# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1b3a3a66-7e75-5bd5-bb89-a3d4ec5dc35e
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2006-10-31
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 1. Kammer 31.10.2006 S 2006 76
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_001_S-2006-76_2006-10-31.pdf

## Full Text

S 06 76

1. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL
vom 31. Oktober 2006

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

betreffend Ergänzungsleistungen

1. Die am 9. Juli 1939 geborene, Ergänzungsleistungen (EL) beziehende … 

ersuchte die AHV-Ausgleichkasse Graubünden (AHV-AK) um Vergütung der 

Zahnbehandlungskosten ihres Zahnarztes Dr. med. dent. … in Höhe von Fr. 

2'126.30. Daraufhin holte die AHV-AK am 31. Mai 2006 die Beurteilung ihres 

Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. … ein. Gestützt auf die geltenden 

Weisungen sowie auf die Beurteilung von Dr. … vom 6. Juni 2006 wurden der 

Versicherten mit Verfügung vom 16. Juni 2006 Fr. 920.-- rückvergütet. 

2. Dagegen erhob die Versicherte am 20. Juni 2006 Einsprache und machte die 

Rückvergütung der gesamten Zahnarztkosten in der Höhe von Fr. 2'126.30, 

eventualiter in der Höhe von Fr. 1'287.75 geltend. Mit Entscheid vom 5. Juli 

2006 wurde die Einsprache abgewiesen. Nach nochmaliger Prüfung habe der 

Vertrauenszahnarzt der AHV-AK festgehalten, dass die Überkronung nicht 

zwingend gewesen wäre und die Rechnung auch nicht dem genannten Tarif 

entsprochen habe.

3. Dagegen erhob … am 10. Juli 2006 frist- und formgerecht Beschwerde beim 

Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und beantragte die Aufhebung 

des Einspracheentscheids und die Rückvergütung von mehr als den 

zugesprochenen Fr. 920.--. Zur Begründung brachte sie hauptsächlich vor, 

die Massnahme des Kunststoffaufbaus sei für den Erhalt des Kaukomforts zu 

einfach. Im Durchschnitt hätten VMK-Kronen eine Lebensdauer von über 25 

Jahren.

4. In ihrer Vernehmlassung beantragte die AHV-AK die Abweisung der 

Beschwerde. Sie brachte vor, dass von zwei ausführbaren Therapien in der 

Regel die kostengünstigere zu wählen sei. VMK-Kronen seien grundsätzlich 

nicht einfach und wirtschaftlich und könnten nur in Ausnahmefällen bewilligt 

werden. Mit den heute angebotenen modernen Kompositmaterialien könne 

jeder Zahn wieder aufgebaut werden. Dies sei auch vorliegend beim Zahn 15 

der Versicherten der Fall. Es sei somit klar ausgewiesen, dass eine einfache, 

wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung vorliegend keine Überkronung 

mit einer VMK-Krone erfordert hätte. Schliesslich sei die Kostenschätzung in 

der Höhe von Fr. 1'278.75 nicht im SUVA-Tarif, was von Dr. vom Brocke in 

der Beschwerde selbst bestätigt werde.

5. In ihrer Replik führte die Versichere aus, der Vertrauensarzt der AHV-AK habe 

verwirrende Aussagen gemacht bezüglich Zahn 25 anstatt Zahn 15. Erstens 

sei der Zahn nicht in einem Zuge wurzelbehandelt, mit Kunststoff aufgebaut 

und überkront worden, sondern in drei Sitzungen über 30 Tage. Zweitens 

hätten die beiden Behandlungsarten nicht praktisch die gleiche 

Langzeitprognose und aus ästhetischen Gründen sei vorliegend nur ein 

plastischer Aufbau aus Amalgam, Gold-Krone oder Keramik-Krone in Frage 

gekommen. Drittens habe Dr. … selber für Dr. … gearbeitet und den Auftrag 

erteilt bekommen, einem heute 40-jährigen Mann mit EL-Unterstützung auf 

Kosten der Sozialversicherungsanstalt sechs Zähne, welche sich in der 

Region 15 bis 25 befänden, mit Komposit aufzubauen, zu Kronenstümpfen zu 

beschleifen und mit Kunststoffkronen (Langzeitprovisorien) zu versorgen. 

Danach habe Dr. … VMK-Kronen eingesetzt. Vorliegend sei es klüger die 

Krone zu finanzieren, weil die Patientin sonst nach wenigen Jahren wieder 

behandelt werden müsse.

6. Die AHV-AK brachte in ihrer Duplik vor, die Vorwürfe an Dr. … seien nicht 

belegt. Vorliegend seien die Richtlinien und die EVG-Praxis bezüglich 

einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung massgebend. Die 

Mitarbeiter der AHV-AK beurteilten alle Fälle nach den gleichen Massstäben. 

VMK-Kronen könnten nur bewilligt werden, wenn keine andere Möglichkeit 

der Therapie bestünde. Ein solcher Ausnahmefall sei vorliegend klarerweise 

zu verneinen.

Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit 

erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens ist der Einspracheentscheid 

der Beschwerdegegnerin vom 5. Juli 2006. Nachfolgend gilt es zu prüfen, ob 

die Zahnarztkosten der Beschwerdeführerin zurückzuerstatten sind.

2. Gemäss Art. 3d Abs. 1 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur 

Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) ist den 

Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ein Anspruch auf die 

Vergütung von ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten 

einzuräumen, wobei die Zahnarztkosten ausdrücklich erwähnt sind (Art. 3d 

Abs. 1 lit. a ELG). Nach Art. 3d Abs. 4 ELG bezeichnet der Bundesrat die 

Kosten, die nach Abs. 1 vergütet werden können. Der Bundesrat ermächtigte 

in Art. 19 der Verordnung über Ergänzungsleistungen zu Alters-, 

Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV; SR 831.301) das 

Eidgenössische Departement des Innern (EDI) zu bestimmen, welche Kosten 

im vorliegend relevanten Bereich vergütet werden können. Gestützt auf diese 

Bestimmung erliess das EDI die Verordnung über die Vergütung von 

Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV; 

SR 831.301.1). Als Durchführungsorgan für Ergänzungsleistungen gilt im 

Kanton Graubünden gemäss Art. 5 der Vollziehungsverordnung zum 

kantonalen Gesetz über Ergänzungsleistungen (BR 544.310) die AHV-AK.

3. Gemäss Art. 8 ELKV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und 

zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet, was auch in Ziff. 5038 der 

Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) wiederholt 

wird. Gemäss Art. 8 Abs. 3 ELKV und Ziff. 5038.4 WEL ist bei 

Zahnbehandlungskosten, die voraussichtlich höher sind als Fr. 3'000.--, der 

AHV-AK vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde 

eine Behandlung von über Fr. 3'000.-- ohne genehmigten Kostenvoranschlag 

durchgeführt, werden höchstens Fr. 3'000.-- vergütet. Bei mehreren 

möglichen Behandlungen hat eine Abwägung zwischen den Kosten und dem 

Nutzen der einzelnen Vorkehren stattzufinden, wobei von zwei 

gleichermassen zweckmässigen Behandlungen grundsätzlich nur die 

kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich gilt (vgl. Gebhard Eugster, 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über 

die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10], in: Wirtschaftlichkeitsgebot in der 

Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 38 ff.; Anhang IV WEL).

4. Vorliegend ist strittig, ob die Behandlungskosten der Versicherten in Höhe von 

Fr. 2'126.30 von der AHV-AK zu vergüten sind. Der Versicherten wurde 

gemäss Honorarrechnung vom 22. Mai 2006 eine VMK-Stiftkrone eingesetzt. 

Nach Angaben des Vertrauenszahnarztes der AHV-AK hätte an sich die 

kostengünstigere Komposittechnik für die Wiederherstellung von Kaufähigkeit 

und Kaukomfort der Patientin genügt. Dass das Einsetzen einer VMK-Krone 

nicht den Kriterien der „Einfachheit“ und „Wirtschaftlichkeit“ entspricht, wurde 

bereits in zwei EVG-Urteilen bestätigt (EVG-Urteile vom 29. März 2006 

[P.59/2005] und vom 21. Dezember 2005 [P.44/2005]). Die Variante einer 

VMK-Stiftkrone kommt nach dem Gesagten nur in Frage, wenn die 

Anwendung der Komposittechnik – aus welchen Gründen auch immer – nicht 

möglich ist. Auch die Beschwerdeführerin ist in der Einsprache von solch einer 

Betrachtungsweise ausgegangen und hat dort kompromissweise Fr. 1278.75 

beantragt. Da in der Kostenschätzung vom 20. Juni 2006 der behandelnde 

Zahnarzt die VMK-Stiftkrone nicht mehr aufgeführt hat, kann angenommen 

werden, dass die VMK-Krone vorliegend nicht zwingend nötig gewesen wäre. 

Erst in der Beschwerde wurden weitere Aspekte vorgebracht, die eine 

Bevorzugung der gewählten Behandlung begründen sollten. Selbst wenn die 

Versorgung mit der VMK-Krone ebenso zweckmässig wie der 

Kompositaufbau wäre, was offen bleiben kann, bestünde kein Anspruch auf 

die Übernahme der Kosten für die erheblich teurere Behandlung. Dies gilt 

sogar dann, wenn das Setzen von VMK-Kronen Vorteile für die versicherte 

Person aufweist (BGE 128 V 54). Wenn der Patient sich absichern will, müsste 

er allenfalls vorher auch bei einer Behandlung unter Fr. 3'000.-- bei der AHV-

AK rückfragen. Sonst geht er das Risiko ein, dass ihm die Kosten der 

Behandlung nur zum Teil zurückerstattet werden. Zusammengefasst ist 

festzuhalten, dass im vorliegenden Fall eine Überkronung nicht nötig gewesen 

wäre und die Voraussetzungen der Einfachheit und Wirtschaftlichkeit nicht 

erfüllt sind, weshalb die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen ist.

5. Gerichtskosten werden nicht erhoben, da das Beschwerdeverfahren vor 

Versicherungsgericht nach Art. 61 lit. a des Allgemeinen Teils des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) und Art. 11 der Verordnung 

über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS; BR 542.300) 

grundsätzlich kostenlos ist.

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.