# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 274c3cd3-50c2-547b-b8f7-62a0c51a4499
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-02-23
**Language:** de
**Title:** Fallabschluss, lediglich unfallkausale Beschwerden am rechten Fuss, dafür Rente und Integritätsentschädigung.  (BGE 8C_260/2016)
**Docket/Reference:** UV.2015.00025
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2015.00025.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00025
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke
Urteil
vom
23. Februar 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg
Joweid
Zentrum 1, Postfach 670, 8630 Rüti ZH
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1965, war als
stellvertretender
Leiter der Logistik bei der
Y.___
angestellt und damit
obligatorisch
bei der Schweizerischen Unfall
versicherungsanstalt (Suva) versichert, als
er
am 2
9.
Juni 2010
als korrekt fahrender Lenker eines Personenwagens
eine Frontalkollision erlitt. Dabei zog
er sich diverse Verletzungen zu.
Er wurde
mit der Ambulanz
zur Behandlung
ins Spital
Z.___
gebracht
. Dort wurde unter anderem
eine mehrfragmentäre Fersenbein
f
raktur
diagnostiziert, die
am
5.
Juli 2010
osteosynthetisch versorgt wurde
(
Urk.
10/5)
.
Darüber wurde die Suva mit Unfallmeldung vom
1
5
.
Juli 2010
in Kenntnis gesetzt (
Urk.
10/
340). Der stationäre Klinikaufenthalt dauerte bis zum 1
9.
Juli 2010
(
Urk.
10/16)
. Anschliessend trat der Versicherte in die
A.___
ein, wo er sich bis zum 21. September 2010 auf
hielt
(
vgl.
Urk.
10/23
und 10/25
)
.
Während eines weiteren Aufenthaltes im Spital
Z.___
vom 3
0.
Mai bis zum 1
0.
Juni 2011 w
urde
das
Oste
o
synthese
material
entfernt und eine
Arthrolyse
vorgenommen
(vgl. Urk. 10/109 und 10/121)
. Es folgte ein
zweiter
Aufenthalt in der
A.___
, der vom
26.
September bis zum 30. November 2011 dauerte
(
Urk.
10/157)
.
D
ie
Suva übernahm
die
Heilbehandlungskosten und
richtete dem
Versicherten Tag
gelder aus (vgl. Urk. 10
/
58 S. 3
).
1.2
I
n der Folge
tätigte die Suva
diverse erwerbliche und medizinische Abklärun
gen
.
Unter anderem
gab sie ein
interdis
ziplinäres Gutachten
einschliesslich
einer
Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit
(EFL)
in Auftrag, das am
2
2.
Januar
2013 erstattet
wurde
(
vgl.
Urk.
10/275
ff.
).
Der Versicherte liess
darauf ein
en
ärztliche
n
Beri
cht vom
6.
März 2013 (Urk.
10/286) und e
ine
Stel
lungnahme vom 1
5.
Mai 2013 zum eingeholten Gutachten (
Urk.
10/299)
einrei
ch
en
. Mit Einschreiben vom
2.
Juli 2013 teilte die Suva dem Rechtsvertreter des Versicherten mit, dass sie die Taggeldleistungen per 31. August 2013 einstelle
,
und gab bekannt,
welche Kosten sie weiterhin
übernehmen
werde (
Urk.
10/305). Dagegen erhob dieser am
4.
Juli 2013 schriftlich Einwendungen und verlangte die Weiterausrichtung der Taggeldleistungen (Urk. 10/306).
M
it Verfügung vom 17.
Juli 2013
sprach die Suva dem Versicherten
ab dem
1.
September 2013, ausgehend von einem versicher
ten Verdienst von Fr. 81'102.--
und einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von 33
%
, eine Invalidenrente
von
Fr.
1‘784.25
und
,
ausgehend von einer
25%ige
n Integritätseinbusse, eine
I
ntegritätsentschädigung von Fr.
31‘500.
--
zu
(Urk.
10/314)
.
Dagegen liess er Einsprache erheben
(Urk.
10/319)
und in der Folge
eine
ergänzend
e
Stellungnahme
(
Urk.
10/324)
sowie
weitere medizinische Unterlagen (vgl.
Urk.
10/352, 10/353, 10/355 und
10/358) einreichen
.
Die Suva wies
dar
a
u
f
die E
insprache mit Entscheid vom 12.
Dezember 2014 ab, soweit sie darauf eintrat (
Urk.
2 = 10/
360
).
2.
Dagegen liess der
Versicherte mit Eingabe vom
3
0.
Januar
2015
(
Urk.
1)
Beschwerde erheben
. Sein Rechtsvertreter
, Rechtsanwalt
lic
.
iur
. Hermann Rüegg,
beantragte,
der
Einspracheentscheid
vom 12. Dezember 2014 und die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 17. Juli 2013 seien aufzuheben. Es sei ein polydisziplinäres medizinisches Gerichtsgutachten (Neurologie, Neuropsy
chologie, Psychiatrie und Gesamtbeurteilung) einzuholen, eventualiter sei die Beschwerd
e
gegnerin
zu verpflichten, ein neues externes polydisziplinäres medi
zinisches Gutachten (Neurologie, Neuropsychologie, Psychiatrie und Gesamt
-
be
urteilung
) einzuholen. Es sei dem Beschwerdeführer auch nach dem 3
1.
August 2013 bis zum Vorliegen des medizinischen Endzustandes das versicherte Tag
geld auszubezahlen. Eventualiter sei dem Beschwerdeführer ab dem
1.
September 2013 bei einem Invaliditätsgrad von 100
%
eine monatliche Rente von Fr.
6‘082.65 abzüglich Invalidenrente (bzw.
Fr.
5‘406.80, falls
bzw.
solange keine Invalidenren
te ausgerichtet werde)
anste
lle der verfügten Rente von Fr.
1‘784.25 und bei einer
Integritäts
einbusse von 50
%
eine
Integritätsentschä
digung
von
Fr.
63‘000.
--
anstelle der verfügten
Integritätsent
-
schädigung von
Fr.
31‘500.
--
zuzusprechen. Es sei dem Beschwerdeführer für das
Einsprache
verfahren
eine angemessene Parteientschädigung zuzuspreche
n
. Alles unter Kosten-
und Entschädigungsfolge
zulasten der Beschwerdegegnerin.
Die Beschwerdegegnerin beantragte am
2
0.
März
2015 die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (
Urk.
9 S. 2).
Die Replik wurde mit Eingabe vom
8.
Mai 2015 erstattet (
Urk.
13). Auf eine Duplik wurde verzichtet (
Urk.
16).
Davon
hat die
Gegenpartei mit Verfügung vom
17.
August 2015 Kenntnis
erhalten (
Urk.
17
).
Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechts
verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü
gung beziehungsweise eines
Einspracheentscheids
– Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der
Einspracheentscheid
den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein
Einspracheentscheid
ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
1.2
I
n prozessualer Hinsicht
ist
vorab
festzuhalten
, dass die Beschwerdegegnerin
in der Begründung ihres Entscheides die Auffassung vertrat, auf die
Einsprache gegen die Verfügung vom
17. Juli 2013
sei
nicht ein
zutreten
, soweit damit die Weiterausrichtung der
Taggelder
beantragt w
e
rde (
Urk.
2 S. 3
).
Hierzu hat der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers richtig bemerkt, dass mit der Verfügung vom 17. Juli 2013
, mit der unter anderem eine
Rente zugesprochen wurde, auch
insofern
ein Entscheid über die strittige Einstellung der Taggelder erging,
als
mit dem Beginn einer Rente der Anspruch auf Taggeld von Gesetzes wegen erlischt (
Art.
16
Abs.
2 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG
; vgl. Urk.
1 S. 4 f.).
Das Dispositiv des angefochtenen
Entscheides
lautet auf Abweisung der Einsprache, soweit darauf einzutreten ist (
Urk.
2 S. 26). Den Erwägungen
d
er
Beschwerdegegnerin
im angefochtenen Entscheid
(vgl.
Urk.
2 S. 3 ff.)
lässt sich
indes
zweifelsfrei
entnehmen, dass sie
die gesamte Einsprache
(vgl. Urk.
10/319)
materiell geprüft
und mit der
Bestätigung der verfügten Inva
lidenrente
(in Form einer Abweisung der Einsprache)
auch über das Schicksal des Taggeldanspruches entschieden
hat
.
Im vorliegenden Beschwerdeverfahren sind daher alle mit der Verfügung vom 1
7.
Juli 2013 festgelegten Aspekte zu prüfen
.
2
.
2
.1
Gemäss Art. 6 UVG werden
so
weit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Ver
siche
rungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (Abs. 1).
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt  voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetrete
nen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher
und ein adä
quater
Kausalzusammenhang
besteht
.
2
.2
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge
treten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
gen
den Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörun
gen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit,
Visusstörungen
, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausal
zusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu beto
nen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürli
chen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 359 E. 4b).
Die dar
gelegten Grundsätze zum natürlichen Kausalzusammenhang bei
Schleuder
traum
ata
der Halswirbelsäule gelten auch für Beschwerden nach einem dem Schleudertrauma „äquivalenten“ Mechanismus und nach einem
Schädel-Hirn
trauma
, wenn und soweit sich die Folgen mit jenen eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule
vergleichen lassen
(BGE 134 V 109 E. 6.2.2 mit Hinweisen).
2
.3
Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung zu gelten,
wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allge
meinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des ein
ge
tretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereig
nis
allgemein als begünstigt erscheint (
BGE 129 V 177 E. 3.2,
40
2 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
Demgegenüber ist bei orga
nisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden
zu unterscheiden, ob es sich um psychische Fehlentwicklungen nach Unfall handelt, bei welchen die Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte zu prüfen sind
(soge
nannte Psycho-Praxis; vgl. BGE 115 V 133), oder ob
ein Schleudertrauma, eine äquivalente Verletzung der Halswirbelsäule oder ein Schädel-Hirntrauma vor
liegt,
bei welchen auf eine Differenzierung zwischen psychischen und phy
sischen Komponenten zu verzichten
und eine gesamthafte Prüfung vorzuneh
men ist
(sogenannte Schleudertrauma-Praxis; vgl. BGE 134 V 109).
2.4
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
%
invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des
Sozialversicherungs
rechts
;
ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestim
mung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver
sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
2.5
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemes
sene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dau
ernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten
Jahresverdiens
tes
nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des
Integritätsscha
dens
abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi
gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36
der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV)
Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan
zen Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit,
augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges
3.
Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung fest
gesetzt (Abs. 3).
3
.
Die Beschwerdegegnerin vertrat
im angefochtenen
Einspracheentscheid
im Wesentlichen
den Standpunkt,
dass
bezüglich des unfallkausalen
physische
n
Gesundheitssch
adens
der medizinische Endzustand eingetreten
sei
und die Voraussetzungen für den Fallabschluss spätestens ab Anfang September 2013
erfüllt
seien.
D
er
Beschwerdeführer
klage zwar auch
über
psychische
und neuropsychologische
Beschwerden
und kogniti
ve
Defizite
. Diesbezüglich sei
jedoch
ein natürlicher Kausalzusammenhang zum
Unfallereignis vo
m 29.
Juni 2010
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen
.
Insbesondere sei
der erforderliche adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen
(vgl.
Urk.
2)
.
Demgegenüber lässt der Beschwerdeführer vorbringen, dass es bei der
sehr hefti
gen
Frontalkollision vom 2
9.
Juni 2010 auch zu einem Kopfanprall gekommen sei und er ein Akzelerations-/
Dezelerationstrauma
mit nach
folgen
den Kopfschmerzen, Schwin
delbeschwerden, schweren Schlaf
störungen,
depressiven Symptomen, schwerwiegenden kognitiven Störungen in Form von
einer
Gedächtnisstörung,
einer
Konzentrationsstörung,
einer
Merkfähig
keits
stö
rung
und einer Aufmerksamkeitsstörung
erlitten habe. Er werde nach wie vor medizinisch behandelt, insbesondere wegen seiner psychischen Beschwerden
und kognitiven Einschränkungen
.
Trotz
seiner mehrfachen Aufforderung
sei
nicht rechtsgenügend abgeklärt worden, ob der medizinische Endzustand
dies
bezüglich
erreicht sei.
Auf das interdisziplinäre Gutachten vom 2
2.
Januar 2013 könne nicht abgestellt werden, da die neuropsychologischen, psychiatrischen und neurologischen Teilgutachten unbrauchbar seien.
Unter diesen Umständen hätte die Beschwerdegegnerin den Fall nicht einfach per 1. September 2013 abschliessen dürfen
.
Sollte
sich der
Fallabschluss per 1. September 201
3 als rechtmässig erweisen
, so
müssten
die Rente und Integritätsentschädigung unter Berücksichtigung sämtlicher unfallkausaler Beschwerden
festgesetzt werden
(
vgl.
Urk.
1).
4
.
4
.1
In medizinischer Hinsicht
lässt sich
den Akten
entnehmen, dass am 2
9.
Juni 2010
wegen des Verkehrsunfalls mit multiplen Kontusionen
(Prellungen)
und
des gerinnungshemmenden Medikaments
Marc
o
umar
auch
ein CT des Schädels und der Halswirbelsäule
angeordnet wurde
.
Die
computertomographische Untersuchung
ergab
nebst den
Zeichen einer chronischen Sinusitis eine
Streck
haltung
und
degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule
. Es
wurde
n
weder eine
interzerebrale Hämorrhagie
(Hirnblutung)
noch Hinweise auf eine frische traumatische
ossäre
Läsion der Schädelkalotte, des Gesichtsschädels oder der Halswirbelsäule
festgestellt
(Urk.
10/6 S. 2
und 10/260
)
.
4
.2
Im Austrittsbericht des Spitals
Z.___
vom 3
1.
August 2010 wurde ein Ver
kehrsaufprall mit nicht dislozierter
Sternumfraktur
(Brustbeinbruch)
, multiplen Schürfwunden an der rechten Hand, distaler
Fibulafraktur
(
Aussenknöchel
bruch
)
und
Calcaneusfraktur
(Fersenbeinbruch) am rechten Fuss
, Hüftkontu
sion
und
Kontusion am
linken Ellenbogen
als Diagnosen
festgehalten
.
Nebendiag
nostisch
wurde ein
Status nach
Aortenklappenersatz
2009 unter
oraler
Antikoa
gulation
(
OAK
)
mit
Marc
o
umar
vermerkt. Ferner wurde erwähnt, dass b
ei Kon
tusion des Schädels eine
c
raniale
Computertomographie (CCT) durchgeführt
worden sei
, die keine Auffälligkeiten ergeben habe
. Neurologisch sei der Patient zu jedem Zeitpunkt unauffällig gewesen
(
Urk.
10/16).
4
.
3
Während des ersten Aufenthaltes in der
A.___
standen
dem
Aus
trittsbericht
vom 2
8.
September 2010
(
Urk.
10/25)
zufolge
die
Rollstuhlmobilität bei Entlastungspflicht des rechten Beines,
die
Funktionseinschränkung des rechten oberen Sprunggelenks mit Spitzfussstellung,
die
belastungsabhängige Schmerzsymptomatik im Bereich des Sternums,
die
vermehrte
Schwindelsymp
tomatik
seit dem Unfall vom 29. Juni
2010 und multiple sich in Resorption befindende Hämatome im Vordergrund
(
Urk.
10/25 S. 2)
.
Bezüglich der
seit dem Unfall vermehrt geklagten
Schwindelsymptomatik habe
m
ittels EKG eine kardiale Ursache ausgeschlossen werden können. Die
Schwin
delsensationen
seien im weiteren Verlauf subjektiv rückläufig gewesen. Da der Patient im
weiteren
Rehabilitationsverlauf
über Schlafstörungen und
Unfall
träume
geklagt habe, habe man eine
psychosomatische Abklärung angeordnet.
Diese habe
eine Anpassungsstörung im Sinne einer Unfallverarbeitungsstörung (ICD-10: F43.28)
, jedoch ke
ine
ausgeprägt
e
PTBS
-
Symptomatik
ergeben (
Urk.
10/25 S. 2 f.)
.
Ferner wurde
in der Anamnese
vermerkt, dass
sich der Patient an keine Bewusst
losigkeit nach dem Unfall erinnern könne. Es bestünden
keine Kopf
schmerzen und keine Seh- oder Hör
störungen. Ebenso wenig sei es zu Magen
beschwerden oder
zu
Erbrechen gekommen
(
Urk.
10/25 S. 4).
Aus dem Bericht vom
6.
September 2010 (
Urk.
10/26) zum psychosomatischen Konsilium vom 2
8.
Juli 2010 geht sodann hervor, dass der
Versicherte
während
d
es Gespräches
mit
Dr.
med.
B.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
gut erreichbar war
.
Dieser beurteilte ihn p
sychopat
holo
gisch als kaum auffällig
, allenfalls subdepressiv. Bei der Unfallschilderung
kämen
dem Versicherten
u
nwillkürlich beinahe die Tränen, er sei aber in der Lage
, sich jederzeit zu kontrollieren. Es
bestünden
kei
ne Störungen der
Denk
funktionen
. Die Orientierung sei gut und vollständig, es gebe keine auffälligen Ängste, keine psychotischen Symptome, vor allem subjektive Störfaktoren
(
Urk.
10/26 S. 1)
.
Zum Unfallerleben habe der Versicherte ausgeführt, dass e
r nicht genau wisse, ob er bei
Bewusstsein gewesen sei. Er könne dann jedoch sehr detailliert den Unfallablauf schildern.
So
wisse
er
sich zu erinnern, dass er nach einer kleinen Ortschaft auf dem Weg von
d
er Arbeitsstelle zur Mittagspause in einer lang
g
e
zogenen Kurve von einem entgegenkommenden silbrigen Fahrzeug überrascht worden sei. Dann habe es einen Knall gegeben und er
sei im Auto eingeklemmt gewesen,
Rauch
um ihn herum, was ihn beängstigt habe. Er habe versucht hin
auszukommen, die linke Tür sei
aber
blockiert gewesen und es sei ihm nicht gelungen, nach rechts hinauszukriechen.
Schliesslich sei Hilfe gekommen, die ihn beruhigt habe. Anschliessend sei er mit der Ambulanz ins Spital transpor
tiert worden. Er habe erfahren, dass der Unfallverursacher gestorben sei, was ihm se
hr l
eid tue. Mehr als Bremsen und R
echtsfahren habe er nicht machen können (
Urk.
10/26 S. 2).
4
.
4
Der
behandelnde
Hausarzt
Dr.
med.
C.___
, Facharzt FMH für Innere Medizin, hielt in seinem Zwischenbericht vom 2
7.
Oktober 2010 (Urk. 10/37) fest, dass der
Versicherte
über Schmerzen
,
vor allem im rechten Fussgelenk, dann aber auch über Beschwerden in den Fingern der linken Hand,
über
Leis
tenschmerzen
auf der linken Seite und
über
okzipitale Kopfschmerzen klage.
4
.5
Am
1.
November 2010
besuchte die
zuständige Case Managerin der Suva
den Beschwerdeführer
bei
ihm
zuhause.
Bei dieser Gelegenheit klagte er i
hren Besprechungsnotizen zufolge
über
Schmerzen, unter anderem Kopfschmerzen, und
eine hohe Vergesslichkeit.
Er habe angegeben, dass er
zum Bespiel nicht mehr
wisse
, was er gestern gemacht habe, was ihn sehr
beunr
uhige.
Überdies habe er
von Schwindel
,
schlechtem Schlaf
und Unfallbildern, die er noch vor sich habe, berichtet
.
Sie habe ihn
auf
die Möglichkeit einer psychologischen Betreuung zur Trauma
-V
erarbeitung
hingewiesen
und
ihm geraten
, das Thema mit dem Hausarzt zu besprechen
. Der Versicherte habe ihr erklärt, sein Hausarzt habe
die Auffassung vertreten
, wenn es
nicht besser würde, müsste er i
n Thera
pie
.
Ferner habe der Versicherte von der ärztlichen Verlaufskontrolle
im Spital
Z.___
berichtet, welche ergeben habe, dass mit dem Gelenk etwas nicht
in Ordnung
sei. Am
8.
November 2010 werde eine CT-Untersuchung stattfinden. In
der Physiotherapie
mache er Bewegungsübungen und erhalte Wärmepackungen für den Nacken (
Urk.
10/35 S. 1).
4
.
6
Der Ver
s
icherte begab sich a
m 1
7.
Januar 2011
zu
Dr.
med.
D.___
, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, in Behandlung
(vgl. Urk.
10/347)
.
Sie
diagnostizierte
in
ihrem
Bericht vom 1
8.
Juli 2011 (Urk.
10/116) eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) mit depressiver Entwicklung.
Anamnestisch
vermerkt
e
sie
im Wesentlichen
, dass der
Versicherte
seit dem Auto
unfall
über
eine schwere Schlafstörung, depressive Symptome und schwerwiegende kognitive Störungen in Form von einer Gedächtnisstörung, einer Konzentrationsstörung, einer Merkfähigkeitsstörung und einer
Aufmerk
samkeitsstörung
klage
. Zudem komme das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (
flashbacks
)
und
Alpträumen vor.
Z
um
psychopathologischen Befund
hielt sie fest, dass d
er Versicherte
wach und allseits orientiert
sei
. Es seien kognitive Defizite in Form von einer Gedächtnis
störung, einer Konzentrationsstörung, einer Auffassungsstörung und einer Merkfähigkeitsstörung vorhanden. Die Stimmung sei depressiv. Es seien eine emotionale Stumpfheit, Gleichgültigkeit, ein inneres Leeregefühl und
eine
Anhedonie
auszumachen. Überdies seien Ängste betreffend die Zukunft vorhan
den. Es gebe keine psychotischen Symptome und keine Zwänge. Der Antrieb sei deutlich reduziert und es
sei
eine Tagesmüdigkeit vorhanden. Es bestehe eine Schlafstörung in Form einer Ein- und Durchschlafstörung.
Es gebe keinen Alkohol- oder Drogenkonsum. Im formalen Denken sei der Patient geordnet, jedoch spärlich ausgestattet. Inhaltlich seien Grübeln und Gedankenkreisen fest
zustellen. Es
bestünden keine Aspekte einer Selbst- oder Fremdgefährdung
.
Die Prognose sei eher ungünstig. Die psychotherapeutischen Möglichkeiten seien durch die eingeschränkte Selbstreflexion und die depressive Symptomatik ziemlich beschränkt. Die psychopharmakologische Behandlung habe zu einer geringen Besserung der Symptomatik geführt. Die kognitiven Defizite beherrschten das Krankheitsbild und seien veränderungsresistent.
4
.
7
Nach der Entfernung des
Osteosynthesematerials
und
der
Arthrolyse
am
1.
Juni 2011 (vgl. Urk. 10/109 und 10/121) besuchte der Beschwerdeführer
zweimal wöchentlich die Physiotherapie.
Der behandelnde Physiotherapeut
E.___
erklärte am 25.
August 2011
der Case Managerin
der Suva
, dass er eine
Besse
rung wa
h
r
nehme
.
Der Fallverlauf sei sehr re
tardiert wegen der Psyche. Der Ver
sicherte
habe Schlafstörungen und sei oft müde. Sein Tageszustand
sei
sehr
wechselhaft. Es sei damit zu rechnen, dass er in einem halben Jahr an einem Stock gehen können werde (
Urk.
10/128).
Auch i
m schriftlichen Bericht vom 12.
September 2011 zur physiotherapeutischen Behandlung wurden deutliche Fortschritte festgehalten. Der
Versicherte
gehe
aber
noch immer an zwei Krücken. Es sei das Ziel, dass er sich wieder normal ohne Krücken bewegen könne. Dafür sollte die physiotherapeutische Behandlung weitergeführt und vielleicht mit einer Wassertherapie ergänzt werden.
Die
tiefe psychische Belast
barkeit
des
Versicherten
mache es schwierig,
ihn
zu motivieren.
Es sei deshalb sicher noch
während eines Jahres eine therapeutische Behandlung
notwendig
(
Urk.
10/141).
4
.8
4
.8.1
Der zweite stationäre Aufenthalt in der
A.___
dauerte vom 26. September bis zum 3
0.
November 2011 (vgl.
Urk.
10/157).
Bei Klinikeintritt wurde
n
eine leichte zeitliche Orientierungsstörung und bei
oberflächliche
r
Prü
fung eine ausgeprägte Konzentrations- und Merkstörung
festgestellt
. Im forma
len Denken sei der Patient verlangsamt und gehemmt. Er sei mehrheitlich ein
geengt auf das Schmerzerleben und zeige eine leichte Neigung zum Grübeln. Es gebe keine eindeutigen Anhaltspunkte für Intrusionen. Er beklage sich stark über Gedächtnisprobleme seit dem Unfall und verneine phobische Ängste und Zwänge. Es gebe auch keinen Anhaltspunkt für eine wahnhafte Verarbeitung, für Sinnestäuschungen oder für Ich-Störungen. Affektiv sei er deprimiert bei erhaltener Schwingungsfähigkeit. Ferner wurden eine häufige innere Unruhe, eine allgemein reduzierte Belastbarkeit und dadurch Reizbarkeit, Insuffizienz
gefühle, eine leichte Auslösbarkeit von Affekten, hauptsächlich Traurigkeit, eine erhöhte Erschöpfbarkeit durch Antriebsminderung, ein sozialer Rückzug und
eine
gelegentliche Aggressivität erhoben. Es bestünden Schlafprobleme auf
grund von Schmerzen und Grübeln (vgl.
Urk.
10/158 S. 2).
4
.8.
2
Am
5.
Oktober 2011 fand in der Klinik
F.___
eine magnetresonanz
-
to
mographische Untersuchung des Schädels statt. Dabei wurden multiple punkt
-
förmige
Microbleeds
sowohl
bihemisphärisch
supratentoriell
als auch rechts
zerebellär
zentral festgestellt. Die Ätiologie sei bei stattgehabtem Schädeltrauma mit initialer Bewusstlosigkeit eher im Zusammenhang mit dem Unfall als nicht unfallassoziiert im Rahmen von zum Beispiel
antikoagulations
bedingten
Mikroblutungen zu interpretieren (
Urk.
10/161).
4
.8.
3
V
om 1
9.
Oktober bis zum 28. November 2011
wurden darauf
neuropsychologi
sche Untersuchungen
durchgeführt.
Dem
Bericht vom 29.
November 2011 (
Urk.
10/159)
zufolge klagte der Beschwerdeführer
wiederum ü
ber ausgeprägte Gedächtnisprobleme
.
Er wisse zum Beispiel
weder, wie der jeweils vorangegan
gene Tag verlaufen sei, noch könne er sagen, mit wem er über was gesprochen habe. Es sei so, wie wenn das gerade Erlebte das Vergangene sofort aus dem Gedächtnis löschen würde. Diese Gedächtnisstörungen bestünden seit dem Unfall, hätten jedoch in ihrer Intensität immer weiter zugenommen. Auch bemerke er Konzentrationsschwierigkeiten und leide unter dauernden Schmer
zen (Urk. 10/159 S. 2).
Zu Beginn der neuropsychologischen Untersuchung habe man den
Exploranden
ermutigt, bestmögliche Leistungen zu zeigen. Angesichts ihres Basischarakters für andere kognitive Funktionen seien die Aufmerksamkeitsleistungen beson
ders ausführlich untersucht worden. Bei der überwiegenden Anzahl der verwen
deten Tests sei die statistische Auswertung der
Rohwerte
alters-, geschlechts- und bildungskorrigiert erfolgt. Der Patient sei im Kontakt freundlich zugewandt und mehrheitlich kooperativ gewesen. Er sei immer wieder durch ein reduziertes Arbeits- und Leistungsverhalten aufgefallen, weshalb eine standardisierte Symptomvalidierung durchgeführt worden sei. Die psychophysische Belastbar
keit sei deutlich reduziert gewesen (einmaliger Aufgabenabbruch). Bezüglich des formalen Denkens sei der Beschwerdeführer durch Gehemmtheit, eine Verlang
samung und eine Einengung auf die Schmerzen und die Gedächtnisproblematik aufgefallen. Zudem seien eine
Deprimiertheit
, Insuffizienzgefühle und eine Antriebsverminderung festzustellen gewesen (
Urk.
10/159 S. 2).
Im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchungen habe der Patient leicht
bis weit
unterdurchschnittliche Ergebnisse erzielt. Es seien leichte Beeinträchti
gungen bezüglich der
attentionalen
Funktionen bei der Aufmerksamkeitsakti
vierung, der geteilten Aufmerksamkeit und der reaktiven Belastbarkeit festzu
stellen. Bei den exekutiven Leistungen fänden sich leichte Defizite bei der figu
ralen Ideenproduktion und
bei
einer Planungsaufgabe. Bezüglich der
mnesti
schen
Funktionen zeigten sich weit unterdurchschnittliche Leistungen beim ver
balen Lernen,
bei
de
n
verbalen Abrufleistungen und dem Wiedererkennen von verbaler Information. Leicht unter der Norm seien die Ergebnisse bei der verba
len Merkspanne. In einzelnen durchgeführten Tests im Bereich der
Aufmerk
samkeits
-, Exekutiv- und Gedächtnisfunktionen seien normgerechte oder gar überdurchschnittliche Ergebnisse vorhanden. Die Leistungen seien somit stark schwankend. Das ermittelte Testprofil sei entsprechend als weitgehend unspezi
fisch und als teilweise inkonsistent zu bezeichnen. Bei der
Abschlussuntersu
chung
sei zudem eine auffällige Verschlechterung der kognitiven Leistungsfä
higkeit des Patienten zu beobachten. Dabei erziele er bei den nochmals durch
geführten Tests zur Aufmerksamkeitsaktivierung und zur figuralen
Ideenpro
duktion
weit unterdurchschnittliche Ergebnisse.
Bei alleiniger Betrachtung der Testergebnisse
würde
man zum Schluss
kommen
, dass eine mittelschwere neuropsychologische Störung vorlieg
e
. Die Durchfüh
rung einer standardisierten Symptomvalidierung ergebe jedoch Hinweise auf das wahrscheinliche Vorliegen bewusstseinsnaher psychischer Prozesse der Aggravation. Bei einem spezifischen Symptomvalidierungstest (TOMM) lägen auffällige Testergebnisse im Sinne einer negativen Antwortverzerrung vor. Es zeigten sich mehrere Inkonsistenzen bezüglich der testpsychologisch objekti
vierten Ergebnisse. So reagiere der Beschwerdeführer zum Beispiel bei einer sehr einfachen Aufgabe (zum Beispiel
Alertness
) deutlich langsamer auf einen Reiz als bei einer weit komplexeren Aufgabe (zum Beispiel selektive Aufmerksam
keit). Auch die durchschnittlichen Leistungen bei den visuell-räumlichen
Behaltensleistungen
seien kaum vereinbar mit den unter
durchschnittlichen Testergebnissen im Bereich der Aufmerksamkeitsfunktionen. Insgesamt seien in mehreren kognitiven Domänen leicht bis weit
unterdurchschnittliche
Testergeb
nisse
festzustellen.
Er habe zwar eine Hirnläsion erlitten, das Ausmass der in der kognitiven Untersu
chung präsentierten Beschwerden sei jedoch nicht plausibel. Ein solches Testprofil wäre beispielsweise bei einer Person nach einer schweren traumati
schen Hirnverletzung mit ausgedehnten Läsionen anzutreffen, sei aber nicht vereinbar mit den gegenwärtigen medizinischen Diagnosen. Es sei jedoch zu bedenken, dass die berichteten Konzentrations- und Gedächtnisprobleme nicht untypisch seien in Zusammenhang mit Störungen der Schmerzverarbeitung res
pektive bei depressiven Störungen. Aber die Schwankungen der Testergebnisse zwischen den Messzeitpunkten sowie die Arbeitsweise mit übertriebenen und atypischen Fehlleistungen erzeugten einen unglaubwürdigen Eindruck. Es sei somit davon auszugehen, dass das präsentierte kognitive Störungsbild zumin
dest teilweise aufgrund einer bewusstseinsnahen Aggravation der Be
schwerden zustande gekommen sei
.
Bei Vorliegen einer wahrscheinlichen Aggravation sei die Glaubhaftigkeit des Ausmasses der angegebenen Beschwerden oder der diagnostisch festgestellten Leistungseinbussen in Frage zu stellen. Das im Rahmen der neuropsychologi
schen Untersuchung ermittelte kognitive Testprofil besitze
somit
nur geringe Aussagekraft. Der Schweregrad der neuropsychologischen Störung sei unter diesen Umständen entsprechend schwierig einzuschätzen, aber auf jeden Fall geringer, als es das Testprofil darlege. Insgesamt gestalte sich die ätiologische und diagnostische Einordnung der kog
nitiven Defizite
als entsprechend schwie
rig. So kämen, wie bereits erwähnt, hirnorganische Faktoren, die eingangs erwähnten psychischen Störungen und bewusstseinsnahe Prozesse der Aggra
vation als mögliche Erklärungsgrössen in Frage (
Urk.
10/159 S. 4 f.).
Aufgrund der wahrscheinlichen Aggravationstendenzen in Bezug auf das kogni
tive Ausfallmuster und den Schweregrad sei eine nicht valide einzuschät
zende neuropsychologische Störung (ICD-10: F68.0) zu diagnostizieren. Eine valide Einschätzung der beruflichen Funktionsfähigkeit könne – zumindest beruhend auf dem ermittelten Testprofil – aufgrund der möglichen Aggravation nicht erfolgen (
Urk.
10/159 S. 5).
4.8.4
Im Austrittsbericht der
A.___
vom
6.
Dezember 2011 (Urk.
10/157)
wurden
schliesslich
nebst den bekannten Unfallfolgen neu auch eine wahr
scheinlich traumatische Hirnverletzung mit multiplen punktförmigen
Microb
leeds
bihemisphänisch
supratentoriell
und rechts
zerebellär
,
Genu
anterior
der
Capsula
interna
links,
als Diagnosen festgehalten
. Differentialdiagnostisch wurde eine nicht unfallbedingte Ursache
in Betracht gezogen
(
Urk.
10/157 S. 1)
.
Aus den im Zusammenhang mit dem Unfall gestellten Diagnosen resultierten rechts
eine Fussdeformität und
eine
Inaktivitätsosteop
o
rose
, eine
Anpassungs
störung
mit lä
ngerer depressiver Reaktion im S
inne einer
subsyndromalen
PTBS (ICD-10: F43.21), eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psy
chischen Faktoren (ICD-10: F45.41) und eine unspezifische neuropsychologische Störung nach wahrscheinlich traumatischer Hirnverletzung (ICD-10: F07.08).
Es bestehe eine schwere Leistungsminderung infolge einer psychischen Störung mit Krankheitswert. Zusätzlich liege eine kognitive Leistungsminderung
auf
grund
einer neuropsychologischen Funktionsstörung vor, die Folge einer primär hirnorganischen Schädigung sei.
Die angestammte Tätigkeit als Logistiker sei aktuell nicht zumutbar, da die Anforderungen zu hoch seien. In körperlicher Hinsicht wäre eine sehr leichte
und
vorwiegend sitzende Arbeit ganztags zumutbar. In kognitiver Hinsicht sei aktuell keine Arbeitsleistung zumutbar (
Urk.
10/157 S. 2).
Dagegen wurde i
n der
diagnostischen Beurteilung ein weitgehend
normaler
neurologischer
B
efund vermerkt.
Ferner wurde festgehalten, dass die mit der
magnetresonanztomographischen Untersuchung des Schä
dels
festgestellten
Mikroblutungen
eher als unfallbedingt
denn als
nicht unfallbedingt einzustufen seien
. Möglich wäre
aber
auch eine Entstehung während der
Marcoumar
-Thera
pie bei
Endocarditis
(
Urk.
10/157 S. 3).
Aus psychiatrischer Sicht liessen sich eine Anpassungsstörung im Sinne einer
subsyndromalen
posttraumatischen Belastungsstörung und eine
Schmerzverar
beitungsstörung
(chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren) diagnostizieren. Zudem seien kognitive Defizite aufgrund der wahr
scheinlich traumatischen Hirnverletzung festzustellen.
Aufgrund einer mögli
chen Antwortverzerrung im Rahmen der stationär durchgeführten neuropsy
chologischen Untersuchung
könne
der Schweregrad der neuropsychologischen Störung n
icht valide eingeschätzt werden
. Klinisch imponiere eine gedankliche Einengung auf die Unfallfolgen und das Unfallgeschehen sowie eine gewisse Verbitterung bezüglich der aktuellen Situation. Im Vordergrund seien depressive Symptome wie Niedergeschlagenheit und erhöhte Erschöpfbarkeit. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung seien nicht hinreichend erfüllt. Des Weiteren bestünden seit über sechs Monaten Schmerzen in verschiedenen
Kör
perregionen
, deren Schwere und Ausmass nicht vollständig durch die somati
schen Unfallfolgen zu erklären seien. Der
Patient
verlasse die Klinik in deutlich stabilerem psychische
m
Zustand. Es sei eine engmaschige psychiatrische und psychotherapeutische Betreuung sinnvoll und indiziert (
Urk.
10/157 S. 3).
4
.9
Am
5.
Dezember 2011 begab sich der Beschwerdeführer ins
G.___
in ambulante Behandlung. Dort wurden mittelgradige Aufmerksamkeits- und Auffassungsstörungen, mittelgradige
Kon
zentrationsstörungen
und ausgeprägte
mnestische
Störungen erhoben. Das Den
ken sei verlangsamt und auf das Unfallgeschehen eingeengt. Der Affekt sei niedergeschlagen und
dysp
h
orisch
, die emotionale Schwingungsfähigkeit, der Antrieb und die Psychomotorik seien vermindert.
Beim Nachtschlaf komme es zu Durchschlafstörungen. Ferner
bestünden
unspezifische Zukunftsängste
(Urk.
10/201).
4
.10
Der Suva-Kreisarzt
Dr.
med.
H.___
, Facharzt FMH für Neurolo
gie, nahm am
9.
Januar 2012 eine Aktenbeurteilung zur Frage der Kausalität der
Microbleeds
vor (
Urk.
10/183).
Er gelangte zum Schluss, dass
eine trauma
tische Ursache der festgestellten
Microbleeds
(CMB) im
versicherungs
medizini
schen
Kontext zwar
als
möglich, jedoch nicht als wahrscheinlich zu bezeichnen sei. Diese Beurteilung stehe im Gegensatz
zur
psychiatrischerseits
in der
A.___
formulierten Diagnose einer „wahrscheinlich traumatischen Hirnverletzung“. Die Entscheidung, ob völlig unspezifische CMB oder aber Mikroblutungen im Kontakt mit der krankheitsbedingt erfolgten
Herzklappen
operation
vorlägen, sei bei fehlenden Angaben zur Herzoperation, zu den Pro
zeduren und der zugrunde liegenden Herzerkrankung nicht definitiv möglich. Er halte jedoch eine primär
embolische
Genese im Rahmen des
Aortenklappener
satzes
für am wahrscheinlichsten.
4
.1
1
Dr.
med.
I.___
, Facharzt FMH für Neurologie, gab am 2
5.
Januar 2012 als beratender Arzt der
Axa
Winterthur Versicherungen
AG
eine Stellungnahme ab. Er bezeichnete den Schadenfall als im Verlauf ausgesprochen auffällig. Zwar könnten gewisse posttraumatische
intracranielle
Veränderungen postuliert wer
den. Der Verlauf und die festgestellten Inkonsistenzen in der neuropsychologi
schen Untersuchung
seien
jedoch nicht
mit
sogenannte
n
Microbleeds
zu erklä
ren
. Hier dürften mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallfremde Faktoren mitspielen.
Bevor er eine Wertung abgebe, müsse er die MRI-Aufnahmen des Schädels sehen. Allerdings könne man davon ausgehen, dass kleine
Microin
farkte
eher durch die kardiale Problematik bedingt wären, während eigentliche Blutungen eher durch
den Unfall bedingt
seien
(Urk.
10/192 S. 1 und 4 f.).
Nach der Einsichtnahme in die Röntgenbilder hielt er am
8.
Februar 2012 fest, dass er zwar einzelne vaskuläre Veränderungen
,
vor allem in den C2-Sequen
zen
,
und daneben in
den SWI-Sequenzen mehrere
rund
e
schwarze
Signalverän
derungen
gesehen habe, die für ihn aber nicht den typischen Charakter einer stattgehabten Blutung aufwiesen. Auch wenn die Veränderungen in der SWI-Sequenz als unfallkausal zu werten wäre
n
, könnten sie weder den Verlauf noch das Ausmass der neuropsychologischen Einschränkung erklären (
Urk.
10/192 S. 7).
4
.12
4
.12
.1
Dr.
med.
J.___
, Facharzt FMH für Physikalis
che Medizin und Rehabi
litation
sowie
für
Rheumatologie, vom
K.___
, erstattete am
6.
November 2012 das orthopädisch-r
heumatologisch
e Teilgutachten unter Einbezu
g der
Ergebnisse der
EFL
(Urk. 10/264
; vgl. auch
10/277
).
Demnach
habe sich der Versicherte in 14 von 25 durchgeführten
Belastbarkeits
tests
selbst limitiert, bevor
er
die funktionelle
Limite
erreicht
habe
. Die Kons
is
tenz bei den Tests sei mässig
. Infolge der Selbstlimitierung und
der
Inkonsistenz seien die Resultate der Belastbarkeitstest
s
für die Beurteilung nur teilweise ver
wertbar. Es sei davon auszugehen, dass der Versicherte mehr leisten könnte, als er gezeigt habe (
Urk.
10/264 S. 13).
Die von
ihm
beschriebene Tätigkeit als Mitarbeiter in der Logistik entspreche einer durchschnittlich mittelschweren Tätigkeit. Die gezeigte funktionelle Belastbarkeit liege unter den Anforderungen an diese Tätigkeit. Da
die ange
stammte Tätigkeit
nebst dem Hantieren von Gewichten bis 25 kg fast aus
schliesslich
Verrichtungen
im Stehen und Gehen
umfasse
, könne davon ausge
gangen werden, dass auch bei einer besseren Leistungsbereitschaft die
Belas
tungsanforderungen
nicht erfüllt würden.
Zumutbar sei eine überwiegend leichte Tätigkeit
ganztags. Inwiefern sich die vom Versicherten geschilderte Vergesslichkeit und die beschriebenen Konzentrationsstörungen auswirkten, könne mittels EFL nicht eruiert werden (
Urk.
10/264 S. 13 f.).
Lediglich die
persistierenden Beschwerden und Funkt
ionseinschränkungen im Bereich des rechten
F
usses
und die Restbeschwerden nach der
Sternumfraktur
seien
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
auf das Unfallereignis vom 29.
Juni 2010 zurückzuführen
, während die übrigen Beschwerden und Befunde im Bereich des Bewegungsapparates als krankheitsbedingt einzustufen seien
(
Urk.
10/264 S. 14 f
f
.
, 19 und 21
).
Die Restbeschwerden nach der
Sternumfrak
tur
führten aber weder zu namhaften Beeinträchtigungen noch zu einem
Integ
ritätsschaden
. Die Fraktur sei verheilt und das Sternum sei stabil (Urk. 10/264
S. 19 und 21).
Aus medizinisch-therapeutischer Sicht könnte
zur Verbesserung der
Fussbe
schwerden
die Schuhversorgung noch optimiert werden.
Überdies sei der
Ver
such einer
extrakorporellen
Stosswellenlithotripsie (
ESWL
;
in reduzierter Dosierung unter Berücksichtigung der fleckförmigen Osteoporose) möglich. Es sei jedoch nicht davon auszugehen, dass diese Massnahmen den aktuellen Gesundheitszustand namhaft und insbesondere die Belastbarkeit und Leis
tungsfähigkeit positiv
beeinflussten
. In Bezug auf die vorgeschlagene untere
Sprunggelenksarthrodese
werde die Ansicht vertreten, dass eine solche höchs
tens einen Teil des Beschwerdebildes zu beeinflussen vermöchte und keinerlei Garantie dafür biete, dass der Versicherte sein Bein später besser belasten könne (
Urk.
10/264 S. 17).
Aufgrund der unfallbedingten Einschränkungen im Bereich des rechten Fusses sei die angestammte Tätigkeit als Logistiker nicht me
hr zumutbar. De
r
Versi
cherte
könnte lediglich noch die organisatorische
n
Aufgaben übernehmen, wel
che jedoch rein medizinisch-theoretischer Art seien und gemäss
Arbeitsbe
schreibung
etwa 20
%
ausmachten (
Urk.
10/264 S. 19).
Es sei dem Versicherten eine angepasste, das heisst
eine
körperlich leichte und überwiegend sitzend zu verrichtende Tätigkeit
ganztags zumutbar. Unter Berücksichtigung von nachvollziehbaren Schmerzen und zunehmender Funkti
onsstörung über die Zeit, welche bis zu einem gewissen Grad auch im Rahmen der Untersuchung habe beurteilt werden können, sei aus rein rheumatologisch-orthopädischer Sicht von einer unfallbedingten zusätzlichen
Leistungsminde
rung
von 10
%
auszugehen (
Urk.
10/264 S. 18).
Hinsichtlich der Integritätsentschädigung sei auf die Referenztabelle 2
,
Inte
gritäts
entschädigung
gemäss UVG
bei Funktionsstörungen an den unteren Extremitäten
,
zu verweisen. Das untere Sprunggelenk
,
zum Beispiel nach
Calcaneusfraktur
mit USG-Arthrose
,
werde
mit 5 bis 30
%
gewichtet
. Unter Berücksichtigung der Mitbeteiligung von persistierenden, strukturell partiell nachvollziehbaren Fersenschmerzen sowie dem Miteinbezug des oberen Sprunggelenkes, welches ebenfalls eingeschränkt sei, und der
Dauerbeschwer
den
mit teilweiser Entlastung und Strukturveränderungen wie auch der konse
kutiven ebenfalls als unfallbedingt eingeschätzten regionalen Osteoporose sei der Integritätsschaden mit 25
%
zu beziffern. Eine vollständige
Gebrauchsunfä
higkeit
des rechten Rückfusses
liege nicht vor (
Urk.
10/264 S.
18).
4
.12
.
2
Das neuropsychologische Teilgutachten wurde am
1
9.
November
2012
von den z
ertifizierten neuropsychologis
chen Gutachtern Prof.
Dr.
rer
. n
at.
L.___
und
Dr.
sc. nat.
M.___
vom
N.___
erstattet (
Urk.
10/276).
Zur Beur
teilung der Aktenlage aus neuro
psychologischer Sicht hielten sie fest, dass sich Inkonsistenzen zwischen berichteten Symptomen und beobachtetem Verhalten zeigten. So habe der Versicherte anlässlich der
Besprechung vom 1. November 2010
mit der Case Managerin
der Suva
über eine hohe Vergess
lichkeit, anhaltende Schmer
zen und Schlafstörungen geklagt. Trotzdem habe er
aber
auch Angaben zu Therapien, geplanten Untersuchungen oder Aussagen des Arztes machen können. Es zeigten sich auch Inkonsistenzen in der
Unfallschil
derung
beziehungsweise
der
Angabe der
anterograden
Amnesie. Während der Versicherte anlässlich des ersten stationären Aufenthaltes in der
A.___
und auch später bei
Dr.
D.___
detaillierte Angaben zum Unfall
hergang
und zum
Geschehen
nach dem Aufprall
habe machen können
,
habe
er in der psychiatrischen Anamnese während des zweiten
Aufenthaltes in der
A.___
eine
anterograde
Amnesie geltend gemacht.
Er habe aus
geführt, e
s bestehe eine lückenhafte Erinnerung des Unfallereignisses und er könne sich nach dem Aufprall an nichts mehr erinnern.
Es zeigten sich uneinheitliche Einschätzungen der kognitiven Funktionen in den psychiatrischen und neuropsychologischen Beurteilungen anlässlich des zweiten stationären Aufenthaltes in der
A.___
: Obwohl sich die vom Ver
sicherten angegebenen Beschwerden in der neuropsychologischen Untersuchung nicht valide
hätten objektivieren la
ssen und überdies von einer bewusstseins
-
na
hen Aggravation ausgegangen worden sei, sei ihm von medizinisch-psychiatri
scher Seite eine unspezifische neuropsychologische Störung (ICD-10: F07.8) als Folge einer primär hirnorganischen Störung nach wahrscheinlicher
Hirnverlet
zung
attestiert worden. Dass beim Versicherten eine traumatische
Hirnverlet
zung
wahrscheinlich sei, hätte insbesondere bei erst verspätet auftretenden neuropsychologischen Beschwerden neurologisch begründet werden müssen
, was unterblieben sei
.
Es habe zwei Versuche gegeben, die berichteten Beschwerden des Versicherten zu objektivieren. Beide Male sei eine Leistungsbereitschaft mit
selbstlimitieren
dem
Verhalten (
Arbeitsassessment
in der Rheumaklinik des
O.___
) oder Aggravationstendenzen (n
europsychologische Untersuchung in der
A.___
) festgehalten worden (
Urk.
10/276 S. 8).
Bei der
aktuellen
Anamnese
erhebung
habe der Versicherte
die
Fragen zum Tages
ablauf sehr vage beantwortet. Zum Unfallhergang befragt habe er erklärt, dass er auf dem Weg nach Hause zum Mittagessen gewesen sei. Er habe einen Jeep gefahren. In einer Kurve sei ihm ein anderes Auto, ein VW, entgegenge
kommen, dann könne er sich an nichts mehr erinnern. Auf Nachfrage habe er angegeben, dass sich sein Airbag geöffnet habe. Wie er in
s
Spital gek
ommen sei, wisse er nicht (Urk.
10/276 S. 9).
Zum beobachteten Verhalten hielten die Begutachtenden unter anderem fest, dass das Gespräch und die Untersuchung von einer Dolmetscherin übersetzt worden sei
en
. Der Versicherte habe viele Fragen bereits auf Deutsch verstanden, selber jedoch nur gebrochen Deutsch gesprochen. Das Anamnesegespräch sei von zwei Untersuchern mit Hilfe der Dolmetscherin geführt worden und sei deshalb von vielen Wechseln geprägt gewesen. Dadurch habe es eine gute Auf
merksamkeit, eine hohe Flexibilität und ein gutes Arbeitsgedächtnis seitens des Versicherten erfordert. Dieser habe dem Gespräch problemlos folgen können und psychomotorisch nicht verlangsamt gewirkt. Die Sprachproduktion, das Sprachverständnis und das Sprechen seien unauffällig gewesen. Bei Fragen, die eine Gedächtnisleistung erforderten, habe er oft mit „ich glaube…“, „ich weiss es nicht“ oder „ich vergesse viel“ geantwortet. Dabei hätten sich jedoch Inkonsis
tenzen gezeigt, indem er unter anderem Beschwerde
n
und Probleme, die Ver
einbarung mit dem Physiotherapeuten, die Namen von Trainern von Fussball
mannschaften oder die Marke seines neuen Autos gut habe erinnern können, während er andere Inhal
te aus dem
selben Zeitraum, wie beispielsweise den Namen seines Enkelkindes, die täglichen Aktivitäten oder das Ziel der letzten Ferienreise nicht habe nennen können. Da das Antwortverhalten nicht mit neuropsychologischen Modellen der Gedächtnisfunktionen vereinbar sei, hätten sich bereits in der Beobachtung Hinweise auf Aggravation ergeben (Urk. 10/276 S. 11).
In der Testung habe der Versicherte auch komplexe Instruktionen auf Anhieb verstanden. Er habe jedoch bei der Aufgabenbearbeitung auch bei einfachsten Anforderungen eine massive Verlangsamung gezeigt.
Sie
sei nicht durch allge
mein verlangsamte Bewegungen bedingt, sondern dadurch, dass er immer wie
der kleine Pausen eingelegt habe, auch bei Aufgaben, bei denen eine rasche Arbeitsweise verlangt worden sei (
Urk.
10/276 S. 11).
In einem Test zur
visuo
motorischen
Geschwindigkeit (ZST) habe der Versicherte eine deutlich reduzierte Leistung (PR 1) erbracht. Bei einer Wiederholung der Aufgabe sei die Leistung um 40
%
besser gewesen (PR 2), was sich nicht allein
durch einen Trainingseffekt erklären lasse, sondern als Inkonsistenz gewertet werden müsse (
Urk.
10/276 S. 11).
In einer Aufgabe zur visuellen Suche (TMT) habe der Versicherte
Geschwindig
keitsleistungen
erbracht, die bei einer fehlenden allgemeinen schweren psycho
motorischen Verlangsamung neuropsychologisch nicht erklärt werden könnten. So habe er bereits für die Beispielaufgabe (aufsteigendes Verbinden der Zahlen 1-8), die keinerlei Überblick oder Denkleistung erfo
r
dere, sondern lediglich ein
wandfreies Zählen von 1-8 voraussetze, 24 Sekunden benötigt. In der einfachen Bedingung (Verbinden von Zahlen von 1-25) habe er eine entsprechend defizi
täre Leistung erbracht, die 11 Standardabweichungen unter der Durchschnitts
leistung Gesunder liege (TMT A, 124 Sekunden, PR 0, z=-11). In der komplexen Bedingung habe die Leistung gar 14 Standardabweichungen unter der Leistung Gesunder gelegen (
Urk.
10/276 S. 11 f.).
In einer Aufgabe zur Überprüfung der visuell-räumlichen Merkspanne sei die Leistung des Versicherten mittelgradig reduziert ausgefallen (
Corsi
PR 5). Eine komplexe abstrakte Figur sei gemäss Standardaufbauprinzip mit einer qualitativ durchschnittlichen Leistung (PR 46) kopiert worden. Auffällig sei wiederum der sehr hohe Zeitbedarf gewesen, insbesondere angesichts der Tatsache, dass der Versicherte keinerlei Schwierigkeiten im Erfassen der räumlichen Zusammen
hänge und in der Planung aufgewiesen habe.
In einer verbalen Gedächtnisaufgabe habe er defizitäre Leistungen erbracht. Beim Lernen von 15 Wörtern sei die Leistung mit zwei aufgenommenen Wör
tern bereits im ersten Durchgang deutlich reduziert ausgefallen (PR 1). Über fünf Durchgänge (2/3/3/3/3) sei keinerlei Lernzuwachs zu verzeichnen
gewesen
, so dass die Gesamtlernleistung (PR
0 z=-4,9) und d
ie Leistung im
5.
Durchgang (PR O
, z=-5,1) defizitär
ausgefallen sei
. Eine Störliste sei mit zwei
wiedergege
benen Wörtern (PR 1) wiederum deutlich reduziert erfasst worden und beim kurz- und langfristig verzögerten Abruf der ersten Liste habe der Versicherte angegeben, nichts mehr zu erinnern (je PR O, z=-4,6). Das Wiedererkennen erfolge mit Werten von 10 Wiedererkannten und 15 Falschen zufällig (PR 0, z=-5,9). Abgesehen von der defizitären Leistung seien auch qualitative Auffällig
keiten zu verzeichnen
gewesen
, die nicht mit neuropsychologisch bekannten Mustern schwerer Gedächtnis
störungen vereinbar seien.
Eine Aufgabe zum Benennen von Tieren, Früchten und Gemüse sei fehlerfrei, jedoch wiederum mit deutlich verlangsamtem Tempo gelöst worden.
In zwei durchgeführten Symptomvalidierungsverfahren seien Leistungen unter dem Cut
-
Off erbracht worden. In der Bremer Symptomvalidierung (KZG A) seien 8 Fehler gemacht worden. Im Rey Memory Test habe sich der Versicherte noch an eines der 15 Items erinnert.
Da nach drei Stunden klare Hinweise vorgelegen hätten, dass die erhobenen Testleistungen nicht valide Funktionsstörungen abbildeten,
habe man auf
eine weitere Befunderhebung verzichtet (
Urk.
10/276 S. 12).
Nebst den bereits erwähnten Inkonsistenzen bestünden auch Diskrepanzen zu bekannten Hirnfunktionsmustern. Die anamnestisch berichteten und die beim verbalen Lernen und Erinnern gezeigten Defizite entsprächen in der qualitativen Ausprägung nicht dem bekannten
Symptombild eines organischen
amnesti
schen
Syndroms. Es gebe auch eine Diskrepanz zu den bildgebenden Befunden vom
5.
November 201
1.
Angesichts der multiplen kleinen Läsionen wären leichte bis allenfalls mittelgradige neuropsychologische Funktionsstörungen, hauptsächlich im Bereich der exekutiven Funktionen, jedoch nicht im Gedächt
nis
,
möglich, aber nicht obligat. Eine solch schwere Gedächtnisstörung, wie sie vom Versicherten berichtet werde und in der Testung dargestellt worden sei, würde ausgedehnte bilaterale
mesiotemporale
oder
diencephale
Läsionen voraussetzen, die gemäss Bildgebung nicht vorlägen. Es bestehe auch eine Dis
krepanz zu möglichen schmerzassoz
i
ierten Effekten. Akute oder chronische Schmerzen könnten einen leistungslimitierenden Effekt haben. So seien
chroni
fizierte
Schmerzen grundsätzlich geeignet, eine leichte bis maximal mittelgra
dige Verminderung der psychomotorischen und Informationsverarbeitungs
-G
eschwindigkeit herbeizuführen. Für das vom Versicherten gezeigte Ausmass von Verlangsamung könne der Schmerz jedoch nicht als Erklärung herangezo
gen werden.
Vor dem Hintergrund des problemlos möglichen Anamnesegesprächs sowie einzel
ner Testergebnisse liessen sich schwere Störungen der Aufmerksamkeit, der Sprache und der Wahrnehmung ausschliessen. Die visuell-räumlichen und konstruktiven Leistungen
seien
zudem als intakt
zu bewerten
. Aufgrund der beschriebenen Inkonsistenzen, Diskrepanzen und auffälligen Leistungen
in Symptomvalidierungsverfahren gälten Aggravationstendenzen in dieser Unter
suchung nach dem
Entscheidungsalgorythmus
von Slick et al. als wahrschein
lich.
Schwerwiegende Beeinträchtigungen kognitiver Funktionen im Sinne einer schweren Aufmerksamkeitsstörung, einer Amnesie, Aphasie,
Apraxie
oder Agnosie hätten ausgeschlossen werden können. Leichte neuropsychologische Beeinträchtigungen könnten dagegen weder belegt noch ausgeschlossen wer
den.
Die aktuelle Interpretation einer
A
ggravation werde durch vorange
gangene
Beurteilungen des Versicherten im Rahmen von Leistungstests gestützt. Ob es sich bei der gezeigten Beschwerdeaggravation um einen bewusstseinsnahen Prozess handle oder ob die Auffälligkeiten zumindest teilweise durch eine all
fällige krankheitswertige psychische Störung, zum Beispiel im Rahmen der von der
A.___
diagnostizierten Anpassungsstörung mit längerer Depression im Sinne einer
subsyndromalen
PTBS (ICD-10: F43.21)
,
erklärt wer
den könne, müsse von psychiatrischer Seite beurteilt werden (
Urk.
10/276 S. 17).
Die Diagnose einer unspezifischen neuropsychologischen Störung nach wahr
scheinlicher traumatischer Hirnverletzung (ICD-10: F07.8), die anlässlich des zweiten Aufenthaltes in der
A.___
von psychiatrischer Seite gestellt worden sei, lasse sich neuropsychologisch aufgrund der aktuellen Untersuchung und der Voruntersuchung sowie der Aktenlage nicht aufrecht erhalten (
Urk.
10/276 S. 17).
Wegen
der wahrscheinlichen Aggravationstendenz und der damit verbundenen Unfähigkeit, das kognitive Leistungsprofil valide einzuschätzen, werde von einer neuropsychologischen Beurteilung der Arbeits
fähigkeit abgesehen (
Urk.
10/276 S. 17).
4
.12
.
3
Prof.
Dr.
med. P.___
, Facharzt FMH für Kardiologie,
hielt am 2
8.
Dezember 2012
fest, dass kein
kardiologisches Korrelat zwischen der
anamnestisch beschriebenen posttraumatischen Amnesie
und
de
n
MRI-Läsionen nach ope
rierter Aortenklappe bestehe. Die anamnestisch beschriebenen thorakalen Schmerzen und die geltend gemachte Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Alltag seien nicht auf eine koronare Herzkrankheit zurückzuführen. Aus kardi
ologischer Sicht bestünden auch keine relevanten unfallbedingten Auswirkun
gen auf die allgemeine Lebensqualität (
Urk.
10/266)
.
4
.12
.
4
Prof.
Dr.
med.
Q.___
, Facharzt FMH für
Neuroradiologi
e, berichtete am
9.
Januar
2013
über die MR-Untersuchung des Gehirns
vom
3.
Januar 2013 (
Urk.
10/270). Aufgrund der
multiplanaren
Schichtorientierung hätten
Hämo
-
siderin
-Depositionen zuverlässig von Artefakten und Venen unterschieden wer
den können.
Es seien die folgenden alten
Hämosiderin
-Einlagerungen gefunden worden:
Rechtsseitig, 23 mm neben der Mittellinie, im
Lobulus
semilunaris
inferior, unter und teils in den Folien deutlicher punktförmiger Befund
Rechtsseitig in der Tiefe des
Sulcus
frontalis
inferior, etwas vor der Stelle, wo dieser in den
Sulcus
precentrils
mündet, punkförmig im
Kortex
Rechtsseitig winzige punktförmige Läsion beim
kortiko-medullären
Übergang im
Gyrus
frontalis
inferior, etwas median und oberhalb der Pars
triangularis
Linksseitig punktförmig am basalen Vorderrand der Stammganglien im vorde
ren Anteil des
Curs
anterior
der
Capsula
interna
.
Besonders bei der Untersuchung mit dem 3D Double Inversion-
Recovery
MR-Imaging, das hochempfindlich für kleinste
Demyelinisierungen
sei, hätten sich kleine Hyperintensitäten an folgenden Stellen gefunden:
Su
b
kortial
beidseits
frontobasal
und wenig höher, in Nähe des Vorderrandes der
Insula
, rechts am Vorderrand der
Capsula
externa
, rechts präzentral wenig oberhalb des
Gyrus
subcentralis
und beidseits parietal.
Der weitere Befund des Gehirns entspreche der Befundung vom
4.
Dezember  2012 und der auswärtigen MR-Untersuchung in der Klinik
F.___
am
5.
Oktober 2011.
Die aktuelle Untersuchung habe weniger
Hämosiderin
-Depositionen gezeigt, als man aufgrund der Voruntersuchung hätte annehmen können.
Ansonsten
sehe man
beim für kleinste
Demyelinisierungen
empf
ind
lichen 3
D Double Inversion-
Recovery
-MR gegenü
b
er der fremden Voruntersuchung beid
seits in der
supratentoriellen
weissen Darstellung einige weitere unspezifische punktförmige subkortikale Hyperintensitäten. Diese Befunde würden unter Antikoagulation spontan aufgetretene Mikroblutungen aber nicht erklären.
Im vorliegenden Fall wäre es durchaus möglich, dass diskrete Mikroblutungen trotz fehlendem Kopfanprall und ohne entsprechende Klinik bei einer erhebli
chen Akzelerations-
Dezelerations
-Bewegung des Körpers posttraumatisch ent
standen
seien
. Insofern sei die Einschätzung gegenüber der oben genannten Fremdbeurteilung geändert.
4
.12
.
5
Am
1
7.
Januar
2013
erstattete
Dr.
med.
R.___
, Facharzt FMH für Psychi
atrie und Psychotherapie, das psychiatrische Teilgutachten (
Urk.
10/278).
Darin unterzog er die vom Versicherten geklagten Beschwerden einer
Plausibi
litäts
- und Konsistenzprüfung. Er gelangte darauf zum Schluss, dass sich aus psychiatrischer Sicht vernünftige und begründete Zweifel an der Glaubwürdig
keit der subjektiven Beschwerdeklagen ergäben. Es könne daher – wie in einem solchen Fall üblich – bei der diagnostischen Beurteilung der Beschwerden aus
schliesslich auf die objektiv sicher feststellbaren Symptome abgestellt werden (
Urk.
10/278 S. 31 ff.).
Aufgrund der Anamnese, der klinischen Untersuchung und der Akten könnten zur
zeit
keine psychiatrischen Diagnosen na
ch ICD-10 gestellt werden (Urk.
10/78 S. 34).
Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1), wie sie von
Dr.
D.___
gestellt worden sei, lasse sich nicht nachvollziehen. Zwar habe der Explorand einen schweren Autounfall erlitten, bei dem der Kon
trahent kurze Zeit später verstorben
sei und bei dem
ein Totalschaden an beiden Fahrzeugen entstanden sei.
Es habe
potentiell eine Lebensbedrohung und
damit
eine Situation bestanden, die möglicherweise bei nahezu jedem eine tiefgrei
fende Verzweiflung auslösen könnte. Bei der Thematisierung des Unfall
s
seien die typischen aufdringlichen Nachhallerinnerungen oder eine innere Bedrängnis aufgrund des Verhaltens des Exploranden in der Untersuchungss
ituation jedoch nicht erkennbar
. Er habe sich ruhig und gelassen verhalten, er habe direkt und ohne Umschweife berichtet. Zu erwarten gewesen wären hingegen eine deutli
che vegetative Erregung, eine Veränderung der Stimmlage, ein Stocken und Zaudern bei der Unfallschilderung und gleichsam ein Abzug der Aufmerksam
keit von der
Interviewsituation weg und hin
zu sich aufdrängenden Erinnerun
gen, was nicht der Fall gewesen sei. Auch würden laut anamnestischen Anga
ben Umstände, die der Belastung ähnelten
, wie etwa das Autofahren,
nicht gemieden. Ebenso sei eine teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte des Unfalls zu erinnern, nicht nachweisbar.
Darüber hinaus fehlten anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen
Sensivität
und Erre
gung im direkten Kontakt. Damit lasse sich die Diagnose einer PTBS nach ICD-10 nicht stellen (
Urk.
10/278 S. 34).
Eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21) trete im Allgemeinen nach entscheidenden Lebensveränderungen oder nach belastenden Lebensereignissen von nicht katastrophalem Ausmass auf, wozu der Autounfall und die dadurch entstandenen körperlichen Verletzungen sicher
zu zählen seien
. Symptomatisch entwickelten sich Beschwerden wie bei affektiven Störungen, neurotischen
Störungen
, Belastungs- und
somatoformen
Störungen, wobei bei der längeren depressiven Reaktion das klinische Bild dominiere. Die Symptomatik setzte innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis ein und dauere nicht länger als sechs Monate, im Falle der längeren depressiven Reaktion nicht länger als zwei Jahre. Kurz nach dem Unfall, während der ersten Behandlung in der
A.___
,
habe eine Anpassungsstörung gut nachvollziehbar festgestellt werden können. In den eigenen Untersuchungen habe er hingegen keine depressiven Symptome
mehr
festgestellt: affektiv sei der Explorand
weder deprimiert noch bedrückt. Zudem wirk
e er weder freudlos noch im Antrieb vermindert. Zwar
klage
er über Konzentr
ations- und Gedächt
nisstörungen
, aber er
könne
den Untersuchungs
gesprächen jederzeit gut folgen
, ohne dabei zu ermüden. Die Angaben zu den Gedächtnisstörungen seien zudem widersprüchlich. Angst und Sorge seien weder in der Mimik und Gestik noch im
Verhal
ten oder
in
der Stimmung erkennbar
, obwohl der Explorand Zukunfts
-
sor
gen
angebe
. Insgesamt könne die Diagnose einer Anpassungsstörung zum aktu
ellen Zeitpunkt nicht gestellt werden (
Urk.
10/278 S. 35).
Eine depressive Störung (ICD-10: F32) sei von der behandelnden Psychiaterin
Dr.
D.___
in ihrem Bericht vom 1
7.
Juli 2011
im Sinne einer „depressi
ven Entwicklung“ genannt und von den Neuropsychologen in der
A.___
in ihrem Bericht vom 2
9.
November 2011
im
Zusammenhang mit berichteten Konzentrations- und Gedächtnisproblemen, die nicht untypisch seien für „depressive Störungen“
,
erwähnt worden. Er habe in den eigenen Untersuchungen weder eine depressive Stimmung noch einen Antriebsmangel sicher beobachten können. Der Explorand sei
affektiv ausgeglichen und ruhig
.
Das Untersuchungsverhalten zeig
e keine sich entwickelnden Ermüdungszeichen oder Zeichen einer erhöhten Müdigkeit in Mimik, Gestik, Haltung, Sprache oder auffällig nachlassenden kognitiven Leistungen. Damit könne eine klinisch rele
vante depressive Störung nicht nachgewiesen werden. Eine solche wäre aber in einem schweren Ausmass notwendig, um die geklagten schweren
Konzentra
-
tions
- und Gedächtnisstörungen nachvollziehbar zu machen (
Urk.
10/278 S. 35).
Die Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychi
schen Faktoren (ICD-10: F45.41) sei in der
A.___
von den behan
delnden Psychiatern während der zweiten stationären Rehabilitation im Oktober und November 2011 gestellt worden. Diese beziehe sich auf Schmerzen, die durch einen somatischen Krankheitsfaktor ausgelöst
und in der Regel auch aufrecht
erhalten
würden
oder bei denen ein somatischer Auslösefaktor und eine ebensolche Aufrechterhaltung sehr wahrscheinlich
seien
. Zusätzlich lägen auch psychologische Faktoren vor, die für das Krankheitsverständnis und/oder die Behandlung von Relevanz seien. Diese Faktoren müssten für eine
Diagnosestel
lung
positiv identifiziert werden. Beispiele für aufrechterhaltende Faktoren seien „Stress
“
und Belastungsfaktoren
i
n Verbindung mit ungünstigen
Verarbeitungs
prozessen
, schmerzbezogene Angst mit Passivität und Schonung, maladaptive Kognitionen, ausgeprägte emotionale Belastungen (etwa Verzweiflung und Demoralisierung), sozialer Rückzug oder Probleme im Beruf (zum Beispiel Kün
digung). In einem orthopädischen Konsilium vom 7. November 2011 in
A.___
seien klinisch keine Befunde für die rechte Schulter oder die Hüften erhoben worden. Hingegen
sei
eine stark eingeschränkte Beweglichkeit des schmerzhaf
ten USG rechts nachgewiesen und radiologisch eine Arthrose
sowie
eine ausge
prägte
Osteopenie
festgestellt worden
. Eine Besserung der Beschwerden durch spezifische Behandlung (
Künzli
-Schuhe,
Arthrodese
) sei aber zu erwarten. Inwiefern es sich hierbei um Schmerzen handle, die durch organische Faktoren allein nicht erklärbar s
eien
beziehungsweise für deren Heilverlauf auch psy
chologische Faktoren relevant sein könnten, gehe aus dem Konsiliarbericht nicht eindeutig hervor. Die Diagnose der Psychiater in
A.___
stütze sich überwiegend auf die subjektiven Angaben des Exploranden
(nächtliches
Gedan
kenkreisen
, quälende Vergesslichkeit und sozialer Rückzug), ohne dass diese kritisch gegen die von den Neuropsychologen beobachtete Aggravationstendenz abgewogen
worden seien
. Die genannte Schmerzdiagnose erscheine vor diesem Hintergrund höchstens als verdachtsweise nachvollziehbar (
Urk.
10/276
S. 35 f.).
In den eigenen Untersuchungen habe der Explorand ebenfalls über chronische mitt
elschwere Fussschmerzen geklagt
und sich deswegen mit einer
Unterarm
krücke
fortbewegt. Inwieweit die angegebenen Schmerzen aufgrund der aktuel
len orthopädisch-rheumatologischen Befundlage noch plausibel seien, sei unklar. Psychologische Faktoren, die für den Schmerz- beziehungsweise
Heil
verlauf
relevant seien, lägen gemäss den Beschwerdeklagen des Exploranden vor: Ungünstige Verarbeitungsprozesse (wiederkehrende Erinnerungen an den Unfall, Minderwertigkeitsgefühle als Folge des Funktionsverlustes zum Beispiel gegenüber der Familie), sozialer Rückzug und Kündigung mit finanziellen Zukunftssorgen. Bedenke man jedoch die begründeten Zweifel an der Glaub
würdigkeit der Beschwerdeklagen aufgrund der auffälligen Plausibilitäts- und Konsistenzprüfung, so könnten die angegebenen Schmerzen in Bezug auf den Schweregrad nicht eingeschätzt werden (
l
eicht-mittel-schwer). Die Zurückhal
tung in der diagnostischen Einschätzung werde weiter plausibilisiert durch den fehlenden Nachweis von verordneten Analgetika im Blut in den eigenen Untersuchungen (Labor vom 7. September 2012) und in der Untersuchung des Hauptgutachters
(Labor vom 1
7.
Oktober 2012). Es könne auch nicht zuverlässig gesagt werden,
ob wiederkehrende
Erinnerungen an den Unfall überhaupt bestünden und
wenn ja,
von welcher Schwere
.
Dies gelte auch für
Minderwer
tigkeitsgefühle
und deren
Ausmass
. Inwiefern der geklagte soziale Rückzug tatsächlich vorhanden sei und von welchem Ausmass und wie belastend die finanziellen Sorgen seien, könne ebenfalls nicht unzweifelhaft beurteilt werden. Somit lasse sich die Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somati
schen und psychischen Faktoren lediglich verdachts
weise stellen (
Urk.
10/278
S. 36
).
Es lasse sich auch ke
ine dissoziative Störung, namentlich eine dissoziative Amne
sie (ICD-10: F44.0)
,
und keine
Demenz diagnostizieren (
Urk.
10/278
S. 37 f.).
Schliesslich sei verschiedentlich die Diagnose einer unspezifischen neuro
-
psycholo
gischen Störung nach wahrscheinlicher traumatischer
Hirnverlet
zung
(ICD-10: F07.8) gestellt worden. Es stelle sich dabei die Frage, ob sich aus psychiatrischer Sicht, aufgrund einer möglicherweise erlittenen leichten trau
matischen Hirnverletzung, ein organisches Psychosyndrom nach
Schädelhirn
trauma
(OPS, ICD-10: F07.2) entwickelt habe. Voraussetzung dafür sei ein erlit
tenes Schädeltrauma, das schwer genug sei, um zur Bewusstlos
igkeit zu führen. Es bestehe aus
verschiedenen Symptomen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Erschöpfung, Reizbarkeit, Schwierigkeiten bei der Konzentration und
bei
geisti
gen Leistungen, Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen und verminderter Belastbarkeit bei Stress, emotionale Reize und Alkohol, aber auch einer andau
ernden Beschäftigung mit den zuvor genannten Symptomen. Die Symptome müssten innerhalb von vier Wochen nach dem Unfall auftreten (Urk. 10/278
S. 37).
In den Akten und der Anamnese sei in Bezug auf den Autounfall nicht eindeu
tig dokumentiert
, ob ein Schädelhirntrauma stattgefunden habe. Diese Frage
werde
kontrovers diskutiert. Der Versicherte selber könne nicht mit Bestimmt
heit angeben, ob er den Kopf angeschlagen und dabei kurzzeitig das Bewusst
sein verloren habe. Nach dem Unfall habe keine retro- oder
an
terograde
Amne
sie vorgelegen. Im
erstbehandelnden Spital
(Spital
Z.___
)
seien keine psychopathologischen Auffälligkeiten oder neurologische
n
Ausfallsymptome beobachtet worden und ein Schädel-CT vom Unfalltag sei unauffällig ausgefal
len (
Urk.
10/2
78 S. 37 f.). Erstmals über (okz
ipitale) Kopfschmerzen geklagt habe der Explorand Ende Oktober 2010 bei seinem Hausarzt
.
Anfang November 2010
habe er
gegenüber der Suva
von Kopfschmerzen und
Vergesslichkeit
berichtet
, also vier Monte nach dem Unfall. Eine psychiatrisch-psychosomati
sche Untersuchung vom 2
8.
Juli 2010 in der
A.___
, knapp einen Monat nach dem Unfall, habe keine Auffäl
lig
k
e
iten bezüglich eines
organischen Psychosyndroms
gezeigt.
Auch anlässlich der aktuellen Untersuchung seien die erforderlichen diagnostischen Kriterien für ein organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma nicht erfüllt gewesen
(Urk.
10/278 S. 37 f.).
4
.12
.
6
Aus n
eurologisch
er Sicht
hielt
Dr.
med.
S.___
, Facharzt FMH für Neurologie,
in seinem Teilgutachten vom
2
2.
Januar
2013
fest
,
dass der Explo
rand gemäss der echtzeitlichen Dokumentation neurologisch zu jedem Zeitpunkt unauffällig gewesen sei. Insbesondere seien auch keine Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinsveränderung und keine Amnesie beziehungsweise Erinnerungslü
cke festgehalten worden. Der Versicherte selbst habe während des zweiten Auf
enthaltes in der
A.___
– mehr als ein Jahr nach dem Ereignis – erstmals eine „lückenhafte Erinnerung“ für das unmittelbare Ereignis angege
ben. Bei der
aktuellen Anamneseerhebung berichte er gar von einem bis heute anhaltenden Gedächtnisverlust seit dem Unfall, der sowohl das unmittelbare Ereignis als auch die gesamte Zeitdauer danach umfasse. Aus
neurotraumatolo
gischer
Sicht seien diese „nachgeschobenen“ und ausgeweiteten Angaben, die in deutlicher Diskrepanz zu den ärztlichen Berichten in der Akutphase stünden, nicht plausibel. So habe der Versicherte bei früheren Untersuchungen, zum Beispiel während des ersten Aufenthaltes in der
A.___
, durchaus detaillierte Angaben zum Unfallhergang und zur unmittelbaren Situation wäh
rend und nach dem Aufprall gemacht. Ebenfalls als nachgeschoben zu betrach
ten sei die bei der aktuellen Untersuchung angegebene Störung des Geruchssin
nes, die vormals in der echtzeitlichen Dokumentation keine Erwähnung gefun
den habe (
Urk.
10/275 S. 17 f.).
In
der
am
5.
Oktober 2011 angefertigten kernspintomographischen Darstellung des Kopfes (MRI)
hätten
sich in den
hämosiderinsensitiven
Sequenzen multiple punktförmige Blutungsresiduen
bihemisphärisch
supratentoriell
und rechts
zerebellär
gezeigt
, die differentialdiagnostisch Residuen traumatischer
Mikro
blutungen
(sogenannten
shearing
injuries
bzw. DAI) entsprechen könnten. Dazu sei jedoch zu bemerken, dass der Versicherte bereits vor dem Unfall unter einer schweren Herzerkrankung gelitten und am
4.
Mai 2009 einen mechanischen
Aortenklappenersatz
erhalten habe. Seither sei er mit
Marcoumar
antikoaguliert. Auch in diesem Kontext könnten – ganz unabhängig vom Unfall vom 2
9.
Juni 2010, bei dem nicht einmal ein gesicherter Kopfanprall feststehe – zerebrale Mikroblutungen zu einem nicht näher zu definierenden Zeitpunkt aufgetreten sein. Eine Unfallfolge in Form der auch nach eigener Bildbeurteilung nachvoll
ziehbaren „
Microbleeds
“ in der MR-Bildgebung sei daher nur möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich.
Die zusätzlich im Rahmen dieses Gutachtens am
3.
Januar 2012 in der
Neuroradi
ologie
des
O.___
angefertigten 12*-
Gradienten
echosequenzen
zeigten geringer ausgeprägte
Hämosiderinspuren
als aufgrund der weniger selektiven Voruntersuchung zu erwarten gewesen sei. Die für sub
tilere
Demyelinisierungen
besonders empfindlichen 3D-Double-Inversion-Recovery-Sequenzen zeigten vereinzelte unspezifische punktförmige
Hyperin
tensitäten
im
supratentoriellen
Marklager, wie es aus neurologischer Sicht beispielsweise im Rahmen einer unfallfremden zerebralen
Mikroangiopathie
bei bestehendem vaskulären Risikoprofil durchaus vorstellbar sei. Bei nicht gesichertem Kopfanprall im Rahmen des Ereignisses vom 2
9.
Juni 2010 und fehlenden Hinweisen auf ein
ausgeprägteres
Akzelerations-/
Dezelerationstrauma
der Halswirbelsäule könnten die eher subtilen radiologischen B
efunde auch weiterhin nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal beurteilt werden
(
Urk.
10/275 S. 18 f.
und 23
).
Mit den beschriebenen minimen radiolo
gischen Veränderungen seien die vom Versicherten geklagten Beschwer
d
en nicht erklärbar und auch nicht als organisch bedingt legitimierbar (
Urk.
10/275 S. 24).
Auf neurologischem Gebiet mache der Versicherte bis dato anhaltende Kopf
schmerzen geltend. Hierzu sei zu bemerken, dass diese in keinem der vorliegen
den Berichte in der Akutphase und dem anschliessenden ersten Aufenthalt in der
A.___
erwähnt
worden seien
oder diagnostischen Niederschlag gefunden hätten. Nicht näher präzisierte und vom zeitlichen Verlauf auch nicht einzuordnende „okzipitale Kopfschmerzen“ würden erstmals im hausärztlichen Bericht vom 2
7.
Oktober 2010 erwähnt. Insoweit könne nach den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzklassifikation ICHD-II der IHS auch kein posttrau
matischer Kopfschmerz diagnostiziert werden. Die aktuelle
Kopfschmerzpräsen
tation
erfülle von der Beschwerdecharakteristik her die Kriterien eine
s
unspezi
fischen chronischen Spannungskopfschmerzes (
holozephal
, eher drückend, mittlere Schmerzintensität, keine prägnanten Begleitsymptome). Die
Medika
menten
anamnese
mit einem von der Ehefrau bestätigten fast täglichen
Analge
tika
konsum
(
Dafalgan
und
Novalgin
) seit dem Unfall erfüllten dagegen „theore
tisch“ die diagnostischen Kriterien eines
Analgetikaübergebrauchskopf
schmer
zes
gemäss Kodierung 8.2.3 de
r
ICHD-II. Die im Rahmen der aktuellen Begut
achtung bestimmten negativen bzw. subtherapeutischen
Medikamenten
spiegel
sprächen
jedoch
gegen eine tägliche Einnahme der angegebenen Medikation.
Sie
sprächen auch gegen einen höheren Leidensdruck und bekräftigten den bis
herigen Eindruck von zumindest teilweise nicht konsistenten Beschwerden. Eine differenzierte Kopfschmerzdiagnose könne in dieser Situation nicht gestellt werden
(
Urk.
10/275 S. 21)
.
Weitere Inkonsistenzen ergäben sich auch
im Rahmen der aktuellen
Anamnese
-
er
hebung
und der klinischen Untersuchung. So habe der Versicherte teilweise eine
n
nicht authentisch wirkenden hilflosen Eindruck
vermittelt
und
vorge
-
geben, überhaupt gar nichts mehr zu wissen oder seit dem Unfall zu erin
nern. Hingegen habe er in anderen Teilen des Gesprächs ausgesprochen detail
liert über seine Beschwerden und die damit verbundenen Einschränkungen in allen Lebensbereichen Auskunft geben können. In der
Untersuchungs
situation
sei
überdies
eine wenig ausgeprägte Anstrengungsbereitschaft mit erhebliche
r
Selbstlimitierung und demonstrativen Gesten aufgefallen
(Urk.
10/275 S. 22)
.
4
.12
.
7
In der zusammenfassenden Beurteilung wurde festgehalte
n
,
dass dem Versicher
te
n
aus
rheumatologische
r
Sicht
, wegen der rein unfallbedingten Beschwerden des rechten Fusses,
die
angestammte berufliche Tätigkeit als Mitarbeiter in der
Logi
stik
nicht mehr zumutbar sei, da er
dabei
überwiegend stehend und gehend tätig
sein
und gleichzeitig mit Gewichten bis zu 25 kg hantieren müss
t
e.
In einer körperlich leichten, überwiegend sitzenden Tät
igkeit sei hingegen eine ganztäg
ige Präsenz realisierbar, wobei aufgrund der unfallbedingten
Fuss
schmerzen
von einer 10%igen Leistungseinschränkung auszugehen wäre, fall
s
die Beschwerden mit einer adäquaten medikamentösen Therapie, die aktuell (bei negativen Medikamentenspiegeln) nicht gegeben sei, nicht ausreichend beherrschbar wären. Durch eine Optimierung der Schuhversorgung und allen
falls einen Therapieversuch mit ESWL sei aus rheumatologischer Sicht allenfalls eine leichte Besserung der Fussbeschwerden zu erreichen, die jedoch die Belast
barkeit und Leistungsfähigkeit wahrscheinlich nicht ma
ssgeblich zu beeinflus
sen vermöcht
e (
Urk.
10/275 S. 20 f.).
Auf neurologischem, neuropsychologischem, psychiatrischem und kardiologi
schem Gebiet hätte
n
keine relevanten Leistungsbeeinträchtigungen
nachge
-
wiesen werden können (
Urk.
10/275 S. 24).
Aufgrund der p
e
r
sistierenden und struk
t
u
rell nachvollziehbaren
Dauerbeschwer
den
im Bereich des rechten
F
usses mit regionalen
osteoporotischen
Verände
rungen sei gemäss Tabelle 2 aus rheumatologischer Sicht ein Integritätsschaden von 25
%
ausgewiesen
(Urk. 10/275 S. 21
)
.
5
.
5
.1
Das interdisziplinäre Gutachten vom 2
2.
Januar 2013
(
Urk.
10/275)
wurde in Kenntnis der medizinischen
Vorakten
erstellt und
basiert auf fachärztlichen
psychiatrischen Untersuchungen
vo
m
7.
und 1
2.
September 2012, orthopädisch-rheumatologischen Untersuchungen einschliesslich EFL
vo
m 27. und 28. September 2012, neuro
psychologischen Untersuchungen vo
m 29. Oktober 2012,
neurologischen Untersuchungen vo
m 1
6.
Oktober 2012, eine
r kardiologi
schen Untersuchung vo
m 2
7.
November 2012 und einer neuroradiologischen
Untersuchung vo
m
3.
Januar 2013
(
Urk.
10/275 S. 5).
5
.2
Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wendet gegen
das neuropsychologi
sche Teilgutachten
vom 1
9.
November 2012
ein,
die
Annahme einer
Aggrava
-
tionstendenz
erweise sich als unzutreffend, weil weder der psychiatrische
Teilgut
achter
Dr.
R.___
noch die behandelnde Psychiaterin
Dr.
D.___
fachärzt
lich
eine Ag
gravationstendenz (ICD-10: F68)
diagnostiziert hätten.
Die neuropsychologische Begutachtung sei deshalb mit einem anderen Gutachter zu wiederholen (
Urk.
1 S. 6; vgl. auch
Urk.
10/299 S.
1
und 10/319 S. 2
).
Dem ist
entgegen zu halten,
dass sich aufgrund der
erwähnten
psychiatrischen Beurtei
lungen, insbesondere des
Teilgutachtens von
Dr.
R.___
vom
1
7.
Januar 2013
,
lediglich
ausschliessen lässt
, dass
eine (allenfalls)
gezeigte
Aggravationstendenz auf
einer Beeinträchtigung des psychischen Gesundheitszustands beruht.
Letz
teres war, wie
neuropsychologischerseits
richtig erkannt worden war
(vgl.
Urk.
10/276 S. 17
)
, allein aus psyc
hiatrischer Sicht zu beurteilen
.
Demgegenüber hat jeder einzelne Teilgutachter eigenständig und unabhängig zu prüfen, ob er eine
Aggravation
feststellen kann
.
Hinweise auf eine
solche
kön
nen sich unter anderem aus
erhebliche
n
Diskrepanz
en
zwischen geschilderten Beschwerden und dem gezeigten Verhalten oder der Anamnese ergeben (vgl. BGE 141 V 281 E. 2.2.1 mit Hinweisen).
Entsprechende Anhaltspunkte
waren
gemäss dem eingehend
und illustrativ
b
egründ
eten
neuropsychologischen
Teil
gutachten
bereits
in den
Vorakten
zu finden
.
Darüber hinaus
wurde
auch
richtig erkannt
, dass
schon anlässlich
der
neuropsychologische
n
Untersuchung in der
A.___
Aggravationstendenzen festgestellt
worden
waren
(Urk.
10/276 S. 8
; vgl. Urk.
10/158 S. 3 und 10/159
).
Solche
erg
a
ben sich
auch aus
der detailliert beschriebenen Verhaltensbeobachtung während
des
Anam
nesegespräches
und den Resultaten der
Testung
bei der aktuellen neuropsycho
logischen Untersuchung
(
Urk.
10/276 S. 11).
Die bei den einzelnen Aufgaben festgestellten Inkonsistenzen und die Ergebnisse zweier durchgeführter
Symp
tom
validierungsverfahren
wurden im
hier zur Diskussion stehenden
neuropsy
chologischen Teilgutachten ausführlich beschrieben und
schlüssig
in die Würdi
gung miteinbezogen.
Insbesondere wurde
n
auch
Vergleich
e
mit
bekannten Hirnfunktionsmustern und
mit
den
bildgebenden Befunden vom 5.
November 2011
vorgenommen. Die dabei festgestellten
Diskrepanzen
wurden
angemessen
berücksichtigt
.
Das neuropsychologische Teilgutachten erscheint vor diesem Hintergrund als überzeugend.
Unter diesen Umständen
besteht kein Anlass, die neuropsychologische Untersu
chung mit einem anderen Gutachter zu wiederholen. Vielmehr hat es sich der Beschwerdeführer selbst anzulasten, dass leichte neuropsychologische Beein
trächtigungen zwar nicht ausgeschlossen, aber auch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt werden
konnten
.
Zu keinem anderen Ergebnis führt auch
der Verweis auf den Beri
cht von Dr.
D.___
vom 6.
März 2013 (
Urk.
1 S.
6 mit Hinweis auf
Urk.
10/286
; vgl. auch
Urk.
10/319 S. 2 f.
)
,
worin sie
schwerwiegende
kognitive Störungen in Form von einer Gedächtnisstörung, einer Konzentrationsstörung, einer
Merkfä
higkeitsstörung
und einer Aufmerksamkeitsstörung sowie eine massive Ver
schlechterung des Kurzzeitgedächtniseses im Verlauf der letzten Monate bestä
tigte
(
vgl.
Urk.
10/286)
.
Hierzu ist vorab
festzuhalten, dass
d
er
erwähnte Bericht
weitgehend denselben Wortlaut enthält wie derjenige von
Dr.
D.___
vom 1
8.
Juli 2011 (vgl.
Urk.
10/116). Neu wird von schwerwiegenden kognitiven Defiziten anstelle von kognitiven Defiziten gesprochen.
Das Gedächtnis, vor allem das Kurzzeitgedächtnis habe sich in den letzten Monaten massiv ver
schlechtert. Der Versicherte könne sich an Inhalte von vor einigen Stunden nicht mehr erinnern. Dies führe zur Verdachtsdiagnose einer Pseudodemenz im Rahmen der Depression (
Urk.
10/286 S. 1).
Eine
d
iagnostische Beurteilung, wel
che nicht
überwiegend auf den vom Versicherten geklagten Beschwerden
beruht und sich mit möglichen
Widersprüche
n
zur Beschwerdeentstehung, zum Beschwerdeverlauf und
zu
eigenen objektiven
B
efunden
auseinandersetzt, fehlt somit nach wie vor.
B
ezüglich des ersten Berichts vom 1
8.
Juli 2011
fällt insbe
sondere auf
, dass der Beschwerdeführer
im selben Zeitraum, namentlich seit seiner Operation am
1.
Juni 2011 zweimal pro Woche die Physiotherapie besuchte, während welcher er offenbar von Schlafstörungen berichtete und wegen Müdigkeit und reduzierter psychischer Belastbarkeit, nicht jedoch wegen kognitiver Störungen als eingeschränkt wahrgenommen wurde (vgl.
Urk.
10/128 und 10/141).
Ungeachtet der Erfahrungstatsache, dass behandelnde Ärzte mit
unter im Hinblick auf ihre
auf
trags
recht
liche
Vertrauensstellung in Zwei
felsfäl
len eher zu Gunsten ihrer Patientin
nen
und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc), vermögen die Ausführungen von
Dr.
D.___
daher das neurolo
gische Teilgutachten nicht in Zweifel zu ziehen
.
Die
im Weiteren
beantragte Zeugeneinvernahme
der
Ehefrau und
d
er Tochter
des Beschwerdeführers
zum Beweis neuropsycholog
ischer Defizite (vgl.
Urk.
1 S.
3 und 6
,
13 S. 1
und 3
)
sind
aufgrund der
mehrfach
festgestellten
Aggrava
-
ti
onstendenzen
und Selbstlimitierungen des Beschwerdeführers von vorne herein ungeeignet, um den massgeblichen Sachverhalt
zu ermitteln
. Die beiden Frauen könnten
lediglich über beobachtetes Verhalten Auskunft geben
. Damit
allein
liesse
sich
das Vorhandensein neuropsychologischer Defizite
jedoch
nicht
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
beweisen
.
5
.3
Gegen das neurologische Teilgutachten von
Dr.
S.___
vom 2
2.
Januar 2013 bringt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers vor, es sei nicht nachvollzieh
bar, dass die vom Beschwerdeführer geklagte Vergesslichkeit
beziehungsweise
seine Gedächtnislücken als nachgeschoben und nicht plausibel
bezeichnet
wür
den
.
D
er Beschwerdeführer
habe am
1.
November 2010
der Case Managerin der Suva von seiner Vergesslichkeit berichtet. Dass er sie nicht vorher geltend gemacht habe beziehungsweise dass
sie
nicht von den behandelnden Ärzten festgehalten worden sei, spreche nicht dagegen, dass sie
bereits
seit dem Unfall bestehe. Während des ersten Spital- und Rehabilit
at
ionsaufenthaltes sei diese
Problematik im Vergleich zu derjenigen
bezüglich des rechten
Fuss
es
zweitran
gig gewesen
.
Ähnliches gelte bezüglich der als nachgeschoben bezeichneten Störung des Geruchsinns; nur weil sie vorher keinen Eingang in die Akten gefunden habe, heisse dies nicht, dass sie nicht bestehe oder/und nicht
unfall
kausal
sei
(
Urk.
1 S. 6 f.
;
vgl. auch Urk.
10/299 S. 3 f. und 10/319 S. 3
).
Zu Recht wurde
nicht in Frage gestellt, dass
Dr.
S.___
korrekt und in Übereinstim
mung mit der Aktenlage
festhielt,
in
den echtzeitlichen
Arztberich
ten
seien
weder eine Vergesslichkeit noch Gedächtnislücken festgehalten
wor
den
.
Dies steht
auch
im Einklang mit den Angaben der Ehefrau des Beschwer
deführers, wonach ihr die Vergesslichkeit erst ein- bis zwei Monate nach dem Unfall aufgefallen sei (
Urk.
10/264 S. 6).
Auch bei der
M
itte Juli 2010 erfolgten Anmeldung
zum
ersten st
ationären Aufenthalt in der
A.___
wurde angegeben, dass der Patient bezüglich Bewusstsein, Orientierung,
Sozialverhal
ten
und Kommunikation völlig unauffällig sei (Urk. 10/7 S. 2).
E
rstmals
schrift
lich dokumentiert
wurde eine vom Beschwerdeführer geklagte Vergesslichkeit
mit
dem
Bericht der Case Managerin der Suva vom
2.
November 2010
(vgl. Urk. 10/35)
.
Daraus geht jedoch auch hervor, dass er trotzdem
darüber zu berichten
vermochte
,
was die ärztliche
Verlaufskontrolle im Spital
Z.___
ergeben habe, dass er sich a
m 8.
November 2010 eine
r
CT-Untersu
chung
unter
ziehen werde und welche physiotherapeutischen Massnahmen er bisher absolviert habe (Urk.
10/35 S. 1)
, was seine Klage zumindest deutlich relativiert
.
Es trifft auch zu, dass der Versicherte
erst
während des zweiten Aufenthaltes in der
A.___
– mehr als ein Jahr nach dem Unfalle
reignis – erstmals eine „lückenhafte Erinnerung“ für das unmi
ttelbare Ereignis geltend machte und b
ei der aktuellen
neurologischen
Anamneseerhebung gar von einem bis heute anhaltenden Gedächtnisverlust seit dem Unfall, der sowohl das unmittelbare Ereignis als auch die gesamte Zeitdauer danach umfasse
, berichtete
.
Vor diesem Hintergrund erscheint es ohne Weiteres als nachvollziehbar, dass die entspre
chenden Ausführungen des Beschwerdeführers als nachgeschoben und ausge
weitet qualifiziert
wu
rden. Un
ter Berücksichtigung der Aktenlage
sind sie auch nicht
als plausibel
zu werte
n
(
Urk.
10/275 S.
17 f.).
Schliesslich wird gerügt, dass
Dr.
S.___
die
in der MRI-Aufnahme vom 5.
Oktober 2011 fest
gestellten
Mikroblutungen
lediglich als mögliche, aber nicht als überwiegend wahrscheinliche Unfallfolge beurteilt
hat
.
Diesbezüglich macht der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers geltend, entgegen der seinerzeitigen Annahmen von
Dr.
I.___
und
von
Dr.
H.___
seien
die Mikroblutungen
gemäss den neuroradiologischen und kardiologischen Teilgutachten
eindeutig nicht auf die Antikoagulation beziehungsweise die Herzklappenoperation bezie
hungsweise Herzerkrankung zurückzuführen. Mangels einer anderen plausiblen Erklärung sei es überwiegend wahrscheinlich, dass sie unfallkausal seien (
Urk.
1 S. 7
und 11 f.
; vgl. auch
Urk.
10/299 S. 3 f.
und 10/319 S. 3 f.
).
Hierzu ist zu bemerken, dass
Dr.
Q.___
im neuroradiologischen Teilgutachten vom
9.
Januar 2013
lediglich festhielt, dass die mittels 3D
Double Inversion-
Recovery
-MR
zusätzlich erhobenen
Befunde unter Antikoagulation spontan aufgetretene Mikroblutungen nicht erklären
würden
und dass es durchaus mög
lich sei
,
dass diskrete Mikroblutungen trotz fehlendem Kopfanprall und ohne entsprechende Klinik bei einer
erheblichen
Akzelerations-
Dezelerations
-Bewe
gung des Körpers posttraumatisch entstanden
s
eien (Urk.
10/270 S. 1)
.
Diese Ausführungen schliessen eine unfallfremde Ursache nicht aus.
Darüber hinaus hat
Dr.
S.___
dazu
auch
richtig
festgehalten
, dass
aufgrund der
vorhandenen Aktenlage weder ein Kopfanprall gesichert
sei
noch Hinweise auf ein
Akzelera
tions-Dezelerationstrauma
von einem erheblichem Ausmass
best
ünden
(
Urk.
10/275 S. 18 f. und 23).
Die
Spekulationen des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers darüber, weshalb am Unfalltag ein CT des Schädels ange
ordnet
worden sein könnte (vgl.
Urk.
13 S.
2),
vermögen keine Zweifel an der Korrektheit dieser Feststellungen zu wecken
. Als Grund
für die damalige
U
ntersuchung
wurden ausdrücklich der Verkehrsunfall mit multiplen Kontusio
nen und das
gerinnungshemmende Medikament
Marcoumar
angegeben
(vgl. Urk. 10/6 S. 2 und 10/260). Ein Kopfanpra
ll oder eine Schädelkontusion wu
rd
en
gerade nicht erwähnt. Erst im Austrittsbericht des Spitals
Z.___
vom 3
1.
August 2010 wurde eine Kontusion des Schädels als Anlass für die
craniale
Computertomographie (CCT) genannt (
Urk.
10/16). Der Beschwerdeführer selbst hat bei seinen ersten Unfallschilderungen von keinem Kopfanprall berichtet
(vgl.
Urk.
10/25 S. 4 und
Urk.
10/26 S. 2)
und konnte einen solchen in der Folge auch nicht bestätigen
.
Damit ist ein Kopfanprall zwar möglich, erscheint bei der vorhandenen Aktenlage
aber nicht als überwiegend wahrscheinlich
(vgl. auch
Urk. 10/11)
. Das Gutachten von
Dr.
S.___
erweist sich folglich auch in diesem Punkt
weder
als korrektur-
noch als
ergänzungsbedürftig.
Der Kardiologe
Dr.
P.___
vertrat in seinem Teilgutachten vom 2
8.
Dezember 2012
sodann
ledig
lich die Auffassung, dass kein kardiologisches Korrelat zwischen der anamnes
tisch beschriebenen posttraumatischen Amnesie und den MRI-Läsionen nach operierter Aortenklappe bestehe (
Urk.
10/266).
Insbesondere erweist sich die Behauptung, es sei mit Ausnahme des Unfalls keine plausible Erklärung vorhanden, als unzutreffend. Der S
uva-Kreisarzt Dr.
H.___
legte im Rahmen seiner Aktenbeurteilung vom
9.
Januar 2012 (Urk. 10/183) detailliert dar, welche Szenarien für die Entstehung der erkannten Mikroblutungen denkbar seien:
Es könnte sich um klinisch stumm verlaufene Mikroembolien mit sekundärer Einblutung anlässlich der Herzoperation 2009 handeln. Die bekannte Rate von kleinsten Schlaganfällen (zerebrale Mikroembolien) im Verlauf des operativen
Prozederes
beim mechanischen
Aortenklappen
ersatz
(auch bei
minalinvasivem
Vorgehen) sei bekanntermassen hoch. A.
Ghanem
et al. hätten hierzu kürzlich über eine Rate von 72
%
von Patienten (bei allerdings kleiner Fallzahl von
30 Patienten) mit neuen
cerebralen
Läsionen nach minimalinvasiven
Aorten
-
klap
penersatzoperationen
, welche als
embolisch
beurteilt worden seien, publiziert. Von diesen hätten nur klinisch neurologisch 10
%
neue Ausfälle gehabt. Ledig
lich 3,6
%
jedoch hätten ein dauerhaftes Defizit. Es sei also keineswegs unge
wöhnlich, bei Patienten nach einer derartigen Herzoperation kleinste
em
bo
lische
cerebrale
Infarktareale
mittels einer fortgeschrittenen MRI-Technik (SWI-Sequenzen) zu entdecken. Bekanntermassen transformierten sich derartige
mikroembolische
Infarkte unter einer dauerhaften oralen Anti
-
koagulation („Blutverdünnung“), insbesondere unter der gleichzeitigen Gabe von Aspirin (welches nochmals die Blutungswahrscheinlichkeit grösser mache) sehr häufig. Leider gebe es zeitnah zur genannten Herz
operation kein MRI des Kopfes, d
as die unfallunabhängige Genese der Blutungen
hätte beweisen können
.
Es könne sich auch um völlig unspezifische Mikroblutungen („
Microbleeds
“) handeln, welche bei einer Vielzahl von neurodegenerativen Erkrankungen, wahrscheinlich auch im normalen Alterungsprozess des Gehirns
,
aufzufinden seien und deren klinische Bedeutung sich nicht aus der Blutung selbst, sondern lediglich aus dem krankheitsbedingten Kontext ergebe. Die rasante
Technikent
wicklung
in der MRI-Diagnostik, insbesondere im Falle der „
Cerebral
Microb
leeds
CMB“ durch Einführung höherer Feldst
ä
rken der MRI-Systeme bis 7 Tesla und die Einführung der SWI-Sequenzen (
Susceptibility
Weighted
Imaging) machten die Darstellung der unspezifischen Mikroblutungen inzwischen zu einem häufigen Phänomen. Inzwischen
sei
belegt, dass die Prävalenz der
cerebralen
Mikroblutungen in der allgemeinen Bevölkerung altersabhängig hoch sei (17,8
%
bei den 60-69-Jährigen, 38,3
%
bei den > 80-Jährigen). Inten
siv werde das Risiko asymptomatischer Träger von
Microbleeds
für die spätere Entwicklung von
cerebralen
Hämorrhagien (Gehirnblutungen) als Komplikation einer oralen Antikoagulation („Blutverdünnung“) oder auch einer modernen „
Lysetherapie
“ im Falle eines
Stroke
in jüngerer Zeit diskutiert.
Schliesslich könnte es sich
auch um die Folgen einer „Nicht-Kontakt-Verletzung des Gehirnes“ im Sinne einer diffusen
axonalen
Scherverletzung (DAI) handeln. Um diese Diagnose stellen zu können, müsse der primäre klinische Verlauf ein
deutig
zur
bildgebenden MRI-Diagnose passen und die langfrist
i
gen Folgen
müssten diskutiert werden. Die diffuse
axonale
Ve
rletzung (DAI) oder
axonale
Sch
erverletzung des Gehirns sei im eigentlichen Sinne eine neuropathologische Diagnose, verschiedenste Autoren hätten jedoch belegen können, dass insbe
sondere der Nachweis von
Hämosiderinablagerungen
, am besten in T2* oder SWI gewichteten Sequenzen in einem 3-Tesla-Feld, ein gutes Instrument sei, die Residuen einer diffusen
axonalen
Verletzung zu identifizieren. Eine derartige diffuse
axonale
Scherverletzung (DAI), welche mit kleinsten
Gewebezerreissun
gen
und in den SWI-Sequenzen noch Jahre später zu dokumentierenden
Hämosiderindepots
einhergingen, liege seines Erachtens jedoch allein aus kli
nischen Gründen nicht vor. Bei einer diffusen
axonalen
Scherverletzung, die vom Schweregrad geeignet sei
,
noch Jahre später relevante hirnorganische Defi
zite zu begründen, komme es im Verlauf von wenigen Stunden nach dem statt
gehabten Trauma zu einer deutlichen klinischen Verschlechterung mit Ent
wicklung von Hirndruckzeichen als Folge des sich entwickelnden akuten Hirn
ödems, was einer klinischen Beobachtung, wie sie im Spital
Z.___
organi
siert sei, mit Sicherheit nicht entgangen wäre. Die Prognose dieses
Verlet
zungstyps
werde von den verschiedensten erfahrenen Neurochirurgen als „die Schlechteste“ nach Ausschluss grosser akuter
Subduralhämatome
eingeschätzt. Eine derartige, als dramatisch zu bezeichnende klinisch
e
Konstellation habe beim Versicherten nie vorgelegen.
Es besteht folglich kein
Anlass, die neurologische Teilbegutachtung zu wiederho
len. Dies muss umso mehr gelten,
als die Kausalitätsbeurteilung von
Dr.
S.___
auch
in keiner Weise durch die neuroradiologische Zwei
t
beurteilung der auswärtigen Untersuchungen vom 29. Juni 2010 und vom
5.
Oktober 2011
durch Prof.
Dr.
Q.___
am 25.
September 2013 in Frage gestellt wird, welche die Suva in Auftrag gegeben hatte (
Urk.
10/328). Demnach bestünden a
ufgrund des Schädel-CT
vom 29.
Juni 2010 keine Hinweise auf eine Fraktur oder
auf
posttraumatische Veränderungen. Aus dem Schädel-MR vom
5.
Oktober 2011 ergäben sich geringer
infratentoriell
und deutlicher
supraten
toriell
Hinweise auf multiple stattgehabte Mikroblutungen. Auf der koronaren FLAIR-Sequenz, vor allem frontal, ergebe sich der Eindruck (vermutlich keine Artefakte) von multiplen punktförmigen subkortikalen intermediären
Hyperin
tensitäten
, diese seien allerdings auf den anderen Serien nicht sichtbar. An
sonsten handle es sich um ein normales MR des Gehirns.
Bei den beschriebenen
intraparenchymalen
Hämosiderin
-Depositionen gehe es letztlich um die Frage, ob diese in Zusammenhang mit dem Unfall stünden oder unfallunabhängig, eventuell im Zusammenhang mit der Antikoagulation zu sehen seien.
Gemäss Literatur (mit auch aktueller „breiter“ Durchsicht) l
iege
den nicht trauma
tischen multiplen Mikroblutungen in der Regel eine (manchmal subtile und sonst im MR nicht weiter erkennbare)
Mikroangi
opathie
zugrunde, entwe
der
subk
ortal
lobär
(wi
e z.B. bei einer
Amyloidangiopa
t
h
ie
) oder präferentiell im Stammganglien-Bereich im Rahmen einer
hypertensiven
Mikroarteriopathie
. Tendenziell nehme die Frequenz solcher Erkrankungen mit dem Alter zu. Mikroblutungen unter Antikoagulation ohne
konkomitierende
Mikroangiopathie
seien
nicht beschrieben.
Bei traumatischen Läsionen fänden sich diese b
evorzugt mittelliniennah
, zum Teil
im Balken, am Balken-Rand, im Hirnstamm oder im Übergang von grauer zu weisser Substanz oder im Bereich von oberflächlichen Kontusionen
bezie
hungsweise
gegenüber im Sinn von
Contre
-coup-Läsionen.
Mindestens zwei der Läsionen, die linksseitige am Vorderrand des
Putamens
und die rechtsseitige am Balken-Rand
,
würden zu posttraumatischen Läsionen passen. Die Lokalisationen der anderen Läsionen seien aber keineswegs sugges
tiv für eine traumatische Genese.
Tendenziell würde man eher dazu neigen, eine nicht traumatische Genese zu vermuten, obwohl vereinzelt Läsionen zu sehen seien, die damit vereinbar wären. Man könne postulieren, dass für traumatische Läsionen mit einem Aus
mass der beschriebenen
Hämosiderin
-Depositionen (selbst unter
Antikoagula
tion
) auch eine entsprechende Anamnese bekannt wäre. Eine dezidiertere Stel
lungnahme sei leider nicht möglich.
5.4
Unter Verweis auf den Bericht von
Dr.
D.___
vom 6.
März 2013
,
fordert der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers auch eine erneute psychiatrische Begutachtung (
Urk.
1 S. 8 mit Hinweis auf
Urk.
10/286
; vgl. auch
Urk.
10/319 S. 3
). Wie bereits erwähnt, ist dieser Bericht neueren Datums weitgehend iden
tisch mit demjenigen vom 18.
Juli 2011 (vgl.
Urk.
10/116).
Mit Letzterem und den darin gestellten Diagnosen hat sich
Dr.
R.___
in seinem psychiatrischen Teilgutachten eingehend und detailliert auseinandergesetzt. Er hat insbesondere einleuchtend und schlüssig begründet, weshalb die Einschätzung von
Dr.
D.___
nicht zu teilen ist (vgl.
Urk.
10/278 S. 34, 35 und 40).
Ihr Bericht vom 6.
März 2013 vermag das psychiatrische Teilgutachten nicht in Frage zu stellen, ungeachtet dessen, dass sie in den letzten Monaten eine weitere Verschlechte
rung des Kurzzeitgedächtnisses bemerkt haben will. In diesem Zusammenhang ist immerhin zu
konstatieren
, dass die vom Beschwerdeführer beschriebene Unfähigkeit, sich an Inhalte zu erinnern, von welchen er einige Stunden zuvor Kenntnis erhielt, bereits seit November 2011 aktenkundig ist. So machte er
damals
schon anlässlich seiner neuropsychologischen Untersuchungen
während des Aufenthaltes
in der
A.___
geltend, es sei so, wie wenn das gerade Erlebte das Vergangene sofort aus dem Gedächtnis löschen würde (Urk. 10/159 S. 2). Vor diesem Hintergrund
stellt sich zumindest die Frage, ob nicht eher Bedenken bezüglich der B
eobachtungen und Ausführungen der behandelnden Psychiaterin angebracht
wären
.
5
.
5
Aus dem Gesagten folgt, das nichts vorgetragen wurde, was das interdi
s
zipli
näre Gutachten vom 2
2.
Januar 2013 als widersprüchlich oder nicht schlüssig erscheine liess
e
oder sonst in Zweifel zu ziehen vermöchte. Ebenso wenig ist etwas Derartiges aus den Akten ersichtlich. Vielmehr erfüllt das Gutachten sämtliche von der Rechtsprechung statuierten Anforderungen an ein medizini
sches Gutachten (vgl. BGE 134 V 231 E. 5a und 125 V 351 E. 3a).
Es ist folglich darauf abzustellen.
5.6
Der Vollständigkeit bleibt festzuhalten, dass sich aus den nachträglich eingereich
ten medizinischen Unterlagen, namentlich dem Eintrittsbericht der Tagesklinik des
G.___
vom 18.
Dezember 2013 (
Urk.
10/353), dem Bericht der
T.___
vom 1
5.
März 2014 (
Urk.
10/355) und
dem Bericht
des
G.___
vom
7.
April 2014 (
Urk.
10/358) keine wesentli
chen neuen Aspekte ergeben.
Insbesondere die Ausführungen im letztgenannten Bericht betreffend den rund einmonatigen Besuch der Tagesklinik 60 Plus im Modul „Halbtagesangebot für jüngere Patienten“ steht im Einklang mit der übrigen Aktenlage. So sei anlässlich eines
Standortgespräch
es
deutlich gewor
den, dass die Teilnahme an Gruppenthera
p
ien für
den
Patienten gegenwärtig eine deutliche Überforderung darstelle. Es werde eine ambulante Einzel-Ergo
therapie empfohlen, um die kognitiven Kapazitäten des Patienten besser ein
schätzen zu können, die Belastbarkeit zu evaluieren und ein therapeutisches Setting zu etablieren. Des Weiteren werde empfohlen, die mobile Equipe (aufsu
chende Hilfe) in Anspruch zu nehmen, um die Situation zu Hause realistisch einschätz
e
n und eventuell weitere Hilfsmöglichkeiten aufgleisen zu können. Bislang habe sich der Patient nicht dafür entscheiden können.
6.
6.1
Gestützt auf das interdisziplinäre Gutachten vom
2
2.
Januar 2013
durfte die Beschwerdegegnerin davon ausgehen, dass
keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers mehr erwartet werden kann (
Urk. 10/275 S. 20 f.;
vgl. BGE 134 V 109 E. 4.3). Sie hat auch richtig bemerkt, dass Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung gemäss dem Schrei
ben der Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons Zürich, IV-Stelle, vom
25.
Januar 2012 nicht vorgesehen sind (
Urk.
1 S. 5; vgl.
10/184
).
Etwas anderes
wird auch von Seiten des Beschwerdeführers nicht
geltend gemacht (
Urk.
1 S.
8).
Die
Voraussetzungen für di
e Entstehung des Rentenanspruch
s
sind somit
erfüllt (vgl.
Art.
19
Abs.
1 UVG). Es ist
folglich
nicht zu beanstanden, dass
die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch
geprüft und hernach eine Rente ab 1.
September 2013 zugesprochen hat.
Zu klären bleibt die strittige Frage, ob die festgesetzte Rentenhöhe korrekt war.
6.2
Bei der Ermittlung des Invaliditätsgrades ging die Beschwerdegegnerin
gestützt auf die Angaben der vormaligen Arbeitgeberin des Beschwerdeführers
von einem
hypothetischen
Valideneinkommen
von
Fr.
79‘962.--
aus
(
Urk.
2 S. 11
; vgl.
Urk.
10/143
und 10/283
)
.
Da
er
keiner beruflichen Tätigkeit mehr nachgehe und es ihr nicht gelungen sei, genügend geeignete DAP-Stellen zu finden
,
ermittelte sie
das Invalideneinkommen ausgehend von der Tabelle TA1, Total, Niveau 1, Männer, der Schweizerischen
Lohnstrukturerhebung (LSE
2012)
.
Unter Berücksichtigung der Teuerung von 0,8
%
und einer betriebsüblichen wöchentlichen Arbeitszeit von 41,7 Stunden im Jahr 2013 betrage dieses Fr.
65‘698.
-- bei einem Vollpensum
.
W
egen der um 10
%
eingeschränkten
Leistungsfähigkeit
sei
es
auf
Fr.
59‘128.-- zu reduzieren.
Aufgrund
eines
als angemessen erachteten
leidensbedingten Abzuges
von 10
%
sei von einem massgeblichen
hypothetischen
Invalideneinkommen von
Fr.
53‘215.--
im Jahr 2013 auszugehen. Die Invalidit
ät belaufe sich folglich auf 33
%
(
Urk.
2 S. 7 ff.).
6
.2
Das hypothetische
Valideneinkommen
wurde zu Recht nicht in Frage gestellt.
Ebenso ist unbestritten, dass beim Beschwerdeführer, welcher keine Erwerbstä
tigkeit mehr ausübt, zur Ermittlung des hypothetischen
Invalidenein
kommens
entweder Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) oder die Zahlen der Doku
mentation von Arbeitspl
ä
tzen (DAP) der Suva herangezogen werden können (vgl. BGE 139 V 592 E. 2.3 und 129 V 472 E. 4.2.1, je mit Hinweisen). Entgegen der vom Rechtsvertreter des Beschwerdeführers vertretenen Ansicht
(
Urk.
1
S. 10)
lassen sich aus dem Umstand, dass die Beschwerdegegnerin nicht
ihre
interne Dokumentation über Arbeitsplätze (DAP), sondern die statistischen Werte
der schweizerischen Lohnstrukturerhebung herangezogen hat, keine Rückschlüsse auf fehlende zumutbare Verweisungstätigkeiten
auf
dem
zur Ver
fügung stehenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu,
da dieser dem Beschwerde
führer
trotz
seiner
körperlichen Einschränkung
ein genügend breites Spektrum erwerblicher Betätigung offen hält (
Art.
16 ATSG; vgl. das Urteil des Bundesge
richts 8C_370/2013 vom 2
3.
Oktober 2013, E. 2.2 mit Hinweisen)
.
In diesem Zusammenhang ist erneut zu bemerken,
dass der Beschwerdeführer
einzig
wegen seiner unfallkausalen
Beschwerden am rechten Fuss
insofern ein
geschränkt ist, als er nur
noch in einer körperlich leichten, überwie
gend sitzen
den Tätigkeit ganztäg
ig erwerbstätig sein kann, wobei aufgrund der
unfallbe
dingten
Fussschmerzen von einer 10%igen Leistungseinschränkung auszugehen wäre, falls die Beschwerden mit einer adäquaten medikamentösen Therapie, die
im Zeitpunkt der Begutachtung
(bei negativen
Medikamenten
spiegeln
) nicht gegeben
war
, nicht ausreichend beherrschbar wären (
Urk.
10/275 S. 20
).
Es ist
daher
bereits grosszügig, dass die Beschwerdegegnerin der maximal möglichen schmerzbedingten Leistungsminderung von 10
%
ohne Weiteres
i
n Form
eines
90%-Pensums Rechnung getragen hat.
In Anbetracht des gutachterlich um
schriebenen Zumutbarkeitsprofils und der fehlenden Ausbildung ist auch nicht zu bean
standen, dass
sie
auf das Kompetenzniveau 1 der LSE 2012 abgestellt hat.
Der Beschwerdegegnerin ist
überdies
dahingehend beizupflichten, dass das Alter des bei Rentenbeginn 48-jährigen Beschwerdeführers, dessen
ausländische
Staatsangehörigkeit
, seine nach
eigenem Bekunden mangelhaften
Deutsch
kenntnisse
(
Urk.
1 S. 10)
und die Dauer seines letzten Anstellungsverhältnisses
(Anfang Oktober 1999 bis Ende Juli 2011; vgl.
Urk.
10/312 S. 1)
keinen weite
ren Abzug zu rechtfertigen vermögen.
Für die sich aus der
Problematik mit dem rechten Fuss ergebenden Einschränkungen
hat die Beschwerdegegnerin
einem leidensbedingten Abzug von 10
%
gewähr
t, was wohl ebenfalls als eher
gross
zügig,
nicht
aber als unangemessen
zu werten ist
.
Das von der
Beschwerdegeg
nerin
berücksichtigte hypothetische Invalideneinkommen von
Fr.
53‘215.-- erweist sich folglich nicht als korrekturbedürftig. Dementsprechend waren auch die ermittelte Invalidität von 33
%
und erfolgte Rentenfestsetzung
in quantita
tiver Hinsicht richtig
.
7
.
Die
von der Beschwerdegegnerin
festgesetzte Integritätsentschädigung
von 25 % im Betrag von
Fr.
31‘500.--
wurde
lediglich
aus dem Grund angefochten
, weil die psychischen Beschwerden und neurologischen Beeinträchtigungen des Beschwerdeführers nicht berücksichtigt worden seien (
Urk.
1 S. 17). Aufgrund der Ausführungen im interdi
s
ziplinären Gutachten vom 2
2.
Januar 2013 steht jedoch fest, dass
er
lediglich noch an unfallbedingten Fussbeschwerden leidet. Es besteht daher kein Anlass, die korrekt bemessene Integritätsentschädigung
(vgl.
Urk.
2 S. 24)
zu erhöhen.
8
.
Unter Verweis auf den erheblichen Aktenumfang sowie die sich in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht schwierig präsentierende Situation macht der Rechts
vertreter des Beschwerdeführers erneut eine Ausnahmesituation geltend, die eine Parteientschädigung für das
Einspracheverfahren
rechtfertige (
Urk.
1 S. 17).
Dem ist im Einklang mit der Beschwerdegegnerin
entgegen zu halten
, dass das
Einspracheverfahren
kostenlos ist und
dafür
in der Regel keine
Parteientschädi
gungen
ausgerichtet werden (
Art.
52
Abs.
3 ATSG; vgl.
Urk.
1 S.
25).
Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs
erscheint es auch nicht angezeigt, eine Parteientschädigung zuzusprechen
.
9
.
Aus dem Gesagten folgt, dass
d
ie Beschwerde abzuweisen ist, zumal
aus den einleitend dargelegten prozessualen Gründen (vgl. Erwägung 1 hiervor) eine Änderung des Dispositivs des angefochtenen
Einspracheentscheides
wegen des Dahinfallens des Taggeldanspruches nicht erforderlich ist.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Hermann Rüegg
-
Rechtsanwalt
Dr.
Beat Frischkopf
-
Bundesamt für Gesundheit
4
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGohl Zschokke