# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 30348375-0bc7-57b8-a87c-bb8f4ff15445
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2001-04-17
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2001 36.2000.26
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2000-26_2001-04-17.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2000.00026+63

   

  IR/nh

  	
  Lugano

  17 aprile 2001

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  Composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  Segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso/petizione del 15
febbraio 2000 di

 

	
   

  	
  __________, 
  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 25 gennaio 2000 emanata
  da

  
	
   

  	
  Cassa malati __________,  

   

  in materia di assicurazione contro le
  malattie

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   __________ è
assicurato contro le malattie presso la __________.

                                         La sua
copertura comprende sia l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche
che le cure complementari  per malattia ed infortunio con franchigia annuale di
CHF 50.- e con copertura “Livello _” sino ad un massimo di CHF 15'000.- (XIX).

 

                               1.2.   Il 25
settembre 1998 l’assicurato – il cui stato di salute è da anni problematico come
rilevabile dal certificato medico del dott. __________ (III doc. _) - è stato
ricoverato presso il reparto di medicina interna dell’Ospedale __________ “per
asportazione integrale della dentatura cariata per risanamento orale nonché per
un supplemento alimentare parenterale, di ferro e vitamine iv.”

 

                               1.3.   Nel dicembre
1998, la cassa ha comunicato all’assicurato il suo rifiuto di assumere i costi
del trattamento dentario.

                                         Il
rifiuto è stato ribadito con decisione su opposizione 25 gennaio 2000.

 

                               1.4.   Con
tempestivo ricorso __________ ha chiesto la condanna della cassa all’assunzione
dei costi di tale trattamento rilevando quanto segue:

 

" 
… come attestato a più riprese dai medici
curanti:

 

DOTTOR __________ Ospedale __________

dottor
__________ 

dottor __________

dottor _________
med.dent. __________

 

della decisione dopo innumerevoli esami e
inadgini endoscopiche, radiologiche, vari scanner, hanno permesso di dimostrare
che l'unica causa di Setticemia da Candida con grave schock settico
era causato dalla presenza di ascessi alveoli e presenza di granulomi alla
dentatura, è dunque stato deciso si sottopormi all'asportazione integrale della
dentatura e alla confezione di una doppia protesi, rassicurandomi che
detta cura era rimborsata integralmente dalla Cassa malati secondo LAMal.….”
(I)

 

                               1.5.   La cassa,
con risposta 28.2.2000, ha postulato la reiezione del gravame: l’affezione di
cui soffre l’assicurato non sarebbe in relazione con le malattie di cui agli
art 17 –19a Opre (III)

 

                               1.6.   Il 9 marzo
2000 il ricorrente ha prodotto dichiarazione 8.3.2000 del dott. __________ (V,
doc. _) ed in pari data il TCA ha ricevuto un rapporto del dott. __________,
spec. FMH in gastroenterologia (VI).

 

                                         I
rapporti medici prodotti dal ricorrente sono stati intimati alla parte
convenuta con l’assegnazione di un termine per la presentazione di osservazioni
(VII).

                                         Il 28
marzo 2000 la __________ si è espressa ribadendo il proprio rifiuto di assumere
i costi del trattamento (VIII).

 

1.7.Il giudice delegato ha chiesto alcune precisazioni al dott.
__________ (X) che ha risposto il 6 dicembre 2000 (XI) ed in data 15 dicembre
2000 il ricorrente, in merito, ha precisato di essersi sottoposto
all’estrazione dei denti su ordine dei medici con garanzia dei curanti di
rimborso da parte della cassa. Dal canto suo la resistente si è espressa in
merito il 21 dicembre 2000 ribadendo il suo diniego ad assumersi le spese del
trattamento (XIV e XV). Il giudice delegato ha quindi ulteriormente acquisito
copia del certificato di assicurazione del ricorrente con le condizioni
d’assicurazione ed ha interpellato, in forma scritta, il dott. __________,
medico dentista che ha curato __________, in merito alle cure prestate al
ricorrente e la natura delle affezioni riscontrate. Il professionista ha risposto
con scritto del 13 febbraio 2001 (XVIII). In merito a tale scritto __________
ha preso posizione con lettera 26 febbraio 2001 (XXI), la Cassa il 6 marzo
2001.

 

 

Considerato                   in diritto

 

                               2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal,
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate
di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

 

Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.

 

Ritenuto che lo scrivente TCA è competente a
dirimere, oltre che le vertenze fondate sull’assicurazione sociale contro
malattie, anche i litigi relativi alle assicurazioni ad essa complementari praticate
dagli assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie (art 75 cpv. 2 LCAMal), il litigio verrà deciso in due momenti
successivi: il primo relativo all’assicurazione obbligatoria e il secondo
relativo alle pretese derivanti all’assicurato dalle assicurazioni
complementari di cui è beneficiario.

A . assicurazione delle cure
medico-sanitarie

 

 

                               2.2.   Giusta l’art
31 LAMal - applicabile alla fattispecie in forza dell’art 102 cpv. 1 e 103 cpv.
1 a contrario - l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
i costi delle cure dentarie nei seguenti casi:

 

                               
         a)  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile
dell’apparato masticatorio

 

b)     se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi

 

                               
         c)   se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia
grave sistemica o dei suoi postumi.

                                 

                                         L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

 

                                         Giusta
l'art 33 cpv. 2 LAMal, tocca al Consiglio federale designare in dettaglio le prestazioni
previste dall'art 31 cpv. 1 LAMal.

                                         Il
Consiglio federale ha, con l'adozione dell'art 33 lett. d OAMal, delegato a sua
volta questa competenza al Dipartimento federale dell'interno che ne ha fatto
uso agli art 17 - 19a OPre.

 

                               2.3.   Come unanimamente
ammesso, con il nuovo ordinamento il legislatore non ha modificato il principio
secondo cui, di regola, i trattamenti dentari non sono coperti
dall’assicurazione contro le malattie.

                                         Per
questo l’elenco allestito nell’ordinanza è esaustivo (Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, pag. 51; Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale
alle Camere pag. 67).

                                         Al
proposito, il TFA, nella sentenza pubblicata in RAMI 5/1998 pag. 379 e seg.
(dove ha negato l’obbligo contributivo di un assicuratore malattia per una cura
dentaria in caso di ernia iatale da riflusso), ha osservato quanto segue:

 

"  ...

  4.-  Die Liste der zu
zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in der Art. 17-19 KLV
ist im Lichte der formell gesetzlichen Ausgangslage als abschliessend zu
verstehen. Dies ergibt sich schon aus dem Wortlaut von Art. 33 Abs., 2 KVG,
wonach der Bundesrat die Leistungen oder Behandlungen durch Zahnärzte näher zu
bezeichnen hat. Für eine nur beispielhafte Aufzählung finden sich keine
Anhaltspunkte weder in den Texten der Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 2 KVG,
Art. 33 lit. d KVV) noch in den Art. 17-19 KLV selber.

 

  Auch die Materialien
sprechen für eine abschliessende Nennung der Krankheiten, welche von der
obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmende zahnärztliche Leistungen
oder Behandlungen auslösen können. In Bericht und Entwurf der
Expertenkommission vom 2. November 1990 ebenso wie in der bundesrätlichen
Botschaft vom 6. November 1991 wurde, wie dargelegt (Erw. 3d/aa, bb), jeweils
ausdrücklich die abschliessende Aufzählung durch den Verordnungsgeber betont.
In der Detailberatung der Vorlage durch die nationalrätliche Kommission sprach
Nationalrat Jöri davon, der Bundesrat habe auf Verordnungsstufe die
«Krankheiten» abschliessend aufzuzählen, bei denen die zahnärztlichen
Leistungen durch die Krankenversicherung gedeckt seien (Protokoll der
nationalrätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit [SGK] vom 1.
April 1993, S. 34). An der gleichen Sitzung erklärte Bundesrätin Dreifuss, die
Gerichte könnten sich bei ihrer Rechtsprechung auf eine «liste positive des maladies donnant lieu à des
prestations présentées dans l'ordonnance» stützen
(Protokoll a.a.O., S. 35). Auch Seiler wies darauf hin, dass die Verwaltung die
schwerden Krankheiten zu definieren habe (Protokoll a.a.O., S. 36). In
der Beratung im Plenum wiederholte Jöri, der Bundesrat könne in den
Vollzugsbestimmungen abschliessend festlegen, für welchen schweren
Erkrankungen die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen von der Krankenversicherung
übernommen werden müssten (Amtl. Bull. 1993 N 1843).

 

  Ist demnach die
Aufzählung der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in
Art. 18 KLV als abschliessend zu betrachten, so ist der Anspruch der
Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten durch die obligatorische
Krankenversicherung nicht ausgewiesen, weil die Krankheit darin nicht
aufgeführt ist... " (RAMI 5/1998 cit. consid. 4)

 

                                         Il TFA ha
ribadito tale opinione nella sentenza pubblicata in RAMI 6/1998 pag. 557 e seg.
in cui é stato negato carattere di lacuna alla mancata menzione del diabete tra
le malattie grave che determinano necessità di cure dentarie:

 

"  ...

  3.-  a) La liste des
affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de
l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 194 consid. 41).
Cela résulte déjà de l'art. 33 al. 2 LAMal, selon lequel il appartient au
Conseil fédéral de désigner en détail les prestations visées par l'art. 31 al.
1 LAMal. En outre, rien dans le texte des normes de délégation susmentionnées
(art. 33 al. 2 LAMal, art. 33 let. d OAMal), ni d'ailleurs dans celui des
dispositions citées de l'OPas, ne permet de dire qu'il puisse s'agir d'une
liste exemplative. Enfin, l'examen des travaux préparatoires révèle que le
législateur a voulu que soit dressé par voie d'ordonnance un catalogue
exhaustif des maladies pour lesquelles l'assurance doit prendre en charge les
traitements dentaires. Tant la commission d'experts pour la révision  de
l'assurance-maladie (rapport du 2 novembre 1990, p. 52) que le Conseil fédéral
dans son message du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 139 sv.) ont insisté sur la
nécessité d'établir un tel catalogue. Par la suite, cet impératif a été
constamment réaffirmé, en particulier lors des délibérations de la Commission
de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national
(procès-verbal de la séance du 1er avril 1993, p. 34ss), puis devant
le plénum du Conseil national (BO CN 1993 p. 1843)... " (RAMI 6/1998 pag.
557 e seg. consid 3a)

 

                                         Dunque,
l’elenco di cui agli art 17 - 19a OPre non può essere oggetto di
un’interpretazione estensiva.

 

                               2.4.   In concreto,
i motivi che hanno condotto al trattamento dentario, i cui costi sono in
discussione, sono descritti nei rapporti medici agli atti.

                                         Dapprima
vi è il rapporto indirizzato dal dott. __________, spec. FMH in
gastroenterologia, al medico di fiducia della __________:

 

" 
Ti scrivo in merito al sunnominato paziente per
una domanda di rimborso prestazioni effettuata dai colleghi __________ e
__________ entrambi medici dentisti su mia richiesta.

Si tratta di un paziente con un pesante passato
chirurgico che conosco dal mese di aprile 1995.

Operato la prima volta apparentemente nel 1975
presso l'Ospedale __________ per ulcera gastrica, intervento di vagotomia
prossimale selettiva a fundoplicatio. Durante lo stesso anno recidiva
emorragica con smontaggio del precedente intervento, gastrectomia secondo
Billroth II. Nel 1977, sempre all'ospedale __________, resezione del digiuno
per necrosi su briglia. Fistola enterocolica operata nel mese di maggio 1978.

Il paziente viene di nuovo operato su schock
emorragico su ulcera e una fistola gastro-colica nel mese di marzo 1996. Il
paziente viene sottoposto ad una degastro-gastrectomia chiusura della fistola
gastro-colica, anastomosi gastrodigiunale colo-colica, emisplenectomia
intervento effettuato dal dottor __________ effettuato all'ospedale
Universitario di __________ su mia richiesta nel mese di maggio 1996.A fine
maggio 1996 setticemia Candida albicans con schock settico. Trombosi del tronco
brachiocefalico.

Inoltre paziente con enfisema polmonare
importante. Anemia ferripriva e carenziale su deficit dell'assorbimento del
ferro, deficit in vitamina B12 compensato con somministrazione mensile.

In seguito all'intervento effettuato a
__________, ha avuto un notevole miglioramento purtroppo di durata limitata.
Aveva ripreso alcuni kg in un periodo non superiore a 6 mesi in seguito
all'intervento poi purtroppo c'è stato un peggioramento lento ma graduale con
uno stato di astenia. Nonostante terapia sostitutiva rimane anemico. Diverse
indagini endoscopiche e radiologiche, scanner, non hanno permesso di dimostrare
un focolaio infettivo o una perdita per spiegare l'anemia.

Finalmente le ricerche effettuate a livello della
dentatura hanno dimostrato uno stato compromesso con ascessi alveoli e presenza
di granulomi, dunque dopo consulto con il dottor __________ del centro
universitario di nutrizione di __________, abbiamo deciso di sottoporre i
paziente all'asportazione integrale della dentatura e confezione di una doppia
protesi.

A questo proposito chiedo di ottenere da parte
del __________ un rimborso del costo di tale intervento effettuato su mia
richiesta per motivi medici…" (doc. _)

 

                                         Quindi,
vi è il rapporto indirizzato allo scrivente TCA dallo stesso dott. __________
il 9 marzo 2000:

 

"  … Le
scrivo in merito al sunnominato paziente che conosco dal mese di aprile del
1995. Allora mi fu affidato dal medico curante, dottor __________.

Il signor __________ ha una lunga e pesante storia medico‑chirurgica
con un intervento per ulcera gastrica effettuato all'Ospedale __________,
dottor __________, nel 1975. Durante l'intervento è stata effettuata una
vagotomia prossimale‑selettiva e una fundoplicatio. Purtroppo, durante il
medesimo anno, il paziente ha presentato una grave recidiva emorragica
risoltasi in uno smontaggio complicato dell'intervento pregresso per effettuare
una gastrectomia secondo Billroth II. 

Due anni dopo il paziente ha presentato una complicazione,
abbastanza frequente, sotto forma di una necrosi intestinale in seguito ad una
briglia, motivo di una ulteriore resezione di una parte dell'intestino tenue.
L'anno seguente, dunque maggio dei 1978, è stato sottoposto ad un nuovo
intervento per chiusura di una fistola tra l'intestino tenue e il colon. Tutti
questi interventi sono stati effettuati presso l'ospedale __________.

 

Durante il 1995 ho effettuato alcune indagini e nel 1996 il
paziente ha dovuto essere ricoverato per una sindrome diarroica dovuta alla
presenza di una nuova fistola tra lo stomaco e il colon, motivo per il quale il
paziente è stato trasferito all'ospedale Universitario di __________ per un
nuovo e complicato intervento che per fortuna ha portato alla chiusura di
questa fistola. Si è trattato di un intervento di degastrogastrectomia,
chiusura della fistola, creazione di un'anastomosi gastro­digiunale e colo‑colica,
inoltre il paziente ha subito una emisplenectomia . Questo intervento è stato
effettuato dal PD dottor __________ su mia richiesta. Alcune settimane dopo
l'intervento, il signor __________ ha presentato un grave shock settico su
setticemia a Candida Albicans la quale ha provocato una trombosi dei tronco
bracheo‑cefalico venoso a sin..

Oltre a tutte le problematiche menzionate, il paziente soffre di
un grave enfisema polmonare. Dopo l'intervento del mese di maggio, effettuato a
Ginevra, e il grave shock settico il paziente si è ripreso abbastanza bene e ha
goduto di un miglioramento purtroppo di durata molto limitata. In seguito ad
una ripresa ponderale con appunto un miglioramento dello stato generale, il
paziente ha presentato un lento peggioramento delle condizioni con anemia e
astenia. Nonostante diverse terapie, non siamo stati in grado di migliorare lo
stato clinico. Dunque lo abbiamo sottoposto di nuovo a più indagini
endoscopiche e radiologiche, anche TAC, che non hanno permesso di dimostrare un
focolaio infettivo o delle perdite ematiche per spiegare questa anemia e lo
stato clinico.

Pertanto abbiamo deciso di effettuare delle ricerche
particolari a livello della dentatura che hanno dimostrato uno stato pietoso e
molto compromesso con la presenza di diversi ascessi alveolari e presenza di
granulomi motivo per il quale, e dopo aver consultato il dottor __________
dell'Ospedale Universitario di __________ responsabile dei servizio di
nutrizione, è stato deciso di proporre al paziente l'asportazione totale e
integrale della dentatura in seguito alla confezione di una doppia protesi.

Questa decisione è stata presa per eliminare i focolai di
infetto cronico che possono spiegare la nostra difficoltà terapeutica, lo stato
infettivo cronico, l'anemia e l'astenia.

 

Sono estremamente sorpreso nel constatare che vista la nostra
decisione di far effettuare l'intervento dentario e nonostante le diverse
lettere del medico curante, dottor __________, e del sottoscritto al medico di
fiducia della cassa malati __________, dottor __________ che ci legge in copia,
la cassa malati si rifiuta di coprirne il costo. Tengo a sottolineare che la decisione
di chiedere al dottor __________ di effettuare questo intervento è stata
discussa dopo consulto con il dottor __________ e dottor __________, in modo
collegiale pensando alla necessità di poter eliminare questi focolai infettivi.
Si tratta dunque di una decisione nell'ambito di una problematica medico
chirurgica lunga e grave, come elencato sopra, e che dura attualmente da circa
25 anni…. " (VI)

 

                                         (sottolineature
del redattore).

 

                               2.5.   Occorre
verificare se l'intervento eseguito in favore di __________ è di quelli per i
quali la Cassa è tenuta a rispondere in virtù dell'assicurazione obbligatoria,
in particolare se rientra tra le patologie dell'art 17 OPre.

 

                            2.5.1.   Ai sensi
dell'art 17 OPre, l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti
alle malattie gravi e non evitabili del sistema masticatorio elencate alle
lettere a-f a condizione che l'affezione abbia il carattere di malattia. La
cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:

 

                                         a.     malattie
dentarie:

                                                 1.    granuloma
dentario interno idiopatico,

                                                 2.    dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste);

 

                                         b.     malattie del
parodonto (parodontopatie):

                                                 1.    parodontite
prepuberale,

                                                 2.    parodontite
giovanile progressiva,

                                                 3.    effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

 

                                         c.     malattie dei
mascellari e dei tessuti molli:

                                                 1.    tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

                                                 2.    tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,

                                                 3.    osteopatie
dei mascellari, 

                                                 4.    cisti (senza
legami con elementi dentari),

                                                 5     osteomieliti
dei mascellari;

                                         d.     malattie
dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

                                                 1.    artrosi
dell'articolazione temporo-mandibolare,

                                                 2.    anchilosi,

                                                 3.    lussazione
del condilo e del disco articolare;

 

                                         e.     malattie del seno
mascellare:

                                                 1.    rimozione di
denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

                                                 2.    fistola
oro-antrale;

                                         

                                         f.      disgrazie che
provocano affezioni considerate come malattie, quali:

                                                 1.    sindrome
dell'apnea del sonno,

                                                 2.    turbe gravi
di deglutizione,

                                                 3.    asimmetrie
cranio-facciali gravi.

 

                            2.5.2.   La cassa non
ha ritenuto applicabile l’art 17 lett. a cifra 1 OPre, inizialmente
ipotizzabile, a giusto titolo. In effetti, nonostante il dire del dott.
__________ contenuto nello scritto 6 dicembre 2000 al giudice delegato (XII) -
dove il professionista, precisando di non essere specialista in materia,
considera che i granulomi dentari osservati abbiano un’origine idiopatica non
essendo riconducibili ad altra causa –, il dott. __________ ne ha escluso tale
natura. Il dentista __________, specialista dell'apparato dentario,  infatti
ha:

 

" 
constatato la presenza di diversi ascessi
alveolari e la presenza di granulomi

 

non si
trattava di granulomi dentari interni idiopatici, bensì di normali granulomi
dovuti a nervi gangrenosi." (XVIII)

 

                                         La Cassa
non ha ritenuto applicabile neppure l’art 17 lett. e cifra 2 relativo
all’obbligo di corresponsione dei costi di cura dentari in caso di malattia del
seno mascellare quale la fistola oro-antrale. Il dott. __________ ha escluso
che, in casu, __________ fosse affetto da tale patologia.

 

                               2.6.   L'art 18
OPre dispone che l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti
alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al
trattamento dell’affezione:

 

                                         a.     malattie
del sistema sanguigno:

                                                 1.    neutropenia,
agranulocitosi,

                                                 2.    anemia
aplastica grave,

                                                 3.    leucemie,

                                                 4.    sindromi
mielodisplastiche (SMD),

                                                 5.    diatesi
emorragiche;

 

                                         b.     malattie
del metabolismo:

                                                 1.    acromegalie,

                                                 2.    iperparatiroidismo,

                                                 3.    ipoparatiroidismo
idiopatico, 

                                                 4.    ipofosfatasi
(rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);

 

c.
    altre malattie:

   
    1.    poliartrite cronica con lesione ai mascellari

   
    2.    morbo di Bechterew con lesioni ai mascellari

   
    3.    artrite psoriatica con lesione ai mascellari    

   
    4.    sindrome di Papillon-Lefèvre

   
    5.    sclerodermia

   
    6.    AIDS 

    
   7.    psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della  funzione
masticatoria;

 

d.
    malattie delle ghiandole salivari

 

                            2.6.1.   La cassa non
ha ritenuto applicabile in particolare l’art 18 lett. a cifra 2. OPre.

                                         A
ragione.

                                         Così come
indicato dalla Società svizzera di odontostomatologia, per anemia aplastica
grave bisogna intendere una produzione ridotta di eritrociti dovuta ad
un’insufficienza del midollo osseo.

                                         In
concreto l’anemia che l’assicurato presenta è un’anemia ferripriva
aregenerativa grave come peraltro specificato dal dott. __________ (XII ad 3.).

 

                                         Il
ricorrente – pur presentando un quadro clinico seriamente compromesso - non ha
una delle malattie sistemiche elencate dall'art 18 OPre: l'obbligo contributivo
della cassa non può, dunque, essere fondato su tale disposto poichè il
legislatore non ha posto l’obbligo contributivo degli assicuratori in tutti i
casi di danni dentari riconducibili a gravi malattie ma ha ristretto tale
obbligo alle gravi malattie espressamente indicate nell’ordinanza.

 

                               2.7.   art 19 Opre

 

 

 

                            2.7.1.   L’art 19 OPre
- nel suo tenore in vigore dal 1.1.1999 - prevede che l’assicurazione assume i
costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31
cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:

 

a.         
sostituzione delle
valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;

b.         
interventi che
necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;

c.         
radioterapia o
chemioterapia di una patologia maligna.

d.  
  endocardite

 

                            2.7.2.   Il caso del
ricorrente non realizza nessuna delle ipotesi definite dall’art 19 Opre.

 

                               2.8.   Ritenuto che
nemmeno sono dati i presupposti dell’art 19a OPre,  che pone l'obbligo
contributivo delle casse in caso di infermità congenite, la decisione della
cassa appare conforme alle disposizioni che regolamentano l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.

 

 

                                         B.
assicurazioni complementari

 

                               2.9.   Come
rilevato __________, nel corso del 1998, era assicurato presso la Cassa Malati
__________ anche per le prestazioni complementari rette dal diritto privato. In
particolare egli era beneficiario di contratto d’assicurazione per le cure
complementari per malattia ed infortunio con franchigia annuale di CHF 50.- e
con copertura sino ad un massimo di CHF 15'000.- (XIX). In virtù del
Regolamento afferente tale assicurazione, all’art. 5 cpv. 2 no. 22, la Cassa
versa le sue prestazioni, nei limiti dell’art. 6 Reg. citato, in caso di cure
dentarie in conseguenza a malattia quando le cure siano dispensate da un
dentista con diploma federale e “… non sono prese a carico dall’assicurazione
obbligatoria delle cure”.

 

2.10.L’art. 6 del Regolamento ed il relativo
allegato limitano l’intervento della Cassa, in caso di cure dentarie in seguito
a malattia, all’80% dell’importo dovuto ma sino ad un massimo di CHF 150.- ogni
3 anni.

 

2.11.Nel caso concreto, come rilevabile dal
conteggio di data 10 dicembre 1998 allestito dalla Cassa convenuta (III doc.
_), le spese in discussione per le prestazioni dentistiche eseguite dai medici
__________ e __________ tra il 5 ottobre ed il 12 novembre 1998, sono state prese
a carico dalla Cassa, in virtù dell’assicurazione complementare, limitatamente
al residuo importo di CHF 38,40. Questa cifra, ed il conteggio specificatamente
riferito alle prestazioni dei medici dentisti indicati, non ha fatto oggetto di
contestazione su tale punto. Se ne deve concludere che l’importo residuo dovuto
ad __________ a fine dicembre 1998 in virtù dell’assicurazione complementare è
corretto.

 

2.12.La prestazione assicurativa in virtù
della complementare appare quindi essere stata eseguita dalla Cassa convenuta
conformemente al contratto d’assicurazione. Ne consegue che la petizione
dell’assicurato va respinta non potendo egli pretendere prestazioni ulteriori
rispetto a quelle ricevute.

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

 

                                  A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie

 

                                 1.-   Il ricorso
è respinto.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

                                  B.   Assicurazioni complementari

 

                                 1.-   La
petizione è respinta.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

 

                                 3.-   Intimazione
alle parti.

                                         Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  
            Fabio Zocchetti