# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5fd604cc-06e0-5875-8fbc-0f4079574972
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-12-05
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 05.12.2000 A/395/2000
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-395-2000_2000-12-05.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/395/2000 - ASSU  

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 5 décembre 2000 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Monsieur C. P. 

représenté par Me Bernard Ziegler, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

CAISSE-MALADIE SUPRA 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/395/2000 - ASSU  

 EN FAIT 

 

 

1.  Mademoiselle O. P., née en 19.., fille de Monsieur 

et Madame C. et M. P., est assurée auprès de la X. 

caisse-maladie (ci-après : la X.) pour l'assurance 

obligatoire des soins en cas de maladie et d'accident. 

 

2.  Le 27 septembre 1999, le Dr H. J. a rendu à 

l'attention de la X. un rapport médical au sujet de Mlle 

P.. 

 

  Mlle P. présentait une double inclusion palatine 

des canines supérieures (dislocation dentaire) avec 

formation kystique. Selon les directives de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10) et de l'ordonnance sur les 

prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas 

de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31), 

ce cas était pris en charge par l'assurance-maladie. Une 

opération au niveau des maxillaires et un traitement 

orthodontique fixant une durée de 24 mois environ 

s'imposait. Le montant des honoraires était estimé entre 

CHF 6'000.- et CHF 7'000.-. 

 

3.  Le 7 octobre 1999, la X. a refusé de prendre le 

cas en charge  en relevant que l'affection citée ne 

rentrait pas dans le cadre de celles prévues par les 

articles 17 à 19 OPAS. Il ne s'agissait pas de dents 

surnuméraires au sens de l'article 17 lettre a chiffre 2 

OPAS. 

 

4.  Le 12 octobre 1999, le Dr J. a signalé à la X. que 

l'interprétation qu'elle faisait de la la LAMal était 

erronée. Le cas de Mlle P. devait être pris en charge. Il 

se référait à un article de "L'actualité en médecine 

dentaire" paru dans le journal de la société suisse 

d'odonto-stomatologie (ci-après : la SSO) selon lequel la 

dislocation dentaire au sens de l'article 17 lettre a 

chiffre 2 OPAS était définie comme la formation et/ou 

position de la dent en dehors de l'emplacement anatomique 

(hors de la crête alvéolaire). Eruption en position 

ectopique ou éruption impossible pour des raisons 

topographiques ou pathologiques. 

 

5.  Le 16 novembre 1999, la X. a écrit à M. P. qu'elle 

maintenait sa position. Les renseignements donnés par le 

Dr J. ne faisaient pas force de loi car ils provenaient 

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de la SSO et non pas du département fédéral de 

l'intérieur (le DFI). 

 

6.  Le 6 janvier 2000, la X. a rendu une décision 

formelle de refus de prise en charge du traitement, en 

reprenant les arguments déjà avancés. 

 

7.  Saisie d'une opposition, la X. l'a rejetée par 

décision du 7 mars 2000.  

 

  Seules devaient être à la charge des 

caisses-maladie les prestations prévues par le catalogue 

exhaustif légal. Le Tribunal fédéral des assurances avait 

confirmé que la LAMal n'avait pas abrogé mais n'avait 

fait qu'adoucir le principe selon lequel les traitements 

dentaires n'étaient pas à la charge de l'assurance 

obligatoire des soins. 

 

8.  Le 7 avril 2000, M. P. a recouru au Tribunal 

administratif à l'encontre de la décision sur opposition 

de la X. en concluant à son annulation et à la 

condamnation de la X. au paiement du traitement 

chirurgical estimé entre CHF 6'000.- et CHF 7'000.-. 

 

  Il n'était pas nécessaire d'être en présence de 

dents surnuméraires pour qu'un traitement soit à la 

charge de l'assurance-maladie obligatoire. Aussi bien les 

dislocations dentaires que les dents surnuméraires 

constituaient des cas de maladies graves et inévitables 

au sens de la LAMal et de l'OPAS. Toute dislocation 

dentaire devait être qualifiée de maladie grave 

lorsqu'elle affectait le système de mastication et qu'un 

traitement s'imposait. En l'espèce, Mlle P. souffrait 

d'une telle maladie grave, soit une dislocation dentaire, 

à savoir une déviation significative de la position par 

des formations kystiques. 

 

9.  Le 6 juillet 2000, la X. a conclu au rejet du 

recours en relevant que le terme de dislocation dentaire 

utilisé par le médecin n'était pas approprié, le 

diagnostic établissant l'existence de dents incluses. Si 

le Tribunal administratif ne devait pas partager cette 

opinion, une expertise pourrait être ordonnée.  

 

 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 

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la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 

- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 

 

2.  Selon l'article 31 alinéa 1 LAMal, l'assurance 

obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins 

dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et 

non évitable du système de la mastication (lit. a), ou 

s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses 

séquelles (lit. b), ou s'ils sont nécessaires pour 

traiter une maladie ou ses séquelles (lit. c). 

 

3.  Selon l'article 17 lettre a OPAS, à condition que 

l'affection puisse être qualifiée de maladie et le 

traitement n'étant pris en charge par l'assurance que 

dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, 

l'assurance prend en charge les soins dentaires 

occasionnés par les maladies graves et non évitables 

suivantes du système de la mastication (art. 31 al. 1 

lit. a LAMal) : 

 

 Maladies dentaires : 

 

 1. granulome dentaire interne idiopathique, 

 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires 

surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par 

exemple : abcès, kyste). 

 

4.  La réglementation nouvelle de la LAMal repose sur 

le principe de la liste (art. 34 LAMal). En dehors des 

listes, il n'y a pas d'obligation de prise en charge par 

la caisse-maladie. En particulier, le juge n'a pas la 

possibilité d'étendre le contenu de la liste par un 

raisonnement analogique (ATFA SWICA c/ A. du 25 février 

1999, cause K 132/97). 

 

5.  A la lettre, l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal 

renvoie à la notion de maladie de l'article 2 alinéa 1 

LAMal. La disposition ne s'applique toutefois qu'à une 

maladie du système de la mastication et présente une 

différence d'importance par rapport au système ordinaire 

: la prise en charge par l'assurance obligatoire des 

soins n'aura pas lieu chaque fois qu'il y a atteinte 

d'une certaine ampleur mais seulement en cas de maladie 

grave, selon la liste exhaustive qu'en a dressée le DFI à 

l'article 17 OPAS. Une interprétation conforme à sa ratio 

legis de la disposition précité postule dès lors que le 

traitement vise à soigner et guérir, mais aussi, par 

conséquent, à rétablir la fonction essentielle atteinte 

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par la maladie grave du système de la mastication. Le 

traitement de l'affection comme telle l'exige (ATF 125 V 

16). 

 

 a. L'autorité administrative doit constater d'office 

les faits déterminants, c'est-à-dire toutes les 

circonstances dont dépend l'application des règles de 

droit (ATF 117 V 261 consid. 3b p. 263; T. LOCHER, 

Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berne 1994, t. 1, 

p. 438). Ainsi, l'administration est tenue d'ordonner une 

instruction complémentaire lorsque les allégations des 

parties et les éléments ressortant du dossier requièrent 

une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en 

oeuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de 

clarifier des aspects médicaux (ATF 117 V 282 consid. 4a 

p. 283; RAMA 1985 p. 240 consid. 4; LOCHER, loc. cit.). 

 

 b. De son côté, le juge qui considère que les faits 

ne sont pas suffisamment élucidés peut renvoyer la cause 

à l'administration pour complément d'instruction ou 

procéder lui-même à une telle instruction complémentaire 

(RAMA 1993 p. 136). Cette jurisprudence rendue en matière 

d'assurance-accidents est également applicable dans le 

cadre de la LAMal. 

 

6. a. En l'espèce, le Dr J. a attesté que Mlle P. 

présente une dislocation dentaire avec formation kystique 

nécessitant une traitement dentaire. L'intimée dans ses 

dernière écritures conteste le fait que le diagnostic de 

"double inclusion palatine des canines supérieures" 

établi par le Dr J. corresponde à la définition de la 

dislocation dentaire au sens de l'article 17 lettre a 

OPAS, en relevant qu'il s'agirait de dents incluses. 

 

 b. Le tribunal de céans constate que, contrairement à 

son obligation précitée, l'intimée n'a effectué aucune 

mesure d'instruction pour vérifier le bien-fondé du 

rapport médical du Dr J. et cela malgré le fait qu'elle 

conteste l'existence d'une dislocation dentaire au sens 

de l'article 17 lettre a OPAS. En particulier, elle n'a, 

à tort, pas jugé utile de mettre en oeuvre son 

médecin-dentiste conseil ou un expert médecin-dentiste. 

 

7.  En conséquence, le recours sera partiellement 

admis et la cause renvoyée à l'intimée pour complément 

d'instruction et nouvelle décision. 

 

8.  Vu la nature et l'issue du litige aucun émolument 

ne sera mis à la charge des parties et une indemnité de 

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CHF 500.-- sera allouée au recourant à charge de 

l'intimée (art. 89G LPA). 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 7 avril 2000 par Monsieur C. P. contre la 

décision de la Caisse-maladie X. du 7 mars 2000; 

 

   au fond : 

 

   l'admet partiellement; 

 

   annule la décision sur opposition 

du 7 mars 2000 et renvoie la cause à l'intimée au sens 

des considérants; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 

   

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   alloue une indemnité de CHF 500.-- 

au recourant à charge de l'intimée; 

  

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 

Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à 

Me Bernard Ziegler, avocat du recourant, ainsi qu'à la  

Caisse-maladie X. et à l'Office fédéral des assurances 

sociales. 

 

Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, 

Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, 

juges. 

 

     Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste : le président : 

 

     V. Montani  D. Schucani 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci