# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 257dad0e-7aa7-5391-8a22-19665092c767
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-01-10
**Language:** de
**Title:** Keine Spitalbedürftigkeit bei Entwöhnungsbehandlung nach Entzugsbehandlung nach drei Monaten mehr ausgewiesen. Abweisung.
**Docket/Reference:** KV.2018.00100
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2018.00100.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00100
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
vom
1
0.
Januar 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch die Beiständin
O.___
Berufsbeiständin
Sozialdienste Bezirk Dielsdorf, Fachbereich Erwachsenenschutz
Geerenstrasse
6, 8157 Dielsdorf
diese vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Peter Stadler
Dufourstrasse 140, 8008 Zürich
gegen
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Der 1993 geborene
X.___
ist bei der
Atupri
Gesund
heitsversicherung
(nachfolgend
Atupri
)
obligatorisch krankenpflegeversichert (
Urk.
15/4
).
Am 3
0.
Januar 2018 trat er für eine Entwöhnungsbehandlung in die Klinik
Y.___
ein, wofür die
Atupri
bis zum 3
0.
April 2018 Kostengutsprache leistete (vgl.
Urk.
15/1.1-1.3).
1.2
Der Versicherte ersuchte durch die behandelnden Ärzte um Kostengutsprache für eine stationäre Therapie für 5-6 Monate (vgl.
Urk.
15/3.1).
Mit Schreiben vom
1
0.
April 2018
lehnte die
Atupri
das Gesuch unter Hinweis
auf eine fehlende Spitalbedürftigkeit für den Zeitraum nach dem 3
0.
April 2018 ab (
Urk.
15/1.1).
In der Folge ersuchte der Versicherte um den Erlass einer anfechtbaren Verfügung (Urk. 15/1.2). Die
Atupri
lehnte mit Verfügung vom
1
2.
Juli 2018
die Übernahme der Kosten für den statio
nären Aufenthalt
in der Klinik
Y.___
ab
1.
Mai 2018
mangels Spitalbedürftigkeit ab (Urk.
15
/
1.3
).
Die vom Versi
cherten dagegen erhobene Einsprache
(
Urk.
15/1.4)
wies die
Atupri
mit
Einspracheentscheid
vom
2
8.
September 2018
a
b (
Urk.
15/1 =
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob der Versicherte
mit Eingabe vom
2
6.
Oktober 2018
Beschwerde
(
Urk.
1)
mit dem Antrag,
der
Einspracheentscheid
vom 2
8.
September 2018 und die Verfügung vom 1
2.
Juli 2018 seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei z
u verpflichten, die Kosten für
die stationäre Entzugsbehandlung in der Klinik
Y.___
auch für die Zeit vom
1.
Mai bis zum 2
7.
Juli 2018 zu übernehmen
(S. 2
Ziff.
1 und 2), eventuell sei zur Frage der Spitalbedürftigkeit
in der Zeit vom
1.
Mai bis 2
7.
Juli 2018 vom Gericht zunächst noch ein unab
hängiges medizinisches Gutachten einzuholen (S. 2
Ziff.
3).
Mit Beschwerdeantwort vom
1
1.
Dezember 2018
beantragte die
Atupri
die Abweisung der Beschwerde (Urk.
14
).
Mit Gerichtsverfügung vom 1
4.
Dezember 2018 wurde antragsgemäss (vgl.
Urk.
1 S. 2
Ziff.
4) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt und dem Beschwerde
führer die Beschwerdeantwort zugestellt (
Urk.
16).
Mit Replik vom
9.
Januar 2019 (
Urk.
18
-19/1-2
)
hielten der Beschwerdeführer, mit Duplik vom 2
5.
Januar 2018 (richtig wohl: 2019) die Beschwerdegegnerin (
Urk.
21)
an den bereits gestellten Anträgen fest.
Zur Duplik nahm der Beschwer
deführer am 1
0.
Februar 2019 (
Urk.
23) erneut Stellung.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach
Art.
24 des Bundes-geset
zes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistun
gen gemäss
Art.
25-31 KVG nach Massgabe der in
Art.
32-34 festgelegten Voraus
set
zungen.
Die
Leistungen umfassen nach
Art.
25
Abs.
2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pfle
geheim sowie die Pflegeleistung
en, die in einem Spital durchge
führt werden
(
lit
. a), einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren (
lit
. c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi
ni
schen
Rehabili
-
tation
(
lit
. d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e).
1.2
In
Art.
32
Abs.
1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun
gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünsti
gere dieser Mass
nahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leis
tung, wenn sie objek
tiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pfle
gerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeich
net die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wir
kung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Mass
nahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die Zweckmäs
sigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V
6
3 E. 2c/
bb
; Urteil des
Bundesgerichts
K 142/03 vom 2
4.
Juni 2004 E. 1.2).
1.3
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren
Abtei
lung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stati
onären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (
Art.
39
Abs.
1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen
erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diag
nostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können,
weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behand
lung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behand
lungserfolg besteht.
Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versi
cherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizini
sche Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durch
geführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hin
weisen).
Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit (Eugster, Rechtsprechung des Bundesge
richts zum Sozialversicherungsrecht, Bun
desgesetz über die Krankenversiche
rung [KVG],
2.
Auflage,
Zürich 201
8
,
Art.
25
Rz
5
8
und
66 ff.
mit Hinweisen).
1
.4
Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärzt
liche oder p
flegerische Betreuung erfordern
(Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2
8.
Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen).
1.
5
Medizinische Rehabilitation im Sinne von
Art.
25
Abs.
2
lit
. d KVG zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und
dass
Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwen
dung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung bewirkten Funktionseinbussen mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu behe
ben, und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben. Statio
näre Rehabilitation erfordert Spitalbedürftigkeit (BGE 126 V 323 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom
3.
April 2008, E. 3.3.1, sowie 9C_193/2007 vom 1
1.
Januar 2008, E. 3). Kein Anspruch auf stationäre Rehabi
litation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist (Eugster, a.a.O.,
Art.
25
Rz
58
mit Hinweis).
2.
2.1
Die
Atupri
begründete die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs für die stati
o
näre
Entzugsbehandlung
in der Klinik
Y.___
vom
1.
Mai bis 2
7.
Juli 2018 m
it der fehlenden Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers.
Gemäss Beur
teilung des
Vertrauensarztes werde ein Aufenthalt in einer geschützten Wohnum
gebung als sinnvoll anerkannt, die weiteren Therapien könnten jedoch ebenso gut und zweckmässig auch im ambulanten Rahmen weitergeführt werden.
Eine langfristige Therapiebedürftigkeit werde seitens des Vertrauensarztes nicht in Frage gestellt. Hingegen bedürfe diese nicht der apparativen und personellen Voraussetzung eines stationären Umfeldes, sondern könne auch in einer geschützten Wohnumgebung im ambulanten Rahmen weitergeführt werden. Weder aus
den ärztlichen Berichten noch aus der Einsprache gingen Umstände oder Therapien hervor, welche einen derart ungewöhnlich langen stationären Aufenthalt rechtfertigen würden. Die Weiterführung der Behandlung im ambu
lanten Rahmen hätte vorliegend eine adäquate, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsalternative dargestellt und wäre nicht mit einem Abbruch der Behandlung gleichzusetzen gewesen
(
Urk.
2 S. 2
;
vgl. auch
Urk.
21
).
2.2
Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt
(
Urk.
1)
,
bei ihm sei auch in der Zeit vom
1.
Mai bis zum Klinikaustritt am 2
7.
Juli 2018 eine Spitalbedürftigkeit ausgewiesen. Er leide unter Störungen durch Alkohol, Abhän
gigkeitssyndrom, und Störungen durch Kokain, Abhängigkeitssyndrom, sowie an einer posttraumatischen Belastungsstörung im Sinne einer komplexen
Trauma
folgestörung
sowie einer einfachen Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstö
rung. Aufgrund des komplexen, langjährigen Störungsbildes sowie der Komorbi
dität und des labilen Gesundheitszustandes sei die dem Behandlungsplan dieser Klinik entsprechende sechsmonatige stationäre Therapie unabdingbar gewesen und hätte ein vorzeitiger Abbruch den Therapieerfolg ernsthaft in Frage gestellt und das Risiko eines Rückfalls in das Suchtverhalten massiv erhöht (S. 6).
Der Austrittsbericht der Klinik
Y.___
zeige, dass es medizinisch unabding
bar gewesen sei, während der ganzen Zeit vom stationären Therapieangebot der Klinik Gebrauch zu machen
,
und dass während dieser Therapie auch eine gute Anschlusslösung im
b
etreuten Wohnen habe vorbereitet werden können. Dort habe er dann wie geplant am 2
7.
Juli 2018 physisch und psychisch stabilisiert eintreten können (S. 7 oben).
Nur durch ein vollständiges Absolvieren der in der Klinik
Y.___
vorgesehenen Behandlung habe der Gesundheitszustand soweit stabilisiert werden können, dass er schliesslich nicht mehr auf eine stati
onäre Behandlung angewiesen gewesen sei, sondern ein erfolgversprechender Übertritt in eine betreute Wohnform möglich gewesen sei. Demzufolge und weil die nötigen therapeutischen Massnahmen nur stationär in einer dafür speziali
sierten Klinik zweckmässig und erfolgversprechend hätten durchgeführt werden können, sei während des ganzen Aufenthalts in der
Klinik
Y.___
eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen (S. 7 unten
;
vgl. auch
Urk.
18
,
Urk.
23
).
3.
3.1
Bei der Klinik
Y.___
handelt es sich um eine spezialisierte Einrichtung zur Behandlung von Menschen mit allen Formen von Abhängigkeitserkrankun
gen und V
erhaltenssüchten. Am Standort
Y.___
wird eine Entwöhnungsthera
pie im Rahmen eines umfassenden, fachärztlich geleiteten Therapieprogramms angeboten (vgl. www.sozialtherapie.ch).
Der Beschwerdeführer wurde am 3
0.
Januar 2018 von der Suchtbehandlung
Z.___
(
Hospitalisationen
vom 2
0.
November bis 2
2.
Dezember 2017 und vom 2
3.
bis 3
0.
Januar 2018) nach vorgängiger
qualifizierter Entzugsbe
handlung in der Klinik
A.___
(3 Wochen im Sommer 2017) zur Entwöhnungs
behandlung in die Klinik
Y.___
zugewiesen (vgl.
Urk.
15/3.1 S. 1 f.).
Als The
rapieziele wurden Suchtstabilität, nachhaltige Abstinenzmotivation, Reduktion der Symptome des Beschwerdeführers (Abendtief, Flashbacks, Ein- und Durch
schlafschwierigkeiten, Albträume, Affektregulationsschwierigkeiten), ausgewo
gener Lebensstil einüben, Ressourcen aktivieren, gesunde Beziehungen aufbauen, Nähe und Distanz in Beziehungen besser regulieren lernen und Verarbeitung der Lebensgeschichte formuliert (
Urk.
15/3.1 S. 2 unten).
3.2
Im Bericht der Klinik
Y.___
vom 2
6.
Februar 2018 (
Urk.
15/3.1) wer
den als Hauptdiagnose Störungen durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom (ICD.10 F10.2), sowie als Nebendiagnosen Störungen durch Kokain, Abhängigkeitssyn
drom (ICD-10 F14.2)
,
sowie eine posttraumatische Belastungsstörung im Sinne einer komplexen
Traumafolgestörung
(ICD-10 F43.1) genannt. Als anamnestische Diagnose wird zudem eine einfache Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstö
rung mit Beginn in der Kindheit/Jugend (ICD-10 F90.0) aufgeführt
(S. 1)
. Die Ärzte der Klinik
Y.___
führten aus, der Beschwerdeführer sei in Ori
entierung und Auffassung ungestört und im formalen Denken geordnet. Es bestünden keine Anhaltspunkte für wahnhaftes Erleben und Wahrnehmungsstö
rungen. Die affektive Schwingungsfähigkeit sei zeitweilig leicht eingeschränkt und der Antrieb leicht vermindert. Es bestünden zudem keine Anhaltspunkte für Selbstgefährdung. Die Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft sei vor
handen
(S. 1)
.
Die Therapie beinhalte in einem strukturierten Wochenablauf Einzel- und Grup
penpsychotherapie, Arbeitstherapie, Sozialtherapie und Freizeitgestaltung. Die Auseinandersetzung mit der eigenen Suchtbiografie, die Erarbeitung einer trag
fähigen Lebensperspektive sowohl in beruflicher wie auch in sozialer Hinsicht und
die Überwindung untauglicher und selbstschädigender Verhaltensweisen stünden dabei im Zentrum der Therapie.
Der Beschwerdeführer bewohne mit zwei weiteren Patienten eine Wohngruppe und bemühe sich sehr, sich in die Wohngruppe einzufügen und die expliziten oder informellen Regeln der Gruppe zu durchschauen und sich darauf einzustel
len.
Er habe seine Ängste, aber auch Wutgefühle thematisiert und sich beim Team frühzeitig Hilfe zur funktionalen Bewältigung ihn belastender Konfliktsituationen geholt (S. 2).
Im Kontext Arbeitstherapie habe der Beschwerdeführer eine zweiwöchige Schnupperphase durchlaufen, bevor er im Arbeitsbereich Schreinerei fest einge
teilt worden sei. Die psychotherapeutischen Gespräche (ein- bis zweimal in der Woche) habe er sehr regelmässig und verbindlich wahrgenommen. Beim Eintritt sei der Beschwerdeführer psychisch und physisch sehr belastet gewesen. Zur Sta
bilisierung sei als erstes ein zentraler Schwerpunkt auf die medikamentöse Opti
mierung gelegt worden. Der Beschwerdeführer verfüge über gute kognitive Fähigkeiten und eine starke Veränderungsbereitschaft zur Verbesserung seiner Problemlage. Es sei ihm gelungen, in enger Begleitung stressige Situationen aktiv zu meistern und sich mit Hilfe von sportlichen Aktivitäten, Aufsuchen sicherer Orte und Beziehungen, gezielt in positive Gefühle zu bringen. Der Beschwerde
führer habe die im Rahmen der Suchtbehandlung für ihn neue Situation gut gemeistert und sich in die Wohn- und Hausgemeinschaft immer besser einfinden können. Er leide jedoch nach wie vor unter grossen Stimmungsschwankungen
(S.
3 oben).
Als Indikation für den weiteren stationären Aufenthalt wurden weiterhin das Stärken der Abstinenzmotivation, nachhaltige Suchtstabilität, Optimierung der Pharmakotherapie, Förderung einer ganzheitlichen und realistischen Selbst- und Objektwahrnehmung, Förderung der Impulskontrolle und der Affektregulation sowie das Einüben zwischenmenschlicher Fertigkeiten genannt.
Vor dem Hintergrund seines komorbiden Störungsbildes benötige der Beschwer
deführer für die Stabilisierung seines Gesundheitszustandes weiterhin strukturie
rende Rahmenbedingungen und das Angebot sicherer Bindungsgefüge. Zum jet
zigen Zeitpunkt sei die Fortsetzung der skizzierten Behandlung im stationären Rahmen dringend notwendig. Die abstinenzorientierte stationäre Therapie sei für 5-6 Monate konzipiert (S. 3 unten).
3.3
Die Ärzte der Klinik
Y.___
berichteten mit Austrittsbericht vom
6.
August 2018 (
Urk.
3/6) über die stationäre Behandlung des Beschwerdeführers vom 3
0.
Januar bis 2
7.
Juli 2018 und führten aus, während der Entwöhnungs
therapie sei es zu
keinem Rückfall mit psychoaktiven Substanzen gekommen und der Beschwerdeführer habe auch nur sehr selten ein Verlangen bekundet, etwas zu konsumieren. Es habe sehr motiviert an allen freiwilligen Gruppenageboten der Klinik teilgenommen. Zusätzlich habe er aktiv an den obligatorischen Grup
pen teilgenommen und sich dabei mit eigenen Anliegen gewinnbringend einge
bracht, sowohl für sich selber als auch für die Gruppe.
Der Beschwerdeführer habe sich entschieden, in das betreute Wohnen einzuziehen, welche
s
von der IV finanziert werde. Weiterhin strukturierende und schützende Rahmenbedingungen würden für die Aufrechterhaltung des aktuellen Gesundheitszustandes als deut
lich indiziert erachtet. Er sei physisch und psychisch stabilisiert ausgetreten. Aktuell sei der Beschwerdeführer damit beschäftigt, einen geschützten Arbeits
platz zu suchen. Die ambulante Psychotherapie werde er weiterhin bei seiner Psy
chologin in der Klinik
Y.___
wahrnehmen (S. 5).
3.4
Dr.
B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte am
6.
Dezember 2018 aus (
Urk.
15/3), vorliegend
habe
der Beschwerdeführer im Anschluss an zwei Entzugsbehandlungen eine sta
tionäre Entwöhnungsbehandlung angetreten. Eine Entwöhnungsbehandlung im Anschluss an eine Entzugsbehandlung finde mehrheitlich im ambulanten Rah
men statt. Zu prüfen sei deshalb, ob und wieweit ein stationäres Setting vorlie
gend den WZW-Kriterien entspreche.
Seitens der beurteilenden Vertrauensärzte hätten nie Zweifel an der Behandlungs
bedürftigkeit bestanden. Die Situation des Beschwerdeführers erfordere eine län
gerfristige Betreuung in einem geschützten Wohn- und Arbeitsrahmen. Aus den vorliegenden ärztlichen Berichten gehe hervor, dass der Beschwerdeführer in einer Wohngruppe untergebracht sei. Als KVG-pflichtige Therapien würden psy
chotherapeutische Gespräche genannt. Allenfalls seien auch Elemente der Sozi
altherapie noch KVG-pflichtig. Nicht darunter seien jedoch die Komponenten der Arbeitstherapie und Freizeitgestaltung zu zählen.
Für eine Akutspitalbedürftigkeit im Sinne des KVG werde vorausgesetzt, dass die medizinischen Massnahmen apparative oder personelle Voraussetzungen bedür
fen, welche nur im Spital vorhanden seien. Dies liege hier klarerweise nicht vor. Therapien in diesem Umfang könnten (und würden üblicherweise) im ambulanten Rahmen durchgeführt.
Die Vertrauensärzte hätten eine Verlängerung der Kostengutsprache bis längstens 3
0.
April 2018 empfohlen. Dies umfasse insgesamt eine Zeit von rund 3 Monaten und sei ausreichend, um auch die medikamentösen Einstellungen vorzunehmen und
eine Anschlussbetreuung sicherzustellen. Die durchgeführten Therapien erforderten über diesen Zeitraum hinaus kein stationäres Setting, sondern sie könnten im ambulanten Rahmen durchgeführt werden.
4.
4.1
In den Akten finden sich keine Hinweise und es wird denn auch nicht geltend gemacht, dass bei Klinikeintritt des Beschwerdeführers am 3
0.
Januar 2018 eine medizinische Notfallsituation oder
eine plötzlich auftretende, kurzfristig und hef
tig verlaufende Gesund
heitsstörung im Sinne einer akuten Erkrankung, welche eine stationäre
Therapie erfordert (vgl. E. 1.4
), gegeben war
.
Dies und der Umstand, dass der Beschwerdeführer von seinen behandelnden Ärz
ten in die Klinik
Y.___
,
und nicht in ei
n Akutspital eingewiesen wurde,
belegt, dass bei Klinikeintritt keine Spitalbedürftigkeit in einem Akutspital gege
ben war (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_193/2007 vom 1
1.
Januar 2008 E. 4).
4.2
Unbestritten und nach eigenen Angaben
machte der Beschwerdeführer aufgrund seiner Suchtleiden vor dem Klinikeintritt in
Y.___
Entzugsbehandlungen in der Klinik
A.___
sowie zweimalig in der Suchtbehandlung
Z.___
. Der Klinikeintritt in
Y.___
erfolgte somit nicht zum Entzug, sondern gemäss Aus
führungen der dortigen Ärzte als Entwöhnungsbehandlung zur Stabilisierung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers. Dies geht denn auch aus dem Bericht der Klinik
Y.___
(vgl. vorstehend E. 3.2) hervor, wonach
der Beschwerdeführer beim Eintritt in Orientierung und Auffassung ungestört und im formalen Denken geordnet gewesen sei und zudem keine Anhaltspunkte für wahnhaftes Erleben und Wahrnehmungsstörungen bestanden hätten. Einzig die affektive Schwingungsfähigkeit sei zeitweilig leicht einge
schränkt und der Antrieb leicht vermindert gewesen. Auch die formulierten The
rapieziele (vgl. vorstehend E. 3.1) machen deutlich, dass der Klinikeintritt des Beschwerdeführers zur stationären Therapie nicht der Behandlung einer akuten Krankheit unter der Erforderlichkeit von Spitalbedingungen dient
(vgl. vorste
hend E. 1.3).
Es steht somit fest, dass im relevanten Zeitraum eine eigentliche Krankheitsbehandlung bereits stattgefunden hatte, die beim Klinikeintritt abge
schlossen war. Es bleibt somit zu prüfen, ob bei Klinikeintritt
Anlass für eine medizinische Rehabilitation bestand, da eine solche definitionsgemäss an eine eigentliche Krankheitsbehandlung anschliesst (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E 3.3.1, sowie vorstehend E. 1.3.3).
4.3
Selbst
wenn die im Streit stehende Behandlung als medizinische R
ehabilitation qualifiziert würde
, war
per
1.
Mai 2018
jedenfalls ke
ine Spitalbedürftigkeit
mehr
gegeben und die Rehabilitation
hätte nach diesem Zeitpunkt
ambulant bezie
hungsweise in einem Kurmilieu
durchgeführt werden können
(vgl. hierzu vorste
hend E. 1.5).
So
führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme von Dezember 2018 (vgl. vorstehend E. 3.4) gestützt auf die Berichte der behan
delnden Ärzte nachvollziehbar aus, dass zwar keine Zweifel an der Behandlungs
bedürftigkeit des Beschwerdeführers in einem geschützten Wohn- und Arbeits
rahmen bestünden, vorliegend jedoch klar keine Akutspitalbedürftigkeit (mehr) vorliege und die Therapien in diesem Umfang im ambulanten Rahmen durchge
führt werden könnten. Auf diese Einschätzung ist abzustellen. Bereits aus dem Bericht der Ärzte der Klinik
Y.___
von Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 3.2) geht hervor, dass keine Anhaltspunkte für eine Problematik vorliegen, die
für die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation spreche
n. Die im Bericht aufgeführten Punkte, welche eine stationäre Rehabilitation indi
zieren würden, vermögen nicht zu überzeugen.
Es ist aufgrund des dokumentier
ten Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers nicht ersichtlich, weshalb die psychotherapeutischen Gespräche sowie die Sozialtherapien ab dem
1.
Mai 2018 nicht in einem ambulanten Rahmen zweckmässig durchgeführt werden könnten. Sie erfordern keine stationäre Massnahme, zumal der Beschwerdeführer in der Klinik bereits in einer Wohngruppe betreut wird und nach Lage der Akten dort weder der apparativen noch personellen Voraussetzungen bedarf. Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass nur noch im Rahmen eines Klinikaufenthaltes Aussicht auf Behandlungserfolg best
and
. Die gesundheitlichen Verhältnisse des
Beschwerdeführers konnten bis zum
1.
Mai 2018 stabilisiert werden sowie die medikamentöse Einstellung ausreichend erfolgen, so dass die Notwendigkeit einer Weiterführung der Entwöhnungsbehandlung in einem stationären Rahmen nicht mehr ausgewiesen ist. Die pauschale Begründung der Ärzte der Klinik
Y.___
, wonach die abstinenzorientierte stationäre Therapie für 5-6 Monate konzipiert sei, überzeugt a
ngesichts der Ausführungen
des Vertrauens
arztes sowie
auch des bisherigen, erfolgreichen Therapieverlaufs des Beschwer
deführers nicht.
Sodann ist die Vermutung
des Beschwerdeführers
, dass
ein vor
zeitiger Abbruch den Therapieerfolg in Frage stelle und das Risiko eines Rückfal
les in das Suchtverhalten massiv erhöhe,
spekulativ und durch nichts bewiesen, war er diesbezüglich doch sowohl vor als auch während und nach dem Re
habili
tationsaufenthalt stabil. Diesbezüglich bleibt mit der Beschwerdegegnerin anzu
merken, dass die Weiterführung der Behandlung im ambulanten Rahmen eine adäquate, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsalternative darstellt und keinesfalls mit einem Abbruch der Behandlung gleichzusetzen ist.
Weshalb die
Gefahr eines Rückfalls
unter diesen Umständen nicht
i
ntensiv ambulant, son
dern stationär therapiert werden mü
sste, um eine zweckmässige Behandlung zu ermöglichen, ist nicht nachvollziehbar.
Eine sinnvolle Tagesstrukturierung kann sodann auch in einem ambulanten Behandlungssetting erarbeitet und gewähr
leistet werd
en.
Der blosse Umstand, dass eine stationäre Therapie rückwirkend erfolgreich war, kann sodann nach der Rechtsprechung keine Spitalbedürftigkeit
begründen (vorstehend E. 1.3).
4.4
Aufgrund des Gesagten ist die für die Übernahme der streitigen stationären Re
habilitation in der Klinik
Y.___
erforderliche Spitalbedür
f
tigkeit des Beschwer
deführers ab dem
1.
Mai 2018
nicht ausgew
iesen, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
5.
5.1
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt
Dr.
Peter Stadler, Zürich, aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
5.2
Mit Honorarnote
vom
3.
Mai 2019 (Urk. 25) machte der unentgeltliche Rechts
vertreter
Dr.
Peter Stadler einen Aufwand von 17 Stunden geltend.
Gemäss § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) in Verbindung mit § 7 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
SVGer
) ist eine Ent
schädigung in dieser Höhe nicht angemessen. Namentlich erscheint ein Aufwand von rund 8.5 Stunden für die Beschwerdeschrift angesichts deren Umfangs sowie des nicht aussergewöhnlichen Schwierigkeitsgrades als überhöht und ist auf 5 Stun
den zu kürzen. Damit ergibt sich ein zu entschädigender Aufwand von 13.5 Stunden. Unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Stundensatzes von Fr. 220.-- sowie einer Auslagenpauschale von 3 % auf dem entschädigten Auf
wand ergibt die
s
ein
e Entschädigung von
Fr.
3'059.10
zuzüglich 7.7 % M
ehrwert
steuer, mithin von Fr. 3'294.65.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt
Dr.
Peter Stadler, Zürich,
wird mit
Fr.
3
'
294
.
65
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) aus der Gerichts
kasse entschädigt.
Der Beschwerdeführer wird
auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4
GSVGer
hingewiesen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Peter Stadler
-
Atupri
Gesundheitsversicherung
-
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
-
Gerichtskasse
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach