# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 41be27eb-2a38-5201-9034-f3a78d56f19b
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-11-15
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 15.11.2016 IV 2012/33
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_IV-2012-33_2016-11-15.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: IV 2012/33

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: IV - Invalidenversicherung

Publikationsdatum: 19.12.2019

Entscheiddatum: 15.11.2016

Entscheid Versicherungsgericht, 15.11.2016
Art. 13 f. IVG. Kinderspitex. Notwendigkeit einer medizinischen 
Überwachung rund um die Uhr. Die Beschränkung des Kostendachs auf 
sieben (IV-Rundschreiben Nr. 297) bzw. auf acht (IV-Rundschreiben Nr. 308) 
Stunden pro Tag ist gesetzwidrig (Entscheid des Versicherungsgerichts des 
Kantons St. Gallen vom 15. November 2016, IV 2012/33).

Besetzung

Vizepräsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin 

Huber-Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt

Geschäftsnr.  

IV 2012/33

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch den Schweizerischen Kinderspitex Verein,

Bahnhofstrasse 17, 9326 Horn,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

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Beschwerdegegnerin,

Gegenstand 

medizinische Massnahmen

Sachverhalt

A. 

A.a  A.___ wurde im Juli 2011 unter Hinweis auf ein Geburtsgebrechen zum Bezug von 

Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Im August 2011 

berichtete das Ostschweizer Kinderspital, der Versicherte leide an einem kongenitalen 

zentralen Hypoventilationssyndrom, an einem pulmonalen Infekt mit einer 

Pseudomonas aeruginosa und an einer Hyperbilirubinämie. Es bestehe der Verdacht 

auf einen neonatalen Infekt. Wenige Tage nach der Geburt sei es zu einer kleinen 

intracerebralen Blutung gekommen. Das Kinderspital Zürich beantragte am 27. Oktober 

2011 die Vergütung der Kosten von maximal 70 Stunden medizinischer Pflege pro 

Woche (IV-act. 27). Zur Begründung wurde ausgeführt, der Versicherte benötige rund 

um die Uhr eine Person in seiner Nähe, die seine Beatmung überwache. Es müsse 

verhindert werden, dass er den Schlauch der Beatmungsmaschine von der 

Trachealkanüle entferne, die ihm das Bronchialsekret absauge. Bei Problemen mit den 

Kanülen müsse sofort interveniert werden, damit er nicht ersticke. Die Eltern könnten 

diese Pflege und die ununterbrochene Überwachung nicht vollumfänglich selbst 

übernehmen. Ohne eine Überwachung durch die Spitex während der Nacht könne das 

Kind nicht zuhause gepflegt werden.

A.b  Mit einem Vorbescheid vom 9. November 2011 kündigte die IV-Stelle eine 

Kostengutsprache für maximal 222 Stunden medizinischer Pflege pro Monat für die 

Zeit vom 27. Oktober 2011 bis zum 30. April 2012 an (IV-act. 34). Zur Begründung 

führte sie aus, gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 297 könnten in Situationen, in denen 

während 24 Stunden mit medizinischen Notfallinterventionen durch diplomiertes 

Pflegepersonal gerechnet werden müsse, höchstens sieben Stunden pro Tag vergütet 

werden. Pro Monat würden aber zusätzlich zwölf Stunden für die Abklärung und für die 

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Beratung vergütet. Am 27. Dezember 2011 verfügte die IV-Stelle gemäss ihrem 

Vorbescheid vom 9. November 2011 (IV-act. 43).

B. 

B.a  Am 30. Januar 2012 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer) 

eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 27. Dezember 2011 erheben (act. G 1). 

Sein Vertreter beantragte eine Kostengutsprache für 70 Stunden pro Woche für die 

Untersuchung und für die Behandlung sowie für zwölf Stunden pro Monat für die 

Abklärung und für die Beratung. Zur Begründung führte er aus, die im IV-

Rundschreiben Nr. 297 vorgesehene Limitierung der Pflegevergütung auf maximal 

sieben Stunden pro Tag könne sich nicht auf eine gesetzliche Grundlage stützen und 

sei deshalb gesetzwidrig. Das Beschwerdeverfahren wurde am 3. Februar 2012 sistiert. 

Die Sistierung wurde am 16. März 2015 aufgehoben. Später wechselte der 

Beschwerdeführer seine Rechtsvertretung. Am 15. Februar 2016 beantragte die neue 

Rechtsvertreterin im Rahmen einer Beschwerdeergänzung (act. G 21), die IV-Stelle 

(nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, die vom 19. September 

2011 bis zum 28. Februar 2015 geleisteten Pflegestunden zu bezahlen und eventualiter 

die beantragten medizinischen Massnahmen im Umfang von 70 Stunden pro Woche zu 

übernehmen. Weiter sei festzustellen, dass zur Bestimmung der medizinischen 

Qualifikation „die Verordnung 325.11“ für die Beschwerdegegnerin und deren 

Aufsichtsbehörde (das Bundesamt für Sozialversicherungen) verbindlich sei. 

Schliesslich sei festzustellen, dass die Vergütung nicht anhand des im IV-

Rundschreiben Nr. 297 vorgesehenen Tarifs, sondern entsprechend den tatsächlichen 

Kosten zu erfolgen habe.

B.b  Die Beschwerdegegnerin beantragte am 3. März 2016 das Nichteintreten auf die 

Beschwerde mangels Rechtsschutzinteresses und eventualiter die Abweisung der 

Beschwerde, soweit auf diese einzutreten sei (act. G 23). Zur Begründung führte sie 

aus, der Vater des Beschwerdeführers habe am 6. August 2012 telefonisch angegeben 

(vgl. IV-act. 83), die Spitex sei während zwei bis drei Nächten pro Woche und an einem 

Vormittag pro Woche anwesend, also während etwa 30–40 Stunden pro Woche. Der 

Kinderarzt Dr. med. B.___ habe diese Angabe als zutreffend qualifiziert (vgl. IV-act. 

104). Die Beschwerdegegnerin habe „kulanterweise“ entgegen ihrer angefochtenen 

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Verfügungen sämtliche Spitex-Rechnungen vollumfänglich bezahlt. Mit einer Verfügung 

vom 27. November 2014 habe sie dem Beschwerdeführer mit Wirkung ab dem 1. Mai 

2014 maximal acht Stunden pro Einsatz und maximal eine Stunde pro Monat 

zugesprochen. Diese Verfügung sei unangefochten in Rechtskraft erwachsen.

B.c  Der Beschwerdeführer liess am 18. April 2016 an seinen Anträgen festhalten (act. 

G 25). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 27).

Erwägungen

1. 

1.1  Mit der angefochtenen Verfügung vom 27. Dezember 2011 scheint die 

Beschwerdegegnerin ein Verfahren abgeschlossen zu haben, das die erstmalige 

Prüfung eines Leistungsbegehrens zum Gegenstand gehabt hat. Eine solche 

verfahrensabschliessende Verfügung müsste aber rechtsgestaltend sein. Angesichts 

des auf die Vergütung von medizinischen Pflegeleistungen abzielenden Begehrens 

hätte nur die Abweisung des Begehrens oder aber die Zusprache eines bestimmten 

Geldbetrages rechtsgestaltend sein können. Obwohl die Kinderspitex im 

Verfügungszeitpunkt bereits medizinische Pflegeleistungen erbracht hatte, über deren 

Vergütung hätte verfügt werden können, hat die Beschwerdegegnerin sich in der 

vorliegend angefochtenen Verfügung darauf beschränkt, ein grundsätzliches 

monatliches „Kostendach“ für die zu vergütenden Pflegeleistungen festzusetzen. Damit 

hat sie nicht abschliessend über den Anspruch des Beschwerdeführers verfügt, denn 

gestützt auf dieses „Kostendach“ hat noch nicht festgestanden, in welchem 

monatlichen Umfang die dem Beschwerdeführer von der Kinderspitex erbrachten 

medizinischen Pflegeleistungen von der Beschwerdegegnerin effektiv zu vergüten sein 

würden. Die angefochtene Verfügung vom 27. Dezember 2011 kann also keine 

rechtsgestaltende, sondern nur eine Feststellungsverfügung (vgl. Art. 49 Abs. 2 ATSG) 

sein. Das schutzwürdige Interesse an der Feststellung des „Kostendachs“ liegt darin 

begründet, dass dieses es den Eltern des Beschwerdeführers und auch der 

Kinderspitex erlaubt, deren zukünftigen Einsätze so zu planen, dass für die erbrachten 

medizinischen Pflegeleistungen auch tatsächlich ein Vergütungsanspruch besteht. Dem 

Gegenstand der Verfügung entsprechend hat sich dieses Beschwerdeverfahren also 

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auf die Frage zu beschränken, ob die Feststellung, der Beschwerdeführer habe für die 

Zeit vom 27. Oktober 2011 bis zum 30. April 2012 einen Anspruch auf monatlich 

maximal 22 Stunden medizinischer Pflege durch die Kinderspitex, rechtmässig sei.

1.2  Der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin ihre eigene Verfügung vom 27. 

Dezember 2011 ignoriert und in einem weitergehenden Umfang Kinderspitexleistungen 

vergütet hat, ist in diesem Zusammenhang nicht von Belang, denn dabei hat es sich 

nach den Angaben der Beschwerdegegnerin um reine Kulanzleistungen, also um 

Leistungen ohne jede Rechtsgrundlage, gehandelt, die bezüglich der Prüfung der 

Rechtmässigkeit der angefochtenen Verfügung irrelevant sein müssen. Im Übrigen 

kennt das Sozialversicherungsrecht keine – definitionsgemäss gegen das 

Legalitätsprinzip und gegen das Gleichbehandlungsgebot verstossenden – 

Kulanzleistungen, was der Beschwerdegegnerin bekannt sein müsste.

1.3  Auf die über den Gegenstand der angefochtenen Verfügung hinausgehenden 

Anträge der neuen Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers kann nicht eingetreten 

werden, denn für die Zeit ab dem 1. Mai 2014 existiert bereits eine formell 

rechtskräftige und damit verbindliche Verfügung, der Tarif gehört nicht zum 

Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens und das Versicherungsgericht kann der 

Beschwerdegegnerin keine allgemeinen Anweisungen für die Behandlung der 

Kinderspitexfälle geben, weil es nicht die Aufsichtsbehörde der Beschwerdegegnerin 

ist.

2. 

2.1  Versicherte haben bis zur Vollendung des 20. Altersjahres einen Anspruch auf die 

zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 

13 Abs. 1 IVG). Diese medizinischen Massnahmen umfassen unter anderem die 

Behandlung, die von einem Arzt selbst oder auf seine Anordnung hin durch 

medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). Die Vergütung 

der Kosten einer zur Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendigen Massnahme 

setzt voraus, dass es sich dabei um eine medizinische Massnahme handelt und dass 

die Massnahme zwingend von einer medizinisch ausgebildeten Fachperson erbracht 

werden muss. Fehlt eine dieser beiden Voraussetzungen, können die Kosten der 

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Massnahme nicht in Anwendung der Art. 13 f. IVG vergütet werden. Das Bundesamt für 

Sozialversicherungen als zuständige Aufsichtsbehörde über die IV-Stellen hat das ab 

dem 1. Februar 2011 geltende IV-Rundschreiben Nr. 297 veröffentlicht, nachdem das 

Bundesgericht in einem Entscheid vom Juli 2010 (BGE 136 V 209) darauf hingewiesen 

hatte, dass eine Vergütung von pflege¬rischen Massnahmen ausgeschlossen sei, wenn 

nicht beide der oben erwähnten Voraussetzungen erfüllt seien. Das IV-Rundschreiben 

Nr. 297 hat einen abschliessenden Katalog von Massnahmen enthalten, die vom 

Bundesamt für Sozialversicherungen als medizinische Massnahmen qualifiziert worden 

sind. Zu jeder der erwähnten Massnahmen hat das Bundesamt für 

Sozialversicherungen in diesem IV-Rundschreiben den maximal zu vergütenden 

zeitbezogenen Aufwand angeführt. Abschliessend hat es festgehalten, dass in 

Situationen, in denen über 24 Stunden pro Tag mit medizinischen Notfallinterventionen 

durch diplomiertes Pflegepersonal zu rechnen sei, ein Aufwand von sieben Stunden 

pro Tag zu vergüten sei.

2.2  Diese Beschränkung des bei einem rund um die Uhr notwendigen Einsatz 

diplomierten Fachpersonals maximal zu vergütenden Aufwandes auf sieben Stunden 

pro Tag findet keine Stütze im Gesetz. Der Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG definiert, was als 

eine medizinische Massnahme qualifiziert werden kann. Zum Umfang der von der 

Invalidenversicherung im Einzelfall zu vergütenden medizinischen Massnahmen besagt 

der Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG nichts. Der Art. 13 Abs. 1 IVG beschreibt dagegen, unter 

welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang die medizinischen Massnahmen im 

Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG von der Invalidenversicherung zu bezahlen sind. 

Gemäss dieser Bestimmung sind alle notwendigen medizinischen Massnahmen von 

der Invalidenversicherung zu vergüten, was gegen eine pauschale Höchstgrenze 

spricht. Eine solche lässt sich auch keiner anderen gesetzlichen Regelung entnehmen 

(vgl. die beiden Entscheide IV 2012/447 und IV 2012/12, IV 2015/89 des 

Versicherungsgerichtes des Kantons St. Gallen vom 13. August 2013 und vom 14. 

März 2016 sowie das Urteil des Sozialversicherungsgerichtes des Kantons Basel-Stadt 

IV.2011.193 vom 12. November 2012, E. 5.4 f.), weshalb lediglich das Vorliegen einer 

ausfüllungsbedürftigen Gesetzeslücke die vom Bundesamt für Sozialversicherungen 

festgelegten Höchstansätze rechtfertigen könnte. Da der Wortlaut des Art. 13 IVG die 

Übernahme sämtlicher Pflegekosten abdeckt, kann keine echte Gesetzeslücke 

vorliegen. Dieser Gesetzeswortlaut führt nicht zu einem unbefriedigenden oder 

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rechtsmissbräuchlichen Ergebnis, weshalb auch keine unechte Lücke vorliegen kann. 

Das Bundesamt für Sozialversicherungen dürfte – unter Verzicht auf eine lege artis 

durchgeführte Interpretation des Art. 13 IVG – davon ausgegangen sein, dass die für 

die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendigen medizinischen 

Pflegemassnahmen analog dem Intensivpflegezuschlag zur Hilflosenentschädigung für 

Minderjährige begrenzt werden müssten. Sollte dies der Fall gewesen sein, hätte das 

Bundesamt für Sozialversicherungen aber übersehen, dass die Hilflosenentschädigung 

und der diese ergänzende Intensivpflegezuschlag nur als pauschaler Beitrag an 

allfällige Kosten der von medizinischen Laien erbrachten allernotwendigsten Hilfe bei 

den alltäglichen Lebensverrichtungen gedacht sind, wobei der effektive Arbeitsaufwand 

und die entsprechenden Kosten (sofern sie der versicherten Person überhaupt in 

Rechnung gestellt werden) nicht massgebend sind. Die um den Intensivpflegezuschlag 

erhöhte Hilflosenentschädigung bezweckt also gerade nicht die Deckung sämtlicher 

Kosten, weshalb sich die Beschränkung des zu vergütenden Arbeitsaufwandes 

aufdrängt. Der Art. 13 IVG hingegen bezweckt die vollumfängliche Vergütung 

sämtlicher notwendiger medizinischer Behandlungs- und Pflegekosten. Folglich ist der 

Analogieschluss vom Intensivpflegezuschlag auf die medizinischen Behandlungskosten 

unzulässig, weil sich der Sinn und Zweck der jeweiligen Gesetzesbestimmungen bzw. 

der jeweiligen Leistungsarten nicht decken. Damit sind die vom Bundesamt für 

Sozialversicherungen festgelegten Höchstansätze als gesetzwidrig zu betrachten (vgl. 

auch die Entscheide IV 2012/447 und IV 2012/12, IV 2015/89 des 

Versicherungsgerichtes des Kantons St. Gallen vom 13. August 2013 und vom 14. 

März 2016).

2.3  Der Beschwerdeführer ist auf eine ständige Interventionsbereitschaft des 

Pflegepersonals rund um die Uhr angewiesen. Den vorliegenden medizinischen 

Berichten und Stellungnahmen lässt sich mit dem erforderlichen Beweisgrad der 

überwiegenden Wahrscheinlichkeit entnehmen, dass etwaige Notfallinterventionen nur 

durch medizinische Fachpersonen vorgenommen werden können. Das bedeutet, dass 

rund um die Uhr eine Interventionsbereitschaft von medizinischem Fachpersonal 

bestehen muss. Ein Höchstansatz der zu vergütenden Arbeitsstunden für medizinische 

Massnahmen, der weniger als 24 Stunden pro Tag betragen würde, wäre mit dem 

Risiko verbunden, dass an einzelnen Tagen nicht sämtliche notwendigen 

medizinischen Massnahmen erbracht werden könnten. Damit würde der Sinn und 

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Zweck des Art. 13 IVG missachtet. Als Höchstansatz für die durch medizinische 

Fachpersonen des Kinderspitex-Vereins zu erbringenden Pflegemassnahmen kommt 

folglich nur ein solcher im Umfang von 24 Stunden pro Tag in Frage. Die grundsätzliche 

maximale Kostengutsprache muss also auf 24 Stunden pro Tag lauten. Der Umstand, 

dass der Beschwerdeführer diese maximale Kostengutsprache bislang offenbar nicht 

hat ausnutzen müssen, weil seine – dafür fachlich nicht qualifizierten – Eltern einen Teil 

der medizinischen Pflege übernommen haben, ändert nichts daran, denn dieser 

Umstand wirkt sich nur auf die effektiven Kosten und nicht auf das hier allein strittige 

grundsätzliche Kostendach aus. Selbstverständlich wird die Beschwerdegegnerin die 

Rechnungen des Kinderspitex-Vereins für die effektiv erbrachte medizinische Pflege 

auf deren Richtigkeit und Angemessenheit überprüfen und nur jene Kosten vergüten, 

die tatsächlich notwendige medizinische Massnahmen zur Behandlung der 

Geburtsgebrechen des Beschwerdeführers betroffen haben und die durch 

medizinische Fachpersonen (und nicht etwa durch die pflegerisch „angelernten“ Eltern 

des Beschwerdeführers oder andere medizinische Laien) erbracht worden sind. Ein 

Höchstansatz von 24 Stunden pro Tag bedeutet also nicht, dass unabhängig von der 

Dauer des Einsatzes medizinischer Fachpersonen für jeden Tag ein Aufwand von 24 

Stunden zu vergüten wäre.

3. 

Zusammenfassend ist die angefochtene Verfügung vom 27. Dezember 2011 

aufzuheben und in Gutheissung der Beschwerde (soweit auf diese eingetreten werden 

kann) festzustellen, dass der Beschwerdeführer für die Zeit ab dem 27. Oktober 2011 

einen Anspruch auf medizinische Pflege im Umfang von maximal 24 Arbeitsstunden 

pro Kalendertag hat. Die Beschwerdegegnerin wird auf der Grundlage dieses 

„Kostendachs“ den zu vergütenden Betrag anhand der von den medizinischen 

Fachpersonen der Kinderspitex erbrachten Arbeitsleistungen festsetzen. Die 

angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken 

festzusetzenden Gerichtskosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin 

aufzuerlegen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss 

selbstverständlich zurückerstattet. Der nicht durch eine im Anwaltsregister 

eingetragene Rechtsvertreterin vertretene Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf 

eine Parteientschädigung.

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Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1. 

Soweit auf die Beschwerde eingetreten werden kann, wird diese gutgeheissen; die 

angefochtene Verfügung vom 27. Dezember 2011 wird aufgehoben und durch die 

Feststellung ersetzt, dass der Beschwerdeführer für die Zeit ab dem 27. Oktober 2011 

einen Anspruch auf medizinische Pflege im Umfang von maximal 24 Arbeitsstunden 

pro Kalendertag hat.

2. 

Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von Fr. 600.-- zu bezahlen; dem 

Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- 

zurückerstattet.

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