# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 69b24c5b-de71-5633-8953-3e724e959d25
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2008-07-09
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 09.07.2008 A/1926/2006
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-1926-2006_2008-07-09.pdf

## Full Text

Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Teresa SOARES et Olivier LEVY, Juges      

assesseurs 

  

 

 

R E P U B L I Q U E  E T  

 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  

 

A/1926/2006 ATAS/812/2008

ARRET 

DU TRIBUNAL CANTONAL DES 

ASSURANCES SOCIALES 

Chambre 4 

du 9 juillet 2008 

 

En la cause 

Monsieur R_________ et Madame R_________, domiciliés à 

GENEVE, comparant avec élection de domicile en les bureaux de 

Monsieur S_________, agent d’affaires breveté 

 

recourants 

 

contre 

INTRAS ASSURANCES SA, sise rue Blavignac 10, CAROUGE 

 

intimée 

 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 2/14 - 

EN FAIT 

1. Madame R_________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) et Monsieur 

R_________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) ont été affiliés, en dernier lieu 

pour les années 2005 et 2006, auprès de la Caisse-maladie INTRAS (ci-après : 

INTRAS) dans le cadre d’un contrat collectif pour groupement de famille, d’une 

part, pour l'assurance-obligatoire des soins "MINIMA", risque accident inclus, avec 

franchise de 500 fr., d’autre part, pour l'assurance complémentaire "DUE". Depuis, 

l’année 2006, leurs primes d’assurance-obligatoire des soins sont intégralement 

prises en charge par les subsides versés par le Service cantonal de l’assurance-

maladie alors que les frais mutuels (franchise et participation de 10 %) ainsi que les 

prestations non prises en charge par la caisse-maladie sont remboursés par le 

Service cantonal des prestations complémentaires (SPC - anciennement OCPA). 

2. Par décompte de prestations n° 49735657 du 5 septembre 2005 relatif aux frais de 

médicaments et au forfait pharmacien du 8 avril au 10 juin 2005 facturés par la 

Pharmacie X_________ à raison de 962 fr. 95, INTRAS a réclamé à l’assurée une 

participation de 10 %, soit de 96 fr. 25. 

3. Par décompte de prestations n° 50094194 du 26 septembre 2005 relatif aux 

honoraires du Dr A_________ de 316 fr. 10 pour traitement prodigué du 17 août au 

5 septembre 2005, INTRAS a requis de l’assurée le paiement d’une participation de 

10 %, soit 31 fr. 60. 

4. Par décompte de prestations n° 50420499 du 17 octobre 2005 relatif aux frais de 

médicaments et au forfait pharmacien facturés par la Pharmacie X_________ à 

raison de 77 fr. 50 pour traitement du 14 juin au 16 juillet 2005, de 332 fr. 70 pour 

traitement du 24 juin au 6 juillet 2005, de 1'363 fr. 35 pour traitement du 10 juin au 

29 juillet 2005, de 63 fr. 60 pour traitement du 6 au 8 août 2005, de 46 fr. 50 pour 

traitement du 14 au 19 août 2005 et de 54 fr. 40 pour traitement du 9 août 2005, 

INTRAS a réclamé à l’assurée une participation de 93 fr. 30. Pour les deux 

premières prestations de ladite pharmacie, INTRAS a fixé la participation de 

l’assurée à 10 %, puis à 52 fr. 25 pour le traitement du 10 juin au 29 juillet 2005, 

enfin, elle n’a prélevé aucune participation pour les autres traitements. 

5. Après avoir adressé des rappels aux assurés, INTRAS a fait notifier à l’assuré, le 

27 février 2006, un commandement de payer, poursuite n° 06 868511 B, pour un 

montant de 221 fr. 15 concernant les trois décomptes susmentionnés, plus frais de 

rappels et de dossier de 120 fr. 

6. Le 1
er

 mars 2006, l'assuré a formé opposition à ladite poursuite. 

7. Par décision du 22 mars 2006, INTRAS a levé l'opposition. 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 3/14 - 

8. Le 29 mars 2006, l'assuré a formé opposition contre cette décision. Il a invoqué la 

compensation au motif qu’INTRAS était débitrice de prestations supérieures à ses 

prétentions en poursuites puisqu’elle ne réglait plus les factures de pharmacie, ni ne 

versait directement les honoraires médicaux aux divers thérapeutes, qu'elle 

n'acquittait pas ou seulement parcimonieusement lesdites factures et notes 

d'honoraires, qu’elle leur réclamait systématiquement leurs franchises et 

participations de 10 %. 
9. Par décision du 8 mai 2006, INTRAS a rejeté l'opposition et confirmé sa décision 

réclamant le paiement des franchises et participations. Elle a précisé qu’elle 

remboursait tout à fait normalement aux assurés les factures de prestations 

concernant l’assurance de base. 

10. Par acte du 24 mai 2006, agissant pour le compte de l’assuré, subsidiairement de 

l’assurée, Monsieur S_________, agent d'affaires breveté, a interjeté recours contre 

ladite décision auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales. Préalablement, 

les recourants concluent à ce que le Tribunal ordonne l'effet suspensif à la poursuite 

n° 06 868511 B, ordonne à l’intimée de produire et de leur communiquer 

l'intégralité des décomptes relatifs à l'assurance de base dès le 1
er

 janvier 2004 et 

jusqu'au jour de l’ordonnance ainsi que le détail motivé des opérations de 

compensation qu’elle a opérées. Sur le fond, ils se réservent le droit de compléter le 

recours et de prendre des conclusions finales, une fois les pièces requises déposées. 

Ils se plaignent de l’ouverture par l’intimée, à partir de l’été 2004, de diverses 

procédures d’exécution forcée à leur encontre sans qu’elle les ait renseignés à ce 

sujet et lui reprochent d’avoir pratiqué des opérations de compensation sur 

lesquelles elle ne s’était jamais expliquée ce qui a provoqué un état de confusion 

totale dans les relations comptables entre les parties. Ils ont également fait grief à 

l’intimée de refuser de leur transmettre des décomptes originaux leur permettant 

d’obtenir de l’OCPA le paiement de leurs franchises et participations ainsi que de 

pas honorer les factures de pharmacie. 

11. Dans sa réponse du 9 juin 2006, l’intimée conclut, principalement, à l'irrecevabilité 

du recours et, subsidiairement, à son rejet. Elle soutient que le représentant des 

recourants ne dispose pas des qualifications requises pour agir comme mandataire 

professionnellement qualifié dans la présente cause. Elle relève que les recourants 

méconnaissent qu’ils sont tenus au paiement de la participation aux coûts et que 

l’assurance-maladie est gouvernée par le principe du tiers garant. Elle observe que 

les frais de rappel ont été mis à la charge des assurés en vertu de ses conditions 

générales (ci-après : CG). Elle considère qu'il n'y a pas lieu d'accorder d'effet 

suspensif. 

12. Le 3 juillet 2006, le mandataire se réfère à un précédent du Tribunal administratif 

du 3 novembre 1998 confirmant sa qualification professionnelle pour représenter 

les recourants. 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 4/14 - 

13. Par arrêt incident du 12 juillet 2006, le Tribunal de céans reconnaît sa compétence 

pour juger du cas d’espèce et la recevabilité du recours en faisant sienne la 

jurisprudence du Tribunal administratif. Il admet que le représentant des recourants 

est un mandataire professionnellement qualifié étant donné que le litige a trait à une 

poursuite engagée par un assureur social, matière où l’agent d’affaires breveté est 

autorisé à procéder. De plus, il déclare la requête d’effet suspensif sans objet au 

motif que l’intimée n’a pas retiré l’effet suspensif de sorte que sa décision n’est pas 

exécutoire. Il réserve le fond. 

14. Le 31 août 2006, le Tribunal convoque les parties pour une audience de 

comparution personnelle fixée au 13 septembre 2006. 

15. Par fax du 12 septembre 2006, le juriste de l’intimée informe le Tribunal qu’il ne 

pourra pas comparaître à l’audience pour des raisons médicales et lui demande de 

renoncer à toute comparution personnelle des parties au motif qu’une telle audience 

n’apportera aucun élément déterminant et va à l’encontre du principe de 

proportionnalité eu égard à la valeur litigieuse. 

16. Lors de l’audience du 13 septembre 2006, le recourant déclare qu’il ne conteste pas 

le droit de l’intimée à récupérer les franchises et la participation aux prestations, 

mais qu’il n’arrive pas à obtenir de sa part des décomptes corrects de sorte qu’il 

s’agit finalement de savoir qui doit quoi. Il indique que l’intimée paie les factures 

que le Dr A_________ lui adresse directement sans communiquer de décompte à la 

recourante et que ce praticien réclame le 10 % de ses honoraires à cette dernière qui 

est dans l’impossibilité de se faire rembourser cette participation par l’OCPA faute 

de décompte. 

17. Le 21 septembre 2006, le Tribunal convoque les parties pour une nouvelle audience 

de comparution personnelle fixée au 4 octobre 2006. 

18. Par fax du 3 octobre 2006, l’intimée informe le Tribunal qu’elle ne pourra pas 

comparaître pour les mêmes raisons que celles invoquées précédemment et reprend 

les mêmes conclusions. 

19. Lors de l’audience du 4 octobre 2006, le recourant demande au Tribunal de 

condamner l’intimée à une amende en raison de son nouveau défaut. Il indique qu’il 

doit comparer les pièces de son dossier avec celles de l’intimée au motif que celle-

ci a payé directement certains prestataires avec l’autorisation de la recourante et 

qu’il a procédé lui-même à certains paiements. 

20. Lors de la nouvelle audience de comparution personnelle du 25 octobre 2006, le 

recourant confirme que, depuis environ deux ans, l’intimée paie avec son 

autorisation et celle de la recourante directement les honoraires du Dr A_________. 

Pour sa part, l’intimée admet qu’un certain nombre de factures ont été payées 

directement par ses soins aux fournisseurs de prestations. Le recourant ajoute qu’il 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 5/14 - 

a payé de ses propres deniers 4'783 fr. 30 au Dr A_________. Il indique qu’il ne 

peut pas régler la participation réclamée par l’intimée car depuis que celle-ci paie 

directement certaines factures, les recourants ne reçoivent plus de décompte de 

prestations. L’intimée précise qu’elle continue à adresser un décompte de 

prestations et que, depuis environ deux ans, les recourants ne se sont plus acquittés 

de la participation aux prestations de sorte qu’il reste un montant dû de 919 fr. 40. 

Elle relève que toutes les factures présentées par les recourants ont été 

comptabilisées ce que le recourant conteste. 

Sur ce, le Tribunal invite les parties à se rencontrer, plus particulièrement les 

recourants à produire les pièces dont ils demandent le remboursement, et suspend la 

cause en l’état, d’accord entre les parties jusqu’en janvier 2007. 

21. Le 9 mai 2007, les recourants informent le Tribunal que, bien qu’ils aient 

communiqué des documents complémentaires à l’intimée, celle-ci n’a pas réagi de 

sorte qu’ils demandent la tenue d’une nouvelle audience. 

22. Par ordonnance du 15 mai 2007, le Tribunal ordonne la reprise de la procédure qui 

sera convoquée en comparution personnelle des parties. 

23. Lors de l’audience de comparution personnelle du 13 juin 2007, le recourant 

déclare que l’intimée lui a remboursé une facture d’opticien qu’il avait envoyée en 

2005. L’intimée expose que, le 23 novembre 2006, les recourants lui ont transmis 

plusieurs photocopies de factures en partie «caviardées» et que, lors d’un téléphone 

du 28 novembre 2006, leur représentant a indiqué qu’il allait envoyer de nouvelles 

factures, mais qu’aucune suite n’a été donnée à ce téléphone. Le recourant précise 

que son épouse et lui-même sont assurés depuis le 1
er

 janvier 2007 auprès 

d’HELSANA et que seules restent litigieuses les prestations du Dr A_________ car 

il est impossible de déterminer quelles factures ont fait l’objet d’un règlement en 

tiers payant ou en tiers garant. A ce sujet, le recourant précise que, lorsqu’il reçoit 

de l’intimée une facture concernant les 10 %, il ne sait pas de quoi il s’agit. 

Sur quoi, le Tribunal impartit un délai à l’intimée pour transmettre au Tribunal les 

factures du Dr A_________ de 2004 à 2006 ainsi que les décomptes de prestations 

des mêmes années concernant les recourants et un délai aux parties pour qu’elles se 

rencontrent afin de trouver le cas échéant un terrain d’entente. 

24. Le 3 juillet 2007, les recourants informent le Tribunal qu’ils n’ont pas reçu les 

factures du Dr A_________ de 2004 à 2006, ni les décomptes de prestations pour 

les mêmes périodes. 

25. Le 6 juillet 2007, l’intimée prend bonne note que le représentant des recourants 

décline le rendez-vous qu’il lui a fixé le 9 juillet 2007. 

26. Par ordonnance du 9 juillet 2007, le Tribunal octroie à l’intimée un nouveau délai. 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 6/14 - 

27. Le 19 juillet 2007, l’intimée informe le Tribunal qu’elle a communiqué aux 

recourants tous les décomptes de prestations ou impressions d’écran pour les 

années 2004 à 2006 ainsi que les décomptes détaillés concernant le Dr 

A_________. Elle précise qu’elle n’a pas retrouvé les factures originales du Dr 

A_________. 
28. Dans leur écriture du 7 septembre 2007, les recourants reprochent à l’intimée de 

présenter des morceaux choisis du dossier en tentant d’inverser le fardeau de la 

preuve. Afin de ne pas allonger en vain l’instruction de la cause, ils suggèrent au 

Tribunal d’ordonner un dernier échange d’écritures dans laquelle ils prendront des 

conclusions motivées finales assorties d’une demande additionnelle en paiement 

des sommes perçues, retenues ou compensées à tort par l’intimée. 

29. Le 12 septembre 2007, le Tribunal accorde aux parties un délai pour se déterminer 

et joindre toutes pièces utiles. 

30. Dans leur écriture du 29 octobre 2007, les recourants chiffrent provisoirement à 

15'346 fr. 55, sur la base de leur seul dossier, le solde des prestations réclamées à 

l’intimée. 

31. Dans son écriture du 30 octobre 2007, l’intimée relève que, bien que les recourants 

tentent de s’écarter du présent litige, l’objet de la procédure porte sur le 

commandement de payer No_________ d’un montant de 341 fr. 15 dont les 

recourants ne contestent pas devoir le montant. Elle conclut à la confirmation de sa 

décision sur opposition du 8 mai 2006. 

32. Lors de l’audience de comparution personnelle du 23 janvier 2008, le recourant 

déclare qu’il va recevoir un montant d’environ 4'096 fr. 40 de la part de l’OCPA 

qui a accepté à titre exceptionnel de prendre en considération les copies des relevés 

de prestations de l’intimée. Il précise qu’il lui manque tous les décomptes de 

prestations du Dr A_________ de sorte qu’il ne dispose pas des documents lui 

permettant de récupérer la participation aux prestations et les franchises. Pour sa 

part, l’intimée considère que la créance compensatrice que font valoir les recourants 

n’existe plus du fait du futur remboursement de l’OCPA. 

Sur quoi, le Tribunal accorde un dernier délai aux parties pour déposer leurs 

écritures complémentaires. 

33. Dans son écriture du 15 février 2008, l’intimée confirme qu’elle conteste la créance 

des recourants envers l’OCPA au motif que la législation en matière d’assurance-

maladie interdit aux institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts et que, de 

toute façon, la créance compensatrice invoquée par les recourants n’existe plus. 

Elle confirme ses précédentes conclusions. 

34. Dans leur écriture du 12 mars 2008, les recourants concluent, sous suite de frais et 

dépens, à leur libération des fins de la poursuite et à la condamnation de l’intimée 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 7/14 - 

au paiement de 11'143 fr. 55 plus intérêts 5 % à dater de la présente demande, sous 

imputation de 2'518 fr. 10 reçus de l’OCPA, le 18 janvier 2008. Ils exposent que ce 

dernier montant constitue un règlement partiel de leur participation à leurs frais de 

santé pour les années 2004 à 2006 dont le solde représente 8'625 fr. 45. Ils relèvent 

que ce versement est exceptionnel de sorte qu’il est exclu que l’OCPA réitère un tel 

règlement pour le solde en suspens et que, puisque l’intimée a toujours refusé 

d’établir les documents nécessaires au règlement intégral de la participation 

assurée, ils ne peuvent que lui réclamer directement ce montant. Ils allèguent que 

l’intimée est redevable en leur faveur de 2'668 fr. 10 en vertu des décomptes n
os

 

46211125, 47075255, 46663461 et 46728855, de 498 fr. 75 de frais 

pharmaceutiques pour 2006 qu’ils ont dû régler directement en raison du blocage 

par l’intimée de leur compte auprès de la Pharmacie X_________, de 2'000 fr. de 

frais de franchises pour les années 2005 et 2006 qu’ils n’ont pas pu réclamer auprès 

de l’OCPA, de 445 fr. 45 relatifs à une note d’honoraires du Dr B_________ du 27 

mai 2005 acquittée personnellement par le recourant, de 3'004 fr. 50 de 

participations aux prestations de 2004 à 2007 qu’ils ont payées à l’intimée et qui 

non pas été remboursées par l’OCPA, de 1'611 fr. 65 de frais de poursuites pour les 

années 2004 à 2006 indûment payés par les recourants alors qu’ils étaient 

créanciers de l’intimée, enfin, de diverses prestations à hauteur de 924 fr. 65. Ils 

considèrent que, sur les 4'096 fr. 40 reçus de la part de l’OCPA, il y a lieu de 

déduire 1'578 fr. 30 ayant trait à deux factures d’opticien et une note de dentiste. 

35. Le 13 mars 2008, le Tribunal transmet cette écriture à l’intimée en lui accordant un 

délai au 31 mars 2008 pour faire part de ses remarques sans que ce délai ne soit 

utilisé. 

36. Le 8 avril 2008, le Tribunal informe les parties que la cause est gardée à juger. 

 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation 

judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance 

unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie 

générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont 

relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. La LPGA, entrée en vigueur le 1
er

 janvier 2003 et ayant entraîné la modification de 

nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-maladie, est 

applicable en l'espèce dès lors que les faits juridiquement déterminants sont 

postérieurs à son entrée en vigueur (cf. ATF 130 V 446 ss consid. 1, 129 V 4 

consid. 1.2).  

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 8/14 - 

3. Le litige porte sur des participations aux coûts dues par la recourante, y compris les 

frais de sommation et d'encaissement, et sur la mainlevée de l'opposition à la 

poursuite n° ___________. De plus, les recourants prennent des conclusions 

reconventionnelles concernant diverses prestations que l’intimée ne leur aurait pas 

versées. 
L'objet du litige dans la procédure administrative subséquente est le rapport 

juridique qui constitue, d'après les conclusions du recours, l'objet de la décision 

effectivement attaqué (ATF 131 V 164 consid. 2.1 p. 164; 125 V 413 consid. 1b et 

2 p. 414). Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent 

être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels 

l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement d'une manière 

qui la lie, sous la forme d'une décision. Dans cette mesure, la décision détermine 

l'objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. En 

revanche, dans la mesure où aucune décision n'a été rendue, la contestation n'a 

pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 131 V 164 

consid. 2.1, 125 V 414 consid. 1A, 119 Ib 36 consid. 1b et les références citées). 

Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, la procédure 

juridictionnelle administrative peut être étendue, pour des motifs d'économie de 

procédure, à une question en état d'être jugée qui excède l'objet de la contestation, 

c'est-à-dire le rapport juridique visé par la décision, lorsque cette question est si 

étroitement liée à l'objet initial du litige que l'on peut parler d'un état de fait 

commun, et à la condition que l'administration se soit exprimée à son sujet dans un 

acte de procédure au moins (ATF 130 V 503, 122 V 36 consid. 2a et les 

références). 
En l’espèce, les recourants chiffrent pour la première fois leurs prétentions envers 

l’intimée dans leur écriture du 12 mars 2008 sans avoir présenté une telle demande 

dans le cadre de la procédure administrative. Par conséquent, l’intimée n’a rendu 

aucune décision à ce sujet de sorte que les prétentions reconventionnelles des 

recourants ne font pas partie de l’objet de la contestation. De plus, il n’est pas 

possible d’étendre la procédure juridictionnelle administrative à ces questions qui 

ne sont pas en état d'être jugées dès lors que l’intimée ne s’est pas prononcée à leur 

sujet dans la présente procédure. En définitive, les conclusions reconventionnelles 

des recourants excèdent l’objet du litige et ne sont donc pas recevables (ATF non 

publié du 27 mars 2008, I 9C_197/2007, consid. 1.3). 

4. Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs 

publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires 

par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement 

des primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art. 64 LAMal). 

Respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de 

primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard des principes de 

mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-

maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs 

prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 9/14 - 

l'exécution forcée selon la LP (art. 90 al. 3 et 4 OAMal dans sa teneur en vigueur du 

1
er

 janvier 2003 au 31 décembre 2005) ou éventuellement par celle de la 

compensation (ATFA non publié du 23 mai 2005, K 162/04, consid. 6). L’art. 105b 

al. 1 et 2 OAMAL en vigueur depuis le 1
er

 janvier 2006 (RO 2005 5639) n’est pas 

applicable au présent litige qui concerne des participations aux coûts des prestations 

fournies avant le 1
er

 août 2007 (cf. dispositions finales de la modification du 27 juin 

2007). A ce titre, l'entrée en vigueur de la LPGA le 1
er

 janvier 2003 (et l'abrogation 

de l'art. 88 LAMal) n'a apporté aucune modification au régime en vigueur jusqu'ici. 

Par conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire au sens de 

l'art. 80 LP, auquel est assimilée une décision ou une décision sur opposition 

exécutoire portant condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des 

sûretés (art. 54 al. 2 LPGA), il peut requérir du juge la mainlevée définitive de 

l'opposition; s'il ne dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le 

bien-fondé de sa prétention par la voie de la procédure administrative, 

conformément à l'art. 79 LP (ATF 131 V 147; RAMA 2004 n° KV 306 p. 465 

consid. 5.3.1 et 5.3.2). 

Sous l'empire de la LAMal et suivant la jurisprudence relative à l'art. 12 al. 2 let. b 

OAMal, un assureur-maladie peut réclamer le paiement dans une mesure 

appropriée des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard 

de l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condi-

tion que ces frais (qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter) soient 

imputables à une faute de l'intéressé. Une telle mesure doit toutefois être prévue 

expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés. 

Cette pratique vaut également depuis l'entrée en vigueur de la LPGA (ATFA non 

publié du 5 juillet 2004, K 21/04, consid.3; RAMA 2004 KV 306 p. 463; ATF 125 

V 276 consid. 2c). Les frais de poursuite incombent également dans ce cas au 

débiteur (art. 68 LP; consid. 2b de l'arrêt ATF 125 précité, publié dans la RAMA 

1999 n° K 88 p. 442). L'art. 90 al. 5 OAMal (en vigueur du 1
er

 janvier au 31 dé-

cembre 2006), consacre d'ailleurs cette pratique et est applicable dans le présent cas 

puisque la sommation et la poursuite de l'intimée ont eu lieu en 2006. 

5. En l’espèce, les frais de participation réclamés par l’intimée concerne le traitement 

suivi par la recourante durant l’année 2005. Selon la police d’assurance 

n° 2.314.591 du 9 novembre 2004, la recourante a opté pour une franchise à option 

annuelle de 500 fr. 

En vertu des CG 2005 de l’assurance-maladie obligatoire des soins (MINIMA) de 

l’intimée, le montant de la franchise convenue est mentionné sur le certificat 

d’assurance (art. 22 ch. 3). Pour toutes les prestations remboursées par INTRAS 

dans le cadre de l’assurance MINIMA, y compris l’hospitalisation, l’assuré doit 

prendre à sa charge la franchise annuelle convenue ainsi qu’une quote-part de 10 % 

aux frais qui dépassent ladite franchise (art. 23). Par année civile, les adultes 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 10/14 - 

doivent supporter au maximum la franchise annuelle convenue ainsi que 700 fr. au 

titre de la quote-part de 10 % (art. 24 ch. 1). 

Par conséquent, pour l’année 2005, après avoir tenu compte d’une franchise de 

500 fr., l’intimée était en droit de réclamer à la recourante une participation de 

700 fr. sur les frais encourus en 2005. 

Il ressort des images informatiques de l’intimée que cette dernière a payé en faveur 

de la recourante au Dr A_________, qui lui facture directement ses honoraires, les 

prestations suivantes concernant l'année 2005 : 

Traitement du 

au 

Décompte de 

prestations n° 

Montant payé 

par la Caisse 

Montant 

réclamé à 

l’assurée 
03.01-04.02 47075255 403.95 403.95 

28.02-28.02 451386811 140.50 100.50 

21.03-21.03 47898824 175.60 17.55 

15.04-09.05 48314141 368.80 36.90 

24.05-14.06 452439887 632.20 63.20 

23.06-15.08 453233462 737.60 73.75 

26.09-26.09 454057256 158.05 0.00 

14.10-10.11 454246530 509.30 0.00 

24.11-15.12 461027757 421.50 0.00 

17.08-05.09 50094194 316.10 31.60 

Total  3863.60 727.45 

En définitive, l’intimée a demandé à la recourante le remboursement de 727 fr. 45 à 

titre de franchise et de participation pour les honoraires du Dr A_________. 

De plus, concernant les factures de la Pharmacie X_________ pour l’année 2005 en 

faveur de la recourante, elle a payé les prestations suivantes :  

Traitement du 

au 

Décompte de 

prestations n° 

Montant payé 

par la Caisse 

Participation récla-

mée à l’assurée 

06.01-12.02 48025657 337.75 33.75 

07.01-08.04 48314141 1638.05 185.00 

08.02-08.02 48434361 84.35 8.45 

23.02-01.04 48866975 438.80 43.90 

08.04-10.06 49735657 962.95 96.25 

10.06-19.08 50420499 1938.05 93.30 

15.08-15.08 50945211 19.80 0.00 

12.08-03.09 51302001 330.65 0.00 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 11/14 - 

09.09-23.09 51437523 486.45 0.00 

07.10-08.12 52165044 93.00 0.00 

30.09-10.12 52454158 1208.10 4.90 

09.09-07.12 52454158 506.40 0.00 

16.12-30.12 59771812 413.45 0.00 

Total  8457.80 465.55 

Il y a lieu de préciser, au sujet du décompte de prestations n° 48314141, que la 

pharmacie a facturé 23 fr. 60 de médicaments qui ne sont pas pris en charge par 

l’assurance-maladie de sorte que l’intimée a réclamé ce montant à la recourante. Il 

en va de même concernant le décompte de prestations 52454158 puisque la 

pharmacie a facturé 4 fr. 90 de prestations qui ne figurent pas dans la liste des 

moyens et appareils (LIMA) et qui ont donc été mis à la charge de la recourante. En 

définitive, la participation réclamée à la recourante au titre de franchise et de 

participation aux frais de pharmacie est de 437 fr. 05 (465.55 - 23.60 - 4.90).  

En outre, l’intimée a remboursé à la recourante diverses prestations obtenues en 

2005 et payées directement par cette dernière, à savoir :  

Traitement 

du au 

Décompte de 

prestations n° 

Montant payé 

par l’assurée 

Versement de la 

Caisse à l’assurée 

Participation 

de l’assurée 

09.05-09.05 48748370 355.00 319.50 35.50 

16.06-16.06 59362176 233.00 233.00 0.00 

14.11-25.11 51909364 712.15 712.15 0.00 

Total  1300.15 1264.65 35.50 

Ces divers décomptes établissent que l’intimée a comptabilisé dans le compte 2005 

de la recourante 1'200 fr. (727.45 + 437.05 + 35.50) à titre de participation et de 

franchise en conformité avec ses conditions générales qui prévoient que ces 

montants ne peuvent pas dépasser la franchise de 500 fr., plus 700 fr. de 

participation aux frais, soit un montant total de 1'200 fr. 

Même si l’intimée avait été débitrice envers les recourants de prestations non 

remboursées, ces derniers ne pouvaient pas refuser de payer les sommes facturées à 

titre de participation aux frais et dont les décomptes ci-dessus établissent qu’elles 

sont conformes à la réalité. En effet, ils n'étaient pas en droit d'éteindre cette 

créance en lui opposant, en compensation, leurs prétentions à la prise en charge de 

frais médicaux par l'assurance-maladie puisque, si les caisses-maladie reconnues - 

organisées selon le droit public ou le droit privé - peuvent compenser des 

prestations d'assurance échues avec des créances de cotisations arriérées, le même 

droit n'appartient pas aux assurés (cf. ATF 110 V 183; SVR 2006 KV Nr. 11 S. 32; 

RAMA 2005 n° KV 343 p. 358.). 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 12/14 - 

6. Dans un deuxième moyen, la recourante allège qu’il lui est impossible de 

déterminer quelles factures du Dr A_________ ont fait l’objet d’un règlement en 

tiers payant ou en tiers garant et quelles prestations sont visées par les factures de 

l’intimée lui réclamant une participation. Par conséquent, il reste à examiner si c’est 

à juste titre que l’intimée a réclamé à la recourante une participation aux honoraires 

du Dr A_________. 

Contrairement à ce que soutient la recourante, les décomptes de prestations que 

l’intimée lui a transmis permettent tout à fait de savoir pour quelle note 

d’honoraires du Dr A_________ une participation lui est demandée. 

Aux termes de l’art. 42 al. 1 LAM, sauf convention contraire entre les assureurs et 

les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le 

fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son 

assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22 al. 1 LPGA, ce droit 

peut être cédé au fournisseur de prestations. Est valable la cession à un fournisseur 

de prestations de la créance d'un assuré en remboursement des frais pris en charge 

par l'assurance obligatoire des soins (al. 2). 

Une telle cession n'est pas contraire au système du tiers garant. Elle ne modifie pas 

le principe sur lequel repose le système du tiers garant, à savoir que c'est l'assuré 

qui est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. En effet, 

le cessionnaire (ici le fournisseur de prestations) n'est obligé d'imputer sur sa 

créance contre le cédant (ici l'assuré) que ce qu'il reçoit effectivement du débiteur 

cédé (ici l'assureur-maladie) ou ce qu'il aurait reçu s'il avait agi à temps avec le soin 

voulu. Il est en droit de déduire les frais de recouvrement. Le cédant est donc garant 

de la solvabilité du débiteur cédé puisqu'il n'est libéré qu'à concurrence de ce que le 

cessionnaire recouvre ou aurait pu recouvrer (ATF 127 V 439 consid. 2c). 

Etant donné que la cession de créance signée par la recourante en faveur du 

Dr A_________ ne modifie pas le fait que l’assuré reste débiteur des honoraires du 

médecin à concurrence du montant que la caisse-maladie a effectivement 

remboursé à ce dernier, la recourante reste débitrice de la part des honoraires du 

Dr A_________ que l’intimée n’aurait pas payée. Bien que divers délais ont été 

accordés à la recourante pour déposer les pièces légitimant ses prétentions, aucune 

pièce du dossier n’établit que la recourante a dû payer directement au 

Dr A_________ une participation de 10 % sur les honoraires facturés par ce 

médecin. Au demeurant, si un tel fait était avéré, il s’agit d’un recouvrement 

d’honoraires du médecin envers son patient, soit une question qui n’est pas de la 

compétence de l’assureur-maladie mais concerne un litige entre médecin et patient. 

Par conséquent, il appartient à la recourante d’examiner cette question avec son 

médecin. 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 13/14 - 

En définitive, c’est à juste titre que l’intimée a réclamé à la recourante une 

participation de 96 fr. 25 représentant le 10 % de la facture de pharmacie de 962 fr. 

95 selon décompte n° 49735657, une participation de 31 fr. 60 représentant le 10 % 

des honoraires du Dr A_________ de 316 fr. 60 selon décompte n° 50094194, une 

participation de 93 fr. 30 représentant le solde de participation aux frais pour 

l’année 2005 sur la facture de pharmacie de 1'938 fr. 05 selon décompte n° 

50420499, soit un montant total de 221 fr. 15. 

Selon l’art. 31 ch. 3 CG, INTRAS est en droit de facturer à l’assuré les frais de 

rappel qu’elle doit engager pour les procédures de rappel, de poursuite et de 

recouvrement de ses créances. Selon la jurisprudence, de tels frais s’ils sont prévus 

expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés 

doivent être imputables à une faute de l'intéressé. Il y a faute de l'assuré, lorsque, 

par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter à 

payer ses cotisations (ATFA non publié du 29 janvier 2003, K 28/02, consid. 5). 

Etant donné que la recourante doit être considérée comme fautive car, en ne payant 

pas les participations réclamées, elle a obligé l’intimée à lui adresser des rappels et 

une poursuite, il convient de confirmer les décisions de l’intimée à ce sujet, à savoir 

qu’il y a lieu de lever l’opposition au commandement de payer n° 06 868511 B à 

raison de 341 fr. 15 (221. fr. 15 de frais de participation impayés + 120 fr. de frais 

de rappels et de dossier).  

7. Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, sera rejeté. Pour le surplus, la 

procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 

 

 

 

 

 

 

A/1926/2006 

- 14/14 - 

PAR CES MOTIFS, 

LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

A la forme : 

1. Déclare le recours recevable au sens des considérants. 

Au fond : 

2. Le rejette. 

3. Prononce la mainlevée définitive de l'opposition formée au commandement de 

payer no____________ pour le montant de 221 fr. 15 plus frais administratifs de 

120 fr. 

4. Dit que la procédure est gratuite. 

5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 

dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 

(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 

public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 

17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 

moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 

être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 

conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 

recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 

 

La greffière 

 

 

 

 

Isabelle CASTILLO 

 La présidente 

 

 

 

 

Juliana BALDE 

 

Le secrétaire-juriste : 

 

Philippe LE GRAND ROY 
 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le