# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 019f6a94-420b-53c2-87fb-1eb66c3b339e
**Source:** Appenzell Ausserrhoden (AR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-01-01
**Language:** de
**Title:** Appenzell Ausserrhoden Obergericht 3. Abteilung O3V-17-25
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/AR_Gerichte/AR_OG_003_O3V-17-25_nodate.pdf

## Full Text

Beschwerdeführer A___ 

 
vertreten durch: RA AA___  
 
 

 
Vorinstanz Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen KSM , 

Dielsdorferstrasse 1, Postfach 56, 8173 Neerach 
 
 

 
Gegenstand Krankentaggeld nach KVG 
 

Obergericht Appenzell Ausserrhoden   
3. Abteilung 
 

Urteil vom 22. Mai 2018  
 

Mitwirkende Obergerichtspräsident E. Zingg 
Oberrichter Dr. S. Graf, H.P. Fischer, 
Ch. Wild, Dr. F. Windisch 
Obergerichtsschreiber J. Kürsteiner 
 
 
 

Verfahren Nr. O3V 17 25 
 
 
 

Sitzungsort Trogen 
 
 

Seite 2 

Rechtsbegehren 

 

a) des Beschwerdeführers: 

 1. Der Einspracheentscheid vom 13. Juli 2017 sei aufzuheben. 

 2. Dem Beschwerdeführer sei ab dem 1. Mai 2017 während einer Übergangszeit bis 

30. September 2017 ein ganzes Krankentaggeld zuzusprechen und auszurichten. 

 3. Anschliessend sei dem Beschwerdeführer das Taggeld unter Berücksichtigung eines 

Einkommensvergleichs und dem sich daraus ergebenden Prozentwert der 

krankheitsbedingten Erwerbsunfähigkeit zuzusprechen. 

 4. Eventualiter sei die Sache zur Vornahme ergänzender Abklärungen und zur 

anschliessenden neuen Verfügung an die Verwaltung zurückzuweisen.  

 5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. 

 

b) der Vorinstanz: 

 1. Die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen und die Verfügung der KSM vom 

23. Mai 2017 und der dazugehörige Einspracheentscheid vom 13. Juli 2017 seien zu 

bestätigen. 

 2. Von einem zweiten Schriftenwechsel sei abzusehen. 

 3. Es sei aufgrund der Akten zu entscheiden. 

 4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdeführers. 

 

 

Sachverhalt 

 

A. A.1 

 Der am XX.XX.1967 geborene A___ ist gelernter Schreiner und verheirateter Vater von 

fünf Kindern. Nach eigenen Angaben gab es seit seiner Kindheit immer wieder depressive 

Zeiten. Im Januar 2016 trat er eine neue Stelle als Projektleiter bei der B___ AG (Stahl- 

und Maschinenbau) in Aadorf an. Diese hat seit Anfang 2012 eine Kollektiv-

Krankentaggeldversicherung nach KVG mit einer Deckung während 730 Tagen innert 

900 Tagen abzüglich Wartefrist bei der Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen 

(KSM) in Neerach (Bg. act. 5.1). Nachdem die Probezeit im März 2016 um drei Monate 

verlängert worden war, erfolgte Ende Juni 2016 die Kündigung durch die Arbeitgeberin. 

Ab diesem Zeitpunkt wurde dem Versicherten von Allgemeinmediziner FMH Dr. C___ mit 

Zeugnis gleichen Datums (Bf. act. 2.7) eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 30. Juni 2016 

in der bisherigen Tätigkeit bei der B___ AG bescheinigt (Bf. act. 2.7), an einer anderen 

Arbeitsstelle gemäss Kurzfragebogen vom 2. August 2016 (Bg. act. 5.2) jedoch eine 

vollständige Arbeitsfähigkeit. 

Seite 3 

 A.2 

 Mit Verfügung vom 9. bzw. 19. August 2016 (Bg. act. 5.4) teilte die KSM dem 

Versicherten mit, obwohl er ab sofort in jeder anderen als in der letztmals ausgeübten 

Tätigkeit vollständig arbeitsfähig sei, erbringe man während einer Übergangsfrist für die 

Suche nach einer neuen Arbeitsstelle noch bis Ende Oktober 2016 Leistungen. 

 

 A.3 

 Dagegen wandte sich der Versicherte mit Schreiben vom 7. September 2016 (Bg. 

act. 5.5.1), unter Beilage eines Berichts von Psychiater FMH Dr. D___ vom 2. September 

2016 (Bg. act. 5.5.2), wonach in jeder Tätigkeit eine vollständige Arbeitsunfähigkeit 

vorliege und die Taggeldzahlungen bis zur vollständigen Gesundung aufrechtzuerhalten 

seien. 

 

 A.4 

 In der Folge erstattete Psychiater FMH Dr. E___ am 4. Oktober 2016 ein Gutachten an 

die KSM (Bg. act. 5.8.1; s. auch das Begleitschreiben vom folgenden Tag [Bg. act. 5.8.2]). 

Demnach bestehe aktuell eine mittelgradige depressive Episode, die den Rahmen einer 

Reaktion auf die Arbeitsplatzproblematik sprenge und auf eine eigenständige Erkrankung 

hindeute. Bis zum Abschluss der vorgesehenen stationären Behandlung sei weiterhin von 

einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in jeder Tätigkeit auszugehen und in drei Monaten 

ein Verlaufsbericht einzuholen. 

 

 A.5 

 Nachdem die KSM mit Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2016 (Bg. act. 5.9) auf ihre 

bisherige Meinung zurückgekommen war, stellte sie die Leistungen mit Verfügung vom 

20. Oktober 2016 (Bg. act. 5.10) nunmehr auf Ende 2016 ein, da gemäss Dr. E___ der 

Versicherte danach wieder arbeitsfähig sein sollte. 

 

 A.6 

 Auch gegen diese Verfügung erhob A___ mit Schreiben vom 21. November 2016 

Einsprache (Bg. act. 5.11), da bisher noch keine stationäre Behandlung erfolgt sei. 

Nachdem Dr. E___ mit Stellungnahme vom 18. Dezember 2016 (Bg. act. 5.13) 

eingeräumt hatte, die Verzögerung des stationären Aufenthalts sei in Anbetracht der 

behaupteten Beschwerden nicht nachvollziehbar, doch sei ein solcher nach der 

derzeitigen Aktenlage weiterhin notwendig, kam die KSM mit Einspracheentscheid vom 4. 

Januar 2017 (Bg. act. 5.14) auf die angefochtene Verfügung zurück und stellte dem 

Versicherten - unter Hinweis auf die ihm obliegende Mitwirkungspflicht - weitere 

Taggelder bis zum Ende der stationären Behandlung in Aussicht. 

Seite 4 

 A.7 

 Gemäss Berichten der Klinik Gais vom 22. und 24. Februar 2017 über den stationären 

Aufenthalt vom 4. Januar bis 9. Februar 2017 (Bg. act. 5.15 und 5.16) lägen beim schwer 

übergewichtigen Patienten (BMI von 35), bei dem 2004 ein Magenbypass gelegt worden 

sei, eine rezidivierende depressive Störung und ein Erschöpfungssyndrom vor, weswegen 

er in der angestammten Tätigkeit seit Ende Juni 2016 vollständig arbeitsunfähig sei. Trotz 

aktiver Teilnahme am Behandlungsprogramm sei die Selbstunsicherheit beim 

Klinikaustritt aufgrund der in der Psychotherapie erkannten falschen Verhaltensmuster 

eher grösser gewesen. Bezüglich Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit könne 

wegen der verzögerten Erholung noch keine Prognose gestellt werden. Anzuraten sei 

aber die Fortsetzung der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung. 

 

 A.8 

 Nachdem Dr. E___ am 1. März 2017 (Bg. act. 5.19) eine weitere Stellungnahme 

abgegeben und sich der Versicherte am 28. Februar 2017 (IV-act. 1) wegen 

Depressionen, allergischem Asthma und einer Sehbehinderung bei der 

Invalidenversicherung angemeldet hatte, ordnete die KSM mit Verfügung vom 9. März 

2017 (Bg. act. 5.20) in Anbetracht der anhaltenden Arbeitsunfähigkeit eine als 

wirkungsvoller erachtete weitere stationäre psychosomatische Behandlung an, wogegen 

sich Dr. D___ mit Schreiben vom 16. März 2017 (Bf. act. 2.19) zugunsten einer 

"medikamentösen Einstellung" aussprach (s. auch dessen weiteren Bericht vom 4. April 

2017 [IV-act. 16]) und worauf sie auf Einsprache des Versicherten vom 23. März 2017 

(Bg. act. 5.23) hin mit Einspracheentscheid vom 10. April 2017 (Bg. act. 5.25) zurückkam 

und eine Neubeurteilung nach Vorliegen eines weiteren Gutachtens von Dr. E___ in 

Aussicht stellte. 

 

 Dieses wurde am 3. Mai 2017 (Bg. act. 5.26) erstattet. Bezüglich der mittelgradigen 

Depression sei weder in psychopharmakologischer noch in psychotherapeutischer 

Hinsicht eine zielgerichtete Therapie erfolgt. Seit Mai 2017 betrage die Arbeitsfähigkeit in 

leichten Verwaltungstätigkeiten adaptiert 30%, wobei ab August 2017 eine Steigerung auf 

50% als möglich erscheine. 

 

 A.9 

 Mit Verfügung vom 23. Mai 2017 (Bg. act. 5.27) reduzierte die KSM daraufhin das 

Taggeld rückwirkend ab Mai 2017 auf 70% und ab August 2017 auf 50%. Dagegen 

wandte sich der Versicherte mit Einsprache vom 19. Juni 2017 (Bg. act. 5.28) und vom 

7. Juli 2017 (Bg. act. 5.30). Auch ab Mai 2017 liege keine verwertbare Arbeitsfähigkeit auf 

Seite 5 

dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt vor. Abgesehen davon wäre bei der Einstellung von 

Taggeldern eine Anpassungsfrist von drei bis fünf Monaten zu gewähren. 

 A.10 

 Nachdem Dr. C___ am 7. Juli 2017 (IV-act. 46) rückwirkend nunmehr eine vollständige 

Arbeitsunfähigkeit ab 30. Juni 2016 attestiert und Dr. E___ mit Stellungnahme vom 

12. Juli 2017 (Bg. act. 5.31) gemeint hatte, eine mittelgradige depressive Episode könne 

nicht zu einer anhaltenden vollständigen Arbeitsunfähigkeit führen, wies die KSM die 

Einsprache mit Entscheid vom 13. Juli 2017 (Bg. act. 5.32) ab. 

 

B. Gegen diesen Entscheid liess der Versicherte mit Schreiben vom 7. September 2017 

(act. 1) Beschwerde mit den eingangs wiedergegebenen Anträgen erheben. Auf deren 

Begründung wird - wie auch beim weiteren Schriftenwechsel - in den nachstehenden 

Erwägungen eingegangen. Die Beschwerdeantwort der KSM datiert vom 10. Oktober 

2017 (act. 4), die Replik des Beschwerdeführers vom 9. November 2017 (act. 7) und die 

Duplik vom 5. Dezember 2017 (act. 10). 

 

 

 

Erwägungen 

 

1. Nach Art. 1a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 

1994 (KVG; SR 832.10) regelt dieses die soziale Krankenversicherung, die die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung (nach 

KVG) umfasst; nur am Rande sei in diesem Zusammenhang noch darauf hingewiesen, 

dass die Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG auch dem 

Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (Versicherungsvertrags-

gesetz [VVG; SR 221.229.1]) unterliegende Zusatzversicherungen (für Taggelder) anbieten 

können (Art. 2 Abs. 2 des am 1. Januar 2016 in Kraft getretenen Bundesgesetzes 

betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung vom 26. September 2014 

(Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG; SR 832.12]; vgl. diesbezüglich den 

praktisch gleichen Wortlaut in der mit der neuen Bestimmung aufgehobenen Vorschrift von 

Art. 12 Abs. 2 und 3 aKVG). Während Ansprüche nach VVG dem Zivilrecht zugeordnet 

werden (BGE 133 III 439 E. 2.1, 138 III 2 E. 1.1) und in einem Klageverfahren nach Art. 243 

Abs. 2 lit. f der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 

272) im vereinfachten Verfahren ohne vorgängige Vermittlung (BGE 138 III 558 E. 4.6) 

geltend zu machen sind, unterliegen Taggelder aus KVG der Verwaltungsrechtspflege und 

sind in einem Beschwerdeverfahren vorzubringen. 

 

Seite 6 

 Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der Prozessvoraussetzungen ergibt, dass 

diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung als auch hinsichtlich der Form- und 

Fristerfordernisse erfüllt sind. Auf die Beschwerde ist deshalb einzutreten. 

 

2. 2.1 

 Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte 

arbeitsunfähig ist. Als arbeitsunfähig gilt eine Person, die infolge eines 

Gesundheitsschadens ihre bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch beschränkt oder nur 

unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, ausüben kann, was mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit feststehen muss. Sofern nicht anders vereinbart, 

entsteht der Taggeldanspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Wird für den Anspruch 

auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur 

Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese 

Frist verkürzt werden (Art. 72 Abs. 2 KVG). Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit von 

mehr als 50% das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25%, aber 

höchstens 50% das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer 

Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden 

Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen (Art. 73 Abs. 1 KVG). 

 

2.2 

Beim Entscheid über den Anspruch auf Taggelder ist die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen. 

Dabei wird auf Unterlagen abgestellt, welche von ärztlichen und gegebenenfalls auch 

anderen Fachleuten zur Verfügung zu stellen sind (Urteile des Bundesgerichts 

9C_636/2013 vom 25. Februar 2014 E. 4.2.1 und 4.2.2, 9C_922/2013 vom 19. Mai 2014 

E. 3.2.1, 9C_644/2015 vom 3. Mai 2016 E. 3.2). Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, 

den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang 

und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren 

sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche 

Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet werden können (BGE 132 V 93 E. 4, 140 V 

193 E. 3.2). 

 

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die 

streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die 

geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben 

worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sowie der medizinischen 

Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 

134 V 231 E. 5.1, 137 V 210 E. 6.1.2). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens 

eingeholten Berichten von externen Spezialärzten ist bei der Beweiswürdigung volle 

Seite 7 

Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien dagegen sprechen. In Bezug 

auf Berichte von Hausärzten bzw. behandelnden Ärzten darf und soll der Richter der 

Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass deren Angaben mitunter im Hinblick auf ihre 

auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten 

ausfallen (BGE 125 V 351 E. 3, 135 V 465 E. 4.5; Urteile des Bundesgerichts 8C_641/2013 

vom 23. Dezember 2013 E. 5.4, 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.2.2, 9C_203/2015 

vom 14. April 2015 E. 3.2, 9C_395/2016 vom 25. August 2016 E. 4.1, 9C_646/2016 vom 

16. März 2017 E. 4.2.1), was auch mit der unterschiedlichen Natur von Behandlungs- und 

Begutachtungsauftrag zusammenhängen mag (Urteile des Bundesgerichts 8C_768/2012 

vom 24. Januar 2013 E. 3, 8C_107/2013 vom 23. April 2013 E. 3, 8C_454/2016 vom 

19. Dezember 2016 E. 4.2). Gleichwohl hat der Richter zu prüfen, ob eine von einer Partei 

eingeholte ärztliche Stellungnahme in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und 

Schlussfolgerungen des von der Verwaltung oder vom Gericht bestellten medizinischen 

Sachverständigen derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen ist (Urteile des 

Bundesgerichts 8C_62/2016 vom 7. Juli 2016 E. 4.1, 8C_452/2016 vom 

27. September 2016 E. 3). Was die Beweiskraft versicherungsinterner Berichte anbelangt, 

so lässt ein Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf 

mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen. Soll ein Versicherungsfall jedoch 

ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die 

Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an 

der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, 

so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 122 V 157 E. 1d, 125 V 351 E. 3b/ee, 

135 V 465 E. 4.4, 142 V 551 E. 8.3.1.1). 

 

3. 3.1 

 Der Beschwerdeführer monierte in der Replik eine Reihe von fehlenden Akten. So fehle die 

die Stellungnahme Dr. E___ vom 18. Dezember 2016 (Bg. act. 5.13) auslösende Anfrage 

der KSM, ebenso bei der Beurteilung Dr. F___ vom 27. Februar 2017 (Bg. act. 5.17), 

allenfalls auch bei den Stellungnahmen Dr. E___ vom 1. März 2017 (Bg. act. 5.19) und vom 

12. Juli 2017 (Bg. act. 5.31). Ausserdem habe Dr. F___ vor der Verfügung der KSM vom 

9. März 2017 (Bg. act. 5.20) eine weitere, in den Akten fehlende Stellungnahme 

abgegeben. 

 

 3.2 

 Die KSM reichte mit der Duplik die gewünschten Unterlagen - soweit verfügbar - nach 

(Bf. act. 11.1-3) und meinte, damit liege die Korrespondenz nunmehr vollständig vor, 

wogegen der Beschwerdeführer nicht opponierte. 

 

Seite 8 

4. 4.1 

 Der Beschwerdeführer ist weiter der Meinung, dass ihm durch die KSM keine unabhängige 

medizinische Beurteilung zuteil wurde. So hätten Dr. F___, der über keinen Facharzttitel in 

Psychiatrie verfüge und sich somit sachfremd geäussert habe, und Dr. E___ nicht nur den 

medizinischen Sachverhalt abgeklärt, sondern auch eine rechtliche Würdigung vor- und 

damit eine Parteifunktion eingenommen. 

 

 4.2 

 Dem hielt die KSM entgegen, beide Ärzte hätten stets nur zu medizinischen Fragen 

Stellung genommen. So habe Dr. E___ zur Frage einer möglichen Verletzung der 

Mitwirkungspflicht im E-Mail vom 18. Dezember 2016 ausdrücklich nicht Stellung bezogen 

und seine Unabhängigkeit auch damit unterstrichen, dass er beispielsweise die 

Verzögerung bei der Aufgleisung der stationären Therapie mit verschiedenen, für den 

Beschwerdeführer sprechenden Umständen zu erklären versucht habe. Dr. F___ sei zwar 

kein Facharzt für Psychiatrie, habe aber seine Einschätzung auf fachärztliche Berichte 

abgestützt. 

 

 4.3 

 Die Beweistauglichkeit insbesondere des zweiten Gutachtens und der Stellungnahmen von 

Psychiater Dr. E___ ist nicht in Zweifel zu ziehen, und mit der KSM ist davon auszugehen, 

dass er sich stets innerhalb des ihm als Gutachter gesteckten Rahmens bewegt hat. Was 

dagegen die Beurteilung von Internist Dr. F___ vom 27. Februar 2017 anbelangt, so kann 

dieser keine eigenständige Bedeutung zukommen, weil sie im Wesentlichen den 

Austrittsbericht der Klinik Gais vom 24. Februar 2017 wiedergibt. Dies ist vorliegend jedoch 

nicht von Bedeutung, da die KSM nicht darauf, sondern auf die Angaben Dr. E___ 

abgestellt hat. 

 

5. 5.1 

 Was die Arbeitsfähigkeit anbelangt, so wurde im angefochtenen Entscheid von einer 

mittelgradigen depressiven Episode ausgegangen, die keine anhaltende vollständige 

Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermöge. Dem hält der Beschwerdeführer entgegen, dass 

von einer verselbständigten depressiven Erkrankung ausgegangen werden müsse, die 

invalidisierend wirke, was von den Dres. C___ und D___ mit der Attestierung einer 

vollständigen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit anerkannt werde. Auch das 

Zumutbarkeitsprofil gemäss Dr. E___ entspreche nicht einer verwertbaren 

Restarbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt. 

 

 

Seite 9 

 

 5.2 

 Die KSM ist der Meinung, dass sich Dr. E___ im ersten Gutachten die Angaben des 

Versicherten zu sehr zu eigen gemacht habe und nur deshalb von einem eigenständigen 

psychischen Leiden ausgegangen sei, um im zweiten Gutachten aber darauf 

zurückzukommen und nunmehr differenziert zu begründen, inwiefern und weshalb auch 

eine reaktive Komponente beteiligt sei, welche nach Auffassung der KSM in Anbetracht des 

nach eigenen Angaben bisher beruflich erfolgreichen Versicherten im Vordergrund stehe, 

der bislang nie aus psychischen Gründen in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt worden 

sei. Für die familiären Schwierigkeiten, welche um Weihnachten 2016 eskaliert seien, habe 

die KSM als Krankentaggeldversicherung nicht aufzukommen. Zudem zeige sich die von 

Dr. E___ beschriebene bzw. in Aussicht gestellte Zustandsverbesserung durch ein 

gewisses Ausmass an Aktivitäten, indem der Versicherte morgens früh aufstehe, den 

Haushalt und die beiden Söhne betreue, das Mittagessen zubereite, zwei Mal am Tag 

einen Spaziergang mit dem Hund mache, drei bis vier Mal pro Woche in ein Fitnesscenter 

gehe und die Fussballspiele seiner Söhne besuche. 

 

 5.3 

 In Anbetracht dessen, dass selbst Dr. E___ nicht ausschliesslich von einer reaktiven 

Depression, sondern nur von einem „gewissen reaktiven Anteil“ spricht, ist die KSM 

grundsätzlich aufgrund einer höchstens mittelgradigen depressive Episode 

leistungspflichtig. Dass die vom behandelnden Arzt Dr. D___ attestierte vollständige 

Arbeitsunfähigkeit nicht zutreffend sein kann, geht bereits aus dem doch ziemlich 

vielfältigen Aktivitäten des Beschwerdeführers hervor. 

 

6. 6.1 

 Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ist nur dann auf die bisherige Tätigkeit zu beschränken, 

solange vom Versicherten nicht verlangt werden kann, seine Restarbeitsfähigkeit in einem 

anderen Berufszweig zu verwerten (BGE 129 V 460 E. 4.2; Gebhard Eugster, 

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über 

die Krankenversicherung, 2010, Art. 72 N. 12). Für den Berufswechsel ist dabei eine 

Übergangszeit von drei bis fünf Monaten ab Fristansetzung zu gewähren, während welcher 

der Taggeldanspruch aufrechterhalten bleibt (BGE 129 V 460 E. 4.3). Diese Praxis gilt nur 

für in ihrem bisherigen Tätigkeitsbereich dauernd arbeitsunfähige Versicherte, welche zur 

Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen haben. Solange die 

Heilbehandlung nicht abgeschlossen und eine Genesung möglich ist, weitere medizinische 

Eingriffe bevorstehen oder noch nicht absehbar ist, ob die Arbeitsunfähigkeit über eine 

längere Zeitspanne und im gleichen Ausmass bestehen wird, kann keine Pflicht zu einem 

Seite 10 

Wechsel in eine dem Leiden angepasste Tätigkeit bestehen. Besteht keine vollständige 

Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsbereich oder eine grössere als in einer 

leidensangepassten Tätigkeit, bleibt kein Raum für die Anwendung der erwähnten 

Übergangszeitpraxis. Das Gleiche gilt, wenn sich der Versicherte über lange Zeit trotz 

Zumutbarkeit nicht um die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit bemüht hat, wobei die 

Zumutbarkeit und die Realisierbarkeit eines Berufswechsels von Amtes wegen abzuklären 

sind und der Versicherer den Versicherten zum Berufswechsel aufzufordern hat (Eugster, 

a.a.O., Art. 72 N. 13). Zusammen mit der Abmahnung zum Berufswechsel muss dem 

Versicherten eine angemessene Frist eingeräumt werden, während der er sich anpassen 

und eine neue Stelle finden kann. In der KVG-Rechtsprechung hat sich diesbezüglich eine 

Frist von drei bis fünf Monaten etabliert, welche auch für VVG-Versicherungen Gültigkeit 

beansprucht (Christoph Häberli / David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und 

arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, N. 522 bis 546). 

 

 Nach Ablauf der Übergangszeit hängt der Taggeldanspruch von der Höhe des 

Restschadens ab bzw. von der Differenz zwischen dem, was der Versicherte ohne 

Krankheit im bisherigen Beruf verdienen könnte und dem Einkommen, das 

zumutbarerweise in der neuen Tätigkeit erzielt wird oder erzielt werden könnte. Verbleibt 

ein krankheitsbedingter Erwerbsausfall, der im bisherigen Beruf des Versicherten einer 

anspruchsbegründenden Arbeitsunfähigkeit entspräche, so ist die Taggeldversicherung 

dafür grundsätzlich weiterhin vergütungspflichtig (Eugster, a.a.O., Art. 72 N. 14). Für den 

Anspruch auf Taggelder muss neben Versicherungsdeckung und Arbeitsunfähigkeit eine 

durch den Versicherungsfall verursachte Verdiensteinbusse mit überwiegender 

Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sein. Das KVG bestimmt nicht, auf welcher 

Einkommensgrundlage das Krankentaggeld zu berechnen ist, sodass die Versicherungen 

zur autonomen Regelung dieser Frage befugt sind. 

 

 6.2 

 In dieser Hinsicht macht der Beschwerdeführer geltend, da die KSM ihre Verfügungen 

immer wieder aufgehoben habe, könne sie nicht geltend machen, dass er bereits im Vorfeld 

genügend Anpassungszeit für einen Berufswechsel gehabt habe. Gemäss geltender 

Rechtsprechung und Lehre setze die Pflicht zu einem Berufswechsel einen stabilen 

Gesundheitszustand, eine objektiv gegebene Resterwerbsfähigkeit, die Aufforderung zum 

Berufswechsel und eine Anpassungsfrist voraus. Als die vorliegend angefochtene 

Verfügung ergangen sei, habe noch kein stabiler Gesundheitszustand vorgelegen, und eine 

Restarbeitsfähigkeit sei noch nicht festgestanden, da bei der Invalidenversicherung noch 

Eingliederungsabklärungen stattgefunden hätten. Ausserdem habe die Arbeitslosenkasse 

den Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung abgewiesen. Vor diesem Hintergrund sei die 

Seite 11 

Anpassungsfrist von drei bis fünf Monaten von der KSM einzuhalten, sodass sie das 

Krankentaggeld in der bisherigen Höhe bis Ende September 2017 ausrichten müsse, zumal 

er in seiner früheren Firma, der G___ GmbH, auch nicht annähernd ein existenzsicherndes 

Resterwerbseinkommen erzielen könnte. Die Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung 

habe damit nicht vor diesem Zeitpunkt erfolgen müssen. 

 

 6.3 

 Dem hielt die KSM entgegen, nachdem das letzte Arbeitsverhältnis per Ende Juni 2016 

aufgelöst worden sei und der Beschwerdeführer seither arbeitslos sei, stehe ein 

Berufswechsel gar nicht mehr zur Debatte. Falls er arbeitsfähig resp. teilarbeitsfähig sei, 

müsse er dies mit einer Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung umsetzen, womit 

dann aber die Einhaltung einer entsprechenden Übergangsfrist entfalle. Aufgrund der ihm 

obliegenden Schadenminderungspflicht sei er überdies gehalten, sich für eine Stelle zu 

bewerben bzw. eine solche anzunehmen. Man habe ihn schriftlich darauf hingewiesen, 

dass er sich bei andauernder Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf werde 

umorientieren müssen. Die Leistungsverweigerung durch die Arbeitslosenversicherung sei 

aufgrund fehlender Beitragszeiten und wegen seiner arbeitgeberähnlichen Stellung mit 

entsprechendem Eintrag im Handelsregister erfolgt; sein Gesundheitszustand oder die 

Frage der Vermittelbarkeit habe dabei keine Rolle gespielt, weshalb er aus diesem 

Entscheid im vorliegenden Zusammenhang nichts zu seinen Gunsten ableiten könne. 

Ausserdem sei zum Zeitpunkt des Ergehens der vorliegend angefochtenen Verfügung der 

Gesundheitszustand mit einer Teilremission der depressiven Episode mit erkennbarer 

Tendenz zur kontinuierlichen Besserung verbessert gewesen. 

 

 6.4 

 Nachdem selbst Dr. E___ nur von einer Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit 

spricht, ist im Fall des Beschwerdeführers ein Berufswechsel nötig. In diesem 

Zusammenhang stellt sich die Frage, ob von einem stabilen Gesundheitszustand 

ausgegangen werden darf, ansonsten ein Berufswechsel nicht zumutbar wäre. Da Dr. E___ 

von einer insgesamt steigenden Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit ausgeht, darf 

jedenfalls von einem Zustand ausgegangen werden, der einen Berufswechsel als zumutbar 

erscheinen lässt. Dazu ist aber eine Anpassungsfrist von drei bis fünf Monaten bis Ende 

September 2017 zu gewähren, während der das Taggeld von der KSM weiter zu entrichten 

ist (vgl. BGE 133 III 527 E. 3.2.1). 

 

7. 7.1 

 Es stellt sich schliesslich noch die Frage, wie nach Ablauf der Anpassungsfrist zu verfahren 

ist. Der Beschwerdeführer stellt sich auf den Standpunkt, dass er sich zwar bei der 

Seite 12 

Invalidenversicherung angemeldet habe, dort mangels Feststehen seiner Restarbeits-

fähigkeit aber noch kein Einkommensvergleich vorgenommen worden sei. Auch von Seiten 

Dr. E___ liege kein zuverlässiges Zumutbarkeitsprofil vor, da sich seine Angaben nur auf 

das Home-Office bezögen. Ausserdem sei fraglich, inwieweit die von ihm beschriebene 

adaptierte Tätigkeit mit den überaus zahlreichen Einschränkungen einer verwertbaren 

Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt überhaupt entsprechen könne. Deshalb müsse die 

KSM den Einkommensvergleich zur Festlegung der verbleibenden Resterwerbsfähigkeit 

unter Berücksichtigung sämtlicher Einschränkungen vornehmen. 

 

 7.2 

 Nach Art. 14 Ziff. 1 der allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der 

Kollektivtaggeldversicherung nach KGV der KSM wird das Taggeld bei einer 

Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% erbracht. Nach Art. 14 Ziff. 3 AVB wird die 

Arbeitsunfähigkeit teilweise invalider oder behinderter Personen nach dem Grad der 

Unfähigkeit, ihre derzeitige Beschäftigung auszuüben, berechnet. Da vorliegend ein 

Berufswechsel zumutbar ist, hat die KSM nach Ablauf der Übergangsfrist zu entscheiden, 

ob noch Anrecht auf ein teilweises Taggeld besteht. Dazu wird sie ein Verlaufsgutachten 

bei Dr. E___ einholen und zur Bestimmung der Höhe des Taggeldes einen 

Einkommensvergleich anstellen müssen. 

 

8. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde von A___ insofern gutzuheissen, als ihm im Sinne 

einer Übergangsfrist bis Ende September 2017 ein ganzes Krankentaggeld zulasten der 

KSM zuzusprechen ist und diese für die Zeit danach ein Verlaufsgutachten bei Dr. Wehrle 

einzuholen sowie das Taggeld mittels Einkommensvergleich festzulegen hat. 

 

9. 9.1 

 Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (Art. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a des 

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 

2000 [ATSG; SR 830.1]). 

 

 9.2 

 Die Parteikosten werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den 

Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses 

bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Dem überwiegend obsiegenden Beschwerdeführer ist 

zulasten der KSM eine Parteientschädigung von Fr. 3'144.95 (inklusiv Barauslagen von 4% 

und Mehrwertsteuer von 8%) zuzusprechen. 

  

Seite 13 

Demnach erkennt das Obergericht:  
 
 
1. Die Beschwerde von A___ wird insofern gutgeheissen, als ihm im Sinne einer 

Übergangsfrist bis Ende September 2017 ein ganzes Krankentaggeld zulasten der 
Vorinstanz zuzusprechen ist und diese für die Zeit danach ein Verlaufsgutachten bei 
Dr. Wehrle einzuholen sowie das Taggeld mittels Einkommensvergleich festzulegen hat. 

 
 
2. Es werden keine Kosten erhoben. 
 
 
3. Dem Beschwerdeführer wird zulasten der Vorinstanz eine Parteientschädigung von 

Fr. 3'144.95 zugesprochen. 
 
 
4. Rechtsmittel:  
 Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit der Zustellung Beschwerde in öffentlich-

rechtlichen Angelegenheiten erhoben werden. Die Zulässigkeit einer solchen Beschwerde 
richtet sich nach Art. 82 ff. Bundesgerichtsgesetz (BGG, SR 173.110). Die Beschwerde ist 
beim Schweizerischen Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, schriftlich 
einzureichen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der 
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als 
Beweismittel angerufenen Urkunden sind - soweit vorhanden - beizulegen (Art. 42 BGG). 
Die Beschwerde hat in der Regel keine aufschiebende Wirkung (Art. 103 BGG). 

 
 
5. Zustellung an den Beschwerdeführer über dessen Anwalt, die Vorinstanz und an das 

Bundesamt für Sozialversicherungen. 
 
 
 
Im Namen der 3. Abteilung des Obergerichts 
 
 
Der Obergerichtspräsident: 

 

 

lic. iur. Ernst Zingg 

Der Obergerichtsschreiber: 

 

 

lic. iur. Joachim Kürsteiner 

 
 
 
 
versandt am: 17.09.18