# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 43dea692-7cc6-52d5-8890-4abd10131b2a
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-12-22
**Language:** de
**Title:** Leistungskürzung nach Art. 61 UVV; Zumutbarkeit und Verhältnismässigkeit einer Arthrodese des OSG aufgrund der vorhandenen Berichte unklar.
**Docket/Reference:** UV.2019.00224
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2019.00224.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00224
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
vom
2
2.
Dezember 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Silvan Meier Rhein
advokatur
rechtsanker
Ankerstrasse 24, Postfach 9822, 8036 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1992, ist ohne abgeschlossene Berufsausbildung und
arbeitete
zuletzt
als
Hilfsarbeiter
bei der
Y.___
GmbH
, wobei er
hauptsächlich
Heizungen demontierte und abtransportierte
(
Urk.
8/65,
8/66,
8/
71
)
. Ab dem
1.
Dezember 2015
war er als Arbeitsloser
bei der Suva für Berufs- und
Nichtberufsunfälle obligatorisch unfall
versichert
(
vgl.
Urk.
8/70)
.
Bei einem Motor
radunfall vom
3. September 2016
zog er sich
rechtsseitig eine offene obere
Sprunggelenk
-
(OSG)
-Luxationsfraktur zu, welche im
Kantonsspital Z.___
am 4.
September 2016
erstmalig operativ versorgt wurde (
Urk.
8/1, 8/13). Im Rahmen des
Spitalaufenthaltes
vom
3.
b
is 2
1.
September 2016 w
urden
zwei weitere Ein
griffe zur Behandlung der Fraktur
durchgeführt
(
Urk.
8/14,
8/12
, 8/15
).
Nach der Spitalentlassung bestand eine Hautnekrose am
Malleolus
rechts und es trat ein
zusätzlicher
Wundinfekt auf (vgl.
Urk.
8/16), was erneute operative Eingriffe,
namentlich die Anbringung einer
Tiersch
-Lappen-P
lastik
am Unterschenkel rechts
vom 28. November 2016 und einen erneuten Spitalaufenthalt vom 9. November bis
2.
Dezember 2016 erfor
derlich machte (
Urk.
8/28,
8/29).
Die Suva erbrachte Taggeldleistungen und kam für die Heilungskosten auf.
Die Frakturheilung zeigte sich verzögert mit Materialbruch der oberen
tibio
fibu
laren
Stellschraube
(
Urk.
8/36
S. 2
). Am 2
3.
März 2017 erfolgte desweg
en eine
Pseud
arthrosenrevision
(vgl.
Urk.
8/64,
8/85).
1.2
Im Rahmen einer
Spect
-Untersuchung vom
8.
März 2018
wurde
eine posttrau
ma
tische OSG-Arthrose mit partiellem Einbruch d
es anterolateralen
Pilons
fest
ge
stellt
, woraufhin
der behandelnde
Dr.
med.
A.___
, FMH Orthopädische Chirur
gie und Traumatologie des Bewegungsapparates, sich für eine Arthrodese aus
sprach
(
Urk.
8/135
,
8/136
).
Die Suva holte daraufhin
zur Arthrodese
die Stel
lung
nahme von
Kreisarzt
med.
pract
.
B.___
, Facharzt für Chirurgie FMH, vom
4.
April 2018 (
Urk.
8/137) ein. Mit Schreiben vom 1
9.
April 2018 wies
sie den
Versi
cherten auf
Art.
61 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) hin und setzte ihm bis zum
7.
Mai 2018 Frist an, sich die Operation zu überlegen
(
Urk.
8/139), wobei der Versicherte sich
letztlich
gegen eine Operation entschied (
vgl.
Urk.
8/165).
Mit Verfügung vom 2
3.
Juli 2018 verneinte die Suva einen Anspruch auf eine Invalidenrente und sprach dem Versicherten eine Integritätsentschädigung ge
stützt auf eine Einbusse von 15
%
zu. Bei der Invaliditätsbemessung und bei der Bemessung des Integritätsschadens ging sie von einem Zustand nach Einheilung einer korrekt durchgeführten Arthrodese aus (
Urk.
8/170 in Verbindung mit
Urk.
8/155 S.
6
f.). Mit Schreiben vom 2
9.
August 2018 teilte die Suva dem Ve
r
sicherten sodann mit, die Taggeldleistungen würden per
1.
Oktober 2018 ein
ge
stellt, da er in einer angepassten Tätigkeit zu 100
%
arbeitsfähig und damit grundsätzlich die Arbeitslosen
ver
sicherung z
uständig sei. Da der Versicherte die Operation nicht durchführen lasse, seien aktuell keine weiteren Behandlungen geschuldet (
Urk.
8/172).
Die Schweizerische Invalidenversicherung übernahm
mit Verfügung vom 19. März
2019 (
Urk.
8/188/2-3)
die Kosten für die
vom 12.
März bis 3
0.
Dezember 2019
dauernde Chauffeur-Ausbildung Kategorie C
als Massnahme der Frühinterven
tion
. Mit Vorbescheid vom
5.
Juni
2019 kündigte
sie
die
Verneinung eines
Renten
an
spruches an (
Urk.
8/192
; vgl.
auch die
entsprechende
Verfügung vom 1
7.
Septem
ber 2019,
Urk.
8/195).
Die gegen die Verfügung
der Suva
vom 2
3.
Juli
2018
erhobe
ne Einsprache (
Urk.
8/175,
8/182) wies die Suva mit
Einspracheentscheid
vom 1
7.
Juli 2019 (
Urk.
2
) ab
.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
1
7.
Juli
2019 richtet sich die Beschwerde des Versicherten vom 1
5.
September 2019 mit dem Rechtsbegehren, es seien der
Einspracheentscheid
vom 1
7.
Juli 2019 und die Verfügu
ng vom 23.
Juli
2018 aufzuheben und es sei die An
gel
e
genheit zwecks Durchführung weiterer Abklä
rungen im Sinne
seiner
Ausführungen an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen
(
Urk.
1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 1
4.
Oktober 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
7), worüber der Versicherte am 1
6.
Oktober 2019 in Kennt
nis gesetzt wurde
(
Urk.
9)
.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der UVV in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge
brochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu be
urteilende Unfall hat sich am
3.
September 2016
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
2.
2.1
Gemäss
Art.
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs.
3).
2.2
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig (Art. 6
des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrech
ts, ATSG
), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und
allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlos
sen
sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleis
tungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).
Rechtsprechungsgemäss kann sich der in Art. 19 Abs. 1 erster Satz UVG vorbehaltene Abschluss allfälliger IV-Einglie
de
rungsmassnahmen, soweit es um berufliche Massnahmen geht, nur auf Vorkehren beziehen, welche geeignet sind, den der Invalidenrente der Unfallversicherung zu Grunde zu legenden Invaliditätsgrad zu beeinflussen. Für das Vorliegen dieser Voraussetzungen braucht es konkrete Anhaltspunkte (Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.4 mit Hinweisen).
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange
messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den
am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens
abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG)
.
Die Entschädigung wird mit der Invalidenrente festgesetzt, oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Be
handlung gewährt (
Art.
24
Abs.
2 UVG).
2
.3
2.3.1
Art.
21
Abs.
4 ATSG bestimmt, dass einer versicherten Person die Leistungen vorüber
geh
end oder dauernd gekürzt oder verweigert werden können, wenn sie sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung in
s Erwerbsleben, die eine wesent
liche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder e
ine neue Erwerbsmög
lich
keit ver
spricht, entzieht oder widersetzt oder
wenn sie
nicht au
s eigenem Antrieb
das
ihr Zumut
bare dazu beiträgt. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene
B
edenkzeit einzu
räu
men.
Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar.
Art.
61 UVV hält entsprechend fest, dass wenn sich ein Versicherter ohne zureichenden Grund weigert, sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederungsmassnahme zu unterziehen,
ihm nur die Leistungen gewä
hrt werden, die beim erwartet
en
Erfolg dieser Massnahmen wahrscheinlich
hätten
entrichtet werden müssen.
2.3.2
Bei
der Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit einer Behandlung oder Eingliederungsmassnahme im Sinne von
Art.
21
Abs.
4 ATSG
und
Art.
61 UVV sind
die gesamten persönlichen Verhältnisse, insbesondere die berufliche und soziale Stellung des Versicherten, zu berücksichtigen, wobei das objektiv Zumut
bare, nicht die subjektive Wertung des Versicherten, massgebend
ist
. Dass
nach
Art.
21
Abs.
4 ATSG
Mas
snahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Massnahme, die keine solche Gefahr darstellt, automatisch zumutbar wäre; sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer gewissen Schwere zur Unzumutbarkeit führen. Die Zumutbarkeit ist sodann in Relation einerseits zur Tragweite der Massnahme, andererseits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beurteilen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2015 vom 2
5.
Juni 2015 E. 1.2 mit zahlreichen Hin
weisen). Je schwerer der medizinische Eingriff und damit der Eingriff in die medi
zinische Integrität ist, umso weniger kann von der versicherten Person verlangt werden, sich diesem g
egen ihren Willen zu unterziehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_201/2020 vom 2
8.
August 2020 E. 3). Die
Zumutbarkeit
ist
eher zu bejahen, wenn die fragliche Massnahme unbedenklich ist (RKUV 1995 Nr. U 213 S. 68 E.
2b). Sodann sind die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht dort
strenger, wo eine erhöhte Inanspruchnahme
der Unfallversicherung in Frage steht,
so namentlich wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Ren
ten
leis
tungen auszulösen vermag (
Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2015 vom 2
5.
Juni 2015 E. 1.2 mit
Hinweisen
).
Für die Frage nach dem mutmasslichen Eingliederungserfolg bedarf es keines strikten Beweises, sondern es genügt eine - je nach den Umständen zu kon
kre
tisierende - gewisse Wahrscheinlichkeit, dass die Vorkehr, der sich die versicherte Person widersetzt oder entzogen hat, erfolg
reich gewesen wäre (Urteil des Bun
desgerichts 9C_155 vom 2
4.
Juni 2019 E. 2.2.2; vgl. auch 8C_865/2017 vom 1
9.
Oktober 2018 E.
3.3).
3
.
3
.1
Die Beschwerdegegnerin ging im
Einspracheentscheid
und in der Beschwer
de
antwort
davon aus, gestützt auf die Ausführungen von
Dr.
A.___
und die Beurteilung von
med.
pract
.
B.___
sei von einer Arthrodese eine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes und des Zumutbarkeitsprofiles zu erwar
ten (
Urk.
2 S. 7). Zudem sei weder ersichtlich noch vorgebracht worden, mit welcher anderen Massnahme noch eine namhafte Verbesserung des Gesund
heits
zustandes erreicht werden könne, weshalb der medizinische Endzustand mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit erreicht sei (
Urk.
2 S. 8). Ausgehend vom medizi
nischen Zumutbarkeitsprofil nach erfolgreich durchgeführter Arthrodese und einem erzielbaren Invalideneinkommen gestützt auf DAP-Profile von
Fr.
60'850.60
und einem
angepassten
Valideneinkommen
von
Fr.
59'664.
--
resul
tiere keine Erwerbseinbusse
(
Urk.
2 S. 8 ff)
. Auch bei der Bemessung der Inte
gritätsentschädigung sei
zu Recht vom Zustand ausgegangen worden, welcher nach einer erfolgreichen Arthrodese zu erwarten sei (
Urk.
2 S. 12). Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers sei vorliegend auch das Zumutbarkeits
pro
fil ohne Operation festgelegt worden (
Urk.
7 S. 3).
Angesichts der angedac
hten Arthrodese des OSG, welche
weder einem erheblichen noch einem geringen Ein
griff in die persönliche Integrität entspreche, reiche es für eine Leistungskürzung im Sinne von
Art.
21
Abs.
4 ATSG beziehungsweise
Art.
61 UVV ohne Weiteres, dass die zu erwartende Verbesserung überwiegend wahrsc
heinlich eintreten würde (
Urk.
7
S. 3). Aufgrund der Akten bestehe kein Hinweis darauf, dass wieder eine Wundheilungsstörung auftreten könnte, welche im Verhältnis zur zu erwar
tenden Verbesserung einer Arthrodese entgegenstehen könnte. Dasselbe gelte auch hinsichtlich des Arguments des Alters (
Urk.
7 S. 4). Da das Mahn- und
Bedenkzeitverfahren
sodann korrekt durchgeführt worden sei, sei bei der Be
messung der Invalidenrente und der Integritätsentschädigung zu Recht von dem
Zustand ausgegangen worden, wie er sich nach erfolgreich durchgeführter Arthrodese eingestellt hätte (
Urk.
7 S. 4 f.).
3
.2
In der Beschwerde
(
Urk.
1)
machte der Beschwerdeführer im Wesentlichen gel
tend, streitig seien die Einstellung der Taggeldleistungen und der Heilbehandlung sowie die Bemessung des Invaliditätsgrades und der Integritätsentschädigung
(S.
3)
.
Die Suva auferlege ihm eine Schadenminderungspflicht durch Arthrodese und dies ohne zu wissen, ob hinsichtlich der Restarbeitsfähigkeit überhaupt ein Schaden zu mindern wäre. Auch ohne Arthrodese sei – wie die mittlerweile bewältigten Arbeitsstellen zeigten - eine leidensangepasste Tätigkeit noch weit
gehend zumutbar (S. 6 Ziffer 7 ff.). Voraussetzung für die Zumutbarkeit einer angeordneten Behandlung sei jedoch, dass sie mit Sicherheit oder überwiegender Wahrscheinlichkeit eine vollständige Heilung oder doch erhebliche Besserung des Leidens und damit verbunden eine wesentliche Erhöhung der
Erwerbsfähigkeit erwarten lasse
. An dieser Voraussetzung mangle es vorliegend, weshalb die auf
erlegte Schadenminderungspflicht nicht rechtens sei (S. 6 f. Ziffer 9).
Er habe nach den ersten, unfallbedingt durchgeführten operativen Eingriffen monatelang unter einer komplexen Wundheilungsstörung gelitten. Entgegen den Ausfüh
rungen von
Kreisarzt
med.
pract
.
B.___
fänden sich bei ihm somit spezifische, personenbezogene Faktoren, die zu Komplikationen führen könnten. Sodann sei er noch sehr jung, weshalb eine Arthrodese selbstredend wesentlich eindrück
licher wirke. Die Auferlegung der Schadenminderungspflicht sei unverhältnis
mässig und unzulässig (S. 7
Ziff.
11 f.). Namentlich wäre es
auch
unzulässig, eine solche Schadenminderungspflicht
allein mit einer tieferen Integritätsentschädi
gung zu begründen (S. 8
Ziff.
13).
Das Mahn- und
Bedenkzeitverfahren
sei zudem nicht ausreichend durchgeführt worden
(S. 8 Ziffer 12). Die auferlegte Scha
den
minderungspflicht sei sowohl aus
formellrechtlichen
wie auch aus materiell
recht
lichen Gründen zu Unrecht erfolgt (S. 9
Ziff.
16).
3
.3
Im Wesentlichen s
treitig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin bei der Festsetzung der Invalidenrente und der Integritätsentschädigung vom Zu
stand ausgeh
en durfte, wie er nach erfolgreich durchgeführter
Arthrodese
des OSG
zu erwarten wäre. Dies se
tzt voraus, dass die Arthrodese dem Beschwer
deführer zumut
bar und sie verhältnismässig
und dass
diesbezüglich das
Mahn- und
Bedenkzeitverfahren
korrekt durchgeführt
worden war
.
4
.
4
.1
Gemäss
dem
Austrittsbericht
der Ärzte und Ärztinnen der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des
Kantonsspitals Z.___
vom
4.
April 2017 hatte beim
Versicherten eine Non-union einer
erstgradig
offenen OSG-Luxationsfraktur
rechts
vor
gelegen und am
2
3.
März 2017
war
eine
Pseud
arthrosenrevision
und ein
Pseud
arthrosen
debridement
mit
Spongiosaanlagerung
von ipsilateraler proxi
ma
ler Tibia und mit Re-Osteosynthese des
Malleolus
medialis
sowie mit Weich
teil
abdeckung der Re-Osteosynthese mit SCIP-Lappen aus der rechten Leist
e durch
geführt worden.
Noch am gleichen Tag
sei eine Lappenrevision mit
Hämatom
evakuation
, Hämostase, Lappenmodellierung und Teildefektabdeckung mittels Spalthauttransplantat (Entnahmestelle ipsilateraler Unterschenkel) e
rfolgt (
Urk.
8/74
).
Am 1
2.
Juni 2017 berichteten die Ärzte und Ärztinnen der Hand- und Plastischen Chirurgie von einem von Seiten des Lappens schönen postoperativen Verlauf. Die Weiterbehandlung erfolge durch
die Kollegen der Traumatologie
(
Urk.
8/77
S. 3
). Gemäss Bericht der letzteren vom
2
8.
August 2017 zeigte sich
eine Heilung aller Frak
turen, insbesondere der
Delayed
-
Union
. Allerdings finde sich rein radiologisch auch eine deutliche Verschmälerung des Sprunggelenk
spaltes und klinisch eine weiterhin bestehende deutliche Bewegungseinschrän
kung, insbesondere der Dorsalextension. Dem Versicherten sei der weitere Verlauf ausführlich skizziert und die Möglichkeit einer mittel- bis langfristig notwendig werdenden Arthrodese des
OSG
skizziert worden (
Urk.
8/83/5-6 S. 2
; vgl. auch
Urk.
8/88 S. 2
).
Die Gelenkspaltverschmälerung sei sehr wahrscheinlich Ausdruck
einer beginnenden arthrotischen Veränderung (Gelenkverschleiss) des OSG rechts
, was wahrscheinlich eine unmittelbare Folge der schweren Verletzung des OSG sei. Das
antalgische
Hinken stehe damit im Zusammenhang (Angaben von
Dr.
med.
C.___
, Leitender Arzt Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des
Kantonsspitals Z.___
,
vom 1
2.
Oktober 2017
,
Urk.
8/94
/3-4
).
Im Rahmen der erneuten Untersuchung vom 2
1.
November 2017
hielt
Dr.
C.___
weiterhin
ein hinkendes Gangbild rechts mit Flexion/Extension im OSG aktiv 30°/0°/0° un
d passiv 35°/0°/10° fest
. Es bestehe ein deutlicher Druckschmerz über der vorderen Syndesmose und keine eindeutigen vorderen
Impingement
-Zeichen sowie ebenfalls kein Druckschmerz über dem medialen
Malleolus
oder im Verlauf der Fibula nach proximal. Das untere Sprunggelenk (USG) sei wackelsteif. Die Lappenplastik sei unauffällig
. Der Versicherte sei durch den komplizierten Verlauf seiner Verletzung in seinem Alltags- und Berufsleben behindert.
Das Gehen langer Strecken mache ihm deutlich Beschwerden und ausserdem persistiere die Fussschwellung nach längerem Gehen. Der Versicherte habe sich etwas auf die Osteosynthesematerialentfernung versteift. Er habe mit ihm besprochen, dass er
allenfalls das Osteosynthesematerial im Bereich des lateralen
Malleolus
respektive der vorderen Syndesmose soweit möglich entfernen würde. Das Osteosynthese
material am lateralen
Malleolus
störe ihn nicht und sollte zunächst belassen werden (
Urk.
8/107).
4
.2
Der neu zuständige
behandelnde
Dr.
med.
A.___
,
FMH
Orthopädische Chirur
gie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, teilte der Beschwerdegegnerin am 1. März 2018 mit, geplant sei ein erneutes SPECT, da er denke, dass vor allem der Gelenkschaden zu den Schmerzen führe (
Urk.
8/120 S. 1
; vgl. auch den Bericht vom
6.
März 2018,
Urk.
8/134). Am 2
0.
März 2018 hielt er fest, im
SPECT-CT
bewahrheite sich die Befürchtung eines Einbruches des anterolateralen
Pilons
. Der Talus subluxiere ventral, was wohl auch die zunehmende ventrale
Tibia
sporn-Bildung
erkläre. Dementsprechend glaube er nicht, dass dem Versicherten mit einer Metallentfernung geholfen werden könne und er spreche sich für
eine Arthrodese aus, auch wenn angesichts der partiellen Knochennekrose eine schwierig zur Heilung zu bringende Situation bestehe
. Dementsprechend rechne er nicht, dass der Versicherte von einer stationären Rehabilitation profitieren könne und er würde bis zum Entscheid über eine Operation auch die ambulante Physiotherapie pausieren
(
Urk.
8/135/3-4 S. 2). Die SPECT-Untersuchung
vom
8.
März 2018
hatte den Nachweis von multiplen, nicht konsolidierten, kleinen Fragmenten und eines angrenzenden Areales mit star
k erhöhter Nuklidaufnahme anter
olateral an der distalen Tibia mit Sinterung/Destruktion der Gelenksfläche und teil
s
gelockerten Schrauben (betreffend die beiden
distalsten
, kleinsten Schrauben) ergeben. Die Fibula
habe
sich bei Status nach Plattenosteosynthese konsolidiert
gezeigt und es lä
gen keine
Pseudarthrosezeichen
des
Malleolus
late
ralis
bei abgeschlossenem ossärem Durchbau vor (
Urk.
8/136 S. 2).
Kreisarzt med.
pract
.
B.___
bejahte daraufhin
am
4.
April 2018
die ihm gestellte Frage nach der unfallbedingten
Indiziertheit
der Arthrodese ohne weitere Begrün
dung. Auch bejahte er, dass durch diese Massnahme überwiegend wahrscheinlich eine wesentliche Verbesserung des Zumutbarkeits
profiles
beziehungsweise
des
medizinis
chen Gesund
heitszustands zu erwarten sei. Zur Frage, ob und wenn ja, mit welcher Häufigkeit Komplikationen zu erwarten seien, hielt er fest, er sei kein praktisch tätiger Arzt. Es liege am Operateur diese anzugeben und dem Versi
cherten zu kommunizieren. Komplikationen könnten immer eintreten, bei hoch
spezialisierten Operationen müsse dies so oder so der Operateur kommunizieren. Die Frage nach spezifischen personenbezogenen Faktoren, welche erfahrungs
gemäss zu zusätzlichen Komplikationen führen könnte
n,
verneinte er und zeigte sich ob der Frage verwundert. Sodann verneinte er das Bestehen von anderen
Behandlungs- und Abklärungsmassnahmen, die mit überwiegender Wahrschein
lichkeit einen Erfolg zeitigen würden. Vielmehr hielt er fest, dass seiner Ansicht nach nicht weiter zugewartet werden sollte, eine rasche Operation sei unfall
chirurgisch
und insbesondere im Hinblick auf das junge Alter des Versicherten
indiziert (
Urk.
8/137).
Am 2
0.
Juni 2018 nahm Kreisarzt med.
pract
.
B.___
so
dann eine Einschätzung des Zumutbarkeitsprofils einerseits aufgrund der aktuel
len Situation gestützt auf
die Befunde des SPECT-CT vom
9.
(richtig: 8.)
März 2018 und anderseits nach Einheilung einer korrekt durchgeführten Arthrodese vor (
Urk.
8/155 S. 6 f.) und er bemass den Integritätsschaden bei einem Status nach erfolgreich durchgeführter Operation (
Urk.
8/156).
4
.3
Gemäss dem Bericht der Ärzte der Technischen Orthopädie der Universitätsklinik
D.___
vom
8.
August 2018 hatte
sich der Versicherte zur Einlagenversorgung und zur Einholung einer Zweitmeinung bei posttraumatischer OSG-Arthrose gemeldet.
Unter Beurteilung hielten sie fest, e
s bestehe eine posttraumatische OSG-Arthrose. Es werde ein Kompressionsstrumpf angepasst. Sodann werde zur ortho
pädischen Serienschuhanfertigung geraten. Der Versicherte werde noch zur ge
wünschten Zweitmeinung hinsichtlich operativer Behandlungsoptionen einbe
stellt. Im Falle einer konservativen Weiterbehandlung würde er mit den vorge
schlagenen orthopädischen Serienschuhen versorgt
(
Urk.
8/179).
Der Versicherte wies sich
Dr.
A.___
zur Verlaufskontrolle zu, welche am
2.
Oktober 2018 durchgeführt wurde (
Urk.
8
/177). Unter Anamnese hielt Dr.
A.___
fest, der Versicherte
geb
e
an
,
run
d 20 kg Körpergewicht verloren
zu haben
, was sich sehr positiv auf die Fussbeschwerden auswirke. Die
Gehdauer
hänge vom Terrain ab, zum Beispiel bergauf gehe es schlecht und er müsse den Fuss immer aussenrotierter aufsetzen. Schmerzmittel würden nicht einge
nom
men.
Der Versicherte
wünsche weiterhin keine Intervention. Die Konsultation im
D.___
sei sehr enttäuschend gewesen, da kein zuständiger Oberarzt dagewesen sei und er nur einen Stützstrumpf verschrieben erhalten habe.
Unter Befunde
führte
Dr.
A.___
aus, es bestehe ein weiterhin stark hinkendes Gangbild, eine verkürzte Abrollphase, ein verbreiteter
Rückfus
s
, ein Handteller-grosser Lappen über dem medialen
Malleolus
mit Einziehung im Randbereich und lokalen
Druckdolenzen
, welcher zum Teil sensibel scheine.
Der gesamte ventrale OSG-Gelenkspalt
sei
schmerzhaft
und es bestehe
eine geringe Restbeweglichkeit im OSG. Die Röntgenuntersuchung des OSG habe zur Voruntersuchung stationäre Verhältnisse ergeben, insbesondere bestehe keine weitere ventrale Subluxation und keine Insuffizienz der Osteosynthese
medialseits
.
Unter Beurteilung und Pro
zedere führte er aus, dem Versicherten gehe es nach erfolgreicher Gewichts
ab
nahme subjektiv etwas besser. Von einer Operation möchte er Abstand nehmen, was angesichts der stationären Befunde im
Röntgen vertretbar sei. Weiterhin empfehle er den im Mai rezeptierten orthopädischen Serienschuh mit den ent
sprechenden Modifikationen. A priori wäre sogar ein Walking-Boot mit Abstüt
zung am Unterschenkel denkbar
,
um den Bewegungsradius zu vergrössern. Bei einem Entscheid gegen eine Intervention scheine die Einleitung von Umschu
lungsmassnahmen angezeigt (
Urk.
8/177).
Dr.
A.___
beurteilte gegenüber der Arbeitslosenkasse des Kantons Zürich primär sitzende, leichte wechselbelastende Tätigkeiten als zu 100
%
zumutbar (Angaben vom
8.
Januar 2019,
Urk.
8/187).
5
.
5
.1
Die Arthrodese des OSG führt
zu einer bleibenden Versteifung des Gelenkes. Beim
normalen Gehen
fallen
kau
m Beeinträchtigungen auf
; d
iese zeigen sich nur
beim schnelleren Gehen oder beim Laufen (vgl.
www.gelenk-klinik.de/sprung
ge
lenk/
sprunggelenk-op/arthrodese-operative-versteifung-des-oberen-sprungge
l
enks-ar
thro
se
.html
).
Von
ihren
Auswirkungen her
ist
damit von einer
grundsätz
lich
zumutbaren Massnahme auszugehen.
Beim Beschwerdeführer stehen aber zwei
mögliche Erschwernisse
im Raum. Einerseits eine Knochennekrose, die den Heilungsverlauf
nach den Angaben von
Dr.
A.___
massg
eblich
beeinflussen
kann
(
Urk.
8/135/3-4 S. 2)
.
Ob angesichts dieser Situation von einer guten Prognose ausgegangen werden kann und mit welcher Heilungsdauer
grundsätzlich
zu rechnen ist, ist
aufgrund der nur
kurzen Ausführungen von
Dr.
A.___
nicht ausreichend
klar
.
Ganz gru
ndsätzlich gilt, dass die
Pseud
o
arthrosebildung
(
in jedem zehnten
Fall
gemäss Angaben unter
www.ogam.de/osg-arthrodese/
)
ein
e
bekannte
Komplikat
i
on einer Arthrodese
des OSG
darstellt
,
wobei beim Beschwerdeführer
aufgrund der
bereits
bestehenden
partiellen
Knochennekrose
von einem erhöhten Risiko auszugehen sein dürfte
.
A
nderseits war die Heilung im Rahmen der ersten Eingriffe aufgrund eines Wundinfektes erheblich verzögert gewesen, was zur Anbringung von Fremdma
terial geführt hatte. Dass auch dieser Umstand
eine
Erschwernis darstelle
n kann
, ergibt si
ch aus den Ausführungen von Dr.
A.___
, wonach der operative Zu
gang am ehesten von ventral unter Belassung des liegenden Fremdmaterials zu erfolgen habe,
sofern der Anschluss des medialen Lappens
posterior
sei
(
Urk.
8/135/3-4 S.
2)
.
Eine
(
fachärztliche
)
Stellungnahme zur
Frage, was bei einem erneuten Eingriff aus dermato
logischer Sicht zu beachten ist,
fehlt.
Die
äusserst knapp gehaltenen Ausführungen von Kreisarzt med.
pract
.
B.___
vom
4.
April 2018
bringen
dazu
keine
Erkenntnis
se
, verwies dieser doch bezüglich möglicher Komplikationen auf die Beurteilung des behandelnden Chirurgen (
Urk.
8/137 S. 1 und S. 3).
Zudem
wurde
n allfällige operative oder weitere
Alternativen zur Arthrodese
durch
Dr.
A.___
und Kreisarzt med.
pract
.
B.___
nicht
– mit deren Vor- und Nachteilen -
diskutiert und nachvollziehbar aufgezeigt
.
Die vorliegenden Berichte – insbesondere derjenige von Kreisarzt
med.
pract
.
B.___
vom
4.
April 2018 – erfüllen
hinsichtlich einer ausreichenden Begründung
die
rechtsprechungs
ge
mässen Voraussetzungen nicht (vgl.
BGE 134 V 231
E. 5.1, 125 V 351 E. 3a
). W
ie sich aus den letzten Angaben
von Dr.
A.___
vom
2.
Oktober 2018
ergibt, stellt
das Absehen von einer Operation bei der aktuellen Schmerzsituation nach Ge
wichtsabnahme und bei zusätzlicher orthopädischer Schuhversorgung zumindest eine
für den Moment
vertretbare Vorgehensweise dar (
Urk.
8/177).
Zu beachten ist sodann, dass die Arthrodese des OSG eine zwar
in der Regel
zumutbare, aber auch nicht mehr rückgängig machbare Massnahme darstellt, welche
grund
sätzlich
-
und insbesondere
beim jungen Beschwerdeführer
-
eine
ultima
ratio
darstellt und deshalb
eine sorgfältige
Prüfung
voraussetzt
(vgl. U
rteil des Bun
desgerichts 8C_201/2020 vom 2
8.
August 2020 E. 5.2 am Schluss
)
.
Aus dem
Bericht
der Ärzte der Technischen Orthopädie
der Uni
versitäts
klinik
D.___
vom
8.
August 2018
ergibt sich, dass
der Beschwerdeführer
noch eine Zweitmeinung
hatte e
inholen wollen, welche von der Technischen Orthopädie bei der Fusssprechstunde des
D.___
auch veranlasst worden sei (
Urk.
8/179). Ob eine solche Zweitmeinung mittlerweile vorliegt und wenn nicht, weshalb nicht, lässt sich den Akten nicht entnehmen.
Zusammenfassend
kann aufgrund der vorliegenden Unterlagen weder die
in Frage stehende
Zumutbarkeit
der Massnahme
(
gegen den Willen des Versicherten
)
noch die Erfolgswahrscheinlichkeit der angeordneten Operation abschliessend be
urteilt werden.
5
.2
Der Beschwerdeführer hatte durch eine Gewichtsreduktion eine Besserung der
Schmerzsituation erreichen könn
en.
Dr.
A.___
attestierte
dem Beschwerde
führer
eine Arbeitsfähigkeit von 100
%
für eine
primär
sitzende Tätigkeit
.
Ob angesichts dieser Umstände die rein theoretisch
, ohne Untersuchung
erfolgte
Einschätzung von Kreisarzt med.
pract
.
B.___
vom
2
0.
Juni 2018
(vgl.
Urk.
8/155 S. 6 f.)
noch zutrifft, wonach
für den Versicherten
in der jetzigen Situation
eine zeitliche Einschränkung
von
20
%
wegen der instabilen und sich stetig ver
schlechternden Situation im Sprunggelenksbereich anzunehmen sei,
bedarf zu
mindest der Überprüfung
.
Sodann bedarf es auch der Beur
teilung der Arbeits
fähigkeit als Chauffeur,
soweit
d
er
Beschwerdeführer
dafür mittler
weile eine Ausbildung aufweist
.
Im Anschluss wird zu prüfen sein
, ob von einer
erhöhten Schadenminderungspflicht auszugehen ist.
5
.3
Insgesamt lässt sich mit den vorhandenen fachärztlichen Beurteilungen nicht abschliessend beurteilen, ob von einer
zumutbaren und
wahrscheinlich erfolg
reichen
Behandlung
auszugehen war und ob eine erhöhte Inanspruchnahme der Unfallversicherung
im Sinne von Rentenleistungen
in Frage stand. Aus diesem Grund ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese
e
ine ergänzende
Untersuchung und
Beurteilung
des
Versicherten
veranlasse
und hernach über
die Leistungsansprüche des Beschwerdeführers neu entscheide.
Festzuhalten bleibt, dass das Mahn- und
Bedenkzeitverfahren
in formeller Hin
sicht korrekt durchgeführt wurde. Der Versicherte wurde
mit dem Schreiben vom 1
9.
April 2018
rechtsgenügend auf die Folgen seiner Widersetzlichkeit hinge
wiesen
und ihm wurde insgesamt auch eine ausreichende Bedenkzeit gewährt (vgl.
Urk.
8/139, 8/150, 8/165).
Der angefochtene
Einspracheentscheid
ist aufzuheben und die Beschwerde gutzu
heissen
.
6
.
Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, welche ermessensweise auf
Fr.
1'700.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwert
steuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird
der angefochtene
Ein
spracheentscheid
vom
17. Juli 2019
aufgehoben, und es wird die Sache an die
Suva zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Leistungsansprüche des Beschwerdeführers neu
befinde.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine Prozessent
schädigung von
Fr.
1’700
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Silvan Meier Rhein
-
Suva
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiberin
GräubFonti