# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c8e24352-099b-58d9-a391-9731f7f813ce
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2001-04-09
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.04.2001 36.2000.108
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2000-108_2001-04-09.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2000.00108

   

  ir/nh

  	
  Lugano

  9 aprile 2001

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  giudice delegato 

  del Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
  Giudice  Ivano Ranzanici

  
	
   

  
						

 

statuendo sul ricorso del 27 settembre 2000
di

 

	
   

  	
  __________, 
  

  rappr. da: __________,  

    rappr. da: avv. __________,  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 23 agosto 2000 emanata
  da

  
	
   

  	
  __________, 
  

   

  in materia di assicurazione sociale
  contro le malattie

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   __________ è
assicurato contro le malattie presso la Cassa Malati __________ con sede a
__________.

                                         La sua
copertura comprende sia l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-farmaceutiche (categoria _) che le cure complementari __________ delle
prestazioni particolari (categoria __________) così come la categoria
__________ ossia la complementare __________ per le spese dentarie. Il tutto
come appare, ancorché di difficile intelleggibilità, dalla documentazione
prodotta dalla Cassa (che per il futuro vorrà trasmettere a questo Tribunale
documentazione chiara e leggibile, in particolare per quanto attiene alle
polizze assicurative).

 

1.2.Il 4 luglio 1999 il medico dentista di fiducia dell’assicurato,
dott. __________ ortodontista con studio a __________, si è rivolto alla Cassa
malati __________ segnalando l’esistenza di una dislocazione del dente 23 verso
palatinale con aumento dello spazio pericoronare in maniera cistica. Il medico
ha indicato la necessità di una cura ortodontica del dente 23 poiché in assenza
di ciò vi sarebbero potuti essere danni agli incisivi. Nel suo scritto il
medico dentista ha richiamato all’attenzione della Cassa il tenore dell’art. 17
cpv. 2 litt. OPre, indicando come

 

" 
Senza cura ortodontica, il dente 23 potrebbe
causare danni agli incisivi. La cura ortodontica provvede prima di fare sviare
il 23, e se necessario l'agganciamento del dente traslocato per portarlo
nell'arcata al posto giusto con un apparecchio fisso. Questi costi sono a
carico della cassa malati secondo l'articolo 17a.2 e 17a.4 della LAMal.

 

A parte questo il ragazzo ha un morso profondo,
che dev'essere curato nella mandibola con un apparecchio fisso, una classe II
scheletale e dentale, questo però a carico del paziente.

 

Durata della cura prevista:  3 a 4 anni

Apparecchi:                         Gosh, HG, Fissa nella mascella,
agganciamento in anestesia locale, 

                                            retenzione
con retainr fisso e placca

Costi:                                   Documentazione

                                            e
pianificazione:      1066.-

                                            Agganciamento:       
500.-

                                            Apparecchio
fisso 

                                            e
retenzione:           3500.-

 

Totale a carico cassa malati                              5066.-   per
Art 17a.2"

 

Allo scritto
il dott. __________ ha annesso una copia del piano di cura per il dentista di
fiducia della Cassa.

 

1.3.La Cassa ha risposto al dott. __________ con lettera 19 luglio 1999
da cui si desume che la pratica è stata sottoposta al medico dentista
fiduciario della resistente il quale ha indicato il mancato adempimento degli
estremi di cui all’art. 17 OPre, la Cassa ha ammesso il suo intervento
nell’ambito della copertura complementare (cat. _) ammettendo una copertura per
un importo di CHF. 2'500.- “a partire dal 1 gennaio 2000” alla luce delle
particolari condizioni contrattuali. Il medico curante ha ribadito la sua
posizione in una lettera 22 luglio cui ha annesso un articolo della stampa
specializzata. Il 30 luglio 1999 la Cassa ha ribadito, sostanzialmente parola
per parola, il suo precedente scritto 19 luglio 1999. Il dott. __________,
atteso qualche mese, si è rivolto allora direttamente al medico dentista
consulente della __________ per ottenere un riesame della situazione, egli ha
segnalato come:

 

" 
La situazione del dente 23 non ha migliorato,
bensì ha continuato a spostarsi a palatino mesiale, è quindi necessario un
agganciamento per portarlo nell’arcata."

Il rifiuto della Cassa è
stato confermato il 13 giugno 2000 ed è stato ribadito a fronte della richiesta
di __________, padre del minorenne ricorrente, con decisione 13 luglio 2000 cui
ha fatto seguito, vista l’opposizione dell’assicurato di data 14 agosto 2000,
la decisione su opposizione 23 agosto 2000 qui impugnata.

 

                               1.4.   Con
tempestivo gravame __________ ha chiesto la condanna della cassa all’assunzione
dei costi, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie,
della patologia segnalata dal dott. __________ siccome la stessa rientrerebbe
tra quelle affezioni specificate all’art. 17 litt a cpv. 2 OPre, in particolar
modo __________ ritiene che in base alla norma citata siano malattie dentarie
“le dislocazioni o soprannumero di denti o germi che causano una malattia (ad
esempio ascesso o ciste).”

 

                               1.5.   La Cassa,
dopo avere ottenuto diverse proroghe del termine per l’inoltro delle proprie
osservazioni, si è rivolta in forma scritta all’avv. __________, patrocinatore
del ricorrente, notificandogli il 4 dicembre 2000 (VI) una nuova decisione con
cui ha modificato la precedente posizione ed ha ritenuto che: 

 

" 
Nel caso specifico, risulta dalle varie lettere
del dott. __________ che l'assicurato ha "una dislocazione del dente 23
verso palatinale, lo spazio pericoronare è aumentato in maniera cistica",
le cui cure sono valutate a Fr. 5'066.- e spettano alla Cassa
conformemente all'articolo 17, lettera a) cifra 2 OPre.

 

Da un parere contrario, la Cassa considera, a
sostegno degli elementi della pratica e del parere del suo medico dentista di
fiducia, che soltanto una parte della cura prevista dal dott. __________ fa
parte della nozione delle cure dentarie generate da una malattia grave ai sensi
dell'articolo 31, cpv. 1, lettera a) LAMal.

 

In virtù dell'articolo 17, lettera a) cifra 2, la
presa a carico della cura necessita effettivamente la presenza di una
dislocazione di denti che causa una malattia.

 

Nella fattispecie, __________ ammette certo che
l'assicurato soffre di una ciste legata alla dislocazione del dente 23, ma
constata pure che lo stato generale della sua dentizione necessita di un
trattamento ortodontico.

 

Nel suo rapporto del 23 novembre 2000, il sig.
__________, medico dentista di fiducia della Cassa precisa che "il
trattamento ortodontico è già e pure necessario dall'altra parte".

Ora, nella misura in cui il trattamento previsto
permetterebbe ugualmente di curare i denti che non rispondono alla nozione di
malattia dentaria ai sensi dell'art. 17, lettera a) cifra 2, la Cassa ritiene
che la sua presa a carico deve limitarsi al 50% delle spese relative al
trattamento litigioso."

                                         La Cassa
ha quindi concluso per l’assunzione, nell’ambito dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, del 50% dei costi fissati – secondo il
preventivo del dott. __________– in CHF 5'066.-. Dal canto suo __________ ha
reagito a tale nuova decisione della Cassa, mediante la produzione delle
lettere del dott. __________ alla Cassa resistente (scritti del 1999 citati),
con la produzione di letteratura scientifica specifica, e la produzione di un
orientamento sui costi di trattamento per il giovane __________. Da
quest’ultimo atto, come del resto dall’annesso alla lettera 4 luglio 1999 del
dott. __________ alla __________, si desume che il preventivo globale per
l’intervento correttivo previsto e per quello di guarigione dall’affezione
ammessa dalla Cassa resistente nella sua 4 dicembre 2000, assomma a CHF 9'600.-
complessivamente. Il dott. __________ ha specificato nel testo intestato
“Behandlung” e riferito al ricorrente come CHF 5'100.- sarebbero a carico della
Cassa (“durch KK”) per i seguenti trattamenti: “Gosh, HG, evt. Anschlingung, OK
VT”, mentre il resto – per “UK TF, Mono-HG, evt UK VT” sarebbero prestazioni a
carico della famiglia (“durch Patient”). In quest’ambito la Cassa potrebbe
essere chiamata ad eseguire prestazioni in virtù dell’assicurazione
complementare categoria _.

 

                               1.6.   Gli atti
prodotti dalla __________ contemplano un parere del medico fiduciario di data
23 novembre 2000 ed una presa di posizione dello stesso medico del 13 marzo
2001 che ribadisce l’ultima posizione presa dalla Cassa, ossia il
riconoscimento delle pretese del ricorrente, limitatamente al 50% della somma
di preventivo fissata in CHF 5'066.-, nell’ambito dell'assicurazione
obbligatoria per le malattie.

 

 

Considerato                   in diritto

 

                                         In
ordine

 

                               2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.,
I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

 

                                         Nel
merito

 

                               2.2.   L’assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal,
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate
di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

 

Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile, ritenuto comunque come lo scrivente TCA è competente a
dirimere, oltre che le vertenze fondate sull’assicurazione sociale contro
malattie, anche i litigi relativi alle assicurazioni ad essa complementari
praticate dagli assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie (art 75 cpv. 2 LCAMal).

 

                               2.3.   Giusta l’art
31 LAMal - applicabile alla fattispecie in forza dell’art.  102 cpv. 1 e 103
cpv. 1 a contrario - l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle cure dentarie nei seguenti casi:

 

                               
         a)  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile
dell’apparato masticatorio

 

b)     se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi

 

   
                                     c)   se le cure sono necessarie per il
trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

                                 

                                         L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

 

                                         Giusta
l'art 33 cpv. 2 LAMal tocca al Consiglio federale designare in dettaglio le
prestazioni previste dall'art 31 cpv. 1 LAMal e l’esecutivo federale ha, con
l'adozione dell'art 33 lett. d OAMal, delegato a sua volta questa competenza al
Dipartimento federale dell'interno che ne ha fatto uso agli art 17 - 19a OPre.

 

                               2.4.   Come
unanimamente ammesso con il nuovo ordinamento il legislatore non ha modificato
il principio secondo cui, di regola, i trattamenti dentari non sono coperti
dall’assicurazione contro le malattie.

                                         L’elenco
allestito nell’ordinanza è allora esaustivo (Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, pag. 51; Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale
alle Camere pag. 67).

                                         Al
proposito, il TFA, nella sentenza pubblicata in RAMI 5/1998 pag. 379 e seg.
(dove ha negato l’obbligo contributivo di un assicuratore malattia per una cura
dentaria in caso di ernia iatale da riflusso), ha osservato quanto segue:

 

"  ...

  4.-  Die Liste der zu
zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in der Art. 17-19 KLV
ist im Lichte der formell gesetzlichen Ausgangslage als abschliessend zu
verstehen. Dies ergibt sich schon aus dem Wortlaut von Art. 33 Abs., 2 KVG,
wonach der Bundesrat die Leistungen oder Behandlungen durch Zahnärzte näher zu
bezeichnen hat. Für eine nur beispielhafte Aufzählung finden sich keine
Anhaltspunkte weder in den Texten der Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 2 KVG,
Art. 33 lit. d KVV) noch in den Art. 17-19 KLV selber.

 

  Auch die Materialien
sprechen für eine abschliessende Nennung der Krankheiten, welche von der
obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmende zahnärztliche Leistungen
oder Behandlungen auslösen können. In Bericht und Entwurf der
Expertenkommission vom 2. November 1990 ebenso wie in der bundesrätlichen
Botschaft vom 6. November 1991 wurde, wie dargelegt (Erw. 3d/aa, bb), jeweils
ausdrücklich die abschliessende Aufzählung durch den Verordnungsgeber betont. In
der Detailberatung der Vorlage durch die nationalrätliche Kommission sprach
Nationalrat Jöri davon, der Bundesrat habe auf Verordnungsstufe die
«Krankheiten» abschliessend aufzuzählen, bei denen die zahnärztlichen
Leistungen durch die Krankenversicherung gedeckt seien (Protokoll der
nationalrätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit [SGK] vom 1.
April 1993, S. 34). An der gleichen Sitzung erklärte Bundesrätin Dreifuss, die
Gerichte könnten sich bei ihrer Rechtsprechung auf eine «liste positive des maladies donnant lieu à des
prestations présentées dans l'ordonnance» stützen
(Protokoll a.a.O., S. 35). Auch Seiler wies darauf hin, dass die Verwaltung die
schwerden Krankheiten zu definieren habe (Protokoll a.a.O., S. 36). In
der Beratung im Plenum wiederholte Jöri, der Bundesrat könne in den
Vollzugsbestimmungen abschliessend festlegen, für welchen schweren
Erkrankungen die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen von der
Krankenversicherung übernommen werden müssten (Amtl. Bull. 1993 N 1843).

 

  Ist demnach die
Aufzählung der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in
Art. 18 KLV als abschliessend zu betrachten, so ist der Anspruch der
Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten durch die obligatorische
Krankenversicherung nicht ausgewiesen, weil die Krankheit darin nicht
aufgeführt ist... " (RAMI 5/1998 cit. consid. 4)

 

                                         Il TFA ha
ribadito tale opinione nella sentenza pubblicata in RAMI 6/1998 pag. 557 e seg.
in cui é stato negato carattere di lacuna alla mancata menzione del diabete tra
le malattie gravi che determinano necessità di cure dentarie:

 

"  ...

  3.-  a) La liste des
affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de
l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 194 consid. 41).
Cela résulte déjà de l'art. 33 al. 2 LAMal, selon lequel il appartient au
Conseil fédéral de désigner en détail les prestations visées par l'art. 31 al.
1 LAMal. En outre, rien dans le texte des normes de délégation susmentionnées
(art. 33 al. 2 LAMal, art. 33 let. d OAMal), ni d'ailleurs dans celui des
dispositions citées de l'OPas, ne permet de dire qu'il puisse s'agir d'une
liste exemplative. Enfin, l'examen des travaux préparatoires révèle que le
législateur a voulu que soit dressé par voie d'ordonnance un catalogue
exhaustif des maladies pour lesquelles l'assurance doit prendre en charge les
traitements dentaires. Tant la commission d'experts pour la révision  de
l'assurance-maladie (rapport du 2 novembre 1990, p. 52) que le Conseil fédéral
dans son message du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 139 sv.) ont insisté sur la
nécessité d'établir un tel catalogue. Par la suite, cet impératif a été
constamment réaffirmé, en particulier lors des délibérations de la Commission
de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national
(procès-verbal de la séance du 1er avril 1993, p. 34ss), puis devant
le plénum du Conseil national (BO CN 1993 p. 1843)... " (RAMI 6/1998 pag.
557 e seg. consid 3a)

 

                                         Dunque,
l’elenco di cui agli art 17 - 19a OPre non può essere oggetto di
un’interpretazione estensiva.

 

                               2.5.   In concreto
i motivi che hanno condotto al trattamento dentario, i cui costi sono in
discussione, sono descritti nei rapporti medici del dott. __________ agli atti.
Il professionista __________ ha ritenuto una dislocazione del dente 23 verso
palatinale mesiale con aumento dello spazio pericoronare in maniera cistica. Il
medico ha ritenuto come senza una cura ortodontica potrebbero sorgere danni
agli incisivi. In uno scritto 31 maggio 2000 il dott. __________ si è rivolto
alla Cassa evidenziando come:

 

"  La
situazione del 23 non ha migliorato, bensì ha continuato a spostarsi a
palatino-mesiale, è quindi necessario un agganciamento per portarlo
nell'arcata.

 

Questa condizione presenta, secondo nostro parere, una
dislocazione con valori di malattia ai sensi della legge (Zahnverlagerung mit
Krankheitswert): dislocazione, ciste e pericolo di riassorbimento dei denti
vicini (fenomeno concomitante patologico, Art 17a 2.1). La situazione richiede
l'agganciamento e l'integrazione del canino nell'arcata, che di seguito chiede
anche la coordinazione delle due arcate. A nostro parere esiste l'obbligo della
cassa malati secondo la LAMal."

 

                               2.6.   Nonostante
un parere iniziale contrario all’assunzione delle spese di cura in seno
all’assicurazione obbligatoria contro le malattie in sede di risposta al
ricorso presentato da __________, la Cassa ha ritenuto di condividere la
valutazione medica del dott. __________ (ribadita a più riprese). La Cassa ha
quindi ammesso – unicamente con riferimento al dente 23 e non invece con
riferimento ad altre correzioni per altri denti – che “parte della cura
prevista … fa parte della nozione delle cure dentarie generate da una malattia
grave ai sensi dell’articolo 31, cpv. 1 lettera a) LAMal” con richiamo all’art.
17 OPre.

 

                            2.6.1.   Ai sensi
dell'art 17 OPre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti
alle malattie gravi e non evitabili del sistema masticatorio elencate alle
lettere a-f a condizione che l'affezione abbia il carattere di malattia. La
cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga. La
norma prevede in particolare l’obbligo di assunzione dei costi di cura quando
si tratti (tra gli altri) di:

 

                                         “a.    malattie
dentarie:

                                                 …

                                                 2.    dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste).”

 

                            2.6.2.   Vista la
posizione assunta dalla Cassa, che condivide infine la qualifica di malattia
riferita al dente 23 (sua dislocazione verso palatinale con spazio pericoronare
aumentato in maniera cistica), non occorre particolare approfondimento per
ammettere il necessario intervento della __________ ai sensi dell’art. 31 LAMal
e, per rinvio dell’art. 33 OAMal, dell’art. 17 OPre. Tale necessità deriva
chiaramente dalla lettura dei rapporti medici citati redatti dal dott.
__________ ai quali la Cassa non ha contrapposto valide e serie certificazioni
mediche convincenti, tanto da giungere a smentire il proprio medico fiduciario
pendente procedura ricorsuale.

 

                               2.7.   Sub judice
sembrerebbe allora la questione a sapere a quanto deve ammontare l’intervento
della Cassa a fronte della patologia riscontrata ed ammessa come sussumibile
all’art. 17 litt. a) cpv. 2 OPre. Il dott. __________ ha allestito un
preventivo di spesa, ciò che la __________ non sembra avere considerato nelle
sue prese di posizione, con cui ha specificatamente evidenziato le sole spese a
carico della cassa e specificatamente riferite alla dislocazione del dente 23.
Il medico ha indicato in CHF 1'066.- i costi per documentazione e
pianificazione, CHF 500.- per i costi di agganciamento, ed in CHF 3'500.- i
costi per l’apparecchio fisso e “retenzione”, osservato come siano necessari i
seguenti apparecchi: “Gosh, HG, Fissa nella mascella, agganciamento in
anestesia locale, retenzione con retainr fisso e placca”. Il dott. __________
ha quindi calcolato a carico della Cassa – per il dente 23 – la somma di CHF
5'066.-. Per quanto attiene invece i costi a carico della famiglia il
professionista ha considerato, per “UK TF, Mono-HG, evt UK VT” una somma di CHF
4'500.- (importo per il quale il ricorrente – se dati gli estremi contrattuali
– potrà domandare alla cassa di intervenire nell’ambito della assicurazione
complementare categoria _).

 

                               2.8.   Con scritto
23 novembre 2000 il dott. __________, medico fiduciario della Cassa,
rivolgendosi alla sua mandante ha considerato:

 

" 
En me référant aux différents points pour une
prise en charge de mon résumé sur les kyste folliculaires des canines
incluses retranscrit ci-dessous:

 

1)   Inclusion totale en position haute et en dehors de l'arcade
alvéolaire

2)   Retard important lors de la mise en place

3)   Image coronaire kystique

4)   Déplacement radiculaire des dents voisines

5)   Ne pas nécessiter déjà un traitement orthodontique, la
participation se limitant alors au surcoût lié à cette complication

6)   Ne pas avoir été «oubliée» lors d'une reconstruction
prothétique précédente

7)   Ne pas être à la charge de l'assurance invalidité pour les
mineurs

 

On constate que tous les points sont remplis sauf
le n° 5. Si la demande de prise en charge se limite bien qu'à la dent 23 et pas
aussi à la dent 13.

 

En effet un traitement orthodontique est déjà,
et aussi nécessaire de l'autre côté.

 

Dès lors conformément à l'usage la prise en
charge sera limitée globalement à 50% des soins envisagés."

 

 

 

                               2.9.   In nessun
allegato il dott. __________ o la __________ specifica in maniera dettagliata
in cosa consista la contestazione del preventivo del dott. __________. La Cassa
si è limitata a ritenere che altri denti sarebbero coinvolti nella correzione,
ciò che dovrebbe essere preso a carico dall’assicurato e quindi l’onere assunto
dalla Cassa ammonterebbe al 50% dell’importo esposto. Si tratta di
contestazione generica che evidenzia un mancato approfondito esame del preventivo
del dott. __________ ed una mancata contestazione punto per punto dello stesso.
Non si capisce perché la Cassa non abbia considerato, nella sua discussione su
questo punto, che il preventivo complessivo ammonta a CHF 9'600.- e non
unicamente a CHF 5'066.-. La Cassa non ha valutato e discusso né la durata
della cura, né la necessità d’utilizzo degli apparecchi segnalati come
necessari dal dott. __________, né gli onorari e spese per l’allestimento e la
pianificazione nonché per l’agganciamento. Una contestazione generica da parte
dell’amministrazione, senza esame e discussione, senza contrapporre proprie
cifre a fronte del preventivo del dott. __________, senza considerazione delle
altre spese poste a carico dell’assicurato non può essere ritenuta. Non basta
indicare che, essendo necessari lavori “dall’altra parte” e quindi per altri
denti, la Cassa debba intervenire nella misura del 50%, od ancora (XII.23) che
“la mia determinazione è mantenuta” a fronte del fatto che l’ortodontista
conteggi cinque problemi importanti e quello relativo al dente 23 “figura
soltanto in ultima posizione”. Il preventivo appare completo, tecnico,
dettagliato e preciso e specifica quanto necessario per la cura del dente 23.
La cifra indicata dal dott. __________ non appare comunque rilevante in questa
sede, il trattamento non essendo ancora stato eseguito. Qui occorre che il TCA
ammetta, o meno, l’esistenza di un caso d’applicazione dell'OPre e quindi la
necessità di intervento della Cassa nell’ambito dell’assicurazione medico
sanitaria, come deciso.

 

                             2.10.   Alla luce di
quanto precede questo TCA è dell’avviso che l’integralità dei costi di cura
previsti dal dott. __________ per il dente 23 vadano presi a carico dalla
__________ nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie. Il ricorso va quindi accolto come specificato e le spese imposte
dalla cura del dente 23 per la patologia nota e riconosciuta saranno pagate
dalla __________ nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria. Visto l’esito del
gravame, a carico della Cassa resistente ed a favore del ricorrente,
patrocinato da un legale, si impone la fissazione di ripetibili cifrate – alla
luce dei necessari interventi dell’avv. __________ – in CHF 1’800.-.

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   Il ricorso
è accolto.

Alla Cassa
Malati __________ è fatto ordine di prendersi carico, nell’ambito
dell’assicurazione obbligatoria per le spese medico sanitarie, degli importi
che saranno necessari per la cura del dente 23 del ricorrente come descritto
nei considerandi.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                         La Cassa
Malati __________ verserà a __________ CHF. 1’800.- a titolo di ripetibili.

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il giudice
delegato                                                 Il segretario

 

Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti