# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a0ea1ade-486d-58ea-9e80-69f4741e60b3
**Source:** Neuchâtel (NE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-05-18
**Language:** fr
**Title:** Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 18.05.2020 CDP.2019.292 (INT.2020.243)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/NE_Omni/NE_TC_012_CDP-2019-292_2020-05-18.html

## Full Text

A.                           
X.________, née en 1978, est affiliée depuis le 1er janvier
2017 à Assura-Basis SA (ci-après : Assura) au titre de
l'assurance obligatoire des soins, sous le modèle dit du ʺmédecin de familleʺ.
Le 14 mars 2018, le Dr A.________, spécialiste FMH en médecine interne et
médecin traitant de la prénommée, ainsi que l’infirmière clinicienne chargée
du suivi de cette dernière, B.________, ont requis, en précisant qu’il
s’agissait d’un cas de maladie, la fourniture de diverses prestations médicales
pour des soins à domicile et/ou au cabinet de l’infirmière du 13 mars au
13 juin 2018. Le total de 90 heures relatif à ces prestations se divisait,
comme suit : 1 heure durant l’ensemble de ces trois mois pour l’évaluation des
besoins et de l’environnement de la patiente, ainsi que pour la planification
des mesures nécessaires; 1 heure par mois pour les conseils à l’assurée en lien
avec les soins, l’administration des médicaments ou l’utilisation d’appareils
médicaux; 1 heure sur l’ensemble de la durée concernée pour la coordination
des mesures et les dispositions par des infirmières spécialisées, en lien avec
des complications dans des situations de soins complexes et instables;
10 minutes par mois pour les soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du
médecin; 10 minutes par mois pour le soutien apporté à la patiente, malade
psychique, dans des situations de crise; 3 heures deux fois par semaine
pour les mesures destinées à surveiller et à soutenir l’assurée pour accomplir
les actes ordinaires de la vie.

Par
courrier du 27 avril 2018, l’assureur-maladie a sollicité des informations auprès
de B.________ quant aux objectifs détaillés des mesures destinées
à surveiller et à soutenir X.________ pour accomplir les
actes ordinaires de la vie, respectivement, s’agissant des actions en
lien avec cette prestation, ainsi que des évaluations de ces actions. Courant
mai 2018, cette infirmière a communiqué à Assura son rapport intitulé ʺOPAS
7 + évaluation (14.03.2018) - W8469.24.1 B.________ – B.________ʺ. Posant
les diagnostics infirmiers de stress post-traumatique, d’angoisses massives,
d’estime de soi et de dynamique familiale perturbées, de manque de confiance
dans le rôle maternel, de sommeil perturbé et d’épuisement chronique, de risque
de ruminations morbides, ainsi que de perturbation dans les activités
quotidiennes, l’infirmière a fait état des objectifs suivants pour sa patiente :
ʺretrouve[r] confiance en elle afin de pouvoir vivre son rôle de maman et
de pouvoir prendre soin d’elleʺ; ʺ[pouvoir] retrouver un sommeil
réparateurʺ; ʺamélior[er] la dynamique familialeʺ;
ʺ[pouvoir] gérer ses angoisses et ses ruminationsʺ; ʺ[pouvoir]
reprendre ses activité quotidiennesʺ. Tout en signalant qu’une évaluation
à domicile était prévue dans trois mois, B.________ proposait à titre de
solutions un ʺentretien avec une pédopsychiatreʺ, la ʺmise en
place de garde d’enfant de la Croix-Rouge 2 x par semaine afin que Mme puisse
être soutenue dans la confiance pour s’occuper de son filsʺ et
d’ʺautres services collaborantsʺ. L’assureur-maladie a cherché, par
le biais de son infirmière-conseil qui a contacté téléphoniquement la prénommée
le 1er juin 2018, à obtenir des renseignements complémentaires.

Les 14
et 18 juin 2018, le Dr C.________, spécialiste FMH en psychiatrie
et psychothérapie d'enfants et d'adolescents, et B.________ ont établi
une nouvelle prescription médicale pour des soins à domicile et/ou au cabinet
de l’infirmière du 14 juin au 14 septembre 2018. Il s’agissait d’un total de 48
heures se composant de 1 heure par mois pour l’évaluation des besoins et de
l’environnement de la patiente, ainsi que pour la planification des mesures
nécessaires, de 1 heure par mois pour les conseils à l’assurée en lien avec les
soins, l’administration des médicaments ou l’utilisation d’appareil médicaux, ainsi que de 3 heures une fois par semaine pour les mesures destinées
à surveiller et à soutenir la patiente pour accomplir les actes ordinaires de
la vie. En appui à cette demande, un document intitulé ʺOPAS 7 +
évaluation (13.06.2018) - W8469.24.1 B.________ – B.________ʺ était
déposé. Celui-ci reprenait les diagnostics infirmiers posés antérieurement, en
précisant qu’en date du 12 juin 2018 il y avait toujours chez l’assurée
ʺpeu d’élan vital, peu de ressource pour reprendre sa vie de maman et de
femmeʺ et qu’elle était ʺtrès épuiséeʺ, soit qu’il y avait
ʺpeu d’améliorationʺ, que ʺla dynamique familiale [était]
perturbée en lien avec l’accident du papa et les soins nécessairesʺ et
qu’étaient également perturbés les activités quotidienne, l’estime de soi et le
sommeil, avec en plus un manque de confiance et des angoisses importantes. Les
objectifs était repris tels quels, de même que les solutions proposées, avec
toutefois l’indication selon laquelle la ʺsuite du soin de guidance de
garde d’enfantʺ se ferait à raison d’une fois par semaine ʺafin de
consolider la dynamique familialeʺ, ainsi que pour permettre à l’assurée
de ʺreprendre confiance lors d’activité de la vie quotidienne avec son
enfantʺ. Ledit document signalait encore qu’une nouvelle évaluation à
domicile était prévue dans trois mois et que celle effectuée le 12 juin 2018
avait révélé que ʺla mise en place de stratégie [était] difficile suite au
retour du papa, [l]a dynamique familiale [étant] à reconstruireʺ.

Par
courrier du 26 juin 2018, l’assureur-maladie a informé l’infirmière de X.________
qu’il n’était pour l’heure pas en mesure de garantir les soins sollicités, ni
les factures y relatives, le dossier de la prénommée étant en cours d’analyse
auprès d’un de leurs infirmiers-conseil. Après avoir reçu le listing des
observations du 29 mars au 31 mai 2018 des auxiliaires de la Croix-Rouge,
respectivement, consécutivement à l’entretien téléphonique entre son
infirmière-conseil et B.________, Assura a signalé à cette dernière, par lettre
du 7 août 2018, qu’elle prendrait en charge, s’agissant des prestations au
titre de l’article 7 OPAS prescrites par le Dr A.________ pour la période du 13 mars
au 13 juin 2018, 5 heures par mandat d’évaluation et conseils (art. 7 al. 2
let. a OPAS), 20 minutes par mois d’examens et de traitements (art. 7 al.
2 let. b OPAS) et 2 heures par semaine de soins de base (art. 7 al. 2 let.
c OPAS), au lieu des 3 heures deux fois par semaine requises à ce
titre. Dans une correspondance du 9 août suivant, l’assureur-maladie a
indiqué à l’infirmière de l’intéressée qu’en ce qui concernait les prestations
relavant de l’article 7 OPAS prescrites par le Dr C.________ pour la période du
14 juin au 14 septembre 2018, il était en mesure de garantir une prise en
charge de ses prestations à concurrence de 6 heures par mois d’évaluation et
conseils (art. 7 al. 2 let. a OPAS) et de 2 heures par semaine de soins de base
(art. 7 al. 2 let. c OPAS), au lieu des 3 heures par semaine demandées.
Suite à plusieurs entretiens téléphoniques entre son infirmière-conseil et la
Croix-Rouge, ainsi qu’à un échange téléphonique avec X.________, Assura a écrit
au Service d’auxiliaires de vie à domicile de la Croix-Rouge Suisse du canton
de Neuchâtel, en date du 11 mars 2019, afin de lui signifier qu’au vu des
éléments en sa possession quant aux prestations prodiguées, il ne lui était pas
possible de revenir sur ses prises de position des 7 et 9 août 2018 relatives
aux soins de base. Il réitérait en revanche sa proposition d’une rencontre,
pour clarifier quelles prestations de guidance étaient à charge de l’assurance
obligatoire des soins.

X.________ ayant sollicité, le 15 avril 2019, une décision formelle
s’agissant de la limitation de la prise en charge des frais liés aux
prestations lui ayant été fournies en 2018, au sens de l’article 7 OPAS,
l’assureur-maladie a rendu une décision le 16 mai 2019. Tout en relevant
que les mesures d’accompagnement prises en charge par l’assurance-maladie
devaient permettre au bénéficiaire de réapprendre à réaliser lui-même les
tâches de la vie quotidienne, celles-ci ne devant pas être effectuées à sa
place par l’auxiliaires de vie, Assura a considéré que les informations qu’elle
avait pu obtenir quant aux soins dits ʺde guidanceʺ, dont la
prénommée avait bénéficié dans le cadre de la délégation mise en place par B.________
en faveur des auxiliaires de vie de la Croix-Rouge, étaient lacunaires. Les
observations transmises par la Croix-Rouge faisaient état de ʺbalade avec
la mamanʺ, de ʺjeuxʺ, de ʺrepasʺ ou encore de
ʺchansonʺ, sans qu’il fût possible de déterminer si les objectifs des
soins avaient été atteints. Or, aucun élément complémentaire démontrant
l’atteinte des objectifs par le biais de la guidance mise en œuvre n’avait été
fourni. Dans ces conditions, l’assureur-maladie a estimé devoir limiter la
prise en charge des soins de base selon l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS à
2 heures par semaine, réduisant ainsi l’importance de la prescription qui
envisageait deux fois 3 heures par semaine du 13 mars au 13 juin 2018,
respectivement, 3 heures hebdomadaires du 14 juin au 14 septembre 2018.

Saisie
d’une opposition à ce prononcé, Assura l’a rejetée par décision sur opposition
du 20 août 2019. Après avoir exposé le contexte légal et conventionnel, elle a
reconnu dans son principe le besoin de soins de X.________, ne remettant en
question que le type et la durée des prestations. En substance, elle a
considéré en particulier que les observations infirmières qu’elle avait reçues
ne répondaient pas à l’exigence d’information nécessaire à l’assurance-maladie
pour que la guidance fût prise en charge à raison de deux fois 3 heures par
semaine selon la prescription du 14 mars 2018, voire même à concurrence de 3 heures
hebdomadaires conformément à la prescription des 14 et 18 juin 2018. En
particulier, les renseignements donnés étaient lacunaires quant au plan
d’actions délégué aux auxiliaires de vie de la Croix-Rouge, au suivi des
objectifs et à l’évaluation de l’infirmière. Alors que seule cette dernière
était apte à évaluer la situation et à déterminer si les objectifs étaient
atteints, elle n’était intervenue personnellement qu’à trois reprises durant la
période des soins litigieux. De même, seule cette dernière, en tant que
titulaire d’un diplôme de niveau tertiaire, était apte à conseiller la
patiente, à l’exclusion des auxiliaires de la Croix-Rouge; or, il apparaissait
que celles-ci avaient prodigué des conseils, et prestations qui ne relevaient
d’ailleurs pas des soins de base au sens de l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS
mais de l’évaluation et des conseils prévus par la lettre a de cet aliéna. De
plus, les temps de soins ne semblaient pas avoir été déterminés sur la base des
prestations requises par la prénommée, mais uniquement en fonction de la durée
minimale d’intervention fixée par la Croix-Rouge, qui était de 3 heures
par intervention visant la garde d’enfant à domicile. Il résultait en outre de
l’entretien téléphonique du 1er juin 2018 entre l’infirmière-conseil
et B.________ que les auxiliaires de vie de la Croix-Rouge, à qui cette
dernière avait délégué l’exécution des soins ʺde guidanceʺ, devaient
encore être formées à la guidance; or, la prise en charge de l’assurée par ces
auxiliaires avait débuté le 13 mars 2018. Selon Assura, cette affirmation faite
par l’infirmière de X.________ laissait penser que les actes effectués
jusqu’alors par les auxiliaires de la Croix-Rouge ne relevaient pas de la
guidance au sens de l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS. Enfin,
l’assureur-maladie exposait que si la garde d’enfant était une aide, voire un
accompagnement de la prénommée dans son quotidien, elle ne pouvait être retenue
comme ayant été réalisée à titre d’action ʺde guidanceʺ et n’entrait
donc pas dans le catalogue des prestations de l’assurance obligatoire des
soins. A cet égard, il signalait encore que B.________, qu’il avait informée du
fait que la prise en charge des soins contestés ne pouvait être garantie en
intégralité, devrait assumer le coût de ceux-ci si elle avait omis de le
signaler à sa patiente.

B.                           
X.________ interjette recours devant la Cour de
droit public du Tribunal cantonal contre cette décision sur opposition dont
elle demande l’annulation, concluant sous suite de frais et dépens, à ce que
l’intimée soit condamnée à prendre en charge les soins de base lui ayant été
administrés à hauteur de deux fois 3 heures par semaine du 13 mars au 13
juin 2018, puis de 3 heures hebdomadaires du 14 juin au 14 septembre 2018. En résumé,
elle se prévaut d’une constatation incomplète des faits en lien avec une
violation de l’article 43 LPGA, d’une violation de l’article 7 al. 2 let. c ch.
2 OPAS, ainsi que d’une violation du principe de célérité. Plus spécifiquement,
elle soutient, premièrement, que l’assureur-maladie n’aurait pas accompli tout
ce qui était raisonnablement exigible de lui pour recueillir les moyens de
preuve utiles à la cause et que les observations hypothétiquement lacunaires
communiquées par son infirmière, pour autant qu’elles le fussent réellement, ne
pouvaient en tout état de cause pas lui être préjudiciables, à mesure que
l’obligation de renseigner de l’article 43 al. 3 LPGA ne s’appliquait pas aux
tierces personnes amenées à fournir des informations. En définitive, elle
considère à ce sujet que l’intimée ne pouvait pas remettre en cause les mesures
entreprises par les auxiliaires de la Croix-Rouge en raison de potentielles
lacunes qu’il lui incombait d’éclaircir. Deuxièmement, elle est d’avis que
l’assureur-maladie n’ayant pas contesté la prescription médicale du 14 mars
2018 dans les 14 jours de calendrier à compter de sa réception, il avait
l’obligation d’assumer la prestation conformément à la Convention
administrative entre l’Association suisse des infirmières et infirmiers ASI
d’une part, et les assureurs signant la convention d’autre part (ci-après :
Convention ASI). A ce propos, la recourante estime encore que les mesures
ordonnées en sa faveur sont à la fois efficaces, appropriées et économiques.
Enfin et troisièmement, elle soutient qu’en rendant sa décision le 16 mai 2019
alors que la première prescription médicale datait du 14 mars 2018, Assura
avait tardé à statuer compromettant ainsi la sécurité du droit et contrevenant
par là même tant au bon fonctionnement des assurances sociales qu’à la bonne
foi qu’elle lui avait porté en tant qu’assurée.

C.                           
Dans ses observations du 15 octobre 2019, l’intimée
conclut au rejet du recours et à la confirmation de sa décision sur opposition
ainsi, partant, qu’à la confirmation des garanties de prise en charge des soins
psychiatriques à domicile des 7 et 9 août 2018. De même, elle demande à ce
qu’il soit dit que l’instruction du dossier de la recourante a été complète. En
substance, elle indique avoir constaté que le dossier des soins infirmiers
était lacunaire en raison de l’inexistence de la documentation, le suivi
infirmier n’ayant pas été réalisé au-delà des informations qui lui avait été
transmises. Aucune mesure d’instruction complémentaire n’aurait pu combler ce
défaut. Elle estime que l’examen des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité
n’étaient pas relevants, puisque les prestations querellées ne s’inscrivaient
pas dans le catalogue de l’assurance obligatoire des soins. De plus, il
apparaissait à la lumière de l’histoire médicale de l’assurée et en particulier
de son séjour à la Clinique D.________ pendant 21 jours à compter du 18 février
2019, puis à nouveau dès le 16 septembre 2019, que les soins à domicile contestés,
dont elle avait bénéficié de mars à septembre 2018, n’avaient été ni efficaces,
ni appropriés, ni d’ailleurs économiques.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.                           
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.

2.                           
Le litige porte sur la question de savoir si les,
respectivement, 3 heures deux fois par semaine du 13 mars au 13 juin 2018
et 3 heures hebdomadaires du 14 juin au 14 septembre 2018 de prestations à
domicile ordonnées par le médecin généraliste traitant, respectivement par le
pédopsychiatre-psychothérapeute consultés par la recourante, doivent être
prises en charge par l’intimée, dans leur intégralité, au titre de l’assurance
obligatoire des soins.

a) Selon l'article 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à 31 en tenant compte
des conditions des articles 32 à 34. Ces prestations comprennent les examens et
traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un
établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des
médecins, des chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal).
Selon l'article 33 al.
2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations
prévues à l'article 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien, ainsi
que les prestations prévues aux articles 26, 29 al. 2 let. a et c, et 31 al. 1
LAMal. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil
fédéral a délégué à son tour la compétence mentionnée (art. 33 al. 5 LAMal en
relation avec l'art. 33 let. b OAMal), a défini le domaine des prestations de soins
à domicile, ambulatoires ou dispensées dans un établissement médico-social à
l'article 7 OPAS.

A
teneur de l'alinéa 1 de cette disposition, l'assurance-maladie obligatoire
prend en charge les examens, les traitements et les soins (prestations)
effectués selon l'évaluation des soins requis conformément aux articles 7 al. 2
let. a et 8 OPAS,
sur prescription médicale ou sur mandat médical par des infirmiers et
infirmières (art. 49
OAMal), des organisations de soins et d’aide à domicile (art.
51 OAMal), et des établissements médico-sociaux (art. 39 al. 3 LAMal). En vertu
de l'article 7 al. 2 OPAS, les prestations au sens de l'alinéa 1 comprennent l’évaluation, les conseils et la coordination (let. a),
les examens et les traitements (let. b) et les soins de base (let. c). Les
prestations selon la lettre a comprennent notamment l’évaluation
des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier, ainsi que la planification,
en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires (ch. 1),
de même que les conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux
intervenants non-professionnels pour les soins, en particulier quant à la
manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des
médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux, ainsi que les contrôles
nécessaire (ch. 2). Font partie des prestations
selon la lettre b notamment les soins destinés à la mise en œuvre
au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies
permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions,
des angoisses et des idées paranoïaques (ch. 13), de même que le soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise,
en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même
ou d’autrui (ch. 14). Les soins de base selon la lettre c comprennent,
d’une part, les soins de base généraux pour les patients
dépendants, tels que : bander les jambes du patient, lui mettre des bas de
compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le
mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau
consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la
bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter
(ch. 1), et, d’autre part, les mesures destinées à surveiller et
à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la
vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de
manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un
entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation
et du recours à des mesures de sécurité (ch. 2). Conformément à l’alinéa
2bis de l’article 7 OPAS, il appartient à une infirmière ou à un
infirmier (art. 49 OAMal)
pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine
psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à
l’alinéa 2 let. b ch. 13 et 14, et let. c ch. 2 de cette disposition doivent
être prises. Les prestations susdites peuvent être fournies de
manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent
également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit (art. 7 al. 2ter
OPAS).

b/aa) Les soins de base au sens de l'article 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS,
qui ne font pas l'objet d'une liste exhaustive (ATF 131 V 178
cons. 2.2.3; décision du Conseil fédéral du 09.03.1998, in RAMA 1998 KV no
28, p. 180 cons. 3), constituent des mesures de soins qui visent à compenser
les conséquences de l'incapacité d'effectuer soi-même certains actes
élémentaires de la vie quotidienne en raison d'une maladie ou de dépendance
("patients dépendants"; ATF
136 V 172 cons. 5.3.1 et les références citées).
Ces mesures ne sont pas de nature médicale (ATF 136 V 172 cons. 5.3.1 et
les références citées), même si leur énumération comporte
certaines prestations de cet ordre (notamment prévenir les escarres ou prévenir
et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; ATF
136 V 172 cons. 5.3.1). Ne font pas partie des
soins de base des actes qui touchent principalement à l'accompagnement, à
l'aspect pédagogique, au développement des capacités personnelles et aux
relations sociales (ATF 136 V 172 cons. 5.3.1; cf. aussi décision
du Conseil fédéral du 28.01.1998, in RAMA 1998 KV no 27, p. 161
cons. 8.2). L’accompagnement d’un assuré à l’extérieur de sa chambre pour se
rendre à la salle à manger, par exemple, ne constitue ainsi pas un soin de base
au sens de l’article 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS (ATF 136 V 172 cons. 5.3.3 et 5.3.4).

Portant sur une assistance à la personne (Personenhilfe), les soins de
base doivent être distingués de l'aide matérielle (Sachhilfe) ou aide à
domicile (ATF 136 V 172 cons. 5.3.2, 131 V 178 cons. 2.2.3
in fine). Celle-ci inclut les activités liées à l'économie et la tenue du
ménage – tels les achats, la préparation de la nourriture, y compris le service
de repas (ATF 136 V 172 cons. 5.3.2; cf. aussi décision du Conseil
fédéral du 09.03.1998, in RAMA 1998 KV no 28, p. 180 cons. 2), laver le linge et d'autres actes semblables – qui n'entrent pas dans
le catalogue des prestations remboursées par l'assurance obligatoire des soins
(ATF 136 V 172 cons. 5.3.2 et les références citées). Le financement de
ce type de mesures incombe à l’assuré (Perrenoud, Droit suisse de la
sécurité sociale, vol. II, 2015, no 251, p. 151 et les références
citées [ci-après : Perrenoud, op. cit.]) et différentes
assurances-maladie complémentaires contribuent d’ailleurs au financement de
certaines prestations d’aide à domicile (Perrenoud, Soins à l’hôpital,
soins à domicile et soins en EMS : quelles différences ?, in SZS 2015, p.
415 ss, spéc. p. 427 [ci-après : Perrenoud,
SZS 2015, p. 415 ss]).

b/bb) Les
mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour
accomplir les actes ordinaires de la vie (art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS)
concernent les patients qui souffrent de maladies psychiques ou de démence
sénile, soit des personnes qui nécessitent généralement une surveillance et un encadrement
permanents afin de garantir leur propre sécurité et celle de tiers (Message du
Conseil fédéral du 16.02.2005,
relatif à la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins, FF 2005 1911, spéc. p. 1919 s.). Il s’agit
de mesures telles que la planification et la structuration des journées de
manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux
par un entraînement ciblé ou encore le soutien lors de l’utilisation d’aides à
l’orientation et du recours à des mesures de sécurité. Cette énumération n’est
pas exhaustive (ATF
131 V 178 cons. 2.2.3; cf. aussi Perrenoud, op. cit.,
no 252, p. 151; Perrenoud, SZS 2015, p. 415 ss, spéc. p. 427). Lorsque la maladie
psychique requiert un traitement de longue durée, il n’est pas toujours aisé de
définir si l’état du patient nécessite un séjour hospitalier (art. 25 al. 2 let.
a et e LAMal) ou entraîne une
dépendance de soins (art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS; FF 2005 1911, spéc. p.
1920). Cette question, qui doit être tranchée en recherchant ce qui prime, du traitement
de la maladie ou de l’encadrement du patient (FF 2005 1911, spéc. p. 1920), est
importante puisque ces deux types de prestations ne donnent pas droit à la même
prise en charge : alors que les soins et le séjour hospitalier (art. 25 al. 2 let.
a et e LAMal) sont pris en
charge intégralement, conformément à la réglementation du financement
hospitalier (art. 49a LAMal), en cas de soins en ambulatoire ou en établissement
médico-social (art. 25a al. 1 et 5 LAMal), le patient ne peut exiger qu’une
contribution de sa caisse-maladie. Pour cette raison, l’article 7 al. 2bis
let. b OPAS exige que l’évaluation de la nécessité de mesures destinées à
surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes
ordinaires de la vie (art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS) soit effectuée par des infirmières ou infirmiers (art. 49 OAMal) justifiant d’une expérience professionnelle de deux
ans dans le domaine psychiatrique (Perrenoud, op. cit., no
253, p. 152; Perrenoud, SZS 2015, p. 415 ss, spéc. p. 428).

La
notion de soins de base relatifs aux maladies psychiatriques et
psycho-gériatriques au sens de l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS recouvre les
soins de base généraux prévus par le chiffre 1 de cette même disposition, avec
une composante supplémentaire en terme de temps de soins. Toutefois, la portée
de cette disposition est plus étendue. En effet, le catalogue des prestations
de l’article 7 al. 2 let.b ch. 1 à 12 et lettre c ch.1 OPAS (soins de base
généraux) comprend exclusivement des prestations d’ordre somatique. Or, on ne
saurait raisonnablement admettre que les soins à dispenser aux patients
affectés de maladies psychiatriques et psycho-gériatriques peuvent se résumer
uniquement à des soins de nature somatique, à la seule différence que ces soins
demanderaient plus de temps que pour les patients atteints exclusivement dans
leur santé physique. Il est évident que l’état de santé mentale des patients
concernés requiert des soins appropriés dispensés dans le cadre d’un séjour de
longue durée, soins qui ne peuvent entrer dans le catalogue des prestations de
soins de l’article 7 al. 2 OPAS que par la lettre c, ch. 2 de cette
disposition (décision KV 186 du Conseil fédéral du 20.12.2000, in RAMA
2001; cf. aussi ATF
131 V 178 cons. 2.2.3 et arrêt de la Chambre
des assurances sociales de la Cour de justice de la République et Canton de
Genève du 07.02.2013 [ATAS/164/2013] cons. 6a).

Le
législateur fédéral semble être arrivé à la même conclusion que le Conseil
fédéral (cf. les travaux préparatoires relatifs à la nouvelle version de
l’art. 7 OPAS). En effet, dans sa motion à la Commission fédérale des
prestations générales et des principes (CFPP), le groupe de travail chargé de
l’élaboration d’un projet d’ordonnance a suggéré de compléter l’article 7 al. 2
let. c OPAS avec un chiffre 2 ʺsoins de base psychiatriques ou psycho-gériatriques
spécifiquesʺ. Dans son commentaire relatif à cette disposition, il a
expliqué qu’il s’agissait surtout d’une présence aidante, conseillante et surveillante
pour les patients, pour lesquels des soins en semi-stationnaire ou à la maison
étaient possibles et un séjour permanent en clinique pouvait être évité. La
majorité de la CFPP a accepté la disposition proposée. Aussi, même si dans sa
version définitive initiale, en vigueur jusqu’au 31 décembre 2006,
l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS ne faisait plus état que de ʺsoins
de base psychiatriques et psycho-gériatriques spécifiquesʺ, il faut
considérer que cette disposition – dont la teneur en vigueur depuis le 1er
janvier 2007 a d’ailleurs était complétée dans le sens voulu par la majorité de
la CFPP – ne vise pas seulement l’application de l’article 7 al. 2 let. a,
b et c ch. 1 OPAS aux personnes atteintes d’une maladie psychique, mais
également une prise en charge des frais pour des dispositions particulières
pour les personnes malades psychiquement (ATF
131 V 178 cons. 2.2.3; cf. aussi arrêt précité [ATAS/164/2013]
cons. 6a).

Dans ce
contexte, la jurisprudence fédérale a notamment retenu que l’on ne pouvait
considérer la planification du ménage, les promenades et la préparation des
repas comme des mesures d’intégration sociale, non prises en charge par
l’assurance de base. Ce qui est important est le fait que la nécessité d’aide
ou de surveillance soit la conséquence directe de la maladie psychique et qu’il
s’agisse de mesures qui se limitent au soutien et à la surveillance (aide à la
personne et non pas aide matérielle; ATF 131
V 189; cf. arrêt du Tribunal administratif du canton des
Grisons du 23.06.2009, in PVG 2009 p. 80). Ceci étant, le Tribunal fédéral
a précisé que, si l’objectif premier des mesures de l'article 7 al. 2
let. c ch. 2 OPAS est que la personne malade psychiquement
puisse à nouveau être à même d’effectuer elle-même les actes
ordinaires de la vie ("Hilfe zur Selbsthilfe";
ATF 131 V 178 cons. 2. 2. 3 in fine), il n’est en
revanche pas nécessaire que ces mesures améliorent les compétences de base pour
surmonter les difficultés du quotidien. Dans de nombreux cas, il suffit qu'il
soit encore possible de faire face au quotidien avec de l'aide, sous forme d’encouragement
et de soutien à l'auto-soin ("Selbstpflege"),
ainsi qu’en prévenant une auto-négligence propre à mettre en danger la santé. Par
conséquent, dans certaines circonstances, la demande en lien avec la
réalisation de certaines activités quotidiennes, par exemple sous forme
d'instructions et d'encouragements, peut être considérée comme une mesure de
soins de base au sens de l'article. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS
devant être assurée. Ceci vaut en particulier si l'assuré est ainsi en mesure
de (continuer à) vivre dans son propre logement (arrêt du TF du 28.06.2019 [9C_839/2018] cons. 6.2.1,
in SVR 2019 KV no 20 p. 115, et les références citées).

Le
Tribunal fédéral a toutefois encore souligné que les mesures de l'article 7
al. 2 let. c ch. 2 OPAS sont de nature psychiatrique et qu’elles
entrent dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire pour autant que le
professionnel de la santé les prodiguant ait les qualifications
professionnelles nécessaires et soit autorisé à fournir des services psychiatriques
(cf. art. 49 OAMal
en lien avec les art. 7 al. 2bis let. b et 7 al. 2
let. c ch. 2 OPAS; arrêts du TF des 18.12.2019 [9C_456/2019] cons. 5.2 en lien
avec le cons. 4.3 et 28.06.2019 [9C_839/2018] cons. 6.2.2, précité).

c) Pour évaluer l'obligation de prise en charge des soins au sens de
l'article 7 OPAS par l'assurance-maladie obligatoire quant à son principe
et à son étendue, des indications détaillées concernant les prestations
prescrites et exécutées dans le cas particulier sont nécessaires (art. 42 al. 3
LAMal). La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de
l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à
effectuer par les infirmiers ou par les organisations d’aide et de soins à
domicile (art. 8 al. 1 OPAS dans sa version en vigueur jusqu'au
31.12.2019). C’est une prescription ou un mandat médical
clair relatif aux prescriptions nécessaires qui est exigé
(ATF 136 V 172 cons. 2.2).
L'évaluation des soins requis comprend
l'appréciation de l'état général du patient, l'évaluation de son environnement, ainsi que celle des soins et
de l'aide dont il a besoin (art. 8
al. 2 OPAS dans sa version en vigueur jusqu'au 31.12.2019).
Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire
uniforme établi par les partenaires
tarifaires, lequel indiquera notamment le temps nécessaire
prévu (art. 8 al. 3 OPAS dans sa version
en vigueur jusqu'au 31.12.2019). L'assureur-maladie peut exiger
que lui soient communiquées les
données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l’article 7 al. 2 (art. 8 al. 5 OPAS). Ces prestations, fournies par des
infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d’aide et de soins à
domicile, doivent être facturées selon leur nature (art. 9 al. 3
OPAS).

3.                           
a) En l’espèce, force est de constater que ni
le médecin généraliste traitant ni le pédopsychiatre-psychothérapeute consultés
par la recourante n’ont posé de diagnostics. Seule l’infirmière clinicienne
chargée du suivi de cette dernière a fait état de diagnostics infirmiers. Il ne
s’agit toutefois pas de diagnostics ressortant de la classification
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes éditée par
l'Organisation mondiale de la santé. Force est de plus de constater que les
deux prescriptions médicales pour soins à domicile et/ou au cabinet de
l’infirmière, établies respectivement le 14 mars 2018 et les 14 et 18 juin
2018, ne sont pas claires quant aux prestations nécessaires et exigées par
l’état de santé de l’assurée.

Cela étant, l’intimée a accepté, se fondant sur l’avis de son
infirmière-conseil, de prendre en charge 2 heures hebdomadaires de soins
de base du 13 mars au 14 septembre 2018, considérant qu’au-delà, les
prestations ne relevaient pas de l’assurance-maladie obligatoire. Pour sa part,
l’assurée estime que les 2 heures par semaine ainsi admises sont insuffisantes
et réclame, s’appuyant sur les prescriptions médicales susdites, la prise en
charge de deux fois 3 heures par semaine pour la période du 13 mars
au 13 juin 2018, respectivement, de 3 heures hebdomadaires du 14 juin au
14 septembre 2018. La question qui se pose dès lors
est celle de savoir si toutes les prestations prescrites par les médecins
traitants sont à la charge de l’assurance obligatoire des soins, en d’autres
termes si toutes les prestations litigieuses constituent des soins de base au
sens de l’article 7 al. 2 let. c OPAS.

b) Ceci étant précisé, il convient de constater qu’il n’est pas
contesté que l’infirmière chargée du suivi de la
recourante n’est intervenue personnellement qu’à trois reprises durant la
période des soins litigieux et qu’elle a délégué aux auxiliaires de vie de la
Croix-Rouge l’exécution des soins dits ʺde guidanceʺ. A ce propos, il
ressort des notes de l’infirmière-conseil de l’intimée relatives à l’entretien
téléphonique du 1er juin 2018 avec B.________ que les objectifs
poursuivis par les mesures prescrites étaient à clarifier avec la Croix-Rouge,
qu’il s’agissait de soutenir les auxiliaires dans l’activité ʺde
guidanceʺ et qu’une formation serait suivie par ces dernières. Lors d’un
deuxième entretien téléphonique, le 24 juillet 2018, avec
l’infirmière-conseil de l’assureur-maladie, la prénommée a rappelé qu’une formation
devait être organisée avec les auxiliaires de vie afin d’affiner le projet.

Au vu
de ces éléments, il apparaît déjà que les mesures prescrites par les Drs A.________
et C.________ en application de l'article 7 al. 2 let. c ch. 2
OPAS n’ont pas été administrées par des professionnels de la santé disposant des
qualifications professionnelles nécessaires et autorisés à fournir des services
psychiatriques au sens de la jurisprudence exposée ci-avant. Or, il faut
rappeler que le Tribunal fédéral a récemment précisé (cf. arrêts du TF des 18.12.2019 [9C_456/2019] et 28.06.2019 [9C_839/2018], précité) que les prestations
prévues par cette disposition ne tombaient sous le coup de l'assurance-maladie
obligatoire que dans la mesure où elles étaient délivrées par de tels
professionnels, ce qui n’a selon toute vraisemblance pas était le cas ici, à
tout le moins, pour une partie importante des services fournis. A cet égard, la
Haute Cour a encore précisé dans les arrêts susmentionnés que lorsque les
mesures étaient délivrées par du personnel sans qualification spécifique, il
n'était pas possible d'assurer la qualité et l'utilité du service en question,
de sorte que l'assurance-maladie obligatoire n’avait pas à couvrir les coûts de
ces prestations.

A ce stade, il convient encore de relever que l'évaluation des soins
requis ne semble, en l’occurrence, pas avoir été
réalisée conformément aux exigences posées par le législateur (cf.
cons. 2c). Plus spécifiquement, la présente évaluation ne contient pas, à
tout le moins pas avec suffisamment de clarté et de précision, l’ensemble des
éléments qu’elle devrait comprendre, soit l'appréciation de
l'état général de la patiente, l'évaluation de son environnement, ainsi que celle des soins et de l'aide dont elle
avait besoin.

c) Il
faut de plus signaler qu’il ressort des deux rapports établis par l’infirmière
de l’assurée que les mesures qu’elle proposait au sens de l’article 7 OPAS
consistaient en un ʺentretien avec une pédopsychiatreʺ, la ʺmise
en place de garde d’enfant de la Croix-Rouge 2 x par semaine afin que Mme
puisse être soutenue dans la confiance pour s’occuper de son filsʺ et
d’ʺautres services collaborantsʺ. Ladite infirmière faisait encore
état d’un ʺservice de garde d’enfant de la Croix-Rougeʺ à la fin de
ses deux rapports et a signalé lors de l’entretien téléphonique avec
l’infirmière-conseil de l’intimée du 24 juillet 2018 que les 3 heures
consécutives d’activité correspondait à une exigence minimale de la Croix-Rouge
et qu’il lui appartenait de rediscuter de ce point avec cette organisation.
Ceci étant, le listing des observations du 29 mars au 31 mai 2018 des
auxiliaires de la Croix-Rouge fait état des services et constats suivants en
lien avec le ʺdétail de la gardeʺ : ʺFaire connaissance.
Balade avec la maman et l’enfant, échange d’expérience avec les enfants,
discussion sommeil, allaitement, alimentation. Ecoute de la maman qui a de
fortes angoisses et de la fatigue, conseil de consulter ses ressources.
Préparer le repas avec la maman. Jouer avec E.________ [plus jeune enfant de
l’assurée] et la maman, chanter des chansons, moments de détente avec la
mamanʺ; ʺBalade avec la maman et E.________, discussion,
encouragements à la maman dans son rôle de maman, jeux et chansons avec la
maman et l’enfantʺ; ʺdiscussion des problèmes de sommeil pour E.________,
encouragements à la maman à consulter, à demander des conseils au service de
puériculture CRNE petite enfance, la rassurerʺ; ʺL’enfant ne dort pas
la nuit, la maman est très fatiguée et dépriméeʺ; ʺdiscussion/conseil
sur le sommeil de l’enfantʺ; ʺAide à préparer le repasʺ;
ʺDiscussion sur le proche retour du papa, découragement de la maman,
écouteʺ; ʺpréparation du repas avec la mamanʺ; ʺdiscussion
sur le retour du papa à domicile, encouragements à la maman et la rassurer. A
des angoisses et est épuiséeʺ; ʺencouragements à la maman à
solliciter ses ressourcesʺ; ʺLa maman est très fatiguée car l’enfant
ne dort pas la nuitʺ; ʺdiscussion sur le couple, soutien et
encouragements à la maman dans son rôle de maman et de femmeʺ. Quant aux
documents déposés par l’assurée à l’appui de son recours, intitulés
ʺfeuille de soins, détails de la gardeʺ et établis par les
auxiliaires de vie de la Croix-Rouge entre le 5 juillet et le 16 août
2018, ils signalent les prestations et éléments suivants : ʺDiscution
[sic] des objectifs avec B.________ infirmière psy. Jeux, chants avec l’enfant
avec la Maman à proximité pour l’aider à « étendre » le lienʺ;
ʺDiscussion avec la maman concernant le sommeil de l’enfant. Toilette de E.________
et 10h de E.________. Sieste de l’enfant et de la maman, jeux sur tapis de
jeuxʺ; ʺDiscussion avec la maman au sujet de l’alimentation et de
l’hydratation. Toilette de E.________ et 10h de E.________. Repas de E.________
et de la maman, jeux avec E.________ʺ; ʺChants, jeux, petite ballade,
discussion avec la Maman. Change de l’enfantʺ; ʺMoments de relax.
Jeux avec l’enfant pendant que la Maman prend du temps avec un des ainés. Le
petit expérimente qu’il n’est pas le seul centre d’intérêt de sa Mamanʺ;
ʺJeux, chants avec l’enfant, partage avec la Maman. Petite
promenadeʺ; ʺDiscussion avec la maman. Soins à l’enfant, repas de
l’enfant, jeux avec l’enfantʺ.

Force
est de constater que non seulement les 3 heures hebdomadaires de services par
les auxiliaires de vie de la Croix-Rouge semblent liées au fait qu’il s’agit de
la durée minimale d’une intervention en lien avec la garde d’enfants à domicile
de cette organisation, mais de plus les prestations telles que décrites
ci-dessus ne correspondent pas, à tout le moins pas exclusivement, à la notion de
soins de base destinés à surveiller et à soutenir les malades
psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie au
sens de l’article 7 al. 2
let. c ch. 2 OPAS. En effet, certaines des mesures
susmentionnées ne se limitent pas au soutien et à la surveillance de la
recourante. Il ne s’agit pas uniquement d’aide à la personne, à l’exclusion de
toute aide matérielle. Plus spécifiquement, on peine à identifier, en
particulier, à la lecture du listing des observations des auxiliaires de la
Croix-Rouge, ainsi que de leurs documents intitulés ʺfeuille de soins,
détails de la gardeʺ que l’objectif exclusif, ou à tout le mois premier,
des mesures fournies était de permettre à l’assurée d’être à nouveau à même
d’effectuer elle-même les actes ordinaires de la vie
("Hilfe zur Selbsthilfe"), à tout le moins, de lui permettre de faire
face au quotidien moyennant une aide sous forme d’encouragement et de soutien à
l'auto-soin ("Selbstpflege"), respectivement, sous forme de
prévention à une auto-négligence pouvant s’avérer dangereuse pour sa santé. Les
éléments qui précèdent mettent bien plus en exergue qu’il s’agissait d’une
garde d’enfant, incluant une part de discussion, d’écoute, de conseil et/ou
d’encouragement, soit des prestations qui ne répondent que partiellement à la
définition des soins de base au sens de l’article 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS,
telle que donnée notamment par la jurisprudence exposée ci-avant (cf. cons.
2b/bb). Cette appréciation semble d’ailleurs corroborée par la prescription
médicale des 14 et 16 juin 2018 qui parle expressément de ʺgarde
d’enfantʺ déléguée à la Croix-Rouge à titre de mesure ordonnée par le
Dr C.________ en application de la disposition précitée.

d) En
définitive, non seulement il n’est pas établi à satisfaction que la nécessité
de l’aide ou de la surveillance prescrite par les médecins traitants est la
conséquence directe de la maladie psychique dont aurait souffert la recourante
et pour laquelle aucun diagnostic au sens la classification
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes n’a été
posé, mais de plus il apparaît que les mesures prescrites ont essentiellement
été servies par du personnel sans qualification spécifique et qu’elles ne se
sont pas limitées au soutien et à la surveillance de l’assurée, soit à une aide
à la personne, mais ont pour partie porté sur de l’aide matérielle. Dans ces
conditions, on saurait reprocher à l’intimée d’avoir limité, pour l’ensemble de
la période allant du 13 mars au 14 septembre 2018, à 2 heures hebdomadaires les
soins de base au sens de l’article 7 al. 2 let. c OPAS. Quand bien même les
praticiens suivant l’assurée avaient ordonné de tels soins de bases à raison de
3 heures deux fois par semaine du 13 mars au 13 juin
2018, puis de 3 heures hebdomadaires du 14 juin au
14 septembre 2018, l’assureur-maladie pouvait, sur le vu des éléments au
dossier, s’écarter des prescriptions médicales pour les motifs exposés
ci-avant, soit tout particulièrement l’absence tant des qualifications
professionnelles nécessaires que d’autorisation à fournir des services
psychiatriques des personnes ayant prodigué l’essentiel des soins en cause,
respectivement, la nature même de certaines prestations. Pour ces mêmes motifs,
il apparaît d’ailleurs que l’intimée semble s’être montrée plutôt généreuse
dans la prise en charge consentie des soins dits ʺde guidanceʺ.

De
plus, dans la mesure où les informations récoltées mettaient clairement en
évidence que les services dont il était question n’avaient principalement pas
été fournis par des personnes habilitées et qu’au demeurant une partie de
ceux-ci n’entraient pas dans la notion de soins de base de l’article 7 al.
2 let. c OPAS, autrement dit que le coût d’une part importante des mesures
prescrites au sens de cette disposition n’était pas couvert par
l'assurance-maladie obligatoire, l’intimée n’avait pas à instruire davantage la
cause. Il ne lui était en particulier pas nécessaire d’examiner plus avant si
l’état psychique de l’intéressée requérait effectivement 3 heures
deux fois par semaine du 13 mars au 13 juin 2018, respectivement, 3 heures hebdomadaires du 14 juin au 14 septembre 2018, ni
d’ailleurs si les mesures étaient efficaces, appropriées et économiques,
puisque dans tous les cas celles-ci étaient pour l’essentiel non couvertes par l’assurance
obligatoire des soins, en raison non seulement de leur nature, mais également
du personnel les délivrant. Or, une instruction complémentaire n’aurait rien
changé à ces faits. Pour ces mêmes raisons, la recourante ne saurait tirer
aucun argument en sa faveur de l’éventuel non-respect du délai conventionnel de
14 jours pour contester une prescription médicale. La Convention
ASI stipule expressément à son article 6 al. 4 que l’obligation d’assumer
une prestation, en l’absence de contestation de la déclarions dans les
14 jours de calendrier, ne vaut que pour autant que la prestation en cause
réponde aux critère d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, ce qui
implique a fortiori qu’elle doit entrer dans le catalogue des prestations
remboursées par l'assurance obligatoire des soins, ce qui n’est précisément pas
le cas d’une partie non négligeable des services en cause, et ce pour les
motifs déjà évoqués.

4.                           
Finalement, la recourante reproche à l’assureur-maladie
une violation du principe de célérité.

Non seulement, le justiciable perd en principe tout intérêt juridique à
faire constater un éventuel retard à statuer (cf. ATF 136 III 497
cons. 2.1, 130
I 312 cons. 5.2; arrêt du TF du 18.12.2017
[2C_1078/2016] cons. 6.2 et les références citées), dès que l'autorité
s’est prononcée – ce qui est le cas ici – mais de plus l’intéressée n'explique
pas en quoi elle aurait encore un intérêt à faire constater un éventuel retard
à statuer sur la question de la couverture par l’assurance obligatoire des
soins des prestations à domicile, administrées du 13 mars au 14 septembre
2018, maintenant que la décision a été rendue. La critique est donc sans objet.

5.                           
Au vu de ce qui précède, le recours est rejeté.
Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let.
a LPGA). Vu l'issue de la cause, il n'y a pas lieu d'allouer des dépens à la
recourante (art. 61 let. g LPGA a contrario).

Par ces motifs,

la Cour de droit public

1.    Rejette le recours.

2.    Statue sans frais.

3.    N’alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 18 mai 2020

 

Art. 24 LAMal

Principe

 

1 L’assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des
conditions des art. 32 à 34.

2 Les prestations prises en charge sont
rattachées à la date ou à la période de traitement.1

1 Introduit
par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de
l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv.
2016 (RO 2015
5137; FF 2012 1725).

 

Art. 25 LAMal

Prestations générales en cas de
maladie

 

1 L’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou
à traiter une maladie et ses séquelles.

2 Ces prestations comprennent:

a.1 les examens et traitements
dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un
établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par: 

1. des médecins,

2. des chiropraticiens,

3. des personnes fournissant des
prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien;

b. les analyses, médicaments, moyens et
appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les
limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;

c. une participation aux frais des
cures balnéaires prescrites par un médecin;

d. les mesures de réadaptation
effectuées ou prescrites par un médecin;

e.2 le séjour à l’hôpital
correspondant au standard de la division commune;

f.3 ...

fbis.4 le séjour en cas
d’accouchement dans une maison de naissance (art. 29);

g. une contribution aux frais de
transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage;

h.5 les prestations des
pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let.
b.

1 Nouvelle
teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de
financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv.
2011 (RO 2009
3517 6847 ch. I; FF 2005 1911).

2 Nouvelle
teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en
vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008
2049; FF 2004 5207).

3 Abrogée par
le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv.
2009 (RO 2008
2049; FF 2004 5207).

4 Introduite
par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur
depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004
5207).

5 Introduite
par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv.
2001 (RO 2000
2305; FF 1999 727).

 

Art. 33 LAMal

Désignation des prestations

 

1 Le Conseil fédéral peut désigner les
prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne
sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à
certaines conditions.

2 Il désigne en détail les autres
prestations prévues à l’art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin
ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2,
let. a et c, et 31, al. 1.

3 Il détermine dans quelle
mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une
prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le
caractère économique sont en cours d’évaluation.

4 Il nomme des commissions qui
le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination
des travaux des commissions précitées.

5 Il peut déléguer au département
ou à l’office les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

 

Art. 491OAMal

Infirmières et infirmiers

 

Les infirmières et les infirmiers doivent:

a. être titulaires du diplôme d’une
école de soins infirmiers reconnu ou reconnu équivalent par l’organisme désigné
en commun par les cantons, ou d’un diplôme reconnu selon la loi fédérale du 13
décembre 2002 sur la formation professionnelle2;

b. avoir exercé pendant deux ans leur
activité auprès d’une infirmière ou d’un infirmier admis en vertu de la
présente ordonnance, ou dans un hôpital ou dans une organisation de soins et
d’aide à domicile sous la direction d’une infirmière ou d’un infirmier qui
remplissent les conditions d’admission de la présente ordonnance.

1 Nouvelle
teneur selon le ch. I de l’O du 3 déc. 2004, en vigueur depuis le 1er
janv. 2005 (RO 2004 5075).
Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

2 RS 412.10

 

Art. 7 OPAS

Définition des soins

 

1 Les prestations au sens de l’art. 33, let.
b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon
l’évaluation des soins requis selon l’al. 2, let. a, et selon l’art. 8 sur
prescription médicale ou sur mandat médical par des:

a. infirmiers et infirmières (art. 49
OAMal);

b. organisations de soins et d’aide à
domicile (art. 51 OAMal);

c. établissements médico-sociaux (art.
39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, LAMal1).2

2 Les prestations au sens de l’al. 1
comprennent:3

a.4 l’évaluation, les conseils et
la coordination:5

1.6 évaluation des besoins du
patient et de l’environnement de ce dernier; planification des mesures
nécessaires,

2. conseils au patient ainsi que, le
cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier
quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration
des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux; contrôles
nécessaires,

3.7 coordination des mesures et
dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des
complications dans des situations de soins complexes et instables;

b. les examens et les traitements: 

1. contrôle des signes vitaux (tension
artérielle, pouls, température, respiration, poids),

2. test simple du glucose dans le sang
ou l’urine,

3. prélèvement pour examen de
laboratoire,

4. mesures thérapeutiques pour la respiration
(telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices
respiratoires simples, l’aspiration),

5. pose de sondes et de cathéters,
ainsi que les soins qui y sont liés,

6. soins en cas d’hémodialyse ou de
dialyse péritonéale,

7.8 préparation et administration
de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,

8. administration entérale ou
parentérale de solutions nutritives,

9. surveillance de perfusions, de
transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions
vitales ou au traitement médical,

10. rinçage, nettoyage et pansement de
plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y
compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les
diabétiques,

11. soins en cas de troubles de
l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas
d’incontinence,

12. assistance pour des bains médicinaux
partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes et fangos,

13.9 soins destinés à la mise en
oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de
stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des
agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,

14.10 soutien apporté aux malades
psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les
situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d’autrui;

c. les soins de
base: 

1. soins de base généraux pour les
patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas
de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le
mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau
consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la
bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter,

2.11 mesures destinées à
surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes
ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs
journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts
sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à
l’orientation et du recours à des mesures de sécurité.

2bis Les
conditions suivantes doivent être remplies:

a. les prestations visées à l’al. 2,
let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art.
49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans
la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des
réseaux;

b. il appartient à une infirmière ou à
un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle
de deux ans dans le domaine psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que
celles qui sont prévues à l’al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent
être prises.12

2ter Les prestations peuvent être
fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles
peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.13

3 Sont réputées prestations de soins aigus
et de transition au sens de l’art. 25a,
al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l’al. 2, fournies par des personnes
ou institutions au sens de l’al. 1, let. a à c, selon l’évaluation des soins
requis prévue à l’al. 2, let. a, et à l’art. 8, après un séjour hospitalier et
sur prescription d’un médecin de l’hôpital.14

1 RS 832.10

2 Nouvelle
teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv.
2011 (RO 2009
3527 6849 ch. I).

3 Nouvelle
teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv.
2007 (RO 2006
5769).

4 Nouvelle
teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv.
2007 (RO 2006
5769).

5 Nouvelle
teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv.
2012 (RO 2011
6487).

6 Nouvelle
teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 2 juil. 2019, en vigueur depuis le 1er janv.
2020 (RO 2019
2145).

7 Introduit
par le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv.
2012 (RO 2011
6487).

8 Nouvelle
teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv.
2012 (RO 2011
6487).

9 Introduit
par le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv.
2007 (RO 2006
5769).

10 Introduit
par le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv.
2007 (RO 2006
5769).

11 Nouvelle
teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv.
2007 (RO 2006
5769).

12 Introduit
par le ch. I de l’O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769).
Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis
le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

13 Introduit
par le ch. I de l’O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv.
2011 (RO 2009
3527 6849 ch. I).

14 Introduit
par le ch. I de l’O du DFI du 3 juil. 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de
l’O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv.
2011 (RO 2009
3527 6849 ch. I).

 

 

Art. 81OPAS

Prescription ou mandat médical

 

1 La prescription ou le mandat médical
détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l’art. 7, al. 2, ou
de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal2. Le médecin peut y déclarer la
nécessité de certaines prestations au sens de l’art. 7, al. 2.

2 La durée de la prescription ou du mandat
médical ne peut dépasser:

a. neuf mois pour les prestations
prévues à l’art. 7, al. 2;

b. deux semaines pour les soins aigus
et de transition au sens de l’art. 25a,
al. 2, LAMal.

3 L’attestation médicale qui justifie
l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l’assurance-vieillesse
et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assurance-accidents vaut
comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les
prestations nécessitées par l’impotence. Lorsque l’allocation est révisée, l’assuré
doit communiquer le résultat du réexamen à l’assureur. Une prescription ou un
mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l’allocation pour
impotent.

4 Dans les cas visés à l’al. 2, let. a, la
prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.

1 Nouvelle
teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 2 juil. 2019, en vigueur depuis le 1er janv.
2020 (RO 2019
2145).

2 RS 832.10