# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5393b923-9d30-58b4-87e4-86f1dfb8b250
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-05-30
**Language:** de
**Title:** Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnbehandlung. Gutheissung.
**Docket/Reference:** UV.2014.00194
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2014.00194.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00194
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Leicht
Urteil
vom
30. Mai 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Stutz
Burghalde
Mellingerstrasse
6, 5402 Baden
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
Der 1973 geborene
X.___
war bei der
Y.___
als operati
ver Geschäftsführer tätig und bei der Helsana Unfall AG
(nachfolgend
:
Helsana)
obligatorisch
gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 15. September 2013 beim Sport mit einem Gegner zusammenstiess und einen Zahnschaden
an den Oberkieferfrontzähnen
erlitt.
Der
behandelnde Zahnarzt
Dr. med.
dent
.
Z.___
diagnosti
zierte eine Wurzelquerf
raktur an
Zahn 21 und
eine
n Retentionsverlust der Krone an
Zahn 11 (Urk. 7/M2).
Mit Schreiben vom 19. Dezember 2013 teilten Dr.
Z.___
und Dr.
med.
dent
.
A.___
der Helsana mit, dass die Krone an Zahn 11
dezementiert
und - wie an Zahn 21 - eine Fraktur festgestellt worden sei. Mit der bestehenden Schädigung der Wurzeln
und dem grossen Rekonstruktionsbedarf
seien die Zähne nicht
erhaltbar
. Sie schlugen eine
Implantatversorgung
vor
(Urk. 7/M4).
Der beratende Zahnarzt der Helsana
,
Dr. med.
dent
.
B.___
,
stimmte in seiner Stellung
n
ahme vom 8. Januar 2014 einer
Implantatversorgung
zu
(Urk. 7/M5). I
n seiner Stellungnahme vom
28. Januar 2014
hielt er
fest,
das
Zahnschaden
formular
sei nicht korrekt ausgefüllt worden
,
und
er
gelangte i
n Anwendung
einer sogenannten
60 Punkte
-
Regel zum Schluss, a
ufgrund des Zustandes des Gesamtgebisses sei das Mittel der Wahl eine Modellgussprothese
(Urk. 7/M8)
.
Gestützt
darauf
erteilte die Helsana
dem Versicherten
mit Schreiben vom 31.
Januar 2014
Kostengutsprache
für eine Modellgussprothese
in der Höhe von Fr.
4‘979.70 (Urk. 7/K7).
An dieser Kostengutsprache hielt sie mit Verfügung vom 15. April 2014 fest (Urk. 7/K10). Dagegen erhob der Versicherte mit Ein
gabe vom 26. Mai 2014 Einsprache (Urk. 7/K11), welche die Helsana mit
Ein
spracheentscheid
vom 26. Juni 2014 abwies (Urk. 7/K13 = Urk. 2).
2.
Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom
1. September 2014
Beschwerde und beantragte,
der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die
Beschwer
degegnerin
sei zu verpflichten,
ihm Kostengutsprache
im Betrag von Fr. 13‘666.40 zu erteilen. Eventualiter sei
von der angerufenen
Rechtsmitte
l
instanz
ein
Gutachten i
n Auftrag zu geben.
Subeventualiter
sei die Sache zur Vervollständigung des Beweisergebnisses an die Beschwerdegegnerin zurück
zuweisen
. In formeller Hinsicht beantragte er, es sei eine öffentliche Verhand
lung durchzuführen
(Urk.
1/1 S. 2
). Mit Beschwerdeantwort vom
6. Oktober 2014
beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk.
6
). Die Beschwer
deantwort wurde dem Beschwerdeführer am
15. Oktober 2014
zugestellt
(Urk. 12
).
Mit Verfügung vom 18. März 2016 wurde die Beschwer
degegnerin aufgefordert, die 60
Punkte-Regel zu erläutern und all
fällige Unterlagen dazu einzureichen (Urk. 13). Mit Eingabe vom 7. April 2016 reichte die Beschwerdegegnerin ihre
Stellungnahme betreffend die 60
Punkte-
Regel ein (Urk. 15), welche dem Beschwerdeführer am 11. April 2016
zur Kenntnis
nahme
zugestellt wurde (Urk. 17).
Mit Eingabe vom 19. April 2016 reichte der Beschwerdeführer eine Stellungnahme ein (Urk. 18 und Urk. 19).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die
Entscheidfindung
erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzuge
hen.
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
,
GSVGer
).
2.
2.1
Nach Art. 10 Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (
UVG
)
hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfall
folgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weiteren durch den
Chiropraktor
(
lit
. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordne
ten Arzneimittel und Analysen (
lit
. b), die Behandlung, Verpflegung und Unter
kunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (
lit
. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegen
stände (
lit
. e).
2.2
Gemäss Art. 48 UVG kann der Versicherer unter angemessener Rücksichtnahme auf den Versicherten und seine Angehörigen die nötigen Anordnungen zur zweckmässigen Behandlung des Versicherten treffen. Dies bedeutet, dass der Unfallversicherer gemäss dem Naturalleistungsprinzip die notwendigen
Behandlungs
massnahmen
bestimmen kann und ein Recht auf solche Ver
siche
rungsleistungen nur besteht, wenn die Behandlung im Einverständnis des Versi
cherers vorgenommen wird
(
vgl.
Rumo-Jungo
/
Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfall
ver
si
cherung, 4. Auflage, Zürich 2012, S. 233)
.
An die
Zweckmässigkeits
beur
teilung
von unfallbedingten Behandlungsmassnahmen durch den
Unfall
ver
sicherer
sind auch die Leistungserbringer gebunden.
Wer für die Unfall
versicherung tätig ist, hat sich g
emäss Art.
54 UVG in der Behandlung, in der
Verordnung und Abgabe von Arzneimittel sowie in der Anordnung und Durch
führung von Heilanwendungen und Analysen auf das durch den
Behandlungs
zweck
gefor
derte Mass zu beschränken.
Der Versicherer hat sowohl gegenüber dem Leistungserbringer als auch gegenüber der versicherten Person das Recht, die Übernahme von unnötigen therapeutischen oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen
. Die Wirt
schaft
lichkeit der Behandlung kann vom Versicherer nur im konkreten Fall geprüft, nicht jedoch durch kantonale generell-abstrakte oder durch sonst für die versi
cherte Person rechtsverbindliche Vorschriften sichergestellt werden (vgl.
Rumo
-Jungo
/ Holzer, a.a.O., S.
240).
3
.
3
.1
Im angefochtenen Entscheid erwog die Beschwerdegegnerin
,
bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Zahnbehandlung spiele der Vorzustand des
Gesamt
gebisses
eine Rolle. Zur Beurteilung des Vorzustandes werde
in der Praxis die sogenannte 60
Punkte-Regel angewandt. Das Gesamtgebiss des Beschwerde
führers sei mit 68 Punkten in einem Zustand, welcher – auf die Wirtschaftlichkeit bezogen – praxisgemäss nur eine abnehmbare Lösung rechtfertige. Der Beschwerdeführer habe bis anhin keine für eine
Implantatversorgung
adäquate Mundhygiene gehabt. Der beratende Zahnarzt Dr.
B.___
sei zum Schluss gekommen, dass zwar sowohl die
Implantatversorgung
wie auch die
Modell
gussprothese
eine wirksame und zw
eckmässige Variante darstell
ten
,
um
die Kau
fähigkeit wiederherzustellen. In Anbetracht des
Zustandes des
Gesamtgebisses
stelle die teurere
Implantatversor
g
ung
jedoch eine Luxuslösung dar, welche nicht von der Unfallversicherung zu übernehmen sei (Urk. 2 S. 4 ff.)
3
.2
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber im Wesentlichen geltend,
er habe Anrecht auf eine ästhetisch saubere und dauerhafte Lösung. Eine abnehmbare Lösung erweise sich im Gegensatz zum Implantat als ungeeignet und mit Komplikationen versehen. Das Gutachten des Vertrauenszahnarztes sei äusserst dürftig gehalten. Ob es die bundesgerichtlichen Kriterien an einen aussagekräf
tigen Arztbericht zu erfüllen vermöge,
werde in Frage gestellt. Die 60
Pun
k
te-Regel sei nicht ohne Abwägung im Einzelfall anzuwenden. Die drei fehlenden Zähne seien vom Vertrauenszahnarzt mit 30 Punkten bewertet worden. Bei einer Zahnlücke könne
jedoch
nicht ipso
iure
von einem punktrelevanten
Vor
zustand
ausgegangen werden.
Dr.
Z.___
und Dr.
A.___
hätten hierzu aus
geführt, dass die wenigen Lücken durch die anderen vorgelagerten Zähne über
lagert würden und daher weder ein kurz- noch langfristiger Behandlungsbedarf bestehe. Auch hinsichtlich der defekten Zähne bestehe kein Behandlungsbedarf
mehr. Es sei nicht belegt, dass ein relevanter Vorzustand vorliege
(Urk. 1/1 S. 5 ff.)
.
3
.3
Unbestritten ist vorliegend, dass der Beschwerdeführer am 15. September 2013 einen Unfall und infolgedessen einen Zahnschaden an den
Oberkiefer
front
zähnen
, welcher zum Verlust derselben führte, erlitt
en hat
. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten einer
Implantatversorgung
oder lediglich diejenigen einer Modellgussprothese von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.
4
.
4
.1
Der Beschwerdeführer konsultierte am 18. Oktober 2013 Dr.
Z.___
, welcher in seinem Zwischenbericht vom 29. Oktober 2013 eine Wurzelquerfraktur an Zahn 21 und einen Retentionsverlust der Krone an Zahn 11 diagnostizierte (Urk. 7/M2).
4
.2
Dr.
Z.___
und Dr.
A.___
hielten in ihrem Schreiben vom 19. Dezember 2013 an die
Beschwerdegegnerin
fest, nach Entfernung der TTS-Schienung sei die Krone an Zahn 11
dezementiert
und es sei
– wie an Zahn 21 -
eine Fraktur festgestellt worden. Der Zahn 21 weise nun eine Beweglichkeit Grad 4
und Zahn 11 eine Beweglichkeit Grad 3 auf. Mit der bestehenden Schädigung der Wurzeln und dem grossen Rekonstruktionsbedarf seien die Zähne nicht
erhaltbar
. Sie würden eine
Implantatversorgung
vorschlagen, die eine wesentlich bessere Prognose habe (Urk. 7/M4).
4
.3
In seiner Stellungnahme vom 8. Januar 2014 führte Dr.
B.___
aus, für den Zahn 11 sei die geplante Versorgung in Ordnung. Was die mittel- bis lang
fristige Prognose des Zahn 21 angehe, sei er aufgrund der Fraktur eher skep
tisch. Die Misserfolgswahrscheinlichkeit sei sehr hoch. Deshalb schlage er vor, den Zahn 21 zu extrahieren, ein Plattenprovisorium herzustellen und dann zu implantieren und den Zahn mit einer Krone zu versorgen (Urk. 7/M5).
4
.4
In seiner Stellungnahme vom 28. Januar 2014 hielt Dr.
B.___
fest,
die geplante Versor
g
ung gemäss Kostenvoranschlag vom 20. Dezember 2013 sei sicherlich unfallbedingt notwendig, aber mit Sicherheit nicht mehr als wirt
schaftlich und zweckmässig zu akzeptieren. Es handle sich um die perfekte Luxuslösung. Im Gegensatz zu seiner ersten Beurteilung vom 8. Januar 2014 habe sich die Situation mit dem zusätzlichen Verlust des Zahnes 11 und dem nicht korrekt ausgefüllten Zahnschadenformular deutlich geändert und bedürfe einer neuen Beurteilung. Wenn man den Zustand des Gesamtgebisses in eine definitive Lösung miteinbeziehe, sei das Mittel der Wahl eine
Modellguss
pro
these
. Dies
unter a
nderem aufgrund der 60
Punkte-Regel. Wenn man diese beim Beschwerdeführer anwende, komme man auf 68 Punkte:
Fehlende Zähne:
30 Punkte (17, 46, 36)
Paradontal
geschädigte Zähne:
10 Punkte (11, 21)
Füllungen/Kronen:
19 Punkte
Karies:
9 Punkte
(26
mes
+
dist
, 27
mes
)
Das Zahnschadenformular sei nicht korrekt ausgefüllt worden. Der in diesem Fall sehr wichtige Punkt 5.2 (nicht behandelte, defekte Zähne)
fehle. Dies zeige, dass der Beschwerdeführer bis anhin nicht allzu viel Sorge zu seinen Zähnen getragen habe. Für eine langfristig erfolgreiche
Implantatversorgung
sei dies aber unbedingt notwendig. Die Zähne 26 und 27 seien deutlich sichtbar defekt, die Zähne 12 und 25 schienen distal eine Sekundärkaries zu haben und der Zahn 13 eine kariöse Läsion. Es mache keinen Sinn, nur weil ein Unfall statt
gefunden habe, eine Luxuslösung zu bezahlen, aber sonst würden die Zähne nicht gepflegt (Urk. 7/M8).
4
.5
Dr.
Z.___
und Dr.
A.___
führten in ihrem Schreiben vom 7. Februar 2014 an die Beschwerdegegnerin aus, der Beschwerdeführer besitze bis auf zwei Lücken im Unterkiefer, die eigentlich keine seien, da die Molaren vorgekippt seien
,
und den fehlenden Zahn 17
ein vollständig
bezahntes
Gebiss. An einigen Zähnen bestehe ein nicht mit dem Unfall im Zusammenhang stehender Behandlungsbedarf durch neue festsitzende Rekonstruktionen, deren Kosten jedoch der Beschwerdeführer selbst trage. Er sei motiviert und kooperativ in die Hygienephase eingestiegen und erste Behandlungsschritte an den
behandlungs
bedürftigen
Zähnen seien erfolgt. Es seien keine defekten/kariösen Zähne mehr vorhanden. Es sei nicht nachvollziehbar, inwiefern beim jungen, praktisch
voll
bezahnten
Beschwerdeführer eine abnehmbare Teilprothese den Ersatz zweier Oberkieferfrontzähne im hochästhetischen Bereich eine akzeptable dauerhafte Lösung darstellen solle.
Der Vertrauenszahnarzt habe selber eine festsitzende
Implantatlösung
an Zahn 21 und eine Krone an Zahn 11 vor
geschlagen. Gleich
zeitig habe er Bedenken gegenüber der Prognose an Zahn 11 ange
bracht, was sich in der Zwischenzeit nach dem Verlust der bestehenden Krone an Zahn 11 aufgrund eines Risses in der
Wurzel als richtig erwiesen habe
. Somit sei dieser Zahn ebenfalls nicht erhaltungswürdig und müsse ersetzt werden. Der einzige Unterschied bestehe nun darin, dass die Krone nicht auf der Zahnwurzel, sondern auf einem Implantat verankert werde. Es gebe keinen Grund aufgrund des Verlustes dieses Zahnes eine festsitzende Lösung zu verweigern. Die ursprünglich vom Vertrauenszahnarzt selber vorgeschlagene festsitzende
Lösung würde die Kosten der aktuellen Therapie weitgehend decken, was bei der abnehmbaren Lösung bei weitem nicht der Fall sei (Urk. 7/M7).
4
.6
In seiner Stellungnahme vom 10. März 2014 führte Dr.
B.___
aus, der Beschwerdeführer habe bis anhin keine für eine
Implantatversorgung
adäquate Mundhygiene gehabt, was aus dem korrekt ausgefüllten Punkt 5.2 des Zahnschadenformulars hervorgegangen wäre. Nach gängiger SUVA-Praxis solle die Versicherungsleistung dem Zustand des Gebisses adäquat sein. Ein Lücken
gebiss mit derart vielen kariösen und wurzelbehandelten Zähnen komme wohl kaum für eine sehr aufwendige
Implantatversorgung
in Frage, sondern in einem solchen Fall müsse eine Modellgusspr
othese das Mittel der Wahl sein
(Urk. 7/M10).
4
.7
In ihrem Schreiben vom 14.
August 2014 an die Beschwerdegegnerin hielten Dr.
Z.___
und Dr.
A.___
fest, während der Beobachtungsphase sei es zu einem Retentionsverlust der provisorisch zementierten Krone an Zahn 11 ge
kommen und es sei eine Längsfraktur dieses Zahnes festgestellt worden. Somit sei klar geworden, dass auch dieser Zahn, der vom Vertrauenszahnarzt bereits als kritisch eingeschätzt worden sei, nicht habe behalten werden können. Die logische Konsequenz der aus dem Verlust der beiden Frontzähne resultierenden Doppellücke sei die Versorgung mittels Zahnimplantaten. Selbstverständlich sei es theoretisch möglich, eine konventionelle Brücke von den seitlichen Schnei
dezähnen oder gar Eckzähnen herzustellen oder eine Modellgussprothese anzu
fertigen, was in dieser Situation jedoch aus zahnmedizinischer Sicht absolut keinen Sinn mache.
Dem Beschwerdeführer fehle im Oberkiefer rechts lediglich ein Stockzahn, der nicht ersetzt werden müsse – auch nicht langfristig. Ansonsten fehlten i
h
m – ausser den beiden durch den Unfall geschädigten Zähne – keine Zähne im Oberkiefer. Im Unterkiefer bestünden Lücken im Bereich der Fünfer, wobei auch hier kein Behandlungsbedarf bestehe, da die Sechser deutlich vorgekippt seien und die Lücken den Beschwerdeführer nicht störten. Damit seien aus zahnmedizinischer Sicht die fehlenden Zähne bei der Anwendung des Kataloges absolut irrelevant. Die Karies-Läsionen seien inzwi
schen versorgt, so dass auch aus dieser Sicht keine Behandlungsnotwendigkeit bestehe. Der
parodontale
Schaden an den Zähnen 11 und 21 rühre vom Unfall her und basiere nicht auf einer generalisierten Parodontitis. Das Knochenniveau sei röntgenologisch weitgehend erhalten. Die Versorgung mit einer Teilprothese sei in
dieser Situation kaum zumutbar. D
ie Versorgung mit einer konven
tionellen prothetischen Brücke werde aufgrund der sehr invasiven Vorgehens
weise und aus strukturellen Gründen nicht als sinnvoll erachtet. Die einzige vernünftige Lösung für die Doppellücke in der Oberkieferfront sei die
Implantatversorgung
(Urk. 7/M11).
4
.8
Dr.
B.___
stellte in seiner Stellungnahme vom 24. September 2014 fest, um genau zu beurteilen, ob der
paradontale
Schaden an den Zähnen 11 und 21 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 15. September 2013 zurückzuführen sei,
müsse er die Röntgenbilder
sehen
, welche direkt nach dem Unfall angefer
tigt worden seien
. Er halte an seiner Aussage fest, da der Schaden auf dem Zahnschadenformular vom 18.
November 2013 bereits auf
geführt
wor
den sei. Der Untersuch habe neun
Tage nach dem Unfall stattgefunden. In dieser Zeit werde das gesunde
Parodont
nicht abgebaut. Wenn die
parodontale
Schädigung der Zähne 11 und 21 nicht einberechnet würde, käme man auf 58
Punkte. Die Zähne 13,12 und 25 seien nicht berücksichtigt. Zähle man diese hin
zu,
käme man auf 67 Punkte
(Urk. 7/M12).
5
.
5
.1
Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrem ablehnenden Entscheid auf die versicherungsinternen
Stellungnahmen von Dr.
B.___
.
Darin
verweist dieser
zur Begründung
jedoch
lediglich
auf die 60
Punkte-Regel
. In Anwendung der
selben gelangt
er
zum Schluss, dass der Vorzustand des Gesamtgebisses mit 68
Punkten eine
Implantatversorgung
nicht rechtfertige. Es handle sich dabei um eine Luxuslösung. Das Mittel der Wahl sei deshalb eine Modellgussprothese
(Urk. 7/M8, Urk. 7/M10 und Urk. 7/M12)
.
Inwiefern
die aufgezählten fehlenden und kariösen Zähne sowie Füllungen
beziehungsweise
Kronen aus zahnmedizi
nischer Sicht
für die
umstrittene
Implantatversorgung
relevant sein soll
en
, wird
nicht
erwähnt.
Aus
den Stellungnahmen
geht auch nicht
hervor, dass
wegen der
paradontalen
Schädigung der
betroffenen
Zähne
eine
Implantatversorgung
proble
matisch wäre
.
Im Gegenteil hat der beratende Zahnarzt in s
einer ersten Stellungnahme vom 8. Januar 2014
eine
r
Implantatversorgung
noch
ausdrück
lich zugestimmt (Urk. 7/M5
)
. Von diesem Vorschlag
ist er in der Folge nicht aus medizinischen Gründen
abgewichen
, sondern weil das Zahnschadenformular nicht vollständig ausgefüllt worden sei
und die
Anwendung der
60
Punkte-Re
gel daher zu einem anderen Ergebnis
führte
.
Der beratende Zahnarzt gelangt jedoch auch mit dem vollständig ausgefüllten Formular zu
unterschiedlichen
Ergebnissen, je nachdem welche Zähne
berücksichtigt
werden
und welche nicht
(
vgl.
Urk. 7/M12).
In Bezug auf die 60
Punkte-Regel führt die
Beschwerde
gegnerin
aus, diese dokumentiere den medizinischen Gesamtzustand eines Gebisses
. Jeder Zahn werde seiner Qualität nach beurteilt. Je mehr Punkte zusammenkämen
,
desto schlechter sei der Zustand des Gebisses. Es sei zwin
gend, dass man eine Grenze ziehe, wann eine teure Lösung keinen Sinn mehr mache
(Urk. 15 S. 3).
Der beratende Zahnarzt
hält
in diesem Zusammenhang
fest,
d
er
Beschwerdeführer
habe bis anhin nicht allzu viel Sorge zu seinen Zähnen getragen. Für eine langfristig erfolgreiche
Implantatversorgung
sei dies aber unbedingt notwendig
(Urk. 7/M8)
.
Gemäss den behandelnden Zahnärzten hat der Beschwerdeführer die
behandlungsbedürftigen
Zähne auf eigene Kosten versorgen lassen und die Zahnhygiene verbessert. Es bestehe keine
Behand
lungsnotwendigkeit
mehr (Urk. 7/M7 und Urk. 7/M11). Somit geht der Einwand der Beschwerdegegnerin, wonach der Beschwerdeführer keine für eine
Implan
tatversorgung
adäquate Mundhygiene habe, ins Leere.
5
.2
Die Zweckmässigkeit einer Behandlung wird aufgrund von medizinischen Krite
rien bestimmt. Besteht eine klare medizinische Indikation für eine Behandlung, kann ohne weitere Abklärungen von der Zweckmässigkeit ausgegangen werden. Bei gleichzeitiger Zweckmässigkeit verschiedener Massnahmen ist das Kriterium der Wirtschaftlichkeit ausschlaggebend
(vgl.
Rumo-Jungo
/ Holzer, a.a.O., S. 99 f.).
Gemäss den behandelnden Zahnärzten Dr.
Z.___
und Dr.
A.___
han
delt es sich bei der
Implantatversorgung
um eine zweckmässige Behandlung (vgl. Urk. 7/M11).
Auch
der beratende Zahnarzt
Dr.
B.___
hat diese
r
Versor
gung ursprüngl
ich zugestimmt (vgl. Urk. 7/M5
) und
erachtet
diese
auch
in
einer späteren Stellungnahme
noch
als unfallbedingt notwendig (vgl. Urk. 7/M8).
Die
Beschwerdegegnerin
hält
in ihrem
Einsprachentscheid
vom
26. Juni 2014
fest, Dr.
B.___
komme sinngemäss zum Schluss, dass sowohl die
Implantatver
sorgung
wie auch die Modellgussprothese eine wirksame und zweckmässige Variante darstellten
(Urk.
2 S. 6)
.
Somit kann ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass die
Implantatversorgung
zweckmässig ist.
5
.3
Weiter ist zu prüfen
, ob
die
Implantatversorgung
als wirtschaftlich zu
qualifi
zieren ist
.
Die Beschwerdegegnerin
kommt zum Schluss, dass die
Implantatver
sorgung
nicht wirtschaftlich sei
und das Mittel der Wahl die Modellgussprothese sei
, wobei sie sich
zur Begründung
auf die 60
Punkte-Regel
stützt
. Sie bewertet das Gebiss
des Beschwerdeführers
mit 68 Punkten und hält fest, dass die
Implantatversorgung
in Anbetracht des Zustandes des Gesamtgebisses eine „Luxuslösung“ darstelle (Urk. 2 S. 6).
In ihrer Stellungnahme vom 7.
April 2016
führt sie aus, die „gängige 60
Punkte-Regel der SUVA“ sei entwickelt worden, um bezüglich der Beurteilung des Vorzustandes eines Gebisses eine
rechtsglei
che
Behandlu
ng
aller Versicherten zu gewährleisten (Urk. 15 S. 2).
Im vorliegenden Fall führt die
Anwendung der 60
Punkte-Regel dazu, dass einer versicherten Person
, deren Gebiss mit weniger als 60 Punkten bewertet wird, eine
teure Behandlung
bezahlt wird
,
während einer versicherten Person, deren Gebiss mit mehr als 60 Punkten bewertet wird,
dieselbe
Behandlung ver
weigert
würde
und stattdessen nur
die Kosten
eine
r
weniger kostspielige
n
Behandlung
übernommen
würden
.
Dies stellt
e
eine unzulässige Ungleichbe
handlung der Versicherten dar.
Es ist nicht
ohne weiteres
nachvollziehbar, wes
halb eine
als zweckmässig beurteilte
Behandlung
bei einem Patienten
aufgrund einer gewissen Anzahl fehlender,
parodontal
geschädigter, kariöser oder repa
rierter Zähne als
„
luxuriös
“
bezeichnet
und verweigert
wird
,
während
d
em
die gleiche Behandlung bei einem anderen Patienten als wirtschaftlich erachtet wird
.
Die 60
Punkte-Regel
alleine
stellt
keine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben
dar.
Eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung wird damit nicht gewährleistet.
Selbst wenn die 60
Punkte
Regel in gewissen Fällen zu einem einleuchtenden Ergebnis führen mag, kann sie nicht eine im konkreten Einzelfall
zahn
medizinisch schlüssige Begründung ersetzen.
Es kann nicht
lediglich
anhand eines nicht allgemeingültigen Punktesystems ein
- mittlerweile
in weiten T
eilen behobener
-
Vorzustand ermittelt werden und ohne
nähere
Begründung
, inwiefern die verbliebenen Mängel am Gebiss eine funktionelle Beeinträchtigung mit sich führen oder absehbar zur Folge haben werden,
ein
Anspruch
auf eine Behandlung
verneint werden
, welche
einem
anderen Versi
cherten beim selben Zahnschaden gewährt würde
.
5
.4
Festzuhalten bleibt, dass d
as Kriterium der Wirtschaftlichkeit nur dann massge
bend
ist
, wenn eine ebenso zweckmässige Behandlungsalternative besteht, was
vorliegend
fraglich ist
.
Gemäss den behandelnden Zahnärzten Dr.
Z.___
und Dr.
A.___
ist
es theoretisch möglich, eine konventionelle Brücke von den seitlichen Schneidezähnen oder gar Eckzähnen herzustellen oder eine
Modell
gussprothese
anzufertigen. Aus zahnmedizinischer Sicht mache dies in der vor
liegenden Situation aber absolut keinen Sinn. Die Versorgung mit einer Teil
prothese sei in dieser Situation kaum zumutbar und die Versorgung mit einer konventionellen prothetischen Brücke aufgrund der
sehr invasiven V
orgehens
weise und aus strukturellen Gründen nicht sinnvoll (Urk. 7/M11).
Eine heraus
nehmbare Prothesenlösung mit teilweiser Abdeckung des Gaumens und sicht
baren Metallklammern
ist aus ästhetischen Gründen sowie aufgrund des
eingeschränkten
Tragekomforts nicht
als
gleichwertig wie eine
Implantatversor
gung
zu betrachten
, insbesondere da vorliegend die
F
rontzähne betroffen sind
.
Weitere Nachteile
der Modellgussprothese
sind unter anderem eine einge
schränkte Kaufähigkeit, eine Störung der Lautbildung, ein ungenügender
Pro
thesenhalt
sowie eine Schädigung der Pfeilerzähne
(vgl.
z.B.
http://www.implantate.com/zahnersatz
alternativen/herausnehmbarer
zahnersatz
klammerprothese
modellgussprothese.html
)
.
Nach objek
tiven medizinischen Kriterien weist die
Implantatversorgung
somit den
besseren
therapeutischen Nut
z
en auf
(vgl.
BGE 127 V 138 E. 5
) und ist somit zweckmässiger als die Modellgussprothese.
5
.5
Nach dem Gesagten
erweist sich die
Implantatversorgung
im vorliegenden Fall als zweckmässig und wirtschaftlich. D
er angefochtene
Einspracheentscheid
ist daher
in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und
die Beschwerdegegnerin zu verpflichten,
die Kosten für die
Implantatversorgung
zu übernehmen.
Da dem Antrag des Beschwerdeführers entsprochen wird, erübrigt sich die Durch
führung einer öffentlichen Verhandlung.
6
.
Der vertretene Beschwerd
eführer hat sodann
Anspruch auf eine
Partei
ent
schädi
gung
(§ 34 Abs. 1
GSVGer
)
. Diese
bemisst sich ohne Rücksicht auf den Streit
wert nach
der Bedeutung der Streitsache und der Schwie
rigkeit des Pro
zesses
(§ 34 Abs.
3
GSVGer
) und ist
auf Fr. 1‘200
.-- (inklusive Mehrwert
steuer und Barauslagen) festzusetzen
.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid
der Helsana
Unfall
AG vom
26.
Juni 2014
aufgehoben und die Helsana
Unfall
AG verpflichtet, die Kosten für die
Implantatversorgung
zu übernehmen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die
Helsana
Unfall
AG wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine
Prozessent
schädi
gung
von Fr.
1‘200
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Patrick Stutz
-
Helsana Versicherungen AG
unter Beilage der Doppel von Urk. 18 und Urk. 19
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
HurstLeicht