# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 120d298c-02eb-501d-bfe1-fc2af9c648e3
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-01-31
**Language:** de
**Title:** Sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts bejaht: Private Unfallversicherung einer nicht nach UVG versicherten, selbständigerwerbenden Person, welche die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung subsidiär bei Unfall zu erbringenden Leistungen ergänzt, stellt eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung dar. Unrichtige Bezeichnung der beklagten Partei von Amtes wegen berichtigt, da offensichtliches Versehen; dem Unfall gleichgestellte Körperschädigung gemäss Ver
**Docket/Reference:** KK.2022.00038
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2022.00038.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2022.00038
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
vom
31. Januar 2024
in Sachen
X.___
Kläger
gegen
SWICA
Versicherungen
AG
Römerstrasse 37, 8400 Winterthu
r
Beklagte
vertreten durch SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Sachverhalt:
1.
X.___
, von Beruf eidgenössisch diplomierter Bergführer (
Urk.
1),
war
ab
1.
Januar
2020
-
gemäss
der eingereichten
Police
-
bei der
PROVITA Gesund
heitsversicherung
AG
als Trägerin
(nachstehend:
Provita
)
über das Versiche
rungsmodell MEDICASA Netz PROVITA
(Hausarztmodell)
obligatorisch kranken
pflege
versichert
,
einschliesslich
Deckung des Unfallrisikos
(
Urk.
7/1, 7/3)
. Daneben
war
er
- ebenfalls
gemäss
der erwähnten Police -
bei der
SWICA Versi
cherungen AG
als Trägerin
(nachstehend:
Swica
)
im Rahmen der
weltweiten
Pri
vatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA zusatzversichert (
Urk.
7/3
).
Dies war auch im Jahr 2021 noch so (
Urk.
11/2).
Am 2
0.
Januar 2021 meldete der Versicherte
der
Swica
,
dass
er sich am 1
1.
November 2020 beim Bouldern
/
Klettern
eine Zerrung am linken Oberarm zugezogen habe (
Urk.
11/3). Gestützt auf eine MRI-Untersuchung
vom 2
1.
Januar 2021
(
Urk.
11/4
) diagnostizierte
PD
Dr.
med.
Y.___
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie
und Traumatologie des Bewegungsapparates
, in seinem Bericht vom 2
6.
Januar 2021 eine
am
1
1.
November 2020
erlittene
distale
Bizepssehnenruptur
links (
Urk.
11/5
).
Am
2
6.
Oktober 2021 reichte
Dr.
Y.___
ein Kostengutsprache
g
esuch für die auf den
8.
November 2021 angesetzte Operation
des
linken Ell
en
bogen
s
mit anschliessendem stationärem Aufenthalt in der Klinik
Z.___
ein (
Urk.
11/6; vgl. auch
Urk.
11/7,
Urk.
11/8 S. 1).
Am
8.
November 2021 erfolgte wie geplant die operative Exploration und
Reinsertion
der distalen Bizepssehne links (
Urk.
11/10).
Die
Swica
ersuchte die Hausärztin
Dr.
med.
A.___
, Fachärztin für Innere Medizin,
am
9.
November 2021 um
Zustellung
weiterer medizinischer Unterlagen
(
Urk.
11/9; vgl. auch
Urk.
11/11).
Gestützt auf mehrere Stellungnahmen ihrer Vertrauensärztin med.
pract
.
B.___
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie (
Urk.
11/8), lehnte
sie
eine Übernahme der Kosten des stationären Klinikaufent
halts ab
8.
November 2021 über die INFORTUNA Zusatzversicherung ab und teilte dies dem Versicherten am 1
3.
Januar 2022 mit (
Urk.
2/1 =
Urk.
11/14).
2.
Mit
Eingabe vom 2
7.
Dezember 2022 (Datum des Poststempels) erhob der Versi
cherte
Klage
«gegen den Entscheid meiner Krankenversicherung
Swica
zum Ereignis vom 11.11.2020» (
Urk.
1). Das Sozialversicherungsgericht ging aufgrund der
vom Kläger
eingereichten Unterlagen
(
Urk.
2/1, 2/2)
davon aus, dass
die SWICA Krankenversicherung AG beklagte Partei sei
und ergänzte das Rubrum entsprechend
.
Da die Klageschrift mangelhaft war, setzte
es
dem Kläger mit Ver
fügung vom 1
2.
Januar 2023 eine Nachfrist
an, um genau anzugeben, welche Leistungen von der Beklagten
gefordert werden und
um
diese zu beziffern, den
Streitgegenstand zu bezeichnen sowie die Versicherungspolice und anwendbaren Versicherungsbedingungen einzureichen (
Urk.
3). Mit Eingabe vom 2
3.
Januar 2023 stellte er den Antrag,
die Beklagte sei zu verpflichten
, ihm aus der Zusatz
versicherung INFORTUNA Privatbehandlungskosten von
Fr.
10'139.-- zu bezah
len
(
Urk.
6-7; vgl. auch
Urk.
5).
Am
6.
März 2023 reichte die SWICA Kranken
versicherung AG
entsprechend der gerichtlichen Aufforderung (
Urk.
8) die Klageantwort, mit der die Abweisung der Klage beantragt wurde (
Urk.
10 S. 2)
,
ein. Das Gericht ordnete am
9.
März 2023 einen zweiten Schriftenwechsel an.
Innert der angesetzten Frist
reichte der Kläger keine
Replik
ein
(
Urk.
12-13), was
der
Gegenseite
am 1
5.
Mai 2023 mitgeteilt wurde (
Urk.
14).
Die Einzelrichterin
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Bei der
Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA
handelt es sich laut
der
Versicherungspolice und
den
anwendbaren
allgemeinen
Versicherungsbedin
gungen (AVB)
, Ausgabe 2013 (
Urk.
7/3,
Urk.
11/1 S. 12),
um eine privatrechtliche
Versicherung, die dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
untersteht.
Da
mit
sind
die Verfahrensvorschriften der Schweizerischen Zivilpro
zessordnung (ZPO)
massgebend
.
1.2
Gemäss
Art.
32 ZPO
ist bei Streitigkeiten aus Konsumentenverträgen für Klagen der Konsumentin oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (
Art.
32
Abs.
1
lit
. a ZPO).
Die
Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA
basiert auf einem Kon
sumentenvertrag (
vgl. das
Urteil des Bundesgerichts 4A_695/2011 vom 18. Januar 2012 E. 3.1).
Sowohl der
Kläge
r
als auch die Beklagte haben
ihren Wohnsitz
beziehungsweise Sitz
im Kanton Zürich; damit ist die örtliche Zustän
digkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich gegeben.
1.3
1.3.1
Im Kanton Zürich ist
das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozia
len Krankenversicherung
nach dem Bundesgesetz über die Krankenversiche
rung (KVG)
zuständig (Art. 7 ZPO in Verbindung mit § 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4).
Zu prüfen ist, ob
es sich bei der
Privatpatientenversicherung für Unfall
INFORTUNA
um eine
Zusatzversicherung
zur sozialen Krankenversicherung
im Sinne von
Art.
7 ZPO
handelt
, was für die Zuständigkeit des hiesigen Gerichts Bedingung ist. Das Gericht prüft seine
sachliche
Zuständigkeit von Amtes wegen
(
Art.
60
i.V.m
.
Art.
59
Abs.
2
lit
. b ZPO)
.
1.3.2
Gemäss
Art.
1a KVG umfasst die soziale Krankenversicherung die obligatorische Krankenpflegeversicherung sowie eine freiwillige Taggeldversicherung
; sie
gewährt Leistungen bei Krankheit, Mutterschaft sowie Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt.
Als Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung können nur Versi
cherungsverträge qualifiziert werden, welche an
die
im
KVG
versicherten
Tatbe
stände
Krankheit, Unfall oder Mutterschaft anknüpfen und Leistungen beinhal
ten, welche entweder
die Leistungen des KVG in sachlicher oder räumlicher Hinsicht erweitern oder diese um weitere, im KVG nicht versicherte
Leistungen ergänzen. Zusätzlich müssen sie nach Inhalt und Zweck einen engen sachlichen Zusammenhang zur sozialen Krankenversicherung aufweisen. Versicherungsver
träge, welche ein Risiko abdecken, das in der sozialen Krankenversicherung gar nicht versichert ist, oder eine Leistung vorsehen, die nach Inhalt und Zweck kei
nen sachlichen Zusammenhang zum KVG aufweist, können nicht als Zusatzver
sicherungen qualifiziert werden (
vgl.
Katharina Anna Zimmermann, Zusatzversi
cherungen zur sozialen Krankenversicherung, Zürich 2022,
Rz
.
76 f.
und
87 ff.
mit weiteren Hinweisen auf Rechtsprechung und Lehre
)
.
1.3
.3
Der
Kläger
war
im streitigen Zeitpunkt des massgebenden Ereignisses
als
s
elb
ständigerwerbender
Bergführer
nicht obligatorisch nach dem
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
versichert
; auch
verfügt
e
er
über keine freiwillige
UVG-
Unfallversicherung nach
Art.
4
Abs.
1 UVG (
vgl.
Urk.
7/3 S. 1,
Urk.
11/3,
Urk.
11/8
). Deshalb
war
er nach dem KVG
obligatorisch
unfallversichert (vgl. Eugster,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG,
2.
Auflage, Zürich 2018,
Art.
8
Rz
. 1)
, und zwar für die gleichen Leistungen wie in einem Krankheitsfall (
Art.
28 KVG)
.
Gemäss Versicherungspolice
(
Urk.
7/3)
sowie
den anwendbaren AVB und
Zusatz
bedingungen (ZB), Ausgabe 2013
(
Urk.
11/
1 S. 12 f. und 24 ff.)
,
war der Kläger über die
Einzel-Unfallversicherung
INFORTUNA in Ergänzung zur obligatori
schen Krankenversicherung
für
nicht von dieser gedeckte Heilungskosten
(
Art.
7 ZB)
mit freier Arzt- und Spitalwahl auf der ganzen Welt (
Art.
13 ZB) versichert.
Deckung bestand
insbesondere auch
für
die
Kosten der privaten Spitalabteilung (
Art.
7
lit
. b ZB).
1.
3.
4
Die
V
ersicherung INFORTUNA knüpft an das beim Versicherten nach KVG versi
cherte Ris
i
ko Unfall
an und versichert Pflegeleistungen, die
den
Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
erweitern oder ergänzen
.
Nach Inhalt und Zweck stehen die Leistungen
zudem
in einem engen sachlichen Zusammenhang zur sozialen Krankenversicherung
nach dem KVG
.
Zwar wird über die INFORTUNA nur das Unfallrisiko abgedeckt. Da beim Kläger kein Versi
cherungsschutz nach dem UVG besteht,
ergänzt
die INFORTUNA
aber
den Versi
cherungsschutz des KVG und nicht des UVG (vgl.
Katharina Anna Zimmermann
, a.a.O.,
Rz
223)
.
Ferner ist von Belang, dass der Begriff der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung eher breit auszulegen ist, um den Schutz der schwächeren Partei zu gewährleisten (
Fabio Enrico Renzo
Scotoni
, Klagen vor dem Sozialversicherungsgericht, Klagen aus Zusatzversicherungen zur obligato
rischen Krankenpflegeversicherung und Klagen aus beruflicher Vorsorge vor dem Zürcher Sozialversicherungsgericht, Zürich 2020
, S. 18 f.
Rz
. 50;
Katharina Anna Zimmermann
, a.a.O.,
Rz
. 241 ff.).
D
eshalb
ist diese Versicherung
–
entsprechend
der bisherigen Praxis (vgl. etwa die Urteile
des Sozialversicherungsgerichts in den Verfahren
KK.2022.00023 vom
2
4.
Juli 2023 E. 2, KK
.
2020.00019
vom
8.
Februar 2022 E. 1.1, KK.2019.00017 vom
2.
April 2020, E.
1.2
)
- als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung zu qualifizieren
(
so auch Sara Lehner,
Zum Begriff der “Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung” im Sinne der Schweizerischen ZPO, in: BJM 2010
, S. 185
)
.
Damit ist die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts
des Kan
tons Zürich
zu bejahen.
1.4
Da der Streitwert
Fr.
30’000.-- nicht übersteigt
(
Urk.
6 S. 1)
, fällt die Beurteilung
der Klage
am Sozialversicherungsgericht
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1
GSVGer
).
1.5
Im Rahmen des Zivilprozesses darf das
Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO).
Es kann von Amtes wegen Beweis erheben, wenn an der Richtigkeit einer nicht streitigen Tatsache erhebliche Zweifel bestehen
(
Art.
153
Abs.
2 ZPO).
Es bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).
Gemäss Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatzversiche
rung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss Art. 247 Abs. 2
lit
. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO stellt das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen fest. Der Untersuchungsgrundsatz
befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des
entscheidwe
sentlichen
Sachverhalts aktiv mitzuwirken
und die allenfalls
zu erhebenden Beweise
zu bezeichnen (
Art.
55
Abs.
1 ZPO)
. Das Gericht ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2
lit
. a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb.
Dennoch ist es ihm nicht verwehrt, seinem Entscheid Tatsachen zugrunde zu legen, die von den Parteien zwar nicht behauptet wurden, dem Gericht im Laufe des Verfahrens aber bekannt geworden sind, etwa weil sie sich aus den angeru
fenen Beweismitteln ergeben (Urteil des Bundesgerichts 4A_388/2021 vom 1
4.
Dezember 2021 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen).
Ist eine Partei
anwaltlich
vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Gel
tung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3.1-2.3.3; Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1).
1.6
Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh
rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichten
den oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 128 III 271 E. 2a/
aa
). Nach dieser Grundregel hat im Bereich des Versiche
rungsvertrags der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsanspruches» zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Ver
sicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen
(z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsanspruches: Art. 40 VVG)
. Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um ver
tragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 148 III 105 E. 3.1; BGE 130 III 321 E. 3.1).
1.7
Der Beweis gilt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts dann als erbracht, wenn das Gericht nach
objektiven
Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Dabei wird keine absolute Gewissheit verlangt, sondern es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1 mit Hinweisen).
Ausnahmen von diesem
Regelbeweismass, in denen eine überwiegende Wahrscheinlichkeit als ausrei
chend betrachtet wird, ergeben sich einerseits aus dem Gesetz selbst und sind andererseits durch Rechtsprechung und Lehre herausgearbeitet worden. Den Aus
nahmen selbst liegt die Überlegung zu Grunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischerweise bei bestimmten Sach
verhalten auftreten. Die Beweiserleichterung setzt demnach eine
«
Beweisnot
»
voraus
.
D
ie
wird
beispielsweise dann
angenommen
, wenn
die von der beweisbe
lasteten Partei behauptete
n
Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen wer
den können (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).
2.
2.1
Mit Eingabe vom 2
7.
Dezember 2022 (Datum des Poststempels) erhob
X.___
Klage «gegen den Entscheid meiner Krankenversicherung
Swica
zum Ereignis vom 11.11.2020» (
Urk.
1). Das Sozialversicherungsgericht ging aufgrund der eingereichten Unterlagen davon aus, dass
die SWICA Krankenversicherung AG beklagte Partei sei, und führte diese im Rubrum ihrer Verfügungen als Beklagte auf (
Urk.
8 S. 1,
Urk.
12 S. 1,
Urk.
14 S.
1). Auch
seitens der
Swica
wurde
im Rubrum der Klageantwort die SWICA Krankenversicherung AG als Beklagte genannt (
Urk.
10).
2.2
Wie aus de
n
Police
n
und den
anwendbaren AVB und ZB, Ausgabe 2013,
hervor
geht, ist
jedoch
die SWICA Versicherungen AG Trägerin der
Zusatzversicherung INFORTUNA
(
Urk.
7/3 S. 1, 1 S. 12 und 24)
.
Mithin haben sowohl der Kläger als auch
die
SWICA Krankenversicherung AG
die
beklagte Partei
in ihren Rechts
schriften
unvollständig
beziehungsweise falsch bezeichnet.
2.3
Gemäss
Art.
244
Abs.
1
lit
. a ZPO hat die Klage unter anderem die Bezeichnung der Parteien zu enthalten, die so genau sein muss, dass ihre Identität zweifelsfrei feststeht (vgl. Katharina Anna Zimmermann, a.a.O.,
Rz
. 367). D
ie
gegen die «Krankenversicherung
Swica
» gerichtete
Klageschrift
verletzt
diese Vorschrift.
Eine unrichtige Parteibezeichnung, die auf einem offensichtlichen Versehen beruht, kann von Amtes wegen berichtigt werden, sofern kein vernünftiger Zwei
fel an der Identität der Parteien besteht (vgl.
Willisegger
, in:
Spüh
ler
/
Tenchio
/Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar, Schweizerische Zivilprozessord
nung,
3.
Auflage, Basel 2017, Art. 221
Rz
. 10 sowie
Katharina Anna Zimmermann, a.a.O.,
Rz
. 374). Aus der verbesserten Klageschrift
(
Urk.
6)
und der damit eingereichten Versicherungspolice
2020
wie auch aus der Police betreffend das Jahr 20
21
(
Urk.
11/2)
ergibt sich zweifelsfrei, dass die SWICA Versicherun
gen AG als Trägerin der
privaten Versicherung INFORTUNA
(
Urk.
6,
Urk.
7/3 S.
1,
Urk.
11/1 S.
12 und 24)
beklagte Partei ist. Von Belang ist ferner, dass es
für den Kläger als juristische
n
Laie
n
schwierig war, die beklagte
SWICA Versiche
rungen AG
korrekt zu bezeichnen (vgl. Katharina Anna Zimmermann, a.a.O.,
Rz
. 382 ff.): Denn sowohl diese Versicherung als auch die obligatorische Kranken
pflegeversicherung bei der
Provita
wurden im Auftrag und Namen der jeweiligen Versicherungsträger von der SWICA Krankenversicherung AG geführt (vgl.
Urk.
7/3 S. 2,
Urk.
11/1 S.
24).
Zudem trat diese im Schriftverkehr mit dem Kläger und den Leistungserbringe
r
n unter der Bezeichnung der Unternehmensgruppe «
Swica
Gesundheitsorganisation» oder einzelner Abteilungen auf (vgl.
Urk.
11/2-3,
Urk.
11/7 S. 3,
Urk.
11/9). Aus diesen Gründen rechtfertigt es sich, die
Partei
bezeichnung der Beklagten von Amtes wegen zu berichtigen (vgl. auch das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KK.2016.00054 E. 1).
Die
SWICA Krankenversicherung AG
führt gemäss AVB und ZB die Zusatzversi
cherung INFORTUNA im Auftrag und Namen der Versicherungsträgerin (
Urk.
11/1 S. 12 und 24) und ist hierzu gemäss Police auch ermächtigt (
Urk.
7/3 S. 1 und 2). Deshalb kann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass sie die
Klageantwort vom
6.
März 2023
(
Urk.
10)
als Vertreterin der Beklagten
(vgl.
Urk.
7/3 S. 2)
eingereicht hat
und zur Entgegennahme des vorliegenden Urteils berechtigt ist.
2.4
Das Rubrum ist nach dem Gesagten entsprechend zu berichtigen.
3.
3.1
Am 1. Januar 2022 ist das revidierte Versicherungsvertragsgesetz (
nVVG
) in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung in Art. 103a
nVVG
gelten für Ver
träge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind, die folgenden Bestimmungen des neuen Rechts: die Formvorschrif
ten (
lit
. a) und das Kündigungsrecht nach den Artikeln 35a und 35b
nVVG
(
lit
. b). Alle anderen Bestimmungen gelten lediglich für neu abgeschlossene Verträge (vgl. die Botschaft zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017,
BBl
2017 5089 ff., 5136; vgl. auch Stephan Fuhrer, Deutliche Verbesserun
gen für die Kunden von Versicherungen, in: Plädoyer 2/2021, S. 40 ff., S. 49).
Der Versicherungsvertrag, welcher der vorliegenden Streitsache zugrunde liegt, wurde vor dem Inkrafttreten des revidierten Versicherungsvertragsgesetzes abge
schlossen (
Urk.
7/3). Damit gelangen abgesehen von den Formvorschriften und dem Kündigungsrecht die Bestimmungen des VVG zur Anwendung, wie sie bis Ende 2021 gegolten haben. Sie werden daher nachfolgend, soweit nichts anderes vermerkt ist, in der bis Ende 2021 gültig gewesenen Fassung zitiert.
3.2
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsin
halt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflichtverletzung, Freiburg, 1999, S. 23 N 72). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer sub
sidiär, wenn das VVG - das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält - eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG; Rolf Nebel in: Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag,
Honsell
/Vogt/Schnyder [Hrsg.], Basel/Zürich 2000, Art. 100
Rz
6).
3.3
Die allgemeinen Bedingungen eines Versicherungsvertrags werden nach den glei
chen Grundsätzen ausgelegt wie andere Vertragsbestimmungen. Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragspar
teien und in zweiter Linie, falls ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien nach dem Vertrauensprinzip. Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind. Demnach ist der vom Erklärenden verfolgte Regelungszweck massgebend, wie ihn der Erklärungsemp
fänger in guten Treuen verstehen durfte und musste (BGE 142 III 671 E. 3.3 mit Hinweisen).
4.
4.1
Der Kläger bringt in seiner Klageschrift vom 2
7.
Dezember 2022 und dessen Ergänzung vom 2
3.
Januar 2023 vor,
es
sei klar ausgewiesen
, dass er am 1
1.
November 2020 einen
Unfall erlitten habe
. D
er Unfall, der zu einem Anriss der Bizepssehne geführt habe, sei beim Bouldern in der Kletterhalle entstanden. Während einer komplexen dynamischen Kletterbewegung im Überhang
sei ihm infolge eines Koordinationsverlustes plötzlich der
Fuss
abgerutscht. Den resultie
renden
übermässigen
Schwung habe er am Zielgriff nicht mehr richtig halten können. Dies habe ein Abrutschen und einen Sturz zwei Meter tiefer auf die Matte zur Folge gehabt. Er habe das Gefühl gehabt, dass sich der Griff zusätzlich noch um einige Grade gedreht habe, was aber schwer zu sagen sei. Während der unkontrollierten Bewegung habe er ein Zwacken in der linken Bizepssehne gespürt. Durch das reflexartige, krampfhafte Halten am Klettergriff entstünden Kraftspitzen unvorhergesehenen
Ausmasses
, die zum Anriss der Bizepssehne geführt hätten. Bis zu diesem Unfallereignis sei er beschwerdefrei gewesen. Ein
zweites Ereignis habe sich einige Tage später zugetragen, als er bei einer obliga
torischen
Bergführer-Weiterbildung den Sturz eines Kursteilnehmers beim Gehen am kurzen Seil mit dem linken Arm aufgefangen habe, um nicht mitgerissen zu werden. Nachdem das Schonen und Salben des schmerzenden Armes keine Lin
derung gebracht habe, habe er sich einige Wochen später bei seiner Hausärztin in Behandlung begeben. Daraufhin hätten weitere Untersuchungen und die Ope
ration stattgefunden
, die in Absprache mit dem Spezialisten um einige Monate verschoben worden sei (
Urk.
1 S. 1,
Urk.
6 S. 2)
.
In ihrer Anfrage an die Vertrau
ensärztin habe die Beklagte erwähnt wie er versichert sei und dass bei Annahme einer Krankheit kein Anspruch auf die strittigen Leistungen bestehe. Dies könnte als Hinweis auf das gewünschte Resultat der Stellungnahme gedeutet werden
. Auch erscheine es ihm sehr ungewöhnlich,
dass die Vertrauensärztin ein komplett anderes Unfallereignis aus dem Jahr 2016, als ein Sicherungspunkt ausgerissen und zu einem acht Meter tiefen Sturz geführt habe, als Beweis für eine degene
rative Veränderung des anderen Armes aufführe.
Laut den AVB
werde ein Seh
nenriss
im Übrigen
auch ohne ungewöhnliche
äussere
Einwirkung den Unfällen gleichgestellt
.
Aus diesen Gründen sei die Beklagte zu verpflichten, die Kosten der Privatbehandlung beim Arzt und im Spital in Höhe von
Fr.
10‘139.00 zu übernehmen (
Urk.
6 S. 1 f.).
4.2
Die
Beklagte macht dagegen geltend,
entgegen der Behauptung des Klägers treffe sie
aus der Zusatzversicherung INFORTUNA keine Leistungspflicht für den stati
onären Aufenthalt in der Privatabteilung der Klinik
Z.___
vom
8.
bis
9.
November 2021
(
Urk.
10 S. 4 und 12)
.
Der Unfallmeldung vom
2
0.
Januar 2021
, der Sachverhaltsdarstellung im Bericht
der Hausärztin
Dr.
A.___
vom 2
2.
November 2021
und der Klageschrift seien
unterschiedliche Angaben zum Unfallhergang zu entnehmen. In der Klageschrift werde erstmals geltend gemacht, dass sich beim Klettern in der
Indoorhalle
der Griff gedreht habe und sich wenige Tage später ein weiterer Vorfall während der Bergführerweiterbil
dung ereignet habe (
Urk.
10 S. 4).
Die
se nachträglich ergänzten
Sachverhalts
ele
mente
würden
bestritten
, da sie – ebenso wie
das geltend gemachte zweite Ereig
nis
-
nicht bewiesen
seien
. Ausgehend von der Beweismaxime der „Aussage der ersten Stunde“ sei davon auszugehen, dass sich der Kläger beim Klettern am Ziel
griff festgehalten habe, sich nicht mehr habe halten können und folglich losge
lassen habe. Die versicherten Unfälle und unfallähnlichen Körperschädigungen seien in
Art.
10 ZB analog zu denjenigen in der Sozialversicherung
geregelt
wor
den
. Daher könnten die sozialversicherungsrechtlichen Grundlagen für die Aus
legung herangezogen werden (
Urk.
10 S. 5). Beim Ereignis vom 1
1.
November 2020 habe kein
aussergewöhnlicher
äusserer
Faktor auf den Kläger eingewirkt.
Das „
S
ich
-
nicht
mehr
-
halten
-
können am Zielgriff“
beziehungsweise eine nicht ideal verlaufene Übung
stelle
beim Bouldern
keine Ungewöhnlichkeit oder Pro
grammwidrigkeit dar, sondern liege
gemäss
dem Urteil des Bundesgerichts
U
322
/02 vom
7.
Oktober 2003 E. 4.4 in der gewöhnlichen Bandbreite der Bewe
gungsmuster beim Klettern. Da der Kläger als Bergführer körperliche Anstren
gungen gewohnt sei, könne beim
Bouldertraining
auch nicht von einem
ausser
ordentlichen
Kraftaufwand
gemäss
BGE 116 V 136 ausgegangen werden.
Weil
das
Tatbestandsmerkmal
eines
aussergewöhnlichen
äusseren
Faktors
nicht gege
ben sei, liege kein Unfall
im Sinne von
Art.
10 ZB
vor
(
Urk.
10 S. 6)
.
D
er
Kläger
habe sich
gemäss
MRI-Befund vom 2
1.
Januar 2021 sowie Arztbericht von
Dr.
Y.___
vom 2
6.
Januar 2021 am linken Ellbogen eine distale
Bizepssehnenruptur
zugezogen
, welche auch ohne ungewöhnliche
äussere
Ein
wirkung
gemäss
Art.
10
Ziff.
3 ZB
den Unfällen gleichgestellt sei, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sei
, wobei auch dafür auf die Rechtslage bei der Unfallversicherung im Sozialversicherungsrecht verwiesen werden könne
(
Urk.
10 S. 6).
In ihre
n
Stellungnahme
n
vom
5.
und 2
9.
November 2021
sowie 1
2.
Januar 2022
habe ihre Vertrauensärztin med.
pract
.
B.___
bejaht, dass es sich bei der Teilruptur der Bizepssehne um eine Listendiagnose handle. Sie habe jedoch darauf hingewiesen, dass die
blosse
Teilruptur der Sehne,
die
lange
n
Zeiti
ntervall
e
zwi
schen dem Ereignis
und der ersten Behandlung
im Januar 2021
sowie zwischen der ersten Behandlung und der Operation im November 2021
, die
für geringe funktionelle Auswirkungen sprächen
,
und der Umstand, dass der rechte Ellenbo
gen des Klägers
im Jahr 2016
in gleicher Art verletzt gewesen sei
, auf ein dege
neratives Geschehen
hindeuten würden.
Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Sehne
durch wiederholte Mikrotraumatisierungen in Sport oder Beruf
dege
nerativ vorgeschädigt gewesen sei. Eine
r
ichtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes habe
med.
pract
.
B.___
verneint
und festgehalten, dass die unfallfremden Faktoren den überwiegenden Anteil an der Behandlung ausge
macht
hätten (
Urk.
10 S. 8 f.). Gestützt darauf sei der Entlastungsbeweis erbracht, dass die Körperschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein dege
neratives Geschehen zurückzuführen sei (
Urk.
10 S. 9).
Dr.
Y.___
habe demgegenüber
im Arztbericht vom
2
2.
Dezember 2021
argumentiert
, dass sich bei der Operation eine zur Hälfte abgerissene distale
Bizepssehne gefunden habe
(was
gemäss
Bericht vom
9.
März 2022 intraoperativ fotodokumentiert sei);
d
iese Verletzung passe exakt zum Unfallereignis beim Bouldern, welches der
Kläger
beschrieben habe. Laut
Dr.
Y.___
existierten keine Fallbeschreibungen von degenerativ bedingten Partialrupturen der distalen Bizepssehne. Die anders
lautende Beurteilung der Krankenkasse sei falsch und entbehre jeglicher wissen
schaftlichen Grundlage. Der Einschätzung von
Dr.
Y.___
sei zu entgeg
nen, dass es zahlreiche höchstrichterliche Urteile gebe, in welchen die Partial
ruptur einer Sehne als degenerativer Natur und nicht unfallbedingt qualifiziert worden sei
en
, wie sich etwa aus dem Urteil 8C_24/2022 vom 2
0.
September 2022 ergebe
(
Urk.
10 S. 10)
.
Die Einschätzung von
Dr.
Y.___
sei nicht nach
vollziehbar begründet und enthalte keine Parteibehauptungen,
die genügend sub
stantiiert seien,
um Zweifel an den
besonders substantiierten Parteibehauptungen von med.
pract
.
B.___
wecken zu können
(
Urk.
10 S. 11)
.
Folglich liege auch keine
unfallähnliche Körperschädigung vor, die zum Anspruch auf Leistungen führe
(
Urk.
10 S. 12).
5.
Gemäss Versicherungspolice
n
(
Urk.
7/3
, 11/2
) sowie den anwendbaren AVB und ZB (
Urk.
11/1 S. 12 f. und 24 ff.) war der Kläger bei der Beklagten über die Einzel-Unfallversicherung INFORTUNA in Ergänzung zur obligatorischen Krankenversi
cherung für nicht von dieser gedeckte Heilungskosten
(
Art.
7 ZB) mit freier Arzt- und Spitalwahl auf der ganzen Welt (
Art.
13 ZB) versichert. Deckung
besteht
insbesondere auch für die Kosten der privaten Spitalabteilung (
Art.
7
lit
. b ZB).
Gemäss
Art.
10
Ziff.
2 ZB gilt als Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schä
digende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Ereignisses auf den mensch
lichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
Art.
10
Ziff.
3 ZB bestimmt, dass die in der anschliessenden Liste (
lit
. a-h) aufgeführten Körperschädigungen auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung dem Unfall gleichgestellt sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind. Gemäss
lit
. f der Liste gilt dies auch für Sehnenrisse.
6.
6.1
Aufgrund der nachfolgenden Ausführungen kann
offen bleiben
, ob das Ereignis vom
1
1.
November 2020
den Unfallbegriff gemäss
Art.
10
Ziff.
2 ZB
erfüllt.
Der
Kläger
, dem der
Nachweis des Versicherungsfalls obliegt,
macht
sinngemäss
geltend, die Voraussetzungen für eine Übernahme der
Kosten der
fraglichen
Behandlung seien bereits deshalb gegeben, weil er einen Sehnenriss gemäss
Art.
10
Ziff.
3
lit
. f
ZB
erlitten habe
(
Urk.
6 S. 2
). Ob dies zutrifft, ist nachfolgend zu prüfen.
6.2
U
nbestritten
ermassen
ist
durch die Unfallmeldung vom 2
0.
Januar 2021
(
Urk.
11/3)
und das Schreiben der Hausärztin
Dr.
A.___
vom 2
2.
November 2021
(
Urk.
11/11 S. 3)
ein Ereignis
ausgewiesen
,
bei dem
sich
der
Kläger
am
1
1.
November 2020
beim
Bouldern
am Zielgriff
nicht mehr festhalten konnte
,
diesen
deshalb
losliess
und in die Tiefe stürzte.
B
ei diesem Vorgang
wirkten
Kräfte auf seinen linken Arm ein. In der Folge traten im linken Arm Beschwerden auf, die
gemäss
Unfallmeldung zunächst auf eine Zerrung zurückgeführt wurden (
Urk.
6 S. 2,
Urk.
10 S. 4 f.)
.
Die Beklagte
anerkennt sodann
unter Hinweis auf die Stellungnahme ihrer Ver
trauensärztin med.
pract
.
B.___
vom
5.
November 2021 (
Urk.
11/8 S.
2
f.
)
, dass es sich bei der
von
Dr.
Y.___
im Bericht vom
2
6.
Januar 2021 diag
nostizierten
(
Urk.
11/5)
und
am
8.
November 2021 operativ behandelten
Teilruptur der
distalen
Bizepssehne
(
Urk.
11/10)
um
eine
Körperschädigung
gemäss
Art.
10
Ziff.
3
lit
. f ZB
handelt
(
Urk.
10 S. 2 f., 6 und 8)
.
Strittig und zu prüfen ist, ob
die Teilruptur der distalen Bizepssehne
im Sinne von
Art.
10
Ziff.
3 ZB
eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurück
zuführen ist
.
Da sich die Definition der den Unfällen gleichgestellten Körperschä
digungen in
Art.
10
Ziff.
3 ZB eng an die Regelung in
Art.
6
Abs.
2 UVG
bezie
hungsweise der bis 3
1.
Dezember 2016 in Kraft stehenden Fassung von
Art.
9
Abs.
2
der
Verordnung über die Unfallversicherung (UVV
; vgl. dazu BGE 146 V 51 E. 8 und 8.2
)
anlehnt, kann die
da
zu ergangene höchstrichterliche Rechtspre
chung
für die Prüfung,
ob eine versicherte Körperschädigung vorliegt
,
herange
zogen werden
(vgl.
Urk.
10 S. 5 sowie
Art.
5 AVB [
Urk.
11/1 S. 12]).
Lässt sich nachweisen, dass die Sehnenruptur
eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen ist,
berechtigt dies
den Versicherer zu einer Ver
weigerung der vertraglichen Leistung
.
Deshalb
hat er diesen Beweis zu erbringen und trägt die Folgen der Beweislosigkeit
(vgl.
vorstehend E.
1.6
sowie
BGE 146 V 51 E. 8.2.2 und 8.6)
.
6.
3
6.
3
.
1
Zur Streitfrage äusserten sich aus medizinischer Sicht
die Vertrauensärztin der Beklagten med.
pract
.
B.___
in ihren internen Stellungnahmen
vom
5.
und 2
9.
November 2021 sowie 1
2.
Januar 2022 (
Urk.
11/
8)
und der behandelnde Orthopäde
Dr.
Y.___
in seinen Berichten vom
2
2.
Dezember 2021 (
Urk.
11/13) und
9.
März 2022
(
Urk.
11/16)
. Bei den Stellungnahmen von
med.
pract
.
B.___
handelt es sich um im Auftrag der Beklagten erstellte Aktengut
achten,
die
als Parteigutachten
zu qualifizieren sind
(
Urteil des Bundesgerichts 4A_85/2017 vom
4.
September 2017 E. 2.2.1).
Inwiefern
den Berichten von
Dr.
Y.___
, der den
Kläger
persönlich unter
sucht
und behandelt hat, ein eigentlicher Beweiswert zukommt (vgl. dazu etwa
die
Urteile
des Bundesgerichts
4A_9/2018 vom 3
1.
Oktober 2018 E. 5.2.2 und 5.3
sowie
4A_85/2017 vom
4.
September 2017 E. 2.2.1
),
beziehungsweise
ob es sich
bei
sämtlichen
Angaben von
Dr.
Y.___
ebenfalls
bloss
um
solche eines
Parteigutachte
rs
ohne Beweischarakter handelt, kann aufgrund der nachfolgen
den Erwägungen offen bleiben.
6.
3
.2
Ein Privatgutachten stellt im Zivilprozess kein Beweismittel dar, vielmehr hat es als Parteigutachten die Qualität einer blossen Parteibehauptung.
Parteibehaup
tungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, werden meist besonders sub
stantiiert sein. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegen
partei ist vielmehr gehalten zu substantiieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substantiiert bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptun
gen diese allein nicht zu beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit - durch Beweismittel nachgewiesenen - Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrit
tene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (BGE 141 III 433 E. 2.6).
6.
3
.3
Die abweichenden Argumente in den Berichten von
Dr.
Y.___
werden
zwar
in der Klageantwort ausführlich dargelegt
(
Urk.
10 S.
2 f. und
9-11
)
,
nicht
aber
vom
Kläger
persönlich vorgetragen (vgl.
Urk.
6 S. 2
)
. Selbst wenn sie
deshalb nicht als substantiierte Bestreitung
der Parteibehauptungen von med.
pract
.
B.___
im Sinne der
dargelegten
Rechtsprechung qualifiz
i
ert
werden
, können sie
jedenfalls aufgrund der hier zur Anwendung gelangenden sozialen Untersu
chungsmaxime berücksichtigt werden
. Zudem berechtigt auch
Art.
153
Abs.
2 ZPO das Gericht zur Beweiserhebung von Amtes wegen,
wenn an der Richtigkeit einer nicht streitigen Tatsache erhebliche Zweifel bestehen
(vgl. vorstehend E. 1.5).
6.
4
In ihren Stellungnahmen
vom
5.
und 2
9.
November 2021 sowie 1
2.
Januar 2022
argumentierte med.
pract
.
B.___
, der Umstand, dass die Bizepssehne
bloss
teilweise rupturiert sei, die langen Zeitintervalle zwischen dem Ereignis
vom 1
1.
November 2020
und der ersten Behandlung im Januar 2021 sowie zwischen der ersten Behandlung und der Operation im November 2021, die geringe funk
tionelle Auswirkungen
nahelegten
, und der Umstand, dass der rechte Ellenbogen des Klägers im Jahr 2016 in gleicher Art verletzt gewesen sei
, sprächen eher für eine degenerative Natur der Sehnenruptur. Auch die MRI-Bilder
des linken Ellen
bogens
vom 2
1.
Januar 2021 hätten keine klare Pathologie gezeigt, es werde eine
Tendinopathie
beschrieben
und ein Sehnenabriss der distalen Bizepssehne aus
drücklich ausgeschlossen
, was eher für degenerative Veränderungen spreche (
Urk.
10 S. 8 f.,
Urk.
11/8 S. 2
f. und 5).
Der behandelnde Orthopäde
Dr.
Y.___
diagnostizierte
bereits
in seinem Bericht vom 2
6.
Januar 2021
unter anderem
gestützt auf die MRI-Bilder vom 2
1.
Januar 2021
des linken Ellbogens
eine distale
Bizepssehnenpartialruptur
links vom 1
1.
November 2020 (
Urk.
10 S. 2
,
Urk.
11/
4-5).
Dabei
schätzte er
offenbar
den bildgebenden Befund anders ein als die berichtende Radiologin
, die, wie med.
pract
.
B.___
darlegte, die
distale Bizepssehne als intakt beschrieb
en hatte
(
Urk.
11/4
, 11/8 S. 3
)
.
Dr.
Y.___
erkannte, dass das proximale Drittel der distalen
Bicepssehne
betroffen sei und diskutierte bereits im damaligen Zeitpunkt neben einem konservativen, anscheinend häufig jedoch unbefriedigenden Thera
pievorgehen, die operative
Reinsertion
der distalen
Bicepssehne
mit guter Prog
nose, die sich der Kläger jedoch noch überlegen wolle. Diese
Reinsertionsopera
tion
fand denn auch
gemäss
der Operationsindikation
am
8.
November 2021
aufgrund der Therapieresistenz
statt
(
Urk.
11/10)
.
Die Darstellung von med.
pract
.
B.___
, ein Sehnenabriss der distalen Bizepssehne werde durch die MRI Bilder vom 2
1.
Januar 2021 nicht ausgewiesen, überzeugt damit nicht.
Dr.
Y.___
hielt
in seinem Bericht
vom 2
2.
Dezember 2021
fest
, dass die von ihm intraope
rativ vorgefundene (und
gemäss
Bericht vom
9.
März 2022 fotodokumentierte [
Urk.
11/
16 S. 3
]
), zur Hälfte abgerissene distale Bizepssehne vom Verletzungs
muster her exakt zum beschriebenen Unfallereignis beim Bouldern
passe. Es exis
tierten keine Fallbeschreibungen von degenerativ bedingten Partialrupturen der distalen Bizepssehne, weshalb die Beurteilung der Krankenkasse falsch sei und jeglicher wissenschaftlichen Grundlage entbehre
(
Urk.
11/13 S. 2)
.
Schliesslich
wies der
Kläger
in der Klageschrift darauf hin
, dass es sich bei der von med.
pract
.
B.___
angeführten
analogen
Verletzung
des
rechten Ellen
bogen
s
um die Folge eines
Unfallereignis
s
es
aus dem Jahr 2016
gehandelt habe
, als ein Sicherungspunkt ausgerissen und zu einem acht Meter tiefen Sturz geführt habe
. Diese Verletzung könne nicht
als Beweis für eine degenerative Veränderung des anderen Armes
dienen (
Urk.
1 S. 2,
Urk.
6 S. 2)
.
6.
5
Damit wurden die Parteibehauptungen von med.
pract
.
B.___
hinreichend substantiiert bestritten.
D
ie Beklagte entgegnete der Einschätzung von
Dr.
Y.___
, dass es zahlrei
che höchstrichterliche Urteile gebe, in welchen die Partialruptur einer Sehne als degenerativer Natur und nicht
unfallbedingt qualifiziert worden sei. Allerdings betrifft das von der Beklagten angeführte Urteil 8C_24/2022 vom 2
0.
September 2022 (
Urk.
10 S. 10) nicht eine distale Bizepssehne, sondern eine Achillessehne.
Zudem
ergibt bereits eine kurze Internetrecherche, dass distale
Bizepssehnen
rupturen
meist durch ein sehr starkes Trauma bewirkt werden (vgl.
Wallraff/Nolte,
Bizepssehnenruptur
,
https://flexikon.doccheck.com/de/Bizepssehnenruptur
[Besucht am 2
4.
Januar 2024])
. Dies stützt die Darstellung von
Dr.
Y.___
, dass degenerativ bedingte Partialrupturen der distalen Bizepssehne
zumindest deutlich
seltener sind als
traumatisch bedingte
Schädigungen dieser Sehne.
Die von med.
pract
.
B.___
angeführten langen Zeitintervalle zwischen dem Ereignis vom 1
1.
November 2020 und der ersten Behandlung im Januar 2021 sowie zwischen der ersten Behandlung und der Operation im November 2021
erklärte
der
Kläger
damit,
dass
er den schmerzenden Arm zunächst durch Scho
nen und Salben zu kurieren versucht
habe
. Als dies keine Linderung gebracht habe, habe er sich einige Wochen später bei seiner Hausärztin in Behandlung begeben. Daraufhin hätten weitere Untersuchungen und die Operation stattge
funden, die in Absprache mit dem Spezialisten um einige Monate verschoben worden sei (
Urk.
1 S. 1,
Urk.
6 S. 2)
. Dieses Vorgehen stimmt mit der Darlegung von
Dr.
Y.___
im Bericht vom 2
6.
Januar 2021 vom sich zunächst Über
legen
hinsichtlich einer Operation
überein
(
Urk.
11/5).
Diese zusätzlichen Infor
mationen
lassen
den Schluss von med.
pract
.
B.___
, die Sehnenverletzung habe nur geringe funktionelle Auswirkungen gehabt,
nicht zu, da das Hinauszö
gern der Operation in Absprache mit dem Spezialisten erfolgt war und soweit keine Angaben über das
Ausmass
der funktionellen Einschränkungen enthalten.
Im Übrigen hängt die Leistungspflicht der Beklagten für nach
Art.
10
Ziff.
3 ZB versicherte Ereignisse nicht von einem
hohen
Ausmass
funktioneller Einschrän
kungen ab.
Insgesamt liegen
damit auch keine Indizien vor, die geeignet sind, den der
B
eklagten obliegenden Beweis
da
für
zu erbringen, dass die Körperschädigung
eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen ist
.
Es ist davon auszugehen, dass
die
erlittene
Partialruptur der distalen Bizepssehne
den Tatbestand von
Art.
10
Ziff.
3 ZB
erfüllt.
7.
Die w
eitere
n
Anspruchsvoraussetzungen
der eingeklagten Forderung
sind
unbe
strittenermassen
gegeben
(vgl.
Art.
20 AVB
[
Urk.
11/1 S. 13 f.]
)
. Insbesondere sind die geltend gemachten
, nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung gedeckten
K
osten
der Behandlung vom
8.
und
9.
November 2021 in der
privaten Abteilung der
Klinik
Z.___
im Betrag
von
Fr.
10‘139.
--
(
Urk.
6 S. 1)
durch die
der Beklagten eingereichte
Rechnung
vom 1
6.
Februar 2022
ausge
wiesen
(
Urk.
7/4 =
Urk.
11/15
).
Dies führt zur
Gutheissung
der Klage.
Die Einzelrichterin verfügt:
Das Rubrum wird berichtigt und als Beklagte wird neu die SWICA Versicherungen AG aufgeführt
;
und
erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die
Beklagte
verpflichtet,
dem Kläger
Fr. 1
0
'
139
.-- zu bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift der
beschwerdeführenden
Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
Maurer ReiterKlemmt