# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d2f6e8f5-e165-56de-8f9f-1e44658c4ee6
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2010-06-18
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2010 36.2008.60
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2008-60_2010-06-18.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto
  n.

  36.2008.60

  32.2008.96

   

  cs

  	
  Lugano

  18 giugno 2010

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	
  Il giudice delegato 

  del Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
  Giudice Ivano Ranzanici

  
	
   

  
	
  con redattore:

  	
  Christian Steffen, vicecancelliere

  	 

							

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 29 aprile 2008 di

 

	
   

  	
   RI 1   

  rappr. da:   RA 1   

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione su opposizione del 28 marzo 2008 emanata da

  
	
   

  	
  CO 1   

   

   

  in materia di assicurazione sociale contro le malattie

  
	
   

  	
   

  	 

				

 

 

e sul ricorso del 19 maggio 2008 di 

 

	
   

  	
  RI 1, RI 1 

  rappr. da: avv. RA 1 

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 14 aprile 2008 emanata da

  
	
   

  	
  Ufficio assicurazione invalidità, 6500 Bellinzona 

   

   

  in materia di assicurazione federale per l’invalidità

  
	
   

  	
   

  	 

				

ritenuto,                          in fatto

 

                                  A.   RI
1, nato nel 1964, dipendente, in qualità di imbianchino-decoratore,
dell’azienda __________ di __________, di cui è titolare e gerente, è
assicurato contro il rischio della perdita di guadagno in caso di malattia
presso CO 1 (di seguito: CO 1) per il tramite di un contratto di assicurazione
collettiva stipulato dal proprio datore di lavoro che prevede il versamento di
un’indennità giornaliera dell’80% del salario effettivo dopo un periodo di
attesa di 7 giorni per una durata delle prestazioni di 720 giorni nell’arco di
900 giorni (doc. 1). 

 

                                         Dal
13 dicembre 2006 l’interessato è inabile al lavoro a causa di una “dorso-lombosciatalgia
con irradiazione dei dolori agli arti inferiori”.

 

                                         L’assicuratore
ha erogato le prestazioni pattuite.

 

                                         L’11
maggio 2007 RI 1 è stato sottoposto ad una visita di controllo ad opera del medico
fiduciario di CO 1, Dr. med. __________, malattie reumatiche, fisiatria e
riabilitazione FMH, il quale, dopo aver descritto le limitazioni funzionali
dell’assicurato, ha affermato:

 

"
(…)

Non credo che la capacità lavorativa
per le mansioni manuali della professione di imbianchino possa superare il 30%
costringendo il signor RI 1 di limitarsi a piccoli interventi di rifinitura
ecc., preferibilmente senza dover lavorare sopra l’altezza delle spalle. Per le
mansioni amministrative da lui pure gestite (contatto con la clientela,
progettazione, preventivi, ecc.) non vi è alcuna limitazione. Non posso
giudicare la relativa percentuale delle mansioni manuali e di quelle
amministrative svolte ciò che andrebbe eventualmente verificato con il paziente
in ditta. 

Per un’attività lucrativa consona alle
presenti limitazioni il signor RI 1 è da considerare abile al lavoro al 100% ed
a partire da subito. Si tratta per intanto di una valutazione teorica che non
prende in considerazione la situazione professionale specifica del paziente
(titolare di una piccola ditta).” (doc. 9, inc. 36.2008.60)

 

                                  B.   Con
decisione formale del 12 novembre 2007 (doc. 12, inc. 36.2008.60), confermata
dalla decisione su opposizione del 28 marzo 2008 dove tuttavia è stata indicata
una riduzione del 15% del salario da invalido in luogo di quella del 10%
effettivamente applicata (doc. 14, inc. 36.2008.60), CO 1, accertata una
capacità lavorativa totale in attività leggere e confacenti allo stato di
salute di RI 1, dopo aver effettuato l’abituale raffronto dei redditi, ha deciso
il versamento di un’indennità giornaliera del 37% a partire dal 12 marzo 2008, ossia
dopo un periodo di 4 mesi durante il quale l’interessato avrebbe dovuto trovare
un’attività confacente alla nuova situazione valetudinaria.

 

                                  C.   RI
1, rappresentato dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorto contro la predetta
decisione su opposizione (doc. I, inc. 36.2008.60). Dopo aver riassunto la
fattispecie, l’insorgente fa notare che le determinazioni poste a fondamento del
provvedimento impugnato non trovano effettivo riscontro con le sue concrete
attuali condizioni di salute e non tengono in debita considerazione la sua
situazione personale e professionale, nonché la struttura dell’attività della
sua azienda. Egli domanda una nuova ed aggiornata valutazione del suo stato di
salute e delle limitazioni funzionali ad esso connesse ed un riesame dei parametri
di calcolo usati ai fini della determinazione della sua capacità lavorativa
residua.

                                         L’insorgente
contesta il referto del dr. med. __________ perché fondato su una perizia
disposta oltre un anno prima che non tiene conto di quanto avvenuto successivamente
e del fatto che la situazione non si è stabilizzata, poiché l’interessato si
trova confrontato con la prospettiva di un intervento radicale e delicato quale
quello di spondilodesi a due livelli. Il ricorrente ha pertanto deciso di
sottoporsi di sua iniziativa ad una nuova valutazione ad opera di un esperto
esterno le cui risultanze saranno prodotte agli atti non appena disponibili.

                                         L’insorgente
contesta poi i coefficienti di riduzione dei salari statistici utilizzati dall’assicuratore
e sostiene che vi sia un’incongruenza nella decisione impugnata laddove
l’assicuratore informa l’assicurato della possibilità di coinvolgere l’AI per
una riqualifica professionale. Infatti da questa circostanza va dedotto che la
prospettiva di reinserimento in una nuova attività professionale implica di
principio la sua previa riqualifica. Sarebbe artificioso e contrario allo scopo
fondamentale del contratto di assicurazione l’intento di privare l’assicurato
delle prestazioni assicurative prima che questi abbia potuto eseguire le
predette misure di riqualifica professionale e rammenta che se il diritto a
riformazione professionale contrasta con l’obbligo di ridurre il danno,
prioritaria è la pretesa all’integrazione (cfr. DTF 111 V 235). In tale
contesto il grado dell’incapacità di lavoro durante il periodo di riformazione
professionale è da stabilire in funzione dell’impedimento nell’esercizio della
precedente professione. Per cui chiede in via principale l’erogazione
dell’intera indennità giornaliera sino a quando non vi sarà una definitiva
pronuncia sul suo diritto alla riformazione professionale, rispettivamente sino
al completamento di questa nella misura in cui non fosse già esaurito il
diritto alle prestazioni, in subordine l’erogazione di un’indennità giornaliera
del 48% sino all’esaurimento delle prestazioni. Infine l’insorgente contesta
anche il periodo di adattamento di soli 4 mesi concesso all’assicurato per
trovare una confacente nuova collocazione professionale.

 

                                  D.   Con
risposta del 15 maggio 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III, inc. 36.2008.60).

 

                                  E.   Tramite
decisione del 14 aprile 2008 l’Ufficio assicurazione invalidità (di seguito:
UAI), fondandosi prevalentemente sugli accertamenti medici eseguiti da CO 1, dopo
aver stabilito un grado d’invalidità del 16%, ha respinto la richiesta di
prestazioni dell’assicurazione invalidità formulata dall’assicurato il 13
gennaio 2007 (doc. AI 1-8).

 

                                  F.   RI
1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorto al TCA anche
contro la predetta decisione, facendo in sostanza valere censure simili a
quelle sollevate con il ricorso inoltrato contro la decisione su opposizione
emanata da CO 1 (doc. I, inc. 32.2008.96). L’insorgente censura inoltre la
determinazione del salario da valido operata dall’amministrazione, sostenendo
la necessità di utilizzare, nel raffronto dei redditi, quello verosimilmente
percepito nel 2007, ossia fr. 76'700 e contesta il rifiuto di riconoscergli
qualsiasi provvedimento integrativo professionale.

 

                                  G.   Con
risposta del 28 maggio 2008 l’UAI propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. IV, inc. 32.2008.96).

 

                                  H.   Il
13 giugno 2008 l’insorgente ha prodotto una nuova valutazione del dr. med. __________,
FMH reumatologia, del 9 giugno 2008 (doc. X+Bis, inc. 36.2008.60) ed ha preso
posizione sulla risposta dell’UAI (doc. VI, inc. 32.2008.96).

 

                                    I.   Pendente
causa le parti si sono ulteriormente espresse in merito, producendo ulteriore
documentazione sulla quale hanno potuto presentare osservazioni (doc. XI e
seguenti, inc. 36.2008.60).

 

                                   L.   Con
decreto del 27 agosto 2008 il Giudice delegato del TCA ha ordinato la
congiunzione delle cause 36.2008.60 e 32.2008.96, ha dato facoltà alle parti di
visionare entrambi gli incarti, ha designato il dr. med. __________, medico
perito certificato SIM, specialista FMH reumatologia, quale perito ed ha
fissato un termine scadente il 29 settembre 2008 per formulare i quesiti (doc.
XXII, inc. 36.2008.60).

 

                                  M.   Il
29 settembre 2008 il TCA ha notificato i quesiti peritali al dr. med. __________,
il quale, dopo aver visitato l’interessato il 10 ottobre 2008, ha trasmesso il suo referto il 20 ottobre 2008 (doc. XXVII, inc. 36.2008.60). Le parti si sono
espresse in merito (doc. XXIX e seguenti).

 

                                  N.   Ritenuto
che il perito ha rilevato come “l’attuale esame reumatologico, richiede
dunque un completamento diagnostico in ambito neurologico specialistico” e
che “l’ipotizzata sindrome dell’apertura toracica superiore, con
parestesie-ipoestesie ai polpastrelli delle mani, va confermata da uno
specialista FMH in neurologia” (doc. XXVII, inc. 36.2008.60), il 3 dicembre
2008 il TCA ha contattato il dr. med. __________, tramite e-mail, chiedendogli se
sarebbe stato disponibile “per allestire una perizia che dovrebbe essere
consegnata al TCA al più tardi verso la metà del mese di marzo 2009”. Lo stesso giorno lo
specialista ha affermato di essere di principio a disposizione e che la
conferma definitiva sarebbe dipesa dal volume della perizia e dalle condizioni.
Il 4 dicembre 2008 il TCA ha ricontattato il dr. med. __________ per informarlo
che “la perizia reumatologica fatta allestire da questo Tribunale, di 20
pagine, contiene già l’elenco di tutti gli atti medici dell’incarto e la
descrizione dell’anamnesi familiare, personale, sistemica e sociale
dell’assicurato. La perizia neurologica dovrebbe pertanto “limitarsi” a
stabilire se, dal punto di vista neurologico, l’assicurato è abile oppure
inabile al lavoro nella sua precedente attività e in altre attività leggere e
confacenti al suo stato di salute” e che “l’unica condizione, oltre a
quella temporale (se possibile la perizia dovrebbe essere allestita entro metà
marzo 2009), sarebbe quella di visitare l’assicurato presso uno studio medico o
un ospedale del canton Ticino per evitargli uno spostamento fino a __________.”

                                         Il
4 dicembre 2008 lo specialista ha rilevato di poter “vedere il paziente in
Ticino in Gennaio o Febbraio.” (cfr. plico doc. XXXIV, inc. 36.2008.60)

 

                                  O.   Con
decreto del 12 dicembre 2008 il Giudice delegato del TCA ha incaricato il dr.
med. __________ di allestire una perizia neurologica, trasmettendogli l’intero
incarto con le domande (doc. XXXV, inc. 36.2008.60).

 

                                  P.   Il
29 aprile 2009, tramite e-mail, il TCA ha chiesto al perito di indicare i tempi
previsti per l’allestimento del referto, mentre il 2 giugno 2009 ha sollecitato lo specialista ad indicare se la visita aveva già avuto luogo (doc. XXXVI, inc.
36.2008.60). Il 5 agosto 2009 il perito è stato nuovamente sollecitato ed il 2
settembre 2009 è pervenuta al TCA copia della convocazione del ricorrente per
l’esame peritale fissato il 12 novembre 2009 (doc. XXXVIII, inc. 36.2008.60),
seguita da un sollecito del Giudice delegato che ha chiesto al perito di
rispondere ai quesiti subito dopo la visita del ricorrente (doc. XXXIX, inc.
36.2008.60). Dopo aver sollecitato nuovamente il perito in data 16 dicembre
2009 (doc. XL, inc. 36.2008.60), 2 febbraio 2010 (doc. XLI, inc. 36.2008.60), 6
aprile 2010 (doc. XLII, inc. 36.2008.60) e 5 maggio 2010 (doc. XLIII, inc.
36.2008.60), il 17 maggio 2010 il Dr. med. __________ ha trasmesso al TCA il
referto datato 14 maggio 2010 (doc. XLIV, inc. 36.2008.60). Lo stesso giorno il
TCA ha chiesto, tramite e-mail, alcune delucidazioni sulla perizia ed ha
trasmesso il referto, insieme alla nuova presa di posizione (doc. XLV, inc.
36.2008.60), alle parti per presentare osservazioni entro il 31 maggio 2010 (doc.
XLVI, inc. 36.2008.60).

                                         Dopo
ulteriori solleciti telefonici al perito, il 10 giugno 2010 è pervenuto al TCA
l’intero incarto 36.2008.60 e 32.2008.96.

 

 

                                         in diritto

 

                                         in ordine

 

1.La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00
del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

 

                                         nel
merito

 

                                   2.   Per
quanto concerne l’assicurazione per l’invalidità, va rammentato che il 1°
gennaio 2008 è entrata in vigore la modifica del 6 ottobre 2006 della legge
federale sull’assicurazione invalidità (LAI), di altre leggi federali nonché
della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni
sociali (5a revisione dell’AI; RU 2007 5129 e segg.). Per la disanima del
diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza
occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale, secondo cui
sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello
stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce
conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1 pag. 446 seg. con riferimento a
DTF V 329). 

Ne
discende che nel caso in esame si applicano le norme materiali in vigore fino
al 31 dicembre 2007 per quanto attiene allo stato di fatto realizzatosi fino a
tale data, mentre per il periodo dal 1° gennaio 2008 al 14 aprile 2008, data
della decisione impugnata, che delimita temporalmente il potere cognitivo del
giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid.
3.1.1 pag. 220 con riferimenti), trovano applicazione le nuove norme. In
concreto la questione non ha comunque particolare portata pratica, poiché la 5a
revisione dell'AI non ha modificato in maniera sostanziale le disposizioni
legali sulla valutazione del grado d'invalidità. La giurisprudenza fondata
sulle norme precedenti mantiene pertanto la sua validità (cfr. sentenza 8C_76/2009
del 19 maggio 2009, consid. 2; cfr. per quanto concerne l’applicazione delle
nuove norme anche la sentenza 9C_443/2009 del 19 agosto 2009).

 

                                   3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

 

                                         Nel
tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI (cpv. 2 dal 1°
gennaio 2008) prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.

 

                                         Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzio-ne di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido).

                                         Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b). 

                                         Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazio-ne (giurisprudenza confermata con una sentenza del 14 luglio 2006, U 156/05,
consid. 5).

                                         La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno.

 

                                         Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).

 

                                         Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,
per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione).

                                         L’Alta
Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di
pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo
successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una
modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità
essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di
decidere.

                                         Tale
principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr., pure, STFA
del 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003
nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002
nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9
agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13
giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).

 

                                   4.   Va
ancora evidenziato come in ambito di assicurazione malattie giusta l'art. 72
cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità
giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi
possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.

 

A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il
diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato
sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti,
il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della
malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante
corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità
giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore
di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto
dalla durata minima di riscossione.

 

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità
giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni
compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.

 

In caso di incapacità lavorativa
parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la
durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la
capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

 

Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità
giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della
LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha
diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla
concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.

 

A norma dell'art. 72 cpv. 6 LAMal, l'articolo
19 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al
finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi
altri accordi contrattuali.

 

                                   5.   Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche
all'attuale art. 72 LAMal (RAMI
1998 KV 45 pag. 430) – è considerato incapace al
lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria
attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando
l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute
(DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; Maurer, Schweizerisches
Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).

 

L'art. 6 LPGA prevede che è considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.

 

L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in
precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza U 193/03 del 22 giugno 2004,
consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).

 

La questione a sapere se esista
un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a
prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico.
Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il
giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a
rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987
pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzio-ne della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).

 

Il grado dell'incapacità lavorativa
viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di
salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la
professione normalmente esercitata dall'assicurato.

 

L'incapacità di guadagno si
distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale
guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la
sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.

L'incapacità di lavoro, invece,
è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure
l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria
professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, pag. 228).

 

In relazione alle conseguenze
economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione
malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni
sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le
conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un
principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale
anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della
normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c;
DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111
V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).

Quindi, se da un lato la graduazione
dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va
considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica.

Pertanto, in caso d'incapacità durevole
nella professione prece-dentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di
utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi,
ragionevolmente esigibili.

Del resto, deve essere ricordato che il
principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio della
proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere
da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli
inconvenienti (Peter, Die
Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi
citata).

 

                                   6.   In
concreto l’insorgente ha contestato la produzione delle condizioni generali
d’assicurazione (di seguito CGA) del 2007 da parte dell’assicuratore in luogo
di quelle del 2004. La convenuta rileva che di regola, nell’ambito della LAMal,
a differenza della LCA, trovano applicazione le CGA valide al momento dello
stato di fatto contestato (in concreto versamento di una prestazione del 37% a
partire dal 12 marzo 2008) e non della conclusione del contratto. Nella
fattispecie il ricorrente non contesta che l’indennità giornaliera va versata in
caso d’incapacità al lavoro di almeno il 25%, in proporzione al grado
dell’incapacità al lavoro stessa (cfr. l’art. 13 delle CGA 2007). Per il resto,
visto come le contestazioni concernono in sostanza la valutazione medica della
capacità lavorativa, il raffronto dei redditi ed il termine di adattamento,
trovano applicazione le norme della LAMal e la giurisprudenza sviluppata dal TF
in questi anni. Per cui la questione non merita ulteriore approfondimento.

 

                                   7.   Per
quanto concerne la capacità lavorativa del ricorrente, l’11 maggio 2007 il
medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, malattie reumatiche,
fisiatria e riabilitazione FMH, dopo aver visitato l’insorgente ha affermato:

 

"
(…)

Attuale: ha sofferto da diversi anni di
dolori lombari, peg­giorati in particolare nel 2003 quando fu diagnosticata una
ernia discale al livello L5/S1, operata dal Dr. __________ in settembre del 2003. L'evoluzione post-operatoria sarebbe stata lenta ma infine il paziente ha comunque potuto ri­prendere
il suo lavoro in forma normale (dalla primavera 2004 in poi). Riferisce di dolori lombari contenuti fino a dicembre del 2006 quando essi si sono
riaccentuati con ri­percussioni nella gamba sinistra, giustificando la presente
inabilità lavorativa. Nel suo certificato per l'Assicurazio­ne CO 1 del
22.12.2006 il medico curante Dr. __________, __________, ha diagnosticato una
dorsolombosciatalgia con irradiazione dei dolori negli arti inferiori. Ha
quindi provveduto ad una RM della colonna lombare. L'esame del 10.01.2007
presso l'__________ ha evidenziato un'avanzata osteocondrosi al livello L5/S1,
sede del pregresso intervento chirurgico; al livello L4/5 vi è invece un'ernia
discale mediolaterale sinistra lussata caudalmente, comprimente la radice di L5
omolate­rale.

Fu quindi chiesta una rivalutazione dal
neurochirurgo Dr. __________. Nel suo controllo del 05.02.2007 egli suggerì una
infiltrazione periradicolare al livello L4/5 a sinistra, escludendo per intanto
una procedura chirurgica, non da ul­timo perché "il paziente comunque è
assolutamente contrario a qualsiasi genere di intervento". Secondo il
paziente la infiltrazione non avrebbe portato ad alcun beneficio sog­gettivo.
E' quindi stato chiesto un secondo parere neuro­chirurgico presso il __________.
Il Professor __________ conferma nella sua valutazione del 12.03.2007
l'indicazione di principio per un intervento chirurgico che consisterebbe in
una spondilodesi posteriore a due livelli (in presenza di
un'insufficienza/instabilità bisegmentaria). Ancora prima di intervenire lo
specialista consigliò però di chiarire la situazione professionale dato che con
o senza intervento il lavoro svolto non sarebbe più proponibile.

 

 

Il paziente riferisce di ulteriori
dolori lombosacrali ri­sentiti di intensità altalenante con ad intervalli
irradia­zioni nella coscia sinistra, specialmente lungo il lato dor­sale fino
al ginocchio, regione che avrebbe perso il tatto. Parallelamente avverte un
formicolio alla pianta del piede sinistro. Il tutto tende a peggiorare nelle
ore serali o restando fermo per più di un'ora circa (seduto od in piedi). Trae
un certo sollievo dal camminare. A volte è presente un dolore lombare al colpo
di tosse. La forza negli arti infe­riori sarebbe simmetrica; solo
occasionalmente avverte un senso di cedimento di quella sinistra.

 

Nessuna sintomatologia nella gamba
destra.

Quale cura ricorre al bisogno a dei
FANS. Si applica creme. Effettua bagni. Non sono state prescritte delle
fisioterapie.­

 

(…)

 

Diagnosi

 

- Sindrome lombovertebrale e radicolare
irritativa inter­mittente e cronica a sinistra (L5 ?) in/con

turbe statiche del rachide
(tendenzialmente piatto) alterazioni degenerative bisegmentali tra L4 ed S1:

- L4/5: ernia discale paramediana a
sinistra, lussata caudalmente, comprimente la radice L5 omolaterale

- L5/S1: netta osteocondrosi con ampia
reazione spondi­lotica anteriore in stato dopo asportazione di una ernia
discale nel 2003

 

 

Commento

 

All'origine della presente inabilità
lavorativa in qualità di imbianchino in proprio vi sono impedimenti funzionali
significativi dati da alterazioni degenerative bisegmentali tra L4 ed S1 dove
il paziente ha subito un intervento di erniectomia e discectomia L5/S1
nell'autunno del 2003 con lo sviluppo di una netta osteocondrosi ed al livello
L4/5 dove è stata riscontrata un'ernia discale comprimente la radice L5
omolaterale. La patologia morfologica spiega in forma esauriente la
sintomatologia clinica caratterizzata da una parte da un'irritabilità meccanica
della cerniera lombosa­crale e dall'altra parte di una radicolopatia algica
inter­mittente nella gamba sinistra (probabilmente L5). Come giu­stamente sottolineato
dal neurochirurgo Professor __________ __________, la presente patologia porta
a delle limitazioni funzionali con o senza intervenzione chirurgica con la ne­cessità
di rivalutare la situazione professionale del pa­ziente. Le condizioni di
salute del signor RI 1 sem­brano essersi stabilizzate al punto che appare
possibile anche valutare la sua capacità funzionale residuale:

 

- sollevamento e/o trasporto di
carichi: 

molto leggeri (fino a 5 kg): normale 

leggeri (fino a 10 kg): ridotta

medi (fino a 25 kg): esigua 

pesanti (oltre a 25 kg): nulla 

sopra il piano delle spalle: 

- di 5 kg: ridotta 

+ di 5 kg: nulla

 

 

manipolazione di oggetti, attrezzi,
pulsantiere: 

leggeri/di precisione: normale 

medi: lievemente ridotta

pesanti: molto ridotta

 

posizioni di lavoro o dinamiche
particolari:

a braccia elevate: ridotta 

con rotazione: ridotta 

seduta e piegata in avanti: lievemente
ridotta (con l'appoggio sulle braccia)

eretta e piegata in avanti: ridotta 

inginocchiata: lievemente ridotta 

con ginocchia in flessione: normale

 

-mantenere posizioni statiche:

seduta ed eretta: non oltre un'ora
senza interruzione

 

- spostarsi/camminare:

per tragitti corti e medi (fino a 2 km circa): normale 

per tragitti più lunghi: con brevi
interruzioni 

su terreni accidentati: lievemente
ridotta 

salire/scendere scale: lievemente
ridotta (incluse scale a pioli)

 

- diversi:

l'impiego delle due mani all'altezza di
un tavolo è possibile in forma normale.

 

Non credo, che la capacità lavorativa
per le mansioni manuali della professione di imbianchino possa superare il 30%
costringendo il signor RI 1 di limitarsi a piccoli interventi di rifinitura
ecc., preferibilmente senza dover lavorare sopra l'altezza delle spalle. Per le
mansioni ammi­nistrative da lui pure gestite (contatto con la clientela,
progettazione, preventivi, ecc.) non vi è alcuna limitazione. Non posso
giudicare la relativa percentuale delle mansioni manuali e di quelle
amministrative svolte ciò che andrebbe eventualmente verificato con il paziente
in ditta.

 

Per un'attività lucrativa consona alle
presenti limitazioni il signor RI 1 è da considerare abile al lavoro al 100% ed
a partire da subito. Si tratta per intanto di una valuta­zione teorica che non
prende in considerazione la situazione professionale specifica del paziente
(titolare di una picco­la ditta)." (Doc. 9, inc. 36-2008.60)

 

                                         Il
9 giugno 2008 il Dr. med. __________, FMH reumatologia, ha rilevato:

 

" (…)

VALUTAZIONE:    Sindrome
lombospondilogena cronica

                                     -    osteocondrosi
Modic li L5/S1 in stato dopo microdiscectomia 

                                     -
   ernia discale L4/L5 di medie dimensioni, mediolateraie sinistra, senza
neurocompressione (IRM 10.01.2007)

 

                                Sindrome
dell'apertura toracica bilaterale

 

(…)

DISCUSSIONE:

Il quadro clinico attuale è quello di
una sindrome lombospondilogena cronica senza evidenza per una sindrome
radicolare irritativodeficita-ria, senza evidenza per una claudicatio di
radice. Può essere utilizzato anche il termine "insufficienza
segmentale/instabilità". La RM del 10.01.2007 mostra a livello L5/S1 operato
nel 2003 un'osteocondrosi Modic Il (con edema sottocondrale) mentre al livello
superiore vi è un'ernia discale L4/L5 di medie dimensioni che potrebbe
comprimere la radice L5 nel recesso laterale di sinistra (come detto però
attualmente non vi é alcuna evidenza clinica per una neurocompressione).

 

Per quanto riguarda le parestesie che
il paziente lamenta alle due mani quando gli arti superiori sono oltre
l'orizzontale, si tratta di una sindrome dell'apertura toracica che è insorta
da quando il paziente non è più attivo fisicamente, in relazione al
decondizionamento della muscolatura.

 

Dal punto di vista terapeutico, per
quanto riguarda la schiena, sono a mio avviso indicate di preferenza misure conservative.
(…) E' già stata discussa la possibilità di una fusione L4/L5 e L5/S1. Si
tratta di un'opzione senz'altro ragionevole e con buone possibilità di
migliorare la situazione almeno a breve termine, sapendo però che a medio-lungo
termine i risultati sono spesso insoddisfacenti.

 

Per quanto riguarda la sindrome
dell'apertura toracica, è raccoman-dabile la realizzazione regolare degli
appositi esercizi.

 

Per quanto riguarda la capacità
lavorativa, ritengo che il lavoro di imbianchino non sia più esigibile. Per
quanto riguarda i compiti amministrativi che la gestione della ditta implica o
qualunque altro lavoro d'ufficio, dal punto di vista reumatologico il paziente
è da ritenere abile al lavoro a tempo pieno con rendimento ridotto nella misura
del 20%. In un'attività leggera e adatta, che eviti posizioni statiche
prolungate, permetta quindi frequenti cambiamenti di posizione e brevi pause
per sgranchirsi, eviti movimenti ripetitivi di flessione-estensione e rotazione
del tronco, permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena, eviti
di dover mantenere a lungo gli arti superiori sopra l'orizzontale, il paziente
è abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento ridotto nella misura del
20-30%." (Doc. X/bis, inc. 36.2008.60)

 

                                         Il
23 giugno 2008 il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa, ha preso
posizione, affermando:

 

"
(…)

Non riprendo i dettagli anamnestici e
clinici, ben riassunti nel suddetto rapporto e che riflettono in modo ben
parago­nabile le mie di un anno fa. Le sue conclusioni diagnostiche riguardanti
il rachide lombare sono simili delle mie ecce­zion fatta per la componente
radicolare da me ancora riscon­trata (probabile irritazione di L5 a sinistra),
dal Dr. __________ invece apparentemente non più evidente con dolori residuali
nella gamba sinistra interpretati piuttosto di natura spondilogena
(muscolo-tendineo). Nell'ottica di ciò si potrebbe al limite parlare di un
certo miglioramento della situazione anche se l'impatto sulla capacità fisica
residuale sarà probabilmente minimo. Il reumatologo ha inol­tre constatato una
"sindrome dell'apertura toracica bilate­rale" da me non rilevata.
Essa compromette l'uso delle brac­cia nel  sopra dell'orizzontale, cose che
indipendentemente da questa diagnosi è già stata considerata nella mia valu­tazione
(portare pesi sopra il piano delle spalle: - di 5 kg ridotta, + di 5 kg nulla; posizioni di lavoro a braccia ele­vate: ridotta).

 

Dal profilo medico non vi sono quindi
differenze significa­tive tra le due valutazioni. La stabilità delle condizioni
di salute del paziente da me ipotizzata (permettendo la valutazione dell'esigibilità
già in maggio del 2007) si è quindi confermata.

Da parte mia avevo considerato
esigibile in forma normale (al 100%) un'attività lucrativa consone alle
limitazioni stabilite. Quelle descritte del Dr. __________ e pag. 3 del suo
rapporto non indicano impedimenti che non sarebbero stati considerati da me (ed
in forma più dettagliata). 

Che il Dr. __________ giunga ad una
riduzione della capacità lavora-tiva per un lavoro consone ed esse (nella
misura del 20-30%) si spiega dal fatto che agli ritiene il rendimento del
paziente ridotto, cosa che non condivido dato che le caratteristiche di un
lavoro amministrativo come da lui (e da me) suggerito permettono di adeguarsi
alle limitazioni in un modo da non interferire con la resa.

Visto che dal profilo medico la nuova
valutazione reumatolo­gica un anno dalla mia non contiene aspetti medici con
mag­giori limitazioni della capacità funzionale del paziente di quelle da me
già considerate, ritengo che la vostra deci­sione di un'abilità lavorativa del
100% per un lavoro adatto venga mantenuta." 

(Doc. 16, inc. 36.2008.60)

 

                                         Viste
le divergenze circa la capacità lavorativa del ricorrente in attività leggere,
il TCA ha affidato al dr. med. __________, __________, specialista FMH reumatologia,
l’allestimento di una perizia. Il 20 ottobre 2008 lo specialista ha affermato:

 

" (…)

Diagnosi

 

Sindrome lombospondilogena cronica a sinistra in

-   Ernia discale mediolaterale a sinistra L4/5

-   Osteocondrosi L5/S 1 in

    --  Esiti da
discectomia per ernia discale a sinistra L5/S 1 con radicolopatia S 1 a sinistra, il 13.10.2003

-   Disturbi
statici del rachide (appiattimento della dorsale, iperlordosi lombare con
minima scoliosi destroconvessa lombare, compensata)

-   Decondizionamento muscolare

 

Sindrome cervicospondilogena bilaterale cronica in 

-   Sbilancio e decondizionamento muscolare

 

(…)

 

Anamnesi secondo la presentazione dell'assicurato:

 

Da circa 10 - 12 anni (quindi dal
1996-1998) circa sono comparsi per la prima volta dolori al rachide lombare sotto
forma di blocco iperalgico apparso una mattina nel fondo schiena, a tal punto
che non riusciva a stare in piedi. Si era in seguito recato dal medico curante,
il quale aveva realizzato una radiografia ed una risonanza magnetica della
colonna lombare, alla quale vedeva un'ernia discale; veniva prescritta una
fisioterapia, alla quale stava meglio quando la faceva, quando riprendeva il
lavoro ritornavano anche i dolori. Nel 2003, il neurochirurgo consultato Dr. __________,
notava che la nota ernia discale era ulteriormente fuoriuscita toccando i punti
vitali, per cui nel settembre 2003 veniva sottoposto ad intervento
neurochirurgico. Nel periodo postoperatorio, dopo circa 1 - 2 mesi, i dolori
erano molto peggio di prima "atroci", così da non poter scendere dal
letto, neanche per poter pulire i denti, i sintomi erano quasi più intensi di
prima dell'intervento; il Dr. __________ comunicava all'assicurato durante la
degenza presso la Clinica __________ che c'era un'ernia discale anche al
segmento soprastante a quello operato, aspetto che spiegava il fatto che il
dolore alla schiena si era spostato "se n'era aggiustato uno, ma ne è nato
un altro"; nel 2005 veniva praticata presso la Clinica __________,
un'infiltrazione nella schiena in sala operatoria. Nel mese di febbraio 2006
riprendeva a lavorare, i periodi lavorativi venivano alternati da periodi di
malattia, a tal punto che nel dicembre 2006 il paziente non ce l'ha più fatta,
"e mi son messo in malattia". In quel periodo i medici curanti si
limitavano a prescrivergli antidolorifici e fisioterapia. Nel 2007 o 2008 il
medico curante gli ha praticato un'ulteriore iniezione nella schiena.

 

Ora i dolori lombari persistono, nella
parte bassa della schiena e si diramano a cintura associati ad un pizzicchio e
ad addormentamento della coscia e del polpaccio sinistro, che coinvolge il
piede sinistro, le lombalgie sono continue e profonde, presenti anche di notte,
quando si deve girare nel letto, persistono sull'arco della giornata,
aumentando verso sera, al mattino fa fatica ad avviarsi a seguito dei dolori,
specialmente durante la prima ½ ora, in seguito, con il movimento, il dolore si
alleggerisce pur rimanendo lì costante, l'addormentamento rimane fisso nella
gamba sinistra, il pizzicchio nel polpaccio peggiora al movimento, alle manovre
di Valsalva si intensificano i dolori lombari, camminando in salita pure, non
sa se i dolori aumentano stando seduto o in piedi, ma non può stare seduto più
di 30 - 60 minuti, vi è pure un peggioramento delle lombalgie chinandosi.

 

Dopo l'intervento neurochirurgico alla
colonna lombare sono comparsi dolori stiranti alla colonna cervicale che
persistono tuttora, non notturni, che si diramano verso le parti trasverse dei
muscoli trapezi dalle due parti, specialmente verso le scapole bilaterali, ed
aumentano stando seduto. Alzando le braccia avverte un addormentamento delle
dita II - V ai polpastrelli delle mani bilaterali. Contro i dolori assume
attualmente un analgesico di cui non ricorda il nome, il quale inizia con
"Tr", è una scatola gialla con scritta nera, del quale assume 3
capsule al giorno; da 1 - 2 giorni ha iniziato ad assumere "pillole per
l'ansia", 1 alla sera, di cui non ricorda il nome.

 

(…)

 

Valutazione:

 

Il signor RI 1, RI 1, indica di
lamentare, dal 1996-1998 circa, dolori al rachide lombare insorti sotto forma
di blocco iperalgico, per cui veniva sottoposto dal medico curante, ad
accertamenti radiologici, con risonanza magnetica della colonna lombare, alla
quale si evidenziava un'ernia discale; i dolori allora miglioravano a sedute di
fisioterapia, ma si riaccentuavano, appena riprendeva l'attività come impiegato
imbianchino; per questo motivo, il 13.10.2003, veniva sottoposto ad intervento
di discectomia L5/S 1 a sinistra; il signor RI 1 descrive che dopo circa 1-2
mesi dall'intervento, i dolori erano molto peggio dì prima definiti da lui
atroci, così da non poter scendere dal letto neanche per l'igiene personale, i
sintomi erano quasi più intensi di prima dell'intervento; il Dr. __________,
neurochirurgo curante, scriveva il 2.12.2003 che al primo controllo
postoperatorio effettuato il 17.11.2003, il paziente accusava lievi dolori
residui lombari e che il 2.12.2003 poteva registrare un netto miglioramento in
assenza di una radicolopatia ma un lieve dolore lombare residuo, a tal punto da
definire la prognosi abbastanza favorevole. Alla visita attuale, il signor RI 1
riferisce che ancora durante la degenza presso la __________, il neurochirurgo
curante gli comunicava che c'era un'ernia discale anche al segmento soprastante
a quello operato, aspetto che spiegava il fatto che il dolore alla schiena si
era spostato; di fatti, nello scritto del neurochirurgo curante del 2.12.2003,
veniva descritta un'importante discopatia in L4/5 e L5/S1 con prolasso discale
laterale L4/5 a sinistra ed importante prolasso discale laterale L5/S1 con
radicolopatia S1 a sinistra, quest'ultimo segmento poi operato il 13.10.2003
con asportazione dell'ernia discale L5/S1. L'assicurato, risultante inabile al
lavoro dal 28.8.2003, riprendeva l'attività professionale in forma normale
dalla primavera 2004; stando alle sue indicazioni, a partire dal 2004, si era
poi messo in proprio, come imbianchino; stando al rapporto medico dello
specialista in reumatologia Dr. __________, che visitava il paziente l'11.5.2007,
fino nel dicembre 2006 i dolori lombari rimanevano contenuti con allora
riaccentuazione con ripercussione nella gamba sinistra portante ad un'inabilità
lavorativa completa; lo specialista in reumatologia interpellato dal medico
curante, Dr. __________, __________, che visitava il paziente il 9.6.2008,
descriveva che dopo aver ripreso a lavorare al 100 %, vi era stato nuovamente
un peggioramento dei dolori lombari, percepiti come fitte, come pugnalate con
persistenza di lieve ipoestesia posteriore all'arto inferiore sinistro fino
alla pianta del piede sinistro con difficoltà alla deambulazione durante la
quale lamentava soprattutto lombalgie. Il paziente indica che nel mese di
febbraio 2006 riprendeva a lavorare ed i periodi lavorativi venivano alternati
da periodi di malattia, a tal punto che nel dicembre 2006, non ha più potuto
lavorare; di fatti, il medico curante, gli attestava un'inabilità lavorativa al
100 % a decorrere dal 13.12.2006, indicando la diagnosi di dorsolombo-sciatalgia
con irradiazione dei dolori agli arti inferiori; il medico curante richiedeva
una risonanza magnetica della colonna lombare, realizzata il 10.1.2007, alla
quale il radiologo coinvolto riscontrava un'erniazione discale a livello L4/5
discretamente lussata inferiormente con indentazione sull'origine della radice
di L5 a sinistra, al segmento operato L5/S1 riscontrava un'avanzata
osteocondrosi senza indizi per recidive erniarie. Il Dr. __________,
neurochirurgo curante, lo rivedeva il 5.2.2007 procedendo ad un'infiltrazione
periradicolare L4/5 a sinistra escludendo un procedere chirurgico,
infiltrazione che non portava ad alcun beneficio soggettivo, per cui il medico
curante lo inviava per una seconda opinione presso il __________ dell'Ospedale __________,
dove si parlava di sintomi di insufficienza-instabilità segmentaria, per cui si
proponeva di procedere ad un intervento strumentato con PLIF ai 2 segmenti
coinvolti con l'intenzione di ridurre la sintomatologia algica ripristinando
una capacità lavorativa almeno parziale se non addirittura completa in funzione
dell'attività svolta. Su incarico della CO 1, l'11.5.2007, il signor RI 1 veniva visitato dallo specialista in reumatologia Dr. __________ di __________, al
quale riferiva dolori lombosacrali di intensità variabile, con irradiazione
nella coscia sinistra, specialmente lungo il lato dorsale fino al ginocchio con
formicolii alla pianta del piede sinistro, in aumento durante le ore serali,
stando fermo prolungatamente, in diminuzione camminando, dolori necessitanti un
consumo di antireumatici non steroidei, saltuario; la mobilità della colonna
lombare appariva altamente limitata di 2/3 alle lateroflessioni bilaterali con
dolori gluteali a sinistra alla lateroflessione verso destra, l'estensione
risultava moderatamente ridotta di 1/3, la flessione raggiungeva una distanza
dito-pavimento a 15 cm circa; all'esame neurologico, il Dr. __________
ritrovava debole il riflesso patellare a destra, assente il riflesso patellare
a sinistra, assente il riflesso achilleo a sinistra; il signor RI 1 dopo
un'inabilità lavorativa al 100 % dal 13.12.2006 al 22.5.2007, stando agli atti,
riprendeva l'attività lavorativa come imbianchino in proprio, al 100 %, il
23.5.2007; a causa di un infortunio intercorrente con ferita al pollice
sinistro, risultava tuttavia inabile al lavoro al 100 % dal 23.5.2007 a seguito
dell'infortunio. Il 9.6.2008, consultava lo specialista in reumatologia, Dr. __________,
su indicazione del medico curante, al quale segnalava dolori lombari con lieve
ipoestesia posteriore all'arto inferiore sinistro fino alla pianta del piede
sinistro, in aggiunta presentava pure una sensazione di addormentamento alle
mani, quando teneva le braccia sopra l'orizzontale, senza parestesie notturne.
La colonna lombare appariva fortemente ridotta ai movimenti in presenza di una
resistenza attiva, a differenza della visita precedente presso lo specialista
in reumatologia Dr. __________ dell'11.5.2007, erano ora presenti simmetrici i
riflessi patellari, rimaneva assente il riflesso achilleo a sinistra, la
manovra di Lasègue veniva descritta bloccata a 30° per accorciamento della
muscolatura ischiocrurale, senza irradiazione radicolare agli arti inferiori;
le parestesie appariscenti alle dita delle mani a braccia elevate, venivano
spiegate dal Dr. __________ come conseguenza di una sindrome dell'apertura
toracica superiore, in quanto notava che alla rotazione esterna in abduzione
delle spalle, a sinistra, comparivano parestesie e spariva il polso radiale,
senza soffi; la sindrome dell'apertura toracica superiore, veniva vista dal
reumatologo consultato come conseguenza dell'inattività fisica, in relazione al
decondizionamento muscolare. Alla visita attuale, il signor RI 1 descrive una
persistenza dei dolori lombari, nella parte bassa della schiena, irradianti a
cintura, associati a disestesie, ipoestesia della coscia e del polpaccio
sinistro, coinvolgente anche il piede sinistro con lombalgie predominanti
continue profonde, anche notturne, quando si deve girare nel letto, persistenti
sull'arco della giornata, in aumento verso sera e all'avvio, in leggera
diminuzione al movimento, dolori che aumentano in posizioni statiche, a tal
punto da non poter stare seduto per più di 30 - 60 minuti, come pure
chinandosi; contro questi dolori, assume ora un analgesico di cui non si
ricorda il nome, alla frequenza di 3 capsule al giorno; in iperlordosi della
colonna lombare, con minima scoliosi destroconvessa compensata, il manto
muscolare è decondizionato, la mobilità del rachide lombare, risulta
analogamente ridotta, come già stato riscontato in precedenza dai reumatologici
coinvolti, con Schober attuale a 10/14 cm, per una distanza dita-suolo
anteriore a 44 cm, prestazione che non si spiega se si pensa ad una manovra di
Lasègue ottenuta fino a circa 80°, con impatto muscolare, quindi corrispondente
ad un pseudo-Lasègue positivo, con irradiazione dorsale nella gamba sinistra,
si riconferma la presenza di riflessi patellari bilaterali come già constatato
dal Dr. __________, attualmente vivi e simmetrici, il riflesso achilleo a
destra è debole, quello a sinistra permane mancante, come già riscontrato dal
Dr. __________. Il paziente riferisce pure, dolori cervicali stiranti non
notturni, che si irradiano verso le parti trasverse dei muscoli trapezi dalle
due parti ma anche verso le scapole, soprattutto stando seduto, patologia
finora mai documentata agli atti sebbene riferita presente dal 2003, quindi
dopo l'intervento neurochirurgico alla colonna lombare; la colonna cervicale
risulta soltanto minimamente limitata alla flessione passiva con impatto
muscolare a seguito di un accorciamento della muscolatura suboccipitale,
vengono lamentati stiramenti a fine corsa, senza dolori, si confermano
indolenzite le parti trasverse dei muscoli trapezi dalle due parti; sono
assenti deficit cervicoradicolari; la mobilità delle spalle avviene
liberamente, senza sintomatologia di attrito, i test resistivi normali
indolori, depongono contro una lesione maggiore alle cuffie rotatorie delle
spalle; al momento dell'esame, non vengono riferiti disturbi della sensibilità
mantenendo le braccia elevate; non ho indizi clinici per una neuropatia
compressiva ai nervi ulnari e/o radiali, la sensibilità dolorifica è comunque
diffusamente diminuita al braccio sinistro come pure nella regione
anterolaterale del polpaccio e al dorso del piede sinistro, quest'ultimo
deficit già noto da esami precedenti. L'attuale esame reumatologico, richiede
dunque un completamento diagnostico in ambito neurologico specialistico.

 

Sulla base degli atti, dell'anamnesi
richiesta, dell'esame clinico, possiamo dunque porre le diagnosi reumatologiche
seguenti con conseguenza sulla capacità lavorativa: sindrome lombospondilogena
cronica a sinistra in ernia discale mediolaterale a sinistra L4/5,
osteocondrosi L5/S1 in esiti da discectomia per ernia discale a sinistra L5/S1
con radicolopatia S1 a sinistra, il 13.10.2003, disturbi statici del rachide
(appiattimento della dorsale, iperlordosi lombare con minima scoliosi
destroconvessa lombare, compensata), decondi-zionamento muscolare, sindrome
cervicospondilogena bilaterale cronica in sbilancio e decondizionamento
muscolare.

 

L'ipotizzata sindrome dell'apertura
toracica superiore, con parestesie-ipoestesie ai polpastrelli delle mani, va
confermata da uno specialista FMH in neurologia.

 

Sul piano terapeutico, è sicuramente
auspicabile, visto lo sbilancio e decondizionamento muscolare, un intenso
programma di ricondizio-namento progressivo della muscolatura, rivolto anche a
stabilizzare la colonna lombare, aumentando così la resistenza agli sforzi
fisici; i neurochirurghi finora consultati dal medico curante, erano
dell'opinione che, in caso di persistenza dei sintomi, poteva essere proposto
un intervento di stabilizzazione della colonna lombare tramite PLIF
bisegmentale L4/5 e L5/S 1, aspetto che andrà ora riconsiderato, in quanto le
cure medicamentose-fisiatriche, non hanno portato ad un cambiamento della
sintomatologia lombosciatalgica a sinistra con prevalenza dei sintomi
d'instabilità/ insufficienza segmentale derivanti dai segmenti lombari alterati
L4/5 e L5/S1.

 

Le misure terapeutiche citate, sono in
grado di migliorare la qualità di vita del paziente, riducendo la
sintomatologia algica, ottenendo una maggiore resistenza agli sforzi fisici;
gli interventi terapeutici conservativi e chirurgici citati, non saranno però
necessariamente in grado di incrementare la capacità funzionale e di carico
residua nel paziente.

 

Mentre lo stato muscolare è in grado di
migliorare alle cure citate, le alterazioni degenerative note, subiranno un
incremento, associato all'invecchiamento, con ulteriore diminuzione della
mobilità attiva e passiva del rachide lombare, senza che questa costituisca
motivo sicuro di un'ulteriore riduzione della capacità funzionale e di carico e
quindi della capacità lavorativa.

 

Per quanto riguarda la capacità
funzionale e di carico attuale:

 

L'assicurato può molto spesso sollevare
e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado tra 10-25 kg fino all'altezza dei fianchi, mai pesi oltre
i 25 kg fino all'altezza dei fianchi; l'assicurato può molto spesso sollevare
pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, talvolta pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto. L'assicurato può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione,
molto spesso maneggiare attrezzi di media entità, talvolta attrezzi pesanti,
talvolta maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale.
L'assicurato può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta
effettuare la rotazione del tronco, molto spesso assumere la posizione seduta
ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti,
spesso assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la
flessione delle ginocchia. L'assicurato può assumere spesso la posizione seduta
di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata. L'assicurato
può molto spesso camminare fino a 50 metri, spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno
accidentato, può spesso salire le scale, di rado salire su scale a pioli.

 

L'attività professionale principale di
imbianchino, richiede una posizione di lavoro quasi esclusivamente in posizione
eretta con frequenti movimenti di flessione e torsione del tronco, con
necessità di lavorare anche con braccia elevate, in iperestensione della
colonna vertebrale, per esempio quando deve pitturare soffitti e parti alte dei
muri. Stando alle indicazioni del signor RI 1, a partire dal 2004, ha iniziato un'attività come imbianchino in proprio, ditta che dall'ottobre al
dicembre 2007 occupava 2 operai, poi un operaio dall'aprile al maggio 2008; ora
il paziente non ha più dipendenti fissi, ma accetta mandati da clienti,
delegandoli poi in subappalto; quest'ultima attività è dunque di tipo
amministrativo-gestionario.

 

Stando alle informazioni acquisite, è
risultato inabile al lavoro nella misura del 100 % a , decorrere dal 28.8.2003
fino nella primavera 2004, in seguito, stando al questionario per il datore di
lavoro pervenuto all'assicurazione invalidità del cantone Ticino, redatto il
20.7.2007, inabile al lavoro nella misura del 100 % dal 26.6.2006 al 16.7.2006,
al 100 % dal 2.12.2006 in avanti.

 

Sulla base delle patologie
reumatologiche riscontrate, giudico l'assicurato in un'attività che tiene
pienamente conto della capacità funzionale e di carico residua sopramenzionata,
abile al lavoro nella misura del 100 % con un rendimento massimo del 100 %, a
decorrere dal 2.12.2006, data a partire dalla quale, i medici curanti del
paziente, attestavano un'inabilità lavorativa del 100 % per l'ultima attività
principale esercitata di pittore-decoratore.

 

Come sopradescritto, l'attività di
imbianchino in senso stretto non rispecchia in gran parte i limiti funzionali e
di carico profilati, per cui giudico l'assicurato, come imbianchino,
analogamente al Dr. __________, specialista FIM in reumatologia, __________,
che aveva valutato il paziente in precedenza l'1.5.2007, abile al lavoro
sull'arco di una giornata lavorativa, ma con una diminuzione del rendimento del
70 %.

 

Nelle mansioni puramente amministrative
e di gestione della ditta, espletate dal signor RI 1, premesso che vi sia, come
usualmente è il caso, in un'attività esercitata in proprio, la possibilità di
alternare frequentemente le posizioni corporee, senza dover rimanere
forzatamente seduto oltre 30 - 45 minuti, il paziente è abile al lavoro in
misura completa, quindi al 100 % con un rendimento massimo del 100 %, sempre a
decorrere dal 2.12.2006.

 

La capacità lavorativa dell'assicurato
può essere migliorata tramite un aiuto al collocamento, in attività che tiene
pienamente conto dei limiti funzionali e di carico citati prima.

 

Rispondo ora alle vostre domande:

 

A Quesiti presentati dall'UAI e dal
ricorrente:

 

1)
  Descriva il perito lo stato di salute di RI 1, indicando da quando sono
presenti le patologie riscontrate, e formuli la diagnosi e la prognosi a corto
e medio-lungo termine.

 

Lo stato di salute di RI 1 viene
descritto nei particolari nei capitoli soprastanti.

 

I dolori al rachide lombare sono
apparsi sotto forma di blocco iperalgico inaugurale, nella seconda metà degli
anni 90, circa nel 1996-1998, ed avevano poi portato ad una prima risonanza
magnetica della colonna lombare, alla quale si vedeva un'ernia discale; nel 2003,
venivano poi descritti importanti discopatie L4/5 e L5/S1 con prolasso discale
laterale L4/5 a sinistra ed importante prolasso discale laterale L5/S1 con
radicolopatia S1 a sinistra, che portava poi ad un intervento di asportazione
dell'ernia discale L5/S1 a sinistra il 13.10.2003.

 

La sindrome cervicospondilogena
bilaterale, viene indicata dal paziente, presente dal 2003.

 

Le diagnosi poste sono:

Sindrome lombospondilogena cronica a
sinistra in

-   Ernia discale mediolaterale a
sinistra L4/5

-   Osteocondrosi L5/S1 in

    --  Esiti
da discectomia per ernia discale a sinistra L5/S1 con radicolopatia S1 a
sinistra, il 13.10.2003

-
  Disturbi statici del rachide (appiattimento della dorsale, iperlordosi
lombare con minima scoliosi destroconvessa lombare, compensata)

-   Decondizionamento muscolare

 

Sindrome cervicospondilogena bilaterale
cronica in 

-   Sbilancio e decondizionamento
muscolare

 

Per quanto riguarda la prognosi a corto
e medio-lungo termine, alle terapie adeguate, citate prima, lo stato della
muscolatura può essere sicuramente migliorato; le alterazioni degenerative note
subiranno un incremento, associato all'invecchiamento, con ulteriore
diminuzione della mobilità attiva e passiva del rachide, senza che questa
costituisca motivo sicuro di un'ulteriore riduzione della capacità funzionale e
di carico e quindi della capacità lavorativa.

 

2)
  Quali patologie hanno un'influenza duratura sulla capacità lavorativa
dell'assicurato? In particolare quali sono le limita-zioni funzionali nella sua
abituale attività (descriva breve-mente l'attività precedentemente esercitata)
e in quale misura questa attività è ancora esigibile (grado dell'incapacità
lavorativa)?

 

Le patologie descritte nella diagnosi
hanno un'influenza duratura sulla capacità lavorativa dell'assicurato.
L'attività professionale principale dell'assicurato era quella di imbianchino,
quindi richiedeva una posizione di lavoro quasi esclusivamente in posizione
eretta con movimenti frequenti di flessione e torsione del tronco, con
necessità di lavorare con braccia elevate, in iperestensione della colonna
vertebrale, per esempio quando doveva pitturare soffitti e parti alte dei muri.

 

Il danno alla salute descritto,
permette all'assicurato soltanto di effettuare talvolta lavori al di sopra
della testa, di effettuare talvolta la rotazione del tronco, di assumere
talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, di mantenere talvolta la
posizione in piedi di lunga durata, può salire soltanto di rado scale a pioli.

 

Mettendo a confronto le posizioni di
lavoro richieste dall'attività di imbianchino con le limitazioni funzionali
appena menzionate, vediamo che la capacità lavorativa nell'ultima attività
principale di imbianchino, risulta notevolmente compromessa, aspetto che si
traduce in una notevole riduzione del rendimento, da me quantificata, sull'arco
di una giornata lavorativa normale, nella misura del 70 %.

 

3)
  Tali patologie (rispettivamente il loro influsso sulla capacità lavorativa)
possono essere migliorate tramite adeguate misure mediche o terapeutiche? In
caso affermativo, con quali misure?

 

Le patologie riferite nella diagnosi,
non possono essere migliorate tramite adeguate misure mediche o terapeutiche a
tal punto da avere un influsso sulla capacità lavorativa.

 

4)
  A partire da quando sussiste una inabilità lavorativa pari almeno al 20 %?

 

Risulta un'inabilità lavorativa al 100
% dal 26.6.2006 fino al 16.7.2006 e al 100 % dal 2.12.2006 in avanti.

 

5)
  Quale è stata in seguito l'evoluzione dell'incapacità lavorativa?

 

Sulla base degli atti, delle dichiarazioni
del paziente, non è più stato in grado di riprendere l'attività principale come
imbianchino, a decorrere dal 2.12.2006.

 

6)   Quali sono i limiti funzionali
dell'assicurato?

 

L'assicurato può molto spesso sollevare
e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado tra 10-25 kg fino all'altezza dei fianchi, mai pesi oltre
i 25 kg fino all'altezza dei fianchi; l'assicurato può molto spesso sollevare
pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, talvolta pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto. L'assicurato può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione,
molto spesso maneggiare attrezzi di media entità, talvolta attrezzi pesanti,
talvolta maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale.
L'assicurato può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta
effettuare la rotazione del tronco, molto spesso assumere la posizione seduta
ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti,
spesso assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la
flessione delle ginocchia. L'assicurato può assumere spesso la posizione seduta
di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata. L'assicurato
può molto spesso camminare fino a 50 metri, spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno
accidentato, può spesso salire le scale, di rado salire su scale a pioli.

 

7)
  RI 1 può svolgere attività lavorative confacenti al suo stato di salute? In
caso di risposta affermativa, quali attività può svolgere, in che misura (grado
dell'incapacità lavorativa ed eventuali limitazioni) e da quando? In
particolare in attività più leggere e consone al suo stato di salute, vi sarebbe
un rendimento ridotto nell'espletamento di queste mansioni (se sì, in che
misura)?

 

Il signor RI 1 può svolgere attività
lavorative confacenti al suo stato di salute. Si tratta di attività che tengono
pienamente conto della capacità funzionale e di carico residua descritti al
punto precedente. In una simile attività, giudico il signor RI 1 abile al
lavoro nella misura del 100 % con un rendimento massimo del 100 % a decorrere
dal 2.12.2006, data a partire dalla quale, i medici curanti del paziente,
attestavano un'inabilità lavorativa al 100 % per l'ultima attività principale
esercitata di pittore-decoratore.

 

8)
  È possibile migliorare la capacità lavorativa dell'assicurato tramite
provvedimenti reintegrativi?

 

La capacità lavorativa dell'assicurato
può essere senz'altro migliorata collocandolo in un'attività che tiene
pienamente conto dei suoi limiti funzionali e di carico descritti prima.

 

9)
  Rispetto al rapporto dell' 11 maggio 2007 del Dr. med. __________, lo stato
di salute di RI 1 è migliorato, peggiorato o rimasto invariato?

 

Lo stato di salute di RI 1, è
sostanzialmente rimasto invariato, rispetto al rapporto dell' 11 maggio 2007
del Dr. med. __________.

 

B                                   Ulteriori
quesiti posti dall'assicuratore malattie:

 

 

1)
  Dica il perito se condivide la valutazione del Dr. med. __________ (dell'11
maggio 2007, doc. 9 e complemento del 23 giugno 2008, doc. 16). In caso di
risposta negativa ne indichi i motivi.

 

Condivido la valutazione del Dr. med. __________
dell' 11 maggio 2007 e del 23 giugno 2008, giungendo alle stesse conclusioni
per quanto riguarda la capacità lavorativa per l'ultima attività principale
come imbianchino ed in attività adatta allo stato di salute come in un lavoro
amministrativo e di gestione.

 

 

2)
  RI 1 può eseguire lavori amministrativi? In caso di risposta affermativa, con
quale grado di capacità lavorativa?

 

RI 1 può eseguire lavori amministrativi
con un grado di capacità lavorativa del 100 %.

 

3)
  Dica il perito se condivide la seguente affermazione del Dr. med. __________
(rapporto del 23 giugno 2008, doc. 16):"... che il Dr. __________ giunga
ad una riduzione della capacità lavorativa per un lavoro consono ad esse (nella
misura del 20­30%) si spiega dal fatto che egli ritiene il rendimento del
paziente ridotto, cosa che non condivido dato che le caratteristiche di un
lavoro amministrativo come da lui (e da me) suggerito permettono di adeguarsi
alle limitazioni in modo da non intervenire con la resa...".

 

Condivido l'affermazione del Dr. med. __________
nel suo rapporto del 23 giugno 2008, doc. 16: ".... che il Dr. __________
giunga ad una riduzione della capacità lavorativa per un lavoro consono ad esse
(nella misura del 20-30%) si spiega dal fatto che egli ritiene il rendimento
del paziente ridotto, cosa che non condivido dato che le caratteristiche di un
lavoro amministrativo come da lui (e da me) suggerito permettono di adeguarsi
alle limitazioni in modo da non intervenire con la resa ...". Come
segnalato nella mia valutazione, nelle mansioni puramente amministrative e di
gestione della ditta, svolte dal signor RI 1, lo giudico abile al lavoro in
misura completa, quindi al 100 % con un rendimento massimo del 100 %, sempre a
decorrere dal 2.12.2006, premesso che vi sia, come usualmente è il caso in
un'attività esercitata in proprio, la possibilità di alternare frequentemente
le posizioni corporee, senza dover rimanere forzatamente seduto oltre 30 - 45
minuti.

 

Spero che queste mie risposte alle
vostre domande siano esaustive e complete; rimango a vostra più completa
disposizione, per ogni complemento d'informazione, ringraziando per la fiducia
accordatami e salutandovi molto cordialmente." (Doc. XXVII, inc.
36.2008.60)

 

 

                                         Con
perizia del 14 maggio 2010 il dr. med. __________, direttore del __________, __________
presso l’Ospedale __________, ha affermato:

 

" (…)

3.      Valutazione

 

Questo ex imbianchino di 45 anni è
oggetto di una perizia per la presenza cronica (dal 2004) ed invalidante
(incapacità lavorativa completa dal dicembre 2006) di lombalgie e (meno spesso)
lombosciatalgie sinistre apparse dopo una microdiscectomia L5-S1 per ernia
discale effettuata nel 2003.

 

L'anamnesi ma soprattutto l'esame
clinico e le indagini radiologiche effettuate (fra l'altro una RM lombare nel
2007) parlano contro una affezione neurogena (radicolare o spinale/irritativa o
deficitaria) quale causa principale del quadro clinico attuale. 

Se da un lato un leggero deficit
radicolare senso-motorio S1 a sinistra è probabile (e già documentato negli
esami clinici precedenti), la descrizione dei disturbi e l'esame clinico
parlano infatti per una sindrome dolorosa d'origine non neurogena.

 

I dolori sono legati principalmente ad
una sindrome lombospondiloge-na con alterazioni degenerative e stato dopo
intervento chirurgico a livello L5-S1, così come a disturbi statici della
colonna lombosacrale.

I seguenti elementi: 1) descrizione
della sintomatologia, 2) associa-zione dei dolori a disturbi di
concentrazione/memoria ed un umore deflesso, 3) esame clinico della colonna con
solo discrete anomalie, 4) presenza all'esame clinico di una componente
funzionale dei deficit sensitivi depongono in favore di una componente
psichica/psicologica della sintomatologia attuale.

 

 

4.      In risposta alle vostre
domande

 

1)
    Indichi il perito se RI 1 è affetto (da quando) da patologie neurologiche
(diagnosi), nonché la prognosi a corto-medio e lungo termine?

 

Diagnosi:

1  Lombosciatalgie croniche a
predominanza sinistra con su

    -
   leggero deficit radicolare S1 a sinistra in stato dopo microdiscectomia
L5-S1 (2003)

    -
   sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative e disturbi statici
della colonna lombosacrale

    -
   componente psichica/psicologica probabile con disturbi cognitivi e
dell'umore

 

Prognosi a corto-medio e lungo
termine:

Si tratta di una sindrome dolorosa
cronica della durata di più di 6 anni con un'incapacità lavorativa totale di
più di 2 anni. Questa situazione clinica lascia prevedere una cattiva prognosi.

 

2)
    Dal punto vista neurologico quali patologie hanno un'influenza duratura
sulla capacità lavorativa dell'assicu-rato? In particolare quali sono le
limitazioni funzionali nella sua abituale attività lavorativa e in quale misura
questa attività è ancora esigibile (grado dell'incapacità lavorativa)?

 

La sintomatologia dolorosa attuale non
è spiegabile con un'irritazione o lesione del sistema nervoso periferico o
centrale. In accordo con le diagnosi poste (risposta alla prima domanda)
ritengo che una componente neurogena dei disturbi sia in secondo piano. 

Il fatto che la ditta del paziente sia
fallita nell'estate 2009 e che il paziente si sia separato dalla moglie nel
maggio 2009 sono fattori che hanno sicuramente contribuito all'apparizione di
disturbi psichici che influiscono negativamente sul quadro clinico.

 

Il lavoro di imbianchino è a mio avviso
sulla base delle patologie diagnosticate non più esigibile al 100%. In
un'attività leggera ed adatta (frequenti cambiamenti di posizione, brevi pause,
assenza di movimenti ripetitivi di flessione ed estensione e rotazione del
tronco) riconosco però un'abilità al lavoro del 70%.

 

Limitazioni funzionali: vedi
risposta alle domande 6 e 7.

 

3)
    Tali patologia (rispettivamente il loro influsso sulla capacità lavorativa)
possono essere migliorate tramite adeguate misure medico terapeutiche? In caso
affermativo con quali misure?

 

Credo che la situazione potrebbe essere
migliorata con un trattamento di tipo psicoterapico ed eventualmente con
antidepressivi (con una preferenza per quelli che influiscono positivamente la
soglia del dolore). Sulla base dell'impressione ricavata dai documenti e
durante la mia perizia che il paziente non sia un candidato suscettibile di un
importante sospetto miglioramento della situazione con questo tipo di
intervento. 

Sono invece convinto che un intervento
di tipo neurochirurgico/ ortopedico avrebbe poche possibilità di migliorare la
situazione, comportando invece un serio rischio di peggiorare. Non posso infine
escludere la possibilità che un trattamento conservativo/fisioterapico
intensivo (eventualmente in ambito stazionario) possa migliorare la sintomatologia.

 

4)
    A partire da quando sussiste una inabilità lavorativa pari almeno al 20%? 

 

Dal 02.12.2006.

 

5)
    Qual è stata in seguito l'evoluzione dell'incapacità lavorati-va?

 

Dal dicembre 2006 il paziente non ha
più lavorato come imbianchino (incapacità lavorativa totale).

 

6)     Quali sono i limiti
funzionali dell'assicurato?

 

L'anamnesi permette di riconoscere la
presenza cronica di dolori lombari quotidiani presenti già al risveglio
mattutino ma aumentati* alla posizione seduta prolungata (tipicamente se più di
un'ora) ed in presenza di movimenti ripetitivi di rotazione/antero- e
retroflessione della colonna lombare.

 

* limiti funzionali

 

7)
    RI 1 può svolgere attività lavorative confacenti al suo stato di salute? In
caso di risposta affermativa quale attività può svolgere e in che misura (grado
dell'incapacità lavorativa ed eventuali limitazioni) e da quando? In
particolare in attività più leggere e consone al suo stato di salute vi sarebbe
un rendimento ridotto nell'espletamento di queste mansioni (se si, in che
misura)?

 

In un'attività lavorativa confacente al
suo stato di salute ritengo il paziente abile al lavoro al 100% con un
rendimento al 100%.

 

Le limitazioni funzionali
dell'assicurato sono le seguenti:

    -
   Sollevamento/trasporto di carichi: limitazione esigua fino a 10 kg, importante fino a 25 kg, completa oltre 25 kg.

    -
   Manipolazione di oggetti, attrezzi, pulsantiere: limitazione esigua per
oggetti leggeri, importante per oggetti pesanti.

    -
   Posizione di lavoro: limitazione esigua per la posizione seduta/eretta fino
ad un'ora senza interruzione, limitazione importante per la posizione
seduta/eretta per più di un'ora senza interruzione

    -
   Dinamica: limitazione medio-importante per movimenti ripetitivi di
rotazione, antero ­e retroflessione della colonna lombare

    -
   Spostarsi e camminare: nessuna limitazione in piano, lievemente ridotta per
terreni accidentati, per salire/scendere le scale.

 

8)
    RI 1 può eseguire lavori amministrativi? In caso di risposta affermativa
con quale grado di capacità lavorativa?

 

Nonostante la perizia (recte: presenza)
di dolori quotidiani non riconosco una riduzione della capacità lavorativa
nell'ambito di un lavoro amministrativo (capacità lavorativa del 100%).

 

9)
    E' possibile migliorare la capacità lavorativa dell'assicurato tramite
provvedimenti reintegrativi?

 

Come già segnalato (risposta alla
domanda 3) un trattamento di tipo psicoterapico ed antidepressivo così come un
trattamento fisioterapico intensivo (per un certo periodo eventualmente in
regime stazionario) potrebbero migliorare la sindrome dolorosa e quindi la
capacità lavorativa dell'assicurato. La cronicità della sindrome dolorosa e il
suo carattere invalidante da anni rappresentano comunque elementi prognostici
negativi.

 

Osservazioni finali

1. La
diagnosi precedentemente evocata di sindrome dell'apertura toracica bilaterale
(Dr. __________, 09.06.2008) non può essere confermata/non é più attuale.

 

2. Non
ho ritenuto necessaria per questa perizia la ripetizione dell'esame di RM lombo­sacrale
(eseguita l'ultima volta il 10.01.2007)." (Doc. XLIV, inc. 36.2008.60)

 

 

                                         Il
18 maggio 2009 il TCA ha chiesto al dr. med. __________:

 

" Egregio Prof.
Dr. med. __________,

 

abbiamo ricevuto la
perizia neurologica affidatale il 12 dicembre 2008.

 

Dalla medesima rileviamo
che alla risposta 2 afferma che "il lavoro di imbianchino è a mio
avviso sulla base delle patologie diagnosticate non più esigibile al 100%. In
un'attività leggera ed adatta (frequenti cambiamenti di posizione, brevi pause,
assenza di movimenti ripetitivi di flessione ed estensione e rotazione del
tronco) riconosco però un'abilità al lavoro del 70%".

 

Alla risposta 7 figura
invece che "in un'attività confacente al suo stato di salute ritengo il
paziente abile al lavoro al 100% con rendimento al 100%"

 

Le chiediamo cortesemente
di voler precisare (1) qual è la capacità lavorativa in un'attività leggera ed
adatta allo stato di salute del ricorrente (70% oppure 100% ?), (2) da quando e
(3) qual è la capacità lavorativa come imbianchino.” (doc. XLV)

 

 

                                         Lo
specialista ha affermato:

 

" Le mie
risposte sono da interpretare come una stima della capacità lavorativa:

 

- al 70% come imbianchino
(comprendente mansioni amministrative e di gestione*)

- al 100% in un'attività
confacente al suo stato di salute

 

*per lo svolgimento
delle quali non ci sono limitazioni

 

Sulla base dei miei
documenti la riduzione dell'abilità lavorativa sussiste dal 2.12.2006.” (doc.
XLV)

 

 

                                         Con
osservazioni del 28 maggio 2010 l’UAI ha affermato:

 

" (…)

Con annotazioni 27 maggio qui in
annesso, il Dr. med. __________ del SMR dopo aver rilevato che dalla citata
perizia risulta che 'la sintomatologia dolorosa attuale non è spiegabile con
un' irritazione o lesione del sistema nervoso periferico o centrale", ha
espresso la seguente valutazione:

 

"In considerazione dell'assenza
d'una patologia neurologica che spieghi i disturbi i limiti funzionali
stabiliti in occasione della perizia reumatologica rimangono validi. Il dr. __________
indica la presenza d'una componente psichica / psicologica divenuta rilevante
dal 2009 (quindi posteriore la decisione UAI) in seguito al fallimento e alla
separazione dalla moglie." (…)" (Doc. XLVII, inc. 36.2008.60)

 

                                         Il
dr. med. __________ ha rilevato:

 

" (…)

Attuale perizia neurologica richiesta dal TCA del 12.11.2009 (datata
14.5.2010):

 

 

Diagnosi di sindrome dell'apertura toracica non può essere
confermata 

Diagnosi posta:

lombo sciatalgie croniche a predominanza sinistra con/su

leggero deficit radicolare S1 a sinistra in stato dopo
microdiscectomia L5/S1 nel 2003

sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative e disturbi
statici della colonna lombosacrale componente psichica / psicologica probabile
con disturbi cognitivi e dell'umore

 

la sintomatologia dolorosa attuale
non è spiegabile con un'irrita-zione o lesione del sistema nervoso periferico o
centrale.

 

Valutazione:

In considerazione dell'assenza d'una
patologia neurologica che spieghi i disturbi i limiti funzionali stabiliti in
occasione della perizia reumatologica rimangono validi.

Il dr. __________ indica la presenza
d'una componente psichica / psicologica divenuta rilevante dal 2009 (quindi
posteriore la decisione UAI) in seguito al fallimento e alla separazione dalla
moglie." 

(Doc. XLVII/1, inc. 36.2008.60)

 

                                   8.   Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determi-nante
che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su
degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscen-za dei suoi antecedenti
(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o
nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03,
consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U
330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31;
Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo
2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).

                                         A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria
piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile
1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24
dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e
332; ZAK 1986 pag. 189).

                                         In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001
pag. 110 consid. 3c).

                                         Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicurato-re. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).

                                         Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezza-mento (DTF
125 V 354 consid. 3b/bb).

                                         Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).

 

                                         Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongo-no di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).

 

                                         Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtspre-chung des
Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).

 

                                         Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può
evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).

 

                                   9.   Va
innanzitutto rilevato che le parti sono concordi nel ritenere che l’interessato
non è più in grado di svolgere in maniera completa la precedente attività
lavorativa di imbianchino ed occorre esaminare se, e in che misura, può esercitare
un’attività leggera e confacente al suo stato di salute.

 

                                         Viste
le divergenze emerse tra il dr. med. __________ ed il dr. med. __________ (cfr.
consid. 7) e considerato che in corso di causa è emersa la possibile presenza
di una patologia neurologica invalidante non sufficientemente indagata, il TCA
ha ordinato l’allestimento di una perizia reumatologica, ad opera del dr. med. __________,
medico perito certificato SIM, specialista FMH reumatologia e di una perizia
neurologica eseguita dal dr. med. __________, direttore del __________, __________,
dalle quali, come si vedrà meglio in seguito, non c’è nessun motivo per
distanziarsi.

 

                                         Per
quanto concerne il referto del dr. med. __________, va evidenziato che lo
specialista ha redatto un rapporto di 20 pagine, approfondito, completo e
scevro di contraddizioni con il quale ha valutato ed esaminato in maniera
completa tutti i punti litigiosi, fondandosi su esami approfonditi e prendendo
in considerazione tutti i mali di cui si lamenta l’insorgente. Il perito, a
conoscenza dell’anamnesi dell’assicurato, è stato chiaro nell’esposizione delle
correlazioni mediche e nell’apprezzamento della situazione medica (cfr. doc. XXVII,
inc. 36.2008.60).

 

                                         Dal
citato referto del 20 ottobre 2008 emerge che l’interessato, nato nel 1964, è affetto
da una sindrome lombospondilogena cronica a sinistra in ernia discale
mediolaterale a sinistra L4/5, osteocondrosi L5/S1 in esiti da discectomia per
ernia discale a sinistra L5/S1 con radicolopatia S1 a sinistra, il 13 ottobre
2003, disturbi statici del rachide (appiattimento della dorsale, iperlordosi
lombare con minima scoliosi destroconvessa lombare, compensata),
decondizionamento muscolare, sindrome cervicospondilogena bilaterale cronica in
sbilancio e decondizio-namento muscolare.

                                         Dopo
aver descritto ed esaminato nei minimi dettagli tutti gli atti prodotti dalle
parti, l’anamnesi familiare, personale e l’anamnesi secondo la presentazione
dell’assicurato, sistemica e sociale ed aver effettuato l’esame reumatologico,
il dr. med. __________ ha giudicato l’interessato, in un’attività che tiene
pienamente conto della capacità funzionale e di carico residua descritta nel
referto, abile al lavoro al 100% con un rendimento massimo del 100% a decorrere
dal 2 dicembre 2006, data a partire dalla quale i medici curanti hanno
attestato un’inabilità lavorativa al 100% per l’ultima attività principale esercitata
di pittore-decoratore. Per contro l’attività di imbianchino non rispecchia in
gran parte i limiti funzionali per cui lo ha giudicato abile al lavoro
sull’arco di una giornata lavorativa ma con una diminuzione del rendimento del
70%.

                                         Nelle
mansioni puramente amministrative e di gestione della ditta, premesso che vi
sia la possibilità di alternare frequente-mente le posizioni corporee, senza
dover rimanere forzatamente seduto oltre 30-45 minuti, l’interessato è abile al
lavoro in misura completa, quindi al 100% con un rendimento massimo del 100%,
sempre a decorrere dal 2 dicembre 2006.

 

                                         Il
dr. med. __________ ha poi precisato di condividere la valutazione del dr. med.
__________, malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione FMH, medico
fiduciario dell’assicuratore malattie, contenuta nel rapporto del 23 giugno
2008 ed ha spiegato per quale motivo si scosta invece dalle conclusioni del dr.
med. __________, FMH reumatologia (cfr. doc. XXVII).

                                         Del
resto il ricorrente, chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, pur
annunciando, il 28 novembre 2008, la produzione di eventuali osservazioni ad
opera del dr. med. __________, non ha trasmesso ulteriori certificati medici
atti a sovvertire le pertinenti conclusioni del perito giudiziario (doc. XXXIII,
inc. 36.2008.60).

 

                                         Ne
segue che le conclusioni del referto del dr. med. __________, univoche e
convincenti, vanno confermate.

 

                                         A
proposito delle valutazioni di altri medici intervenuti prece-dentemente ed in
particolare del dr. med. __________, primario del __________ dell’ospedale __________
e del curante, dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, va rilevato
che, ancora di recente, con sentenza 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, il
Tribunale federale in un caso dove l’assicuratore ha interpellato due medici di
fiducia per stabilire la capacità lavorativa del ricorrente, ha confermato la
sua giurisprudenza secondo la quale occorre tenere conto della differenza
esistente, ai fini probatori, tra mandato di cura e mandato peritale (cfr. anche
sentenza 9C_114/2007 del 20 luglio 2007 consid. 3.2.3 e I 701/05 del 5 febbraio
2007 consid. 2) e che occorre considerare che per il rapporto di fiducia
esistente con il paziente i rapporti dei medici curanti, anche se specialisti,
vanno di principio valutati con le dovute cautele (cfr. anche DTF 125 V 351
consid. 3b/cc pag. 353; cfr. pure sentenze I 655/05 del 20 marzo 2006 consid.
5.4 e I 814/03 del 5 aprile 2004 consid. 2.4.2 con riferimenti).

 

                                         Va
ancora evidenziato che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano
un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una
perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi
accertamenti (sentenza 9C_1070/2008 del 20 agosto 2009, consid. 7.4)

                                         Ciò
vale anche nel caso di specie, dove il perito, Dr. med. __________ al termine
di un esame approfondito dell’intera fattispecie ha concluso che dal punto di
vista reumatologico non vi è alcuna incapacità lavorativa in attività leggere.

                                         In
concreto questo Tribunale non intravede alcun motivo per scostarsi da questa
valutazione.

 

                                         Ritenuto
che nella perizia reumatologica il dr. med. __________ ha affermato che “l’attuale
esame reumatologico, richiede dunque un completamento diagnostico in ambito
neurologico specialistico” e che “l’ipotizzata sindrome dell’apertura
toracica superiore, con parestesie-ipoestesie ai polpastrelli delle mani, va
confermata da uno specialista FMH in neurologia”, il TCA ha incaricato il
dr. med. __________ di allestire una perizia neurologica.

 

                                         Dal
referto del 14 maggio 2010, che l’insorgente non ha contestato, emerge che alla
questione di sapere, dal punto di vista neurologico, quali patologie hanno
un’influenza duratura sulla capacità lavorativa dell’assicurato, il perito ha
rilevato che “la sintomatologia dolorosa attuale non è spiegabile con
un’irritazione o lesione del sistema nervoso periferico o centrale. In accordo
con le diagnosi poste (risposta alla prima domanda; ndr: leggero deficit
radicolare S1 a sinistra in stato dopo microdiscectomia L5-S1 (2003), sindrome
lombospondilogena su alterazioni degenerative e disturbi statici della colonna
lombosacrale, componente psichica/psicologica probabile con disturbi cognitivi
dell’umore), ritengo che una componente neurogena sia in secondo piano.”

                                         Lo
specialista ha aggiunto che “il fatto che la ditta del paziente sia fallita
nell’estate 2009 e che il paziente sia separato dalla moglie nel maggio 2009
sono fattori che hanno sicuramente contribuito all’apparizione di disturbi
psichici che influiscono negativamente sul quadro clinico.” ed ha concluso
per un’incapacità lavorativa del 100% come imbianchino e del 30% in attività
adatte e confacenti al suo stato di salute, mentre alla questione di sapere se
l’interessato può svolgere attività lavorative confacenti al suo stato di
salute, ha risposto che l’insorgente è abile al lavoro al 100% con un
rendimento del 100%. Chiamato a precisare meglio il grado di capacità
lavorativa dell’interessato in un’attività adatta e confacente allo stato di
salute del ricorrente, il perito ha confermato la capacità lavorativa al 100%
in attività leggere, precisando che la capacità al lavoro al 70% è da riferire
all’attività di imbianchino comprendente mansioni amministrative e di gestione
(doc. XLV, inc. 36.2008.60).

 

                                         Ritenuto
che anche la perizia neurologica, che non è del resto stata contestata tramite
atti medici di altri specialisti, risponde ai crismi posti dalla giurisprudenza
per ritenerla fedefacente, questo TCA deve concludere che anche dal punto di
vista neurologico l’interessato può svolgere un’attività leggera e confacente
al suo stato di salute nella misura del 100%.

 

                                         Infine
per quanto concerne la presenza di disturbi psichici, va evidenziato che il dr.
med. __________ nella sua perizia del 20 ottobre 2008 aveva segnalato che
l’’insorgente “da 1-2 giorni ha iniziato ad assumere “pillole per l’ansia””
(pag. 9 doc. XXVII, inc. 36.2008.60), mentre il dr. med. __________ ha
affermato come “il fatto che la ditta del paziente sia fallita nell’estate
2009 e che il paziente sia separato dalla moglie nel maggio 2009 sono fattori
che hanno sicuramente contribuito all’apparizione di disturbi psichici che
influiscono negativamente sul quadro clinico.” (pag. 12 doc. XLIV, inc. 36.2008.60).

                                         La
presenza di una componente psichica è sorta ed è divenuta rilevante unicamente
in un periodo successivo all’emissione delle decisioni impugnate che determinano
il limite temporale dell’esame da parte del giudice chiamato ad esprimersi nel
merito del provvedimento amministrativo (aprile-maggio 2008) e una sua
incidenza sulla capacità lavorativa va semmai decisa con un altro provvedimento
amministrativo, così come l’asserito peggiora-mento globale dello stato di
salute dell’insorgente rispetto al novembre 2008 (cfr. pag. 9 doc. XLIV, inc.
36.2008.60).

 

                                         Alla
luce di tutto quanto sopra esposto il TCA deve pertanto concludere che
l’insorgente è completamente abile al lavoro in un’attività leggera e
confacente al suo stato di salute con le limitazioni descritte nelle perizie
del dr. med. __________ e del Dr. med. __________.

 

                                10.   Va
ora esaminato se il termine di 4 mesi assegnato dall’assicu-ratore all’insorgente
per adattarsi al nuovo stato valetudinario è conforme alla giurisprudenza.

 

                                         Se, come nel caso di specie, l'assicurato, per considerazioni legate
all'obbligo di ridurre il danno, è tenuto a cambiare professione,
l'assicuratore malattia deve sollecitarlo in tal senso e assegnargli un
adeguato termine transitorio durante il quale perdura tuttavia l'obbligo di
versare l'indennità per perdita di guadagno (RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123
consid. 3a, sentenza K64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1). Di conseguenza,
l'assicuratore malattia che vuole porre fine al versamento delle indennità
giornaliere deve, se la riduzione del danno può essere ragionevolmente pretesa
dall'assicurato, impartirgli un termine per trovare un impiego adatto al suo
stato di salute (SJ 2000 II pag. 440, sentenza K64/05 del 29 giugno 2006,
consid. 4.1).

 

                                         Secondo
invalsa giurisprudenza, di regola viene considerato adeguato un termine di 3-5
mesi dall'intimazione dell'assicuratore per la ricerca di un nuovo impiego (sentenza
K64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1; DTF 114 V 289 consid. 5b, 111 V 239
consid. 2a con riferimenti; RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a; Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach
KVG, in LAMal-KVG, Losanna 1997, pag. 519). Il periodo di
adattamento nel singolo caso può, entro tali limiti (cfr. tuttavia la sentenza
del 7 agosto 1998, K 126/97, consid. 2c, solo parzialmente riassunta in RAMI
1998 no. KV 45 pag. 430, nel cui ambito l’Alta Corte ha tutelato l'operato
della precedente istanza che aveva esteso a quasi sette mesi la durata del
periodo di adattamento), essere fissato tenendo conto delle circostanze concrete,
quali la difficile collocabilità sul mercato, l'età dell'assicurato, le
capacità (fisiche) residue in un'attività adatta ecc. (DTF 114 V 289 seg.
consid. 5b; SJ 2000 II pag. 440 consid. 2b; cfr. pure la sentenza citata del 7
agosto 1998, consid. 2c). Ai fini di tale esame non è per contro determinante
la durata della precedente incapacità lavorativa (RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123
consid. 3a; Eugster, op. cit., pag. 519). Né,