# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 455d4130-a1bf-5fc2-aa0e-c53a2e2f2de3
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-10-15
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 15.10.2020 A/2871/2019
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-2871-2019_2020-10-15.pdf

## Full Text

Siégeant : Philippe KNUPFER, Président; Andres PEREZ et Pierre-Bernard 
PETITAT, Juges assesseurs 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/2871/2019 ATAS/882/2020 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 15 octobre 2020 

5ème Chambre 

 

En la cause 

Madame A______, domiciliée à VESENAZ 

 

 

recourante 

 

contre 

ASSURA-BASIS SA, sise MONT-SUR-LAUSANNE 

 

intimée 

 

 
 
 

 

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EN FAIT 

1. Madame A______ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née le ______ 1937, est 
au bénéfice d’une assurance maladie obligatoire des soins (ci-après : AOS) conclue 
avec ASSURA BASIS SA (ci-après : l’assurance ou l’intimée) ; la franchise 
annuelle est fixée à CHF 300.-. 

2. Par courrier du 19 décembre 2018, l’assurance a confirmé à l’assurée avoir reçu la 
facture des frais médicaux de la Dresse B______, d’un montant de CHF 568.40 
pour une mammographie effectuée le 20 novembre 2018 ; une réponse serait 
donnée quant au remboursement après avoir requis des informations 
complémentaires par le biais du médecin-conseil.  

3. Ce dernier s’est adressé au médecin-traitant de l’assurée, le Dr C______, 
gynécologue, qui avait délivré l’ordonnance pour effectuer la mammographie en lui 
demandant de préciser si la mammographie était de type dépistage ou préventive. 
Le Dr C______ a retourné au médecin-conseil le formulaire avec la mention 
« mammographie de dépistage ». 

4. En date du 11 janvier 2019, l’époux de la recourante a relancé l’assurance en 
précisant qu’il avait déjà payé la facture de CHF 568.40 et souhaitait savoir si 
l’assurance avait obtenu les renseignements demandés afin de procéder au 
remboursement. 

5. Par courrier du 16 janvier 2019, l’assurance a informé le Dr C______ qu’une 
mammographie de dépistage précoce ne pouvait être remboursée que dans le cadre 
d’un programme cantonal (art. 12e let. c OPAS). 

6. En date du 18 janvier 2019, l’assurance a adressé un décompte de prestations à la 
recourante indiquant que la mammographie du 20 novembre 2018 facturée par la 
Dresse B______, de CHF 568.40, n’était pas prise en charge. 

7. L’époux de la recourante a adressé plusieurs courriels à l’assurance, lui indiquant 
qu’après avoir mené une enquête auprès de ses proches, il était évident que 
l’assurance devait prendre en charge le remboursement de la mammographie. 

8. En date du 28 mai 2019, l’assurance a rendu une décision sujette à opposition de 
refus de prendre en charge le remboursement de la facture de mammographie 
effectuée le 20 novembre 2018 auprès du Centre d’imagerie Rive gauche sur 
prescription du Dr C______. La motivation tenait au fait que le Département 
fédéral de l’intérieur (ci-après : le DFI) avait la compétence de supprimer la 
franchise pour certaines mesures de prévention ; à cet effet, le DFI avait décidé que 
dès l’âge de 50 ans révolus, l’assurance obligatoire de soins devait prendre en 
charge, sans franchise, une mammographie de dépistage tous les deux ans pour 
autant que cette dernière soit entreprise dans le cadre d’un programme de dépistage 
du cancer du sein remplissant les conditions fixées par l’ordonnance du 23 juin 
1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein 
par mammographie (ci-après : l’ordonnance du 23 juin 1999) fondée sur l’art. 12, 

 
 
 

 

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let. o, ch. 2, de l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de 
l’assurance des soins (ci-après : OPAS). Dans le cas d’espèce, le médecin-conseil 
de l’assurance considérait qu’il ne s’agissait pas d’une mammographie diagnostic, 
en l’absence de toute pathologie, mais d’une mammographie de dépistage qui aurait 
dû être effectuée par le bais du centre de dépistage du cancer du sein. Cette 
condition n’étant pas respectée, l’AOS ne couvrait pas le remboursement de cet 
examen. 

9. Par acte du 4 juin 2019, l’assurée s’est opposée à la décision du 28 mai 2019. Elle a 
exposé que l’assurance n’avait pas pris en compte deux points importants lors de sa 
décision. En premier lieu, l’assurance avait systématiquement remboursé toutes les 
mammographies précédentes, sans jamais soulever de difficultés, alors qu’elle 
s’opposait au remboursement de cette dernière au motif qu’elle n’entrait pas dans le 
cadre de l’ordonnance du 23 juin 1999. Ses médecins traitants ne lui avaient jamais 
parlé de cette ordonnance et avaient envoyé l’assurée faire sa mammographie au 
Centre radiologique de Vésenaz. N’ayant pas été mise au courant des conditions 
posées par l’ordonnance du 23 juin 1999, l’assurée considérait avoir droit au 
remboursement de la mammographie comme lors des 10 années précédentes. 

10. Par décision du 16 juillet 2019, l’assurance a confirmé sa décision précédente et son 
refus de prise en charge du montant de CHF 568.40 correspondant à la 
mammographie du 20 novembre 2018, facturée par le Centre d’imagerie médicale 
Rive Gauche. 

11. En date du 29 juillet 2019, l’assurée s’est « opposée » à la décision sur opposition 
du 16 juillet 2019. L’écriture de l’assurée a été transmise à la chambre de céans par 
l’assurance, comme objet de sa compétence. La recourante alléguait avoir les seins 
fibreux, ce qui qui nécessitait de procéder à une échographie en même temps que la 
mammographie. Ces deux examens étaient indispensables selon la recourante qui se 
disait choquée par la volte-face de l’assurance alors que cette dernière avait procédé 
au remboursement de toutes les mammographies précédentes sans élever 
d’objection. C’était la toute première fois que l’assurance refusait la prise en charge 
d’une mammographie sans même prévenir la recourante ou l’informer des 
conditions posées à la prise en charge du remboursement des mammographies de 
dépistage. 

12. L’intimée a répondu au recours par écriture du 9 septembre 2019. Le mémoire de 
réponse reprenait chronologiquement les différentes étapes ayant conduit à la prise 
de décision querellée. Etaient notamment mentionnés les échanges entre le 
médecin-conseil de l’intimée et le Dr C______ afin de s’assurer du caractère précis 
de la mammographie dont le remboursement était demandé ; dans un premier 
temps, le Dr C______ avait annoncé qu’il s’agissait d’une mammographie de 
dépistage, puis avait corrigé son rapport, en ce sens qu’il s’agissait d’une 
mammographie diagnostic, au sens de l’Annexe 1 OPAS. L’intimée s’était 
déterminée et avait pris la décision querellée, considérant qu’il s’agissait d’une 
mammographie de dépistage qui avait été effectuée en dehors d’un programme 

 
 
 

 

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organisé de dépistage du cancer du sein, ne répondant pas aux conditions fixées par 
l’art. 12 let. c OPAS. 

L’intimée constatait que le Dr C______ avait, dans un premier temps, indiqué qu’il 
s’agissait d’une mammographie de dépistage avant de modifier le questionnaire 
médical et d’indiquer qu’il s’agissait d’une mammographie diagnostique. Or, selon 
l’intimée, l’état du tissu mammaire de la recourante ne nécessitait pas une telle 
mammographie, car la fibrose, en soi, ne représentait pas forcément une pathologie. 
En l’absence d’autres indices tels que nodule, masse, induration, modification de la 
peau voire écoulement, le dépistage ne s’imposait pas. 

L’intimée ajoutait que le Dr C______ aurait dû renseigner la recourante sur 
l’absence de remboursement d’un examen de dépistage effectué en dehors du 
programme cantonal, ce d’autant plus qu’en raison de l’âge de la recourante, qui 
avait plus de 70 ans, cette dernière n’était pas automatiquement invitée à bénéficier 
du programme en question. 

S’agissant du fait que la recourante avait pu bénéficier du remboursement de ses 
mammographies au cours des 10 années précédentes, l’intimée convenait que dans 
une « administration de masse » une prestation qui n’était pas à la charge de l’AOS 
avait pu échapper à sa vigilance, ce qui ne suffisait pas à remettre en cause le 
bienfondé de la décision querellée. 

13. Par courrier du 24 septembre 2019, la recourante a répliqué, rappelant une fois 
encore que jusqu’alors, l’intimée avait toujours accepté de rembourser les 
mammographies pendant plus de 10 ans, ce qui démontrait une fois de plus le 
caractère injustifié du refus de rembourser. 

14. Par duplique du 22 octobre 2019 l’intimée a considéré que la réplique de la 
recourante n’amenait aucun élément supplémentaire à l’appui de son recours et 
s’est référée à ses propres écritures précédentes. 

15. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 

 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour 
de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 
(LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 
1994 (LAMal - RS 832.10). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. Interjeté dans les délai et forme prescrits par la loi, le recours est recevable (art. 
56 ss LPGA). 

 
 
 

 

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3. Est litigieuse la question de savoir si la recourante a droit au remboursement de la 
mammographie effectuée le 20 novembre 2018. 

4. L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies 
aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). À 
ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des 
prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). Selon l'art. 25 al. 1 
LAMal, l'assurance obligatoire des soins assume les coûts des prestations qui 
servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Les prestations 
mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et 
économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques 
(art. 32 al. 1 LAMal) fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le 
résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.1 et les 
références). L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations 
sont réexaminés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal). 

5. a. Selon l'art. 26 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures 
préventives en faveur d'assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures 
préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, 
il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations 
prévues à l'art. 26 LAMal. À l'art. 33 let. d de l’ordonnance sur l'assurance-maladie 
du 27 juin 1995 (OAMal – RS 832.102). Le Conseil fédéral, comme le permet 
l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral 
de l'intérieur (DFI). Faisant usage de cette sous-délégation, le DFI a édicté l’OPAS. 
L'art. 12 de cette ordonnance renferme une liste positive des mesures médicales de 
prévention prises en charge par l'assurance obligatoire des soins (arrêt du Tribunal 
fédéral des assurances K 92/04 consid. 2.2).  

Dans sa version en vigueur depuis le 15 juillet 2015, l'art. 12d al. 1 let. d ch. 1 
OPAS est libellé comme suit : « [p]our les femmes présentant un risque modéré ou 
élevé de cancer du sein en raison d'antécédents familiaux ou d'antécédents 
personnels comparables. Désignation du risque selon le document de référence de 
l'OFSP « Évaluation du risque » (état 2/2015). Pour déterminer si le risque est 
élevé, un conseil génétique au sens de la let. f doit être effectué. Indication, 
fréquence et méthode d'analyse adaptées en fonction du risque et de l'âge, selon le 
document de référence de l'OFSP « Schéma de surveillance » (état 2/2015). Un 
entretien explicatif et de conseil doit précéder le premier examen et être consigné ». 

b. Le document de référence « Évaluation du risque » a été établi 
conjointement par l’OFSP (cf. art. 9 de l’ordonnance sur l'organisation 
du Département fédéral de l'intérieur du 28 juin 2000 [Org DFI − RS 172.212.1] 
et  la  Ligue suisse  contre  le  cancer sur le modèle de la 
NICE Clinical Guideline 164 de juin 2013, p. 14 à 16 (état au 02/2015) (cf. 
https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/suche.html#mammographie). Ce document 

https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/suche.html#mammographie

 
 
 

 

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détermine les cas dans lesquels une femme présente un risque accru de cancer du 
sein en raison d’antécédents familiaux.  

Selon le point A dudit document, les femmes présentent un risque modérément 
accru de cancer du sein (risque au cours de la vie : de 17 à 30 %) lorsque (i) un 
parent au premier degré a eu un cancer du sein à < 40 ans ; ou (ii) deux parents au 
premier ou deuxième degré chez lesquels un cancer du sein a été diagnostiqué à un 
âge moyen > 50 ans ; ou (iii) trois parents au premier ou deuxième degré chez 
lesquels un cancer du sein a été diagnostiqué à un âge moyen > 60 ans ; ou (iv) le 
risque de cancer du sein au cours de la vie a été estimé entre 17 et 30 % sur la base 
d'une évaluation formelle du risque à l'aide d'un programme tel que le Breast and 
Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm 
(BOADICEA) ; et aucun des cas ci-après n’est recensé dans l'anamnèse familiale : 
(i) cancer du sein triple négatif à < 40 ans ; (ii) cancer du sein bilatéral ; (iii) cancer 
du sein chez un parent masculin ; (iv) cancer de l'ovaire ; (v) antécédents lourds du 
côté paternel (quatre proches ayant eu un cancer du sein à < 60 ans) ; (vi) ancêtres 
juifs ; (vii) sarcome à < 45 ans ; (viii) gliome ou carcinome cortico-surrénalien dans 
l'enfance ; (ix) ou une forme complexe d'un autre type de cancer à un jeune âge. 

Selon le point B dudit document, les femmes présentent un risque fortement accru 
de cancer du sein (risque au cours de la vie > 30 %) : (1) dans une famille dont 
l'anamnèse comporte exclusivement des cas de cancer du sein : lorsque (i) deux 
parents au premier ou deuxième degré chez lesquels un cancer du sein a été 
diagnostiqué à un âge moyen < 50 ans (dont au moins un parent au premier degré) ; 
ou (ii) trois parents au premier ou deuxième degré chez lesquels un cancer du sein a 
été diagnostiqué à un âge moyen < 60 ans (dont au moins un parent au premier 
degré), ou (iii) quatre parents ayant eu un cancer du sein, indépendamment de l'âge 
auquel il a été diagnostiqué (dont au moins un parent au premier degré) ; ou (2) 
dans une famille dont l'anamnèse comporte un cas de cancer épithélial de l'ovaire et 
qui compte, du même côté de la famille : (i) un parent au premier degré (y compris 
le parent avec cancer ovarien) ou un parent au deuxième degré chez lequel un 
cancer du sein a été diagnostiqué à < 50 ans ; ou (ii) deux parents au premier ou 
deuxième degré chez lesquels un cancer du sein a été diagnostiqué à un âge moyen 
< 60 ans, ou (iii) un autre cas de cancer ovarien ; ou (3) dans une famille dont 
l'anamnèse comporte un cas de cancer du sein bilatéral : lorsque (i) un parent au 
premier degré chez lequel le cancer du sein bilatéral a été diagnostiqué à un âge 
moyen < 50 ans ; ou (ii) un parent au premier ou deuxième degré a eu un cancer du 
sein bilatéral et un parent au premier ou deuxième degré a eu un cancer du sein à un 
âge moyen < 60 ans ; ou (4) dans une famille dont l'anamnèse comporte un cas de 
cancer du sein masculin et qui compte, du même côté de la famille, au moins : (i) 
un parent au premier ou deuxième degré ayant eu un cancer du sein à < 50 ans ; ou 
(ii) deux parents au premier ou deuxième degré chez lesquels un cancer du sein a 
été diagnostiqué à un âge moyen < 60 ans ; ou (5) le risque de cancer du sein au 
cours de la vie a été estimé > 30 % sur la base d'une évaluation formelle du risque, 

 
 
 

 

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soit à l'aide d'un programme tel que le BOADICEA, soit à l'aide du Manchester 
Score.  

c. Le document de référence « Schéma de surveillance » (état de 02/2015) a 
également été établi conjointement par l’OFSP et la Ligue suisse contre le cancer 
sur le modèle de la NICE Clinical Guideline 164 de juin 2013 (état de 02/2015). Il 
détermine par tranches d’âge (20 à 29 ans, 30 à 39 ans, 40 à 49 ans, 50 à 59 ans, 
60 à 69 ans, + de 70 ans), en fonction de la catégorie de risque (modérément accru 
ou fortement accru – la deuxième catégorie est elle-même subdivisée en cinq 
groupes [(1) risque au cours de la vie ≥ 30 % ; (2) > 30 % probabilité de mutation 
du gène BRCA ; (3) mutation du gène BRCA 1/2 ; (4) > 30 % probabilité de 
mutation du gène p53 ; (5) mutation du gène p53] − la méthode d’analyse à 
effectuer (mammographie uniquement, IRM uniquement, ou les deux examens à la 
fois ) ainsi que la fréquence de l’analyse (aucune, annuelle, bisannuelle). Pour la 
tranche d’âge de 50 à 59 ans, en cas de risque fortement accru (pour les groupes 2, 
3 et 4), une IRM complète la mammographie annuelle si la densité mammaire est 
élevée. Pour la tranche d’âge de 60 à 69 ans, en cas de risque modérément accru, 
une mammographie bisannuelle est à prévoir. Pour cette même tranche d’âge, en 
cas de risque fortement accru, la mammographie est également bisannuelle, excepté 
pour le groupe 3 (mammographie annuelle) et le groupe 5 (aucun examen).  

d. Comme exposé dans l'ATAS/523/2019, il n'y a pas de motif d'admettre que l'art. 
12d al. 1 let. d OPAS soit contraire à la loi. L'art. 26 LAMal donne au Conseil 
fédéral, respectivement DFI (art. 33 al. 5 LAMal en corrélation avec l’art. 33 let. d 
OAMal), un large pouvoir d'appréciation pour désigner les mesures de prévention 
en faveur d’assurés particulièrement menacés (cf. arrêt du Tribunal fédéral des 
assurances K 92/04 du 28 octobre 2004 consid. 2.2 et 3.1). Autrement dit, ces 
mesures ne sont à la charge de l’assurance-maladie obligatoire que si l'autorité 
exécutive le prévoit expressément, en fonction de critères qui, sous réserve des 
conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal, sont laissés à sa libre appréciation 
(cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 30 avril 2001 K 114/00 consid. 5c). 

e. L’art. 12d al. 1 let. d OPAS fixe, depuis le 15 juillet 2015, un âge pour la prise en 
charge de la mammographie, éventuellement de l’IRM mammaire, par l'assurance 
obligatoire des soins. Cette disposition reprend les recommandations de la NICE de 
juin 2013 (état de 02/2015) qui demeurent inchangées à ce jour 
(https://www.nice.org.uk/guidance/cg164) et qui se fondent sur des considérations 
d'ordre médical. Ces recommandations ont conduit le DFI à modifier l’art. 12d al. 1 
let. d OPAS avec effet au 15 juillet 2015. Selon le modèle de la NICE Clinical 
Guideline 164 de juin 2013 (état de 02/2015), le risque de développer un cancer du 
sein dépend des facteurs suivants : la nature des antécédents familiaux (degré de 
parenté) ; du nombre de parents ayant développé un cancer du sein, de l'ovaire ou 
un cancer apparenté ; de l'âge auquel les membres de la famille ont développé un 
cancer du sein ; et de l'âge de la personne concernée (p. 42). Le dépistage du cancer 
du sein est d’ailleurs habituellement effectué par mammographie et cible les 

https://www.nice.org.uk/guidance/cg164

 
 
 

 

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femmes entre 50 et 69 ans, âge où l’incidence est la plus élevée (cf. Veronica 
AEDO LOPEZ, Athina STRAVODIMOU, Sheila UNGER, Lucien PEREY, Khalil 
ZAMAN, Mutations de BRCA1/2 : d’Angelina Jolie à la thérapie, in Revue 
médicale suisse, 2016, volume 12. 973-977, p. 974 ; 
https://www.revmed.ch/RMS/2016/RMS-N-519/Mutations-de-BRCA1-2-d-
Angelina-Jolie-a-la-therapie). Il apparaît donc que la fréquence des examens 
(annuels ou bisannuels) pris en charge par l’assurance qui dépend de la catégorie de 
risque et de l’âge de la patiente est justifiée sur le plan de la science médicale. En 
d’autres termes, l’indication médicale est donnée dans les limites d’âge fixées selon 
la catégorie de risque que présente la patiente. Par conséquent, en prévoyant un âge 
pour le remboursement de la mammographie, on ne saurait reprocher au DFI 
d'avoir opéré une distinction entre patientes qui ne serait pas fondée sur des motifs 
sérieux et objectifs.  

6. En l’espèce, il n’y a pas eu d’entretien préalable de la recourante avec des médecins 
dans le cadre d’un programme de dépistage cantonal. Il n’est donc pas possible de 
déterminer comment le risque que pouvait présenter la recourante en raison 
d’occurrences dans sa famille ou de prédispositions génétiques pouvait être évalué 
dans le cadre du schéma de surveillance qui est le document de référence. 
Néanmoins, l’âge de la recourante au moment de l’examen, soit 81 ans, permet 
d’ores et déjà de considérer qu’elle n’entrait pas dans la catégorie des personnes à 
risque visées par le programme cantonal de dépistage. 

7. a. La recourante n’entre pas en matière sur la question de savoir si elle fait partie ou 
non des catégories prévues par le programme cantonal de dépistage mais soutient, 
en substance, que dès lors que toutes ses mammographies précédentes avaient été 
systématiquement remboursées pendant les 10 dernières années, il n’y avait aucune 
raison de refuser le remboursement de la mammographie du mois de novembre 
2018. Elle allègue qu’elle ignorait l’existence de l’ordonnance du 23 juin 1999 dont 
ni son médecin-traitant, ni l’intimée ne lui avaient expliqué le sens. Ce faisant, la 
recourante soulève la question du défaut d’information et de l’apparence créée par 
l’intimée qui a remboursé systématiquement la prestation en question lors des 
10 années précédentes. 

b. L’assurance ne remet pas en question ce constat, se contentant de s’abriter 
derrière l’argument d’une « administration de masse » pour justifier le manque de 
vigilance ayant permis à la recourante de bénéficier des remboursements, par 
l’AOS, de ses mammographies les années précédentes. 

8. L’art. 27 LPGA prévoit que, dans les limites de leur domaine de compétence, les 
assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de 
renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1er). Chacun a 
le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont 
compétents pour cela les assureurs à l’égard desquels les intéressés doivent faire 
valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (al. 2). 

https://www.revmed.ch/RMS/2016/RMS-N-519/Mutations-de-BRCA1-2-d-Angelina-Jolie-a-la-therapie
https://www.revmed.ch/RMS/2016/RMS-N-519/Mutations-de-BRCA1-2-d-Angelina-Jolie-a-la-therapie

 
 
 

 

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L’alinéa premier ne porte que sur une information générale des assurés, par le biais 
par exemple de brochures d’informations ou de lettres-circulaires. En revanche, 
l’alinéa 2 prévoit l’obligation de donner une information précise ou un conseil dans 
un cas particulier, de sorte qu’il peut conduire à l’obligation de verser des 
prestations sur la base du principe de la bonne foi. 

Plus particulièrement, le devoir de conseil de l'assureur social au sens de l'art. 27 al. 
2 LPGA comprend l'obligation d'attirer l'attention de la personne intéressée sur le 
fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des 
conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3). Les conseils ou 
renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin de conseils doit 
connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans une 
situation concrète face à l'assureur (cf. EUGSTER, ATSG und 
Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, RSAS 2003 p. 226). Le 
devoir de conseil s'étend non seulement aux circonstances de faits déterminants, 
mais également aux circonstances de nature juridique (SVR 2007 KV n° 14 p. 53 et 
la référence). Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle 
se trouve l'assuré, telle qu'elle est reconnaissable pour l'administration (MEYER, 
Grundlagen, Begriff und Grenzen der Beratungspflicht der 
Sozialversicherungsträger nach Art. 27 Abs. 2 ATSG, in : 
Sozialversicherungsrechtstagung 2006, St-Gall 2006, p. 27 n° 35). 

D'après la jurisprudence, le défaut de renseignement dans une situation où une 
obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes 
du cas particulier auraient commandé une information de l'assureur, est assimilé à 
une déclaration erronée de l'administration qui peut obliger celle-ci à consentir à un 
administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur en vertu du 
principe de la protection de la bonne foi découlant de l'art. 9 Cst., à condition que 
(a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes 
déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses 
compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de 
l'inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur les 
assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions 
auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la 
réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée (ATF 
131 II 627 consid. 6.1 et les références citées). Ces principes s'appliquent par 
analogie au défaut de renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée 
de la façon suivante : que l'administré n'ait pas eu connaissance du contenu du 
renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu'il n'avait pas à 
s'attendre à une autre information (ATF 131 V 472 consid. 5; ATF non publié 
8C_601/2009 du 31 mai 2010, consid. 4.2). 

9. Dans le cas d’espèce, l’intimée se défend de n’avoir pas relevé auparavant que le 
remboursement de la prestation, qui n’était pas à charge de l’AOS, avait pu lui 

 
 
 

 

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échapper ; elle allègue un manque de vigilance des services compétents et le 
traitement d’une administration de masse. 

L’intimée admet ainsi que c’est par manque de vigilance qu’elle avait procédé, dans 
le cadre de l’AOS, au remboursement des mammographies pendant les 10 années 
précédentes.  

Un tel comportement sur une période aussi longue peut créer chez l’assurée 
l’apparence d’un droit au remboursement qui s’apparente à l’induire en erreur, ou – 
à tout le moins – à ne pas l’informer correctement de ses droits après la découverte 
de l’erreur par l’intimée. 

Ainsi, sous l’angle de la bonne foi, a) l’intimée est intervenue dans une situation 
concrète à l’égard de la recourante en procédant, pendant dix années de suite, au 
remboursement des examens mammographiques de la recourante, confortant cette 
dernière dans le sentiment que les mammographies annuelles de dépistage étaient 
remboursées par l’AOS ; b) l’intimée a agi dans les limites de ses compétences ; c) 
aucun élément ne permet d’induire que la recourante savait ou pouvait savoir 
qu’elle n’avait pas droit au remboursement des mammographies ; au contraire ce 
remboursement lui semblait aller de soi au vu de la pratique des 10 années 
précédentes ; d) se fondant sur cette pratique, elle a procédé, une fois encore à une 
mammographie annuelle, prescrite par son médecin-traitant, dont le refus de 
remboursement par l’intimée est de nature à lui causer un préjudice d’un montant 
de CHF 568.40 et e) la réglementation n’a pas changé depuis les dix dernières 
années pendant lesquelles, l’assurance a accepté de rembourser les 
mammographies. 

Au vu de ces éléments, la chambre de céans considère que l’intimée a manqué à son 
devoir de renseignement. Se rendant compte de l’erreur répétée pendant 10 ans, à 
savoir le remboursement d’une prestation non couverte par l’AOS, l’intimée avait 
le devoir d’en informer sans attendre l’assurée afin que cette dernière sache qu’elle 
prenait le risque de se voir refuser le remboursement d’une mammographie si celle-
ci ne remplissait pas les conditions fixées par l’OPAS.  

Ayant découvert son erreur postérieurement à l’engagement des frais de 
mammographie par la recourante, très probablement lors de l’examen de la 
demande de remboursement des frais de la mammographie du 20 novembre 2018, 
l’intimée doit se voir opposer le principe de la bonne foi et procéder au 
remboursement de la prestation faisant l’objet de la décision querellée. 

10. Etant précisé qu’à l’issue de cette procédure, la recourante devra être considérée 
comme étant désormais pleinement renseignée sur ses droits en matière de 
remboursement de mammographies. 

11. Compte tenu de ce qui précède, le recours doit être admis et la décision du 16 juillet 
2019 annulée. 

12. Ayant agi en personne, la recourante ne se verra pas allouer de dépens. 

 
 
 

 

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13. Pour le surplus, la procédure est gratuite. 

 

PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

À la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. L’admet. 

3. Annule la décision du 16 juillet 2019 et condamne l’intimée à rembourser à la 
recourante le montant de la mammographie effectuée le 20 novembre 2018. 

4. Dit que la procédure est gratuite. 

5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Diana ZIERI 

 Le président 
 
 
 
 

Philippe KNUPFER 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le