# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0ad30a63-ac38-52bb-be66-87d50e2fd316
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2025-03-31
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 31.03.2025 UV.2024.00061
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_UV-2024-00061_2025-03-31.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
	

UV.2024.00061

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiber Müller

Urteil vom 31. März 2025

in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin

gegen

GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.    X.___, geboren 1998, ist seit dem 3. August 2020 bei der Y.___ GmbH als Associate Product Manager angestellt und in dieser Eigenschaft bei der GENERALI Allgemeine Versicherungen AG (nachfolgend: Generali) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (vgl. Urk. 8/7). Mit UVG Accident Report vom 22. März 2022 (Urk. 8/7; vgl. bezüglich Datum Urk. 8/5) wurde der Generali mitgeteilt, dass die Versicherte am 20. März 2022 beim Skifahren hingefallen sei und sich das rechte Knie verdreht habe, sodass sie sich möglicherweise eine Re-Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) zugezogen habe. Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte am 20. März 2022 (Urk. 8/6) eine Kniedistorsion rechts bei einer vorderen Instabilität und einem Status nach Distorsion des VKB vor wenigen Jahren. Leitender Arzt Orthopädie Dr. med. A.___ und Oberärztin Dr. med. B.___ von der Abteilung Hüft- und Kniechirurgie der C.___ Klinik, D.___, berichteten am 30. März 2022 (Urk. 8/16-16.1) gestützt auf ein MRI des rechten Knies vom 25. März 2022 (Urk. 8/16.4), es liege eine komplette VKB-Ruptur nahe der femoralen Insertion vor. Die Generali erbrachte die gesetzlichen Leistungen (vgl. Urk. 8/9).    
    Mit Verfügung vom 29. Juli 2022 (Urk. 8/24) stellte die Generali die Leistungen per 2. Mai 2022 gestützt auf die Aktenbeurteilung des beratenden Dr. med. E.___ vom 24. Mai 2022 (Urk. 8/17.1-2) ein. Dagegen erhob sowohl die Versicherte (Urk. 8/29-29.2) wie auch ihr Krankenversicherer (Sanitas; Urk. 8/38-38.1) Einsprache. Am 5. September 2022 unterzog sich die Versicherte im F.___ Hospital in G.___, I.___, einer VKB-Rekonstruktion am rechten Knie (vgl. Operationsbericht vom 5. September 2022 [Urk. 8/59.19-22]). Auf Rückfrage der Generali (Urk. 8/42) teilte die Versicherte dieser am 20. Oktober 2022 (Urk. 8/46) mit, dass sie über keine medizinischen Unterlagen bezüglich des Unfalls im Jahr 2017 verfüge und gab als behandelnden Chirurgen den Facharzt H.___, FRCS (Orth) und MS (Orth), Consultant Orthopaedic Surgeon Specialist in Knee Surgery & Sports Surgery, vom Departement of Trauma & Orthopaedics des F.___ Hospital in G.___, I.___, an und reichte eine entsprechende Vollmacht zur Einholung von Unterlagen ein. Daraufhin holte die Generali (Urk. 8/57) beim F.___ Hospital medizinische Unterlagen ein (Urk. 8/59-59.48) und legte diese dem beratenden Dr. E.___ zur Beurteilung vor. Gestützt auf dessen Stellungnahme vom 23. Januar 2024 (Urk. 8/61-61.5) wies die Generali die gegen die Verfügung vom 29. Juli 2022 erhobenen Einsprachen mit Entscheid vom 14. März 2024 ab (Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 14. März 2024 erhob die Versicherte am 11. April 2024 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, sämtliche bisherigen und fortlaufenden Behandlungskosten infolge des Unfalles vom 20. März 2022 zu tragen. 
    In ihrer Beschwerdeantwort vom 15. Mai 2024 (Urk. 6) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Am 18. Mai 2024 (Urk. 10) reichte die Beschwerdeführerin zwei MRI-Berichte aus dem Jahr 2017 (Urk. 11/1-2) ein. Mit Replik vom 11. Juni 2024 (Urk. 13) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Beschwerdeantrag fest (S. 2) und reichte zusätzliche Unterlagen ein (Urk. 14/1-3). Duplicando hielt die Beschwerdegegnerin am 31. Juli 2024 (Urk. 17) an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (S. 2), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 8. August 2024 (Urk. 18) zur Kenntnis gebracht wurde.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.    
1.1    Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) noch nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).
1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).
    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 3.4).
1.4    Praxisgemäss entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krankhaften Vorzustand erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast  anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist  nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (BGE 150 V 188 E. 4.2, 146 V 51 E. 5.1, je mit Hinweisen). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).
    Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.5    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.
2.1    Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Entscheid (Urk. 2) auf die Beurteilungen von Dr. E.___ vom 24. Mai 2022 und vom 23. Januar 2024, gemäss welchen es beim Unfall vom 20. März 2022 zu keiner frischen traumatischen strukturell objektivierbaren Läsion, sondern nur zu einer einfachen Kniedistorsion gekommen und der Status quo sine nach sechs Wochen erreicht gewesen sei. Dr. E.___ habe auf den desolaten Vorzustand nach partieller VKB-Läsion rechts im Jahre 2017 verwiesen. Diese Kausalitätsbeurteilung bzw. Beurteilung des Status quo sine stehe nicht im Widerspruch zu den sonstigen Beurteilungen in diesem Fall. Der Status quo sine könne gestützt auf die Akten per 2. Mai 2022 festgelegt werden. Die darüber hinaus geltend gemachten Beschwerden seien dem Vorzustand zuzurechnen (S. 3 ff.; vgl. auch die Beschwerdeantwort [Urk. 6 S. 4-7]).
2.2    Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber in ihrer Beschwerde im Wesentlichen geltend (Urk. 1), die Verletzung aus dem Jahr 2017 sei vollständig ausgeheilt gewesen. Sodann stehe die Beurteilung von Dr. E.___ im Widerspruch zu derjenigen des behandelnden Chirurgen H.___, gemäss welchem die MRT von 2022 eine vollständige VKB-Ruptur mit Symptomen einer frischen Verletzung zeigten. Dieser Befund unterscheide sich klar von der Teil-Ruptur, die in der MRT-Aufnahme von 2017 sichtbar gewesen sei. Die verordnete Behandlung dauere weiterhin an, sodass der Zeitpunkt, an dem der Zustand wie vor dem Unfall erreicht sein sollte, noch nicht eingetreten sei (S. 2-4).
2.3    Mit Verweis auf die nachgereichten MRI-Berichte aus dem Jahr 2017 sowie eine Stellungnahme von Facharzt H.___ vom 3. Juni 2024 ergänzte die Beschwerdeführerin mit ihrer Replik (Urk. 13), im Jahr 2017 habe lediglich eine leichte Zerrung des VKB vorgelegen und somit kein Vorschaden, welcher zum VKB-Riss geführte habe, womit dieser auf den Unfall vom 20. März 2022 zurückzuführen sei (S. 3-7).
2.4    In ihrer Duplik (Urk. 9) führte die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen aus, auch wenn im Jahr 2017 keine Ruptur beschrieben worden sei, seien Verletzungen beschrieben worden, die darauf hinwiesen, dass das Knie an den entscheidenden Stellen bereits Läsionen erlitten habe. Die Argumentation, dass die Beschwerdeführerin zuvor beschwerdefrei gewesen sei, entspreche der Argumentation post hoc ergo propter hoc. Aus der Tatsache, dass das VKB im Jahr 2017 noch intakt gewesen sei, könne nicht geschlossen werden, dass es beim Ereignis im März 2022 gerissen sei. Die typischen Verletzungen, welche auf einen frischen VKB-Riss hindeuten würden, fehlten (S. 3-6).
2.5    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 2. Mai 2022 eingestellt hat, weil der Status quo sine spätestens ab diesem Zeitpunkt erreicht war.

3.    
3.1
3.1.1    Im Bericht des J.___, überprüft von Dr. K.___, über ein MRI des rechten Knies vom 22. Dezember 2017 (Urk. 11/2) findet sich folgender Wortlaut: «The PCL is intact. The femoral insertion of the ACL is not clearly delineated and in view of the slightly flattened appearance of the ACL avulsion of this area cannot be excluded. I will therefore readmit this patient for the slices of the ACL origin. Both menisci are normal as are the patellar tendon and quadriceps tendon and the lateral collateral ligament. There has been a grade I-II strain injury of the medial collateral ligament but the fibres are intact. There is a small suprapatellar joint effusion with slight lateralisation of the patella as a result of effusion. There is also some localised oedema and slight thinning of the articular cartilage within the superior aspect of the anterolateral femoral condyle. There is however no osteochondral defect. There is some further bone bruising affecting the posterior aspect of the lateral tibial plateau. Again no osteochondral defect is seen. CONCLUSION: 1. Joint effusion. 2. Grade I-II medial collateral ligament strain. 3. Ill-defined origin of the ACL and avulsion injury cannot be excluded. We will re-arrange for some fine cuts through this area».
3.1.2    Im Bericht über das darauf an selbiger Institution durchgeführte MRI des rechten Knies vom 27. Dezember 2017 (Urk. 11/1) wurde Folgendes festgehalten: «Fine cuts were performed through the ACL which shows that the majority of the tendon is intact. There is slight increased signal seen at the femoral insertion suggesting a mild strain injury however for all intents and purposes the ACL ligament is intact».
3.2
3.2.1    Dr. Z.___, welcher die Beschwerdeführerin am Tag des Unfalls untersucht hatte, diagnostizierte am 20. März 2022 (Urk. 8/6) eine Kniedistorsion rechts bei einer vorderen Instabilität und einem Status nach Distorsion des VKB vor wenigen Jahren. Er hielt fest, klinisch zeige sich kaum Gelenkserguss. Die periphere Sensomotorik sei intakt. Radiologisch könne er eine knöcherne Läsion weitgehend ausschliessen. Das rechte Knie zeige eine vordere Instabilität. Der Lachmanntest sei rechts gegenüber links deutlich vermehrt. Aufgrund der Klinik vermute er eine Ruptur des VKB. Es sei unklar, ob eine gewisse Instabilität nicht auch schon bereits vor dem Unfall bestanden habe. Zu weiteren Abklärungen werde wohl eine MRT indiziert sein.
3.2.2    Im Bericht der Abteilung für Hüft- und Kniechirurgie der C.___ Klinik, D.___, über eine Sprechstunde vom 24. März 2022 (Urk. 8/16.2-3; Berichtsdatum: 20. April 2022) wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe von einem vorangegangenen Trauma im November 2017 am selben Kniegelenk mit Partialruptur VKB und anschliessend konservativer Behandlung mit subjektiv gutem, stabilem Ergebnis berichtet. Diesmal habe ebenso nur wenig Gelenkerguss posttraumatisch festgestellt werden können, jedoch bestehe eine Bewegungseinschränkung, insbesondere bezüglich Extension. Nach dem Trauma im Jahr 2017 seien diverse Sportarten ohne Problem ausgeführt worden. Es hätten keine dezidierten Blockaderereignisse und keine Instabilitätsphasen bestanden. Das Röntgenbild des rechten Knies vom 20. März 2022 zeige keine frischen traumatischen Verletzungen und keine Frakturen.
3.2.3    Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Radiologie, berichtete am 25. März 2022 (Urk. 8/16.4) über ein gleichentags erstelltes MRI des rechten Knies. Dieses zeige eine komplette VKB-Ruptur nahe der femoralen Insertion. Es bestünden Kontusionsmarken mit subkortikalem Ödem an der Tibiahinterkante medial und lateral, nur lateral mit geringer Deformation der Corticalis. Feststellbar seien Weichteilödeme popliteal und am lateralen dorsalen Oberschenkel. Es bestehe ein moderater Erguss im Kniegelenk und leichtgradig auch proximal fibulotibial.
3.2.4    Dr. med. A.___ und Dr. med. B.___ von der C.___ Klinik führten am 30. März 2022 (Urk. 8/16-16.1) aus, es liege eine Re-Ruptur des VKB rechts vor. Aufgrund der sportlichen Aktivität würden sie eine chirurgische Intervention empfehlen mit VKB-Plastik. Eine Ligamys-Technik würden sie nicht empfehlen, dies bei schlechter VKB Struktur bei Status nach alter vorderer Kreuzbandverletzung im Jahr 2017, konservativ therapiert.
3.2.5    Im Bericht der Abteilung für Hüft- und Kniechirurgie der C.___ Klinik, D.___, über eine Sprechstunde vom 5. Mai 2022 (Urk. 8/27.1; Berichtsdatum: 23. Mai 2022) wurde der sportlich aktiven Beschwerdeführerin weiterhin eine operative Intervention empfohlen. Geplant sei eine VKB-Plastik mit einer Semitendinosus- Plastik.
3.2.6    Dr. E.___ hielt in seiner aktengestützten Stellungnahme vom 24. Mai 2022 (Urk. 8/17.1-2) fest, anhand der Unterlagen müsse angenommen werden, dass es beim Ereignis vom 20. März 2022 zu einer erneuten Kniedistorsion rechts gekommen sei. Der Grad der vorbestehenden VKB-Läsion lasse sich anhand der vorgelegten Akten nicht genau festlegen, jedoch sei der VKB-Vorzustand derart schlecht, dass eine Ligamys-Technik heute nicht mehr in Frage komme. Gemäss MRI könne nur die Knochenkontusion als frische Läsion gesehen werden. Hinweise auf Seitenbandverletzungen oder eine Läsion der sonstigen Kapselstrukturen fehlten. Daraus dürfe gefolgt werden, dass die VKB-Insuffizienz respektive Diskontinuität älteren Datums sein dürfte. In der Eintrittsmeldung der Klinik werde auch eine Meniskusnaht angegeben. Dieser operative Schritt sei allerdings anhand der diesbezüglich fehlenden Pathologie im MRI-Bericht nicht nachvollziehbar. Zusammengefasst müsse mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine vorbestehende VKB-Ruptur rechts angenommen werden. Als frische Läsion liessen sich subkortikale und Weichteilödeme definieren. Eine meniskale Verletzung sei nicht ersichtlich. Sinngemäss adressiere sich die geplante operative Therapie der vorbestehenden VKB-Insuffizienz, respektive früheren Verletzung des VKB rechts. Grundsätzlich könne man von einer einfachen Kniedistorsion am 20. März 2022 mit einer Erholungszeit von etwa sechs Wochen ausgehen. Da nun die Instabilität die Beschwerdeführerin störe, dürfe ein Erreichen des Status quo sine nach sechs Wochen postuliert werden.
3.2.7    Facharzt H.___ hielt in seinem Schreiben vom 1. Juni 2022 (Urk. 8/28.2) Folgendes fest: «She had injured her knee in 2017 following a skiing injury and there was suspicion of a partial ACL tear however with appropriate physiotherapy she was able to return back to normal activities and skiing. Unfortunately she suffered a further skiing injury 8 weeks ago. The swelling took about 4-5 weeks to resolve and she was touch weight bearing for the first few weeks. At the present moment she only has mild effusion. She is weight bearing fully. She hasn’t pushed herself to find out whether she will get any giving way. She is not taking any regular pain killers. She has started some physiotherapy. She appears to have a positive anterior drawer, Lachman’s and a pivot shift indicating ACL rupture. She has medial joint line tenderness. I was shown MRI pictures of her knee which indicate a possible meniscal tear along with the ACL rupture. She does complain of regular locking in the knee».
3.2.8    Am 25. Juli 2022 (Urk. 8/59.6) berichtete derselbe Folgendes: «Regarding her right knee she has full range of movements in the knee. No effusion; Antenor drawer and Lachman's are positive. Pivot was glided to Grade I. I suspect that she has ruptured one bundle and the other bundle is still protecting the pivot. No other ligamentous injury. As far as I remember from the scan there was no meniscal tear».
3.2.9    Im an die Beschwerdegegnerin gerichtetem Schreiben vom 11. August 2022 (Urk. 8/28-28.1) führte Facharzt H.___ Folgendes aus: «I have to say that I disagree with your assessment that the injury that Miss X.___ sustained in a skiing accident in March 2022 was not significant and should have healed within 6 weeks. Based on the information that I have received from Miss X.___ and also the medical records from M.___ and D.___ that she attended following her injury, it is obvious that she sustained a very serious injury to her left knee as a result of the recent skiing accident. The knee was significantly swollen and bruised with clear signs of instability as per the medical records which have been provided. The MRI scan that she underwent clearly revealed acute tear of the anterior cruciate ligament. She has been assessed by an Orthopaedic Consultant in D.___ who recommended physiotherapy, rehabilitation and operation to stabilise the anterior crudate ligaments. She has since approached me to carry out this operation as her parents live in the UK and support that she would require after an operation would be easier to provide in the UK. Whilst Miss X.___ sustained injury to her knee in a skiing accident in 2017 and had consulted me following that injury as well, she had the appropriate rehabilitation and was back to her sporting activities including skiing, which would indicate that she had recovered fully from the previous injury. I therefore feel that the recent injury has been the cause of the tear of the anterior cruciate ligament that she has sustained for which she has been prescribed physiotherapy rehabilitation and the operative treatment».
3.2.10    Dr. B.___ führte am 16. August 2022 (Urk. 8/26) aus, aus ihrer Sicht bestehe ein deutlicher Zusammenhang mit dem Unfall vom 20. März 2022. Sichtbar im MRI und klinisch, wo direkt nach dem Unfall eine deutlich eingeschränkte Kniebeweglichkeit beschrieben worden sei, mit einem Streck- und Beugedefizit aufgrund der Kniegelenksschwellung. Vor diesem Unfall sei die Beschwerdeführerin beschwerdefrei gewesen, sodass zur optimalen Therapie bei einer Rotationsinstabilität eine VKB-Plastik zu empfehlen sei bei Zustand nach erneutem Trauma.
3.2.11    Dr. E.___ hielt in seiner aktengestützten Stellungnahme vom 23. Januar 2024 (Urk. 8/61-61.5) fest, die Dokumentation der Kniebehandlung ab 2017 bis zum Ereignis vom 20. März 2023 vom in England behandelndem Chirurgen H.___ sei nicht dokumentiert worden. Die einzige diesbezügliche Aussage lasse sich dem Brief vom 1. Juni 2022 entnehmen, wonach sich die Beschwerdeführerin im Jahr 2017 ebenfalls im Rahmen eines Skiunfalls mindestens eine partielle VKB-Läsion rechts zugezogen habe. Eine VKB-Läsion müsse nicht zwingend operativ behandelt werden. Auch die konservative Therapie könne gute Resultate im Sinne einer genügenden sportlichen Funktionalität erreichen. Allerdings bedeute ein solch gutes Resultat keine «Heilung» im Sinne der Ausheilung der VKB-Läsion, sondern eine funktionelle Ersatzstabilität der Gesamtheit der Kniestrukturen. Eine solche sekundäre Stabilität könne allerdings schneller überfordert werden bei entsprechender Überlastung. Die Aussage der Beschwerdeführerin (basierend auf Aussagen des Chirurgen in England und Dr. B.___), dass nach der VKB-Verletzung im Jahr 2017 diese ausgeheilt sei, stehe der medizinischen Literatur entgegen und sei nicht haltbar. Eine klinische Beschwerdefreiheit dürfe nicht als strukturelle Ausheilung einer VKB-Verletzung uminterpretiert werden. Der behandelnde Chirurg in England moniere, dass die im MRI dokumentierte Knieverletzung vom 20. März 2022 nach sechs Wochen noch nicht als ausgeheilt beurteilt werden könne. Allerdings seien in den Akten keine Knochenfraktur, sondern Knochenödeme im Sinne von Bone bruises beschrieben. Auch habe er nicht beachtet, dass pathognomische Zusatzverletzungen bei einer frischen VKB-Ruptur, wie Seitenbandzerrungen und meniskale Läsionen, nicht beschrieben worden seien. Folglich dokumentierten auch die nachgereichten Akten im Einklang mit den Vorakten die Retraumatisierung des rechten Kniegelenkes am 20. März 2022 nach VKB-Läsion rechts im Jahr 2017. Die erneute Verletzung habe die sekundäre Stabilisation des Kniegelenkes zwar dekompensiert, jedoch keine strukturell objektivierbaren Läsionen gezeigt. In der MRI-Untersuchung habe keine frische traumatische Läsion gefunden werden können, deren Heilung mehr als sechs Wochen beanspruchen könnte. Die Operation am 5. September 2022 adressiere unmissverständlich den Vorzustand von 2017 und könne nicht als Folge des Ereignisses vom 20. März 2022 gesehen werden (Urk. 8/61.3-4).
    Weiter erklärte Dr. E.___, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit lägen keine Folgen des Unfalles vom 20. März 2022 mehr vor. Der Status quo sine sei am 2. Mai 2022 erreicht gewesen. Die einzelnen Gesundheitsschädigungen seien klar abgrenzbar. Die Kniedistorsion rechts sei unfallbedingt, die VKB-Läsion rechts sei unfallfremd (vorbestehend). Für die Beurteilung fehlten weiterhin die Aktenkopien aus den Jahren 2017/2018 (Urk. 8/61.4-5).
3.2.12    Mit dem mit der Beschwerde von der Beschwerdeführerin eingereichten Schreiben vom 20. März 2024 (Urk. 3/2), nahm Facharzt H.___ Stellung zur Beurteilung von Dr. E.___ vom 23. Januar 2024 und führte aus: «Dr. E.___ states that the ACL injury following your skiing accident in 2017, is unlikely to heal by itself. In my opinion, a certain percentage of patients who suffer from an ACL rupture do go on to heal and return to sports and routine activities. There are a number of scientific papers from the Scandinavian countries to support this. In your case, I believe that you received good rehabilitation treatment following your injury in 2017 and recovered very well and went back to skiing and various sporting activities which would indicate that the ACL injury had healed. My clinical assessment of your knee in 2019 had demonstrated a stable knee with no objective or subjective symptoms and signs of instability. I also strongly object to the statement by Dr. E.___ that the MRI scans that you had in 2022 following the skiing accident do not show any fresh injury apart from minor sprain. The MRI scans that you had revealed evidence of a complete rupture of anterior cruciate ligament from the femoral attachment which is different to the findings on the MRI scan you had in 2017. The scan that you had in 2022 also reveals evidence of fracture of the tibial plateau, which is clearly indicative of fresh injury. These scans also reveal possibility of a meniscal tear which is also clearly not evident on the previous MRI scan. These findings clearly indicate that the injury that you sustained in 2022 was very significant which resulted in complete rupture of the anterior cruciate ligament. The surgery was advised to you was clearly to treat this new injury and not the old injury that you sustained in 2017. Dr E.___ has also said that the knee would have recovered within 6 weeks following the injury you sustained in March 2022. I disagree with his opinion as I assessed you more than two months after the injury and at time of the examination, I felt that ACL reconstruction was necessary as you clearly had not recovered from the injury and my examination had clearly shown signs of ongoing acute knee injury. You had persistence of giving way symptoms. […] I therefore feel that the ACL reconstruction that you had was clearly necessary to treat the injury that you sustained to your knee in March 2022 and not to treat the injury you had sustained in December 2017; from which you had made a full recovery».
3.2.13    Dem mit der Replik von der Beschwerdeführerin eingereichten Schreiben von Facharzt H.___ vom 3. Juni 2024 (Urk. 14/1) lässt sich Folgendes entnehmen: «Dr E.___ […] seems to indicate that the initial surgery was not overwhelmingly likely to be due to the event on March 20th 2022 that the discontinuity of the ACL must be older, as there is no evidence of collateral ligament injuries or other lesions of the capsular structure. I would like to completely refute the statement made by Dr E.___ as isolated ACL injuries are extremely common, and widely reported in literature and I have commonly dealt with them routinely in my clinical practice. In your case, the MRI scans that you have had in March 2022 have revealed contusion of the lateral tibial plateau which would clearly indicate that there was some rotational element to this injury which led to ACL tear. Whilst going through your records, my attention was drawn to your scan in December 2017, which in fact, does not show clear evidence of complete ACL rupture. I have also gone through the radiology report that has been prepared by Dr K.___ Consultant Radiologist who clearly states the ACL was structurally intact. This clearly indicates that the previous injury that you sustained was a minor sprain of the anterior cruciate ligament and the ACL was structurally intact. Therefore, in my opinion, the opinion expressed by Dr E.___ and also the opinion that was expressed by doctors at the C.___ Clinic in D.___, who felt that you had sustained a re-rupture of the anterior cruciate ligament was also misguided purely due to the fact that they did not have access to your previous MRI scan from 2017».

4.
4.1    Die versicherungsinternen Beurteilungen von Dr. E.___ (E. 3.2.6 und E. 3.2.11) stehen den Beurteilungen des behandelnden Facharztes H.___ in Bezug auf die Unfallkausalität der VKB-Ruptur am rechten Knie diametral entgegen (E. 3.2.7-9 und E. 3.2.12-13). So vertrat Mr. H.___ die Auffassung, dass diese auf den Unfall vom 20. März 2022 zurückgehe (vgl. E. 3.2.7-9 und E. 3.2.12-13). Dagegen war Dr. E.___ genau entgegengesetzter Ansicht und interpretierte die VKB-Ruptur als vorbestehend. Gemäss seiner Beurteilung endete der Kausalzusammenhang mit dem Erreichen des Status quo sine spätestens am 2. Mai 2022 (vgl. E. 3.2.6 und E. 3.2.11).
    Sowohl der Facharzt H.___ als auch Dr. E.___ begründeten ihre Auffassungen für den medizinischen Laien nachvollziehbar, aber eben ganz unterschiedlich. Ersterer fasste die Umstände, dass die Bildgebung aus dem Jahr 2017 ein intaktes VKB mit leichter Verstauchung gezeigt habe («minor sprain of the anterior cruciate liagment and the ACL was structurally intact»; vgl. auch die Bildgebung aus dem Jahr 2017 [E. 3.1), nun aber das VKB gerissen sei («complete rupture of anterior cruciate ligament»), dass das Knie im Jahr 2019 bei seiner Untersuchung stabil gewesen sei («my clinical assessment of your knee in 2019 had demonstrated a stable knee with no […] signs of instability»), nun aber Anzeichen einer Instabilität vorlägen («clear signs of instability»), die Beschwerdeführerin nach ihrem Unfall im Jahr 2017 wieder sportliche aktiv gewesen sei, was auf eine vollständige Erholung hindeute («was back to her sporting activities including skiing, which would indicate that she had recovered fully from the previous injury»), die MRI aus dem Jahr 2022 eine frische Verletzung des Schienbeinkopfs zeige, was auf eine Verletzung mit Rotationselement hindeute («fracture of the tibial plateau, which is clearly indicative of fresh injury»; «contusion of the lateral tibial plateau which would clearly indicate that there was some rotational element to this injury»), möglicherweise im MRI ein Meniskusriss ersichtlich sei («scans also reveal possibility of a meniscal tear») und des Umstandes, dass isolierte VKB-Verletzungen gemäss der Fachliteratur äusserst häufig seien («isolated ACL injuries are extremely common, and widely reported in literature»), als Faktoren auf, welche klar für eine durch das Unfallereignis vom 20. März 2022 verursachte VKB-Ruptur sprächen (E. 3.2.7-9 und E. 3.2.12-13). Dr. E.___ war dagegen dezidiert anderer Meinung und schloss eine auf den Unfall vom 20. März 2022 zurückgehende traumatische Genese der VKB-Ruptur klar aus. Seiner Ansicht nach lagen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Folgen des versicherten Unfalles vor respektive war der Status quo am 2. Mai 2022 erreicht gewesen, da Hinweise auf typische Begleitverletzungen einer frischen VKB-Ruptur wie Seitenbandverletzungen oder eine Läsion der sonstigen Kapselstrukturen fehlten, eine meniskale Verletzung aus der Bildgebung nicht ersichtlich gewesen sei und keine Knochenfraktur vorgelegen habe sowie der VBK-Vorzustand so schlecht gewesen sei, dass die Behandler für eine Operation eine Ligamys-Technik ausgeschlossen hätten, woraus er schloss, dass die VKB-Diskontinuität älteren Datums sein müsse (E. 3.2.6 und E. 3.2.11).
    Dieser Expertenstreit lässt sich mit Blick auf die vorliegenden Akten durch das erkennende Gericht nicht entscheiden. 
4.2    Gemäss ständiger Praxis ist auf eine versicherungsinterne Einschätzung ohne Weiteres abzustellen, so lange keine Zweifel an ihrer Richtigkeit bestehen. Bestehen allerdings auch nur geringe Zweifel, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen beziehungsweise ist ein Gutachten einzuholen (E. 1.5). Vorliegend bestehen solche (zumindest geringen) Zweifel. Das Gericht ist - wie ausgeführt - nicht in der Lage, den zwischen den Dr. E.___ und Facharzt H.___ entstandenen Expertenstreit zu entscheiden. Zwar ist zu berücksichtigen, dass der Letztere der behandelnde Facharzt der Beschwerdeführerin ist und im Streitfall eine direkte Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden kaum je in Frage kommt (BGE 135 V 465 E. 4.5 in fine). Das ändert allerdings nichts daran, dass es sich bei ihm um einen ausgewiesenen Experten handelt, dessen Beurteilung nicht ohne Weiteres ignoriert werden kann. Entsprechendes gilt umgekehrt auch für Dr. E.___, wobei diesem bei seinen Beurteilungen die MRI-Befunde aus dem Jahr 2017 nicht zu Verfügung standen, er mithin nicht vollständig dokumentiert war und nunmehr im Widerspruch zur aktualisierten Aktenlage von einer im Jahr 2017 erlittenen mindestens partiellen VKB-Läsion ausging. Die übrigen behandelnden Ärzte beschrieben in erster Linie die von ihnen erhobenen Befunde, ohne sich substantiiert zur Kausalität zu äussern (vgl. E. 3.2.1-5 und E. 3.2.10).
4.3    Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Sache nicht spruchreif ist. Es besteht weiterer Abklärungsbedarf. Bevor sich die Beweislastfrage stellt (vgl. E. 1.4), ist der Sachverhalt im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes richtig und vollständig zu klären (Urteil des Bundesgerichts 8C_401/2023 vom 19. Februar 2024 E. 4 m.w.H.). Der angefochtene Einspracheentscheid vom 14. März 2024 (Urk. 2) ist demzufolge aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie weitere medizinische Abklärungen veranlasse und hernach über ihre Leistungspflicht ab 2. Mai 2022 neu verfüge. Angesichts der Umstände erweist sich die Einholung eines versicherungsunabhängigen Gutachtens als notwendig.

5.    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskriterien nennt § 7 GebV SVGer den Zeitaufwand und die Barauslagen.    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis). Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 430.-- für die entstandenen Auslagen für die Rechtsberatung zu bezahlen (vgl. Urk. 3/9a-b).
    Zudem machte die Beschwerdeführerin für den ihr entstandenen Zeit- und Arbeitsaufwand für die Bearbeitung des vorliegenden Falles geltend (Urk. 1 S. 5 oben). Der Beschwerdeführerin ist hingegen dafür keine weitere Parteientschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und ihre Umtriebe im vorliegenden Verfahren – abgesehen von den zuzusprechenden Kosten für die Rechtsberatung von Fr. 430.-- – nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 m.w.H.; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1).

Das Gericht erkennt:
1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache-entscheid vom 14. März 2024 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie Abklärungen im Sinne der Erwägungen veranlasse und hernach über ihre Leistungspflicht ab 2. Mai 2022 neu verfüge.
2.    Das Verfahren ist kostenlos.
3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 430.-- zu bezahlen. 
4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___    
- GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
- Bundesamt für Gesundheit
5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubMüller