# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** abe717f7-febf-51da-ba15-f51a395cf170
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-03-12
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 12.03.2024 VSBES.2023.166
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2023-166_2024-03-12.html

## Full Text

Urteil vom 12. März 2024

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ gesetzlich vertreten durch B.___ hier vertreten durch
Rechtsanwalt Thomas Grieder

Beschwerdeführerin 

 

gegen

Helsana Versicherungen AG

Beschwerdegegnerin 

 

betreffend       Krankenversicherung
KVG (Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023)

 

zieht der Vizepräsident des
Versicherungsgerichts in Erwägung:

I.

 

1.       

1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 2007, ist bei der Helsana Versicherungen AG
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung versichert. Mit Schreiben vom 11. Januar 2022
(HA [Akten der Helsana]) beantragte Dr. med. dent. C.___, Facharzt für
Kieferorthopädie, die Kostenübernahme im Betrag von CHF 13'000.00 für eine
chirurgische Anschlingung und kieferorthopädische Einreihung des palatinal verlagerten
Zahns 23 der Beschwerdeführerin. In der Folge qualifizierte die
Beschwerdegegnerin diese kieferorthopädische Behandlung nicht als
Pflichtleistung und lehnte das Kostengutsprachegesuch mit formlosem Schreiben
vom 22. Februar 2022 ab (HA 3).

 

1.2     Mit Wiedererwägungsschreiben vom
28. Februar 2022 (HA 4) verlangte Dr. med. dent. C.___ erneut die
Kostenübernahme für die vorgenannte Behandlung. Hierauf legte die
Beschwerdegegnerin die Akten ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. dent. D.___,
Facharzt für Kieferorthopädie, zur Beurteilung vor. Gestützt auf dessen
Stellungnahme vom 20. März 2022 (HA 5) lehnte die Beschwerdegegnerin das
Kostengutsprachegesuch mit formlosem Schreiben vom 24. März 2022 (HA 6)
wiederum ab. 

 

1.3     Mit Schreiben vom 30. März 2022
(HA 7) ersuchte der Vater der Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin erneut
um Wiedererwägung der abgelehnten Kostenübernahme, welche diese mit Schreiben
vom 4. April 2022 wiederum ablehnte (HA 8). In der Folge erhob der
Rechtsvertreter am 1. Juli 2022 (HA 11) Einwände gegen die Ablehnung der
Kostenübernahme. Hierauf legte die Beschwerdegegnerin die Akten noch einmal
ihrem Vertrauensarzt zur Beurteilung vor (HA 12) und verneinte gestützt darauf
mit Verfügung vom 5. August 2022 (HA 13) den Anspruch der Beschwerdeführerin
auf Kostenübernahme. Die dagegen am 14. September 2022 erhobene Einsprache
(HA 16) wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 5. Juni 2023 (A.S.
[Akten-Seite] 1 ff.) ab.

 

2.       Dagegen lässt die
Beschwerdeführerin am 6. Juli 2023 Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben
(A.S. 9 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:

 

1.    Die Verfügung vom 5. August 2022 sowie
der Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023 seien aufzuheben.

2.    Es seien im Zusammenhang mit der
Behandlung Zahn 23 die Versicherungsleistungen aus der OKP zu übernehmen.

3.    Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zulasten der Beschwerdegegnerin.

 

3.       Mit Beschwerdeantwort vom 29.
September 2023 (A.S. 26 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.

 

4.       Mit Replik vom 20. Oktober 2023
(A.S. 32 ff.) und Duplik vom 14. November 2023 (HA 38 ff.) lassen sich die
Parteien abschliessend vernehmen.

 

5.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.

 

 I.      

 

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

 

2.       Die Präsidentin des
Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten
bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bis
Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /
GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind Behandlungskosten von CHF 13'000.00
strittig (vgl. HA 1), weshalb die Angelegenheit vom Vizepräsidenten des
Versicherungsgerichts als Vertreter der Präsidentin als Einzelrichter zu
beurteilen ist.

 

3.

3.1     Die Leistungen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,
werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in
allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte
und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie
der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. 

 

Die Leistungen der Zahnärzte und
Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten
dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,
nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig
ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

 

3.2     Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und
5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die
Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung
[KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen
Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV
und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht
vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus
resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die
schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu
zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV
schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt,
bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendigen Bestandteil der Behandlung
darstellt.

 

3.3     Eine Leistungspflicht ist nur
bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere
Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen
sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen
Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren
Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung
oder ihre Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der
Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende
Mundhygiene erwartet wird.

 

3.4     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

 

4.       Vorliegend ist strittig und zu
prüfen, ob die Beschwerdegegnerin die von der Beschwerdeführerin beantragte
Kostenübernahme für die Behandlung des Zahns 23 zurecht verneint hat. 

 

4.1     In Art. 17 KLV werden die
schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen
daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen
Krankenversicherung zu übernehmen sind, vorausgesetzt, dass das Leiden Krankheitswert
erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen,
wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht. Art. 17 lit. a Ziff. 2
KLV im Speziellen regelt die Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen
mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste). Beim Krankheitswert gemäss Art. 17
lit. a KLV handelt es sich um einen qualifizierten Krankheitswert mit einer
Pathologie, die zu einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der
Gesundheit führen kann. Der qualifizierte Krankheitswert ist jedoch erst dann
ausgewiesen, wenn entweder die Entfernung des Zahnes wegen besonderen
Verhältnissen aussergewöhnlich schwierig ist, oder die Behandlung der
Pathologie aufwendig und schwierig ist. Wird eine Pathologie, wie beispielsweise
eine Zyste oder ein Abszess durch die Entfernung des Zahns behoben oder der
verlagerte Zahn ohne besondere Schwierigkeiten und Komplikationen entfernt,
handelt es sich nicht um eine aufwendige und schwierige Massnahme und macht die
Entfernung des Zahns nicht zu einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne
von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i. V. m. Art. 17 lit. a Ziffer 2 KLV (Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom 20. Januar
2005 K 148/02).

 

4.2     Gemäss
dem Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (herausgegeben
von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 3. Aufl., Bern 2008, 21 f.,
Art. 17 a KLV) wird der Krankheitswert bezüglich Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
(Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B.
Abszess, Zyste) wie folgt definiert: «Ein Krankheitswert besteht nur in
Zusammenhang mit einer Begleiterkrankung (Abszess, Zyste, Tumor) oder anderen
gravierenden pathologischen Begleiterscheinungen wie z.B. offensichtlicher
Gefährdung benachbarter Strukturen.» Als entsprechende Begleitpathologien,
welche den Krankheitswert definieren, werden im SSO-Atlas u.a. die Verdrängung
von Nachbarstrukturen, Wurzelresorptionen und Störung der Okklusion oder deren
Entwicklung genannt. Weiter darin ausgeführt: «Der retinierte / halbretinierte
Weisheitszahn kann nicht als schwere Erkrankung im Sinne der Verordnung
bezeichnet werden, ebensowenig die meisten anderen retinierten Zähne, falls ein
Durchbruch möglich erscheint (Röntgenbild) bzw. mit geringem Aufwand ermöglicht
werden kann.» Weiter wird mit Verweis auf die Rechtsprechung angeführt: «Der
qualifizierte Krankheitswert besteht bei einer Dentition in Entwicklung in der
Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen
Geschehen, aber erst dann, wenn einfache Massnahmen nicht ausreichen (BGE 127 V
391 E. 3c/aa und BGE 127 V 328 E. 6a/aa; BGE 130 V 454 E. 3.2; 21. Dezember 2001
K 12/01 E. 3c/aa.» Zudem ist der Krankheitswert verlagerter Zähne bei der
Dentition in Entwicklung gemäss Urteil des ehemaligen Eidgenössischen
Versicherungsgerichts K 93/01 vom 4. Dezember 2001 E. 8a unter anderem dann
anzunehmen, wenn die Resorption oder Verdrängung benachbarter Zähne bereits
eingetreten oder unmittelbar drohend ist, z.B. bei radiologisch festgestelltem
Kontakt zum Nachbarzahn [….]). 

 

4.3     Somit
ist nachfolgend zu prüfen, ob bei der Beschwerdeführerin aufgrund der Stellung
des Zahnes 23 eine Wurzelresoption des Zahnes 22 droht und ob dem Zahn 23 mit
einfachen Behandlungsmassnahmen zum Durchbruch verholfen werden kann. Die
Beschwerdegegnerin stützt sich im angefochtenen Entscheid auf die Beurteilungen
ihres Vertrauensarztes, Dr. med. dent. D.___, 20. März 2022 (HA 5) und 31.
Juli 2022 (HA 12), weshalb deren Beweiswert zu prüfen ist. Dr. med.
dent. D.___ führte in seinen Stellungnahmen grundsätzlich nachvollziehbar aus,
Zahn 23 habe sich innerhalb eines Jahres sehr günstig entwickelt. Dieser liege
deutlich tiefer und es habe keinen Knochen mehr über der Krone in Richtung
Kauebene. Der Vergleich zwischen der OPT von 2020 und der OPT von 2021 zeige,
dass sich der Zahn 23 in dieser Zeit deutlich nach distal abgelöst habe und
deutlich tiefer liege. Das DVT zeige, dass noch immer etwas zu wenig Platz für
einen schnellen Durchbruch des Zahns 23 bestehe. Rein biologisch habe sich der
Zahn 23 praktisch positiv entwickelt. Das DVT zeige eine topografische Relation
zwischen den Zähnen 22 und 22 wie auch 23 und 24. Es seien keine
makroskopischen Resorptionen im DVT sichtbar. Zahn 23 befinde sich aktuell so
tief, dass Resorptionen immer unwahrscheinlicher würden. Zahn 23 liege leicht
palatial im Vergleich mit anderen Eckzähnen, aber in sehr günstiger Position. Insofern
Dr. med. dent. D.___ sodann ausführte, soweit im 2D-Röntgen beurteilbar sei,
seien keine relevanten Wurzelresorptionen am Zahn 22 auszumachen, ist aber
hinzuzufügen, dass es zur Bejahung des Krankheitswert eben ausreicht, dass eine
Wurzelresoption eines benachbarten Zahnes unmittelbar droht, ohne dass diese
bereits eingetreten ist. Zudem setzte sich Dr. med. dent. D.___ kaum mit den
seinen Stellungnahmen entgegenstehenden Berichten des behandelnden
Kieferorthopäden, Dr. med. dent. C.___, vom 30. Mai 2022 (HA 11) und 18. August
2022 (HA 16) auseinander, welche grundsätzlich ebenfalls einleuchtend
erscheinen. So setzte sich der behandelnde Kieferorthopäde, Dr. med. C.___, in
seinen Berichten eingehend mit der Zahnproblematik auseinander und legte
nachvollziehbar dar, auf der DVT (digitale Volumentomographie) vom 26. Oktober
2021 sei zu sehen, dass sich die Krone von Zahn 23 und das coronale
Wurzeldrittel des Zahnes 22 berührten. Es bestehe also ein Zahnkontakt. Aus der
Literatur und Rechtsprechung gehe hervor, dass nicht zwingend eine
Wurzelresorption ersichtlich sein müsse, es reiche aus, wenn diese drohe
einzutreffen, um den Krankheitswert zu erfüllen. Wie von Dr. med. dent. D.___
korrekt beschrieben, habe sich die Krone des Zahnes 23 auf dem Bild vom 26.
Oktober 2021 nach distal aufgerichtet und stehe etwas tiefer. Dies sei ein
Zeichen, dass der Zahn den Durchbruch suche und sich bewege. Die Röntgenbilder
lägen knapp 11 Monate auseinander, das Ausmass der Zahnbewegung liege in der
Norm. Es sei richtig, dass in der DVT vom 26. Oktober 2021 keine
Wurzelresorption an Zahn 22 zu erkennen sei. Es sei aber zu erkennen, dass sich
die Krone des Zahnes 23 und die Wurzel des Zahnes 22 berührten. Somit drohe
eine Wurzelresorption. Gestützt auf diese sich widersprechenden und
grundsätzlich nachvollziehbaren Ausführungen kann vorliegend nicht entschieden
werden, ob von einer drohenden Wurzelresoption im Sinne der Rechtsprechung
auszugehen ist, welche als Kriterium für die Bejahung des Krankheitswertes
vorliegen müsste.

 

Ebenso
kann aufgrund der Akten nicht abschliessend beurteilt werden, ob dem Zahn 23
mit einfachen Behandlungsmassnahmen zum Durchbruch verholfen werden kann, wie
dies der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, vertritt. Er
schlug zwar Behandlungsmassnahmen vor und führte aus, dem Zahn könne mit
einfachen Mitteln zum Spontandurchbruch verholfen werden. Die Lücke 23 müsse
nun dringend geöffnet werden. Der Zahn 22 müsse dabei mit Antiartistik nach
mesial bewegt werden. Zahn 23 werde dann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
durchbrechen. Eventuell sei eine Fensterung notwendig. Zu der vom behandelnden
Arzt, Dr. med. C.___, als Behandlung vorgeschlagenen Anschlingung hielt
Dr. med. dent. D.___ dagegen lediglich fest, diese sei nicht indiziert,
ohne dies zu begründen. Dagegen legte Dr. med. dent. C.___ in seinen Berichten
ausführlich dar, die von Dr. med. dent. D.___ vorgeschlagene Lückenöffnung
mit Antiartistik führe zu einer ungünstigen Position des Zahnes 22 und
Nebenwirkungen, welche anschliessend mit einer fixen Multibracket-Apparatur
wieder ausgebessert werden müssten. Eine Schleimhautkappen-Exzision als
einfache Massnahme könne einen Zahndurchbruch begünstigen. Da aber bereits
Zahnkontakt bestehe, würde eine solche Massnahme den verlagerten Zahn 23 nicht
sofort aktiv vom Zahn 22 wegbewegen, sondern nur den Durchbruch begünstigen. Im
schlechtesten Fall entstehe trotzdem eine Wurzelresorption. Da die Krone des
Zahnes 23 tendenziell palatinal (gaumenwärts) verlagert sei, resultiere bei
Durchbruch, ohne kieferorthopädische Gegenmassnahme (Anschlingung und kieferorthopädlsche
Einreihung), wahrscheinlich eine Kreuzbisssituation. Auch diese Situation
müsste anschliessend mit einer kieferorthopädischen Multibracket-Apparatur
korrigiert werden. Man könnte also sagen, die vorgeschlagenen weiteren
einfachen Massnahmen führten zu einer Zeitverzögerung (erhöhtes Risiko für eine
Wurzelresorption) und vielleicht dazu, dass der Zahn 23 gaumenwärts
durchbreche. Anschliessend benötigt es aber trotzdem eine volle
kieferorthopädische Behandlung mit Multibracketapparatur im Oberkiefer. 

Zusammenfassend
liegen somit auch bezüglich der Frage, ob dem Zahn 23 mit einfachen
Behandlungsmassnahmen zum Durchbruch verholfen werden kann, sich widersprechende
Beurteilungen vor, gestützt auf welche der vorliegende medizinische Sachverhalt
nicht abschliessend beurteilt werden kann.

 

Wie
bereits ausgeführt, geht der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seinen
Stellungnahmen zudem nur bedingt auf die Beurteilungen des behandelnden
Kieferorthopäden ein und begründet seine Ansicht, wonach zusätzliche einfache
Behandlungen zum Behandlungsziel führten, eher rudimentär. In dieser
Konstellation sind konkrete und differenzierte Einwände des behandelnden
Facharztes – wie sie mit den Beurteilungen von Dr. med. dent. C.___ vorliegen –
geeignet, zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der Beurteilung des
Kreisarztes zu wecken. Bei dieser Ausgangslage hätte nicht erneut eine
versicherungsinterne Beurteilung eingeholt werden müssen, sondern vielmehr ein
externes medizinisches Gutachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_800/2011
vom 31. Januar 2012 E. 3.3). Es kann aber auch nicht alleine auf die
Berichte des behandelnden Kieferorthopäden, Dr. med. C.___, abgestellt werden. Dr.
med. C.___ legt zwar grundsätzlich nachvollziehbar dar, dass Zahn 23 den
benachbarten Zahn 22 berührt und damit die Möglichkeit einer Resorption der
benachbarten Zahnwurzel besteht. Wie unmittelbar eine solche Resorption droht,
geht aber aus den Berichten von Dr. med. C.___ nicht hervor, zumal die blosse
Möglichkeit einer Resorption nicht ausreicht. Zudem ist in diesem Zusammenhang
der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Hinblick
auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher
zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353). Die Berichte von Dr. med. C.___
reichen aber wie dargelegt aus, geringe Zweifel an der Beurteilung des
Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin zu wecken, weshalb
rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 139 V 225 E.
5.2 S. 229, 135 V 465 E. 4.4 S. 470). Bei dieser Ausgangslage hätte nicht
erneut eine versicherungsinterne Beurteilung eingeholt werden müssen, sondern
vielmehr ein externes Gutachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_800/2011 vom
31. Januar 2012 E. 3.3). Zudem kann angesichts der erheblich
divergierenden medizinischen Aktenstücke auch nicht im Sinne einer
antizipierenden Beweiswürdigung gesagt werden, von einer zusätzlichen,
nachvollziehbar und schlüssig begründeten zahnmedizinischen Beurteilung seien
keine verwertbaren entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten (vgl. SVR 2009
UV Nr. 3 S. 9, Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2007 vom 4. August 2008 E.
8.3). 

 

Demnach
ist die vorliegende Beschwerdesache gutzuheissen und an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen, damit sie ein neutrales fachärztliches Gutachten veranlasst.
Danach hat die Beschwerdegegnerin über die Vergütung der Kosten der strittigen
Zahnbehandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung neu zu
verfügen.

 

5.

5.1     Bei
diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine ordentliche
Parteientschädigung, welche von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist. In
Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses ist die Kostenforderung
– wie in der eingereichten Kostennote vom 29. November 2023 verlangt – auf CHF 1'811.40
festzusetzen (6.65 Stunden zu CHF 250.00, zuzügl. Auslagen von CHF 19.40 und
MwSt).

 

5.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.

Demnach wird erkannt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. Juni
2023 aufgehoben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der
Erwägungen und nachfolgendem Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen wird.

2.    Die Helsana Versicherungen AG hat der
Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 1'811.40 (inkl. Auslagen
und MwSt.) zu bezahlen.

3.    Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.

 

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30
Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

 

Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn

Der
Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Isch