# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 52f26f76-5cd4-5632-9703-2f93d8bddb63
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-03-29
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 29.03.2021 IV.2020.00775
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_IV-2020-00775_2021-03-29.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
	

IV.2020.00775

 

 

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Widmer

Urteil vom 29. März 2021

in Sachen
Atupri Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___, geb. 2020

Beigeladener

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ 

1.    X.___ kam am 10. März 2020 als Frühgeburt in der 31. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 1530 Gramm zur Welt. Er litt unter einem Atemnotsyndrom bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption. Die Ärztin des Universitätsspitals Z.___, Klinik für Neonatologie, diagnostizierte die Geburtsgebrechen Ziffer 494 (Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 2000 Gramm) gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) und Ziffer 497 (schwere respiratorische Adaptionsstörungen in den ersten 72 Lebensstunden) gemäss GgV Anhang (Bericht vom 23. April 2020, Urk. 7/4/1). 
    Am 12. März 2020 meldete ihn seine Mutter Y.___ bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) an (Urk. 7/1). Die IV-Stelle tätigte daraufhin medizinische Abklärungen, wobei dem Bericht des vom 12. bis am 30. April 2020 behandelnden Stadtspitals A.___, Kinderklinik, neu auch das Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen) zu entnehmen war (Urk. 7/11/4). Mit Mitteilung vom 21. Juli 2020 sprach die IV-Stelle dem Versicherten die Kostenvergütung für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 494 ab dem 10. März 2020 bis zum Erreichen des Gewichts von 3000 Gramm und einen Kostenbeitrag für eine Milchpumpe zu (Urk. 7/12). Mit Mitteilung ebenfalls vom 21. Juli 2020 sprach sie ihm zudem die Kostenvergütung für medizinische Massnahmen zur Spitalbehandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 497 vom 10. März bis 30. April 2020 sowie für eine Nachkontrolle zu (Urk. 7/13). 
    Nach Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), welcher am 22. August 2020 zum Geburtsgebrechen Ziffer 382 Stellung nahm (Urk. 7/14/2), kündigte die IV-Stelle dem Versicherten mit Vorbescheid vom 24. August 2020 die Abweisung des Leistungsbegehrens um Kostenübernahme für medizinische Massnahmen bezüglich eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 382 GgV Anhang an (Urk. 7/15). Mit Schreiben vom 28. August 2020 ersuchte die Krankenversicherung des Versicherten, die Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri), um Akteneinsicht zur Prüfung ihrer Leistungspflicht (Urk. 7/16). Diese wurde ihr am 3. September 2020 gewährt (Urk. 7/17). Daraufhin wurden weder von der Atupri noch von Seiten des Versicherten Einwände erhoben. Mit Verfügung vom 5. Oktober 2020 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren um Kostenübernahme für medizinische Massnahmen bezüglich eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 382 GgV Anhang wie angekündigt ab (Urk. 7/18 = Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Atupri mit Eingabe vom 2. November 2020 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 5. Oktober 2020 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, Kostengutsprache für medizinische Massnahmen für das Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen) zu erteilen (Urk. 1 S. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 8. Dezember 2020 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Gerichtsverfügung vom 11. Dezember 2020 wurde die Mutter des Versicherten zum Prozess beigeladen (Urk. 8), wobei sie sich innert Frist nicht vernehmen liess (vgl. Urk. 9). Dies wurde den Parteien am 8. Februar 2021 mitgeteilt (Urk. 10).
    Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.    
1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2    Gemäss Ziffer 382 GgV Anhang gilt eine zentrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen als Geburtsgebrechen. 

2.
2.1    Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der angefochtenen Verfügung vom 5. Oktober 2020 auf den Standpunkt, gemäss den medizinischen Unterlagen liege beim Versicherten kein Geburtsgebrechen Ziffer 382 GgV Anhang vor, weil keine Beatmung notwendig sei. Deshalb bestehe kein Anspruch auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit diesem Geburtsgebrechen (Urk. 2 S. 1).
2.2    Die Atupri wandte in ihrer Beschwerde vom 2. November 2020 dagegen ein, aus den medizinischen Berichten gehe hervor, dass der Versicherte während der ersten vier Lebenstage beatmet worden sei. Sodann hätten die Ärzte der Kinderklinik des Stadtspitals A.___ das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 382 bestätigt. Die RAD-Stellungnahme sei daher nicht nachvollziehbar (Urk. 1 S. 2-3).
2.3    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht das Vorliegen des Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 382 GgV Anhang und diesbezüglich den Anspruch auf medizinische Massnahmen verneint hat. 

3.
3.1    Gemäss dem Bericht des Z.___, Klink für Neonatologie, vom 12. April 2020 handelt es sich beim Versicherten um ein in der 30 2/7 Schwangerschaftswoche (SSW) frühgeborenes Kind mit einem Geburtsgewicht (GG) von 1530 Gramm. Dem Bericht ist zudem zu entnehmen, das Kind sei initial reaktiv und normokard gewesen. Man habe sofort eine CPAP (continuous positive airway pressure)-Atemunterstützung begonnen. Darunter sei es zu einer guten Oxygenierung gekommen und es sei eine Reduktion des (zusätzlichen) Sauerstoffbedarfs auf 28 % möglich gewesen. Ein zusätzlicher Sauerstoffbedarf habe lediglich am ersten Lebenstag bestanden. Die CPAP-Atemunterstützung habe am vierten Lebenstag gestoppt werden können. Die unmittelbar nach der Geburt («bei Eintritt») aufgetretenen Zeichen eines Atemnotsyndroms seien klinisch und radiologisch als Atemnotsyndrom bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption interpretiert worden. Seither sei der Versicherte stets suffizient spontanatmend unter Raumluft. Vom 1. bis 16. sowie vom 19. bis 29. Lebenstag habe bei Bradykardie-Apnoe-Symptomatik eine Therapie mit Coffeincitrat stattgefunden. Im Zeitpunkt des Austritts aus dem Z.___ seien beim Trinken noch teils schwere und stimulationsbedürftige Abfälle aufgetreten (Urk. 7/4/4). 
    Die Ärzte stellten folgende Diagnosen (Urk. 7/4/7):
- frühgeborener Knabe der 30 2/7 SSW, GG 1530 Gramm
- Atemnotsyndrom bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption
- transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen (ICD-10 P22.1)
- Apnoe-Bradykardie-Symptomatik
- sonstige Apnoe beim Neugeborenen (ICD-10 P28.4)
- Herzrhythmusstörung beim Neugeborenen (ICD-10 P29.1)
- Hyperbilirubinämie (Gelbsucht)
- Neugeborenenikterus in Verbindung mit vorzeitiger Geburt (ICD-10 P59.0)
- subependymale Blutung links
- intraventrikuläre (nichttraumatische) Blutung ersten Grads beim Fetus und Neugeborenen (ICD-10 P52.0)
    Zuhanden der IV-Stelle nannten sie in ihrem Bericht vom 23. April 2020 die Geburtsgebrechen Ziffer 494 (Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 2000 Gramm) und Ziffer 497 (schwere respiratorische Adaptionsstörungen in den ersten 72 Lebensstunden; Urk. 7/4/1).
3.2    Die Weiterbehandlung ab dem 12. April 2020 - bis zum 30. April 2020 - erfolgte aus Kapazitätsgründen stationär auf der Neonatologie des Stadtspitals A.___ (Urk. 7/11/4, vgl. auch Urk. 7/4/1). Von den dort behandelnden Ärzten wurde die Apnoe-Bradykardie-Symptomatik unter das Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen) subsumiert (Bericht vom 2. Juli 2020, Urk. 7/11/4). Des Weiteren gab die Ärzteschaft an, der Gesundheitszustand des Versicherten sei besserungsfähig und durch medizinische Massnahmen könne die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden (Urk. 7/11/4). Zur Anamnese wurde ausgeführt, im Rahmen der Frühgeburtlichkeit seien intermittierende Bradykardien und häufige Sättigungsabfälle auf minimal 60 % aufgetreten, teilweise stimulationsbedürftig mit Dauer bis zu drei Minuten. Daher sei vom 14. bis zum 15. April 2020 eine kontinuierliche Flowgabe via Nasenvelo erfolgt. Da es in der Folge nur zu einer kurzzeitigen Besserung gekommen sei, habe man am 15. April 2020 erneut mit Coffeincitrat begonnen. Darunter habe sich die Symptomatik deutlich gebessert, sodass die Therapie bereits am 21. April 2020 wieder habe gestoppt werden können. Anschliessend sei es nur noch sporadisch zu vereinzelten Desaturationen gekommen, jedoch ohne Stimulationsbedarf (Urk. 7/11/5).
3.3    RAD-Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie und Sozialmedizin, führte am 22. August 2020 aus, aus den vorliegenden Unterlagen sei ein Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventilation) nicht zu erkennen. Es bestehe keine Beatmungsnotwendigkeit (Urk. 7/14/2).

4.    Schwere respiratorische Adaptationsstörungen (wie Asphyxie, Atemnotsyndrom, Apnoen) gelten gemäss Ziffer 497 des Anhangs zur GgV als Geburtsgebrechen, sofern sie - wie vorliegend - in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss. Als Geburtsgebrechen gilt sodann die durch einen Defekt des Nervensystems verursachte zentrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen (Ziffer 382 des Anhangs zur GgV und dessen Überschrift «zentrales, peripheres und autonomes Nervensystem»). Während für das Vorliegen des unter dem Titel «weitere Gebrechen» aufgeführten Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 497 des Anhangs zur GgV die Ursache der Symptomatik nicht bekannt sein muss, ist das Gebrechen gemäss Ziffer 382 des Anhangs zur GgV nur dann gegeben, wenn die Hypoventilationsstörung auf einen Defekt des zentralen Nervensystems zurückzuführen ist (vgl. auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich IV.2006.01155 vom 14. September 2007 E. 2.2). Eine derartige Diagnose lässt sich nicht allein aufgrund der Symptomatik stellen. 
    Hinweise darauf, dass Abklärungen des Nervensystems erfolgt wären, sind dem Bericht des Stadtspitals A.___ vom 2. Juli 2020 keine zu entnehmen (Urk. 7/11). Aus dem Bericht geht hervor, dass dem Versicherten wegen häufiger Abfälle der Sauerstoffsättigung anfangs via Nasenvelo Sauerstoff und später bis zum 21. April 2020 Coffeincitrat gegeben wurde (Urk. 7/11/5). Bezüglich des vom erstbehandelnden Z.___ diagnostizierten Atemnotsyndroms bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption (Geburtsgebrechen Ziffer 497) wurde ein «Status nach» angenommen (Urk. 7/11/4). Die Ärzte des Z.___ nannten als Diagnose ebenfalls die Apnoe-Bradykardie-Symptomatik (Urk. 7/4/7), ohne diese jedoch in Zusammenhang zu bringen mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 382. Dass seitens der Ärzte des Stadtspitals A.___ nun ohne jegliche Begründung die Bradykardie-Symptomatik als Geburtsgebrechen Ziffer 382 gefasst wurde (Urk. 7/11/4), vermag vor diesem Hintergrund nicht zu überzeugen. 
    Demgegenüber ist die IV-Stelle weiterhin vom Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 497 ausgegangen, hat sie doch im Zusammenhang damit die Behandlung im Stadtspital A.___ übernommen (Urk. 7/13/1). Dies ist auch plausibel, zumal offenbar weiterhin Apnoen auftraten, welche nebst Atemnotsyndromen beim Geburtsgebrechen Ziffer 497 beispielhaft aufgezählt werden.
    Das Z.___ hatte die Apnoe-Bradykardie-Symptomatik ausdrücklich als sonstige Apnoe beim Neugeborenen (ICD-10 P28.4) qualifiziert (Urk. 7/8). Das Kapitel P der ICD umfasst bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (https://www.icd-code.de/icd/code/P00-P96.html; besucht am 18. März 2020), was gegen das Vorliegen eines Defekts am Nervensystem spricht und im Einklang steht mit dem im Z.___ erhobenen altersentsprechenden Neurostatus (Urk. 7/4/5). Im weiteren Verlauf ist nach Lage der Akten auch keine Verschlechterung der Apnoe-Symptomatik eingetreten, welche Anlass gegeben hätte, nach einer anderen Ursache zu suchen. In diesem Sinne hielt Dr. B.___ am 22. August 2020 fest, es bestehe keine Beatmungsnotwendigkeit (Urk. 7/14/2). Hingegen behauptete er nicht, eine solche habe nie bestanden, was die Beschwerdeführerin ihm respektive der Beschwerdegegnerin vorwirft (Urk. 1 S. 3). 
    Zusammenfassend stellt sich die Situation so dar, dass die Ärzte des Z.___ das Geburtsgebrechen Ziffer 382 nicht diagnostizierten und jene des Stadtspitals A.___ dies taten, ohne jedoch eine Schädigung oder Funktionsstörung des Nervensystems explizit zu nennen und ohne dass diesbezüglich erfolgte Abklärungen ersichtlich wären (vgl. Urk. 7/11). Vor diesem Hintergrund ist die Stellungnahme von Dr. B.___, wonach ein Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventilation) nicht zu erkennen sei (Urk. 7/14/2), nachvollziehbar. Zweifel an der Schlussfolgerung der Ärzte des Z.___ und des RAD-Arztes, dass nicht eine Funktionsstörung des Nervensystems der Apnoe-Bradykardie zu Grunde liegt, vermag der Bericht des Stadtspitals A.___ nicht zu wecken. Nach dem Gesagten handelte es sich bei den während des Aufenthalts im Stadtspital A.___ vorgekommenen Sättigungsabfällen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit noch um Auswirkungen der unmittelbar nach der Geburt aufgetretenen schweren respiratorischen Adaptionsstörung respektive um das Geburtsgebrechen Ziffer 497. 
    Demzufolge ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin das Leistungsgesuch um medizinische Massnahmen in Bezug auf Ziffer 382 GgV Anhang zu Recht verneint hat. Die angefochtene Verfügung vom 5. Oktober 2020 (Urk. 2) erweist sich damit als rechtmässig, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
    
5.    Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und ermessensweise auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:
1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Atupri Gesundheitsversicherung
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Y.___ 
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrWidmer