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**Case Identifier:** 7135dac1-1d17-5b62-95c9-8bbfbb1265fc
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-02-15
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 15.02.2024 KV-Z 2022/11
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-Z-2022-11_2024-02-15.pdf

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV-Z 2022/11

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 15.03.2024

Entscheiddatum: 15.02.2024

Entscheid Versicherungsgericht, 15.02.2024
Art. 243 Abs. 2 lit. f und 247 Abs. 2 ZPO. Krankentaggeldversicherung nach 
VVG. Soziale Untersuchungsmaxime. Feststellung des Sachverhalts. Auch 
bei einer durch den Versicherer beabsichtigten Leistungseinstellung hat die 
versicherte Person grundsätzlich zu beweisen, dass sie weiterhin 
arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat. Dabei genügt die 
pauschale Bestreitung der Feststellungen einer vom Versicherer eingeholten 
fachärztlichen Expertise nicht (Erw. 4.4). Die vom Beschwerdeführer 
beigebrachten Berichte der behandelnden Ärzte vermögen den Beweiswert 
des Gutachtens nicht zu schmälern. Zudem sind die beteiligten 
Arztpersonen als fachlich kompetent und unbefangen sowie das Gutachten 
als schlüssig anzusehen. Einholung eines Gerichtsgutachtens abgelehnt 
(Erw. 4.5)(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 
15. Februar 2024, KV-Z 2022/11). Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 
4A_205/2024.

Entscheid vom 15. Februar 2024

Besetzung

Versicherungsrichterinnen Tanja Petrik-Haltiner (Vorsitz), Marie Löhrer und 

Versicherungsrichter Michael Rutz; Gerichtsschreiber Jürg Schutzbach

Geschäftsnr.

KV-Z 2022/11

Parteien

A.___,

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Kläger,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Kurt Gemperli, advokatur am brühl, 

Scheffelstrasse 2, 9000 St. Gallen,

gegen

Baloise Versicherung AG, Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel,

Beklagte,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Oskar Müller, Steinhauserstrasse 51, Postfach 

7552, 6302 Zug,

Gegenstand

Forderung aus Krankentaggeldversicherung

Sachverhalt

A.  

Der als Bauisolierer und Dachdecker tätig gewesene A.___ war über seine 

Arbeitgeberin bei der Baloise-Versicherung AG (nachfolgend: Versicherung) 

krankentaggeldversichert und bezog auf Grund von Kniebeschwerden 

(Meniskusoperation links am 27. Januar 2020, Kniegelenksarthrose beidseits) - gestützt 

auf ärztliche Zeugnisse der Orthopädie Klinik B.___, ab der zweiten Phase im Oktober 

2020 gestützt auf Zeugnisse seines Hausarztes Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin 

FMH speziell Geriatrie, die jeweils eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt 

hatten - vom 26. Februar 2020 bis zum 30. Juni 2020 (mit Unterbrüchen infolge zweier 

Arbeitsversuche) und vom 5. Oktober 2020 bis zum 31. Juli 2021 Taggelder in Höhe 

von je Fr. 196.60, basierend auf einem versicherten Verdienst von Fr. 89'700.-- (act. 

G 7.1/7 f., 8, 10, 16, 35.1, 56.2, 59.2, 66.2, 77.2, 82.2, 91.2, 115.2, 116.2, 121.2, 123.2).

A.a. 

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Ein Jahr nach Eintritt der ersten Arbeitsunfähigkeit teilte die Versicherung dem 

Versicherten am 27. Januar 2021 mit, dass er sich einer funktionsorientierten 

medizinischen Abklärung (FOMA) bei der AEH Zentrum für Arbeitsmedizin, Ergonomie 

und Hygiene AG, Zürich (nachfolgend: AEH), zu unterziehen habe (act. G 7.1/79). Deren 

Experten (PD Dr. med. D.___, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation/

Rheumatologie; med. pract. E.___, Fachärztin für physikalische und rehabilitative 

Medizin; F.___, Physiotherapeut) diagnostizierten (mit Auswirkung auf die 

Arbeitsfähigkeit) eine Gonarthrose beidseits bei Zustand nach KAS (Kniearthroskopie) 

links mit Synovektomie infrapatellär, Meniskustoilette medial und 

Osteophytenabtragung intercondylär am 27. Januar 2020, sowie Zustand nach KAS 

rechts mit Knorpeldébridement, Mikrofrakturierung sowie Plicaresektion, partieller 

Synovektomie und Gelenkstoilette am 19. Dezember 2002. Des Weiteren 

diagnostizierten sie ein lumbales bis lumbospondylogenes Schmerzsyndrom mit/bei 

mehrsegmentaler Osteochondrose, Spondylose und Bandscheibenprotrusionen auf 

mehreren Etagen, vor allem L1/2. Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die 

Arbeitsfähigkeit diagnostizierten sie unter anderem Schulterschmerzen links und 

Fingerpolyarthrosen. Die angestammte Tätigkeit beurteilten die Experten grundsätzlich 

als schwere Tätigkeit, wobei sowohl die in den Hebetests als auch in Bezug auf die 

relevanten Haltungen und Bewegungen gezeigte Leistung unter den Anforderungen 

liege. Bei fraglicher Leistungsbereitschaft des Versicherten sei jedoch davon 

auszugehen, dass er die verschiedenen Teilaufgaben (Isolationsplatten verlegen, 

Dachpappe schweissen, Abdichten mit Flüssigkunststoff, Arbeitsverteilung und 

Kontrolle) im Minimum je manchmal durchführen könnte. Eine andere zumutbare 

Tätigkeit (Verweistätigkeit) beurteilten sie als knapp mittelschwer, ganztags auszuüben. 

Dabei sollten wiederholte Kniebeugen und Leiternsteigen nur selten (d.h. maximal ½ 

Stunde pro Tag, verteilt) vorkommen. Knien, Hockestellung, Gehen und 

Treppensteigen sollten nur manchmal (d.h. max. 3 Stunden pro Tag, verteilt) 

vorkommen. Arbeit über Schulterhöhe und vorgeneigtes Stehen seien im Minimum 

manchmal möglich, könnten aber auf Grund der Selbstlimitierung bei diesen Tests 

nicht abschliessend beurteilt werden. Für die angestammte Tätigkeit erachteten die 

Experten eine 50%ige Arbeitsfähigkeit bei 75%iger Präsenz mit 2 Stunden vermehrter 

Pause, um Gelenk- und Rückenschmerzen vorzubeugen, als zumutbar. In einer 

A.b. 

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adaptierten Tätigkeit erachteten sie den Versicherten zu 100 % arbeitsfähig (act. 

G 7.1/94).

Mit Schreiben vom 30. März 2021 teilte die Versicherung dem Versicherten mit, 

dass er bei der bisherigen Tätigkeit als Bauspengler bei einem Pensum von 75 % 

maximal zu 50 % arbeitsfähig sei. Hingegen könne er eine angepasste Arbeit auf dem 

allgemeinen Arbeitsmarkt ausführen. Wie mit dem Arbeitgeber besprochen, könne 

dieser ihm keine geeignete Arbeit anbieten, weshalb die Weiterführung des 

Arbeitsverhältnisses wirtschaftlich nicht mehr sinnvoll sei. Unter Berücksichtigung einer 

Übergangsfrist werde das Taggeld - sofern entsprechende Arztzeugnisse beigebracht 

werden - noch maximal bis zum 31. Juli 2021 ausgerichtet (act. G 7.1/103).

A.c. 

Auf Intervention des Rechtsvertreters des Versicherten vom 14. Juli 2021 stellte 

die Versicherung mit Schlussabrechnungen vom 31. August 2021 und vom 10. 

September 2021 auf einen versicherten Verdienst von nunmehr Fr. 100'662.50 ab, 

berechnete das Taggeld neu - wie vom Rechtsvertreter verlangt - auf Fr. 220.65 und 

richtete die entsprechenden Nachzahlungen aus (allerdings nur noch bis 30. Juli 2021 

[act. G 7.1/130 -132]). Auf die übrigen Einwände - namentlich, dass der 

Taggeldversicherer die Leistungen nicht ohne Weiteres einstellen könne, sondern 

anhand der konkreten Verhältnisse auf dem realen, der versicherten Person zur 

Verfügung stehenden Arbeitsmarkt die Erwerbseinbusse festzustellen sei - führte sie 

mit Schreiben vom 19. Juli 2021 lediglich aus, dass vorliegend die krankheitsbedingte 

Arbeitsunfähigkeit versichert sei und dem Versicherten die vorgeschriebene 

Übergangsfrist gemäss Art. D4 Abs. 1 und Abs. 2 AVB im praxisgemäss vorgesehenen 

Umfang von 3 bis 5 Monaten gewährt worden sei (act. G 7.1/125/1 und 127).

A.d. 

Am 16. Dezember 2021 reichte der Rechtsvertreter weitere Unterlagen der 

behandelnden Ärzte des Versicherten ein und beantragte die nochmalige Prüfung der 

Leistungseinstellung (act. G 7.1/135 - 143).

A.e. 

Unter Berufung auf ihren beratenden Arzt, Dr. med. G.___, Allgemeine Medizin 

(Second Medical Opinion), führte die Versicherung mit Schreiben vom 6. Januar 2022 

aus, die Möglichkeit eines erhöhten kardiovaskulären Risikos begründe keine weitere 

Arbeitsunfähigkeit und sollte zwischenzeitlich eine erhebliche kardiovaskuläre 

A.f. 

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B.  

Erkrankung diagnostiziert worden sein, so wäre dies neben der bisherigen Knie- und 

Rückenproblematik eine neue Diagnose, die nicht über den 

Kollektivkrankentaggeldvertrag versichert sei. Die beschriebenen fortgeschrittenen 

degenerativen Veränderungen der LWS mit Bandscheibenprotrusionen seien bereits im 

Rahmen der Beurteilung durch das AEH bekannt gewesen. Dabei läge keine 

wesentliche Beeinträchtigung der Nervenwurzeln L5 und S1 vor, insbesondere 

beständen keine motorischen Ausfälle und würden keine unerträglichen Schmerzen 

beschrieben, die eine Operationsindikation oder einen genügenden Krankheitswert für 

die Attestierung einer Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit begründen 

würden. Auch die Fingerarthrosen seien bereits im Rahmen der AEH-Untersuchung 

bekannt gewesen und seien für die Arbeitsfähigkeit als irrelevant beurteilt worden. Es 

lägen somit keine neuen medizinischen Erkenntnisse vor, die eine weitere 

Arbeitsunfähigkeit begründen würden. Es sei deshalb an der funktionsorientierten 

medizinischen Abklärung festzuhalten, die zudem eine deutliche Selbstlimitierung 

beschreibe. Ab 1. August 2021 bestehe demnach kein Taggeldanspruch mehr 

(act. G 7.1/145).

Am 12. August 2022 erhebt der Versicherte (nachfolgend: Kläger) Klage gegen die 

Versicherung (nachfolgend: Beklagte). Darin beantragt er, die Beklagte sei zu 

verpflichten, dem Kläger 257 Taggelder zu 100 % à Fr. 220.65, total Fr. 56'707.05, 

zuzüglich 5 % Zins seit dem 1. Dezember 2021 (mittlerer Verfall) zu bezahlen. Im 

Wesentlichen macht er geltend, der Bericht des AEH basiere auf Tests, die von einem 

voreingenommenen Physiotherapeuten durchgeführt worden seien und nach dessen 

Angaben zu keinen verwertbaren Ergebnissen geführt hätten. Der zweite Teil des 

Berichts bestehe in einer lediglich auf Akten basierenden Stellungnahme einer 

Fachärztin für Physikalische und Rehabilitative Medizin und es seien lediglich einzelne 

Vorakten selektiv aufgeführt worden, so dass nicht ersichtlich sei, ob alle relevanten 

Vorakten vorgelegen hätten und berücksichtigt worden seien. Die Berichterstatterin 

decke nicht alle erforderlichen Fachdisziplinen ab. Das AEH sei nicht unabhängig, 

sondern schwergewichtig im Auftrag von Privatversicherungen wie der Beklagten tätig. 

Solchen Berichten sei weniger Beweiswert beizumessen als Berichten behandelnder 

Arztpersonen. Dr. C.___ habe für die relevante Zeit für eine adaptierte Tätigkeit 

B.a. 

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durchgehend eine Arbeitsunfähigkeit von 80 % attestiert. Sollte nicht darauf abgestellt 

werden, bestehe auf jeden Fall Anlass zur Einholung eines gerichtlichen Gutachtens 

(G 1).

Die Beklagte beantragt am 3. November 2022, die Klage sei abzuweisen. 

Zunächst werde bestritten, dass der Taggeldansatz Fr. 220.65 betrage. Dieser betrage 

lediglich Fr. 196.60. Die Leistungseinstellung sei sodann gestützt auf das 

beweiswertige Gutachten des AEH erfolgt. Es treffe nicht zu, dass der zweite Teil des 

Berichts lediglich in einer auf Akten basierenden Stellungnahme einer Fachärztin für 

Physikalische und Rehabilitative Medizin bestehe. Die fachärztliche Beurteilung 

umfasse nebst der Beurteilung der bildgebenden Untersuchungen und Akten auch eine 

klinische Untersuchung und deren Würdigung. Ergänzend sei auf die 

sozialversicherungsrechtliche Rechtsprechung des Bundesgerichts hinzuweisen, 

wonach selbst Parteigutachten - was auf das AEH-Gutachten nicht zutreffe - 

beweiswertig und beweisgenügend seien. Berichten und Gutachten 

versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzten komme Beweiswert zu, sofern sie als 

schlüssig erschienen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei seien 

und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprächen. Der klägerische 

Rechtsvertreter habe denn auch vorprozessual keine Einwände zum Gutachten der 

AEH erhoben. Demgegenüber komme dem Arbeitsunfähigkeitsattest von Dr. C.___ 

nicht derselbe Beweiswert zu wie den Berichten von Ärzten, die von der Versicherung 

mit der Erstattung einer neutralen Expertise beauftragt worden seien. Auf der 

Grundlage der nachvollziehbaren Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen 

Leistungsfähigkeit hätten die Gutachter gefolgert, dass der Kläger in einer angepassten 

Tätigkeit vollständig arbeitsfähig sei. Auch nach Vorlage der durch den Kläger neu 

aufgelegten Arztberichte bestätige der Vertrauensarzt der Beklagten, Dr. G.___, seine 

bisherige medizinische Beurteilung und das Leistungsprofil mit dem Ergebnis, dass für 

eine leichte Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bestehe (act. G 7).

B.b. 

Nach Verzicht auf eine mündliche Verhandlung erstattet der Kläger am 20. 

April 2023 eine Replik und hält unverändert an seinen Anträgen fest. Auf das 

vorliegende Vertragsverhältnis seien vorab die vertraglichen Vereinbarungen 

anwendbar, somit sei vor allem die Police der Kollektivtaggeldversicherung vom 4. Juli 

2017 inkl. der dazugehörenden AVB massgebend. Die Beklagte orientiere sich in ihren 

B.c. 

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Ausführungen wiederholt an den Anspruchsgrundlagen für 

sozialversicherungsrechtliche Leistungen bzw. der dazugehörenden Rechtsprechung, 

weshalb ein bedeutender Teil der Ausführungen nicht geeignet sei, um den 

vorliegenden Streitgegenstand beurteilen zu können. Es werde bestritten, dass dem 

Gutachten des AEH ein über den Stellenwert einer blossen Parteibehauptung 

hinausgehender Beweiswert zukomme. In Art. A2 Abs. 3 AVB werde eine zumutbare 

Verweistätigkeit als solche beschrieben, "die dem Versicherten aufgrund seiner 

Ausbildung sowie seiner physischen und intellektuellen Eignung, auf dem in Betracht 

kommenden Arbeitsmarkt, erfahrungsgemäss tatsächlich zugänglich" sei. Die 

vorliegend relevante Grundlage unterstelle daher keinen theoretischen und abstrakten 

ausgeglichenen Arbeitsmarkt. Nach der allgemeinen Beweislastregel des Art. 8 ZGB 

habe der Kläger die anspruchsbegründende Tatsache des Fortbestands seiner 

Arbeitsunfähigkeit zu beweisen. Ein Zeugnis beweise die Arbeitsunfähigkeit nach 

bundesgerichtlicher Rechtsprechung ohne Weiteres. Entgegen der Ansicht der 

Beklagten komme dagegen einem im Auftrag einer Partei eingeholten Gutachten nicht 

die Qualität eines Beweismittels im Sinn von Art. 168 Abs. 1 ZPO, sondern lediglich 

einer Parteibehauptung, zu. Nachdem die Beklagte bis anhin abgesehen vom AEH-

Gutachten und den versicherungsinternen Berichten von Dr. G.___ keine weiteren 

Indizien für die Arbeitsfähigkeit des Klägers angebe, sei auf die Einschätzung der 

behandelnden Ärzte, insbesondere von Dr. C.___, abzustellen. Zudem wiesen die 

Zeugnisse von Dr. C.___ und diverse andere fachärztliche Berichte limitierende 

Befunde aus, welche durch das AEH-Gutachten oder die Stellungnahme von Dr. G.___ 

nicht grundsätzlich in Frage gestellt würden. Die abweichende Einschätzung der 

Arbeitsfähigkeit des Klägers durch die Begutachtenden der AEH ergebe sich vielmehr 

auf Grund unterschiedlicher Einschätzungen bezüglich der Auswirkungen der 

Beschwerden auf die Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit. Dass es 

dem Kläger nicht mehr zumutbar gewesen sei, in seinem bisherigen Beruf weiter zu 

arbeiten, werde grundsätzlich auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt. Die 

Beklagte führe aber nicht aus, welche leidensangepassten Tätigkeiten sie konkret als 

zumutbar erachte. Der Kläger habe keine schweizerische Berufsbildung, spreche nur 

unzureichend Deutsch und sei zu Beginn der vorliegend interessierenden Zeitspanne 

bereits 59 Jahre alt gewesen. Zu beachten sei ferner, dass der Kläger auch gemäss 

AEH-Gutachten nur unter Berücksichtigung diverser auf seine Beschwerden 

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Erwägungen

1.

Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des 

abgestimmter Kriterien arbeitsfähig sei. Es sei nahezu ausgeschlossen, dass er sich 

tatsächlich ohne Weiteres erfolgreich beruflich umorientieren könne. Angesichts der 

selbst in ideal leidensangepassten Tätigkeiten sehr geringen Arbeitsfähigkeit von 20 % 

erscheine die Annahme, dass der Kläger auf dem konkret in Betracht kommenden 

Arbeitsmarkt eine geeignete Stelle finde, nahezu ausgeschlossen. Er sei daher als 

vollständig arbeitsunfähig zu qualifizieren, wodurch ihm Taggelder gemäss 

Rechtsbegehren zuständen (act. G 17).

Die Beklagte hält mit Duplik vom 10. August 2023 ebenfalls an ihrem Antrag fest. 

Der Kläger sei weiterhin nicht in der Lage, seine Vorbehalte gegenüber der 

Untersuchung durch die AEH beweisgenügend zu begründen. Es treffe sodann nicht 

zu, dass ein ärztliches Zeugnis ohne Weiteres die Arbeitsunfähigkeit bestätige. 

Vielmehr gehe das Bundesgericht davon aus, dass echtzeitliche 

Arbeitsunfähigkeitsatteste der behandelnden Ärzte bloss Parteibehauptungen 

darstellten und somit nicht geeignet seien, die behauptete Arbeitsunfähigkeit zu 

belegen. Der Kläger begründe bislang nicht substantiiert, inwiefern das AEH-Gutachten 

inhaltlich unzutreffend sei. Er beschränke sich auf formelle Einwände. Im Gegensatz zur 

Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch den Hausarzt sei im AEH-Gutachten die 

Einschätzung der Arbeitsfähigkeit in Würdigung der Diagnosen, der Akten mit 

bildgebenden Unterlagen, der klinischen Untersuchung sowie in Würdigung der 

durchgeführten Tests erfolgt; zu dieser Einschätzung würden weder der Kläger noch 

der Hausarzt Stellung nehmen. Sei die versicherte Person imstande, eine zumutbare 

Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich auszuüben, könne die Beklagte 

bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit verlangen, dass die versicherte Person ihre 

bisherige Tätigkeit anpasse oder eine andere Tätigkeit annehme. Die Beklagte müsse 

die versicherte Person dazu schriftlich auffordern und ihr eine angemessene Frist zur 

beruflichen Umorientierung ansetzen (D4 Abs. 1 AVB). Dieser Vorgabe sei die Beklagte 

mit dem Schreiben vom 30. März 2021 nachgekommen. Die Beklagte sei nicht 

verpflichtet, dem Kläger Tätigkeiten aufzuzeigen, die für ihn zumutbar seien.

B.d. 

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Klägers auf Taggeldleistungen der Beklagten über die bereits bis zum 31. Juli 2021 

entrichteten Leistungen hinaus.

2.  

3.  

Das Bundesgericht subsumiert kollektive Krankentaggeldversicherungen nach dem 

Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) - auch solche, 

welche die Arbeitgebenden abschliessen, um die Folgen ihrer Lohnfortzahlungspflicht 

nach Art. 324a des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizerischen 

Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht [OR; SR 220]) zu versichern und 

welche damit in keinem direkten Zusammenhang zur sozialen Krankenversicherung 

nach KVG stehen - in ständiger Rechtsprechung unter die Zusatzversicherungen zur 

sozialen Krankenversicherung (Urteil vom 29. April 2015, 4A_680/2014, E. 2.1, mit 

Hinweis u.a. auf BGE 138 III 2 E. 1.1; vgl. auch Anna Katharina Zimmermann, 

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, 2022, S. 87, Rz. 158).

2.1. 

Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten sich insbesondere nach 

den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB), Ausgabe 2015 (act. G 1.3), und der 

Police vom 4. Juli 2017 (act. G 1.2). Gemäss Art. G6 AVB haben versicherte Personen 

die Möglichkeit, nebst dem ordentlichen Gerichtsstand (Sitz der Beklagten) auch an 

ihrem Arbeitsort gegen die Versicherung zu klagen (act. G 1.3). Mit dem Arbeitsort des 

Klägers im Kanton St. Gallen (Filialbetrieb H.___ SG [vgl. act. G 1.5]) ist die örtliche 

Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben.

2.2. 

Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur 

Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 

der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz 

über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach 

dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Damit ist auch die 

Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.

2.3. 

Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein 

Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III 

558 E. 4.6).

2.4. 

Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.2.5. 

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 

2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale 

3.1. 

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Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen 

Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 

2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur 

sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das 

vereinfachte Verfahren, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmungen über das 

ordentliche Verfahren sinngemäss gelten (vgl. Christoph Leuenberger/Beatrice Uffer-

Tobler, Schweizerisches Zivilprozessrecht, 2. Aufl. 2016, Rz. 11.154 und 11.157).

Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht in solchen Streitigkeiten den 

Sachverhalt von Amtes wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder 

soziale Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, bei der Feststellung des 

Sachverhalts und der Beweiserhebung insbesondere durch entsprechende Fragen 

mitzuwirken (erhöhte Fragepflicht). Die Parteien werden dadurch aber nicht von der 

Pflicht zur Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des 

Sachverhalts entbunden. Grundsätzlich bleibt es Sache der Parteien, die wesentlichen 

Tatsachen vorzutragen und die Beweismittel zu bezeichnen. Das Gericht ermittelt nicht 

aus eigenem Antrieb (Entscheid des Bundesgerichts vom 13. September 2021, 

4A_144/2021, E. 4.2.2; vgl. auch Stephan Mazan, N 3 ff. zu Art. 247, in: Karl Spühler/

Luca Tenchio/Dominik Infanger [Hrsg.], Schweizerische Zivilprozessordnung, Basler 

Kommentar, 3. Aufl. 2017 [nachfolgend zitiert: BSK ZPO], BSK ZPO-Guyan, N 3 ff. zu 

Art. 153; vgl. Franz Hasenböhler, N 5 ff. zu Art. 153, in: Thomas Sutter-Somm/Franz 

Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen 

Zivilprozessordnung [ZPO], 3. Aufl. 2016).

3.2. 

Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das 

Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten 

Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Dementsprechend hat die Partei, 

die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, 

während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder 

rechtshindernden Tatsachen bei derjenigen Partei liegt, die den Untergang des 

Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 

141 III 241 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen). Ein Beweis gilt als erbracht, wenn das 

Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung 

überzeugt ist. Absolute Gewissheit kann dabei nicht verlangt werden. Es genügt, wenn 

das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat 

oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1). Da 

der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags 

regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, genoss die anspruchsberechtigte 

3.3. 

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Person nach der früheren Rechtsprechung des Bundesgerichts insofern eine 

Beweiserleichterung, als sie nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das 

Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hatte. Allerdings 

konnte der Versicherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, 

welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an 

seinen Schilderungen erwecken konnten. Gelang der Gegenbeweis, durften die 

behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als 

bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis war vielmehr gescheitert (BGE 130 III 

326 E. 3.4). Mit BGE 148 III 108 E. 3.3.1 hat das Bundesgericht diese langjährige Praxis 

dahingehend geändert, dass die Herabsetzung des Beweismasses für eine behauptete 

Arbeitsunfähigkeit nicht gelte, da diese ohne Weiteres mit einem entsprechenden 

Zeugnis bewiesen werden könne. Diesbezüglich gelte das ordentliche Beweismass der 

vollen Überzeugung (ebenso im Urteil des Bundesgerichts vom 13. September 2021, 

4A_144/2021, E. 5.2).

An der Beweislast der anspruchsberechtigten Person ändert nichts, dass die 

Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat. Macht letztere geltend, die 

Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht 

erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die 

anspruchsberechtigte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und 

daher Anspruch auf Taggelder hat. Im Falle der Beweislosigkeit trägt mithin nicht die 

Versicherung, sondern die anspruchsberechtigte Person die Beweislast (vgl. Urteil des 

Bundesgerichts vom 17. August 2015, 4A_246/2015, E. 2.2 mit Hinweis).

3.4. 

Im Zivilprozess stellt ein Privatgutachten – im geltenden Recht (vgl. jedoch Art. 177 

ZPO in der Fassung per 1. Januar 2025, wonach private Gutachten der Parteien unter 

den Urkundenbegriff fallen sollen) – kein Beweismittel, sondern eine blosse 

Parteibehauptung dar. Bewiesen werden müssen nur Tatsachenbehauptungen, die 

ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich 

bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen damit bestritten werden. Erforderlich 

ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten 

gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird. Parteibehauptungen, denen ein 

Privatgutachten zugrunde liegt, sind meist besonders substantiiert. Entsprechend 

genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu 

substantiieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine 

Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substantiiert bestritten, so vermögen 

Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als 

Parteibehauptungen vermögen sie allenfalls zusammen mit – durch Beweismittel 

3.5. 

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nachgewiesenen – Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch 

Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen 

erachtet werden (vgl. zum Ganzen ausführlich BGE 141 III 437 f. E. 2.6).

Gemäss Art. 58 Abs. 1 ZPO darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts 

Anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt 

hat. Diese sogenannte Dispositionsmaxime bedeutet, dass es die Parteien in der Hand 

haben, über den Streitgegenstand zu bestimmen. Der Kläger entscheidet demnach, in 

welchem Umfang er seine Rechte vor Gericht geltend macht (Thomas Sutter-Somm/ 

Benedikt Seiler, in: ZPO Kommentar, Art. 58 N 6, 8). Der Offizialgrundsatz (vgl. Art. 58 

Abs. 2 ZPO), welcher die Ausnahme zum Dispositionsgrundsatz bildet, ist in Verfahren 

über vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen 

Krankenversicherung nicht vorgesehen (Sutter-Somm/Seiler, in: ZPO Kommentar, Art. 

58 N 23 ff.).

3.6. 

Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der 

das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder 

Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld 

(seit 1. Januar 2022: Art. 95a VVG). Deshalb sind vorab die vertraglichen 

Vereinbarungen der Parteien massgebend. Gemäss Art. A2 f. und B2 AVB werden die 

Leistungen nach Ablauf der Wartefrist für jede medizinisch gerechtfertigte 

Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % verhältnismässig zum bescheinigten Grad der 

Arbeitsunfähigkeit ausbezahlt (act. G 1.3). Arbeitsunfähigkeit ist die volle oder teilweise 

Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei 

langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder 

Aufgabenbereich berücksichtigt. Als solche gelten Tätigkeiten, die der versicherten 

Person auf Grund ihrer Ausbildung sowie ihrer physischen und intellektuellen Eignung, 

auf dem in Betracht kommenden Arbeitsmarkt, erfahrungsgemäss tatsächlich 

zugänglich sind (Art. A2 Abs. 3 AVB). Tritt eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit 

ein, so ist die versicherte Person verpflichtet, unverzüglich einen Arzt beizuziehen, sich 

untersuchen zu lassen und den Anordnungen des Arztes und des Pflegepersonals 

Folge zu leisten. Werden Taggelder beansprucht, so ist die versicherte Person 

verpflichtet, der Versicherung Atteste einzureichen, mit denen Umfang und Dauer der 

krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit ärztlich bestätigt werden. Die versicherte 

Person muss sich ferner regelmässig (mindestens alle 4 Wochen) einer ärztlichen 

Behandlung oder Kontrolle unterziehen (Art. D2 AVB). Die Versicherung kann von der 

versicherten Person ärztliche Unterlagen verlangen, die sich zu den Diagnosen und zur 

Arbeitsfähigkeit äussern. Bei schuldhafter Säumnis entfällt die Leistungspflicht (Art. D3 

3.7. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 13/20

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4.  

Abs. 1 und 2 AVB). Die versicherte Person hat sich zudem auf Verlangen der 

Versicherung durch einen von dieser bestimmten Arzt auf deren Kosten untersuchen zu 

lassen. Aus wichtigem Grund kann die versicherte Person einen von der Versicherung 

bestimmten Arzt ablehnen. Die versicherte Person ist verpflichtet, den untersuchenden 

Arzt der Versicherung gegenüber vom Berufsgeheimnis zu entbinden (Art. D3 Abs. 3 

AVB). Ist die versicherte Person imstande, eine zumutbare Tätigkeit in einem anderen 

Beruf oder Aufgabenbereich auszuüben, so kann die Versicherung bei langer Dauer der 

Arbeitsunfähigkeit verlangen, dass die versicherte Person ihre bisherige Tätigkeit 

anpasst oder eine andere Tätigkeit annimmt. Die Versicherung muss die versicherte 

Person dazu schriftlich auffordern und ihr eine angemessene Frist zur beruflichen 

Umorientierung ansetzen. Lässt die versicherte Person diese Frist schuldhaft 

verstreichen, so kann die Versicherung ihre Leistungen einstellen (Art. D4 AVB).

Vorliegend erfolgte die Anmeldung zum Taggeldbezug ursprünglich auf Grund der 

geltend gemachten Kniebeschwerden (Meniskus Knie links, Knieoperation links vom 

27. Januar 2020 [act. G 7.1/6 und 7.1]). Auch die IV-Anmeldung vom 27. Mai 2020 

erfolgte auf Grund dieser Kniebeschwerden (act. G 7.1/28.6 f.). In ihrem "Ärztlichen 

Erstbericht" vom 15. Juni 2020 führte die Orthopädie Klinik B.___, Dr. med. I.___, 

Orthopädische Chirurgie FMH, ebenfalls einzig Diagnosen im Zusammenhang mit den 

Kniebeschwerden auf, nämlich eine Gonarthrose beidseits bei Zustand nach KAS links 

mit Synovektomie infrapatellär, Meniskustoilette medial und Osteophytenabtragung 

intercondylär am 27. Januar 2020, sowie Zustand nach KAS rechts mit 

Knorpeldébridement, Mikrofrakturierung sowie Plicaresektion, partieller Synovektomie 

und Gelenkstoilette am 19. Dezember 2002. Zudem führte sie explizit aus, die 

Arbeitsfähigkeit sei durch die Schmerzen und die Schwellung der Kniegelenke 

eingeschränkt (act. G 7.1/34). Gestützt auf diese Angaben und die Angaben der 

Orthopädie Klinik B.___ zur Arbeitsunfähigkeit ([act. G 7.1/35.2], später von Dr. C.___) 

richtete die Beklagte nach Ablauf der 30-tägigen Karenzfrist (vgl. act. G 1.2) vom 

26. Februar 2020 mit kurzen Unterbrüchen bis zum 31. Juli 2021 volle 

Krankentaggelder aus und hat damit den Leistungsanspruch des Klägers für diesen 

Gesundheitsschaden grundsätzlich anerkannt (act. G 7.1/8). Sie beruft sich nun auf die 

Bestimmungen von Art. A2 Abs. 3 in Verbindung mit Art. D4 Abs. 1 AVB, wonach der 

Kläger nach "langer Dauer" der Arbeitsunfähigkeit (interpretiert als ein Jahr nach 

Beginn der Arbeitsunfähigkeit nach der Kniearthroskopie vom 27. Januar 2020, was 

vom Kläger nicht bestritten wird) auch eine zumutbare leidensangepasste Tätigkeit 

annehmen müsse, was ihm möglich sei.

4.1. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 14/20

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Zur Abklärung des Gesundheitszustands des Klägers holte die Beklagte beim 

AEH-Zentrum eine Expertise (funktionsorientierte medizinische Abklärung) ein (vgl. Art. 

D3 Abs. 3 AVB, zitiert vorne in E. 3.7). Im entsprechenden Gutachten vom 19. März 

2021 gelangten die Experten im Wesentlichen zum Schluss, dass die arbeitsbezogenen 

relevanten Probleme in einer verminderten Belastungstoleranz beider Knie und der 

Lendenwirbelsäule beständen. Dementsprechend seien kniende und vorgeneigte 

Tätigkeiten problematisch. Mühe bereite dem Kläger auch das Treppensteigen. In der 

angestammten Tätigkeit als Dachdecker (Vorarbeiter), die als schwere Tätigkeit 

anzusehen sei, lägen die gezeigten Leistungen sowohl bezüglich der Hebetests als 

auch bezüglich der relevanten Haltungen unter den Anforderungen, wobei davon 

auszugehen sei, dass der Kläger bei gutem Effort mehr leisten könnte. Auf Grund der 

Selbstlimitierung bei mehreren Tests müsse die abschliessende Beurteilung der 

Zumutbarkeit ärztlich-medizinisch erfolgen. Die Arbeitsfähigkeit in der angestammten - 

allerdings bereits stark angepassten - Tätigkeit sei auf 6 Stunden pro Tag bei 

zusätzlichen 2 Stunden Pausen festzusetzen (entsprechend 50 % Arbeitsfähigkeit bei 

75%iger Präsenz). In einer leidensadaptierten Tätigkeit bestehe eine volle 

Arbeitsfähigkeit, wobei wiederholte Kniebeugen und Leiternsteigen nur selten (max. ½ 

Stunde pro Tag, verteilt) und Knien sowie Hockestellung, Gehen und Treppensteigen 

nur manchmal (max. 3 Stunden pro Tag, verteilt) vorkommen sollten. Überdies seien 

Arbeiten über Schulterhöhe und vorgeneigtes Stehen im Minimum manchmal möglich, 

was aber auf Grund der Selbstlimitierung bei diesen Tests nicht abschliessend beurteilt 

werden könne (act. G 7.1/94).

4.2. 

Der Kläger moniert in erster Linie, der Bericht (Gutachten) des AEH basiere auf 

Tests, die von einem Physiotherapeuten durchgeführt worden seien und nach dessen 

Angaben zu keinen verwertbaren Ergebnissen geführt hätten. Der Physiotherapeut 

habe einen barschen Ton angeschlagen und habe es offenbar darauf abgesehen, 

Nachteiliges über den Kläger zu berichten. Der zweite Teil des Berichts bestehe in einer 

lediglich auf Akten basierenden Stellungnahme einer Fachärztin für Physikalische und 

Rehabilitative Medizin. Es seien lediglich einzelne Vorakten aufgeführt, sodass nicht 

ersichtlich sei, ob alle relevanten Vorakten vorgelegen hätten und berücksichtigt 

worden seien. Das AEH sei nicht unabhängig, sondern schwergewichtig im Auftrag von 

Privatversicherungen wie der Beklagten tätig. Solchen Berichten sei weniger 

Beweiswert beizumessen als Berichten behandelnder Arztpersonen. Dr. C.___ habe für 

die relevante Zeit für eine adaptierte Tätigkeit durchgehend eine Arbeitsunfähigkeit von 

80 % attestiert. Sollte nicht darauf abgestellt werden, bestehe auf jeden Fall Anlass zur 

Einholung eines gerichtlichen Gutachtens.

4.3. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 15/20

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Dem ist entgegenzuhalten, dass auch bei einer durch den Versicherer 

beabsichtigten Leistungseinstellung grundsätzlich die versicherte Person zu beweisen 

hat, dass sie weiterhin arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat, wovon 

auch der Kläger ausgeht (act. G 17 Ziff. III.9; vgl. auch vorstehende Erwägung 3.4). Bei 

einer durch die Beklagte eingeholten fachärztlichen Expertise vermag somit die 

pauschale Bestreitung der darin gemachten Feststellungen den geforderten Beweis 

einer weiterhin bestehenden Arbeitsunfähigkeit nicht zu erbringen. Entgegen der 

Ansicht des Klägers besagt das von ihm zitierte Urteil des Bundesgerichts vom 

31. August 2021, 4A_117/2021 (BGE 148 III 105), E. 3.3.1, sodann nicht, dass ein 

Arztzeugnis per se den vollen Beweis einer Arbeitsunfähigkeit erbringt. Vielmehr 

erfolgten die entsprechenden Ausführungen im Zusammenhang mit dem zu 

verlangenden Beweisgrad, wonach eben eine Arbeitsunfähigkeit - anders als etwa 

typischerweise ein Diebstahl - nicht nur mittelbar durch Indizien, sondern direkt durch 

ein Arztzeugnis bewiesen werden könne. Es bedürfe deshalb keiner 

Beweiserleichterung in der Form, dass der Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit genügen würde. Dies bedeutet jedoch nicht, dass ein - noch dazu 

unbegründetes - Arztzeugnis eines behandelnden Arztes einen höheren Beweiswert als 

ein Parteigutachten aufwiese, kommt doch auch ersterem im Streitfall lediglich die 

Bedeutung einer Parteibehauptung zu.

4.4. 

Der beweispflichtige Kläger verweist zur Begründung seines Standpunkts auf die 

Berichte der behandelnden Ärzte. Nebst den (unbegründeten) 

Arbeitsunfähigkeitszeugnissen von Dr. C.___ betreffend den Zeitraum vom 2. August 

2021 bis zum 28. April 2022, wo dieser rückwirkend von einer 80%igen 

Arbeitsunfähigkeit ausging (nachdem er zunächst eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit 

bescheinigt hatte [act. G 1.14 und G 7.1/122]), reicht er zudem eine "Diagnosen- und 

Medikamentenliste" des nämlichen Arztes vom 21. Oktober 2021 ein. Darin listete Dr. 

C.___ - teilweise gestützt auf die Angaben weiterer Behandler - nebst den bekannten 

Befunden an den Knien und lumbal unter anderem eine Fingerpolyarthrose beidseits 

mit Sulcus-ulnaris-Syndrom bilateral, ein cervikales Schmerzsyndrom mit cervikalem 

Schwindel und eine symptomatisch gemischte Varikose am rechten Bein auf. 

Bezüglich den von ihm ebenfalls aufgeführten unklaren thorakalen Beschwerden, 

differentialdiagnostisch Angina pectoris, konnte bereits Entwarnung gegeben werden 

(vgl. Bericht Dr. J.___, Facharzt FMH Kardiologie, Herzpraxis , vom 5. November 2021, 

und Sprechstundenbericht Dr. med. K.___, Spital L.___, vom 30. Januar 2022 [act. 

G 1.21 f.]). Dr. C.___ kommentierte zu den Diagnosen, es beständen weiterhin 

ausgeprägte osteomuskuläre und peripher neurologische Einschränkungen mit 

limitierter Behandlungsmöglichkeit. Seines Erachtens sei eine Erhöhung bzw. das 

4.5. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 16/20

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Erreichen eines stabilen Zustands bezüglich der Arbeitsfähigkeit, basierend auf der 

Symptomatik und dem Verlauf wenig realistisch. Nähere Ausführungen zur 

Arbeits(un)fähigkeit oder eine quantitative Schätzung derselben machte er hier nicht 

(act. G 1.15). Indessen riet er am 19. Januar 2022 gegenüber der 

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen und dem RAV selbst von der 

Durchführung eines geplanten Arbeitsversuchs im Wohnheim M.___ im Sinn eines 

Probetags zu maximal 50 % ab, womit er nunmehr wohl von einer Arbeitsfähigkeit von 

praktisch Null in sämtlichen Tätigkeiten ausging (act. G 1.16).

 4.6. 

Im Weiteren reicht der Kläger mehrere Berichte von Dr. N.___ vom 8. und 23. 

September 2021 sowie vom 10. März 2022 ein. Darin diagnostizierte Dr. N.___ ein 

LWS-Syndrom mit Radikulopathie der Nervenwurzel L5 und S1 links, ein 

Karpaltunnelsyndrom rechts, ein Sulcus-ulnaris-Syndrom beidseits, ein HWS-Syndrom 

sowie Schwindel unklarer Ätiologie, differentialdiagnostisch im Rahmen eines HWS-

Syndroms. Indessen äusserte sich Dr. N.___ nicht zu einer möglichen 

Arbeitsunfähigkeit. Als Prozedere erachtete er lediglich das Tragen von 

Ellenbogenschonern in der Nacht und das Vermeiden des Aufstützens des Ellenbogens 

am Tag als angezeigt (act. G 1.19 f. und 1.24). Schliesslich liegt noch ein Bericht von 

Dr. O.___ vom 28. Februar 2022 vor. Diese diagnostizierte eine Polyarthrose 

Fingergelenke Hände beidseits, aktuell führend Bouchard-Arthrose Dig. III links und 

Dig. V rechts sowie Heberden Arthrose Dig. II und Dig. V rechts. Im Weiteren 

diagnostizierte sie ein Karpaltunnelsyndrom rechts, ein Sulcus-ulnaris-Syndrom 

beidseits, eine Radikulopathie L5 links ein HWS-Syndrom. Auch diese Ärztin machte 

keine Angaben zu einer allfälligen Arbeitsunfähigkeit (act. G 1.23).

4.6.1. 

Somit äusserte sich einzig Dr. C.___ überhaupt zur Arbeitsfähigkeit, wobei auch 

dieser Arzt als qualitative Einschränkungen zuletzt lediglich das Heben von Lasten über 

10 kg sowie - auf Grund der Rückenbeschwerden - die Anforderung einer 

wechselbelastenden Tätigkeit (was wohl Zwangshaltungen ausschliesst) formulierte 

(act. G 1.14). Damit erscheinen die diesbezüglichen Angaben des Hausarztes mit den 

von den AEH-Gutachtern erwähnten qualitativen Einschränkungen grundsätzlich 

vereinbar, wenn auch letztere - auf Grund der von ihnen beschriebenen 

Selbstlimitierung des Klägers - eher von einer leichten bis mittelschweren Tätigkeit 

ausgehen. Unterschiede bestehen dagegen in der quantitativen 

Arbeitsfähigkeitsschätzung. Im Weiteren enthalten die aufgeführten Berichte und 

Stellungnahmen der behandelnden Ärzte keine grundsätzlich neuen Erkenntnisse, die 

4.6.2. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 17/20

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den Gutachtern nicht bekannt gewesen wären. Davon geht auch Dr. G.___ in seiner 

Stellungnahme vom 22. Dezember 2021 aus (act. G 7.1/144). Schliesslich wurden die 

Untersuchungen durch zwei Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin 

beurteilt (ein Gutachter verfügt zudem über einen Facharzttitel für Rheumatologie), 

deren Fachgebiet unter anderem die vorliegend relevante Beurteilung der 

Eingliederungsfähigkeit bei körperlichen Beeinträchtigungen umfasst (vgl. 

Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung SIWF [https://

www.siwf.ch, unter Weiterbildung, Facharzttitel und Schwerpunkte, 

Weiterbildungsprogramme], abgerufen am 29. November 2023). Die beteiligten 

Arztpersonen sind somit als fachlich kompetent zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit 

und der Physiotherapeut zur Durchführung der entsprechenden Tests betreffend die 

fragliche Knieproblematik anzusehen. Es bestehen sodann keine objektiven Anzeichen 

einer Befangenheit. Daran ändert auch der klägerische Einwand nichts, dass das AEH 

schwergewichtig im Auftrag von Privatversicherungen tätig sei (BGE 125 V 351 E. 3b/

ee). Das Gutachten wurde sodann gestützt auf eine klinische Untersuchung (vgl. act. 

G 7.1/94 S. 8) und in Kenntnis der vollständigen Aktenlage erstellt, erweist sich als 

umfassend, schlüssig und widerspruchsfrei, womit auf die darin gezogenen Schlüsse 

bzw. Schätzungen betreffend Arbeitsfähigkeit des Klägers abzustellen ist. Damit 

erweist sich der umstrittene Sachverhalt betreffend die behauptete, auch nach Ablauf 

der "langen Dauer" bzw. nach dem 31. Juli 2021 weiterhin bestehende (vollständige) 

Arbeitsunfähigkeit in sämtlichen Tätigkeiten als rechtsgenüglich abgeklärt. Bei dieser 

Sachlage ist nicht anzunehmen, dass das Gericht durch die beantragte Einholung eines 

Gutachtens zu einer abweichenden Überzeugung gelangen würde, weshalb in 

antizipierter Beweiswürdigung darauf verzichtet werden kann (vgl. statt vieler Urteil des 

Bundesgerichts vom 19. Januar 2023, 4A_473/2022, E. 2.4 mit Hinweisen).  Dies, 

zumal es nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung im Bereich der 

Krankentaggeldzusatzversicherungen für eine Klageabweisung ausreicht, wenn Zweifel 

am behaupteten Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit aufkommen, wobei diese auch – 

wie vorliegend – alleine durch Parteivorbringen bzw. Privatgutachten ausgelöst werden 

können (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 4. September 2017, 4A_85/2017, E. 2.3) 

und es auch im Anwendungsbereich der sozialen Untersuchungsmaxime ausreicht, 

dass das Gericht den Sachverhalt mit eigenen Mitteln abklärt und mit vertretbarem 

Aufwand zu einem hinreichend sicheren Beweisergebnis gelangt (Katharina Anna 

Zimmermann, Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, Rz. 468 mit 

Hinweis), was vorliegend der Fall ist. Im Übrigen erweist es sich als kaum möglich, die 

Arbeitsunfähigkeit des Klägers für den relevanten Zeitraum im Nachhinein zu 

beurteilen. Denn ein zum jetzigen Zeitpunkt angeordnetes und einige Monate später 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 18/20

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erstattetes Gutachten hätte den aktuellen Gesundheitszustand des Klägers zum 

Thema, der für die hier strittige Frage der Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. August 2021 bis 

etwa Mitte April 2022 nicht von Belang ist.

Die Beklagte richtete bis zum 30. Juli 2021 Taggelder in Höhe von Fr. 220.65, 

basierend auf einem versicherten Verdienst von Fr. 100'662.50, aus (vgl. 

Nachzahlungen vom 31. August 2021 und vom 10. September 2021 [act. G 7.1/129 

und 132]). Nachdem sie die Taggeldhöhe in der Klageantwort vom 3. November 2022 

noch bestritten hatte, lässt sie sich in der Duplik vom 10. August 2023 nunmehr darauf 

behaften (act. G 7 S. 3 und 10 f., G 25 S. 3), sodass darauf nicht mehr 

zurückzukommen ist.

4.7. 

 4.8. 

Es stellt sich zudem die Frage, ob die Vorgehensweise der Beklagten formell den 

Anforderungen gemäss Art. D4 AVB genügt. Diese kann aus folgenden Gründen 

offengelassen werden: Zum einen wurde vom Kläger nicht – auch nicht implizit – 

behauptet, die Beklagte hätte "zweistufig" vorgehen müssen, d.h. ihn zunächst unter 

Ansetzung einer angemessenen Frist schriftlich zur beruflichen Umorientierung 

auffordern sollen, um danach bei schuldhaftem Verstreichenlassen dieser Frist ihre 

Leistungen einstellen zu können. Zum anderen befand sich der Kläger zum Zeitpunkt 

des Erhalts des fraglichen Schreibens vom 30. März 2021 (act. G 7.1/103) nach dem 

damaligen Wissenstand der Beklagten bereits in gekündigter Stellung und es konnte 

ihm gemäss deren Abklärungen seitens seiner damaligen Arbeitgeberin keine 

angepasste Tätigkeit angeboten werden.

4.8.1. 

Bei dieser Sachlage kann in der Gewährung einer Übergangsfrist von einigen 

Monaten bis zur Leistungseinstellung, wie sie mit Schreiben vom 30. März 2021 

erfolgte, die implizite Aufforderung nach Art. D4 AVB gesehen werden, eine angepasste 

Tätigkeit in einem anderen Aufgabenbereich zu suchen. Jedenfalls war dem 

rechtskundig vertretenen Kläger bewusst, dass die Leistungen seitens der Beklagten 

nur noch während einiger Monate erbracht werden würden (und er sich um eine 

Anstellung in angepasster Tätigkeit bemühen musste), weshalb er sich auch bei der 

Arbeitslosenversicherung anmeldete und ab Anfang August 2021 Anspruch auf 

Arbeitslosenentschädigung hatte (vgl. act. G 1.12). Im Übrigen wurde er mit Schreiben 

vom 19. Juli 2021 von der Beklagten auf die entsprechende AVB-Bestimmung 

hingewiesen sowie darauf, dass er sich zur Beanspruchung einer Umschulung an die 

kantonale IV-Stelle zu wenden habe (act. G 7.1/127).

4.8.2. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 19/20

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5.  

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über 

Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)

1.

Die Klage wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Nach dem Gesagten ist die Klage abzuweisen.5.1. 

Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei 

auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und 

die Parteientschädigung (lit. b).

5.2. 

Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).5.3. 

Der unterliegende Kläger hat ausgangsgemäss keinen Anspruch auf eine 

Parteientschädigung (Art. 106 Abs. 1 ZPO).

5.4. 

Die obsiegende anwaltlich vertretene Beklagte hat eine Parteientschädigung 

beantragt. Diese spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 

i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 lit. c der 

Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) bei einem Streitwert über Fr. 30'000.-- bis Fr. 

100'000.-- Fr. 3'500.-- zuzüglich 9 % des Streitwerts. Der Streitwert richtet sich laut 

Art. 13 Abs. 1 HonO nach den Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 ZPO wird der 

Streitwert durch das Klagebegehren bestimmt. Beim Streitwert von Fr. 56'707.05 

resultiert ein mittleres Honorar von Fr. 8'603.65 (Fr. 3'500.-- + 9 % von Fr. 56'707.05). 

In Anwendung von Art. 17 HonO ist die Entschädigung auf die Hälfte zu kürzen. 

Gemäss Art. 28  Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für 

Barauslagen von 4 % des Honorars, höchstens Fr. 1'000.--. Beim Honorar von 

Fr. 4'301.85 beträgt dieser Fr. 172.10. Die Mehrwertsteuer von 7.7 % 

(Leistungserbringung vor dem 1. Januar 2024) wird zum Honorar und zu den 

Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt demnach Fr. 344.50. Damit 

beträgt die Parteientschädigung Fr. 4'818.45 (Fr. 4'301.85 + Fr. 172.10 + Fr. 344.50). 

Diese ist dem unterliegenden Kläger aufzuerlegen.

5.5. 

bis

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 20/20

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3.

Der Kläger hat die Beklagte mit Fr. 4'818.45 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu 

entschädigen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 15.02.2024
	Art. 243 Abs. 2 lit. f und 247 Abs. 2 ZPO. Krankentaggeldversicherung nach VVG. Soziale Untersuchungsmaxime. Feststellung des Sachverhalts. Auch bei einer durch den Versicherer beabsichtigten Leistungseinstellung hat die versicherte Person grundsätzlich zu beweisen, dass sie weiterhin arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat. Dabei genügt die pauschale Bestreitung der Feststellungen einer vom Versicherer eingeholten fachärztlichen Expertise nicht (Erw. 4.4). Die vom Beschwerdeführer beigebrachten Berichte der behandelnden Ärzte vermögen den Beweiswert des Gutachtens nicht zu schmälern. Zudem sind die beteiligten Arztpersonen als fachlich kompetent und unbefangen sowie das Gutachten als schlüssig anzusehen. Einholung eines Gerichtsgutachtens abgelehnt (Erw. 4.5)(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. Februar 2024, KV-Z 2022/11). Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 4A_205/2024.

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