# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 99b72b79-bff3-50b2-851f-181541255a9f
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-08-21
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 21.08.2023 UV.2022.00244
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_UV-2022-00244_2023-08-21.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
	

UV.2022.00244

 

 

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiber Müller

Urteil vom 21. August 2023

in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Diane Günthart
ADVOMED
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich

gegen

Branchen Versicherung Genossenschaft
Sihlquai 255, Postfach, 8031 Zürich
Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Gilles Benedick
Benedick Studio
Via Ariosto 6, Postfach 5251, 6901 Lugano

Sachverhalt:
1.    X.___, geboren 1985, war seit dem 1. Juni 2021 bei der Y.___ AG als Apothekerin in einem 80 %-Pensum angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Branchen Versicherung Genossenschaft gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (vgl. Urk. 9/K1).
    Die Versicherte liess die Branchen Versicherung Genossenschaft mit Schadenmeldung UVG vom 2. August 2022 (Urk. 9/K1) wissen, dass sie am 31. Juli 2022 gestolpert sei und sich dabei die linke Kniescheibe verrenkt habe. Die Kniescheibe habe sich autonom wieder zurückgestellt. Die Erstbehandlung fand am Unfalltag am Spital in Z.___ (Italien) statt (Urk. 9/M1). Der behandelnde Hausarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, welcher die Versicherte am 3. August 2022 untersucht hatte, nannte in seinem Bericht vom 18. August 2022 (Urk. 9/M4) als Diagnose eine Patellaluxation des linken Knies. Die Versicherte begab sich zur Behandlung der Kniebeschwerden in die B.___. Diese ersuchte die Branchen Versicherung Genossenschaft am 28. September 2022 um Kostengutsprache für einen arthroskopischen Eingriff (Urk. 9/K5-6). 
    Mit Verfügung vom 6. Oktober 2022 (Urk. 9/K9) stellte die Branchen Versicherung Genossenschaft die Leistungen per 31. August 2022 gestützt auf die Beurteilung des beratenden Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 23. September 2022 (Urk. 9/M7) ein. Am 19. Oktober 2022 wurde die Versicherte an der B.___ am linken Knie operiert (diagnostische offene autologe Knorpelchipsplastik retropatellar über medial-parapatellare Arthrotomie, anatomische MPFL-Rekonstruktion und modifizierte Kapselnaht nach Insall; vgl. Operationsbericht vom 25. Oktober 2022 [Urk. 9/M12]). Die gegen die Verfügung vom 6. Oktober 2022 erhobene Einsprache (Urk. 9/K14) wies die Branchen Versicherung Genossenschaft mit Entscheid vom 1. Dezember 2022 ab (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Versicherte am 28. Dezember 2022 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2022 sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen; eventualiter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zwecks Einholung eines externen fachärztlichen Gutachtens zurückzuweisen, damit diese hernach nochmals über ihre gesetzlichen Ansprüche entscheide (S. 2). Daneben reichte die Beschwerdeführerin eine Stellungnahme von PD Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, vom 9. Dezember 2022 (Urk. 3) ein.
    In ihrer Beschwerdeantwort vom 2. Februar 2022 (Urk. 7) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde und reichte ihrerseits eine Aktenbeurteilung von Dr. C.___ vom 18. Januar 2023 (Urk. 8) ein. Mit Replik vom 9. Februar 2023 (Urk. 13) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (S. 3). Duplicando hielt die Beschwerdegegnerin am 13. März 2023 (Urk. 16) an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (S. 5), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. März 2023 (Urk. 17) zur Kenntnis gebracht wurde.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.    
1.1    Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) noch nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).
1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.1 f.).
    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.4).
1.4    Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast  anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist  nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
    Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.5    Nach der Rechtsprechung gehören zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umstände, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwirkung  bei erstelltem Auslösezusammenhang  einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufallsursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadensanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht daher keine Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Urteile des Bundesgerichts 8C_692/2022 vom 2. Mai 2023 E. 4.2.2, 8C_206/2022 vom 14. Juli 2022 E. 2.3 und 8C_605/2021 vom 30. März 2022 E. 3.3, je mit Hinweisen).
1.6    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). Beratende Ärzte sind, was den Beweiswert ihrer ärztlichen Beurteilung angeht, versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen (Urteil 8C_774/2020 vom 19. Februar 2020 E. 2.2).

2.
2.1    Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Entscheid (Urk. 2) auf die Beurteilung von Dr. C.___ vom 13. November 2022, welche sie als nachvollziehbar und schlüssig erachtete. Die Kniebeschwerden rechts seien ab dem 1. September 2022 nicht mehr auf den Unfall vom 31. Juli 2022 zurückzuführen. Beim Ereignis handle es sich lediglich um eine Zufallsursache für die stattgehabte Patellaluxation und deren Folgeverletzungen. Die Folgen des Unfalls (Kontusion) seien nach 3-4 Wochen als ausgeheilt zu betrachten. Die darüber hinaus bestehenden Kniebeschwerden seien überwiegend wahrscheinlich vorbestehend und degenerativer Natur (S. 3 f.; vgl. auch Beschwerdeantwort vom 2. Februar 2023 [Urk. 7] und Duplik vom 13. März 2023 [Urk. 16 S. 2-4]).
2.2    Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber in ihrer Beschwerde (Urk. 1) insbesondere gestützt auf die Beurteilung von PD Dr. D.___ vom 9. Dezember 2022 geltend, die Schlussfolgerungen von Dr. C.___ seien falsch. Es handle sich gemäss Dr. D.___ mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit um eine traumatisch verursachte Patellaluxation. Sowohl das Unfallereignis als auch das diagnostizierte Verletzungsmuster sprächen klar für eine traumatisch bedingte und unfallkausale Verletzung. Hierfür habe die Beschwerdegegnerin einzustehen (S. 4-9).
    In ihrer Replik (Urk. 13) brachte die Beschwerdeführerin ergänzend vor, in Bezug auf die Berichte von versicherungsinternen Ärzten sei zu beachten, dass rechtsprechungsgemäss bei auch nur geringen Zweifeln zusätzlich die Meinung versicherungsexterner Experten einzuholen sei. Die Beurteilung von Dr. C.___ bringe diverse Zweifel auf, daher sei zweifelsohne die Einholung eines externen Gutachtens zwingend notwendig. Da vorliegend ein Unfall im Sinne des ATSG vorliege und eine strukturelle frische Läsion bewiesen und objektiviert werden könne, sei klarerweise von einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auszugehen (S. 3-7).
2.3    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 31. August 2022 eingestellt hat, weil der Status quo sine spätestens per diesem Zeitpunkt erreicht worden war.
    Dabei ist zwischen den Parteien zu Recht unbestritten, dass das Stolpern der Beschwerdeführerin am Grillfest im Wald auf unebenem Terrain am 31. Juli 2022 (vgl. Urk. 9/K1-2) einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG darstellt (vgl. Urk. 1 S. 5 und Urk. 2 S. 2). So handelt es sich doch beim Stolpern um einen unkoordinierten Bewegungsablauf, bei welchem der normale Bewegungsablauf durch etwas Programmwidriges gestört wurde. Auch ist unbestritten, dass sich das Ereignis zumindest insoweit schädigend auswirkte, als ein krankhafter Vorzustand vorübergehend verschlimmert wurde.
    Strittig und zu prüfen ist dagegen, ob das Ereignis die Ursache der dabei erlittenen Patellaluxation und deren Begleitverletzungen war oder ob es nur Gelegenheitsursache für dieselbe bildete und die Beschwerdegegnerin demgemäss lediglich für eine vorübergehende Verschlimmerung des Vorzustandes bis 31. August 2022 leistungspflichtig ist.

3.
3.1    Dr. E.___ von der Abteilung für Orthopädie und Traumatologie am Spital in Z.___, wo sich die Beschwerdeführerin am Tag des Unfalls am 31. Juli 2022 (Urk. 9/M1) hatte behandeln lassen, nannte in ihrem Bericht vom gleichen Tag als Diagnose ein «trauma del ginocchio, limitazione funzionale» und notierte, sie habe ein «trauma contusivo-distorsivo ginocchio sinsitro» festgestellt. Die Röntgenaufnahmen hätten keine offensichtlichen Frakturen gezeigt.  
3.2    MR-Aufnahmen des linken Knie der Klinik F.___ vom 10. August 2022 zeigten gemäss Beurteilung des Radiologen Prof. Dr. med. G.___ frische posttraumatische Veränderungen nach stattgehabter Patellaluxation mit ausgedehnten Knochenkontusionen, eine Ruptur des femoropatellären Retinaculums bei der Patella, tiefe Knorpelschäden Grad IV retropatellär und eine beginnende Zystenbildung am Tibiakondylus dorsal vis-à-vis der Meniskuswurzel medial bei im Übrigen regelrechten Menisken (Urk. 9/M6). 
    Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin berichtete Dr. C.___ am 23. September 2022 (Urk. 9/M7), MRT-befundlich sei am linken Knie am 10. August 2022 eine Trochleadysplasie femoral festgestellt worden, deren Anlagestörung hier bei fehlendem Impact anlässlich des Stolperns der überwiegend wahrscheinliche natürliche kausale Grund der stattgehabten Patellaluxation sei. Dies gelte auch für die durch die Luxation begleitend entstandenen ligamentären Schäden der Retinakula und des Knorpels. Somit sei der Status quo ante vel sine hier spätestens drei bis vier Wochen nach dem Ereignis wieder erreicht gewesen.
3.3    Prof. Dr. med. H.___ von der Abteilung für Hüft- und Kniechirurgie der B.___ stellte in seinem Bericht vom 26. September 2022 (Urk. 9/M8) die Diagnose einer traumatisch bedingten Erstluxation Kniegelenk links Ende Juli 2022 mit Knorpelschaden Patellarückfläche und einem elevierten TTTG-Abstand bei Trochleadysplasie. In den seitlichen Aufnahmen seien eine diskrete Trochleadysplasie mit einem kleinen Bump und einem Crossing-Sing, keine signifikante Altaposition und keine Früharthrose feststellbar. Im mitgebrachten MRI des linken Kniegelenkes sei ein ausgedehnter traumatisch bedingter Knorpelschaden der Patellarückfläche mit einem frischen Flake, welcher im lateralen Recessus liege, ersichtlich. Es bestehe eine Trochleadysplasie Typ B-C mit einer Lateralisierung der Patella mit einem dementsprechend elevierten, jedoch nicht hochpathologischen TTTG-Abstand. Sonst sei der Befund des linken Kniegelenks unauffällig. Vor diesem Hintergrund und dem guten Ergebnis der Operation rechts empfahl Prof. Dr. H.___ den am 19. Oktober 2022 durchgeführten Eingriff (S. 2).
3.4    In einem an die Beschwerdegegnerin gerichteten Wiedererwägungsgesuch vom 18. Oktober 2022 (Urk. 9/M10) führte Prof. Dr. H.___ aus, bei der Beschwerdeführerin sei es durch ein plötzliches von aussen einwirkendes Ereignis zu einer Erstluxation der betroffenen linken Kniescheibe gekommen. Durch die Luxation im Sinne des typischen Pathomechanismus sei es zu einem Abscher-Knorpelschaden im Bereich der Kniescheibenrückfläche gekommen. Ohne den Unfall wäre es nicht zur Patellaluxation und ohne Patellaluxation nicht zu dem Knorpelschaden gekommen. Dementsprechend sei der Unfallmechanismus respektive der Kausalzusammenhang ganz klar gegeben. Zudem sei es so, dass bei den meisten Patellainstabilitäten respektive Patellaluxationen eine gewisse Grundpathologie vorhanden sei. Diese sei bei der Beschwerdeführerin ein elevierter TTTG-Abstand.
3.5    Dr. med. I.___, Fachärztin für Chirurgie FMH, hielt in ihrer chirurgisch-versicherungsmedizinischen Beurteilung vom 27. Oktober 2022 (Urk. 9/M11) fest, MR-tomographisch (10. August 2022) sei eine ausgedehnte Knochenkontusion am medialen Patellarand und am anterolateralen Femurkondylus dokumentiert, eine Ruptur des femoropatellären Retinakulums (inklusive MPFL [mediales patellofemorales Ligament]) und ein Grad IV-Knorpelschaden retropatellär. Vorbestehend sei eine Trochleadysplasie Typ B-C mit einer Lateralisierung der Patella und einem elevierten TTTG-Abstand. Da eine Patella-Erstluxation dokumentiert werde, sei nicht bekannt, ob der anlagebedingte Vorzustand mit Prädisposition zur Patellaluxation bekannt gewesen sei oder nicht. Die Aktenlage gebe Auskunft, dass sich dieses Stolpern am 31. Juli 2022 im Wald ereignet habe und nicht auf ebenen Bodenverhältnissen. Die Unfallversicherung habe einen Unfall anerkannt. Dieser Unfall habe auf dem Boden eines anlagebedingten Vorzustandes zu einer Patellaluxation links mit frischen strukturellen Läsionen am Knorpel der Kniescheibenrückfläche und am medialen Bandapparat geführt. Zudem sei ein kräftiger bone bruise dokumentiert. Es handle sich vorliegend klar um eine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustandes mit nachweisbaren, frischen strukturellen Läsionen. Die Unfallversicherung sei leistungspflichtig.
3.6    Im Bericht vom 25. Oktober 2022 (Urk. 9/M12) über die Operation am linken Knie vom 19. Oktober 2022 nannten die Ärzte der B.___ als OP-Diagnose eine traumatisch bedingte Erstluxation Patella links Ende Juli 2022 mit Knorpelschaden Grad III-IV retropatellar mit/bei einem elevierten TTTG-Abstand bei Trochleadysplasie (Dejour Typ B).
3.7    Dr. C.___ führte in seiner im Auftrag der Beschwerdegegnerin erstellten Aktenbeurteilung vom 13. November 2022 (Urk. 9/M13) aus, die beklagten Beschwerden stünden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (< 50 %) in natürlichem Kausalzusammenhang zum gemeldeten Ereignis. Gemäss den klinisch bekannten praeoperativen Diagnosen bestehe bei der Beschwerdeführerin eine Trochleadysplasie links Typ Dejour B-C, welche in einem wahrscheinlich ähnlichen Stadium auf der rechten Seite erfolgreich nach Fulkerson operiert worden sei. Diese Anlagestörung der Trochlea führe lehrbuchbekannt zu spontanen Patellaluxationen, welche sich bedingt durch die trochleare Abflachung mit erheblich verringerter Führungsstabilität der Patella - wie vorliegend - durch spontane Selbstrepositionen auszeichne. Die Argumentation von Prof. Dr. H.___ und Dr. I.___ sei alleine durch die Tatsache des Unfallmechanismus und begleitenden Knorpelschadenbefundes (mit MFPL-Ruptur) gekennzeichnet und lasse ausser Acht, dass habituelle Patellaluxationen als Folge der krankhaften Luxationstendenz wegen dem Luxationsmechanismus Knorpelschäden und die obligate MFPL-Ruptur bei Patellaluxationen verursachten. Sie unterschieden sich in Bezug auf pathologische Folgebefunde des Luxationsmechanismus nicht sonderlich von echten traumatisch bedingten Luxationsereignissen der Patella, deren Ursache erheblich weitreichendere Kräfte erforderlich machten (S. 6).
    J.___ habe festgestellt, dass eine operative Stabilisierung ohne Trochleaveränderung (Einkerbung) mittels ligamentärer Naht (MFPL) in die Zukunft gerichtet nicht dauerhaft ausreiche, um eine dem Impact auf das Knie inadäquate Patellaluxation sicher genug zu verhindern. Somit könne hier mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgehalten werden, dass weder der Impact auf das linke Knie anlässlich einer Kontusion geeignet gewesen sei, eine Patellaluxation natürlich kausal zu erzeugen, noch die obligaten Begleitbefunde der habituellen (anlagestörungsbedingten) Patellaluxation hier auf das Ereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit natürlich kausal zurückzuführen seien. Dies begründe sich mit spontanen Patellaluxationen ohne jeglichen Impact bei Alltagsbewegungen beim Vorliegen einer Typ B bis C Trochleadysplasie, wobei der Luxationsmechanismus als Folgebefund des patellaren Luxierens obligat Knorpelschäden an der Trochleakante mit einer medialen Bandruptur hinterlasse (MFPL). Eine Kniekontusion luxiere keine Patella (S. 6 f.).
    Weiter notierte Dr. C.___, Dr. I.___ verkenne die medizinischen Tatsachen eindeutig bekannter und lehrbuchanerkannter Fakten, wonach eine Trochleadysplasie Typ B/C die Kniescheibe spontan und ohne entsprechenden Impact zur Luxation bringen könne und die Knorpel- und Bandschäden als Folgebefunde einzig und alleine aufgrund des Luxationsereignisses üblicherweise an der Patella einträten. Dieses Luxationsereignis sei hier überwiegend wahrscheinlich habitueller Genese gewesen und weise die bekannten Begleitbefunde einer Patellaluxation auf. Es sei bei Dr. I.___ Ursache und Wirkung verwechselt worden. Somit habe das Unfallereignis auch keine indirekte Teilursache des Gesundheitsschadens dargestellt, da es sich um bekannte Luxationsfolgebefunde gehandelt habe. Prof. H.___ habe am 18. Oktober 2022 argumentiert, dass das einwirkende Ereignis zu einer Erstluxation der betroffenen linken Kniescheibe geführt habe. Diese Feststellung stimme lediglich in zeitlicher Abfolge, lasse jedoch völlig ausser Acht, dass klinisch keine Verschlimmerung gefunden worden sei, indem die Begleitbefunde der Luxation obligate Befunde bei Patelleluxationen darstellten und das mediale Patella-stabilisierende Ligament beträfen sowie den (mehr) patellären als femoralen Knorpel. Es werde kein Anlass gesehen, von der Beurteilung vom 23. September 2022 [E. 3.2] abzuweichen (S. 7).
3.8    PD Dr. D.___ von der Klinik F.___ hielt in seiner radiologischen Stellungnahme vom 9. Dezember 2022 (Urk. 3) über das MRI vom 10. August 2022 fest, am 31. Juli 2022 habe die Beschwerdeführerin ein Distorsions-/Kontusionstrauma des linken Kniegelenks erlitten (S. 1). Zweifellos lägen markante bildmorphologische Hinweise vor, die auf ein Ereignis mit erheblicher Krafteinwirkung hinweisen würden, und die nicht vereinbar seien mit habituellen Patellaluxationen ohne jeglichen Impact bei Alltagsbewegungen beim Vorliegen einer Trochleadyplasie Typ B/C nach Dejour (S. 4).
    Mit Verweis auf angegebene Fachliteratur führte PD Dr. D.___ aus, eine habituelle oder nichttraumatische Patellaluxation trete im Kindes- bzw. frühen Jugendalter auf, im Wesentlichen zwischen dem 5. und 8. Lebensjahr. Bei jungen aktiven Erwachsenen sei die erste Patellaluxation nahezu immer traumatisch ausgelöst und gehe mit einer Läsion des MPFL und einem Hämarthros einher. Dabei lägen prädisponierende Faktoren vor, die als mittelgradig vorgegeben seien. Andernfalls wäre eine Luxation schon viel früher im Kindesalter erfolgt. Hier handle es sich um eine 36-jährige, regelmässig Sport treibende Beschwerdeführerin, die bis dato noch keine Luxation gehabt habe. Die prädisponierenden Faktoren seien mittelgradig (Trochleadyplasie Typ B/C, Patellahöhe noch in der Norm, TTTG-Distanz in der Norm). Darüber seien sich alle Experten einig. Eine habituelle Patellaluxation könne aufgrund des Alters, des Erstereignisses mit 36 Jahren bei sportlichem Aktivitätsgrad der Beschwerdeführerin und der vorliegenden Geometrie/Anatomie ausgeschlossen werden und eine mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit traumatisch verursachte Patellaluxation angenommen werden. Dies stehe im Gegensatz zu der Feststellung von Dr. C.___ vom 13. November 2022, dass diese Anlagestörung zu einer spontanen Patellaluxation (als Erstereignis) geführt habe. Dr. C.___ baue seine gesamte Argumentation auf diese Feststellung auf, der unter Kenntnis der einschlägigen Literatur und Berücksichtigung von Inzidenz und Risikofaktoren vollumfänglich widersprochen werden müsse. Die Feststellung von Dr. C.___, dass durch eine Direktkontusion keine Patellaluxation kausal erzeugt werden könne, sei so nicht haltbar. Nachgewiesenermassen seien 7 % der traumatischen Patellaluxationen als Erstereignisse durch Direktkontusionen bedingt. Unter Berücksichtigung des relativ grossen Fragmentes am medialen Patellarrand, das noch zusätzlich vom MPFL ausgerissen sei, sei eine stattgehabte Direktkontusion als Verletzungsmechanismus sogar sehr wahrscheinlich. Eine exakte Differenzierung der unfallkausalen Zuordnung des Schadens (Knochenfragment, MPFL-Ausriss) zwischen Direktkontusion versus im Rahmen der lateralen Patellaluxation sei allerdings nicht definitiv möglich. Unter Berücksichtigung der bildmorphologischen Kriterien sowie der Inzidenz- und Risikofaktoren liege als Ursache der strukturellen Schäden im linken Knie eine traumatische, laterale Patellaluxation vor (S. 4 f.).
3.9    In seiner mit der Beschwerdeantwort eingereichten Aktenbeurteilung vom 18. Januar 2023 (Urk. 8) führte Dr. C.___ ergänzend aus, eine traumatische Erstluxation erfordere enorme Kräfte, welche hier bei einem Stolpersturz als nicht hinreichend gegeben zu beurteilen seien. Denn gemäss einschlägiger Literatur bestehe bei regulärer Ausformung der femoralen Gleitrinne bei physiologischen Bewegungsabläufen keine nennenswerte Möglichkeit der Kniescheibe zur seitlichen Verschiebung. Die weitere Argumentation von PD Dr. D.___, wonach eine 36-jährige, Sport treibende Patientin keine Erstluxation aufweisen könne, verkenne die orthopädisch bekannte Sachlage vollständig. Zwischen dem 15. und 19. Lebensjahr luxiere die Patella zwar häufiger, was indes nicht den Rückschluss zulasse, dies könne bei einer 36-jährigen Versicherten nicht der Fall sein (S. 7).
    Ferner hielt Dr. C.___ fest, die  Argumentationskette von PD Dr. D.___ widerspreche der Tatsache, wonach jede Patellaluxation, unabhängig der Genese, zu einer MPFL-Läsion und in aller Regel zu einem femoralen lateralen und/oder einem patellären medialen Knorpelschaden führe. Dies liege am Vorgang der Luxation, welcher das MPFL immer zum teilweise oder vollständigen Einreissen bringe, bedingt durch die Hebelwirkung der Patella über dem lateralen femoralen Trochleahöcker. Dies führe auch fast immer zu dem Knorpelschaden und dem Knochenmarksödem aufgrund der Hebelwirkung (mit Knorpelabscheren) beim Luxieren der Patella. Auch die von PD Dr. D.___ vorgenommene Analyse bildbeschreibender Bänder liefere keinen ausreichenden Beweis einer traumatischen Schädigung. Sie seien bei Patellaluxationen stets geschädigt und böten nicht die Möglichkeit, zwischen überwiegend traumatisch entstandenen Läsionen (oft im Sport) und habituellen Luxationen zu unterscheiden. Etwas überraschend sei die Argumentation, dass 7 % der Patellaluxationen durch «Direktkontusion» bedingt seien. Die hierzu angeführte Literaturquelle von PD Dr. D.___ aus dem Jahr 2008 weise die traumatische Läsion in einem Unfallhergang aus und unterscheide nicht traumatisch von nicht traumatisch gemäss den hier verlangten ätiologischen Kriterien der Genese. Die angegebenen Literaturstellen seien nicht geeignet, die hier vorliegende Frage zu klären. Sie beschäftigten sich mit operativen versus konservativen Therapie-Verfahren oder mit bildgebenden Aspekten (S. 8). Die neue Leitlinie der AWMF «Patellaluxation» aus dem Jahr 2021 gebe bezüglich Ätiologie an: «Direktes adäquates Trauma durch Sturz auf das Knie oder seitliches Anpralltrauma (~3 %), andere inadäquate Traumata oder Gelegenheitsursache bei vorbestehenden prädispositionellen Faktoren: 97 %». Es sei unter diesen Umständen und gemäss der angegebenen gutachterlich etablierten Literatur überwiegend wahrscheinlich bei der hier erfolgten Kniekontusion der Beschwerdeführerin unter einer bekannten Dysplasie Dejour Grad B/C zu einer rein habituellen Patellaluxation mit bei jeder Luxation stets obligaten Befunden am Knorpel und am MPFL gekommen  (S. 8 f.).

4.    
4.1    Ausgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen der Patellaluxation anlässlich ihres Unfalls am 31. Juli 2022 strukturelle Schäden erlitt (E. 3.3-5; E. 3.7), welche eine Operation notwendig machten (E. 3.6).
    Ebenso ausgewiesen ist eine vorbestehende Anlagestörung am linken Knie der Beschwerdeführerin im Sinne einer Trochleadysplasie Typ B-C mit einer Lateralisierung der Patella und einem elevierten TTTG-Abstand (vgl. E. 3.3-9). 
    Umstritten und zu prüfen ist indes (E. 2), ob es sich bei der vorbestehenden Anlagestörung um einen derart labilen und prekären Vorzustand handelte, dass jederzeit mit einer Patellaluxation und den dokumentierten Begleitverletzungen zu rechnen war, sodass es sich beim Unfall vom 31. Juli 2022 lediglich um eine blosse Zufallsursache gehandelt hat (E. 1.6).
4.2    Die Beschwerdegegnerin stellte für ihre Verfügung auf die Beurteilung des beratenden Dr. C.___ ab (vgl. E. 2.1). Gemäss ständiger Praxis kann auf die Einschätzung beratender Ärzte ohne Weiteres abgestellt werden, so lange keine Zweifel an ihrer Richtigkeit bestehen. Bestehen allerdings auch nur geringe Zweifel, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (E. 1.6). Vorliegend bestehen solche (zumindest geringen) Zweifel:
    Allein der Umstand, dass sich Dr. C.___ einzig mit einer Kontusion als den Patellaluxation auslösendem Mechanismus auseinandersetzte, sich jedoch in keiner Weise zu der möglicherweise stattgehabten Distorsion äusserte (E. 3.7; vgl. E. 3.9), lässt an seiner Beurteilung zweifeln. Dr. C.___ begründete auch nicht, weshalb er lediglich von einer Kontusion, nicht aber auch einer Distorsion ausging (vgl. E. 3.2, E. 3.7 und E. 3.9). Bei einer Kontusion handelt es sich um eine Prellung oder Quetschung durch eine direkte stumpfe Gewalteinwirkung von aussen, was etwa bei einem Anschlagen des Knies oder einem Fallen auf das Knie eintreten kann. Hingegen handelt es sich bei einer Distorsion um eine Verstauchung oder eine Verdrehung, welche dadurch entsteht, dass der physiologische Bewegungsspielraum des Gelenks durch äußere Krafteinwirkung überschritten wird. Die Beschwerdeführerin sprach gegenüber der Beschwerdegegnerin wiederholt von einer Verrenkung (der linken Kniescheibe) und einem Stolpern (vgl. Urk. 9/K1 und Urk. 9/K2 S. 1), nicht aber von einem Anstossen des Knies oder einem Stürzen auf das Knie. Unter einer Verrenkung wird umgangssprachlich nicht das Anstossen (Kontusion) verstanden, sondern vielmehr ein Verdrehen (Distorsion). Die erstbehandelnde Dr. E.___, welche die Beschwerdeführerin am Tag des Unfalls untersucht hatte (vgl. E. 3.1) und gegenüber der sich die Beschwerdeführerin wohl auch über den Unfallhergang geäussert hatte, sprach von einem Trauma «contusivo-distorsivo», also sowohl von einer stattgehabten Kontusion als auch einer Distorsion. Im Bericht der Klinik F.___ zum Untersuch vom 10. August 2022 ist anamnestisch von einem Misstritt die Rede (Urk. 9/M5 S. 1). Die Beschwerdegegnerin verzichtete nach Einholen des Fragebogens zum Unfallhergang, in welchem die Beschwerdeführerin ein Stolpern und eine Verrenkung der Kniescheibe anführte (Urk. 9/K2), auf weiterführende Abklärungen hierzu. Dass es Dr. C.___ gänzlich unterliess, sich zu den Folgen einer allfälligen Distorsion zu äussern und seine Schlussfolgerungen einzig auf eine fraglich stattgehabte Kontusion stützte, lässt bereits erste begründete Zweifel an seiner Beurteilung aufkommen.
    Daneben überzeugt aber auch seine Argumentation, wonach bei Vorliegen einer Trochleadysplasie Typ Dejour B-C generell, ohne im Detail auf die anatomischen Besonderheiten des Einzelfalls der Beschwerdeführerin einzugehen, darauf zu schliessen sei, es handle sich um eine rein habituelle Patellaluxation - was er mit einer eine Zufallsursache begründenden Tatsache gleichzusetzen schien – nicht abschliessend. So nahm er zur kausalitätsrelevanten Frage, ob angesichts des Vorzustandes jederzeit mit dem Eintritt der Schädigung zu rechnen war, nicht explizit Stellung, was indes für die Abgrenzung einer Teilursache von einer anspruchshindernden Gelegenheitsursache (E. 1.5) notwendig wäre. Ob er im Lichte dieser Frage den konkreten Umständen, wie etwa, dass es sich um eine Erstluxation in einem dafür relativ fortgeschrittenen Alter ohne vorgängig bekannte Problematik bei einer sportlich aktiven Person handelte, mit dem Hinweis auf nicht signifikante Statistiken (E. 3.2, E. 3.7 und E. 3.9) rechtsgenüglich Rechnung trug, kann insbesondere auch angesichts der abweichenden Meinung von PD Dr. D.___ nicht ohne Zweifel bejaht werden. 
    Auch lässt sich die zwischen Dr. C.___ und PD Dr. D.___ strittige Frage, ob Art und Ausmass der erlittenen Begleitverletzungen an Knorpel und Bändern auch im Rahmen einer habituellen Patellaluxation ohne erhebliche Krafteinwirkung üblich sind oder ob diese der Annahme einer blossen Gelegenheitsursache bereits entgegenstehen, da sie auf ein erhebliches Trauma hindeuten, vom Gericht nicht beantworten. An der diesbezüglichen Beurteilung von Dr. C.___ drängen sich angesichts der abweichenden Meinung von PD Dr. D.___ ebenfalls zumindest geringe Zweifel auf.  
4.3    Auch erlauben die Berichte der behandelnden Ärzte (E. 3.3-3.5) respektive die Beurteilung von PD Dr. D.___ (E. 3.8) nicht, mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit über die offenen Fragen zu befinden. Dr. H.___ liess sich nur in dem Sinne vernehmen, dass er die Trochleadysplasie als diskret bezeichnete, den TTTG-Abstand als nicht hochpathologisch erachtete und es ohne Unfall nicht zur Patellaluxation und ohne diese nicht zu dem Knorpelschaden gekommen wäre, ohne dies jedoch näher darzulegen (E. 3.3-4). Dr. I.___ hielt einzig fest, dass es sich um eine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustandes handle, weshalb die Unfallversicherung leistungspflichtig sei, ohne ein Wort über die Rolle und Gewichtung der Prädisposition zu verlieren (E. 3.5). Schliesslich verwies PD Dr. D.___ darauf, dass es sich beim Unfall aufgrund der bildmorphologischen Hinweise um ein Ereignis mit erheblicher Krafteinwirkung gehandelt habe müsse, die prädisponierenden Faktoren mittelgradig seien und die Statistik gegen eine habituelle Luxation sprechen würde, fügte indes an, dass eine exakte Differenzierung der unfallkausalen Zuordnung des Schadens zwischen Direktkontusion versus im Rahmen der lateralen Patellaluxation nicht definitiv möglich sei (E. 3.8). Auch scheint er zumindest gemäss der Kritik von Dr. C.___ (E. 3.9) für seine Argumentation auf für die Beurteilung des vorliegenden Falls nicht aussagekräftige Literatur zurückgegriffen zu haben.
4.4    Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Sache nicht spruchreif ist. Es besteht weiterer Abklärungsbedarf. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2022 (Urk. 2) ist demzufolge aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie weitere medizinische Abklärungen veranlasse und hernach über ihre Leistungspflicht ab 1. September 2022 neu verfüge. Angesichts der Umstände erweist sich die Einholung eines versicherungsunabhängigen Gutachtens als notwendig.
    Dabei wird insbesondere die Frage zu klären sein, ob es sich bei der Trochleadysplasie Typ B-C mit einer Lateralisierung der Patella und einem elevierten TTTG-Abstand im Falle der Beschwerdeführerin um einen derart labile und prekäre Anlagestörung handelte, dass jederzeit mit einer Patellaluxation mit den erlittenen Begleitverletzungen zu rechnen war, sodass es sich beim Unfall vom 31. Juli 2022 lediglich um eine Zufallsursache gehandelt hat oder eben nicht. Gegebenenfalls wird die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen zum Unfallhergang vorzunehmen haben. 

5.    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskriterien nennt § 7 GebV SVGer den Zeitaufwand und die Barauslagen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
    Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 

Das Gericht erkennt:
1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache-entscheid vom 1. Dezember 2023 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie Abklärungen im Sinne der Erwägungen veranlasse und hernach über ihre Leistungspflicht ab 1. September 2022 neu verfüge.
2.    Das Verfahren ist kostenlos.
3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Diane Günthart
- Rechtsanwalt Gilles Benedick
- Bundesamt für Gesundheit
5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubMüller