# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** cbea09da-4b51-57e1-8051-ec3a4f52f9ee
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-04-04
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 04.04.2000 A/29/2000
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-29-2000_2000-04-04.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/29/2000-ASSU  

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 4 avril 2000 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Monsieur F. D.C. 

représenté par Me Jacopo Rivara, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

XYZ, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/29/2000-ASSU  

 EN FAIT 

 

 

1.  Monsieur F. D.C., domicilié à 1225 Chêne-Bourg/-

Genève, est affilié auprès de XYZ, Assurance maladie et 

accident (ci-après : la caisse) depuis le 1er octobre 1992 

pour les catégories assurance de base des soins médicaux, 

pharmaceutiques et hospitaliers (Basis), assurance 

complémentaire des soins spéciaux élargis (Complementa Plus) 

et hospitalisation en division privée ou en clinique (chambre 

à 1 lit) avec limitation du choix de l'établissement (Optima 

Plus). A l'époque de son affiliation, M. D.C. était employé. 

Il a donc renoncé à inclure le risque accident sur la 

couverture d'assurance obligatoire des soins. 

 

2.  A compter du 1er janvier 1993, M. D.C. s'est mis à son 

compte en qualité de gérant indépendant. Il n'a pas averti 

la caisse de son changement de statut. 

 

3.  Le 2 mars 1999, M. D.C. a été victime d'un accident, 

à la suite duquel il a subi une rupture du tendon d'Achille 

de la jambe droite. Ayant annoncé le cas à la caisse, il est 

alors apparu qu'il n'était couvert par aucune 

assurance-accidents. 

 

4.  Par courrier du 15 juillet 1999, la caisse a confirmé 

à M. D.C. qu'elle acceptait d'inclure rétroactivement le 

risque accident à l'assurance de base avec effet au 1er 

janvier 1996. 

 

  Selon le décompte du 16 juillet 1999, les primes dues 

pour les années 1996, 1997, 1998 et l'année en cours 

s'élevaient à CHF 1'177,95. 

 

5.  M. D.C. a refusé de payer les primes antérieures à son 

affiliation. Lorsqu'il avait souscrit son assurance "LAMal" 

auprès de la caisse, il avait donné à cette dernière toutes 

les informations utiles quant à ses activités. Il ne lui était 

dès lors pas imputable que la caisse ait omis de l'assurer 

pour le risque accident également. 

 

6.  La caisse s'est réclamée de l'article 8 de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10). L'inclusion du risque accident auprès 

de la caisse-maladie était obligatoire sauf lorsque l'assuré 

apportait la preuve qu'il était entièrement couvert pour le 

risque accident. M. D.C. ne disposait d'aucune couverture 

accident depuis 1992 puisqu'il était indépendant. 

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L'inclusion du risque en cause avec effet rétroactif au 1er 

janvier 1996, date d'entrée en vigueur de la LAMal, était donc 

fondée. 

 

7.  Suite à un échange de correspondances, la caisse a 

maintenu sa position dans une décision formelle du 24 août 

1999, qu'elle a confirmée dans sa décision sur opposition du 

7 décembre 1999. 

 

8.  M. D.C. a saisi le Tribunal administratif, 

fonctionnant comme Tribunal cantonal des assurances, par un 

acte daté du 6 janvier 2000, posté à une date illisible et 

réceptionné au greffe du tribunal le 10 janvier 2000. Son 

affiliation à XYZ ainsi que son statut d'indépendant étaient 

antérieurs à l'entrée en vigueur de la LAMal. Il n'avait pas 

le souvenir que la caisse aurait, d'une manière ou d'une 

autre, attiré l'attention de ses assurés indépendants sur le 

fait qu'il leur incombait de conclure une assurance-accidents 

facultative dès le 1er janvier 1996 au plus tard. De même, 

il n'avait pas le souvenir d'avoir vu son attention attirée 

sur les règles de coordination prévues à l'article 8 ss LAMal. 

Il n'avait aucune raison sérieuse de douter du fait qu'il 

avait été assuré conformément à la LAMal, y compris pour le 

risque accident à titre subsidiaire. Preuve en était qu'il 

avait déclaré spontanément le sinistre survenu le 2 mars 1999. 

Les dispositions invoquées par la caisse, en particulier les 

articles 8 et 10 alinéa 2 LAMal, ne lui étaient pas 

applicables. 

 

  Il a conclu à l'annulation de la décision entreprise 

avec suite de dépens. 

 

9.  Dans sa réponse du 9 février 2000, la caisse s'est 

opposée au recours pour les raisons exposées dans sa décision 

sur opposition. Les reproches formulés par M. D.C. dans son 

recours, notamment le fait que la caisse aurait omis d'attirer 

son attention sur le fait qu'il lui incombait de conclure une 

assurance-accidents facultative dès le 1er janvier 1996, 

tombaient à faux : faute d'avoir été informé par M. D.C. de 

son changement de situation, la caisse ne pouvait pas 

connaître son changement de statut. Par ailleurs, M. D.C. 

avait reçu durant de nombreuses années des avis de primes où 

il était précisé que la couverture accident n'était pas 

comprise, ce qui aurait dû attirer son attention. Il ne 

pouvait pas ignorer le défaut de couverture. 

 

10.  A la demande du Tribunal administratif, la caisse a 

complété son dossier de pièces le 13 mars 2000.  

    

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 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la 

loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 

2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 

18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 

 

2.  La LAMal régit l'assurance-maladie sociale. Elle 

couvre la maladie, mais aussi l'accident et la maternité. Les 

accidents ne sont toutefois couverts que dans la mesure où 

ils ne sont pas pris en charge par une autre 

assurance-accidents, obligatoire ou contractuelle (Message 

du Conseil fédéral du 6 novembre 1991, FF 1992 I, p. 123). 

 

3.  Selon l'article 4 de la loi fédérale sur l'assu-

rance-accidents du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20) 

l'assurance-accidents est facultative pour les indépendants. 

 

4.  Pour éviter la double couverture du risque accident, 

avec le paiement de doubles primes, l'article 8 alinéa 1 LAMal 

pose le principe de la suspension de la couverture accident. 

A rigueur de texte, cette disposition ne concerne que les 

assurés couverts pour le risque accident à titre obligatoire, 

en vertu de la LAA. L'opinion d'une partie de la doctrine, 

selon laquelle il y a là une lacune de la loi et que la 

suspension devrait être possible également pour les assurés 

facultatifs LAA, renforce cette interprétation (A. MAURER, 

Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 39/40). 

 

  Le système de la sécurité sociale tel qu'il est 

pratiqué en Suisse a notamment pour souci d'éviter toute 

interruption dans la couverture accident, ce qu'exprime 

notamment l'article 10 LAMal. Des obligations faites à 

l'employeur en cas de cessation des rapports de travail, il 

résulte que cette disposition concerne également les assurés 

LAA à titre obligatoire. 

 

5.  En l'espèce, le recourant exerce une activité 

lucrative indépendante. Il fait donc partie du cercle des 

assurés facultatifs visés à l'article 4 LAA. L'entrée en 

vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996 n'a pas eu pour effet 

de rendre l'assurance-accidents obligatoire pour les 

indépendants; elle a en revanche permis d'assurer la 

continuité de la couverture du risque accident pour les 

assurés obligatoires. 

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  Or, dans sa prise de position, la caisse occulte 

complètement le fait que le recourant n'est pas soumis 

obligatoirement à la LAA. Il s'ensuit que c'est à tort que 

la caisse se réclame de l'article 8 alinéa 1 LAMal. Aucune 

disposition légale ne permet en effet à la caisse d'exiger 

le paiement des primes avec effet rétroactif au jour de 

l'entrée en vigueur de la LAMal. En revanche, et en 

application de l'article 5 alinéa 2 LAMal, 

l'assurance-accidents facultative souscrite par le recourant 

prend effet dès l'affiliation, soit dès le 15 juillet 1999. 

 

  L'on ne saurait toutefois suivre le recourant 

lorsqu'il prétend qu'il se croyait couvert pour le risque 

accident subsidiaire. Dans la proposition d'assurance qu'il 

avait remplie le 3 décembre 1991, il avait expressément 

renoncé à cette couverture pour toutes les catégories 

d'assurances souscrites. Faute d'avoir indiqué à la caisse 

qu'il avait passé du statut de salarié à celui d'indépendant, 

il est malvenu de reprocher à cette dernière de ne pas avoir 

attiré son attention sur les obligations et les droits qui 

étaient les siens en sa qualité d'assuré facultatif LAA. 

 

6.  Au vu de ce qui précède, le recours sera admis, les 

primes du risque accident ne pouvant être réclamées au 

recourant que depuis le moment de son affiliation. Celle-ci 

ayant été demandée le 26 juin 1999, et acceptée le 15 juillet 

1999, les primes sont donc dues depuis cette date. 

 

7.  Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu 

(art. 89 G de la loi sur la procédure administrative du 12 

septembre 1985 - LPA - E 5 10). Une indemnité de CHF 

1'000.-- sera allouée au recourant, à charge de la caisse. 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 6 janvier 2000 par Monsieur F. D.C. contre la 

décision d'XYZ, assurance maladie et accident du 7 décembre 

1999; 

 

   au fond : 

 

   l'admet; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

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d'émolument; 

 

   alloue au recourant une indemnité de 

CHF 1'000.--, à charge de la caisse; 

   

   dit que, conformément aux articles 97 

et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 

présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 

administratif, dans les trente jours dès sa notification, 

auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut 

être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 

exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, 

Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à Me 

Jacopo Rivara, avocat du recourant, ainsi qu'à XYZ, assurance 

maladie et accident et à l'Office fédéral des assurances 

sociales. 

 

Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 

Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 

 

 Au nom du Tribunal administratif : 

 le secrétaire-juriste : le vice-président : 

 

   O. Bindschedler   Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci