# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** edf15b2c-8f5a-5a97-a3cc-69755235920d
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-12-18
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 18.12.2017 ZV.2016.9 (SVG.2018.114)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_ZV-2016-9_2017-12-18.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 18.
Dezember 2017

 

 

Mitwirkende

 

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic.
iur. M. Spöndlin , P. Kaderli     

und
Gerichtsschreiberin lic. iur. A. Gmür 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

  

vertreten durch B____   

                                                                                                                       Kläger

 

 

 

C____

 

                                                                                                                   Beklagte

 

 

Gegenstand

 

ZV.2016.9

Klage vom 18. Juli 2016

Nachweis der Arbeitsunfähigkeit;
Einstellung von Krankentaggeldern wegen Mitwirkungspflichtverletzung

 

Tatsachen

I.       
 

Der am 16. Oktober 1965 geborene Kläger arbeitete seit dem 7.
Januar 2014 als Maschinist bei D____ AG, welche für ihre Arbeitnehmer bei der
Beklagten eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag (VVG) abgeschlossen hatte (Klagbeilage [KB] 1 und 2 sowie
Klagantwortbeilage [KAB] 1). Am 11. Februar 2015 wurde das Arbeitsverhältnis
des Klägers mit der D____ AG per 31. Mai 2015 gekündigt (vgl.
Kündigungsschreiben vom 6. Februar 2015, Gerichtsakte 02), wobei das
Arbeitsverhältnis endgültig am 31. Dezember 2015 aufgelöst wurde (vgl. Eingabe
der D____ AG, Gerichtsakte 01 zur Amtlichen Erkundigung). Am 12. Februar 2015
suchte der Kläger seinen Hausarzt Dr. med. E____ auf, welcher ihm ab dem 11. Februar
2015 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigte. In der Folge erbrachte die
Beklagte Taggeldleistungen. Mit Schreiben vom 30. April 2015 teilte sie dem
Kläger mit, bis anhin habe er Arztzeugnisse zugesandt, welche von einem
Allgemeinmediziner ausgestellt worden seien. Ab dem 25. Mai 2015 würden nur noch
spezialärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von einem Facharzt für
Psychiatrie akzeptiert werden (KB 5). Am 19. Mai 2015 kündigte der Kläger der
Beklagten an, er habe am 25. August 2015 einen Termin bei einem Psychiater
erhalten (KB 10). Am 25. Mai 2015 stellte die Beklagte die Taggeldleistungen
ein (KAB 9). Mit Schreiben vom 19. Juni 2015 gab die Beklagte bekannt, dass die
vom Kläger eingereichten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von einem
Allgemeinmediziner für eine weitere Leistungserbringung nicht anerkannt würden.
Ergänzend führte die Beklagte mit Schreiben vom 10. Juli 2015 aus, dass ohne
Erhalt eines fachärztlichen Arbeitsunfähigkeitsattestes bis am 27. Juli 2015
davon ausgegangen werde, es bestehe keine weitere Arbeitsunfähigkeit und der
Leistungsfall werde abgeschlossen (KAB 10 und 12). Mit E-Mail vom 30. Juli 2015
informierte der Kläger die Beklagte, dass er infolge terminlicher Überlastung
erstmals am 25. August 2015 bei Dr. med. F____, Facharzt für Neurologie,
Psychiatrie und Psychotherapie, einen Termin erhalten habe (KAB 13 und 14).
Dieser diagnostizierte mit Bericht vom 25. August 2015 eine Anpassungsstörung
und eine mittelgradige depressive Episode und schrieb den Kläger weiterhin
arbeitsunfähig (KB 16, 17, 17a sowie 17c). Nach Durchführung weiterer
Abklärungen teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 8. Februar
2016 mit, dass aufgrund der Verletzung der Mitwirkungspflicht gemäss Art. 8 der
Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB) es der Beklagten rückwirkend nicht
möglich sei, zu prüfen, ob die ärztlichen Atteste eine faktisch resultierende
Beeinträchtigung [der Arbeitsfähigkeit] zur Folge gehabt hätten. Es
würden ab dem 25. Mai 2015 keine weiteren Leistungen mehr ausbezahlt. An der
Einstellung der Taggeldleistungen gemäss Schreiben vom 21. Dezember 2015 und
Schreiben vom 13. Januar 2016 (KAB 27 und 32) werde festgehalten (KAB 35).
Dagegen wehrte sich der Kläger mit Schreiben vom 4. März 2016, 20. April 2016
und 18. Mai 2016 (KB 24, 26 und 27). 

II.       

Am 18. Juli 2016 erhebt der Kläger beim
Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt Klage. Darin beantragt er, die Beklagte
sei zu verurteilen, dem Kläger Fr. 33‘702.-- nebst 5% Zins seit 1. Oktober
2015 (mittlerer Verfall) zu bezahlen. 

Mit Klagantwort vom 7. Oktober 2016 schliesst die Beklagte auf
Abweisung der Klage.

Mit Replik vom 7. Dezember 2016 und Duplik vom 7. Februar 2017
halten die Parteien an den gestellten Rechtsbegehren fest.

III.      

In Nachachtung der instruktionsrichterlichen Verfügung vom 16.
März 2017 reicht der Kläger mit Eingabe vom 10. Mai 2017 ein Schreiben der I___
Krankenkasse vom 15. März 2016 ein (Gerichtsakte 10). Die Beklagte hat auf eine
diesbezügliche Stellungnahme verzichtet (vgl. Eingabe vom 20. Juli 2017,
Gerichtsakte 10). 

IV.     

Im Rahmen einer amtlichen Erkundigung vom 4. August 2017 wird
die D____ AG gebeten, sämtliche Unterlagen im Zusammenhang mit der Kündigung
des Klägers einzureichen bzw. mitzuteilen, per wann das Arbeitsverhältnis
beendet wurde. Mit Eingabe vom 21. August 2017 nimmt der Vertreter der D____ AG
dazu Stellung und reicht die entsprechenden Unterlagen ein (Gerichtsakten 1 und
2 der amtlichen Erkundigung). In Nachachtung der instruktionsrichterlichen Verfügung
vom 25. August 2017 liessen sich die Beklagte mit Eingabe vom 25. September
2017 und der Kläger mit Eingabe vom 26. Oktober 2017 vernehmen (Gerichtsakte 3
und 4 der amtlichen Erkundigung).

V.      

Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen
Parteiverhandlung verlangt hatte, fand am 18. Dezember 2017 die Urteilsberatung
durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt. 

Entscheidungsgründe

1.              
 

1.1.          
Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem
Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR
221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung
(Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht
über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und
unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19.
Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht
bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des
basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG
154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes
vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.

1.2.          
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten sehen unter
anderem vor, dass bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag der klagenden
Partei die Anrufung des Gerichtes am Geschäftssitz der Beklagten offen steht
(AVB, Ausgabe vom 2014, Art. 11.4). Der Kläger hat die Klage am Geschäftssitz
der Beklagten in Basel erhoben. Damit ist das Sozialversicherungsgericht
Basel-Stadt auch örtlich zuständig. Da auch die übrigen formellen
Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.

2.              
 

2.1.          
Der Kläger macht geltend, die Einstellung der Taggeldleistungen sei
nicht gerechtfertigt. Denn eine Verletzung der Schadenminderungspflicht liege
nicht vor. Der Kläger sei der Aufforderung vom 30. April 2015, sich umgehend um
einen Termin bei einem Psychiater zu kümmern, unverzüglich nachgekommen und
habe das entsprechende Formular zeitnah an die Beklagte retourniert. Dass der
Kläger erst am 25. August 2015 einen ersten Termin bei einem Psychiater
erhalten habe, könne sicher nicht dem Kläger angelastet werden. Jedenfalls habe
die Beklagte dem Kläger nie mitgeteilt, sie erachte den bereits längst
abgemachten Termin bei Dr. F____ als zu spät und verlange vom Kläger, dass er
sich bei einem anderen Psychiater um einen früheren Termin bemühen solle.
Insbesondere habe die Beklagte den Kläger nie ausdrücklich auf seine
Mitwirkungspflichten und die Folgen deren Verletzung hingewiesen. Entgegen der
Ansicht der Beklagten habe eine psychiatrische Erkrankung vorgelegen. Die
diesbezüglichen ärztlichen Berichte seien eindeutig und überzeugend begründet.
Dementsprechend habe die Beklagte die geltend gemachten Taggeldleistungen in
Höhe von Fr. 33‘702.-- vollumfänglich dem Kläger zu erbringen und nachzuzahlen
(vgl. Klage vom 18. Juli 2016 und Replik vom 7. Dezember 2016). 

2.2.          
Die Beklagte macht demgegenüber geltend, der Kläger habe seine Mitwirkungspflichten
gemäss AVB Lohnausfallversicherung in nicht zu entschuldigender Weise verletzt,
indem er trotz mehrfacher Aufforderungen am 30. April, 19. Juni und 10. Juli
2015 der Beklagten erst nach Monaten eine psychiatrische Behandlung angefangen
habe. Es sei dem Kläger zuzumuten gewesen, einen Psychiater zu suchen, der
einen früheren Termin hätte anbieten können oder sich beispielsweise in der
Tagesklinik G____ oder in der psychiatrischen Klinik in H____ zu melden. Indem
der Kläger sich während sechs Monaten nicht in psychiatrische Behandlung
begeben habe, habe er nicht nur die Beklagte daran gehindert, ihre Leistungspflicht
zu überprüfen, sondern sich ausserdem einer zumutbaren Behandlung entzogen und
dadurch die Heilung verzögert. Darüber hinaus sei die Beweistauglichkeit der
Arztzeugnisse des Hausarztes zweifelhaft, da diese nicht begründet seien. Zudem
gebe es in den Berichten des behandelnden Psychiaters Anhaltspunkte, die daran
zweifeln liessen, ob beim Kläger tatsächlich eine psychische Erkrankung vorgelegen
habe, welche eine Arbeitsunfähigkeit begründe. Vielmehr sei davon auszugehen,
dass psychosoziale Belastungsfaktoren im Vordergrund gestanden hätten. Falls
das Gericht zum Schluss komme, die Mitwirkungspflicht sei nicht verletzt, sei
die Sache deshalb an die Beklagte zur weiteren Sachverhaltsabklärung
zurückzuweisen (Klagantwort vom 7. Oktober 2016 und Duplik vom 7. Februar 2017).

2.3.          
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beklagte zu Recht die
Taggeldleistungen ab 25. Mai 2015 eingestellt hat.

3.              
 

3.1.          
Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme
von Art. 87 VVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind
deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend, hier
also die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Lohnausfallversicherung
(VVG), Ausgabe 2014 (vgl. KB 2).

3.2.          
Der Anspruch auf Versicherungsleistungen setzt zunächst das Bestehen
eines Versicherungsvertrages zwischen Versicherer und Versicherungsnehmerin voraus.
Vorliegend war der Kläger im Rahmen der Police mit der Vertragsnummer AL113194 während
maximal 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen versichert, wobei die
Taggeldhöhe 90% des versicherten Verdienstes entspricht (KAB 1). 

3.3.          
Im Weiteren muss die krankheitsbedingt arbeitsunfähige Person in
einem Arbeitsverhältnis mit der Versicherungsnehmerin stehen, denn der
Versicherungsschutz erlischt grundsätzlich mit dem Austritt aus dem
versicherten Betrieb (vgl. Art. 3.1 AVB). Der Kläger war bei der Arbeitgeberin
als Maschinist angestellt. Mit Kündigung vom 6. Februar 2015 wurde per 31. Mai
2015 das Arbeitsverhältnis aufgelöst (vgl. Kündigungsschreiben vom 6. Februar 2015,
Gerichtsakte 02). Gemäss den Angaben der D____ AG endete das Arbeitsverhältnis
jedoch erst per 31. Dezember 2015 (vgl. Eingabe der D____ AG, Gerichtsakte 01
zur Amtlichen Erkundigung), so dass grundsätzlich mit dem Austritt aus dem
Arbeitsverhältnis ab Januar 2016 kein Leistungsanspruch mehr bestehen würde. Es
stellt sich indes die Frage nach der Nachdeckung oder Nachleistung. Gemäss
bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind Taggeldversicherungen nach VVG
nachleistungspflichtig, sofern die AVB keine ausdrückliche abweichende Regelung
enthalten (BGE 127 III 106 E. 3b). Tritt das versicherte Risiko
„Arbeitsunfähigkeit“ noch während der Kollektivdeckung ein, muss die
Kollektivversicherung die vereinbarten Leistungen also auch über das Ende des Arbeitsverhältnisses
bzw. der Deckung erbringen (Christoph
Häberli/David Husmann,
Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, S.
98). In diesem Sinne ist auch Art. 6.7 AVB der Beklagten zu verstehen. Danach
besteht für Personen, die zum Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses
voll oder teilweise arbeitsunfähig sind, der Leistungsanspruch bis zum Ende des
die Nachdeckung, gemeint wohl die Nachleistung begründenden Leistungsfalles. Streitig
und zu prüfen ist demnach, ob die Beklagte für den eingeklagten Zeitraum vom
25. Mai 2015 bis zum 22. Februar 2016 verpflichtet ist, dem Kläger
Krankentaggeld zu bezahlen. 

4.              
 

4.1.          
Nachfolgend ist zu untersuchen, ob die krankheitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit und deren Ausmass hinreichend nachgewiesen sind. Während der
Kläger davon ausgeht, dass er mit der Einreichung der ärztlichen
Arbeitsunfähigkeitszeugnisse seiner Nachweispflicht für das Vorliegen eines
Versicherungsfalles nachgekommen sei, verneint die Beklagte das Vorliegen eines
Versicherungsfalles bzw. ihre Leistungspflicht wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht.

4.2.          
Der Anspruch auf Versicherungsleistungen in Form von
Krankentaggeldern setzt eine ärztliche Bescheinigung über die
Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person voraus (Art. 6.2 AVB). Eine Arbeitsunfähigkeit
liegt vor, wenn die versicherte Person ganz oder teilweise ausserstande ist,
ihren Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben. Teilweise
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25
Prozent besteht.

4.3.          
Der Kläger reicht zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit im
eingeklagten Zeitraum vom 25. Mai 2015 bis zum 22. Februar 2016 Arztzeugnisse des
Hausarztes Dr. E____ (KAB 6, 7, 11, 21 und 22) und ab dem 25. August 2015
Arztzeugnisse des behandelnden Psychiaters Dr. F____ ein (KB 16 und 17). Mit
diesen Arbeitsunfähigkeitsattesten hat der Kläger eine lückenlose
Arbeitsunfähigkeit für den eingeklagten Zeitraum vom 25. Mai 2015 bis 22.
Februar 2016 nachgewiesen. Denn gemäss Art. 8.1 lit. a AVB ist die versicherte
Person verpflichtet, alle vier Wochen eine ärztliche Bestätigung der
Arbeitsunfähigkeit einzureichen, falls die Arbeitsunfähigkeit länger als einen
Monat dauert. Vorliegend enthalten die AVB keine weiteren formellen oder
inhaltlichen Angaben zum ärztlichen Nachweis einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit.
Bei Unklarheit bezüglich der Anforderungen an Arbeitsunfähigkeitsnachweise
bedarf es folglich einer Auslegung der AVB. Rechtsprechungsgemäss sind AVB
grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere Bestimmungen.
Deren Inhalt bestimmt sich in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen
Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 OR). Ist hinsichtlich der Tragweite einer Klausel
der vorformulierten allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) ein übereinstimmender
wirklicher Wille der Parteien - wie vorliegend - nicht festgestellt, richtet
sich die Auslegung nach den Grundsätzen der normativen Vertragsauslegung. Es
ist demnach zu eruieren, wie der Versicherungsnehmer die AVB nach Treu und
Glauben verstehen durfte. Dabei hat der Richter vom Wortlaut auszugehen und die
Klauseln im Zusammenhang so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen
verstanden werden durften und mussten; er hat dabei auch zu berücksichtigen,
was sachgerecht ist (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juli 2009 [4A_291/2009],
E. 2.1 mit Hinweisen). Der Kläger durfte aufgrund der vorerwähnten Formulierung
in guten Treuen davon ausgehen, dass zur Geltendmachung des Taggeldanspruchs
ein einfaches Arztzeugnis ausreicht. Den Anforderungen gemäss AVB entspricht
ein Arztzeugnis, das von einem zugelassenen Arzt ausgestellt (datiert und
unterschrieben) ist, der aufgrund seiner medizinischen Feststellungen
attestiert, dass die Patientin oder der Patient wegen Krankheit während einer
gewissen Zeitspanne ganz oder teilweise arbeitsunfähig war (vgl. Art. 6.2 AVB).
Eine einlässliche Begründung der Arbeitsunfähigkeit wird nicht verlangt. Somit
ist der Kläger mit der Vorlage der ärztlichen Atteste der Dres. E____ und F____
seiner vertraglichen Obliegenheit zum Beweis des Eintritts des
Versicherungsfalles Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich nachgekommen (vgl. Urteil
des Bundesgerichts vom 8. Mai 2017 [4A_16/2017], E. 2.5 und BGE 130 III 321, E.
3.2 und 3.4). Entgegen der Auffassung der Beklagten erübrigen sich weitere
Abklärungen hinsichtlich der psychischen Erkrankung des Klägers und der damit
im Zusammenhang stehenden Arbeitsunfähigkeit. Denn der behandelnde Psychiater
Dr. F____ hat in seinem Bericht vom 31. August 2015 nachvollziehbar
dargelegt, dass der Kläger unter einer Anpassungsstörung sowie einer
mittelgradigen depressiven Episode leide und aufgrund der Niedergeschlagenheit,
Lust- und Freudlosigkeit, Antriebs-, Konzentrations- und Schlafstörungen (gegenwärtig)
arbeitsunfähig sei (KAB 24). Dieser Bericht reicht nach dem Vorerwähnten zum
Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit aus. Es obliegt der Beklagten, den
Gegenbeweis zu erbringen, dass aus psychischen Gründen keine Arbeitsunfähigkeit
vorlag. Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers nachträglich anzuzweifeln, ohne dazumal
eigene Abklärungen getätigt zu haben, genügt hingegen nicht. 

4.4.          
Die Beklagte macht des Weiteren geltend, der Kläger habe die
Mitwirkungspflicht gemäss Art. 8.2 AVB verletzt, indem er nicht alles getan
hat, was zur Leistungsminderung beitrage. So habe er nämlich - trotz
Aufforderung - nicht unverzüglich einen Facharzt für Psychiatrie aufgesucht. Die
Beklagte stützt sich zur Einstellung der Krankentaggelder wegen Verletzung der
Schadenminderungspflicht auf Art. 8.4 der AVB.

4.5.          
Art. 8.2 AVB sieht vor, dass die versicherte Person alles zu tun
hat, was zur Leistungsminderung beitragen kann. Nach Art. 8.4 AVB werden bei
Verletzung der Mitwirkungspflichten die Versicherungsleistungen vorübergehend
oder dauernd gekürzt oder in schwerwiegenden Fällen verweigert, wenn a) die
versicherte Person bzw. der Versicherungsnehmer die Pflichten aus den AVB in
unentschuldbarer Weise verletzt, b) wenn die versicherte Person Verfügungen der
Beklagten oder Androhungen des Arztes wiederholt und in schwerer Weise verletzt,
c) wenn für die Erstellung des Versicherungsanspruchs notwendige Belege trotz
schriftlicher Mahnung nicht innert vier Wochen beigebracht werden. 

Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 VVG ist der
Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses
tunlichst für die Minderung des Schadens zu sorgen (Urteil des Bundesgerichts
vom 5. Januar 2017 [4A_495/2016]). Der Anspruchsberechtigte hat grundsätzlich eine
Pflicht, die ihm erteilten Weisungen zu befolgen (Art. 61 Abs. 1 Satz 2 VVG).
Gemäss Art. 61 Abs. 2 VVG ist der Versicherer bei schuldhafter Verletzung der
Rettungspflicht berechtigt, die Versicherungsleistung um den Betrag zu kürzen,
um den dieser kleiner ausgefallen wäre, wenn die Schadenminderungspflicht
gehörig ausgefallen wäre. Liegt eine Verletzung vor, darf der Versicherer die
Pflichtverletzung nur sanktionieren, wenn sie sich adäquat kausal auf den
Leistungsumfang auswirkt. Ein Verschulden muss der versicherten Person zur Last
gelegt werden können (Andreas Hönger / Marcel
Süsskind, in: Kommentar zum
Versicherungsvertragsgesetz [VVG-Kommentar], Honsell / Vogt / Schnyder,
[Hrsg.], Basel 2001, Art. 61, N 25 ff.).

Zumutbar sind Schadenminderungsmassnahmen, die ein vernünftiger
Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er keinerlei Ersatz von
Dritten zu erwarten hätte (Hönger /
Süsskind, in: VVG-Kommentar, a.a.O,
N. 14-16 zu Art. 61 VVG). Die privaten Personenversicherer haben die Autonomie
der versicherten Person hinsichtlich ihrer ärztlichen Behandlung zu achten. Dem
Versicherten können nur Massnahmen abverlangt werden, die unter den gegebenen
Umständen sowie unter Berücksichtigung seiner persönlichen Verhältnisse billigerweise
gefordert werden können (Hönger / Süsskind, in: VVG-Kommentar, a.a.O, N.
14-16 zu Art. 61 VVG; Marcel Süsskind, in: Nachführungsband zum VVG-Kommentar, Honsell
/ Vogt / Schnyder / Grolimund
[Hrsg.], Basel 2012, Art. 61 ad N 14 und 16).

4.6.          
Mit Blick auf den Geschehensablauf hat die Beklagte zu Unrecht die
Krankentaggeldleistungen wegen Schadenminderungsverletzung per 25. Mai 2015
eingestellt. Zwar hat der Kläger, nachdem ihm die Beklagte mit Schreiben vom
30. April 2015 mitteilte, sie würde ab 25. Mai 2015 nur noch Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
von einem Facharzt für Psychiatrie akzeptieren (KB 5), erst am 25. August 2015
den behandelnden Psychiater Dr. F____ aufgesucht (KB 16), indes ist fraglich, ob
der Kläger durch sein Verhalten den Schaden vergrössert hat. Immerhin hat sich
der Kläger durch seinen Hausarzt Dr. E____ medikamentös behandeln lassen (KAB 4
und 24) und dessen Anweisungen befolgt. Nach dem unter E. 4.5 Dargelegten hätte
die Beklagte den Schaden jedenfalls nachweisen müssen, den die nicht facharztgerechte
Behandlung zur Folge hatte. Die Beklagte hätte in diesem Zusammenhang eine
Untersuchung durch den Vertrauensarzt veranlassen können (vgl. Art. 8.1 lit. c
AVB), was sie indes unterliess. Vor diesem Hintergrund ist nicht mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die
Pflichtverletzung des Klägers adäquat kausal auf den Schaden auswirkte. Hierfür
trägt aber der Versicherer die Beweislast (Hönger
/ Süsskind, in: VVG-Kommentar,
a.a.O, N. 30 zu Art. 61 VVG). Ohnehin ist vorliegend eine schwere bzw.
unentschuldbare Mitwirkungspflichtverletzung zu verneinen, welche im Sinne von
Art. 8.4 AVB zu einer Verweigerung der Versicherungsleistungen führt. Der
Kläger hat sich nachweislich um einen Termin bei einem Psychiater bemüht und
der Beklagten zeitnah mitgeteilt, dass er erst am 25. August 2015 einen Termin
erhalten habe (KB 10, KAB 13 und 14). Dass sich der Kläger vom 30. April
2015 bis zum 25. August 2015 nicht durch einen anderen Psychiater behandeln
liess, kann ihm nicht zum Vorwurf gereichen. Zunächst ist darauf hinzuweisen,
dass es in den Akten Anhaltspunkte gibt, dass in Deutschland lange Wartezeiten
für die Behandlung durch einen Facharzt bestehen (vgl. Arztbericht von Dr. Schulte
vom 22. September 2015, KB 12). Darüber hinaus ist es gerade in einer
psychiatrischen Behandlung massgebend, dass ein Vertrauensverhältnis zum
Psychiater aufgebaut werden kann. Es erscheint daher fraglich, ob ein kurzfristiger
Wechsel des Psychiaters dem Kläger zumutbar gewesen wäre. Unter Berücksichtigung
der Autonomie der versicherten Person hinsichtlich ihrer ärztlichen Behandlung und
der vorerwähnten Umstände liegt jedenfalls keine schwere bzw. unentschuldbare
Verletzung der Mitwirkungspflicht vor. Demgemäss hat die Beklagte zu Unrecht
die Versicherungsleistungen per 25. Mai 2015 eingestellt. Folglich ist ein
Anspruch des Klägers auf Taggeldleistungen der Beklagten für den eingeklagten
Zeitraum vom 25. Mai 2015 bis 22. Februar 2016 (KB 17c) zu bejahen.

5.              
 

5.1.          
Damit bleibt die massliche Festsetzung des ab 25. Mai 2015 bis 22. Februar
2016 geschuldeten Taggeldes vorzunehmen: 

Der Taggeldansatz bei einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers beträgt
gemäss der zutreffenden Taggeldabrechnung der Beklagten Fr. 121.30 (12 x Fr.
4‘100.-- = Fr. 49‘200.-- x 0.9 = Fr. 44‘280.--: 365 Tage = Fr. 121.30; vgl. KAB
1, 2 und 9 sowie Art. 6.8 AVB, KB 2). Somit hat der Kläger vom 25. Mai 2015 bis
22. Februar 2016, mithin während 274 Tagen, Anspruch auf Taggelder der
Beklagten in Höhe von Fr. 33‘236.20 (274 Tage x Fr. 121.30).

5.2.          
Der Kläger macht einen Verzugszins zu 5% ab 1. Oktober 2015
(„mittlerer Verfall“) geltend. Ausführungen dazu finden sich in der Klage
nicht.    

Der Anspruch auf Verzugszinsen setzt nicht nur die Fälligkeit der
Versicherungsleistungen, sondern auch die Inverzugsetzung des Schuldners durch
den Gläubiger voraus (Jürg Nef in: VVG-Kommentar, a.a.O, N. 20 zu
Art. 41 VVG). Leistet der Versicherer nicht, beurteilen sich die Rechtsfolgen
nach dem allgemeinen Recht. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer
erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht
definitiv ab (Nef, a.a.O., N 20 zu
Art. 41 VVG).    

Vorliegend hat die Beklagte die Taggeldleistungen per 25. Mai 2015
eingestellt (KAB 9) und mit Schreiben vom 10. Juli 2015 mitgeteilt, dass der
Leistungsfall ohne Einreichung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen eines
Psychiaters bis am 27. Juli 2015 abgeschlossen werde (KAB 12). Sodann hat die
Beklagte in sämtlichen weiteren folgenden Schreiben an den Kläger an ihrer
Leistungseinstellung per 25. Mai 2015 festgehalten (KAB 27, 32 und 35). Vor
diesem Hintergrund wurde die Leistungspflicht der Beklagten ab 25. Mai 2015 definitiv
verneint, womit eine Mahnung entbehrlich war. Somit befand sich die Beklagte
mit ihrer Weigerung der Weiterleistung bereits ab 25. Mai 2015 in Verzug (vgl.
Urteil des Bundesgerichts vom 8. Mai 2017 [4A_16/2017], E. 3.1 mit Hinweis).
Der Zusprache eines Zinses von 5% (Art. 104 OR) ab 25. Mai 2015 bzw. ab
Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen steht somit nichts entgegen.  

6.              
 

6.1.          
Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Klage gutzuheissen und die
Beklagte zu verpflichten ist, dem Kläger Taggelder in der Höhe von insgesamt
Fr. 33‘236.20 zuzüglich 5% Zins ab 25. Mai 2015 bzw. ab Fälligkeit der
einzelnen Taggeldzahlungen auszurichten. 

6.2.          
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).    

6.3.          
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat die Beklagte eine angemessene
Parteientschädigung an den Kläger zu bezahlen.

In Rentenfällen mit durchschnittlichem Schwierigkeitsgrad wird
nach der praxisgemäss anwendbaren Faustregel - bei vollem Obsiegen - eine
Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- zugesprochen. Bei komplizierten Verfahren
kann dieser Ansatz erhöht, bei einfachen reduziert werden. Diese Faustregel
gilt praxisgemäss auch in Streitigkeiten betreffend
Kollektiv-Krankentaggeldversicherungen gemäss VVG. Im vorliegenden Fall ist von
einem durchschnittlichen Aufwand auszugehen. Zudem hat der Kläger in der
Hauptsache obsiegt, so dass sich eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.--
(inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer rechtfertigen lässt.  

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:        In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet,
dem Kläger Taggeldleistungen in Höhe von Fr. 33‘236.20 zuzüglich 5% Zins ab 25.
Mai 2015 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen auszurichten.  

            Die Beklagte bezahlt dem Kläger eine
Parteientschädigung in Höhe von Fr. 3‘300.-- zuzüglich Mehrwertsteuer von
Fr. 264.--. 

            

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Die Präsidentin                                                         Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. A. Pfleiderer                                                         lic.
iur. A. Gmür

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]
innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben
werden. 

Die Beschwerdeschrift ist
fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die
Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht. 

Ob an Stelle der
Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die
subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),
ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl
Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide
Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Kläger

–          Beklagte

 

Versandt am: