# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c6dba89e-ec80-5fbe-bb05-e0accebba545
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-10-17
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 17.10.2018 A/4350/2017
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-4350-2017_2018-10-17.pdf

## Full Text

Siégeant : Catherine TAPPONNIER, Présidente; Christine LUZZATTO et Larissa 
ROBINSON-MOSER, Juges assesseurs 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/4350/2017 ATAS/943/2018 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 17 octobre 2018 

4ème Chambre 

 

En la cause 

Monsieur A______, domicilié à GENÈVE, représenté par 
Monsieur B______ 

 

 

recourant 

 

contre 

MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, sise rue des Cèdres 5, 
MARTIGNY 

 

 

intimée 

 

 
 
 

 

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EN FAIT 

1. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1944, est assuré au 
titre de l'assurance obligatoire des soins auprès de Mutuel Assurance Maladie SA 
(ci-après la caisse ou l'intimée). Il souffre depuis plusieurs années d’une double 
pathologie lombaire, caractérisée par un rétrécissement des canaux lombaires ainsi 
que d’une discopathie, soit un écrasement des disques, notamment en L3-L4, L4-L5 
et L5-S1 avec, comme corollaire, des douleurs récurrentes et invalidantes dans le 
rachis lombaire. Celles-ci ont motivé notamment, courant 2015, divers examens 
radiologiques (scanner et IRM) ainsi que des infiltrations intervertébrales 
pratiquées par le docteur C______, radiologue FMH et spécialiste de la douleur au 
centre d’imagerie Rive Droite SA (ci-après : centre d’imagerie). S’élevant à CHF 
25'462.72, le coût de ces prestations a été pris en charge par la caisse en 2015.  

2. Dans un rapport du 14 décembre 2015, adressé au docteur D______, médecin 
généraliste, le Dr C______ a indiqué que les douleurs de l’assuré étaient clairement 
liées aux deux disques en L4-L5, la douleur médiane descendant dans les fesses et 
en L5-S1. Les deux « modics » et la discopathie érosive étaient donc responsables 
de sa symptomatologie. L’assuré était un bon candidat pour la réalisation d’un 
traitement de renforcement discal par prothèse percutanée de type Gelstix®. Ce 
traitement serait mis en place au plus vite, en fonction de la réponse de la caisse. En 
effet, « ce geste ponctuel en termes d’économie de la santé », qui présentait 80 % 
de chances de succès à court terme, serait moins onéreux que les consultations 
répétées, associées aux médicaments et infiltrations régulières dont bénéficiait 
actuellement l’assuré.  

3. Le 14 décembre 2015, le centre d’imagerie a soumis à la caisse un devis du même 
jour du Dr C______, chiffrant à CHF 4'914.98 le coût d’une discographie avec 
Nucleofix®. 

4. Le 7 janvier 2016, la caisse a fait savoir au centre d’imagerie que le traitement 
envisagé pour l’assuré, devisé à CHF 4'914.98, ne remplissait pas les conditions 
d’une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins.  

5. Le 11 janvier 2016, le centre d’imagerie a adressé à la caisse une facture d’un 
montant de CHF 9'988.57 correspondant à l’intervention que l’assuré avait subie le 
même jour (discographie avec prothèse percutanée de type Gelstix®/Nucleofix®).  

6. Par pli du 20 janvier 2016, l’assuré a contesté la position de la caisse dont le refus 
apparaissait sommairement motivé par la simple référence à une disposition 
générale de la loi dont les conditions n’étaient prétendument pas remplies. Les 
douleurs lombaires dont il souffrait avaient été traitées, à l’origine, par des anti-
inflammatoires, de la gymnastique, des massages, puis de la physiothérapie et, 
depuis un peu plus d’une année, des infiltrations de produits à base de cortisone, 
tous les trois à quatre mois. Tous ces traitements avaient été pris en charge. La 
question d’une intervention chirurgicale majeure (également couverte par 
l’assurance), consistant à souder les vertèbres, s’était également posée mais il avait 

 
 
 

 

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préféré repousser cette solution, vu son caractère pratiquement définitif et partant 
incompatible avec la proposition de traitement par injection d’implants Gelstix® 
(Nucleofix®) dont il était question dans le devis du 14 décembre 2015. Cette 
solution alternative permettait d’augmenter et redonner aux disques intervertébraux 
leur élasticité et supprimer ainsi les douleurs liées à leur écrasement. Existant 
depuis presque deux ans, ce traitement s’était avéré d’une « efficacité redoutable et 
durable ». Le centre d’imagerie avait procédé à une centaine d’interventions avec 
un succès dépassant 80 %, dont cinquante cas étaient proches du sien. Partant, ce 
traitement était efficace, approprié et économique et répondait ainsi aux conditions 
qu’impliquait sa prise en charge. Enfin, il s’avérait que la plupart des caisses- 
maladie avaient estimé que ce traitement répondait aux exigences légales de 
couverture et avaient entretemps accepté de le prendre en charge. Le refus de la 
caisse était donc discriminatoire et arbitraire. 

7. Par télécopie du 16 mars 2016, la caisse a invité le Dr C______ à lui communiquer 
« les preuves scientifiques actuelles » du traitement envisagé, soit des études 
officielles ayant fait l’objet d’une publication, documentées par les résultats les plus 
probants. Si la littérature scientifique prouvait l’efficacité, l’adéquation et 
l’économicité de cette technique, le Dr C______ devait adresser une demande 
auprès de la Commission fédérale des prestations générales et des principes (ci-
après : CFPP), afin que « cette méthode contestée » soit acceptée. 

8. Le 11 mai 2016, le centre d’imagerie a fait parvenir à la caisse un article rédigé en 
anglais, émanant du fabricant de Gelstix®, retraçant sous forme de tableaux et par 
pays le nombre de patients traités, l’indication opératoire, les éventuelles 
complications et le résultat de l’intervention une fois les implants Gelstix® mis en 
place. Le fascicule envoyé comportait également plusieurs renvois à des revues 
médicales ou à des conférences données lors de congrès consacrés à la thématique 
des implants intra-discaux en hydrogel, en vue de documenter les résultats et 
indices de satisfaction allégués par le fabricant. 

9. Le 2 août 2016, l’assuré a mis en demeure la caisse de lui fournir une réponse 
dûment motivée d’ici au 19 août 2016. 

10. Le 18 août 2016, la caisse s’est excusée auprès de l’assuré pour le temps investi 
dans son dossier en précisant qu’elle n’était pas en mesure de lui fournir une 
réponse dans l’immédiat. 

11. Par courrier du 23 août 2016, adressé en copie à l’assuré, la caisse a fait savoir au 
centre d’imagerie que le dossier de l’assuré avait été réexaminé sur la base du 
« nouveau rapport » que le centre d’imagerie lui avait envoyé le 11 mai 2016. 
Compte tenu des dispositions légales et réglementaires en la matière, la décision de 
refus de prise en charge du 7 janvier 2016 était maintenue. 

12. Le 5 septembre 2016, l’assuré, représenté par un mandataire, a invité la caisse à lui 
faire parvenir une copie des pièces du dossier, en particulier les rapports du service 
médical et du médecin-conseil.  

 
 
 

 

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13. Le 21 septembre 2016, la caisse a accédé à cette demande et remis à l’assuré 
notamment : 

- une prise de position du 16 décembre 2015 du docteur C______, spécialiste 
FMH médecine interne et médecin-conseil de la caisse, selon laquelle le 
traitement « Nucleofix [était] à refuser selon article 32 » ;  

- une prise de position du 2 mars 2016 du Dr E______, mentionnant que le 
traitement Nucleofix® ne figurait pas parmi les mesures obligatoirement à 
charge de l'assurance-maladie. Cette méthode était contestée et manquait 
d’efficacité selon la littérature actuelle, ce qui justifiait que la caisse la refuse. 
En revanche, si la littérature prouvait l’efficacité, l’adéquation et l’économicité 
de ce traitement, il y avait lieu de saisir la CFPP pour voir si cette dernière 
acceptait ce type de traitement ; 

- une prise de position du 25 mai 2016 du Dr E______, selon laquelle la 
littérature révélait une certaine efficacité du traitement Nucleofix® auprès de 
vingt-et-un patients. « Est-ce suffisant pour être significative et efficace ? ». 
Deuxièmement, il fallait systématiquement et en premier lieu s’entourer d’un 
avis neurologique et neurochirurgical pour connaître vraiment la bonne 
indication. Troisièmement, il convenait de se référer à un article publié le 
mercredi 4 mai 2016 dans « Le Temps », intitulé « Les arthroscopies dans le 
viseur d’Alain BERSET ». Selon cette dernière source, annexée à l’avis du  
Dr E______, le Conseil fédéral avait décidé, lors de sa séance « de mercredi », 
qu’il était temps de réexaminer la pertinence de la prise en charge de certaines 
prestations médicales. À cet effet, une nouvelle unité permanente, spécialisée 
dans l’évaluation des technologies de santé (HTA), serait créée. Outre les 
arthroscopies du genou, les interventions au niveau de la colonne vertébrale 
(pose d’implants) et les injections de fer en cas de carence sans anémie seraient 
également réexaminées dans un premier temps. Concrètement, il ne s’agissait 
pas de biffer certaines interventions (telle l’arthroscopie du genou) du catalogue 
des prestations remboursées, ni même d’en réduire le montant. Selon Alain 
BERSET, l’arthroscopie n’amenait aucune plus-value pour le patient dans de 
nombreux cas. La prise en charge serait dès lors basée sur une analyse plus 
précise de la situation par les médecins.  

14. Par pli du 4 octobre 2016, l’assuré a fait savoir à la caisse que l’article paru dans 
« Le Temps » du 4 mai 2016 était sans pertinence dans le présent cas, si ce n’est 
que « […] la prise en charge sera dès lors basée sur une analyse plus précise de la 
situation par les médecins ». Fort de ces éléments, l’assuré a invité la caisse à 
reconsidérer sa position et, dans le cas concret, à rendre une décision formelle 
sujette à recours. 

15. Par prise de position du 25 janvier 2017, le Dr E______ a estimé que les conditions 
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de la technique de traitement des 
dégénérescences discales par pose d’implants Nucleofix® n’étaient pas remplies de 

 
 
 

 

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son point de vue, référence faite à son avis du 25 mai 2016. Interrogé sur 
l’existence d’une jurisprudence sur cette question, le médecin-conseil a répondu 
qu’il fallait faire une demande à la CFPP. 

16. Par décision du 9 février 2017, la caisse a refusé de prendre en charge le traitement 
de l’assuré, la technique Nucleofix® n’étant scientifiquement pas reconnue. Les 
prestations devaient être efficaces, appropriées et économiques. Leur efficacité 
devait être démontrée selon des méthodes scientifiques. À cet égard, une prestation 
était efficace, au sens légal, lorsqu’on pouvait objectivement en attendre le résultat 
thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus 
complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique. Même si la 
discographie avec Nucleofix® était une méthode pour laquelle il existait des études 
prometteuses, ces dernières avaient été effectuées sur un nombre insuffisant de 
personnes pour considérer que son efficacité était démontrée selon des méthodes 
scientifiques. Il convenait cependant de réserver l’avis de la CFPP à ce sujet, mais il 
incombait au médecin de l’assuré de saisir cette dernière en vue de faire reconnaître 
cette méthode.  

17. Le 10 mars 2017, l’assuré a formé opposition à cette décision, expliquant en 
substance que l’intervention à laquelle il s’était soumis le 11 janvier 2016 avait été 
couronnée de succès. En effet, les douleurs importantes auxquelles il était confronté 
avaient diminué drastiquement, lui permettant ainsi de marcher sans difficulté.  
Hormis deux contrôles de routine effectués au cours de l’année 2016, l’assuré 
n’avait plus mis à contribution sa caisse-maladie et n’avait donc plus bénéficié de 
prestations médicales. En particulier, il n’avait plus eu besoin de recevoir, à 
intervalles réguliers, des infiltrations à base de cortisone, de sorte que la caisse avait 
réalisé de substantielles économies par ce biais. Sur le fond, il a fait valoir qu’il 
existait une différence sensible entre une prestation qui n’était pas à la charge de 
l’assurance et une prestation qui n’était pas obligatoirement à la charge de cette 
dernière. La prestation dont la prise en charge était litigieuse relevait de cette 
seconde catégorie et pouvait, sans obligation, être couverte par l’assurance de soins 
obligatoire. Dans la mesure où d’autres caisses-maladie suisses avaient décidé de 
prendre en charge cette même prestation, il incombait à la caisse d’en faire de 
même.  

18. Par prises de position des 26 avril et 3 mai 2017, le Dr E______ a estimé que les 
études relatives aux implants Gelstix®/Nucleofix® avaient été réalisées sur un 
nombre trop restreint de patients et qu’on ne connaissait pas les résultats à long 
terme. En conséquence, la preuve de leur efficacité n’était pas rapportée. De plus, 
les différents spécialistes consultés ne connaissaient pas cette méthode.  

19. Dans un rapport du 9 août 2017, le Dr E______ a observé que la discectomie 
percutanée par fluoroscopie et contrôle CT et la discographie avec Nucleofix® 
constituaient deux techniques différentes. Selon la réglementation applicable, la 
première, qui était expressément mentionnée, n’était pas à charge de l’assurance 
obligatoire des soins. S’agissant de la seconde, l’absence de toute mention y 

 
 
 

 

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relative impliquait que l’on détermine si elle était efficace, appropriée et 
économique. Il ressortait des rapports des médecins de l’assuré que celui-ci 
souffrait d’une symptomatologie facettaire L4-L5 gauche et L3-L4 à L5-S1 droite, 
essentiellement mécanique, qui pouvait engendrer des douleurs lombaires. Selon la 
littérature en possession du Dr E______, il s’agissait toujours d’une méthode 
contestée. En effet, les études étaient lacunaires car elles avaient été effectuées sur 
un petit nombre de patients et ne permettaient pas d’évaluer les résultats à moyen 
ou long terme. Dès lors, le critère d’efficacité n’était pas rempli. Enfin, il importait 
de préciser que le sujet de la discographie avait été abordé en colloque des 
médecin-conseils et tous admettaient unanimement qu’il s’agissait d’un traitement 
expérimental et qu’il n’existait pas de réelle littérature scientifique à ce sujet. Les 
seuls documents étaient des publications du fabricant. Au vu de ces éléments, la 
caisse était en droit de refuser la prise en charge du traitement de renforcement 
discal par prothèse percutanée Nucleofix®, pratiquée le 11 janvier 2016 au centre 
d’imagerie. 

20. Par décision du 28 septembre 2017, la caisse a rejeté l’opposition du 10 mars 2017 
en se référant aux avis successifs de son médecin-conseil. 

21. Par acte du 27 octobre 2017, l’assuré a interjeté recours contre cette décision, 
concluant, sous suite de frais dépens, à son annulation et à ce que l’intimée soit 
condamnée à lui verser la somme de CHF 9'988.55 avec intérêts à 5 % dès le  
11 janvier 2016. À l’appui de ses conclusions, le recourant a repris en substance les 
arguments développés dans son courrier du 20 janvier 2016 et son opposition du  
10 mars 2017 en ajoutant que le centre d’imagerie avait procédé à lui seul à une 
centaine d’interventions de ce type avec un succès dépassant 80 % des cas, ce dont 
le Dr C______ et un membre de la Direction du centre d’imagerie pouvaient 
témoigner. Enfin, le recourant a demandé que la chambre de céans requière, de la 
part des caisses Assura, Helsana, Visana, Swica et Henner, la production de tout 
document et/ou attestation utiles prouvant que les caisses précitées avaient accepté 
de prendre en charge des interventions semblables à celle qu’il avait subie le 11 
janvier 2016.  

22. Par réponse du 5 décembre 2017, l’intimée a conclu au rejet du recours, avec suite 
de frais et dépens. On ne pouvait lui faire grief d’avoir violé le principe de célérité, 
compte tenu du de la consultation du médecin-conseil à chaque argument/élément 
nouveau avancé par le recourant au fil d’une procédure qui n’avait connu aucun 
temps mort. Comme le Dr E______ l’avait constaté dans son rapport du 9 août 
2017, il ressortait de la littérature en possession de ce médecin que la méthode était 
toujours contestée. En effet, les études étaient lacunaires car elles avaient été 
effectuées sur un (trop) petit nombre de patients et ne permettaient pas d’évaluer les 
résultats à moyen ou long terme. En outre, la question avait déjà fait l’objet d’un 
colloque des médecins-conseil et le caractère expérimental du traitement avait été 
confirmé. Dès lors, le critère d’efficacité n’était pas rempli. À cet égard, aucune 
pièce ne corroborait l’affirmation selon laquelle d’autres assureurs-maladie auraient 

 
 
 

 

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pris en charge ce type de prestations. S’agissant des « économies » que présenterait 
le traitement litigieux par rapport aux précédents traitements subis par le recourant, 
il y avait lieu de constater que cet argument ne permettait pas, à lui seul, de justifier 
une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, ni même une exception. Il 
convenait enfin de relever que le Dr C______, dans son rapport du 14 décembre 
2015 au Dr D______, avait indiqué que le traitement litigieux devait être entrepris 
en fonction de la réponse de l’assureur-maladie du recourant. Or, l’intimée avait, de 
manière constante, fait part de son refus de prise en charge du cas, dans un premier 
temps pour un traitement devisé à CHF 4'914.98, puis à réception d’une facture qui 
s’élevait en définitive à CHF 9'988.57. 

23. Par réplique du 17 janvier 2018, le recourant a soutenu qu’on pouvait faire mieux 
en termes de célérité, d’autant que l’examen du dossier démontrait que l’intimée ne 
s’était livrée à aucune analyse sérieuse de la technique Gelstix®/Nucleofix®, en 
particulier à la suite des explications documentées que le centre d’imagerie lui 
avaient adressées le 11 mai 2016, qui montraient que la technique était désormais 
éprouvée avec un taux de réussite d’au moins 80 % des cas traités. Aucune pièce, 
aucun compte-rendu, aucun article scientifique ne venait étayer les affirmations de 
l’intimée, qui s’appuyait exclusivement sur l’avis du Dr E______, non documenté.  

24. Par duplique du 7 février 2018, l’intimée a réitéré, en substance, les arguments 
développés précédemment en ajoutant qu’il ressortait du devis de discographie, 
établi le 14 décembre 2015 par le centre d’imagerie, que la prestation Nucleofix® 
était mentionnée sans numéro Tarmed connu, ce qui signifiait que le prestataire de 
soins savait qu’elle n’était pas médicalement reconnue et ne pouvait donc être 
remboursée. 

25. Par pli du 6 juillet 2018, la chambre de céans s’est adressée à la Division 
prestations de l’Office fédéral de la santé publique (ci-après : OFSP) en lui 
demandant si la CFPP avait été saisie, à ce jour, par un prestataire de soins, d’une 
demande d’examen de la méthode de traitement de renforcement discal par 
prothèse percutanée de type Gelstix®/Nucleofix® et, dans l’affirmative, si la CFPP 
était parvenue à la conclusion que cette méthode satisfaisait aux critères 
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. 

26. Par courrier du 23 juillet 2018 à la chambre de céans, le recourant a rappelé avoir 
allégué dans son recours que plusieurs caisses-maladie avaient pris en charge le 
type d’intervention dont il avait lui-même bénéficié le 11 janvier 2016. Aussi lui 
paraissait-il utile que l’OFSP fût interpellé, de manière complémentaire, sur cette 
problématique. 

27. Le 25 juillet 2018, la chambre de céans a fait savoir au recourant qu’elle 
n’entendait pas soumettre à l’OFSP le point qu’il avait soulevé le 23 juillet 2018, 
celui-ci dépassant le cadre des questions utiles à la résolution du litige. 

28. Par courrier du 14 août 2018, Madame F______, responsable de la Division 
Prestations de l’OFSP, a fait savoir à la chambre de céans qu’en l’état, soit jusqu’au 

 
 
 

 

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10 août 2018, aucun fournisseur de prestations ni aucune assurance ou autre partie 
prenante n’avait soumis une demande d’examen de la méthode de traitement de 
renforcement discal par prothèse discale percutanée de type Gelstix®/Nucleofix®. 
En conséquence, la CFPP n’avait jamais donné son avis pour savoir si ladite 
méthode répondait aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. 

29. Le 21 août 2018, l’intimé a observé qu’il n’était pas surprenant que la CFPP n’ait 
pas été saisie d’une demande d’examen de la méthode de traitement de type 
Gelstix®/Nucleofix® et qu’elle n’ait donc jamais donné son avis pour savoir si 
cette dernière répondait aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. En 
effet, cette méthode était contestée scientifiquement pas reconnue et ne se trouvait 
donc pas dans la liste des mesures obligatoirement à la charge de l’assurance-
maladie obligatoire des soins. 

30. Dans ses observations du 24 septembre 2018, le recourant a indiqué avoir pris 
bonne note du courrier du 14 août 2018 de l’OFSP. Quoi qu’il en soit, la liste des 
mesures obligatoirement à charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins était 
« ouverte » et ne constituait donc pas une énumération positive exhaustive mais un 
« catalogue négatif ». En d’autres termes, cette liste était loin de déterminer toutes 
les prestations obligatoirement remboursables. Elle contenait seulement les 
prestations qui avaient été dûment examinées et dont les coûts étaient ou n’étaient 
pas pris en charge. Cela expliquait, comme le recourant l’avait allégué et offert de 
prouver, que plusieurs caisses- maladie avaient décidé de prendre en charge et de 
rembourser les frais de traitement de renforcement discal par prothèse discale 
percutanée de type Gelstix®/Nucleofix®. L’intimée soutenait que le traitement 
prodigué au recourant serait controversé et ne répondrait pas aux critères 
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité exigés par la loi. Or, à l’exception des 
brèves notes manuscrites non documentées du Dr E______, elle n’avait produit 
aucune pièce probante venant étayer son refus. De plus, on peinait à saisir, 
nonobstant les explications et pièces fournies par le recourant, que l’intimée n’ait 
pas saisi l’OFSP d’une demande d’évaluation comme le suggérait le Dr E______ 
dans sa prise de position du 2 mars 2016. En effet, ce médecin estimait à cette date 
que si la littérature prouvait l’efficacité, l’adéquation et l’économicité de ce 
traitement, il y avait lieu de saisir la CFPP pour s’assurer que cette dernière 
acceptait cette méthode contestée. 

31. Le 25 septembre 2018, la chambre de céans a transmis, pour information, une copie 
de ce courrier à l’intimée et informé les parties que la cause était gardée à juger. 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre 
des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 

 
 
 

 

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assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. La LPGA, entrée en vigueur en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable à la 
présente procédure (art. 1 LAMal). 

3. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi (art. 56 s. LPGA), le recours est 
recevable. 

4. Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge, au titre de l’assurance-
maladie obligatoire des soins, d’une discographie avec prothèse percutanée de type 
Gelstix®/Nucleofix® dont celui-ci a bénéficié le 11 janvier 2016. 

5. a. En premier lieu, le recourant invoque une violation du principe de célérité dans la 
mesure où l’intimée aurait tardé à rendre sa décision et sa décision sur opposition.  

L’art. 52 al. 2 LPGA prévoit notamment que les décisions sur opposition doivent 
être rendues dans un délai approprié. 

De manière générale, l’art. 29 al. 1 de la Constitution fédérale suisse du 18 avril 
1999 (Cst. - RS 101) dispose que toute personne a droit, dans une procédure 
judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée 
dans un délai raisonnable. 

Le caractère raisonnable de la durée d’une procédure s’apprécie en fonction des 
circonstances particulières de la cause, lesquelles commandent généralement une 
évaluation globale. Entre autres critères sont notamment déterminants le degré de 
complexité de l’affaire, l’enjeu que revêt le litige pour l’intéressé ainsi que le 
comportement de celui-ci et le comportement de l’autorité compétente (ATF 124 I 
139 consid. 2c ; 119 Ib 311 consid. 5b et les références indiquées). À cet égard, il 
appartient notamment au justiciable d’entreprendre ce qui est en son pouvoir pour 
que l’autorité fasse diligence, que ce soit en l’invitant à accélérer la procédure ou en 
recourant, le cas échéant, pour retard injustifié (ATF 107 Ib 155 consid. 2b).  
Une telle obligation s’apprécie toutefois avec moins de rigueur en procédure 
administrative (HAEFLIGER/SCHÜRMANN, Die Europäische Menschenrechts-
konvention und die Schweiz, Berne 1999, p. 203 et 204). On ne saurait par ailleurs 
reprocher à une autorité quelques temps morts, qui sont inévitables dans une 
procédure (cf. ATF 124 et 119 précités), mais une organisation déficiente ou une 
surcharge structurelle ne sauraient justifier la lenteur excessive d’une procédure 
(ATF 122 IV 103 consid. I/4 ; 107 Ib 160 consid. 3c). 

La sanction du dépassement du délai raisonnable ou adéquat consiste d’abord dans 
la constatation de la violation du principe de célérité, qui constitue une forme de 
réparation pour celui qui en est la victime. Cette constatation peut également jouer 
un rôle sur la répartition des frais et dépens, dans l’optique d’une réparation morale 
(ATF 130 I 312 consid. 5.3, 129 V 411 consid. 1.3). 

 
 
 

 

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b. En l’occurrence, il est vrai que près de quatorze mois se sont écoulés entre 
l’envoi du premier devis à l’intimée et la décision du 9 février 2017 et que l’intimée 
a encore pris un peu plus de six mois à compter de l’opposition pour rendre la 
décision litigieuse. Cela étant, on ne saurait reprocher à l’intimée d’avoir fait 
preuve d’une lenteur excessive, le recourant ayant adressé à l’intimée de nombreux 
courriers et pièces traitant d’une question complexe et ces dernières ont nécessité 
autant de prises de position de la part du médecin-conseil. Aussi n’y a-t-il pas de 
retard injustifié à statuer dans le cas d’espèce. 

6. a. Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge 
les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions 
des art. 32 à 34 (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à 
la période de traitement (al. 2 en vigueur depuis le 1er janvier 2016). 

Aux termes de l'art. 25 LAMal, l’assurance-maladie obligatoire des soins prend en 
charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie 
et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et 
traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un 
établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des 
médecins, des chiropraticiens, ou des personnes fournissant des prestations sur 
prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a). 

b. Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées 
et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques  
(art. 32 al. 1 LAMal). Selon la jurisprudence, ces « méthodes scientifiques » sont 
fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans 
un cas particulier (ATF 142 V 249). Ceci implique qu’il existe, au sein de la 
science médicale, une large proportion de chercheurs et de praticiens qui considère 
qu’un traitement est approprié au vu de son résultat, des expériences faites et du 
succès d’une thérapie déterminée ; à cet égard, il est en principe nécessaire que des 
études scientifiques aient été menées sur le long terme et qu’elles aient été réalisées 
selon des directives reconnues au plan international (ATF 133 V 115 consid. 3.1). 
On ne saurait conclure à l’efficacité d’une mesure de manière rétrospective et à la 
lumière des résultats obtenus concrètement dans des cas particuliers. La preuve de 
l’efficacité se mesure de la manière la plus fiable possible au moyen d’essais 
cliniques permettant de constater objectivement, selon des critères scientifiques, 
l’efficacité d’une thérapie, le caractère reproductible de son résultat et le lien de 
causalité entre l’agent thérapeutique et son effet (ATF 133 V 115 consid. 3.2.1).  

L'adéquation (soit le caractère approprié) d'une mesure – qui présuppose que la 
condition de l’efficacité soit réalisée (ATF 133 V 115 consid. 2.2) –, s’examine sur 
la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une 
analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure 
envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par 
rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure; est appropriée la mesure 

 
 
 

 

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qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou 
thérapeutique (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2).  

Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe, dans le cas particulier, 
plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il convient alors 
de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l'une 
d'entre elles permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur 
marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de la 
mesure la plus onéreuse. Le critère de l'économicité ne concerne pas seulement le 
type et l'étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais 
touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une 
mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et 
de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée 
relève d'un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 et les références 
citées). 

7. a. Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les 
prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas 
pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. 
Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens 
appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par  
l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine 
également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts d'une prestation nouvelle ou controversée dont l'efficacité, l'adéquation ou le 
caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de 
l'intérieur, auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences 
susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c de 
l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 [OAMal – RS 832.102]), a 
promulgué l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS – RS 832.112.31). En vertu de  
l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par  
l'art. 33 let. a et c OAMal – dispositions reprenant textuellement les règles posées 
aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère 
économique ont été examinés par la CFPP et dont les coûts sont pris en charge, 
avec ou sans condition, ou ne sont pas pris en charge. Cette annexe ne contient pas 
une énumération exhaustive des prestations (remarques préliminaires annexe 1 de 
l'OPAS).  

b. En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), 
qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c 
OAMal), il convient donc d'appliquer la présomption légale que le traitement 
répond aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. En effet, nombre de 
traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 à 
l'OPAS (arrêt du Tribunal fédéral 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2 et 
l’arrêt cité). En conséquence, l’annexe 1 OPAS contient une liste « négative » en 

 
 
 

 

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tant qu’elle définit les prestations qui ne répondraient pas aux critères d’efficacité, 
d’adéquation et d’économicité ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous 
condition (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 63/04 du 13 septembre 2004 
consid. 2.3.1). Il s’agit là de toutes les prestations que la CFPP a examinées dans le 
cadre des art. 33 al. 1 LAMal et 33 let. a OAMal ou en application des art. 33 al. 3 
LAMal et 33 let. c OAMal (ATF 129 V 167 consid. 4 in fine). 

8. À teneur de l’art. 57 LAMal, le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des 
questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à 
l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge 
d'une prestation sont remplies (al. 4). Le médecin-conseil évalue les cas en toute 
indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne 
peuvent lui donner de directives (al. 5). 

9. a. Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de 
la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent 
comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués 
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 ; ATF 126 V 353 consid. 5b ; ATF 
125 V 193 consid. 2 et les références). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des 
assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait 
statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a). 

b. Si l’administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des 
preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d’office, sont 
convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante 
et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, 
il est superflu d’administrer d’autres preuves (appréciation anticipée des preuves ; 
ATF 122 II 464 consid. 4a ; ATF 122 III 219 consid. 3c). Une telle manière de 
procéder ne viole pas le droit d’être entendu selon l’art. 29 al. 2 de la Constitution 
fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (RS 101 – Cst ; SVR 2001 IV 
n. 10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue sous l’empire de l’art. 4 aCst. étant 
toujours valable (ATF 124 V 90 consid. 4b ; ATF 122 V 157 consid. 1d). 

10. En l’espèce, il est constant que le recourant souffrait depuis plusieurs années, d’une 
pathologie lombaire lorsqu’il a subi, le 11 janvier 2016, une discographie avec 
prothèse percutanée de type Gelstix®/Nucleofix® que l’intimée refuse à ce jour de 
prendre en charge, motif pris que son efficacité ne serait pas démontrée. Le 
recourant soutient pour sa part que l’intervention du 11 janvier 2016 s’est révélée 
concluante dans son cas, comme pour 80 % des patients (au nombre de cent) traités 
par le centre d’imagerie au moyen de la même méthode, et qu’en se soumettant à 
cette intervention, il aurait permis à l’intimée d’épargner des sommes considérables 
pour des prestations alternatives qui auraient été obligatoirement à sa charge. De 
son point de vue, le traitement par injection d’implants Gelstix®/Nucleofix® 

 
 
 

 

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s’avérerait donc efficace, approprié et économique et répondrait ainsi aux 
conditions permettant d’envisager sa prise en charge par l’intimée.  

Au vu de la prise de position du 14 août 2018 de l’OFSP, il est établi qu’aucun 
fournisseur de prestations n’a soumis de demande d’examen de la méthode de 
traitement de renforcement discal par prothèse discale percutanée de type 
Gelstix®/Nucleofix® et qu’aucune assurance ou autre partie prenante n’a exigé que 
ladite méthode soit évaluée à la lumière des critères d’efficacité, d’adéquation et 
d’économicité. En conséquence, il n’existe pas de référence à ce type traitement 
dans l’annexe 1 OPAS. Aussi convient-il d'appliquer la présomption légale que le 
traitement prescrit par le Dr C______ répond aux critères d’efficacité, d’adéquation 
et d’économicité (cf. ci-dessus : consid. 7b).  

En vue d’illustrer cette conformité aux critères précités, le centre d’imagerie a 
transmis à l’intimée, le 11 mai 2016, une publication rédigée en anglais, émanant 
du fabricant de la solution Gelstix®, qui renvoyait à deux études clé (« key 
studies »). La première, avait fait l’objet d’une publication dans la European 
Musculoskeletal Review (2011, p. 184 ss), sous le titre « Shape Memory hydrogels 
– A Novel Material for Treating Age-related Degenerative Conditions of Spine » et 
la seconde concernait un exposé d’un chirurgien britannique, le docteur Martin 
KNIGHT, présenté en 2013 à l’occasion du 6ème congrès de la International Society 
for Minimal Intervention in Spinal Surgery (ISMISS), relatant les expériences 
accumulées sur environ trente-cinq patients que ce médecin avait traités au moyen 
de la méthode Gelstix® sur une durée d’un peu plus d’une année. 

La publication de la European Musculoskeletal Review, consultable en fichier PDF 
sur internet, consiste en définitive en une étude post-commercialisation, destinée à 
évaluer le potentiel de Gelstix® sur une vingtaine de patients atteints de 
dégénérescence discale. Il en ressort en synthèse qu’après une batterie de tests 
concluants effectués sur des lapins, les premiers essais effectués sur des humains 
avaient démontré que Gelstix® représentait un traitement sûr sans aucune 
complication rapportée et que le suivi des patients avait révélé une diminution 
significative des lombalgies. Et les auteurs de conclure que les premiers résultats 
obtenus sur la base de données cliniques humaines étaient prometteurs et 
suggéraient que les implants en hydrogel auraient un jour une large place, à mi-
chemin entre les traitements conservateurs et les opérations chirurgicales majeures. 

Quant à l’étude du Dr KNIGHT, elle retrace sous forme de tableaux les trente-cinq 
cas traités avec indication de l’âge, du sexe, du type de vertèbre traitée 
(cervicales/lombaires) et du résultat opératoire, celui-ci allant de « satisfaisant » à 
« excellent ».  

S’agissant des sept autres références, comprises entre 2012 et 2014, elles ne font 
pas l’objet de réels développements de la part du fabricant ; il y est simplement 
renvoyé via des appels de note insérés dans des tableaux similaires à ceux qui 
synthétisent les cas traités par le Dr KNIGHT.  

 
 
 

 

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Si l’on se réfère à des contributions plus récentes que celles mentionnées dans la 
documentation du fabricant de Gelstix®, il n’apparaît pas que l’état des recherches 
soit significativement plus avancé à ce jour. Il est ainsi indiqué dans un article paru 
dans la revue Médecine/Sciences (n° 12, vol. 30 décembre 2014, p. 1091 ss), 
intitulé « Médecine régénératrice du disque intervertébral » et reproduit dans la 
thèse de doctorat de Nina HENRY, soutenue le 20 juillet 2017 à l’Université de 
Nantes, (cf. http://archive.bu.univ-nantes.fr/pollux/show.action?id=991b40c3-24fb-
4b07-964e-8fc41d61b784) qu’aucun essai clinique chez l’homme n’avait 
actuellement été effectué au moyen de biomatériaux (hydrogels) mais qu’une méta-
analyse récente avait permis de comparer l’ensemble des études animales 
effectuées. Celle-ci montrait une amélioration au cours du temps des signaux IRM, 
reflétant l’hydratation des disques intervertébraux traités. L’absence de données 
biomécaniques ne permettait cependant pas de conclure quant à l’efficacité de cette 
stratégie d’ingénierie tissulaire sur l’amélioration de la résistance aux contraintes 
mécaniques des disques intervertébraux traités. « De multiples questions [restaient] 
donc encore en suspens, à commencer par la définition du biomatériau le plus 
adapté ». Dans le même ordre d’idées, une publication du British Institue of 
Radiology, intitulée « A review of percutaneous techniques for low back pain and 
neuralgia : current trends in epidural infiltrations, intervertebral disk and facet joint 
therapies (cf. https://www.birpublications.org/doi/10.1259/bjr.20150357) retenait 
en 2015 que les biomatériaux sous forme d’implants en hydrogel (introduits de 
manière percutanée au centre d’un disque intervertébral dégénéré en vue de 
restaurer sa fonction biomécanique) étaient théoriquement conçus pour augmenter 
la hauteur du disque et, dans le même temps, conserver leur forme sous pression. 
Cependant, leur efficacité sur le long terme et leur sécurité (notamment sous l’angle 
d’un risque de déplacement de l’implant) restaient à prouver (« are still to be 
proven »). Il ressort enfin du site américain « ClinicalTrials.gov » qu’en vue de la 
réalisation d’une étude sur les résultats cliniques du traitement des dégénérescences 
discales au moyen de Gelstix®, notamment sous l’angle de la sécurité de cette 
méthode sur le long terme, un nombre de volontaires, estimé à septante-deux, a été 
recruté en parallèle par l’Hôpital de Lugano (Tessin) et le « Rijnstate Ziekenhuis », 
situé aux Pays-Bas, une partie des personnes se voyant administrer le traitement 
Gelstix®, qualifié de « experimental », et une autre partie un placebo (injection 
intradiscale d’une solution saline). Le début de l’étude était prévu pour avril 2016 et 
sa fin en août 2019 (cf. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT02763956). 

Il résulte de ce qui précède qu’au moment déterminant – qui est celui de la date du 
traitement litigieux (cf. ATF 133 V 115 consid. 4.2) –, il n’existait pas d’étude 
scientifique menée sur le long terme et réalisée selon des directives reconnues au 
plan international (cf. ci-dessus : consid. 6b). Au demeurant, le fait d’avoir recouru, 
dans l’étude précitée initiée en avril 2016, à un placebo à des fins comparatives 
démontre que la question de l’efficacité du traitement des dégénérescences discales 
au moyen du traitement Gelstix® est toujours en cours d’investigation.  

http://archive.bu.univ-nantes.fr/pollux/show.action?id=991b40c3-24fb-4b07-964e-8fc41d61b784
http://archive.bu.univ-nantes.fr/pollux/show.action?id=991b40c3-24fb-4b07-964e-8fc41d61b784
https://www.birpublications.org/doi/10.1259/bjr.20150357
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT02763956

 
 
 

 

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Au vu de ces éléments, les avis successifs émis par le Dr E______ peuvent être 
suivis en tant qu’ils retiennent que les études disponibles sont lacunaires (car 
effectuées sur un petit nombre de patients), qu’elles ne permettent pas d’évaluer les 
résultats à moyen ou long terme et que par voie de conséquence, le critère 
d’efficacité n’est pas réalisé. Le fait que certaines caisses-maladie auraient pris en 
charge le traitement litigieux en faveur de leurs assurés n’y change rien. 

Le critère d’efficacité n’étant pas rempli, celui de l’adéquation ne peut pas l’être 
non plus (cf. ci-dessus : consid. 6b). Dans ces conditions, il n’est pas non plus 
nécessaire d’examiner plus avant le critère d’économicité. 

Enfin, la chambre de céans se dispensera, par appréciation anticipée des preuves 
(cf. ci-dessus : consid. 10b), de donner suite aux mesures d’instruction requises par 
le recourant, celles-ci n’étant pas de nature à prouver l’efficacité du traitement dont 
la prise en charge est litigieuse.  

11. Le recours doit donc être rejeté. 

N’obtenant pas gain de cause, le recourant ne peut prétendre à des dépens (art. 61 
let. g LPGA et 89H al. 3 LPA a contrario). Pour le surplus, la procédure est gratuite 
(art. 61 let. a LPGA). 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

À la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. Le rejette. 

3. Dit que la procédure est gratuite. 

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Isabelle CASTILLO 

 La présidente 
 
 
 
 

Catherine TAPPONNIER 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le