# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** de503cb9-5837-5556-ae98-e143f42fb93e
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-06-08
**Language:** de
**Title:** Weder hat die Klägerin ihre Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit wiedererlangt noch steht fest, dass sie eine allfällige Restarbeitsfähigkeit in wirtschaftlich relevanter Weise verwerten kann. Leistungseinstellung erfolgte daher zu Unrecht.
**Docket/Reference:** KK.2018.00022
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2018.00022.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2018.00022
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
vom
8.
Juni 2020
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
Richtiplatz
1, 8304 Wallisellen
Beklagte
Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
Postfach, 8010 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1966, war ab September 2004 als Mitarbeiterin in der Wäscherei im Alters- und Pflegeheim
Y.___
angestellt (
Urk.
18/31). Die Arbeitgeberin, die
S
tiftung
Z.___
,
hatte für ihre Angestellten
bei der Allianz Suisse
Versiche
rungs
-
Gesellschaft AG (nachfolgend: Allianz)
eine Kollektiv-Krankenversiche
rung abgeschlossen.
Für den Fall von krankheitsbedingtem Lohnausfall
war
der
Lohn
in vollem Umfang
für die Dauer von 730 Tagen bei einer Wartefrist von 30
Tagen
versichert
(
Urk.
9/
1/
2 S. 4).
Mit Krankheitsmeldung vom
2
1.
September 2015
(
Urk.
9/
2/
1) orientierte
die Arbeitgeberin
die
Allianz
über die
kr
ankheitsbe
dingte Arbeitsniederlegung
der Versicherten ab dem 1
8.
September 2015 auf
grund von Schmerzen an der Hand respektive am Ellbogen rechts (
richtig: links; vgl.
Urk.
9/
2/
9,
Urk.
9/
2/
14
).
Dr.
med.
A.___
, Spezialarzt für Chirurgie FMH, bescheinigte zu
Handen
der Allianz ab diese
m
Zeitpunkt eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (
Urk.
9/
2/5
; vgl. auch
Urk.
9/
2/6
)
und wies in seinem Bericht vom 1
6.
November 2015 darauf hin, Abklärungen im
Z
entrum
B.___
im
September
2015 hätten Hinweise auf das Vorliegen eines
Sulcus-ulnaris
Syndroms links ergeben (
Urk.
9/
2/
9; vgl. auch
Urk.
9/
2/
14)
.
Unter Berück
sichtigung der Wartefrist von 30 Tagen erbrachte die Allianz in der Folge Tag
geldleistungen
ab dem 1
8.
Oktober
2015 (
Urk.
2/3-17
).
A
m 3
1.
Januar
2016
meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an
(vgl. Urk.
9/
2/
50
f.
,
Urk.
18/18
).
1.2
Im weiteren Verlauf holte die Allianz das
rheumat
o
logische Gutachten des Zen
trums
C.___
vom 2
2.
Juni 2016
ein
. Die Begutachtung beinhaltete insbesondere eine funktionsorientierte Abklärung (
Urk.
9/
2/
85).
Ein weiterer
Teil der Begutachtung bildete eine neuropsychiatrisch-leistungspsychologische Abklärung.
Über die diesbezüglichen Ergeb
nisse gibt das Teilgutachten vom 2
8.
Mai 2016 Auskunft (
Urk.
9/
2/
74).
Am 1
8.
August
2016 teilte die Allianz der Versicherten mit, aufgrund der Ergebnisse der Begutachtung werde bis Ende August 2016 weiterhin
eine volle
Arbeitsunfähigkeit
anerkannt
.
Anschliessend würden im Sinne einer Übergangsfrist Taggeldleistungen basie
rend auf
einer Arbeitsunfähigkeit von 50
%
längstens bis
zum 3
1.
Dezember 2016
ausgerichtet
(
Urk.
2/19).
Mit diesem Vorgehen erklärte sich die Versicherte nicht einverstanden. Sie erachtete die Ansetzung einer Übergangsfrist als verfrüht
und bemängelte die fehlende spezifisch handchirurgische Abklärung
(
Urk.
2/20). Gestützt auf eine ergänzende Stellungnahme der Ärzte
d
es
C.___
vom 1
7.
Janu
ar
2017 (
Urk.
9/2/153
) blieb die
Allianz bei ihrem Standpunkt und teilte dies der Versicherten mit Schreiben vom 1
9.
Januar 2017 mit (
Urk.
2/21).
1.3
Am 1
5.
Februar 2017 informierte die Versicherte die Allianz darüber, dass sie sich am 1
9.
Januar 2017 wegen einer karzinomverdächtigen
Nierenz
yste habe opera
tiv behandeln lassen müssen. Es bestehe deswegen eine vollständige Arbeitsun
fähigkeit (
Urk.
2/22). Die Allianz richtete in der Folge ab dem 1
8.
Februar bis zum 3
1.
März 2017 wiederum Taggelder basierend auf einer vollständigen Arbeitsun
fähigkeit aus (
Urk.
2
/24).
Am 2
2.
April 2017 kündigte das Alters- und Pflegeheim
Y.___
die Anstellung der Versicherten per Ende Juli 2017 (
Urk.
9/
2/
168).
Mit Schreiben vom 2
1.
Juli 2017 wies die
Versicherte unter Beilage verschiedener Berichte behandelnder
Ärzte (
Urk.
2/25-27
)
darauf hin, ihrer Auffassung zufolge seien die Voraussetzungen für die Ausrichtung weiter
er
Taggelder erfüllt.
In
der
angestammten Tätigkeit bestehe
weiterhin eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit
und
es
sei nicht damit zu rechnen, dass sie in ihrem Alter eine angepasste kör
perlich leichte Tätigkeit finden werde (
Urk.
2/23).
Die Allianz teilte der Versicher
ten nach Einholung einer vertrauensärztlichen Stellungnahme von
Dr.
med.
D.___
, Innere Medizin (vgl.
Urk.
9/
2/
194), den Standpunkt mit, in einer ange
passten Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von zumindest 80
%
. Eine ange
messene Übergangsfrist sei bereits gewährt worden, so dass keine weiteren Leis
tungen mehr geschuldet seien (
Urk.
9/
2/
195).
2.
Mit Eingabe vom 2
2.
Mai 2018 erhob die Versicherte Klage mit dem Rechtsbe
gehren, die Allianz sei zu verpflichten, ihr aus der Kollektiv-Taggeldversicherung
Fr.
39'889.90 zuzüglich 5
%
Zins ab dem 1
9.
Januar 20
1
7 zu bezahlen. Sodann beantragte die Versicherte die Durchführung einer Hauptverhandlung nach Ein
holung einer Stellungnahme der Beklagten zur Klagebegründung (
Urk.
1 S. 2 u. S. 11). Die Allianz beantragte in der Klageantwort vom
8.
Oktober 2018 die Ab
weisung der Klage (
Urk.
7 S. 2). Am 1
7.
Januar 2019 fand die von der Klägerin beantragte Hauptverhandlung mit mündlicher Replik und Duplik statt (Prot. S. 2 ff.;
Urk.
13,
Urk.
16).
Im Anschluss an die Hauptverhandlung wurden
bei der In
validenversicherung die Akten
in Sachen der Klägerin eingeholt (
Urk.
17,
Urk.
18/1-170). Dazu nahmen die Klägerin am
8.
Mai 2019 und die Beklagte am
2
7.
Juni
2019 Stellung (
Urk.
26,
Urk.
30).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zu beurteilen ist der Anspruch auf Taggeldleistungen aus einer Zusatzversiche
rung zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kran
kenversicherung (KVG). Ansprüche aus der Zusatzversicherung unterstehen nach Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes über die Aufsicht über die Krankenkassen (KVAG) dem
Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag (VVG)
. Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kol
lektive Unfall- oder Krankenver
sicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Ein
tritt des Unfalls oder der Krank
heit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kommentar VVG, Basel 2001, Art. 87 VVG N 15; Willy
Koenig
, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizerisches
Privatrecht,
VII/2,
Basel
1979,
S. 729). Die Kan
tone können ge
stützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilpro
zess
ordnung (ZPO) ein Gericht bezeich
nen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten über den Anspruch aus einer Zusatzversicherung sachlich zu
stän
dig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungs
gericht (§ 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht;
GSVGer
).
1.2
Die für das Sozialversicherungsgericht verbindliche Regelung der örtlichen Zu
ständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi
che
rung findet sich in Art. 32
ZPO. Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumen
tenverträgen das Gericht am Wohn
sitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1
lit
. a ZPO; vgl. Urs Feller/Jürg Bloch, in: Sutter-
Somm
/Hasen
böhler/Leuenberger, ZPO-Kommentar, Art. 32 N 45 ff.). Die Klägerin hat ihren Wohn
sitz im Kanton Zürich; damit ist die örtliche Zuständigkeit des Sozial
versiche
rungsgerichts des Kantons Zürich gege
ben.
1.3
Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das
ver
einfach
t
e Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts Anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht we
niger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Es bildet seine Überzeu
gung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).
1.4
Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für
die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechts
hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behaup
tet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Nach der höchstrich
terlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die an
spruchs
be
gründenden Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der überwie
gen
den Wahr
scheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.1 und 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen (Praxis 80/1991, Nr.
230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]).
1.5
Nach
Art.
247
Abs.
2
lit
. a i
n
V
erbindung
m
it
Art.
243
Abs.
2
lit
. f ZPO untersteht die Strei
tigkeit der sogenannten sozialen Untersuchungsmaxime. Bei der sozial
politisch begründeten Untersuchungsmaxime geht es darum, die wirtschaftlich schwächere Partei zu schützen, die Gleichheit zwischen den Parteien herzustellen sowie das Verfahren zu beschleunigen. Die Parteien sind jedoch nicht davon be
freit, bei der Feststellung des
entscheidwesentlichen
Sachverhalts aktiv mitzuwir
ken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen. Sie tragen auch im Bereich der sozialen Untersuchungsmaxime die Verantwortung für die Sachver
haltsermitt
lung. Das Gericht hat lediglich seine Fragepflicht auszuüben, die Par
teien auf ihre Mitwirkungspflicht sowie das Beibringen von Beweisen hinzuwei
sen. Zudem hat es sich über
die Vollständigkeit der Behaup
tungen und Beweise zu versichern, wenn dies
bezüglich ernsthafte Zweifel be
stehen. Aber es führt nicht von sich aus eigene Untersuchungen durch. Ist eine Partei durch einen An
walt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsma
xime zurückhalten (Urteile des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 2
3.
März 2017 E. 3.1 und 4A_592/2015 vom 1
8.
März 2016 E. 3 mit Hinweis auf BGE 141 III 569).
2.
2.1
2.1.1
In der Klagebegründung
führte
die Klägerin
aus,
die Beklagte
habe
sich für die Einstellung der Taggeldleistungen auf das
C.___
-Gutachten vom 2
2.
Juni
2017
gestützt
. Bei der Beurteilung der Ärzte des
C.___
handle
es sich jedoch beweis
rechtlich u
m eine Parteibehauptung. Hinzu komme, dass das Gutachten aus ver
schiedenen Gründen auch inhaltlich nicht überzeuge. Die Expertise weise Wider
sprüche auf. Effektiv hätten sich nicht nur keine Hinweise auf eine psychiatrisch relevante Pathologie ergeben, sondern insbesondere auch keine Hinweise auf ei
ne Simulation oder Aggravation. Nichtsdestotrotz hätten die Experten insbesondere mit Blick auf die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) festgehal
ten, es sei von einer Selbstlimitation
und
daher von einer Arbeitsfähigkeit von geschätzt
50
%
in der bisherigen und von 75
%
in einer angepassten Tätigkeit auszugehen. Erforderlich wäre
sodann
nicht
in erster Linie
eine rheumatologi
sche, sondern eine handchirurgische Begutachtung gewesen, was bereits vorpro
zessual beantragt worden sei.
Bei Schmerzfolgen nach mehreren Operationen seien Spezialisten wie Handchirurgen, Neurologen oder allenfalls Schmerzmedi
ziner erforderlich, nicht aber nur ein Rheumatologe.
Dr.
med.
E.___
, Facharzt für Handchirurgie, sei aufgrund der Vorgeschichte und d
er
von ihm er
hobenen Befunde zum Schluss gekommen, an eine Arbeitsfähigkeit im ange
stammten Bereich sei nicht zu denken und es müsse erst evaluiert werden, ob ein Teilzeitpensum in einer leichten Arbeit in Frage komme. Auch
Dr.
med.
F.___
, Fachärztin für Innere Medizin,
habe die Auffassung vertreten
, dass wei
terhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehe. Dank der in der
Klinik G.___
erfolgten Behandlung sei
die Schmerzsituation in der
Zwischenzeit immer
hin soweit ge
bessert, dass ab September 2017 versuchsweise eine Arbeitsfähigkeit von 20
%
für leichte Tätigkeiten bescheinigt worden sei. Angesichts der noch verbleibenden Arbeitsunfähigkeit seien weiterhin Taggeldleistungen geschuldet. Eine Übergangsfrist für die Aufnahme einer angepassten Tätigkeit könne erst an
gesetzt werden, wenn ein stabilisier
ter Gesundheitszustand bestehe, was
noch nicht der Fall
sei
(
Urk.
1 S. 6 ff.
Rz
15 ff.).
2.1.2
In der Replik anlässlich der Hauptverhandlung
und in der Stellungnahme nach Beizug der IV-Akten vom
8.
Mai 2019
betonte die
Klägerin,
der Vorwurf der
Selbstlimitierung sei
nicht gerechtfertigt
. Insbesondere
das mehrmonatige
Belast
barkeits
- und Aufbautraining
im Rahmen des IV-Verfahrens
habe gezeigt, dass dies nicht der Fall sei. Vielmehr habe sich ergeben, dass die Leistungsziele auf
grund des limitierten gesundheitlichen Zustandes nicht hätten erreicht werden können.
Selbst die Umsetzung einer Arbeitsfähigkeit von 30
%
in einer
Ver
weistätigkeit sei
praktisch nicht möglich gewesen.
Anders als das von der Beklag
ten in Auftrag gegebene
C.___
-Gutachten handle es sich bei den Berichten und Stellungnahme
n der behandelnden Ärzte nicht u
m Parteibehauptungen. Die für Parteigutachten beachtliche Rechtsprechung sei nicht einschlägig, wenn Ärzte Dokumente verfassten, die das Gericht nicht in gleicher Weise von einem Ge
richtsg
utachter erhältlich machen könn
e. Insgesamt ergebe sich aus
diesen ärzt
lichen
Darlegungen, dass weder in der angestammten noch in einer Verweistä
tigkeit eine verwertbare Arbeitsfähigkeit bestehe.
Sowohl a
ufgrund der Folgen des Handleidens, das seit dem 1
8.
September 2015 zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt habe, als auch aufgrund des 2019 aufgetreten
en
Krebsleidens bestehe auch weiterhin Anspruch auf Taggeldleistungen
(Prot. S. 3,
Urk.
13 S. 2 ff.,
Urk.
26 S. 2 ff.).
2.2
2.2.1
Die Beklagte erwiderte in der Klageantwort,
der Umstand allein, dass das
C.___
Gutachten von einer Partei veranlasst worden sei, bedeute nicht, dass darauf nicht abgestellt werden könnte. Solange es schlüssig und nachvollziehbar sei, komme ihm Beweiswert zu. Es bedürfe besonderer Umstände, welche das Miss
trauen
in
die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv zu begründen ver
möge
n
. Eine bloss pauschale Bestreitung reiche dazu nicht aus.
E
ine spezifisch hand
chirurgische Einschätzung sei
entgegen der Auffassung der Klägerin
nicht erfor
derlich
gewe
sen
.
Es treffe im Übrigen nicht zu, dass der für das
C.___
-Gut
achten hauptverant
wortliche Experte, PD
Dr.
med.
H.___
, Facharzt FMH für Physikali
sche Medizin und Rehabilitation, seiner Beurteilung aus
schliesslich rheumatolo
gische Befunde zu Grunde gelegt habe. Vielmehr handle es sich um eine umfas
sende interdisziplinäre Begutachtung in den Fach
diszi
plinen Rheu
matologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Ortho
pädie. Dass in der
ebenfalls durchgeführten
neuropsychologischen Testung keine Hinweise auf
eine
Simula
tion oder Aggravation festgestellt worden seien
,
lasse nicht ohne Weiteres den Schluss zu, dass die
im
Gutachten erwähnten Anhaltspunkte für eine Selbstlimi
tation falsch seien.
Zu den Einwänden seitens der behandelnden Ärzte lägen eine ergänzende Stellungnahme von
Dr.
H.___
und eine Stellung
nahme
des bera
tenden Arztes
Dr.
D.___
vor. Dies
e
seien schlüssig.
Dr.
E.___
habe zwar persistierende sensible Reizsyndrome
der Armvenen rechts diagnostiziert,
dies ändere aber nichts an
den Ergebnissen der funktions
orientierten
medizinischen Abklärung durch die Ärzte des
C.___
. Zudem habe
Dr.
E.___
nicht darge
legt, weswegen an eine Arbeitsfähigkeit im ange
stammten Bereich nicht mehr zu denken sei.
Auch
sonst
seien die
abweichenden Beurteilungen der behandelnden Ärzte nicht weiter begründet.
Das praktizierte Vorgehen mit der Ansetzung einer Übergangsfrist nach Vorliegen der funk
tionsorientierten medizinischen Abklä
rung sei korrekt
gewesen
.
Es bestehe dem
nach kein Anspruch mehr auf Taggelder
(
Urk.
7 S. 2 ff.).
2.2.2
In der Duplik
anlässlich der Hauptverhandlung
und in der Stellungnahme vom
2
7.
Juni 2019 ergänzte die Beklagte,
auch wenn dem
C.___
-Gutachten nicht die Qualität eines Beweismittels zukomme, so sei auf dessen Schlussfolgerungen ab
zustellen, denn die Klägerin habe dieses nicht substantiiert bestritten. D
ie Darle
gungen von
Dr.
E.___
würden
auch durch den Umstand in Frage gestellt, dass die Klägerin verschiedenen Tätigkeiten im Haushalt ohne Weiteres nachge
hen könne. Hinsichtlich Einholung einer weiteren Expertise stelle sich
die
Frage, inwiefern ü
ber die zur Diskussion stehende
, in der Vergangenheit liegende Zeit
periode überhaupt schlüssige Aussagen möglich seien.
Ab August 2016 habe die Klägerin gewusst, dass es ihr möglich sei, die angestammte Tätigkeit im Rahmen eines Pensums von 50
%
und eine angepasste Tätigkeit in einem Pensum von 75
%
auszuüben. Sie wäre in Nachachtung der ihr obliegenden Schadenminde
rungspflicht gehalten gewesen, sich nach einer geeigneten Tätigkeit umzusehen.
Die Taggeldversicherung erfülle eine Überbrückungsfunktion. Stehe nach Stabi
lisierung des Gesundheitszustandes fest, dass die bisherige Tätigkeit nicht mehr ausgeübt werden könne, beurteile sich die Arbeitsfähigkeit anhand einer den vor
handenen Ressourcen angepassten Tätigkeit. Aus dem Verlauf des ab dem 1
3.
Februar
2018 durchgeführten Belastbarkeitstraining
s
lasse sich nicht
s
zu Gunsten der Klägerin ableiten. Entscheidend sei allein, ob die Klägerin in der
Zeitperiode ab dem 3
1.
August 2016 bis zum 1
7.
September 2017 a
n einer Krank
heit gelitten habe,
welche eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge gehabt habe.
Hierfür sei auf die Erkenntnisse des
C.___
-Gutachtens abzustellen. Ferner stelle sich die Frage, weswegen mit dem Belastbarkeitstraining erst Mitte Februar 2018 begon
nen worden sei.
Während des Belastbarkeitstrainings habe die Klägerin ein Tag
geld erhalten. Hätte sie das Training früher aufgenommen
,
hätte sie sich diese Taggelder anrechnen lassen müssen. Das Hinausschieben des Belastbarkeitstrai
nings stelle eine Verletzung der Schadenminderungspflicht dar. Dies wäre zu be
achten, falls
das Gericht zum Ergebnis gelange
, die Klägerin habe Anspruch auf weitere Taggelder
(Prot. S. 4 f.,
Urk.
16 S. 1 ff.,
Urk.
30 S. 2 f
.).
3.
3.1
Dr.
A.___
erwähnte im Bericht vom 1
6.
November 2015
,
bei Status nach
wie
derholten
Operationen am
Bewegungsapparat
und
aufgrund
multiple
r
Überlas
tungen des Bewegungsapparates und psychischer Erschöpfung bestehe aktuell der Verdacht auf ein
Sulcus-ulnaris
Syndrom links. Ab dem 1
8.
September 2015 sei die Kläg
erin vollständig arbeitsunfähig. Nach Abklärungen mittels MRI im
Z
entrum
B.___
erfolge eine Ruhigstellung im Gips mit Infiltration mit
tels
Kortisonpräparaten
und Antiphlogistika (
Urk.
9/
2/
9).
Die Ärzte des
Z
entrums
B.___
hatten am 1
6.
September 2015 festgehal
ten, die erhobenen Befunde passten zu einer
Ulnarisneuropathie
links am Ellen
bogen. Elektroneurographisch sei eine Verlangsamung der Leitgeschwindigkeit über dem Ellbogensegment feststellbar gewesen, jedoch sei die geforderte Ver
langsamung von 16 m/s nicht ganz erreicht worden. Die übrigen Messungen hät
ten keine wegweisenden Befunde ergeben. Aufgrund der geklagten Nackenbe
schwerden sei ein MRI der Halswirbelsäule angefertigt
,
jedoch
kein passender Befund erhoben worden (
Urk.
9/
2/
14 S. 1 f.).
3.2
Ab dem
7.
November bis zum
4.
Dezember 2015 hielt sich die Versicherte zur stationären Rehabilitation im Reha
z
entrum
I.___
auf. Die dortigen Ärzte
berichteten am
6.
Dezember 2015 zu
Handen
der Hausärztin
Dr.
F.___
. Sie
nannten als
wesentliche
Diagnose
n Hand- und Vorderarmschmerzen beidseits, aktuell linksbetont,
eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psy
chischen Faktoren und eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leicht
gradig, und fassten zusammen, die chronischen Schmerzen der Arme hätten trotz operativer Versorgung und Infiltrationen nicht gebessert. Depressive Reak
tionen würden begünstigt durch die deutlich vorhandene Selbstwertstabilisierung durch Leistung und die nicht ausreichende Selbstsorge mit der Tendenz, eigene Bedürfnisse zu formulieren und Grenzen zu setzen.
Während der Behandlung hätten eine psychophysische Stärkung erreicht und neue Verhaltens- und Denk
weisen eingeübt und in Ansätzen selbständig umgesetzt werden können. Bis zum 2
0.
Dezember
2015 sei von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Der Wiedereinstieg habe stufenweise zu erfolgen und es sei über eine Anpassung zu diskutieren (
Urk.
9/
2/
24 S. 1 u. S. 4).
Auf verschiedene Fragen der Beklagten
(
Urk.
9/
2/
31)
führte
n
die Ärzte des
Rehaz
entrums
I.___
aus, die Zuweisung zur psychosomatischen Reha
bili
tation sei aufgrund der chronischen Schmerzen der Hände und der Vorderarme beidseits erfolgt. Hinzugekommen sei eine
depressive Entwicklung. Neue Ursa
chen für die Arbeitsunfähigkeit hätten nicht festgestellt werden können.
Weitere Abklärungen im Zusammenhang mit den chronischen Schmerzen seien nicht vor
gesehen.
Während des Heilungsverlaufs habe eine psychophysische Stärkung der Klägerin erzielt werden können
. Die Arbeitsunfähigkeit der
Klägerin
werde in erster Linie durch die belastungsabhängigen Schmerzen verursacht. Die Progno
sestellung sei schwierig.
Aktuell
bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit.
Es werde ein gestufter Wiedereinstieg empfohlen. Schwere Arbeiten seien nicht mehr geeignet. Zumutbar seien körperlich leichte Tätigkeiten. Gegebenenfalls sei eine Anpassung der Tätigkeit am Arbeitsplatz
in Betracht zu ziehen
(
Urk.
9/
2/
30
S.
1
f.).
3.3
3.3.1
Im Gutachten vom 2
2.
Juni 2016
führten
die
Experten
des
C.___
(
Dr.
H.___
, med.
pract
.
J.___
, Fachärztin für physikalische und rehabilitative Medizin, sowie
K.___
, Physiotherapeut)
unter Bezugnahme auf die erhobenen Befunde (
Urk.
9/
2/
85 S. 7 ff.) und die Evaluation der funktionellen Leistungs
fähig
keit (EFL;
Urk.
9/
2/
85 S. 11 ff.)
aus, die nach
wiederholten
Eingriffen per
sistie
renden beidseitigen, aktuell
aber vor allem
linksbetonten Hand- und Vorderarm
schmerzen schränkten die Klägerin in der Arbeitsfähigkeit ein. Ohne Folgen für diese seien ein dysfunktionales
Krankheitsverhalten, ein un
spezifisches
Lum
bovertebralsyndrom
,
eine
Rezidivhernie
inguinal rechts,
eine
arterielle Hyperto
nie, eine Schilddrüsenerkrankung sowie eine Lipomatose (
Urk.
9/
2/
85 S. 1 f.). An
lässlich der Untersuchung vom 1
7.
und 1
8.
März
2016 habe die Klägerin über
subjektiv im Vordergrund stehende,
stark ausgeprägte
und belastungsabhängige
Beschwerden im Bereich
beider
Hände und Unterarme geklagt. Links seien die Beschwerden ausgeprägter.
Im Rahmen der
arbeits
bezogenen
EFL habe
die Klä
gerin eine nicht zuverlässige Leistungsbereitschaft
gezeigt und die Konsistenz sei schlecht gewesen. Insgesamt habe trotz der Selbst
limitation eine Belastbarkeit für leichte Tätigkeiten mit Einschränkungen im Bereich der oberen Extremitäten er
mittelt werden können. Zusammengefasst bestehe wohl
eine funktionelle Ein
schränkung der Belastba
rkeit der oberen Extremitäten und deswegen
sei der Ein
satz der Hände und teilweise der Arme
auch
eingeschränkt. Allerdings sei
diese Einschränkung
durch ein deutliches dysfunktionales Krankheitsverhalten
mit In
konsistenzen
überlagert.
In der psychiatrisch-
psychopathologischen Untersu
chung habe die Klägerin über den gesamten Verlauf keine Antriebs-, Initiations- oder Impulskontrollstörungen und keine psychomotorische Hemmung oder an
derweitige affektpathologische Stö
rungsbilder gezeigt. Es seien auch keine de
pressiven Kernsymptome festzustellen gewesen. Interaktionell sei
en
die Mitarbeit und die Kooperation gut gewesen. Insgesamt seien keine objektiv-psychopatho
logische
n
Veränderungen festgestellt worden, die über das von der Klägerin be
schriebene Schmerzsyndrom hin
ausgingen.
Ein allfälliges arbeitsrelevantes Prob
lem habe
nicht erhoben werden können,
da
das Schmerzverhalten mit Selbstli
mitierung im Vordergrund gestan
den habe.
Eine detaillierte Gegenüberstellung von Arbeitsaufgaben und funk
tioneller Belastbarkeit sei nicht möglich gewesen.
Grundsätzlich sei aus medi
zinisch-theoretischer Sicht eine körperlich leichte Tä
tigkeit mit eingeschränktem Hantieren von Gewichten, ohne häufige Zwangshal
tungen und ohne Einsatz der Hände und Arme mit Kraft ganztags zumutbar. Aufgrund der we
nigstens zum Teil organisch
-strukturell erklärbaren Schmerzen und Funktionseinschränkungen sei auch in einer angepassten Tätigkeit von einer erhöhten Pausenbedürftigkeit auszugehen. Somit
betrage die Arbeitsfähigkeit in einer
angepasste
n
Tätigkeit 75
%
.
Die angestammte Tätigkeit als Mitarbeiterin in einer Wäscherei
hingegen
sei aus rheumatologisch
er
Sicht nur noch in einem reduzierten Umfang von 50
%
zumutbar.
(
Urk.
9/
2/
85 S. 1-5
).
3.3.2
Dr.
med.
L.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie und
Psychotherapie, und
Dr.
med.
M.___
, Fachärztin FMH für Neurologie, spez. Neuropsychologie und Verhaltensneurologie, hielten in ihrem Teilgutachten vom 2
5.
Mai 2016 fest,
aufgrund der durchgeführten versicherungsmedizinischen Untersuchung hätten
sich keine objektiv-psychopathologischen Veränderungen feststellen lassen, die den Schwellenwert für die normativ-versicherungsmedizinisch geforderte Erheb
lichkeit von affektpathologischen Alterationen erreichten. Eine krankheitswertige Störung im versicherungsmedizinischen Sinne liege daher nicht vor. Insbeson
dere könne eine in den Akten beschriebene rezidivierende depressive Störung nicht bestätigt werden. Aus psychiatrisch-psychopathologischer und aus verhal
tensneurologisch-leistungspsychologischer Sicht bestehe sowohl für die ange
stammte als auch für jede angepasste Tätigkeit eine uneingeschränkte Arbeitsfä
higkeit
(
Urk.
9/
2/
74 S. 8 f.).
3.3.3
Am
1
7.
Januar 2017
nahm
Dr.
H.___
ergänzend zum Gutachten Stellung. Er führte aus, der
Beizug eines Handchirurgen zur Begutachtung sei nicht erforder
lich gewesen. Die Fachdisziplinen Rheumatologie, Physikalische Medizin und Re
habilitation sowie Orthopädie seien im Hinblick auf die
Beurteilung
des Bewe
gungsapparates bei versicherungsmedizinischen Beurteilungen gleichwertig, was wiederholt vom Bundesgericht bestätigt worden sei. Subspe
z
ialisten, wie zum Beispiel Handchirurgen
,
würden beigezogen, wenn ein spezifisch diagnostisches Problem oder die Frage nach einer operativen Behandlung zu beantworten sei.
Beides sei hier nicht der Fall gewesen. Für die Beurteilung der zumutbaren Akti
vitäten sei die Kombination von physikalisch-medizinischen sowie therapeuti
schen Kompetenzen erfahrungsgemäss denjenigen eines Chirurgen sogar überle
gen. Im Hinblick auf die medizinische Zumutbarkeit sei das Gutachten eindeutig (
Urk.
9/
2/
153 S. 1 f.).
3.4
Am 1
3.
Juni 2017 nahm die
behandelnde Ärztin
Dr.
F.___
zu verschiedenen Fra
gen der Beklagten (vgl.
Urk.
9/
2/
172) Stellung.
Sie
führte aus, die Klägerin leide
nach wie vor unter dem persistierenden sensiblen Reizsyndrom des
Armnervs
rechts bei Verdacht auf ein
Sulcus
ulnaris
-Syndrom links. Deswegen bestehe nach wie vor eine A
rbeitsunfähigkeit
. Dazwischen habe eine Arbeitsunfähigkeit auf
grund einer Operation eines Nierenzellkarzinoms bestanden (1
9.
Januar bis 3
1.
März 2017). Linderung verschafften Physiotherapie und Infiltrationen. Der Wiedereinstieg in die bisherige Tätigkeit werde nicht möglich sein.
In Betracht kämen stattdessen ganz leichte Tätigkeiten. Eine solche könnte ab sofort ver
suchsweise während zwei bis drei Stunden ausgeübt werden (
Urk.
9/
2/
172).
3.5
3.5.1
Im Bericht vom 1
0.
April 2017,
um den
die Beklagte
den behandelnden Chirurgen
Dr.
E.___
zwecks Einholung einer Zweitmeinung
ersucht
hatte,
führte
der Arzt
aus
,
die Klägerin leide unter einem persistierenden sensiblen Reizsyndrom der
Armnerven der dominanten rechten Seite bei Status nach zweimaliger De
kompression des
Nervus
ulnaris
im
Sulcus
mit submuskulärer Vorverlagerung in den Jahren 2006 und 2008, nach
Wrapping
des
Nervus
ulnaris
2010 und weiter
e
n chirurgischen Eingriffen in früheren Jahren. Ferner bestehe der Verdacht auf ein
Sulcus
ulnaris
-Syndrom linksseits bei Status nach 2002 chirurgisch versorgtem Carpaltunnel-Syndrom links und ebenfalls chirurgisch versorgter Tendovaginit
i
s
stenosans
an drei Fingern links.
Die Klägerin klage vor allem über Schmerzen
im Ausbreitungsgebiet des
Nervus
ulnaris
rechts. Bisweilen komme es zu krampfar
tigen Beschwerden. Auch mittels Behandlung mit Schmerzmedikamenten seien die Schmerzen nicht zu beheben. Angesichts der ausgedehnten chirurgischen Vorgeschichte seien die vorhandenen Restbeschwerden schwierig einzuordnen. Angezeigt sei eine
weitere
neurologische Untersuchung, insbesondere des
Nervus
ulnaris
rechts, aber auch des
Nervus
radialis
und des
Nervus
medianus auf der rechten Seite und überdies des
Nervus
ulnaris
auf der linken Seite. Damit sei es möglich, den aktuellen neurologischen Stand zu beurteilen. Erst hernach könne beurteilt
werden, ob allenfalls ein
Hand
lungszwang bestehe, wobei aufgrund der ausgedehnten chirurgischen Vorgeschichte ein weiteres chirurgisches Vorgehen zurückhaltend zu beurteilen sei
(
Urk.
9/
2/
181 S. 1 f.).
3.5.2
Im Bericht vom 2
3.
Mai 2017 ergänzte
Dr.
E.___
,
aus den erfolgten neu
rologischen Untersuchungen
(vgl.
Urk.
9/
2/
182)
folgernd ergebe sich keine Indi
kation für eine weitere chirurgische Intervention. Es müsse mit konservativen Massnahmen versucht werden, die Beschwerden einigermassen unter Kontrolle zu halten. Dies beinhalte sowohl physiotherapeutische Massnahmen (Kräftigung des Schultergürtels) als auch lokale Infiltrationen. Nach einigen Monaten sei
wiederum
der neurologische Verlauf zu kontrollieren. Derartige neurologische Reizsyndrome seien nicht ungewöhnlich.
An eine Arbeitsfähigkeit im ange
stammten Bereich (in der Wäscherei) sei nicht mehr zu denken. Es müsse evaluiert werden, ob eine leichte Arbeit (Überwachungsfunktion, Botengänge ohne schwere Lasten o.ä.)
,
eventuell auch nur in einem Teilzeitpensum
,
gefunden werden könne (
Urk.
9/
2/
184 S. 1 f.).
3.6
Der Vertrauensarzt der Beklagten,
Dr.
med.
D.___
, Innere Medizin FMH, führte in seiner Stellungnahme vom 2
0.
September
2017 aus, die Klägerin leide an einem sensiblen Reizsyndrom des Ramus
superficialis
des
Nervus
radialis
rechts.
Der Zustand sei stabil und die Arbeitsunfähigkeit durch das Leiden ausreichend begründet. Die Arbeitsfähigkeit könne mit weiteren therapeutischen Massnahmen nicht
erhöht
werden. Für eine körperlich weniger belastende Tätigkeit bestehe zumindest eine teilweise Arbeitsfähigkeit
von 75
%
im Sinne der Einschätzung im
C.___
-Gutachten. Die dortigen Schlussfolgerungen seien
korrekt. In den Be
richten
der
Klinik
G.___
vom April und Mai 2017
seien
keine neuen Aspekte
erwähnt worden (
Urk.
9/
2/
194 S. 1 f.).
4.
4.1
Unbestritten ist, dass das
Hand- und
Untera
r
mleiden
der Klägerin
ab dem 1
8.
Sep
tember 2015
zu
eine
r
Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit in der Wäscherei eines Alters- und Pflegeheims
führte
.
Entsprechende ärztliche
Beur
teilungen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (
Urk.
9/
2/
5
f.,
Urk.
9/
2/
9,
Urk.
9/
2/
14) anerkannte die B
eklagte und richtete ab dem 18.
Oktober 2015 (unter Berücksichtigung der Wartefrist
von 30 Tagen; vgl.
Urk.
9/1/1 S. 4
) Taggelder aus (
Urk.
2/3-17).
D
ie Beklagte
anerkannte
bei entsprechendem Taggeldanspruch bis Ende August 2016 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit und bis zum 3
1.
Dezem
ber 2016 eine solche von 50
%
(
Urk.
2/19). Einzig in der Zeit ab dem 1
8.
Februar bis zum 3
1.
März 2017 nahm die Beklagte die Taggeldzahlungen
vorübergehend
wieder auf, da sie für diese Zeit im Zusammenhang mit
der
Behandlung einer karzinomverdächtigen Zyste erneut eine
vorübergehende
vollständige Arbeitsun
fähigkeit
der Klägerin akzeptierte
(
Urk.
2/22,
Urk.
2/24). Die zentrale Frage ist, ob
die
Beklagte zu Recht weitere Taggelder mit der Begründung verweigern durfte,
unter Berücksichtigung einer Anpassungsfrist sei
in einer angepassten berufli
chen Tätigkeit eine Arbeitsleist
ung im leistungsausschliessendem
Umfa
ng von jedenfalls 75
%
möglich
.
4.2
Die Zusatzbedingungen (ZB)
der hier massgeblichen Kollektiv-Krankenversiche
rung (Police Nr.
…
;
Urk.
9/1/2
)
sehen in
Art.
5
Ziff.
1
vor
,
dass
sich die Höhe des Taggeldanspruchs nach dem attestierten Grad der Arbeitsunfähigkeit richtet, wobei
bei einer Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25
%
kein Taggeldanspruch mehr
besteht
(
Urk.
9/1/4
S. 6).
Als Arbeitsunfä
higkeit gilt gemäss
Art.
3
Ziff.
4
der Allgemeinen Bedingungen (AB) die durch eine Beeinträchtigung der körperliche
n
, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte Unfähigkeit, sowohl im bisherigen als auch in einem anderen Beruf zu
mutbare Arbeit zu leisten (
Urk.
9/1/4 S. 9).
Die Annahme einer
den
Taggeldanspruch
zunächst reduzierenden (ab September 2016) und hernach
ausschliessenden Arbeitsunfähigkeit
(ab
1.
Januar
2017) stützt die Beklagte auf
das
von ihr in Auftrag gegebene
C.___
-Gutachten.
Die mit der Expertise betrauten
Fachpersonen
waren zum Schluss gelangt,
in der ange
stammten Tätigkeit bestehe unter Berücksichtigung der Ergebnisse in den unter
suchten Disziplinen eine Arbeitsfähigkeit von 50
%
und in einer angepassten, die Hände und Arme weniger belastenden Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 75
%
und damit eine Arbeitsunfähigkeit von
nur noch
25
%
(
Urk.
9/
2/
85 S. 4 f.).
In
der ergänzenden Stellungnahme vom 1
7.
Januar 2017 bekräftigten die Ärzte des
C.___
diese Beurteilung und fügten
an
, eine Besserung im weiteren Verlauf sei möglich, aber keineswegs sicher (
Urk.
9/
2/
153). Da die Ärzte des
C.___
die Arbeits
fähigkeit auch in einer dem Leiden der Klägerin angepassten Tätigkeit mit 75
%
respektive die auch in einer solchen Tätigkeit verbleibende Arbeitsunfähigkeit mit 25
%
bezifferten und sich die
Beklagte ausdrücklich auf diese
Beurteilung beruft, hätte sie die Taggelder
jedenfalls
nicht vollständig einstellen dürfen. Der Tag
geldanspruch erlischt
gemäss
Art.
5
Ziff.
1 ZB
erst, wenn von einer Arbeitsunfä
higkeit von weniger als 25
%
auszugehen ist.
Dies war vorliegend nicht der Fall. Eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit erac
hteten die Ärzte des
C.___
im weiteren Verlauf nur als möglich. Die blosse Möglichkeit reicht zum Nachweis im Sinne des massgeblichen Beweisgrades der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht
aus
(BGE 130 III 321 E. 3.3)
.
Basierend auf einer Ar
beitsunfähigkeit von 25
%
ist damit gestützt auf die Darlegungen der Ärzte im
C.___
-Gutachten auch ab dem
1.
Januar 2017
ein entsprechender Taggeldan
spruch
ausgewiesen.
4.3
Die Klägerin beansprucht Taggeldleistungen
auch
im darüber hinaus gehenden Umfang und bemängelt dabei die Massgeblichkeit des
C.___
-Gutachtens integral
.
In erster Linie macht
s
ie geltend,
als Parteigutachten tauge dieses
von
vornherein nicht als Beweis. In Frage gestellt wird auch der materielle Gehalt der Expertise
(
Urk.
1 S. 6 ff.,
Urk.
13 S. 2 ff.
; vgl. auch vorstehende E. 2.1
). Wird
die
Tatsachen
behauptung
einer Par
tei
von der Gegenpartei substant
iiert bestritten, so vermö
gen Parteigutachten diese allein nicht zu beweisen
, da ihnen
praxisgemäss
der Charakter einer Parteibehauptung zukommt
(BGE 141 III 433 E. 2.6; vgl. auc
h BGE 132 III 83 E. 3.5). Da das
C.___
-Gutachten von der Beklagten in Auftrag gegeben wurde (vgl.
Urk.
9/29,
Urk.
9/32),
ist der beweisrechtliche Vorbehalt
hier
beachtlich.
4.4
Parteigutachten
vermögen unter Umständen
mit Indizien, die sich durch andere
(
verwertbare
)
Beweismittel
ergeben,
den
Nachweis für
die gutachterlichen
Schlussfolgerungen zu erbringen (BGE 141 III 433 E. 2.6
).
Dies setzt voraus, dass das Parteigutachten inhaltlich schlüssig und nachvollziehbar ist.
Die Beurteilung der Ärzte des
C.___
, es sei bezüglich der angestammten Tätigkeit von einer Ar
beitsfähigkeit
von
50
%
und
bezüglich
einer angepassten Tätigkeit von einer Ar
beitsfähigkeit
von
75
%
auszugehen, stellt
erklärtermassen
eine medizinisch-the
oretische
Schätzung
dar. Diese
wurde damit
begründet, dass
die
EFL
(
Urk.
9/
2/
85
S. 11 ff.)
von einer ausgeprägten Selbstlimitation gekennzeichnet gewesen sei
.
Das Leiden als solches und die damit verbundene Beschwerdeproblematik relati
vierten die
C.___
-Ärzte
indessen
grundsätzlich nicht
(
Urk.
9
/2/85
S. 3 f.)
. Woran
respektive
an welchen Verhaltensweisen
die
Selbstlimitation effektiv zu erkennen war
,
führten
die
C.___
-Ärzte nicht weiter aus.
Ebenso wenig ergibt sich dies aus den Anmerkungen zur EFL. V
ermerkt wurde durchwegs nur, die diversen geprüf
ten Arbeitsanforderungen (u.a. Sortieren von Wäsche und Büge
l
-
sowie Näh- und Reparaturarbeiten)
seien
durch das selbstlimitierende Verhalten
geprägt gewesen
(
Urk.
9/
2/
85 S. 1
3 f
.).
Auch
anhand der
Ergebnisse
einer
Testung zum Umgang mit Schmerz und
einer Testung
zur Leistungsfähigkeit (Anhang 1 und 2 zur EFL;
Urk.
9/
2/
85 S. 16 ff.)
lässt sich nicht nachvollziehen, inwiefern die festgestellten Limiten nachweislich Folge von Selbstlimitation gewesen sind. Beispielsweise ist
i
m An
h
ang 1 zum Aspekt
«
Symptomausweitung
»
lediglich vermerkt, diese sei erheblich (
Urk.
9/85 S. 16). Woraus sich dieser Schluss ergibt, blieb unerwähnt. Zum
Aspekt «
Schmerz
verhalten
»
sodann sind übervorsichtige Bewegungen, eine starre und abnorme Haltung, häufiges Reiben und Halten des Schmerzbereichs
und häufige Schmerz
äusserungen erwähnt. Die Gutachter stuften dies als inadäquat ein, ohne dies aber zu erläutern (
Urk.
9/
2/
85 S. 16). Im Anhang 2 ist betreffend
«
Heben
hori
zontal»
erwähnt, die Klägerin habe den Test unter starken Schmerzen im Bereich beider Handgelenke und Ellbogen abgebrochen, sei funktionell aber nicht am Li
mit gewesen (
Urk.
9
/2/
85
S. 18). Woraus die Gutachter
dies
schlossen
,
legten
sie nicht
dar
.
Anzeichen für ein
ausgeprägt selbstlimitierendes Verhalten
konnten sodann die Experten
im
neuro
psychiatrisch
-leistungspsycholo
gisch
en Teilgutachte
n
nicht
feststellen
.
Auch im Rahmen der (zeitlich späteren) IV-Abklärung
, die ein mehr
teiliges Belastbarkeitstraining umfasste
(vgl.
Urk.
18/119),
ergaben sich keine
konkreten diesbezüglichen
Anhaltp
unkt
e
(vgl.
Urk.
18/120
f.,
Urk.
18/127
f.,
Urk.
18/138,
Urk.
18/140
f.,
Urk.
18/155,
Urk.
18/157,
Urk.
18/159
f.,
Urk.
18/163
)
.
Insgesamt
erweist sich die Beurteilung des Leistungsvermögens durch die
C.___
-Gutachter als nicht valide. Es ist nicht auszuschliessen, dass
die
anlässlich der EFL festgestellte Leistungseinschränkung
auf andere Ursachen
als auf eine
aus
geprägte
Selbstlimitation
zurückzuführen
ist
. Insbesondere fällt in Betracht, dass die festgestellten Limitationen adäquate Folge des Leidens gewesen sind.
Damit erweist sich i
m Ergebnis auch die Beurteilung
von
Dr.
D.___
, die
sich ohne wei
tere Begründung auf das
C.___
-Gutachten
stützt
,
als nicht valide
,
zumal es sich auch diesbezüglich um eine Parteidarstellung handelt
.
Zu beachten ist überdies, dass keine
r
der übrigen Ärzte, die zur Frage der Arbeitsfähigkeit Stellung genom
men haben, zu einer mit der Auffassung der Ärzte des
C.___
übereinstimmenden Beurteilung gelangten (vgl. nachstehende E. 4.5).
Nichts an dieser Betrachtung ändert
der Umstand, dass die Klägerin gemäss eige
nen Angaben gewisse im Haushalt anfallende Arbeiten selber vornimmt,
unter anderem auch das Waschen von Wäsche
(vgl.
Urk.
9/2/74 S. 4). Diese zeitlich und in der Abfolge frei wählbaren Belastungen lassen sich
indessen
nicht mit denje
nigen in
einer
gewerbliche
n
Wäscherei
vergleichen. Zudem kann die Klägerin zu Hause auch stets auf die Hilfe des Ehemannes zählen (
Urk.
9/2/74 S. 4).
4.
5
D
er behandelnde Chirurg
,
Dr.
E.___
,
ging
in seinen
von der
Beklagten eingeholten Berichten
unter Bezugnahme auf
die
über die Jahre erfolgten
,
aber bislang erfolglos gebliebenen chirurgischen Interventionen
auch im Mai 2017
von einer
weiterhin andauernden
vollständigen Arbeits
un
fähigkeit
bezogen auf die
bisherige Arbeitstätigkeit aus (
Urk.
9/
2/
184
S. 2
)
.
Vor dem Hintergrund der von
Dr.
E.___
geschilderten Befunde
ist die von ihm und auch von
Dr.
F.___
ärztlich attestierte
andauernde vollständige
Arbe
itsunfähigkeit nach
vollziehbar. Am 1
0.
April
2017
hatte er festgehalten, die vorhandenen Restbe
schwerden seien angesichts der ausgedehnten chirurgischen Vorgeschichte schwer einzuordnen (
Urk.
9/
2/
181 S. 2). Nach Durchführung weiterer neurologi
scher Abklärungen (vgl.
Urk.
9/
2/
183 f.)
ergänzte
Dr.
E.___
am
2
3.
Mai 2017
,
neurologische Reizsyndrome wie das vorliegende seien nicht ungewöhn
lich. W
eitere chirurgische Intervention
en
sei
en
nicht angezeigt. Indiziert seien
weiterhin
konservative Massnahmen in Form einer Kräftigung des Schultergürtels und lokale Infiltrationen.
N
ach einigen Monaten
sei
der neurologische V
erlauf
erneut
zu kontrollieren
(
Urk.
9/
2/
184 S. 1
).
Die
ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit ist di
e
Voraussetzung
für den Anspruch auf Taggelder
(
Art.
2
Ziff.
1 ZB;
Urk.
9/1/4 S. 6).
Dass sich
in der Zeit nach dem 3
1.
August
2016
an der seit dem 1
8.
September 2015 aufgrund des
Hand- und Unterarmleidens
der Klägerin attestierten Arbeitsunfähigkeit etwas geändert hätte,
ist
nach dem Gesagten
nicht dargetan
.
Es l
iegen
insbesondere
auch keine
sich
nebst dem Gutachten
aus
andere
n
Beweismittel
n ergebenden
Indizien vor,
die auf eine
in der vorliegen
d
massgeblichen
Zeitperiode ab dem
1.
September 2016
bis zum Erreichen des
maximalen Anspruchs am 1
7.
Oktober 2017 (
vgl. nachstehende E. 5
)
substantiell
wiedererlangte Arbeitsfähigkeit
schliessen lassen.
Im Gegenteil ist
aufgrund der Darlegungen von
Dr.
E.___
und gestützt auf die Arbeitsunfähigkeitsatteste von
Dr.
F.___
(
Urk.
2/
28
ff.
)
davon auszu
gehen, dass die Klägerin dauerhaft nicht mehr in der Lage
war
,
ihre
bisherige Tätigkeit auszuübe
n
. Erst für die Zeit ab dem
1.
September
2017 attestierte
Dr.
F.___
wieder eine Arbeitsfähigkeit von 20
%
(
Urk.
2/37
f.
).
Gemäss
Art.
5
Ziff.
1 ZB führt dies zu einer entsprechenden Anpassung des Taggeldes entsprechend dem attestierten Grad der Arbeitsunfähigkeit (
Urk.
9/1/4 S. 6).
4.6
Entscheidend für den Taggeldanspruch
ist nicht nur die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit, sondern auch diejenige in einem anderen Beruf (
Art.
3
Ziff.
4
AB;
Urk.
9/1/4 S. 9).
A
uch
diesbezüglich
gelten
die zum
C.___
-Gutachten
festge
stellten Mängel (
vgl. vorstehende
E.
4.3 f.
).
Die Darlegungen der
C.___
-Ärzte ge
nügen
gemäss
den
Erkenntnissen
nicht als Nachweis
dafür
, dass die
Klägerin
ab dem Zeitpunkt der gutachterlichen Beurteilung (2
2.
Juni 2016) eine die Hände und Arme weniger belastende Tätigkeit in einem Umfang von 75
%
hätte ausüben könn
e
n
. Zwar schloss auch
Dr.
E.___
die Ausübung einer
angepasste
n
Tätig
keit grundsätzlich
nicht aus
. Er sprach von einem Teilzeitpensum, dessen Umfang
aber
noch nicht abzuschätzen sei
(
Urk.
9/
2/
184 S. 2).
Ferner
ging
Dr.
E.___
davon aus, dass
weitere
neurologische
Kontrolle
n
nötig seien
,
ebenso weitere Infiltrationsbehandlungen und eine
Kräftigung des Schultergürtels (
Urk.
9/
2/
184 S. 1).
Aufgrund der
Angaben von
Dr.
E.___
ist davon aus
zugehen, dass sowohl
im Zeitpunkt der Leistungseinstellung
per Ende Dezember 2016
als
auch d
arüber hinaus noch kein stabilisierter
Gesundheitszustand
vorge
legen hat
und
somit
auch noch
keine
hinreichende
Klarheit über das Ausmass der verbliebenen Restarbeitsfähigkeit
bestand
.
Ein stabilisierter Gesundheitszustand ist die Voraussetzung für die Pflicht zur Schadenminderung durch einen Berufswechsel. Solange die Heilbehandlung nicht abgeschlossen und eine Genesung möglich ist, weitere medizinische Ein
griffe bevorstehen oder noch nicht absehbar ist, ob die Arbeitsunfähigkeit über eine länger
e
Zeitspann
e
und im gleichen Mass bestehen bleibt, kann keine Pflicht zu einem Wechsel in eine dem Leiden angepasste Tätigkeit bestehen. Die Versi
cherung kann sich erst dann auf eine Verweistätigkeit berufen, wenn klar fest
steht, dass die Wiederaufnahme der bisherigen Arbeit nicht oder nur noch in ge
ringerem Umfang als in einer angepassten Tätigkeit in Frage kommt. Mit dem stabilen Zustand muss
auch eine medizinisch-theoretische Resterwerbsfähigkeit gegeben sein. Gemeint ist die theo
retische Möglichkeit, bestimmte
Erwerbstätig
keiten in einem wirtschaftlich sinnvoll verwertbaren Mass tatsächlich auszuüben. Die Untergrenze dürfte bei einer Restarbeitsfähigkeit von 25
%
liegen.
Für die Festlegung der stabilen Restarbeitsfähigkeit sind genügende medizinische Abklä
rungen und Unterlagen notwendig
(Christoph Häberli/David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern
2015, S.
167 f.
Rz
525 ff. mit Hinweisen auf die Praxis).
Eine diesen Voraussetzungen genügende ärztliche Beurteilung liegt nicht vor. Die Beurteilung der Ärzte des
C.___
, die bezüglich
einer
die Hände und Arme nicht belastbare
n
Tätigkeit von einer substantiellen Restarbeitsfähigkeit ausgingen, ist aus den verschiedenen dargelegten Gründen nicht verwertbar (vgl. vorstehende E.
4.3 f.). Die
Angaben
von
Dr.
E.___
hingegen legen
nahe, dass für den relevanten Zeitraum noch keine hinreichende Klarheit über das Ausmass der Resterwerbsfähigkeit bestand.
Für eine Leistungseinstellung unter Verweis auf die Verwertbarkeit der
Arbeitsfähigkeit
in einer angepassten Tätigkeit bestand somit noch keine Veranlassung.
Die
ausdrückliche Aufforderung zur Aufnahme einer angepassten Tätigkeit unter Einräumung einer Anpassungsfrist (vgl.
Urk.
2/19 S.
2
)
erfolgte mithin verfrüht und entband die Beklagte nicht von der weitern Aus
richtung von Taggeldern.
4.7
Die Beklagte macht
für den Fall der Anerkennung des weiteren Taggeldanspruchs
geltend,
die Klägerin habe das B
elastbarkeitstraining bei der Invalidenversiche
rung
in Verletzung ihrer Schadenminderungspflicht hinausgezögert.
Dies
sei zu berücksichtigen
und die Leistungen der Invalidenversicherung sei
en
an den Tag
geldanspruch anzurechnen (
Urk.
30 S. 2 f.
Rz
. 6
)
. Die Gründe, weswegen das Be
lastbarkeitstraining nach Beendigung der Karzinombehand
lung Ende März 2017 nicht bereits früher, insbesondere vor dem Auftreten des neuen Leidens
aufge
nommen wurde, erschliessen sich aus den Akten der Invalidenversicherung nicht
näher
. Auch die Beklagte wies auf diesen Umstand hin (
Urk.
30 S. 2
Rz
5). Unter diesen Umständen bleibt für die Annahme einer Verzögerung in Verletzung der Schadenminderungspflicht kein Raum.
5.
Da
auch nach dem 3
1.
August 2016 von einer
andauernden vollständigen Ar
beitsunfähigkeit in der ausgeübten Tätigkeit in der Wäscherei auszugehen
ist
und überdies nicht feststand, in welchem
wirtschaftlich sinnvollen Mass
zumutbarer
weise
eine Verweistätigkeit hätte ausgeübt werden können, hat die Klägerin wei
terhin
Anspruch auf Taggeldleistungen. Für die Zeit ab dem
1.
September bis 3
1.
Dezember 2016
besteht
noch
Anspruch auf ein Taggeld basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50
%
, da die Klägerin w
eitere 50
%
für diese Zeitperiode
bereits ausbezahlt erhalten
hat
(
Urk.
2/14-17
). Ab dem
1.
Januar 2017 bis zum Erreichen des Maximalanspruchs sind Taggelder entsprechend einer Arbeitsunfä
higkeit von 100
%
respektive von 80
%
ab dem
1.
September 2017
zu bezahlen. Ausgenommen ist die Zeit
ab dem 1
8.
Februar bis zum 3
1.
März 201
7.
Für dies
e
Zeit hat die Beklagte bereits volle Taggeld
er
ausgerichtet (
Urk.
2/24
).
Es ist der Beklagten darin Recht zu geben, dass der Maximalanspruch nur bis 1
6.
September 2017 andauert (
Urk.
16) und nicht wie die Klägerin ihrer Berech
nung unterlegt hat, bis am 1
7.
Oktober 201
7.
Denn die Leistungsdauer beträgt gemäss der Police 730 Tage abzüglich der vereinbarten Wartefrist von 30 Tagen (
Urk.
9/1/2 S. 4).
Insgesamt ergibt sich so ein Taggeldanspruch
wie folgt:
Das volle Taggeld beläuft sich gemäss den aktenkundigen Taggeldabrechnungen unbestrittenermassen auf
Fr.
133.4
0
(vgl. u.a.
Urk.
2/3). Für die Zeit ab dem
1.
September bis zum 3
1.
Dezember
2016 schuldet die Beklagte
das Taggeld für die restlichen
50
%
(122 Tage
x
Fr.
133.40
x 0,5
),
mithin die Summe von
Fr.
8'13
7.40
.
Ab dem
1.
Januar bis zum 1
7.
Februar 2017 und wiederum ab dem
1.
April bis zum 3
1.
August 2017 hat die Klägerin Anspruch auf das
ungekürzte
Taggeld. Auf die genannten Zeitperioden entfallen insgesamt 201 Tage (
1.
Januar bis 1
7.
Feb
ruar 2017: 48 Tage;
1.
April bis 3
1.
August 2017: 153 Tage). Dies ergibt einen Anspruch von
Fr.
26'
813
.
4
0
(
Fr.
133.40 x 201)
.
Für die Zeit ab dem
1.
September bis zum
1
6.
September
2017 schuldet die Beklagte ein Taggeld basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 80
%
. Auf die be
treffende Zeitperiode entfallen insgesamt
16
Tage. Es resultiert
ein Taggeldan
spruch von
Fr.
1'707.50
(
Fr.
133.40 x
16
x
0
.
8).
Addiert beläuft sich der Taggeldanspruch der Klägerin auf
Fr.
36’658.30
(Fr.
8'13
7
.
40
+
Fr.
26'813.40 +
Fr.
1'707.50
). Demgemäss ist die Klage
teilweise
gutzuheissen.
Die Beklagte hat der Klägerin diesen Betrag zu bezahlen. Die Klä
gerin fordert einen Zins von 5
%
ab dem 1
9.
Januar 2017 und hat die Gründe hierfür ausführlich
dargelegt
. Dazu hat die Beklagte nicht Stellung genommen (
Urk.
7 S. 6
Rz
17).
Die Beklagte ist daher antragsgemäss zu verpflichten, der Klägerin einen Zins von 5
%
ab dem 1
9.
Januar 2017 zu bezahlen.
6.
6.1
Das Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ist gemäss
Art.
7 ZPO von Gesetzes wegen kostenlos (
Art.
114
lit
. e ZPO).
6.2
Die zu den Prozesskosten gehörende Parteientschädigung (
Art.
95
Abs.
1 ZPO) umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen sowie die Koste
n einer berufsmäs
sigen Vertretung (
Art.
95
Abs.
3
lit
. a und b ZPO).
Ausgangsgemäss schuldet die Beklagte der
teilweise obsiegenden
vertretenen Klägerin eine Entschädigung im Sinne der genannten Bestimmungen.
Diese ist vom Gericht ermessensweise fest
zusetzen.
Gemäss
§
34
Abs.
3 des
Gesetz
es
über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
)
bemisst sich die Entschädigung ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsachen, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegen
s. Unter Berücksichtigung der genannten
Bemessungskriterien er
weist sich
eine
reduzierte
Prozessentschädigung von
Fr.
3’
2
00
.-- (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen) als angemessen.
Das Gericht erkennt:
1.
In
teilweiser
Gutheissung der Klage wird die Allianz Suisse Versicherungs
-G
esellschaft AG verpflichtet, der Klägerin
Fr.
36'658.30
,
zuzüglich 5
%
Zins seit dem 1
9.
Januar 2017 zu bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird
verpflichtet,
der Klägerin
eine
reduzierte
Prozessentschädigung von
Fr.
3’
2
00
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Kaspar Gehring
-
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während fol
gender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrWilhelm