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**Case Identifier:** 6cc5ef27-6045-58e7-a6ea-dc4805724e13
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-09-02
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 02.09.2019 KV 2018/2
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2018-2_2019-09-02.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2018/2

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 11.10.2019

Entscheiddatum: 02.09.2019

Entscheid Versicherungsgericht, 02.09.2019
Prüfung der Subsumtion einer Malariaerkrankung des Beschwerdeführers 
unter die in Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KLV aufgeführte schwere aplastische 
Anämie und die in Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 4 KLV aufgelisteten MDS. 
Verneinung einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 
18 KLV für einen Diabetes mellitus Typ II des Beschwerdeführers als für die 
Parodontalbehandlung kausale Krankheit. Art. 17 lit. a Ziff. 2 sowie Art. 17 lit. 
b Ziff. 1 und 2 KLV oder Art. 25 KVG: Prüfung der Leistungspflicht der 
Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung 
für die Behandlungen bei einem Zahnarzt. Rückweisung zu weiteren 
Abklärungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
vom 2. September 2019, KV 2018/2).

Entscheid vom 2. September 2019

Besetzung

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter 

Joachim Huber und Versicherungsrichterin Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin 

Sabrina Bleile

Geschäftsnr.

KV 2018/2

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

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vertreten durch B.___,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Zahnpflege

Sachverhalt

A.   

A.a  Mit Schreiben vom 26. Januar 2010 reichte Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin 

FMH, der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) mit der Bitte um 

Prüfung der Kostenübernahme eine Rechnung von D.___, Kant. Appr. Zahnarzt, für 

eine vom 12. November bis 16. Dezember 2009 bei A.___ (nachfolgend: Versicherter) 

durchgeführte zahnärztliche Behandlung eines ausgedehnten, eitrigen Zahnbettinfekts 

im Rahmen eines Diabetes mellitus ein, deren Kosten sich auf insgesamt Fr. 607.60 

belaufen hatten (act. G 5.1, G 5.2).

A.b Mit Schreiben vom 4. Februar 2010 lehnte die SWICA ihre Leistungspflicht für die 

zahnärztliche Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Sie 

sprach lediglich eine Vergütung von maximal Fr. 100.-- aus einer Zusatzversicherung 

zu. In der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) seien die von den 

Krankenversicherern aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu 

übernehmenden zahnärztlichen Leistungen abschliessend aufgeführt. Die 

Zahnbehandlung des Versicherten lasse sich indessen nicht unter die entsprechenden 

Bestimmungen der KLV einordnen (act. G 5.3).

A.c  Anlässlich eines Telefongesprächs vom 9. Februar 2010 teilte der Versicherte der 

SWICA mit, er habe einen Malariaschub erlitten. Wegen einer Vereiterung und einer 

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Zahnfleischschwellung habe ihn der Arzt an den Zahnarzt überwiesen. Die SWICA 

erhalte ein neues ärztliches Zeugnis, weil der Arzt "Diabetes" geschrieben habe (act. G 

5.3). 

A.d Mit Schreiben vom 12. März 2010 legte der Versicherte ein Schreiben von Dr. 

C.___ vom 17. Februar 2010 vor (act. G 5.6), worin dieser die SWICA um eine 

Kostenbeteiligung an einer zahnärztlichen Behandlung eines ausgedehnten, eitrigen 

Zahnbettinfekts im Rahmen eines Diabetes mellitus und eines Status nach Malaria 

durch Zahnarzt D.___ ersuchte (act. G 5.5). Die zahnärztliche Behandlung hatte laut 

beigefügter Rechnung vom 16. Februar 2010 im Januar und Februar 2010 

stattgefunden und sich auf insgesamt Fr. 387.50 belaufen (act. G 5.4, G 5.6). Der 

Versicherte erklärte, die Zahnproblematik sei eine Begleiterscheinung der 

Malariaerkrankung. Bei einem Malariaschub würden jeweils innert weniger Stunden 

extreme Vereiterungen im Mundbereich auftreten. Früher sei er bei solchen Schüben 

jeweils 3 bis 4 Tage im Spital gewesen. Um Geld zu sparen, habe er sich dieses Mal in 

zahnärztliche Behandlung begeben (act. G 5.6).

A.e  Am 12. April 2010 beurteilte der Fachbereich Zahnmedizin der SWICA die beiden 

Kostenübernahmegesuche für zahnärztliche Behandlungskosten von insgesamt Fr. 

995.10 (Fr. 607.60 + Fr. 387.50) bei Malariaerkrankung und Parodonitis des 

Versicherten und stellte fest, dass die Kriterien einer Pflichtleistung nicht erfüllt seien. 

Als Vorschlag wurde festgehalten, Fr. 400.-- auf freiwilliger Basis auszurichten (act. G 

5.7).

A.f Mit Schreiben vom 16. September 2015 ersuchte Dr. med. E.___, Facharzt für 

Allgemeine Innere Medizin, die SWICA um Kostengutsprache für eine Zahnbehandlung 

des Versicherten durch Dr. med. dent. F.___. Der Versicherte sei im Jahr 2010 an 

Diabetes Mellitus Typ II erkrankt. Es hätten bei ihm mehrere Eiterherde im Bereich der 

oberen und unteren Zahnleiste festgestellt werden können. Ein ursächlicher 

Zusammenhang zwischen den Abszessen und dem schwierig einstellbaren Diabetes 

sei bekannt (act. G 5.8).

A.g  Mit Schreiben vom 6. Oktober 2015 teilte die SWICA Dr. E.___ mit, dass sie für die 

Zahnbehandlung des Versicherten die Leistungsübernahme aus der obligatorischen 

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Krankenpflegeversicherung mangels Vorliegens einer Listendiagnose der KLV ablehne. 

Gerne beteilige sie sich an den Behandlungskosten im Rahmen einer 

Zusatzversicherung mit 50 % bis maximal Fr. 100.-- pro Kalenderjahr (act. G 5.9).

A.h Mit Schreiben vom 12. Oktober 2015 widersprach der Versicherte der 

Leistungsablehnung der SWICA vom 6. Oktober 2015 und ersuchte um eine erneute 

Prüfung des Kostengutsprachegesuchs. Es sei bekannt, dass die Blutzuckerwerte die 

Parodontitis beeinflussen würden. Die eigentliche Ursache liege in einer allgemeinen 

Immunschwäche. Die Erreger könnten nicht erfolgreich abgewehrt werden. Sei die 

Parodontitis einmal entstanden, so beeinträchtige diese den Verlauf des Diabetes (act. 

G 5.10).

A.i Mit Schreiben vom 8. Dezember 2015 reichte der Versicherte eine Rechnung von 

Dr. F.___ für zahnärztliche Behandlungen vom 20. August bis 30. Oktober 2015 in der 

Höhe von insgesamt Fr. 6'276.60 ein und erklärte sich erneut darüber erstaunt, dass 

zwischen der Parodontitis und dem Diabetes kein Zusammenhang gesehen werde (act. 

G 5.12).

A.j Mit Schreiben vom 21. Dezember 2015 teilte die SWICA dem Versicherten mit, dass 

es sich bei der Grunderkrankung Diabetes nicht um eine Listendiagnose gemäss KLV 

handle. Die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen über Fr. 6'276.60 könnten damit 

nicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Sie 

erklärte sich jedoch bereit, eine einmalige freiwillige Leistung von Fr. 400.-- aus der 

Zusatzversicherung COMPLETA TOP zu leisten (act. G 5.13).

A.k  Mit Schreiben vom 15. August 2017 wandte sich B.___ für den Versicherten an die 

SWICA. Dieser habe sich einer umfassenden Zahnbehandlung unterziehen müssen, 

welche - wie von Dr. F.___ festgestellt - in einem kausalen Zusammenhang mit seiner 

Diabeteserkrankung stehe. Die SWICA habe daher deren Kosten zu übernehmen (act. 

G 5.14). Dem Schreiben beigelegt wurde die Rechnung über Fr. 6'276.60 betreffend die 

zahnärztlichen Behandlungen vom 20. August bis 30. Oktober 2015 sowie eine weitere 

Rechnung von Dr. F.___ über Fr. 10'165.45 für zahnärztliche Behandlungen vom 9. 

Januar bis 17. Februar 2017 (act. G 5.14).

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A.l Mit Schreiben vom 21. August 2017 lehnte die SWICA die Leistungsübernahme aus 

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab (act. G 5.15).

A.m  Am 8. September 2017 betrieb der Versicherte, vertreten durch B.___, die SWICA 

für nicht übernommene Zahnarztrechnungen vom 4. November 2015 bis 22. Februar 

2017 im Betrag von 16'442.05 nebst Zins von 5 % seit 20. August 2015. Die SWICA 

erhob gegen den Zahlungsbefehl in der Betreibung Nr. XXXXXX des Betreibungsamtes 

G.___ Rechtsvorschlag (act. G 5.16).

A.n Mit Verfügung vom 5. Oktober 2017 teilte die SWICA dem Versicherten mit, dass 

sie an der Kostenablehnung für die Zahnbehandlungen festhalte, weil eine 

Diabeteserkrankung nicht in der KLV enthalten sei und somit nicht in den 

Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung falle (act. G 5.17).

B.   

B.a  Gegen diese Verfügung erhob B.___ für den Versicherten mit Eingabe vom 6. 

November 2017 Einsprache und beantragte: 1. Es sei die Verfügung vom 5. Oktober 

2017 der SWICA aufzuheben. 2. Es seien die Kosten für die Zahnbehandlungen des 

Versicherten im Zusammenhang mit seiner Diabeteserkrankung vollumfänglich zu 

übernehmen. 3. Zur Einreichung weiterer Beweisunterlagen sei dem Versicherten 

ausreichend Zeit einzuräumen. 4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu 

Lasten der Gegenpartei. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Parodontitis eine 

Nebenerscheinung des insgesamt angeschlagenen Gesundheitszustandes bzw. 

geschwächten Immunsystems gewesen sei. Die Zahnbehandlungen seien notwendig 

gewesen, um möglicherweise lebensbedrohliche Verschlechterungen des 

Gesundheitszustandes des Versicherten zu verhindern (act. G 5.20).

B.b Am 10. November 2017 fand vor dem Friedensrichteramt H.___ eine 

Schlichtungsverhandlung betreffend die Betreibung Nr. XXXXXX statt. Mit gleichentags 

erlassener Verfügung schrieb das Friedensrichteramt H.___ das Verfahren infolge 

Klagerückzugs als erledigt ab (act. G 5.22).

B.c  Mit Schreiben vom 16. Dezember 2017 reichte B.___ für den Versicherten eine 

Einspracheergänzung ein. Es seien neue Erkenntnisse und erhebliche Tatsachen 

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aufgetreten, die eine Neubeurteilung der Angelegenheit erforderlich machten. Der 

Versicherte habe an einer sehr schweren Malariaerkrankung mit immer 

wiederkehrenden Schüben gelitten. Die Malariaschübe hätten jeweils ein Anschwellen 

und eine Entzündung des gesamten Rachenraums zur Folge gehabt. Die 

Entzündungen hätten letztlich dazu geführt, dass die Zahnbehandlungen notwendig 

geworden seien (act. G 5.23).

B.d Mit Einspracheentscheid vom 31. Januar 2018 wies die SWICA die Einsprache des 

Versicherten ab (act. G 5.24).

C.   

C.a  Gegen diesen Einspracheentscheid liess der Versicherte (nachfolgend: 

Beschwerdeführer) durch B.___ mit Eingabe vom 1. März 2018 Beschwerde erheben 

mit folgenden Anträgen: 1. Der Einspracheentscheid des Rechtsdienstes der SWICA 

(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) vom 31. Januar 2018 sei aufzuheben. 2. Die 

beklagte Partei sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer Fr. 16'442.05 nebst 5% Zins 

seit 20. August 2015 zu bezahlen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur 

Begründung wurde sinngemäss ausgeführt, dass sich die Malariaerkrankung mit in der 

KLV erfassten Krankheiten - wie der schweren aplastischen Anämie, aber auch dem 

myelodysplastischen Syndrom - in Verbindung setzen lasse, was zur Folge habe, dass 

die Beschwerdegegnerin die Kosten der Zahnbehandlungen zu tragen habe (act. G 1).

C.b Mit Schreiben vom 6. März 2018 klärte das Versicherungsgericht B.___ darüber 

auf, dass die berufsmässige Vertretung vor Gericht im Kanton St. Gallen grundsätzlich 

Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälten mit Anwaltspatent vorbehalten sei (act. G 2), 

worauf dieser am 8. März 2018 erklärte, auf eine Entschädigung zu verzichten und die 

Beschwerde für den Beschwerdeführer aus freundschaftlichen Gründen eingereicht zu 

haben (act. G 3).

C.c  Mit Beschwerdeantwort vom 27. März 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin 

die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei, unter 

Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Beschwerdeführers (act. G 5).

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C.d Mit Replik vom 7. Mai 2018 hielt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers 

sinngemäss an seinen Beschwerdeanträgen fest. Weiter ersuchte er, dem 

Nichteintretensantrag sei nicht stattzugeben (act. G 7).

C.e  Mit Schreiben vom 17. Mai 2018 verzichtete die Beschwerdegegnerin unter 

Verweis auf die Vorakten auf eine Duplik (act. G 9).

Erwägungen

1.  

1.1 Mit Schreiben vom 26. Januar 2010 hatte der Beschwerdeführer erstmals durch Dr. 

C.___ die Übernahme der Kosten für eine zahnärztliche Behandlung ausgedehnter, 

eitriger Zahnbettinfekte bzw. einer Parodontitis durch Zahnarzt Dr. D.___ vom 12. 

November bis 16. Dezember 2009 in der Höhe von Fr. 607.60 (act. G 5.1, G 5.2) 

beantragt. Mit Schreiben vom 12. März 2010 hatte er ein weiteres 

Kostenübernahmegesuch für eine zahnärztliche Behandlung von Zahnbettinfekten bzw. 

einer Parodontitis durch Zahnarzt D.___ vom 28. Januar bis 11. Februar 2010 in der 

Kostenhöhe von Fr. 387.50 eingereicht (act. G 5.6). Am 16. September 2015 war 

sodann ein Kostengutsprachegesuch für eine Behandlung von Abszessen durch Dr. 

F.___ im Zusammenhang mit einem schwer einstellbaren Diabetes eingegangen, wobei 

der Zeitraum der Behandlung und deren Kostenhöhe nicht aktenkundig sind (act. G 

5.8).

1.2 Mit Schreiben vom 8. Dezember 2015 reichte der Beschwerdeführer ein 

Kostenübernahmegesuch für eine zahnärztliche Behandlung durch Dr. F.___ vom 20. 

August bis 30. Oktober 2015 in der Höhe von Fr. 6'276.60 ein (act. G 5.12).

1.3 Mit Schreiben vom 15. August 2017 meldete der Rechtsvertreter des 

Beschwerdeführers eine Zahnbehandlung durch Dr. F.___ vom 9. Januar bis 17. 

Februar 2017 in der Höhe von Fr. 10'165.45 an und ersuchte um entsprechende 

Kostengutsprache (act. G 5.14). Weiter ersuchte er erneut um eine Kostengutsprache 

für die Zahnbehandlung durch Dr. F.___ vom 20. August bis 30. Oktober 2015 in der 

Höhe von Fr. 6'276.60 (act. G 5.14; vgl. ferner act. G 5.12).

2.  

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Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 des 

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 

830.1) fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 

ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51 Abs. 

2 ATSG). Hat ein Versicherungsträger formlos und nicht mittels Verfügung in 

ablehnendem Sinn entschieden, kann Art. 51 ATSG, der sich nur auf das zulässige 

formlose Verfahren bezieht, keine direkte Anwendung finden. Das Gesetz enthält somit 

für den vorgenannten Fall - Entscheid im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG, der 

laut Art. 49 Abs. 1 ATSG in Verfügungsform hätte ergehen müssen - keine 

ausdrückliche Regelung. Damit das Verfahren in die gesetzlich vorgesehenen Wege 

gelenkt und der versicherten Person der Rechtsweg geöffnet wird, ist jedoch der 

(bisher nicht erfolgte) Erlass einer formellen Verfügung notwendig. Dementsprechend 

drängt sich in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG die Lösung auf, dass die versicherte 

Person einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen kann. In diesem 

Zusammenhang stellt sich insbesondere die Frage nach allfälligen zeitlichen Grenzen 

dieser Befugnis (BGE 134 V 149 E. 5.1). In BGE 134 V 152 E. 5.3.2 legte das 

Bundesgericht fest, dass der betroffenen Person im Regelfall eine Frist von einem Jahr 

zur Verfügung steht, um an den Versicherungsträger zu gelangen und den Erlass einer 

formellen Verfügung zu verlangen. Dies mit Blick auf das Gebot der Rechtssicherheit 

sowie den Verfassungsgrundsatz von Treu und Glauben (BGE 134 V 150 E. 5.2 und 

5.3). Der im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG erlassene Entscheid erwächst also 

nach einer einjährigen Frist - wie die Verfügung im Anwendungsbereich von Art. 49 

ATSG nach 30 Tagen (vgl. Art. 52 Abs. 1 ATSG) - in der Regel in Rechtskraft. Damit 

ergibt sich eine Rechtslage, die mit derjenigen bei formellen Verfügungen 

übereinstimmt (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 51 

N 8 und N 26).

3.  

Mit der Beschwerde vom 1. März 2018 beantragt der Beschwerdeführer die 

Ausrichtung von Versicherungsleistungen aus der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung für die von Dr. F.___ vom 20. August bis 30. Oktober 2015 

und vom 9. Januar bis 17. Februar 2017 durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen, 

deren Kosten sich auf Fr. 6'276.60 bzw. Fr. 10'165.45, mithin auf insgesamt Fr. 

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16'442.05, belaufen (act. G 1, vgl. auch act. G 5.12, G 5.14). Bereits die Betreibung 

vom 8. September 2017 beinhaltete den vorgenannten Betrag (act. G 5.16). Bezüglich 

der Zahnbehandlungen im Jahr 2009 und 2010 und denjenigen, um deren 

Kostenübernahme am 16. September 2015 ersucht worden war (vgl. Erwägung 1.1), 

und deren Übernahme die Beschwerdegegnerin mit formlosem Schreiben (act. G 5.3, 

G 5.7) oder gar nicht erkennbar abgelehnt hatte, hat der Beschwerdeführer während 

Jahren keine anfechtbare Verfügung verlangt und macht diesbezüglich offensichtlich 

auch im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens keine Ansprüche geltend. 

Vor diesem Hintergrund hat sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen 

Einspracheentscheid zu Recht nicht dazu geäussert, sodass die früheren Rechnungen 

nicht Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bilden.

4.  

4.1 Mit Beschwerdeantwort vom 27. März 2018 beantragt die Beschwerdegegnerin, es 

sei auf die Beschwerde des Beschwerdeführers vom 1. März 2018 (act. G 1; vgl. 

Erwägung 3) nicht einzutreten (act. G 5). Dieser gehe davon aus, dass die zahnärztlich 

behandelten Zahninfekte auf eine Malariaerkrankung zurückzuführen seien, die 

erstmals im Jahr 1969 aufgetreten sei. Seither habe sie ihre Leistungspflicht abgelehnt, 

ohne dass der Beschwerdeführer reagiert habe. Es stelle sich somit die Frage, ob auf 

diesen unveränderten Sachverhalt zum heutigen Zeitpunkt einzutreten sei oder ob 

mangels Reaktion innert angemessener Frist - im Regelfall innert einem Jahr - die 

Ablehnung rechtskräftig geworden sei und mithin nicht erneut zur Diskussion gestellt 

werden könne. Die Beschwerdegegnerin geht somit davon aus, dass in Bezug auf den 

Anspruch auf Zahnbehandlung wegen Malaria mangels Intervention des 

Beschwerdeführers innerhalb eines Jahres von einer rechtskräftigen Ablehnung 

auszugehen sei und eine res iudicata vorliege.

4.2 Die in Erwägung 1.1 angeführten, nicht Streitgegenstand der Beschwerde 

bildenden Kostengutsprachegesuche (vgl. Erwägung 3), bezogen sich auf andere 

Rechnungen für andere Behandlungen, als die in den Erwägungen 1.2 und 1.3 

genannten und Gegenstand des Beschwerdeantrags bildenden 

Kostengutsprachgesuche, weswegen diesbezüglich eine res iudicata nicht in Betracht 

kommt.

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4.3 Auch aus dem Umstand, dass in den verschiedenen Kostenübernahmegesuchen 

des Beschwerdeführers uneinheitlich Malaria und/oder Diabetes als Ursache seiner 

Zahnbehandlungen angeführt wurde und der Behandlungsgrund allenfalls immer 

derselbe gewesen sein mochte, kann schliesslich nicht abgeleitet werden, dass über 

den Sachverhalt eines auf eine Malariaerkrankung zurückführenden Zahninfekts bereits 

rechtskräftig entschieden worden sei. Besagter Tatsache kommt keine rechtliche 

Bedeutung zu. In Anbetracht des Untersuchungsgrundsatzes sowie des Prinzips der 

Rechtsanwendung von Amtes wegen hat die Beschwerdegegnerin und im 

Beschwerdefall das Gericht einen Leistungsanspruch des Beschwerdeführers unter 

Berücksichtigung aller in Frage kommenden, rechtserheblichen Sachverhalte zu prüfen 

(Urteile des Bundesgerichts vom 12. Dezember 2011, 9C_309/2011, E. 5.1, und 31. 

Dezember 2010, 9C_694/2009, E. 3.1; Kieser, a.a.O., Art. 43 N 10 ff.). In diesem Sinne 

hat denn auch die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 

31. Januar 2018 (act. G 5.24) ihre Leistungspflicht in Bezug auf beide Erkrankungen 

geprüft.

4.4  

4.4.1 Am 21. Dezember 2015 war durch die Beschwerdegegnerin mit formlosem 

Schreiben (act. G 5.13) die Leistungsablehnung bezüglich des vom Beschwerdeführer 

mit Schreiben vom 8. Dezember 2015 eingereichten Kostenübernahmegesuchs für die 

zahnärztliche Behandlung durch Dr. F.___ vom 20. August bis 30. Oktober 2015 in der 

Höhe von Fr. 6'276.60 erfolgt (act. G 5.12). Der Beschwerdeführer hatte sich darauf 

während mehr als eineinhalb Jahren nicht mehr vernehmen lassen, womit die 

Leistungsablehnung vom 21. Dezember 2015 in formelle Rechtskraft erwachsen ist 

(vgl. Erwägung 2). Wie bereits erwähnt, hat der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers 

mit Schreiben vom 15. August 2017 erneut um eine Kostengutsprache für die 

obgenannte Zahnbehandlung ersucht (act. G 5.14). Die Beschwerdegegnerin leitet aus 

obigem Sachverhalt offenbar auch eine res iudicata betreffend das Leistungsgesuch 

über Fr. 6'276.60 ab (vgl. act. G 5 S. 4 Ziff. 3 am Ende).

4.4.2 Angesichts der Ausführungen in Erwägung 2 und 4.4.1 muss das Gesuch vom 15. 

August 2017 (act. G 5.14) um Übernahme der Zahnarztkosten von Fr. 6'276.60 als 

Wiedererwägungsgesuch im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG interpretiert werden. 

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Danach kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder 

Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn 

ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG). Der Entscheid 

über die Vornahme einer Wiedererwägung ist in das Ermessen des 

Versicherungsträgers gestellt (Kieser, a.a.O., Art. 53 N 61). Tritt der Versicherungsträger 

auf das Begehren ein, lehnt hingegen in der Folge die Wiedererwägung ab, wird in 

einem gegen die Verfügung bzw. den Einspracheentscheid gerichteten 

Beschwerdeverfahren lediglich überprüft, ob die Voraussetzungen für eine 

Wiedererwägung gegeben sind (BGE 117 V 13 E. 2a). Thema eines solchen 

Beschwerdeverfahrens bildet also einzig die Frage, ob der Versicherungsträger zu 

Recht die ursprüngliche Verfügung (nicht) als zweifellos unrichtig und/oder deren 

Korrektur als von erheblicher Bedeutung qualifiziert hat (SVR 2008 IV Nr. 54 [I 896/06], 

mit Hinweis auf BGE 119 V 475; zum Ganzen Kieser, a.a.O., Art. 53 N 74).

4.4.3 Mit Verfügung vom 5. Oktober 2017 (act. G 5.17) hat die Beschwerdegegnerin 

zum einen formrichtig (vgl. Art. 49 Abs. 1 ATSG) und erstmalig über die neu 

angemeldete Zahnbehandlung mit Kosten von Fr. 10'165.45 entschieden, ist aber auch 

auf das Wiedererwägungsgesuch betreffend der in Rechtskraft erwachsenen 

Leistungsablehnung vom 21. Dezember 2015 (act. G 5.13) betreffend die 

Zahnbehandlung mit Kosten von Fr. 6'276.60 eingetreten und hat das entsprechende 

Kostengutsprachegesuch bzw. eine diesbezügliche Leistungspflicht materiell-rechtlich 

geprüft. Vor diesem Hintergrund kann also auch dem Nichteintretensantrag der 

Beschwerdegegnerin bezüglich des erneut eingereichten Kostenübernahmegesuchs 

über Fr. 6'276.60 nicht stattgegeben werden. Vielmehr ist nachfolgend zu prüfen, ob 

die Leistungsverweigerung im Zusammenhang mit der Rechnung über Fr. 6'276.60 

zweifellos unrichtig war, was eine umfassende materiell-rechtliche Überprüfung 

erfordert.

4.5 Über das Kostenübernahmegesuch für die Zahnbehandlungen von Dr. F.___ vom 9. 

Januar bis 17. Februar 2017 in der Höhe von Fr. 10'165.45 hat die 

Beschwerdegegnerin erstmals mit Schreiben vom 21. August 2017 (act. G 5.15) bzw. 

formrichtig mit Verfügung vom 5. Oktober 2017 (act. G 5.17) befunden. Diesbezüglich 

liegt offensichtlich keine res iudicata vor, weshalb der Anspruch auf die Behandlungen 

vom Jahr 2017 ebenfalls umfassend zu überprüfen ist.

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5.  

Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist mithin, ob die 

Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für 

die Kosten von Fr. 6'276.60 bzw. Fr. 10'165.45 der vom 20. August bis 30. Oktober 

2015 (act. G 1.3) sowie vom 9. Januar bis 17. Februar 2017 (act. G 1.4) durchgeführten 

zahnärztlichen Behandlungen aufzukommen hat.

6.  

6.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetztes über die 

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im 

Vordergrund stehen dabei die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der 

Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten 

und Ärztinnen Leistungen erbringen. Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind 

in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im 

Krankheitsfall der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem 

Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine 

schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder 

durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b 

KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen 

notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

6.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der 

Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das Eidgenössische 

Departement des Innern (EDI) in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 

832.112.31) zu jedem der Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel 

erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 

19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des 

Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen 

von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 

KLV werden die Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu 

zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen 

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Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das 

Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die 

zahnärztlichen Massnahmen notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellen.

6.3 In BGE 124 V 193 E. 4 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) 

entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV aufgelisteten Erkrankungen, welche von der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche 

Behandlungen bedingen, als abschliessend zu verstehen sind. Daran hat es in 

ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 E. 3a und 342 E. 3b, 128 V 61 

E. 2). Liegt also kein Tatbestand im Sinne der Art. 17 - 19 KLV vor, besteht auch keine 

Kostenübernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die 

betreffende zahnärztliche Behandlung (BGE 124 V 194 E. 4). Der Beschwerdeführer 

beantragt die Übernahme der zahnärztlichen Behandlungskosten als Folge einer 

Malariaerkrankung und/oder einem Diabetes mellitus Typ II, womit jedenfalls eine 

Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 18 KLV zu prüfen ist.

7.  

Eine Wechselwirkung zwischen Parodontitis und Diabetes ist zwar in der Medizin 

bekannt (vgl. dazu https://www.swissdentaljournal.org/fileadmin/upload_sso/

2_Zahnaerzte/2_SDJ/ SMfZ_2000/SMfZ_05_2000/smfz-00-05-acta5.pdf, abgerufen am 

12. August 2019), doch hat das EVG bezüglich Diabetes - unerheblich welchen Typs - 

festgestellt, dass die Liste von Art. 18 KLV insoweit keine Lücke aufweise, als sie die 

Zuckerkrankheit nicht als schwere Krankheit aufführe, die eine zahnärztliche 

Behandlung bedingen könne, und demnach durch Diabetes bedingte 

Kausystemschäden keine zahnärztliche Pflichtleistung begründen könnten (BGE 124 V 

346 E. 3b).

8.  

8.1 Von Art. 18 Abs. 1 lit. a KLV sind fünf konkrete Erkrankungen des Blutsystems 

erfasst, welche vom EDI damit als schwere Allgemeinerkrankungen erkannt worden 

sind. Die Malariaerkrankung ist in Art. 18 Abs. 1 lit. a KLV unbestrittenermassen nicht 

ausdrücklich aufgeführt.

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8.2 Die KLV und ihre Anhänge unterliegen an sich einer richterlichen 

Überprüfungsbefugnis, welche allerdings dem EDI einen weiten Gestaltungsspielraum 

vorzubehalten hat. Bei der richterlichen Ergänzung der KLV ist grosse Zurückhaltung 

geboten, weil deren Änderung und fortlaufende Anpassung an die Bedürfnisse der 

Praxis einfach ist und eine vorgängige Anhörung von Experten geraume Zeit in 

Anspruch nehmen würde und erst noch den Nachteil hätte, dass die Liste der 

Krankheiten nicht auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung beruhen würde. Hiervon 

abzuweichen, in Bezug auf die Malariaerkrankung eine Lücke in der KLV anzunehmen 

und eine Aufnahme der Malariaerkrankung in die Liste der Krankheiten von Art. 18 KLV 

näher in Prüfung zu ziehen, besteht mit Blick auf das gesetzliche Listensystem (Art. 33 

KVG; BGE 129 V 167) und die sich daraus ergebende Hauptverantwortung von 

Bundesrat bzw. EDI für die Ausgestaltung des Verordnungsrechts kein Anlass (vgl. 

dazu BGE 129 V 172 f. E. 3.4 f., 125 V 21, 125 V 283 f. E. 8, 124 V 195 E. 6; Gebhard 

Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. Zürich/Basel/Genf 

2018, S. 225 [nachfolgend: Eugster I]). Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers 

bringt ausserdem weder überzeugende Gründe für eine Praxisänderung vor, noch sind 

solche (anderweitig) ersichtlich.

8.3 Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers macht jedoch geltend, dass eine 

Malariaerkrankung in der Form, in welcher sie der Beschwerdeführer erlitten habe, 

insofern eine Erkrankung des Blutsystems darstelle, als sie mit der in Art. 18 Abs. 1 lit. 

a Ziff. 2 KLV aufgeführten schweren aplastischen Anämie oder den in Art. 18 Abs. 1 lit. 

a Ziff. 4 KLV genannten Myelodysplastischen Syndromen (MDS) vergleichbar sei, und 

damit den vorgenannten Erkrankungen unterzuordnen sei (act. G 1 und G 7).

8.4 Eine Kostenübernahme unter Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 4 KLV kommt nicht in 

Betracht. Die MDS sind zwar gemäss medizinischer Literatur - wie die Malaria - 

Erkrankungen des Knochenmarks mit der Folge einer Anämie, indem zu wenig 

funktionstüchtige Blutzellen gebildet werden (vgl. Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl. 

München/Jena 2003,

S. 1271). Dennoch handelt es sich um zwei unterschiedliche Erkrankungen ohne 

erkennbaren Zusammenhang, insbesondere hinsichtlich Ursächlichkeit. Es besteht 

mithin kein Grund, die Malaria allein aufgrund der obgenannten Parallele unter die in 

Art. 18 KLV aufgelisteten MDS zu subsumieren. Während die Krankheit bzw. Diagnose 

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Malaria, wie bereits erwähnt, unbestrittenermassen im abschliessenden Katalog von 

Art. 18 KLV nicht erfasst ist, hat das EDI bestimmt, die MDS in Art. 18 KLV als schwere 

Allgemeinerkrankung zu erfassen.

8.5  

8.5.1 Eine Unterordnung der Malariaerkrankung unter die schwere aplastische Anämie 

nach Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KLV bzw. deren Vergleichbarkeit mit der in Ziff. 2 

aufgeführten Krankheit sieht der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers darin, dass es 

bei der Malariaform des Beschwerdeführers bei hoher Parasitenanzahl im Blut durch 

Auflösung (Lyse) der Erythrozyten (rote Blutkörperchen), den Abbau von befallenen 

Blutkörperchen in der Milz und Dämpfung der Erythropoese im Knochenmark durch die 

Zytokinfreisetzung (insbesondere durch den Tumornekrosefaktor-Alpha) zu einer 

Anämie komme. Der Vorgang und die Entwicklung der Erythrozyten sei also gestört 

bzw. gedämpft, was eine Anämie zur Folge habe (vgl. act. G 1 Ziff. 8., 8.1). Den 

Ausführungen des Beschwerdeführers ist grundsätzlich nichts entgegenzusetzen (vgl. 

dazu Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. Berlin/Boston 2017, S. 1107; 

https://de.wikipedia.org/wiki/Malaria, abgerufen am 11. Februar 2019).

8.5.2 Die in Art. 18 Abs. 1 lit. a KLV aufgeführte aplastische Anämie ist eine seltene 

Form der Knochenmarkinsuffizienz mit einer Störung der Zellreihen der Hämatopoese, 

d.h. der Blutbildung. Die Hämatopoese ist ein komplexer biologischer Prozess, der sich 

physiologischerweise zum grössten Teil im Knochenmark abspielt und die 

kontinuierliche, bedarfsgerechte Versorgung mit Blutzellen sicherstellt (Pschyrembel, 

a.a.O., S. 74, 708; Roche Lexikon, a.a.O., S. 68 f.). Während laut Pschyrembel (a.a.O., 

S. 74) bei einer aplastischen Anämie eine Störung aller drei Zellreihen 

(Erythrozytopoese, Thrombozytopoese, Leukozytopoese) der Hämatopoese vorliegt, ist 

im Roche Lexikon (a.a.O. S. 69) zu lesen, dass nicht für jeden Fall die drei Zellreihen in 

gleicher Weise geschädigt sein müssten. Es könnten zunächst nur ein oder zwei 

Zellreihen betroffen sein.

8.5.3 Eine Deckungsgleichheit zwischen der Malaria und der aplastischen Anämie 

besteht mithin zumindest im Befall bzw. der Zerstörung der im Knochenmark 

gebildeten Erythrozyten (vgl. dazu Pschyrembel, a.a.O., S. 1107; Roche Lexikon, 

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a.a.O., S. 70). Laut Roche Lexikon (a.a.O., S. 69) bleibt ätiologisch etwa die Hälfte aller 

aplastischen Knochenmarksyndrome ungeklärt (idiopathisch), bei der anderen Hälfte 

kommen die verschiedensten Ursachen in Betracht. So wird auch die Malaria als 

Ursache einer aplastischen Anämie aufgeführt (Roche Lexikon, a.a.O., S. 70). Vor 

diesem Hintergrund kann in Bezug auf die aplastische Anämie nicht argumentiert 

werden, die Malariaerkrankung sei nicht explizit von Art. 18 KLV erfasst. Indem letztere 

als Ursache für eine aplastische Anämie in Frage kommt, steht bei Vorliegen einer 

Malaria auch eine aplastische Anämie in Frage.

8.5.4 Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KLV verlangt jedoch für eine Leistungspflicht der 

Versicherung ausserdem eine schwere aplastische Anämie. Zwar tritt bei der 

Malariaerkrankung (nur) eine Zerstörung der Erythrozyten auf, während die aplastische 

Anämie zu einer Zerstörung aller drei Zellreihen führen kann. Ob jedoch dieser 

Umstand allein eine Subsumtion der Malariaerkrankung unter eine schwere aplastische 

Anämie verbietet, vermag das Gericht nicht zu beantworten. Laut medizinischer 

Literatur besteht bei einer unbehandelten aplastischen Anämie eine hohe Letalität (ca. 

70%). Wird sie behandelt, sind die Behandlungen einschneidend 

(Stammzelltransplantation, immunsuppressive Therapie) und die Remission ist nicht 

gesichert (Pschyrembel, a.a.O., S. 74 f.). Doch auch in Bezug auf die schwerste Form 

der Malaria, der Malaria tropica, ist gemäss medizinischer Literatur ein tödlicher 

Ausgang bzw. eine geringe Rezidivquote möglich (Pschyrembel, a.a.O., S. 1108). 

Inwieweit dabei der Erkrankung des Blutsystems, d.h. der gestörten Entwicklung der 

Erythrozyten, die entscheidende Rolle zukommt, kann aus Sicht eines medizinischen 

Laien nicht beurteilt werden. Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass es dem 

Gericht nicht möglich ist, fachkundig zu beurteilen, ob bzw. in welchen Fällen die 

Zuordnung einer Malariaerkrankung einer schweren aplastischen Anämie in Frage 

kommt. Von weiteren Abklärungen bezüglich dieser Frage kann jedoch insofern 

abgesehen werden, als unabhängig von deren Beantwortung im konkreten Fall mit dem 

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass - 

selbst wenn die Malariaerkrankung des Beschwerdeführers einer aplastischen Anämie 

gleichzusetzen wäre - diese nicht die erforderliche Schwere aufweisen würde. 

Zumindest sind den Akten keinerlei Anhaltspunkte für eine gegenteilige Beurteilung zu 

entnehmen. Der Beschwerdeführer leidet laut Schreiben von Dr. C.___ vom 17. Februar 

2010 seit 1969, also seit Jahrzehnten, unter einer Malariaerkrankung (act. G 5.5). Der 

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Beschwerdeführer beschreibt die Malariaerkrankung ausserdem in seinem Schreiben 

vom 12. März 2010 (act. G 5.6) als schubweise auftretend. Die Abstände zwischen den 

Ausbrüchen würden jedoch glücklicherweise immer länger. Der letzte Schub liege zehn 

Jahre zurück. Bezüglich Heilbehandlung (Ausmass bzw. Dauer, Inhalt, Notwendigkeit) 

der Malariaerkrankung sind den Akten gar keine Hinweise zu entnehmen. Jedenfalls 

spricht der Beschwerdeführer von einem jeweiligen Abklingen der Malariasymtome 

(act. G 5.6).

8.5.5 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass eine Kostenübernahme auf der 

Basis von Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KLV ausscheidet.

9.  

Zu prüfen bleibt eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 17 KLV 

oder Art. 25 KVG.

9.1 Art. 17 KLV zählt - wie bereits erwähnt - in einem Katalog "die schweren, nicht 

vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems" auf, die eine zahnärztliche Behandlung 

erfordern und zu Lasten der Krankenversicherung gehen. Um solche handelt es sich 

beispielsweise bei Erkrankungen der Zähne wegen Verlagerung und Überzahl von 

Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste [Art. 17 lit. a Ziff. 2 

KLV]) sowie bei Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) z.B. wegen 

präpubertärer Parodontitis (Art. 17 lit. b Ziff. 1 KLV) oder juveniler, progressiver 

Parodontitis (Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV). Unbestritten geblieben ist zu Recht die 

Leistungsablehnung der Beschwerdegegnerin basierend auf Art. 17 lit. b Ziff. 1 und 2 

KLV. Die darin aufgeführten Erkrankungen fallen beim Beschwerdeführer mit Jahrgang 

19__ von vornherein ausser Betracht.

9.2  

9.2.1 Für eine Leistungspflicht gemäss Art. 17 KLV ist also vorausgesetzt, dass das 

Leiden Krankheitswert erreicht. Der Begriff der schweren Kausystemerkrankung setzt 

jedoch anders als in Art. 3 Abs. 1 ATSG eine qualifizierte Beeinträchtigung der 

Gesundheit voraus (BGE 127 V 333 f. E. 5, 130 V 467 E. 3.2). Nur schwere 

Erscheinungsformen erfüllen ihn (BGE 127 V 333 f. E. 5a f., 129 V 279 f. E. 4.2; Eugster 

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I, a.a.O., S. 227 ff.). Dem qualifizierten Krankheitswert kommt eine 

Abgrenzungsfunktion zu, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der 

Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Versicherung ausschliesst. Alle in Art. 17 

lit. a-f KLV aufgezählten Erkrankungen des Kausystems gelten grundsätzlich als 

schwer im Sinn des Ingresses dieser Bestimmung. Bei feststehender Diagnose stellt 

sich die Frage der Schwere der Erkrankung grundsätzlich nicht. Insbesondere also 

auch bei den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des 

Abszesses und der Zyste wird der qualifizierte Krankheitswert als erfüllt gesehen (zum 

Ganzen BGE 130 V 467 E. 3.2).

9.2.2 Als weitere Voraussetzung der Leistungspflicht gemäss Art. 17 KLV ist sodann die 

Unvermeidbarkeit der Erkrankung des Kausystems verlangt. Vermeidbar ist alles, was 

durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei 

grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. 

Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätten 

vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies 

ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv 

entschuldbar zu betrachten ist (vgl. BGE 128 V 63 E. 4b).

9.2.3 Liegt eine in Art. 17 KLV aufgelistete Erkrankung des Kausystems vor, ist eine 

Behandlung gleichwohl nur insoweit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der 

Krankheitswert der Leiden notwendig macht.

9.3 Bei von Zahnärztinnen und Zahnärzten vorgenommenen Behandlungen in der 

Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Behandlungen im engeren Sinne darstellen, 

bestimmt sich die Kostenübernahme durch die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG. Für die Abgrenzung solcher ärztlicher 

von zahnärztlichen Behandlungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG und Art. 17-19 KLV 

sind in erster Linie der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Vorkehr im 

konkreten Fall von Bedeutung. Vom Ansatzpunkt her betreffen zahnärztliche 

Behandlungen grundsätzlich das Kausystem. Die therapeutische Zielsetzung bestimmt 

sich danach, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar geheilt oder 

verbessert werden soll (BGE 128 V 135 und 143). Ist die Zuordnung nicht eindeutig, 

kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (Urteil des EVG vom 

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29. April 2002, K 43/01, E. 5b in fine; vgl. auch BGE 128 V 146 E. 4b/cc; vgl. zum 

Ganzen Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.] Soziale 

Sicherheit, SBVR/Band XIV, 3. Aufl. 2015, N 497 ff. S. 561 f.). Die Behandlung eines 

Abszesses stellt im Allgemeinen eine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG dar, deren 

Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die 

Behandlung eines Abszesses am Kausystem ist davon nicht ausgenommen. Die Frage, 

ob eine kostenpflichtige zahnärztliche Behandlung gemäss Art. 31 KVG vorliegt, 

beurteilt sich danach, ob die im Einzelfall angewandte therapeutische Methode der 

Odontologie oder aber einem anderen Gebiet der medizinischen Heilkunde zuzuordnen 

ist. Unerheblich sind aber die Ursache des Leidens und die Person des 

Leistungserbringers (RKUV 1986 Nr. K 684 S. 288; BGE 120 V 195; Urteil des EVG vom 

19. Dezember 2001, K 86/99, E. 5).

9.4 Die Zuordnung einer Krankheitsbehandlung zu einer ärztlichen oder zahnärztlichen 

Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG respektive Art. 17 KLV ist 

insofern relevant, als der versicherten Person im Rahmen der Prüfung einer 

Kostenübernahme gestützt auf Art. 17 KLV - wie bereits erwähnt - die Vermeidbarkeit 

der schweren Kausystemerkrankung entgegengehalten werden kann, während im 

Rahmen der Prüfung einer Leistungspflicht gemäss Art. 25 KVG die Vermeidbarkeit der 

Erkrankung nicht geprüft werden muss.

9.5 Die Rechnungen von Dr. F.___ vom 4. November 2015 über Fr. 6'276.60 (act. G 

5.12) und vom 22. Februar 2017 über Fr. 10'165.45 (act. G 5.14) umfassen zwar nicht 

explizit eine Position "Abzesseröffnung". Allerdings wurden in den Akten im 

Zusammenhang mit den im vorliegenden Verfahren nicht streitigen Zahnbehandlungen 

ausgedehnte, eitrige Zahnbettinfekte (act. G 5.5), Eitersäcke (act. G 5.6) und Abszesse 

beschrieben (act. G 5.8). Dem Gericht ist eine abschliessende Würdigung des 

Sachverhalts bzw. eine Beantwortung der Fragen, ob beim Beschwerdeführer 

extraodontoparodontale oder odontoparodontale Abszesse, d.h. Abszesse innerhalb 

oder ausserhalb des Kausystems, therapiert worden sind, welche Massnahmen 

konkret durchgeführt worden sind und welche Behandlungen - im Falle eines 

odontoparodontalen Abszesses - aufgrund des Krankheitswerts notwendig waren, 

gestützt auf die vorliegenden Akten nicht möglich. Hat Dr. F.___ bei seinen 

Behandlungen vom 20. August bis 30. Oktober 2015 (act. G 5.12) und vom 9. Januar 

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bis 17. Februar 2017 (act. G 5.14) Behandlungen eines Abszesses im Sinne von Art. 25 

Abs. 1 KVG respektive Art. 17 KLV vorgenommen, hätte die Beschwerdegegnerin 

deren Kosten gestützt auf die vorgenannten Bestimmungen zu übernehmen. In 

letzterem Fall nur bei Unvermeidbarkeit der Abszesse. Die Beschwerdegegnerin wäre 

gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz (vgl. dazu Thomas Locher/Thomas Gächter, 

Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014, § 70 N 2 ff.; Kieser, 

a.a.O., Art. 43 N 13 ff.) zur Vornahme weiterer Abklärungen hinsichtlich einer 

Leistungspflicht gestützt auf Art. 25 KVG bzw. Art. 17 KLV verpflichtet gewesen. Die 

Angelegenheit ist mithin zur Veranlassung der besagten Abklärungen an die 

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

10.  

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde vom 1. März 2018 (act. G 1) 

unter Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 31. Januar 2018 (act. 

G 5.24) teilweise gutzuheissen und die Streitsache zu ergänzenden Abklärungen im 

Sinn der Erwägungen und zu anschliessend neuer Verfügung an die 

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. 

a ATSG). Eine Parteientschädigung fällt ausser Betracht, nachdem der 

Beschwerdeführer nicht anwaltlich vertreten ist.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.  

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 31. 

Januar 2018 aufgehoben und die Streitsache zu ergänzenden Abklärungen im Sinn der 

Erwägungen und anschliessend neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin 

zurückgewiesen.

2.  

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.  

Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 02.09.2019
	Prüfung der Subsumtion einer Malariaerkrankung des Beschwerdeführers unter die in Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KLV aufgeführte schwere aplastische Anämie und die in Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 4 KLV aufgelisteten MDS. Verneinung einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 18 KLV für einen Diabetes mellitus Typ II des Beschwerdeführers als für die Parodontalbehandlung kausale Krankheit. Art. 17 lit. a Ziff. 2 sowie Art. 17 lit. b Ziff. 1 und 2 KLV oder Art. 25 KVG: Prüfung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung für die Behandlungen bei einem Zahnarzt. Rückweisung zu weiteren Abklärungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. September 2019, KV 2018/2).

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