# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** afa4fa56-aa8b-5217-ba33-4d1309ec9d06
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-03-17
**Language:** de
**Title:** Gutachten ohne Beweiswert, kognitive Beschwerden als Folge eines nicht objektiv belegten Alkoholmissbrauchs beurteilt, Schweregrad einer Schädel-Hirn-Verletzung ungenügend abgeklärt
**Docket/Reference:** UV.2013.00121
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2013.00121.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00121
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiber Möckli
Urteil
vom
17. März 2015
in Sachen
Wincare
Versicherungen AG
Hauptsitz
Konradstrasse 14, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
Zustelladresse:
Sanitas
Rechtsdienst Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
,
geboren 1957,
stürzte während eines Ferienaufenthaltes auf
Y.___
am 2
8.
September 2007
in alkoholisiertem Zustand von einer Brücke und
erlitt dabei ei
n Schädel
h
irntrauma
mit retrograder und
antero
grader
Am
nesie
(
GCS [Glasgow
Coma
Scale
]
initial 7; bei Spitalankunft 11),
ein
Thoraxt
rauma
mit Pneumothorax bei Rippenserienfraktur links und eine Fraktur des oberen und unteren Schambeinastes links (Urk.
7/M1
und Urk. 7/M
4
).
Die
Hels
ana Un
fall AG (nachfolgend: Helsana) kam als obligatorischer Unfallversicherer des
Z.___
, bei welchem
X.___
als Buchhalter angestellt war,
für die Heilbehandlung auf und er
brachte Tag
gelder
.
Nach der Überführung in die Schweiz am 1
6.
Oktober 2007 verbrachte er zu
nächst drei Tage im
A.___
(Bericht vom
6.
November 2007, Urk. 7/M6)
und wurde dann
aufgrund
des psychotischen Zustandsbildes mit Unruhe, Un
ein
sichtigkeit und Weglauftendenz
per Fürsorgerischem Freiheitsentzug
(FFE)
in
die
B.___
eingewiesen.
Der Zustand besserte
sich täglich und die
anfängliche Vermutungsdiagnose einer Wernicke
Ence
phalopathie
bestätigte sich während des bis am 3
1.
Oktober 2007
dauern
den
Klinik
aufenthaltes
nicht
(Austrittsbericht vom 3
0.
November 2007, Urk. 7/M12).
An
schliessend folgte ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik
C.___
bis am 2
0.
November 2007 (Austrittsbericht vom 2
8.
November 2007, Urk. 7/M11
)
.
Bis Mai 2009 besuchte der Versicherte neu
ropsychologische Thera
pien am
D.___
(vgl. Bericht vom 2
2.
Juni
2009, Urk. 7/M28). Ab Mitte Januar
2008 nahm er die ursprüngliche Arbeit wieder auf, wobei sich die anfängliche Arbeitsunfähig
keit von 50 % (der 80 %-Anstellung) schrittweise reduzierte und ab 2
1.
Juni 2008 die volle Arbeits
fähigkeit im bisherigen 80 %-Pensum wieder erreicht w
ar (Urk. 7/M20 und Urk. 7/M34).
Gestützt auf die Stellungnahmen ihres beratenden Arztes,
Dr.
med.
E.___
, Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, vom 2
1.
Juli 2010
[Urk. 7/M36],
2.
Februar 2011 [Urk. 7/M38] und 3
0.
März 2011 [Urk. 7/M42]) stellte die
Helsana
ihre Leistungen per 2
1.
Juli 2010
ein, da
ein
natürlicher Zu
sammenhang zwischen den aktuellen Gesundheitsbeschwerden und dem Unfall vom 2
8.
September 2007
nicht mehr bestehe (Verfügung vom 3
1.
März 2011, Urk. 7/K98).
1.2
Gegen die verfügte Leistungseinstellung erhoben sowohl der
Versicherte
wie der Krankenversicherer
Sanitas
(im Auftrag der
Wincare
Versicherungen AG) Ein
sprache. Beide verlangten, die Kosten weiterer Heilbehandlungen seien auch nach
dem 2
1.
Juli 2010 durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen (Urk. 7/K105
und Urk. 7/K106).
Aufgrund der im
Einspracheverfahren
vorge
brachten Ein
wen
dungen erachtete die
Helsana
eine gutachterliche Abklärung als geboten und beauftragte damit
Dr.
med.
F.___
, FMH Neurologie, welche das Gut
ach
ten am 1
1.
März 2012 erstattete (Urk. 7/M41).
Mit Schreiben
vom 20. Febru
ar
2013
teilte die Helsana
der
Sanitas
und dem Versicherten
mit, laut dem Gut
achten sei der medizinische Endzustand 9-12 Monate nach dem Unf
allereignis erreicht gewesen
, weshalb sie spätestens ab 2
8.
September 2008 nicht mehr für die Folgen des Schädel-Hirn-Traumas leistungspflichtig sei und gab den Ein
spre
chenden Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache (Urk. 7/K135 und Urk. 7/K136).
Davon machte der Versicherte Gebrauch und erklärte den teil
weisen Rückzug der Einsprache im Hinblick auf die neurologischen und neu
ro
psychologischen Befunde (Urk. 7/K138).
Die
Sanitas
liess sich nicht verneh
men. Mit Entscheid vom
8.
April 2013 wies die Helsana die Einsprache
der
Sa
nitas
ab und berichtigte gleichzeitig ihre Verfügung vom 3
1.
März 2011 dahin
gehend, als sie hinsichtlich der neurologischen und neuropsychologischen Be
schwerden ab dem 2
8.
September 2008 nicht mehr leistungspflichtig sei
und die danach
erbrach
t
e
n
Leistungen vom Krankenversicherer zurückfordern werde. Im Übrigen
anerkannte sie die Leistungspflicht für die Hüftbeschwerden links über den 2
1.
Juli 2010 hinaus (Urk. 2).
2.
Hiergegen erhob die
Wincare
Versicherungen AG
mit Eingabe vom
7.
Mai 2013 Beschwerde und beantragte, es sei der
Einspracheentscheid
vom
8.
April 2013 aufzuheben und es seien die gesetzlichen UVG-Leistungen über den 2
8.
Septem
ber 2008 hinaus zu vergüten (Urk. 1).
Mit Beschwerdeantwor
t vom 17.
Juni 2013
ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6, der Be
schwerdeführerin zugestellt am 2
0.
Juni 2013, Urk. 8).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdeführerin macht in formeller Hinsicht geltend, indem die
Be
schwer
degegnerin
im angefochtenen
Einspracheentscheid
anders (und zu ih
ren Ungunsten) entschieden habe, liege eine Wiedererwägung einer formellen Ver
fügung vor, wofür die Voraussetzungen von Art. 53 des Allgemeinen Teils des
Sozialversicherungsrechts (ATSG), insbesondere eine zweifellose Unrichtig
keit de
r ursprünglichen Verfügung, gegeben sein müssten. Diese Auffassung trifft nicht zu. Die in
Art.
53 Abs. 2 ATSG geregelte Wiedererwägung
kann sich nur gegen
formell rechtskräftige Verfügungen
richten. Die
Verfügung vom 3
1.
März 2011
da
gegen
ist durch die Einsprache der Beschwerdeführerin nicht in formelle Rechts
kraft erwachsen.
Es blieb der Beschwerdegegnerin somit un
benommen, während
des
hängigen
Einsprachev
erfahrens
auf
den
Entscheid zurückkommen
, wie si
e in ihrer Beschwerdeantwort zu
Recht bemerkt
hat
(Urk. 8
S. 3
).
2
.
2
.1
Nach
Art.
10
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un
fall
folgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder
teilweise arbeitsunfähig (Art.
6 ATSG),
so steht ihr gemäss
Art.
16
Abs.
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge
des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (
Art.
8 ATSG), so hat sie An
spruch
auf eine Invalidenrente (
Art.
18
Abs.
1
UVG
).
Erleidet
die versicherte Person
durch den Unfall
zudem
eine dauernde erhebliche Schädigung der kör
perlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat
sie
Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung
(
Art.
24 Abs. 1 UVG)
.
2
.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit,
Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne
des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor
han
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an
dern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene
gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E.
3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E.
1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein
natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
wal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E.
3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen
).
2
.3
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt
erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ur
sachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der
jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank
haften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2
6.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines
Ge
sundheitsschadens
muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE 119 V 7 E.
3c/
aa
). Da es sich
hiebei
um eine
anspruchs
auf
he
bende
Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu
sammen
hang ge
geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim
Unfall
ver
sicherer
(RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
2
.4
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu
stel
len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur
teilung
des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorlie
gen
einander widersprechender medizinischer Be
richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma
terial zu würdigen und die Gründe anzu
geben, wa
rum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab
stellt (ZAK
1986 S.
188 E.
2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist
im Lichte dieser Grundsätze ent
scheidend, ob es für die Beant
wortung der ge
stellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun
gen
beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem
Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psy
chischen Fehlent
wicklungen nö
tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Aus
einander
setzung mit den
Vorakten
abgegeben worden ist, ob es in der Dar
legung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein
leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper
ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Ex
perte oder die Expertin nicht auszu
räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be
antwortung der Fragen erschweren oder ver
unmöglichen, gegebe
nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi
cherung, BJM 1989,
S.
30 f.; derselbe in H.
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutach
ten,
3.
Aufl. 1994, S.
24
f.).
3
.
Strittig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die neurologisch-neu
ropsychologische
n
Folgen des Unfalles vom 2
8.
September 2007 über den 28.
September
2008 hinaus.
Die Beschwerdeführerin rügt,
die
Beschwerdegeg
nerin
habe auf
das qualifiziert falsche
Gutachten von
Dr.
F.___
abgestellt. Die Gutachterin ordne den Verlauf einem
Korsakow
-Syndrom zu, das aber nicht
nachgewiesen sei. Ein übermässiger chronischer Alkoholkonsum sei weder anam
nestisch noch aufgrund von Laborwerten
bestätigt
, wie ihr Vertrau
ensarzt,
Dr.
med.
G.___
in seiner Stellungnahme vom 1
5.
Juni 2012 (Urk. 3/6) dargelegt habe
(Urk. 1 S. 2 f.).
3.1
Das neurologisch-neuropsychologische Gutachten von
Dr.
F.___
(Urk. 7/M41;
nachfolgend: Gutachten)
postuliert
das Vorliegen eines
alkohol
assoziierten
Kor
sa
kow-Syndroms
als überwiegende Ursache der initialen
neuro
psychiatrisch
en
Symptome (schwere Gedächt
n
i
sstörung, Des
orientiertheit, Kon
fabulationen,
feh
len
de Krankheitseinsicht
)
.
E
ine Aggravation der initialen Be
funde durch das leichte Schädel-Hirn-Trauma
sei sehr wahrscheinlich (
Trigge
rung
, Dekompen
sation eines Vorzustandes). Die schwere neuropsychiatrische Symptomatik über mehrere Wochen lasse sich aber ohne struktu
relle/traumatische Schädigung in
fronto
-limbischen Regionen nicht ausschliess
lich unfallbedingt erklären
.
Die Gut
achterin schliesst neben der initialen
neu
ropsychiatrischen
S
ymptomatik, welche
"suggestiv"
für ein alkoholassoziiertes
Korsakow
-Syndrom sei, weiter auf eine
Alkoholerkrankung aufgrund des alko
holisierten Zustandes im
Zeipunkt
des Un
falles und auf die eigenen Angaben des Beschwerdeführers, er trinke bis zu acht Stangen Bier pro Abend
(S. 9)
.
Dieser Interpretation
im Gutachten
steht der von der Beschwerdegegnerin nicht widerlegte Einwand von
Dr.
G.___
im Wege, der darauf hinweist, dass laut dem
Bericht der
B.___
vom
3
0.
November 2007 der angefragte Freund des Be
schwer
deführers wie auch andere
nahestehende
Personen einen übermässigen
Alkohol
k
onsum
verneint hätten. Insbesondere aber seien in sämtlichen Berich
ten nir
gends
organtoxische Veränderungen (Leber, Haut,
Parotis
etc., Labor) beschrie
ben
(Urk. 3/6)
.
Im
von
Dr.
G.___
erwähnten Bericht der
B.___
wird
zudem
klar
ausgeführt
,
s
ämtliche Abklärungen, klinischen
Beobachtungen und Unter
such
ungen (Neurologie im
H.___
)
hätten keine Anhaltspunkte für eine
Alkohol
ab
hängigkeitserkrankung
ergeben (Urk. 7/M12 S. 3).
Die Gutachterin geht ferner nicht darauf ein, dass der Beschwerdeführer in der Klinik
C.___
mit der Diag
nose organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma rehabilitiert wurde
und eine allfällige Alkoholabhän
g
igkeit überhaupt kein Thema war (vgl.
Aus
tritts
bericht
vom 2
8.
November 2007, Urk. 7/M11).
Dies allein verstösst schon gegen die rechtsprechungsgemäss gestellten formalen Anforderungen an eine be
weiskräftige Expertise
(vgl. E. 2.4)
.
Hinzu kommt ein weiterer Mangel:
Im Bericht der
B.___
vom 3
0.
November 2007 (
Urk. 7/M12) findet sich u.a. der Befund einer CT-Untersuchung des Schädels vom
1
6.
Oktober 2007, welcher wie folgt lautet: "schmales,
rechtshemisphäri
sches
Hygrom frontal betont, Breite 6 mm, sowie
caudal
frontal beidseits ohne
raum
fordernden
Effekt. Keine frische ICB." Laut Pschyrembel entsteht ein Hyg
rom
nach einem subduralem Hämatom durch
Resorbtion
des Blutes. Dieser Be
fund wurde
zwar in der Folge weder in den Berichten der
B.___
noch der Klinik
C.___
näher diskutiert. Nichtsdestotrotz
wäre zu erwarten gewesen, dass die neuro
lo
gische Gutachterin diesen Befund im Rahmen ihrer Beurteilung und Dis
kussion der Befunde erwähnt und einordnet. Sie führte an dieser Stelle nämlich aus, das Fehlen struktureller Läsionen (keine Schädelfrakturen, keine Kontusio
nen, keine Blutungen, kein
epidurales
oder subdurales Hämatom, keine
Hirn
ödement
wick
lung
) lasse höchstens ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma vermuten (Urk. 7/M41 S. 7 unten). Diese Aussage steht im Widerspruch zum vorgenann
ten CT-Befund eines Hygroms und bedürfte einer
Erklärung zur Ätiologie und Bedeutung dieses Befundes. Das Gutachten ist auch in dieser Hinsicht nicht vollständig.
3.2
Nach dem Gesagten ist die Rüge der Beschwerde
führ
erin betreffend das Gut
ach
ten von
Dr.
F.___
berechtigt.
Deren
Schlussbeurteilung, die
klinische Symp
to
matik sei
überwiegend im Rahmen eines alkoholassoziierten
Korsakow
-Syndroms zu sehen und von Folgen des beim Sturz am 2
8.
September 2007 erlitte
nen leichten Schädel-Hirn-Traumas sei längsten
s
während 12 Monaten
auszugehen, überzeugen aus den vorstehend dargelegten Gründen nicht. Das Gut
achten ist damit im Sinne der Rechtsprechung (vgl. E. 2.4) nicht beweis
kräf
tig, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann.
4.
Will die Beschwerdegegnerin an der Leistungseinstellung per 2
8.
September 2008
festhalten, kommt sie nicht umhin, den von
Dr.
F.___
vorwiegend
ver
mu
tungsweise
angenommenen Alkoholmissbrauch als Ursache der kogniti
ven
Be
schwerden
fachpsychiatrisch
abzuklären.
Weiter
er
Abklärungsbedarf besteht
auch
hinsichtlich der
Schwere des beim Sturz erlittenen Schädel-Hirn-Traumas
und dessen mittel- und langfristigen Folgen. Die Sache ist deshalb an die
Be
schwer
degegnerin
zurückzuweisen, damit sie
ein die
offenen
Fragen klärendes
Ergän
zungsgutachten
einholt
und danach neu über den Anspruch des Be
schwer
de
führers auf Behandlung der neurologischen und neuropsychologischen Beschwer
den
über den 2
8.
September 2008 hinaus
entscheidet
. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene
Einsprache
entscheid
vom
8.
April 2013 aufgeho
ben und die Sache an die Helsana Unfall AG zu
rückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklär
ung im Sinne der Erwägun
gen, neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Sanitas
-
Helsana Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Rechtsanwalt Thomas
Gabathuler
,
Schifflände
22, Postfach 126, 8024 Zürich
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstMöckli