# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f4faf87c-5ee1-556e-9fa0-cbdb91585604
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-07-29
**Language:** de
**Title:** Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlung einer Unfallfolge bejaht; Abgrenzung zahnärztliche-ärztliche Behandlung, Wirksamkeit einer Gebisssanierung zur Behandlung CMD
**Docket/Reference:** KV.2015.00007
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2015.00007.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00007
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
vom
29. Juli 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias
Figi
Fankhauser Rechtsanwälte
Rennweg 10, 8022 Zürich
gegen
KPT Krankenkasse AG
Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Die 1944 geborene
X.___
ist bei der KPT Krankenkasse AG
(nachfol
gend: KPT)
unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert (
Urk.
1/1-2). Im Jahr 1979 erlitt die Versicherte eine Schussverletzung im Mund-Kiefer-Gesicht
s
bereich, was diverse unter anderem operative Eingriffe und eine dentale Rekonstruk
t
ion der verlorenen Zähne im 43-46 mittels einer
Ersatzbrückenkon
struktion
nach sich zog (vgl.
Urk.
2 S. 2, 3/10, 11/13).
Die V
ersicherte wandte sich bereits
im Jahr 1994 an die KPT mit der Bitte um Vergütung von Behandlungskosten im Zusammenhang mit einer
Kieferge
lenkarthrose
. Die Krankenkass
e lehnte dieses Begehren mit
Verfügung vom
26. Juni 1996
sowie
bestätigendem Einspracheentscheid vom 1
2.
September 1996 ab. Die dagegen erhobene Beschwerde der Versicherten vom 14. Oktober 1996 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit
unange
-
fochten in Rechtskraft erwachsenem Urteil KV.1996.00124 ab.
1.2
Mit „zahnärztlichem Zeugnis“ vom 21. Mai 2013 liess die Versicherte einen Kos
tenvoranschlag der Klinik Professor
Y.___
vom 27. Mai 2013 über Fr.
30‘361.15
zur Behandlung unfallbedingter
Restschäden
einreichen (
Urk.
11/5-6)
.
Nach einer ersten vertrauensärztlichen Stellungnahme (
Urk.
11/9) verlangte die Krankenkasse bei Prof.
Dr.
med.
dent
.
Y.___
weitere Unterlagen und Fotografie
n ein (
Urk.
11/10). Nachdem die KPT
die Angelegenheit ihrem beratenden Facharzt für Kiefer- & Gesichtschirurgie,
Dr. Dr.
med.
Z.___
,
Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie,
unterbreitet hatte (vgl. dessen Stellung
nahme vom 28. Dezember 2013,
Urk.
11/11), teilte sie
der Versicherte
n
am
13. Januar 2014
mit
, dass die Kosten für die Im
plantat-getragene Brücke auf d
en
Implantaten 43, 45 und 46 als Unfall
behandlungs
fol
gen übernommen wü
rden. Der Ersatz der
Kronen der
Pfe
i
lerzähne 47, 42, 31, 32 und 33 sei hin
-
gegen nicht notwendig, da diese noch suffizient seien. Weitere Zahn
-
sanierungen im Unter
kiefer links und im Oberkiefer würden mangels Pflichtleistungscharakter nicht übernommen
(
Urk.
11/14)
.
Hieran hielt sie nach Eingang mehrerer Schreiben der Versicherten
(
Urk.
11/15-17) und einer ergänzenden Stellungnahme von
Dr. Dr.
Z.___
vom 17. April 2014 (
Urk.
11/18) mit Verfügung vom 23. April 2014 fest (
Urk.
11/19). Im Ein
spracheverfahren
begründete Prof
.
Y.___
mit Schreiben vom 8. April. 2014 sei
nen Behandlungsvorschlag und reichte einen ergänzten/abgeänderten Kosten
voranschlag ein über insgesamt Fr. 47‘220.30
ein
(
Urk.
11/20 mit Beilagen
).
Nach Eingang der
Einsprache der Versicherten vom 13. Mai 2014
(
Urk.
11/22)
liess sich
Prof.
Y.___
am 19. Mai 2014 ein weiteres
Mal vernehmen (
Urk.
11/25); die Stellungnahme von
Dr. Dr.
Z.___
dazu
datiert vom
1. Septem
ber 2014 (
Urk.
11/26).
Mit Schreiben vom 28. Oktober 2014 sprach sich
Prof.
Y.___
für eine persönliche Untersuchung der Versicherten durch
Dr. Dr.
Z.___
aus, um der Komplexität des Falles gerecht zu w
erden (
Urk.
11/28), was dieser
am 15. November 2014 als erlässlich erachtete (
Urk.
11/29).
Mit Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2014 hielt die Krankenkasse an ihrer Verfügung vom 23. April 2014 fest, sprach sich mithin gegen eine
Kosten
übernahme
bezüglich der Brückenpfeiler bei den Zähnen 47, 42, 41, 31, 32
und 33)
im Unterkiefer und gegen eine Leistungspflicht bezüglich der Zahns
anierung im Oberkiefer und Unterkiefer links zur Bisserhöhung
aus (
Urk.
2).
2.
Gegen diesen Entscheid liess
X.___
am 2
2.
Januar 2015 Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen (
Urk.
1 S. 2):
„
1.
Es seien die Verfügung vom 23. April 2014 und der Einspracheentscheid
vom 19. Dezember 2014 aufzuheben.
2.
Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die
umfangreichen zahnärztlichen Behandlungen am Unterkiefer rechts und
am Oberkiefer sowie für die Bisserhöhung gemäss Kostenvoranschlag
von Prof.
Dr.
med
.
Y.___
vom 10. April 2014 in der Höhe von
mindestens
Fr. 47'220.30 zu übernehmen.
3.
Eventualiter: Es sei die Beschwerdeführerin i.S.v. Art. 44 ATSG durch
einen ausgewiesenen Facharzt für Gesichts-, Kiefer- und Oralchirurgie
begutachten zu lassen.
4.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zzgl. MWST zulasten der
Beschwerdegegnerin.“
Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 20. Mai 2015 auf teilweise Gutheissung der Beschwerde, indem die Leistungspflicht für den Zahn 41 zu bejahen sei. Im Übrigen sei die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei (
Urk.
10). Am 1
2.
und 2
2.
Juni 2015 liess die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen einreichen (
Urk.
13, 14/1-4, 17, 18/1-4). Die
Stellungnahme der
Beschwerdegegnerin
vom
2.
Juli 2015 unter Beilage
eines weiter
e
n Schrei
bens
von
Dr. Dr.
Z.___
(
Urk.
21-22) wurde der Beschwerdeführerin zur Kenntnis gebracht (
Urk.
23). Auf telefonische Aufforderung des Gerichts vom 8. Juli 2016
(
Urk.
24)
liess die Besc
hwerdeführerin mit Eingabe vom 8. Juli 2016 Unterlagen der National-Versicherungs-Gesellschaft zu einer im Jahr 1979 unter
der Policen Nr. 4.084.362
geführten Unfallversicherung einreichen (
Urk.
25, 26/1
-
2), welche der Beschwerdegegnerin zur Kenntnis gebracht wurden (
Urk.
27).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen
Krankenpflegeversiche
rung
bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
1.2
Die
zahnärztlichen Be
handlungen
sind in der genannten Bestimmung nicht auf
geführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse
überbunden
werden
(Urteil des Bundesgerichts K 152/01 vom 30. April 2002 E. 1a)
.
Nach Art. 31
Abs.
1 lit. a KVG übernimmt die obligatorische Kranken
-
pflegeversi
cherung
die Kosten der zahnärztlichen Behandlung unter anderem dann, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gehören namentlich Erkrankungen des
Kiefergelenks und de
s Bewegungsapparates, so unter anderem
eine Kiefergelenksarthrose (Art. 17 lit. d
Ziff.
1
KLV).
1.3
Gemäss Art. 31
Abs.
2 in Verbindung mit Art. 1a lit. b KVG und Art. 4 des Bun
desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
ist
d
ie soziale Krankenversicherung
zudem
für die
Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind
,
leistungspflichtig,
soweit dafür kei
ne Unfallversicherung aufkommt.
1.4
N
ach Art. 24 KVG
werden
die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen
übernom
men
. Bedingung für die Übernahme der Kosten der im Rahmen der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen ist nach Art. 32
Abs.
1 KVG
ihre
Wirk
samkeit und Zweckmässigkeit sowie
ihre Wirtschaftlichkeit.
Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachten Leistungen wird gesetzlich vermutet
(vgl. Art. 33
Abs.
1 KVG; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 283 f. [K 151/99] E. 3). Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweck
mässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (in RKUV 2003 Nr. KV 251 S. 226 nicht publizierte E. 3 des Urteils K 79/02 vom 1
2.
Februar 2003).
1.5
Gestützt auf Art. 33
Abs.
1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztin
nen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), an welches der Bundesrat diese Aufgabe übertragen hat (vgl. Art. 33
Abs.
5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c
der
Verordnung üb
er die Krankenversiche
rung, KVV
), hat gemäss Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligato
rischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 im Anhang 1 zur KLV die ärztlichen Leistungen auf
geführt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraussetzungen oder überhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen.
Der Verordnungsgeber hat davon abgesehen (und ist wohl auch nicht befugt), die zugelassenen Methoden der Zahnheilkunde näher zu bezeichnen. Daher habe alle Behandlungsmethoden als zugelassen zu gelten, die eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsweise gewährleisten.
1.6
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Vertrauensärztliche Stellungnahmen haben beweisrec
htlich den gleichen Stellen
wert
wie verwaltungsinterne  Arztberichte und Gutachten eines öffentli
chen UVG-Versicherers (Urteil des Bundesgerichts K 6/01 vom 26. September 2001 E. 5b). Praxisgemäss darf auf die Angaben ein
es Versicherungsarztes abgestellt werden, wenn er auf Grund einer sachverständigen Würdigung der medizinischen Akten (namentlich auch der Angaben der behandelnden Ärzte) zu klaren und schlüssigen Resultaten kommt (vgl. sta
tt vieler BGE 125 V 351 E.3b/
ee
).
2.
2.1
Im Streite steht zwischen den Parteien
, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Behandlung gemäss Kostenvoranschlag von Prof.
Y.___
vom 10. April 2014 von insgesamt Fr. 47‘220.30 zu übernehmen hat.
2.2
Dabei steht zu Recht ausser Diskussion, dass die Beschwerdegegnerin im Grund
satz für die Kosten der Behebung der aus dem Unfall im Jahr 1979 resultieren
den Schäden aufzukommen hat.
Im Anwendungsbereich des KVG gilt grundsätzlich das Behandlungsprinzip. Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG
am 1. Januar 1996
ereignet haben und für die weder ein Sozialversicherer noch ein Versicherer nach Art. 102
Abs.
4 letzter Satz
KVG
einzustehen hat, gehen zulasten des Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die Krankenpflegeversicherung der betroffenen versicherten Person führt (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 140/00 vom 16. März 2001 E. 2, SVR 2005 KV Nr.12 S. 41;
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicher
h
eit,
2.
Aufl. 2007, S. 554
Rz
463).
Die von der Beschwerdeführerin im Zeit
punkt des Unfalls, w
elcher sich vor dem mit dem
Bundesgesetz über die Unfall
versicherung (UVG)
vom 20. März 1981 eingeführten
Unfallversicherungsobli
gatorium
, ereignet hatte, geführte private Unfallversicherung bei der Schweize
rischen National-Versicherungsgesellschaft bot für Heilungskosten einen Ver
sicherungsschutz von lediglich 5 Jahren (
Urk.
26/1). Entsprechend stellte die Beschwerdegegnerin ihre grundsätzliche Leistungspflicht für Spätfolgen des Unfalls aus dem Jahr 1979 zu Recht nicht in Frage.
Ebenfalls unbestritten ist, dass im Geltungsbereich des am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen KVG
s
anders als unter dem bis 31. Dezember 1995 gültig
gewesenen Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911, welches der Beurteilung im Fall KV.1996.00124 zugrunde lag, zahnärztliche Behandlungen einer Kiefergelenksarthrose gemäss Art. 17
Abs.
1 lit. d
Ziff.
1 KLV zu übernehmen sind, wenn es sich dabei um eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Vorkehr im Sinn von Art. 32
Abs.
1 KVG handelt.
2.3
Die von Prof.
Y.___
vorgeschlagene
Gebisssanierung
beinhaltet
eine prothe
tische Rekonstruktion im Ober- und Unterkiefer
(
Bisserhö
ung
mit der Korrektur der
Speek
urve
), wobei
gemäss Aktenlage im Unterkiefer eine Implantat-getra
gene Brücke
Regio
46, 45x43, Überkronungen der Zähne
47, 42, 41, 31, 32 und 37 sowie eine Brücke 33xx36
geplant sind
. Im Oberkiefer sah Prof.
Y.___
Über
kronungen der Zähne 17 bis 13, 11, 21, 26 und 27 sowie eine Brücke 22, 23xx26 vor
(
Urk.
11/20
mit Beilagen
).
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin
anerkannte im angefochtenen Entscheid ihre
Leistungs
pflicht
für die Implantat-getragene Brücke auf den Zähnen 43, 45 und 46 als Unfallfolge.
Mit der Beschwerdeantwort vom 20. Mai 2015 sprach sie sich für eine teilweise Gutheissung der Beschwerde dahingehend
aus,
dass die Kosten für die Behandlung des Zahnes 41 ebenfalls zu übernehmen seien
, habe sie doch versehentlich nicht berücksichtigt, dass derselbe im Jahr 2013 ge
brochen sei (
Urk.
10 S. 11).
Im Übrigen lehnte sie eine Leistungspflicht ab, wobei sie der vorgeschlagenen Behandlung im Zusammenhang mit den übrigen Kronen im Unterkiefer die Notwendigkeit absprach, da diese gemäss vertrauensärztlicher Beurte
ilung noch suffizient seien. Den übrigen Massnahmen sprach sie die Wirksamkeit ab, im Wesentlichen mit der Begründung, die von Prof.
Y.___
vorgeschlagene Therapie (geplante Okklusionsveränderung und Bisserhöhung
mittels Gebisssanierung
) stelle bei Kiefergelenkserkrankungen wie der vorliegenden Kiefergelenksarthrose
ebenso wie bei einer
craniomandibulären
Dysfunktion
keine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsform dar (
Urk.
2, 10 S. 10 ff.).
3.2
Die Beschwerdeführerin liess dagegen im Wesentlichen geltend machen, die Sanierungskosten der Kronen der Brückenpfeiler bei den Zähnen 47, 42, 41, 31, 32 und 33
seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen, habe doch selbst
Dr. Dr.
Z.___
die Neuanfertigung derselben als indiziert erachte
t.
Zudem zeige der Bruch des Zahnes 41, dass die Brückenpfeiler
nicht
suffizient seien. Die Leistung
s
pflicht für die
Behandlung der
posttraumatische
n
Kiefergelenks
arthrose
mittels der Okklusionsveränderung mit Bisserhöhung stelle eine häufig angewendete und gute Resultate erzielende Behandlungsmethode dar. Die früher eingesetzte Stabilitätsschiene habe umgehend zu einer Schmerzlinderung geführt. Mit der von Prof.
Y.___
vorgeschlagenen definitiven Bisserhöhung könne daher mit einer namhaften Schmerzlinderung gerechnet werden (
Urk.
1 S. 16 ff.).
4.
Vorweg zur Darlegung der medizinischen Aktenlage ist festzuhalten, dass im Zusammenhang mit der hier zu beurteilenden Leistungspflicht für die geplante Gebisssanierung die von den Parteien im mehrfacher Hinsicht diskutierte Frage nach den Folgen des Unfalls aus dem Jahr 1979 insofern keiner weiteren Aus
führungen bedarf, als die Beschwerdeführerin bei der Schussverletzung unbe
stritte
ne
rmassen die Zähne 43-46
verlor
en hat (vgl.
Urk.
2 S. 4) und der damit einhergehende Ersatz der Implantat-getragenen Brücke im Unterkiefer rechts unbestritten eine Leistung
spflicht darstellt. Die strittige Frage nach der
Leis
tung
s
pflicht
für die neuen Kronen im Unter
- und im
Oberkiefer
ist letztlich gemäss Aktenlage keine Frage der Unfallkausalität. Soweit die Kronen im Unterkiefer für die Stabilität der Brücke notwendig sind, wäre die
Unfallkausa
lität
klar zu bejahe
n (vgl. dazu untenstehende E. 6.1
)
.
Die übrigen geplanten Gebisssanierungen zur Okklusionsänderung mit
Gebisserhö
hung
stehen unbestrittenermassen in Zusammenhang mit der Behandlung der Kiefergelenksarthrose respektive einer
craniomandibulären
Dysfunktion
(CMD)
. Die zahnärztliche Behandlung einer Kiefergelenksarthrose
fällt
aufgrund von Art. 17
Abs.
1 lit. d
Ziff.
1 KLV unabhängig von der Frage nach der Unfallkausalität in den Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Die Behan
dlung eines allfälligen CMD ist
– wie nachfolgend dargelegt (E. 6.2.1) -
als arztäquivalente Leistung zu interpretieren, womit eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 25 KVG und damit ebenfalls unabhängig von der Frage der Unfallkausalität zu beurteilen ist.
Bei der Darstellung der medizinischen Aktenlage
wird daher, soweit für die Ent
scheidfindung nicht von Belang,
au
f Ausführungen der beteiligten
Fachper
sonen
zur Unfallkausalität verzichtet.
5.
5.1
Gemäss Stellungn
ahme von
Dr.
A.___
, Oberärzt
in, in
einem
von der Schwei
zerischen Nationalversicherungs-Gesellschaft eingeholten Gutachten vom
8.
März 1985
waren
durch den Unfall die Zähne 6543- verloren gegangen. Der Ersatzbrückenkonstruktion sei nur eine begrenzte Lebensdauer zuzumuten. Durch den Ersatz würden die übrigen Zähne übermässig belastet und frühzeitig verloren gehen. Eine Unterkieferaufbauplastik und eine
Vestibulumplastik
mit Haut könnten nötig werden. Hinsichtlich der
Kiefergelengsa
r
throse
könne keine Prognose gestellt werden; eventuell könnten durch eine Okklusionsänderung die subjektiven Beschwerden beeinflusst werden (
Urk.
3/9).
Gemäss Bericht des zahnärztlichen Instituts des
B.___
vom 1
7.
Juni 1994 erlitt die Beschwerdeführerin im Jahr 1979 eine
Unterkiefer
schussverletzung
. Nach der Primärversorgung sei sie mit einer
Unterkieferves
tibulum
- und Mundbodenplastik versorgt worden. Eine dentale Rekonstruktion mit einer festsitzenden
teilabschraubbaren
Rekonstruktion der rechten
Unter
kieferzähne
habe die Kaufähigkeit wieder hergestellt. Aufgrund einer schmerz
haften aktiven Arthrose des rechten Kiefergelenks mit eindeutigem
Knochen
verlust
und Resorptionen im Bereich des
Condylus
sowie dazugehöriger starker Verdickung der
Corticalis
der
Fossa
articularis
sei im Jahr 1990 eine
Stabilisa
tionsschiene
in Kuns
t
stoff eingesetzt worden
. Damit sei die besteh
ende
Infra
okklusion
der Zahnreih
e beseitigt worden. Die Schiene lindere die Schmerzen vor allem beim Essen, da die Kiefergelenke nicht mehr in
Dysharmonie
mit der Okklusion stünden. Dennoch habe die Beschwerdeführerin ab und zu Schmer
zen im Gesichtsbereich, welche aber mehr als Migräneanfälle mit starker Betei
ligung der Kaumuskulatur im Sinne einer
Tendomyopathie
zu sehen seien. Die seit 1990 eingesetzte Stabilisationsschiene könne lediglich als provisorische Lösung betrachtet werden. Der Beschwerdeführerin
sei zur definitiven Therapie der posttraumatischen Kiefergelenksarthrose
empfohlen worden, eine dentale Rekonstruktion
durch
Dr.
med.
dent
.
C.___
vornehmen zu lassen (
Urk.
3/10).
Dr.
C.___
erklärte in einem Bericht vom 3
1.
Mai 1995, die Beschwerdefüh
rerin, seit 1981 seine Patientin,
habe ihn wegen einer Kiefergelenksarthrose aufgesucht. Da gleichzeitig eine
Infraokklusion
recht
s
bestanden habe, sei sie über Jahre mit einer
Aufbis
s
schiene
als provisorische Massnahme behandelt worden, welch
e
ihr eine Schmerzlinderung gebracht habe. Zur definitiven Stabilisierung des Gebisszustandes habe er Porzellan-Kronen im Oberkiefer rechts anfertigen lassen, welche in direktem Zusammenhang mit der Entlastung des rechten Kiefergelenks gestanden seien (
Urk.
3/11)
5.2
Mit zahnärztlichem Zeugnis vom 2
1.
Mai 2013 (nicht unterzeichnet) und Kosten
voranschlag vom 2
7.
Mai 2013 der Klinik Professor
Y.___
wurde darge
legt, dass infolge des Unfalls von 1979 eine insuffiziente
mastikatorische
Funk
tion und TMJ-Arthrose bilater
al
durch Okklus
ionsänderung zu behandeln
sei
. Die d
entale Sanierung verlange eine Bisserhöhung, eine
Speekurvenmodifika
tion
und eine Behebung des durch die Schussverletzung verursachten
Zahnver
lustes
. Dadurch werde die Kaufunktion rehabilitiert und bestehende TMJ-Beschwerden würden positiv beeinflusst (
Urk.
11/5).
Am 2
8.
Dezemb
er 2013 beurteilte der beratende Facharzt für Kiefer- und
Gesichts
chirurgie
,
Dr. Dr.
Z.___
erstmals den Fall. Aufgrund des OPT-Befundes vom
2.
Juli 2012 seien bei der Beschwerdeführerin praktisch alle Zähne mit Kronen versorgt. Es
bestehe einerseits eine Zahnlücke links mit fehlendem Zahn 35, andererseits eine Brücke im Unterkiefer rechts von 47 unter Einbezug der Fron
t
zähne 42 bis 33 (Ersatz der fehlenden Zähne, 43, 44, 45 und 46), wobei die Brücke frakturiert sei. Ein Ersatz dieser Brücke sei aus kaufunktionellen Grün
den notwendig. Gemäss Modellen seien offenbar
regio
46, 45 und 43 bereits drei Implantate gesetzt worden.
Aufgrund der geschilderten Befunde im Gutachten von
Dr.
A.___
und der Loka
lisation der Schussverletzung im Mundboden rechts gehe er
davon aus, dass die Zähne
43 bis 46 beim Unfall verloren gegangen sei
en
und die aktuell frakturierte Brücke 33 bis 47 mit hoher Wahrscheinlichkeit als Folge der Schussverletzung notwendig geworden
sei. Da diese im Zwischengliedbere
ich ersetzt werden müsse, falle
die Implantat-getragene Brücke von 43 auf 45/46
(3 Implantate) seines Erachtens unter die Leistungspflicht. Im Prinzip könnten die Kronen der Brückenpfeiler (47, 42, 41, 32, 32 und 33) belassen werden, da sie gemäss Röntgenbefund noch suffizient seien. Es sei Ermessenssache, ob allen
falls die geplante Neuanfertigung dieser Kronen ebenfalls zu übernehmen sei (allenfalls im Rahmen eines Behandlungskomplexes, da die Neuanfertigung dieser Kronen im Prinzip indiziert sei, um im Rahmen der Behandlung im Unterkiefer ein gutes prothetisches
Resultat
zu erreichen). Die Krankenver
sicherung müsse nur die Kosten übernehmen, wie es der Krankheitswert erfor
derlich mache (defekte Brücke im Unterkiefer).
Entsprechend stell
t
e
n
die Versorgung der Zähne 34 bis 37 (inklusive der Brücke 34-36) wie auch allfällige
Massnahmen im Oberkiefer keine Pflichtleistung dar
; die geplante Bisserhöhung mit Ausgleich der
Speekurve
sei zur Behandlung der Kiefergelenksarthrose nicht evidenzbasiert und stelle keine wirksame Behand
lung dar.
Er empfehle folglich in erster Linie, die Kosten für die Implantat-getragene Brücke auf den Implantaten 43, 45 und 46 als Pflichtleistung zu vergüten, allenfalls noch zusätzlich neue Kronen der Brückenpfeile
r 47, 42, 41, 31, 32
und 33 im Sinne eines Behandlungskomplexes. Den Pflichtleistungscharakter für weitergehende Zahnsanierungen im Unterkiefer links und im Oberkiefer ver
neinte
Dr. Dr.
Z.___
(
Urk.
11/11).
Nachdem die Beschwerdeführerin
am 1
2.
und 2
2.
März 2014 (
Urk.
11/15
-17
) Stellung bezogen und diverse Unterlagen
eingereicht hatte, nahm
Dr. Dr.
Z.___
am 1
7.
April 2014 neuerlich Stellung und hielt zusammenfassend an seiner ersten Einschätzung fest
(
Urk.
11/18).
In einem am 2
4.
April 2014 eingegangen Schreiben vom
8.
April 2014 legte Prof.
Y.___
dar, dass bei der Beurteilung der Kostenübernahme durch die Kran
kenkasse die ausgeprägte rechtsseitige Kiefergelenksarthrose nicht berücksich
tigt worden sei. Erst wenn die zirkuläre Bisserhöhung zusammen mit der Brückenrekonstruktion recht
s
und dringend erforderlichen zahnärztlichen Massnahmen erfolgt sei, könne von einer Restitution ad
functionem
der Un
fallfolgen gesprochen werden. Die Beschwerdeführerin leide unter ausgeprägten Kieferschmerzen. Der
Schmerz
variiere in der Intensität, sei aber konstant vor
handen und verstärke sich beim Kauen. Dabei
würden
die Vorbewegung des Unterkiefers und die maximale Mundöffnung begleitet von Knacken und Reiben im Kiefergelenk rechts
. Ohne Bisserhöhung werde die Überlastung des rechten Kiefergelenks immer stärker und würde wahrscheinlich eine Operation notwen
dig machen. Die therapeutischen Massnahmen bestünden in einer prothetischen Rekonstruktion im Ober- und Unterkiefer (Bisserhöh
ung mit der Korrektur der
Speek
urve
). Dadurch würden weitere Schäden im entsprechenden Kiefergelenk weitgehend vermieden (
Urk.
11/20).
Am 1
9.
Mai 2014 erläuterte Prof.
Y.___
die Notwendigkeit der
Okklusionsrekon
struktion
ein weiteres Mal. Gemäss Aktenlage sei davon ausgehen, dass der Unfall neben den lokalen Schäden im Mundbereich (Verlust der Zähne 46, 45, 44, 43) auch kollaterale pathophysiologische Veränderungen und Langzeit
-
fol
gen auf Kau- und Schluckmuskulatur sowie auf die Kiefergelenke nach sich gezogen habe. Die Beschwerdeführerin leide an Dauerkopfschmerzen im Bereich der linken Gesichts- und Körperhälfte vorzugsweise im Bereich der Augen ent
sprechend der erhöhten Dehnung im Bereich des
Musculus
temporalis
auf der kontralateralen Seite der Verletzung. Weiter leide sie an einem Engegefühl im Bereich des rechten Halses, Schluckbeschwerden, Schwellung der Zunge sowie submandibulär rechts an einer
Schwäche der
ipsilateralen
supr
a
– und
infrahyoidalen
Muskulatur des Mundbodens. Diese Muskeln
seien gleichzeitig auch die Ref
raktoren des Unterkiefe
rs
. Alle obenerwähnten Beschwerden seien früher in der Literatur unter dem Terminus „
Costen
Syn
d
rom“ bekannt gewor
den; heute bestehe eine umfangreiche Literatur über
cranio
-m
andibular
disor
ders
oder
desease
s
(CMD)
, die
gleiche
Symptome und
pathoanatomische
und –
phyiologische
Veränderungen beschreibe. Die objektiv erfassbaren Befunde im dentalen Bereich und im Kiefergelenk rechts hätten sich Laufe der Zeit ver
schlechtert. Die signifikanten
posttraumatischen Veränderungen der
neuromus
kulären
Aktivierungsverhältnisse im Cortex, der Kaumuskulatur, der
Mundbo
denbecken
- sowie Schluckmuskulatur hätten zu einer chronischen Überlastung der
ipsilateralen
Kiefergelenke mit adaptiver
Modellation
des Knochens und konsekutiver Okklusionsänderung geführt. Eine sequentielle prothetische Rekonstruktion des „IST“-Zustandes führe lediglich zur Behebung des lokalen Lückengebisses, eine generelle funktionelle Verbesserung sei damit nicht zu erreichen. Die durch den Unfall verursachte
Dysbalance
im neuromuskulären und
okklusalen
Bereich könne in mehreren Phasen behoben werden.
So werde mit einer therapeutische
n Schiene das
ents
tandene neuromuskuläre Pattern
modelliert und damit die Kau- und Mundbodenmuskulatur des Unter
kiefers in eine optimale Relation zum Kiefergelenk gebracht.
Die
Tragdauer betrage mindestens drei Monate. Anschliessend sollte diese Relation mittels neuer gesamter Rekonstruktion in Ober- und Unterkiefer in maximaler
Inter
kuspidation
stabilisiert werden
Urk.11/25)
.
Dr. Dr.
Z.___
äusserte sich hierzu am
1.
S
ep
tember 2014
im Wesentlichen
dahin
gehend,
dass die genannte erhöhte Dehnung des
Musculus
temporalis
eigentlich eine Kontraindikation für eine Bisserhöhung darstelle, würde doch dadurch dieser Muskel noch mehr gedehnt. Zudem sei die Behauptung, dass durch eine therapeutische Schiene und anschliessende Bisserhöhung mittels prothetischer Rekonstruktion die Kaumuskulatur in eine optimale Relation zum Kiefergelenk
gebracht werden könne, wissenschaftlich nicht evident. Es gebe keine wis
sen
schaftliche Evidenz für einen Zusammenhang zwischen
okklusalen
Massnah
men in Bezug auf Kiefergelenkserkrankungen. Zusammenfassend sei die grundsätzliche Leistungspflicht für die Behandlung sowohl der beidseitigen Kiefergelenksarthrose, auch wenn der Zusammenhang zum Unfall nicht über
wiegend wahrscheinlich sei, wie auch für die Behandlung der
Muskelverspan
nungen
der Kaumuskulatur und der chronischen Kopfschmerzen gegeben, handle es sich dabei doch um Krankheiten gemäss Art. 25 KVG. Doch fehle es der geplanten Okklusionsänderung an der Wirksamkeit (
Urk.
11/26).
Am 2
8.
Oktober 2014 folgte die nächste Stellungnahme von Prof.
Y.___
, welcher ausführte, dass die CMD heute den
muskuloskelettalen
Erkrankungen zugeordnet werde und im Rahmen der ICD-Klassifikation der Weltgesundheits
organisation unter K07.6 anerkannt sei. Seines Wissens entspreche die vorge
schlagene Vorbehandlung sowie
die
komplette dentale Sanierung dem aktuellen Stand der praktischen Anwendung der wissenschaftlichen Untersuchungen bei der Behandlung der CMD.
Er empfehle, die Beschwerdeführerin von
Dr. Dr.
Z.___
per
sönlich untersuchen zu lassen,
sollte doch ein therapeutischer Vorgang in einem solch komplexen
Ausnahmefall nicht gestützt auf allgemeine Evidenz-basierte Daten entschieden werden (
Urk.
11/28).
Hierauf erläuterte
Dr. Dr.
Z.___
am 1
5.
November 2014, dass das Vorliegen des CMD mit
Myotendinose
der Kaumuskulatur und eine Kiefergelenksarthrose auf
grund der Akten nachvollziehbar sei. Jedoch könne eine persönliche Unter
suchung nichts am Schluss, dass die gepl
ante totale Gebisssanierung (insbeson
dere im Oberkiefer und Unterkiefer links) gemäss internationalem
Wi
ssensstand
keine wirksame Behandlung dieser Erkrankungen des Kausystems
darstelle (
Urk.
11/29)
, ändern
.
5.3
Im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens liess die Beschwerdeführerin ein ärztli
ches Zeugnis von Prof.
Y.___
vom
4.
Juni 2015 einreichen, in welchem dieser darlegte, dass sich ihre Leiden (dauernde Kopfschmerzen, schmerzhafte und ein
geschränkte Mundöffnung, Knacken beim Essen und Gähnen) i
ntensiviert hätten (
Urk.
14/1).
Auch hierzu nahm
Dr. Dr.
Z.___
Stellung und legte
zur Untermauerung seiner
Schlussfolgerung auf eine fehlende wissenschaftliche Evidenz der vorgeschlagenen Behandlung einen Artikel aus den International Archives
of
Medicine
bei (
Urk.
22/1-2)
.
6.
6.1
Was zunächst die Leistungspflicht im Zusammenhang mit den Kronen d
er Brückenpfeiler 47, 42, 41, 31, 32 und 33 anbelangt, führt die Würdigung der medizinischen Aktenlage zur Bejahu
ng der
Leistungspflicht der
Beschwer
degeg
nerin
. Wie
Dr. Dr.
Z.___
in seiner ersten Beurteilung vom 2
8.
Dezember 2013 zutreffend folgerte, steht die ursprüngliche Brückenversorgung
von 33 bis 47 mit hoher und damit
überwiegender Wahrscheinlichkeit in kausalem Zusam
menhang mit der Schussverletzung im Jahr 1979 (vgl.
Urk.
11/11 S. 3). Folge
richtig anerkannte die Beschwerdegegnerin denn auch ihre Leistungspflicht für den Ersatz der frakturierten Brücke. Was die Beurteilung der Suffizienz der Kronen auf den Brückenpfeilern 47, 42, 41, 31, 32 und 33 durch
Dr. Dr.
Z.___
anbelan
gt,
lässt
der Umstand, dass er gestützt auf den OPT-Befund
vom
2.
Juli 2012 die sodann im Herbst 2013
(vgl.
Urk.
11/16 S. 2)
gebrochene Krone des Zahnes 41 noch als suffizient erachtete
, seine
allein auf den Röntgenbefund beruhende
Beurteilung diesbezüglich als wenig überzeugend erscheinen. Zudem erachtete selbst
Dr. Dr.
Z.___
die Neuanfertigung der Kronen im Hinblick auf ein gutes prothetisches Behandlungsresultat als „im Prinzip
indiziert“
(
Urk.
11/11
S. 2)
.
Unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32
Abs.
1 KVG
sind von der Krankenversicherung zwar nur die notwendigen Massnahmen zu über
-
neh
me
n,
und von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen gilt grund
sätzlich nur die kostengünstigere als wirtschaftlich (BGE
128 V 66 E.6)
. Ein „gutes“ Behandlungsresultat muss aber auch im Lichte
des
Wirtschaft
-
l
ichkeits
gebots
verlangt werden dürfen.
Ein Rückgriff auf das Institut des „
Behand
lungskomplexes
“ ist nicht notwendig.
Entsprechend ist die Beschwerde diesbe
züglich gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin
ist
zu verpflichten, im Bereich des Unterkiefers neben den bereits anerkannten Kosten für die Implan
tat-getragene Brücke 43, 45
und 46 die Sanie
rungskosten für die Kronen
der Brückenpfeiler
4
7
, 42,
4
1, 31, 32 und 33 zu übernehmen.
6.2
Was die Leistungspflicht bezüglich
der
Bisserhöhung anbelangt
,
ist, wie bereits in Erwägung 4 dargelegt, zu Recht unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an einer
craniomandibulären
Kiefergelenkserkrankung leidet
. Ob es sich dabei im Wesentlichen um eine Kiefergelenksarthrose
handelt
oder eine andere
cranio
mandibuläre
Dysfunktion hinzutritt, ist insofern ohne weitere Bedeutung, als die therapeutische Zielsetzung
gemäss Prof
.
Y.___
im Wesentlichen in der Reduktion der Kiefer- und Kopfschmerzen mittels Entlastung der Kiefergelenke liegt (vgl. insbesondere
Urk.
11/20, 11/25). Entsprechend der
neueren
höchst
richterlichen Rechtsprechung zur Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahn
ärztlicher Behandlung
ist i
n eine
m Fall wie dem vorliegenden
der therapeut
i
schen Zielsetzung grösseres Gew
icht als dem Ansatzpunkt der Behandlung
beizumessen
. Entsprechend handelt es sich bei der hier strittigen Massnahme um eine ärztliche respektive arztäquivalente Leistung (vgl. BGE 128 V 143, Urteil des Bundesgerichts K 152/01 vom 3
0.
April 2002  E. 4), welche, da der Krankheitswert unbestritten gegeben ist, eine Leistungspflicht au
fgrund von Art. 25 KVG
unabhängig von der F
rage nach der Unfallkausalität oder einer Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 KLV
nach sich zieht.
6.3
6.3
.1
Zu prüfen bleibt damit die strittige Frage nach der Wirksamkeit der
Okklusionsän
derung
mittels einer
an eine Schienenbehandlung anschliessende
n
Bisserhöhung
durch
Gebisssanierung
im Oberkiefer und Unterkiefer links
.
6.3
.2
Eine medizinische Leistung ist als wirksam zu bezeichnen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflege
rischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie lässt sich im Allgemeinen in verschiedene Grade abstufen, meint aber in Art. 32
Abs.
1 KVG die einfache Tatsache der allgemeinen Eignung zur Zielerreichung.
Die Wirksamkeit muss gemäss Art. 32
Abs.
1 Satz 2 KVG nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein, was für den Fall gilt, dass die in Frage stehende Behandlung von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf
breiter Basis als geeignet erachtet wird, wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Erfolg einer bestimmten Therapie entscheidend sind; diesbezüglich sind in der Regel nach international anerkannten Richtlinien verfasste wissenschaftliche (Langzeit
-)
Studien erforderlich.
Im seit
1.
Januar 1996 geltenden KVG ist das Kriterium der wissenschaftlichen Anerkennung durch dasjenige der Wirksamkeit ersetzt worden. Die Botschaft des Bundesrates zur Revision der Krankenversicherung vom
6.
November 1991 führte hie
r
zu aus, dass der Begriff der wissenschaftlichen Anerkennung in den letzten Jahren stark in Zweifel gezogen worden sei und heute als ungeeignet und zu ungenau angesehen werde, weshalb er durch denjenigen der Wirksam
keit ersetzt werde (
BBl
1992 I 158). Dieser Vorschlag löste in den Eidgenössi
schen Räten ausführliche Diskussionen aus und führte zur Aufnahme des Zusat
zes, dass "die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss". Damit sollte den Errungenschaften der Komplementärmedizin Rech
nung getragen werden (vgl. BGE 123 V 62 f. E. 2c/
bb
mit Hinweisen).
Für den Bereich der klassischen Medizin muss die Wirksamkeit einer therapeu
tischen Vorkehr hingegen weiterhin nach den Kriterien und Methoden der wissenschaftlichen Schulmedizin nachgewiesen sein, weshalb hier der Begriff der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit nach wie vor demjenigen der wissenschaftlichen Anerkennung entspricht (BGE 133 V 115 E. 3.2.1, 125 V 28 E. 5a in
fine
). Massgebend ist somit, ob eine therapeutische oder diagnostische Massnahme von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel zu erreichen. Namentlich darf aus der Ablösung des Begriffs der wissenschaftlichen Anerkennung nicht der Schluss gezogen werden, die Beurteilung der Wirksamkeit habe einzelfallbezogen und retrospektiv auf Grund der konkreten Behandlungsergebnisse zu erfolgen. Vielmehr geht es dabei ebenfalls um eine vom einzelnen Anwendungsfall losgelöste und retrospektive allgemeine Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Mass
nahme erzielten Ergebnisse (BGE 123 V 66 E. 4a; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. E. 2b). Neben streng naturwissenschaftlichen sind auch andere wissen
-
schaft
liche
Methoden (beispielsweise die Statistik) möglich und zulässig
(BGE 123 V 63 E. 2c/
bb
mit Hinweisen). Der Beweis der Wirksamkeit lässt sich am zuverläs
sigsten mit dem klinischen Versuch führen, wobei die Wirkung einer Therapie nach naturwissenschaftlichen Kriterien objektiv feststellbar, der Erfolg reprodu
zierbar und der Kausalzusammenhang zwischen dem therapeutischen Agens und seiner Wirkung ausgewiesen sein muss. Für eine wissenschaftlich begrün
dete Heilmethode ist ferner wichtig, dass sie auf soliden experimentellen Unter
lagen
beruht, die den Wirkungsmechanismus bezeugen (BGE 133 V 115 E.
3.2.1 mit Hinweisen).
Daraus wird deutlich, dass das Erfordernis der wissenschaftlichen Studien, um das Kriterium der Wirksamkeit einer medizinischen Massnahme beurteilen zu können, weiterhin seine Gültigkeit besitzt. Der Nachweis der Wirksamkeit, dem eine objektivierbare Sicht zugrunde zu liegen hat, ist auf der Basis wissen
schaftlicher Methoden, am ehesten mit Hilfe von statistischen Vergleichswerten (vgl. BGE 123 V 67 E. 4c), zu belegen, welche ihrerseits mittels entsprechender Studien zu dokumen
tieren sind.
Ein derartiges Vorgehen erfordert breit abge
stützte, im Regelfall auf internationaler Ebene er
hobene wissenschaftliche Daten (BGE 133 V 115 E. 3.2.2).
6.3
.3
Die Beschwerdegegnerin reichte zum Nachweis der fehlenden Wirksamkeit
in obigem Sinne
einen
im Oktober 2008 in den International Archives
of
Medicine
veröffentlichten
Review
(
wissenschaftliche Veröffentlichung, die den
For
schungsstand
zu einem Thema darstellt
)
mit dem Titel
„
Muscle
disorders
an
d
dentition-related
aspects
in
temporomandibular
disorders
:
controversies
in
the
most
co
monnly
used
treatment
modalities
“ ein (
Urk.
22/2). Auf Seite 8 des Review findet sich eine ausführliche
Darstellung zum Forschungsstand
okklu
saler
Massnahmen bei
temporomandibular
disorders
,
mithin
CMDs.
Darin zitierte Arbeiten von Koh und Robinson zur Wirksamkeit
okklusaler
Berichti
gungen unter Berücksichtigung aller ran
d
omisierter und quasi-randomisierter Studien führten zu
m Schluss, dass es an einem wissenschaftlichen Nachweis, dass
okklusale
Berichtigungen der Behandlung oder Prävention eines CMD dienen würden, fehle, weshalb solche nicht empfohlen werden könnten. Dage
gen führte eine
s
chwedische randomisierte Studie zum Schluss, dass Erwachsene mit Schmerzzuständen aufgrund von CMDs von
okklusalen
Schienentherapien (
occlusal
appliance
) profitierten (vgl.
Urk.
22/2 S. 8). In der abschliessenden Beurteilung folgerten die Autoren, dass die Behandlung
von einfachen
Heimbe
handlungen
über
kognitive Verhaltenstherapie bis zu
okklusalen
Berichtigungen
rangieren könne
.
Definitive Rekonstruktionen zur Verbesserung der Okklusion und
Bisshöhe
fanden darin keine ausdrückliche Erwähnung, wurden aber auch nicht explizit ausgeschlossen
(
Urk.
22/2 S. 10).
Gemäss einer gemeinsamen wissenschaftlichen Mitteilung zur Therapie der funkti
onellen Erkrankungen des
kraniomandibulären
Systems der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und –
therapie
(DGFDT) in der DGZKM, der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien (
DGPro
), der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG), der Arbeitsgemeinschaft für Kieferchirurgie (
AGKi
), der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund-
und Kieferheilkunde (DGZKK) vom
November 2015
stell
t
en Okklusionsschienen die zahnärztliche Standardmassnahme in der
Primärthe
rapie
dar. Weiterführende zahnärztliche Massnahmen, wie irreversible
kieferor
thopädische
und
rekonstruktive
Massnahmen
seien
, insbesondere, wenn deren Indikation ausschliesslich unter funktions
t
herapeutischen Aspekten gestellt werde, in
der Regel nur indiziert, wenn d
urch eine vorangehende
Funktions
analyse
und eine darauf beruhende reversible Initialtherapie mittels
Okklusi
onsschiene
im Sinne einer Diagnosis ex
juvantibus
nachgewiesen sei, dass die Okklusion als ätiologischer Faktor wirke und ein Okklusionsausgleich zur Bes
serung des Beschwerdebildes beziehungsweise der Befundlage beitrage.
Jeder definitiven Rekonstruktion sollte dabei eine ausreichende Phase der
okklu
salen
Erprobung und Feinjustierung vorgeschaltet sein,
welche
in der Regel durch Langzeitprovisorien zu erzielen sei. Vor Beginn einer definitiven Ther
ap
ie sollte gemäss der
g
emeinsamen Empfehlung ein beschwerdefreies Intervall von zirka einem hal
b
en Jahr beziehungsweise eine deutliche Besserung des Beschwerdebildes vorliegen
.
Dass komplexere Massnahmen im Sinne einer definitiven Versorgung zur Behandlung von Funktionsstörungen des
craniomandibulären
Systems
aus wissenschaftlicher Sicht
,
wenn überhaupt,
erst als
ultima
ratio
und nach ordnungsgemässer Durchführung und Kontrolle sowie Beurteilung der einfachen Methoden wie einer Schienentherapie angezeigt sind,
findet auch in der
übrigen
Literatur Bestätigung (
so:
Münstermann, Zahnärztliche Behandlung und Begutachtung, Fehlervermeidung und Qualitätssicherung,
2.
Auflage, Stuttgart 2009, S. 145)
.
6.
4
Aus dem Dargelegten folgt, dass
fraglich ist, ob
die hier zu beurteilende
Gebisssa
nierung
im Oberkiefer und Unterkiefer links
zur Okklusionsänderung und Bisserhöhung ein nach internationalen wissenschaftlichen Erkenntnissen anerkanntes Verfahren darstellt. Jedenfalls ist aber
erstellt
, dass eine Indikation für eine irreversible
rekonstruktive
Massnahme zur Behandlung eines CMD
wenn überhaupt, erst nach einer vorangehenden reversiblen Schienentherapie, welche zu
einer Besserung des Beschwerdebildes geführt hat und aufgrund welcher nachgewiesen werden kann, dass die Okklusion ätiologisch für die Befundlage ist, angezeigt ist.
Im Lichte dessen kann zum jetzigen Zeitpunkt
offen bleiben, ob die Gebiss
-
sanie
rung
im Oberkiefer sowie im Unterkiefer links eine wirksame
Mass
nahme
darstellt
. Denn es ist in jedem Fall zunächst abzuwarten, ob die von Prof.
Y.___
vorgeschlagene
, primär durchzuführende
Schienentherapie (vgl.
Urk.
11/25), deren Kostenübernahme richtigerweise nicht im Streite steht (vgl. dazu: BGE 137 V 31)
, den erwarteten Erfolg bringt.
Aus der Wirkung der früheren Schienentherapi
e der Jahre 1989 bis 1994 lässt
sich
für die
aktuelle
Befundlage kein Schluss ziehen, zumal sich diese gemäss Prof.
Y.___
massge
blich v
erschlechtert haben soll
(vgl. dazu
Urk.
11/25 S. 2).
Sollte
der Erfolg nachweislich
eintreten, wird die Beschwerdegegnerin bei entspre
chendem Ersuchen der Beschwerdeführerin nicht umhin kommen, die Wirksamkeit der dannzumal vorgeschlagenen konkreten Sanierungsmassnah
me
n
eingehend
abzuklären und gegebenenfalls
ein unabhängiges
Institut
mit der Begutachtung zu beauftragen
, wobei, sofern die Wirksamkeit nach wissen
schaftlichen Richtlinien zu anerkennen wäre, die konkrete Zweckmässigkeit der vorgeschlagenen Behandlung
angesichts der Komplexität des Falles
sinnvoller
weise
mittels einer persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin a
bzu
klären ist.
6.5
Zusammenfassend ist die Beschwerd
e in dem Sinne teilweise gutzuheissen
, als die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, neben den bereits anerkannten Kosten für die Implantat-getragene Brücke 43, 45 und 46 die Sanierungskosten für die
Kronenversorgung
der Brückenpfeiler 47
, 42, 4
1, 31, 32 und 33 zu über
nehmen.
Da aufgrund der Aktenlage nicht abschliessend feststellbar ist, welche der Positionen des Kostenvoranschlags ganz oder teilweise der zusätzlich zu übernehmenden Behandlung zuzurechnen sind, ist die Sache hierfür an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Im Übrigen ist die Beschwerde abzuwei
sen.
7.
Entsprechend hat d
i
e Beschwerdeführer
in
Anspruch auf eine
reduzierte
Parteient
schädigung
. Diese ist nach
Art.
61 lit. g
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
in Verbindung mit
Art.
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) ohne Rück
sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache, nach der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens zu bemessen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die
ermessensweise
Zusprechung einer reduzierten Prozessentschädigung von
Fr.
1‘500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwert
steuer).
Das Gericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid
der KPT Kran
kenkasse AG
vom 1
9.
Dezember 2014
insoweit aufgehoben, als eine Leistungspflicht für die Kronenversorgung der Brückenpfeiler 47
, 42, 4
1, 31, 32 und 33 verneint wird. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, diese Kosten zu übernehmen, wobei die Sache zur Abklärung
derselben
an sie zurückgewiesen wird. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin
eine
Prozessent
-
schä
digung
von
Fr.
1‘500
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Tobias
Figi
-
KPT Krankenkasse AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
SpitzGasser Küffer