# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 33284abf-fc6e-5387-a1ce-49059a6839d3
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-03-31
**Language:** de
**Title:** Die Voraussetzungen für die Befreiung von der Versicherungspflicht im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV sind nicht erfüllt, weswegen das Befreiungsgesuch der Beschwerdeführerin zur Recht abgewiesen wurde.   (BGE 9C_364/2016)
**Docket/Reference:** KV.2016.00001
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2016.00001.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00001
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
vom
31. März 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse
30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1984, ist
Y.___
Staatsangehörige (
vgl.
Urk.
9
/4/2
).
In
ihrem Herkunfts
land absolvier
te sie ein Medizinstudium (vgl.
Urk. 9/4/1). Anfang Mai 2012 zog sie in die Schweiz und arbeitete in der Folge als Assistenzärztin in der
Z.___
(Urk.
9/2/5, Urk. 9/5).
Die Städtischen Gesundheitsdienste der Stadt Zürich wiesen
X.___
mit Schreiben vom 11. Mai 2012 darauf hin, sie sei gesetzlich verpflichtet, sich bei einer schweizerischen Krankenversicherung versichern zu lassen.
X.___
teilte daraufhin mit, sie sei bei der
Swisscare
Insurance AG krankenversichert (Urk.
9/2/2-3; vgl. auch
Urk.
9/3
).
Mit Verfügung vom 31. August 2012 verneinte die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich die Voraussetzungen für die Befreiung von der Versicherungs
pflicht (Urk.
9/6
). Dagegen erhob
X.___
am 17. September 2012 Ein
spra
che (Urk.
9/8
). Die Einsprache wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
mit
Einspracheentscheid
vom 15. Juli 2013 ab (Urk.
9/12
). Die dagegen erho
bene Beschwerde
hi
es
s
das Gericht mit Urteil vom 3
1.
Januar 2015 in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Entscheid aufhob un
d die Sache zwecks Prüfung einer
Befreiung vom
Versicherungsobligatorium
wegen
ei
ner bei der österreichischen Versicherungsgesellschaft UNIQA
abgeschlossenen Krankenver
sicherung
zurückwies (Urk. 9/13).
1.2
Am
6.
März und 1
7.
Juni 2015 forderte die Gesundheitsdirektion die Versicherte
auf, Gründe für
die
Befreiung von der Versicherungspflicht darzulegen (Urk. 9/14,
Urk.
9/16).
Die Versicherte reichte
in der Folge
eine Versicherungsofferte
vom 14. Septem
ber 2012
der UNIQA Personenversicherung AG
,
eine ab
1.
Juni 2013 gültige und
auf sie lautende Police
und eine Versicherungsbestätigung
der UNIQA
Öster
reich Versicherungen AG (Urk. 9/15
/2-3,
Urk.
9/18/6) sowie Rech
nungen und Röntgenaufnahmen im Zusammenhang mit verschiedenen Zahn
behandlungen
in der Schweiz
ein
(U
rk. 9/15/4, 9/18/2-5) ein (Urk.
9/15/1, Urk. 9/18/1).
Mit Verfügung vom 1
7.
Juli 2015 wies die Gesundheitsdirektion das Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht ab (Urk. 9/19). Die dagegen von der Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 9/20) wies die Gesundheitsdirektion mit
Einspracheentscheid
vom 1
8.
Dezember 2015 ab (Urk. 2 =
Urk.
9/22).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 1
8.
Dezember 2015 erhob die Versicherte mit Eingabe
vom
2
9.
Dezember 2015 (Urk. 1), die sie am 2
9.
Januar 2016 ver
besserte (Urk. 6), Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, sie sei von der Versiche
rungs
pflicht in der Schweiz zu befreien. Die Gesundheitsdirektion des Kantons
Zürich beantragte in der
Beschwerdeantwort vom
4.
März 2016 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen
Einspracheentscheid
zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung ge
langt (Urk. 2 S. 2 f. Ziff. 1). Auf diese unbestritten gebliebenen
und korrekten
Ausführungen
wird
verw
ie
sen.
2.
Die gesetzlichen Bestimmungen über das
Versicherungsobligatorium
und die ver
schiedenen Tatbestände der Befreiung hiervon gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und der Verordnung über die Krankenversiche
rung (KVV) sowie die in diesem Zusammenhang geltende Praxis hat die
Be
schwerdegegnerin
im angefochtenen
Einsprac
heentscheid
zutreffend wiederge
geben (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 2 f.). Darauf
wird
ebenfalls verw
ie
sen.
3.
3.1
Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin dem schweizerischen
Versiche
rungsobligatorium
grundsätzlich untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf
Art.
2
Abs.
8 der Verordnung über die Krankenversicherung
ein Befreiungsgrund ge
ge
ben ist. Die Beschwerdegegnerin führte dazu aus, aus den von der Beschwer
de
führerin eingereichten Unterlagen ergebe sich, dass die Krankenversicherung der Beschwerdeführerin
bei der österreichischen Versicherungsgesellschaft UNIQA
einer
seits
hinsichtlich
der
Deckung
allgemein
und andererseits bezüg
lich einzel
ner Leistungen eine jährliche
Maximalgrenze vorsehe
. Die obligato
rische Grund
versicherung nach
KVG
kenne für Pflichtleistungen keine Höchst
grenzen. Es liege somit nicht einmal eine Gleichwertigkeit des Versicherungs
schutzes durch die ausländische Krankenversicherung vor. Hinzu komme, dass die
1984 gebo
rene
Beschwerdeführerin das Alter, von dem an
in der Schweiz
keine oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen eine Versicherung
im bisheri
gem Umfang ab
geschlossen werden könnte
, noch nicht erreicht habe. Dieses Alter liege
praxis
gemäss
bei 55 Jahren. Die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versi
che
rungspflicht gemäss
Art.
2
Abs.
8 KVG seien som
it nicht erfüllt (Urk. 2 S. 5 f.
Urk.
8 S. 3 f.).
3.2
Die Beschwerdeführerin macht geltend,
ihre bestehende österreichische Kran
ken
versicherung biete
entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin
eine gleichwertige Deckung, was durch die eingereichte Police belegt sei.
Bei der von
der Beschwerdegegnerin erwähnten
jährliche
n
Obergrenze für stationäre Be
hand
lungen
handle es sich
um den Selbstbehalt. Die
effektive
jährliche Ober
grenze liege bei Euro
2‘452‘000.--.
Ferner betreffe
die von der
Beschwerdegeg
nerin
genannte Höchstsumme
für ambulante Leistungen
nur
die homöopathi
sche Behandlung.
Ein
Versicherungsabschluss in der Schweiz mit Selbstbehalt und Franchise würde sie in finanzielle Schwierigkeiten
bringen
. Sie bedürfe re
gel
mässiger ärztlicher Leistungen (gynäkologische Untersuchungen und zahn
ärzt
liche Behandlungen). Aufgrund
h
o
her
Kosten für den Lebensunterhalt, auf
grund unumgänglicher Weiterbildungskosten und
aufgrund laufender Kredite
könn
t
e sie die Mehrkosten
nicht tragen
, die eine schweizerische Krankenversi
cherung
zur Folge hätte (Urk. 1,
Urk.
6).
4.
4.1
Am
2.
Juli 2013 stellte die
UNIQA
Österreich Versicherungen AG
eine
ab
1.
Juni 2013 gültige Police
lautend auf die Beschwerdeführerin aus. In der Police ist
festgehalten
, der Versicherungsschutz werde auf der Grundlage des Antrages, de
r Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der Tarifbestimmungen ge
währt (Urk.
9/15/3). Am 2
0.
Mär
z 2015 bestätigte die
UNIQA
Österreich Versi
che
rungen AG, die Beschwerdeführerin sei nach wie vor bei ihr krankenversi
chert (Urk. 9/18/6).
4.2
Zusätzlich zu den
erwähnten Unterlagen reichte die Beschwerdeführerin eine Ve
r
sicherungsofferte der
UNIQA
Pe
rsonenversicherungen AG vom 14.
Septem
ber 2012 ein (Urk. 9/15/2).
Die Offerte enthält eine
detaillierte
Auf
stellung medi
zinischer Leistungen
,
für die ein Versicherungsschutz gewährt wird (
namentlich
stationäre und ambulante Behand
lung, zahnärztliche Be
handlung
, Rehabilita
tion, Transport und
Rettung
).
Für alle Leistungen g
a
lt
im Zeitpunkt der
Offert
stellung
eine jährliche Höchstdeckung im Betrag von
Euro
2‘255‘000.-- (S.
1). Zusätzlich g
a
lten
im Zeitpunkt der
Offertstellung
auch für verschiedene
L
eis
tungsarten
Höchstbeträge, insbesondere
war
- entgegen der Ansicht der Be
schwerdeführerin -
für
die
ambulante
n
Leistungen ein Maximalbetrag von
Euro
5‘640.-- pro Jahr (einschliesslich
Komplementär
medizin
) vorgesehen (S.
2). Da
rauf hat d
i
e Beschwerdegegner
in
zu Recht hin
gewiesen. Allein aufgrund der Höchstdeckun
g pro Jahr und der limitierten Kostenübernahme
für ambulante
Leistungen liegt kein mit dem
Deckungsum
fang
der schweizerischen
Kranken
pflegversicherung
vergleichbarer Schutz vor. Für Pflichtleistungen kennt das KVG keine Höchstbeträge. Dass nach
dem
KVG eine Franchise und ein Selbst
behalt vorgesehen sind (vgl.
Art.
64
KVG) ändert daran nichts.
Im Übrigen
ist
gemäss der Vertragsofferte der
UNIQA
Personenversiche
rung AG
vom 1
9.
Septem
ber 2012 ebenfalls für verschiedene Leistungen ein
Selbstbehalt
vor
gesehen
, falls nicht der UNIQA – SOS – Service in Anspruch genommen wird
(Urk. 9/15/2 S. 1).
4.3
Während nach
Art.
31
KVG
die
Pflicht zur Übernahme
zahnärztliche
r
Behand
lung
en
an
besondere
Voraussetzungen gebunden ist (namentlich schwere Er
kran
kung des Kausystems oder schwere Allgemeinerkrankung mit Auswirkung auf das Kausystem)
,
wird
gemäss der
Ver
tragsofferte
vom 1
9.
Sep
tember 2012 die Behandlung von Zahnschäden unge
achtet der Ursache der Schädigung ver
gütet, jedoch gilt hierfür ein jährlicher Höchstbetrag von
Euro
2‘820.-- (Höchst
satz pro Kalenderjahr
; Urk.
9/15/2 S. 2). Sodann sind pro Behandlung nicht die vollen, sondern nur 80 % der Kosten ge
deckt
und es bestehet
je nach Art der Behandlung
wiederum
ein
Kostenvergü
tungsmaximum
(z.B. Euro 560.-- bei
Kiefer
regulierung
; Urk.
9/15/2 S. 2).
Nach
dem
KVG besteh
t
hingegen für die
gemäss
Art.
31 KVG vorgesehenen
Zahnbe
handlungen
keine Kostenlimitierung. Somit ergibt sich, dass gemäss der
Ver
tragsofferte
der
UNIQA
Personenver
siche
rungen AG
der Leistungsum
fang
bei Zahnbehandlungen
zwar breiter ist als der in
Art.
31 KVG vorgesehene
, hinge
gen besteht für die in der Schweizerischen Grundversicherung abgedeckten zahnärztlichen Leistungen
keine Obergrenze.
4.4
Ausgehend von den in der Offerte der
UNIQA
Personenversicherungen AG
um
schriebenen Versicherungsleistungen führt die Krankenpflegeversicherung nach
KVG nicht zu einer klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes im Sinne
von
Art.
2
Abs.
8 KVV. Es
kann
somit
offen bleiben
, ob es sich bei
der
Offerte
der
UNIQA
Personenversicherungen AG vom 1
4.
September 2012
um den in der Police
der
UNIQA
Österreich Versicherungen AG vom
2.
Juli 2013
genannten Antrag handelt,
der
dem
mit der Beschwerdeführerin abgeschlosse
nen
Versiche
rung
svertrag
zu Grund
liegt
. Hinzu kommt, dass die
Versiche
rungsofferte
eine
Subsidiaritätsklausel
enthält. Gemäss dieser
müssen gesetzli
che Versicherungen
vorrangig in Anspruch genommen werden (Urk. 9/15/2 S.
2
). Damit ist nicht aus
zuschliessen, dass die
UNIQA Versicherungsgesellschaft
gegebenenfalls unter Hinweis auf das
Versicherungsobligatorium
in der Schweiz
Kostenvergütungen
verweigern könnte
.
4.5
Zusammen mit der Beschwerdeschrift
reichte die Beschwerdeführerin eine Aufstellung betreffend
„
Versicherun
gsschutz für Auslandaufenthalte“
gültig für
das Jahr 2015 ein (Urk. 3).
Es findet sich in der Kopfzeile der Vermerk
„
Expa
triat
e
s
Gold QEXPY 3 2015
“
(Urk. 3 S. 1). Die Police hingegen enthält den zwar analo
gen aber nicht deckungsgleic
hen Vermerk „
Expatriat
e
s
QEXPY 3 2013“ (Urk. 9/15/3) und die Versicherungsb
estätigung vom 2
0.
März 2014 enthält be
treffend die massgeblichen Leistungsblätter den Vermerk „QEXPY 3/2014“ (Urk. 9/18/6).
Der jeweils unter dem Titel der drei Policen angebrachte Hinweis „mit Wertbeständigkeit“ und die dementsprechend mit dem Zeitablauf erhöhten einzelnen Beträge lassen erkennen, dass der Versicherer diese jeweils der Kostenentwicklung angepasst hat,
dabei jedoch
die Begrenzungen an und für sich aufrechterhalten wurden.
Weitere Unterlagen hat die Beschwerdeführerin
trotz Aufforderung (vgl.
Urk.
9/14, Urk. 9/16)
nicht einge
reicht, insbesondere
nicht das durch
i
hren Versicherer ausgefüllte Formular H, das
einen Vergleich des
Leistungsumfang
s der ausländischen Versicherung
mit demjenigen der
Kran
kenpflegeversicherung
nach KVG
gestattete
(n
ähere Ein
zelheiten zum For
mu
lar H sind auf der Internetseite der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich abruf
bar
)
.
4.6
Wie bereits im
Einspracheverfahren
(vgl.
Urk.
9/20) erklärte die Beschwerde
führerin auch im Beschwerdeverfahren
sie sei bereit
, mittels Abschluss einer Zusatzversicherung allfällige Differenzen zwischen ihrer und
der
schweizeri
schen Krankenpflegeversicherung auszugleichen (
Urk.
1).
Tatsächlich könnte
ein solches Vorgehen
den Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin verbessern
, ohne dass sie ihre bisherige Versicherung aufgeben müsste
. Doch ist ein solcher Weg nicht zulässig. Mit dem
Versicherungsobligatorium
soll
zwar
eine indivi
duell ausreichende Versicherungsdeckung hergestellt werden,
jedoch ist
dies nur auf der Basis der Solidargemeinschaft aller Versicherten möglich und insbeson
dere finanzierbar.
A
us diesem Grund sind alle in der Schweiz wohnhaften na
tür
lichen Personen zum Abschluss einer Krankenpflegeversicherung verpflich
tet, und deswegen sind die Ausnahmeregelungen restriktiv ausgestaltet. Die ob
liga
torische Krankenpflegeversicherung nach KVG ist aus den erwähnten Grün
den zwingend umfassend. Nur einzelne Krankheitsrisiken sind nicht versicher
bar. Im Übrigen wertete die Beschwerdegegnerin den Vorschlag der Beschwer
deführerin
betreffend Abschluss einer Differenzversicherung
als Eingeständnis, mit ihrer bis
h
erigen ausländischen Krankenversicherung
über keinen gleichwer
tigen Versi
cherungsschutz zu verfügen
(vgl.
Urk.
2 S. 5 f.)
.
So oder so ist davon auszu
gehen, dass „eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung“ sicher nicht „eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte“ und sich die Versicherte zugleich „auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte“,
was aber unabdingbare Voraussetzung für eine Befreiung von der Versiche
rungs
p
flicht wäre (Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV).
4.7
Die Beschwerdeführerin reichte verschiedene Rechnungen und weitere Unterla
gen
über
im Jahr 2015 durchgeführte Zahnbehandlungen ein (Urk.
9/15/4, Urk. 9/18/2-5)
. Dass diese zahnärztlichen L
eistungen von der
Krankenpflege
versicherung
n
ach KVG unter Umständen
nicht vergütet würden (wobei auch Beleg
e dafür fehlen
, dass die
UNIQA
Versicherungen Kostenvergütung
en
geleis
tet hat) ändert nichts an dem
bisher
Ausgeführten. Die Voraussetzungen für eine Be
freiung vom
schweizerischen
Versicherungsobligatorium
sind
aufgrund einer Gesamtbetrachtung
zu prüfen und nicht bezogen auf einzelne konkrete Leistun
gen
, deren Kosten gegebenenfalls nicht gedeckt werden.
4.8
Soweit die Beschwerde
führ
erin geltend macht, durch die Bezahlung der Prä
mien für die schweizerische Krankenpflegeversicherung in einen finanziellen Engpass zu geraten, ist darauf hinzuweisen, dass gemäss
Art.
65
Abs.
1 KVG d
ie Kantone
v
ersicherten
Personen
in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen
Prämien
verbilligungen
gewähren
, und zwar auch solchen, die (noch) nicht über eine Niederlassungsbewilligung C verfügen (Art. 106 KVV in Verbindung mit Art. 1 Abs.
2
lit
. a KVV).
Die Details, insbesondere die Anmeldung und die
Anspruchs
ermittlung
, sind in kantonalen und kommunal
en Erlassen geregelt und weiter
führende Informationen können über die Sozialversicherungsanstalt des Kantons
Zürich bezogen werden.
4.9
Zusammengefasst steht fest, dass die Beschwerde
gegn
erin zu Recht die Voraus
setzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf
Art.
2
Abs.
8 KVV verneint und deswegen das Gesuch der Beschwerdeführerin abge
wiesen hat. Das Vorliegen weiterer Befreiungsgründe hat die Beschwerdeführe
rin im
Beschwerdeverfahren
nicht geltend gemacht.
Solche sind auch nicht er
sichtlich.
Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigWilhelm