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**Case Identifier:** d20ef1fc-dbdc-5189-8ff2-35bf763d0874
**Source:** Basel-Landschaft (BL)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-09-19
**Language:** de
**Title:** Basel-Land Kantonsgericht Abteilung Sozialversicherungsrecht 19.09.2016 745 16 140/240
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BL_Gerichte/BL_KG_002_745-16-140-240_2016-09-19.pdf

## Full Text

Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche-

rungsrecht 

 

 
vom 19. September 2016 (745 16 140 / 240) 

____________________________________________________________________ 

 

 

Ergänzungsleistungen 

 

 

Prüfung der Vergütung von zahnärztlichen Behandlungskosten in Anwendung der KVG-

Kriterien der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit: vertrauenszahnärztli-

che Stellungnahmen genügen den Beweisanforderungen klar nicht, weshalb die Be-

schwerde gutgeheissen wird und die Angelegenheit zu neuen Abklärungen an die Aus-

gleichskasse zurückgewiesen wird 

 

 
 
Besetzung Präsident Andreas Brunner, Gerichtsschreiberin Barbara Vögtli 

 
 

Parteien A.____, Seniorenzentrum C.____, Beschwerdeführerin, vertreten 
durch B.____, wiederum vertreten durch Bruno Muggli, Advokat, 
Hauptstrasse 53, Postfach 564, 4127 Birsfelden 

  
 
gegen 
 
 

 Ausgleichskasse Basel-Landschaft, Hauptstrasse 109, 
4102 Binningen, Beschwerdegegnerin 
 

  
  
Betreff Vergütung von Krankheitskosten 
 
 
 
A. A.____, geboren 1931, ist AHV-Rentenbezügerin und lebt im Seniorenzentrum C.____. 
Am 23. Dezember 2015 löste sich während des Mittagessens ein Implantat, worauf die implan-
tatgetragene Totalprothese des Unterkiefers nicht mehr eingesetzt werden konnte. Ein Arzt, der 

 

 
 
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zufällig anwesend war, versorgte die blutende Wunde. Tags darauf fand die Befundaufnahme in 
der Zahnarztpraxis D.____ durch Dr. med. dent. E.____ statt. Am 27. Dezember 2015 wurden 
vier Implantate eingesetzt, weitere Konsultationen erfolgten am 28. und am 29. Dezember 
2015. In der Folge liess A.____ durch ihren Ehemann und Beistand B.____ am 7. Januar 2016 
der Ausgleichskasse Basel-Landschaft (Kasse) die Rechnung für die bereits durchgeführte 
Zahnbehandlung im (Rest-)Betrag von Fr. 64.80 zur Kostenübernahme einreichen. Aus der 
gleichentags zugestellten Rechnungsübersicht vom 30. Dezember 2015 geht hervor, dass die 
gesamte Behandlung – unter Berücksichtigung eines Rabatts von 5 % aufgrund der Barbezah-
lung – Fr. 10‘153.75 kostete. Mit Eingang vom 28. Januar 2015 reichte die Versicherte eine von 
Dr. E.____ nachträglich erstellte Kostenschätzung vom 25. Januar 2016 ein. Die neu erstellte 
Kostenschätzung beinhaltete nur noch zwei Implantate und wurde mit Fr. 4‘736.25 veran-
schlagt. Die anderen beiden Implantate wurden der Beschwerdeführerin separat in Rechnung 
gestellt und von dieser privat bezahlt. Nach Prüfung der medizinischen Verhältnisse und Einho-
lung einer Stellungnahme bei ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. F.____ lehnte die Kasse 
mit Verfügung vom 4. Februar 2016 die Kostenübernahme ab. In der Begründung führte sie 
aus, dass die Behandlung nicht einfach, wirtschaftlich und zweckmässig sei. Eine gegen diese 
Verfügung am 19. Februar 2016 erhobene Einsprache hiess die Kasse mit Entscheid vom 5. 
April 2016 teilweise gut und erstattete der Versicherten gestützt auf die nachträglich eingereich-
te Kostenschätzung vom 25. Januar 2016 einen Betrag von Fr. 65.10 für die Kontrolluntersu-
chung.  
 
B. Am 2. Mai 2016 liess A.____, vertreten durch ihren Ehemann B.____, dieser wiederum 
vertreten durch Bruno Muggli, Advokat, beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozi-
alversicherungsrecht (Kantonsgericht), Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Kasse 
vom 5. April 2016 einreichen und unter o/e-Kostenfolge beantragen, es sei der angefochtene 
Einspracheentscheid aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Be-
schwerdeführerin den Betrag von Fr. 4‘671.15 nebst Zins zu 5 % seit 29. Dezember 2015 zu 
bezahlen. Mit Eingabe vom 4. Mai 2016 teilte die Beschwerdeführerin dem Gericht den Namen 
des beim Zahnvorfall anwesenden Arztes mit. 
 
C. Die Kasse schloss in ihrer Vernehmlassung vom 20. Mai 2016 auf Abweisung der Be-
schwerde. 
 
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in 
den Erwägungen eingegangen. 
 
 
Der Präsident zieht  i n  E r w ä g u n g :  
 
1. Die Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt, sodass auf die Beschwerde eingetreten 
werden kann. Anzumerken bleibt, dass der Streitwert unter Fr. 10'000.-- liegt. Gestützt auf § 55 
Abs. 1 der Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 ist 
die vorliegende Streitigkeit demnach präsidial zu entscheiden. 
 

 

 
 
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2. Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die bei der Beschwerdeführerin 
durchgeführte zahnärztliche Behandlung zu übernehmen hat. 
 
3.1 Im Rahmen der Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversi-
cherung sind die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten – worunter auch zahnärztli-
che Behandlungen fallen – gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a und Abs. 3 des Bundesgesetzes über 
Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) vom 
19. März 1965 durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14 Abs. 2 ELG). Sie können die Vergü-
tung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderli-
che Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG). 
 
3.2 Der Kanton Basel-Landschaft hat in dem per 1. Januar 2008 in Kraft getretenen § 2c 
des kantonalen Ergänzungsleistungsgesetzes zur AHV und IV vom 15. Februar 1973 (kELG) 
die Beschränkung auf die wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungen vorgenommen (Abs. 
2). Die Bezeichnung der übernahmefähigen Krankheits- und Behinderungskosten hat er an den 
Regierungsrat delegiert (Abs. 1). Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Regierungsrat in 
§ 14 Abs. 1 der kantonalen Verordnung zum Ergänzungsleistungsgesetz zur AHV und IV vom 
18. Dezember 2007 (kELV) festgehalten, dass die Kosten für einfache, wirtschaftliche und 
zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet werden. Für die Vergütung sind der Unfall-, Militär- 
und Invalidenversicherungstarif (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistun-
gen und der UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten massgebend (Abs. 2). Liegen die Kos-
ten einer Zahnbehandlung inklusive Laborkosten voraussichtlich höher als Fr. 3‘000.--, so ist 
der EL-Stelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen (Abs. 3). Wird eine Be-
handlung von über Fr. 3‘000.-- ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, werden 
grundsätzlich höchstens Fr. 3‘000.-- vergütet. Allerdings kann bei einer Zahnbehandlung ohne 
vorgängige Einreichung eines Kostenvoranschlages der Vergütungsanspruch nicht ohne weite-
res auf max. Fr. 3‘000.-- beschränkt werden, sondern es gilt die widerlegbare Vermutung, dass 
eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Massnahme nicht mehr als Fr. 3‘000.-- gekos-
tet hätte. Erbringt die versicherte Person den Beweis der für das Tatbestandsmerkmal der Ein-
fachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme erheblichen Tatsachen, sind 
die gesamten Kosten im Rahmen der verfügbaren Quote durch die Ergänzungsleistung zu 
übernehmen (BGE 131 V 26 E. 5). Gemäss Abs. 4 sind sodann Kostenvoranschläge und 
Rechnungen entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen. Mit dieser 
Bestimmung wurde die bis 31. Dezember 2007 gültige entsprechende Bundesregelung von 
Art. 8 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den 
Ergänzungsleistungen (ELKV) vom 29. Dezember 1997 im Wesentlichen übernommen. Es ist 
daher von einer im Vergleich zu den bis 31. Dezember 2007 gültigen bundesrechtlichen Best-
immungen in Art. 8 ELKV inhaltlich grundsätzlich unveränderten Regelung auszugehen, wes-
halb auch die bisherige Rechtsprechung zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit dem 1. Januar 
2008 gültigen kantonalen Bestimmungen zur Vergütung der Zahnbehandlungskosten weiterhin 
Gültigkeit hat (vgl. auch ERWIN CARIGIET/UWE KOCH, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2., 
überarbeitete und ergänzte Aufl., Zürich 2009, S. 207). 
 

 

 
 
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3.3 Die Vergütung notwendiger Zahnbehandlungskosten durch die Ergänzungsleistungen 
ist somit an die Gebote der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit gebunden 
(BGE 131 V 263). Nach der Rechtsprechung handelt es sich hierbei um eine an den entspre-
chenden krankenversicherungsrechtlichen Leistungsvoraussetzungen orientierte Betrach-
tungsweise, weshalb das Erfordernis der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit im 
Bereich der Ergänzungsleistungen gleich zu verstehen ist wie die entsprechende Leistungsvo-
raussetzung im Bereich der Krankenversicherung (Urteil des Bundesgerichts vom 26. März 
2010, 9C_648/2009, E. 3.1). Unter Einfachheit versteht man eine Behandlung mit geringem 
finanziellem Aufwand, welche die Funktionsfähigkeit erhält oder wieder herstellt. Wirtschaftlich 
ist eine Behandlung mit günstiger Langzeitprognose und tiefen Nachsorgekosten oder guter 
Ausbaubarkeit sowie geringem Risiko für Komplikationen. Zweckmässigkeit ist gegeben, wenn 
die Behandlung den Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt 
(UWE KOCH, Nicht gedeckte Zahnarztkosten – wer bezahlt? Ergänzungs- und Sozialhilfeleistun-
gen, in: Der Zahnarztpatient – sozialversicherungsrechtliche und sozialhilferechtliche Fragen, 
Hrsg: Gabriela Riemer-Kafka, Zürich 2008, S. 81). In den Plan- und Behandlungsempfehlungen 
(Empfehlungen für Standards von Zahnbehandlungen im Bereich Ergänzungsleistungen, Sozi-
alhilfe und Asylwesen [Richtlinien]) der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahn-
ärztinnen der Schweiz (VKZS) wird ausführlich geregelt, wie diese Begriffe im Einzelnen auszu-
legen sind (vgl. zur Gültigkeit und Anwendbarkeit dieser Richtlinien: Urteil des Bundesgerichts 
vom 15. April 2014, 9C_576/2013, E. 3.3.3). 
 
3.4 Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass nach Rechtsprechung und Lehre der in ver-
schiedenen Sozialversicherungszweigen gültige Grundsatz der Austauschbefugnis auch für die 
Vergütung von Zahnbehandlungskosten durch die Ergänzungsleistung gilt. Die Austauschbe-
fugnis sagt hier, dass die leistungsberechtigte Person dort, wo eine Behandlung zwar zweck-
mässig, aber nicht einfach und wirtschaftlich ist, immerhin Anspruch auf die Vergütung derjeni-
gen Kosten hat, die bei der Wahl einer einfachen und wirtschaftlichen Behandlungsmethode 
angefallen wären (Urteil des Bundesgerichts vom 29. März 2006, P 59/05). 
 
4.1 In verfahrensrechtlicher Hinsicht sind die folgenden Grundsätze hervorzuheben: Das 
sozialversicherungsrechtliche Verfahren wird vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Dabei 
haben die Verwaltung und das Gericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen, 
aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisanträge der Parteien 
abzuklären und festzustellen (BGE 117 V 263 E. 3b). Aus der Untersuchungsmaxime folgt auch 
das Prinzip der freien Beweiswürdigung, wonach das Gericht an keine förmlichen Beweisregeln 
gebunden ist. Das gesamte Beweismaterial ist unvoreingenommen und sorgfältig auf dessen 
Stichhaltigkeit zu prüfen (THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des Sozialversiche-
rungsrechts, 4., vollständig überarbeitete Auflage, Bern 2014, S. 548). 
 
4.2 Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine 
Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind (MAX 
KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Auflage, Bern 1984, S. 134 f.). Im Sozialversiche-
rungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, 
nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit 

 

 
 
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eines bestimmten Sachverhaltes genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat viel-
mehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen 
als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 360 E. 5b). 
 
4.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Be-
richt für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die 
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wor-
den ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medi-
zinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind 
(BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 
 
5.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den 
Standpunkt, dass nur die Kosten der Befundaufnahme vom 24. Dezember 2015 (Tarifposten 
4000) im Betrag von Fr. 65.10 zu übernehmen seien. Die Behandlung an und für sich sei nicht 
als einfach, wirtschaftlich und zweckmässig zu bezeichnen. Sie verwies dabei pauschal auf die 
Stellungnahme ihres Vertrauenszahnarztes Dr. F.____. 
 
5.2 In der Beschwerde wird gerügt, dass Dr. F.____ nicht begründet habe, weshalb es sich 
nicht um eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung handle. Daher sei der 
Entscheid der Beschwerdegegnerin willkürlich. Die Behandlung sei notwendig gewesen, selbst 
wenn sie die von der Praxis entwickelten, offenbar einschränkenden Bedingungen möglichwei-
se nicht erfülle. Sie sei situationsgerecht gewesen und habe das Ziel gehabt, die Kaufähigkeit 
mit einer optimalen Prothesenhaftung wiederherzustellen. Die Behandlung sei auch wirtschaft-
lich gewesen, indem eine günstige Langzeitprognose erstellt werden könne und Nachfolgekos-
ten vermieden würden. Die Beschwerdeführerin habe seit 12 Jahren eine Implantatsprothese, 
die den Knochenabbau bis zu Cawood Kl. V verhindert habe. Die Zweckmässigkeit stehe auch 
ausser Frage, da es um die Erhaltung der Kaufähigkeit gegangen sei und zudem durch den 
optimalen Gegenbiss ein weiterer Knochenabbau verlangsamt werde.  
 
6.1 Zur Beurteilung der umstrittenen Fragen liegen die folgenden zahnärztlichen Unterla-
gen vor: 
 
6.2 Der behandelnde Zahnarzt Dr. E.____ beantragt mit seiner Kostenschätzung vom 25. 
Januar 2016 die Übernahme von zwei Implantaten. Im Ergänzungsblatt „Behandlungsplan“ hält 
er fest, dass die Patientin zwei Implantate verloren habe. Einen Prothesenhalt verneinte er auf-
grund einer Kieferkammatrophie. Eine Orthopantomographie (Panoramaaufnahme des gesam-
ten Kieferbereichs [OPT]) sei wegen Wirbelsäulenverkrümmung nicht möglich gewesen. Die 
Prothese sei ohne Halt, es bestünden zwei alte Dalbomatrizen. Als therapeutische Sofortmass-
nahme habe eine Implantation interforaminal gemacht werden müssen, zwei weitere seien pri-
vat bezahlt worden. 
 
6.3 Dr. F.____ gibt in seinem Schreiben vom 29. Januar 2016 nach Prüfung der Rechnung 
vom 30. Dezember 2015 folgenden Kommentar ab: „Es handelt sich um eine umfangreiche pro-
thetische Versorgung mit vier Implantaten und Knochenaufbau im zahnlosen Unterkiefer. Da-

 

 
 
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nach wurden die Halteelemente in die bestehende Prothese eingebaut. Die Behandlung kann 
nicht als einfach, wirtschaftlich und zweckmässig bezeichnet werden. Die Bedingungen von § 
14 Ziff. 1 der Verordnung zum Ergänzungsleistungsgesetz zur AHV und IV vom 18. Dezember 
2007 sind nicht erfüllt“. Er empfehle daher, die Kosten nicht zu übernehmen. Mit Schreiben vom 
26. Februar 2016 hält er nach erneuter Prüfung der Rechnung ausserdem fest, dass die Ver-
sorgung des Unterkiefers mit vier Implantaten keine einfache, wirtschaftliche oder zweckmässi-
ge Lösung sei und nicht den VKZS-Behandlungsempfehlungen entspreche. Die Kostenüber-
nahme sei daher abzulehnen. Mit weiterem Schreiben vom 15. März 2016 hält Dr. F.____ nach 
Prüfung des nachträglich eingereichten, auf zwei Implantaten basierenden Kostenvoranschla-
ges vom 25. Januar 2016 fest, dass eine Kontrolluntersuchung mit OPT veranschlagt worden 
sei. Danach seien im Unterkiefer zwei Implantate gesetzt und die dazugehörigen Halteelemente 
in die bestehende Prothese eingebaut worden. Bei den eingereichten Unterlagen handle es sich 
um einen Proforma-Kostenvoranschlag für eine Behandlung, welche in erweiterter Form (mit 
insgesamt vier Implantaten) bereits durchgeführt worden sei. Die dazugehörige Rechnung habe 
er bereits beurteilt. Die Behandlung sei nicht einfach, wirtschaftlich und zweckmässig und die 
Bedingungen gemäss § 14 Ziff. 1 kELV seien nicht erfüllt. Die Vertrauenszahnärztinnen und 
Vertrauenszahnärzte des Kantons Basel-Landschaft hätten zusammen mit der Kantonszahn-
ärztin im Dezember 2013 beschlossen, zwei interforaminale Implantate zu bewilligen, wenn die 
Kauunfähigkeit mit der Totalprothese attestiert werde und wenn der Abbau des Unterkiefers die 
Cawood Klasse V erreicht habe. Diese Cawood Klasse sei hier nicht erreicht. Daher empfehle 
er, nur die Kosten für die Kontrolluntersuchung im Betrag von Fr. 65.10 zu übernehmen. 
 
7.1 Gestützt auf die zahnärztlichen Unterlagen ist zunächst festzuhalten, dass die Rech-
nung von Dr. E.____ die Grenze von Fr. 3‘000.-- übersteigt, weshalb eigentlich zunächst ein 
Kostenvoranschlag bei der Beschwerdegegnerin einzureichen gewesen wäre. Damit ist aber für 
den vorliegenden Fall noch nichts entschieden. Denn wie in Erwägung 3.2 hiervor dargelegt, 
können Behandlungen, die einfach, wirtschaftlich und zweckmässig sind, auch ohne vorgängig 
eingereichten Kostenvoranschlag vergütet werden. Die Rechnung von Dr. E.____ vom 25. Ja-
nuar 2016 ist somit anhand dieser drei Kriterien zu überprüfen. 
 
7.2 Wie vom Versicherungsgericht St. Gallen in einem ähnlich gelagerten Urteil zutreffend 
beschrieben, besteht die besondere materielle Schwierigkeit in der vorliegenden Angelegenheit 
– wie in den meisten sozialversicherungsrechtlichen Verfahren – darin, dass letztlich Nichtme-
diziner einen Entscheid zu treffen haben, der unter anderem medizinische Tatsachen zu würdi-
gen hat (Urteil des Versicherungsgerichts St. Gallen vom 24. Februar 2012, EL 2011/33, E. 3). 
Dieses Problem wird durch den Beizug eines medizinischen Sachverständigen zu lösen ver-
sucht. Dieser gibt eine fachliche, objektive Einschätzung über die zur Diskussion stehenden 
Fragen ab; Verwaltung und Gericht stützen ihren Entscheid auf diese Einschätzung ab, sofern 
sie plausibel und nachvollziehbar erscheint und kein Anlass für Zweifel besteht (vgl. dazu Er-
wägung 4.3 hiervor). 
 
7.3 Vorliegend steht fest, dass sich das bestehende Implantat löste und damit die beste-
hende Unterkieferprothese nicht mehr haftete. Weiter steht fest, dass dieser Zustand rasch 
zahnärztlich behoben werden musste. Aus der Sicht eines Nichtmediziners scheint es sich des-

 

 
 
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halb um eine Notfallbehandlung zur Schmerzbefreiung und zur Erhaltung der Kaufähigkeit ge-
handelt zu haben. Die Notwendigkeit der raschen Behandlung wird denn auch von der Be-
schwerdegegnerin und ihrem Vertrauenszahnarzt nicht angezweifelt. Umstritten ist hingegen 
die Art der Versorgung der Beschwerdeführerin. 
 
Dr. F.____ hält fest, dass die Massnahme nicht dem Erfordernis der Zweckmässigkeit entspro-
chen habe. Woraus er den Schluss zieht, dass die von Dr. E.____ gewählte Behandlung den 
Bedarf der Beschwerdeführerin in funktioneller Hinsicht nicht erfüllte, ist nicht ersichtlich. So legt 
er nicht dar, was der Behandlungsbedarf der Beschwerdeführerin war und wie man diesen 
zweckmässiger abdecken hätte können. Um nachvollziehen zu können, weshalb die Behand-
lung dem Bedarf der Beschwerdeführerin nicht optimal entsprach, hätte der Vertrauenszahnarzt 
unter Hinweis auf die Richtlinien der VKZS eine konkrete individuelle Behandlungsalternative 
aufzeigen müssen. Ein pauschaler Hinweis auf die Empfehlungen der VKZS oder auf eine nicht 
publizierte Vereinbarung der kantonalen Zahnärztinnen und Zahnärzte mit der Kantonszahnärz-
tin genügt jedenfalls nicht. Somit kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht festgestellt werden, ob sich 
die Beschwerdeführerin einer zweckmässigen Behandlung unterzog.  
 
Dr. F.____ stellt weiter fest, dass die gewählte Behandlung nicht dem Erfordernis der Einfach-
heit entsprochen habe. Er legt aber nicht dar, worauf er seine Schlussfolgerung abstützt und 
weshalb er zum Schluss kommt, dass es sich um eine Behandlung handelte, die mit (zu) gros-
sem finanziellem Aufwand die Funktionsfähigkeit wieder herstellte. Er unterlässt zudem, in Be-
zug auf die einzelnen Positionen des Kostenvoranschlages eine Beurteilung abzugeben, son-
dern begnügt sich vielmehr mit allgemeinen Aussagen. So äussert er sich beispielsweise nicht 
zu den Diagnosekosten. 
 
Des Weiteren legt er nicht dar, inwiefern die vorgenommene Massnahme keine gute Langzeit-
prognose hat und weshalb mit hohen Nachsorgekosten zu rechnen ist. Deshalb ist seine Beur-
teilung, dass die Behandlung nicht wirtschaftlich war, ebenfalls nicht nachvollziehbar. In diesem 
Zusammenhang hätte er sodann die konkreten Kosten einer alternativen zweckmässigen Be-
handlung – unter Hinweis auf die anwendbaren Tarifpositionen – auflisten müssen. Denn nur so 
kann überprüft werden, ob für den Fall, dass die Behandlung der Beschwerdeführerin zwar als 
zweckmässig, nicht aber als wirtschaftlich und einfach erachtet wird, aufgrund der Austausch-
befugnis von der Beschwerdegegnerin ein Teil der angefallenen Behandlungskosten zu über-
nehmen ist. 
 
7.4 Aufgrund dieser vielfältigen Unklarheiten kann die Schlussfolgerung von Dr. F.____, 
wonach es sich bei der Zahnbehandlung vom 24. bis 29. Dezember 2015 nicht um eine einfa-
che, wirtschaftliche und zweckmässige Lösung handle und eine Übernahme – auch keine teil-
weise – nicht in Frage komme, nicht als plausibel begründet bezeichnet werden. Mithin ist diese 
fehlende Nachvollziehbarkeit auch darauf zurückzuführen, dass die Stellungnahmen von Dr. 
F.____ in ihrer Knappheit fast nicht zu überbieten sind. Der Einschätzung von Dr. F.____ ist 
daher der Beweiswert abzusprechen, weshalb zur Beurteilung der vorliegend streitigen Fragen 
nicht darauf abgestellt werden kann. 
 

 

 
 
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8. In der vorliegenden Angelegenheit besteht somit weiterer Abklärungsbedarf. Die Be-
schwerdegegnerin, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird in einem ersten Schritt die in 
der vorstehenden Erwägung dargelegten Unklarheiten durch Einholen einer Neubeurteilung im 
Sinne der vorstehenden Ausführungen durch einen anderen Zahnarzt oder eine andere Zahn-
ärztin, die ausserhalb der Verwaltung stehen, beheben zu lassen haben. Der beauftragte Zahn-
arzt bzw. die Zahnärztin wird dabei seine bzw. ihre Schlussfolgerungen explizit unter Bezug-
nahme auf die Empfehlungen der VKZS zu begründen haben und allenfalls noch fehlende In-
formationen beim behandelnden Zahnarzt Dr. E.____ einzufordern haben. Hernach wird die 
Beschwerdegegnerin erneut darüber zu verfügen haben, ob ein Anspruch auf Vergütung der 
gesamten Kosten der Behandlung von Fr. 4‘736.25 besteht. Sollten die Voraussetzungen von § 
14 Abs. 1 kVEL nicht gegeben sein, und sollte die begutachtende zahnärztliche Fachperson 
aber zum Schluss kommen, dass die Behandlung von Dr. E.____ für die Beschwerdeführerin 
zweckmässig war, so wird die Beschwerdegegnerin zu prüfen haben, ob gestützt auf die Aus-
tauschbefugnis Anspruch auf diejenigen Kosten bestehen, die bei der Wahl einer einfachen und 
wirtschaftlichen Behandlungsmethose angefallen wären. Von der Erstellung eines gerichtlichen 
Gutachtens, wie es von der Beschwerdeführerin beantragt wurde, wird abgesehen. Die Einho-
lung aussagekräftiger medizinischer Entscheidgrundlagen ist gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG pri-
mär Aufgabe der Verwaltung. In diesem Sinne wird die Beschwerde gutgeheissen und der an-
gefochtene Einspracheentscheid vom 5. April 2016 wird aufgehoben. 
 
9. Es bleibt über die Kosten zu befinden. Beim Entscheid über die Verlegung der Verfah-
rens- und der Parteikosten ist grundsätzlich auf den Prozessausgang abzustellen. Art. 61 lit. a 
ATSG bestimmt jedoch, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kos-
tenlos zu sein hat, weshalb keine Verfahrenskosten zu erheben sind. Was die ausserordentli-
chen Kosten betrifft, ist die Beschwerdeführerin mit ihrem Rechtsbegehren durchgedrungen. Es 
rechtfertigt sich daher, ihr die volle Parteientschädigung zu gewähren (Art. 61 lit. g ATSG). In 
seiner Honorarnote vom 7. Juni 2016 hat der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin einen 
Zeitaufwand von sechs Stunden geltend gemacht, was sich umfangmässig in Anbetracht der 
sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen als angemessen erweist. Nicht zu beanstanden 
sind sodann die in der Honorarnote ausgewiesenen Auslagen von Fr. 108.30. Der Beschwerde-
führerin ist deshalb eine Parteientschädigung von insgesamt Fr. 1‘542.60 (sechs Stunden à 
Fr. 220.-- plus Auslagen von Fr. 108.30 zuzüglich 8 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der Be-
schwerdegegnerin zuzusprechen. 
 
10. Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 
17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesge-
richt zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwi-
schenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und 
über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen An-
gelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken 
können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen 
Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein 
weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesge-
richtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versiche-

 

 
 
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rungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endent-
scheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch 
für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren 
materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 E. 4.2).  
 
Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid 
im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angele-
genheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzun-
gen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechts-
mittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt. 
  

 

 
 
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Demgemäss wird  e r k a n n t : 

://: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefoch-
tene Einspracheentscheid vom 5. April 2016 aufgehoben wird und die 
Angelegenheit zur erneuten Abklärung im Sinne der Erwägungen und 
zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zu-
rückgewiesen wird. 

 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 

 3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteient-
schädigung in der Höhe von Fr. 1‘542.60 (inkl. Auslagen und 8 % 
Mehrwertsteuer) zu entrichten. 

 

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