# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** bec24883-9fb3-5dd6-a565-0087efa3e12d
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-10-19
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 19.10.2018 A/3915/2017
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-3915-2017_2018-10-19.pdf

## Full Text

Siégeant : Jean-Louis BERARDI, Président; Dominique TRITTEN et François 
COURVOISIER, Arbitres 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/3915/2017 ATAS/1012/2018 

ARRET 

DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 

du 19 octobre 2018 

 

En la cause 

CSS KRANKEN-VERSICHERUNG AG,  

CONCORDIA KRANKEN-UND UNFALLVERSICHERUNG, 

ATUPRI GESUNDHEITSVERSICHERUNG,  

AVENIR ASSURANCE MALADIE SA,  

KPT KRANKENKASSE AG,  

VIVAO SYMPANY AG,  

EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA,  

PROGRÈS VERSICHERUNGEN AG,  

SWICA GESUNDHEITSORGANISATION,  

MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA,  

SANITAS KRANKENVERSICHERUNG,  

demanderesses 

 
 
 

 

A/3915/2017 

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INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA,  

PHILOS ASSURANCE MALADIE SA,  

ASSURA-BASIS SA,  

AGRISANO KRANKENKASSE AG,  

HELSANA VERSICHERUNGEN AG,  

AVANEX VERSICHERUNGEN AG,  

SANSAN VERSICHERUNGEN AG,  

ARCOSANA AG, VIVACARE AG,  

COMPACT GRUNDVERSICHERUNGEN AG, 

toutes représentées par SANTESUISSE, elle-même, comparant 
avec élection de domicile en l'étude de Maître Olivier BURNET  

contre 

Doctoresse A______, domiciliée à GENÈVE 

 

 

défenderesse 

 

 
 
 

 

A/3915/2017 

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EN FAIT 

1. Madame A______, née en 1947, est médecin, spécialiste FMH en médecine interne 
générale. Elle a exploité un cabinet à Genève dès le 1er décembre 2007 et cela, 
semble-t-il, jusqu’au 1er octobre 2017. 

2. Par courriers des 18 novembre et 13 décembre 2010, Santésuisse a interpellé la 
Dresse A______, dans la mesure où celle-ci avait facturé en 2009 des honoraires 
nettement plus élevés que la moyenne de ses confrères de sa spécialité, soit un 
indice de coûts directs par malade supérieur à 150 (152). 

3. Selon une notice du 3 février 2011 relatant le contenu d’une séance entre les parties 
du même jour, les honoraires de traitements étaient hors normes en 2009 
(CHF 1'005'996.-) et il était surprenant que la Dresse A______ assumât 1’425 
malades. Son cabinet était dans une clinique dentaire et le lien entre sa pratique de 
généraliste et la clinique était obscur. Selon les explications de l’intéressée, ces 
chiffres étaient le fait de cinq médecins différents qui facturaient sur son RCC 
personnel, en raison du refus de la société SASIS de délivrer un n° RCC à la 
clinique (SDent). En conclusion, les statistiques 2009 étaient inutilisables pour 
interpréter la pratique de la Dresse A______ cette année-là. 

4. Par courrier du 25 octobre 2011, Santésuisse a informé la Dresse A______ que ses 
statistiques pour 2010 étaient toujours hors normes (indice des coûts totaux par 
malade : 151). 

5. Par courrier du 24 septembre 2012, Santésuisse a également signalé à l’intéressée 
que les indices pour 2011 étaient toujours supérieurs au collectif de comparaison 
(indice des coûts totaux par malade : 115). 

6. Par courrier du 21 février 2014, Santésuisse a interpellé la Dresse A______ sur 
« l’explosion » de ses coûts indirects par malade pour 2012 (soit un indice de 1'251 
au lieu de 54 en 2011) ainsi que sur les liens entre son activité et celle du centre 
médical de Champel. 

7. Par courrier du 4 avril suivant, à l’en-tête de l’Institut médical de Champel, la 
Dresse A______ a en substance invoqué qu’un grand nombre de ses patients avait 
été en « révision AI » et que d’autres étaient très âgés et présentaient « une 
pathologie lourde ». Les services de radiologie et de physiothérapie, ainsi que le 
laboratoire n’appartenaient pas à l’institut. Elle ne percevait aucun honoraire en 
raison des prestations fournies à ce titre. 

8. Par courrier du 10 avril 2014, Santésuisse lui répondu ne pas avoir été convaincue 
par ses explications. 

9. Par courrier du 29 juin 2015, Santésuisse a constaté que les indices de ses coûts 
totaux par malade (145) pour 2013 étaient toujours supérieurs à la marge attribuée 
par la jurisprudence (130). 

 
 
 

 

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10. Par courrier du 30 novembre 2015, Santésuisse a constaté que les coûts indirects 
par malade avaient sensiblement baissé (115), mais que les coûts directs par malade 
avaient augmenté en moyenne de CHF 250.-. L’association a également invité 
l’intéressée à lui communiquer les raisons de cette hausse. 

11. La Dresse A______ n’a apparemment pas donné suite à cette demande. 

12. Par courrier du 7 avril 2017, Santésuisse a indiqué à l’intéressée que les indices de 
ses statistiques pour 2015 (248) dépassaient ceux de son collectif de référence dans 
des proportions extrêmement importantes et qu’elle était en droit de lui réclamer à 
ce titre une rétrocession de CHF 107'781.- pour cette année-là. 

13. Le 2 juin 2017, les parties ont tenté en vain une conciliation. A cette occasion, les 
demanderesses ont proposé à la défenderesse de leur régler CHF 50'000.- à titre de 
solde de tout compte. 

14. Par courriel du 28 juin 2017, la défenderesse a sollicité un délai pour se déterminer 
sur cette offre. 

15. Par courrier du 30 juin 2017, les demanderesses lui ont indiqué que leur offre de 
transaction ne serait plus valable à partir de la mi-juillet 2017. 

16. Des échanges téléphoniques intervenus les 13 juillet, 31 août et 7 septembre 2018 
n’ont pas permis aux parties de trouver une solution transactionnelle. 

17. Par acte déposé le 20 septembre 2017, une vingtaine de caisses-maladie, agissant 
par l'intermédiaire de Santésuisse, a déposé une demande auprès du Tribunal 
arbitral, concluant à ce que la Dresse A______ soit condamnée au paiement en leur 
faveur de CHF 108'437.- pour l’année statistique 2015 (compte tenu de coûts 
directs totaux de CHF 227'902.- et d’un indice de 248), ainsi que CHF 76'284.- 
pour l’année statistique 2016 (compte tenu de coûts directs totaux de 
CHF 194'342.- et d’un indice de 214). 

Durant la tentative de conciliation extrajudiciaire, la demanderesse avait fait valoir 
une situation financière dégradée et le fait qu’on ne « maîtrisait pas les malades, ce 
sont eux qui décident » ; en outre, une procédure devant le tribunal arbitral 
n’aboutirait qu’à la délivrance d’actes de défaut de biens. 

18. Par courrier du 30 septembre 2017 adressé à Santésuisse, la défenderesse s’est 
opposée à toute transaction. Après quarante ans de pratique, elle renonçait à 
travailler à la charge de la LAMal en tant que médecin indépendant. Elle quittait la 
profession avec un goût amer sur ce qu’était devenu le système de santé suisse où 
« l’intérêt financier des oligarques des assurances passait avant le bien-être des 
patients et où la consultation devait être chronométrée afin de verser des dividendes 
pharaoniques à ces magnats ». 

19. La défenderesse ne s’est pas présentée à l’audience de conciliation du 
15 décembre 2017, convoquée par courrier du 15 novembre précédent. 

 
 
 

 

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20. A l’issue de l’audience, le tribunal a imparti à la défenderesse un délai au 7 février 
2018 pour se déterminer sur le mémoire de demande, respectivement pour 
démontrer qu’elle avait définitivement cessé d’exercer sa profession. Un délai a été 
accordé aux parties pour désigner leurs arbitres respectifs. 

21. Entretemps, par courrier recommandé non daté, reçu le 18 décembre 2017, et remis 
à la poste le 13 décembre précédent, la fille de la défenderesse a sollicité un report 
de l’audience du 15 décembre 2017, car sa mère se trouvait à l’étranger, pour une 
période de deux mois, jusqu’au 31 janvier 2018, pour des raisons familiales et 
médicales. Sa mère avait également cessé d’exercer à la charge de l’assurance-
maladie obligatoire depuis le 1er octobre 2017. 

A cet envoi, était joint un courrier de Mme A______ du 11 décembre 2017 
confirmant qu’elle avait mandaté sa fille afin de solliciter « un délai 
supplémentaire ». 

22. Le 18 décembre 2017, les demanderesses ont communiqué le nom de leur arbitre. 

23. Par courrier du 21 décembre 2017, auquel était jointe une copie du procès-verbal 
d’audience du 15 décembre précédent, le greffe du tribunal a invité une nouvelle 
fois la défenderesse à lui communiquer le nom de son arbitre (délai accordé au 
15 janvier 2018), respectivement son mémoire de réponse, ainsi que la preuve de la 
cessation définitive de son activité professionnelle (délai accordé au 7 février 
2018). 

24. Par courrier du 6 février 2018, la défenderesse a fait parvenir au tribunal une 
attestation de l’Institut médico-chirurgical de Champel du 6 février 2018, à teneur 
de laquelle celle-ci n’exerçait plus comme indépendante sous son numéro RCC 
depuis le 1er octobre 2017. 

25. Par courrier du 7 février 2018 (non signé), la défenderesse a indiqué qu’elle ne 
souhaitait pas prendre position contre « les accusations faites à (son) encontre, qui 
(étaient) infondées » et qu’elle refusait toute « négociation monétaire, la santé des 
patients ne se monnaie pas ou alors la médecine suisse a été prise en otage par les 
monstrueuses sociétés d’assurances seules à ne pas être obligées de publier leurs 
comptes et à rémunérer leurs PDG à coup de millions (…) ». 

Elle a également joint une lettre de SASIS du 24 janvier 2018, selon laquelle, sans 
réponse de sa part d’ici le 24 février 2018, cette société considérerait qu’elle avait 
renoncé à son numéro RCC. 

26. Le 26 février 2018, le tribunal a convoqué une nouvelle audience de conciliation 
pour le 23 mars 2018. 

27. Par courrier du même jour, il a imparti un nouveau délai à la défenderesse pour lui 
communiquer le nom de son arbitre, faute de quoi il lui en désignerait un d’office 
en application de l’art. 43 al. 3 de la loi d’application de la loi fédérale sur 
l’assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal ; RS GE J 3 05). La demande de 
report d’audience formulée le 11 décembre 2017, expédiée le surlendemain, avait 

 
 
 

 

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été reçue tardivement, à savoir le 18 décembre, soit postérieurement à l’audience de 
conciliation du 15 décembre. 

28. La demanderesse ne s’est pas présentée à l’audience du 23 mars 2018, sans s’être 
excusée. 

29. Lors de cette audience, les demanderesses ont déclaré retirer leur conclusion portant 
sur le paiement de CHF 108'437.- pour l’année statistique 2015, au vu de l’arrêt 
9C_778/2016 du 12 décembre 2017. 

Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral a jugé que le droit fédéral ne permettait pas de 
considérer qu’un acte du droit de la poursuite ou une simple missive adressée au 
fournisseur de prestations permettaient, dans le canton de Genève, de sauvegarder 
le délai de péremption annale prévu par l’art. 25 al. 2, 1ère phr. LPGA (en lien avec 
l'art. 56 al. 2 LAMal), alors que ce canton connaît une tentative obligatoire de 
conciliation devant le Tribunal arbitral, ce qui permettait au requérant de 
sauvegarder le délai de péremption en saisissant l'autorité de conciliation désignée à 
cet effet.  

30. Le 29 mai 2018, le tribunal a convoqué une audience de comparution personnelle 
des parties pour le 15 juin 2018. 

31. Lors de cette audience, la défenderesse a fait défaut, sans s’excuser.  

Les demanderesses ont persisté dans leurs conclusions finales tendant au paiement 
de CHF 76'284.- pour l’année statistique 2016. Santésuisse nourrissait une certaine 
amertume, dans la mesure où elle avait fait preuve de compassion en l’occurrence, 
alors que la défenderesse avait fait preuve de mauvaise en laissant entendre qu’elle 
serait prête à négocier, puis en ne donnant plus de signe de vie tant devant elle que 
vis-à-vis du tribunal de céans. 

32. Par courrier recommandé du 13 juin 2018, expédié le 14 juin, et reçu le 19 juin, la 
défenderesse a sollicité un report de l’audience. Elle se trouvait à l’étranger et elle 
était dans l’impossibilité de « rentrer pour la séance du 15 juin 2018, pour des 
raisons médicales ». En outre, elle avait interrompu son activité « à la charge des 
assurances maladie » au 1er octobre 2017. 

A l’appui de sa requête, elle a joint un certificat de la Dresse B______, spécialiste 
FMH en neurologie, du 13 juin 2018, attestant qu’en raison d’une affection 
médicale, sa patiente n’était pas apte à voyer en avion et devait « renoncer à son 
voyage initialement prévu au moins de juin 2018 ». 

33. Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 

EN DROIT 

1. Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal ; RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le 
Tribunal arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est 
appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent 

 
 
 

 

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(art. 89 al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la 
rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil 
cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La 
procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal).  

En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal et 
38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) de la 
défenderesse n’est pas contestée. Quant aux demanderesses, elles entrent dans la 
catégorie des assureurs au sens de la LAMal.  

Par ailleurs, le cabinet de la défenderesse, qui a a priori cessé d’exercer à la charge 
de l’assurance-maladie obligatoire depuis le 1er octobre 2017, était installé à titre 
permanent dans le canton de Genève durant l’année statistique litigieuse 2016. 

Partant, le tribunal de céans est compétent pour juger du cas d’espèce. 

2. La demande respecte les conditions de forme prescrites par l'art. 45 al. 1 de la loi 
d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal ; 
RS J 3 05) et les articles 64 al. 1 et 65 de la loi cantonale sur la procédure 
administrative du 12 septembre 1985 (LPA ; RSG E 5 10) applicable par renvoi de 
l'art. 45 al. 4 LaLAMal, étant précisé que les dispositions de la loi fédérale du 6 
octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 
830.1) ne s'appliquent pas à la procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 1 
al. 2 let. e LAMal).  

La demande est dès lors recevable. 

3. Préalablement, il convient de rejeter la nouvelle demande de report d’audience 
formulée par la défenderesse par courrier recommandé du 13 juin 2018, dans la 
mesure où cette requête apparaît dilatoire. En effet, en postant cette requête le 
lendemain (14 juin) seulement, soit la veille de l’audience du 15 juin, la 
défenderesse ne pouvait ignorer que le tribunal n’aurait ainsi pas été en mesure, le 
cas échéant, d’annuler ladite audience à temps. La défenderesse a du reste procédé 
avec la même désinvolture en demandant, par courrier du 13 décembre 2017, le 
report de l’audience de conciliation du 15 décembre suivant. L’intéressée n’a pas 
non plus justifié son absence lors de l’audience du 23 mars 2018. Elle n’a pas 
davantage donné suite à l’invitation, répétée, du tribunal de désigner son arbitre, 
contraignant celui-ci à lui en nommer un d’office. Sans compter que l’attestation 
médicale du 13 juin 2018, qui a apparemment été établie en l’absence de la patiente 
qui se trouvait à l’étranger, ne permet pas de comprendre, vu son caractère succinct, 
en quoi l’affection médicale dont la défenderesse est atteinte l’aurait empêchée de 
prendre l’avion à son retour de l’étranger. Enfin, la défenderesse a déclaré elle-
même qu’elle ne souhaitait pas « prendre position contre les accusations faites à 
(son) encontre », tout en se limitant néanmoins à affirmer que celles-ci était 
« infondées » (courrier du 7 février 2018). Dans ces conditions, on doit admettre 
que le refus du tribunal de convoquer une nouvelle fois une audience de 
comparution personnelle ne porte pas atteinte au droit d’être entendue de la 

 
 
 

 

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défenderesse, étant au demeurant rappelé que l’art. 29 al. 2 Cst. ne confère pas le 
droit d'être entendu oralement par l'autorité (ATF 134 I 140 consid. 5.3). 

4. Le litige porte sur la question de savoir si la restitution de CHF 76'284.- réclamée 
par les différentes caisses-maladie concernées, à raison de traitements jugés non 
économiques prodigués par la défenderesse et remboursés par l’assurance 
obligatoire des soins en 2016, est fondée. 

5.1 De jurisprudence constante, le droit de demander la restitution s'éteint un an après 
le moment où l'assureur-maladie a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq 
ans après le versement des prestations (cf. art. 25 al. 2 LPGA). Le délai de 
péremption commence à courir au moment où la statistique des factureurs (RSS ; 
Rechnungssteller-Statistik) de Santésuisse est portée à la connaissance des 
assureurs-maladie (arrêt du Tribunal fédéral 9C_968/2009 du 15 décembre 2010, 
consid. 2.3 non publié à l'ATF 136 V 415 ; ATF 103 V 145 consid. 4). Pour 
préserver le délai, il suffit de déposer une demande devant l'autorité de conciliation 
prévue par le droit cantonal ou les conventions tarifaires ou devant le Tribunal 
arbitral cantonal au sens de l'art. 89 al. 1 LAMal. Si la demande de restitution a été 
formulée dans les délais, la péremption est définitivement exclue (arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_821/2012 du 12 avril 2013 consid. 4.2). 

Là où il n'existe pas de procédure de conciliation obligatoire et où, par conséquent, 
une demande doit être déposée directement devant un tribunal, le délai de 
péremption est sauvegardé par un acte préalable par lequel le créancier (assureur-
maladie) fait valoir de manière appropriée sa créance (en restitution des prestations) 
contre le débiteur (fournisseur de prestations) (ATF 133 V 579 consid. 4). Le 
canton de Genève connaît une tentative obligatoire de conciliation préalable par le 
dépôt d’une requête devant le Tribunal arbitral, si bien qu’un acte du droit de la 
poursuite ou une simple missive adressée au fournisseur de prestations ne permet 
pas, a contrario, de sauvegarder le délai de péremption (cf. arrêt du Tribunal fédéral 
9C_778/2016 du 12 décembre 2017 consid. 5 précité). 

S’agissant du point de départ du délai de péremption d'une année, le Tribunal 
fédéral a jugé qu’il n’était a priori pas arbitraire d’admettre que la date à laquelle 
les caisses ont eu connaissance des statistiques des factureurs correspond à celle de 
la "préparation des données" figurant sur ces mêmes statistiques (arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_968/2009 précité consid. 2.3).  

5.2 In casu, Santésuisse a déposé le 20 septembre 2017 sa requête devant le tribunal de 
céans, tendant au paiement de CHF 76'284.- pour l’année statistique 2016, en se 
fondant sur les statistiques pour 2016, préparées le 17 juillet 2017. Dans 
l’intervalle, elle a renoncé à réclamer le remboursement de CHF 108'437.- pour 
l’année statistique 2015. Force est ainsi d’admettre que les demanderesses ont fait 
valoir en temps utile leur créance en restitution litigieuse, au sens de la 
jurisprudence précitée.  

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5. Il convient d'examiner maintenant si, comme le soutiennent les demanderesses, la 
facturation de la défenderesse pour l’année 2016 litigieuse relève de polypragmasie. 

6.1 Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter 
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La 
rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le 
fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort. 
L'obligation de restitution fondée sur l'art. 56 al. 2 LAMal ne peut englober que les 
coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés 
par lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5.1 - 2.5.5). L'exclusion des coûts indirects de 
l'obligation de restitution ne modifie en rien la pratique selon laquelle l'examen du 
caractère économique de la pratique médicale doit se faire sur la base d'une vision 
d'ensemble (au sens de l'ATF 133 V 37). En effet, une part plus importante que la 
moyenne de prestations directement délivrées par le médecin par rapport aux 
prestations déléguées peut s'expliquer par une pratique médicale spécifique pouvant 
justifier des surcoûts (ATF 137 V 43 consid. 2.5.6). Ainsi, il convient de prendre en 
considération pour l’examen de l’économicité l’indice de l’ensemble des coûts, à 
savoir aussi bien les coûts de traitement directs que de traitements indirects (coût 
des médicaments et autres coûts médicaux occasionnés par le médecin auprès 
d’autres fournisseurs de prestations), lorsque l’ensemble des coûts est inférieur aux 
coûts directs. Toutefois, lorsqu’il existe des indices concrets que les coûts inférieurs 
dans un domaine sont dus à des circonstances extérieures sans lien de causalité avec 
la façon de pratiquer du médecin, il n'y a pas lieu de procéder à une prise en compte 
de l’ensemble des coûts (ATF 133 V 37 consid. 5.3.2 à 5.3.5).  

7.2 Pour établir l’existence d’une polypragmasie (Überarztung), le Tribunal fédéral 
admet le recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou 
une combinaison des deux méthodes (ATFA non publié K 6/06 du 9 octobre 2006, 
A/2819/2006 consid. 4.1 ; ATFA non publié K 150/03 du 18 mai 2004, consid. 6.1; 
ATF 119 V 448 consid. 4). Les tribunaux arbitraux sont en principe libres de 
choisir la méthode d’examen. Toutefois, la préférence doit être donnée à la méthode 
statistique par rapport à la méthode analytique, qui en règle générale est appliquée 
seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font 
défaut (arrêt K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.1 non publié in ATF 133 V 37; 
arrêt K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.1 non publié in ATF 130 V 377; arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid. 3.3). La méthode statistique 
ou de comparaison des coûts moyens consiste à comparer les frais moyens causés 
par la pratique d'un médecin particulier avec ceux causés par la pratique d'autres 
médecins travaillant dans des conditions semblables (ATFA K 6/06 du 9 octobre 
2006, consid. 4.2). Cette méthode est concluante et peut servir comme moyen de 
preuve, si les caractéristiques essentielles des pratiques comparées sont similaires, 
si le groupe de comparaison compte au moins dix médecins, si la comparaison 
s'étend sur une période suffisamment longue et s'il est pris en compte un nombre 
assez important de cas traités par le médecin contrôlé . Il y a donc polypragmasie 

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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/fr/php/aza/http/index.php?lang=fr&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=9C_260%2F2010&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F130-V-377%3Afr&number_of_ranks=0#page377

 
 
 

 

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lorsque les notes d'honoraires communiquées par un médecin à une caisse maladie 
sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que celles des autres médecins 
pratiquant dans une région et avec une clientèle semblable alors qu'aucune 
circonstance particulière ne justifie la différence de coûts (ATF 119 V 448 consid. 
4b ; arrêt K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.2, non publié in ATF 133 V 37 ; arrêt 
9C_968/2009 du 15 décembre 2010 consid. 5.3 non publié aux ATF 136 V 415 et 
arrêt du Tribunal fédéral 9C_778/2016 du 12 décembre 2017 consid. 7.1).  

Pour présumer l'existence d'une polypragmasie, il ne suffit pas que la valeur 
moyenne statistique (indice de 100, exprimé généralement en pour cent) soit 
dépassée. Il faut systématiquement tenir compte d'une marge de tolérance (ATF 
119 V 448 consid. 4c) et, cas échéant, d'une marge supplémentaire à l'indice limite 
de tolérance (RAMA 1988 n° K 761 p. 92). La marge de tolérance ne doit pas 
dépasser l'indice de 130 afin de ne pas vider la méthode statistique de son sens et 
doit se situer entre les indices de 120 et de 130 (ATFA non publié K 6/06 du 9 
octobre 2006, consid. 4.2; ATFA non publié K 150/03 du 18 mai 2004, consid. 6.1 ; 
SVR 1995 KV p. 125). La marge de tolérance sert à tenir compte des particularités 
et des différences entre cabinets médicaux ainsi que des imperfections de la 
méthode statistique en neutralisant certaines variations statistiques (arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_167/2010 du 14 janvier 2011 consid. 3.3). 

Le Tribunal fédéral a réaffirmé dernièrement le caractère admissible du recours à la 
méthode statistique comme moyen de preuve permettant d'établir le caractère 
économique ou non des traitements prodigués par un médecin donné (ATF 136 V 
415 consid. 6.2). Outre le fait que la méthode n'a jamais été valablement remise en 
cause (cf. par exemple arrêts du Tribunal fédéral 9C_205/2008 du 19 décembre 
2008 et 9C_649/2007 du 23 mai 2008 ; ATFA non publiés K 130/06 du 16 juillet 
2007, K 46/04 du 25 janvier 2006, K 93/02 du 26 juin 2003 et K 108/01 du 15 
juillet 2003) et qu'il ne s'agit pas d'une preuve irréfragable, dans la mesure où le 
médecin recherché en remboursement a effectivement la possibilité de justifier une 
pratique plus onéreuse que celle de confrères appartenant à son groupe de 
comparaison, on rappellera que cette méthode permet un examen anonyme, 
standardisé, large, rapide et continu de l'économicité (JUNOD, Polypragmasie, 
analyse d'une procédure controversée in Cahiers genevois et romands de sécurité 
sociale n° 40-2008, p. 140 ss) par rapport à une méthode analytique coûteuse, 
difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu'il s'agit de déterminer 
l'ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à charge du médecin (ATF 99 
V 193 consid. 3 ; JUNOD, op. cit. p. 140 ss). On rappellera encore que la méthode 
statistique comprend une marge de tolérance qui permet de prendre en 
considération les spécificités d'une pratique médicale et de neutraliser certaines 
imperfections inhérentes à son application (ATF 136 V 415 consid. 6.2).  

Selon la jurisprudence, les particularités suivantes liées à la pratique médicale du 
médecin peuvent justifier un coût moyen plus élevé : une clientèle composée d’un 
nombre plus élevé que la moyenne de patients nécessitant souvent des soins 

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médicaux (RAMA 1986 p. 4 consid. 4c), un nombre plus élevé de la moyenne de 
visites à domicile et une très grande région couverte par le cabinet (SVR 1995 p. 
125 consid. 4b), un pourcentage très élevé de patients étrangers (RAMA 1986 p. 4 
consid. 4c), une clientèle composée d’un nombre plus élevé de patients consultant 
le praticien depuis de nombreuses années et étant âgés (ATFA non publié K 152/98 
du 18 octobre 1999) ou le fait que le médecin s’est installé depuis peu de temps à 
titre indépendant (réf. citée dans l’ATFA non publié K 150/03 du 18 mai 2004) ou 
encore l'emploi d'appareils spéciaux, puissants et coûteux (arrêt du Tribunal fédéral 
9C_121/2012 du 22 août 2012 consid. 3.2.2). Pour une énumération des 
particularités justifiant une telle pratique, voir aussi arrêts du Tribunal fédéral des 
assurances K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.3, non publié in ATF 130 V 377; K 
9/99 du 29 juin 2001 consid. 6c). 

7.3 Dans la mesure où la méthode statistique consiste en une comparaison des coûts 
moyens, dont le second terme repose sur des données accessibles seulement aux 
assureurs maladie et à leur organisation faîtière, le médecin recherché en restitution 
doit avoir la possibilité de prendre connaissance des données mentionnées pour être 
à même de justifier les spécificités de sa pratique par rapport à celle des médecins 
auxquels il est comparé, faute de quoi son droit d'être entendu est violé. L'accès aux 
données des deux termes de la comparaison permet également aux autorités 
arbitrales et judiciaires amenées à se prononcer d'exercer leur contrôle (ATF 136 V 
415 consid. 6.3.1). A cet égard, les droits du médecin recherché pour traitements 
non économiques ont été renforcés. C'est ainsi qu'en plus des informations dont il a 
la maîtrise dans la mesure où elles résultent de sa propre pratique, le médecin 
considéré doit avoir accès à ses propres données traitées par Santésuisse, ainsi qu'à 
certaines données afférentes aux membres du groupe de comparaison, soit le nom 
des médecins composant le groupe de référence et, sous forme anonymisée, la 
répartition des coûts pour chaque médecin du groupe de comparaison, à savoir les 
mêmes données anonymisées que celles produites par Santésuisse le concernant 
pour chacun des médecins du groupe mentionné (« données du pool de données 
Santésuisse ») (ATF 136 V 415 consid. 6.3.2 et 6.3.3).  

7.4 Contrairement à la méthode statistique qui s'appuie essentiellement sur la 
comparaison chiffrée des médecins, la méthode analytique entre dans le détail de la 
pratique du médecin soupçonné de polypragmasie (JUNOD, op. cit., p. 137). 
Lorsque le tribunal arbitral décide d'appliquer cette méthode, il ordonne la sélection 
d'un nombre représentatif de dossiers du médecin concerné (RAMA 1987 p. 349 s). 
Le tribunal décide s'il examine lui-même ces dossiers ou s'il les confie à un ou 
plusieurs médecins mandatés à titre d'expert. L'expert examine en détail le contenu 
des dossiers afin de déterminer si chaque décision du médecin était correcte dans le 
cas particulier. Le médecin mis en cause doit généralement soutenir activement le 
travail de l'expert. Il a ainsi l'opportunité de discuter les cas considérés a priori 
douteux par l'expert et d'apporter ses justifications (ATFA non publié K 124/03 du 

http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2014&sort=relevance&insertion_date=&from_date_push=&top_subcollection_clir=bge&query_words=&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F130-V-377%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page377

 
 
 

 

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16 juin 2004, consid. 6 et 7 ; ATFA non publié K 130/06 du 16 juillet 2007, consid. 
5; JUNOD, op. cit., p. 138 ; ATAS/1118/2012 précité, consid. 11e).  

7.5 Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, le Tribunal 
fédéral a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière d’apprécier 
certains types d’expertises ou de rapports médicaux. Ainsi, le juge ne s’écarte en 
principe pas sans motifs impératifs des conclusions d’une expertise médicale 
judiciaire, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances 
spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux 
d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de 
s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, 
ou qu’une sur-expertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de 
manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions 
contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de 
l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des 
conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire 
sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa).  

8. En matière de polypragmasie, le Tribunal arbitral établit les faits d'office et 
apprécie librement les preuves (art. 45 al. 3 LaLAMal). 

9. En l’occurrence, afin de s’opposer aux prétentions des demanderesses pour l’année 
litigieuse 2016, la défenderesse s’est limitée à faire valoir que les « accusations » 
formulées contre elle était « infondées », sans préciser en quoi la nature particulière 
de sa patientèle engendrerait dans son cas personnel des coûts plus élevés que la 
normale. En particulier, elle n’a pas mentionné qu'elle ferait usage de méthodes 
médicales particulières ou qu'elle aurait eu recours à du matériel médical 
spécifique. Rien n'indique par ailleurs que les pathologies traitées différeraient 
fondamentalement de celles de ses collègues figurant dans son groupe de 
comparaison. On ne peut pas non plus affirmer que les coûts directs engendrés par 
la recourante (indice de 214) seraient compensés par des coûts indirects moindres 
(indices de 119). Faute d'arguments concrets plaidant en faveur de l'application de 
la méthode analytique, il y a donc lieu de confirmer l’application de la méthode 
statistique en l’espèce. 

10. Dans la mesure où le dossier ne contient aucun élément permettant de justifier un 
coût statistique moyen plus élevé et, partant, l'admission d'une marge 
supplémentaire ajoutée à la marge de tolérance de 130% retenue par Santésuisse en 
l’occurrence, il n’y a pas lieu de s’écarter du montant réclamé de CHF 76'284.- à 
titre de dépassement en coûts directs pour 2016, lequel a été calculé correctement, 
compte tenu d’un indice de 214 et d’un chiffre d’affaires de CHF 194'342.- réalisé 
cette année-là [194'342 - (194'342 x 130 : 214)]. 

11. Il conviendra dès lors de condamner la défenderesse à restituer CHF 76'284.- aux 
demanderesses pour l’année 2016. 

 
 
 

 

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12. La procédure par-devant le Tribunal arbitral n'est pas gratuite. Conformément à 
l'art. 46 al. 1 LaLAMal, les frais du tribunal et de son greffe sont à la charge des 
parties. Ils comprennent les débours divers (notamment indemnités de témoins, 
frais d'expertise, port, émoluments d'écriture), ainsi qu'un émolument global 
n'excédant pas CHF 15'000.-. Le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle 
partie doit les supporter (cf. art. 46 al. 2 LaLAMal).  

13. Au vu du sort du litige, l'émolument, fixé à CHF 1'500.- et les frais du tribunal par 
CHF 2'905.- seront mis à la charge de la défenderesse (art. 46 al. 1 LaLAMal). 

 

 

  

 
 
 

 

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- 14/14 - 

PAR CES MOTIFS, 

LE TRIBUNAL ARBITRAL  DES ASSURANCES: 

Statuant 

A la forme :  

1. Déclare les demandes recevables.  

Au fond :  

2. Condamne la défenderesse à restituer, pour l’année statistique 2016 à CSS 
KRANKEN-VERSICHERUNG AG, CONCORDIA KRANKEN-UND 
NFALLVERSICHERUNG, ATUPRI GESUNDHEITSVERSICHERUNG, 
AVENIR ASSURANCE MALADIE SA, KPT KRANKENKASSE AG, VIVAO 
SYMPANY AG, EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA, PROGRÈS 
VERSICHERUNGEN AG, SWICA GESUNDHEITSORGANISATION, 
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, SANITAS 
KRANKENVERSICHERUNG, INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA, PHILOS 
ASSURANCE MALADIE SA, ASSURA-BASIS SA, AGRISANO 
KRANKENKASSE AG, HELSANA VERSICHERUNGEN AG, AVANEX 
VERSICHERUNGEN AG, SANSAN VERSICHERUNGEN AG, ARCOSANA 
AG, VIVACARE AG, COMPACT GRUNDVERSICHERUNGEN AG, prises 
conjointement et solidairement, CHF 76'284.-, en mains de SANTESUISSE, à 
charge pour elle de procéder à la répartition. 

3. Met les frais du tribunal, par CHF 2'905.-, et un émolument de justice de 
CHF 1'500.- à la charge de la défenderesse. 

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 

 
La greffière 

 
 

Irene PONCET 

 Le président 
 
 

Jean-Louis BERARDI 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le