# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ac8744b7-4717-5a84-b7e3-9e3a822778c2
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-07-12
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 12.07.2017 VSBES.2014.307
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2014-307_2017-07-12.html

## Full Text

Urteil vom 12. Juli 2017

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Schmidhauser

In Sachen

A.___ vertreten durch lic. iur. Roger Zenari, Rechtsanwalt

Beschwerdeführerin

 

gegen

 

IV-Stelle Kt. Solothurn, Postfach, 4501 Solothurn,

Beschwerdegegnerin

 

betreffend     Invalidenrente
(Verfügung vom 24. Oktober 2014)

zieht das
Versicherungsgericht in Erwägung:

I.

 

1.

1.1     Die 1956 geborene A.___ (im
Folgenden: Beschwerdeführerin) leidet unter einer massiven morbiden Adipositas
sowie weiteren somatischen und psychischen Beschwerden. Von 1972 bis 1975
absolvierte sie eine kaufmännische Lehre bei der B.___, [...], und besuchte
danach berufsbegleitend von 1976 bis 1979 einen dreijährigen Buchhalterkurs am C.___,
wobei sie kein entsprechendes Diplom erwarb. In der Folge war sie bei
verschiedenen Arbeitgebern als kaufmännische Leiterin, Finanzleiterin, Buchhalterin,
Verwaltungsangestellte, Sachbearbeiterin und Finanzverwalterin tätig. Von Juni
bis Dezember 2010 arbeitete die Beschwerdeführerin im Rahmen eines befristeten
Arbeitsverhältnisses teilzeitlich (50 bis 60 %) als Buchhaltungsmitarbeiterin
bei der D.___. Ab 1. Januar 2011 war sie bei der Arbeitslosenversicherung
zum Leistungsbezug angemeldet und konnte über das Regionale
Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) von Juli bis Oktober 2011 eine befristete Tätigkeit
als Buchhalterin mit einem Pensum von 80 % im E.___ ausüben (vgl. IV-St.
Beleg Nr. [IV-Nr.] 5, 8, 11 und 54). Am 7. Dezember 2011 meldete sich die
Beschwerdeführerin bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum
Leistungsbezug an (IV-Nr. 2). Die IV-Stelle des Kantons Solothurn (im
Folgenden: Beschwerdegegnerin) gewährte ihr daraufhin Frühinterventionsmassnahmen
in Form eines persönlichen Coachings ab 21. März 2012 für 15 Stunden bei F.___,
[...](Mitteilung vom 27. März 2012; IV-Nr. 14).

 

1.2     Am 5. März 2013 wurde die Beschwerdeführerin
im G.___, [...], operiert (Laporoskopische Adhäsiolyse und
Magensleeve-Resektion; IV-Nr. 26 S. 9 f.). Der Hausarzt der Beschwerdeführerin,
Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, attestierte in seinem
Bericht zu Handen der Beschwerdegegnerin vom 17. Juni 2013 eine
Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit von 50 % vom
1. Januar 2011 bis 4. März 2013 sowie eine solche von 100 % ab
5. März 2013 bis auf weiteres (IV-Nr. 26 S. 1 ff.). In der Folge
veranlasste die Beschwerdegegnerin eine polydisziplinäre (internistische, rheumatologische
und psychiatrische) Begutachtung in der I.___, [...], welche am
29. Oktober 2013 durchgeführt wurde (Gutachten vom 18. Dezember 2013;
IV-Nr. 43). Am 10. März 2014 nahm der Regionale Ärztliche Dienst (RAD;
Dr. med. J.___, Fachärztin Neurologie FMH) zur Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin Stellung (IV-Nr. 52). Die Beschwerdegegnerin führte am
2. Mai 2014 eine Abklärung im Haushalt der Beschwerdeführerin durch
(IV-Nr. 54). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens und Rücksprache
mit dem RAD lehnte die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf
eine Invalidenrente sowie weitere berufliche Eingliederungsmassnahmen aufgrund
eines in Anwendung der gemischten Methode (Erwerbstätigkeit als Buchhalterin von
80 %, Tätigkeit im Haushalt von 20 %) ermittelten
(Gesamt-)Invaliditätsgrades von 15 % mit Verfügung vom 24. Oktober
2014 ab (IV-Nr. 63).

 

2.

2.1     Mit fristgerechter Beschwerde
vom 26. November 2014 lässt die Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren
stellen (Aktenseite [A.S.] 6 ff.):

 

1.      Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom
24.10.2014 sei aufzuheben.

2.      Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, der Beschwerdeführerin eine ganze Invalidenrente nach Massgabe
eines Invaliditätsgrades von mindestens 70 % zu entrichten.

3.      Eventualiter sei die Streitsache in
Gutheissung der Beschwerde an die Beschwerdegegnerin zur nochmaligen
Initiierung eines polydisziplinären Gutachtens unter Einschluss der Disziplinen
Innere Medizin, Viszeralchirurgie, Gastroenterologie, Rheumatologie, Orthopädie
sowie Psychiatrie zurückzuweisen.

 

U.K.u.E.F.

 

2.2     In ihrer Beschwerdeantwort vom
23. Februar 2015 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde, wobei sie auf eine Stellungnahme verzichtet (A.S. 37).

 

2.3     Mit Eingabe vom 4. Mai 2015
lässt die Beschwerdeführerin dem Gericht verschiedene medizinische Berichte als
Beweismittel einreichen (Urkunden Nr. 4 bis 10) und geltend machen, aus
den eingereichten Unterlagen sei ersichtlich, dass der Gesundheitszustand
gutachterlich unzureichend abgeklärt worden sei und erheblichste Limitationen
bestünden, welche von der IV noch nicht in die Beurteilung miteinbezogen worden
seien (A.S. 44 f.).

 

2.4     In ihrer Vernehmlassung vom
12. Juni 2015 hält die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag, die Beschwerde
sei abzuweisen, fest. Im Weiteren macht sie geltend, bei einem für sie
nachteiligen Verfahrensausgang seien die Kosten des Beschwerdeverfahrens
zufolge verletzter Mitwirkungspflicht der Beschwerdeführerin aufzuerlegen
(A.S. 50 f.).

 

2.5     Mit Eingabe vom 21. August
2015 lässt die Beschwerdeführerin zur vorerwähnten Vernehmlassung der IV-Stelle
vom 12. Juni 2015 Stellung nehmen und an den gestellten Rechtsbegehren
vollumfänglich festhalten. Ausserdem werden dem Gericht weitere Arztberichte
eingereicht (Urkunden Nr. 11 bis 14; A.S. 59 ff.).

 

2.6     Mit Präsidialverfügung vom
15. Oktober 2015 wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin auf eine
Äusserung zur Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 21. August 2015
verzichtet hat (IV-Nr. 69).

 

2.7     Am 11. März 2016 lässt die
Beschwerdeführerin dem Gericht einen Bericht von Dr. med. K.___, Innere
Medizin und Rheumatologie FHM, vom 28. Januar 2016 zukommen (Urkunde
Nr. 15; A.S. 75 f.).

 

2.8     Mit Verfügung vom 7. Juni
2016 ordnet das Gericht ein polydisziplinäres medizinisches Gutachten unter
Einschluss der Disziplinen «Innere Medizin», «Viszeralchirurgie», «Orthopädie»
und «Psychiatrie» bei der L.___, [...], (im Folgenden: L.___) an, wobei die Begutachtungsstelle
aufgefordert wird zu prüfen, ob die Explorandin allenfalls zusätzlich
rheumatologisch zu begutachten ist. Ausserdem wird die Beschwerdeführerin
aufgefordert, dem Gericht mitzuteilen, wann und wo ihre operative Versorgung
mit einem künstlichen Kniegelenk links durchgeführt wird (A.S. 78 f.).

 

2.9     Mit Eingabe vom 28. Juni
2016 lässt die Beschwerdeführerin zur beabsichtigten Begutachtung Stellung
nehmen und Ergänzungsfragen stellen (A.S. 81 ff.).

 

2.10   Am 30. Juni 2016 lässt die
Beschwerdeführerin dem Gericht weitere medizinische Berichte einreichen (Urkunden
Nr. 16 und 17; A.S. 84 f.).

 

2.11   Mit Verfügung vom 13. Juli
2016 wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin keine Stellungnahme zur
Verfügung vom 7. Juni 2016 eingereicht hat. Im Weiteren wird festgestellt,
dass sich die Beschwerdeführerin mit der Begutachtung in der L.___
einverstanden erklärt hat (A.S. 86 ff.).

 

2.12   Am 21. September 2016 lässt
die Beschwerdeführerin dem Gericht ihr Schreiben an die L.___ gleichen Datums sowie
weitere, der Begutachtungsstelle zugestellte medizinische Unterlagen
einreichen. Im vorerwähnten Schreiben wird der Begutachtungsstelle mitgeteilt, man
werde ihr auf telefonische Aufforderung des Gerichts hin die neusten Akten
betreffend Spitalaufenthalte von Mai und Juni 2016 sowie hinsichtlich der
Nachbehandlung direkt zukommen lassen. Im Weiteren würden mehrere CDs mit
bildgebenden Aufnahmen übermittelt. Ferner werde die E-Mail der
Beschwerdeführerin vom 19. September 2016 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urkunden
Nr. 18* und 19*; A.S. 92).

 

2.13   Am 17. November 2016 wird
dem Gericht das polydisziplinäre Gutachten der L.___ vom 15. November 2016
zugestellt. In der Folge wird den Parteien Gelegenheit gegeben, sich dazu zu
äussern (A.S. 93 ff.).

 

2.14   Mit Eingabe vom 30. Januar
2017 lässt die Beschwerdeführerin zum L.___ -Gutachten Stellung nehmen
(A.S. 182 ff.).

 

2.15   Mit Präsidialverfügung vom
6. Februar 2017 wird festgestellt, dass sich die Beschwerdegegnerin weder
zum L.___ -Gutachten noch zur entsprechenden Rechnung, beide datiert vom
15. November 2016, geäussert hat (A.S. 196 f.).

 

2.16   Am 15. Februar 2017 reicht
der Vertreter der Beschwerdeführerin dem Gericht seine ergänzte Kostennote
gleichen Datums ein (A.S. 198 ff.).

 

II.

 

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

 

1.2     Bei der Beurteilung des Falles
ist grundsätzlich auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der
vorliegend angefochtenen Verfügung vom 24. Oktober 2014 eingetreten ist
(BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen).

 

2.

2.1     Als
Invalidität im Sinne des Gesetzes gelten gemäss Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1)
die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit andauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung
(IVG, SR 831.20) Folge von
Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein.

 

Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können
(lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen
sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 %
invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c).

 

Arbeitsunfähigkeit
ist nach Art. 6 Satz 1 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder
teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare
Arbeit zu leisten. Das Wartejahr gilt als eröffnet, sobald eine solche
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 20 % eingetreten ist (AHI-Praxis 1998,
S. 124). Der Rentenanspruch entsteht indes laut Art. 29 IVG frühestens
nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs im
Sinne von Art. 29 Abs. 1 ATSG.

 

2.2     Gemäss
Art. 28 Abs. 2 IVG besteht bei einem Invaliditätsgrad ab 40 %
ein Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab
60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente.

 

Nach Art. 28a Abs. 3 IVG wird bei
Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im
Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, für diesen Teil die Invalidität
nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich
tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a
Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit
oder der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin
und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad
in beiden Bereichen zu bemessen (sogenannte gemischte Methode).

 

Bei der Invaliditätsbemessung von teilerwerbstätigen
Versicherten nach der gemischten Methode wird somit zunächst der Anteil der
Erwerbstätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter
anderem im Haushalt; vgl. Art. 27 der Verordnung über die
Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]) bestimmt. Die Invalidität bestimmt
sich in der Folge dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im
Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die
Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und
gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 E. 3.3 S. 396).

 

2.3     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist
die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen,
die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung gestellt
haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu
Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die
versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen
Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche
Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 132
V 93 E. 4 S. 99 f. mit Hinweisen).

 

2.4     Der Versicherungsträger und das Gericht (vgl.
Art. 61 lit. c in fine ATSG) haben die Beweise frei, das heisst ohne
Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu
würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem
sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.
Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den
Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die
Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische
These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; vgl. auch BGE 132 V 393
E. 2.1 S. 396). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist
entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf
allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der Anamnese – abgegeben worden
ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung
der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des
Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232).
Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft
eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352, 122 V 157 E. 1c
S. 160 f.).

 

Dennoch
hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als
vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten
Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b
S. 352). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch den Sozialversicherer
eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender
Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht
erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen
gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange
nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE
135 V 465 E. 4.4 S. 470 f., 125 V 351 E. 3b/bb S. 353).

 

2.5       Bei Gerichtsgutachten weicht
das Gericht nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen
Experten ab (BGE 135 V 465 E. 4 S. 469 mit Hinweisen). Ein Grund zum
Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder
wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern
Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner
gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer
Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des
Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch
einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom
Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V
351 E. 3b/aa S. 352 f. mit Hinweisen).

 

3.       Aus den vorliegend ins Recht
gelegten Akten ergibt sich folgender medizinischer Sachverhalt:

 

3.1     Dem Bericht des G.___, [...](Dr. med.
M.___, Chefarzt Viszeralschirurgie; Dr. med. N.___, Co-Chefarzt Medizin), vom
30. August 2012 über die ambulante Adipositassprechstunde können folgende
Diagnosen entnommen werden: «1. Superobesitas mit BMI von 59 kg/m2;
2. Sweeterin; 3. Fateaterin; 4. Nachweis einer über zwei Jahre
dauernden konservativen Diät zur Gewichtsreduktion; 5. Behandelter
Diabetes mellitus; 6. Behandelte arterielle Hypertonie; 7. Behandelte
gastroösophageale Refluxkrankheit; 8. Zustand nach Meniskopathie und
Kreuzbandruptur Knie bds., konservativ behandelt; 9. Chronisch rezidivierende
Gonalgien; 10. Nikotinkonsum 25 py; 11. Div. Allergien (Pflaster,
Penicillin, Pilze); 12. Zustand nach Portiokonisation bei Dysplasie;
13. Zustand nach offener Cholezystektomie bei Cholezystitis 2010;
14. Chronische rezidivierende Abdominalschmerzen mit Durchfall (DD
Reizdarm, Adhäsion, Verwachsungsbauch); 15. Rezidivierende Depressionen».
Im Weiteren wurde ausgeführt, die Patientin habe eine genetische Belastung bezüglich
Übergewicht. Allerdings hätten die Verwandten das schwere Übergewicht der
Patientin nicht erreicht. Die Patientin sei früher recht sportlich gewesen und
habe bis und mit 25 Jahre Landhockey gespielt. Im Anschluss daran sei es zu
einer emotionalen Belastungssituation mit auseinandergegangener Partnerschaft
gekommen. Seither nehme die Patientin stetig an Gewicht zu. Die psychiatrische
Begutachtung zeige eine Persönlichkeitsstörung, wahrscheinlich bedingt durch
ein chronisch depressives Zustandsbild bedingt durch eine schwere soziale,
familiäre und persönliche Belastungssituation. Eine Gastroskopie sei nicht mehr
notwendig, zumal diese im letzten Jahr erfolgt sei (IV-Nr. 20 S. 5
ff.).

 

3.2     Der Hausarzt der
Beschwerdeführerin, Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin,
stellte in seinem Bericht zu Handen der Beschwerdegegnerin vom 17. Juni
2013 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: «Adipositas
per magna, Metabolisches Syndrom mit Diabetes mellitus Typ II, Arterielle
Hypertonie, Steatosis Hepatis; chronisches zerviko-brachiales Syndrom». Die
weiteren Diagnosen (Gastroösophageale Refluxkrankheit, Psoriasis vulgaris, depressive
Entwicklung) haben nach den ärztlichen Angaben keine Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit. Der Hausarzt attestierte eine Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit von 50 % vom 1. Januar 2011 bis 4. März
2013 und eine solche von 100 % ab 5. März 2013 bis auf weiteres. Der
Gesundheitszustand sei besserungsfähig. Im Weiteren wurde angegeben, die
Patientin habe unmittelbar nach dem Essen Dumping-Symptome mit
Kreislaufstörungen, Übelkeit, Brechreiz und Durchfall. Das Körpergewicht habe
nach der Operation vom 5. März 2013 von über 150 kg auf 131.6 kg
abgenommen. Die Patientin fühle sich noch schwach und habe immer noch Mühe,
bergauf zu gehen. Momentan sei sie nicht in der Lage, einer Arbeit nachzugehen.
Wegen der Dumping-Symptomatik sei die Patientin in ihrem Kreislaufbefinden
massiv gestört. Sie könne sich aktuell noch nicht normal fortbewegen und habe
wegen Durchfall Mühe, sich auf längere Wanderungen zu begeben. Die bisherige
Tätigkeit sei aktuell nicht zumutbar. Die postoperative Phase müsse noch
überwunden werden. Die Patientin müsse ihr Essverhalten grundsätzlich ändern.
Sie müsse lernen, mit der neuen Gewichtsreduktion so umzugehen, dass eine
gewisse Lebensqualität mit einer Leistungsfähigkeit und Leistungsbereitschaft
möglich sei. Sie sei im Moment nicht in der Lage, länger als 1 ½ Stunden
zu arbeiten. Die Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit sei illusorisch
(IV-Nr. 26 S. 1 ff.).

 

3.3     Die im G.___ durchgeführte
Ösophago-Gastro-Duodeno-skopie vom 21. August 2013 zeigte unauffällige
postoperative Verhältnisse bei Zustand nach Magensleeve-Operation. Es bestehe
eine kleine axiale Hiatushernie, welcher bereits vor der Operation bekannt
gewesen sei (IV-Nr. 34 S. 5 f.).

 

3.4     Laut dem Bericht der O.___ (Dr. med.
P.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH) vom 6. September 2013 zeigte
sich die Patientin am 25. Juni 2012 in reduziertem Allgemein- und stark
adipösem Ernährungszustand. Es sei die Aufnahme in das integrative
Einzelprogramm erfolgt, während Vorbereitungen für den bariatrischen Eingriff
vorgenommen worden seien. Die Patientin gebe Schmerzen am ganzen Körper an,
massive Bewegungseinschränkungen, Schlafstörungen, depressive Verstimmtheit und
ausgeprägte Hoffnungslosigkeit auf Grund der ausgeprägten psychosozialen
Belastungssituation. Seit der Operation im März 2013 berichte sie wiederholt
über Unverträglichkeit bestimmter Nahrungsmittel mit ausgeprägter Übelkeit. Die
Patientin stehe weiterhin in interdisziplinärer Behandlung mit
störungsspezifischen psychotherapeutischen Einzelgesprächen und regelmässigen
Ernährungsberatungen. Sodann erfolgten ärztliche Verlaufsuntersuchungen.

 

Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde
ausgeführt, die gesundheitliche Störung wirke sich massgeblich auf das
psychische Befinden sowie die Bewegungsfähigkeit aus. Die Leistungsfähigkeit
sowie die Stresstoleranz seien aufgrund der Schmerzsymptomatik deutlich
reduziert. Weiter sei aufgrund der körperlichen Einschränkungen die
Fortbewegungsmöglichkeit zum Arbeitsplatz deutlich eingeschränkt. Die bisherige
Tätigkeit sei noch zumutbar, deren zeitlicher Rahmen sei jedoch nicht beurteilbar.
Dabei bestehe eine deutlich verminderte Leistungsfähigkeit. Auch andere
Tätigkeiten seien der Patientin zuzumuten. Dabei dürfe es sich um keine Arbeit
handeln, die eine grössere körperliche Anstrengung erfordere. Auch hier sei der
zeitliche Rahmen nicht beurteilbar. Die Patientin sei aufgrund ihres Gewichts
und ihrer affektiven Symptomatik massiv eingeschränkt (IV-Nr. 35 S. 1
ff.).

 

3.5     Aus dem Bericht des G.___, [...](Dr. med.
Q.___, Spitalfachärztin Chirurgie), [...], zu Handen der IV-Stelle vom 24. September
2013 gehen folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit hervor:
«Chron. Abdominalschmerzen mit Diarrhoe, retrosternale Beschwerden nach
Magen-Sleeve-Resektion, Meniskopathie und Kreuzbandruptur Knie bds + Arthrose».
Die arterielle Hypertonie, der Diabetes mellitus Typ II sowie die Migräne haben
nach den ärztlichen Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Nach den
ärztlichen Angaben besteht in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Buchhalterin
eine vollständige Arbeitsunfähigkeit seit 5. März 2013 bis auf weiteres.
Der Gesundheitszustand der Patientin sei stationär. Zur Arbeitsfähigkeit in der
bisherigen Tätigkeit wurde ausgeführt, eine regelmässige Tätigkeit sei aufgrund
der rezidiv auftretenden Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Abdominalkrämpfe,
Diarrhoe, Stuhlinkontinenz) nicht durchzuführen. Die bisherige Tätigkeit sei
nicht mehr zumutbar. Die Tätigkeit als Buchhalterin von zu Hause aus mit
flexiblen Arbeitszeiten sei aber je nach Gesundheitszustand während maximal 2
bis 3 Std. pro Tag zuzumuten (IV-Nr. 34 S. 1 ff.).

 

3.6     Dem polydisziplinären (internistischen,
rheumatologischen und psychiatrischen) Gutachten der I.___, [...], vom
18. Dezember 2013 kann entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin dort
am 29. Oktober 2013 fachärztlich (Prof. Dr. med. R.___, Chefarzt,
Facharzt für Neurologie FMH, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH; Dr. med.
S.___, Innere Medizin/Rheumatologie FMH, Hauptgutachter; med. prakt. T.___,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH) begutachtet wurde. Es wurden folgende
Hauptdiagnosen mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit gestellt: «Morbide
Adipositas (aktuell 47.8 kg/m2) mit/bei Status nach laparoskopischer
Magen-Sleeve-Reduktion 03/13 (ICD-10: E66.8), Mediale Gonarthrose bds.
(ICD-10: M17.1)». Die gestellten Nebendiagnosen (Periarthropathie rechte
Schulter vom Supraspinatustyp, Rhizarthrosen bds., Knick-/Senkfuss, arterielle
Hypertonie, anamnestisch leichter Diabetes mellitus, aktuell gebessert mit
Gewichtsreduktion von 35 kg im letzten halben Jahr) haben nach den
ärztlichen Angaben keine wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur
Folge. Unter dem Titel «Polydisziplinäre versicherungsmedizinische Beurteilung»
wurde im Wesentlichen angegeben, die Explorandin sei schon seit ihrer Jugend
adipös gewesen, habe aber immer weiter zugenommen bis zu einem Maximalgewicht
von 152 kg (BMI von 59 kg/m2). Erst mit dem reduzierenden
Eingriff mit laparoskopischer Sleeve-Resektion des Magens im März 2013 habe sie
bis jetzt 35 kg abgenommen (aktueller BMI von 47.8 kg/m2).
Allerdings leide sie seit einer Gallenblasenoperation im Jahr 2010 an häufigen
Bauchschmerzen mit Durchfallneigung (DD: Reizdarm, Adhäsionen, Verwachsungsbauch).
Ein grösseres Problem seien die seit Jahren zunehmenden Knieschmerzen
vorwiegend belastungsabhängig, sodass sie kaum mehr in die Knie gehen könne
oder nicht mehr hochkomme. Sie könne nur während einigen Minuten auf ebener
Grundlage gehen oder längstens eine Viertelstunde an einem Verkaufswagen
haltend in einem Einkaufszentrum.

 

Zur aktuellen gesundheitlichen Situation
und Begründung der Diagnosen wurde dahingehend Stellung genommen, auch nach dem
reduzierenden Mageneingriff bestehe noch eine massive Adipositas, welche im
Verlauf des nächsten Jahres wahrscheinlich noch etwas zurückgehen werde. Die
massive Adipositas wirke sich auf die Geh- und Stehfähigkeit bei
fortgeschrittener medialer Gonarthrose beidseits besonders fatal aus. In Frage
komme deshalb sicher nur eine sitzende Tätigkeit mit kurzen Gehdistanzen zum
Arbeitsplatz. Die Gonarthrosen seien operationsbedürftig, was angesichts einer
noch weiter möglichen Gewichtsreduktion ein befriedigendes Resultat erwarten
lasse. Die chronisch rezidivierenden Abdominalschmerzen mit Durchfallneigung würden
gemäss den Chirurgieberichten als Reizdarmbeschwerden, möglicherweise differentialdiagnostisch
auch mitbedingt durch Adhäsionen und Verwachsungen, angesehen. Nachdem eine
Kontrastmittelpassage am 15. April 2013 regelrecht ausgefallen sei und
eine Gastroduodenoskopie am 21. August 2013 ebenfalls regelrechte
postoperative Verhältnisse gezeigt habe, nebst einer kleinen axialen
Hiatushernie und etwas vermehrter Galle im Magen, könne wegen solcher
Beschwerden wohl kaum von einer maximal 2 bis 3-stündigen Tätigkeit ausgegangen
werden. Weitere Beschwerden durch Lumbalgien, Rhizarthrosen und eine
Periarthropathie der rechten Schulter würden sich bei manuellen Tätigkeiten
deutlich auswirken, jedoch kaum bei einer sitzenden Tätigkeit als Buchhalterin.

 

Die an die Gutachter gestellten Fragen
wurden im Wesentlichen dahingehend beantwortet, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit
sei diejenige als Buchhalterin in einem Behindertenheim gewesen, danach sei die
Explorandin nur noch temporär über die Vermittlung des RAV bis Oktober 2011 mit
längeren Arbeitslosenperioden tätig gewesen. Internistisches Hauptproblem sei
die massive morbide Adipositas. Rheumatologisch zu betonen sei eine mit dem
Grundleiden wohl verbundene und fortgeschrittene mediale Gonarthrose beidseits,
welche zusammen mit dem Übergewicht zu einer stärkeren Geh- und Stehbehinderung
führe. Als Buchhalterin weniger bedeutend seien Störungen durch Rhizarthrosen;
eine Periarthropathie der rechten Schulter oder statische Fussbeschwerden seien
bei der sitzenden Tätigkeit als Buchhalterin oder in einer kaufmännischen
Tätigkeit wenig einschränkend. Psychiatrisch könne keine Diagnose gestellt
werden. Polydisziplinär ergebe sich somit vorwiegend eine Einschränkung durch
die Kombination von massiver Adipositas und beidseitigen Kniearthrosen. Dies
führe zu einer Einschränkung bei der Bewältigung des Arbeitsweges. Dieser müsse
kurz sein; am besten werde er mit dem Privatauto zurückgelegt. Die
Einschränkung der Geh- und Stehfähigkeit durch die kombinierten Probleme von
Adipositas und Gonarthrose sowie unter Mitberücksichtigung von bisher weder
chirurgisch noch internistisch klarer definierbaren abdominalen Beschwerden
führe zu einer Leistungseinschränkung von geschätzten 20 bis 30 %, bezogen
auf ein 100%-Pensum in einer angestammten kaufmännischen oder buchhalterischen
Tätigkeit. Der Beginn der eingeschränkten Arbeitsfähigkeit sei nicht klar
festzulegen. Das Datum der IV-Anmeldung vom 8. Dezember 2011 könne als
möglicher Beginn angenommen werden. Adaptiert seien die erlernten kaufmännischen
bzw. buchhalterischen Tätigkeiten. Ein Knieersatz beidseits müsse ins Auge
gefasst werden (IV-Nr. 43).

 

3.7     Dr. med. U.___ hielt in
seinem ärztlichen Zeugnis vom 16. Januar 2014 im Wesentlichen fest, die
Patientin habe nach der Magenoperation im März 2013 ihr Körpergewicht von
152 kg auf aktuell 115 kg reduzieren können. Leider habe sie nach
jeder Nahrungsaufnahme regelmässig als Folge des Eingriffs eine Dumping-Symptomatik
mit ausserordentlich lästiger Übelkeit und Bauchschmerzen sowie Kreislaufstörungen.
Wegen dieser Schwierigkeiten bei der Nahrungszufuhr persistiere eine
ausgeprägte Muskelschwäche. Diese wirke sich auf die Kniefunktion aus, was die
normale Fortbewegung deutlich erschwere. Die Patientin leide ausserdem an
starken Schmerzen in beiden Händen und in der rechten Schulter. Eine
Untersuchung bei der Rheumatologin werde aktuell durchgeführt. Durch die
Operation und die Gewichtsreduktion hätten sich sowohl die arterielle
Hypertonie als auch der Diabetes mellitus eindrücklich verbessert. Wegen der
eingeschränkten Lebensqualität durch die Nebenwirkungen der Magenoperation habe
sich bei der Patientin eine Erschöpfungsdepression eingestellt, welche die
Voraussetzungen für einen regulären Muskelaufbau zusätzlich erschwere. Die
seitliche Abduktion der rechten Schulter sei sowohl bei der Innen- als auch der
Aussenrotation ausserordentlich schmerzhaft. Sowohl auf der linken als auch auf
der rechten Seite bestünden zwischen der Speiche und dem Kahnbein starke
Schmerzen beim Kraftgriff, was den Einsatz beider Hände erschwere. Der Zehengang
sei beidseits nicht möglich. Die Führung der Beinachse in den Knien sei
beidseits völlig unzureichend, was die anhaltenden Schmerzen erkläre. Aktuell
sei die Patientin nicht arbeitsfähig (IV-Nr. 47 S. 2 f.).

 

3.8     Dr. med. K.___, Innere
Medizin und Rheumatologie FMH, hielt im Bericht vom 24. Januar 2014 fest,
die Patientin berichte, dass sie seit der Magenoperation im März 2013 insgesamt
39 kg abgenommen habe. Seither gehe es mit der Atmung deutlich besser. Sie
leide weniger an Anstrengungsdyspnoe. Leider seien aber gastrointestinale
Beschwerden vorhanden, z.B. eine Dumpingsymptomatik und eine Tendenz zur
Verstopfung. Auch die Kniegelenksbeschwerden hätten sich nicht wesentlich
gebessert. Zudem habe sie ausgeprägte Schmerzen in der Hand, und zwar bis gegen
den Ellenbogen ausstrahlend, rechts ausgeprägter als links. Auch in der
Schulter habe sie Schmerzen, dort habe sie vor allem keine Kraft. Sie könne
kaum eine Pfanne heben. Wegen diesen multiplen Einschränkungen habe sie es in
den letzten Jahren nicht geschafft, eine neue Arbeit zu finden. Die
degenerativen Veränderungen im Bereich der Daumenwurzel seien sehr eindrücklich;
auch die Pangonarthrose sei beidseits schon sehr fortgeschritten. Auch die
Periarthropathie der rechten Schulter sei ein drängendes, die Patientin in
ihrer Lebensqualität einschränkendes Problem. Die Kniegelenkproblematik sei
natürlich durch die massive Adipositas verschärft worden. Es sei eine bekannte
Tatsache, dass bei derart drastischer Gewichtsreduktion jeweils nicht nur Fett,
sondern auch Muskelmasse abgebaut werde. Dies erkläre bis zu einem gewissen
Grad, weshalb es der Patientin zurzeit schlecht gelinge, ihre Kniegelenke zu
stabilisieren, und weshalb sie das Gefühl habe, die Beine würden nachgeben,
wenn sie länger stehe. Im Schultergürtel bestehe ein ähnliches Problem. Die Patientin
sollte unbedingt während der Phase der weiteren Gewichtsreduktion ein
regelmässiges Krafttraining durchführen. Früher oder später werde die Patientin
nicht um eine Implantation von Kniegelenkprothesen herumkommen. Auch im Bereich
der Daumenwurzelarthrose könnte eine Operation bezüglich Schmerzen und
Kraftlosigkeit Abhilfe schaffen. Dass die Patientin in ihrer allgemeinen
Leistungs- und Erwerbsfähigkeit aufgrund der multiplen gesundheitlichen
Probleme stark eingeschränkt und wahrscheinlich auch für eine Bürotätigkeit
nicht zu 100 % einsatzfähig sei, scheine evident zu sein. Da ihre Leiden
zum Teil mindestens besserungsfähig seien, werde sicher längerfristig für eine
sitzende leichte Tätigkeit im Büro keine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
resultieren. Eine Teilarbeitsfähigkeit sei zweifellos gegeben. Zum aktuellen
Zeitpunkt sei die Patientin als zu 100 % arbeitsunfähig zu betrachten mit
der Möglichkeit, dass sie eventuell in einigen Monaten eine 50%ige Tätigkeit in
einem Büro aufnehmen könnte (IV-Nr. 50 S. 2 f.).

 

3.9     Aus dem Bericht des G.___
(Dr. med. M.___) zu Handen des Hausarztes vom 8. April 2014 geht
hervor, die Patientin sei ein Jahr nach dem bariatrischen Eingriff mit dem
erreichten Resultat soweit recht zufrieden. Sie wiege aktuell 108 kg. Was
ihr mehr Sorgen mache, seien die rezidivierenden Abdominalkrämpfe im Unterbauch
links, die sie aber schon seit etwa 4 Jahren kenne. Nach der
Magenschlauchoperation habe sie postprandial das Gefühl eines Steins im Magen.
Im August 2013 sei zwecks Ausschluss einer schweren Stase oder eines
Pylerospasmus/Stenose eine Gastroskopie durchgeführt worden, welche insgesamt
völlig unauffällig gewesen sei. Somit handle es sich hier nicht um ein
organisches morphologisches, sondern um ein funktionelles Problem. Dies sei mit
der Patientin nochmals intensiv besprochen worden. Sie müsse zwingend langsam
essen, sehr gut kauen und auf grobe Nahrungsmittel wie faseriges Fleisch,
Rohkost wie Fenchel, Karotten etc. verzichten. Ein eigentliches Refluxleiden,
wie das früher bei ihr bekannt gewesen sei, liege nicht vor, zumal keine
Refluxoesophagitis habe nachgewiesen werden können. Leider treibe sie aufgrund
ihres Habitus, ihres Alters und ihrer Beinatrophie praktisch keinen Sport. Dies
kompliziere die gesamte Situation, zumal sie muskulär so nicht aufgebaut werden
könne. Die klinische Untersuchung zeige unverändert ein weit ausladendes
Abdomen mit massiv entleerter Fettschürze, die sicher auch zu einem gewissen
Mass eine vernünftige körperliche Aktivität verunmögliche (Beschwerdebeilage [BB] 10).

 

3.10   Dem Bericht des V.___,
Orthopädische Klinik (Dr. med. W.___, Leitender Arzt), vom 6. Mai
2014 kann entnommen werden, die Patientin beklage schulterkonzentrierte
Schmerzen rechts seit ca. einem Jahr, verstärkt nach einem Sturz im August
2013. Die Schmerzen umfassten aktuell den ganzen Arm. Auch kämen Schmerzen von
der HWS über den Trapezius in die Schulter, zudem gebe es diffuse und den
ganzen Arm umfassende, als Gefühlsstörung bezeichnete Dysästhesien mit Kribbeln
und Schweregefühl sowie Sensibilitätseinschränkungen. Diese umfassten weniger
den Daumen, aber sonst alle Finger der rechten Hand. Eine klare Abhängigkeit
von Schultermobilisierung und HWS-Bewegung sei nicht erkennbar. Das
mitgebrachte Arthro-MRI der rechten Schulter vom 11. April 2014 zeige eine
degenerativ ausgedünnte Supraspinatussehne mit deutlichster Atrophie und Verfettung
sowie einer mässigen AC-Gelenksarthrose und einem mässigen Humeruskopfhochstand.
Auch Subscapularis- und Infraspinatussehne zeigten sich degenerativ verändert.
Die lange Bizepssehne sei komplett rupturiert, des Weiteren bestehe eine
beginnende Omarthroseentwicklung. Eine Schulterinfiltration ungefähr im
Dezember 2013 habe eine drei- bis vierwöchige Beschwerdebesserung gebracht, 14
bis 16 Physiotherapiebehandlungen von Januar bis April 2014 hätten die
Beschwerden nur wenig verändern können.

 

Im Rahmen der Beurteilung wurde
angegeben, zur Enttäuschung der Patientin könne aufgrund der ausgesprochen
starken degenerativen Veränderungen keine Sehnenrevision für die rechte
Schulter empfohlen werden. Auch die Nebendiagnosen würden gegen einen solchen
Schultereingriff mit entsprechend notwendiger Rehabilitation sprechen.
Allenfalls wäre ein arthroskopisches Débridement denkbar. Am ehesten sei jedoch
weiter der Versuch konservativer Therapien mit Ausbau der Analgesie zu
empfehlen, eine spontane Besserung sei erfahrungsgemäss durchaus denkbar.
Ansonsten sei eine erneute Schulterinfiltration zu empfehlen. Aufgrund der
diffusen, aber störenden und auch schmerzhaften neurologischen Symptomatik sei
zudem – in Abhängigkeit von bisherigen Abklärungen – eine Abklärung der HWS
bzw. eine neurologische konsiliarische Untersuchung zu empfehlen (BB 8 f.).

 

3.11   Aus dem Bericht des G.___, Innere
Medizin (Prof. Dr. med. X.___, Chefarzt; Dr. med. Y.___, Oberärztin) vom
16. Juli 2014 geht hervor, der Patientin sei es gelungen, 50 kg an
Gewicht zu reduzieren. Nach einer offenen Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung)
habe sie eher durchfallartige Entleerungen gehabt, zwischenzeitlich sei die
Therapie mittels Ulcogant postoperativ eingeleitet worden, danach sei eine
hartnäckige Obstipation (Verstopfung) aufgetreten. Die Patientin berichte, dass
sie einmal alle 10 bis 12 Tage einen harten Stuhl in kleinen Portionen trotz
langen und intensiven Pressversuchen entleeren könne. Bei Obstipation habe sie
Bauchkrämpfe, selten trete Durchfall nach einer hartnäckigen Obstipation auf.
Eine Ursache für die chronische Obstipation habe man im Rahmen der
Ileo-Koloskopie vom 15. Juli 2014 nicht finden können. Anhand der Anamnese
könnte es sich um ein obstruktives Defäkationssyndrom vom Outlet Typ handeln (BB 7).

 

Gemäss dem Bericht des G.___ vom
30. Juli 2014 konnte eine Kolontransitzeit von 115,2 Std. mit relativ
symmetrischer Verteilung der Marker im Bereich des Kolonrahmens ermittelt
werden. Somit handle es sich um eine «slow transit constipation». Der Patientin
seien allgemeine Massnahmen, v.a. eine weitere Reduktion des Körpergewichts und
regelmässige körperliche Aktivität empfohlen worden. Zudem sei eine
ausreichende Flüssigkeitszufuhr besprochen worden. Parallel dazu habe man die
Patientin für eine Ernährungsberatung angemeldet (BB 6).

 

3.12   Im Bericht des G.___
(Dr. med. M.___) vom 20. Oktober 2014 wurde unter «Zwischenanamnese» im
Wesentlichen festgehalten, die Patientin beklage eine reduzierte Darmtätigkeit
mit verzögertem Stuhlgang nach ca. 3 bis 4 Tagen und gelegentlichem
Auftreten kolikartiger Schmerzen. Der Stuhlgang sei schmerzhaft, der Stuhl
stets sehr fest und es trete gelegentlich Blut aus. Seit einer Woche nehme sie
Glycerin-Kapseln ein, ohne eine Besserung der Beschwerden wahrzunehmen. Die
Ernährungsberatung werde nicht mehr in Anspruch genommen. Aktuell wiege sie 100,5 kg.
Mit dem Gewichtsverlauf sei sie grundsätzlich sehr zufrieden. Körperliche
Bewegung gebe es praktisch nicht wegen der diversen Gelenkbeschwerden über
beiden Händen, Knien und der rechten Schulter sowie aufgrund ihrer grossen
Oberweite, die ihre schlechte Haltung mitverursache. Aufgrund der vielen
Beschwerden sei eine Wiederaufnahme der Berufstätigkeit als Buchhalterin nicht
möglich. Im Rahmen der Befunderhebung wurde ausgeführt, das Integument zeige
reizlose OP-Narben, eine grosse Fettschürze und keine Intertrigo (entzündliche Hauterkrankung).
Die Darmgeräusche seien lebhaft. Die Laborwerte zeigten ein tiefnormales
Albumin und seien sonst unauffällig (BB 5).

 

3.13   Dr. med. K.___ hielt in
ihrem Bericht vom 3. Dezember 2014 im Wesentlichen fest, mit einem Gewicht
von 102,5 kg sei die Patientin immer noch erheblich übergewichtig.
Auffallend sei auch ein sehr laxes und lockeres Gewebe. Es sei zu befürchten,
dass durch die massive Gewichtsabnahme in relativ kurzer Zeit nicht nur Fett,
sondern auch ein erheblicher Anteil an Muskelgewebe verloren gegangen sei. Die
Patientin weise hängende, nach vorne protrahierte Schultern auf, sie könne die
Schultergelenke schlecht stabilisieren. Dies unterstütze natürlich die
Einklemmungsproblematik im Bereich der Sehnen der Rotatorenmanschette. Am
22. September 2014 seien Infiltrationen erfolgt. Am 14. Oktober 2014
habe sie berichtet, die Schulter tue ihr noch mehr weh. Sie habe Mühe,
Gymnastikübungen zu machen und leide auch nach wie vor an Verspannungen im
Nacken. Bei der Untersuchung habe man wiederum eine schmerzhafte
Schulterrotation festgestellt und die Impingement-Zeichen seien bei
ausgeprägten Schmerzäusserungen schwierig zu verwerten gewesen. Es liege nach
wie vor eine Schulterprotraktion mit einer sehr instabilen Schulter vor, mit
eher vermehrtem Gelenkspiel bei einer sehr schwachen Muskulatur. Der Patientin
sei dringend geraten worden, das Heimgymnastikprogramm zur Kräftigung der
Schultermuskulatur weiterzuführen. Ganz im Vordergrund sollten die
Haltungskorrektur und das aktive Muskelaufbautraining sein. Ausserdem sollte
die Patientin darauf achten, genügend Eiweiss mit der Nahrung zu sich zu
nehmen. Die Patientin sei natürlich nach wie vor in ihrer Leistungs- und Erwerbsfähigkeit
erheblich eingeschränkt. An der Einschätzung gemäss Bericht vom 24. Januar
2014 habe sich nichts geändert (BB 4).

 

3.14   Aus dem Bericht des G.___ (Dr. med.
M.___) vom 23. April 2015 geht hervor, die Patientin berichte, dass es ihr
gar nicht gut gehe. Es bestehe eine psychosoziale Belastungssituation mit ihrem
Ehemann, welcher von ihr gepflegt werden müsse. Ausserdem leide sie unter einer
massiven Obstipation. Sie habe verschiedene Medikamente ausprobiert, die
krampfartigen Schmerzen abdominal hätten sich jedoch nur verstärkt. Psychisch und
körperlich sei die Patientin schwer angeschlagen. Sie sehe sich deshalb ausserstande,
arbeiten zu gehen. Die Patientin wiege aktuell 100 kg. Sportlich betätige
sie sich nicht, da sie sich körperlich zu schwach fühle. Die vorliegenden
Laborwerte seien alle im Normbereich (BB 11).

 

3.15   Dem Bericht des G.___
(Dr. med. Z.___) vom 9. Juni 2015 (Untersuchung vom 8. Juni
2015) kann entnommen werden, die Patientin habe gemäss ihren Angaben mit dem
Essen und Trinken nach wie vor grosse Mühe. Nachdem sie nur wenig gegessen
habe, verspüre sie ein starkes Würgen mit anschliessendem Erbrechen. Kaum habe
sie wenig gegessen, bestehe beim Schlucken von Wasser das Gefühl, als würde es
vor dem Magen anstehen und nicht weitergehen. Die Beurteilung lautete
dahingehend, eine relevante Stenose mit Behinderung der Flüssigkeitspassage
habe mittels Gastrographin-Schluck weitgehend ausgeschlossen werden können. Es
zeige sich jedoch unter Provokation ein Reflux von Kontrastmittel zurück in den
Oesophagus. Ob die von der Patientin geschilderten Beschwerden auf diesen
Reflux zurückgeführt werden könnten, sei unklar. Man sei mit der Patientin so
verblieben, dass nun eine weitere Abklärung in der Gastroenterologie mit
Durchführung einer Magenspiegelung stattfinden solle (BB 12).

 

3.16   Im Bericht des G.___ (Prof. Dr. med.
X.___; Dr. med. Y.___) vom 17. Juni 2015 wurde aufgrund einer gleichentags
vorgenommenen Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Gewebeprobenentnahme im Rahmen
der Gesamtbeurteilung ausgeführt, es zeigten sich regelrechte postoperative
Verhältnisse. Die Fortführung der standarddosierten PPI-Therapie sei empfehlenswert.
Zudem könne versucht werden, zusätzlich Prokinetika einzusetzen (BB 13).

 

3.17   Aus dem Bericht des V.___,
Medizinische Klinik (Dr. med. AA.___, Leitender Arzt Neurologie), vom
19. Juni 2015 geht hervor, die Patientin sei zur Weiterabklärung von teils
schmerzhaften Parästhesien der Akren zugewiesen worden. Aufgrund der anamnestischen
Angaben und der klinischneurologischen Untersuchung liege am ehesten eine
längenabhängige sensible Polyneuropathie (DD toxisch-metabolische Genese) mit
sekundärem Restless legs-Syndrom und autonomer Mitbeteiligung vor. Dementsprechend
seien weitere Abklärungen mit Durchführung einer Laboruntersuchung, einer elektrophysiologischen
Untersuchung und gegebenenfalls einem MRI der spinalen Achse sowie einer
Lumbalpunktion indiziert. Bezüglich der rapportierten Harndranginkontinenz sei
neu Betmiga etabliert worden. Diesbezüglich komme ursächlich eine autonome Neuropathie
in Betracht (BB 14).

 

3.18   Dr. med. K.___ hielt im
Bericht vom 28. Januar 2016 im Wesentlichen fest, in der Untersuchung vom
21. Dezember 2015 habe sie eine deutliche Impingement-Problematik im
Bereich des rechten Schultergelenks mit einem positiven Jobe-Test, Hinweise für
eine Bicepssehnenruptur, eine extreme muskuläre Dysbalance mit nach vorne
hängenden Schultern und ausgesprochene Verspannungen der dorsalen
Schultergürtelmuskulatur bei grossen, nach vorne ziehenden Mammae gefunden.
Ausserdem liege klinisch eine Gonarthrose beidseits vor, links ausgeprägter als
rechts. Aktuell sei die Patientin bei einer Körpergrösse von 158 cm 98 kg
schwer. Ihrem Wunsch sei entsprochen worden und es sei ihr am 21. Dezember
2015 eine subakromiale kortikosteroide Infiltration injiziert worden mit dem
Vorbehalt, dass diese nur eine vorübergehende Linderung der Beschwerden
bewirken werde. Angezeigt wären eine Verbesserung der muskulären Balance im
Schultergürtel und eine aktive Aufrichtung der Brustwirbelsäule. Erschwert
werde die Situation dadurch, dass die Patientin relativ hypermobil und bandlax
sei, was die Stabilisierung der Wirbelsäule und des Schultergürtels sehr
schwierig mache. Die subakromiale Injektion habe tatsächlich eine gewisse
Besserung ergeben, allerdings nur für kurze Zeit. Aktuell stünden nun aber die
Kniegelenksschmerzen im Vordergrund. Die Patientin wünsche doch eine Beratung
durch den orthopädischen Chirurgen. Sie würde sich gerne das linke Kniegelenk
operieren lassen (BB 15).

 

3.19   Dem Bericht des V.___,
Medizinische Klinik (Dr. med. AA.___), vom 12. Mai 2016 können
folgende Diagnosen entnommen werden: «1. Klinisch Verdacht auf
längenabhängige sensible Polyneuropathie (G 63), DD toxisch-metabolische
Genese (Diabetes mellitus Typ 2 und Vitamin B12-Mangel), sekundäres
Restless-legs Syndrom, mögliche autonome Mitbeteiligung (Urininkontinenz),
elektrophysiologisch kein sicheres Korrelat (Untersuchung vom 07.07.2015);
2. Vd.a. sekundäres Restless-legs Syndrom bei Diagnose 1; 3. Klinisch
Vd. a. bilaterales Karpaltunnelsyndrom; 4. Adipositas Grad II, St.n. Magen-Sleeve-Resektion
03/2013 (KSL), BMI 38.3 kg/m2». Als Nebendiagnosen wurden ein
diätetisch eingestellter Diabetes mellitus Typ 2, eine Hypoproteinämie, eine
arterielle Hypertonie, ein Status nach Cholezystektomie 07/2010 sowie anamnestisch
eine Gonarthrose links mit geplanter Knietotalprothese 07/16 gestellt. Es wurde
ausgeführt, anamnestisch und klinisch liege eine Progredienz der postulierten
sensiblen Polyneuropathie vor. Dementsprechend werde man die Patientin für eine
elektrophysiologische Verlaufsuntersuchung inkl. Ausmessung des Nervus medianus
beidseits aufbieten. Daneben beklage sie vermehrt sensible Symptome, welche man
differentialdiagnostisch auf das sekundäre Restless-legs-Syndrom zurückführen
könne (BB 34*).

 

3.20   Gemäss dem Austrittsbericht des V.___,
Chirurgische Klinik, vom 27. Mai 2016 hielt sich die Beschwerdeführerin
dort vom 17. bis 27. Mai 2016 stationär in der Chirurgischen Klinik auf.
Die Hauptdiagnosen lauteten auf «Mechanischer Ileus bei innerer Hernie und Adhäsionen
im rechten Oberbauch nach/bei St.n. Magen-Sleeve-Resektion 03/2013 (M.___, [...])
und St.n. offener Cholezystektomie bei gangränöser Cholezystitis 2010» und
«Substitutionsbedürftige Hypokaliämie». Unter den Nebendiagnosen wurde u.a. die
Gonarthrose links mit geplanter Knietotalprothese im Juli 2016 aufgeführt. Im
Weiteren wurde ausgeführt, es sei zu einer Selbstzuweisung bei starken
Oberbauchschmerzen und Subileus-Symptomatik gekommen. Es sei primär die
konservative Behandlung mittels Stimulation der Darmpassage erfolgt. Bei
klinischer Verschlechterung des Allgemeinzustandes und anhaltendem Erbrechen
seien am 18. Mai 2016 eine Laparotomie mit Adhäsiolyse und Netzeinlage bei
innerer Hernie und eine Gelegenheitsappendektomie vorgenommen worden. Nach Entfernen
der Magensonde sei der orale Kostaufbau erfolgt. Die Wunde habe sich zu Beginn
am kaudalen Pol feucht gezeigt und sei ansonsten reizlos gewesen. Im weiteren
Verlauf sei sie trocken geworden (BB 16).

 

3.21   Vom 30. Mai bis
28. Juni 2016 wurde die Beschwerdeführerin wegen eines «Wundinfekts nach
Laparotomie im Rahmen Diagnose 2 (ED 30.05.2016)» notfallmässig erneut im V.___
hospitalisiert. Zur Therapie und zum Verlauf wurde angegeben, es seien die
Öffnung der Klammernähte und die Spülung der Wunde erfolgt. Bei grossem Abszess
sei im Anschluss die operative Revision mit Débridement und VAC-Anlage vorgenommen
worden. Im Weiteren seien eine antibiotische Therapie und mehrmalige
VAC-Wechsel erfolgt. Bei schlechter Toleranz der VAC-Therapie sei am
7. Juni 2016 ein sekundärer Wundverschluss mit erneuter Fasziennaht und
Hautverschluss versucht worden. Bei erneutem Anstieg der Entzündungsparameter
und subfebrilen Temperaturen sei mit einer resistenzgerechten Antibiose mit
Ciproxin begonnen worden. Darunter sei eine klinische Besserung erfolgt. Bei
wechselhaften abdominellen Schmerzen und Fieber habe man am 15. Juni 2016
ein CT durchgeführt. Darin habe sich erneut ein subcutaner Abszess gezeigt. Daraufhin
seien die Abszesshöhle eröffnet, regelmässige Wundspülungen durchgeführt und
mit einer VAC-Therapie begonnen worden. Es seien dann konsekutive VAC-Wechsel
mit Débridements der Wundfläche alle 2 bis 3 Tage durchgeführt worden. Die
Entzündungsparameter seien auch nach Sistieren der Antibiose bei offener
Wundbehandlung weiterhin regredient gewesen. Schliesslich seien eine
suffiziente Analgesie und medikamentöse Anregung der Darmpassage erfolgt. Es
habe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 30. Mai bis 18. Juli
2016 bestanden (BB 17).

 

3.22   Dem Bericht des G.___ (Dr. med.
M.___) vom 6. September 2016 kann entnommen werden, dass die Patientin
anlässlich der Dreijahreskontrolle nach Magenschlauchanlage rein vom
Gewichtsverlauf her einen ordentlichen und stabilen Verlauf zeige. Aktuell
wiege sie 99 kg. Die Abdominalschmerzen habe sie jedoch unverändert. Nach wie
vor sei sie verstopft und nehme dreierlei Abführmittel. Die klinische
Untersuchung der Bauchdecke zeige einen 8 cm grossen Vac-Schaum im
mittleren Laparotomiebereich. Die restliche Bauchdecke sei reizlos. Es bestehe
eine massiv überschüssige Dermatochalasie nach 60 kg Gewichtsverlust. Die Patientin
werde im Frühjahr 2017 für die Vierjahreskontrolle aufgeboten (BB 21*).

 

3.23   Aus dem Bericht des V.___,
Medizinische Klinik (Dr. med. AA.___), vom 9. September 2016 geht
hervor, es sei in der Sprechstunde vom 8. September 2016 eine ambulante
neurologische und elektrophysiologische Untersuchung vorgenommen worden. Elektrophysiologisch
habe das Vorliegen eines bilateralen sensomotorischen Karpaltunnelsyndroms
bestätigt werden können. Es werde das Tragen von volaren Handgelenksschienen
nachts empfohlen und bei fehlender wesentlicher Besserung innert sechs Wochen
die Evaluation einer operativen Dekompression des Nervus medianus.
Erfreulicherweise finde sich in Bezug auf die klinisch postulierte sensible
Polyneuropathie keine Befundverschlechterung; formal sei keine relevante
Affektion der grosskalibrigen Nervenfasern objektiviert worden (BB 20*).

 

3.24   Dem vom Gericht angeordneten
polydisziplinären Gutachten der L.___ vom 15. November 2016 kann entnommen
werden, dass die Beschwerdeführerin am 27. September 2016 internistisch
(Dr. med. AB.___, FMH für Allgemeine Innere Medizin), am 17. Oktober
2016 viszeralchirurgisch (PD Dr. Dr. med. AC.___, FMH für Chirurgie) und orthopädisch
(Dr. med. AD.___, FMH für orthopädische Chirurgie) sowie am 24. Oktober
2016 psychiatrisch (Dr. med. AE.___, FMH für Psychiatrie und
Psychotherapie) untersucht und begutachtet wurde. Der Begutachtung durch Dr. med.
AB.___ kann im Wesentlichen folgender allgemein-internistischer Teilstatus der
Explorandin entnommen werden: Die Explorandin habe ein Gewicht zwischen 90 und
100 kg, je nach Flüssigkeitshaushalt. Die Reflexe seien praktisch nicht auslösbar
an den oberen und unteren Extremitäten. Die Tiefensensibilität an den
Unterschenkeln sei vermindert, ebenso an den Handgelenken. Auffallend sei bei
der Reflexprüfung im Bereich der rechten Schulter ein Aufschreien der
Explorandin. Sie halte diesbezüglich fest, dass sie gesagt habe, hier Schmerzen
zu haben. Dies könne klinisch nicht nachvollzogen werden. Auch falle auf, dass
sie im Liegen völlig problemlos den Nackengriff einnehme, um ihren Kopf mit
beiden Händen zu stützen, nachdem sie beim Stehen noch festgehalten habe, dass
sie den Nackengriff nicht ausüben könne (A.S. 27 ff.).

 

PD Dr. Dr. med. AC.___ stellt
folgende viszeralchirurgische Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit: «1. Sekundär heilende paraumbilikale Wunde bei Status
nach rezidiviertem subkutanem Wundabszess resp. Peritonitis mit mehreren
Reinterventionen nach; 2. Laparotomie wegen Adhäsionsileus mit Gelegenheitsappendektomie
und Netzimplantation in IPOM-Technik; 3. Unklare episodische
Unterbauchschmerzen links bei Verdacht auf Reizdarmsyndrom». Die weiteren gestellten
Diagnosen (1. Ess- und Trinkstörungen bei Status nach
Magen-Sleeve-Resektion wegen morbider Obesitas [BMI präoperativ 59 kg/m2];
aktuell Adipositas Grad II mit BMI 37.4 kg/m2; 2. Chronische
Obstipation vom slow transit-Typ bei Verdacht auf Reizdarmsyndrom;
3. kleine axiale Hiatushernie mit gastroösophagealem Reflux;
4. Divertikulose in Colon descendens und sigmoideum) haben nach den
fachärztlichen Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Die viszeralchirurgische
Beurteilung lautete dahingehend, aktuell sei die paraumbilikale Defektwunde
nach grossen rezidivierten subkutanen Abszessen resp. nach Peritonitis im
Gefolge einer Laparotomie wegen Adhäsionsileus inklusive Gelegenheitsappendektomie
noch konservativ behandlungsbedürftig. Gemäss Angabe handle es sich um eine gut
granulierende Wunde. Diese werde unter Beizug einer spezialisierten
Pflegefachperson nach allem Ermessen innerhalb der nächsten zwei bis drei
Monate definitiv sekundär abheilen. Unterbauchschmerzen links seien zumindest
seit der Cholezystektomie im Jahr 2010 bekannt. Weder bildgebende noch
endoskopische noch intraoperative Befunde hätten bisher Hinweise auf eine
organische Ursache ergeben. Auch aufgrund der anamnestischen Exploration sei
bei diesen kurz dauernden Schmerzepisoden, welche nach Übelkeit und Erbrechen
spontan abklingen würden, keine somatische Zuordnung zu erkennen, sodass eine
funktionelle Störung klar im Vordergrund stehe. Diese Annahme werde gestützt
durch den Hinweis der Explorandin, dass die Schmerzepisoden häufiger auftreten
würden, wenn sie ein psychisches Tief erlebe. Anzumerken sei ferner, dass
körperliche Aktivität nicht mit den Unterbauchschmerzen in Verbindung gebracht
werde. Fraglos seien peritoneale Adhäsionen (Verwachsungen) vorhanden. Dass
diese mit den als Koliken empfundenen Schmerzen in einem Zusammenhang stehen
könnten, scheine aufgrund der langen Anamnese und der aktuellen Beschreibung
sehr unwahrscheinlich zu sein. Trink- und Essstörungen seien schon früh nach
der Magen-Sleeve-Resektion angegeben und ohne abnormen Befund abgeklärt worden.
Es müsse darauf hingewiesen werden, dass nach dem auch restriktiv wirksamen
bariatrischen Eingriff die Nahrungsaufnahme ja absichtlich eingeschränkt werde.
Dadurch müsse auch eine angemessene Änderung der Essgewohnheiten angestrebt
werden. Bei retrospektiver Betrachtung des Verlaufs anhand der diversen
Berichte entstehe der Eindruck, dass die Beschwerden deutlich abgenommen
hätten, möglicherweise durch bessere Adaption der Essgewohnheiten. Ferner sei
festzuhalten, dass die Explorandin ihr Gewicht konstant halten könne.

 

Im Weiteren führt der Viszeralchirurge
aus, eine zumindest seit der Cholezystektomie von 2010 bestehende chronische
Diarrhoe sei – angeblich im Zusammenhang mit einer im Sommer 2013 eingesetzten
Therapie mit Ulcogant – in eine chronische Obstipation übergegangen. Eine
diesbezügliche Abklärung habe das Vorliegen einer «slow transit constipation»
ergeben. Die einschlägige medikamentöse Behandlung sei wohl korrekt gewählt,
bedürfe aber möglicherweise auch bezüglich der Dosierung einer probatorischen
Modifikation. Immerhin führe eine spontane einmalige Erhöhung der Importaldosis
zu vorübergehenden Durchfällen. Der rational schwierig nachzuvollziehende, eher
plötzliche Wechsel von chronischer Diarrhoe zu chronischer Obstipation könnte
unter Mitberücksichtigung der linksseitigen Unterbauchschmerzen am ehesten vor
dem Hintergrund eines Reizdarmsyndroms gesehen werden. Zur Arbeitsfähigkeit aus
viszeralchirurgischer Sicht hielt der Gutachter fest, in der angestammten
Tätigkeit als Buchhalterin bestehe aus strikt viszeralchirurgischer Sicht eine
Arbeitsfähigkeit von 100 %. Wegen des Pflegebedarfs der sekundär heilenden
Wunde und der Bauchschmerzen sei aktuell allerdings eine Leistungsminderung von
20 bis 30 % zu veranschlagen. Operative Interventionen stünden nicht zur
Debatte. Zu erwägen seien neuerliche Ernährungsberatung und eine Modifikation
der laxativen und prokinetischen Medikation (A.S. 38 ff.).

 

In der orthopädischen Evaluation durch
Dr. med. AD.___ wird im Wesentlichen angegeben, die Explorandin sei mit
dem eigenen Auto zur Untersuchung gekommen. Sie komme mit dem Auto besser
zurecht als mit dem Zug. Die Treppen seien mit ihren Kniegelenken ein nicht zu
bewältigendes Hindernis. Es bestehe ein relativ zügiges Gangbild mit jedoch deutlichem
Schonhinken links. Insgesamt sei ein flüssiges Aus- und Anziehen mit
Trickbewegungen der rechten Schulter feststellbar. Ausserdem bestehe ein
flüssiges sich Hinlegen und Erheben von der Untersuchungsliege. Es bestehe ein
Schultergeradstand, jedoch eine deutliche Muskelatrophie im Bereich des rechten
Schultergürtels, insbesondere des Supraspinatus bei Rechtsdominanz. Sodann bestehe
ein Beckengeradstand und die Wirbelsäule sei im Lot. Die aktive
HWS-Beweglichkeit sei in allen Ebenen frei. Es bestehe eine regelrechte
Beweglichkeit der BWS und LWS. Es erfolge keine Schmerzangabe beim
Wiederaufrichten tieflumbal. Die Reklination sei ebenfalls schmerzfrei. Es
bestehe eine diffuse Druckdolenz im Bereich der HWS, die weder klar reproduzierbar
noch klar zuordenbar sei. Ebenso bestehe eine deutliche Druckdolenz tieflumbal,
auch hier wiederum nicht klar zuteilbar. Soweit infolge Adipositas beurteilbar
bestünden ordentliche Beinachsen beidseits, ein vermehrter Rückfussvalgus links
bei erheblicher hiesiger Knick-/Senkfusskonfiguration und unzureichender
Varisierung im Zehenstand, rechts bestehe ein deutlich weniger ausgeprägter
Knick-/Senkfuss.

 

Der begutachtende Orthopäde führt im
Weiteren aus, es finde sich eine erhebliche Druck-, teils Berührungsdolenz im
Bereich der gesamten rechten Schulter, welche nicht eindeutig reproduzierbar
sei ausser über dem AC-Gelenk und der ventralen Kapsel. Auch links bestehe eine
Druckdolenz über dem AC-Gelenk und dem Tuberculum majus, wobei die Explorandin
wiederholt mit dem gesamten Körper zusammenzucke. Der Nackengriff links sei problemlos
möglich, rechts bis zum rechten Ohr. Die Kraftüberprüfung der
Rotatorenmanschette zeige eine deutlich eingeschränkte Kraft des Supraspinatus.
Es bestehe eine unauffällige Trophic der Handmuskeln und eine symmetrisch regelrechte
Beschwielung beider Hände. Die Untersuchung der Ellbogen-, Hand- und
Fingergelenke sei unauffällig. Nachgefragt nach der Sensibilität gebe die
Explorandin an, dass wiederholt alle Finger einschlafen würden, ebenso auch alle
Zehen. Die Untersuchung der Kniegelenke zeige beidseits eine Spur Erguss, es
bestehe kein relevanter Patellaschiebeschmerz. Sitzend zeige sich eine soweit
regelrechte Überprüfung der Rück-, Mittel- und Vorfussgelenke, eine allseits
regelrechte Stabilität, keine explizite Druckdolenz und keine relevante
Beweglichkeitseinschränkung. Die Fussbeschwielung sei symmetrisch. Es bestehe
eine Knick-/Senkfusskonfiguration links im Vergleich zu rechts.

 

Die orthopädischen Diagnosen mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit lauten wie folgt: «Massive
Varuspangonarthrose bds. bei erheblicher muskulärer Dekonditionierung und
Dysbalance». Die weiteren Diagnosen (1. Supraspinatussehnen-ruptur und
Schulterimpingement sowie lange Bicepssehnenruptur Schulter rechts; 2. Pes
plano valgus links mehr als rechts) haben keine Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit. Unter dem Titel «Orthopädische Beurteilung inkl. Konsistenz»
wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Explorandin leide an mannigfachen, nicht
nur orthopädischen gesundheitlichen Problemen. Nach einer geplatzten
Gallenblase mit Blutvergiftung im Juli 2010 habe sie die damals befristete
Anstellung in der Suchthilfe Olten als stellvertretende Geschäftsführerin in
einem 60%-Pensum aufgeben müssen und sei seither nicht mehr zur Arbeit zurückgekehrt.
Aus orthopädischer Sicht im Vordergrund stünden eine beidseitige,
klinisch-radiologisch bestätigbare, doch erhebliche Varuspangonarthrose, wobei
die endoprothetische Versorgung für anfangs des Jahres 2016 geplant gewesen
sei, zunächst links, dann rechts. Infolge eines Ileus (Darmverschluss) habe sie
jedoch aufgeschoben werden müssen. Im Weiteren leide sie an einer erheblichen
symptomatischen Rotatorenmanschettenläsion mit sekundärer
Impingement-Symptomatik an der rechten Schulter. Von einem operativen Eingriff
sei, wohl auch aufgrund der Gesamtsituation, durch die Orthopädie des V.___
abgeraten worden, weitere konservative Massnahmen seien in die Wege geleitet
worden. Ferner leide die Explorandin an einer erheblichen
Knick-/Senkfusskonfiguration links, welche infolge der Fehlbelastung bei
Gonarthrose beidseits wohl symptomatisch geworden sei und auch im Zusammenhang
gesehen werden müsse mit einer erheblichen, globalen muskulären
Dekonditionierung und Dysbalance auch aufgrund der massiven Adipositas.

 

Aktuell müsse festgestellt werden, dass
aus orthopädischer Sicht wie auch aus gesamtmedizinischer Sicht von einem
labilen pathologischen Geschehen gesprochen werden müsse aufgrund der
verschiedenen «Baustellen», die eine intensive medizinische Betreuung notwendig
machten. Rein aus orthopädischer Sicht qualifizierten die beidseitigen, doch
massiven Gonarthrosen für eine baldige endoprothetische Versorgung, wie dies
bereits geplant worden sei. In der angestammten Tätigkeit sei von einer
postoperativen Rehabilitation von je vier Monaten auszugehen. Anschliessend
sollte die angestammte Tätigkeit als Bürofachkraft bzw. Buchhalterin
medizinisch-theoretisch wieder möglich sein. Die rechte Schulterproblematik
werde wenig Einfluss haben auf die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit,
da anzunehmen sei, dass diese mehrheitlich leicht und ohne Überkopftätigkeit
durchführbar sei. Von Seiten der Fussbeschwerden sei davon auszugehen, dass
sich diese nach erfolgreicher endoprothetischer Versorgung der Kniegelenke beruhigten.
Unter Umständen könnten im Verlauf Schuheinlagen oder aber auch
Schuhzurichtungen zu einer zusätzlichen Beschwerdelinderung führen. Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit, welche weder auf unebenem,
rutschigem Gelände noch in absturzgefährdeter Position ausgeführt werde, hätten
die Fussbeschwerden jedoch nicht. Während der Untersuchung habe eine gewisse
Verdeutlichungstendenz bestanden. Man habe oft nicht reproduzierbare, nicht
klar zuordenbare Druck-, ja Berührungsdolenzen gefunden. Die Bewegungsumfänge
verschiedener Gelenke, insbesondere der rechten Schulter wie auch der
Hüftgelenke, seien bei der expliziten klinischen Untersuchung deutlich eingeschränkter
als im spontanen Verhalten gewesen, beispielsweise beim sich wieder Anziehen am
Ende der Untersuchung. Andererseits müsse wiederholt werden, dass die
Exporandin eindeutig an orthopädischen Problemen leide, welche in absehbarer
Zeit anzugehen seien.

 

Aus rein orthopädischer Sicht sei davon
auszugehen, dass rund vier Monate nach endoprothetischer Versorgung der
Kniegelenke die angestammte Tätigkeit allmählich wieder aufgenommen werden
könne, handle es sich doch um eine mehrheitlich leichte, wechselbelastende
Tätigkeit ohne Gehen auf unebenem und/oder rutschigem Gelände, ohne Tätigkeiten
in absturzgefährdeter Position und ohne repetitive Überkopfarbeiten. Allenfalls
wäre jedoch eine Arbeitsplatzanpassung sinnvoll, um der rechtsseitigen
Schulter- und linksseitigen Rückfussproblematik zusätzlich gerecht zu werden.
Es bestünden keine relevanten Diskrepanzen zu den aktuell vorliegenden
orthopädischen Berichten. Die endoprothetische Versorgung der Kniegelenke werde
möglichst bald zu realisieren sein. Dass eine Operationsindikation von Seiten
der rechten Schulter vorerst nicht gesehen worden sei aufgrund der Gesamtproblematik,
sei mehrheitlich nachvollziehbar, müsste aber zu einem späteren Zeitpunkt
allenfalls nochmals diskutiert werden. Von Seiten der
Knick-/Senkfussproblematik wäre nach erfolgreicher endoprothetischer Versorgung
der ipsilateralen Kniegelenke eine Re-Evaluation sinnvoll, insbesondere
hinsichtlich Einlagenversorgung oder aber auch Schuhzurichtung. Von Seiten der
rechten Schulter könne aufgrund des Alters, des Allgemeinzustandes und der
nicht absoluten Notwendigkeit des Gebrauchs bei der angestammten Arbeit vorerst
davon abgesehen werden, eine operative Intervention aufzugleisen. Einzige
sinnvolle operative Option wäre wohl das Einsetzen einer inversen Schulterprothese.
So oder so wünschenswert wäre eine allgemeine, konsequente muskuläre Rekonditionierung
und Rebalancierung, unter Umständen auch im Rahmen eines längeren stationären
Rehabilitationsaufenthaltes (A.S. 41 ff.).

 

Im Rahmen der psychiatrischen Evaluation
durch Dr. med. AE.___ werden im Wesentlichen folgende Diagnosen gestellt:
«Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen
(F43.20); Narzisstische, eigenwillige, sthenische Persönlichkeitszüge (Z73.1)».
Unter dem Titel «Beurteilung» wird im Wesentlichen ausgeführt, nach einer Lehre
in Buchhaltung im Buchhaltungs- und Treuhandgeschäft des Vaters habe die
Explorandin versucht, den Buchhalterkurs als Weiterbildung zu absolvieren. Die
Schlussprüfung habe sie im Jahr 1979 nicht bestehen können. Ihre heutige
Argumentation, weshalb sie nicht eine Wiederholung dieser Prüfung absolviert
habe, zeige auf, dass die Explorandin eine gewisse narzisstische
Selbstüberschätzung aufweise. Ihre Auffassung, dass sie diesen Buchhalterkurs
nicht nötig gehabt habe, begründe sie damit, sie wisse, was sie könne und habe
auch damals gewusst, was sie gekonnt habe. Auch der Vater soll dies immer bestätigt
haben. In der Folge habe die Explorandin einige Stellen inne gehabt, meist in
Buchhaltungen und als Leiterin von Finanzen.

 

Psychiatrisch stelle sich die Frage, ob
aktuell eine manifeste rezidivierende depressive Störung sei Jahren vorliege.
Dies könne klar verneint werden. Die Explorandin habe noch nie längere Phasen
von Depressionen, übermässiger Trauer, Antriebsschwierigkeiten u.a.
durchgemacht. Es fehlten die Grundsymptome, welche teilweise Bedingung seien,
um eine Depression überhaupt annehmen zu können. Die Explorandin sei auch nur
einmal im Jahr 2000 wenige Wochen in psychiatrischer Behandlung gewesen und
habe kurz Antidepressiva genommen. Ansonsten sei sie nie einer psychiatrischen
Behandlung zugeführt worden. Ausserdem habe nie ein Psychiater, sondern
lediglich ein Psychosomatiker in Zofingen von Depressionen gesprochen.

 

Aktuell liege gesichert eine
Anpassungsstörung vor mit vorwiegend Beeinträchtigung von anderen Gefühlen. Die
Explorandin zeige unspezifische Ängste, Existenzängste, sie sei übermässig
besorgt, sei zeige auch eine Anspannung und Ärger, u.a. nicht nur wegen den
vielen körperlichen Beeinträchtigungen, die sie aktuell vor allem seit der Magenoperation
seit Mai 2016 noch stärker beeinträchtigten, sondern auch wegen der schwierigen
psychosozialen Umstände im Zusammenhang mit ihren vielen Tieren, die zu Streit
mit Nachbarn, aber auch zu Unregelmässigkeiten mit Gemeindebehörden und dem
Veterinäramt geführt hätten. Es bestünden leichte unspezifische depressive und
ängstliche Anteile, wobei gesichert weder eine Angststörung, noch eine
relevante Depression festgehalten werden könne. Neben der Anpassungsstörung
zeige die Explorandin auch gesichert etwas narzisstische, sthenische, leicht
selbstüberschätzende narzisstische Persönlichkeitszüge. Mit diesen
Charakterauffälligkeiten habe sie jedoch über viele Jahre dennoch ihre
berufliche Leistungsfähigkeit aufrechterhalten können. Es stelle sich die Frage,
ob es aktuell zu einer Dekompensation der Fähigkeit, Anpassung erbringen zu
können, gekommen sei im Zusammenhang mit den multiplen somatischen Beschwerden,
was bei ihr anzunehmen sei.

 

Die Summe der Schwierigkeiten, welche
die Explorandin in den letzten drei Jahren auch somatisch durchgemacht habe,
auch die Schwierigkeiten mit ihrem alkoholkranken und arbeitsunfähigen
Ehegatten, hätten zu einer leichten Erschöpfungssymptomatik geführt, welche
jedoch keine depressiven Ausmasse angenommen habe. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt
könne keine manifeste Depression ausgemacht werden. Stimmungsschwankungen seien
jedoch vorhanden. Dennoch sei davon auszugehen, dass die Explorandin aufgrund
ihrer akzentuierten Persönlichkeitszüge erschwert fähig sei, sich in jedes Team
und in anforderungsreiche berufliche Tätigkeiten als Finanzleiterin oder Chefin
einer Buchhaltungsabteilung adäquat einzulassen. Sie würde unweigerlich in
Schwierigkeiten geraten, weil sie sich im Recht sehe und erschwert fähig sei,
sich den Realitäten anzupassen. Diese Anpassungsleistungsfähigkeit habe in den
letzten Monaten, vor allem seit der Bauchoperation im Mai 2016, deutlich
abgenommen, auch im Zusammenhang mit den zunehmenden Problemen mit ihrem
Ehegatten und denjenigen mit den vielen Tieren, die zu Auseinandersetzungen mit
Behörden geführt hätten. Was die Schmerzklagen der Explorandin angehe, sei
nicht von einer somatoformen Schmerzstörung auszugehen, seien doch die
Beschwerden allesamt vermutlich mehrheitlich mit den organischen Erkrankungen
erklärbar und würden auch nicht übertrieben vorgebracht. Die Anpassungsstörung
sei mittelgradig ausgeprägt. Es bestünden leichte unspezifische depressive und
ängstliche Anteile, wobei gesichert weder eine Angststörung noch eine relevante
Depression festgehalten werden könne. Die Explorandin sei verlangsamt,
vermindert stressbelastungsfähig und vermindert teamfähig. Ihr
Durchhaltevermögen sei beeinträchtigt. Sie sei nur erschwert fähig, sich mit
adäquater persönlicher Kompetenz in jedes Team einzulassen und sei vermindert
konfliktfähig. Eine Aggravation sei auszuschliessen.

 

Zur Behandlung und Eingliederung wurde
ausgeführt, eine psychiatrische Therapie wäre angezeigt. Vor allem der Umgang
mit Behörden und mögliche Schwierigkeiten an einem Arbeitsplatz könnten durch
eine Therapie aufgefangen werden. Die Explorandin könnte in einer Therapie
lernen, ihre eigene Sichtweise der Angelegenheiten etwas zu relativieren und zu
hinterfragen. Allenfalls könnte ihr geholfen werden, mehr Distanz zu
entwickeln, um möglichem Mobbingerleben vorzubeugen. Durch eine Therapie könnte
sie emotional etwas stabiler werden und ihre mangelnde Belastbarkeit angehen.
Die Explorandin habe noch nie wirklich eine Psychotherapie gemacht, weil sie
das Gefühl habe, dass nicht sie psychische Probleme habe, sondern eher die
Anderen. Dies sei mit ihren akzentuierten Persönlichkeitszügen im Zusammenhang
zu sehen. Angesichts des Alters und der langen Dauer der Charakterentwicklung
mit den seit Jahren bestehenden beruflichen Schwierigkeiten dürfte es schwierig
sein, dies therapeutisch anzugehen. Die Explorandin erlebe sich auch heute eher
als Opfer und sei erschwert fähig, ihren Anteil am Geschehen zuzulassen. Dies
sei ein Teil ihrer psychischen Problematik. In der bisherigen Tätigkeit als
Finanzchefin und Leiterin Buchhaltung werde sie seit Mai 2016 zu 50 %
arbeitsfähig geschätzt. In einer angepassten Tätigkeit, d.h. in
Mandatsbuchhaltungen, Erledigen von Steuererklärungen, leichten Buchhaltungsarbeiten
oder Bürotätigkeiten ohne Stress wäre die Explorandin weiterhin fünf Stunden
täglich arbeitsfähig (A.S. 53 ff.).

 

Bei der Beantwortung der vom Gericht
gestellten Fragen wurden aus polydisziplinärer Sicht folgende Diagnosen mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: «1. Anpassungsstörung mit vorwiegender
Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (F43.20); 2. Narzisstische, eigenwillige,
sthenische Persönlichkeitszüge (Z73.1); 3. Sekundär heilende
paraumbilikale Wunde bei Status nach rezidiviertem subkutanem Wundabszess resp.
Peritonitis mit mehreren Reinterventionen nach; 4. Laparotomie wegen
Adhäsionsileus mit Gelegenheitsappendektomie und Netzimplantation in
IPOM-Technik; 5. Unklare episodische Unterbauchschmerzen links bei
Verdacht auf Reizdarmsyndrom; 6. Massive Varuspangonarthrose bds. bei
erheblicher muskulärer Dekonditionierung und Dysbalance». Die weiteren Diagnosen
(7. Ess- und Trinkstörungen bei Status nach Magen-Sleeve-Resektion wegen
morbider Obesitas [BMI präoperativ 59 kg/m2]; aktuell Adipositas
Grad II mit BMI 37.4 kg/m2; 8. Chronische Obstipation vom slow
transit-Typ bei Verdacht auf Reizdarmsyndrom; 9. Kleine axiale
Hiatushernie mit gastroösophagealem Reflux; 10. Divertikulose in Colon
descendens und sigmoideum; 11. Supraspinatussehnen-ruptur und
Schulterimpingement sowie lange Bicepssehnenruptur Schulter rechts;
12. Pes plano valgus links mehr als rechts) haben nach den gutachterlichen
Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit.

 

Zur Arbeitsfähigkeit wurde ausgeführt, in
der angestammten Tätigkeit als Buchhalterin bestehe aus strikt viszeralchirurgischer
Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Wegen des Pflegebedarfs der
sekundär heilenden Wunde und der Bauchschmerzen sei aktuell allerdings eine
Leistungsminderung von 20 bis 30 % zu veranschlagen. Die
Leistungseinschränkung aus viszeralchirurgischer Sicht sei nicht als additiv zu
betrachten. Aus orthopädischer Sicht sei derzeit von einem labilen pathologischen
Geschehen zu sprechen, dies aufgrund der mannigfaltigen, nicht nur
orthopädischen gesundheitlichen Probleme. Die Indikation für eine Knieprothesen-Operation
sei für in absehbarer Zeit, an sich ab sofort, zu stellen. Als Buchhalterin sei
die Explorandin aktuell aus rein orthopädischer Sicht medizinisch-theoretisch
50 % arbeitsfähig. Rein aus orthopädischer Sicht sei davon auszugehen, dass
rund vier Monate nach endoprothetischer Versorgung der Kniegelenke die
angestammte Tätigkeit allmählich wieder aufgenommen werden könne, handle es
sich doch um eine mehrheitlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne Gehen
auf unebenem und/oder rutschigem Gelände, ohne Tätigkeiten in absturzgefährdeter
Position und ohne repetitive Überkopfarbeiten. Allenfalls wäre jedoch eine
Arbeitsplatzanpassung sinnvoll, um der rechtsseitigen Schulter- und
linksseitigen Rückfussproblematik zusätzlich gerecht zu werden. Aus psychiatrischer
Sicht sei die Explorandin in der bisherigen Tätigkeit als Finanzchefin und
Leiterin Buchhaltung seit Mai 2016 zu 50 % arbeitsunfähig. In einer angepassten
Tätigkeit, d.h. in Mandatsbuchhaltungen, Erledigen von Steuererklärungen, leichten
Buchhaltungsarbeiten oder Bürotätigkeiten ohne Stress wäre die Explorandin
weiterhin fünf Stunden täglich arbeitsfähig.

 

Die vom Gericht gestellte Frage
(Nr. 5), in welchem Umfang der Explorandin die zuletzt ausgeübte Tätigkeit
als Buchhalterin mit einem Teilzeitpensum von 80 % aufgrund der
festgestellten Defizite und der verbleibenden Ressourcen (aus polydisziplinärer
Sicht) zuzumuten sei, wird von den Gutachtern dahingehend beantwortet, in der
bisherigen Tätigkeit als Finanzchefin und Leiterin Buchhaltung sei die
Explorandin seit Mai 2016 zu 50 % arbeitsunfähig bezogen auf ein 100%iges
Arbeitsvolumen. Zur Frage, in welchem zeitlichen Umfang eine leidensadaptierte
Tätigkeit zumutbar wäre, wird auf die obigen Überlegungen und Einschränkungen
verwiesen. Die Gutachter geben sodann an, aus orthopädischer Sicht bestehe die
Möglichkeit, dass – falls man die Kniegelenke in absehbarer Zeit nicht endoprothetisch
versorgen könne – die Explorandin in der Haushaltstätigkeit allenfalls temporär
auf eine Haushaltshilfe (Spitex o.ä.) zur Unterstützung beispielsweise bei
Putzarbeiten angewiesen sei. Durch das Ausüben einer ausserhäuslichen Erwerbstätigkeit
in einem aus orthopädischer Sicht aktuell auf 50 % veranschlagten Pensum
in der angestammten Tätigkeit sei die Leistungsfähigkeit im Haushalt nicht noch
zusätzlich eingeschränkt (A.S. 78 ff.).

 

4.

4.1     Die Beschwerdegegnerin wies
aufgrund eines in Anwendung der gemischten Methode (80 % Tätigkeit als
Buchhalterin, 20 % Tätigkeit im Haushalt) ermittelten (Gesamt-)Invaliditätsgrades
von 15 % den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente mit
vorliegend angefochtener Verfügung vom 24. Oktober 2014 im Wesentlichen
mit der Begründung ab, die Versicherte leide an verschiedenen gesundheitlichen
Problemen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Das bemängelte I.___ -Gutachten
sowie die Berichte der behandelnden Ärzte seien der RAD-Ärztin zur Stellungnahme
vorgelegt worden. Daraus gehe hervor, dass das I.___ -Gutachten als umfassend
und nachvollziehbar erachtet werde und daher beweistauglich sei. Die
Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen sowie insbesondere der
gewünschte Beizug eines Gastroenterologen habe sich nicht aufgedrängt. Es seien
ausreichend Vorbefunde vorhanden gewesen, welche durch den Facharzt für Innere
Medizin hätten beurteilt werden können. Am Status der Beschwerdeführerin
(80 % ausserhäuslich erwerbstätig, 20 % im Haushalt tätig) werde
festgehalten. Deren Validen- und Invalideneinkommen seien korrekt ermittelt
worden (IV-Nr. 63 S. 2 ff.; A.S. 1 ff.).

 

Die Beschwerdeführerin lässt
demgegenüber geltend machen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr eine
ganze Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von mindestens
70 % zu entrichten. Eventualiter sei die Streitsache an die Beschwerdegegnerin
zur nochmaligen Initiierung eines polydisziplinären Gutachtens unter Einschluss
der Disziplinen «Innere Medizin», «Viszeralchirurgie», «Gastroenterologie»,
«Rheumatologie», «Orthopädie» sowie «Psychiatrie» zurückzuweisen. Zur Begründung
wird im Wesentlichen geltend gemacht, das Gutachten der I.___ vom
18. Dezember 2013 sei als beweisuntauglich zu qualifizieren, da nicht alle
hier einzubeziehenden medizinischen Disziplinen berücksichtigt worden seien. Es
werde der Polymorbidität der Beschwerdeführerin in keiner Weise gerecht. Im
Weiteren müsste die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall einer
ausserhäuslichen Tätigkeit mit einem 100%-Pensum nachgehen, da das Taggeld des
Ehemannes im Juli 2014 auslaufe und er ab August 2014 keinerlei Einkommen mehr
habe. Schliesslich seien die Validen- und Invalideneinkommen unzutreffend festgesetzt
worden (A.S. 6 ff.).

 

In der Stellungnahme zum gerichtlich angeordneten
polydisziplinären L.___ -Gutachten vom 30. Januar 2017 lässt die
Beschwerdeführerin geltend machen, dem Gutachten komme aus verschiedenen
Gründen keine relevante Beweiskraft zu, da es an diversen Mängeln leide. Es
gehe nicht an, dass im Rahmen der L.___ -Begutachtung die Disziplin
«Gastroenterologie» nicht berücksichtigt worden sei und der begutachtende Viszeralchirurge
ohne adäquate Begründung von einem Reizdarmsyndrom ausgehe. Im Weiteren
bestünden verschiedene neurologische Probleme, welche im Lauf der Zeit
hinzugetreten seien. Auf diese sei überhaupt nicht oder nur unzureichend
eingegangen worden. Auch die erwähnte Kopfweh-/Migräneproblematik wäre
neurologisch abzuklären gewesen. Aus dem «CT Abdomen Becken» vom
16. Januar 2017 (BB 18) gehe hervor, dass sich die Beschwerdeführerin
nach den Bauch-Operationen noch immer in Rekonvaleszenz befinde und noch immer
kein stabiler Zustand erreicht sei. Es seien noch immer zwei Hernien offen und
auch die Bauchnarbe sei noch immer nicht ganz verschlossen. Diese Befunde
stünden in Diskrepanz zur Beurteilung des viszeralchirurgischen Gutachtens und
dessen attestierter hoher Arbeitsfähigkeit. Die gastroenterologischen
Problematiken würden dagegen allesamt als sich nicht auf die Arbeitsfähigkeit
auswirkend eingestuft, was unzutreffend sei. Insgesamt sei eine Arbeitsunfähigkeit
von lediglich 20 bis 30 % nicht nachvollziehbar. Im Weiteren sei die orthopädische
Untersuchung nur grobklinisch und ohne das Anfertigen neuer Röntgen- und
MRI-Bildern erfolgt. Die orthopädische Beurteilung sei zu knapp und berücksichtige
auch nicht alle Probleme. So sei z.B. die Rhizarthrose vergessen worden. Die
degenerativen Veränderungen im Hand-/Fingerbereich seien aber für die zuletzt
ausgeübte Tätigkeit als Buchhalterin äusserst relevant. Die Schulterproblematik
werde erheblich verharmlost und auf diese werde nicht eingegangen. Zu Recht
halte der orthopädische Gutachter fest, es sei von einem labilen pathologischen
Geschehen zu sprechen. Das orthopädische Teilgutachten widerspreche bezüglich
der attestierten Arbeitsunfähigkeit dem Gesamtgutachten. Die Arbeitsunfähigkeit
nach erfolgten Operationen könne nicht im Voraus bestimmt werden.
Gegebenenfalls hätte – falls nötig – im Anschluss an die Operationen eine
neuerliche Begutachtung stattzufinden. Auch das psychiatrische Teilgutachten
erweise sich nicht als schlüssig. In der Vergangenheit sei bei verschiedenen
Berichten eine Depression attestiert worden. Der psychiatrische Gutachter habe
sich aber mit den Kriterien einer Depression nicht auseinandergesetzt. Die
Anpassungsleistungsfähigkeit habe in den letzten Monaten noch deutlich abgenommen.
Die attestierte Restarbeitsfähigkeit von 50 % als Buchhalterin und eine
solche von fünf Stunden pro Tag in ideal angepasster Tätigkeit könne nicht
nachvollzogen werden. In einem psychisch dekompensierten Zustand sei die
Beschwerdeführerin einem durchschnittlich entgegenkommenden Arbeitgeber nicht
mehr zumutbar. Diffus bleibe das Gutachten gesamthaft hinsichtlich der zu attestierenden
Arbeitsunfähigkeit. Ausserdem sei lediglich die aktuelle Arbeitsfähigkeit,
nicht aber jene in der Vergangenheit erhoben worden. Unabhängig von einer
allfällig attestierten Restarbeitsfähigkeit sei bei der Beschwerdeführerin von
einer Altersinvalidität auszugehen. Soweit das Gericht aus dem L.___ -Gutachten
und hinsichtlich des Einkommensvergleichs andere Schlüsse ziehen sollte, wäre
eine erneute polydisziplinäre Begutachtung bei einer anderen Gutachterstelle zu
veranlassen (A.S. 182 ff.).

 

4.2

4.2.1  Das Gutachten der
Begutachtungsstelle L.___ vom 15. November 2016 beruht auf den
vollständigen Vorakten sowie auf spezialärztlichen Untersuchungen in den
Disziplinen «Innere Medizin», «Viszeralchirurgie», «Orthopädie» und
«Psychiatrie». Die in der richterlichen Verfügung vom 13. Juli 2016
(A.S. 86) erwähnten Disziplinen «Gastroenterologie» und «Rheumatologie»,
deren Beizug die Begutachtungsstelle überdies zu prüfen hatte, wurden
offensichtlich nicht als notwendig erachtet. Diese Beurteilung liegt im
Ermessen der begutachtenden Ärzte (BGE 139 V 349 E. 3.3 S. 352 f.)
und lässt sich nicht beanstanden. Die von der Beschwerdeführerin angegebenen
Beschwerden wurden durch die Gutachter berücksichtigt und in ihre Beurteilung
einbezogen. Die Expertise konnte sich somit auf vollständige Grundlagen
stützen.

 

4.2.2  Die einzelnen Teilgutachter geben
jeweils die fachspezifische Anamnese, die Angaben der Beschwerdeführerin und
die erhobenen Befunde wieder. Daraus werden die relevanten Diagnosen und die
Auswirkungen der Symptomatik auf die Arbeitsfähigkeit hergeleitet. Schliesslich
werden die vom Gericht gestellten Fragen im Rahmen einer gesamthaften
Betrachtung unter Berücksichtigung aller involvierten Disziplinen beantwortet.
Das Gesamtgutachten trägt die Unterschriften aller beteiligten Teilgutachter.
Inhaltlich gelangen die einzelnen Teilgutachten und das Gesamtgutachten zu
schlüssigen Ergebnissen, welche nachvollziehbar hergeleitet werden. Die
abweichenden Einschätzungen in den medizinischen Vorakten wurden durch die
Gerichtsgutachter berücksichtigt und es ist erkennbar, warum ihnen teilweise
nicht gefolgt wurde. Das Gutachten wird damit den durch die Rechtsprechung
formulierten Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Stellungnahme
(BGE 125 V 351 E. 3a S. 352) gerecht.

4.3     Die durch die Beschwerdeführerin erhobenen Einwände sind wie folgt zu
beurteilen: 

4.3.1  Wie erwähnt, liegt es im Ermessen der Begutachtungsstelle zu beurteilen,
ob zusätzliche Disziplinen notwendig sind. Aufgrund der Aktenlage erachtete das
Gericht eine Begutachtung im Fachgebiet der Viszeralchirurgie für notwendig und
überliess es der Begutachtungsstelle, ob ausserdem eine gastroenterologische
Untersuchung erfolgen solle. Wenn die Begutachtungsstelle L.___ in Kenntnis und
unter Berücksichtigung der Vorakten aus dieser Fachdisziplin zum Ergebnis
gelangte, eine solche Begutachtung sei entbehrlich, lässt sich dies nicht beanstanden.
Dasselbe gilt für die Fachdisziplin «Neurologie», deren Beizug auch die
Beschwerdeführerin selbst in ihrer Stellungnahme vom 28. Juni 2016 (A.S. 81
ff.) nicht verlangt hatte.

4.3.2  Dass der viszeralchirurgische Experte in seinem Teilgutachten nur die
seine Disziplin betreffenden Diagnosen aufführt (Gutachten S. 38),
schmälert die Beweiskraft seiner Stellungnahme nicht. Die interdisziplinäre
Beurteilung bildete Gegenstand des Gesamtgutachtens, das der
viszeralchirurgische Teilgutachter mitunterzeichnet hat. Der von ihm geäusserte
Verdacht auf ein Reizdarmsyndrom findet sich auch in den Vorakten, namentlich
den Berichten des G.___ (vgl. u.a. den Bericht der dortigen
gastroenterologischen Fachärzte vom 17. Juni 2015, Urkunde 13 der
Beschwerdeführerin). Inwiefern die Aussagen der Gerichtsgutachter zur
Arbeitsfähigkeit in einer diametralen Diskrepanz zu den gastroenterologischen
Experten des G.___ stehen sollten, vermag ebenfalls nicht einzuleuchten. Soweit
ersichtlich, haben diese Ärzte keine erhebliche Arbeitsunfähigkeit attestiert.

4.3.3  Inwiefern aus der CT des Abdomens vom 16. Januar 2017 (Urkunde 18
der Beschwerdeführerin), die mit der Stellungnahme vom 30. Januar 2017
eingereicht wurde, neue, für die Anspruchsbeurteilung erhebliche Befunde hervorgehen
sollten, bleibt unklar. Den Gutachtern lag unter anderem die CT des Abdomens
vom 17. Mai 2016 vor (Gutachten S. 21), welche zeitlich näher zum
hier zu beurteilenden Zeitraum (bis zum Erlass der Verfügung vom 24. Oktober
2014) erstellt wurde.

4.3.4  Die von Dr. med. K.___ diagnostizierte Rhizarthrose war dem
orthopädischen Teilgutachter bekannt und wurde durch ihn erwähnt (Gutachten S. 42).
Dasselbe gilt für die Röntgenaufnahmen Hand beidseits vom 29. Oktober
2013, welche diese Diagnose begründen (Gutachten S. 48). Angesichts der im
Gutachten festgehaltenen Schilderungen der Beschwerdeführerin ist es aber
nachvollziehbar, dass der entsprechenden Symptomatik keine erhebliche Bedeutung
beigemessen wurde. Die Schulterproblematik wird als Diagnose erwähnt. Der
Gutachter misst ihr für die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit keinen
relevanten Einfluss bei, weil diese mehrheitlich leicht und ohne
Überkopfarbeiten durchführbar sei (Gutachten S. 50). Immerhin führt er
aus, eine Arbeitsplatzanpassung könnte unter diesem Aspekt sinnvoll sein
(Gutachten S. 80). Diese Beurteilung ist überzeugend.

4.3.5  Es trifft zu, dass der orthopädische Gutachter von einem labilen
Geschehen spricht und eine baldige endoprothetische Versorgung beider Knie für
indiziert hält. Aus dieser Operationsindikation, welche auch in den Vorakten
bereits gestellt wurde (vgl. etwa E. II. 3.6 und E. II. 3.8 hiervor),
kann aber nicht ohne weiteres auf eine aktuelle vollständige Arbeitsunfähigkeit
geschlossen werden. Zwischen der Aussage, zurzeit sei die Beschwerdeführerin in
ihrer angestammten Tätigkeit als Buchhalterin aus rein orthopädischer Sicht
medizinisch-theoretisch zu 50 % arbeitsfähig, und der weiteren Aussage,
die Indikation für eine Knieprothesen-Operation sei für in absehbarer Zeit, an
sich ab sofort, zu stellen und rund vier Monate nach dieser Operation könne die
angestammte Tätigkeit allmählich wieder aufgenommen werden (Gutachten S. 80),
besteht kein innerer Widerspruch. Nach einem derartigen operativen Eingriff
liegt regelmässig zunächst während einer gewissen Rehabilitationsphase eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit vor. Daraus lässt sich aber nicht ableiten,
auch vor der Operation sei die betroffene Person nicht arbeitsfähig gewesen.
Die Operation bietet jedoch die Aussicht, die Schmerzsituation zu verbessern
und die Arbeitsfähigkeit über das aktuelle Mass zu steigern (vgl. Gutachten S. 50).
Immerhin werden die gutachterlichen Feststellungen, wonach ein labiles
pathologisches Geschehen vorliege, eine zeitnahe endo-prothetische Versorgung
der Gonarthrosen angezeigt sei und nach der entsprechenden Operation mit einer
viermonatigen Rehabilitationsphase gerechnet werden muss, bei der Prüfung der
Verwertbarkeit der Arbeitsfähigkeit zu berücksichtigen sein.

4.3.6  Die Kritik an der psychiatrischen Begutachtung vermag ebenfalls nicht zu
überzeugen. Die vom Gutachter gestellten Diagnosen (Anpassungsstörung mit
vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen; narzisstische,
eigenwillige, sthenische Persönlichkeitszüge) sind nicht geeignet, eine
Arbeitsunfähigkeit zu begründen, welche die durch den Gutachter angegebenen 50 %
übersteigt. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass die
Beschwerdeführerin seit vielen Jahren nicht in psychiatrischer Behandlung steht
(einzig im Jahr 2007 wurde während einiger Monate eine Therapie durchgeführt
[vgl. Gutachten S. 61], zudem fanden im Jahr 2013 im Zusammenhang mit der
Adipositas-Behandlung im O.___ Gespräche mit einer Psychologin statt [IV-Nr. 35
S. 4; 43 S. 13]), was gegen einen hohen Leidensdruck spricht. Die
Vermutung, es hänge mit ihren akzentuierten Persönlichkeitszügen (der Gutachter
spricht nicht von einer Persönlichkeitsstörung) zusammen, dass die
Beschwerdeführerin psychische Probleme verneine (Gutachten S. 75), ändert
daran nichts. Im Übrigen ist unter dem Aspekt der Konsistenz darauf
hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin zusammen mit ihrem Ehemann, der
gesundheitlich angeschlagen und hilflos sei (Gutachten S. 58 f., S. 61),
über Jahre hinweg eine Vielzahl von Tieren hielt (u.a. über 80 Kaninchen, vgl.
Gutachten S. 61 f.), was eine gewisse Tatkraft verlangt und ebenfalls
gegen eine psychische Störung spricht, welche zu einer höheren als der durch
den psychiatrischen Teilgutachter angenommenen 50%igen Arbeitsunfähigkeit
führen würde.

4.3.7  Auch die Aussage zur Leistungsfähigkeit im Haushaltsbereich (Gutachten
S. 81) bildet keinen Anlass, die Schlüssigkeit des Gutachtens infrage zu
stellen. Der orthopädische Gutachter bejaht, falls in absehbarer Zeit keine
endoprothetische Versorgung der Kniegelenke erfolge, eine
Unterstützungsbedürftigkeit beispielsweise bei Putzarbeiten, verneint aber eine
zusätzliche Einschränkung im Haushalt durch das Ausüben einer 50%igen
ausserhäuslichen Erwerbstätigkeit. Diese Aussage ist vor dem Hintergrund der
gutachterlichen Feststellungen plausibel.

4.4     Zusammenfassend ist dem Gerichtsgutachten für die Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin volle Beweiskraft beizumessen.
Dementsprechend ist davon auszugehen, die Beschwerdeführerin sei in ihrer
angestammten Tätigkeit als Buchhalterin zu 50 % arbeitsfähig, wobei
allenfalls mit Blick auf die Schulterprobleme gewisse Anpassungen des
Arbeitsplatzes angezeigt sind. Die Einschränkungen ergeben sich aus
orthopädischer und aus psychiatrischer Sicht, die beiden Aspekte addieren sich
jedoch nicht. Weiter besteht gemäss den Ergebnissen des Gutachtens ein labiles
pathologisches Geschehen, wobei eine zeitnahe endoprothetische Versorgung der
Gonarthrosen beidseits indiziert ist. Nach dieser Operation muss mit einer
viermonatigen Rehabilitation gerechnet werden, bevor die angestammte Tätigkeit
allmählich wieder aufgenommen werden kann.

 

5.

5.1     Das fortgeschrittene Alter wird,
obgleich an sich ein invaliditätsfremder Faktor, in der Rechtsprechung als
Kriterium anerkannt, welches zusammen mit weiteren persönlichen und beruflichen
Gegebenheiten dazu führen kann, dass die einer versicherten Person verbliebene
Resterwerbsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt realistischerweise
nicht mehr nachgefragt wird, und dass ihr deren Verwertung auch gestützt auf
die Selbsteingliederungslast nicht mehr zumutbar ist. Fehlt es an einer wirtschaftlich
verwertbaren Resterwerbsfähigkeit, liegt eine vollständige Erwerbsunfähigkeit
vor, die einen Anspruch auf eine ganze Invalidenrente begründet.

 

Der Einfluss des Lebensalters auf die
Möglichkeit, das verbliebene Leistungsvermögen auf dem ausgeglichenen
Arbeitsmarkt zu verwerten, lässt sich nicht nach einer allgemeinen Regel
bemessen, sondern hängt von den Umständen des Einzelfalls ab. Massgebend können
die Art und Beschaffenheit des Gesundheitsschadens und seiner Folgen, der absehbare
Umstellungs- und Einarbeitungsaufwand und in diesem Zusammenhang auch
Persönlichkeitsstruktur, vorhandene Begabungen und Fertigkeiten, Ausbildung,
beruflicher Werdegang oder Anwendbarkeit von Berufserfahrung aus dem
angestammten Bereich sein. Somit hängt die Verwertbarkeit nicht zuletzt davon
ab, welcher Zeitraum der versicherten Person für eine berufliche Tätigkeit und
vor allem auch für einen allfälligen Berufswechsel noch zur Verfügung steht (Urteile
des Bundesgerichts 9C_456/2014 vom 19. Dezember 2014 E. 3.1.1 und
9C_954/2012 vom 10. Mai 2013 E. 2, je mit Hinweisen).

 

Für den Zeitpunkt, in welchem die Frage
nach der Verwertbarkeit der (Rest-)Arbeitsfähigkeit bei vorgerücktem Alter
beantwortet wird, ist auf das Feststehen der medizinischen Zumutbarkeit einer
(Teil-)Erwerbstätigkeit abzustellen. Als ausgewiesen gilt die medizinische
Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit, sobald die medizinischen Unterlagen
diesbezüglich eine zuverlässige Sachverhaltsfeststellung erlauben (Urteile des
Bundesgerichts 9C_456/2014 vom 19. Dezember 2014 E. 3.1.2 und
9C_954/2012 vom 10. Mai 2013 E. 3.1.2, je mit Hinweisen).

 

5.2     Die Verwertbarkeit einer
bestehenden (Teil-)Arbeitsfähigkeit wurde in der Gerichtspraxis wie folgt
beurteilt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_918/2008 vom 28. Mai 2009,
E. 4.2.2): Das Eidgenössische Versicherungsgericht betrachtete einen
60-jährigen Versicherten, welcher mehrheitlich als Wirker in der
Textilindustrie tätig gewesen war, als zwar nicht leicht vermittelbar; es sah
aber mit Bezug auf den hypothetischen ausgeglichenen Arbeitsmarkt gleichwohl
Möglichkeiten, eine Stelle zu finden, zumal Hilfsarbeiten auf dem
hypothetischen, ausgeglichenen Arbeitsmarkt grundsätzlich altersunabhängig
nachgefragt werden und der Versicherte zwar eingeschränkt (leichte und
mittelschwere Arbeiten im Gehen, Stehen und Sitzen in geschlossenen Räumen),
aber immer noch im Rahmen eines Vollpensums arbeitsfähig war (Urteil
I 376/05 vom 5. August 2005, insbesondere E. 4.2). Bejaht hat
das Bundesgericht auch die Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit eines
60-jährigen Versicherten mit einer aufgrund verschiedener psychischer und
physischer Limitierungen (es bestanden u.a. rheumatologische und kardiale
Probleme) um 30 % eingeschränkten Leistungsfähigkeit (Urteil I 304/06
vom 22. Januar 2007, E. 4.1 und 4.2). Verneint wurde hingegen die
Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit eines über 61-jährigen Versicherten, der
über keine Berufsausbildung verfügte, bezüglich der aus medizinischer Sicht im
Umfang von 50 % zumutbaren feinmotorischen Tätigkeiten keinerlei
Vorkenntnisse besass, dessen Teilarbeitsfähigkeit weiteren krankheitsbedingten
Einschränkungen unterlag und dem von den Fachleuten der Berufsberatung die für
einen Berufswechsel erforderliche Anpassungsfähigkeit abgesprochen wurde
(Urteil I 392/02 vom 23. Oktober 2003, E. 3.2 und 3.3). Als
unverwertbar erachtet wurde auch die 50%ige, durch verschiedene Auflagen zusätzlich
limitierte Arbeitsfähigkeit eines knapp 64-jährigen Versicherten mit multiplen,
die Arbeitsfähigkeit einschränkenden Beschwerden (Urteil I 401/01 vom
4. April 2002, E. 4c und d), ebenso die 50%ige Arbeitsfähigkeit einer
im Verfügungszeitpunkt 61 Jahre und einen Monat alten Versicherten, die
bezüglich der für sie in Frage kommenden Tätigkeiten einer Umschulung bedurft
hätte (Urteil 9C_437/2008 vom 19. März 2009, E. 4 mit weiteren
Hinweisen). Ebenso beurteilt wurde der Fall einer 61-jährigen Versicherten ohne
Ausbildung, welche in einer Verweistätigkeit zu 50 % arbeitsfähig war, ein
stark eingeschränktes Tätigkeitsprofil aufwies, auf wohlwollende Führung und
ein stressfreies Klima angewiesen war und seit 14 Jahren nicht mehr
erwerbstätig gewesen war (Urteil 9C_456/2014 vom 19. Dezember 2014
E. 3.3.1 und 3.3.2). Bejaht wurde die Verwertbarkeit der Arbeitsfähigkeit
von 80 % (volles Pensum mit um 20 % reduzierter Leistung in
angepasster Tätigkeit) eines Versicherten, dessen verbleibende Aktivitätsdauer im
massgebenden Zeitpunkt knapp vier Jahre betrug, der keine Berufsausbildung
aufwies und der als Hilfsmaurer, Strassenbauarbeiter und Lagerangestellter
gearbeitet hatte (Urteil 8C_910/2015 vom 18. Mai 2016 E. 4.3.2 -
4.3.4). Verneint wurde sie dagegen bei einem Versicherten, der 60 Jahre
alt war, über keine Berufsausbildung verfügte, 20 Jahre lang als Hotelportier
meist mittelschwere bis schwere Arbeiten ausgeführt hatte und aufgrund seiner
gesundheitlichen Beeinträchtigungen realistischerweise nur noch für Kontroll-
und Überwachungsarbeiten in der Industrie eingesetzt werden konnte (Urteil
9C_954/2012 vom 10. Mai 2013 E. 3.2, publiziert in: Plädoyer 2013 S. 57).
Verneint wurde die Verwertbarkeit bei einer 61-jährigen Versicherten mit einer
Arbeitsfähigkeit von 50 % in geeigneten Verweistätigkeiten, die über einen
sehr geringen Ausbildungsstand und ein stark eingeschränktes Tätigkeitsprofil
verfügte und eine langjährige Abwesenheit vom Arbeitsmarkt aufwies (Urteil 9C_456/2014 vom 19. Dezember 2014 E. 3.3).

5.3     Als das Gerichtsgutachten vom 15. November 2016 erstattet wurde,
war die Beschwerdeführerin rund 60 Jahre und 10 Monate alt. Die verbleibende
Aktivitätsdauer betrug somit etwas mehr als drei Jahre. Die gutachterlich
ermittelte Arbeitsfähigkeit beträgt 50 %. Die Beschwerdeführerin
absolvierte eine kaufmännische Lehre in einem Treuhandunternehmen. Im Anschluss
an die Lehre besuchte sie eine Weiterbildung (Diplomlehrgang) zur Buchhalterin,
bestand aber die Prüfung nicht. In der Folge war sie bei verschiedenen
Arbeitgebern im Rechnungswesen, insbesondere in der Buchhaltung, tätig (vgl.
Lebenslauf, IV-Nr. 5). Nach einer längeren Anstellung, die von 2000 bis
2007 dauerte (IV-Nr. 24.1 S. 9 f.), hatte sie im Jahr 2009 (IV-Nr. 24.1
S. 8) und in der zweiten Hälfte 2010 (IV-Nr. 24.1 S. 6 f.) noch
jeweils eine befristete Stelle als Buchhaltungsmitarbeiterin und von Juli 2011
bis Oktober 2011 (IV-Nr. 24.1 S. 5) eine durch das RAV vermittelte,
ebenfalls befristete Anstellung. Seither besteht kein Anstellungsverhältnis mehr.

Eine Gesamtbetrachtung führt zum Ergebnis, dass die Beschwerdeführerin die
Teilarbeitsfähigkeit, welche mit dem Gerichtsgutachten vom 15. November
2016 festgestellt wurde, auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nicht mehr
verwerten kann: Bis zum Erreichen des ordentlichen Rentenalters verbleibt ein
Zeitraum von drei Jahren und zwei Monaten. Die Arbeitsfähigkeit in einer
angepassten Tätigkeit beträgt 50 %, was die Wirtschaftlichkeit einer
Anstellung aus der Sicht eines potenziellen Arbeitgebers im Vergleich zu einem
höheren Pensum zusätzlich reduziert, da der Einarbeitungsaufwand im Vergleich
zur tatsächlichen verbleibenden Tätigkeit an Gewicht zunimmt (vgl. Urteil
8C_910/2015 vom 19. Mai 2016 E. 4.3.3). Erschwerend kommt hinzu, dass
nach den gutachterlichen Feststellungen aus somatischer Sicht von einem
«labilen Geschehen» ausgegangen werden muss und eine zeitnahe endoprothetische
Versorgung der beidseitigen Gonarthrosen als indiziert erachtet wird. Ein
derartiger operativer Eingriff mit der anschliessenden, von den Gutachtern auf
vier Monate geschätzten Rehabilitationsphase verkürzt die Zeit, in der die
Beschw