# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f07edc5f-ead8-5b31-a830-4f59393bfec6
**Source:** Neuchâtel (NE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-05-20
**Language:** fr
**Title:** Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 20.05.2016 CDP.2015.126 (INT.2016.235)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/NE_Omni/NE_TC_012_CDP-2015-126_2016-05-20.html

## Full Text

A.                           
Pour l'année 2014, X. était couverte contre le
risque maladie par une assurance obligatoire des soins selon la LAMal, une
assurance complémentaire pour les soins ambulatoires et hospitaliers et une
assurance complémentaire en cas de voyage à l'étranger selon la LCA (selon certificat
d'assurance 2014 figurant au dossier) conclues par l'office communal de l'aide
sociale de La Chaux-de-Fonds avec le groupe Mutuel, Mutuel Assurance Maladie SA
(ci-après : Mutuel Assurance ou l'assureur). Cet office a adressé à l'assureur
une facture datée du 21 mai 2014 du Centre médical "La Fraternité" de
l'Eglise Fepãco Nzambe Malamu, à Kinshasa – Kalamu, en République démocratique
du Congo (RDC), d'un montant de USD 4'510, portant sur des frais de
consultation, hospitalisation et hotellerie (sic), produits pharmaceutiques,
soins médicaux, examens labo et autres frais afférents à des soins prodigués à X.
Le dossier contient une attestation médicale datée du 25 mai 2014 (ou du 20
mai, l'attestation étant difficilement lisible) dudit centre qui fait état
d'une admission le 27 avril 2014, en cours. Une autorisation de sortie
manuscrite d'un médecin datée du 20 mai 2014 fait état de soins durant une
semaine pour une hypertension avec diabète. 

Mutuel Assurance a refusé le paiement de cette facture, dont le montant
converti en francs suisses était de 3'970.60 francs. Il a requis des
renseignements complémentaires de l'office communal de l'aide sociale. X. a
indiqué en remplissant un questionnaire que lui avait adressé l'assureur
qu'elle avait séjourné à l'étranger du 22 avril 2014 au 22 mai 2014, qu'elle
avait été victime de complication diabétique, au titre de maladie, alors
qu'elle était en vacances, qu'elle avait été traitée du 27 avril 2014 au 21 mai
2014 et hospitalisée du 14 avril 2014 au 20 mai 2014. Elle avait payé comptant
la facture de ces soins. Elle précisait souffrir de diabète et être suivie à ce
titre depuis 1998. Elle avait consulté un médecin suisse à son retour, en
urgence à La Chaux-de-Fonds (document difficilement lisible, probablement "
gynécologue A.").

Par décision formelle du 3 septembre 2014, Mutuel Assurance a refusé
toute prise en charge de l'hospitalisation en invoquant le principe de la
vraisemblance prépondérante et celui de l'économie du traitement. L'assureur a
relevé que X. n'avait pas remis de pièce étayant le paiement de la facture, que
les prix facturés ne correspondaient pas aux tarifs d'usage pratiqués et admis
par la sécurité sociale du pays de sorte qu'il n'entrait pas en matière sur la
demande de remboursement. 

Par lettre du 3 novembre 2014 (recte : octobre), X. a fait opposition à
cette décision. Répétant qu'elle souffrait de diabète de type I depuis 1998, ce
qui l'obligeait à suivre un traitement quotidien et un certain rythme de vie,
elle s'était vue dépouillée, durant son séjour en République démocratique du
Congo (RDC), de son sac réfrigéré contenant ses médicaments dès le 27 avril.
Elle avait alors contacté en urgence un hôpital pour recevoir des médicaments
et payé les frais d'avance. Elle avait dû retourner quotidiennement à l'hôpital
du 14 avril au 20 mai 2014 afin de recevoir ces médicaments, ce qui avait
perturbé ses projets de vacances initiaux, et avait dû être hospitalisée une semaine
en raison d'une aggravation de la situation. Les frais de USD 4'510, couvrant
son hospitalisation en urgence, avaient été avancés par sa sœur. La quittance
de l'hôpital et une attestation de sa sœur seraient produites. Elle suggérait
un téléphone à l'hôpital pour vérifier ses dires. Elle a produit un reçu le 29
octobre 2014.

Après avoir rappelé le dossier au mandataire de l'assurée le 22
décembre 2014, Mutuel Assurance a procédé à une enquête en RDC par Allianz
Global Assistance (ci-après : AGA), qu'elle décrit comme son partenaire pour
les traitements à l'étranger. Les recherches d'AGA ont fait ressortir,
photographies à l'appui, que le centre médical en cause existait, qu'il aurait
permis la prise en charge d'une complication du diabète comme mentionné sur le
bon de sortie, qu'il était ressorti d'entretiens sur place que X. y avait été
soignée pour une hypertension artérielle associée à un diabète sucré de type I
déséquilibré, du 27 avril 2014 au 2 mai 2014, en urgence pour stabiliser la
tension artérielle et réduire rapidement le taux de glycémie. Le médecin
traitant n'officiait plus pour le centre mais son remplaçant, un infirmier,
avait confirmé que X. avait bien reçu le traitement facturé et que les
médicaments administrés correspondaient à celui-ci. Un dossier médical avait
été produit, mais seulement deux semaines après l'entretien entre le remplaçant
et le représentant d'AGA. Les tarifs usuels du centre, communiqués par une infirmière,
étaient toutefois largement inférieurs à ceux qui avaient été facturés. Le
remplaçant avait ensuite produit une seconde facture, de USD 2'150, en
déclarant que la précédente incluait des soins et autres examens faits en
dehors de l'hôpital. AGA en concluait qu'il pouvait s'agir d'un vrai dossier
médical, mais avec une surfacturation manifeste. 

Mutuel Assurance a rejeté l'opposition par décision du 20 avril 2015.
Elle a récapitulé les éléments de fait connus et constaté que ni le retrait de
liquidités ni le prêt n'avaient été établis de sorte que le paiement de la facture
demeurait incertain. N'étant pas en mesure de déterminer si un traitement médical
avait effectivement été dispensé et s'il était conforme aux tarifs d'usage
pratiqués dans le pays de séjour, elle confirmait son refus d'allouer une
participation financière sur la base des éléments en sa possession.   

B.                           
X. recourt à l'encontre de cette décision
devant la Cour de droit public par mémoire du 20 mai 2015. Elle conclut à son
annulation et à ce que la Cour constate qu'elle a droit au remboursement des
frais d'hospitalisation et de traitement engagés en RDC, sous suite de frais et
dépens. Elle déclare avoir déposé un reçu en bonne et due forme pour USD 4'510,
reçu par fax et transmis par lettre de son mandataire du 29 octobre 2014. Elle
conteste que AGA soit une source de renseignements valable en l'espèce, tout en
relevant que les renseignements fournis démontrent que le centre disposait du
matériel nécessaire pour prendre en charge son traitement, qu'elle y a été
soignée pendant la période indiquée et à bien reçu les prestations facturées.
Elle relève que rien ne permet d'établir qu'un faux dossier a été confectionné
pour les besoins de l'enquête et que l'état des pièces atteste plutôt du contraire.
La facture a été confirmée par le centre, et la mention pro format n'en
compromet pas l'authenticité. Elle déclare avoir choisi l'établissement le plus
proche au vu de l'urgence et qu'elle ne saurait être rendue responsable d'une
surfacturation dont elle aurait été la première victime. Elle reproche à
l'intimée de ne pas avoir cherché à s'assurer des traitements faits en-dehors
de l'hôpital pour lesquels, n'ayant rien dû payer, elle a admis qu'ils étaient
compris dans la facture. Celle-ci ayant été confirmée, les frais doivent être
remboursés. Elle sollicite l'octroi de l'assistance judiciaire. 

C.                           
Dans sa réponse du 12 juin 2015, l'intimée
conclut au rejet du recours et à la confirmation de sa décision et,
subsidiairement et en substance, à l'admission de ses allégués. Admettant que
la recourante s'est bien vu prescrire par son médecin traitant en Suisse des
médicaments contre notamment le diabète et l'hypertension, elle relève
l'existence de contradictions dans les documents produits. Ainsi, la facture
produite porte sur des soins du 27 avril au 20 mai 2014 alors que
l'autorisation de sortie indique un séjour d'une semaine. Le traitement, à
teneur du questionnaire complémentaire, aurait été dispensé du 17 avril au 21
mai, l'hospitalisation prenant place du 14 au 20 mai 2014. Or, la seconde
facture mentionne le 2 mai et non le 20 mai, le médecin signataire indique une
hospitalisation dès le 27 avril 2014 et toujours "en cours" au 25 mai
2014, soit après le retour en Suisse, le 22 mai 2014. L'intimée relève
qu'aucune preuve du vol de médicaments n'a été produite, de sorte que l'urgence
du traitement à l'étranger ne serait pas démontrée. Les traitements prodigués
ne sont pas établis, les deux factures portent la date du 27 mai, alors que la
recourante était de retour en Suisse à ce moment-là et qu'elle déclarait avoir
dû payer les soins d'avance. Selon les recherches d'AGA, des soins avaient été
dispensés entre le 27 avril et le 2 mai 2014 uniquement et l'assurée n'avait ni
soutenu ni établi avoir été soignée en-dehors du centre. La réalité des
prestations facturées n'avait pas été établie au niveau de la vraisemblance
prépondérante. Par ailleurs, il était surprenant qu'une personne se soit fait
soigner dans un centre très modeste alors que les hôpitaux gouvernementaux ou
privés de Kinshasa auraient pu l'accueillir. Le fait que le centre ait eu
besoin de deux semaines pour retrouver le dossier médical suscitait également
des interrogations. Par ailleurs, les deux factures étaient surfaites, encore
davantage compte tenu du niveau du centre, et aucune preuve de paiement ou de
prêt n'avait pu être produite. Il n'y avait donc pas lieu à remboursement, la
recourante devant assumer les conséquences de la perte d'un justificatif.  

D.                           
La recourante fait valoir une faute de frappe
et déclare avoir dû se rendre à l'hôpital à maintes reprises du 27 avril au 20
mai 2014, période qui comprend également l'hospitalisation. 

E.                           
L'intimée duplique et reprend ses arguments en
mettant en évidence les incohérences du dossier.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.                           
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable en tant qu'il porte sur l'assurance-maladie obligatoire
des soins selon la LAMal. La prise en charge des frais par l'assurance
complémentaire en cas de voyage à l'étranger selon la LCA (dont bénéficie la
recourante selon certificat d'assurance au dossier) n'est pas l'objet du
présent litige. La Cour de céans ne serait pas compétente pour en traiter (art.
57 LPGA). 

2.                           
Conformément au principe inquisitoire qui régit
la procédure dans le domaine des assurances sociales, l'assureur examine les
demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les
renseignements dont il a besoin (art. 43 al. 1
LPGA). L'obligation de l'assureur est limitée par l'obligation de l'assuré
de renseigner et de collaborer à l'instruction. En effet, les assurés doivent
collaborer gratuitement à l'exécution des différentes lois sur les assurances
sociales (art. 28 al. 1 LPGA). La personne qui
fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les
renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues
(art. 28 al. 2 LPGA). Selon la jurisprudence, l'obligation de l'assuré de
collaborer à l'instruction de l'affaire comprend en particulier l'obligation
des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut raisonnablement être exigé
d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués
(arrêt du TF du 02.05.2011
[9C_505/2010] cons. 2.2 et les
références citées).

Selon l'article 43 al. 3 LPGA, si l'assuré
refuse de manière inexcusable de se conformer à son obligation de renseigner ou
de collaborer à l'instruction, l'assureur peut, après mise en demeure écrite et
fixation d'un délai de réflexion convenable, se prononcer en l'état du dossier
ou clore l'instruction et décider de ne pas entrer en matière. Le cas échéant,
l'assureur pourra rejeter la demande présentée par l'intéressé en considérant
que les faits dont celui-ci entend tirer un droit ne sont pas démontrés (ATF 117 V 261 cons.
3b et les références citées). Toutefois, l'assureur ne peut se prononcer en l'état du dossier, ou
refuser d'entrer en matière, que s'il ne lui est pas possible d'élucider les
faits sans difficultés ni complications spéciales malgré l'absence de
collaboration de l'assuré
(arrêt du TF du 23.01.2007
[I 906/05] cons. 5.4). Il y a violation de
l'obligation de coopérer lorsque le comportement de l'assuré est inexcusable. 

3.                           
En vertu de l'article 24
LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des
articles 32 à 34 LAMal. Selon l'article 34 al. 2
LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par
l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux
articles 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons
médicales. Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive
a édicté l'article 36 OAMal, intitulé
"Prestations à l'étranger". Selon cette disposition, l'assurance
obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas
d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour
en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend
à l'étranger dans le but de suivre un traitement (al. 2). Les traitements
effectués à l'étranger sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du
montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4).

L'article 42 al. 3 et 3bis LAMal pose des
règles détaillées sur le contenu de la facture médicale que le fournisseur de
prestation doit remettre à l'assuré. L'alinéa 4 permet à l'assureur d'exiger
des renseignements supplémentaires d'ordre médical. En dérogation à l'article
29 al. 2 LPGA, la demande en remboursement de traitements médicaux peut être
faite sans formule de demande ad hoc. Ces règles lient les prestataires de
soins en Suisse par rapport aux assureurs. Pour les prestations dont l'assuré a
bénéficié à l'étranger, on doit attendre de l'assuré qu'il présente des
justificatifs des frais qu'il a engagés ou, cas échéant, la facture des
instituts ou praticiens qui l'ont soigné. S'il serait disproportionné d'exiger
la production de factures d'un fournisseur de soins respectant les règles de
l'article 42 LAMal, il faut néanmoins que les
documents présentés aient une certaine crédibilité, au niveau de la vraisemblance
prépondérante. Il appartient tant à l'assureur qu'à l'assuré de rechercher ou
de fournir d'autres éléments pour étayer leurs prétentions, en application des
articles 28 al. 2 et 43
LPGA. De l'avis de la Cour de céans, une quittance à tout le moins et, pour
une somme élevée dont on ne peut attendre que l'assuré l'ait eue sur lui, la
preuve d'un retrait ou d'un transfert bancaires, voire un justificatif de prêt
lorsque les fonds ont été avancés par des tiers sont des pièces que l'on peut
exiger pour étayer l'existence d'un paiement.   

4.                           
En l'espèce, l'assureur intimé a refusé toute
prestation pour les soins dont la recourante allègue avoir bénéficié en RDC. Celle-ci
a produit une "FactureproFormat No 067/014" (sic) du 21 mai 2014
établie par Eglise Fepãco Nzambe Malamu, Centre Médical "La
Fraternité", à Kinshasa-Kalamu, RDC. Le libellé des soins est pré-imprimé,
les prix indiqués en regard de chaque rubrique manuscrits. Le total est de USD 4'510,
dont USD 800 versés en "mains du médecin" au titre de "Autres
frais". Cette facture porte le timbre du centre médical et une signature
illisible. La signature n'est pas a priori identique à celle de la facture.
Cette attestation indique que la recourante a été admise dans le centre dès le
17 mai, en cours. Une autorisation de sortie, entièrement manuscrite et dont il
est allégué qu'elle aurait été écrite par le Dr B., avec le timbre du centre et
datée du 25 mai 2014, indique que la recourante a été autorisée à quitter le
centre le jour même, après y avoir été soignée pendant une semaine pour une
hypertension avec diabète. La recourante aurait donc été admise au centre dès
le 17 mai, et en serait sortie le 20 mai, une durée inférieure à la semaine
mentionnée dans l'attestation médicale. Dans le questionnaire qu'elle a rempli
à l'attention de l'assurance, la recourante a indiqué avoir été hospitalisée du
14 avril au 20 mai, et contredit ainsi l'attestation médicale. Les documents
issus du centre médical qui ont été présentés à l'assureur comportent donc des
contradictions quant aux dates d'hospitalisation sur au moins deux points.  

Dans le questionnaire qu'elle a rempli, la recourante a été requise, au
chiffre 11 portant sur le mode de paiement des factures, de présenter une
preuve de paiement comme par exemple un justificatif bancaire ou postal
confirmant le paiement, des notes ou la preuve du retrait de liquidités pour
effectuer le paiement comptant. Elle a répondu que le paiement avait été fait
comptant, mais n'a dans un premier temps produit aucun document. Le 29 octobre
2014, son mandataire a présenté un reçu qui lui aurait été transmis par fax,
portant sur la somme de USD 4'510. La recourante avait fait valoir antérieurement
que sa sœur lui avait avancé l'argent nécessaire, mais qu'elle était
difficilement atteignable. Si ce fait pourrait éventuellement indiquer que la
personne qui a versé le prix des soins ait conservé le reçu ou en ait fait
établir un duplicata, le mode de transmission par fax démontre qu'il était possible
d'obtenir des informations d'un bailleur de fonds. Il convient cependant de
relever qu'une communication par fax n'est guère fiable quant à la preuve de
l'authenticité d'un document. Par ailleurs, force est de relever qu'aucune
preuve quant à la source du financement, que le détenteur du reçu doit avoir
assuré, n'a été produite. Or, il est invraisemblable que le transfert de la
somme alléguée payée ait pu se faire sans laisser aucune trace, ni comptable,
ni bancaire, ni auprès du bénéficiaire, ni auprès de celui qui l'a payée, voire
auprès de l'établissement qui a effectué la transaction, ou auprès duquel les
fonds ont été retirés ou de l'établissement de financement.

Comme le relève l'intimée, le dossier contient de nombreuses
incohérences. Après avoir sollicité des informations complémentaires de
l'assurée, l'intimée a diligenté son partenaire sur place pour établir la
véracité des informations fournies. Elle a ainsi mis en œuvre les moyens
raisonnablement disponibles pour établir la réalité des faits. Plusieurs
éléments demeurent cependant contradictoires.  

Il ressort certes du dossier que la recourante est connue au Centre
médical "La Fraternité" et qu'elle y a reçu des soins, à des dates et
pour une durée qui demeurent indéterminées. Cependant, la réalité de la facture
originale est sérieusement mise en doute par la production par son émetteur,
ultérieurement, d'une autre facture pour un montant moins élevé. Le reçu
produit pour le montant de la facture initiale perd de ce fait toute valeur
probante, pour autant qu'on ait pu lui en reconnaître compte tenu de son mode
de transmission. Les contradictions de dates entre les différentes pièces
produites lors de la demande de remboursement, les informations non
concordantes réunies sur place par AGA, suffisaient pour que l'intimée puisse
exiger de la recourante la production d'une preuve du paiement de la somme dont
elle demandait le remboursement. Au vu de l'importance du montant réclamé, qui
dépasse les moyens propres de la recourante (laquelle émarge aux services
sociaux de sa commune de domicile) ainsi que des tarifs usuels du lieu du
traitement (selon AGA), on pouvait attendre à tout le moins un justificatif
d'une banque ou d'un institut de paiement ou toute autre indication quant au
transfert des fonds. En l'état, il ne ressort pas du dossier qui aurait payé la
somme réclamée (qui est contestée et qui a été réduite ultérieurement par
l'institution qui l'a émise), d'où seraient provenus les fonds et quel aurait
été le moyen de paiement. Les dates de la facture (21.05.2014, date du retour
de la recourante en Suisse) et du reçu produit ultérieurement (27.05.2014, pour
des soins soi-disant payés d'avance) enlèvent toute crédibilité à la version
des faits présentée par la recourante. 

Dans ces circonstances, l'intimée était fondée à refuser la prise en
charge des frais allégués. 

5.                           
Les considérations qui précèdent conduisent à
rejeter le recours et à confirmer la décision attaquée. La procédure étant en
principe gratuite (art. 61 let a LPGA), il n'est pas perçu de frais. Vu l'issue
du litige, la recourante n'a pas droit à des dépens. 

6.                           
La recourante sollicite l'assistance
judiciaire. 

Depuis le 1er janvier 2011, la loi sur l'assistance pénale,
civile et administrative (LAPCA), du 27 juin 2006 est abrogée (art. 68a LPJA) et remplacée par les
articles 60a ss LPJA, qui eux-mêmes renvoient aux dispositions du code de procédure civile
(CPC), du 19 décembre 2008, et de la loi d'introduction du code de procédure
civile (LI-CPC), du 27 janvier 2010 (art.
60i LPJA; 117 ss CPC; 12 ss LI-CPC). Selon ces dispositions,
l'assistance est accordée au requérant qui ne dispose pas de ressources
suffisantes à la défense de sa cause si les conditions en sont remplies. Ces
conditions d'octroi sont réalisées si le requérant est indigent, l'assistance
d'un avocat est nécessaire ou du moins indiquée et les conclusions du recours
ne paraissent pas d'emblée vouées à l'échec (ATF 129 I 129 cons. 2.3.1 et les références citées; arrêts du TF des 28.05.2010
[8C_1011/2009] cons. 2.1 et 15.12.2008
[9C_859/2008]). L’assistance judiciaire comprend
l'exonération d'avances et de sûretés (art. 118 al. 1 let. a CPC), des frais
judiciaires (art. 118 al. 1 let. b CPC) et, en cas de nécessité, la commission
d'office d'un conseil juridique (art. 118 al. 1 let. c CPC). Elle peut être
accordée totalement ou partiellement (art. 118 al. 2 CPC). Ces nouvelles dispositions n'ont pas apporté de
modifications substantielles aux principes régissant l'octroi de l'assistance
judiciaire selon le droit antérieur, de sorte que l'ancienne jurisprudence
demeure valable.

En l'occurrence, selon une attestation du 12 mai 2015, la
recourante est au bénéfice de l'aide sociale de la Commune de La Chaux-de-Fonds depuis le 1er janvier 2011. La
condition de l'indigence paraît donc réalisée. De même, l'assistance d'un
avocat était ici nécessaire ou, à tout le moins, indiquée et les conclusions du
recours ne paraissaient pas d'emblée vouées à l'échec. L'assistance judiciaire peut donc être accordée au
recourant et Me C. peut être commis d'office.

Par ces motifs,

la Cour de droit public

1.    Rejette le recours. 

2.    Accorde l'assistance judiciaire à la recourante et désigne Me C. en
qualité d'avocat d'office

3.    Statue sans frais.

4.    N'alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 20 mai 2016

Art.
28
LPGA

Collaboration lors de la mise en œuvre

 

1 Les assurés
et les employeurs doivent collaborer gratuitement à l'exécution des différentes
lois sur les assurances sociales.

2 Celui qui
fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les
renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues.

3 Le requérant
est tenu d'autoriser dans des cas particuliers toutes les personnes et
institutions, notamment les employeurs, les médecins, les assurances et les
organes officiels à fournir des renseignements, pour autant que ceux-ci soient
nécessaires pour établir le droit aux prestations. Ces personnes et
institutions sont tenues de donner les renseignements requis.

Art. 29
LPGA

 Exercice du droit aux prestations

 

1 Celui qui fait valoir son droit à des prestations doit s'annoncer à
l'assureur compétent, dans la forme prescrite pour l'assurance sociale
concernée.

2 Les assureurs sociaux remettent gratuitement les formules destinées à
faire valoir et à établir le droit aux prestations; ces formules doivent être
transmises à l'assureur compétent, remplies de façon complète et exacte par le
requérant ou son employeur et, le cas échéant, par le médecin traitant.

3 Si une demande ne respecte pas les exigences de forme ou si elle est
remise à un organe incompétent, la date à laquelle elle a été remise à la poste
ou déposée auprès de cet organe est déterminante quant à l'observation des
délais et aux effets juridiques de la demande.

Art.
43
LPGA

Instruction de la demande

 

1 L'assureur
examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et
recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés
oralement doivent être consignés par écrit.

2 L'assuré
doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont
nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement
exigés.

3 Si l'assuré
ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur
obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se
prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et1
décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en
demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant
un délai de réflexion convenable.

	
		

 

1 Rectifié par la Commission de rédaction de l'Ass. féd. (art. 33 LREC;
RO 1974
1051).

Art.
24
LAMal

Principe

 

1 L'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux
art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.

Art.
34
LAMal

Etendue

 

1 Au titre de
l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en
charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.

2 Le Conseil
fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des
soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25, al. 2, ou 29 fournies à
l'étranger pour des raisons médicales. Il peut désigner les cas où l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts d'accouchements à l'étranger
pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise en charge des
coûts des prestations fournies à l'étranger.

Art.
42
LAMal

Principe1

 

1 Sauf
convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations,
l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de
prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son
assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA2, ce droit peut être cédé au fournisseur de
prestations.3

2 Assureurs et
fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de
la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier,
l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de
rémunération.4

3 Le
fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une
facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les
indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération
et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant,
l'assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l'assureur. En cas
de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de
l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les détails.5

3bis Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture
au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée,
conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante
publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des
dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des
données, dans le respect du principe de la proportionnalité.6

4 L'assureur
peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.7

5 Le
fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou
astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les
indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à
l'art. 57.

6 En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est
nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.8

	
		

 

1 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale,
compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071;
FF 2004 4019).

2 RS 830.1

3 Phrase introduite par le ch. 11 de
l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er
janv. 2003 (RO 2002 3371;
FF 1991
II 181 888, 1994
V 897, 1999
4168).

4 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er
janv. 2009 (RO 2008 2049;
FF 2004 5207).

5 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er
janv. 2009 (RO 2008 2049;
FF 2004 5207).

6 Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc.
2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085;
FF 2011 6793
6801).

7 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085;
FF 2011 6793
6801).

8 Introduit par le ch. 11 de l'annexe à la
LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371;
FF 1991
II 181 888, 1994
V 897, 1999
4168).

 

Art.
36
OAMal

Prestations à l'étranger

 

1 Le DFI
désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues
aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger
sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne
peuvent être fournies en Suisse.

2 L'assurance
obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas
d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en
Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à
l'étranger dans le but de suivre ce traitement.

3 L'assurance
obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi,
les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le
seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou
lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.

4 Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à
l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes
occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille
(art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui
aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à
l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse.
Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue
sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence
en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2,
let. d et e, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de
prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et
des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse;
si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s'effectue sur
la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de
l'assureur.12

5 Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de
prestations demeurent réservées.3

	
		

 

1 Phrase introduite par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001 (RO 2002 915).
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 22 mai 2002, en vigueur depuis le 1er
juin 2002 (RO 2002
1633).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
15 juin 1998, en vigueur depuis le 1er août 1998 (RO 1998 1818).

3 Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil.
2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 915).