# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ae10239b-21e4-54d1-a6f1-d6102d2549b8
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-10-31
**Language:** de
**Title:** Kein Leistungsanspruch mangels adäquaten Kausalzusammenhangs.
**Docket/Reference:** UV.2011.00104
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2011.00104.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2011.00104
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Slavik
Urteil
vom
31. Oktober 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Rémy
Wyssmann
Wyssmann
und Partner
Schachenstrasse
34b, Postfach 368, 4702
Oensingen
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1.
X.___
,
geboren 1982,
war als arbeitslose
Person durch die Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert
, als sie am 10. Januar 2008 in einen Verkehrsunfall verwickelt wurde und dabei eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) sowie eine Kontusion der
Brust
wirbelsäule
(BWS) erlitt (Arztzeugni
s UVG vom 9. Februar 2008,
Urk.
11/4).
Mit Verfügung vom 14. September 2010 stellte die SUVA
gut zweieinhalb Jahre nach dem Unfall
mangels Nachweisbarkeit und Adäquanz der noch geklagten Beschwerden
die
bis dahin erbrachten
Versicherungsleistungen per 30. Sep
tember 2010 ein
und verneinte einen Anspruch auf eine Invalidenrente und eine
Integritätsentschädigung
(Urk. 11/150)
.
Hiergegen erhob die Versi
cherte am 14. Oktober 2010 Einsprache (Urk. 11/153), welche die SUVA mit
Einsprache
entsche
id
vom 4. März 2011 ab
wies (Urk. 2).
2.
Hiergegen erhob
X.___
am 6. April 2011 Beschwerde (Urk. 1) und bean
tragte zusammengefasst, die Sache sei mit der Feststellung an die
Beschwerde
gegnerin
zurückzuweisen, dass sich der Gesundheitszustand noch nic
ht stabili
siert habe;
eventualiter unter Anweisung der Beschwerdegegnerin, es sei eine interdisziplinäre Begutachtung zu veranlassen.
Subeventualiter
beantragte sie, es seien die gesetzlichen Leistungen nach Massgabe einer Erwerbsunfähigkeit von mindestens 20 % und nach Massgabe eines noch festzustellenden
Integra
tionsschadens
(richtig: Integritätsschadens) in der Höhe von mindestens 10 % auszurichten
.
Sub
sub
enventualiter
sei
das Verfahren
bis zum Abschluss der laufenden Infiltrationstherapie und bis zum Abschluss
der laufenden berufli
chen Integration (ca. Juli 2011) zu sistieren.
Die Beschwerdegegnerin sei
ausser
dem
zu verpflichten, die Kosten der begonnenen Infiltrationstherapie und die Honorarkosten von Dr. med.
Y.___
zu übernehmen. Es sei eine öffent
liche Gerichtsverhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK mit Publikums- und
Presse
anwesenheit
einzuberufen und durchzuführen.
Am 27. April 2011 (Urk. 6), am 29. Juni 2011 (Urk. 13
), am 5. Juli 2011 (Urk. 15) und
am 24. August 2011 (Urk. 18)
reichte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen nach (Urk.
3/16-17; Urk. 14; Urk. 16
; Urk. 19).
In ihrer Beschwerdeantwort vom
19
. Mai 2011 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10), was der Beschwerdeführerin am 1. Juni 2011 mitgeteilt wurde (Urk. 12).
Am
23. November 2011 stellte die Beschwerdeführerin ein
Gesuch um Sistie
rung des Beschwerdeverfahrens
bis zum rechtskräftigen Abschluss
des
Abklä
rungsverfahrens
der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV, (Urk. 20), wel
ches mit Verfügung vom 1. Dezember 2011 (Urk. 21) bewilligt wurde. Am 20. Januar 2012 reichte sie weitere Unterlagen ein (Urk. 23-24). Mit Verfügung vom 18. Oktober 2013 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben, nach
dem die Mitteilung der Invalidenversicherung vom 14. August 2013 über die abgeschlossene, rentenausschliessende Eingliederung (
Urk.
26) eingegangen war (Urk. 27).
Am 17. März 2014 teilte die Beschwerdeführerin mit, dass sie an ihrem Antrag auf eine öffentliche Verhandlung festhalte (
Urk.
30). Am 24. April 2014 reichte sie erneut verschiedene Unterlagen ein (Urk. 31–32). Zu diesen nahm die Beschwerdegegnerin am 23. Mai 2014 Stellung (Urk. 33; Urk. 35)
.
Im Rahmen
der am 28. Oktober 2014 durchgeführten Verhandlung
beantragte die Beschwerdeführerin in ihrer Replik, es sei eine gerichtliche Begutachtung durchzuführen unter Einbezug der neuro-
otologisch
,
der
neuro-ophtalmologi
schen
, der neuro-psychologischen und der psychiatrischen Fachrichtung. Zudem sei von der Beschwerdegegnerin ein hochauflösendes MRT, eine Doppler-Sono
graphie, ein Schädel-CT und eine allumfassende Angiographie
zu veranlassen. Ferner beantragte sie, es seien die Haftpflichtakten beizuziehen und die Haft
pflichtversicherung
zum
Verfahren beizuladen. Weiter seien die Akten der Inva
lidenversicherung und der Arbeitslosenversicherung hinsichtlich der unternom
menen Eingliederungsanstrengungen beizuziehen. Schliesslich sei über die gestellten Beweisanträge gerichtlich eine Beweisverfügung nach Art. 154 ZPO zu eröffnen (Protokoll S. 6
i.V.m
. Urk. 41 S. 12 f.). In ihrer Duplik
hielt die Beschwerdegegnerin am
Einspracheentscheid
und
dem in
der
Beschwerdeant
wort
Vorgebrachten
fest und schloss auf Abweisung der Beschwerde (Protokoll S. 6 f.).
3.
Auf
die
Vorbringen der Parteien sowie auf die Akten ist, soweit für die
Ent
scheid
findung
erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdegegnerin hat die zur Beurteilung der Streitsache massgeblichen rechtlichen Grundlagen
zutreffend wiedergegeben (Urk.
2). Es betrifft dies ins
besondere die Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der Unfallve
r
sicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Unfall
versicherung [UVG]), den nebst anderem vorausgesetzten natürlichen Kausal
zusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.1), die vorausgesetzte Adäquanz des Kausalzusammenhangs im All
gemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.2), bei psychischen Unfallfolgen (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133) und bei Folgen eines Unfalls mit HWS-Schleudertrauma oder äquivalenter Verletzung (BGE 117 V 359, BGE 134 V 109) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle. Darauf wird verwiesen.
2.
2.1
Der Unfall, welcher die hier strittigen Leistungen betrifft,
ereignete sich, als die Beschwerdeführerin mit ihrem Personenwagen frontal mit einem anderen Per
sonenwagen kollidierte, weil der Lenker des anderen Fahrzeugs einen durch ein Stoppsignal signalisierten Vortritt missachtet
e
und die Beschwerdeführerin nicht mehr rechtzeitig abbremsen konnte. Gemäss biomechanischer Kurzbeurteilung (Triage) vom 25. September 2008 (Urk. 11/35) erfuhr ihr Fahrzeug durch den frontalen Anprall eine Geschwindigkeitsänderung (delta-v) im Sinne einer Ver
langsamung in Richtung der Fahrzeuglängsachse, die innerhalb eines Bereichs von 20–30 km/h gelegen haben dürfte.
2.2
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht über zweieinhalb Jahre nach dem Unfallereignis vom 10. Januar 2008 per 30. September 2010 mit der Begründung, dass die bei der Beschwerdeführerin noch vorliegenden
Kopf
schmerzsymptome
mit Migränesymptomen eines objektivierbaren organischen Substrats entbehren, da weder bildgebend noch anderswie eine unfallbedingte strukturelle Veränderung habe nachgewiesen werden können (Urk. 2 S. 4 ff.). Sie prüfte den adäquaten Zusammenhang der verbliebenen Beschwerden mit dem Unfallereignis und kam zum Schluss, dass die rechtsprechungsgemäss geforderten Kriterien nicht erfüllt seien (Urk
. 2 S. 7
ff.).
2.3
Die Beschwerdeführerin
machte demgegenüber hauptsächlich geltend, dass
der in ihrem Auftrag durch
Dr.
med.
Y.___
,
Spezialarzt FMH für Otorhin
olaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie,
erstatte
te
audio-
neurootologische
Bericht vom 16. Februar 2011 (Urk. 11/166)
Anhaltspunkte dafür liefere, dass über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung hinaus ein vielschichtig zusam
menwirkendes somatisch-psychisches Beschwerdebild bestehe (Urk. 1 S.
Ziff. 16–23
). Genaueres müsste eine interdisziplinäre Begutachtung zeigen. Fer
ner führte sie an, dass die Beschwerdegegnerin in anderen Leistungsfällen
auch schon auf audio-
neurootologische
Untersuchungsberichte von
Dr.
Y.___
abgestellt habe
(Urk. 1 Ziff. 24
, vgl. auch
Urk.
41
)
. Andernorts hielt sie fest, dass aufgrund des genannten Berichtes ein objektivierbares organisches
unfallkau
sales
Substrat habe nachgewiesen werden können, weshalb eine
Adäquanzprü
fung
eigentlich obsolet sei. Der Unfall sei mindestens als Mitauslöser für die heutigen Beschwerden anzuseh
en. Ferner müsse die psychische
Problematik, insbesondere ob ein eigenständiges psychisches Leiden vorliege, untersucht werden. Auch die Adäquanzkriterien, sofern sie
überhaupt
zu prüfen
seien
, könnten aufgru
nd der mangelhaften Abklärungen
nicht schlüssig beurteilt wer
den. Mindestens drei der Kriterien könnten aber als erfüllt betrachtet werden, womit mehrere Kriterien in gehäufter Form
vorlägen (alles unter
Urk.
1 Ziff. 25
, vgl. auch
Urk.
41
)
. Schliesslich machte die Beschwerdeführerin geltend, die Beschwerdegegnerin
habe
den Fall ohnehin zu f
rüh abgeschlossen
, da es fach
ärztlich ausgewiesen sei, dass ein somatisches Verbesserungspotential vorliege
(Urk. 1 Ziff. 26
, vgl. auch
Urk.
41
)
.
3.
3.1
Die Erstbehandlung am Unfalltag erfolgte im Spital
Z.___
.
Die Ärzte der chirur
gischen Notfallstation berichteten, dass die Beschwerdeführerin mit der Ambulanz gebracht worden sei, nachdem sie mit ihrem Fahrzeug frontal in ein von links aus einer Stoppstrasse kommendes Auto gefahren sei. Sie sei ange
gurtet gewesen, der Airbag sei ausgelöst worden. Es habe keinen Kopfanprall gegeben. Beim Aussteigen habe ihr ein Passant geholfen. Hierbei sei es ihr
vor den Augen
schwarz geworden und sie sei zu Boden gesunken. Sie sei weinend am Boden zu sich gekommen. An den Unfall könne sie sich gut erinnern. Es sei ihr schwindlig und ein bisschen übel gewesen. Der Kreislauf sei allzeit stabil gewesen. Als Diagnose nannten die Ärzte eine HWS-Distorsion Grad II, eine Thorax-
und eine BWS-Kontusion. Die Halswirbelsäule sei sehr schmerzhaft mit
Druckdolenz
über der gesamten HWS mit Ausstrahlung vor allem in die rechte Schulter. Ebenfalls bestehe
Druckdolenz
über der Wirbelsäule
interscapulär
und am
thorakolumbären
Übergang sowie thorakal rechts. Es bestehe kein
Achsen
stossschmerz
. Die Ohrenuntersuchung sei unauffällig gewesen. Es läge weder ein Thorax- oder Sternum
-
noch ein Beckenkompressionsschmerz vor.
Sämtli
che
Extremitäten seien in allen Gelenken frei und schmerzlos beweglich ohne
Druckdolenzen
. Die Sensibilität sei symmetrisch und intakt. Die Röntgenauf
nahmen böten keine Hinweise für Frakturen. Im Ultraschall gebe es keine Anzeichen für eine Organverletzung. Als Medikament habe sie 500mg
Mepha
dolor
viermal täglich erhalten. Ebenfalls habe man ihr eine Infobroschüre über HWS-Distorsion und eine Verordnung für eine ambulante Physiotherapie abge
geben. Eine Arbeitsunfähigkeit sei nicht attestiert
worden
, da die Beschwerde
führerin zurzeit auf Arbeitssuche sei (Urk. 11/134)
.
3.2
Dr.
med.
A.___
,
FMH Innere Medizin,
berichtete am 3. Juni 2008,
dass die Beschwerdeführerin nach dem Unfall zunächst keine Schmerzmittel eingenom
men und erst vier Wochen später wegen persistierender Schmerzen im Rücken erstmals zu ihm in die Konsultation gekommen sei. Er habe ein posttraumati
sches
zerviko-thorakovertebrales
Syndrom mit
Myotendinosen
bei Status nach Autounfall sowie nach Commotio cerebri diagnostiziert. Am 25. März 2008 seien erstmals heftige Kopfschmerzen aufgetreten. Die Schmerzen würden hauptsächlich auf der rechten Kopfseite empfunden, maximal unter dem rechten Auge, teilweise auch mit Sehstörungen und Lichtempfindlichkeit. Sie habe pri
mär auf
Triptane
angesprochen (
Maxalt
, Zomig). In den letzten Wochen hätten sich die Migräneattacken gehäuft auf zwei- bis dreimal pro Woche, teilweise mit Erbrechen u
nd zunehmend schlechterem Anspre
chen auf
Triptane
. Aus diesem Grund, und auch weil die Beschwerdegegnerin ei
ne Abklärung wünschte, wies Dr.
A.___
die Beschwerdeführerin
Dr.
med.
B.___
,
FMH Neurologie, zur neurologischen Untersuchung zu (Urk. 11/20).
3.3
Dr.
B.___
gab am 25. Juni 2008 an, dass die HWS eingeschränkt beweglich sei, vor allem für die
Reklination
und für die Kopfrotation nach rechts.
Palpato
risch
habe er eine verdickte und
druckdolente
Nacken- und Schultermuskultur rechts deutlicher als links festgestellt. Neurologische Ausfälle bestünden keine. Der neurologische Untersuch habe keine Hinweise für traumatische
Gefässschä
den
erbracht. Der EEG-Befund sei normal, die visuell evozierten Potentiale beidseits im Normbereich. Eine Verletzung am Nervensystem sei wenig wahr
scheinlich. Er empfehle die Aufnahme einer Physiotherapie mit ergänzend leichter Aktivierung (Urk. 11/24)
.
3.4
Im Auftrag der Beschwerdegegnerin wurde am 25. September 2008 eine biome
chanische Kurzbeurteilung (Triage) durchgeführt. In der biomechanischen Bewertung wurde ange
geben, dass keine biomechanisch
relevanten Besonder
heiten aktenkundig seien, weder bezüglich der Kollisionsumstände noch der persönlichen Anamnese, so dass keine Abweichung vom Normalfall vorliege. Aus biomechanischer Sicht ergebe sich aufgrund der technischen Triage und der medizinischen Unterlage, dass die anschliessend an das Ereignis bei der Beschwerdeführerin festgestellten von der HWS ausgehenden Beschwerden und Befunde durch die Kollisionseinwirkung im Normalfall eher erkl
ärbar seien. Für die Diagnose „C
ommotio cerebri“ würden sich anhand der vorliegenden Anga
ben eines Kopfanpralls an die Kopfstütze – bei einer frontalen Kollision könne dies nur beim energiearmen Rückprall entstehen – und einer mutmasslichen Kreislaufschwäche nach dem Aussteigen ohne wesentliche Gedächtnislücke aus biomechanischer Sicht keine Hinweise
ergeben
. Im Gegenteil: ein organisch bedingter Hirnschaden sei infolge der Kollision auszuschliessen. Bei Kollisionen
oder auch anderen mechanischen Ereignissen, die überraschend auftreten wür
den und mit erheblichen Geräuschen und einer unbewussten Angstsituation verbunden seien, werde von den Beteiligten häufig berichtet, sie seien anschliessend „benommen“, „verwirrt“, „erschreckt“ oder gar „bewusstlos“ gewesen. Es könne durch eine als gefährlich oder bedrohlich erscheinende Situ
ation auch dazu kommen, dass man sich an die Details des Ereignisses nicht mehr genau erinnern könne. Wenn – wie hier – durch die biomechanische Analyse und die Aktenlage erstellt sei, dass erstens kein Kopfanprall stattgefun
den hatte und dass zweitens ein Beschleunigungsmechanismus bei der ermittel
ten kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung bezüglich des Gehirnes in einem nur unerheblichem Ausmass habe stattfinden können, so ergebe sich aus biomechanischer Sicht, dass ein echter, hirnorganisch bedingter
Bewusstseins
verlust
, welcher allenfalls auf eine „milde traumatische Hirnverletzung“ hin
weisen könnte, auszuschliessen sei
(Urk. 11/35)
.
3.5
Dr.
med.
C.___
,
Spezialarzt FMH für Innere Medizin, berichtete am 18. November 2008, dass er die Beschwerdeführerin neu hausärztlich betreue. Sie leide seit dem Unfall an Nackenschmerzen und zusätzlichen unspezifischen Gesundheitsstörungen. Zudem bestehe eine mittelschwere Depression (Urk. 11/40).
3.6
Am 20. Januar 2009 erfolgte eine kreisärztl
iche Untersuchung. Dr. med.
D.___
,
Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation führte an, dass bei der Beschwerdeführerin eine
residuelle
, eher gering ausge
prägte linksseitige
Zervikalgie
bestehe sowie recht
s
ein
hemikranieller
migräne
artiger
Kopfschmerz nach Frontalkollision ohne Nachweis struktureller Läsionen im Bereich der HWS. Ferner liege eine Dep
ression vor.
Ein Jahr nach dem Unfallereignis bestünden im Bereich der HWS noch geringfü
gige Restbeschwerden. Strukturell nachweisbare Läsionen seien im Bereich der HWS nicht gefunden worden, neurologische Auffälligkeiten oder De
fizite seien ebenfalls zu keinem
Zeitpunkt aufgetreten. Da muskulär keine Auffälligkeiten tastbar seien und lediglich
leichte
Druckdolenzen
bestünden sowie die HWS frei beweglich sei, sei die HWS-Distorsion mit
Kategorie-III zu qualifizieren.
Die Beschwerdeführerin habe angegeben, dass relativ frühzeitig ca. eine Woche nach dem Unfallereignis Migräneattacken aufgetreten seien. Von medizinischer Seite werde dies erstmals von Dr.
A.___
genannt (vgl.
E
. 3.2
), welcher
sinnvoll
erweise
eine Behandlung mit
Triptanen
begonnen habe, worunter die Beschwer
deführerin eine deutliche Linderung erfahren habe. In der neurologischen Untersuchung bei Dr.
B.___
sei dann allerdings keine mögliche posttrauma
tische Migräne benannt worden. Das Fehlen von Kopfschmerzen vor dem Unfall und die recht typischen migräneartigen Beschwerden, die gut auf die
Triptane
angesprochen und deutlich remittiert seien, bewege ihn dazu, mindestens
initial
von Unfallfolgen auszugehen und die Medikamentenkosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin zu sehen. Inwiefern
die Migränesymptomatik von der erst ein halbes Jahr nach dem Unfallereignis aufgetretenen Depression akzentuiert oder auch durch die Eisenmangelanämie beeinflusst worden sei, sei schwer zu beurteilen. Es sei schon vorstellbar, dass diese zusätzlichen Aspekte einen nicht unfallbedingten Einfluss auf die Migräne verursacht hätten. Erfreulicherweise nehme die Anfallshäufigkeit jedoch deutlich ab. Die Beschwerdeführerin sei aktuell ganztä
g
ig arbeitsfähig, jedoch sollten noch keine allzu hellen oder stark wechselnden Lichtverhältnisse vorherrschen und noch keine Tätigkeiten ver
richtet werden, bei denen die HWS länger andauernd in einer Rotation, Inklina
tion oder Flexion
im letzten Drittel des vollen Bewegungsausmasses gehalten werden m
ü
ss
e
(Urk. 11/47)
.
3.7
Am 11. Febru
ar 2009 berichteten Dr. med.
E.___
,
FMH Psychiatrie und Psy
chotherapie, und
lic
. phil.
F.___
,
Dipl.
Analyt
. Psychologin, Psy
chotherapeutin SPV/ASP,
dass
die Beschwerdeführerin seit dem 1. Februar 2008 in ihrer psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung sei, die Gesprächs
therapie und Psychopharmakotherapie umfasse. Sie leide an einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F32.2, Urk. 11/56).
3.8
Am 25. März 2009 gab Kreisarzt Dr.
D.___
an, dass die Fragestellung noch offen sei, inwiefern die zum Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung noch eine Dynamik bezüglich der Anfallshäufigkeit aufweisenden migräneartigen Kopfschmerzen bereits einen Endzustand erreicht hätten bzw. ob die jetzigen Beschwer
d
en überhaupt noch unfallkausal seien. Für die Beantwortung dieser Fragestellung sei das Dossier der Neurologie vorzulegen (Urk. 11/62).
3.9
Am 1. Ap
ril 2009 berichtete Dr. med.
G.___
,
Facharzt FMH für Neurologie, dem
Hausarzt der Beschwerdeführerin,
Dr.
A.___
,
von seiner neurologischen Untersuchung. Die Beschwerdeführerin habe eine Kollision erlitten, wobei sie sich nicht an die Kollision erinnern könne. Es sei eine kurze Bewusstlosigkeit e
ntstanden. Somit habe sie eine C
ommotio cerebri erlitten.
Die Hauptwirkung der Kollision sei jedoch neben dem
Zervikalsyndrom
eine neurovegetative Stö
rung mit Migräne oder Migräneäquivalenten. Die Untersuchung habe eine ein
geschränkte HWS im Bereich der Kopfgelenke und der unteren HWS bei Rota
tionen kombiniert mit Inklination und
Reklination
gezeigt. Es bestehe eine Hypomobilität der Rotationen nach links im Sinne der muskulären
Dysbalance
. Es lägen keine sensomotorischen Ausfälle vor. Als Nebendiagnose liege eine
Hauterkrankung vor. Bisher habe die Basistherapie nichts genützt, deshalb habe
Inderal
eingeführt werden müssen. Die Beschwerdeführerin verbrauche immer noch viel
Maxalt
.
In der Physiotherapie werde sie weiter behandelt. Die
Taval
salbe
die
ne
der Entspannung der Muskulatur. Die heutige Verordnung von
Inderal
10 mg könne langsam bis 40 mg, dann 60 mg und bei guter Verträg
lichkeit auch auf 80mg gesteigert werden, je nachdem, wie die Beschwerde
führerin darauf anspreche. Es werde ein Migränekalender geführt. S
tatt
Maxalt
Muster sei ein Zomig
Nasenspray mitgegeben worden, der nach zehn Min
uten wirke (Urk. 11/106).
3.
10
Dr. med.
H.___
,
Facharzt für Neurologie FMH, erstatte
te
der
Beschwer
degeg
nerin
am 7. August 2009
ein neurologisches Gutachten.
Er beschrieb in seiner Zusammenfassung und Beurteilung (S. 13 ff.) den normalen
Heilungs
verlauf
bei einer HWS-Distorsion, wie sie die Beschwerdeführerin erlitten hatte, und gab an, dass über einen Zeitraum von drei Monaten anhal
tende oder gar zunehmende
Zervikalbeschwerden
, wie sie bei der Beschwerde
führerin vorlägen, nicht dem erwartungsgemässen, verletzungskonformen Ver
lauf einer ent
zündlich-
reparativen
Gewebsreaktion nach einer mechanischen
Weichteil
verletzung
mit Überdehnung von Bändern, Sehnen, Muskeln und Ner
ven entsprechen würden. In dieser Situation müsse nach anderen unfallfremden Faktoren gesucht werden.
Verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen hätten sich mit den Faktoren beschäftigt, die zu einer
Beschwerdechronifi
zierung
nach leichter HWS-Distorsion, wie man sie in 10 bis 15 % der Fälle finde, beitrügen. Hierbei handle es sich nicht um eine homogene Population, so dass die bestehenden Beschwerden und die sonstigen Umstände subtil zu diffe
renzieren seien und individuelle Therapiestrategien in einem vorzugsweise
mul
timodalen
Behandlungskonzept erfordern würden.
Nach Literaturangaben begünstigten insbesondere psychische Faktoren und psy
chiatrische
Komorbidität
, besonders depressive Erkrankungen sowie chroni
sche Schmerzen einen protrahierten Verlauf. Im Fall der Beschwerdeführerin sei im weiteren Verlauf eine Depression diagnostiziert worden und sie
klage
über chronische, nicht ausreichend somatisch abstützbare Schmerzen. Daneben spielten gemäss Literatur psychosoziale und demographische Faktoren neben den direkten unfallbedingten Variablen eine Rolle. Nicht zuletzt begünstigten nach Literaturangaben auch unsachgemässe Behandlung, iatrogene
Fehlattribu
tion
, inadäquate Unfallverarbeitung und juristische Interventionen sowie unan
gemessene Vergeltungs- und Kompensationsforderungen eine
Chronifizierung
und Fixierung der Krankenrolle massgeblich. Bei der Beschwerdeführerin sei festzuhalten, dass keine adäquate Behandlung der im Vordergrund stehenden Kopfschmerzproblematik erfolge.
Zur Frage, ob es im Rahmen des Ereignisses vom 10. Januar 2008 neben der leichten HWS-Distorsion zu einer leichten traumatischen Hirnverletzung gekommen sei, sei eine differenzierte Betrachtung notwendig. Zunächst sei fest
zustellen, dass die echtzeitlichen Angaben, ob überhaupt ein Kopfanprall als notwendige Voraussetzung einer Kopfverletzung, stattgefunden habe, wider
sprüchlich seien. So sei im HWS-Erstdokumentationsbogen vom Unfalltag ein Anprall des Kopfes gegen die Nackenstütze festgehalten. Im ersten Arztzeugnis des Spitals
Z.___
,
basierend auf eine
r
ambulante
n
Untersuchung am Unfalltag, würde dagegen keine Kopfverletzung erwähnt. Auch im Arztbrief über die
Not
fallbehandlung
im Spital
Z.___
sei festgestellt worden, dass kein Kopfanprall
stattgefunden
habe. Die spätere biomechanische Aufarbeitung des Unfalles habe ergeben, dass es sich allenfalls um einen energiearmen Kopfanprall gegen die Nackenstütze gehandelt haben könn
t
e, der biomechanisch nicht geeignet gewesen sei, eine Schädel-Hirnverletzung zu verursachen.
Insoweit seien auch die wiederum diskrepanten echtzeitlichen Angaben zu einer stattgehabten Bewusstseinsveränderung oder einer posttraumatischen Amnesie eher kritisch zu bewerten. Im HWS-Erstdokumentationsbogen würden zwar eine Bewusstlosigkeit im Sekundenbereich und eine Erinnerungslücke von weniger als einer Minute genannt, wohingegen im Ambulanzbrief keine Gedächtnislücke festgehalten worden sei. Bei biomechanisch nicht relevantem Kopfanprall sei das von der Beschwerdeführerin berichtete „Schwarzwerden vor Augen“ und das „auf den Boden sinken“ beim Verlassen des Unfallfahrzeugs auch nicht als hirnorganisch bedingte Bewusstseinsveränderung, sondern eher als
Kreislauf
reaktion
zu bewerten. Für eine psychogene Schockreaktion
spreche zudem die mehrfach dokumentierte affektive
Labilisierung
nach dem Unfall.
Unter Berücksichtigung aller Fakten könne eine im Rahmen des
Unfaller
eignisses
stattgehabte traumatische Schädel-Hirnverletzung mit dem Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
Bei der aktuellen neurologischen Begutachtung schildere die Beschwerdeführe
rin einen drei bis vier Wochen nach dem Unfallereignis erstmals aufgetretenen
attackenartigen
Kopfschmerz, der unter Berücksichtigung der Internationalen Kopfschmerzklassifikation ICHD-II der IHS (International
Headache
Society) eindeutig als Migräne mit Aura mit der Kodierung 1.2 zu diagnostizieren sei. Eine Migräne als zyklisch-konstitutionelle Kopfschmerzform mit hoher
Spon
tanprävalenz
in der Normalbevölkerung könne aus heutiger fachlicher Sicht nicht durch eine HWS-Distorsion ausgelöst werden. Eine vorübergehende Ver
schlechterung einer vorbestehenden Migräne sei gemäss medizinischer Studien dagegen über sechs bis zwölf Monate vorstellbar. Bei der Beschwerdeführerin
fall
e
der Zeitpunkt der Migräneerstmanifestation überwiegend wahrscheinlich zufällig in die Zeit nach dem Unfall. Die von ihr selbst berichtete Latenz von drei bis vier Wochen stütze die Annahme
einer nur zufälligen Koinzid
enz. Würde man eine zeitlich begrenzte unfallbedingte Verschlechterung anerken
nen, wäre dennoch allerspätestens nach einem Jahr von einer eigenständigen Dynamik des primären Kopfschmerzes auszugehen. Der hier vorliegende, sich sukzessive entwickelte Übergebrauch von Medikamenten sowie die psychiatri
sche
Komorbidität
würden Risikofaktoren für e
ine
Chronifizierung
darstellen.
Unter Berücksichtigung der Medikamentenanamnese seien bei der Beschwerde
führerin inzwischen die diagnostischen Kriterien eines Kopfschmerzes bei
Medi
kamentenübergebrauch
gemäss ICHD-II-Kode 8.2
erfüllt
. Es sei festzustellen, dass bei der Beschwerdeführerin aktuell keine adäquate Behandlung der Kopf
schmerzen erfolge. So nehme sie regelmässig nicht unerhebliche
Mengen
des
Triptans
Maxalt
und die initiierte Migräneprophylaxe mit dem Betablocker
Inderal
werde nicht konsequent
betrieben
. So nehme die Beschwerdeführerin das Medikament nur sporadisch unter der falschen Vorstellung, dass es zur symptomatischen Akutbehandlung diene. Hier wäre weitere Aufklärungsarbeit durch den behandelnden Neurologen zu leisten.
Der klinisch-neurologische Untersuchungsbefund
sei bei der aktuellen Begut
ach
tung unauffällig und die Halswirbelsäule nicht
bewegungseinge
schränkt
gewesen. Es habe sich auch kein relevanter muskulärer Hartspann palpieren lassen und hätten sich keine umschriebenen
Myogelosen
im Bereich der
Zervikal
muskulatur
gefunden. Eine klinisch relevante HWS-Problematik sei insoweit mit dem Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auszuschliessen.
Organisch
nachweisbare
Beschwerden, die auf das Unfallereignis zurückzu
führen seien, lägen damit keine vor. Als organisch nicht nachweisbare und glaubhafte Beschwerden bestünden Kopfschmerzen, die wie ausgeführt zu qua
lifizieren seien. Die Migräne als zyklisch-konstitutionelle Kopfschmerzform stelle eine eigenständig
e Krankheitsentität dar. Bei den
sich sekundär ent
wickelten Kopfschmerzen infolge Medikamentenübergebrauchs handle es sich um eine Folge der unsachgemässen Behandlung. Die Kopfschmerzen seien jedoch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 10. Januar 2008 zurückzuführen
(Urk. 11/95)
.
3.12
Dr.
G.___
führte am
30
. Dezember 2009 aus, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfallereignis vom 10. Januar 2008 keine Migräne gehabt habe. Die Kopfschmerzen seien nach dem Unfall entstanden. Zwar stellten sie vom C
ha
rakter her Migräneäquivalente
dar und sprächen auf die Akutbehandlung mit
Maxalt
an. Die Beschwerdeführerin habe für das Jahr 2009 zu
viel
Maxalt
genommen, was auf einen Übergebrauch hinweise. Die Beschwerdeführerin habe
Maxalt
in der Überzeugung genommen, es handle sich um eine „
Kopf
schmerzbehandlung
“ und nicht lediglich um eine Akutmedikation. Allerdings würden genaue Statistiken über die Häufigkeit der Kopfschmerzen im Jahr 2008 und bis März 2009 fehlen. Die Beschwerdeführerin hätte ohne das
Unfall
e
reig
nis
keine
Triptane
wie
Maxalt
genommen. Bei Absetzen des
Maxalts
habe sie wieder starke Migräne bekommen. Durch Einführung von
Inderal
sei jedoch die Frequenz geringer geworden bei gleichbleibender Intensität, allerdings bei einer Dosis von 40 mg. Die Dosis sei jetzt schrittweise auf 80 mg erhöht worden. Zusammenfassend könne gesagt werden, dass die Kriterien für Medikamenten-Übergebrauch-Kopfweh nicht ganz erfüll
t seien, sondern nur teilweise
(Urk. 11/106)
.
3.13
Am 25. Januar 2010 gab Dr.
D.___
an, dass auch Dr.
H.___
im Rahmen der Untersuchung zu seinem Gutachten eine völlig freie HWS vorgefunden habe. Es gehe hier, auch wenn Dr.
G.___
nochmals ein Funktions-CT der HWS gemacht habe, nicht um eine strukturelle Folgeerscheinung im Bereich der HWS. Orga
nisch
nachweisbare
strukturelle
Schädigungen lägen keine vor. Die Frage sei einzig, ob es sich bei der Migräne um eine Unfallursache handle oder nicht.
Dr.
G.___
sei
hier offenbar anderer Ansicht als Dr
.
H.___
.
Der medizinische End
zustand sollte daher aus neurologischer Sicht beurteilt werden (Urk. 11/108)
.
3.14
Aus der
I.___
wurde am 21. Juli 2010 berich
tet, dass die Beschwerdeführerin an einer mittelgradigen depressiven Episode ohne somatisches Syndrom le
ide (ICD-10: F32.10). In den letzten drei Wochen sei es zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands
gekommen und sie habe vermehrt Kokain und Spee
d konsumiert (Urk. 11/144).
3.15
Die Beschwerdegegnerin legte die med
izinischen Akten Dr. med.
J.___
,
Facharzt für Neurologie FMH und Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
,
zur neurologischen Beurteilung vor.
Dieser
führte am 8. September 2010 aus, die gut dokumentierte Angabe, dass die Beschwerdeführerin am 10. Januar 2008 erst nach dem Aussteigen aus dem Unfallwagen „synkopierte“, könne nicht als Hinweis auf eine Bewusstlosigkeit als direkte Folge des Unfalles gewertet werden. Eine Synkope stelle keine typische Folge eines Kopftraumas dar, sondern sei als eine Art „Kreislaufkollaps“, z.B. nach ei
ner Schreckreaktion, zu werten.
Ein Röntgen des Kopfes oder ein CT sei am Unfalltag im Spital
Z.___
für nicht erforderlich erachtet worden. Vor dem Hintergrund der fehlenden äusseren Verletzungen und der offensichtlich fehlenden Notwendigkeit, eine Bildgebung des Kopfes am Unfalltag durchführen zu lassen, könne bei der Beschwerde
führerin im Rahmen des Unfalles keine Commotio cerebri und keine leichte traumatische Hirnverletzung angenommen werden.
Unter Berücksichtigung der fehlenden Hinweise für knöcherne Verletzungen als Folge des Unfalles vom 10. Januar 2008 und der in der Erstuntersuchung von der Versicherten angegebenen Druckschmerzhaftigkeit im Bereich der HWS (und darüber hinaus) könne aus neurologischer Sicht, unter Berücksichtigung der klinischen Klassifikation des Schweregrades von HWS-Distorsionen nach der Quebec Task Force, die im Spital
Z.___
gestellte Diagnose einer „HWS
Distorsion Grad II“, ein „
Whiplash
-Associated
Disorder
“ (WAD) des Grades II bestätigt werden. Diese Diagnose würde durch die detaillierte Auswertung der zum Unfall angeforderten echtzeitlichen Berichte bestätigt.
Die echtzeitlichen medizinischen Dokumente und die späteren fachärztlichen Untersuchungsbe
funde würden nicht darauf hinweisen, dass die Beschwerde
führerin im Rahmen des Unfalles eine Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems erlitten habe.
Unter anderem da die Beschwerdeführerin in der Befragung zum Ausfüllen des „Dokumentationsbogens für Erstkonsultationen nach
kranio
-zervikalem Beschleunigungstrauma“ angegeben habe, sofort nach dem Unfall Kopfweh gehabt zu haben, könne (unter der Voraussetzung, dass sie vor dem Unfall nicht an gleichartigen Kopfschmerzen gelitten habe) ein akutes posttraumatisches Kopfschmerzsyndrom nach den diagnostischen Kriterien
der
IHS mit Wahr
scheinlichkeit angenommen werden. Ein akutes posttraumatisches
Kopf
schmerz
syndrom
könne nach den Kriterien der IHS auch bei einem ausschliess
lich zeitlichen Zusammenhang (innerhalb von sieben Tag
en
)
von Kopfweh mit einem Trauma diagnostiziert werden. Am 3. Juni 2008 führte Dr.
A.___
aus, dass Kopfschmerzen erstmals „heftig am 25. März 2008“ aufgetreten seien und auf
Triptane
angesprochen hätten. A
us dieser Angabe könne geschlossen werden, dass (wie im natürlichen Verlauf von akutem posttraumatischem Kopfweh üblich) ein akutes posttraumatisches Kopfschmerzsyndrom bis zum März abge
klungen und dass dann ein andersartiger Kopfschme
rz neu aufgetreten sei.
Im Rahmen der neurologischen Untersuchung bei Dr.
B.___
habe die Beschwer
deführerin im Vergleich zu den echtzeitlichen Unterlagen offensicht
lich andere Angaben zum Unfall und zu ihren Kopfschmerzbeschwerden gemacht.
Auch die Angabe der Beschwerdeführerin, vor dem Unfall sei sie gesund und voll leistungsfähig gewesen, widerspreche den für diese neurologi
sche Beurteilung angeforderten Dokumente zu den Erkrankungen und Beschwerden vor dem Unfall vom Januar 2008. Die bildgebende Untersuchung bei Dr.
B.___
habe
keinen Hinweis auf eine strukturelle Schädigung hirnver
sorgender Gefässe gegeben.
Die Einschätzung des Neurologen Dr
.
G.___
im Bericht vom 1. Mai 2009, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen des Unfalles eine Co
mmotio cerebri erlitten
habe, könne durch eine fehlende Würdigung der echtzeitlichen Dokumentation zum Unfall und
durch
Schlussfolgerungen aufgrund der Aussagen der Beschwerdeführerin in der Konsultationssituation erklärt werden.
In den
echt
zeitlichen
Dokumenten fände sich kein Hinweis auf eine Bewusstlosigkeit als Folge eines Kopftraumas am Unfallort.
Die in der Befundbeschreibung des Funktions-CTs durch Dr.
G.___
beschriebe
nen Auffälligkeiten in der radiologischen Untersuchung seien neurologisch beurteilt sämtlich nicht als wahrscheinliche organische Folgen des Unfalles vom 10. Januar 2008
zu werten
. Die Einschätzung von Dr.
G.___
,
dass die typischen Kopfschmerzen kurz nach dem Unfall angefangen hätten, könne aufgrund der echtzeitlichen medizinischen Dokumente nicht bestätigt werden, nachdem für die migräneartigen Beschwerden eine Latenz von mindestens drei Wochen zum Unfall vorgelegen habe.
Seine Einschätzung im Bericht vom 14. Dezember 2009, dass die Migräne seit dem Unfall erworben sei, sei nicht mit
unfallbe
dingten
organischen neurologischen Schädigungen begründet worden. Die in der Konsultation vom 26. Juni 2009 durch Dr.
G.___
beschriebenen Symptome im Bereich der rechten unteren Extremität (
Sensibilitätstörungen
) seien aus neurologischer Sicht nicht im Zusammenhang mit dem Unfall zu sehen. Dies sei von Dr.
G.___
ebenso dokumentiert worden. Aus den weiteren Befunden und Berichten zu den Beschwerden im Bereich der rechten unteren Extremität gingen keine Hinweise auf
eine Unfallbedingtheit hervor.
In der neurologischen Beurteilung der zur Abklärung von Vorzuständen angefor
derten medizinischen Dokumente aus dem Zeitraum vor dem Unfall vom 10. Januar 2008 könne festgestellt werden, dass die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 2003 wegen vielfältiger Beschwerden und Erkrankungen regelmässig in Behandlung verschiedener medizinischer Fachdisziplinen gewesen sei. Im Rahmen des Unfalles vom 10. Januar 2008 sei keine wahrscheinliche struktu
relle Schädigung des zentralen oder peripheren Nervensystems entstanden. Die erneute Auswertung der zum Unfall echtzeitlichen Dokumente mache ein rele
vantes Kopftrauma im Rahmen des Unfalles unwahrscheinlich. Nachdem aus
schliesslich im Dokumentationsbogen für HWS-Distorsionen am Unfalltag eine Angabe der Beschwerdeführerin vorliege, dass nach den klinischen Kriterien der IHS ein akuter posttraumatischer Kopfschmerz (nicht vom Migränetyp) anzu
nehmen sei, könne das Kopfschmerzsyndrom mit Migränesymptomen, welches
bei der Versicherten frühestens drei Wochen nach dem Unfall erstmals berichtet worden sei, aus neurologischer Sicht nicht als eine wahrscheinliche Unfallfolge bezeichnet werden. Diese Einschätzung werde unterstützt durch die wissen
schaftliche Literatur, in der die Auslösung einer typischen Migräne durch eine HWS-Distorsion als ungewöhnlich eingeschätzt werde.
Mit organischen oder strukturellen neurologischen Unfallfolgen könne bei der Beschwerdeführerin weder ein (wie auch immer geartetes) Kopfschmerzsyndrom noch eine psychische oder psychiatrische Störung erklärt werden,
unter ande
rem
,
da es keinen Hinweis auf organische und unfallbedingte Hirnschädigungen gebe. Selbst unter der
hypothetischen Annahme, dass eine organisch nicht begründbare Kopfschmerzerkrankung als eine Folge des Unfalles zu werten wäre, müsste zum Zeitpunkt der Untersuchung bei Dr.
B.___
im Juni 2008 von einem Abklingen dieser subjektiven posttraumatischen
Beschwerden ausge
gangen werden.
Eine weiterführende neurologische, neuroradiologische oder neuropsychologi
sche Diagnostik sei bezüglich der Unfallfolgen nicht erforderlich. Derartige Untersuchungen würden keinen Nachweis einer organischen neurologischen Unfallfolge erwarten lassen. Auf neurologischem Gebiet sei auch keine
unfall
bedingte
Integritätsentschädigung begründbar. Eine Einschränkung der zeitli
chen oder leistungsmässigen Arbeitsfähigkeit sei weder in der angestammten Tätigkeit noch in einer Verweistätigkeit mit nachweisbaren neurologischen Unfallfolgen begründbar (Urk. 11/149).
3.16
Am 25. Oktober 2010 berichtete Dr.
G.___
,
dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im Moment 20 % betrage. Es sei nochmals zu betonen, dass sie vor dem Unfall keinerlei Kopfschmerzen gehabt hätte. Nach dem Unfall sei die Beschwerdeführerin kurz bewusstlos gewesen. Es handle sich bei den Kopf
schmerzen selbstverständlich nicht um eine angeborene Migräne, jedoch seien Migräneäquivalente nach HWS-Distorsionen bekannt, wahrscheinlich über das
vertebrobasiläre
System. Die Behandlung sei die gleiche wie bei einer angebore
nen Migräne (Urk. 3/3).
3.17
D
r. med.
Y.___
,
Spezialarzt FMH für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie,
erstattete am 16. Februar 2011 im Auftrag der Beschwerde
führerin einen a
udio-
neurootologischen
Bericht.
Dr.
Y.___
erhob den ORL
Status und nahm verschiedene
audioneurootologische
Untersuchungen
vor (Audiometrie, visuell evozierte Potentiale,
vestibulär
evozierte
myogene
Poten
tiale, klinische
V
estibularprüfung
,
Elektronystagmographie
, computerisierte dynamische
Posturographie
, Neck
Disability
Index nach Vernon, Type-D
Perso
nality
/DS-16 Fragebogen). Er stellte die folgenden Diagnosen:
-
Status nach
zervik
o-zephalem
Akzelerations-/
Dezele
rationstrauma
mit
-
milder traumatischer Hirnverletzung
-
HWS-Distorsion im Rahmen der Frontalkollision vom 10. Januar 2008
-
Posttraumatisches
zerviko-zephales
Syndrom und Funktionsstörung des
pos
tu
ralen
Kontrollsystems mit
-
zentral-
vestibulärer
Funktionsstörung
-
Hyperreaktivität
des
vestibulo-oculären
Reflexes
-
Funktionsstörung des „
velocity
storage
“-Systems
-
visuo-oculomotorischer
Funktionsstörung mit
visuo-oculomotorischer
Funktionsstörung
-
zerviko-proprio-nocizeptiver
Funktionsstörung bei multisegmentalen Mikroläsionen der zervikalen Facettengelenke r
echtsbetont mit rechtsbetonten
Zerviko-Z
ephalgien
/
zervikogenen
Kopfschmerzen
, „
third
occipital
headache
“ rechts (Differentialdiagnose: posttraumati
sches Migräne-Äquivalent)
-
„
analgesic
overuse
“-Syndrom
In seiner Beurteilung führte Dr.
Y.___
aus, dass das vorliegende
Beschwerde
bild
anhand der gesamten Beurteilungskriterien ohne das Unfallereignis mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht eingetreten wäre. Es gebe neben der
manualmedizinischen
Diagnostik nur wenige Testverfahren, welche
Mikro
läsionen
im Bereich der zervikalen Bewegungssegmente, der
Facetteng
e
lenke
, des
zervik
o
-kranialen Überganges, der zervikalen autochthonen Musku
latur und des
posturalen
Kontrollsystems objektivieren könn
t
en. So eigne sich hierzu die ganze neuro-
otometrische
Testbatterie und speziell die modifizierte
elektro
nystagmographischen
Untersuchungen mit
Zerviko-Oculometrie
. Dies seien Untersuchungen, welche bei der Beschwerdeführerin durchgeführt worden seien und welche patholog
ische Befunde aufweisen würden.
Der diagnostische Teil des Verfahrens nach
P.___
müsste bei der Beschwerdeführerin noch durch
geführt werden. Daneben nannte Dr.
Y.___
noch drei weitere diagnosti
sche Verfahren zum Nachweis von Mikroläsionen.
Bis auf die von ihm durch
geführte neuro-
otometrische
Testbatterie seien keine der diagnostischen Ver
fahren bei der Beschwer
deführerin durchgeführt worden.
Obwohl bei der Beschwerdeführerin nicht der Schwindel und die Gleich
gewichts
störung mit visueller Symptomatik, sondern die Nacken- und Kopf
schmerzen, im Vordergrund stünden, sei die von ihm durchgeführte Untersuchung absolut indiziert gewesen, da die oberen zervikalen
Bewegungs
segmente
, aus welchen die Nacken- und Kopfschmerzen hervorgingen, wichti
ger Teil des Gleichgewichtssystems und des
po
sturalen
Kontrollsystems seien.
Dr.
Y.___
machte Ausführungen zu den Begriffen Kausalität, Kausalitätskette und Ätiologie und gab an, dass, wenn man seinen Bericht sorgfältig lese und
alle Befunde der neuro-
otometrischen
Testbatterie analysiere, klar werde, dass die Kriterien für die Überprüfung der Ursache-Wirkung-Beziehung und für die Beurteilung der Unfallkausalität erfüllt und ausführlich begründet seien. Diese Befunde bzw. das neuro-
otometrische
Befundmuster liessen die posttraumati
schen Beschwerden der Beschwerdeführerin objektivieren und stünden in guter Korrelation mit diesen. Durch diese objektiven Befunde und das deduktive und induktive Vorgehen könne man über die Analyse der von ihm erwähnten
Kau
salitätskette
des Ursache-Folge-Zusammenhangs verlässliche Aussagen zur Unfallkausalität machen. Die unfallfremden Ursachen hätten aus ihrer eigenen Dynamik heraus mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die posttraumatische Symptomatik nicht auslösen und die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht beeinträchtigen können. Da andere kausale Zusammenhänge auszu
schliessen seien, stünden die posttraumatischen Beschwerden der Beschwerde
führerin mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit im direkten, natürlich kausalen Zusammenhang mit dem Unfall vom 10. Januar 2008. Somit e
rübrige sich die Adäquanzfrage.
Anhand der aussagekräftigen
sophistizierten
n
euro-
otometrischen
Testbatterie habe bei der Beschwerdeführerin im Rahmen eines posttraumatischen
zerviko-enzephalen
Syndroms
mit milder traumatischer Hirnverletzung eine trimodale Funktionsstörung innerhalb des
posturalen
Kontrollsystems mit Funktionsstö
rung im Bereich der oberen zervikalen Bewegungssegmente mit Mikroläsionen der zervikalen Facettengelenke festgestellt werden k
önnen.
Einerseits könne man eine zentral-
vestibuläre
Funktionsstörung und
visuo-oculo
motorische
Funk
tionsstörung im
ponto-mesenzepha
len
Bereich, auf der Basis der
multiloculären
intraaxonalen und synaptischen
Mikroläsionen mit Glutamat-Mik
rointoxikation (funktionell) feststellen. Darüber hinaus könne man eine
Hyperreaktivität
des
vestibulo-oculären
Reflexes wegen der Enthem
mung entlang des
vestibulo-zerebellären
Systems und auch auf objektiver Basis einer Funktionsstörung des „
velocity
storage
“-Systems im Hirnstamm mit redu
zierter Konstante des
vestibulo-oculären
und
optokinetischen
Reflexes in Kom
bination mit
visuo-vestibulärer
Integrationsstörung bei reduzierter Dominanz innerhalb des antizipierenden visuellen Systems (bei zusätzlicher verlängerter Latenz der visuellen Afferenz) feststellen. Alle diese Befunde mit unmittelbarer posttraumatischer Symptomatik am Unfallort mit kurzer Bewusstlosigkeit und Erinnerungslücken für Teile des Unfallhergangs sprächen unwiderlegbar für eine milde traumatische Hirnverletzung als Folge der Frontalkollision. Somit handle es sich auch um eine Commotio cerebri. Zusätzlich könne man anhand der bildgebenden Diagnostik in Übereinstimmung mit dem Beschwerdebild und den Ergebnissen der
zer
v
iko-oculometrischen
Testverfahren auch eine
zerviko-
proprio-nocizeptive
Funktionsstörung rechtsbetont feststellen, mit einem
Reiz
zustand
des zervikalen Rezeptoren-Poo
l
s und erhöhtem
Gain
entlang des
zerviko-oculären
und
zerviko-collischen
Reflexes rechtsbetont, was als patho
gnomonisch für die Mikroläsionen im Bereich der Kapseln der zervikalen Facettengelenke
anzusehen sei.
Dieser
lokalisatorische
topo
-anatomische Befund werde noch durch den Ablauf des Unfallherganges und die biomechanische und kinematische Belastung der
zerviko
-kranialen Region bekräftigt.
Der Kopf der Beschwerdeführerin habe im Rahmen der Kollision in sehr kurzer Zeit von ca. 100
ms
ein äquivalentes Gewicht von fast 90 kg erreicht. Die in den Akten liegende biomechanische Ku
rzbeurteilung müsse daher dahin
gehend korrigiert werden, dass die Beschwerden nach dem Unfall nicht nur „eher erklärbar“ seien, sondern als erklärbar betrachtet werden könnten. Auch die patientenimmanenten Risiko
faktoren seien bei der Beschwerdeführerin nur ungenügend berücksich
tigt wor
den.
Für die Entstehung und Ausbreitung der posttraumatischen
Zerviko-Zephalgien
sei die neuro-anatomische Verbindung zwischen der oberen zervikalen Re
gion und dem zentralen Nervensystems sehr wichtig, was die Entstehung der post
traumatischen Kopfschmerzen (
zervikogene
Kopfschmerzen) mit Ausstrahlung bis zum Gesicht der
Regi
o
temporo-mandibularis
erkläre.
Nach der Beurteilung von Dr.
Y.___
und unter Einbeziehung von allen Aspek
ten und Kriterien dieser unmittelbar nach dem Unfall aufgetretenen rechtsbetonten Nacken- und Kopfschmerzen (
Zerviko-Zephalgien
) handle es sich mit grosser Wahrscheinlichkeit um unfallassoziierte
zervikogene
Kopf
schmerzen, was man definitiv durch die Radiofrequenz-Neurotomie der oberen Rami dorsales rechts auch
ex
juvantibus
bestätigen könne.
Das somatische Verbesserungspotential durch eine adäquate Therapie sei ohne
Weiteres
vorhanden.
Anhand der erhobenen neuro-
otometrischen
Befunde und der Erfassung des Schwindel Handicap Index
es
könne man im Rahmen der SUVA/UVG Tabelle 14 und der subjektiven und objektiven Kriterien, aus rein neuro-
otologischer
Sicht einen Integritätsschaden von 25 % ausrechnen. Zu dieser Prozentzahl müsse natürlich der Integritätsschaden bezüglich Nacken- und Kopfschmerzen und der psychischen Symptomatik addiert werden (Urk. 11/166).
3.18
Am 5. April 2011 berichteten
Dr.
rer
. nat.
K.___
,
FA für Anästhesiologie und Intensivmedizin, FA
Interventionelle
Schmerztherapie, und
Dr.
L.___
,
Chiropraktor
SCG/ECU, dass bei der Beschwerdeführerin ein
zervikozephales
Akzelerations-/
Dezelerationstrauma
, ein
zervikozephales
und ein
zervikobrachi
ales
Syndrom vorliege. Aller Wahrscheinlichkeit nach seien die Gelenke C2/3 und C5/6 verletzt. Der genaue Nachweis von solchen Verletzungen könne über diagnostische Blockaden nach ISIS-Richtlinien gewonnen werden. Falls solche Beweise möglich seien, bestehe die Therapie aus der Langzeitbetäubung der
betreffenden Nerven (Urk. 3/8).
3.19
Am 4. September 2013
gaben
Dr. med.
M.___
,
FMH
für Neurologie, und Dr. med.
N.___
,
Neurologe,
an,
dass sich bei der Beschwerdeführerin ein im Rahmen des Unfallgeschehens und auch mit zeitlichem Zusammenhang aufge
tretene
chronifizierte
Kopfschmerzsymptomatik finde, die am ehesten als post
traumatisches Kopfweh anhand
der IHS-Kriterien klassifiziert
werden könne
(Urk. 32)
.
3.20
Am 1.
März 2013 wurde
aus der Klinik
O.___
von einem unauffälligen MRT des Schädels und des
Myelons
ohne Hinweis für eine
Enzephalomyelitis
disseminata
berichtet (Urk. 34).
4.
4.1
Aus den
nachvollziehbaren,
sich auf eine sorgfältige Auseinandersetzung mit den medizinischen
Vorakten
sowie auf die erforderlichen bildgebenden Unter
suchungen
stützenden
Beurteilungen von Dr.
D.___
,
Dr.
H.___
und Dr.
J.___
geht eindeutig und übereinstimmend hervor, dass sich die von der Beschwerdeführerin geklagten Kopfschmerzen nicht auf eine unfallkausale strukturelle Läsion
(insbesondere auf keine traumatische Hirnverletzung)
zurückführen lassen und auch sonst unfallbedingt keinerlei nachweisbare strukturelle Veränderungen vorliegen.
Dr.
G.___
führt zur Plausibilisierung sei
ner Beurteilung, dass die noch bestehenden Kopfschmerzen unfallkausal seien, nur das Argument „
post
hoc
propter
hoc“ an und vermag diese Einschätzung nicht durch neurologisch nachweisbare Befunde zu untermauern. Diese Argu
mentation alleine ist rechtsprechungsgemäss für die Begründung eines unfall
versicherungsrechtlich relevanten Kausalzusammenhanges ungeeignet (BGE
119 V 335 E. 2b/
bb
)
.
Einzig Dr.
Y.___
erklärte gestützt auf seine
audio-neu
ro
oto
lo
gischen
Untersuchungsbefunde und insbesondere gestützt auf die fest
ge
stellten Mikroläsionen die bei der Beschwerdeführerin noch vorliegenden Beschwerden als unfallkausal. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprech
ung vermögen jedoch die von Dr.
Y.___
praktizierten Untersuchungsmethoden
keine
Informationen
zur Ätiologie der diagnostizierten Störungen und Läsionen und damit zur allfälligen Unfallkausalität
zu
liefern und insbesondere keine Unfallfolge organisch objektiv nachzuweisen
(
Urteil 8C_614/2007
des Bundes
gerichts vom
10. Juli 2008 E. 4.3
m.w.H
.
)
.
Angesichts der begrenzten
Erklä
rungskraft
der verwendeten Methode erweist sich damit das Gutachten von
Dr.
Y.___
per se als nicht geeignet, den Nachweis organischer Unfallfolgen zu erbringen.
Dieses von der Beschwerdeführerin veranlasste Gutachten trägt damit nichts Wesentliches zur Aufklärung des rechtserheblichen Sachverhalts bei, es ist weder für die
Entscheidfindung
notwendig, noch ist darauf abzustel
len. Bei den dadurch entstandenen Auslagen handelt es sich daher nicht um durch den Rechtsstreit verurs
achte notwendige Kosten, die der
Beschwerde
führer
in
zu vergüten wären (vgl.
BGE 115 V 62
).
Die Beschwerdeführerin hat in ihrer Replik
neu
beantragt, es sei
eine bestehende
Schwindelproblematik durch weitere Untersuchungen abzuklären. Eine Schwindelproblematik stand aber unter Berücksichtigung der Aktenlage nie im Vordergrund der Beschwerden. So gab die Beschwerdeführerin anlässlich der am 28. Oktober 2014
durchgeführten Verhandlung
auf die entsprechende Nachfrage
auch an, dass stets
und vor
nehmlich
die Kopfschmerzattacken das Beschwerdebild bestimmt hatten, auch wenn anfänglich kurz nach dem Unfall auch ein Schwindel vorlag
. Für weitere
diesbezügliche
Untersuchungen besteht daher kein Anlass.
Unter Berücksichtigung der ganzen medizinischen Aktenlage ist somit mit der Beschwerdegegnerin davon auszugehen, dass
k
e
in durch strukturelle Läsionen oder Veränderungen erkl
ärbarer
unfallbedingter
Gesundheitsschaden
vor
liegt
.
Weitere medizinische Abklärungen sind daher entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht erforderlich.
4.2
4.2.1
Da keine objektivierbaren Unfallfolgen vorliegen, ist zu prüfen, ob die noch geklagten Beschwerden
in einem adäquaten Kausalzusa
mmenhang zum
Unfall
ereignis
vom
9. Februar 2008
stehen.
Da bei der Beschwerdeführerin in der ersten Zeit nach dem Unfall das typische Beschwerdebild einer HWS
Distorsion zumindest teilweise vorlag, hat die Beschwerdegegnerin für die Beurteilung der Adäquanz folgerichtig die rechtsprechungsgemässen Kriterien
bei Folgen eines Unfalls mit HWS-Schleudertrauma oder äquivalenter Verletzung (BGE 117 V 359, BGE 134 V 109) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle herange
zogen.
Vorweg ist anzumerken, dass die Beschwerdegegnerin entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin die Adäquanzprüfung und damit den Fallabschluss nicht zu früh vorgenommen hat.
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ergibt sich die Antwort auf die Frage, wann der Unfallversicherer einen Fall abzuschliessen und den Anspruch auf eine Invalidenrente und eine
Integritäts
entschädigung
zu prüfen hat, aus
Art.
19 UVG (BGE 134 V 109
E. 3.2 S.
113 und E. 4 S. 113 ff.). Laut Ab
s. 1 Satz
1 dieser Norm entsteht der Rentenan
spruch, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen gemäss
Art.
19
Abs.
1 Satz 2 UVG die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin. Der Unfallversicherer hat demnach die Heil
behandlung und das Taggeld nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszu
standes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Ein
stellung der vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) mit gleich
zeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und/oder eine Integritätsentschädigung abzuschliessen (BGE 134 V 109
E. 4.1 S.
113 f.). Was unter namhafter Besserung des Gesundheitszustandes zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallver
sicherung ihrer Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet ist, ist dies nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstel
lung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, zu bestimmen.
Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen indessen nicht abge
wartet zu werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_86/2014 vom 24. Juni 2014 E. 5.2
m.w.H
.). D
ie Verwendung des Begriffes „
namhaft" durch den Gesetzgeber
verdeutlicht
, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss (
BGE 134 V 109
E. 4.3 S. 115).
Eine derart ins Gewicht fallende ärztliche Behandlung, Untersuchung oder Diagnostik war im Zeitpunkt der Adäquanzprüfung nach den nachvollziehbaren Ausführungen von Dr.
J.___
(
E.
3.15
)
indessen gar nicht mehr notwendig, so dass die die Beschwerdegegnerin zu Recht den Fallabschluss an die Hand genommen hatte.
4.2.2
Ausgangspunkt der Adäquanzprüfung bildet das (ob
jektiv fassbare)
Unfaller
eignis
. Für die Bejahung
des
adäquaten Kausalzusammenhangs ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die bestehen
den Beschwerden
zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt.
Anknüpfend an das Unfallereignis ist – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – zu unterscheiden zwischen banalen bzw. leichten Unfällen
einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen liegenden mittleren Bereich. Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schwe
ren Unfällen ohne
Weiteres
bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich
nicht aufgrund des Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es sind wei
tere, objektiv
erfassbare Umstände, welche
unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist, und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise
erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhang ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen wer
den (BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 mit Hinweisen).
4.2.3
Der Katalog der adäquanzrelevanten Kriterien lautet
:
-
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
-
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
-
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
-
erhebliche Beschwerden;
-
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erhebliche verschlimmert;
-
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
-
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen
.
4.2.4
Massgebend für die Unfallschwere ist der augenfällige Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden
Kräften (Urteil 8C_150/2011 des Bundesgerichts vom 14. Februar 2012 E. 9.1
m.w.H
.). Wie sich aus der biomechanischen
Kurz
beurteilung
vom 25. September 2008 (
Urk. 11/35) ergibt
,
erfuhr
das Fahrzeug der Beschwerdeführerin durch den frontalen Anprall eine
Geschwindigk
eitsän
derung
von ca. 20–30 km/h
. Es handelt sich bei diesem Unfallereignis somit um einen Unfall, der als mittelschwer zu qualifizieren ist (
vgl. zum Beispiel Urteil U
262/05 des Bundesgerichts vom 7. Mai 2007 E. 6.1
), weshalb für die Beur
teilung der Adäquanz die vorstehend erwähnten Kriterien
in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein müssen (BGE 134 V 109 E. 10.1)
.
4.2.5
Besonders dramatische Begleitumstände lagen beim Unfallereignis vom 9. Fe
bruar 2008 keine vor.
Ebenso wenig hatte der Unfall eine über das normale Mass hinausgehende Eindrücklichkeit, die
– im Vergleich mit anderen derarti
gen Unfallereignissen –
als besonders bezeichnet werden könnte.
Hauptsächlich
litt
die Beschwerdeführerin nach dem Unfall
an den
üblichen Beschwerden wie Kopf- und Nackenschmerzen und
erfuhr
somit keine Verletzungen
, die sich ausserhalb des üblichen Rahmens bewegten und als schwer oder besonders geartet bezeichnet werden könnten.
Die Beschwerdeführerin war nach dem Unfallereignis vorwiegend in hausärztlicher und physiotherapeutischer Behandlung und konsultierte zur Behandlung ihrer Kopfschmerzen den Neuro
logen
Dr.
G.___
.
Diese Massnahmen
sind nach einem Unfall, wie ihn die
Beschwerdeführerin erlitten hatte, durchaus üblich und
können nicht
als fort
gesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung
qualifiziert werden
.
Hinge
gen sind die Beschwerden im Zusammenhang mit den Migräneattacken durch
aus als erheblich zu erachten
, auch wenn dieses Kriterium nicht als in besonders auffallender Weise erfüllt zu erachten ist, war es der Beschwerdeführerin trotz der gelegentlichen Kopfschmerzattacken doch stets möglich
,
ihren Hobbys nachzugehen und ihre freundschaftlichen Kontakte zu pflegen.
Eine ärztliche Fehlbehandlung
lag zu keinem Zeitpunkt vor. Ebenfalls kann nicht von einem schwierigen Heilungsverlauf mit erheblichen Komplikationen gesprochen wer
den.
Insbesondere kann
entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
darin kein schwieriger Heilungsverlauf gesehen werden, dass die Therapie bei Dr.
K.___
(Radio-Frequenzneurotomie)
mangels Kostenträger hatte abgebrochen werden müssen,
wäre
doch
die Kostenübernahme für
notwendige
medizinische
Massnahmen aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht gewährleistet
, falls diese als zweckdienlich beurteilt werden
(Protokoll S. 9 f.)
.
Somit kann – wie die Beschwerdegegnerin zutreffend ausgeführt hat – unbeantwortet bleiben, ob das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengun
gen als erfüllt zu erachten ist, wäre die Adäquanz
nach dem Gesagten ohnehin
zu verneinen, da die rechtsprechungsgemässen Kriterien vorliegend weder in gehäufter noch in auffallender Weise erfüllt sind.
Da die Adäquanzkriterien
aufgrund der vorliegenden Akten abschliessend beur
teilt werden können, besteht für den
beantragten
Beizug
der Akten
der
Haft
pflichtversicherung, der Invalidenversicherung und der Arbeitslosenvers
iche
rung kein Anlass. Ebenfalls ist es nicht erforderlich, den Haftpflichtversicherer beizuladen, weshalb die entsprechenden Anträge abzuweisen sind.
Zusammengefasst können die von der Beschwerdeführerin noch geklagten, nicht auf ein organisches Korrelat zurückführbaren Beschwerden mangels Adä
quanz nicht dem Unfallereignis vom 9. Februar 2008 zugerechnet werden.
5
.
Da die über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 30. September 2010 hin
aus geklagten, organisch nicht nachweisbaren Beschwerden nicht in einem adä
quaten Zusammenhang zum Unfallereignis vom 10. Januar 2008 stehen, ist die Beschwerde somit vollumfänglich
abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Rémy
Wyssmann
-
Rechtsanwalt
Dr.
Beat Frischkopf
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstSlavik