# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b47760bc-1916-5e07-9ac8-e20c7bda129c
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2008-07-29
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 29.07.2008 KV 2008/1
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2008-1_2008-07-29.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2008/1

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 25.03.2020

Entscheiddatum: 29.07.2008

Entscheid Versicherungsgericht, 29.07.2008
Art. 49 Abs. 3 KVG. Leistungen der Krankenversicherung. Abgrenzung 
Akutspitalbedürftigkeit und Pflegebedürftigkeit. Akutspitalbedürftigkeit 
verneint, da eine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands nicht 
zu erwarten ist (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
vom 29. Juli 2008, KV 2008/1).

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber und 

Versicherungsrichterin Lisbeth Mattle Frei; a.o. Gerichtsschreiberin Barbara Köpfli

Entscheid vom 29. Juli 2008

in Sachen

B.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Amtsvormund, Bahnhofplatz 1, Postfach 23, 9001 St. Gallen,

gegen

CSS Versicherung, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

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Sachverhalt:

A.         

A.a    Der 1955 geborene B.___ leidet an einer gemischten schizoaffektiven Störung mit 

schizomanischer Phase (ICD-10 F25.2) und einem Alkoholabhängigkeitssyndrom 

(ICD-10 F10.21). Seit dem 31. Januar 2007 ist er in der Psychiatrischen Klinik Wil 

hospitalisiert. Diese Behandlung wurde Ende Februar 2007 durch einen Aufenthalt im 

Spital Wil zwecks Abklärung seiner somatischen Beschwerden (chronische 

Niereninsuffizienz; Status nach Kleinhirnblutung; hypertensive Kardiopathie) 

unterbrochen. Am 13. Juli 2007 wurde er auf die Station 09N1 für instabile psychisch 

schwer kranke Patientinnen und Patienten verlegt (act. G 3.1; VB 2).

A.b   Mit Verfügung vom 19. Oktober 2007 hielt die CSS Versicherung, bei der B.___ 

obligatorisch krankenversichert ist, fest, sie übernehme die Akuttaxe nur noch bis am 

19. September 2007. Ab dem 20. September 2007 vergüte sie die Pflegetaxe analog 

Pflegeheimtarif. Nach Einschätzung ihres Vertrauensarztes sei die 

Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr genügend ausgewiesen (act. G 3.1; VB 5 / act. G 8). 

In der dagegen gerichteten Einsprache vom 15. November 2007 liess der durch den 

Amtsvormund vertretene B.___ bis auf weiteres die Ausrichtung der bisher 

ausbezahlten Akuttaxe beantragen (act. G 1.4).

A.c    Im Einspracheentscheid vom 22. Januar 2008 hielt die CSS an ihrer Verfügung 

fest. Laut des sich aus den Akten ergebenden Sachverhalts sei von einem chronischen 

Zustandsbild auszugehen. Mit dem Abklingen der Symptomatik sei vorderhand nicht zu 

rechnen, weshalb der Pflegestatus erreicht sei und die pflegerische Betreuung im 

Vordergrund stehe. Da der Krankheitszustand nicht mehr akut, sondern chronisch sei, 

handle es sich beim Patienten um einen psychiatrischen Dauerpatienten. Die 

notwendige Betreuung könne in einem Pflegeheim oder in einer Langzeitstation einer 

geeigneten Institution erbracht werden (act. G 1.5).

B.        

Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die vom Amtsvormund für den 

Versicherten eingereichte Beschwerde vom 11. Februar 2008 mit den Anträgen, der 

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Einspracheentscheid sei aufzuheben und die CSS zu verpflichten, für den Aufenthalt 

von B.___ in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Wil die Akuttaxe zu bezahlen. 

Zudem sei auf die Erhebung von Kosten zulasten des Beschwerdeführers zu 

verzichten. Daneben wird vorgebracht, der Rechtsdienst des Beschwerdegegners 

entscheide nicht neutral, sondern im Interesse der CSS. Schliesslich wird das 

Versicherungsgericht um Anforderung der entsprechenden ärztlichen Berichte ersucht 

(act. G 1).

C.        

Mit Beschwerdeantwort vom 25. Februar 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin 

Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheids vom 

22. Januar 2008; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten des 

Beschwerdeführers. Die Befangenheit des Rechtsdiensts wird bestritten (act. G 3).

D.        

Der Beschwerdeführer hat auf die Einreichung einer Replik verzichtet (act. G 5).

E.   

Das Versicherungsgericht hat bei der Beschwerdegegnerin den schriftlichen Bericht 

des vertrauensärztlichen Dienstes eingeholt (act. G 8). Dem Beschwerdeführer wurde 

Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Er hat darauf verzichtet (act. G 9).

Erwägungen:

1.         

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung die Kosten der stationären Behandlung zum Akuttarif ab 

dem 20. September 2007 zu Recht ablehnt bzw. ab diesem Zeitpunkt nur noch für den 

Pflegetarif aufzukommen hat. Zu beantworten ist die Frage, ob der Beschwerdeführer 

akutspitalbedürftig ist.

2.         

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2.1    Gemäss Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; 

SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen 

(Abs. 1). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, 

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär oder teilstationär 

durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung 

eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Solange die versicherte Person nach medizinischer 

Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital 

bedarf, richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalt gemäss Art. 49 Abs. 3 Satz 1 

KVG nach dem Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG. Ist diese Voraussetzung 

nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art.  50 KVG zur 

Anwendung (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 KVG).

2.2    Nach der Rechtsprechung zu Art. 49 Abs.  3 KVG hat die an sich spitalbedürftige 

versicherte Person diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen, in die sie vom 

medizinischen Standpunkt aus gehört. So hat die Kasse aus der Grundversicherung 

nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass sich die versicherte 

Person in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teurere 

Klinik begibt, obwohl sie einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebenso gut in 

einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht 

hätte behandelt werden können (BGE 124 V 364 E. 1b mit Hinweisen).

2.3    Zwecks Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 3 

KVG die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit oder 

Rehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im 

Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege andererseits. Es kann dafür auch das 

Begriffspaar von Behandlungs- und Pflegefall verwendet werden (Gebhard Eugster, 

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 

2. Aufl. 2007, Rz. 396 mit Hinweisen).

2.3.1             Akutspitalbedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine plötzlich 

auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörung eine 

kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordert. Das KVG nennt 

keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase als 

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abgeschlossen zu betrachten ist. Eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. 

Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung 

noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann. Unter 

dieser Voraussetzung kann das Merkmal der Kurzfristigkeit einer Akuterkrankung im 

Einzelfall Ausnahmen erfahren. So kann namentlich auch eine längere stationäre 

Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung 

haben (Eugster, a.a.O., Rz. 269 f. mit Hinweisen).

2.3.2             Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn die Gesundheitsstörung 

chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer Entwicklung ist. Es handelt sich 

demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern 

die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist 

ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung 

ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet 

den Begriff der chronischkranken Person nicht, sondern stellt die Behandlung von 

Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen 

Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG). Personen mit psychischen und solche 

mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 3 KVG 

grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 398 mit Hinweisen).

2.4    Bei Patientinnen und Patienten mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken ist 

der massgebende Leistungstarif nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG 

für Versicherte in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im 

Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die 

versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und 

pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Eugster, a.a.O, Rz. 272 und 

398 mit Hinweisen).

3.         

3.1    Massgebendes Kriterium für die Bejahung der Akutspitalbedürftigkeit ist – wie 

oben dargelegt – die zu erwartende wesentliche Verbesserung des 

Gesundheitszustands.

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3.1.1             Laut dem ärztlichen Bericht der Psychiatrischen Klinik Wil vom 10. August 

2007 hat sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nach einer 

Aufdosierung der Medikation innerhalb der letzten Monate langsam verbessert und seit 

Mitte Juni 2007 könne er wieder Therapien ausserhalb der Station besuchen. Aufgrund 

der Affektlabilität, der kognitiven Störungen mit verminderter Strukturierung des 

Denkens und Handelns in Kombination mit der deutlichen Antriebssteigerung seien ein 

strukturierendes Behandlungsmilieu, eine engmaschige Anleitung und Kontrolle, 

klärende und stützende Arztgespräche sowie eine ständige Adaption der Medikation 

erforderlich. Bis dato habe sich der psychische Zustand des Beschwerdeführers noch 

nicht stabilisiert. Mit der Therapie werde daher eine affektive Stabilisierung und eine 

Normalisierung des Antriebs angestrebt, so dass der Versicherte in der Selbstpflege 

und Alltagsgestaltung wieder möglichst selbständig werde und in einer geschützten 

Umgebung, beispielsweise einer betreuten Wohngemeinschaft, einer regelmässigen 

Beschäftigung nachgehen könne. Oberarzt Dr. med. A.___ geht davon aus, dass eine 

weitere Verbesserung des psychischen und somatischen Zustands erreichbar sei und 

er hofft, einen einigermassen stabilen Verlauf sowie eine gute Lebensqualität für den 

Beschwerdeführer erreichen zu können (act. G 3.1; VB 2). Zur Erreichung dieses Ziels 

werde mit einem weiteren Klinikaufenthalt von mehreren Monaten gerechnet. 

Demgegenüber spricht die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine 

massgebliche Verbesserung des gesundheitlichen Zustands ab. In ihrem 

Einspracheentscheid macht sie mit Bezug auf den erwähnten Bericht geltend, es sei 

von einer chronischen Krankheit auszugehen. Mit dem Abklingen der Symptomatik sei 

vorderhand nicht zu rechnen, weshalb der Pflegestatus erreicht sei und die 

pflegerische Betreuung somit klar im Vordergrund stehe (act. G 1.1). Dem Arztbericht 

ist zu entnehmen, dass Defizite in der verbalen Merk- und Lernfähigkeit und ein 

ungeordnetes und sprunghaftes Denken während des Behandlungsverlaufs bestehen 

blieben. Angesichts der langjährigen, sehr instabilen psychischen Krankheit werde 

längerfristig mit weiteren Schwankungen des Antriebs und der affektiven Verfassung 

gerechnet, sodass wahrscheinlich auch künftig wiederholt Klinikaufenthalte notwendig 

sein würden. Den Akten sind keine fassbaren oder nachvollziehbaren Anhaltspunkte für 

eine absehbare wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands zu entnehmen. 

Aufgrund der bestehenden Defizite und des bisherigen jahrelangen instabilen 

Krankheitsverlaufs ist vielmehr nicht mit dem Abklingen der psychiatrischen 

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Symptomatik zu rechnen. Demnach ist mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die für die 

Bejahung der Akutspitalbedürftigkeit erforderliche Voraussetzung der zu erwartenden 

wesentlichen Verbesserung nicht erfüllt ist. Vorliegend kann von einem chronischen 

Zustandsbild resp. Dauerleiden ausgegangen werden, für dessen Behandlung keine 

Akutspitalbedürftigkeit mehr ausgewiesen ist. Nicht die medizinische Behandlung steht 

im Vordergrund, sondern die pflegerische Betreuung.

3.1.2             Die Beschwerdegegnerin weist in ihrem Einspracheentscheid 

richtigerweise darauf hin, dass die erforderliche Medikamenteneinnahme grundsätzlich 

auch im Rahmen eines Pflegeheimaufenthalts gewährleistet werden könne. 

Pflegeheime haben gemäss gesetzlichem Auftrag (Art. 39 Abs. 1 i.V.m. Abs. 3 KVG) 

über erforderliches Fachpersonal zu verfügen (Urteil EVG K 20/06 E. 3.3.2 vom 

20. Oktober 2006). Selbst die durch die zusätzliche somatische Erkrankung erschwerte 

Medikamenteneinstellung macht keine Akutabteilung erforderlich. Diese ärztlichen 

Leistungen können grundsätzlich auch ambulant – oder in einem Pflegeheim – erbracht 

werden, ohne dass dafür ein stationärer Aufenthalt in einem Akutspital notwendig ist 

(Urteil EVG K 44/05 E. 2.3 vom 20. Oktober 2005). Die erforderlichen Anleitungen, 

Kontrollen und Tagesstrukturierungen können auch durch das qualifizierte 

Fachpersonal eines Pflegeheims oder einer geeigneten Langzeitstation erfolgen, 

ebenso die Begleitung, Unterstützung und Überwachung der langfristigen 

Alkoholabstinenz. Zu beachten ist zudem, dass beim Beschwerdeführer weder eine 

Suizidalität noch eine Fremdgefährdung vorliegen (act. G 3.1; VB 2), die eine 

Akutspitalbedürftigkeit begründen könnten. Es ist nicht ersichtlich, warum der 

Beschwerdeführer nicht ebenso gut in einem Pflegeheim oder einer 

langzeitpsychiatrischen Abteilung medizinisch und pflegerisch sowohl ausreichend als 

auch zweckmässig versorgt werden könnte.

3.2    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass keine hinreichenden Gründe für die Be­

jahung der Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers vorliegen. Die 

Beschwerdegegnerin hat daher die Leistungspflicht für die Übernahme der Akuttaxe ab 

dem 20. September 2007 zu Recht verneint und ab diesem Datum Kostengutsprache 

nur noch für die Pflegetaxe analog Pflegeheimtarif erteilt. Dem steht nicht entgegen, 

dass der Beschwerdeführer im Fall einer schubweisen Gesundheitsverschlechterung 

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für eine gewisse Zeit wieder auf die Akutabteilung verlegt werden kann, und die 

Beschwerdegegnerin dafür gemäss Art.  49 KVG dann auch den Akuttarif zu 

übernehmen hat.

4.         

4.1     Der Beschwerdeführer wendet ein, die Krankheitssituation werde von den 

behandelnden Ärzten einerseits und den beurteilenden Instanzen der CSS anderseits 

unterschiedlich eingeschätzt. Er rügt, der Rechtsdienst der Kasse entscheide nicht 

neutral, sondern im Interesse der Kasse (act. G 1).

4.2    Art.  52 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) räumt der Beschwerdegegnerin als 

verfügende Stelle die Befugnis ein, über Einsprachen des Versicherten zu entscheiden. 

Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben auch Versicherungsträger die 

Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und 

pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass der Versicherungsträger alle 

Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und 

danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige 

Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des 

BeweiswertseinesArztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen 

Belange umfassend ist, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der 

Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der 

medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten 

begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweisen).

4.3    Nach dem Gesagten und aufgrund der Aktenlage besteht kein Anlass, am 

gesetzeskonformen Verhalten der Beschwerdegegnerin zu zweifeln. Anhaltspunkte, 

wonach sie bzw. ihr Rechtsdienst die ärztlichen Berichte der Psychiatrischen Klinik Wil 

nicht pflichtgemäss gewürdigt hätte, sind den Akten nicht zu entnehmen. Der 

diesbezügliche Einwand des Beschwerdeführers erscheint unbegründet.

5.         

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5.1    Der Beschwerdeführer verlangt vom Versicherungsgericht die Anforderung der 

entsprechenden ärztlichen Berichte.

5.2    Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen das Gericht bei 

pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei 

überwiegend wahrscheinlich und weitere Beweismassnahmen könnten an diesem 

feststehendem Ergebnis nichts mehr ändern, ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu 

verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; Urteil EVG I 769/04 E. 3 vom 27. April 2005 

mit Hinweisen).

5.3    Gemäss Aktenlage ist der ärztliche Bericht vom 10. August 2007 massgebend, 

auf den sich der Einspracheentscheid vom 22. Januar 2008 stützt. Angesichts der 

langjährigen instabilen psychischen Krankheit ist nicht davon auszugehen, dass ein zu 

einem späteren Zeitpunkt erstellter Bericht Anlass zu anderslautenden Prognosen und 

Schlussfolgerungen gäbe. Damit kann von weiteren Abklärungsmassnahmen 

abgesehen werden, da von ihnen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind.

6.         

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten 

sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.        Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.        Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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