# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** edf5289d-dc9b-522f-b30f-ea98f3e2f79d
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-02-20
**Language:** de
**Title:** Die hochfrequente Langzeit-Psychotherapie mittels Psychoanalyse bei chronifiziertem Leiden und lediglich geringem Behandlungserfolg erfüllt die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) nicht. Abweisung.
**Docket/Reference:** KV.2017.00018
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2017.00018.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00018
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
vom
20. Februar 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Concor
dia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1947,
ist
bei der Concordia Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch
krankenpflegeversichert.
Seit
dem 2
0.
Mai
2014 begab sie sich bei
PD
Dr.
med.
Y.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
in
psychotherapeutische Behandlung
(
Urk.
6/1). Die Concordia kam in der Folge für die Behandlungskosten auf (vgl.
Urk.
6/2,
Urk.
6/4).
Mit Verfügung vom 1
8.
Juli 2016
(
Urk.
6/14;
vgl.
Urk.
6/15
)
teilte die Concordia der Versicherten g
estützt
auf
die
Stellungnahme
n
ihres Ver
trauensarztes
Dr.
med.
Z.___
,
Facharzt für
Psychiatrie und
Psychotherapie
, vom 23
.
und 28
.
J
uni
2016
(
Urk.
6/
9
und
Urk.
6/
11
)
mit,
dass
ab dem 25.
Juni 2016 für drei
Monate maximal zwei Psycho
therapie
sitzungen
pro Woche und ab dem vierten Behandlungsmonat nur noch wöchentliche Therapiesitzungen befristet
für
weitere neun Monate
übernommen würden.
Die von der Ver
sicherten am
2
8.
Juli 2016
erhobene Einsprache
(
Urk.
6/15
)
wies die Concordia mit
Einspracheentscheid
vom
3.
Januar 2017 ab (
Urk.
6/16 =
Urk.
2).
2.
Die Versicherte erhob am
6.
Februar 2017 gegen den
Einspracheentscheid
der Concordia vom
3. Januar
2017 (
Urk.
2) Beschwerde und beantragte
, dieser sei soweit aufzuheben, als die Kostengutsprache nicht für mehr als eine Sitzung pro Woche erteilt worden sei
,
und die Krankenkasse sei zu verpflichten, ent
sprechend dem Antrag ihres Psychiaters
PD
Dr.
Y.___
wöchentlich
drei Therap
iesitzungen zu übernehmen (Urk.
1
S.
4).
Mit Beschwerdeantwort vom
8.
März 2017 (
Urk.
5) beantragte die Concord
ia die
Abweisung der Beschwerde, was der
Beschwerdeführerin am 2
1.
März
2017 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
7).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung
übernimmt
die
Kosten
für die Leistungen
gemäss
den
Art.
25
-
31
des
Bundesgesetz
es
über die Kranken
versicherung (KVG)
nach
Massgabe
der in den
Art.
32 - 34 KVG festgesetzten Voraussetzungen (
Art.
24 KVG). Laut Art.
32
Abs.
1
KVG müssen diese
Leistun
gen wirksam,
zweckmässig
und wirtschaftlich
sein (Satz 1), wobei die Wirk
samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2).
Die Wirksamkeit, die
Zweckmässigkeit
und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (
Art.
32
Abs.
2 KVG).
1.2
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken.
Zweckmässigkeit
setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grund
sätzlich nach medizinischen Kriterien.
Zweckmässig
ist jene Anwendung, welche den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist.
Wirt
schaftlichkeit
schliesslich
setzt Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit
voraus. Sie ist das
massgebende
Kriterium für die Auswahl unter den
zweckmässigen
Behand
lungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die
kosten
günstigste Variante (vgl.
Gebhard
Eu
gster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungs
-
recht
,
Band XIV, Soziale Sicherheit,
3.
Auf
lage, Basel 2016, S. 507
f
f. Randziffern 329 ff.
,
BGE 130 V 299 E. 6.1
).
1.3
Gemäss
Art.
33
Abs.
1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
erbrachten Leistungen bezeich
nen, deren
Kosten
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Diese Kompe
tenz hat er gestützt auf die Ermächtigung in
Art.
33
Abs.
5 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern
(EDI)
übertragen (
Art.
33
lit
. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Dieses hat in
Art.
2 ff. der
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
die Leistungspflicht für die ärztliche
Psychotherapie
geregelt.
Gemäss
Art.
2
Abs.
1 KLV übernimmt die Versicherung die
Kosten
für Leistungen der ärztlichen
Psychotherapie
nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.
Die Versicherung übernimmt
gemäss
Art.
3 KLV
die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapie
sitzungen. Artikel 3b bleibt
vorbehalten
.
1.4
L
änger dauernde
Psychotherapie
n
sind
einem
in
Art.
3b KLV geregelten vorgängigen Kontroll- und Bewilligungsverfahren unterworfen, welches zum Ziel hat, unnötige Langzeitbehandlungen zu vermeiden
(Gebhard Eugster, a.a.O., S. 529
Randziffer
403
). Das Verfahren nach
Art.
3b
KLV
dient einzig der Sicher
stellung einer wirtschaftlichen psychotherapeutischen Langzeitbehandlung. Der Grundsatz, dass auch
Psychotherapie
wirtschaftlich sein muss, gilt unverändert.
Art.
3b
Abs.
3 und 4 KLV darf auch nicht dahin verstanden werden, dass nach den ersten 40 Sitzungen (
Art.
3 KLV) nur noch eine einzige weitere Behand
lungsperiode möglich und zulässig ist. Ziel ist nicht eine Leistungsrationierung. Vielmehr hat der
Vertrauensarzt die Möglichkeit, weitere Behandlungsetappen festzulegen und die Behandlungsbedürftigkeit im Sinne eines Case-Managements
regelmässiger
Kontrolle zu unterwerfen. Sind die Kriterien der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und der Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist die Kostenübernahmepflicht für ärztliche Psychotherapie weder hinsichtlich der Dauer noch der Sitzungsfrequenz begrenzt (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 529 Randziffer 404
).
1.5
P
rimäre Voraussetz
ung einer Leistungspflicht der o
bligatorischen Kranken
pflegeversicherung ist, dass eine psychische Erkrankung behandelt werden muss, was die Stellung einer entsprechenden Diagnose nach einer anerkannten Diagnoseklassifikation verlangt (
Art.
2
Abs.
2
lit
. a KLV). Nicht auf die Behand
lung einer Krankheit gerichtete Zwecke, wie etwa Selbsterfahrung, Selbstverwirklichung, Persönlichkeitsreifung oder die Bewältigung von Lebenskrisen ohne Krankheitswert können nicht therapeutisches Ziel nach
Art.
2
Abs.
2
lit
. b KLV sein und damit auch keine Leistungspflicht auslösen
(Gebhard Eugster, a.a.O., S. 528 f. Randziffer 401).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) damit,
gemäss ihrem
Vertrauensarzt
Dr.
Z.___
erfülle die Psychoanalyse mit drei Psy
chotherapiestunden pro Woche die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässig
keit und Wirtschaftlichkeit nicht.
Diese diene
in erster Linie der Selbsterfahrung
, wa
s auch aus dem Bericht des behandelnden Arztes hervorgehe. Es gehe vorder
gründig um die Aufarbeitung der Lebensgeschichte, ohne dass eine aus
geprägte Psychopathologie vorliege.
Die Behandlung sei unwirtschaf
t
l
ich
, wobei aus
schliesslich eine deutlich
geringer angeordnete Psychotherapie gerechtfertigt sei (S. 5
Ziff.
4).
Die medikamentöse Unterstützung erscheine vorliegend als die wirtschaftlichere Behandlungsmethode, da dadurch die Psychopathologie grundsätzlich bewältigt werden könne. Aus den Berichten von
PD
Dr.
Y.___
gehe nicht hervor, ob und in welchem zeitlichen Rahmen das Wunschziel des Verzichts auf eine medika
mentöse Unterstützung umgesetzt werden könne. Dies sei auch nicht das Ziel von
PD
Dr.
Y.___
. Zudem sei nach 144 stattgefunden Therapiestunden auch kein Erfolg der Behandlung ausgewiesen. Die Diagnose sei unverändert und werde nach wie vor als chronifiziert beschrieben
(S. 5
Ziff.
6).
2.2
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ih
rer Beschwerde (
Urk.
1) geltend, es
seien bereits die verschiedensten Medikationen ausprobiert worden, nur seien die Antidepressiva bei ihr kaum oder gar nicht wirksam, was nicht ausser
gewöhnlich sei. Zudem bestehe auch die Gefahr einer Abhängigkeit
,
und es sei zu gravierenden Nebenwirkungen gekommen (S. 2 Mitte). Es bestehe ein lang
wieriger Verlauf
,
und die Prognose sei äusserst schwierig, weshalb
PD
Dr.
Y.___
keinen Zeithorizont habe nennen können. Wichtig sei, dass das Ziel nur mit einer stützenden Gesprächstherapie von drei Wochenstunden und der medi
kamentösen Behandlung erreicht werden könne (S. 2 unten f.).
Der Verlauf habe gezeigt, dass die intensiven Therapiegespräche mit der Medi
kation wirksam seien. Es sei unzutreffend, dass nur eine geringgradige Psycho
pathologie bestehen solle (S. 3 Mitte). Sie leide an erheblichen psychopathologischen Befunden. Die Behandlung sei zweckmässig. Insbesondere bein
halte die Behandlung der Persönlichkeitsstörung die Aufarbeitung der Lebens
geschichte. Zudem sei auch die Wirksamkeit erfüllt und die Notwendigkeit der Weiterführung von drei Therapiesitzungen wöchentlich sei ausgewiesen (S. 3 unten f.).
2.3
Beschwerdeantwortweise brachte die Beschwerdegegnerin vor (
Urk.
5), die Behauptung der Beschwerdeführerin, dass die medikamentöse Behandlung bei ihr kaum beziehungsweise gar nicht wirksam sei, werde durch keinerlei medizi
nische Berichte gestützt (S. 9
Ziff.
11). Auch die Nebenwirkungen der Medi
kamente seien nicht ausgewiesen. Die Therapie bewirke objektiv betrachtet nach 144 Therapiesitzungen in Bezug auf das weiterhin chronifizierte, unveränderte Krankheitsbild nichts, was nicht auch durch die bisherige medikamentöse Behandlung hätte erreicht werden können (S. 9
Ziff.
12).
2.4
Strittig und zu prüfen ist, in welchem zeitlichen Umfang die Beschwerdegegnerin die Kosten für die psychotherapeutische Behandlung bei
PD
Dr.
Y.___
, in welcher d
ie
Beschwerdeführer
in
seit
Mai 2014 steht, ab dem 2
5.
Juni 2016
noch zu übernehmen hat.
3.
3.1
PD
Dr.
Y.___
stellte in seinem Bericht
an den Vertrauensarzt
vom 1
5.
Februar 2015
(
Urk.
6/1) folgende Diagnosen (S. 1):
-
chronifizierte depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F32.0)
-
Verdacht
auf eine narzisstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8)
-
chronifizierte Anorexia
Nervosa
(ICD-10 F50.1)
PD
Dr.
Y.___
führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 2
0.
Mai 2014 bei
ihm in der Psychotherapie
.
Es best
ünden
eine chronifizierte depressive Grund
stimmung mit zeitweiligem Antriebsmangel, erhebliche Selbstzweifel, Miss
trauen, Ängste, eine ausgeprägte psychomotorische Unruhe, eine Körper
schemastörung sowie Schlafstörungen. Weiter bestehe eine Identitätsstörung und eine narzisstische Grundproblematik
(S. 1 Mitte).
Die Patientin sei bisher 35 Stunden mit jetzt zwei Wochenstunden bei ihm
gewesen
.
Trotz einer fast
schamlos-brutalen Offenheit hinter einer kultiviert, höf
lichen Kontaktaufnahme versuche die Patientin von Anfang an, die Kontrolle über das Gespräch zu behalten, deute sich wiederholt selbst und zeige so ihr ganz erhebliches Misstrauen und ihre Angst vor Kontrollverlust und Abhän
gigkeit.
Es seien in ihrer erheblichen motorischen Unruhe, in der Befürchtung, von ihm wieder weggeschickt zu werden und in ihren Ängsten der erhebliche Leidens
druck deutlich geworden (S. 2 unten f.). Nachdem in das liegende Setting ge
wechselt worden sei, sei die Beschwerdeführerin etwas ruhiger geworden und habe von
Träumen berichtet
, welche auch erhebliches biographisches Material, Schuld- und Schamgefühle und ein Kreisen um (den Verrat? an der jüdischen) Identität thematisiert hätten. In sich wiederholenden Träumen fühle sich die Be
schwerdeführerin verloren und finde keinen haltgebenden Ort (S. 3 oben).
PD
Dr.
Y.___
führte aus, auch wenn es in den Stunden oft um die aktuellen familienbezogenen Ängste, ihre Selbstwertproblematik und ihre Ess- und Kör
perschemastörung gehe (die Schlafstörungen seien durch ein Anti
depressivum zurückgegangen), würden nun
lebensbestimmende Identitäts
unsicherheiten zum Fokus, i
nsbesondere die Angst vor Regression einerseits und die Suche nach einem inneren Halt in einem nicht von anderen bestimmten Selbstwertgefühl andererseits.
Noch selten gelängen anvertrauende Nachdenk
lichkeit und ein Gehalten-fühlen im Setting selbst
. Dafür wäre es hilfreich, die Frequenz auf drei Stunden zu erhöhen, was die Patientin noch kontroll
bedürftig-misstrauisch ablehne,
jedoch
für die Behandlung ihrer tiefgestörten Identitätsproblematik
erfor
derlich sein werde
. Um den insgesamt intensiv
begonnenen psycho
-
analytischen Prozess fortsetzen zu können
,
werde um eine Kostengutsprache für ein Jahr mit der Option von drei Stunden pro Woche gebeten (S. 3 Mitte).
3.2
In seinem Folgebericht
an den Vertrauensarzt
vom 1
6.
Juli 2015 (
Urk.
6/3) stell
te
PD
Dr.
Y.___
folgende Diagnosen (S. 1):
-
chronifizierte depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F32.0)
-
Benzodiazepin-A
busus (ICD-10 F13.1)
-
chronifizierte Anorexia
Nervosa
(ICD-10 F
5
0.1)
-
narzisstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8)
PD
Dr.
Y.___
führte aus, es bestehe weiterhin eine chronifizierte depressive Grundstimmung mit zeitweiligem Antriebsmangel, massiven Selbstwertzweifeln, Misstrauen, (Verlust-) Ängsten sowie Körperschemastörung. Weiter bestehe eine schwere Identitätsstörung und eine narzisstische Grundproblematik (S. 1 Mitte).
Die Patientin sei inzwischen 74 Stunden mit zwei Wochenstunden bei ihm gewesen.
Sie knüpfe an die Therapie trotz ihres allgemeinen Misstrauens und der ursprünglichen Angst, wieder weggeschickt zu werden
,
inzwischen hohe Erwar
tungen auf die Besserung ihres Zustandes. Zeitweise b
reite
sie ihre Symp
tome verzweifelt aus, insbesondere wenn sie von Verlustängsten und
Unwert
gefühlen
besetzt
sei. Dann wiederum berichte sie
nachdenklich über ihre Träume, die häufig biografische Episoden aufgriffen, über ein bedrohliches Verlorenheitsge
fühl, über Schuld- und Schamgefühle sowie
über
Identitäts
unsicherheit.
Daran anknüpfend habe ein intensiverer Prozess der Selbst
auseinandersetzung begon
nen, um ihre lebenslangen Identitätsunsicherheiten und Selbstzweifel zu verste
hen und zu verändern
(S. 2 oben)
.
PD
Dr.
Y.___
führte aus, der Verlauf zeige, wie die Beschwerdeführerin die Psychoanalyse inzwischen als haltgebend und hilfreich erlebe und nutzen könne. In ihrem Schutz habe sie inzwischen das bei ihr nicht wirksame
Zoloft
ab
setzen können, was zu zeitweise belastenden Absetzungserscheinungen geführt habe. Das
Trittico
nehme sie w
eiter. Dieses stabilisiere sie und insbe
sondere ihren
Schlaf. Geplant sei als weiterer Schritt ein
Temesta
-Entzug, was von ihr durch eine inzwischen stärkere
Haltgebung
in der Therapie riskiert und vom Wunsch bestimmt werde, sich authentisch zu erleben und auszuhalten.
PD
Dr.
Y.___
hielt abschliessend fest,
all dies zeige, dass ein wirksamer psychoanalytischer Prozess in Gang gekommen sei. Die dargestellte tiefgestörte Identitätsproblematik erfordere – wie im Erstantrag beschrieben – einen höher
frequenten psychoanalytischen Prozess, was inzwischen auch von der Patientin gewünscht werde. Dazu bitte er um eine Kostengutsprache für ein Jahr mit der Option von drei Stunden pro Woche (S. 2
Mitte
).
3.3
In seinem Folgebericht an den Vertrauensarzt vom
8.
April 2016 (
Urk.
6/5) stell
te PD
Dr.
Y.___
folgende Diagnosen (S. 1):
-
chronifizierte depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F32.0)
-
Be
n
zodiazepin-Abusus (ICD-10 F13.1)
-
c
hronifizierte Anorexia
Nervosa
(ICD-10 F50.1)
-
narzisstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8)
PD
Dr.
Y.___
führte aus, es bestünden weiterhin eine depressive Grundstim
mung mit zeitweiligen Antriebsmangel und Selbstzweifeln, (Verlust-) Ängste, Misstrauen, Schuld- und Schamängste sowie eine Körperschemastörung auf der Grundlage einer schweren Identitätsstörung und narzisstischen Grundproble
matik (S. 1
Mitte
).
Die Patientin sei inzwischen
144 Stunden mit
derzeit drei Wochenstunden bei ihm gewesen. Deutlicher geworden seien die massiven negativen Internali
sierungen, die ihr Leben bis h
eute bestimmten:
Di
e chronische Unsicherheit und Ä
ngstlichkeit ihres Vaters, das
t
ransgenerationel
l über die Mutter aufgenom
mene U
r-Misstrauen aufgrund des Verrats an dieser durch deren Stie
fmutter (siehe
Erstbericht) und die Ausgrenzungs- und Beschämungserfahrunge
n in den
P
eer-groups
sowohl im a
llgemeinen als auch im sp
ezifisch jüdischen Kontext (zum Beispiel
a
uch während einer Reise als 14-J
ährige in einen Kibbuz in Israel) - was zu den verschiedensten Reaktionsformen und Hemmungen bei der Ver
folgung eigener Wünsche
geführt habe
(S. 2 oben)
.
Die Patientin
sei
in den Stunden dabei, sich ihre Geschichte (wieder) anzu
eignen
, was mit häufigen inneren Abbrüchen abwechsele
, insbesondere, wenn die derzeit (neben der therapeutischen Beziehung) am meisten tragenden Bezie
hungen zu Ehemann
und Sohn gefährdet ersch
i
e
nen. Allerdings habe
das zwanghaft
e
K
ontrollieren
, ob
zum Beispiel
ein Flugzeug auch sicher gelandet
sei
oder ob
die Sirene eines Krankenwagens nicht dem Ehemann g
elte
,
nachge
lassen.
Es
sei
nach den Jahrzehnten des unsicheren Verlorenheitsgefühls nicht überraschend, dass die Neubesetzung des eigenen Selbst nur langsam voran
komm
e
.
Allerdings beschreibe
die Patientin mehr Sc
huldgefühls- und Scham
toleranz
,
und dass
sie sich in sozialen Situationen besser behaupten und abgrenzen könne und ihr so in manchen Situationen ein selbstbewussteres A
uf
treten gelänge (S. 2 Mitte). Unterstützt werde der Prozess durch
Trittico
. Ein Versuch mit
Venlafaxin
habe
dagegen keinen Erfolg gehabt,
und
derzeit w
erde
die Umstellung auf ein anderes Antidepressivum überlegt, was durch zahlreiche negative Vorerfahrungen nicht unproblematisch
sei
.
Weiterhin geplant
sei
der
Temesta
-Entzug
(S. 2 Mitte)
.
PD
Dr.
Y.___
führte aus, die Patientin habe d
ie psychotherapeutische Behand
lung inzwischen schätzen gelernt und ihr Misstrauen mitunter der Erfahrung Platz gemacht, sich in und nach den Stunden
„ruhiger" zu fühlen und
die angstvolle Angespanntheit unterbrechen zu können.
Diese Arbeit, bei der
tiefgestörten Identitätsproblematik einen „gesunden
Narzissmus" zu
entwickeln, werde
eine längere Zeit bei einer höheren Behand
lungsfrequenz in Anspruch nehmen.
Dazu bitte
er
um eine weitere Kostengut
-
sprache für ein Jahr mit der Opt
ion von drei Stunden pro Woche (S. 2 unten).
3.4
PD
Dr.
Y.___
führte in seiner E-Mail an die Be
schwerdegeg
nerin vom
3
1.
Mai 2016 (
Urk.
6/8) aus, die Beschwerdeführerin sei bei ihm in psychoana
lytischer Psychotherapie. Auf seinen Bericht vom
8.
April 2016 an den Ver
trauensarzt habe er am 2
3.
Mai 2016 die Mitteilung erhalten, dass die Beschwerdegegnerin nur noch eine Sitzung pro Woche beziehungsweise 40 Sitzungen bis Mai 2017 übernehme. Dies sei im gegenwärtigen
Behandlungs
prozess für ihn nicht nach
vollziehbar. Derzeit behandle er die Versicherte drei Mal in der Woche. Zumindest zwei Wochenstunden halte er für unabdingbar, damit ein günstiger Verlauf möglich werde.
3.5
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
Dr.
Z.___
, führte in seiner Stel
lungnahme vom 2
8.
Juni 2016 (
Urk.
6/11) aus, PD
Dr.
Y.___
führe eine Psy
cho
analyse mit drei Psychotherapiestunden pro Woche
durch, welche bei
dem chronischen Krankheitsbild
nicht gerechtfertigt sei und den WZW-Kriterien nicht genüge. Eine intensive Psychoanalyse mit drei Stunden pro Woche diene vorwiegend der Selbsterfahrung, was auch aus den vorliegenden Berichten her
vorgehe, indem es um eine Aufarbeitung der Lebensgeschichte gehe, ohne dass eine ausgeprägte Psychopathologie vorliege. Diese Behandlung sei un
wirtschaftlich, wobei ausschliesslich eine deutlich geringer angeordnete Psycho
therapie gerechtfertigt sei. In seiner E-Mail vom 3
1.
Mai 2016 habe PD
Dr.
Y.___
darum ersucht, dass mindestens zwei Psychotherapiestunden pro Woche von der Beschwerdegegnerin übernommen würden. Diesem Gesuch könne nur beschränkt zugestimmt werden, indem empfohlen werde, für drei Mona
te ma
ximal zwei Psychotherapiestunden pro Woche zu übernehmen, was zirka
25 Psychotherapiesitzungen ergebe. Ab dem vierten Behandlungsmonat kämen ausschliesslich wöchentliche Psychotherapiesitzungen in Frage, dies be
fristet für den Rest des ersten Behandlungsjahres, das heisse bis Juni 201
7.
Eine höher an
geordnete Psychotherapie sei unwirtschaftlich und in Anbetracht der chroni
fizierten Problematik in einem maximalen Umfang von einer Psycho
therapie
stunde pro Woche gerechtfertigt (S. 1 f.).
4.
4.1
Gestützt auf die Einschätzung ihres Vertrauensarztes
Dr.
Z.___
vom
Juni 2016 (vgl. vorstehend E. 3.5
)
verneint die Beschwerdegegn
er
in
die Kriterien der Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der von PD
Dr.
Y.___
durch
geführten psychoanalytischen Behandlung der Beschwerdeführerin. Diese diene primär der Selbsterfahrung und nicht
der Behandlung einer Krankheit (vgl. vor
stehend E. 2.1).
4.2
Auf die Einschätzung
en
von
Dr.
Z.___
vom Juni 2016
kann abgestellt werden.
So ergibt sich aus
den vorliegenden Berichten des behandel
nden Psychiaters
PD
Dr.
Y.___
vom Februar 2015, Juni 2015 sowie
vom
April 2016 (vgl. vorstehend E. 3.1-3)
,
dass die Beschwerdeführeri
n seit Behandlungsbeginn im Mai
2014
unverändert an einer chronifizierte
n
depressive
n
Störung,
ge
-
genwärtig
lei
chte Episode (ICD-10 F32.0), an einem
Benzodiazepin
-Abusus (ICD-10 F13.1), an einer chronifizierte Anorexia
Nervosa
(ICD-10 F50.1) sowie an einer nar
zissti
schen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8) leidet
.
Auch nach 144
hochfrequent durchgeführten
Therapiesitzungen
beschrieb PD
Dr.
Y.___
bei gleich gebliebenen Diagnosen
eine unveränderte
chronifizierte
Befundlage
.
B
ei dieser Ausgangslage
sind
sowohl d
as
von
Art.
32
Abs.
1
KVG geforderten Kriterium
der Wirksamkeit
als auch jenes der
Zweckmässigkei
t er
heblich in Frage zu stellen.
Zwar kann hinsichtlich des objektiv zu beurteilenden Kriteriums der Wirksam
keit diese
noch in dem Sinne
bejaht werden, dass allgemein eine fachärztlich durchgeführte Psychotherapie zur Behandlung ps
ychischer Leiden
grundsätzlich
geeignet
ist
.
Dagegen
ist das
im Einzelfall
nach dem diagnostischen oder thera
peutischen
Nutzen
zu beurteilenden Kriterium der
Zweckmässigkeit
in dem Sin
ne, dass mittels der Behandlung
gemessen am angestrebten Heilerfolg d
ie
mög
lichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung
erreicht werden soll
, vorliegend nach weitgehend erfolgloser Be
handlung eines chronifizierten Zustandsbildes zu verneinen.
Zu verneinen ist
weiter
auch die Wirtschaftlichkeit der von PD
Dr.
Y.___
vor
genommenen Behandlungen, da er einerseits auch nach 144 Therapiesitzungen keinen massgebenden Therapieerfolg verzeichnen konnte, und andererseits
nur
geringe Erfolge im Zusammenhang mit der medikamentösen Behandlung beschrieb
. So
führte
er
im
F
ebruar 2015 (vgl. vorstehend E.
3.1) aus, dass die Schlafstörungen durch ein Antide
pressivum zurück
gegangen seien und im
April
2016
berichtete er davon, dass das selbstbewusstere Auftreten der Beschwerde
führerin durch
Trittico
unterstützt werde, welches auch ihren Schlaf stabilisiere
(vgl. vorstehend E. 3.3).
Dass, wie die Beschwerdeführerin geltend machte (vgl. vorstehend E. 2.2), das Ziel der Behandlung respektive deren hohen Intensitä
t sei, dass sie ohne Medi
ka
tion auskomme, geht so
aus
den Berichten
von PD
Dr.
Y.___
nicht hervor. G
enauso wenig ist belegt, dass sämtliche Medikamente bei der Beschwerde
führerin keine Wirkung erzielen würden und sie massive Nebenwirkungen erlit
ten haben soll.
Zudem wurde das ursprünglich von PD
Dr.
Y.___
genannte Ziel, weshalb die Frequenz auf drei Therapiesitzungen erhöht werden müsse (vgl. vorstehend
E.
3.1), namentlich das fehlende therapeutische Vertrauensverhältnis,
mittler
-
weile erreicht.
In seinem Bericht vom April 2016
(vgl. vorstehend E. 3.3)
, über ein Jahr später und nach 144 Therapiesitzungen, berichtete
PD
Dr.
Y.___
nun dar
über, dass eine therapeutische Vertrauensbeziehung habe hergestellt werden können und die Patientin dabei sei, sich ihre Geschichte wieder anzueignen.
Dabei geht es jedoch im Wesentlichen
um die Identitätsfindung
mittels Aufar
beitung der Lebensgeschichte
der Beschwerdeführerin
, wofür
keine Leistungs
pflicht der B
eschwerdegegnerin besteht (vgl. vorstehend E. 1.5)
.
Zusammenfassend erweist sich die von
PD
Dr.
Y.___
vorgenommene psycho
analytische Behandlung des chronifizierten Leidens der Beschwerdeführerin weder als wirtschaftlich, noch konnte damit ein wesentlicher Erfolg erzielt werden, was die Wirksamkeit
und Zweckmässigkeit
der von
PD
Dr.
Y.___
durchgeführ
ten Behandlung erheblich in Frage stellt
und eine Reduzierung der Behand
lungsfrequenz und
schliessliche
Einstellung rechtfertigt.
D
ie
Indikation für eine weitere
derart hochfrequente Behandlung ist
somit
mangels
Zweck
mässigkeit
und insbesondere mangels Wirtschaftlichkeit
nicht gegeben.
Anhaltspunkte,
die für das Gegenteil sprächen, sind nicht gegeben.
4.3
Nach dem Gesagten kann der Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht
bean
stan
det werden, ab dem 2
5.
Juni 2016
lediglich noch die Kosten
für zwei
wöchentliche
Therapiesitzungen für drei Monate und
danach für weitere neun Mo
nate
lediglich noch für eine wöchentliche Therapiesitzung
zu übernehmen. Die Beschwerde ist somit unbegründet und daher abzuweisen.
5.
Der
Beschwerdegegnerin
steht keine Parteientschädigung zu
(
BGE
126
V
143
E. 4a
).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beschwerdegegnerin
wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan