# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6369b309-27d6-59f4-a439-2030d2bc0ecc
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-11-22
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Sonstiges 22.11.2022 KV 2022/5
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Publikationen/SG_KGN_999_KV-2022-5_2022-11-22.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2022/5

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 26.01.2023

Entscheiddatum: 22.11.2022

Entscheid Versicherungsgericht, 22.11.2022
Kostenübernahme für weiterführende Physiotherapie zu Recht verneint, da 
Physiotherapie für die Behandlung der beim Beschwerdeführer 
diagnostizierten Adipositas nicht medizinisch indiziert und folglich nicht 
zweckmässig ist; auch die Wirtschaftlichkeit wäre wohl zu verneinen; 
Abweisung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
vom 22. November 2022, KV 2022/5). Das Bundesgericht ist auf die 
Beschwerde nicht eingetreten 9C_35/2023.

Entscheid vom 22. November 2022

Besetzung

Versicherungsrichter Joachim Huber (Vorsitz), Versicherungsrichterin Christiane Gallati 

Schneider und Versicherungsrichter Michael Rutz; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt

Geschäftsnr.

KV 2022/5

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

gegen

Krankenkasse B.___ AG,

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Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Versicherungsleistungen

Sachverhalt

A.  

A.___ (nachfolgend: Versicherter) war ab dem 1. Januar 2007 bei der 

Krankenkasse B.___ AG (nachfolgend: B.___) obligatorisch krankenpflegeversichert 

(act. G 1.1). Ab März 2015 war er aufgrund von Rückenproblemen in regelmässiger 

physiotherapeutischer Behandlung. Mit Verfügung vom 29. Mai 2019 hiess die B.___ 

ein Gesuch des Versicherten um Kostengutsprache für Physiotherapie für das Jahr 

2019 im Umfang von maximal 3 Therapieserien zu 9 Sitzungen gut. Diese Verfügung 

bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 11. September 2019. Dagegen erhob der 

Versicherte am 7. Oktober 2019 Beschwerde (vgl. Sachverhalt A.a, B.c, B.e und C.a 

des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. April 2020, 

KV 2019/21).

A.a. 

Dr. med. C.___, Facharzt FMH Psychiatrie/Psychotherapie, verordnete dem 

Versicherten am 6. Dezember 2019 eine zwei Mal pro Woche durchzuführende 

Physiotherapie zur "Behandlung funktioneller Schmerzen und Schmerzverstärkung 

durch Manualtherapie" bei psychischer Belastung. Am 16. Dezember 2019 ersuchte er 

die B.___ um Kostengutsprache für diese physiotherapeutische Behandlung. Am 31. 

Januar 2020 erteilte die B.___ "in Anbindung an das psychiatrisch-

psychotherapeutische Behandlungskonzept" dem Versicherten Kostengutsprache für 

eine adjuvante, manualtherapeutische Physiotherapie von 3 Serien zu 9 Sitzungen für 

die Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember 2020. Zwischen dem 9. Januar und 30. März 

2020 besuchte der Versicherte 18 Physiotherapiesitzungen im Physiozentrum D.___. 

Am 14. April 2020 verordnete Dr. C.___ dem Versicherten erneut eine zwei Mal pro 

Woche durchzuführende manuelle Physiotherapie zur Behandlung funktioneller 

Schmerzen bei psychischer Belastung. Gleichentags wandte er sich mit dem 

A.b. 

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entsprechenden Kostengutsprachegesuch an die B.___ (vgl. Sachverhalt A.b, A.d, A.e 

und A.g des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. 

Oktober 2021, KV 2021/3).

Ebenfalls gleichentags wies das Versicherungsgericht die Beschwerde vom 7. 

Oktober 2019 ab (vgl. Sachverhalt A.a, B.c, B.e und C.a des Entscheids des 

Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. April 2020, KV 2019/21). Dies 

insbesondere gestützt auf ein rheumatologisches Gutachten von Dr. med. E.___, 

Fachärztin für Innere Medizin spez. Rheumaerkrankungen, vom 22. März 2019, gemäss 

welchem mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen war, dass keine 

rheumatologische Diagnose vorlag, welche einen Anspruch auf Physiotherapie-

Leistungen über 3 Serien zu 9 Sitzungen pro Jahr rechtfertigte (E. 3 des genannten 

Entscheids sowie act. G 7.1).

A.c. 

Am 8. Mai 2020 verordnete das Adipositas-Zentrum des Kantonsspitals St. Gallen 

(nachfolgend: Adipositas-Zentrum) dem Versicherten physiotherapeutische 

Massnahmen (act. G 3.1).

A.d. 

Am 2. Juli 2020 stellte das Adipositas-Zentrum dem Versicherten die zweite 

Verordnung für Physiotherapie aus (act. G 3.2).

A.e. 

Mit Verfügung vom 17. August 2020 wies die B.___ das Gesuch um 

Kostengutsprache von Dr. C.___ vom 14. April 2020 ab (act. G 1.3 in KV 2021/3).

A.f. 

Am 11. September 2020 stellte das Adipositas-Zentrum dem Versicherten die 

dritte Verordnung für Physiotherapie aus (act. G 3.3).

A.g. 

Mit Schreiben vom 13. November 2020 unterbreitete die B.___ dem Adipositas-

Zentrum Fragen (act. G 3.11).

A.h. 

Am 17. November 2020 ersuchte Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, 

vom Adipositas-Zentrum die B.___ um Verlängerung der Kostengutsprache (act. G 3.7).

A.i. 

Am 18. November 2020 nahm Dr. med. G.___, Fachärztin für Physikalische Medizin 

und Rehabilitation sowie für Allgemeine Innere Medizin, eine vertrauensärztliche 

Beurteilung der vom Adipositas-Zentrum ausgestellten Physiotherapieverordnungen 

A.j. 

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vor und gelangte zum Schluss, dass es dem Versicherten zumutbar sei, die 

medizinische Trainingstherapie (MTT) in Eigenregie weiterzuführen. Eine Physiotherapie 

sei nicht medizinisch indiziert und erfülle die Kriterien der Wirksamkeit, der 

Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (abgekürzt: WZW) nicht (act. G 7.3).

Mit Schreiben vom 30. November 2020 antwortete die B.___ dem Adipositas-

Zentrum, dass eine über das bereits gutgeheissene Jahreskontingent (vgl. vorstehend 

Sachverhalt A.b) hinausgehende Physiotherapie nicht den Kriterien der 

Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspreche. Die Erhöhung der Muskelmasse 

und der Kalorienverbrennung sei zweifelsohne zentral bei einer konservativen 

Gewichtsabnahme. Der Versicherte sei bereits über mehrere Jahre physiotherapeutisch 

behandelt und auch im Rahmen von MTT begleitet worden. Deshalb könne ihm 

zugemutet werden, eigenständig das Verständnis, die Compliance und die Motivation 

für die Durchführung von Übungen zu erbringen. Er verfüge über die notwendigen 

Instruktionen und das Wissen. Den somatischen Diagnosen könne mit dem bereits 

gutgeheissenen Jahreskontingent begegnet werden, eine darüberhinausgehende 

Physiotherapie sei medizinisch nicht indiziert (act. G 3.12).

A.k. 

Am 17. Dezember 2020 beantwortete Dr. F.___ der B.___ ihre Fragen vom 13. 

November 2020 (act. G 3.8).

A.l. 

Mit Schreiben vom 28. Dezember 2020 teilte die B.___ dem Adipositas-Zentrum 

mit, der Bericht vom 17. Dezember 2020 sei durch den vertrauensärztlichen Dienst 

geprüft worden. Es lägen keine objektiven, strukturellen Befunde oder funktionellen 

Einschränkungen auf körperlicher Ebene vor, welche eine jahrelange regelmässige 

intensive Physiotherapie begründeten (act. G 3.13).

A.m. 

Mit Entscheid vom 29. März 2021 wies die B.___ eine Einsprache vom 17. 

September/23. Oktober 2020 gegen die Verfügung vom 17. August 2020 ab (vgl. 

vorstehend Sachverhalt A.f; act. G 1.1 in KV 2021/3; für die dagegen am 6. Mai 2021 

erhobene Beschwerde vgl. act. G 1 in KV 2021/3).

A.n. 

Mit Verfügung vom 30. März 2021 wies die B.___ das Gesuch um 

Kostengutsprache für Physiotherapie (Verordnungen des Adipositas-Zentrums vom 8. 

Mai, 2. Juli und 11. September 2020) ab (vgl. Sachverhalt A.d, A.e und A.g; act. G 3.4).

A.o. 

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B.  

C.  

Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 6. Mai 2021 Einsprache (vgl. act. 

G 3.6-1, Sachverhalt 1.3).

B.a. 

Am 24. Juni 2021 bat die B.___ das Adipositas-Zentrum um Beantwortung von 

Fragen ausschliesslich aus Sicht der vom Adipositas-Zentrum gestellten Diagnosen 

(Gewichtsabnahme; act. G 3.14). Dr. F.___s Antwort datiert vom 10. August 2021 (act. 

G 3.9).

B.b. 

Am 20. August 2021 erstattete Dr. G.___ eine weitere vertrauensärztliche 

Beurteilung für die B.___. Sie kam zum Schluss, dass es dem Beschwerdeführer nach 

einer entsprechenden Instruktion möglich wäre, mittels MTT und Heimtraining die 

erforderlichen Übungen/Trainings durchzuführen. Eine physiotherapeutische 

Einzeltherapie sei nicht notwendig (act. G 3.5).

B.c. 

Mit Entscheid vom 11. Oktober 2021 wies das Versicherungsgericht die 

Beschwerde des Versicherten vom 6. Mai 2021 ab (KV 2021/3; vgl. vorstehend 

Sachverhalt A.n). Auf eine dagegen gerichtete Beschwerde trat das Bundesgericht mit 

Urteil vom 21. Dezember 2021 nicht ein (9C_612/2021).

B.d. 

Am 26. Oktober 2021 hielt der vertrauensärztliche Dienst an der Beurteilung vom 

20. August 2021 fest, dass der Anspruch auf eine Einzeltherapie im Rahmen der 

Adipositasbehandlung medizinisch nicht ausgewiesen sei (act. G 7.2, Eintrag vom 26. 

Oktober 2021).

B.e. 

Am 10. Februar 2022 wies die B.___ die Einsprache des Versicherten gegen die 

Verfügung vom 30. März 2021 ab (act. G 1.1; vgl. vorstehend Sachverhalt A.o).

B.f. 

Mit Urteil vom 21. März 2022 trat das Bundesgericht auf ein Revisionsgesuch des 

Versicherten gegen das Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2021 nicht ein 

(9F_3/2022; vgl. vorstehend Sachverhalt B.d).

B.g. 

Gegen den Einspracheentscheid vom 10. Februar 2022 erhob der Versicherte 

(nachfolgend: Beschwerdeführer) am 12. März 2022 Beschwerde und beantragte unter 

C.a. 

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Erwägungen

1.  

Kosten- und Entschädigungsfolge was folgt: 1. Der Einspracheentscheid vom 10./12. 

Februar 2022 sei aufzuheben und die Vorinstanz (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) 

sei anzuweisen, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Sie habe den Verordnungen 

des zuständigen Facharztes Dr. F.___ stattzugeben. 2. Die bereits mehrmals 

beantragte vollumfängliche Akteneinsicht sei zu bestätigen und die 

Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, die vollumfängliche Akteneinsicht komplett und 

umgehend zu gewähren. (3. fehlt) 4. Involvierte Fachpersonen seien zu befragen 

respektive es seien deren fachkundige Berichte einzuholen. 5. Dem Antrag bei der 

Beschwerdegegnerin auf eine unabhängige neutrale "second opinion" sei stattzugeben 

und die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, dies zu ermöglichen. 6. Gegebenenfalls 

sei ihm die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu gewähren, da dieser Fall 

mittlerweile unverhältnismässig andauere und für ihn unübersichtliche Ausmasse 

erreicht habe (act. G 1).

Mit Beschwerdeantwort vom 2. Mai 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin 

unter Kosten- und Entschädigungsfolgen die Abweisung der Beschwerde (act. G 3).

C.b. 

Die am 3. Mai 2022 eröffnete Frist zur Replik liess der Beschwerdeführer 

unbenutzt verstreichen (act. G 4 f.).

C.c. 

Mit Schreiben vom 17. August 2022 ersuchte das Versicherungsgericht die 

Beschwerdegegnerin um Aktenvervollständigung (act. G 6). Die entsprechenden 

Unterlagen gingen am 5. September 2022 beim Versicherungsgericht ein (act. G 7) und 

wurden dem Beschwerdeführer am 7. September 2022 zur Einsicht und allfälligen 

Stellungnahme zugestellt (act. G 8). Die hierzu angesetzte Frist verstrich unbenutzt.

C.d. 

Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der 

Einspracheentscheid vom 10. Februar 2022, dem die Verfügung vom 30. März 2021 

zugrunde liegt. Mit dieser Verfügung hat die Beschwerdegegnerin eine 

"Kostengutsprache für Physiotherapie (Verordnungen vom 8. Mai 2020, 2. Juli 2020 

und 11. September 2020)" abgelehnt (act. G 3.4). Damit hat sie die durch das 

Adipositas-Zentrum am 8. Mai, 20. Juli und 11. September 2020 verordnete 

1.1. 

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2.  

Physiotherapie à je 9 Sitzungen abgelehnt und keine quantitative Erweiterung der für 

das Jahr 2020 bereits zugestandenen Physiotherapie im Umfang von 3 Serien zu 9 

Sitzungen vorgenommen (vgl. vorstehend Sachverhalt A.b, A.n, B.d und B.g). Zu prüfen 

ist folglich, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Physiotherapie im 

verordneten Umfang im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) 

zu Recht verneint hat. Nicht Verfahrensgegenstand bildet demgegenüber die mit 

Kostengutsprache vom 31. Januar 2020 dem Beschwerdeführer zugestandenen 3 

Serien zu 9 Physiotherapiesitzungen, zumal diese Zusprache in Rechtskraft erwachsen 

ist und sich damit der Überprüfungsbefugnis des Gerichts entzieht. Selbiges gilt für die 

bereits gerichtlich überprüfte Ablehnung der von Dr. C.___ darüber hinaus verordneten 

Physiotherapie (vgl. vorstehend Sachverhalt A.b, A.n, B.d und B.g).

Soweit der Beschwerdeführer bezüglich der Akteneinsicht und Zustellung von 

Aktenkopien durch die Beschwerdegegnerin sinngemäss eine Verletzung des 

rechtlichen Gehörs rügt (act. G 1, Antrag Ziff. 2), kann ihm nicht gefolgt werden. Er 

macht keinerlei Angaben dazu, in welche konkreten Aktenstücke ihm keine Einsicht 

gewährt worden sein soll. Was das vorliegende Verfahren anbelangt, ist nicht 

ersichtlich, welche Aktoren dem Gericht nicht vorliegen sollen. Vom umfassenden 

Akteneinsichtsrecht im Gerichtsverfahren hat der Beschwerdeführer keinen Gebrauch 

gemacht und auch zu den im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingeholten 

Unterlagen hat er sich nicht vernehmen lassen (vgl. act. G 4 und 8). Dem 

Beschwerdeführer wäre es ohne Weiteres möglich gewesen, Einsicht in die Akten zu 

nehmen; eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör liegt nicht vor.

1.2. 

Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der 

Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 i.V.m. Art. 24 des 

Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Als Krankheit gilt 

dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht 

Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung 

erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes 

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).

2.1. 

Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die 

Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind 

unter anderem die von Personen auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder 

einer Ärztin erbrachten ambulanten Untersuchungen, Behandlungen und 

Pflegemassnahmen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, welche auf 

2.2. 

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ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, gehören unter anderem auch 

Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. a der Verordnung über 

die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Leistungen sind jedoch nicht schon dann 

zu vergüten, wenn sie der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer 

Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und in diesem Sinne medizinisch indiziert sind, 

sondern nur und soweit sie auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 

Abs. 1 KVG; Urteil des Bundesgerichts vom 22. Juli 2014, 9C_143/2014, E. 2.3). Die 

WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. hierzu BGE 128 V 159 E. 5a/bb).

Die Zweckmässigkeit einer Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG beurteilt sich 

nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, 

unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 

Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen 

Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen 

Indikation der Leistung. Fehlt im Einzelfall die medizinische Indikation für eine 

bestimmte Massnahme, kann nur der Verzicht darauf zweckmässig sein (Gebhard 

Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 

3. Aufl., Rz. 331 ff. mit Hinweisen, wobei der Autor die Frage aufwirft, ob es sich bei 

dieser Begründung um eine Tautologie handelt). Die Wirksamkeit bezeichnet die 

kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Leistung) und Wirkung (medizinischer 

Erfolg). Massgebend zur Erfüllung des Wirksamkeitskriteriums ist, ob die Leistung 

objektiv geeignet ist, auf das angestrebte Ziel (diagnostisch, therapeutisch, präventiv, 

pflegerisch) hinzuwirken (BGE 133 V 115 E. 3.1, Entscheid des Bundesgerichts vom 3. 

April 2008, 9C_824/2007, E. 3.3.2; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, 

Gesundheitsrecht, 4. Aufl. 2018, S. 274). Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und 

Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den 

zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem 

medizinischem Nutzen die kostengünstigere Alternative. Unnötige therapeutische 

Massnahmen oder solche, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, sind 

daher nicht kassenpflichtig (Eugster, a.a.O., Art. 32 Rz. 13 mit weiteren Hinweisen).

2.3. 

Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen 

Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für 

Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten 

hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach 

Art. 5 Abs. 1 Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) erfasst sind 

(Art. 33 Abs. 2 KVG). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV 

festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den 

2.4. 

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3.  

Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Urteil des 

Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2 mit Hinweisen; näher 

dazu zudem die nachfolgende Erwägung).

Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten 

Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, 

Beratung und Instruktion; physikalische Massnahmen) übernommen, wenn sie auf 

ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der 

Art. 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im 

Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen 

Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der 

Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden. Die Versicherung übernimmt 

gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens 

9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen 

entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat 

der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der 

Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung 

der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den 

Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum 

nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt 

werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).

2.5. 

Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die 

urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln 

sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig 

davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten.

2.6. 

Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, dass die vom Adipositas-

Zentrum am 8. Mai, 2. Juli und 11. September 2020 verordneten drei 

Physiotherapieserien die Kriterien der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht 

erfüllten. Die Wirksamkeit der Physiotherapie stellt sie demgegenüber zu Recht nicht 

infrage. Zu prüfen gilt es vor diesem Hintergrund als erstes, ob die vom Adipositas-

Zentrum verordnete Physiotherapie medizinisch indiziert war (vgl. vorstehend E. 2.3). 

Dr. F.___, der für den Beschwerdeführer zuständige Arzt vom Adipositas-Zentrum, 

3.1. 

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begründete das Kostengutsprachegesuch am 17. November 2020 damit, dass zur 

Steigerung der körperlichen Aktivität ein physiotherapeutisch begleitetes Kraft- und 

Ausdauertraining verordnet worden sei, weil eine Erhöhung der Muskelmasse und eine 

Erhöhung der Kalorienverbrennung zentral seien bei der konservativen 

Gewichtsabnahmetherapie. Zusätzlich leide der Versicherte unter Rücken- und 

Knieschmerzen, für welche die erwähnte Physiotherapie bereits einen Nutzen gezeigt 

habe (act. G 3.7). Am 10. August 2021 erklärte Dr. F.___ der Beschwerdegegnerin auf 

deren Nachfrage, eine signifikante Gewichtsabnahme sei nötig, um das 

kardiovaskuläre Risikoprofil des Patienten zu verbessern und seine 

Gelenksbeschwerden zu reduzieren. Zwischen Februar 2019 und April 2021 habe eine 

Gewichtsabnahme von 95 auf 85.6 kg stattgefunden. Es bestehe ein Status nach 

Adipositas WHO Grad I. Ein- bis zweimal pro Woche sei eine physiotherapeutische 

Intervention durchgeführt worden. Gemäss Rapport des Physiotherapeuten habe die 

Physiotherapie eine Beratung zur Gewichtsreduzierung inkludiert. Der 

Beschwerdeführer sei vor jeder Therapie 30 Minuten früher erschienen und habe sein 

Fettverbrennungstraining auf dem Ergometer und auf dem Crosstrainer absolviert. Im 

Weiteren habe er ein Heimprogramm absolviert bestehend aus Ergometertraining, 

Walking und leichtem Sport in einer privaten Bewegungsgruppe (act. G 3.9).

Dr. G.___ als beratende Ärztin der Beschwerdegegnerin verneinte in ihrer 

Aktenbeurteilung vom 20. August 2021 nicht die Notwendigkeit der Gewichtsabnahme, 

kam jedoch zum Schluss, dass es dem Beschwerdeführer nach einer entsprechenden 

Instruktion möglich wäre, mittels MTT und Heimtraining die erforderlichen Übungen/

Trainings durchzuführen. Sie hielt in dieser Beurteilung fest, ergänzend zum bereits 

erteilten Jahreskontingent von 3 Serien Physiotherapie für das Jahr 2020 sei eine 

zusätzliche physiotherapeutische Einzeltherapie im Rahmen der Adipositasbehandlung 

nicht medizinisch indiziert. Adipositas tangiere Somatik und Psyche. Ein 

Trainingsprogramm unterstütze übergewichtige Personen mittels körperlicher 

Aktivitäten, damit sie ihr Gewicht nachhaltig reduzieren und dadurch die 

Leistungsfähigkeit im Alltag steigern könnten. Es werde gelernt, mehr Bewegung in den 

Alltag zu integrieren und die persönlich bevorzugte Aktivität zu finden. Ein Training sei 

eine ausschliesslich aktive Massnahme. Gegen Adipositas werde eine Kombination von 

Kondition und Muskelaufbau empfohlen. Die Therapie werde in einem MTT Programm 

geführt. Es werde das Training an Geräten empfohlen, weil es gelenkschonend sei und 

die Leistungssteigerung fortwährend überprüft werden könne. Das Ziel sei die 

selbständige Weiterführung des Trainings. Der Versicherte absolviere seit Jahren 

Einzeltherapie. Er sei im Alltag selbständig. Im Rahmen der bisherigen Einzeltherapie 

habe er die Grundlagen eines korrekten und für ihn angepassten Trainings erlernt. 

3.2. 

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Zudem sei er Sportler und habe Fussball gelernt und trainiert. Eine einmalige Sitzung 

für die Einführung der Geräte und die Überprüfung der Leistungssteigerung am Gerät 

seien in einem MTT Programm integriert. Ihr zufolge sei keine physiotherapeutische 

Einzeltherapie notwendig. Der Beschwerdeführer habe keine kognitiven 

Einschränkungen, es könne ihm in vollem Umfang ein selbständiges Training 

zugemutet werden (act. G 3.5).

Das Versicherungsgericht befand mit rechtskräftigem Entscheid vom 11. Oktober 

2021, die Beschwerdegegnerin habe dem Kostengutsprachegesuch des 

psychiatrischen Facharztes Dr. C.___ vom 14. April 2020 zu Recht keine Folge geleistet 

und einen über die bereits zugestandenen 3 Serien zu 9 Sitzungen hinausgehenden 

Anspruch auf Physiotherapie für das Jahr 2020 zu Recht verneint (KV 2021/3; vgl. auch 

Nichteintretensentscheid des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2021, 9C_612/2021). 

Hinsichtlich der Somatik stellt das Adipositas-Zentrum die Diagnosen chronische 

Lumbago ("Hexenschuss"; vgl. Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl. 2003, S. 1132), 

Gonalgien (Knieschmerzen; vgl. Roche Lexikon, a.a.O., S. 732) beidseits sowie 

Übergewicht (act. G 3.1). Dr. E.___s rheumatologischem Gutachten vom 22. März 2019 

sind keine rheumatologischen Diagnosen zu entnehmen, die physiotherapeutisch 

behandelt werden könnten. Als Diagnosen ohne Wirkung der Physiotherapie führte sie 

u.a. auf: Ausgedehnte chronische Schmerzen, ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, 

Adipositas Grad I (Body Mass Index [BMI] 32.5 kg/m ), arterielle Hypertonie mit 

medikamentöser Therapie sowie andere Kontaktanlässe mit Bezug auf den engeren 

Familienkreis (ICD-10 Z63) mit unselbständigem, schwer behindertem erwachsenen 

Sohn, der eine sehr intensive pflegerische Betreuung benötige (act. G 7.1-26). Die 

einzige vom Adipositas-Zentrum in seinem Fachbereich erhobene Diagnose des 

Übergewichts resp. Adipositas Grad I war also bereits von Dr. E.___ berücksichtigt und 

als keine Physiotherapie bedingend beurteilt worden.

3.3. 

2

Aus den Akten ist zu schliessen, dass die Beschwerdegegnerin ab März 2015 bis 

und mit dem Jahr 2018 die gesetzlichen Leistungen für die dem Beschwerdeführer von 

den behandelnden Ärzten aus physischen Gründen verordnete 

Physiotherapiesitzungen erbracht hat (vgl. Sachverhalt A.a des Entscheids des 

Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. April 2020, KV 2019/21). Für 

das Jahr 2019 hat sie ihre Leistungen insbesondere gestützt auf ein rheumatologisches 

Gutachten von Dr. E.___ vom 22. März 2019 auf 3 Serien zu 9 Sitzungen beschränkt. 

Das Versicherungsgericht erwog im genannten Entscheid vom 14. April 2020, gestützt 

auf das überzeugende Gutachten von Dr. E.___ sei mit überwiegender 

Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass keine Diagnose vorliege, welche einen 

3.4. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 12/14

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Anspruch des Beschwerdeführers auf Physiotherapie-Leistungen über die mit 

Verfügung vom 29. Mai 2019 erteilte Kostengutsprache (3 Serien zu 9 Sitzungen; vgl. 

Sachverhalt A.a und A.f) hinaus rechtfertige. Weder aus den Vorbringen des 

Beschwerdeführers noch aus den Akten ergäben sich Hinweise darauf, dass Dr. E.___ 

objektive Gesichtspunkte ausser Acht gelassen hätte oder ihre Begutachtung nicht 

lege artis erfolgt wäre. Unter diesen Umständen bestehe kein Anlass, von der 

beweiskräftigen Beurteilung der Gutachterin abzuweichen (KV 2019/21, E. 3.2 bis 3.5). 

Angesichts des bereits von Dr. E.___ festgestellten BMI von 32.5 kg/m , welcher sogar 

noch über dem von Dr. F.___ zu Therapiebeginn genannten BMI (vgl. act. G 3.9) lag, ist 

keine fachärztliche Beurteilung aktenkundig, welche auf eine nach der Begutachtung 

durch Dr. E.___ eingetretene Verschlechterung der somatischen Situation des 

Beschwerdeführers hinweist. Dr. F.___ macht denn in seinem Kostengutsprachegesuch 

auch nichts dergleichen geltend. Vielmehr begründete er die Notwendigkeit der 

(intensiveren als der zugestandenen) Physiotherapie mit der Notwendigkeit einer 

Gewichtsreduktion. Letztere bestreitet denn Dr. G.___ auch nicht, sie postuliert jedoch 

die Behandlung mittels der kostengünstigeren Variante einer MTT.

2

Die Kostenübernahme für mehr als 36 Sitzungen umfassende 

physiotherapeutische Behandlungen unterliegt der formellen Anforderung der 

vertrauensärztlichen Überprüfung im Sinne von Art. 5 Abs. 4 KLV (vgl. vorstehend 

E. 2.5). Da der Beschwerdeführer seit März 2015 physiotherapeutische Behandlungen 

in Anspruch nahm, hat er diese Schwelle sicherlich erreicht (vgl. vorstehend 

Sachverhalt A.a). Nach Sichtung der medizinischen Vorakten äusserte sich Dr. G.___ 

zur medizinischen Indikation/Erfüllung der WZW-Kriterien der Physiotherapie im Fall 

des Beschwerdeführers. Wie im Entscheid vom 11. Oktober 2021 ausgeführt, gelangte 

Dr. G.___ mit Beurteilung vom 27. Januar 2020 nach Rücksprache mit Dr. C.___ zum 

Schluss, dass eine Physiotherapie von 3 Serien zu 9 Sitzungen medizinisch indiziert sei 

und die WZW-Kriterien erfülle. Dies wohl unter Berücksichtigung der vom 

Beschwerdeführer in der Beschwerde geltend gemachten Gesamtsituation, was 

nachvollzogen werden könne. Darüber hinaus erachtete Dr. G.___ bereits in dieser 

Beurteilung mit überzeugender Begründung eine MTT als dem Beschwerdeführer 

zumutbar (vgl. KV 2021/3, E. 4.3). Mit Beurteilung vom 20. August 2021 legte sie 

sodann nachvollziehbar und begründet dar, dass die Adipositasbehandlung des 

Beschwerdeführers keine Einzelsitzungen an Physiotherapie bedinge. Damit erfüllt aber 

die dem Beschwerdeführer von Dr. F.___ am 8. Mai, 2. Juli und 11. September 2020 

verordnete Physiotherapie das für eine Übernahme durch die OKP zwingend zu 

erfüllende Kriterium der Zweckmässigkeit mangels medizinischer Indikation nicht. 

Folglich ist nicht weiter zu prüfen, ob das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt ist, 

3.5. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 13/14

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4.  

5.  

zumal die WZW-Kriterien kumulativ zu erfüllen sind (vgl. vorstehend E. 2.2). Es sei 

jedoch darauf hingewiesen, dass die Wirtschaftlichkeit angesichts des Umstandes, 

dass die Gewichtsreduktion laut den nachvollziehbaren Ausführungen von Dr. G.___ 

mit einer MTT unterstützt werden könnte und diese im Vergleich zur Physiotherapie 

offensichtlich kostengünstiger ist, wohl ebenfalls zu verneinen wäre (vgl. vorstehend E. 

2.3).

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Feststellungen und 

Schlussfolgerungen der Vertrauensärztin Dr. G.___ begründet und nachvollziehbar 

sind. Der Vertrauensärztin folgend ist demnach die medizinische Indikation für eine 

weitergehende Physiotherapie nicht gegeben.

3.6. 

Somit besteht kein gesetzlicher Anspruch des Beschwerdeführers auf 

Physiotherapie-Leistungen über die am 31. Januar 2020 erteilte Kostengutsprache (3 

Serien zu 9 Sitzungen) hinaus. Die Beschwerdegegnerin hat deshalb dem 

Kostengutsprachegesuch vom 17. November 2020 (Verordnungen vom 8. Mai, 2. Juli 

und 11. September 2020) des Adipositas-Zentrums zu Recht keine Folge geleistet. 

4.1. 

Bei der vorliegenden Sachlage sind von weiteren Abklärungen und insbesondere 

von der Einholung der vom Beschwerdeführer beantragten "second opinion" sowie der 

beantragten Befragung der behandelnden Ärzte (act. G 1, Beschwerdeanträge Ziff. 4 

und 5) keine neuen entscheidwesentlichen Erkenntnisse zu erwarten (antizipierende 

Beweiswürdigung; vgl. BGE 134 I 148 E. 5.3). Es ist deshalb darauf zu verzichten. 

Selbiges gilt für die Einholung der Akten der EGK Krankenversicherung, bei welcher der 

Beschwerdeführer seit 1. Januar 2021 versichert ist, zumal diese nicht den vorliegend 

relevanten Zeitraum des Jahres 2020 betreffen (vgl. Antrag in act. G 3 Rz. 2.7).

4.2. 

Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.5.1. 

Gerichtkosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. f  ATSG).5.2. bis

Der Beschwerdeführer hat "gegebenenfalls" die unentgeltliche 

Rechtsverbeiständung beantragt (act. G 1, Beschwerdeantrag Ziff. 6). Er hat dies 

einerseits damit begründet, dass der Fall bereits unverhältnismässig andauere, und 

andererseits für ihn unübersichtliche Ausmasse angenommen habe. Die unentgeltliche 

Rechtsverbeiständung wird bewilligt, wo die Verhältnisse dies rechtfertigen (Art. 61 lit. f 

Satz 2 ATSG). Wie bereits in den Entscheiden vom 14. April 2020 (KV 2019/21) und 

5.3. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 14/14

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Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

vom 11. Oktober 2021 (KV 2021/3) vom Versicherungsgericht in E. 4.2 resp. E. 6.2 

ausgeführt, ist der Beschwerdeführer als Rechtskonsulent tätig und durchaus in der 

Lage, seinen Standpunkt darzulegen. Zudem ist die Angelegenheit in diesem - vom 

Untersuchungsgrundsatz beherrschten (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) - Verfahren weder in 

rechtlicher noch in sachverhaltlicher Hinsicht sonderlich komplex. Die 

Rechtsverbeiständung ist unter diesen Umständen nicht geboten. Zu erwähnen ist 

ferner wiederum, dass durch einen unentgeltlichen Rechtsbeistand die vom 

Beschwerdeführer offenbar angestrebte Verfahrensbeschleunigung nicht hätte erreicht 

werden können; im Gegenteil wäre durch Zeit für Einarbeitung und Stellungnahme 

durch den Rechtsvertreter mit weiteren Verzögerungen zu rechnen gewesen. Von der 

Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters ist daher abzusehen.

Als Versicherungsträger hat die obsiegende Beschwerdegegnerin praxisgemäss 

keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, soweit - wovon vorliegend 

ausgegangen werden kann - die Prozessführung der Gegenpartei nicht als mutwillig 

oder leichtsinnig zu bezeichnen ist (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. Zürich/

Basel/Genf 2020, N 218 zu Art. 61 ATSG). Ihr diesbezüglicher Antrag ist daher 

unbegründet (vgl. act. G 3). Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen 

Anspruch auf eine Parteientschädigung, weshalb auch sein diesbezüglicher Antrag 

abzuweisen ist (vgl. act. G 1).

5.4. 

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte
	Entscheid Versicherungsgericht, 22.11.2022
	Kostenübernahme für weiterführende Physiotherapie zu Recht verneint, da Physiotherapie für die Behandlung der beim Beschwerdeführer diagnostizierten Adipositas nicht medizinisch indiziert und folglich nicht zweckmässig ist; auch die Wirtschaftlichkeit wäre wohl zu verneinen; Abweisung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 22. November 2022, KV 2022/5). Das Bundesgericht ist auf die Beschwerde nicht eingetreten 9C_35/2023.

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		2024-05-26T21:13:10+0200
	"9001 St.Gallen"
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