# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a46dbc33-43dc-5429-bacc-7679e858bf64
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-08-16
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.08.2021 36.2021.31
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2021-31_2021-08-16.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	 
	
  Incarto
  n.

  36.2021.31

   

  cs

  	
  Lugano

  16 agosto 2021

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	 
	
  Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	 
	
   

  
	 
	
   

  
	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo, presidente,

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  	 

									

 

	
  redattore:

  	
  Christian Steffen, vicecancelliere

  

 

	
  segretario:

  	
  Gianluca Menghetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 24 maggio 2021 di

 

	
   

  	
  RI 1   

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione su opposizione del 30 aprile 2021 emanata da

  
	
   

  	
  CO 1   

   

   

  in materia di assicurazione sociale contro le malattie

  
	
   

  	
   

  	 

				

 

 

ritenuto,                          in fatto

 

                               1.1.   RI 1, nato nel 1960, era
affiliato presso CO 1 per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie fino al
31 dicembre 2020. Dal 1° gennaio 2021 è affiliato presso __________. Entrambi
gli assicuratori fanno parte del __________ (cfr. doc. VI). 

 

                               1.2.   In data 2 novembre 2020 la
dr.ssa med. __________, FMH oncologia medica, attiva presso la Clinica __________,
ha trasmesso all’assicuratore una richiesta di garanzia per la presa a carico
di un intervento di cistectomia e linfadenectomia pelvica presso il Prof. Dr. __________
attivo presso la Casa di cura __________ di __________ (Italia; cfr. doc. 2, B2
e B3). Il 6 novembre 2020 la specialista ha risposto ad alcune domande
dell’assicuratore ed il 13 novembre 2020 ha prodotto ulteriore documentazione
(doc. da 4 a 9).

 

                               1.3.   Con decisione formale del 9
dicembre 2020 CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi dell’intervento in Italia,
poiché la medesima operazione può essere effettuata in Svizzera all’__________
di __________ (doc. da 11 a 12).

 

                               1.4.   In seguito alle censure
sollevate dall’interessato, l’assicuratore ha interpellato il Prof. __________
dell’__________ di __________ e dopo aver ricevuto la risposta fornita
dall’assistente, dr.ssa med. __________ ed aver acquisito la presa di posizione
del medico fiduciario, dr. med. __________, CO 1 in data 30 aprile 2021 ha
respinto l’opposizione dell’interessato (doc. 29). 

 

                               1.5.   RI 1 è insorto al TCA contro
la predetta decisione su opposizione, rilevando di non essere più assicurato
presso CO 1 e chiedendo che il caso sia gestito da __________. Egli evidenzia
come gli ospedali di __________ (Clinica __________) e di __________ (__________)
non hanno dato nessuna garanzia di successo di salvare i nervi per mantenere la
sua sessualità. Inoltre la permanenza a __________ è di circa 3 settimane e
comporta costi elevati. L’assicurato domanda di poter eseguire l’intervento in
Italia (doc. I). 

 

                               1.6.   In seguito all’ingiunzione
del Giudice delegato (doc. II e III), il ricorso è stato completato in data 3
giugno 2021 (doc. IV). 

 

                               1.7.   Con risposta del 28 giugno
2021 __________ ha proposto la reiezione del ricorso, sostenendo che
l’intervento può essere effettuato in Svizzera (doc. VI). L’assicuratore ha
inoltre affermato: 

 

" (…) 

A.    Ricevibilità

 

1.    (…)

 

2.    Al momento della
richiesta di garanzia, il signor RI 1 (in seguito: l’assicurato) era assicurato
presso CO 1 (in seguito: CO 1). Nel frattempo, ha cambiato assicuratore (cfr.
lettera B cifra 14) e l’operazione non ha ancora avuto luogo, quindi dal
01.01.2021, CO 1 non è più responsabile per la decisione di presa a carico di
prestazioni riguardanti l’assicurato, ma è competente l’assicuratore __________
(in seguito: __________). Dato che il reparto di prestazioni ha per errore
firmato con CO 1 e utilizzato il logo di CO 1, l’invocato Tribunale cantonale
delle assicurazioni ha assegnato a CO 1 (invece di __________) il termine di 20
giorni per presentare la risposta di causa. La decisione su opposizione del 30
aprile avrebbe dovuta essere emessa da __________. Poiché il dipartimento e i
collaboratori che hanno scritto queste lettere ed emesso la decisione su
opposizione, così come i firmatari delle lettere, sono identici a quelli di CO
1, e anche il fatto che sia __________ che CO 1 sono società del __________,
questo errore non porta pregiudizio all’assicurato e la procedura può essere
ripresa formalmente dalla __________. Ci scusiamo per l’inconveniente.”

 

                               1.8.   Il 6 luglio 2021 l’insorgente
ha nuovamente preso posizione, chiedendo che se un giorno fosse costretto a
fare l’intervento ed a togliere la vescica, che gli sia garantito l’intervento
in Italia, visto che in Svizzera mancano le strutture e i chirurghi in grado di
operare e permettere una vita normale (doc. IX).

 

                                         in diritto

 

                                         in ordine

 

                               2.1.   In concreto l’insorgente è
stato affiliato presso CO 1 fino al 31 dicembre 2020. Dal 1° gennaio 2021 è
affiliato presso __________. Entrambi gli assicuratori fanno parte del __________
(cfr. doc. VI). 

 

                                         Nel caso di specie sia la
decisione formale sia la decisione su opposizione sono state emesse da CO 1.

 

                                         Di norma, competente per
l’assunzione dei costi derivanti dalla LAMal, è l’assicuratore presso il quale
la persona assicurata è affiliata al momento della cura (sentenza K 69/02 del
21 luglio 2004 = SVR 2005 KV Nr. 12, pag. 42, consid. 3.2; sentenza K 114/05
del 26 settembre 2006 consid. 1; sentenza K 27/06 del 9 maggio 2007, consid. 3.1; Eugster, Rechtssprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, n.
17 ad art. 7, pag. 80). In caso di cambiamento di assicuratore, spetta a
quello nuovo rimborsare i costi dei trattamenti effettuati successivamente alla
cessazione dell’affiliazione presso il precedente assicuratore (cfr. DTF 126 V
319 consid. 4; sentenza K 43/02 del 24 ottobre 2002 = RAMI 2003 KV 235 pag.
14-16, consid. 2.2; Eugster, op. cit., loc. cit.). Per la riscossione della
franchigia e dell’aliquota percentuale è determinante la data della cura (art.
103 cpv. 3 OAMal; Eugster, op. cit., loc. cit. e n. 2 ad art. 64, pag. 443).

 

                                         Considerato che
l’intervento di cui viene chiesto il rimborso (cistectomia radicale con
linfoadenectomia e ricostruzione immediata, mini-invasivo con robot e risparmio
dei nervi per la sessualità presso la Casa di cura __________ di __________)
non è ancora stato effettuato, competente per decidere in merito è di principio
il nuovo assicuratore, ossia __________.

 

                                         In concreto sia la
decisione formale del 9 dicembre 2020 (doc. 16) sia la decisione su opposizione
del 30 aprile 2021 (doc. 29) sono state emesse da CO 1. 

 

                                         Tuttavia, per motivi di
economia processuale, alla luce della particolarità della patologia che
richiede un intervento in tempi brevi (cfr. da ultimo e-mail del 12 marzo 2021
della dr.ssa med. __________ dell’__________ di __________ [“Nach bald 6
Monaten sollte der Eingriff dringend empfohlen werden”], doc. 25), come
chiesto da __________ in sede di risposta, ritenuto che entrambi gli
assicuratori fanno parte del medesimo gruppo assicurativo (__________), che i
collaboratori che hanno redatto le lettere trasmesse all’insorgente, le
decisioni formale e su opposizione, e la risposta di causa sono i medesimi che
lavorano anche per CO 1 e che dunque l’errore non porta alcun pregiudizio
all’assicurato, questo Tribunale ritiene di poter entrare nel merito del
ricorso.

 

                                         nel merito

 

                               2.2.   In concreto, oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto ad assumersi i
costi per un intervento di cistectomia radicale con linfoadenectomia e
ricostruzione immediata, mini-invasivo con robot Da Vinci e con risparmio dei
nervi per la sessualità presso la Casa di cura __________ di __________ (Italia),
ad opera del dr. med. __________ (cfr. doc. B2 e B3).

 

                               2.3.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Per l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal
cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un
contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.
d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

 

                               2.4.   A norma dell'art. 34 cpv. 2
LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2017, il Consiglio federale può
decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i
costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per
motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume
i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può
limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

 

                                         Per
l’art. 34 cpv. 2 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio
federale può prevedere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie assuma: (lett. a) i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25
capoverso 2 e 29 fornite all’estero per motivi d’ordine medico o nell’ambito
della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett.
b) i costi del parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico.
Secondo l’art. 34 cpv. 3 LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare
l’assunzione dei costi di cui al capoverso 2.

 

                                         Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
seguenti OAMal. 

 

                                         Secondo
l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,
designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi
sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le
stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

                                         Per
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste
urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di
un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste
urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. 

                                         Il
cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle
prestazioni dispensate all'estero.

 

                                         Cfr.
a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in
SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre
2002.

 

                               2.5.   Va
ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune
nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno
2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche
altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le
quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di
un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).

                                         Per
contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e
corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto
al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;
DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili
o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre
l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF
127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF
134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

                                         In
DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi
d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in
maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con
riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una
forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49
LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a
spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente
specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori
possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti
all'estero per la cura di una patologia in particolare, significherebbe minare
nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche
la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta
terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131
V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni
espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle
Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera
prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro
Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13
maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,
n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc.
2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le
quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di
un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione
del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi
del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2
ibidem con riferimento).

 

                                         In
DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza
affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui
eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande
riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio
di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in
Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio
nazionale potrebbe pertanto, in caso d’intervento chirurgico particolarmente
complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il
team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l’esperienza e la
routine necessarie (consid. 7.3). L’Alta Corte ha quindi ribadito, nella DTF
145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.) che la giurisprudenza
esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con
le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170
il TF ha posto il quesito a sapere se l’offerta terapeutica nazionale per
l’intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo
stesso trattamento all’estero, comportasse rischi di complicanze così elevati a
causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più
possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e
accettabile, vale a dire appropriato. L’Alta Corte ha indicato come, per una
tale valutazione, l’apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi
oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).

 

                               2.6.   Nel
caso di specie, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di
carattere transfrontaliero, occorre anche stabilire se il caso deve essere
deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia
di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell’Accordo del 21 giugno 1999
sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una
parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra (ALC; RS
0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).

 

                                         A
questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti
applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del
Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto
dell’Allegato II all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le
Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento
europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei
sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). 

                                         Il
Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere
alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF
138 V 392 consid. 4.1.3).

 

                                         Questi
regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell’8.6.2012
pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 e 345; RS
0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, “Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle
Convention Suisse-US et d’autres développements en termes d’assujettissement
aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12
agosto 2015 consid. 3.1).

 

                                         In
concreto l’intervento di cui viene chiesto il rimborso non è ancora avvenuto.
Al caso di specie trova di principio applicazione il regolamento (CE) n.
883/2004 con le relative modifiche.

                                                                                 

                               2.7.   Ai
sensi dell’art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo
2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro
diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura
che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della
dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell’istituzione competente dall’istituzione
del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa
applica, come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale
legislazione.

                                         Per
l’art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa
elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel
corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici
dell’accordo preventivo tra la persona assicurata e l’istituzione che presta le
cure. 

 

                                         Secondo
l’art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura - autorizzazione a
ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del
regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro
per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede
un’autorizzazione all’istituzione competente.

 

                                         Per
l’art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata
autorizzata dall’istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al
fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle
prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente,
dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della
legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale
legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta
figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in
cui risiede l’interessato e se le cure in questione non possono essergli
praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto
conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione
della sua malattia.

 

                                         Il regolamento (CE) n. 1408/71
prevedeva norme analoghe nell’art. 22.

 

                                         A questo proposito il TF nella
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento
1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni
richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle
prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si
rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel
territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle
prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni
in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del
luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che
essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata
dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato
competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV
n. 8 pag. 25; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour
temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique
Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84
segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen
Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67
segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung
gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René
Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens
EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,
2001, pag. 139 segg.).

 

                                         Nella
citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha
evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non
intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia
di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5
OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente. 

                                         L'esistenza
dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione
dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),
bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,
ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata
con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,
la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese
dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche
DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione
che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque
irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in
Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere
assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.

 

                                         Il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece
applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare
se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non
ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.
Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,
il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e
sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le
tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di
prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione
sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un
operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,
esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto
privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca
ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile
esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei
costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo
nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (cfr. anche DTF 141 V 612 consid.
7.1).

                                         Sul
tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.

 

                               2.8.   In concreto l’insorgente chiede
il rimborso di un intervento di cistectomia radicale con linfoadenectomia e
ricostruzione immediata, mini-invasivo con robot Da Vinci e con risparmio dei
nervi per la sessualità presso la Casa di cura __________ di __________ (Italia),
ad opera del dr. med. __________ (cfr. doc. B2 e B3). 

                                         L’assicuratore in sede di
risposta ha accertato che si tratta di un istituto privato (cfr. doc. VI). In
effetti nel sito internet citato (__________) figura che il nosocomio ha
sottoscritto numerose convenzioni con assicuratori privati per il rimborso
delle prestazioni (__________).

 

                                         Il ricorrente non contesta
il carattere privato della struttura (cfr. doc. IX).

 

                                         Ciò
significa che l’interessato non può avvalersi delle prestazioni fornite dal
sistema sanitario nazionale e della tessera europea di assicurazione malattia
(TEAM; cfr. anche sentenza 36.2019.12 del 21 marzo 2019, consid. 2.6). 

 

                                         Ne
segue che al caso di specie sono applicabili unicamente le norme di diritto
interno svizzero in materia di LAMal (cfr. anche la sentenza 9C_616/2017 del 20
novembre 2017, consid. 2.2 {“[…] Considerate le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità
di effettuare le cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione
delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica
G.________ di Vienna è una clinica privata che ha fatturato le proprie
prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale
austriaco), come pure che non vi era urgenza delle cure - art. 36 cpv. 2 OAMal - in Austria (presupposto per
eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera consacrato all'art. 34 cpv. 2 LAMal) […]”} e sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25; cfr. pure DTF 141 V 612 consid. 7.1; cfr. anche sentenza 36.2019.12
del 21 marzo 2019, consid. 2.6). 

 

                               2.9.   Come
visto, solo l’urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal o gravi lacune
nell'offerta di cura ("Versorgungslücken"), giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno
2007, consid. 4.2).

                                         Per
l’art. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. 

 

                                         Il Tribunale federale ha già
avuto modo di stabilire, nell’ambito di cure ospedaliere o semi-ospedaliere
fuori dal Cantone di domicilio, i cui principi sono applicabili mutatis
mutandis alle cure fuori dalla Svizzera (cfr. DTF 127 V 146 consid.
5), che vi è urgenza se l’intervento medico risulta inderogabile
e non è possibile o comunque non è appropriato imporre alla persona assicurata
di rientrare nel proprio cantone di domicilio per sottoporsi alla cura
necessaria (DTF 138 V 510, consid. 5.1, sentenza 9C_408/2009 del 3 settembre
2009, consid. 9.1 = SVR 2010 KV n. 1 pag. 1; sentenza 9C_144/2015 del 17 luglio
2015, consid. 4.2.1).  Decisiva
è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di
un trattamento all'estero (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.3;
sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

 

                                         In
concreto l’urgenza va esclusa d’acchito.

 

                                         Infatti,
sia l’__________ di __________ in data 10 settembre 2020 (doc. 5), che il dr. __________
in data 30 ottobre 2020 e 6 novembre 2020 (doc. B2 e B3), avevano proposto
all’insorgente di intervenire in tempi brevi (il dr. __________ aveva fissato
l’appuntamento per il 14 novembre 2020), ma lo stesso assicurato ha deciso di
rinviare l’operazione. Tant’è che ancora il 6 luglio 2021 ha affermato che “per
ora preferisco andare avanti a curarmi senza togliere la vescica finché lo
posso fare” (doc. IX).

 

                                         Accertato
che l’insorgente non si trovava in Italia, l’urgenza medica non è data (cfr.
anche sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 dove il TF si è
espresso a proposito di un intervento avvenuto in Tailandia, escludendo
l’urgenza poiché eseguito un mese dopo il ricovero; sentenza 9C_35/2010 del 28
maggio 2010; sentenza 9C_291/2009 del 7 ottobre 2009; sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.1 [“Nel
caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle cui
considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può essere
ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato con
adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato nel
corso del 2003]; sentenza K 65/03 del 5 agosto
2003; sentenza K 83/01 del 31 agosto 2001).

 

                                         La necessità di un
intervento in tempi brevi ancora non significa che fosse urgente (cfr. STCA
36.2015.4 del 25 giugno 2015). Si può semmai parlare di un'urgenza differita,
ovvero di un intervento che doveva essere realizzato a breve termine stanti le
precarie condizioni di salute dell'interessato. Questa possibilità, però, non
rientra nella definizione di urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal (cfr. STCA
36.2015.4 del 25 giugno 2015).

 

                             2.10.   Resta
da esaminare se in Svizzera vi sono gravi lacune nell’offerta sanitaria tali da
necessitare un intervento in Italia. 

                                         Si
tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate
o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione
di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o
terapeutica sufficiente (DTF 145 V 170 e DTF 134 V 330).

 

                                         In concreto dalle tavole
processuali emerge che l’assicurato è affetto da carcinoma uroteliale G3 della
vescica, stadio pT2-cT3 cNo e cMo e si è sottoposto a 3 cicli di chemioterapia
neoadiuvante con Cisplatino e Gemcitabina con ottima risposta (remissione
completa alla TAC e alla cistoscopia; doc. 2). La dr.ssa med. __________, FMH
oncologia medica, della Clinica __________, ha ritenuto indicato un intervento
di cistectomia radicale con linfoadenectomia possibilmente con ricostruzione
immediata (doc. 2). 

 

                                         Il 9 settembre 2020 il Prof.
dr. med. __________, direttore e primario dell’__________ di __________,
unitamente all’assistente __________, su richiesta della curante (cfr. allegato
doc. B7), hanno visitato l’insorgente spiegandogli l’intervento prospettato, e
meglio una cistoprostatovescicolectomia con sostituzione della vescica mediante
una procedura salva nervi (“Bei Herrn RI 1 ist aufgrund des muskelinvasiven
Urothelkarzinoms der Harnblase im Stadium pT2 cN0 cM0 eine
Zystoprostatovesiculektomie mit Bildung einer Ersatzblase indiziert. Dem
Patienten wurde der Eingriff ausführlich erläutert. Zudem wurde ein nervensparendes
Vorgehen erklärt, um nach Möglichkeit die Sexualfunktion sowie die
Kontinenzfunktion einer Neoblase zu erhalten”). L’assicurato si era detto
d’accordo, chiedendo, per motivi professionali, un appuntamento per inizio
ottobre (“Der Patient erklärt sich mit diesem Vorgehen einverstanden und
wünscht aufgrund beruflicher Verpflichtungen ein Operationstermin für Anfang
Oktober”; doc. 5).  

 

                                         Il 5 ottobre 2020 la dr.ssa
med. __________ ha scritto alla curante, dr.ssa med. __________, FMH medicina
interna generale, affermando che l’insorgente ha “effettuato una seconda
opinione all’__________ di __________ dove lo avrebbero operato subito (al più
tardi al 05.10.2020, nel limite del possibile con risparmio dei nervi per
mantenere la sessualità), ma il paziente si è rifiutato. Vorrebbe chiedere
ancora due altre second opinions, una di questa a __________ e farsi
eventualmente operare in Italia (…) Il paziente è cosciente che il rischio di
recidiva senza intervento chirurgico è molto alto, sia a livello locale sia a
distanza, e che in caso di metastasi a distanza la malattia non è più guaribile
e che l’aspettativa di vita sarebbe molto limitata” (doc. 7). 

 

                                         Il 30 ottobre 2020 il dr. __________,
della Casa di cura __________ di __________ (Italia), ha proposto un intervento
con accesso robotico e con derivazione urinaria, da effettuarsi il 14 novembre
2020, per un costo preventivato di 60'000 euro per l’équipe chirurgica ed
anestesiologica. Sono esclusi i costi relativi allo strumentario robotico
(10'000 euro + IVA), all’esame anatomopatologico e di altri eventuali
specialisti chiamati a consulto ed i costi dovuti alla casa di cura che saranno
quotati in altro preventivo dall’amministrazione della casa di cura __________
(doc. B2).

 

                                         Il 2 novembre 2020 la dr.ssa
med. __________ ha scritto all’assicuratore, riassumendo il caso ed
evidenziando che il ricorrente è stato valutato per l’intervento presso la
Clinica __________ e l’__________ di __________ ed ha chiesto due altre seconde
opinioni a __________ (Italia) e __________ (Italia) e visto che “il Prof. __________,
Primario del reparto di Urologia presso l’Istituto Tumori dell’Ospedale __________
è convinto di poter fare l’intervento mini-invasivo con robot e con risparmio
dei nervi per la sessualità (sex nerve sparing chirurgia) il paziente ha deciso
di voler farsi operare a __________” (doc. 2).

 

                                         In seguito ad alcune domande
poste dall’assicuratore, la dr.ssa med. __________ ha precisato che
l’intervento in Italia è previsto in regime di degenza, che sarebbe possibile
effettuare una cistectomia con linfadenectomia con ileo conduit presso la
Clinica __________ (che non è l’intervento di scelta in un paziente giovane
maschio), mentre una chirurgia con ricostruzione della vescica immediata (per
mantenere una minzione normale) e sex nerve sparing (per mantenere la
sessualità) non è possibile presso la Clinica __________. La curante ha
affermato che l’intervento è possibile presso l’Ospedale Universitario di __________
“(ma penso solo in laparotomia e non con il Robot Da Vinci, fattibile a __________)”
(doc. 4).

 

                                         In data 11 dicembre 2020 la
dr.ssa med. __________ ha contestato la decisione dell’assicuratore di non
assumersi i costi dell’intervento all’estero, per due ragioni: 1. per la durata
minore della convalescenza l’insorgente vorrebbe che tutto l’intervento fosse
effettuato in laparoscopia con il Robot Da Vinci, ma questo tipo di intervento
non è offerto dal Prof. __________ presso l’__________ di __________ che opera
in laparotomia; 2 il Prof. __________ ha promesso di preservare la sessualità
nel 70% dei casi, mentre a __________ non si sono espressi su una percentuale
(doc. 17).

 

                                         Dopo l’inoltro
dell’opposizione da parte dell’allora rappresentante dell’assicurato, __________,
l’assicuratore ha nuovamente interpellato il Prof. __________, chiedendogli: “kann
die nervensparende Zystoprostatovesiculektomie mit Bildung einer Ersatzblase im
__________ mit dem Da Vinci Roboter durchgeführt werden?” (doc. 24). In
data 12 marzo 2021 l’assistente del Professore, __________, ha affermato che il
Prof. __________ ha preso la seguente posizione: “wir führen keine
DaVinci-assistierte Zystektomie und Anlage einer Ilealen Ersatzblase durch, da
kein Nachweis eines besseren onkologischen und funktionellen Resultates
nachgewiesen wurde. Kein relevanter Vorteil, zur längeren Operationsdauer”
(doc. 25).

 

                                         Il 27 aprile 2021 il medico
fiduciario dell’assicuratore, dr. med. __________, medico FMH in medicina
interna generale, ha affermato:

 

" (…) Ho
riletto e studiato tutti i rapporti medici e l’intero incarto del sig. RI 1.
Giungo alle seguenti conclusioni:

Da una parte va menzionato che l’intervento previsto a __________
non è un’operazione d’emergenza. Pertanto, i criteri secondo l’articolo 36
OAMal non sono soddisfatti.

D’altro canto non si pone la domanda se l’intervento può essere
effettuato in Italia o meno, in quanto lo stesso __________ di __________
possiede un robot chirurgico Da Vinci ed una cistectomia assistita dal sistema
Da Vinci con ricostruzione di una vescica sostitutiva ileale è, pertanto,
assolutamente possibile anche in Svizzera (Ospedale universitario __________ di
__________).

Tuttavia, nel caso dell’indicazione medica in questione, questa
operazione non viene né eseguita né consigliata dall’__________ in quanto non
adeguata a causa della mancanza di prove di un migliore risultato oncologico e
funzionale (e con questo si intende anche la protezione dei nervi per la
sessualità).

Gli urologi dell’__________ di __________ raccomandano, però,
un’operazione più efficace di cistoprostatovescicolectomia con sostituzione
della vescica mediante una procedura salva nervi.

Inoltre, non sussiste alcun vantaggio rilevante da una durata più
lunga dell’operazione.

Pertanto, anche i criteri secondo l’articolo 32 LAMal non sono
soddisfatti per un intervento in Italia.

Va inoltre menzionato che il motivo per cui l’intervento non è
ancora stato effettuato è che il sig. RI 1, poco prima della data
dell’intervento del 05.10.2020 presso l’__________, ha preso in considerazione
il fatto di farsi operare in Italia, il che ha poi portato ad ulteriori
chiarimenti e ritardi.

Questa operazione in Italia non è, quindi, a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS).” (doc. 28)

 

                             2.11.   Come visto in precedenza,
oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke")
giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (DTF 145 V
170). Si tratta, in genere, di cure che richiedono delle tecniche altamente
specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,
proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza
diagnostica o terapeutica sufficiente.

                                         Per contro, se il
trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei
protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 145 V 170; DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o
addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre
l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 145 V 170; DTF
134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che
una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore
specifico (DTF 145 V 170; DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

 

                                         Nella
fattispecie, alla luce della documentazione medica agli atti, in assenza di una
grave lacuna nell’offerta di cura nel nostro Paese, non vi è spazio per
distanziarsi dal principio della territorialità (cfr. anche STCA
36.2015.4 del 25 giugno 2015).

                                         

                                         In Svizzera
è infatti presente un’esperienza diagnostica e terapeutica sufficiente per
effettuare un intervento adeguato, con i medesimi risultati. 

 

                                         Poiché un
trattamento adeguato è realizzato correntemente anche nel nostro Paese e
corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, non vi è alcun diritto al
rimborso dei costi per il trattamento eseguito all’estero. Non vi è infatti
alcuna evidenza che l’offerta terapeutica nazionale così come proposta dal
Prof. dr. med. __________ rispetto all’intervento prospettato all’estero
avrebbe comportato rischi di complicanze così elevate a causa della ridotta
frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere possibile nel nostro
Paese, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e accettabile, vale a
dire appropriato.

 

                                         L’__________ di __________
possiede infatti anch’esso il robot Da Vinci ed una cistectomia assistita dal
sistema Da Vinci con ricostruzione di una vescica sostitutiva ileale è,
pertanto, assolutamente possibile anche in Svizzera (cfr. anche doc. 22, presa
di posizione del medico fiduciario, dr. med. __________).

 

                                         Presso il medesimo
nosocomio all’interessato è stata tuttavia posta l’indicazione medica per
un’operazione più efficace di quella prospettata in Italia tramite il robot Da Vinci
(cfr. anche doc. 22, presa di posizione del medico fiduciario, dr. med. __________).

                                         Il Prof. dr. med. __________
ha infatti raccomandato una cistoprostatovescicolectomia con sostituzione della
vescica mediante una procedura salva nervi (“Bei Herrn RI 1
ist aufgrund des muskelinvasiven Urothelkarzinoms der Harnblase im Stadium pT2
cN0 cM0 eine Zystoprostatovesiculektomie mit Bildung einer Ersatzblase
indiziert. Dem Patienten wurde der Eingriff ausführlich erläutert. Zudem wurde
ein nervensparendes Vorgehen erklärt, um nach Möglichkeit die Sexualfunktion
sowie die Kontinenzfunktion einer Neoblase zu erhalten”). 

                                         Come emerge dal sito
internet dell’__________, gli specialisti __________ procedono, in caso di
tumore maligno invasivo alla vescica, tramite la rimozione della vescica
urinaria, se possibile risparmiando i nervi e mantenendo la funzione sessuale (__________:
“Entfernung der Harnblase, wenn möglich nervenschonend unter Erhaltung der
sexuellen Funktion”). 

                                         Essi possono inoltre,
laddove lo ritengono necessario, operare tramite il robot Da Vinci, conosciuto
in Svizzera da numerosi anni (__________: “Von der Neuerung werden zunächst Urologie-Patienten des __________
profitieren. Drei erfahrene Kaderärzte - Prof. Dr. __________, Prof. Dr. __________
und PD Dr. __________ - haben sich im Ausland eingehend am neuen Gerät für
Eingriffe an Niere, Blase und Prostata weitergebildet. Nach und nach werden
auch andere chirurgische Kliniken des __________ mit dem Operationsroboter
arbeiten (…) Quelle: __________18.01.2007”, sottolineatura del redattore; cfr.
anche __________, notizia del 17 febbraio 2021 dell’__________ di __________: “Im Januar 2021 wurde am
__________ der Da Vinci Operationsroboter der Modellreihe «SI» durch das Modell
«Xi» ersetzt. Durch diesen Modellwechsel steht der Universitätsklinik für
Urologie nun das aktuellste Modell der DaVinci Operationsroboter zur Verfügung,
welches sich insbesondere durch eine Verbesserung des Armsystems und Optik
auszeichnet. Der Operationsroboter wird an unserer Klinik, wie auch sein
Vorgänger, insbesondere bei Operationen bei Prostatakrebs (Prostatektomie),
Nierenkrebs (Nephrektomie und Nierenteilresektion) und bei Pyeloureteraler
Abgangsstenose (Pyeloplastik) eingesetzt.”). 

 

                                         La
circostanza che i medici bernesi non ritengono indicato nel caso di specie
l’utilizzo del robot Da Vinci, comunque a loro disposizione, ma optano per una
cistoprostatovescicolectomia con sostituzione della vescica mediante una
procedura salva nervi non permette all’assicurato di poter beneficiare di un rimborso
dell’intervento previsto all’estero. Infatti un trattamento
adeguato è realizzato correntemente anche nel nostro Paese e corrisponde a
protocolli largamente riconosciuti.

                                      

                                         In Svizzera
è stata posta l’indicazione per un intervento diverso rispetto a quello
proposto in Italia, non a causa dell’assenza di competenze specifiche per
effettuare la medesima operazione, ma per il fatto che i medici che hanno
visitato il ricorrente nel nostro Paese hanno preferito un approccio diverso e
comunque altrettanto, se non maggiormente, efficace (cfr. doc. 28). Essi hanno
infatti ritenuto l’intervento con il robot Da Vinci non adeguato a causa della
mancanza di prove circa un migliore risultato oncologico e funzionale (compresa
la protezione dei nervi per la sessualità; doc. 25: “[…] da kein Nachweis
eines besseren onkologischen und funktionellen Resultates nachgewiesen wurde.
Kein relevanter Vorteil, zur längeren Operationsdauer” e doc. 28).

 

                                         La
circostanza che in Svizzera si era, e si è, più propensi ad effettuare un
intervento diverso non è un motivo per mettere a carico della LAMal i costi
dell’operazione prospettata in Italia (DTF 145 V 170 e 134 V 330). 

 

                                         È vero che
secondo l’insorgente il medico italiano, dr. __________, avrebbe promesso di
preservare la sessualità nel 70% dei casi, mentre i medici bernesi non si sono
espressi in merito ad una percentuale precisa (cfr. doc. 17, scritto dell’11
dicembre 2020 della dr.ssa med. __________: “Il Prof. __________ ha promesso
di preservare la sessualità in 70% dei casi, mentre a __________ giustamente
non si sono espressi su una percentuale”). 

 

                                         Tuttavia, la
sola circostanza che i medici svizzeri siano stati maggiormente prudenti
nell’esprimere un parere circa la percentuale di riuscita dell’intervento relativamente
alla preservazione della sessualità, non è ancora sufficiente per ritenere che quanto
prospettato in Italia presenti, dal punto di vista diagnostico o terapeutico,
una valore aggiunto considerevole (“einen erheblichen
diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert“), ritenuto come una percentuale di fallimento del 30% è comunque elevata.
Né può essere d’aiuto il fatto secondo cui la degenza, a dire dell’insorgente
(cfr. anche doc. 13) in Italia (9 giorni) durerebbe meno rispetto al ricovero
in Svizzera (circa 3 settimane).

 

                                         Infatti,
va rammentato che vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138
consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

 

                                         Alla luce di
tutto quanto sopra esposto è a giusta ragione che l’assicuratore ha rifiutato
di assumersi i costi dell’operazione in Italia.

 

                             2.12.   Va
ancora rammentato che l’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre
2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola
pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di
procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.

 

In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica. 

Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato. 

 

La
procedura è pertanto di principio onerosa se concerne la fissazione dei
contributi (cfr. Messaggio concernente la modifica della legge federale sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, FF 2018, pag. 1303 e
seguenti, pag. 1334: “La
mozione Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità
delle procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nell’ambito delle
assicurazioni sociali. L’indicazione secondo cui la procedura è gratuita va
pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le
disposizioni del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto
riguarda invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis
contempla l’addebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo preveda.
Nell’assicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in vigore dal 1°
luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI)”).

 

Secondo
l’art. 82a LPGA (disposizione transitoria), tuttavia, ai ricorsi pendenti
dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della
modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

 

In
concreto il ricorso è stato inoltrato 24 maggio 2021 e pertanto si applica il
nuovo diritto.

 

Nel
caso di specie, trattandosi della richiesta di versamento di prestazioni (richiesta
di rimborso di un intervento all’estero), e non essendoci nella LAMal alcuna
norma specifica in merito, la procedura è gratuita.

 

Ne
segue che non vanno prelevate né tasse né spese.

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                   1.   Il ricorso è respinto.

 

                                   2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                    

 

                                   3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione. 

                                         L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni 

Il presidente                                                          Il
segretario di Camera

 

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti