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**Case Identifier:** cb68c0ae-0961-58a2-86a5-1e522e6c3938
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-12-14
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 14.12.2021 A/1551/2020
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-1551-2020_2021-12-14.pdf

## Full Text

Siégeant : Blaise PAGAN, Président; Maria Esther SPEDALIERO et Jean-Pierre 
WAVRE, Juges assesseurs 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/1551/2020 ATAS/1279/2021 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 14 décembre 2021 

2ème Chambre 

 

En la cause 

Monsieur A______, domicilié à GENEVE, représenté par LOYCO 
SA 

 

 

recourant 

 

contre 

ASSURA-BASIS SA, sise case postale 7, MONT-SUR-
LAUSANNE 

 

intimée 

 

 
 
 

 

A/1551/2020 

- 2/14 - 

EN FAIT 

1. Depuis le 1er janvier 2012, Monsieur A______ (ci-après : l’assuré, l’intéressé ou le 
recourant), né en 1946, est affilié, en assurance obligatoire des soins selon la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), à Assura-
Basis SA (ci-après : l’assurance ou l’intimée), dans le cadre du modèle « Réseau de 
soins », avec une franchise de CHF 300.-. 

2. Par lettre du 11 juillet 2019, le docteur B______, spécialiste FMH en urologie, a 
sollicité du médecin-conseil de l’assurance la prise en charge préalable d’un PET-
CT à la Fluorocholine. L’intéressé présentait un adénocarcinome de la prostate à 
haut risque diagnostiqué récemment, avec une atteinte osseuse secondaire débutante 
et isolée du premier aileron sacré gauche. 

Un tel examen a été effectué le 18 juillet 2019, faisant l’objet d’une facture du 
26 juillet suivant, pour la LAMal, pour un montant total de CHF 3'247.75. Ladite 
facture contenait entre autres les termes "radioprotection-ponction veineuse: PET", 
"F-Choline monodose", "examen CT". 

3. Le médecin-conseil de l’assurance, le docteur M. C______, a fait part d’un préavis 
défavorable, par courrier du 23 juillet 2019 au Dr B______, puis lors d’un entretien 
téléphonique le 12 août 2019 avec le docteur D______ des Hôpitaux universitaires 
de Genève (HUG), qui avait repris le traitement de l’assuré, enfin par pli du 22 août 
2019 à ce dernier médecin. 

À la demande de l’assuré, représenté par la société mandataire nouvellement 
constituée pour la défense de ses intérêts, l’assurance a adressé à celui-ci, le 
27 novembre 2019, son dossier, dont un avis motivé de son médecin-conseil du 
même jour, puis, sur demande également, elle a rendu le 6 février 2020 une 
décision de refus de prise en charge de cet examen radiologique PET-CT à la 
Fluorocholine. 

À la suite de l’opposition formée le 6 mars 2020 par l’intéressé contre cette 
décision avec des conclusions tendant à son annulation et à la prise en charge des 
frais de CHF 3'247.75 liés audit examen, et malgré une nouvelle lettre du Dr 
B______ du 13 janvier 2020 adressée à la société mandataire de l’intéressé, 
l’assurance a, par décision sur opposition du 28 avril 2020, notifiée le 30 avril 
suivant, confirmé ladite décision. 

4. Par acte expédié le 2 juin 2020 au greffe de la chambre des assurances sociales de 
la Cour de justice (ci-après : la chambre des assurances sociales ou la chambre de 
céans), l’assuré a interjeté recours contre cette décision sur opposition, reprenant, à 
titre principale, les conclusions de son opposition, concluant en outre, à titre 
subsidiaire, à la reprise de l’instruction par l’intimée de sa demande de prise en 
charge, au sens des considérants, ce « avec suite de frais et dépens ». 

 
 
 

 

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Dans sa réponse du 28 juillet 2020, l’intimée a conclu au rejet du recours, à la suite 
de quoi le recourant a indiqué, le 7 septembre 2020, que cette réponse n’appelait 
aucune observation particulière de sa part. 

5. Par un écrit du 17 août 2021, le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI 
ou département), plus précisément l’office fédéral de la santé publique (ci-après : 
OFSP ou l’office fédéral ; unité de direction Assurance maladie et accidents, 
section prestations médicales) a répondu à des questions posées par la lettre de la 
chambre des assurances sociales du 15 juillet 2021. 

Invités à se déterminer, l’intimée a, le 10 septembre 2021, estimé que cet écrit de 
l’OFSP confirmait sa position, et le recourant a, le 12 novembre 2021, maintenu 
son recours et produit un courrier du Dr B______ du 19 octobre 2021. 

Par pli de la chambre de céans du 15 novembre 2021, les parties ont été informées 
que la cause était gardée à juger.  

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales connaît en 
instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie 
générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) 
relatives à la LAMal. 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. Interjeté dans les formes et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 38 
al. 3 et 56 à 61 LPGA, 36 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-
maladie du 29 mai 1997 [LaLAMal - J 3 05] et 89B de la loi sur la procédure 
administrative du 12 septembre 1985 [LPA-GE - E 5 10]). 

3. Le litige porte sur la question de savoir si l’intimée doit ou non prendre en charge 
l’examen radiologique PET-CT à la Fluorocholine effectué le 18 juillet 2019 sur la 
personne du recourant, ce à la lumière de la réglementation, y compris l’annexe 1 
de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de 
maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des 
soins, OPAS - RS 832.112.31), en vigueur au moment de la survenance des faits 
juridiquement déterminants (ATF 136 I 121 consid. 4.1 ; ATAS/795/2021 du 5 août 
2021 consid. 7), en l’occurrence à la date de l’examen en cause, le 18 juillet 2019 
(version du 9 juillet au 30 septembre 2019). 

4. a. Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des 
art. 32 à 34 LAMal (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date 
ou à la période de traitement (al. 2). 

 
 
 

 

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L’al. 1 de l’art. 34 LAMal dispose que les assureurs ne peuvent pas prendre en 
charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des 
prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. 

L’art. 25 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les 
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses 
séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent, entre autres, les examens et 
traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un 
établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des 
médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur 
prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 
3), de même que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou 
thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil 
fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b).  

Conformément à l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 
31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être 
démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le 
caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2).  

Aux termes de l’art. 33 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations 
fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en 
charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (al. 1). 
Il détermine également dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend 
en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, 
l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation (al. 3). Il 
nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille 
à la coordination des travaux des commissions précitées (al. 4). Il peut déléguer au 
département ou à l’office fédéral les compétences énumérées aux al. 1 à 3 (al. 5). 

b. Sur la base de cette possibilité de délégation et en vertu de l’art. 33 let. a de 
l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le 
DFI désigne, après avoir consulté la Commission fédérale des prestations générales 
et des principes (ci-après : CFPP ou la commission), les prestations fournies par les 
médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par 
l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. 

Sur ce fondement, le DFI a arrêté l’OPAS, qui sera prise en compte selon la version 
en vigueur du 9 juillet au 30 septembre 2019.  

Conformément à l’art. 1 OPAS, son annexe 1 énumère les prestations visées par 
l’art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées 
aux al. 1 et 3 de l’art. 33 LAMal - qui ont été examinées par la CFPP et dont 
l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts (let. a), à certaines 
conditions (let. b), ou ne les prend pas en charge (let. c). 

 
 
 

 

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c. À titre préliminaire, l’annexe 1 de l’OPAS précise qu’elle ne contient pas une 
énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou 
non de l’assurance-maladie, mais qu’elle indique : 

- les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été 
examinés par la commission et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à 
certaines conditions, soit ne sont pas pris en charge ; 

- les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont 
encore en cours d’évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une 
certaine mesure et à certaines conditions ; 

- les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge 
par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des 
fournisseurs de prestations qualifiés. 

5. a. Il résulte de ce régime légal une présomption qu’une prestation médicale fournie 
par un médecin doit être prise en charge par l’assurance sociale des soins pour 
autant que cela n’ait pas été exclue par l’OPAS (ATF 129 V 167 consid. 3.2). Il 
incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations 
qui ne répondraient pas aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal ou qui n’y 
répondraient que partiellement ou sous condition. Comme l’a jugé le Tribunal 
fédéral, la réglementation de la LAMal repose donc sur le principe de la liste. Ayant 
pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce principe de la 
liste découle d’un système voulu par le législateur, selon l’art. 34 LAMal, comme 
complet et contraignant dès lors qu’il s’est agi d’une assurance obligatoire financée 
en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n’y a 
pas d’obligation de prise en charge par la caisse-maladie, à tout le moins en ce qui 
concerne les prestations énumérées conformément à l’art. 33 al. 1 LAMal (ATF 129 
V 167 consid. 3.2 ; ATF 125 V 21 consid. 5b). 

Pour les traitements qui n’ont pas fait l’objet d’un examen par la CFPP des 
prestations et des principes jusqu’à présent, la présomption de conformité légale fait 
foi, c’est-à-dire que l’on présume que la prestation médicale donnée correspond aux 
critères d’efficacité, d’économicité et d’adéquation démontrés scientifiquement (art. 
32 al. 1 LAMal). Par conséquent, les traitements qui ne sont pas mentionnés dans 
l’annexe 1 de l’OPAS doivent être pris en charge par l’assurance obligatoire des 
soins dans le cas d’une maladie. Dès lors, il ne suffit pas qu’une caisse-maladie 
soutienne qu’un traitement est nouveau ou controversé et pas encore reconnu pour 
qu’elle soit affranchie de son obligation de fournir des prestations. Il lui incombe au 
contraire, en tant qu’organe d’exécution de l’assurance-maladie obligatoire, de 
vérifier l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique du traitement en 
question ou d’établir qu’il est controversé (ATF 129 V 167).  

b. Le Tribunal fédéral examine en principe librement la légalité des dispositions 
d'application prises par le Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI 
n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur 

 
 
 

 

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constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral 
fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département 
fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral doit se 
borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de 
la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité exécutive ou si, 
pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans 
l'examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre 
appréciation à celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause (ATF 125 
V 21 consid. 6a). 

Dans le cadre de ce contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des 
ordonnances du Conseil fédéral ou du DFI, le Tribunal fédéral est en principe 
habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en considération ou 
de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. D'une 
part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la 
question sans recourir à l'avis d'experts. D'autre part, l'ordonnance, souvent révisée, 
peut être corrigée à bref délai par le DFI. En revanche, le tribunal revoit librement 
une disposition de l'ordonnance lorsqu'il apparaît que les commissions des 
spécialistes - dont les avis sont à la base d'une décision du DFI - se fondent non sur 
des considérations médicales, mais sur des appréciations générales ou de nature 
juridique (ATF 142 V 249 consid. 4.3 ; ATF 131 V 338 consid. 3.2 p. 343 et les 
arrêts cités ; ATF 125 V 21 consid. 6 et les références citées ; arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_835/2011 du 1er octobre 2012 consid. 3.3)  

En outre, dans ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le 
contenu par un raisonnement analogique. Un complément reste en revanche 
possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive. Dans ces 
conditions, la sécurité du droit, de même que l'égalité de traitement, postulent que 
l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du 
moins jusqu'à preuve concrète d'une lacune de la liste. Pour certaines prestations, la 
référence à une évaluation en cours a également pour but d'éviter l'insécurité 
lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle ou controversée au sens de l'art. 33 al. 3 
LAMal. L'établissement de cette liste requiert le concours de commissions 
consultatives de spécialistes, qui sont énumérées à l’art. 37a OAMal en corrélation 
avec l'art. 33 al. 4 LAMal, parmi lesquelles la CFPP. Le Tribunal fédéral, pour sa 
part, ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la 
question sans recourir à l'avis d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la 
CFPP sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne 
serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge. On doit 
en déduire qu'il n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené en parallèle 
par la voie judiciaire lorsque se pose la question des conditions d'admission dans 
des domaines médicaux complexes (ATF 125 V 21 consid. 6a; cf. aussi Guy 
LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l’assurance-
maladie sociale, thèse, 2004, n. 3.2.3.2, p. 274 s.). 

 
 
 

 

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6. a. À son chapitre 9.2 (« Autres procédés d’imagerie ») de l'annexe 1 de l'OPAS, let. 
d, dans sa version en vigueur en juillet 2019 – applicable ratione temporis dans le 
cas présent –, dans les centres qui satisfont aux Directives administratives de la 
Société suisse de médecine nucléaire (ci-après : SSMN) du 20 juin 2008, est à la 
charge de l’assurance obligatoire des soins la « tomographie par émission de 
positrons (TEP, TEP/TC) » « au moyen de 18F-Fluorocholine, seulement pour les 
indications suivantes » : « pour examiner une récidive biochimique démontrée 
(élévation du PSA) d’un carcinome prostatique », décision valable à partir du 1er 
juillet 2014, puis du 1er janvier 2018 et enfin du 1er janvier 2019 ; "en cours 
d’évaluation" : « pour la localisation préopératoire d’un adénome parathyroïdien en 
cas d’hyperparathyroïdie primaire, si l’imagerie médicale conventionnelle est 
négative ou non conclusive (scintigraphie au sestamibi ou –TEMP/TC) », décision 
valable dès le 1er juillet 2018 jusqu’au 30 juin 2020. 

Ce moyen de la Flurocholine figure parmi d'autres moyens au chapitre 9.2, tous 
limités à certaines indications, moyens parmi lesquels est, sous let. a, traité celui de 
la "18F-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG)" – ou Fluorodeoxyglucose – (ci-après: 
FDG), laquelle doit être distinguée de la Flurocholine. 

Est aussi indiqué, sous let. f, le "moyen du traceur PSMA, seulement pour 
l’indication suivante: pour examiner une récidive biochimique démontrée (élévation 
du PSA) d’un carcinome prostatique". 

Les Directives de la SSMN mentionnées dans l'OPAS sont consultables depuis le 
site internet de l'OFSP (https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/gesetze-und-
bewilligungen/gesetzgebung/gesetzgebung-versicherungen/gesetzgebung-
krankenversicherung/kvg/referenzdokumente-zur-klv-und-deren-anhaenge.html). 

b. Les Directives administratives de la SSMN du 20 juin 2008 précitées (en 
allemand) ne paraissent pas contenir d'explications quant au contenu de la let. d du 
chapitre 9.2 de l'OPAS. À la dernière page des Directives cliniques de la SSMN 
pour TEP au FDG ("FDG-PET/CT-Untersuchungen") du 28 avril 2011 (en 
allemand ; ci-après : les directives cliniques 2011), il est indiqué que le diagnostic 
« FDG PET/CT », pour les indications oncologiques (chapitre 1.0), n’est pas 
approprié pour déterminer des tumeurs qui ne sont typiquement pas décelables par 
la FDG, par exemple les carcinomes prostatiques, ni pour apprécier des leucémies 
(traduction libre). 

c. La let. d du chapitre 9.2 de l'édition du 1er janvier 2021 l'annexe 1 de l'OPAS est 
légèrement modifiée, et ce depuis le 1er juillet 2020, avec l'ajout du mot 
"restadification" : "Au moyen de 18F-Fluorocholine, seulement pour les indications 
suivantes: Pour la restadification d’une récidive biochimique démontrée (élévation 
du PSA) d’un carcinome prostatique". 

En outre, toujours dans cette édition du 1er janvier 2021, la let. f a été complétée, 
avec la teneur suivante: "Au moyen du traceur PSMA, seulement pour les 
indications suivantes: Pour la stadification primaire d’un carcinome prostatique non 

https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/gesetze-und-bewilligungen/gesetzgebung/gesetzgebung-versicherungen/gesetzgebung-krankenversicherung/kvg/referenzdokumente-zur-klv-und-deren-anhaenge.html
https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/gesetze-und-bewilligungen/gesetzgebung/gesetzgebung-versicherungen/gesetzgebung-krankenversicherung/kvg/referenzdokumente-zur-klv-und-deren-anhaenge.html
https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/gesetze-und-bewilligungen/gesetzgebung/gesetzgebung-versicherungen/gesetzgebung-krankenversicherung/kvg/referenzdokumente-zur-klv-und-deren-anhaenge.html

 
 
 

 

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métastatique nouvellement diagnostiqué dans les catégories de risque : – risque 
moyen (PSA 10 – 20 ng/ml ou score de Gleason 7 ou catégorie cT 2b); – risque 
élevé (PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason > 7 ou catégorie cT 2c). Pour la 
restadification en cas de récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un 
carcinome prostatique". 

d. Selon les – nouvelles – Directives cliniques de la SSMN pour les examens 
PET/CT du 9 février 2021 (ci-après : les directives cliniques 2021), ch. 1.2.1, 
concernant le cancer de la prostate, les "dérivés de la choline, p.ex. la fluorocholine 
F-18 (FCH)" sont, sous « recommandation », indiqués comme « examen de 
deuxième instance (S) », c’est-à-dire comme « examen complémentaire, 
généralement après une autre imagerie comme l’échographie, le scanner, l’IRM ou 
la scintigraphie conventionnelle pour répondre à une question 
spécifique/supplémentaire ». Il est écrit, sous « Commentaire » : « récidive 
biochimique / augmentation du PSA », ou « ganglions lymphatiques et métastases à 
distance ». Il s’agit d’un « restaging (restadification) », à savoir : « Clarification 
diagnostique pour une réévaluation après le traitement néoadjuvant ou pendant la 
thérapie et après la fin de la thérapie. Inventaire des récidives tumorales ou des 
métastases suspectées ou avérées au cours du suivi après l’achèvement du 
traitement initial de la tumeur ». 

Toujours à teneur des directives cliniques 2021, ch. 1.4.1, le "traceur PSMA, p.ex. 
PSMA F-18" reçoit quant à lui une indication pour le "carcinome de la prostate", en 
tant qu'"examen de première instance (P)" en ce sens que "le PET/CT est 
généralement indiqué et il est très probable qu'il contribue de manière significative 
au diagnostic, au choix/concept de la thérapie et à la prise en charge du patient", 
comme "staging (stadification)", c'est-à-dire "clarification diagnostique pour 
déterminer l'extension de la tumeur, des ganglions lymphatiques ou des métastases 
à distance. Détection d'une absorption de traceur pertinente avant une thérapie par 
radionucléides", en cas de "cancer de la prostate de risque élevé et intermédiaire", 
et comme « restaging (restadification) » "lors de récidive biochimique 
(augmentation du PSA)". 

La – dernière – version de l’annexe 1 de l’OPAS, entrée en vigueur le 1er juillet 
2021, indique, au chapitre 9.4 (« Médecine nucléaire »), que la « tomographie par 
émission de positron (TEP/TC, TEP/RM) » est obligatoirement à la charge de 
l’assurance obligatoire des soins, avec les conditions suivantes: " Produits 
radiopharmaceutiques indications et questionnements conformes aux [directives 
cliniques 2021]. – Les produits radiopharmaceutiques utilisés doivent disposer 
d’une autorisation valable. – Dans des centres qui satisfont aux directives 
administratives du 1er mars 2021 de la [SSMN]". 

7. a. En l’espèce, dans sa lettre initiale (du 11 juillet 2019), le Dr B______ a indiqué 
que la prise en charge thérapeutique du recourant, qui était en principe accessible à 
un traitement d’hormonothérapie à visée curative, dépendait totalement de 
l’examen radiologique PET-CT à la Fluorocholine, le patient ayant été identifié 

 
 
 

 

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comme étant à haut risque avec un PSA - utilisé comme « marqueur tumoral », lors 
de toutes les étapes de la prise en charge du cancer de la prostate, et parfois pour 
son dépistage (bien qu’il ne constitue pas un marqueur diagnostique fiable ; 
https://www.passeportsante.net/fr/Maux/analyses-
medicales/Fiche.aspx?doc=analyse-antigene-prostate-sang) – à 12 ng/ml et la 
présence de ganglions déjà identifiés à l’imagerie par résonnance magnétique (ci-
après : IRM) récente. Ledit urologue a donc sollicité, « de façon exceptionnelle », 
la prise en charge de cet examen, dont les résultats pourraient totalement modifier 
le traitement. 

Dans son second courrier (du 13 janvier 2020), envoyé à la mandataire de 
l’intéressé après son opposition contre la décision de refus de l’assurance, le Dr 
B______ a confirmé ces explications, précisant en outre que le radiologue avait 
suggéré de compléter le bilan par un « PET-CT au PSMA » après entente préalable 
avec l’assurance, car cet examen n’était pas pris en charge dans le cadre d’une 
première indication de « staging », étant en revanche remboursé dans le cadre d’une 
récidive après traitement thérapeutique. Un traitement (thérapeutique) aurait été ici, 
selon l’urologue, plus néfaste que bénéfique. L’examen radiologique litigieux avait 
mis en évidence de multiples lésions secondaires, ce qui contre-indiquait un 
traitement thérapeutique, de sorte qu’un traitement palliatif avait été engagé. Ledit 
examen avait donc été déterminant pour la suite de la prise en charge et avait 
permis d’éviter un coût beaucoup plus important, qui aurait été celui d’une 
radiothérapie pelvienne avec un complément stéréotaxique ou d’une chirurgie avec 
complément stéréotaxique. Le Dr B______ a conclu ainsi : « De nombreuses 
assurances qui sont en mesure de comprendre de manière intelligente l’enjeu de ce 
type de prise en charge acceptent évidemment a posteriori de rembourser le PET-
CT. J’espère à présent que [l’assurance] va pouvoir réévaluer son attitude et 
rembourser notre patient qui actuellement est en cours de traitement pour une 
maladie d’emblée métastatique ». 

b. Le médecin-conseil, suivi par l’intimée, a, dans ses écrits, fondé son préavis de 
refus de pris en charge du PET-CT à la Fluorocholine sur le fait qu’il ne remplissait 
pas les conditions du chapitre 9.2, let. d, de l’annexe 1 de l’OPAS, quand bien 
même ledit médecin-conseil y était médicalement favorable. Selon avis du 
27 novembre 2019 de celui-ci, le Dr B______ s’était mal exprimé – dans son 
courrier du 11 juillet 2019 –, car il y avait effectivement une lésion du sacrum qui 
avait été découverte à la scintigraphie mais dont la nature exacte n’avait pas pu être 
déterminée. Le PET-CT précité était donc « péremptoire » pour savoir s’il s’agissait 
ou non d’une métastase osseuse du cancer de la prostate ; ledit examen avait non 
seulement confirmé la nature métastatique de la lésion du sacrum, mais avait aussi 
mis en évidence des métastases ganglionnaires ainsi qu’une autre métastase 
osseuse ; au vu de ces résultats, le patient n’était plus candidat pour un traitement 
curatif avec intervention chirurgicale ; les conditions de l’OPAS n’étaient pas 
remplies, mais la stratégie était médicalement correcte, la réalisation du PET-CT 

https://www.passeportsante.net/fr/Maux/analyses-medicales/Fiche.aspx?doc=analyse-antigene-prostate-sang
https://www.passeportsante.net/fr/Maux/analyses-medicales/Fiche.aspx?doc=analyse-antigene-prostate-sang

 
 
 

 

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ayant permis d’éviter une prise en charge inadéquate, inutile pour le patient et chère 
pour l’assurance obligatoire des soins. 

c. Les réponses écrites du 17 août 2021 du DFI aux questions posées, après un 
résumé du présent cas, par la lettre de la chambre des assurances sociales du 
15 juillet 2021, dans le cadre d'une entraide administrative, sont les suivantes. 

À la question de savoir selon quelle évolution et sur quelles bases (documents et 
motifs) reposent les versions successives de l'annexe 1 de l'OPAS (depuis le 
1er juillet 2014), concernant le cancer de la prostate, le département a répondu que, 
depuis de nombreuses années, le remboursement de la "tomographie par émission 
de positrons (TEP/TC)" a été limitée à certaines indications (questionnements) et 
examens avec des produits radiopharmaceutiques spécifiques ("Tracer"). En 
fonction de l'évolution technique et scientifique, la SSMN, souvent en collaboration 
avec des représentants de la discipline concernée, soumet des demandes de mise à 
jour et d'extension des indications de la prestation, et ce dès que l'efficacité, 
l'adéquation et l'économicité de cet examen sont suffisamment documentées. La 
CFPP examine les demandes et formule une recommandation au DFI, qui met à 
jour la liste des indications pour lesquelles la prestation est à la charge de 
l'assurance obligatoire des soins. La liste étant devenue avec le temps relativement 
longue, l'annexe 1 de l'OPAS renvoie depuis le 1er juillet 2021 aux directives 
cliniques 2021. Si de nouvelles indications devaient faire l'objet du remboursement 
de cette prestation, la SSMN les répertorierait dans une version actualisée des 
directives, et l'annexe 1 de l'OPAS renverrait à ce document. 

La notion de « récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carcinome 
prostatique » au sens de la let. d du chapitre 9.2 (« Autres procédés d’imagerie ») de 
l'annexe 1 de l'OPAS, version en vigueur en juillet 2019, signifie une nouvelle 
croissance du carcinome (récidive) après le traitement initial, qui consiste en une 
ablation chirurgicale ou une radiothérapie. "PSA" est l'abréviation de l'antigène 
prostatique spécifique, qui est un marqueur sanguin qui est élevé en cas de cancer 
de la prostate et qui ne devrait plus être détectable ou ne l'être que très faiblement 
après le traitement initial. Si la valeur du "PSA" augmente à nouveau, cela signifie 
que le tissu tumoral n'a pas été entièrement retiré (chirurgicalement) et qu'il se 
développe à nouveau ou qu'il y a déjà des localisations secondaires (métastases) 
dans le corps. 

Cette notion de "récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d'un 
carcinome prostatique" exclut une première apparition d'un carcinome prostatique, 
comme hypothèse permettant une couverture par l'assurance obligatoire des soins, 
ce jusqu'au 31 décembre 2020. Jusqu'à cette date, l'obligation de prise en charge de 
"TEP/TC" pour le carcinome de la prostate était limitée au diagnostic en cas de 
récidive, ce qui correspondait aux versions avant 2019 des recommandations 
scientifiques de l'Association européenne d'urologie (www.uroweb.org). Ce n'est 
qu'en 2020 que cette organisation a recommandé l'utilisation de la "TEP/TC" pour 
le diagnostic de carcinome de la prostate avant la thérapie initiale, afin de 

http://www.uroweb.org/

 
 
 

 

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déterminer l'étendue de la maladie, en particulier la présence de métastases 
("stadification primaire"). Cependant, selon les experts, ce n'est pas le "Tracer F-
Cholin" – la Fuorocholine –, mais le "Tracer Ga-PSMA" qui doit être utilisé pour la 
"stadification primaire". Les examens avec "F-Cholin" pour la "stadification 
primaire" ne sont pas assez sensibles, ce qui signifie que des petites métastases 
peuvent échapper au dépistage. Sur la base d'une demande déposée par la SSMN, 
appuyée par une recommandation positive de la CFPP, le DFI a décidé d'accepter la 
prise en charge par l'assurance obligatoire des soins, avec entrée en vigueur le 
1er janvier 2021, du "TEP/TC" comme diagnostic initial du carcinome prostatique 
(pas seulement en cas de récidive), mais uniquement avec des examens utilisant le 
"Tracer Ga-PSMA" et non le "Tracer F-Cholin". 

Comme réponse à la question de savoir pour quels motifs précisément (d'ordre 
médical, assécurologique, financier, éthique, etc.) la prise en charge de l'assurance 
obligatoire des soins ne vaudrait qu'en cas de "récidive biochimique démontrée 
(élévation du PSA) d'un carcinome prostatique", et non en cas de première 
apparition d'un carcinome prostatique ou de soupçon d'une telle apparition, le DFI a 
répondu que, selon l'état des connaissances scientifiques (https://uroweb.org/guideli
ne/prostate-cancer/#5, ch. 5.3.2.3. "Choline PET/CT" et 5.3.3.2. "Fluoride PET and 
PET/CT, choline PET/CT and MRI", en anglais), les examens utilisant le "F-
Cholin" ne sont pas suffisamment sensibles et de fait ne sont pas recommandés. Ils 
ne remplissent pas les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité exigés par 
la LAMal. 

d. Dans son courrier du 19 octobre 2021 – produit le 12 novembre 2021 par le 
recourant –, le Dr B______ précise avoir prescrit un "PET-CT à la F-Choline", dans 
le cadre d'un carcinome de la prostate à haut risque, Gleason 5+4, stade cT3, Nx, 
Mx, avec une atteinte osseuse secondaire débutante et isolée, retrouvée au bilan 
d'extension par scintigraphie osseuse. L'examen est, selon ce médecin, à privilégier 
dans des cas où il faut réaliser un bilan d'extension avec une maladie d'agressivité 
évidente. Il s'agissait clairement de cela chez son patient en 2019. Le "PET-CT au 
PSMA" est beaucoup plus sensible et peut déjà détecter les lésions secondaires avec 
des "PSA" aux alentours de "0,2 mcg/litre", ce qui, évidemment, n'était pas 
forcément indiqué dans le cas de l'intéressé. Ce n'est que dès 2020 que les médecins 
privilégient l'utilisation du "PET-CT au PSMA" en première intention, dans le 
cadre d'une "stadification primaire", et dont la prise en charge par l'assurance 
obligatoire des soins est, dans le cadre d'un carcinome de la prostate, entrée en 
vigueur en janvier 2021. Toujours d'après le Dr B______, la suite de la prise en 
charge n'aurait de toute façon pas été influencée quel que soit l'examen réalisé. À 
présent, en effet, les praticiens ont plus tendance à utiliser le "PET au PSMA" dans 
les situations nécessitant une grande sensibilité ou dans le cadre d'une récidive 
biochimique avec un "PSA négatif", à la suite d'une prostatectomie radicale, mais 
"avec une ascension de celui" au-dessus de 0,2". On ne peut donc pas dire que c'est 
un examen moins approprié; au contraire, dans ce cas de figure, il est adéquat. 

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5
https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5

 
 
 

 

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8. a. Il est incontesté – et incontestable – que le PET-CT à la Fluorocholine a visé 
dans le cas présent, le 18 juillet 2019, à déterminer si l’ampleur des lésions liées à 
la prostate, diagnostiquées peu de temps auparavant, permettait ou non 
l’introduction d’un traitement thérapeutique. Il n’y avait donc pas, comme admis 
par le Dr B______, une récidive préalable d'un carcinome prostatique, 
contrairement à ce qui était requis à cette époque comme condition et unique 
hypothèse de prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, par le chapitre 
9.2, let. d, de l’annexe 1 de l’OPAS dans sa version applicable ratione temporis. 

Cette condition, exprimée de manière expresse, est exhaustive, comme confirmé 
par le DFI dans son écrit de réponses du 17 août 2021. Ladite condition n'est en 
outre pas contraire à la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 
1999 (Cst. - RS 101) ou à la loi, et elle se fonde non sur des appréciations générales 
ou de nature juridique, mais sur des considérations médicales. Comme exposé par 
le département dans son écrit de réponses précité, elle a été adoptée sur la base des 
recommandations de la CFPP fondées sur l'examen selon les critères de l'efficacité, 
l'adéquation et l'économicité. 

Il n’y a donc pas de place pour un éventuel complément de la liste de l'annexe 1, 
pour la let. d du chapitre 9.2, par la chambre de céans. 

b. Certes, le PET-CT à la Fluorocholine s'est avéré in concreto, dans les présentes 
circonstances, utile et judicieux au plan médical, puisqu'il a permis d'éviter un 
traitement lourd, qui aurait été inutile, inadéquat et cher, comme reconnu par le 
médecin-conseil de l'intimée. 

Ce caractère en l'occurrence judicieux dudit examen ne permet toutefois pas de 
compléter la liste de l'annexe 1 de l'OPAS, laquelle est générale et vaut pour toutes 
les situations. 

c. Par surabondance, même si l'annexe 1 de l'OPAS dans sa version en vigueur dès 
le 1er juillet 2021, avec les directives cliniques 2021, avait été applicable ici – ce qui 
n'est pas le cas –, le PET-CT à la Fluorocholine réalisé le 18 juillet 2019 par le 
Dr B______ ne pourrait pas être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. 
En effet, comme expliqué par le DFI dans son écrit de réponses et comme admis 
par le Dr B______ dans son dernier courrier, le PET-CT à la Fluorocholine n'est 
pas recommandé par les experts en cas de "stadification primaire" – ou "staging 
(stadification)" – comme en l'occurrence, au contraire de la PSMA qui est 
privilégiée à tout le moins depuis le 1er janvier 2021. La raison en est que les 
examens utilisant la Fluorocholine ne sont pas suffisamment sensibles et ne 
remplissent dès lors en général pas les critères d'efficacité, d'adéquation et 
d'économicité exigés par la LAMal. Si, comme l'a indiqué le Dr B______ dans son 
dernier courrier, l'examen à la Fluorocholine a eu la même utilité dans les présentes 
circonstances qu'aurait eue celui au PSMA, c'est parce que le PET-CT à la 
Fluorocholine a, d'après l'Association européenne d'urologie, une sensibilité de 
50 % en cas de haut risque de participation ganglionnaire (traduction libre de 

 
 
 

 

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"nodal involvement") et de 71 % en cas de très haut risque, contre 8,2 ou 18,9 % 
dans les autres cas, alors que l'examen au PSMA a d'une manière générale une 
meilleure capacité de détection (https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5, 
ch. 5.3.2.3. "Choline PET/CT" et ch. 5.3.2.4. "Prostate-specific membrane antigen-
based PET/CT"). 

Or, en l'occurrence, déjà avant le PET-CT à la Fluorocholine, le Dr B______ a 
considéré l'intéressé comme étant à haut risque, avec la présence de ganglions déjà 
identifiés par une IRM récente, cas dans lequel la Fluorocholine était de nature à 
donner un résultat suffisamment probant. Néanmoins, les particularités d'un cas 
concret ne sauraient remettre en cause le contenu de la liste de l'annexe 1 de 
l'OPAS, qui vaut pour toutes les situations. 

Vu ce qui précède, la décision sur opposition querellée est conforme au droit. 

9. Il s'ensuit que le recours est rejeté. 

10. La procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA, applicable ratione temporis vu l’art. 
83 LPGA). 

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5

 
 
 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

À la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. Le rejette. 

3. Dit que la procédure est gratuite. 

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Diana ZIERI 

 Le président 
 
 
 
 

Blaise PAGAN 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le