# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1f4725f4-19aa-5693-bc07-e2f96c7c8761
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-01-27
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 27.01.2021 KV.2020.00022
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_KV-2020-00022_2021-01-27.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
	

KV.2020.00022

 

 

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil vom 27. Januar 2021

in Sachen
X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Gemeinsame Einrichtung KVG
Industriestrasse 78, 4600 Olten
Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich
Beigeladene

Sachverhalt:
1.
1.1    X.___, geboren 1946, ist Staatsangehörige der Bundesrepublik Deutschland. Sie war bei der deutschen Versicherungsgesellschaft Continentale Krankenversicherung a.G. (nachfolgend: Continentale) für ambulante und stationäre Heilbehandlung sowie zahnärztliche Behandlung versichert. Ab dem 1. April 2004 hatte sie ihren Wohnsitz in Y.___. Auf ihr Gesuch hin befreite die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich am 12. Oktober 2004 die Versicherte vom schweizerischen Versicherungsobligatorium, nachdem die Continentale bestätigt hatte, die Versicherte komme in den Genuss eines gleichwertigen Versicherungsschutzes (Beilagen 1/1 ff. zu Urk. 2/4/8).
1.2    Ab dem 1. November 2010 erhielt X.___, nach wie vor wohnhaft in Y.___, eine AHV-Altersrente ausgerichtet. Ab dem 1. November 2011 bezog sie des Weiteren eine Regelaltersrente der Deutschen Rentenversicherung (Beilage 2/5 f. zu Urk. 2/4/8). Im Rahmen der Überprüfung der Versicherungspflicht in der Schweiz stellte sie im April 2013 erneut ein Befreiungsgesuch (Beilage 2/1 und 2/3 zur Urk. 2/4/8). Dieses Gesuch wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Verfügung vom 28. Juni 2013 ab (Beilage 3 zur Urk. 2/4/8). Dagegen erhob die Versicherte in der Folge Einspruch und ersuchte um eine Wiedererwägung des Entscheides (Beilage 4 zu Urk. 2/4/8). Sie reichte eine Bestätigung ihrer italienischen Krankenversicherung, der Casagit Cassa Autonoma Assistenza Integrativa (nachfolgend: Casagit), vom 15. Juli 2013 über folgende Leistungsdeckung ein: Versicherungsschutz weltweit und in Europa, freie Arztwahl, freie Wahl eines öffentlichen oder privaten Spitals, Chefarztbehandlung, Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer (Beilage 5/1 f. zu Urk. 2/4/8; vgl. auch Beilage 2 zu Urk. 2/4/7). Ebenso reichte die Versicherte eine aktuelle Bestätigung der Continentale ein betreffend Krankenzusatzversicherung mit Deckung der Kosten für Wahlleistungen bei stationärer Behandlung im Zweibettzimmer, für die privatärztliche Behandlung, für ambulante Operationen im Krankenhaus und für Krankentransporte (Beilage 5/3 zur Urk. 2/4/8). Am 10. September 2013 erliess die Gesundheitsdirektion eine weitere Verfügung, mit der sie in Wiedererwägung ihres Entscheides vom 28. Juni 2013 X.___ mit Wirkung ab dem 1. Mai 2013 erneut von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht befreite (Beilage 7 zur Urk. 2/4/8). 
1.3    Bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG (nachfolgend: GE KVG) war X.___ für die internationale Leistungsaushilfe registriert. Mit Schreiben vom 20. Juni 2018 eröffnete die GE KVG der Versicherten, aufgrund einschlägiger Bestimmungen der Gesetzgebung über die Personenfreizügigkeit habe der Bezug der Rente im Wohnsitzstaat zur Folge, dass sie im Wohnsitzstaat der Krankenversicherungspflicht untersehe, weswegen die internationale Leistungsaushilfe trotz einer allfälligen Befreiung von der Versicherungspflicht durch den Wohnkanton keinen Bestand haben könne (Sammelbeilage 2 zu Urk. 2/4/4). Hierzu nahm die Versicherte am 28. Juni 2018 Stellung und ersuchte sinngemäss um die Beibehaltung der internationalen Leistungsaushilfe (Beilage 3 zu Urk. 2/4/4). Mit Verfügung vom 17. Juli 2018 stellte die GE KVG fest, per 1. September 2018 bestehe kein Anspruch mehr auf die internationale Leistungsaushilfe für Krankheitskosten (Beilage 5 zu Urk. 2/4/4). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 14. August 2018 Einsprache (Beilage 6 zu Urk. 2/4/4), welche die GE KVG mit Einspracheentscheid vom 22. August 2018 abwies (Urk. 2/2). Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte am 17. September 2018 entsprechend der Rechtsmittelbelehrung Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht mit dem Antrag auf Aufhebung des Einspracheentscheides (Urk. 2/1). Das Bundesverwaltungsgericht holte bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG die Vernehmlassung vom 19. Oktober 2018 ein (Urk. 2/4/4). Hierzu nahm die Versicherte am 13. November 2018 Stellung (Urk. 2/4/6). Sodann lud das Bundesverwaltungsgericht die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zum Verfahren bei (Urk. 2/4/7). Diese nahm mit Eingabe vom 20. Dezember 2018 zur Beschwerde Stellung (Urk. 2/4/8). Mit Urteil C_5309/2018 vom 2. April 2020 trat das Bundesverwaltungsgericht auf die Beschwerde nicht ein und überwies die Streitsache zuständigkeitshalber dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zur Behandlung der Beschwerde (Urk. 1). 

2.    Mit Gerichtsverfügung vom 29. Mai 2020 wurde X.___ und der Gemeinsamen Einrichtung KVG Kenntnis von der Überweisung des Beschwerdeverfahrens durch das Bundesverwaltungsgericht gegeben (Urk. 3). Am 9. Juli 2020 teilte die Versicherte mit, sie habe zwischenzeitlich ihren Wohnsitz nach Österreich verlegt. Sie wohne nunmehr in Wien (Urk. 6). Am 26. August 2020 teilte das Bundesverwaltungsgericht mit, sein Urteil C_5309/2018 vom 2. April 2020 sei in Rechtskraft erwachsen (Urk. 9). Mit Verfügung vom 28. August 2020 sodann wurde auch der beigeladenen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Kenntnis von der Überweisung des Beschwerdeverfahrens durch das Bundesverwaltungsgericht und von der Rechtskraft des Überweisungsurteils des Bundesverwaltungsgerichts vom 2. April 2020 gegeben (Urk. 10). 

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1    Das Bundesverwaltungsgericht erwog in seinem Entscheid vom 2. April 2020 (Urk. 1), im Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichts C_6251/2018 vom 9. März 2020 sei erkannt worden, dass die GE KVG im Bereich der internationalen Leistungsaushilfe eine vom Bundesrat übertragene Aufgabe nach Art. 95a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) wahrnehme, weshalb sie für die Gewährung der Leistungsaushilfe zuständig sei und diese mittels Verfügung auch wieder aufheben könne. Die internationale Leistungsaushilfe sei unter die Aufgaben gemäss Art. 18 Abs. 3 KVG zu subsumieren, wobei Art. 18 Abs. 8 KVG nur eine Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts bei Verfügungen der GE KVG nach Art. 18 Abs. 2bis, 2ter und 2quinquies KVG nenne und Art. 90a KVG in Abweichung von Art. 58 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) explizit nur den Rechtsweg an das Bundesverwaltungsgericht in den Fällen von Art. 18 Abs. 2bis, 2ter und 2quinquies KVG vorsehe. Es sei nicht von einer Gesetzeslücke auszugehen, die es in richterlicher Lückenfüllung zu korrigieren gelte. Somit ergebe sich, dass das Bundesverwaltungsgericht für die Beurteilung von Beschwerden gegen Verfügungen der GE KVG, die gestützt auf Art. 18 Abs. 3 KVG erlassen worden seien, nicht zuständig sei (S. 4 f.). 
1.2    Die Erwägungen im Überweisungsurteil folgen den Überlegungen und Feststellungen im Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichts C_6215/2018 vom 9. März 2020 (E. 4), wonach dieses ausschliesslich in den in Art. 90a Abs. 1 KVG genannten Fällen zuständig ist, das heisst für Beschwerden gegen Entscheide, die die GE KVG in Anwendung von Art. 18 Abs. 2bis, 2ter und 2quinquies KVG erlassen hat, die internationale Leistungsaushilfe hingegen eine der Beschwerdegegnerin im Sinne von Art. 18 Abs. 3 KVG übertragene Aufgabe ist. Diesen Ausführungen ist beizupflichten. Art. 18 KVG regelt die Stellung, die Aufgaben und die Zuständigkeit der Gemeinsamen Einrichtung KVG (Abs. 1-7). Für Beschwerden gegen Entscheide der GE KVG ist in den Fällen von Art. 18 Abs. 2bis, 2ter und 2quinquies das Bundesverwaltungsgericht zuständig (Art. 18 Abs. 8 KVG). In den übrigen Fällen hingegen sind die Rechtspflegebestimmungen des ATSG (Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 56 ff. ATSG; vgl. auch § 2 Abs. 2 lit. d des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer) massgebend, wobei gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig ist, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Befindet sich der Wohnsitz der versicherten Person im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem sich ihr letzter schweizerischer Wohnsitz befand (Abs. 2). Im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides vom 22. August 2018 hatte die Beschwerdeführerin Wohnsitz im Kantons Zürich (vgl. Empfängeradresse in Urk. 2/2 S. 1,) und ebenso im Zeitpunkt der Erhebung der Beschwerde am 17. Oktober 2018 (vgl. Absenderadresse in Urk. 2/1 S. 1). Erst im weiteren Verlauf, das heisst am 9. Juli 2020, teilte die Beschwerdeführerin mit, sie sei zwischenzeitlich nach Österreich gezogen (Urk. 6). Die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ist auch unter Berücksichtigung des Wohnsitzwechsels in sachlicher wie auch in örtlicher Hinsicht gegeben.

2.
2.1    Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 22. August 2018 und in der Vernehmlassung vom 19. Oktober 2018 zur Sache aus, es liege ein Sachverhalt vor, der vom Abkommen zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit vom 21. Juni 1999 (FZA) erfasst werde. Gemäss Art. 23 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (Grundverordnung; nachfolgend: GVO) seien Personen, die eine Rente aus dem Wohnstaat erhielten, im Wohnstaat zum Abschluss einer Krankenversicherung verpflichtet. Der Wohnsitzstaat sei der primäre kollisionsrechtliche Anknüpfungspunkt und der dort zuständige Versicherungsträger sei primär leistungszuständig und auch kostentragungspflichtig, sofern nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzstaates ein Anspruch auf Leistungen im Falle von Krankheit bestehe. Das hier massgebliche internationale Recht regle über die Kollisionsnorm von Art. 23 GVO die internationale Zuständigkeit, insbesondere auch in Bezug auf die Übernahme von Leistungskosten. Diese internationale Zuständigkeit könne nicht durch eine nationale Verordnungsbestimmung derogiert werden. Die kantonale Befreiung von der Krankenversicherungspflicht gemäss Art. 2 Abs. 8 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) habe demnach nur da eine Relevanz, wo nicht höherrangiges internationales Recht verletzt werde. Die Beschwerdeführerin beziehe seit Mai 2012 (richtig: November 2010; vgl. Beilage 2/5 zu Urk. 2/4/8) eine AHV-Altersrente. Über die internationale Leistungsaushilfe seien seither Leistungen in der Höhe von Fr. 42'771.48 zu Lasten der staatlichen italienischen Versicherungseinrichtung Servizio Sanitario Nazionale (nachfolgend: SSN) abgerechnet worden und nicht über die privaten Versicherungen Casagit oder Continentale. Auch die offizielle deutsche Verbindungsstelle im Bereich Krankenversicherung würde aufgrund des schweizerischen Wohnlandrentenbezugs ungeachtet einer bestehenden kantonalen Befreiungsverfügung im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe eine Kostenübernahme zu Lasten des deutschen Versicherungssystems ablehnen können. Die Leistungskosten müssten künftig von der privaten Versicherung der Beschwerdeführerin gedeckt werden. Sie, die Beschwerdegegnerin, handle ausschliesslich im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe über das staatliche Gesundheitsversorgungssystem. Eine Abrechnung über die GE KVG sei nicht mehr möglich. Einem allfälligen Vertrauensschutz oder einer Bestandesgarantie gehe das Interesse an der Verwirklichung internationaler Vorschriften voraus. Pro futuro könne daher nicht mehr wie bisher verfahren werden (Urk. 2/2 S. 2 ff. Rz 7 ff., Urk. 2/4/4 S. 6 ff.). 
2.2    Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Beschwerde vom 17. September 2018 und in der Stellungnahme vom 13. November 2018 geltend, sie sei als deutsche Staatsbürgerin bei einer italienischen und zusätzlich bei einer deutschen Versicherungseinrichtung krankenversichert. Es treffe zu, dass sie eine Altersrente der AHV in der Höhe von monatlich Fr. 350.-- beziehe. Im Jahr 2013 sei sie von der Beschwerdegegnerin darüber orientiert worden, dass sie aufgrund des Bezuges der AHV-Rente in der Schweiz krankenversichert sein müsse. Mit Verfügung der Beigeladenen vom 10. September 2013 sei sie in der Folge aber von der Versicherungspflicht befreit worden. Dieser Entscheid sei rechtskräftig geworden. Ihre ausländische Krankenversicherung decke insgesamt höhere Leistungen ab als die Grundversicherung in der Schweiz. Aufgrund ihres Alters und da sie nur über ein Einkommen aus Altersrenten verfüge, sei es ihr nicht möglich, einen vergleichbaren Versicherungsschutz in der Schweiz abzuschliessen. Insbesondere wäre sie nicht in der Lage, eine Zusatzversicherung zu finanzieren. In der Schweiz wäre sie somit zu ungünstigeren Konditionen versichert und müsste dafür sogar höhere Prämien bezahlen. Sie gedenke als deutsche Staatsangehörige aus finanziellen Gründen, wieder im EU-Raum Wohnsitz zu nehmen. Mit ihrer EU-Rente lasse sich ein Leben in der Schweiz kaum finanzieren. Es komme einer Missachtung ihres berechtigten Vertrauens gleich, dass nach fünf Jahren der Entscheid aus dem Jahr 2013 rückgängig gemacht werde, obschon sich weder an den Fakten noch an den rechtlichen Grundlagen Wesentliches geändert habe. Zu beachten gelte es insbesondere, dass die Voraussetzung des Anspruchs auf Sachleistungen im Wohnsitzstaat bei ihr gerade nicht zutreffe, da sie im Ausland versichert sei. Art. 23 GVO verweise integral auf das schweizerische Recht, mithin auch auf Art. 3 Abs. 2 KVG und damit auf die Kompetenz des Bundesrates, Ausnahmen vom Versicherungsobligatorium vorzusehen. Von dieser Kompetenz habe der Bundesrat Gebrauch gemacht. Der Schweiz als zuständiger Staat müsse die Möglichkeit offenstehen, Härtefälle im gesetzlich vorgesehenen Rahmen abzumildern. Auch aus der GVO erschliesse sich die gesetzgeberische Absicht, Härtefälle zu vermeiden. Somit sei hier Art. 24 GVO anzuwenden. Damit bestehe für sie (die Beschwerdeführerin) in der Schweiz keine Versicherungspflicht. Sie verfüge in Deutschland und in Italien über eine ausreichende Kranken- und Unfallversicherung. Es wäre eine erhebliche Benachteiligung, diese gegen eine schweizerische Versicherung eintauschen zu müssen (Urk. 2/1 S. 1 ff., Urk. 2/4/6 S. 1 ff.). 
2.3    Die Beigeladene vertrat in ihrer Vernehmlassung vom 20. Dezember 2018 die Auffassung, es liege ein Sachverhalt vor, der vom FZA und der GVO erfasst sei. Nach den Rechtsvorschriften dieser Erlasse unterstehe die nicht erwerbstätige Beschwerdeführerin, die als deutsche Staatsangehörige in der Schweiz wohnhaft sei und eine AHV-Altersrente beziehe, den schweizerischen gesetzlichen Bestimmungen. Aufgrund der Unterstellung unter schweizerisches Recht könne die Beschwerdeführerin über keine gesetzliche Krankenversicherung in Italien verfügen und zufolge der Unterstellung unter schweizerisches Recht könne auch keine Abrechnung über die internationale Leistungsaushilfe zu Lasten der SSN erfolgen. Vielmehr bestehe grundsätzlich eine Versicherungspflicht in der Schweiz. Die im Gesetz vorgesehenen Ausnahmen von der Versicherungspflicht änderten am Grundsatz des Obligatoriums nichts. Sämtlichen Ausnahmebestimmungen sei gemeinsam, dass sie für eine Befreiung von der Versicherungspflicht eine ausländische Versicherung verlangten, die im Verhältnis zum schweizerischen einen gleichwertigen Schutz gewährleiste. Der Ausnahmetatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV sei als Härtefallklausel konzipiert und verlange eine über die Äquivalenz hinausgehenden ausländischen Versicherungsschutz. Die Beschwerdeführerin habe diesen Nachweis erbracht, weswegen sie von der Versicherungspflicht befreit worden sei. In der Folge hätten Leistungen von ihren privaten Krankenversicherungen Casagit und Continentale vergütet werden sollen und nicht von einem EU-Staat im Verfahren der internationalen Leistungsaushilfe. Die Einstellung der internationalen Leistungsaushilfe habe nicht zur Folge, dass die Beschwerdeführerin nunmehr eine Krankenversicherung in der Schweiz abschliessen müsse. Vielmehr habe die Verfügung vom 28. Juni 2013 (richtig: 10. September 2013) weiterhin Bestand. Indessen erfolge die Abrechnung künftig direkt über die Privatversicherung der Beschwerdeführerin, die vor der Befreiung garantiert habe, sie werde sämtliche Krankheitskosten übernehmen (Urk. 2/4/8 S. 3 ff.). 

3.
3.1    Gemäss Art. 18 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 KVV nimmt die GE KVG die sich aus Art. 95a KVG ergebenden Aufgaben als Verbindungsstelle wahr. Sie erfüllt auch die Aufgaben als aushelfender Träger am Wohn- oder am Aufenthaltsort der Versicherten, für die aufgrund von Art. 95a KVG Anspruch auf internationale Leistungsaushilfe besteht. Sie ist ausserdem zuständig für die Durchführung der Leistungsaushilfe und die Aufgaben als Verbindungsstelle aufgrund anderer internationaler Vereinbarungen. 
3.2    Berechtigt zur Leistungsaushilfe in der Schweiz sind in der Hauptsache Mitgliedstaatenangehörige mit Wohnsitz und Versicherung in einem anderen Abkommensstaat als der Schweiz respektive von der KVG-Versicherungspflicht Befreite während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Schweiz (Art. 19 u. 20 GVO) sowie Mitgliedstaatsangehörige mit Wohnsitz in der Schweiz und Erwerbstätigkeit sowie Versicherung in einem ausländischen Mitgliedstaat (Art. 17 GVO). Anspruch auf Leistungsaushilfe haben ferner in der Schweiz wohnhafte Rentner ohne Rentenanspruch in der Schweiz respektive ohne Versicherungspflicht in der Schweiz und Rentner mit Wohnsitz in einem ausländischen Mitgliedstaat und schweizerischer Krankenpflegeversicherung während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Schweiz, die in einem Mitgliedstaat wohnenden Familienangehörigen der genannten Personen ohne eigenes Sozialrechtsstatut und Anschluss an die schweizerische Krankenpflegeversicherung während eines vorübergehenden Aufenthalts in der Schweiz sowie in der Schweiz wohnhafte, von der Versicherungspflicht nach KVG befreite Personen, die als Familienangehörige in einer ausländischen vertragsstaatlichen Krankenversicherung mitversichert sind (Art. 24 ff. GVO; vgl. auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 3. Aufl., Zürich 2016, S. 594 Rz 609). 
3.3    Im Falle zwischenstaatlicher Leistungsaushilfe nach dem FZA behandeln die schweizerischen Leistungserbringer eine aushilfeberechtigte Person aus einem Mitgliedstaat praxisgemäss gleich wie eine in der Schweiz wohnhafte und versicherte Person. Der Leistungsanspruch, die anwendbaren Tarife und die Kostenbeteiligung richten sich nach dem KVG. Zu beachten ist jedoch, dass weder das KVG noch das FZA oder die GVO den Leistungserbringern Pflichten auferlegen. Es ist Aufgabe der Krankenversicherer, im Rahmen der Tarifverträge dafür zu sorgen, dass die Leistungsaushilfe von den Leistungserbringern abkommensgerecht durchgeführt wird (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 594 Rz 610). 

4.
4.1    Die Beschwerdeführerin hatte als deutsche Staatsangehörige im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheides (Urk. 2/2), wie auch bereits bei Erlass der Verfügung vom 17. Juli 2018 (Beilage 5 zu Urk. 2/4/5), Wohnsitz in Y.___ (Beilage 1/3 zu Urk. 2/4/8) und bezog nebst einer deutschen Rente seit November 2010 eine AHV-Altersrente (Beilage 2/5 f. zu Urk. 2/4/8). Keine der in vorstehender E. 3.2 genannten Konstellationen, die eine Leistungsaushilfe in der Schweiz nach sich ziehen, ist erfüllt. Erfüllt sind vielmehr die Voraussetzungen gemäss Art. 23 GVO, denn das KVG, das heisst das Recht des Wohnsitzstaates, gewährleistet im Sinne einer Versicherungspflicht für alle Personen mit Wohnsitz in der Schweiz (Art. 3 Abs. 1 KVG) einen umfassenden Leistungsanspruch bei Krankheit (Art. 1a KVG). Besteht ein Versicherungsschutz in der Schweiz, bleibt für die internationale Leistungsaushilfe kein Raum. Kostenträger ist ein schweizerischer Krankenversicherer, den die versicherte Person gewählt hat oder dem sie gegebenenfalls zugewiesen wurde (Art. 4 u. Art. 6 Abs. 2 KVG). Eine aushelfender Träger ist in dieser Konstellation nicht erforderlich. 
4.2    Die Beschwerdeführerin wurde indessen durch die Beigeladene als zuständige Behörde des Wohnsitzkantons (§ 2 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetzes; EG KVG) zuletzt am 10. September 2013 in Anwendung von Art. 3 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 8 KVV von der Pflicht zum Abschluss der obligatorischen Grundversicherung befreit (Beilagen 1/1 und 7 zu Urk. 2/4/8). Die Befreiung betrifft Personen, die über eine private Krankenversicherung mit weit besserem Versicherungsschutz oder höherer Kostendeckung verfügen, als sie in der obligatorischen Grundversicherung nach KVG hätten. Die Unterstellung unter die Versicherungspflicht nach KVG hätte eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes zur Folge und aufgrund ihres Alters oder ihres Gesundheitszustandes könnten sich die betreffenden Personen nicht oder zu nicht tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern lassen. Der Befreiungstatbestand betrifft in erster Linie Personen im Ruhestand mit einer ausländischen privaten Versicherung, die ihren Wohnsitz in der Schweiz nehmen. Es soll vermieden werden, dass die betreffenden Versicherten eine Doppelversicherung führen oder zur Vermeidung einer solchen die höherklassige ausländische Versicherung ersatzlos aufgeben müssen (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 427 Rz 59 f.).
4.3    Die Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV hat zur Folge, dass die in der Schweiz bezogenen Leistungen über den ausländischen Versicherer abzurechnen sind. Indessen hat dies nicht im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe zu erfolgen. Die Befreiung von der Versicherungspflicht hat zur Folge, dass die betreffende Person nicht Teil der durch das KVG garantierten Solidargemeinschaft der Grundversicherten ist. Vorausgesetzt ist daher, dass beim ausländischen Versicherer eine Kostendeckung über dem Niveau der Pflichtleistungstarife nach KVG besteht, da der Tarifschutz für die in der Schweiz erbrachten Leistungen nicht gilt und die internationale Leistungsaushilfe nicht zum Zuge kommt (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 421 Rz 41 u. S. 428 f. Rz 60 mit Hinweisen). Die Beigeladene kam seinerzeit zum Schluss, dass die Voraussetzung der Kostendeckung über dem Niveau der Pflichtleistungstarife nach KVG durch die italienische Versicherungsgesellschaft Casagit erfüllt ist, bei welcher die Beschwerdeführerin auf privater Basis krankenversichert ist. Unter dem ausdrücklichen Vorbehalt der Deckung der Behandlungskosten in der Schweiz durch diese Versicherungsgesellschaft bestätigte sie mit ihrer Verfügung vom 10. September 2013 die Befreiung der Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht (Beilage 7 zur Urk. 2/4/8). Die Casagit garantierte vor Verfügungserlass ihre Leistungspflicht im erforderlichen Umfang (Beilage 5/2 zu Urk. 2/4/8). Die von der Beschwerdeführerin in der Schweiz bezogenen Leistungen sind nach dem Gesagten von dieser Versicherung unmittelbar zu vergüten und nicht über den staatlichen SSN oder eine andere gesetzliche Krankenversicherungseinrichtung im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe. SSN ist im Verzeichnis aller europäischen Träger der Sozialversicherung gelistet (https://ec.europa.eu/social/social-security-directory/pai/pai/institution/ministero-della-salute-dgprogs-ufficio-8/34738/language/de/multi-language-field-prefered-translation/it; besucht am 6. Januar 2021). Gemäss den unbestritten gebliebenen Ausführungen der Beschwerdeführerin teilte ihr die Casagit, konfrontiert mit dem Entscheid der Beschwerdegegnerin, im Übrigen mit, sie (die Beschwerdeführerin) könne ihre Arztrechnungen direkt an sie (die Casagit) weiterleiten (Urk. 2/4/6 S. 2), wovon auszugehen ist. Damit wird die im Verfahren betreffend Befreiung von der Versicherungspflicht erklärte Zusicherung der umfassenden Deckung der Kosten für die Krankheitsbehandlung der Beschwerdeführerin in der Schweiz bestätigt, genauso wie die - entsprechend der vom Verordnungsgeber in diesem Fall nicht vorgesehenen internationalen Leistungsaushilfe - direkte Abrechnung. 
4.4    Wie dargelegt (vgl. vorstehende E. 2.2) argumentiert die Beschwerdeführerin, mit der Verfügung der Beigeladenen vom 10. September 2013 sei sie von der Versicherungspflicht befreit worden. Es treffe somit gerade nicht zu, dass sie Anspruch auf Sachleistungen im Wohnsitzstaat habe. Im Übrigen seien nach Gesetz und Praxis Härtefälle zu vermeiden. In ihrem Fall sei somit Art. 24 GVO anzuwenden. Damit bestehe für sie in der Schweiz keine Versicherungspflicht. Es wäre für sie eine erhebliche Benachteiligung, ihre Krankenversicherung im Ausland gegen eine schweizerische Versicherung eintauschen zu müssen. Tatsächlich tangiert der angefochtene Einspracheentscheid die von der Beigeladenen verfügte Befreiung von der Versicherungspflicht nicht oder hebt diese gar auf. 
    Die Beschwerdeführerin ist weiterhin nicht zum Beitritt zur obligatorischen Grundversicherung verpflichtet. Nicht mehr möglich ist aber die Abrechnung der in der Schweiz bezogenen Leistungen über die internationale Leistungsaushilfe, insbesondere zu Lasten der SSN, deren bisherige Inanspruchnahme für Kosten in der Höhe von Fr. 42'771.45 (vgl. Urk. 2/4/4 S. 6) die Beschwerdeführerin nicht in Abrede stellt. Für die künftigen Leistungskosten aufzukommen hat entsprechend der Verfügung der Beigeladenen vom 10. September 2013 die Casagit, die die unbeschränkte Übernahme dieser Kosten zuvor garantiert hat (Beilagen 5/2 u. 7 zu Urk. 2/4/8). Zum Argument der Beschwerdeführerin, sie verfüge in der Schweiz über keinen Sachleistungsanspruch, da sie bei einer italienischen Einrichtung krankenversichert sei, ist zu bemerken, dass ein Sachleistungsanspruch aufgrund des anwendbaren internationalen Rechts (Art. 23 GV0) durchaus besteht, die Beschwerdeführerin indessen im Sinne einer Härtefallregelung (Art. 2 Abs. 8 KVV) vom Beitritt zu einer schweizerischen Krankenversicherung dispensiert ist. 
    Was sodann Art. 24 GVO betrifft, so ist diese Norm klarerweise nicht einschlägig. Diese kommt nur bei Nichtvorliegen eines Sachleistungsanspruchs nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzstaates zur Anwendung, mithin dann, wenn die Voraussetzungen gemäss Art. 23 GVO nicht erfüllt sind. Dies ist jedoch hier nicht der Fall. 
4.5    Die Beschwerdeführerin macht ferner geltend, es komme einer Missachtung ihres berechtigten Vertrauens gleich, dass nach fünf Jahren der Entscheid aus dem Jahr 2013 rückgängig gemacht werde, obschon sich weder an den Fakten noch an den rechtlichen Grundlagen etwas Wesentliches geändert habe (vgl. vorstehende E. 2.2). Wie dargelegt hat die Beschwerdegegnerin mit dem Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides nicht die Verfügung der Beigeladenen vom 10. September 2013 betreffend Befreiung von der Krankenversicherungspflicht aufgrund eines Härtefalles rückgängig gemacht, sondern die mit Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 17. Juli 2018 erfolgte Einstellung der internationalen Leistungsaushilfe für Krankheitskosten bestätigt (Urk. 2/2, Beilage 5 zu Urk. 2/4/4). Die Befreiung von der Versicherungspflicht hat vorbehältlich der darin genannten Voraussetzungen weiterhin Bestand. Eine künftige weitere Beanspruchung der internationalen Leistungsaushilfe unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes kommt indessen nicht in Betracht. Weder aus den Akten noch aus dem Darlegungen der Beschwerdeführerin ergibt sich, dass die internationale Leistungsaushilfe zuvor mittels einer formellen Verfügung zugesagt wurde, und es steht auch nicht fest, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin eine entsprechende vorbehaltlose Auskunft erteilt hat. Ebenso wenig vermag die Beschwerdeführerin aus dem bisherigen Verhalten der Beschwerdegegnerin eine begründete Erwartung abzuleiten. Der Vertrauensschutz setzt namentlich voraus, dass die betroffene Person die Unrichtigkeit des Vorgehens der Behörde nicht ohne Weiteres hat erkennen können (BGE 143 V 95 E. 3.6.2). Aufgrund der Verfügung der Beigeladenen vom 10. September 2013 stand fest, dass die Befreiung von der Versicherungspflicht unter der Voraussetzung erteilt wurde, dass die in der Schweiz erbrachten Leistungen über die Casagit abzugelten sind. Die gleichwohl für eine gewisse Zeit erfolgte Abrechnung über die GE KVG vermochte mithin kein schützenswertes Vertrauen bei der Beschwerdeführerin zu begründen.
4.6    Mit der Verfügung vom 17. Juli 2018 stellte die Beschwerdegegnerin fest, die Beschwerdeführerin habe ab dem 1. September 2018 keinen Anspruch mehr auf internationale Leistungsaushilfe für Krankheitskosten (Beilage 5 zu Urk. 2/4/4). Feststellungsverfügungen enthalten einen verbindlichen Entscheid über Bestand, Nichtbestand oder Umfang von Leistungen oder von Forderungen. Der Erlass einer Feststellungsverfügung setzt gemäss Art. 49 Abs. 2 ATSG – analog zu Art. 25 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 5 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG) – ein schützenswertes Interesse voraus, worunter rechtsprechungsgemäss ein rechtliches oder tatsächliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses zu verstehen ist, dem keine erheblichen öffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen, und welches nicht durch eine rechtsgestaltende Verfügung gewahrt werden kann (BGE 129 V 289 E. 2.1, 126 II 300 E. 2c, 121 V 311 E. 4a). Nach der zu Art. 25 Abs. 2 VwVG ergangenen, auch auf Art. 49 Abs. 2 ATSG anwendbaren Rechtsprechung des Bundesgerichts gilt das Erfordernis des schützenswerten Interesses auch für den Erlass von Feststellungsverfügungen, welche ein Hoheitsträger nicht auf Ersuchen, sondern von Amtes wegen (vgl. Art. 25 Abs. 1 VwVG) erlässt (BGE 130 V 388 E. 2.4). Das Interesse an der Korrektur der bisher erfolgten Abrechnung für von der Beschwerdeführerin in der Schweiz bezogene medizinische Leistungen über die internationale Leistungsaushilfe liegt auf der Hand. Offenbleiben kann, aus welchen Gründen bisher Leistungen über die internationale Leistungsaushilfe abgerechnet wurden. Eine Rückforderung von Leistungen erfolgte jedenfalls nicht. Die Leistungseinstellung betrifft ausschliesslich die Zukunft. Allerdings war nicht gleichzeitig auch konkret über die Abrechnung für medizinische Leistungen zu befinden. Somit ist der feststellende Entscheid nicht zu beanstanden. Der Beschwerdegegnerin, die im Rahmen der internationalen Sachleistungsaushilfe Aufgaben als aushelfende Trägerin am Wohn- oder Aufenthaltsort der versicherten Personen erfüllt, kommt rechtsprechungsgemäss im Verfahren gegenüber den Leistungsansprechern die gleiche Verfügungskompetenz zu wie zugelassenen Krankenversicherern (BGE 146 V 152 Regeste u. E. 1.2.2). 
4.7    Zusammenfassend ergibt sich, dass die Einstellung der internationalen Leistungsaushilfe per 1. September 2018, die die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 22. August 2018 bestätigt hat (Urk. 2/2) nicht zu beanstanden ist. Die von der Beschwerdeführerin am 17. September 2018 erhobene Beschwerde (Urk. 2/1) erweist sich demgemäss als unbegründet und ist abzuweisen. 

Das Gericht erkennt:
1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Das Verfahren ist kostenlos.
3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- Gemeinsame Einrichtung KVG
- Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- Bundesamt für Gesundheit
4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

FehrWilhelm