# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 01b51e31-076e-5390-a4ce-dc17a52c38b0
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-10-13
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 13.10.2020 KV.2020.2 (SVG.2020.269)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_KV-2020-2_2020-10-13.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 13.
Oktober 2020

 

 

Mitwirkende

 

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), C.
Müller, Dr. med. R. von Aarburg     

und
Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

[...]   

                                                                                              Beschwerdeführerin

 

 

 

B____

[...]   

                                                                                            Beschwerdegegnerin

 

 

Gegenstand

 

KV.2020.2

Einspracheentscheid vom 18.
Dezember 2019

 

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer
hochfrequenten Psychotherapie à vier Stunden pro Woche bejaht. 

Tatsachen

I.        

a)     Die im
Jahr 1964 geborene Beschwerdeführerin ist seit dem Jahr 2014 bei der
Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert (Antwortbeilage, AB
1). Diagnostiziert wurden schwere rezidivierende depressive Episoden mit
psychotischen Symptomen und eine kombinierte Persönlichkeitsstörung. Nach einem
Suizidversuch am 19. Juni 2011 und anschliessender fast zweijähriger
stationärer Behandlung (vgl. Austrittsbericht C____ vom 1. Dezember 2011;
Austrittsbericht D____ Zug vom 30. August 2012; Austrittsbericht E____ vom 5.
November 2012 Replikbeilagen, RB nicht nummeriert), befindet sich die
Beschwerdeführerin seit dem 25. März 2013 bei F____, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie, FMH, in ambulanter psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung.

b)     Nachdem
anfänglich 40 Therapiesitzungen bei zwei Therapiesitzungen pro Woche (vgl.
Schreiben F____ vom 17. Oktober 2019, Beschwerdebeilage, BB 1) gewährt worden
waren, beantragte F____ mit Schreiben vom 4. März 2016 die Fortsetzung der Kostenübernahme
von zwei wöchentlichen Sitzungen (AB 3). Der entsprechende Kostenantrag wurde
seitens der Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 24. April 2016 (AB 4) bewilligt.

c)     Ab dem 19.
Januar 2017 wurde die Behandlung auf drei wöchentliche Sitzungen erhöht (vgl.
Schreiben F____ vom 17. Oktober 2019, BB 1). In der Folge ersuchte F____ mit
Schreiben vom 2. Februar 2017 (AB 5) um Kostenübernahme für die nunmehr drei wöchentlichen
Therapiesitzungen. Auch diesem Gesuch entsprach die Beschwerdegegnerin mit
Schreiben vom 16. Februar 2017 (AB 5). 

d)     Mit
Schreiben vom 26. November 2018 beantragte F____ die Kostenübernahme von vier,
statt der bis anhin drei wöchentlichen Therapiestunden (AB 6). Zur Begründung
führte er an, dass mit einer Erhöhung der Therapiefrequenz eine Dekompensation
bzw. eine (psychiatrische) Hospitalisation vermieden werden könne. Trotz
ausstehendem Kostenentscheid erfolgte ab dem 16. Oktober 2018 eine Behandlung
mit vier Therapiesitzungen pro Woche (vgl. Schreiben F____ vom 17. Oktober 2019,
BB 1). 

e)     Nach
Prüfung des Sachverhalts verneinte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 19.
September 2019 (AB 20) den Anspruch der Beschwerdeführerin auf vier
wöchentliche Therapiesitzungen und stellte unter Hinweis auf ihren
Vertrauensarzt (vgl. Stellungnahe an den Versicherer vom 20. November 2019 von G____,
Facharzt für Innere Medizin, FMH, AB 23) ab dem 19. September 2019 nur noch die
Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflege für zwei
Therapiesitzungen pro Woche in Aussicht. Die dagegen erhobene Einsprache vom
23. Oktober 2019 (AB 22) wies die Beklagte mit Einspracheentscheid vom 18.
Dezember 2019 (AB 25) ab. 

II.       

a)     Gegen den
Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 erhob die Beschwerdeführerin am 3.
Februar 2020 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons
Basel-Stadt. Sie beantragt die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 18.
Dezember 2019 und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zu einer
Kostenübernahme für vier wöchentliche Therapiesitzungen bei F____ ab November
2018.

b)     Mit
Beschwerdeantwort vom 9. April 2020 schliesst die Beschwerdegegnerin auf
Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. 

c)     Mit Replik
vom 16. Juni 2020 und Duplik vom 12. August 2020 halten die Parteien an ihren
Anträgen fest. 

III.     

Da innert Frist keine der Parteien die Durchführung
einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, findet am 13. Oktober 2020
die Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.

Entscheidungsgründe

1.              
 

1.1.         
Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1
und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1
des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG
154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai
2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht
zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche
Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG in
Verbindung mit § 54 des Gesetzes über die Krankenversicherung im Kanton
Basel-Stadt vom 15. November 1989 (GKV; SG 834.400).      

1.2.         
Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind und die
Beschwerde insbesondere rechtzeitig (Art. 60 ATSG) erfolgte, ist auf die
Beschwerde einzutreten.  

2.              
 

2.1.         
Die Beschwerdegegnerin ist der Ansicht (vgl. Stellungnahme an den
Versicherer von G____ vom 20. November 2019, AB 23; Kurzgutachten von H____,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, vom 2. April 2020, AB 26),
eine Behandlung mit vier Therapiesitzungen pro Woche sei weder zweckmässig noch
wirksam oder wirtschaftlich. Trotz des engen Settings an (drei)
Therapiesitzungen sei es im Januar 2019 zu einem Rezidiv der schweren Depression
gekommen. Eine stationäre Behandlung werde aus diesem Grund als zweckmässiger
betrachtet. Zudem sei auch die Wirksamkeit der Behandlung in Abrede zu stellen,
da trotz der drei wöchentlichen Sitzungen der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin keine namhafte Verbesserung erfahren habe. Aus diesen
Gründen könne nur noch eine Kostengutsprache von zwei Therapiesetzungen pro
Woche ab dem 16. September 2019 bis auf Weiteres gewährt werden. 

2.2.         
Die Beschwerdeführerin vertritt demgegenüber die Ansicht, die hochfrequente
Therapie von vier wöchentlichen Sitzungen sei sowohl zweckmässig als auch
wirksam und wirtschaftlich. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe
sich unter der hochfrequenten Therapie deutlich verbessert. Mit einem Setting
von vier Sitzungen bestünden bestmögliche Bedingungen zur Stabilisierung des
psychischen Funktionierens. Die Beschwerdeführerin ist weiter der Ansicht, auf
die Ausführungen des Vertrauensarztes könne nicht abgestellt werden. Diese
setzen sich nicht mit gegenläufigen Stellungnahmen auseinander und würden keine
Begründung aufweisen. 

2.3.         
Streitig und zu prüfen ist demnach, in welchem zeitlichen Umfang ab
dem 16. September 2019 die Kosten für die psychiatrisch-psychotherapeutische
Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen
sind. 

3.              
 

3.1.         
Nach Massgabe der in Art. 23 bis 34 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) festgelegten Voraussetzungen übernimmt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 KVG
i.V.m. Art. 25 Abs. 1 KVG). 

3.2.         
Art. 32 Abs. 1 KVG statuiert darüber hinaus, dass die Leistungen
nach Art. 25 bis 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Eine
Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv
geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken,
beziehungsweise den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V
116, 120 E. 3.2.1 mit Hinweisen auf BGE 143 V 95, 98 E. 3.1.; BGE 137 V 295, 301 E. 6.1;
BGE 133 V 115, 116).

Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich
nach medizinischen Kriterien. Zweckmässig ist jene Anwendung, die den besten diagnostischen
oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 130 V 299, 304 E. 6.1 und BGE 127 V
138, 146 f. E. 5; vgl. auch BGE 143 V 95, 98 E. 3.1) Nach denselben Kriterien
beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit
alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere
ist und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 299, 304 E.
6.1, BGE 127 V 138, 146 E. 5). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine
Rolle, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische
Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und
Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Wenn die eine dieser Massnahmen ermöglicht,
den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels
der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch
auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 139 V 135, 140 E.
4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395, 407 E. 7.4).  Bei nur
einer Behandlungsmöglichkeit stellt sich die Frage nach der Wirtschaftlichkeit
nicht. 

Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit muss
nach dem Wissen im Zeitpunkt der Therapie beurteilt werden (Urteil des
Bundesgerichts vom 25. September 2008 9C_567/2007 E. 1.2). Den Ärzten steht dabei
ein gewisse Ermessensspielraum zu (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September
2009 9C_224/2009 E. 1.1). 

3.3.         
Länger dauernde
Psychotherapien sind einem in Art. 3b KLV geregelten vorgängigen Kontroll-
und Bewilligungsverfahren unterworfen, welches zum Ziel hat, unnötige
Langzeitbehandlungen zu vermeiden (Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016., S. 529 RZ 403). Das
Verfahren nach Art. 3b KLV dient einzig der Sicherstellung einer
wirtschaftlichen psychotherapeutischen Langzeitbehandlung. Art. 3b Abs. 3 und 4 KLV darf nicht
dahingehend verstanden werden, dass nach den ersten 40 Sitzungen (Art. 3
KLV) nur noch eine einzige weitere Behandlungsperiode möglich und zulässig ist.
Ziel ist nicht eine Leistungsrationierung. Vielmehr hat der Vertrauensarzt die
Möglichkeit, weitere Behandlungsetappen festzulegen und die
Behandlungsbedürftigkeit im Sinne eines Case-Managements regelmässiger
Kontrollen zu unterwerfen. Sind die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit
und der Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist die Kostenübernahmepflicht für
ärztliche Psychotherapie weder bezüglich der Dauer noch der Sitzungsfrequenz
begrenzt (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 529 Randziffer 404).

3.4.         
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen
Berichts ist entscheiden, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend
ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in
der Darlegung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E 3a). 

4.              
 

4.1.         
Die vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen werden in der Folge kurz
zusammenfassend dargelegt. 

4.2.         
4.2.1. Mit Schreiben vom 26. November 2018 (AB 6) an die
Beschwerdebeklagte beantragte F____ die Erhöhung der Therapiefrequenz von drei
auf vier Stunden pro Woche zur Abwendung einer Chronifizierung bei hartnäckig
persistierenden Migränebeschwerden und zur Vermeidung einer erneuten
Dekompensation beziehungsweise einer psychiatrischen Hospitalisation. Hinsichtlich
der Diagnosestellung verweist F____ auf seine Schreiben an die
Beschwerdegegnerin vom 4. März 2016 (AB 3) und vom 2. Februar 2017 (AB 5),
wonach er eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61), eine schwere
depressive Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10 F 32.3), einen therapeutischen
Gebrauch von Benzodiazepinpharmaka (ICD-10 F 13.2), sowie Status nach einem
Suizidversuch nach Mischintoxikation vom 19. Juni 2011 und suizidal beurteiltem
Verhalten im Mai 2012 diagnostiziert. 

Der behandelnde Psychiater führt weiter aus, es bestehe aus
psychiatrisch-therapeutischer Sicht momentan ein Trennungskonflikt. Die
therapeutische Aufgabe liege nun darin, die Person der Beschwerdeführerin zu
stärken beziehungsweise eine gelingende Subjektivierung zu erreichen. Dadurch
dürften künftig grössere Spannungszustände toleriert werden können. Seit der
Erhöhung der Therapiefrequenz von zwei auf drei Stunden wöchentlich seit
Februar 2017 (vgl. Bericht vom 2. Februar 2017 und Bestätigung der
Kostenübernahme vom 16. Februar 2017, AB 5) sei bereits eine Besserung des
Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin zu verzeichnen gewesen und eine Abnahme
der Aktivitäten der manischen Abwehr festgestellt worden. Anstelle von
namenlosen Ängsten seien sukzessive Worte und Gedanken getreten, die zunehmend
artikuliert werden konnten und an die Stelle einer unkontrollierten hektischen
Aktivität in Erscheinung getreten seien. In der aktuellen Phase bestehe daher
die Notwendigkeit einer vierten Therapiestunde, damit der durch die
Somatisierung, die Depression oder die manische Abwehr gefährdete
therapeutische Vorgang genügen stabil verlaufen könne und somit eine soziale
Dekompensation und eine erneute Hospitalisation vermieden werden könne. 

4.2.2     Die Beschwerdebeklagte hat das Kostengutsprachegesuch
vom 26. November 2018 zunächst ihrem Vertrauensarzt G____, Facharzt für Innere
Medizin, FMH, vorgelegt. Dieser listete mit Stellungnahe vom 20. November 2019
(AB 23) als Diagnosen eine rezidivierende schwere depressive Episode mit
psychotischen Symptomen bei kombinierter Persönlichkeitsstörung, eine Migräne
und eine somatoforme Schmerzstörung auf. Weiter führt er aus, die
Weiterbehandlung der Beschwerdeführerin sei medizinisch indiziert. Er erachte
jedoch eine psychiatrisch-therapeutische Behandlung von vier bis fünf Sitzungen
pro Woche auf eine Dauer über ein Jahr nicht als zweckmässig. Dies, da es trotz
stetiger Erhöhung der Sitzungsfrequenz im Januar 2019 zu einem Rezidiv der
schweren depressiven Episoden gekommen sei. Es könne daher an der Wirksamkeit
der gewählten Behandlungsmethode gezweifelt werden. Dr. med. Schneller erachtet
in dieser schwierigen psychiatrischen Situation eine intensive stationäre
Behandlung und Betreuung als angezeigt. 

4.2.3.     Mit Bericht vom 9. Juli 2019 (AB 16) hält der
behandelnde Psychiater mit gleicher Begründung wie mit Schreiben vom 28.
November 2018 an einer Erhöhung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapie
fest. Er führte ferner aus, das schwere Rezidiv im Januar 2019 der bekannten
rezidivierenden depressiven Störung mit psychotischen Symptomen sei vornehmlich
auf den Umstand zurück zu führen, dass bis heute nicht klar sei, ob die
Therapiekosten von der Beschwerdegegnerin übernommen würden. Dies habe die
Beschwerdeführerin stark destabilisiert. Seit November 2018 könne im Rahmen der
hochfrequenten Therapie eine Hospitalisation der Beschwerdeführerin vermieden
werden. Mit einer niederschwelligen Sitzungsfrequenz hätte dies nicht erreicht
werden können und es sei wohl, wie bereits vielfach zuvor, zu einer
tagesklinischen und stationären Behandlung gekommen. 

Mit Bericht vom 17. Oktober 2019, an die dannzumalige
Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin (BB 3) beschreibt F____ eine deutliche
Verbesserung des Zustandes der Beschwerdeführerin im Rahmen des Settings von
vier Sitzungen pro Woche gegenüber zwei Sitzungen pro Woche. Der Alltag und das
Sozialleben der Beschwerdeführerin habe in Ansätzen wieder stattfinden können.
Die Gedankentätigkeit sei besser geworden und die Stimmung ausgeglichener, was
zu einer Reduktion der Antidepressiva geführt habe. Die quälende Symptomatik,
keine Gefühle mehr zu empfinden, körperliche Exkretionsfunktionen zu 100%
eingebüsst zu haben, nicht mehr schlafen zu können sei deutlich reduziert
gewesen. 

Mit Schreiben vom 30. Januar 2020 (BB 4) schilderte der
behandelnde Psychiater ein aufgrund der Auseinandersetzung mit der
Beschwerdegegnerin weniger stabilen Zustand im Vergleich zu den Wochen davor.
Es sei umso wichtiger die hochfrequente Therapie im Umfang von vier
wöchentlichen Sitzungen beizubehalten um die Beschwerdeführerin weiter zu
stabilisieren. 

4.2.4.     Mit Kurzgutachten vom 2. April 2020 (AB 26) zu
Handen der Beschwerdegegnerin führte H____ aus, aus fachärztlicher und
versicherungsmedizinischer Sicht, sei eine teil- bzw. vollstationäre Behandlung
wegen deren multidimensionaler Struktur wesentlich besser und effektiver, somit
zweckmässiger und wirksamer als die blosse ambulante Behandlung über einen
solchen langen Zeitraum. Es sei trotz der hochfrequenten Behandlung keine
vertretbare (Teil-)remission eingetreten. Zu kritisieren sei zudem die
verabreichte Medikation. Es sei davon auszugehen, dass das Migränemittel
Trazodon in einer negativen Wechselwirkung mit dem eingenommenen
Antidepressivum Trittico stehe. 

5.              
 

5.1.         
Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass die Ärzte übereinstimmend
davon ausgehen, die Beschwerdeführerin leide an einer schweren psychischen
Störung (vgl. auch Austrittsbericht C____ vom 1. Dezember 2011,
Austrittsbericht D____ vom 30. August 2012, Austrittsbericht I____ vom 5.
November 2011, bei den Replikbeilagen). Auch wenn nicht alle die gleichlautenden
Diagnosen nennen, besteht zumindest Einigkeit darüber, dass die
Beschwerdeführerin klar behandlungsbedürftig ist. Davon ging sowohl der
Vertrauensarzt G____ mit Bericht vom 20. November 2019 (AB 23), als auch H____,
mit Bericht vom 2. April 2020 (AB 25) aus.

Aufgrund der Darstellungen des behandelnden Psychiaters und
auch gemäss den subjektiven Eindrücken der Beschwerdeführerin (vgl. Replik vom
16. Juni 2020) kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin dank
der kontinuierlich durchgeführten psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapie
im Verlaufe der Zeit gewisse Fortschritte erzielen konnte. Insbesondere konnten
das Sozialleben und der Alltag der Beschwerdeführerin wieder ansatzweise stattfinden
und die manische Abwehr konnte vermindert werden. Schliesslich war eine
Reduktion der Antidepressiva aufgrund des gebesserten Zustandsbildes möglich
gewesen (vgl. Schreiben F____ vom 17. Oktober 20419, BB 3). 

Vor diesem Hintergrund kann der bis anhin durchgeführten
Psychotherapie, welche den Krankheitsverlauf der Beschwerdeführerin
augenscheinlich günstig zu beeinflussen vermochte, die Wirksamkeit nicht
abgesprochen werden. 

5.2.         
Wenn Dr. med. G____ und Dr. med. H____ eine stationäre
Behandlung als indiziert bezeichnen, so legen sie dieser Einschätzung ganz
offensichtlich sowohl in zeitlicher Hinsicht hohen als auch hinsichtlich der
Intensität der Behandlung eine sehr hohe und dringende Behandlungsbedürftigkeit
der Beschwerdeführerin zugrunde. Ganz allgemein sind stationäre Behandlungen als
einschneidender als ambulante zu werten. Diese Ansicht scheint auch die Beschwerdegegnerin
zu teilen, welche in ihrem Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 und auch
im Rahmen ihrer Beschwerde vom 9. April 2020 zum Schluss gelangt, eine
intensive stationäre Behandlung sei in der vorliegenden psychiatrischen
Situation wirksamer als die (niederschwelligere) hochfrequente Therapie. Bei
dieser Ausgangslage erscheint es nicht schlüssig und nachvollziehbar, inwiefern
die von der Beschwerdegegnerin zugebilligten zwei Therapiestunden wöchentlich
objektiv geeignet sein sollen auf den angestrebten medizinischen Nutzen
hinzuwirken und den besten diagnostischen oder therapeutischen Zweck
aufzuweisen. Da sich alle in den Akten befindlichen Arztberichte für eine hohe
Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin aussprechen, ist die von der Beschwerdeführerin
beantragte Therapie im Umfang von vier wöchentlichen Stunden gegenüber einer,
wie von der Beschwerdegegnerin zugestandenen Therapie von zwei Stunden
wöchentlich als zweckmässiger zu betrachten. Daran
ändern auch die die von H____ angebrachten Zweifel an der Medikation der
Beschwerdeführerin nichts, welche sich angesichts der Tatsache, dass die Dosis
der täglich eingenommenen Psychopharmaka Ende 2018 reduziert werden konnte,
nicht erhärten. 

Es bleibt anzufügen, dass G____ mit Bericht vom 20. November 2019 und H____
mit Bericht vom 2. April 2020 ihre Auffassung, eine ambulante
psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung mit einer Frequenz von vier
Wochenstunden sei nicht indiziert, nicht näher begründen. Insbesondere setzen sie sich nicht mit dem von F____
geschilderten Behandlungserfolgen und den bereits erfolgten stationären
Aufenthalten der Beschwerdeführerin auseinander. Ebenso wenig zeigen die
Vertrauensärzte in ihren Berichten auf, welche Ziele die Beschwerdeführerin in
einer ihrer Meinung nach adäquaten Therapie hätte erreichen können. Abgesehen
davon, ist den erwähnten Berichten von G____ und H____ nicht zu entnehmen,
inwiefern ein (teil-) stationärer Aufenthalt vor dem Hintergrund der
«schwierigen psychiatrischen Situation» ausser einem multimodalen Setting eine
wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin mit sich
bringen würde. 

5.3.         
Unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ist ferner zu
berücksichtigen, dass vorliegend mit einer Behandlung
in einer hohen Frequenz eine Stabilisierung der Beschwerdeführerin erreicht und
damit eine Hospitalisation vermieden werden kann. Allfällige weitere
Kosten, insbesondere stationäre Spitalaufenthalte, können so verhindert werden.
Vergleicht man die im Rahmen eines stationären Aufenthaltes anfallenden Kosten,
welche gemäss Angaben der C____ CHF 22'800.00 für 30 Tage betragen (vgl. E-Mail
von J____, Leiter Patientenadministration der C____, vom 7. Mai 2020 samt
Taxordnung ab dem 1. Januar 2020 für Akutpatientinnen, bei den Verfahrensakten)
mit den Kosten für die ambulante psychiatrisch-therapeutische Behandlung,
welche gerichtsnotorisch bei ca. CHF 40'000.00 jährlich bei vier Sitzungen pro
Woche liegen, so ist eine ambulante Behandlung zur Vermeidung einer
Hospitalisation als wirtschaftlicher anzusehen.  Damit ist auch die
Wirtschaftlichkeit der beantragten hochfrequenten Behandlung zu bejahen.
Insbesondere kann beim vorliegenden Beschwerdebild nicht davon ausgegangen
werden, dass die Beschwerdeführerin nach einer stationären Behandlung
vollständig geheilt ist und keinerlei weiteren ambulanten Betreuung mehr
bedarf.

5.4.         
Der Beschwerdegegnerin kann somit
nicht gefolgt werden, wenn sie im Zeitpunkt des Einspracheentscheids davon
ausging, die hochfrequente Psychotherapie sei unwirksam, unzweckmässig und
unwirtschaftlich. Es rechtfertigt sich – zumindest in einem zeitlich
befristeten Rahmen – die Kostengutsprache für eine Therapie von viermal 60
Minuten pro Woche. Die Beschwerdebeklagte hat die Kosten dieser Behandlung seit
dem 16. Oktober 2018 und somit seit Beginn der geleisteten hochfrequenten
Behandlung von vier Stunden wöchentlich (vgl. Schreiben von F____ vom 17.
Oktober 2019, BB 3) bis zum den gerichtlichen Prüfungszeitraum beendenden
Einschpracheentscheid vom 18. Dezember 2019 (vgl. BGE 131 V 353, 354 E. 2 mit
Hinweis auf BGE 116 V 248 E. 1a) zu übernehmen. Um
den Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdebeklagten für den Zeitraum nach
dem 18. Dezember 2019 abzuklären, wird das Einholen einer externen neutralen fachärztlichen
Expertise durch die Beschwerdegegnerin begrüsst.

6.              
 

6.1.         
Bleibt anzufügen, dass auch einer
(teil-)stationäre Behandlung gegenüber der beantragten ambulanten Behandlung à
vier Stunden pro Woche nicht den Vorzug zu gewähren wäre.  

6.2.         
Die Beschwerdeführerin befand sich
in der Vergangenheit bereits mehrfach, nach ihrem Suizidversuch im Sommer 2011 insgesamt
nahezu zwei Jahre, in stationärer Behandlung. So war sie etwa zwischen dem 20.
Juni 2011 und dem 9. November 2011 in der C____ hospitalisiert
(Austrittsbericht C____ vom 1. Dezember 2011, bei den Replikbeilagen). Dem
Austrittsbericht ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin sich nur
schlecht in das Abteilungsleben integrieren konnte und wenig Bereitschaft zur
Teilnahme an den Alltagsaktivitäten zeigte. Es folgten Verstösse gegen die
Hausordnung, wobei der Verdacht bestand, dass sich die Beschwerdeführerin
dadurch die Aufnahme in die mütterliche Wohnung und somit die Entlassung aus
dem stationären Setting sichern wollte. Während des Klinikaufenthaltes in der D____
für den Zeitraum vom 13. Januar 2013 bis zum 17. Juli 2012 (vgl.
Austrittsbericht vom 30. August 2012, bei den Replikbeilagen), kam es trotz des
stationären Settings zu einem Suizidversuch. Die Beschwerdeführerin selbst
äusserte in ihrer Replik vom 16. Juni 2020 ihre Abneigung gegenüber einer (teil-)
stationären therapeutischen Behandlung. Sie schilderte den totalen Verlust von
Hoffnung während der für sie sinnlosen und langen Aufenthalte. Sie habe sich
trotz des gut gemeinten Therapieangebotes noch gequälter gefühlt als sonst. 

Wird eine Therapieform, hier eine solche im stationären
Setting, von der betroffenen Person mit derartiger
Vehemenz abgelehnt, sind die Erfolgsaussichten als gering zu veranschlagen, es
wäre gar eine Verschlechterung der gesundheitlichen Situation zu befürchten.

Eine (teil-)stationäre Therapie erscheint nach
dem Gesagten darum weder wirksam noch zweckmässig, wobei mit Blick auf die
Ausführungen unter Ziffer 5.3 hiervor auch die Wirtschaftlichkeit zu verneinen
ist. 

7.              
 

7.1.         
Zufolge der obigen Ausführungen ist die Beschwerde gutzuheissen. Der
Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 wird aufgehoben. Die
Beschwerdegegnerin wird verpflichtet die Kosten für die
psychiatrisch-therapeutische Behandlung im Umfang von vier Sitzungen pro Woche
à 60 Minuten für den Zeitraum vom 16. Oktober 2018 bis zum 18. Dezember 2019 zu
übernehmen. 

7.2.         
Das Verfahren ist kostenlos (§ 16 SVGG und Art. 61 lit. a ATSG). 

7.3.         
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. 

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://:        Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der
Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 wird aufgehoben. Die
Beschwerdegegnerin wird verpflichtet für den Zeitraum vom 16. Oktober 2018 bis
zum 18. Dezember 2019 die Kosten für die psychiatrisch-therapeutische Behandlung
im Umfang von vier Sitzungen pro Woche à 60 Minuten zu übernehmen.

            Das Verfahren ist kostenlos.

            Die ausserordentlichen Kosten werden
wettgeschlagen. 

            

            

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Die Präsidentin                                                         Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

lic. iur. K. Zehnder                                                    MLaw N.
Marbot

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die
Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die
Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist
dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung
zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu
genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a)            Die Beschwerdeschrift
ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b)            in der Begründung ist in
gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht
verletzt;

c)             die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie
in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Beschwerdeführerin

–          Beschwerdegegnerin

–          Bundesamt
für Gesundheit

–          

 

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