# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e5bf369f-571b-5c2d-816f-5073dbc38689
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2010-04-13
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 13.04.2010 S 2009 176
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2009-176_2010-04-13.pdf

## Full Text

S 09 176
3. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL
vom 13. April 2010

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

betreffend Versicherungsleistungen nach 

KVG/Hospitalisationskosten

1. …, geboren 1942 und wohnhaft in …, ist bei der ÖKK Kranken- und 

Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK) versichert. Seit vielen Jahren ist 

er gesundheitlich stark angeschlagen; nach Angabe seines Hausarztes, Dr. 

med. …, leidet er unter Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Adipositas 

permagna, endogener Depression, Status nach rez. Becken-

Venenthrombosen, Status nach blutendem Ulcus duodeni und Status nach 

Pankreatitis. Wegen anhaltender Zahnschmerzen und zunehmender 

Schwierigkeiten beim Kauen überwies Dr. med. … den Versicherten im Mai 

2008 an den Zahnarzt Dr. med. dent. … in ... Dieser wiederum überwies ihn 

als Risikopatienten an Dr. med. dent. … in …, welcher am 15. Mai 2008 eine 

Befundaufnahme und eine Orthopantomographie machte und sich 

entschloss, die Zahnsanierung operativ im Kantonsspital Chur durchzuführen. 

Am 12. Juni 2008 wurden beim Versicherten von Dr. med. dent. … unter 

Vollnarkose 20 einwurzlige und 6 mehrwurzlige Zähne extrahiert. Am 13. Juni 

2008 trat der Versicherte aus dem Spital aus. Im Austrittsbericht war - nebst 

anderem - ein desolater Zahnstatus diagnostiziert. Weiter war angegeben, die 

stationäre Überwachung nach der Zahnextraktion sei komplikationslos 

verlaufen und es sei eine Thromboembolie-Prophylaxe gemacht worden.

2. Am 13. Juni 2008 unterbreitete das Kantonsspital Chur der ÖKK ein Gesuch 

um Kostengutsprache. Die ÖKK hiess dieses Gesuch am 16. Juni 2008 gut 

und bezahlte in der Folge die im Rahmen der Hospitalisation erbrachten 

Leistungen.

3. Am 24. Juni 2008 stellte Dr. med. dent. … dem Versicherten die 

Zahnbehandlung im Betrag von Fr. 1’397.55 (363.0 Taxpunkte à Fr. 3.85) in 

Rechnung. Der Versicherte ersuchte die ÖKK um Rückerstattung dieser 

Kosten. Der vertrauensärztliche Dienst der ÖKK kam mit Bericht vom 9. 

Februar 2009 zum Schuss, es liege keine Diagnose vor, welche eine 

zahnärztliche Pflichtleistung zur Folge habe. Mit Schreiben vom 17. Februar 

2009 teilte die ÖKK ihrem Versicherten mit, sie übernehme die Kosten für die 

zahnärztliche Behandlung durch Dr. med. dent. … nicht. Mit Schreiben vom 

6. Mai 2009 ersuchte Dr. med. … um Neubeurteilung und Übernahme der 

Kosten; der Patient habe wegen nicht verschuldetem desolatem Zahnstatus 

operiert werden müssen. Die ÖKK unterbreitete auch dieses Schreiben ihrem 

vertrauensärztlichen Dienst, welcher mit Bericht vom 25. Mai 2009 seine 

bisherige Ansicht bestätigte. Mit Schreiben vom 2. Juni 2009 forderte die ÖKK 

hierauf vom Kantonsspital Chur die für die Hospitalisation vom 12./13. Juni 

2008 geleisteten Zahlungen zurück; die damalige Kostengutsprache sei 

nichtig, da nur Pflichtleistungen vom Spital angefragt werden dürften. Das 

Kantonsspital Chur machte eine Rückzahlung an die ÖKK und stellte die 

Kosten für die Hospitalisation im Betrag von Fr. 4'605.-- am 5. Juni 2009 dem 

Versicherten in Rechnung. Dieser ersuchte die ÖKK um Rückerstattung. Mit 

Bericht vom 24. Juli 2009 teilte der vertrauensärztliche Dienst mit, die Kosten 

für den Spitalaufenthalt sollten nicht übernommen werden, es sei ein Leiden 

ohne Leistungspflicht behandelt worden. Am 4. August 2009 teilte die ÖKK 

ihrem Versicherten mit, sie werde die Kosten für den Spitalaufenthalt nicht 

zurückerstatten. Der Versicherte, beziehungsweise dessen Ehefrau wollten 

dies nicht akzeptieren. 

4. Am 27. August 2009 erliess die ÖKK eine Verfügung, mit welcher sie die 

Übernahme der Kosten der erfolgten ambulanten und stationären 

Zahnbehandlung ablehnte. Dagegen erhob die Ehefrau des Versicherten für 

letzteren am 24. September 2009 Einsprache. Eingereicht wurde ein 

Schreiben vom 17. September 2009, in welchem der Hausarzt, Dr. med. …, 

erklärt, wie heikel die Zahnsanierung angesichts der Polymorbidität gewesen 

sei. Der ÖKK-Vertrauensarzt, Dr. med. …, hielt dazu in einer Stellungnahme 

vom 8. Oktober 2009 fest, die Sanierung eines vernachlässigten Gebisses sei 

keine Pflichtleistung für die Krankenversicherung. Die Vollnarkose, welche 

durch die Komorbitäten problematisch gewesen sei, sei somit wegen einer 

Nichtpflichtleistung nötig geworden, analog zu plastischen chirurgischen 

Massnahmen. Mit Entscheid vom 27. Oktober 2009 wies die ÖKK die 

Einsprache ab.

5. Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte zusammen mit seiner     

Ehefrau Beschwerde an das Verwaltungsgericht Graubünden. Sie 

beantragten, die ÖKK sei zu verpflichten, die Behandlungskosten für die 

chirurgische Zahnsanierung durch Dr. med. dent. … und das Kantonsspital 

Chur ganz oder zumindest teilweise zu übernehmen. Eventuell seien die 

Behandlungs- und Aufenthaltskosten infolge falscher oder ungenügender 

Diagnose gänzlich dem Patienten zurückzuerstatten. Zur Begründung wurde 

geltend gemacht, die ÖKK habe dem Kantonsspital eine Kostengutsprache 

erteilt, und sie seien hierüber informiert worden. Nach dem Grundsatz von 

Treu und Glauben hätten sie deshalb davon ausgehen dürfen, dass es sich 

um eine Pflichtleistung handelte. Sollte die Kostengutsprache aufgrund einer 

falschen oder ungenügenden Diagnose zustande gekommen sein, so seien 

das Kantonsspital Chur und Dr. med. dent. … zu verpflichten, die 

einkassierten Kosten zu erstatten. Sie hätten der Operation möglicherweise 

gar nicht zugestimmt, wenn sie von irgendwelchen Einschränkungen 

bezüglich der Kostenübernahme gewusst hätten. Weiter beanstandeten die 

Beschwerdeführer, der Spitalaufenthalt sei in einem 4-Bett-Zimmer erfolgt und 

nicht, wie verrechnet und der Versicherungspolice entsprechend, in der 

Halbprivat-Abteilung. Und schliesslich argumentierten sie, wenn es sich 

tatsächlich nicht um eine Pflichtleistung gemäss KVG handle, so hätte die 

ÖKK als Versicherer sie als Versicherte auch gegenüber den Ansprüchen der 

Leistungserbringer vertreten müssen. Dies habe sie nicht getan. Sie als 

Versicherte seien gar nicht in der Lage, die Ansprüche der Leistungserbringer 

zu beurteilen, geschweige denn zurückzuweisen.

6. Die ÖKK beantragte die Abweisung der Beschwerde. In formeller Hinsicht 

machte sie geltend, die Beschwerdelegitimation der Ehefrau des 

Beschwerdeführers sei zu verneinen, und auf die Beschwerde sei nur im 

Bezug auf die Frage einzutreten, ob die Kosten für den Aufenthalt im 

Kantonsspital Chur und für die Zahnbehandlung durch Dr. med. dent. … aus 

der obligatorischen Krankenversicherung ganz oder teilweise zu übernehmen 

seien. In materieller Hinsicht machte sie geltend, die Zahnproblematik des 

Beschwerdeführers, beschrieben als "desolater Zahnstatus", stelle keine 

zahnärztliche Pflichtleistung dar. Die Kostengutsprache gegenüber dem 

Kantonsspital Chur sei gestützt auf die Kurzangabe "Krankheit" erfolgt und 

stelle keine Zusage der definitiven Kostenübernahme gegenüber dem 

Patienten dar.

In einem zweiten Schriftenwechsel erhielten die Parteien die Gelegenheit, 

sich nochmals zu äussern. Auf diese Ausführungen wird soweit erforderlich in 

den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Gemäss Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist zur Beschwerde berechtigt, 

wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt 

ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. 

Der Beschwerdeführer als Verfügungsadressat erfüllt diese Voraussetzungen 

offensichtlich. Die von der Vorinstanz aufgeworfene Frage zur 

Beschwerdelegitimation der Ehefrau des Beschwerdeführers kann offen 

bleiben, da der Ausgang dieses Verfahrens davon nicht beeinflusst wird und 

- wie soeben ausgeführt - die Legitimation des Beschwerdeführers vorliegend 

jedenfalls gegeben ist und somit auf die Beschwerde einzutreten ist.

2. Gegenstand eines sozialversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens 

können nur Fragen sein, über welche der Versicherer in einer Verfügung 

beziehungsweise in einem Einspracheentscheid verbindlich entschieden hat. 

Solche Entscheide können nach ihrer Natur immer nur das Verhältnis 

zwischen dem Versicherer und dem Versicherten betreffen. Gegenstand des 

vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist somit nur die Frage, ob die ÖKK dem 

Beschwerdeführer die Kosten für den Aufenthalt im Kantonsspital Chur und 

die Zahnbehandlung durch Dr. med. dent. … zurückzuerstatten hat. Nicht 

einzutreten ist auf den Antrag des Beschwerdeführers, eventuell seien Dr. 

med. dent. … und das Kantonsspital Chur zu verpflichten, die Kosten infolge 

falscher oder ungenügender Diagnose gänzlich dem Patienten zu erstatten. 

Dieser Antrag beschlägt nicht das Verhältnis zwischen dem Versicherer und 

dem Versicherten, sondern vielmehr das Verhältnis zwischen dem 

Versicherten und dem Leistungserbringer, und er bezieht sich auf Fragen, 

welche nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids sind.

3. Nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 

sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Pflichtleistungen. Nach 

Art. 31 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 

Kosten der zahnärztlichen Behandlung nur in drei Ausnahmefällen, nämlich 

wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des 

Kausystems bedingt ist (Abs. 1 lit. a), wenn diese durch eine schwere 

Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 lit. b) oder wenn 

diese zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen 

notwendig ist (Abs. 1 lit. c). Diese drei Ausnahmetatbestände werden durch 

die Aufzählung in Art. 17 bis 19a der Verordnung über die 

Krankenversicherung (KLV; SR 832.102) konkretisiert. Diese Aufzählung ist 

abschliessend, was bedeutet, dass wenn keine in Art. 17 bis 19a KLV 

genannte Krankheit vorliegt, keine Leistungen aus der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung auszurichten sind (BGE 124 V 194).

3.1. Art. 17 KLV zählt folgende Erkrankungen des Kausystems auf: Idiopathisches 

internes Zahngranulom; Verlagerung und Überzahl von Zähnen und 

Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); Präpubertäre 

Parodontitis; Juvenile, progressive Parodontitis; Irreversible Nebenwirkungen 

von Medikamenten; Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und 

tumorähnliche Veränderungen; Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und 

Halsbereich; Osteopathien der Kiefer; Zysten (ohne Zusammenhang mit 

Zahnelementen); Osteomyelitis der Kiefer; Kiefergelenksarthrose; Ankylose; 

Kondylus- und Diskusluxation; in die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder 

Zahnteil; Mund-Antrumfistel; Dysgnathien, die zu Schlafapnoesyndrom, 

schweren Störungen des Schluckens, oder schweren Schädel-Gesichts-

Asymmetrien führen.

Im Falle des Beschwerdeführers liegt gemäss Austrittsbericht des 

Kantonsspitals Chur vom 13. Juni 2008 mit Bezug auf das Kausystem die 

Diagnose "Desolater Zahnstatus" vor. Der Hausarzt Dr. med. … spricht in 

seinem Bericht vom 17. September 2009 von "nicht verschuldetem desolatem 

Zahnstatus" und "desolatem Zahnstatus mit nur noch Stummelzähnen oben 

und unten, welcher ohne Zweifel als Infektstreuherd betrachtet werden muss". 

Diese beschriebenen Krankheitsbilder entsprechen offensichtlich keinem der 

in Art. 17 KLV aufgezählten Ausnahmetatbestände.

3.2. Art. 18 KLV enthält die Liste der schweren Allgemeinerkrankungen, deren 

zahnärztliche Folgekosten von der Versicherung übernommen werden: 

Neutropenie, Agranulozytose; schwere aplastische Anämie; Leukämien; 

Myelodysplastische Syndrome (MDS); Hämorraghische Diathesen; 

Akromegalie; Hyperparathyreoidismus; Idiopathischer 

Hypoparathyreoidismus; Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-

resistente Rachitis); Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung; Morbus 

Bechterew mit Kieferbeteiligung; Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung; 

Papillon-Lefèvre-Syndrom; Sklerodermie; AIDS; schwere psychische 

Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; 

Speicheldrüsenerkrankungen.

Der Beschwerdeführer leidet nach Angabe seines Hausarztes Dr. med. … 

(Bericht vom 17. September 2009) unter folgenden Allgemeinerkrankungen: 

Diabetes mellitus Typ II, arterieller Hypertonie, Adipositas permagna, 

endogener Depression, Status nach rez. Becken-Venenthrombosen, Status 

nach blutendem Ulcus duodeni, Status nach Pankreatitis. Im Austrittsbericht 

des Kantonsspitals Chur vom 13. Juni 2008 sind zudem genannt: Status nach 

Lungenembolie, orale Antikoagulation, metabolisches Syndrom und 

chronische Bronchitis. Keine dieser  beschriebenen Erkrankungen entspricht 

einem Ausnahmetatbestand gemäss Art. 18 KLV (BGE 124 V 346, 128 V 70). 

3.3. In Art. 19 KLV werden schwere Allgemeinerkrankungen aufgezählt, für deren 

Behandlung eine zahnärztliche Behandlung notwendig ist 

(Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kranielle 

Shuntoperationen, Eingriffe mit nachfolgender langdauernder 

Immunsuppression; Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; 

Endokarditis). Art. 19a KLV enthält eine Liste von Geburtsgebrechen. Im 

vorliegenden Fall liegen beim Beschwerdeführer weder schwere 

Allgemeinerkrankungen nach Art. 19 KLV noch Geburtsgebrechen gemäss 

Art. 19a KLV vor.

3.4. Die Erkrankungen des Beschwerdeführers entsprechen somit keinem der 

Ausnahmetatbestände, welche in den Art. 17 bis 19a KLV aufgeführt sind. Für 

die zahnärztliche Behandlung und den durch diese notwendig gewordenen 

Spitalaufenthalt besteht deshalb keine Leistungspflicht der 

Beschwerdegegnerin. 

4. Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für den 

Spitalaufenthalt aufgrund ihrer Kostengutsprache gegenüber dem 

Kantonsspital  Chur gestützt auf Treu und Glauben zu übernehmen hat.

4.1. Nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts stellt die einer 

Heilanstalt erteilte Kostengutsprache eine Leistungszusicherung der Kasse 

gegenüber dieser Heilanstalt dar. Für die versicherte Person hat sie zur Folge, 

dass sie dadurch gegenüber der Heilanstalt von der Sicherstellung der 

Spitalkosten und von Teilzahlungspflichten während der Hospitalisation 

befreit ist. Eine der Heilanstalt erteilte Kostengutsprache bedeutet indes noch 

keine Zusicherung der definitiven Kostenübernahme gegenüber dem 

Versicherten. Allerdings kann die Kostengutsprache aufgrund besonderer 

Umstände diese Bedeutung erhalten (BGE 111 V 31; Urteil des 

Bundesgerichts vom 24. Dezember 2002, K 87/02 E.3).

4.2. Im vorliegenden Fall hat die ÖKK dem Kantonsspital Chur am 16. Juni 2008 

Kostengutsprache erteilt. Diese Kostengutsprache stellt aufgrund der 

dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung grundsätzlich keine 

definitive Zusicherung der Kostenübernahme gegenüber dem 

Beschwerdeführer dar. Und - wie nachstehend gezeigt wird - liegen auch 

keine besonderen Umstände vor, welche der Kostengutsprache diese 

Bedeutung geben würden.

4.3. Der Beschwerdeführer konsultierte Dr. med. dent … zum ersten Mal am 15. 

Mai 2008 zur Befundaufnahme und zur Vornahme einer 

Orthopantomographie. Am 12. Juni 2008 wurde die chirurgische 

Zahnsanierung im Kantonsspital Chur vorgenommen. Das Gesuch um 

Kostengutsprache stellte das Kantonsspital Chur am 13. Juni 2008 und dieses 

bewilligte die ÖKK am 16. Juni 2008. Bei Beginn der Zahnbehandlung und bei 

Spitaleintritt konnte der Beschwerdeführer somit noch gar nicht um die 

Kostengutsprache wissen. Zur Frage der Kostenübernahme hatte die ÖKK 

vor der Behandlung in keiner Weise Stellung bezogen, und es wäre Sache 

des Beschwerdeführers gewesen, sich darüber Gewissheit zu verschaffen. 

Das Argument des Beschwerdeführers, er hätte möglicherweise der 

Operation gar nicht zugestimmt, wenn er um die eingeschränkte Bedeutung 

der Kostengutsprache gewusst hätte, geht deshalb gänzlich ins Leere.

4.4. Der Beschwerdeführer macht geltend, er sei über die Kostengutsprache in 

Kenntnis gesetzt worden. Entgegen seiner Ansicht begründet dies jedoch 

keinen Anspruch auf Gutglaubensschutz. Die Kopie der Kostengutsprache 

kann der Beschwerdeführer erst nach der Zahnsanierung erhalten haben; 

sein Entscheid, die Zahnsanierung vornehmen zu lassen, war also von der 

Kostengutsprache unbeeinflusst (vgl. 4.3). Zudem wäre für den 

Beschwerdeführer erkennbar gewesen, dass die Kostengutsprache keine 

Leistungszusicherung ihm gegenüber darstellen konnte; sie war an das 

Kantonsspital Chur adressiert und sie wies explizit darauf hin, dass nebst den 

Kosten zu Lasten des Versicherers und des Wohnkantons auch "persönliche 

Kosten zu Lasten des Versicherten" entstehen können.

4.5. Grundsätzlich obliegt es dem Versicherten, sich zu vergewissern, ob eine 

geplante zahnärztliche Behandlung von der Krankenkasse übernommen wird. 

Vorliegend hätte der Beschwerdeführer nach der Befundaufnahme durch Dr. 

med. dent. … bei der ÖKK anfragen können. Sein Einwand, die ÖKK hätte ihn 

von sich aus darauf hinweisen müssen, dass die Zahnsanierung keine 

Pflichtleistung ist, ist unbehelflich, wurde die ÖKK doch erst nach der erfolgten 

Zahnsanierung informiert. Auch das Argument, die ÖKK hätte die Interessen 

des Beschwerdeführers gegenüber den Leistungserbringern vertreten 

müssen, geht fehl; eine solche Pflicht des Krankenversicherers existiert nicht.

4.6. Somit ergibt sich, dass sich der Beschwerdeführer in Bezug auf die 

Kostengutsprache nicht auf Gutglaubensschutz berufen kann. Besondere 

Gründe, wonach die Kostengutsprache gegenüber dem Kantonsspital Chur 

ausnahmsweise auch eine Leistungszusage gegenüber dem 

Beschwerdeführer darstellen sollte, liegen nicht vor.

5. Zur Information des Beschwerdeführers noch folgendes: 

• Die Frage, ob Dr. med. dent. … den Privattarif (Taxpunktwert Fr. 3.85) oder 

den Sozialversicherungstarif (Taxpunktwert Fr. 3.10) anzuwenden hat, ist 

im vorliegenden Verfahren unerheblich, sie muss direkt mit dem 

behandelnden Arzt geklärt werden.

• Die Frage, ob das Kantonsspital Chur den korrekten Tarif für die 

Unterbringung (4- oder 2-Bett-Zimmer) verrechnet hat, muss direkt mit dem 

Spital geklärt werden.

6. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtmässig, und die 

dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. 

Gerichtskosten werden keine erhoben, da das kantonale 

Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61 lit. 

a ATSG grundsätzlich kostenlos ist. 

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.