# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 603df46d-d7d0-5316-9668-9d39ded00016
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-01-12
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 12.01.2021 ZV.2020.8 (SVG.2021.106)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_ZV-2020-8_2021-01-12.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 12.
Januar 2021

 

 

Mitwirkende

 

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med.
R. von Aarburg, lic. iur. S. Bammatter-Glättli     

und
Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

[...]  

vertreten durch B____, [...]   

                                                                                         Klägerin

 

 

 

C____

[...]  

vertreten durch D____, [...]   

                                                                                        Beklagte

 

 

Gegenstand

 

ZV.2020.8

Taggeldversicherung (VVG)

 

Klage gutgeheissen. Die Beklagte
konnte den Gegenbeweis der Arbeitsfähigkeit nicht erbringen. 

 

 

Tatsachen

I.        
 

a)             
Die im Jahr 1966 geborene Klägerin war zuletzt seit dem 1. April 2016 bei
der E____ als Geschäftsführerin angestellt (vgl. Arbeitsvertrag vom 30. März
2016, Klagbeilage [KB] 4) und über diese Funktion bei der Beklagten krankentaggeldversichert
(vgl. Police Kollektiv-Krankentaggeldversicherung vom 29. Juni 2015, KB 2). 

b)             
Seit dem 23. Januar 2018 war die Klägerin zu 100% arbeitsunfähig (KB 15,
16, 17, 18). Dies meldete sie der Beklagten mit Krankheitsanzeige vom 26.
Februar 2018 (KB 7). Die Beklagte anerkannte ihre Leistungspflicht und
entrichtete nach Ablauf der vertraglichen Wartefrist von 30 Tagen (KB 2) ab dem
22. Januar 2018 ein Taggeld in Höhe von CHF 517.80 entsprechend einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit und (KB 38 bis 43) ab dem 9. November 2019 ein Taggeld
gemäss einer 90%igen Arbeitsunfähigkeit (vgl. KB 18) in Höhe von CHF 466.00 aus
(KB 38 bis 45).

c)             
Im Auftrag der Beklagten erstattete Dr. med. F____, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin, FMH, zertifizierter medizinischer Gutachter (SIM) am
10. Dezember 2018 ein internistisches Gutachten (KB 49). Darin kam der Experte
zum Schluss, dass die im Untersuchungszeitpunkt (November 2018) vollständig
arbeitsunfähige Klägerin für weitere vier Wochen zu 100% arbeitsunfähig sei.
Danach sei die Arbeitsunfähigkeit auf 25% anzusetzen und innerhalb von sechs
bis acht Wochen auf 100% zu steigern. 

d)             
Gestützt auf die Einschätzung von Dr. med. F____ teilte die Beklagte der
Klägerin mit Schreiben vom 14. Dezember 2018 (KB 47) mit, noch bis zum 14.
Januar 2019 das bisherige Taggeld, vom 14. Januar 2019 bis zum 28. Februar 2019
ein Taggeld gemäss einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit auszurichten und ab dem 1.
März 2019 die Zahlungen einzustellen. 

e)             
Mit Schreiben vom 26. Dezember 2018 (KB 52), teilte die Klägerin der
Beklagten mit, mit dieser Entscheidung nicht einverstanden zu sein und
beantragte die Ausrichtung eines Taggeldes für die vertragsgemässe Maximaldauer.
Die Beklagte hielt mit Schreiben vom 3. Januar 2019 (KB 54) an der
Leistungseinstellung per 28. Februar 2019 fest. Auch die im Anschluss geführte
Korrespondenz führte zu keiner Einigung (vgl. Schreiben der Klägerin vom 26.
Februar 2019, KB 55; Schreiben der Beklagten vom 9. Mai 2019, KB 56). 

 

 

II.        

a)             
Mit Klage vom 9. März 2020 beantragt die Klägerin die Zahlung von CHF
156'419.90 zuzüglich Zins zu 5% auf CHF 3'571.90 seit dem 5. März 2019, auf CHF
41'474.00 seit dem 29. Mai 2019, auf CHF 65'240.00 seit dem 16. Oktober 2019
und auf CHF 46'134.00 seit dem 4. Februar 2019 durch die Beklagte. In verfahrensrechtlicher
Hinsicht beantragt die Klägerin die Durchführung einer mündlichen
Parteiverhandlung, die Beurteilung der Angelegenheit durch ein Einzelgericht
und die Befragung von G____, H____, Dr. med. I____, J____ und K____ als Zeugen
und Zeuginnen.

b)             
Mit Klagantwort vom 26. Mai 2020 schliesst die Beklagte auf Abweisung
der Klage. 

c)             
Mit Replik vom 3. Juli 2020 und Duplik vom 7. September 2020 halten die
Parteien an ihren Begehren fest. 

III.       

Mit
instruktionsrichterlicher Verfügung vom 9. November 2020 werden die Anträge auf
Beurteilung durch ein Einzelgericht und die Anhörung der beantragten Zeugen und
Zeuginnen begründet abgelehnt. 

IV.      

Die Hauptverhandlung findet am 12. Januar 2020 in
Anwesenheit der Klägerin sowie der Parteivertreter statt. Die Klägerin wird
befragt. Die Parteivertreter gelangen zum Schlussvortrag. Für alle mündlichen Ausführungen der Parteivertreter
an der Verhandlung wird auf die nachstehenden Entscheidungsgründe sowie auf das
Verhandlungsprotokoll verwiesen.

V.        

Der anlässlich der Hauptverhandlung seitens der Beklagten gestellte
Beweisantrag auf Einreichung des Schreibens vom 18. Dezember 2020 der IV-Stelle
des Kantons Waadt wird unter dem Gesichtspunkt der antizipierten
Beweiswürdigung abgelehnt (vgl. hierzu das Urteil des Bundesgerichts 5C.205/2006
vom 9. November 2009 E. 2.1. mit weiteren Hinweisen). 

 

Entscheidungsgründe

1.                 
 

1.1.            
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen
gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10) dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten im Bereich dieser
Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439, 441 f. E.
2.1 und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa), weshalb strittige Ansprüche darüber in
einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen sind.

1.2.            
Gemäss § 19 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht
in Sozialversicherungssachen (Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG; SG
154.200) ist das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Instanz für
die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung sachlich zuständig (vgl. Art. 7 der Schweizerischen
Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 [ZPO; SG 272]; zur Subsumtion von
Krankentaggeldversicherungen gemäss VVG unter den Begriff
"Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung" vgl. BGE 138
III 2, 3 E. 1.1 und Bundesgerichtsurteile 4A_680_2014 vom 29. April 2015 E. 3.1,
4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 2 und 4A_47/2012 vom 12. März 2012 E. 2). Das
Verfahren bei Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung richtet sich nach der ZPO. 

1.3.            
Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist
auf die Klage einzutreten.  

2.                 
 

2.1.            
Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, sie habe ihre ab
dem 23. Januar 2018 bestehende und bis heute andauernde Arbeitsunfähigkeit
durch die der Beklagten jeweils monatlich eingereichten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse
von Dr. med. I____, Facharzt Innere Medizin, FMH (KB 18), hinreichend belegt. Auch
das von der Beklagten in Auftrag gegebene Gutachten vom 10. Dezember 2018 (KB
49) bestätige die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im Begutachtungszeitpunkt und
bis acht Wochen darüber hinaus. Die vom Gutachter F____ gestellte Prognose,
dass die Klägerin danach wieder arbeitsfähig sei, habe sich nachweislich als
falsch erwiesen. Da das Gutachten zudem eine reine Parteibehauptung darstelle
und aufgrund diverser Unzulänglichkeiten nicht haltbar sei, könne nicht darauf
abgestellt werden. Die Voraussetzungen für den Anspruch auf
Krankentaggeldleistung seien daher vorliegend gegeben. 

2.2.            
Die Beklagte wendet dagegen ein, das Gutachten von Dr. med. F____
sei weder inhaltlich noch formal zu beanstanden. Die Beklagte habe daher zu
Recht die Taggeldzahlungen ab dem 14. Januar 2019 reduziert und ab dem 1. März
2019 ganz eingestellt. Der Klägerin sei es demgegenüber gestützt auf die
Arbeitsunfähigkeitszeugnisse von Dr. med. I____ nicht gelungen, eine über
dieses Datum hinausgehende Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen, wozu sie gemäss
höchstrichterlicher Rechtsprechung verpflichtet gewesen wäre. Hinzu komme, dass
sich die Klägerin einer von der Beklagten ursprünglich geplanten psychiatrischen
Untersuchung verweigert habe. Dies stelle eine Obliegenheitsverletzung dar,
gestützt auf welche der Leistungsanspruch ohnehin gekürzt oder verweigert
werden könne. Ein Leistungsanspruch der Klägerin über den 28. Februar 2019
hinaus, bestehe somit nicht. 

2.3.            
Vorliegend ist unbestritten,
dass die Klägerin für den fraglichen Zeitraum bei der Beklagten kollektiv
krankenversichert war und dass am 23. Januar 2018 ein Versicherungsfall
eingetreten ist. Die Beklagte anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete der
Klägerin, in unterschiedlichem Ausmass Taggelder aus. 

2.4.            
Streitig und zu beurteilen ist vorliegend, ob die Beklagte
die Krankentaggeldleistungen ab dem 14. Januar 2019 zu Recht basierend auf
einer Arbeitsunfähigkeit von 75% reduziert hat und ab dem 1. März 2019 ganz
eingestellt hat. Vorweg sind die beweisrechtlichen Fragen zu prüfen. 

3.                 
 

3.1.            
Das VVG enthält ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen
zum Krankentaggeld. Es sind daher die vertraglichen Versicherungsvereinbarungen
gemäss Ausgabe 2015 (KB 3) massgebend. Gemäss Versicherungspolice vom 29. Juni
2015 (KB 2) hat die Beklagte mit der damaligen Arbeitgeberin der Klägerin eine
Krankentaggeldversicherung abgeschlossen. Anwendbar sind die Bestimmungen des
Versicherungsvertrags, der AVB und des VVG (Art. A2 AVB). Die
Versicherungsleistung besteht in der Ausrichtung von Taggeldern für eine
maximale Dauer von 730 Tagen bei krankheits- oder schwangerschaftsbedingter
Arbeitsunfähigkeit, abzüglich der vereinbarten und vertraglich dokumentierten
Wartefrist von vorliegend 30 Tagen (vgl. Art. A1 ff. AVB und
Versicherungspolice vom 29. Juni 2015, KB 2). Gemäss Art. A2 Ziff. 2 AVB gilt
als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die volle oder
teilweise Unfähigkeit im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit
zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen
Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. A2 Ziff. 3 AVB). Taggeldleistungen
setzen eine ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit der
versicherten Person voraus (Art. D2 Abs. 2 AVB). Der Nachweis der
Arbeitsunfähigkeit ist durch die versicherte Person zu erbringen. Ohne einen
entsprechenden Nachweis besteht grundsätzlich kein Leistungsanspruch. Ein
Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit ist periodisch (mindestens alle vier
Wochen) durch den behandelnden Arzt schriftlich zu bescheinigen (Art. D2 Abs. 2
AVB). Teilweise Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Arbeitsunfähigkeit von
mindestens 25% besteht (Art. B2 Ziff. 1 AVB). Das Ende des vorab beschriebenen
Versicherungsschutzes richtet sich vorliegend nach Art. B10 Abs. 3 AVB. 

3.2.            
Wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB, SR 210) derjenige
das Vorhandensein einer Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Im
Privatversicherungsrecht gilt dabei die anspruchsbegründende Tatsache mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als erstellt (BGE 130 II 321,
327 E. 3.5.). Dasselbe gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden
Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer
liegt (Urteil des Bundesgerichts 4A_393/2008 vom 17. November 2008, E. 4.1.).

3.3.            
3.3.1. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist einem Parteigutachten
in einem Zivilprozess, wie dem vorliegenden, nicht die Qualität von
Beweismitteln, sondern von blossen Parteibehauptungen beizumessen (BGE 141 III
433, 437 E. 2.6 mit weiteren Hinweisen). Allerdings ist zu beachten, dass nur
Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten sind.
Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche
einzelnen Behauptungen der klagenden Partei damit bestritten werden (BGE 117 II
113, 113 E. 2). Der Grad der Substanziierung einer Behauptung beeinflusst
insofern den erforderlichen Grad an Substanziierung einer Bestreitung. Je
detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden,
desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen
Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto
höher sind die Anforderungen an eine substanziierte Bestreitung. Pauschale
Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare
Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen
Behauptung infrage gestellt wird (vgl. BGE 141 III 433 ,437 E. 2.6 mit
Hinweisen). Ferner erwog das Bundesgericht, dass Parteibehauptungen, denen ein
Privatgutachten zugrunde liegt, meist besonders substanziiert sein müssen.
Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist
vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret
bestreitet. 

3.3.2. Das von der Beklagten veranlasste Gutachten von Dr. med. F____ ist
ein Parteigutachten. Es fällt nicht in den numerus clausus der in Art. 168 Abs.
1 ZPO aufgezählten Beweismittel und ist auch nicht unter den in dieser
Bestimmung angeführten Begriff der Urkunde zu subsumieren (vgl. BGE 141 III 433
E. 2.5.3). Beim von der Beklagten veranlassten Parteigutachten handelt es sich
somit um eine Parteibehauptung. Die Klägerin bestreitet die im Gutachten
festgestellte Arbeitsfähigkeit, da es sich hierbei ihres Erachtens lediglich um
eine Prognose handelt. Das Gutachten vermag daher mit Blick auf die
massgebliche höchstrichterliche Rechtsprechung (vgl. Ziff. 3.2.1. hiervor) nur
zusammen mit weiteren Indizien den Beweis für die Arbeitsfähigkeit der Klägerin
zu erbringen. Gleiches gilt im Übrigen ebenso für die von der Klägerin eingereichten
ärztlichen Berichten. Auch bei diesen handelt es sich beweisrechtlich
betrachtet um blosse Privatgutachten, die nach bundesgerichtlicher
Rechtsprechung als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche
Beweismittel anzusehen sind (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.6; 140 III 16 E. 2.5, 24
E. 3.3.3; je mit Hinweisen). 

4.                 
 

4.1.            
Zwischen den Parteien ist umstritten, ob die Klägerin über
den 14. Januar 2019 hinaus noch zu 90% arbeitsunfähig war. 

4.2.            
Die Klägerin macht vorliegend einen Versicherungsanspruch
geltend und trägt die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen (hier
eine Arbeitsunfähigkeit von 90% ab dem 14. Januar 2018). 

4.3.            
4.3.1. Mit Krankheitsanzeige vom 26. Februar 2018 (KB 7)
meldete die ehemalige Arbeitgeberin der Beklagten die seit dem 23. Januar 2018
bestehende Arbeitsunfähigkeit der Klägerin. Der Hausarzt der Klägerin, Dr. med.
I____, attestierte der Klägerin zunächst eine 100%ige und ab dem 5. Dezember
2018 bis zum 31. Januar 2020 eine 90% Arbeitsunfähigkeit (vgl. Krankenschein
und Krankenkarte, KB 17 und 18). Die Klägerin hat der Beklagten die
aktualisierten ärztlichen Bescheinigungen jeweils per E-Mail (vgl. diverse
E-Mail der Klägerin an die Beklagte, KB 19 bis 29 und 31 bis 33) eingereicht,
letztmals am 4. Februar 2020 (KB 30). In der Folge richtete die Beklagte
gestützt auf diese Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zunächst in einem
bestimmten Ausmass bis Ende Februar 2019 Leistungen nach Ablauf der Wartefrist
aus. 

4.4.            
In formeller Hinsicht sind die
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des behandelnden Arztes Dr. med. I____
grundsätzlich geeignet, eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin zu belegen. Die
AVB der Beklagten setzen einzig voraus, dass die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin
ärztlich bescheinigt ist (vgl. oben E. 3.1.). Eine einlässliche Begründung der
Arbeitsunfähigkeit wird in den AVB indes nicht verlangt. Zu beachten ist in
diesem Zusammenhang, dass es sich bei Krankentaggeldern nur um vorübergehende
Leistungen und nicht um Dauerleistungen (bspw. Invalidenrenten) handelt. Mit
den Krankentaggeldern soll in erster Linie die unmittelbare Sicherung des
Einkommens im Krankheitsfall bewerkstelligt werden. Die Anforderung an den
Nachweis krankheitsbedingter Einschränkungen sind deshalb für die Begründung
des Anspruchs auf Krankentaggelder nicht zuletzt aus Gründen der
Praktikabilität tiefer anzusetzen als für den Nachweis einer länger dauernden
Invalidität (vgl. Urteil des Kantonsgerichts Basel-Landschaft 731 17 116/235
vom 30. August 2018 E. 2.5. mit Hinweisen). 

Die Klägerin ist demgemäss mit der Vorlage der ärztlichen Atteste von Dr.
med. I____ ihrer vertraglichen Obliegenheit nachgekommen. Die von Dr. med. I____
ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen weisen für die hier strittige
Leistungsperiode bis zum 31. Januar 2020 (vgl. Krankenkarte, KB 18) eine
lückenlose 90%ige Arbeitsunfähigkeit der Klägerin aus. 

5.                 
 

5.1.            
Die Beklagte liess die Klägerin im November 2018 durch den
Internisten Dr. med. F____ versicherungsmedizinisch beurteilen (vgl. Gutachten
vom 10. Dezember 2018, KB 49). Die Beklage hat damit ihr - aus Art. 8 ZGB
abgeleitetes - Recht auf Gegenbeweis in Anspruch genommen (vgl. Art. D3 Ziff. 3
der AVB, KB 7). Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin erforderlich,
dass der Hauptbeweis, vorliegend die von der Klägerin bis zum 31. Januar 2020
bescheinigte 90%ige Arbeitsunfähigkeit, erschüttert wird (BGE 130 II 321, 326
E. 3.4.) und damit die Sachbehauptungen nicht mehr als überwiegend
wahrscheinlich erscheinen. Gelingt es mit dem Gegenbeweis, an der
Sachdarstellung der anspruchsberechtigten Person erhebliche Zweifel zu wecken,
so gilt der Hauptbeweis als gescheitert. Den von der Klägerin vorgelegten
Berichten steht somit das von der Beklagten in Auftrag gegebenen
monodisziplinäre Gutachten vom 10. Dezember 2018 gegenüber. 

5.2.            
5.2.1. Dr. med. F____ stellt die folgenden Diagnosen und
relevanten Funktionsstörungen fest: Symptomatische arterielle Hypertonie und
orthostatische Dysregulation, diabetisches HbA1c im Juni 2018, infektiöse
Enteritis im Januar 2018, Zöliakie, Vitamin D Mangel, im MRT (08/18) chronische
Sinusitis sphenoidalis und Mastoiditis bds., laproskopische Cholezystektomie. Anamnestisch
erhob der Gutachter eine Reihe von Symptomen, welche verschiedene Organsysteme
betreffen und in wechselnden Konstellationen plötzlich als mehrminütige
Attacken in Erscheinung treten würden, wobei ein Trigger oder eine Rhythmik
nicht erkennbar seien. Bei der Klägerin seien die Hauptsymptome zufolge eines
zahnchirurgischen Eingriffs Herzrasen, Schwankschwindel, akute Schwäche und
Kraftlosigkeit. Hinzu getreten seien mit der Zeit Brustschmerzen, Atemnot und
Schweissausbrüche, Durchfälle, abwechselndes Hitze- und Kälteempfinden und ein
Gefühl von nahender Bewusstlosigkeit wobei die Symptomatik insgesamt eher an
Intensität zugenommen habe. Im Kontext mit diesen Attacken bestünden Ein- und
Durschlafstörungen mit hieraus resultierender Tagesmüdigkeit. Zudem liesse die
Unvorhersehbarkeit der Attacken keine Planung von Tagesaktivitäten zu. Unter
diesen Umständen sei selbst an eine Teilzeitarbeitsfähigkeit nicht zu denken.
Im subjektiven Krankheitskonzept sei die Ursache eindeutig somatisch (vgl.
monodisziplinäres Gutachten vom 10. Dezember 2018, KB 49, S. 13).

5.2.2.   Er führt weiter aus: «Die
Tatsache, dass in der Vergangenheit bereits ähnliche Beschwerden vorgekommen
und wieder abgeklungen seien und bisher negative Untersuchungsergebnisse
vorliegen, lasse auf eine gute Prognose schliessen (vgl. KB 49, S. 15).» Aus
dem rein internistischen Fachgebiet könne für die Komplettierung der Diagnostik
für die Umsetzung der therapeutischen Massnahmen und angesichts der Dekonditionierung
die bestehende Arbeitsfähigkeit [recte: Arbeitsunfähigkeit] zu 100% für weitere
vier Wochen verlängert werden. Anschliessend sei die Arbeitsfähigkeit auf 25%
und innerhalb von sechs Wochen auf 100% zu steigern. 

5.3.            
Wenn sich die
Beklagte zur Begründung ihrer Leistungsreduktion per 15. Januar 2019,
respektive der Leistungseinstellung per 1. März 2019 auf das Gutachten von Dr.
med. F____ beruft, so gilt es zu berücksichtigen, dass der Gutachter bezüglich
der zukünftigen Arbeitsfähigkeit der Klägerin lediglich eine Prognose stellt. Prognosen
sind naturgemäss unsicher. Ob sich diese Prognose in der Folge bewahrheitet
hat, wurde von der Beklagten nie abgeklärt. Hierfür hätte sie die durch den
Gutachter prognostizierte Arbeitsfähigkeit durch den behandelnden Arzt
bestätigen oder aber die Klägerin ein weiteres Mal durch den Gutachter
aufbieten lassen müssen, damit dieser selbst die prognostizierte
Arbeitsfähigkeit bestätigt. Dies vor allem auch deshalb, weil der Gutachter
aufgrund der erhobenen Befunde und Funktionsbeeinträchtigungen zum Schluss kam,
dass ab dem Begutachtungszeitpunkt im November 2018 noch für vier weitere
Wochen eine 100%ige und danach für weitere sechs bis acht Wochen eine 75%
Arbeitsunfähigkeit bestehe. Eine einlässliche Begründung bezüglich der
Entwicklung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin lässt sich dem Gutachten indes
nicht entnehmen. Ob sich der Gesundheitszustand der Klägerin in diesem Zeitraum
tatsächlich in dieser Weise weiterentwickeln wird, war für den Gutachter nicht
vorhersehbar. Die gutachterliche Prognose der mutmasslichen Arbeitsfähigkeit
der Klägerin stellt somit bloss eine medizinische Beurteilung über die
voraussichtliche künftige Entwicklung einer Gesundheitsbeeinträchtigung dar.
Sie sagt hingegen nichts über den tatsächlichen Krankheitsverlauf aus (vgl.
Urteil des Bundesgerichts 4A_335/2013 vom 26. November E. 3.4.). Dies selbst dann nicht, wenn die Prognose lege artis
erstellt wurde, da sollte, da stets nur die tatsächliche Entwicklung im
konkreten Fall massgebend ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom
14. Juli 2017 E. 5.1.). Hinzu kommt, dass der Gutachter selbst empfahl, allfällige
mögliche psychische Komorbiditäten, wie sie aus der Aktenlage hervorgehen,
fachärztlich abzuklären, gegebenenfalls im Gutachterauftrag (a.a.o. S. 15, vgl.
dazu auch weiter unten).

Es ist somit festzustellen, dass das
Gutachten von Dr. med. F____, nicht geeignet ist, den rechtsgenüglichen Beweis
zu erbringen, dass die Klägerin ab dem 15. Januar 2019 wieder zu 25% und ab dem
1. März 2019 zu 100% arbeitsfähig war, zumal vorliegend keine weiteren Indizien
vorliegen, welche auf eine Arbeitsfähigkeit der Klägerin für den umstrittenen
Zeitraum hindeuten würden. Viel mehr liegen Berichte des behandelnden Arztes
vor, die eine Arbeitsunfähigkeit von 90% in diesem Zeitraum attestieren. 

5.4.            
Nach dem Gesagten ist angesichts
der vorgenommenen Beweiswürdigung (vgl. dazu auch BGE 141 II 241 E. 3.2.) betreffend
die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin somit auf die
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von Dr. med. I____ abzustellen. Es besteht
kein Anlass, dessen Darstellung in Zweifel zu ziehen. Auch der von der
Beklagten beigezogene Gutachter F____ bestätigt die vom behandelnden Arzt
attestierte Arbeitsunfähigkeit im Untersuchungszeitpunkt. Insoweit die Beklagte
geltend macht, eine Arbeitsunfähigkeit könne mangels einer gutachterlich
gestellten ICD-10-Diagnose nicht angenommen werden, ist ihr nicht zu folgen. Nicht
die genaue Bezeichnung einer Diagnose ist massgebend, sondern der Schweregrad
der somatischen Symptomatik aufgrund der erhobenen Befunde und die sich daraus
ergebenden Funktionseinschränkungen. So ist auch den vorliegend massgeblichen AVB
nicht zu entnehmen, dass der Leistungsanspruch der versicherten Personen an
eine anhand des Klassifikationssystems ICD-10 gestellte Diagnose geknüpft ist. 

6.                 
 

6.1.            
Die Beklagte beruft sich weiter auf ihr vertragliches
Leistungsverweigerungsrecht aufgrund einer Obliegenheitsverletzung der
Klägerin. Die Beklagte wendet in diesem Zusammenhang ein, sie habe versucht,
die Frage eines psychosomatischen Leidens durch das Veranlassen eines
psychiatrischen Teilgutachtens abzuklären. Da sich die Klägerin aber nicht
bereit erklärt habe, sich einer psychiatrischen Begutachtung zu unterziehen,
habe sie ihre vertragliche Obliegenheit verletzt. Die Leistungen können daher
nach Ansicht der Beklagten gestützt auf die massgeblichen AVB verweigert
werden. 

6.2.            
Den AVB ist unter dem Titel «D. Obliegenheiten» in Art. D3
Ziff. 3 zu entnehmen, dass sich die versicherte Person auf Verlangen der
Beklagten durch einen von dieser bestimmten Arzt auf deren Kosten untersuchen
lassen muss. Soweit eine vertragliche Obliegenheitsverletzung wie vorliegend
einen Einfluss auf Bestand oder Umfang der Leistung hat, kann die Beklagte die
Leistung kürzen oder verweigern, sofern die versicherte Person nicht nachweist,
dass sie kein Verschulden trifft (vgl. Art. D6 AVB). 

Aus den Akten geht hervor, dass die Beklagte ursprünglich eine
bidisziplinäre Begutachtung veranlassen wollte. So gelangte sie mit E-Mail vom
15. Oktober 2018 (KAB 1) mit entsprechendem Anliegen an die
Begutachtungsstelle. Auf Intervention der Klägerin und nach interner
Besprechung gelangte die Beklagte sodann zum Entschluss, vorerst lediglich eine
internistische Begutachtung vornehmen zu lassen und danach weiter zu
entscheiden (vgl. E-Mail der Beklagten vom 30. Oktober 2018, KAB 2). In der
Folge hat die Beklagte in Bezug auf eine psychiatrische Begutachtung aber von
ihrem Recht, eigene Abklärungen durchzuführen nicht (mehr) Gebrauch gemacht und
die Klägerin nicht zur psychiatrischen Begutachtung aufgefordert. Von einer
Verletzung der vertraglichen Obliegenheit durch die Klägerin kann bei dieser
Ausgangslage somit nicht die Rede sein, weshalb sich die Beklagte auch nicht
auf ihr vertragliches Leistungsverweigerungsrecht berufen kann. Die Beklagte
hätte die Klägerin verpflichten können und müssen gestützt auf die AVB, sich
von einem Vertrauensarzt der Beklagten untersuchen zu lassen. Dass sie darauf
verzichtete kann nun nicht der Klägerin vorgeworfen werden. Die Beklagte hätte
vielmehr insistieren müssen, andernfalls hat sie die Folgen der Beweislosigkeit
zu tragen. Die Beklagte hat daher zusammenfassend der Klägerin ab März 2019
weiterhin Taggelder zu bezahlen. Die Höhe der beantragten Taggelder und deren
Berechnung wurden seitens der Beklagten im Übrigen nicht bestritten. 

7.                 
 

7.1.            
Die Klägerin verlangt eine Verzinsung ihrer Forderung zu 5%. Nach
Massgabe von Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag
mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fällig, in dem
der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des
Anspruchs überzeugen kann. Dabei fällt der Versicherer nicht automatisch mit
Ablauf der Frist in Verzug, sondern grundsätzlich erst nach Mahnung durch den
Versicherungsnehmer. Der Zinssatz beträgt 5% (Art. 104 Abs. 1 OR).  

7.2.            
Lehnt der Versicherer jedoch seine Leistungspflicht zu
Unrecht definitiv ab, werden die Ansprüche der versicherten Person auf diesen
Zeitpunkt hin ohne Weiteres fällig und der Verzug tritt ein (vgl. Art. 108
Ziff. 1 OR: Eintritt des Verzugs des Schuldners, wenn aus dessen Verhalten
hervorgeht, dass sich eine Mahnung als unnütz erweisen würde; zum Ganzen vgl.
Pascal Grolimund/Alain Villard, in Basler Kommentar zum VVG - Nachführungsband,
Basel 2012, Art. 42 ad N 20; Urteil des Bundesgerichts 4A_58/2019 vom 13.
Januar 2020 E. 4.1).      

7.3.            
7.3.1. Die Beklagte ging gemäss Schreiben vom 14. Dezember
2018 (KB 47) davon aus, dass die Voraussetzungen für die Ausrichtung eines
Taggeldes aufgrund einer 90%igen Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. März 2019 gar
nicht mehr erfüllt waren und vom 15. Januar 2019 bis zum 28. Februar 2019 nur
noch ein Taggeld gestützt auf eine 75%ige statt 90%ige Arbeitsunfähigkeit
geschuldet war. 

7.3.2. Das Taggeld ist jedoch gemäss den vorstehenden
Erwägungen auch über den 14. Januar 2019 hinaus bis zum Zeitpunkt der
Ausschöpfung des Leistungsanspruchs, vorliegend der 22. Januar 2020 (Zeitpunkt
der Ausschöpfung der 700 Taggelder), entsprechend einer 90%igen Arbeitsunfähigkeit
zu entrichten. Innerhalb des Intervalls vom 14. Januar 2019 bis zum 28. Februar
2019 leistete die Beklagte für insgesamt 46 Tage ein Taggeld entsprechend einer
Arbeitsunfähigkeit von 75% in Höhe von CHF 388.35. Für diesen Zeitraum ist auf
die Differenz zum Taggeld gemäss einer 90%igen Arbeitsunfähigkeit (CHF 466.00) in
Höhe von CHF 3'571.90 ab dem mittleren Verfalltag (5. Februar 2019) ein
Verzugszins von 5% geschuldet. Für den Zeitraum 1. März 2019 bis 31. Juli 2020,
ergibt sich ein Forderungsbetrag von CHF152’848.00 (CHF 466.00 x 328 Tage). Der
Verzugszins von 5% auf diesem Betrag beginnt am 11. August 2019 (mittlerer
Verfalltag) zu laufen. 

8.                 
 

8.1.            
Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten,
der Klägerin für den Zeitraum vom 14. Januar 2019 bis zum 22. Januar 2020 ein
Taggeld auf der Basis einer 90%igen Arbeitsunfähigkeit in Höhe von 156'419.90
auszurichten. Die Beklagte schuldet der Klägerin zudem einen Verzugszins in
Höhe von 5% auf 3'571.90 seit dem 5. Februar 2019 und auf CHF 152'848.00 seit
dem 11. August 2019. 

8.2.            
Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.  

8.3.            
Gestützt auf Art. 106 ZPO ist der obsiegenden Klägerin eine
Parteientschädigung zu Lasten der Versicherung zuzusprechen. 

8.4.            
8.4.1. Gemäss § 16 Abs. 1 des Reglements über das Honorar und
die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren vom 16.
Juni 2020 (HoR; SG 291.400) berechnet sich das Honorar in
Sozialversicherungssachen grundsätzlich nach dem Zeitaufwand. Abs. 2 dieser
Bestimmung präzisiert, dass gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO bei
Streitigkeiten aus Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung der
Streitwert zu berücksichtigen ist. 

8.4.2. Es entspricht der Praxis des
Sozialversicherungsgerichts, in durchschnittlichen sozialversicherungsrechtlichen
Klageverfahren mit doppeltem Schriftenwechsel bei der Bemessung der
Entschädigung für anwaltlich vertretene Versicherte von einem Honorar in der
Höhe von CHF 3'750.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer auszugehen.
Diese Pauschale basiert auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen
Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von CHF 250.00. Der
Stundenansatz von CHF 250.00 bewegt sich einerseits im Rahmen des § 14 Abs. 1
der Honorarordnung für die Anwältinnen und Anwälte des Kantons Basel-Stadt vom
29. Dezember 2010 (Honorarordnung, SG 291.400), der für nicht
vermögensrechtliche Zivilsachen sowie für Straf- und Sozialversicherungssachen
(§ 13 Abs. 1 Honorarordnung) einen Ansatz von CHF 250.00 bis CHF 400.00 pro
Stunde vorsieht. Nach der bundesgerichtlichen Praxis kann die
Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten
sodann willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von CHF 180.00 bis CHF 320.00 in
der Stunde festgelegt werden (Urteil BGer 9C_791/2007 vom 22. Januar 2008 E.
4.3 mit Hinweis auf BGE 132 I 201 und 131 V 153). Ein Stundenansatz von CHF
250.00 liegt demnach im Rahmen des dem baselstädtischen
Sozialversicherungsgericht zustehenden Ermessenspielraum.  

8.4.3. Der Rechtsvertreter der Klägerin weist in seiner
Honorarnote vom 12. Januar 2021 einen Gesamtaufwand von 61.1 Stunden à CHF
280.00 aus. Es wird nicht angezweifelt, dass der Rechtsvertreter diesen
erheblichen Aufwand betrieben hat. Trotz des zivilrechtlichen Charakters der
Streitigkeit über eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung
handelt es sich jedoch um einen Fall im sozialversicherungsrechtlichen Kontext.
Dieser wird vom Sozialversicherungsgericht unter Anwendung des
Untersuchungsgrundsatzes (Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. b
ZPO) gehandhabt. Ein Aufwand von 61.1 Stunden geht weit über das hinaus, was
vom Sozialversicherungsgericht in vergleichbaren Klageverfahren üblicherweise
als angemessene Parteientschädigung ausbezahlt wird. Die ungekürzte Vergütung dieses
Aufwandes liesse sich daher unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung nicht
rechtfertigen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_11/2016 vom 22. Februar 2016
E. 3.2). 

8.4.4. Nach dem Gesagten ist die Parteienschädigung in vorliegendem
Fall somit wie folgt festzulegen: Es handelt sich hier um ein durchschnittlich
kompliziertes Verfahren mit zwei Rechtsschriften, welches grundsätzlich
pauschal wie dargelegt mit CHF 3'750.00 entschädigt wird sowie einer Hauptverhandlung für welche zusätzlich CHF 750.00
gesprochen werden. Hieraus ergibt sich ein Grundhonorar gemäss § 16 Abs. 1 HoR
von CHF 4'500.00 (inklusive Auslagen), zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 346.50.
Bei einem Streitwert von über CHF 30'000.00 erfolgt im Sinne von § 16 Abs. 2
HoR praxisgemäss ein Zuschlag zum Zeitaufwand von mindestens 2%. Unter Würdigung
der gesamten Umstände erscheint vorliegend ein Zuschlag von 3% als angemessen,
was angesichts des Streitwertes von CHF 156'419.90 einem Zuschlag von CHF 4'692.00
(inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von 361.30 entspricht. Die Beklagte hat
der Klägerin demnach eine Parteientschädigung von insgesamt CHF 9'192.00 (CHF
4'500.00 + CHF 4'692.00) zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 707.80 (CHF 346.50 +
CHF 361.30) zu bezahlen. 

 

 

 

 

 

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:      In Gutheissung der Klage wird die Beklagte
verpflichtet, der Klägerin den Betrag von CHF 156'419.90, zuzüglich Verzugszins
in Höhe von 5% auf 3'571.90 seit dem 4. Februar 2019 und auf CHF 152'848.00
seit dem 11. August 2019 zu bezahlen.

          Das Verfahren ist kostenlos. 

          Die Beklagte bezahlt der Klägerin eine
Parteientschädigung von CHF 9'192.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich CHF 707.80
MwSt.

          

          

 

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Die Präsidentin                                                Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. A. Pfleiderer                                               MLaw N. Marbot

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]
innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben
werden. 

Die Beschwerdeschrift ist
fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die
Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht. 

Ob an Stelle der
Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die
subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),
ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl
Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide
Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–        Klägerin

–        Beklagte

 

Versandt am: