# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 06c80fd5-8a3c-5e66-b380-d318e12fd526
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-11-21
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.11.2000 36.2000.61
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2000-61_2000-11-21.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2000.00061

   

  grw/nh

  	
  Lugano

  21 novembre 2000

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  La
  vicepresidente

  del Il Tribunale cantonale delle
  assicurazioni

  
	
  Giudice Giovanna
  Roggero-Will

  
	
   

  
						

con redattore:                 Maurizio
Macchi

 

segretario:                      Fabio
Zocchetti

 

 

 

statuendo sul ricorso del 12 maggio 2000 di

 

	
   

  	
  __________, 
  

  rappr. da: avv. __________,  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 17 aprile 2000 emanata
  da

  
	
   

  	
  Cassa Malati __________,  

   

  in materia di assicurazione sociale
  contro le malattie

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   Nel 1997
__________ era assicurata contro le malattie presso la __________.

                                         La sua
copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, l’assicurazione complementare dei costi di guarigione
Ambulatoriale II, l’assicurazione complementare dei costi di guarigione
Ospedale (reparto semiprivato con cure), l’assicurazione complementare dei
costi di guarigione Cura di lunga durata e, infine, l’assicurazione
complementare di guarigione Complementare II.

 

 

                               1.2.   Il 12 giugno
1997 la signora __________ è stata sottoposta, presso l’Ospedale __________, ad
un intervento di endoprotesi totale dell’anca.

                                         Da lì, il
27 giugno successivo, la signora è stata trasferita alla Clinica di
riabilitazione di __________ dove è rimasta sino al 24 luglio 1997.

 

Con decisione 17.1.2000 la
__________ ha negato la necessità di degenza ospedaliera per il periodo
trascorso presso la Clinica di riabilitazione di __________ ed ha così deciso
di dovere, dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
soltanto i costi delle cure dei trattamenti medicalmente indicati.

Essa non si è espressa in
merito agli obblighi derivantile dalle assicurazioni complementari.

 

                                         Con
decisione 17.4.2000 la __________ ha respinto l’opposizione interposta
dall’assicurata contro tale decisione.

 

                               1.3.   Con  ricorso
datato  12 maggio 2000 l’assicurata, rappr. dall’avv.  __________, ha chiesto,
con l’annullamento della decisione impugnata, la condanna della __________ ad
assumere “la copertura totale di tutte le spese generate dall’ospedalizzazione
dell’opponente dal 27.06. al 24.07.1997 presso la Clinica di riabilitazione di
__________ ".

 

                                         A sostegno
di questa richiesta è stato, dapprima,  invocata la violazione dell’art 5 della
Convenzione stipulata fra la Federazione degli assicuratori malattia e gli
istituti di cura privati.

                                         Quindi, è
stato affermato che la degenza alla clinica di __________ era motivata dalla
necessità di prosecuzione delle cure:  “il ricovero stazionario è stato
ordinato dal medico per necessità medica e non per libera volontà
dell’opponente e in tal caso non è assolutamente sufficiente che il medico di
fiducia dell’assicuratore affermi laconicamente che l’indicazione medica data
per certa dal medico curante non sussista senza dare nessuna spiegazione e
giustificazione medico-scientifica dettagliata e sistematica” (I).

 

1.4.Il 7 luglio 2000 la giudice delegata ha formulato alcune domande al
dott. __________ (VI).

 

                                         Il medico
ha risposto il 18.7.2000 (VII). La __________ ha preso posizione in merito alle
affermazioni del dott. __________ il 28.7.2000 (IX).

 

         L’avv.
__________ è rimasto silente.

Considerato                   in diritto

 

                                         In
ordine

 

                               2.1.   La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).

 

                                         Nel
merito

 

                               2.2.    Giusta
l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie
e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto
comune di un ospedale (lett. e).

Inoltre, in forza dell’art 25 cpv. 2 lett. d
LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
dei provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico.

A proposito di queste prestazioni, nel suo
messaggio alle Camere, il Consiglio federale ha precisato:

 

" 
... se la prevenzione precede la cura di una
malattia, la riabilitazione medica, nonostante sia sovente considerata ancora
facente parte della cura, interviene dopo quest’ultima. Nell’ottica di un
novero più completo ed esauriente, si giustifica la copertura di provvedimenti
di riabilitazione medica. Il Consiglio federale li definirà mediante ordinanza
seguendo la procedura stabilita dalla legge.

 

Questi provvedimenti di riabilitazione medica
mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se questa è stata menomata
da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad esempio, dopo un’operazione).
Due esempi di provvedimenti: la ginnastica prescritta dopo un’affezione
cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente, taluni provvedimenti sono già
presi a carico in virtù di un’interpretazione estensiva del concetto di cura.

 

Si tratterà, in effetti, di misure di portata più
estesa rispetto ai provvedimenti sanitari dell’AI (art 12 LAI, RS 831.20) i
quali servono all’integrazione professionale e non a quella funzionale o
sociale.

... “ (Messaggio concernente la revisione
dell’assicurazione malattia, 6.11.1991, p. 60).

 

                               2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di
cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

 

                               2.4.   Giusta l’art
49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata
conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1 e 2 finchè
il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di
riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta,
per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo
questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni
forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse
prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

 

                                    Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque,  di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche  
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120
V pag. 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989
pag.  154 e seg).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta
dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to. 

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Il TFA si è, al proposito, così espresso:

 

" 
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).

…” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c.
Konkordia)

 

                               2.5.   Nei suoi
scritti, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e medico
curante della signora __________, ha affermato che quest’ultima, dopo
l’intervento di impianto di una protesi totale dell’anca, necessitava di “una
terapia riabilitativa” (doc. _).

                                         Per
questo è stata indirizzata alla Clinica di riabilitazione di __________ dove è
stata sottoposta alle seguenti terapie:

 

" 
… Durante la degenza la paziente ha svolto
attività riabilitativa intensiva, basata principalmente su idrochinesiterapia e
chinesiterapia per il rafforzamento dei muscoli pelvi-trocanterici ed
antigravitari dell'arto inferiore sinistro. Ha beneficiato inoltre di un
trattamento per il rafforzamento dei muscoli del tronco e per la performance
fisica in generale.

Il decorso è stato molto favorevole con un netto
miglioramento del dolore, della forza muscolare e della mobilità dell'anca, con
conseguente miglioramento alla deambulazione.

 

Nel decorso abbiamo assistito ad un lieve edema
degli arti inferiori con dolore ai polpacci. Clinicamente è stata esclusa una
tromboflebite. Con il trattamento locale, l'applicazione di calze adeguate, con
fisioterapia mirata e con linfodrenaggio, questi disturbi sono scomparsi. Non
si è verificato nessun episodio di scompenso cardiaco o una riacutizzazione
della broncopatia cronica. …"

(doc. _, lettera d'uscita dal Centro di
riabilitazione di __________)

 

   La degenza alla
Clinica di __________ è, dunque, configurabile come una degenza per
riabilitazione ai sensi di quanto indicato al considerando 2.2.

 

                               2.6.   Secondo la
cassa, la degenza non era  necessaria:

 

" 
… Il nostro medico fiduciario, dott.med.
__________, ha nuovamente esaminato gli atti medici a sua disposizione. Secondo
le sue indicazioni dai rapporti medici si desume che il decorso postoperativo
si è svolto senza problemi per quanto riguarda sua madre. Dal punto di vista
medico fiduciario, dopo la degenza nell'Ospedale regionale di __________ non
c'era più necessità di ricovero ospedaliero. Al momento del passaggio al Centro
di riabilitazione di __________ non c'era dunque il diritto alle prestazioni
per la degenza stazionaria ("costi di vitto e alloggio") in una
clinica di riabilitazione. …” (doc. _, decisione formale della __________)

 

                                         La cassa
ha fondato la propria posizione sulle considerazioni del suo medico di fiducia,
dott. __________, che, nel rapporto 29.1.98, ha scritto quanto segue:

 

" 
… Im Austrittsbericht vom Ospedale Regionale di
__________ vom 30.6.97 (__________gestempelt 29.7.97, ws erhalten auf Anfrage
vom 21.7.97) ist die weitere spitalbedürftigkeit in __________ nicht
ersichtlich. Am 12.8.97 geht der Austrittsbericht vom Centro di riabilitazione
ein, eine Spitalbedürftigkeit ist nach wie vor nicht ersichtlich, weshalb am
25. August von der __________ Kurleistungen abgegeben worden sind. In
Wiedererwägung bestätigt der behandelnde Orthopäde Dr. __________ am 9.1.98 die
Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation nach HTP-Operation ohne Angabe
von medizinischen Gründen.

Aufgrund der zur Verfügung stehenden, meiner
Ansicht nach vollständigen medizinischen Unterlagen ist die Spitalbedürftigkeit
nicht gegeben. An der bisherigen Ablehnungen von stationären Leistungen kann
festgehalten werden, Kurleistungen sind jedoch med. Indiziert." (doc. _)

 

                               2.7.   Come
rilevato in initio, in corso di causa la giudice delegata ha rivolto alcune
domande al dott. __________. Eccole, di seguito, con le relative risposte:

 

"1.    Qual
era lo stato della signora __________ all'uscita dell'Ospedale __________?

      Per quel che concerne lo stato generale, la paziente era
ancora indebolita ed andicappata soprattutto da un'importnate dispnea. Dal lato
ortopedico aveva riacquisito una discreta autonomia negli spostamenti,
necessitando tuttavia della presenza continua di una persona. La signora
__________ deambulava con alcune difficoltà con mezzi ausiliari (deambulatore e
stampelle). Non era ancora in grado di spostarsi sulle scale. Dal lato
funzionale presentava ancora un'importante diminuzione della mobilità
articolare nonché un deficit muscolare di rilievo, sia a livello della
muscolatura gluteale che del quadricipite.

 

2.   Di quali cure (mediche, infermieristiche e altro) necessitava,
a quel momento, la signora?

      Fisioterapia di riabilitazione
allo scopo di raggiungere l'autonomia sufficiente per il ritorno a domicilio,
terapia e sorveglianza medica regolare a causa della grave broncopatia cronica
ostruttiva, fisioterapia respiratoria.

 

 3.  Tali cure avrebbero potuto esser prestate anche
ambulatoriamente?

      No, a motivo della necessità da parte della paziente della
presenza costante di una persona per gli spostamenti dal letto in poltrona,
rispettivamente per la deambulazione.

      Necessitava inoltre di un aiuto per l'igiene personale e di
una sorveglianza medica stretta per evitare un eventuale scompenso
cardio-respiratorio.

 

 4.  Osservazioni.

      Il decorso post-operatorio e il ripristino dell'autonomia
della signora __________ erano determinati da un lato dal problema ortopedico e
dall'altro, in modo più determinante, dalla broncopatia ostruttiva cronica
grave con dispnea allo sforzo, che, in fase post-operatoria, aveva giustificato
la sorveglianza nell'ambito di cure intermedie.

      In questo contesto, una riabilitazione stazionaria presso un
centro specializzato era giustificata dl lato medico. Tale procedere era tra
l'altro stato in precedenza accettato dalla Cassa malati __________ (in seguito
ad un intervento identico praticato sull'altra anca nel 1996) senza
opposizione." (VII)

 

                               2.8.   La cassa
convenuta ha contestato le argomentazioni del dott. __________ rilevando che,
se da un lato non è contestata la necessità di riabilitazione post-operativa
nell’ambito di un soggiorno di cura, d’altro canto è recisamente negata la
necessità d’ospedalizzazione (IX). A sostegno della sua tesi, la cassa ha
prodotto la presa di posizione del suo medico di fiducia:

 

"  Il
dott. __________ descrive lo stato della signora __________ come indebolito e
ristretto a causa di un'importante dispnea. Secondo il rapporto d'uscita del
Centro di riabilitazione __________, la signora __________ si trovava in un
buon stato di salute generale ed era compensata per quanto riguarda la parte
cardiopolmonare. 

Durante l'intero soggiorno a __________ non si è manifestata né
una decompensazione cardiaca né un'esacerbazione della pneumopatia cronica
preesistente. Contrariamente al trattamento di fisioterapia dell'anca, la fisioterapia
respiratoria come descritta dal dott. __________ non figura nel conteggio
finale della clinica, sia perché la fisioterapia respiratoria è stata
dimenticata al momento del conteggio oppure perché non è mai stata eseguita, il
che è da supporre in base al rapporto d'uscita.

 

Dal rapporto d'uscita risulta che dal punto di vista ortopedico,
in presenza di una ferita senza irritazione, la signora __________ è mobile se
ricorre a bastoni, in parte con aiuto; per quanto riguarda l'anca è possibile
una flessione passiva a 90 gradi; esiste un deficit di forza muscolare della
muscolatura dei glutei e dei quadricipite, il quale suole manifestarsi
correntemente dopo un'operazione dell'anca e per il quale si procede ad un
riallenamento graduale con una fisioterapia, per esempio salendo le scale. Il
dott. __________ fa valere un'autonomia di basso grado della signora
__________, la quale presuppone la presenza continua di una persona (di cura?).
Tale autonomia di basso grado non è menzionata in nessuna parte del rapporto
d'uscita.

 

ad domanda 3 del tribunale:

 

Il servizio medico‑fiduciario della __________ non ha mai
parlato di un trattamento successivo ambulatoriale, bensì di un trattamento
successivo in una casa di cura posta sotto direzione medica. In una casa di
cura di questo tipo possono essere eseguiti dei trattamenti intensivi di
fisioterapia. Inoltre sono garantite l'assistenza di cura e l'assistenza medica
menzionate dal dott. __________ nella risposta a questa domanda.

Secondo il rapporto d'uscita non è però neanche ravvisabile che la
signora __________ avesse avuto bisogno di aiuto per quanto riguarda la cura
personale, rispettivamente che avesse avuto bisogno di una stretta sorveglianza
medica.

 

ad domanda 4 del tribunale:

 

In questa domanda, il dott. __________ pondera i problemi
postoperativi. Per il dott. __________, il problema principale è la
pneumopatia, il problema secondario la problematica relativa all'anca. Nel caso
della pneumopatia si tratta, come esposto, di un'affezione cronica che esiste e
viene curata da vario tempo. Secondo il rapporto d'uscita, la pneumopatia è
sempre completamente compensata e stabile sotto terapia. La signora __________
ha avuto la pneumopatia prima e dopo l'operazione e continuerà ad averla anche
a casa. Secondo il rapporto d'uscita non si è mai manifestata un'esacerbazione
e per questo motìvo non può neanche essere fatta valere come indicazione per un
soggiorno di riabilitazione stazionario in considerazione di questi fatti
medici.

 

La problematica dell'anca, valutata dal dott. __________ come
problematica secondaria, può essere curata, come menzionato precedentemente
nella presente valutazione, nell'ambito di un soggiorno di cura in una casa di
cura posta sotto direzione medica.

 

Nel presente caso, un trattamento stazionario sulla base dei fatti
medici chiaramente rilevati dal Centro di riabilitazione __________ non
corrisponde ai criteri prescritti dalla legge in merito all'appropriatezza ed
all'economicità." (doc. _)

 

                               2.9.   Le
argomentazioni della cassa convenuta non possono essere condivise.

 

                                         E'
importante sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA,
un'ospedalizzazione diventa necessaria  quando - dato uno status patologico - 
essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non é, infatti, soltan­to,
il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure a
domicilio, particolarità sociali,..).

                                         Quindi,
per la valutazione della necessità di un'ospedaliz­zazione entrano in
considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori
riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni
ospedaliere deve essere ricono­sciuto non soltanto quando la patologia
dell'assicura­to necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando
tale stato rende necessa­rio un soggiorno in ambiente ospeda­liero. A questo
proposito, nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 154ss, il TFA ha rilevato
quanto segue:

 

" 
Die alleinige Tatsache, dass sich ein
Versicherter in einer Heilanstalt aufhält, genügt nicht, um den Anspruch auf
Leistungen gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG zu bejahen. Die Hospitalisierung
muss sachlich begründet sein. Sie ist es, wenn als Grundvoraussetzung
gesundheitliche Störungen vorliegen und nach den medizinischen Gegebenheiten
oder nach den besonderen persönlichen bzw. Sozialen Verhältnissen ein
Aufenthalt in einem Spitalmilieu notwendig ist (BGE 107 V 57 Erw. 3, 101 V 72
Erw. 21), 99 V 72 Erw. 3; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231; RSKV 1982 Nr. 477 S. 41
Erw. 2, 1977 Nr. 298 S. 171, 1973 Nr. 199 S. 123). Die Intensität der
medizinischen Behandlung, die eine Krankheit erfordert, ist also nicht
alleiniges Kriterium für die Beurteilung, ob der Zustand eines Versicherten
dessen Hospitalisierung rechtfertigt. Diese kann sich auch aus persönlichen
bzw. Sozialen Gründen als notwendig erweisen (sott. del red.). Zur
Spitalbedürftigkeit aus solchen Gründen hat das EVG erkannt, dass insbesondere
ein betagter oder alleinstehender Versicherter dann Anspruch auf die für
Spitalaufenthalte vorgesehenen Leistungen hat, wenn die im Zusammenhang mit
einer Krankheitsbehandlung notwendige Pflege oder Betreuung zuhause nicht
gewährleistet werden kann, sei es, weil diese zuhause nicht möglich oder den
Angehörigen nicht zuzumuten ist. Solche Umstände, welche die Spitalbedürftigkeit
begründen, können auch bei jungen Versicherten gegeben sein (unveröffentlichte
Erw. 2 von RKUV 1987 Nr. K 739 S. 254, RKUV 1986 Nr. K 675 S. 202, 1984 Nr. 591
S. 199 Erw. 2b; RSKV 1983 Nr. 534 S. 121 Erw. 1, 1982 Nr. 477 S. 41 Erw. 2 und
Nr. 486 S. 101 Erw. 4)."

(RAMI 1989 pag. 156, cit consid 1; cfr anche RAMI
1991, p. 73ss)

 

                                         E’ vero
che le terapie di cui la ricorrente ha beneficiato durante la degenza in
questione possono essere qualificate di cure di natura tipicamente balneologica
(cfr. RAMI 1990 24ss; 1987 57ss; 1987 109ss; 1983 129ss;  STFA 14.3.1996 in re
P.;  STFA  8.10.1992 in re C; STFA 11.2.1993 in re G;  STFA 26.8.1993 in re G.)
e che, per l’applicazione di simili terapie, la necessità della degenza è
ammessa soltanto a condizioni abbastanza severe quali la presenza di patologie
concomitanti (affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che
rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture
presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA
3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).

                                         E’, però,
altrettanto vero che, in concreto, la prima condizione può ben dirsi realizzata
visto l’intervento subito e le importanti limitazioni funzionali ad esso
conseguenti.

 

                                         Va, a
questo proposito rilevato - come già ricordato in sentenze precedenti (cfr STCA
5.5.2000 in re __________ c. __________) - che la necessità di degenza va
accertata non in astratto ma relativamente all’istituto di cura in cui ha luogo
la degenza:  casi per cui la degenza in un ospedale attrezzato per la medicina
di punta e la presa a carico di patologie allo stadio acuto appare
sproporzionata possono certamente richiedere la prosecuzione delle cure in
istituti meno attrezzati dal profilo delle infrastrutture ma che garantiscono
al paziente la presa a carico  di patologie che hanno superato lo stadio acuto
ma che, comunque, sono ancora suscettibili di importanti miglioramenti.

                                         In
concreto, certamente la prosecuzione della degenza in un ospedale quale
l’Ospedale regionale di __________ sarebbe stata sproporzionata ritenuto che
tale ospedale già aveva dispensato le cure di sua competenza: le limitazioni di
cui la ricorrente soffriva a seguito dell’intervento imponevano, tuttavia, una
sua presa a carico in un ambiente ospedaliero diverso, strutturato per offrire
alla paziente non interventi di punta o invasivi ma terapie di natura 
conservativa e riabilitativa.

 

                                         In queste
condizioni, la decisione impugnata va annullata ed alla cassa convenuta va
fatto obbligo di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure
medico-sanitarie, i costi della degenza alla Clinica di __________.

 

                             2.10.   Per contro,
anche se a titolo abbondanziale, va rilevato che il richiamo alle disposizioni
della Convenzione stipulata fra le Federazione degli assicuratori malattia e
gli istituti di cura privati è del tutto inconferente: le disposizioni in essa
contenute – in particolare l’art 5 – vale nel rapporto assicuratori/istituti di
cura e non, invece, nel rapporto assicurati/assicuratori.

                                         Va, del
resto, precisato che, secondo la giurisprudenza,  la garanzia di pagamento data
da un assicuratore ad un istituto di cura rappresenta una garanzia di
prestazioni nei confronti dell’istituto di cura  ma non  un impegno
definitivo nei confronti dell’assicurato. Cioè, con la garanzia data
all’istituto di cura la cassa non si impegna nei confronti dell’assicurato a
prendere effettivamente a suo carico l’importo fatturato dall’istituto di cura.
(RAMI 1987 pag. 47 e seg consid 1).

                                         Quando
versa delle prestazioni ad un istituto di cura in virtù di una garanzia di
pagamento, un assicuratore malattia non fa, dunque, che anticipare, in luogo e
vece del paziente, i costi del  trattamento  (DTF 111 V 31 = RAMI 1985  N° K
635; RAMI 1987 55 e seg) senza prima esaminare  se l’importo di questo anticipo
corrisponde effettivamente a quello delle prestazioni assicurate e dovute nel
caso concreto. 

                                         Quanto
versato in questi casi agli istituti di cura é, dunque, versato soltanto a titolo
provvisorio ed é sempre riservata alla cassa la facoltà di chiederne il
rimborso all’assicurato nel caso in cui le prestazioni garantite dalla cassa
non dovessero corrispondere a quelle effettivamente dovute all’assicurato (RAMI
1987 cit. consid 3).

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   Il ricorso
é accolto.

                                         Di
conseguenza, la decisione 17 aprile 2000 è annullata e la cassa convenuta è
condannata a versare, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie,  le prestazioni per ospedalizzazione relativamente alla
degenza 27.6.–24.7.1997 di __________ alla Clinica di riabilitazione di
__________.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                              

                                         La Cassa malati __________
verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

La
vicepresidente                                                 Il segretario

 

Giovanna
Roggero-Will                                        Fabio Zocchetti