# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1690ad0c-5c55-5abd-8aed-1cbdbc9d4788
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-09-14
**Language:** de
**Title:** Leistungseinstellung mangels natürlichen Kausalzusammenhangs rechtens. Auch Adäquanz wäre bei organisch nicht mehr objektivierbaren Beschwerden zu verneinen (Psycho-Praxis).
**Docket/Reference:** UV.2016.00181
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2016.00181.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00181
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Vogel
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiberin Janett
Urteil vom 14. September 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
Rechtsanwältin Irena Bogdanovic, Leistungen und Services Zürich
Postfach, 8010 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___, geboren 1979, war seit dem 1. Oktober 2011 bei der Y.___ als Sanitärinstallateur angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) obligatorisch gegen die Fol
gen von Unfällen versichert, als er sich am 18. März 2013 bei der Arbeit beim Absprung von einer wackelnden Leiter am rechten Fussgelenk verletzte (Scha
denmeldung UVG vom 3. April 2013, Urk. 8/1, vgl. auch Urk. 8/12). Die erstbe
handelnden Ärzte des Spitals Z.___ stellten gleichentags die Diagnose Distor
sion oberes Sprunggelenk (OSG-Distorsion) rechts mit/bei Ruptur Ligamentum fibulotalare anterius, Ruptur Ligamentum fibulocalcaneare sowie Thoraxkontu
sion rechts (Urk. 8/12-13, Urk. 8/20).
Die
Suva
trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen
(Urk. 8/7-8).
1.2
Im Juni 2013 meldete die Arbeitgeberin des Versicherten, dass ein Arbeitsver
such gescheitert sei (vgl. Urk. 8/15). Die Suva veranlasste daraufhin eine ortho
pädische Untersuchung des Versicherten (Bericht vom 9. August 2013, Urk. 8/26). Ab Oktober 2013 erfolgten weitere Abklärungen in der A.___ (Urk. 8/27-28, Urk. 8/31, Urk. 8/34, Urk. 8/40/3). Nachdem die Arbeitge
berin des Versicherten das Arbeitsverhältnis per Ende April 2014 gekündigt hatte (vgl. Urk. 8/38/2), wurde der Versicherte vom 1. Mai bis 24. Juni 2014 in der B.___ stationär behandelt und beruflich abgeklärt (Urk. 8/69-70). Am 21. Oktober 2014 wurde zudem eine kreisärztliche Untersuchung durchgeführt (Urk. 8/104). Mit Verfügung vom 22. Oktober 2014 stellte die Suva die Versicherungsleistungen per 1. Dezember 2014 ein (Urk. 8/105). Dage
gen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 20. November 2014 und ergänzen
der Begründung vom 29. Januar 2015 Einsprache (Urk. 8/108, Urk. 8/114), woraufhin die Suva eine orthopädische Begutachtung veranlasste
(Gutachten vom 10. November 2015, Urk. 8/145, Ergänzung vom 17. Mai 2016, Urk. 8/155). Mit Entscheid vom 22. Juni 2015 (richtig: 2016) wies die Suva die Einsprache des Versicherten ab (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob der Versicherte am 23. August 2016 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid sei aufzuheben, es seien ihm weiterhin die gesetzlichen Leistungen (insbesondere Heilbehandlung und Taggelder) rückwirkend ab dem 1. Dezember 2014 zu gewähren und es sei die Angelegenheit an die Beschwer
degegnerin zur Prüfung einer Invalidenrente zurückzuweisen. Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, weitergehende umfassende medizini
sche Abklärungen zu treffen sowie eine arbeitsmedizinische Begutachtung zum zumutbaren Belastungsprofil im Zusammenhang mit der angestammten Tätig
keit als Sanitätsmonteur vorzunehmen und ihm zwischenzeitlich weiterhin Leistungen rückwirkend ab dem 1. Dezember 2014 auszurichten (Urk. 1).
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 28. September 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7; unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-166), was dem Beschwerdeführer am 5. Oktober 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten ist, soweit für die Ent
-
scheidfin
dung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin wegen der Folgen des
Unfall
s vom
18. März 2013
über den
1
.
Dezember
201
4
hinaus Leistungen zu erbringen hat, mithin, ob die nach diesem Zeitpunkt geklagten Beschwerden noch in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang
zum
Unfall
er
eignis vom
März 2013
stehen.
1.2
Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Einspracheentscheid im Wesentlichen, gemäss der gutachterlichen Beurteilung von Prof. Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewe
gungsapparates, D.___ AG, liesse sich strukturell anatomisch keine objektivier
bar beschwerdeverursachende unfallbedingte Auffälligkeit oder Pathologie nachweisen. Es lägen keine Unfallfolgen mehr vor, die eine Arbeitsunfähigkeit und eine Behandlungsbedürftigkeit bedingten, so dass die Einstellung der Versi
cherungsleistungen per 1. Dezember 2014 zu Recht erfolgt sei (Urk. 2).
1.3
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Stand
punkt, dass eindeutig objektivierbare, beschwerdeverursachende, unfallbe
dingte Pathologien vorlägen, weshalb weitere Leistungen zu gewähren seien (Urk. 1 S. 8). Er leide nach wie vor an den Folgen des Unfallereignisses. Eine permanente Belastung des rechten Fusses mit häufiger Hebe- und Bewegungs
belastung, wie es die angestammte Tätigkeit als Sanitärinstallateur voraussetze, sei aus medizinischen Gründen nicht zumutbar. Dies sei von mehreren Fach
ärzten festgestellt worden (Urk. 1 S. 3 ff.). Da durch weitere Behandlungen keine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes zu erhoffen sei, sei die Ren
tenprüfung in die Wege zu leiten (Urk. 1 S. 10).
1.4
Mit Beschwerdeantwort vom 28. September 2016 erwiderte die Beschwerde-gegne
rin, aufgrund der Aktenlage sei es offensichtlich, dass keine organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen vorlägen. Bei Schmerzen handle es sich nicht um objektivierbare Beschwerden. Sofern nicht bereits die natürli
che Kausalität zu verneinen sei, habe die Beurteilung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 zu erfolgen. Dabei fiele das Ergebnis einer Adäquanzprüfung klar zulasten des Beschwerdeführers aus, da die massgebenden Kriterien allesamt nicht erfüllt seien (Urk. 7).
2.
2.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
18. März 2013
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in
dieser Fassung zitiert werden.
2.2
Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
2.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.4.
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
2.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134  V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche
rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
3.
3.1
Im Kurzbericht vom 22. März 2013 über die Erstbehandlung vom 18. März 2013 stellten die Ärzte des Spitals Z.___ die Diagnose OSG-Distorsion rechts mit/bei Ruptur Ligamentum fibulotalare anterius, Ruptur Ligamentum fibulocalcaneare, Sturz vom 18. März 2013, sowie Thoraxkontusion rechts (Urk. 8/12).
Die am Unfalltag durchgeführte Röntgenuntersuchung des OSG rechts ergab keine Frakturen und es waren keine Luxationen nachweisbar. Bei Hämatom und öde
matösen Veränderungen über dem lateralen Malleolus fand sich eine Ruptur des Ligamentum fibulotalare anterius und fibulocalcaneare. Das Ligamentum fibulotalare posterius und die übrigen ligamentären Strukturen um das OSG und im Bereich der Syndesmose waren intakt (Urk. 8/20).
3.2
Am 9. August 2013 wurde der Beschwerdeführer im Auftrag der Beschwerdegeg
nerin von Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, untersucht. Dieser diag
nostizierte eine posttraumatische OSG-Instabilität rechts und führte aus, die Beschwerden seien durchaus zu erklären. Wegen der Instabilität sei eine OSG-Bandplastik zu empfehlen, da nach einem halben Jahr nicht mehr mit einer spontanen Stabilisierung zu rechnen sei. Es sei nicht realistisch, die Arbeitsfä
higkeit auf über 50 % anzusetzen (Urk. 8/19).
3.3
Ab Oktober 2013 wurde der Beschwerdeführer in der A.___ behan
delt. Dr. med. F.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannte im Bericht vom 9. Oktober 2013 (Urk. 8/27) die Diagnosen persistierende Schmerzen rechtes Sprunggelenk bei Zustand nach OSG-Distorsion am 18. März 2013, Verdacht auf Tendinopa
thie der Peronealsehnen rechts sowie Verdacht auf neuropathische Komponente bei positivem Tinelphänomen über dem Nervus peroneus rechts. Beim Beschwerdeführer persistiere eine deutliche Schmerzsymptomatik im Bereich des rechten Fusses respektive Sprunggelenkes nach stattgehabtem Trauma vom 18. März 2013.
3.4
Die zur weiteren Diagnostik in der G.___ durchgeführte MRI-Untersu
chung vom 11. Oktober 2013 ergab eine Vernarbung im medialen late
ralen Bandapparat und keine osteochondrale Läsion. Es zeigten sich eine nor
male Achillessehne, unauffällige mediale und laterale Sehnen am Fuss, kein Erguss in den Gelenken des Rückfusses sowie kein Knochenmarksödem (Urk. 8/48/3).
3.5
Im Bericht vom 10. Dezember 2013 (Urk. 8/34) hielt Dr. F.___ fest, der Physio
therapeut des Beschwerdeführers habe angemerkt, dass dieser erheblich schmerzempfindlich sei. Die Schmerzursache sei jedoch nicht greifbar. Die Beweglichkeit im Bereich des Sprunggelenkes sei gut. Die MRI-Aufnahmen vom Oktober 2013 zeigten absolut blande Verhältnisse. Die erheblichen Schmerzen des Beschwerdeführers seien letztendlich nicht erklärbar. Mit dem Verdacht einer allenfalls neuropathischen Komponente werde der Beschwerdeführer der Neurologie zugewiesen. Falls sich hier keinerlei Pathologien zeigten, sei letzt
endlich nur die Vorstellung in einem Schmerzzentrum möglich. Ein operatives Vorgehen sei nicht gegeben, da sich keine greifbaren Instabilitäten zeigten.
3.6
Dr. med. H.___, Facharzt für N
eurologie,
A.___, führte
im Bericht vom 15. Januar 2014 (Urk. 8/35)
aus, d
er neurologische Befund
sei
normal mit Ausnahme einer unspezi
f
ischen, leichten Hypästhesie am Fussrist medialseitig proximal. Elektrophysiologisch
seien
keine richtungsweisenden Befunde erhoben
worden
, insbesondere
bestehe
keine eindeutige Neuropathie des N
ervus
peroneus motorisch
respektive
sensibel. Typische Befunde eines CRPS
lägen
nicht vor. Aus neurologischer Sicht
sei
die Ursache der Schmerzen
unklar. Phänomenologisch handle
es sich nicht um typische neuropathische Schmerzen.
3.7
Vom 1. Mai bis 24. Juni 2014 wurde der Beschwerdeführer in der B.___ stationär behandelt (Urk. 8/70).
3.7.1
Im Austrittsbericht vom 24. Juni 2016 wurde festgehalten, die Tätigkeit als Sani
tärinstallateur sei nicht zumutbar, da die Anforderungen zu hoch seien. Es handle sich um sehr schwere Arbeit, ganztags gehend/stehend mit Zwangshal
tungen für den rechten Fuss. Mittelschwere, wechselbelastende Arbeiten bis 25 kg ohne längerdauernde Zwangshaltungen für den rechten Fuss seien ganz
tags zumutbar. Konventionell-radiologisch habe sich eine geringe ventrale Gelenkspaltverschmälerung im Sinne geringer degenerativer Veränderungen gezeigt. Ansonsten habe sich eine unauffällige regelrechte Darstellung der bei
den OSG ergeben. Somatisch könne man gesamthaft betrachtet aufgrund der Diagnosen und klinischen Befunde die präsentierten Beschwerden und Funkti
onseinschränkungen sowohl in ihrer Lokalisation als auch in der Intensität vollumfänglich erklären (Urk. 8/70/2-4).
3.7.2
Mit Schreiben vom 25. August 2014 (Urk. 8/81) führten die Ärzte der B.___ auf entsprechende Rückfragen von Suva-Kreisarzt Dr. med. I.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, im Wesentli
chen aus, dass der Beschwerdeführer nachweislich eine akute OSG-Instabilität erlitten habe, welche konservativ behandelt worden sei. Kernspintomographisch seien im Verlauf Vernarbungen am Bandapparat objektiviert worden. Die Ana
tomie des Bandapparates sei somit verändert. Zudem finde sich radiologisch eine beginnende Gelenkspaltverschmälerung, sodass in Zusammenschau der radiologischen und klinischen Befunde sowie den subjektiven Beschwerden, trotz scheinbarer Stabilität des OSG in der klinischen Untersuchung, eine zumindest leichte chronische Instabilität des OSG anzunehmen sei. Es fänden auch die subjektiven Beschwerden des Beschwerdeführers Berücksichtigung, denn auch ein Instabilitätsgefühl, welches in der klinischen Untersuchung nicht objektiviert werden könne, stelle zweifelsfrei ein Problem dar.
3.8
Am 1. September 2014 nahm Dr. I.___ seinerseits zu den Ausführungen der B.___ dahingehend Stellung,
dass
die
narbigen Veränderungen am lateralen OSG-Bandapparat einen Normalbefund darstellt
en
. Dass sich bei einem Zustand nach konservativer Therapie nach Bandrupturen im Bereich des OSG Arthrosen entwickeln könn
t
en,
sei bekannt. D
ies
sei
allerdings auch nach operativ verso
rgten Bandverletzungen der Fall
und
werde
dann relevant, wenn eine solche
OSG-
Arthrose vorlieg
e. I
m vorliegenden Fall
sei
eine minime Gelenkspalthöhenminderung des OSG-Spal
tes erkennbar. Diese könne
gegen
wärtig nur äusserst fraglich als Begründung für Einschränkungen in der Zumutbarkeitsbeurteilung aufgeführt werden
. Es sei ein Verlaufs-MRT der rechten Sprunggelenksregion durchzuführen (Urk. 8/83)
.
3.9
Das auf Veranlassung von Dr. I.___ am 29. September 2014 in der G.___ durchgeführte MRI OSG rechts ergab im Verlauf zur Voruntersu
chung vom 11. Oktober 2013 stationäre Befunde. Es zeigten sich Vernarbungen im medialen und lateralen Bandapparat. Knorpelschäden oder ostechondrale Läsionen waren nicht feststellbar (Urk. 8/94).
3.10
Suva-Kreisarzt Prof. Dr. med. J.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, hielt im Bericht über die kreisärzt
liche Untersuchung vom 21. Oktober 2014 (Urk. 8/104) fest, es hätte sich kli
nisch ein unauffälliges rechtes Sprunggelenk beziehungsweise ein unauffälliger rechter Fuss im Seitenvergleich bei Zustand nach Distorsion des rechten oberen Sprunggelenk mit lateraler Bänderruptur vom 18. März 2013 gezeigt. Während der Beschwerdeführer weiterhin therapieresistente Beschwerden am rechten Sprunggelenk äussere, hätten sich in den klinischen und bildgebenden Befun
den nach dem Unfallereignis keinerlei Erklärungen hierfür ergeben. Die MRI vom 11. Oktober 2013 und vom 29. September 2014 würden intraartikuläre Schäden dezidiert ausschliessen. Die Röntgenaufnahmen beider Sprunggelenke liessen keinerlei degenerative Veränderungen erkennen und bestätigten somit die kernspintomographischen unauffälligen Befunde. Die kreisärztlichen Aus
führungen würden von der A.___ geteilt. In diesem Zusammenhang sei die Zumutbarkeitsbeurteilung der B.___ in keiner Weise nach
vollziehbar. Auch die dem Beschwerdeführer mitgeteilte radiologische Diagnose einer OSG-Arthrose lasse sich nach Kenntnis der vorliegenden Röntgenaufnah
men beider Sprunggelenke auch nicht ansatzweise erklären. Letztlich seien die Aussagen der B.___ zum radiologischen Befund als spekulativ zu bewerten. Der Beschwerdeführer sei aus kreisärztlicher Sicht für die ange
stammte Tätigkeit als Sanitärinstallateur ab November 2014 arbeitsfähig (Urk. 8/104-105).
3.11
Dr. med. K.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, hielt im Bericht vom 6. Januar 2015 auf Anfrage der Rechtsvertreterin des Beschwerde
führers fest, dieser könne aufgrund seiner Schmerzproblematik nicht in seiner angestammten Tätigkeit als Sanitärinstallateur arbeiten. Im Alltag könne der Beschwerdeführer mit seinen Schmerzen umgehen, so dass aktuell keine weitere therapeutische Massnahme indiziert sei. In einer angepassten Tätigkeit in wechselnder Position sei er per sofort zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 8/114/11-14).
3.12
3.12.1
Prof. Dr. C.___, D.___ AG, Klinik für Orthopädie und Traumatologie, stellte im von der Beschwerdegegnerin im Einspracheverfahren veranlassten orthopädi
schen Gutachten vom 10. November 2015 (Urk. 8/145) die Diagnose unspezifi
sche Restbeschwerden Fuss rechts, 31 Monate nach Rückfussdistorsion rechts. Der Beschwerdeführer habe anlässlich der Untersuchung ein minimes
Schon
hinken rechts bei ansonsten flüssigem Gangbild
gezeigt
.
Der
Zehenspitzengang
sei
schmerzbedingt rechts nicht
möglich gewesen. Der
Fersengang
sei
problem
los möglich
gewesen
.
Der rechte Fuss habe ein intaktes Integument ohne Schwellung und ohne
Narben
gezeigt
.
Es habe eine d
eutliche Druckdolenz perimalleolär
medial und lateral
sowie im gesamten ve
ntralen OSG-
Spalt
vor
gelegen
.
Es hätten sich uneingeschränkte Sehnenfunktionen gezeigt und die Fusspulse seien seitengleich kräftig gewesen.
Die
diffuse Hypästhesie lateraler Unterschenkel, über den lateralen Malleolus und Fusskante ziehend,
sei
keinem Dermatom oder peripheren Nerven zuordenbar gewesen. Ansonsten habe eine regelrechte Sensibilität und Kraft vorgelegen. Es hätten Klopfschmerzen über dem gesamten ventralen OSG nach lateral ins Fibulaköpfchen ausstrahlend bestanden. Ein eigentliches Tinelphänomen habe nicht vorgelegen.
(Urk. 8/145/6)
.
3.12.2
Prof. Dr. C.___ berichtete, die im Rahmen der Begutachtung durchgeführte
Rönt
genu
ntersuchung OSG beidseits habe einen z
entrierte
n Talus in der Malleolengabel sowie eine k
leine ossäre Ausziehung an der Fibulaspitze und Verkalkung submalleolär medial rechts
ergeben
.
Es hätten k
eine fortschreitende Degeneration im Vergleich zu den Voraufnahmen
und i
nsbesondere kein Sei
tenunterschied
vorgelegen
.
Das
MRI des Rückfusses rechts
habe eine a
usge
dünnte, irreguläre Darstellung des Ligamentums
fibulotalare anterius und
fibulocalcaneare
gezeigt. Das
Ligamentu
m
fibulotalare posterius
sei
intakt
gewesen
.
Es hätten kein
e chondrale Veränder
ung im Sinne einer Degeneration und k
eine vermehrte Knochenaktivität oder Begleitpathologien
vorgelegen
. Ins
gesamt
bestehe ein
stationärer Befund zu den Voraufnahmen
(Urk. 8/145/6)
.
3.12.3
Der Gutachter hielt weiter fest, strukturell anatomisch lasse sich keine unfallbe
dingte Auffälligkeit oder Pathologie nachweisen.
Schmerzbedingt
könne
die Arbeit als Sanitärinstallateur mit
Besteigen von Leitern und Gerüsten sowie
Tragen schwerer Gegenstände die Sicherheit des
Beschwerdeführers beeinträch
tigen und sei
deswegen nicht zumutbar.
Zumutbar seien l
eichte
bis
mittel
schwere, sitzende oder stehende wechselbelastende Tätig
keiten
ohne k
auernde Zwangspositionen, ohne Absturzgefahr und
ohne Besteigen von Leitern und Gerüsten
. Es
könn
t
en keine Behandlungsmassnahmen definiert werden, welche den Gesundheitszustand
anhaltend verbesserten.
Prinzipiell könn
t
e
n
die laterale OSG-Bandinsuffizienz und die senkrechte Rückfussachse operativ korrigiert werden. Da die aktuellen Rückfussbeschwerden aber einen unspezifischen Cha
rakter
aufwiesen
und deswegen eine quantitativ und qualitativ gestörte Wahr
nehmung
bei neuropathisch anmutenden Beschwerden
zu postulieren
sei,
wür
den die Beschwerden sehr wahrscheinlich trotz korrigierter Statik und suffizi
enter Bandrekonstruktion
unverändert persistieren
(Urk. 8/145/8-9)
.
3.12.4
Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin führte Prof. Dr. C.___ am 17. Mai 2016 aus, mit dem MRI-Befund eines
ausgedünnte
n irregulären
Ligamentum fibulo
talare anterius und fibulocalcaneare
ohne
entzündliche Begleitreaktion
sei
eine unfallbedingte Pathologie objektiv nachgewiesen. Diese
sei
jedoch inaktiv
, das heisse oh
ne entzündliche Begleitreaktion
,
und deswegen nicht beschwerdever
ursachend.
Zur Frage, welcher der festgestellten Gesundheitsschäden mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch das Ereignis vom März 2013 ver
ursacht worden sei, führte der Gutachter aus, dass sich strukturell
anatomisch keine objektivierbar beschwerdeverursachende unfallbedingte Auffällig
keit oder Pathologie nachweisen liesse. Hinsichtlich der Kausalität sei festzuhalten, dass
Schmerzen generell nicht objektivierbar
seien
und somit lediglich als „Aussage des Patienten" gelten
könnten
. Sie
seien
jedoch arbeitstechnisch insofern rele
vant, als dass die Zumutbarkeit einer fussbelastenden Tätigkeit
und
insbeson
dere auch die Sicherheit am Arbeitsplatz in Frage gestellt
seien
. Wegen der Schmerzen
seien
koordinativ anspruchsvolle Tätigkeiten mit einem erhöhten Verletzungsrisiko behaftet, so dass die Sicherheitsgefährdung des
Beschwerde
führers
solche Arbeiten verbiete
(Urk. 8/155/1). Prof. Dr. C.___ hielt weiter fest, n
ach einem Bänd
erri
ss k
önne anatomisch gesehen
kein Status quo ante erreicht werden. Es komm
e
zu einer
n
arbigen Heilung.
Derart
verheilte Bänder stell
t
en sich im MRI mehr oder
weniger verdickt und in der Frühphase der Heilung sig
nal-alteriert dar. Die Dicke der Narbe
sei
sehr wahrscheinlich abhän
gig von individuellen Faktoren, wie der Veranlagung,
und auch vom Alter des Patien
ten. Von der Dicke der Narbe
könne
aber nicht sicher auf die mechanische Qua
lität (Reissfestigkeit) des verheilten Bandes geschlossen werden. Zudem erlaub
e
dies auch keinen Rücks
c
hluss auf die Gelenkstabilität
. Da beim Beschwerdefüh
rer
keine Instabilitätssymptomatik
vorgelegen habe
und die Bänder im
MRI
keine entzündliche Begleitreaktion
aufgewiesen hätten
,
könne der
Befund der ausgedünnten Bänder
als irrelevant angesehen werden
(Urk. 8/155/2).
3.13
Die Ärzte der Fusschirurgie der A.___, welche den Beschwerdeführer auf Zuweisung von Dr. K.___ am 10. Juni 2016 untersuchten, berichteten, n
ach einmaliger klinischer und radiologischer Untersuchung zeig
e
sich ein chronisches Schmerzsyndrom mit leichter lateraler Instabilität OSG rechts und neurologischer Komponente bei Zustand nach OSG-Distorsionstrauma
.
Zusätz
lich besteh
e
noch eine leichte Varuskomponente beidseits. Soweit dies nach einer einmaligen kurzen Konsultation möglich
sei
,
sei eine
Unfallkausa
l
ität mit einem äusserst ungünstigen posttraumatischen Verlauf als gegeben
zu sehen
. Die bestehende laterale Instabilität rechts
sei
zunächst weiter konservativ
zu behandeln. Gegenüber ei
nem operativen Eingriff
bestehe auf
grund der Gesamt
situation und dem doch sehr ungünstigen Verlauf nach dem Unfall mit
nun chronischem Schmerzsyndrom Zurückhaltung.
Es best
ünde
durch einen operati
ven Eingriff die Möglichkeit einer Verschlechterung des Zustandes.
Zusam
menfassend erkläre die bestehende laterale Instabilität am rechten Fuss den ständig vorhandenen Schmerz im Bereich des Rückfusses rechts nicht (Urk. 8/157).
3.14
Dr. H.___ hielt im Bericht vom 12. Juli 2016 über die gleichentags erfolgte Konsul
tation fest, w
ie bereits
im
Bericht vom Januar 2014 angegeben,
fänden
sich auch aktuell keine Anhaltspunkte für ein im Vordergrund stehendes neuro
pathisches Schmerzsyndrom am rechten
Fuss
. Erfahrungsgemäss
sei
die Behandlu
ng solcher Schmerzen schwierig (Urk. 8/161).
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Entscheid in medizini
scher Hinsicht im Wesentlichen auf das orthopädische Gutachten von Prof. Dr. C.___ vom 10. November 2015 sowie dessen ergänzende Stellungnahme vom 17. Mai 2016 (E. 3.12).
4.2
Die Beurteilung
von Prof. Dr. C.___ erfüllt die
rechtsprechungsgemäss erforderli
chen Kriterien für beweiskräftige är
ztliche Entscheidungsgrundlagen (vorstehend E. 2.5
)
. Sie
beruht auf
einer
fachärztlichen orthopädischen Untersu
chung
,
wurde in Kenntnis der relevanten Vorakten (Urk. 8/145/2-3) abgegeben
und ist im Hinblick auf die zu beantwortenden Fragen umfassend
.
Prof. Dr. C.___
berücksichtigte die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden und setzte sich mit diesen hinreichend auseinander. Die medizinischen Zusam
menhänge und die medizinische Situation wurden einleuchtend dargelegt und die Schlussfolgerungen nachvollziehbar begründet
. Prof. Dr. C.___ legte gestützt auf die in der klinischen Untersuchung und den bildgebenden Abklä
rungen erhobenen unauffälligen Befunde nachvollziehbar dar
, dass
sich struk
turell
anatomisch keine objektivierbar beschwerdeverursachende unfallbedingte Auffällig
keit oder Pathologie
nachweisen lasse und die Rückfussbeschwerden einen unspezifischen Charakter aufwiesen. Im Weiteren begründete er ein
leuchtend, dass der im MRI erhobene Befund der ausgedünnten Bänder bei feh
lender entzündlicher Begleitreaktion nicht als beschwerdeverursachend anzuse
hen sei (vgl. E. 3.12.3, E. 3.12.4).
Auf diese Einschätzung ist abzustellen.
4.
3
Die
Beurteilung
von Prof.
Dr. C.___
deckt sich im Wesentlichen mit den vorhan
denen medizinischen Akten und
stützt
insbesondere
die frühere
Ein
schätzung
von
Kreisarzt Prof. Dr. J.___,
auf deren Grundlage die Beschwerde
gegnerin die Einstellung der Leistungen per 1. Dezember 2014 verfügte (Urk. 8/105). Bereits Prof. Dr. J.___ hielt anlässlich der kreisärztlichen Untersu
chung
vom 21. Oktober 2014 fest, dass sich für die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden am rechten Sprunggelenk weder in den klinischen noch in den bildgebenden Befunden eine Erklärung finde (vgl. E. 3.10). Auch die behandelnde Orthopädin Dr. F.___ g
elangte in
ihren Untersuchungsberichten vom 9. und 25. Oktober sowie 10. Dezember 2013 (E. 3.3, E. 3.5, Urk. 8/28)
zur Einschätzung
, dass die erheblichen Schmerzen des Beschwerdeführers nicht erklärbar seien. Weiterführende neurologische Abklärungen ergaben ebenfalls einen normalen Befund. So erachtete Dr. H.___
die Ursache der Schmerzen
a
us neurologischer Sicht
als
unklar und verneinte sowohl im Januar 2014 als auch im Juli 2016 ein neuropathisches Schmerzsyndrom (E. 3.6, E. 3.14). Schliesslich zeigten die bildgebenden Abklärungen
vom Oktober 2013, September 2014 und November 2015 allesamt blande Befunde und es konnten insbesondere keine osteochondrale Läsionen, keine Knorpelschäden, keine Ödeme sowie unauffäl
lige Sehnen festgestellt werden (vgl. E. 3.4, E. 3.9, E. 3.12.2). Hinsichtlich der in den MRI-Untersuchungen festgestellten Vernarbung im medialen und lateralen Bandapparat legte Prof. Dr. C.___ nachvollziehbar dar, dass von der Dicke der Narbe respektive der Bänder nicht auf die Gelenksstabilität geschlossen werden könne (E. 3.12.4). Diese Einschätzung deckt sich insoweit mit der Beurteilung von Kreisarzt Dr. I.___, als dieser bereits im Bericht vom 1. September 2014 festgehalten hatte, dass narbige Veränderungen am lateralen OSG-Bandapparat einen Normalbefund darstellten (E. 3.8).
4.
4
Vor dem Hintergrund der
genannten
Untersuchungsergebnisse
sind die
vom Beschwerdeführer vorgebrachten Einwände (vgl. E. 1.3)
nicht stichhaltig.
Die von
Dr. E.___
im Bericht vom 9. August 2013 (E. 3.2) gestellte Diagnose einer OSG-Instabilität konnte durch neuere klinische Abklärungen und
bildgebende Befunde nicht bestätigt werden (vorstehend E. 4.3). Die Abklärungen in der B.___ vermögen die gutachterliche Einschätzung von Prof. Dr. C.___ ebenfalls nicht
zu en
tkräften, da die Ärzte in den klinischen Untersu
chungen keine OSG-Instabilität objektivieren konnten und ihre Einschätzung, dass zumindest eine leichte chronische Instabilität vorliege, im Wesentlichen auf die subjektiven Beschwerden und das vom Beschwerdeführer geklagte Instabilitätsgefühl stützten (E. 3.7). Auch
kann der Beschwerdeführer aus den Berichten
von Dr. K.___
nichts zu seinen Gunsten ableiten
, zumal diese im Zusammenhang mit der gemeldeten Verschlechterung vom Juni 2015 (
Urk. 8/141
, vgl. Urk. 1 S. 7, Urk. 8/133
)
lediglich eine Druckdolenz bei intakter peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) ohne Rötung oder Schwellung festgehalten hatte (Urk. 8/141/2). Der einspracheweise eingereichte
Arztb
ericht
von Dr. K.___
vom 10. Dezember 2015
(E. 3.1
1) enthält sodann keine
neue
n
Befunde
oder Erkenntnisse, welche nicht bereits gutachterlich bekannt gewesen wären
.
Schliesslich ist auch der Konsultationsbericht der A.___ vom 10. Juni 2016 (E. 3.13) nicht geeignet, einen überwie
gend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zu begründen. Dies umso weni
ger, als die Ärzte der A.___ selbst darauf hinwiesen, dass die Diag
nose eines chronischen Schmerzsyndroms mit leichter lateraler Instabilität auf der Grundlage einer einmaligen kurzen Konsultation erfolge, und darüber hin
aus auch in der diagnostizierten lateralen Instabilität keine Erklärung für die ständig vorhandenen Fussschmerzen des Beschwerdeführers sahen (vgl. E. 3.13).
4.5
Zusammenfassend ist gestützt auf die vorliegende Aktenlage erstellt, dass
die geltend gemachte
n Fussbeschwerden spätestens im
Zeitpunkt
der Leistungsein
stellung am 1. Dezember 2014
keine
natürlich kausale
Unfall
folgen
mehr
dar
stell
t
en
.
Bei fehlender Kausalität
ist eine allfällige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit nicht auf das Unfallereignis zurückzuführen, womit sich weitere diesbezügliche Abklärungen entgegen des Eventualantrags des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 2) erübrigen. Da keine unfallbedingte Arbeitsunfä
higkeit ausgewiesen ist, ist e
in Anspruch auf eine Invalidenrente ebenfalls nicht gegeben.
4.6
Selbst wenn man im Übrigen die bestehenden Fussbeschwerden weiterhin als natürlich unfallkausal anerkannte, läge diesen gemäss den übereinstimmenden Akten s
pätestens im Zeitpunkt der Leistungseinstellung
am 1. Dezember 2014
kein
klar fassbares
organisches Korrelat
mehr zugrunde
(vgl. vorstehend 4.3). Damit hätte eine
Adäquanzprüfung
dieser somatisch nicht erklärbaren Beschwer
den – wie von der Beschwerdegegnerin zutreffend dargelegt (vgl. E. 1.4) –
nach Massgabe der Rechtsprechung zur Adäquanz bei psychi
schen Unfallfolgen gemäss BGE 115 V 133 E. 6c/aa
(„Psycho-Praxis“) zu erfolgen
. Beim Ereignis vom 18. März 2013 handelt es sich um einen Unfall höchstens im mittleren Bereich
an der Grenze zu den leichten Unfällen
(vgl.
Kasuistik
in:
Rumo-Jungo/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungs
recht, UVG,
4.
Auflage 2012, S. 62 ff.). Die rechtsprechungsgemässen Kriterien müssten demnach
in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein
(
vgl. BGE 115 V 133 E. 6c/bb
), was vorliegend nicht der Fall wäre.
Objektiv betrachtet ereignete sich das Ereignis vom 18. März 2013 weder unter besonders dramati
schen
Begleitumständen, noch
ist
es
als besonders eindrücklich zu bezeichnen
. Die erlittenen Verletzungen waren nicht besonders schwer und erfahrungsge
mäss auch nicht geeignet, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Anzeichen für eine die Unfallfolgen verschlechternde ärztliche Behandlung sind ebenso wenig vorhanden wie für einen bezüglich der organischen Verletzungen schwierigen Heilungsverlauf oder diesbezügliche erhebliche Komplikationen.
Nicht als erfüllt gelten kann sodann das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (
RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff.), g
ilt
dieses
Kriterium doch erst bei einer vollen Arbeitsunfähigkeit während fast drei Jahren als erfüllt (vgl. Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 73 mit weiteren Hinwei
sen).
Da den geklagten Beschwerden spätestens im Zeitpunkt der Leistungsein
stellung
ein
organisches Korrelat fehlte, kann schliesslich auch das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen nicht anerkannt werden. Damit wäre die Adä
quanz eines allfälligen natürlichen Kausalzusammenhangs ohne Weiteres zu verneinen.
5.
Nach dem Gesagten erweist sich der
Einspracheentscheid als rechtens und die Beschwerde ist abzuweisen.
Das Verfahren ist kostenlos
(Art. 61 lit. a des Bun
desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
-
Suva
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstJanett