# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ecd2798e-74f2-53a9-9c47-8a34a711860b
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-03-20
**Language:** de
**Title:** Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen zu Recht eingestellt; über Ansprüche auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung wurde zuvor keine Verfügung erlassen
**Docket/Reference:** UV.2017.00233
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2017.00233.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00233
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiber Kreyenbühl
Urteil
vom
20. März 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg
Sigg Schwarz Advokatur
Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
,
geboren 1966, arbeitete seit dem
1.
November 1999 als Sachbearbeiterin
/Allrounderin
bei der
Y.___
in Zürich und war dadurch bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Fol
gen von Unfällen versichert. Am
3
1.
Januar 2006
stürzt
e d
ie Versi
cherte
beim Eislaufen auf dem
gefrorenen Pfäffikersee und verletzte sich am lin
ken Handgelenk
(Unfallmeld
ung UVG vom 9. März 2006, Urk. 15
/
A
1). Die
erst
behandelnden Ärzte des Z.___
diagnostizierten eine distale dislozierte ext
raartikuläre Radi
usfraktur (Typ Colles) links. Am
3.
Februar 2006 wurde die Ver
sicherte im
Z.___
am linken Handgelenk operiert
(Urk. 15
/B M1
/2). Die AXA erbrachte
Taggeld- und Heilbehandlungslei
stungen. Am
4.
Juli 2006 (Urk. 15/M4),
4.
Januar 2007 (Urk. 15/M13) und
3.
April 2008 (Urk. 15
/M28)
wurden
in der
A.___
weitere Operationen am linken Handge
lenk
durchgeführt
. Am 1
8.
Juni 2009 erstellte Prof. Dr.
med.
B.___
, FMH
Chirurgie, speziell Handchirurgie, im Auftrag der AXA ein
Gutachten (Urk. 15
/M34). Am 18. November 2010 fand in der
A.___
ein weiterer operativer Eingriff am
linken Handgelenk statt (Urk. 15
/M44).
Mit Verfügung vom 12. Januar 2012
stellte die AXA die Taggeld- und Heilbehandlungsleistun
gen
per
1.
Dezember 2011 ein. Weiter
sprach
sie
der Versicherten mit Wirkung ab
dem
1. Dezember 2011
eine Invalidenren
te
ausgehend von einem Invalidi
tätsgrad von 15
%
und
eine Integritätse
ntschädigung
ausgehend von einem Integritätsschaden
von 30
%
zu (Urk. 15
/
A
78). Die dagegen von der Ve
rsicherten am 3. Februar
2012
(Urk. 15
/
A
81; vgl. auch
Urk. 15
/
A
90) und von ihrem Kran
kenversicherer Sanitas Grundversicherungen AG am 13. Februar 2012 (
Urk. 15
/
A
84) erhobenen Einsprachen wies die AXA mit
Entscheid
vom 2
6.
Juli 2012 (Urk. 15/A95
) ab.
Dagegen erhob die Versicherte a
m 1
3.
September 2012 Beschwerde,
welche das Sozialversicherungsgericht mit Urteil UV.2012.00210 vom 1
2.
D
ezember 2013 abwies (
Urk.
15/A102
).
1.2
Am 2
7.
Januar 2015
meldete die Versicherte der
AXA ein
en
Rückfall zum Unfallereignis vom 3
1.
Januar 2006
(
Urk.
15/A103
). Am
3.
März 2015
erfolgte
in der
C.___
eine
neuerliche
Operation
am linken Handgelenk
(Panarthrodese;
Urk.
15/M58).
Die AXA erbrachte Heilbeh
andlungs- und Tag
geldleistun
gen und veranlasste
bei
Dr.
med.
D.___
, FMH Neurologie
, eine Untersuchung, welche dieser am 2
5.
April 2016 durchführte (
Urk.
15/M74). Am 2
5.
Mai 2016 gab
Dr.
med. E.___
, FMH Neurologie, beratender Arzt der AXA, eine Stellungnahme ab (
Urk.
15/M75). Am 1
6.
August 2016
wurde die Versicherte im Auftrag der AXA von
Dr.
med. F.___
, FMH Rheumato
logie und Innere Medizin,
untersucht (
Urk.
15/M78).
Mit Verfügung vom
5.
April 2017 stellte die AXA die Taggeldleistu
ngen per 30.
September 2016 ein. Zudem
hielt sie fest, dass
die
vorgeschlagene Behandlung mit Qutenza 179 mg kutanes Pflaster
abschliessend
während 89 Tagen
übernommen
werde
(Urk.
15
/A167).
Dageg
en erhob die Versicherte am 19.
Mai respektive 2
7.
Juni 2017 Einsprache
und beantragte, ihr seien in Aufhebung der angefochtenen Verfügung die gesetz
lichen Leistungen zuzusprechen, insbesondere Taggeld und Heilungskosten. Im weiteren sei die Erhöhung der Rente und der Integritätsentschädigung zu prüfen
(
Urk.
15/A172 und
Urk.
15
/A177
).
Mit Eingabe
vom 3
1.
August 2017
(
Urk.
15/A184)
reichte
sie
der AXA
den
Bericht
der
G.___
des
H.___
vom
2.
August 2017 (
Urk.
15/M85)
ein. Ferner
teilte
sie
mit, dass sie neurologisch noch durch PD
Dr.
med.
I.___
, stellvertretender Direktor der
G.___
des
H.___
,
beurteilt werde. Das Einspracheverfahren sei deshalb
zu sistieren
. Mit Schrei
ben vom 6.
September 2017 erklärte die AXA der Versicherten
, dass bereits
umfassende, insbesondere
auch neurologische Abklä
rungen
erfolgt seien
. Für eine formelle Sistierung des Einspracheverfahrens bestehe kein Grund
(
Urk.
15/A185).
Am
7.
September 2017 gab
Dr.
med. J.___
, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation,
eine Stellungnahme
betreffend Integritätsschaden
ab (
Urk.
15/M86
). Mit Entscheid vom 1
9.
Septem
ber 2017 wies die AXA die Einsprache der Versicherten
vom 1
9.
Mai bzw. 2
7.
Juni 2017
ab
und lehnte die Übernahme weiterer Heilungskosten, die Aus
richtung weiterer Taggelder und die Erhöhung sowohl der Rente als auch d
er Integritätsentschädigung ab
(
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob die Versicherte am
5.
Oktober 2017 Bes
chwerde und beantragte, es seien
der Einspracheentscheid vom 1
9.
S
eptember 2017 aufzuheben und
die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen, insbesondere Taggeld und Heilungskos
ten. Anschliessend sei die Erhöhung der Rente und der Integritätsentschädigung zu prüfen (
Urk.
1 S. 2).
Zudem
reichte die Beschwerdeführerin
weitere
Berichte der
G.___
des
H.___
aus dem Zeitraum
von
September
bis November
2017 ein
/nach
(
Urk.
3/4,
Urk.
3/6
und
Urk.
10
).
Am 2
9.
Januar 2018
nahm
Dr.
E.___
hierzu
Stellung
(
Urk.
15/M87).
Die Beschwer
degegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom
6.
Februar 2018 auf
Abweisung der Beschwerde (Urk.
14), was der Beschwerdeführerin am 1
9.
Febru
ar 2018 angezeigt wurde (
Urk.
16
).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Novem
ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
set
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
si
cherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wir
klicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 3
1.
Januar 2006 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittel
bare
Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Wor
ten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheit
liche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (
Art.
11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich
erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
1.5
Nach
Art.
10
Abs.
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfs
person sowie im weiteren durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahn
arzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).
Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam
hafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann.
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Mass
gabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen).
1.6
Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts, ATSG), so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mithin im Zeitpunkt der vollen Wiedererlangung der Fähigkeit, im bisherigen oder in einem anderen Beruf zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 16 Abs. 1 und 2 UVG i.V.m. Art. 6 ATSG; BGE 137 V 199 E. 2.1, Urteil des Bundesgerichts 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3), mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG).
1.7
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.8
Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schr
iftlich Verfügungen zu erlassen (
Art.
49
Abs.
1 ATSG).
Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden (
Art.
52
Abs.
1 ATSG).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid damit,
dass
die
von ihr
eingeholten Berichte von
Dr.
D.___
,
Dr.
E.___
,
Dr.
F.___
und
Dr.
J.___
den Vorgaben der Rechtsprechung entsprechen würden und überzeu
gend seien.
Mit
Dr.
F.___
könne
davon ausgegangen werden, dass der Beschwer
deführerin e
ine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne unphysiologische Abläufe mit der linken Hand, mit nur manchmal (maximal drei Stunden pro Tag) notwendiger Tätigkeit am PC
wieder gan
z
tägig zumutbar sei.
Dr.
F.___
habe die Beschwerdeführerin aus rheumatologischer Sicht umfassend untersucht und
beurteilt. Dass sie sich im Rahmen dieser Untersuchung teilwei
se habe entkleiden müssen, habe damit
einen Grund gehabt.
Gemäss
Dr.
E.___
seien neurologische Behandlungen nicht mehr gerechtfertigt und auch eine orthopädische Behand
lung sei nach nun mehr als zehn
Jahren kaum mehr gerechtfertigt.
Gründe für eine weitere Ausrichtung von Taggeldern über den 30. September 2016 hinaus lägen nicht vor.
Seit der Rentenzusprache per Dezember 2011 habe sich
an der Situation der Beschwerdeführerin
sodann
nichts Wesentliches geändert. Einer
seits liege
nach wie
vor
ein Restschmerzsyndrom vor, welches sich
mechanisch nicht erklären lasse.
Andererseits sei die Beschwerdeführer
in feinmotorisch ein
geschränkt, was ihr
gewisse
Alltags- und Bürotätigkeiten verunmögliche.
Eine heute zu
gesprochene
Integritätsentschädigung würde
sich auf 20
%
belaufen und damit
tiefer ausfallen als die
diejenige, die
2012 zuge
sprochen worden sei
(
Urk.
2 S. 11
ff.).
2.2
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, dass
über zwei Jahre nach der definitiven Handpanarthrodese links nach wie vor ein chronisches Schmerzsyndrom mit neuropathischen Schmerzen persistiere. Der behandelnde
Dr.
med. K.___
, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumato
logie des Bewegungsapparates sowie
Handchirurgie,
und der von der Beschwerdegegnerin beigezogene
Neurologe
Dr.
D.___
würden die Gefühlsstörungen im Bereich
des
Handrücken
s
links, welche klinisch in etwa dem De
rmatom des Nervus superficialis
Ne
rvi
radialis entspreche
n würden
, bestätigen
.
Dr.
F.___
, der einen multifaktoriellen dorsalen Handschmerz
festgestellt habe
,
habe das Vorliegen der von ihr geltend gemachten Einschränkungen mit der Begründung verneint, dass sie ei
n enges Kleid problemlos habe aus- und an
ziehen können.
Dies bestreite sie. Das
betreffende
Kleid sei zwar eng,
aber aus Stretchstoff und einhändig problem
los
aus- und an
zuziehen
. Zudem moniere sie, dass sie in Unterwäsche (Tanga) mehrmals habe hin- und herlaufen müssen und
Dr.
F.___
sie dabei in despektier
licher Weise betrachtet habe. Dies sei für eine konsiliarische Untersuchung ein eher aussergewöhnliches Vorgehen, insbesondere da es um Handgelenksbe
schwerden gegangen sei. Bereits diese speziellen Vorkommnisse würden gegen die Beweiskraft des Gutachtens
von
Dr.
F.___
sprechen. Unterdessen
hätten die
neuesten Abklärun
gen am
H.___
sodann
ergeben, dass der Nerv zwischen
den
Seh
nen und Narben eingeklemmt sei. Allenfalls werde deshalb eine weitere Operation notwendig. Der Bericht des
H.___
vom 2
2.
September 2017
belege klar, dass n
och kein Endzustand erreicht
und weitere He
ilbehandlungen notwendig seien. Betref
fend Rentenerhöhung sei zu beachten, dass sie heute keinesfalls mehr zu 100
%
arbeits- und erwerbsfähig sei. Von allen Ärzten,
die
sie untersucht hätten, werde das Schm
erzsyndrom bestätigt. Weder Dr.
D.___
noch
Dr.
F.___
würden sich jedoch konkret zur noch vorhandenen Arbeitsfähigkeit äussern. Einzig
Dr.
K.___
habe dazu klar und nachvollziehbar Stellung genommen. Betreffend
Integritätsentschädigung sei festzuhalten, dass sich der Zustand der linken Hand verschlechtert habe. Im März 2015 sei das Handgelenk vollkommen ver
steift wor
den (
Urk.
1 S. 5 ff.).
3.
3.1
Prof.
B.___
stellte im
handchirurgischen Gutachten vom 1
8.
Juni 2009
folgende Diagnosen
mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
(
Urk.
15/M34/6
-7
)
:
(1)
eine Teilversteifung des linken Handgelenks mit markanter Einschränkung der
Beweglichkeit hins
ichtlich Flexion und Extension
,
(2)
eine deutliche Muskelm
inderung am linken Unterarm
,
(3)
eine nicht objektivierbare Sensibilitätsstörung und Dysästhesie an der Hand beuge-
und streckseitig, für die bisher neurologisch keine Ursache habe gefunden werden
können
.
Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfä
higkeit nannte Prof.
B.___
keine.
Er
führte aus,
dass die Arbeitsfähigkeit durch die Einschränkung der Handge
lenksbeweglichkeit und Belastbarkeit li
nks deutlich eingeschränkt sei.
D
ie
Integ
ritätsschädigu
ng durch die verschiedenen Schä
den an der linken Hand
dürfte sich
zu
30
%
aufsummieren. Er halte eine gründliche neurologische Abkläru
ng der immer wieder geklagten D
y
s
ästhesien und Sensibilitätsstörungen an der linken Hand für erforderlich.
Im Weiteren
wäre es sinnvoll
, das pseudarthrotische Stück Skaphoid zu entfernen, da dieses lockere Knochenstück im Handgelenk wahr
scheinlich auf die Dauer weiteren Schaden anrichten werde
(Urk. 15
/M34/6-11).
3.2
Dr.
med. L.___
, Leitender Oberarzt Neurologie der
A.___
, legte im Bericht vom 2
3.
März 2010 dar,
dass aufgrund der unklaren Kribbel
parästhesien der linken Hohlhand am 1
1.
November 2009 umfangreiche klinisch-neurologische und elektrophysiologische Abklärungen erfolgt seien. Eine Neuro
pathie oder Funktionsstörung eines Nerven habe nicht ansatzweise eruiert wer
den können. Da eine Reizsymptomatik des Nervus medianus im Carpaltunnel links prinzipiell dennoch
in Frage komme
, habe er eine Handgelenksschiene ver
ordnet. Die Beschwerdeführerin habe diese konsequent sechs Wochen nachts getragen. Leider habe auch durch diese Massnahme keine Reduktion der Beschwerden her
beigeführt werden können (Urk. 15
/M38
).
3.3
Dr.
K.___
berichtete am 1
9.
November 2010, dass infolge der persistierenden Pseudarthrose mit Restschmerzen bei radiologischer Teilnekrose des Scaphoids nun die Exzision des Os scaphoideum
vorge
nommen worden sei (Urk. 15/M44
).
3.4
Dr. med.
M.___
, FMH Chirurgie, stellvertretender Leiter des Medizini
schen Dienstes Region Zürich der AXA,
erklärte in der
Stellungnahme vom
6.
Juli 2011, dass
aufgrund der von Dezember 2010 bis Mai 2011 dokumentiert
en ste
tigen Verbesserungen
davon ausgegangen werden
müsse
, dass der Endzustand nach der Operation vom 18. November 2010 noch nicht vollständig erreicht sei. Frühestens nach Ablauf eines Jahres nach der letzten Operation bedürfe die Beschwerdeführerin zur Erhaltung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit keiner dauern
den Behandlung und Pflege mehr. F
ür belastende und feinmotorische Tätigkeiten mit der linken Hand
sei sie
unfallbedingt eingeschränkt. In einer angepassten Tätigkeit unter Vermeidung von Belastungen über 2 bis 3 kg und repetitiven Bewegungen mit dem linken Handgelenk sowie der Finger bestehe eine vollschichtige Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/M50/1-2).
3.
5
Dr.
K.___
stellte im Bericht vom
9.
Novembe
r 2015 folgende
(verkürzt wieder
gegebene)
Diagnosen (Urk.
15/M69):
(1)
persistierendes chronisches Schmerzsyndrom des linken Handgelenks bei
(2)
schmerzhafter sekundärer interkarpaler Handgelenksarthrose
(3)
Status nach Panarthrodese des linken Handgelenks am
3.
März 2015
(4)
Verdacht auf Nervus medianus-Reizsyndrom am linken Handgelenk
Dr.
K.___
erklärte, dass die Panarthrodese des linken Handgelenks acht Monate postoperativ
knöchern
vollständig konsolidiert und vollumfänglich belastbar sei. Die heutige Situation sei gekennzeichnet durch neur
opathische Schmerzen im Verlauf
des dorsalen Astes des Ramus do
rsalis N
ervi ulnaris. Vorläufig
bleibe die Beschwerdeführerin wegen ihrer linken Ha
nd zu 70
%
arbeitsunfähig (Urk.
15/M69
).
3.6
Dr.
D.___
diagnostizier
t
e im
Bericht
zur Untersuchung vom 2
5.
April 2016
pe
rsistierende Restbeschwerden an der linken Hand, vorwiegend nicht peripher-neurogen
. Er gab an
,
dass sich v
om neurologischen Standpunkt her die Frage
stelle, was zur Gefühlsstörung am Handrücken geführt habe
, welche klin
isch in etwa dem Dermatom des Nervus
superficialis Nervi radialis
entspreche. Klinisch lasse sich der Läsionsort nicht defi
nieren und interessanterweise auch in der ergänzenden relativ sensitiven sensibel-orthodromen Radialisneurographie keine Pathologie detektieren. Das sensible
Areal überschneide
sich in etwa mit der Region, wi
e sie auch bei einer unteren Plexusläsion gesehen werden könne. Im
klinischen Untersuch
fänden sich dafür aber
nicht die geringsten Hinweise. Obwohl in dieser
Situation von fraglichem Nutzen
,
könnte nochmals ein Qutenza-Versuch im entsprechenden Hautareal am
Handrücken erfolgen. Er würde hier
allerdings
«invasiver»
vorgehen un
d das Qutenza-
Pflaster
quasi hoch
dosiert
zur Anwendung bringen
. Dies unter der Annahme eines neuropathischen Schmerzes. Er bezweifle aber, dass dadurch die belastungsabhängigen Schmer
zen, welche seiner Meinung nac
h von der Handinnenstruktur her
kommen wür
den, wesentlich bessern
würden und
insgesamt
eine bessere
Gebrauchsfähigkeit der linken Hand
erreicht werden könne
(
Urk.
15/M74/3-4).
3.7
Dr.
E.___
hielt
in der Stellungnahme vom 2
5.
Mai 2016
fest
, dass sich insgesamt keine neurologische Läsion zeige. Es sei möglich, dass nach dieser Vorgeschichte
eine Schmerzhaftigkeit der Hand
b
innenstrukturen bestehe, welche jedoch nie das Ausmass der geltend gemachten Einschränkungen erkläre. Die attestierte
unfall
bedingte
, anhaltende 70%ige Arbeitsunfähigkeit
ab dem 1.
Oktober 2015
sei
nicht nachvollziehbar.
Eine Störung der Handbinnenstruktur rechtfertige eine leichte Einschränkung der Gebrauchsfähigkeit der linken Hand. Zum Beispiel das Tragen von Einkaufstaschen sollte möglich sei
n
, da hier vor allem Zugkräfte wir
ken würden und das Handbinnenskelett nicht komprimiert werde. Auch sonst seien einfache Arbeiten mit der linken Hand möglich
(Urk.
15/M75/2
-3
).
3.8
Dr.
F.___
führte
im Bericht zur Untersuchung vom 1
6.
August 2016
aus
, dass aus rheumatologischer Sicht von einem multifaktoriellen dorsalen Handschmerz aus
gegangen werden müsse
.
Eine Einschränkung der linken Hand bestehe vor allem durch die leichtgra
dig verminderte Greifkraft
und durch das
arthrodesierte Hand
gelenk
. Beim Drehen auf der Liege könne sich die Beschwerdeführerin nicht mit der linken Hand abstützen. Das An- und Ausziehen ihres engen Kleides gelinge beidhändig aber problemlos, so dass aus funktioneller Sicht nur eine minime Einschränkung bestehe
(
Urk.
15/M78/10).
3.9
Dr.
med. N.___
, Oberarzt der
G.___
de
s
H.___
,
erklärte im Bericht vom 2
2.
September 2017, dass bei der Beschwerdeführerin mit Status nach x-fachen operativen Eingriffen am Unter
arm links seit der letzten operativen Intervention von 2015 eine Neuralgie des Ramus su
perficialis Nervi radialis
bestehe, welche auf ein Scar-theterin
g im Ope
rat
ionsbereich am distalen Unterarm zurückgeführt werden könne. In der elekt
rodiagnostischen Untersuchung zeige sich eine höhe
r
gradige axonale Schädi
gung
des Ramus superficialis links
(
Urk.
3/4).
3.10
Dr.
I.___
von der
G.___
des
H.___
gab im Bericht vom 2
0.
November 2017 zuhanden von
Dr.
med.
O.__
_
, FMH Allgemeine Innere Medizin, an, dass drei Probleme bestehen würden. Erstens störe die Platte
und schränke
das
Gleiten der Strecksehne
ein
.
Zweitens
sei eine Irritation des Nervus radialis mit Verklebung desselben mit Sensibilitätsausfällen, Dysästhesien und Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervus radialis superficialis gegeben. Drittens habe der Daumen eine Addukti
ons- und teilweise Oppositionskontraktur, so dass die Hand nicht mehr flach auf dem Tisch liegen könne. Die Entfernung der Platte und Neurolyse des Nervs könnte
n
die Situation verbessern. D
ie kleine Osteosynthesematerial-E
ntfernung würde die Situation nur teilweise verbessern. Die Erfolgschancen einer Neu
rolyse seien ungefähr zwischen 60
%
und 70
%
einzuschätzen
(
Urk.
10).
3.11
Dr.
E.___
führte in der Stellungnahme vom 2
9.
Januar 2018 aus,
dass
der Bericht von
Dr.
N.___
vom 2
2.
September 2017
eine Momentaufnahme dar
stelle. Er könne sich des Eindrucks nicht erwehren, dass «partout»
eine einzelne unfallkausale somatische Ursache postuliert werde, ohne dass differentialdiag
nostische Aspekte genügend diskutiert würden. Die postulierte «Vernarbung» könnte einen Teil der Symptome erklären, auch eine Symptomzunahme im Laufe der Zeit.
Zum Verlauf sage
Dr.
N.___
aber nichts
.
Dr.
I.___
schlage am 2
0.
November 2017
eine Neurolyse v
or
mit zu erwartender Besserung
von 60
%
bis
70
%
(was er
ebenso einschätze). Bei
der Beschwerdeführerin werde
sich eher keine Besserung einstellen, da die Symptomatik mit überw
iegender Wahrschein
lichkeit
nicht neurogen sei
.
Zum einen gehe das Taubheitsgefühl
über das Ver
sorgungsgebiet des Ramus superficialis des
Nervi radialis links hinaus. Der Neu
rologe
Dr.
D.___
habe am 2
5.
April 2016 erklärt
, dass d
er ganze Handrü
cken wie taub
sei
und
vorwiegend
im distalen radialen Vorderarm bzw
. im radi
alen Handrücken links kribble. Im Weiteren passe die Bewegungsempfindlichkeit
n
icht zu einer neurogenen Läsion.
Er könne sich
vorstellen, dass die Schmerzen bei Supination (Handfläche gegen oben drehen) zunehmen
würden, da dann der Supinator spanne
und die angebliche
«Narbe» zunehmend enger werde
. Wieso
dies aber auch
bei Pronation (Handfläche nach unten) und bei anderen Bewe
gungen
der Fall sei, werde
nicht erklärt.
Die Schmerzen würden eher
vom Hand
gelenk aus
gehen
, wo auch mehrfach operiert
worden sei
.
Sodann hätten anfäng
lich
jahrelang Beschwerden in der Hohlhand - nicht
am Handrücken - im
Vor
dergrund gestanden. Schliesslich
würde man – wenn die Beschwerden so stark wären – erwarten, dass die Beschwerdeführerin
zum
Beispiel
Neurontin oder
andere schmerzmodulierende Tricyc
lic
a ausprobiert hätte. Die
geltend gemachte Schmerzintensität
sei sehr stark
für ein «Narbenentrapment» im proximalen Unterarm (im Musculus su
pinator
). Dort sei auch
gar nicht
operiert worden
, nur distal Handgelenks-
nahe, ca. 12 cm entfernt. Der als «Narbe» interpretierte Befund
(im Ultraschall)
im Musculus supinator könne nicht
Trauma-kausal erklärt werden, weder als Sturzfolge noch als
Folge
der Hand
gelenks-nahen Ope
rationen. Ein Nervenentrapment
könne auch spontan ohne Trauma auftreten. Bei einem Trauma sei in aller Regel zunächst der Ramus profundus des Nervi radialis betroffen. Im vorliegenden Fall sei ein Supinator-Syndrom rund zehn Jahre nach dem Sturz erwogen worden.
Gemäss
Lehrbuch von Mumenthaler und Schliack
«Läsionen peripherer Nerven»
kämen verschiedene spontane Ursachen in Frage
, von einem lokalen Lipom über
Nerventumor
e, eine
r
Bursitis bicipitoradialis
, eine
r
Luxation des Radiusköpfchens
bis zu einer unerklärten spontanen
Symptomatik. Bei den nicht traumatischen Fälle
n
trete
das Syndrom
ganz allmählich und manchmal während Monaten p
rogredient auf. Dies treffe
vorliegend zu (Urk.
15/M87).
4.
4.1
Aus dem Bericht von
Dr.
K.___
vom
9.
November 2015 (Urk. 15/M69) ergibt sich,
dass die am
3.
März 2015 durchgeführte Panarthrodese des linken Handge
lenks
(
Urk.
15/M58)
, im Vorfeld derer die Beschwerdeführerin bei der Beschwer
degegnerin einen Rüc
kfall zum Unfallereignis vom 3
1.
Januar 2006 gemeldet hatte (
Urk.
15/A103
), acht Monate postoperativ
knöchern
vollständig konsoli
diert und vollumfänglich belastbar
war.
In der Folge
wurde die Beschwerdefüh
rerin
im
Auftrag der Beschwerdegegnerin
sowohl in neurologischer Hinsicht
(Untersuchung
von Dr.
D.___
vom 2
5.
April 2016
,
Urk.
15/M74
)
als auch in rheumatologischer Hinsicht
(Untersuchung
von Dr.
F.___
vom 1
6.
August 2016
,
Urk.
15/M78
)
eingehend fachärztlich
abgeklärt.
4.2
Dr.
D.___
hielt im Bericht zur neurologischen Untersuchung vom 2
5.
April 2016 fest, dass die persistierenden Restbeschwerden an der linken Hand vorwie
gend nicht peripher-neurogen seien. Er sei der Meinung, dass die belastungsab
hängigen Schmerzen von der Handinnenstruktur herkämen.
Unter
der Annahme e
ines neuropathischen Schmerzes schlug er
nochmals einen Behandlungsversuch am Handrücken mit Qutenza-Pflaster
n
vor, bezweifelte aber, dass es dadurch zu einer wesentlichen Be
s
serung kommen könne
(Urk.
15/M74/4
).
Gestützt auf die Untersuchungsergebnisse von
Dr.
D.___
kam
der Neurologe
Dr.
E.___
am
2
5.
Mai 2016
zum
S
chluss, dass sich insgesamt
also
ke
ine neurologische Läsion zeige
.
Die
Belastungsabhängigkeit der Schmerzen
spreche
gegen e
ine neurologi
sche Läsion und für eine Verursachung der Schmerzen durch die Handinnen
strukturen
. Eine weitere
neurologische Behandlung
erachtete
Dr.
E.___
daher als nicht mehr gerechtfertigt
(Urk.
15/M75/2
; die Behandlung mit Qutenza-Pflas
tern wurde von der Beschwerdegegnerin gleichwoh
l noch übernommen; vg
l.
Urk.
15/A167 und Urk.
15/M80/4)
.
Dies
e Beurteilung von
Dr.
E.___
ist
nach
vollziehbar.
4.3
Im Weiteren
stellte
Dr.
F.___
bei
seiner
rheumatologischen
Untersuchung vom
1
6.
August 2016
einen multifaktoriellen dorsalen Handschmerz fest.
Eine totale Berührungsempfindlichkeit an der linken Hand
erachtete er als nicht objektivier
bar
. Es bestehe zwar eine leichte Dysästhesie, aus rheumatologische
r Sicht aber keine Allodynie.
Dr.
F.___
kam zum Schluss,
dass eine
leichte wechselbelastende Tätigkeit ohne unphysiologische Abläufe mit der linken Hand, mit nur seltenen Kraftaufwendungen der linken Hand, mit nur manchmal (maximal drei Stunden verteilt pro Tag)
notwendiger Tätigkeit am PC
aus rheumatologischer Si
cht ganz
tägig (100
%
) zumutbar
sei
(
Urk.
15/M78/10).
Diese Einschätzung von
Dr.
F.___
, die
er in Kenntnis der Vorakten abgab,
ist angesichts der genannten Befunde sowie der dazugehörigen Erläuterungen
einleuchtend.
Der Einwand de
r Beschwerdeführerin,
dass dem Gutachten von
Dr.
F.___
keine Beweiskraft zukomme, weil si
e
im Rahmen der
Untersuchung
vom 1
6.
August 2016
ohne nachvollziehbaren Grund
ihr
Sommerkleid habe
aus
ziehen müssen
und ihre Hand in Unterwäsc
he untersucht worden sei (
Urk.
1 S. 6
), vermag nicht zu überzeugen.
Welche Untersuchungen
im Einzelfall
erforderlich sind, steht grundsätzlich im Ermessen des
Arztes bzw.
Gutachters
.
Da die Beschwerde
n
und Sensibilitätsstörungen am linken Handgelenk
der Beschwerdeführerin
seit länge
rem
teilweise nicht erklärbar waren
und
sie
zudem
auch
häufige Verspannungen im Schulter- und Nackenbereich links beschrieb (
Urk.
15/M78/6)
,
war
es
vorlie
gend
sinnvoll, a
llfällige
Beschwerdeursachen
umfassend abzuklären. Die
insbe
sondere auch
im Bereich der Oberarme und des
Rückens erhobenen Befunde hat
Dr.
F.___
in seinem Be
richt
denn
auch
aufgeführt
(
Urk.
15/M78/7)
.
Ferner
lieferte der Bewegungsablauf
der Beschwerdeführerin
beim Aus
- und An
ziehen des Klei
des
wichtige Hinweise dafür, inwiefern sie ihre
linke Hand noch einsetzen kann (wob
ei nicht anzunehmen ist, dass
Dr.
F.___
fälschlicherweise angab,
die Beschwerdeführerin
habe
ihr Kleid beidhä
ndig aus- und angezogen
).
Erhebliche Anhaltspunkte dafür, dass
Dr.
F.___
die Beschwerdeführer
in
unfreundlich oder despektierlich behandelt haben könnte, liegen schliesslich nicht vor.
Gestützt auf den Bericht von
Dr.
F.___
kann demnach davon ausgegangen wer
den
, dass
spätestens
ab dem Zeitpunkt de
r
rheumatologischen
Untersuchung
vom
1
6.
August 2016
keine Einschränkung
in der von
Dr.
F.___
detailliert umschr
ie
benen ang
epassten Tätigkeit mehr
bestand.
4.4
Die
Bericht
e
von
Dr.
K.___
vom
9.
November 2015 (
Urk.
15/M69) und
vom
15.
Mai 2017 (
Urk.
15/M84)
, in welchen
dieser der Beschwerdeführerin eine
Arbeitsunfähigkeit
von 70
%
respektive
von
40
%
in einer
angepassten Tätigkeit
attestierte
,
vermögen
diese Beurteilung nicht in Zweifel zu ziehen.
Denn
Dr.
K.___
hat
nicht nachvollziehbar begründet, w
eshalb die
Beschwerdeführerin
selbst
in einer den Beschwerden am linken Handgelenk ideal angepassten Tätigkeit der
art eingeschränkt sein
soll.
Überdies
ist
in Bezug auf Berichte von behandelnden Arztpersonen auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).
Zu den im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens eingereichten Berichten der
G.___
des
H.___
(Urk. 3/4 und
Urk.
10) nahm
Dr.
E.___
am 2
9.
Januar 2018 sodann ausführlich Stellun
g. Insbesondere unter H
inweis auf das
Ausdehnung
sgebiet
des Taubheitsgefühls, die atypische Berührungsempfindlichkeit und den Beschwerdeverlauf legte er dabei begründet
dar, weshalb die Symptomatik der Beschwerdeführerin mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit nicht neurogen sei.
Überdies bemerkte er auch,
dass die vonseiten des
H.___
erwähnte Narbe
im proximalen Unterarm 12
cm vom Ort der Operation entfernt sei und ein solches Nervenentrapment zahlreiche nicht-traumatische Ursa
chen haben könne (
Urk.
15/M75).
Auch diese Darlegungen von Dr.
E.___
sind plausibel.
4.5
Nachdem bei der Beschwerdeführerin
bereits im Juli 2011
persistierende Beschwerden und Funktionseinschränkungen am linken Handgelenk
vorlagen
und sie
schon damals
für belastende und feinmotorische Tätigkeiten mit der lin
ken Hand erheblich eingeschränkt
war
– was
dann
per
1.
Dezember 2011
insbe
sondere
zur
Zusprache einer Rente
bei einem ermittelten Invaliditätsgrad von 15
%
führte
(
Urk.
15/A78
) -, ist
ab dem Zeitpunkt der Untersuchung bei
Dr.
F.___
am
1
6.
August 2016
keine darüber hinausgehende unfallbedingte Arbeitsunfä
higkeit mehr
ausgewiesen
. Dies zeigt
auch
der
Vergleich zwischen dem von
Dr.
M.___
erstellten Belastungsprofil
vom
6.
J
uli 2011 (
Urk.
15/M50/2) und dem
jenigen von
Dr.
F.___
im Bericht vom 6.
September 2016
(Urk.
15/M78/10).
Nach der nachvollziehbaren Beurteilung von
Dr.
J.___
vom
5.
Oktober 2016 waren die rückfallkausalen Behandlungsmöglichkeiten – mit Ausnahme der von
Dr.
D.___
vorgeschlagenen Behandlung mit Qutenza 179 mg kutanes Pflas
ter während 89 Tagen – nach der Unt
ersuchung durch
Dr.
F.___
sodann
ausge
schöpft (
Urk.
15/M80/4).
Dies
e Einschätzung
deckt sic
h im Wesentlichen auch mit derjenigen
von
Dr.
K.___
im Bericht vom
5.
September 2016, wonach es keine mechanische Ursache gebe, welche für das Restschmerzsyndrom verant
wortlich und einer Therapie zugänglich wäre (
Urk.
15/M77/4).
Der medizinische Endzusta
nd war zu jenem Zeitpunkt
somit
erreicht.
Dass die Beschwerdegegnerin die Taggeld- und die Heilbehandlungsleistungen – ausser für die Behandlung mit Qutenza 179 mg
–
per 3
0.
September 2016 einge
stellt hat, ist damit nicht zu beanstanden.
4.
6
Über die
Ansprüche
auf
eine Erhöhung der Rente
und auf eine Integritätsent
schädigung hat die Beschwerdegegnerin
vor Erlass des angefochtenen Ein
spracheentscheids
vom 1
9.
September 2017 (
Urk.
2)
jedoch
noch nicht verfügt
. Insbesondere bildeten diese
Ansprüche
nicht Gegenstand der
angefochtenen Ver
fügung vom
5.
April 2017 (
Urk.
15/A167
).
Mangels Erlasses einer
entsprechen
den
Verfügung war es der Beschwerdegegnerin daher verwehrt,
darüber
direkt
im Einspracheentscheid
vom 1
9.
September 2017
zu entscheiden.
Diesbezüglich
ist der
Beschwerdeführerin die Möglichkeit der internen Anfechtung
bei der Beschwerdegegnerin
bzw. eine Rechtsmittelinstanz genommen
worden
(vgl. E. 1.8
).
5.
Die Beschwerde ist daher in dem Sinne
teilweise
gutzuheissen, dass der
ange
fochtene Einspracheentscheid insoweit aufzuheben
ist
, als darin über die Ansprü
che der Beschwerdeführerin auf eine Rente und auf eine Integritätsentschädigung entschieden wurde
,
und die Sache
ist an die Beschwerdegegnerin
zurückzuwei
sen
, damit sie hinsichtlich dieser Ansprüche
eine Ve
rfügung erlasse. Im Übrigen ist
die
Beschwerde abzuweisen.
6.
A
ngesichts des teilweisen
Obsiegens, das allerdings nicht auf den
Vorbringen der Beschwerdeführerin
beruht
(vgl.
Urk.
1)
, ist die Beschwe
rdegegnerin zu verpflich
ten, der
Beschwerdeführer
in
eine reduzierte Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierig
keit des Prozesses auf Fr. 700
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt
) festzusetzen ist (vgl. BGE 117 V 407 E. 2c; Urteil des Bundesgerichts I 445/04 vom 24. Februar 2005).
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne
teilweise
gutgeheissen, dass
der angefochtene Ein
spracheentscheid vom 1
9.
September 2017
insoweit
aufgehoben
wird, als darin über die Ansprüche auf eine Rente und
auf
eine Integritätsentschädigung entschieden wurde,
und die Sache
wird an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen wird, damit
sie hinsichtlich dieser Ansprüche
eine Verfügung erlasse. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin
eine Prozessent
schädigung von
Fr.
700
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Lotti Sigg
-
AXA Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstKreyenbühl