# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 52b1c9ec-65f7-51d9-b7d9-10c8f262e972
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-02-27
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 27.02.2024 S 2023 137
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2023-137_2024-02-27.pdf

## Full Text

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI

S 23 137

3. Kammer als Versicherungsgericht

Vorsitz Pedretti

RichterIn von Salis und Righetti

Aktuar Ott

URTEIL

vom 27. Februar 2024

in der versicherungsrechtlichen Streitsache

Erbengemeinschaft A._____ sel., 

bestehend aus: B._____, 

vertreten durch die H._____ AG, 

wiedervertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Hardy Landolt, 

Beschwerdeführerin

gegen

C._____ AG, 

Beschwerdegegnerin

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

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I. Sachverhalt:

1. A._____, geboren 1933, verstorben am D._____, war bei der C._____ AG 

(nachfolgend: C._____) obligatorisch krankenpflegeversichert. Gemäss 

den aktenkundigen Pflegeverlaufsdokumentationen wurde er ab dem 

27. September 2022 zu Hause von seiner Ehefrau B._____, geboren 

1953, pflegerisch betreut. Letztere wurde von der H._____ AG als 

pflegende Angehörige angestellt.

2. Nachdem die C._____ das Kostenübernahmeersuchen der H._____ AG 

mehrfach abschlägig beurteilt hatte, hielt sie daran auch mit Verfügung 

vom 24. Juli 2023 fest und verneinte die Übernahme der Pflegekosten. 

Dagegen erhob die H._____ AG am 11. September 2023 Einsprache.

3. Mit Einspracheentscheid vom 10. November 2023 lehnte die C._____ die 

Kostenübernahme für die von der Ehefrau des Versicherten erbrachten 

Pflegeleistungen ab. Die Voraussetzungen hierfür seien nicht erfüllt, da 

B._____ im Zeitpunkt der streitgegenständlichen Leistungen das AHV-

Alter bereits erreicht habe.

4. Dagegen liess die Erbengemeinschaft A._____ sel. (nachfolgend: 

Beschwerdeführerin) am 12. Dezember 2023 Beschwerde beim 

Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erheben und was folgt 

beantragen:

1. Es sei der Einspracheentscheid der C._____ AG vom 10.11.2023 (I._____) 
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die von der 
H._____ AG beantragten Pflegeleistungen, welche von der angestellten 
Ehefrau bis zum Tod der versicherten Person erbracht worden seien, gemäss 
den gesetzlichen Vorgaben (Art. 7a KLV) zu vergüten.

2. Eventuell sei der Einspracheentscheid der C._____ AG (vom) 10.11.2023 
(I._____) aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die 
Vorinstanz zurückzuweisen.

3. Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der 
Beschwerdegegnerin.

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Begründend brachte sie im Wesentlichen vor, gemäss KVG bestehe keine 

Verpflichtung, dass das angestellte Pflegepersonal über eine formelle 

Ausbildung als Pflegehelferin verfügen müsse. Art. 29 der Verordnung 

zum Krankenpflegegesetz des Kantons Graubünden statuiere eine 

derartige Pflicht, welche insbesondere nur dann verfassungskonform 

wäre, wenn die Kantone gemäss KVG berechtigt wären, den Zugang zum 

Versicherungsobligatorium durch weitergehende Zulassungsvorschriften 

einzuschränken. Art. 29 der Verordnung zum Krankenpflegegesetz 

verletze die Tarifautonomie bzw. die Vertragsfreiheit der Verbände 

gemäss KVG, indem die Ausübung der vereinbarten Rechte verboten 

würden. Ausserdem sei das Anstellungsverbot von pensionierten 

Angehörigen, welche Grundpflegeleistungen erbrächten, unrechtmässig. 

Dieses stelle eine verfassungswidrige Altersdiskriminierung dar und sei 

durch kein überwiegendes schützenswertes Interesse gerechtfertigt. Da 

die angestellte Ehefrau trotz Erreichen des ordentlichen Rentenalters 

funktionell in der Lage (gewesen) sei, die von der versicherten Person 

benötigten Grundpflegeleistungen fachgerecht zu erbringen, bestehe von 

vornherein kein schützenswertes Interesse, eine Anstellung zu verbieten. 

Die C._____ sei daher verpflichtet, die umstrittenen Pflegeleistungen, 

welche von der von der H._____ AG angestellten Angehörigen erbracht 

worden seien, zu vergüten.

5. Die C._____ AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer 

Vernehmlassung vom 18. Januar 2024 auf Abweisung der Beschwerde. 

Dazu führte sie namentlich aus, es fehlten Vorgaben des Bundes zu 

fachlichen und persönlichen Mindestanforderungen für pflegende 

Angehörige. Art. 29 der kantonalen Verordnung zum Krankenpflegegesetz 

verlange von pflegenden Angehörigen gerade nicht eine hochstehende 

pflegerische Fachausbildung, sondern vielmehr den Lehrgang 

Pflegehelferin des Schweizerischen Roten Kreuzes (SRK), welcher im 

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Sinne eines Anlernens im Vergleich zur Ausbildung als Pflegefachperson 

HF verstanden werden könne. Vorliegend sei diese Frage aber ohnehin 

belanglos, da die Ehefrau des Versicherten die entsprechenden 

Ausbildungsnachweise ohne Weiteres erbringen könne. Bezüglich der 

vorgebrachten Altersdiskriminierung sei anzumerken, dass es nicht bereits 

von vornherein unzulässig sei, Ungleichbehandlungen einer bestimmten 

Altersgruppe mit dieser im Durchschnitt zugeschriebenen Eigenschaften 

(beispielsweise Abnahme der Sehkraft oder der intellektuellen, 

körperlichen oder mentalen Kräfte) zu rechtfertigen. Eine Altersgrenze für 

die Ausübung gewisser beruflicher Funktionen sei nicht per se 

verfassungswidrig. So habe das Bundesgericht die kantonal 

vorgegebenen Altersgrenzen bei bestimmten beruflichen Funktionen 

bereits verschiedentlich geschützt; dies selbst dann, wenn sich individuell 

bestimmten liesse, wann eine Funktion aufgrund des Alters nicht mehr 

tadellos ausgeübt werden könne. Dementsprechend sei die tatsächliche 

Befähigung der Ehefrau des Versicherten, Grundpflegeleistungen zu 

erbringen, nicht von Bedeutung und werde zum jetzigen Zeitpunkt sowie 

anhand der eingereichten Unterlagen auch nicht beanstandet. Aufgrund 

der kantonalen Rechtsgrundlage, welche eine Anstellung von Personen 

im AHV-Alter bei einer Spitex-Organisation für die Angehörigenpflege 

untersage, seien die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt gewesen, weshalb 

die Kostenübernahme konsequenterweise abgelehnt worden sei.

6. Die Beschwerdeführerin replizierte am 1. Februar 2024 bei unveränderten 

Rechtsbegehren und vertiefte ihren Standpunkt.

7. Mit Eingabe vom 8. Februar 2024 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf 

die Einreichung einer Duplik.

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II. Das Gericht zieht in Erwägung:

1.1. Im Beschwerdeverfahren vor dem Verwaltungsgericht des Kantons 

Graubünden als Versicherungsgericht müssen die Prozess- bzw. 

Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sein, damit auf eine Beschwerde 

eingetreten, die Sache materiell geprüft und ein Sachentscheid gefällt 

wird. Die angerufene Behörde prüft von Amtes wegen, ob diese 

Voraussetzungen gegeben sind, was die Rechtssuchenden jedoch nicht 

entbindet, diese zu substanziieren. Die Prozessvoraussetzungen müssen 

sowohl im Zeitpunkt der Beschwerdeeinreichung als auch grundsätzlich 

im Zeitpunkt der Entscheidfällung noch gegeben sein (vgl. Urteile des 

Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 23 120 vom 

9. Januar 2024 E.1.1, U 22 9 vom 17. März 2022 E.1, R 21 54 vom 

22. Februar 2022 E.1, R 21 60 vom 24. November 2021 E.1, R 20 77 vom 

14. September 2021 E.1.1 und U 19 52 vom 10. November 2020 E.2.1).

1.2.1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid 

der Beschwerdegegnerin vom 10. November 2023 (Akten der 

Beschwerdeführerin [Bf-act.] 2). Dieser stellt gemäss Art. 1 Abs. 1 des 

Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) i.V.m. 

Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ein taugliches 

Anfechtungsobjekt dar. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des 

Verwaltungsgerichts richtet sich beim Vorliegen eines solchen 

Entscheides nach Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes 

über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Danach beurteilt 

das Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und 

Verfügungen in Sozialversicherungssachen, die gemäss Bundesrecht der 

Beschwerde unterliegen. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen 

den Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. November 2023, mit 

welchem diese die im Namen der H._____ AG erhobene Einsprache 

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abgewiesen und die Kostenübernahme für die bei ihr angestellte Ehefrau 

erbrachten Pflegeleistungen für den Versicherten abgelehnt hat 

(Dispositivziffer [3.]1). In formeller Hinsicht ist dem Einspracheentscheid 

dabei zu entnehmen, dass der Versicherte seinen Anspruch auf 

Rückerstattung gemäss Art. 42 KVG mit Leistungsabtretungserklärung 

vom 27. Januar 2022 an die H._____ AG abgetreten hat (Bf-act. 2 S. 1 f.; 

siehe ferner Abtretungserklärung vom 27. Januar 2022 in den Akten der 

Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 3/5]). Art. 42 Abs. 1 KVG sieht dabei für 

den Fall, dass der Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes 

vereinbart haben, vor, dass die Versicherten den Leistungserbringern die 

Vergütung der Leistung schulden; die Versicherten haben in diesem Fall 

gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System 

des Tiers garant), wobei dieser dem Leistungserbringer abgetreten 

werden kann. Vorliegend stellt sich aufgrund der Abtretung des 

Rückerstattungsanspruchs an den Leistungserbringer (hier: H._____ AG) 

vorab die Frage, ob eine Streitigkeit zwischen der versicherten Person und 

dem Sozialversicherungsträger vorliegt, wofür – nach Erlass des 

Einspracheentscheides durch den Sozialversicherungsträger – das 

kantonale Versicherungsgericht zuständig ist (vgl. Art. 86 KVG), oder aber 

eine solche zwischen dem Leistungserbringer und dem 

Sozialversicherungsträger, welche im Klageverfahren vor dem kantonalen 

Schiedsgericht auszutragen wäre (vgl. Art. 89 Abs. 1 KVG).

1.2.2. Die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts ist für alle Streitigkeiten 

zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen, wenn 

und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus 

dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. 

Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen 

Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was 

sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit 

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gegenüberstehen. Der Streitgegenstand muss mit andern Worten die 

besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen 

des KVG betreffen (vgl. BGE 132 V 352 E.2.1 und 132 V 303 E.4, je mit 

Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 9C_563/2014 vom 17. September 

2014 E.1, 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E.2 und E.4 sowie 

9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E.3 und E.4; Urteile des 

Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVGE] K 95/05 vom 24. Juli 

2006 E.2 und K 66/02 vom 17. August 2004 E.3; vgl. auch LANDOLT, Das 

schiedsgerichtliche Verfahren in umstrittenen Pflegefällen, in: Pflegerecht 

01/2018, S. 13 ff.; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., 

Basel 2016, Rz. 1557 ff.; vgl. für die Unfallversicherung auch das Urteil 

des Bundesgerichts 8C_141/2022 vom 17. August 2022 E.4.3.2). Das 

Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die 

Vergütung schuldet (System des Tiers garant); in diesem Fall vertritt ihr 

Versicherer sie auf eigene Kosten (Art. 89 Abs. 3 KVG).

1.2.3. Für die Frage nach dem zuständigen Gericht ist die Bestimmung der 

Parteien massgeblich, zwischen denen materiellrechtliche Ansprüche 

strittig sind und die vom Ausgang des Streits direkt bzw. primär betroffen 

sind (vgl. EVGE K 95/05 vom 24. Juli 2006 E.3). Eine derartige primäre 

Betroffenheit der Parteien, die zur Zuständigkeit des Schiedsgerichts führt, 

liegt dann nicht vor, wenn die versicherte Person vom Entscheid des 

Sozialversicherungsträgers in erster Linie betroffen ist oder der 

Leistungserbringer beabsichtigt, die Interessen der versicherten Person 

gegenüber dem Sozialversicherungsträger zu vertreten (vgl. Urteil des 

Bundesgerichts 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E.3.1.1; LANDOLT, 

a.a.O., S. 16). 

1.2.4. Der vorliegende Rechtsstreit gründet auf einem Rechtsverhältnis, das sich 

aus dem KVG ergibt, wobei es um die Frage geht, ob die Kosten der 

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zugunsten des inzwischen verstorbenen Versicherten von seiner Ehefrau 

als Angestellte der H._____ AG erbrachten Pflegeleistungen von der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Dabei 

standen sich die Leistungserbringerin und der Sozialversicherungsträger 

im Einspracheverfahren aus dem Grund gegenüber, weil der Versicherte 

seinen Rückerstattungsanspruch für die Pflegekosten am 27. Januar 2022 

an die Leistungserbringerin abgetreten hat, und diese zudem durch die 

Ehefrau als Generalbevollmächtigte und spätere Alleinerbin des 

Versicherten zur Interessenwahrung befugt wurde (Bf-act. 2 S. 1 f.; siehe 

ferner Abtretungserklärung vom 27. Januar 2022 [Bg-act. 3/5]). Hätte der 

Versicherte die Forderung nicht abgetreten, sondern er selber bzw. die 

Erbengemeinschaft den Rechtsweg beschritten, wäre – nach ergangenem 

Einspracheentscheid – das kantonale Versicherungsgericht im Sinne von 

Art. 86 KVG für die Beurteilung der Streitigkeit zuständig gewesen. Dabei 

ist zu beachten, dass der Begriff der Abtretung in Art. 42 Abs. 1 KVG 

demjenigen von Art. 22 Abs. 1 ATSG und Art. 164 ff. des Bundesgesetzes 

über die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: 

Obligationenrecht, OR; SR 220) entspricht. Danach kann der Gläubiger 

eine ihm zustehende Forderung ohne Einwilligung des Schuldners an 

einen anderen abtreten, soweit nicht Gesetz, Vereinbarung oder Natur des 

Rechtsverhältnisses entgegenstehen (Art. 164 Abs. 1 OR; zur 

Zulässigkeit der Abtretung siehe Art. 42 Abs. 1 Satz 3 KVG und Bericht 

der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit 

vom 26. März 1999 zur parlamentarischen Initiative 

Sozialversicherungsrecht, BBl 1999 IV 4523 4572 und 4676). Die 

Abtretung der Forderung ändert allerdings nichts an dessen Rechtsnatur; 

im System des Tiers garant bleibt der Versicherte Schuldner der 

Vergütung gegenüber dem Leistungserbringer. Der Zessionar (hier die 

Leistungserbringerin) muss sich an seine Forderung gegen den Zedenten 

(hier Versicherte bzw. Erbengemeinschaft) nur diejenige Summe 

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anrechnen lassen, die er vom Schuldner (hier die Krankenversicherung) 

tatsächlich erhält oder bei gehöriger Sorgfalt erhalten hätte. Der Zedent ist 

somit Garant für die Zahlungsfähigkeit des Schuldners, da er nur bis zur 

Höhe dessen, was der Zessionar einzieht oder hätte einziehen können, 

befreit wird (BGE 127 V 439 E.2c; Urteile des Bundesgerichts 

9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E.4.2 f. und 9C_61/2009 vom 

16. Juli 2009 E.5.2.2; LANDOLT, a.a.O., S. 16 f.). Mithin ist die versicherte 

Person primär von der sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeit 

betroffen (vgl. EVGE K 95/05 vom 24. Juli 2006 E.3). Mit der Abtretung 

gehen alle mit der Forderung zusammenhängenden Befugnisse, Vorzüge 

und Schwächen sowie alle Nebenrechte und Belastungen auf den 

Erwerber über; mit anderen Worten tritt der Zessionar in die Rechte des 

Zedenten ein, namentlich auch in jene verfahrensrechtlicher Natur. Aus 

diesem Grunde bleibt die Abtretung denn auch ohne Einfluss auf die 

Zuständigkeit der für die Beurteilung entsprechender Streitigkeiten 

vorgesehenen Gerichte (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_561/2010 

vom 6. Juni 2011 E.1.2 und 9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E.4.3 

ff.; EVGE K 66/02 vom 17. August 2004 E.4.2). Mithin unterliegt der 

vorliegende Rechtsstreit der Sozialversicherungsgerichtsbarkeit.

1.2.5. Anzufügen bleibt, dass auch Art. 89 Abs. 3 KVG vorliegend nicht zur 

Anwendung gelangt (vgl. BGE 131 V 191 E.4 in fine). Diese Bestimmung 

soll verhindern, dass der Versicherte im System des Tiers garant die 

Kosten einer Leistung oder Rechtsverfolgungskosten tragen muss, wenn 

der Leistungserbringer eine tarifwidrige Rechnung stellt, 

Tarifschutzbestimmungen verletzt oder die Leistung die Voraussetzung 

der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt (vgl. EUGSTER, Rechtsprechung des 

Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 89 

Rz. 10; DE VITO BIERI/DANNACHER, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach 

[Hrsg.] Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, 

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Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, Art. 89 Rz. 15). 

Art. 89 Abs. 3 KVG bezieht sich somit vornehmlich auf Situationen, in 

denen die versicherte Person – bzw. für sie ihr Krankenversicherer – die 

Vergütung der vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Leistungen 

bestreitet bzw. die Rückerstattung der vom Leistungserbringer zu Unrecht 

erhaltenen Beträge verlangt (vgl. Art. 56 Abs. 2 Bst. a KVG). Diese 

Bestimmung findet allerdings keine Anwendung im umgekehrten Fall, in 

welchem der Leistungserbringer beabsichtigt, die Interessen des 

Versicherten gegenüber der Krankenkasse zu vertreten, so dass der 

Versicherte und sein Krankenversicherer keine Interessensgemeinschaft 

bilden, wie im vorliegenden Fall, in dem die Leistungserbringerin den 

Anspruch des Versicherten auf Rückerstattung mittels 

Forderungsabtretung gegenüber dem Krankenversicherer geltend macht 

(vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_479/2013 vom 9. September 2014 

E.3.1.1, 3.2 und 4 sowie 9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E.4.5).

1.3.1. Näher zu prüfen ist im Weiteren die Beschwerdebefugnis der 

Beschwerdeführerin. Gemäss Art. 59 ATSG ist zur Beschwerde 

berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den 

Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an 

deren Aufhebung oder Änderung hat. Das "Berührtsein" stellt nicht eine 

selbstständige und damit kumulativ zum schutzwürdigen Interesse zu 

erfüllende Legitimationsvoraussetzung, sondern letztlich eine 

Präzisierung desselben im Sinne einer spezifischen Beziehungsnähe zur 

Streitsache dar (vgl. BGE 133 II 400 E.2.2 und 133 V 188 E.4.3.1; 

WALDMANN, in: Niggli/Übersax/Wiprächtiger/Kneubühler [Hrsg.], Basler 

Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl., Basel 2018, Art. 89 Rz. 10). 

Der Begriff des schutzwürdigen Interesses in Art. 59 ATSG für das 

Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist gleich auszulegen 

wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes über das 

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Bundesgericht (BGG; SR 173.110) für das Verfahren der Beschwerde in 

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (BGE 149 V 49 E.5.1, 148 V 265 

E.1.4.1 und 138 V 292 E.3; Urteile des Bundesgerichts 8C_583/2022 vom 

22. März 2023 E.5.1, 9C_441/2022 vom 22. Februar 2023 E.2 und 

8C_98/2022 vom 6. April 2022 E.4.2). Als schutzwürdiges Interesse im 

legitimationsrechtlichen Sinne gilt jedes (aktuelle) praktische oder 

rechtliche Interesse, welches eine von einem Verwaltungsakt betroffene 

Person an dessen Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das 

schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die 

Gutheissung der Beschwerde verschaffen würde, oder – anders 

ausgedrückt – im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, 

materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen der 

angefochtene Verwaltungsakt mit sich bringen würde (vgl. BGE 147 I 478 

E.2.2, 141 II 14 E.4.4 und 133 V 188 E. 4.3.1). Ein schutzwürdiges 

Interesse im Sinne von Art. 59 ATSG und Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG liegt 

demnach vor, wenn die tatsächliche oder rechtliche Situation des 

Rechtsuchenden durch den Ausgang des Verfahrens beeinflusst werden 

kann. Dabei wird verlangt, dass die Beschwerde führende Person durch 

den angefochtenen Verwaltungsakt stärker als jedermann betroffen ist und 

in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache 

steht (vgl. BGE 138 V 292 E.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_98/2022 

vom 6. April 2022 E.4.2; WALDMANN, in: 

Niggli/Übersax/Wiprächtiger/Kneubühler [Hrsg.], a.a.O., Art. 89 Rz. 15 ff.).

1.3.2. Besondere Bedeutung kommt dem Legitimationserfordernis zu, wenn 

nicht der formelle und materielle Adressat, sondern ein Dritter einen 

Entscheid anficht. Hier haben die Legitimationsanforderungen die 

Funktion, die Popularbeschwerde auszuschliessen, weshalb bei der 

Bejahung der Beschwerdelegitimation von Drittbeschwerdeführern 

Zurückhaltung geboten ist. Erforderlich ist ein spezifisches 

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Rechtsschutzinteresse, welches nur bejaht wird, wenn der Dritte ein 

unmittelbares und konkretes Interesse an der Aufhebung oder Änderung 

des Entscheids hat oder eine spezifische, besonders nahe Beziehung zur 

Streitsache für sich in Anspruch nehmen kann (vgl. BGE 146 V 331 E.1.1 

und 133 V 188 E.4.3.3; Urteile des Bundesgerichts 9C_884/2018 vom 

1. Mai 2019 E.1, 9C_455/2014 vom 9. März 2015 E.3.3.1, 8C_634/2014 

vom 17. Februar 2015 E.6.2, 9C_861/2013 vom 22. Oktober 2014 E.1.1 

und 8C_624/2007 vom 20. Mai 2008 E.3.1.1). Stammt eine Beschwerde 

von einem Dritten, so muss ein – wie auch immer geartetes – besonderes 

eigenes Berührtsein vorhanden sein. Der Dritte muss ein selbständiges, 

eigenes Rechtsschutzinteresse an der Beschwerdeführung haben, was 

voraussetzt, dass ihm aus dem streitigen Verwaltungsakt ein unmittelbarer 

Nachteil erwächst; bloss mittelbare, faktische Interessen an dessen 

Aufhebung oder Änderung reichen nicht aus (vgl. BGE 138 V 292 E.4; 

Urteile des Bundesgerichts 1C_13/2021 vom 10. Januar 2022 E.2.2, 

9C_787/2017 vom 16. August 2018 E.2.1 und 9C_861/2013 vom 

22. Oktober 2014 E.1.1; BOLLINGER, in: Frésard-Fellay/Klett/Leuzinger 

[Hrsg.], Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des 

Sozialversicherungsrechts, Basel 2020, Art. 59 Rz. 14; WALDMANN, in: 

Niggli/Übersax/Wiprächtiger/Kneubühler [Hrsg.], a.a.O., Art. 89 Rz. 19 ff.).

1.3.3. Im vorliegenden Fall führt die Erbengemeinschaft A._____ sel. 

Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 10. November 2023, 

dessen materielle und formelle Adressatin die H._____ AG war (Bf-act. 2). 

Allerdings ist dem angefochtenen Entscheid bezüglich der 

Einsprachelegitimation zu entnehmen, dass die Ehefrau des Versicherten 

als dessen (Allein-)Erbin und Generalbevollmächtigte der H._____ AG 

eine Vollmacht (mit Substitutionsbefugnis) zur Wahrung der Interessen im 

Zusammenhang mit der Finanzierung der vom Versicherten benötigten 

Betreuung und Pflege erteilt hatte (Bf-act. 2 S. 2). Soweit die 

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Beschwerdeführerin dadurch als Mitbetroffene des die Kostenübernahme 

für die erbrachten Pflegeleistungen Einspracheentscheides nicht ohnehin 

ein eigenes schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung aufweist, 

wäre jedenfalls ein besonderes Berührtsein als Drittbeschwerdeführerin 

vorhanden, indem sie über ein unmittelbares und konkretes eigenes 

Rechtsschutzinteresse verfügte. Denn bei der Abtretung des 

Rückforderungsanspruchs wird der Versicherte – wie dargelegt – nur bis 

zur Höhe dessen, was der Zessionar einzieht oder hätte einziehen 

können, von seiner Vergütungsschuld gegenüber der Leistungserbringerin 

befreit (siehe bereits die vorstehende Erwägung 1.2.4). Mithin bleibt diese 

bei einem die Kostenübernahme für die erbrachten Pflegeleistungen 

ablehnenden Entscheid der Beschwerdegegnerin bestehen. Insofern ist 

die Legitimation der Beschwerdeführerin, welche die erforderliche 

Erbenbescheinigung und die Vollmachten beigebracht hat (Bf-act. 1 und 

3), zu bejahen. 

1.4. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 

und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten.

2. Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin im 

Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die 

Kosten der zugunsten des inzwischen verstorbenen Versicherten A._____ 

von seiner Ehefrau als Angestellte der H._____ AG erbrachten 

Pflegeleistungen zu vergüten hat. Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer 

Vernehmlassung in diesem Zusammenhang präzisierend an, dass 

vorliegend die Kostenübernahme der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung für die mutmasslich zwischen dem 

27. September und dem D._____ erbrachten Grundpflegeleistungen 

streitig seien (vgl. Vernehmlassung vom 18. Januar 2024, Ziff. II.3; siehe 

ferner Pflegeverlaufsdokumentationen vom 1. bis 30. September 2022 

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[Bg-act. 3/6], vom 1. bis 31. Oktober 2022 [Bg-act. 3/9] und vom 1. bis 

30. November 2022 [Bg-act. 3/13]). 

3.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24 

Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG 

nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten 

Voraussetzungen. Sie übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der 

Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen 

(Art. 25 Abs. 1 KVG), und leistet unter anderem einen Beitrag an die 

Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines 

ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder 

Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 

Satz 1 KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt 

das Verfahren der Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Er setzt die 

Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a 

Abs. 4 Satz 1 KVG; vgl. dazu auch Art. 33 lit. b und i der Verordnung über 

die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Massgebend ist der 

Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen 

Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 

Satz 2 KVG). Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle 

unterzogen, wobei der Bundesrat die Modalitäten festlegt (Art. 25a Abs. 4 

Satz 3 und 4 KVG).

3.2. Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken-

pflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; 

SR 832.112.31) umschreibt den Leistungsbereich (vgl. Art. 33 lit. b KVV 

und Ingress der KLV). Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als nichtärztliche 

Leistungen (im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG und Art. 33 lit. b KVV) 

Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund 

der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV auf ärztliche 

Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden von 

- 15 -

Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV und 

Art. 49 KVV), von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause 

(Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV und Art. 51 KVV) und von Pflegeheimen (Art. 7 

Abs. 1 KLV lit. c und Art. 39 Abs. 3 KVG). Diese Leistungen umfassen 

Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 

lit. a KLV), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) 

sowie Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Beiträge der OKP an die 

Kosten der Leistungen für die Grundpflege sind gestützt auf Art. 33 lit. i 

KVV in Art. 7a Abs. 3 KLV geregelt und sind je nach zeitlichem 

Pflegebedarf pro Tag abgestuft. Gemäss Art. 8 Abs. 1 KLV bestimmt der 

ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung namentlich, ob die Patientin 

oder der Patient Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV benötigt (Satz 1). Der 

Arzt oder die Ärztin kann bestimmte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV für 

notwendig erklären (Art. 8 Abs. 1 Satz 2 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs 

an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, die zur Umsetzung des ärztlichen 

Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 KLV notwendig sind 

(Bedarfsermittlung), erfolgt durch eine Pflegefachfrau oder einen 

Pflegefachmann nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten 

oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der 

Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur 

Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den 

Auftrag erteilt hat (Art. 8a Abs. 1 KLV). Leistungserbringer sind unter 

anderem Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder 

einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche 

Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). 

3.3. Mit dem am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Art. 36 KVG wurde für neu 

zuzulassende Leistungserbringer ein formelles Zulassungsverfahren 

eingeführt; demnach dürfen die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 

lit. a-g, lit. m und lit. n KVG nur zulasten der obligatorischen 

- 16 -

Krankenpflegeversicherung tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen 

sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Der Bundesrat legt 

die Zulassungsvoraussetzungen fest, welche die Leistungserbringer 

erfüllen müssen; die Zulassungsvoraussetzungen müssen gewährleisten 

können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen 

erbracht werden (Art. 36a Abs. 1 KVG). Die Zulassungsvoraussetzungen 

umfassen je nach Art der Leistungserbringer die Ausbildung, die 

Weiterbildung und die für die Qualität der Leistungserbringung 

notwendigen Anforderungen (Art. 36a Abs. 2 KVG). Jeder Kanton 

bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 

lit. a-g, lit. m und lit. n beaufsichtigt (Art. 38 Abs. 1 KVG). Die 

Aufsichtsbehörde trifft namentlich die Massnahmen, die für die Einhaltung 

der Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 36a nötig sind (Art. 38 Abs. 2 

Satz 1 KVG). Die Art. 47 ff. KVV (in den seit dem 1. Januar 2022 in Kraft 

stehenden Fassungen) regeln die Zulassungsvoraussetzungen für 

Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, und für 

Organisationen, die solche Personen beschäftigen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e 

KVG). 

Gemäss den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 

19. Juni 2020 haben die Kantone ab dem Inkrafttreten der neuen 

Regelung zwei Jahre und damit bis zum 1. Januar 2024 Zeit, um die 

kantonalen Regelungen zur Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit 

zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anzupassen 

(Abs. 1 Satz 1). Bis dahin gilt für die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung im jeweiligen Kanton das 

bisherige Recht (Abs. 1 Satz 2). Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 

lit. a-g, lit. m und lit. n, die nach bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten 

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen waren, gelten 

als nach Art. 36 des neuen Rechts vom Kanton zugelassen, auf dessen 

- 17 -

Gebiet sie die Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt haben 

(Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 19. 

Juni 2020). Der Zulassungsentscheid erfolgt (neu) mittels anfechtbarer 

kantonaler Verfügung im Rahmen eines formellen Zulassungsverfahrens, 

das eine qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungserbringung 

gewährleisten soll. In diesem Verfahren muss überprüft werden, ob die 

Zulassungskriterien vorhanden sind bzw. erfüllt werden (inkl. 

Qualitätsanforderungen gemäss Art. 58g KVV; vgl. dazu Bundesamt für 

Gesundheit [BAG], Häufig gestellte Fragen [FAQ] zur Umsetzung der 

KVG-Änderung "Zulassung von Leistungserbringern", Stand 25. August 

2023, Frage 1.1.a, abrufbar unter: 

https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-leistungen/rev-

kvg-zulassung-leistungserbringer/faq-umsetzung-kvg-zulassung-

leistungserbringer.pdf.download.pdf/H%C3%A4ufig%20gestellte%20Fra

gen%20FAQ%20zur%20Umsetzung%20der%20KVG-

%C3%84nderung%20Zulassung%20von%20Leistungserbringern.pdf; 

siehe ferner Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des 

Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von 

Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3136 ff., 3144 und 3154 ff.). 

3.4. Im Kanton Graubünden wurde infolge der Änderung des KVG vom 

19. Juni 2020 das Gesetz über die Krankenversicherung und die 

Prämienverbilligung (KPVG; BR 542.100) teilrevidiert. Gemäss dem 

neuen, am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Art. 19c KPVG wird die 

Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 36 KVG vom zuständigen Amt – 

hier dem Gesundheitsamt (vgl. 27a Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 4 der 

Verordnung zum Gesetz über die Krankenversicherung und die 

Prämienverbilligung [VOzKPVG; BR 542.120]) – erteilt (Art. 19c Abs. 1 

KPVG). Dieses ist nach Art. 19d Abs. 1 KPVG auch für die Aufsicht über 

- 18 -

die zugelassenen Leistungserbringer im Sinne von Art. 38 KVG zuständig 

(vgl. Botschaft der Regierung an den Grossen Rat vom 13. Februar 2023 

zur Teilrevision des Gesetzes über die Krankenversicherung und die 

Prämienverbilligung, Heft Nr. 7/2022-2023, S. 487 f.; siehe auch Art. 27a 

Abs. 2 VOzKPVG). Im Gegensatz dazu war nach der bisherigen 

Konzeption des KVG für die Zulassung von Diensten der häuslichen 

Pflege und Betreuung kein förmliches Zulassungsverfahren vorgesehen 

(vgl. BGE 132 V 303 E.4.3.1; EVGE K 153/05 vom 4. Mai 2006 E.4.1; 

Urteil des Bundesgerichts 2P.35/2003 vom 5. November 2003 E.3.2). 

Diese waren vielmehr von Gesetzes wegen ohne Weiteres zugelassen, 

wenn sie die im KVG und in der KVV aufgestellten 

Zulassungsbedingungen erfüllten (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur 

Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung 

von Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3138, 3144 und 3154 f.; 

EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., 

Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 35 Rz. 3). Mit der neuen Rechtslage erhält 

der Bundesrat die Kompetenz, die Zulassungsvoraussetzungen 

sämtlicher Leistungserbringer des ambulanten Bereichs festzulegen, um 

eine qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungserbringung zu 

gewährleisten (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des 

Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von 

Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3155 f.).

3.5.1. Gemäss Art. 49 KVV werden Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner 

zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: Sie 

verfügen über eine kantonale Bewilligung für die Berufsausübung als 

Pflegefachfrau oder Pflegefachmann nach Art. 11 des Bundesgesetzes 

über die Gesundheitsberufe (Gesundheitsberufegesetz, GesBG; 

SR 811.21) oder eine nach Art. 34 Ab. 2 GesBG anerkannte Bewilligung 

(lit. a), sie haben während zwei Jahren eine praktische Tätigkeit ausgeübt 

- 19 -

bei einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann, die oder der nach 

dieser Verordnung zugelassen ist (lit. b Ziff. 1) bzw. in einem Spital oder 

in einem Pflegeheim, unter der Leitung einer Pflegefachfrau oder eines 

Pflegefachmanns, die oder der die Zulassungsvoraussetzungen dieser 

Verordnung erfüllt (lit. b Ziff. 2) oder in einer Organisation der 

Krankenpflege und Hilfe zu Hause, unter der Leitung eines 

Pflegefachmanns oder einer Pflegefachfrau, welcher oder welche die 

Zulassungsvoraussetzungen dieser Verordnung erfüllt (lit. b Ziff. 3), sie 

üben ihren Beruf selbstständig und auf eigene Rechnung aus (lit. c) und 

sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Art. 58g KVV 

erfüllen (lit. d).

3.5.2. Gemäss Art. 51 KVV werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe 

zu Hause zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: 

Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, 

zugelassen (lit. a). Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und 

personellen Tätigkeitsbereich festgelegt (lit. b). Sie verfügen über das 

erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich 

entsprechende Ausbildung hat (lit. c). Sie verfügen über die für die 

Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen (lit. d). Sie weisen nach, 

dass sie die Qualitätsanforderungen nach Art. 58g KVV erfüllen (lit. e), 

nämlich: Sie verfügen über das erforderliche qualifizierte Personal 

(Art. 58g lit. a KVV), sie verfügen über ein geeignetes 

Qualitätsmanagementsystem (lit. b), sie verfügen über ein geeignetes 

internes Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches 

besteht, einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung 

von unerwünschten Ereignissen angeschlossen (lit. c), und sie verfügen 

über die Ausstattung, die erforderlich ist, um an nationalen 

Qualitätsmessungen teilzunehmen (lit. d).

- 20 -

3.6. Gemäss Art. 29 der kantonalen Verordnung zum Gesetz über die 

Förderung der Krankenpflege und der Betreuung von betagten und 

pflegebedürftigen Personen (Verordnung zum Krankenpflegegesetz, 

VOzKPG; BR 506.060) in der bis zum 31. Dezember 2023 gültig 

gewesenen Fassung können pflegende Angehörige auf ihr Begehren hin 

durch die Dienste der häuslichen Pflege und Betreuung im Umfang des 

Ergebnisses der Bedarfsklärung und im Rahmen ihrer Kompetenzen 

angestellt werden, wenn sie über ein Zertifikat Pflegehelferin oder 

Pflegehelfer des Schweizerischen Roten Kreuzes (SRK) oder über eine 

abgeschlossene Ausbildung in einem auf der Liste gemäss Art. 10 Abs. 2 

der Verordnung zum Gesundheitsgesetz (VOzGesG; BR 500.010) 

aufgeführten Beruf verfügen (Abs. 1 lit. a), der Einsatz einer 

Langzeitsituation entspricht und die Anstellung auf mindestens zwei 

Monate angelegt ist (lit. b) und sie noch nicht das AHV-Alter erreicht haben 

(lit. c).

4.1.1. Im hier zu beurteilenden Fall lehnte die Beschwerdegegnerin gestützt auf 

die vom 1. Januar 2018 bis zum 31. Dezember 2023 in Kraft gewesenen 

Fassung von Art. 29 VOzKPG ihre Leistungspflicht ab (vgl. angefochtener 

Einspracheentscheid vom 10. November 2023 [Bf-act. 2] und 

Vernehmlassung vom 18. Januar 2024, Ziff. II.4 und 17; AGS 2017 051). 

Soweit die Beschwerdeführerin in ihren Rechtsschriften Ausführungen zur 

Ausbildung bzw. zur fachlichen Qualifikation der bei einer Organisation der 

Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellten Angehörigen macht, ist ihr 

zwar darin zuzustimmen, dass das Bundesgericht in BGE 145 V 161 

festhielt, diese können grundsätzlich auch ohne pflegerische 

Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 

lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP erbringen. Diese Massnahmen setzten 

keine hochstehende pflegerische Fachausbildung voraus; ein "gewisses 

Anlernen" genüge (vgl. dortige E.5.1; siehe ferner EVGE K 156/04 vom 

- 21 -

21. Juni 2006 E.3.2). Das Bundesgericht präzisierte dabei, bei der 

Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handle es sich um 

pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei krankheitsbedingten 

Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen 

(Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen; 

Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc. [Urteil des 

Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E.2.1]). Sie könne 

in verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als 

teilweise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des 

täglichen Lebens oder als Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel 

der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (BGE 145 V 161 

E.5.2.2). Gestützt darauf sieht denn auch der "Aktionsplan betreffend die 

Unterstützung und Entlastung von betreuenden und pflegenden 

Angehörigen in Graubünden" vom Januar 2023 vor, dass sich pflegende 

Angehörige bei einem Dienst der häuslichen Pflege und Betreuung mit 

oder ohne kommunalen Leistungsauftrag (sog. Spitexorganisationen) 

anstellen lassen und grundsätzlich Pflegemassnahmen in Form der 

Grundpflege zu Lasten der OKP erbringen können. Hierfür genüge – im 

Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung und damit im 

Spannungsverhältnis zu Art. 29 Abs. 1 lit. a VOzKPG in der bis zum 

31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassung – ein gewisses Anlernen. 

(Erst) ausserhalb der allgemeinen Massnahmen der Grundpflege setze 

die Anstellung bei einer Spitexorganisation mindestens den Abschluss 

eines Pflegehelferkurses des SRK voraus (vgl. Aktionsplan Ziff. 2c, S. 12, 

abrufbar unter: 

https://www.gr.ch/DE/institutionen/verwaltung/djsg/ga/angehoerige-

betreuen/Documents/Aktionsplan.pdf). Entsprechend sieht Art. 29 Abs. 1 

lit. a VOzKPG in der ab dem 1. Januar 2024 in Kraft stehenden Fassung 

die Möglichkeit einer Anstellung als pflegende Angehörige bei einem 

Dienst der häuslichen Pflege und Betreuung vor, wenn sie einen vom Amt 

- 22 -

anerkannten Kurs in der Grundpflege und Betreuung für Bezugspersonen 

absolviert haben oder sich verpflichten, innerhalb eines Jahres ab 

Anstellung einen solchen zu absolvieren, oder über eine abgeschlossene 

Ausbildung in einem auf der Liste gemäss Art. 10 Abs. 2 VOzGesG 

aufgeführten Berufe verfügen (z.B. Assistentin Gesundheit und Soziales, 

Hauspflege EFZ ohne Zusatzqualifikation oder Pflegehelferin SRK etc., 

abrufbar unter 

https://www.gr.ch/DE/institutionen/verwaltung/djsg/ga/aufsichtbewilligung

en/Documents/Liste%20der%20Berufe%20des%20Fachberereichs%20P

flege%20und%20Betreuung.pdf). 

4.1.2. Vorliegend erübrigen sich jedoch Weiterungen dazu. Denn die Ehefrau 

des Versicherten hat am 6. Dezember 2007 unbestrittenermassen das 

Diplom für den erfolgreichen Abschluss des Kurses Pflegehelferin SRK 

erworben (vgl. Bg-act. 3/1), was die Beschwerdegegnerin denn auch 

ausdrücklich als Nachweis einer hinreichenden fachlichen Qualifikation 

akzeptiert (vgl. Einspracheentscheid vom 10. November 2023 [Bf-act. 2, 

E.2.15] und Vernehmlassung vom 18. Januar 2024, Ziff. II.6 ff.). Ob resp. 

inwiefern Art. 29 Abs. 1 VOzKPG in der bis zum 31. Dezember 2023 gültig 

gewesenen Fassung in diesem Zusammenhang die Tarifautonomie bzw. 

Vertragsfreiheit verletzt haben soll, braucht somit nicht weiter vertieft zu 

werden. 

Da ferner der medizinische Sachverhalt genauso wie der grundsätzliche 

Pflegebedarf vorliegend unbestritten sind (vgl. dazu Bedarfsabklärung 

vom 26./27. September 2022 [Bg-act. 3/3], Leistungsplanungsblatt vom 

26. September 2022 [Bg-act. 3/4], Bedarfsmeldung vom 3. Oktober 2022 

[3/7], Pflegeauftrag vom 3. Oktober 2022 [3/8], Individuelle Präzisierungen 

vom 24. November 2022 [Bg-act. 3/11] sowie 

Pflegeverlaufsdokumentationen vom 1. bis 30. September 2022 [Bg-

act. 3/6], vom 1. bis 31. Oktober 2022 [Bg-act. 3/9] und vom 1. bis 

- 23 -

30. November 2022 [Bg-act. 3/13]) und von damit zusammenhängenden 

ergänzenden Abklärungen keine entscheidrelevanten Ergebnisse zu 

erwarten sind, erweisen sich die von der Beschwerdeführerin beantragten 

Beweisvorkehren, insbesondere die Einholung einer neutralen 

medizinischen Begutachtung und die Vornahme einer 

Pflegebedarfsfeststellung, nicht als erforderlich; das Gericht sieht daher in 

antizipierter Beweiswürdigung davon ab (vgl. BGE 146 III 203 E.3.3.2, 143 

III 297 E.9.3.2, 141 I 60 E.3.3, 134 I 140 E.5.3 und 131 I 153 E.3; Urteile 

des Bundesgerichts 2D_6/2023 vom 22. Februar 2024 E.6.2, 1C_48/2022 

vom 29. März 2023 E.3.1, 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E.3.2, 

8C_411/2021 vom 27. August 2021 E.4.3.2 und 8C_295/2021 vom 

9. August 2021 E.6.5).

5.1. Soweit die Beschwerdeführerin in ihrer Rechtsschrift im Weiteren dem 

Kanton Graubünden die Befugnis zum Erlass von Art. 29 VOzKPG 

abzusprechen scheint, welcher ausserdem nicht auf einer hinreichenden 

gesetzlichen Grundlage basieren soll, ist auf Folgendes hinzuweisen: 

Gemäss Art. 3 der Bundesverfassung der Schweizerischen 

Eidgenossenschaft (BV; SR 101) sind die Kantone souverän, soweit diese 

nicht durch die BV beschränkt ist; sie üben alle Rechte aus, die nicht dem 

Bund übertragen sind. Der Bund erfüllt die Aufgaben, die ihm die BV 

zuweist (Art. 42 Abs. 1 BV). Nach Art. 43 BV bestimmen die Kantone, 

welche Aufgaben sie ihm Rahmen ihrer Zuständigkeit erfüllen. Der Bund 

wahrt die Eigenständigkeit der Kantone, indem er ihnen insbesondere 

ausreichend eigene Aufgaben und Finanzierungsquellen belässt sowie 

ihre Organisationsautonomie beachtet (vgl. Art. 47 BV).  Gemäss Art. 43a 

Abs. 1 BV übernimmt der Bund nur Aufgaben, welche die Kraft der 

Kantone übersteigen oder einer einheitlichen Regelung durch den Bund 

bedürfen (vgl. zu Letzterem bereits der per 1. Januar 2008 aufgehobene 

Art. 42 Abs. 2 BV). Laut Art. 41 Abs. 1 lit. b BV setzen sich Bund und 

- 24 -

Kantone in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und privater 

Initiative dafür ein, dass jede Person die für ihre Gesundheit notwendige 

Pflege erhält. Die nötigen gesetzgeberischen Kompetenzen für die 

Umsetzung dieses Sozialziels finden sich in Art. 117 ff. BV (vgl. 

EGLI/SCHWEIZER, in: 

Ehrenzeller/Egli/Hettich/Hongler/Schindler/Schmid/Schweizer [Hrsg.], Die 

schweizerische Bundesverfassung, St. Galler Kommentar, Band I, 

4. Aufl., Zürich/St. Gallen 2023, Art. 41 Rz. 48). 

Art. 117 BV verleiht dem Bund eine umfassende, nachträglich 

derogatorische und nicht auf die Festlegung von Grundsätzen 

beschränkte Kompetenz zum Erlass von Vorschriften über die Kranken- 

und Unfallversicherung. Dem ist der Bund insbesondere mit dem Erlass 

des KVG und des UVG nachgekommen. Kantonale Kompetenzen in der 

Kranken- und Unfallversicherung bleiben dort bestehen, wo die 

Gesetzgebungskompetenz seitens des Bundes nicht ausgeschöpft wurde. 

Keine umfassende Regelung hat nach POLEDNA/DRUEY JUST bis heute 

etwa die ambulante Krankenpflege erfahren, was zu komplizierten 

Abgrenzungsproblemen führen kann. Unklarheiten bestehen auch im 

Verhältnis von Art. 117 BV zur kantonalen Kompetenz betreffend 

Gewährleistung und Organisation der Gesundheitsversorgung. Denn 

Art. 117 Abs. 1 BV verpflichtet den Bund zwar eine Versicherungslösung 

einzuführen, mit welcher allerdings Krankheit und Unfall nicht in all ihren 

Aspekten geregelt wird (vgl. auch BGE 138 V 377 E.5.1 f.). Die 

Gesundheitspolitik bleibt im Rahmen der übrigen Verfassungsregelungen 

in der kantonalen Zuständigkeit. Zwar enthalten sowohl das KVG als auch 

das UVG gewisse Finanzierungspflichten für Pflegekosten. Diese werden 

heute aber ihrerseits durch ein komplexes Gefüge weiterer 

Sozialversicherungsleistungen, staatlicher Beiträge und privater 

Leistungen von Versicherten ergänzt (POLEDNA/DRUEY JUST, in: 

- 25 -

Ehrenzeller/Egli/Hettich/Hongler/Schindler/Schmid/Schweizer [Hrsg.], Die 

schweizerische Bundesverfassung, St. Galler Kommentar, Band II, 

4. Aufl., Zürich/St. Gallen 2023, Art. 117 Rz. 4 ff., insbesondere auch Rz. 

14; vgl. auch Art. 25a Abs. 5 KVG in der erstmals per 1. Januar 2011 

eingefügten Fassung und auch der späteren Ergänzung sowie auch 

Art. 33 lit. i KVV). Nach MATTIG ist der Vollzug im Gesundheitswesen 

weitgehend in der Kompetenz der Kantone. Als kantonale bzw. 

kommunale Aufgaben (nach Massgabe des kantonalen Rechts) 

identifiziert er etwa die Trägerschaft und Finanzierung von staatlichen 

(Gesundheits-)Versorgungseinrichtungen, aber auch die Gewährleistung 

von Spitex-Leistungen (MATTIG, Grenzen der Spitalplanung aus 

verfassungsrechtlicher Sicht, Zürich/Basel/Genf 2003, S. 103 f.). Im 

Allgemeinen sind gemäss der bundesstaatlichen Kompetenzaufteilung die 

Kantone für die Gewährleistung der Versorgungssicherheit zuständig und 

haben dabei insbesondere dafür zu sorgen, dass jede Person die für ihre 

Gesundheit notwenige Pflege erhält (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur 

Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung 

von Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3151).

5.2. Das per 1. Januar 1996 in Kraft getretene KVG erklärte gemäss Art. 25 

Abs. 2 lit. a Ziff. 3 ärztlich verordnete, ambulant durchgeführte 

Pflegeleistungen zu den allgemeinen (Pflicht-)Leistungen der OKP bei 

Krankheit (MAURER, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, 

S. 60 f.; AS 1995 1328 1335; siehe auch den per 1. Januar 1996 in Kraft 

gesetzten Art. 7 KLV [AS 1995 4964 4967 f.]). Sie unterstanden dem 

Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG, welcher aber wegen der festgelegten, 

nicht kostendeckenden Tarife nach dem bis zum 31. Dezember 2010 in 

Kraft gestandenen Art. 9a KLV nicht voll umgesetzt war. Dies führte 

letztlich mitunter zur Neuregelung der Pflegefinanzierung per 1. Januar 

2011, wobei auf diesen Zeitpunkt hin unter anderem Art. 25a KVG 

- 26 -

eingeführt wurde (Urteil des Bundesgerichts 2C_864/2010 vom 24. März 

2010 E.4.2; AS 2009 3517 3519 und AS 2009 6847; vgl. zu den 

Neuerungen auch: KIESER, in: Kommentar KVG UVG, Zürich 2018, 

Art. 25a KVG Rz. 2 ff.). Seit der neuen Pflegefinanzierung hat die OKP nur 

noch fixe Beiträge gemäss Art. 7a KLV zu übernehmen (BGE 141 V 446 

E.5.1 f. und 138 V 377 E.5.1; Urteile des Bundesgerichts 2C_333/2012 

vom 5. November 2012 E.3.2 und 2C_864/2010 vom 24. März 2010 E.4.2; 

BVGE 2011/61 E.4.2.1 ff.; vgl. auch LANDOLT, Pflegerecht, Zürich/St. 

Gallen 2023, Rz. 1078 ff. und KIESER, a.a.O. Art. 25a KVG Rz. 7). LANDOLT 

hält dazu fest, dass die OKP seit der Neuregelung der Pflegekosten per 

1. Januar 2011 nicht mehr verpflichtet sei, die Vollkosten der versicherten 

Pflegeleistungen zu tragen. Sie habe lediglich einen Beitrag an die Kosten 

der ambulanten Pflegeleistungen zu leisten (dies unter Hinweis auf 

Art. 25a Abs. 1 KVG). Die Höhe des Beitrags sei in Art. 7a KLV 

abschliessend geregelt, weshalb den Kantonen im Zusammenhang mit 

der Beitragspflicht der OKP keine Regelungsbefugnis zustünden 

(LANDOLT, a.a.O., Rz. 1082). Die nicht durch den Beitrag der OKP 

gedeckten Pflegekosten seien (im Rahmen des 

Pflegekostenselbstbehaltes von 20 % gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 1 

KVG) von den versicherten Personen und dem für die Festsetzung und 

Auszahlung zuständigen "Kanton" zu übernehmen. Art. 25a Abs. 5 

schreibe den Kantonen nicht vor, wie sie die Restkostenfinanzierung zu 

regeln hätten. Die Restkostenfinanzierungspflicht beziehe sich dabei auf 

die ambulanten Pflegeleistungen gemäss Art. 7 KLV, sofern diese von 

einer ambulanten Leistungserbringerin erbracht würden (LANDOLT, a.a.O., 

Rz. 1083, 1086 und 1090).

5.3. Die Teilrevision des kantonalen Gesetzes über die Förderung der 

Krankenpflege (Krankenpflegegesetz, KPG 1979; AGS 1997 041) vom 

28. September 1997 und der damit einhergehende Wechsel von der 

- 27 -

Aufwandfinanzierung zur Defizitabgeltung bei der häuslichen Pflege war 

namentlich auf die Aufnahme von gewissen Pflegeleistungen als 

Pflichtleistungen gemäss KVG zurückzuführen (vgl. Botschaft der 

Regierung an den Grossen Rat vom 4. März 1997, Heft Nr. 2/1997-98, 

S. 84 ff. und 96). Die Botschaft vom 4. März 1997 zur Teilrevision des KPG 

ging von einem Tarifschutz für die Pflichtleistungen, nicht hingegen für die 

nicht dazugehörigen hauswirtschaftlichen Leistungen aus (vgl. Botschaft 

der Regierung an den Grossen Rat vom 4. März 1997, Heft Nr. 2/1997-98, 

S. 85 f.). Mit dem Krankenpflegegesetz bezweckte der Kanton, die 

öffentliche Krankenpflege durch Beratung, Koordination und Gewährung 

von Beiträgen an eine bedürfnisgerechte und wirtschaftliche medizinische 

Versorgung zu fördern (vgl. Art. 1 KPG 1979). In der ab dem 1. Januar 

1998 gültigen gewesenen Fassung von Art. 31 Abs. 4 KPG 1979 wurde 

die Regierung mit dem Erlass von Ausführungsbestimmungen beauftragt, 

die sie am 23. Dezember 1997 erliess (Ausführungsbestimmungen über 

die Anerkennung von Organisationen der häuslichen Pflege und 

Betreuung sowie der Mütter- und Väterberatung; AGS 1997 057). Diese 

regelten u.a. die Beitragsberechtigung für Organisationen der häuslichen 

Pflege und Betreuung. Art. 2 der erwähnten Ausführungsbestimmungen 

legte die Voraussetzungen für die Anerkennung der Beitragsberechtigung 

fest (z.B. Wahrnehmung von Aufgaben der häuslichen Pflege und 

Betreuung in einem Gebiet, in welchem nicht bereits eine bestehende 

Organisation mit gleicher Zielsetzung und ausreichendem Angebot tätig 

ist). Daneben gab es das Reglement zur Entlastung und Anstellung von 

pflegenden Angehörigen vom 7. Juli 1998 (nachfolgend 

Anstellungsreglement; AGS 1998 043), welches dasjenige vom 14. Juli 

1992 ersetzte. Es regelte in Art. 3 die Voraussetzungen, unter denen 

pflegende Angehörige durch Spitex-Organisationen angestellt werden 

konnten. Danach mussten die pflegenden Angehörigen namentlich ihre 

übliche berufliche Tätigkeit im Minimum um die festgelegte Einsatzzeit 

- 28 -

reduzieren und den Nachweis erbringen, dass die Pflege zu Hause keine 

oder nur eine reduzierte Erwerbstätigkeit zuliess (lit. a und b). Ausserdem 

musste die Notwendigkeit des Einsatzes durch die Bedarfsabklärung 

ausgewiesen sein und der Einsatz einer Langzeitsituation entsprechen 

(lit. d und e). Das Anstellungsreglement stützte sich auf Art. 27 KPG 1979 

(betreffend Grundsätze der Betriebs- und Rechnungsführung), wonach die 

Regierung namentlich Vorschriften über die Anstellungsbedingungen für 

das Personal der beitragsberechtigten Institutionen erlassen konnte (vgl. 

so auch Art. 4 Abs. 1 KPG in der aktuellen Fassung; siehe ferner VGU 

V 13 1 vom 3. Dezember 2013 [auszugsweise publiziert in PVG 2013 

Nr. 2], worin insbesondere Art. 31f lit. a KPG in der seinerzeit ab 1. Januar 

2008 gültig gewesenen Fassung für die damals auf Verordnungsstufe 

geregelte Kontrahierungspflicht nicht als zulässige Delegationsnorm 

anerkannt worden ist [vgl. dortige E.2c ff.]), sowie den 

Rahmenleistungsauftrag für Spitex-Organisationen ab. Insofern scheinen 

die hiervor wiedergegebenen kantonalen Bestimmungen im Bereich der 

Krankenpflege neben der nicht durch die OKP gedeckten Kosten in der 

Pflege, insbesondere die hauswirtschaftlichen Leistungen bzw. materielle 

Hilfe (vgl. BGE 136 V 172 [= Pra 2010 Nr. 135] E.5.3), mit der 

Anerkennung der Beitragsberechtigung für ein ausreichendes 

Versorgungsangebot an Diensten der häuslichen Pflege und Betreuung zu 

sorgen, wofür die Kantone – wie in der vorstehenden Erwägung 5.1 

dargelegt – auch zuständig sind. Wie der Antwort der Regierung vom 

19. Dezember 2006 auf den Auftrag Cavigelli betreffend Förderung der 

Betreuungs- und Pflegedienstleistungen zu Gunsten von 

pflegebedürftigen Menschen durch Angehörige entnommen werden kann, 

liegt es denn auch im öffentlichen Interesse, dass pflegebedürftige 

Personen entsprechend dem Grundsatz "ambulant vor stationär" 

möglichst lange zu Hause mitunter von pflegenden Angehörigen betreut 

werden. Entsprechend besteht auf kantonaler Ebene – früher gestützt auf 

- 29 -

Art. 3 des erwähnten Reglements zur Entlastung und Anstellung von 

pflegenden Angehörigen (AGS 1998 043), der schliesslich durch den seit 

dem 1. Januar 2018 in Kraft stehenden Art. 29 VOzKPG abgelöst und per 

1. Januar 2024 wieder revidiert worden ist (vgl. auch Art. 26 und Art. 36 

Abs. 2 lit. d der von der Regierung am 11. Dezember 2007 erlassenen 

Fassung der VOzKPG [aVOzKPG]; AGS 2007 084, AGS 2017 051 und 

AGS 2024 001) – die Möglichkeit, pflegende Angehörige unter gewissen 

Bedingungen durch Spitex-Organisationen anzustellen und zu entlöhnen 

(vgl. Antwort der Regierung vom 19. Dezember 2006, abrufbar unter 

https://www.gr.ch/DE/institutionen/parlament/PV/Seiten/DE_2006-10-

18_1582.aspx).

5.4. Im hier zu beurteilenden Fall handelt es sich bei der H._____ AG 

unbestrittenermassen um eine im Kanton Graubünden zugelassene 

Leistungserbringerin (im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i.V.m. Art. 51 

KVV; vgl. so bereits Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 24. Juli 

2023 [Bg-act. 3/16 E.2.11]). Sie ist damit zur Anstellung von pflegenden 

Angehörigen von Leistungsempfängern sowie zur Abrechnung von deren 

Grundpflegeleistungen zu Lasten der OKP berechtigt, sofern die 

Voraussetzungen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (sog. WZW-Kriterien) erfüllt 

sind (vgl. BGE 145 V 161 E.4.1). Vorliegend liegt denn auch nicht die 

Anstellung der Ehefrau des Versicherten als pflegende Angehörige bei der 

H._____ AG an sich im Streit. Vielmehr kann unbestrittenermassen als 

erstellt gelten, dass die Ehefrau bei der H._____ AG als pflegende 

Angehörige mit Diplom Pflegehelferin SRK angestellt war und in dieser 

Funktion ihren Ehemann betreute (vgl. so bereits Verfügung der 

Beschwerdegegnerin vom 24. Juli 2023 [Bg-act. 3/16 E.2.11]). Im 

Zeitpunkt der Erbringung der hier streitgegenständlichen Leistungen der 

Grundpflege (im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) war sie 69 Jahre alt und 

hatte damit das AHV-Alter bereits erreicht (Art. 21 Abs. 1 lit. b des 

- 30 -

Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung [AHVG; 

SR 831.10] in der bis zum 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassung 

und Abschnitt d der Schlussbestimmungen zu den Änderungen von 

7. Oktober 1994). Dabei sieht Art. 29 Abs. 1 lit. c VOzKPG in der bis zum 

31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassung vor, dass pflegende 

Angehörige auf ihr Begehren hin durch die Dienste der häuslichen Pflege 

und Betreuung im Umfang des Ergebnisses der Bedarfsabklärung und ihm 

Rahmen ihrer Kompetenzen angestellt werden können, wenn sie noch 

nicht das AHV-Alter erreicht haben (vgl. die vorstehende Erwägungen 3.6 

und 5.3). Eine explizite Regelung der vorliegenden, von den 

Verfahrensbeteiligten nicht in Abrede gestellten Anstellungssituation findet 

sich darin allerdings nicht. Sich auf den Standpunkt zu stellen, eine 

Anstellung als pflegende Angehörige bei einer Leistungserbringerin könne 

im Rentenalter nicht mehr erfolgen bzw. aufrechterhalten werden, setzte 

somit voraus, dass die AHV-Altersgrenze absolut verstanden würde, 

mithin der Verordnungsgeber die Anstellungsmöglichkeit von pflegenden 

Angehörigen (auch) im AHV-Alter bewusst verneinen wollte (vgl. BGE 149 

IV 376 E.6.6, 148 V 84 E.7.1.2, 146 III 426 E.3.1, 142 IV 29 E.3.1 und 141 

IV 298 E.1.3). Während der Wortlaut von Art. 29 Abs. 1 lit. c VOzKPG für 

eine solche Leseart grundsätzlich noch Raum liesse, findet diese 

Interpretation indes keine Stütze in den Materialien (vgl. allgemein zur 

Auslegung von Rechtsnormen: BGE 148 V 311 E.6, 146 V 224 E.4.5.1 

und 146 V 95 E. 4.3.1). Denn so sah das hiervor erwähnte 

Anstellungsreglement vom 7. Juli 1998 in Art. 3 lit. g, der im Rahmen einer 

Teilrevision des KPG 1979 per 1. Januar 2008 in die ursprüngliche 

Fassung der aVOzKPG und schliesslich in Art. 29 VOzKPG überführt 

worden ist (vgl. vorstehende Erwägung 5.3; Art. 26 und Art. 36 Abs. 2 lit. d 

aVOzKPG vom 11. Dezember 2007, in Kraft ab 1. Januar 2008 

[AGS 2007-084]; vgl. auch AGS 2007 083 und AGS 2017 051), lediglich 

vor, dass Rentnerinnen und Rentner in der Regel nicht angestellt werden 

- 31 -

können (vgl. AGS 1998 043; Hervorhebung durch das Gericht). Mithin 

strebte die Regierung als Verordnungsgeber kein absolutes 

Anstellungsverbot für pflegende Angehörige im Rentenalter an, sondern 

erlaubte deren Anstellung auch nach Erreichen der AHV-Altersgrenze, 

wenn auch im Sinne eines Ausnahmetatbestands. Dies dient nach dessen 

Sinn und Zweck denn auch dem im öffentlichen Interesse liegenden 

Grundsatz "ambulant vor stationär", zu dessen Gewährleistung pflegende 

Angehörige massgeblich beitragen (vgl. Antwort der Regierung vom 

19. Dezember 2006 zum Auftrag Cavigelli betreffend Förderung der 

Betreuungs- und Pflegedienstleistungen zu Gunsten von 

pflegebedürftigen Menschen durch Angehörige, abrufbar unter 

https://www.gr.ch/DE/institutionen/parlament/PV/Seiten/DE_2006-10-

18_1582.aspx). Ferner verzichtet die Regierung bezeichnenderweise 

auch in der aktuellen Version der VOzKPG auf eine Altersbeschränkung 

bei der Anstellung von pflegenden Angehörigen durch die Dienste der 

häuslichen Pflege und Betreuung: So wurde Art. 29 Abs. 1 lit. c VOzKPG 

in der am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Fassung aufgehoben (vgl. 

AGS 2024 001). Damit ist es im Kanton Graubünden möglich, pflegende 

Angehörige auch im Rentenalter bei einer zugelassenen Spitex-

Organisation anzustellen. Auf die Frage der Verfassungsmässigkeit eines 

Anstellungsverbots für Angehörige von pflegebedürftigen Personen im 

ordentlichen Rentenalter braucht somit nicht näher eingegangen werden.

6.1. Nach dem hiervor Ausgeführten stellt sich mit Blick auf die hier im Streit 

liegende Beitragspflicht der OKP die Frage, ob die bei einer zugelassenen 

Leistungserbringerin angestellte pflegende Angehörige infolge der mit 

zunehmendem Alter nachlassenden physischen oder kognitiven 

Fähigkeiten bei Erreichen des AHV-Alters ausser Stande zu betrachten 

ist, Leistungen der Grundpflege in der hierfür notwendigen Qualität und 

Wirtschaftlichkeit zu erbringen. Die Beschwerdegegnerin hat dies im 

- 32 -

angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. November 2023 bejaht und 

die Altersgrenze analog dem Erreichen des ordentlichen Rentenalters mit 

dem gesundheitspolizeilichen Interesse an der Sicherstellung einer 

qualitativ hochwertigen Pflege durch von der Spitex angestellte 

Angehörige der Pflegebedürftigen begründet (vgl. Bf-act. 2 E.2.12 f.). Die 

Beschwerdeführerin erblickt darin eine verfassungswidrige 

Altersdiskriminierung.

6.2. Gemäss Art. 8 Abs. 2 BV darf niemand diskriminiert werden, namentlich 

nicht wegen der Herkunft, der Rasse, des Geschlechts, des Alters, der 

Sprache, der sozialen Stellung, der Lebensform, der religiösen, 

weltanschaulichen oder politischen Überzeugung oder wegen einer 

körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung. Eine 

Diskriminierung liegt vor, wenn eine Person ungleich behandelt wird allein 

aufgrund ihrer Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gruppe, welche 

historisch oder in der gegenwärtigen sozialen Wirklichkeit tendenziell 

ausgegrenzt oder als minderwertig angesehen wird (BGE 147 I 73 E.6.1, 

145 I 73 E.5.1, 143 I 361 E.5.1 und 139 I 169 E.7.2.1; Urteil des 

Bundesgerichts 2C_547/2022 vom 13. Dezember 2022 E.4.1). Das 

Diskriminierungsverbot nach Art. 8 Abs. 2 BV schliesst eine 

Ungleichbehandlung anknüpfend an das entsprechende Merkmal zwar 

nicht absolut aus; eine an dieses grundsätzlich verpönte 

Unterscheidungsmerkmal anknüpfende Differenzierung indiziert jedoch 

den Verdacht einer Diskriminierung, der nur durch eine qualifizierte 

Rechtfertigung umgestossen werden kann: Die Ungleichbehandlung muss 

ein legitimes und vorrangiges öffentliches Interesse verfolgen, notwendig 

sowie angemessen sein und insgesamt den Grundsatz der 

Verhältnismässigkeit wahren (vgl. BGE 147 I 73 E.6.1, 145 I 73 E.5.1, 143 

I 129 E.2.3.1 und 139 I 169 E.7.2.3; Urteil des Bundesgerichts 

2C_547/2022 vom 13. Dezember 2022 E.4.1). 

- 33 -

Nach der Rechtsprechung ist allerdings zwischen den einzelnen in Art. 8 

Abs. 2 BV genannten Kriterien zu unterscheiden: Während bei 

Anknüpfungstatbeständen wie dem Geschlecht, der Rasse, der Religion 

u.Ä. eine Differenzierung – wie hiervor dargelegt – im Prinzip unzulässig 

ist und einer besonderen Rechtfertigung bedarf, ist insbesondere das 

Kriterium Alter anderer Natur. Es knüpft nicht an eine historisch schlechter 

gestellte oder politisch ausgegrenzte Gruppe an. Hier handelt es sich 

daher um einen atypischen Diskriminierungstatbestand, der sich in der 

praktischen Anwendung dem allgemeinen Gleichheitssatz von Art. 8 

Abs. 1 BV nähert (vgl. BGE 147 I 1 E.5.2, 138 I 217 E.3.3.5 und 138 I 265 

E.4.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_1074/2009 vom 2. Dezember 2010 

E.3.4.3). Dieser ist praxisgemäss verletzt, wenn rechtliche 

Unterscheidungen getroffen werden, für die ein vernünftiger Grund in den 

zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn 

Unterscheidungen unterlassen werden, welche sich aufgrund der 

Verhältnisse aufdrängen. Ein Verstoss gegen die Rechtsgleichheit liegt 

somit vor, wenn Gleiches nicht nach Massgabe seiner Gleichheit gleich 

oder Ungleiches nicht nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich 

behandelt wird (vgl. BGE 149 I 125 E.5.1, 147 V 423 E.5.1.2 und 142 V 

577 E.4.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_721/2023 vom 15. Februar 

2024 E.3.1, 9C_672/2021 vom 19. Juli 2023 E.4.2.2, 8C_320/2022 vom 

30. Juni 2023 E.6.3.1 und 2C_967/2022 vom 25. Mai 2023 E.5.1). Das 

Bundesgericht schloss sich mit Bezug auf die Gründe, die eine 

Schlechterstellung wegen des Alters rechtfertigen können, der 

Lehrmeinung an, dass Art. 8 Abs. 2 BV nicht über die Anforderungen des 

allgemeinen Gleichheitssatzes hinausgehen. Allerdings soll im Rahmen 

der Verhältnismässigkeitsprüfung ein etwas strikterer Massstab gelten, um 

so dem mit Art. 8 Abs. 2 BV gewollten höheren Schutz Rechnung zu 

tragen (vgl. BGE 147 I 1 E.5.2 und 138 I 265 E.4.3). Nachfolgend ist somit 

zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin, indem sie es wegen des 

- 34 -

(Renten-)Alters der Ehefrau als pflegende Angehörige des Versicherten 

abgelehnt hat, die erbrachten Grundpflegeleistungen zu vergüten, in 

unverhältnismässiger Weise Unterscheidungen getroffen hat, die sich 

sachlich nicht rechtfertigen lassen.

6.3. Die Beschwerdegegnerin wies dabei im angefochtenen 

Einspracheentscheid vom 10. November 2023 darauf hin, dass 

Altersgrenzen im Zusammenhang mit der Eignung für eine bestimmte 

Funktion durchaus zulässig sein könnten. Das Bundesgericht habe in 

BGE 124 I 36 (recte: 124 I 297) erwogen, dass die körperlichen und 

geistigen Fähigkeiten der Menschen im Alter abnähmen, so dass für jede 

Person der Zeitpunkt komme, ab dem gesundheitsbedingt nicht mehr 

Gewähr für eine tadellose Ausübung der übertragenen Funktion geboten 

werden könne. Obwohl sich dieser Moment durch eine periodische 

Überprüfung des körperlichen und geistigen Gesundheitszustands 

individuell bestimmen liesse, erachte es das Bundesgericht als zulässig, 

eine einheitliche Altersgrenze für eine bestimmte Funktion einzuführen 

(vgl. BGE 133 I 259 E.4.2). Dasselbe müsse auch im Bereich der 

Gesundheitsversorgung gelten, ohne dass es sich um eine 

verfassungswidrige Altersdiskriminierung handle. Dabei begründe das 

gesundheitspolizeiliche Interesse der Sicherstellung einer qualitativ 

hochwertigen Pflege durch von der Spitex angestellte Angehörige der 

Pflegebedürftigen ein schutzwürdiges Interesse, welches die Einführung 

einer Altersgrenze analog dem Erreichen des ordentlichen Rentenalters 

rechtfertige (vgl. Bf-act. 2 E.2.12). In ihrer Vernehmlassung vom 

18. Januar 2024 ergänzte die Beschwerdegegnerin sodann, die 

tatsächliche Befähigung der Ehefrau des Versicherten, 

Grundpflegeleistungen zu erbringen, sei daher nicht von Bedeutung und 

werde zum jetzigen Zeitpunkt anhand der eingereichten Unterlagen auch 

nicht beanstandet (vgl. dortige Ziff. II.13). 

- 35 -

6.4. Diese Auffassung vermag – wie nachfolgend aufgezeigt wird – nicht zu 

verfangen: Zwar befand das Bundesgericht in den zitierten Urteilen 

BGE 124 I 297 und BGE 133 I 259 die in den Kantonen Neuenburg und 

Basel-Stadt für (freie) Notarinnen und Notare eingeführte Altersgrenze von 

70 bzw. 75 Jahren für verfassungskonform (vgl. BGE 124 I 297 E.4 und 

133 I 259 E.4.2). Obschon sich der Moment, ab welchem keine Gewähr 

mehr für eine tadellose Ausübung der übertragenen Funktionen durch eine 

periodische Überprüfung des körperlichen und geistigen 

Gesundheitszustands für jeden betagten Notar individuell bestimmen 

liesse, erachtete das Bundesgericht die Einführung einer einheitlichen 

Altersgrenze für alle praktizierenden Notarinnen und Notare als zulässig 

(vgl. BGE 124 I 297 E.4c und 133 I 259 E.4.2). Das Bundesgericht ging in 

seinem Leitentscheid BGE 124 I 297, auf welchen auch BGE 133 I 259 

Bezug nahm, bezüglich der Altersgrenzen für Notarinnen und Notare 

allerdings davon aus, dass es sich in den betreffenden Kantonen bei den 

Notarinnen und Notaren – anders als bei Anwältinnen und Anwälten oder 

Ärztinnen und Ärzten – nicht um die Ausübung eines freien, 

reglementierten Berufes handelt, sondern um die Wahrnehmung 

staatlicher Funktionen, womit sie Staatsangestellten gleichzustellen sind 

(vgl. BGE 124 I 297 E.4b; KETTIGER, Altersgrenze für die Ausübung von 

Arbeiten der amtlichen Vermessung, Gutachten zu Handen der 

Eidgenössischen Kommission für Ingenieur-Geometerinnen und -

Geometer vom 18. März 2011, VPB 1/2011, S. 18 f.). Mithin war bei der 

Beurteilung der Verfassungsmässigkeit der Altersgrenze für Notarinnen 

und Notare entscheidend, dass sie als Amtspersonen einzustufen sind, 

die in ihrer Berufsausübung mit staatlicher Hoheitsgewalt ausgestattet 

sind, womit sie als Staatsvertreterinnen und -vertreter strengen 

Anforderungen an die Eignung, Moral und Redlichkeit unterliegen (vgl. 

BGE 124 I 297 E.4b). Dabei erweist es sich nicht als unüblich, dass das 

Pensionierungsalter von solchen Personen in öffentlichen Ämtern und 

- 36 -

Magistratspersonen bei über 65 Jahren liegt (vgl. BGE 133 I 259 E.4.2 und 

124 I 297 E.4c). Da sich die amtliche Stellung und Tätigkeit von Notarinnen 

und Notaren somit weder mit jenen von Anwältinnen und Anwälten noch 

von Ärztinnen und Ärzten vergleichen lassen (vgl. ebenda), kann dies 

umso weniger für pflegende Angehörige gelten. Mithin lassen sich die 

Erwägungen des Bundesgerichts, mit welchen die – im Vergleich zur 

vorliegenden zudem höheren – Altersgrenze für Notarinnen und Notare 

verfassungsrechtlich geschützt worden ist, nicht auf die hier 

streitgegenständliche Frage der altersbedingt abgesprochenen 

Berechtigung zur Abrechnung von Pflegeleistungen zu Lasten der OKP 

übertragen.

6.5. Im Weiteren sind auch unter Verhältnismässigkeitsgesichtspunkten keine 

Gründe ersichtlich, welche eine starre Altersschranke von 64 bzw. 65 

Jahren für die Verrechnung von Grundpflegeleistungen an die OKP 

sachlich gerechtfertigt erscheinen liessen. Bei der Grundpflege handelt es 

sich – wie dargelegt – um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art 

bei krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen 

Lebensverrichtungen (vgl. die vorstehende Erwägung 4.1.1). Sie umfasst 

gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV die allgemeine Grundpflege bei 

Patientinnen und Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen 

können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, Betten, 

Lagern, Bewegungsübungen, Mobilisieren, Dekubitusprophylaxe, 

Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten 

Schädigungen der Haut sowie Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim 

An- und Auskleiden, beim Essen und beim Trinken. Inwiefern solche 

Verrichtungen aufgrund der mit zunehmendem Alter nachlassenden 

physischen oder kognitiven Fähigkeiten bereits bei Eintritt in das 

ordentliche Pensionsalter gemeinhin nicht mehr fachgerecht und in der 

notwendigen Qualität erbracht werden können, vermag nicht 

- 37 -

einzuleuchten. Insbesondere kann bei Erreichen der AHV-Altersgrenze 

nicht generell auf eine für diesen Tätigkeitsbereich ungenügende 

körperliche Leistungsfähigkeit geschlossen werden. Ebenso wenig sind 

Grundpflegeleistungen ständigen Änderungen oder raschen 

Entwicklungen unterworfen, welche ein hohes Mass an kognitiver 

Flexibilität und geistigen Fähigkeiten erforderten. Schliesslich vermag 

entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht zu überzeugen, 

wenn sie vorbringt, das Abstellen auf eine einheitliche Altersgrenze sei 

auch dann zulässig, selbst wenn sich bei der betreffenden Person 

individuell bestimmen liesse, wann sie ihre Funktionen aufgrund des Alters 

nicht mehr tadellos ausüben könne. Denn das auch von der 

Beschwerdegegnerin angestrebte, legitime Ziel einer fachgerechten 

Erbringung qualitativ einwandfreier Grundpflegeleistungen kann anstelle 

einer generellen Altersgrenze im Sinne einer milderen Massnahme auch 

mittels periodischer Abklärungen des körperlichen und geistigen 

Gesundheitszustands der pflegenden Angehörigen erreicht werden. So 

wurde im Gesundheitswesen im Zuge der hiervor erwähnten Änderung 

des KVG (vgl. die vorstehenden Erwägung 3.4) im kantonalen KPVG im 

Bereich der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP eine entsprechende 

individualisierte Regelung mit periodischer Überprüfung des 

Gesundheitszustands aufgenommen: Gemäss Art. 19c Abs. 2 lit. d KPVG 

verfällt die Zulassung mit Erfüllung des 70. Altersjahrs, sofern nicht der 

amtsärztliche Nachweis erbracht wird, dass keine physischen oder 

psychischen Gründe gegen die Berufsausübung vorliegen; der Nachweis 

ist dabei alle zwei Jahre zu erbringen. Diese Bestimmung lehnt sich an 

Art. 16 Abs. 1 lit. d des Gesetzes zum Schutz der Gesundheit im Kanton 

Graubünden vom 2. September 2016 (Gesundheitsgesetz; BR 500.000) 

an, wonach die Berufsausübungsbewilligung im Gesundheitswesen unter 

den gleichen Voraussetzungen erlischt, d.h. mit Erfüllung des 

70. Altersjahrs, sofern nicht der amtsärztliche Nachweis erbracht wird, 

- 38 -

dass keine physischen oder psychischen Gründe gegen die 

Berufsausübung vorliegen, wobei auch hier der Nachweis alle zwei Jahre 

zu erbringen ist. Damit wird einerseits zum Schutze der öffentlichen 

Gesundheit gewährleistet, dass Personen, bei denen die Fähigkeiten zur 

Ausübung ihrer Tätigkeit aufgrund des fortgeschrittenen Alters 

unzureichend sind, dieser nicht mehr nachgehen dürfen; andererseits wird 

aber auch denjenigen Personen, die weiterhin über die notwendigen 

geistigen und körperlichen Fähigkeiten verfügen, ermöglicht, über eine 

Altersgrenze hinaus in ihrer Tätigkeit zu verbleiben (vgl. Botschaft der 

Regierung an den Grossen Rat vom 28. Juni 2005 zur Teilrevision des 

Gesetzes über das Gesundheitswesen des Kantons Graubünden 

[Gesundheitsgesetz] und Aufhebung der dazugehörigen grossrätlichen 

Vollziehungsverordnung, Heft Nr. 8/2005-2006, S. 806 f. und 819 f. 

betreffend den per 1. April 2006 eingefügten Art. 30a im alten 

Gesundheitsgesetz vom 2. Dezember 1984, heute Art. 16 

Gesundheitsgesetz; vgl. auch Botschaft der Regierung an den Grossen 

Rat vom 17. Mai 2016 zur Totalrevision des Gesundheitsgesetzes, Heft 

Nr. 4/2016-2017, S. 145 und 177). Weshalb nun im Vergleich dazu für 

pflegende Angehörige mit einer starren Altersgrenze von 64 bzw. 65 

Jahren für die Abrechnung von Grundpflegeleistungen zu Lasten der OKP 

eine Ungleichbehandlung hingenommen werden soll, lässt sich weder 

sachlich rechtfertigen noch erscheint dies verhältnismässig. Wenn die 

Beschwerdegegnerin demnach Zweifel an den physischen oder kognitiven 

Fähigkeiten der Ehefrau des Versicherten, die hier streitgegenständlichen 

Leistungen der Grundpflege in der dafür notwendigen Qualität zu 

erbringen, gehabt hätte, wäre sie gehalten gewesen, die Wirksamkeit, 

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen, allenfalls unter 

Beizug der Vertrauensärztin bzw. des Vertrauensarztes, zu überprüfen. Im 

vorliegenden Fall hat sie allerdings in der Vernehmlassung vom 

18. Januar 2024 eingeräumt, dass sie die tatsächliche Befähigung der 

- 39 -

Ehefrau des Versicherten, die Grundpflegeleistungen zu erbringen, aktuell 

anhand der vorhandenen Unterlagen nicht beanstande (vgl. dortige 

Ziff. II.13). Demnach sind die Kosten der zugunsten des inzwischen 

verstorbenen Versicherten von seiner Ehefrau als Angestellte der H._____ 

AG erbrachten Grundpflegeleistungen durch die Beschwerdegegnerin im 

Rahmen der OKP und namentlich von Art. 32 Abs. 1 KVG zu vergüten. 

Daher erübrigt es sich, auf die weiteren Vorbringen der 

Beschwerdeführerin näher einzugehen.

6.6. Im Übrigen begründete eine Differenzierung aufgrund des AHV-Alters der 

Ehefrau des Versicherten im Vergleich zu erwerbstätigen pflegenden 

Angehörigen auch den Verdacht einer Diskriminierung, sofern diese nicht 

in verhältnismässiger Weise sachlich gerechtfertigt werden könnte. Zwar 

erhalten pflegende Angehörige im AHV-Alter eine Altersrente, womit für 

sie von vornherein entfällt, ihre berufliche Tätigkeit aufgrund der 

Angehörigenpflege allenfalls zu reduzieren oder sogar aufzugeben. Indes 

ist hier im Rahmen der Beitragspflicht der OKP bei Angestellten einer 

zugelassenen Leistungserbringerin massgeblich, dass die 

Grundpflegeleistungen in der hierfür notwendigen Qualität wirksam, 

zweckmässig und wirtschaftlich erbracht werden. Dabei kann – wie 

aufgezeigt – nicht davon ausgegangen werden, dass diese Leistungen mit 

Erreichen des AHV-Alters der pflegenden Angehörigen per se nicht mehr 

fachgerecht und qualitativ einwandfrei ausgeführt werden, womit sich eine 

Schlechterstellung aufgrund des Alters unter Gesichtspunkten der OKP 

nicht rechtfertigen lässt. Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (in: SVR 

2006 KV Nr. 37 S. 141, bestätigt in BGE 145 V 161 E.3.3.1 f. und Urteile 

des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E.7 sowie 

9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E.3) erkannte das Eidgenössische 

Versicherungsgericht (EVG) bei pflegenden Familienangehörigen ein 

potenzielles Missbrauchspotenzial und forderte daher, dass in atypischen 

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Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als Angestellte oder 

Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen 

bestehe, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 

Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch 

den Vertrauensarzt genauer zu überprüfen seien (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). 

Ebenfalls könnten der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, 

welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte 

verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was der Familienangehörigen 

im Rahmen der Schadenminderungspflicht und der Ehegattin im 

Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 

des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) an Pflege 

zugemutet werden kann. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der 

Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den 

Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und 

praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. dortige E.4.2; 

siehe ferner BGE 145 V 161 E.3.3.2 m.w.H. und Urteil des Bundesgerichts 

9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E.7.1). 

6.7. Im hier zu beurteilenden Fall betreute die Ehefrau als pflegende 

Angehörige und Angestellte der H._____ AG – soweit bekannt – 

ausschliesslich ihren Ehemann, womit eine vom EVG als atypische 

Konstellation beschriebene Situation vorgelegen hat. Insofern drängt sich 

eine konkrete Abklärung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 

Wirtschaftlichkeit der erbrachten Grundpflegeleistungen auf, wozu sich die 

Beschwerdegegnerin noch nicht substantiiert geäussert hat, was 

nachzuholen ist. Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 

10. November 2023 hielt sie lediglich fest, dass namentlich die WZW-

Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG auch für von einem zugelassenen 

Leistungserbringer angestellte Familienangehörige gelten würden. Eine 

medizinische Massnahme sei dann wirksam, wenn sie objektiv geeignet 

- 41 -

sei, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder 

pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Die Zweckmässigkeit beurteile sich 

nach medizinischen Kriterien und sei daher durch den Mediziner zu 

beurteilen. Es sei die Summe der positiven Wirkungen einer Anwendung 

auf den Gesundheitszustand zu ermitteln und mit den positiven Wirkungen 

von Behandlungsalternativen oder mit dem Verzicht auf jegliche 

Massnahmen zu vergleichen. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit betreffe 

das Verhältnis zwischen Nutzen und Kosten einer Massnahme. Deren 

Beurteilung erfolge entsprechend ihrer komparativen Natur in der Regel 

durch den Vergleich mit alternativen Leistungen und nach objektiven 

Kriterien. Wirtschaftlich sei bei vergleichbarem medizinischen Nutzung die 

kostengünstigste Variante. Das Wirtschaftlichkeitskriterium beziehe sich 

nicht nur auf die Art und den Umfang der durchzuführenden 

diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die 

Behandlungsform, namentlich die Frage, ob eine bestimmte Massnahme 

ambulant oder stationär durchzuführen sei (Bg-act. 3/17 Ziff. 2.3 f.; vgl. 

BGE 126 V 334 E.2b; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, Basel 

2016, Rz. 329 ff., 378 und 772). 

Im vorliegenden Verfahren führte die Beschwerdegegnerin betreffend die 

von der Beschwerdeführerin beantragten neutralen medizinischen 

Begutachtung bzw. Pflegebedarfsfeststellung aus, dass für den Fall einer 

erneuten Beurteilung des Leistungsanspruchs die notwendigen 

Unterlagen für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit bereits vorlägen. Ob 

weitere Abklärungen zur Beurteilung der Leistungspflicht notwendig sein 

sollten, prüfe gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG der Versicherungsträger von 

Amtes wegen, wobei es in seinem Ermessen liege, mit welchen Mitteln die 

Sachverhaltsabklärungen zu erfolgen habe (Vernehmlassung vom 

18. Januar 2024, Ziff. II.2; (vgl. bereits die vorstehende Erwägung 4.2). 

- 42 -

Weil die Beschwerdegegnerin von der Zulässigkeit einer generellen 

Altersbeschränkung in Hinblick auf die Gewährleistung einer 

einwandfreien Pflegequalität ausging, hielt sie die Beantwortung der Frage 

der tatsächlichen Befähigung der Ehefrau des Versicherten zur Erbringung 

von Grundpflegeleistungen für entbehrlich, beanstandete diese aber zum 

jetzigen Zeitpunkt sowie anhand der eingereichten Unterlagen nicht 

(Vernehmlassung vom 18. Januar 2024, Ziff. II.13). 

6.8. Aktenkundig ist die Bedarfsabklärung vom 26./27. September 2022, 

anlässlich derer E._____ und F._____ zusammen mit der Ehefrau des 

Versicherten dessen Pflegebedarf mit dem Instrument "interRAI HC 

Schweiz" evaluiert haben (Bg-act. 3/3). Im Leistungsplanungsblatt vom 

26. September 2022 ermittelte F._____, dipl. Pflegefachfrau, für den 

Zeitraum vom 27. September 2022 bis zum 26. Dezember 2022 einen 

Nettobedarf an Spitexleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 

Total 15'863 Minuten bzw. 264.383 Stunden. Diese umfassten namentlich 

Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim 

Essen und Trinken, Begleitung beim Toilettengang und Hilfestellung beim 

Gehen. Die täglich zu erbringenden Leistungen umfassten 165 Minuten 

(Bg-act.  3/4, vgl. auch Pflegeauftrag vom 3. Oktober 2022 [Bg-act. 3/8] 

und die Pflegeverlaufsdokumentationen vom 1. bis 30. September 2022 

[Bg-act. 3/6], vom 1. bis 31. Oktober 2022 [Bg-act. 3/9] und vom 1. bis 

30. November 2022 [Bg-act. 3/13]). In der Bedarfsmeldung vom 

3. Oktober 2022 bestätigte Dr. med. G._____, Fachärztin für Allgemeine 

Innere Medizin, für denselben Zeitraum einen Grundpflegebedarf von 

88 Stunden und 22 Minuten pro Monat bzw. 265 Stunden und 7 Minuten 

pro Quartal, wobei sie davon Kenntnis hatte, dass die grundpflegerischen 

Leistungen mehrheitlich von der pflegenden Angehörigen erbracht würden 

(Bg-act. 3/7). Das interRAI HC Schweiz stellt ein hochstandardisiertes 

Abklärungstool zur Erhebung von medizinischen Pflegeleistungen dar, 

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welches bei Schweizer Spitex-Organisationen fast flächendeckend 

eingesetzt wird (STETTLER/JÄGGI/HEUSSER/GAJTA/STUTZ, Betreuung im 

Alter – Bedarf, Angebote und integrative Betreuungsmodelle, 

Forschungsbericht 7/23, in: Bundesamt für Sozialversicherungen [BSV], 

Beiträge zur Sozialen Sicherheit, S. 55 f.; 

CANONICA/STALDER/ABBAS/MARGOT-CATTIN/FROIDEVAUX, Unterstützung 

beim Wohnen zu Hause: Instrumente zur Bedarfsabklärung, 

Forschungsbericht 11/22, in: BSV, Beiträge zur Sozialen Sicherheit, S. 55 

ff., beide abrufbar unter: 

https://www.bsv.admin.ch/bsv/de/home/publikationen-und-

service/forschung/forschungspublikationen.html). Dabei handelt es sich 

zwar namentlich hinsichtlich der Leistungsdauer nur um Empfehlungen 

einer Berufsgruppe ohne normativen Charakter. Diese dürfen allerdings in 

der Rechtsanwendung und namentlich durch das Gericht bei seinem 

Entscheid mitberücksichtigen werden, wenn sie eine dem Einzelfall 

angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren 

gesetzlichen Bestimmungen zulassen (vgl. BGE 136 V 172 E.4.3.3; Urteile 

des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E.5.2.1 und 5.2.4 

sowie 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E.4.2.3). Insofern liegen 

bereits eine nach anerkannten fachlichen Grundsätzen durchgeführte 

Erhebung und eine entsprechende (haus-)ärztliche Beurteilung des als 

erforderlich erachteten Umfangs der durch die OKP zu übernehmenden 

Pflegeleistungen bzw. der Einhaltung der WZW-Kriterien vor. Dabei steht 

rechtsprechungsgemäss – wie dargelegt – der Entscheid über die sowohl 

in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf die Art und den Inhalt der 

Pflege zu Hause als angemessen zu betrachtenden pflegerischen 

Massnahmen im pflichtgemässen Ermessen der zuständigen Arztperson 

und der Leitung der Spitex-Organisation. Die Bedarfsabklärungen sind 

zudem in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der OKP und 

nur mit Blick auf die abschliessende Aufzählung gemäss den Art. 7 bis 7b 

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KLV überprüfbar. Auch bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt 

den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen nur 

zurückhaltend eingegriffen werden kann, wenn es sich bei der die 

Leistungen anordnenden Arztperson um die Hausärztin oder den Hausarzt 

der versicherten Person handelt, die oder der jederzeit über den 

Gesundheitszustand im Bilde ist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 

9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E.4, 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 

E.4.1, 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E.5.2, EVGE K 156/04 vom 

21. Juni 2006 E.4.1.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001 E.4b). Darüber 

hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen 

im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 

sind (vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG; BGE 129 V 167 E.3.2 und 4 sowie 125 V 21 

E.5b; Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 

E.4.3, 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E.3.3, 9C_528/2012 vom 

20. Juni 2013 E.4 und 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E.4.1). 

6.9. Vorliegend wurde bisher nicht vertieft geprüft, inwiefern sich die 

Schadenminderungspflicht von Familienangehörigen und bei der Ehefrau 

insbesondere die eheliche Beistandspflicht auf die von der 

Beschwerdegegnerin zu übernehmenden Grundpflegeleistungen unter 

dem Aspekt der WZW-Kriterien auswirken (vgl. Urteil des Bundesgerichts 

9C_255/2023 vom 8. Juni 2023 E.4.2 betreffend die eheliche 

Beistandspflicht und die Schadensminderungspflicht des Ehegatten im 

Bereich der Ergänzungsleistungen und EVGE K 156/04 vom 21. Juni 2006 

E.4.2). Diesbezüglich ist – wie in der vorstehenden Erwägung 6.6 

dargelegt – in jedem Fall zu betonen, dass der der Leitung der 

Leistungserbringerin bzw. der anordnenden Arztperson zuzugestehende 

vernünftige und praktikable Beurteilungsspielraum zu wahren ist. 

Insbesondere darf die in diesem Rahmen zu erbringende Unterstützung 

bei der Krankenpflege nicht zu einer unverhältnismässigen Belastung der 

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Ehegattin führen, sondern muss ihre Grenze bei gesamthafter 

Betrachtungsweise in der Zumutbarkeit der Hilfestellung finden (vgl. 

BGE 141 V 642 E.4.3.2 f. und 133 V 504 E.4.2; Urteile des Bundesgerichts 

8C_724/2022 vom 21. April 2023 E.4.1 f., 8C_241/2022 vom 5. August 

2022 E.4.5.2 und 5A_572/2008 vom 6. Februar 2009 E.4.3; siehe ferner 

MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum 

Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 4. Aufl., 

Zürich/Basel/Genf 2022, Art. 42-42ter Rz. 11; JENT, Die immaterielle 

Beistandspflicht zwischen Ehegatten unter dem Gesichtspunkt des 

Persönlichkeitsschutzes, Diss. 1985, S. 67 ff.; TUOR/SCHNYDER/JUNGO, 

Das Schweizerische Zivilgesetzbuch, 15. Aufl., Zürich/Genf 2023, § 28 

Rz. 9; SCHWANDER, in: Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 5. Aufl., 

Basel 2014, Art. 159 ZGB Rz. 13). Die entsprechenden Abklärungen wird 

die Beschwerdegegnerin im diesem eng gesteckten Rahmen noch 

nachzuholen haben, sofern sie die beantragten Leistungen aufgrund der 

vorstehenden Erwägungen ohnehin nicht vollumfänglich gewähren will. 

Die Beschwerde ist somit im Eventualbegehren gutzuheissen, der 

angefochtene Einspracheentscheid vom 10. November 2023 aufzuheben 

und die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen 

und zu neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

7.1. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die 

Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die 

Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der 

Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 

E.11.1, 137 V 57 E.2.1, 137 V 210 E.7.1 und 132 V 215 E.6.2; Urteile des 

Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E.7.1, 9C_455/2022 

vom 13. November 2023 E.11.2.3 und 11.3.2, 8C_281/2022 vom 

24. Oktober 2022 E.7.1, 9C_379/2022 vom 23. August 2023 E.4.2 und 

9C_257/2014 vom 9. Mai 2014 E.2). Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das 

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Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im 

jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine 

Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer 

Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten 

auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit 

oder Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben.

7.2. Die Beschwerdeführerin hat gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf 

Ersatz der Parteikosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Die 

Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht auf den Streitwert 

nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des 

Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig 

von der Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird 

die Bemessung der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Ingress ATSG 

nach dem kantonalen Recht bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 

9C_455/2022 vom 13. November 2023 E.11.3.1, 9C_714/2018 vom 

18. Dezember 2018 [in BGE 144 V 380 nicht publizierte] E.9.2, 

9C_321/2018 vom 16. Oktober 2018 E.6.1 und 9C_688/2009 vom 

19. November 2009 E.3.1.1 f.). Gemäss Art. 78 VRG i.V.m. Art. 2 der 

Verordnung über die Bemessung des Honorars der Rechtsanwältinnen 

und Rechtsanwälte (Honorarverordnung, HV; BR 310.250) wird die 

Parteientschädigung nach Ermessen des Gerichts festgesetzt, wobei es 

grundsätzlich von dem in der Honorarnote geltend gemachten (und als 

angemessen zu betrachtenden) Aufwand sowie (üblichen) Stundenansatz 

ausgeht. 

Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin machte in seiner der Eingabe 

vom 1. Februar 2024 beigelegten Kostennote vom 27. Dezember 2023 ein 

Honorar von total CHF 1'722.35 (4.77 Stunden à CHF 300.-- 

[CHF 1'431.--] sowie 0.67 Stunden à CHF 100.-- [CHF 67.--] inkl. 

Auslagen von CHF 101.20 und 7.7 % MWST [CHF 123.15]) für den 

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Zeitraum vom 11. September 2023 bis zum 21. Dezember 2023 geltend. 

Darin sind jedoch Positionen enthalten, die nicht im Zusammenhang mit 

dem vorliegenden Beschwerdeverfahren stehen bzw. dem 

Einspracheverfahren vor der Beschwerdegegnerin zuzuordnen sind, 

weshalb die Honorarnote entsprechend zu reduzieren ist (vgl. VGU S 23 

63 vom 3. Oktober 2023 E.7.2.2). Allerdings wurde kein Aufwand für die 

Durchsicht der Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin und das 

Verfassen der Replik verrechnet. Auch ist zu berücksichtigen, dass 

vorliegend keine Honorarvereinbarung im Recht liegt, womit der 

Stundenansatz praxisgemäss auf CHF 240.-- festzulegen ist (vgl. statt 

vieler PVG 2022 Nr. 20 E.7.2.3). Insgesamt erscheint somit eine 

pauschale Entschädigung von CHF 1'500.-- (inkl. Spesen und MWST) 

angemessen. In diesem Umfang hat die Beschwerdegegnerin die 

Beschwerdeführerin aussergerichtlich zu entschädigen.

III. Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, der angefochtene 

Einspracheentscheid vom 10. November 2023 aufgehoben und die 

Angelegenheit im Sinne der Erwägungen zu weiteren Abklärungen sowie 

zu neuem Entscheid an die C._____ AG zurückgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. Die C._____ AG hat die Erbengemeinschaft A._____ sel. 

aussergerichtlich mit insgesamt CHF 1'500.-- (inkl. Spesen und MWST) zu 

entschädigen.

4. [Rechtsmittelbelehrung]

5. [Mitteilungen]