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**Case Identifier:** 8400e197-fe4c-5c76-be31-5f63c7595610
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-03-20
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 20.03.2024 KV 2022/4
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2022-4_2024-03-20.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2022/4

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 14.05.2024

Entscheiddatum: 20.03.2024

Entscheid Versicherungsgericht, 20.03.2024
Art. 25, Art. 32 und Art. 33 KVG; Ziff. 1.5 Anhang 1 KLV: Bis 30. Juni 2023 
zählte eine HIFU-Behandlung eines Prostatakarzinoms nicht zu den 
Pflichtleistungen. Aufgrund der dokumentierten Entwicklung ist jedoch 
dieser Verordnungsbestimmung hinsichtlich einer vom Beschwerdeführer im 
Jahr 2022 in Anspruch genommenen Behandlung die Anwendung zu 
versagen, da sie zu diesem Zeitpunkt nicht mehr gesetzes- und 
verfassungskonform war. Die per 1. Juli 2023 eingeführte Leistungspflicht 
unter gewissen Voraussetzungen hätte bereits Jahre früher eingeführt 
werden müssen. Die Angelegenheit ist zur Prüfung der Voraussetzungen an 
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. März 2024, KV 
2022/4). Aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_245/2024 und 
9C_254/2024

Entscheid vom 20. März 2024

Besetzung

Versicherungsrichterinnen Mirjam Angehrn (Vorsitz), Christiane Gallati Schneider und 

Versicherungsrichter Michael Rutz; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt

Geschäftsnr.

KV 2022/4

Parteien

A.___,

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Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Susanne Friedauer, KSPartner, Ulrichstrasse 14, 

8032 Zürich,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 

2568, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Versicherungsleistungen (HIFU-Behandlung)

Sachverhalt

A.  

A.___ (nachfolgend: Versicherter), war für das Jahr 2021 bei der damaligen 

Arcosana AG (nachfolgend: Arcosana; seit 1. Januar 2023: CSS Kranken-Versicherung 

AG, vgl. Internet-Auszug aus dem Handelsregister des Kantons Luzern sowie act. 

G18.1) obligatorisch krankenpflegeversichert (act. G3.1).

A.a. 

Am 14. Januar 2021 bat das Prostatakrebszentrum, Tumorzentrum B.___ 

(nachfolgend: Prostatakrebszentrum) die Arcosana bei der Diagnose eines 

Prostatakarzinoms beim Versicherten um Kostengutsprache für eine Therapie mittels 

hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU; act. G3.2). Mit Schreiben vom 

22. Januar 2021 lehnte die Arcosana die Kostenübernahme für die HIFU-Therapie zur 

Behandlung des Prostatakarzinoms ab. Dies, da diese nicht zu den Pflichtleistungen 

der Grundversicherung gehöre und in der Verordnung über Leistungen in der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung 

[KLV]; SR 832.112.31) explizit als Nichtleistung aufgeführt sei (act. G3.3). Am 11. 

Februar 2021 gelangte das Prostatakrebszentrum mit der Bitte um nochmalige Prüfung 

A.b. 

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B.  

des Kostengutsprachegesuchs vom 14. Januar 2021 an die Arcosana (act. G3.4). Dr. 

med. C.___, Facharzt für Chirurgie, Vertrauensarzt der Arcosana, teilte dem 

Prostatakrebszentrum am 23. Februar 2021 mit, dass es nicht in der Kompetenz des 

vertrauensärztlichen Dienstes liege, gesetzlich vorgegebene, verbindliche 

Leistungslimitationen zu überschreiten. Sinngemäss werde eine erneut negative 

Kostenübernahme-Empfehlung abgegeben (act. G3.5).

Am 17. April 2021 liess der Beschwerdeführer den Eingriff in der Klinik B.___ 

durchführen (vgl. act. G1 Rz. 7).

A.c. 

Am 11. Mai 2021 wandte sich die Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG als 

Vertreterin des Versicherten an die Arcosana und bat um erneute Prüfung der 

beantragten Kostenübernahme (act. G3.6). Am 12. Mai 2021 antwortete Dr. C.___, es 

sei weiterhin auf die absolut rechtsverbindliche KLV hinzuweisen, womit erneut eine 

negative Kostenübernahme-Empfehlung abzugeben sei (act. G3.7).

A.d. 

Am 9. Juni 2021 teilte Rechtsanwältin lic. iur. S. Friedauer, Zürich, als nunmehrige 

Vertreterin des Versicherten der Arcosana mit, dass Letzterer nach wie vor nicht mit der 

Ablehnung einer Kostenübernahme einverstanden sei. Für den Fall eines Festhaltens 

an dieser Ablehnung ersuchte sie um Erlass einer anfechtbaren Verfügung (act. G3.8).

A.e. 

Am 29. Juni 2021 verfügte die Arcosana die Verneinung des Anspruchs auf 

Kostenübernahme für eine HIFU-Behandlung aus der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung (OKP; act. G3.9).

A.f. 

Am 30. August 2021 erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin 

Friedauer, Einsprache gegen die Verfügung vom 29. Juni 2021 mit den Anträgen, die 

Verfügung sei aufzuheben und ihm seien die ihm zustehenden Leistungen 

zuzusprechen, insbesondere die Kosten der HIFU-Behandlung zu übernehmen. 

Eventualiter sei der Entscheid zu suspendieren und das Eidgenössische Departement 

des Innern (EDI) sei anzufragen, die HIFU-Behandlung rückwirkend ab dem 

Behandlungszeitpunkt von der Negativliste zu streichen (act. G3.10).

B.a. 

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C.  

Mit Entscheid vom 25. Januar 2022 wies die Arcosana die Einsprache ab 

(act. G3.11).

B.b. 

Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Januar 2022 liess der Versicherte 

(nachfolgend: Beschwerdeführer), weiterhin vertreten durch Rechtsanwältin Friedauer, 

am 23. Februar 2022 Beschwerde erheben und unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge beantragen, die Kosten der HIFU-Behandlung seien ihm von der 

Arcosana zu erstatten (act. G1).

C.a. 

In der Beschwerdeantwort vom 31. März 2022 beantragte die Arcosana unter 

Kosten- und Entschädigungsfolgen die Abweisung der Beschwerde und die 

Bestätigung des Einspracheentscheides (act. G3).

C.b. 

 Mit Replik vom 17. Juni 2022 (act. G7) und Duplik vom 27. Juli 2022 (act. G9) 

hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. 

C.c. 

Mit Schreiben vom 4. August 2022 ersuchte das Versicherungsgericht das 

Bundesamt für Gesundheit (BAG), Sekretariat der Eidgenössischen Kommission für 

allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK), um Auskünfte hinsichtlich des 

Antrags der Schweizerischen Gesellschaft für Urologie (SWISS UROLOGY) um eine 

Leistungspflicht bei einer Behandlung eines Prostatakarzinoms mittels HIFU (act. G11). 

Die Antwort vom 16. September 2022 lautete dahingehend, dass zu laufenden 

Aufnahmeverfahren keine Angaben gemacht werden dürften (act. G12).

C.d. 

Mit Schreiben vom 19. September 2022 informierte das Versicherungsgericht die 

Parteien darüber, dass es beabsichtige, das Verfahren bis zum Entscheid der ELGK 

über das Gesuch der SWISS UROLOGY zu sistieren und gewährte ihnen das rechtliche 

Gehör (act. G13).

C.e. 

Beide Parteien zeigten sich laut jeweiligem Schreiben vom 22. September 2022 mit 

der Sistierung einverstanden (act. G14 und 15).

C.f. 

Am 26. September 2022 sistierte das Versicherungsgericht das 

Beschwerdeverfahren bis einstweilen 31. März 2023 (act. G16). Am 23. März 2023 

erfolgte eine Verlängerung der Sistierung bis 31. März 2024 (act. G17).

C.g. 

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Nachdem Ziff. 1.5 im Anhang 1 zur KLV per 1. Juli 2023 dahingehend geändert 

worden war, dass die strittige Leistung unter gewissen Voraussetzungen eine 

Pflichtleistung ist, hob das Versicherungsgericht die Sistierung am 17. August 2023 auf 

und gab den Parteien Gelegenheit, sich zur Änderung zu äussern. Gleichzeitig 

informierte das Versicherungsgericht über die Fusion der Arcosana mit der CSS 

Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) per 1. Januar 2023 und 

den daraus folgenden Parteiwechsel (act. G18).

C.h. 

Die Beschwerdegegnerin nahm am 22. August 2023 Stellung (act. G19) und der 

Beschwerdeführer liess sich am 1. September 2023 vernehmen (act. G20). Am 4. 

September 2023 liess das Versicherungsgericht den Parteien je die Stellungnahme der 

Gegenpartei zur Kenntnis zukommen (act. G21).

C.i. 

Mit Schreiben vom 12. September 2023 ersuchte das Versicherungsgericht das 

BAG um den für die Änderung vom 1. Juli 2023 relevanten Auszug aus dem Protokoll 

der ELGK (act. G22). Am 22. November 2023 liess das BAG dem Gericht je einen 

Auszug aus den Protokollen von ELGK-Sitzungen vom 4. November 2021 und 16. 

Februar 2023 zukommen (act. G23 ff.). Das Gericht gewährte den Parteien am 

28. November 2023 Gelegenheit zur Stellungnahme (act. G24). Die 

Beschwerdegegnerin machte davon am 5. (act. G25) und der Beschwerdeführer am 27. 

Dezember 2023 (act. G26) Gebrauch. Die Stellungnahmen zur jeweiligen Eingabe der 

Gegenpartei datieren vom 11. und 23. Januar 2024 (act. G28 und 29). Am 1. Februar 

2024 liess das Versicherungsgericht den Parteien je die Stellungnahme der 

Gegenpartei zur Kenntnis zukommen (act. G30).

C.j. 

Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der 

übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen 

eingegangen.

C.k. 

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Erwägungen

1.

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die am 17. April 

2021 beim Beschwerdeführer durchgeführte Behandlung eines Prostatakarzinoms 

mittels HIFU im Rahmen der OKP zu übernehmen hat (act. G1 sowie act. G1.1).

Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; 

SR 832.10) übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder 

Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen 

Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. 

Als Pflichtleistung aufgeführt sind unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin 

ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim bzw. Spital durchgeführten 

Untersuchungen, Behandlungen und Pflegeleistungen (lit. a Ziff. 1). Die 

Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. 

Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und 

wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen 

Methoden nachgewiesen sein muss. Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 

Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).

1.1. 

Der Bundesrat hat die Bezeichnung der von Ärzten und Ärztinnen oder von 

Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten von der 

OKP nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden, sowie der 

neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder 

Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden, an das EDI subdelegiert (Art. 33 Abs. 1 

und 3 KVG i.V.m. Art. 33 lit. a und c der Verordnung über die Krankenversicherung 

[KVV; SR 832.102]). Die entsprechende Verordnung, die KLV, bezeichnet in Anhang 1 

diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der ELGK geprüft wurden 

und deren Kosten von der OKP: a. übernommen werden; b. nur unter bestimmten 

Voraussetzungen übernommen werden; c. nicht übernommen werden (Art. 1 KLV). Die 

Erstellung dieses Katalogs bedarf der Mitwirkung von beratenden Fachkommissionen 

(Eidgenössische Kommission für die Grundsätze der Krankenversicherung und 

Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen; Art. 33 Abs. 4 KVG i.V.m. 

Art. 37a KVV).

1.2. 

Vom 1. Juli 2009 bis 30. Juni 2023 wurde HIFU zur Behandlung eines 

Prostatakarzinoms als Nicht-Pflichtleistung im Anhang 1 KLV, Ziff. 1.5, aufgeführt. Seit 

1. Juli 2023, befristet bis 31. Dezember 2028, befindet sich diese Behandlung in 

1.3. 

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Evaluation. Das bedeutet, dass die Prüfung, ob diese Leistung den Anforderungen von 

Art. 32 Abs. 1 KVG entspricht, noch in Abklärung ist (vgl. Kerstin Noëlle Vokinger/

Martin Zobl, N25 zu Art. 33, in: Gabor P. Blechta/Philomena Colatrella/Hubert Rüedi/

Daniel Staffelbach (Hrsg.), Krankenversicherungsgesetz, 

Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basler Kommentar 2020). Es besteht eine 

Leistungspflicht unter folgenden (kumulativ erfüllten) Voraussetzungen: - Bei 

intermediate-risk Prostatakarzinom (PSA > 10 - 20 ng/ml oder Gleason-Score 7 oder 

cT-Kategorie 2b) - Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des 

Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin 

berücksichtigt - Durchführung durch Fachärztinnen und Fachärzte der Urologie, die am 

HIFU-Register der SWISS UROLOGY teilnehmen (Anhang 1 KLV, 1.5 Urologie, 

"Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms mittels HochIntensivem 

Fokussierten Ultraschall (HIFU)").

Nach der Rechtsprechung kann das Gericht Verordnungen des Bundesrates 

vorfrageweise auf ihre Gesetz- und Verfassungsmässigkeit prüfen. Bei unselbständigen 

Verordnungen, die sich auf eine gesetzliche Delegation stützen, prüft es, ob sich der 

Bundesrat an die Grenzen der ihm im Gesetz eingeräumten Befugnisse gehalten hat. 

Soweit das Gesetz den Bundesrat nicht ermächtigt, von der Verfassung abzuweichen, 

befindet das Gericht auch über die Verfassungsmässigkeit der unselbständigen 

Verordnung. Wird dem Bundesrat durch die gesetzliche Delegation ein sehr weiter 

Ermessensspielraum für die Regelung auf Verordnungsstufe eingeräumt, so ist dieser 

Spielraum nach Art. 190 der Bundesverfassung (BV; SR 101) für das Gericht 

verbindlich; es darf in diesem Falle bei der Überprüfung der Verordnung nicht sein 

eigenes Ermessen an die Stelle desjenigen des Bundesrates setzen, sondern es 

beschränkt sich auf die Prüfung, ob die Verordnung den Rahmen der dem Bundesrat 

im Gesetz delegierten Kompetenzen offensichtlich sprengt oder aus anderen Gründen 

gesetz- oder verfassungswidrig ist. Es kann dabei namentlich prüfen, ob sich eine 

Verordnungsbestimmung auf ernsthafte Gründe stützen lässt oder ob sie Art. 9 BV 

widerspricht, weil sie sinn- und zwecklos ist, rechtliche Unterscheidungen trifft, für die 

ein vernünftiger Grund in den tatsächlichen Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder 

Unterscheidungen unterlässt, die richtigerweise hätten getroffen werden müssen. Für 

die Zweckmässigkeit der angeordneten Massnahme trägt der Bundesrat die 

Verantwortung (BGE 146 V 278 f. E. 5.2 und 145 V 282 f. E. 4.1, je mit weiteren 

Hinweisen). Eine auf Subdelegation beruhende Rechtsverordnung ist als solche für den 

Richter ebenfalls verbindlich, soweit sie sich als gesetzeskonform erweist. Dabei muss 

auch dem Departement ein gewisser Beurteilungsspielraum zuerkannt werden. Der 

Sozialversicherungsrichter wird deshalb eine solche Verfügung "bzw. Verordnung" nur 

1.4. 

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2.  

dann als gesetzwidrig bezeichnen und ihr die Anwendung versagen, wenn sie auf einer 

klaren Fehlbeurteilung beruht, d.h. insbesondere im Falle einer willkürlichen Beurteilung 

der Frage nach der Wissenschaftlichkeit einer Massnahme (vgl. BGE 121 V 294 E. 4 mit 

Hinweisen).

Unbestritten ist vorliegend, dass die beim Beschwerdeführer am 17. April 2021 

durchgeführte Behandlung mittels HIFU bis zum 30. Juni 2023 als Nicht-Pflichtleistung 

im Anhang 1 der KLV figurierte. Weiter steht fest, dass diese Leistung per 1. Juli 2023 

unter gewissen Voraussetzungen zur Pflichtleistung wurde (vgl. vorstehend E. 1.3).

2.1. 

Der Beschwerdeführer bestreitet jedoch, dass diese Behandlung zu Recht bis zum 

30. Juni 2023 als Nicht-Pflichtleistung im Anhang 1 der KLV aufgeführt war. Er ist der 

Ansicht, dass die in Art. 33 KVG eingeräumte Delegationsbefugnis mit der Aufnahme 

bzw. Beibehaltung der HIFU-Behandlung eines Prostatakarzinoms in der Negativliste 

nicht gesetzes- und verfassungsmässig konkretisiert worden und dieser 

Verordnungsbestimmung aufgrund von Unvereinbarkeit mit übergeordnetem Recht die 

Anwendung zu versagen sei. Das Abstellen der Beschwerdegegnerin auf diese Liste 

verletze ihn in seinen verfassungsmässigen Rechten wie im Schutz seiner körperlichen 

Unversehrtheit und in seinem Anspruch auf rechtsgleiche und willkürfreie Behandlung 

(act. G1 S. 2 f. und 5 ff.). Laut Bundesgericht könne sich ein Anspruch auf 

gesetzgeberisches Tätigwerden aus den Grundrechten und aus bundes- oder 

völkerrechtlichen Gesetzgebungsaufträgen ergeben. Laut einer "Evaluation der 

Massnahmen zur Förderung oder Begrenzung der Anzahl chirurgischer Eingriffe" der 

Eidgenössischen Finanzkontrolle (EFK; nachfolgend: Evaluation) seien im Jahr 2017 

immerhin 50 der besagten Eingriffe von Krankenversicherern übernommen worden (act. 

G20).

2.2. 

Die Beschwerdegegnerin erklärt demgegenüber, die fragliche Behandlung sei bis 

zum 30. Juni 2023 unzweideutig und für sie rechtsverbindlich in Anhang 1 KLV als 

Nichtpflichtleistung deklariert gewesen (act. G3 S. 4 zu Ziff. 24-34). Mit der für alle 

obligatorischen Krankenpflegeversicherer klaren Aussage über die fehlende 

Leistungspflicht respektive die fehlende Erfüllung der WZW-Kriterien könne im Falle 

eines negativ beurteilten Kostenübernahmegesuchs weder eine Grundrechtsverletzung 

noch Willkür oder eine Verletzung des Gleichbehandlungsgebots geltend gemacht 

werden (act. G9). Die per 1. Juli 2023 eingeführte Änderung der KLV betreffend die 

Behandlung bei Prostatakarzinom definiere den Zeitraum der Leistungspflicht 

unmissverständlich. Eine neu positiv und daher als Pflichtleistung beurteilte 

2.3. 

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3.  

Behandlung werde erst ab dem Zeitpunkt der Aufnahme in die Positivliste eine 

Pflichtleistung. Eine rückwirkende Geltung würde jeglicher Rechtsgrundlage entbehren, 

zu einer grossen Rechtsunsicherheit sowie zu einer nicht begründbaren 

Ungleichbehandlung der Versicherten führen und könnte vor dem Gesetz nicht 

standhalten (act. G19 S. 1 und act. G25).

Dem Protokollauszug der ELGK vom 10. März 2009 ist zu entnehmen, dass die 

strittige Behandlung damals aufgrund der ungenügenden Langzeitergebnisse und der 

ungenügenden Datenlage sowie der hohen Behandlungskosten für umstritten gehalten 

wurde. Die Ergebnisse wurden jedoch als vergleichbar mit Ergebnissen konventioneller 

Therapien eingestuft. Auch wurde festgehalten, dass Wirksamkeit und 

Zweckmässigkeit belegt seien. Die Wirtschaftlichkeit sei für die Schweiz jedoch noch 

nicht evaluiert worden. Deshalb wurde empfohlen, die Leistung vorerst mit "Nein" in 

Anhang 1 KLV aufzuführen. Diesem Antrag waren alle 14 Kommissionsmitglieder 

gefolgt (act. G12.2). Im mit den an dieser Sitzung beschlossenen Änderungen der KLV 

befassten Bulletin 27 des BAG vom 29. Juni 2009 wurde festgehalten, dass unter 

anderem HIFU zur Behandlung des Prostatakarzinoms als "nicht leistungspflichtig" in 

Anhang 1 aufgeführt werde, bis anhand eines ausführlich dokumentierten Antrags 

geprüft werden könne, ob die Behandlung die Voraussetzungen (WZW-Kriterien) erfülle 

(act. G12.1).

3.1. 

Im Jahr 2015 beantragten laut der Evaluation der EFK vom 12. Mai und 7. 

September 2021 Urologen die Neubeurteilung des strittigen Eingriffs (S. 41 der 

Evaluation, abrufbar unter https://www.efk.admin.ch/images/stories/efk_dokumente/

publikationen/_bildung

_und_soziales/gesundheit/18358/18358BE-Endgueltige-Fassung-V04.pdf, zuletzt 

eingesehen am 28. Februar 2024).

3.2. 

Als nächstes aktenkundig hinsichtlich dieser Thematik ist ein Auszug aus dem 

Protokoll der ELGK-Sitzung vom 4. November 2021. Daraus wird ersichtlich, dass die 

Kommission anlässlich dieser Sitzung eine befristete Leistungspflicht in Evaluation 

unter Auflagen empfahl. Unter anderem ist diesem Protokoll zu entnehmen, dass seit 

2013 eine präzisere diagnostische Bildgebung und eine neue Geräte-Generation eine 

genauere Lokalisierung und Entfernung des Prostatakarzinoms böten (act. G23.1). 

Wieso der Antrag erst sechs Jahre nach der beantragten Neubeurteilung von der ELGK 

geprüft worden war, geht aus diesem Protokoll nicht hervor.

3.3. 

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4.  

Die nächste Beratung der ELGK fand am 16. Februar 2023 nach Vorliegen eines 

Evaluationskonzepts statt. Dieses Konzept wurde ohne Einwände von der ELGK zur 

Kenntnis genommen. Ein neuer Entscheid wurde nicht gefällt (act. G23.2).

3.4. 

Per 1. Juli 2023 wurde der Anhang 1 KLV unter anderem, wie oben in E. 1.3 

ausgeführt, geändert.

3.5. 

Dem Kommentar des BAG zu unter anderem dieser Änderung vom 16. Juni 2023 

per 1. Juli 2023 (AS 2023 313 vom 23. Juni 2023) ist zu entnehmen, dass die 

Grundlage für die fehlende Leistungspflicht ab 1. Juli 2009 ein abgeschlossenes 

Umstrittenheitsverfahren gewesen sei, welches fehlende Daten zu Wirksamkeit und 

Wirtschaftlichkeit festgestellt habe. Die Prüfung eines Antrages habe ergeben, dass die 

Leistung hinsichtlich kurzfristiger Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit eine 

vielversprechende Alternative zur Standardtherapie darstellen könnte. Bezüglich der 

mittel- bis langfristigen Outcomes wie onkologischer Wirksamkeit und Lebensqualität 

liefen derzeit Studien, deren erste Resultate zwischen 2023 und 2027 zu erwarten 

seien. Aufgrund der erwähnten Aspekte werde HIFU in Evaluation gesetzt und bis zum 

31. Dezember 2028 befristet leistungspflichtig. Die Leistungspflicht sei zudem geknüpft 

an verschiedene Voraussetzungen (S. 3, Ziff. 2.1; abrufbar unter: https://

www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/

krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Aerztliche-Leistungen-in-

der-Krankenversicherung/anhang1klv.html unter frühere Kommentare; zuletzt 

eingesehen am 20. März 2024).

3.6. 

Vor diesem Hintergrund kann zwar nicht gesagt werden, zum Zeitpunkt der vom 

Beschwerdeführer im April 2021 in Anspruch genommenen Behandlung habe die 

HIFU-Behandlung eines Prostatakarzinoms die WZW-Kriterien unzweifelhaft erfüllt. Das 

Versicherungsgericht kann sich hinsichtlich der Erfüllung der WZW-Kriterien 

offensichtlich nicht über die Einschätzung des zuständigen Fachgremiums 

hinwegsetzen, zumal sich die medizinischen Fachpersonen der ELGK noch im 

November 2021 nicht für eine unbedingte Leistungspflichtigkeit dieser Behandlungsart 

aussprechen konnten.

4.1. 

Es kann jedoch unter Berücksichtigung der vorstehend in E. 3 aufgezeigten 

Entwicklung auch nicht davon ausgegangen werden, dass die per 1. Juli 2023 

eingeführte Änderung hinsichtlich der Leistungspflicht in Bezug auf diese Behandlung 

nicht bereits Jahre früher so hätte eingeführt werden können respektive müssen. Laut 

Sitzungsprotokoll der ELGK von November 2021 war im Jahr 2013 eine Verbesserung 

4.2. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 11/13

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dieses Eingriffs erreicht worden. Bereits 2009 war die ELGK eigentlich davon 

ausgegangen, dass die Kriterien der Zweckmässigkeit und der Wirksamkeit erfüllt seien 

und einzig die Wirtschaftlichkeit noch nicht erwiesen sei. Der Antrag von Urologen war 

bereits im Jahr 2015 gestellt worden. Die erste Anhandnahme dieses Antrags ist für 

November 2021 dokumentiert, die zweite im Februar 2023. Es ist aufgrund der in E. 3 

dargelegten Dokumentation nicht davon auszugehen, dass Veränderungen zwischen 

der Antragstellung und dessen Behandlung durch die ELGK entscheidend für die 

Bejahung der Leistungspflicht unter Bedingungen gewesen wären. Vielmehr sind wohl 

Studien von vor 2009 für den Entscheid zur Streichung der fehlenden Leistungspflicht 

verantwortlich. Denn das BAG wies das hiesige Gericht in seinem Schreiben vom 

16. September 2022 auf vier Studien hin, welche alle vor 2009 datieren. Und auch die 

vom BAG im selbigen Schreiben erwähnten zusätzlichen Dokumente, welche der ELGK 

von den Antragstellern im Jahr 2015 zur Verfügung gestellt worden seien, datieren von 

2005 bis 2008 (act. G12 S. 2). Wie in dem dem Urteil des Eidgenössischen 

Versicherungsgerichts (heute Bundesgericht) vom 8. September 1999, K 106/98, 

zugrundeliegenden Fall ist aufgrund dieser Umstände vorliegend davon auszugehen, 

dass die Bejahung der Leistungspflicht der strittigen Behandlung aus 

wissenschaftlicher Sicht bereits seit Jahren möglich gewesen wäre. Bei der 

Pflichtigerklärung unter Bedingungen handelt es sich im Vergleich zur 

Nichtpflichtigerklärung um eine deutlich mildere Massnahme, weshalb Erstere 

offensichtlich vorzuziehen gewesen wäre. Auch betreffend die vorliegend streitige 

Behandlung scheint die erst im Jahr 2023 erfolgte Aktualisierung der Liste 

hauptsächlich auf die lange Dauer des Entscheidungsprozesses in diesem Bereich 

zurückzuführen zu sein (vgl. die Ausführungen in E. 3b des genannten Entscheids), 

zumal wie gesagt zwischen Antrag und Behandlung desselben durch die ELGK sechs 

Jahre liegen und bis zur Bejahung der Leistungspflicht erneut zwei Jahre verstrichen 

sind. Im Übrigen brachte sogar die Beschwerdegegnerin in einem Verfahren vor dem 

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, KV.2015.00002, welches bereits mit 

Urteil vom 2. Mai 2016 abgeschlossen worden war, vor, in der Schweiz bestünden 

geläufige Behandlungsmöglichkeiten einer Prostata-Krebserkrankung wie die 

Prostatektomie oder die Behandlung mittels HIFU, welche breit anerkannten Formen 

entsprächen und von den behandelnden Urologen angeboten worden seien (E. 3.1 des 

genannten Urteils). Ein Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin befand anscheinend 

bereits am 22. August 2014, bei der HIFU-Behandlung eines Prostatakarzinoms handle 

es sich um eine etablierte und als gut wirksam geltende Methode (E. 4.3 des genannten 

Urteils). Die damaligen Vorbringen der Beschwerdegegnerin decken sich mit dem 

Umstand, dass die EFK im Jahr 2021 die Vermutung äusserte, dass es "bei einigen 

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5.  

HIFU-Eingriffen zur unerlaubten KVG-Übernahme" gekommen sei (S. 41 der Evaluation; 

für den Pfad s. vorstehend E. 3.2).

In Anbetracht all dieser Tatsachen sieht sich das hiesige Gericht trotz der grossen 

Zurückhaltung, zu welcher die Gerichte bei der Überprüfung der Rechts- und 

Verfassungsmässigkeit von Verordnungen des Bundesrates oder des EDI verpflichtet 

sind (BGE 129 V 173 E. 3.4 in fine, BGE 124 V 195 E. 6), veranlasst, der zum Zeitpunkt 

des Eingriffs beim Beschwerdeführer gültigen Ziff. 1.5, Urologie, betreffend "Hoch 

intensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) zur Behandlung des Prostatakarzinoms" des 

Anhang 1 der KLV die Anwendung zu versagen, da sie zu jenem Zeitpunkt nicht mehr 

verfassungs- und gesetzmässig war. Der Beschwerdeführer ist so zu stellen, wie wenn 

die seit 1. Juli 2023 gültige Version des Anhang 1 KLV bereits zu dem Zeitpunkt, in 

welchem er die Behandlung in Anspruch genommen hat, in Kraft gestanden hätte. 

Hierfür wird die Beschwerdegegnerin die Akten einer Vertrauensärztin oder einem 

Vertrauensarzt vorzulegen haben, damit diese respektive dieser den Fall prüfe und eine 

Empfehlung abgebe, wie wenn der Beschwerdeführer im heutigen Zeitpunkt ein 

Kostengutsprachegesuch stellen würde. Unbeachtlich muss dabei das Kriterium der 

Durchführung durch eine Fachärztin oder einen Facharzt der Urologie, die am HIFU-

Register der SWISS UROLGY teilnehmen, sein, zumal davon auszugehen ist, dass der 

Beschwerdeführer sich von einer solchen Ärztin oder einem solchen Arzt hätte 

behandeln lassen, wenn er diese Voraussetzung vor Inanspruchnahme der Behandlung 

gekannt hätte.

4.3. 

Dem Einwand der Beschwerdegegnerin, die rückwirkende Anwendung der seit 

1. Juli 2023 in Kraft stehenden Regelung führe zu einer Ungleichbehandlung all jener 

versicherten Personen, welche sich aus Kostengründen für eine andere Behandlung 

entschieden hätten (act. G29), kann nicht gefolgt werden. Denn es wäre jeder 

betroffenen Person offen gestanden, wie der Beschwerdeführer den Rechtsweg zu 

beschreiten.

4.4. 

Die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 25. Januar 2022 ist insofern 

teilweise gutzuheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die 

Sache zur weiteren Abklärung und zur neuen Verfügung im Sinne der Erwägungen an 

die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.

5.1. 

Gerichtskosten sind bei der vorliegenden Leistungsstreitigkeit mangels einer 

gesetzlichen Grundlage im KVG keine zu erheben (vgl. Art. 61 lit. f  des 

5.2. 
bis

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Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid 

aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung sowie zur anschliessenden neuen 

Verfügung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von 

Fr. 3'500.-- zu bezahlen.

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 

830.1]).

Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person 

Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Eine Rückweisung zur weiteren Abklärung ist als 

volles Obsiegen des Beschwerdeführers zu betrachten (BGE 132 V 235 E. 6.2). Die 

Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht 

auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des 

Prozesses bemessen (vgl. Art. 61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt 

das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für 

Rechtsanwälte und Rechtsagenten (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. 

Im hier zu beurteilenden Fall erscheint mit Blick auf die zahlreichen, teils umfangreichen 

Eingaben bei gleichzeitig eher geringem Aktenumfang eine pauschale 

Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- als angemessen. Die Beschwerdegegnerin hat 

den Beschwerdeführer deshalb mit Fr. 3'500.-- (inklusive Barauslagen und 

Mehrwertsteuer) zu entschädigen. Die Beschwerdegegnerin hat unter Berücksichtigung 

von Art. 61 lit. g ATSG als nicht Beschwerde führende Partei keinen Anspruch auf eine 

Parteientschädigung, zumal sie nicht obsiegt hat und die Prozessführung des 

obsiegenden Beschwerdeführers offensichtlich nicht mutwillig oder leichtsinnig ist (vgl. 

Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 218 zu Art. 61 ATSG).

5.3. 

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	Entscheid Versicherungsgericht, 20.03.2024
	Art. 25, Art. 32 und Art. 33 KVG; Ziff. 1.5 Anhang 1 KLV: Bis 30. Juni 2023 zählte eine HIFU-Behandlung eines Prostatakarzinoms nicht zu den Pflichtleistungen. Aufgrund der dokumentierten Entwicklung ist jedoch dieser Verordnungsbestimmung hinsichtlich einer vom Beschwerdeführer im Jahr 2022 in Anspruch genommenen Behandlung die Anwendung zu versagen, da sie zu diesem Zeitpunkt nicht mehr gesetzes- und verfassungskonform war. Die per 1. Juli 2023 eingeführte Leistungspflicht unter gewissen Voraussetzungen hätte bereits Jahre früher eingeführt werden müssen. Die Angelegenheit ist zur Prüfung der Voraussetzungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. März 2024, KV 2022/4). Aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_245/2024 und 9C_254/2024

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