# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 8553c97a-827f-593f-bbf0-09a300d0e0c4
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-06-11
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 11.06.2018 ZV.2017.14 (SVG.2018.240)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_ZV-2017-14_2018-06-11.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 11.
Juni 2018

 

 

Mitwirkende

 

Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M.
Spöndlin, Dr. med. W. Rühl     

und
Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

  

vertreten durch B____   

                                                                                                                       Kläger

 

 

 

C____

   

                                                                                                                   Beklagte

 

 

Gegenstand

 

ZV.2017.14

Klage vom 11. Dezember 2017;
Taggeldversicherung nach VVG

Einstellung des Krankentaggeld;
Gutachten

 

Tatsachen

I.       
 

a)          
Der Kläger ist gelernter Sanitärmonteur (vgl. Fähigkeitszeugnis,
Beschwerdeantwortbeilage [AB] 93) und arbeitete seit März 2014 bei der D____
AG als Service-Techniker (Fragebogen für Arbeitgebende der D____ AG vom
10. September 2015, AB 46). Über seine Arbeitgeberin war er bei der Beklagten
krankentaggeldversichert. Ab dem 16. Februar 2015 war der Kläger zunächst
ganz und dann teilweise krankgeschrieben (vgl. z.B. Arztzeugnis von Dr. E____,
FMH für allgemeine Medizin, vom 2. März 2015 und Krankheitsanzeige vom
9. März 2015, AB 6, sowie Bericht von Dr. E____ vom
24. Juni 2015, Klagebeilage [KB] 14). Die Beklagte leistete daher ab
dem 16. März 2015 ein Krankentaggeld (vgl. Leistungszusammenstellung,
KB 7). 

Im Juni 2015 kündigte die D____ AG den Arbeitsvertrag des Klägers
per 31. August 2015 (Kündigungsschreiben vom 25. Juni 2015, KB 2).
Am 18. August 2015 meldete sich der Kläger unter Angabe einer Sozialphobie
bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an
(AB 28). 

b)          
Infolge einer Stellungnahme der Konsiliarärztin der Beklagten für
Psychiatrie vom 22. Juni 2016 (AB 58), gemäss welcher die
Arbeitsunfähigkeit nicht mehr medizinisch begründet sei, teilte die Beklagte
dem Kläger in einem Schreiben vom 11. Juli 2016 mit, dass sie die
Taggeldleistungen noch bis zum 31. August 2016 erbringen werde. Danach
werde sie den Leistungsfall abschliessen (AB 59). 

c)           
Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) St. Gallen sprach dem Kläger in
einem Schreiben vom 5. September 2016 (AB 64) eine Kostenübernahme
für Support am Arbeitsplatz zu und verfügte den Anspruch des Klägers auf ein
IV-Taggeld für 1. September 2016 bis zum 31. Dezember 2016 (Verfügung
vom 23. September 2016, AB 65). Per 6. Dezember 2016 wurde die
berufliche Massnahme abgebrochen (Schreiben der SVA St. Gallen vom
12. Dezember 2016, AB 67). Der Kläger meldete der Beklagten daraufhin
per 1. Dezember 2016 einen Rückfall (E-Mailverkehr vom Januar und März
2016, AB 84). 

d)          
Im April 2017 bat die Beklagte den Kläger um eine Konsultation des
Vertrauensarztes (Schreiben vom 18. April 2017, AB 87). Der behandelnde
Dr. F____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, bat die Beklagte in
einem Schreiben vom 20. April 2017 (AB 94) um örtliche Verlegung des
Untersuchungstermins von Basel an einen wohnortnäheren Ort. Diesem Anliegen
entsprach die Beklagte und bat ihn, am 18. Mai 2017 einen
Begutachtungstermin bei Dr. G____, Fachärztin FMH für Psychiatrie und
Psychotherapie, wahrzunehmen (Schreiben vom 2. Mai 2017, AB 97). In
ihrem psychiatrischen Gutachten vom 29. Mai 2017 (KB 28) kam
Dr. G____ im Wesentlichen zum Schluss, dass der Kläger ab dem
16. Februar 2015 bis längstens Ende August 2016 zu 100% arbeitsunfähig
gewesen sei. Ab September 2016 lasse sich hingegen keine Arbeitsunfähigkeit
mehr begründen. Der Kläger sei ab diesem Zeitpunkt in seiner angestammten
Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig. 

e)          
Mit Schreiben vom 2. Juni 2017 hielt die Beklagte an ihrem
Entscheid vom 11. Juli 2016 fest und bestätigte die Einstellung der
Taggeldleistungen per 1. September 2016 (AB 111). 

f)            
Mit Verfügung vom 17. Oktober 2017 (AB 117) verneinte die SVA
St. Gallen einen Anspruch des Klägers auf eine Invalidenrente. Sie
begründete dies mit einem Invaliditätsgrad von 0%.

II.       

a)          
Mit Klage vom 11. Dezember 2017 beim Sozialversicherungsgericht
Basel-Stadt werden folgende Anträge gestellt: 

1.   
Die Beklagte sei
zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von CHF 29‘993.60 inkl. Zins von 5%
seit 21. Dezember 2016 (mittlerer Verfall) zu bezahlen. 

2.   
Weitere
Forderungen aus dem gleichen Rechtsgrund werden ausdrücklich vorbehalten. 

3.   
Unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten. 

In formeller Hinsicht beantragt der Kläger die Durchführung
einer Parteiverhandlung. 

b)          
Mit Klageantwort vom 15. Februar 2017 beantragt die Beklagte
Folgendes: 

1.   
Die Klage sei
abzuweisen. 

2.   
Eventualiter sei
ein Gerichtsgutachten zu veranlassen. 

3.   
Unter o/e
Kostenfolge zu Lasten des Klägers.

c)           
Mit Replik vom 23. Februar 2018 ersucht der Kläger um Vorladung zur
Hauptverhandlung ohne weiteren Schriftenwechsel sowie um Zustellung der
Klageantwortbeilagen (AB). 

d)          
Auf Gesuch vom 28. März 2018 hin dispensiert der
Instruktionsrichter den Kläger von der Teilnahme an der Hauptverhandlung mit
Verfügung vom 9. April 2018. 

III.      

Die Hauptverhandlung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts
findet am 11. Juni 2018 in Anwesenheit des Vertreters des Klägers sowie einer
Vertreterin des Rechtsdienstes und eines Mitarbeiters des Leistungsmanagements
der Beklagten statt. 

Anlässlich dieser stellt der Rechtsvertreter des Klägers neu
das Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von
CHF 19‘404.15 inkl. Zins von 5% seit dem 23. Dezember 2016 zu
bezahlen ‑ unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten. 

Entscheidungsgründe

1.              
 

1.1.          
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen gelten als privatrechtlich (BGE
133 III 439, 441 f. E. 2.1 und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa). Demnach
richtet sich das Verfahren bei Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Schweizerische
Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). 

1.2.          
Gemäss § 19 des basel-städtischen
Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200)
und § 12 des basel-städtischen Gesetzes vom 13. Oktober 2010 über die
Einführung der Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG ZPO; SG 221.100) ist das
Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung
von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung sachlich zuständig (vgl. Art. 7 ZPO; zur Subsumtion
von Krankentaggeldversicherungen gemäss dem Bundesgesetz vom 2. April 1908
über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unter den Begriff
"Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung" vgl. BGE 138
III 2, 3 E. 1.1 und Bundesgerichtsurteile 4A_680/2014 vom 29. April
2015 E. 2.1, 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 2 und 4A_47/2012
vom 12. März 2012 E. 2). Es gelten die Bestimmungen des vereinfachten
Verfahrens (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt beim
Gericht anhängig gemacht und es wird kein vorgängiges Schlichtungsverfahren
durchgeführt (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6). Das angerufene Gericht
ist somit in sachlicher Hinsicht zuständig.

1.3.          
Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9
ff. ZPO. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als Konsumentenvertrag
im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz
der versicherten Person eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a
ZPO). Gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten für
die Lohnausfallversicherung nach VVG Ausgabe 2008 (Ziff. 13) und Ausgabe
2014 (Ziff. 11.4) steht der klageführenden Partei wahlweise die Anrufung
des Gerichtes am schweizerischen Wohnort oder Arbeitsort oder am Geschäftssitz
der C____ offen. Da die beiden AVB-Bestimmungen inhaltlich übereinstimmen, kann
an dieser Stelle offen gelassen werden, auf welche AVB abzustellen ist. Die C____
hat einen Geschäftssitz im Kanton Basel-Stadt. Die örtliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts ist damit, gestützt auf die AVB 2008 und die AVB 2014,
gegeben. 

1.4.          
Die übrigen formellen Voraussetzungen (vgl. Art. 59 ZPO) sind
ebenfalls erfüllt, womit auf die Klage einzutreten ist. 

1.5.          
Gemäss Art. 247 Abs. 2 i.V.m. Art. 243 Abs. 2
lit. f ZPO ist das Verfahren im vorliegenden Fall vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen, aus
eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder die Beweisanträge
der Parteien für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen
Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt,
er wird ergänzt durch die Mitwirkungspflichten der Parteien (vgl. z.B. Urteile
des Bundesgerichts 4A_387/2016 vom 26. August 2016 E. 4.2.,
4A_360/2015 vom 12. November 2015 E. 4.2. und 4A_723/2012 vom 3.
April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann
als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt ist. Wer gegenüber
dem Versicherer einen Anspruch erhebt, ist für den Eintritt des
Versicherungsfalls behauptungs- und beweispflichtig (BGE 130 III 321, 323
E. 3.1). Da dieser Beweis regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist,
geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insoweit eine Beweiserleichterung
(BGE 130 III 321, 324 E. 3.2) und genügt seiner Beweislast, wenn er den Eintritt
des Versicherungsfalls überwiegend wahrscheinlich zu machen vermag (BGE 141 III
241, 242 E. 3.1. und BGE 130 III 321, 323 E. 3.1 und 325
E. 3.3). Gelingt es dem Versicherer im Rahmen des ihm zustehenden
Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchsberechtigten erhebliche
Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsberechtigten gescheitert
(BGE 130 III 321, 326 E. 3.4; vgl. dazu auch Estelle Keller
Leuthardt/Alain Villard, in: Honsell/Vogt/Schnyder/Grolimund (Hrsg.),
Nachführungsband zum Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, Basel 2012,
Art. 39 ad N 23, 25 und 39). 

2.              
 

2.1.          
Die Beklagte stellte das Taggeld des Klägers per 31. August
2016 gestützt auf das psychiatrische Gutachten von Dr. G____ vom
29. Mai 2017 (AB 110) ein. Sie geht davon aus, dass der Kläger seit
spätestens Ende August 2016 nicht mehr arbeitsunfähig ist. Anlässlich des
Gerichtsverfahrens weist sie zudem darauf hin, dass ‑ sollte das Gericht
von einer über den 31. August 2016 hinausgehenden Leistungspflicht
ausgehen ‑ ein maximaler Restanspruch von 197 Tagen, also bis maximal zum
16. März 2017 bestehe. Von der versicherten Leistungsdauer sei die
Wartefrist von 30 Tagen in Abzug zu bringen. 

2.2.          
Der Kläger macht im Wesentlichen geltend, es sei ein Krankentaggeld
für eine Leistungsdauer von 730 Tagen mit einer 30-tägigen Wartefrist
versichert. Die Wartefrist werde dabei nicht an die Leistungsdauer angerechnet.
Auf das Gutachten von Dr. G____ könne nicht abgestellt werden. Entgegen
deren Auffassung sei er über den 31. August 2016 hinaus nach wie vor
vollständig arbeitsunfähig. Er habe daher noch einen Anspruch auf
Taggeldleistungen der Beklagten bis zum 15. April 2017. Von diesem
Anspruch abzuziehen sei das Taggeld der IV im Umfang von CHF 10‘991.15. Es
resultiere daraus ein verbleibender Anspruch von CHF 19‘404.15.

2.3.          
Streitig ist, ob der Kläger gegenüber der Beklagten einen über den
31. August 2016 hinausgehenden Taggeldanspruch in Höhe von
CHF 19‘404.15 hat. 

Grundsätzlich unumstritten ist, dass der Versicherungsfall im Februar 2015
eingetreten ist und der Kläger in der Folge bis Ende August 2016 zu Recht
Taggeldleistungen der Beklagten erhalten hat. 

3.              
 

3.1.          
Gemäss der seit dem 1. Januar 2010 zwischen der D____ AG und
der Beklagten geltenden Versicherungspolice Nr. [...] (KB 3) über
eine Lohnausfallversicherung für Unternehmen haben die versicherten Männer im
Krankheitsfall einen Anspruch auf 80% des versicherten Lohnes. Die Leistungsdauer
beträgt 730 Tage und die Wartefrist 30 Tage je Fall. Die Bezeichnung des
Rahmenvertrags der Police nennt sich „KMU-Pool“ (vgl. Vertragsbedingungen
Poolvertrag KMU, Ausgabe 2008, AB 4). Weitere auf das
Versicherungsverhältnis anwendbare Be­stimmungen finden sich in den AVB der
Beklagten. 

Vorliegend ist umstritten, welche AVB zur Anwendung kommt: jene
von 2008 oder jene von 2014. Wie sich aus den folgenden Erwägungen ergibt, kann
diese Frage vorliegend offen gelassen werden. Die Bestimmungen der beiden
Versionen der AVB entsprechen sich in den vorliegend wesentlichen Punkten.

3.2.          
Die vorliegende Lohnausfallversicherung dient der Deckung des
Erwerbsausfalls bzw. der wirtschaftlichen Folgen einer durch Krankheit
entstandenen Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 1.1 AVB 2008, Ziff. 1.1 AVB 2014). Gemäss
beiden AVB liegt eine Arbeitsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person (infolge
Krankheit, Unfall oder Geburt) ganz oder teilweise ausserstande ist, ihren
Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben (Ziff. 8.1.4.
AVB 2008, Ziff. 6.2 AVB 2014). 

Die Leistung beginnt nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist.
Diese beginnt am ersten Tag der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit;
jedoch frühestens drei Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung (Ziff. 8.3.
AVB 2008, Ziff. 6.3 AVB 2014). 

4.              
 

4.1.          
Wie bereits erwähnt, stellte die Beklagte ihre Taggeldleistungen an
den Kläger gestützt auf das psychiatrische Gutachten von Dr. G___ vom
29. Mai 2017 (AB 110) ein. Der Kläger bestreitet jedoch dessen
Beweistauglichkeit und verweist auf die anders lautenden Beurteilungen der
behandelnden Ärzte.

4.2.          
Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung gelten medizinische Gutachten,
die von einer Krankentaggeld- bzw. Zusatzversicherung zur Krankenversicherung
in Auftrag gegebenen worden sind, als Parteigutachten. Sie stellen daher
grundsätzlich keine Beweismittel dar, sondern eine Parteibehauptung (BGE 141
III 433, 435 f. E. 2.3 und E. 2.5.2 mit Hinweisen). Die im
Sozialversicherungsrecht geltende Rechtsprechung gemäss BGE 125 V 351 zur
beweisrechtlichen Würdigung von Parteigutachten ist dabei nicht anwendbar.
Vielmehr gelten die zivilprozessrechtlichen Regeln. Gemäss diesen beeinflusst
der Grad der Substanziierung den erforderlichen Grad an Substanziierung der
Bestreitung. Je detaillierter eine Tatsache behauptet wird, desto konkreter
muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie
bestreitet. Parteibehauptungen, denen ein Parteigutachten zugrunde liegt,
werden meist besonders substanziiert sein. Entsprechend genügt eine pauschale
Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist vielmehr gehalten, zu substanziieren,
welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet (BGE 141 III 433, 437
E. 2.6 mit Hinweisen).

Das Gesagte gilt auch bezogen auf das vorliegende psychiatrische Gutachten
von Dr. G____ vom 29. Mai 2017 (AB 110). 

4.3.          
Dr. G____ stellte in ihrem psychiatrischen Gutachten keine
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Als Diagnosen ohne
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte sie akzentuierte Persönlichkeitszüge
mit infantilen (histrionischen) und narzisstischen Anteilen (ICD-10 Z73.1), anamnestisch
gegebenenfalls soziale Phobie, remittiert seit etwa einem Jahr (ICD-10 F40.1),
eine rezidivierende depressive Störung, voll remittiert, Status nach leichter
depressiver Episode 2015 (ICD-10 F33.4), psychische Verhaltensstörungen durch
Cannabinoide, schädlicher Gebrauch (ICD-10 F12.1), psychische und
Verhaltensstörungen durch Alkohol, schädlicher Gebrauch (ICD-10 F10.1) und psychische
und Verhaltensstörungen durch Tabak, schädlicher Gebrauch (ICD-10 F10.1). Die
Gutachterin Dr. G____ kam zum Schluss, dass der Kläger ab dem
16. Februar 2015 bis längstens Ende August 2016 zu 100% arbeitsunfähig
gewesen sei. Nach Vollremission der depressiven Symptome und Beschwerden und
der gegebenenfalls phobischen Symptome bis spätestens Ende August 2016 lasse
sich beim Kläger ab September 2016 keine Arbeitsunfähigkeit mehr begründen. Er
sei in seiner angestammten Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig. In ihrer ergänzenden
Stellungnahme vom 29. Januar 2018 (AB 124) hielt Dr. G____ an
ihrer Einschätzung fest.

4.4.          
Der Kläger macht im Wesentlichen geltend, entgegen der Auffassung
von Dr. G____ sei er seit März 2015 mehrheitlich aus psychischen Gründen
krank gewesen. Dies werde auch von den behandelnden Ärzten bestätigt. Er habe
zwar eine Gastroenteritis gehabt, diese könne jedoch nur als Auslöser gesehen
werden. Die Beurteilung der Gutachterin stehe im Widerspruch zu den
behandelnden Ärzten. Ausserdem habe sie sich nicht damit auseinandergesetzt,
dass der Kläger die von der IV unterstützte berufliche Massnahme im Herbst 2016
vorzeitig habe abbrechen müssen, weil es ihm gesundheitlich schlecht gegangen
sei. Er verweist dazu insbesondere auf diverse einzelne Berichte von lic. phil.
H____, Psychotherapeutin FSP, und Dr. I____, med. pract. F____ und
Dr. E____. Ausserdem beruft er sich auf die Coachingberichte vom
5. September bis zum 29. November 2016 (KB 21) sowie den
Schlussbericht des Coachings vom 12. Dezember 2016 (KB 23). 

4.5.          
Aus diversen, sich in den Akten befindlichen Arztzeugnissen von
Dr. E____, Dr. I____ und Dr. F____ geht hervor, dass diese dem
Kläger ab dem 16. Februar 2015 bis zum 30. November 2016 fast
durchgehend eine volle Arbeitsunfähigkeit attestierten (AB 6, 13, 15, 24,
33, 35, 37, 37, 40, 42, 47, 48, 50, 54, 57, 60, 69, 74 und 93). Darüber hinaus
liegen keine Arbeitsunfähigkeitszeugnisse vor. Hingegen hielt lic. phil. H____
in ihrem Verlaufsbericht zuhanden der IV-Stelle [...] vom 4. Januar 2017
(AB 93) fest, dass der Kläger dann normal arbeiten könne, wenn die
sozialen Kontakte wegfielen, also bestenfalls von zu Hause aus. Angesichts
seiner bisherigen Tätigkeiten, namentlich als ausgebildeter Sanitärmonteur bzw.
als Service-Techniker bei der D____ AG (vgl. Tatsachen, I.a), weist die
Beurteilung von lic. phil. H____ darauf hin, dass er in diesen ‑ da sie
normalerweise mit sozialen Kontakten verbunden sein dürften ‑ weiterhin
arbeitsunfähig war. Eine Arbeitsunfähigkeit (aktuell und prospektiv) wurde dem
Kläger im Februar 2017 denn auch von Dr. F____ attestiert (Bericht vom
17. Februar 2017, AB 79). Auch in seinem Bericht vom 25. August
2017 erachtete dieser eine Arbeitsaufnahme nicht mit dem spürbaren Leidensdruck
des Klägers und dem Ausprägungsgrad der Symptomatik vereinbar (KB 29,
S. 4). 

Nicht nur hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit wich die
Gutachterin Dr. G____ von der Beurteilung der behandelnden Ärzte ab. Auch
hinsichtlich der Diagnosen. So diagnostizierte der Hausarzt Dr. E____ in
seinem Bericht vom 23. April 2015 (AB 10) eine Soziophobie und einen
Status nach Gastroenteritis (vgl. auch sein Bericht vom 24. Juni 2015,
AB 43). Im September 2015 sprachen lic. phil. H____ und Dr. I____ von
einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10
F33), und einer sozialen Phobie (ICD-10 F40.1). An diesen Diagnosen hielten sie
auch im Januar 2016 fest (vgl. Berichte vom 9. September 2015, KB 15,
und vom 7. Januar 2016, KB 24). Der Psychiater Dr. F____ stellte
im Wesentlichen dieselben Dia­gnosen und diagnostizierte zusätzlich eine
Agoraphobie mit Panikstörung (ICD-10 F40.01), eine Migräne und einen Zustand
nach Mononukleose (Bericht vom 17. Februar 2017, KB 25). In seiner
Stellungnahme zum Gutachten von Dr. G____ beschrieb und begründete er
zudem jede der psychiatrischen Diagnosen (depressive Episode, Agoraphobie mit
Panikstörung und soziale Phobie) ausführlich und nachvollziehbar (KB 29). 

Die Gutachterin Dr. G____ setzte sich nicht explizit mit
den früheren Diagnosen und Beurteilungen auseinander. Sie erklärte insbesondere
nicht, weshalb sie von diesen abwich. Dies wäre jedoch angesichts der grossen
Diskrepanz zwischen ihrer Einschätzung und jener der behandelnden Ärzte bzw.
der behandelnden Psychologin notwendig gewesen. Während die behandelnden Ärzte
ihre Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit jeweils echtzeitlich abgaben, setzte
die Gutachterin Dr. G____ den Beginn der von ihr attestierten vollen
Arbeitsfähigkeit Ende Mai 2017 über rund neun Monate rückwirkend ab September
2016 fest (vgl. Gutachten, AB 110, S. 23). Dies tat sie ohne weitere
Begründung. Allein, dass der Kläger ab diesem Zeitpunkt einen Arbeitsversuch
unternahm (vgl. Tatsachen I.c), vermag dies nicht zu begründen. Insbesondere,
zumal dieser ‑ wie in den Tatsachen erwähnt ‑ nach zwei Monaten abgebrochen
wurde. Dies, nachdem der Kläger bereits im Oktober zwei Wochen gefehlt hatte
und ab dem 17. November 2016 wieder zu 100% arbeitsunfähig geschrieben
wurde. Zu beachten ist dabei, dass der Kläger stets Teilzeit arbeitete und das
Ziel war, sein Pensum zu steigern, was jedoch nicht gelang (vgl. Schlussbericht
Coaching vom 12. Dezember 2016, KB 23). Auch dazu äusserte sich Dr. G____
in ihrem Gutachten vom 29. Mai 2017 nicht. In ihrer ergänzenden
Stellungnahme vom 29. Januar 2018 (AB 124) führte sie jedoch aus,
weshalb sie trotz der Ausführungen des Coachs in Bezug auf den Arbeitsversuch
an ihrer Beurteilung festhalte. Nach wie vor äusserte sie sich jedoch nicht
nachvollziehbar dazu, weshalb sie so weit zurück eine andere Arbeitsunfähigkeit
attestierte als die behandelnden Ärzte. Dass sie sich in dieser Stellungnahme
überhaupt zur Beurteilung von Dr. F____ äusserte, vermag daran nichts zu
ändern. Dass sie den Kläger im Zeitraum, in welchem dieser über den
31. August 2016 hinaus ein Taggeld der Beklagten beantragt hat, nie
(echtzeitlich) gesehen hat und untersuchen konnte, fällt stärker ins Gewicht. Ihre
über neun Monate rückwirkende Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit vermag angesichts
der ‑ entgegen der Auffassung der Beklagten ‑ ausführlichen
Berichte der behandelnden Ärzte, nicht zu überzeugen. Es kann daher nicht auf
das Gutachten von Dr. G____ vom 29. Mai 2017 abgestellt werden. 

4.6.          
Aus den AVB der Beklagten geht hervor, dass Taggeldleistungen eine
ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person
voraussetzen (Ziff. 8.1.5. AVB 2008 bzw. Ziff. 6.2 AVB 2014). Grundsätzlich
lässt die Beklagte somit ärztliche Bescheinigungen als Grundlage für einen
Taggeldanspruch genügen. Da aus genannten Gründen nicht auf das Parteigutachten
abgestellt werden kann, ist daher über den 31. August 2016 auf die
Beurteilung der behandelnden Ärzte abzustellen und von einer vollen
Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Es besteht daher kein Bedarf einer weiteren medizinischen
Abklärung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers anlässlich des
Gerichtsverfahrens. Auf von der Beklagten eventualiter beantragte
Gerichtsgutachten kann daher verzichtet werden. 

Zu berücksichtigen ist im Folgenden allerdings, dass der Kläger ab dem
1. September 2016 einen Arbeitsversuch unternommen und dafür ein Taggeld
der IV erhalten hat (vgl. unten E. 5.4.). 

4.7.          
Aufgrund des Gesagten kann darauf verzichtet werden, vertieft darauf
einzugehen, dass die Beklagte dem Kläger bei der Einstellungen der
Taggeldleistungen noch eine Übergangsfrist von rund eineinhalb Monaten gewährte
(vgl. Verhandlungsprotokoll, S. 6, und Schreiben vom 11. Juli 2016,
AB 75). Es ist jedoch auf Folgendes hinzuweisen: im Wesentlichen hat die
Beklagte den Kläger zum Berufswechsel aufgefordert, da er in der bisherigen
Tätigkeit nicht mehr arbeitsfähig war und ist. Grundsätzlich kann es aufgrund
der in Art. 61 Abs. 1 VVG verankerten Schadenminderungspflicht der
Versicherten angemessen sein, dass eine Krankentaggeldversicherung eine
versicherte Person zum Berufswechsel auffordert (die Beklagte hat dies auch in
ihren AVB verankert: Ziff. 9.2. AVB 2008, Ziff. 8.2 AVB 2014).
Allerdings muss eine solche angemessen sein und die Zumutbarkeit eines Berufswechsels
muss nicht nur medizinisch-theoretisch beurteilt werden. Darüber hinaus hat
eine Prüfung der reellen Chancen der versicherten Person angesichts ihres
Alters und der reellen Situation auf dem Arbeitsmarkt zu erfolgen (Urteil des
Bundesgerichts 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017 mit Hinweisen). Es ist
vorliegend nicht ersichtlich, dass eine solche Prüfung stattgefunden hätte.
Zudem erscheint eine Übergangsfrist von eineinhalb Monaten sehr kurz für einen
Berufswechsel. 

5.              
 

5.1.          
Im Weiteren ist strittig, auf wie viele Taggelder der Kläger
grundsätzlich einen Anspruch hat. Die Beklagte geht davon aus, dass die
30-tägige Wartefrist von den gemäss Police vereinbarten 730 Tagen (vgl. dazu
E. 3.1.) in Abzug zu bringen ist, also maximal 700 Taggelder ausbezahlt
werden könnten. Sie verweist dazu auf Ziff. 8.4.2. der AVB 2008 bzw.
Ziff. 4.2 der AVB 2014. Der Kläger hingegen macht geltend, es gehe weder
aus den AVB noch aus der Police hervor, dass die Wartefrist an die Leistungsdauer
angerechnet werde. Demnach habe er insgesamt einen Anspruch auf 730 Tage. 503
Taggelder seien bereits ausbezahlt worden, womit er einen Restanspruch auf 227
Taggelder habe.

5.2.          
Zur Klärung der umstrittenen Frage sind Ziff. 8.4.2. AVB 2008
und Ziff. 4 AVB 2014 auszulegen. 

Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den
gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsbestimmungen auszulegen (BGE
142 III 671, 675 E. 3.3 mit Hinweisen, BGE 135 III 410, 412 E. 3.2 =
Praxis 2010 Nr. 9, BGE 133 III 675, 681 E. 3.3 mit Hinweisen = Praxis 2008
Nr. 65, vgl. auch Bundesgerichtsurteil 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 4.2).
Dabei ist zu beachten, dass vorformulierte allgemeine Geschäfts- bzw.
Versicherungsbedingungen rechtsprechungsgemäss durch die Ungewöhnlichkeitsregel
eingeschränkt werden. Gemäss dieser sind von der global erklärten Zustimmung zu
allgemeinen Vertragsbestimmungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf
deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht
gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen
Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein
unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die
Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des
Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch
branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt
jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des
Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen
geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer
wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse
aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel
die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als
ungewöhnlich zu qualifizieren. Bei Versicherungsverträgen sind die berechtigten
Deckungserwartungen zu berücksichtigen (BGE 138 III 411, 412 f.
E. 3.1 und Urteil des Bundesgerichts 4A_592/2015 vom 18. März 2016
E. 5.3.1.). 

5.3.          
Ziff. 8.4.2. AVB 2008 lautet: 

„Die
vereinbarte Wartefrist wird an die Leistungsdauer angerechnet. Als Wartetage
gelten Tage, an denen eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 Prozent
besteht“. 

Ziff. 4.2 AVB 2014 lautet: 

„C____ zahlt
während der ärztlich verordneten Arbeitsunfähigkeit das vereinbarte Taggeld
während maximal 730 Tagen innert 900 Tagen (wahlweise 720 Tage innert 900
Tagen) abzüglich der vereinbarten Wartefrist. 

Inhaltlich sind sich die beiden Bestimmungen gleich, weshalb es
auch diesbezüglich nicht darauf ankommt, welche AVB anwendbar ist. Beide
Bestimmungen laufen darauf hinaus, dass die Wartezeit von hier 30 Tagen (vgl.
E. 3.1.) von der Leistungsdauer von 730 Tagen in Abzug zu bringen ist.
Damit würde der gemäss Police bestehende Anspruch von 730 Taggeldern auf 700
Taggelder reduziert. Es kann nicht gesagt werden, es sei der Normalfall und
damit gewöhnlich, dass eine Krankentaggeldversicherung eine Leistungsdauer von
720 oder 730 Tagen vorsieht, diese jedoch durch Abzug der Wartefrist de facto
wieder reduziert. Da 30 Taggelder, die weniger ausbezahlt werden, dem Ausfall
eines ganzen Monatslohnes (bzw. dem versicherten Anteil davon) entsprechen, ist
dieser Abzug nicht unwesentlich. Es ist davon auszugehen, dass eine
(branchenfremde) Person (oder Firma), die eine Krankentaggeldversicherung
abschliesst, damit rechnet, dass sie im Krankheitsfall die Anzahl Taggelder
erhält, die in der Police steht. Demzufolge würde diese Person kaum eine
Klausel unterschreiben, gemäss welcher diese Anzahl wieder reduziert wird. Aus
den Akten ergibt sich zudem nicht, dass die Arbeitgeberin und/oder der Kläger
explizit auf diese Regelung aufmerksam gemacht worden wären. Dass die Vertreterin
der Beklagten anlässlich der Hauptverhandlung vom 11. Juni 2018 erklärte,
der Abzug der Wartefrist von der Leistungsdauer sei bei der Beklagten üblich,
vermag daran nichts zu ändern. Ebenso wenig vermögen dies die Ausführungen seitens
der Beklagten, dass mit der Vereinbarung einer 30-tägigen Wartefrist die
Prämien heruntergesetzt werden könnten. Ihre Erklärung, dass mit der später
einsetzenden Leistungspflicht erreicht werden kann, dass die Versicherung
weniger leisten muss, ist insofern nachvollziehbar, als sie nicht für jeden
Krankheitsfall leisten muss, sondern nur für die länger dauernden Krankheitsfälle.
Damit müssen die Arbeitgeber für Krankheitsausfälle von Arbeitnehmenden aufgrund
ihrer Lohnfortzahlungspflicht gemäss Art. 324a des Bundesgesetzes vom
30. März 1911 betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches
(Fünfter Teil: Obligationenrecht; OR; SR 220) länger selbst finanzieren und
die Versicherung muss weniger leisten (zu den Ausführungen der Beklagten vgl.
Verhandlungsprotokoll, S. 7). Dass die Wartefrist aber zugleich eine
Reduktion der Leistungsdauer bewirken soll, ist nichts, was eine versicherte
Person ohne explizite Mitteilung erwarten würde. Denn dies würde einer
doppelten Berücksichtigung der Wartefrist entsprechen ‑ in Bezug auf den
Beginn der Leistung und auf die Dauer. Dasselbe gilt, wenn der
Versicherungsvertrag ‑ wie vorliegend ‑ von einer Firma zugunsten
ihrer Mitarbeitenden abgeschlossen wurde. 

Demzufolge ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die
30-tägige Wartefrist abwartete, bis sie begann, Taggeldleistungen an den Kläger
auszurichten. Entgegen ihrer Auffassung hat der Kläger jedoch grundsätzlich
einen Anspruch auf 730 Taggelder, nicht lediglich auf 700, da die Wartefrist infolge
der Anwendbarkeit der Ungewöhnlichkeitsregel nicht von der Leistungsdauer
abgezogen werden kann. 

5.4.          
Aus der Zusammenstellung der erbrachten Leistungen ergibt sich, dass
die Beklagte dem Kläger bereits für 503 Tage ein Taggeld bezahlt hat
(KB 126). Bei einem grundsätzlichen Anspruch von 730 Tagen, verbleiben 227
Tage, für die noch keine Leistung erfolgte. Aus den ausbezahlten Taggeldleistungen
lässt sich ein Taggeld von CHF 133.90 errechnen ‑ wie vom Kläger
geltend gemacht. Dieses multipliziert mit 227 Tagen ergibt CHF 30‘395.30.
Davon in Abzug zu bringen ist aber ‑ was von keiner der Parteien
bestritten wird ‑ das Taggeld, welches der Kläger im Rahmen der
beruflichen Massnahme im Herbst 2016 von der IV ausbezahlt erhalten hat (vgl.
dazu Ziff. 11.1.3 AVB 2008 und Ziff. 7.2 AVB 2014). Dieses betrug
CHF 10‘991.15 (vgl. Steuerbescheinigung der SVA St. Gallen vom
4. Januar 2017, in der Verhandlung eingereichte KB 30). Damit
resultiert ein verbleibender Taggeldanspruch von CHF 19‘404.15.

5.5.          
Der Kläger beantragt zusätzlich zu den ausstehenden
Taggeldleistungen einen Zins von 5% für das Jahr. Diesem Begehren ist zu
entsprechen. Denn gemäss Art. 100 VVG finden auf den Versicherungsvertrag
die Bestimmungen des Obligationenrechts Anwendung, soweit das VVG keine Vorschriften
enthält. Für den Zins ist daher Art. 104 OR anwendbar. Gemäss diesem Artikel hat der sich in Verzug befindende
Schuldner dem Gläubiger 5% Verzugszins pro Jahr zu bezahlen. Für den Schuldnerverzug
ist im Regelfall eine Mahnung des Gläubigers Voraussetzung (Art. 102
Abs. 1 OR). Lehnt der Versicherer jedoch seine Leistungspflicht zu Unrecht
definitiv ab, werden die Ansprüche der versicherten Person auf diesen Zeitpunkt
hin ohne Weiteres fällig und der Verzug tritt ein (vgl. Art. 108
Ziff. 1 OR: Eintritt des Verzugs des Schuldners, wenn aus dessen Verhalten
hervorgeht, dass sich eine Mahnung als unnütz erweisen würde; zum Ganzen vgl. Jürg Nef, in Basler Kommentar zum VVG,
Basel 2000, Art. 42 N 20 und Pascal
Grolimund / Alain Villard, in Basler Kommentar zum VVG ‑
Nachführungsband, Basel 2012, Art. 42 ad N 20). 

Gemäss Ziff. 10.6.1. AVB 2008 und Ziff. 6.9 AVB wird
das Taggeld bei einer Arbeitsunfähigkeit, die länger als einen Monat dauert,
monatlich nachschüssig bezahlt. Offen sind vorliegend Leistungen zwischen dem 1. September
2016 und dem 15. April 2017. Im Sinne der übereinstimmenden Versionen der
AVB ist davon auszugehen, dass die Auszahlung des Septembertaggelds spätestens
am 1. Oktober 2016 fällig geworden wäre, das Taggeld für April 2017
spätestens am 1. Mai 2017. Der mittlere Verfall liegt demnach auf dem 30. Dezember
2016. Ab diesem Tag hat die Beklagte dem Kläger 5% Zins auf die
Taggeldleistungen zu bezahlen. 

6.              
 

6.1.          
Im Ergebnis ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu
verpflichten, dem Kläger Taggeldleistungen in Höhe von CHF 19‘404.15
zuzüglich 5% Zins ab dem 30. Dezember 2016 zu erbringen. 

6.2.          
Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

6.3.          
Der obsiegende Kläger hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf
Ersatz der Parteikosten. Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung
der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in
durchschnittlichen Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer
Faustregel von einem Honorar in Höhe von CHF 3'300.-- (inklusive Auslagen)
zuzüglich Mehrwertsteuer aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren
kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Im vorliegenden
Fall reichte der klägerische Anwalt eine kurze Klageschrift und eine ebenso
kurze Replik ein. Dafür reiste er eigens für die Hauptverhandlung nach Basel.
Von der Komplexität des Sachverhalts und der rechtlichen Fragestellungen her
ist der Fall etwas aufwändiger als ein durchschnittlicher Fall. Aufgrund dessen
und des vergleichsweise hohen Zeitaufwandes für die Hauptverhandlung erscheint
eine erhöhte Parteientschädigung von CHF 4‘000.-- (inklusive Auslagen)
zuzüglich Mehrwertsteuer als angemessen. 

Die Mehrwertsteuer betrug bis zum 31. Dezember 2017 8%.
Seit dem 1. Januar 2018 beträgt die Mehrwertsteuer 7.7%. Der erste
Schriftenwechsel fand vorliegend vollständig im Jahr 2017 statt, der zweite im
Jahr 2018, in welchem auch die Hauptverhandlung stattfand. Wenngleich die
Klageschrift eher kurz gehalten war, ist dennoch von einem gewissen Zeitaufwand
für deren Vorbereitung, namentlich das Aktenstudium auszugehen. Ebenfalls ist
anzunehmen, dass für die Vorbereitung des Plädoyers im Hinblick auf die
Hauptverhandlung ein ähnlich hoher Zeitaufwand notwendig war. Daher schätzt das
Gericht (mangels Vorliegens einer Honorarnote), dass der Aufwand in den Jahren
2017 und 2018 je etwa gleich hoch war. Entsprechend wird die Mehrwertsteuer
aufgeteilt. Somit ist dem Rechtsvertreter des Klägers für seine Aufwendungen im
Jahr 2017 ein Honorar von CHF 2‘000.-- zuzüglich 8% Mehrwertsteuer
(CHF 160.--) und für das Jahr 2018 ein Honorar von CHF 2‘000.--
zuzüglich 7.7% Mehrwertsteuer (CHF 154.--) zuzusprechen. 

 

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:        Die Klage wird gutgeheissen und die Beklagte
verpflichtet, dem Kläger Taggeldleistungen in Höhe von CHF 19‘404.15
zuzüglich 5% Zins ab dem 30. Dezember 2016 zu erbringen. 

            Das Verfahren ist kostenlos. 

            Die Beklagte bezahlt dem Kläger eine
Parteientschädigung von CHF 4‘000.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer
von CHF 314.--. 

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Der Präsident                                                            Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. G. Thomi                                                               MLaw
L. Marti

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]
innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben
werden. 

Die Beschwerdeschrift ist
fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die
Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht. 

Ob an Stelle der
Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die
subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),
ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl
Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide
Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Kläger

–          Beklagte

 

Versandt am: