# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 69c243b5-6b7e-5bf5-9fd7-3644299e01e2
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-11-25
**Language:** de
**Title:** Infolge Prämienverzugs ruhende Versicherungsdeckung im Zeitpunkt der rechtsgenüglich bewiesenen Arbeitsunfähigkeit; Abweisung.
**Docket/Reference:** KK.2018.00012
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2018.00012.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2018.00012
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
vom
2
5.
November 2019
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwältin Regula
Aeschlimann
Wirz
arbeitundversicherung.ch
Bahnhofstrasse 10, Postfach 106, 8700 Küsnacht ZH
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
Richtiplatz
1, 8304 Wallisellen
Beklagte
Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
Postfach, 8010 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1986, war gemäss Arbeitsvertrag vom 2
4.
November 2014 (
Urk.
10/27) seit
1.
November 2014 («Vertragsbeginn») beziehungsweise 1.
Juni 2013 («Eintrittsdatum») beim Institut
Y.___
als Case Managerin und stellvertretende gesamtverantwortliche Leiterin angestellt und damit im Rahmen der Police Nr.
…
(
Urk.
2/5 =
Urk.
10/1
/1;
Urk.
10/3
)
bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (nachstehend: Allianz) kollektiv krankentaggeldversichert.
Am
3.
Februar 2016
wurde der Allianz eine Arbeitsunfähigkeit
der
Versicherte
n
X.___
von 100
%
seit dem 1
8.
November 2015
gemeldet (
Urk.
2/10 =
Urk.
10/12)
.
Am 2
6.
Februar 2016 teilte die Allianz der Versicherten mit, anhand der Kran
kenkarte habe sie festgestellt, dass die Arbeitsunfähigkeit durch
die
Arbeitgeber
in
attestiert worden sei, und forderte sie auf, sich umgehend in eine externe fachli
che Behandlung zu begeben (
Urk.
2/15 =
Urk.
10/19).
Mit Zeugnis vom
5.
April 2016 wurde bestätigt,
dass sich die Versicherte i
m
Sa
natorium
Z.___
in
Behandlung befinde, und
es wurde
eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
seit dem
9.
März 2016
attestiert
(
Urk.
2/17 =
Urk.
10/22 Beilage).
Am
3.
Mai 2016 teilte die Allianz der Arbeitgeberin mit, aufgrund der verspätet erfolgten Schadenmeldung anerkenne sie eine Leistungspflicht erst ab Eintritt in die stationäre Behandlung am
9.
März 2016 (
Urk.
10/36 S. 1 unten).
Am
7.
Juni 2016 kündigte die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis mit sofortiger Wirkung, stellte die Versicherte bis zum Ablauf der Kündigungsfrist frei und sprach ein Hausverbot aus (
Urk.
2/26 =
Urk.
10/48).
Am 2
0.
Juni 2016 berichtete
Dr.
A.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, über seine am
6.
Juni 2016 im Auftrag der Allianz erfolgte versicherungspsychiatrisch-arbeitsprognostische Abklärung (
Urk.
2/24 =
U
rk.
10/55).
Am 2
9.
Juni 2016 teilte die Allianz der Versicherten mit, bis zum Abschluss
eines
gegen deren Arbeitgeber
in
eröffneten Strafverfahrens
(vgl.
Urk.
2/30)
bleibe der Taggeldanspruch sistiert (
Urk.
2/23 =
Urk.
10/56), und am 1
5.
Juli 2016 teilte sie der Versicherten mit, gestützt auf die von
Dr.
A.___
erstattete Beurteilung (vgl.
Urk.
2/24 =
Urk.
10/55) betrachte sie die Arbeitsunfähigkeit ab sofort als beend
et (
Urk.
2/25 =
Urk.
10/60,
S. 1 Mitte). Beides wiederholte sie mit Schreiben vom 1
9.
Oktober 2016 (
Urk.
10/77).
Am
1.
Februar 2017 teilte die Allianz der Versicherten mit, mangels Prämienzah
lung sei die Versicherungsdeckung ab 2
9.
Februar 2016 nicht mehr gegeben (
Urk.
2/35 =
Urk.
10/95).
Daran hielt sie mit Schreiben vom
3.
August 2017 (
Urk.
2/39 =
Urk.
10/109) fest (S. 2
Ziff.
4).
1.2
Am
9.
Januar 2018 reichte die Versicherte beim hiesigen Gericht Klage gegen die Allianz ein, die sie am 1
1.
Januar 2018 wieder zurückzog, worauf das
betreffende
Verfahren Nr. KK.2018.00001 mit Gerichtsverfügung vom 1
6.
Januar 2018 als durch Klagerückzug erledigt abgeschrieben wurde (
Urk.
10/111).
2.
Die Versicherte beantragte mit Klage vom 1
9.
März 2018 (
Urk.
1), es sei ihr für die Zeit vom 1
8.
Dezember 2015 bis 1
9.
August 2017 ein Taggeld in der Höhe von total
Fr.
117'314.-- auszurichten (S. 2 oben
Ziff.
1)
,
und die Taggeldzahlun
gen seien seit mittlerem Verfall mit 5
%
zu verzinsen (S. 2 oben
Ziff.
2).
Die Allianz beantragte mit Klageantwort vom
3.
Juli 2018 (
Urk.
9) die Abweisung der Klage.
Die Klägerin verzichtete am 1
1.
Juli 2018 auf die Durchführung einer mündlichen Hauptverhandlung (
Urk.
13). Mit Replik vom
1.
Oktober 2018
hielt die Klägerin an ihrem Standpunkt fest (
Urk.
16). Mit
Duplik vom
2.
November 2018 hielt die Beklagte an ihrem Standpunkt fest (
Urk.
19), was der Klägerin am
5.
November 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
20).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss
Art.
2
Abs.
2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2
6.
September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver
sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsver
trag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG
)
.
Sie
sind privatrechtlicher Natur (
BGE 138 III
2 E. 1.1).
Kollektive Kranken
taggeld
versicherungen werden vom Bundes
gericht wie alle weiteren
Taggeld
versicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (
BGE
142
V
448
E. 4.1
).
1.2
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Kla
gen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche
rung nach dem KVG zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung,
ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversiche
rungsgericht;
GSVGer
; BGE 138 III 2
E. 1.2.2
), ohne dass vorgängig ein Schlich
tungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558
E. 4
).
1.3
Nach
Art.
87 VVG steht demjenigen, zu dessen Gunsten eine kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungs
recht gegen den Versicherer zu (Urteil des Bundesgerichts 4A_10/2016 vom
8.
September 2016 - in BGE
142
III
<
671
nicht publizierte - E.
4.1
)
1.4
Gemäss
Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO
werden
Ansprüche aus einer Zusatzversiche
rung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren n
ach Art. 243 ff. ZPO beurteilt
. Gemäss Art. 247 Abs. 2
lit
. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.
Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des
entscheidwesentlichen
Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Das Gericht ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2
lit
. a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Wie unter der Verhandlungsmaxime müssen die Parteien selbst den Stoff beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforderli
chen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt wer
den. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3; Urteil des Bun
desgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1).
1.5
Gemäss
Art.
8 des Schweizerischen
Zivilgesetzbuch
s
(ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh
rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grund
regel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt wer
den und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/
aa
). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungs
anspruches» (Marginalie zu
Art.
39 VVG) zu beweisen, also namentlich das
Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses:
Art.
14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versiche
rungsanspruches:
Art.
40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1).
1.6
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungs
vertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis
pflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versiche
rer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaub
würdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schil
derungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchsberech
tigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 32
1
E. 3.4).
1.
7
Ausnahmen vom Regelbeweismass des strikten Beweises, in denen eine überwie
gende Wahrscheinlichkeit als ausreichend betrachtet wird, ergeben sich einerseits aus dem Gesetz selbst
,
anderseits sind sie durch Rechtsprechung und Lehre her
ausgearbeitet worden. Den Ausnahmen liegt die Überlegung zu Grunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischer
weise bei bestimmten Sachverhalten auftreten
(vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2
). Die Beweiserleichterung setzt demnach eine
«
Beweisnot
»
voraus. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutbar ist,
insbesondere
wenn die von der beweisbelasteten Partei behaupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Die entsprechenden Überlegungen gelten unabhängig davon, welche Partei beweisbelastet ist (
vgl.
Urteil des Bundesgerichts 4A_3
82/2014 vom 3. März 2015 E. 5.3
)
.
1.8
Nach
Art.
168
Abs.
1 ZPO sind als Beweismittel zulässig: Zeugnis (
lit
. a), Urkunde (
lit
. b), Augenschein (
lit
. c), Gutachten (
lit
. d), schriftliche Auskunft (
lit
. e) sowie Parteibefragung und Beweisaussage (
lit
. f). Diese Aufzählung ist abschliessend; im Zivilprozessrecht besteht insofern ein
numerus
clausus der Beweismittel, vor
behalten bleiben nach
Art.
168
Abs.
2 ZPO lediglich die Bestimmungen über Kin
derbelange in familienrechtlichen Angelegenheiten (BGE 141 III 433 E. 2.5.1).
Art.
168
Abs.
1
lit
. d ZPO lässt einzig vom Gericht eingeholte Gutachten als Beweismittel zu. Privatgutachten sind zwar zulässig, aber nicht als Beweismittel, sondern nur als Parteibehauptungen (BGE 141 III 433 E. 2.5.2)
1.9
Das Arztzeugnis wird beweisrechtlich den Zeugnisurkunden, denen im Beweis
verfahren mit einer gewissen Zurückhaltung zu begegnen ist, zugeordnet und gilt im Bereich des Zivilprozessrechts gemäss der Rechtsprechung des Bun
desgerichts als Privatgutachten (BGE 140 III 24 E. 3.3.3; 140 III 16 E. 2.5). Nach der Lehre beweisen Arztzeugnisse grundsätzlich nur, dass die Erklärung von der ausstellen
den Person abgegeben wurde. Aufgrund des Fachwissens der ausstel
lenden Per
son sowie der strafrechtlichen Sanktion (Art. 318 StGB) kann zunächst von der Richtigkeit eines Arztzeugnisses ausgegangen werden. Der Beweiswert kann jedoch durch irgendwelche Beweismittel und Umstände erschüttert werden, wenn beispielsweise der Arzt den Patienten nicht untersucht und ausschliesslich auf dessen Aussagen abgestellt hat ober bei widersprüch
lichem Verhalten des Pati
enten während bescheinigter Arbeitsunfähigkeit.
Solchenfalls
hat der Beweisfüh
rer bei unveränderter Beweislast den vollen Beweis für die mit dem Arztzeugnis bescheinigten Tatsachen zu erbringen (Heinrich Andreas Müller, in: Schweizeri
sche Zivilprozessordnung, ZPO, Kommentar, Brunner/Gasser/Schwander, Hrsg., 2. Auflage, Zürich 2016, Art. 177
Rz
9
;
Annette
Dolge
in:
Basler
Kommentar
zur Schweizerischen Zivilprozessordnung,
3
. Aufl., Basel 201
7
, Art. 177
Rz
13
).
1.10
In den
Allgemeinen Bedingungen (AB) für die Kollektiv-Krankenversicherung der Beklagten (
Urk.
2/3 =
Urk.
10/1/3 S. 7 ff.)
ist in
Art.
10 geregelt, was bei Eintritt des versicherten Ereignisses zu beachten ist.
Ziff.
1 bestimmt zum Vorgehen, was folgt:
Gibt ein versichertes Ereignis voraussichtlich Anspruch auf Versicherungsleis
tungen,
a) ist unverzüglich ein Arzt beizuziehen und für fachgemässe Behandlung zu sorgen. Die versicherte Person hat den Anordnungen des Arztes und des
Chiro
praktors
Folge zu leisten;
b) hat der Versicherungsnehmer dies der Gesellschaft auf dem zur Verfügung gestellten Formular wie folgt zu melden:
bei Wartefrist bis 30 Tagen:
•
innert 7 Tagen nach Ablauf der Wartefrist
bei Wartefrist [von]
31 und mehr Tagen:
•
spätestens bei Ablauf der Wartefrist.
Zur Begründung des Anspruches hat der Versicherungsnehmer, bzw. die versi
cherte Person die erforderlichen Arztzeugnisse mit Angabe der vollständigen Diagnose beizubringen.
Art.
14 AB regelt die Folgen bei Prämienverzug. Wird die Prämie nicht fristge
recht entrichtet, so fordert die Gesellschaft den Versicherungsnehmer schriftlich unter Hinweis auf die Säumnisfolgen auf, die ausstehende Prämie samt Kosten innert 14 Tagen, von der Absendung der Mahnung
an gerechnet
, zu bezahlen (
Ziff.
1). Für Krankheiten und Unfälle, die erst nach Ablauf der Mahnfrist zu einer Arbeitsunfähigkeit führen, ruht der Versicherungsschutz (
Ziff.
3).
2.
2.1
Die Klägerin führte zur Begründung ihrer Klage (
Urk.
1) aus, ihr Leistungsfall sei mit Beginn der Arbeitsunfähigkeit am 1
8.
November 201
5
eingetreten und zu diesem Zeitpunkt habe die Versicherungsdeckung bestanden (S. 9 f.
Ziff.
9). Sie habe es nicht zu vertreten, dass d
ie
Arbeitgeber
in
ihre Arbeitsunfähigkeit erst verspätet gemeldet habe (S. 10 f.
Ziff.
10). Die Arbeitsunfähigkeits-Atteste seien beweiskräftig (S. 11 f.
Ziff.
11). Gemäss den ausgestellten Zeugnissen sei eine Arbeitsunfähigkeit bis am
3.
September 2017 ausgewiesen (S. 12 f.
Ziff.
12).
2.2
Die Beklagte stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk.
9),
infolge trotz Mahnung unbezahlt gebliebener Prämien sei per 2
9.
Februar 201
6
ein Deckungs
unterbruch eingetreten (S. 3
Ziff.
5.2). Eine Arbeitsunfähigkeit sei ihr erstmals am
3.
Februar 2016 gemeldet worden (S. 3
Ziff.
5.3) und der Leistungsfall sei am
9.
März 2016 eingetreten, denn erst ab diesem Zeitpunkt sei die Klägerin fachge
recht behandelt worden und sei die Arbeitsunfähigkeit von unabhängigen Leis
tungserbringern attestiert worden (S. 6 7 9.1). Die Atteste der bei der Versiche
rungsnehmerin beschäftigten Psychiaterin vermöchten keinen Versicherungsan
spruch zu begründen (S. 6 f.
Ziff.
9.3 f.)
.
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Klägerin den Beweis erbracht hat, dass ihr die von ihr beanspruchten Leistungen zustehen, oder aber die Beklagte den Beweis erbracht hat, dass sie nicht leistungspflichtig ist.
3.
3.
1
Die Allianz mahnte am 1
2.
Februar 2016 ausstehende Prämien und wies darauf hin, dass bei Ausbleiben der Zahlung der Versicherungsschutz vom Ablauf der 14-tägigen Mahnfrist
an
ruhe und erst nach vollständiger Bezahlung wieder auf
lebe (
Urk.
2/7 =
Urk.
10/4
/
1)
.
Die Mahnung wurde gemäss Zustellnachweis BMZ am 1
6.
Februar 2016 der Post übergeben (
Urk.
10/4/2).
Mit der erneuten Mahnung vom
4.
März 2016 hielt die Allianz fest, dass der Ver
sicherungsschutz ruhe (
Urk.
10/5). Weitere Mahnungen erfolgten am
1.
April, am
2.
September und am
7.
Oktober 2016 (
Urk.
10/6-8).
3.
2
Am
1.
Februar 2017 teilte die Allianz der Versicherten mit, mangels Prämienzah
lung sei die Versicherungsdeckung ab 2
9.
Februar 2016 nicht mehr gegeben (
Urk.
2/35 =
Urk.
10/95). Daran hielt sie mit Schreiben vom
3.
August 2017 (
Urk.
2/39 =
Urk.
10/109) fest (S. 2
Ziff.
4).
3.3
Gemäss
Art.
14
AB (vorstehend E. 1.10) sind ausstehende Prämien innert 14 Tagen, von der Absendung der Mahnung
an gerechnet
, zu bezahlen (
Ziff.
1), und
der Versicherungsschutz
ruht
für unter anderem Krankheiten, die erst nach Ablauf der Mahnfrist zu einer Arbeitsunfähigkeit führen
(
Ziff.
3)
.
3.4
Es
ist
aktenmässig belegt, dass die Beklagte am 1
2.
Februar 2016
,
mit Versand
datum 1
6.
Februar 2016
,
ausstehende Prämien mahnte und auf das Ruhen des Versicherungsschutzes bei Ausbleiben der Zahlung
nach Ablauf der Mahnfrist von 14 Tagen
hinwies (vorstehend E. 3.1).
Damit ruhte der Versicherungs
schutz ab
1.
März 2016 (1
6.
Februar
+ 14 Tage) für
eine allfällige
ab diesem Zeitpunkt eintretende Arbeitsunfähigkeit.
4.
4.1
Am
3.
Februar 2016 erstattete die Arbeitgeberin (Institut
Y.___
) eine die
Klägerin
betreffende, von dieser i.V. unterzeichnete Krankheitsmeldung (
Urk.
2/10 =
Urk.
10/12), in der eine Arbeits
unfähigkeit von 100
%
seit dem 1
8.
November 2015 angegeben wurde.
In einem
ersten
Arztzeugnis gleichen Datums (
Urk.
2/11 =
Urk.
10/11) attestierte
B.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, Institut
Y.___
, eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
seit dem 1
8.
November 2015 und nannte als Behandlungsbeginn das gleiche Datum (
Ziff.
3).
Als Diag
nose nannte sie «Z73.0, Status nach I21» (
Ziff.
1), und die Frage, wann und in welcher Art sich das Leiden erstmals manifestiert habe, beantwortete
sie mit «Erste Anzeichnen seit Dezember 2014, zunehmende Zustandsverschlechterung, welche am 22.6.2015 zum I21 führten» (
Ziff.
3)
.
4.2
Am
8.
Februar 2016 wies die Allianz die Arbeitgeberin darauf hin, dass die Krank
heitsmeldung verspätet erfolgt sei und ersuchte um eine Begründung dafür (
Urk.
2/12 =
Urk.
10/13). Diese wurde ihr, datierend vom 1
9.
Februar 2016 (
Urk.
2/14 =
Urk.
10/28), mit E-Mail vom 1
1.
April 2016 (
Urk.
2/16 =
Urk.
10/29) zugestellt.
Darin führte
B.___
(vorstehend E. 4.1) aus, die Klägerin sei seit
1.
Juni 2013 «in unserem Institut» angestellt und habe durch vollen Einsatz und Engagement die fehlende Berufserfahrung kompensiert. Erste Symptome eines Burnouts hätten sich bereits im Sommer 2015 abgezeich
net. Die Sommerferien hätten
dieses
abgemildert und mit der Unterstützung ihrer Kollegen hätten sie auf eine Besserung ohne Krankschreibung gehofft. Die Anmeldung bei der Beklagten sei spät erfolgt, da sie davon ausgegangen seien, «dass die Krankschreibung im Zeitrahmen, der vom Institut bezahlt wird, ausrei
chend wird».
4.3
Am 2
6.
Februar 2016 teilte die Allianz der Versicherten mit, anhand der Kran
kenkarte habe sie festgestellt, dass die Arbeitsunfähigkeit durch die Arbeitgeberin attestiert worden sei, und forderte sie auf, sich umgehend in eine externe fachli
che Behandlung zu begeben (
Urk.
2/15 =
Urk.
10/19).
4.4
C.___
, Stationsärztin, Sanatorium
Z.___
, bestätigte mit Zeugnis vom
5.
April 2016, dass sich die Versicherte in Behandlung befinde, und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
seit dem
9.
März 2016 (
Urk.
2/17 =
Urk.
10/22 Beilage).
Im vorläufigen Austrittsbericht vom 1
9.
April 2016 (
Urk.
10/32) führte
C.___
aus, die Versicherte habe vom
9.
März bis 1
9.
April 2016 im Sana
torium
Z.___
geweilt (S. 1 Mitte)
,
und nannte als Hauptdiagnose eine Anpas
sungsstörung (ICD-10 F43.2), Differentialdiagnose (DD) leicht- bis mittelgradig depressive Episode (S. 1). Sie attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
vom
9.
März bis 1
9.
April 2016 (S. 3).
4.5
Gemäss
Art.
10
Ziff.
1
Abs.
1 AB (vorstehend E. 1.10) ist, wenn ein versichertes Ereignis voraussichtlich Anspruch auf Versicherungsleistungen gibt, unverzüg
lich für fachgemässe ärztliche Behandlung zu sorgen (
lit
. a), und
die Meldung des
Versicherungsnehmer
s an die B
eklagte auf dem entsprechenden Formular
hat
bei einer Wartefrist von 30 Tagen innert 7 Tagen nach Ablauf der Wartefrist zu
erfolg
en (
lit
. b). Zur Begründung des Anspruchs hat der Versicherungsnehmer beziehungsweise die versicherte Person die erforderlichen Arztzeugnisse mit Angabe der vollständigen Diagnose beizubringen (
Abs.
2).
Laut der Police Nr.
…
(
Urk.
2/5 =
Urk.
10/1/1;
Urk.
10/3) wurde ver
traglich eine Wartefrist von 30 Tagen vereinbart (S. 2 oben).
4.6
Bei den von
B.___
im Erstzeugnis vom
3.
Februar 2016 (vor
stehend E. 4.1) genannten Diagnosen handelt es sich gemäss ICD-10 um
Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung
(Z73)
,
zu denen unter anderem auch ein
Burnout
gerechnet wird, und einen
a
kute
n
Myokardinfarkt
(I21).
Den V
erlauf
schilder
te sie dahingehend
, dass erste Anzeichen seit Dezember 2014 aufgetreten seien, mit einer zunehmenden Zustandsverschlechterung, wel
che zu einem Myokard
infarkt am 2
2.
Juni 2015 geführt habe.
In der von ihr verfassten Antwort auf die Frage der Beklagten an die Versiche
rungsnehmerin/Arbeitgeberin (vorstehend E. 4.2) führte
B.___
dann jedoch aus, im Sommer 2015 hätten sich erste Symptome eines Burn
outs abgezeichnet, aber (sinngemäss) vorübergehend wieder abgeschwächt. Einen Myokardinfarkt erwähnte sie nicht.
4.7
Zu diesen Angaben ist in inhaltlicher Hinsicht festzuhalten, dass sie erstens in zentralen Punkten nicht übereinstimmen, und zweitens aus ihnen nicht hervor
geht, warum eine vollständige Arbeitsunfähigkeit - wie am
3.
Februar 2016 rück
wirkend attestiert - bereits am 1
8.
November 2015 eingetreten sein sollte.
Funktionsbezogen zeigt sich sodann eine mehrfache Vermischung:
B.___
stellte als Ärztin das Arbeitsunfähigkeit-Zeugnis zuhanden der Beklagten aus
(vorstehend E. 4.1)
, beantwortete aber sodann auch die Frage nach dem Grund der verspäteten Krankmeldung, welche die Beklagte der
Arbeitgeberin und
Versicherungsnehmerin unterbreitet hatte
(vorstehend E. 4
.
2)
.
Die von ihr gewählte Formulierung «in unserem Institut» lässt darauf schliessen, dass es durchaus ihrer Absicht entsprach, im Namen der Arbeitgeberin und Versiche
rungsnehmerin aufzutreten. Ebenfalls eine Vermischung ist schliesslich darin zu erblicken, dass
B.___
nicht nur eine Arbeitsunfähigkeit attestierte, sondern die Klägerin auch behandelte, obwohl diese in der gleichen Praxis arbeitete wie sie selber. Dies mag bei einem somatischen Leiden allenfalls noch angehen. Bei einer psychischen Problematik muss eine Behandlung trotzt dem gegebenen Nahverhältnis als äusserst problematisch und damit nicht fach
gerecht beurteilt werden.
4.8
Die vorstehend einzeln dargelegten Mängel haben zur Folge, dass dem von
B.___
am
3.
Februar 2016 ausgestellten Zeugnis der Beweiswert abzusprechen ist (vgl. vorstehend E. 1.9). Es ist nicht geeignet, den Nachweis eine
r
seit 1
8.
November 2015 bestehenden Arbeitsunfähigkeit zu erbringen.
Eine solche ist erst
gestützt auf das Zeugnis und den Bericht der Ärztin des Sanatoriums
Z.___
, mithin ab
9.
März 2019 (vorstehend E. 4.4) ausgewiesen.
4.9
Ergänzend bleibt anzumerken, dass es mit der postulierten vollständigen Arbeits
unfähigkeit der Klägerin seit 1
8.
November 2015 nicht gut vereinbar ist, dass diese selber die Krankmeldung vom
3.
Februar 2016 erstattete (
vorsehend
E.
4.1).
Schliesslich erscheint auch die von der Arbeitgeberin abgegebene Erklärung für die verspätete Meldung an die Beklagte - man sei davon ausgegangen, dass die Krankschreibung im Zeitrahmen, der vom Institut bezahlt wird, ausreichend sei (vorstehend E. 4.2) - als ausgesprochen seltsam. Sie kann sinnvollerweise eigent
lich nur so verstanden werden, dass die Arbeitgeberin in der fraglichen Zeit vor
erst weiterhin Lohnzahlungen erbrachte und erst im Anschluss daran Leistungen der Beklagten beanspruchen wollte. Dies
würde -
sollte es zutreffen
und soweit es eine Lohnfortzahlung über die vereinbarte Wartezeit hinaus beträfe - sich angesichts der erwähnten Allgemeinen Bedingungen als ungünstig erweisen
. Jedoch hat für allfällig der Klägerin daraus erwachsende Nachteile nicht die Beklagte einzustehen.
5.
Zusammenfassen
d
bleibt festzuhalten, dass eine Arbeitsunfähigkeit
rechtsgenüg
lich
erst ab
9.
März 2016 bewiesen ist (vorstehend E. 4.8). Zu diesem Zeitpunkt ruhte, infolge nach korrekt erfolgter Mahnung nicht bezahlter Prämien, die Ver
sicherungsdeckung (vorstehend E. 3.4).
Somit trifft die Beklagte keine Leistungspflicht, und die gegen sie erhobene Klage ist abzuweisen.
6.
Die Beklagte wurde nicht durch einen externen Anwalt vertreten. Sie hat somit praxisgemäss - mangels eines besonderen Aufwandes (vgl. BGE 110 V 72 E. 7) - keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_355/2013 vom 2
2.
Oktober 2013 E. 4.2).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Regula
Aeschlimann
Wirz
-
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während fol
gender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher