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**Case Identifier:** 56d7b80d-09fc-5888-986a-991609ff2784
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-06-19
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 19.06.2019 KV 2018/13
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2018-13_2019-06-19.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2018/13

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 02.08.2019

Entscheiddatum: 19.06.2019

Entscheid Versicherungsgericht, 19.06.2019
Art. 42 ATSG; Art. 29 Abs. 2 BV: Aufhebung des Einspracheentscheids wegen 
Verletzung des rechtlichen Gehörs (Entscheid des Versicherungsgerichts 
des Kantons St. Gallen vom 19. Juni 2019, KV 2018/13).

Entscheid vom 19. Juni 2019

Besetzung                                                                      

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und 

Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Sabrina Bleile

             

Geschäftsnr.                                                                                                                  

KV 2018/13

             

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Susanne Friedauer, Kieser Senn Partner, 

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,

gegen

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Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 

Postfach, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Versicherungsleistungen (genetische Abklärung EDS)

 

Sachverhalt

A.   

A.a  Am 29. Oktober 2015 stellte Dr. B.___ für A.___ (nachfolgend: Versicherte) bei der 

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: 

Concordia) ein Gesuch um Kostengutsprache für eine genetische Abklärung (DNA-

Untersuchung) des Ehlers-Danlos-Syndroms (EDS). Dr. B.___ erklärte im 

Kostengutsprachegesuch die sich aus seiner Sicht ergebenden therapeutischen 

Auswirkungen der genetischen Untersuchung. Weiter führte er aus, dass es sich bei 

der beantragten Leistung um eine Pflichtleistung der Krankenpflege-

Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) entsprechend den Positionen 1-4 x 

2410.00/2510.02 und 1 x 2810.02 für das EDS handle (act. G 3.1). Am 10. November 

2015 gab Dr. med. C.___, Vertrauensarzt der Concordia, die Empfehlung ab, keine 

Kostengutsprache zu erteilen, da die genetische Untersuchung keinen konkreten 

klinischen Nutzen bringe (act. G 3.2). Am 13. November 2015 teilte die Concordia Dr. 

B.___ mit, dass die Leistungsvoraussetzungen für eine Kostenübernahme der 

genetischen Analyse durch die obligatorische Krankenversicherung nicht erfüllt seien, 

da nicht belegt worden sei, dass sich aus der beantragten Untersuchung eine 

therapeutische Konsequenz ergebe (act. G 3.3). Mit Schreiben vom 20. November 

2015 informierte die Versicherte die Concordia darüber, dass sie mit der Ablehnung der 

Kostenübernahme für die ihr verordnete genetische Abklärung nicht einverstanden sei. 

Sie forderte die Concordia auf, ihre Haltung zu revidieren und ihre Leistungspflicht zu 

erfüllen. Für den Fall, dass die Concordia das Kostengutsprachegesuch erneut 

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ablehne, verlangte die Versicherte den Erlass einer anfechtbaren Verfügung mit einer 

Begründung, warum die Kostenübernahme abgelehnt werde, obwohl es sich bei der in 

der Analysenliste aufgeführten molekulargenetischen Position 2810.02 bei Verdacht auf 

EDS um eine Pflichtleistung der Krankenversicherung handle (act. G 3.4). In einer 

Stellungnahme vom 7. Dezember 2015 empfahl der Vertrauensarzt Dr. med. D.___ das 

Kostengutsprachegesuch abzulehnen, da mit dem Nachweis eines EDS zwar eine 

klarere Diagnose bestünde, sich daraus aber keine therapeutischen Konsequenzen 

ergäben. Bereits aus der Klinik wisse man um mögliche Komplikationen, sodass diese 

im Auge behalten werden könnten. Auch schade es nicht, bei einem klinischen 

Verdacht auf ein EDS den Blutdruck tief einzustellen (act. G 3.5).

A.b  Mit Verfügung vom 7. Januar 2016 hielt die Concordia unter Verweis auf die 

vertrauensärztlichen Stellungnahmen an ihrer Leistungsablehnung vom 13. November 

2015 fest, da Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststehe, dass 

das Resultat keine therapeutischen Konsequenzen habe, die 

Leistungsvoraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit 

nicht erfüllten (act. G 3.6).

B.   

B.a  Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin S. 

Friedauer, Zürich, am 3. Februar 2016 Einsprache mit den Anträgen, die Verfügung 

vom 7. Januar 2016 sei aufzuheben und es seien ihr die ihr gesetzlich zustehenden 

Leistungen zu erbringen. Weiter seien sämtliche Akten zu edieren und eine Frist zur 

detaillierten Begründung anzusetzen (act. G 3.7). Nach Einsicht in die Akten (vgl. act. G 

3.8) reichte die Versicherte am 17. August 2016 eine ergänzende 

Einsprachebegründung nach. Darin führte sie im Wesentlichen aus, dass die 

Untersuchung entgegen der Ansicht der Vertrauensärzte durchaus therapeutische 

Konsequenzen zeitige, wie aus den Ausführungen von Dr. B.___ im 

Kostengutsprachegesuch hervorgehe (act. G 3.9).

B.b  Nachdem die Concordia bei ihrem Vertrauensarzt Dr. D.___ eine erneute 

Beurteilung eingeholt hatte (act. G 3.11), nahm die Versicherte am 11. November 2016 

dazu Stellung, wobei sie sich im Wesentlichen mit den vertrauensärztlichen 

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Ausführungen auseinandersetzte und darauf hinwies, dass bei einem Verdacht auf eine 

seltene Krankheit ein Vertrauensarzt das Kostengutsprachegesuch zwar prüfen könne, 

im Falle einer negativen Einschätzung aber einen Experten der Gesellschaft X.___ 

hinzuziehen müsse. Dieser seitens des Bundesamtes für Gesundheit geforderten 

Vorgabe seien die Vertrauensärzte nicht nachgekommen (act. G 3.15).

B.c  Mit Schreiben vom 3. Juli 2018 informierte die Concordia die Versicherte 

bezugnehmend auf ein Telefonat darüber, dass der bereits ergangene 

Einspracheentscheid versehentlich nicht versandt worden sei, weshalb der 

Einspracheentscheid nun mit aktualisiertem Datum zugestellt werde (act. G 3.16). Mit 

ihrem Einspracheentscheid vom 3. Juli 2018 wies die Concordia die Einsprache vom 3. 

Februar 2016 vollumfänglich ab und bestätigte die Verfügung vom 7. Januar 2016. Sie 

hielt im Einspracheentscheid ausdrücklich fest, dass sie im Rahmen ihrer gesetzlichen 

Leistungspflicht keine Kosten für eine genetische Abklärung übernehme (act. G 3.17).

B.d  Aufgrund einer bei Professor Dr. med. E.___ eingeholten Beurteilung vom 17. Juli 

2018 (act. G 3.18) und einer Stellungnahme der Vertrauensärztin Dr. med. F.___ vom 

18. Juli 2018 (act. G 3.19) erliess die Concordia am 19. Juli 2018 einen neuen 

Einspracheentscheid, mit welchem sie den Einspracheentscheid vom 3. Juli 2018 und 

die Verfügung vom 7. Januar 2016 wiedererwägungsweise aufhob, die Einsprache vom 

3. Februar 2016 guthiess und der Versicherten die Übernahme der Kosten für eine 

genetische Abklärung für die Positionen Nr. 2021.00 und 2860.01 der Analysenliste 

sowie - sofern notwendig - für die Positionen Nr. 2570.00 und 2910.00 zusprach. Zur 

Begründung führte sie insbesondere an, dass der vertrauensärztliche Dienst am 18. Juli 

2018 eine neue Einschätzung abgegeben habe, die auf der Expertise eines externen 

Genetikers beruhe. Der vertrauensärztliche Dienst sei in seiner Beurteilung zum 

Ergebnis gekommen, dass aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

Leistungen für die KLV-Analysenliste-Positionen Nr. 2021.00 und Nr. 2860.01 zu 

erbringen seien. Dieser Einschätzung, die auf einer fundierten Beurteilung durch einen 

Experten beruhe, sei zu folgen. Die Position Nr. 2021.00 der Analysenliste umfasse die 

Extraktion von menschlichen Nukleinsäuren aus einer Primärprobe. In der Position Nr. 

2860.01 würden molekulargenetische Analysen bei seltenen genetischen Krankheiten 

mit bioinformatischer Auswertung inklusive Resultaterstellung für ein bis zehn Gene 

geregelt. Zudem seien die Bestätigungsuntersuchung positiver Resultate gemäss der 

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Position Nr. 2570.00 und ein Zuschlag für eine aufwändige molekulargenetische 

Resultaterstellung gemäss Position Nr. 2910.00 als weitere Pflichtleistungen 

ausgewiesen, sollte sich dies aufgrund der Primäranalyse in der Folge als notwendig 

erweisen. Die Ablehnung der Erbringung der Leistungen für die genetische 

Untersuchung sei somit nicht korrekt gewesen und zu revidieren (act. G 3.20).

B.e  Am 6. August 2018 teilte die Versicherte der Concordia mit, dass sie die 

Gutheissung ihrer Einsprache erfreut zur Kenntnis genommen habe. Allerdings ergebe 

sich bezüglich der Positionen eine Unklarheit. Im Kostengutsprachegesuch sei eine 

Kostengutsprache für die Abklärung eines EDS ersucht worden, für welche es eine 

eigene Position (Analyselisteposition 2810.02) gebe. Diese Position umfasse die 

Abklärung von 11-100 Genen. Der vertrauensärztliche Dienst stütze sich nun auf eine 

falsche Position (Nr. 2860.01), welche für Orphan Deseases ein bis zehn Gene stehe. 

Die Concordia werde ersucht, das Dispositiv entsprechend abzuändern, um 

Missverständnisse bei der Umsetzung zu vermeiden (act. G 3.21).

B.f  Mit Schreiben vom 16. August 2018 stellte sich die Concordia auf den Standpunkt, 

dass die im Einspracheentscheid aufgeführten Positionen auf der begründeten 

Einschätzung von Prof. E.___ vom 17. Juli 2018 basierten. Prof. E.___ erachte eine 

Abklärung sämtlicher Gene, die für verschiedene Formen des EDS in Frage kämen, als 

nicht sinnvoll, da vorliegend einzig eine Differentialdiagnose zwischen der vaskulären 

und anderen Formen von EDS notwendig sei. Prof. E.___ habe die konkreten 

Positionen für die nach seiner Einschätzung notwendigen Analysen benannt. Der 

Einspracheentscheid stütze sich somit auf die Einschätzung eines ausgewiesenen 

Experten, weshalb kein Anlass für eine Anpassung bestehe (act. G 3.22).

B.g  Am 31. August 2018 ersuchte die Versicherte die Concordia, die Angelegenheit 

nochmals zu überprüfen (act. G 3.23).

B.h  In einer Stellungnahme vom 6. September 2018 führte Dr. med. G.___ vom 

vertrauensärztlichen Dienst aus, dass die Begründung für die Anpassung der 

Tarifposition auf der Anwendung der Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit 

und Wirksamkeit basiere. Prof. E.___ habe die Analyse von sieben therapeutisch 

relevanten Genen empfohlen. Somit handle es sich um sieben Gene, die bei einer 

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Mutation therapeutische Konsequenzen hätten, und es könnten die Kosten für ein bis 

zehn Gene verrechnet werden. Die Position 2810.02 sei deshalb nicht verrechenbar, 

obwohl diese mit EDS betitelt sei, weil diese für 11-100 Gene vorgesehen sei. Der 

Leistungserbringer müsste darlegen können, dass mehr als zehn Gene eine 

therapeutische Relevanz hätten (act. G 3.24). Noch am gleichen Tag liess die 

Concordia die vertrauensärztliche Stellungnahme der Versicherten zukommen und 

teilte ihr mit, dass die von Prof. E.___ bezeichneten Tarifpositionen der Anwendung der 

Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit entsprächen, da 

durch die Vergütung derselben die angestrebte Abklärung möglich sei (act. G 3.25).

C.  

C.a Am 12. September 2018 erhob die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin), 

vertreten durch ihre Rechtsanwältin, gegen den Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 

Beschwerde. Darin beantragte sie, der Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 sei 

aufzuheben und die Concordia (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, 

die im Kostengutsprachegesuch vom 29. Oktober 2015 enthaltenen Positionen zu 

übernehmen. Weiter beantragte sie einen zweiten Schriftenwechsel, alles unter Kosten- 

und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (act. G 1).

C.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 28. September 2018 beantragte die 

Beschwerdegegnerin, dass auf die Beschwerde vom 12. September 2018 mangels 

eines aktuellen Rechtsschutzinteresses der Beschwerdeführerin nicht einzutreten sei, 

eventualiter die Beschwerde vom 12. September 2018 abzuweisen sei; alles unter 

Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin (act. G 3).

C.c In ihrer Replik vom 23. November 2018 beantragte die Beschwerdeführerin erneut 

die Gutheissung der Beschwerde (act. G 7).

C.d In ihrer Duplik vom 5. Dezember 2018 hielt die Beschwerdegegnerin an den bisher 

gestellten Rechtsbegehren vollumfänglich fest (act. G 9).

 

Erwägungen

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1.   

1.1  Die Beschwerdegegnerin macht zunächst geltend, auf die Beschwerde sei 

mangels Rechtsschutzinteresses der Beschwerdeführerin nicht einzutreten. Denn die 

Beschwerdeführerin habe in ihrer Einsprache vom 3. Februar 2016 weder die 

Vergütung einer bestimmten Position in der Analysenliste noch eine Umsetzung des 

Kostengutsprachegesuches von Dr. B.___ beantragt. Vielmehr habe sie in ihrer 

Einsprache beantragt, dass die Verfügung vom 7. Januar 2016 aufzuheben und die ihr 

gesetzlich zustehenden Leistungen zu erbringen seien. Diesem Antrag sei mit dem 

Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 voll entsprochen worden. Der 

Beschwerdeführerin seien die ihr gesetzlich zustehenden Leistungen zugesprochen 

worden (act. G 3 S. 2 ff.). Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den 

Standpunkt, ihre Einsprache sei zwar gutgeheissen worden, jedoch seien ihr nicht die 

zu einer genügenden Abklärung notwendigen Leistungen zugesprochen worden. 

Vielmehr sei im Dispositiv des Einspracheentscheids vom 19. Juli 2018 eine inhaltliche 

Abänderung der beantragten Positionen erfolgt, weshalb durchaus ein schutzwürdiges 

Interesse am vorliegenden Beschwerdeverfahren bestehe. Wie das vorliegende 

Verfahren zeige, vertrete die Beschwerdegegnerin eine abweichende Meinung 

bezüglich des Umfanges der Abklärungen, welche für eine eindeutige Diagnosestellung 

notwendig seien (vgl. insbesondere act. G 7 S. 2).

1.2  Gemäss Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch 

die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein 

schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Nach der 

bundesgerichtlichen Praxis setzt die Beschwerdebefugnis voraus, dass ein praktisches 

oder rechtliches Interesse an der Aufhebung oder Änderung eines Entscheids geltend 

gemacht werden kann, sodass durch die Gutheissung der Beschwerde ein Nachteil 

wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur vermieden wird, wobei 

das Interesse unmittelbar und konkret sein muss. Weiter wird für die 

Beschwerdelegitimation verlangt, dass die beschwerdeführende Partei durch die 

angefochtene Verfügung stärker als jedermann betroffen ist bzw. in einer nahen 

Beziehung zur Streitsache steht (zum Ganzen BGE 139 I 207 E. 1.1 und 115 Ib 389 E. 

2a; Urteil des Bundesgerichts vom 30. November 2018, 2C_986/2018, E. 3; UELI 

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KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, N 7 ff. zu Art. 59 mit 

weiteren Hinweisen).

1.3  Die Beschwerdeführerin ist als Adressatin vom angefochtenen 

Einspracheentscheid offensichtlich stärker als eine beliebige Drittperson betroffen und 

weist somit die notwendige Nähe zur Streitsache auf. Strittig ist jedoch, ob sie ein 

schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung des Einspracheentscheids hat. Zwar 

handelt es sich beim angefochtenen Einspracheentscheid um einen gutheissenden 

Entscheid (vgl. act. G 3.20), jedoch wird dem Begehren der Beschwerdeführerin damit 

nicht voll entsprochen. Vielmehr werden der Beschwerdeführerin im 

Einspracheentscheid nur die Kosten für die KLV-Analysenliste Positionen Nr. 2021.00, 

2860.01, 2570.00 und 2910.00 und somit lediglich die Kosten für eine Analyse von ein 

bis zehn Genen zugesprochen (vgl. act. G 3.20), während die Beschwerdeführerin 

offensichtlich ein Interesse daran hat, dass ihr die Kosten für eine Analyse von 11-100 

Genen bzw. die Kosten für die KLV-Analysenliste-Position 2810.02 bei Verdacht auf 

EDS vergütet werden (vgl. act. G 1, 3.1 und 3.4). Folglich kann nicht behauptet werden, 

der Beschwerdeführerin fehle ein schutzwürdiges Interesse an der 

Beschwerdeerhebung, weil ihrem Begehren mit dem Einspracheentscheid schon 

vollumfänglich entsprochen worden sei. Daran ändert auch nichts, dass die 

Beschwerdeführerin im Einspracheverfahren lediglich in einer pauschal gehaltenen 

Formulierung die ihr zustehenden gesetzlichen Leistungen beantragt hat (vgl. act. G 3.7 

S. 1). Vor dem Hintergrund des am 29. Oktober 2015 von Dr. B.___ eingereichten 

Kostengutsprachegesuchs (vgl. act. G 3.1) und des Schreibens der 

Beschwerdeführerin vom 20. November 2015, in welchem diese ausdrücklich um 

Übernahme der Kosten für die bei ihr verordnete genetische Abklärung bzw. für die 

KLV-Analysenliste-Position Nr. 2810.02 ersucht hatte (vgl. act. G 3.4), ist ihr Antrag im 

Einspracheverfahren so zu verstehen, dass sie die Übernahme sämtlicher im 

Kostengutsprachegesuch beantragten Kosten bzw. zumindest die Kosten für die im 

Schreiben vom 20. November 2015 beantragte Listenposition Nr. 2810.02 vergütet 

haben möchte, mithin als gesetzliche Leistungen die Vergütung dieser Kosten versteht. 

Dafür spricht auch, dass die Beschwerdegegnerin in ihrer Verfügung vom 7. Januar 

2016 festgehalten hat, dass sie an ihrer Ablehnung vom 13. November 2015, sprich an 

der Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs (vgl. act. G 3.3), festhalte (act. G 3.6). 

Denn im Einspracheverfahren ist gerade diese Verfügung, welche Bezug zum 

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Kostengutsprachegesuch genommen hat, angefochten gewesen. Dazu kommt, dass 

im Einspracheverfahren der sogenannte Untersuchungsgrundsatz gilt, weshalb den 

Parteianträgen ohnehin nur untergeordnete Bedeutung zukommt (vgl. Art. 43 ATSG; 

UELI KIESER, a.a.O., N 13 ff. zu Art. 43). Die Beschwerdegegnerin hat im 

Einspracheverfahren jedenfalls nicht ohne weiteres annehmen können, die 

Beschwerdeführerin sei auch mit der Vergütung anderer Listenpositionen 

einverstanden, sofern damit nicht wenigstens die Kosten in der beantragten Höhe 

abgedeckt werden. Der Beschwerdeführerin ist somit darin zuzustimmen, dass sich ihr 

Verständnis des Umfangs der gesetzlichen Leistungen von demjenigen der 

Beschwerdegegnerin unterscheidet, woraus deutlich wird, dass die 

Beschwerdegegnerin mit dem Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 dem Begehren 

der Beschwerdeführerin gerade nicht voll entsprochen hat, weshalb letztere ein 

schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung bzw. Änderung des Einspracheentscheids 

und somit an der Beschwerdeerhebung hat. Auf die Beschwerde ist folglich 

einzutreten.

2.   

2.1  Zunächst rügt die Beschwerdeführerin, dass die Beschwerdegegnerin ihren 

Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt habe, indem sie ihr vor Erlass des 

Einspracheentscheids vom 19. Juli 2018 keine Gelegenheit gegeben habe, sich zum 

Bericht von Prof. E.___ bzw. zu den von ärztlicher Seite neu eingebrachten KLV-

Analyselistenpositionen zu äussern. Die Beschwerdeführerin ist der Ansicht, dass die 

Beschwerdegegnerin die Diskussion um die einschlägigen Kostenpositionen im 

Einspracheverfahren hätte führen müssen. Sie habe die Beschwerdegegnerin sogar auf 

die Problematik hingewiesen, jedoch von dieser lediglich die Antwort erhalten, sie 

könne den Entscheid ja anfechten. Folglich habe sie sich gezwungen gesehen, den 

Einspracheentscheid – trotz Gutheissung der Einsprache – anzufechten, was zu einem 

unnötigen Verfahren und zum Verlust einer Instanz geführt habe. Zwar sei es möglich, 

die Gewährung des rechtlichen Gehörs ins Einspracheverfahren zu verlegen, nicht 

jedoch ins Beschwerdeverfahren.  An der Gehörsverletzung ändere auch der Umstand 

nichts, dass die Beschwerdegegnerin den vorliegenden Fall nach einer Stellungnahme 

von ihr, der Beschwerdeführerin, dem Vertrauensarzt Dr. G.___ vorgelegt habe. Denn 

dieser habe nur nochmals die Einschätzung von Prof. E.___ wiederholt und die 

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Stellungahme von Dr. G.___ sei erst nach Erlass des Einspracheentscheids ergangen 

(act. G 1 S. 4 ff.).

2.2  Die Beschwerdegegnerin ist demgegenüber der Ansicht, dass keine Rede davon 

sein könne, dass der Beschwerdeführerin das rechtliche Gehör nicht gewährt worden 

sei. Bezugnehmend auf den Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 habe die 

Beschwerdeführerin mit einem Schreiben vom 6. August 2018 Stellung genommen. 

Dieses Schreiben habe sie, die Beschwerdegegnerin, im Rahmen einer weiteren 

Wiedererwägung berücksichtigt und schliesslich mit Schreiben vom 16. August 2018 

beantwortet. Am 31. August 2018 habe die Beschwerdeführerin erneut Stellung 

genommen. Auch diese Stellungnahme sei berücksichtigt worden, indem sie dem 

Vertrauensarzt Dr. G.___ vorgelegt worden sei. Die vertrauensärztliche Stellungnahme 

sei der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 6. September 2018 übermittelt worden. 

Zu Recht habe sie die Beschwerdeführerin im Rahmen einer telefonischen Anfrage 

sodann auf den Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 und die seither ergangenen 

schriftlichen Stellungnahmen verwiesen. Der Beschwerdeführerin sei es nicht nur 

möglich gewesen, sich zu äussern, sondern sie habe sich auch tatsächlich mehrfach 

geäussert. Von der Rückweisung der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs sei 

zudem nach dem Grundsatz der Verfahrensökonomie abzusehen, wenn dieses 

Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen 

führen würde, die mit dem Interesse der versicherten Person an einer möglichst 

beförderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren seien (act. G 3 S. 5 ff.).

2.3  Die Parteien haben im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren 

Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 42 ATSG und Art. 29 Abs. 2 der 

Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV, SR 101]). Das 

rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein 

persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher 

in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Der Anspruch auf rechtliches Gehör 

beinhaltet insbesondere das Recht der betroffenen Person, sich vor Erlass eines in ihre 

Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern (Urteil des 

Bundesgerichts vom 20. September 2006, I 618/04, E. 4.1 mit weiteren Hinweisen). Die 

Verletzung des rechtlichen Gehörs führt grundsätzlich ungeachtet der 

Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung des 

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angefochtenen Entscheids. Es ist mit anderen Worten nicht wesentlich, ob die 

Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von 

Bedeutung ist, d.h. ob die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheids veranlasst wird. 

Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann eine nicht besonders 

schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs jedoch als geheilt gelten, wenn die 

betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, 

die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines 

allfälligen Mangels soll aber die Ausnahme bleiben. Von der Rückweisung der Sache 

zur Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Verwaltung kann nach dem Grundsatz 

der Verfahrensökonomie dann abgesehen werden, wenn dieses Vorgehen zu einem 

formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit 

dem gleichlautenden und der Anhörung gleichgestellten Interesse der versicherten 

Person an einer möglichst beförderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu 

vereinbaren sind (Urteil des Bundesgerichts vom 20. September 2006, I 618/04, E. 8 

und BGE 124 V 392 E. 5a; je mit weiteren Hinweisen). Dabei steht es einer Partei 

grundsätzlich aber frei, auf der vollumfänglichen Wahrnehmung des Gehörsanspruchs 

zu beharren, wenn ihr daran mehr liegt als an der beförderlichen Erledigung des 

Verfahrens (vgl. BGE 124 V 392 E. 5b; UELI KIESER, a.a.O., N 13 zu Art. 42; je mit 

weiteren Hinweisen).

2.4  Während im Verfahren auf Erlass einer Verfügung gemäss Art. 42 ATSG unter 

Umständen darauf verzichtet werden kann, die betroffene Person anzuhören, sind die 

Versicherten im Einspracheverfahren grundsätzlich zwingend anzuhören. Zwar hat sich 

die Beschwerdeführerin im Verwaltungsverfahren bis zum Erlass der Verfügung vom 7. 

Januar 2016 und auch im Einspracheverfahren bis zum Erlass des 

Einspracheentscheids vom 3. Juli 2018 zum Streitgegenstand äussern können (vgl. act. 

G 3.1 ff.), vor dem Erlass des Einspracheentscheids vom 19. Juli 2018, mittels welchem 

die Beschwerdegegnerin den Einspracheentscheid vom 3. Juli 2018 

wiedererwägungsweise aufgehoben hat, hat die Beschwerdeführerin jedoch keine 

Gelegenheit erhalten, sich zu äussern (vgl. act. G 3.17-3.20). Vielmehr hat die 

Beschwerdegegnerin den Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 erlassen, ohne dies 

der Beschwerdeführerin anzukündigen. Auch hat sie der Beschwerdeführerin im 

Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 völlig neue, in den vorangegangenen Verfahren 

unerwähnt gebliebene Analyselistenpositionen zugesprochen, zu denen sich die 

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Beschwerdeführerin nicht geäussert hatte (vgl. act. G 3.20). Zudem hat die 

Beschwerdegegnerin den Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 auf eine neu 

eingeholte medizinische Expertise von Prof. E.___ (act. G 3.18) und ihrer 

Vertrauensärztin Dr. F.___ (act. G 3.19) abgestützt, ohne dass der Beschwerdeführerin 

Gelegenheit gegeben worden ist, in diese medizinischen Einschätzungen Einsicht und 

dazu Stellung zu nehmen. Folglich hat die Beschwerdegegnerin das rechtliche Gehör 

der Beschwerdeführerin im Verfahren um Erlass des Einspracheentscheids vom 19. Juli 

2018 verletzt. Dass sich die Beschwerdeführerin später noch zu den medizinischen 

Expertisen von Prof. E.___ und Dr. F.___ sowie zu den neu aufgeführten 

Listenpositionen geäussert hat, heilt die Gehörsverletzung nicht, da diese 

Stellungnahmen nach dem Erlass des Einspracheentscheids vom 19. Juli 2018 erfolgt 

sind und somit nicht geeignet gewesen sind, diesen zu beeinflussen (vgl. act. G 3.21 

und 3.23). Angesichts dessen, dass der Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 ohne 

jegliche Vorinformation gestützt auf geänderte Listenpositionen und neue medizinische 

Expertisen erlassen worden ist, wiegt die Gehörsverletzung ziemlich schwer. Zudem 

hat die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerdeschrift ihr Interesse an einem vollen 

Instanzenzug zum Ausdruck gebracht (vgl. act. G 1 S. 4) und die Ansicht vertreten, 

dass der Verfahrensmangel nicht als im Beschwerdeverfahren heilbar betrachtet 

werden sollte (vgl. act. G 1 S. 6). Sie gibt damit der korrekten Durchführung des 

Verfahrens den Vorrang vor prozessökonomischen Überlegungen, was legitim ist. 

Demnach ist der Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 aufzuheben und die Sache zur 

neuen Entscheidung unter Gewährung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführerin 

an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

2.5  Zusammenfassend ist die Beschwerde dahingehend gutzuheissen, dass der 

Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 infolge der Verletzung des rechtlichen Gehörs 

aufzuheben ist.

3.   

3.1  Gerichtskosten sind keine zu erheben (vgl. Art. 61 lit. a ATSG).

3.2  Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person 

Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Aufhebung des Einspracheentscheids und 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/13

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die Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist als volles Obsiegen der 

Beschwerdeführerin zu werten. Die Parteientschädigung wird vom 

Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der 

Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (vgl. 

Art. 61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor 

Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte 

und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75; in der vorliegend anwendbaren, seit 1. Januar 

2019 gültigen Fassung, siehe Art. 30bis HonO) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. 

Im hier zu beurteilenden, eher unterdurchschnittlich aufwändigen Fall erscheint eine 

pauschale Parteientschädigung von Fr. 3'000.-- als angemessen. Die 

Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin deshalb mit Fr. 3'000.-- (inklusive 

Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.

 

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 

aufgehoben und die Sache zur neuen formell korrekten Durchführung des 

Einspracheverfahrens an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 

3'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte
	Entscheid Versicherungsgericht, 19.06.2019
	Art. 42 ATSG; Art. 29 Abs. 2 BV: Aufhebung des Einspracheentscheids wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 19. Juni 2019, KV 2018/13).

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