# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a4c927bf-4fb9-5d04-9a8d-13068862bee9
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-08-21
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 21.08.2018 VSBES.2017.29
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2017-29_2018-08-21.html

## Full Text

Urteil vom 21. August 2018

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Kiefer

Oberrichter Marti

Gerichtsschreiber Schmidhauser

In Sachen

A.___ vertreten durch Advokat Erich Züblin

Beschwerdeführerin

 

gegen

IV-Stelle Kt.
Solothurn, ,

Beschwerdegegnerin

 

betreffend     Berufliche
Massnahmen und Invalidenrente (Verfügung vom 12. Dezember 2016)

 

zieht das
Versicherungsgericht in Erwägung:

I.     
 

 

1.

1.1     Die 1976 geborene A.___ (im Folgenden:
Beschwerdeführerin), Mutter von zwei 2001 und 2004 geborenen Kindern, arbeitete
von Mai 1998 bis Oktober 2000 als Sachbearbeiterin für Buchhaltung und
Abrechnungswesen, von November 2000 bis Mai 2004 als Leiterin der Patientenadministration,
von Juni 2004 bis August 2012 im Controlling der Patientenadministration (u.a. Beratung
Tarifwesen) und ab September 2012 erneut als Leiterin der
Patientenadministration im Rahmen eines Teilzeitpensums von zunächst 30 bis
40 % und ab dem Jahr 2012 mit einem Teilzeitpensum von 50 % in der B.___
Kliniken AG, [...]. Nach der Scheidung im Juli 2013 erhöhte sie ihr
Arbeitspensum im Januar 2014 auf 80 %. Ab März 2014 reduzierte sie ihr
Arbeitspensum aus gesundheitlichen Gründen erneut auf 40 %. Am 24. September
2014 meldete sich die Beschwerdeführerin bei der Eidgenössischen
Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an (IV-St. Beleg Nr. [IV-Nr.] 1,
3, 4, 6, 9 und 17). Die IV-Stelle des Kantons Solothurn (im Folgenden:
Beschwerdegegnerin) sprach der Beschwerdeführerin Frühinterventionsmassnahmen (persönliches
Coaching/Beratung) ab 2. Dezember 2014 für die Dauer von 19 Stunden bei
der C.___, [...], zu (Mitteilung vom 11. Dezember 2014; IV-Nr. 23). Wegen
eines psychophysischen Erschöpfungszustands hielt sich die Beschwerdeführerin
vom 5. bis 9. Februar 2015 zur stationären Neurorehabilitation in der D.___,
[...], auf (IV-Nr. 47 S. 10 ff.). Sodann war sie wegen einer akuten
Hyperventilation und Panikattacke vom 11. bis 12. Februar 2015 im E.___ hospitalisiert
(IV-Nr. 47 S. 6 ff.). Die Beschwerdegegnerin gewährte in der Folge Frühinterventionsmassnahmen
in Form eines Belastbarkeitstrainings vom 11. Juni bis 11. September
2015 bei der F.___, [...] (Mitteilung vom 29. Juni 2015; IV-Nr. 35).
Die Arbeitsstelle bei der B.___ wurde von der Arbeitgeberin am 25. Juni
2015 auf Ende September 2015 aufgelöst (IV-Nr. 36). Die Beschwerdegegnerin
verlängerte das Belastbarkeitstraining vom 12. September 2015 bis
10. Oktober 2015 (Mitteilung vom 17. September 2015; IV-Nr. 39).

 

Nach Rücksprache mit dem Regionalen
Ärztlichen Dienst (RAD) veranlasste die Beschwerdegegnerin eine bidisziplinäre
(neurologische und psychiatrische) Begutachtung bei Dr. med. G.___,
Facharzt FMH für Neurologie, und Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie FMH, welche am 10. und 17. Dezember 2015 durchgeführt
wurde (Gutachten vom 22. Februar 2016; IV-Nr. 66 S. 2 ff. und 67).
Vom 12. Oktober 2015 bis 11. Januar 2016 wurden der Beschwerdeführerin
erneut Frühinterventionsmassnahmen (Beratung/persönliches Coaching) für die
Dauer von 15 Stunden bei der F.___ gewährt (Mitteilung vom 15. Oktober
2015; IV-Nr. 46). Sodann konnte sie im gleichen Zeitraum einen
Arbeitsversuch bei der I.___, [...], absolvieren (Mitteilung vom
22. Oktober 2015; IV-Nr. 50), wobei eine Festanstellung als
administrative Angestellte mit einem Teilzeitpensum von 50 % vorgesehen
war (IV-Nr. 48). Da das Arbeitspensum im Rahmen des Arbeitsversuchs nicht
auf 50 % gesteigert werden konnte, wurde die Beschwerdeführerin ab 13. Januar
2016 als Leiterin des medizinischen Controllings mit einem angepassten Arbeitspensum
von 30 % [...](IV-Nr. 63 S. 2 f.). Die berufliche Eingliederung
wurde in der Folge abgeschlossen (IV-Nr. 65).

 

1.2     Am 15. März 2016 reichte
die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin ein Beschwerdeschreiben hinsichtlich
der Begutachtung bei Dr. med. H.___ ein (IV-Nr. 72 S. 1 f.). Mit
Eingabe vom 31. März 2016 liess sie sich zur bidisziplinären Begutachtung
vernehmen (IV-Nr. 77). Zu den vorerwähnten Eingaben sowie zu weiteren
medizinischen Berichten nahmen Dr. med. G.___ am 25. April 2016 und
Dr. med. H.___ am 17. Mai 2016 Stellung (IV-Nr. 82 und 83
S. 2 ff.). Nach Befragung des RAD und Durchführung des
Vorbescheidverfahrens lehnte die Beschwerdegegnerin den Anspruch der
Beschwerdeführerin auf weitere berufliche Eingliederungsmassnahmen sowie eine
Invalidenrente mit Verfügung vom 12. Dezember 2016 ab. Dies wurde im
Wesentlichen damit begründet, gemäss den medizinischen Abklärungen könne der
Beschwerdeführerin ihre Tätigkeit als Leiterin des medizinischen Controllings weiterhin
im ursprünglichen Pensum von 80 % ohne Leistungsminderung zugemutet
werden. Den Gutachten der Dres. med. G.___ und H.___ komme voller
Beweiswert zu. Es seien keine Anhaltspunkte für weitere Abklärungen vorhanden. Medizinisch
theoretisch bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80 %. Unter Berücksichtigung
des medizinischen Zumutbarkeitsprofils sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
davon auszugehen, dass für die Beschwerdeführerin im Bereich der Hausarbeit nur
eine geringfügige Einschränkung bestehe. Damit erübrige sich eine
Haushaltsabklärung (IV-Nr. 96).

 

2.

2.1     Mit fristgerechter Beschwerde
vom 30. Januar 2017 lässt die Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren
stellen (Aktenseiten [A.S.] 7 ff.):

 

1. Die Verfügung vom 12.12.2016 der IV-Stelle Solothurn sei
aufzuheben.

2. Der Beschwerdeführerin sei ab wann rechtens eine ganze
IV-Rente zuzusprechen.

3. Der Beschwerdeführerin seien berufliche Massnahmen
zuzusprechen.

4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.

 

2.2     In ihrer Beschwerdeantwort vom
22. März 2017 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde in allen Punkten, wobei sie auf eine Stellungnahme verzichtet und
auf die Ausführungen in der angefochtenen Verfügung sowie auf das IV-Dossier,
insbesondere auf die beiden Fachgutachten der Dres. med. G.___ und H.___
und deren auf Einwand hin erfolgten Stellungnahmen verweist (A.S. 34).

 

2.3     In ihrer Replik vom 2. Mai
2017 verzichtet die Beschwerdeführerin auf eine Stellungnahme und hält an ihren
Ausführungen in der Beschwerde vollumfänglich fest (IV-Nr. 38).

 

2.4     Am 11. Mai 2017 reicht die
Vertreterin der Beschwerdeführerin ihre Kostennote ein (A.S. 42).

 

2.5     Mit Eingabe vom 26. Mai
2017 teilt die Vertreterin der Beschwerdeführerin dem Gericht mit, ihr Mandat
sei beendet (A.S. 44).

 

2.6     Am 12. Juni 2017 orientiert
der neue Vertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Claude Wyssmann, [...],
das Gericht, die Beschwerdeführerin habe ihn mit der Wahrung ihrer Interessen
beauftragt (A.S. 46). Auf dessen Ersuchen hin werden die Verfahrensakten
dem neuen Vertreter zugestellt (A.S. 48).

 

2.7     Mit Eingabe vom 16. Juni
2017 beantragt der Vertreter der Beschwerdeführerin die Durchführung einer
öffentlichen Verhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK (A.S. 50). Mit
Verfügung vom 23. Juni 2017 wird festgestellt, dass die Verfahrensakten
fristgerecht retourniert wurden (A.S. 51).

 

2.8     Am 14. November 2017 teilt
der Vertreter der Beschwerdeführerin dem Gericht mit, dass er die
Beschwerdeführerin nicht mehr anwaltlich vertrete (A.S. 52).

 

2.9     Mit Eingabe vom 21. November
2017 orientiert Advokat Erich Züblin, [...], das Gericht, er vertrete nun die
Interessen der Beschwerdeführerin. Die Akten des Invalidenversicherers habe er direkt
bei diesem bezogen. Er ersuche, die Gerichtsakten zur Einsicht zukommen zu
lassen (A.S. 54).

 

2.10   Mit Verfügung vom 23. November
2017 werden dem neuen Vertreter der Beschwerdeführerin antragsgemäss die
Verfahrensakten zugestellt (A.S. 56 f.).

 

2.11   Mit Eingabe vom 21. Dezember
2017 lässt der Beschwerdeführer eine polydisziplinäre Gerichtsbegutachtung aufgrund
der psychiatrischen, neurologischen und neuropsychologischen
Gesundheitsstörungen der Beschwerdeführerin beantragen, wobei als
Gutachterstelle die J.___, [...], vorgeschlagen wird. Im Weiteren wird an der Durchführung
der vom Vorvertreter beantragten öffentlichen Verhandlung nach Art. 6
Ziff. 1 EMRK festgehalten (A.S. 58 f.).

 

2.12   Mit Präsidialverfügung vom
8. Juni 2018 werden die Parteien zur von der Beschwerdeführerin
beantragten öffentlichen Hauptverhandlung vom Dienstag, 14. August 2018, vorgeladen
(A.S. 64).

 

2.13   Am 14. August 2018 führt das
Versicherungsgericht die erwähnte öffentliche Verhandlung durch (siehe
Protokoll der Verhandlung vom 14. August 2018; A.S. 67 ff.).

 

3.       Auf die Ausführungen in den
Rechtsschriften der Parteien wird im Folgenden, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

 

II.    
 

 

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

 

1.2     Streitig ist, ob die
Beschwerdeführerin Anspruch auf eine ganze Invalidenrente und/oder berufliche
Eingliederungsmassnahmen hat. Bei der Beurteilung des Falles ist grundsätzlich
auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der vorliegend
angefochtenen Verfügung vom 12. Dezember 2016 eingetreten ist (BGE 132 V
215 E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen).

 

2.

2.1     Als
Invalidität im Sinne des Gesetzes gelten gemäss Art. 8 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG,
SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit andauernde ganze
oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20)
Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein.

 

Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können
(lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen
sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 %
invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c).

 

Arbeitsunfähigkeit
ist nach Art. 6 Satz 1 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder
teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare
Arbeit zu leisten. Das Wartejahr gilt als eröffnet, sobald eine solche
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 20 % eingetreten ist (AHI-Praxis 1998,
S. 124). Der Rentenanspruch entsteht indes laut Art. 29 IVG
frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des
Leistungsanspruchs im Sinne von Art. 29 Abs. 1 ATSG.

 

Erwerbsunfähigkeit
ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung
verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in
Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG;
BGE 130 V 343 E. 3.2 S. 346 f.). Für die Beurteilung des Vorliegens
einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen
Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur
vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2
ATSG; vgl. auch BGE 135 V 215 E. 7 S. 228 ff.).

 

2.2       Gemäss
Art. 28 Abs. 2 IVG besteht bei einem Invaliditätsgrad ab 40 %
ein Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab
60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente.

 

2.3

2.3.1    Für
die Bemessung der Invalidität von erwerbstätigen Versicherten ist Art. 16
ATSG anwendbar. Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und
nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen,
das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16
ATSG; sogenannte allgemeine Methode des Einkommensvergleichs).

 

2.3.2  Nach Art. 28a Abs. 3 IVG wird bei
Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im
Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, für diesen Teil die
Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im
Aufgabenbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach
Art. 28a Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der
Erwerbstätigkeit oder der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten
oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen
und der Invaliditätsgrad in beiden Bereichen zu bemessen (sogenannte gemischte
Methode).

 

Bei der Invaliditätsbemessung von teilerwerbstätigen
Versicherten nach der gemischten Methode wird somit zunächst der Anteil der
Erwerbstätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter
anderem im Haushalt; vgl. Art. 27 Verordnung über die
Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]) bestimmt. Die Invalidität
bestimmt sich in der Folge dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und
im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die
Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und
gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 E. 3.3 S. 396).

 

2.4     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist
die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen,
die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung gestellt
haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu
Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die
versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen Auskünfte
eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen
der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 132 V 93
E. 4 S. 99 f. mit Hinweisen).

 

2.5     Der Versicherungsträger und das Gericht (vgl.
Art. 61 lit. c in fine ATSG) haben die Beweise frei, das heisst ohne
Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu
würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem
sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen
Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden
medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte
Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und
nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a
S. 352; vgl. auch BGE 132 V 393 E. 2.1 S. 396). Hinsichtlich des
Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der
Anamnese – abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231
E. 5.1 S. 232). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich
somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a
S. 352; 122 V 157 E. 1c S. 160 f.).

 

Dennoch hat es die Rechtsprechung mit
dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf
bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die
Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352). Den
gerichtlichen oder im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch den Sozialversicherer
eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender
Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht
erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen
gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange
nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE
135 V 465 E. 4.4 S. 470f., 125 V 351 E. 3b/bb S. 353).

 

2.6       Die behandelnden Ärztinnen und
Ärzte stehen in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person
und haben sich in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren. Die
unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch tätigen
Fachpersonen einerseits und Begutachtungsauftrag der amtlich oder gerichtlich
bestellten fachmedizinischen Experten andererseits lässt es nicht zu, ein
Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass
für weitere Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte zu
anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen
sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die behandelnden Ärzte
wichtige Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt
geblieben sind (statt vieler: Urteile des Bundesgerichts 9C_793/2016 vom 3.
März 2017 E. 4.1.2 und 9C_276/2016 vom 19. August 2016 E. 3.1.1 mit
Hinweisen).

 

3.       Im vorliegenden Fall lässt die
Beschwerdeführerin geltend machen, die angefochtene Verfügung vom
12. Dezember 2016 und die darin festgestellte Arbeitsfähigkeit von
80 % beruhe nicht auf rechtsgenüglichen medizinischen Abklärungen. Die
Beschwerdeführerin sei aufgrund der medizinischen Aktenlage lediglich zu
30 % arbeitsfähig (IV-Nr. 96). Demnach ist im Folgenden der medizinische
Sachverhalt darzulegen:

 

3.1     Dem Bericht von Dr. med. K.___,
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 19. Juni 2014 kann entnommen
werden, dass sich die Beschwerdeführerin bei ihm seit dem 27. Mai 2014 in
psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung befindet. Bisher hätten zwei
Sitzungen stattgefunden. Aus psychiatrischer Sicht sei diagnostisch von einer
Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion nach der Scheidung vom
Ehemann im Juli 2013 und der Trennung von ihrem Freund anfangs 2014 auszugehen.
Neben dieser psychiatrischen Diagnose bestehe jedoch eine neurologische
Erkrankung (laut Patientin eine Trigeminus-Neuralgie, Facialis-Paresen), welche
vermutlich für die seit dem 25. November 2013 bestehende
Arbeitsunfähigkeit mindestens teil-, wenn nicht hauptverantwortlich sei. Eine
adäquate Einschätzung der Arbeitsfähigkeit wie auch der Prognose aus rein
psychiatrischer Sicht könne nur in Kenntnis der neurologischen Befunde und der
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit erfolgen. Diese liege jedoch (noch) nicht vor (IV-Nr. 12.6
S. 21).

 

3.2     Aus dem Bericht des L.___,
Neurologische Klinik (Dr. med. M.___, Oberärztin), vom 1. Juli 2014
gehen folgende Diagnosen hervor: «Atypischer Gesichtsschmerz, Residuelle
Facialisparese nach EM 2001». Zur Zwischenanamnese wurde ausgeführt, es handle
sich um einen vorgezogenen Termin auf Wunsch der Patientin bei wiederholt
auftretenden linksseitigen Symptomen. Immer wieder hänge ihr Gesicht schief,
die gesamte linke Seite sei taub und kraftlos. Es bestehe ein Druck im Kopf und
sie habe grosse Mühe, sich zu konzentrieren, dies besonders ab dem Mittag. Die
Behandlung mit Trittico habe sie nicht vertragen (Müdigkeit), danach sei ein
Behandlungsversuch mit Cipralex über drei Wochen erfolgt (Unruhe,
Schlafstörungen). Zudem habe sie aufgrund der verminderten Belastbarkeit
(weiterhin 50%ige Arbeitsunfähigkeit) mit Chefwechsel die Leitungsfunktion am
Arbeitsplatz abgeben müssen, was sie sehr schmerze. Das MRI des Schädels vom
25. Juni 2014 sei unauffällig.

 

Im Rahmen der Beurteilung wurde
angegeben, es bestehe weiterhin eine belastungsabhängige Symptomatik mit einer
Zunahme der Facialisparese, der Hemihypästhesie, der Kraftminderung der linken
Körperhälfte sowie des Kopfdrucks mit Konzentrationsstörungen. Im MRI habe sich
kein richtungsweisender Befund gefunden, in der aktuellen körperlichen
Untersuchung habe sich die bekannte leichtgradige periphere Facialisparese
sowie eine Hemihypästhesie gezeigt. Zur weiteren Abklärung würden noch sensibel
evozierte Potentiale durchgeführt, gegebenenfalls im weiteren Verlauf eine
Lumbalpunktion. Am ehesten sei davon auszugehen, dass es durch die hohe
Belastung der Patientin zu einer Dekompensation und Ausweitung des
neurologischen Kernproblems (Facialisparese und atypischer Gesichtsschmerz)
komme, weiterhin könnte eine Migränekomponente eine Rolle spielen. Eine
Verlaufsuntersuchung sei in ca. 6 Monaten vorgesehen (IV-Nr. 12.6
S. 5 f.).

 

3.3     Dr. med. N.___, Facharzt
FMH Psychiatrie/Psychotherapie, hielt in seinem versicherungspsychiatrischen
Konsilium bzw. arbeitsprognostischen Abklärung vom 25. August 2014 fest, richtungsweisend
bestehe eine neurologische Problematik. Psychiatrischerseits könne im Rahmen der
Momentaufnahme keine schwere affektpathologische oder eine anderweitige
krankheitswertige Störung ausgemacht werden (IV-Nr. 12.6 S. 4).

 

3.4     Dr. med.O.___, FMH
Neurologie/Verhaltensneurologie, stellte in ihrer verhaltensneurologisch-neuropsychologischen
Abklärung vom 18. August 2014 fest, die neuro- und leistungspsychologische
Zusatzabklärung betreffend berufsrelevanter kognitiv-mentaler Basisfunktionen
und handlungsbegleitender Kognitionen (Arbeitsgedächtnis, Planung/Steuerung/Kontrolle,
Verarbeitungsgeschwindigkeit, Störanfälligkeit/Daueraufmerksamkeit, geteilte
Aufmerksamkeit, kognitive Flexibilität, Verhalten/Mitarbeit/Kooperation) ergebe
konklusiv hinsichtlich der medizinisch-theoretischen Zumutbarkeit ohne Hinweise
für suboptimales Leistungsverhalten bzw. bewusstseinsnahe Antwortverfälschungen
eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit (Bericht an die Krankentaggeldversichererin [] vom
10. September 2014, IV-Nr. 12.6 S. 1).

 

3.5     Im Bericht des L.___,
Neurologische Klinik, vom 18. November 2014 wurden folgende Diagnosen mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: «Neuralgischer atypischer
Gesichtsschmerz, reaktive depressive Verstimmung und Erschöpfungssyndrom». Die
weitere Diagnose «residuelle Fazialisparese nach Erstmanifestation 2001» hat
nach den ärztlichen Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Zur
Arbeitsfähigkeit wurde angegeben, es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von
50 % für ihre Tätigkeit als Fachspezialistin «Tarife». Der
Gesundheitszustand der versicherten Person sei besserungsfähig. Gesichtsschmerzen
seien erstmalig im Kontext der ersten Schwangerschaft aufgetreten, beidseits im
Bereich des Jochbeins als dumpfer Dauerschmerz mit überlagernden,
einschiessenden Schmerzen und einer Triggerung vor allem durch Kälte (Wetter,
Glace, kalte Getränke). Weiterhin bestehe eine prämenstruelle Zunahme sowie
eine starke Exazerbation in der zweiten Schwangerschaft. Eine Zunahme der
Beschwerden sei anfangs des Jahres 2014 aufgetreten, als eine Steigerung des
Arbeitspensums erfolgt sei. Eine erhebliche Exazerbation habe am 29. August
2014 nach Durchführung einer Trigeminus-SEP (Messung der sensibel evozierte
Potentiale) stattgefunden, welche trotz verschiedener therapeutischer
Massnahmen bis anhin persistiert habe. Derzeit bestünden ein dumpfer Dauerschmerz
im Unterkiefer beidseits sowie elektrisierend einschiessende Schmerzen bei
Berührung des Gesichts oder beim Essen oder Kauen. Die bisherigen Behandlungen
mit Carbamazepin und Lamotrigin seien ohne Effekt gewesen, die Behandlung mit
Neurontin bis Anfang des Jahres sei recht gut wirksam gewesen, aktuell
lediglich mit leichter Minderung der Schmerzen, jedoch Nebenwirkungen in Form
von Müdigkeit. Es bestehe eine leichte Fazialisparese links, eine Hypästhesie
des gesamten linken Kopfes und Halses werde angegeben, sonst sei der Zustand
unauffällig. Das MRI des Schädels sei wiederholt ohne richtungsweisenden
Befund. Die Messung der sensibel evozierten Potentiale hätten ebenfalls keinen
richtungsweisenden Befund ergeben. Eine medikamentöse Umstellung sei geplant.

 

Im Weiteren wurde ausgeführt, aufgrund
der ständig auftretenden Schmerzen sowie der Medikamentennebenwirkungen seien
die Konzentrationsfähigkeit und die Ausdauer der Patientin deutlich vermindert.
Die bisherige Tätigkeit mit einem Pensum von 50 % sei noch zumutbar und
sogar wünschenswert, da die Patientin auch durch die berufliche Ablenkung
bezüglich des Schmerzsyndroms profitiere. In der Regel sei die
Leistungsfähigkeit bei der Patientin bei einem 50%igen Arbeitspensum nicht
vermindert, es sei jedoch möglich, dass es einzelne Tage gebe, an denen die
Patientin Pausen benötige. Der Patientin seien andere Tätigkeiten im Büro
zumutbar, damit sei ihre Leistungsfähigkeit jedoch nicht zu steigern
(IV-Nr. 18).

 

3.6     Die Hausärztin, Dr. med. P.___,
Allgemeinmedizin FMH, hielt in ihrem Bericht zu Handen der IV-Stelle vom
1. Dezember 2014 die Diagnosen «atypischer Gesichtsschmerz» sowie
«residuelle Facialisparese nach EM 2001» fest und attestierte eine
Arbeits(un)fähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Fachspezialistin
«Tarife» von 50 % im Zeitraum vom 7. Januar bis 19. November
2014 sowie eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ab 20. November 2014 bis
auf weiteres. Der Gesundheitszustand verschlechtere sich. Es wurde
festgehalten, die Schmerzen seien als extremste elektrische Schläge beschrieben
worden. Sie seien persistierend, sodass die Patientin kaum noch schlafen könne.
In der letzten Zeit hätten die Schmerzen noch zugenommen. Bei der Arbeit könne
sie sich wegen der Erschöpfung und der Schmerzen überhaupt nicht konzentrieren.
Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde festgehalten, sowohl die bisherige
Tätigkeit als auch eine andere angepasste Tätigkeit (mit der Möglichkeit, eine
Pause zu machen und sich zurückzuziehen) seien im Ausmass von 4 Stunden pro Tag
mit einer um 50 % verminderten Leistungsfähigkeit zuzumuten
(IV-Nr. 21 S. 1 ff.).

 

3.7     Dr. med. K.___ hielt in
seinem Bericht zu Handen der Beschwerdegegnerin vom 13. Dezember 2014 die
Diagnosen «Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (F43.21) bei Exazerbation
oben genannter Schmerzerkrankung, Belastung am Arbeitsplatz (Z56) bei
perfektionistischen und aufopfernden Persönlichkeitszügen (Z73.1)» fest. In
somatischer Hinsicht wurde die Diagnose «neuralgischer atypischer Gesichtsschmerz
(Diagnose Neurologie, Fr. Dr. M.___)» angegeben. Die ebenfalls
diagnostizierte residuelle Fazialisparese (Diagnose Neurologie, Fr. Dr. M.___)
habe keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Der behandelnde Psychiater gab
an, seit dem 27. Mai 2014 bestehe aus psychiatrischer Sicht keine
Arbeitsunfähigkeit. Im Weiteren führte er aus, der Gesundheitszustand der
Patientin sei besserungsfähig. Die Patientin gebe massive Gesichtsschmerzen,
Müdigkeit (vor allem auch bedingt durch die Medikation), Kraftlosigkeit und
eine schlechte Konzentration an. Unter dem Titel «Therapeutische
Massnahmen/Prognose» wurde ausgeführt, aktuell sei aufgrund der somatisch
bedingten Schmerzen keine intensive psychotherapeutische Behandlung möglich.
Eine psychiatrische Medikation bestehe nicht. Es erfolgten Gespräche in 3 bis
4-wöchigen Abständen. Im Vordergrund stehe aktuell die Behandlung des Schmerzsyndroms,
laut den Angaben der Patientin stehe zur Zeit eine tagesstationäre Behandlung
zur Diskussion. Nach Verbesserung der Schmerzsymptomatik sei auch mit einem
Abklingen der psychischen Beschwerden (Kraftlosigkeit, Konzentrationsstörung,
Schlafprobleme) zu rechnen. Aus rein psychiatrischer Sicht sei die
Arbeitsfähigkeit nicht wesentlich eingeschränkt.

 

Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde zur
Arbeitsfähigkeit bei der bisherigen Tätigkeit ausgeführt, vorwiegend bestünden
eine somatisch bedingte Konzentrationsstörung, erhöhte Ermüdbarkeit sowie ein erhöhter
Regenerationsbedarf. Die bisherige Tätigkeit sei zuzumuten. Aus rein
psychiatrischer Sicht bestehe keine Einschränkung. Die verminderte
Leistungsfähigkeit sei abhängig von der Schmerzintensität, dies müsse
neurologisch eingeschätzt werden. Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen
Arbeitsplatz könne verbessert werden, eventuell durch die Förderung des
Verständnisses für die Auswirkungen der Schmerzstörung bei Vorgesetzten und
Arbeitskolleginnen. Es dürfe keine zusätzliche Belastung durch Unverständnis
und Anfeindung geben, dies wirke sich positiv auf die Arbeitszufriedenheit und
letztlich auch auf die Leistung aus. Andere Tätigkeiten seien ebenfalls
zuzumuten, wobei zusätzlich auf einen akustisch ruhigen Arbeitsplatz zu achten
sei. Auch hier bestehe keine Einschränkung aus psychiatrischer Sicht. Die
verminderte Leistungsfähigkeit sei abhängig von der Schmerzintensität, welche
neurologisch zu beurteilen sei (IV-Nr. 25).

 

3.8     Aus dem Bericht der Q.___ vom
9. Januar 2015 (Neurologische Konsultation vom 8. Januar 2015; PD
Dr. med. R.___, Leitender Arzt Neurologie) gehen folgende Diagnosen
hervor: «Vd.a. Medikamentenübergebrauchskopfschmerz, orofaziale Migräne,
Migräne mit Aura». Im Rahmen der Beurteilung wurde angegeben, es finde sich
eine komplexe Kopf- und Gesichtsschmerzproblematik, welche sich anhand der
ICHD-3 beta Kriterien nicht eindeutig klassifizieren lasse. Die Symptomatik sei
nicht absolut typisch für eine Trigeminusneuralgie, insbesondere das bilaterale
Auftreten in 4 Trigeminusästen sei ungewöhnlich; es stünden – wenn auch
elektrisierende, kurzdauernde Schmerzattacken berichtet würden – dumpfe, eher
kontinuierliche Schmerzen im Vordergrund. Die bisherigen Abklärungen zeigten
zudem keine Hinweise für eine Pathologie im Verlauf der Nn. trigemini. Interessant
sei, dass die Patientin bis zur ersten Schwangerschaft an wiederholten
Migräneepisoden mit visueller Aura gelitten habe. Solche Attacken seien
anamnestisch in den letzten 14 Jahren noch zweimal vorgekommen. Vor den
aktuellen Schmerzexazerbationen berichte die Patientin über
Sensibilitätsstörungen im Gesicht, später auch im linken Arm, vereinzelt
hemikorporell links. Die nachfolgend exazerbierenden Schmerzen seien von
migränösen/vegetativen Symptomen begleitet. Unter diesen Aspekten könnten die
Gesichtsschmerzen als chronische orofaziale Migräne erklärt werden.
Möglicherweise bestehe zusätzlich ein leichter Bruxismus (Zähneknirschen; IV-Nr. 28
S. 5 ff.).

 

3.9     Vom 5. bis 9. Februar 2015 hielt
sich die Beschwerdeführerin in der Privat-Klinik D.___, [...], zur stationären
Neurorehabilitation auf. Als Diagnose wurde ein «Psychophysischer
Erschöpfungszustand bei chronischer Trigeminusneuralgie (ICD-10 G50.0 und
F48.0)» angegeben. Zur Therapie und zum Verlauf wurde vermerkt, Ziele der
Rehabilitation seien eine allgemein-körperliche Kräftigung, die Linderung
muskulärer Verspannungen wie auch der Schmerzsymptomatik durch multimodale
Anwendungen, eine psychologische Mitbetreuung, eine neuropsychologische
Diagnostik, bei Bedarf Behandlung und die Rückkehr ins bisherige Wohnumfeld wie
auch in den bisherigen Beruf gewesen. Entsprechend seien ein multimodales
rehabilitatives Behandlungsprogramm mit Ergo- und Physiotherapie,
balneo-physikalischen Massnahmen wie Massage, Akupunktur, Kraniosakraltherapie,
psychologische Gesprächskontakte und eine neuropsychologische Abklärung
vorgesehen gewesen. Trotz intensiver Bemühungen während dieses Kurzaufenthaltes
habe aber letztlich dem Anliegen der Patientin eines maximal lärmgeschützten
Zimmers nicht hinreichend Rechnung getragen werden können, sodass sie sich am
9. Februar 2015 zum Abbruch der stationären Rehabilitation entschlossen
habe (IV-Nr. 47 S. 10 ff.).

 

3.10   Am 11. Februar 2015 wurde
die Beschwerdeführerin auf der Notfallstation des E.___ wegen einer akuten
Hyperventilation und Panikattacke behandelt. Zur Beurteilung wurde angegeben,
die Hyperventilation habe sich relativ rasch normalisiert mit einem persistierenden
Engegefühl am Hals. Nach der Gabe von Temesta und Trinken von warmem Tee sei
eine Besserung ohne komplette Regredienz eingetreten. Mit der Patientin sei
besprochen worden, dass man die Symptome nicht als Folge der Therapie mit Fluoxetin
sehe und ein Fortführen empfehle, ansonsten eine andere angstlösende
antidepressive Therapie dringlich empfohlen werde. Eine psychologische
Betreuung sei anscheinend schon etabliert (IV-Nr. 47 S. 6 ff.).

 

3.11   Im Bericht der Q.___ vom
5. März 2015 (Neurologische Konsultation vom 4. März 2015) wurde
unter «Zwischenanamnese» angegeben, die Patientin berichte, dass es ihr vor
einigen Wochen vom allgemeinen Gesundheitszustand her schlechter gegangen sei,
weswegen sie für eine Rehabilitation eingewiesen worden sei. Wegen starker
Geräuschkulisse, vermehrtem Tinnitus und einer Gesichtslähmung habe sie die
Rehabilitation vorzeitig abbrechen müssen. Sie sei dann mit Fluoxetin behandelt
worden und habe im Anschluss zusehends mehr Kopfweh und Halsschmerzen verspürt.
Sie habe im Verlauf auch Lymphknotenschwellungen, Herzrasen und eine Atemnot
verspürt, weswegen sie via Ambulanz ins E.___ eingewiesen worden sei. Der
Zustand sei als Panikattacke interpretiert und die Patientin wieder nach Hause
entlassen worden. Es hätten sich weiterhin Juckreiz eingestellt sowie Bläschen
am ganzen Körper und eine Störung der Blasen- und Darmfunktion, welche
weiterhin anhalte. Sie habe dann Fluoxetin und auch Targin nicht mehr weiter
eingenommen. Es gehe ihr immer noch schlecht in den letzten drei Wochen. Die
Kopfschmerzen seien weitgehend unverändert. Es gehe ihr morgens relativ gut,
sie verspüre dann nur einen dumpfen diffusen Kopfdruck. Vor allem ab dem
Nachmittag und am Abend bestünden vermehrte einschiessende Schmerzen im Bereich
der Wange. Die Umstellung auf Neurontin habe keinen Vorteil gebracht und sie
sei wieder beim alten Schema.

 

Zur Beurteilung wurde ausgeführt,
aktuell stehe eine allgemeine Zustandsverschlechterung im Vordergrund.
Differentialdiagnostisch sei an ein Serotonin-Syndrom zu denken, wenn auch
nicht alle beschriebenen Symptome dazu passten. Erfreulicherweise nehme die
Patientin seit 2 bis 3 Wochen keine Akutschmerzmittel mehr ein. Als mögliche
medikamentöse Therapieoptionen habe man bereits aktuell Riboflavin eindosiert.
Allenfalls könnte die Patientin von einer Umstellung der Antikonvulsiva auf Valproat
profitieren. Inwieweit sogar eine vorübergehende Kombinationsbehandlung
gewinnbringend wäre, sei der Beurteilung und auch Nachbetreuung der
behandelnden Ärztin des L.___ zu überlassen (IV-Nr. 28 S. 3 f.).

 

3.12   Der Beurteilung von Dr. med.
S.___, Fachärztin Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 9. März 2015 (Erstkonsultation)
kann Folgendes entnommen werden: ICD-10 F32.11, mittelgradige depressive
Episode mit somatischem Syndrom nach einer ursprünglichen neurologischen
Schmerzsymptomatik mit atypischem Gesichtsschmerz. Trigeminusneuralgie seit der
Geburt der ersten Tochter und Verstärkung der Schmerzen plus Fazialisparese nach
der Geburt der zweiten Tochter. Zunächst habe die Patientin anamnestisch eine
Anpassungsstörung gezeigt, die durch Belastungen im Arbeitskontext durch
Erhöhung des Arbeitseinsatzes und auch psychosoziale Belastungen durch Trennung
und Scheidung verstärkt worden sei und letztlich seit Herbst 2014 in eine
depressive Episode übergegangen sei. Zum Prozedere wurde festgehalten, es sei
mit einer integrierten psychiatrischen Behandlung mit eventuell neuem Versuch
einer antidepressiven Therapie zu beginnen (IV-Nr. 29 S. 7 ff.).

 

3.13   Dem Bericht des L.___,
Neurologische Klinik, vom 17. April 2015 (Kopfwehsprechstunde) können die
Diagnosen «1. Atypischer Gesichtsschmerz, DD orofaciale Migräne;
2. Residuelle Facialisparese links nach EM 2001» entnommen werden. Zur
Beurteilung wurde angegeben, insgesamt sei erstmals seit langer Zeit wieder
eine leichte Stabilisierung der Situation eingetreten. In diesem Kontext sei
davon abzusehen, irgendetwas am laufenden Konzept zu ändern. Im weiteren
Verlauf könnte überlegt werden, bei DD orafacialer Migräne mit prämenstrueller
Zunahme als Reservemedikation ein Triptan zu versuchen. Jedoch sei auch
aufgrund der Gefahr eines erneuten serotonergen Syndroms zum jetzigen Zeitpunkt
sicher davon abzusehen. Die Patientin sei damit einverstanden. Es sei eine
ambulante Verlaufsuntersuchung in drei Monaten vorgesehen (IV-Nr. 29
S. 5 f.).

 

3.14   Im Bericht zu Handen der
IV-Stelle vom 18. Mai 2015 hielt Dr. med. S.___ als Diagnosen (mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) eine mittelgradig depressive Episode mit
somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11) sowie die neurologischen Diagnosen «atypischer
Gesichtsschmerz – DD: Orofaziale Migräne», «residuelle Fazialisparese links
nach EM 2001» sowie «Cervicobrachialgie» fest. Es wurde eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit seit dem 9. März 2015 bis auf weiteres attestiert. Der
Gesundheitszustand sei besserungsfähig. Im Weiteren wurde angegeben, die
Patientin habe sich für eine integrierte psychiatrische Behandlung
entschliessen können. Ein erneuter medikamentöser antidepressiver Versuch habe
nicht fortgeführt werden können.

 

Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde
angegeben, die bisherige Tätigkeit sei noch zumutbar. Es erscheine am besten,
wenn die Patientin während 2 bis 4 Stunden pro Tag am Vormittag einer wenig
belastenden Bürotätigkeit in ihrem Spezialsektor nachgehen könnte. Dabei
bestehe keine verminderte Leistungsfähigkeit. Andere Tätigkeiten seien
ebenfalls zuzumuten. Es sollte sich prinzipiell um Bürotätigkeiten angepasst auf
die Fähigkeiten im Treuhand- und Finanzbereich handeln. Dabei wäre auf ein
ruhiges Arbeitsklima, ein möglichst kleines Team, nicht zu viel Verantwortung
und eine abwechslungsreiche Tätigkeit zu achten. Eine solche Tätigkeit könnte
sie wahrscheinlich bis zu vier Stunden pro Tag verrichten, wobei keine
verminderte Leistungsfähigkeit bestehe. Es werde ein Belastbarkeitstraining im
KV-Bereich vorgeschlagen. Auf Dauer sei die Patientin wohl nur zu 50 %
belastbar. Eine IV-Rente von 50 % werde empfohlen; diese könnte eventuell
zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufgehoben werden (IV-Nr. 29 S. 1
ff.).

 

3.15   Am 30. April 2015 wurde eine
verhaltensneurologisch-neuropsychologische Untersuchung durchgeführt
(IV-Nr. 31 S. 3 ff.). Dr. med. O.___ hielt in ihrem Bericht vom
18. Mai 2015 über die verhaltensneurologisch-neuropsychologische Abklärung
vom 30. April 2015 fest, die neuro- und leistungspsychologische
Zusatzabklärung betreffend berufsrelevanter kognitiv-mentaler Basisfunktionen
und handlungsbegleitender Kognitionen ergebe insgesamt eine initial 10%ige
Arbeitsfähigkeit mit gradueller Steigerung auf eine 50%ige Arbeitsfähigkeit
(IV-Nr. 31 S. 2).

 

3.16   Dr. med. U.___, Allgemein
Medizin FMH; hielt im Bericht zu Handen der IV-Stelle vom 22. Juni 2015
folgende Diagnosen fest: «Mittelgradige depressive Episode mit somatischem
Syndrom ICD-10 F32.11, residuelle Fazialisparese links nach EM 2001,
Gesichtsschmerzen: Trigeminusneuralgie links seit 2001, DD. orofaziale Migräne,
Cervicobrachialgie». Es bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit seit
9. März 2015 bis auf weiteres. Auf dem Beiblatt wurde angegeben, unter den
bestehenden Arbeitsbedingungen (Klimaanlage, Stress) sei die bisherige
Tätigkeit nicht mehr zumutbar. Andere Tätigkeiten seien jedoch für 1 bis 2
Stunden pro Tag zuzumuten, wobei auf ruhige Arbeiten im eigenen Rhythmus am
Computer zu Hause zu achten sei. Beim Auftreten von Neuralgie müsse die Arbeit
niedergelegt werden (IV-Nr. 33).

 

3.17   Dr. med. V.___, Innere
Medizin und Rheumatologie FMH, stellte in ihrem Bericht vom 22. Juni 2015 aufgrund
ihrer Untersuchung vom 5. Juni 2015 folgende Diagnosen:
«1. Atypischer Gesichtsschmerz (DD Trigeminusneuralgie, Migräne);
2. Myofasziales Schmerzsyndrom des Schultergürtels und Nackens;
3. Diverse funktionelle Allgemeinsymptome schlecht einzuordnen». Es wurde im
Weiteren ausgeführt, die Patientin habe berichtet, dass anlässlich der ersten
Schwangerschaft im Jahr 2001 eine Trigeminusneuralgie aufgetreten sei. Man habe
zunächst eine Sinusitis maxillaris vermutet, später sei dann eine Fazialis
Parese links mit Trigeminusneuralgie dazugekommen. Die Beschwerden hätten sich
in der Folge gebessert, aber in der 2. Schwangerschaft sei es erneut zur
neuralgischen Gesichtsschmerzen gekommen, welche sich erst nach der Gabe von Neurontin
gebessert hätten. Auch heute noch löse Kälte diese Schmerzen aus. Die Patientin
gebe an, dass es im März 2014 zu linksseitigen Lähmungserscheinungen in Arm und
Bein gekommen sei, im Herbst sei es anlässlich einer stationären Behandlung in
Schinznach zu einem Kollaps, möglicherweise zu einem Serotoninschock gekommen.
Die Patientin berichte, sie habe einen Ausschlag am ganzen Körper bekommen,
keine Luft mehr gehabt, die Zunge sei angeschwollen und der Kreislauf sei
kollabiert. Sie sei damals ins Spital E.___ gebracht worden. Seit Herbst 2014
stehe sie in Psychotherapie, sie habe auch diverse alternativmedizinische
Behandlungen gehabt, unter anderem Akupressur, homöopathische Behandlungen und
Craniosakraltherapie. Sie klage aktuell v.a. über schlechte
Konzentrationsfähigkeit, häufigen Schwindel, schlechten Schlaf und eine rasche
Erschöpfbarkeit sowie vemehrte Gesichtsschmerzen jeweils in der
2. Zyklushälfte. Eine Photosensitivität werde verneint, ein Raynaud Phänomen
sei nicht vorhanden. Tiefe Venenthrombosen habe die Patientin nie gehabt,
Gelenkschwellungen ebenfalls nicht.

 

Im Weiteren wurde ausgeführt, bei der
Untersuchung sei bei der Prüfung der Hirnnerven eine angedeutete diskrete
Restparese des Fazialis vorhanden mit einem leicht verminderten Augenschluss
und einer Hypästhesie für Berührung der linken Gesichtshälfte. Die periphere
Thropik, Motorik und Sensibilität seien intakt, die Muskeleigenreflexe seien
symmetrisch auslösbar. Die Wirbelsäule zeige eine Rundrückenfehlhaltung und
Fehlform mit einer rechtskonvexen grossbogigen Skoliose thorakolumbal, einer
eingeschränkten Beweglichkeit in der LWS und schmerzhaften Verkürzungen der
seitlichen Halsmuskulatur und der oberen Anteile des Muskulus trapezius
beidseits. Die peripheren Gelenke seien unauffällig. Im Labor seien keine
Hinweise für ein entzündliches Leiden ersichtlich gewesen, insbesondere auch
keine Hinweise für einen manifesten Lupus erythematosus oder Antiphospholipidsyndrom.
Die Blutsenkungsrate sei völlig normal. Auch die hämatologischen Parameter
seien normal ausgefallen. Ein Antiphospholipidsyndrom als Ursache für die
migräniformen Schmerzen könne ausgeschlossen werden. Aus rheumatologischer
Sicht seien vor allem die muskulären Verspannungen im Hals- und
Schultergürtelbereich aufgefallen. Diese könnten natürlich zu Kopf- und
Gesichtsschmerzen beitragen bzw. verstärkend wirken. Deshalb sei diesbezüglich Physiotherapie
mit Lockerung, Dehnung und Haltungskorrektur zu empfehlen (IV-Nr. 47
S. 2 f.).

 

3.18   Aus dem Bericht des L.___, Klinik
für Neurologie, vom 11. November 2015 (Kopfwehsprechstunde) gehen folgende
Hauptdiagnosen hervor: «1. Atypischer Gesichtsschmerz, bilateral
neuralgiforme Schmerzen, aktuell erneute Exazerbation; 2. Residuelle
Facialisparese links nach EM 2001». Zur Beurteilung wurde angegeben, leider
bestehe eine erneute Exazerbation der Gesichtsschmerzen nach fast schon
unerwarteter mehrmonatiger partieller Remission. Zweifel am Wunsch der
Patientin zu arbeiten, seien nicht vorhanden. Die Behandlungsoptionen seien
eingeschränkt, viele Medikamente seien bereits im Vorfeld ausprobiert worden.
Sie seien entweder wirkungslos oder unverträglich. Es sei dennoch besprochen
worden, noch einmal nacheinander, später allenfalls auch in Kombination verschiedene
medikamentöse Behandlungen zu testen. Grundsätzlich sei es zu befürworten, die
Steigerung des Arbeitspensums langsamer zu gestalten, es sei auch nicht als
sicher anzunehmen, dass die Patientin ein Pensum von 50 % überhaupt erreichen
könne.

 

Zur Krankengeschichte wurde erwähnt, es
handle sich um eine verzweifelte Patientin, welche am 12. Oktober 2015
einen Arbeitsversuch in der Augenklinik I.___ aufgenommen habe. Dort gefalle es
ihr sehr gut. Zwei Vormittage pro Woche seien weitgehend problemlos gegangen,
mit Zunahme des Arbeitspensums auf 30 % und dann auf 40 % seien
jedoch die Beschwerden, welche vorangehend über mehrere Monate auf einem
erträglichen Niveau gewesen seien, wieder exazerbiert. Sie leide wieder ständig
unter beidseits vom Kieferwinkel in die Zähne einschiessenden Schmerzen,
sekundenlang, mehrfach pro Minute. Sie habe grosse Sorge, diese von ihr als so
positiv wahrgenommene Arbeitsstelle zu verlieren, wenn sie es nicht schaffe,
50 % zu arbeiten. Sie könne die Schmerzen aber kaum ertragen. Es sei
wieder eine abendliche Behandlung mit Tramal aufgenommen worden. Davon sei ihr
jedoch stets sehr übel geworden und sie sei benommen gewesen, sodass sie mit
Tramal nicht Auto fahren könne (IV-Nr. 53).

 

3.19   Dr. med. U.___ hielt in seinem
Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 2. Dezember 2015 fest, die
Patientin nehme zurzeit an einem Arbeitsversuch teil, den die IV mitfinanziere.
Zwei Vormittage pro Woche habe die Patientin problemlos bewältigen können, mit
der Steigerung auf 30 % seien die Beschwerden, die in den vergangenen
Monaten auf einem erträglichen Mass noch vorhanden gewesen seien, wieder ins
fast Unerträgliche exazerbiert. Die Patientin komme regelmässig in die
Behandlung, durch Massage und Entspannungsübungen gelinge es, die Beschwerden
etwas erträglicher zu machen. Nach einer Woche Arbeit mit 30 bis 40 %
komme sie aber wieder mit denselben Beschwerden. Die minutenlang dauernden Schmerzattacken
würden mehrmals pro Stunde auftreten, in einem Masse, das sie kaum ertragen
könne. Der Versuch mit anderen Schmerzmitteln sei daran gescheitert, dass
massive Magenbeschwerden aufgetreten seien oder eine Benommenheit, die das
Autofahren und die Arbeit verunmöglichten. So bestehe zurzeit und für
wahrscheinlich längere Zeit eine maximale Arbeitsfähigkeit von 20 bis
30 %. Eine Steigerung sei – entsprechend der Beurteilung von Dr. med.
M.___ in der Kopfschmerzsprechstunde – nur sehr langsam und nach einer
Stabilisierung der Beschwerden bei einem Arbeitspensum von 20 bis 30 %
eventuell möglich. Der Arbeitsvertrag mit der I.___ werde in diesem Sinne
angepasst (IV-Nr. 60).

 

3.20.1  Dem im Rahmen einer
bidisziplinären Begutachtung erstatteten neurologischen Gutachten von Dr. med.
G.___, Facharzt FMH für Neurologie, vom 22. Februar 2016 kann entnommen
werden, dass die Beschwerdeführerin am 17. Dezember 2015 klinisch-neurologisch
untersucht und begutachtet wurde. Es wurden folgende Diagnosen (nach der ICD-10-Klassifikation)
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: «Gesichtsschmerzen unklarer
Ätiologie (ICD-10 R51), aktuell Medikamentenüberkonsumkopfschmerz mit Targin
und Ponstan (ICD-10 G44.4)». Als Diagnose ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit wurde ein Status nach Bellscher-Parese links im Jahr 2001
(ICD-10 G51.0) angegeben. Zur Beurteilung wurde im Wesentlichen ausgeführt, im
Rahmen der aktuellen neurologischen Untersuchung berichte die Patientin über
ein komplexes Beschwerdebild mit im Vordergrund stehenden ständigen Schmerzen
in der unteren Gesichtshälfte beidseits mit zusätzlichen blitzartig
einschiessenden sehr starken Schmerzen in gleicher Lokalisation. Sie beschreibe
auch Einschränkungen der Konzentration und des Gedächtnisses, die linke
Körperseite sei taub und die Kraft sei dort zum Teil etwas eingeschränkt. Die
Patientin sei ausserordentlich empfindlich auf Geräusche und visuelle Reize,
sodass es zu einem ausgeprägten sozialen Rückzug gekommen sei, in den sie auch
ihr soziales Umfeld miteinbezogen habe. Die zwei Kinder hätten sich an die
Einschränkungen der Mutter gewöhnt und würden dementsprechend Geräusche und
Kälteeinflüsse auf die Patientin vermeiden. Die Patientin sei in den
Haushaltsarbeiten zum Teil auf die Unterstützung ihrer Eltern angewiesen. Auch
habe sie sportliche Aktivitäten während der kalten Jahreszeit wegen ihrer
ausgeprägten Kälteempfindlichkeit deutlich reduzieren müssen. In der aktuellen
klinisch-neurologischen Untersuchung zeige die Patientin eine ausserordentliche
Empfindlichkeit auf banale Umgebungsgeräusche, es werde eine durchgehende
Hypästhesie für Berührung und Schmerz an der linken Körperhälfte unter
Einschluss des Rumpfes angegeben, die 2-Punktediskrimination sei am Zeigefinger
palmar beidseids aber normal, sodass dieses sensible Hemisyndrom links nicht
objektiviert werden könne. Eine eindeutige motorische Einschränkung im Sinne
einer Parese oder pyramidaler Zeichen lasse sich nicht nachweisen. Der
Händedruck links werde zwar etwas vermindert ausgeführt, die Fingerflexion sei
aber links kräftig, es bestünden keine Hinweise für eine zentralnervös oder
peripher-neurogen bedingte Läsion als Ursache dieser sensomotorischen
Beeinträchtigungen.

 

Zusammenfassend müsse aus neurologischer
Sicht festgehalten werden, dass man die Beschwerden der Patientin nicht klar
diagnostisch zuordnen könne. Dies gehe bereits aus den ärztlichen Berichten
hervor. Auch die psychiatrischen Diagnosen seien von den behandelnden Ärzten
zum Teil wechselhaft beschrieben worden. Dieser Aspekt werde im parallel
erstellten Gutachten von Dr. med. H.___ diskutiert. Aus neurologischer
Sicht seien die Beschwerden als atypische Gesichtsschmerzen oder als Trigeminusneuralgie
beschrieben worden. Zum Teil sei dann auch von einer orofazialen Migräne oder
von einem Medikamentenübergebrauchskopfschmerz berichtet worden. Dem letzten
vorliegenden Bericht der behandelnden Neurologen am L.___ könne diagnostisch
ein atypischer Gesichtsschmerz mit bilateralen neuralgiformen Schmerzen
entnommen werden. Die Diagnose einer orofazialen Migräne könne aktuell nicht
näher diskutiert werden, diese Diagnose sei weder in der Medline noch in der
internationalen Klassifikation der Kopfschmerzen aus dem Jahr 2013 aufgeführt.
Die Diagnose einer Trigeminusneuralgie könne bei der Patientin gemäss den
aktuellen Kriterien der internationalen Kopfwehgesellschaft aus dem Jahr 2013
nicht gestellt werden, weil es sich hierbei definitionsgemäss um einen
unilateralen Gesichtsschmerz handle, was bei der Explorandin nicht der Fall
sei. Sie beschreibe einen bilateralen Dauerschmerz in der unteren
Gesichtshälfte sowie darauf überlagert bilaterale einschiessende blitzartige
sehr starke Schmerzen. Auch die Diagnose eines atypischen Gesichtsschmerzes
könne gemäss den aktuellen diagnostischen Kriterien der internationalen
Kopfwehgesellschaft aus dem Jahr 2013 nicht gestellt werden, weil es sich
hierbei um einen mindestens zwei Stunden pro Tag dauernden anhaltenden dumpfen
Gesichtsschmerz handle, bei dem die neurologische Untersuchung normal sein
müsse. Diese diagnostischen Voraussetzungen seien bei der Patientin nicht
erfüllt. Auch die in den aktuellen diagnostischen Kriterien enthaltene Diagnose
eines Gesichtsschmerzes aufgrund einer Trigeminusneuropathie könne nicht
gestellt werden, weil bei der Explorandin keine Ursache für eine solche
Hirnnervenläsion bekannt sei. Das im Jahr 2014 erstellte MRI des Kopfes sei
normal ausgefallen. Die klinisch-neurologischen Untersuchungsbefunde im Rahmen
der verschiedenen Untersuchungen seien nicht konsistent gewesen, beispielsweise
in Bezug auf die sensomotorische Hemisymptomatik links. Die aktuelle neurologische
Untersuchung ergebe ein sensibel betontes Hemisyndrom links, welches aber nicht
objektiviert werden könne. Dementsprechend sei es sehr wahrscheinlich als
funktionell einzustufen im Rahmen der chronischen Schmerzproblematik. Die
aktuelle klinisch-neurologische Untersuchung zeige an sich nur ein minimes
Residuum der abgelaufenen peripheren Gesichtsschwäche links im Sinne eines
diskret abgeschwächten Augenschlusses links. Die Prognose der Fazialisparese
postpartal sei gemäss der Literatur durchaus günstig. Bezüglich der
Fragestellung des Auftretens von Gesichtsschmerzen in der Schwangerschaft lasse
sich in der Literatur keine klare Aussage erhalten. Aktuell könne bei der
Patientin aber dafür zweifelsfrei die Diagnose eines Medikamentenüberkonsumkopfschmerzes
gestellt werden aufgrund der täglichen Einnahme von Ponstan und Targin, welches
ein Opiat enthalte. Diese beiden Substanzen könnten zweifelsohne zu einer
Chronifizierung der Schmerzen im Gesicht beitragen. Ausserdem könne aufgrund
der Anamnese und der Aktenlage eindeutig festgehalten werden, dass die
Beschwerden der Patientin Anfang 2014 zugenommen hätten, als sie ihr
Arbeitspensum auf 80 % zu steigern versucht habe. Auch sei die aktuelle
soziale Situation der Explorandin durchaus schwierig, sie habe sich sozial
stark zurückgezogen. Psychosoziale Faktoren seien dementsprechend als
verstärkend für die Schmerzproblematik anzusehen. Es könne aktuell die Diagnose
einer chronischen Migräne nicht gestellt werden, weil man die Beschwerden der
Patientin nicht eindeutig einer Migräne mit oder ohne Aura zuordnen könne. Somit
könnten die Beschwerden der Patientin nicht ohne weiteres aus neurologischer
Sicht diagnostisch zugeordnet werden. Die am besten zu stellende Diagnose
bestehe im Medikamentenübergebrauchskopfschmerz. Die Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit resultiere bei der Patientin ganz überwiegend aus ihren
subjektiv wahrgenommenen Beschwerden aufgrund der Schmerzen und des in der
Folge eingetretenen sozialen Rückzuges. Objektiv könnten diese Beschwerden
nicht nachvollzogen werden, weil aktuell keine sicher objektivierbaren
sensomotorischen Ausfälle bestünden. Es dürfte sich somit sehr wahrscheinlich
um einen primären oder nicht symptomatischen und somit prinzipiell nicht
gefährlichen Schmerz im Gesichtsbereich handeln. Dafür spreche zweifelsohne
auch die durchgeführte und normal ausgefallene MRI-Untersuchung des Kopfes. Vor
diesem Hintergrund könne die aktuell bestehende Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht nicht nachvollzogen werden. Die
Gesichtsschmerzen führten aktuell aus neurologischer Sicht zu einer Reduktion
des zumutbaren zeitlichen Arbeitspensums von 20 %. Für das verbleibende zumutbare
zeitliche Pensum von 80 % bestehe dann keine weitere Einschränkung der
Leistungsfähigkeit. Gesamthaft resultiere somit aktuell aus neurologischer
Sicht eine zumutbare Arbeitsfähigkeit für die bestehende Tätigkeit von
80 %. Die bestehende Tätigkeit erfolge im Büro und sei somit als leicht
und vorwiegend sitzend einzuschätzen, was durchaus sinnvoll erscheine in
Anbetracht der Beschwerden der Explorandin. Für eine andere Tätigkeit sei nicht
von einer höheren zumutbaren Arbeitsfähigkeit auszugehen, die aktuelle Arbeit
sei als gut angepasst einzustufen. Diese aktuelle neurologische Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit weiche von den Beurteilungen der vorbehandelnden Ärzte zum
Teil ab, was auf die Übernahme der subjektiven Beeinträchtigung der Explorandin
durch die vorbehandelnden Ärzte zurückgeführt werde. Die Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit aus ärztlicher Sicht sollte sich aber nicht nur auf die
subjektiven Angaben der Explorandin abstützen, sondern auch objektive Parameter
miteinbeziehen.

 

Die Fragen wurden dahingehend
beantwortet, aktuell könne aus neurologischer Sicht kein objektivierbarer gesundheitlicher
Schaden festgestellt werden, die im neurologischen Status zu erhebende
sensomotorische Hemisymptomatik links lasse sich nicht objektivieren. Die
Gesundheitsschädigung bestehe aus neurologischer Sicht im Wesentlichen in den
chronischen und zusätzlich paroxysmal einschiessenden Gesichtsschmerzen, welche
man diagnostisch nicht ohne weiteres zuordnen könne. Es bestünden zweifelsohne
schwierige psychosoziale Faktoren. Ein deutlicher sozialer Rückzug sei bei der
Patientin festzustellen aufgrund ihrer ausserordentlichen Empfindlichkeit auf
zahlreiche und ganz unterschiedliche Umgebungsreize. Ausschlussgründe wie
Aggravation und ähnliche Erscheinungen liessen sich aktuell aufgrund der
neurologischen Untersuchung nicht feststellen. Aufgrund der aktuellen objektiv
gesehen normalen klinisch-neurologischen Untersuchung seien die somatischen
Ressourcen der Patientin aus neurologischer Sicht als durchaus intakt
einzustufen. Die subjektiv wahrgenommenen Beeinträchtigungen aufgrund der
Gesichtsschmerzen seien demgegenüber aber erheblich. Zu den Wechselwirkungen
der gestellten Diagnosen wurde ausgeführt, die zwei genannten Diagnosen mit und
ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zeigten bei der Patientin insofern
eine gewisse Wechselwirkung, als die Gesichtsschwäche links offenbar bei
Müdigkeit zunehme und sich gleichzeitig auch die Gesichtsschmerzen verstärkten.
Die Gesichtsschwäche links habe aber keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit,
sodass auch diese Wechselwirkung an sich für die Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht nicht von Bedeutung sei. In
Anbetracht der nicht eindeutig zu stellenden Diagnose der Gesichtsschmerzen sei
auch die Behandlung nicht sicher zu beurteilen im Hinblick auf ihre Richtigkeit.
Aktuell bestehe zusätzlich das Problem eines
Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes, der an sich therapeutisch zugänglich
wäre. Die Kooperation der Patientin sei als schwierig einzustufen. In
Anbetracht des Medikamentenübergebrauchkopfschmerzes wäre an sich eine
Analgetika-Entzugsbehandlung durchaus sinnvoll. Aufgrund des hochgradig
chronifizierten Verlaufs bei der Patientin sei die Prognose diesbezüglich aber
als nicht sehr günstig einzustufen. Der Arbeitsversuch bei der Augenklinik I.___
sei an sich mit einem Pensum von aktuell 30 % geglückt, ein höheres Pensum
sei der Patientin aufgrund ihrer Beschwerden nicht möglich. Die Probleme bei
der Eingliederung seien durch die Gesichtsschmerzen sowie die ausserordentliche
Empfindlichkeit der Patientin auf diverse Umweltreize bedingt. Ein grösseres
Pensum als aktuell 30 % sei der Patientin im Rahmen des Arbeitsversuches
offensichtlich nicht möglich gewesen. Diese Einschätzung der Arbeitsfähigkeit
entspreche aber ausschliesslich der subjektiven Wahrnehmung der Patientin. Aus
neurologischer Sicht seien Eingliederungsmassnahmen per sofort zumutbar.

 

Zum Vergleich mit dem Aktivitätenniveau
vor Eintritt der Gesundheitsschädigung wurde angegeben, dieser Vergleich sei
nicht ganz einfach anzustellen, weil die Patientin an sich zumeist in einem
Pensum von 30 bis 40 % gearbeitet habe. Als sie dieses Pensum nach der
Scheidung im März 2014 auf 80 % habe steigern wollen, sei es zu einer
deutlichen Zunahme der Gesichtsschmerzen und einem regelrechten psychophysischen
Zusammenbruch gekommen, welcher schliesslich vorübergehend zu einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit geführt habe. Aktuell arbeite die Patientin wiederum
30 %, was somit nicht wesentlich unter ihrem 40%igen Arbeitspensum liege,
wie es bis zum März 2014 bestanden habe. Das private Aktivitätenniveau sei
aktuell deutlich eingeschränkt. Es lasse sich nicht genau mit dem früheren
Aktivitätenniveau vergleichen. Andererseits müsse festgestellt werden, dass die
Gesichtsschmerzen zweifelsohne einem chronischen Problem entsprächen, welches
sich im Jahr 2000 erstmals manifestiert habe und dann seit der zweiten
Schwangerschaft im Jahr 2004 anhaltend bestehe. Die Patientin habe zahlreiche
vor allem antidepressive Medikamente nicht vertragen, ausserdem sei es ihr auf
Grund ihrer ausserordentlichen Geräuschüberempfindlichkeit nicht möglich, eine
stationäre Rehabilitation durchzuführen. Diesbezüglich ergäben sich somit in
der Tat gewisse Zweifel an der Therapiemotivation der Explorandin. Eine
krankheitsbedingte Unfähigkeit zur Therapieadhärenz lasse sich aktuell aus
neurologischer Sicht nicht feststellen.

 

Zur Arbeitsfähigkeit wurde abschliessend
festgehalten, die Explorandin sei in der Vergangenheit von den behandelnden
Ärzten zu durchschnittlich 50 bis 100 % arbeitsunfähig erklärt worden.
Diese Einschätzungen basierten ausschliesslich auf den subjektiven Beschwerden
der Patientin in Form von Gesichtsschmerzen. Retrospektiv könne man diese
Einschätzung nicht anders vornehmen. Aktuell bestehe bei der Explorandin aus
neurologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 80 % für ihre angestammte
Tätigkeit und allfällige Verweistätigkeiten. Die bisherige Tätigkeit im
Kontrollwesen werde ausschliesslich im Büro ausgeübt und entspreche somit einer
körperlich leichten Tätigkeit, die vorwiegend im Sitzen ausgeführt werde. Diese
Tätigkeit sei für ihre Gesichtsschmerzen als optimal angepasst einzustufen. Dementsprechend
bestehe für diese Tätigkeit aktuell aus neurologischer Sicht eine
Arbeitsfähigkeit von 80 % ohne weitere Einschränkung der
Leistungsfähigkeit.

 

Gestützt auf die interdisziplinäre
Besprechung mit Dr. med. H.___ vom 22. Februar 2016 bestehe aktuell
aus neurologischer und psychiatrischer Sicht gesamthaft eine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit von maximal 20 % für die angestammte Tätigkeit und
allfällige Verweistätigkeiten (IV-Nr. 67 S. 18 ff).

 

3.20.2  Aus dem versicherungspsychiatrischen
Gutachten von Dr. med. H.___ vom 22. Februar 2016 geht hervor, dass die
Beschwerdeführerin am 10. Dezember 2015 untersucht und begutachtet wurde. Der
psychiatrische Gutachter konnte keine eigenständige krankheitswertige
psychische Störung diagnostizieren. Zu den Diagnosen ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit machte er folgende Angaben: «Vordiagnostiziert:
Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (ICD-10 F43.2 [2014]), mittelgradige
depressive Episode F32, aus versicherungspsychiatrischer Sicht
diskussionsbedürftig, jedenfalls aktuell remittiert; keine anderweitige primär
psychische Störung aus den Kapiteln ICD-10 F4 oder ICD-10 F6». Im Rahmen der
Beurteilung und Prognose wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Explorandin habe
in der aktuellen Untersuchung keinen Zweifel daran gelassen, dass sie an einer
neurologischen Erkrankung leide. Sie habe eine Facialisparese erlitten und es
bestehe eine Trigeminusneuralgie. Als im Urteil des neurologisch erfahrenen
Psychiaters die Schilderung der akuten Schmerzentwicklung nach bestimmten
triggernden Faktoren auch an einen Cluster-Kopfschmerz hätten denken lassen,
sei am Vorliegen einer irgendwie gearteten neurologischen Erkrankung als
Ursache für die erlittenen und berichteten Schmerzen nicht gezweifelt worden.
Hier sei die suggestive Überzeugungskraft der Explorandin sehr gross gewesen,
keinen Zweifel daran aufkommen zu lassen, dass sie schon in den vergangenen
Jahren die Arbeitsleistung wegen ihrer Erkrankungen eigentlich nicht hätte
erbringen können. Nach dem Verlust des früheren «Nischenarbeitsplatzes» mache
sie nun erst recht eine Einschränkung geltend. Ausserdem habe die Explorandin,
die über viele Jahre in der Verwaltung und in der Klinik B.___ mitgearbeitet
habe, keinen Zweifel daran gelassen, dass sie nicht primär an einer psychischen
Erkrankung leide. Aufgrund der Schmerzen und der Schlafstörungen sowie der
Stress-assoziierten Schmerzverstärkung könne sie sich teilweise schlecht
konzentrieren und teilweise schlecht schlafen. Auch sei sie in ihren
Freiheitsgraden eingeschränkt und habe gewisse Beschäftigungen und Aktivitäten
zu vermeiden. Eine eigenständige psychiatrische Erkrankung sehe sie jedoch
nicht als Ursache dafür an. Es seien vielmehr die Schmerzen und die Sorge, es
würde eine neue Schmerzattacke getriggert. Zugluft, Kälte und Geräusche würden bei
ihr teilweise direkt eine «Trigeminusneuralgie» auslösen. Allenfalls sei von
einer «leichten Depression» oder einer «depressiven Reaktion» gesprochen
worden, die sie auch in psychiatrische Behandlung geführt habe. Gleichwohl gehe
es bei der aktuell behandelnden Psychiaterin Dr. med. S.___ primär um die
Schmerzverarbeitung, dies vor allem vor dem Hintergrund der Verarbeitung der
Kindheit und der belastenden Arbeitsplatzproblematik der vergangenen Jahre. Nun
auch noch eine «Depression» diagnostiziert zu bekommen, bereite ihr Mühe. In
der Zusammenschau der Unterlagen und der persönlichen Einsicht in das
fachärztliche neurologische Gutachten von Dr. med. G.___ nach persönlicher
Untersuchung vom 17. Dezember 2015 müsse allerdings festgestellt werden, dass
als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ein Gesichtsschmerz
unklarer Ätiologie ICD-10 F51 mit aktuellem Medikamentenüberkonsumkopfschmerz
mit Targin und Ponstan ICD-10 G44.4 angegeben werde. Dadurch sei die
Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht um 20 % gemindert. In diesem
Sinn werde keine spezifische Erkrankung im Sinne einer Trigeminusneuralgie oder
eines Cluster-Kopfschmerzes genannt und die Minderung der zumutbaren
medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit als deutlich geringer angesehen, als
dies aus den vorliegenden ärztlichen Unterlagen der Behandler seit dem Jahr
2014 hervorgehe und auch die Explorandin selbst suggeriere.

 

Der psychiatrische Gutachter hielt im
Weiteren fest, es sei festzustellen, dass die zuvor behandelnden und
begutachtenden Fachärzte für Psychiatrie (ebenso wie Ärzte anderer
Fachrichtungen) allenfalls eine Diagnose aus dem Spektrum depressiver Störungen
gestellt hätten, zunächst als Anpassungsstörung F43 codiert, später dann als
depressive Episode angesehen. Es sei zu diskutieren, ob die Explorandin jemals
im Hinblick auf Ausmass und Dauer ein derartig ausgeprägtes depressives Syndrom
erlitten habe, dass dies nicht mehr in einer Diagnosestellung «Anpassungsstörung»
zu subsumieren gewesen wäre, vielmehr habe Dr. med. S.___ die Diagnose
einer eigenständigen affektiven Störung gestellt. Unabhängig von den
auslösenden Faktoren der Triggerung dieser depressiven Symptomatik durch
Stressfaktoren, Arbeitsplatzbelastung, alleinerziehende Mutter, Schmerzen im
Gesichtsbereich und Arbeitsplatzverlust werde rein an der Ausprägung und Dauer
der Symptomatik davon ausgegangen, dass die Explorandin ein depressives Syndrom
mit Krankheitswert erlitten habe. Hier sei allerdings festzustellen, dass eine
derartige eigenständige affektive Störung prognostisch als sehr günstig
eingeschätzt werden könne, einer sehr guten Behandlung zugänglich sei und keine
Minderung der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit auf Dauer nach sich
ziehe. Zur Behandlung wäre bei Vorliegen einer affektiven Episode einer
depressiven Erkrankung eindeutig neben der psychotherapeutischen Führung eine antidepressive
Medikation vorzusehen. Hierzu habe die Explorandin angegeben, in ihrem Leben
sowohl eine antidepressive Substanz als auch Trazodon wegen unerwünschter
Wirkungen nicht vertragen zu haben und deshalb auch in den vergangenen Monaten
abgesehen vom schlafregulierenden Zolpidem am Abend keine Psychopharmakotherapie
eingenommen zu haben. Gleichwohl habe sich das depressive Syndrom deutlich
gebessert, da in der aktuellen Untersuchung ein solches eindeutig nicht
vorgelegen sei, die Explorandin vielmehr adäquat gewesen sei, auslenkbar und
selbstsicher, von Freudfähigkeit, Interessen und Aktivitäten berichtet habe,
die man als normal bezeichnen könne. Sie selbst habe auch angegeben, sich zum
Beispiel an den Aktivitäten mit ihren Töchtern zu erfreuen und dann auch die
Kraft und Energie zu haben, das Leben möglichst normal führen zu wollen. Sie
sei lediglich durch die erwähnten Gesichtsschmerzen eingeschränkt. Es sei
jedoch nicht möglich, die Gesichtsschmerzen als ausschliessliche Symptomatik
einer depressiven Episode anzusehen, währenddessen inzwischen alle anderen
typischen Symptome oder auch untypischen somatischen Symptome verschwunden seien.
Es sei vielmehr aus der gutachterlichen Sicht zu diskutieren, ob jemals
tatsächlich die Erstmanifestation einer depressiven Episode ICD-10 F32
aufgetreten sei. Der Gutachter folge dieser Einschätzung nicht. Wenn jedoch im
Hinblick auf die zeitweise und vorübergehende Ausprägung der Symptomatik rein
deskriptiv diese Diagnose jemals zu stellen gewesen sei, wie es Dr. med. S.___
getan habe, dann wäre hier von einer Remission in der Zwischenzeit unter der
stattfindenden adäquaten fachärztlichen Behandlung (und dabei noch dazu unter
Auslassen einer antidepressiven Medikation) auszugehen. Aus
versicherungspsychiatrischer Sicht weise die Explorandin also keine andauernde und
durchgehende depressive Erkrankung auf, weder eine jahrelange Anpassungsstörung
mit depressiver Reaktion, die gemäss ICD-10 maximal bis zu zwei Jahren anhalten
könnte, noch eine ausgeprägtere depressive Symptomatik, welche die
Diagnosestellung einer depressiven Episode aktuell rechtfertigen würde.
Entsprechend leite sich hieraus auch keine Minderung der Arbeitsfähigkeit ab.

 

Dr. med. H.___ führte sodann aus, abgesehen
von einem Arztbericht (als sich die Explorandin auf die Notfallstation [...]
begeben habe), in welchem eine Hyperventilation und Panik beschrieben worden
sei, was als solches den Beschrieb der Symptome wiedergebe und nicht eine Diagnose
einer eigenständigen psychiatrischen Erkrankung darstelle, seien in den
vorliegenden Unterlagen keine anderen Diagnosen vergeben worden. Die
Explorandin leide nicht an einer spezifischen Angststörung, sie habe z.B. keine
Aktivitäten angegeben, die sie generell vermeiden müsse. Sie habe allenfalls
eine gewisse Vermeidung im Zusammenhang mit triggernden Faktoren angegeben
(Lärm, Zugluft oder Kälte), insgesamt habe sich aber keine agoraphobe und keine
soziophobe Symptomatik eruieren lassen, auch seien die beschriebenen
«Schmerzattacken» zu sehr auf den Gesichtsschmerzbereich bezogen, als dass hier
von der alleinigen Symptomatik einer Panikstörung ausgegangen werden müsste.
Ebenfalls sei bei der Explorandin keine andauernde somatoforme Schmerzstörung
zu beschreiben, da sie weder aus der Kindheit und Jugend derartige anhaltende
psychosoziale Belastungen, Traumatisierungen oder Übergriffe beschrieben habe
noch aus der Zeit vor dem Auftreten der Schmerzen. Eine derartige Diagnose sei bisher
von keinem einzigen Behandler gestellt worden. Ebenfalls erleide die Explorandin
keine konversionsneurotische Symptomatik.

 

Schliesslich seien auch die Kriterien
für das Vorliegen einer spezifischen Persönlichkeitsstörung nicht als
überschwellig zu betrachten. Die Explorandin habe zwar deutliche Anteile
histrionischen Verhaltens in der aktuellen Untersuchung aufgewiesen, sie habe
dabei sehr suggestiv auf ihr Anliegen hingewiesen und auch deutlich zu erkennen
gegeben, wie sehr sie unter den Beschwerden leide, als sie den Gutachter
ultimativ aufgefordert habe, sofort das Streichen mit der Hand durch den Bart
zu unterlassen, da dieses Geräusch bei ihr eine «Trigeminusneuralgie» auslösen
könne. Insgesamt seien jedoch im Hinblick auf die Vorgeschichte, auf die
berufliche Tätigkeit und auch auf die sonstigen sozialen Kontakte und die
familiäre Situation die Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10
nicht erfüllt. Auch habe die Explorandin keinesfalls angegeben, unter ihren
Persönlichkeitseigenschaften zu leiden. Eine hier differentialdiagnostisch
diskutierte histrionische Persönlichkeitsstörung ICD-10 F60.4 werde deshalb
ebenfalls nicht in Betracht gezogen.

 

Es sei darauf hinzuweisen, dass
eindeutig krankheitsfremde Faktoren eine wichtige Rolle dafür spielten, dass
die Explorandin aktuell nur eine sehr bescheidene Tätigkeit ausübe, die
offensichtlich nicht für ihren Lebensunterhalt ausreiche. Deutlich sei die
Enttäuschung über den früheren Arbeitgeber geworden, die Kränkung über den
Verlauf im Jahr 2014. Die Explorandin habe angegeben, über einen Zeitraum von
etwa 17 Jahren für die Klinik B.___ wesentlich an deren Aufstieg und
Vergrösserung mitgearbeitet zu haben. Sie habe als Arztsekretärin angefangen
und später die gesamte Patientenadministration betreut. Dabei habe sie zu
40 % gearbeitet, als sie kleine Kinder gehabt habe. Das Arbeitspensum sei dann
nach der Trennung vom Ehemann im Jahr 2012 und der erfolgten Scheidung im Jahr 2013
auf 80 % aufgestockt worden. Ein neuer Vorgesetzter habe dann ihre
Arbeitsweise, die sehr auf die wiederholt auftretenden Trigeminusneuralgien
angepasst gewesen sei, nicht mehr honoriert, sondern mehr an Arbeitsleistung
gefordert. Auch als sie dann wichtige Aufgaben abgegeben und das Arbeitspensum offiziell
auf 40 % reduziert habe, seien auch noch sämtliche zuvor erbrachten
Arbeitsleistungen eingefordert worden, sodass sie dann unter den
Stressfaktoren, einem regelrechten Mobbing, und unter dem Gefühl, ihre
Arbeitsleistung werde nicht anerkannt, vermehrt Kopfschmerzen erlitten habe. Schliesslich
sei sie zu 50 % und ab November 2014 zu 100 % krankgeschrieben
worden. Diese Faktoren, die als Arbeitsplatzkonflikt zu bezeichnen seien, und die
deutliche Kränkung, nicht wertgeschätzt worden zu sein, was durch die inzwischen
erfolgte Auflösung des Arbeitsvertrages noch verstärkt worden sei, seien als
deutliche krankheitsfremde Faktoren zu benennen, die am Umstand, aktuell keine
Arbeitstätigkeit auszuüben, mitbeteiligt seien.

 

Der Gutachter wies darauf hin, er unterstelle
der Explorandin weder Simulation noch Aggravation oder bewusste Invorteilnahme
von Versicherungsleistungen. Sie leide vielmehr offensichtlich nachvollziehbar
an Gesichtsschmerzen und an den nachfolgenden Beschwerden, z.B. der
Schlafstörung oder auch gewissen Einschränkungen ihrer Alltagsaktivitäten durch
die Schmerzen oder in der Verhinderung der Triggerung von Schmerzen. Hierbei
handle es sich jedoch nicht um die Symptomatik einer primär psychischen
Störung, sondern es seien normal-psychologische Verhaltensweisen zu erkennen,
die sich im Wechselspiel der subjektiv wahrgenommenen Beschwerden der Schmerzen
und der Belastungsfaktoren, der Trennung und der Arbeitsplatzbelastungen
ergeben hätten. So sei auch die vertretene Meinung, aufgrund der Schmerzen Leistungen
von Versicherungen als Ausgleich zu Gute zu haben, als nachvollziehbar
normal-psychologisch und verständlich und nicht als vorsätzlich zu beschreiben.
Gleichwohl werde eine Instrumentalisierung des Fachgebietes der Psychiatrie
abgelehnt, hier nun etwa bei der Explorandin eine ausgeprägte Symptomatik einer
eigenständigen psychiatrischen Erkrankung anzunehmen, um ihr bei unklarer
neurologischer Situation mit unspezifischem Gesichtsschmerz zum Beispiel eine
Leistung der Versicherung zum Lebensunterhalt zukommen zu lassen. Nur am Rande
sei erwähnt, dass die Explorandin angegeben habe, auch Belastungen zu
unterliegen, die mit der Erziehung ihrer 12- und 14-jährigen Töchter zu tun
hätten, es als alleinerziehende Mutter parallel nicht zu schaffen, voll
arbeiten zu gehen, was selbstverständlich krankheitsfremde psychosoziale
Faktoren seien, die einer jeden allein erziehenden Mutter nach Trennung und
Scheidung vom Partner ebenso passieren würden.

 

In der Zusammenschau rechtfertige die psychische
Beschwerdeschilderung – insbesondere, da keine explizite Diagnose gemäss ICD-10
einer eigenständigen psychiatrischen Erkrankung genannt werden könne –
allenfalls eine Minderung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit um 10 % bis
maximal 20 %, was der Einschätzung des Facharztes für Neurologie,
Dr. med. G.___, entspreche. Die beiden Minderungen der Arbeitsfähigkeit
seien allerdings im versicherungsmedizinischen Denken nicht zu kumulieren.
Somit sei in der interdisziplinären neurologischen und psychiatrischen Einschätzung
(Konsensbesprechung vom 22. Februar 2016) festzustellen, dass die
Explorandin an unspezifischen Gesichtsschmerzen sowie einem
Medikamentenüberdosiskopfschmerz leide, allerdings aktuell eine anderweitige
eigenständige Diagnosestellung im neurologischen Fachgebiet wie auch im
psychiatrischen Fachgebiet nicht nachvollzogen werden könne. Es leite sich
darauf interdisziplinär lediglich eine Minderung der zumutbaren
medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit als Leiterin
Patientenadministration/Arztsekretärin um 10 % bis maximal 20 % ab
(IV-Nr. 66 S. 19 ff.).

 

3.21   Dr. med. P.___ hielt in
ihrer Stellungnahme vom 15. März 2016 zum vorerwähnten bidisziplinären
Gutachten fest, sie kenne die Patientin seit vielen Jahren. Sie sei eine sehr
pflichtbewusste Person, die zum Teil unter stärksten Schmerzen noch arbeiten
gehe. In der Lage zu sein, einer Arbeit nachzugehen, sei für sie äusserst
wichtig. Durch die starken Schmerzen und die daraus resultierende
Arbeitsreduktion sei die Patientin depressiv geworden. Damit sie ihrer
Tätigkeit nachgehen könne, müsse sie täglich sehr starke Medikamente einnehmen
(Morphine). Die Patientin würde, wenn es ihr besser ginge, noch so gerne ihr
Arbeitspensum deutlich erhöhen und habe dies auch immer wieder versucht. Das
Resultat sei jedoch eine Verschärfung der Schmerzen gewesen (IV-Nr. 72
S. 3).

 

3.22   In seiner Stellungnahme vom
24. März 2016 zum vorerwähnten bidisziplinären Gutachten hielt das L.___,
Klinik für Neurologie (Dr. med. M.___) fest, die Diagnose des
Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes spiele bei der Patientin allenfalls eine
sehr untergeordnete Rolle. Vor der Exazerbation der Schmerzen im Jahr 2014 habe
die Patientin nur Neurontin, jedoch keinerlei Analgetika eingenommen. Auch
zwischenzeitlich sei es so, dass die Patientin nur dann vermehrt Analgetika
einnehme, wenn dies mit den behandelnden Ärzten so vereinbart worden sei.
Insgesamt würden die Beschwerden auch bei Unterbrüchen bzw. einer Reduktion der
analgetischen Medikation (z.B. ab Mai 2015) nicht geringer. Somit sei die
Diagnose insgesamt in Frage zu stellen. Vor allem aber bestünden diesbezüglich
keine erfolgversprechenden Behandlungsoptionen. Im Weiteren erfüllten die von
der Patientin geschilderten Beschwerden die Kriterien der ICHD III beta für
atypischen Gesichtsschmerz. Die Behandlungsoptionen seien begrenzt. Sodann
werde eine verhaltensneurotisch-neuropsychologische Abklärung von Dr. med.
O.___ vom 10. September 2014 erwähnt, in welcher eine 50%ige
Arbeitsunfähigkeit erwähnt worden sei. Ohne dass in der gutachterlichen
Untersuchung eine neuropsychologische Untersuchung durchgeführt worden sei, sei
dies letztlich bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in der Zusammenfassung
nicht weiter berücksichtigt worden. Da dies jedoch einen erheblichen Anteil an
der Arbeitsunfähigkeit ausmache, werde unbedingt empfohlen, diesen Befunden
weiter nachzugehen und gegebenenfalls eine neuropsychologische Begutachtung zu
ergänzen. Zur Therapiemotivation wurde angegeben, die Patientin habe multiple
Behandlungsversuche durchgeführt. Dabei habe man keine Probleme bei der Kooperation
oder Therapiemotivation feststellen können. Sie sei jederzeit offen für neue
Therapieversuche gewesen, die sie bis an die Verträglichkeitsgrenze ausdosiert
habe. Das bestehende Gutachten müsse in den oben erwähnten Punkten ergänzt bzw.
revidiert werden (IV-Nr. 73).

 

3.23   Dr. med. U.___ äusserte sich
in seiner Stellungnahme vom 30. März 2016 dahingehend, den Ausführungen
des neurologischen Gutachters könne in Bezug auf Anamnese und Befund soweit
zugestimmt werden. Im neurologischen Status sei eine sensomotorische
Hemisymptomatik zu erheben. Wenn sie sich im Status erheben lasse, sei es
unverständlich, weshalb sie nicht objektiviert werden könne. Ein Befund sei
doch da und die Sensibilität könne nun mal nur mit der Kooperation der Patientin
erhoben werden. Eine leichte Facialis-Restparese sei in unterschiedlichem Masse
festzustellen, bei Müdigkeit deutlich ausgeprägter als nach Ruhe. Die
chronischen, paroxysmal einschiessenden Gesichtsschmerzen würden vom Charakter
und vom Ausbreitungsgebiet her eindeutig einer Trigeminusneuralgie entsprechen
und könnten somit wohl zugeordnet werden. Richtigerweise werde festgehalten,
dass keine Aggravation bestehe. Anlässlich der Untersuchung habe die Patientin
keine neuralgische Erscheinung gehabt, deshalb auch die milde Beurteilung der
Folgen der Krankheit. In der Tat sei es aber so, dass wenn die einschiessenden
Gesichtsschmerzen auftreten würden, die Patientin derart davon eingenommen
werde, dass für eine gewisse Zeit – Minuten bis Stunden – absolut keine
Aktivität mehr möglich sei. Es seien dann eine ausgeprägte
Geräuschempfindlichkeit, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Verschwinden der
Gedanken, unmögliche Wahrnehmung des um sie stattfindenden Geschehens, eine
maximale Muskelanspannung im ganzen Schultergürtel, ein absoluter Rückzugszwang
in eine ruhige, dunkle Umgebung sowie teilweise Schwindel und
Kreislaufstörungen vorhanden. Auslöser könnten Kleinigkeiten sein wie
Geräusche, Temperatureinflüsse, Berührungen und Luftzirkulation, die jedoch
nicht mit Konstanz einen Anfall produzierten, sodass es nie möglich sei,
vorauszusagen, wann eine solcher ausgelöst werde. Immerhin seien die
Gesichtsschmerzen derart, dass eine regelmässige Medikamenteneinnahme
stattfinde, die aber nicht immer einen Anfall verhindern könne. Zudem bestehe eine
starke chronische Müdigkeit, auch die Ermüdbarkeit sei erhöht, und bei Ermüdung
würden die neuralgischen Schmerzen viel eher als in Ruhe auftreten. Immerhin
sei unter Einfluss dieser Medikamente das Auftreten von Neuralgien reduziert
worden. Es gelte auch zu unterscheiden zwischen dem neuralgischen Schmerz und
den Kopfschmerzen, welche vielleicht medikamentös induziert seien. Somit sei
aus den genannten Beschwerden bereits bei einem Pensum von 30 % eine
Grenze erreicht, die beim Arbeitsversuch nicht habe überschritten werden
können. Die Aussage, diese Einschätzung entspreche ausschliesslich der
subjektiven Wahrnehmung der Patientin, stimme so nicht ganz, da diese Grenzen
auch von Arbeitskollegen bzw. –kolleginnen und von der Familie und Freunden der
Patientin beobachtet worden seien. Auch im privaten Leben sei die Führung eines
normalen Haushaltes ohne fremde Hilfe nicht möglich. Somit entspreche die
beschriebene Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von maximal 20 % nicht der
Realität. Es müsse von einer Einschränkung von 70 % ausgegangen werden. Dass
im psychiatrischen Teil des Gutachtens keine Diagnose gestellt worden sei und
die vorgängig diagnostizierten Erkrankungen in Frage gestellt worden seien, sei
sehr befremdend. Die psychiatrischen Tests vom 11. März 2016 hätten ein
anderes Bild ergeben. Es finde sich immer noch eine Bestätigung der früher und
aktuell diagnostizierten mittelgradigen depressiven Episode, die im Gegensatz
zur Behauptung im Gutachten aktuell nicht remittiert und weiterhin behandlungsbedürftig
sei, was eine weitere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mit sich ziehe und
zumindest eine Erklärung für die enorme Ermüdbarkeit der Patientin sei. Es
bestehe eine mindestens 70%ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (IV-Nr. 75).

 

3.24   In seiner Stellungnahme vom
25. April 2016 hielt der neurologische Gutachter Dr. med. G.___ zum
Schreiben des L.___ (Dr. med. M.___) vom 24. März 2016 fest, die
Diagnosestellung durch diese Ärztin sei im aktenmässigen Verlauf nicht
konsistent erfolgt. Am 1. Juli 2014 sei über einen atypischen
Gesichtsschmerz berichtet worden und am 18. November 2014 über einen
neuralgischen atypischen Gesichtsschmerz. Am 11. November 2015 sei ein
atypischer Gesichtsschmerz mit bilateralen neuralgiformen Schmerzen und
erneuter Exazerbation angegeben worden. Wichtig bezüglich der diagnostischen
Zuordnung der Gesichtsschmerzen erscheine in diesem Zusammenhang besonders auch
der Bericht aus der Q.___ aus der Kopfschmerzsprechstunde vom 8. Januar
2015. In der Kopfschmerzsprechstunde sei jedenfalls weder die Diagnose einer
Trigeminusneuralgie noch diejenige eines atypischen Gesichtsschmerzes bestätigt
worden. In diesem Schreiben seien die Kopf- und Gesichtsschmerzen als nicht eindeutig
klassifizierbar eingeschätzt worden. Die von Dr. med. M.___ erwähnte Diagnose
eines atypischen Gesichtsschmerzes mit dem Punkt 13.11 in der neuen
Klassifikation aus dem Jahr 2013 werde von der Patientin insofern nicht
erfüllt, als die neurologische Untersuchung bei ihr aktuell nicht normal sei.
Sie zeige – wie im Gutachten vom 22. Februar 2016 erwähnt – diesbezüglich
eindeutige Diskrepanzen besonders im Vergleich zu den vorgängigen
neurologischen Untersuchungen. Diese Diskrepanzen seien von Dr. med. M.___
nicht diskutiert worden. Sie würden aber gegen das Vorliegen einer klaren und
eindeutigen neurologischen Diagnose sprechen. Die Patientin weise zahlreiche
Verhaltensweisen auf wie die ausgesprochene und eindeutig ungewöhnliche
Geräuschüberempfindlichkeit auch in der neurologischen Untersuchung, welche
nicht auf eine Störung oder Diagnose aus dem neurologischen Fachgebiet
zurückgeführt werden könne. Die Einwände von Dr. med. M.___ seien insofern
verständlich, als sie die Patientin bereits länger kenne und behandle. Aus
objektiver neurologischer Sicht könnten aber die subjektiven Beschwerden der
Patientin nur teilweise nachvollzogen werden. Dementsprechend sei im Gutachten
durchaus eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit attestiert worden, wobei es
für die Einschätzung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit aus neurologischer
Sicht an sich unerheblich sei, ob die Kopf- und Gesichtsschmerzen jetzt mehr
als atypischer Gesichtsschmerz oder mehr als Medikamentenübergebrauchskopfschmerz
interpretiert würden. Im Übrigen könne rein formal an der Diagnose eines
Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes festgehalten werden, weil die Patientin
die diesbezüglichen diagnostischen Kriterien erfülle. Eine neuropsychologische
Untersuchung dürfte bei der Patientin aktuell mit den anhaltenden Schmerzen,
der laufenden Medikation sowie der psychischen Problematik kaum sinnvollerweise
durchzuführen und zu interpretieren sein. Bei der immer noch relativ jungen
Patientin mit einem normalen kranialen MRI sei das Vorliegen von organisch
bedingten kognitiven Störungen prinzipiell unwahrscheinlich. Zur von
Dr. med. M.___ aufgeworfenen Frage der Therapiemotivation sei auf die
Ausführungen im Gutachten zu verweisen. Die Patientin habe bespielsweise eine
geplante stationäre Rehabilitation aus Gründen ihrer ausserordentlichen
Geräuschempfindlichkeit vorzeitig abgebrochen, woraus auf eine eingeschränkte
Therapiemotivation geschlossen werden könne. Aus neurologischer Sicht könne
dieses Vorgehen jedenfalls nicht erklärt werden. Die Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht habe sich an objektiven
Gesichtspunkten zu orientieren und sollte nicht lediglich die subjektive
Einschätzung der Patientin übernehmen. Die subjektiven Angaben der Patientin
seien aber zu berücksichtigen, wie dies im Gutachten erfolgt sei.

 

Zum Schreiben von Dr. med. U.___ vom
30. März 2016 nahm der neurologische Gutachter dahingehend Stellung, bei
der Patientin stelle sich die Situation insofern speziell dar, als die Hemisymptomatik
links aufgrund der Aktenlage nicht konsistent beschrieben worden sei. Zusätzlich
finde sich bei der Patientin in der aktuellen gutachterlichen
klinisch-neurologischen Untersuchung eine symmetrisch normale
2-Punktediskrimination am Zeigefinger beidseits, was das Vorliegen einer
organisch bedingten Hyposensibilität für Berührung ausschliesse. Aus diesem
Grund sei die Hemisymptomatik als nicht objektivierbar und somit sehr
wahrscheinlich nicht organisch bedingt eingestuft worden. Die von Dr. med.
U.___ geäusserte eindeutige Diagnose einer Trigeminusneuralgie könne - wie im
neurologischen Gutachten ausgeführt - gemäss den internationalen Kriterien der
Kopfwehklassifikation aus dem Jahr 2013 nicht gestellt werden, dies im Übrigen
in Übereinstimmung mit den voruntersuchenden Neurologen am L.___ und in der
Kopfwehsprechstunde in [...]. Es sei aber sicher interessant zu sehen, wie die
Beschwerden der Patientin von ihren behandelnden Ärzten diagnostisch unterschiedlich
eingestuft würden (Trigeminusneuralgie durch Dr. med. U.___, atypischer
Gesichtsschmerz durch Dr. med. M.___). Daraus ergebe sich klar, dass die
genaue diagnostische Zuordnung der Beschwerden schwierig sei, wie dies im
neurologischen Gutachten ausführlich begründet worden sei mit der Diagnose von
Gesichtsschmerzen unklarer Ätiologie. Im Übrigen sei rein von der klinischen
Erfahrung her das Auftreten einer Trigeminusneuralgie bei einer jungen
Patientin ungewöhnlich und nicht vereinbar mit der Diagnose einer klassischen
Trigeminusneuralgie. Hierbei müsste es sich dann eigentlich um eine
symptomatische Trigeminusneuralgie handeln, welche aber bei der Patientin eben
nicht vorliege bei einem normalen MRI des Kopfes. Auch das Vorliegen eines
atypischen Kopfschmerzes sei bei jungen Patienten an sich ungewöhnlich, hiervon
seien meistens Frauen im mittleren Lebensalter nach einem zahnärztlichen
Eingriff betroffen. Die klassische Trigeminusneuralgie betreffe typischerweise
Patienten jenseits des 50. Lebensjahres. Dr. med. U.___ beschreibe ausführlich
die zahlreichen Begleitsymptome der Patientin, die zusammen mit den
Gesichtsschmerzen auftreten würden. Allein dieses bunte Beschwerdebild sei mit
einer organisch-strukturellen neurologischen Störung nicht erklärbar. Gegen
eine solche Erkrankung spreche auch die inkonstante Auflösbarkeit der
Symptomatik, wie sie von Dr. med. U.___ ebenfalls beschrieben werde. Wenn dieser
die im Gutachten attestierte Arbeitsunfähigkeit von 20 % als aus der Luft
gegriffen und niemals der Realität entsprechend einstufe, so gelte dies
gleichermassen für seine attestierte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von
70 %. Schmerzen seien naturgemäss immer subjektiv und könnten von daher nicht
objektiviert werden. Vor dem Hintergrund einer nur schwer möglichen
diagnostischen Zuordnung lasse sich naturgemäss auch die Beurteilung der
Therapie, der Prognose und der Arbeitsfähigkeit nur erschwert vornehmen. Aus
neurologischer Sicht könne festgehalten werden, dass die Beschwerden der
Patientin durchaus zur Kenntnis und ernst genommen worden seien; dementsprechend
sei eine gewisse Einschränkung der Arbeitsfähigkeit attestiert worden.

 

Zum Schreiben der (damaligen)
Rechtsvertreterin der Patientin vom 31. März 2016 hielt der neurologische Gutachter
fest, es sei aus neurologischer Sicht völlig unklar, welche weiteren
diagnostischen Massnahmen bezüglich der Gesichtsschmerzen durchgeführt werden
sollten. Die Patientin sei während Jahren bereits von verschiedenen Neurologen
betreut worden, ohne dass von diesen zusätzliche diagnostische Massnahmen in
die Wege geleitet worden seien. Die Rechtsvertreterin gebe auch nicht an,
welche weiteren diagnostischen Massnahmen erfolgen sollten. Im Weiteren sei es
nicht Aufgabe des neurologischen Gutachters, sämtliche Akten auch von anderen
Fachgebieten zu bestellen. Dies betreffe namentlich neuropsychologische
Untersuchungen, welche für die neurologische Beurteilung nicht von
unmittelbarer Relevanz seien. Es erwecke gesamthaft einen etwas seltsamen
Eindruck, dass die Patientin, die Hausärztin oder auch die Rechtsvertreterin offenbar
über diverse Aktenstücke über verschiedene neuropsychologische Untersuchungen
sowie über eine Abklärung einer Medikamentenunverträglichkeit verfügten, diese
aber den Gutachtern nicht vorgelegt worden seien. Die Frage der
Medikamentenunverträglichkeit sei im Übrigen aus neurologischer Sicht nicht
unmittelbar relevant. Die Therapiemotivation sei wie erwähnt zweifelhaft.
Zusammenfassend ergäben sich aufgrund der vorerwähnten Aktenstücke keine neuen
Aspekte in der Beurteilung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit der Explorandin aus
neurologischer Sicht. Dementsprechend werde an den Ausführungen im neurologischen
Gutachten vom 22. Februar 2016 festgehalten (IV-Nr. 82).

 

3.25   Der psychiatrische Gutachter
Dr. med. H.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 17. Mai 2016 im
Wesentlichen fest, die Explorandin sei zu jedem Zeitpunkt der persönlichen
Untersuchung am 10. Dezember 2015 in ihren Beschwerdeschilderungen ernst
genommen worden. Der Vorwurf, die Beschwerden seien ins Lächerliche gezogen
worden, sei deutlich zurückzuweisen. Auf die Bitte der Explorandin hin habe er darauf
verzichtet, sich mit der Hand durch den Bart zu fahren. Die Bemerkung, ob sie den
Mann, der im Bahnhofwartesaal sitze und die Zeitung umgeblättert habe, gehört
habe, sei von ihm nicht gemacht worden. Die weiteren Ausführungen der
Explorandin versuchten, ihn zu diskreditieren und seine ärztliche
psychiatrische Tätigkeit sogar zu hinterfragen. Dies sei energisch
zurückzuweisen. Aus psychiatrischer Sicht dürfe das Beschwerdeschreiben vom
15. März 2016 eine Wertung erfahren als Ausdruck gewisser
Persönlichkeitseigenschaften der Explorandin, die zwar keinen Krankheitsweit
hätten, aber doch den im Gutachten diskutierten emotional instabilen und
konversionsneurotischen Eigenschaften zuzuordnen wären. In der klassischen
Psychopathologie wären derartige Persönlichkeitseigenschaften als histrionisch
bezeichnet worden. Dabei sei es nicht ungewöhnlich, dass sich betroffene
Versicherte, die sich in einem Verwaltungsverfahren ungerecht behandelt
fühlten, die objektiv berichtenden Gutachter zu diffamieren versuchten.

 

Zum Schreiben von Dr. med. P.___
vom 15. März 2016 gab Dr. med. H.___ an, dieses habe keine neuen
Hinweise auf eine eigenständige primär psychische Störung ergeben. Dass die
Explorandin seit vielen Jahren als pflichtbewusste Person bekannt sei, die zum
Teil unter stärksten Schmerzen noch arbeiten gehe, und das in der Lage sein zu arbeiten
für sie äusserst wichtig sei, stehe zur Aussage, dass die Explorandin keine
eigenständige primär psychische Störung erleide, nicht im Widerspruch. Auch
keinen Widerspruch stelle die Beschreibung dar, sie sei depressiv geworden,
wolle man hierunter eine gewisse traurige Verstimmung oder «Depressivität» verstehen,
die jedoch eben nicht Ausdruck einer eigenständigen primär psychischen Störung
sei. Hier sei im Gutachten ausgeführt worden, dass die Explorandin genügend
andere Aktivitäten, Freudfähigkeit und Interessen neben ihrer Restarbeitstätigkeit
aufweise, die zusätzlich zum persönlichen Untersuchungsbefund das Vorliegen
einer derartig gravierenden depressiven Symptomatik (Anpassungsstörung oder
aktuell sogar eine depressive Episode) ausschliessen würden.

 

Zum Bericht der Neurologie des L.___ vom
24. März 2016 führte der psychiatrische Gutachter aus, dieser Bericht
beschäftige sich zunächst mit dem «Medikamentenübergebrauchskopfschmerz» und
mit der Klassifikation des «atypischen Gesichtsschmerzes». Der Hinweis auf die
verhaltensneurologisch-neuropsychologische Abklärung vom 10. September
2014 könne nicht als Begründung einer anhaltenden hälftigen Minderung der
medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit aus Gründen einer primär psychischen
Störung oder einer neuropsychologisch belegten Beeinträchtigung nachvollzogen
werden. Grundsätzlich seien verhaltensneurologisch-neuropsychologische
Abklärungen sehr genau im Hinblick auf ein sich einschleichendes Bias zu
betrachten, sofern sie im Rahmen laufender versicherungsrechtlicher
Auseinandersetzungen erhoben oder kontrolliert würden. Sehr leicht gingen hier
motivationale und intentionale Faktoren ein, die dann in unterschiedlichen
Untersuchungsinstrumenten Auffälligkeiten ergäben, die von in
versicherungspsychiatrischen Fragestellungen unerfahrenen Neuropsychologen oder
auch Ärzten unterschiedlicher Fachgebiete als angeblich objektivierte
Beeinträchtigungen verkannt würden. Eine dann typisch vorzufindende Formulierung
laute, die neuropsychologischen Auffälligkeiten seien nicht einer gewissen
neurologischen Störung spezifisch zuzuordnen, seien jedoch mit einer
psychischen Störung «vereinbar». Hier sei grundsätzlich aus der
versicherungsmedizinischen Sicht eine sehr kritische Betrachtung von
neuropsychologischen angeblich objektivierten Daten zu empfehlen, wenn im
Hinblick auf die neurologische Beurteilung keine zentralnervösen Erkrankungen
vorliegen würden, die für sich genommen nachvollziehbar die höheren kognitiven
Leistungen beeinträchtigten. Die Explorandin erleide andererseits keine
eigenständige psychische Erkrankung, die sie nun in ihren kognitiven
Fähigkeiten einschränken würde. Umgekehrt könnten womöglich von «Experten»
beschriebene neuropsychologische Auffälligkeiten nicht die psychiatrische
Erkrankung beweisend belegen. Der Hinweis auf die Therapiemotivation der
Explorandin stehe wiederum nicht zur Grundaussage des
versicherungspsychiatrischen Gutachtens in Widerspruch. Es sei durchaus anerkannt
worden, wie sich die Explorandin für ihre Arbeitstätigkeit einsetze, sie könne aber
eben keinen einschränkenden Gesundheitsschaden aus psychiatrischer Sicht
ausweisen.

 

Der psychiatrische Gutachter hielt zum
Schreiben von Dr. med. U.___ vom 30. März 2016 fest, dieser habe
mitgeteilt, dass den Ausführungen des Neurologen zugestimmt werden könne,
sofern keine einschiessenden Gesichtsschmerzen auftreten würden. Auch die
weitere Angabe zu Auslösern der berichteten Schmerzbeschwerden, Müdigkeit und
Kopfschmerzen falle in den Bereich der neurologischen Diskussion. Zum
psychiatrischen Teil sei bemerkt worden, es sei «befremdend, dass die vorgängig
von Fachleuten diagnostizierten Erkrankungen in Frage gestellt» würden. Hier
seien die versicherungspsychiatrische Exploration und die gewissenhafte
Diskussion sämtlicher vorliegender Befunde unter Berücksichtigung der
persönlichen Untersuchung durchaus geeignet, die von Fachleuten
diagnostizierten Erkrankungen in Frage zu stellen. Die Beurteilungsskalen der psychiatrischen
Tests seien in keiner Weise geeignet, eine depressive Erkrankung, etwa eine
depressive Episode gemäss ICD-10 F32, zu diagnostizieren. Es handle sich um
Beurteilungsskalen, die eindeutig nicht zu diagnostischen Zwecken entwickelt
worden seien. Die entwickelten Skalen seien vielmehr bei zunächst klinisch
diagnostizierten und eindeutigen Krankheitsfällen bei Vorliegen primär
psychischer Störungen geeignet, Therapieverläufe zu evaluieren und sie zum
Zwecke der Beurteilung unterschiedlicher Behandlungen anzuwenden. Es gehe
darum, dass im Verlauf zum Beispiel eine eingesetzte und zu evaluierende
Psychopharmakotherapie durch das Vorlegen der Selbstbeurteilungsbögen
einschätzt werden könne. Eine Remission sei dann erzielt, wenn keine
krankheitswertige Symptomatik mehr vorliege, was natürlich nicht bedeute, dass
ein von subjektiven Beschwerden betroffener Mensch nun in allen Bereichen
seines psychischen Befindens vollumfängliche Zufriedenheit und Gesundheit
angebe. Die von Dr. med. U.___ beschriebene «nach wie vor mindestens
70 % Einschränkung der Arbeitsfähigkeit» lasse sich somit aus
versicherungspsychiatrischer Sicht nicht nachvollziehen. Neue Argumente und
Hinweise eines Facharztes für Psychiatrie auf das Vorliegen einer
eigenständigen psychischen Erkrankung ergäben sich nicht.

 

Zum Schreiben der Rechtsvertreterin der
Beschwerdeführerin vom 31. März 2016 äusserte sich Dr. med. H.___
dahingehend, die Rechtsvertreterin versuche nun, die ihr vorgelegten
intentionalen Berichte zu integrieren. Ihre Argumentation, es sei nicht
nachvollziehbar, dass psychiatrisch auf das neurologische Gutachten abgestützt
werde, sei nicht verständlich. Die bidisziplinäre Einschätzung habe in Form
einer Aussprache über Erkrankungen der etwaigen Fachgebiete stattzufinden. Der
Hinweis, es hätte auf die IV-Akten zu absolvierten beruflichen Massnahmen und zu
Berichten der F.___ Bezug genommen werden müssen, sei zurückzuweisen, da in
derartigen nichtärztlichen Berichten die Beschwerdeschilderung der betroffenen
Personen in eine nichtärztliche Sprache übernommen werde, denen kein Beweiswert
im Hinblick auf das Vorliegen einer eigenständigen primär psychischen Störung
zukomme. Sehr wohl seien diese Berichte zur Kenntnis genommen worden, ohne dass
sich daraus nun der Nachweis einer andauernden Minderung der
medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit wegen einer psychischen Störung erbringen
lasse. Die anwaltlich vorgebrachte Argumentation, die Explorandin habe bereits
früher unter Depressionen gelitten und sei auch schon in Behandlung gestanden,
sei hier nicht geeignet, die differenzierte Diskussion im Gutachten in ihrer
Aussagekraft zu mindern. Es müsse erneut darauf hingewiesen werden, dass
Depressivität und depressive Verstimmung noch nicht gleichbedeutend seien mit einer
eigenständigen affektiven Störung und dass psychologische Betreuung oder auch
ärztliche Behandlung nicht automatisch das Vorliegen entsprechender nachvollziehbarer
Erkrankungen bedeuteten. Die Ausführung, es würden widersprüchliche Angaben
gemacht, die nicht verständlich seien, sei nicht nachvollziehbar. Als
unberechtigter Versuch, das G