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**Case Identifier:** 396287c4-3eff-5f80-ad5c-5a63b66c30fc
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-11-12
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 12.11.2021 VSBES.2018.214
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2018-214_2021-11-12.html

## Full Text

Q.___

 

 

 

 

 

Urteil vom 12. November 2021

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst 

Oberrichter Marti 

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Advokat Daniel Tschopp

Beschwerdeführerin 

 

gegen

IV-Stelle Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil, 

Beschwerdegegnerin 

 

betreffend     Invalidenrente
(Verfügung vom 11. Juli 2018)

 

 

zieht das
Versicherungsgericht in Erwägung:

I.     
 

 

1.       

1.1     Die 1966 geborene A.___
(nachfolgend: Beschwerdeführerin) meldete sich am 6. April 2006 unter
Hinweis auf Diabetes, Rheuma, Arthrose und eine Depression, bestehend seit dem
9. Mai 2005, bei der Invalidenversicherungs-Stelle des Kantons Solothurn
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zum Bezug von Versicherungsleistungen an
(IV-Stellen Beleg Nr. [IV-Nr.] 5). Nach dem Einholen des «Fragebogens zur
Rentenabklärung betreffend Erwerbstätigkeit / Haushalt» vom
1. Mai 2006 (IV-Nr. 8), den medizinischen Akten (IV-Nrn. 16)
sowie dem Arbeitgeberfragebogen vom 2. Mai 2006 und dem
Kündigungsschreiben vom 17. August 2005 (IV-Nr. 17) führte die
Beschwerdegegnerin mit der Beschwerdeführerin am 15. Mai 2006 ein Intake-Gespräch
durch (IV-Nr. 21). Nach dem Einholen weiterer medizinischer Akten
(IV-Nrn. 27) empfahl Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH,
Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), in seiner Stellungnahme vom 12. Oktober
2006 (IV-Nr. 29) das Einholen eines interdisziplinären Gutachtens. Die in
der Folge von Dr. med. C.___, FMH Innere Medizin und Rheumaerkrankungen, und
der Begutachtungsstelle D.___ durchgeführten Begutachtungen wurden am
30. Mai 2007 (Rheumatologie, IV-Nr. 32), 19. Februar 2008 (Psychiatrie,
IV-Nr. 35.2) und 23. Januar 2008 (Neuropsychologie, IV-Nr. 35.3)
erstattet. 

 

1.2     Mit Vorbescheid vom 14. Mai
2008 (IV-Nr. 36) stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin aufgrund
eines errechneten IV-Grades von 9 % die Abweisung ihrer Leistungsansprüche
auf berufliche Massnahmen und Ausrichtung einer Invalidenrente in Aussicht. Dagegen
liess die Beschwerdeführerin am 5. Juni 2008 (IV-Nr. 37) Einwände
erheben, die sie am 11. und 16. Juli 2008 ergänzen liess (IV-Nrn. 41
f.). Gestützt auf die Stellungnahme von med. pract. E.___, Praktischer Arzt, RAD,
vom 24. Juli 2008 (IV-Nr. 43 S. 2) liess die Beschwerdegegnerin
bei der Begutachtungsstelle F.___ eine bidisziplinäre Begutachtung durchführen.
Das entsprechende Gutachten (Orthopädie und Psychiatrie) datiert vom
13. Oktober 2008 (IV-Nrn. 51.1 – 51.3). Mit Verfügung vom
7. Januar 2009 (IV-Nr. 54) wies die Beschwerdegegnerin die
Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin in Bezug auf berufliche
Eingliederungsmassnahmen sowie die Ausrichtung einer IV-Rente gestützt auf das Gutachten
der Begutachtungsstelle F.___ und eines errechneten Invaliditätsgrades von
15,31 % ab.

 

Die dagegen am 27. Januar 2009 beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht)
erhobene Beschwerde (IV-Nr. 58 S. 2 ff.) wurde von diesem mit Urteil
VSBES.2009.24 vom 21. Juli 2009 (IV-Nr. 63) abgewiesen. Dieses Urteil
erwuchs unangefochten in Rechtskraft.

 

2.       Die Beschwerdeführerin meldete
sich am 25. April 2016 (IV-Nr. 68) bei der Beschwerdegegnerin erneut
zum Leistungsbezug an. Nach dem Einholen von medizinischen Akten
(IV-Nr. 71) führte die Beschwerdegegnerin mit der Beschwerdeführerin am
7. Juni 2016 (IV-Nr. 75) ein Intake-Gespräch durch. Daraufhin wurden
weitere medizinische Akten eingeholt (IV-Nrn. 76 f., 85). Gestützt auf die
Stellungnahme von Dr. med. G.___, Facharzt Allgemeine Medizin FMH, RAD, vom
30. November 2016 (IV-Nr. 79 S. 2), liess die Beschwerdegegnerin
bei der Begutachtungsstelle H.___, am 16. November 2017 (IV-Nr. 91)
ein polydisziplinäres Gutachten (Allgemeine Innere Medizin, Orthopädie,
Chirurgie, Psychiatrie) erstellen. Zu diesem nahmen sodann Dr. med. I.___,
Praktische Ärztin FMH, am 14. Dezember 2017 und der RAD-Arzt Dr. med. G.___
am 17. Januar 2018 Stellung (IV-Nrn. 93, 96). 

 

Mit Vorbescheid vom 9. Mai 2018
(IV-Nr. 97) stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin aufgrund
eines errechneten IV-Grades von 51 % ab dem 1. Oktober 2016 den
Anspruch auf eine halbe Rente in Aussicht. Dies bestätigte sie in der Folge mit
Verfügung vom 11. Juli 2018 (A.S. [Akten-Seiten] 1 ff).

 

3.       Dagegen lässt die
Beschwerdeführerin am 11. September 2018 (A.S. 7 ff.) beim
Versicherungsgericht fristgerecht Beschwerde erheben und folgende
Rechtsbegehren stellen:

 

1.    Es sei die Verfügung der IV-Stelle
Solothurn vom 11. Juli 2018 teilweise aufzuheben und es sei der
Beschwerdeführerin ab 1. Oktober 2016 eine ganze Rente der
Invalidenversicherung zuzusprechen.

2.    Unter o/e- Kostenfolge zu Lasten der
Beschwerdegegnerin. 

 

5.       Mit Eingabe vom 15. November
2018 (A.S. 37) verzichtet die Beschwerdegegnerin auf Einreichung einer
begründeten Beschwerdeantwort und schliesst auf Abweisung der Beschwerde.

 

6.       Mit unaufgefordert
eingereichter Eingabe vom 14. Dezember 2018 (A.S. 43) nimmt die
Beschwerdegegnerin Stellung zur Eingabe der Beschwerdeführerin vom 30. November
2018.

 

7.       Mit Verfügung vom 25. Januar
2019 (A.S. 45 ff.) teilt der Instruktionsrichter den Parteien mit, zur
Beurteilung der Streitfrage, ob der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 11.
Juli 2018 zu Recht eine halbe IV-Rente zugesprochen worden sei, werde ein
gerichtliches Gutachten eingeholt. Es sei vorgesehen, mit der polydisziplinären
Begutachtung der Beschwerdeführerin die Begutachtungsstelle J.___ und die
Gutachterpersonen Dr. med. K.___ (Orthopädie), Dr. med. L.___ (Psychiatrie),
Dr. med. M.___ (Innere Medizin) und Dr. med. N.___ (Viszeralchirurgie) zu
beauftragen.

 

8.       Am 20. Februar 2019 nimmt die
Beschwerdeführerin zur beabsichtigten Begutachtung Stellung und lässt
beantragen, es sei vor der Begutachtung bei Dr. med. O.___, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, ein Verlaufsbericht einzuholen. Zudem sei
den Gutachtern folgende Zusatzfrage zu stellen: «Sofern allfällige Abweichungen
zu den Ausführungen / Beurteilungen im H.___-Gutachten vom 16. November 2017
bestehen, bitte nehmen Sie diesbezüglich begründet Stellung.»

 

9.       Mit Verfügung vom 22. Februar
2019 (A.S. 57 ff.) veranlasst der Instruktionsrichter des Versicherungsgerichts
bei der vorgenannten Gutachterstelle ein polydisziplinäres Gutachten. Das
Gutachten der J.___ ergeht am 29. April 2019 (A.S. 61 ff.).

 

10.     Mit Eingaben vom 23. Mai 2019
(A.S. 173 ff.) und 10. Juli 2019 (A.S. 183 f.) nehmen die Parteien zum
Gutachten Stellung.

 

11.     Am 26. Juli 2019 verfügt die
Vizepräsidentin (A.S. 186 f.), das Gericht erwäge, den das Prozessthema
bildenden Streitgegenstand in zeitlicher Hinsicht bis zum Zeitpunkt der
Begutachtung durch die J.___ auszudehnen (vgl. BGE 130 V 138). Den
Parteien werde Gelegenheit gegeben, sich zur beabsichtigten Ausdehnung des
Streitgegenstandes bis 5. September 2019 schriftlich zu äussern.

 

12.     Mit Eingabe vom 30. Juli 2019
(A.S. 188 ff.) lässt sich die Beschwerdeführerin zum beabsichtigten Vorgehen
vernehmen und nimmt zur Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 10. Juli 2019
Stellung. Die Beschwerdegegnerin lässt sich nicht vernehmen.

 

13.     Mit Verfügung vom 30. Oktober
2019 (A.S. 197 f.) stellt die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts fest, das
Gutachten der J.___ vom 29. April 2019 bilde keine taugliche Beweisgrundlage
für eine abschliessende Anspruchsbeurteilung im vorliegenden Fall, weshalb ein
weiteres polydisziplinäres Gutachten in den Disziplinen Innere Medizin,
Orthopädie, Psychiatrie und Viszeralchirurgie eingeholt werden müsse. Es sei
vorgesehen, mit der Begutachtung die P.___ zu beauftragen. 

 

14.     Mit Eingabe vom 19. November
2019 (A.S. 200 f.) nimmt die Beschwerdeführerin zur beabsichtigten Begutachtung
Stellung.

 

15.     Mit Verfügung vom 26. November
2019 (A.S. 204 ff.) veranlasst die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts
bei der vorgenannten Gutachterstelle ein polydisziplinäres Gutachten. Das
Gutachten der P.___ ergeht am 13. Juli 2020 (A.S. 208 ff.).

 

16.     Mit Stellungnahme vom 28.
September 2020 (A.S. 346) stellt die Beschwerdegegnerin den Antrag, der
Versicherten sei eine reformatio in peius anzudrohen. Sollte die Versicherte
die Beschwerde in der Folge zurückziehen, werde es nach der Abschreibung des
Beschwerdeverfahrens Sache der IV-Stelle sein, eine wiedererwägungsweise
Aufhebung der zugesprochenen Rente zu prüfen.

 

17.     Mit Stellungnahme vom 30.
September 2020 (A.S. 347) stellt die Beschwerdeführerin folgende Anträge: 

 

1.    Es sei die hängige Beschwerde
vollumfänglich gutzuheissen und es sei der Beschwerdeführerin ab 1. Oktober
2016 eine ganze Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen.

2.    Eventualiter sei ein neues gerichtliches
Obergutachten zur Beurteilung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin
sowie zu den Auswirkungen auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit anzuordnen.
Danach sei über die IV-Ansprüche der Beschwerdeführerin zu befinden.

 

18.     Mit Schreiben vom 14. Oktober
2020 (A.S. 369 f.) wird der Beschwerdeführerin mitgeteilt, aufgrund einer
vorläufigen Prüfung der Sach- und Rechtslage ziehe auch das
Versicherungsgericht – unpräjudiziell und nach einer Vorabwürdigung der für
eine Schlechterstellung sprechenden Fallumstände – in Erwägung, die
angefochtene Verfügung zu Ungunsten der Beschwerdeführerin abzuändern. Der
Beschwerdeführerin wurde sodann Frist gesetzt, dem Versicherungsgericht bis spätestens
28. Oktober 2020 einen allfälligen Rückzug der Beschwerde zukommen zu
lassen oder aber die Erklärung, dass sie – trotz Drohen einer
Schlechterstellung – an der Beschwerde festhalte.

 

19.     Mit Schreiben vom 13. November
2020 (A.S. 375 f.) teilt die Beschwerdeführerin mit, dass sie an der Beschwerde
festhalte. Zudem gab sie den Bericht von Prof. Dr. med. Q.___ vom 10. November
2020 zu den Akten.

 

20.     Mit Verfügung vom 5. Februar
2021 (A.S. 382 f.) teilt die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts den
Parteien mit, es sei vorgesehen, Dr. med. R.___ (Allgemeine Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, Spezielle Kompetenzbereiche: Allgemeinchirurgie
und Traumatologie, Viszeralchirurgie) von der P.___ bezüglich seines
viszeralchirurgischen Teilgutachtens folgende Ergänzungsfrage zur Beantwortung
zu unterbreiten: «Im
Gutachten wird die Arbeitsunfähigkeit der Versicherten in einer angepassten
Tätigkeit zu Folge der Abdominalbeschwerden auf 20 % beziffert. Angesichts des
vielfältigen im Gutachten als plausibel und nachvollziehbar bezeichneten
Beschwerdebildes (persisitierende Oberbauchschmerzen, zum Teil repetitives
Erbrechen, aktuell vermehrte Stuhlfrequenz, Gehzeit sei wegen Bauchschmerzen
und Ausstrahlung in den Rücken auf eine halbe Stunde beschränkt, aus den
gleichen Gründen sei das Sitzen eingeschränkt, die Versicherte könne nicht
ruhig sitzen, Stehen nur wenige Minuten möglich) ist dieses Ausmass der
festgelegten Arbeitsunfähigkeit nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Wir bitten
Sie deshalb um eine einlässliche Begründung der festgelegten
Arbeitsunfähigkeit.»

 

21.     Mit Stellungnahme vom 11.
Februar 2021 (A.S. 385 ff.) lässt die Beschwerdeführerin Ergänzungsfragen für
den Gutachter stellen.

 

22.     Mit Verfügung vom 2. März 2021
(A.S: 388 f.) werden die beantragten Ergänzungsfragen abgewiesen und Dr. med. R.___
von der P.___ gebeten, die unter E. I. 20 hiervor erwähnte Ergänzungsfrage zu
beantworten.

 

23.     Mit Stellungnahme vom 16. Juli
2021 (A.S. 391 ff.) beantwortet Dr. med. R.___ von der P.___ die gerichtliche
Ergänzungsfrage.

 

24.     Mit Eingabe vom 13. September
2021 (A.S. 400 ff.) lässt sich die Beschwerdeführerin abschliessend vernehmen.

 

25.     Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den
nachstehenden Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

 

II.    
 

 

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist somit einzutreten.

 

2.       

2.1     Nach Art. 28 Abs. 1
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20) haben jene
Versicherte Anspruch auf eine Rente, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können
(lit. a) und zusätzlich während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 Bundesgesetz
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1])
gewesen sind (lit. b) sowie nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens
40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG
besteht der Anspruch auf eine ganze Rente, wenn die versicherte Person
mindestens 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens
60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 %
besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von
mindestens 40 % ein solcher auf eine Viertelsrente.

 

 

2.2     Invalidität ist die
voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen,
Krankheit oder Unfall sein. Die Invalidität gilt als eingetreten, sobald sie
die für die Begründung des Anspruchs auf die jeweilige Leistung erforderliche
Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 IVG).

 

2.3     Um den Invaliditätsgrad bemessen
zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf
Unterlagen angewiesen, die Ärzte und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur
Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den
Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang
und bezüglich welcher Tätigkeiten die Versicherten arbeitsunfähig sind. Im
Weiteren sind ärztliche Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung
der Frage, welche Arbeitsleistungen den Versicherten noch zugemutet werden
können (BGE 140 V 193 E. 3.2 S. 196, 132 V 93 E. 4
S. 99 f., 125 V 261 E. 4).

 

3.

3.1     Das Administrativverfahren vor
der IV-Stelle, wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1, Art. 61
lit. c ATSG). Danach haben IV-Stelle und Sozialversicherungsgericht den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe ebenfalls in gleicher Weise geltenden – Prinzip der freien
Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c in fine ATSG) auf (einschliesslich
die antizipierte Beweiswürdigung): Führt die pflichtgemässe, umfassende und
sachbezogene Beweiswürdigung den Versicherungsträger oder das Gericht zur
Überzeugung, der Sachverhalt sei hinreichend abgeklärt, darf von weiteren
Untersuchungen (Beweismassnahmen) abgesehen werden. Ergibt die Beweiswürdigung
jedoch, dass erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der
bisher getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln,
soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse
zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_308/2007 vom 9. April 2008
E. 2.2.1 mit vielen Hinweisen). 

 

3.2     Versicherungsträger und
Sozialversicherungsrichter haben die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an
förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen
(Art. 61 lit. c ATSG). Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies,
dass der Sozialversicherungsrichter alle Beweismittel, unabhängig davon, von
wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen
Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden
medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte
Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und
nicht auf die andere medizinische These abstellt. Der Beweiswert eines
ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist
grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung
der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten, sondern dessen Inhalt (Urteil des Bundesgerichts 8C_63/2011 vom
27. Mai
2011 E. 4.4.2; BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a
S. 352; AHI 2001 S. 113 f. E. 3a; RKUV 2003 U 487 S. 345
E. 5.1).

 

4.

4.1     Tritt die Verwaltung – wie im
vorliegenden Fall – auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell
abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person
glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich
eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall
nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (AHI 1999 S. 84 E. 1b
mit Hinweisen). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der
früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie
das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zusätzlich noch zu prüfen, ob die
festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine rentenbegründende Invalidität
zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche
materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 141 V 585 E. 5.3, 134 V
131 E. 3 S. 132, 117 V 198 E. 3a, 109 V 115 E. 2b).

 

4.2     Ob eine anspruchsbegründende
Änderung in den für den Invaliditätsgrad erheblichen Tatsachen eingetreten ist,
beurteilt sich im Neuanmeldungsverfahren – analog zur Rentenrevision nach
Art. 17 Abs. 1 ATSG (BGE 105 V 29 S. 30) – durch Vergleich des
Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der ersten Ablehnungsverfügung bestanden hat,
mit demjenigen zur Zeit der streitigen neuen Verfügung (Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts [EVG] I 783/05 vom 18. April 2006 E. 1;
BGE 133 V 108 E. 5 S. 110 ff., 130 V 71 E. 3.1
S. 73 mit Hinweisen). Dies gilt jedoch nur in Fällen, in denen seit der
ersten Verfügung keine materielle Prüfung des Rentenanspruchs mehr
stattgefunden hat, sondern einzig Nichteintretensverfügungen.

 

5.

5.1     In der angefochtenen Verfügung
vom 11. Juli 2018 führte die Beschwerdegegnerin aus, die medizinischen
Abklärungen hätten ergeben, dass die Beschwerdeführerin seit 9. Mai 2005 in
ihrer angestammten Tätigkeit als Lagermitarbeiterin arbeitsunfähig sei. In
einer angepassten Verweistätigkeit sei es ihr jedoch zumutbar gewesen, 100 %
arbeitstätig zu sein und dabei ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu
erzielen. Wie mit Verfügung vom 7. Januar 2009 mitgeteilt, sei somit zu diesem
Zeitpunkt kein Rentenanspruch entstanden. Ihr Gesundheitszustand habe sich
jedoch im März 2016 verschlechtert. Ab diesem Zeitpunkt sei ihr eine angepasste
Verweistätigkeit nur noch zu 50 % zumutbar. Sie habe daher Anspruch auf eine
halbe Rente. Der Rentenanspruch entstehe frühestens nach Ablauf von sechs
Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs (Art. 29 Abs. 1 IVG). Die
Anmeldung sei am 26. April 2016 eingegangen. Die halbe Rente werde somit ab dem
1. Oktober 2016 ausgerichtet.

 

5.2     Mit Beschwerde vom 11. September
2018 machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, wie den
medizinischen Akten entnommen werden könne, leide sie unter massiven/starken
und nunmehr seit Jahren anhaltenden Schmerzen sowie unter anhaltender Übelkeit
und Erbrechen. Zudem habe sie erhebliche Essstörungen. Unbestritten sei
vorliegend der festgelegte Rentenbeginn (Oktober 2016). Bestritten werde
hingegen die angenommene, auf dem ersten Arbeitsmarkt verwertbare
Restarbeitsfähigkeit von 50 %. Die Aktenlage weise bei korrekter
Beurteilung/Würdigung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen/Einschränkungen
ganz klar eine vollständige Arbeitsunfähigkeit aus. Entsprechend sei das
Administrativgutachten des H.___ in diversen Punkten mangelhaft. Des Weiteren
werde moniert, dass nicht der vollständige Sachverhalt bis zum Verfügungserlass
berücksichtigt worden sei. Schliesslich sei auch der vorgenommene
Einkommensvergleich (inkl. Nichtberücksichtigung eines angemessenen
leidensbedingten Abzugs) falsch. Die Beschwerdegegnerin habe nämlich bereits in
ihrer Verfügung vom 9. Januar 2009 einen Abzug von 10 % gewährt. In
der Zwischenzeit habe sich der Gesundheitszustand aber offensichtlich weiter
verschlechtert und das Alter der Beschwerdeführerin habe ebenfalls um 10 Jahre
zugenommen. Auf jeden Fall wäre eine Restarbeitsfähigkeit heute noch viel
schwerer auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt umzusetzen, als vor rund 10
Jahren. Entsprechend seien keine sachlichen Gründe ersichtlich, nunmehr
plötzlich keinen leidensbedingten Abzug mehr zu gewähren. Unter
Berücksichtigung der gesamten Umstände wäre vorliegend auf jeden Fall ein
15%iger Abzug angemessen.

 

6.       Streitig und zu prüfen ist
somit, ob die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 11. Juli
2018 (A.S. 1 ff.) zu Recht eine halbe IV-Rente zugesprochen hat. Es ist
daher zunächst zu prüfen, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin
seit der letzten rechtskräftigen Verfügung vom 7. Januar 2009 in
anspruchsrelevanter Weise verändert hat.

 

6.1     Im Zeitpunkt der in Rechtskraft erwachsenen
Verfügung vom 7. Januar 2009 (IV-Nr. 54) stellte die
Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf das Gutachten der Begutachtungsstelle F.___
vom 13. Oktober 2008 (IV-Nrn. 51.1 – 51.3) ab, welches auch
das Versicherungsgericht mit Urteil VSBES.2009.24 vom 21. Juli 2009
(IV-Nr. 63) als beweiswertig qualifizierte. Im polydisziplinären Gutachten
der Begutachtungsstelle F.___ vom 13. Oktober 2008 wurden die folgenden
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ausgewiesen (IV-Nr. 51.1
S. 19):

 

1.    Panvertebrales Schmerzsyndrom
mit / bei

−   Vollbild eines Haltungsverfalles mit
verkürzter Pectoralis- und Iliopsoasmuskulatur und gleichzeitig chronisch
fehlbelastendem deutlichem Übergewicht (BMI 34 kg/m2) sowie klinisch
aktuell irrelevante Diskushernie L5/S1 ohne Neurokompression

 

Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
seien folgende Diagnosen:

2.    Anpassungsstörung mit Anspannungen,
Ärger, Sorgen, leichte Deprimiertheit und Ängstlichkeit (ICD-10 F43.23)

3.    Adipositas

4.    Diabetes mellitus Typ 2

5.    Anamnestisch Hypercholesterinämie

6.    Prurigo

7.    Status nach ESWL [extrakorporale
Stosswellenlithotripsie] wegen Nephrolithiasis links 2007

8.    Status nach laparoskopischer
Hysterektomie 2007

9.    Status nach Eradikationstherapie bei
einer Helicobacter pylori assozierten Gastritis

 

Das panvertebrale Schmerzsyndrom mit / bei
Vollbild eines Haltungsverfalls mit verkürzter Pectoralis- und
Iliopsoasmuskulatur und gleichzeitig chronisch fehlbelastendem deutlichem
Übergewicht (BMI 34 kg/m2) sowie klinisch aktuell irrelevanter
Diskushernie L5/S1 ohne Neurokompression begründe eine qualitative
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, indem schwere Lasten nicht mehr bewegt
werden könnten und ausschliessliches Sitzen oder Stehen bei der Arbeit auf eine
Dauer von 60 Minuten limitiert werden sollten. Unter Einhaltung der
orthopädisch begründeten qualitativen Einschränkung sei die bisherige Tätigkeit
als Lageristin zu 8,5 Stunden pro Tag zumutbar. Dabei bestehe keine
verminderte Leistungsfähigkeit. Dokumentiert sei im März 2003 ein subakutes
Lumbovertebralsyndrom bei ausgeprägter Schwäche der Rumpfmuskulatur ohne
pathologische radiologische Befunde. Ab Juli 2003 werde eine sukzessive
steigende Wiederaufnahme der Arbeit als zumutbar erachtet. Ab August 2003 eine 50%ige
Arbeitsfähigkeit. Ab dem 2. Februar 2004 eine volle Arbeitsfähigkeit für
wenig rückenbelastende Tätigkeit. Ab 9. Mai 2005 eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit bis heute wegen des lumbospondylogenen Syndroms. Daraufhin seien
eine weiter zunehmende Haltungsinsuffizienz und weitere Verstärkung der
Adipositas sowie eine depressive Stimmungslage dokumentiert. Die durchgehende
Arbeitsunfähigkeit sei jedoch nicht nachvollziehbar und sei auch bei fehlenden
objektiven Befunden bereits mehrfach angezweifelt worden. Der mehrjährige
Verlauf habe zu einem Teufelskreis mit Inaktivität und zunehmender Adipositas,
zunehmender Dekonditionierung und Haltungsverfall geführt. Für adaptierte
Tätigkeiten bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit. Aufgrund der Akten sei nicht
plausibel, warum nicht bereits im Verlauf des Jahres 2005 eine steigende
Arbeitsfähigkeit für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten habe erreicht werden
können. Nach der Rehabilitation (Austritt 9. Dezember 2005) sei eine
Arbeitsfähigkeit für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten attestiert worden.
Die Beschwerdeführerin sei ihrem Arbeitsumfeld aufgrund ihrer psychischen
Störung zumutbar. Es seien keine Rehabilitationsmassnahmen möglich bzw.
vorgesehen (S. 22). Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz könne
durch die Einhaltung der orthopädisch begründeten qualitativen Einschränkungen
verbessert werden. Es bestehe dabei eine volle Arbeitsfähigkeit. Der
Beschwerdeführerin seien andere Tätigkeiten zumutbar. Geeignet seien leichte
bis mittelschwere Tätigkeiten, wobei das Heben, Tragen und Bewegen von Lasten
mit 15 kg limitiert sei. Besonders geeignet seien wechselbelastende
Tätigkeiten. Phasen, in denen die Beschwerdeführerin am Arbeitsplatz
ausschliesslich sitzen oder stehen müsse, sollten eine Dauer von 60 Minuten
nicht überschreiten. Solche angepassten Tätigkeiten seien der
Beschwerdeführerin zu 8,5 Stunden pro Tag zumutbar, wobei keine
verminderte Leistungsfähigkeit bestehe (S. 23). Psychiatrischerseits werde
eine ein- bis zweimonatige stationäre, psychosomatische Rehabilitation
vorgeschlagen. Unter dieser therapeutischen Massnahme wäre sowohl mit einer
Verbesserung der psychischen Beschwerden als auch der körperlichen
Leistungsfähigkeit und dadurch einer Erhaltung der vollen Arbeitsfähigkeit zu
rechnen (S. 24).

 

6.2     Im Zeitpunkt der aktuellen
Verfügung vom 11. Juli 2018 (A.S. 1 ff.) präsentierte sich der
medizinische Sachverhalt wie folgt:

 

6.2.1  Im
Bericht vom 29. Oktober 2015 (IV-Nr. 76 S. 43 f.) hielt Prof.
Dr. med. Q.___, Facharzt für Chirurgie, speziell Viszeralchirurgie, Berner
Viszeralchirurgie, anlässlich der Sprechstunde vom 27. Oktober 2016 folgende
Befunde fest:

 

1.    Status nach Roux-Y Magenbypass 2014 (S.___,
fecit Dr. med. T.___) mit / bei

−   
Adipositas WHO Grad
II – III, initialer BMI 35,8 kg/m2 aktueller BMI 25,3 kg/m2

−   
Status nach Resektion blind
loop im Bereich der Entero-Enteroanastomie, Verschluss der Mesolücke September
2014

−   
aktuell: Verdacht auf
mechanisches Hindernis im Bereich der Fusspunktanastomose bei dilatiertem
alimentären Schenkel im CT Abdomen Oktober 2015

−   
umbilikale Narbenhernie

2.    Diabetes mellitus Typ 2, Erstdiagnose
November 2005

−   
aktuell ohne Therapie

3.    Hypercholesterinämie

4.    Chronisches Schmerzsyndrom,
wahrscheinlich im Sinne eines Weichteilrheumas

5.    Depression (Erstdiagnose 2005)

6.    Asthma bronchiale (Erstdiagnose 2011)

 

Die
Beschwerdeführerin stelle sich heute in der Sprechstunde bei Persistenz der
Schmerzen periumbilikal und im linken Hemiabdomen vor, die jeweils postprandial
10 – 30 Minuten danach aufträten und anschliessend bis 40 Minuten
persistierten. Kein Erbrechen, Stuhlgang regelmässig, einmal pro Tag. Die
Beschwerdeführerin verneine eine Dysphagie, bejahe jedoch, dass sie nur kleine
Nahrungsmengen zu sich nehmen könne. Aktuelles Gewicht 71 kg. Klinisch
finde sich in der heutigen Untersuchung eine supraumbilikale Narbenhernie mit
einer Bruchpforte von circa 5 cm, gleichzeitig auch eine Druckdolenz im
linken Hemiabdomen ohne Resistenz. In der Computertomografie fielen dilatierte
Dünndarmschlingen im Bereiche des alimentären Schenkels auf. Somit werde
vermutet, dass ein mechanisches Hindernis im Bereiche der Fusspunktanastomose
(Y-Roux) vorliege bei gleichzeitiger Narbenhernie. Somit sei die nochmalige
Laparoskopie mit Neuanlage der Y-Roux Anastomose und gleichzeitiger Narbenhernienrepair
mit Netz gegeben. 

 

6.2.2  Im Operationsbericht vom
1. Dezember 2015 (IV-Nr. 71 S. 22 f.) hielt Prof. Dr. med. Q.___
aufgrund des am 30. November 2015 erfolgten operativen Eingriffs im Sinne
eine Neuanlage der Roux-Y Fusspunktanastomose mit Dünndarmsegmentresektion und
Narbenhernien-Netzplastik (IPOM) folgende Diagnosen fest: 1. Narbige
Fusspunktobstruktion nach Roux-Y Magenbypass, 2. Rezidiv innere Hernie, 3.
Mediane Narbenhernie periumbilikal. Operationsindikation: Bei der Beschwerdeführerin
bestehe die Klinik der mechanischen Dünndarmobstruktion mit typischen
Dünndarmkrämpfen 10 – 30 Minuten nach Einnahme der Nahrung. In der
radiologischen Abklärung gestauter alimentärer wie auch gestauter
biliopankreatischer Schenkel und deshalb dringender Verdacht auf Obstruktion im
Bereich des Fusspunkts. Dazu geselle sich eine an Grösse zunehmende
Narbenhernie peri- und supraumbilikal. 

 

6.2.3  Im Bericht vom 12. Januar
2016 (IV-Nr. 76 S. 29) hielt Prof. Dr. med. Q.___ folgende Diagnosen
fest:

 

1.    Status nach Roux-Y Magenbypass 2014 (S.___)
mit / bei

−   
Adipositas WHO Grad
II – III, initialer BMI 35,8 kg/m2 

−   
Status nach Neuanlage der
Roux-Y Fusspunktanastomose mit Dünndarmresektion am 30. November 2015

2.    Status nach Narbenherniennetzplastik
(IPOM) am 30. November 2015 

3.    Diabetes mellitus Typ II, seit November
2005

4.    Hypercholesterinämie

5.    Chronisches Schmerzsyndrom,
wahrscheinlich im Sinne eines Weichteilrheumas

6.    Depression (Erstdiagnose 2005)

7.    Asthma bronchiale (Erstdiagnose 2011)

 

Die Beschwerdeführerin sei noch nicht
beschwerdefrei, die präoperative postprandiale Symptomatik sei allerdings
verschwunden. Die Beschwerdeführerin klage immer noch über Beschwerden im
linksseitigen Hemiabdomen. Aufgrund der klinischen Untersuchung handle es sich
am ehesten um Schmerzen im Bereich des implantierten Netzes. Eine Erklärung für
die neu aufgetretenen Beschwerden vor der Defäkation fehle allerdings. Es sei
der Beschwerdeführerin vorgeschlagen worden, vorderhand konservativ zu bleiben.

 

6.2.4  Im Operationsbericht vom
26. Januar 2016 (IV-Nr. 71 S. 24 f.) hielt Prof. Dr. med. Q.___
folgende Diagnosen fest: «Chronische Jejunitis unklarer Ätiologie». Es seien am
22. Januar 2016 eine mediane Laparotomie und offene Neuanlage des
Magenbypasses sowie eine Dünndarmresektion erfolgt. Bei der Beschwerdeführerin
handle es sich um eine Patientin mit einem Status nach Magenbypass und Status
nach mehrmaliger Neuanlage der Fusspunktanastomose, welche sich mit starken
Schmerzen im Bereich des Hemiabdomens links vorstelle. Die durchgeführte
CT-Untersuchung habe den Verdacht auf eine innere Hernie gehegt, weshalb die
Indikation zur Laparotomie gestellt worden sei. 

 

6.2.5  Dr. med. U.___, Innere Medizin
FMH, speziell Kardiologie, hielt im Bericht vom 17. Februar 2016
(IV-Nr. 71 S. 8 f.) folgende Diagnosen fest:

 

1. Extrakardiale Brustbeschwerden

−   
Januar 2014: 72 %,
objektiv normale Ergometrie

−   
Februar 2016: LVEF 74 %,
objektiv normale Ergometrie und Belastungs-Echokar-diographie

2. Diabetes mellitus Typ 2

3. Mässige Karotis-Atheromatose

4. Arterielle Hypotonie

5. Adipositas (127 kg -> 72 kg), persistierende
Abdominalbeschwerden

 

Vorschläge

1. Medikamente: Nexium 40 mg 1-0-0, Trajenta 5 mg
1-0-0, Targin und Novalgin

2. Allgemeine Massnahmen: regelmässige körperliche Aktivität,
gesunde Ernährung

3. Verlaufskontrolle: Januar 2015 [recte: 2017]

 

Beurteilung: Das Ruhe-EKG sei normal. In
der Echokardiographie erhaltene linksventrikuläre Funktion ohne
Wandbewegungsabnormitäten, Perikarderguss, Klappenvitien oder Aortenerweiterung.
Karotis-Atheromatose einer 50 (Vorwert: 56) Jährigen. Im Arbeitsversuch zu
47 % (Vorwert: 61 %) der Soll-Arbeitskapazität belastbar mit
subjektiv normaler und objektiv normaler Ergometrie, Abbruch wegen Ermüdung und
Schmerzen im Abdomen. Somit bestehe kein Hinweis auf eine Koronarinsuffizienz
sowie eine regredierte Karotis-Atheromatose sowie eine gute Blutzuckereinstellung.
Im Vordergrund stünden die Abdominalbeschwerden sowie die tiefen
Blutdruckwerte. Hier könnten Kochsalzzulagen und Gutron hilfreich sein. Es sei
zu hoffen, dass die massiven Abdominalbeschwerden bald gelindert werden könnten.
Eine Statinindikation bestehe zurzeit nicht.

 

6.2.6  Im Bericht vom 1. März 2016
(IV-Nr. 71 S. 5 f.) hielt Prof. Dr. med. V.___, Leitender Arzt der
Endokrinologie, aufgrund der Sprechstunde vom 22. Februar 2016 folgende
Diagnosen fest:

 

1. Diabetes mellitus Typ 2 (Erstdiagnose November 2005)

−   
diabetische Retinopathie

−   
diabetische Nephropathie im
Stadium der Mikroalbuminurie

−   
diabetische periphere
Neuropathie 

−   
Metformin-Unverträglichkeit
(Juckreiz)

−   
Aktuell: HbA1c 6,0 %

2. Normalgewicht nach WHO

−   
Status nach
Roux-Y-Magenbypass am 11. Februar 2014 (KSO)

−   
Status nach Revision einer
narbigen Fusspunktobstruktion mit Neuanlage und Dünndarmsegmentresektion
(November 2015)

−   
Status nach Neuanlage des
Magenbypasses und erneuter Dünndarmteilresektion (22. Januar 2016)

−   
präoperativ: Gewicht 114,8 kg,
BMI 38,4 kg/m2

−   
aktuell:

−      
Gewicht 73,8 kg; BMI 24,7 kg/m2

−      
persistierende abdominale
Schmerzen und Übelkeit mit

−      
Verdacht auf exokrine und
endokrine Pankreasinsuffizienz

−      
Vitamin B12-Mangel

3. Hypercholesterinämie

−   
LDL-Cholesterin 4,4 mmol/l

4. Chronisches Schmerzsyndrom

−   
wahrscheinlich im Sinne
eines Weichteilrheumatismus

5. Depression (Erstdiagnose 2005)

6. Asthma bronchiale (Erstdiagnose 2011)

 

Beurteilung: Die Beschwerdeführerin
stelle sich nach zweimaliger Revision und Neuanlage des Magenbypasses zur
Verlaufskontrolle vor. Nach initialer Besserung im Anschluss an die erste
Operation sei es erneut zu Beschwerden gekommen. Ein erneuter operativer
Eingriff habe keine signifikante Beschwerdebesserung gebracht. Die
Beschwerdeführerin klage weiterhin über abdominale Schmerzen und Übelkeit mit
Erbrechen. Hausärztlicherseits sei begonnen worden, die Medikation mit Targin
zu reduzieren. Hierdurch sistiere das Erbrechen. Übel sei der Beschwerdeführerin
aber weiterhin. Sie könne seit der Reduktion von Targin allerdings mehr essen.
Stuhlgang habe sie 3 – 4 x / Tag, dieser sei breiig.
Die versuchte Einnahme von Creon sei nicht toleriert worden. Hier würde es die Beschwerdeführerin
würgen und schütteln. Insgesamt fühle sie sich sehr müde und kraftlos. Im
abgenommenen Labor zeige sich erfreulicherweise kein Hinweis auf eine
Malabsorption oder einen Vitamin- oder Mineralstoffmangel. 

 

6.2.7  Anlässlich
des CT des Abdomens vom 27. Juni 2016 (IV-Nr. 76 S. 8 f.) hielt
Dr. med. W.___, FMH Radiologie und Kinderradiologie, Rodiag, die folgende
Beurteilung fest: Kein Hinweis für eine Passagestörung bei Status nach
Y-Roux-Anastomose und Magenbypass. Generalisierte mesenteriale Lymphadenopathie
unklarer Ätiologie. Bekannte Steatosis hepatis. Flüssigkeitskollektion entlang
der Naht im Sinne von residuellen entzündlichen Veränderungen. Kein Hinweis für
einen Abszess.

 

6.2.8  Im
Bericht vom 8. Juli 2016 (IV-Nr. 76 S. 6 f.) wies Prof. Dr. med.
V.___ folgende Diagnosen aus: 

 

1. Diabetes mellitus Typ 2 (Erstdiagnose November 2005)

−   
diabetische Retinopathie

−   
diabetische Nephropathie im
Stadium der Mikroalbuminurie

−   
diabetische periphere
Neuropathie 

−   
Metformin-Unverträglichkeit
(Juckreiz)

−   
aktuell: HbA1c 6,0 %

2. Übergewicht nach WHO

−   
Status nach
Roux-Y-Magenbypass am 11. Februar 2014 (KSO)

−   
präoperativ: Gewicht 114,8 kg,
BMI 38,4 kg/m2

−   
aktuell:

−      
Gewicht 75,7 kg; BMI
25,3 kg/m2

−      
persistierende abdominale
Schmerzen und Übelkeit mit

−      
Verdacht auf exokrine und
endokrine Pankreasinsuffizienz

−      
Vitamin B12-Mangel

−      
Verdacht auf postoperatives
Dumping-Syndrom

3. Hypercholesterinämie

−   
LDL-Cholesterin 4,4 mmol/l

4. Chronisches Schmerzsyndrom

−   
wahrscheinlich im Sinne
eines Weichteilrheumatismus

5. Depression (Erstdiagnose 2005)

6. Asthma bronchiale (Erstdiagnose 2011)

 

Beurteilung:
Die Beschwerdeführerin habe sich zur Verlaufskontrolle vorgestellt. Sie
berichte, dass das Erbrechen etwas besser geworden sei. Sie müsse noch 4 – 5mal / Monat
erbrechen. Weiterhin habe sie allerdings täglich Schmerzen im Bereich des
Oberbauchs. Diese würden vor allem vor dem Essen auftreten. Des Weiteren
beklage die Beschwerdeführerin Narbenschmerzen, vor allem kurz vor der
Stuhlentleerung. Hier sei eine erneute Konsultation bei Dr. med. X.___ geplant.
Die Beschwerdeführerin habe nun erstmal einen Aufenthalt in Bosnien geplant. Es
sei eine Wiedervorstellung nach den Ferien besprochen worden. Gegebenenfalls wollten
sie dann eine stationäre Aufnahme evaluieren und die Beschwerdeführerin auf
unterschiedliche Nahrungskompositionen auf Verträglichkeit und Erbrechen
austesten. Sie berichte, dass sie häufiger nach dem Essen unterzuckere. Hierfür
werde ihr Glucobay 50 mg 1 x morgendlich verordnet. In der Regel
reiche eine einmalige Gabe aus, gegebenenfalls müsste diese bei fortbestehenden
Beschwerden noch gesteigert werden.

 

6.2.9  Im
Arztbericht vom 12. August 2016 (IV-Nr. 76 S. 1 ff.) hielt die
die Beschwerdeführerin seit dem 29. September 2015 behandelnde Dr. med. I.___,
Praktische Ärztin FMH, folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit fest:

 

−    
Übergewicht nach WHO

−    
Status nach
Roux-Y-Magenbypass am 11. Februar 2014

−    
Status nach Revision einer
narbigen Fusspunktobstruktion mit Neuanlage und Dünndarmsegmentresektion November
2015

−    
Status nach Neuanlage des
Magenbypasses und erneuter Dünndarmteilresektion 22. Januar 2016

−    
Verdacht auf postoperatives
Dumping-Syndrom

−    
Diabetes mellitus Typ 2

Mit / bei

−    
Diabetische Retinopathie

−    
Diabetische Nephropathie

−    
Diabetische periphere
Neuropathie

−    
Persistierende abdominale
Schmerzen und Übelkeit

−    
Hypercholesterinämie

−    
Vitamin B12-Mangel

−    
Asthma
bronchiale

−    
Depression

 

Es gebe
keine Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. In ihrer zuletzt
ausgeübten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin bis auf Weiteres zu 100 %
arbeitsunfähig. Der Gesundheitszustand sei sich verschlechternd. Die bisherige
Tätigkeit sei der Beschwerdeführerin nicht mehr zumutbar. Die Arbeitsfähigkeit
am bisherigen Arbeitsplatz könne nicht verbessert werden. Es seien der
Beschwerdeführerin auch keine anderen Tätigkeiten zumutbar. 

 

6.2.10  Dr.
med. O.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, hielt im Arztbericht vom 10. Oktober
2016 (IV-Nr. 77) folgende Diagnosen fest:

 

−    
Chronisch rezidivierende
agitierte ängstlich-depressive Störungen mit ausgeprägten existentiellen
Todesängsten und starken Somatisierungstendenzen (seit mehreren Jahren in
ambulanten psychiatrischen Behandlungen)

−    
Status nach
Magen-Bypass-Operation mit schweren postoperativen Komplikationen und
Reoperationen (Februar 2014 im Spital S.___; November 2015 und Januar 2016 OP
in der Y.___ Klinik, Prof. Dr. med. Q.___) und diversen persistierenden
Bauchbeschwerden (weitere Bauchoperationen seien nicht ausgeschlossen)

−    
Status nach
Dünndarmresektion von circa 50 cm (30. November 2015) mit
entsprechenden funktionellen Beschwerden; persistierende
Bauchnarbenhernie-Beschwerden

−    
Chronisch rezidivierende
HWS-LWS-Hüft-Kniebeschwerden beidseits bei zunehmenden degenerativen
Veränderungen (HWS-ISG-MRI vom 11. November 2015, HWS-MRI vom 12. April
2016; Knie-MRI rechts vom 11. November 2015, Rodiag)

−    
Arterielle Hypotonie mit
rezidivierenden Schwindelattacken

−    
Diabetes mellitus Typ II
(seit 2005), Asthma bronchiale (seit 2011), Hypercholesterinämie, Status nach
Hysterectomie; Status nach Nierensteinen

 

Es bestehe
seit mindestens Frühjahr 2014 eine klare multifaktorielle 100%ige
Arbeitsunfähigkeit für alle Erwerbstätigkeiten. Der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin habe sich in den letzten zwei Jahren eindeutig
verschlechtert, auf einem klaren krankhaft-invalidisierenden Niveau. Die
Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden. Eine
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit sei durch weitere medizinische und
psychiatrische Massnahmen praktisch nicht mehr zu erwarten. Berufliche
Massnahmen seien nicht angezeigt. Es seien keine ergänzenden medizinischen Abklärungen
angezeigt. Es handle sich aus medizinisch-psychiatrischer Sicht um eine klare
multifaktorielle, stark invalidisierende Situation (v.a. die schwere komplexe
existentielle Bauchproblematik führe zu einer starken Beeinträchtigung ihrer
Arbeitsfähigkeit). Die Beschwerdeführerin befinde sich seit März 2016 in
regelmässiger langfristiger ambulanter psychiatrischer Behandlung. Die letzte
Untersuchung habe am 29. September 2016 stattgefunden. 

Angegebene
Beschwerden und erhobene Befunde: Anhaltende jammernd-depressive Grundstimmung
mit ausgeprägten existentiellen Zukunftsängsten und Todesängsten, anhaltende
innere Unruhe und Nervosität, allgemeine Schwäche mit multiplen stark
ausgeprägten Krankheitsgefühlen, persistierende orthostatische
Schwindelattacken bei tiefen Blutdruckwerten, alltägliche Bauchkrämpfe,
anhaltende Zervikobrachialgien beidseits, rezidivierende Lumboischialgien,
belastungsabhängige Knieschmerzen rechts, anhaltende Konzentrationsprobleme,
Gedächtnisstörungen, stark verminderte Lernfähigkeit, andauernde Unfähigkeit
zielgerichtete Aktivitäten durchzuhalten, Anstrengungsdyspnoe, Stress- und
Frustintoleranz, stark verminderte Belastbarkeit und Ausdauervermögen, wegen
Abdominalbeschwerden kaum körperliche Bewegung und Aktivitäten,
Leistungsunfähigkeit, Arbeitsunfähigkeit für alle Erwerbstätigkeiten, häufige
Überforderung mit Haushaltaufgaben u. Ä.

Die
Beschwerdeführerin befinde sich seit März 2016 beim Referenten in regelmässiger
ambulanter psychiatrischer Behandlung (unterstützend-motivierende
psychodynamische Gesprächspsychotherapie in der Muttersprache der Beschwerdeführerin,
diverse kognitiv orientierte verhaltenstherapeutische Massnahmen, entsprechende
multimodale Medikation). Alle bisherigen medizinischen und psychiatrischen
Behandlungsversuche hätten jedoch kaum zu einer klinisch relevanten
gesundheitlichen Verbesserung und einer anhaltenden Verbesserung der
Arbeitsfähigkeit geführt. Die Prognose bezüglich erneuter
Arbeits-Erwerbsfähigkeit müsse aus ärztlich-psychiatrischer Sicht als eindeutig
ungünstig beurteilt werden. Es handle sich um eine klare und definitive stark
eingeschränkte Arbeitsfähigkeit für alle Erwerbstätigkeiten.

Vor allem
die schwere komplexe Bauchproblematik (wegen der Verkürzung des Dünndarmes
benötige die Beschwerdeführerin nun lebenslang wöchentliche Infusionen mit
Multivitaminen und Mikroelementen, die Resorption ihrer Medikamente sei
ebenfalls gestört, alltägliche Bauchkrämpfe) und die damit verbundenen schweren
existentiellen Todesängste und Depressionen führten seit etwa zwei Jahren zu
entsprechenden multiplen stark invalidisierenden funktionellen Einschränkungen
und zu einer klaren starken Beeinträchtigung ihrer Arbeitsfähigkeit für alle
Erwerbstätigkeiten. Der Beschwerdeführerin seien seit etwa zwei Jahren gar
keine Erwerbstätigkeiten zumutbar. Es bestehe dabei eine klare stark
beeinträchtigte Leistungsfähigkeit.

Die
Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen
Tätigkeitsbereich könne nicht verbessert werden. Die Beschwerdeführerin sei
seit über zehn Jahren nicht mehr erwerbsfähig. Es seien ihr definitiv gar keine
Erwerbstätigkeiten zumutbar. Sie sei häufig sogar mit ihren Hausaufgaben
überfordert. Die Prognose bezüglich erneuter (Teil)Erwerbsfähigkeit müsse als
absolut ungünstig beurteilt werden. Weitere fachärztliche begutachtende Untersuchungen
seien nicht notwendig. Berufliche Integrationsmassnahmen seien eindeutig als
sinnlos und nicht erfolgsversprechend zu betrachten. Die gesamte gesundheitliche
Situation könne aus medizinisch-psychiatrischer Sicht kaum günstig beeinflusst
werden.

 

6.2.11  Prof.
Dr. med. V.___ bestätigte im Bericht vom 17. Februar 2017 (IV-Nr. 85
S. 7 ff.) die bereits im Bericht vom 8. Juli 2016 (vgl. E. II. 6.15
hiervor) ausgewiesenen Diagnosen, wobei er folgende Änderungen festhielt: 1.
Diabetes mellitus Typ 2 (Erstdiagnose November 2005), aktuell: HbA1c
6,5 %; 2. Übergewicht nach WHO, aktuell: Gewicht 81,2 kg; BMI
27,1 kg/m2; suffizient substituierter Vitamin B12-Mangel;
3. Hypercholesterinämie; LDL-Cholesterin 3,8 mmol/l ohne Statin.
Beurteilung und Procedere: Die Beschwerdeführerin habe sich zur
Verlaufskontrolle vorgestellt. Für nächste Woche sei bei ihr eine
Cholezystektomie bei symptomatischer Cholezystolithiasis geplant. Aktuell habe
sie vor allem Schmerzen im rechten Oberbauch über der Gallenblase, ansonsten
sei sie beschwerdefrei. Ihr Stuhl sei weiterhin breiig. Stuhlgang habe sie
circa 13 x pro Tag. Glucobay habe sie geraume Zeit nicht mehr eingenommen.
In den letzten sechs Wochen habe sie allerdings wieder vermehrt Probleme mit
Dumping-Symptomen gehabt. Diese seien alle zwei Tage aufgetreten. Es sei mit
der Beschwerdeführerin besprochen worden, dass sie Glucobay wieder regelmässig
einnehmen solle. Sie nehme Ibuprofen und Aulin. Hierdurch ergäben sich doch
stärkere gastrointestinale Nebenwirkungen, so dass eine Umstellung auf Novalgin
und Tramadol angeregt worden sei. Vielleicht werde hierdurch das doch noch
häufige Erbrechen von 3 – 4 x pro Monat gelindert. Der Diabetes sei
momentan mit einem HbA1c von 6,5 % noch ohne Medikation akzeptabel
eingestellt. Das LDL-Cholesterin mit 3,8 mmol/l sei allerdings hierfür zu
hoch. Es werde der Beginn mit Atorvastatin 10 mg 1 x täglich
empfohlen.

 

6.2.12  Im
Operationsbericht vom 17. Februar 2017 (IV-Nr. 85 S. 16) hielt
Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie, speziell Viszeralchirurgie, Berner
Viszeralchirurgie, folgende Operationsdiagnose fest: «Chronische
Oberbauchschmerzen rechts; Zustand nach laparoskopischem Magenbypass». Es sei
am 15. Februar 2017 eine laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt
worden. Die Beschwerdeführerin sei vom 15. bis 17. Februar 2017 in der
Klinik Y.___ stationär hospitalisiert gewesen. Beim Austritt lokal reizlose
Wundverhältnisse (gelte gleichzeitig als Austrittsbericht).

 

6.2.13  Im
Gutachten der Begutachtungsstelle H.___ vom 16. November 2017
(IV-Nr. 91) hielten die Gutachter Dr. med. AA.___, Innere Medizin FMH, Dr.
med. AB.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Dr. med. AC.___,
Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, spez. Hüft- und Kniechirurgie, und
Dr. med. AD.___, Facharzt FMH für Handchirurgie und Orthopädische Chirurgie, folgende
polydisziplinären Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest
(S. 55 f.):

 

−    
Rezidivierende depressive
Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10
F33.2)

−    
Chronisches
lumbospondylogenes Syndrom bei

−   
moderaten degenerativen
LWS-Veränderungen

−   
muskulärer
Dekonditionierung und Dysbalance bei Adipositas

−    
Status nach laparoskopischem
Y-Roux-Magenbypass 11. Februar 2014 bei Adipositas mit initialem BMI >
40, aktuell 28,7

−    
Status nach blind
loop-Resektion mit Entero-Entero-Anastomose 16. September 2014

−    
Status nach Re-Laparotomie,
Dünndarmresektion und Neuanlage der Fusspunktanostomose 23. Oktober 2014

−    
Innere Hernie und mediane
Narbenhernie mit Dünndarmresektion und Neuanlage der Fusspunktanastomose am 30. November
2015

−    
Status nach
Revisionslaparotomie und erneuter Dünndarmresektion 22. Januar 2016 bei
Jejunitis unklarer Ätiologie

−    
Status nach laparoskopischer
Netzplastik bei symptomatischer epigastrischer Hernie 24. Oktober 2016

−    
Status nach offener
Cholezystektomie Januar 2017

−   
Aktuell:
Abdominalbeschwerden und postprandiales Erbrechen unklarer Ätiologie, DD:
Verwachsungen, funktionell

 

Diagnosen
ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seien:

 

−    
Diabetes mellitus Typ 2, Erstdiagnose
1998

−   
lnsulinpflichtig
2001 – Februar 2014

−   
Diabetische Retinopathie
gemäss Akten

−   
Diabetische Nephropathie
(Mikroalbuminurie) gemäss Akten

−   
Verdacht auf diabetische
periphere Neuropathie

−   
Metformin-Unverträglichkeit
gemäss Akten

−    
Dyslipidämie laut Akten

−    
Status nach CTS-Operation
rechts circa 2012

−    
Status nach
Vorderarmfraktur links 2009 (konservative Therapie mit Gips)

 

Sofern die
Tätigkeit als Lagermitarbeiterin auch körperlich schwere Tätigkeiten beinhalte,
gelte gemäss Aktenlage Folgendes: Aus somatischer Sicht seien im Mai 2007
schwere körperliche Arbeiten mit repetitivem Bewegen von Gewichten über 10 bis
15 kg nicht für möglich erachtet worden. Rückwirkend habe dies seit Mai 2005
bestanden. Aus psychiatrischer Sicht werde die Beschwerdeführerin in der
angestammten Tätigkeit als Lagermitarbeiterin ab dem Gutachtensdatum als zu
50 % arbeitsfähig gehalten. Eine Halbtagesarbeit, möglicherweise auch eine
leicht längere Arbeitszeit mit vermehrten Pausen wäre aus psychiatrischer Sicht
machbar. Der Verlauf der psychiatrischen Erkrankung sei aufgrund der Anamnese
und der Akten schwierig vorherzusehen. Der einzige psychiatrische Bericht datiere
vom Oktober 2016. Im Gutachten der Begutachtungsstelle F.___ von 2008 werde die
Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht als zu 100 % arbeitsfähig
beurteilt. Dieses Gutachten sei nachvollziehbar und schlüssig. Was in den
Jahren 2008 bis 2016 aus psychiatrischer Sicht gegangen sei, bleibe unklar.

Für die
Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit gälten aus psychiatrischer Sicht die
gleichen Angaben wie für die angestammte Tätigkeit. Aus somatischer Sicht
bestehe für adaptierte Tätigkeiten keine Einschränkung. Bezüglich
retrospektiver Beurteilung könne gesagt werden, dass auch in den Akten keine
solche Einschränkung attestiert worden sei. Für die postoperativen Phasen nach
den jeweiligen Eingriffen sei von einer 6 bis 8wöchigen Arbeitsunfähigkeit
auszugehen (S. 59 f.).

Die
psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung solle weitergeführt werden mit
einem Fokus auf der Psychotherapie der Schamgefühle der Beschwerdeführerin. Sie
solle motiviert werden, wieder vermehrt, trotz ihrer störenden Schluckauf- und
Aufstosssymptomatik, unter die Leute zu gehen. Die Beschwerdeführerin zeige
zwar die Symptome einer Depression, die Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit
habe, sie sei jedoch insbesondere durch ihre starken Schamgefühle und ihre
negativen Gefühle sich selbst gegenüber in ihrem Sozialverhalten eingeschränkt,
dies sei ein stark limitierender Faktor, der psychotherapeutisch angegangen
werden müsse. Aus orthopädischer Sicht wäre ein Aufbau der rücken- und
rumpfstabilisierenden Muskulatur anzustreben bei doch erheblicher muskulärer
Dekonditionierung und Dysbalance. Sollte das entsprechende Training zu einer
Zunahme der lumbospondylogenen Schmerzen führen, wären unter Umständen LWS-nahe
Infiltrationen ins Auge zu fassen. Operative Massnahmen drängten sich
sicherlich nicht auf. Viszeral-chirurgisch sei keine Beschwerde- oder
Zustandsverbesserung zu erwarten. Aus internistischer Sicht Weiterführen der
Substitutionsbehandlung mit Vitaminen, Eisen, Calcium und Spurenelementen, wie
bisher (S. 60). Wie erwähnt, bestehe für adaptierte Tätigkeiten keine
Einschränkung. Aufgrund der fehlenden Motivation der Beschwerdeführerin, einer
Erwerbstätigkeit nachzugehen, seien jedoch Anstrengungen, eine berufliche
Rehabilitation zu realisieren, mit einer hohen Wahrscheinlichkeit nicht von
Erfolg gekrönt. Die Auswirkungen der genannten Massnahmen auf die
Arbeitsfähigkeit seien offen, die Prognose könne eher als schlecht beurteilt
werden (S. 60 f.).

 

6.2.14  Dr.
med. I.___ nahm am 14. Dezember 2017 (IV-Nr. 93) zum Gutachten der
Begutachtungsstelle H.___ vom 16. November 2017 (vgl. E. II. 6.22 hiervor)
Stellung. Dabei hielt sie fest, der allgemeinmedizinische, orthopädische und
chirurgische Gutachter seien zum Schluss gekommen, dass bei der
Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsfähigkeit für leichte bis mittelschwere
Arbeiten gegeben sei. Der Psychiater sehe sie zu 50 % arbeitsfähig.
Aufgrund der multiplen Beschwerden, die sich bei der Beschwerdeführerin fänden,
gehe Dr. med. I.___ mit der psychiatrischen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
von 50 % einig. Sie könne nicht verstehen, dass die Kollegen bei so vielen
körperlichen Beschwerden und Einschränkungen und nach so vielen erfolgten
Operationen und Anästhesien eine 100%ige Arbeitsfähigkeit attestierten. Die
Beschwerdeführerin habe nach einer Dünndarmverkürzung und drei Magenoperationen,
welche z.T. mit Komplikationen verbunden gewesen seien, erwiesenermassen ständig
Schmerzen. Als Folge dieser Operationen und Komplikationen leide sie unter
ständigem Eisen- und Vitaminmangel, was Auswirkungen auf ihre Kraft und ihren
Allgemeinzustand habe. Der Rückenproblematik mit diabetischer Polyneuropathie
werde seitens der Gutachter keine Rechnung getragen. Durch diese Problematik
sei die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit ebenfalls eingeschränkt.
Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Angst um sich selber
und um ihre Familienangehörigen schränkten die Lebensqualität und die
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zusätzlich ein. Wegen andauernder gastrointestinale
Beschwerden sei die Beschwerdeführerin bei PD Dr. med. X.___, bariatrische
Chirurgie, aktuell in Behandlung bzw. Beurteilung. Die Beschwerdeführerin sei
maximal zu 50 % arbeitsfähig und dies für nur ganz leichte Tätigkeiten. 

 

6.2.15  Dr.
med. AE.___, FMH Rheumatologie, Allgemeine Innere Medizin, hielt im Bericht vom
18. Januar 2018 (IV-Nr. 109 S. 26 f., Beschwerdebeilage
Nr. 3) die folgenden Diagnosen fest:

 

−    
Lumboradikuläres Schmerz-
und sensibles Ausfallsyndrom L5/S1 rechts

−   
DD lumbospondylogenes
Schmerzsyndrom

−   
Sekundäre Kettentendomyosen
linksbetont

−    
Übergewicht nach WHO

−   
Status nach Roux-Y-Magenbypass
(Februar 2014 KSO)

−   
Status nach Neuanlage des
Magenbypasses und erneuter Dünndarmteilresektion (Januar 2016) reoperativ:
Gewicht 114,9 kg, BMI 38,4 kg/m2

−   
Aktuell: Gewicht 93 kg,
BMI 28,0 kg/m2

−   
Verdacht auf exokrine und
endokrine Pankreasinsuffizienz sowie auf postoperatives Dumping-Syndrom

−    
Diabetes mellitus Typ 2 (Erstdiagnose
November 2005)

−   
Diabetische Retinopathie

−   
Diabetische Nephropathie im
Stadium der Mikroalbuminurie

−   
Diabetische periphere
Neuropathie

−    
Aktenanamnestisch
Depression (Erstdiagnose 2005)

 

Zusammenfassend
bestünden chronische Rückenbeschwerden, welche seit 2 – 3 Monaten
nach Absetzen von Targin und Novalgin resp. Umstellung auf Tramal an Intensität
deutlich zugenommen hätten. In Zusammenschau der anamnestisch-klinischen und
bisherigen bildgebenden Befunde würden die linksseitig ausstrahlenden lumbalen Rückenschmerzen
als lumboradikuläres Schmerz- und sensibles Ausfallsyndrom L5/S1 rechts mit
ausgeprägten sekundären Kettentendomyosen im Gluteal- und Oberschenkelbereich
rechtsbetont interpretiert. Differentialdiagnostisch denkbar wäre auch eine
Pseudoradikulopathie. Zur weiteren Abklärung sei mit der Beschwerdeführerin die
ergänzende zeitnahe Durchführung eines MRI der LWS besprochen worden. 

 

6.2.16  Im
Bericht vom 12. Februar 2018 (IV-Nr. 109 S. 36 f.) hielt Dr.
med. AF.___, FMH Gastroenterologie, FMH Innere Medizin, aufgrund der durchgeführten
Ösophago-Gastro-Jejunoskopie (ohne Intervention) folgende Beurteilung fest:
Ösophago-Gastro-Jejunoskopisch bei guten Untersuchungsbedingungen normale
Befunde inklusive Braun-Fusspunkt-Anastomose und 20 cm weiter distal,
biliärer Schenkel über 45 cm, gastrojejunale Anastomose. Axiale
1,8 cm-Hiatushernie, Verdacht auf Barrett-Metaplasie (Prag C0M1). Diverse
Befunde seien nicht unter etablierter PPI-Therapie erhoben worden. Vorschlag
zum Procedere: Pathologiebefundzustellung erfolge direkt: unerwartete relevante
Befunde werde er schriftlich kommentieren. Es folge gleich anschliessend die Ileo-Kolonoskopie.

 

6.2.17  Dr.
med. AF.___ hielt aufgrund der Untersuchung im Rahmen der Ileo-Kolonoskopie vom
12. Februar 2018 (IV-Nr. 109 S. 38 f.) folgende Beurteilung
fest: Ileo-Kolonoskopisch bei guten Untersuchungsbedingungen Ileum über 50 cm
weit normal, Colon und Rectum normal. Kein Hinweis auf Polypen, maligne Neoplasie
oder chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Eine wahrscheinlich unspezifische
kleine postentzündliche Läsion (NSAR-Effekt?) in rechter Flexur sei mit der Biopsiezange
separat biopsiert worden. Anoskopie: Irritation von inneren Hämorrhoiden Grad
1. Vorschlag zum Procedere: Pathologiebefundzustellung erfolge direkt:
unerwartete relevante Befunde werde Dr. med. AF.___ schriftlich kommentieren.
Es sei der Bedarf einer konsequenten Disziplin bei der Ernährung besprochen
worden. 

 

6.2.18  Im
Bericht vom 16. Mai 2018 (IV-Nr. 109 S. 42) hielt Dr. med. AG.___,
Radiologie FMH, AH.___ Klinik, Institut für Radiologie, aufgrund der
durchgeführten MR-Enteroklyse folgende Beurteilung fest: Unauffällige
Verhältnisse bei Zustand nach proximalem Magenbypass ohne Hinweise für eine
Dünndarmpassagestörung oder eine Dünndarmpathologie.

 

6.2.19  Aufgrund
der MRT des Oberbauches vom 17. Mai 2018 (IV-Nr. 109 S. 40 f.,
Beschwerdebeilage Nr. 6) hielt der dipl. Arzt AI.___, Radiologie FMH, AH.___
Klinik, Institut für Radiologie, im vom gleichen Tag datierenden Bericht folgende
Beurteilung fest: Zeichen der biliären Obstruktion mit erweiterten intra- und
extrahepatischen Gallenwegen sowie heterogenem Inhalt des Ductus choledochus,
vereinbar mit Sludge, und Verdacht auf Konkrement DD Sludge, Striktur im
Bereich der Papilla vateri; eine ERCP sei empfehlenswert. Keine Stauung des
Pankreas. Schlankes, weitgehend homogenes Pankreas mit solitärer kleiner Zyste
(0,3 cm) im Corpus mit Verbindung zum Pankreasgang, vereinbar mit einer
Seitenast-IPMN DD Pseudozyste. Vergrösserte steatotische Leber. Kein Hinweis
auf solide neopIasieverdächtige Raumforderungen im Oberbauch. Keine freie
Flüssigkeit. Normal grosse, regelrecht differenzierte Nieren beidseits.

 

6.2.20  Dr.
med. AJ.___, Assistenzarzt und Prof. Dr. med. Q.___ führten im Bericht vom
7. Juni 2018 (IV-Nr. 109 S. 44 f., Beschwerdebeilage Nr. 7)
aufgrund der Sprechstunde vom 5. Juni 2018 die folgenden Diagnosen auf:

 

1.    Choledocholithiasis bei Status nach laparoskopischer
Cholezystektomie am 15. Februar 2017

2.    Chronische Schmerzen des linken Oberbauches,
DD Pathologie des Restmagens

3.    kleine Zyste (3 mm Durchmesser) im
dorsalen Corpus mit Anschluss an den Ductus pancreaticus major

4.    Adipositas WHO Grad II mit / bei

−   
initialem BMI 35,8 kg/m2,
Körpergrösse 172 cm, Körpergewicht 107 kg

−   
Dyslipidämie, bisher keine
medikamentöse Therapie

−   
laparoskopischem Magenbypass
nach Roux-Y S.___ Februar 2014

−   
Resektion eines blind loop
im Bereich der Entero-Entero-Anastomose S.___ September 2014 

−   
Re-Laparotomie, Resektion
und Neuanlage einer Fusspunktanastomose S.___ Oktober 2015

−   
Fusspunktobstruktion bei
Rezidiv innere Hernie und mediane Narbenhernie mit Neuanlage der Roux-Y
Fusspunktanastomose und Dünndarmsegmentresektion November 2015 Klinik Y.___

−   
Revisionslaparotomie Januar
2016 bei chronischer Jejunitis unklarer Ätiologie und Dünndarmsegmentresektion

−   
offene
Narbenhernienversorgung 24. Oktober 2017 fecit Prof. Dr. med. Q.___ Klinik
Y.___

−   
diffuse Bauchschmerzen

5.    Diabetes mellitus Typ II, aktuell ohne
Therapie

6.    Hypercholesterinämie

7.    Asthma bronchiale

8.    Chronisches Schmerzsyndrom,
wahrscheinlich im Sinne eines Weichteilrheumas

 

Beurteilung:
Das MRI-Bild sei kompatibel mit einem Konkrement gegebenenfalls Sludge des
Gallenganges und könne die Beschwerden der rechten Seite und gegebenenfalls der
linken Seite problemlos erklären. Hiermit sei die Indikation zur chirurgischen
Duodenotomie und Papillotomie sowie Gallengangexploration und Steinextraktion
gestellt. Die Beschwerden der linken Seite, welche das Hauptproblem der
Beschwerdeführerin seien, könnten sich durch das Gallenblasenleiden erklären,
könnten sich auch mit einer biliären Gastritis und Pathologie des Restmagens
erklären. Hiermit werde der Beschwerdeführerin ein offener Eingriff mit in der gleichen
Zeit Gastrektomie sowie offenen Duodenotomie und Papillotomie mit Gallengangexploration
vorgeschlagen. 

 

6.2.21  Im
Operationsbericht vom 3. Juli 2018 (IV-Nr. 109 S. 46 f.,
Beschwerdebeilage Nr. 8) stellte Prof. Dr. med. Q.___ aufgrund der am
25. Juni 2018 durchgeführten Operation (offene Revisionslaparotomie,
Adhäsiolyse, Rest-Gastrektomie und Ampullektomie mit Papillenplastik und
Rekonstruktion) folgende Diagnosen fest: 1. Adenom der Papilla vateri,
2. Verdacht auf Gallereflux und assoziierte chronische Gastritis.

 

6.2.22  Aufgrund
der Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 24. Juni 2018 bis 3. Juli
2018 stellten Prof. Dr. med. Q.___ und Dr. med. AJ.___, Assistenzarzt, im
Bericht vom 3. Juli 2018 (IV-Nr. 109 S. 54 f.) folgende Hauptdiagnose:

 

−    
Chronische Oberbauch
Beschwerden mit / bei:

−   
Adenom der Papilla vateri

−   
Chronischer Verdacht auf
Gallereflux und assoziierte chronische Gastritis

 

Nebendiagnosen

−    
kleine Zyste (3 mm
Durchmesser) im dorsalen Corpus mit Anschluss an den Ductus pancreaticus major

−   
Adipositas WHO Grad II mit / bei

−   
initialem BMI 35,8 kg/m2,
Körpergrösse: 172 cm, Körpergewicht 107 kg

−   
Dyslipidämie, bisher keine
medikamentöse Therapie

−   
laparoskopischem
Magenbypass nach Roux-Y S.___ Februar 2014 

−   
Resektion eines blind loop
im Bereich der Entero-Entero-Anastomose S.___ September 2014

−   
Re-Laparotomie, Resektion
und Neuanlage einer Fusspunktanastomose S.___ Oktober 2015

−   
Fusspunktobstruktion bei
Rezidiv innere Hernie und mediane Narbenhernie mit Neuanlage der Roux-Y
Fusspunktanastomose und Dünndarmsegmentresektion November 2015 Klinik Y.___

−   
Revisionslaparotomie Januar
2016 bei chronischer Jejunitis unklarer Ätiologie und Dünndarmsegmentresektion

−   
offene Narbenhernienversorgung
24. Oktober 2017 fecit Prof. Dr. med. Q.___ Klinik Y.___

−   
diffuse Bauchschmerzen

−    
Diabetes mellitus Typ II,
aktuell ohne Therapie

−    
Hypercholesterinämie

−    
Asthma bronchiale

−    
Chronisches Schmerzsyndrom,
wahrscheinlich im Sinne eines Weichteilrheumas

−    
Rezidivierende depressive
Verstimmung

 

Verlauf: Intra-
und postoperativ problemloser Verlauf. Rascher Kostaufbau mit regelrechtem in
Gang kommen der Darmtätigkeit. Beim Austritt seien die Wunden reizlos gewesen.
Prozedere: Entfernung des Klammernahtmaterials nach 12 – 14
postoperativen Tagen. 

 

6.2.23  Im
Bericht vom 17. Juli 2018 (IV-Nr. 109 S. 52 f.) bestätigten Dr.
med. AK.___, Oberarzt / Fellow, und Prof. Dr. med. Q.___ die bereits
im Bericht vom 3. Juli 2018 (vgl. E. II. 6.33 hiervor) festgestellten
Nebendiagnosen und hielten folgende Diagnosen fest:

 

− 
Chronische Oberbauch-Beschwerden
mit / bei:

−   
Adenom der Papilla vateri

−   
chronischer Verdacht auf
Gallereflux und assoziierte chronische Gastritis

−   
Biopsien im Bereich des
Gallenganges mit Adenomanteilen

 

Die
Beschwerdeführerin stelle sich heute für eine klinische Nachkontrolle und zur
Klammerentfernung vor. Sie beklage sich noch über Schmerzen im Bereich des
Oberbauches rechts neben der Laparotomie: Dort zeige sich auch eine Schwellung,
welche heute noch einmal punktiert worden sei. Die Punktion habe jedoch keine
Hinweise für ein Serom oder für ein altes Hämatom ergeben. Zudem berichte die
Beschwerdeführerin, dass sie in den letzten zwei Tagen Übelkeit und etwas Erbrechen
gehabt habe. Heute seien die Beschwerden jedoch schon etwas regrediert. Die pathohistologischen
Untersuchungen hätten ein Adenom im Bereich der Papilla vateri ergeben und die Biopsien
im Bereich des Gallenganges zeigten ebenfalls Adenomanteile desselben Adenoms. Die
Adenome zeigten low-grade Dysplasien, so dass hier potenziell ein gewisses Entartungsrisiko
bestehe. Die Behandlung dieser Adenomanteile im Gallengang würde einer Whipple-Operation
entsprechen. Diese müsse aber nicht kurzfristig geplant werden, da das Entartungsrisiko
in den nächsten Monaten nicht als wesentlich hoch eingestuft werde. 

 

6.2.24  Im
Bericht vom 14. August 2018 (IV-Nr. 109 S. 50 f.) bestätigten
Dr. med. AJ.___ und Prof. Dr. med. Q.___ die bereits im Bericht vom 3. Juli
2018 (vgl. E. II. 6.33 hiervor) ausgewiesenen Nebendiagnosen und
stellten folgende Diagnosen:

 

1.    Adenom der Papilla vateri

−   
Erstdiagnose 25. Juni 2018

−   
offene Revisionslaparotomie,
Adhäsiolyse, Restgastrektomie und Ampullektomie mit Papillenplastik und Rekonstruktion
am 25. Juni 2018

−   
Histopathologie Länggasse B2018.31226
und 30893: Tubuläres Schleimhautadenom mit low grade Epitheldysplasie im
Biopsiematerial aus Papille und Gallengang

−   
aktuell: Onkologische
Resektion nach Whipple für den 27. August 2018 geplant

2.    Chronische Oberbauchbeschwerden mit / bei

−   
chronischer Verdacht auf
Gallereflux und assoziierte chronische Gastritis

−   
subtotale Gastrektomie im
Rahmen des Eingriffes vom 25. Juni 2018

 

Es bestehe
bei low grade Dysplasien im dargestellten Adenom des distalen Gallengangs eine
potenzielle Entartung und hiermit sei die Indikation zur onkologischen
Resektion in Form einer Whipple-Operation gegeben. Dieser Eingriff sei in der
heutigen Sprechstunde der Beschwerdeführerin erklärt worden. Die möglichen
Komplikationen seien ihr erläutert worden. Sie werde sich am 22. August
2018 in der multidisziplinären Pankreassprechstunde vorstellen und der Eingriff
sei für den 27. August 2018 geplant.

 

6.2.25  Im
Operationsbericht vom 30. August 2018 (IV-Nr. 109 S. 48 f.,
Beschwerdebeilage Nr. 9) stellte Prof. Dr. med. Q.___ folgende
Operationsdiagnosen: «1. Gallengangsadenom; 2. Status nach
bariatrischer Magenbypass-Operation und Status nach Restgastrektomie und Papiellektomie».
Es seien am 27. August 2018 eine Duodeno-Pankreatektomie, eine
Rekonstruktion mittels End-zu-Seit Pankreatiko-Jejunostomie, End-zu-Seit
Hepatiko-Jejunostomie nach Roux-Y, durchgeführt worden.

 

7.       Da die Beschwerdegegnerin in
ihrer Verfügung vom 11. Juli 2018 im Wesentlichen auf das polydisziplinäre
Gutachten der Begutachtungsstelle H.___ vom 16. November 2017 (vgl. II. E.
5.2.22 hiervor) abgestellt hat, ist zunächst zu prüfen, ob diesem Beweiswert
zukommt. Die Beschwerdeführerin bringt in diesem Zusammenhang vor, das
Gutachten der Begutachtungsstelle H.___ basiere auf einer unvollständigen
Aktenlage. So datiere der letzte zur Verfügung gestandene Bericht vom
26. Oktober 2016. Die ambulanten Untersuchungen seien am
18. September 2017 erfolgt. Es sei unerklärlich und nicht nachvollziehbar,
weshalb vor den Begutachtungen keine aktuellen Beurteilungen eingeholt worden
seien (A.S. 17 f.). Die von der Beschwerdeführerin erhobenen Rügen sind
nicht von der Hand zu weisen. So beruht das H.___-Gutachten nicht auf
sämtlichen medizinischen Vorakten. Die im Jahr 2017 verfassten medizinischen
Akten wurden im Gutachten nicht aufgelistet und offensichtlich auch nicht
berücksichtigt, obwohl das Gutachten erst am 16. November 2017 erstattet
wurde. Dadurch wurde unter anderem auch der erneute operative Eingriff vom
17. Februar 2017 nicht in die gutachterliche Beurteilung miteinbezogen.
Dies, obschon die Beschwerdeführerin gegenüber Dr. med. AA.___ explizit
auf den operativen Eingriff vom Februar 2017 hingewiesen hat. Dieser hielt
indes einzig fest: «Akten fehlen» (vgl. IV-Nr. 91 S. 22 oben). Zudem
litt die Beschwerdeführerin, wie aus den Vorakten ersichtlich, auch nach dieser
Operation weiterhin unter Beschwerden und befand sich vom 31. März bis 5. April
2017 in stationärer Behandlung (IV-Nr. 85 S. 10 f.). Sodann führte
die Hausärztin am 8. Juni 2017 aus, die Beschwerdeführerin leide unter
anhaltenden Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen (IV-Nr. 85, S. 1). Bereits
aus diesen Gründen erscheint eine abschliessende Beurteilung des
Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin gestützt auf das H.___-Gutachten
nicht möglich. Sodann bestehen im H.___-Gutachten noch weitere
Unzulänglichkeiten. So wurden im chirurgischen Teilgutachten u.a. der «Status
nach Adipositas permagna mit BMI 41 (aktuell 28)» und die «Diabetes mellitus,
Insulinpflichtig» diagnostiziert. Bei diesen Diagnosen handelt es sich indes
nicht um chirurgische Diagnosen, so dass der Zusammenhang mit dem medizinischen
Fachgebiet der Chirurgie nicht nachvollziehbar ist. Ungereimtheiten bestehen
des Weiteren in Bezug auf den Diabetes mellitus. So hielt Dr. med. AA.___ fest,
der Diabetes sei «bis Februar 2014 insulinpflichtig» gewesen (IV-Nr. 91
S. 25), während Dr. med. AD.___ in seinem chirurgischen Teilgutachten
ausführte, der Diabetes mellitus sei «insulinpflichtig» (IV-Nr. 91 S. 39). Auch
die psychiatrische Gutachterin Dr. med. AB.___ erwähnte in ihrem Teilgutachten,
der Diabetes sei «insulinpflichtig», dieser sei bei der Beschwerdeführerin
aufgetreten, als sie noch 58 kg gewogen habe (IV-Nr. 91 S. 45 oben). Aufgrund
dieser unterschiedlichen Angaben vermag die im Konsens der Gutachter
ausgewiesene Diagnose «Diabetes mellitus Typ 2, ED 1998, Insulinpflichtig 2001-
Februar 2014» nur bedingt zu überzeugen. Die gutachterliche Beurteilung ist
somit im Resultat nicht nachvollziehbar.

 

8.       

8.1     Aufgrund der vorgenannten Unklarheiten
und Sachverhaltslücken wurde von Seiten des Versicherungsgerichts ein polydisziplinäres
Gutachten bei der J.___ in den Fachrichtungen Allgemeine Innere Medizin,
Gastroenterologie, Orthopädie und Psychiatrie veranlasst. Im Gutachtensbericht
vom 24. April 2019 (A.S. 61 ff.) wurden folgende Diagnosen gestellt: 

 

-      
Dauerhafte Bauchschmerzen
in Rahmen multipler Verwachsungen bei

·        
St.n.
laparoskopischem Magenbypass nach Roux-Y (S.___, Februar 2014)

·        
Resektion eines
blind loop im Bereich der Entero-Entero-Anastomose (S.___, September 2014)

·        
Re-Laparotomie
Resektion und Neuanlage einer Fusspunktanastomose (S.___, Oktober 2015)

·        
Fusspunktobstruktion
bei Rezidiv innere Hernie und mediane Narbenhernie mit Neuanlage der
Roux-Y-Fusspunktanastomose und Dünndarmsegmentresektion (November 2015, Klinik Y.___)

·        
Revisionslaparotomie
Januar 2016 bei chronischer Jejunitis unklarer Ätiologie und
Dünndarmsegmentresektion

·        
Offene
Narbenhernienversorgung 24.10.2017 (Prof. Q.___, Klinik Y.___)

·        
Offene
Revisionslaparotomie, Adhäsiolyse, Rest-Gastrektomie und Ampullektomie mit
Papillenplastik und Rekonstruktion 06/2018 (Prof. Q.___)

-      
Duodeno-Pankreasektomie,
Rekonstruktion mittels End-zu-Seit-Pankreatiko-Jejunostomie, End-zu-Seit
Hepatiko-Jejunostomie nach Roux-Y (08/2018 Prof. Q.___) 

-      
Chronisches
Panvertebralsyndrom (ICD-10: M54.80), zeitweise sensorisch lumboradikulär (ICD-10:
M54.16) bei degenerativen Veränderungen ossärer (ICD-10: M47.80) und diskogener
(ICD-10: M51.8) Art im Bereich der HWS und der LWS und lumbaler Hyperlordose
(ICD-10: M40.46)

-      
Muskuläre Dysbalance
(ICD-10: M62.99)

-      
Myofasziales Schmerzsyndrom
(ICD-10: M79.90)

-      
Impingement-Symptomatik an
der rechten Schulter (ICD-10: M75.4)

-      
rezidivierende depressive
Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10: F33.2)

-      
Diabetes mellitus Typ 2
(ED11/05)

·        
Periphere
Polyneuropathie, Nephropathie mit Microalbuminurie, Retinopathie

·        
aktuell HbAlc 5,5%

-      
Hypercholesterinämie

-      
Asthma bronchiale (ED 2011)

-      
Mittelgradige depressive
Episode bei rezidivierender depressiver Störung, F33.1

 

Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
führten die Gutachter aus, vergleiche man die aktuellen orthopädischen Befunde
mit denjenigen, wie sie anlässlich der Begutachtung im H.___ Mitte November
2017 hätten erhoben werden können, so zeige sich, dass hier, abgesehen von der
Situation am rechten Schultergelenk, vergleichbare Befunde vorlägen. Spätestens
seit März 2016 liege aus rein psychischen Gründen eine Arbeitsunfähigkeit von
50 % vor. Aus viszeralchirurgischer Sicht bestehe eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit seit der Roux-Y-Magenbypass Operation im Oktober 2014. Aus
allgemein-internistischer Sicht bestehe ab der Whipple-Operation im 08/2018
bzw. spätestens ab Zeitpunkt des jetzigen Gutachtens eine volle
Arbeitsunfähigkeit. Polydisziplinär könne gesagt werden, dass ab Oktober 2014
aufgrund der gesundheitlichen Verschlechterung in jeglichen Tätigkeiten eine
volle Arbeitsunfähigkeit bestehe.

 

8.2     Das Gutachten der J.___ vom 29.
April 2019 (A.S. 61 ff.) wird den rechtsprechungsgemässen Anforderungen an eine
beweiswertige gutachterliche Beurteilung nicht gerecht. Das
gastroenterologische Teil-Gutachten (Gutachten S. 11 ff.) beinhaltet kaum eine
Begründung für die Schlussfolgerungen des Gutachters, obwohl der Gutachter im
Resultat zu einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit gelangt. Zudem findet darin keine
Auseinandersetzung mit den Vorakten statt, obwohl noch im H.___-Gutachten aus
somatischer Sicht von keiner Arbeitsunfähigkeit ausgegangen wurde. Der
Gutachter der J.___ schreibt lediglich, seit der H.___-Begutachtung habe sich
eine erhebliche Verschlechterung ergeben. Dies reicht als Begründung nicht aus.
Das gastroenterologische Teilgutachten erscheint deswegen aus beweismässiger
Sicht kaum brauchbar. Sodann fehlt es auch im internistischen Teilgutachten an
einer nachvollziehbaren Begründung für die dort ebenfalls attestierte 100%ige
Arbeitsunfähigkeit, weshalb darauf auch nicht abgestellt werden kann. Des
Weiteren ist das psychiatrische Teilgutachten ebenfalls nur marginal begründet
(Gutachten S. 30 ff.). Gestützt auf die darin gemachten Angaben ist es
zudem nicht möglich, eine Indikatorenprüfung nach BGE 143 V 418 vorzunehmen.
Der psychiatrische Gutachter hat sich mit den Indikatoren denn auch nicht
auseinandergesetzt. Eine Auseinandersetzung mit den psychiatrischen Vorakten
findet ebenfalls kaum statt, obwohl der behandelnde Arzt Dr. med. O.___ entgegen
dem psychiatrischen Gutachter, welcher von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit
ausgeht, eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert hat (IV-Nr. 77). Der J.___-Gutachter
schliesst sich einfach der Beurteilung aus dem H.___-Gutachten an, worin aus
psychiatrischer Sicht auch von einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen
wurde. Das psychiatrische Teilgutachten ist damit im Resultat kaum
beweiswertig. Die interdisziplinäre Beurteilung (Gutachten S. 5 ff.) folgt
schliesslich in der geringen Begründungsdichte den überwiegend mangelhaften
Teilgutachten und kann gestützt auf die Teilgutachten nicht als
Entscheidgrundlage dienen. Im Übrigen kann die umfassende Mangelhaftigkeit des
Gutachtens – entgegen der von der Beschwerdeführerin mit Stellungnahme vom 19.
November 2019 geäusserten Ansicht – auch nicht mit gezielten Rückfragen an die
Gutachter behoben werden. So sind die Mängel im Gutachten der J.___ schlicht zu
gravierend, als dass durch «Nachbesserung» der Gutachter daraus eine
verlässliche Entscheidgrundlage entstehen könnte.

 

9.       Aus den vorgenannten Gründen
und aufgrund der bereits erwähnten Unklarheiten und Sachverhaltslücken wurde
von Seiten des Versicherungsgerichts bei der P.___ in den Fachrichtungen
Allgemeine Innere Medizin, Orthopädie, Psychiatrie und Viszeralchirurgie ein
polydiszplinäres gerichtliches Obergutachten veranlasst.

 

9.1     Im Gutachten der P.___ vom 13.
Juli 2020 (A.S. 208 ff.) wurden folgende Diagnosen gestellt (A.S. 251):

 

Diagnosen
mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit (Lageristin)

·        
Chronisches
vertebrales Schmerzsyndrom bei degenerativen Veränderungen der Hals- und
Lendenwirbelsäule

Deutliche
Fehlhaltung der Wirbelsäule bei einem Rundrücken mit erheblicher muskulärer
Dysbalance

·        
Beginnende
Chondropathie des rechten Kniegelenkes bei freier Funktion

·        
Leichtes, gut
kompensierbares Schulter-Arm-Syndrom rechts

·        
Chronische
Abdominalbeschwerden bei Status nach laparoskopischer Magenbypassoperation nach
Y-Roux 02/20014 bei Adipositas permagna, Status nach Resektion der Blind Loop
im Bereich der Entero-Entero-Anastomose 09/2014, Status nach Relaparotomie,
Resektion und Neuanlage der Fusspunktanastomose 11/2014, Status nach
Relaparotomie bei Obstruktionen im Bereich der Fusspunktanastomose und medianer
Laparotomienarbe 11/2015 mit Neuanlage der Roux-Y-Fusspunktanastomose und
Dünndarmsegmentresektion, Status nach Revisionslaparotomie bei chronischer
Jejunitis, Ätiologie unklar, mit Dünndarmsegmentresektion 01/2016, Status nach
offener Hernienplastik bei medianer Narbenhernie 20. Oktober 2016, Status nach
laparoskopischer Cholezystektomie 15. Februar 2017, Status nach
laparoskopischer Adhäsiolyse, Restgastrektomie, Resektion der Ampulla vateri,
Papilloplastik und Rekonstruktion bei Adenom daselbst 25. Juni 2018,
Status nach Duodenopankreatektomie und Rekonstruktion
End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie und End-zu-Seit-Hepatojejunostomie nach
Y-Roux am 27. August 2018 Status nach diagnostischer Laparoskopie, Lösung von
Verwachsungen im Bereich der Fusspunktanastomose am 17. Juni 2019

 

(Keine
quantitativen arbeitsrelevanten Diagnosen auf allgemein-internistischem und
psychiatrischem Gebiet)

 

Diagnosen
ohne Relevanz für die Arbeitsfähigkeit

·        
Beginnender Knick- /
Spreizfuss mit einem beginnenden Digitus quintus varus superductus rechts
stärker links

·        
Zustand nach
folgenlos ausgeheilter Unterarmfraktur links

·        
Diabetes mellitus
Typ II

-      
aktenanamnestisch
diagnostiziert ca. 2005

·        
St. n. Adipositas
maximal BMI 35.8 = Grad II

-      
aktuell Normgewicht

·        
St. n. Asthma bronchiale
(2011)

·        
St. n.
Helicobacter-Eradikationstherapie 2004

·        
St. n. Ovarialzyste
(ED ca. 2003)

-      
aktenanamnestisch operativ
saniert, zu unbekanntem Zeitpunkt (vor 2004?)

·        
Nephrolithiasis
links (CT Jan. 2004)

-      
aktenanamnestisch 2001, mit
ESWL links 10. Januar 2007

·        
St. n. Hysterektomie
ca. 1998 (anamnestisch)

·        
Rezidivierende
Harnwegsinfekte (anamnestisch)

·        
St. n.
laparoskopischer Cholecystektomie 15. Februar 2017, Choledocholithiasis

·        
Status nach
Eradikation bei Helicobacter pylori-Nachweis anlässlich einer Gastroskopie

·        
Status nach
Operation bei Ovarialzyste links 1995

·        
Status nach
laparoskopischer Hysterektomie 2007

·        
Status nach ESWL
2007 bei Ureterstein links

·        
Probleme mit Bezug
auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung Z73

·        
Einschränkung von
Aktivitäten durch somatische Störungen,

·        
körperliche oder
psychische Belastungen o.n.A., Mangel an Entspannung,

·        
Stress, anderenorts
nicht klassifiziert

·        
Unzulängliche
soziale Fähigkeiten, Anpassungsprobleme)

 

Zur
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit hielten die Gutachter aus interdisziplinärer
Sicht fest, die Einschränkungen durch die muskuloskelettalen und abdominalen
Beschwerden führten integral zur Arbeitsunfähigkeit in der angestammten
Tätigkeit als Lageristin. Diese Tätigkeiten müssten als körperlich zu schwer
bewertet werden. Jedoch könne in einer ideal adaptierten Tätigkeit nur eine
leichte Minderung der Arbeitsfähigkeit aufgrund der abdominalen Beschwerden
zugestanden werden. Bei ganztägiger Arbeitspräsenz sei eine leichte Reduktion
des Rendements um 20 % infolge eines vermehrten Pausenbedarfs gegeben
(häufigere Toilettengänge, Ruhepausen wegen der schmerzhaften Beschwerden).
Auch in einer adaptierten Verweistätigkeit bestünden aufgrund der
Abdominalbeschwerden leichte Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit um 20 %.
(AF 80 %, ganztägige Präsenz, wechselbelastende Tätigkeiten mit
Belastungen bis 15 kg seien zumutbar, leichte Minderung der
Leistungsfähigkeit). Zur Zeit der letzten Rentenverfügung am 7. Januar 2009
seien die viszeralchirurgischen Probleme noch nicht vorhanden gewesen, diese
hätten erst 2014 begonnen. In diesem Sinn habe sich der Gesundheitszustand
sicher verschlechtert, im Sinn von Adhäsionen nach mehreren Eingriffen. Aus
viszeralchirurgischer Sicht bestehe dieser Zustand seit der ersten Operation
02/2014 (laparoskopischer Magenbypass). Zum Verlauf des Gesundheitszustandes
hielten die Gutachter fest, nach den chirurgischen Eingriffen sei die
Versicherte mindestens für 2 Monate zu 100 % arbeitsunfähig gewesen,
danach könne die 80%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit
angenommen werden. Auf orthopädischem, allgemein-internistischem und
psychiatrischem Fachgebiet könne hingegen keine eigenständige Minderung der
Arbeits- und Leistungsfähigkeit begründet werden. 

 

9.2     Das Gutachten der P.___ vom 13.
Juli 2020 (A.S. 208 ff.) wird den allgemeinen rechtsprechungsgemässen
Anforderungen gerecht. Es stammt von unabhängigen Fachärzten, welche die
Beschwerdeführerin eingehend untersucht und die Vorakten studiert haben. Zudem
sind die Aussagen der Experten in allen Punkten schlüssig und nachvollziehbar,
wie nachfolgend aufzuzeigen ist. 

 

9.2.1  Im orthopädischen Teilgutachten
stützt sich die Beurteilung auf eine umfangreichte Befunderhebung (S. 64 ff.
des Gutachtens). Zudem wird im Teilgutachten durch eingehende Begründung
überzeugend dargelegt, dass die gezeigten Funktionseinschränkungen aus
orthopädischer Sicht nicht im gezeigten Ausmass objektiviert werden könnten und
die Beschwerdeführerin in der Lage sei, in einer leidensadaptierten Tätigkeit
ein ganztägiges Pensum mit einer 100%igen Arbeits- und Leistungsfähigkeit zu
absolvieren: Nach Angaben der Versicherten leide sie seit ca. 1998 unter
Wirbelsäulenbeschwerden. Ohne äusseren Anlass hätten sich die Beschwerden 2003
gezeigt. Die objektiven Untersuchungen hätten ein lumbospondylogenes Syndrom
mit einer ausgeprägten Fehlhaltung und Haltungsinsuffizienz mit einer
zunehmenden Chronifizierung gezeigt. Dieses Beschwerdebild durchziehe den
gesamten Krankheitsverlauf auf orthopädischem Gebiet. Bis zum jetzigen
Zeitpunkt würden teilweise erhebliche Beschwerden geäussert, wie zu Beginn der
Behandlungskonsequenzen. Objektiv könne eine deutliche Fehlhaltung der
Wirbelsäule festgehalten werden bei einem kranial verstärkten Rundrücken. Eine
erhebliche muskuläre Dysbalance sei festzustellen. Die Beschwerdeführerin zeige
eine Dekonditionierung und es komme zu pseudoradikulärer Ausstrahlung in die
Arme und Beine. Das früher erhebliche Übergewicht habe die Versicherte
zwischendurch abbauen können, so dass dieses nicht mehr zu einer zusätzlichen
Schmerzverstärkung beitrage. Radiologisch zeigten die im Februar 2020
angefertigten Kontrollaufnahmen der HWS, der LWS und des Kniegelenkes einen
konstant gebliebenen Befund bei nur leichten degenerativen Veränderungen, die
die angegebenen erheblichen Beschwerden und gezeigten Funktionseinschränkungen
nicht belegen könnten. Im gleichen Zeitraum, als sich die orthopädischen
Beschwerden entwickelt hätten, seien auch erhebliche ausserorthopädische
Beschwerden auf internistischem Fachgebiet aufgetreten. Zudem sei eine mentale
und psychische Problematik angegeben worden, die die Beschwerden auf
rheumatologischem / orthopädischem Gebiet weitgehend überlagert habe. Die
Versicherte habe eine erhebliche Therapieresistenz trotz intensiver
physiotherapeutischer Behandlungsmassnahmen sowie einer Schmerztherapie und
Injektionsbehandlung gezeigt. Selbst eine stationäre Behandlung habe zu keiner
Linderung ihrer Beschwerden auf orthopädischem Gebiet geführt. Der angegebene
Schmerzpegel habe nicht wesentlich gesenkt werden können. Er sei trotz der
intensiven Behandlungskonsequenzen unter Belastung, aber auch in Ruhe in
gleicher Höhe verblieben. Die Versicherte zeige genügend Ressourcen anhand des
orthopädischen Befundes für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten. Aus diesem
Grund könne aufgrund des orthopädischen Befundes in einer angepassten
Verweistätigkeit keine Minderung der Arbeits- und Leitungsfähigkeit bei
ganztägigem Pensum begründet werden. Insgesamt zeige der bisherige Verlauf
keine wesentliche Veränderung zu 2009. Es würden fast die gleichen Beschwerden
angegeben. Die radiologischen Untersuchungen seit 2003 zeigten im Vergleich zu
der letzten radiologischen Untersuchung keine wesentlichen degenerativen Veränderungen.
Die gleichen radiologischen Befunde unterschieden sich in der Interpretation,
trotzdem habe dies keine wesentliche Auswirkung auf die Beurteilung der Arbeits-
und Leistungsfähigkeit gehabt. Lediglich das Gutachten von 2019 zeige eine ganz
leichte Verschlechterung mit einer um 20%igen verminderten Leistungsfähigkeit.
Die angestammte Tätigkeit als Lageristin sei von Anfang als der Versicherten
nicht mehr zumutbar angesehen worden. Anhand des jetzigen orthopädischen
Befundes könnten ebenfalls keine wesentlichen Veränderungen beschrieben werden.
Auch die im März beschriebene Schulterproblematik sei anhand der jetzigen
Untersuchung nicht mehr nachweisbar. Sie sei in der Lage, den rechten Arm
normal einzusetzen. Eine Impingement-Symptomatik könne momentan nicht
objektiviert werden. Es falle auch die erhebliche Passivität und geringe
Therapieaktivität auf, sowohl was die Physiotherapie aber auch den Schmerzmitteleinsatz
betreffe. Jedoch wäre eine konsequente physiotherapeutische Behandlung sinnvoll
zur Verbesserung des muskulären Korsetts und damit einer besseren
Belastbarkeit. Anhand des orthopädischen Befundes bestünden aber genügend
Ressourcen, bei konsequenter Mitarbeit der Versicherten eine wesentlich bessere
Stabilität der Rumpfmuskulatur, aber auch der Beinmuskulatur und des
Schultergürtels zu erreichen, die weiterhin eine Verweistätigkeit ohne
Einschränkung erlauben dürfte. Zusammenfassend könne zwar ein chronisches
vertebrales Schmerzsyndrom angenommen werden, jedoch nicht in der von der
Versicherten angegebenen hohen Ausprägung. Sodann weist der orthopädische
Gutachter auf weitere Diskrepanzen in dem von der Beschwerdeführerin gezeigten
Verhalten hin: Bei entspannter Lage und manueller Untersuchung zeige sich ein
deutlich besseres Gelenkspiel, das Hinweise gebe auf ein wesentlich besseres
Funktionsausmass, als die Versicherte demonstriere. Die Versicherte zeige auf
orthopädischem Gebiet ein mässiggradiges chronisches vertebrales Schmerzsyndrom
bei altersentsprechend geringen degenerativen Veränderungen, eine deutliche
Fehlhaltung der Wirbelsäule mit deutlichem Rundrücken und erheblicher
Muskeldysbalance, eine beginnende Chondropathie des rechten Kniegelenkes ohne
Funktionseinschränkung, ein leichtes, gut kompensierbares Schulter-Arm-Syndrom
und einen beginnenden Knick- Spreizfuss mit einem beginnenden Digitus quintus
varus superductus rechts stärker links. Zustand nach Vorderarmfraktur links
2009. Bereits im Gutachten der F.___ von 2008 sei festgehalten worden, dass die
Versicherte in der zuletzt ausgeübten körperlich schweren Tätigkeit als
Lagermitarbeiterin zu 100 % arbeitsunfähig sei. Dies könne auch anhand der
jetzigen orthopädischen Begutachtung bestätigt werden. Die Versicherte sei in
der Lage, leichte bis mittelschwere Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten
und Gewichten bis zu 15 kg in rückenschulgerechter Haltung, im Wechsel zwischen
Stehen, Gehen und Sitzen in temperierten Räumen zu verrichten. Vermieden werden
sollten mittelschwere und schwerere Tätigkeiten mit Heben und Tragen von
Gewichten über 15 kg, ausserhalb des Körperlotes, Vibration, Erschütterungen
sowie ruckartige Bewegungen, ständiges Heben des rechten Armes über Schulterhöhe,
vorwiegend kniende Tätigkeiten speziell auf dem rechten Kniegelenk. Sie sollte
keiner Kälte-, Nässe- und Zugluftexposition ausgesetzt werden. Wie bereits im
Fähigkeitsprofil beschrieben, seien die Wirbelsäule schwer belastende
Tätigkeiten der Versicherten nicht mehr zumutbar. Sie sollte die Möglichkeit
haben, sich im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit zu bewegen, deswegen sei eine
wechselnde Tätigkeit zwischen Gehen, Stehen und Sitzen zu empfehlen. Sie sei in
der Lage, leichte bis teilweise mittelschwere Tätigkeiten auch ganztägig weiter
auszuüben. Zum H.___-Gutachten vom 16. November 2017 ergebe sich anhand
der jetzigen Befunde keine wesentliche Veränderung. Es bestehe auf
orthopädischem Gebiet eine Übereinstimmung.

 

9.2.2  Auch
das psychiatrische Teilgutachten vermag im Hinblick auf die darin erhobenen
Befunde (S. 81 ff. des Gutachtens) zu überzeugen. Gestützt auf die umfassende
Befunderhebung ergibt sich, dass aus psychiatrischer Sicht weder ein
erheblicher sozialer Rückzug noch eine relevante psychische Beeinträchtigung
vorliegen kann: Die Beschwerdeführerin gebe an, zuhause liege sie nicht auf der
Couch, sie belaste sich immer dann, wo es nur gehe; ihr Mann gehe ihr bei der
häuslichen Arbeit zur Hand, und auch die Kinder seien ihr bei verschiedenen
Aufgaben im Haushalt behilflich. Die Versicherte versuche mit ihrer Familie und
mit ihren Kollegen viel zu kommunizieren, um den Kontakt zueinander zu halten.
Das Bedürfnis, unter Menschen zu gehen, habe sie von sich aus aber kaum, sie
zwinge sich dazu. Früher sei sie sehr gesellig und viel unterwegs gewesen.
Aktuell sei dies nicht mehr so, auch wenn sie regelmässig Kontakte zur
Aussenwelt habe. Die Versicherte stehe zwischen 06:00 und 07:00 Uhr auf. Sie
messe ihren Blutzucker, spritze danach Insulin und nehme ihre Medikamente ein.
Erst dann trinke sie Kaffee. Nach der Morgentoilette beginne sie das
Mittagessen zuzubereiten. Wenn sie sich dazu nicht in der Lage fühle, übernehme
eine andere Person die Aufgabe. Man esse um 11:00 Uhr zu Mittag; manchmal, jedoch
nicht regelmässig, seien die Söhne dabei. Ihr Mann sei LW-Chauffeur und arbeite
tagsüber. Nach dem Mittagessen liege sie ab und ruhe sich aus. Sie habe einen
kleinen Hund, mit dem sie anschliessend spazieren gehe. Morgens lasse sie ihn
nur in den Garten. Am Nachmittag kümmere sie sich um den Haushalt, erledige das,
was sie könne. Abends richte sie das Nachtessen. Man esse zwischen 18:00 und
19:00 Uhr gemeinsam, aber nur, wenn ihr Mann daheim sei, sonst habe sie eine
andere Zeit. Abends sitze sie beim Fernsehen; sie lese nicht. Zwischen 23:00
und 24:00 Uhr gehe sie zu Bett. Sie schlafe nicht gleich ein, brauche etwas
Zeit. Ihr Tagesablauf sei immer gleich. Ferienreisen habe sie in den letzten
zwei Jahren keine mehr unternommen. Sie fliege gern nach Bosnien, fahre nicht
mit dem Auto in die Heimat. Sodann kann als Hinweis für den fehlenden
Leidensdruck auch die Nichteinnahme bzw. nicht bestimmungsmässige Einnahme der
verschriebenen Medikamente genannt werden. Hierzu führte der Gutachter aus, bei
der Versicherten hätten trotz Angaben über regelmässige oder bedarfsweise
Einnahme von folgenden Medikamenten keine detektierbaren Plasmakonzentrationen
nachgewiesen werden können: Für Targin=Oxycodon (bei Bedarf);
Dafalgan=Paracetamol (lg 1-1-1), Stilnox=Zoipidem (12,5 mg bei Bedarf). Auch
Acemetacin (Tilur retard 90 mg 1-0-1 täglich) sei nicht nachweisbar gewesen,
jedoch sei der Metabolit Indometacin vorgelegen. Bei Angabe auch einer
morgendlichen Einnahme von Tilur retard und Blutabnahme mittags sei aber das
völlige Fehlen der Muttersubstanz Acemetacin nicht plausibel und spreche
ebenfalls für einen nicht bestimmungsgemässen regelmässigen Gebrauch. Auch die
Einnahme von Duloxetin 30mg morgens könne bei nicht detektierbarem Wirkstoffspiegel
nicht belegt werden. Einzig die Einnahme von Brintellix (Vortioxetin) könne in
niedrigem Titer nachgewiesen werden. Auch hier wäre bei morgendlicher Einnahme
mittags aber eher ein höherer Spiegel zu erwarten gewesen. Weiter führte der
Gutachter aus, beim REY-Memory-Test vom 22. Januar 2020, ein auf der
Grundlage der verdeckten Leichtigkeit basierendes Symptomvalidierungsverfahren,
würden das figurale Gedächtnis und visuokonstruktive Funktionen geprüft. Die
versicherte Person reproduziere nur 7 der 15 zuvor gezeigten Zeichen. Im
Kontext der klinisch-psychiatrischen Untersuchung spreche der Wert für ein
suboptimales Antwortverhalten, käme ein solcher Wert von 7/15 doch einer
durchaus schon schwerergradigen Demenz gleich, wofür es klinisch keine
Anhaltspunkte gebe. Bei der Versicherten ergäben sich bei der
Hamilton-Depressions-Skala 6 Punkte. Im Kontext mit der
klinisch-psychiatrischen Untersuchung ergäben sich keine Anhaltspunkte für eine
depressive Störung von klinischer Relevanz. Im Rahmen der aktuellen
psychiatrischen Untersuchung hätten sich bei der Versicherten keine
eigenständigen psychiatrisch zu definierenden Störungen oder Auffälligkeiten
mit versicherungsmedizinischer Relevanz ergeben. Dies treffe für somatoforme
Störungen gemäss ICD bei der Versicherten zu, jedoch auch für Auffälligkeiten
der Persönlichkeitsentwicklung, welche die Grundvoraussetzungen für die
Entwicklung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung wären. Diese könnten
im Zusammenhang mit den somatischen Beschwerden allenfalls einem sogenannten
psychogenen Schmerz bzw. einer funktionellen Störung entsprechen. Die Fähigkeit
mit Schmerzen umzugehen sei individuell verschieden, dabei könnten maladaptive
Veränderungen der psychologischen Funktionen, beispielsweise des
Stress-Verhaltens bestehen; vorübergehend könne dies auch zu einer verstärkten
Schmerzwahrnehmung führen. Übermässige und unangemessene Schonung sowie
Bewegungsmangel könnten die Beschwerden begünstigen und temporär verstärken.
Gegenwärtig ergäben sich bei der Versicherten aus psychiatrischer Sicht keine
Hinweise für eine versicherungsmedizinisch bedeutsame psychiatrische Störung oder
Erkrankung, die eine Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit verunmöglichen
würde. Retrospektiv bestehe das oben definierte Mass der Arbeitsfähigkeit
spätestens seit der aktuellen psychiatrischen Untersuchung der Versicherten.
Eine objektivierbare und plausibel begründbare längerdauernde Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit könne aber auch retrospektiv nicht mit dem gebotenen Grad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt werden. In Bezug auf das
Fähigkeitsprofil bestünden bei der Versicherten normale mentale Funktionen ohne
relevante psychopathologische Auffälligkeiten. Auch die Aktivitäten seien im
Wesentlichen unauffällig, und speziell die Fähigkeiten wie Anpassung an Regeln
und Routinen, Strukturierung von Aufgaben, Flexibilität und
Umstellungsfähigkeit, Anwendung fachlicher Kompetenz, Entscheidungs- und
Urteilsfähigkeit, Selbstbehauptungsfähigkeit, Kontaktfähigkeit zu Dritten,
Gruppenfähigkeit, Befähigung zu familiären und intimen Beziehungen und zu
ausserberuflichen Aktivitäten, Fähigkeit zur Selbstpflege, zur Verkehrs- und
Wegefähigkeit (Auto), bestünden bei der Versicherten weitgehend. Allenfalls die
Durchhaltefähigkeit könnte durch die inzwischen eingetretene leichte
Dekonditionierung leicht reduziert sein. Es bestünden gegenwärtig auch keine
wesentlichen Störungen der emotionalen Funktionen, der Affektkontrolle oder der
Spannweite von Emotionen. Es bestünden keine Einschränkungen der Fähigkeiten
und keine Partizipationsstörungen aus psychiatrischer Sicht, die Versicherte
habe allenfalls Unterstützungsbedarf im somatischen Bereich. Gestützt auf die
vorgehenden Ausführungen kam der psychiatrische Gutachter in nachvollziehbarer
Weise zum Schluss, die psychiatrisch attestierte Arbeitsfähigkeit von 100 %
(Leistung 100 %, Präsenzzeit 8,5 Stunden) gelte sowohl für die
angestammte berufliche Tätigkeit als auch für eine ideal angepasste
Verweistätigkeit. Diese sollte möglichst keine Aufgaben in Akkordarbeit
beinhalten. Retrospektiv bestehe die oben definierte Arbeitsfähigkeit
spätestens seit der aktuellen psychiatrischen Untersuchung der Versicherten.
Eine objektivierbare und plausibel begründbare längerdauernde Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit könne aber auch retrospektiv nicht mit dem gebotenen Grad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt werden. 

Sodann
setzte sich der psychiatrische Gutachter eingehend und überzeugend mit den Vorakten
auseinander und hielt fest, das psychiatrische Dossier inkl. der vorliegenden
psychiatrischen Gutachten bringe insgesamt keine hinreichend objektivierbaren
Belege für das Vorliegen einer relevanten psychischen Störung in der Vergangenheit
zum Vorschein. Wohl aber hätten sich schon in der Vergangenheit mehrfach
Hinweise für Inkonsistenzen ergeben (11/2003 zunehmende Tendenz zur
Symptomausweitung, 12/2003 Ablehnung einer angebotenen Teilnahme an ambulanter
Schmerzgruppe, 12/2005 bescheidener Rehabilitationserfolg infolge
Selbstlimitierung, gemäss GA Dr. C.___ 05/2007 sei die Schmerzsymptomatik aber
auch nicht somatisch-rheumatologisch erklärbar, jedoch habe auch das
neuropsychologische Gutachten Dipl-psych. AL.___ vom 23. Januar 2008
inkonsistente Ergebnisse und teilweise Hinweise auf Täuschungsverhalten ergeben).
Obwohl also damals bereits eine chronisch und therapieresistent angegebene
Beschwerdesymptomatik genannt und eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % zunächst ab
05/2005 gewährt worden sei, habe letztlich die damalige Beschwerdesymptomatik
nicht hinreichend objektiviert, wohl aber hätten Inkonsistenzen belegt werden
können. Zum psychosozialen Kontext sei zu erinnern, dass zum Zeitpunkt
2005/2006 der älteste Sohn bereits volljährig gewesen sei und in Aussicht
gestanden habe, dass er die Familie unterstützen könne. Die Schweizer
Bürgerrechte seien 2006 erworben worden. Auch später, retrospektiv seit 2009,
ergäben sich für relevante psychische Störungen keine Anhaltspunkte, zumal bis
2016 keine konsequente psychiatrische Behandlung stattgefunden habe. Die
Diagnosen «Anpassungsstörung ab 2005» oder Beschreibung einer «aktuell mittelgradigen
depressiven Episode seit mindestens März 2016 (GA 04/2019), die als chronifiziert
zu bezeichnen sei» grenze Inkonsistenzen nicht angemessen ab, zumal die
maximalen Zeitkriterien für solche Diagnosen doch Anlass zur Überprüfung geben
müssten. Unklar bleibe im psychiatrischen H.___-Gutachten vom 16. November 2017
umso mehr, wie die Diagnose F33.2 gestellt worden sei. So könne auch
gegenwärtig, bei einem von der Versicherten vergleichbar zu diesen Vorberichten
subjektiv vorgetragenen Beschwerderapport, eben nicht das Ausmass einer
relevanten depressiven Störung objektiviert werden, wohl aber könnten erneut
deutliche Inkonsistenzen belegt werden. So dürfe auf die Ergebnisse der zur
Symptomvalidierung kognitiver Minderleistungen eingesetzten RMT-15 hingewiesen
werden, wäre ein solches Ergebnis doch schon mit einer erheblichen dementiellen
Störung vergleichbar, welche aber im klinischen Kontext sicher nicht bestehe.
Es müsse hier von einer bewusstseinsnahen negativen Leistungsverzerrung
ausgegangen werden. (Man erinnere, schon 2005 hätten sich Hinweise im
neuropsychologischen Gutachten auf ein Täuschungsverhalten ergeben). Auch seien
die Angaben zur Einnahme der Schmerzmittel und teilweise der Psychopharmaka widersprüchlich
zu den Angaben der Versicherten. Die Therapieaktivität z.B. auch bezüglich der
Schmerzsymptomatik sei auffallend gering und eben nicht zu der hochskaliert
angegebenen Schmerzausprägung kongruent. Dass «alle bisherigen medizinischen und
psychiatrischen Behandlungsversuche kaum zu einer klinisch relevanten
gesundheitlichen Verbesserung und zu