# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 051fcb5d-d8e4-58dc-9e4e-d4384af7f704
**Source:** Fribourg (FR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 
**Language:** fr
**Title:** FR 5s_2007_130_27_11_09.pdf
**Docket/Reference:** 5s_2007_130_27_11_09.pdf
**URL:** https://www.fr.ch/sites/default/files/contens/tc/_www/files/pdf3/5s_2007_130_27_11_09.pdf

## Full Text

5S 2007-130 

Arrêt du 27 novembre 2009 

COUR DES ASSURANCES SOCIALES 

COMPOSITION 

Présidente suppléante : 
Assesseurs : 
Greffière-rapporteure : 

Anne-Sophie Peyraud 
Bruno Kaufmann, Jean-Marc Kuhn 
Mélanie Maillard 

PARTIES 

Hoirie  de  feue  X.,  de  son  vivant  domiciliée  à  Z.,  recourante, 
représentée par le Bureau d'assurances Conrad Python S.à.r.l.,  Au Village 
7, 1732 Arconciel,  

contre 

Caisse-maladie B., autorité intimée,  

OBJET 

Assurance-maladie 

Recours  du  26  mars  2007  contre  la décision sur opposition  du  20 mars 
2007 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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c o n s i d é r a n t   e n   f a i t  

X.,  née  en  1921,  domiciliée  à  Z.,  assurée  pour  l'assurance  obligatoire  des  soins 
A. 
auprès de la caisse-maladie B., a été victime d'une chute ayant entraîné une fracture du 
fémur  gauche  en  août  2004.  Etant  incapable  de  marcher,  au  terme  de  son 
hospitalisation,  elle  a  été  admise  dans  un  home.  Grâce  à  de  la  physiothérapie,  elle  a 
partiellement  récupéré  la  capacité  de  se  déplacer.  Afin  d'améliorer  sa  rééducation, 
le 7 janvier  2005,  le  Dr  A.,  médecin  spécialiste  en  médecine  interne,  à  Fribourg,  a 
sollicité  auprès  de  la  caisse-maladie  B.  la  prise  en  charge  d'un  séjour  à  la  clinique  de 
Zurzach  pour  une  réhabilitation  intensive.  Par  courrier  du  12  janvier  2005,  l'assureur  a 
accepté la prise en charge d'un tel séjour pour une durée de trois semaines. L'assurée l'a 
débuté le 15 février 2005, avant de l'interrompre après deux semaines déjà, à savoir le 
28 février 2005,  afin  de  subir  en  urgence  une  opération  chirurgicale  à  l'Hôpital  cantonal 
de  Fribourg  à  cause  d'une  sub-luxation  de  la  hanche.  Elle  y  est  restée  hospitalisée 
jusqu'au 7 avril 2005. 

Le 13 juillet 2006, la RehaClinic de Zurzach a demandé à la caisse-maladie B. la prise en 
charge  d'un  second  séjour  d'une  durée  de  trois  à  quatre  semaines  à  partir  du  17  juillet 
2006.  Sur  recommandation  du  Dr  B.,  médecin-conseil  auprès  de  la  caisse-maladie  B., 
l'assureur-maladie  a  refusé  la  demande  et  a  communiqué  sa  position  à  la  clinique  et  à 
l'assurée, par écrit, le 20 juillet 2006.  

Par  courrier  du  21  juillet  2006,  le  Dr  C.,  spécialiste  en  médecine  générale,  médecin 
traitant de l'assurée, a demandé à la caisse-maladie B. de revoir sa position afin que sa 
patiente pût terminer la thérapie interrompue. Selon lui, le traitement était utile. Le cas a 
dès  lors  été  soumis  à  un  second  médecin-conseil  de  la  caisse-maladie  B.,  à  savoir  le 
Dr D. qui a aussi préconisé le refus de la prise en charge, le 27 juillet 2006. Par courrier 
du  9  août  2006,  la  caisse-maladie  B.  a  donc  informé  le  Dr  C.  qu'elle  maintenait  sa 
position. 

L'assurée  a  toutefois  effectué  un  séjour  dans  la  clinique  susnommée  du  2  au 
12 août 2006.  Son  coût  total  s'est  élevé  à  un  montant  de  7'262  fr.  20.  Le 
12 octobre 2006, la caisse-maladie B. a rendu une décision formelle confirmant son refus 
initial, au motif que le critère de nécessité d'une hospitalisation pour réadaptation n'était 
pas  rempli.  Sur  opposition  de  l'assurée,  représentée  par  sa  fille,  la  caisse-maladie  B.  a 
confirmé sa position le 20 mars 2007. 

B. 
Contre la décision sur opposition, X., par l'intermédiaire du bureau des assurances 
Conrad  Python  S.à.r.L,  à  Arconciel,  interjette  recours  le  2  avril  2007.  Elle  conclut  à  la 
prise  en  charge,  par  la  caisse-maladie  B.,  des  frais  engendrés  par  le  séjour  du  2  au 
12 août  2006  à  la  RehaClinic,  à  Zurzach.  A  l'appui  de  son  recours,  elle  allègue  que  la 
caisse-maladie B. a fait part de son refus "hors délai", puisqu'il est intervenu à la fin du 
séjour de la recourante. Elle mentionne également l'utilité du traitement, dans la mesure 
où  elle  a  pu  regagner  son  domicile  le  15  février  2007.  Selon  elle,  en  août  2006,  elle  a 
simplement "terminé" le traitement qu'elle avait débuté en février 2005 et dont la prise 
en charge avait été acceptée par la caisse-maladie B.  

Dans  ses  observations  du  1er  mai  2007,  celle-ci  rappelle  notamment  que  le  séjour, 
effectué à l'initiative de l'intéressée, n'était pas nécessaire selon l'avis de deux médecins-
conseils.  Elle  relève  que  la  recourante  aurait  pu  effectuer  de  la  physiothérapie  dans 

 
 
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l'établissement médico-social où elle résidait. En outre, elle relève que, selon le médecin-
conseil, la  recourante  avait  déjà  effectué  le  solde  des  jours  de  réadaptation lors  de  son 
séjour à l'Hôpital cantonal de Fribourg au printemps 2005. 

Suite au décès pendente lite de la recourante, le 31 janvier 2009, les héritières, à savoir 
l'hoirie  X.,  ont  confirmé,  par  courrier  du  2 avril  2009,  qu'elles  entendaient  reprendre  la 
présente  procédure  et  qu'elles  confiaient  la  défense  de  leurs  intérêts  dans  la  présente 
affaire au Bureau d'assurances Conrad Python Sàrl. Elles ont également produit le 16 juin 
2009 un certificat original d'héritiers établi le 13 mai 2009 par Me E., notaire.  

Aucun autre échange d'écriture n'a eu lieu entre les parties. 

Il sera fait état des arguments invoqués par elles à l'appui de leurs conclusions, dans les 
considérants  de  droit  du  présent  arrêt,  pour  autant  que  cela  soit  utile  à  la  solution  du 
litige. 

e n   d r o i t  

1. 
a) Interjeté en temps utile et dans les formes légales par une assurée directement 
touchée  par  la  décision  attaquée  et  dûment  représentée,  le  recours  est  recevable.  La 
recourante  étant  décédée  pendente  lite,  les  héritières  ont  valablement  repris  la 
procédure. 

b)  Depuis  le  1er  janvier  2008,  le  Tribunal  cantonal  est  l'autorité  supérieure  en 
matière  civile,  pénale  et  administrative  (art.  1,  26  et  27  de  la  loi  cantonale  du 
14 novembre 2007 d'organisation du Tribunal cantonal [LOTC; RSF 131.1.1]). 

a)  Selon  l'art.  25  de  la  loi  fédérale  du  18  mars  1994  sur  l'assurance-maladie 
2. 
(LAMal;  RS  832.10),  l’assurance  obligatoire  des  soins  prend  en  charge  les  coûts  des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). 
Ces  prestations  comprennent  notamment  les  examens,  traitements  et  soins  dispensés 
sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier 
ou  dans  un  établissement  médico-social  par  des  médecins,  des  chiropraticiens,  des 
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. 
a) et les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin (art. 25 al. 1 
lit. d LAMal). 

La loi ne donnant pas de définition des mesures de réadaptation, l'ancien Tribunal fédéral 
des  assurances  reprend  celle  donnée  par  la  doctrine.  Les  mesures  médicales  de 
réadaptation se caractérisent ainsi par le fait que le traitement de la maladie est en lui-
même  terminé  et  que  des  formes  de  thérapie  sont  mises  en  place  pour  les  suites  du 
traitement.  La  réadaptation  médicale  est  consécutive  au  traitement  proprement  dit  de 
l'affection et vise, au moyen de mesures médicales, à éliminer, en totalité ou en partie, le 
dommage  causé  aux  capacités  physiques  ou  psychiques  (Tribunal  fédéral,  arrêt  non 
publié S. [K 42/00] du 21.09.2000 consid. c et les références citées). 

Dans le cas de maladies chroniques, elle sert à maintenir, voire à améliorer, les fonctions 
restantes. Elle peut tendre à une réinsertion professionnelle, fonctionnelle ou sociale. La 
réadaptation médicale peut avoir lieu sous forme ambulatoire, en milieu semi-hospitalier, 

 
 
 
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dans un établissement de cure ou de soins ou encore dans une clinique spécialisée en la 
matière, auquel cas un séjour en milieu hospitalier doit être nécessaire. La nécessité d'un 
séjour  en  milieu  hospitalier  se  détermine  d'après  l'intensité  du  traitement,  le  degré  du 
handicap,  le  genre  de  soins  requis,  la  gravité  de  la  maladie  principale  ou  la  survenance 
de  complications  sous  la  forme  de  nouvelles  maladies  venant  s'ajouter  à  celles  déjà 
présentes (Tribunal fédéral, arrêt non publié précité). 

b)  Conformément  à  l'art.  32  al.  1  LAMal,  les  prestations  mentionnées  à  l'art.  25 
LAMal  doivent  être  efficaces,  appropriées  et  économiques.  Une    prestation  est  efficace 
lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement 
de  la  maladie,  à  savoir  la  suppression  la  plus  complète  possible  de  l'atteinte  à  la  santé 
somatique ou psychique.  La question de son caractère approprié s'apprécie  en fonction 
du  bénéfice  diagnostique  ou  thérapeutique  de  l'application  dans  le  cas  particulier,  en 
tenant  compte  des  risques  qui  y  sont  liés  au  regard  du  but  thérapeutique.  Le  caractère 
approprié  relève  en  principe  de  critères  médicaux  et  se  confond  avec  la  question  de 
l'indication  médicale:  lorsque  l'indication  médicale  est  clairement  établie,  le  caractère 
approprié  de  la  prestation  l'est  également.    Le  critère  de  l'économicité  concerne  le 
rapport  entre  les  coûts  et  le  bénéfice  de  la  mesure,  lorsque  dans  le  cas  concret 
différentes  formes  et/ou  méthodes  de  traitement  efficaces  et  appropriées  entrent  en 
ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 130 V 532 et les références citées). 

L'obligation  pour  les  assureurs-maladie  d'allouer  des  prestations  en  cas  de  traitement 
hospitalier  suppose  l'existence  d'une  maladie  qui  exige  des  mesures  médicales  de 
réadaptation  en  milieu  hospitalier  (Tribunal  fédéral,  arrêt  non  publié  S.  [K  28/05]  du 
14.09.2005 et les références citées). La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, 
d'une  part  si  les  mesures  diagnostiques  et  thérapeutiques  nécessaires  ne  peuvent  être 
pratiquées de manière appropriée que dans un hôpital et d'autre part, également, si les 
possibilités  d'un  traitement  ambulatoire  ont  été  épuisées  et  que  seule  une  thérapie  en 
milieu hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de fournir des prestations 
peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite pas forcément un 
séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en milieu 
hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul 
est  dans  l'impossibilité  de  recevoir  à  domicile  la  surveillance  et  les  soins  requis  par  son 
état (ATF 126 V 326 consid. 2b, 120 V 206 consid. 6a et les références  citées).  Le  seul 
fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit par conséquent pas à ouvrir 
le  droit  aux  prestations  dues  en  cas  d'hospitalisation.  Encore  faut-il  qu'il  y  ait  maladie 
nécessitant un traitement hospitalier. Aussi, la prise en charge des frais d'hospitalisation 
n'entre-elle pas en considération si le traitement peut tout aussi bien être appliqué sous 
la  forme  d'un  traitement  ambulatoire  ou  semi-hospitalier  (Tribunal  fédéral,  arrêt  non 
publié S. [K 28/05] du 14.09.2005 et les références citées). 

c)  En  vertu  de  l'art.  57  LAMal,  après  avoir  consulté  les  sociétés  médicales 
cantonales,  les  assureurs  ou  leurs  fédérations  désignent  des  médecins-conseils.  Ceux-ci 
doivent satisfaire aux conditions d’admission prévues à l’art. 36 et avoir pratiqué dans un 
cabinet  médical  ou  exercé  une  fonction  dirigeante  dans  un  hôpital  pendant  cinq  ans  au 
moins (al. 1). Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être 
désignés  avec  l’accord  de  la  société  médicale  du  canton  dans  lequel  l’assureur  a  son 
siège  principal  ou  dans  lequel  la  fédération  d’assureurs  a  son  siège  (al.  2).  Une  société 
médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, 
le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 statue (al. 3). Le médecin-conseil donne son avis à 
l’assureur  sur  des  questions  médicales  ainsi  que  sur  des  questions  relatives  à  la 

 
 
 
 
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rémunération et à l’application des tarifs (al. 4). Il examine en particulier si les conditions 
de prise en charge d’une prestation sont remplies. Le médecin-conseil évalue les cas en 
toute indépendance. Ni l’assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne 
peuvent  lui  donner  de  directives  (al.  5).  Les  fournisseurs  de  prestations  doivent  donner 
aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon 
l’al. 4. S’il n’est pas possible d’obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-
conseil  peut  examiner  lui-même  l’assuré;  il  doit  en  informer  préalablement  le  médecin 
traitant  et  lui  communiquer  le  résultat  de  l’examen.  Si  les  circonstances  le  justifient, 
l’assuré  peut  toutefois  exiger  que  l’examen  soit  effectué  par  un  médecin  autre  que  le 
médecin-conseil. Lorsque l’assuré et l’assureur ne peuvent s’entendre, le tribunal arbitral 
au sens de l’art. 89 tranche, en dérogation à l’art. 58 al. 1 LPGA (al. 6). 

Afin de permettre un contrôle du caractère économique du traitement et de la qualité des 
prestations,  qui  sont  deux  des  objectifs  fondamentaux  de  la  LAMal,  celle-ci  attribue  un 
rôle  important  -  et  renforcé  par  rapport  à  l'ancien  droit  -  aux  médecins-conseils  des 
assureurs pour le contrôle des prestations et des frais. A ce titre, le médecin-conseil est 
un organe d'application de l'assurance-maladie sociale (ATF 127 V 43 consid. 2d). Il doit 
apprécier  les  intérêts  divergents  de  l'assuré,  de  l'assureur  et  du  fournisseur  de 
prestations de manière raisonnable. Ses compétences sont décrites à l'art. 57 al. 4 et 5 
LAMal.  Il  conseille  ainsi  l'assureur  pour  des  questions  médicales  ainsi  que  pour  des 
questions relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il lui incombe en outre 
une fonction de surveillance et de contrôle. Il examine les conditions de prise en charge 
d’une  prestation  (art.  57  al.  4  LAMal).  Il  doit  aussi  contrôler  le  caractère  efficace, 
approprié  et  économique  du  traitement,  au  sens  des  art.  32  et  56  LAMal  (Tribunal 
fédéral,  arrêt  non  publié  K  6/01  du  26.09.2001  consid.  3).  Son  rôle  vise  à  éviter  aux 
assureurs  la  prise  en  charge  de  mesures  inutiles.  Le  médecin-conseil  est  aussi  à  même 
d'offrir à l'assuré une certaine protection contre un éventuel refus injustifié de l'assureur 
de verser des prestations (ATF 127 V 43 consid. 2d et les références doctrinales citées).  

Le médecin-conseil est indépendant dans son jugement; ni l'assureur ni le fournisseur de 
prestations  ne  peuvent  lui  donner  des  directives  (art.  57  al.  5  LAMal).  Cette 
indépendance vise les tâches légales qui lui incombent et auxquelles il doit se ternir. Du 
point de vue administratif, il est intégré dans la hiérarchie de l'assureur qui l'engage par 
contrat (Tribunal fédéral, arrêt non publié précité consid. 3). 

Le médecin-conseil n'est en revanche pas habilité à traiter lui-même l'assuré ou à donner 
des  instructions  au  médecin  traitant  sur  l'application  d'un  traitement,  même  si  la  loi 
l'autorise,  à  certaines  conditions,  à  examiner  lui-même  l'assuré  (ATF  127  V  43  consid. 
2e).  

3.   Est litigieuse, en l'espèce, la question de savoir si les frais du séjour à la RehaClinic 
à  Zurzach  doivent  être  pris  en  charge  par  l'assurance-maladie  obligatoire  au  sens  de 
l'art. 25  al.  2  let.  d  LAMal,  les  droits  de  l'assurée  fondés  sur  une  éventuelle  assurance 
complémentaire étant réservés. 

a)  Il  convient  tout  d'abord  de  relever  que  le  séjour  dont  le  remboursement  est 
litigieux  a,  dans  un  premier  temps,  été  organisé  spontanément  par  la  recourante,  selon 
la teneur du courrier du 10 juillet 2006 du Dr C. à l'attention de la RehaClinic. Celui-là, 
médecin  traitant  de  l'assurée,  a  soutenu  cette  démarche  seulement  par  la  suite  en 
sollicitant  la  prise  en  charge  de  ce  séjour  par  la  caisse-maladie  B..  Toutefois,  dans  sa 
correspondance  à  la  caisse-maladie,  il  relève  que  ce  cas  devrait  plutôt  être  mis  sur  le 

 
 
 
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compte  de  l'assurance  complémentaire.  Ces  premiers  éléments  permettent  déjà  de 
douter  de  la  nécessité  médicale  d'un  tel  traitement  qui  a  d'ailleurs  été  niée  par  deux 
médecins-conseils différents. Par ailleurs, la durée du séjour n'a pas été déterminée par 
des impératifs médicaux mais correspondait au solde des jours qu'elle n'avait pas passés 
dans l'établissement lors du premier séjour interrompu subitement. L'assurée ne pouvait 
pas partir de l'idée que la prise en charge était acquise dans la mesure où elle n'avait pas 
pu  terminer  son  premier  séjour,  les  circonstances  ayant  changé  depuis  lors.  En  effet,  il 
ressort du dossier que, suite à son hospitalisation au printemps 2005, la recourante a été 
notamment  suivie  par  le  Prof.  F.,  médecin-chef  du  service  de  chirurgie  orthopédique  à 
l'Hôpital  cantonal  de  Fribourg.  Dans  son  rapport  du  19  août  2005,  il  a  proposé  comme 
thérapie  la  pose  d'une  attelle  anti-luxation  mais  n'a  pas  préconisé  la  mise  en  œuvre 
d'une  physiothérapie.  En  outre,  ce  solde  de  jours  a  été  effectué  près  d'un  an  et  demi 
après  la  première  admission  au  sein  de  la  Clinique  de  réadaptation.  L'écoulement  de 
cette relativement longue période justifiait également un nouvel examen de la part de la 
caisse-maladie B.  

b)  Par  ailleurs,  le  médecin  traitant  n'indique  pas  pour  quelles  raisons  une 
physiothérapie  intensive  effectuée  au  sein  du  home,  où  résidait  la  recourante,  n'aurait 
pas  été  suffisante.  Certes,  durant  le  court  séjour  à  la  RehaClinic  de  Zurzach,  la 
recourante a fait des progrès et sa dose journalière de morphine a pu être diminuée. Cela 
ne permet cependant pas d'en conclure qu'une physiothérapie au sein de l'établissement 
médico-social où elle vivait n'aurait pas permis d'atteindre les mêmes résultats à moindre 
coût.  Or,  selon  la  jurisprudence  susmentionnée,  la  thérapie  en  milieu  hospitalier  est 
subsidiaire par rapport aux possibilités d'un traitement ambulatoire.  

  c)  La  Cour  de  céans  ne  peut  également  pas  suivre  les  autres  arguments  de  la 
recourante. En effet, le refus de la caisse-maladie B. ne peut pas être considéré comme 
étant  tardif,  dans  la  mesure  où  elle  a  fait  part  de  son  refus  de  prendre  en  charge  le 
séjour  moins  d'une  semaine  après  avoir  reçu  la  sollicitation  de  la  RehaClinic  et  plus  de 
dix jours avant le début du séjour de la recourante. 

Enfin,  l'assurée  essaie  de  prouver  l'utilité  de  son  hospitalisation  à  la  RehaClinic  en 
alléguant  qu'elle  a  pu  regagner  son  domicile  le  15 février  2007.  Toutefois,  l'écoulement 
de plusieurs mois entre son retour à domicile et la fin de sa réadaptation ne permet pas 
d'établir un lien de causalité entre les deux, sans appréciation médicale circonstanciée à 
l'appui. En outre, en tous les cas, la caisse-maladie B. n'a pas fondé sa décision en niant 
le  caractère  utile  du  séjour  mais  a  constaté  qu'il  ne  correspondait  pas  au  critère 
économique prévu dans la loi. 

Partant,  mal  fondé,  le  recours  doit  dès  lors  être  rejeté  et  la  décision  sur  opposition 
confirmée. 

Conformément au principe de la gratuité valant en la matière, il n’est pas perçu de frais 
de justice. 

 
 
 
 
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l a   C o u r   a r r ê t e :  

I. 

Le recours est rejeté. 

II. 

Il n’est pas perçu de frais de justice. 

Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre 
le  présent  jugement  dans  un  délai  de  30  jours  dès  sa  notification.  Ce  délai  ne  peut  pas 
être  prolongé.  Le  mémoire  de  recours  sera  adressé,  en  trois  exemplaires,  au  Tribunal 
fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et 
les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le 
jugement  attaqué  viole  le  droit.  Les  moyens  de  preuve  en  possession  du  (de  la) 
recourant(e)  doivent  être  joints  au  mémoire  de  même  qu’une  copie  du  jugement,  avec 
l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas 
gratuite. 

6.504.9.3; 6.504.9; 6.504.12