# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 563d8889-c57a-566f-8e4e-59b26f33a1bb
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-03-04
**Language:** de
**Title:** Leistungsverweigerung wegen Anzeigepflichtverletzung beim Vertragsabschluss gerechtfertigt, Kündigungsfrist gemäss Art. 6 VVG eingehalten; Abweisung der Klage.
**Docket/Reference:** KK.2017.00043
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2017.00043.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2017.00043
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
vom
4.
März 2019
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Boris Etter
Anwaltsbüro Boris Etter
Fortunagasse
11-15 / Rennweg, 8001 Zürich
gegen
Sanitas
Privatversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beklagte
Zustelladresse:
Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1
Die
Sanitas
Privatversicherungen AG (nachfolgend:
Sanitas
) unterbreitete
X.___
, geboren 1988, am 29. Oktober 2016 eine Offerte zum Abschluss eines Krankenversicherungsvertrags ab dem 1. Januar 2017, einerseits beinhaltend die obligatorische Grundversicherung (Urk. 2/3) und andererseits
die nachgenannten
Zusatzversicherung
en
nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG
)
: Classic, Medical Private, Hospital Top Liberty
(
Urk
. 2/4).
Am 1. November 2016 beantworte
X.___
die Fragen im Gesundheitsformular (Urk. 2/7).
Am 18. November 2018 nahm die
Sanitas
X.___
sowohl in die Grund
ver
sicherung (Urk. 2/8) als auch
in die Zusatzversicherung
(Urk. 2/9)
auf
und stellte die Policen (gültig ab 1. Januar 2017) aus.
1.2
Vom 1
9.
bis 21. Januar 2017
wurde die Versicherte im Y.___
stationär behandelt (vgl. Urk. 2/21-22)
, wobei vom Freund der Versicherten hierfür am 19. Januar 2017 ein Kostenvorschuss von Fr. 14'400.-- g
e
leistet wurde (Urk. 2/19).
Die
Spitalr
echnung belief sich auf total Fr. 15'032.20 (Urk. 2/
20).
1.3
Nach getätigten Abklärungen (Urk. 2/
23-25
) machte die
Sanitas
mit Schreiben vom 24. März 2017 (Urk. 2/26) eine Anzeigepflichtverletzung der Versicherten geltend und kündigte aus diesem Grund den Versicherungsvertrag per 27. März 2017.
Mit
Schreiben vom 21. Juni 2017 (Urk. 2/29) wies die Versicherte den Vorwurf der Anzeigepflichtverletzung zurück und machte geltend, die ausgesprochene Kün
digung vom Versicherungsvertrag sei unwirksam
, da sie zu spät erfolgt sei (S. 1 f.). Ferner seien die Kosten des
Y.___
im Betrag von Fr. 15'032.20 vollständig zu übernehmen (S. 2 Mitte). Schliesslich habe das Verhalten der
Sanitas
sie un
nötigerweise zum Abschluss einer neuen Krankenzusatzversicherung bei der Con
cordia veranlasst, deren Kosten (Doppelversicherung) sie geltend machen werde (S. 2 am Schluss).
2.
2.1
Mit Eingabe vom
11. September 2017 reichte die Versicherte eine unbegründete Klage gegen die
Sanitas
ein (Urk. 1) mit dem Rechtsbegehren, diese sei zu ver
pflichten, erstens
,
ihr den Betrag von Fr. 15'032.20 zu bezahlen zuzüglich Ver
zugs
zins von 5 % ab dem 19. Januar 2017, zweitens
,
eine Versicherungs
be
stätigung über ihre bei der Beklagten bestehende Zusatzversicherung (VVG) für das Jahr 2017 und die Folgejahre
auszustellen, drittens, der von der Beklagten mit Schreiben vom 24. März 2017 erklärte Vertragsrücktritt sei für ungültig zu erklären und es sei festzustellen, dass sie weiterhin bei der Beklagten im Rahmen ihrer Zusatzversicherung versichert sei, und viertens, für sämtliche Kosten aus der Doppelversicherung der Zusatzversicherung bei der Concordia
aufzukommen
, insbesondere für alle monatlichen Prämien von (derzeit) Fr. 103.95 pro Monat ab dem 1. Mai 2017 einschliesslich Verzugszins von 5 % ab der jeweiligen Fälligkeit der monatlichen Prämienrechnungen (S. 2).
In Nachachtung der Gerichtsverfügung vom 14. September 2017 (Urk. 4) be
grün
dete die Klägerin ihre Klage gegen die
Sanitas
am 14. November 2017
(Urk. 9).
2.2
Ein von der Beklagten
am 11. Dezember 2017
gestelltes Fristerstreckungsgesuch
(Urk. 13) wurde
von der Klägerin
zum Anlass genommen, die Rechtmässigkeit dieses Gesuchs aufgrund
vorliegend
fehlerhafte
r
Prozesspartei
-
Eigenschaft
an
zu
zweifeln (Urk. 15), zu welchem
die Beklagte
nach Gewährung des rechtlichen Gehörs
am 29. Dezember 2017 Stellung nahm (Urk. 17) und am 21. Februar 2018 die Klageantwort einreichte mit dem Antrag auf Abweisung der Klage (Urk. 21).
2.3
Mit Verfügung vom 27. Februar 2018 (Urk. 23) wurde den Parteien
die Gelegen
heit eingeräumt, dem Gericht im Rahmen einer schriftlichen Stellungnahme mit
zuteilen, falls sie die Durchführung einer Hauptverhandlung wünschen. Mit Ein
gaben vom 2. (Urk
.
24) und 16. März (Urk. 26) verzichteten die Parteien auf die Durchführung einer Hauptverhandlung.
Mit Replik vom 3. Mai 2018 (Urk. 28)
hielt die Klägerin unter Erneuerung ihrer formellen Rüge
n
hinsichtlich Vertretungsbefugnis und fehlerhafter Prozesspartei
an ihren Anträgen
fest, ebenso beantragte die Beklagte in ihrer Duplik vom 11. Juni 2018 (Urk. 33) die Abweisung der Klage.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversi
cherung unterstehen
gemäss
Art. 2 Abs.
2 Sa
tz 2 des Bundesgesetzes vom 26.
September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Kranken
ver
sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsver
trag (VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). Kollektive
Krankentaggeldversicherungen werden vom Bundesgericht wie alle weiteren Tag
geldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicheru
ng subsumiert (BGE 142 V 448 E.
4.1).
1.2
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenver
siche
rung nach dem KVG zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilpro
zess
ord
nung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsge
richt;
GSVGer
;
BGE
138 III 2 E.
1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchz
uführen ist (BGE 138 III 558 E.
4).
1.3
Gemäss
Art. 243 Abs. 2
lit
.
f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatzver
siche
rung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt.
Gemäss
Art. 247 Abs. 2
lit
. a in Verb
indung mit Art. 243 Abs. 2
lit
.
f ZPO stellt das Ge
richt im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozia
len Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.
Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des
entscheidwesentlichen
Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Das Gericht ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmax
ime gemäss Art. 247 Abs. 2
lit
.
a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Wie unter der Verhandlungsmaxime müssen die Parteien selbst den Stoff beschaffen. Das Ge
richt kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforderlichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Ver
handlungsmaxime z
urückhalten (BGE 141 III 569 E.
2.3; Urteil des Bundesge
richts 4
A_702/2016 vom 23. März 2017 E.
3.1).
1.4
Gemäss
Art.
8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet.
Demgemäss
hat die Partei, die einen An
spruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh
rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grund
regel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt wer
de
n und ist
im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/
aa
).
Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der An
spruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der B
egünstigte - die Tatsachen zur «
Begründung des Versicherungs
an
spruches» (Marginalie zu Art.
39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des
befürchteten Ereignisses: Art.
14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unver
bindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung de
s Versicherungsan
spruches: Art.
40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Haupt
beweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1).
1.5
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungs
ver
trags
regelmässig
mit Schwierigkeiten verbunden ist,
geniesst
der beweis
pflich
tige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend ge
machten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versiche
rer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaub
wür
digkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schil
de
rungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchsberech
tigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 321 E. 3.4).
1.6
Ausnahmen vom
Regelbeweismass
des strikten Beweises, in denen eine überwie
gende Wahrscheinlichkeit als ausreichend betrachtet wird, ergeben sich einerseits aus dem Gesetz selbst, anderseits sind sie durch Rechtsprechung und Lehre her
ausgearbeitet worden. Den Ausnahmen liegt die Überlegung zu Grunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischer
weise bei bestimmten Sachverhalten auftreten (vgl. BGE 130 III 321 E.
3.2). Die Beweiserleichterung setzt demnach eine „Beweisnot" voraus. Diese Voraus
set
zung ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutbar ist,
insbesondere,
wenn die von der beweisbelasteten Partei behaupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Die entsprechenden Überlegungen gelten unabhängig davon, welche Partei beweisbelastet ist. Das Bundesgericht hat denn auch in Bezug auf den vom Ver
sicherer zu erbringenden
Beweis der absichtlichen Herbeiführung des
versicherten Ereignisses (Art.
14 VVG) entschieden, dass der Versicherer sich ebenfalls auf eine Reduktion des
Beweismasses
auf den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit berufen kann, wenn der strikte Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich bzw. nicht zumutbar ist. Diese Beweiserleichterung gilt auch für den Beweis der absichtlichen Herbeiführung des Versicherungsfalls (mit oder ohne Täuschungs
wille, der
naturgemäss
nur schwierig zu erbringen ist
;
Urteil des Bundesgerichts
4A_382/2014 vom 3. März 2015 E.
5.3).
1.7
Nach Art. 168 Abs.
1 ZPO sind als Bewei
smittel zulässig: Zeugnis (
lit
. a), Urkunde (
lit
. b), Augenschein (
lit
. c), Gutachten (
lit
.
d), schriftl
iche Auskunft (
lit
.
e) sowie Parteibe
fragung und Beweisaussage (
lit
.
f). Diese Aufzählung ist
abschliessend
; im Zivilprozessrecht besteht insofern ein Numerus clausus der Beweismittel
, vorbehalten bleiben nach Art. 168 Abs.
2 ZPO lediglich die Bestimmungen über Kinderbelange in familienrechtlichen Ange
legenheiten (BGE 141 III 433 E.
2.5.1). Art. 168 Abs. 1
lit
.
d ZPO lässt einzig vom Gericht eingeholte Gutachten als Beweismittel zu. Privatgutachten sind zwar zulässig, aber nicht als Beweismittel, sondern nur als Parteib
ehauptungen (BGE 141 III 433 E.
2.5.2)
.
2.
2.1
Die Klägerin machte in erster Linie geltend, die Klage sei gutzuheissen, weil der Versicherungsvertrag von der falschen und rechtlich
nichtexistierenden
Versiche
rung
Sanitas
mit Schreiben vom 24. März 2017 gekündigt worden sei. Die Be
klagte habe es unterlassen, ihren rechtlich korrekten Absender gemäss Handels
register und
Policeunterlagen
auf der Kündigung anzugeben (Urk. 9 S. 12
; Urk. 28 S. 4 f.
). Ausserdem werde bestritten, dass die
Sanitas
Grundversiche
rungen AG ermächtigt sei, für die Beklagte in ihrem Namen und auf ihre Rechnung
Handlungen
vorzunehmen, weshalb auch die Rechtsvertretung der Beklagte
n nicht gehörig ermächtigt sei, den Prozess zu führen (Urk. 28 S. 2 ff.).
2.2
Die Kündigung der Zusatzversicherung erfolgte am 24. März 2017
(Urk. 2/26
)
.
Das verwendete Briefpapier weist
im Briefkopf den
Firmennamen
Sanitas
ohne Zusatz auf. Am unteren Rand ist ein Vermerk angebracht, dass die
Sanitas
Grund
versicherungen AG Dienstleistungen im Auftrag der
Sanitas
Privatversicherungen AG erbringen kann sowie die Adresse mit Hauptsitz an der Jägerstrasse 3, Zürich. Ferner ist die Kundennummer der Klägerin erwähnt und auf der zweiten Seite ist die Kündigung
durch den Leiter Produkte
Operations
und den Leiter Medizinische Risikoprüfung unterzeichnet.
2.3
Die
Beklagte wendet zu Recht ein, die
Sanitas
Grundversicherungen AG sei ermächtigt, für sie Handlungen vorzunehmen und die Infrastruktur zu benützen.
Zwar
reichte
sie
den
als Beweismittel offerier
t
en
Intercompany-Vertrag
(vgl.
Urk. 21 S. 2
)
dem Gericht
nicht ein
. Dies ist
aber nicht weiter von Belang
, zumal auch schon die Police des abgeschlossenen Versicherungsvertrages den Hinweis ent
hält, dass die
Sanitas
Grundversicherungen AG für die Beklagte Aufträge aus
führen darf
und dies auch in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
steht
(Urk. 22/2 S. 3 oben)
.
D
er Vorwurf der Klägerin der fehlenden beziehungs
weise
nicht
korrekten Firmengebrauchspflicht nach Art. 954a Obligationenrecht (OR)
und
des Verstosses
gegen
Art. 8 des Bundesgesetzes gegen den unlauteren Wett
bewerb (UWG)
sowie Art. 3
lit
. b UWG
gehen
fe
hl
, da aus der Kündigung klar hervorgeht, dass nur die Zusatzversicherung nach VVG gekündigt wurde und diese Kündigung keine Auswirkungen auf die Grundversicherung hatte.
Auch erfolgte die Kündigung entsprechend den Formvorschriften von Art. 6 VVG,
der
die einf
ache Schriftlichkeit vorschreib
t
,
sowie auch rechtskonform unter Hinweis auf die verschwiegene
Gefah
rstatsache
(
BGE
129 III 713 E. 2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_376/2014 vom 27. April 2015 E. 2.3.1).
Eine Irreführung der Klägerin ist damit
weder
erstellt
noch ersichtlich
.
Gleich zu
beurteilen
ist auch
die
Rüge, die Beklagte sei nicht gehörig zur Rechts
vertretung bevollmächtigt.
Die eingereichte Vollmacht vom 11. Dezember 2017 (Urk.
14
) konkretisiert den Umfang der Dienstleistung der von der Rechtsver
tre
terin als Mit
arbeitende des Unternehmensrechtsdienstes
zu erbringenden Dienst
leistung, nämlich die Prozessführung namens und im Auftrag der Beklagten.
Die Rechtsvertreterin der Beklagte
n
hat sich gemäss Art. 68 Abs. 3 ZPO korrekt ausgewiesen, so dass diesbezüglich
k
ein Mangel vorliegt.
2.4
Nach dem Gesagten sind aus rein formeller Sicht
sowohl
die Vertragskündigung vom 24. März 2017 (unter Ausklammerung der Frage der Rechtzeitigkeit) als auch die vorliegende Prozessvertretung rechtmässig erfolgt, weshalb
die Klage
diesbe
züglich
unbegründet ist.
3.
3.1
Den Rücktritt
vom Vertrag
beziehungsweise dessen Kündigung
begründete die Beklagte mit einer Anzeigepflichtverletzung der Klägerin bei Vertragsabschluss. Sie macht geltend, die Klägerin habe im Versicherungsantrag die Frage
nach Ge
sundheitsstörungen und Krankheiten in den letzten fünf Jahren
wahrheits
widrig verneint
. Die Klägerin habe die Frage mit «nein» beantwortet, obwohl sie in den letzten Jahren wiederholt wegen ihrer abnormalen Monatsblutung
und unklaren,
zyklischen Unterbauchschmerzen
einen Arzt aufgesucht habe
(vgl.
Urk. 21 S. 5 ff.).
3.2
Die Klägerin führte
in ihrer Klagebegründung (Urk. 9)
aus, der Vorwurf der An
zei
gepflichtverletzung werde zurückgewiesen. Einerseits habe
sie
keine Anzeige
pflichtverletzung begangen, da
sie
zu
keinem Zeitpunkt an einem polyz
ystischen
Ovarialsyndrom (PCO) gelitten habe und die zu beantwortenden Gesundheits
fra
ge
n
zudem
zu unbestimmt gewesen
seien
(
S. 18 ff.)
. Andererseits
sei die Kündi
gung des Versicherungsvertrages durch die Beklagte vom 24. März 2017 aufgrund abgelaufener Frist ungültig (
S. 22).
Somit sei die ausgesprochene Kündigung vom Versicherungsvertrag unwirksam und das Versicherungsverhältnis bestehe unverändert weiter.
4.
4.1
Gemäss Art. 4 Abs. 1 VVG
hat der Antragsteller dem Versicherer an Hand eines Fragebogens oder auf sonstiges schriftliches Befragen alle für die Beurteilung der Gefahr erheblichen Tatsachen, soweit und so wie sie ihm beim Vertragsabschlusse bekannt sind oder bekannt sein müssen, schriftlich mitzuteilen. Erheblich sind diejenigen
Gefahrstatsachen
, die geeignet sind, auf den Entschluss des Versiche
rers, den Vertrag überhaupt oder zu den vereinbarten Bedingungen
abzuschlies
sen
, einen Einfluss auszuüben (Abs. 2). Die
Gefahrstatsachen
, auf welche die schriftlichen Fragen des Versicherers in bestimmter, unzweideutiger Fassung gerichtet sind, werden als erheblich vermutet (Abs. 3).
4.2
In der am 1. November 2016
unterzeichneten Gesundheitserklärung (Urk. 2/7) war unter anderem die Frage an die Klägerin gerichtet, ob sie eine Gesund
heitsstörung, einen Unfall oder Krankheiten habe beziehungsweise
jemals in den letzten fünf Jahren
gehabt habe wie zum Beispiel der Ate
mweg
sorgane, des Herzens, des Kreislaufsystems, des Nervensystems oder der Psyche, der Verdau
ungsorgane, der Harn- oder Geschlechtsorgane, Frauenkrankheiten, Hautkrank
hei
ten, des Stütz- und Bewegungsapparates, des Stoffwechsels oder der Drüsen, Blut- oder
Infektionskrankheiten, der Sinnesorgane (Augen, Ohren, Nase), Tumor
leiden, Geburtsgebrechen oder eine andere vorstehend nicht genannte Störung, Verletzung oder Erkrankung (S. 2 Frage 2).
Die Klägerin verneinte diese Fragen.
4.3
4.3.1
Im Zuge des am 9. Januar 2017 vom
Y.___
an die Beklagte gestellte
n
Kostengut
sprachegesuch
s für eine stationäre Behandlung (U
r
k. 2/18) holte die B
eklag
te von Privatdozent Dr. Z.___
, Leitender Arzt an der
A.___
,
Y.___
, medizinische Auskünfte ein. Dieser beantwortete am 12. Januar 2017 (Urk. 2/23) die Frage
n
der Beklagten.
Er führte aus, die
Klägerin
leide seit einigen Monaten an Metrorrhagien
und unklaren, zyklischen Unterbauchschmerzen. Am 6. Januar 2017 habe er aufgrund eines Verdachtes auf einen
Kavumpolypen
eine Sonographie durchgeführt, Ende Januar 2017 sei eine Operation geplant (S. 1).
4.3.2
D
ie behandelnde Ärztin Dr. med. A.___
, Fachärztin für Gynä
kologie und Geburtshilfe, berichtete der Beklagten am 26. Januar 2017 (Urk. 2
/24). Es hätten bei der Klägerin gynäkologische Routineuntersuchungen mit unauf
fälligen Befunden in den Jahren 2012, 2014 und 2015 stattgefunden. Anamnes
tisch bestehe ein polyzystisches Ovarialsyndrom (
PCO
) mit
O
ligomenorrh
oe
. Die letzte gynäkologische Untersuchung
habe sie am 29. Juni 2015 mit unauffälligem Befund durchgeführt (S. 2).
4.3.3
Mit Austritts
bericht vom 30. Januar 2017 (Urk. 2/22) berichteten die Ärzte des
Y.___
über die
Hospitalisation
der Klägerin vom 19. bis 22. Januar 201
7.
Sie nannten die folgenden Diagnosen (S 1):
-
28-jährige Patientin mit Metrorrhagien
-
hysteroskopisch
unauffälliges
Cavum
-
tiefinfiltrierende
Endometriose
ASRM
Grad III
-
tiefinfiltrierender Herd
Lig
.
Sacrouterinum
und Septum
rectovaginale
rechts mit Infiltration der Vaginalwand
-
mehrere oberflächliche Herde im Bereich des Blasenperitoneums sowie im kleinen Becken
-
Dysmenorrhoe
-
Status nach
Mammaaugmentationsplastik
2011
D
ie Zuweisung der Klägerin sei aufgrund persistierender Metrorrhagien und unklaren Unterbauchschmerzen
erfolgt. Bei Metrorrhagien hab
e sich initial
son
o
graphisch
der Verdacht auf einen
Kavumpolypen
gezeigt, in der Verlaufskontrolle habe dieser jedoch nicht reproduziert werden können (S. 1 am Schluss). Als Be
funde wurden erhoben: Ein Uterus mit
scharf begrenztem
Endometrium
, p
arau
terin kräftiger
bilateraler
Venenpelxus
, un
auffällige
Ovarien
-
nicht typisch PCO like erscheinend
-
, keine Anhaltspunkte für
Endometriose
(S. 2 oben).
4.3.4
Am
24. März 2017 (
Eingangsdatum;
Urk. 2/25) ergänzte Dr.
A.___
(vgl. vorstehend E. 4.3.2)
ihre Angaben hinsichtlich
Anamnese, Diagnosen und Be
handlungen. Ihrer Auflistung nach sei die Klägerin am 24. September 2012 zur ersten Kontrolle bei ihr gewesen. Dort habe sie schon die Diagnose PCO gehabt. Am 25. März 2013 habe sie sich bei ihr wegen Dysmenorrhoe gemeldet und Schmerz
mittel erhalten. Mit Eintrag vom 4. Dezember 2013 seien die Beschwer
den nicht viel besser gewesen.
Darüber hinaus
sei die Klägerin am 3. März 201
4
und 13. Januar 2015 zur Vor
sorgeuntersuchung erschienen (S. 1).
4.3.5
Am 22
. April 2017 gab Dr. med. C.___, Oberarzt an der D.__
, zu den Fragen der Beklagten Auskunft (Urk. 22/4). Gemäss Diag
nose
stellung vom 12. November 2016 leide die Klägerin seit vielen Wochen
an
einem PCO
-Syndrom
sowie an einer
Adenomyose
(Sonderform der
Endome
triose
)
,
und als Folgen
davon
sei mit
Amenorrhoe
sowie Sterilität zu rechen (
S. 1
Ziff. 1 und 3)
.
4.4
Aus den soeben aufgeführten Arztberichten erhellt, dass die Klägerin ungeachtet des Zeitpunktes der konkreten Diagnose offensichtlich bereits seit
längerer Zeit
, sicher aber gemäss Auskunft von Dr.
A.___
seit
September 2012
,
unter
Menstruations-
Beschwerden litt und in Abklärung war
(vgl. vorstehend E. 4.3.
4
)
.
Dies geht auch aus dem Bericht von Dr.
C.___
vom April 2017 hervor, wo
nach die Klägerin gemäss Diagnos
es
tellung vom 12. November 2016 seit vielen Wochen und damit noch vor dem Ausfüllen des Gesundheitsfragebogens vom 1. November 2016 an einem
PC
O
-Syndrom mit
Adenomyose
l
eide (vgl. vor
stehend E. 4.3.5); ebenso aus den Ausführungen von Dr.
Z.___
, welcher auf seit Monaten bestehende Metrorrhagien-Beschwerden der Klägerin hinwies (vgl. vorstehend E. 4.3.1).
Die von der Klägerin verneinte Fragen lauteten, ob
in den letzten fünf Jahr
en eine Gesundheitsstörung, ein
Unfall oder Krankheiten zum Beispiel der Harn-oder Geschlechtsorgane
oder
Frauenkrankheiten
bestanden hätt
en.
Aufgrund ihrer Krankengeschichte ist
nicht nachvollziehbar, dass die Klägerin die entsprechende Frage verneinte.
4.5
Gefahrstatsachen
im Sinne des Art. 4 VVG sind alle Tatsachen, die bei der Beurteilung der Gefahr in Betracht fallen und den Versicherer demzufolge über den Umfang der zu deckenden Gefahr aufklären können; dazu sind nicht nur jene Tatsachen zu rechnen, welche die Gefahr verursachen, sondern auch solche, die
bloss
einen
Rückschluss auf das Vorliegen von Gefahrenursachen gestatten (BGE 134 III 511 E. 3.3.2).
Die Anzeigepflicht des Antragstellers weist indessen keinen umfassenden Charakter auf. Sie beschränkt sich auf die Angabe jener
Gefahrstatsachen
, nach denen der Versicherer ausdrücklich und in unzweideu
tiger Art gefragt hat; der Antragsteller ist daher ohne entsprechende Fragen nicht verpflichtet, von sich aus über bestehende Gefahren Auskunft zu geben (
BGE 136 III 334
E. 2.3
;
134 III 511
E.
3.3.2;
116 II 338
E.
1a, je mit Hinweisen). Bei sehr umfassend und weit formulierten bzw. offengehaltenen Fragen, in denen nicht näher spezifizierte Begriffe verwendet werden, ist eine Anzeigepflichtverletzung nur restriktiv anzunehmen.
Vorliegend hat die Beklagte d
er Klä
g
erin
präzise Gesundheitsfragen gestellt, welche
von der Klägerin
auch beantwortet wurden. Es bleibt anzumerken, dass die Beklagte nicht nach konkreten, bereits
gestell
ten Diagnosen fragte
(zumindest nicht bei der Frage 2 des Gesundheitsfragebogens; Urk. 2/7)
, sondern nach ge
sund
heitlichen Störungen oder
Krankheiten
.
Zwar ist der Begriff der Gesund
heits
störung weit gefasst, aber mit Blick auf die angebrachte
Erklärung beziehungs
weise
die genannten
Beispiele
geht insgesamt hervor, dass darunter – nebst den Krankheiten, die explizit aufgeführt sind – alle gesundheitlichen Beeinträchti
gungen
gemeint
sind, denen nicht
bloss
Bagatellcharakter zukommt
,
die mithin K
rankheitswert aufweisen (BGE 134 III 511 E. 3.3.4)
.
Entsprechend
muss
ten
von der Klägerin
sämtliche gesundheitlichen Störungen und
Beschwerden aufgeführt werden
.
Sowohl Dysmenorr
h
oe als auch Metrorrhagie sind mit einem ICD-Code versehen worden (ICD-10 N92.1 bzw. ICD-10 N94.4-6)
. Sie
gelten damit als Gesundheitsstörungen mit Krankheitswert
und gehen über das
Mass
der üblichen Regelschmerzen hinaus
, was auch aus dem Kostengutsprachegesuch des
Y.___
vom 9. Januar 2017 hervorgeht, welches mit dem Diagnose-Code ICD-10 N9 versehen war (Urk. 2/18).
Der Umstand, dass die Klägerin sich ärztlich abklären bezieh
ungsweise behandeln
liess
,
beweist, dass
der Schwellenwert der Bagatelle über
schritten worden war.
Bei diesen Abklärungen handelte es sich nicht – wie die Klägerin geltend machte
(Urk. 28 S. 8 oben)
– um
reine Routineuntersuchungen, da sich die Klägerin
nebst diesen Abklärungen
auch zur
ordentlichen
Vorsor
ge
untersuchung begab, welche von der behandelnden Dr.
A.___
denn auch
in ihrem Bericht
gesondert aufgeführt wurde
beziehungsweise Erwähnung fand
(vgl. vorstehend E. 4.3.4).
Durch die Verneinung der vorerwähnten Fragen im Gesundheitsfragebogen der Beklagten hat
die Klägerin
eine erhebliche Gefahrentatsache, die
sie
kannte oder hätten kennen müssen, unrichtig mitgeteilt beziehungsweise verschwiegen. Das
gänzliche Ausbleiben dieser Information stellt bereits eine Anzeigepflicht
ver
letzung
der Klägerin
dar und die tatsachenwidrige Beantwortung der Fragen im Gesundheitsfragebogen der Beklagten steht damit fest.
Es bleibt darauf hinzuweisen
, dass die Klägerin beim Versicherungsantrag
ursprünglich
einen früheren Vertragsbeginn beantragte, nämlich bereits
den
1. Dezember 2016 (Urk.
2/4
)
.
Die Beklagte setzte den
Versicherungsbeginn
dennoch
auf den 1. Januar 2017
fest
, vgl. Urk. 2/9).
Ob der Wunsch der Klägerin nach einem früheren Versicherungsbeginn mit
der bestehenden Gesundheitsproblematik
zusammenhing, muss nicht weiter geprüft werden
.
4.6
Soweit die Klägerin einwendet, dass unklar
und irreführend
sei, was unter Frauenkrank
h
eiten zu verstehen
sei (Urk. 8 S. 5 f.
, S. 19 f.
)
, ist ihr entgegen
zu
halten,
dass der Begriff durchaus seine Berechtigung hat, da er auf das gynä
kologische Fachgebiet zielt und somit genügend genau bestimmt
ist.
Auch ein Blick ins Internet gibt einen genauen Überblick, was unter Frauenkrankheiten zu
verstehen ist (vgl.
https://www.onmeda.de/frauen
gesundheit/frauen
krankhei
ten
.
html
;
https://www.beobachter.ch/stichworte/f/frauenkrankheiten
;
https://www
.
welt.
de/
ge
sund
heit/article6692634/Endome
triose-Die-raetselhafte-Frauen
krank
heit.
html
; alle Websites abgerufen
Ende Januar
2019). Darüber hinaus
werden Gynäkologen in Deutschland als «Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburts
hilfe» bezeichnet
und sie dürfen in der Schweiz ihren
Facharzttitel auch als Synonym ausschreiben
und den Titel «Facharzt für Frauenkrankheiten» tragen (vgl.
Schweizerische Ärztezeitung 2015, Informationsschrift der FMH zu Aus
schrei
bungsvorschriften «Titelausschre
ibung leicht gemacht», Ziff. 4), was auch in
der bundesgerichtlichen Rechtsprechung Ein
gang
fand (vgl.
zum Beispiel das Urteil des Bundesgerichts I 885/02 vom 21. Oktober 2003).
Ebenso
kann die Klägerin nichts z
u ihren Gunsten ableiten
aus dem Umstand
,
dass
die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Anteil der Spitalkosten des
Y.___
übernommen habe
und sich die Beklagte das Verhalten der Schwester
gesellschaft
Sanitas
Grundversicherungen AG gemäss den Bestimmungen des
Firmen- und Konzernrechts
rechtlich anrechnen lassen müsse
(Urk. 8 S. 11
, S.
23
). Denn die Leistungspflicht dieser
(Grund-)
Versicherung richtet sich
nach
dem im KVG festgehaltenen Katalog und ist somit unabhängig von der Zusatzver
siche
rung nach VVG und deren
Allgemeinen Versicherungsbedingungen
.
Schliesslich ist
der Zusammenhang des Eingr
iffes am
Y.___
im Januar 2017 mit
de
r sich
nunmehr
nicht
restlos
bestätigten Diagnose eines
PCO (vgl. vorstehend E. 4.3.3) für die Anzeigepflichtverletzung nicht von Belang, da die Abklärung am
Y.___
im Zusammenhang mit den
(krankheitswertigen)
Men
s
truationsbeschwerden und dem Verdacht auf einen
Kavumpolypen
erfolgte (vgl. vorstehend E. 4.3.1).
Die vertiefte medizinische Abklärung am
Y.___
zeigte gerade auf, dass die Klägerin
im Zeitpunkt der Antragsstellung und danach
an behandlungs- beziehungsweise abklärungsbedürftigen Beschwerden mit Krankheitswert litt, ansonsten der Eingriff nicht notwendig gewesen wäre
, was sich auch aus dem Bericht von Dr.
C.___
ergibt (vgl. vorstehend E. 4.3.5).
5.
5.1
Hat d
i
e
a
nzeigepflichtige
Person
beim Abschluss der Versicherung eine erhebliche
Gefahrstatsache
, die
si
e kannte oder kennen musste und über die
si
e schriftlich befragt worden ist, unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen, so ist der Versicherer berechtigt, den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Die Kündigung wird mit Zugang beim Versicherungsnehmer wirksam
(Art. 6 Abs. 1 VVG)
.
Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen, nachdem der Versicherer von der Verlet
zung der Anzei
gepflicht Kenntnis erhalten hat (Art. 6 Abs. 2 VVG).
Bei der Kündigungsfrist nach
Art. 6 Abs.
2 VVG handelt es sich um eine Ver
wirkungsfrist, deren Einhaltung der Versicherer zu beweisen hat (
BGE 118 II 333 E.
3;
Urteil des Bundesgerichts
4A_150/2015 vom 29. Oktober 2015 E. 6.3 und E.
6.6). Sie beginnt erst zu laufen, wenn der Versicherer zuverlässige Kunde von den Tatsachen erhält, aus denen sich der sichere Schluss auf eine Verletzung der Anzeigepflicht ziehen lässt;
blosse
Vermutungen, die zu
grösserer
oder geringerer Wahrscheinlichkeit drängen, dass die Anzeigepflicht verletzt ist, genügen nicht (BGE 130 V 9 E.
2.1
; 119 V 283 E.
5a; Urteile
des Bundesgerichts 4A_294/2014 vom 30. Oktober 2014 E. 4 und 4A_112/2013 vom 20. August 2013 E.
2.1). Der Versicherer muss vollständig über alle Punkte orientiert sein, welche die Ver
letzung der Anzeigepflicht betreffen, d.h. er muss darüber sichere, zweifelsfreie Kenntnis e
rlangt haben (BGE 118 II 333 E.
3a; Urteil
des Bundesgerichts
9C_768/2016 vom 15.
März 2017 E.
5.2). Eine juristische Person verfügt über rech
t
lich relevante Kenntnis eines Sachverhalts, wenn das betreffende Wissen inner
halb ihrer Organisation abrufbar ist (Urteile
des Bundesgerichts
4A_294/2014 vom 30. Oktober 2014 E.
4
und 9C_199/2008 vom 19.
November 2008 E.
4.1).
5.2
Am 24. März 2017 kündigte die Beklagte den Vertrag
auf den 27. März 2017
aufgrund der festgestellten Verletzung der Anzeigepflicht
(Urk. 2/26).
Nach dem Gesuch
vom 9. Januar 2017
des
Y.___
um Kostengutsprache
für eine stationäre Behandlung mit dem Diagnosecode ICD-10 N9 (Urk. 2/18) hat die Beklagte bei den behandelnden Ärzten Auskünfte sowie Berichte eingefordert.
Der Arztbericht von Dr.
Z.___
vom 12. Januar 2017 wies als Behandlungsgrund seit einigen Monaten bestehende Metrorrhagien und unklare zyklische Unter
bauchschmerzen aus (vgl. vorstehend E. 4.3.1). Es ist nachvollziehbar, dass die Beklagte aufgrund dieses Befundes Nachforschung
en
betrieb und von der be
handelnden
Dr.
A.___
einen Bericht einholte, welcher von ihr am 2
6. Januar 2017 ers
tattet wurde und anamnetisch den
Hinweis auf ein PCO-Syndrom enthielt (vgl. vorstehend E. 4.3.2). Die Nachfrage bei der Gynäkologin erbrachte sodann Gewissheit, dass der Klägerin bei der ersten Kontrolle am 24. September 2012 beziehungsweise früher (anamnestisch) ein PCO
sowie ab März 2013 Dysmenorrhoe
diagnostiziert worden war
en
(vgl. v
o
rstehend E. 4.3.4)
,
und damit vo
n
der damit einhergehenden Anzeigepflichtverletzung. Unmittelbar nach Eingang
dieses ergänzten Arztberichtes am
24. März 2017 erfolgte mit Schreiben vom 27. März 2017 die Vertragskündigung (Urk. 2/
26
), womit die Beklagte die Kündigung aufgrund der Anzeigepflichtverletzung innert Frist
erklärt und rechtskonform auf die verschwiegene
Gefahrstatsache
hingewiesen
hat
(
BGE
129 III 713
E. 2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_376/2014 vom 27. April 2015 E. 2.3.1
)
.
5.3
Die Klägerin
bringt vor
,
die Beklagte habe die Kündigungsfrist nicht eingehalten, da es ihr möglich gewesen
wäre
, den Vertrag früher zu kündigen.
Die A
uskunft von Dr.
A.___
vom 26. Januar 2017, welche alle Informationen für die Kündigung
enthalten habe
, habe der Beklagten spätestens am 3. Februar 2017 vorgelegen. Die undatierte Ergänzungsauskunft der Gynäkologin mit Zugangs
datum
vom
24. März 2017 habe keinerlei Zusatzinformationen enthalten und hätte somit nicht abgewartet werden müssen (Urk. 9 S. 22; Urk. 28 S. 11 f.).
Richtig ist zwar, dass die Beklagte mit dem Bericht von Dr.
A.___
vom 26. Januar 2017 (vgl. vorstehend E. 4.3.2) über das anamnestisch bestehende
PCO
mit
Oligomenorrhoe
informiert wurde
, jedoch konnte sie nicht wissen, wann diese Diagnose gestellt wurde. Aus diesem Grund forderte sie
die
Ärztin auf, einen
detaillierteren Bericht einzureichen, welcher
trotz mehrfacher
Ermahnung
(vgl. Korrespondenz der Beklagten, Urk. 22/11, Urk. 22/14)
erst am
24. März 2017
ein
ging und sichere Kenntnis
betreffend
die Verlet
zung der Anzeigepflicht
brachte
, zumal aus diesem Bericht auch die neue Information vo
m 25. März 2013 hin
sichtlich des
klägerischen A
rztbesuchs
wegen Dysmenorrhoe und der Fest
stellung vom 4. Dezember 2013, wonach die Beschwerden trotz Behandlung nicht viel besser gewesen seien, hervorgeht (vgl. vorstehend E. 4.3.4).
Eine frühere Kün
di
gung war demzufolge nicht möglich, schon gar nicht, wenn die Kündigung aus
führlich auf die verschwiegene
Gefahrstats
a
che
hinweisen muss (
BGE
129 III 713 E. 2).
6.
Folge der Kündigung nach Art. 6 Abs. 3 VVG ist eine Vertragsauflösung ex
tunc
, wenn bereits eingetretene Schäden durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche
Gefahrstatsache
beeinflusst worden sind (vgl. Kommentar zum schwei
zerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag [VVG], Nach
führungsband, Basel 2012, Art. 4 ad N 31/32).
Folglich war die Beklagte zu Recht nicht verpflichtet, den eingeklagten Schaden beziehungsweise die Rechnung des
Y.___
im Betrag von Fr. 15'032.20 (Urk. 2/20) zu übernehmen. In diesem Punkt ist die Klage
(vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 1)
abzuweisen.
Das Gericht kann der klagenden Partei im Zivilprozess nicht mehr und nichts
Anderes
zusprechen als sie verlangt. Die Klägerin verlangt die Weiter- respektive Wiederversicherung in der Zusatzversicherung und Gewährung der damit ver
bun
denen Leistungen (Urk. 1 S. 2
Ziff. 2 und 3
). Mit Blick auf die vorstehenden Überlegungen (E.
4 und 5
) kann diesem Antrag nicht entsprochen werden
, die Klage ist diesbezüglich abzuweisen.
Die Vertragskündigung
am 24. März 2017
aufgrund der
Anzeigepflichtverletzung erfolgte zu Recht. Die Wiederaufnahme in die Zusatzversicherung fällt damit
ausser
Betracht.
Soweit die Klägerin verlangt, die Beklagte habe die Klägerin für sämtliche Kosten aus der Doppelversicherung der Zusatzversicherung bei der Concordia Versi
che
rung schadlos zu halten, insbesondere fü
r alle monatlichen Prämien von F
r. 103.95 pro Monat ab dem 1. Mai 2017 einschliesslich Verzugszins von 5 % (Urk. 1 S. 2 Ziff. 4)
, besteht gemäss Ausgang des Verfah
rens hierfür kein Raum. Es bleibt der Hinweis, dass eine Zusatzversicherung zur obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung von Gesetzes wegen nicht obligatorisch ist, mithin erfolgte der Vertragsschluss bei der Concordia
freiwillig, weshalb alleine schon aus diesem Grund keine Entschädigung auszurichten wäre.
7.
Das Verfahren ist kostenlos, da es eine Streitigkeit aus einer Krankentag
geld
versicherung betrifft, welche
gemäss
bundesgerichtlicher Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (nach KVG) zu subsu
mieren ist (vgl. Art. 114
lit
. e ZPO
i.V.m
. § 33 Abs. 1
GSVGer
und das Urteil des Bundesgerichts 4A
_680/2014 vom 29. April 2015 E.
2.1 mit Hinwei
sen; vgl. auch BGE 142 V 448 E.
4.1). Der nicht durch einen externen Rechtsanwalt vertretenen obsiegenden Beklagten steht
praxisgemäss
keine Parteientschädigung zu (BGE 133 III 439 E. 4).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Boris Etter
-
Sanitas
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler