# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3e32d994-2faa-57c1-8459-a702bbe64c38
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-04-22
**Language:** de
**Title:** Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für den Aufenthalt eines Versicherten in einer psychiatrischen Klinik zum Vollzug einer Massnahme nach StGB 59.
**Docket/Reference:** KV.2018.00064
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2018.00064.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00064
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
vom
22. April 2020
in Sachen
Kanton Zürich
Beschwerdeführer
vertreten durch Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD)
Hohlstrasse 552, 8090 Zürich
gegen
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
c/o Psychiatrische
K
linik
Y.___
, Klinik für Forensische Psychiatrie
Beigeladener
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1983, ist bei der
Atupri
Gesundheitsversicherung
(
Atupri
) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (Versicherungspolicen für die Jahre 2017 und 2018 in Urk. 7/4/1 und Urk. 7/4/2).
Schon
in
seiner
Kindheit
traten
Verhaltensauffälligkeiten
namentlich
aggressiver Natur
auf, die psychiatrische Abklärungen nach sich zogen und dazu führten, dass
X.___
immer wieder
in Hei
men untergebracht
war und die reguläre Grundschule nicht besuchen konnte.
Ab
der Zeit der Adoleszenz kam es zu Betäubungsmitteldelikten, Diebstählen
,
einem
Raub
, Sachbeschädigungen
, Drohungen
und
Tätlichkeiten, und
X.___
befand sich deswegen
über Jahre
im Strafv
ollzug, in Erziehungsheimen sowie
in psychiatrischen Kliniken zur Abkl
ärung oder zum
Massnahmevollzug
(vgl. die Zusammenfassung früherer Gutachten und Klin
ikberichte sowie die Anamnese in einem
Auszug aus dem Gutachten von Dr. med.
Z.___
, Spezialarzt für Psychiatrie und Psycho
therapie, vom 31. Juli 2016 zuh
anden der Staatsanwaltschaft Zürich-Sihl, Urk. 23/4 S. 17-34 und S. 35-41).
In neuerer Zeit war
X.___ wiederholt in der p
sychiatrischen
K
linik
Y.___
hospitalisiert, wo in den Jahren 2012 und 2015 neben Substanzabhängigkeiten und Störungen der Persönlichkeit auch Symptome einer vorerst unbehandelten paranoiden Schizophrenie festg
e
stellt wurden (vgl. Urk.
23/4 S.
24-26; vgl. auch bereits die Zusammenfassung eines Bericht
s
der p
sychiatrischen
Kl
inik
Y.___
des Jahres 2006, Urk. 23/4 S. 31).
1.2
Aufgrund der Folgerungen von Dr.
Z.___
im Gu
tachten vom 31. Juli 2016 (Urk.
23/
4 S. 57-58) wurde für
X.___
m
it Urteil
des Bezirksgerichts Zürich vom 27. März 2017 neben einer Freiheitsstrafe eine stationäre Massnahme nach Art. 59 des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB) angeordnet. Zum Vollzug dieser Massnahme wurde er mit Verfügung des
Amt
es
für Justizvollzug des Kantons Zürich
vom 11. August 2017
mit Wirkung ab dem
14. August 2017
in die
p
sychiatrische
K
linik
Y.___
, Zentrum für Stationäre Forensische Therapie, in
A.___
(nachfolgend Psychiatriezen
trum
B.___
) eingewiesen (Urk.
23/3).
Die
Atupri
kam vorerst für den Klinikaufenthalt und die dortige Behandlung
des Versicherten
auf.
1.3
Am 27. November 2017 richtete das Psychiatriezentrum
B.___
ein Gesuch um Verlängerung der Kostenübernahme an die
Atupri
für die Zeit ab 9. Dezember 2017
(Urk. 7/3
.
1).
Gest
ützt auf die vertrauensärztliche
Empfehlung von Dr. med.
C.___
(vgl.
die Hinweise in der
Stellung
n
ahme
von Dr.
C.___
vom 30. August 2018, Urk. 7/3 S. 1) eröffnete die
Atupri
dem Psychiatriezentrum
B.___
mit Brief vom 6. Dezember 2017, dass
sie die Kostenübernahme zum Spitaltarif noch b
is maximal zum 8.
Januar
2018 gewähre
, wogegen
die Therapien anschliessend im ambulanten Rahmen durchführbar seien (Urk. 7/1
.
1).
Auf das Gesuch des Amtes für Justizvollzug des Kantons Zürich vom
28. Februar 2018 hin (Urk. 7/1
.
2
) kleidete die
Atupri
ihren Bescheid in die Verfügu
ng vom 19. März 2018 (Urk.
7/1
.
3
). Das Amt für Justizvollzug erhob namens des Kan
tons Zürich mit Eingabe vom 20
. April 2018 Einsprache mit dem Antrag,
die Verfügung vom 19.
März 2018 sei aufzuheben und
die
Atupri
sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die weiterführende
station
äre Behandlung von
X.___
im Psychiatriezentrum
B.___
ab dem
9
.
Januar
2018 zu leisten (Urk. 7/1
.
4
). Zur Belegung seines Standpunktes reichte
das Amt den erwähnten Auszug aus
dem Gutachten von Dr.
Z.___
vom 31. Juli 2016 zuhanden der Staatsanwaltschaft sowie
eine Stellungnahme des Psychiatriezentrums
B.___
zum allgemeinen Behandlungskonzept mit einer Notiz zum
konkreten Fall
ein (Urk.
23/4 und Urk.
23/5).
Mit Entscheid vom 13. Juni 2018 wies die
Atupri
die Eins
prache ab (Urk. 2 = Urk.
7/1), wobei sie sich dazu bereit erklärte, einen Pflegebedarf der Stufe 21-40 Minuten
an
zu
erkennen und im Rahmen von Art. 7a Abs. 3 der Verordnung
über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
zu vergüten sowie die ärztlichen und ärztlich angeordneten Therapien
nach den
Bedingungen des
Versicherungsobligatoriums
zu übernehmen (Urk. 2 S. 3).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 13. Juni 2018 erhob das Amt für Justizvollzug namens des Kantons Zürich mit Eingabe vom 9. Juli 2018 Beschwerde (Urk.
1)
mit den Anträgen, die Beschwerde sei gutzuheissen und der
Einspracheentscheid
sei aufzuheben, für den weiteren Spitalaufenthalt von
X.___
im Psychiatriezentrum
B.___
ab dem
9. Januar
2018 sei die Akutspitalbedürftigkeit zu bejahen und eine Kostengutsprache für den Akutspitaltarif zu gewähren, eventualiter sei für den Spitalaufenthalt der versicherten Person der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a KLV für die ambulanten Behandlungen und Pflegeleistungen zu überprüfen und festzulegen (Urk. 1 S. 1). Im Rahmen der Beantwortung der Beschwerde holte die
Atupri
die
nochmalige Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr.
C.___
vom 30. August 2018 ein, der unter Hinweis auf seine früheren Beurteilungen an der Empfehlung einer Verlängerung bis zum
8. Januar
2018 festhielt und für die Zeit danach die Verneinung der Akutspitalbedürftigkeit empfahl (Urk. 7/3). Die
Atupri
schloss hierauf in der
Beschwerde
antwort
vom 12. September 2018 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
Mit Verfügung vom 27. September 2018 wurde
X.___
zum Prozess beigeladen (Urk. 9).
Dieser verzichtete mit Eingabe vom 12. Oktober 2018 auf eine Stellungnahme (Urk. 11),
worauf mit Verfügung vom 12. November 2018 ein zweiter
Schriftenw
echsel angeordnet wurde (Urk. 12
). Der Beschwerdeführer blieb in der Replik vom 14. Dezember 2018
(Urk. 14
) bei seinem Standpunkt und reichte
als
Beleg eine Stellungnahme des Psychiatriezentrums
B.___
vom 7. Dezember 2018 ein (
Urk. 15
/1). Die Beschwerdegegnerin hielt in der Duplik vom 25. Januar 201
8 (richtig: 201
9
)
ebenfalls an ihrem Standpunkt fest (Urk.
18
) und brachte eine weitere Stellungnahme des Ve
rtrauensarztes Dr.
C.___
vom 21
. Januar 2019 bei (Urk. 1
9
/1). Mit Verfügung vom 29. Januar 2019 wurde die Duplik samt Beilage dem Beschwerdeführer und dem
Beigeladenen zugestellt (Urk. 20
).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Strittig und zu prüfen ist, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin für die stationäre Behandlung des Versicherten im Psychiatriezentrum
B.___
ab dem
9. Januar
2018 aufzukommen hat.
Klarzustellen ist, dass dabei die definitive Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu beurteilen ist und nicht (nur) die Frage, ob die Beschwerdegegnerin dem Psychiatriezentrum
B.___
auf das Verlängerungsgesuch vom 27. November 2017 hin Kostengutsprache für die weitere Behandlung hätte erteilen müssen. Denn das Institut der Kostengutsprache beschlägt allein das Verhältnis zwischen der Heilanstalt und dem Krankenversicherer und ist nicht gleichzusetzen mit dem Entscheid über die definitive Kostenübernahme (vgl. BGE 111 V 28 E. 3). Gegenstand des angefochtenen
Einspracheentscheids
, der nicht gegenüber dem Psychiatriezentrum
B.___
, sondern gegenüber dem Beschwerd
e
führer ergangen ist, ist indessen die definitive Verneinung der Kostenübernahme ab dem
9
.
Januar 2018
. In dieser Hinsicht ist somit die Formulierung im Antrag des Beschwerdeführers, die Beschwerdegegnerin sei zur Gewährung der Kostengutsprache zu verpflichten, nicht ganz präzis. Aus der weiteren Formulierung, ab
dem 9. Januar
2018 sei die Akutspitalbedürftigkeit zu bejahen, ist jedoch klar ersichtlich, dass die Beschwerde auf die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur definitiven Kostenübernahme für die station
äre Behandlung ab dem 9. Januar
2018 abzielt.
1.2
Der Beschwerdeführer ist vom angefochtenen
Einspracheentscheid
berührt im Sinne von Art. 59
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
und hat im Sinne dieser Bestimmung ein schutzwürdiges Interesse an dessen Änderung. Denn wie er zutreffend darlegte (Urk. 1 S. 2), hat
er für den stationären Klinikaufenthalt von
X.___
aufzukommen, soweit die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist. Seine Beschwerdelegitimation ist daher gegeben, sodass auf seine Beschwerde einzutreten ist.
2.
2.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
2.2
Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören nach Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden (
lit
. a), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (
lit
. d) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e). Spitäler sind in Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG definiert als Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen; sie sind zugelassen, wenn sie die Voraussetzungen erfüllen, die in Art. 39 Abs. 1
lit
. a-f
KVG
aufgelistet sind.
Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien nach der Regelung in Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen, die in der Regel als Fallpauschalen ausgestaltet sind. Ferner leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen
Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden.
Dabei vergütet der Versicherer bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) nach Art. 50 Satz 1 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege. Der vergütete Betrag für diese Leistungen ist bei ambulanter Pflege in Art. 7a Abs. 1 und 2
der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
und bei der Pflege in einem Pflegeheim in Art. 7a Abs. 3 KLV festgelegt. Diese letztere Bestimmung sieht
nach einem zwölfstufigen System je nach Zeitbedarf
die Übernahme
ein
es täglichen Be
trag
s
in der Höhe z
wischen Fr. 9.-- und Fr. 108.-- vor.
2.3
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kosten
günstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen).
Bei der Frage nach der Leistungspflicht für einen stationären Spitalaufenthalt ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in Art. 49 Abs. 4 KVG konkretisiert. Nach Satz 1 dieser Bestimmung richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt nach Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Demgemäss hat die Krankenkasse nicht dafür einzustehen, wenn eine versicherte Person trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil zum Beispiel kein Platz in einem geeigneten und für die versicherte Person genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 125 V 177 E. 1b, 124 V 362 E. 1b, je mit Hinweis auf BGE 115 V 38 E. 3b/
aa
).
2.4
Nach Art. 59 StGB kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten Täters
eine stationär
e Behandlung anordnen, wenn a.
der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychische
n Störung in Zusammenhang steht
und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen
(Abs. 1)
.
Die
stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung oder einer
Massnahmevollzugseinrichtung
(Abs. 2).
Solange die Gefahr besteht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer gesc
hlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); e
r kann auch in einer Strafanstalt nac
h Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden,
sofern die nötige therapeutische Behandlung durch F
achpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2).
Rechtsprechungsgemäss richtet sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers auch dort nach den krankenversicherungsrechtlichen Grundsätzen, wo sich eine versicherte Person zum Vollzug einer stationären therapeutischen Massnahme des Strafrechts in einer psychiatrischen Einrichtung aufhält, die als Heilanstalt im
Sinne des Krankenversicherungsrechts zu qualifizieren ist. Bei gegebener Spitalbedürftigkeit kann die Leistungspflicht des Krankenversicherers in einem solchen Fall also nicht deshalb verneint werden, weil sich die psychische Gesundheitsschädigung in einer Fremdgefährdung äussert und die Behandlung darauf ausgerichtet ist, diese Gefährdung zu reduzieren (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 142/04 vom 23. Mai 2006 E. 5.4).
3.
3.1
Gemäss dem Konzept des Psychiatriezentrums
B
.___
für die stationäre forensisch-psychiatrische Behandlung
, wie es in der Stellungnahme des Zentrums vom 13. April 2018 beschrieben ist (Urk. 23/5) und wie es sich aus einer Publikation des Zentrums des Jahres 2010 ergibt
(Otto Horber, Entwicklungen in der stationären forensisch-psychiatrischen Behandlung, in SZK 1/2010 S. 45-50 beziehungsweise Ausdruckseiten 1-6) stehen verschiedenartige Behandlungsplätze für die Beurteilung und Behandlung psychisch kranker Straftäter zur Verfügung. Es gibt zum einen Plätze im Sicherheitstrakt und zum andern Plätze auf drei geschlossenen und einer offenen
Massnahmestation
(
Urk. 23/5 S. 1 sowie
Otto Horber, a.a.O
.
, Ausdruckseite 2).
Das Konzept unterscheidet sodann die Behandlung von Patienten im Rahmen einer Krisenintervention und die Behandlung im Rahmen des
Massnahmevollzugs
nach Art. 59 StGB. Kriseninterventionen werden ausschliesslich auf einer Sicherheitsstation durchgeführt, und das Ziel der Behandlung, die explizit als Akutbehandlung unter gesicherten Bedingungen bezeichnet wird, ist hier die Wiedererlangung der Hafterstehungsfähigkeit. Der
Massnahmevollzug
sodann erfolgt grundsätzlich auf einer der
Massnahmestationen
. Dabei wird jedoch die Anfangsphase, die zwischen 8 Wochen und 18 Monaten dauern kann, noch auf der Sicherheitsstation durchlaufen. In dieser Phase wird das therapeutische Setting laufend evaluiert, und nach dem Abklingen der
deliktogenen
psychiatrischen Symptomatik wird über die Weiterbehandlung auf einer geschlossenen
Massnahmestation
, die nicht mehr speziell gesichert ist, entschieden, wobei bei Zustimmung der Vollzugsbehörde ein stufenweiser Übertritt erfolgt. Auf den
Massnahmestationen
besteht der Schwerpunkt der Behandlung alsdann darin, therapeutische Gemeinschaften aufzubauen, in denen die Patienten ihre Persönlichkeit gut entwickeln können und in denen die Voraussetzungen geboten werden, dass auch schwerwiegende Störungen behandelt werden und weitere Delikte vermieden werden können (
Urk. 23/5 S. 2 sowie
Otto Horber, a.a.O., Ausdruckseiten 3 f.
).
3.2
3.2.1
Dr.
Z.___
gelangte im Gutachten vom 31. Juli 2016 zuhanden der Staatsanwaltschaft
aufgrund der
Vorakten
und der eigenen Erhebungen
zum Schluss, dass vor allem die Persönlichkeitsstörung und die Suchtmittelproblematik und untergeordnet auch die schizophrene Problematik in einem ursächlichen Zusammenhang mit den vorgeworfenen Straftaten gestanden seien
und es auch diese Problematiken seien, welche die
Legalprognose
belasteten
(Urk. 23/4
S. 55 und
S. 57 f.). Er hielt sodann fest, dass noch im Jahr 2003 sämtliche
Massnahmevarianten
als wenig aussichtsreich eingeschätzt worden seien und auch die derzeitige Motivation
des Versicherten
wohl fragil sei (Urk. 23/4 S. 55). Dennoch konnte er im Zeitpunkt der Begutachtung eine stationäre Massnahme nach Art. 59 StGB als zumindest
bedingt
erfolgversprechend empfehlen (Urk. 23/4 S. 55
und S. 56
), betonte jedoch, dass
eine derartige stationäre Massnahme die einzige in Betracht kommende Massnahme sei, die eine Rückfallgefahr noch signifikant zu senken in der Lage wäre
. Demgegenüber war er der Ansicht,
ein ambulanter Ansatz - auch mit vorangehender zweimonatiger stationärer
Anbehandlung
-
sei zu wenig intensiv und
eine
alleinige
stationäre Suchttherapie
fokussiere
zu sehr auf
die Suchtproblematik
, ohne mit der notwendigen Intensität auch die schizophrene Problematik und die Persönlichkeitsstörung angehen zu können (Urk. 23/4 S. 56
und S. 58).
Zur Ausgestaltung der empfohlenen stationären Massnahme
führte Dr.
Z.___
aus, im Zentrum der Behandlungsbemühungen sollten
zunächst
die Drogensucht beziehungsweise
die
Abstinenz
davon
und
eine
optimale Substitution stehen, des Weiteren eine optimale
neuroleptische
Einstellung der psychotischen Erkrankung und auch die schrittweise Belastungserhöhung, damit auf diese Weise mit ausreichender Zeit Lockerungsschritte gut geplant vorbereitet werden könnten, um den Versicherten in einen strukturierten, betreuten und wenig fordernden Alltag zu entlassen. Ziel sei somit insbesondere die Erreichung einer bestmöglichen affektiven Stabilität durch Reduktion des Drogenkonsums und Optimierung der Medikation und die Etablierung von Strukturen in Freiheit, welche die Rückfälligkeit zumindest merklich zu reduzieren im Stande wären (Urk. 23/4 S. 55 f.). Dabei ging Dr.
Z.___
von einem längerfristigen Prozess mit Belastungserprobungen in kleinen Vollzugslockerungsschritten
aus (Urk. 23/4 S. 55 f. und S. 58).
3.2.2
Im Verlängerungsgesuch
des Psychiatriezentrums
B
.___
vom 27. November 2017
wurden
vorab die Diagnosen fest
gehalten
, die schon Dr.
Z.___
im Gutachten vom Juli 2016 als relevant erachtet hatte, nämlich eine paranoide
Schizophrenie,
psychische
und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und
durch
Konsum anderer psychotroper Substanzen im Sinne eines Abhängigkeitssyndroms und eine
emotional instabile
Persönlichkeitsstörung vom
Borderline
-Typ (
Urk. 7/3
.
1 S. 1
).
Was den bisherigen Therapieverlauf betrifft, so stellte
n die Ärzte
d
e
s Psychia
triezentrum
s
B
.___
nach erfolgter Anpassung der Medikation einen modera
ten Rückgang der Wahndynamik
fest, beobachtete
n
jedoch weiterhin gewisse wahnhafte Inhalte im Wahrnehmen und Denken. Ausserdem wurde eine Besserung in Bezug auf die Antriebsminderung
vermerkt, die dazu geführt habe
, dass die Bereitschaft zur Teilnahme an den Spezialtherapien (Arbeitstherapie, Sporttherapie und Ergotherapie, je mehrmals wöchentlich)
gestiegen sei.
Hingegen
konnten die Fachpersonen hinsichtlich Krankheits- und Behandlungseinsicht noch keine wesentlichen Entwicklungen
erkennen und beurteilten das psychosoziale Funktionsniveau als weiterhin erheblich beeinträchtigt, sodass der Versicherte nicht dazu in der Lage sei, alltagsrelevanten Anforderungen vollumfänglich und anhaltend gerecht zu werden. Dementsprechend formulierten sie als Ziel für den nächsten Behandlungsabschnitt den Aufbau eines suffizienten Krankheits- und Behandlungsverständnisses mit
psychoedukativ
-psychotherapeutischen und komplementären Massnahmen und erachteten dafür eine weitere akutstationäre Behandlung als notwendig (Urk. 7/3
.
1 S. 1-3). Generell hielten die Fachleute fest, dass der Versicherte aufgrund seiner schwerwiegenden, über viele Jahre bestehenden und in der Vergangenheit nicht ausreichend behandelten psychiatrischen Erkrankung einer langfristigen stationären Behandlung
bedürfe (Urk. 7/3
.1
S.
3).
3.3
3.3.1
Der Vertra
uensarzt Dr.
C.___
führte
am 30. August 2018
aus
, die Diagnosen einer multiplen Substanzabhängigkeit und einer emotional instabilen Persönlichkeit
s
störung
seien seit Jahren bekannt und seien vorbehandelt, die Medikation sei umgestellt worden und es fänden noch fallführende
Gespräche sowie mehrmals wöchentlich Arbeitstherapie, Sporttherapie und Ergotherapie statt. Daraus folgerte er, es bestünden zwar keine Zweifel, dass der Versicherte langfristig behandlungsbedürftig sei und einer
engmaschigen Betreuung bedürfe,
bei den bekannten Diagnosen
sei jedoch
eine Akutspitalbedürftigkeit na
c
h initialer Stabilisierung und Medikamenteneinstellun
g nicht mehr nachvollziehbar
. Vielmehr
sei
ein allenfalls geringer pflegerischer Bedarf
gegeben
,
es werde
aber vor allem ein therapeutisches Konzept
verfolgt
, das ebenso gut in einem ambulanten Setting beziehungsweise in einem geschützten Aufenthalts- und Betreuungsrahmen durchgeführt werden könne. Für eine Akutspitalbedürftigkeit werde hingegen vorausgesetzt, dass die medizinischen Massnahmen apparativer oder personeller Voraussetzungen bedürften, die nur im Spital vorhanden sei
en
. Solches liege hier
jedoch klarerweise nicht vor; vielmehr würde ein Patient mit vergleichbarer Diagnose ohne einen deliktischen Hintergrund nicht über einen derart langen Zeitraum st
ationär behandelt
, und insbesondere vermöge das Ziel der Verhinderung der Flucht- und Rückfallgefahr keine Akutspitalbedürftigkeit aus medizinischer Sicht zu begründen
(Urk. 7/3
).
An dieser Beurteilung hielt Dr.
C.___
auch in seiner weiteren Stell
ungnahme vom 21. Januar 2019 fest (Urk. 19
/1), und sie bildet die Grundlage für den leistungsablehnenden Entscheid der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk.
2 S. 3, Urk. 6 S. 2,
Urk.
18
).
3.3.2
Wie aus dem Gutachten von Dr.
Z.___
hervorgeht, ist allerdings das deliktische Verhalten des Versicherten
mit der Persönlichkeitsstörung, den Verhaltensstörungen im Zusammenhang mit der Substanzabhängigkeit sowie auch mit der schizophrenen Erkrankung untrennbar verknüpft. Eine
stationäre Massnahme nach Art. 59 StGB setzt eine solche Verknüpfung in Abs. 1
lit
. a
denn auch
voraus, und die Behandlung des psychischen Leidens im Rahmen dieser Massnahme muss dementsprechend nach Abs. 1
lit
. b darauf ausgerichtet sein, der Gefahr von weiteren mit dem Leiden verknüpften Straftaten zu begegnen.
Bei der Frage nach der Akutspitalbedürftigkeit darf
aber
die Verknüpfung zwischen Diagnose und deliktischem Verhalten
nach der dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung
ni
cht gelöst werden, wie dies Dr.
C.___
mit dem Hinweis auf Patienten mit vergleichbarer Diagnose ohne deliktische Problematik getan hat.
3.3.3
Unter Berücksichtigung dieser Verknüpfung
ist
indessen der Bedarf, das Störu
ngsbild des Versicherten in der
Umgebung eines Spitals im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG zu behandeln, im Zeitpunkt des Verlängerungsgesuchs vom 27. November 2017
gestützt auf die Einschätzung der behandelnden Fachärzte
als voraussichtlich längerdauernd
als nur gerade bis Anfang Januar 2018
zu beurteilen
.
Denn Dr.
Z.___
hatte nach dem vorstehend Dargelegten eine Massnahme stationärer Ausgestaltung als einzige erfolgversprechende Behandlungsmöglichkeit beurteilt und war dabei von einem längerfristigen Prozess mit kleinen Schritten der Vollzugslockerung ausgegangen.
Nach dem dargelegten Stand i
m Verlängerungsgesuch
vom 27. November 2017 war der Versicherte indessen
auf
diesem
Weg noch ni
cht an einem Punkt angelangt
, wo
er auch unter ambulanten Bedingungen oder im Milieu eines Wohnheimes hätte
weiterbehandelt werden können, da Krankheits- und Behandlungseinsicht weiterhin fehlten und hohe Defizite im psychosozialen Funktionsniveau fortbestanden, die
den Versicherten in der Wahrnehmung der alltagsrelevanten Anforderung erheblich einschränkten.
Es bestand daher immer noch die Situation,
in der Dr.
Z.___
im ambulanten Rahmen
die Gefahr nachlassender
Medikamentencompliance
, erneuter
Drogenrückfälle
und
wiederauftretender
Delinquenz sah (
Urk. 23/4 S. 56 und
S
. 58).
Bei dieser Sachlage kann entgegen der zumindest missverständlichen Formulierung der Beschwerdegegnerin
(vgl. Urk. 2 S. 3)
nicht
davon gesprochen werden, dass sich der Versicherte
zur Zeit der beantragten Verlängerung
vor allem deshalb noch im Psychiatrieze
ntrum
B
.___
aufhielt, weil er ausserhalb der Klinik nicht über einen festen Wohnsitz verfügte. Diese Klarstellung in der Stellungnahme de
r Fachpersonen de
s Psychiatriezentrums
B
.___
vom 13. April 2018 (Urk. 23/5 S. 2) ist ohne Weiteres plausibel.
Eine Therapie in einem Rahmen, wie ihn Dr.
C.___
im Auge hatte, war somit zur Zeit des Verlängerungsgesuchs vom 27. November 2017 auf längere Sicht noch nicht dem Gesundheitszustand des Versicherten angepasst.
Dr.
C.___
stellte denn auch selber fest, dass der Versicherte nicht nur einen Bedarf an Pflege- und Betreuungsleistungen habe, sondern einem therapeutischen Konzept unterstehe, also einem Konzept, das kurativ das Ziel verfolgte, die krankheitsimmanente Rückfallgefahr zu dämmen, um nach und nach die Lockerung der Vo
llzugsbedingungen zu erreichen. Den Ausführungen in der Beschwerdeschrift hierzu (Urk. 1 S. 4 f., S. 6 f. und S. 8 f.) ist zuzustimmen
.
W
as
sodann die
Eignung des Psychiatriezentrums
B
.___
für die Weiterführung der stationären Massnahme
aus krankenversicherungsrechtlicher Sicht anbelangt
, so gilt es zu beachten, dass die Auslegung des Begriffs der Spitalbedürftigkeit nicht abstrakt vorzunehmen ist, sondern sich an der konkreten Situation zu orientieren hat. Dies gilt auch für das, was unter «apparativen und personellen Voraussetzungen, die nur im Spital vorhanden sind» und unter «Inanspruchnahme eines Spitalbettes» im Sinne der Formulierungen von Dr.
C.___
(Urk. 7/3 S. 2 und Urk. 19/1 S. 1) zu verstehen ist, sofern die zur Diskussion stehende Einrichtung die Voraussetzungen eines Spitals im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG erfüllt. Im Falle des Psychiatriezentrums
B
.___
ist dies offenkundig
und unbestritten
; das Zentrum für
S
tationäre
F
orensische Therapie
in
A.___
ist auf der Spitalliste des Kantons Zürich aufgeführt (vgl. Art. 39 Abs. 1
lit
. e KVG), und ihm ist der Leistungsauftrag der Behandlung und Begutachtung psychisch kranker Personen im Massnahme- und Strafvollzug zugewiesen, wofür entsprechend dem zutreffenden Hinweis in der Replik (Urk. 14 S. 2) ein Tarif im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG vereinbart worden ist.
Hinzu kommt, dass Dr.
Z.___
in seinem Gutachten explizit festhielt, die stationäre Massnahme sei nicht bei gleichzeitigem Strafvollzug
und somit
nicht
in einer Strafanstalt
durchzuführen, sondern es brauche hierfür den forensisch-klinischen Rahmen, beispielsweise denjenigen im Psychiatr
iezentrum
B
.___
(Urk.
23/4 S.
58).
Für die Weiterbehandl
ung des Versicherten kommt demnach
keine Einrichtung (vgl. Art. 59 Abs. 2 und 3 StGB) in Betracht, die nicht unter den Spitalbegriff in Art. 39 Abs. 1 KVG fällt.
3.4
Bedurfte der Versicherte
nach dem Gesagten zur Zeit des Verlängerungsgesuch
s
vom 27. November 2017
auf längere Sicht weiterhin der stationären Behandlung im Psychiatriezentrum
B
.___
, so ist seine
Aktutspitalbedürftigkeit
ab dem 9.
Januar 2018 bis auf Weiteres nach wie vor zu bejahen.
Denn unter den gegebenen Umständen kann eine gesundheitliche Veränderung in den wenigen Wochen seit Ende November 2017 ausgeschlossen werden.
Zum
Verlauf bis
zum
beurteilungs
begrenzenden
Datum des angefochtenen
Einspracheentsch
eids
vom 13. Juni 2018
ist dem eingereichten Dossier der Beschwerdegegnerin
allerdings
noch
nichts zu entnehmen.
Der Beschwerdeführer erwähnte zwar in der
Einsp
r
acheschrift
den soge
n
annten Behandlungsplan II vom 13. November 2017, der dem Vertrauensarzt vorliege (Urk. 7/1
.4
S. 4), dieser findet sich jedoch nicht in den Akten, und ebenso wenig
ist dokumentiert, ob und wieweit der Plan eingehalten und die damit angestrebten Ziele erreicht werden konnten.
Die Beschwerdegegnerin wird sich daher zur Situation ab dem 9. Januar 2018 noch näher
zu informieren haben, namentlich durch
die Einsichtnahme in den erwähnten Behandlungsplan und
den
Beizug
der
Berichte über den Verlauf
nach dem 27. November 2017
. Hernach wird sie über
die konkrete Dauer
ihre
r
Leistungspflicht für die Behandlung des Versicherten im Psychiatriezentrum
B
.___
ab dem
9. Januar
2018 zu befinden haben.
3.5
Damit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 13. Juni 2018
aufgehoben wird mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin für die
stationäre Behandlung de
s
Versicherten
für die Zeit ab 9. Januar 2018 bis auf Weiteres
leistungspflichtig ist
,
und die Sache
ist
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die erforderlichen Abklärungen
in Bezug auf die konkrete Dauer ihrer Leistungspflicht
im Sinne der Erwägungen tätige und hernach
darüber
neu
verfüge.
4.
Als Behörde ist der Beschwerdeführer vom Anspruch auf eine Prozessentschädigung ausgenommen (vgl.
Kieser
,
ATSG
Kommentar,
4
.
Aufl
age
,
Zürich 2020, Art. 61 ATSG N 219
), und hat demgemäss zu Recht keinen entsprechenden Antrag gestellt.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gut
ge
heissen, dass der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 13. Juni 2018 aufgehoben
wird mit der Feststellung, dass
die Beschwerdegegnerin für die stationäre Behandlung des
Versicherten
für die Zeit ab
9. Januar
2018
bis auf Weiteres
leistungspflichtig ist
,
und die Sache an die
Atupri
Gesundheitsversicherung zurückgewiesen wird, damit diese die erforderlichen Abklärungen
in Bezug auf die konkrete Dauer ihrer Leistungspflicht
im Sinne der Erwägungen tätige und hernach
darüber
neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich unter Beilage je einer Kopie von Urk. 21 und Urk. 22 (Telefonnotiz vom 10. März 2020 und Eingabe der Beschwerdegegnerin
vom 10. März 2020 betreffend Aktennachreichung)
-
Atupri
Gesundheitsversicherung
-
X.___
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrKobel