# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 823f3f46-3035-5e72-9039-5d60d85e30b7
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-12-05
**Language:** de
**Title:** Kein Anspruch auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Der formlose Entscheid ist nach über zwei Jahren in Rechtskraft erwachsen. Abweisung.
**Docket/Reference:** KV.2018.00095
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2018.00095.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00095
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
vom
5.
Dezember 2019
in Sachen
Kanton Zürich
Beschwerdeführer
vertreten durch Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD)
Hohlstrasse 552, 8090 Zürich
gegen
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren
19
91
,
war nach dem Bundesgesetz über die Krankenver
sicherung (
KVG
) bei der
Atupri
Gesundheitsversicherung (nachfolgend:
Atupri
) krankenversichert (vgl.
Urk.
10
/
3
). D
as Amt für Justizvollzug,
Bewährungs- und Vollzugsdienste des Kantons Zürich
,
wies den Versicherten im Rahmen einer sta
tionären
Massnahme
nach Art. 59 des
S
chweizerischen Strafgesetzbuche
s (StGB) in die psychiatrische K
linik
Y.___
(nachfolgend:
Y.___
) ein (vgl.
Urk.
1 S. 3
Ziff.
1.1).
Am
1
9.
Mai 2016
teilte die
Atupri
der
Y.___
mit, dass
gestützt auf die Beurteilung des Vertrauensarztes nach dem 2
1.
Mai 2016 die Spitalbedürftigkeit von
X.___
nicht mehr ausgewiesen sei, weshalb
die Kostengutsprache
nur noch
bis zum
2
0.
Mai 2016
gültig sei
und danach nur noch die Pflegetaxe nach
Art.
7 a
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege
versicherung (KLV)
befürwortet werde (vgl.
Urk.
10
/1.1). Ab dem
2
1.
Mai 2016
stellte die
Y.___
die Behandlungskosten für die versicherte Person
dem Amt für Justizvollzug
in Rechnung, welche
s
die Kosten übernahm (
Urk.
1 S. 2
lit
. A
).
Mit Schreiben vom
1
0.
Ju
li
2018 (
Urk.
10/1.2
) beantragte das Amt für Justizvoll
zug
den Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Mit Verfügung vom
3
0.
Juli 2018 (
Urk.
10/1.3
) trat die
Atupri
auf das Verfügungsbegehren nicht ein mit der Be
gründung, dass die formlose Mitteilung
vom 1
9.
Mai 2016 (vgl.
Urk.
10/1.1)
rechtskräftig geworden
,
die Frist für den Erlass einer formlos
en Verfügung damit verwirkt und das Amt für Justizvollzug kein berechtigter Verfügungsempfänger sei.
Die dagegen vom
Amt für Justizvollzug
am
3
0.
August
2018 erhobene Einsprache (
Urk.
10/1.4
) wies die
Atupri
mit
Einsprachee
ntscheid
vom 1
3.
September 2018
ab
(
Urk.
10/1 =
Urk.
2)
.
2.
Am 10. Oktober 2018 erhob der Kanton Zürich, vertreten durch das Amt für Jus
tizvollzug des Kantons Zürich
,
Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD), beim So
zialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde gegen den
Ein
sprache
entscheid
der
Atupri
vom 13. September 2018 in Sa
chen
X.___
(Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Sache sei an die Beschwer
degegnerin zurückzuweisen mit dem Auftrag, auf das Verfü
gungsbegehren ein
zutreten und für den weiteren Spitalaufenthalt der versicher
ten Person ab 21. Mai 2016 bis zum Klinikaustritt in der
Y.___
eine Kostengutsprache zum Akutspitaltarif zu leis
ten. Eventuell sei für den Spitalaufenthalt der versicherten Person der Pfle
gebei
trag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a
KLV
für die
ambulan
ten Be
handlungen und Pflegeleistungen zu überprüfen und festzulegen. Eventuell sei über die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin direkt zu entscheiden (Urk. 1 S. 1).
Mit Gerichtsverfügung vom 2
4.
Oktober 2018 wurde
mangels bekanntem Wohn
sitz von
X.___
dem Beschwerdeführer eine Frist angesetzt, um sich zur Frage der örtlichen Zuständigkeit des hiesigen Gerichts unter Angabe des Wohn
sitzes von
X.___
zu äussern (
Urk.
4). Dem kam der Beschwerdeführer am 1
9.
November 2018 (
Urk.
6) nach und
bestätigte
, dass
X.___
zum Zeit
punkt der Beschwerdeerhebung am
10. Oktober 2018
Wohnsitz in Zürich gehabt habe (vgl.
Urk.
7/3-4).
Mit Beschwerdeantwort von 1
1.
Dezember 2018 (
Urk.
9
) beantragte die
Atupri
die Abweisung der Beschwerde
unter
Kosten und Entschädigungsfolgen
, was dem Beschwerdeführer am 2
0.
Dezember 2018 zur
Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
11
).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) ist zur Beurteilung von Beschwerden das Versiche
rungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.
Örtlich zuständig ist dasjenige Gericht
, das einen besonderen Bezug zur Be
schwerde führenden natürlichen Person hat. Damit ergibt sich, dass - jedenfalls bei Leistungsstreitigkeiten - zur Bestimmung der örtlichen Zuständigkeit der Wohnsitz der Beschwerde führenden Drittperson nur dann von Belang ist, wenn ein solcher der versicherten Person nicht besteht (vgl.
Kieser
, ATSG-Kommentar, 3. Auflage,
N
17 f.
zu
Art.
58
).
Gemäss Art. 13 Abs. 1 ATSG bestimmt sich der Wohnsitz einer Person nach den Art. 23-26 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB). Gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB begründet
die Unterbringung einer Person unter anderem in einer
Erzie
hungs
- oder Pflegeeinrichtung, einem Spital oder einer Strafanstalt keinen Wohnsitz.
1.2
Auf Anfrage des Gerichts vom 2
4.
Oktober 2018 (
Urk.
4) teilte der Beschwerde
führer am 1
9.
November 2018 (
Urk.
6) mit, dass
X.___
zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung vom
1
0.
Oktober 2018 (vgl.
Urk.
1) Wohnsitz
in Zürich
hatte (vgl.
Urk.
7/3-4)
, weshalb damit eine örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts gemäss
Art.
58
Abs.
1 ATSG bejaht werden kann.
2.
2.1
Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch den angefochtenen Entscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat.
Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von
Art.
89
Abs.
1
lit
. c
des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)
jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einem Entscheid betroffene Person an dessen Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige In
teresse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem
Entscheidadressaten
verschaffen würde, oder – anders ausgedrückt – im Um
stand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Na
tur zu vermeiden, welchen der angefochtene Entscheid mit sich bringen würde. Das rechtliche oder auch bloss tatsächliche Interesse braucht somit mit dem In
teresse,
das
durch die von der
beschwerdeführenden
Person als verletzt bezeich
nete Norm geschützt wird, nicht übereinzustimmen. Immerhin wird verlangt, dass die Person durch den angefochtenen Entscheid stärker als jedermann
betroffen sei und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache stehe (BGE 133 V 188 E. 4.3.1, 239 E. 6.2; 131 II 361 E. 1.2; 131 V 298 E. 3; 130 V 560 E. 3.3).
2.2
Besondere Bedeutung kommt dem Legitimationserfordernis zu, wenn nicht der Verfügungsadressat
im materiellen Sinn, sondern ein Dritter (Drittbeschwerde
führer) den Entscheid anficht (B
GE 127 V 80 E. 3a/
aa
mit Hinweisen). Hier haben die Legitimationsanforderungen die Funktion, die
Popularbeschwerde
auszu
schliessen, weshalb bei der Bejahung der Beschwerdebefugnis von Drittbeschwer
deführern Zurückhaltung geboten ist.
Erforderlich ist ein spezifisches Rechts
schutzinteresse, welches nur bejaht wird, wenn der Dritte ein unmittelbares und konkretes Interesse an der Aufhebung oder Änderung der Verfügung hat oder eine spezifische, besonders nahe Beziehung zur Streitsache für sich in Anspruch nehmen kann. Das allgemeine Interesse an der richtigen Auslegung und Durch
setzung des Bundesrechts genügt nicht (BGE
133 V 188 E. 4.3.3).
2.3
Die Beschwerdelegitimation
gemäss
Art. 59 ATSG und die Berechtigung, den Er
lass einer anfechtbaren Verfügung zu verlangen, verlaufen mit Blick auf die Ein
heit des Prozesses grundsätzlich parallel: Dies ergibt sich aus dem Parteibegriff
gemäss
Art.
34 ATSG. Danach kommt nebst Verfügungsadressaten allen Perso
nen, Organisationen oder Behörden Parteistellung zu, denen ein Rechtsmittel ge
gen die Verfügung eines Versicherungsträgers oder eines ihm gleichgestellten
Durchführungsorgans zusteht. Die Vorschriften über die Beschwerdelegitimation sind demnach
massgebend
für die Parteistellung (auch bereits) im erstinstanzli
chen Verwaltungsverfahren und somit gegebenenfalls für den Anspruch auf Er
lass einer Verfügung als Voraussetzung dafür, die Parteistellung überhaupt wirk
sam geltend machen zu können (BGE 133 V 188 E. 4.2 mit Hinweisen).
2.4
Das Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
,
Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD)
,
ha
t
die Kosten der stationären Behandlung des Versicherten zu tragen, soweit die Kosten nicht von Dritten oder anderen staatlichen Stellen zu überneh
men sind oder der verurteilten Person auferlegt werden können (Art. 380 StGB
i.V.m
. § 28 des Straf- und Justizvollzugsgesetzes des Kantons Zürich [
StJVG
]
i.V.m
. § 81 Abs. 1 der Justizvollzugsverordnung [JVV]). Aufgrund dessen ist der Kanton Zürich im Sinne vorstehender Erwägungen 2.1 und 2.2 von der Ableh
nung der Kostengutsprache durch die Beschwerdegegnerin berührt und dadurch beschwert, da er subsidiär die Kosten zu übernehmen hat und hatte. Aufgrund dieser Bindungswirkung respektive da der Entscheid der Beschwerdegegnerin seine subsidiäre Leistungspflicht begründet, kommt dem Beschwerdeführer eine Beschwerdelegitimation zu und auf seine Beschwerde ist einzutreten. Angesichts der eingangs dieser Erwägung erwähnten Parallelschaltung ist er grundsätzlich vom Gesichtspunkt der Legitimation her
auch berechtigt, eine entsprechende an
fechtbare Verfügung in der vorliegenden Sache der Übernahme von Kosten durch die obligatorische Krankenversicherung zu verlangen.
3
.
3
.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) damit, dass seit dem formlosen Entscheid vom
1
9.
April 2016
, womit eine Kostengut
sprache für den Aufenthalt des Versicherten in der
Y.___
letztmalig bis zum
2
0.
Mai 2016
verlängert worden sei,
mehr als
zwei
Jahre vergangen seien, bis eine Verfügung verlangt worden sei. In der Zwischenzeit sei von keiner Seite das Nichteinverständnis mit dem Entscheid erklärt worden. Auch seitens der Klinik seien keine Wiedererwägungs- oder Verlängerungsgesuche eingegangen, welche eine zeitnahe Beurteilung erlaubt hätten. Es habe daher von der Anerkennung und der Rechtskraft der Ablehnung einer Verlängerung der Kostengutsprache ausgegangen werden können. Der formlose Entscheid vom
1
9.
Mai 2016
sei daher rechtskräftig (S. 2
Ziff.
1-5
).
3
.2
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk.
1) geltend,
dass
die Beschwerdegegnerin für die Abweisung der bisher gewährten Kostengut
sprache im konkreten Fall unaufgefordert eine Verfügung
hätte
erlassen müssen, weil der Entscheid äusserst einschneiden
d
gewesen sei, dies unabhängig davon,
ob sich die versicherte Person oder andere Beteiligte gegen den formlosen Ent
scheid innert nützlicher Frist gewehrt hätten (S. 4
f.
Ziff.
2.1). Sofern davon aus
gegangen werde, da
s
s keine Rechtskraft eingetreten sei, weil die Beschwerdegeg
nerin ihren Entscheid hätte formell verfügen müssen, so seien die seit dem
2
1.
Mai 2016 erbrachten Leistungen für die stationäre Behandlung in der
Y.___
geschuldet.
Da die fünfjährige Verjährungsfrist gemäss
Art.
24 ATSG noch nicht abgelaufen sei, sei der Anspruch innert Frist geltend gemacht worden
,
und das Nichteintreten der Beschwerdegegnerin auf das Gesuch um Erlass einer Verfü
gung sei demnach unbegründet (S. 5 oben).
Die BVD seien
zur
Beschwerde be
rechtigt
(S. 5 ff.
Ziff.
2.2). Die Akutspitalbedürftigkeit sei vorliegend begründet und das Setting in der
Y.___
im konkreten Fall ab dem 2
1.
Mai 2016 als notwen
dige akute Spitalbehandlung einzuschätzen
gewesen
(S.
7 ff.
Ziff.
2.3
).
3
.3
In ihrer Beschwerdea
ntwort (
Urk.
9
) führte die Beschwerdegegnerin aus, ob und inwieweit
der Beschwerdeführer
v
orliegend zur Beschwerde legiti
miert sei
, werde der gerichtlichen Beurteilung überlasen (S. 1 II.
Ziff.
3). Seit dem formlosen Ent
scheid vom 1
9.
Mai 2016 seien mehr als zwei Jahre vergangen, bis eine Verfü
gung verlangt worden sei, weshalb von der Anerkennung und Rechtskraft der Ablehnung einer weiteren Verlängerung der Kostengutsprache auszugehen sei
(S. 2 f. IV.
Ziff.
5-11).
4
.
4
.
1
Vorliegend ist d
ie Mitteilung der Beschwerdegegnerin vom
1
9.
Mai 2016
(
Urk.
10
/1.1), mit welcher
eine Spitalbedürftigkeit von
X.___
über den 2
1.
Mai 2016
hinaus
verneint und eine Kostengutsprache nur noch bis
am
2
0.
Mai 2016
erteilt wurde
,
unbestrittenermassen
als ein Schreiben zu qualifizie
ren
, welches dem formlosen Verfahren zuzuordnen ist, zumal es weder als Ver
fügung deklariert wurde noch eine Rechtsmittelbelehrung enthielt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 4.2).
Strittig und zu prüfen ist, ob der Erlass einer formlosen Mitteilung in diesem konkreten Fall rechtens war und sofern diese Frage zu bejahen ist, ob sie in Rechtskraft erwachsen ist,
weshalb keine anfechtbare Verfügung mehr verlangt werden könnte.
4
.2
Gemäss
Art.
49
Abs.
1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, For
derungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfü
gungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49
Abs
. 3
ATSG
).
Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49
Abs
.
1
ATSG
fallen, können in Anwendung von Art. 5
1
Abs
.
1
ATSG
in einem formlosen Ver
fahren behandelt werden.
Art.
1
Abs.
1 KVG sieht zur Anwendbarkeit der Bestimmungen des ATSG auf die Krankenversicherung vor, dass diese anwendbar sind, soweit das KVG nicht aus
drücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.
Gemäss
Art.
80
Abs.
1 KVG wer
den Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach
Art.
51 ATSG ge
währt, welches Vorgehen in Abweichung von
Art.
49
Abs.
1 ATSG auch für er
hebliche Leistungen gilt.
Diese im KVG
vom ATSG
vorgesehene Abweichung hat zur Folge, dass
das Vor
gehen der Beschwerdegegnerin, indem sie in einer formlosen Mitteilung
eine
Kos
tengutspra
che über den 2
0.
Mai 2016 hinaus
ablehnte, nicht zu beanstanden
ist
.
4
.3
Der im formlosen Verfahren nach
Art.
51 ATSG erlassene Entscheid zeichnet sich dadurch aus, dass er - wie
die
Verfügungen im Anwendungsbereich von
Art.
49 ATSG - in Rechtskraft erwachsen kann. Mithin kann der Entscheid nicht mehr angefochten werden, und es ergibt sich eine Rechtslage, die mit derjenigen bei formellen Verfügungen übereinstimmt (vgl.
Kieser
, a.a.O., N 26
zu
Art.
51
).
Was den Zeitpunkt des Begehrens um Erlass einer formellen Verfügung anbe
langt, ist der Beschwerdeführer auf die Rechtsprechung hinzuweisen, wonach im Bereich der Krankenversicherung bei zu Recht im formlosen Verfahren ergangen Mitte
i
lung
en
als ungefähre ober
e
zeitliche Grenze ein
e Zeitspanne
von einem Jahr nach Zustellung der formlosen Entscheidung bezeichnet wurde, welche bei fachkundiger Vertretung noch
um
einiges kürzer ausfällt. Selbst wenn der Ent
scheid zu Unrecht im f
ormlosen Verfahren ergangen ist
und entsprechend eine Verfügung zu erlassen gewesen wäre, s
ieht
die
Rechtsprechung
lediglich eine
Frist von einem Jahr
vor,
um an den Versich
erungsträger zu gelangen und den
Erlass einer formellen Verfügung zu verlangen (vgl.
Kieser
, a.a.O., N 20 und N
24 zu
Art.
51
; BGE
1
34 V
1
45 E. 5.
1
-5.4
sowie statt
vieler
das
Urteil des Bundesgerichts  8C_94/20
1
9 vom
11
. Juni 20
1
9 E. 4.
1
).
Entsprechend erlangt
e
der
formlose
Ent
scheid bei fehlender fristgerechter Intervention demnach rechtliche Wirksamkeit.
4
.4
Die Beschwerdegegnerin verneinte
vorliegend in ihrem Schreiben vom
1
9.
Mai 2016
(
Urk.
10/1.1) ab dem 2
1.
Mai 2016 eine Spitalbedürftigkeit von
X.___
und lehnte
eine Kostengutsprache
über den 2
0.
Mai 2016 hinaus ab
. Wie bereits au
sgeführt (vgl. vorstehend E. 4
.2
),
ist dieses Vorgehen der Beschwerde
gegnerin rein
formell gesehen
nicht zu beanstanden.
Wie der Beschwerdeführer selbst geltend machte (vgl.
Urk.
1 S. 3
lit
. B.
Ziff.
1.1
),
ha
t
das Amt für Justizvollzug
in der Folge die von der
Y.___
in Rechnu
ng gestell
ten Kosten subsidiär übernommen
.
Dies lässt
ohne weiteres
darauf
schliessen
, dass Kenntnis über den formlosen Entscheid der Beschwerdegegnerin vom
1
9.
Mai 2016 (vgl.
Urk.
10
/1.1) bestanden hat.
Indem der Beschwerdeführer nun erstmals am 1
0.
Juli 2018 (vgl.
Urk.
10/1.2), mithin mehr als zwei Jahre später, um Erlass einer anfechtbaren Verfügung ersuchte, muss dieses Gesuch vor dem Hintergrund der oben genannten Rechtsprechung, welche einen zeitlichen Rah
men von einem Jahr vorsieht (vgl. vorstehend E.
4
.3)
,
als klar verspätet angesehen werden.
4
.5
Aufgrund des Gesagten
ist der formlose Entscheid der Beschwerdegegnerin vom
19
.
Mai 2016 (
Urk.
10/1.1)
in Rechtskraft erwachsen, weshalb
sie
es
zu Recht ab
gelehnt hat, eine materielle Verfügung betreffend ihre Leistungspflicht ab dem
2
0.
Mai 2016
im Zusammenhang mit dem Klinikaufenthalt von
X.___
zu erlassen.
Der angefochtene
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
5
.
5
.1
Das Verfahren ist kostenlos.
5
.2
D
er Beschwerdegegnerin
steht trotz entsprechendem Antrag (
Urk.
9 S. 1 I.
Ziff.
1
)
praxisgemäss
keine Prozessentsch
ädigung zu (BGE 126 V 143 E. 4a;
Kieser
,
a.a.O.
, N 58 zu Art. 61).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
-
Atupri
Gesundheitsversicherung
-
Bundesamt für Gesundheit
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan