# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 91657882-b07d-5883-a6fc-d51eeab2728b
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-07-08
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Sonstiges 08.07.2020 KV 2018/20
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Publikationen/SG_KGN_999_KV-2018-20_2020-07-08.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2018/20

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 25.11.2020

Entscheiddatum: 08.07.2020

Entscheid Versicherungsgericht, 08.07.2020
Art. 28 ATSG; Art. 5 Abs. 3 BV; Art. 2 ZGB: Im vorliegenden Fall bestehen 
nicht unerhebliche Zweifel daran, ob die reglementarischen Bestimmungen, 
auf welche sich die Beschwerdegegnerin beruft, Geltung erlangt haben. 
Diese Frage kann jedoch offenbleiben, da dem Beschwerdeführer selbst bei 
Geltung dieser Regelungen keine nicht entschuldbaren Pflichtverletzungen 
vorgeworfen werden können. Der Beschwerdeführer ist in Anbetracht des 
treuwidrigen Verhaltens der Beschwerdegegnerin in seinem berechtigten 
Vertrauen darauf, dass die Kostendeckung des Rehabilitationsaufenthaltes 
keine Kontaktaufnahme seinerseits erfordern würde, zu schützen. Deshalb 
ist er so zu stellen, als ob er seinen Pflichten ausreichend nachgekommen 
wäre. Gutheissung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts 
des Kantons St. Gallen vom 8. Juli 2020, KV 2018/20).

Entscheid vom 8. Juli 2020

Besetzung

Versicherungsrichter Joachim Huber (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Christiane 

Gallati Schneider und Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Sabrina Bleile

Geschäftsnr.

KV 2018/20

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

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vertreten durch Rechtsanwalt MLaw Severin Gabathuler, Glaus & Partner 

Rechtsanwälte, Obergasse 28, Postfach 133, 8730 Uznach,

gegen

X.___ AG,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Rückforderung / Ablehnung Kostenübernahme

Sachverhalt

A.  

A.___ (nachfolgend: Versicherter), unterzeichnete am 31. Oktober 2016 einen 

Versicherungsantrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (W.___) bei der 

X.___ AG (nachfolgend: X.___) (act. G 3.2). Die X.___ akzeptierte den Antrag und liess 

dem Versicherten eine entsprechende Versicherungspolice zukommen (act. G 3.5; vgl. 

ferner act. G 3.3 f.).

A.a. 

Am 6. Januar 2018 fiel der Versicherte während einer Skitour zu Boden, woraufhin 

er nach einer Reanimation ins Spital B.___ gebracht wurde (act. G 1 S. 3, G 1.7 f. und 

G 3.17 S. 3).

A.b. 

Am 16. Januar 2018 erteilte die X.___ gegenüber dem Rehabilitationszentrum 

Z.___ Kostengutsprache für einen Rehabilitationsaufenthalt des Versicherten vom 17. 

Januar bis 6. Februar 2018, wobei sie die Kostengutsprache dem Versicherten in Kopie 

an dessen Wohnadresse schickte. Als Information für den Versicherten war auf der 

Kostengutsprache angemerkt, dass für den Rehabilitationsaufenthalt die Freigabe 

durch das telemedizinische Zentrum von Y.___ fehle. Ohne eine vorgängige Freigabe 

könne sich die X.___ an den Kosten nicht beteiligen (act. G 3.9 f.). Gleichentags erfolgte 

seitens des Rehabilitationszentrums Z.___ eine Rückfrage bei der X.___, ob bezüglich 

A.c. 

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des markierten Textes in der Kostengutsprache noch etwas zu tun sei, was die X.___ 

mit der Begründung verneinte, dies sei Sache des Versicherten (vgl. act. G 1.5).

Mit Eintrittsbestätigung vom 17. Januar 2018 informierte das Spital B.___ den 

Versicherten darüber, dass die X.___ für eine dreiwöchige Rehabilitation im 

Rehabilitationszentrum Z.___ Kostengutsprache erteilt habe (act. G 1.3).

A.d. 

Am 18. Januar 2018 trat der Versicherte vom stationären Aufenthalt im Spital 

B.___ für einen Rehabilitationsaufenthalt in das Rehabilitationszentrum Z.___ über 

(act. G 1.7 f., G 3.13 und G 3.17 S. 3).

A.e. 

Am 2. Februar 2018 verlängerte die X.___ gegenüber dem Rehabilitationszentrum 

Z.___ (in Kopie an die Wohnadresse des Versicherten) ihre Kostengutsprache für die 

Rehabilitation bis zum 28. Februar 2018, wobei auf der Kostengutsprache als 

Information für den Versicherten wiederum ausgeführt war, dass für den 

Rehabilitationsaufenthalt die Freigabe durch das telemedizinische Zentrum von Y.___ 

fehle. Ohne eine vorgängige Freigabe könne sich die X.___ an den Kosten nicht 

beteiligen (act. G 3.11).

A.f. 

Mit Schreiben vom 27. Februar 2018 teilte die X.___ dem Versicherten mit, dass 

sie die Überweisungen für die Behandlungen im Rehabilitationszentrum Z.___ sowie die 

ärztliche Behandlung erhalten habe. Weiter informierte sie den Versicherten darüber, 

dass sie die Überweisungen allerdings nicht in den Kundendaten hinterlegen könne, da 

das telemedizinische Zentrum von Y.___ für das Aufnehmen der medizinischen Daten 

zuständig sei. Deshalb sei es wichtig, alle Behandlungen und Weiterüberweisungen 

vorgängig mit Y.___ abzusprechen. Der Versicherte werde gebeten, Y.___ umgehend 

zu kontaktieren (act. G 1.9).

A.g. 

Am 2. März 2018 erhielt die X.___ die Rechnung des Rehabilitationszentrums 

Z.___ für den Aufenthalt des Versicherten vom 18. Januar bis 28. Februar 2018 (act. G 

3.13). Am 20. März 2018 ging bei der X.___ eine Apothekenrechnung für einen 

Medikamentenbezug des Versicherten vom 26. Februar 2018 ein (act. G 3.14). Mit einer 

Leistungsabrechnung vom 20. April 2018 forderte die X.___ den Versicherten zur 

Rückzahlung der bereits an das Rehabilitationszentrum Z.___ geleisteten Zahlung in 

der Höhe von Fr. 14'742.-- auf. Als Begründung für die Rückforderung hielt die X.___ 

A.h. 

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fest, dass das telemedizinische Zentrum von Y.___ die Leistung weder verordnet noch 

freigegeben habe, weshalb die X.___ die Kosten nicht übernehmen könne (act. G 3.15).

Mit Mail vom 26. April 2018 machte der Versicherte gegenüber der X.___ geltend, 

dass er im Februar 2018 die Überweisungsbestätigung erhalten und sich daraufhin bei 

Y.___ gemeldet habe, um seinen Fall zu schildern. Er sei seit dem 6. Januar 2018 in 

Behandlung und bitte um erneute Überprüfung des Falles und um Begleichung der 

Apothekenrechnung (act. G 3.16). Am 27. April 2018 antwortete die X.___ dem 

Versicherten per Mail. Sie erklärte, dass nicht lediglich die Apothekenrechnung 

ausstehend sei, sondern auch weitere Leistungen abgelehnt worden seien, wobei der 

abgelehnte Betrag sich auf gesamthaft Fr. 15'227.80 belaufe. Sie stellte sich weiterhin 

auf den Standpunkt, dass sie für die Kosten für den Rehabilitationsaufenthalt nicht 

aufzukommen habe, offerierte dem Versicherten jedoch die abgelehnten Kosten 

gleichwohl ausnahmsweise zu übernehmen, sofern er sich mit einem Betrag von 

Fr. 6'500.-- (zuzüglich Franchise und Selbstbehalt) an den Kosten beteilige (act. G 3.16 

S. 2). Mit Mail vom 30. April 2018 wies der Versicherte die X.___ darauf hin, dass er 

nach Erhalt des Schreibens vom 27. Februar 2018 Y.___ telefonisch kontaktiert und 

seinen Fall mit dem Herzinfarkt vom 6. Januar 2018 geschildert habe. Er bitte die X.___ 

darum, sich die Gesprächsaufzeichnung anzuhören und hoffe auf eine baldige Klärung 

der Situation (act. G 3.16 S. 3). Mit Mail vom 1. Mai 2018 wies die X.___ den 

Versicherten darauf hin, dass er verpflichtet gewesen wäre, sich nach einem 

Notfallereignis innert fünf Tagen beim telemedizinischen Zentrum von Y.___ zu melden. 

Da er Y.___ erst viel später kontaktiert habe, könne sie die Leistungen nicht 

vollumfänglich zu seinen Gunsten korrigieren. Sie bitte ihn jedoch, nochmals über das 

von ihr gemachte Angebot nachzudenken (act. G 3.16 S. 4). In einer gleichentags 

verfassten Mail teilte der Versicherte der X.___ mit, dass er ihrem Zahlungsvorschlag 

leider nicht zustimmen könne (act. G 3.16 S. 5). Am 7. Mai 2018 verlangte der 

Versicherte von der X.___ eine einsprachefähige Verfügung (act. G 3.16 S. 6 ff.).

A.i. 

Am 24. Mai 2018 erliess die X.___ einerseits eine Verfügung, mit welcher sie die 

Kostenübernahme für die Apothekenrechnung vom 20. März 2018 ablehnte, und 

andererseits eine Rückforderungsverfügung für die bereits an das 

Rehabilitationszentrum Z.___ erbrachten Leistungen in der Höhe von Fr. 14'742.-- 

(act. G 3.18 f.).

A.j. 

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B.  

C.  

Erwägungen

1.

Vorliegend strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht 

Gegen diese Verfügungen liess der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt 

MLaw S. Gabathuler, Uznach, am 28. Juni 2018 Einsprachen erheben (act. G 3.20 und 

G 3.21).

B.a. 

Mit Einspracheentscheid vom 13. November 2018 wies die X.___ die beiden vom 

Versicherten erhobenen Einsprachen ab (act. G 3.23).

B.b. 

Gegen diesen Einspracheentscheid liess der weiterhin durch Rechtsanwalt 

Gabathuler vertretene Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 10. Dezember 

2018 Beschwerde erheben. Er liess beantragen, der Einspracheentscheid vom 13. 

November 2018 sei aufzuheben und die X.___ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei 

zu verpflichten, die Kosten gemäss der Apothekenrechnung vom 20. März 2018 zu 

übernehmen sowie von einer Rückforderung der übernommenen Behandlungskosten 

für die Zeit vom 18 Januar bis 28. Februar 2018 im Rehabilitationszentrum Z.___ 

abzusehen. Weiter liess er die Zusprache einer angemessenen Parteientschädigung 

sowie die Auferlegung allfälliger Verfahrenskosten an die Beschwerdegegnerin 

beantragen (act. G 1).

C.a. 

In ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2019 beantragte die 

Beschwerdegegnerin die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde vom 

10. Dezember 2018 unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des 

Beschwerdeführers (act. G 3).

C.b. 

In seiner Replik vom 11. Februar 2019 liess der Beschwerdeführer an den in der 

Beschwerde gestellten Anträgen festhalten (act. G 6).

C.c. 

In ihrer Duplik vom 15. März 2019 hielt die Beschwerdegegnerin an den in der 

Beschwerdeantwort gestellten Rechtsbegehren fest (act. G 8).

C.d. 

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für die Kosten der Apothekenrechnung vom 20. März 2018 zu Recht ablehnt und die 

Kosten für den Rehabilitationsaufenthalt des Beschwerdeführers zu Recht 

zurückfordert (vgl. act. G 1 i.V.m. G 1.2). Sie begründet die Rückforderung bzw. 

Leistungsablehnung damit, dass der Beschwerdeführer die im Reglement zum 

Versicherungsprodukt W.___ enthaltene Verpflichtung, sich vor der Inanspruchnahme 

einer medizinischen Behandlung bzw. nach einem Notfall zum erstmöglichen Zeitpunkt, 

spätestens aber innert fünf Tagen, beim telemedizinischen Zentrum zu melden, verletzt 

habe (vgl. act. G 1.2 und G 3). Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den 

Standpunkt, dass ihm diese Pflichten nicht bekannt gewesen seien. Ihm sei nie ein 

Reglement zugestellt worden, sodass nicht von einer vertraglichen Abänderung der im 

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) enthaltenen 

Leistungspflicht ausgegangen werden könne. Aber auch im Falle der Zustellung des 

Reglements müsste den reglementarischen Bestimmungen die Geltung untersagt 

werden, da sie namentlich aufgrund ihrer Ungewöhnlichkeit der Geltungs- und 

Inhaltskontrolle von allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) nicht standhielten. 

Selbst wenn aber diese Pflichten gelten würden, könne ihm im vorliegenden Fall 

keinerlei Verschulden angelastet werden. Bei Eintritt in die Rehabilitation sei er aus 

medizinischer Sicht noch gar nicht in der Lage gewesen, seiner Meldepflicht 

nachzukommen. Als er seine Urteilsfähigkeit während des Klinikaufenthalts langsam 

wiedererlangt habe, habe er auch die Relevanz der Kostendeckung langsam wieder zu 

begreifen begonnen und sich danach erkundigt. Da er die Antwort erhalten habe, dass 

die Versicherung bereits orientiert sei und Kostengutsprache erteilt habe, habe er 

darauf vertraut, dass die von der Klinik gemachte Meldung an den Krankenversicherer 

ausreichend sei. Im Übrigen habe sich die Beschwerdegegnerin treuwidrig verhalten, 

indem sie dem Rehabilitationszentrum Z.___ eine falsche Auskunft erteilt habe, womit 

sie ihn selber daran gehindert habe, die verlangte Meldung zu erstatten (act. G 1 und G 

6).

2.  

Gemäss Art. 41 Abs. 4 KVG können die Versicherten ihr Wahlrecht hinsichtlich der 

Leistungserbringer (vgl. namentlich Art. 41 Abs. 1 KVG) im Einvernehmen mit dem 

Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf 

eine kostengünstige Versorgung auswählt. Der Versicherer muss dann nur die Kosten 

für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder 

veranlasst werden. Telefonmodelle, bei denen sich die Versicherten im Grundsatz 

verpflichten, sich vor der Inanspruchnahme medizinischer Behandlungen an ein 

Beratungszentrum zu wenden, werden als Versicherung mit eingeschränkter Wahl der 

2.1. 

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Leistungserbringer akzeptiert, obwohl nur der Behandlungspfad vorbestimmt, die Wahl 

des konkreten Leistungserbringers hingegen frei ist (Urteile des Bundesgerichts vom 

14. Oktober 2014, 9C_8/2014 und 9C_9/2014, E. 3.2, und vom 25. Juni 2015, 

9C_325/2015, E. 1 ff.). Das vom Versicherungsprodukt W.___ vorgesehene 

Telefonmodell ist somit im Grundsatz (ohne Berücksichtigung der einzelnen 

reglementarischen Bestimmungen) zulässig, sofern es vereinbart worden ist. Die mit 

dem Telefonmodell einhergehenden Pflichten, auf welche sich die Beschwerdegegnerin 

beruft, gehen einzig aus dem Reglement W.___ hervor (vgl. act. G 3.4 S. 4 ff. und G 

3.7). Eine Bindung des Beschwerdeführers an die von der Beschwerdegegnerin 

angeführten Pflichten setzt somit voraus, dass das entsprechende Reglement für das 

Versicherungsvertragsverhältnis mit dem Beschwerdeführer Geltung erlangt hat.

Damit allgemeine Geschäftsbedingungen, worunter auch allgemeine 

Versicherungsbedingungen (AVB) fallen, Geltung erlangen, ist erforderlich, dass sie 

Gegenstand der Parteiabrede geworden sind. Sie müssen durch entsprechende 

Abrede ausdrücklich oder stilschweigend in den Vertrag einbezogen worden sein. 

Hierzu ist auch erforderlich, dass der Vertragspartner die AVB kennt oder wenigstens 

die Möglichkeit gehabt hat, in zumutbarer Weise von deren Inhalt Kenntnis zu nehmen, 

was voraussetzt, dass die AVB direkt oder wenigstens ohne grössere Hindernisse 

einsehbar sind (Urteil des Bundesgerichts vom 15. Dezember 2013, 4C.282/2003, 

E. 3.1; Claire Huguenin, Obligationenrecht, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2019, N 614 ff. 

mit Hinweisen; Ahmet Kut, in: Andreas Furrer/Anton K. Schnyder [Hrsg.], 

Handkommentar zum Schweizer Privatrecht, Obligationenrecht – Allgemeine 

Bestimmungen, Art. 1-183 OR, 3. Aufl. Zürich 2016, N 51 f. zu Art. 1; Jolanta Kren 

Kostkiewicz, in: Jolanta Kren Kostkiewicz /Stephan Wolf/Marc Amstutz/Roland 

Fankhauser [HRSG.], OR Kommentar, 3. Aufl. Zürich 2016, N 8 zu Art. 1). Die 

vorliegend zu beurteilenden reglementarischen Bestimmungen sind von der 

Beschwerdegegnerin im Hinblick auf Art. 41 Abs. 4 KVG zu weiten Teilen autonom 

ausgestaltet worden, sodass sich eine (analoge) Anwendung der für das Privatrecht 

entwickelten Grundsätze zur Geltung von allgemeinen Geschäftsbedingungen (vgl. 

Urteil des Bundesgerichts vom 15. Dezember 2013, 4C.282/2003, E. 3.1) aufdrängt.

2.2. 

Vorliegend ist es fraglich, ob die reglementarischen Bestimmungen, auf welche 

sich die Beschwerdegegnerin beruft, Vertragsbestandteil geworden sind. Zwar hat der 

Beschwerdeführer am 31. Oktober 2016 ein Antragsformular unterzeichnet, auf 

welchem vorgedruckt folgendes zu lesen ist: "Ich bestätige, die relevanten Reglemente 

erhalten und in vollem Umfang anerkannt zu haben" (act. G 3.2). Welches Reglement 

damit Vertragsbestandteil geworden sein soll, ist aus diesem pauschalen 

2.3. 

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Genehmigungsvermerk jedoch nicht eindeutig zu schliessen. Folglich ist nicht ohne 

weiteres klar, ob genau diejenigen reglementarischen Bestimmungen, auf die sich die 

Beschwerdegegnerin berufen will, als vom Vertrag mitumfasst gelten können. Zum 

anderen gibt es trotz des Genehmigungsvermerks grosse Zweifel daran, ob dem 

Beschwerdeführer die einschlägigen reglementarischen Bestimmungen tatsächlich 

noch vor dem Vertragsabschluss zugestellt worden sind. Zum einen bestreitet der 

Beschwerdeführer den Erhalt des Reglements W.___ (vgl. act. G 1). Zum anderen geht 

aus dem von der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid beschriebenen Ablauf 

des Vertragsabschlusses (act. G 1.2 S. 5 f.) sowie aus den im Beschwerdeverfahren 

eingereichten Ausdrucken der verschiedenen Schritte des Vertragsabschlusses (act. G 

3.1) nicht hervor, dass das Reglement W.___ integrierender Bestandteil des Prozesses 

gewesen wäre. Vielmehr entsteht der Eindruck, dass es dem normalen Vorgehen der 

Beschwerdegegnerin entspricht, den Neukunden erst nach dem 

Onlinevertragsabschluss bzw. nach dem Eingang des unterzeichneten Antrages eine 

Bestätigungsmail mit den reglementarischen Bestimmungen zuzustellen. Auch die 

Formulierungen in der dem Beschwerdeführer angeblich zugestellten Mail vom 11. 

November 2016 deuten darauf hin, dass das Reglement erst nach Vertragsabschluss 

versendet worden ist (act. G 3.4). Hat der Beschwerdeführer erst nach dem Absenden 

des Antrags vom Reglement erfahren, erwiese sich der pauschale Vermerk auf dem 

Antragsformular, wonach er sämtliche relevanten Reglemente erhalten und anerkannt 

habe, als falsch, womit zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses hinsichtlich der 

reglementarischen Bestimmungen nicht ohne Weiteres ein Rechtsbindungswille 

angenommen werden könnte. Es würde sich diesfalls die Frage stellen, ob der 

Beschwerdeführer trotz fehlender Reglementszustellung die Möglichkeit gehabt hat, 

noch vor dem Absenden des Antrages in zumutbarer Weise vom Reglement Kenntnis 

zu nehmen. Diese Zumutbarkeit erscheint ebenfalls fraglich, zumal der 

Beschwerdeführer dem Antragsformular nicht hat entnehmen können, nach welchem 

Reglement er sich erkundigen müsste (vgl. act. G 3.2). Selbst wenn die 

reglementarischen Bestimmungen Vertragsbestandteil geworden wären, ist es 

zweifelhaft, ob eine Regelung, wonach sich Versicherte bei Notfällen – unabhängig 

ihres gesundheitlichen Zustandes – stets innert fünf Tagen bei einem medizinischen 

Zentrum melden müssen oder eine Meldung veranlassen müssen (vgl. Ziff. 7.4 des 

Reglements W.___, Ausgaben 01.2015 und 01.2018; act. G 3.4 S. 5 f. und G 3.7 S. 2 f.), 

gültig sein kann. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es nicht unerhebliche Zweifel 

daran gibt, ob die reglementarischen Bestimmungen, auf welche sich die 

Beschwerdegegnerin beruft, Geltung erlangt haben. Diese Frage kann jedoch, wie die 

nachfolgenden Erwägungen zeigen werden, offenbleiben, da dem Beschwerdeführer 

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3.  

selbst bei Geltung dieser Regelungen keine nicht entschuldbaren Pflichtverletzungen 

vorgeworfen werden können.

Wie die Beschwerdegegnerin selber eingeräumt hat, ist es dem Beschwerdeführer 

aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich gewesen, sich innert fünf Tagen seit dem 

Herzinfarkt beim telemedizinischen Zentrum zu melden (vgl.  act. G 1.2 S. 8), weshalb 

sie für die Kosten des Aufenthaltes im Spital B.___ aufgekommen ist (act. G 3.17 und G 

1.2 S. 8). Sie ist jedoch der Ansicht, dass der Beschwerdeführer sich im Zeitpunkt des 

Eintritts in den Rehabilitationsaufenthalt hätte melden können und müssen (vgl. act. G 

1.2 S. 8). Gemäss einer Bestätigung von Dr. med. univ. C.___, Klinik für Neurologie, 

Rehabilitationszentrum Z.___, vom 19. November 2018, ist der Beschwerdeführer bei 

Eintritt in den Rehabilitationsaufenthalt gesundheitlich nicht in der Lage gewesen, 

telefonischen Kontakt aufzunehmen (act. G 1.7). Ob ihm die Instruktion einer 

Drittperson möglich gewesen wäre, ist aufgrund des von Dr. C.___ beschriebenen 

Gesundheitszustandes ebenfalls zweifelhaft (act. G 1.7; vgl. ferner act. G 1.8). Ab 

welchem Zeitpunkt dem Beschwerdeführer eine Meldung aus gesundheitlichen 

Gründen wieder möglich gewesen wäre, lässt sich aufgrund der Aktenlage nicht genau 

bestimmen. Am ehesten ist anzunehmen, dass die Fähigkeit zur Meldung irgendwann 

im Verlauf des Rehabilitationsaufenthaltes wieder eingetreten ist, da der 

Beschwerdeführer ausgeführt hat, dass er im Verlauf des Rehabilitationsaufenthaltes 

seine Urteilsfähigkeit langsam wiedererlangt habe und die Kostendeckungsfrage 

langsam wieder habe überblicken können (vgl. act. G 1 S. 9). Folglich wäre es ihm 

gesundheitlich allenfalls noch während des Rehabilitationsaufenthaltes möglich 

gewesen, eine Meldung zu veranlassen. Möglichweise würde eine Pflichtverletzung 

jedoch bereits aus gesundheitlichen Gründen ausser Betracht fallen. Der 

Beschwerdeführer hat sich dann aber nach dem Austritt aus dem 

Rehabilitationsaufenthalt nach seinen unbestritten gebliebenen Aussagen jedenfalls 

umgehend an das telemedizinische Zentrum gewandt (vgl. act. G 1 S. 10 N 44 und G 

1.12 S. 1 und 3).

3.1. 

Dass sich der Beschwerdeführer – vorausgesetzt es wäre ihm gesundheitlich 

möglich gewesen – nicht bereits während des Rehabilitationsaufenthaltes an das 

telemedizinische Zentrum gewandt hat, ist sodann aufgrund des Verhaltens der 

Beschwerdegegnerin entschuldbar. Denn auch wenn die Versicherten sich ihrer 

vertraglichen Pflichten grundsätzlich selber bewusst sein müssen und diesen ohne 

vorgängige Aufforderung nachzukommen haben, trifft die Beschwerdegegnerin nach 

Art. 27 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 

3.2. 

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(ATSG; SR 830.1) gleichwohl eine Beratungspflicht. Sie ist gehalten, die Versicherten 

zumindest bei entsprechenden Nachfragen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären 

und ihnen die Modalitäten des Versicherungsvertrages situationsadäquat zu erläutern 

(BSK ATSG-Kurt Pärli/Lea Mohler, Basel 2019, N 24 ff. zu Art. 27; Ueli Kieser, ATSG-

Kommentar, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2020, N 28 ff. zu Art. 27). Der 

Versicherungsträger muss nicht über sämtliche Eventualitäten informieren, hat jedoch 

gewisse Abläufe und Situationen zu antizipieren. Er hat sich also in einem bestimmten 

Mass aktiv zu verhalten und die versicherte Person gegebenenfalls sogar 

unaufgefordert über bestimmte Elemente zu informieren. Der Umfang der 

Beratungspflicht ist im Einzelfall unter Beachtung der konkreten Umstände und des 

Grundsatzes von Treu und Glauben zu bestimmen (Art. 5 Abs. 3 der Bundesverfassung 

der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101]; BSK ATSG-Pärli/Mohler, a.a.O., 

N 25 zu Art. 27; Kieser, a.a.O., N 29 f. zu Art. 27). Auch wenn Art. 27 ATSG in erster 

Linie die Beratung der versicherten Personen normiert (bezüglich anderer interessierter 

Personen, auf welche die Beratungspflicht ebenfalls anwendbar sein könnte, vgl.  

Kieser, a.a.O., N 21 zu Art. 27), ist sie im vorliegenden Fall auch im Rahmen der 

Nachfrage seitens des Rehabilitationszentrums Z.___ anzunehmen. Denn dieses hat 

sich im Interesse des Beschwerdeführers bei der Beschwerdegegnerin informiert und 

das Reglement W.___ sieht in den Ausgaben 2015 und 2018 vor, dass die versicherte 

Person die von ihr geforderte Meldung auch durch eine Drittperson veranlassen kann 

(vgl. den Wortlaut "orientieren lassen" in Ziff. 7.4 der Ausgaben 01.2015 und 01.2018 

des Reglements W.___; act. G 3.4 S. 5 f. und G 3.7 S. 2 f.; vgl. ferner die Mailauskunft 

der Beschwerdegegnerin vom 27. April 2018; act. G 3.16 S. 2). Wie bereits erwähnt, 

erfordert ein Tätigwerden aufgrund der Beratungspflicht auch nicht in jedem Fall ein 

Antrag seitens der versicherten Person, sondern ist dann angezeigt, wenn der 

Versicherungsträger Handlungsbedarf feststellt (Kieser, a.a.O. N 28 zu Art. 27). Ein 

solcher kann sich auch durch die Nachfrage eines Leistungserbringers ergeben. 

Jedenfalls ist die Beschwerdegegnerin aufgrund der sie treffenden Beratungspflicht 

somit auch im Rahmen der Nachfrage des Rehabilitationszentrums gehalten gewesen, 

in zumutbarer Weise darauf hinzuwirken, dass der Beschwerdeführer seine Pflichten 

erfüllen kann, um den Eintritt unliebsamer Rechtsfolgen zu verhindern (vgl. Kieser, 

a.a.O., N 28 zu Art. 27; BSK ATSG-Pärli/Mohler, a.a.O., N 24 zu Art. 27). Schliesslich 

gebietet auch der allgemeine Rechtsgrundsatz von Treu und Glauben, dass die 

Beschwerdegegnerin Auskünfte möglichst unmissverständlich erteilt (zum Grundsatz 

von Treu und Glauben vgl. Ulrich Häfelin/Georg Müller/ Felix Uhlmann, Allgemeines 

Verwaltungsrecht, 7. Aufl. Zürich/ St. Gallen 2016, N 620 ff.).

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Die Beschwerdegegnerin ist aufgrund der erteilten Kostengutsprache über den 

Gesundheitszustand des Beschwerdeführers zumindest in den Grundzügen informiert 

gewesen. Ihr muss bekannt gewesen sein, dass der Beschwerdeführer hospitalisiert 

gewesen ist und von dem Spitalaufenthalt direkt in den Rehabilitationsaufenthalt 

übergetreten ist. Als dann das Rehabilitationszentrum Z.___ aufgrund des anscheinend 

auch für einen Leistungserbringer unklaren Hinweises auf der Kostengutsprache, 

wonach die Freigabe durch das telemedizinische Zentrum fehle (vgl. act. G 3.9), bei der 

Beschwerdegegnerin nachgefragt hat (vgl. act. G 1.5 S. 1), wäre sie nach Treu und 

Glauben gehalten gewesen, das Rehabilitationszentrum darüber aufzuklären, dass die 

versicherte Person einen Telefonanruf an das telemedizinische Zentrum tätigen müsse, 

mithin die Benachrichtigung der Krankenversicherung nicht ausreiche. Aufgrund des 

Wissens um den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers und um den nahtlosen 

Eintritt in das Rehabilitationszentrum sowie aufgrund der Nachfrage seitens des 

Rehabilitationszentrums hätte die Beschwerdegegnerin nämlich erkennen können, 

dass der Beschwerdeführer sich seiner Pflichten möglicherweise nicht bewusst 

gewesen ist bzw. irrtümlicherweise davon ausgegangen ist, dass diese aufgrund der 

Klärung der Kostendeckung durch die Leistungserbringer hinfällig sind. Statt durch 

eine entsprechende Auskunftserteilung darauf hinzuwirken, den Beschwerdeführer vor 

einem möglichen Irrtum zu bewahren oder ihn aus einem solchen zu befreien, hat die 

Beschwerdegegnerin dem Rehabilitationszentrum Z.___ eine irreführende Auskunft 

gegeben, wonach nichts mehr zu tun sei, da dies Sache der versicherten Person sei 

(vgl. act. G 1.5 S. 1). Mit einer solchen Auskunft hat die Beschwerdegegnerin in Kauf 

genommen, dass das Rehabilitationszentrum Z.___ den Beschwerdeführer nicht aus 

einem allfälligen Irrtum bezüglich seiner Pflichten befreit bzw. ihn in einem solchen 

durch Unterlassen einer entsprechenden Information noch bestärkt. Jedenfalls hat die 

Beschwerdegegnerin mit ihrem Verhalten nicht darauf hingewirkt, dass der 

Beschwerdeführer über seine Pflichten aufgeklärt wird. Aufgrund der mangelhaften 

Auskunft der Beschwerdegegnerin ist der Beschwerdeführer in seinem berechtigten 

Vertrauen darauf, dass eine Klärung der Kostendeckung durch die Leistungserbringer 

im vorliegenden Fall ohne Kontaktaufnahme seinerseits stattgefunden habe, zu 

schützen (vgl. BSK ATSG-Pärli/Mohler, N 33 zu Art. 27; Kieser, a.a.O., N 37 ff. zu 

Art. 27 ATSG; Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O. N 624 ff.). Das Spital B.___ hatte ihm ja 

auch bestätigt, dass die Beschwerdegegnerin für den Rehabilitationsaufenthalt 

Kostengutsprache erteilt habe (vgl. act. G 1.3).

3.3. 

Aus der Zustellung von Kopien der Kostengutsprachen an die Wohnadresse des 

Beschwerdeführers kann die Beschwerdegegnerin ebenfalls nichts zu ihren Gunsten 

ableiten. Zum einen macht der Beschwerdeführer geltend, er habe diese 

3.4. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 12/13

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4.  

Kostengutsprachen erst bei Austritt aus der Rehabilitation erhalten (vgl. act. G 6). Zum 

anderen hat die Beschwerdegegnerin ihm die Kopien trotz der Kenntnis darüber, dass 

er sich in diesem Zeitraum nicht zu Hause aufgehalten hat, lediglich an seine 

Wohnadresse zugestellt (vgl. act. G 3.10 und G 3.12). Ausserdem ist der Hinweis auf 

den Kostengutsprachen unklar gewesen, da er den Beschwerdeführer in den Glauben 

hätte versetzen können, dass auch eine nachträgliche Kontaktaufnahme mit dem 

telemedizinischen Zentrum ausreichend sei (vgl. act. G 3.9 ff.). Überdies scheint der 

Hinweis selbst für das Rehabilitationszentrum Z.___ Fragen aufgeworfen zu haben. 

Jedenfalls hat gerade der Hinweis auf den Kostengutsprachen zur Nachfrage seitens 

des Rehabilitationszentrums geführt (vgl. act. G 1.5 S. 1), weshalb diese 

Kostengutsprachen nicht als Argument dafür dienen können, dass der 

Beschwerdeführer sich seiner Pflichten bewusst gewesen sei.

Zusammenfassend ist unter Berücksichtigung der gesamten Umstände 

festzuhalten, dass der Beschwerdeführer aufgrund des treuwidrigen Verhaltens der 

Beschwerdegegnerin in seinem berechtigten Vertrauen darauf, dass die 

Kostendeckung im vorliegenden Fall keine Kontaktaufnahme seinerseits erfordern 

würde, zu schützen ist. Deshalb ist er so zu stellen, als ob er seinen Pflichten 

ausreichend nachgekommen wäre (vgl. BSK ATSG-Pärli/Mohler, N 33 zu Art. 27; 

Kieser, a.a.O., N 37 ff. zu Art. 27; Häfelin/ Müller/Uhlmann, a.a.O., N 700 ff.). Folglich 

hat die Beschwerdegegnerin für die Kosten seines Rehabilitationsaufenthaltes und den 

damit zusammenhängenden Bezug der Medikamente aufzukommen. Sie hat ihre 

Leistungspflicht für die Kosten der Apothekenrechnung vom 20. März 2018 somit zu 

Unrecht abgelehnt und die Kosten für den Rehabilitationsaufenthalt vom 18. Januar bis 

28. Februar 2018 im Rehabilitationszentrum Z.___ zu Unrecht zurückgefordert.

3.5. 

Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. November 

2018 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu 

verpflichten, die Kosten gemäss der Apothekenrechnung vom 20. März 2018 in der 

Höhe von Fr. 230.35 abzüglich allfälliger Selbstbehalte (vgl. act. G 3.14) zu 

übernehmen.

4.1. 

Gerichtskosten sind keine zu erheben (vgl. Art. 61 lit. a ATSG).4.2. 

Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person 

Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom 

Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der 

Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (vgl. 

4.3. 

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Entscheid

1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. 

November 2018 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten 

gemäss der Apothekenrechnung vom 20. März 2018 in der Höhe von Fr. 230.35 

abzüglich allfälliger Selbstbehalte zu übernehmen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 

3'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

Art. 61 lit. g ATSG). Im hier zu beurteilenden Fall mit einer beachtlichen rechtlichen 

Komplexität bei gleichzeitig bescheidenem Aktenumfang rechtfertigt sich eine 

pauschale Parteientschädigung von Fr. 3'500.--. Die Beschwerdegegnerin hat den 

Beschwerdeführer deshalb mit Fr. 3'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) 

zu entschädigen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 08.07.2020
	Art. 28 ATSG; Art. 5 Abs. 3 BV; Art. 2 ZGB: Im vorliegenden Fall bestehen nicht unerhebliche Zweifel daran, ob die reglementarischen Bestimmungen, auf welche sich die Beschwerdegegnerin beruft, Geltung erlangt haben. Diese Frage kann jedoch offenbleiben, da dem Beschwerdeführer selbst bei Geltung dieser Regelungen keine nicht entschuldbaren Pflichtverletzungen vorgeworfen werden können. Der Beschwerdeführer ist in Anbetracht des treuwidrigen Verhaltens der Beschwerdegegnerin in seinem berechtigten Vertrauen darauf, dass die Kostendeckung des Rehabilitationsaufenthaltes keine Kontaktaufnahme seinerseits erfordern würde, zu schützen. Deshalb ist er so zu stellen, als ob er seinen Pflichten ausreichend nachgekommen wäre. Gutheissung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 8. Juli 2020, KV 2018/20).

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		2024-05-26T23:52:45+0200
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