# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** cdd0f118-ce74-5d97-a120-cc5f78cad465
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-11-29
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 29.11.2016 IV 2015/352
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_IV-2015-352_2016-11-29.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: IV 2015/352

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: IV - Invalidenversicherung

Publikationsdatum: 13.12.2019

Entscheiddatum: 29.11.2016

Entscheid Versicherungsgericht, 29.11.2016
Art. 13 f. IVG. Art. 49 Abs. 2 ATSG. Kinderspitex. Feststellung betreffend den 
maximalen Aufwand für die medizinische Pflege (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 29. November 2016, IV 
2015/352). Teilweise aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 
9C_46/2017.

Besetzung

Vizepräsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin 

Huber-Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt

Geschäftsnr.  

IV 2015/352

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch den Schweizerischen Kinderspitex Verein, Bahnhofstrasse 17, 9326 

Horn,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

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Gegenstand 

medizinische Massnahmen

Sachverhalt

A. 

A.a  A.___ wurde wenige Tage nach ihrer Geburt zum Bezug von Leistungen der 

Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Am 2. April 2008 berichtete Dr. med. 

B.___ vom Ostschweizer Kinderspital (IV-act. 8), die Versicherte sei in der 29. 

Schwangerschaftswoche zur Welt gekommen, leide an einem Atemnotsyndrom bei 

einer hyalinen Membrankrankheit Grad III, an einem persistierenden Ductus arteriosus, 

an einer Hydronephrose links, an einer Nierenbeckenerweiterung rechts, an einer 

partiellen Trisomie 4q, an einer Monosomie 9p, an einer Analatresie mit Fistel sowie an 

einer funktionell gestörten Magen-Darm-Passage. Zudem bestehe der Verdacht auf 

eine Anlagestörung des inneren Genitals. Die Versicherte befinde sich seit der Geburt 

in Intensivbehandlung. Am 29. Mai 2008 teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten 

mit, dass sie die Kosten der zur Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 313, 344, 212, 

274, 247 und 494 Anh. GgV notwendigen medizinischen Massnahmen übernehmen 

werde (IV-act. 14 ff.).

A.b  Am 8. Oktober 2008 verordnete Dr. med. C.___ vom Ostschweizer Kinderspital 

medizinische Massnahmen im Umfang von 49 Stunden pro Woche (IV-act. 48). Zur 

Begründung führte sie aus, die Versicherte benötige seit dem 2. September 2008 

täglich eine Physiotherapie, eine Sauerstofftherapie, Inhalationen, eine basale 

Stimulation und eine Ekzembehandlung. Zudem müsse sie über eine Sonde ernährt 

werden. Auch die Medikamente müssten über die Sonde verabreicht werden. Zweimal 

täglich müsse die Analatresie mit Hegarstiften bougiert werden. Aufgrund der 

Atembeschwerden sei eine intensive Überwachung mit einer ständigen 

Interventionsbereitschaft erforderlich. Der schweizerische Kinderspitex Verein 

erstattete am 12. November 2008 einen Pflegebericht (IV-act. 58), in dem er den 

Gesundheitszustand respektive die Pflegesituation sowie die pflegerischen 

Verrichtungen gemäss der ärztlichen Verordnung vom 8. Oktober 2008 näher 

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umschrieb. Am 25. November 2008 teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten mit, 

dass sie die Kosten der medizinischen Pflege im Umfang von maximal 49 Stunden pro 

Woche für den Zeitraum vom 2. September 2008 bis zum 30. September 2009 

übernehme (IV-act. 60).

A.c  Am 15. Juli 2009 ersuchte der schweizerische Kinderspitex Verein um eine 

Verlängerung der Kostengutsprache für die medizinische Pflege im selben Umfang wie 

bisher (IV-act. 96). Am 20. Juli 2009 teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten mit, 

dass sie die Kosten der medizinischen Pflege im Umfang von maximal 49 Stunden pro 

Woche auch für den Zeitraum vom 1. Oktober 2009 bis zum 31. Dezember 2009 

übernehmen werde (IV-act. 97). Am 17. Dezember 2009 ersuchte der schweizerische 

Kinderspitex Verein um eine weitere Verlängerung der Kostengutsprache für die 

medizinische Pflege im selben Umfang wie bisher (IV-act. 118). Am 28. Januar 2010 

teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten mit, dass sie die Kosten der 

medizinischen Pflege im Umfang von maximal 49 Stunden pro Woche auch für den 

Zeitraum vom 1. Januar 2010 bis zum 31. Dezember 2011 übernehmen werde (IV-act. 

126).

A.d  Bereits am 29. Oktober 2009 hatte eine Abklärung in der Wohnung der Eltern der 

Versicherten betreffend eine Hilflosenentschädigung stattgefunden (IV-act. 117). Der 

Abklärungsbeauftragte hatte in seinem Bericht festgehalten, dass unter anderem eine 

Überwachungspauschale von zwei Stunden berücksichtigt werden könne. Angesichts 

der aufwendigen Pflege sei zusätzlich zur Hilflosenentschädigung (leichtgradige 

Hilflosigkeit ab dem 1. September 2008, mittelgradige Hilflosigkeit ab dem 1. Februar 

2009) ein Intensivpflegezuschlag bei einem invaliditätsbedingten Betreuungsaufwand 

von mindestens sechs Stunden pro Tag zuzusprechen. Mit einer Verfügung vom 29. 

Januar 2010 sprach sie der Versicherten mit Wirkung ab dem 1. September 2008 eine 

Entschädigung bei einer leichtgradigen Hilflosigkeit und mit Wirkung ab dem 1. Februar 

2009 eine Entschädigung bei einer mittelgradigen Hilflosigkeit sowie mit Wirkung ab 

dem 1. September 2008 einen Intensivpflegezuschlag zu (IV-act. 128).

A.e  Am 17. März 2011 teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten mit, dass sie die 

Anspruchsvoraussetzungen der pflegerischen Massnahmen aufgrund einer neuen 

Regelung neu prüfen müsse, weshalb sie ihre am 28. Januar 2010 erteilte 

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Kostengutsprache auf die Zeit bis zum 30. April 2011 beschränke (IV-act. 174). 

Gleichentags fragte sie beim Ostschweizer Kinderspital an, ob nicht die Eltern der 

Versicherten die bislang von der Spitex durchgeführten Massnahmen übernehmen 

könnten (IV-act. 175). Obwohl sie keine Antwort auf ihre Anfrage erhalten hatte, teilte 

sie den Eltern der Versicherten am 16. Mai 2011 mit, dass sie die Kosten der 

medizinischen Pflege nun doch wieder im bisherigen Umfang bis Ende Dezember 2011 

übernehmen werde (IV-act. 180). Am 2. März 2012 wandte sich die IV-Stelle erneut an 

das Ostschweizer Kinderspital (IV-act. 216). Sie wies darauf hin, dass das IV-

Rundschreiben Nr. 297 vom Bundesamt für Sozialversicherungen überarbeitet worden 

sei. Ab dem 1. März 2012 sei das IV-Rundschreiben Nr. 308 massgebend. Sie müsse 

die Anspruchsvoraussetzungen deshalb erneut überprüfen. Am 6. August 2012 ging 

der IV-Stelle eine Verordnung des schweizerischen Kinderspitex Vereins für die 

Behandlungspflege zu (IV-act. 243). Laut dieser Verordnung waren fünf Stunden pro 

Jahr für die Abklärung und die Dokumentation des Pflegebedarfs und des Umfeldes, 35 

Stunden pro Jahr für die Beratung und die Instruktion der an der Pflege beteiligten 

medizinischen Laien, 14 × 5 Minuten pro Woche für die Beurteilung des 

Allgemeinzustandes, 21 × 40 Minuten pro Woche für die befeuchtete 

Sauerstoffdauertherapie und die Inhalation mit Natriumchlorid oder mit Medikamenten, 

28 × 30 Minuten pro Woche für die Nahrungsaufnahme per os und für die 

Verabreichung von Flüssigkeit per Sonde, 42 × 5 Minuten pro Woche für die 

Sauerstoffsättigungsmessung, die Umpositionierung, die Befestigung der Nasenbrille 

und die Handhabung und Pflege der PEG-Sonde und 7 × 480 Minuten pro Woche für 

die Sauerstoffsättigungsmessung und die Sauerstoffdauertherapie während 24 

Stunden pro Tag notwendig. Am 24. August 2012 fragte eine Mitarbeiterin der IV-Stelle 

die Mutter der Versicherten telefonisch an, wie viele Einsätze der schweizerische 

Kinderspitex Verein pro Woche leiste und was genau die Pflege beinhalte (IV-act. 244). 

Die Mutter der Versicherten gab an, von montags bis freitags fänden täglich drei- bis 

vierstündige Einsätze und jeden zweiten Samstag sechs- bis achtstündige Einsätze 

statt. Die Pflegefachfrauen verabreichten der Versicherten jeweils die Nahrung und die 

Medikamente über die Sonde, führten Atemtherapieübungen durch und 

gewährleisteten die Überwachung der Sauerstoffsättigung. Der Kinderarzt Dr. med. 

D.___ berichtete am 31. Oktober 2012 (IV-act. 255), der Gesundheitszustand der 

Versicherten habe sich in den vergangenen Monaten insofern verändert, als die 

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Häufigkeit der Hospitalisationen zugenommen habe. Die Versicherte dekompensiere 

bei einem Infekt schneller, benötige dann mehr Sauerstoff, zeige eine Dyspnoe und sei 

in der Regel hochfebril. Solche Situationen liessen sich zuhause nicht gut behandeln, 

weshalb dann jeweils eine intensivpflegerische Betreuung notwendig werde. Da sich 

der Zustand der Versicherten aufgrund ihrer schweren pulmonalen Erkrankung in 

Kombination mit diversen anderen Störungen (unter anderem einer Schluckstörung) 

immer wieder akut verschlechtere, seien eine „gewisse Überwachung“ und eine 

klinische Kontrolle notwendig. Notfallinterventionen erfolgten jeweils in der Form einer 

Inhalation oder des Absaugens von Schleim. Am 4. Januar 2013 notierte Prof. Dr. med. 

E.___ vom IV-internen regionalen ärzt¬lichen Dienst (RAD; IV-act. 264), angesichts des 

Umstandes, dass die Einsätze der Spitex jeweils nur drei bis vier Stunden dauerten, sei 

davon auszugehen, dass keine medizinischen Notfallsituationen aufträten, die nicht 

auch von den Eltern bewältigt werden könnten. Seines Erachtens belaufe sich der 

Aufwand auf etwa zwei Stunden pro Einsatz. Bei fünf bis sechs Einsätzen pro Woche 

resultiere ein Aufwand von etwa 45–48 Stunden pro Monat. Er schlage vor, zusätzlich 

noch drei Stunden pro Monat für die Beratung zu berücksichtigen. Mit einer Verfügung 

vom 24. Mai 2013 erteilte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für die medizinische 

Pflege für den Zeitraum vom 1. Juni 2013 bis zum 31. Dezember 2014 im Umfang von 

maximal 35 Stunden pro Monat für die Pflege und von maximal drei Stunden pro 

Monat für die Beratung (IV-act. 285). Zur Begründung führte sie aus, pro Einsatz 

könnten für die Einsätze von montags bis freitags nur maximal 70 Minuten 

berücksichtigt werden. Für die Samstagseinsätze werde ein Aufwand von maximal 135 

Minuten berücksichtigt. Die Kürzung der Kostengutsprache für die medizinische Pflege 

wirke sich auf den Intensivpflegezuschlag aus. Mit einer Verfügung vom 29. Mai 2013 

erhöhte die IV-Stelle den Intensivpflegezuschlag mit Wirkung ab dem 1. Juni 2013 (IV-

act. 288).

A.f  Am 14. Januar 2015 ging der IV-Stelle eine weitere Verordnung für eine 

medizinische Pflege zu, die vom schweizerischen Kinderspitex Verein erstellt und von 

Dr. D.___ unterschrieben worden war (IV-act. 407). Laut dieser Verordnung belief sich 

der Pflegebedarf nun auf fünf Stunden pro Jahr für die Abklärung und die 

Dokumentation des Pflegebedarfs und des Umfeldes, auf 35 Stunden pro Jahr für die 

Beratung und die Instruktion der an der Pflege beteiligten medizinischen Laien, auf 7 × 

10 Minuten pro Woche für die Beurteilung des Allgemeinzustandes, auf 7 × 15 Minuten 

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pro Woche für die Sauerstoffdauertherapie und die Inhalation mit Natriumchlorid oder 

mit Medikamenten, auf 1 × 35 + 7 × 10 Minuten pro Woche für den Buttonwechsel, für 

die Kontrolle der Einstichstelle und für den täglichen Verbandswechsel, auf (7 + 3) × 60 

Minuten pro Woche für die Verabreichung von Flüssigkeit via Sonde, auf 21 × 15 

Minuten pro Woche für die Verabreichung von Medikamenten per Sonde, auf 21 × 5 

Minuten pro Woche für den Sensorwechsel, auf 14 × 10 Minuten pro Woche für die 

Befestigung der Nasenbrille, auf 14 × 15 Minuten pro Woche für die Kontrolle auf 

Druckstellen im Bereich der Ober- und Unterschenkelorthesen, auf 1 × 5 Minuten pro 

Woche im Zusammenhang mit der Blasen- oder Darmentleerung sowie auf 7 × 480 

Minuten pro Woche für die Sauerstoffsättigungsmessung und die 

Sauerstoffdauertherapie während 24 Stunden pro Tag. Am 29. Mai 2015 erkundigte 

sich die IV-Stelle erneut telefonisch bei der Mutter der Versicherten nach der Anzahl 

und Dauer der Spitex-Einsätze sowie nach den von der Spitex erbrachten Leistungen 

(IV-act. 431). Die Mutter gab an, sie werde zwei- bis dreimal pro Woche während 

jeweils acht Stunden für den Nachtdienst unterstützt. Zusätzlich finde jeweils am 

Mittwochnachmittag ein vierstündiger Einsatz statt. Während den Nachteinsätzen 

verabreiche das Pflegepersonal zweimal Flüssigkeit und Medikamente über die Sonde. 

Zudem führe es Atemtherapieübungen durch. Die Nasenbrille müsse während der 

Nacht durchschnittlich vier- bis fünfmal neu befestigt werden. Wenn die Versicherte 

Fieber habe, werde ihr öfter Flüssigkeit verabreicht. Manchmal müsse nachts inhaliert 

werden. Die Versicherte werde mehrmals pro Nacht umgelagert. Einmal pro Nacht 

werde sie gewickelt. Am Mittwochnachmittag werde Flüssigkeit verabreicht und eine 

Zwischenmahlzeit eingegeben. Das Pflegepersonal kümmere sich um die Körperpflege 

und führe Therapien durch. Die Mutter der Versicherten wies im Juni 2015 darauf hin 

(IV-act. 439), dass ihre Tochter ununterbrochen am Pulsoxymeter angeschlossen sei, 

was einer medizinischen Dauerüberwachung entspreche. Der RAD-Arzt Dr. E.___ 

notierte am 26. Juni 2015 (IV-act. 440), für die Nachteinsätze sei ein Aufwand von 

jeweils viereinhalb Stunden zu berücksichtigen. Pro Woche fänden maximal drei solche 

Einsätze statt. Für den einen Tageseinsatz pro Woche sei von einem Aufwand von einer 

Stunde auszugehen. Zusätzlich seien pro Monat drei Stunden für die Beratung zu 

berücksichtigen. Mit einer Verfügung vom 24. September 2015 sprach die IV-Stelle der 

Versicherten für die Zeit vom 1. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2016 pro Nachteinsatz 

(zwei- bis dreimal pro Woche) zweieinhalb und pro Tageseinsatz (einmal pro Woche) 

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eine Stunde medizinische Pflege sowie zusätzlich drei Stunden pro Monat für die 

Beratung und Instruktion zu (IV-act. 468).

B. 

B.a  Am 26. Oktober 2015 (Postaufgabe) liessen die Eltern der Versicherten 

(nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 24. 

September 2015 erheben (act. G 1). Ihr Vertreter beantragte die Vergütung der 

beantragten und ärztlich ausgewiesenen medizinischen Massnahmen, eventualiter die 

Vergütung der ausgewiesenen, ärztlich angeordneten und tatsächlich geleisteten 

Pflege, die Feststellung, dass zur Bestimmung der medizinischen Qualifikation „die 

Verordnung 325.11“ die Rechtsgrundlage bilde und dass diese auch für die IV-Stelle 

(nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) und für das Bundesamt für Sozialversicherung 

verbindlich sei, die Feststellung, dass die freiwillige Mitarbeit der Eltern der 

Beschwerdeführerin bei der prospektiven Festsetzung des Pflegeaufwandes nicht 

berücksichtigt werden dürfe, sowie die Feststellung, dass die Vergütung anhand eines 

Vollkostentarifs erfolgen müsse. Zur Begründung führte er aus, die 

Beschwerdegegnerin habe die Pflegeleistungen ohne eine Abklärung vor Ort respektive 

lediglich gestützt auf eine Abklärung betreffend die Revision der 

Hilflosenentschädigung durch eine Sachbearbeiterin ohne eine medizinische 

Ausbildung gekürzt. Der Pflegeaufwand sei nicht konkret, sondern pauschal gemäss 

dem IV-Rundschreiben Nr. 308 festgelegt worden. Es gehe nicht an, dass die 

Beschwerdegegnerin „die Verordnung 325.11“ missachte und den Eltern empfehle, für 

Vorkehren, die eine medizinische Qualifikation erforderten, Laien einzustellen und diese 

mit der Hilflosenentschädigung und dem Intensivpflegezuschlag zu bezahlen. Das IV-

Rundschreiben Nr. 308 sei gesetzwidrig. Die Pflege sei tagtäglich und jede Nacht 

notwendig. Die Eltern der Beschwerdeführerin seien monatelang über die 

Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Ungewissen gelassen worden und hätten 

deshalb den Mammutanteil der Pflege übernommen. Nun würden sie doppelt bestraft, 

indem auf die tatsächlich geleisteten Einsätze abgestellt werde.

B.b  Die Beschwerdegegnerin beantragte am 22. Dezember 2015 die Abweisung der 

Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie aus, der Tarif gehöre nicht zum 

Streitgegenstand. Der Pflegebedarf sei ausreichend abgeklärt worden. Die 

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Verwaltungsweisungen seien verbindlich. Bei einem unveränderten 

Gesundheitszustand liege kein Revisionsgrund vor, der eine Neufestsetzung der 

Leistungspflicht erlauben würde. Zudem würde eine Erhöhung des Pflegeaufwandes zu 

einer Reduktion des Intensivpflege¬zuschlages führen.

B.c  Die Beschwerdeführerin liess am 4. Februar 2016 an ihren Anträgen festhalten 

(act. G 6). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 8).

Erwägungen

1. 

1.1  Mit der angefochtenen Verfügung vom 24. September 2015 hat die 

Beschwerdegegnerin noch nicht definitiv über die im Sinne der Art. 13 f. IVG 

geschuldete Kostenvergütung der medizinischen Pflege entschieden, denn sie hat der 

Beschwerdeführerin keinen bestimmten oder zumindest bestimmbaren Geldbetrag 

zugesprochen. Die angefochtene Verfügung wirkt also nicht rechtsgestaltend; es 

handelt sich dabei um eine Feststellungsverfügung im Sinne des Art. 49 Abs. 2 ATSG. 

Definitionsgemäss beschränkt sich der Gegenstand einer Feststellungsverfügung auf 

eine Feststellung, das heisst auf eine verbindliche Verknüpfung eines 

Tatbestandselementes mit einem Sachverhaltselement (vgl. TOBIAS BOLT, 

Unzulässiger Feststellungsentscheid bei der Ermittlung des Invaliditätsgrades?, in: SZS 

58/2014, S. 164 ff.). Hier hat sich die Feststellung auf das „Kostendach“ für die 

medizinische Pflege, das heisst auf den maximalen zeitlichen Aufwand, den die 

Invalidenversicherung zu vergüten hat, bezogen. Das schutzwürdige 

Feststellungsinteresse hat darin bestanden, es den Eltern und den Pflegefachpersonen 

zu erlauben, die Pflege der Beschwerdeführerin zum Voraus zu planen, ohne sich 

hinsichtlich der Finanzierung der Pflege im Ungewissen befinden zu müssen. Die 

Beschwerdegegnerin hätte prospektiv auch noch gar nicht rechtsgestaltend verfügen 

können, denn der effektive Pflegeaufwand und die effektiven Kosten der erbrachten 

Pflegeleistungen haben noch gar nicht feststehen können, solange die Pflegeleistungen 

noch nicht erbracht worden sind (vgl. den Entscheid IV 2012/12, IV 2015/89 des St. 

Galler Versicherungsgerichtes vom 14. März 2016). Da der Gegenstand der Verfügung 

den Gegenstand des Beschwerdeverfahrens definiert und da der Gegenstand der 

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Verfügung nur in der Feststellung bezüglich des maximalen Pflegeaufwandes für den 

Zeitraum vom 1. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2016 besteht, kann in diesem Verfahren 

nur geprüft werden, ob diese Feststellung bezogen auf den massgebenden Zeitraum 

rechtmässig ist.

1.2  Die Prüfung der Rechtmässigkeit der Feststellung beinhaltet aber auch die Prüfung 

des schutzwürdigen Interesses an der Feststellung. Wo ein solches schutzwürdiges 

Interesse fehlt, ist eine Feststellungsverfügung unzulässig. Zum Gegenstand dieses 

Beschwerdeverfahrens gehört folglich auch die Prüfung der Frage, ob für den 

massgebenden Zeitraum anstelle einer Feststellungsverfügung eine rechtsgestaltende 

Verfügung betreffend die Vergütung der effektiv geleisteten medizinischen Pflege hätte 

erlassen werden müssen. Insofern ist auf das auf den ersten Blick über den oben 

dargelegten Gegenstand hinausgehende Begehren der Beschwerdeführerin um die 

Vergütung der effektiven Pflegekosten einzutreten. Auf die übrigen Begehren der 

Beschwerdeführerin kann dagegen nicht eingetreten werden, weil sie nicht zum 

Gegenstand des Beschwerdeverfahrens gehören. Das Gericht kann die 

Beschwerdegegnerin nämlich nicht generell zu einer bestimmten Vorgehensweise im 

Verwaltungsverfahren anhalten, denn dies ist die Aufgabe der Aufsichtsbehörde und 

nicht jene der Rechtsmittelinstanz. Zudem gehört auch der Tarif nicht zum Gegenstand 

dieses Beschwerdeverfahrens. Das Versicherungsgericht ist im Übrigen gar nicht für 

Tarifstreitigkeiten zuständig (vgl. den Entscheid IVSCH 2013/2 des 

Versicherungsgerichtes vom 18. August 2016). Zusammenfassend beschränkt sich der 

Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens auf die Überprüfung des „Kostendachs“ für 

den Pflegeaufwand im Zeitraum vom 1. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2016.

2. 

2.1  Die Beschwerdegegnerin hat in ihrer Beschwerdeantwort darauf hingewiesen, dass 

kein Revisionsgrund (im Sinne des Art. 17 Abs. 2 ATSG) vorliege. Dabei muss sie aber 

übersehen haben, dass ihre Feststellungen bezüglich des maximal zu vergütenden 

Pflegeaufwandes stets nur befristet gültig gewesen sind und dass sie jeweils neue 

befristete Feststellungsverfügungen erlassen hat, ohne sich an die früheren 

Feststellungen gebunden zu fühlen. Zwar erscheint die Befristung der Feststellungen 

mit Blick auf die Rechtssicherheit als problematisch und es ist nicht ersichtlich, worin 

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der Nutzen einer solchen Befristung bestehen soll, da ja mittels einer Revision (Art. 17 

Abs. 2 ATSG) problemlos auf Sachverhaltsveränderungen reagiert werden kann, doch 

ist die letzte Verfügung vom 24. Mai 2013, mit der die Feststellung per 31. Dezember 

2014 befristet worden war, unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsen. Das 

bedeutet, dass für die Zeit ab dem 1. Januar 2015 keine Bindung an die frühere 

Feststellung mehr bestanden hat. Folglich ist unerheblich, ob sich der massgebende 

Sachverhalt zum Jahreswechsel 2014/2015 verändert hat; es liegt kein Anwendungsfall 

der Revision im Sinne des Art. 17 Abs. 2 ATSG vor.

2.2  Die angefochtene Verfügung enthält ebenfalls eine Befristung des „Kostendachs“. 

Bei der Prüfung der Rechtmässigkeit der Verfügung ist selbstverständlich auch die 

Rechtmässigkeit dieser Befristung zu prüfen. An sich müsste die Befristung aus den 

oben dargelegten Gründen als rechtswidrig qualifiziert werden. Weil aber davon 

ausgegangen werden muss, dass das Bundesgericht seine jahrzehntealte (vom 

Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen schon früher mehrfach kritisierte) Praxis 

nicht ändern wird, muss das Versicherungsgericht notgedrungen von einem Ersatz des 

befristeten „Kostendachs“ durch ein unbefristetes „Kostendach“ absehen. Allerdings 

ist darauf hinzuweisen, dass mangels einer überzeugenden Begründung in der 

angefochtenen Verfügung nicht nachvollzogen werden kann, weshalb die 

Beschwerdegegnerin ihr „Kostendach“ nicht nur grundlos befristet, sondern zudem 

auch noch einen so kurzen Zeitraum gewählt hat, dass sie nicht in der Lage gewesen 

ist, für eine lückenlose Anschlussverfügung betreffend das „Kostendach“ zu sorgen. 

Sie hat die angefochtene Verfügung nämlich erst mit einer Verspätung von neun 

Monaten erlassen können. Sollte die Beschwerdegegnerin auch zukünftig nur befristete 

Verfügungen betreffend das „Kostendach“ für die Pflege erlassen wollen, sollte sie 

einen angemessen langen Zeitraum wählen, sodass sie jeweils in der Lage sein wird, 

rechtzeitig eine Anschlussverfügung zu erlassen.

2.3  Die angefochtene Verfügung datiert vom 24. September 2015. Die darin enthaltene 

Feststellung bezieht sich aber nicht auf den Zeitraum nach diesem Datum, sondern 

reicht zurück bis zum 1. Januar 2015. Die Beschwerdeführerin ist aber schon vom 1. 

Januar bis und mit dem 23. September 2015 effektiv behandelt worden. Zumindest für 

die Monate Januar bis und mit August 2015 hat der effektive Pflegeaufwand also 

bereits festgestanden, weshalb diesbezüglich direkt rechtsgestaltend hätte verfügt 

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werden müssen. In dieser Situation kann also kein schützenswertes Interesse mehr an 

einer Feststellung bezüglich des „Kostendachs“ für die Monate Januar bis und mit 

August 2015 bestanden haben, weshalb sich die angefochtene Feststellungsverfügung 

diesbezüglich als rechtswidrig erweist und folglich aufzuheben ist.

3. 

3.1  Für die Festlegung des „Kostendachs“ ist irrelevant, ob die medizinisch 

notwendige Pflege später effektiv vollständig durch medizinisches Fachpersonal oder 

teilweise von medizinischen Laien erbracht wird. Bei der Festlegung des 

„Kostendachs“ ist nämlich nur danach zu fragen, welcher Aufwand maximal benötigt 

wird, um eine ausreichende medizinische Pflege sicherzustellen. Übernehmen später 

beispielsweise die Eltern einen Teil der Pflege, obwohl ihnen dies nicht zugemutet 

werden dürfte, weil sie über keine geeignete berufliche Qualifikation verfügen, wirkt 

sich das nur auf die effektiven Kosten aus, denn das Pflegepersonal wird eine 

entsprechend tiefere Rechnung stellen, sodass das „Kostendach“ dann nicht komplett 

ausgenutzt wird. Mit anderen Worten ist bei der Festlegung des „Kostendachs“ – 

prospektiv – nach dem maximalen Aufwand zu fragen, der für eine ausreichende 

medizinische Pflege benötigt werden wird, während bei der späteren Kostenvergütung 

– retrospektiv – massgebend ist, welche Leistungen vom medizinischen Pflegepersonal 

effektiv erbracht worden sind.

3.2  Hinsichtlich der massgebenden prognostisch notwendigen Einsatzdauer und -

häufigkeit hat der RAD-Arzt Prof. Dr. E.___ am 26. Juni 2015 aus medizinischer Sicht 

Stellung genommen (vgl. IV-act. 440). Er hat ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin 

tagsüber kaum noch auf eine medizinische Pflege angewiesen sei, da sie sich von 

montags bis freitags in einem Schulheim aufhalte und jeweils nur am 

Mittwochnachmittag und am Wochenende zuhause sei. Pro Woche genüge daher 

tagsüber eine Stunde. Hinsichtlich der Nächte sei die Situation „etwas speziell“, denn 

jede Nacht erfolgten mehrere verschiedene Pflegemassnahmen. Zusätzlich müsse die 

Beschwerdeführerin jede Nacht überwacht werden. Während den acht Stunden 

zwischen 22 Uhr und 6 Uhr werde die Nasenbrille etwa vier- bis fünfmal neu befestigt. 

Die Pflegefachperson werde sich jeweils kurz orientieren müssen, da sie sich in diesen 

acht Stunden ausruhen oder sogar kurz zum Schlafen hinlegen werde. Insgesamt dürfe 

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mit jeweils 15–20 Minuten für das Anlegen der Nasenbrille gerechnet werden. Zudem 

werde zweimal sondiert, was inklusive Vorbereitung jeweils 20 Minuten in Anspruch 

nehme. Für das Verabreichen der Medikamente sei mit einem Aufwand von zehn 

Minuten zu rechnen. Die Atemtherapie dauere 15 Minuten, für die allgemeine 

Überwachung müsse mit zwei Stunden gerechnet werden. Das ergebe insgesamt 

einen Aufwand von 4,5 Stunden pro Nacht. Die Beschwerdegegnerin hat nun aber das 

„Kostendach“ nicht nur auf das vom RAD-Arzt festgesetzte Mass gekürzt, sondern 

noch eine weitere Kürzung vorgenommen. Eine Fachmitarbeiterin hat nämlich in der 

Folge geltend gemacht (IV-act. 444), die Pflegefachpersonen würden 

erfahrungsgemäss während den Einsätzen nicht schlafen, weshalb sie sich für das 

Aufsetzen der Nasenbrille nicht orientieren müssten und dafür nur jeweils zehn Minuten 

benötigten. Für die allgemeine Überwachung seien nur 30 Minuten erforderlich. Das 

ergebe total 2,5 Stunden pro Einsatz. Sowohl die (auf den ersten Blick plausibel 

scheinenden) Ausführungen von Prof. Dr. E.___ als auch die Ausführungen der 

Fachmitarbeiterin gehen an der Sache vorbei. Wenn nämlich eine Pflegefachperson 

acht Stunden in der Wohnung der Beschwerdeführerin anwesend sein muss, muss sie 

zwingend acht Stunden in Rechnung stellen. Die Zeit, in der sie effektiv 

Pflegeleistungen erbracht hat, kann also für die Rechnungsstellung keine Rolle spielen. 

Die Ansicht des RAD-Arztes, für einen achtstündigen Einsatz könnten jeweils nur 4,5 

Stunden vergütet werden, trägt dieser Tatsache unverständlicherweise keine 

Rechnung. Würde man dieser Logik folgen, dürfte beispielsweise für einen 24 Stunden 

dauernden Einsatz bei einer dauernd überwachungsbedürftigen Person keine 

Vergütung erfolgen, wenn in diesen 24 Stunden (ausnahmsweise) keine Intervention 

notwendig gewesen wäre. Selbstverständlich muss aber die medizinisch indizierte 

Anwesenheit der Pflegefachperson entschädigt werden. Da anhand der Akten 

ausgewiesen ist, dass ein Nachteinsatz in der Wohnung der Beschwerdeführerin 

jeweils acht Stunden dauert, muss das „Kostendach“ auf acht Stunden pro 

Nachteinsatz festgesetzt werden.

3.3  Bezüglich der Häufigkeit der Nachteinsätze haben sich sowohl die 

Fachmitarbeiterin als auch Prof. Dr. E.___ von der nicht massgebenden tatsächlichen 

Situation leiten lassen. Besonders problematisch ist dies vorliegend gewesen, weil die 

Verfügung betreffend das „Kostendach“ für die Zeit ab dem 1. Januar 2015 erst mit 

einer erheblichen Verspätung von neun Monaten ergangen ist. In diesen neun Monaten 

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haben die Eltern der Beschwerdeführerin angesichts der Befristung des „Kostendachs“ 

bis Ende 2014 nicht abschätzen können, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin 

die Kosten der medizinischen Pflege maximal vergüten werde. Folglich haben sich die 

Eltern der Beschwerdeführerin aus Kostengründen gezwungen gesehen, einen 

erheblichen Teil der Pflege selbst zu übernehmen, obwohl ihnen dies mangels einer 

fachlichen Qualifikation eigentlich nicht zumutbar gewesen wäre. Nachträglich kann 

ihnen aber keine die damaligen (verhältnismässig tiefen) Pflegekosten übersteigende 

Kostenvergütung mehr zugesprochen werden. Die Beschwerdeführerin und ihre Eltern 

haben also bereits einen Nachteil erlitten, weil sie unzumutbar lange auf die 

angefochtene Verfügung haben warten müssen. Wenn nun – der Beschwerdegegnerin 

folgend – auch für die Festlegung des „Kostendachs“ für die Zeit nach dem 24. 

September 2015 auf die – nicht massgebenden – Verhältnisse in dieser langen Phase 

der Ungewissheit abgestellt würde, würden die Beschwerdeführerin und ihre Eltern 

gleich nochmals benachteiligt. Die Beschwerdegegnerin könnte damit aus ihrem 

eigenen Fehlverhalten noch eine (weitere) Kostenersparnis für sich ableiten, was gegen 

Treu und Glauben verstossen würde. Objektiv benötigt die Beschwerdeführerin jede 

Nacht medizinische Pflege (inkl. Überwachung). Der Umstand, dass diese Pflege 

teilweise von den Eltern geleistet wird, ist nicht massgebend, denn diese verfügen nicht 

über die notwendige fachliche Qualifikation. Zudem sind sie zwar nun über eine längere 

Zeit hinweg in der Lage gewesen, die Pflege und die Überwachung trotz des enorm 

hohen Zeitaufwandes und des damit einhergehenden chronischen Schlafmangels 

während mehrerer Nächte pro Woche (unzumutbarerweise) selbst zu übernehmen. Bei 

der Festlegung des „Kostendachs“ darf dies aber nicht berücksichtigt werden. Würde 

nämlich später ein Elternteil beispielsweise krankheitsbedingt ausfallen und müsste 

deshalb die Kinderspitex vermehrt in Anspruch genommen werden, wäre dies vom 

„Kostendach“ nicht mehr abgedeckt. Umgekehrt schadet es nicht, wenn das sämtliche 

Eventualitäten berücksichtigende „Kostendach“ nicht vollständig ausgeschöpft wird. 

Übernehmen die Eltern einen Teil der Pflege respektive der Nachteinsätze, wird die 

Rechnung des schweizerischen Kinderspitex Vereins nämlich einfach entsprechend 

deutlich unter dem „Kostendach“ liegen. Das sämtliche Eventualitäten berücksichtige 

„Kostendach“ kann nur jenes sein, das einen Einsatz von Pflegefachpersonen während 

jeder Nacht erlaubt, weil die Beschwerdeführerin jede Nacht objektiv auf eine 

medizinische Pflege und Überwachung angewiesen ist. Das „Kostendach“ ist folglich 

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auf 57 (= 7 × 8 + 1) Stunden pro Woche festzusetzen. Nach der Berechnungsweise der 

Beschwerdegegnerin (4,5 Wochen pro Monat) und unter Berücksichtigung von drei 

zusätzlichen Stunden pro Monat für die Beratung entspricht dies einem monatlichen 

maximalen Pflegeaufwand von 259,5 Stunden pro Monat.

4. 

Zusammenfassend ist die angefochtene Verfügung vom 24. Februar 2015 also 

aufzuheben und die Sache bezüglich des Zeitraums vom 1. Januar 2015 bis zum 31. 

August 2015 zur Abklärung der effektiven Kosten und zum Erlass einer entsprechenden 

rechtsgestaltenden Kostenvergütungsverfügung an die Beschwerdegegnerin 

zurückzuweisen und bezüglich des Zeitraums vom 1. September 2015 bis zum 30. Juni 

2016 durch die Feststellung zu ersetzen, dass die Beschwerdeführerin einen Anspruch 

auf eine medizinische Pflege im Umfang von maximal 259,5 Stunden pro Monat hat. Da 

die Beschwerdeführerin mit ihrem eigentlichen Anliegen, nämlich der Korrektur der von 

ihr als rechtswidrig erachteten Verfügung, durchdringt, ist ungeachtet des Umstandes, 

dass nicht auf alle Beschwerdebegehren eingetreten werden kann, hinsichtlich der 

Kosten- und Entschädigungsfolgen von einem vollständigen Obsiegen auszugehen. 

Die angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken 

festzusetzenden Gerichtskosten sind folglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 

Der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken 

selbstverständlich zurückerstattet. Die nicht anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin 

hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1. 

Soweit auf die Beschwerde eingetreten wird, wird diese gutgeheissen; die Sache wird 

bezüglich des Zeitraums vom 1. Januar 2015 bis zum 31. August 2015 zur weiteren 

Abklärung und anschliessenden neuen Verfügung im Sinne der Erwägungen an die 

Beschwerdegegnerin zurückgewiesen; bezüglich des Zeitraums vom 1. September 

2015 bis zum 30. Juni 2016 wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin einen 

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Anspruch auf eine medizinische Pflege im Umfang von maximal 259,5 Stunden pro 

Monat hat.

2. 

Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von 600 Franken zu bezahlen; der 

Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss zurückerstattet.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 29.11.2016
	Art. 13 f. IVG. Art. 49 Abs. 2 ATSG. Kinderspitex. Feststellung betreffend den maximalen Aufwand für die medizinische Pflege (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 29. November 2016, IV 2015/352). Teilweise aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_46/2017.

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