# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9a632a50-1f89-58b1-aa3f-2c99d995b54b
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-06-08
**Language:** de
**Title:** Auslegung AVB. Definition des Medikamentenmissbrauches. Gutheissung.  (BGE 4A_453/2016)
**Docket/Reference:** KK.2016.00004
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2016.00004.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2016.00004
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
vom
8. Juni 2016
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring
Anwaltskanzlei
Kieser
Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 195
4,
schloss
bei der
SWICA Krankenversi
cherung AG
(im Folgenden: SWICA
) unter anderem die
Zusatzver
sicherung zur obligatorischen
Kranke
nversicherung „
Hospit
a
Privat
“
gemäss
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (
VVG
) ab
(
Police N
r.
000965
, Urk. 17/2
)
.
Am 13. März 2015 ersuchte
Dr.
med.
Y.___
,
Facharzt für
Anästhesio
logie
,
Z.___
, bei der SWICA um
Kosten
übernahme
zum Medikamentenentzug auf der Privatabteilung des Spitals
A.___
(
Urk.
17/12).
Vom
16. März bis 1. April 201
5 war die Klä
gerin
im Spital
A.___
hospitali
siert (
Urk.
2/12).
Mit Schreiben vom 19. März 2015 lehnte die SWICA die geforderte Kostengut
-
spra
che
ab (vgl.
Urk.
2/11) und teilte der Versicherten am 30. April 2015 erneut mit,
dass die Leistungs
pflicht
für den stationären Aufenthalt nach VVG
vernei
nt
werde
(
Urk.
17/
21
=
Urk.
2/17
).
In der nachfolgenden Korrespondenz konnten sich die Parteien nicht einigen (
Urk.
17/
23 =
Urk.
2/19
,
Urk.
17/
25 =
Urk.
2/20
).
2.
Die Versicherte reichte am 18. Januar 2016
gegen die SWICA
Klage ein und beantragte, diese sei zu verpflichten,
ihr Fr. 23‘003.50 nebst 5
%
Zins seit
28. Juni 2015 zu bezahlen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durch
-
füh
rung
einer mündlichen Verhandlung (
Urk.
1 S. 2).
Am 24
. März 2
016
fand die Hauptverhan
dlung statt (vgl. Protokoll S. 1
f.)
, anläss
lich welcher die Klägerin ihre Klage ergänzend begründete
(
Plädoyernoti
zen
,
Urk.
7)
und die Beklagte mündlich ihre Klageantwort vortrug
(
Protokoll S.
1 ff.
), welche sie mit nachträglicher Eingabe vom 18. April 2016
schriftlich ergänzte (
Urk.
16)
.
A
uch die Klägerin reichte am 19. April 2016 weitere Aus
führungen ein (
Urk.
18).
Am 19.
Mai 2016 nahm die Beklagte zu
r Rechnung des Spitals
A.___
vom 27. Mai 2015 (
Urk.
2/18) Stellung (
Urk.
21) und am 26. Mai 2016
äusserte
sich die Klägerin erneut (
Urk.
23)
.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die soziale Kranken
versicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG). Sie umfasst die obligatorische
Kran
kenpflegeversicherung
und eine freiwillige Taggeldversicherung. Den Kranken
kassen steht es frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG Zusatz
versicherungen anzub
ieten. Diese unterliegen dem VVG
(Art. 12 Abs. 2-3 KVG).
1.2
Bei der vo
n der
Kläger
in
abgeschlossenen Zusat
zversicherung „
Hospita
Privat
“,
verpflichte sich die Beklagte bei Krankheit die Kosten in der privaten Abteilung der öffentlichen und privaten Schweizer Spitäler mit anerkannten Tarifen zu tragen. Dabei handelt es sich
um eine Zusatzversicherung zur sozialen Kran
kenversicherung, welche dem
VVG
untersteht (Urk. 17/2
).
1.3
Gemäss
Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) können die Kan
tone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitig
keiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach Art. 244 bis 247 ZPO (vereinfachtes Verfahren; Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig ge
macht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.
2.
2.1
Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen
gemäss
VVG
sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts räumt das
VVG
den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schran
ken der Rechtsordnung beachten, wobei sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen
regelmässig
nach den vorformulierten Allgemeinen Ver
tragsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs.
1
VVG
erklärt sodann die Bestimmungen des Obli
gationenrechts (OR) als anwendbar, soweit das
VVG
keine Vorschriften enthält.
2.2
Die hier anwendbaren Allgemeinen
Versicherungsbedingungen und
Zusatzbedin
gungen
(nachfolgen
d:
AVB ZB)
, Ausgabe
2009
(Urk. 17/1
)
sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste
Vertragsklau
seln
auszulegen.
2.3
Bei der
Auslegung
vorformulierter Vertragsbedingungen ist ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammenhangs, in dem eine streitige
Bestimmung als Ganzes steht, der objektive Vertragswille zu ermitteln. Zu be
rücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E. 2.2).
Überdies sind die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zu beachten. Die Unklarheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten je
ner Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b).
3.
3.1
Unter den Parteien ist umstritten
, ob sich die
Kläger
in Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB
entgegenhalten lassen muss,
wonach
die
Beklagte
nicht leistungspflichtig ist für Heilbehandlungen
infolge
missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Dro
gen und Alkohol.
Festgehalten wird, dass der Missbrauch dieser Suchtmittel ausdrücklich nicht als Krankheit gelte und für die Beklagte keine
Leistungs
pflicht
auslöse
(vgl.
Urk.
17/1)
.
3.2
Die Klägerin machte hierzu geltend
(
Urk.
7)
,
sie habe sich auf ärztliche Anord
nung das Schmerzmittel
Pethidin
während Jahren
s
tets im Rahmen der verord
neten und vom Medikamente
nhersteller vorgesehenen Dosis
verabreicht
(S. 4 f. Ziff. 6
-7
)
.
Die Ursache für den stationären Klinikaufenthalt sei nicht ein Fehlgebrauch oder ein Missbrauch gewesen. Vielmehr habe das
Pethidin
abgesetzt werden müssen,
um Nebenwirkungen und eine
dem Medikament inhärente Gefahr einer Toleranzbildung bei weiterem Gebrauch
zu vermeiden
. Es sei nie geplant gewe
sen, die Opiate vollständig zu sistieren (S. 6 f. Ziff. 8).
Der Begriff des Medikamentenfehlgebrauches dürfe nicht mit dem Begriff des Medikamentenmissbrauches gleichgesetzt werden (S. 7 f. Ziff. 9).
Die Beklagte habe eine unzulässige Auslegung von Art.
8 Ziff. 12 AVB ZB vorge
nommen
(S. 11 f. Ziff. 14). Auf den
World
Health
Organization
(
WHO
)
-Begriff des Medikamentenmissbrauches komme es nicht an, da sie nicht über eins
chlägige Fachkenntnisse verfüge,
das WHO-Vokabular nicht kenne und auch von der Beklagten anlässlich des Vertragsabschlusses nicht ausdrücklich auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB hingewiesen worden sei (S. 12 Ziff. 15). Es sei einzig auf
jenen Sinn abzustellen, wie ihn
die Klägerin anlässlich des Vertragsschlus
ses als in Versicherungsfragen unerfahrene, normale Konsumentin in guten Treuen habe verstehen können (S. 12 f. Ziff. 16).
Dem Wort
„
Missbrauch
“
hafte etwas Vorsätzliches und Schädigendes an
,
und einen Missbrauch begehe man
nicht unbewusst. Sie habe davon ausgehen können, dass die Beklagte die Versi
cherungsleistungen ohne weiteres erbringe, solange sie sich an die Vorg
aben und den Behandlungsplan der behandelnden Ärzte halte
(S. 13 Ziff. 16). Die Spitalzusatzversicherung diene sicher nicht zur Einschränkung von Leistungen, welche vom Arzt verordnet und vom Versicherten in guten Treu
en in Anspruch genommen würden
(S. 14 Ziff. 17).
Die Beklagte begehe zudem einen weiteren schwerwiegenden Denkfehler, indem sie behaupte, eine Suchtproblematik setze einen nicht sachgemässen Missbrauch von Substanzen voraus, andernfalls keine Abhängigkeit entstehen würde. So besitze
Pethidin
ein primäres
Abhängigkeits
potential
(S. 15 Ziff. 19).
Sodann gehe die Argumentation der Beklagten
darin
fehl,
dass
sie ein Verschulden der Klägerin für nicht erforderlich halte. Der vor
genommen
en wörtlichen Auslegung folgend
hafte dem Missbrauchsbegriff im Sinne der AVB ein verschuldensmässiges Element an, zumal sich die Klausel in eine lange Liste verschuldensabhängiger Tatbestände einreihe (S. 16 Ziff. 19).
Ferner
schulde ihr die Beklagte ab 28. Juni 2015 5
%
Verzugszins auf den Rechnungsbetrag von Fr. 23‘003.50 (S. 16 Ziff. 21).
3.3
Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt
,
e
in Medikamentenentzug sei nö
tig, wenn ein Missbrauch vorausgegangen sei
. Es handle sich
hier um einen rei
nen Medikamentenentzug
und
um keine Krankheitsbehandlung. E
in schuldhaf
ter Missbrauch
liege
nicht
vor
(Protokoll S.
1 ff.
)
Ergänzend führte die Beklagte
aus (
Urk.
16)
,
sie habe in Art. 8 AVB ZB verschie
dene Tatbestände aufgeführt, für welche aus den Zusatzversicherungen keine Leistungen erbracht würden. Es handle sich um verschuldensunabhängige Tatbestände, für welche die obligatorische Krankenversicherung grundsätzlich leistungspflichtig sei, sie jedoch aufgrund einer Risikoeinschätzung von der Leistungspflicht im Zusatzversichsicherungsbereich
ausschliesse
(S. 6 Ziff. 2).
Sämtliche Arztberichte seien neben dem chronischen Schmerzsyndrom von ei
ner Opiatabhängigk
eit ausgegangen (S. 6 Ziff. 3).
Ein Medikamentenentzug sei dann angezeigt, wenn das Medikament
unsachgemäss
, das
heisse
missbräuch
lich verwendet worden sei.
Dr.
Y.___
habe denn auch nicht nur von einem Medikamentenfehlgebrauch
gesprochen, sondern auch ausgeführt, dass die
Pethidin
-Anwendung über viele Jahre kontrolliert gewesen sei, in den letzten Monat
en jedoch
ausser
Kontrolle gerat
en sei. Damit stehe fest, dass das
Pethidin
nicht kontrolliert und in der ärztlich verschriebene
n Menge
verabreicht
worden sei
. Behandlungen, die nicht auf eine Krankheit als solche gerichtet seien, son
dern nur einen Entzug bezweckten, wolle sie mit der Bestimmung von Art. 8
Abs.
12 AVB ZB von der Leistungspflicht
ausschliessen
(S. 6 f. Ziff. 4). Von ei
nem schädlichen Medikamentengebrauch in unnötigen, nicht mehr therapeuti
schen Mengen sei auszugehen, wenn ein Entzug notwendig werde. Diesbezüg
lich sei auf die Definition der WHO
abzustellen (S. 7 Ziff. 5).
Es liege
erwiese
nermassen
ein Medikamentenmissbrauch vor, der von der Leistungspflicht aus den Zusatzversicherungen ausgeschlossen sei (S. 7 Ziff. 8
). Sofern das Gericht wider
Erwarten
von einer Leistungspflicht für diesen Medikamentenentzug aus
gehe, werde der Betrag des stationären Spitalaufenthaltes beanstandet. Doku
mente der Klinik
A.___
lägen keine vor (S. 8 Ziff. 9).
4.
4.1
Die Beklagte vereinte ihre Leistungspflicht
gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB
,
indem sie für den Begriff des Medikamentenmissbrauches die Definition der
WHO
hinzuzog, wonach ein
Medikamentenmissbrauch
vorliegt
,
wenn ein Medi
kament ohne medizinische Notwendigkeit oder in unnötigen Mengen konsu
mie
rt wird
(vgl. hierzu
Urk.
17/4
S. 6 Ziff. 2.2.2
)
.
Aus dieser
verschuldensunab
hän
g
igen
Formulierung leitete die Beklagte ab, dass der
Medikamentenmiss
brauchstatbestand
von Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB auch dann erfüllt ist, wenn die versicherte
Person kein Verschulden trifft, namentlich wenn er auf ärztliche Verordnung hin geschieht.
4.2
Dieser von der Beklagten vorgenommenen Auslegung des Begriffes des
Medika
mentenmissbrauches
kann indes nicht gefolgt werden.
Wie die Klägerin ausführte, haftet dem Wort des Missbrauches nach dem norma
len Verständnis des Wortes ein Verschulden an. Auch ergibt sich das Verschulden im Zusammenhang mit den weiteren
leistungsausschliessenden
Tatbeständen von Art. 8 AVB ZB.
Es ist
unzutreffend
,
wie die Beklagte g
eltend machte (vorstehend E. 3.3
)
, dass die Tatbestände von Art. 8 AVB ZB verschuldensunabhän
g
ig formuliert
seien
. Dies mag zwar auf die in Ziff.
1-4 im Zusammenhang mit höherer
Gewalt und kriegerischen Ereignissen
formulierten Tatbestände
zutreffen, i
n Ziff. 5-1
1
sind aber
Ereignisse genannt, denen ein Verschuld
en
seitens der Versicherten inne
wohnt
. So werden namentlich keine Versicherungsleistungen erbracht für Fol
gen der Begehung eines Verbrechens oder Vergehens oder beim Versuch dazu (Ziff. 5), als Folge der Beteiligung an Raufereien und Schlägerei
e
n, es sei denn
,
der Versicherte sei als Unbeteiligter oder bei Hilfeleistung für einen Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden (Ziff. 6), als Folge von Gefahren, denen sich der Versicherte dadurch aussetzt, dass er andere provoziert (Ziff. 7), bei Gesundheitsschädigungen,
die auf ein Wagnis zurückgehen
(Ziff. 8), bei der Teilnahme von Rennen mit Motorfahrzeugen irgendwelcher Art sowie beim
Training dazu (Ziff. 9) sowie bei vorsätzlicher Herbeiführung des versicherten Ereignisses durch die versicherte oder eine andere anspruchsberechtigte Person (Ziff. 11).
In diesen
Kontext gestellt,
ist nicht davon auszugehen, dass der Tatbestand des Medikamentenmissbrauches von Ziff. 12 ohne notwendiges Verschulden der versicherten Person erfüllt sein soll.
4.3
Selbst die behandelnden Ärzte führten ausdrücklich aus, dass es sich um keinen Medikamentenmissbrauch handelt, was deutlich darauf hinweist, dass selbst Fachpersonen diesen Begriff nicht im Sinne der Beklagten auslegen.
So führte der behandelnde Hausarzt
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
am
15. April 2015 (
Urk.
17/19/3-4)
aus,
der Grund für die Umstellung der Behandlung sei nicht ein Medikamentenmissbrauch
,
sondern die Unverträglichkeit der sub
k
utanen Anwendung gewesen. Es habe zu dieser Zeit und auch schon früher kein Hinweis für einen Medikamentenmiss
brauch bestanden und die Dosissteigerungen seien im Rahmen des therapeuti
schen Prozesses und nicht von der Patientin willkürlich vorgenommen worden. Da die Umstellung von einem
perenteralen
Produkt zu einer peroralen Behand
lung oft sehr schwierig sei, sei sie stationär im Spital
A.___
durchgeführt worden (S. 2).
Auch
Dr.
Y.___
führte in seinen Berichten vom 13. März 2015 (
Urk.
17/12) und vom 9. April 2015 (
Urk.
17/17)
aus
, dass keine missbräuchliche Anwendung von Opiaten bei der Klägerin vorliege. Indes sprach er von einem
Medikamen
tenfehlgebrauch
. Eine ausreichende Begründung, weshalb die Kosten der statio
nären Behandlung aufgrund Art. 8
Abs.
12 ABV ZB nicht zu übernehmen wä
ren, sah
Dr.
Y.___
nicht (vgl. S. 1).
Soweit
der Vertrauensarzt
der Beklagten
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Rechtsmedizin,
in der Folge den von
Dr.
Y.___
verwendeten Begriff des Fehlgebrauches von Medikamenten einfach in den Begriff des
Medikamenten
missbrauches
nach der WHO-Definition miteinschloss (vgl.
Urk.
17/14),
ihn
na
mentlich unter die Variante der
Verwendung
eines Medikamentes in unnötigen Mengen subsumierte, verk
a
nnt
e
er, dass unter diesen Begriff auch Tatbestände fallen können, wo aus ärztlicher Sicht die vorhandene medikamentöse Therapie als nicht optimal angesehen wird. So führten die Ärzte des
D.___
in ihrem Bericht vom 13. Januar 2015 (
Urk.
17/7) aus,
dass sie die langfristige Dauertherapie mit
Pethidin
als un
geeignet ansä
hen, die Notwendig
keit einer Therapie auf Opiatbasis wurde jedoch bestätigt.
4.4
Indem
die Beklagte ausführt
e
, dass einem Entzug ein missbräuchlicher Konsum von Medikamenten vorausgegangen sein müsse, blendet
e
si
e den Umstand aus,
dass gewisse
Medika
mente
ein erhöhtes Abhängigkeitspotential
haben
, so auch
Pethidin
, welchem gemäss den Ausführungen der WHO sogar eine grosse Ge
fahr d
er Abhängigkeit innewohnt
.
Die Klägerin konnte und musste vorliegend nicht davon ausgehen
, dass selbst wenn sie die Medikamente im Rahmen der ärztlich verordneten Dosierung ein
nahm, und die Medikamente im Übrigen von der Beklagten über die Jahre hin
weg bezahlt wurden
(vgl. Protokoll S. 2 oben), sie
sich in
die Gefahr
des
Leis
tungsausschlusses
beg
ab
.
D
ie von der Beklag
t
en
vorgenommene
Au
slegu
ng von Art. 8 Ziff. 12 ABV kann
zu einem Leistung
s
ausschluss bei all denjenigen
Versicherten
führen
, die auf
grund ihrer Leiden auf Medikamente mit erhöhtem Abhängigkeitspotential an
gewiesen sind, unabhängig davon, ob die Medikamente ärztlic
h verschrieben und korrekt eingenommen worden
sind, was nicht sachgerech
t erscheint und ein unverhältni
smässiges Risiko für den Versicherten birgt.
4.
5
Zusammenfassend erscheint die von der Beklagten vorgenommene
verschul
-
dens
unabhängige
Auslegung des
Missbrauchsb
egriffes als unzulässig, weshalb eine Leistungsverweigerung gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB vorlie
gend nicht gerechtfertigt ist.
Die
Klägerin
muss sich demnach
Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB
nicht entgegenhalten lassen, weshalb die Beklagte
für den Spitalsaufenthalt in der Klinik
A.___
leistungspflichtig ist
.
5.
5.1
Die Beklagte machte geltend, sie bestreite den geltend gemachten Rechnungsbe
trag, da sie die Rechnung nicht erhalten habe (vgl.
Urk.
16 S. 8 Ziff. 9). Mit
Ge
richtsverfügung
vom 1
2.
Mai 2016 (
Urk.
19) wurde ihr Gelegenheit gegeben, zur Rechnung (
Urk.
2/18) Stellung zu nehmen. Die dagegen am 19. Mai 2016 vor
gebrachten Einwendungen hinsichtlich der Diagnosen und der
Behandlungs
dauer
(vgl.
Urk.
21) vermögen nicht zu überzeugen. So gehen die Ausführungen zu den Diagnosen an der Sache vorbei und
gemäss
den von der Beklagten
selbst eingereichten Unterlagen zur leistungspflichtigen Dauer (vgl.
Urk.
22/3) liegen die 16 Tage noch im
gängigen
Rahmen.
5.2
Die Klägerin beantragte gestützt auf Art. 104
Abs.
1 OR und unter Hi
nweis auf Art. 20
Ziff.
1 AVB Z
B ab 28. Juni 2015 einen Verzugszins von 5
%
auf den Rechnungs
betrag von
Fr.
23‘003.50 (
Urk.
7
S. 16
Ziff.
21).
5.3
N
ach Art. 41
Abs. 1 VVG
wird
die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge
rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein
kein Verfalltag statuiert, der eine Mah
nung entbehrlich macht,
da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen
Verfalltagsge
schäfte
eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen.
Gemäss
herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug,
ausser
er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab.
Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41
Rn
20).
5.4
Weder d
ie
AVB noch die
AVB ZB
enthalten eine Verzugszinsregelung. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart.
Aus den Akten lässt sich nicht entnehmen, dass die Beklagte gemahnt wurde. Ihre Leistungspflicht lehnte sie jedoch vor der eigentlichen Rechnungsstellung am
1
9.
März 2015 (vgl.
Urk.
2/11)
und ein weiteres Mal am
3
0.
April 2015
ab
(
Urk.
17/21 =
Urk.
2/17,
Urk.
17/ =
Urk.
2/19)
, weshalb sie 30 Tage nach fiktivem Rechnungszugang am 2
8.
Mai 2015
(vgl.
Urk.
2/18)
per 2
8.
Juni 2015 im Verzug war.
Der Lauf des
Verzugszins
es von 5 % ist daher
,
wie beantragt (Urk. 1 S. 2)
,
ab dem 28. Juni 2015
anzunehmen.
6
.
Die p
rozessualen Vor
bringen der Parteien (
Urk.
13,
Urk.
16,
Urk.
18
,
Urk.
23
) gehen an der Sache vorbei, da einerseits die Klage gutgeheissen wird und an
derseits die B
eklagte hinreichend Gelegenheit
hatte, ihren Standpunkt zu ver
treten
,
und ihr die wesentlichen Dokumente vorlagen
.
7
.
Auf Grund des Gesagten
ist
in
Gutheissun
g
der Klage
festzuhalten, dass die Be
klag
te für den Spitalaufenthalt im Spital
A.___
vom 1
6.
März bis
1.
April 2015
leistungspflichtig
ist und der Klägerin
Fr.
23‘003.50 nebst 5
%
Zins seit dem 2
8.
Juni 2015 zu bezahlen hat.
8
.
8
.1
Gemäss
Art. 114
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei
(Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Ausla
gen, die Kosten einer
berufsmässigen
Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene
Umtriebsentschädigung
, wenn eine Partei nicht
berufsmässig
vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO).
8
.2
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält
keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den
Schlichtungs
behörden
, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der
Partei
entschädigung
richtet sich somit nach § 34
GSVGer
sowie der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht
(
GebV
SVGer
).
Gemäss
§ 34 Abs. 3
GSVGer
ist die Höhe der gerichtlich festzu
setzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem
Mass
des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
Die der
anwaltlich vertretenen Kläger
in
zustehende Parteientschädigung ist in Anwendung der genannten Kriterien und unter Berücksichtigung eines
ge
richtsüblichen
Stundenansatzes seit 1. Januar 2015 von Fr. 220.--, zuzüglich Mehrwertsteuer (
MWSt
), für den
angefallenen Aufwand auf
insgesamt Fr. 4‘8
00.-- (inkl.
MWSt
) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
In
Gutheissung
der Klage wird d
ie Beklagte verpflichtet, der
Kläger
in den Betrag von Fr. 23‘003.50 zuzüglich Zins von 5 % seit 28. Juni 2015
zu bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird
verpflichtet,
der Klägerin
eine Prozessentschädigung von
Fr.
4‘800
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Kas
par Gehring unter Beilage des
Doppels
von
Urk.
21
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SWICA Krankenver
sicherung AG unter Beilage des Doppels
von
Urk.
18
und
Urk.
23
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
-
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu
ent
-
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan