# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 64855c09-46b8-580a-b5bb-8f1fed431c9e
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-09-06
**Language:** de
**Title:** Stellungnahme des behandelnden Arztes vermag keine Zweifel an den versicherungsinternen Beurteilungen zu wecken; Rotatorenmanschettenläsion nicht unfallkausal, lediglich vorübergehende Verschlechterung; Abweisung.
**Docket/Reference:** UV.2020.00194
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2020.00194.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2020.00194
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber P. Sager
Urteil
vom
6. September 2021
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch
Meier
Fingerhuth
Fleisch
Häberli
Jucker
Rechtsanwälte
Lutherstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 19
78
, war seit dem
1. Februar 2009
in einem Pensum von 60 %
bei der
Y.___
AG angestellt und
über diese
bei der Suva obli
gatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am
14. Juni 2019
stolperte sie beim Austreten aus de
m
Kasse
nbereich
über die offene Türe des Kassenregal
s und
prellte sich die rechte Schulter
(Urk.
7
/1
-2
)
.
D
ie Suva holte diverse Berichte der behandelnden Ärzte (Urk. 7/8/2, Urk. 7/10, Urk. 7/15, Urk. 7/18, Urk. 7/19-20)
ein
und legte diese
sowie die Eingaben der Versicherten
und
des Krankenversicherers (Urk. 7/35, Urk. 7/37, Urk. 7/45, Urk. 7/47
-48
)
ihrem Kreisarzt,
Dr. med. Z.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medi
zin,
zur Beurteilung vor (Urk.
7
/
21
, Urk. 7/31
, Urk. 7/38
, Urk. 7/49
).
Mit Verfü
gung vom 9. Januar 2020
(Urk. 7/5
3
)
schloss die Suva den Fall ab
, stellte die vor
übergehenden Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilungskost
en) ein
und
verneinte
den Anspruch auf weitere V
ersicherungsleistungen.
Nach
erfolgten
Ein
sprachen
durch die Versicherte und deren Krankenversicherer
(Urk. 7/56, Urk. 7/58;
Urk.
7/65, Urk.
7/71)
legte die
Suva
den Fall dem Kreisar
zt, med.
pract
. A.___
, Facharzt für Chirurgie, zur chirurgischen Beurteilung vor (Urk.
7/91)
und wies die Einsprachen hernach mit Entscheid vom 10. August 2020 ab (Urk. 7/93 = Urk. 2).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 10. August 2020
erhob
die
Versicherte, ver
treten durch
Rechtsanwältin
Christine Fleisch
, am
11. September 2020
Beschwer
de mit dem Antrag,
dieser sei aufzuheben und die Suva zu verpflichten, für das Unfallereignis vom 14. Juni 2019 die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Even
tualiter sei die Suva zu verpflichten, die Frage der Unfallkausalität gutachterlich abklären zu lassen und gestützt darauf erneut über den Leistungsanspruch zu entscheiden (Urk. 1 S. 2).
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom
21. Oktober 2020
auf Abweisung der Beschwerde (Urk.
6
),
was der
Beschwer
de
führer
in
am
3. November 2020
zur Kenntnis
gebracht
wurde (Urk.
8
).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts
anderes
bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Be
rufs
unfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2
aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliede
rungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Renten
beginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Ver
mutung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vor
wiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014,
BBl
2014 7922 7934 f.).
Gemäss BGE 146 V 51 ergibt sich aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen
erinnerlichen
und benennbaren Ereignis - nicht zu
letzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Ver
sicherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versi
cherten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder lediglich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so verein
facht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallver
sicherers. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beur
teilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage ste
henden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu be
leuch
ten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkran
kung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Ele
menten, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unwei
gerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärungen erübrigen (E. 8.6).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise be
ziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nach
gewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversiche
rers erst, wenn der Unfall nicht
mehr
die natürliche und adäquate Ursache des
verbleibenden
Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Un
fall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits
scha
dens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist
nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass
gebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.5
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44
des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG)
vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab
klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E.
4.7).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid (Urk. 2) damit,
dass
gestützt auf die schlüssige
n
und nachvollziehbare
n
kreisärztliche
n
Beurteilung
en, in
s
be
sondere diejenige von
med.
pract
.
A.___
vom 7. August 2020 (Urk. 7/91)
,
die erhobenen pathologischen Befunde unfallfremder Natur seien und der Unfall zu keinen (zusätzlichen) strukturellen Läsionen geführt habe
(S. 4 ff.)
.
2.2
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin
in der Beschwerde
im Wesent
lichen
geltend (Urk. 1),
dass die Unfallkausalität der
Rotatorenmanschettenläsion
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei und die Beschwerdegegneri
n eine Leistungspflicht treffe
(S
. 6
ff.)
.
2.3
In der ausführlichen Beschwerdeantwort vom 21. Oktober 2020 (Urk. 6) hielt die Beschwerdegegnerin bezugnehmend auf die in der Beschwerde vorgebrachten
Punkte an ihrem Entscheid fest
und schloss auf Abweisung der Beschwerde
(S
.
3
ff.)
.
3.
3.1
Dr. med. B.___
, Facharzt für Chirurgie und für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
,
Praxis C.___
, nannte im Bericht vom 21. August 2019 (Urk. 7/10)
als Diagnose
eine trauma
tische Läsion der langen
Bizepssehne
(LBS) mit
Subs
k
apularis
läsion
sowie eine
Bizepstendinopathie
rechts posttraumatisch. Im MRI der rechten Schulter im
poniere vor allem die
Bizepstendinopathie
im Bereich des
Sulcus
bicipitalis
mit Unterflächenläsion der
Subs
k
apularissehne
am
Tuberculum
minus.
3.2
Dr. med. D.___
, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, Spital E.___
, nannte im Sprechstundenbericht vom 24. August 2019 (Urk. 7/8
/2
) als Diagnosen eine
Rotatorenmanschettenruptur
(
Subskapularissehne
) rechts, einen Verdacht auf Unterflächenläsion
Supraspina
tus
sehne
rechts, einen Verdacht auf eine instabile
Bizepssehne
rechts sowie einen
Status nach Sturzereignis im Juni 2019 auf die rechte Schulter. Dazu hielt er fest, die Bildgebung des erfolgten
Arthro
-MRI sei ausführlich mit der Beschwerde
füh
rerin besprochen worden. Dieses zeige vor allem eine partielle Ruptur der
Subs
kapularissehne
und einen Verdacht auf eine
Supraspinatussehnenunter
flächen
läsion
. Bei junger Patientin und persistierenden Beschwerden empfehle er das
operative Vorgehen im Sinne der
arthroskopischen
Rotatorenmanschetten
-Reko
n
struktion (
Subskapularis
-, gegebenenfalls
Supraspinatussehne
),
Bizepstenodese
,
Bursektomie
und
Akromioplastik
. Ein Operationstermin sei vereinbart worden.
Am 30. August 2019 (Urk. 7/19) berichtete Dr.
D.___
über die am 29. August 2019 erfolgte
arthroskopische
Rotatorenmanschettenrekonstruktion
der
Subs
k
a
pula
rissehne
,
Bizepstenotomie
,
Bursektomie
und
Akromioplastik
rechts. Im Aus
trittsbericht vom 30. August 2019 (Urk. 7/20) berichtete er über einen kompli
kationslosen intra- und postoperativen Verlauf mit problemloser Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung und nannte als Diagnosen eine
Rotatoren
manschettenruptur
, eine PASTA-Läsion, eine instabile
Bizepssehne
bei Pully Läsion, eine Synovialitis sowie eine Bursitis
subacromialis
und
subacromiales
Impingement
. Vom 29. August bis 25. September 2019 attestierte er eine Arbeits
unfähigkeit.
3.3
Kreisarzt Dr.
Z.___
führte in der versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 28. Oktober 2019 (Urk. 7/31) aus, die am 29. August 2019 operierte
Defekt
arthropathie
der rechten Schulter sei nicht mit einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 14. Juni 2019 zurückzuführen. So würden weder in der präoperativen kernspintomografischen Bildgebung vom 5. August 2019 noch dem intraoperativen Schultergelenksbefund vom 29. August 2019 mit überwiegende
r
Wahrscheinlichkeit unfallkausale strukturelle Schädi
gungen objektivierbar belegt. Die Läsion der
Supraspinatussehne
am Ansatz mit einer zystisch-degenerativen Veränderung sowie die
intratendinöse
longitudinale Kontinuitätsschädigung und Unterflächenläsion der
Subskapularissehne
mit einer Ablösung am
Oberrand
und leichte
r
Retrahierung
sowie eine ausgeprägt
befun
dete
Synovialitis
und
eine
Bursitis
subacromialis
würden, bei einem anlage
be
dingten bogenförmigen
Akromion
, vielmehr einer degenerativen
Arthropathie
entsprechen
mit
hierzu passende
r
entzündliche
r
Reizreaktion bei einem krank
haften
subakromialen
Impingementsyndrom
. Hierzu passe auch die Art des operativen Eingriffs zur
subakromialen
Dekompression mit Durchführung einer
Bursektomie
,
Bizepstenotomie
und
Akromioplastik
. Unfalltypische Begleitverlet
zun
gen des Schultergelenks, wie eine Fraktur oder ein
Bone
bruise
, seien darüber
hinausgehend nicht festgestellt worden.
Auch seien
in
keinem der ärztlichen Untersuchungsberichte objektivierbare äussere Verletzungszeichen (Prellmarken)
erwähnt
worden, sondern passend zu eine
m
Impingementsyndrom
sei vielmehr
über
ein
en
Painful
arc
sowie eine schmerzhafte Bewegungsbeeinträchtigung im Überkopfbereich berichtet worden. Im Falle einer akut traumatischen Schädigung des Schultergelenks mit einer Zerreissung im Bereich der
Rotatorenmanschette
wäre zudem neben einer unmittelbaren heftigsten Schmerzsymptomatik auch
eine ausgeprägte Bewegungsbeeinträchtigung, wie eine Pseudoparalyse, und ein dementsprechender zeitechter ärztlicher Behand
l
ungsbedarf sowie eine Beein
träch
ti
gung der als körperlich anstrengend angegebenen Arbeitstätigkeit zu erwarten gewesen. Eine davon deutlich abweichende ärztliche Erstvorstellung nach sechs Wochen mit einer im Verlauf angegebenen zunehmenden Schmerz
symptomatik ohne objektivierbare äussere V
erletzungszeichen, mit einem Ab
bruch der körperlichen Berufstätigkeit und einer Schadenmeldung erst nach der bildgebenden Diagnostik, zwei Monate nach dem Ereignis, widerspreche der An
nahme einer akuten
Traumafolge
und spreche vielmehr
für
eine
n
degenerativen Krankheitsverlauf. Als individuell besonderer Prädilektionsfaktor für frühzeitige körperliche Verschleissschäden
sei
zudem eine extreme Adipositas der Beschwer
deführerin mit einem BMI von 46 kg/m2 dokumentiert
(S. 4 unten)
.
Zusammenfassend
entsprächen unter dem Vorbesagten die beschriebene progre
diente Beschwerdesymptomatik im Überkopfbereich mit einem typischen klini
schen
Painful
arc
und die hierzu durchgeführte
subakromiale
Dekompressions-Behandlung, aber auch die präoperative Bildgebung und der Operationsbefund nicht mit dem vorgegebenen Massstab einer mindestens überwiegenden Wahr
scheinlichkeit einer akut traumatischen, unfallkausalen Verletzung des rechten Schultergelenks, sondern vielmehr einer in stummer oder manifester Weise vor
bestehenden
Defektarthropathie
und
Tendinopathie
des Schultergelenks bei einer anlagebedingten Bogenform des
Akromions
im Sinne eines krankhaften
suba
kro
mialen
Impingementsyndroms
. Bei einer nur vorübergehenden
,
aber keiner rich
tungsgebenden Verschlimmerung des in stummer oder manifester Weise vorbe
stehenden Gesundheitszustands, ohne objektivierbare unfallkausale strukturelle Schädigung, würden Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in sechs bis acht Wochen nach dem Ereignis keine Rolle mehr spielen (S. 5 oben).
3.4
In einer weiteren kreisärztlichen Beurteilung vom 3. Dezember 2019 (Urk. 7/38) führte Dr.
Z.___
aus, es ergebe sich kein abweichender neuer medizinischer Kenntnisstand, welche
r
zu einer Änderung der bisherigen Beurteilung führe. So könnten zwar die sich in der Bildgebung und
bei der
Operation darstellenden Läsionen der
Supraspinatus
- und
Subskapularissehne
möglicherweise
auch
trau
matisch verursacht worden sein, im konkreten Einzelfall sei dies aber in der Ge
samtbetrachtung des Sachverhalts, des Symptom- und Behandlungsverlaufs so
wie der klinischen, der bildgebenden sowie der operativen Befunde nicht mit dem gebotenen Massstab einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit der Fall (S. 1
; vgl. auch Urk. 7/41
).
3.5
Dr.
D.___
führte im Bericht vom 6. Dezember 2019 (Urk. 7/48) aus,
aus fach
or
thopädischer Sicht sei die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrschein
lichkeit gegeben. Bei der Beschwerdeführerin bestehe ein Unfallereignis vom 14. Juni 2019. Dass sie die Situation primär abgewartet habe, sei ihr nicht negativ auszu
legen. Den Ausführungen von
Dr.
Z.___
könne man entnehmen, dass er keinerlei Erfahrungen bezüglich Patienten mit Schulterverletzungen habe. Es könne durchaus möglich sein, dass diese einen unfallbedingten Schaden nehme, ohne dass die Schulter pseudoparalytisch nicht mehr beweglich oder
so
schmerz
haft sei, dass sofort de
r
Notfall auf
gesucht
werde
. Sowohl das MRI vom 5. August 2019 als auch der intraoperative Befund würden eine traumatische Ruptur
der
Subskapularissehne
zeigen. Als Unfallereignis sei sicherlich auch die PASTA Läsion anzusehen, welche jedoch nicht
transmural
gewesen sei und somit nicht habe versorgt werden müssen.
Es handle sich bei der Beschwerdeführerin nicht um ein
subacromiales
Impingement
, auch wenn bei der Operation eine
Bursek
tomie
und eine
Akromioplastik
durchgeführt worden sei
en
. Dies werde nahezu routinemässig bei jeder Schulteroperation durchgeführt, damit die Patienten zu einer schnelleren Schmerzfreiheit kämen. Auch dies werde von Dr.
Z.___
völlig laienhaft dargestellt. Zusammenfassend lasse sich sagen, dass die Unfall
kausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei und eine andere Entscheidung aus fachorthopädischer Si
cht nicht nachvollziehbar wäre.
3.6
Dr.
Z.___
führte in einer weiteren kreisärztlichen Beurteilung vom 3. Januar 20
19
(
richtig 2020,
Urk. 7/49) aus,
es
sei
weder für einen medizinischen Laien noch für einen medizinischen Spezialisten nachvollziehbar, dass seitens des Opera
teurs Dr.
D.___
trotz einer klinisch wiederholt beschriebenen
Impinge
mentsymptomatik
mit einem
Painful
arc
die Aussage getroffen
werde
, dass bei der
Beschwerdeführerin
kein
subakromiales
Impingementsyndrom
vorgelegen habe, er dennoch
,
nahezu routinemässig
,
eine für ein
Impingement
typische, ansonsten jedoch nicht notwendige
subakromiale
Dekompression mittels einer
Akromioplastik
z
wecks
schnellere
r
Schmerzfreiheit durchgeführt
habe
. Wenn gemäss der vertrauensärztlichen Aussage das hier anlagebedingt gebogene
Akro
mion
biomechanisch keine relevante Rolle gespielt h
ätte
, wäre eine
subakromiale
Dekompression mittels
Bursektomie
und
Akromioplastik
, wie sie von Dr.
D.___
durchgeführt
worden sei
, logischerweise weder erforderlich gewesen, noch wäre durch eine derartige invasive iatrogene Verletzung einer intakten Körperstruktur
mit einer schnelleren Schmerzfreiheit zu rechnen gewesen. Eine
Akromioplastik
sei
bei einem Outlet-
Impingement
bzw. einem
Akromionsporn
indiziert, aber bei einem ungestörten, normal weiten
Subakromialraum
als ein invasiver, struktur
verändernder Eingriff kontraindiziert. Eine
Akromioplastik
sei
keinesfalls ein Eingriff, der routinemässig bei jeder Schulter-OP mit durchgeführt
werde
. Es
sei
hier insofern kaum nachvollziehbar
und
Dr.
D.___
auch nicht zu unterstellen, dass er zu Lasten de
r
Beschwerdeführerin
einen medizinisch nicht notwendigen Eingriff durchgeführt und aus nicht medizinischen Gründen abgerechnet
habe
. Auch erklär
e
sich andererseits darüberhinausgehend die durchgeführte Tenotomie der langen
Bizepssehne
bei einer ansonsten
angabegemäss
nicht
behandlungs
bedürftigen
Läsion des
Bizepsankers
nicht mit einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit
als
unfallkausal, sondern vielmehr eher wahrscheinlich im Sinne eines krankhaft degenerativen Krankheitsbildes bei einer hierzu passend dokumentierten typisch klinisch symptomatischen Engpasssymptomatik
(S. 1 f.)
.
Die vertrauensärztliche wertende Angabe über das Vorliegen einer frischen Par
tialruptur der
Subskapularissehne
b
e
z
iehungs
w
eise
die getroffene Aussage, dass sich sowohl im MRI vom 5. August 2019 als auch intraoperativ der Befund einer traumatischen Ruptur der
Subskapularissehne
gezeigt habe, sei hier gleichsam nicht nachvollziehbar. So seien Schädigungen der
Rotatorenmanschette
, ein
schliesslich der
Subskapularissehne
, keinesfalls überwiegend wahrscheinlich die Folgen einer Unfallverletzung, sondern wie in den Vorbeurteilungen bereits aus
geführt, auch im Falle einer hier individuell in besonderer Weise vorliegenden Prädisposition der
Beschwerdeführerin
, eher wahrscheinlich auf ein degeneratives Krankheitsleiden zurückzuführen. Insbesondere sei auch eine in der Bildgebung
pathomorphologisch
längsgerichtete
und intraoperativ als
intratendinös
be
schrie
bene Schädigung der
Subskapularissehne
keinesfalls typisch für eine trauma
tische Veränderung, sondern entspr
ä
chen eher einer degenerativen Struktur
schä
digung. Hierzu passe auch die intraoperative Beschreibung einer Ablösung der
Subskapularissehne
und deren bereits vorliegender
Retrahierung
(S. 2 oben).
Darüberhinausgehend sei es zudem versicherungsmedizinisch völlig laienhaft, wenn sowohl der Vertrauensarzt der
Swica
als auch der Operateur (im Gegensatz zu den vorausgehenden kreisärztlichen Stellungnahmen) in ihrer Kausalitäts
be
urteilung
sowohl
den konkreten Sachverhalt
als auch
die massgeblichen, hier aber in besonderer Weise individuell vorliegenden Risikofaktoren der Versicherten in
der
Beurteilung ausser Acht liessen. So liege im konkreten Einzelfall neben der angeborenen Anlagevariante des
Akromions
auch in besonderer Weise eine
dritt
gradige
Adipositas mit einem BMI
von
46 kg/m2 vor, welche im Rahmen der
damit verbundenen negativen metabolischen Faktoren und erhöhten physika
li
schen Belastungen ebenfalls als ein Risikofaktor für degenerative Gewebs
schädi
gungen zu bewerten sei. Insbesondere aber stelle der zur Schadenmeldung und den medizinischen Berichten wiederholt beschriebene direkte Sturz der Beschwer
deführerin auf die rechte Körperseite
respektive
Schulter beim Tragen einer Geldkassette in der Hand, mit einem insofern anliegenden Arm, keinen mit einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit geeigneten
Pathomechanismus
für eine Unterflächenläsion mit einer longitudinalen Läsion des
Subskapularis
sehne
und eine instabile
Pulley
-Läsion dar. Ein hierzu passendes
Aussen
ro
ta
tions
- b
e
z
iehungs
w
eise
Hyperflexionstrauma sei dem vorliegenden Sachverhalt nicht zu entnehmen (S. 2 Mitte).
Dementsprechend sei unter der Gesamtbetrachtung des individuell vorliegenden Sachverhaltes, der klinischen und bildgebenden medizinischen Befund- und Behandlungsberichte, einschliesslich dem Operationsbefund und den individu
ellen Risikofaktoren die vorliegende Schädigung des rechten Schultergelenkes und deren Operation nicht mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 14. Juni 2019 zurückzuführen. Die beschriebene Schädi
gung des Schultergelenkes
sei
allenfalls eine mögliche, aber nicht mindestens überwiegend wahrscheinliche Unfallfolge, sondern eher wahrscheinlich krankhaft degenerativer Natur (S. 2 unten).
3.7
Im Bericht vom 27. Februar 2020 führte Dr.
D.___
abermals
aus (Urk. 7/71/3-4), dass sich eine traumatische Verletzung der
Rotatorenmanschette
in einer sofor
tigen Beeinträchtigung der aktiven Mobilisation bei Elevation, Aussenrotation oder Entwicklung einer Pseudoparalyse äussere. Die Beschwerdeführerin habe auch bei ihrer Hausarztkonsultation am 29. Juli 2019 über initial starke akute Schulterschmerzen berichtet, die in den nächsten Tagen dann nachgelassen hätten. Aus diesem Grund sei auch eine verzögerte Vorstellung beim Hausarzt erfolgt. Mechanismen, welche zu einer
Rotatorenmanschettenverletzung
führ
t
en, seien nicht immer ganz eindeutig. Am häufigsten handle es sich um einen Sturz auf den ausgestreckten Arm. Des Weiteren könnten Krafteinwirkung bei aussen
rotiertem Arm gegen Widerstand, starker Zug beim Festhalten, Heben von schwe
ren
Gegenständen oder auch eine Schulterluxation zu einer
Rotatorenman
schettenruptur
führen. Die Beschwerdeführerin sei am 14. Juni 2019 bei der Arbeit auf die rechte Schulter gefallen. Wie sie dabei den Arm gehalten habe, sei nicht mehr
eruierbar
.
Veränderungen am
Akromion
/
Akromioclaviculargelenk
stünden nicht in kausalem Zusammenhang mit einer
Rotatoren
manschetten
lä
sion
. Für eine
traumabedingte
Läsion spreche die Partialruptur der
Subskapularis
sehne
. Diese sei in den meisten Fällen auf ein Trauma zurückzuführen.
Arthrophie
und fettige Infiltration der
Rotatorenmanschette
würden eine
Chronifizierung
einer
Rotatorenmanschettenruptur
beschreiben. Die Entwicklungsdauer der fetti
gen Infiltration unterscheide sich, je nachdem ob eine
traumabedingte
oder all
mählich fortschreitende Ausgangssituation vorliege. Bei einer
traumabedingten
Ausgangssituation und bei massiven Läsionen manifestiere sich die fettige Infiltration schneller
(S. 1)
.
Intraoperativ seien keine Muskelödeme gefunden worden, jedoch
hätten
zwischen dem Unfallereignis und der Operation bereits mehrere Wochen gelegen, so dass kein Muskelödem mehr zu erwarten gewesen sei. Die Partialrup
t
ur der
Subskapularissehne
spreche für ein
Traumaereignis
. Die
Subskapularissehne
unterliege weniger degenerativen Veränderungen. Entgegen d
en Ausführungen von Dr. Z.___
würden sich intraartikulär keine degene
ra
tiven Veränderungen der Schulter zeigen. Die Verletzung der
Subskapularissehne
sei mit hoher Wahrscheinlichkeit auf ein
Traumaereignis
zurückzuführen. Es hätten keine Prädispositionen für ein degeneratives Krankheitsleiden vorgelegen
(S. 2).
3.
8
Kreisarzt med.
pract
.
A.___
führte in der chirurgischen Beurteilung vom 7. August
2020 (Urk. 7/91) aus, im Zusammenhang mit dem Unfallereignis bleibe unklar, welche der anamnestischen Angaben, die mit den ärztlichen Berichten doku
mentiert seien, korrekt sei. So dokumentiere Dr.
B.___
einen Sturz nach vorne, Dr.
D.___
einen Sturz zur Seite und Dr.
F.___
lediglich einen Sturz, ergänzt um die Angabe, die Beschwerdeführerin habe dabei eine Gel
d
kassette in der Hand gehalten (S.
7
Mitte).
Äussere Verletzungszeichen zufolge des Sturzes seien mit keinem der Berichte dokumentiert worden, weder an der rechten Schulter noch an anderen Körper
partien. Wenn bei einem Sturz eine schädigende Gewalt auf den Körper des Unfallopfers einwirke, die geeignet sei, strukturelle Schäden zu verursachen, so seien nach allgemeiner
traumatologischer
Erfahrung äusserlich sichtbare Zeichen einer Verletzung an der Eintrittsstelle der Gewalteinwirkung auf den Körper zu erwarten. Das Fehlen solcher Verletzungszeichen spreche im vorliegenden Fall nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dafür, dass bei
m
Unfall vom 14. Juni 2019 eine erhebliche schädigende Gewalt auf den Körper der
Beschwerdeführerin
eingewirkt habe (S. 7 unten). Ein direkter Sturz isoliert auf die rechte Schulter sei zudem schwierig zu bewerkstelligen. Das gelte gleicher
massen für den Sturz nach vorne als auch den Sturz zur Seite. Bevor die Schulter auf den Boden treffe sei es überwiegend wahrscheinlich, dass andere Körperteile (die Kniegelenke, Hüften, Ellbogen oder die Hände) den Boden erreich
t
en und
hierbei
verletzt w
ü
rden
(S. 7 f.)
.
Die
Beschwerdeführerin
habe ihre Arbeit bei
Y.___
zunächst nicht unterbrochen. Erst ab dem 10. August 2019 werde eine Arbeitsunfähigkeit zufolge des Ereig
nisses vom 14. Juni 2019 bescheinigt. Dr.
B.___
habe am 21. August 2019 doku
mentiert, die Arbeit, die die Patientin bei
Y.___
zu verrichten habe, sei körperlich anstrengend. Das Heben und Bewegen von Gewichten von 10-15 Kg würde
n
dazu gehören. Die Beschwerdeführerin
sei
somit in der Lage gewesen, nach dem Unfall
während
acht Wochen eine körperlich strenge Arbeit weiterhin zu verrichten. Da mit den ärztlichen Bescheinigungen nach der Operation vom 29. August 2019
regelmässige Überkopftätigkeiten explizit ausgeschlossen
worden seien
, sei davon
auszugeben, dass die Tätigkeit der
Beschwerdeführerin
vor der Operation auch regelmässige Überkopf-Arbeiten beinhaltet habe (S. 8 oben).
Die Zerreissung von Sehnen der
Rotatorenmanschette
erfordere erhebliche Kräfte, die Bruchlast der
Supraspinatussehne
werde in der Literatur für junge Menschen mit 1850 Newton, für 65-Jährige mit 900 Newton angegeben. Selbst unter Be
rück
sichtigung der Tatsache, dass für eine teilweise Zerreissung einer solchen Sehne eine etwas geringere Kraft aufgebracht werden müsse, müssten immer noch erhebliche schädigende Kräfte zugrunde gelegt werden. Das akute Zerreissen einer so kräftigen Struktur gehe nachvollziehbar mit akut einsetzenden Schmer
zen und einer erheblichen Funktionseinschränkung einher. Da
s Postulat von Dr.
D.___
vom
6. Dezember 2019, dass es durchaus möglich sei, dass ein unfall
bedingter Schaden entstehe, der nicht zu einer erheblichen Einschränkung der Schulterfunktion,
zu
einer Pseudoparalyse oder
zu
starken Schmerzen führe, ent
spr
e
che nicht der
traumatologischen
Erfahrung.
In der Literatur werde
gerade im Auftreten starker Schmerzen und einer deutlichen Funktionseinschränkung und damit einem zeitnahen Arztbesuch ein wichtiges Kriterium für das Vorliegen eines unfallkausalen strukturellen Schadens der
Rotatorenmanschette
beschrie
ben (S. 8 Mitte)
.
Dr.
F.___
dokumentiere mit dem Arztzeugnis UVG vom 7. Oktober 2019, dass nach dem Unfall Schulterschmerzen aufgetreten seien. Diese hätten im Verlauf zugenommen. Die Behauptung von Dr.
D.___
in seiner Stellungnahme vom 27. Februar 2020, dass die Beschwerdeführerin anfangs starke Schmerzen gehabt habe, die in den nächsten Tagen dann nachgelassen hätten, entspr
e
che
somit
nicht der Aktenlage. Anfänglich weniger starke Schmerzen, die dann im Verlauf zun
ä
hmen und erst
45 Tage später
zu einer Arztkonsultation führ
t
en, seien nicht typisch für eine unfallkausale strukturelle Verletzung der Schulter. Das Verhalten der Beschwerdeführerin und der Beschwerdeverlauf seien, wenn bei dem Ereignis vom 14. Juni 2019 keine strukturelle Verletzung der rechten Schulter eingetreten sei, gut nachvollziehbar (S. 8 unten). Eine Prellung oder einfache Distorsion der
Schulter verursach
e
nachvollziehbar Beschwerden. Im Verlauf - mit der Zunahme der Beschwerden, die dann auch zur Arztkonsultation am 29.
Juli
2019
ge
führ
t
hätten
-
würden
die Beschwerden jedoch in den unfallfremden Vorzustand über
gehen
. Nachtschmerzen, wie sie Dr.
B.___
am 21.
August 2
019 dokumentiert
habe
,
würden
als typisch für ein Verschleissleiden und/oder entzündliche Verände
run
g
en
gelten
. Die Beschwerden der
Beschwerdeführerin
würden
gemäss Dr.
B.___
auch
von der
Bi
z
epssehne
aus
gehen
. Die mit dem Operationsbericht vom 29.
August
2019
dok
umentierte Partialruptur der
Biz
epssehne
«vor allem bei Eintritt in den
Sulcus
bicipitalis
» und die ausgeprägte Synovialitis in diesem Bereich
seien
nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalls vom 14.
Juni
2019,
würden
jedoch
gemäss Literatur
eine sehr gute Erklärung für die von der Versicherten angegebenen Beschwerden dar
stellen (S. 9 oben)
.
Die Sehne des langen
Bi
z
epskopfes
(auch als lange
Bi
z
epssehne
bezeichnet) gelte gemäss Literatur als eine sehr häufige und wichtige Ursache von Schulter
schmer
zen. Sie werde, da sie erheblichen repetitiven mechanischen Belastungen ausge
setzt sei - nach Durchqueren des Schultergelenks und vor Eintritt in den
Sulcus
bicipitalis
umgelenkt, das
Tuberkulum
minus wirke dabei als
Hypomochlion
. Eine
Tendinopathie
dieser Sehne sei häufig, Sehnendefekte (Zusammenhangstrennun
gen) könn
t
en nach langem Verlauf einer
Tendinopathie
eintreten. Erklärt werde dies gemäss Literatur als Folge eines «
faile
d
healing
»
,
einem fehlgeschlagenen Versuch des Körpers, die chronischen repetitiven Schädigungen zu heilen. Im Rahmen eines Sturzes auf die Schulter, wie er im vorliegenden Fall dokumentiert sei, werde die Sehne des langen
Bi
z
epskopfes
nicht in einem das physiologische Mass übersteigenden Ausmass auf Zug belastet. Eine solche Zugbelastung wäre jedoch zu fordern, um eine (partielle) Zerreissung der Sehne zu bewirken. Die von Dr.
D.___
dokumentierte Partial
r
uptur der
Bi
z
epssehne
sei somit nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalls vom 14. Juni 2019. Da eine
Tendinopathie
mit partiellen Sehnendefekten sich schleichend über sehr lange Zeiträume hin entwick
l
e, sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die partielle Ruptur der
Bi
z
epssehne
an
der rechten Schulter der
Beschwerdeführerin
bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses vom 14.
Juni
2019 - wohl in einem asy
mptomatischen Zustand -
bestanden habe
. Es
sei
gestützt auf die Literatur
nicht überwiegend wahrscheinlich, dass sich in dem Intervall vom 14.
Juni
2019 bis zum Operationstag am 29.
August
2019 eine fortgeschrittene
Tendinopathie
mit partieller Zusammenhangstrennung der
Bi
z
epssehne
entwickelt
habe (S. 9 Mitte)
.
Der Aussage von Dr.
D.___
mit der Stellungnahme vom 27. Februar 2020, dass intraartikulär in der rechten Schulter der
Beschwerdenführerin
keine degene
ra
tiven Veränderungen bestünden, sei somit zu widersprechen. Eine
Tendino
pa
thie
der
Bi
z
epssehne
gehe häufig mit einem Reizzustand einher, wie er von Dr.
D.___
mit dem Operationsbericht vom 29. August 2019 dokumentiert worden sei: «... es zeigt sich eine ausgeprägte
Synovialitis
im
anterioren
Kompartiment». Dr.
D.___
postuliere in der Stellungnahme vom 6. Dezember 2019, dass die Bilder der MR-Tomographie vom 5. August 2019 eine frische traumatische Ruptur der
Subs
k
a
pularissehne
zeige und sich dies auch im Rahmen seiner Operation vom 29.
August 2019 bestätigt habe (S. 9 unten). Auch die PASTA-Läsion der
Supra
spinatussehne
sei
gemäss Dr.
D.___
als Unfallfolge
zu sehen.
Dr. med.
G.___
beschreibe im fachradiologischen Bericht zu der MR-
Arthrographie
vom 5. August
2019 jedoch keine Zeichen, die auf eine stattgehabte akute Traumatisierung der rechten Schulter hinweisen würden. Die Literatur nenne bezüglich der Sehnen der
Rotatorenmanschette
eine Schlängelung eines
Sehnenstumpfs
der
Supraspinatus
sehne
, einen verbleibenden Sehnenstumpf am
Tuberkulum
majus
und ein
Ö
dem am Übergang der Sehne zum Muskel als bildgebende Hinweise auf eine akute Verletzung von Anteilen der
Rotatorenmanschette
.
Einblutungen
der Weichteile um das Gelenk, Einrisse der Gelenkkapsel und ein blutiger Gelenkerguss würden auf eine Traumatisierung hinweisen, ebenso ein traumatisches Knochenmark
ödem (
Bone
bruise
;
S. 10
oben
).
Der Kreisarzt Dr.
Z.___
habe bereits darauf hingewiesen, dass solche Zeichen nicht objektiviert worden seien. Das könne auch bei eigener Einsichtnahme in die Bildgebung bestätigt werden. Die Operation vom 29. August 2019
sei
ungefähr dreieinhalb Monate nach dem Unfall vom 14. Juni 2019
erfolgt
. Nach diesem Zeitraum gelinge gemäss Literatur nicht einmal im Rahmen einer histologischen (
feingeweblichen
) Untersuchung von Sehnengewebe eine Differenzierung bezüg
lich der Ursache des Defekts mit ausreichender Sicherheit
(S. 10 Mitte)
.
Während Dr.
G.___
ein gebogenes
A
c
romion
beschrieben
und Dr.
D.___
mit seinem Bericht vom 22. August 2019 einen «
painful
arc
ab 60°» als Befund seiner klinischen Untersuchung - als typischen Ausdruck eines
subacromialen
Impin
gements
-
genannt habe
, gehe Dr.
D.___
mit seiner Beurteilung vom 6. Dezember 2019 davon aus, dass kein
subacromiales
Impingement
bestehe. Er widerspr
e
che sich damit selbst. Sein Postulat, Veränderungen am AC-Gelenk und dem
A
k
ro
mion
stünden nicht in kausalem Zusammenhang mit einer Läsion der
Rotato
renmanschette
,
werde von mehreren aktuellen medizinischen evidenzbasierten Publikationen in Frage gestellt. Die Behauptung, dass eine
Bursektomie
und
eine
Acromioplastik
bei jeder Schulteroperation durchgeführt
würden
, entspre
ch
e
nicht
dem allgemeinen nationalen und internationalen Standard. Die Frage, ob und wann bei Nachweis eines
subacromialen
Impingements
eine
Acromioplastik
und
Bursektomie
durchgeführt werden solle,
sei
aktuell Gegenstand einer kontrover
sen Diskussion. Ohne den Nachweis eines
su
bacromialen
Impingements
bestehe
keine Indikation für eine
Acromioplastik
(einer operativen Resektion von Kno
chen
anteilen des
Acromions
).
Der Argumentation
von
Dr.
D.___
könne
auch in diesen Punkten nicht gefolgt werden
(S. 10 unten)
.
Mit der Stellungnahme vom 27. Februar 2020 postuliere Dr.
D.___
, Partial
rupturen der
Subs
k
apularissehne
sprächen für eine traumatische Läsion. Damit widerspreche Dr.
D.___
den Aussagen der internationalen wissenschaftlichen Publikationen, die davon ausgehen würden, dass
p
artial
e
Läsionen der
Subs
k
a
pularissehne
zumeist degenerativer Natur seien (S. 10 unten). Traumatische Risse der
Subs
k
apularissehne
würden zumeist mindestens die oberen
zwei Drittel
der Sehne betreffen (S. 11 oben). PASTA-Läsionen der
Supraspinatussehne
würden
zumeist degenerativen Veränderungen
entsprechen
. Der
artikularseitige
Anteil dieser Sehne
werde
von der mechanischen Stabilität her schwächer
eingeschätzt
als der
bursaseitige
Anteil der Sehne
,
was
ein Verschleissleiden begünstige
, zu
dem
sei
eine Zone verminderter Durchblutung in diesem Anteil der
Supra
spi
na
tussehne
objektiviert
worden (S. 11 oben)
.
Zusammenfassend sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Verände
rungen an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin Folge des Ereignisses vom 14. Juni 2019 seien und dieses zu strukturellen Schäden an der rechten Schulter der
Beschwerdeführerin
geführt habe. Weder die Stellungnahmen von Dr.
D.___
noch die der SWICA würden überzeugende medizinische Argumente für eine mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bestehende Kausalität des Ereignisses vom 14. Juni 2019 für die im Verlauf dokumentierten Veränderungen an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin
aufzeigen
. Da nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal strukturelle Läsionen an der rechten Schulter der Versicherten
festgestellt
worden seien, mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit jedoch zum Zeitpunkt des Ereignisses vom 14. Juni 2019 bereits ein (degenerativer) Vorzustand an der rechten Schulter der Versicherten best
an
d
e
n habe
, sei davon auszugeben, dass es lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen sei. Der Unfall
sei
mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit
nach
sechs Wochen (spätestens
nach
acht Wochen)
nicht mehr kausal für das
Beschwerdebild der Beschwerdeführerin
gewesen
(S. 11 Mitte).
4.
4.1
Die Suva-Ärzte Dr.
Z.___
und med.
pract
.
A.___
haben zur streitigen Frage
der Unfallkausalität der Schulterbeschwerden rechts
umfassend Stellung genom
men und die vorhandenen Unterlagen berücksichtigt. Sie begründeten ihre Schlussfolgerungen, dass die Veränderungen an der rechten Schulter der Be
schwerdeführerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des Ereig
nisses vom 14. Juni 2019 seien und dieses nicht zu strukturellen Schäden an der rechten Schulter geführt
habe
, eingehend und nachvollziehbar. Damit erfüllen die Beurteilungen
vom
28. Oktober, 3. Dezember 2019, 3. Januar und 7. August 2020 (
vorstehende
E.
3.3, E. 3.4, E. 3.6, E. 3.8)
formal
die Anforderungen an beweis
kräftige Arztberichte (
vorstehend
e
E. 1.5
).
Daran ändert der Umstand nichts, dass es sich dabei um Aktenbeurteilungen handelt,
zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu erörtern galt
und
deswegen
die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt
e
(vgl. Urteil
des Bundesgerichts
9C_558/2016 vom 4.
No
vember 2016 E. 6.1 mit Hinweis). Aus den Ausführungen der beratenden Ärzte
ergibt sich, dass
sie
über sämtliche für die Beurteilung der Unfallkausalität erforderlichen Unterlagen verfügte
n
.
4.2
Die Suva-Ärzte
haben
die Argumente
von Dr.
D.___
für eine Unfallkausalität
in mehreren ausführlichen Stellungnahmen detailliert gewürdigt.
Aus
traumatolo
gischer
Erfahrung widersprachen die Suva-Ärzte der Ansicht von Dr.
D.___
, wonach es durchaus möglich sei, dass unfallbedingte Schäden auch ohne erheb
liche Einschränkungen der Schulterfunktion, eine Pseudoparalyse oder starke Schmerzen entst
ünd
en (
Urk. 7/48;
vgl. vorstehend E. 3.5).
So wird in der Fach
literatur, au
f
welche med.
pract
.
A.___
verwies, gerade in dem Auftreten starker Schmerzen und einer deutlichen Funktionseinschränkung und damit einem zeitnahen Arztbesuch ein wichtiges Kriterium für das Vorliegen eines unfall
kausalen strukturellen Schadens der
Rotatorenmanschette
genannt. Es erscheint denn durchaus als nachvollziehbar,
dass
das (akute) Zerreissen einer kräftigen Struktur wie einer Sehne mit akut einsetzenden Schmerzen und einer erheblichen Funktionseinschränkung einhergeht
.
Vor diesem Hintergrund erachteten die Suva-Ärzte zu Recht den Umstand, dass die dok
umentierten Schmerzen
der Be
schwerdeführerin
, welche anfänglich weniger stark waren und
erst
im
weiteren
Verlauf zunahmen
(vgl. Urk. 7/18)
,
als nicht typisch für eine unfallkausale struk
turelle Verletzung
(Urk. 7/91/8 f.)
.
Tatsache ist
, dass die Beschwerdeführerin
ihre körperlich anstrengende Arbeit nach dem Ereignis
vom 14. Juni 2019
noch während
mehrerer
Wochen weiter
ge
führt
hatte
, bevor
sie am
29. Juli 2019
erstmals einen Arzt aufsuchte
, am 10.
August 2019 schliesslich die Arbeit
niederlegte
und
es
in der Folge
zu einer
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
und einer Schadensmeldung
kam
(Urk. 7/1, Urk. 7/
9
, Urk. 7/21
)
.
Soweit die Beschwerdeführerin ausführte, dass sie sich wegen Personalmangel
s
nicht sofort habe arbeitsunfähig schreiben lassen und nur noch sehr leichte Tätigkeiten vornehmlich mit dem linken Arm ausgeführt habe (vgl. Urk. 1 S. 7), gibt es hierzu keinerlei
echtzeitliche
Erwähnungen in
Arztberichte
n
oder
in
sonstige
n
Unterlagen
. Angesichts der körperlich anstrengenden Tätigkeit und der
erst
im
Einspracheverfahren geltend gemachten
sehr starken
Schmerzen
unmittelbar
nach dem Vorfall vom 14.
Juni
2019 (vgl. Urk.
7/65/2 u. 6, Urk.
7/71/1)
,
erscheint es wenig nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin - trotz Ferien
(vgl. Urk. 1 S. 7
Rz
18)
- erst derart spät einen Arzt konsultierte.
Schliesslich Dr.
D.___
im Bericht vom 27. Februar 2020 selbst fest, dass sich eine traumatische Verletzung der
Rotatorenmanschette
in einer sofortigen Beeinträch
tigung der aktiven Mobilisation bei Elevation, Aussenrotation oder Entwicklun
g einer Pseudoparalyse äusser
e
(vgl. vorstehend
e
E.
3.7)
.
Eine solche
sofortige Beeinträchtigung
ist vorliegend
nach dem Gesagten
jedoch gerade nicht nach
ge
wiesen.
4.
3
Auch h
insichtlich des Unfallmechanismus lassen sich den Stellungnahmen von Dr.
D.___
keine konkreten auf den vorliegenden Fall bezogene Ausführungen
entnehmen
, die der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Kausalitäts
beu
r
teilung entgegenstehen würde
.
Dagegen
nahmen d
ie
Suva-Ärzte
soweit möglich
auch zum Unfallereignis Stellung und versuchten
,
den Ursache-
und
Wir
kungs
zusammenhang zwischen
dem
Unfallereignis und
der
(somatischen) Gesund
heits
störung zu klären und namentlich dazu Stellung zu nehmen, ob ein bestimmtes Unfallgeschehen nach unfallmedizinischer Erfahrung physiologisch geeignet war - allenfalls als blosse Teilursache, aber mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit - zur fraglichen Gesundheitsstörung zu führen (vgl. Urteil
des Bun
desgerichts
U
1
6
1/0
4
vom 30. November 2004 E. 3.1).
Hinsichtlich des
beschrie
benen Sturzes
verneinten sie
einen mit mindestens überwiegende
r
Wahrschein
lich
keit
nachge
wiesenen
geeigneten
Pathomechanismus
für eine Unterflächen
läsion mit einer longitudinalen Läsion der
Subs
k
apularissehne
und eine instabile
Pulley
-L
äsion
und wiesen darauf hin, dass
äussere Verletzungszeichen zufolge des Sturzes
, welche auf eine erhebliche schädigende Gewalt auf den Körper hindeuten würden,
in
k
einem B
ericht dokumentiert
w
o
rden
seien
(vgl. vorstehend
e
E. 3.6 und E. 3.8)
.
Soweit die Beschwerdeführerin
mit der
Ansicht
, die Unterscheidung zwischen traumatischen und degenerativen Läsionen sei nicht immer einfach,
und
mit Ver
weis auf den
im Internet zugänglichen fachärztlichen Beitrag
«Degenerative oder traumatische Läsionen
der
Rotatorenmanschette
»
von PD Dr. med. Alexandre
Lädermann
und Prof. Dr. med. Bernhard Jost, M
i
tglieder der Schweizer Experten
gruppe
der Schulter- und E
llbogenchi
rurgie von Swiss
Orthopaedics
,
geltend machte,
die vorliegende Verletzung
sei
auf das Unfallereignis zurück
zu
führe
n
(vgl. Urk. 1 S. 5 f.), kann ihr nicht gefolgt werden. Das Bundesgericht hielt im Urteil 8C_446/2019 vom 22. Oktober 2019 in Erwägung 5.2.2
-3
hinsichtlich des vorstehend genannten Artikels
fest, dass a
uf die
(
letzt
)
genannte, von den Studien abweichende Ansicht der Autoren
, wonach bei einem
Direkttrauma der Schulter ohne explizit ausgest
reckten Arm
ebenfalls eine
Rotatorenmanschettenläsion
entstehen könne
,
nicht abgestellt werden könne
, da
diese Ansicht
weder begrün
det noch wissenschaftlich belegt
worden sei
.
Gestützt auf eine weitere Publikation hielt das Bundesgericht im
gleichen
Urteil fest, dass eine
Rotatorenman
schetten
schädigung
voraussetze, dass
das Schultergelenk unter Einsatz der
Rotatoren
manschette
unmittelbar vor der Einwirkung muskulär fixiert gewesen sein und eine plötzliche passive Bewegung hinzukommen
müsse
, die überfallartig eine
Zugbelastung der Sehnen der
Rotatorenmanschette
bewirk
e
(A
lfred
Schön
berger
/
Gerhard
Mehrtens
/
Helmut Valentin
, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, Rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung, Bera
ter und Gerichte, 8. Aufl., S. 412
)
. Diese Auffassung
werde
auch in der 9. Aufl. dieser Publikation
aus dem Jahr 2017
vertreten (S. 432). Zudem
werde
da
rin ausgeführt, ein ungeeigneter Hergang sei die direkte Krafteinwirkung auf die Schulter (Sturz, Prellung, Schlag), da die
Rotatorenmanschette
durch den knöch
ernen Schutz der Schulterhöhe (
Akromion
) und
den
Delta-Muskel gut abge
schirmt sei (S. 433).
Eine hiervon abweichende
und schlüssigere
Ansicht lässt sich auch
nicht
de
n
weiteren
Darlegungen
von Dr.
D.___
vom 27. Februar 2020 (vorstehend E. 3.7) entnehmen. So hielt er darin schliesslich ebenfalls dafür, dass
Rotatorenman
schettenverletzungen
und -rupturen am häufigsten bei einem Sturz auf den aus
gestreckten Arm und des Weiteren
als Folge einer
Krafteinwirkung bei aussen
rotiertem Arm gegen Widerstand,
bei
starke
m
Zug beim Festhalten,
beim
Heben von schweren Gegenständen oder auch bei einer Schulterluxation
auftr
ä
ten.
Zu
dem hielt
Dr.
D.___
auch fest
, dass es nicht mehr
eruierbar
sei, wie die Be
schwerdeführerin den Arm gehalten habe
(Urk. 7/71/3-4)
.
4.
4
Soweit Dr.
D.___
ohne weitere Begründung
und Bezug
nahme
auf einzelne Befunde
ausführte, dass sich sowohl im MRI vom 5. August 2019 als auch im intraoperativen Befund eine traumatische Ruptur der
Subs
k
apularissehne
gezeigt habe (
Urk. 7/48;
vgl. vorstehend
e
E. 3.5)
, wies Suva-
A
rzt
med
.
pract
.
A.___
darauf hin, dass
im
fachradiologischen Bericht zur MR-
Arthrographie
keine
-
in der Fachliteratur
erwähnten
-
Zeichen beschrieben worden seien, die auf eine
stattgehabte akute Traumatisierung der rechten S
chulter hinweisen würden und im Rahmen
der
dreieinhalb Monate nach dem Unfall
stattgefundenen Operation
nicht einmal mehr
mittels
einer histologischen (
feingeweblichen
) Untersuchung von Sehnengewebe eine Differenzierung bezüglich der Ursache des Defekts mit ausreichender Sicherheit geling
e
.
Im Gegensatz zu Dr.
D.___
wies
med.
pract
.
A.___
nachvollziehbar und unter Bezugnahme auf die medizinische Fachliteratur
überdies darauf hin, dass
sowohl
Partialrupturen der
Subs
k
apularissehne
als auch
PASTA-Läsion
en
der
Supraspinatussehne
zumeist degenerativer Natur seien (
Urk.
7/91/10
f.;
vgl. vorstehend
e
E.
3.8).
Auch der Rechtsprechung lässt sich entnehmen,
dass die Unfallkausalität einer PASTA-Läsion nicht ohne weiteres bejah
t
werden kann
(vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_325/2013 vom 17. Juni 2013 E.
4
)
Weiter gehören
Rotatorenmanschettenrupturen
zu den normalen Alterserscheinungen,
welche
vor allem durch degenerative Veränderungen ent
stehen und nur gelegentlich traumatisch bedingt sind (vgl.
Alfred
M.
Debrunner
, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S. 725 f
.
).
Sodann widersprach Suva-
A
rzt
med.
pract
.
A.___
auch der Aussage von Dr.
D.___
, dass sich intraartikulär keine degenerativen Veränderungen
ge
zeigt
hätt
en
(
Urk.
7/71/4;
vgl.
vorstehende E.
3.7). Hinsichtlich der dokumentierten Partialrup
tur de
r
Bizepssehne
hielt
er
fest, dass die Sehne des langen
Bizepskopfes
im Rahmen eines Sturzes auf die Schulter nicht in einem das physiologische Mass übersteigenden Ausmass auf Zug belastet werde und diese somit nicht mit dem
M
ass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalls
gewesen sei
. Sie wiesen auch darauf hin, dass sich eine
Tendinopathie
mit partiellen Sehnen
de
fekten schleichend über sehr lange Zeiträume entwickl
e
und es überwiegend wahrscheinlich sei, dass die partielle Ruptur der
Bizepssehne
der rechten Schulter der Beschwerdeführer
in
bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses bestand
en habe
.
Dass
sich im Zeitraum vom Unfall bis zu
m
Operationstag eine fortgeschrittene
Tendinopathie
mit partieller Zusammenhangstrennung der
Bizepssehne
entwick
elt
habe
, hielt
med.
pract
.
A.___
ebenfalls nicht für überwiegend wahrscheinlich (
Urk. 7/91/9 f.;
vgl. vorstehend
e
E. 3.8)
.
4.
5
Sodann
nahmen
die Suva-Ärzte
Dr.
Z.___
und med.
pract
.
A.___
im Zusam
menhang mit
der durchgeführten
Bursektomie
und
der
Acromioplastik
Bezug auf das Argument von Dr.
D.___
, dass
auch
bei
f
ehlen
dem
(
Nachweis eines
suba
cromialen
Impingements
bei jeder Schulteroperation eine
Bursektomie
und
Acromioplastik
durchgeführt werde,
und legten dar, dass dies
nicht dem allge
meinen nationalen und internationalen Standard entspreche.
Auch die darüber hinaus durchgeführte Tenotomie der
Bizepssehne
führten die Suva-Ärzte nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein unfallkausales, sondern vielmehr
eher wahrscheinlich
auf ein
krankhaft degenerative
s
Krankheitsbild bei einer hierzu passend dokumentierten typisch klinisch symptomatischen Engpasssymp
tomatik zurück
(
Urk. 7/49/1, Urk. 7/91/10;
vgl. vorstehend
e
E. 3.6 und E. 3.8)
.
4.
6
Auf die Beurteilungen der Kreisärzte Dr.
Z.___
und med.
pract
.
A.___
, wonach
durch den Unfall vom 14.
Juni 2019 nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit strukturelle Schäden objektivierbarer Natur an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin gesetzt worden sind, das Ereignis
vielmehr
einen Vorzustand an der rechten Schulter getroffen hat und die Unfallfolgen spätestens acht Wochen nach dem Ereignis keine ursächliche Rolle im Beschwerdebild mehr spiel
t
en (
vgl.
vorstehend
e
E.
3.3
-4
, E.
3.6 und E.
3.8), kann somit abgestellt werden.
Mit Blick darauf, dass ei
ne
Rotatorenmanschettenruptur
als gedeckter Sehnenriss
und damit als
Verletzung
im Sinne von Art. 6 Abs. 2
lit
. f. UVG
gilt
(Urteil
des Bundesgerichts 8C_381/2014 vom 11. Juni
2015
) ist
aufgrund der Darlegungen der Suva-Ärzte die Läsion
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit und somit jedenfalls
zu mehr als 50 %
auf Abnützung oder Erkrankung z
u
rückzuführen, wodurch
die Vermutung der Leistungspflicht
der Beschwerdegeg
nerin
umgestossen
wird
(vgl. BGE 146 V 51 E. 9.2).
Soweit
sodann
die Schluss
folgerungen der Suva-Ä
rzte und insbesondere diejenige
von med.
pract
.
A.___
von der Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde in zahlreichen Punkten mit
einem
Verweis auf einen noch nachzureichenden Bericht von Dr.
D.___
be
stritten wurden (vgl. Urk. 1 S. 9 f.), ist festzuhalten, dass ein solcher auch in der Zwischenzeit nicht nachgereicht wurde und es mit den vorstehenden Feststel
lun
gen damit sein Bewenden hat.
Zusammenfassend
sind die Schulterbeschwerden nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit auf das Ereignis vom
14. Juni 2019
zurückzuführen
, sondern degenerativer Natur
. Von zusätzlichen medizinischen Untersuchungen bezie
hungs
weise Abklärungen sind keine weiteren Aufschlüsse hinsichtlich Unfallkau
salität zu erwarten
(antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d)
.
Entsprechend erweist sich der Einspracheentscheid als rechtens und die
dagegen erhobene
Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Christine Fleisch
-
Suva
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrP. Sager