# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c550d360-a72c-5ea7-b4a7-889847df7396
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-04-28
**Language:** de
**Title:** Zahnärztliche Behandlungskosten für kariöse Zahnschäden zufolge einer Speicheldrüsenerkrankung nach Radiotherapie als grundsätzliche Pflichtleistung (KLV 18 I lit. d). Weitere Abklärungen zur Frage der Vermeidbarkeit bei genügender und zumutbarer Mundhygiene nötig (Schadenminderungspflicht).
**Docket/Reference:** KV.2015.00092
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2015.00092.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00092
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil vom 28. April 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer
Peyer Partner Rechtsanwälte
Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich
gegen
KLuG Krankenversicherung
Gubelstrasse 22, 6300 Zug
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Scheubel
Niklaus Rechtsanwälte
Lagerstrasse 14, 8600 Dübendorf
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___, geboren 1956
,
ist
bei der
KLuG Krankenver
siche
rung
(nachfolgend: KLuG)
nach dem Bundesgesetz über die Kran
kenver
sicherung (KVG) gegen Krankheit versichert
(Urk. 12/7/1-5). Im Sommer 2010 war er wegen eines Mesopharynx-Karzinoms im medianen Zungengrund mit einer
kom
binierten Radio-/Chemotherapie behandelt worden (Bericht des Tumor
zen
trums des Stadtspitals Y.___ vom 23. August 2010, Urk. 3/4). Mit Schreiben vom 3. März 2014 informierte der Zahnarzt des Versicherten, Dr. med. dent Z.___, die KLuG darüber, dass die Radio- und Chemotherapie eine massive Mundtrockenheit durch Schädigung der Spei
chel
drüsen verur
sacht habe, wodurch das Dentin entkalke, so dass immer wieder Komposit-
und Galsionomerfüllungen nötig seien, welche die Kran
kenkasse nach Art. 18
der
Verordnung des EDI über Leistungen in der obli
gatorischen
Kranken
pfle
geversicherung (KLV) zu übernehmen habe (Urk. 3/6). Die KluG über
nahm in der Folge die Kosten für die Rechnung vom 10. März 2014 im Betrag von Fr. 396.80 (Urk. 12/7/24-25, Urk. 12/7/R2).
1.2
Am 23. Sep
tember 2014 reichte Dr. Z.___ der KLuG den Kosten
vor
an
schlag für die Behandlung ka
riöser Läsionen des Ver
sicherten wegen extre
mer Mund
trockenheit im Ge
samtbetrag von Fr. 3‘642.50 ein (Urk. 12/7/23). Gestützt auf die Stellung
nahme ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. A.___ vom 2. Oktober 2014 (Urk. 12/7/20) lehnte die KLuG die Kosten
vergütung für die Behand
lung gemäss dem eingereichten Kostenvoranschlag mit Schreiben vom 2. Ok
tober 2014 mit der Begründung ab, dass ein Kau
sal
zusammenhang zwischen einer Speichel
drüsenerkrankung und einer unver
meid
baren Kausystemerkrankung über
wiegend nachvollziehbar zu dokumen
tieren sei, eine solche Dokumentation liege nicht vor (Urk. 12/7/19). Mit Schrei
ben vom 27. Oktober 2014 (Urk. 12/7/16) hielt die KLuG an zusätz
lichen Unterlagen zur Klärung der Frage der Leistungspflicht fest. Mit Schreiben vom 3. Februar 2015 lehnte die KLuG ihre Leistungspflicht für die Behandlung gestützt auf die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 3. Februar 2015 (Urk. 12/7/15) unter Hinweis auf verschiedene offene Fragen und einen fehlenden Speicheltest (Sialometrie) erneut ab (Urk. 12/7/14). Der Versicherte liess daraufhin am 9. März 2015 im Zentrum der Zahnmedizin der B.___ einen solchen Speicheltest durchführen (Urk. 3/14). Am 2. Mai 2015 nahm der Vertrauensarzt Dr. C.___ erneut zur Leistungs
pflicht der KLuG hinsichtlich der Behand
lungskosten für die kariö
sen Zahn
schäden Stellung (Urk. 12/7/13). Gestützt darauf teilte die KLuG Dr. Z.___ und dem Versicherten mit Schreiben vom 12. Mai 2015 mit, dass sie an ihrem abweisenden Standpunkt festhalte (Urk. 12/7/12), worauf
hin der Versi
cherte am 26. Juni 2015 eine anfechtbare Verfügung verlangte (Urk. 12/7/10).
1.3
Mit Verfügung vom 29. Juni 2015 wies die KLuG die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung gemäss dem Kostenvoranschlag im Betrag von Fr. 3‘642.50 ab (Urk. 12/7/9). Die dagegen mit Schreiben vom 27. August 2015 erhobene Einsprache des Versicherten (Urk. 12/7/8), mit welcher unter anderem der Bericht von Dr. Z.___ vom 10. Juni 2015 (Urk. 12/7/8.3) zu den Akten gereicht wurde, wies die KLuG gestützt auf die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 1. September 2015 mit Ein
sprache
ent
scheid vom 21. September 2015 ab (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob der Ver
sicherte mit Eingabe vom 23. Oktober 2015 Be
schwerde
(Urk. 1)
und bean
tragte
, der Einspracheentscheid vom 21. September 2015 sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen nach Art. 19c KLV und/oder nach Art. 18d KLV zu erbringen, wobei insbesondere die Kosten für die zahnärztliche Behandlung durch Dr. Z.___ in der Höhe von derzeit Fr. 7‘220.50 zu übernehmen seien. In prozessualer Hinsicht stellte der Be
schwerdeführer den Antrag, es sei eine mündliche Verhandlung im Sinne von
§ 19 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) durch
zuführen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerde
antwort vom 17. Februar 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 11 S. 2). In den weiteren Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 23. Mai 2016, Urk. 18 S. 2; Duplik vom 8. Sep
tember 2016, Urk. 24 S. 2; Triplik vom 21. September 2016, Urk. 26 S. 2; Quadruplik vom 10. Januar 2017, Urk. 31 S. 2).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Kranken
ver
siche
r
ung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leis
tungen bei Krank
heit
(Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versi
che
rungs
rechts, ATSG), wobei  Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Be
einträch
ti
gung der körperlichen oder geistigen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Be
hand
lung erfor
dert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
1.2
1.2.1
Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kran
ken
pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufge
liste
ten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraus
setz
ungen zu übernehmen.
Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 Abs. 2 KVG nicht als Leistungserbringer aufgeführt.
1.2.2
Erbringen Zahnärzte und Zahnärztinnen zahnärztliche Leistungen im enge
ren Sinn, so sollen die Kosten für diese Leistungen der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art. 31 KVG überbunden werden, nämlich dann, wenn die Behandlung ent
weder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Abs. 1 lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1 lit. c).
1.2.3
Sowohl die Kostenübernahme nach
Art.
25 KVG als auch die Kosten
über
nahme nach
Art.
31 KVG steht aber unter der generellen Voraussetzung nach
Art.
32 KVG, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirt
schaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewie
sen sein muss.
1.3
1.3.1
Die ausnahmsweise geltende Leistungspflicht für krankheitsbedingte zahn
ärzt
liche Behandlungen wird in Art. 17-19a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) kon
kre
ti
siert.
Die Aufzählungen in
Art.
17-19
a
KLV haben gemäss der konstanten Recht
sprechung des Bundesgerichts abschliessenden Charakter (BGE 129 V 80 E. 1.
3 und 275 E. 3.2 mit Hinweisen).
1.3.2
In Art. 18 KLV sind Allgemeinerkrankungen aufgeführt, welche eine zahn
me
di
zinische Behandlung erfordern können. Gemäss Abs. 1 dieser Be
stimmung
über
nimmt die Versicherung
die Kosten der zahnärztlichen Behand
lungen, die durch
die in lit. a bis lit. d aufgezählten
schweren All
gemeiner
krankungen oder
die durch
ihre Folgen bedingt und zur Behand
lung des Lei
dens notwendig sind (Art.
31
Abs. 1 lit. b KVG). Nach lit. d von Art.18 Abs. 1 KLV stellen die Speicheldrüsenerkrankungen solche Krankheiten dar.
Gemäss Abs. 2 von Art. 18 KLV übernimmt die
Versicherung die Kosten der in Abs
.
1 aufgeführten Leistun
gen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit aus
drücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin
.
Da Art.
18 KLV die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung der Erkran
kung gleich
setzt, kann die
schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge
Ur
sache für die zahnärztliche Behandlung sein.
Demnach kann
auch
eine (namentlich medikamentöse)
Be
handlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen
(
BGE 128 V 66
E. 5b).
Entscheidend ist, dass die erforderlichen zahnärztlichen Massnahmen klare Folge der schweren Allgemeinerkrankung sind (BGE 124 V 351 E. 2f; Urteil des Bundesgerichts 9C_574/2015 vom 14. April 2016 E. 2).
1.3.3
Nach Art. 19 lit. c KLV übernimmt die Versicherung
bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden
die Kosten der zahnärztlichen Behand
lungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlun
gen notwendig
sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG
)
.
1.4
1.4.1
Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst - analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV - nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen der obliga
to
rischen Krankenpflegeversicherung aus; dabei wird grundsätzlich eine objek
tive Unvermeidbarkeit vorausgesetzt. Die geforderte Unvermeidbarkeit ver
langt eine nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde ge
nü
gende Mundhygiene. Massgebend ist, ob beispielsweise Karies oder Parodon
titis hätte vermieden werden können, wenn die Mund- und Zahnhygiene genü
gend gewesen wäre, ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophy
laxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (BGE 128 V 59 E. 4 und 128 V 66 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 9C_574/2015 vom 14. April 2016 E. 2)
1.4.2
Im Fall von BGE 128 V 59
, der eine an Xerostomie (Mundtrockenheit) infolge einer Speicheldrüsenerkrankung leidende
Versicherte
betraf, hat das Bundes
gericht erwogen, es könne nicht entscheidend sein, ob diese eine weniger gute Mundhygiene gehabt habe, als vom Krankenversicherer als nötig und zu
mutb
ar erachtet werde, sondern viel
mehr, ob die Zahnbehandlungen bei der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch verursachten Mundtrocken
heit mit erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine genügende und zumutbare Mund
hygi
ene hätten vermieden werden kön
nen. Ersteres würde auf eine Sank
tionierun
g der Beschwerdeführerin hinaus
laufen, indem sie wegen un
genügender Mundhygiene der Pflichtleistung selbst dann verlustig ginge, wenn die Zahnschäden trotz optimaler, das heisst genügender und zumut
barer Mundhygiene nicht vermeidbar wären. Eine versicherte Person, die auf Grund ih
rer Konstitution, durchgemachter
Krankheiten oder durchgeführte
r
Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für
Zahnerkran
kungen habe, könne es nicht mit der allge
mein üblichen Mundhygiene bewen
den lassen. Die Mundhygiene müsse aber in jedem Fall sowohl in der täglichen Durch
führung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 6c und d; Urteil des Bundesgerichts K 175/04 vom 1
5.
Juni 2005 E. 1.3).
1.5
1.5.1
Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen
kommt
nach der Rechtsprechung ein vergleichbarer Beweiswert wie einem Gutachten zu, wenn sie den entsprechenden Anforderungen genügen (Urteile des Bundes
gerichts 9C_204/2009 E.
3.3.2 [nicht publ. in: BGE 135 V 254] und 9C_492/2012 v
om 25. September 2012 E. 5.1.2). Es kommt
ihnen jedoch nicht dieselbe Beweiskraft wie einem
gerichtli
chen oder einem im Verfahren nach
Art.
44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutach
ten zu, weshalb bei ausschliesslich gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen gefällten Entscheiden, insofern strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung zu stellen sind, dass bei nur geringen Zweifeln an der Zu
verlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Fest-stellungen, eine ver
siche
rungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach
Art.
44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen ist (BGE 135 V 465 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 8C_800/2011 vom 3
1.
Januar 2012 E. 2).
1.5.2
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Ent
scheidung an die Vo
rin
stanz zurückweisen, besonders wenn mit dem ange
fochtenen Entscheid nicht
auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde
(§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht, GSVGer). Ge
mäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rück
weisung – da diese das Ver
fahren verlängert und ver
teuert – abzusehen, wenn die Rechts
mittelinstanz den Prozess ohne wesent
liche Weiterungen er
ledigen kann. In erster Linie kommt eine Rück
weisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensent
scheide zu treffen sind, oder wenn der ent
scheid
relevante Sachverhalt unge
nügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes
gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid
mit der (wörtlich zitierten) Stellungnahme von Dr.
A.___
vom 1. Sep
tem
be
r 2015 (Urk. 12/7/7) auf den Standpunkt, entscheidend sei, ob eine genü
gende und zumutbare individuelle sowie professionelle Mundhygiene einge
halten wor
den sei und ob diese in einem Fall wie hier mit massiver Xerosto
mie Zahn
schädigungen verhindern würde. Bei einem Gesunden werde als ge
nü
gende und zumutbare individuelle Mundhygiene das Zahnbürsten, fluor
haltige Zahn
pasten, einmal tägliche Interdentalhygiene, einmal wöchentliche Fluorapplikation oder tägliches Spülen mit einer fluorhaltigen Mundspülung ange
sehen. Als professionelle Mundhygiene respektive Pro
phylaxe würden ein bis zwei Dentalhygiene-Besuche à 45 bis 60 Minuten pro Jahr gelten, wobei der Zahnarzt der Dentalhygienikerin gleichgestellt sei. Im dokumen
tierten Zeit
raum seien jedoch trotz des vorliegenden Risikofalles noch nicht einmal diese Normalanforderungen erfüllt worden. Auch sei eine Bite-Wing-Rönt
gen
aufnahmen noch nicht einmal im für Nicht-Erkrankte regulären Intervall von einmal alle zwei Jahre gemacht worden. Die Be
grün
dung dazu, dass darauf wegen der sehr grossen therapeutischen Strah
lendosen im Jahr 2010 ver
zichtet worden sei, entbehre bei derart minimalen Expositionen bei Zahneinzel-Röntgenaufnahmen jeglicher wissenschaftlicher Evidenz. Die er
wähnten 23 beziehungsweise sogar 31 Zahnarztbesuche im betreffenden Zeit
raum (seit 2010) hätten praktisch keine vorbeugenden Mass
nahmen be
in
hal
tet, sondern es sei vorwiegend konservierend und endodontisch-konser
vie
rend behandelt worden. Es seien lediglich Prophylaxe à 40 Minuten im Jahr 2010 (8 x 4125; Urk. 12/7/R9), à 10 Minuten im Jahr 2012 (richtig: 2011; 2 x 4125; Urk. 12/7/R7) und keine Prophylaxe in den Jahren (richtig: 2012), 2013 und 2014 ausgewiesen (vgl. Urk. 12/12/7/R2-R9). Zur Frage, ob Karies vermeidbar gewesen wäre, falls wenigstens die professionelle Pro
phy
laxe inklusive einem normalen Intervall von Bite-Wing-(Bissflügel-)Rönt
gen
aufnahmen einge
halten worden wäre, bedürfte es sicherlich einer Studie, welche ihm - dem Vertrauensarzt - keine bekannt sei. Jedenfalls sei die Kari
esprävalenz der Xerostomie gegeben und nicht ver
meidbar. Jedoch könne da
von ausge
gangen werden, dass Kariesbefunde mindestens früher hätten
er
hoben werden können und der Behandlungs-umfang, diktiert durch das Au
s
mass der (kariösen) Läsionen, sicherlich geringer gewesen wäre. Des Weite
ren könne auf die Begründung in der Ver
fügung vom 29. Juni 2015 (Urk. 12/7/9) verwiesen werden (Urk. 2).
In der Beschwerdeantwort führt die Beschwerdegegnerin aus, sie anerkenne in keiner Weise, dass die Zahnschäden nicht hätten vermieden werden können. Denn diverse Unterlassungen des Beschwerdeführers und des be
han
deln
den Zahnarztes hätten mit an Sicherheit grenzender Wahrschein
lichkeit dazu geführt, dass Läsionen zu spät erkannt worden seien und solche auch hätten vermieden werden können, zumal nicht sämtliche zumutbaren und im konkreten Fall angezeigten erhöhten Prophylaxebemühungen unter
nommen worden seien. Massgebend für die Prophylaxe sei das Merkblatt „Betreuung von Xerostomie- und Oligosialiepatienten“ des Zentums für Zahnmedizin der B.___ (Urk. 12/1). Es sei demgemäss mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit davon auszugehen, dass bei genügender und angezeigter Pro
phylaxe die Erkrankung des Kausystems hätte vermieden oder zumindest eingedämmt werden können, so dass die betreffenden Behandlungen nicht in die kassenpflichtige Materie fallen würden (Urk. 11 S. 5 ff.).
2.2
Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor, es sei aufgrund der Kranken
ge
schichte und der edierten Rechnungen erstellt, dass zwischen Juli 2010 und Juni 2015 31 Konsultationen bei Dr. Z.___ stattgefunden hätten. Die Kosten für dessen Leistungen hätten in der Zeit von Juli 2010 bis Ende 2013 insgesamt Fr. 2’830.15 betragen. Die zahnärztlichen Behandlungen für die Zeit vom 30. Juli 2014 bis 15. Juli 2015 hätten weitere Kosten von insge
samt Fr. 4‘390.35 verursacht. Bisher seien von ihm für Zahnbehandlungen die Kosten von somit insgesamt Fr. 7‘220.50 aufgewendet worden, welche alle
samt direkte Folge der radiologischen Behandlung des Mesopharynx-Karzi
noms im medianen Zungengrund darstellen würden. Es stehe jedoch bereits heute fest, dass diese Kosten in Zukunft noch weiter ansteigen wür
den. Die betreffenden Behandlungen seien weder zur Unterstützung noch zur Sicher
stellung der Behandlung des Mesopharynx-Karzinoms notwendig, wes
halb die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin richtigerweise nach Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV zu beurteilen sei. Es sei unzutreffend, dass eine genügende und zumutbare individuelle Mundhygiene zwingend eine einmal wöchentlich durchzuführende Fluorapplikation mittels Gel oder ein tägliches Spülen mit einer fluoridhaltigen Mundspülung beinhalte, und es sei dem angefochtenen Einspracheentscheid nicht zu entnehmen, auf was sich die Beschwerde
geg
nerin dabei stütze. Gemäss der Empfehlung der Schwei
zerischen Zahn
ärzte-Gesellschaft (SSO) werde dies lediglich im Sinne einer Kann-Vorschrift emp
fohlen. Auch bei den Empfehlungen des Zentrums der B.___ ge
mäss dem Merkblatt „Betreuung von Xerostomie- und Oligosialie
patien
ten“ handle es sich nicht um zwingende Regelungen. Seine individuelle Mund
hygiene übertreffe ferner die Empfehlungen der SSO und könne daher nicht beanstandet werden. Er reinige seine Zähne seit Jahren sehr gründlich mit
Zahnbürste und fluoridhaltiger Zahnpasta sowie säubere täglich die Zwischen
räume mit Zahnseide. Die kariösen Läsionen seien zudem nicht in
terdental,
sondern oral, bukkal respektive zirkulär aufgetreten, was eine ge
nügende indi
viduelle Interdentalhygiene belege. Auch verwende er täglich eine fluor
id
haltige Mundspülung sowie be
nütze nach Möglichkeit in wö
chent
lichen Intervallen einen Elmex Fluorid-Gel. Dies sei teilweise unmög
lich, da er wegen der Endokarditisprophylaxe mittels Anti
biotika Nebenwir
kungen wie zusätzliche Mundtrockenheit, Pilzinfektionen und dadurch Soor der Mund
schleimhäute erleide. Aufgrund des rezidi
vierenden oralen Soors ver
trage er diverse, insbe
sondere schärfere Fluoridgels nicht. Das mit der Medika
men
ten
trägerschiene applizierte Emofluor-Gel sei von ihm überhaupt nicht toleriert worden. Gemäss den von der Beschwerde
gegnerin edierten Fa
cheditionen (Urk. 12/2 S. 1) bestehe ohnehin nur die Vermutung, dass der Einsatz von Fluoridmassnahmen auf die Bildung von Karies tatsächlich einen positiven Einfluss habe. Ausserdem treffe er verschiedene Vorkehrungen ge
gen die sehr schmerzhafte Mund
trockenheit; so wende er einen Aldimed-Gel an, kaue zuckerfreie Kaugummis und Lutsch-Dragees. Sodann müsse er mehr
mals in der Nacht aufstehen, um die Mundhöhlen zu befeuchten.
Bezüglich der gerügten Intervalle der Bite-Wing-Röntgenaufnahmen sei auf das Schreiben von Dr. Z.___ vom 10. Juni 2015 (Urk. 12/7/8.3) zu verweisen, wonach die Rönt
genbilder wegen der vorangegangenen Radio
thera
pie auf ein Minimum be
schränkt worden seien. Die Behauptung der Beschwerdegegnerin, die Aus
führungen von Dr. Z.___ würden jeglicher wissenschaft
lichen Evidenz widersprechen, habe diese nicht belegt. Dem von der Beschwerdegegnerin vorgelegten Aufsatz (Urk. 12/2) sei denn auch ausdrücklich zu entnehmen, dass der Patient bei röntgenologischen Unter
suchun
gen einer stark iodnisierenden Strahlung ausgesetzt sei, weshalb die Strahlenexposition soweit wie möglich eingeschränkt werden sollte. Ein all
fälliges Ver
säumnis des Zahnarztes wäre ihm, dem Be
schwerde
führer, sodann nicht anzurechnen. Bezüglich der professionellen Mundhygiene sei darauf hinzu
weisen, dass Dr. Z.___ gemäss dessen Schrei
ben vom 6. Oktober 2015 bei jedem Arztbesuch stets alle Zähne kontrolliert habe sowie eine pro
fes
sionelle Zahnreinigung mit Gummikelch und fluoridhaltiger Reini
gungs
paste durch
geführt habe. Aufgrund seines sehr schlechten Zustandes habe Dr. Z.___ diese zusätzlichen, prophy
laktischen Arbeiten in der Kran
kengeschichte nicht vermerkt. Dass die profes
sionelle Pro
phylaxebe
handlung lege artis gewesen und genügend gewesen sei, sei jedoch durch den Schrei
ben von Dr. Z.___ vom 6. Oktober 2015 belegt. Zudem seien die Inter
dentalräume wegen der Zahn
lücken im Unterkiefer gut einsehbar ge
wesen. Die profunden kariösen Läsionen seien zudem erst zirka 2,5 Jahre nach der Behandlung des Mesopharynx-Karzinoms, mithin im Frühling 2013 aufge
treten. Gründe dafür könnte die bis Dezember 2010 aufrechterhaltene Er
nährung über die PEG-Sonde und die Prophylaxe-Be
mühungen gewesen sein. Dr. Z.___ habe seinen Patienten unter Be
rücksichtigung der Wirt
schaft
lichkeit und Zweckmässigkeit sowie nach bestem Wissen und Ge
wissen behandelt. Eine Beurteilung ex post sei zudem nicht statthaft. Im Üb
rigen aner
kenne die Beschwerdegegnerin, dass die Zahnschäden aufgrund der Strahlentherapie auch bei der von ihr ge
for
derten Mundhygiene nicht hätten ver
hindert werden können. Selbst dem beratenden Arzt seien hierzu keine Studien bekannt. An den ent
standenen Zahnschäden hätten daher auch regel
mässige Bite-Wing-Auf
nahmen nichts geändert, zumal selbst nach Be
kanntwerden der Befunde immer wieder neue Be
handlungen notwendig geworden seien, und zwar auch unter Einhaltung streng
ster individueller und professioneller Zahnhygiene, und gemäss Dr. Z.___ sich die Zahn
flächen gut kon
trollieren liessen. Mit zu
sätzlichen Bite-Wing-Aufnahmen hätte möglicherweise der eine oder andere Zahnschaden früher erkannt wer
den können. Dies respektive die Ver
meidbarkeit des eingetretenen Scha
dens sei indes nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit erstellt und werde be
strit
ten. So würden auch die Aus
führungen des Vertrauensarztes dagegen spre
chen. Auch wären die Zahn
schäden früher oder später ohnehin einge
tre
ten. Die Leistungspflicht der Be
schwerdegegnerin sei deshalb bei anerkannter Ka
riesprävalenz der Xero
stomie zu bejahen.
Soweit bestritten, sei ein unab
hän
giges Gutach
ten zu den Fragen einzuholen, ob das von Dr.
Z.___
ange
wandte Bite-Wing-Röntgenintervall dem medizinischen Standard res
pek
tive ob - wie in der Beschwerdeantwort behauptet (Urk. 11 S. 11 f.) - zwischen Juni 2011 bis Juli 2014 sechs Kontrollaufnahmen hätten gemacht werden müssen
und in
wiefern
ihm, dem Beschwerdeführer, eine Prophylaxe
durch Lokal
applikation von fluoridhaltigen Gels sowie Mundspülungen zu
mut
bar gewesen sei. Ferner werde auch auf die Ausführungen in der Ein
sprache (Urk. 12/7/8) verwiesen (Urk. 1 S. 6 ff., Urk. 18 S. 3 ff., Urk. 26 S. 3 ff.).
3.
3.1
verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grund
sätzlich nur Rechts
verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beur
teilen, zu denen
die zuständige Verwaltungs
behörde vorgän
gig verbindlich - in Form einer Ver
fügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids - Stellung genom
m
en hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Ein
sprache
ent
scheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegen
stand. Umge
kehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sa
ch
urteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung be
ziehungs
weise kein Einsprache
entscheid er
gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a).
Dem angefochtenen Einspracheentscheid vom
21.
September 2015 (
Urk.
2) liegt die
Verfügung vom 29. Juni 2015 zugrunde, mit welcher die Leistungs
pflicht der Beschwerdegegnerin bezüglich der zahnärztlichen Be
handlung gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. Z.___ vom 23. Sep
tember 2014 im Betrag von Fr. 3‘642.50 (3 Wurzelbehandlungen der Zähne 26, 35 und 36, 7 Füllungen bei den Zähnen 14, 15, 16, 24, 26, 35 und 36 sowie Entfernung des Zahnes 46; Urk. 12/7/23 S. 2) beurteilt und verneint wurde (Urk. 12/7/9). Die Kosten für diese Behandlung bilden daher den An
fechtungsgegenstand in diesem Verfahren.
Soweit sich das Rechtsbegehren des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 2) auf die
Kostenvergütung von anderen zahnärztlichen Behandlungen durch Dr.
Z.___
richtet, namentlich auf jene der Jahre 2010 bis 2012 (Urk. 12/7/R3-R9), ist auf die Beschwerde mangels Anfechtungsgegenstands nicht einzu
tre
ten.
3.2
3.2.1
Unbestritten ausgewiesen ist, dass beim Beschwerdeführer als Folge der Be
handlung eines Mesopharynx-Karzinoms im medianen Zungengrund mittels einer kom
binierten Radio-/Chemotherapie im Sommer 2010 (Urk. 3/4) eine Schädigung der Speicheldrüsen mit der Folge massiver Mundtrockenheit ein
trat (Urk. 3/6, Urk. 3/14, Urk. 12/7/13). Die Parteien sind sich zudem zu Recht darin einig (Urk. 1 S. 8, Urk. 11 S. 5), dass sich die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung bedingt durch die Speicheldrüsenfunktionsstörung nach Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV und nicht nach Art. 19 lit. c KLV (aufgeführt noch in der Verfügung vom 29. Juni 2015, Urk. 12/7/9) beurteilt.
Ebenfalls unstrittig ist, dass aufgrund der durch die Speicheldrüsenfunktions
störung ver
ursachten Xerostomie eine erhöhte Kariesanfälligkeit (Karies
prä
valenz) resul
tierte und dass dies als Hauptursache für die innert relativ kurzer Zeit aufge
tretene Zunahme von kariösen Zahnläsionen anzu
sehen ist (Urk. 2 S. 2, Urk. 12/7/9 S. 2, Urk. 12/7/23 S. 1). Gemäss der Stellung
nahme des Ver
trauens
arztes Dr. A.___ vom 2. Mai 2015 (Urk. 12/7/13), welche in der Ver
fügung vom 29. Juni 2015 zitierte wurde (Urk. 12/7/9 S. 2), waren in den
Bite-Wing-Röntgenaufnahmen vom 8. Juni 2011 noch keine solchen kariö
se
n Läsionen ersichtlich, wogegen drei Jahre später durch die Bite-Wing-Auf
nahme vom 30. Juli 2014 massive Schäden dokumentiert worden seien (vgl.
auch den Bericht von Dr.
Z.___
vom 6. Oktober 2015, Urk. 3/21). Davon
ist auszugehen.
Weiter ist nicht strittig, dass die von Dr. Z.___ am 23. Sep
tember 2014
vorge
schlagene zahnärztliche Behandlung der kariösen Zahnschäden (Urk. 12/7/23
S. 2) wie veranschlagt notwen
dig war.
3.2.2
Strittig und zu prüfen ist einzig, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungspflicht verneinte (Urk. 2, Urk. 12/7/9), weil die kariösen Schäden - gemäss dem Kosten
voranschlag vom 23. Sep
tember 2014 an den Zähnen 14, 15, 16, 24, 26, 35, 36 und 46 (Urk. 12/7/23 S. 2) - durch eine optimale, das heisst genügende und zu
mutbare indi
viduelle sowie professionelle Mund
hy
giene vermeidbar gewesen wären.
4.
4.1
Die strittige (un)zureichende Mundhygiene des Beschwerdeführers muss die Zeit vor Eintritt des Schadens und somit vor dem Kostenvoranschlag vom 23. September 2014 (Urk. 12/7/23) betreffen (vgl. BGE 128 V 59 E 6b).
Dabei
ist indes die Frage, ob die vom Beschwerdeführer nach der Chemo- und Ra
di
o
therapie ab Herbst 2010 bis im Sommer 2014 eingehaltene Mund
hygiene wirkungsvoll und insofern genügend war, nicht massgeblich
.
Entscheidend ist vielmehr die hypothetische Frage, ob eine nach objektiven Gesichts
punkten optimale, das heisst genügende und zumutbare Mund
hygi
ene nach der Chemo- und Radiotherapie ab Herbst 2010 bis im Sommer 2014 im konkreten Fall die kariösen Zahnschädigungen respektive deren zahn
ärzt
lichen Be
handlungen gemäss dem Kosten
voranschlag von Dr.
Z.___
vom 23. Sep
tember 2014 (Urk. 12/7/23 S. 2) hätte verhindern können (vgl. BGE 128 V 59 E. 6c). Es ist
indes
nicht zielführend, die tat
sächliche Mundhy
giene des Beschwerdeführers zu ermitteln und gegeben
enfalls als genügend zu beurteilen, um daraus zu schliessen, dass die Zahn
schäden folglich, weil sie eingetreten sind, nicht vermeidbar waren.
Zu klären ist einerseits somit, was als hier optimale, mithin im konkreten Fall medizinisch-theoretisch genügende und dem Beschwerdeführer zumutbare Mundhygiene zu gelten hat (E. 4.2), sowie andererseits ob bei Einhaltung einer solchen Mundhygiene die kariösen Zahnschäden hätten vermieden werden können (E. 4.3).
4.2
4.2.1
Den Akten sind in zahnärztlicher Hinsicht betreffend die Mundhygiene des Be
schwerde
führers hauptsächlich Angaben zu den tatsächlich durchge
führ
ten Behandlungen zu entnehmen. Dr. Z.___ schilderte aber auch, wel
che Besonderheiten für den Beschwerdeführer nach der Chemo- und Radio
therapie ab Herbst 2010 be
standen, was relevant ist für die Festlegung der zu klärenden Zumutbarkeit der Mundhygiene, wie sich aus dem Fol
genden ergibt.
Im Zeitraum von Herbst 2010 bis Sommer 2014 wurden beim Beschwerde
f
üh
rer zwei Bite- und Wing-Röntgenaufnahmen gemacht, nämlich am 8. Juni
2011 und am 30. Juli 2014 (Urk. 12/7/8.1 S. 3 f., Urk. 12/7/13 S. 1). Fest st
eht auch, dass der Beschwerdeführer mehr als 20 mal bei Dr. Z.___, das heisst zirka fünf Mal pro Jahr, in zahn
ärztlicher Behandlung war (Urk. 3/12, Urk. 12/7/8.1 S. 3 f.).
Zur professionellen Dentalhygiene in der massgeblichen Zeit von Herbst 2010 bis Sommer 2014 erklärte Dr. Z.___ im Schreiben vom 10. Juni 2015, er habe den Beschwerdeführer mit Zahnreinigung und Füllungs
thera
pie persönlich betreut (Urk. 3/20). Im Schreiben vom 6. Oktober 2015 führte er ausserdem aus, er habe immer zwei bis drei Dentalhygienikerinnen in seiner Praxis mit einem Arbeitspensum von 80 bis
120
%
an
gestellt
, bei gewis
sen Patienten, so wie im Fall des Beschwerdeführers, mache er die Kontrolle und Zahnreinigung jedoch selbst. Er habe bei den vielen Sitzungen in den Jahren 2010 bis 2014, bei denen der Versicherte häufig als Notfall erschienen sei, um Schmelz- oder Füllungskanten zu polieren oder um eine Füllung zu legen, stets alle Zähne kontrolliert und eine profes
sionelle Zahn
reinigung mit Gummikelch sowie fluoridhaltiger Reinigungspaste durch
ge
führt. Diese Ar
beiten habe er häufig nicht verrechnet, da der Be
schwerde
führer in dieser Zeit häufig in einem sehr schlechten Zustand gewesen sei und am liebsten alle Zähne habe gezogen haben wollen. Der Be
schwerde
führer habe kaum Zahnstein, wie auch am Knochenverlauf auf den Rönt
gen
bildern ersichtlich sei, weshalb diese Art von Zahnreinigung nach seiner An
sicht gerechtfertigt sei. Dass er diese Arbeiten nicht in der Kran
kengeschichte vermerkt habe, sei ein Fehler seinerseits (Urk. 3/21).
Zu den in einem Abstand von drei Jahren vorgenommenen zwei
Bite- und Wing
-Röntgenaufnahmen erklärte Dr. Z.___ im Schreiben vom 10. Juni 2015, wegen der vorangegangenen Radiotherapie habe er die Rönt
genbilder auf ein Minimum beschränkt. Zudem seien die meisten Zahnflächen beim Beschwerdeführer gut zu kontrollieren. Durch die Fluorgeltherapie, welche er schon früher gehabt habe, sei der Schmelz gestärkt wor
den. Karies im Dentin werde dadurch häufig erst spät oder zu spät entdeckt (Urk. 3/20 S. 1). Im Schreiben vom 6. Oktober 2015 erklärte er weiter, da die Interdentalräume beim Beschwerdeführer gut einsehbar seien und Zahn
lücken im Unterkiefer
bestehen würden, sei er nicht damit einverstanden, dass eine Bite- und Wing-
Röntgenaufnahme alle zwei Jahre zu machen sei. Die kariösen Läsio
nen seien ja auch nicht interdental beginnend, sondern oral und bukkal res
pektive zirkulär. Das freiliegende Wurzeldentin sei nach seiner Erinnerung lange so hart gewesen, dass keine Füllung nötig gewesen sei. Doch plötzlich im Jahr 2014 hätten viele profunde weiche Dentinläsionen vorgelegen (Urk. 3/21).
Sodann führte Dr. Z.___ zur Intensivprophylaxe mit Schiene und Fluor
gel aus, der Beschwerdeführer sei nach der Radiotherapie in seine Kontrolle gekommen, da er diese Behandlung nicht mehr habe ertragen können (Schreiben vom 10. Juni 2015, Urk. 3/20). Eine Intensivprophylaxe mit Flu
orgel hätte nicht durchgeführt werden können, da der Gel starke
Schmer
zen auf der Gingiva verursacht habe (Schreiben vom 21. Oktober 20
14, Urk. 3/12).
4.2.2
Der Vertrauensarzt Dr. A.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2. Mai 2015 zur professionellen Dentalhygiene von einem Nicht-Erkrankten könne von einer bis maximal zwei Dentalhygiene-Behandlungen ausgegangen wer
den,
w
obei der Zahnarzt der Dentalhygienikerin gleichgestellt sei. Die (von
Dr.
Z.___
, Urk. 3/12) erwähnten 23 be
ziehungs
weise sogar 31 Zahn
arzt
besuche im betref
fenden Zeitraum (seit 2010) hätten praktisch keine vorbeu
genden Mass
nahmen beinhaltet, sondern es sei vorwiegend konservierend und endodontisch-konservierend behandelt wor
den. Es seien (gemäss den Tarif-Posten in den Rechnungen) lediglich Prophylaxe à 40 Minuten im Jahr 2010 (8 x 4125; Urk. 12/7/R9), à 10 Minuten im Jahr 2012 (richtig: 2011; 2 x 4125; Urk. 12/7/R7) und keine Prophylaxe in den Jahren (2012), 2013 und 2014 ausgewiesen (Urk. 12/7/7 S. 2).
Zur Häufigkeit und Notwendigkeit von Bite-Wing-Röntgenaufnahmen hielt der Vertrauensarzt in der Stellungnahme vom 1. September 2015 fest, regulär sei bei Nicht-Erkrankten ein Intervall von einmal alle zwei Jahre. Die Be
grün
dung des behandelnden Zahnarztes, dass darauf wegen der sehr grossen therapeutischen Strah
lendosen im Jahr 2010 ver
zichtet worden sei, entbehre bei derart minimalen Expositionen bei Zahneinzel-Röntgenauf
nahmen jegli
cher wissenschaftlicher Evidenz (Urk. 12/7/7 S. 2).
Betreffend die Fluorapplikationen führte Dr. A.___ aus, beim Be
schwerde
führer sei hierfür seit der Herdabklärung eine Tiefziehschiene/Medikamenten
trägerschiene im Juni 2010 im Zentrum für Zahnmedizin an der B.___ (Urk. 12/7/29) hergestellt worden. Diese könnten tatsächlich für die Weichteile unan
genehm sein, wie auch dem Schreiben von Dr. Z.___ vom 21. Oktober 2014 (Urk. 3/12) zu entnehmen sei. Allerdings seien dies
be
züglich weniger saure Fluoridgels, als beispielsweise der weitverbreitete Elmex-Gel, auf den Markt gebracht worden, welche verträglicher seien und eine dementsprechend hohe Akzep
tanz hätten (Stellungnahme vom 2. Mai 2015, Urk. 12/7/13).
Weiter bemerkte Dr. A.___, bei einem Nicht-Erkrankten beinhalte ge
nü
gende und zumutbare individuelle Mundhygiene das Zahnbürsten, fluor
hal
tige Zahn
pasten, einmal tägliche Interdentalhygiene, einmal wöchentliche Fluorapplikation oder tägliches Spülen mit einer fluorhaltigen Mundspülung (Urk. 12/7/7 S. 2).
4.2.3
Der Vertrauensarzt hat damit Ausführungen zur vom Beschwerdeführer vor
genommenen Mundhygiene gemacht und erläutert, dass diese selbst ge
mes
sen an jener für Nicht-Erkrankte nicht als genügende Mundhygiene an
ge
se
hen werden könne. Insbesondere bezüglich der Häufigkeit der profes
sionellen Dentalhygiene sowie der Bite- und Wing-Aufnahmen erklärte er nicht, was im Fall des Beschwerdeführers als genügend und gleichzeitig zumutbar zu gelten hätte. Auch liegt keine Stellungnahme zur weiteren Ausführung von Dr. Z.___, häufigere Bite- und Wing-Aufnahmen seien wegen der gut einsehbaren Interdentalräume beim Beschwerdeführer nicht notwendig ge
wesen, vor.
Die massgebliche kausalrechtliche hypothetische Frage, welche Mundhygiene aus objektiver, fachärztlicher Sicht im Fall des Beschwerdeführers im Ein
zel
nen als genügend und für diesen als zumutbar anzusehen wäre - was hier festzulegen ist, um hernach die Frage der Vermeidbarkeit der Zahnschäden durch diese Mundhygiene beantworten zu können - hat der Vertrauensarzt somit nicht respektive nur teilweise beantwortet.
Des Weiteren wären hierzu auch die in der Beschwerde nunmehr vorge
brach
ten Be
haup
tungen des Beschwerdeführers, es sei ihm teilweise un
möglich Elmex Fluorid-Gel zu benutzen, da er wegen der Endokarditis
prophylaxe mittels Anti
biotika Nebenwirkungen wie zusätzliche Mund
trockenheit, Pilz
infektionen und dadurch Soor der Mundschleimhäute erleide, sowie das mit Medikamententrägerschiene applizierte Emofluor-Gel sei von ihm überhaupt
nicht toleriert worden (Urk. 1 S. 10), im Rahmen der Zumut
barkeitsfrage zahn
ärztlich zu würdigen.
4.3
4.3.1
Auch die hier interessierende Frage nach der Vermeidbarkeit der spätestens im September 2014 festgestellten kariösen Läsionen aufgrund einer
ab Herbst 2010 bis im Sommer 2014
als fachärztlich im konkreten Fall genügende und zumutbare definierte Mundhygiene wird mit der Stellungnahme des Ver
trau
ens
arztes Dr. A.___ vom 1. Septem
ber 2015, worauf sich die Be
schwerde
gegnerin im angefochtenen Entscheid stützte (Urk. 2 S. 2), lediglich teilweise beantwortet.
Denn er erklärte, es bedürfte hierzu - bei vorausgesetzter wenigstens pro
fessio
neller Prophylaxe (mit mindestens einem normalen Intervall der Bite-Wing-Rönt
genaufnahmen von zwei Jahren und ein bis zwei Dentalhygiene-Besuche à 45 bis 60 Minuten pro Jahr) - einer Studie, welche ihm keine bekannt sei. Die Kariesbefunde wären - bei vorhandener und nicht vermeid
ba
rer Karies
prävalenz der Xerostomie - mit regelmässigeren Bite-Wing-Auf
nahmen zu
mindest früher erhoben worden und der Behandlungsumfang, korrelierend zum Ausmass der kariösen Läsionen, wäre dadurch geringer gewesen (Urk. 12/7/7 S. 2).
Damit sagte der Vertrauensarzt einerseits aus, dass er sich zur Beantwortung der Frage nach der Vermeidbarkeit der Zahnschäden im Fall optimaler (ge
nügender und zumutbarer) Mundhygiene auf eine wissenschaftliche Fach
stu
die stützen müsste, die ihm indes nicht bekannt sei, und er die Frage somit nicht beantworten könne. Andererseits geht er davon aus, dass zu
mindest eine teilweise Vermeidbarkeit im Sinne einer Eindämmung der Ausdehnung der Karies hätte erreicht werden können. Was dies für den konkreten Be
handlungsumfang und die Kosten im Einzelnen bedeutet, erläuterte er indes nicht, obschon er damit anerkannte, dass zumindest ein Teil der zahnärztli
chen Be
handlung respek
tive der Behandlungskosten nicht ver
meidbar gewe
sen wären. Demzufolge hätte die Beschwerdegegnerin zumin
dest aber eine teilweise Leistungspflicht (analog zur Austausch
befugnis, vgl. dazu:
Urteil
e
des B
undesgerichts 9C_36/2010 vom 7.
April
2010 E.
4
und
K
95/03 vom 1
1.
Mai 2004 E. 4
, je mit Hinweisen)
prüfen müssen.
4.3.2
Auf die Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 1. September 2015 (Urk. 12/7/7 S. 2) kann somit nicht abschliessend abgestellt werden.
Aber auch aufgrund keiner anderen Stel
lungnahme des Vertrauensarztes (Urk. 12/7/13, Urk. 12/7/15, Urk.
12/7/17, Urk. 12/7/20) und keinem
anderen fach- respektive zahnärztlichen Bericht, namentlich des behandelnden Zahn
arztes Dr.
Z.___
(Urk. 3/6-7, Urk. 3/10, Urk. 3/12, Urk. 3/20-21, Urk. 12/7/8.1),
kann die Frage, ob die beim Be
schwer
deführer bis Sep
tember 2014 vor
handene Karies durch eine opti
male (profes
sionelle und individuelle) Mundhygiene zwischen Herbst 2010 bis Sommer 2014 überwiegend wahr
scheinlich ver
meidbar gewesen wäre, beantwortet werden und welches die Konsequenzen für die Behandlungskosten gewesen wären.
Daran ändern auch die von der Beschwerdegegnerin in diesem Verfahren eingereichten allgemeinen wissenschaftlichen zahnmedizinischen Abhand
lungen (Urk. 12/1-6) nichts. Diese befassen sich mit der Prävention, nament
lich mittels Bissflügel-Röntgenaufnahmen, der Qualitätssicherung in der Zahn
medizin sowie mit den Behandlungsempfehlungen. Daraus ist jedoch nichts zu den konkreten Verhältnissen beim Beschwerdeführer und die vor
erst zu klärende Frage der Vermeidbarkeit der Zahnschäden im kon
kreten Fall zu entnehmen. Insbesondere kann mit Blick auf BGE 128 V 59 entgegen der Darstellung der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort (Urk. 11 S. 15 f.) nicht ohne Weiteres von der behaupteten unzureichenden Mund
hy
giene des Beschwerdeführers auf das Dahinfallen ihrer Leistungspflicht ge
schlossen werden.
Wie ausgeführt ist vielmehr fachärztlich zu klären, ob respek
tive in welchem Umfang die (spätestens) im September 2014 festgestellten kariösen Schäden (Urk. 12/7/23) bei jedenfalls genügender und zumut
barer Mundhygiene hät
ten vermieden werden können.
4.4
4.4.1
Bei gegebener unzureichender Aktenlage hat die Beschwerdegegnerin dies ergänzend abzuklären.
Die
Beschwerdegegnerin
, an welche die Sache zurück
zuweisen ist, wird
zu dieser Frage zufolge der geltenden Untersuchungs
maxime (Art. 43 ATSG) unter Wahrung der Parteirechte und Vorlage der Vorakten (inklusive Röntgenaufnahmen, Urk. 19, welche der Be
schwerde
führer zur Verfügung zu stellen hat)
ein externes fach
medizinisches Gutach
ten anzuord
nen
(Art. 44 ATSG)
und über den Leistungsanspruch neu zu befinden haben
(vgl. BGE 128 V 59 E. 6e; Urteil des Bundesgerichts K
175/04
vom 15. Juni 2005 E. 2).
Die zahnärztliche Expertise wird
hierzu vorerst für eine Laien verständlich begründet festzulegen haben
, welche Mundhygiene im Fall des Be
schwerde
führers aus medizinischer Sicht von Herbst 2010 bis im Sommer 2014 - un
abhängig von der tatsächlichen Mundhygiene -
unter Berück
sichtigung der besonderen Gegebenheiten des Einzelfalls nach objektiven Gesichtspunkten
als genügend und zumutbar zu gelten hat. Denn auch diesbezüglich ergibt sich aus den Akten
, wie dargelegt (E. 4.3),
kein
abschliessendes Bild.
4.4.2
Sofern der Experte (im Sinne einer beweis
kräftigen Entscheidungsgrundlage
) zum Schluss kommt, die im Jahr 2014 festgestellten kariösen Zahnschäden
wären auch mit einer (im konkreten Fall medizinisch-theoretisch) genügen
d
en und (dem Beschwerdeführer) zumutbaren Mundhygiene teilweise oder ganz nicht vermeidbar gewesen, wäre eine (dem Ausmass nach) ent
spre
chende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin unabhängig von der tat
sächlichen individuellen und professionellen Mundhygiene des Be
schwerde
führers zu bejahen.
Falls und soweit der Experte die Vermeidbarkeit der kariösen Zahnschäden bei (im konkreten Fall medizinisch-theoretisch) genügender und (dem Be
schwerdeführer) zumutbarer Mundhygiene jedoch bejaht, wäre davon auszu
gehen, dass die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht nicht er
füllt wurden (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 175/04 vom 15. Juni 2005 E. 1.3), weshalb eine Leistungspflicht ausser Betracht fallen würde.
5.
5.1
Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Sep
tember 2015 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache ist zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen (vgl. insbesondere E. 4.4) und erneutem Entscheid über den Leistungsanspruch für die Kosten der zahnärztlichen Be
hand
lung durch Dr. Z.___ im Sinne des Kosten
voranschlages vom 23. Sep
tember 2014 (3 Wurzelbehandlungen der Zähne 26, 35 und 36, 7 Füllung
en bei den Zähnen 14, 15, 16, 24, 26, 35 und 36 sowie Entfernung
des Zahnes 46; Urk. 12/7/23 S. 2) an die Beschwerdegeg
nerin zurückzu
weisen
.
Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen, soweit darauf einzutreten ist.
5.2
Von den vom Beschwerdeführer beantragten Beweismassnahmen unter Durch
führung einer mündlichen Verhandlung im Sinne von § 19 Abs. 3 GSVGer, namentlich die Einholung eines Gerichtsgutachtens, die Befragung von Dr. Z.___ als Zeugen und seiner eigenen Person im Sinne einer Beweis
aussage (Urk. 1, Urk. 18, Urk. 26), ist ausgangsgemäss abzusehen.
6.
Da die Rückweisung der Sache als vollständ
iges Obsiegen gilt (ZAK 1987 S.
268 f. E. 5 mit Hinweisen), ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf
§
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer)
und
Art.
61 lit. g ATSG zu verpflichten, dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu bezahlen. Entsprechend der Bedeutung der Streit
sache und dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses ist diese mit
Fr.
3‘000.--
(inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird
, soweit darauf eingetreten wird,
in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom
21. September 2015
aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu
über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers
verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine Prozess
entschädigung von
Fr.
3‘000.-- (inklusive
Barauslagen und M
ehrwertsteuer
) zu be
zahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Michael Grimmer
-
Rechtsanwalt Patrick Scheubel
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bun
desge
richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann