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**Case Identifier:** e8942477-7470-5da6-b575-9cfc1b528a29
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-11-01
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 01.11.2016 A/2310/2016
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-2310-2016_2016-11-01.pdf

## Full Text

Siégeant : Doris GALEAZZI, Présidente; Evelyne BOUCHAARA et Christine 
TARRIT-DESHUSSES, Juges assesseurs 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/2310/2016 ATAS/892/2016 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 1er novembre 2016 

1ère Chambre 

 

En la cause 

Madame A______, domiciliée à GENÈVE, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Manuel MOURO 

recourante 

 

contre 

HELSANA ASSURANCES SA, Droit des assurances, sise av. de 
Provence 15, LAUSANNE 

intimée 

 

 
 
 

 

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EN FAIT 

1. Madame A______ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née le ______ 1979, est 
assurée auprès de la caisse-maladie Helsana assurances SA (ci-après : Helsana ou 
l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins, avec une franchise de CHF 300.-. 

2. Sur prescriptions du docteur B______, généraliste et chirurgien FMH, des 
19 décembre 2014, 12 janvier 2015 et à une date postérieure ne figurant pas sur 
l’ordonnance, mais vraisemblablement le 19 janvier 2015, elle s’est fait délivrer du 
Sovaldi® cpr pell 400 mg (vingt-huit pièces) les 19 décembre 2014, 12 et 
19 janvier 2015, selon le système du tiers payant. 

3. La coopérative professionnelle des pharmaciens suisses (ci-après : OFAC) a facturé 
ce médicament à Helsana les 16 janvier 2015 (traitement de décembre 2014) et 
16 février 2015 (traitements de janvier 2015), à raison de CHF 19'208.50 les vingt-
huit comprimés. 

4. Le 2 février 2015, Helsana a indiqué à l’assurée qu’elle avait pris bonne note 
qu’elle suivait un traitement auprès du Dr B______ et qu’elle avait bien reçu la 
facture de pharmacie. A ce sujet, elle avait entrepris des investigations et avait 
demandé des renseignements médicaux afin de déterminer si les critères relatifs à 
l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations étaient réalisés. 
Son médecin-conseil, en collaboration avec les services spécialisés compétents, 
examinait les données selon les critères médicaux. 

5. A la suite de la demande de précisions de Helsana du 2 février 2015 sur la 
prescription du médicament Sovaldi®, le Dr B______ a diagnostiqué, dans un 
rapport du 1er avril 2015, une hépatite C découverte et traitée à l’étranger en 2013. 
A la question de savoir si l’indication était conforme à la liste des spécialités, il a 
répondu que la patiente avait dû voir le nom et l’indication du Sovaldi® « dans 
internet et le médecin étranger ». La patiente lui avait seulement demandé la 
prescription du Sovaldi® mais n’avait pas de bilan parce qu’elle se refusait « à 
considérer son infection ». Il prévoyait d’effectuer un bilan de l’hépatite C. Dans un 
rapport du 27 avril 2015, il a diagnostiqué une « hépatite C à l’étranger » avec 
traitement de consolidation en Suisse, ainsi que la prescription de Copegus® et 
Sovaldi® pendant trois mois. L’assurée avait été traitée à l’étranger pour son 
hépatite C. En Suisse, elle n’avait pris que le Copegus® et le Sovaldi®. 

6. Par courrier du 24 avril 2015, Helsana a refusé la prise en charge du Sovaldi®. 

7. Par décomptes de prestations des 9 et 23 mai 2015, Helsana a réclamé à l’assurée le 
remboursement des prestations non assurées, soit notamment le Sovaldi® délivré 
lors des traitements des 17 au 19 décembre 2014 et du 19 janvier 2015, à raison de 
CHF 19’208.50 pour chaque traitement. 

8. A la suite du courrier du 22 mai 2015 de l’assurée, représentée par un avocat et 
contestant la position de Helsana, celle-ci a confirmé son refus de prise en charge 
par décision formelle du 18 juin 2015. Elle a expliqué qu’au titre de l’assurance 

 
 
 

 

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obligatoire des soins, elle versait ses prestations pour les médicaments à condition 
qu’ils soient mentionnés dans la liste des spécialités. Le médicament Sovaldi® y 
était bien indiqué mais avec des limitations, à savoir chez les patients atteints 
d’hépatite C chronique (ci-après : HCC) en association avec la ribavirine ou en 
association avec le peginterferon alfa et la ribavirine :  
- fibrose hépatique de degré trois ou quatre prouvée par biopsie (score Métavir) ou 

rigidité accrue du foie de plus de 9,5 kPa mesurée deux fois à intervalle d’au 
moins trois mois au moyen de Fibroscan. 

-  patients symptomatiques présentant une manifestation extrahépatique de 
l’hépatite C indépendamment des lésions hépatiques. 

La prescription devait émaner exclusivement de spécialistes en gastro-entérologie, 
en particulier les détenteurs du titre hépatologue ou de spécialistes en infectiologie, 
ainsi que de médecins sélectionnés expérimentés en toxicomanie et dans le 
traitement de l’HCC. La liste de ces derniers est consultable à l’adresse 
http://www.bag.admin.ch/ls-ref. 

Selon les rapports médicaux en possession de son médecin-conseil, ces conditions 
n’étaient pas remplies. 

9. Dans un nouveau décompte de prestations du 20 juin 2015, Helsana a réclamé à 
l’assurée le remboursement notamment du Sovaldi® délivré lors du traitement du 
12 janvier 2015, soit CHF 19'208.50. 

10. Sur demande de Helsana, le Dr B______ a précisé le 30 juillet 2015 qu’il n’avait 
pas suivi cette patiente lui-même puisque son infection avait, selon elle, été 
découverte et traitée à l’étranger. Lorsqu’il avait prescrit du Sovaldi®, il ne 
répondait à aucun des critères de prescription. Il avait prescrit en qualité de médecin 
traitant de famille. 

11. A la suite de l’opposition formée le 7 août 2015 contre la décision du 18 juin 2015, 
Helsana a annulé ladite décision et l’a remplacée par une nouvelle décision formelle 
du 4 septembre 2015 dont la motivation est strictement identique à celle de la 
décision annulée. Toutefois, le dispositif prévoit en plus que l’assurée doit lui 
restituer un montant total de CHF 57'625.50. 

12. Par téléfax du 14 août 2015, le Dr B______ a transmis à Helsana les résultats 
d’analyse sanguine du 28 avril 2015 faisant état de l’absence d’hépatite C. 

13. Par opposition formée le 6 octobre 2015 contre la décision du 4 septembre 2015, 
l’assurée a contesté son obligation de restituer le montant réclamé. Elle a conclu à 
l’annulation de ladite décision sous suite de dépens et à l’octroi de l’assistance 
juridique dans le cadre de la présente procédure. Elle a soutenu que Helsana avait 
violé son devoir de l’informer des conditions de prise en charge. En effet, elle 
s’était fait prescrire le Sovaldi® en toute bonne foi par son médecin, puis délivrer le 
médicament par sa pharmacie à trois reprises successives sans que Helsana ne 
réagisse, ni ne l’informe de son coût et du fait qu’il était à sa charge. Etant donné 
qu’elle dépendait financièrement de l’Hospice général à raison de CHF 1'700.- par 

 
 
 

 

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mois, si elle avait eu connaissance de ces informations, elle n’aurait jamais suivi un 
tel traitement. Le montant que lui réclamait Helsana devait être compensé par son 
dommage résultant de la violation par celle-ci de son devoir d’information. 

14. Par courrier du 6 octobre 2015, l’assurée a réclamé à Helsana des dépens pour 
l’activité de son mandataire due à sa première décision. 

15. Par courrier du 14 octobre 2015, Helsana a refusé l’octroi de dépens pour la 
première opposition au motif qu’en règle générale, il n’était pas alloué de dépens 
dans le cadre de la procédure d’opposition et que l’assurée ne motivait pas sa 
demande pour déroger à la règle. L’octroi de tels dépens se justifiait d’autant moins 
que la nouvelle décision du 4 septembre 2015 n’avait engendré aucune charge de 
travail supplémentaire de la part de son mandataire puisqu’elle avait un contenu 
quasiment identique à sa deuxième opposition. S’agissant de cette dernière, elle 
statuerait sur les dépens dans le cadre de la décision sur opposition. 

16. Par courrier du 29 octobre 2015, l’assurée a exposé qu’elle est indigente, perçoit 
des prestations de l’Hospice général et n’est pas en mesure d’assumer ses frais 
d’avocat. Le fait que Helsana, pour des motifs qui lui étaient propres, ait annulé sa 
décision et l’ait remplacée par une nouvelle décision ne signifiait pas qu’elle devait 
être exonérée des frais relatifs à sa défense, ce d’autant plus que celle-ci avait 
précisément abouti à l’annulation requise. Elle a conclu à la reconsidération de la 
décision de refus d’allocation de dépens, respectivement à l’émission d’une 
décision formelle ainsi qu’à la confirmation de l’octroi de l’assistance juridique 
pour la seconde procédure engagée. 

17. Le 18 avril 2016, Helsana a transmis à l’assurée une copie des avis médicaux du 
19 août 2015 du docteur C______, généraliste FMH, du 22 octobre 2015 de la 
doctoresse D______, médecin aux Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : 
HUG), du 8 décembre 2015 du docteur E______, spécialiste FMH en gynécologie 
et obstétrique, ainsi que l’analyse de laboratoire du 28 avril 2015. Il ressortait de 
ces divers documents qu’elle n’avait jamais fait part à ses médecins d’une affection 
hépatique et que l’analyse du 28 avril 2015 démontrait l’absence d’hépatite C. 
Helsana lui a accordé un délai échéant au 10 mai 2016 pour se déterminer sur leur 
contenu et l’a informée qu’à défaut d’une telle détermination, elle rendrait une 
décision sur opposition en l’état du dossier. Sur demande de l’assurée, ce délai a été 
prolongé une dernière fois jusqu’au 24 mai 2016. 

18. Par courrier du 24 mai 2016, l’assurée a demandé à Helsana de se déterminer 
préalablement sur la demande d’octroi de dépens ainsi que d’assistance juridique et 
de lui accorder un nouveau délai afin qu’elle puisse transmettre ses éventuelles 
observations une fois rendue la décision sur l’assistance juridique. 

19. Par décision d’ordonnancement du 3 juin 2016, Helsana a refusé à l’assurée l’octroi 
de l’assistance juridique dans le cadre de l’opposition du 6 octobre 2015 et de 
dépens pour la procédure d’opposition relative à la décision du 18 juin 2015. Elle a 
considéré que la procédure était d’emblée vouée à l’échec puisque l’assurée n’avait 

 
 
 

 

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pas pu établir qu’elle était atteinte d’une hépatite C et que le Dr B______ n’avait 
procédé à aucun test de la fonction hépatique. En outre, elle n’avait pas violé son 
devoir d’information car elle n’avait eu connaissance de la délivrance du 
médicament - à laquelle s’appliquait le système du tiers payant - qu’après son 
retrait à la pharmacie. Au demeurant, il appartenait au médecin ou au pharmacien 
d’attirer son attention sur la possibilité d’un refus de prise en charge dans le cadre 
de l’assurance obligatoire des soins. Les autres conditions n’étaient pas davantage 
réalisées puisque l’assistance d’un avocat n’était ni nécessaire, ni indiquée dès lors 
que l’assurée aurait pu être aidée par un assistant social ou l’Ombudsman. La 
première décision avait été annulée et remplacée au seul motif qu’elle ne respectait 
pas les conditions formelles quant à l’étendue de l’obligation de restituer. Les frais 
de représentation dans cette procédure étaient modestes, les deux oppositions ayant 
quasiment le même contenu. Helsana a précisé que la question des dépens de 
la première procédure sera traitée dans la procédure au fond suite à la deuxième 
procédure décisionnelle. Elle a ajouté que la question des dépens pour la procédure 
d’opposition sera examinée lors de la décision sur opposition. 

20. Par acte du 6 juillet 2016, l’assurée a recouru contre ladite décision qu’elle avait 
reçue le 6 juin 2016. Elle a conclu, sous suite de frais et dépens, à l’octroi de dépens 
à hauteur de CHF 1'000.- en relation avec la décision du 18 juin 2015 et à être mise 
au bénéfice de l’assistance juridique dès le 7 octobre 2015. Elle a reproché à 
l’intimée d’avoir conclu que la procédure était vouée à l’échec en se fondant sur des 
pièces produites en avril 2016, soit dix mois après sa première décision. Elle a 
soutenu qu’à la date où l’intimée avait rendu ses deux décisions, celle-ci n’avait pas 
connaissance de ces pièces, de sorte qu’à l’époque la cause n’était pas vouée à 
l’échec et que l’assistance juridique lui aurait vraisemblablement été accordée si 
l’intimée n’avait pas attendu la fin de l’instruction pour statuer. Elle n’avait pas à 
subir les conséquences de ce retard. En outre, elle n’avait jamais consulté la 
Dresse D______ et à la date des consultations auprès des Drs C______, E______ et 
F______ qui remontaient à 2011 et 2012, elle n’avait pas encore eu connaissance de 
son hépatite. L’intimée avait attendu le troisième retrait de médicament, soit près de 
quatre mois après le premier retrait, pour l’informer qu’elle ne prenait pas en charge 
le traitement et ce faisant avait violé son devoir d’information. Le différend faisait 
appel à de nombreuses questions techniques, notamment celles de tiers garant et 
payant ainsi que celles ayant trait à la responsabilité de l’assurance, du médecin et 
du pharmacien qui rendaient nécessaire l’assistance d’un avocat. Preuve en était 
que l’intimée avait pris plus de dix mois pour instruire la procédure et qu’elle avait 
dû procéder à une substitution de motifs au terme de l’instruction pour justifier sa 
décision. 

21. Dans sa réponse du 19 juillet 2016, l’intimée a conclu au rejet du recours. Elle a 
contesté qu’au moment de sa première décision, elle n’aurait pas eu connaissance 
des pièces médicales communiquées en avril 2016 puisqu’elle disposait déjà de 
l’avis du Dr C______ du 19 août 2015 et des rapports du Dr B______ ainsi que des 

 
 
 

 

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examens de laboratoire. Les avis médicaux reçus postérieurement n’avaient fait que 
confirmer que la recourante n’était pas atteinte d’hépatite C. La situation juridique 
était claire puisqu’il suffisait de déterminer si la recourante souffrait effectivement 
de l’hépatite C. Il était par contre plus compliqué de rassembler l’ensemble des 
pièces médicales de la cause, ce qui n’avait toutefois aucune influence sur la 
complexité juridique de la question litigieuse. La recourante était de mauvaise foi 
en prétendant qu’elle n’avait appris le refus de prise en charge du traitement que 
quatre mois après la première prise du médicament et qu’après paiement de l’entier 
du traitement. L’intimée a précisé que dans un système en tiers payant, l’assurance 
ne pouvait pas informer l’assuré avant de recevoir la facture de la pharmacie et que 
les prestations facturées étaient payées immédiatement à la pharmacie. Quoi qu’il 
en soit, les médicaments ayant déjà été retirés par la recourante, elle n’avait pu que 
procéder au paiement auprès de la pharmacie. Dès qu’elle avait eu connaissance de 
la prescription du médicament, elle avait informé la recourante qu’elle effectuerait 
une instruction quant à l’opportunité d’un tel traitement. La recourante était 
également de mauvaise foi en tant qu’elle prétendait n’avoir jamais consulté la 
Dresse D______ alors que les décomptes de prestations et les ordonnances 
correspondantes confirmaient des consultations aux HUG en janvier et février 
2013. 

22. Dans sa réplique du 23 septembre 2013, la recourante a observé que l’intimée 
confondait la question du droit au remboursement de ses prétentions avec son droit 
à être défendue par un conseil dans un dossier manifestement complexe. Les 
prétentions de l’intimée posaient de sérieux problèmes juridiques liés en particulier 
au comportement qu’elle avait adopté en versant des montants conséquents sans 
prendre les précautions imposées par la législation qu’elle est censée connaître, 
engageant de ce fait sa responsabilité. Elle a confirmé ses précédentes conclusions. 

23. Dans sa duplique du 3 octobre 2016, l’intimée a contesté avoir payé les 
médicaments aux pharmacies sans prendre les précautions imposées par les 
circonstances. Selon la convention tarifaire entre la société suisse des pharmaciens 
(pharmaSuisse) et santésuisse, les assureurs conventionnés paient la facture du 
pharmacien conventionné à l’adresse indiquée dans les trente jours après réception 
de la facture conforme à la convention. Ce n’était qu’à des conditions strictes, non 
réalisées dans le cas d’espèce, qu’un paiement à la pharmacie n’était pas possible. 
Elle a confirmé ses conclusions précédentes. 

24. Le 6 octobre 2016, la chambre de céans a transmis cette écriture à la recourante et, 
sur quoi, a gardé la cause à juger. 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre 
des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 

 
 
 

 

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assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 

Les décisions qui accordent ou refusent l'assistance gratuite d'un conseil juridique 
(art. 37 al. 4 LPGA) sont des décisions d'ordonnancement de la procédure au sens 
de l'art. 52 al. 1 LPGA (ATF 131 V 153 consid. 1), de sorte qu'elles sont 
directement attaquables par la voie du recours devant les tribunaux des assurances 
institués par les cantons (art. 56 al. 1 et 57 LPGA). 

La compétence de la chambre de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. A teneur de l'art. 1 al. 1 LAMal, les dispositions de la LPGA s'appliquent à 
l'assurance-maladie, à moins que la loi n'y déroge expressément. 

Toutefois, les modifications légales contenues dans la LPGA constituent, en règle 
générale, une version formalisée dans la loi de la jurisprudence relative aux notions 
correspondantes avant l'entrée en vigueur de la LPGA; il n'en découle aucune 
modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence 
développée à leur propos peut être reprise et appliquée (ATF 130 V 343 consid. 3). 

3. Le délai de recours est de trente jours (art. 60 al. 1 LPGA et art. 62 al. 1 let. a de la 
loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA-GE - E 5 10]). 
Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable, en vertu 
des art. 56ss LPGA et 89B LPA. 

4. Sont litigieux le droit de la recourante à l'assistance juridique dès l’opposition du 
6 octobre 2015 et l’octroi de dépens à la suite de l’annulation de la décision 
formelle du 4 septembre 2015. 

5. Aux termes de l'art. 29 al. 3 Cst., toute personne qui ne dispose pas de ressources 
suffisantes a droit, à moins que sa cause paraisse dépourvue de toute chance de 
succès, à l'assistance judiciaire gratuite. Elle a en outre droit à l'assistance gratuite 
d'un défenseur, dans la mesure où la sauvegarde de ses droits le requiert. 

L’octroi de l’assistance juridique gratuite signifie que la personne indigente est 
dispensée de payer les avances de frais et les sûretés exigées par l’autorité et que les 
frais d’avocat sont couverts par l’Etat. La dispense concerne également les frais 
inhérents à l’administration des preuves, comme les indemnités de témoins, 
d’interprètes ou les expertises (Andreas AUER / Giorgio MALINVERNI / 
Michel HOTTELIER, Droit constitutionnel suisse, vol. II, 3e éd., 2013, n. 1619). 

Dans la procédure administrative en matière d'assurances sociales, l'assistance 
gratuite d'un conseil juridique est accordée au demandeur lorsque les circonstances 
l'exigent (art. 37 al. 4 LPGA). La LPGA a ainsi introduit une prétention légale à 
l'assistance juridique pour ce type de procédure (ATF 131 V 153 consid. 3.1). La 
jurisprudence y relative rendue dans le cadre de l'art. 4 aCst. (cf. art. 29 al. 3 Cst.) 
sur les conditions de l'assistance judiciaire en procédure d'opposition (partie dans le 
besoin, conclusions non dépourvues de toute chance de succès, assistance 
objectivement indiquée d'après les circonstances concrètes (ATF 125 V 32 consid. 

 
 
 

 

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2 et les références) continue de s'appliquer, conformément à la volonté du 
législateur (Revue de l'avocat 2005 n. 3 p. 123; arrêt du Tribunal fédéral 
9C_674/2011 du 3 août 2012 consid. 3.1; FF 1999 4242).  

6. Un procès est dénué de chances de succès lorsque les perspectives de le gagner sont 
notablement plus faibles que les risques de le perdre et qu'elles ne peuvent être 
considérées comme sérieuses, de sorte qu'une partie disposant des moyens 
nécessaires renoncerait, après mûre réflexion, à s'y engager en raison des frais 
auxquels elle s'exposerait. Le procès ne l'est en revanche pas lorsque les chances de 
succès et les risques d'échec s'équilibrent à peu près ou que les perspectives de 
succès ne sont que légèrement inférieures (ATF 129 I 129 consid. 2.3.1; ATF 128 I 
225 consid. 2.5.3 et la référence). Dans tous les cas, les chances de succès ne 
peuvent pas être déniées lorsque la démarche pose des questions complexes et que 
son issue apparaît incertaine (ATF 124 I 304 consid. 4b). L'autorité procédera à une 
appréciation anticipée et sommaire des preuves, sans toutefois instruire une sorte de 
procès à titre préjudiciel (ATF 124 I 304 consid. 2c).  

Le point de savoir si l'assistance d'un avocat est nécessaire ou du moins indiquée 
doit être tranché d'après les circonstances concrètes objectives et subjectives. 
Pratiquement, il faut se demander pour chaque cas particulier si, dans des 
circonstances semblables et dans l'hypothèse où le requérant ne serait pas dans le 
besoin, l'assistance d'un avocat serait judicieuse, compte tenu du fait que l'intéressé 
n'a pas lui-même des connaissances juridiques suffisantes et que l'intérêt au 
prononcé d'un jugement justifierait la charge des frais qui en découlent (ATF 103 V 
46 consid. b; ATF 98 V 115 consid. 3a; cf. aussi ATF 130 I 180 consid. 2.2 et les 
références). 

Une partie est dans le besoin lorsque ses ressources ne lui permettent pas de 
supporter les frais de procédure et ses propres frais de défense sans entamer les 
moyens nécessaires à son entretien et à celui de sa famille (ATF 128 I 225 
consid. 2.5.1 et ATF 127 I 202 consid. 3b). Les besoins vitaux selon les règles de 
procédure se situent au-dessus de ce qui est strictement nécessaire et excèdent le 
minimum vital admis en droit des poursuites (ATF 118 Ia 369 consid. 4). Pour que 
la notion d’indigence soit reconnue, il suffit que le demandeur ne dispose pas de 
moyens supérieurs aux besoins normaux d’une famille modeste (RAMA 1996 
p. 208 consid. 2). Les circonstances économiques au moment de la décision sur la 
requête d'assistance judiciaire sont déterminantes (ATF 108 V 265 consid. 4). 

7. Ces conditions d'octroi de l'assistance judiciaire sont applicables à l'octroi de 
l'assistance gratuite d'un conseil juridique dans la procédure d'opposition (Revue de 
l'avocat 2005 n. 3 p. 123), respectivement de décision. Toutefois, le point de savoir 
si elles sont réalisées doit être examiné au regard de critères plus sévères dans la 
procédure administrative (arrêt du Tribunal fédéral 8C_297/2008 du 23 septembre 
2008 consid. 3.3). 

 
 
 

 

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L'assistance par un avocat s'impose uniquement dans les cas exceptionnels où il est 
fait appel à un avocat parce que des questions de droit ou de fait difficiles rendent 
son assistance apparemment nécessaire et qu'une assistance par le représentant 
d'une association, par un assistant social ou d'autres professionnels ou personnes de 
confiance d'institutions sociales n'entre pas en considération (ATF 132 V 200 
consid. 4.1 et les arrêts cités). A cet égard, il y a lieu de tenir compte des 
circonstances du cas d'espèce, de la particularité des règles de procédure 
applicables, ainsi que des spécificités de la procédure administrative en cours. En 
particulier, il faut mentionner, en plus de la complexité des questions de droit et de 
l'état de fait, les circonstances qui tiennent à la personne concernée, comme sa 
capacité de s'orienter dans une procédure (Revue de l'avocat 2005 n. 3 p. 123). Dès 
lors, le fait que l'intéressé puisse bénéficier de l'assistance de représentants 
d'associations, d'assistants sociaux ou encore de spécialistes ou de personnes de 
confiance œuvrant au sein d'institutions sociales permet d'inférer que l'assistance 
d'un avocat n'est ni nécessaire ni indiquée (Revue de l’avocat 2005 n. 3 p. 123). En 
règle générale, l'assistance gratuite est nécessaire lorsque la procédure est 
susceptible d'affecter d'une manière particulièrement grave la situation juridique de 
l'intéressé. Sinon, une telle nécessité n'existe que lorsque à la relative difficulté du 
cas s'ajoute la complexité de l'état de fait ou des questions de droit, à laquelle le 
requérant n'est pas apte à faire face seul (ATF 130 I 180 consid. 2.2; arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_105/2007 du 13 novembre 2007 consid. 3.1 et les références). 

8. En l’espèce, au vu de la situation financière de la recourante qui reçoit une aide 
mensuelle de l’Hospice général de CHF 1'700.-, il n’est pas contestable qu’elle est 
dans le besoin. 

En revanche, les parties s’opposent quant à la question de savoir si le litige - 
consistant à déterminer si l’intimée a remboursé à tort aux pharmacies le 
médicament Sovaldi®, respectivement est en droit de demander à la recourante la 
restitution du prix dudit médicament - est dénué de toutes chances de succès et si 
l’assistance par un avocat est nécessaire. 

En l’occurrence, au vu des conditions fixées par l’office fédéral de la santé publique 
quant à la prise en charge du Sovaldi® par l’assurance obligatoire des soins, qui ne 
sont pas réalisées quant à la spécialisation du médecin prescripteur et quant à la 
gravité de l’hépatite C, il semble que l’intimée a refusé à juste titre de prendre en 
charge ce traitement, de sorte que prima facie, le procès apparaît dénué de chances 
de succès. Par conséquent, la question de savoir si la recourante n’a jamais souffert 
d’une hépatite C peut rester non résolue à ce stade, étant précisé qu’il appartiendra 
toutefois à l’intimée d’instruire cet aspect lorsqu’elle devra examiner la question de 
la bonne foi de la recourante, notamment dans l’hypothèse où elle devrait statuer 
sur une éventuelle demande de remise de l’obligation de restituer. 

S’agissant du dommage réclamé par la recourante à l’intimée et compensant la 
somme demandée en restitution par celle-ci, les conclusions de la recourante 
apparaissent tout autant dépourvues de chances de succès. En effet, l’intimée n’a eu 

 
 
 

 

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connaissance du premier achat de Sovaldi® par la recourante qu’à réception du 
premier décompte de l’OFAC le 16 janvier 2015 et l’a informée le 2 février 2015, 
soit après le dernier achat de Sovaldi®, qu’elle examinait si les conditions de prise 
en charge étaient réunies. Par conséquent, la chambre de céans ne voit pas en quoi 
l’intimée aurait violé son devoir de conseil au sens de l’art. 27 al. 2 LPGA ou aurait 
violé le principe de la bonne foi de l’administration prévu par l’art. 9 Cst. 

Etant donné qu’une des conditions cumulatives quant au droit à l’assistance 
juridique n’est pas réalisée, il est inutile d’examiner si l’aide d’un avocat est 
nécessaire, étant précisé qu’en tant que bénéficiaire de l’Hospice général, la 
recourante est ou peut être conseillée par un assistant social. 

9. Il reste à examiner si la recourante peut prétendre à des dépens à la suite de 
l’annulation de la décision du 18 juin 2015. 

Selon l'art. 52 al. 3 LPGA, il n'est en règle générale pas alloué de dépens dans le 
cadre d'une procédure d'opposition. Il y a lieu d'admettre une exception lorsque 
l'opposant qui obtient gain de cause aurait pu prétendre l'assistance judiciaire en cas 
de perte du procès (ATF 140 V 166 consid. 3.3; ATF 130 V 570 consid. 2.2). Le 
Tribunal fédéral a, en revanche, laissé ouverte la question de savoir si un droit aux 
dépens pouvait être reconnu dans d'autres cas d'exception, notamment en cas de 
dépenses ou de difficultés particulières (ATF 130 V 570 consid. 2.3). 

Comme examiné ci-dessus (consid. 8), la recourante n’a pas droit à l’assistance 
juridique dans le cadre de la procédure administrative, de sorte que l’exception 
définie par la jurisprudence ne s’applique pas. Par ailleurs, la recourante ne 
développe aucune argumentation pour soutenir l’existence de circonstances 
exceptionnelles justifiant l’octroi de dépens. 

Contrairement à ce qu’elle allègue, la cause ne soulève pas des questions de fait ou 
de droit particulièrement complexes. En effet, la question d’une éventuelle 
responsabilité du pharmacien lors de la délivrance de médicaments fait l’objet 
d’une jurisprudence bien établie (cf. ATF 132 V 18) et celle de la responsabilité du 
médecin prescripteur ne concerne par la procédure en cours, mais une procédure 
civile. Quoi qu’il en soit, l’intimée n’a pas annulé la décision du 18 juin 2015 en 
raison des griefs de la recourante, mais tout simplement parce qu’elle avait omis 
dans le dispositif de demander la restitution des prestations versées indûment. Par 
conséquent, la question de savoir si un droit aux dépens peut être reconnu dans 
d'autres cas d'exception – non résolue jusqu’ici – peut rester ouverte. Aussi, c’est à 
juste titre que l’intimée n’a pas octroyé de dépens à la suite de l’annulation de la 
décision du 18 juin 2015. 

10. Au vu de ce qui précède, le recours sera rejeté. 

Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 

 
 
 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

À la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. Le rejette. 

3. Dit que la procédure est gratuite. 

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Nathalie LOCHER 

 La présidente 
 
 
 
 

Doris GALEAZZI 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le