# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f7f91ee2-9204-5ee9-a0bb-c3af5dd4360d
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-10-08
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 08.10.2018 KV.2018.7 (SVG.2018.311)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_KV-2018-7_2018-10-08.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 8.
Oktober 2018

 

 

Mitwirkende

 

Dr. G. Thomi (Vorsitz), R. Köhler , C. Müller     

und
Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann 

 

 

 

 

Parteien

 

A____ 

vertreten durch B____   

                                                                                             Beschwerdeführerin

 

 

 

C____

                                                                                            Beschwerdegegnerin

 

 

Gegenstand

 

KV.2018.7

Einspracheentscheid vom 2. Mai
2018

Akuttarif oder Pflegetarif bei
stationärer Behandlung.

 

Tatsachen

I.       
 

a)        Die Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegnerin
obligatorisch für Krankenpflege nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über
die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) versichert.

Die Beschwerdeführerin hatte am 3. Mai 2016 eine Humerusfraktur
links erlitten. Gemäss Austrittsbericht des D____spitals [...], Orthopädie und
Traumatologie (nachfolgend D____), vom 2. Mai 2017 (Beschwerdeantwortbeilage/AB
1) über den stationären Aufenthalt vom 10. April 2017 bis 8. Mai 2017 hatte
sich die Indikation zur Implantation einer inversen Schultertotalprothese
gestellt. Gemäss dem Austrittsbericht des D____ vom 2. Mai 2017 wurde im Rahmen
der präoperativen Abklärungen eine Infektion festgestellt und antibiotisch
behandelt. Im Verlauf ergaben sich weitere Befunde, die auch eine kurzzeitige
Überweisung zur Intensivpflege erforderlich machten. Ferner wurde eine
Vorrichtung zur Infusion explantiert und eine neue implantiert. Gemäss
Austrittsbericht des D____ könnte die Beschwerdeführerin am 10. Mai 2017 „in ordentlichem
Zustand“ zur weiteren Behandlung ins E____-Spital (E____) verlegt werden Das E____
erhob als „Eintrittsdiagnose Akut“ am 8. Mai 2017 (AB 2) die Hauptdiagnose
„Septische Thrombose mit S.aureus“ sowie als Nebendiagnosen „Epilepsie“ sowie
die schon im D____ gestellte orthopädische Diagnose betreffend linke Schulter.

b)        Die Beschwerdegegnerin lehnte mit Schreiben vom 18.
Mai 2017 an das E____ (AB 9) das Kostengutsprachegesuch „Akutspital stationär“
ab. Als Ablehnungsgrund wurde angegeben, die Spitalbedürftigkeit sei nicht
ausgewiesen. Die Kosten für den Aufenthalt würden nach geltendem Pflegetarif
übernommen.

Das E____ erhob mit Schreiben vom 23. Mai 2017 (AB 10, sig. Dr.
F____, StV OA) Einspruch gegen die Ablehnung der Kostengutsprache für
stationären bzw. Akutaufenthalt. Die Beschwerdegegnerin hielt mit Schreiben vom
24. Mai 2017 (AB 11) fest, sie habe nach Rücksprache mit einer Ärztin am D____
(Dr. G____) im Sinne einer Übergangslösung der Verlegung in die geriatrische
Abteilung zum Pflegetarif zugestimmt. Der Vertrauensarzt empfehle die
Kostenübernahme zum Pflegetarif; die Spitalbedürftigkeit sei während der
Wartezeit nicht ausgewiesen. Mit Schreiben vom 1. September 2017 (AB 16 f.) ersuchte
die Beschwerdegegnerin sowohl beim D____ als auch beim E____ um Auskünfte sowie
um Zustellung ergänzender Unterlagen. Das E____ übermittelte diese mit E-Mail
vom 19. November 2017 (AB 20). Das D____ äusserte sich am 6. Dezember 2017 (AB
23). Der Vertrauensarzt (Dr. H____, Vertrauensarzt SGV) verfasste am 20.
November 2017 eine Stellungnahme (AB 21).

c)         Mit Verfügung vom 28. November 2017 (AB 22) lehnte
die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme vom 10. Mai bis 6. Juni 2017 zum Akuttarif
ab. Die Beschwerdeführerin erhob am 15. Januar 2018 Einsprache (AB 24). Dieser
war eine Stellungnahme des E____ vom 14. Dezember 2017 (sig. Dr. I____, OA
Akutgeriatrie, FMH Allgemeine Innere Medizin Schwerpunkt Geriatrie) zu Handen
des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin beigelegt (bei AB 24). Nochmals
äusserte sich der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin am 25. April 2018 (AB
28). Mit Einspracheentscheid vom 2. Mai 2018 (AB 29) wies die
Beschwerdegegnerin die Einsprache ab.

II.       

a)        Mit Beschwerde vom 31. Mai 2018 beantragt die
Versicherte, es sei der Einspracheentscheid vom 2. Mai 2018 aufzuheben und es
sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für den stationären
Aufenthalt im E____ vom 10. Mai 2017 bis 6. Juni 2017 zum Akuttarif zu
übernehmen.

b)        Mit Beschwerdeantwort vom 24. Juli 2018 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.

c)         Mit Replik vom 20. August 2018 hält die
Beschwerdeführerin an der Beschwerde fest. 

III.      

Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts
Basel-Stadt findet am 8. Oktober 2018 statt.

Entscheidungsgründe

1.              
 

1.1.          
Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide
beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten
werden. Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das
Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1
ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni
2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft
(Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1
des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons
Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG
154.200) – zur Behandlung der Beschwerde örtlich und sachlich zuständig.  

1.2.          
Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die
übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die
Beschwerde einzutreten.  

2.              
 

Die Beschwerdeführerin hielt sich im Zeitraum vom 10. Mai bis
6. Juni 2017 stationär im E____ auf. Strittig ist, ob die stationäre Behandlung
als Akutbehandlung zu entschädigen ist, oder ob die Beschwerdegegnerin zum
Pflegetarif abrechnen darf.

Nach der höchstrichterlichen Praxis (vgl. zusammenfassende
Darstellung im Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 5.1.
ff.) setzt im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die
Leistungspflicht des Versicherers für eine stationäre Spitalbehandlung u.a.
eine Krankheit voraus, welche die Akutbehandlung oder medizinische
Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht (Art. 39 Abs. 1 lit.
a KVG). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen
und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme
eines Spitalbetts) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend
der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern
die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen
eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V
323 E. 2b S. 326; Hardy Landolt,
Behandlungspflege - medizinische Pflege - Grundpflege: ein Abgrenzungsversuch,
Pflegerecht 2014 S. 27 ff., S. 29 FN 17). Ziel ist die Sicherstellung einer
notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und
zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem
Kurhaus (Urteil 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E. 4.2 mit Hinweisen).

Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende,
meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine
kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Die
Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit"
einerseits sowie "chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit"
anderseits lassen sich nicht streng und in allgemein gültiger Weise voneinander
abgrenzen (BBl 1992 I 167; Separatausgabe S. 75). Auch das Gesetz nennt
folglich keine zeitlichen Grenzen, ab welchen bei länger dauernder Krankheit die
Akutphase abgeschlossen ist. Nach der Rechtsprechung dauert die Akutphase in
jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche
Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (z.B. Urteil 9C_447/2010 vom 18.
August 2010 E. 2.1 mit Hinweisen). Dieses auf kurative Behandlungen gemünzte
Erfordernis kann allerdings im Bereich der Spitalbehandlung und Betreuung von
kranken Menschen ohne oder mit unklarer Heilungsaussicht (Palliative Care)
nicht herangezogen werden.

Pflegebedürftigkeit ist in der Regel gegeben bei chronischen,
also langandauernden Gesundheitsstörungen mit meist langsamer Entwicklung. Es
handelt sich um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung,
sondern die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung
ist ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen
Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen.
Das KVG verwendet den Begriff der chronisch kranken Person nicht, sondern es
stellt die Behandlung von Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten
den akutspitalbedürftigen Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG). 

Bei der Abgrenzung von Aktuspitalbedürftigkeit und - daran
anschliessender - blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser
Ermessensspielraum zuzugestehen (BGE 124 V 362 E. 2c S. 366 f.).

Unter Umständen ist die obligatorische Krankenversicherung für
einen Spitalau-fenthalt auch dann leistungspflichtig, wenn der
Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt
erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher
Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 120
V 200 E. 6a S. 206 mit Hinweisen). Eine Akutspitalbedürftigkeit hängt somit
nicht allein von der Erforderlichkeit ärztlicher Interventionen ab. Die Kassen
sind für einen sachlich gerechtfertigten Heilanstaltsaufenthalt ebenfalls
leistungspflichtig, wenn der Krankheitszustand einer versicherten Person nicht
unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im
Spitalmilieu erfordert. Mit anderen Worten ist die Intensität der ärztlichen
Behandlung nicht alleiniges Entscheidungskriterium (BGE 115 V 32 E. 3b/aa S.
48).

3.              
 

3.1.          
Die Beschwerdeführerin hatte am 3. Mai 2016 eine Humerusfraktur
links erlitten. Diese wurde zunächst konservativ behandelt. Gemäss
Austrittsbericht des D____ vom 2. Mai 2017 (AB 1) über den stationären
Aufenthalt vom 10. April 2017 bis 8. Mai 2017 hatte sich im CT eine „deutliche
Varus-Mal-Union-Situation am Humeruskopf mit erhaltener Knochensubstanz am
Glenoid“ gezeigt. Angesichts der vorliegenden klinisch-radiologischen Befunde
stellte das D____ die Indikation zur Implantation einer inversen
Schultertotalprothese. 

3.1.1.  Gemäss dem Austrittsbericht des D____ vom 2. Mai 2017
zeigten sich im Rahmen der präoperativen Abklärungen laborchemisch erhöhte
Entzündungsparameter und gleichzeitig fiel eine Rötung und Schwellung im
Bereich der Port-a-Cath (implantiertes Kathetersystem für den permanenten
Zugang zu Blutgefässen) auf. In den Blutkulturen vom 10. April 2017, in
Gewebeproben sowie beim Port wurde der Befall mit Staphylococcus aureus
nachgewiesen. Im D____ erfolgte am 11. April 2017 eine Explantation des
Kathetersystems. Nach diesem Eingriff erfolge eine antibiotische Therapie
(Einzelheiten vgl. Austrittsbericht, a.a.O.). Im Verlauf des stationären
Aufenthalts im D____ wurden gemäss Austrittsbericht vom 2. Mai 2017 zudem im
Rahmen der angiologischen Abklärung mehrere Befunde erhoben und seit em 12.
April 2017 medikamentös therapiert. Schliesslich führt der Austrittsbericht an,
die Versicherte sei am 14. April 2014 auf die Intensivstation verlegt worden
(Rückverlegung am 15. April 2017 auf die Station), nachdem sie beim Wecken
nicht adäquat reagiert  und anschliessend an den oberen Extremitäten rhythmisch
gezuckt habe (deshalb hochgradiger Verdacht auf ein epileptisches Geschehen).
Im CT des Schädels habe eine Blutung bzw. eine frische Ischämie ausgeschlossen
werden können. Dagegen habe sich auf der Neurologie im EEG eine mittelschwere
Allgemeinveränderung gezeigt. Es sei eine medikamentöse antiepileptische
Therapie weitergeführt worden. Nach der Rückverlegung auf die Station am 15.
April 2017 sei eine PICC-Line-Anlage erfolgt (PICC steht für: „Peripherally
inserted central venous Catheter = peripher eingeführter zentralvenöser
Katheter). Gemäss Austrittsbericht des D____ konnte die Beschwerdeführerin am
10. Mai 2017 „in ordentlichem Zustand“ zur weiteren Behandlung ins E____ verlegt
werden.

In der Stellungnahme vom 6. Dezember 2017 (AB 23) stellt das D____
in den Vordergrund, dass es sich bei der Beschwerdeführerin um eine polymorbide
Patientin handle. Aufgrund einer Port-a-Cath-assoziierten Bakteriämie mit
Staphylococus aureus, die beim Eintritt diagnostiziert worden war, sei die
Implantation einer Schulterprothese aus chirurgischer und infektiologischer
Sicht kontraindiziert gewesen. Nach der problemlosen Port-a-Cath-Explantation
sei die Versicherte zur weiteren intravenösen antibiotischen Behandlung sowie
zur klinisch-laborchemischen Überwachung und weiteren Abklärung stationär im D____
verblieben. Im weiteren Verlauf sei ein multipler Verschluss der zentralen
Venen im Bereich der oberen Extremität sowie im Hals mit frischem Verschluss
des Vena jugularis interna diagnostiziert worden. Darum sei eine
therapeutische, medikamentöse Antikoagulation eingeleitet worden. Der Verlauf
habe sich weiter kompliziert mit einer Vigilanzminderung und einem epileptischen
Anfall, weshalb die Versicherte auf die Intensivstation des D____ verlegt worden
sei. Obwohl sich der Allgemeinzustand im weiteren Verlauf etwas gebessert habe,
habe sie sich von den Komplikationen noch nicht vollständig erholt.
Gleichzeitig sei die Schmerzsymptomatik extrem ausgeprägt gewesen. Aufgrund
weiterhin fehlender Selbständigkeit und bei noch nicht abgeschlossener
Infektbehandlung sei die chirurgische Intervention nach wie vor kontraindiziert
gewesen. Aus diesem Grund habe das D____ entschieden, die Patientin zur weiteren
Behandlung ins E____ zu verlegen.

3.1.2.  Einlässlich hat sich auch das E____ am 14. Dezember
2017 zu Handen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin (bei AB 24) zur
Situation während des Aufenthalts ab 10. Mai bis 6. Juni 2017 geäussert. 

Das E____ verweist in diagnostischer Hinsicht auf den noch im D____
explantierten Port sowie eine Fraktur des Digitus IV der linken Hand. In
psychiatrischer Hinsicht nennt das E____ eine schwere posttraumatische
Belastungsstörung, eine langjährige schwergradige Opiat- und
Benzodiazepinabhängigkeit, sowie ein chronisches Schmerzsyndrom bei sehr
komplexer Persönlichkeit. 

Weiter verweist das E____ darauf, die Versicherte betreibe eine
langjährige intravenöse opiatgestützte Analgesie; bei regelmässiger
(3-stündlicher) intravenöser Applikation von Pethidin sei im Rahmen der
gesamten Diagnostik die Akutspitalbedürftigkeit gegeben. Die Applikation des
Pethidins durch die Spitex oder in einem Pflegeheim (auch mittels Schmerzpumpe)
kann nach Einschätzung des E____ aufgrund einer unsachgemässen Handhabung,
technischen Problemen, Diskonnektion des Systems oder auch Selbstmanipulation
der Patientin zu einer Über- oder Unterdosierung führen, was häufig zu Intoxikation,
Senkung der Krampfschwelle mit Gefahr eines Krampfanfalles oder
Entzugserscheinungen führen könne. Bereits der erste Termin für die
Schulterprothesenimplantation habe aufgrund einer Infektion abgesagt werden
müssen. Das Risiko, bei intravenöser Applikation des Analgetikums eine erneute
Infektion zu erleiden, sei hoch, insbesondere, wenn diese nicht unter aseptischen
Bedingungen erfolge, wie sie das Personal auf einer Akutabteilung gewährleisten
könne. Das E____ gibt in diesem Zusammenhang seiner Einschätzung Ausdruck, dass
intravenöse Massnahmen auf einer Pflegestation „kaum zu den alltäglichen Skills
gehören, wenn überhaupt“. Auch die Nachkontrolle der Bakteriämie, wie oben beschrieben,
werde gewöhnlich in einem akutstationären Setting durchgeführt, wo die
Überwachung der Patientin gegeben sei. Dies sei gerade auch im Hinblick auf
einen bevorstehenden chirurgischen Eingriff angesichts der Gefahr eines
Infektes mit konsekutivem Implantatinfekt sinnvoll.

Das E____ verweist auf das Prozedere, welches im
Austrittsbericht der D____ festgelegt worden sei (AB 1). Dort hatte das D____
festgehalten, es sei die aktuelle Infektion bis 10. Mai 2017 auszubehandeln.
Anschliessend, d.h., nach 1 Woche, habe eine Blutentnahme für Blutkulturen zu
erfolgen zwecks Dokumentation einer Sistierung der Bakteriämie. Im Falle von
negativen Blutkulturen (d.h. Abwarten des Endbefundes nach >5 Tagen) sei eine
Schulterprothesenimplantation möglich. Die Versicherte sei zur klinischen
Kontrolle sowie Operationsplanung in der Sprechstunde im D____ wieder
vorzustellen. Es folgen Angaben zur Medikation (Xarelto 20 mg 1-0-0 für
insgesamt 3 Monate postthrombotisch). Ein Prozedere betreffend präopetatives
Management der OAK (steht für: orale Antikoagulation) folge nach. Das vom D____
vorgegebene Prozedere überfordert nach Einschätzung des FPS „jedes Pflegesetting“.
Ergänzend stellt das E____ klar, dass es seit Ende September 2015 nicht mehr
über eine Pflegeabteilung verfüge, was auch den Zuweisenden bekannt sei. 

Das E____ erwähnt abschliessend, dass die Versicherte beim
Eintritt ins E____ am 8. Mai 2017 gestürzt sei. Dies spreche dagegen, dass die
Versicherte in einem Zustand war, in welchem sie in einem von der Beschwerdegegnerin
vorgeschlagenen Setting mit weniger Supervision und Unterstützung zurechtgekommen
wäre.

3.2.          
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin hat sich zwei Mal
geäussert.

3.2.1.  In der Stellungnahme vom 20. November 2017 (AB 21)
verwies der Vertrauensarzt auf die Pflegedokumentation des E____ (übermittelt
mit E-Mail vom 19. November 2017, AB 20). Beim Aufenthalt vom 9. Mai bis 6.
Juni 2017 habe die gut dreistündliche Verabreichung von Pethidin über den
PICC-Katheter im Vordergrund gestanden. Der Vertrauensarzt merkte an, die
Beschwerdeführerin habe ein anderes medizinisch adäquates
Schmerztherapiekonzept nicht akzeptiert, sei jedoch „selbstständig aus
hygienischen Gründen nicht mit der Applikation des Pethidin über dem
PlCC-Katheter zurechtgekommen“.

Der Vertrauensarzt hat festgehalten, es seien „bei dieser
weitgehend selbstständigen Patientin weitere Betreuungs- und Pflegemassnahmen
und keine akutmedizinischen Behandlungen dokumentiert“. Er leitete daraus ab,
eine Akuthospitalisation im fraglichen Zeitraum vom 9. Mai bis 6. Juni 2017 sei
nicht ausgewiesen. Sie sei erst wieder für die Schulterrevision ausgewiesen,
wobei anschliessend eine stationäre Rehabilitation und hernach die notwendige
Entzugsbehandlung in der stationären Akutpsychiatrie erfolgt sei. Dass diese
nicht vor der Schulterrevision durchgeführt worden sei, bezeichnet der Vertrauensarzt
als nachvollziehbar, da postoperativ eine erneute Opioidschmerzbehandlung
„sicher voraussehbar und notwendig“ gewesen sei.

3.2.2.  In seiner Stellungnahme vom 25. April 2018 (AB 28) äussert
sich der Vertrauensarzt näher zur die Blutkulturentnahme gemäss dem im
Austrittsbericht des D____ vom 2. Mai 2017 vorgegebenen weiteren Prozedere. Der
Vertrauensarzt ist der Auffassung, eine Blutkulturentnahme (der Bericht spricht
explizit von Blutkulturenentnahme) könne „sehr wohl ambulant erfolgen“.
Diese sei vorliegend bereits am oder nahe beim 17. Mai 2017 geplant gewesen.
Ansonsten hätte bei Auftreten von Fieber oder bei einem auffälligen Lokalbefund
auch eine notfallmässige Blutkulturentnahme ambulant erfolgen können. Eine
solche Blutkulturentnahme gehört gemäss Ausführungen des Vertrauensarztes zu
den Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 3  der Verordnung des EDI vom
29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR
832.112.31: „Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken“). Ergänzend
führt der Vertrauensarzt an, in der Schweiz erfolge die Blutkulturentnahme im
stationären Bereich, in Notfallstationen und in Ambulatorien durch Pflegefachpersonen.

In Ergänzung zum Vorbericht hält der Vertrauensarzt zu der im Vordergrund
stehenden Verabreichung von Pethidin fest, eine solche intravenöse (sowohl über
Katheter oder direkt injiziert) Verabreichung habe zwar „unter aseptischen
Bedingungen und durch entsprechend geschultes Pflegefachpersonal“ zu erfolgen. Dies
geschehe nach ärztlicher Verordnung und durch eine entsprechend geschulte Pflegefachperson.
Dabei sei insbesondere ein langsames Verabreichen nötig. Vor und nach der
Verabreichung erfolge die Kontrolle von Blutdruck, Puls, Ansprechbarkeit und
Befinden. Während der langsamen Verabreichung erfolge eine kontinuierliche Nachfrage
zum Befinden. Der Vertrauensarzt hebt hervor, die intravenöse Verabreichung von
Pethidin in einem Intervall von 3 Stunden sei eine ressourcenintensive
pflegerische Aufgabe. Die Pflege und Betreuung der komplexen Krankheits- und
Verletzungssituation sei im vorliegenden Fall „sicher ressourcenintensiv“,
wobei aber in der Pflegedokumentation keine unlösbaren Probleme bzw. keine
besonderen Vorkommnisse vermerkt seien.

Abschliessend hält der Vertrauensarzt fest, die Verabreichung
der in Frage stehenden Medikamente unter den entsprechenden Bedingungen und
durch entsprechend geschultes Personal sei nicht nur in einem akutstationären
Setting möglich, sondern sie erfolge „sogar durch die Spitex“. 

3.3.          
Es sind die Äusserungen sowohl der behandelnden Ärzte bzw. Stellen
sowie des Vertrauensarztes zu würdigen und gegeneinander abzuwägen.

Sowohl die Blutkulturentnahme als auch die intravenöse Abgabe
eines Schmerzmittels könnten je für sich betrachtet im Rahmen eines Pflegesettings
oder gar ambulant (Art. 7 KLV ist systematisch dem Abschnitt „Krankenpflege
ambulant oder im Pflegeheim“ zugeordnet) durchgeführt werden. Aufgrund dieser
abstrakten Betrachtungsweise liesse sich folglich angesichts der Intensität der
Behandlung noch nicht klar auf die Akutspitalbedürftigkeit schliessen. Insoweit
steht den Ausführungen des Vertrauensarztes nichts entgegen. 

Wie unter Erw. 2 bereits dargelegt, ist die Intensität der
ärztlichen Behandlung nicht alleiniges Entscheidungskriterium (BGE 115 V 32 E.
3b/aa S. 48). Selbst wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen
Spitalaufenthalt als solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die
medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände
nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 120 V 200 E. 6a S. 206
mit Hinweisen), kann eine Akutspitalbedürftigkeit gegeben sein. Entscheidend
ist, dass der Krankheitszustand einer versicherten Person zwar nicht unbedingt
eine ärztliche Behandlung, sondern (lediglich) einen Aufenthalt im Spitalmilieu
erfordert. 

Eben dies machen die Stellungnahmen sowohl des D____ als auch
des E____ deutlich.

Sie verweisen auf die Polymorbidität der Versicherten, die
nebst der operationsindizierten Schädigung an der Schulter und weiteren
somatischen Befunden auch die psychiatrische Diagnostik beinhaltet (schwere
posttraumatische Belastungsstörung, langjährige schwergradige Opiat- und
Benzodiazepinabhängigkeit und chronisches Schmerzsyndrom bei sehr komplexer
Persönlichkeit). Das E____ erwähnt sodann, dass die Versicherte beim Eintritt
ins E____ am 8. Mai 2017 gestürzt sei (mit daraus resultierender Fraktur eines
Fingers der linken Hand, vgl. unter den Diagnosen im Einspracheschreiben vom 23.
Mai 2017, AB 10). Dem E____ ist darin beizupflichten, dass dadurch Indizien
begründet sind, die dagegen sprechen, dass die Versicherte in einem von der
Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Setting mit weniger Supervision und
Unterstützung zurechtgekommen wäre.

Der Vertrauensarzt beschreibt seinerseits eindrücklich, dass
die doch alle 3 Stunden durchzuführende Verabreichung des Schmerzmittels
Pethidin in dieser Taktung eine ressourcenintensive Aufgabe darstelle.
Aufschlussreich sind auch die weiteren Darlegungen des Vertrauensarztes zur
Schmerzmittelabgabe. Am 1. Juni 2017, also noch während des Aufenthaltes im E____,
habe der PICC wegen akzidenteller Dislokation gezogen und durch einen Venflon (ein
Markenname für einen peripheren Venenkatheter) ersetzt werden müssen. Zwar
betont der Vertrauensarzt, dass eine solche Dislokation zum medizinischen
Alltag gehöre. Es folgten aber weitere Komplikationen. Nachdem die
Beschwerdeführerin am 14. Juni 2017 (wieder im D____ zur Schulteroperation) die
Entwöhnung vom Schmerzmittel Pethidin abgelehnt habe, sei am 20. Juni auf
Wunsch der Patientin erneut ein Port implantiert worden. Dieser habe dann aber bereits
am 28. Juni 2016 erneut entfernt werden müssen. Die Pethidin-Verabreichung sei subkutan
erfolgt (vgl. Stellungnahme vom 25. April 2018, AB 28). Dieser weitere Verlauf
bestätigt die Darlegung des E____ vom 14. Dezember 2017 (bei AB 24), dass die
Applikation des Pethidins durch die Spitex oder in einem Pflegeheim (auch
mittels Schmerzpumpe) gefahrenträchtig und das Risiko, bei intravenöser
Applikation des Analgetikums eine erneute Infektion zu erleiden, hoch ist, wenn
sie nicht unter aseptischen Bedingungen erfolgt, wie sie das Personal auf einer
Akutabteilung gewährleisten kann.

Der Vertrauensarzt räumt zwar ein, dass durch die
kontinuierliche Pflege- und Betreuung im E____ die kontrollierte und fest
terminierte Verabreichung des Pethidins eine weitere Erholung nach der durchgemachten
Bakteriämie bei Port-a-Cath-Infekt sichergestellt gewesen sei. Auch anerkennt
er (vgl. Stellungnahme vom 20. November 2017, AB 21), dass eine Entwöhnung vom
Schmerzmittel nicht vor der Schulterrevision durchgeführt bzw. versucht  worden
sei, da postoperativ eine erneute Opioidschmerzbehandlung „sicher voraussehbar
und notwendig“ gewesen sei. Er wendet aber ein, dadurch sei für die vorbestehende
komplexe gesundheitliche Gesamtsituation keine Verbesserung zu erwarten
gewesen. Dieses Argument spricht jedoch nicht gegen die
Akutspitalbedürftigkeit. Mit der Behandlung im E____ sollte gewährleistet
werden, dass die angestrebte, nur schon angesichts der Schmerzsituation dringliche
operative Behandlung der Schulter nicht nochmals durch eine Komplikation im
Zusammenhang mit der Abgabe des Pethidins hinausgezögert wird. Vor diesem
Hintergrund war der Aufenthalt im E____ als ein notwendiger Schritt zum Behandlungserfolg,
der operativen Sanierung der Schulter, nicht wegzudenken.

4.              
 

4.1.          
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerde gutzuheissen und
der Einspracheentscheid vom 2. Mai 2018 aufzuheben ist. Die Beschwerdegegnerin ist
antragsgemäss zu verpflichten, die Kosten für den stationären Aufenthalt im E____
vom 10. Mai 2017 bis 6. Juni 2017 zum Akuttarif zu übernehmen.

4.2.          
Das Verfahren ist kostenlos.

4.3.          
Die obsiegende Beschwerdeführerin hat gegenüber der
Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden
durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das Sozialversicherungsgericht
geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende
in durchschnittlichen IV-Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne
einer Faustregel von einem Honorar in Höhe von CHF 3‘300.-- (inklusive
Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer aus. Bei einfacheren oder komplizierteren
Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Der
vorliegende Fall ist von der Komplexität und dem Aktenumfang her vergleichbar
mit einem durchschnittlichen IV-Fall. Es rechtfertigt sich daher eine Erhöhung
des üblichen Honorars auf CHF 3‘300.-- zuzüglich Mehrwertsteuer (7,7%). 

 

 

 

 

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:        In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid vom 2. Mai 2018 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet, die Kosten für den stationären Aufenthalt im E____-Spital vom 10.
Mai 2017 bis 6. Juni 2017 zum Akuttarif zu übernehmen.             

            Das Verfahren ist kostenlos.  

            Die Beschwerdegegnerin bezahlt der
Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 3‘300.-- (inkl. Auslagen)
zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 254.10.

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Der Präsident                                                            Der
Gerichtsschreiber

 

 

 

Dr. G.
Thomi                                                               lic. iur. H. Dikenmann

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist
kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in
Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist
dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung
zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu
genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a)            Die Beschwerdeschrift
ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit
Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b)            in der Begründung ist in
gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c)             die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie
in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Beschwerdeführerin

–          Beschwerdegegnerin

–          Bundesamt für Gesundheit

 

Versandt am: