Selon des informations 

médicales relatives à la méthadone, celle-ci provoquait une sécheresse de la bouche 

et inhibait la production de salive, ce qui favorisait le développement de la plaque 

dentaire et l'apparition de caries. La méthadone sous forme de sirop pouvait 

également favoriser l'apparition de caries. Cependant, d'autres causes étaient 

également possibles comme des problèmes dentaires préexistants, une 

consommation de sucre élevée et une hygiène dentaire insuffisante. Ainsi, il était 

difficile d'établir une relation certaine entre caries dentaires et prise de méthadone. 

Cette prise n'expliquait pas à elle seule le développement de caries chez l'assuré, ce 

d'autant que des mesures préventives suffisaient à stopper l'apparition et 

l'aggravation de caries. En conséquences, les frais de traitement bucco-dentaire de 

l'assuré n'étaient pas à charge de l'assurance. 

7. Par décision du 15 janvier 2009, l'assureur a refusé la prise en charge du traitement 

en relevant qu'il s'agissait, d'une part, d'un traitement qui n'entrait pas dans le 

champs de la LAMal et, d'autre part, d'un traitement volontaire à l'étranger. 

8. Le 16 février 2009, l'assuré a fait opposition à cette décision en faisant valoir qu'il 

avait une hygiène buccale parfaite, qu'aucun problème ne préexistait à la prise de 

méthadone, que dès lors il s'agissait de problèmes dus à des effets irréversibles de 

médicaments selon l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, qu'enfin il requérait  la prise en 

charge d'un traitement dentaire sans que celui-ci soit particulièrement effectué en 

France. 

9. Par décision du 20 mars 2009, l'assurance a rejeté l'opposition en relevant que 

l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS se référait aux maladies de l'appareil de soutien de la dent 

et non pas aux problèmes en relation avec des caries. 

10. Le 8 mai 2009, l'assuré a recouru à l'encontre de cette décision auprès du Tribunal 

cantonal des assurances sociales en concluant à son annulation, à l'ordonnance 

d'une expertise médico-dentaire et à la condamnation de l'intimée au paiement des 

frais de traitement dentaire (caries et déchaussement de dents). Il a relevé qu'il avait 

également dû prendre des médicaments psychotropes en raison d'un état dépressif et 

cela depuis plusieurs années, médicaments qui provoquaient aussi une sécheresse 

buccale. En raison de sa maladie grave (neurologique et psychiatrique) il sera mis 

au bénéfice de prestations de l'assurance-invalidité. Le traitement devait également 

 

 

 

 

A/1620/2009 

- 4/9 - 

être pris en charge sur la base de l'art. 18 let. a OPAS, lequel prévoyait les cas de 

maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la mastication. 

11. Le 8 juin 2009, l'assurance a conclu au rejet du recours. Elle a relevé que le 

traitement prodigué par le Dr A_________ n'était pas à sa charge puisqu'il s'agissait 

d'un traitement volontaire à l'étranger. S'il avait lieu en Suisse, il ne serait pas non 

plus à sa charge car l'affection dont souffrait l'assuré ne faisait pas partie des 

maladies listées dans l'OPAS. 

12. Le 30 juin 2009, l'assuré a dupliqué en remarquant qu'il demandait la prise en 

charge d'un traitement dentaire en Suisse, qu'il existait un lien de causalité entre sa 

maladie et se problèmes dentaires et qu'enfin il souffrait d'une atteinte psychique 

grave nécessitant un traitement provoquant des maladies dentaires. 

13. Le 21 juillet 2009, l'assurance a dupliqué en relevant que, même si le traitement 

avait lieu en Suisse, il n'était pas à sa charge selon l'OPAS. 

14. Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation 

judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance 

unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie 

générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont 

relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. Interjeté dans la forme et le délai prescrits, le recours est recevable (art. 56 et ss 

LPGA). 

3. L'objet du litige porte sur la question de la prise en charge, par l'intimé, du 

traitement dentaire tel que devisé par le Dr A_________. 

4. a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 

des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 

(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 

dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou 

semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des 

chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur 

mandat médical (al. 2 let. a). Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par 

cette disposition légale. D'après l'art. 31 al. 1 LAMal, ils sont pris en charge par 

l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non 

évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre 

 

 

 

 

A/1620/2009 

- 5/9 - 

maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s'ils sont nécessaires pour traiter 

une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 

Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d 

OAMal, le Département fédéral de l'Intérieur a édicté les art. 17 à 19a de 

l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de 

maladie (OPAS), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 

1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du 

système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. 1 LAMal, qui ouvrent droit à 

la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des 

soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles 

d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal); il s'agit de maladies 

qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui 

ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend 

en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers 

infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les 

conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines 

infirmités congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de 

nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des 

soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 

3b, 124 V 194 consid. 4; ATFA du 29 décembre 2006, K 146/05). 

b) En particulier, l'art. 17 let. a ch. 2 et let. b ch. 3 OPAS prévoit que : à condition 

que l’affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en 

charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, 

l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves 

et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, 

LAMal) : a. maladies dentaires: 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires 

surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); b. 

maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 3. effets 

secondaires irréversibles de médicaments. 

Selon la jurisprudence, est «évitable» toute maladie du système de la mastication 

qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens, sont 

visées la carie et la parodontite (ATF 125 V 19 consid. 3a; SVR 1999 KV 11 p. 25 

consid. 1). Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au 

regard des connaissances odontologiques actuelles, de sorte qu'une personne 

présentant une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une 

hygiène buccale usuelle (ATF 128 V 59). 

Le Tribunal fédéral des assurances a été amené à considérer, de manière générale, 

que dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la 

notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS, 

est plus restrictive que la notion de maladie valable généralement dans l'assurance-

 

 

 

 

A/1620/2009 

- 6/9 - 

maladie sociale (art. 2 al. 1 LAMal). Autrement dit, le degré de gravité de la 

maladie est une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des 

traitements dentaires; les atteintes à la santé qui ne présentent pas ce degré de 

gravité n'entrent pas dans les prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal. La répétition du 

terme "maladie" à l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS vise à mettre l'accent sur la condition 

de gravité requise de manière générale à l'art. 17 OPAS. En effet, dans le cas de 

dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, il se trouve 

précisément un nombre prépondérant d'affections légères par rapport aux atteintes à 

la santé qui revêtent un caractère de gravité (ATF 127 V 328). En particulier, les 

conséquences d'un traitement de radiothérapie ou de chimiothérapie sont prises en 

compte en raison du fait que la maladie traitée fait partie de la liste de l'art. 

17 OPAS (arrêt du Tribunal fédéral du 7 avril 2006 K 62/04). 

c) L'art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS, prévoit que l'assurance prend en charge les soins 

dentaires occasionnés par les maladies graves suivantes ou leurs séquelles et 

nécessaires à leur traitement : autres maladies : maladies psychiques graves avec 

une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication ou ses séquelles et 

nécessaires à leur traitement. 

L'atteinte de la fonction masticatoire résultant, en cas de maladie psychique grave, 

d'une hygiène buccale insuffisante ne donne lieu à prestation que si la maladie 

psychique rendait impossible une hygiène buccale suffisante (ATF 128 V 70) (ATF 

128 V 70; ATF du 5 mars 2008, 9C-232/2007). Par ailleurs, le traitement 

médicamenteux d'une atteinte psychique grave constitue une suite de cette dernière 

et peut ainsi justifier la prise en charge d'un traitement dentaire (ATF 128 V 66). 

Le Tribunal fédéral a aussi jugé que nonobstant le fait que les membres de la 

Commission fédérale des prestations générales, dont la mission est de conseiller le 

département pour la désignation des prestations visées à l'art. 33 OAMal (art. 37a et 

37d OAMal), connaissaient l'influence négative du diabète sur l'état des gencives 

(et donc sur l'état des dents), le diabète ne figurait pas dans la liste de l'art. 18 

OPAS. Il a relevé que le législateur a voulu assurer, dans la nouvelle loi, la prise en 

charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des 

caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections 

évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable 

(BO 1992 CE 1302; BO 1993 CN 1843). Or, le critère du caractère évitable de 

l'affection joue un rôle non seulement dans le cas des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 

OPAS, mais aussi quand il s'agit pour le DFI de décider de la prise en charge d'un 

traitement consécutif à une maladie en application des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 

18 OPAS (EUGSTER, loc.cit., p. 119). Dès lors, on peut supposer que le DFI, en 

n'incluant pas le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des 

soins dentaires, a considéré, dans le strict prolongement de la volonté exprimée par 

le législateur, que les affections dentaires secondaires au diabète pouvaient être 

évitées par des mesures d'hygiène buccale. Ces éléments permettent de conclure à 

 

 

 

 

A/1620/2009 

- 7/9 - 

l'existence d'un silence qualifié du législateur (en l'occurrence le DFI) et non pas 

d'une lacune authentique de l'ordonnance qu'il appartient au juge de combler (ATF 

124 V 346). 

5. a) Le juge des assurances sociales doit examiner de manière objective tous les 

moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à 

disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les 

rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans apprécier 

l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur 

une opinion médicale et non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe, pour 

conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux aient 

fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens 

complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la 

personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la 

description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient 

claires et enfin que les conclusions du médecin soient dûment motivées. Au 

demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du 

moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et 

bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a et les références). Ces principes, 

développés à propos de l'assurance-accidents, sont applicables à l'instruction des 

faits d'ordre médical dans toutes les branches d'assurance sociale (Spira, La preuve 

en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert 

Schüpbach, Bâle 2000 p. 268). 

b) Dans le cadre du contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des 

ordonnances du Conseil fédéral ou du DFI, le Tribunal fédéral des assurances est en 

principe habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en 

considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet 

examen. D'une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire 

une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. D'autre part, 

l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 129 V 

173 consid. 3.4 in fine, 124 V 195 consid. 6). Un complément reste en revanche 

possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive (ATFA du 5 

décembre 2005 K 61/05). 

6. En l'espèce, le recourant souffre, selon l'attestation du Dr A_________ du 2 octobre 

2008 d'une inflammation parodontale ainsi que de caries. Il est à constater que ces 

lésions n'entrent pas dans le cadre de celles relevant de l'art. 17 OPAS, soit les 

maladies du système de la mastication. Le recourant invoque également les suites 

d'une maladie psychique, au sens de l'art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS. A cet égard, le 

recourant a déclaré qu'il avait toujours fait preuve d'une hygiène buccale 

rigoureuse, de sorte qu'on ne saurait considérer que la maladie psychique invoquée 

aurait eu comme conséquence une hygiène buccale insuffisante. S'agissant des 

médicaments psychotropes que le recourant aurait consommé depuis plusieurs 

 

 

 

 

A/1620/2009 

- 8/9 - 

années en raison de cette même maladie psychique, lesquels auraient eu une 

incidence négative sur l'état de ses dents, on relève que cet argument a été soulevé 

uniquement au stade du recours, sans documentation médicale et alors que le 

recourant avait préalablement fondé sa demande de prestations exclusivement sur 

l'incidence négative du traitement à la méthadone. En effet, le recourant a expliqué 

qu'en raison des céphalées (cluster headache) dont il souffre depuis 1999, il avait 

pris des opiacés puis de la méthadone, laquelle aurait, selon la littérature médicale 

un effet générateur de caries comme attesté par les Drs A_________ et 

B_________. Or, à l'instar du cas précité concernant les suite d'un diabète (ATF 

124 V 346) dont les conséquences négatives sur l'état des dents étaient pourtant 

admises, il n'y a pas lieu de considérer que les conséquences d'un traitement à la 

méthadone - fut-il reconnu comme ayant également des conséquences négatives sur 

l'état des dents - devraient être prises en charge par l'intimée dans le cadre de la 

LAMal. En effet, ni le cluster headache, ni même le traitement à la méthadone 

comme thérapie de substitution à une dépendance aux opiacés n'est reconnu comme 

maladie par l'art. 18 OPAS. Cette exclusion doit être considérée comme un silence 

qualifié du DFI et non pas comme une lacune authentique que le juge pourrait 

combler, ce que le recourant ne prétend d'ailleurs pas. 

Les suites de cette maladie ne sauraient en conséquence être prises en compte pour 

admettre une obligation de prester de l'intimée. 

7. Partant, le recours ne peut qu'être rejeté. 

 

 

 

 

A/1620/2009 

- 9/9 - 

PAR CES MOTIFS, 

LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

A la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. Le rejette. 

3. Dit que la procédure est gratuite. 

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 

un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 

public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 

juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 

Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie 

du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, 

case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui 

concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les 

conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 

son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 

électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 

possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 

l'envoi. 

 

La greffière 

 

 

 

 

Nancy BISIN 

 La présidente 

 

 

 

 

Valérie MONTANI 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le 

greffe le