# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 153e2938-5c65-5f9f-9814-b825a57baf47
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-08-13
**Language:** de
**Title:** Rückfall: Leistungseinstellung bei erneuter Erreichung des medizinischen Endzustandes.
**Docket/Reference:** UV.2014.00001
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2014.00001.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00001
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner
Urteil
vom
13. August 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller
Engelgasse 214, 9053 Teufen AR
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Lischer
Zemp
& Partner, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1.
1.1
Die 1970 geborene
X.___
war als Betriebsmitarbeiterin der
Y.___
AG,
Z.___
, bei der S
UVA
obligatorisch
gegen die Folgen von Unfäl
len versichert, als sie am 13.
Mai
2008 kollabierte und
dabei das rechte Knie
anschlug
(Urk. 8/1-2)
. Am selben Tag wurde sie ins Spital
A.___
einge
wiesen, wo eine Kniekontu
sion rechts diagnostiziert und das rechte Knie mit einer Klettschiene ruhiggestellt wurde
(Urk. 8/5
)
.
Infolge eines früheren Sturzes mit Beteiligung des rechten Knies waren b
ereits im März 2008
Kernspintomo
grafien angefertigt worden, welche
ein vermutlich
femoral
abgelöstes vorderes Kreuzband
sowie
eine
Läsion am
Innenmeniskushinterhorn
gezeigt hatten
(Urk. 8/3 S. 2)
.
Am 26.
Juni
2008
wurde im Spital
A.___
eine Knie
arthroskopie mit medialer
Teilmeniskektomie
des rechten
Hinterhorns
durch
geführt (Urk.
8
/15)
.
Vom 19. November bis 16. Dezember 2008 erfolgte eine stationäre Rehabilitation in der
Klinik
B.___
(Urk. 8/32).
In der Folge stürzte die Versicherte weitere Male
. Aufgrund der
festgestellten Kniege
lenksinstabilität wurden am 1. Februar
2010 und am 8. Juli 2011
weite
re Kniearthroskopien
mit
Rekonstr
uktion des vorderen Kreuzbandes,
medialer
Teilmeniskektomie
, latera
ler
Meniskushinterhornnaht
und schliesslich
Bohrkanalauffüllung
durchgeführt
(Urk. 8/69
/1, Urk. 8/
70, Urk. 8/179
).
Vom 24. September bis 28. Oktober 2010 und wiederum vom 21. Juli bis 16. August 2011 erfolgten erneute stationäre Reh
abilitationen in der Klinik B.___
(Urk. 8/132, Urk. 8/188).
Am 11. Juli 2011 erfolgte sodann eine offene Reposition und Platten-Osteosynthese
an der proximalen Tibia
(Urk. 8/
180-181
)
.
Wegen persistierende
r
Knieschmerzen rechts mit vorderer Knieinstabilität unterzog sich die Versicherte am 6. Februar 2012 einer
arthroskopisch
-assistierten vorderen Kreuzband-Re-Rekonstruktion am rechten Knie, einer medialen
Teilmeniskektomie
der Pars
intermedia
sowie der Entfernung der Platte am
Tibiakopf
(Urk. 8/219-220).
Vom 20. Juni bis 12. Juli 2012 erfolgte ein vierter Rehabilitati
onsaufenthalt in der Klinik B.___
(Urk. 8/255).
Am 9
. Oktober 2012 nahm der Kreisarzt Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Chirurgie, die ärztliche Abschlussuntersu
chung der Versicherten vor
(Urk. 8/281)
. Gestützt auf seine Zum
utbarkeitsbeurteilung und Schät
zung des Integritätsschadens sprach die S
UVA
der Versicherten mit Verfügung vom 27.
Februar
2013 für die verbliebene Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 13.
Mai
2008 eine
Integri
tätsentschädigung
von insgesamt 30
% zu, lehnte indes die
Zusprechung
einer Invalidenrente mangels Erheblichkeit
der unfallbedingten Einschränkung der Erwerbsfähigkeit
ab
(Urk. 8/309)
. Am 15. März 2013
erhob
die Versicherte ge
gen diese Verfügung Einsprache
(Urk. 8/316)
.
1.2
Am 16.
Mai
2013 berichtete der die Versicher
te behandelnde Orthopäde PD Dr.
med.
D.___
, Teamleiter
Stv
. Kniechirurgie an
der
E.___
,
über eine weitere
Schmerzexa
zerbation
am rechten Knie. Mit orthopä
discher Beurteilung vom 1.
Juli
2013 e
rachtete Dr.
med.
F.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
vom Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der S
UVA
,
die Voraussetzungen für e
inen Rückfall
(
im Sinne von Art. 21 Abs. 1
lit
.
b
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung
[
UVG
]
)
für gegeben
an,
worauf die S
UVA
am 3. Juli
2013 Kos
tengutsprache für weitere Thera
pien bis Ende September 2013
erteilte
(Urk. 8/324)
. In der Folge
stellte die E.___
am 22.
Juli
2013 eine Physiotherapieverordnung für neun Behandlungen aus
(Urk. 8/330)
.
Mit Schreiben vom 2. August 2013 bemängelte die Versicherte die ausbleibende Leistung von Taggeldern
(Urk. 8/329). Gestützt auf die erneute ärztliche
Beur
teilung
des
Kreisarzt
es Dr.
C.___
vom 26.
September
2013
wies die
SUVA
m
it
Einspracheentscheid
vom 8.
Oktober
2013 die gegen die Verfügung vom 27.
Februar
2013
(Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 30
%
, hingegen Abweisung des Anspruchs auf eine Invalidenrente)
erho
bene Einsprache ab
(Urk. 8/337, Urk. 8/340)
.
Gleichentags
(am
8.
Oktober 2013)
verfügte sie die Leistung von Taggeld
ern
und Heilkosten
im Rahmen des Rück
falls
für die Zeit
vom 1.
Januar
bis 30.
September
2013
und lehnte die Über
nahme von
weiteren Leistungen
ab dem
1.
Oktober
2013
infolge Erreichens des medizinischen Endzustandes ab
(Urk. 8/344).
Gegen diese Verfügung
erhob
die Versicherte am 28.
Oktober
2013 Einsprache und beantragte die
Zusprechung
des ganzen Taggeldes oder eine
r
Ü
bergangsrente
(Urk. 8/345)
.
Mit
Einsprache
entscheid
vom 27. November 2013 bestätigte die S
UVA
ihre Verfügung vom 8. Oktober 2013 (Urk. 2).
2.
Dagegen wehrte sich
X.___
mit einer vom 17. November 2013 datier
ten und an
die
S
UVA
gerichteten Eingabe. Darin ersuchte sie sinngemäss um Zusprechung eines ganzen Taggeldes oder einer Übergangsrente (Urk. 1). Am 30. Dezember 2013 leitete die S
UVA
die Eingabe an
das
hiesige Gericht weiter (Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2014 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 S. 2)
.
Replicando
stellte die nun anwalt
lich vertretene Beschwerdeführerin folgendes Rechtsbegehren (Urk. 14 S. 2):
1.
Der
Einspracheentscheid
vom 27.11.2013 sei aufzuheben, und die
Beschwerde
gegnerin
anzuweisen, diesen auch unter Aufhebung der Verfügung
vom 08.10.2013 betreffend Rente und Integritätsentschädigung neu zu erlassen;
2.
Eventualiter sei der Entscheid vom 27.11.2013 aufzuheben, und der
Beschwer
de
führerin die gesetzlichen Leistungen weiterhin zuzusprechen (Tag
geld
und/oder Invalidenrente);
3.
Subeventuell sei der Entscheid vom 27.11.2013 aufzuheben, und eine neutrale
polydisziplinäre Begutachtung anzuordnen;
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
Daneben ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen
Verbeiständung
(Urk. 1 S. 2). Mit Duplik vom 12. Juni 2014 hielt die Beschwerdegegnerin am gestellten Antrag fest (Urk. 18).
Am 25. Juli 2014 reichte die Beschwerdeführe
rin Unterlagen zu ihrer finanziellen Lage ein (Urk. 20 ff.). Mit Mitteilung vom 29. Juli 2014 wurde ihr ein Doppel der Duplik zugestellt (Urk. 23).
Am 26. August 2014 reichte sie einen aktuellen Kontoauszug nach (Urk. 26 f.)
,
und a
m 7. Januar 2015 legte sie verschiedene medizinische Berichte ins Recht (Urk. 24 f.)
. Letztere wurden am 9. Januar 2015 der Beschwerdegegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 28).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zunächst zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 28. Oktober 2013 (Urk. 8/345) lediglich als Einsprache gegen die Verfügung vom 8. Oktober 2013, womit sie die Versicherungsleistun
gen aus dem Rückfall zum Unfall vom 13. Mai 2008 per 30. September 2013 einstellte (Urk. 8/344),
behandelte.
1.2
Mit Replik vom 23. Mai 2014 machte die Beschwerdeführerin geltend, mit der Einsprache vom 28. Oktober 2013 sowohl die Verfügung vom 8. Oktober 2013
(
betreffend Rückfall
)
als auch den gleichentags erlassenen
Einspracheentscheid
(
betreffend Rente und Integritätsentschädigung
)
angefochten zu haben
,
und strebt dadurch eine Überprüfung des Entscheides betreffend Rente und
Integri
täts
entschädigung
an (Ziff
.
1 des Rechtsbegehrens
, Urk. 14 S. 2
; vgl. auch
Urk. 14 S. 3
f.
).
1.3
Nach Art.
52
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversiche
rungsrechts
(ATSG)
kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden. Läuft die Frist unbenützt ab, so erwächst die Verfügung in
formelle
Rechtskraft
.
Gemäss Art. 60 Abs. 1
ATSG
ist eine Beschwerde innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung des
Einspracheentscheides
einzureichen.
D
ie Beschwerde
muss eine gedrängte
Darstellung des Sachverhalt
e
s, ein Rechtsbegehren und
eine kurze
Begründung enthalten
(Art. 61
lit
. b ATSG,
§ 18 des Gesetzes über
das Sozialversicherungsgericht;
GSVGer
)
.
Eine Wiederherstellung
dieser
Frist
en
ist nur unter den
engen Voraussetzungen des Art.
41 ATSG möglich
(vgl. dazu auch Art. 60 Abs. 2 ATSG)
.
1.4
D
ie Beschwerdeführerin betitelte ihr
e
Eingabe
vom 28. Oktober 2013 (Urk. 8/345) als „Einsprache gegen Verfügung vom 08.10.2013“. Mit keinem Wort erwähnte sie den
Einspracheentscheid
vom gleichen Tag.
Anders als in der Einsprache vom 15. März 2013 (Urk. 8/316)
rügte
sie darin
weder die Vernei
nung ihres Anspruchs auf eine Rente noch die Höhe der
Integritätsentschädi
gung
.
Doch
musste
ihr der Unterschied zwischen einer Verfügung und einem
Einspracheentscheid
bewusst
gewesen sein
, änderte sie doch den Titel ihrer
von
der Beschwerdegegnerin dem hiesigen Gericht weitergeleiteten
Be
schwerde vom 17. November 2013 auf „Einsprache gegen Entscheid vom 27.11.2013“. Demzufolge kann die Einsprache vom 28. Oktober 2013 nicht als Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid
vom 8.
Oktober 2013 betrachtet werden
.
Es steht somit fest, dass die Beschwerdeführerin die Frist zur Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid
vom 8. Oktober 2013 verpasst hat und keine gesetzlichen Wiederherstellungsgründe bestehen beziehungsweise geltend gemacht werden.
D
ieser Entscheid
ist deshalb
in
(
formelle
)
Rechtskraft erwachsen
.
Ü
ber den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Rente oder Integritätsentschädigung
ist
nicht mehr
zu
bef
inden
.
2
.
2
.1
Nach Art. 10 Abs.
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die z
weck
mässige Behandlung ihrer Un
fallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung (IV) noch nicht abges
chlossen sind (Art. 19 Abs.
1 UVG e
contrario
).
Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeits
un
fähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs.
1 UVG ein Taggeld zu.
2
.2
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Sp
ätfolgen gewährt (
Art.
1 der Verordnung über die Unfallversicherung
;
UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern ein
er vermeintlich geheilten Krank
heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeit
s
unfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Ver
änderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild
führen kön
nen (BGE 118 V 293 E.
2c mit Hinweisen).
2
.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im
Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind a
lle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Be
jahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforder
lich, dass ein Unfall die allei
nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfal
l mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiel
e (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E.
1, 118
V 286 E.
1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädig
enden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist ei
ne Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der i
hm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialver
sicherungsrecht üblichen Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu b
efinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für
die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129
V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E.
1b, je mit Hinweisen).
2
.4
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers set
zt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetre
tenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges
zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge
und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der
Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünst
igt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E.
5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
2
.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berück
sichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der
Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise b
egründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E.
1c).
2.6
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hin
blick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialver
si
che
rungsrecht
zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).
3
.
3
.1
I
m angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 2
7.
November 2013
(Urk. 2)
ver
neint
d
ie Beschwerdegegnerin
ihre Leistungspflicht
(keine Leistungen [Taggeld und Heilkosten] über den 3
0.
September 2013 hinaus)
in Bezug auf den am
16. Mai 2013
gemeldeten Rückfall im Wesentlichen gestützt auf die
kre
isä
rztli
che
Beurteilung von Dr.
C.___
vom 26. September 2013
, wonach
bei der
chroni
fizierten
Schmerzsituation unfallkausal im Bereich des operierten rechten Knies
überwiegend wahrscheinlich
keine namhafte
Verbesserung
erwartet werden könne.
Im Januar 2013 habe die Beschwerdeführerin einen Rückfall erlitten.
Nach Abschluss der dreimonatigen
m
edizinischen Trainingstherapie sei bezüg
lich der anatomisch-strukturellen Veränderungen erneut von einem stabilen Zustand auszugehen. Eine namhafte Verbesserung der Beschwerden im Rahmen der strukturell erklärbaren Symptomatik sei nicht mehr überwiegend wahr
scheinlich zu erwarten
, weshalb der medizinische Endzustand Ende September 2013 erneut erreicht worden sei (Urk. 2 S. 7 f.; vgl. auch Urk. 7
und Urk. 18
).
3
.2
Demgegenüber stellt
sich
die
Beschwerdeführer
in
auf den Standpunkt, dass
sie weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig sei
und deshalb Anspruch auf das ganze Taggeld habe
(U
rk.
1).
Replicando
macht
sie weiter geltend
, i
n orthopä
disch/rheumatologischer Hinsicht bestehe eine Behinderung, die zu einer
unfall
kausalen
und relevanten Arbeitsunfähigkeit führe.
Während des
Rückfallver
fahrens
sei sie durch die Beschwerdegegnerin respektive durch den Kreisarzt nicht mehr persönlich untersucht worden. Es besteh
e
somit Abklärungsbedarf, weil nebst den Berichten der behandelnd
en Ärzte keine Grundlagen vorlä
gen, um beurteilen zu können, ob im September 2013 der Status quo sine wieder erreicht worden sei
(Urk. 14 S. 6).
3
.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegeg
nerin ihre Leistungen
(Taggeld und Heilkosten)
hin
sichtlich des am
16. Mai 2013
gemeldeten Rückfalls zu Recht
per Ende September 2013 eingestellt
hat
.
4
.
4
.1
Im Bericht vom 9. Oktober 2012 über die ärztliche Abschlussuntersuchung vom gleichen Tag
(Urk. 8/281) kam
Kreisarzt Dr.
C.___
zum Schluss, dass
das Knie
klinisch
soweit prüfbar stabil sei. Es werde eine diffuse Schmerzhaftigkeit bereits bei
m
Berühren beklagt und vor
allem die seitliche Sta
bilitätsprüfung sei bei nur angedeutet möglichem
Varus
- beziehungsweise
Valgusstress
nicht kon
klusiv durchführbar. Das Gehen ohne Stöcke und ohne Schiene sei nach einigen Schritten
hinkfrei
möglich gewesen. Aufgrund der im MRI nachgewiesenen Arthrose, welche unter anderem
retropatellär
vorliege, sei ein Teil der Beschwerden zu erklären. Das Ausmass der Schmerzhaftigkeit sei aber insge
samt durch die Bildgebung nicht zu begründen. Auch hätte bei einer intraarti
kulären Schmerzursache durch die Infiltration eine rasche und deutliche Schmerzlinderung eintreten müssen. Gemäss Bericht des infiltrierenden Arztes habe 15 Minuten nach Infiltration keine Besserung bestätigt werden können
(vgl.
Bericht der E.___
vom 26. September 2012, Urk. 8/276)
. Demgegenüber gebe die Beschwerdeführerin ein unspezifisches
Taubheits
/Schweregefühl des ganzen Beines an, was mit einer intraartikulären Injektion nicht erklärbar sei. Zusammenfassend sei von einem stabilen Zustand auszugehen. Eine namhafte Verbesserung der Leistungsfähigkeit beziehungs
weise Verringerung der Symptomatik durch fortgesetzte therapeutische Mass
nahmen sei nicht überwiegend wahrscheinlich.
Die Beschwerden seien orga
nisch nicht vollumfänglich erklärbar. Mehrfach sei eine ausgeprägte
Schmerz
ausweitung
bestätigt
worden (S. 15 f.
; vgl. Bericht
e der Klinik B.___
vom 17
. Dezember 2008, Urk. 8/
32
,
vom
2. November 2010, Urk. 8/132
, und vom 12. Juli 2012, Urk. 8/255
, sowie Bericht vom damals behandelnden Dr. med.
G.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin, vom 5. August 2010, Urk. 8/104
).
4.2
Oberarzt Dr. med.
H.___
und Dr.
I.___, E.___
,
berichte
ten am 27. November 2012 über die Verlaufskontrolle vom 20. November 2012 (Urk. 8/288). Die therapeutische Infiltration habe nach Angabe der Beschwer
deführerin eine deutliche Schmerzreduktion während sechs Tagen erbracht. Nun sei die Situation unverändert. Durch das Tragen einer Don-Joy-Schiene fühle sie sich deutlich stabiler und habe auch weniger Schmerzen. Die berichtenden Ärzte beurteilten den Verlauf
bezüglich
der anhaltend schmerzgeplagten Pati
entin als
schwierig. Die klinisch imponierende mediale Instabilität könnte sicherlich chirurgisch
verbessert werden. Eine komplette Beschwerdefreiheit werde bei dieser
mu
ltipe
l
st
vororperierten
Patienti
n aber auch mit einer erfolg
reichen Stabilisation kaum zu erzielen sein, da sie selbst beim Tragen der Schiene anhaltend Schmerzen aufweise. Abschliessend äusserten die Klinikärzte Zurückhaltung mit
Bezug auf die
Indikation für eine weitere Operation und empfahlen vorerst eine abwartende Haltung.
4.3
Nachdem sich die Beschwerdeführerin wegen einer
Schmerzexazerbation
am 20. Dezember 2012 erneut in d
er
Kniesprechstunde der
E.___
gemeldet ha
tt
e, g
ab
Dr.
D.___
im Bericht vom 8. Januar 2012 (Urk. 8/297) an, die Beschwerdeführerin berichte über eine persistierende Schmerzproblematik
;
d
as Gehen sei nur mit Stöcken möglich. Insbesondere sei ihr das Treppensteigen ohne Stöcke unmöglich.
Es liege eine letztlich schwierige Situation vor. Es bestehe eine beginnende mediale Gonarthrose, weswegen die vermehrte Aufklappbarkeit partiell erklärbar sei. Bei insgesamt hyperlaxer Pati
entin sei die Gesamtsituation schwierig zu erfassen.
Da die Schmerzen sowohl im gesamten Gelenk mit Ausstrahlung in die proximale Tibia und zudem zum Teil bis zum Rücken lokalisiert wurden, bat Dr.
D.___
die Kollegen der Rheumatologie um Beurteilung
hinsichtlich
eines allfälligen Weichteilproblems.
4.
4
Am
8. Juli
2013 berichteten die Spitalärztin Dr. med.
J.___
und der Chefarzt der Rheumatologie PD Dr. med.
K.___
,
E.___
, über die am 23. Januar
und 4. Februar
2013
in der Rheumasprechstunde
erfolgten Konsultationen (
Urk. 8/326; vgl. auch
Urk. 8/312). Klinisch hätten sich eine taktile Hypästhesie des medialen Knies sowie de
s
medialen
Patella
u
nterpol
s
nachweisen lassen. Es hätten keine Hinweise für ein
florides
CRPS Stadium 1 bestanden.
L
aborchemisch und konventionell-radiologisch
hätten
keine Hin
weise auf eine entzündlich-rheumatologische Systemerkrankung
bestanden
. Das
multilokuläre
Beschwerdebild sei im Rahmen des Hypermobilitätssyndroms zu interpretieren. Begünstigend sei eine Adipositas per magna anzuführen.
Es sei
en
der Beschwerdeführerin ein Muskelaufbau mittels medizinischer
Trainingsthera
pie
, ein Ausbau der Alltagsaktivitäten sowie eine Gewichtsreduktion empfohlen und eine Physiotherapie-Verordnung für eine dreimonatige medizinische
Trainings
therapie
abgegeben
worden
.
4.
5
Laut Bericht von Assistenzärztin Dr. med.
L.___
und
von
Dr.
I.___
,
E.___
,
über die Verlaufskontrolle vom 16. Mai 2013
(Urk. 8/319/2-3)
konnte eine rheumatologische Genese der Beschwerde
n
weit
gehend ausgeschlossen werden. Es liege eine insgesamt unbefriedigende Situa
tion vor.
Sicherlich
könne man
die Situation
im Moment
chirurgisch nicht verbessern. Die berichtenden Ärzte
begrüssten den von den Rheumatologen vor
geschlagenen Behandlungsplan mit medizinischer Trainingstherapie, Physio
therapie und selbständigem Training und vermuteten, dass die Beschwerde
führerin von physiotherapeutischen Massnahmen sehr profitieren werde, weil sie am Kniegelenk rechts muskulär nicht balanciert sei und hier ein
Verbesse
rungspotenzial
der aktuellen Situation gesehen werde. Aus diesen Gründen baten sie die Beschwerdegegnerin um baldige Kostenübernahme.
4.
6
Um eine Stellungnahme gebeten, empfahl Kreisarzt
Dr.
C.___
am 3. Juni 2013
,
das
Dossier
sei
den Ärzten des
K
ompetenzzentrums
vorzulegen,
und gab zu bedenken, dass mehrere Rehabilitationsversuche, auch stationär, ohne Erfolg
geblieben
seien, so dass er die Zweckmässigkeit in Frage stelle (Urk. 8/320).
Daraufhin gab Dr.
F.___
vom Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin am 1. Juli 2013 seine
o
rthopädische Beurteilung ab (Urk. 8/322).
Nach tele
fonischen Besprechungen mit Dr.
D.___
und Dr.
C.___
führte er aus, die der
zeit laufende Behandlung erfolge aufgrund einer
Schmerzexazerbation
im Januar 2013 und sei als Rückfall einzustufen. Das Knie-Team und die Rheuma
tologie der E.___
hätten ein Therapiekonzept ausgearbeitet, das inzwischen zu einer gewissen Besserung geführt habe. Die
Ärzte
der E.___
und
der Klinik B.___
,
der Kreisarzt Dr.
C.___
sowie er selber sä
hen die Grundlagen für eine dauernde Behandlung
übereinstimmend
als nicht gegeben
;
denn dadurch könne die Erwerbsfähigkeit nicht beeinflusst respektive eine allfällig verbleibende Erwerbsfähigkeit nicht erhalten werden. Auch könne der Gesundheitszustand bei allfällig voller Erwerbsunfähigkeit durch medizinische Vorkehren nicht wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden.
Gestützt darauf empfahl Dr.
F.___
die Erteilung
einer
Kostengutsprache für die derzeitige, bis im Herbst 2013 durch
zuführende Behandlu
ng durch die E.___
(S. 4 f.).
4.
7
Am 17. September 2013 berichteten Assistenzärztin med.
pract
.
M.___
und Dr.
D.___
,
E.___
,
über die Verlaufskontrolle vom 12. Sep
tember 2013
(Urk. 8/334). Die Beschwerdeführerin gehe weiterhin an zwei Gehstöcken und sei weiterhin auf Schmerztherapie angewiesen. Aktuell führe sie keinerlei Physiotherapie durch. Sie gebe an, durch das Laufen an den Gehstöcken nun auch Schmerzen im Bereich des rechten Halsnackenübergangs zu haben. Zudem
verspüre
sie Schmerzen im Bereich der Beckenkammentnahme rechtsseitig, die bei Belastung zunähmen. Insgesamt bestehe weiterhin eine unbefriedigende Situation. Operativ sei leider keinerlei Verbesserung zu erzielen, weshalb auf konservative Massnahmen in Form von kräftigenden Übungen sowie auch Verbesserung der Schmerztherapie zu verweisen sei. Der Zustand habe sich im Vergleich zur Voruntersuchung nicht wesentlich verän
dert. Auf Wunsch sei der
Beschwerdeführerin erneut Physiotherapie verordnet worden. Es sei momentan keine Verlaufskontrolle vorgesehen.
4.
8
In seiner ärztlichen Beurteilung vom 26. September 2013 (Urk. 8/337) bemerkte Kreisarzt Dr.
C.___
- nebst dem generellen Hinweis auf eine bereits mehrfach festgehaltene Symptomausweitung
und
auf den Umstand, dass bei der
chronifi
zier
ten
Schmerzsituation überwiegend wahrscheinlich keine namhafte Verbes
serung mehr erwartet werden könne -
die Kostengutsprache zur medizinischen Trainingstherapie sei am 3. Juli 2013 erteilt worden
;
die Behandlungsaufnahme im Rahmen der Vorleistungspflicht der Krankenkasse
wäre aber
auch ohne Kostengutsprache der Unfallversicherung
bereits früher möglich gewesen
. Bei Indikationsstellung im Februar sei die Behandlung
gemäss Abrechnung vom 20. August 2013
erst am 3. August 2013 aufgenommen worden. Entsprechend stelle sich die Frage, inwiefern die Motivation, die Therapie zu besuchen
,
vor
handen sei. Gemäss Bericht der
E.___
vom 17. September 2013 führe die Beschwerdeführerin aktuell keine Therapie durch, obwohl Kosten
gutsprache für drei Monate erteilt worden sei
(
vgl. Urk. 22/13
)
. Die Com
pliance sei in
F
rage zu stellen. Nach Abschluss der dreimonatigen medizi
ni
schen Trainingstherapie sei bezüglich der anatomisch-strukturellen Verände
rungen von einem stabilen Zustand auszugehen. Die
chronifizierten
Schmerzen seien im Rahmen der strukturellen Veränderungen in diesem Ausmass nicht ausreichend erklärbar
.
Aufgrund der mehrfachen Beurteilungen und stationären Rehabilitationen stellte Dr.
C.___
die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der interdisziplinären Schmerzbehandlung im Rahmen der Behandlung der Gonarthrose in Frage. Langfristig sei keine Physiotherapie indiziert, wie dies von Dr.
F.___
festgehalten worden sei, und bei mangelnder Compliance
auch
nicht gerecht
fertigt.
5.
5.1
Nachdem Kreisarzt Dr.
C.___
im Bericht vom 9. Oktober 2012 zum Schluss kam, dass ein stabiler Zustand eingetreten war
,
die weiterhin geklagten Beschwerden organisch nicht vollumfänglich erklärbar waren
und mehrfach eine ausgeprägte Schmerzausweitung bestätigt wurde
(Urk. 8/281), ging die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 27. Februar 2013
(Rente und Integritätsentschädigung)
von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit für körperlich leichte, wechselbelastende sowie für mehr
h
eitlich sitzende Tätigkeiten aus und verneinte die
Unfallkausa
lität
der subjektiven
(
organisch nicht nachweisbaren
)
beziehungsweise psychi
schen Beschwerden
(Urk. 8/309)
.
Bereits im Dezember 2012 suchte die Beschwerdeführerin die
E.___
wegen einer
Schmerzexa
z
er
bation
erneut auf
.
Dem
Verlauf der
seitherigen
ärztlichen Behandlung lässt sich entnehmen, dass die
geklagten Beschwerden auch nach der im Dezember 2012 eingetretene
n
Exazerbation
trotz eines eingehenden rheumatologischen Konsili
ums weiterhin nicht vollständig
erklärt werden k
o
nn
t
en
.
5.2
Ferner wies
die Beschwerdeführerin
im Mai 2013
trotz wiederholten stationären und ambulanten Rehabilitationen mit
medizinischer Trainingstherapie, Physio
therapie und
Instruktion eines Heimprogrammes (vgl. u.a. Urk. 8/255 S. 2) wieder eine muskuläre
Dysbalance
am rechten Knie auf
(Urk. 8/319/2-3). Dies
,
sowie
der
Umstand
, dass sie entgegen der
dringenden Empfehlung
der Ärzte (vgl. zuletzt
Bericht der Klinik B.___
vom 1
2.
Juli 2012,
Urk. 8/255 S. 4) weiterhin an Stöcken
ging
, spricht für eine
mangelnde
Compliance beziehungs
weise
ein schmerzerhaltendes Verhalten
.
5.
3
Nichts anderes ergibt sich
aus
den von der Beschwerdeführerin während des laufenden Beschwerdeverfahrens eingereichten
neueren
Arztberichten
. Im Bericht vom 20. Januar 2014 (Urk. 15/1) gingen Oberarzt Dr. med.
N.___
und Dr.
I.___
von einer Ausweitung der Beschwerden mit nun generalisierten Schmerzen sowohl in Ruhe als auch bei Belastung
aus
, weshalb sie die Beschwerdeführerin an
da
s Schmerzambulatorium des
O.___
überwiesen. Dort
verliefen
die Medikamentenaustestungen laut Bericht vom 2. April 2014 (Urk. 15/4)
negativ und es ergaben sich
keine Hinwiese auf eine
sinnvollerweise einzusetzende Stoffklasse. Das neurologische Konsilium vom 21. Juli 2014 ergab weder objektivierbare Pathologien noch Hinweise für eine relevante zentrale
Sensitivierung
der Schmerzen (Urk. 25/7). Laut Bericht über das psychiatrische Konsilium vom 23. Juli 2014 wünschte die
an Adipositas per magna leidende
Beschwerdeführerin weder eine begleitende Psychothera
pie
noch eine Ernährungsberatung (Urk. 25/8). Aus rheumatologischer
Sicht
wurde sodann im Bericht vom 23. Juli 2014 (Urk. 25/9) ausgeführt, dass „auf Grund der Schmerzen und bei ungenügender Aufklärung der Patientin“ keine aktive Kräftigung und Etablierung eines Heimprogrammes gel
ungen sei. Eine E
i
nzel
physiotherapie sei dringend nötig. Längerfristig sollte eine freie Mobilisa
tion ohne Gehstöcke angestrebt werden.
Bei Verweigerung von Psychotherapie und Ernährungsberatung seitens der Beschwerdeführerin
konnte
n
auch nach der Interdisziplinären Schmerzsprechstunde lediglich
weitere
Physiotherapie
-Zyklen
unter unveränderter Weiterführung der medikamentösen Therapie empfohlen werden
(Urk. 25/10).
5.
4
Bei dieser Sachlage kann auf die
nach wie vor aktuellen,
fundierten und begrün
deten Schlussfolgerungen von Kreisarzt Dr.
C.___
in der Beurteilung vom 26. September 2013 abgestellt werden.
Diese
wurde in Kenntnis der umfangrei
chen
Vorakten
(Anamnese) abgegeben (Urk. 8/337 S. 1 mit Verweis auf Urk. 8/322 sowie auf die Berichte über die
zahlreichen
kreisärztlichen Untersu
chungen, Urk. 8/24, Urk. 8/50, Urk. 8/114 und Urk. 8/281). Die Darlegungen der medizinischen Zusammenhänge und die Beurteilung der medizinischen Situa
tion sind einleuchtend und die Schlussfolgerungen sind begründet.
Darüber hinaus
sind keine Indizien ersichtlich,
welche
gegen die Unparteilichkeit von Dr.
C.___
beziehungsweise
gegen die Zuverlässigkeit
seiner
Beurteilung sprechen
würden
.
Angesichts der Ratlosigkeit der behandelnden Ärzte, insbesondere von Dr.
D.___
und der Therapeuten der
Klinik B.___
, ging n
ebst
Dr.
C.___
auch Dr.
F.___
von der Aussichtslosigkeit weiterer Therapien aus
.
Mit der
Empfehlung
zur
Erteilung
einer
Kostengu
t
sprache für die Behandlung in der
E.___
bis im Herbst 2013 wurde der Beschwerdeführerin
erneut
die
Möglichkeit eröffnet
,
ihre Beschwerden in den Griff zu bekommen.
Der Umstand, dass
die Beschwerdeführerin
mit der
Physiotherapie erst anfangs August 2013
begann, lässt
wiederum auf mangelnde Compliance und
schmerz
erhaltendes
Verhalten
schliessen
.
Unter
diese
n
Umstände
n
war
v
on weiteren medizinischen Behandlungen keine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähig
keit mehr zu erwarten
, weshalb der medizinische Endzustand
spätestens Ende September 2013
erneut erreicht war.
5.5
Soweit die Beschwerdeführerin die Kausalität aufgrund
des Berichts
des
O.___
, Klinik für Neurologie, vom 21. Juli 2014
als ausge
wiesen erachtet
(Urk. 24), ist ihr nicht zu fol
gen.
Trotz der dort gestellten Diag
nose von chronischen posttraumatischen und
postinterventionellen
Knie
schmerzen ist
nach wie vor lediglich
für einen
ganz geringen
Teil der Beschwerden eine organische Ursache
ausgewiesen
, welche auf den erlittenen Unfall zurück
geführt werden kann
.
5.6
Dies führt zum Schluss, dass die Beschwerdegegnerin
ihre Leistungen
bei Rück
fall zu Recht auf den 30. September 2013 eingestellt hat
. Hinsichtlich des beschwerdeweisen Einwands, es bestehe Anspruch auf das ganze Taggeld, kann auf die zutreffenden Ausführungen im angefochtenen
Einspracheentscheid
ver
wiesen werden.
6.
6.1
Vorliegend sind bei der Beschwerdeführerin die Voraussetzungen zur Bestellung einer unentgeltlichen Rechtsvertretung gemäss § 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) erfüllt.
Das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung erweist sich infolge Kostenlosigkeit des Verfahrens als obsolet.
6.2
Ausgangsgemäss ist Rechtsanwalt
Daniel
Ehrenzeller
entsprechend
seiner
Kosten
note
vom
22
.
Juli 2015
(Urk.
29
) mit Fr.
2’77
0
.65
(inkl. Barauslagen und
MWSt
)
aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
Das Gericht beschliesst:
In Bewilligung des Gesuchs vom
23. Mai 2014 (Urk. 14)
wird der Beschwerdeführerin
Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller, Teufen,
als unentgeltliche
r Rechtsvertreter
für das vorliegende Verfahren bestellt,
und erkennt
sodann
:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen
, soweit darauf eingetreten wird
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller, Teufen AR,
wird mit
Fr.
2‘770.65
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) aus der Gerichtskasse entschädigt.
Die Beschwerdeführerin wird
auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4
GSVGer
hingewiesen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller
-
Rechtsanwalt Reto Bachmann
-
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
-
Gerichtskasse
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMeier-Wiesner