# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 527b7c91-7630-50d5-bd31-7162010b6f31
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-05-26
**Language:** de
**Title:** Berufskrankheit, Strahlenschutz, ionisierende Strahlen, Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, Indizienbeweis (BGE 8C_457/2021)
**Docket/Reference:** UV.2012.00108
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2012.00108.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00108
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Fankhauser
Gerichtsschreiberin Casanova
Urteil
vom
2
6.
Mai 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Guido
Brusa
Strassburgstrasse 10, 8004 Zürich
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Prof.
Dr.
med.
Y.___
, geboren 1956, arbeit
ete am
Spital Z.___
als L
eitender Arzt, als bei ihm ein
Hirn
tumor (Glioblastoma
multiforme
[
nachfolgend:
Glioblastom]
links frontal
)
diag
nostiziert wurde (vgl. Urk. 61
/z
5). Mit Schadenmeldung UVG vom 22. Juli 2010 meldete das
Spital Z.___
die Erkrankung
seines Mitarbeiters als Berufs
krankheit bei der Zürich Versicherun
gs-Gesellschaft AG (nachfolgend
:
die
Zürich) an
(Urk. 61
/z
1)
.
Am 3. Oktober 2010 verstarb der Versicherte an den Folgen dieser Krankheit (Urk. 61
/z
38/3).
Die Zürich beauftragte die Suva mit den Abklärungen (vgl. Brief
der Zürich an die
Witwe des verstorbenen Versicherten,
X.___
,
vom 2
1.
Oktober 2010, Urk. 61
/z
54a [
nachakturiert
]).
Mit Verfügung vom 10. November 2011 verneinte die Zürich den Anspruch auf Versicherungs
leistungen, da keine Berufskrankheit vorliege (Urk. 61
/z
85). Dagegen liess
X.___
, mit Schreiben vom 15. November 2011 opponieren (Urk. 61
/z
87). Die Zürich teilte
X.___
daraufhin am 29. November 2011 mit, dass sie das Schreiben als Einsprache entgegennehme (Urk. 61
/z
88).
1.2
Mit Eingabe vom
3.
Januar 2012 liess
X.___
gegen die Zürich ein Ablehnungsbegehren stellen (Urk. 61/
z
89), welches die Zürich mit Zwischenverfügung vom 2
7.
Januar 2012 mit der Begründung
abwies
, es könn
ten nur die für eine Behörde tätigen Personen, nicht aber eine B
ehörde als solche befangen sein. Ein
Ausstandsbegehren
gegen einen Unfallversicherer als solchen in Bezug auf die Schadenregulierung sei nich
t zulässig
(Urk. 61
/z
95
). Gegen diese Zwischenverfügung erhob
X.___
am 3
0.
Januar 2012 Beschwerde (vgl. Urk. 1 in Prozess Nr.
UV.2012.00021
).
1.3
Mit
Einspracheentscheid
vom
2.
April 2012 wie
s
die Zürich die Einsprache gegen die leistungsverneinende Verfügung vom 1
0.
November 2011 ab (Urk. 2).
2.
2.1
Gegen diesen
Einspracheentscheid
erhob
X.___
am 15. Mai 2012 Beschwerde und stellte folgendes Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):
«
1.
Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Erkrankung vom 27.07.2009 und den Todesfall vom 03.10.2011 des
Y.___
als Ver
sicherungsfall anzuerkennen.
2.
Es sei die Beschwerdegegnerin zur Erbringung der gesetzlichen Leistungen an den Versicherten, bzw. an die hinterbliebene Ehegattin zu verpflichten.
3.
Es sei die Beschwerdegegner
in zur Übernahme der Kosten von
Fr. 2‘000.--/Fr. 5‘000.-- für die fachtechnische/fachmedizinische Abklärung der Sachverhalte zu verpflichten.
4.
Es sei die Beschwerdegegnerin zur Leistung einer angemessenen Partei
entschädigung an die Beschwerdeführerin zu verpflichten für die Kosten von Abklärung und anwaltschaftliche Vertretung im Verwaltungs
verfahren (bis Verfügung vom 10.11.2011).
5.
Es sei die Beschwerdegegnerin zur Leistung einer angemessenen Partei
entschädigung an die Beschwerdeführerin zu verpflichten für die Kosten von Abklärung und anwaltschaftliche Vertretung im
Einspracheverfahren
(bis
Einspracheentscheid
vom 02.04.2012).
6.
Es sei die Beschwerdegegnerin zur Leistung einer angemessenen Ent
schädigung für den Aufwand der Abklärung und Vertretung im Verfahren nach
Einspracheentscheid
vom 02.04.2012, bzw. für das erstinstanzliche Beschwerdeverfahren zu verpflichten.
7.
Es seien der Beschwerdegegnerin die
Verfahrenskosten aufzuerlegen.»
2.2
Am 22. Mai 2012 stellte die Beschwerdeführerin Antrag auf Beweissicherung im Sinne einer superprovisorischen Verfügung (Urk. 6). Mit Verfügung vom 30. Mai 2012 wies das Gericht den Antrag auf Erlass einer superprovisorischen Verfügung ab, lud die Beschwerdegegnerin zur Stellungnahme zum Beweisantrag der Beschwerdeführerin ein, unterbreitete selbigen de
r ehemaligen Arbeitgeberin des v
erstorbenen
Versicherten
zur Vernehmlassung und unterbreitete ihr Fragen. Überdies holte das Gericht beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) einen ergän
zenden Bericht ein zum
von
A.___
verfassten Bericht «Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für eine strahlenbedingte Hirnkrebserkrankung»
vom 2
4.
Oktober 2011 (Urk. 61
/z
84
; nachfolgend «BAG-Bericht»
), worin sie
zuhanden der Beschwerdegegnerin Stellung gen
ommen hatte zur Frage, ob beim v
erstor
benen
Versicherten
eine Berufskrankheit vorgelegen habe (Urk. 10).
Am 31. Mai 2012 stellte die Beschwerdeführerin weitere Anträge zur Beweis
sicherung (Urk. 13), welche mit Verfügung vom 5. Juni 2012 abgewiesen wurden (Urk. 17). Am 1. Juni 2012 reichte die Beschwerdeführerin eine Stellungnahme zu den Fragekatalogen an die Arbeitgeberin und an das BAG ein (Urk. 19). Mit Eingabe vom 11. Juni 2012 nahm die Beschwerdegegnerin zum Beweisantrag der Beschwerdeführerin Stellung (Urk. 25) und am 22. Juni 2012 beantwortete die ehemalige Arbeitgeberin die vom Gericht gestellten Fragen und äusserte sich zum Beweisantrag der Beschwerdeführerin (Urk. 35). Das BAG erstattete seinen
ergänzenden Bericht am 18. Juli 2012 (Urk. 51),
worin es insbesondere betonte, dass der Versicherte durch seine berufliche Tätigkeit in keinem Zeitpunkt einer unüblich hohen Belastung durch ionisierende Strahlung ausgesetzt gewesen sei. Dieser Bericht wurde
den Parteien mit Verfügung vom 2
3.
Juli 2012 zur Stellung
nahme zugestellt (Urk. 54).
2.3
Nachdem inzwischen am 27. Juni 2012 eine Instruktionsverhandlung statt
gefunden hatte (Protokoll S. 6 ff.), wurde d
ie ehemalige Arbeitgeberin des v
er
storbenen
Versicherten
im Sinne einer vorsorglichen Massnahme verpflichtet, Strahlenmessungen an näher bestimmten Ärzten durchführen und die Messdaten durch die
B.___
AG auswerten zu lassen (Urk. 41). Der Bericht der
B.___
AG vom 15. August 2012 (Urk. 66) wurde
durch die ehemalige Arbeitgeberin
am 7. September 2012 eingereicht (Urk. 65) und den Parteien mit Verfügung vom 2
5.
September 2012 zur Stellungnahme unterbreitet (Urk. 69).
2.4
Mit Schreiben vom 24. Juli 2012 reichte die Beschwerdeführerin eine kurze Stellungnahme zum Ergänzungsbericht des BAG ein und teilte mit, dass sie ohne Vorlage näher bezeichneter Unterlagen seitens des BAG zum ergänzenden Bericht nicht fundiert Stellung nehmen könne (Urk. 58), was sie mit Eingabe vom 4. September
2012
wiederholte (Urk. 63). Mit Verfügung vom 5. September 2012 setzte das Gericht der Beschwerdeführerin eine nicht erstreckbare Frist an, damit sie ihre Stellungnahme vom 24. Juli 2012 ergänze, ohne die von der Beschwerdeführerin gewünschten Unterlage
n beim BAG einzuholen (Urk. 64). Die
Beschwerdeführerin
stellte darauf
am 11. September 2012 ein Wiedererwägungs
gesuch (Urk. 68), welches vom Gericht mit Verfügung vom 25. September 2012 abgewiesen wurde (Urk. 69).
2.5
In der Zwischenzeit schloss die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 27. August 2012 (Urk. 59) unter Beilage eines Gutachtens von Prof.
Dr
. C.___
, Chefarzt Med. Onkologie/Hämatologie des
Spitals D.___
vom 3
0.
Juli 2012 (Urk. 60) auf Abweisung der Beschwerde.
2.6
Zum ergänzenden Bericht des BAG nahm die Beschwerdegegnerin am 4. September 2012 Stellung (Urk. 62). Die Beschwerdeführerin reichte ihre Stellungnahme am 1. Oktober 2012 ein und stellte folgende verfahrensrechtliche Anträge (Urk. 71 S. 2):
«
2.1
Es sei das Verfahren auf die Frage der fehlenden Abklärung des relevanten Sachverhalts im nichtstrittigen UVG-Verfahren einzuschränken.
2.2
Es sei der Beschwerdegegnerin Frist zur Einreichung einer auf die Frage der fehlenden/ungenügenden Sachverhaltsabklärung beschränkten Beschwerdeantwort anzusetzen.
2.3
Es sei nach Vorliegen der (eingeschränkten) Beschwerdeantwort eine Referentenaudienz durchzuführen.
»
2.7
Mit Eingaben vom 16. Oktober 2012 (Urk. 73) respektive vom 17. Dezember 2012 (Urk. 76 und 80) nahmen die Parteien zu den Messergebnissen der
B.___
AG Stellung.
2.8
Inzwischen hatte das Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 1
5.
Oktober 2012 die Beschwerde gegen die Verfügung vom
3.
Januar 2012, womit die Beschwerdegegnerin das gegen sie gerichtete Ablehnungsbegehren abgewiesen hatte (vgl. Sachverhalt Ziff. 1.2),
seinerseits abgewiesen (Urk. 38 in Prozess Nr. UV.2012.00021
), wogegen die Beschwerdeführerin Beschwerde am Bundes
gericht erhob (Prozess Nr. 8C_994/2012). Mit Gerichtsverfügung vom 9. Januar 2013 wurde das vorliegende Verfahren bis zum abschliessenden Entscheid des Bundesgerichts im Prozess Nr. 8C_994/2012 in Sachen der Parteien bezüglich Ablehnungsbegehren gegen die Beschwerdegegnerin sistiert (Urk. 83). Das Bundesgericht trat
mit Urteil vom 1
5.
Februar 2013
auf die von der Beschwerde
gegnerin
gegen die Sistierung
erhobene Beschwerde vom
11
. Januar 2013 nicht ein (Urk. 86). Nachdem das Bundesgericht den Prozess Nr. 8C_994/2012 mit Urteil vom 18. Februar 2013 entschieden hatte
(Urk. 47 in Prozess Nr. UV.2012.00021)
, wurde die Sistierung des vorliegenden Verfahrens am 21. Mai 2014 aufgehoben und
wurden
die Parteien aufgefordert,
sich
zur Publikation
«
Brain and Neck Tumors
Among
Physicians
Performing Interventional
Procedures
»
von Ariel
Roguin
, MD, PhD, et al, Am
erican
J
ournal
of
Cardiol
ogy
2013
(
Urk. 93
;
entspricht
Urk. 114/1/3
)
zu äussern
(Urk. 94). Am 25. August 2014 nahmen die Beschwerdegegnerin (Urk. 108) und die Beschwerdeführerin (Urk. 113) Stellung. Mit Stellungnahme vom 8. September 2014 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Rechtsbegehren fest (Urk. 118), während die Beschwerdegegnerin am 9. September 2014 auf Stellungnahme verzichtete (Urk. 122).
2.9
Am 10. Oktober 2014 reichte die Beschwerdeführerin die Dissertation
«
Einfluss
faktoren der Streustrahlenbelastung bei Herzkatheteruntersuchungen
»
von Tina Rauch aus der Medizinischen Klinik und Poliklinik I
der
Ludwig-Maximi
lians-Universität München, 2013
(Urk. 125), ein (Urk. 124). Mit Verfügung vom 3. November 2014 wurde die Beschwerdeführerin vom Gericht aufgefordert, die von ihr in der Stellungnahme vom 25. August 2014 erwähnten Präjudizien ein
zureichen oder genau zu bezeichnen (Urk. 126), woraufhin sie mit Eingabe vom
1.
Dezember 2014 (
Urk.
128) verschiedene Unterlagen (
«
Daten betreffend Ver
sicherungsfall in der
OO.___
Klinik
»
,
«
Daten betreffend Versicherungs
fall/Versicherungsfälle in Deutschland
»
,
«
Konkrete Erkrankungsfälle im
Kispi
und die
dafür konkret verantwortliche Mangelhaftigkeit der
Herzkatheteranlagen
des
Kispi
»
) einreichte (
Urk.
129/1-6).
2.10
Zu erwähnen bleibt, dass die Beschwerdeführerin in diversen unaufgeforderten Stellungnahmen ihren Standpunkt betreffend ihr Rechtsbegehren bekräftigte und ihrem Unmut über die Verfahrensleitung seitens des Gerichts Ausdruck verlieh (Urk. 52, 56, 82, 87, 88, 92, 96, 102, 106 [mit Antrag auf Einleitung eines Straf
verfahrens gegen die Zürich], 123), welche vom Gericht teilweise beantwortet (Urk. 64, 91, 99, 104) und teilweise unbeantwortet zu den Akten genommen wur
den
.
2.11
Das Gericht liess mit Schreiben vom 2
1.
Januar 2015 (
Urk.
130) Prof.
Dr.
med.
E.___
anfragen, ob er bereit wäre, im vorliegenden Fall ein Gut
achten zu erstellen zur Frage, ob die berufliche Strahlenexposition, derer der ver
storbene Versicherte während seiner langjährigen Arbeitstätigkeit als Kinder-Herzspezialist ausgesetzt war, zu mehr als 50
%
ursächlich zum Hirntumor ge
führt habe. Nachdem die B
eschwerdegegnerin darauf hingewiesen hatte
, dass die Beschwerdeführerin bereits Kontakt zum angefragten Experten hatte (Schreiben vom
2.
Februar 2015,
Urk.
131), wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert, diesbezüglich Rechenschaft abzulegen (Verfügung vom
1.
April 2015,
Urk.
135).
Nach Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 2
5.
Mai 2015 (
Urk.
139 samt Beilagen,
Urk.
140/1-3) setzte das Gericht den Parteien eine Frist von 20 Tagen, um zu den von ihm in Aussicht genommenen Experten Prof.
Dr.
E.___
und
Dr.
rer
. nat.
F.___
Ausstandsgründe
geltend zu machen sowie Ergänzungen bzw. Änderungen der in Aussicht genommenen Fra
gen zu stellen (Verfügung vom
8.
Juni 2015,
Urk.
141). Nach diversen Stellung
nahmen der Parteien im Zusammenhang mit der Gutachtensanordnung (
Urk.
143-
145; Urk. 148-
151;
Urk.
154-156;
Urk.
160-165;
Urk.
168-172;
Urk.
176;
Urk.
180;
Urk.
186;
Urk.
190) sowie nach Einholung von Unbefangen
heitserklärungen der in Aussicht genommenen Experten (
Urk.
177;
Urk.
182) hielt das Gericht mit Beschluss vom 1
0.
März 2016 an den in Aussicht genommenen Experten fest (
Urk.
191).
Hiergegen erhob die Beschwerdegegnerin am 2
5.
April 2016 Beschwerde am Bundesgericht (
Urk.
193), welche das Bundesgericht mit Urteil vom 2
3.
Juni 2016 (
Prozess Nr.
8C_276/2016) guthiess (
Urk.
194).
2.12
Das Gericht holte mit Schreiben vom 1
6.
August 2016 (
Urk.
200) die zwei vom
BAG
in Auftrag gegebenen Berichte «
Risk
of
brain
tumours
and
cataracts
following
occupational
exposure
to
low
and moderate
doses
of
ionizing
radiation
» des
PP.___
in
QQ.___
und «
Staff
exposure
in Interventional
Cardiology
»
vom
Institut
RR.___ (RR.___)
in
SS.___
(
Urk.
203 und Urk.
204/1-2) sowie weitere stati
sti
sche
Daten
hinsichtlich Glioblastome
des
Robert Koch Instituts ein (Urk.
205). Die Beschwerdeführerin nahm daraufhin mehrfach Stellung (Urk.
209,
Urk.
211-212), worüber die Beschwerdegegnerin je
weils in Kenntnis gesetzt wurde
(Urk. 210 und Urk. 213)
.
Mit Schreiben vom 2
7.
Oktober 2016 (
Urk.
214) ersuchte das Gericht die Stiftung Nationales Institut für Krebsepidemiologie und -registrierung (NICER) um weitere stati
sti
sche Daten, worüber es die Parteien informierte. Die Beschwerdeführerin nahm daraufhin wiederum Stellung (
Urk.
218,
Urk.
219/B01-B01/04). NICER reichte mit E-Mail vom 1
7.
November 2016 die entsprechend angefragten Daten ein (
Urk.
221 und
Urk.
222/1-5) und erteilte am 2
3.
November 2016 weitere Aus
künfte (
Urk.
224). Den Parteien wurden die entsprechenden Unterlagen zur Kenntnisnahme zugestellt (
Urk.
225). Die Beschwerdeführerin liess sich im An
schluss mehrfach vernehmen (
Urk.
227-228) und reichte insbesondere die Stellungnahme von Prof.
Dr.
med. et PhD
AE.___
vom 2
3.
Dezember 2016 zum Bericht des
PP.___
ein (
Urk.
229/1-4). Nach telefonischer Rückfrage beim
BAG
reichte dieses den von Prof. E.
Cardis
und dem
IRA
veröffentlichen peer-
reviewed
Artikel im Journal
of
Radiological
Protection
ein (
Urk.
232 und
Urk.
233).
2.13
Das Gericht zog den Artikel
«
Cancer
Risks
in U.S.
Radiologic
Technologists
Working
With
Fluoroscopically
Guided
Interventional
Procedures
, 1994-2008
»
von
Rajaraman
und Mitarbeiter
(
American Journal
of
Roentgenology
[AJR], Mai
2016) bei (
Urk.
234)
.
Den Parteien wurde hierzu in einem zweifachen
Schriften
wechsel (
Urk.
235 und
Urk.
252) Möglichkeit geboten, sich
sowohl
zum Artikel als auch
zur
Stellungnahme der Gegenpartei zu äussern (
Urk.
246
-249;
Urk.
250-251/1-15; 264-265
/1-
1
2;
Urk.
268), worüber sie jeweils in Kenntnis gesetzt wur
den (
Urk.
269).
2.14
Zwischenzeitlich gelangte der Rechtsdienst des Eidgenössischen Departement des Inneren an das hiesige Gericht und teilte mit, dass bei ihnen eine Aufsichts
beschwerde im Zusammenhang mit vorliegendem Verfahren am hiesigen Gericht hängig sei (
Urk.
256) und ersuchte um Auskunft bezüglich Verfahrensstand und Prozessthema. Das Gericht erteilte keine Auskunft (
Urk.
259) und die Beschwerdeführerin nahm wiederum unaufgefordert Stellung (
Urk.
260,
Urk.
261/1-12). Der Rechtsdienst des Eidgenössischen Departement des Inneren brachte dem Gericht das Schreiben an den Rechtsvertreter der Beschwerde
führerin vom 1
9.
Juli 2017 zur Kenntnis (
Urk.
262). Die Parteien wurden jeweils in Kenntnis gesetzt (
Urk.
259;
Urk.
263).
2.15
Am 1
7.
November 2017 (Urk. 270; Beilagen Urk. 271/1-11),
4.
Januar 2018 (U
rk. 276; Beilagen Urk. 277/1-2),
2
2.
Februar 2018 (Urk. 279; Beilagen Urk. 280/1-3)
,
7.
März 2018 (Urk. 283
; Beilagen Urk. 284/1-2)
und
5.
Juli 2018 (Urk. 287;
Beilagen Urk. 288/1-6)
erfolgten durch die Beschwerdeführerin weitere unaufgeforderte Eingaben, worüber die Beschwerdegegnerin in Kenntnis ge
setzt wurde (Urk. 274, Urk. 278,
Urk. 281
, Urk. 285 und Urk. 289
).
2.16
Mit unaufgeforderten
Eingabe
n
vom
7.
März 2018 (Urk. 283)
und
5.
Juli 2018 (Urk. 287)
reichte die Beschwerdeführerin
den Bericht des Bundesrates «Kenntnisstand betreffend Risiken ionisierender Strahlung im Niedrigdosis
bereich» vom
2.
März 2018
(Urk. 284/2
, nachfolgend «Bundesratsbericht Strahlenrisiko»
) und weitere Unterlagen ein (Urk. 288/1-6)
,
die der Beschwerde
gegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt wurden (Urk. 285 und Urk. 289). Der An
trag der Beschwerdegegnerin vom 1
9.
Juli 2018 auf Einräumung einer Stellung
nahme
(Urk. 290)
beantwortete das Gericht dahingehend, dass eine allfällige Stellungnahme zu diesen Eingaben unabhängig von einer Frist jederzeit ei
n
gereicht werden könne (Urk. 291
).
2.17
Mit Vorladung vom
4.
September 2018 (Urk. 295) wurden die Parteien
auf den 2
5.
September 2018
zur Instruktionsverhandlung,
zur freien Erörterung des Streitgegenstands, zur Ergänzung des Sachverhalts und zum Versuch einer Einigung
vorgeladen
. An dieser Verhandlung schlossen die Parteien einen prozessualen Vergleich, worin sie in Aussicht nahmen, eine vergleichsweise Einigung
bis Ende 2018
anzustreben
(Urk. 305).
Mit Brief vom 1
8.
Dezember 2018 teilte die Beschwerdeführerin - auch im Namen der Beschwerdegegnerin - dem Gericht mit, dass nächste aussergerichtliche Vergleichsgespräche auf Mitte Januar 2019 in Aussicht genommen worden seien
und bat um Aufrechterhaltung der Verfahrenssistierung (Urk. 317). In der Folge scheiterten die Vergleichsgespräche, was die Beschwerdeführerin dem Gericht mit Brief vom 2
5.
April 2019 mitteilte und gleichzeitig die Einvernahme zweier fachkundiger Zeugen beantragte (Urk. 320, inkl. Beilagen Urk. 321/1-9).
Die Beschwerdegegnerin wurde am
6.
Mai 2019 davon in Kenntnis gesetzt (Urk. 322).
2.18
Mit Verfügung vom
3.
Juni 2019
unterbreitete
das Gericht den Parteien seine Absicht,
Dr.
med.
G.___
, ehemaliger Vorgesetzter von
Y.___
sel.,
als Zeuge einzuvernehmen und gab ihnen Gelegenheit, dazu Stellung zu nehmen, Anträge zu stellen und weitere Zeugen zu nennen (Urk. 329).
Die Beschwerde
gegnerin beantragte die Einvernahme des Leiters Abteilung Strahlenschutz des Bundesa
mts für Gesundheit,
H.___
, als sachverständigen Zeugen
(
Eingabe vom 2
5.
Juni
2019
,
Urk. 333), während die
Beschwerdeführerin Prof.
Dr.
med.
I.___
und
J.___
, ehemaliger Leiter Sicherheit und Um
welt am
Spital Z.___
, als Zeugen
offerierte
und
überdies
diverse Verfahrens
anträge bezüglich der Durchführung der Zeugeneinvernahme
stellte
(
Eingabe vom 2
5.
Juni 2019,
Urk. 335
;
Beilage Urk. 336
).
Die Parteien wurden darüber mit Verfügung vom 2
3.
Juli 2019 gegenseitig in Kenntnis gesetzt (Urk. 338).
Nach
dem die Beschwerdeführerin mit Brief vom 2
6.
August 2019 um Beschleunigung des Verfahrens gebeten hatte (Urk.
340), gab das Gericht den Parteien mit Be
schluss vom
2.
September 2019 Gelegenheit,
sich
zur geplanten Einvernahme von
Dr.
G.___
, Prof.
I.___, J.___
und
H.___
als Zeugen ver
nehmen
zu lassen
(Urk. 341).
Die Beschwerdeführerin äusserte sich
mit Stellung
nahme vom
7.
September 2019
ablehnend zur Befragung von
H.___
und
ersuchte um Bekanntgabe der Themen der einzelnen Zeugenbefragungen
(Urk. 343). Die Beschwerdegegnerin bat mit Brief vom 2
3.
September 2019 um Zustellung des Fragenkatalogs vor der Verhandlung (Urk. 344). Mit Beschluss vom 2
2.
Oktober 2019 hielt das Gericht an den vier in Aussicht genommenen Zeugen fest, wies den Antrag der Parteien auf vorgängige Zustellung der an die Zeugen zu richtenden Fragen ab (Urk. 347) und lud auf den
2.
Dezember 2019 zur Zeugeneinvernahme vor
(Urk. 348
-351
).
Im Vorfeld zur Zeugeneinvernahme erfolgten mehrere unaufgeforderte Eingaben der Beschwerdeführerin (Eingabe vom 2
9.
Oktober 2019, Urk. 353, vom 1
2.
November 2019, Urk. 354, vom 2
7.
November 2019, Urk. 357 inkl. Beilagen Urk. 358
/A1-A3,B1-B2,C1-C5
, vom 2
8.
November 2019, Urk. 362 inkl. Beilagen
Urk.
363/1-4, vom 2
9.
November 2019, Urk. 360 inkl. Beilage Urk. 361). Mit Schreiben vom 1
4.
November 2019 wurden die Anträge der Eingaben vom 2
9.
Oktober und 1
2.
November 2019 be
antwortet und der Beschwerdegegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 355).
Mit Brief vom 1
8.
November 2019 wurde der Zeuge
Dr.
G.___
aufgefordert, die ihn selber betreffenden Protokolle/Ausweise über seine Exposition bzw. Belastung hinsichtlich ionisierender Strahlung im
Katheterlabor
des
Spitals Z.___
an die Einvernahme mitzubringen (Urk. 356).
Am
2.
Dezember 2019
fand unter Mitwirkung des Spruchkörpers die Einvernahme von
Dr.
G.___
(Urk. 364)
, Prof.
I.___
(Urk. 365)
und
J.___
(Urk. 366) als Zeugen statt.
H.___
blieb
der Zeugeneinvernahme
unentschuldigt fern (
Protokoll S. 43
).
2.19
Mit Eingabe vom
5.
Dezember 2019 stellte die Beschwerdeführerin die Anträge, es sei auf die Einvernahme des dem Gerichtstermin vom
2.
Dezember 2019 un
entschuldigt ferngebliebenem
H.___
zu verzichten und es sei den Parteien Gelegenheit zur Stellungnahme zu den Zeugenaussagen zu gewähren (Urk. 369).
Mit Schreiben vom 1
5.
Dezember 2019 teilt
e
Dr.
G.___
dem Gericht mit, aufgrund einer neurologischen Funktionsstörung habe er für den Zeitraum seiner Zeugenaussage eine vollständige Amnesie, weshalb er darum bete, Einsicht in das Protokoll seiner Einvernahme zu gewähren. Aus Gründen des Persönlichkeitsschutzes bete er darum, die medizinischen Zeugnisse den Prozess
parteien nicht zugänglich zu machen
. Ferner ersucht
e
er
um Zustellung einer Kopie der Tonaufnahme seiner Befragung, da seine behandelnden Ärzte aus wissenschaftlichen Gründen daran
interessiert seien
(Urk. 371).
Am
8.
Januar 2020 beschloss das Gericht, den Parteien keine Einsicht in Urk. 367 (Telefon des Gerichtsschreibers mit
Dr.
G.___
) sowie Urk. 372 (Ärztliches Zeugnis, welches die von
Dr.
G.___
geltend gemachte neurologische Funktionsstörung bestätigt) zu gewähren (Urk. 375). Mit Beschluss vom selben Tag wurde
Dr.
G.___
das Protokoll seiner Einvernahme zur Einsicht und zur Stellungnahme zugestellt (Urk. 376). Mit Eingabe vom 1
6.
Januar 2020 beantragte die Beschwerdeführerin, es
sei festzustellen, «dass der Zeuge
G.___
betreffend des Protokolls seiner Zeugenaussagen kein formelles, über die Vorlage zur Unterschrift hinaus
gehendes Recht zur Einsichtnahme»
habe
und ihm kein Recht auf Stellungnahme bzw. Protokollberichtigung betreffend seine Zeugenaussage zustehe
. Des
weiteren
beantragte sie,
dass ihm keine Kopie der Tonaufnahme seiner Zeugenaussage zur Verfügung zu stellen
und der Beschluss vom
8.
Januar 2020 zu widerrufen
sei (Urk. 383
inkl. Beilage
Urk. 384
)
.
Mit Brief vom 1
7.
Januar 2020 teilte die Beschwerdegegnerin mit, dass aus ihrer Sicht nichts gegen die Zustellung einer Kopie der Tonaufnahme der Einvernahme von
Dr.
G.___
spreche (Urk. 385).
Mit Schreiben vom 2
4.
Januar 2020 stellte die Beschwerdeführerin die Anträge, es
seien ihr die
Urk.
367,
Urk.
372
und
Urk.
373
sowie das wörtliche Transkript der Tonaufnahme des Verfahrens der Zeugeneinvernahme
zur Einsichtnahme vor
zulegen
(Urk. 388). Mit Brief vom 2
5.
Januar 2020 nahm
Dr.
G.___
Stellung zum Protokoll seiner E
invernahme vom
2.
Dezember 2019, wobei er sich zu Antworten zu einzelnen Fragen detailliert äusserte und am Schluss das Fazit
zog
,
er müsse
die Aussagekraft
seine
r protokollierten Zeugenaussage
als Ganzes in Frage stellen (Urk. 389). Mit Beschluss vom
4.
Februar 2020 wurde den Parteien Frist
an
gesetzt, um
sich
zur Stellungnahme von
Dr.
G.___
vom 2
5.
Januar 2020 schr
iftlich
zu äussern.
Der Antrag der Beschwerdeführerin um Zustellung eines wörtlichen Transkriptes der Zeugen
einvernahme vom
2.
Dezember 2019
wurde abgewiesen und der Beschluss vom
8.
Januar 2020 betreffend Verweigerung der Einsicht in Urk. 367 und Urk. 372 n
icht in Wiedererwägung gezogen
(Urk. 39
1)
.
Der Antrag von
Dr.
G.___
um Zustellung einer Kopie der Tonaufnahme seiner Zeugen
aussage wurde - jedenfalls soweit diese Zustellung während des laufenden Ver
fahrens erfolgen sollte - eb
enfalls abgewiesen (Urk. 3
91; auszugsweise mitgeteilt Urk. 3
92). Mit Brief vom
6.
Februar 2020 ersuchte die Beschwerdeführerin um Zustellung einer Kopie der Tonaufnahme aller Zeugeneinvernahmen
vom
2.
Dezember 2019 (Urk. 395) und m
it Eingabe vom 1
4.
Februar 2020, korrigiert mit Nachtrag vom 1
7.
Februar 2020,
stellte die Beschwerdeführerin diverse
An
träge zum Verfahren
und äusserte sich dabei auch zur Stellungnahme von
Dr.
G.___
vom 2
5.
Januar 2020
(Urk. 396
und
Urk.
399
mit Beilagen Urk. 397/1-5
und Urk. 400
)
.
Mit Beschluss vom 1
7.
Februar 2020 wurde den Parteien je eine Kopie der Tonaufnahme der Zeugeneinvernahmen vom
2.
Dezember 2019 zugestellt (Urk. 398).
Gleichentags verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme
zu den Ausführungen von Dr.
G.___
vom 2
5.
Januar 2020 (Urk. 401).
2.20
Mit Eingabe
vom 2
0.
März 2020 stellte die Beschwerdeführerin verschiedene Verfahrensanträge und ersuchte dabei um Beschleunigung des Verfahrens (Urk. 403).
Am 25 März 2020 (Urk. 405 inkl. Beilagen Urk. 406/1-2), am 2
6.
März 2020 (Urk. 407), am 2
7.
März 2020 (Urk. 408 inkl. Beilagen Urk. 409/1-2), am
1.
April 2020 (Urk. 410 inkl. Beilage Urk. 411) sowie am
9.
April 2020 (Urk. 413 inkl. Beilagen Urk. 414/1-4) erfolgten weitere unaufgeforderten Eingaben durch die Beschwerdeführerin.
Mit Verfügung vom 2
3.
April 2020
setzte da
s Gericht den Parteien Frist, um dem Gericht die gewünschten Fragen an
H.___
unter Angabe der Eigenschaft, in welcher er befragt werden solle, an
gesichts der ausserordentlichen Lage schriftlich mitzuteilen (Urk. 415). Die Beschwerdegegnerin beantragte
mit Eingabe vom 1
4.
Mai 2020
eine Befragung von
H.___
im Rahmen der Einholung einer schriftlichen Auskunft im
Sinne von
Art.
190
der Zivilprozessordnung (
ZPO
)
i.V.m
. §
28 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) sowie als sachverständige Person im Sinne von
Art.
183
ff. ZPO
i.V.m
. § 28
GSVGer
und legte einen Fragenkatalog vor (Urk. 419). Die Beschwerdeführerin legte
mit Eingabe vom 2
5.
Mai 2020
ebenfalls einen Fragenkatalog vor, stellte sich jedoch auf den Standpunkt, dass
H.___
unter anderem wegen mehrfacher Interessenkollision weder als Auskunftsperson, noch als Fachperson, noch als Zeuge zu hören sei (Urk. 421 inkl.
diverse Beilagen Urk. 422
).
Mit Beschluss vom
9.
Juni 2020 gab das Ge
richt den Parteien Gelegenheit, zur Absicht des Gerichts, von einer
Einvernahme bzw. Befragung von
H.___
abzusehen,
Stellung zu nehmen
(Urk. 423).
Auf diesen Beschluss reagierte die Besch
werdeführerin mit Eingaben vom 1
7.
Juni 2020 (Urk. 425),
3.
Juli 2020 (Urk. 427 inkl. Beilagen Urk. 428/1-2), so
wie 2
7.
Juli 2020 (Urk. 430), während die Beschwerdegegnerin am 2
9.
Juni 2020 Stellung nahm (Urk. 426). Mit Beschluss vom 1
7.
August 2020
verzichtete
das Gericht
auf eine
Einvernahme bzw.
Befragung von
H.___
, hielt fest, der Endentscheid werde den Verfahrensbeteiligten zu gegebener Zeit schriftlich mitgeteilt und wies
die Beschwerdeführerin
auf die Möglichkeit hin, vor der Fällung des Endentscheids eine detaillierte Zusammenstellung über den bis
herigen Zeitaufwand und die bisher angefallenen Barauslagen einzureichen (Urk. 432).
Mit Eingabe vom 2
0.
August 2020 nahm die Beschwerdefü
hrerin un
aufgefordert zur
Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom 2
9.
Juni 2020 Stellung (Urk. 434) und am
8.
September 2020 reichte sie die Zusammenstellung über den bisherigen Zeitaufwand und die bisher angefallenen Barauslagen ein (Urk. 436 und Urk. 43
7). Beide
Eingaben
wurden
der Beschwerdegegnerin zu
gestellt
(Urk. 438 bzw. Urk. 439)
.
2.21
Am 2
3.
November 2020 erkundigte sich die Beschwerdegegnerin telefonisch beim Gericht nach dem Verfahrensstand und teilte dabei mit, dass sie gerne noch Stellung genommen hätte zur Zeugeneinvernahme und zum Beweisergebnis
(Urk. 440), worauf der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 2
3.
November 2020 Frist zur freigestellten Stellungnahme angesetzt wurde (Urk. 441). Mit Ein
gabe vom 1
5.
Dezember 2020 nahm die Beschwerdegegnerin Stellung (Urk. 449). Diese Stellungnahme wurde der Beschwerdeführerin zur Kenntnisnahme zu
gestellt (Urk. 450). Am 2
2.
Dezember 2020 verzichtete die Beschwerdeführerin telefonisch auf eine Stellungnahme (Urk. 451).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes
gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Die hier zu beurteilende fragliche Berufskrankheit ist vor dem
1.
Januar 2017 ausgebrochen, weshalb die bis 3
1.
Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und i
n dieser Fassung zitiert werden.
2.
2.1
Gemäss
Art.
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den
Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Aus
serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver
unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs.
3
).
2.2
Nach
Art.
9
Abs.
1 UVG gelten als Berufskrankheiten Krankheiten (
Art.
3
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen. Gestützt auf diese Delegationsnorm und Art. 14 UVV hat er in Anhang I zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt. Nach der Rechtsprechung ist eine
«
vorwiegende» Ver
ursachung von Krankheiten durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten nur dann gegeben, wenn diese mehr wiegen als alle andern mitbeteiligten Ur
sachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen.
«
Aus
schliessliche»
Verursachung hingegen meint praktisch 100 % des ursächlichen Anteils der schädigenden Stoffe oder bestimm
ten Arbeiten an der Berufskrankheit (BGE 119 V 200 E. 2a mit Hinweis).
Weil eine vorwiegende Verursachung im Sinne von
Art.
9
Abs.
1 UVG nur besteht, wenn der schädigende Stoff oder die schädigende Arbeit am gesamten Ursachenspektrum mehr als 50
%
ausmacht, bedarf es eines relativen Risikos von mehr als 2 (zum Ganzen: BGE 133 V 421 E. 5.1 in
fine
S. 426 mit Hinweisen, namentlich auf SVR 2000 UV Nr. 22 S. 75 E. 4b, U 293/99
).
Als Berufskrankheiten gelten nach
Art.
9
Abs.
2 UVG auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind. Diese Generalklausel be
zweckt, allfällige Lücken zu schliessen, die dadurch ent
stehen könnten, dass die
bundesrätliche
Liste gemäss An
hang I zur UVV entweder einen schädigenden Stoff, der eine Krankheit verursachte, oder eine Krankheit nicht aufführt, die durch die Arbeit verursacht wurde (BGE 119 V 200 E. 2b mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung ist die Voraussetzung des
«
ausschliesslichen oder stark über
wiegenden" Zusammenhangs gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG erfüllt, wenn die Berufs
krankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche Tätigkeit verur
sacht worden ist (BGE 126 V 183 E. 2b, 119 V 200 E. 2b mit Hinweis; RKUV 2000 Nr. U 408 S. 407).
Soweit nichts anderes bestimmt ist, sind gemäss
Art.
9
Abs.
3 UVG Berufs
krankheiten von ihrem Ausbruch an einem Berufsunfall gleichgestellt. Sie gelten als ausgebrochen, sobald die betroffene Person erstmals ärztlicher Behandlung bedarf oder arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) ist
.
2.3
Gemäss
Ziff.
2
lit
. a Anhang I zur UVV gelten u.a. Erkrankungen durch ionisierende Strahlen als arbeitsbedingte Erkrankungen im Sinne von
Art.
9
Abs.
1 UVG.
Wenn ein Versicherter an einer Krankheit leidet, die in
Ziff.
2 des Anhanges I zur UVV angeführt ist und er - kumulativ - alle oder dort besonders umschriebene Tätigkeiten verrichtet hat, liegt in der Regel eine Berufskrankheit vor. Die Zusammenhangsfrage ist in diesem Bereich - auf Grund arbeits
medizinischer Erkenntnisse - weitgehend durch den Verordnungsgeber vorent
schieden. Von dieser Regel, welche auch als dem (schlüssigen) Gegenbeweis weichende natürliche Vermutung bezeichnet werden kann, ist abzugehen, wenn konkrete Umstände des Einzelfalles klar gegen eine berufliche Ursache sprechen (BGE 126 V 183 E. 4a).
Bei Gliobla
stomen
gilt als
einziger gesicherter ursächlicher (ätiologischer) Um
weltfaktor eine Exposition durch ionisierende Strahlung
(namentlich
Strahlen
therapie des Gehirns; www.orpha.net)
.
2.4
Bei Berufsunfällen erbringt derjenige Versicherer die Leistungen, bei dem die Ver
sicherung zur Zeit des Unfalles bestanden hat. Bei Berufskrankheiten ist der Ver
sicherer zu Leistungen verpflichtet, bei dem die Versicherung bestanden hat, als der Versicherte zuletzt durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten oder durch berufliche Tätigkeit gefährdet war (
Art.
77
Abs.
1 UVG). Bei Nichtberufs
unfällen erbringt derjenige Versicherer die Leistungen, bei dem der Verunfallte zuletzt auch gegen Berufsunfälle versichert war (
Art.
77
Abs.
2 UVG). Durch diese Vorschriften wird bestimmt, welcher Versicherer leistungspflichtig ist, wenn bei Eintritt des leistungsbegründenden Ereignisses und in der Folgezeit bei verschiedenen Versicherern eine Risikodeckung bestand (BGE 127 V 458 E. 2b/
dd
, 116 V 51 E. 1a
).
2.5
2.5.1
Stirbt der Versicherte an den Folgen des Unfalles, so haben der überlebende Ehe
gatte und die Kinder Anspruch auf
Hinterlassenenrenten
(Art. 28 UVG).
2.5.2
Der überlebende Ehegatte hat Anspruch auf eine Rente oder eine A
bfindung (Art. 29
Abs.
1 UVG). D
ie Witwe hat unter anderem dann Anspruch auf eine Rente, wenn sie bei der Verwitwung das 4
5.
Altersjahr zurückgelegt hat (Art. 29
Abs.
3 UVG).
2.5.3
Die
Hinterlassenenrenten
betragen bei Witwen und Witwer 40
%
vom versicherten Verdienst (Art. 31 Abs. 1 UVG).
3
.
3.1
Die Beschwerdeführerin beantragte in ihrer Beschwerde die Anerkennung der Er
krankung und des Todes des Versicherten als Versicherungsfall im Sinne des
UVG
und die davon abhängigen Versicherungsleistungen. Daneben rügte sie mangelnde Verfahrensfairness
«
durch befangene und abhängige Obstruktion
»
durch die Beschwerdegegnerin und die Arbeitgeberin einerseits und
durch
die Suva und das
BAG
als interessierte
Dritte
bzw. mit Vorwürfen der Pflicht
verletzung belastete Aufsichtsverantwortliche andererseits.
Dieses Unrecht w
iege (auch) durch den Umstand schwer, dass die sachlich
ausgewiesenermassen
not
wendigen Abklärungen sehr umfangreich und Organisation und Verwaltung
des Gerichts
zu deren Durchführung ungeeignet und auch nicht darauf ausgelegt seien
.
Als
Voraussetzung
der Beurteilung der Kausalität
der beruflichen Belastung seien zumindest folgende Umstände festzulegen: Dauer der beruflichen Tätigkeit (Jahre), Art und Umfang der beruflichen Tätigkeit, Arbeitsorte der beruflichen Tätigkeit sowie die Dokumentation
(Urk. 1 S. 5, S. 7
, S. 60
ff.
)
.
3.2
3.
2.
1
Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen
Einspracheentscheid
ihre Leistungspflicht damit,
die Frage nach dem Vorliegen einer Berufskrankheit be
urteile sich nach den Voraussetzungen gemäss
Art.
9
Abs.
1 UVG. Zu prüfen sei, ob die Strahlenexposition des Versicherten die vorwiegende Ursache der Gehirn
tumorerkrankung sei. Dies sei dann der Fall, wenn die Strahlenexposition mehr als alle anderen mit
beteiligten Ursachen zusammen wiegen würde.
Gemäss dem Bericht von
A.___
, Stellvertretende Abteilungsleiterin und Leiterin Sektion Nichtionisierende Strahlen und Dosimetrie vom 2
4.
Oktober 2011 habe
die berufliche Exposition des V
ersicherten das Tumorrisiko um 10 % bis maximal 40 % erhöht.
Damit mache die Exposition nicht 50
%
der Ursache der Krankheit aus. Dies wäre
nur
dann der Fall, wenn die berufliche Exposition das Risiko um 100 % erhöhen würde, also das Risiko doppelt so hoch (200 %)
wäre
gegenüber der Normalbevölkerung (
Urk.
2
).
In ihrer Beschwerdeantwort vom 2
7.
August 2012 (Urk. 59) hielt sie mit Verweis auf das von
ihr
im Verlauf de
s Gerichtsverfahrens eingeholte
Gutachten von Prof.
C.___
, Chefarzt Med. Onkologie/Hämatologie, vom 3
0.
Juli 2012 (Urk. 60) daran fest, dass ein direkter Zusammenhang zwischen beruflicher Strahlenexposition und dem Glioblastom zu verneinen sei.
3.2
.2
Mit Eingabe vom 1
5.
Dezember 2020
nahm die Beschwerdegegnerin (Urk. 449) zu den am
2.
Dezember 2019 durchgeführten Zeugeneinvernahmen (Urk. 364) sowie zu den seither ergangenen Eingaben der Beschwerdeführerin Stellung. Da
rin brachte sie vor,
es hätte keiner weiteren Klärung durch eine Einvernahme von
Dr.
G.___
als Zeugen bedurft, welcher bereits beweiskräftig im Abklärungs
verfahren Stellung genommen und insbesondere bestätigt habe, dass der Batch für die
Dosimetrie konsequent an der Hand getragen worden sei. Die im Sommer 2012 durchgeführten Messungen an der
Herzkatheteranlage
hätten aufgezeigt, dass die Augenlinsendosis im Verhältnis zur Handdosis um ein Vielfaches tiefer sei. Der Zeuge Prof.
I.___
habe ausdrücklich bestätigt, dass der Versicherte das Dosimeter immer getragen habe. Dass die Werte des Versicherten in den zwei Jahren vor Antritt der Weiterbildung in Toronto höher gewesen seien als nach der Rückkehr, lasse sich durch die ausbildungsbedingte Verbesserung der Durch
leuchtungsdiszipli
n erklären. Die Annahme von
jährlich
200
Untersuchungen im
Katheterlabor
in
der
Berechnung von
A.___
sei
sehr grosszügig zu
g
unsten des Versicherten ausgefallen. Betreffend epidemiologische Datenlage
s
ei zu bemerken, dass in sämtlichen Studien, die im Recht liegen, die individuell akkumulierte Strahlendosis der Teilnehmerinnen und Teilnehmer unbekannt sei. Die statistische Aussagekraft einer epidemiologischen Studie hänge aber von der durchschnittlichen Dosis ab, der die Kohorte ausgesetzt gewesen sei, sowie vom Zusammenhang zwischen Dosis und Risiko sowie von der
Grösse der Kohorte. Ferner könn
e aus dem Umstand, dass die Strahlenbelastung ein anerkannter natürlich kausaler Faktor der Tumorerkrankung sei, nicht auf eine rein berufliche Strahlenbelastung als Ursache geschlossen werden, nachdem natürliche Quellen den grössten Anteil an der Strahlenexposition der Bevölkerung
hätten
.
Aufgrund der gesetzlichen Aufzeichnungs- und Dokumentationspflicht habe sich die Beschwerdegegnerin auf die im zentralen Dosisregister des BAG sowie im Kontrollbüchlein für strahlenexponierte Personen aufgezeichneten Werte ver
lassen dürfen. Allfällige Versäumnisse oder Unregelmässigkeiten, die bis heute nicht bewiesen seien, seien nicht der Beschwerdegegnerin anzulasten. Es sei im
übrigen
keine Seltenheit, dass die berufliche Strahlenexposition
nicht lückenlos vorhanden sei
. Eine allfällige Beweislosigkeit dürfe sich nicht zulasten der Beschwerdegegnerin auswirken. Die für den Versicherten rapportierten Hand
dosimeter-Werte für die Jahre 1989-2001 von total 103
Millisievert (
mSv
)
seien plausibel.
Die von
A.___
durch eine Berechnung hergeleitete Strahlen
belastung resultiere in einer Augenlinsendosis von 10
mSv
/Jahr bis ins Jahr 2000 bzw. 110
mSv
. Aufgru
nd der Latenzzeit der Glioblasto
me nach Exposition habe sie die Strahlenbelastung nach 2001 richtigerweise nicht berücksichtigt.
Die epidemiologischen Daten würden zwar auf eine Erhöhung des Risikos durch die berufliche Tätigkeit hindeuten. Dieses Risiko lasse sich aber bis heute nicht quantifizieren und belegen und eine Kausalität für den Einzelfall könne daraus nicht abgeleitet werden. Bei bekannter Strahlendosis könne lediglich die Wahr
scheinlichkeit dafür ermittelt werden, dass ein Tumor durch Strahlung ausgelöst worden sei. Laut
A.___
sei
bei Dosen, welche wie vorliegend über eine längere Zeit akkumuliert worden sei
en
,
eine Überschätzung
des Risikos wahr
scheinlicher als eine Unterschätzung, da die wiss
enschaftliche Evidenz auf Expositionen auf innert kurzer Zeit akkumulierten Dosen basiere
n würden.
A.___
habe zug
unsten des Versicherten eine lineare
Extrapolation
an
genommen. Schlussendlich habe
A.___
darauf hingewiesen, dass der Versicherte in seiner beruflichen Tätigkeit nie einer unüblichen oder sogar ge
setzlich unerlaubten hohen Exposition durch ionisierende Strahlen ausgesetzt gewesen sei.
4.
4.1
Vorab ist zu
bemerken, dass es in diesem Verfahren nicht darum geht, zu prüfen, ob der Versicherte jemals einer unüblichen oder unerlaubten Exposition durch ionisierende
Strahlen ausgesetzt gewesen ist und
ob
gegebenenfalls eine dritte Person
für dadurch entstandenen Schaden
haftpflichtig
ist
. Ebenso unerheblich ist,
ob den Versicherten allenfalls ein Selbstverschulden trifft.
Da
für, da
ss der Versicherte den Versicherungsfall eventualvorsätzlich
oder gar vorsätzlich
aus
gelöst haben könnte
,
bestehen keinerlei Anhaltspunkte, weshalb sich das
ohne weiteres
aus
schliessen
lässt. Damit fällt
eine Kürzung oder Verweigerung von Leistungen gestützt auf
Art.
21
Abs.
1
und 2
ATSG von v
ornherein ausser Be
tracht, einmal ganz abgesehen davon, dass die mutmasslich regelmässig lebens
erhaltenden kardiologischen Eingriffe an Kindern das bewusste Eingehen sogar eines relativ hohen Selbstgefährdungsrisiko
s
zweifellos gerechtfertigt hätten.
Ferner kann d
as Eingehen aussergewöhnlicher Gefahren und Wagnisse
nur
bei Nichtberufsunfällen zur Verweigerung sämtlicher Leistungen oder zur Kürzung der Geldleistungen führe
n (
Art.
39 UVG in Verbindung mit
Art. 4
9 UVV).
Strittig und zu prüfen ist, ob die beruflich bedingte Exposition des Versicherten gegenüber ionisierenden Strahlen das Risiko
einer
Erkrankung an einem Glioblastom
mehr als verdoppelt
e.
4.2
Der angefochtene
Einspracheentscheid
stützt sich im
Wesentlichen
auf
die
vier Seiten
und zwei Anhänge
umfassende
Risikobeurteilung
des BAG (Urk. 61
/z
84):
4.2.1
Unter
Verweis auf die WHO, die «typischerweise 10 Jahre»
als Latenzzeit einer Krebsentstehung
empfehle,
konstatierte
A.___
, dass
die Dosis bis 10 Jahre vor der Diagnose
, das heisse
diejenige
zwischen 1989 und 2000
zu akkumulieren sei
.
4.2.2
Danach wurde
die akkumulierte
Dosis
im Gehirn
auf
zweierlei
Weise
angenähert
:
4.2.2.1
Erstens
erfolgte eine
Berechnung
aufgrund
der Augenlinsen-Dosen bei
kardiolo
-
gischen Untersuchungen
, die eine akkumulierte Dosis von 110
mSv
für die Jahre zwischen 1989 bis 200
0
ergab. Dabei wurde auf eine nicht
unterzeichnete, eine Seite umfassende Auskunft von
H.___
,
RR.___
,
zurück
gegriffen.
Dieser Auskunft lag unter
anderem eine Studie aus dem Jahre
1995
zugrunde
, bei
welcher bei
pädiatri
schen
Herzkatheterisierungen
ein Mittel von 88 Mikrosievert gemessen wurde, bei einer Bandbreite von 14 bis 348 Mikrosievert.
Unter Hinweis auf einige Messungen am
Centre
hospitalier
universitaire
vaudois
(CHUV)
, die
auf der Schürze gemessen
ein Mittel von 40 Mikrosievert pro Unter
suchung ergeben hätten, nahm
H.___
- ohne eine Begründung dafür anzuführen -
eine durchschnittliche
Dosis von 50 Mikrosievert pro Untersuchung an und errechnete gestützt auf 200 Untersuchungen pro Jahr eine jährliche Dosis von 10
mSv
und für zwanzig Jahre Berufstätigkeit eine solche von 200
mSv
.
A.___
berücksichtigte
aufgrund der Latenzzeit
von 10 Jahren (E. 4.2.1)
lediglich 11 Jahre bis ins Jahr 2000 und
schloss
dadurch
auf
eine Summe von 110
mSv
.
4.2.2.2
Zweitens
erfolgte die Berechnung aufgrund der gemessenen Handdosen, wobei
laut
A.___
die Summe der Handdosen zwischen 1989 und 2001 aus
dem zentralen Dosisregister ungefähr
103
mSv
ergeben habe.
Hierzu ist zu bemerken, dass
diese Summe
nicht näher
begründet wurde und
sie
sich gestützt auf die in den Akten liegenden
Dosimetrieunterlagen
nicht ohne weiteres aufdrängt
(Urk. 61
/z
68
/2
-8
).
Insbesondere
ergeben die im
«
Kontrollbüchlein für beruflich strahlenexponierte Personen
»
(Urk. 61
/z
68/3)
in der Periode
Juni
1989 bis Mai 1991
festgehaltenen Messwerte
der Bestrahlung von Extremitäten bereits eine
akkumulierte Dosis
v
on
rund
87
mSv
(im Jahre 1989 wurden die Werte noch in
Millirem
[
mrem
] angegeben (100
mrem
= 1
mSv
)
,
wobei für die Monate Februar bis
Mai
1989 Messwerte nicht
einmal
berücksichtigt sind, da solche lediglich in der Zeile «Röntgen- + Gammabestrahlung» eingetragen
wurden
.
Bei einer Mit
berücksichtigung
jener
Werte als
Extremitätenwerte
(wofür der Vermerk «Am Handgelenk getragen» in der Kolonne «Überwachmethode» spricht)
oder - alternativ - bei einer Extrapolation der
von Juni 1989 bis Mai 1991
gem
essenen
Extremitätenwerte
ergäbe
sich bereits für den Zeitraum von Februar 1989 bis Mai 1991 eine
akkumulierte Dosis an den Extremitäten - und damit
an der Hand - von mehr als 100
mSv
.
4.2.2.3
A.___
be
merkte zu diesen beiden Abschätzungen, sie
ergäben vergleich
-
bare Werte. Es sei jedoch anzunehmen, dass die echte Gehirndosis infolge der Abstandsregel eher niedriger sei.
Für die weiteren Berechnungen werde
eine akkumulierte Dosis von 100
mSv
angenommen.
4.2.3
Gestützt auf die angenommene akkumulierte Dosis von
100
mSv
folgten drei erheblich voneinander abweichende Risikoabschätzungen, wobei unter Hinweis auf die Antwort der angefragten Internationalen Krebsagentur (International Agency
for
Research on Cancer IARC) vorab auf die sehr dürftige Datenlage ver
wiesen wurde. Je nach Studie ergab sich bei einer akkumulierten Dosis von 100
mSv
eine Erhöhung
des Risikos um 10
%
bis
40 %
(
Atombombenüberlebende), um 150 % (Tschernobyl-
Liquidatoren) oder um 30 % bis 10
0 % (Hirntumore nach einer radiotherapeutischen Hämangiom-Behandlung im Kindesalter).
Dabei wurde unter anderem bemerkt, dass die Dosisrate bei den Atombomben
überlebenden und bei den Kindern hoch
gewesen sei
und eine Extrapolation zu niedrigen Dosen und Dosisraten sehr schwierig sei.
4.2.4
Mit vorstehenden
Ausführungen
ist das Beweisthema umrissen und sie
zeigen
die Schwierigkeit des vorliegenden Verfahrens
auf
. Tatsächlich bestehen bis zum heutigen Tag keine epidemiologischen Untersuchungen
,
die zuverlässig über das
exakte
Ausmass des Krebsrisikos niedrigdosierter ionisierender Strahlen
, wie sie bei Katheterisierungen auftreten,
Auskunft geben würde
n
. Dies
ist darauf zurück
zuführen,
dass bei den statistischen Untersuchungen die individuelle
n
Strahlen
belastung
swerte
nicht ermittelt wurde
n
bzw. gar
nicht ermittelt werden konnte
n
bzw. nicht registriert wurden
.
Auf der anderen Seite ist das Ausmass der ionisierenden Strahlung, denen der Versicherte akkumuliert ausgesetzt gewesen ist, ebenfalls nicht
mit Sicherheit
bekannt. Die Strahlung wurde, wenn überhaupt, am Körper
- und dort unter der Bleischürze -
und an den Extremitäten gemessen, nicht jedoch an der Stirn
oder an der Augenlinse
.
Für
die
Periode
von Juni 1991 bis September 1993, in welcher der Versicherte in Toronto eine Weiterbildung in Katheterisierung absolvierte,
fehlen gemessene Werte gänzlich.
Die nach
der
Rückkehr dokumentier
ten Werte am
Extremitätendosimeter
sind ein mehrfaches niedriger
als zuvor
,
von Mai 1998 bis September 1999
wurde
in der Mehrzahl der Monate am
Extremitätendosimeter
sogar
der Wert 0 gemessen
(Urk. 61
/z
68/6). Diese Dokumentation
wirft angesi
chts des Umstands, dass der Versicherte gemäss
schriftlicher
Auskunft von
Dr.
G.___
vom 1
5.
November 2010
(Urk. 61
/z
62)
nach seiner Rückkehr von 1993 bis 1999 zusätzlich zu den bisherigen 50 diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen mit einer geschätzten Durchleuch
tungszeit von 8 bis 10 Stunden pro Jahr durchschnittlich 16 Elektrophysiologische Untersuchungen mit ei
ner Durchleuchtung von 13 bis 15
Stunden pro Jahr durchführte,
einige
Fragen auf.
4.3
4.3.1
Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Da
nach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Fest
stellung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Die Verwaltung als ver
fügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sach
verhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen mög
lichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen
(BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen).
Ab wann überwiegende Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, lässt sich kaum quantifizieren. Auch das Schrifttum äussert sich übereinstimmend mit der Recht
sprechung dahingehend, dass die blosse Annahme einer Möglichkeit oder einer Hypothese nicht ausreicht, während anderseits auch nicht die strikte Annahme der zu beweisenden Tatsache (wie im Zivilprozess) zu verlangen ist. Die Wahr
scheinlichkeit ist insoweit überwiegend, als der begründeten Überzeugung keine konkreten Einwände entgegenstehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_448/2020 vom
3.
März 2021 E. 2.4.1 mit Hinweisen).
4.3.2
Die vorstehend dargelegte ungesicherte Datenlage sowohl hinsichtlich genau quantifizierter Gefährlichkeit niedrigdosierter ionisierender Strahlungen als auch hinsichtlich genau quantifizierter akkumulierter Exposition des Versicherten
darf
nicht vorschnell zum Schluss der Beweislosigkeit
verleiten
.
Erkrankungen durch ionisierende Strahlen
sind
im Anhang I
Ziff.
2
UVV
als arbeitsb
edingte Erkrankungen aufgeführt
, womit das Gefährdungspotential ionisierender Strahlen durch den Verordnungsgeber
ausdrücklich
anerkannt ist. Zwar steht dadurch nicht ohne weiteres fest, dass eine
überwiegend durch ionisierende Strahlen hervorgerufene
Erkrankung
vorliegt, die zu Leistungen berechtigt
. Dazu muss gemäss Rechtsprechung dargetan sein, dass die Strahlenbelastung das Risiko
des Versicherten, an einem Glioblastom zu erkranken, mehr als verdoppelte
(E. 2.2)
.
Doch
führt
diese Weichenstellung durch den Verordnungsgeber
im Sinne eines
Kausalitätsvorentscheids (vgl. E. 2.3)
bei ungesicherter Datenlage wie im vorliegenden Fall
notwendigerweise dazu,
nicht nur
die Beweismittel
allseitig
zu würdigen
, sondern
, soweit es sich als unumgänglich erweist,
auch Sachverhalts
annahmen zu treffen
,
und zwar diejenige
n
,
die von allen Sachverhaltsvarianten als
am wahrscheinlichsten erscheinen
.
Das
BAG
ist in seiner Risikobeurteilung nicht anders verfahren.
Die Indizienbeweisführung im Falle eines Beweisnotstands ist eine etablierte Methode auf dem Gebiet des Sozialve
rsicherungsrechts, was
sich vorab im Be
weismass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit wi
derspiegelt, was aber
exemplarisch
auch in den Standardindikatoren als Mittel der Indizienbeschaffung für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit bei psychosomatischen und anderen
psychischen Störungen zum Ausdruck kommt (BGE 141 V 281 E. 4.1.3).
Im vor
liegenden Fall sind daher die
Indizien, die für und gegen eine mehr als Verdoppelung des Erkrankungsrisikos sprechen, in einer Gesamtschau gegen
einander abzuwägen.
Dabei ist nicht ei
ne nach wissenschaftlichen Kriterien gesicherte
Gewissh
ei
t der Beweismassstab, Beweismassstab ist die überwiegende Wahrscheinlichkeit.
5.
Als erstes
ist die Strahlendosis zu ermitteln
bzw.
abzuschätzen
, welcher der Ver
sicherte in seiner beruflichen Tätigkeit
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
ausgesetzt gewesen ist, dies unter Berücksichtigung des relevanten Zeitraums der Strahl
enexposition (E. 5.1), der Berufsb
iographie des Versicherten
(E. 5.2)
, der
Beschaffenheit der
von ihm verwendeten
Katheteranlagen
(E. 5.3)
,
der vom Ver
sicherten durchgeführten Katheterisierungen (E. 5.4)
,
der
Dosimetrieauf
zeichnungen
(E. 5.5)
sowie
der Partei- und Zeugenaussagen
(E. 5.6).
5.1
Zunächst stellt sich die Frage nach dem relevanten Zeitraum, der zu berücksichtigen ist.
5.1.1
A.___
ging in ihrer Abschätzung
unter Hinweis auf die WHO
von einer Latenzzeit der Krebsentstehung von 10 Jahren
aus und ermittelte daher die akkumulierte Dosis bis ins Jahr 200
0.
5.1.2
Im Zusammenhang mit der Belastung des Organismus durch ionisierende Strahlung sind zwei Auswirkungen zu unterscheiden, deterministische und stochastische Effekte. Deterministische Effekt
e
führen zur Zerstörung einer grossen Zahl von Zellen
(z.B. Hautverbrennungen) und verursachen Funktions
störungen. Deterministische Effekte treten lediglich bei Überschreitung einer Schwellendosis, die von Person zu Person unterschiedlich hoch sein kann, inner
halb weniger Stunden bis Wochen auf und sind je nach Dosis mehr oder weniger stark ausgeprägt. Stochastische Effekte sind Veränderungen auf Zellebene. Bisher konnte für diese Wirkungen kein Schwellenwert bestimmt werden. Hier steigt mit zunehmender Dosis
nicht die Schwere der Wirkung, sondern die Wahrscheinlich
keit des Eintretens der Wirkung. Stochastische Effekte haben eine lange Latenz
zeit, das heisst
,
sie treten erst mehrere Jahre nach der Exposition auf. Der wichtigste stochastische Effekt ist die Auslösung von Krebs. Bei soliden Tumoren liegt die Latenzzeit bei mindestens 5 Jahren und kann mehrere Jahrzehnte betra
gen, bei Leukämie dauert sie mindestens 2 Jahre
(
Bundesratsbericht Strahlen
risiko,
Urk. 284/2
S. 5 und S. 8
).
5.1.3
Bei einem Glioblast
om
handelt es sich
um einen soliden Tumor
.
Da der Bundesrat
als (oberste) Aufsichtsbehörde
des UVG
für eine einheitliche Rechtsanwendung zu sorgen hat (Art. 79 Abs. 1 UVG),
ist kein Grund ersichtlich, zulasten des Ver
sicherten
bzw. der Beschwerdeführerin von
einer
längeren
Latenzzeit
als 5 Jahren
auszugehen
, als der Bundesrat sie in seinem vorstehend zitierten Bericht genannt hat
.
Die Diagnose eines Glioblastom erfolgte beim
Versicherten Anfang
August 2009 (Urk. 61
/z
5). Demnach ist die
zumindest die
akkumulierte Dosis bis Anfang
August 2004 zu berücksichtigen.
5.2
Über die Frage, wann und wo
der Versicherte in einem
Herzkatheterlabor
gearbeitet hat
,
ist den Akten
zu entnehmen, dass der
Versicherte im Jahre 1986 die Arbeit im
Spital Z.___
als Assistenzarzt auf
nahm
. 1989 wechselte
er in die Kinderkardiologie und führte
in der Folge
im
Herzkatheterlabor
diagnostische
Herzkatheterisierung
en
durch.
Für die Zeit von
1991 bis 1993
wurde er vom
Spital Z.___
ans
Spital K.___
nach Toronto, Kanada geschickt, um
als Clinical Fellow
in der Kinder-Elektrophysiologie
(
Herzkathetertherapie
)
aus
gebildet zu werden
. 1993
war
er
zudem
Clinical Fellow
am
Spital L.___
, London, Ontario, Kanada
für
Arrhythmien
.
N
ach seiner Rückkehr
stieg
er 1993
zum Leidenden
Oberarzt und ein Jahr später
zum Leitenden
Arzt in der Kinder
kardiologie
auf
.
Ab
1.
Dezember 2001
war
der Versicherte Abteilungsleiter der Kinderkardiologie und damit Nachfolger
seines Vorgesetzten
Dr.
G.___
, welche Position er bis zuletzt innehatte
. Parallel zu seiner Haupttätigkeit am
Spital Z.___
führte der Versicherte nach seiner Weiterbildung in Kanada
zusammen mit Prof.
I.___
an Erwachsenen Radiofrequenzablationen von Arrhythmien durch, zu
erst ab
1.
September 1993 am
Universitätsspital
M
.___
, danach ab 2003 in der Klinik
N.___
(Urk. 61
/z
20
; Urk. 61
/z
62
; Urk. 271/3).
5.
3
Über die Beschaffenheit der Röntgenanlagen
ergeben die Akten folgendes Bild:
5.
3
.1
Dr.
G.___
teilte in seiner Auskunft vom 1
5.
November 2010
zuhanden der Beschwerdegegnerin
die Herzkatheter-Röntgenanlagen im
Spital Z.___
wie folgt auf:
1.
Generation (1968 bis 1981),
2.
Generation (1981 bis November 1999) und
3.
Generation seit 200
0.
Entsprechend seinen persönlichen Aufzeichnungen habe die mittlere Hand-Strahlendosis 1972 bis 1980 39.94
mSv
/Jahr, 1981 bis 1988 4.1
mSv
/Jahr und von 1989 bis 1998 aufgrund vermehrt komplexer inter
ventioneller
Herzkatheterisierungen
mit längeren Durchleuchtungszeiten 7.1
mSv
/Jahr betragen.
Im Jahr 2001 (für das Jahr 2000 würden keine Werte vor
liegen) habe das Hand-Dosimeter den Wert von 1.9
mSv
angegeben (während das Ganzkörperdosimeter vor der Bleischürze getragen 3.8
mSv
gezeigt habe
).
Gegenüber der Anlage der
3.
Generation (ab 2000 installiert) habe demnach die Anlage der
2.
Generation eine 3-
fache und die Anlage der
1.
Generation
eine 30-fache Strahlenbelastung bewirkt (Urk. 61
/z
62).
5.3.2
Der «Antrag für die Ersatzbeschaffung und den Einbau einer
biplanen
digitalen
Kardioangiographieanlage
für das
Herzkatheterlabor
»
,
unterzeichnet von
Dr.
G.___
(am 1
2.
März 1998) und von PD
Dr.
med.
O.___
, Chefarzt der Ab
teilung Bilddiagnostik und Radiologe (am 2
5.
Mai 1998)
,
wurde
damit begründet, dass der Ersatz der alten
Cinéangiographieanlage
(der
2.
Generation) wegen der
Betriebssicherheit, der Strahlenbelastung, der Bildqualität und Bildanalyse sowie der
neu geschaffenen
Möglichkeit der digitalen Subtraktionsangiographie peri
pherer Gefässe durch die Röntgenabteilung notwendig
sei
.
Die bisherige Anlage setze sich zusammen aus Teilen, die teilweise 30 bzw. 17 und 10 Jahre alt seien.
Bezüglich Betriebssicherheit hätten sich Funktion
sstörungen und Zusammen
brüche in den letzten Jahren gehäuft. Unvollständige oder nicht verwertbare Un
tersuchungen seien die Folge, was angesichts der Invasivität der Untersuchungen nicht tolerierbar sei.
Die Bildverstärker zeigten ein Nachlassen der Leistung, so dass höhere Röntgendosen erforderlich seien. Was die Strahlenbelastung an
belange, belegten Studien, dass bei den therapeutischen interventionellen
Herz
katheter
isierunge
n
und der Hochfrequenzablation die Strahlenbelastung signifi
kant höher sei als bei den früher ausschliesslich diagnostischen
Herzkatheter
isie
runge
n
. Die Durchleuchtungszeit sei vier bis achtmal länger und die
Cinéangiographie
- bzw. Szenenzeit drei
-
bis viermal länger. Die sternale Haut
dosis habe in Studien mit Anlagen mit nicht gepulster Durchleuchtung der Strahlenbelastung
von bis zu 50
0
Thoraxaufnahmen
entsprochen. D
ie Strahlen
belastung sei bei Kindern besonders kritisch, da das Risiko einer strahlen
induzierten Krebserkrankung
altersabhängig beim Kind höher sei als bei Erwachsenen. Das Risiko einer strahleninduzierten Krebserkrankung sei auf ein Fall auf 1'000 therapeutische
Herzkatheter
isierungen
geschätzt worden und sei damit relevant. Analog zur Zunahme der Strahlenbelastung der Patienten sei die
jenige der Untersucher gestiegen. Zur Folge des geringeren Abstandes des Unter
suchers zum Durchleuchtungsfeld sei die Belastung des Untersuchers höher als in der Erwachsenenkardiologie. Neuer
e
Arbeiten kämen zum Schluss, dass die monatlich zulässige Anzahl therapeutischer, pädiatrischer
Herzkatheter
isierungen
auf 10 bis 15 pro Untersucher beschränkt werden sollte, sofern sie mit einer modernen Anlage mit gepulster Durchleuchtung durchgeführt werden. Unter Berücksichtigung der viel höheren Strahlenbelastung durch die bestehende An
lage werde dieser Richtwert überschritten. Die zur Anschaffung vorgesehene Röntgenanlage mit der Möglichkeit der gepulsten Durchleuchtung und der Vor
filterung
würde
eine Strahlenreduktion um 60 bis 70
%
ergeben
(
Urk.
271/9/1)
.
5.3.3
Mit Brief vom 3
0.
Dezem
ber 1998 an die damalige Gesundheitsdirektorin wiesen der ärztliche
Direktor
und der Verwaltungsdirektor des
Spitals Z.___
darauf hin, dass seit einem Jahr eine Gruppe von Kinder
n
auf eine therapeutische
Herz
katheter
isierung
zum Verschluss eines Loches in der Vorhofscheidewand des
Herzen
s mittels Schirmprothese warte
n
würden
, welcher Eingriff - der in führen
den Zentren weltweit zum Standard gehörten - wegen der hohen Strahlen
belastung und der ungenügenden Bildqualität nicht durchgeführt werden könne
. Sie
hielten fest, in Anbetracht der betrieblichen Dringlichkeit sei ihnen eine der
artig lange Verzögerung des Ersatzes eines so lebenswichtigen Gerätes un
verständlich (Urk. 271/9/2).
5.3.4
Mit
Brief vom 2
2.
Februar 1999
an den ärztlichen Direktor des Spitals Z.___
wies
der Versicherte
als damaliger L
eitender Arzt
darauf hin
,
die
Staff
-Mitglieder der Abteilung Kardiologie
seien alle an international äusserst renommierten Kliniken tätig gewesen und dazu ausgebildet, die modernsten
kardiologischen Untersuchungsmethoden und Interventionen anwenden zu können. Leider seien die Geräte und insbesondere die
Angiographieanlage
dermassen antiquiert, dass eine auch nur einigermassen optimale Anwendung dieses Könnens nicht möglich sei (Urk. 271/9/3).
5.3.5
Mit Brief
vom 2
6.
Oktober 2017
teilte Prof
. P.___
, MD, FRCP (C), Head
of
the
Fetal
Cardiac
Program
vom
Spital L.___
in
Toronto
,
der Beschwerdeführerin mit, da er sich seit 15 Jahren der fetalen Kardiologie ver
schrieben habe und keine Herzkatheter mehr durchführe, habe er die fünf von der Beschwerdeführerin zur Verfügung gestellten Screenshots aus einer Dokumentation des SRF
drs
von 1998/1999 über
Herzkatheterisierungen
am
Spital Z.___
seinem Kollegen Prof.
Q.___
, Direktor für interventionelle Kardiologie vorgelegt, der ihm folgende Beurteilung schriftlich per E-Mail vor
gelegt habe: Die gezeigte Anlage sei sehr alt und die verwendeten Bildverstärker würden Patienten und alle P
ersonen, die sich im Labor aufhie
lten, sehr hohen Strahlendosen aussetzen. Allerdings würde die Exposition der Anwender durch «
safe
radiation
practice
» begrenzt werden können. Prof.
Q.___
erwähne dabei besonders «
radiation
shields
», welche allerdings auf den vorgelegten Bildern fehl
ten, weiter - und insbesondere für den belastenden
Cine
-Betrieb - niedrige Strahlendosen und kurze
Fluoroskopiezeiten
. Zur Festlegung genauerer Strahlen
belastung könne allerdings auf technische Anlagedaten nicht verzichtet werden. Mitentscheidend sei ebenfalls die praktizierte Arbeitstechnik und Arbeitshaltung des Kardiologen
(Urk. 271/4/1)
.
5.3.6
Prof.
R.___
MD PhD, Direktor für interventionelle Kardiologie am
Spital S.___
in Haifa, Israel,
nahm ebenfalls Stellung zu von der Beschwerde
führerin zur Verfügung gestellten Bildern einer Untersuchung im
Herzkathe
ter
labor
. Die Anlage sei
biplane
und habe daher eine doppelt so hohe
Strahlung wie eine übliche Anlage. Diese alten Anlagen hätten lediglich über
Cine
-Betrieb v
er
fügt, die 6-10 M
al höhere Strahlungen verursachen würden als die moderneren, die auch über
Fluoroskopie
-Betrieb
verfügten. Die Untersucher trügen lediglich Bleischürzen aber keinen Strahlenschutz am Kopf. Ein Bleischutz für die Schild
drüse sei vorhanden, aber keine Schutzgläser.
Der Untersucher sowie die Operationshilfe stünden sehr nahe an der Strahlenquelle und sehr nahe am Patienten.
Ein
grosser Anteil der Strahlenexposition bestehe aus Streustrahlung
, die vom Patienten abstrahle
. Eine Bleischürze unter dem Tisch und von der Decke herunterhängende Schutzvorrichtungen zur Eindämmung von Streustrahlung sei nicht vorhanden. Kurz gesagt würde das Team auf diesen Bildern unter sub
optimalen Bedingungen arbeiten, die sie hohen Strahlendosen aussetzten
(Brief vom 2
0.
Oktober 2017, Urk. 271/5/1).
Laut Auskunft von Rechtsanwalt
Dr.
iur
. Niccolo
Gozzi
, mandatierter Vertreter des
Spitals Z.___
, bestehen bezüglich der Anlage (der
2.
Generation), die bis 1999 in Betrieb gestanden war, keine Unterlagen mehr
, was insofern nicht verwunderlich sei, als diesbezüglich keine gesetzliche Aufbewahrungspflicht gelte
(
E-Mail vom 2
0.
Oktober 2010,
Urk. 61
/z
50).
5.
3
.7
Auf Anordnung des Gerichts vom 2
9.
Juni 2012
(Urk. 41)
wurden an der Anlage der
3.
Generation unmittelbar vor ihrem seit langem geplanten Abbruch vom 2
7.
Juni bis
3.
Juli 2012 bei drei Personen
, die Herzkatheteruntersuchungen durchführten,
Dosimetriemessungen
unter and
erem
auch
an der Stirn durch
geführt.
Gemäss Auskunft de
r
B.___
AG
haben die an der Stirn gemessenen Dosen eindeut
ig kleine Dosen gezeigt (Urk. 66
). Diese Unterlagen
erweisen sich als
nicht aussagekräftig, da die jeweilige Durchleuchtungszeit der drei Personen nicht
festgehalten
wurde.
5.3.8
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass
die Anlage der
2.
Generation, die am
Spital Z.___
von 1981 bis November 1999 zur Anwendung gekommen war, spätestens gegen Ende des Jahrhunderts den Anforderungen für interventionelle
Herzkatheter
isierungen
kaum
mehr genügte
und eine hohe Strahlenbelastung verursachte
. Da für diese Anlage keine
technischen oder sonstigen
Unterlagen mehr bestehen, ist
allerdings
der Weg verbaut, von dieser Anlage präzise Rück
schlüsse auf die Strahlenbelastung der
Untersucher
zu ziehen.
Allerdings hängt die Strahlenexposition nicht nur von der Beschaffenheit der Anlage selber ab. Vielmehr spielen Schutzvorrichtungen vielfältiger Art
sowie die Art und Weise, wie genau die Untersuchung durchgeführt wird
(Arbeitstechnik,
Arbeitsposition
)
,
ebenfalls eine grosse Rolle
.
5.
4
Zur Frage, wie viele
Katheterisierungen
welcher Art durch den Versicherten an den einzelnen Orten durchgeführt wurde
n
und wi
e lange die Durchleuchtungs
zeiten waren,
ist F
olgendes aktenkundig:
5.4
.1
Gemäss Curriculum
vitae
, das der Versicherte mit dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin Ende August 2010 noch ergänzt hatte, habe der Versicherte
1989 bis 1991 am
Spital Z.___
diagnostische
Herzkatheterisierungen
durch
geführt. In den Jahren 1991 bis 1993 sei er in Toronto in der
Herzkathetertherapie
(Elektrophysiologie) ausgebildet worden und habe mindestens einen Tag pro Woche therapeutische Eingriffe durchgeführt.
Nach der Übernahme der Ab
teilungsleitung ab
1.
Dezember 2001 habe
er
lediglich noch therapeutische
Herzkatheterisierungen
durchgeführt, zuvor seien es auch diagnostische gewesen
.
In den Jahren 2002 bis 2008 dürfte die Durchleuchtungszeit im
Spital Z.___
100 Stunden betragen habe
n
.
Seit 1993 habe er mit Prof.
I.___
bzw.
mit
Prof.
T.___
(ausschleifend 2007) zusätzlich Radiofrequenzablationen von Arrhythm
i
en bei Erwachsenen durch
geführt,
zunächst am
Universitätsspital M.___
, danach ab 2003 in der
N.___
, dort einmal wöchentlich am Freitag bei bis zu 8 Patientinnen und Patienten, wobei die Durch
leuchtungszeit je eine Viertelstunde betragen habe (Urk. 61
/z
20).
5.4
.2
Nach Auskunft
von
Dr.
G.___
vom 1
5.
November 2010
zuhanden von Rechts
anwalt
Dr.
Gozzi
, Vertreter des
Spitals Z.___
,
sei der
V
ersicherte folgender Strahlenexposition ausgesetzt
gewesen
: Als Assistent
habe er
von 1989 bis 1991
ca. 50 diagnostische
Herzkatheterisierungen
pro Jahr durchgeführt, mit einer Durchleuchtungszeit - soweit aus der Erinnerung abschätzbar - von je 10 Minuten, d.h. von insgesamt 8 bis 10 Stunden pro Jahr. Nach seinem Aus
bildungsaufenthalt in Kanada habe der Versicherte zusätzlich zu den weiterhin durchgeführten durchschnittlich 50 diagnostischen
Herzkatheterisierungen
pro Jahr alle 94 elektrophysiologischen Untersuchungen bzw. Radiofrequenz
ablationen, welche gemäss Jahresbericht in der Periode 1993 bis 1999 am
Spital Z.___
durchgeführt worden seien, selber durchgeführt. Dies entspreche durchschnittlich 16 Radiofrequenzablationen bzw. elektrophysiologischen Unter
suchungen pro Jahr. Die durchschnittliche Durchleuchtungszeit pro Radio
frequenzablation sei damals höher gewesen als nach dem Jahre 2000, sie
habe
in der Periode 1991 bis 1999 im Mittel 40 bis 50 Minuten
betragen
. 16 mal 50 Minuten ergäben 13 bis 15 Stunden Durchleuchtungszeit pro Jahr. Daraus ergebe sich für den Versicherten in den Jahren 1993 bis 1999 eine wahrscheinliche Durchleuchtungszeit von ca. 25 Stunden pro Jahr. Im Jahre 2000 seien es (mit der neuen Anlage und damit mit um 60-70 % niedrigerer St
r
ahlenbelastung als mit der Anlage der
2.
Generation) 30 diagnostische
Her
zkatheterisierungen
und 27 e
lektrophysiologische Untersuchungen bzw. Radiofrequenzablationen
ge
wesen
, wobei hier die Durchleuchtungszeit niedriger gewesen sei als mit der früheren Anlage.
In den Jahren 1993 bis 2001 sei im
Herzkatheterlabor
konse
quent eine Bleischü
rze und ab 1994 eine Halskraus
e
zum Schutz der Schilddrüse getragen worden. Eine zusätzliche bewegliche Bleiglaswand für den Schutz im Gesichtsbereich sei soweit ihm erinnerlich ab ca. 1994 zur Verfügung gestanden. Sie sei aber nicht ideal mit der
Anlage abgestimmt und entsprechend behindernd gewesen und sei deshalb eher selten eingesetzt worden. Ab 2000, mit der Anlage der
3.
Generation, sei der Gesichtsschutz häufiger verwendet worden. Es entziehe sich seiner Kenntnis, ob der Versicherte ihn konsequent eingesetzt habe
(Urk.
61
/z
62).
5.4
.3
Gemäss einer schriftlichen Darstellung der Beschwerdeführerin vom
6.
Oktober 2016 habe der Versicherte bis Juni 1991 lediglich diagnostische
Herzkatheterisierungen
durchgeführt. Danach habe er zusammen mit Prof.
I.___
die Elektrophysiologie am
Spital Z.___
und am
Universitätsspital M.___
aufgebaut. Der Ver
sicherte sei der erste Kinderkardiologe der Schweiz gewesen,
der Kinder mit Herz
rhythmusstörungen mittels eines elektrophysiologischen Eingriffs habe be
handeln können. Für Radiofrequenzablationen seien zwei Elektrophysiologen notwendig. Der Versicherte habe zusammen mit Prof.
I.___
im
Spital Z.___
511 Ablationen und von 1998 bis 2006 im
Universitätsspital M.___
insgesamt 1'762 Ablationen durchgeführ
t. Ab 2006 seien in der Klinik
B.___
noch 783 Ablationen dazu
gekommen. Über d
ie Zeit von 1993 bis 1997 hätte
im
Universitätsspital M.___
keine Daten erhoben werden können (Urk. 212).
5.4.4
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Datenlage über die im massgeblichen Zeitraum bis August 2004 (E. 5.1.3) durch
ge
führten
Herzkatheterisierungen
un
vollständig und unpräzise
ist.
Als erstellt gelten kann
, dass der Versicherte nach seinem Aufenthalt in Toronto zusätzlich zu den diagnostischen interventionelle Katheterisierungen durchführte, weshalb
Dr.
G.___
von einer Zunahme der Durchleuchtungszeit (von 10 auf 25 Stunden pro Jahr) ausging.
Ebenfalls kann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass bei der Anlage der
2.
Generation der Kopf bei den
Herzkatheterisierungen
kaum bzw. nicht geschützt wurde.
5.5
Es liegen folgende
den Versicherten betreffende
Dosimetriedaten
in den Akten:
5.5
.1
Die durch die
Beschwerdegegnerin
mit den Abklärungen beauftragte Suva for
derte einen Auszug aus dem zentralen Dosisregister an.
D
iese Unterlagen zeigen folgendes Bild (Urk. 61
/z
57):
5.5
.1.1
Die
Dosimetriestelle
U.___
AG registrierte für den Versicherten im «Betrieb
Spital Z.___
, Radiologie»
unter der Personennummer
V.___
Dosiswerte für die Periode
1989 bis 2005
(Urk. 61/z57 S. 1-4)
.
B
eim Ganzkörperdosimeter G10
registrierte sie
für Februar bis November 198
9 einen Wert HP(10) von 3.2
mSv
sowie
für August
1997 einen solchen von 0.11
mSv
. Für
August 1997 und März 1998
wurde ein
Wert HP(0.07) von je
0.11
mSv
registriert.
Für die restliche Zeit und beim
Extremitätendosimeter
E10
wurde stets der Wert 0 registriert.
Im selben Betrieb
,
aber unter
der Personennummer
W.___
,
registrierte die
U.___
AG beim
Extremitätendosimeter
E30 in der Periode Juni 1989 bis Februar 1991
einen akkumulierten Wert von
75.32
mSv
. Im
Extremitätendosimeter
E10 wurde danach in den Monaten März 1991 bis September 1994 der Wert 0 registriert. Ab Oktober 1994 bis November 1999 wurde über die Periode verteilt an
einzelnen
23 Monaten der Wert 0 und akkumuliert
27.64
mSv
gemessen, wo
bei der grösste Ausschlag der Januar 1995 mit
einem
Wert
von
2.86
mSv
war
(Urk. 61/z57 S. 7-9)
.
5.5
.1.2
Die
Dosimetriestelle
B.___
AG registrierte in der Periode 2006 bis 2010
am Ganzkörperdosimeter G10 sowie im
Extremitätendosimeter
E10
durchwegs den Wert 0
(Urk. 61/z57 S. 5-7)
.
5.
5
.2
Mit Brief vom 2
6.
Januar 2011 reichte Rechtsanwalt
Dr.
Gozzi
die dem
Spital Z.___
vorliegenden Dosimeter- sowie andere Strahlenunterlagen betreffend den Versicherten ein (Urk. 61
/z
68/1
-8
). Darin enthalten war
der bereits durch die Suva beim Zentralen Dosisregister eingeholte Auszug (
Urk. 61
/z
68/8,
vgl. E. 5.5
.1),
Unterlagen der
Dosimetriestelle
B.___
AG
für die Jahre 1997 bis 2010 (Urk. 61
/z
68/5-7)
sowie
das
«
Kontrollbüchlein für beruflich strahlenexponierte Personen
»
(Urk. 61
/z
68/3)
und
(als Nachfolgedokument) ein «Schweizerisches persönliches Dosisdokument» (Urk. 61
/z
68/4) je in Kopie
.
5.5
.2.1
Betreffend die
Unterlagen der
Dosimetriestelle
B.___
AG
(Urk. 161
/z
68/5-7)
für
die Jahre 1997 bis 2010
entsprechen
die Monatsdosiswerte von 1997 bis 1999
(Urk. 61
/z
68/5-6) den
(auf eine Stelle nach dem Komma
gerundeten
)
Werten der bereits im zentralen Dosisregister registrierten
, auf zwei Stellen nach dem Komma gerundeten
Monatsdosiswerten. Für die Jahre 2000 bis 2010 wurde sowohl be
treffend Ganzkörperdosimeter als auch
Extremitätendosimeter
der Wert 0 registriert.
5.5
.2.2
Im
Kontrollbüchlein
(Urk. 61
/z
68/3) sind Werte für die Jahre 1989 bis 1995 ein
getragen.
Ein Vergleich mit den Eintragungen im Zentralen Dosisregister
(Urk. 61/z6/8)
ergibt
folgendes:
Der Jahreswert 1989 für d
ie Messung am gesamten Körper i
n Höhe von 3.2
mSv
sowie
der
Extremitätenwert
für
den
Monat Dezember
1989
in Höhe von 5.33
mSv
stimmen überein
.
Die
Extremitätenwerte
für die Monate Juni bis November 1989 sind im Kontroll
büchlein einzeln wiedergegeben,
addiert ergeben sie die Summe von 23.14
mSv
,
im Dosisregister
ist die Summe 22.14
mSv
eingetragen.
Die
Extremitätenwerte
ab Januar 1990 sind
im Kontrollbüchlein auf eine Stelle nach dem Komma
genau
wiedergegeben, im Dosisregister auf zwei Stellen nach dem Komma.
Für die Monate Januar 1990 bis Februar 1991
, April bis Juni 1995 und August bis Dezember 1995
entsprechen die
Extremitätenwerte
im Kontrollbüchlein
den auf eine Stelle nach dem Komma gerundeten Werten im Dosisregister.
Bei den Monaten Januar 1995 (2.4
mSv
gegenüber 2.86
mSv
), Februar 1995 (0.5
mSv
gegenüber 0.57
mSv
), März (1.2
mSv
gegenüber 1.4
mSv
) sowie Juli 1995 (0.5
mSv
gegenüber 0.57
mSv
) ergeben sich
zwischen dem Kontrollbüchlein und dem Dosisregister
Differenzen, die sich, über das ganze Jahr betrachtet (6.6
mSv
gegenüber 7.
37
mSv
) auch nicht durch Rundungsfehler bzw. Rundungsausgleich erklären lassen.
Entsprechende unerklärliche Differenzen finden sich für die Monate Oktober 1994 (0
mSv
gegenüber 0.68
mSv
) und November 1994 (0
mSv
gegenüber 0.45
mSv
).
Die monatlichen Werte
im Kontrollbüchlein
für Februar bis Mai 1989
(1.9, 2.94, 7.76, 5.11 und 0.28
mSv
)
, eingetragen als Messungen am ganzen Körper, in der Summe von 17.99
mSv
, die
Extremitätenwerte
für März bis Mai 1991
(2.6, 3.8 und 5.7
mSv
)
in der Summe von 12.1
mSv
, für Oktober 1993 in der Höhe von 0.3
mSv
, für die Monate März bis Juni
1994 in der Summe von 9.7
mSv
(
0.8, 1.1, 6.0 und 1.8
mSv
; als Jahressumme 1994 ist allerdings 15.2
mSv
eingetragen
), d.h.
im ersten Kontrollbüchlein eingetragene
Dosiswerte in der Summe von 40.1
mSv
bzw. 45.6
mSv
sind im
Zentralen
Dosi
sregister gar nicht oder dann mit dem Wert 0
mSv
eingetragen. Die im Zentralen Dosisregister verzeichneten Daten sind dem
nach in erheblichem
Ausmass unvollständig.
5.5
.2.3 Der Vollständigkeit halber ist zu erwähnen, dass im Schweizerischen
persön
lichen
Dosisdokument
(Urk. 61/z68/4)
, geführt ab 1995
, als
Personen-Ober
flächendosis für Extremitäten
vor 1995 33.1
mSv
notiert wurde
(im Zentralen Dosisregister ergibt die Summe
an den
Extremitätendosimetern
E10 und E30
76.45
mSv
)
. Für das Jahr 1995 wurde eine total akkumulierte Dosis an der Extremität von 39.7
mSv
und damit implizit
eine Jahresdosis von 6.6
mSv
notiert, für 1996 46.3
mSv
(Jahresdosis 6.6
mSv
) und für 1997 51.8
mSv
(Jahresdosis 5.5
mSv
).
Die Jahresdosis 1995 entspricht dabei derjenigen des
Kontrollbüchleins (Urk. 61/z68/3)
,
nicht aber
den addierten Monatszahlen
des
Zentralen
Dosis
registers
(7.37
mSv
)
, die Werte für die Jahre 1996 und 1997 weichen
ebenfalls von
der Summe der im
Dosisregister
eingetragenen Monatswerte
ab (1996: 7.18
mSv
; 1997: 6.4
mSv
).
Ab 1998 wurden bis 2006
im persönlichen Dokument
keine
Extremitätenwerte
mehr eingetragen
(obwohl im Zentralen Dosisregister für das Jahr 1998 3.3
mSv
und für das Jahr 1999
2.36
mSv
eingetragen wurden)
,
dem
gegenüber wurde
von 2007 bis 2009
im persönlichen Dosisdokument
jeweils der Wert 3.5
mSv
eingetragen, während in den Aufzeichnungen
des
B.___
(und im Zentralen Dosisregister) für diese Zeit überall der Wert 0 registriert wurde
.
Hier besteht eine Differenz von insgesamt 10.5
mSv
zum
Zentralen Dosisregister.
In der Hauptkolonne «E»
(Effektive Folgedosis)
wurde für vor 1995 bis 1996 der Wert 3.2
mSv
, für 1997 3.3
mSv
und anschliessend durchgehend «0»notiert.
Diese Eintragungen wurden ab 2006 durch
AA.___
visiert, vorher durch niemanden.
5.5
.3
Eine Gesamtschau der
Dosimet
rieunterlagen
führt zu folgenden Schluss
folgerungen:
5.5
.3.1
Da im Kontrollbüchlein
und im persönlichen Dosisdokument
Dosiswerte ein
getragen sind, die im Zentralen Dosisre
gister nicht aufscheinen (E. 5.5
.2.2 letzter Absatz
und E. 5.5
.2.3
),
steht mit an Sicherheit grenzender Wa
hrscheinlichkeit fest, dass im Z
entralen Dosisregister nicht alle ge
messenen Werte verzeichnet sind, obwohl
aufgrund des
Wortlaut
s
der Bezeichnung «Zentrales Dosisregister» mit an Sicherheit
grenzender Wahrscheinlichkeit
darin
alle gemessene
n Werte verzeichnet sein sollten
.
5.5
.3.2
Der Ablauf der Registrierung ist nicht nachvollziehbar. Im Kontrollbüchlein auf eine Stelle nach dem Komma gerundete Werte sind im Zentralen Dosisregister auf zwei Stellen nach dem Komma eingetragen. D
amit ist davon auszugehen, dass
die ursprünglichen Aufzeichnungen
im Zentralen Dosisregister
wieder
gegeben werden. Die ursprünglichen Aufzeichnungen
durch die
B.___
vor 1997
sind offenbar nicht mehr vorhanden
, sondern lediglich die gerundeten Werte im Kontrollbüchlein
.
5.5
.3.3 Abgesehen davon, dass für bestimmte Monate Aufzeichnungen im Zentralen Dosisregister fehlen, gibt es zwischen dem Kontrollbüchlein und dem Zentralen Dosisre
gister auch bei einigen Eintragungen, die
je
von 0 abweichen,
Differenzen, die sich nicht durch Rundung erklären lassen.
5.5
.3.4
Zusammenfassend erweist sich die Registrierung der Werte im Zentralen Dosis
register als unvollständig. Darüber hinaus bestehen zwischen den einzelnen
Dosimetrieaufzeichnungen
weitere
,
nicht nachvollziehbar
e
Widersprüche
. Die
Dosimetrieunterlagen
erweisen sich damit
als unzuverlässig, so dass
bei der Eruierung der Strahlenbelastung
es nicht
damit
sein Bewenden haben kann
.
Die
Dosimetrieunterlagen
bilden
lediglich
ein - wenn auch gewichtiges - Indiz
für die
Schätzung der Strahlenbelastung.
5.6
Folgende Partei- und Zeugenaussagen wurden b
etreffend die
verschiedenen
Katheteranlagen
und insbesondere betreffend die
Dosimetriemessungen
zu Protokoll gegeben:
5.6.1
Die Beschwerdeführerin gab anlässlich der Verhandlung vom 2
5.
September 2018 zur Instruktion, zur freien Erörterung des Streitgegenstands, zur Ergänzung des Sachverhalts und zum Versuch einer Einigung nach Ermahnung zur Wahrheit
in der persönlichen Befragung
zu Protokoll, sie habe sich immer wieder mit ihrem Ehegatten über die
Herzkatheteranlage
im
Spital Z.___
unterhalten. Das erste Mal sei es gewesen, als er mit Herzkathetern angefangen habe. Das müsse 1989 ge
wesen sein, da habe er gesagt, dass er laut seinem Dosimeter eine anständige Dosis abgekriegt habe, also eine hohe Dosis. Später sei das auch immer wieder ein Thema gewesen. Zwischendurch
sei er ja nach Kanada gegangen, aber als er zurückgekommen sei, habe er wieder mit dieser uralten Anlage Eingriffe vor
nehmen müssen, für
die
diese Anlage überhaupt nicht gebaut gewesen sei. Er habe gewusst, dass die Anlage ungenügend sei für das, was er machen müsse. Das habe er auch formuliert.
Zu Beginn habe er auf der Hand Messungen in Millisievert im zweistelligen Bereich gehabt, also 30 bis 50 Millisievert pro Jahr. Dann habe er sein Dosimeter einfach nicht mehr getragen. Das habe jeder ge
wusst. Das würden viele Kardiologen so machen, auch heute noch. Sie legten das Dosimeter in die Schublade und nähmen es erst am Monatsende aus der Schub
lade
he
raus, wenn sie verschickt werden müssten. Sie wisse das beispielsweise von
Prof.
I.___
, mit welchem ihr Ehegatte eng zusammengearbeitet habe, von
AB.___
, der in Berlin arbeite, sowie von
Dr.
T.___
im
Universitätsspital M.___
. Sie hätten sowieso arbeiten müs
sen, egal was die Dosimeter angezeigt hätten.
Wenn sie das Dosi
meter getragen hätten, wäre die Konsequenz wahrscheinlich gewesen, dass sie das Maximum der Strahlendosis erreicht und eine Pause hätten einlegen müssen. Dann hätten sie ihre Patienten nicht mehr behandeln können. Das seien teilweise lebenserhaltende oder lebensrettende Massnahmen gewesen.
Zur Ergänzungs
frage ihres Rechtsvertreters,
Dr.
G.___
habe ihm gegenüber erklärt, sie hätten das Dosimeter weggelegt, weil ständig alarmierte Anrufe aus Bern gekommen seien, erklärte die Beschwerdeführerin, dass sie direkt davon nichts wisse. Sie wisse das lediglich
aus der
Besprechung, die er (d.h. ihr Rechtsvertreter) mit
Dr.
G.___
geführt habe
(Protokoll S. 32 f
f
.)
.
5.6.2
Vor
der Einvernahme von
Dr.
G.___
als Zeuge am
2.
Dezember 2019
(Urk. 364)
erklärte der Vorsitzende nach der Ermahnung zur Wahrheit nach
Art.
307
Abs.
1
des Strafgesetzbuches (
StGB
)
, nach dem Hinweis auf sein Aussagenver
weigerungsrecht als Arzt, die Verschwiegenheitspflicht als Beamter sowie die Pflicht des Arbeitgebers, nach
Art.
28
Abs.
3 ATSG Auskunft zu erteilen, wenn es um die
Abklärung eines sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruchs gehe, dass eine Aussagenverweigerung auch möglich sei, wenn sich der Zeuge selber belasten würde.
Auf Nachfrage von
Dr.
G.___
, ob er die Aussage verweigern müsse, falls Vorschriften, für deren Einhaltung er verantwortlich ge
wesen sei, nicht eingehalten worden wäre, erklärte der Vorsitzende, dass er in diesem Fall die Aussage verweigern könne.
Dr.
G.___
sagte aus, der Versicherte sei ein vertrauenswürdige
r Mitarbeiter gewesen, weshalb
er nicht ganz frei von beziehungsbestimmter Relation sei, trotzdem sollten ihm objektive Aussagen möglich sein. Er habe zuletzt im Jahre 2012 mit der Beschwerdeführerin Kontakt gehabt. Über das Prozessthema sei nicht gesprochen worden. Er selber sei am Ausgang des Prozesses nicht interessiert und daher nicht befangen.
Gemäss seinen Unterlagen sei der Ver
sicherte im Jahre 1989 zur Kardiologie gekommen. Er sei für zwei Jahre nach Toronto gegangen, um in elektrophysiologischen Ab
klärungen von Herz
rhythmusstörungen ausgebildet zu werden, die in Kanada oder in den USA weiter war
en
als in Europa.
Die elektrophysiologischen Einsätze seien anspruchsvoller und hätten zu längeren Durchleuchtungszeiten geführt. Es sei anzunehmen, dass die Durchleuchtungszeiten nach der Rückkehr des Versicherten aus Toronto im Jahre 1993 länger gewesen
sei
en
als in der Assistenzzeit von 1989 bis 199
1.
Zur Frage, ob der Versicherte und er die Dosimeter stets getragen hätten, antwortete er, die
Richtlinie sei die ganze Zeit gewesen, ein Dosimeter zu tragen. Das Dosi
meter sei eigentlich ein grosser Batch gewesen, der in den meisten Kliniken am Körper getragen worden sei. Die Strahlung, die man auflese, sei eigentlich eine Streustrahlung. Der Röntgenapparat durchleuchte den Patienten, im Gewebe werde ein Teil der Strahlung als Streustrahlung abgelenkt, welche sich im Raum kugelförmig ausbreite. Die Distanz zur Quelle sei damit ein erheblicher Faktor der
Höhe der Dosis
. Wenn
der
Batch hinter dem Rückenschutz getragen
worden sei
, habe
- anders als an der Hand getragen -
fast nie ein positiver Wert resultiert. Vor allem bei der
1.
Generation
mit viel höherer Strahlung
hätten sie i
mmer wieder Handhaare verloren. Sie hätten sich gesagt, der Wert null sei sicher nicht richtig, woraus sie die Konsequenzen gezogen und den Batch systematisch an der Hand getragen hätten.
Der Batch, den sie gehabt hätten, sei im Handschuh ge
tragen worden.
Es sei immer wieder zurückgefragt worden, weshalb die Werte so hoch seien.
Sie hätten geschrieben, das sei ein Handdosimeter und kein Körper
dosimeter. Er vermute, dass in den Protokollen keine Kolonne «Körperdosimeter an der Hand getragen» vorgesehen gewesen sei. Je nachdem, wer den Eintrag gemacht habe, sei es einmal als
Extremitätendosimeter
und ein andermal als Körperdosimeter eingetragen worden. Daher bestehe eine Verwirrung in den Akten. Sie hätten - von sich selber wisse er
das sicher
- bis 1999 das Dosimeter konsequent an der Hand getragen. In der Zeit der Batch
e
s habe es zwei Ablese
möglichkeiten gegeben, das 0,007 oder 0,1
0.
Das eine sollte die Oberflächendosis bestimmen und das
andere die Dosis in einer Distanz von 10 Millimeter.
Wenn das Protokoll durchgegangen werde, stehe meistens in einem Wert eine positive Zahl und im zweiten null. Ihm sei erklärt worden, man solle den positiven Wert als reelle Strahlung betrachten. Bis 1989 seien die Einträge in
Millirem
erfolgt, wobei 100
Millirem
einem Millisievert entsprächen. Auf den Vorhalt des Kontrollbüchleins (Urk. 61
/z
68/3, vgl. E. 5.5.2.2) und die Frage, weshalb die
ein
getragene
Extremitätendosis
im Jahre 1995
(eingetragene monatliche Messwert
e
in
mSv
: 2,4 / 0,5 / 1,2 / 0,3 / 0,8 / 0,2 / 0,5 / 0,4 / 0 / 0,3 / 0 / 0 / total 6,6) im Vergleich zu 1994 (eingetragene monatliche Messwerte in
mSv
:  0 / 0 / 0,8 / 1
,
1 / 6.0
/ 1,8 / - / - / - / - / - / - ,
eingetragener Jahreswert 15,2
)
plötzlich viel niedriger
sei
, gab er zur Antwort, wenn er diese Werte mit den eigenen vergleiche, seien sie in der gleichen Grössenordnung. Aber seine Werte von 1990 und 1991 seien höher. Er glaube nicht, dass es ein Problem der Anlage gewesen sei, sondern vielmehr ein Problem des Verhaltens. Erfahrungsgemäss sei jemand zu Beginn der Ausbildung unsicherer und vorsichtiger und benötige mehr Zeit für die Manip
ulationen und durchleuchte
bereits während des Hineinschiebens des Katheters in der Leiste, während der Erfahrene erst
mit der Durchleuchtung be
ginne
, wenn
der
Katheter beim Herzen sei. Das akkumuliere natürlich sofort viel höhere Dosen. Der Grund, weshalb der Versicherte nach seiner Rückkehr aus Toronto weniger Dosis
gehabt habe
als vorher, sei gemäss seinem Erfahrungswert
, das
s
er nun erfahrener gewesen sei und eine bessere Durchleuchtungsdisziplin an den Tag
gelegt habe
als zuvor. Er sehe keinen
grossen
Grund, weshalb der Versicherte
nach seiner Rückkehr aus Toronto wesentlich anders exponiert ge
wesen sei als er selber. Der Versicherte habe zwar andere Untersuchungen gemacht
als er selber, der Versicherte e
lektrophysiologische und er selber inter
ventionelle, weshalb dies aber völlig andere Werte geben sollte, sehe er im Moment nicht ein.
5.6.3
Nach Ermahnung zur Wahrheit
nach Art. 307
Abs.
1 StGB
, Hinweis auf seine
Mitwirkungspflicht und sein Aussageverweigerungsrecht bei Verwandtschaft oder Schwägerschaft mit einer Partei und als Arzt erklärte
Prof.
I.___
als Zeuge am
2.
Dezember 2019 (Urk. 365), dass er seit dem Tod des Versicherten keinen engen Kontakt mehr habe mit der Beschwerdeführerin und es ihm
Leid
tue, dass die Freundschaft nicht mehr so intensiv sei wie damals. Er habe mit dem Versicherten je einen Tag im
Spital Z.___
und je nach Arbeitspensum mittwochs oder freitags am
Universitätsspital M.___
gearbeitet.
Es sei selten, dass jemand alleine Elektro
physiologie betreibe. Wie hoch die Strahlenbelastung gewesen sei, könne er
natürlich so nicht sagen. Im
Spital Z
.___
sei stets der Versicherte
beim Patienten gestanden, im
Universitätsspital  M.___
oder in der Klinik
N.___
sei immer alternierend mal der eine und mal der andere am Untersuchungstisch gestanden und dadurch natürlich den Strahlen ausgesetzt gewesen.
Zur Frage, ob bei dieser Teamarbeit das Dosimeter getragen worden sei, antwortete der Zeuge, der Versicherte sei in dieser Sache sehr pingelig gewesen. Er glaube, er habe es eigentlich immer getragen. Er müsse gestehen, er
selber trage
heute noch keine
s
- er hoffe das bleibe aber hier am Gericht. Er habe seit 30 Jahren keines getragen, aber das sei seine persönliche Entscheidung.
Auf die
Frage, ob es in all
diesen Jahren besondere Vorkommnisse im Zusammenhang mit der Strahlenbelastung gegeben habe, antwortete er nein, Vorkommnisse nicht, aber sie
hätten gewusst
, dass die Anlage des
Spitals Z.___
wirklich vom l
etzten Jahrhundert gewesen sei, was ein Problem beim Versicherten gewesen sei,
habe
er
doch mit einer der ältesten Anlagen die empfindlichsten Patienten untersuchen
müsse
n
. Er müsse gestehen, er habe die Strahlenexposition damals in den 90er-Jahren sicher unterschätzt, wie auch viele andere Leute. Er habe zwei, drei Mal durch Kollegen verursachte akute Strahlungsverbrennungen am Patienten gesehen. Heute sei dies ein wichtiges Thema, der Schutz sei fast zu einer Phobie geworden. Auf Nachfrage hin, ob sich die Pingeligkeit des Versicherten auf die Schutzkleider oder die Schutzmass
nahmen bezogen hätten, die er zur Verfügung hatte, und ob der Versicherte das Dosimeter immer getragen habe, antwortete der Zeuge, das könne er nicht sicher sagen. Die Pingeligkeit und die Exaktheit seien einfach sein Charakter gewesen, er sei so ein ordentlicher Mensch gewesen, dass
im Labor das Optimale habe vor
gekehrt werden müssen. Beispielsweise habe
man
bei früher nur vorne geschlossenen Mäntel
n
beim Wegdrehen vom Untersuchungstisch einen Strahl in den Rücken erhalten. Auf solche Dinge habe der Versicherte geachtet. Es sei auch einfacher gewesen, da etwas zu tun. Er wisse vom langen Kampf um die neue Anlage. Gerade was Kinder anbelange, hätten Drittweltländer eigentlich bessere Röntgenanlagen und neuere Modelle gehabt. Sie hätten jetzt seit 12 Jahren eine neue Anlage, die um ein Mehrfaches besser sei. Man müsse die Strahlenphobie der arbeitenden Leute berücksichtigen. Sie würden heute sagen, selbst eine Schwangere könne im
Katheterlabor
arbeiten.
Auf die Zusatzfrage
der
Beschwerdeführerin, ob die Abnahme der Strahlen
belastung, nachdem neu strahlenintensiver
e
interventionelle
Eingriffe
durch
geführt worden seien,
gegenüber früher, als lediglich diagnostische Katheterisierungen durchgeführt worden seien, mit dem zunehmenden Können zusammenhänge oder es auch andere Gründe dafür geben könne, antwortete der
Zeuge, wenn das objektiviert worden sei, würde ihn das
erstaunen
.
5.6.4
Nach Ermahnung zur Wahrheit nach Art. 307
Abs.
1 StGB, Hinweis auf seine Mitwirkungspflicht und sein Aussageverweigerungsrecht bei Verwandtschaft oder Schwägerschaft mit einer Partei
sowie insbesondere, wenn es um ein Amts
geheimnis gehe (
Art.
166
Abs.
1
lit
. c ZPO), erklärte
J.___
als Zeuge
(Urk. 366)
, dass
er
in keiner besonderen Beziehung zu den Parteien stehe, mit ihnen keinen Kontakt gehabt habe und nicht mit ihnen über das Prozessthema gesprochen habe.
Er habe im Oktober 2009 die Arbeit aufgenommen, als Leiter Sicherheit und Umwelt in einem Pensum von 100 %. Zuvor
habe
es diese Stelle
in diesem Ausmass
nicht
gegeben, es habe einen Sicherheitsbeauftragten gegeben. Bezüglich des
Katheterlabors
habe es einen technischen Dienst gegeben. Bei Stellenantritt habe er zum technischen Dienst gehört, er habe aber verlangt, dass er aus dem technischen Dienst ausgegliedert und direkt der Geschäftsleitung angegliedert wer
de, damit das, was er feststell
e
,
nicht über andere Personen ver
mittelt werde, sondern er das ein
s
zu eins rapportieren könne. Das sei dann auch so vollzogen worden.
Er habe eine Drehscheibenfunktion innegehabt.
Im Jahre 2013 habe er im
Spital Z.___
aufgehört, es habe gewisse Unstimmigkeiten gegeb
en, er habe nicht mehr dahinter
stehen können. Die Unterstützung sei nie besonders gross gewesen.
Zu den drei Generationen Röntgengeräte könne er lediglich sagen, dass die erste eine exorbitante Streustrahlung gehabt habe. Intern habe man immer gesagt, einen Kardiologen erkenne man an den fehlenden Haaren an den Unterarmen. Zwischen der ersten und der ganz neuen Generation sei die Streustrahlung massiv gesunken. Die Dosimeter seien meistens unter der Bleischürze getragen worden. Die
Extremitätendosimeter
an der Brille, der Stirn oder dem Ring seien für die Operateure während des Eingriffs störend gewesen. Den einzigen Test, den er durchgeführt habe, sei die Messung der Streustrahlung durch die Wand zum Pavillon Süd gewesen. Es habe sich gezeigt, dass an dieser Wand die
Bleivermantelung
ungenügend gewesen sei. Nachträglich habe dies auf
seine
Weisung
hin
korrigiert werden müssen, andernfalls das Gerät nicht hätte benützt werden dürfen. Er habe dies auch so durch das BAG verfügen lassen.
5.6.5
Der als Zeuge vorgeladene
H.___
vom
BAG
, der
auch
im
von
A.___
verfassten
BAG-Bericht
als Fachperson zugezogen
worden
war (Urk. 61
/z
84)
,
erschien unentschuldigt nicht
zur Zeugeneinvernahme
(Protokoll S. 43).
5.6.6
Nachdem dem Zeugen
Dr.
G.___
auf seinen Wunsch hin
das Protokoll der Ein
vernahme zugestellt worden war, nahm er dazu mit Schreiben vom 2
5.
Januar 2020
Stellung
(Urk. 389)
. Nach der einführenden Bemerkung,
nach Durchsicht dieses Protokoll sei er zum Schluss gekommen, dass er zum Zeitpunkt der Einvernahme aufgrund einer neurologischen Funktionsstörung nicht im Voll
besitz seiner geistigen Fähigkeiten zum Verstehen und zur Beantwortung der ihm gestellten Fragen
gewesen sei
, nahm er zu zahlreichen protokollierten Antworten Stellung
.
Unter anderem bemerkte er, die
Antwort auf die Frage betreffend die nach Toronto gewachsene Durchleuchtungszeit sei nicht korrekt gewesen. Dazu seien zwei gegenläufige involvierte Prozesse festzuhalten
:
Von der Aufgaben
stellung her
habe
der Versicherte
nach seiner Rückkehr von Toronto neben diagnostischen
Herzkatheterisierungen
(gleich wie vor
Toronto) neu anspruchs
vollere elektrophysiologische Untersuchungen durchgeführt, welche üblicher
weis
e mit längeren Durchleuchtungs-
Zeiten verbunden
seien
. And
e
rerseits
sei
er vor Toronto (1989/90) am Anfang der Ausbildung
gestanden
. Es
sei
daher ver
ständlich, dass er damals für einfache diagnostische Herzkatheter längere
Durch
leuchtungszeiten benötigt habe
als s
päter als erfahrener Untersucher.
Anfänger
hätten
bekanntermassen auch eine schlechtere Durchleuchtungs-Diszip
lin. S
ie verfolg
t
en
unter Durchleuchten Handlungen,
für deren Kontrolle die Durchleuch
tung nicht zwingend notwendig
sei
(z.B
.
Vorschieben des Katheters durch
die
Vena
cava
/Aorta abdominalis)
. Dies
könne
zu einer erheblichen zusätzliche
n Strahlenbelastung der Hand des Operateurs führen.
Auffallend
erweise
seien
die monatlichen
Dosimeterwerte
des Versicherten
in den Jahren 1989/91 höher als 1994/199
8.
Da seine eigenen Dosismeterwertw
erte 1989/91 keine Abweic
hung von s
einen üblichen Werten dieser Periode zeig
t
en und trotz höherer Unter
suchungszahlen wesentlich tiefer
seien
als die
des Versicherten
,
könne
dies nicht durch eine Störung der Anlage erklärt werden.
Vielmehr
sei
es wahrscheinlich,
dass der Unterschied d
urch das Verhalten des Versicherten in dieser Anfangs
phase erklärt werden müsse.
Die Frage betreffend Disziplin des Tragens des Dosimeters sei von ihm unvollständig bezüglich primäre Strahlung, Tragdisziplin, räumliche Verteilung der Sekundärstrahlung, Verhältnis Handdosis zu Linsen
dosis (Kopfdosis) beantwortet worden.
Dr.
G.___
schloss sein Schreiben mit der Bemerkung,
aufgrund all vorstehender Erwägungen müsse er die Aussagekraft seiner protokollierten Zeugenaussagen als Ganzes in Frage stellen.
6.
Die vorstehenden Erwägungen haben gezeigt,
dass die Strahlenbelastung
für Operateure
bei
Herzkath
eterisierungen
von vielfältigen, je gewichtigen
Faktoren abhängt
:
Von der technischen Beschaffenheit der Röntgenanlage, von den all
gemeinen Schutzvorkehren im Röntgenlabor, von den persönlichen Schutz
vorkehren der Operateure, von der Dauer der Untersuchungen/Eingriffe, von der Art der Untersuchung/Eingriffe, von der Grösse der Patienten sowie nicht zuletzt von der Arbeitsweise und des Verhaltens des Operateurs.
Gestützt auf
die
vor
stehenden Erwägungen
ist nunmehr die akkumulierte Dosis abzuschätzen, welcher
der Versicherte im massgeblichen Zeitraum von 1989 bis August 2004 (E
. 5.1.3) ausgesetzt gewesen ist.
6.1
6.1.1
Von 1989 bis 1999 arbeitete der Versicherte an der Anlage der
2.
Generation am
Spital Z.___
, unterbrochen von einem zweijährigen Weiterbildungsaufenthalt in Toronto (E. 5.2; E. 5.3.1; E. 5.6.2).
Die technischen Daten dieser Anlage
der
2.
Generation
sind nicht mehr vorhanden (E. 5.3.6). Es handelte sich dabei um eine nachgerüstete Anlage der
1.
Generation mit 30, 17 und 10 Jahre alten Bau
teilen (E. 5.3.2), weshalb auch eine Rekonstruktion der technischen Daten nicht möglich erschein
t - jedenfalls nicht ohne unverhältnismässigen Aufwand
. Ent
sprechend können aus der technischen Beschaffenheit der Anlage keine genaueren Rückschlüsse auf die Strahlenbelastung gezogen werden.
D
iese Anlage der
2.
Generation war von 1981 bis 1999 in Betrieb (E. 5.3.1)
und erfuhr selber ausweislich der Akten keinerlei Veränderung, was die Strahlen
emission anbelangt.
Entsprechendes gilt im Wesentlichen auch für die S
trahlen
schutzmassnahmen
an der Anlage bzw. im
Katheterlabor
selber. Zwar
stand
gemäss Auskunft von
Dr.
G.___
ab
1994
ein
Bleiglas
für den Schutz im Gesichtsbereich zur Verfügung. Dieses wurde aber, da es bei der Arbeit behinderte, eher selten eingesetzt (E. 5.4.2). Was die persönlichen Schutz
massnahmen anbelangt, wurde, soweit ersichtlich, ab 1993
konsequent eine Blei
schürze und ab 1994 zum Schutz der Schilddrüse eine Halskrause getragen (E. 5.4.2.). Der beim Versicherten betroffene und daher im vorliegenden Fall mass
gebliche Kopf- bzw. Gesichtsbereich blieb demnach von 1989 bis
zum Abbau der Anlage der
2.
Generation Ende
1999 mit seltenen Ausnahmen ungeschützt. Zusammenfassend
ist festzuhalten, dass
die technischen Eigenschaften der Röntgenanlage, die Schutzvorkehrungen des
Katheterlabors
und die persönlichen Schutzvorkehren des Versicherten im Wesentlichen und soweit hier relevant über den ganzen Zeitraum dieselben geblieben
sind
.
6.1.2
Ab Januar 2000 bis August 2004 (und darüber hinaus) war am
Spital Z.___
die Anlage der
3.
Generation in Betrieb
(Urk. 61
/z
62)
.
Während der Betriebsdauer dieser Anlage sind bezüglich Strahlensicherheit oder persönliche Strahlenschutz
vorkehren keinerlei Veränderungen aktenkundig.
Allerdings wurde der Gesichts
sc
h
utz
mit der Anlage der
3.
Generation häufiger verwendet, wobei unklar ist, ob der Versicherte ihn konsequent eingesetzt hat (E. 5.4.2).
6.1.3
Ein erheblicher Teil der
Herzkatheterisierungen
führte der Versicherte
nach seiner Rückkehr aus Toronto
1993
zusammen mit Prof.
I.___
im Team durch. Die Arbeitsaufteilung
blieb ausweislich der
Aussage des Zeugen Prof.
I.___
über die
ganze Zeit
dieselbe. Am
Spital Z.___
stand ausnahmslos der Versicherte
an der (hauptsächlich) strahlenexponierten Stelle beim
Patienten, bei den Unter
suchungen am
Universitätsspital M.___
übernahmen sie alternierend diese Position
(E. 5.6.3; Gegen
teiliges ist auch nicht dem vom Versicherten selber verfassten Lebenslauf zu ent
nehmen, E. 5.4.1).
6.2
6.2.1
D
a d
ie Strahlenbelastung von verschiedenen jeweils für sich alleine gewichtigen Faktoren und dabei insbesondere massgeblich vom Verhalten des Operateurs
(E. 5.3.5; E. 5.6.2; E. 5.6.6)
abhängig ist
,
ergibt sich zwangsläufig
, dass Basis der Abschätzung der Strahlenbelastung die vorhanden
Dosimetriedaten
des Ver
sicherten
bilden,
wenngleich
sie
aus bereits dargelegten Gründen
nicht über alle Zweifel erhaben sind
(E. 5.5.3.4)
.
6.2.2
In Bezug auf die Messungen
an sich
stellt sich
zunächst
die grundsätzlich Frage, weshalb zwar ein Ganzkörperdosimeter unter der Bleischürze und damit im ge
schützten Bereich
vorgesehen war
, jedoch am ungeschützten Kopf keine Messungen erfolgten, obwohl in der medizinischen Literatur Messungen an der Augenlinse, gerade im Zusammenhang mit pädiatrischen Katheterisierungen, seit spätestens 1995 verbürgt sind (Li, L.B.; Kai, M.;
Taka
no
, K.; Ikeda, S.;
Matsuura
, M.;
Kusarna
, T.;
Occupational
Exposure
in
Pediatric
Cardiac
Catheterization
. Health
Phys
1995;69: 261-264, zitiert in
Urk.
61
/z
84 Anhang 1) und im
Katheterlabor
des
Spitals Z.___
nach Auskunft von
Dr.
G.___
seit 1994 eine Bleiglaswand für den Schutz im Gesichtsbereich zur Verfügung stand, die aber, da sie behindernd gewesen sei, eher selten eingesetzt worden sei (Urk. 61
/z
62).
Laut Aussage von
Dr.
G.___
hatte
das Tragen des Batchs hinter dem Rücken
schutz fast nie einen positiven Wert ergeben
, was
sie
angesichts des Umstands, dass sie beim Gerät der
1.
Generation
mit viel höherer Strahlung
immer wieder Handhaare verloren hatten, dazu bewog
en
hatte,
den Batch systematisch an der Hand im Handschuh
zu tragen, worauf Rückfragen der
Dosimetriestelle
erfolgten, weshalb die Werte so hoch seien
(E. 5.6.2).
Es ist
nicht nachvollziehbar,
dass
die für den Strahlenschutz verantwortlichen Stellen offenbar der Meinung gewesen sind, die Streustrahlung sei in erster Linie unter der Bleischürze und damit am Ort des Körpers, der am besten geschützt ist, zu messen, und
nicht etwa an den exponierte
n
und
ungeschützten Körperteilen.
Dieser Umstand sowie die Tatsache der offensichtlich unzureichenden und in sich nicht stimmigen Dokumentation der Messungen
(E. 5.5.3.4)
legen die
Vermutung
nahe, dass die
für die Dosimetrie
verantwortlichen
Personen
bewusst oder
un
bewusst von der Überlegung beeinflusst waren,
mittels Dosimetrie nicht etwa die effektive
Strahlungsexposition der Operateure zu messen bzw. messen zu lassen, sondern
möglichst niedrige Messwerte zu registrieren
oder zumindest die Registrierung zu hoher Messwerte zu vermeiden
.
6.2.3
Jedenfalls bleibt mangels Messungen am Kopf bzw. an der Augenlinse nichts anderes übrig, als die Messungen bzw. die
Belastung an den Extremitäten
als Anhaltspunkt für die Strahlenbelastung am Kopf zu nehmen, so wie das auch das BAG getan hat (Urk. 61
/z
84).
Dazu
erscheint es sachgerecht, jeweils den höheren bzw. bei verschiedenen Ablesemöglichkeiten (0,0007 und 0,10) jeweils den positiven Wert
(E. 5.6.2)
als massgebend zu betrachten
.
Eine Zusammenstellung
der
Dosimetriedaten
aus dem Kontrollbüchlein (Urk. 61
/z
68/3) sowie aus dem Zentralen Dosisregister
(kursiv)
und
den dadurch ermittelbaren
Jahressummen (unterstrichen)
für die Jahre 1989 bis 1999 ergibt
folgendes Bild
(gemessen in
mSv
)
:
Jan
Feb
Mär
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dez
Total
1989
-
1,90
2,94
7,76
5,11
3,52
2,21
5,74
2,47
2,36
6,04
5,33
4
5,
1
1990
4,1
2,2
5,8
2,4
5,1
2,8
3,8
2,8
0,0
3,1
3,2
6,1
4
1,4
1991
3,1
2,4
2,6
3,8
5,7
17,6
1992
1993
0,3
0
0
0,3
1994
0
0
0,8
1
,
1
6,0
1,8
-
-
-
0,68
0,45
-
15,2
1995
2,86
0,57
1,4
0,3
2
0,
7
8
0,
19
0,5
7
0,
38
0
0,3
0
0
7,37
1996
1,1
0
0,35
1,59
0
1,36
1,09
0,14
0
0,6
0,95
0
7,18
1997
0
1,05
0,15
1,24
0
0,38
0
0,34
1,04
1,02
0,44
0,74
6,4
1998
0,31
0,95
0,31
0,73
0
0
0,7
0
0
0,12
0,18
0
3,3
1999
0
2,21
0
0,05
0
0
0
0
0
0
0
0
2,26
Total der
registrierten
Werte 1989-1999 an d
er Anlage der
2.
Generation:
146,11
Das Total der
aktenkundigen
registrierten Messwerte betreffend Strahlen
belastung des Versicherten im Zeitraum von
1989 bis 1999 beträgt demnach 146,11
mSv
. Diese Zahl ist
damit
bereits um rund 35
mSv
und damit um rund einen Drittel
höher als der Wert,
von welchem
das BAG
in seinem Bericht
aus
gegangen war (Urk. 61
/z
84).
Die
Zusammenstellung der
Dosimetriedaten
(
gemäss
B.___
sowie Zentralem
Dosisregister, Urk. 61
/z
68/5-8)
des Versicherten an der Anlage der
3.
Generation
für
den massgeblichen Zeitraum von 2000 bis August 2004
präsentiert sich
wie folgt (
gemessen in
mSv
;
Dosis 0,0 < 0,075):
Jan
Feb
Mär
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dez
Total
2000
0,0
0,0
0,0
0,0
0,
0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2001
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2002
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2003
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2004
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Total der registrierten Werte 2000-2004/8 an der Anlage der
3.
Generation:
0,0
6.3
Ausgehend von d
ies
en für den Versicherten registrierten
Dosimetriewerten
(an der Hand gemessen)
ist nunmehr eine Abschätzung der Strahlenbelastung vor
zunehmen.
6.3.1
Eine grobe Analyse der Übersicht ergibt, dass die
Dosimetriewerte
von zu Beginn jährlich
rund
40
mSv
(
1989, 1990 und pro
rata
temporis 1991) sich nach der Rückkehr von Toronto im Jahre 1994
um nicht ganz zwei
D
rittel verringerten
, in den Jahren 1995 bis 1997 gegenüber 1994 nochmals
halbierten
und
1998 und 1999 gegenüber den Vorjahren nochmals halbierten. Schliesslich wurde ab 2000 durchgehend der Wert 0,0 registriert.
6.3.2
6.3.2.1
Diese Zahlen lassen sich
mit Blick auf die Aktenlage
nicht erklären
,
wenn man
unter
stellt bzw. unterstellen will
, dass
der Versicherte
über den
gesamten
Zeit
raum
das Dosimeter
konsequent
getragen hat.
Daran ändert nichts, dass auf den
Jahre
s
wechsel 1999/2000 die Anlage der
2.
Generation durch die Anlage der
3.
Generation ersetzt
wurde, wodurch sich
laut Stellungnahme von
Dr.
G.___
vom 1
5.
November 2010
die Strahlenbelastung
auf einen Drittel der bisherigen Werte
reduzierte, wurde doch bei
Dr.
G.___
im Jahre 2001 an der Hand ein Wert von 1,9
mSv
- und nicht etwa der Wert 0,0
mSv
wie beim Versicherten
registriert
(E. 5.3.1)
.
Anhaltspunkte dafür, dass der Versicherte im Laufe der Zeit immer weniger
Herzkatheterisierungen
durchgeführt hätte, sind nicht ersichtlich. Im Gegenteil führte er nach seiner Rückkehr aus Toronto
zusätzlich zu
den weiterhin durchgeführten durchschnittlich 50
diagnostischen
Katheterisierungen
pro Jahr
im Zeitraum von 1993 bi
s 1999 94 elektrophysiologische
Untersuchungen bzw. Radiofrequenzablationen
durch
(E.
5.4.2
und E. 5.6.6
)
.
Erst ab dem Zeitpunkt der Übernahme der Abteilungsleitung ab
1.
Dezember 2001 - und damit rund zwei Jahre nach Einführung der Anlage der
3.
Generation
, beschränkte er sich auf therapeutische
Herzkatheterisierungen
, die er zusammen mit Prof.
I.___
durchführte (E. 5.4.3 und E. 5.6.3)
. Die Akten erlauben daher keinen anderen
Schluss, als dass der Versicherte das Dosimeter nicht konsequent getragen hatte
. Sp
ätestens ab
Mai 1999, das heisst kurz vor
Inbetriebnahme
der Anlage der
3.
Generation
im Jahre 2000
, trug er es
offensichtlich
überhaupt
nicht mehr
. Dass nämlich ab Mai 1999 die
Erheblichkeitsschwelle von 0,075
mSv
(
darunter
wurde durch die
B.___
jeweils
der Wert 0,0
mSv
registriert
, vgl. E. 6.2.3)
in keinem Monat mehr überschritten worden wäre, ist mit an Sicherheit grenzender Wahr
scheinlichkeit auszuschliessen.
Diese Schlussfolgerung
geht auch kongruent mit der
Aussage der Beschwerdeführerin anlässlich der persönlichen Befragung in der Verhandlung vom 2
5.
September 2018, der Versicherte habe «sein Dosimeter ein
fach nicht mehr getragen»
. Diese Aussage ist
für sich genommen
im
übrigen
schon
deshalb als glaubhaft einzustufen, weil für die Glaubwürdigkeit der Beschwerdeführerin spricht, dass sie anlässlich dieser Befragung auf Zusatzfrage ihres Rechtsvertreters verneinte, von alarmierten Telefonanrufen aus Bern wegen erhöhter
Dosimetriewerte
gewusst zu haben
, bevo
r ihr Rechtsvertreter nach einer
Unterredung mit
Dr.
G.___
sie darüber unterrichtete
(E. 5.6.1)
.
6.3.2.2
An d
ieser
Schluss
folgerung
ändern auch die Zeugenaussagen nichts.
Der Zeuge
Dr.
G.___
wich der Frage, ob der Versicherte das Dosimeter stets getragen hätte, aus, indem er antwortete, Richtlinie sei die ganze Zeit gewesen, ein Dosimeter zu tragen (E. 5.6.2).
Der Zeuge Prof.
I.___
gab auf die gleiche Frage die Antwort, er glaube, der Versicherte habe das Dosimeter
eigentlich immer getragen
.
Glauben ist nun aber nicht Wissen.
Auf
eine
Nachfrage
hin
sagte er denn auch, er könne es nicht sicher sagen
.
Prof.
I.___
hat nach eigenen Aussagen
selber
nie
ein Dosimeter
getragen (E. 5.6.3).
6.3.2.3 Hinzu kommt folgendes: Per
1.
Oktober 1994 trat die Strahlenschutzverordnung (
StSV
) vom 2
2.
Juni 1994 in Kraft, die vorschrieb, dass für beruflich strahlen
exponierte Personen die effektive Dosis den Grenzwert von 20
mSv
pro Jahr nicht überschreiten dürfe (
Art.
35
Abs.
1
StSV
).
In diesem Zusammenhang
fällt auf, dass im Jahre 1994 die
im
Dosimetriebüchlein
eingetragene
Jahresdosis
von 15,2
mSv
relativ
knapp
unter
20
mSv
lag und
im zweiten Halbjahr entweder 0 oder sehr niedrige Monatswerte eingetragen wurden. Der erste Einbruch der Messwerte erfolgte mithin im Jahr der Einführung der genannten Strahlenschutzverordnung
.
6.3.2.4
Die Gründe, weshalb der Versicherte das Dosimeter je länger je weniger häufig trug, liegen
damit
auf der Hand und sie wurden von der Beschwerdeführerin in der persönlichen Befragung formuliert.
Er beabsichtigte
damit, eine Zwangspause wegen einer zu hohen akkumulierten Strahlendosis
(oder andere Massnahmen der Aufsichtsbehörde)
zu vermeiden (Art. 38
StSV
)
. Das ist nicht nur aus Sicht des Versicherten verständlich, sondern lag auch im Interesse des
Spital
s
Z.___
, die eine
zweijährige Ausbildung (mit)finanzierte
. Es lag auch im Interesse
der Patient
innen und Patient
en
,
rechtzeitig einen allenfalls lebensrettenden Eingriff am Herzen durch eine hochqualifizierte und
speziell
dafür ausgebildete Person zu erhalten.
6.3.2.5
Schliesslich sei darauf hingewiesen
, dass im Jahresbericht 2010, Dosimetrie der beruflich strahlenexponierten Personen in der Schweiz, des BAG, unter Schluss
bemerkungen festgehalten wurde, die Grenzwertüberschreitungen in der Medizin zeig
t
en, dass in den dosisintensiven Bereichen Kardiologie und interventionelle Radiologie ein grosses Potential für hohe Jahres
dosen bestehe. Vier
Personen aus diesen Bereichen hätten Jahresdosen zwischen 12 und 19
mSv
erreicht. Wäre die Tragemoral der Dosimeter hier noch etwas besser, dürften noch mehr Personen i
n diese Grössenordnung kommen. D
ie Eingriffe würden immer komplexer, was oft längere Durchleuchtungszeiten nach sich ziehe (Urk. 61
/z
100 Beilage 10/03 S. 9).
Betreffend Tragemoral der Dosimeter ergab eine Erhebung unter
K
ardiologen aus 56 Ländern, dass lediglich 33-77 % der interventionell tätigen Kardiologen Dosimeter regelmässig tragen (J.
Grellier
und Mitarbeiter,
PP.___
,
QQ.___
,
«
Risk
of
brain
tumours
and
cataracts
following
occupational
exposure
to
low
and moderate
doses
of
ionizing
radiation
»
,
Urk. 204/1 S. 9).
Hier zeigen sich
Segen und Fluch
von Grenzwerten: Sie sollten dem Schutze der Betroffenen dienen, können sich aber in das Gegenteil verkehren, wenn
die Über
prüfung ihrer Einhaltung
durch die Betroffenen selber aus
möglicherweise nach
vollziehbaren
Gründen unterlaufen
wird
und dadurch
bei Erkrankungen
aus Beweisgründen
ihnen (oder ihren Angehörigen)
der Verlust von rechtlichen An
sprüchen droht.
6.3.3
Nachdem
davon auszugehen ist
, dass der Versicherte das Dosimeter immer sporadischer und ab 2000 gar nicht mehr ge
tragen hatte, bleibt
kein anderer Weg,
als die Strahlenbelastung
zwar ausgehend von den registrierten Dosiswerten, aber unter Berücksichtigung der Zahl der vorgenommenen
Herzkatheterisierungen
im Zeitverlauf abzuschätzen.
Die Akten stimmen darin überein, dass die Zahl der
durch den Versicherten durchgeführten
Katheterisierungen nach 1993 sowohl quantitativ wie auch qualitativ zugenommen hat
,
und zwar bis zum Zeit
punkt, als
der Versicherte per Dezember 2001 zum Leitenden Arzt befördert wurde
und fortan lediglich noch therapeutische
Herzkatheterisierungen
durchführte
(
E.
5.4).
Gleichwohl reduzierten sich die registrierten Jahresdosen ab 1995 auf rund einen
Sechstel
der in den Jahren 1989 bis 1991 gemessenen Jahresdosen
, und fielen danach auf rund einen Zwölftel der initialen Dosen.
Eine dermassen stark sinkende Strahlenbelastung des Versicherten lässt sich nicht - jedenfalls nicht hauptsächlich - mit zunehmender Arbeitsroutine
erklären
, wie das
Dr.
G.___
in seiner Zeugenaussage (E. 5.6.2) und auch in seiner nach
träglichen Stellungnahme zu seiner Zeugenaussage versucht hatte (E. 5.6.6).
Nach einer zweieinhalbjährigen Anlaufzeit am
Spital Z.___
(anfangs 1989 bis Mitte 1991) und einer zweijährigen Zusatzausbildung in Toronto ist davon auszugehen, dass der Versicherte über einige Routine verfügte, als er nach über fünf Jahren
P
raxis im
Mai 1994
mit 6
mSv
erneut einen sehr hohen Messwert erzielte
(worauf dann im zweiten Halbjahr 1994
Monate ohne oder mit sehr niedrigen Messwerten
folgten). Diese
r Höchstwert war
wiederum deshalb
nicht überraschend,
weil
er nach seiner Rückkehr aus Toronto zusätzlich zu den bisherigen auch interventionelle
Herzkatheterisierungen
bei Kindern
durch
führte
- sowie mit Prof.
I.___
in alternierender Position
zusätzliche
Herzkatheterisierungen
bei Erwachsenen.
Es ist daher davon auszugehen
, dass die Strahlenbelastung des Ver
sicherten nach seiner Rückkehr zumindest gleich hoch blieb wie vor seinem Studienaufenthalt in Kanada. Daran ändert auch die
- mit Blick auf seine nach
trägliche Stellungnahme -
mit Vorbehalt zu interpretierende Aussage des Zeugen
Dr.
G.___
nichts. Die
viel niedrigeren Dosiswerte von
Dr.
G.___
gegenüber denjenigen des Versicherten in den ersten fünf Jahren lassen sich
durch eine Kombination
drei
er
(sich
effektiv
multiziplierende
r
)
Faktoren
ohne weiteres
erklären, nämlich mit
verschiedener
Anzahl und
verschiedener
Art der
Katheterisierungen
sowie
mit einer verschiedenen Vorgehensweise dieser beiden Ärzte.
Es ist
gut vorstellbar
,
dass
Dr.
G.___
, der zu einer Zeit ausgebildet wurde, als eine Anlage der
1.
Generation in Betrieb war und Kardiologen laut Aussage von Prof.
I.___
(E. 5.6.3) an fehlenden Haaren an ihren Unterarmen erkenn
bar waren, in ausgeprägter Weise darauf trainiert
gewesen sein könnte
,
zum Schutz der Patienten und
seiner selbst
die Beleuchtungszeit möglichst kurz zu halten,
indem er beispielsweise während des Hineinschiebens des Katheters in der Leiste noch nicht durchleuchtete (E. 5.6.2 sowie E.
5.6.6). Demgegenüber wurde der Versicherte an der Anlage der
2.
Generation, die laut
Dr.
G.___
gegenüber dem Vorgängermodell eine zehnmal niedrigere Strahlenemission verursachte (E. 5.3.1), ausgebildet und von seinem langjährigen Arbeitspartner
Prof.
I.___
in der Zeugeneinvernahme als pingeliger, exakter und ordentlicher Mensch beschrieben (5.6.3),
so dass es nicht erstaunen würde, wenn er im Rahmen seiner Sicherheitsüberlegungen den Akzent anders gesetzt hätte als
Dr.
G.___
und
in der Folge
auch dann noch
«vorsichtiger» vorging, als er, im Jahre 1994, gewiss
kein «unsicherer» Anf
änger mehr war (vgl. E. 5.6.2),
und
dadurch
entsprechend höhere Durchleuchtungszeiten generierte.
Demnach ist beim Versicherten für den Zeitraum von 8 Jahren und 6 Monaten
(Februar 1989 bis Mai 1991 und Oktober 1993 bis November 1999
)
, in welchem er an der Anlage der
2.
Generation arbeitete, von einer jährlichen Dosis von durchschnittlich
mindestens
40
mSv
auszugehen, während welcher Zeit er das Dosimeter immer weniger und am Ende gar nicht mehr trug.
Diese Höhe erscheint auch im Quervergleich, dass noch im Jahre 2010
(und damit bei Anlagen bereits der
3.
oder gar
4.
Generation)
bei 4 interventionell tätigen Kardiologen
Jahres
werte von
12
mSv
bis 19
mSv
erhoben wurden (E. 6.3.2.5), als plausibel.
Dies ergibt eine akkumulierte Dosis an
der Hand
bzw. am Kopf v
on
(mindestens)
340
mSv
.
Für die Zeit in Toronto (Juni 1991 bis September 1993) sowie für die Anlage der
3.
Generation (Januar 2000 bis August 2004), d.h. für 7 Jahre, bestehen keinerlei (validen) Messwerte, weshalb
für diese Zeit
die Dosis grob geschätzt werden muss. Ausgehend von der Schätzung des BAG
bzw. von
A.___
von jährlich 10
mSv
(E. 4.2.2)
für diese Jahre - die mit Blick auf die vier Kardiologen, bei welchen 12 bis 19
mSV
gemessen wurde, nicht als grosszügig erscheint -
addiert
s
ich
von Februar 1989 bis August 2004
eine
akkumulierte
Dosis von
(mindestens)
410
mSv
.
7.
7.1
7.1.1
Auf der Grundlage der Stellungnahmen der Eidgenössischen Kommission für Strahlenschutz (KSR) von 2013 und 2016 ist der Bundesrat zum Schluss ge
kommen, dass aktuelle Studien die Anwendung des linearen Modells ohne Schwellenwert als vorsichtige Basis für den
Stahlenschutz
bestätigen. Nach diesem Modell erhöht jede Exposition durch ionisierende Strahlung, selbst bei niedrigen Dosen, das Risiko für Krebs und/oder Erbkrankheiten linear, und es gibt keinen Schwellenwert, unter dem eine Exposition keine Wirkung hat (
lineares Modell ohne Schwellenwert, Linear-
No
-Threshold-Modell [LNT-Modell]; Bunde
s
ratsbericht Strahlenrisiko,
Urk. 284/2
S. 2
, S. 17
, S. 20
). Entsprec
hend hat auch das BAG in seinem
von
A.___
verfassten
Bericht
(Urk. 61/z84)
aufgrund vorhandener quantitativer Daten
bei 1) Atombombenüberlebenden, 2) Tschernobyl-Liquidatoren und 3) Hirntumoren nach einer radiotherapeutischen Hämangiom-Behandlung im Kindesalter
mittels linearer Interpolation
das individuelle Risiko abgeschätzt (Urk. 61
/z
84).
Das Risiko wurde dabei mit «
Excess
Relativ Risk» (EER) angegeben. Ein EER von 1
bedeutet, dass ein doppeltes Risiko besteht. Ein EER von 1
pro
Sv
zeigt an
, dass bei einer Exposition von 1
Sv
das Risiko gegenüber einer nicht-ex
ponierten Person verdoppelt ist. Bei
einem EER grösser als 1 ist das Risiko mehr als doppelt so hoch. Ein EER von 0 wiederum
heisst
, dass die Exposition
zu
keiner Erhöhung des Risikos führt.
7.1.2
Gemäss BAG-Bericht
(Urk. 61
/z
84)
hätten Studien an Atombombenüberlebenden für Hirntumore ein
EER
von 1,2 bzw. 4,5 pro Sievert (
Sv
) ergeben.
Bei 100
mSv
bedeute dies eine ca. 10- 40%ige Erhöhung des Risikos.
Es müsse betont werden, dass es sich bei Atombombenüberlebenden um hohe Dosen und Dosisraten handle und eine Extrapolation [richtig wohl: Interpolation] zu niedrigen Dosen sehr schwierig sei. Zudem seien die Strahlungseigenschaften nicht dieselben wie in diesem Fall gewesen.
Bei Tschernobyl-Liquidatoren sei eine 2-5fache Hirnkrebsinzidenz beobachtet worden. Die individuell akkumulierte Dosis sei nicht vorhanden. Die durch
schnittliche effektive Dosis sei auf ungefähr 100
mSv
geschätzt worden - mit einer sehr g
rossen Variabilität. Eine Dosis
-Risiko-Abschätzung sei nicht möglich und somit seien diese Zahlen für den vorliegenden Fall sehr vorsichtig zu inter
pretieren. Intuitiv sei zu erwarten, dass im vorliegenden Fall das Risiko kleiner werde.
Sehr gute Daten und eine quantitative Risikoabschätzung gebe es zum Hirn
krebsrisiko nach einer radiotherapeutischen Hämangiom-Behandlung im Kindes
alter. Das EER/
Sv
variiere zwischen 3 und 1
0.
Für 100
mSv
ergebe das eine 30%ige Erhöhung bis eine Verdoppelung (d.h. eine 100%ige Erhöhung) des Risikos. Da es sich um eine Exposition im Kindesalter handle und die Dosisrate gross gewesen sei, seien auch diese Zahlen vorsichtig zu interpretieren. Auch hier sei intuitiv zu erwarten, dass im vorliegenden Fall das Risiko kleiner werde.
7.1.3
Bei
einer
angenommenen akkumulierten Strahlendosis von 410
mSv
(E. 6.3.3)
des Versicherten
statt 100
mSv
ergibt
somit
eine lineare Interpolation
bei allen drei Vergleichen ein EER von grösser als 1 bzw. grösser als 100 % bzw. mehr als
eine
Verdoppelung des Risikos, nämlich mit Blick auf Atombombenüberlebende ein
EER von
41-164 % (gemittelt 103 %
)
bzw.
mit Blick auf Tschernobyl-Über
lebende ein EER von
410-1640 %
(gemittelt 1025
%
)
und mit Blick auf Hirn
tumore nach einer radiotherapeutischen Hämangiom-Behandlung im Kindesalter ein EER
von 123-410
% (gemittelt 266,5 %).
Diese Zahlen lassen mehr als
eine
Verdoppelung des Risikos als wahrscheinlich erscheinen.
Beim Vergleich mit Atombombenüberlebende
n
zwar nur knapp
und
mit
gemitteltem Wert
, doch waren hier die Strahlungseigenschaften nicht die
selben
, so dass nur schon aus diesem Grund ein Vergleich problematisch er
scheint
. Der Vergleich mit Tschernobyl-
Überlebende
n
ergi
b
t
eine
eindrückliche
rund 4-16-fache Risikoerhöhung
, woran nichts ändert, dass die Dosen ab
geschätzt und hochvariabel waren. Aufschlussreich
ist
insbesondere der Vergleich mit dem Hirnkrebsrisiko nach einer radiotherapeutischen Hämangiom-Behand
lung im Kindesalter, da hier sehr gute Daten vorliegen.
Hier ergibt sich mehr als
eine
Verdoppelung bis
Verfünffachung
des Risikos.
Nicht nachvollziehbar er
scheint hier die Schlussfolgerung des BAG, da es sich um eine Exposition im Kindesalter handle und die Dosisrate gross gewesen sei, sei intuitiv zu erwarten, dass im vorliegenden Fall das Risiko kleiner werde. Nach dem
anerkannten
LNT-Modell können die Dosiswerte linear inter
poliert und extrapoliert werden.
Und wenn bei jungen Personen das Verhältnis der Empfindlichkeit
zur
Empfindlich
keit der Gesamtbevölkerung bei etwa 2 bis 3 liegt (Mittelwert 2,5; vgl. Bundes
ratsbericht, Urk. 284/2 S. 9), so ergibt eine entsprechende Teilung des EER-Mittelwerts von 266,5 % einen EER von
106,6
%
(266,5
%
: 2,5)
.
7.1.4
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass
- ausgehend von einer akkumulierten Dosis von 410
mSv
- die
Vergleiche mit 1) Atombombenüberlebende
n
, 2) Tschernobyl-Liquidatoren sowie 3) Hirntumore
n
nach einer radiotherapeutischen Hämangiom-Behandlung im Kindesalter allesamt mehr oder weniger starke Indizien dafür sind, dass durch die berufliche Strahlenexposition das Risiko des Versicherten, an einem Hirntumor zu erkranken, sich mehr als verdoppelt hat.
7.2
7.2.1
Im Artikel «Cancer Risk in U.S.
Radiologic
Technicologists
Working
With
Fluoroscopically
Guided
Interventional
Procedures
, 1994-2008» von
Rajaraman
P.
und Mitarbeiter
im
American Journal
of
Roentgenology
(
AJR
) wurde die Häufigkeit von malignen Tumoren bei Radiologie-Assistenten/Mitarbeiter unter
sucht, die mit
fluoroskopie
-gestützten
interventionellen radiologischen Techniken arbeiteten und dabei
Röntenstrahlen
exponiert war
en
. Dabei zeigte sich eine mehr als zweifach
(2.55)
erhöhte Sterblichkeit an bösartigen Hirn
tumoren (Urk. 234).
7.2.2
Diese Studie i
st laut einer fachlichen Stellungnahme
vom 2
2.
März 2017
(Urk. 249)
von Prof.
Dr.
C.___
, Chefarzt für Medizinische Onkologie und Hämatologie am
Spital D.___
, aus verschiedenen Gründen von begrenzter Aussagekraft. Sie beruhe auf Fragebögen, so dass sie einem gewissen Bias unterliege. Ein Bias in solchen Studien sei häufig, dass vorwiegend «Betroffene» oder sehr stark «Betroffene» (also Menschen, die in diesem Fall eher mit hohen oder sehr hohen Strahlendosen exponiert gewesen seien) antworten würden. Die Nachbeobachtungszeit sei relativ kurz, weshalb sich die Zahlen bei einer längeren Beobachtungszeit noch ändern würden (in die eine oder andere Richtung). Die Mortalitätszahlen der eher seltenen Hirntumore sei in Relation zu den eher häufigen Darmtumoren aus seiner Sicht sehr hoch, was schwierig zu erklären sei. Auch die Mortalität bei Leukämien und Prostata Ca. sei erhöht, ob
wohl die Prostata auch in früheren Jahren wohl ausreichend durch Bleischürzen abgeschirmt gewesen sein müsste. Der grösste Schwachpunkt der Studie seien die fehlenden
Dosimetriedaten
.
Eine hohe Anzahl von Mitarbeitern sei
schon in den Jahren 1950 bis 1979 exponiert gewesen, zu welcher Zeit der Strahlenschutz sicher nicht mit den Jahren 1970 (sic) oder später vergleichbar gewesen sei. Zusammenfassend sei dies eine weitere Arbeit, die vor allem Mitarbeiter erfasse, die zu Zeiten mit sehr insuffizientem Strahlenschutz im Rahmen ihrer Berufs
tätigkeit exponiert gewesen seien. Eine neue Erkenntnis ergebe sich nicht, was vor allem durch die Freiwilligkeit der Datenerhebung und die fehlende Dosimetrie bedingt sei.
Es sei sicher unbestritten, dass hohe Strahlendosen die Bildung von bösartigen Tumoren begünstigten. Es sei seiner Meinung nach auch klar, dass die ungeschützten Bereiche des Untersuchers eine höhere Strahlendosis erhielten als Körperregionen, die durch Schutzmassnahmen protektiert seien. Welchen Dosen die Probanden in den Studien ausgesetzt gewesen seien, sei unklar. Daher sei es auch schwierig bis unmöglich, einen direkten Zusammenhang zwischen der beruflichen Exposition und den Hirntumoren nachzuweisen. Er sei damit nicht klar nachzuweisen, könne aber auch nicht definitiv ausgeschlossen werden.
7.2.3
Zu dieser fachlichen Stellungnahme ist vorab zu
bemerken, dass ein direkter
kausaler
Zusammenhang zwischen der beruflichen Exposition und den Hirn
tumoren in diesem Verfahren nicht klar
nachgewiesen werden muss
, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen
(
vgl. E. 4.3.1
)
.
Das leistungsbegründende Beweismass ist vielmehr die Frage
,
ob
sich durch die berufliche Strahlen
e
xposition des Versicherten mit überwiegender Wahrschein
lichkeit das
Hirntumore
rkrankungsrisiko mehr als verdoppelt hat
(E. 4.3.2)
.
Dass die Nachbeobachtungszeit
relativ kurz war und die Zahlen bei einer längeren Betrachtung sich noch in die eine oder andere Richtung ändern würden,
hat
, da er sich als
neutraler Mangel
präsentiert,
unberücksichtigt
zu
bleiben
:
Es kann stets nur na
ch dem aktuellen Wissensstand geurteilt werden. Nicht nachvoll
ziehbar ist, weshalb die sehr hohen Mortalitätszahlen der eher seltenen Hirn
tumoren gegenüber den eher häufigen Darmtumoren überraschend sein soll
en
, wenn der Rumpf
regelmässig
mittels Bleischürze vor radioaktiver Strahlung ge
schützt worden ist, der Kopf jedoch nicht. Entsprechend lässt sich auch eine höhere Mortalität be
i Leukämie erklären - es war und ist nie der gesamte Körper der Untersucher strahlengeschützt -
und dass
die
Prostata wohl auch in früheren Jahren stets durch Bleischürzen abgeschirmt gewesen sein müsste, ist
eine
spekulativ
e Vermutung
, die beispielhaft im Jahresbericht 2010, Dosimetrie der beruflich strahlenexponierten Personen in der Schweiz, des BAG, widerlegt wird, wo von einem interventionell arbeitenden Arzt berichtet wird, der ohne Unter
tischschutz gearbeitet hatte (Urk. 61/
z
100 Beilage 10/03 S. 7 f.)
.
Zutreffend sind
allerdings
die
genannten
Hauptmängel der Freiwilligkeit der Datenerhebung so
wie der fehlenden Dosimetrie
, weshalb
die
Studie tatsächlich
von begrenzter Aussagekraft ist, wenn es darum geht
einen direkten Zusammenhang zwischen der beruflichen Exposition und dem vom Versicherten erlittenen Hirntumor nach
zuweis
en.
Allerdings gelten ionisierende Strahlen als einziger gesicherter ätiologischer Umweltfaktor für Glioblastome (E. 2.3), weshalb mit Blick auf den Kausalitätsvorentscheid durch den Verordnungsgeber in
Ziff.
2 des Anhanges I zur UVV,
Erkrankungen durch ionisierende Strahlen als arbeitsbedingte Krank
heiten zu werten,
gleichwohl relevant ist, wenn eine Studie für
mit
fluoroskopie
-gestützten
interventionelle
n radiologischen Techniken Arbeitende
eine mehr als Verdoppelung des Risikos, an einem Hirntumor zu sterben
, ausweist.
Es
sprechen vorliegend
nämlich
keine konkreten Umstände des Einzelfalles klar gegen eine berufliche Ursache
(vgl. BGE 126 V 183 E. 4a). Der Versicherte war bis fünf Jahre vor der Diagnose 15 Jahre lang als interventioneller Kinderkardiologe in einem konstant hohen Pensum tätig, davon acht Jahre lang an einer veralteten, für einen Hauptteil der durchgeführten Interventionen unzweckmässigen Anlage,
die im Gegensatz
zu denjenigen, worüber die Studie handelt,
noch gar nicht über
Fluoroskopie
-Betrieb sondern lediglich über
Ciné
-Betrieb verfügte, die ein Mehr
faches an Strahlenbelastung verursach
t
e (
gemäss Prof.
R.___
6-10 mal mehr,
vgl. E. 5.3.6),
war in seiner Tätigkeit jeweils sehr nahe an der Strahlenquelle
und
war
dadurch
, auch bedingt durch seine Arbeitsweise,
einer
geschätzten
akkumulierten
Dosis am Kopf von über 400
mSv
ausgesetzt
.
Wenngleich in der fraglichen Studie eine hohe Anzahl der Mitarbeiter schon in den Jahren 1950 bis 1979 exponiert war, erscheint es
daher
nicht nur nicht ausgeschlossen
,
sondern ist vielmehr zu vermuten,
dass der Versicherte im Vergleich zur gesamten Studienkohorte überdurchschnittlich stark exponiert war, woraus mit Blick auf das LNT-Modell (E. 7.1.1) zu schliessen wäre, dass entsprechend auch sein Er
krankungsrisiko mehr als doppelt so hoch bzw. höher als 2.55-fach
- wie sie durch die Studie ausgewiesen wird -
gewesen ist.
7.2.4
M
ithin ist die Studie von
Rajaram
an
und Mitarbeiter ein
weiteres
Indiz dafür, dass der Versicherte eine Berufskrankheit erlitten hat. Daran ändert auch die Freiwilligkeit der Teilnahme an dieser
Studie nichts,
beruhen doch sehr viele wissenschaftliche Studien
auf freiwilliger Teilnahme
. Immerhin
betrug
im vor
liegenden Fall
die
Rücklauf
quote
der
Studie
rund 50
%
.
7.3
7.3.1
Gemäss schriftlicher A
uskunft des
Robert Koch-Instituts in Berlin vom 1
9.
September 2016
(Urk. 205)
betrug
im Jahre 2013
in Deutschland
die alters
standardi
sierte Inzidenz von Glioblastomen
bei Männern 4,51 Fälle je 100'000 Einwohner.
Die
Seitenlokalisation betrug links 34,3 %, rechts 34,7 %, beidseitig 1,9 %. Keine Angabe erfolgte bei 29,0 % der Fälle.
7.3.2
Prof.
Roguin
und Mitarbeiter
berichteten nach einem ersten Artikel über 9 Hirn
tumorfälle bei
intervenionellen
Kardiologen in einem zweiten Artikel von 22 weiteren Fällen
, worunter sich auch der Versicherte
befand
(«Brain and Neck Tumors
Among
Physicians
Performing Interventional
Procedures
», American Journal
of
Cardiology
, 1
8.
Februar 2013,
Urk. 114/1/3)
.
Darin werden Hirn- und Nackentumore bei 31 Ärzten dokumentiert, davon 23 interventionelle Kardiologen,
2 Elektrophysiologen und 6 interventionellen Radiologen. Alle Ärzte
hätten
für längere Zeit (Latenzzeit
zwischen erstmaliger beruflicher Exposition und Diagnose
12 bis 32 Jahre
, Median 22 Jahre
)
in einem
Katheter
labor
gearbeitet und
seien
dadurch ionisierender Strahlung ausgesetzt
gewesen
. 17 Tumore
seien
Glioblastome
, 2 Tumore
Astrozytome
und 5 Tumore
Meningiome
gewesen
. Bei 26 von 31 Fällen
seien
Daten darüber vorhanden, wel
che Seite des Gehirns betroffen
gewesen sei
.
In 22 Fällen
sei
die linke Seite betroffen
gewesen
(85 %), einmal die Mitte
(dieser Arzt
habe
meistens mit einer Technik gearbeitet,
bei welcher der Kopf typischerweise zentriert am nächsten der Röntgenquelle
sei
)
und dreimal die rechte Seite.
Das Gehirn sei bei der fraglichen Tätigkeit vergleichsweise ungeschützt und die linke Seite des Kopfs bekannter
massen exponierter als die rechte. Berichte hätten gezeigt, dass
die Strahlen
belastung auf der linken Seite des Gehirns doppelt so gross sei wie auf der rechten
. Zwar würde
diese Verteilung
eine
kausale
Beziehung zur beruflichen Strahlenexposition
nicht
nachweisen («
firmly
establish
»)
.
Dazu müsste die Gesamtzahl aller Hirntumore aller
«Interventionisten», die Gesamtzahl aller Inter
ventionisten sowie die
jeweils
akkumulierte Strahlenexposition bekannt sein.
Trotz der anekdotischen Natur diese
s
Reports
würden diese Zahlen
aber
die Möglichkeit einer kausalen Beziehung
nahelegen
(«
suggest
»)
.
7.3.3
Auch in dieser Studie fehlen jegliche
Dosimetriewerte
. Indes stammen von den 26 Fällen, in welchen die tumorbetroffene Seite des Gehirns bekannt ist,
lediglich 4 Fälle aus den 90er-Jahren des vorigen Jahrhunderts und die restlichen alle aus diesem Jahrtausend. Da der Versicherte bei Diagnosestellung seit knapp über 20 Jahren - und daher nahe am Medianwert der Kohorte - im
Katheterlabor
tätig war
, als einziger Kinderkardiologe der Kohorte besonders nahe an der Strahlen
quelle arbeitete
und zahlreiche Katheterisierungen durchführte
, sich dabei einer für einen Hauptteil der durchgeführten Interventionen unzweckmässigen Anlage bedienen musste, darf davon ausgegangen werden,
dass seine akkumulierte Strahlenexposition zumindest dem Durchschnitt dieser 26 Ärzte entsprach.
Die Hauptschwäche dieser Studie besteht
- mit Blick auf den zu beurteilenden Fall - daher
darin, dass ungewiss ist, ob die 31 berichteten Hirntumore in ihrer Links-Rechts-Verteilung repräsentativ sind für die Links-Rechts-Verteilung alle
r
Hirntumore, die
ähnlich
strahlenexponierte Ärzte jemals erlitten haben. Auch in dieser Studie war - wie in der zuvor besprochenen (E. 7.2) - die Teilnahme frei
willig. Die Autoren schreiben
nämlich
, dass ihnen die Fälle unaufgefordert mit
geteilt worden seien.
Dies kann zu Verzerrungen
(Bias)
führen.
Die zentrale Frage ist
daher
, ob ein Hirntumor
links
mit
höher
er
Wahrscheinlichkeit rapportiert wurde, als ein Hirntumor rechts. Dafür spricht
allenfalls
, dass
- wenn die Strahlenquelle links steht -
ein Hirntumor
links
die These einer strahlen
induzierten Auslösung besser stützt als ein Hirntumor rechts
, so dass Personen, die ein Interesse daran haben, die Gefährlichkeit der Strahlenbelastung darzu
legen, einen Anreiz haben könnten, linksseitige Tumore eher zu melden als rechtsseitige
. Dagegen spricht
nun aber
, dass jeder (zusätzlich) rapportierte Hirn
tumor, ob links oder rechts,
per se
ein
zusätzliches
Indiz für die Gefährlichkeit der Strahlen
exposition ist
.
Es ist
deshalb
nicht einzusehen, weshalb
jemand, der rechtsseitig ei
n (mit ho
her Wahrsche
inlichkeit) letales Glioblastom
erleidet,
diesen nicht melden soll
.
Jedenfalls figurieren die
in der Studie erwähnten
drei Hirn
tumore rechts
(d
avon ein Glioblastom
)
allesamt unter den neu gemeldeten Fällen, nachdem bereits eine erste Studie publiziert
und die Thematik der Links-Rechts-Verteilung damit bereits aufgebracht worden
war
(
A.
Roguin
und Mitarbeiter,
«
Brain
tumours
among
interventional
cardiologists
: a
cause
for
alarm
? Report
of
four
new
cases
from
two
cities
and a review oft he
literature
»
,
EuroIntervention
2012/7 S. 1081-1086)
. Dies
deutet
darauf hin, dass kein
e
rheblicher Bias
bei den gemeldeten Fällen
zu vermuten ist.
Prof.
C.___
sprach
denn auch
in seiner fach
lichen Stellungnahme
vom 2
2.
März 2017 (vgl. E. 7.2.2) von «einer nicht un
relevanten Häufigkeit auf der der Strahlenquelle zugewandten Seite».
Dem ist ohne w
eiteres beizupflichten, wie folgende stark vereinfachte Ver
anschaulichung zeigt: Wenn
- Repräsentativität der Kohorte unterstellt -
von den 26 lokalisierten Hirntumoren (22 links, 1 Mitte, 3 rechts)
alle
3
Hirntumore rechts als zufällig, d.h. nicht strahleninduziert, betrachtet
werden
, sind
insgesamt 6 Hirntumore als zufällig zu betrachten
,
nämlich 3 rechts und drei links (
da Hirn
tumore grundsätzlich gleichmässig
links und rechts anfallen)
. D
ann bleiben 19
Hirntumore links,
die als strahleninduziert betrachtet werden können.
6 zufällige Auslösungen 19 strahleninduzierten
Hirntumoren gegenübergestellt
ergibt ein EER von 3,17
(19:6)
bzw. eine mehr
als
Vervierfachung des Erkrankungsrisikos.
Diese Veranschaulichung ist
natürlich
sehr vereinfacht und berücksichtigt ins
besondere nicht, dass der effektive Risikoverlauf fast nie genau dem statistisch
am meisten zu erwartenden
Risikoverlauf entspricht, sondern
sehr oft
mehr oder weniger davon abweicht. Beispielsweise ist bei 26 Münzwürfen lediglich mit einer Wahrscheinlichkeit
von rund
15,5
% eine Verteilung von
genau
13 Kopf und 13 Zahl
zu erwarten
(26!:13!:13!:
2
26
)
.
Angesichts der vergleichsweise kleinen Stich
probe ist daher die
Wahrscheinlichkeit,
dass das EER einiges höher oder tiefer sein k
önnte als 3,17
, gross
.
Es darf aber mit hoher Wahrscheinlichkeit ange
nommen werden
, dass das EER
jedenfalls
höher als 1
(und das Erkrankungsr
isiko damit mehr als verdoppelt)
ist
.
7.3.4
Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass die Strahlenbelastung des Ver
sicherten zumindest dem Durchschnitt in der Studie entsprach und die Studien
kohorte trotz des Umstands, dass die Fälle nicht zufällig erhoben, sondern ge
meldet wurden, keinem gravierenden Bias unterlag,
weshalb -
gestützt auf die durch die Studie erhobene Links-Rechts-Verteilung der Hirntumore im Verhältnis von 22 : 3
-
die Wahrscheinlichkeit, dass der Versicherte durch seine berufliche Strahlenbelastung einem mehr als doppelten Risiko ausgesetzt war, an einem Glioblastom
zu erkranken, als sehr hoch zu bezeichnen ist.
7.4
Insgesamt deuten alle in E. 7.1 bis 7.3 diskutierten Indizien
- wenn auch unter
schiedlich
stark
-
darauf hin, dass sich beim Versicherten durch die während seiner beruflichen Tätigkeit akkumulierten ionisierenden Strahlen das Risiko der Krankheit, die er schliesslich erlitten hat, mehr als verdoppelt hat. In Anbetracht dieser Indizien ist daher nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit erbracht, dass der Versicherte eine Berufskrankheit erlitten hat, für die die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig ist.
Bei dieser Sachlage kann auf weitere
Abklärungen in antizipierter Beweis
würdigung verzichtet werden (
B
GE 127 V 491 E. 1b mit Hinweisen).
Abgesehen davon, dass ein Gutachten mit einiger Wahrscheinlichkeit im Ausland eingeholt werde
n müsste, da die Suva und das BA
G vorbefasst sind und überdies die Schweiz gegenwärtig nicht aktiv zur Forschung im Bereich der biologischen Aus
wirkungen von Strahlung im Niedrigdosisbereich beiträgt (Bundesratsbericht Strahlenrisiko, Urk. 284/2 S. 18), sind die Unterlagen
für die Anlage der
2.
Generation, die für den überwiegenden Teil der Strahlenbelastung des Ver
sicherten verantwortlich gewesen ist, nicht mehr vorhanden
. Verschiedene weitere
erhebliche Faktoren
können ebenfalls kaum
oder gar nicht mehr genau
rekonstruiert werden (vgl. die von
Dr.
F.___
in seinem Schreiben an die Beschwerdeführerin vom 2
5.
April 2013 für eine Abschätzung der beruflich erhaltenen Strahlendosis für notwendig bezeichneten 13 Unterlagen, Urk. 321/1)
, weshalb
auch in einem Gutachten
gestützt auf Plausibilitätsüberlegungen An
nahmen
zu treffen
wären
. Plausibilitätsüberlegungen wiederum sind nicht aus
s
chliesslich Domäne von Gutachterinnen und Gutachter
n
, vielmehr gehören sie als Bestandteil der freien Beweiswürdigung zur Kernaufgabe eines Gerichts.
Der
Sachverhalt
erweist sich
daher
nunmehr als
hinreichend
abge
klärt. Von weiteren Abklärungen
wären keine neuen Erkenntnisse zu erwarten
, die etwas am Leistun
gsanspruch ändern könnten
.
7.5
Demnach ist in Gutheissung der Beschwerde der angefo
chtene
Einsprache
entscheid
vom
2.
April 2012
aufzuheben
. Es
ist festzu
stellen
, dass Prof.
Y.___
sel. mit dem Glioblastom
eine Berufskrankheit erlitten hatte, wofür die Zürich leistungspflichtig ist.
Für die Festlegung der einzelnen
konkret daraus fliessenden
Leistungen ist die
Sache
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
, wogegen im Streitfall
erneut
der Rechtsweg offen wäre
.
8
.
8
.1
Die Beschwerdeführerin beantragt die Zusprache einer Parteientschädigung für die Kosten von Abklärung und anwaltschaftliche Vertretung
im Verwaltungs- und im
Einspracheverfahren
(Urk. 1, Anträge 4 und 5).
8
.2
Das
Einspracheverfahren
ist kostenlos. Parteientschädigungen werden in der Regel nicht ausgerichtet (
Art.
52
Abs.
3 ATSG). Nach der Rechtsprechung hat der Einsprecher, der im Falle des Unterliegens die unentgeltliche
Verbeiständung
nach
Art.
37
Abs.
4 ATSG beanspruchen könnte, bei Obsiegen Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 140 V 116 E. 3.3 S. 119 mit Hinweisen).
Die Zusprechung einer Parteientschädigung an die obsiegende Partei lässt sich weder aus allgemeinen Rechtsgrundsätzen noch aus den Verfahrensgarantien der Bundesverfassung ableiten; diesbezüglich massgebend ist einzig das im kon
kreten Fall anwendbare Verfahrensrecht (BGE 134 II 117 E. 7 S. 119 mit Hin
weisen; Urteil 8C_210/2016 vom 2
4.
August 2016 E. 5). Der Wortlaut von
Art.
52
Abs.
3 Satz 2 ATSG ("En
règle
générale
,
il
ne
peut
être
alloué
de
dépens
" bzw. "Di
regola
non
sono
accordate
ripetibili
" in der französischen und italienischen Textfassung) lässt zwar eine Interpretation in dem Sinne zu, dass bei Obsiegen im
Einspracheverfahren
unabhängig davon, ob eine Rechtsvertretung besteht, welche die Voraussetzungen als unentgeltlicher Rechtsbeist
and nach Art.
37 Abs.
4 ATSG erfüllt
(e), unter besonderen von der Rechtsprechung zu um
schreibenden Umständen ein Anspruch auf Parteientschädigung besteht. Aus der Entstehungsgeschichte dieser Bestimmung ergibt sich indessen ein klarer Wort
sinn. Danach erachtete der Gesetzgeber die ausnahmsweise Zusprechung einer Parteientschädigung im
Einspracheverfahren
lediglich unter einer Bedingung als zulässig und geboten: Der Einsprecher, der nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, um die Anwaltskosten selbst zu tragen, und der im Falle des Unterliegens die unentgeltliche
Verbeiständung
(
Art.
37
Abs.
4 ATSG) hätte beanspruchen können, soll bei Obsiegen
vom unterliegenden Versicherungsträger entschädigt werden (BGE 130 V 570 E. 2.2 S. 572). Diese gesetzgeberische Entscheidung ist für das Bundesgericht und die anderen rechtsanwendenden Behörden mass
gebend (
Art.
190 BV). Daraus folgt, dass die Zusprechung einer Parteient
schädigung auch aus formellen Gründen, etwa bei einer rechtswidrig fehlenden Begründung der Verfügung (
Art.
49
Abs.
3 Satz 2 ATSG; Hansjörg Seiler, Rechts
fragen des
Einspracheverfahrens
in der Sozialversicherung [
Art.
52 ATSG], in: Sozialver
sicherungsrechtstagung 2007, S.
107) ausser Betracht fällt
(Entscheid des Bundesgerichts 9
C_877/2017
vom 2
8.
Mai 2018, E. 8.2).
8
.3
Die Anträge auf Zusprache eine
r
Parteientschädigung für die Kosten von Ab
klärung und anwaltschaftliche Vertretung im Verwaltungs
-
und im
Einsprache
verfahren
sind demnach abzuweisen.
9.
9.1
Die Beschwerdeführerin beantragt die
Überbürdung der
Kosten für die fach
technische/fachmedizinische Abklärung der Sachverhalte, das heisst für die Kos
ten des fachtechnischen Gutachtens vom 2
7.
April 2012 (Urk. 3/11/5) von
AC.___
(Dipl. Ing. FH Mikroelektronik) bzw. des fachmedizinischen Gutachtens vom 1
5.
April 2012 (Urk. 3/12/2) von
Dr.
AD.
___
(Associate Professor, Division
of
Neuroradiology
,
Spital K.___
)
in Höhe von Fr. 2'000.-- und
Fr.
5'000.-- (Urk. 1, Antrag 3) bzw. gemäss Kostennote vom
8.
September 2020 in Höhe von
Fr.
1'500.-- und Fr. 2'500.-- (Urk. 437) an die Beschwerde
gegnerin
.
Ferner
beantragt sie die Übernahme der Kosten für die Stellungnahme von Prof.
AE.___
vom 2
3.
Dezember 2016 zum Bericht des
PP.___
(Sachverhalt E. 2.12) in Höhe von
Fr. 6'250.-- (Urk. 437
, vgl. auch Urk. 229/2
).
9.2
Nach der Rechtsprechung sind unter dem Titel Parteientschädigung auch die Kosten privat eingeholter Gutachten zu vergüten, soweit die Parteiexpertise für die Entscheidfindung unerlässlich war (BGE 115 V 62 E. 5c). Dieser Grundsatz ist für das Verwaltungsverfahren ausdrücklich in
Art.
45
Abs.
1 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) festgehalten.
Die von der Beschwerdeführerin eingeholten beiden Gutachten
sowie die Stellungnahme zum Bericht des
PP.___
waren weder notwendig noch
erwiesen sie sich
für die Entscheidfindung
als
unerlässlich, weshalb das Gesuch um Über
bindung dieser Kosten
auf
die Beschwerdegegnerin abzuweisen ist.
10.
Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin macht mit Kostennote
vom
8.
September 2020 für den Zeitraum ab dem
2.
April 2012 (
Einspracheentscheid
) bis zum 3
1.
August 2020 einen Zeitaufwand von insgesamt 1050 Stunden und Barauslagen in Höhe von insgesamt Fr. 16'410.-- geltend (Urk. 437). Dieser Auf
wand wurde nicht näher belegt, sondern lediglich nach
Jahren gegliedert,
wes
halb auf die
Kostennote
von vornherein nicht abgestellt werden kann.
Nach
§
34
Abs.
1
GSVGer
hat die obsiegende Beschwerde führende Person An
spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit
wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
).
Diese kantonale Gesetzesbestimmung wiederholt die
bundesrechtlichen Vorgaben an das kantonale Ge
richtsverfahren nach
Art.
61
lit
. g ATSG mit der Ergänzung, dass die Bemessung nach dem Mass des Obsiegens zu erfolgen hat. Diese
s
kantonale
Zusatzkriterium
ist vorliegend ohne Bedeutung, da die Beschwerdeführerin gänz
lich obsiegt.
Da der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig von der Schwierigkeit des Prozesses (mit
-)
bestimmt wird, ist er auch ohne ausdrückliche Nennung bedeutsam für die Höhe der Par
teientschädigung. Diese stellt Ersatz der Parteikosten
dar, welche massgeblich vom tatsächlichen und notwendigen Ver
tretungsaufwand bestimmt wird. Diesem Bemessungskriterium kommt denn auch seit jeher vorrangige Bedeutung zu
(Urteil
8C_136/2016 vom 1
1.
August 2016
E. 2.2 mit Hinweisen).
Die Streitsache ist von hochrangiger Bedeutung,
ersichtlich bereits daran, wer alles direkt oder indirekt am Verfahren beteiligt ist
(die Beschwerdeführerin, die Zürich, die Suva, das BAG, das
Spital Z.___
)
. Es stehen Fragen des Schutzes
gegen ionisierende Strahlen im
Raum, die für die Operateure und die Patientinnen und Patienten von elementarer Wichtigkeit sind und
die
letztlich die Gesellschaft als Ganzes betreffen.
Der Prozess ist
aufgrund der technischen Sachverhaltselemente und der kniffligen Beweislage
als äusserst schwierig zu bezeichnen
. Hinzu kommt, dass sich die Beschwerdegegnerin für die Abklärung des Sachverhalts sinngemäs
s als unzuständig erklärt hatte
(vgl. Eingabe der Beschwerdegegnerin vom
9.
September 2014, Urk. 122:
«Die Einzelfallabklärung wurde bei den unseres Erachtens dafür zuständigen Stellen - SUVA Arbeitsmedizin/Bundesamt für Gesundheit - durchgeführt. Wer innerhalb der Stellen die Abklärungen durch
führt und welche
Ergebnisse daraus resultieren, darauf hat die Beschwerde
gegnerin selbsterklärend keinen Einfluss.»).
Eifer und
Elan des BAG, an
einer fundierten
Abklärung des Sachverhaltes beizutragen,
wiederum haben
sich
so
wohl im Verwaltungsverfahren als auch im Gerichtsverfahren
in engen Grenzen gehalten, was unter anderem ersichtlich
ist
am
lediglich
vier Seiten
und zwei Anhänge
umfassenden
BAG-Ber
i
cht
(Urk.
61
/z
84
)
mit
überdies
nur teilweiser
Berücksichtigung der für den Versiche
rten gemessenen
(und auch registrierten)
Dosimetriewerte
(
E. 6.2.3) und am unentschuldigten Nichterscheinen von
H.___
als
Zeugen (E. 5.6.5).
Für die Beschwerdeführerin
erwies
es
sich daher als unumgänglich, für eine adäquate Vertretung ihrer Interessen
selber
aktiv
zur Abklärung des massgeblichen Sachverhalts beizutragen und es war für sie
bzw. ihren Rechtsvertreter
in dieser Situation
nicht einfach
bzw. auf weite Strecken gar nicht möglich
,
im Sinne einer Begrenzung des Prozessa
ufwands den notwendigen vom
nicht notwendigen
Aufwand
zu untersche
iden. Auf der anderen Seite war
en
zahlreiche unaufgeforderte
Eingaben
der Beschwerde
führerin bzw. ihres Rechtsvertreters
an das Gericht von vornherein
- ganz oder
teilweise
- nicht oder
wenig zielführend.
Unter Berücksichtigung dieser Umstände
ist di
e Prozesse
ntschädigung ermessensweise nach Massgabe eines
notwendigen
und zu entschädigenden anwaltlichen Nettoaufwandes von
rund
zwei Monaten
und bei einem gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 220.--
auf insgesamt
Fr.
90'000.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen
. Der
angefoc
htene
Einspracheentscheid
der Zü
rich vom
2.
April 2012
wird
aufgehoben. Es wird festgestellt, dass
Prof.
Y.___
sel.
mit dem Glioblastom eine Berufskran
kheit erlitten hat
te
, wofür die Zü
rich leistungspflicht
ig
ist. Die Sache wird
zur
Festlegung der einzelnen Leistungen
an die Zü
rich zurück
gewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Anträge der Beschwerdeführerin um Zusprache einer Parteientschädigung für das Verwaltungs- und das
Einspracheverfahren
werden abgewiesen.
4.
Der Antrag der Beschwerdeführerin um Ü
be
rbind
ung
der Kosten
für
fachtechnische und fachmedizinische Abklärungen
in Höhe von Fr.
1'500.--
bzw. Fr.
2’5
00.--
bzw. Fr. 6'250.--
auf
die Beschwerdegegnerin
wird
abgewiesen.
5
.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozess
entschädigung in Höhe von
Fr.
90'000.--
(inkl.
Barauslagen und
MWSt
)
zu bezahlen.
6
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Guido
Brusa
-
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
, unter Beilage eines Doppels von Urk. 457
-
Bundesamt für Gesundheit
7
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstCasanova