# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9ea3435e-9526-5758-911d-b2690683907b
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2002-05-07
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 07.05.2002 A/1097/2001
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-1097-2001_2002-05-07.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/1097/2001-ASSU 

  

       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  du 7 mai 2002 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame M. A. 

représentée par son mari, M. C. A. 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

X, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS 

 

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 _____________ 

 

A/1097/2001-ASSU 

 EN FAIT 

 

1.  Madame M. A., domiciliée à Genève, est née en 

1958. Depuis 1996, elle est assurée auprès de X - 

assurance maladie et accidents à ... (ci-après : la 

société X), pour l'assurance obligatoire des soins y 

compris la couverture accidents ainsi que pour deux 

assurances complémentaires soit D. et une assurance 

d'hospitalisation Z. semi-privée.  

 

2.  A l'âge de 13 ans, Mme A. - alors Mlle G. - a été 

victime d'un accident de la route le 8 juillet 1972. Elle 

était passagère d'un véhicule au moment du choc. A la 

suite de celui-ci, elle a été hospitalisée, souffrant 

d'une fracture du fémur et de plaies au visage ainsi que 

d'une fracture des incisives et d'une canine supérieure. 

 

  Les soins dentaires ont été prodigués par le Dr R. 

H., médecin-dentiste à Genève. 

 

3.  Au cours de l'automne 2000, M. C. A., époux de 

l'assurée, a pris contact par téléphone avec la société 

X. Il souhaitait savoir si la nouvelle prothèse que le Dr 

C. G., médecin-dentiste traitant de son épouse à Genève, 

envisageait pour celle-ci serait ou non prise en charge 

par cette assurance, une prothèse ayant normalement une 

durée de 12 à 15 ans. A ce stade, l'extraction de 4 dents 

n'a pas été envisagée.  

 

4.  Suite à ce téléphone, la société X a envoyé à M. 

A. un bulletin d'accident en le priant de le remplir. 

 

5.  Le 1er novembre 2000, M. A. a adressé ce bulletin 

d'accident à la société X en faisant référence à 

l'accident dont son épouse avait été victime le 8 juillet 

1972 et en joignant l'estimation d'honoraires du Dr G. 

pour le traitement envisagé, traitement qui s'élevait à 

CHF 25'580.- dont CHF 9'547.- de frais de laboratoire. 

 

  Le 20 novembre 2000, le Dr G. a indiqué à la 

société X que le traitement prévu était la conséquence à 

très long terme de l'accident de voiture dont Mme A. 

avait été victime le 8 juillet 1972. "Une réhabilitation 

prothétique a une survie de 80% à 85% à 12 ans et toutes 

considérations confondues (fonctionnelle, esthétique, 

infectieuse, traumatique), il paraît raisonnable qu'un 

travail dentaire prothétique doive être changé après 15 

ans (Source Université de Genève)".  

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6.  La société X a soumis le dossier à son 

médecin-dentiste conseil, le Dr R. N., à Zurich. 

 

  Dans un courrier du 28 mai 2001 (non traduit) 

celui-ci a estimé que le traitement envisagé n'était pas 

à charge de la société X, que ce soit au titre de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10) ou de la loi fédérale sur 

l'assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20). 

L'extraction des dents 11, 12, 15 et 22 était nécessaire 

en raison de caries et de problèmes de racines, ce qui 

ressortait clairement du courrier du Dr G. du 9 octobre 

2000. Dans cette attestation en effet, le Dr G. avait 

indiqué "vingt-huit ans plus tard, ces restaurations 

dentaires sont toujours en place. Actuellement, la 

présence de caries radiculaires, de problèmes 

endodontiques et paradontaux, aura pour conséquence 

l'élimination de 4 dents piliers. Il en résulte que le 

travail prothétique réalisé en 1972 à cause de l'accident 

doit être déposé et qu'une nouvelle réalisation 

prothétique doit être entreprise".  

 

7.  Le 29 juin 2001, la société X a relevé que le 

traitement devait être envisagé sous l'angle de la LAMal 

et non de la LAA car il ne s'agissait pas de séquelles 

tardives dudit accident.  

 

  L'extraction des 4 dents s'avérait nécessaire mais 

ne relevait en aucun cas de la LAMal. 

 

  Pour le reste, le nouveau travail prothétique ne 

faisait en aucun cas figure de premiers soins 

prothétiques. Même si aucun accident n'était intervenu, 

la réalisation d'une nouvelle prothèse aurait dû être 

effectuée en raison de l'altération normale, et le lien 

de causalité adéquate entre l'accident du 8 juillet 1972 

et le traitement dentaire envisagé devait être nié. 

 

8.  Le 3 juillet 2001, M. A., représentant son épouse, 

a accusé réception du courrier précité et sollicité une 

décision formelle.  

 

9.  Par courrier du 31 août 2001, il s'est dit prêt à 

prendre en charge le coût spécifiquement lié aux quatre 

dents devant être extraites. 

 

10.  Par décision formelle du 11 septembre 2001, la 

société X a repris textuellement son courrier du 29 juin 

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2001, sans même donner acte à M. A. du fait qu'il 

acceptait de prendre en charge les coûts relatifs à 

l'extraction de quatre dents. La société X a refusé 

derechef d'assumer la totalité des frais de traitement 

pour les motifs déjà énoncés. 

 

11.  En temps utile, M. A. a fait opposition le 

26 septembre 2001. 

 

12.  Par décision du 16 octobre 2001, la société X a 

rejeté l'opposition estimant qu'il ne s'agissait pas d'un 

traitement dentaire au sens de l'article 31 alinéa 2 

LAMal puisqu'il n'existait pas de lien de causalité 

naturelle ni adéquat entre l'accident et le dommage, 

qu'il ne s'agissaient pas de séquelles tardives de 

l'accident du 8 juillet 1972 et qu'enfin, l'extraction 

des quatre dents ne relevait pas de la LAMal. 

 

  La voie de droit indiquée était celle des articles 

86 et 87 LAMal. 

 

13.  Par acte posté le 1er novembre 2001, M. A. a 

recouru auprès du Tribunal administratif, fonctionnant 

comme tribunal cantonal des assurances au nom de son 

épouse contre cette décision, en concluant à son 

annulation et à la prise en charge du coût intégral lié à 

la réalisation de la nouvelle prothèse dentaire, 

exception faite du coût spécifiquement lié à l'extraction 

des quatre dents non touchées par l'accident. Après une 

année de tergiversations, Mme A. ne pouvait plus différer 

le traitement et celui-ci serait entrepris avant la fin 

de l'année 2001. 

 

14.  La société X a conclu au rejet du recours en 

demandant de plus que tous les frais de la procédure 

soient mis à la charge de la recourante. La réponse 

reprenait une fois encore mot pour mot la décision sur 

opposition, si ce n'est qu'elle mentionnait pour la 

première fois que M. A. était prêt à prendre en charge le 

coût d'extraction des quatre dents précitées. 

 

15.  A la requête du juge délégué, la société X a fait 

parvenir au tribunal de céans une traduction de sa pièce 

n°7, soit de l'attestation du Dr N., laquelle a été 

transmise à la recourante. 

 

16.  Quant à la recourante, elle a précisé par courrier 

du 8 mars 2002, qu'en 1972 elle était assurée pour les 

accidents auprès de l'assurance scolaire. Le sinistre du 

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8 juillet 1972 avait été pris en charge par l'assurance 

responsabilité civile du conducteur fautif : il 

s'agissait de la Y assurances. 

 

17.  Par courrier du 21 mars 2002, le juge délégué 

s'est enquis auprès du service des assurances de l'Etat 

si à l'époque de l'accident, survenu en 1972, un autre 

assureur social avait pris en charge les frais dentaires.  

 

  Le 15 avril 2002, ledit service a répondu que 

l'assurance scolaire n'était pas un assureur social au 

sens strict du terme. Avant l'entrée en vigueur de la 

LAMal, les cas dentaires étaient traités ainsi : "les 

frais dentaires suite à un accident couvert étaient pris 

en charge dans la limite de la couverture ordinaire, soit 

CHF 20'000.- et cela pendant une durée de trois ans. Ce 

délai était communiqué clairement aux parents. Après ces 

trois ans, les parents devaient expressément faire une 

demande pour obtenir un complément de CHF 1'000.- pour 

des traitements futurs, par dent endommagée". Aucun 

dossier d'accident de cette époque n'existait dans les 

archives du service et celui-ci ne savait donc pas si une 

autre assurance était intervenue à l'époque en faveur de 

la recourante. 

 

18.  Ces éléments ont été transmis aux parties et la 

cause gardée à juger. 

 

 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 

la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 

- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 

 

2.  A teneur de l'article 31 alinéa 1 LAMal, 

l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût 

des soins dentaires : 

 

        a) s'ils sont occasionnés par une maladie grave et 

non  évitable du système de la mastication, ou 

 

        b) s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave 

 ou ses séquelles, ou 

       

     c) s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

 

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         Elle prend aussi en charge les coûts du traitement 

de lésions du système de la mastication causées par un 

accident selon l'article ler, 2ème alinéa, lettre b (art. 

31 al. 2 LAMal), soit dans la mesure où aucune 

assurance-accidents n'en assume la prise en charge. 

 

3.  En l'espèce, la société X admet que le travail 

prothétique réalisé juste après l'accident avait pour but 

de rétablir la fonction masticatoire. 

 

         La seule question à trancher est celle de savoir 

si la nouvelle prothèse à réaliser, qui doit remplacer 

l'ancienne en raison de l'usure de celle-ci, doit être 

prise en charge par l'intimée au titre de la LAMal. 

 

4.  La nouvelle prothèse n'est pas rendue nécessaire 

par une maladie grave et non évitable du système de la 

mastication au sens de l'article 31 alinéa 1 LAMal 

précité et n'entre pas dans la liste exhaustive des cas 

énumérés à l'article 17 de l'ordonnance sur les 

prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas 

de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31; 

RAMA 1999, pp. 145 à 149). 

 

5.  Reste à déterminer si ce traitement peut 

constituer une séquelle tardive de l'accident survenu en 

1972, soit 28 ans auparavant et si par conséquent ces 

frais doivent être pris en charge par la société X en 

vertu des articles 1 alinéa 2 litt. b et 31 alinéa 2 

LAMal. 

 

6. a. En vertu de l'article 6 alinéa 1 LAA, l'assureur 

accident ne répond des atteintes à la santé que 

lorsqu'elles sont en relation de causalité non seulement 

naturelle, mais encore adéquate avec l'événement assuré 

(ATF 119 V 335 consid. 1 p. 337). Dans l'éventualité où 

le lien de causalité naturelle n'a pas été prouvé, il est 

alors superflu d'examiner s'il existe un rapport de 

causalité adéquate (ATF 119 V 335 consid. 4c p. 346). 

 

 b. Le droit à des prestations découlant d'un accident 

suppose donc d'abord, entre l'événement dommageable de 

caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de 

causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il 

y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, 

le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne 

serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas 

nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause 

unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et 

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il suffit que l'événement dommageable, associé 

éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué 

l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, 

c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine 

qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et 

l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de 

causalité naturelle est une question de fait, que 

l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en 

se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre 

médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la 

règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée 

généralement à l'appréciation des preuves dans 

l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un 

rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage 

paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée 

de probable dans le cas particulier, le droit à des 

prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié 

(ATF 119 V 335 consid. 1 p. 337; 118 V 286 et les 

références; ATFA D. du 28 juin 1995). 

 

7.  En vertu de l'article 11 de l'ordonnance sur 

l'assurance-accidents du 20 décembre 1982 (OLAA - RS 

832.202), les prestations d'assurance sont également 

versées en cas de rechutes et de séquelles (ATA M. du 29 

janvier 2002). 

 

8.  Selon la jurisprudence, il y a rechute lorsqu'une 

affection tenue pour guérie se manifeste à nouveau 

entraînant des soins médicaux, voire une nouvelle 

incapacité de travail.  On est en présence d'une suite 

tardive, lorsqu'une affection apparemment guérie provoque 

au bout d'un certain temps des désordres organiques ou 

aussi psychiques, révélateurs possibles d'une 

symptomatologie différente de l'affection première (ATF 

118 V 296; 105 V 31 consid. lc p. 35). 

 

           Plus le temps écoulé entre l'accident et la 

manifestation est long et plus les exigences quant à la 

preuve, selon le degré de la vraisemblance prépondérante, 

du rapport de causalité naturelle doivent être sévères 

(RJ 1994 46 consid. lb; ATFA B. du 30 août 1993; ATA P. 

du 21 novembre 1995 et les références citées; ATA J.-C. 

du 8 octobre 1996; ATA M. précité). 

 

  Dans un récent arrêt, le Tribunal fédéral des 

assurances a jugé "qu'en matière d'application du droit 

dans le temps, se pose la question des frais de 

traitement pour les séquelles tardives ou les rechutes 

d'accidents, qui se sont produits avant l'entrée en 

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vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996 lorsque ni un 

assureur social tenu prioritairement selon l'article 110 

de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 

(OAMal - RS 832.102), ni un autre assureur tenu en vertu 

de l'article 102 alinéa 4 LAMal n'ont à en répondre. 

Selon le système de la loi et les buts fixés par le 

législateur, c'est normalement à l'assurance-maladie qui 

couvre l'assuré au moment du traitement qu'il incombe de 

prester. Cette règle découle au demeurant de la 

disposition de l'article 103 alinéa 1 LAMal qui se réfère 

à la date du traitement et non pas par exemple à celle de 

l'événement assuré ou de l'envoi de la facture. En 

matière d'assurance maladie en effet, la date de la 

survenance de la maladie ou de sa première apparition 

n'est pas décisive pour déterminer l'obligation de 

prester de l'assurance. Au vu de l'article 28 LAMal qui 

met sur pied d'égalité les prestations en cas de maladie 

et d'accident, on doit en déduire que lorsque les 

conditions de l'article 1er alinéa 2 lettre b LAMal sont 

données, il en va de même de la prise en charge par 

l'assureur-maladie, tenu au moment du traitement, des 

soins pour les suites tardives ou de la rechute d'un 

accident" (ATF 126 V 319 et ss considérant 4a). 

 

9.  En l'espèce, les frais dentaires dont la prise en 

charge est requise n'entrent pas dans le cadre de ceux 

énoncés aux articles 31 alinéa 1 LAMal et 17 à 19 OPAS. 

 

10.  Enfin, le courrier du service des assurances de 

l'Etat ne permet pas d'établir que la recourante aurait 

été, au moment de l'accident, au bénéfice d'une autre 

assurance-accident que l'assurance scolaire. Néanmoins, 

cette question peut rester ouverte pour les raisons qui 

suivent. 

 

  Le traitement dentaire dont la prise en charge est 

requise constitue des séquelles tardives de l'accident de 

1972 et la société X doit répondre des frais de 

traitement selon l'article 31 alinéa 2 LAMal. 

 

11.  Le recours sera donc admis. Il ne sera pas alloué 

d'indemnité, la recourante n'ayant pas encouru de frais 

particuliers pour sa défense (art. 89 G LPA). 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

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   déclare recevable le recours 

interjeté le ler novembre 2001 par Mme M. A. contre la 

décision sur opposition de la société X du 16 octobre 

2001;  

 

   au fond : 

 

   l'admet; 

 

   condamne la société X, Assurance 

maladie et accidents, à rembourser à la recourante les 

frais relatifs au remplacement de sa prothèse dentaire; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument ni alloué d'indemnité; 

 

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 

Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à 

Monsieur C. A., représentant Madame M. A. ainsi qu'à la 

société X, assurance maladie et accidents et à l'Office 

fédéral des assurances sociales. 

 

 

Siégeants : M. Thélin, président, MM. Paychère et Schucani, 

Mme Bonnefemme-Hurni, juges, M. Torello, juge 

suppléant  

 

 Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste  : le président : 

 

  C. Del Gaudio-Siegrist   Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

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   Mme M. Oranci