# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 865d656a-8d1a-55b6-b46a-38388d4be579
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2007-03-12
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.03.2007 32.2005.249
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_32-2005-249_2007-03-12.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  32.2005.249

   

  BS/sc

  	
  Lugano

  12 marzo 2007

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	
  Il Tribunale cantonale delle
  assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei
  giudici:

  	
  Daniele Cattaneo, presidente,

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  redattore:

  	
  Marco Bischof, vicecancelliere

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 19 dicembre 2005
di

 

	
   

  	
  RI 1 

  rappr. da: RA 1 

  rappr. da: RA 2 

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione su opposizione del 16
  novembre 2005 emanata da

  
	
   

  	
  Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle

   

   

  in materia di assicurazione federale per
  l'invalidità

  

 

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   RI 1, dalla
nascita (1991) soffre di tetraparesi spastica, motivo per cui con comunicazione
19 luglio 2002 l’Ufficio AI gli ha riconosciuto il diritto a provvedimenti
sanitari (art. 13 LAI) dal 16 novembre 1999 al 31 dicembre 2010 per la cura (trattamenti
sanitari ed eventuali apparecchi di cura) dell’infermità congenita 390 OIC (doc.
62-1).

 

 

                               1.2.   Il 20
dicembre 2004 i genitori dell’assicurato hanno chiesto all’amministrazione la
copertura finanziaria dei trattamenti sanitari riabilitativi svolti presso la __________
di __________, __________ (doc. AI 121- 1 fino a 121-6). 

                                         

                               1.3.   Esperiti gli
accertamenti del caso, con decisione 1° luglio 2005 l’Ufficio AI ha respinto la
richiesta poiché i provvedimenti sanitari eseguiti all’estero, in applicazione
dell’art. 23bis OAI, non sono da ritenere urgenti tantomeno non eseguibili in Svizzera
(doc. AI 136-1).

 

                               1.4.   Con
opposizione 29 agosto 2005 l’assicurato - per il tramite dei genitori, a loro
volta rappresentati dalla RA 2 - ha contestato la suddetta decisione formale poiché
la richiesta di prestazioni assicurative dev’essere accolta ai sensi dell’art.
23bis cpv. 3 OAI. In ogni modo egli ritiene che sulla base degli accordi
bilaterali (art. 5 cpv. 3 ALC) l’amministrazione debba assumersi i costi dei
chiesti provvedimenti sanitari all’estero (doc. AI 142-1).

 

                               1.5.   Mediante
decisione 16 novembre 2003 l’Ufficio AI ha respinto l’opposizione e confermato
il rifiuto di assumersi i costi di cura eseguiti all’estero. Negando che le
ragioni addotte dall’assicurato costituiscano validi motivi ai sensi dell’art.
23bis cpv. 3 OAI, l’amministrazione ha infine sostenuto che l’art. 5 cpv. 3 ALC
non è da interpretare nel senso di una libera prestazione dei servizi, servizi medici
inclusi, come è invece in vigore nell’Unione Europea.

 

                               1.6.   Con
tempestivo ricorso l’assicurato, sempre rappresentato dalla RA 2, ha postulato
l'annullamento del provvedimento e il conseguente rimborso delle cure mediche
ambulatoriali effettuate presso la __________ di __________.

                                         Ribadita l’applicabilità
dell’art. 23bis cpv. 3 OAI per chiedere il rimborso del trattamento eseguito
all’estero, al massimo comunque fino al corrispettivo costo in Svizzera,
l’assicurato sostiene che la norma svizzera, limitante il diritto di fruire di
servizi medici, si scontra con il principio della libera circolazione dei
servizi prevista dall’Accordo sulla libera circolazione.                 

 

                               1.7.   Con risposta
di causa l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della
decisione contestata. 

 

 

 

                                         in
diritto

 

                               2.1.   Oggetto del
contendere è sapere se l’Ufficio AI deve assumersi i costi delle terapie
ambulatoriali eseguite dall’assicurato all’estero (__________, __________).

 

                               2.2.   Giusta
l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti
d'integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o
avvalorare la capa­cità di guadagno.

 

                                         Il
diritto alle prestazioni previste negli articoli 13, 19, 20 e 21 esiste
indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita attiva (cpv. 2).

 

                                         I
provvedimenti di integrazione sono (cpv. 3):

 

a)   i provvedimenti sanitari;

 

b)   i provvedimenti professionali (orientamento professionale, prima
formazione e riformazione professionale, collocamento);

 

c)   l'istruzione scolastica speciale e l'assistenza ai minorenni grandi
invalidi;

 

d)   la somministrazione di mezzi ausiliari;

 

e)   il pagamento di indennità giornaliere.

 

                                         In
particolare gli assicurati minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari
necessari per la cura delle infermità congenite.

                                         Il
Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali
provvedimenti. (Art. 13 cpv. 1 e 2 LAI).

 

                               2.3.   Secondo
l’art. 9 LAI i provvedimenti d’integrazione sono applicati in Svizzera e solo
eccezionalmente anche all’estero.

 

                                         L’art.
23bis cpv. 1 OAI (Provvedimenti d’intergrazione all’estero per le perone
assoggettate all’assicurazione obbligatoria) stabilisce che

 

"  se
l’esecuzione di provvedimenti d’integrazione si rivela praticamente impossibile
in Svizzera, in modo speciale per difetto di istituzioni adeguate o di
personale specializzato oppure se un provvedimento sanitario deve essere
eseguito in caso di assoluta necessità all’estero, l’assicurazione ne assume le
spese  per l’esecuzione semplice e razionale all’estero.”

 

                                         Secondo dottrina e giurisprudenza questa disposizione si applica se,
in Svizzera, a causa del carattere particolare e insolito della  misura, non
esiste (o non esiste ancora) un istituto corrispondente né personale
specializzato in grado di effettuare l’intervento (SVR 1997 IV Nr. 105 consid.
4 parzialmente pubblicata in DTF 122 V 377; RCC 1984 p. 287; RCC 1967 p. 69;
STFA del 23 giugno 1995 nella causa B), se, inoltre, durante un soggiorno
all’estero, si rivelano necessarie delle misure mediche d’urgenza oppure
nell’ipotesi in cui dei motivi straordinari fanno concludere a favore
dell’assunzione della misura all’estero (ad esempio perché il medico opera solo
all’estero; cfr. Valterio, op. cit., p. 86).

L’art. 23 bis cpv. 2 OAI statuisce che l’AI assume le spese per l’esecuzione
semplice e razionale dei provvedimenti sanitari eseguiti in caso di emergenza
all’estero.

 

                                         Il
capoverso 3 dell’art. 23bis OAI (nel tenore valido dal 1° gennaio 2001 che
corrisponde letteralmente al previgente art. 23bis cpv. 2 OAI) prevede che

 

"  se
un provvedimento è eseguito all’estero per altri motivi ritenuti validi,
l’assicurazione ne risarcisce le spese al massimo fino al limite richiesto da
tale provvedimento se fosse stato eseguito in Svizzera.”

 

                                         La
nozione di “altri motivi ritenuti validi” non può essere interpretata in
maniera troppo rigorosa (SVR 2007 IV Nr. 12). 

                                         In effetti
con questa disposizione il Consiglio federale intendeva introdurre una nuova
possibilità di ottenere prestazioni, di conseguenza la disposizione non può restare
lettera morta (cfr. STFA non pubbl. del 26 gennaio 1996 nella causa P, consid.
3a). Del resto questa norma non crea spese superiori a quelle che l’AI dovrebbe
sopportare nel caso in cui l’intervento venisse effettuato in Svizzera. Di
conseguenza l’applicazione di questa disposizione non si giustifica solo in
casi specialmente qualificati (DTF 110 V 101 = RCC 1984 p. 288 e 289; vedi D.
Cattaneo, “Les mésures préventives et de réadaptation de l’assurance-chômage,
Basilea e Francoforte 1992, p. 1165 no. 776). Inoltre il fatto che il
provvedimento applicato ha avuto il successo sperato, non è comunque rilevante,
in quanto la situazione va valutata da un punto di vista della prognosi (RCC
1984 p. 289 consid. 2; DTF 98 V 35).

 

                                         In una sentenza pubblicata in Pratique VSI 1997 p. 311ss. il TFA ha
precisato il significato del concetto di “altri motivi ritenuti validi”. Il
testo italiano della massima della citata sentenza recita:

 

" possono
essere considerati come motivi ritenuti validi ai sensi dell’art. 23bis cpv. 2
OAI solo quelli d’importanza considerevole poiché altrimenti non solo il
capoverso 1 dell’art. 23bis OAI sarebbe insignificante, ma anche l’art. 9 cpv.
1 LAI, secondo cui i provvedimenti d’integrazione sono applicati solo
eccezionalmente all’estero, non avrebbe un significato chiaro”.

 

                                         In una
sentenza del 24 ottobre 2004 nella causa C., I 582/03, trattandosi di
un'assicurata che aveva subito all'estero un intervento bilaterale di
cataratta, l'Alta Corte ha stabilito quanto segue:

 

"  Come
giustamente rilevato dai primi giudici, se è vero che la citata nozione non può
essere interpretata in maniera troppo rigorosa, ritenuto che siffatta normativa
non crea spese superiori a quelle che l'assicurazione invalidità dovrebbe
sopportare nel caso in cui l'intervento venisse effettuato in Svizzera, è però
altrettanto vero che secondo l'art. 9 cpv. 1 LAI i provvedimenti d'integrazione
sono applicati in Svizzera e solo eccezionalmente anche all'estero, ragione per
la quale è indispensabile che i cosiddetti altri motivi ritenuti validi
rivestano un'importanza considerevole (cfr. VSI 1997 pag. 312 consid. 1b). La
delega legislativa non consente infatti all'art. 23bis cpv. 3 OAI, emanato
dall'esecutivo federale, di prevalere sull'art. 9 cpv. 1 LAI quale legge
formale.

 

Nel caso di specie, considerato l'iter medico descritto al consid.
4.2,

ritenuto che l'intervento era oggettivamente fattibile in Svizzera
e non si realizzava l'ipotesi dell'urgenza, diviene ininfluente - come evidenziato
dai primi giudici, con considerazioni pertinenti cui si rinvia - l'aspetto d'ordine
patrimoniale, di portata peraltro assai modesta. Ne consegue l'inapplicabilità
pure della norma d'eccezione dell'art. 23bis cpv. 3 OAI." 

                                         

                                         Ad
esempio, la maggiore esperienza di una clinica all’estero di per sé non
giustifica un motivo rilevante ai sensi dell’art. 23 bis cpv. 3 OAI, nemmeno se
si tratta di un interevento complicato (Pratique VSI 1997 pag. 312; RDAT 1998
II pag. 213 consid. 2.6.1.).

                                         Costituisce
invece valido motivo una malattia particolarmente rara, con la quale nessun
specialista in Svizzera si è mai confrontato ed il cui trattamento necessita di
una diagnosi precisa (cfr. STFA del 21 luglio 2000 nella causa A, I 740/99); STFA
del 20 settembre 1999 nella causa S. I 106/99: in entrambi i casi si trattava
di una forma complessa d’epilessia; altri esempi sono riportati nella STFA del
16 maggio 2006 nella causa F, I 120/04, consid. 4.1 in fine). 

                                         Il TFA ha
inoltre ricordato che l’AI non deve assumere i costi del provvedimento
migliore, ma rimborsare le spese di una misura necessaria e sufficiente (cfr.
STFA del 26 gennaio 1996 nella causa P. consid. 3a; DTF 110 V 102, 98 V 100
consid. 2).

 

                                         In una
sentenza pubblicata in SVR 2007 IV Nr. 12 l'Alta Corte ha negato che
esistessero i presupposti per assumere i costi di una Petö-terapia all'estero,
argomentando:

 

" 
4.2.1 Daraus erhellt, dass durchaus
nachvollziehbare Motive zum Entscheid der Eltern, die Versicherte im Aus­land
zu behandeln, geführt haben. An im Sinne Art. 23bis Abs. 3 IVV «beachtlichen» - und damit in die ein Zusammenhang
rechtsgenüglichen - Gründen fehlt es, wie bereits im nicht veröffentlichten Urteil S. vom 15. Januar 1999, 1303/98, indessen. So ist
vorliegend anders als bei­spielsweise in den nicht veröffentlichten Urteilen M.
vom 28. Dezember 1999, 162/99, L. vom 10. Mai 1996, I 13/96, und S. vom 4. April 1995, 1207/94, zu Grunde liegenden
Sachverhalten nicht von einer Erfolglosigkeit der vorange­gangenen Therapien
auszugehen, sprachen sich doch so­wohl die Ärzte der Kinderklinik des Spitals A
wie auch die Mitarbeiter der Heilpädagogischen Behandlungs- und Be­ratungsstelle
der Stiftung D für Körperbehinderte durch­wegs positiv zu den mittels der
bisherigen Behandlungsme­thoden erreichten Fortschritte der Beschwerdeführerin
aus. 

Der damalige Entwicklungsstand hätte es ihr sogar
ermög­licht, ab Herbst 2002 den regulären Kindergarten besuchen zu können. Von
keiner Seite war zu diesem Zeitpunkt der Vorschlag an die Eltern herangetragen
worden, die Versi­cherte - im Sinne der letzten Möglichkeit «in der Stufen­folge
der in Betracht fallenden therapeutischen Massnah­men» (zuvor zitierte Urteile
I 13/96 [E. 3 b] und 1207/94 [E. 4b]) - im Ausland nach der Petö-Methode
therapieren zu lassen. Im Gegenteil hielten sämtliche Beteiligten eine
Fortführung der bisherigen, in ihrer Gesamtheit wohl eben­falls umfassenden
Behandlungsformen für angezeigt. Ebenso wenig kann deshalb hier ein durch die
nachhaltige Empfehlung der behandelnden Ärzte geschaffenes alleini­ges
Vertrauen der Eltern in die neue Therapieform als schützenswerter Grund
angenommen werden (vgl. demge­genüber die bereits erwähnten Urteile I 62/99 und
I 207/ 94)."

                                                                                                                         

                               2.4.   Nel caso in esame è pacifico che non si tratta di
provvedimenti sanitari eseguibili all’estero per motivi d’urgenza ex art. 23bis
cpv. 2 OAI) in quanto dalla nascita l’assicurato presenta una paralisi cerebrale
congenita (cifra 390 allegato OIC).

 

                                         Tantomeno
sono dati i presupposti dell’art. 23bis cpv. 1 OAI. La terapia seguita presso
il centro ambulatoriale ortopedico (Ambulanz für manuelle Medizin) di __________
poteva essere effettuata anche in Svizzera. È vero che, con scritto 22 ottobre
2004 il pediatra curante, dr. __________, facendo presente come RI 1 tragga
beneficio da due settimane di terapia intensiva presso il citato centro
terapeutico tedesco per 3-4 mesi, ha sostenuto che "un simile centro (quello
di __________; n.d.r.) che offre le stesse caratteristiche
ortopedico-riabilitative per i minorenni, non esiste al momento attuale in
Svizzera” (doc. D). 

                                         Il dr. __________
del SMR (Servizio medico regionale dell’AI), nella nota 8 novembre 2005 ha tuttavia
evidenziato che “in Svizzera una clinica universitaria pediatrica di regola
dispone dei potenziali necessari per una cura semplice e adeguata della
patologia di cui soffre l’assicurato, questo potrebbe essere p.es. la clinica universitaria
pediatrica di __________ (__________)” (doc. AI 150-1). 

 

                                         Del
resto, in un caso analogo a quello in esame, nella sentenza 19 febbraio 2004
del TCA di Zurigo (IV.2003.00221) - citata dal ricorrente per altri motivi, dei
quali si parlerà nel prosieguo è stato confermato che nel nostro paese vi sono
diverse strutture che permettono di curare l’infermità congenita 390 OIC ( “… leidet
der Versicherte an einem vergleichsweise häufigen Geburtsgebrechen, für welches
zahlreiche Institutionen in der Schweiz Behandlungen anbieten”).

 

                                         Infine, il
ricorrente sostiene di aver diritto al rimborso, al massimo fino al
corrispettivo costo della cura in Svizzera (cfr. art. 23 bis cpv. 3 OAI), del trattamento
eseguito all’estero poiché:

 

·        
i genitori dell’assicurato sono stati informati
dalla clinica universitaria di __________ dell’esistenza del centro
specialistico germanico: è il dr. __________ della __________ __________ di __________
che a suo tempo ha indirizzato la famiglia alla __________ di __________;

 

·        
da anni l’assicurato vi si reca con grande
beneficio: vedi rapporti del dr. __________ della __________ di __________
contenuti nell’incarto, il quale si è sempre espresso in maniera positiva sui
risultati ottenuti dalla cura in Germania;

 

·        
diversi adeguamenti dei mezzi e proposte
terapeutiche gli sono stati consigliati a __________, e quindi è nata una
grande fiducia nei medici di questo centro;

 

·        
grazie alle cure in __________ l’assicurato non
deve più svolgere ulteriori soggiorni stazionari in Svizzera, nettamente più cari
che la cura in __________, ma sono sufficienti le cure fisioterapiche ambulatoriali.
Vi è quindi un grande risparmio per l’AI.

 

                                         Questo
Tribunale concorda con l’amministrazione nel ritenere non dati “gli altri
motivi validi” di cui all’art. 23bis cpv. 3 OAI. 

                                         In primo
luogo perché, come visto, in Svizzera vi sono strutture dove possono essere seguite
le terapie per la cura dell’infermità di cui l’assicurato è portatore. Ad
esempio, come rettamente sostenuto dal SMR, launiversitaria pediatrica di __________
dispone di una sezione di terapie ambulatoriali (www...), motivo per cui,
contrariamente a quanto assunto dall’assicurato, non è necessario un soggiorno
stazionario. 

                                         È vero
che l’indicazione di eseguire la terapia in __________ è venuta dal dr. __________,
che l’assicurato ha tratto giovamento dalla cura e che egli ha instaurato un rapporto
di grande fiducia con i medici della __________ di __________. 

                                         Tuttavia,
secondo questa Corte, tali motivi non sono sufficienti per obbligare
l’amministrazione a farsi carico dei costi inerenti le terapie ambulatoriali di
detto centro. 

                                         In
effetti, l’infermità di cui l’assicurato è portatore (purtroppo) non è un
affezione rara (al riguardo basta compulsare le numerose sentenze del TFA riguardo
la paresi cerebrale congenita) e non necessita di cure particolarmente
complesse. 

                                         La
circostanza che dr. __________ abbia raccomandato il centro ambulatoriale tedesco
non significa che nel nostro paese non si possa trovare un’adeguata struttura
sanitaria. 

                                         Quanto
alla circostanza che tale trattamento abbia apparentemente avuto successo, essa
non è decisiva nella misura in cui il diritto o meno alle prestazioni deve essere
determinato attraverso una valutazione prognostica e non secondo l'esito del
trattamento (cfr. SVR 2007 IV Nr. 12; DTF 110 V 102).

                                         Inoltre, rettamente
l’amministrazione ha osservato che se il cambiamento del medico di fiducia
durante l’esecuzione di un trattamento può comportare una normale passeggera
fase di adattamento, ciò non compromette né la continuazione efficace e
fruttuosa della terapia, né lo stato di salute dell’assicurato. 

                                         Va inoltre
ricordato che con scritto 14 giugno 2005 l’UFAS ha confermato la posizione
dell’Ufficio AI di non ritenere in casu adempiuti i requisiti dell’art. 23bis
OAI per riconoscere i chiesti provvedimenti terapeutici (doc. AI 132-1).

                                         Sulla
base del diritto interno l'assicurato non ha quindi diritto alle prestazioni
richieste.

                                         

                               2.5.   

 

                            2.5.1.   Il TCA è così
chiamato a stabilire se, come postulato dal ricorrente, in virtù dell’Accordo
del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità
europea ed i suoi Stati membri, dall’altra, sulla libera circolazione delle
persone (con allegati, protocolli e atto finale) (in seguito: ALC; RS 0.142.112.681),
entrati in vigore il 1° giugno 2002, l’assicurato, di nazionalità italiana e residente
in Svizzera, ha diritto al riconoscimento di provvedimenti sanitari dell’AI eseguiti
in __________.

                                         

                            2.5.2.   Giusta l'art.
1 cpv. 1 dell'Allegato II "Coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale" dell'ALC, elaborato sulla base dell'art. 8 ALC e facente parte
integrante dello stesso (art. 15 ALC), in unione con la Sezione A di tale
Allegato, le parti contraenti applicano nell'ambito delle loro relazioni in
particolare il Regolamento (CEE) 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971,
relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori
subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano
all'interno della Comunità (in seguito: Regolamento n. 1408/71; RS
0.831.109.268.1), come pure il Regolamento n. 574/72 del Consiglio, del 21
marzo 1972, che stabilisce le modalità di applicazione del Regolamento n.
1408/71 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori
subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano
all'interno della Comunità (in seguito: Regolamento n. 574/72), oppure
disposizioni equivalenti.

                                         L’art.
80a lett.a LAI, entrato in vigore il 1° giugno 2002, rinvia all’ALC ed ai due
summenzionati regolamenti di coordinamento.

 

                                         L'art. 2
paragrafo 1 del Regolamento n. 1408/71 prevede che esso si applica ai
lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati
soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di
uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di
uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti. Per il
paragrafo 2 il Regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati
o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o
più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone,
quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure
apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.                                                                  

 

                            2.5.3.   È pacifico
che, nel caso in esame, dal punto di vista temporale sia l'ALC che il
Regolamento n. 1408/71 sono applicabili. La decisione formale e quella su
opposizione sono state emesse nel 2006 e riguardano il diritto a provvedimenti
sanitari dell’AI svolti all’estero dal novembre 2004 (cfr. doc. AI 121), vale a
dire per un periodo successivo all’entrata in vigore dell’Accordo (DTF 132 V 48
consid. 3.2.1). 

 

                                         L’Accordo
ed il citato Regolamento sono pure applicabile ratione personae. L’assicurato è
di nazionalità italiana ed è pertanto cittadino di uno Stato contraente (art. 1
cpv. 2 Allegato II ALC). 

                                         Inoltre,
quale familiare di un lavoratore subordinato, domiciliato in Svizzera, egli è
soggetto alla legislazione svizzera e quindi alla legislazione di uno Stato
contraente (art. 2 n. 1 in relazione con l’art. 1 lett. f del Regolamento n.
1408/71).

                                         Quanto al
nesso transfrontaliero, in generale, lo stesso è dato dal fatto che persone,
fatti o richieste presentino un collegamento con un altro Stato membro. Possono
essere elementi di collegamento la cittadinanza, il luogo di lavoro o di
residenza, il luogo dell'evento scatenante l'obbligo di prestazione, una
precedente attività sotto il regime legale di un altro Stato membro ecc. (cfr.
STFA 24 luglio 2006 nella causa M., I 667/05, consid. 6.4.1).

                                         Il
necessario elemento transfrontaliero è dato in concreto dal fatto che il
ricorrente, di cittadinanza italiana e domiciliato in Svizzera, si sia recato
in uno Stato membro dell'UE per fini curativi.

 

                                         La
presente vertenza ricade anche ratione materiae nel campo di applicazione del
regolamento.

                                         Quest’ultimo
si applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza
sociale riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le
prestazioni d’invalidità, comprese quelle dirette a conservare o migliorare
la capacità di guadagno; c) le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai
superstiti; e) le prestazioni per infortunio sul lavoro e malattie
professionali; f) gli assegni in caso di morte; g) le prestazioni di
disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4 n. 1).

 

                                         Alla
fattispecie va pertanto applicato l’ALC ed il Regolamento n. 1408/71.

 

                               2.6.   Occorre innanzitutto
esaminare se la richiesta dell’assicurato può essere accolta sulla base delle
disposizioni del  Regolamen-to n.1408/71.

 

                                         L'art. 22
paragrafo 1 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di
residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità -
necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) del
Regolamento n.1408/71 prevede che il lavoratore subordinato o autonomo

                                         [applicazione
estesa anche ai familiari; cfr. art. 2 paragrafo 1 del Regolamento n. 1408/71
in consid. 2.6.1.] che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione
dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto
eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:

 

                                         a)  il
cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel
territorio di un altro Stato membro, oppure

 

                                         b)
 che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico
dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel
territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza
nel territorio di un altro Stato membro, oppure

 

                                         c)
  che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un
altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,

 

                                         ha
diritto:

 

                                         i)
   alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente,
dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni
della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia,
la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione
dello Stato competente;

 

                                         ii)
  alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le
disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra
l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le
prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto
della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.

 

                                         2.
  L'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non può
essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato
è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure
mediche.

 

                                         L'autorizzazione
richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando
le cure figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato
membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto
conto dello stato di salute nel periodo in questione e della probabile
evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di
tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello
Stato membro di residenza.

                                         Per
l'art. 22bis in deroga all'art. 2 del Regolamento, l'articolo 22, paragrafo 1
lettere a e c si applica anche alle persone che sono cittadini di uno Stato
membro e che sono assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro,
nonché ai loro familiari che con esse risiedono.

 

                                         Nel caso
in esame, essendosi l’assicurato recato in __________ con lo scopo di seguire
un trattamento ambulatoriale, non è applicabile l’art. 22 paragrafo 1 lett a e
lett. b. 

                                         Non è
neppure applicabile l’art 22 paragrafo 1 lett. c poiché il trattamento a cui
l’assicurato si è sottoposto non richiedeva un trasferimento in Germania e nemmeno
vi era un obbligo di rilasciare l’autorizzazione conformemente art. 22
paragrafo 2 Regolamento 1408/71.

 

                                         Al
riguardo, in una sentenza pubblicata in DTF 132 V 46, l'Alta Corte ha ricordato
che:

 

" 
(...)

4.2  Als in
Spanien wohnhafter und dort für Sachleistungen bei Krankheit versicherter
Rentner hat der Beschwerdeführer, obwohl er eine Rente der schweizerischen
Alters- und Hinterlassenenversiche-rung  bezieht, nur dann - im Rahmen der
Leistungsaushilfe, für Rechnung des spanischen Trägers - Anspruch auf Übernahme
der Kosten für das Hilfsmittel durch einen schweizerischen Träger, wenn er die
Voraussetzungen entweder des Art. 31 oder des Art. 22 Abs. 1 Bst. c (in
Verbindung mit Abs. 2 Unterabs. 2) der Verordnung Nr. 1408/71 erfüllt. Nach
beiden Vorschriften werden die Sachleistungen vom Träger des Aufenthaltsorts
gewährt und diesem vom Träger

des Wohnorts erstattet (Art. 36 der Verordnung
Nr. 1408/71 in Verbindung mit Art. 93 der Verordnung Nr. 574/72).

(...)

4.2.2  Art. 22
Abs. 1 Bst. c Ziff. i (in Verbindung mit Abs. 2 Unterabs.

2) der Verordnung Nr. 1408/71 regelt den Anspruch
auf Sachleistun-gen von Rentnern, die in einem Mitgliedstaat wohnen und beim
"zuständigen" Träger - hier dem Träger des Wohnorts - die Genehmi-gung
beantragen, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um dort
eine ihrem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten (vgl. Urteil des EuGH vom
3. Juli 2003 in der Rechtssache C-156/01, Van der Duin und ANOZ Zorgverzekeringen,
Slg. 2003, 

I-7045 [v. a. Randnr. 36 mit Hinweisen]).

 

Da keine Genehmigung eines spanischen Trägers
vorliegt, kann der

Beschwerdeführer auch aus Art. 22 Abs. 1 Bst. c
der Verordnung Nr. 1408/71 keinen Sachleistungsanspruch gegen einen schweizerischen
Träger ableiten. (...)"

 

                                         Le prestazioni richieste non possono dunque essere accordate sulla
base di questa disposizione del Regolamento (sul tema cfr. pure SVR 2007 IV Nr.
12 consid. 6.4).

 

                               2.7.

 

                            2.7.1.   L’art. 1
lett. b ALC, a favore dei cittadini degli Stati membri della Comunità europea e
della Svizzera, si prefigge di agevolare la prestazione di servizio sul
territorio delle parti contraenti, segnatamente liberalizzare le prestazione di
servizi di breve durata. 

                                         

                                         L’art. 5 cpv. 3 ALC
dispone che le persone fisiche di uno Stato membro della
Comunità europea o della Svizzera che si recano nel territorio di una parte
contraente unicamente in veste di destinatari di servizi godono del diritto di
ingresso e di soggiorno. Si tratta della cosiddetta “libertà di servizi
passiva” (“passive Dienstleistungsfreiheit”; cfr. STFA 16 maggio 2006
nella causa F, I 120/04, consid. 6.1, pubblicata in SVR 2007 IV Nr. 12).

 

                            2.7.2.   L’art. 49 del Trattato che istituisce la Comunità Europea (in seguito: Trattato CE)
stabilisce la libera prestazione dei servizi
(freie Dienstleistungsfreiheit, libre prestation des services/libre circulation
des services). 

                                         Ai sensi
dell’art. 50 Trattato CE sono considerati servizi le prestazioni fornite
normalmente dietro retribuzione, in quanto non siano regolate dalle
disposizioni relative alla libera circolazione delle merci, dei capitali e
delle persone, comprendenti in particolare a) attività di carattere industriale;
b) attività di carattere commerciale; c) attività artigiane e d) attività delle
libere professioni. 

                                         Secondo
la giurisprudenza della Corte di giustizia delle Comunità europee (in
seguito: CGCE), nel concetto di servizi rientrano anche i trattamenti sanitari,
senza distinzione se sono erogati dentro o al di fuori di un ospedale (Sentenza
CGCE del 18 marzo 2004 nella causa C-8/02, Rac. 2004, I-2641, numero 28 con
riferimenti giurisprudenziali, citate nella STFA 16 maggio 2006 nella causa F.,
I 120/04, consid. 6.2.1, pubblicata in SVR 2007 IV Nr. 12).

                                         

                                         Con
riferimento ai trattamenti medici non stazionari all’estero, la CGCE ha
ribadito che l’assunzione dei relativi costi non può dipendere dall’autorizzazione
dell’assicuratore, rappresentando la stessa una violazione della libera prestazione
dei servizi. 

 

 

                                         Nell’Unione
Europea i pazienti hanno quindi diritto ad un rimborso dei costi, conformemente
alla tariffa applicabile nel paese nel quale sono assicurati , per prestazioni
mediche ambulatoriali, le quali non necessitano di una preventiva
autorizzazione (Sentenza CGCE del 13 maggio 2003 nella
causa Müller-Fauré e van Riet C-385/99, Rac.
2003, I-4509, numero 103, citata nella STFA del 16 maggio 2006 nella causa F, I
120/04, consid. 6.2.2 pubblicata in SVR 2007 IV Nr. 12).

 

                                         A proposito della
differenza tra le prestazioni erogate sulla base del Regolamento e quelle
versate in applicazione della libera circolazione dei servizi, B. Kahil Wolff,
"Développements récents dans la coordination européenne des systèmes
nationaux de sécurité sociale" in Le droit social dans la pratique de
l'entreprise, Ed. Stämpfli SA, Berna 2006 pag. 113 seg. sottolinea che:

 

" 
(...)

La voie ordinaire, soit l'article 22 du Règlement
1408/71, aurait pourtant l'avantage de procurer à l'assuré un droit au
remboursement intégral (c'est-à-dire au tarif de l'Etat prestataire, alors que
les soins reçus au titre de la libre prestation des services ne sont à la
charge de l'institution compétente qu'à concurrence des prix et tarifs
normalement appliqués par celle-ci. (...)"

 

 

                                         La giurisprudenza
della Corte europea trae origine da due sentenze (sentenze 28 aprile 1998 C-158/96
Kohll e C-120/95 Decker) nelle quali sostanzialmente è stato statuito che la preventiva
autorizzazione da parte di un ente assicurativo per i rimborso di prestazioni mediche
(nel primo caso si trattava di cure dentarie e nel secondo di un paio di
occhiali), secondo le tariffe dello stato di appartenenza, eseguite in uno
stato membro viola la libera prestazione dei servizi e della libera
circolazione delle merci (freie Dienstleistungs- und Warenverkehr) prevista dal
Trattato CE (in merito: cfr. Bernd Schulte, Die Europäische Rechtsentwicklung
im freien Dienstleistungsverkehr und ihre Auswirkungen auf die
Leistungserbringung in der soziale Sicherheit, in “ Das europäische
Koordinationsrecht der sozialen Sicherheit und die Schweiz, Erfahrungen und
Perspektiven”, edito da Europa Institut Zürich, Zurigo 2006, pag. 251s.). 

                                         In successive sentenze la
CGCE ha confermato e puntualizzato la sua giurisprudenza. 

 

 

                                         Nel caso di trattamenti
ospedalieri, invece, l’autorizzazione è giustificata se: 

 

"  subordina la concessione di una tale autorizzazione alla duplice condizione
che, da un lato, il trattamento possa essere considerato come «usuale negli
ambiti professionali interessati», criterio applicato anche allorché si tratta
di stabilire se cure ospedaliere dispensate nel territorio nazionale beneficino
di una copertura, e, d'altro lato, che il trattamento medico dell'assicurato lo
richieda. Ciò si verifica, tuttavia, solo allorché

- il requisito relativo al
carattere «usuale» del trattamento sia interpretato in modo tale che
l'autorizzazione non possa essere rifiutata per tale motivo allorché risulti
che il trattamento considerato è sufficientemente comprovato e convalidato
dalla scienza medica internazionale, e 

- l'autorizzazione possa venir rifiutata a motivo di una mancanza di necessità
medica solo allorché un trattamento identico o che presenti lo stesso grado di
efficacia per il paziente possa essere tempestivamente ottenuto presso un
istituto che abbia concluso una convenzione con la cassa malattia di cui fa
parte l'assicurato. (Sentenza del 12 luglio 2001 nella causa Smits e Peerbooms
C 157/99 conclusioni; vedi anche sentenza 13 maggio 2003 nella causa
Müller-Fauré e van Riet C-385/99).

 

                                         Su questi aspetti, nella
sentenza pubblicata in SVR 2007 IV Nr. 12, l'Alta Corte ha testualmente
rilevato:

 

"  (...)

  6.2  Unter den Begriff der Dienstleistungen im
Sinne des Art. 49 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft
(EG-Vertrag; nachfolgend: EG) fallen alle in der Reel entgeltlich erbrachten
Leistungen, namentlich gewerbliche, kaufmännische, handwerkliche und
freiberufliche Tätigkeiten, soweit sie nicht insbesondere im Rahmen der
Arbeitnehmerfreizügigkeit (Art. 39 EG) oder Niederlassungsfreiheit der
selbstständig Erwerbstätigen (Art. 43 EG) geschehen (Art. 50 EG). Dazu zählen
nach der Rechtsprechung des Gerichtshofes der Europäischen Gemeinschaften
(EuGH) auch medizinische Behandlungen, ohne dass zu unterscheiden wäre, ob die
Versorgung innerhalb oder ausserhalb einer Krankenanstalt erfolgt (Urteil des
EuGH vom 18. März 2004 in der Rechtssache      C-8/02, Leichtle, Slg. 2004,
I-2641, Randnr. 28 und die dort zitierte Rechtsprechung).

  6.2.1 Die Tatsache, dass eine Regelung zum
Bereich der sozialen Sicherheit gehört, schliesst die Anwendung der Grundsätze
des freien Dienstleistungsverkehrs nicht aus. Nationale Rechtsvorschriften,
nach denen keine Kostener­stattung für im Ausland vorgenommene medizinische Be­handlungen
geleistet wird, sofern der zuständige Träger nicht vorweg seine Zustimmung
erteilt hat, sind mit diesen Grundsätzen unvereinbar, da dadurch faktisch die
Dienst­leistungsfreiheit gehemmt wird. Jede Regelung, welche die Leistung von
Diensten zwischen den Mitgliedstaaten ge­genüber der Leistung von Diensten im
Inneren eines Mit­gliedstaates erschwert, ist verboten. Einschränkungen des
freien Dienstleistungsverkehrs könnten lediglich u. a. für den Fall
gerechtfertigt sein, dass das finanzielle Gleichge­wicht des Systems der
sozialen Sicherheit bedroht würde (Urteile des EuGH vom 18. März 2004 in der
Rechtssache C-8/02, Leichtle, Slg. 2004, I-2641, Randnrn. 44 und 47, vom 13.
Mai 2003 in der Rechtssache C-385/99, Müller­-Fauré und Van Riet, Slg.
2003,I-4509, Randnm. 73 f. [und die dort zitierte Rechtsprechung], sowie vom
12. Juli 2001 in der Rechtssache C-368/98, Vanbraekel, Slg. 2001, I­-5363,
Randnr. 47).

  6.2.2 Der EuGH hat in Bezug auf
nicht-stationäre Aus­landsbehandlungen festgehalten, dass die Kostenüber­nahme
nicht von einer vorgängigen Genehmigung durch - den Versicherer abhängig
gemacht werden dürfe, weil dies einer Behinderung des freien
Dienstleistungsverkehrs gleichkäme. Patienten haben daher nach der in der
Europä­ischen Union geltenden Rechtslage grundsätzlich Anspruch auf eine
Vergütung der in einem anderen Land ohne vorhe­rige Genehmigung bezogenen,
nicht stationären medizini­schen Leistungen, und zwar zum selben Tarif, der im
Ver­sicherungsstaat anwendbar ist (Urteil vom 13. Mai 2003 in der Rechtssache
C-385/99, Müller-Fauré und Van Riet, Slg. 2003,I-4509, Randnr. 103).
(...)"

                                                                                

                                         Alla luce di quanto appena
esposto occorre concludere che se l’ALC avesse realmente integrato questo
aspetto del diritto comunitario, ogni persona, alla quale si applica l'Accordo,
che si reca da un paese membro dell’UE o di uno Stato contraente in un altro, potrebbe
invocare il diritto a delle prestazioni sanitarie fornite all’estero fondandosi
sui principi della libera prestazione dei servizi e della libera circolazione
delle merci. 

                                         Tale questione, come verrà
esposto al prossimo considerando, è tuttavia controversa (cfr. SVR 2007 IV Nr.
12 consid. 6.3.1).

 

                               2.8.   Il Tribunale delle
assicurazioni del Cantone Zurigo chiamato a statuire in un caso simile a quello
presente, ha ritenuto, che una preventiva autorizzazione da parte della cassa
malati per l’esecuzione di terapie ambulatoriali in uno stato dell’UE viola il
principio della “libertà di servizi passiva” (passive Dienstleist-ungsfreiheit)
ai sensi dell’art. 5 cpv. 3 ALC (“Folglich stellt
sie eine ambulante Behandlung dar, bei der das Erfordernis der vorherigen
Genehmigung der Durchführung in einem andern Vertragsstaat gegen die passive
Dienstleistungsfreiheit in Art. 5 Abs. 3 APF verstösst”; sentenza del 19 febbraio 2004, IV.2003.00221). Di conseguenza quel
Tribunale ha stabilito che i costi relativi alla terapia termale ambulatoriale
seguita dall’assicurato in__________, affetto da infermità congenita di cui
alla cifra 390 OIC, devono essere interamente presi a carico dall’AI, tenuto
conto che la stessa è scientificamente riconosciuta, e con costi nettamente inferiori.

 

                                         Anche a
seguito di questa sentenza, il Consigliere nazionale J. Alexander Baumann, il 2
giugno 2005, ha posto i seguenti quesiti al Consiglio federale (cfr. www.parlamento.ch;
Curia Vista 05. 1055. Question: "Accord de la libre circulation des
personnes Suisse/UE. Conséquences réelles"):

 

" 
Je charge le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes:

1. Comment peut-il expliquer les incertitudes relatives au champ
d'application du droit découlant de l'accord sur la libre circulation des
personnes, alors que ce droit est supposé limpide?

2. Quel est la teneur de ce qui a été négocié avec ME dans ce
domaine?

3. Le Conseil fédéral était-il parfaitement conscient des effets de
l'accord, tels qu'ils apparaissent aujourd'hui?

4. Le jugement du Tribunal des assurances sociales de Zurich
correspond-il à la position du Conseil fédéral?

5. Le Conseil fédéral est-il prêt à fournir au peuple des
éclaircissements au sujet de la question litigieuse d'ici à six semaines au
plus tard avant la votation sur l'élargissement de l'accord sur la libre
circulation des personnes aux dix nouveaux membres de l'UE?

6. Comment la question de la réciprocité a-t-elle été réglée et
quelles sont les conséquences (notamment financières) auxquelles il faut
s'attendre avec l'augmentation du nombre d'Etats parties?

7. Quels sont les éléments de l'accord qui auront une influence sur
les mesures de réduction des coûts dans le domaine de la santé?"

 

                                         L'esecutivo ha così
risposto il 31 agosto 2005:

 

" 
L'assurance-invalidité et l'assurance-maladie
suisses reposent sur le principe de la territorialité. Cela signifie qu'en
principe les prestations médicales ne sont remboursées que si elles sont
servies en Suisse. Les prestations servies à; l'étranger ne sont remboursées
que sous certaines conditions limitatives.

L'AI suisse n'octroie qu'exceptionnellement des
mesures de réadaptation et des moyens auxiliaires à l'étranger. En général,
l'assurance-maladie suisse ne prend en charge les soins de santé à l'étranger
que dans les cas d'urgence, Toutefois, dans les Etats membres de ME, sur la
base de l'Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP), elle prend en
charge les soins de santé médicalement nécessaires compte tenu de la nature des
prestations et de la durée du séjour.

Le Tribunal des assurances sociales du canton de
Zurich a jugé récemment que l'Al suisse doit prendre à sa charge les mesures
médicales ambulatoires octroyées dans un Etat membre de l'UE à un enfant
résidant en Suisse et souffrant d'une infirmité congénitale, même s'il ne
s'agit pas d'un cas exceptionnel. L'arrêt du tribunal est fondé sur les
dispositions de l'ALCP réglant
le droit d'entrée et de séjour des destinataires de services. 

Réponses aux questions:

1. Le
traité CE institue les quatre libertés suivantes: la libre circulation des
personnes, la libre circulation des marchandises, la libre circulation des
capitaux et la libre circulation des services.

La voie bilatérale
choisie par la Suisse dans ses relations avec l'UE passe par la conclusion
d'accords sectoriels qui ne portent que sur certains domaines de l'acquis
communautaire. A l'intérieur de l'UE, la question de la
prise en charge des soins de santé obtenus dans un Etat membre autre que celui
d'affiliation relève de deux domaines du droit communautaire: la libre
circulation des personnes et la libre circulation des services. Si la Suisse a
conclu un accord sur la libre circulation des personnes avec la CE, elle n'a
pas conclu d'accord concernant la libre circulation des services. 

Le Conseil fédéral
estime dès lors qu'il n'y a pas d'incertitudes concernant le champ
d'application de LALCP. 

2. L'ALCP
permet l'accès aux marchés du travail des parties contractantes. Une
disposition spécifique a été introduite afin de permettre aux prestataires de
services de se rendre temporairement sur le territoire d'une autre partie
contractante pour fournir leurs prestations. Une autre
disposition règle le droit des destinataires de services d'entrer et de
séjourner sur le territoire d'une autre partie contractante. En revanche, ces
dispositions ne règlent pas les modes de fourniture et la consommation de
services médicaux et pharmaceutiques sur le territoire de l'autre partie
contractante. L'ALCP ne se réfère ainsi que dans une mesure très restreinte et
dans un contexte très limité à la libre circulation des services: il ne prévoit
pas la pleine libre prestation de services au sens de l'acquis communautaire. 

3. Le
Conseil fédéral est conscient des effets de l'approche sectorielle et tient à
ce que IALCP soit appliqué au sens de ce qui précède.

Lee fait de limiter la
prise en charge de prestations dispensées hors de Suisse ne contrevient pas à
LALCP. En matière de libre circulation des services,
IALCP se borne à traiter de la légalité du séjour sur le territoire d'une
partie contractante aux fins d'y accorder ou recevoir une prestation de
services.

Quant au remboursement de
cette prestation par la sécurité sociale, LALCP le limite aux prestations
médicalement nécessaires compte tenu de la nature de la prestation et de la
durée du séjour. Il exclut le remboursement lorsque le
but du séjour à l'étranger est de recevoir un traitement médical, sauf en cas
d'autorisation préalable par l'institution compétente.

4. II
n'a jamais été question d'inclure dans LALCP la libre circulation des services
telle qu'elle fonctionne dans ME. D'ailleurs, des
négociations en vue de la conclusion d'un accord sur la libre circulation des
services entre la Suisse et l'UE
ont été suspendues d'un commun accord dans le cadre des Bilatérales Il.

5. Oui.
Il n'y aura aucun changement à ce sujet en cas d'extension de l'ALCP aux dix
nouveaux Etats membres de UE:                     les
règles applicables aujourd'hui dans nos relations avec les quinze Etats membres
de l'UE seront également applicables aux dix nouveaux Etats membres.

6. Voir réponse à la question 5.

7. Les
coûts de l'assurance-maladie sont constitués par le prix des prestations
multiplié par le volume des prestations. L'introduction de la pleine libre
circulation des services aurait a priori une influence positive sur le prix,
puisque les prestations fournies à l'étranger le sont souvent à des conditions
plus avantageuses qu'en Suisse. Cet effet positif
concernant le prix pourrait toutefois être compensé par un éventuel effet
négatif sur le volume. En effet, sous le régime actuel de l'obligation de
contracter et vu les caractéristiques de l'offre et de la demande en matière de
santé, on peut craindre qu'une suppression totale du principe de territorialité
n'entraîne une augmentation de la consommation de prestations médicales."

 

                                         Dal
canto suo il TFA, in una sentenza del 16 maggio 2006 nella
causa F., I 120/04, pubblicata in SVR IV Nr. 12 confermata in una successiva
sentenza del 1° giugno 2006 nella causa S,        I 135/04, ha lasciato aperta
la questione. Trattandosi nei casi che ha dovuto esaminare di una terapia ambulatoriale denominata Petö per la cura della tetraparesi
spastica non internazionalmente riconosciuta dal punto di vista scientifico,
l’Alta Corte non ha preso posizione in merito al diritto dell’assicurato, in
virtù della libertà di servizi passiva e del diritto di fruire dei trattamenti
medici ai sensi dell’art. 22 cpv. 1 lett. c dell’ordinanza 1408/71, di eseguire
il controverso trattamento all’estero a spese dell’assicurazione AI.

 

                               2.9.   Chiamato ora a pronunciarsi, questo
Tribunale ritiene che l’art. 5 cpv. 3 ALC (“libertà di servizi passiva”) secondo
cui "le persone fisiche di uno Stato membro della Comunità europea o della
Svizzera che si recano nel territorio di una parte contraente unicamente in
veste di destinatari di servizi godono del diritto di ingresso e di
soggiorno" non conferisce all’assicurato un diritto al rimborso da parte dei
provvedimenti sanitari ricevuti all’estero. 

 

                                         Infatti, come ricordato
dal Consiglio federale nella risposta all’interrogazione Baumann, gli accordi
bilaterali non regolano le modalità della fornitura e del consumo di
prestazioni mediche e farmaceutiche, non avendo gli stessi accordi recepito in
tutti gli aspetti il principio comunitario della libera circolazione dei
servizi.

                                         Il Consiglio federale ha peraltro
evidenziato come non vi sia mai stata l’intenzione d’includere nell’ALC la libera
prestazione dei servizi così come prevista nell’Unione Europa, problematica che
è stata addirittura sospesa durante i negoziati relativi agli accordi
bilaterali II (cfr. risposta alla domanda n. 4).

                                         Anche l'Alta Corte, nella
sentenza citata, ha del resto parlato di "gewisse Bereich der aktiven und
passiven Diensteistungsfreiheit".

 

                                         Questa conclusione è
condivisa da un'autorevole dottrina.

                                         Ad esempio B. Kahil–Wolff rileva
che la libera prestazione dei servizi e la libera circolazione delle merci non
è regolata dagli accordi bilaterali e quindi la giurisprudenza sviluppata in
merito della Corte europea non è applicabile (B. Kahil-Wolff-P.Y. Greber,
"Sécurité sociale: aspects de droit national, international et européen",
Ed. Helbing & Lichtenhahn; Ginevra-Basilea-Monaco; Bruylant e Bruxelles;
L.G.D.J., Parigi 2006, pag. 375:

 

" 
On ne saurait en revanche s'appuyer sur la
jurisprudence que la Cour de justice a développée dans le contexte de la libre
prestation des services et de la libre circulation des marchandises (voir ci-dessus
N° 73) du moment que l'ALCP ne contient pas de règles équivalentes en la
matière.").

 

                                         È vero che vi sono pareri dottrinali contrari, sostanzialmente
basati sul fatto che, in virtù dell’art. 16 cpv. 2 ALC – norma con cui la
Svizzera si è impegnata, in caso di applicazioni di nozioni di diritto
comunitario, a recepire la giurisprudenza della CGCE prima della data della
firma degli accordi bilaterali (21 giugno 1999)-, le citate sentenze Kohll e
Decker (cfr. consid. 2.7.2) dovrebbero essere applicate e quindi, ai sensi
della libera prestazione dei servizi e delle merci, le prestazioni
ambulatoriali all’estero dovrebbero essere rimborsate secondo le tariffa
svizzera, senza che sia necessaria un’autorizzazione (cfr. al riguardo Ursula
Hohn, Rechtsprobleme in der Umsetzung des Koordinationsrechts in der
Krankenversicherung, pag. 82 in “Das europäische Koordinationsrecht der
sozialen Sicherheit und die Schweiz”, Zurigo 2006. L’autrice non ha comunque
preso una posizione in merito, avendo esposto la giurisprudenza della CGCE sui
trattamenti sanitari eseguiti all’estero). 

 

                                         J.M. Bergman ritiene, dal
canto suo, che la sentenza Decker, concernente l’obbligo della cassa malati di
rimborsare occhiali acquistati all’estero, concerne la libera circolazione
delle merci e quindi non è oggetto dell’ALC. La sentenza
Kohll, invece, che obbligava il rimborso di una cura ambulatoriale dentaria
all’estero, concerne la libera prestazione dei servizi ed è quindi vincolante
per la Svizzera (J. M. Bergmann, "Ueberblick über die Regelungen des APF
betreffend die Soziale Sicherheit", in Rechtsschutz der Versicherten und
der Versicherer gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit (APF) im
Bereich der Sozialen Sicherheit, Schriftenreuhe des Institus für
Rechtswisserschaft und Rechtpraxis, San Gallo 2002, pag. 9 seg. (47-48)). 

                                         Dello
stesso avviso è anche Breitenmoser (S. Breitenmoser, "Der Rechtschutz",
in Die Durchführung des Abkommens EU/CH über die Personenfreizügigkeit (Teil
Soziale Sicherheit) in der Schweiz, San Gallo 2001, pag. 208 e nota a pié di pagina
50). 

 

                                         Pure
Maritz ritiene che tale giurisprudenza debba essere applicata alla luce del
principio di non discriminazione:

 

" 
(...)

Ein Pa­tient schliesslich kann sich zu einem Kur-
oder Heilaufenthalt in einen an­deren Vertragsstaat begeben. Für ihn wird
oftmals die Frage von Bedeu­tung sein, ob die im Ausland empfangene Leistung
von seiner Kranken­kasse abgegolten wird. Im EG-Recht wäre dies der Fall; der
Patient hat ei­nen Anspruch auf Erstattung der Kosten wie im eigenen Land. Ob
im Verhältnis zur Schweiz ein solcher Anspruch nur bestehe, wenn er sich aus
dem Anhang II (Koordinierung der sozialen Sicherheit) ergibt,  wird sich aus der Tragweite des im
Abkommen statuierten
Diskriminierungs- und Beschränkungsverbo-tes bestimmen.

 

(...)

Das Abkommen enthält ein Diskriminierungsverbot
und ein Beschrän­kungsverbot. Das Diskriminierungsverbot ist im Abkommen
eng formu­liert. Das Abkommen darf auf die Staatsangehörigen einer
Vertragspartei, die sich rechtmässig im Gebiet einer anderen aufhalten «gemäss»
dessen Anhängen nicht diskriminierend angewendet werden (Art. 2). Art. 19 von Anhang I konkretisiert das Verbot bezüglich
Dienstleistungserbringer; diese dürfen «nach Massgabe» der Abkommensanhänge
ihre Tätigkeit vor­übergehend im Gaststaat ausüben, wie dessen eigenen
Staatsangehörigen.

 

Fraglich erscheint die Tragweite der verlangten
Gleichbehandlung. Die statuierte Gleichbehandlung «gemäss» bzw. «nach Massgabe»
von Abkom­men und Anhängen («conformément»/«in accordance») scheint das
Gleichbehandlungsgebot - auch im Vergleich zum Diskriminierungsverbot gemäss
EG-Recht - einschränken zu wollen. Dies kann aber kaum zutref­fen, ist doch
zudem jede Beschränkung grenzüberschreitender Dienstleis­tungen untersagt
(Art. 17 lit. a von Anhang I). Dazu die folgenden Überle­gungen:

 

-   Die Rechtsprechung des EuGH zur Dienstleistungsfreiheit
beschreibt das Diskriminierungsverbot als Verbot, Staatsangehörige anderer Mit­gliedstaaten
rechtlich oder faktisch bei der Dienstleistungserbringung schlechter zu stellen
als die eigenen Staatsangehörigen (Verbot offener und versteckter
Diskriminierung). Aber selbst unterschiedslos anwend­bare Regelungen (die somit
nicht bereits unter das Diskriminierungsver­bot fallen) sind nicht ohne
weiteres zulässig. Im Sinne eines Beschrän­kungsverbots wird die Aufhebung
aller Beschränkungen des grenzüber­schreitenden Dienstleistungsverkehrs
verlangt. So verstösst jede natio­nale Regelung gegen EG-Recht, welche «die
Leistung von Diensten zwi­schen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der
Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaates erschwert». Wenn nun das
Abkom­men eine Gleichbehandlung und daneben das Unterlassen von Be­schränkungen
der grenzüberschreitenden Dienstleistung fordert, wird bei der Auslegung dieser
Bestimmungen die einschlägige Rechtspre­chung des EuGH zu berücksichtigen
sein". Das heisst: Ein
Verstoss ge­gen die Abkommensbestimmung dürfte namentlich dann anzunehmen sein, wenn Anforderungen an den
Dienstleistenden aufgrund seiner Staatsangehörigkeit oder aufgrund seines
fehlenden ständigen Aufent­halts gestellt werden, aber auch wenn die
Dienstleistungserbringung zwi­schen den Vertragsparteien im Ergebnis gegenüber
der Leistung von Diensten im Innern einer Vertragspartei behindert wird. (...)"

 

                                         Decisivo, secondo questo
Tribunale, è invece il fatto che il nostro paese ha stipulato un Accordo
relativo alla libera circolazione delle persone ma non sulla libera
circolazione di servizi (cfr. Consiglio Federale, Messaggio
concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la Comunità
europea del 23 giugno 1999 (www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/
index.htm), pag. 11,
l’obiettivo della libera circolazione delle persone, uno dei sette settori dei
bilaterali I, è il “miglioramento qualitativo delle condizioni
di soggiorno e di impiego degli Svizzeri nell’UE e dei cittadini dell’UE in Svizzera.
Liberalizzazione a tappe concernente i lavoratori, gli indipendenti, i
fornitori di servizi, le persone non attive (pensionati e studenti), il mutuo riconoscimento
dei diplomi e delle qualifiche professionali così come il coordinamento dei sistemi
di sicurezza sociale.”).

 

                                         Per
questo motivo la giurisprudenza della CGCE che pur avendo delle conseguenze per
i regimi di sicurezza sociale, trova spesso il suo fondamento nel diritto
comunitario primario relativo alla libera circolazione dei servizi (cfr.
consid. 2.7.1, in particolare la sentenza Kohll n. 21: "di conseguenza la
circostanza che la normativa nazionale, oggetto della causa principale rientri
nell'ambito previdenziale non vale ad escludere l'applicazione degli art. 59 e
60 del Trattato e n. 54 "Alla luce di quanto precede, si deve dichiarare
che gli artt. 59 e 60 del Trattato ostano a una normativa nazionale la quale
subordina all'autorizzazione dell'ente previdenziale dell'assicurato il
rimborso, secondo le tariffe dello Stato d'iscrizione, delle prestazioni di
cure dentarie fornite da un ortodontista stabilito in un altro Stato
membro.") non può trovare qui applicazione:

 

                                         Secondo questo Tribunale,
l'interpretazione delle norme e quindi, anche dell'art. 5 cpv.
3 ALC deve infatti avvenire secondo le finalità dei bilaterali e delle
aspettative delle parti contraenti (cfr. in tal senso: S. Cueni, Die
Weiterentwicklung der Beziehungen zwischen der Schweiz und der EU, pag. 283 s.,
284, in “Das europäische Ko- ordinationsrecht der sozialen Sicherheit und die
Schweiz”, Zurigo 2006; in questo contesto vedi pure: DTF 132 V 442:

 

"  9.5.5 
Come giustamente rilevato dall'UFAS, il riconoscimento in questa sede della
giurisprudenza Jauch avrebbe per effetto l'abrogazione per via
giudiziaria di una parte dell'Allegato II ALC, in dispregio del principio
"pacta sunt servanda" (art. 26 Convenzione di Vienna) e delle norme
dell'Accordo che prevedono chiare competenze e procedure per il riesame
dell'ALC e dei suoi Allegati (art. 18 ALC). Non spetta a questo Tribunale
scostarsi dalla chiara volontà, dichiarata (nel protocollo addizionale) e
confermata (con la decisione del Comitato misto), delle parti contraenti e
sostituirsi in questo modo agli organi competenti.").

 

                                         Infine, come ha ricordato
il Consiglio federale (cfr. risposta 7), non va dimenticato che se è vero che
introducendo la piena libera circolazione dei servizi, vi potrebbero essere
delle conseguenze positive, d'altra parte l'abolizione del principio di
territorialità potrebbe portare ad un aumento del consumo di prestazioni
sanitarie.

                                         Questi aspetti dovranno,
se del caso essere attentamente valutati dal legislatore in vista di un'eventuale
modifica dell'Accordo (cfr. DTF 132 V 442).

 

                                         Per questo motivo, nel
solco e nello spirito degli stessi accordi bilaterali, questa Corte ritiene pertanto
che le prestazioni ambulatoriali sanitarie all’estero devono essere
riconosciute dai competenti assicuratori sociali svizzeri soltanto nell’ambito
dell’art. 22 del Regolamento n.1408/71 (cfr. consid. 2.6).

 

                                         In
conclusione, secondo il TCA, la decisione su opposizione con
la quale l’Ufficio AI ha negato il rimborso dei provvedimenti sanitari svolti
all’estero, rispetta sia il diritto nazionale che quello internazionale e deve
essere dunque confermata.

 

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                   1.   Il ricorso
é respinto.

 

                                   2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                              

 

                                   3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30
giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

	
  terzi
  implicati

  	
   

  

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti