# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** fc74417a-2c21-5c3e-822a-8d684c5f0388
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2001-11-05
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2001 36.2001.13
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2001-13_2001-11-05.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2001.00013-14

   

  ir/nh

  	
  Lugano

  5 novembre 2001

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 13 febbraio 2001
di

 

	
   

  	
  __________

  rappr. da: avv. __________,

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  __________, 
  

   

  in materia di assicurazione contro le
  malattie

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   __________ è
assicurata alla __________ per le cure medico sanitarie obbligatorie volute con
la LAMal (con franchigia fissata a CHF 400.-) ed ha inoltre contratto con
__________ le seguenti coperture complementari:

 

__________ per l’assicurazione integrativa di
cura per prestazioni speciali;

__________ per le spese di prevenzione e
medicamenti speciali;

__________ integrativa ospedaliera con la
specifica __________ riferita al reparto privato 

__________ in caso di infortunio o morte.

 

                               1.2.   Il 14 aprile
2000 la signora __________ si è sottoposta ad intervento chirurgico all’anca,
in camera privata presso la Clinica __________, per la sostituzione completa
dell’articolazione sinistra con l’impianto di una protesi. L’intervento è stato
eseguito dal dott. __________, specialista FMH in ortopedia e chirurgia
ortopedica, che si è avvalso della collaborazione del collega dott. __________,
anch’egli specialista in chirurgia ortopedica. Il dott. __________ ha emesso il
21 giugno 2000 la sua nota d’onorario per complessivi CHF 8'156,80 (doc. _).
Dal canto suo, per la collaborazione fornita, il dott. __________ ha presentato
all’assicurata una nota d’onorario con data 19 dicembre 2000 per un importo di
CHF 2'000.- indicante i punti 9.2.5 del prontuario e la dicitura “Assistenza
operatoria Dr __________ ”.

 

La fattura del dott. __________ è stata trasmessa
alla __________. L’assicuratore ha, il 7 luglio 2000, indicato all’assicurata
la sua necessità di esame della fattura, quindi, il 16 novembre successivo, ha
preso posizione in merito indicando come:

 

" 
in applicazione dell'art. 21 delle condizioni
generali d'assicurazione (CGA) per le assicurazioni integrative di malattia
(AIM) secondo LCA le comunichiamo che nei prossimi giorni provvederemo a
rimborsarle - inteso quale versamento a saldo - un importo pari a fr. 4'856.80.

(…)

A tal proposito, ci preme indicarle che detta
cifra, è stata calcolata dopo aver sentito il parere del nostro servizio medico
fiduciario che ha esaminato la documentazione messaci a disposizione dai
diversi fornitori di prestazioni ed, evidentemente, relativa all'intervento
chirurgico cui si è sottoposta." (doc. _)

 

La presa di posizione di __________ ha provocato
la reazione dell’assicurata che, tramite il proprio patrocinatore avv.
__________, ha contestato l’esistenza di contatto tra la Cassa ed il dott.
__________ per un approfondimento della questione (lettera 11 dicembre 2000,
doc. _). La resistente ha successivamente specificato (doc. _) che la richiesta
di rimborso è stata valutata considerando l’"intervento eseguito, cioè
sulla base dei rapporti in nostro possesso, da cui traspare come l’operazione …
sia da ritenere come un intervento corrente cioè non particolarmente
impegnativo”. L’8 gennaio 2001 la signora __________ ha trasmesso alla
__________ anche la nota del dott. __________ (doc. _) ed il 12 gennaio
successivo, sempre tramite il proprio patrocinatore, ha chiesto l’emanazione di
una decisione impugnabile con le seguenti richieste:

 

 

" 
La prego pertanto di emanare una decisione
definitiva ex art. 85 cpv. 2 LAMal, indicando con precisione i relativi mezzi
di impugnazione.

Mi interessa inoltre sapere se siamo nell'ambito
delle prestazioni di base od i quelle complementari.

In questi giorni, sempre per l'operazione
avvenuta nel corso del mese di aprile 2000, la mia cliente ha ricevuto una
fattura di fr. 2'000.00 dal dr.med. __________ che, in tale intervento, ha
assistito il dr.med. __________. 

anche tale fattura vi è stata trasmessa (in data
8 gennaio 2001) per il relativo pagamento.

Alfine di evitare inutili doppioni ed inutili
perdite di tempo, vi prego - nell'ambito della succitata decisione finale - di
esprimervi anche circa detta problematica." (doc. _)

 

Il 18 gennaio 2001 __________ ha trasmesso al
marito dell’assicurata un conteggio di prestazioni riferito alle pretese del
dott. __________, ammettendo la nota del 19 dicembre 2000 unicamente per CHF
900.- con la specifica “Bonifico HUB”. __________ ha quindi chiesto il
pagamento integrale anche della nota del dott. __________ (lettera 24 gennaio
2001, doc. _) cui l’assicuratore ha dato seguito con la lettera 31 gennaio 2001
del seguente tenore:

 

" 
Circa la formale richiesta di pagamento
integrale della nota d'onorario 19 dicembre 2000 del Dr. med. __________ siamo
a ribadirle che la scrivente assicurazione non verserà un importo superiore a
quanto già indicato e meglio fr. 900.‑‑. 

A tal proposito, rilevato come la funzione e la
posizione dell'assistente non sia compendiata in ambito LAMal detto ausilio può
essere unicamente fatturato dagli operatori allorquando il loro paziente è al
beneficio di una copertura integrativa. Dette coperture sono rette dalla legge
sul contratto d'assicurazioni (LCA) che non prevede l'emissione di una
decisione formale.

 

In pratica, la situazione della signora
__________ può essere così riassunta: il costo complessivo dell'intervento è
pari a fr. 12'040.80, di detta cifra la scrivente assicurazione riconosce la
corresponsione di una partecipazione ai costi pari a fr. 7'640.80, la differenza
cioè fr. 4'400.‑‑ potranno fare l'oggetto di una procedura in sede
di TCA."

 

                               1.3.   __________
si è quindi rivolta a questo TCA postulando la condanna dell’assicuratore al
pagamento integrale delle spese derivanti dal suo ricovero alla Clinica __________
per l’intervento subito il 14 aprile 2000. La parte attrice e ricorrente ha in
particolare stigmatizzato l’atteggiamento ermetico della __________ e della
__________ ed ha rilevato come:

 

" 
La signora __________ è, da una parte,
confrontata con le prese di posizione dei medici ‑ i quali le confermano
che la loro fatturazione è perfettamente corretta e che la loro collaborazione
al momento dell'operazione era indispensabile, ragion per cui la Cassa Malati
deve assumere integralmente i relativi costi ‑ e, dall'altra, si trova di
fronte al categorico rifiuto di rimborso integrale della __________, oltretutto
motivato con argomentazioni dì difficilissima comprensione!

La perversità del meccanismo venuto in essere
consiste nel fatto che la signora __________ non dispone di alcuna possibilità
di verifica e che la __________ si limita a risponderle picche, senza fornirle
alcuna giustificazione degna di questo termine e senza neppure prendere
contatto con i medici Dr. __________ e Dr. __________, la cui prestazione
professionale è stata di conseguenza valutata senza neppure averli interpellati
e senza aver chiesto loro alcun ragguaglio!

Per tale ragione la signora __________ si rivolge
a questo Tribunale, chiedendo che la __________ sia condannata al pagamento
integrale delle due fatture in discussione."

 

Il 7 marzo 2001 la __________ ha risposto alla
causa, sia riferita a pretese fondate sull’assicurazione di base che su pretese
derivanti dalle coperture complementari concluse, chiedendo la reiezione delle
pretese dell’assicurata sia in ordine che nel merito con, in particolare, le
seguenti motivazioni:

 

" 
Nel caso in esame, l'assicuratore malattia qui
convenuto ‑ a differenza di quanto indicato dal rappresentante legale
della signora __________ ‑ non ha emesso qualsivoglia decisione formale
e/o su

opposizione ma, unicamente, una presa di
posizione datata 31 gennaio 2001 (intesa, bontà sua, dalla ricorrente come
decisione formale ex art. 85 LAMal ‑ doc. _).

Dunque, in assenza di un presupposto formale
fondamentale il ricorso inoltrato dev'essere ritenuto, indiscutibilmente,
irricevibile.

(…)

Nel corso del mese di aprile 2000 la signora
__________ si è sottoposta ad un intervento chirurgico di protesi all'anca
sinistra: (inserimento e non sostituzione della protesi): cioè di un'operazione
che ‑ benchè di una certa importanza ‑ oggigiorno, sicuramente, di
esecuzione agevole

grazie ai mezzi tecnici a disposizione. Del resto
detto intervento è definito dagli specialisti come "un'operazione
articolare di media gravità". L'assicurata in narrativa è stata degente
nel reparto privato

della Clinica __________.

 

Il citato intervento ha comportato l'emissione di
tre fatture e cioè quella dell'anestesista (integralmente assunta
dall'assicuratore malattia), quella del medico operante (dr. med. __________) e
quella del di lui assistente (dr. med. __________).

Più precisamente, attraverso la signora
__________, la __________ ha ricevuto le seguenti note:

-     nota 21 giugno 2000 dr.med. __________ (medico operante): fr.
8'156.80

-     nota 19 dicembre 2000 dr.med. __________ (assistente):             fr.
2'000.‑­

-     nota 9 maggio 2000 dr. med. __________ (anestesista):  fr. 1'884. ‑.

(…)

L'assicuratore malattie qui convenuto ha
esaminato le note prodotte e ciò rispetto all'importanza, la gravità e la
difficoltà dell'intervento in narrativa.

(…)

Ricordato che un ricorso verte su di una presunta
mancata erogazione da parte dell'assicuratore malattia di prestazioni
dell'assicurazione di base, a questo punto, fondamentale è  determinare se
l'importo di fr. 5'756.80 copre la quota inerente l'assicurazione di base.

(…)

Detta somma dev'essere messa in relazione con la
fattura del dr. med. __________ perchè in regime LAMal la retribuzione
dell'assistente ‑ giocoforza presente all'intervento chirurgico ‑ è
già compresa nella tariffa di base nonchè con la nota dell'anestesista.

 

La situazione può così essere sintetizzata:

 

prestazioni erogate                  intervento

e fatturate                                 chirurgico  
     anestesista     assistente

 

                                                 fr. 
8'156.80     fr.  1'884.‑‑      fr.  2'000.‑­-

 

rimborso __________

 

LAMal                                       fr. 
1'752.‑-      fr.     619.20

LCA                                          fr. 
3'104.80     fr.  1'264.80     fr.    900.‑-

 

partecipazione
sig.ra __________              fr.  3'300.‑‑
                  fr. 1'100.‑­‑­

 

TOTALE                                   fr. 
8'156.80     fr.  1'884.‑‑      fr.  2'000.‑‑

=====================================================

 

 

Come ben si evince parte convenuta ha
riconosciuto, limitatamente alla fattura del dr. med. __________, l'importo
complessivo di fr. 4'856.80 

di cui i citati fr. 1752.‑ versati in
riferimento alla copertura dell'assicurazione di base nonchè fr. 619.20 quale
partecipazione alla nota dell'anestesista." (III)

 

Nell’ambito delle richieste fondate sulle
coperture complementari la convenuta ha così preso posizione:

 

" 
In prima battuta necessita sottolineare che
unico debitore della prestazione erogata è, solo ed esclusivamente, il
paziente. L'assicurazione, per volontà del legislatore, figura in questa
relazione contrattuale unicamente come un terzo e pertanto la sua
partecipazione dipende dal tenore delle clausole contrattuali pattuite. In
seconda battuta, va ribadito che una cassa malati dovrebbe vegliare a che i
principi fondamentali conosciuti in campo sanitario ‑ e meglio
l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di una prestazione ‑ siano
concretizzati. Per concludere va pure, nuovamente, sottolineato che le
prestazioni relative al reparto comune devono essere assunte esclusivamente in
riferimento all'assicurazione di base (art. 25 LAMal) sicché l'eccedente
dev'essere messo a carico delle assicurazioni integrative se pattuite.
IndiscutibiImente, altro elemento fondamentale alla base della presente
vertenza, sono le modalità di fatturazione adottate dai citati medici e meglio

 

-         
il dr. med. __________ non indica nessuna
posizione ma il costo dell'intervento; 

-         
il dr. med. __________ indica la posizione 9.2.5
del prontuario OMCT;

-         
il dr. med. __________ espone la posizione
9.2.4. del prontuario OMCT

 

Detto per inciso l'intervento subìto dalla
signora __________ consisteva nell'inserimento (e non nella sostituzione) di
una protesi all'anca. La qui convenuta attraverso il proprio medico fiduciario
ha esaminato la situazione. A tal proposito giova ricordare che la figura del
medico fiduciario (retta dall'art. 57 LAMaI) è assolutamente basilare. La
persona preposta a tale ruolo non è il medico dell'assicuratore malattia ma è
un medico ‑ che decide autonomamente (art. 57 cpv. 5 LAMal), che
consiglia la cassa (art. 57 cpv. 4 LAMal) e che funge da ausilio, di caso in
caso, affinchè l'assicuratore malattia possa decidere con cognizione di causa
(art. 57 cpv. 7 LAMal).

Va pur detto che il fatto di qualificare
l'intervento in narrativa con la posizione 9.2.4. dev'essere inteso nella sua
unica e vera portata e cioè quello di ritenere l'operazione chirurgica
effettuata di media difficoltà. Valutazione questa che sarà sicuramente
confermata in ambito di perizia giudiziaria.

 

A questo punto importante appare indicare,
dapprima, che il nosocomio ove la signora __________ era degente aveva a suo
tempo sottoscritto la convenzione generale pattuita fra "cliniche e
ospedali privati e la Federazione Ticinese degli assicuratori Malattia
(FTAM)". Il tenore di detta convenzione era stato prorogato dal Consiglio
di Stato attraverso il "decreto esecutivo concernente le tariffe per
l'anno 2000 applicabili nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico‑
sanitarie (assicurazione di base) per degenze presso la __________ " pubblicato
sul FU datato _ __________.

Ciò detto, ricordato come la signora __________
sia stata degente nel "reparto privato" della citata clinica i costi
supplementari (rispetto allo sborso inerente il reparto comune) sono stati
calcolati dalla qui convenuta tenendo conto del tenore dell'art. 3 del
prontuario privato OMCT ed il relativo commento (fatturazione tariffa media
rispetto alla posizione 9.2.4). A questo punto, fatta eccezione per la
fatturazione del dr. med. __________ che si trova ad essere in assoluta
sintonia con l'insieme delle argomentazioni qui sopra espresse, sarebbe
interessante conoscere le modalità di calcolo applicate dai medici __________ e
__________ e se le rispettive argomentazioni possono effettivamente essere
ritenute.

 

In sintesi, sulla base di quanto sopra ed in
applicazione dell'art. 21 delle condizioni generali d'assicurazione (CGA) per
le assicurazioni integrative di malattia (AIM) e cioè di condizioni palesemente
accettate dalla signora __________ al momento della perfezione delle diverse
coperture integrative la __________ ha fatto uso del proprio diritto di
esaminare le note a lei presentate e di riconoscere un importo giudicato
corretto rispetto all'intervento. Lo si ribadisce, questa valutazione, oltre ad
un esame peritale interno, tengono conto degli scambi avuti dalla convenuta sia
con l'Ordine dei medici del Canton Ticino che con il signor __________ capo
dell'Ufficio malattia (istituto assicurazioni sociali).

Ricapitolando, la __________ ha applicato, in
analogia, il tariffario OMCT reparto semi privato per un intervento di
"media gravità" cosicché ha riconosciuto alla propria assicurata una
partecipazione pari ad un importo di fr. 3'104.80 limitatamente alla nota del
dr. med. __________. Identico discorso riguarda la nota dell'assistente, dr.
med. __________, per la quale la qui convenuta ha riconosciuto una
partecipazione di fr. 900.‑‑. Infatti, se è vero che in reparto
semi‑privato (o privato) la fatturazione separata è ammessa è pur vero
che risulta inaccettabile far pagare ad una cassa malati (che non è neppure
parte al contratto) qualsiasi importo esposto: se così fosse verrebbe meno quel
minimo di controllo indispensabile anche nell'ambito della fissazione dei costi
della salute."

 

Con i documenti prodotti la __________ ha
consegnato anche un rapporto interno del dott. __________, medico dipendente
della Cassa Malattia, intestato semplicemente “Apprezzamento medico concernente
la protesi dell’anca” senza che questo documento si riferisca al caso
specifico. In altri termini la valutazione è semplicemente generica e si
riferisce al prontuario dell’OMCT.

 

                               1.4.   Su
indicazione della signora __________ il TCA ha acquisito informazioni presso i
medici che hanno operato l’intervento di cui si tratta (dott. __________ e
__________) le cui risposte (doc. _) sono state trasmesse alle parti con
facoltà di presentare osservazioni.

 

__________ in particolare così si è espressa:

 

" 
Preso atto dell'ambiguità e dunque dell'assenza
di riscontri oggettivi delle affermazioni dei professionisti dr.med. __________
e __________ la __________ chiede che venga nominato un perito affinché sia
stabilito il vero grado di difficoltà dell'operazione e la giustificazione
della nota emessa dai due operatori sopraindicati, pure auspicabile che i sigg.
__________ e __________ trasmettano a codesto lod. Tribunale la documentazione
completa di casistiche ove la __________ ha effettivamente assunto il caso
nelle modalità da loro sostenute." (doc. _)

 

 

in diritto

 

                               2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

                                         Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).

                                         Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.

                                         Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.

                                         Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che

 

"  le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.

  È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.” 

 

                                         In queste
circostanze, trattandosi nel caso di specie anche di tematiche connesse a
prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A.
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p.
134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non
sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall’interessato  in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

 

Nel caso specifico la signora __________ ha
indicato di contestare la “decisione 31 gennaio 2001” della Cassa Malati
__________ chiedendo il pagamento integrale delle fatture conseguenti
all’intervento del 14 aprile 2000 da essa subito.

 

La presente fattispecie va quindi esaminata sia
nell’ottica dell’applicazione della LAMal con riferimento alle prestazioni
dell’assicurazione obbligatoria sia nell’ottica delle prestazioni delle
assicurazioni complementari concluse dalla signora __________.

 

 

Assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie

 

                               2.2.   Giusta l'art
80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore,
quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere
dall'esplicita domanda dell'assicurato.

                                         L'assicuratore
deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.

                                         Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.

                                         Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.

                                         Questo è,
dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.

                                         I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art 86 LAMal.

 

                               2.3.   Nel caso
concreto la __________ non ha ancora rilasciato una decisione formale relativa
alle richieste di rimborso dell’assicurata. Essa ha intrattenuto della
corrispondenza con la controparte, da ultimo con scritto del 31 gennaio 2001
(doc. _) relativo alla pretesa di rimborso della fattura del dott. __________.
Per quanto attiene alle pretese di rimborso delle fatture agli atti non è stata
emanata alcuna decisione formale da parte della __________. Questo nonostante
le ripetute richieste della ricorrente di ottenere il richiesto rimborso.

 

                                         Come
rammenta il TFA in una recente sentenza (sentenza dell’8 febbraio 2000 nella
causa J, K 50/99):

 

" 
On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû
rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en
vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas
échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se
contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales
selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux
le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette
informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet,
selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque
l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de
la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté
en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”

 

Nel caso di specie quindi la __________ avrebbe
dovuto esprimersi in merito alle pretese dell’assicurata indicando, con precisi
motivi fondati su conteggi, di avere – come sostiene – onorato le fatture
secondo i suoi obblighi legali in virtù dell’assicurazione di base, fornendo
quindi una decisione formale all’assicurata avverso la quale la stessa avrebbe
potuto semmai aggravarsi.

 

                                         Come
detto ciò non è avvenuto e quindi la resistente è in mora nell’emanare una
decisione formale così come richiesta nella sostanza nelle missive del
patrocinatore della signora __________ e come chiesto precisamente e
formalmente con la lettera (doc. _) dell’11 dicembre 2000. 

La Cassa non ha manifestamente ossequiato il
termine dei 30 giorni di cui all’art. 80 LAMal. Non vi sono, e non vi erano al
momento della richiesta formale di emanazione di una decisione, motivi
particolari tali da impedire una presa di decisione. In effetti l’avviso del
medico fiduciario interno della Cassa (avviso generico sulla problematica
relativa a questo genere di intervento chirurgico) data del 20 settembre 2000 e
l’invio della fattura del dott. __________ ha comportato una reazione della
resistente già il 7 luglio 2000. Se poi il caso avesse comportato difficoltà
d’accertamento fattuale d’ordine medico, circostanza questa neppure sostenuta
da __________, la Cassa avrebbe dovuto prendere, con una decisione, una posizione
chiara come suggerisce la dottrina. Secondo Gerhard Eugster,
Krankenversicherung in Schweizerischen Bundes- verwaltungsrecht, 1998, Helbing
& Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229:

 

" 
Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit
Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der
Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen
Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der
versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der
mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung
als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg
der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."

 

Appare quindi accertato un ingiustificato ritardo
da parte della resistente cui la Cassa Malati non ha posto rimedio con la
lettera doc. _ del 31 gennaio 2001 che non costituisce manifestamente una
decisione formale. Il ricorso va accolto nella misura in cui tende ad ottenere
l’accertamento di un ritardo ingiustificato da parte di __________ e la Cassa
dovrà emanare una decisione formale ai sensi dell’art. 80 LAMal.

 

                               2.4.   Alla luce di
quanto precede il gravame della signora __________ va quindi, come indicato,
ammesso quale ricorso per denegata giustizia. L’esito dell’impugnativa non
comporta carico di tassa e spese giudiziarie. La Cassa Malati __________
verserà alla signora __________ l’importo di CHF 500.- a titolo di ripetibili
in questa sede.

Assicurazioni complementari

 

                               2.5.   Nella
sostanza questa Corte deve risolvere il quesito a sapere se gli onorari
fatturati dal dott. __________ e dal dott. __________, per l’intervento da loro
condotto presso la Clinica __________ all’anca della signora __________,
debbano essere integralmente assunti dalla __________ nell’ambito della
copertura delle prestazioni complementari denominata __________ di cui fruisce
l’assicurata. Detta assicurazione complementare copre le spese integrative
ospedaliere in tutta la Svizzera in reparto privato. La Cassa indica come
eccessivo, e non approva, l’importo fatturato dal dott. __________ e quello
ritenuto dal dott. __________. In particolare, secondo il parere del medico di
fiducia interno (parere datato 20 settembre 2000 generico e non riferito al
caso di specie),  sarebbe errato fare riferimento – per la fatturazione – al
punto 9.2.5 del prontuario dell’Ordine dei medici. Detto prontuario non sarebbe
vincolante per le parti e, in concreto, l’anestesista intervenuto fa
riferimento al punto 9.2.4. dello stesso elenco. 

I curanti, nelle loro osservazioni scritte
trasmesse a questo TCA,  rammentano come “Le posizioni 9..2.4 o 9.2.5. … non
sono più d’attualità” siccome “… elaborate 20 anni fa quindi superate e
assolutamente non più applicabili oggi … le tecniche chirurgiche hanno permesso
di raggiungere risultati migliori ma nello stesso tempo sono diventate di più
difficile esecuzione” (doc. _ dott. __________, nello stesso senso doc. _ dott.
__________).

 

Questo TCA
osserva, come d’altra parte già fatto nella sentenza del 27 agosto 2001 nella
causa, __________, nota alla convenuta, come il punto 9.2.4 del prontuario più
volte citato dalla Cassa e cui fanno riferimento i dott. __________ e
__________, rammenta come una operazione articolare di media difficoltà “ad es.
protesi totale dell’anca, artrodesi, osteotomia dell’anca …” viene valutata dai
1'500 ai 3'000 punti. Quando la stessa operazione appare difficile i punti sono
da 3'000 a 5'000. Il fatto che il punto 9.2.5. del prontuario specifichi, quale
esempio, il cambio della protesi dell’anca non toglie nulla al fatto che
l’intervento di protesi totale dell'anca possa essere difficile e remunerato in
applicazione analogetica della posizione 9.2.5.

 

                               2.6.   L’istruttoria
di causa ha permesso, come rilevato, di accertare presso i medici che sono
intervenuti, dott. __________ e dott. __________, come la prestazioni
effettuate in favore dell'attrice signora __________ – che, non va dimenticato,
al momento dell’intervento aveva __ anni - fosse da ritenere un’operazione complessa.
I medici hanno giustificato la loro valutazione di complessità dell’intervento
come tale alla luce delle nuove tecniche chirurgiche applicate, adducendo il
serio e prolungato lavoro di preparazione dell’intervento che impone anche la
valutazione e scelta dell’impianto adeguato, circostanza questa che nel caso
concreto appariva importante ritenuto come l’assicurata – come detto – era
__________enne al momento dell’intervento.

 

                                         Più
dettagliatamente il dott. __________ si è così espresso

 

" 
L'artroprotesi totale dell'anca o del ginocchio
risulta uno degli interventi più impegnativi nelle casistiche degli ortopedici
ticinesi praticando in privato o in ospedale. L'artroprotesi ha la degenza
media più elevata tra i vari interventi di ortopedia. Si tratta di una
operazione articolare difficile e delicata se fatta con le regole dell'arte.
Quindi ritengo giusto che sia retribuita adeguatamente (4000‑6000 frs
secondo la difficoltà per l'operatore e 1300‑2000 frs per l'assistente) .
Le tecniche moderne più efficaci (le protesi di anca moderne hanno un successo
superiore a 98 % a 10 anni) sono anche di più difficile esecuzione.

Questo intervento richiede un lavoro pre‑operatorio
non fatturabile singolarmente (planning per scelta dell'impianto adeguato,
colloqui con il fornitore, ordinazione del materiale e dello strumentario in
noleggio, ... ) esecuzione di vari controlli a vari livelli per assicurarsi che
l'intervento possa svolgersi nelle migliori condizioni senza errori, un
impegnativo management post‑operatorio del paziente (complicazioni
possibili, autotrasfusione,... ), una formazione continua sempre più frequente
e costosa se il lavoro vuole rimanere di qualità. La responsabilità del
chirurgo non deve essere banalizzata.

 

Come fa il medico fiduciario dell'assicurazione
malattia non essendo chirurgo considerare questi aspetti leggendo unicamente il
rapporto operatorio? In fatti l'__________ contesta l'onorario su base
unicamente del rapporto operatorio (che richiede tra l'altro senza il consenso
del paziente) senza nemmeno interpellare l'operatore, l'unica persona che possa
valutare le difficoltà del rispettivo intervento. Il rapporto operatorio è una
descrizione tecnica dell'intervento e non una descrizione dello stato d'animo e
di tensione del chirurgo. La difficoltà, lo stress durante l'intervento non
appare ovviamente nel rapporto operatorio.

L'intervento di protesi totale può essere a volte
di media difficoltà, più spesso risulta un'operazione articolare difficile ma
questo non viene menzionato nel rapporto operatorio che ripeto si limita a
elencare i vari passi chirurgici dell'intervento senza menzionare la loro
rispettiva difficoltà.

L'onorario fatturato al Signora __________ (6000
frs + le visite per il Dr __________ ‑ 2000 frs per l'assistenza del
sottoscritto) tiene conto di tutti questi aspetti.

(…)

Per I'intervento di protesi totale dell'anca o
del ginocchio I' onorario applicato da anni si trova nella forchetta 4000‑6000
frs per l'operatore e nella forchetta 1300‑2000 frs per l'assistente (per
pazienti privati ovviamente). Tutti gli assicuratori malattia (salvo
l'__________ dall'anno scorso !) hanno sempre rimborsato e rimborsano tuttora
questo importo ai pazienti. L'__________ dal 1999 ha deciso di stabilire
criteri interni ma non regolati da una convenzione con il medico e
unilateralmente in modo del tutto arbitrario ("nell'ambito delle tariffe
riconosciute soltanto dall'__________ ") ha limitato il rimborso al
paziente (che paga però premi enormi per assicurarsi il trattamento in camera privata)
facendo valere l'uso di una presunta posizione errata di un tariffario non più
in uso. L'__________ si basa sulle valutazioni del proprio servizio medico
fiduciario formati da medici non specialisti in chirurgia, valutazioni non
necessariamente condivise dal medico operatore unica persona in grado di
valutare la difficoltà dell'intervento." (X)

 

                                         Nel solco
del dire del dott. __________ anche il dott. __________ che appare ancora più
dettagliato e la cui presa di posizione appare rilevante:

 

" 
Le prestazioni per la Signora __________ sono
state fatturare nel modo seguente:

 

Intervento chirurgico di sostituzione dell'anca 

con impianto totale (protesi totale dell'anca):        6000,00
Sfr

22 visite, rapporti, medicazioni e status:               2156,80
Sfr

TOTALE:                                                               8156,80
Sfr

 

L'artroprotesi totale dell'anca o del ginocchio
risultano fra gli interventi più impegnativi nelle casistiche degli ortopedici
Ticinesi che praticano in privato in Ospedali o Cliniche.

L'artroprotesi ha la degenza media più elevata
tra i vari interventi di ortopedia.

Si tratta di un intervento articolare
difficile e delicato eseguito con le regola dell'arte. Quindi ritengo
giusto che sia retribuita adeguatamente (4000‑6000 Sfr. secondo le
difficoltà). Le tecniche moderne più efficaci (le protesi moderne hanno un
successo superiore al 98% a 10 anni) sono anche di più difficile esecuzione.

Di più, il tipo di protesi da me impiantate sono
protesi di alta qualità e che presentano la caratteristica di essere protesi
"anatomiche" ciò significa che corrispondono quasi esattamente
all'anatomia normale del paziente. Non si tratta di protesi
"standard" che possono essere impiantate sia nel femore sinistro che
destro. Le protesi anatomiche sono diverse per il lato sinistro e il lato
destro, e esistono in numerose grandezze. Presentano un rivestimento specifico
sia a livello dello stelo (che si impianta nel femore) che della cupola (che si
impianta nel bacino), e devono essere impiantate con una tecnica rigorosa visto
che sono stabilizzate nell'osso unicamente mediante l'aggiustamento perfetto
tra l'osso e l'impianto.

Si deve pure sottolineare il fatto che, per
essere autorizzato ad impiantare tale protesi, non basta unicamente essere in
possesso di un FMH di ortopedia. Prima di avere l'autorizzazione di impiantare
una protesi anatomica, la ditta "__________" (che fabbrica queste
protesi) esige che il chirurgo ortopedico assista in un primo tempo un collega
"esperto" per un certo periodo alfine di imparare la delicata
procedura. In seguito, il collega esperto "assisterà" il suo collega
per i primi interventi.

Un esempio che dimostra quanto detto
precedentemente: Il centro di traumatologia e ortopedia di __________, uno dei
più grandi centri di ortopedia d'Italia ha desiderato introdurre questo tipo di
protesi in Italia. I due professori del Centro hanno dovuto venire alla Clinica
__________ per seguire diversi interventi e in seguito, sono andato io a
__________ per i primi interventi eseguiti da loro! Sono pochi in Svizzera gli
ortopedici autorizzati ad impiantare le protesi della ditta
"__________".

Questo intervento richiede inoltre:

‑un lavoro pre‑operatorio non
fatturabile singolarmente (planning per scelta dell'impianto adeguato, colloqui
con il fornitore, ordinazione del materiale e dello strumentario in noleggio,
..).

‑l'esecuzione di vari controlli a vari
livelli per assicurarsi che l'intervento possa svolgersi nelle migliori
condizioni senza errori.

‑un impegnativo management post operatorio
del paziente (complicazioni possibili, autotrasfusione, ... ).

Una formazione continua sempre più frequente e
costosa se il lavoro vuole rimanere di qualità.

La responsabilità del chirurgo non deve essere
banalizzata.

Come è possibile per il medico fiduciario
dell'Assicurazione malattia non essendo chirurgo possa considerare questi aspetti
leggendo unicamente il rapporto operatorio (che richiede tra l'altro senza il
consenso del paziente) senza nemmeno interpellare l'operatore l'unica persona
che possa valutare le difficoltà del rispettivo intervento. Il rapporto
operatorio è una descrizione tecnica dell'intervento e non una descrizione
dello stato d'animo e di tensione del chirurgo. La difficoltà, lo stress
durante l'intervento non appare ovviamente nel rapporto operatorio.

L'intervento di protesi totale dell'anca può
essere a volte di media difficoltà, più spesso risulta un'operazione articolare
difficile ma questo non viene menzionato nel suddetto rapporto operatorio.

Nel caso della Signora __________, l'intervento è
stato reso difficile a causa dell'anatomia particolare dell'osso, in
particolare a livello dell'acetabolo (parte del bacino).

 

L'onorario fatturato alla Signora __________
(6000 Sfr, più le visite) tiene conto di questi aspetti. Per questo tipo di
intervento l'importo fatturato risulta al di sotto di quello che viene fatturato
in altri Cantoni (ma l'__________ risparmia di dirlo).

 

Per l'intervento di protesi totale dell'anca il
mio onorario applicato da anni si trova tra i 4000‑6000 Sfr (per pazienti
privati ovviamente). Tutti gli assicuratori malattia (salvo l'__________ dall'anno
scorso!) hanno sempre rimborsato e rimborsano tuttora questo importo ai
pazienti. Addirittura l'__________ rimborsa importi maggiori per lo stesso
intervento in altri Cantoni! L'__________ nel 1999 ha deciso di stabilire
criteri interni ma non regolati da una convenzione con il medico e
unilateralmente in modo del tutto arbitrario ("nell'ambito delle tariffe
riconosciute soltanto dall'__________ ") ha limitato il rimborso al
paziente (che paga però premi enormi per assicurarsi il trattamento in camera
privata) facendo valere l'uso di una presunta posizione errata di un tariffario
non più in uso." (IX)

 

                                         Queste
opinioni dei medici intervenuti, che alla luce delle dichiarazioni prodotte non
è stato necessario interrogare quali testimoni, appaiono convincenti per
ritenere l’intervento come tale complesso e difficile per la particolarità
della paziente, da un lato, che vi si è sottoposta in età non certo giovane, ma
soprattutto per la natura dell'osso, della protesi utilizzata non standard, la
necessità di procedere a specifica formazione in vista dell’applicazione di
tali protesi, per il lavoro non secondario di planning, di scelta dell’impianto
adeguato, dei necessari contatti con il fornitore.

D’altro lato occorre ancora ritenere come sia il
dott. __________ che il dott. __________ abbiano riferito di loro fatturazione
usuale compresa tra i CHF 4'000.- ed i CHF 6'000.- per interventi di questa
natura, senza che detto modo di procedere abbia mai fatto oggetto di
contestazione di sorta da parte delle compagnie di assicurazione chiamate a
rimborsare l’assicurato (in classe privata). Sia il dott. __________ che il
dott. __________ hanno avuto anzi modo di rilevare come la __________
“dall’anno scorso” sia stata l’unica compagnia assicurativa ad avere diversa
valutazione dell’intervento in discussione. La stessa Cassa, nell’ambito di
altra procedura ha:

 

" 
… ammesso pagamenti in linea con quello in
discussione riconducendo gli stessi ad "errori" degli operatori”

(sentenza di questo TCA del 27 agosto 2001 in re
__________, pag. 9)

 

Unico elemento che la convenuta contrappone alla
valutazione dei medici intervenuti, precisi chiari e completi nelle loro
esposizioni, è il parere del medico fiduciario della Cassa dott. __________,
medico che non è specialista in materia, che ha espresso una sua valutazione il
20 settembre 2000 senza fare riferimento al caso specifico della signora
__________. Non solo, il professionista alle dipendenze della __________, come
rammentano il dott. __________ ed il dott. __________ nei loro rapporti al TCA,
non ha interpellato i chirurghi. Apparentemente il medico interno della Cassa
ha avuto visione unicamente del rapporto d’intervento. Lo scritto del dott.
__________ appare generico ed è stato già prodotto in ambito di altra causa da parte
dell’assicuratore malattia (cfr. sentenza citata 27 agosto 2001 in re __). Il
documento non può fondare quindi alcuna seria e valida base di valutazione e di
contrasto al dire dei chirurghi, specialisti (ed il dott. __________ ha pure
seguito dei corsi specifici di formazione per l’impianto delle apparecchiature
fornite dalla “__________ ”). In casu, già da un profilo prettamente giuridico,
non si può fare completo riferimento al medico fiduciario imposto dalla LAMal
(art. 57 LAMal) come vorrebbe __________ non trattandosi di una caso
d’applicazione dell’assicurazione medico sanitaria di base. Ma anche se si
volesse ammettere tale approccio il rapporto del medico dipendente dalla
convenuta, si ripete generico e non riferito al caso concreto, eseguito senza
preciso e puntuale contatto con i medici che hanno effettuato l’intervento e
sulla scorta apparentemente (ma lo scritto 20 settembre 2000 non ne fa cenno)
del solo rapporto d’intervento, non può fondare alcuna seria critica alla
fatturazione. Va osservato come il fiduciario dell’assicurazione non risulti
essere chirurgo.

 

Se il dott. __________ ha avuto visione del rapporto
d’intervento va rammentato come lo stesso contenga unicamente elementi
riassuntivi e non dettagliati e rilevanti la complessità, le particolarità e lo
stress determinato dall’operazione condotta. Non risulta infine che il
fiduciario dell’assicuratore abbia visitato la signora __________.

 

Si ribadisce quindi che tale contestazione appare
generica e non può essere ritenuta in questa sede, mentre il dire dei dott.
__________ e dott. __________ appare illuminante e giustifica pienamente di
ritenere l’intervento come tale complesso, carico di responsabilità per
l’operatore, con necessità di verifiche pre e post operatorie, con una degenza
particolarmente lunga come rilevabile dalla fattura del dott. __________ (doc.
_). Questi elementi danno una visione del genere d’intervento della sua gravità
ed invasività per la paziente, con la necessità di operare adeguata scelta del
materiale (protesi), contatto con il fornitore, ciò che d’altro canto appare
importante nello specifico caso considerata anche l’età e la morfologia
dell'arto della paziente.

 

Questi elementi già bastano per ritenere come
l’intervento posto in essere dal dott. __________ e dal dott. __________ fosse
da ritenere complesso nel suo insieme ed andasse adeguatamente onorato.

L’onorario esposto dai curanti è quindi adeguato
alla natura dell’intervento svolto.

 

                               2.7.   Va ancora
aggiunto, come rammentato dal dott. __________ e dal dott. __________ nei
documenti citati, come la fatturazione secondo i parametri ritenuti nel caso
concreto viene generalmente ammessa dalle Casse malati che hanno un rapporto
giuridico analogo a quello della convenuta con l'attrice. Come rammentano gli
specialisti la __________ “dall’anno scorso” non accetta questo tipo di
fatturazione ma lo accetterebbe, e per importi superiori, in altri Cantoni.
Questa circostanza di fatto ha già fatto oggetto di esame in altra sentenza di
questo TCA (in re __ del 27 agosto 2001 citata) in cui si è osservato come:

 

" 
… in generale, un intervento come quello
eseguito in favore del signor … è normalmente onorato come alla fattura del …
senza che questo genere di fatturazione dia adito a contestazione di sorta. La
stessa Cassa ammette come sia (XXII) ben possibile che in altri Cantoni
svizzeri la stessa __________ abbia versato "prestazioni superiori a
quelle ticinesi" per interventi di stessa natura.”

 

Questi rilievi, la forza e la chiarezza dei
rapporti medici acquisiti in sede istruttoria, l’atteggiamento mantenuto dalla
cassa in altri Cantoni per situazioni analoghe come ritenuto in precedente
giudizio di questo TCA impongono l’accoglimento della petizione. In virtù delle
Condizioni d’assicurazione che vincolano le parti, infatti, __________ si è
impegnata ad onorare le prestazioni dei medici chirurghi intervenuti nella cura
della paziente. 

Questa circostanza non è stata posta minimamente
in discussione dalla __________ che ha rimborsato all’assicurata le prestazioni
dei dott. __________ e __________ secondo una sua valutazione cifrando quanto
dovuto a questi specialisti in CHF 3'104,80 per il dott. __________ (in virtù
delle prestazioni dovute sulla scorta delle complementari LCA) e per il dott.
__________ CHF 900.- (sempre in virtù dell’obbligo derivante dalla LCA).

 

Le prestazioni dei professionisti così come esposte
nelle loro note d'onorario vanno quindi ammesse pienamente. Il caso va infatti
considerato difficile per tutte le ragioni esposte in precedenza. Gli onorari
sono anche rispettosi del prontuario dell’OMCT, che le parti convengono non
essere più applicabile ma al quale ci si può senz’altro riferire. Detto
prontuario, al punto 9.2.5., prevede una remunerazione sino a 5000 punti che,
la circostanza non è contestata, vengono remunerati CHF 1,20 al punto. Per
l’intervento l’esposizione da parte del dott. __________ di CHF 6'000.- appare
da ammettere e di riflesso va ammessa l’esposizione di CHF 2'000.- da parte del
medico che ha coadiuvato l’intervento. Gli importi, lo si ribadisce, appaiono
adeguati alla complessità dell’intervento, alle caratteristiche ed all’età
della paziente, al planning, alle cure successive all’intervento, alla
necessità di seguire particolari corsi ed alla scelta delicata ed approfondita
del materiale.

 

                               2.8.   Alla luce di
quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile procedere ad
audizioni testimoniali o ad altra acquisizione documentale da parte dei dott.ri
__________ e __________ come auspicato dalla convenuta, rispettivamente all’erezione
di una perizia (di natura apparentemente tecnico finanziaria sull’intervento
eseguito dai chirurghi responsabili). Infatti, conformemente alla costante
giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, IIa ed., pag.
274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi
Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid.
3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto
di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Nel concreto caso appare provato più che sufficientemente che l’intervento
chirurgico svolto dai dott. __________ e __________ era un intervento complesso
e laborioso come specificato nelle considerazioni che precedono. I rapporti
medici dei due professionisti, come accennato anche da __________ del tutto
simili nei loro contenuti, appaiono non solo univoci (ciò che li rafforza e non
ne pone in dubbio il contenuto al contrario di quanto sembra ritenere
l’assicuratore malattia) ma sono esaustivi, precisi completi e ben argomentati
al contrario della generica presa di posizione del medico dipendente della
Cassa, dichiarazione come detto generica e già utilizzata in altra causa. La
Cassa non ha fatto altro che contestare genericamente i documenti IX e X
ricusando di ammettere un’operazione articolare difficile e contestando il dire
dei due seri professionisti, che nessun interesse hanno nella vicenda. Come
rammentano i due medici, interpellati in forma scritta da questo Tribunale,
essi non possono trarre nessun vantaggio dell’esito della vicenda il paziente
essendo l’unico debitore delle prestazioni da loro eseguite. Una perizia, come
auspicato dall’assicuratore malattia, postulata in assenza di seri e
sostanziati argomenti per contrastare il dire dei medici intervenuti, non
potrebbe condurre a nessun utile risultato. I professionisti hanno eseguito
personalmente e direttamente l’intervento, vivendo in prima persona la
preparazione e la difficoltà dello stesso. Alla Cassa Malati non è poi sfuggito
che il riferimento ad altri casi in cui essa ha pagato importi anche superiori
per interventi analoghi a quello in discussione dipende dalla conoscenza di
altra fattispecie giudicata da questo TCA (fattispecie che il dott. __________
[X] cita indicando il numero d’incarto e riportando il passaggio specifico
delle argomentazioni di questo tribunale). Nel recente passato, infatti, in un
caso simile a quello qui in discussione il TCA aveva preso atto dell’ammissione
della stessa __________ riferita al versamento ai medici di onorari maggiori a
quelli in discussione ciò che l’assicuratore malattia riconduceva ad errore.
Anche tale circostanza appare sufficientemente chiarita senza che i dott.
__________ e __________ debbano essere chiamati a completare la loro
deposizione sul punto a sapere se __________ abbia mai versato importi uguali o
superiori a quelli in discussione per casi analoghi. La circostanza, come
detto, è ampiamente chiarita con riferimento, in particolare, ad altri Cantoni
per l’ammissione stessa di __________ contenuta in altra sentenza di questo TCA
(27 agosto 2001 in re __) e ciò basta.

 

 

2.9.  La petizione va quindi interamente accolta. A
favore di __________, ed a carico della Cassa convenuta, va riconosciuto il
diritto al rimborso delle fatture dei dott. __________ e __________ per CHF
8’156,80 rispettivamente CHF 2'000.- dedotti gli importi già riversati
specificatamente con riferimento a dette due fatture.

Come alla comunicazione del 15 ottobre 2001 del
patrocinatore dell'attrice l’importo scoperto ammonta a CHF 4'400.-. 

La __________ è inoltre condannata, alla luce
dell’esito dell’azione promossa dalla signora __________, a versare alla parte
attrice l’importo di CHF 2'000.- a titolo di ripetibili.

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

 

                                  A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie

 

                                 1.-   Il ricorso
per denegata giustizia è accolto nel senso dei considerandi.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                         La Cassa
Malati __________ verserà alla signora __________ l’importo di CHF 500.- a
titolo di ripetibili.

 

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

                                  B.   Assicurazioni complementari

 

                                 1.-   La
petizione è accolta.

§     Di conseguenza la
______________ è condannata al pagamento a _________ dell’importo di CHF
4'400.- ancora scoperto dalle fatture 21.6.2000 del dott. ____ e del 19.12.2000
del dott. _______ per importi di CHF 8'156,80 e CHF 2'000.-.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                         La _____
verserà a ___ l’importo di CHF 2'000.- a titolo di ripetibili.

 

                                 3.-   Intimazione
alle parti.

                                         Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti