# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1d37c169-fa40-5a3f-87d7-97e8d5a4701a
**Source:** Fribourg (FR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 
**Language:** fr
**Title:** FR 850/2010
**Docket/Reference:** 850/2010
**URL:** https://www.fr.ch/sites/default/files/contens/tc/_www/files/pdf40/tf_9C_850_2010.pdf

## Full Text

9C_850/2010 (06.01.2012)

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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C_850/2010

Arrêt du 6 janvier 2012
IIe Cour de droit social

Composition
MM. et Mmes les Juges U. Meyer, Président, Borella, Kernen, Pfiffner Rauber et 
Glanzmann.
Greffière: Mme Reichen.

Participants à la procédure
KPT Assurances SA, Tellstrasse 18, 3014 Berne,
recourante,

contre

A.________,
intimée.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Fribourg, Cour des 
assurances sociales, du 2 septembre 2010.

Faits:

A.
A.________ est affiliée à KPT/CPT caisse-maladie SA (ci-après : la caisse) pour 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Ayant présenté un carcinome 
multifocal au sein droit, elle a subi, le 2 février 2005, une quadrantectomie supéro-externe 
élargie avec curage axillaire du côté droit. Par lettre du 20 septembre 2007, le docteur 
B.________, spécialiste FMH en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, consulté 
par l'assurée, a requis de la caisse la prise en charge de l'opération tendant à la 
reconstruction du sein droit et à la réduction du sein gauche, aux fins de pallier les suites 
de la quadrantectomie et l'asymétrie mammaire qui en était découlée. La caisse a 
demandé l'avis de son médecin-conseil, le docteur U.________, spécialiste FMH en 
médecine interne et générale. Par décision du 13 mars 2008, confirmée sur opposition le 
24 juin suivant, elle a refusé la prise en charge sollicitée, au motif que celle-ci visait un 
traitement esthétique, non couvert par l'assurance obligatoire des soins.

B.
Saisi d'un recours formé par A.________ contre la décision sur opposition, le Tribunal 
cantonal du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, l'a partiellement admis par 
jugement du 2 septembre 2010. Il a réformé la décision attaquée en ce sens qu'il a reconnu 
l'obligation de la caisse d'assumer les frais de la correction du sein droit et lui a renvoyé la 
cause pour instruction complémentaire et nouvelle décision concernant la prise en charge 
de la réduction du sein gauche.

C.
La caisse interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, dont elle 
demande principalement l'annulation et subsidiairement l'annulation partielle, en ce sens 
que seule la reconstruction du sein droit soit mise à sa charge.

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L'assurée, qui fournit une attestation de la doctoresse P.________, conclut au rejet du 
recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.
1.1 Le recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF) peut être formé pour violation du 
droit selon les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 
LTF). Il n'est donc limité ni par les arguments soulevés dans le recours ni par la motivation 
retenue par l'autorité précédente; il peut admettre un recours pour un autre motif que ceux 
qui ont été invoqués et il peut rejeter un recours en adoptant une argumentation différente 
de celle de l'autorité précédente (cf. ATF 130 III 136 consid. 1.4 p. 140). Le Tribunal fédéral 
statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente (art. 105 al. 1 LTF). Il peut 
cependant rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les 
faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de 
l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF).

1.2 Selon l'art. 99 al. 1 LTF, aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à 
moins de résulter de la décision de l'autorité précédente. L'exception de l'art. 99 al. 1 LTF 
n'étant pas réalisée en l'espèce, l'attestation médicale, établie par la doctoresse 
P.________ et produite par l'intimée en instance fédérale, ne peut donc pas être prise en 
considération.

2.
La juridiction cantonale a statué définitivement sur la question de la prise en charge des 
coûts de la reconstruction du sein droit et renvoyé la cause à la recourante pour instruction 
complémentaire et nouvelle décision sur celle de la réduction du sein gauche. Les deux 
mesures chirurgicales, dont la prise en charge des coûts constitue l'objet de la contestation 
et du litige, étant difficilement dissociables l'une de l'autre (cf. infra consid. 8.2), il convient 
de considérer le jugement entrepris dans son entier comme un jugement de renvoi, soit 
une décision incidente. Une telle décision est susceptible d'un recours auprès du Tribunal 
fédéral si elle peut causer un dommage irréparable (art. 93 al. 1 let. a LTF). Dès lors qu'elle 
est liée par le point I, 2ème phrase, du dispositif du jugement cantonal, qui met à sa charge 
les coûts de l'opération de reconstruction du sein droit, la recourante subit un tel préjudice 
et le recours est recevable.

3.
Le litige porte sur la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts 
afférents à la reconstruction du sein droit et à la réduction du sein gauche.

4.
4.1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies 
aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A ce 
titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des 
prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).

4.2 Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par 
un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance 
obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le 
Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins 
prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, 
l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département 
fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences 
susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 lit. a et c OAMal), a 
promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas 
de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à 
cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - 
dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - qui 
ont été examinées par la Commission des prestations générales de l'assurance-maladie et 
dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, 
ou ne les prend pas en charge.

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4.3 Aux termes du ch. 1.1 «Chirurgie générale» de l'annexe 1 à l'OPAS, la reconstruction 
mammaire est prise en charge sous condition, soit pour rétablir l'intégrité physique et 
psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée. Ces conditions ont 
été fixées dans une décision de la Commission fédérale des prestations générales (cf. les 
art. 37a let. b et 37d OAMal en liaison avec l'art. 1er OPAS) en août 1984 (RAMA 1984 p. 
212 ch. 3), puis reprises dans l'ancienne Ordonnance 9 du DFI concernant certaines 
mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie, dans sa 
version modifiée du 31 janvier 1995 (RO 1995 891) (arrêt K 50/99 du 8 février 2000 consid. 
4b, in RAMA 2000 n° KV 113 p. 126).

5.
5.1 Les principes applicables en matière de reconstruction mammaire ont été exposés à 
l'ATF 111 V 229 portant sur le cas d'une assurée qui avait subi une mastectomie (ablation 
de la glande mammaire) radicale du côté gauche et sollicitait la prise en charge de 
l'implantation d'une prothèse mammaire. Au sujet des traitements chirurgicaux, le Tribunal 
fédéral a rappelé qu'une opération servait non seulement à la guérison proprement dite de 
la maladie ou des suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination d'autres 
atteintes, secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant de 
corriger les altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage - 
visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que subsistait 
une imperfection de ce genre, due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine 
ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique pouvait remédier, l'assurance 
devait prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également 
des suites immédiates de l'accident ou de la maladie et pour autant que fussent respectés 
les limites usuelles, ainsi que le caractère économique du traitement. En revanche, un 
défaut uniquement esthétique, sans rapport avec un processus morbide, n'était pas un 
risque assuré (ATF 111 V 232 consid. 1c et la référence).
Ainsi, dans les limites de l'assurance-maladie, le but du traitement médical était d'éliminer 
de la manière la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé. A 
cet égard, l'amputation d'un sein médicalement indiquée était une atteinte, secondaire, due 
à la maladie ou à un accident, dont l'élimination relevait du traitement chirurgical. Or les 
opérations ayant pour objet de corriger des altérations - d'une certaine ampleur - de parties 
du corps visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique devaient, si certaines 
conditions étaient remplies, être prises en charge par les caisses-maladie comme 
prestations légales obligatoires. En ce qui concerne une mastectomie, n'entraient en 
considération que des mesures servant en premier lieu à supprimer ce préjudice corporel. 
Certes, celles-ci rétablissaient en même temps une apparence extérieure et jouaient, par 
conséquent, un rôle essentiel sur le plan esthétique. Mais elles étaient thérapeutiques, du 
moins si l'assurée était atteinte dans son intégrité (cf. à ce sujet la prise de position de la 
Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie in RAMA 1984 p. 
212). Ceci dépendait toutefois des particularités du cas concret, notamment du point de 
savoir si l'amputation avait eu des conséquences significatives sur l'état physique de 
l'assurée. Aussi, selon la ratio legis, l'assurée avait-elle droit en principe, à la suite d'une 
amputation mammaire prise en charge par une caisse-maladie au titre des prestations 
légales obligatoires, aux mesures nécessaires au rétablissement de son état physique 
(ATF 111 V 234 consid. 3b).

5.2 Rendue sous l'empire de la LAMA, cette jurisprudence, du moins les principes qui en 
découlent, a été reprise dans les cas soumis à la LAMal (arrêts K 132/02 du 17 février 
2003 consid. 4 et K 85/99 du 25 septembre 2000 consid. 3b, in RAMA 2000 no KV 138 p. 
360; voir également GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, 
SBVR, 1998, n° 87, notamment les exemples à la note  182).

5.3 Toutefois, le Tribunal fédéral a précisé (arrêts K 80/00 du 28 décembre 2001, in RDAT 
2002 II n° 89 p. 331 et K 132/02 du 17 février 2003 ), que les coûts de reconstruction d'un 
sein demeuré sain et devenu asymétrique à la suite d'une amputation et de la 
reconstruction de l'autre sein n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins 
au regard du chiffre 1.1 de l'annexe 1 à l'OPAS. La prise en charge ne pouvait se justifier 
que dans l'hypothèse où le défaut causait des troubles physiques ou psychiques ayant 
valeur de maladie. La jurisprudence s'inspirait de l'arrêt K 85/99 du 25 septembre 2000, in 
RAMA 2000 no KV 138 p. 357, où le Tribunal fédéral avait jugé que ce critère était 
applicable dans le cas d'une asymétrie mammaire congénitale et d'une hypertrophie 
mammaire.

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6.
6.1 Sur la base des photographies de la poitrine de face et de profil (photocopies) figurant 
au dossier et des avis des docteurs B.________, T.________, spécialiste FMH en 
gynécologie et obstétrique, et P.________, spécialiste FMH en hématologie-oncologie, la 
juridiction cantonale a constaté que la déformation du sein droit présentait une ampleur 
suffisante et a reconnu à l'intimée le droit à la prise en charge des coûts de l'opération 
reconstructive pour ce sein. Concernant la prise en charge des coûts de la réduction du 
sein gauche, les premiers juges ont renvoyé la cause à la recourante, afin qu'elle examine 
dans quelle mesure les troubles dorsaux présentés par l'intimée et constatés par la 
doctoresse P.________ avaient valeur de maladie.

6.2 La recourante conteste que l'altération du sein droit ait atteint une ampleur suffisante 
pour admettre la prise en charge sollicitée. Elle reproche à la juridiction cantonale de ne 
pas avoir tenu compte des conclusions de son médecin-conseil. En ce qui concerne la 
prise en charge de l'intervention au sein gauche, elle souligne que les troubles physiques 
invoqués par l'intimée n'ont pas suffisamment été démontrés, cette dernière devant en 
supporter les conséquences. Enfin, dans l'hypothèse où elle devrait assumer les coûts de 
reconstruction du sein droit, elle s'oppose d'autant plus à la prise en charge éventuelle des 
coûts afférents à la réduction du sein gauche, étant donné que la première intervention 
devrait à elle seule permettre de restaurer la symétrie mammaire.

7.
7.1 Selon les constatations de la juridiction cantonale, qui lient le Tribunal fédéral, l'intimée 
a subi une quadrantectomie supéro-externe élargie avec un curage axillaire droit pour 
traiter un carcinome multifocal du sein droit. Cette intervention, sans être assimilable à une 
amputation totale, a eu pour conséquence le rapetissement et la déformation du sein en 
question.

7.2 Les avis des médecins qui se sont exprimés divergent quant aux conséquences de 
l'intervention pratiquée le 2 février 2005. Alors que les docteurs B.________ et T.________ 
ont fait état d'une différence marquée entre les deux seins, pour le docteur U.________, les 
atteintes n'avaient pas valeur de maladie. Le rapport du docteur B.________ mentionne 
une cicatrice presque verticale sur le quadrant latéral supérieur, tirant le mamelon vers le 
haut et le côté ("eine fast vertikal verlaufende Narbe über dem lateralen oberen 
Quadranten, welche die Mamille nach kranial und lateral zieht") et un sein gauche devenu 
presque deux fois plus gros. Le docteur T.________ a rappelé l'importance du tissu 
mammaire enlevé (210 gr respectivement 11 x 9 x 4,5 cm) par incision radiaire depuis le 
creux axillaire droit jusqu'à l'aréole droite. D'après ce spécialiste, le rapetissement et 
l'altération de la forme du sein droit étaient aggravés par une cicatrisation chéloïdienne et 
les séquelles de la radiothérapie postopératoire. L'asymétrie des deux seins, imputable aux 
traitements du cancer du sein, était «objectivable cliniquement par une différence 
marquée».

7.3 Se ralliant à l'avis des docteurs B.________, T.________ et P.________, les premiers 
juges ont considéré que les altérations au sein droit présentaient l'ampleur nécessaire pour 
en faire découler un droit aux prestations de l'assurance obligatoire des soins. Selon leurs 
constatations, le docteur U.________, qui n'avait pas examiné la patiente, se prononçant 
uniquement sur la base du cliché photographique montrant la poitrine de face, n'avait pas 
motivé son point de vue. Celui-ci relevait en effet d'un simple rapport de discussion très 
succinct entre une collaboratrice du service juridique de la recourante et le médecin-
conseil.

7.4 Une telle interprétation n'apparaît pas insoutenable. Le docteur U.________ s'est 
contenté de dire que la photo était claire sans donner d'autre explication. En sa qualité de 
médecin-conseil, lequel joue un rôle déterminant dans l'appréciation de la prise en charge 
d'un traitement (cf. ATF 127 V 43 consid. 2d p. 47), on aurait pu attendre de sa part qu'il 
fournisse un avis circonstancié et motivé sur l'importance des atteintes dues à l'intervention 
subie par l'intimée et, partant, sur l'opportunité des mesures de chirurgie réparatrice 
envisagées. Au regard du dossier et des explications données par les médecins traitants, 
l'appréciation des preuves opérée par les premiers juges, qui les a conduits à reconnaître 
que la quadrantectomie avait causé des altérations d'une ampleur suffisante pour mettre à 
la charge de l'assurance obligatoire des soins les frais de la chirurgie reconstructive, 

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n'apparaît pas arbitraire. Compte tenu de son pouvoir d'examen restreint en la matière (cf. 
consid. 1 supra), le Tribunal fédéral n'a aucun motif de s'écarter des constatations de la 
juridiction cantonale par rapport à l'ampleur des atteintes secondaires au traitement initial 
du sein droit qui relèvent d'une question de fait.

7.5 Cela étant, en tant que la recourante conteste devoir prester pour les suites de la 
quadrantectomie du sein droit au sens de l'obligation de prise en charge des coûts de 
reconstruction de celui-ci, le recours s'avère mal fondé.

8.
8.1 Concernant la prise en charge de la réduction du sein gauche, sur la base des arrêts K 
80/00 du 28 décembre 2001 et K 132/02 du 17 février 2003 précités, les premiers juges ont 
renvoyé la cause à la recourante, afin qu'elle examine dans quelle mesure les troubles 
dorsaux dont se plaint l'intimée ont valeur de maladie.
La recourante soutient que dans l'hypothèse où les frais de la reconstruction du sein droit 
devraient être mis à sa charge, cette intervention devrait permettre de rétablir la symétrie 
mammaire.

8.2 Les mesures chirurgicales prévues par le docteur B.________ pour pallier les 
conséquences de la quadrantectomie consistent en la reconstruction du sein droit ("im 
Sinne einer Pexie und Medialisierung der Brustwarze") et la réduction du sein gauche pour 
corriger le déséquilibre mammaire.
8.2.1 L'amputation d'un sein, qu'elle soit totale ou partielle, est une altération externe d'une 
partie du corps visible, particulièrement sensible sur le plan esthétique, portant sur un 
organe caractéristique de l'appartenance au sexe féminin, susceptible d'affecter le 
sentiment profond de l'identité personnelle et sexuelle. Le préjudice corporel qui découle 
d'une telle amputation est double, dans la mesure où l'un des deux organes pairs fait 
totalement ou partiellement défaut et où l'équilibre de la poitrine s'en trouve rompu.
Dès lors que la quadrantectomie subie par l'intimée pour un carcinome au sein droit a eu 
des conséquences significatives sur l'état physique de celle-ci, justifiant une prise en 
charge par l'assurance obligatoire des soins au titre d'un préjudice corporel secondaire à 
une prestation obligatoire de cette même assurance (cf. supra consid. 7), les mesures 
chirurgicales qui doivent être mises à la charge de la recourante sont celles qui permettent 
d'éliminer ce préjudice corporel, soit de reconstruire le sein droit et de rétablir l'équilibre de 
la poitrine.
8.2.2 Dans le cas qui a donné lieu à l'ATF 111 V 229 (cf. consid. 4 p. 234), le Tribunal 
fédéral a considéré que l'intervention subie par l'assurée, qui avait permis de redonner au 
sein amputé un volume et un galbe imitant un sein plus ou moins identique à l'autre, était 
une mesure propre à rétablir l'intégrité physique de la personne concernée.
En principe, la restauration de la poitrine à la suite d'une amputation totale ou partielle 
devrait sans autre être possible en redonnant au sein amputé son volume et son galbe 
originels, sans qu'il soit nécessaire d'opérer le sein demeuré sain pour rétablir la symétrie 
mammaire. Une telle intervention - qui du point de vue de l'assurance obligatoire des soins 
devrait être la règle - peut cependant parfois ne pas être adéquate ou ne pas répondre au 
but et aux exigences de la LAMal. Ainsi, le retour à un statu quo ante, dans les limites 
usuelles et le respect du caractère économique du traitement, peut dans certains cas ne 
pas être possible car l'intervention n'est pas réalisable d'un point de vue chirurgical; dans 
d'autres cas, la restauration de la poitrine dans son état antérieur peut être contre-indiquée 
pour des raisons médicales objectives (hypertrophie mammaire préexistante); enfin, dans 
d'autres cas encore, la seule réduction du sein non atteint peut se révéler une mesure 
moins invasive (pas d'implant mammaire pour le sein touché). Dans de telles 
circonstances, une intervention sur le sein non atteint par la maladie - à la charge de 
l'assurance obligatoire des soins - peut s'avérer plus adéquate, voire nécessaire, pour 
rétablir l'intégrité physique de la personne assurée, étant rappelé que celle-ci n'a pas droit 
à la prise en charge par l'assurance maladie sociale du correctif général de sa silhouette tel 
qu'elle le souhaiterait par le biais de la réparation d'un préjudice corporel à la charge de 
l'assurance; ainsi, dans l'hypothèse où le retour à un statu quo sine au moyen d'une 
reconstruction mammaire s'avérerait objectivement impossible à réaliser, seule une 
différence notoire ou significative de volume entre les deux seins permettrait de justifier la 
prise en charge d'une intervention sur l'autre sein. En d'autres termes, une assurée ne peut 
prétendre par le truchement d'une prestation à charge de l'assurance sociale visant à la 
restauration d'un état "ante ou sine" à des mesures visant une modification d'un point de 
vue esthétique de ce status. Dès lors que les arrêts K 80/00 du 28 décembre 2001 et K 

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132/02 du 17 février 2003 n'ont pas pris en compte le fait que l'atteinte corporelle survenue 
à la suite d'une amputation partielle portait sur un organe pair et n'ont pas examiné la 
question de la restauration de l'intégrité corporelle de la poitrine dans son ensemble, ils ne 
peuvent être suivis.

8.3 En l'état actuel du dossier, il n'existe aucun avis médical se prononçant sur la faisabilité 
d'un point de vue médical et chirurgical de la restauration de l'intégrité corporelle de 
l'intimée au moyen de la seule reconstruction du sein droit, ni sur les éventuelles 
circonstances objectives qui justifieraient de s'écarter d'une telle intervention, de sorte qu'il 
n'est pas possible de se déterminer sur ces points. Par conséquent, il y a lieu de renvoyer 
la cause à la recourante pour qu'elle procède à une instruction complémentaire sur ces 
différents éléments et qu'elle rende une nouvelle décision. En ce sens, les griefs de la 
recourante contre le jugement cantonal s'avèrent bien fondés.

9.
Vu les circonstances, il convient de renoncer à percevoir des frais judiciaires (art. 66 al. 1 
seconde phrase LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.
Le recours est admis partiellement.

2.
Le jugement du Tribunal cantonal du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, du 
2 septembre 2010, point I, 3ème phrase, est modifié dans le sens des considérants.

3.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.

4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Fribourg, 
Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 6 janvier 2012
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse

Le Président: Meyer

La Greffière: Reichen

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