# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 44207a02-cc2a-5c84-855d-47c4970c401a
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2010-05-26
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 26.05.2010 UV 2009/38
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_UV-2009-38_2010-05-26.pdf

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: UV 2009/38

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: UV - Unfallversicherung

Publikationsdatum: 03.04.2020

Entscheiddatum: 26.05.2010

Entscheid Versicherungsgericht, 26.05.2010
Art. 6 UVG: Unfallkausalität von gesundheitlichen Beschwerden im 
Nachgang zu einem Velo-Sturz. Abklärung der Rechtmässigkeit der 
Leistungseinstellung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. 
Gallen vom 26. Mai 2010, UV 2009/38). Aufgehoben durch Urteil des 
Bundesgerichts 8C_605/2010.

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber und 

Versicherungsrichterin Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiber Walter Schmid

Entscheid vom 26. Mai 2010

in Sachen

S.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt PD Dr. Dieter Kehl, Poststrasse 22, Postfach 118, 

9410 Heiden,

gegen

Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG, Postfach, 8085 Zürich,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

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Sachverhalt:

A.       

A.a   S.___ war im Rettungsdienst des Kantonsspitals S.___ tätig und dadurch bei der 

Zürich-Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) unfallversichert, als er am 8. 

September 1999 mit dem Fahrrad stürzte und sich dabei an der linken Schulter 

verletzte (UV-act. Z1). Dr. med. A.___ stellte im Bericht vom 8. Oktober 1999 die 

Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur links und bescheinigte eine volle 

Arbeitsunfähigkeit (UV-act. ZM3). Die Zürich anerkannte ihre Leistungspflicht. Nach 

Durchführung von ärztlichen Behandlungen wurde ab 1. Januar 2000 wieder eine volle 

Arbeitsfähigkeit bescheinigt (UV-act. Z11). Auf dieses Datum trat der Versicherte die 

Stelle als Leiter des Rettungsdienstes des Spitals F.___ an. Am 28. April 2000 meldete 

der Arbeitgeber, ab dem 13. April 2000 habe der Versicherte die Arbeit unfallbedingt 

wieder ausgesetzt (UV-act. Z12). Im Nachgang zu ärztlichen Behandlungsmassnahmen 

und voller Arbeitsunfähigkeit arbeitete der Versicherte ab dem 1. Januar 2001 wieder 

zu 50 % im Büro des Arbeitgebers, wobei er darauf hinwies, dass dies 

gesundheitsbedingt vermutlich nicht länger möglich sein werde (UV-act. Z27). 

A.b   In den folgenden Jahren wurden beim Versicherten umfangreiche ärztliche 

Behandlungen und operative Massnahmen durchgeführt sowie medizinische 

Abklärungen und Begutachtungen vorgenommen (vgl. UV-act. ZM1-54). Mit Verfügung 

vom 14. April 2008 eröffnete die Zürich dem Rechtsvertreter des Versicherten, 

Rechtsanwalt PD Dr. D. Kehl, Heiden, die Einstellung der Heilkostenleistungen auf den 

31. Juli 2007 mit der Begründung, dass eine adäquate Unfallkausalität zu verneinen sei. 

Die medizinischen Gutachter des Z.___ (UV-act. ZM49) hätten den Zeitpunkt des status 

quo ante auf den 18. April 2000 festgesetzt. Taggeldleistungen seien bis zum 6. Juni 

2001 ausgerichtet worden. Diese würden somit mit diesem Datum eingestellt bleiben 

(UV-act. Z205). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-act. Z208) wies 

die Zürich mit Einspracheentscheid vom 11. März 2009 ab.

B.       

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B.a   Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Rechtsvertreter des Versicherten 

mit Eingabe vom 6. April 2009 für diesen Beschwerde mit den Anträgen, der 

Einspracheentscheid und die Verfügung vom 14. April 2008 seien aufzuheben und die 

Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm für alle Folgen des Unfalls vom 8. 

September 1999 die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen - Pflegeleistungen und 

Kostenvergütungen sowie Geldleistungen: Taggelder, Rente, Integritätsentschädigung, 

Hilflosenentschädigung usw. - zu erbringen, rückwirkend und weiterhin. Zur 

Begründung führte er unter anderem aus, es sei allseits anerkannt, dass das 

invalidisierende neuropathische Schmerzsyndrom Folge des Unfalls vom 8. September 

1999 und der operativen Eingriffe vom 19. April 2000, 2. Juni 2000 und 31. Juli 2002 

sei. Die drei Eingriffe seien Unfallfolgenbehandlungen und somit mitversichert. Ob die 

Eingriffe sinnvoll gewesen seien, sei eine andere Frage; ohne Unfall wären sie aber 

sicher nicht erfolgt. Der natürliche Kausalzusammenhang sei damit erstellt. Dieser sei 

auch adäquat, weil das diagnostizierte neuropathische Schmerzsyndrom ein 

somatisches Leiden sei. Eventualiter liege auch die Adäquanz vor, weil Unfall und 

Unfallbehandlung insgesamt als schweres Ereignis zu qualifizieren seien. 

Subeventualiter wären auch alle Adäquanzkriterien erfüllt.

B.b   In der Beschwerdeantwort vom 19. Mai 2009 beantragt die Beschwerdegegnerin 

Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verweist sie auf die Darlegungen im 

angefochtenen Einspracheentscheid und führt unter anderem aus, die Feststellungen 

der Z.___-Gutachter (UV-act. ZM49) würden volle Beweiskraft geniessen. Der vom 

Rechtsvertreter des Beschwerdeführers eingereichte ärztliche Bericht des Schweizer 

Paraplegiker Zentrums (act. G 1.5) vermöge daran nichts zu ändern. Auch die 

Adäquanz sei im angefochtenen Entscheid zu Recht verneint worden.

Erwägungen:

1.        

1.1    Streitig ist, ob beim Beschwerdeführer die Heilkosten-Leistungen von der 

Beschwerdegegnerin zu Recht auf den 31. Juli 2007 eingestellt wurden oder ob auch 

nach diesem Zeitpunkt von adäquat-kausalen Folgen des Unfallereignisses vom 8. 

September 1999 auszugehen ist. Die Unfalltaggeldleistungen wurden bis zum 6. Juni 

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2001 ausgerichtet. Die Beantwortung der Frage, ob die Taggelder für die Folgezeit zu 

Recht eingestellt blieben, hängt vorab vom Ausgang der Kausalitätsprüfung ab. - Ist die 

Unfallkausalität einmal anerkannt, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers 

erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des 

Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch auf unfallfremden 

Tatsachen beruht. Das Dahinfallen der kausalen Bedeutung von unfallbedingten 

Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht 

allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen 

sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 

Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast 

beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328f Erw. 3b).

1.2    Der Beschwerdeführer stand vor dem streitigen Unfall vom 8. September 1999 

wegen HWS- und BWS-Beschwerden in chiropraktischer Behandlung (UV-act. ZM5). 

Dr. med. B.___ bestätigte im Bericht vom 2. Oktober 1999 als Diagnose eine 

subacromiale Impingementsymptomatik bei Tendinosis calcarea Schulter links. Als 

Rettungssanitäter bestehe aktuell eine volle Arbeitsunfähigkeit; eine Bürotätigkeit wäre 

allerdings möglich (UV-act. ZM2). Vom Medizinischen Radiologischen Zentrum, St. 

Gallen, waren im Bericht vom 20. September 1999 Anhaltspunkte für eine 

Glenoidfraktur verneint worden (UV-act. ZM4). Im Nachgang zur ersten 

Schulteroperation hielt Dr. med. C.___, Kantonsspital Heiden, im Bericht vom 19. April 

2000 als Diagnosen eine Arthralgie Schulter links mit Knorpelläsion im Bereich des 

Glenoides caudal und freiem Gelenkkörper, eine Labrumläsion/anterocranial 

(Differentialdiagnose) und eine subacromiale Impingementsymptomatik mit Bursitis 

subacromialis/subdeltoidea fest (UV-act. ZM6). Eine Kernspintomographie der linken 

Schulter vom 30. Mai 2000 ergab einen vollständigen Abriss des vorderen Labrums 

vom cranialen Anteil beginnend bis etwa Mitte des Glenoids reichend, mit 

Verplumpung und vermehrtem Signal auch im ventro-caudalen Anteil sowie ein 

vermehrtes Signal im dorso-cranialen Anteil mit Abrundung des hinteren Labrums (UV-

act. ZM8). Am 2. Juni 2000 führte Dr. C.___ eine zweite Schulteroperation durch (UV-

act. ZM9, ZM10). Der Neurologe Dr. med. D.___ bestätigte am 15. August 2000 die 

Diagnose einer Schulterkontusion links sowie eine eventuelle HWS-Distorsion 

(September 1999) mit therapieresistenten Schmerzen der ganzen linken oberen 

Extremität unklarer Ursache sowie ein ausgeprägtes Cervicocephal- und 

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Lumbovertebralsyndrom (UV-act. ZM11). Im Bericht vom 13. März 2001 hielt Prof. Dr. 

med. K.___, Klinik für Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital St. Gallen unter 

anderem fest, nach mehrfachen Eingriffen an der linken Schulter sei jetzt ein Thoracic-

outlet-Syndrom symptomatisch geworden (UV-act. ZM24). Dr. med. D.___, 

Röntgenfacharzt, berichtete am 14. März 2001 über eine Röntgen- und 

Sonographieabklärung (UV-act. ZM25). Eine multidisziplinäre Begutachtung in der 

Klinik Valens ergab gemäss Gutachten vom 9. August 2001 die Diagnosen einer primär 

nozizeptiv begründbaren Empfindungs- und Bewegungsstörung in Verbindung mit 

psychischen Faktoren und Verhaltensfaktoren (dysfunktionales Coping-Verhalten bei 

schizoidem Persönlichkeitsstil), eines Opioid-Abhängigkeitssyndroms, eines Sedativa-

Abhängigkeitssyndroms und eines Status nach Schulterkontusion vom 8. September 

1999 mit vollständigem Abriss des vorderen Labrums, Verkalkungen der 

Supraspinatussehne, Entwicklung einer Neuralgie des Plexus zervikalis und brachialis 

links (DD: atypisches Thoracic-outlet-Syndrom, sympathische Reflexdystrophie) und 

Status nach akuter myelotischer Leukämie 1991. Für die zur Zeit noch vorhandenen 

gesundheitlichen Beeinträchtigungen sei das Unfallereignis vom 8. September 1999 als 

Teilursache (conditio sine qua non) anzusehen. Die unfallfremden Faktoren 

(dysfunktionales Coping-Verhalten bei schizoidem Persönlichkeitsstil) wirkten 

mindestens mit möglicher Wahrscheinlichkeit an den derzeitigen gesundheitlichen 

Störungen mit. Der Status quo sine/ante sei noch nicht erreicht. Es sei eine 

psychotherapeutische Behandlung nötig. Die Erfahrung habe gezeigt, dass durch die 

operativen Massnahmen das Beschwerdebild eher verschlechtert worden sei. Dem 

Patienten sei eine Tätigkeit im logistischen Bereich (Organisation/Administration) im 

Umfeld von Rettungswesen und Medizin zu 50 % zumutbar. Der Verlauf werde zeigen, 

ob diese Arbeitsfähigkeit praktisch durchzusetzen sei, da beim Patienten grosse 

Widerstände gegenüber dieser Beurteilung bestünden. Die körperliche und geistige 

Integrität sei durch den Unfall nicht beeinträchtigt (UV-act. ZM29).

1.3    Im Bericht vom 18. April 2002 hielt Prof. Dr. med. E.___, Klinik für Orthopädie am 

Kantonsspital St. Gallen, unter anderem fest, aufgrund der langen 

Krankheitsgeschichte sei für das Beschwerdebild wohl das Thoracic-outlet-Syndrom 

anzuschuldigen, weshalb er dem Patienten zu einem operativen Eingriff 

(Rippenresektion und Plexus brachialis) geraten habe (UV-act. ZM34). Dieser Eingriff 

wurde in der Folge durchgeführt (UV-act. ZM39). Im psychiatrischen Gutachten vom 6. 

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Mai 2003 kam Dr. med. F.___ zum Schluss, dass beim Beschwerdeführer eine gewisse 

Arbeitsfähigkeit bestehe, er diese jedoch im gegenwärtigen Zeitpunkt wegen seines 

psychischen Leidens (schizoide Persönlichkeit) nicht umsetzen könne (UV-act. ZM40). 

Eine ärztliche Begutachtung zuhanden der deutschen Bundesversicherungsanstalt für 

Angestellte vom 5. Mai 2004 ergab unter anderem, dass es sich beim vorliegenden 

Schmerzbild nicht um ein chronisches Schmerzsyndrom im psychiatrischen Sinn 

handle. Es sei ein Unfall vorausgegangen mit Verletzung des Armplexus, in deren Folge 

sich eine Allodynie herausgebildet habe (UV-act. Z132 Beilage). In der Expertise vom 

1. Februar 2005 stellte Prof. Dr. G.___, Universitätsspital Bern, Inselspital, folgende 

Diagnosen: ein chronisches, komplexes, kausalgiformes, regionales Schmerzsyndrom 

der linken oberen Extremität mit Allodyniecharakter (1), eine schmerzhafte 

Beweglichkeitseinbusse des linken Schultergelenks (2), eine positionsabhängige Engnis 

der Thoraxapperturen beidseits, links stärker als rechts (keine eigentlichen Thoracic-

outlet oder –inlet Symptome) (3), eine globale Funktionsschwäche der linken Hand und 

der linken oberen Extremität funktioneller Genese (4), ein Abhängigkeitssyndrom auf 

Opioide und Sedativa (5), Rückenbeschwerden bei vermutlich degenerativen 

Veränderungen der LWS seit August 1999 (6) sowie ein Zustand nach akuter 

myeloischer Leukämie (7). Als Behandlungsvorschläge nannte er die Weiterführung der 

psychiatrischen Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie und medizinischen 

Trainingstherapie, die schrittweise Reduktion und Entwöhnung von Opiaten und 

Sedativa, eine berufliche Rehabilitation und den Verzicht auf weiterreichende 

chirurgische Massnahmen. Der Unfall vom 8. September 1999 habe möglicherweise 

eine Schädigung im kaudalen Labrumbereich und am inferioren Gelenkknorpel des 

linken Schultergelenks gesetzt. Zweifelsfrei habe er vorbestehende, zuvor aber stumme 

dysplastische/degenerative Veränderungen dieses Gelenks aktiviert. Die Diagnose (2) 

gehe somit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit teilweise (etwa zur Hälfte) auf den 

Unfall zurück. Die Diagnose (1) stehe zwar zeitlich in Zusammenhang mit der 

Behandlung der Unfallfolgen. Dass sie aber durch den Unfall oder Folgen davon 

hervorgerufen worden sei, erscheine unwahrscheinlich. Die Ausprägung des 

Krankheitsbildes unter Diagnose (1) werde durch unfallfremde, vorbestehende, 

anlagebedingte und erworbene psychische Faktoren, eine posttraumatische 

Belastungsstörung, eine Störung der Verarbeitung an sich banaler posttraumatischer 

Schmerzen und die Verschlimmerung durch Medikamentenabhängigkeit dominiert. Der 

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Unfall habe hauptsächlich als Auslöser, nicht als Verursacher der Diagnose (1) gewirkt. 

Die Diagnose (5) sei als Folge der Diagnose (1) aufzufassen. Bei den Diagnosen (1) und 

(5) seien Unfallfolgen nur noch randständig (etwa ein Zehntel) aktiv beteiligt. Die 

Diagnosen (3), (4) und (6) und selbstverständlich die klar unfallfremden Diagnosen (7) 

und (8) hätten mit dem Unfall nichts mehr zu tun. Rückenbeschwerden gemäss 

Diagnose (6) hätten nachweislich vorbestanden und seien durch den Unfall nicht 

richtungsweisend verschlimmert worden. Der Endzustand sei insgesamt nicht erreicht. 

Als Ausbildner im Rettungsdienst wäre der Beschwerdeführer aufgrund der 

unfallbedingten Gesundheitsstörungen zu mindestens 50 % eines vollen zeitlichen 

Pensums einsetzbar. Als Rettungssanitäter im aktiven Einsatz sei er nicht arbeitsfähig. 

Als Leiter einer Einsatzzentrale wäre er auch nicht einzusetzen, weil er der 

Verantwortung dieses Einsatzes beim Opiatekonsum juristisch nicht gerecht werden 

könnte. Der unfallbedingte Integritätsschaden sei aktuell auf 15 % zu beziffern. Nach 

faktischem Erreichen des Endzustands sei dieser Wert unter Umständen zu korrigieren 

(UV-act. ZM46).

1.4    Dr. med. H.___, Facharzt für Neurologie, Allgemeine Medizin, Psychiatrie und 

Psychotherapie FMH, berichtete am 9. November 2005 über die Behandlung des 

Beschwerdeführers (UV-act. ZM48). Eine interdisziplinäre Begutachtung im 

Medizinischen Zentrum Z.___ ergab gemäss Bericht vom 30. Januar 2007 als Diagnose 

mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gemischte dissoziative Störungen der Bewegungen 

und der Empfindungen mit Störung der Persönlichkeitsentwicklung mit schizoiden 

Zügen (als unfallfremd bezeichnet). Als ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurde die 

als teilweise unfallkausal bezeichnete Diagnose einer chronifizierten 

Schmerzsymptomatik und Hyperpathie im Bereich des linken oberen Quadranten ohne 

nachweisbares pathologisch-anatomisches Korrelat, sowie der als unfallfremd 

bezeichnete intermittierende Opiatemissbrauch angeführt. Aus orthopädisch-

chirurgischer und rheumatologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit im Beruf als 

Rettungssanitäter bzw. Instruktor nicht eingeschränkt. Das neurologische Teilgutachten 

ergebe gesamthaft einen unauffälligen klinischen Befund. Das psychiatrische 

Krankheitsgeschehen habe sich vor und unabhängig vom Unfallereignis vom 8. 

September 1999 entwickelt; es sei gänzlich als unfallfremd zu beurteilen. Das 

psychiatrische Krankheitsgeschehen rechtfertige insgesamt eine (unfallfremde) 50 

%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Fortführung der psychiatrischen Behandlung sei indiziert. 

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Das freie Intervall zwischen dem Unfall vom 8. September 1999 und der Niederlegung 

der Berufsarbeit am 18. April 2000 weise darauf hin, dass bereits damals das 

subjektive Klagebild durch eine psychische Störung unterhalten worden sei und - 

angesichts der Geringfügigkeit des Körperschadens - der Status quo ante bereits 

damals erreicht gewesen sei. Ein unfallkausaler Integritätsschaden lasse sich nicht 

objektivieren (UV-act. ZM49). Im Schreiben vom 12. Juli 2007 äusserten sich die Z.___-

Gutachter auf Anfrage der Beschwerdegegnerin zu einem Schreiben von Dr. H.___ vom 

1. Mai 2007, worin dieser das neurologische Teilgutachten als qualitativ ungenügend 

qualifizierte hatte (UV-act. Z196 Beilage). Sie hielten fest, aufgrund der neurologischen 

gutachterlichen Feststellungen sei eine Armplexusläsion nicht überwiegend 

wahrscheinlich, womit die Frage der Unfallkausalität beantwortet sei. Für die 

neuropathisch anmutenden Schmerzklagen lasse sich kein pathologisch-anatomisches 

Substrat finden. Es lägen keine unmittelbaren oder mittelbaren körperlichen 

Spätschäden vor. Die im neurologischen Teilgutachten gemachten Feststellungen 

hätten im Hauptgutachten (S. 33) hinreichende Berücksichtigung gefunden (UV-act. 

ZM50).

1.5    In einer weiteren Stellungnahme vom 24. Januar 2008 äusserte sich der Chefarzt 

des Z.___ zu einem Bericht von Dr. H.___ vom 28. September 2007 und bestätigte die 

Kausalitätsbeurteilung des Gutachtens. Die Argumentation von Dr. H.___ erfolge aus 

Sicht des Therapeuten und nicht des Versicherungsmediziners. Der Beschwerdeführer 

sei nicht wegen Unfallfolgen operiert worden, sondern wegen einer 

Impingementsymptomatik aufgrund einer vorbestehenden Tendinitis calcarea (Artho-

MRI-Bericht vom 20. September 1999), die nicht als posttraumatisch gewertet werden 

könne, sondern krankheitsbedingt sei. Die neuropathischen Schmerzen hätten sich erst 

im Verlauf der verschiedenen operativen Eingriffe an der linken Schulter entwickelt. Sie 

seien demzufolge nicht als unfallkausal zu werten, ebenso wenig die Opiatbehandlung 

und deren Konsequenzen auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers. Dass sich 

Prof. E.___ (vgl. Bericht vom 27. November 2007; UV-act. ZM54 Beilage 3) durch ihre 

Beurteilung angegriffen fühle, erstaune nicht. Trotzdem müsse festgehalten werden, 

dass präoperativ keine Kompressionszeichen neuraler oder arterieller Strukturen 

objektiviert werden konnten. In einem Schreiben vom 10. Dezember 2007 berichte der 

Neurologe Dr. med. I.___ (UV-act. ZM54 Beilage 4), dass er weder klinisch noch 

elektroenzephalographisch oder bildgebend einen pathologischen Befund erheben 

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konnte. Seine Beurteilung eines neuropathischen Schmerzsyndroms basiere 

ausschliesslich auf der Beschreibung von Schmerzen im Bereich der linken Schulter. 

Dies decke sich mit den Feststellungen des Z.___-Neurologen, der ebenfalls keine 

objektivierbare Nervenläsion habe nachweisen können. Die einzig plausible 

Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit sei auf psychiatrischem Fachgebiet zu 

begründen (UV-act. ZM51). Dr. H.___ nahm hierzu am 28. April 2008 erneut Stellung 

und bestätigte dabei den Standpunkt, dass beim Beschwerdeführer kein psychogenes 

Schmerzsyndrom vorliege. Dies bzw. das Bestehen eines neuropathischen 

Schmerzsyndroms erkenne nunmehr auch das Z.___ in der Stellungnahme vom 24. 

Januar 2008 an. Damit sei zwingend eine körperliche Ursache oder zumindest eine 

Teilursache des chronischen Schmerzsyndroms gegeben. Wenn neu vorgetragen 

werde, der Beschwerdeführer sei von Anfang an nicht wegen der Unfallfolgen 

behandelt (operiert) worden, sondern wegen krankheitsbedingter Beschwerden, werde 

das gesamte bisherige Versicherungsverfahren insofern für falsch erklärt, als dann die 

Unfallversicherung von Anfang an keine Leistungen hätte erbringen dürfen. Zwischen 

seiner Beurteilung und jener des Z.___ bestehe insofern vollständige Übereinstimmung, 

als einerseits ein neuropathisches Schmerzsyndrom und anderseits eine psychische 

Komponente bejaht würden (UV-act. ZM52).

2.        

2.1    Vorliegend besteht Einigkeit unter den begutachtenden und behandelnden 

Ärzten, dass beim Beschwerdeführer von einem neuropathischen Schmerzsyndrom im 

Bereich der linken Schulter auszugehen ist (UV-act. Z53 S. 5, ZM29, ZM46, ZM51, 

ZM52, ZM54 Beilage 2; Beilagen zu UV-act. Z132 [diverse Berichte des Kantonsspitals 

St. Gallen]). Sodann anerkennen sämtliche involvierten Ärzte und Gutachter, dass 

dieses seine natürlich-kausale Ursache mindestens teilweise im Unfall vom 8. 

September 1999 hat und sich aufgrund der operativen Eingriffe vom April 2000 und 

Juni 2000 sowie vom Juli 2002 jedenfalls keine Verbesserung, sondern eher eine 

Verschlechterung der Schmerzsituation im Bereich der linken Schulter ergab (UV-act. 

ZM29, Z132 Beilage [Gutachten zuhanden der Bundesversicherungsanstalt für 

Angestellte], ZM46, ZM49, ZM54 Beilagen 2 und 4). In diesem Zusammenhang ist von 

Bedeutung, dass die erwähnten Operationen wegen der Folgen des Unfalls vom 8. 

September 1999 vorgenommen und entsprechend von der Beschwerdegegnerin auch 

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übernommen wurden (vgl. UV-act. ZM6, ZM9, ZM10, ZM39). Wenn sich nun die Z.___-

Gutachter auf den Standpunkt stellten, dass der Beschwerdeführer nicht wegen der 

Unfallfolgen operiert worden sei bzw. die neuropathischen Schmerzen sich durch die 

verschiedenen Eingriffe an der linken Schulter entwickelt hätten und demgemäss nicht 

als unfallkausal zu werten seien (UV-act. ZM51), so sind diese Einwände insofern nicht 

von Belang, als die Beschwerdegegnerin auch für allfällige unerwünschte Folgen der 

von ihr übernommenen Eingriffe aufzukommen hat (Art. 6 Abs. 3 UVG).

2.2    Zur weiteren Frage, ob es sich beim neuropathischen Schmerzsyndrom um ein 

ausschliesslich psychisches Geschehen oder um eines mit somatischem Anteil 

handelt, ist vorab festzuhalten, dass sich selbst der Z.___-Neurologe nicht auf den 

Standpunkt stellte, das neuropathische Syndrom habe einen ausschliesslich 

psychischen Hintergrund. Vielmehr stellte er einfach fest, aufgrund des klinischen 

Eindrucks scheine eine nicht unerhebliche psychogene Komponente zu bestehen (UV-

act. ZM53 S. 5). Laut Roche Lexikon Medizin (S. 1540) handelt es sich bei einem 

Syndrom um ein sich stets mit etwa den gleichen Krankheitszeichen, d.h. einer 

Symptomatik mit weitgehend identischem "Symptommuster" manifestierendes 

Krankheitsbild mit unbekannter, vieldeutiger, durch vielfältige Ursachen bedingter oder 

nur teilweise bekannter Ätiogenese. Für die Annahme unfallkausaler somatischer 

Restfolgen, wie unter anderem Schmerzen, wird im Regelfall eine strukturelle Läsion 

bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierendes Korrelat verlangt. 

Liegt kein solches vor, wird häufig davon ausgegangen, dass der Schmerz durch eine 

psychische Komponente unterhalten wird. Darüber hinaus gibt es jedoch auch 

anerkannte unfallkausale organische Schmerzsyndrome wie das CRPS (komplexes 

regionales Schmerzsyndrom), die eintreten, obwohl die Verheilung einer strukturellen 

Läsion grundsätzlich günstig verlaufen ist (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie, 

orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 695 ff.). Im Bericht des Paraplegiker 

Zentrums Nottwil vom 16. Februar 2009 (act. G 1.5) wird ein neuropathisches 

Schmerzsyndrom der linken Schulter und des linken Arms unklarer Zuordnung, aktuell 

ohne Hinweis für ein CRPS, diagnostiziert. Prof. G.___ bescheinigte demgegenüber im 

Jahr 2005 ein chronisches, komplexes regionales Schmerzsyndrom der linken oberen 

Extremität mit Allodyniecharakter (UV-act. ZM46). Die später durch den Z.___-

Neurologen abgegebene Beurteilung eines neuropathischen Schmerzes spricht nicht 

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen das Vorliegen unfallkausaler organischer 

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Restfolgen. Wenn die Z.___-Ärzte im interdisziplinären Gutachten einerseits zum 

Schluss kamen, dass ein nicht unfallkausales psychiatrisches Geschehen vorliege, 

anderseits jedoch die teilweise Unfallkausalität der chronifizierten 

Schmerzsymptomatik und Hyperpathie im Bereich des linken oberen Quadranten 

bescheinigten (UV-act. ZM49), so gingen auch sie offenbar von einem unfallbedingten, 

vom psychiatrischen Geschehen unabhängigen Befund mit einem - wie auch immer 

gearteten - somatischen Hintergrund aus. Bereits im Gutachten der Klinik Valens vom 

9. August 2001 wurden in diesem Zusammenhang somatische in Verbindung mit 

psychischen Aspekten vermerkt (UV-act. ZM29 S. 39f und psychiarisches Gutachten S. 

15). Die Feststellung von Dr. H.___, dass das neuropathische Schmerzsyndrom 

zumindest eine körperliche Teilursache beinhalten müsse (UV-act. ZM52), erscheint vor 

dem geschilderten Hintergrund nachvollziehbar und plausibel. Aber selbst wenn 

entgegen den vorstehenden Darlegungen nicht von einem unfallbedingten somatischen 

Anteil der Schulterschmerzen ausgegangen werden könnte, müsste - wie nachstehend 

zu zeigen sein wird - deren Adäquanz unter dem Titel "psychischen Beschwerden" 

bejaht werden.

3.        

3.1    Der Unfall vom 8. September 1999 ist aufgrund des Geschehensablaufs - der 

Beschwerdeführer stürzte mit dem Fahrrad auf dem Radweg von St. Gallen nach 

Rorschach in einen Graben - und der erlittenen Verletzungen den mittelschweren 

Unfällen, und dort am ehesten denjenigen im mittleren Bereich, zuzuordnen. Damit 

müssen die weiteren unfallbezogenen Zusatzkriterien in gehäufter oder auffallender 

Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann (BGE 115 V 133 Erw. 6c).

3.2    Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit 

des Unfalls lassen sich vorliegend den Akten (UV-act. Z1) nicht entnehmen. Zur 

Diskussion steht jedoch eine ärztliche Fehlbehandlung. Prof. G.___ hielt im Gutachten 

vom 1. Februar 2005 diesbezüglich fest, obwohl er mit vielen ärztlichen 

Entscheidungen der Krankengeschichte des Exploranden nicht einverstanden sei, 

erkenne er nirgends eine relevante Verletzung der Sorgfaltspflicht im Sinn eines 

ärztlichen Kunstfehlers (UV-act. ZM46). Dazu ist vorweg festzuhalten, dass im Rahmen 

von Art. 6 Abs. 3 UVG der Unfallversicherer für Schäden einzustehen hat, die durch 

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Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle 

herbeigeführt werden, ohne dass die behandlungsbedingte Schadensverursachung 

den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunstfehlers oder der 

strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen muss (BGE 118 V 286). Auch im 

vorliegenden Zusammenhang ist für die Bejahung des Kriteriums einer ärztlichen 

Fehlbehandlung kein Kunstfehler oder ein strafrechtlich relevantes Verhalten der 

behandelnden Person vorausgesetzt. Im Gutachten der Klinik Valens von 2001 wurde 

vermerkt, durch die operativen Massnahmen sei das Beschwerdebild eher 

verschlechtert worden (UV-act. ZM29). Auch die Z.___-Gutachter hielten in diesem 

Zusammenhang fest, obschon bereits im Bericht der Klinik Valens vom 9. August 2001 

eine psychiatrische Auffälligkeit im Sinne eines dysfunktionalen Copingverhaltens mit 

schizoidem Persönlichkeitsstil sowie ein Opiatabhängigkeitssyndrom diagnostiziert 

worden seien (was eine eindeutige Kontraindikation für einen nochmaligen operativen 

Eingriff darstelle), sei man im Juli 2002 aufgrund des therapierefraktären Verlaufs zur 

Neurolyse des Plexus brachialis und zur Resektion der ersten Rippe links geschritten. 

Indessen habe auch diese Massnahme keine Linderung der subjektiven 

Schmerzsymptomatik gebracht (UV-act. ZM51). Eine ärztliche Fehlbehandlung und 

eine dadurch bewirkte gewisse Verschlimmerung der Unfallfolgen im oben erwähnten 

Sinn lässt sich somit nicht ohne Weiteres in Abrede stellen. Zusätzlich ist für die 

Bejahung des Kriteriums aber vorausgesetzt, dass die ärztliche Fehlbehandlung die 

Unfallfolgen erheblich verschlimmert (BGE 115 V 133 Erw. 6c). Dies lässt sich den 

medizinischen Akten nicht entnehmen. Das Kriterium kann daher nicht mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit als erfüllt gelten.

3.3    Die anfänglich objektivierbare somatische Verletzung aufgrund der Kontusion der 

linken Schulter ist nicht als besonders schwer zu bezeichnen. Prof. G.___ legte 

allerdings dar, dass der Unfall zuvor inaperzepte konstitutionelle/degenerative/

überlastungsbedingte Gelenksveränderungen in Erscheinung treten liess. Primäre oder 

sekundäre neurologische Störungen seien nicht erzeugt worden. Heftige linksseitige 

Schulter-Armschmerzen seien begreiflicherweise auf die morphologischen 

Veränderungen der linken Schulter zurückgeführt und mittels Arthroskopie behandelt 

worden; niemand habe zum damaligen Zeitpunkt (April 2000) die Entstehung eines 

Schmerzsyndroms vorausahnen können. Seit diesem Zeitpunkt, und verstärkt im 

weiteren Verlauf, habe sich ein psychosomatisch gefärbtes neuralgisches 

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Schmerzsyndrom entwickelt. Dieses habe sich wie ein Chamäleon verhalten: 

Vordergründig habe es auf posttraumatischen Veränderungen beruht; im Hintergrund 

sei es durch vorbestehende psychische Faktoren, eine posttraumatische 

Anpassungsstörung und eine langfristig verkannte Störung der Schmerzinterpretation 

und -verarbeitung unterhalten worden. In der Folge seien alle somatischen 

Behandlungsinterventionen bis hin zur Schulterarthroskopie, einer zunehmend 

ausufernden Schmerztherapie, der freizügigen Gabe von Opioiden und Sedativa und 

der Resektion der ersten Rippe (so wohlgemeint sie auch gewesen seien) letztlich 

kontraproduktiv gewesen und hätten nur zur Perpetuierung, wenn nicht gar zur 

Verschlimmerung des Zustands geführt. Der Gutachter stellte unter anderem die 

Diagnose eines chronischen komplexen regionalen Schmerzsyndroms der linken 

oberen Extremität mit Allodyniecharakter (UV-act. ZM46 S. 28). Dass dieses 

Schmerzsyndrom seine Ursache teilweise im streitigen Unfall hat, stellen auch die 

Z.___-Gutachter nicht in Abrede (UV-act. ZM49). In diesem Zusammenhang ist nun 

aber zu beachten, dass in Fällen, in denen beispielsweise in Folge eines 

nachgewiesenen Morbus Sudeck bzw. eines CRPS sekundäre psychische Störungen 

hinzutreten, diesen Gesundheitsschädigungen die Eignung, eine psychische 

Fehlentwicklung auszulösen, grundsätzlich zugebilligt wird (vgl. Urteil des 

Versicherungsgerichts des Kanton St. Gallen vom 27. Juli 2007 i/S G.V. [2006/89] und 

vom 18. Oktober 2005 i/S K.M. [UV 2005/28]). Konkret lassen sich beim geschilderten 

medizinischen Hergang somit eine besondere Art der Verletzung und die Eignung 

derselben, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen, nicht per se verneinen. Da 

aber vorbestehende psychische und somatische Gegebenheiten eine grosse Rolle 

gespielt haben dürften, kann das Kriterium höchstens in geringem Umfang als erfüllt 

gelten.

3.4    Die Gutachter der Klinik Valens gingen im August 2001 vom Nichtvorliegen des 

Status quo sine/ante aus (UV-act. ZM29). Auch Prof. G.___ bescheinigte im Gutachten 

vom 1. Februar 2005, dass der Endzustand noch nicht erreicht sei, wobei er - unter 

Bejahung einer teilweisen Unfallkausalität - neben Psychotherapie die Weiterführung 

der Physiotherapie, Ergotherapie und medizinischen Trainingstherapie empfahl (UV-

act. ZM46). Die Schlussfolgerung der Z.___-Gutachter, dass der Status quo ante auf 

den 18. April 2000 anzusetzen sei (UV-act. ZM49), überzeugt schon deshalb nicht, weil 

nach diesem Zeitpunkt mit Hinweis auf Unfallfolgen noch die drei Operationen und 

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weitere Behandlungen vorgenommen wurden. Das Kriterium der ungewöhnlich langen 

Dauer der ärztlichen Behandlung fordert keine besondere Schwere hinsichtlich Art und 

Weise der Behandlung, sondern einzig hinsichtlich deren Dauer. Nach einer 

mindestens fünf Jahre andauernden ärztlichen Behandlung muss das Kriterium der 

ungewöhnlich langen Dauer der Behandlung von (unter anderem) somatischen 

Unfallfolgen als (ausgeprägt) erfüllt betrachtet werden. Hinzu kommt, dass die 

Behandlung langwierig und für den Beschwerdeführer - weil therapierefraktär - 

frustrierend war und sich schliesslich ein neuropathisches Schmerzsyndrom 

entwickelte. Das von den Z.___-Gutachtern vermerkte "freie Intervall" vom 8. 

September 1999 bis 18. April 2000 (UV-act. ZM49) - gemeint war wohl eine 

Beschwerdefreiheit/Behandlungsfreiheit - stellt der Beschwerdeführer in Abrede (act. G 

1 S. 3) und kann auch nicht als belegt gelten (vgl. UV-act. ZM29 S. 17; ZM46 S. 27f).

Sodann lassen sich auch ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche 

Komplikationen - unter anderem bei drei Operationen, die keine Verbesserung, sondern 

eher eine Verschlechterung brachten (vgl. UV-act. ZM29 S. 41, ZM46 S. 28) - nicht 

verneinen. Die Frage, ob körperliche Dauerschmerzen vorliegen, lässt sich aufgrund 

der Akten nicht mit letzter Klarheit beantworten. Die Akten lassen auch den Schluss auf 

beschwerdefreie Phasen zu (vgl. UV-act. UV-act. ZM 53 S. 2 und ZM54 Beilage 2 und 

Beilage 4; act. G 1.5 S. 7f). Das Kriterium dürfte damit insgesamt nicht bzw. höchstens 

geringgradig erfüllt sein, zumal beim neuralgischen Schmerzsyndrom wie dargelegt 

neben somatisch-unfallbedingten (bzw. unfallbehandlungsbedingten) auch 

psychosomatische und unfallfremde Aspekte mitspielen.

3.5    Was das Kriterium von Grad und der Dauer der physisch bedingten 

Arbeitsunfähigkeit betrifft, bescheinigten die Gutachter der Klinik Valens schon im 

August 2001, aktuell könne der Patient reine Rettungsdienst-Tätigkeiten ausser Haus 

aus somatischen und somatopsychischen Gründen nicht durchführen. Für rein 

administrative Tätigkeiten im medizinischen Fachbereich bestehe eine Teilzeit-

Arbeitsfähigkeit, von vorerst 25 % mit genügend Ruhepausen-Intervallen. 

Administrative Tätigkeiten im Rahmen des Rettungsdienstes seien zu 50 % zumutbar 

(UV-act. ZM29). Prof. G.___ bestätigte im Februar 2005, dass für die Tätigkeit als 

Ausbildner von Sanitätsrettungskräften, rein bezogen auf die Unfallfolgen, volle 

Arbeitsunfähigkeit vom Unfall bis zum 31. Dezember 1999 und vom 13. April 2000 bis 

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zum 31. Dezember 2002 bestanden habe. Danach sei von einer 50 %igen 

Einsatzfähigkeit auszugehen. Der Beschwerdeführer könnte (nicht nur bezogen auf die 

Unfallfolgen) in vielen Berufen zumindest als funktioneller Einhänder, wahrscheinlich 

aber als funktioneller Beidhänder arbeiten (sitzend, gehend, stehend oder gemischt, 

ohne Arbeiten über Kopf mit Belastungslimite von 25 kg). Die berufliche Rehabilitation 

würde längerfristig zur Reduktion des Schmerzsyndroms, zur besseren sozialen 

Integration und zum Wohlbefinden beitragen. Beginnend mit einem Arbeitseinsatz von 

50 % könnte mittelfristig auf eine Verlängerung des Arbeitseinsatzes tendiert werden 

(Obergrenze bei 75 % der Zeit). Rein auf die Unfallfolgen bezogen seien weit weniger 

stringente Bedingungen zu formulieren (UV-act. ZM46). In Beantwortung einer Anfrage 

des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers hielt Dr. med. J.___, Kantonsspital St. 

Gallen, im Schreiben vom 16. Oktober 2007 fest, der neuropathische Schmerz sei 

überwiegend Folge des Fahrradunfalls. Als betreuender Schmerztherapeut erachte er 

den Beschwerdeführer zu 100 % arbeitsunfähig. Die Einschränkung der Kognition 

stehe in ursächlichem Zusammenhang mit der chronischen Schmerzerkrankung oder 

der daraus folgenden zwingenden Opioidtherapie. Die körperlichen Tätigkeiten würden 

durch die Opioidtherapie verbessert (UV-act. ZM54 Beilage 2). Angesichts dieser 

medizinischen Überlegungen hat jedenfalls eine teilkausale Arbeitsunfähigkeit während 

vielen Jahren als belegt zu gelten, so dass das erwähnte Kriterium - wenn auch 

angesichts der unfallfremden Aspekte in nicht sehr ausgeprägtem Umfang - zu bejahen 

ist.

3.6    Damit sind vier der erforderlichen Adäquanzkriterien erfüllt (wovon zwei 

geringgradig und eines ausgeprägt), weshalb der adäquate Kausalzusammenhang als 

überwiegend wahrscheinlich gegeben zu betrachten ist. Unter diesen Umständen 

kommt dem Unfallereignis vom 8. September 1999 massgebende Bedeutung für die in 

der Folge eingetretenen psychischen Probleme bzw. für das Schmerzsyndrom in der 

linken Schulter sowie der damit zusammenhängenden Arbeitsunfähigkeit zu. Die 

Beschwerdegegnerin hat demnach ihre Leistungspflicht hinsichtlich der psychischen 

Beschwerden des Beschwerdeführers ab dem 31. Juli 2007 zu Unrecht verneint. 

Nachdem die Heilbehandlung offenbar andauert, eine unfallbedingte teilweise 

Erwerbsunfähigkeit mit Leistungsrelevanz (gesetzlicher Minimalumfang 10 %; Art. 18 

Abs. 1 UVG) sich nicht ohne weiteres ausschliessen lässt und mit Bezug auf das 

Bestehen eines Integritätsschadens gegensätzliche medizinische Standpunkte von 

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Prof. G.___ (UV-act. ZM46) und der Z.___-Gutachter (UV-act. ZM49) vorliegen, wird die 

Beschwerdegegnerin die diesbezüglichen Leistungsansprüche noch im Einzelnen 

abzuklären haben.

4.        

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des 

Einspracheentscheids vom 11. März 2009 in dem Sinn gutzuheissen, dass die 

Beschwerdegegnerin angewiesen wird, den Anspruch auf Versicherungsleistungen für 

die Zeit nach dem 31. Juli 2007 zu prüfen und zu verfügen. Gerichtskosten sind keine 

zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Bei diesem Verfahrensausgang besteht Anspruch auf 

Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Es rechtfertigt sich, diese - wie in 

vergleichbaren Fällen üblich - auf pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen 

und Mehrwertsteuer) festzulegen.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

entschieden:

1.       Die Beschwerde wird in dem Sinn gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid 

vom 11. März 2009 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin angewiesen wird, den 

Leistungsanspruch für die Zeit nach dem 31. Juli 2007 zu prüfen und zu verfügen.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.       Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer mit Fr. 4'000.-- zu 

entschädigen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 26.05.2010
	Art. 6 UVG: Unfallkausalität von gesundheitlichen Beschwerden im Nachgang zu einem Velo-Sturz. Abklärung der Rechtmässigkeit der Leistungseinstellung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 26. Mai 2010, UV 2009/38). Aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 8C_605/2010.

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