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**Case Identifier:** dc277cfd-2986-5741-8d3f-7886f72f2b1b
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2007-02-27
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 27.02.2007 UV 2006/42
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_UV-2006-42_2007-02-27.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: UV 2006/42

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: UV - Unfallversicherung

Publikationsdatum: 05.05.2020

Entscheiddatum: 27.02.2007

Entscheid Versicherungsgericht, 27.02.2007
Art. 52 ATSG. Der Streitgegenstand ist auch im Einspracheverfahren auf den 
Anfechtungsgegenstand der Verfügung beschränkt. Eine Ausdehnung des 
Verfahrens über den Anfechtungsgegenstand der Verfügung hinaus ist nur 
ausnahmsweise und – zu Ungunsten der Einsprache führenden Person – nur 
unter Einhaltung der in Art. 12 Abs. 2 ATSV festgelegten Hinweispflicht 
zulässig. Art. 53 ATSG. Ein Zurückkommen auf faktisch verfügte und in 
Rechtskraft erwachsene Leistungszusprachen ist nur nach Massgabe der in 
Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG verankerten Rückkommenstiteln möglich. Art. 6 
Abs. 1 UVG, Art. 11 UVV. Prüfung des Vorliegens eines Rückfalls. (Entscheid 
des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 27. Februar 2007, UV 
2006/42).

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider 

und Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiberin Susanne Bertschler

Entscheid vom 27. Februar 2007

In Sachen

SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beschwerdeführerin,

gegen

Schweizerische National Versicherung,

Direktion für die Westschweiz, 54, Quai Gustave-Ador, Postfach 6342, 1211 Genève 6,

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Beschwerdegegnerin,

und

K.___

Beigeladene,

betreffend

Versicherungsleistungen

hat das Versicherungsgericht in Erwägung gezogen:

I.

A.- Die 1946 geborene K.___ ist bei der National Versicherung (nachfolgend: National) 

gegen die Folgen von Unfällen und bei der Swica Gesundheitsorganisation 

(nachfolgend: Swica) krankenversichert. Am 8. August 2001 meldete die Société 

Générale d'Affichage, Genf, in deren St. Galler Filiale K.___ als Sekretärin tätig war, 

einen Unfall ihrer Arbeitnehmerin an, der sich am 22. Juni 2001 ereignet habe. Beim 

Aufstehen von der Toilette habe K.___ die zweite Zehe des rechten Fusses an der Tür 

angeschlagen. Schmerzen seien erst am 30. Juni 2001 aufgetreten. Das Gleiche sei 

nochmals am 4. Juli 2001 geschehen, worauf die Schmerzen stärker geworden seien 

(act. G 6.2/26). Die von Hausarzt Dr. med. A.___ im Röntgeninstitut Dr. med. B.___, 

Spezialarzt FMH für Röntgendiagnostik veranlasste röntgenologische Untersuchung 

des rechten Vorfusses vom 30. Juli 2001 ergab eine Luxation im Grundgelenk der 

zweiten Zehe rechts nach medial und cranial. Die ossären Strukturen im Bereich des 

Grundgelenks sowie die übrigen ossären Strukturen des Vorfusses waren normal (act. 

G 6.2/27). Dr. A.___ erhob daraufhin im Arztzeugnis vom 28. August 2001 als Befunde 

eine Druckdolenz im Zehengrundgelenk Dig II links (recte: rechts) sowie Hammerzehen 

und diagnostizierte eine Luxation im Zehengrundgelenk Dig II links (recte: rechts). Er 

stellte schliesslich fest, dass ausschliesslich Unfallfolgen vorliegen würden (act. G 

6.2/25). Am 12. September 2001 wurde die Versicherte in der Klinik C.___ durch Dr. 

med. D.___, Chirurgie FMH am rechten Fuss operiert (Revision, Reposition, Kapselnaht, 

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Sehnenverlängerung und Spickung der 2. Zehe) (act. G 6.2/24). Am 8. März 2002 folgte 

eine weitere Operation. Der operierende Arzt, Dr. med. E.___, Orthopädie F.___, gab als 

Indikation einen Hallux valgus sowie ein Rezidiv einer posttraumatischen Luxation MTP 

II an (Operationsbericht vom 8. März 2002, act. G 6.2/23). Wegen erneuter Schmerzen 

sowie einer Schwellungstendenz im Bereich des Metatarsale I folgte am 18. September 

2002 die Metallentfernung durch Dr. E.___ (act. G 6.2/19, G 6.2/20). Die National 

erbrachte in Folge des Unfalls vom 22. Juni 2001 Heilkosten- und Taggeldleistungen 

(act. G 6.3).

B.- Mit Unfallmeldung vom 9. April 2003 informierte die Arbeitgeberin der Versicherten 

die National über eine erneute Operation am rechtem Fuss (act. G 6.2/16). Im 

Arztzeugnis vom 27. Juni 2003 erklärte Dr. E.___, das sekundäre Auftreten von Transla-

tionsmetatarsalgien II, III und IV rechts habe eine Reoperation mit Verkürzungs-

osteotomien der Metatarsalia III und IV rechts verlangt. Die Operation sei am 25. März 

2003 in der Klinik G.___ durchgeführt worden und habe vom 24. März bis 15. Juni 2003 

zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt (act. G 6.2/15).

C.- Mit Verfügung vom 1. Oktober 2003 lehnte die National gestützt auf die 

Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. H.___ vom 20. Dezember 2002 (act. G 

6.2/18) ihre Leistungspflicht ab dem Zeitpunkt der Metallentfernung vom 18. 

September 2002 ab. Der Vertrauensarzt sei der Auffassung, dass die durch den Unfall 

vom 22. Juni 2001 bedingten Verletzungen bis zu diesem Zeitpunkt behandelt worden 

seien. Man sei deshalb überzeugt, dass die Schmerzen, die zur Operation vom 25. 

März 2003 geführt hätten, nichts mit dem Unfallereignis zu tun hätten. Die Operation 

werde als Folge des Hallux valgus, an dem die Versicherte schon vor dem Unfall 

gelitten habe, gesehen (act. G 6.1/10).

D.- a) Am 20. Oktober 2003 reichte die Swica gegen diese Verfügung vorsorglich 

Einsprache ein (act. G 6.1/8) und gab am 1. Dezember 2003 ihre 

Einsprachebegründung ab (act. G 6.1/7).

b) Am 7. November 2003 erstellte Vertrauensarzt Dr. H.___ im Auftrag der National 

aufgrund der Akten eine Beurteilung der Unfallkausalität der Luxation im Bereich des 

Metatarsale II. Er gelangte zur Auffassung, dass die Kostenübernahme durch die 

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Unfallversicherung im vorliegenden Fall relativ grosszügig gewesen sei. Die natürliche 

Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 22. Juni 2001 und den erst eine Woche 

später aufgetretenen Beschwerden bzw. der Luxation im Bereich des Metatarsale II sei 

nämlich höchstens möglich (act. G 6.2/14).

c) Mit Schreiben vom 21. Januar 2005 teilte die National der Swica mit, sie gehe 

aufgrund der vorliegenden Akten davon aus, dass ihre Leistungspflicht nicht gegeben 

sei. Sie ersuche deshalb die Swica, ihre Einsprache zurückzuziehen. Falls sie damit 

nicht einverstanden sei, werde sie einen negativen Einsprache-Entscheid erlassen und 

spätestens vor dem kantonalen Versicherungsgericht eine reformatio in peius 

beantragen (act. G 6.1/6). Die Swica wies dieses Angebot mit Schreiben vom 31. 

Januar 2005 ab und verlangte einen anfechtbaren Einsprache-Entscheid.

d) Die National ersuchte daraufhin Dr. med. I.___, Orthopädische Chirurgie FMH, 

Zürich, um eine spezialärztliche Beurteilung. Am 9. November 2005 reichte Dr. I.___ ein 

Gutachten ein, dessen Inhalt, soweit entscheidnotwendig, im Rahmen der 

nachfolgenden Erwägungen dargelegt wird (act. G 6.2/11).

E.- Mit Entscheid vom 5. April 2006 wies die National die Einsprache gegen die 

Verfügung vom 1. Oktober 2003 ab. Im Weiteren änderte sie die Verfügung vom 1. 

Oktober 2003 dahin gehend ab, dass sie das Bestehen eines natürlichen 

Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 22. Juni 2001 und den ab 1. Juli 

2001 aufgetretenen Beschwerden verneinte (act. G 6.1/5).

F.- Gegen diesen Einsprache-Entscheid richtet sich die Beschwerde der Swica vom 15. 

Mai 2006 mit dem Antrag, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Leistungen 

für den Unfall vom 22. Juni 2001 bis zum Behandlungsabschluss beim Orthopäden im 

August 2004 zu übernehmen.

G.- In der Beschwerdeantwort vom 13. September 2006 beantragt die 

Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde.

H.- Mit Replik und Duplik vom 25. September bzw. 17. Oktober 2006 halten die 

Parteien unverändert an ihren Anträgen fest. Auf die Begründungen in den 

Rechtsschriften wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen 

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eingegangen. Beide Parteien haben auf die Durchführung einer mündlichen 

Verhandlung verzichtet (Art. 69 VRP).

II.

1.- Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) und die zugehörige Verordnung (ATSV; SR 

830.11) in Kraft getreten. Die Beschwerdeführerin verunfallte am 22. Juni 2001. Der 

Einsprache-Entscheid erging am 5. April 2006. Mangels einschlägigen 

Übergangsrechts fällt damit sowohl die Anwendung des bis 31. Dezember 2002 gültig 

gewesenen Rechts als auch das ab 1. Januar 2003 geltende neue Recht in Betracht. 

Letzteres hat in Bezug auf den Unfallbegriff keine materielle Änderung bewirkt (Art. 4 

ATSG; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 30. September 2004 i/S 

R. [U 252/04]; vgl. auch BGE 130 V 445). Auch bezüglich des 

unfallversicherungsrechtlichen Begriffs des natürlichen und adäquaten 

Kausalzusammenhangs und dessen Bedeutung als eine Voraussetzung für die 

Leistungspflicht nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) 

hat das ATSG zu keinen Änderungen geführt (Urteil des Eidgenössischen 

Versicherungsgericht vom 5. November 2004 i/S C., E. 2 mit Hinweisen [U 106/04]). In 

den vorgenannten Bereichen besteht somit kein Bedarf nach einer intertemporären 

Regelung, weshalb es sich aufdrängt, die gegenwärtig geltenden Bestimmungen des 

ATSG zur Anwendung zu bringen (vgl. zum Grundsatz der Widerspruchslosigkeit der 

Rechtsordnung: RALPH JÖHL, Übergangsrechtliche Probleme im Leistungsrecht der 

Sozialversicherung, Diss. St. Gallen 1996, S. 1 ff., welcher die generelle Anwendbarkeit 

neuen Rechts auf Grund eines sog. "Geltungsprinzips" befürwortet). Die formellen 

Bestimmungen - das heisst Art. 27 bis Art. 62 ATSG - sind demgegenüber sofort in 

Kraft getreten (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, Art. 82 Rz. 8).

2.- a) Infolge des Unfalls vom 22. Juni 2001 liess sich die Versicherte zunächst am 12. 

September 2001 sowie am 8. März 2002 am rechten Fuss operieren. Am 18. 

September 2002 wurde die Metallentfernung durchgeführt. Die Beschwerdegegnerin ist 

für die dadurch entstandenen Heilkosten aufgekommen und hat für die 

Arbeitsunfähigkeiten Taggelder ausgerichtet.

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b) Am 9. April 2003 reichte die Arbeitgeberin der Versicherten eine Unfallmeldung ein, 

mit welcher um Kostenübernahme für eine am 25. März 2003 stattgefundene vierte 

Operation ersucht wurde (act. G 6.2/16). Mit Verfügung vom 1. Oktober 2003 lehnte die 

Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht für diesen Eingriff mangels Unfallkausalität 

ab (act. G 6.1/10). Mit Einsprache-Entscheid vom 5. April 2006 wies die 

Beschwerdegegnerin die von der Beschwerdeführerin gegen diese Verfügung 

erhobene Einsprache ab (Ziffer 1 des Dispositivs). Im Weiteren verfügte sie in Ziffer 2 

des Dispositivs, dass die Verfügung vom 1. Oktober 2002 dahin gehend abgeändert 

werde, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 22. Juni 

2001 und den ab 1. Juli 2001 aufgetretenen Beschwerden nicht gegeben sei. Eine 

derartige Abänderung der angefochtenen Verfügung ist allerdings - wie im Folgenden 

zu zeigen sein wird - im vorliegenden Verfahren nicht zulässig.

c) Die Verfügung vom 1. Oktober 2003 begrenzt den möglichen Streitgegenstand auf 

die Prüfung der Frage, ob der am 9. April 2003 gemeldete Rückfall in einem kausalen 

Zusammenhang mit dem Unfall vom 22. Juni 2001 steht, ob also die 

Beschwerdeführerin oder die Beschwerdegegnerin für die durch den Eingriff vom 25. 

März 2003 entstandenen Kosten (Heilungskosten und Taggelder) aufzukommen hat 

(vgl. BGE 125 V 413). Die den Unfallversicherern im Einspracheverfahren (Art 52 ATSG 

und Art. 10 ff. ATSV) eingeräumte Befugnis zur Überprüfung des in der 

vorausgegangenen Verfügung geregelten Rechtsverhältnisses umfasst ebenso wenig 

wie die richterliche Urteilskompetenz im nachfolgenden Verwaltungsgerichtsverfahren 

eine Befugnis zur Ausdehnung des Verfahrens auf beliebige, ausserhalb des 

Anfechtungsgegenstandes liegende Streitpunkte. Vielmehr folgt aus der analogen 

Geltung des Verfügungsgrundsatzes im Einspracheverfahren zwingend, dass die 

Entscheidkompetenz des Kranken- oder Unfallversicherers in diesem 

Verfahrensstadium ebenfalls durch die Grundsätze über den Anfechtungsgegenstand 

begrenzt ist. Dies bedeutet, dass der Versicherer Streitfragen, die nicht das in der 

angefochtenen Verfügung geregelte Rechtsverhältnis betreffen, im Einsprache-

Entscheid nur aufgreifen darf, wenn diese einen engen Sachzusammenhang im Sinn 

einer Tatbestandsgesamtheit mit dem Anfechtungsgegenstand aufweisen. Insoweit der 

Versicherer sich nicht an diese Begrenzung seiner Entscheidungskompetenz hält, liegt 

ein formellrechtlich unzulässiger Einsprache-Entscheid vor, der im nachfolgenden 

Rechtsmittelverfahren zufolge Fehlens der Sachurteilsvoraussetzung des 

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Anfechtungsgegenstandes von Amtes wegen aufzuheben ist (RKUV 1998 S. 455 E. 2c). 

Der Streitgegenstand kann auch im vorliegenden Verfahren nicht einfach auf die in der 

Vergangenheit bereits erbrachten Leistungen ausgedehnt werden, nachdem sie nicht 

Gegenstand der angefochtenen Verfügung waren. Da eine Tatbestandsgesamtheit 

nicht vorliegt und über bereits erbrachte Leistungen in der angefochtenen Verfügung 

nicht entschieden wurde, fehlte es im Einsprache-Verfahren an einem diesbezüglichen 

Anfechtungsobjekt (vgl. BGE 130 V 143 E. 4.2). Ziffer 2 des Dispositivs des Einsprache-

Entscheids vom 5. April 2006 erscheint bereits aus diesem Grund nicht zulässig.

d) Dieser Beurteilung kann auch die von der Beschwerdegegnerin im 

Einspracheverfahren vorgenommene Androhung einer Schlechterstellung (bzw. eines 

entsprechenden Antrags im Beschwerdeverfahren) nicht entgegen gehalten werden. 

Zwar ist der Versicherer im Einspracheverfahren nach Art. 12 Abs. 1 ATSV an das 

Begehren der Einsprache führenden Person nicht gebunden; er kann die Verfügung zu 

Gunsten oder zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abändern. Beabsichtigt 

er, die Verfügung zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abzuändern, gibt er 

ihr Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache (Abs. 2 von Art. 12 ATSV). Mit diesen 

Ausführungsbestimmungen hat der Bundesrat die nach Art. 61 lit. d ATSG im 

Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht geltenden Grundsätze 

auch auf das Einspracheverfahren des jeweils verfügenden Versicherers übertragen. 

Die nunmehr in Art. 12 Abs. 2 ATSV festgelegte erweiterte Hinweispflicht, wonach der 

Versicherungsträger die Einsprache führende Person nicht nur auf die drohende 

Schlechterstellung (reformatio in peius), sondern auch auf die Möglichkeit eines 

Rückzugs ihrer Einsprache aufmerksam machen muss, galt in den 

Sozialversicherungsbereichen, welche ein Einspracheverfahren kannten, 

rechtsprechungsgemäss als direkter Ausfluss der verfassungsrechtlichen Garantie des 

rechtlichen Gehörs sowie des Fairnessgebots nach Art. 29 Abs. 2 BV und Art. 4 Abs. 1 

aBV bereits vor In-Kraft-Treten von ATSG und ATSV am 1. Januar 2003 (BGE 131 V 

417 E. 1 mit Hinweisen). Nun hat die Beschwerdegegnerin mit dem offenbar als 

Androhung einer reformatio in peius verstandenen Schreiben vom 21. Januar 2005 

zwar angedroht beim Gericht eine Schlechterstellung bezüglich der bereits 

ausgerichteten Leistungen zu beantragen. Ob sie dabei auch die betroffene Person 

(und deren Arbeitgeberin als Versicherungsnehmerin) von dieser Absicht in Kenntnis 

gesetzt und ihr Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt hat, was für die 

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Rechtserheblichkeit dieses Vorgehens vorausgesetzt werden müsste, geht aus den 

Akten nicht hervor. Dies kann aber vorliegend offen bleiben, nachdem sich bereits die 

Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes auf diese Frage als unzulässig erweist. 

Hätte die Betroffene oder die Beschwerdeführerin die Einsprache damals, wie von der 

National gewünscht, zurückgezogen, wäre es bei der Verfügung vom 1. Oktober 2003 

und damit auch bei den bereits erbrachten, mit den (faktischen) Leistungsverfügungen 

der Jahre 2001 und 2002 formell rechtskräftig zugesprochenen 

Versicherungsleistungen geblieben. Auch mit Blick auf diesen Verfahrensausgang 

erweist sich das von der Beschwerdegegnerin gewählte Vorgehen als untauglich, um 

ihre Leistungspflicht als Ganzes in Frage zu stellen. Zwar bleibt ihr ein Zurückkommen 

auf die faktisch verfügten Leistungszusprachen möglich, aber nur nach Massgabe der 

Grundsätze der in Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG verankerten Rückkommenstitel (BGE 131 

V 417 E. 2 mit Hinweis, 122 V 168 E. 2c mit Hinweisen). Vorliegend besteht dazu 

indessen kein Raum, weshalb Ziffer 2 des Dispositivs des Einsprache-Entscheids 

aufzuheben ist. Zu prüfen bleibt damit die Leistungspflicht für den am 9. April 2003 

gemeldeten Eingriff als Rückfall zum Ereignis vom 22. Juni 2001 und damit, ob dafür 

nach Art 6 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 11 UVV Anspruch auf Leistungen der 

Beschwerdegegnerin besteht.

3.- Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückfall um das 

Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, sodass es zu ärztlicher 

Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Rückfälle 

schliessen somit begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend kann 

ein Rückfall eine Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur auslösen, 

wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim 

versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung wiederum ein natürlicher und 

adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 f. E. 2c mit Hinweisen). Da 

es sich beim Erfordernis eines erneuten natürlichen Kausalzusammenhangs um eine 

anspruchsbegründende Tatfrage handelt, liegt die diesbezügliche Beweislast bei der 

versicherten Person, was heisst, dass im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu 

ihren Lasten ausfällt (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). Wird durch den Unfall ein 

krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche 

Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und 

ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder 

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der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo 

ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalmässigen Verlauf 

eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte 

(status quo sine), erreicht ist. Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von 

unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im 

Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 

nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, 

trägt - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher 

Kausalzusammenhang gegeben ist - der Unfallversicherer auch insofern eine 

Beweislast, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu seinen Ungunsten ausfällt 

(RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b). Die Unfallversicherung haftet ausserdem nur für 

jene Folgen, die mit dem Unfall adäquat-kausal zusammenhängen, wobei für die 

Adäquanz nicht die subjektive, sondern die objektive Voraussehbarkeit des 

eingetretenen Erfolges entscheidend ist. Adäquat ist der Kausalzusammenhang dann, 

wenn ein Ereignis nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen 

Erfahrung geeignet ist, den eingetretenen Erfolg zu bewirken, so dass an eine andere 

Ursache vernünftigerweise nicht zu denken ist (vgl. BGE 123 III 112 E. 3a, 123 V 103 E. 

3d, 122 V 416 E. 2). Aufgabe des Arztes ist es dabei, den natürlichen 

Kausalzusammenhang zu beurteilen, während es dem Gericht obliegt, die Frage nach 

dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (PVG 1984 Nr. 82, 174).

4.- a) Im Untersuchungsbericht des Röntgeninstituts Dr. B.___ vom 30. Juli 2001 ist 

eine Luxation im Grundgelenk der 2. Zehe rechts belegt (act. G 6.2/27). Ebenfalls 

ausgewiesen ist ein Vorzustand in Bezug auf den rechten Fuss der Versicherten in 

Form eines Spreizfusses mit Hammerzehe Dig II sowie einer Hallux valgus-Fehlstellung 

im Grosszehengelenk (act. G 6.2/23, G 6.2/25). Am 12. September 2001 erfolgte eine 

erste Operation am rechten Fuss durch Dr. D.___. Sowohl als Diagnose als auch als 

Indikation wurde die Luxation Dig. II mit Schmerzen in der Zehe festgehalten (act. G 

6.2/24). In der Folge kam es zu einer Reluxation, weshalb die Versicherte am 8. März 

2002 erneut operiert wurde (act. G 8.1). Dr. E.___ führte eine Hallux-Operation rechts 

mit Osteotomie des Metatarsale I sowie eine offene Reposition des MTP-Gelenks II 

rechts mit Verkürzungsosteotomie des Metatarsale II und Korrekturarthrodese des IP-

Gelenks II rechts durch. Im Operationsbericht hielt er als Indikation einen Hallux valgus 

sowie ein Rezidiv einer posttraumatischen Luxation MTP Ii rechts und im Bericht vom 

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14. März 2002 als Diagnose eine traumatische Luxation MTP II sowie einen Hallux 

valgus fest (act. G 6.2/22, G 6.2/23). Am 18. September 2002 nahm Dr. E.___ die 

Metallentfernung vor (act. G 6.2/20). Wegen sekundärem Auftreten von 

Translationsmetatarsalgien II, III und IV rechts folgte schliesslich am 25. März 2003 

abermals eine Operation mit Verkürzungsosteotomien der Metatarsalia III und IV (act. G 

6.2/15). Während die Beschwerdegegnerin bzw. Dr. I.___ von einer rein 

krankheitsbedingten Luxation im Grundgelenk der 2. Zehe rechts ausgehen, stellt sich 

die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, die fragliche Luxation mit nachfolgendem 

Rezidiv und sekundärem Gesundheitsschaden sei ebenfalls durch den Unfall vom 22. 

Juni 2001 verursacht worden.

b) Den medizinischen Akten sind im Zusammenhang mit der Frage der Kausalität des 

Rückfalls vom 9. April 2003 folgende Aussagen zu entnehmen: Dr. H.___ kam in seiner 

Beurteilung vom 7. November 2003 zum Schluss, dass die Luxation des Metatarsale-

Gelenks II bei Vorliegen einer fortgeschrittenen Fussdeformität in Form einer 

Hammerzehe eine vollkommen übliche Entwicklung sei. Dies vor allem bei 

gleichzeitigem Vorliegen eines Hallux valgus. Seiner Meinung nach kommt dem Unfall 

vom 22. Juni 2001 in Bezug auf die nun zur Diskussion stehende Luxation eine 

zweitrangige Bedeutung zu, wenn man bedenke, dass sich die Schmerzen erst eine 

Woche später bemerkbar gemacht hätten. In diesem Fall erscheine die Kausalität 

zwischen dem unbedeutenden Trauma und der Luxation des Metatarsale-Gelenks II 

lediglich als möglich. Das Auftauchen von Metatarsalgien III, IV sei sodann vollkommen 

erklärbar durch die Fussdeformation der Versicherten (act. G 6.2/14). Dr. A.___ 

vermerkte in seiner Stellungnahme vom 10. Februar 2005 zunächst eine überwiegend 

wahrscheinliche Unfallkausalität (Unfallursache über 50%) und sah sodann hinsichtlich 

des Unfallereignisses die Unfallkausalität zu 100% gegeben. In einem Bericht vom 10. 

März 2005 hielt Dr. E.___ hinsichtlich Anamnese fest, vom vorbehandelnden Arzt sei 

eine Luxation des MTP-II-Gelenks traumatischer Natur diagnostiziert und eine 

operative Behandlung begonnen worden. Im weiteren Verlauf der Heilung habe sich 

herausgestellt, dass neben der Luxation eine Hallux valgus-Fehlstellung im 

Grosszehengelenk vorgelegen habe, welche als krankhafter Vorzustand den Heilverlauf 

bezüglich des 2. Strahls beeinflusst habe. Das prozentuale Ausmass dieses 

Vorzustandes sei für das 1. Jahr zu 10%, für das 2. Jahr zu 50% zu beziffern. Die jetzt 

noch zu beobachtenden Veränderungen seien nicht mehr als Unfallfolge zu 

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interpretieren, der Status quo sine sei erreicht. Gemäss Gutachten vom 9. November 

2005 von Dr. I.___ handelt es sich vorliegend offensichtlich um eine kontrakte 

Krallenzehe und nicht um eine harmlosere Hammerzehe. Dies deute darauf hin, dass 

möglicherweise schon während längerer Zeit eine mehr oder weniger symptomatische 

Luxation des MP-Gelenks II vorgelegen habe, wie sie bei schweren Spreizfüssen auch 

spontan vorkommen könne. Nicht zuletzt deute auch die heutige Situation mit 

andauernden Schmerzen im Bereich des Köpfchens des Metatarsale II darauf hin, dass 

dort weiterhin eine lokale Überbelastungssituation vorhanden sei. Er halte die 

Unfallkausalität der Luxation des MTP-Gelenks II als nicht mit der erforderlichen 

überwiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben. Der Verlauf habe gezeigt, dass hier nicht 

eine einzelne, luxierte Zehe das zu behandelnde Problem gewesen sei, sondern ein 

schwerer, dekompensierter Spreizfuss mit all seinen Nebenerscheinungen, unter 

anderem einer kontrakten Krallenzehe. Ausgehend von dieser Erkenntnis kam er zum 

Schluss, dass in diesem Fall eine einzelne luxierte Zehe, trotz allem, eher als 

"Nebengeräusch" gewertet werden müsse (act. G 6.2/11).

5.- Das Gericht hat seinen Entscheid, von welcher Kausalität (Krankheits- oder 

Unfallkausalität) auszugehen ist, nach dem Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts 

genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener 

Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als 

die wahrscheinlichste würdigt (BGE 117 V 360 E. 4a mit Hinweisen). Laut Gutachten 

von Dr. I.___ sowie der Beurteilung von Dr. H.___ können Luxationen auch durch 

krankhafte Veränderungen in Gelenken eintreten. Wie nachfolgend zu zeigen ist, auf 

das überzeugende Gutachten von Dr. I.___ abzustellen. Dr. I.___ beschreibt eine auch 

in Bezug auf den vorliegenden Fall nachvollziehbare, von Dr. H.___ gestützte, 

pathologische Kausalitätskette, welche auch der medizinischen Literatur zu entnehmen 

ist. Bei der konkret vorzunehmenden Wahrscheinlichkeitsbeurteilung ist zu beachten, 

dass die Versicherte einen Vorzustand in Form eines Spreizfusses rechts mit 

Hammerzehe und Hallux valgus aufweist. An Spreizfüssen bestehen meistens mehr 

oder weniger schwere Gelenkveränderungen im Mittelfuss und an den 

Zehengrundgelenken. Die vordere Querwölbung ist durchgedrückt, der Vorfuss 

dadurch verbreitert und die Belastung des Fussballens ruht fast ausschliesslich auf den 

Metatarsalköpfchen II bzw. III. Häufig sind die Zehen im Grundgelenk nach dorsal 

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luxiert, sie sitzen in Hammerstellung dem Vorfuss oben auf und drücken die mittleren 

Metatarsalköpfchen zusätzlich nach unten. Fast immer besteht bei einem Spreizfuss 

auch ein schwerer Hallux valgus. Wenn die Grundphalanx oben auf dem 

Metatarsalköpfchen steht, kann es zur Subluxation des Zehengrundgelenks nach 

dorsal kommen. Das Metatarsalköpfchen wird hinuntergedrückt, was wiederum zur 

Metatarsalgie führt (vgl. dazu PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 259. Auf., 

Berlin/Nex York 2002, S. 995 f.; ALFRED M. DEBRUNNER, Orthopädie, orthopädische 

Chirurgie, 4. Aufl., Bern 2002, S. 1123, 1136, 1156, 1169 f.). Der Umstand, dass bei der 

Versicherten der beschriebene Vorzustand vorlag und eine Luxation des Metatarsale II 

festgestellt wurde, ist als massgebende Grundlage für die Annahme einer 

pathologischen Kausalität zu werten. Richtunggebend ist schliesslich die von Dr. I.___ 

und Dr. H.___ angeführte zeitliche Komponente in Bezug auf die erst rund eine Woche 

nach dem Unfallereignis aufgetretenen Beschwerden. In diesem Sinn erscheint auch 

die Feststellung von Dr. I.___ betreffend Vorliegens einer möglicherweise schon 

während längerer Zeit mehr oder weniger symptomatischen Luxation des MTP-

Geklenks II schlüssig. Die übrigen medizinischen Akten vermögen, entgegen der 

Auffassung der Beschwerdeführerin, keinen überwiegend wahrscheinlichen 

Kausalzusammenhang zu begründen. Dr. E.___ bejahte zwar am 18. Februar 2002 die 

Unfallkausalität der Luxa¬tion. Andererseits wird durch seine gleichzeitige Empfehlung 

einer Korrektur des Hallux valgus zur Minimierung des Risikos einer Reluxation des 

Gelenks eindeutig auch auf die pathologische Luxationsgefahr hingewiesen. Dr. E.___ 

sprach am 27. Juni 2003 von einem Status nach Verkürzungsosteotomie II zur stabilen 

Reposition einer chronischen Luxation MTP II. Aus dem Umstand des sekundären 

Auftretens der Translationsmetatarsalgien II, III und IV rechts lässt sich schliesslich 

nichts für die Beurteilung der Unfallkausalität ableiten, handelt es sich doch dabei 

offensichtlich um die Folge der immer noch andauernden lokalen Überlastungssituation 

im Bereich des rechten Fusses. Der Einwand der Beschwerdeführerin, dem Gutachten 

von Dr. I.___ komme insofern kein genügender Beweiswert zu, als darin kein Bezug auf 

die einzelnen anderen Arztbericht genommen werde, insbesondere diejenigen von Dr. 

A.___ und Dr. E.___, erscheint nicht gerechtfertigt. Das Gutachten enthält eine 

ausführliche Anamnese mit sämtlichen in den Akten befindlichen weiteren 

medizinischen Berichten. Es besteht kein Grund für die Annahme, Dr. I.___ habe seine 

Meinung nicht unter Berücksichtigung dieser Berichte gebildet. Die Frage nach dem 

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prozentualen Anteil des Vorzustandes an der Luxation konnte von Dr. I.___ schliesslich 

deshalb offen gelassen werden, weil er den fraglichen Gesundheitsschaden als rein 

krankheitsbedingt ansieht.

6.- Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Rückfall vom 9. April 2003 nicht mit 

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit mit der am 30. Juli 2001 

röntgenologisch festgestellten Luxation in Zusammenhang steht. Die 

Wahrscheinlichkeit eines durch den Unfall bedingten Rückfalls ist insgesamt betrachtet 

bedeutend geringer, als eine rein pathologische Kausalitätskette. Demgemäss ist ein 

Anspruch der Versicherten auf Leistungen der Beschwerdegegnerin im 

Zusammenhang mit der vierten Operation vom 25. März 2003 abzuweisen. Die Frage 

der Adäquanz des Kausalzusammenhangs braucht in dieser Situation nicht geprüft zu 

werden.

7.- Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist Ziffer 2 des Einsprache-Entscheids vom 

5. April 2006 in teilweiser Gutheissung der Beschwerde aufzuheben; im Übrigen ist die 

Beschwerde aber abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a 

ATSG).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

entschieden:

1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird Ziffer 2 des Einsprache-Entscheids 

vom 5. April 2006 aufgehoben.

2. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

3. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 27.02.2007
	Art. 52 ATSG. Der Streitgegenstand ist auch im Einspracheverfahren auf den Anfechtungsgegenstand der Verfügung beschränkt. Eine Ausdehnung des Verfahrens über den Anfechtungsgegenstand der Verfügung hinaus ist nur ausnahmsweise und – zu Ungunsten der Einsprache führenden Person – nur unter Einhaltung der in Art. 12 Abs. 2 ATSV festgelegten Hinweispflicht zulässig. Art. 53 ATSG. Ein Zurückkommen auf faktisch verfügte und in Rechtskraft erwachsene Leistungszusprachen ist nur nach Massgabe der in Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG verankerten Rückkommenstiteln möglich. Art. 6 Abs. 1 UVG, Art. 11 UVV. Prüfung des Vorliegens eines Rückfalls. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 27. Februar 2007, UV 2006/42).

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