# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f028907b-06b6-5194-9eac-9ee118fef84d
**Source:** Bundesverwaltungsgericht ()
**Court Level:** federal
**Decision Date:** 2014-09-11
**Language:** de
**Title:** Bundesverwaltungsgericht 11.09.2014 BVGE 2014/36
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/CH_BVGer/CH_BVGE_001_BVGE-2014-36_2014-09-11.pdf

## Full Text

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

576 BVGE / ATAF / DTAF 

 

8 Gesundheit – Arbeit – Soziale Sicherheit 
Santé – Travail – Sécurité sociale 
Sanità – Lavoro – Sicurezza sociale 

36 

Auszug aus dem (Teil-)Urteil der Abteilung III 
i.S. Stadt Zürich als Beschwerdeführerin/Beschwerdegegnerin gegen 

47 Beschwerdegegnerinnen/Beschwerdeführerinnen, 15 Beigeladene und 
Regierungsrat des Kantons Zürich 

C‒2283/2013 und C‒3617/2013 vom 11. September 2014 

Krankenversicherung. Tariffestsetzung nach den Regeln der neuen 

Spitalfinanzierung. Grundsatzurteil. 

Art. 43, Art. 46, Art. 47, Art. 49 und Art. 53 KVG. Art. 59c KVV. 

Art. 7 VKL. 

1. Untersuchungsgrundsatz und Novenregelung gemäss Art. 53 
Abs. 2 Bst. a KVG (E. 1.5). 

2. Grundsätze zur Tarifermittlung in Anwendung der neuen Spital-
finanzierungsregeln nach Art. 49 KVG (E. 3). 

3. Idealtypische Voraussetzungen für den Fallkostenvergleich 
(E. 4). 

4. Tarifermittlung in der Einführungsphase des neuen Rechts 
(E. 5‒6). 

5. Auswahl des Benchmarks (E. 10). 

6. Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären 
Lehre (E. 16). 

7. Spitalindividuelle Tarifdifferenzierungen (E. 21‒22). 

8. Vertragsautonomie, Vertragsgenehmigung und Tariffestsetzung; 
Unzulässigkeit der hoheitlichen Tariffestsetzung im Rahmen der 

Nichtgenehmigung (E. 24). 

Assurance-maladie. Fixation des tarifs selon les règles du nouveau 

financement hospitalier. Arrêt de principe. 

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 577 

 

Art. 43, art. 46, art. 47, art. 49 et art. 53 LAMal. Art. 59c OAMal. 

Art. 7 OCP. 

1. Maxime inquisitoire et règle de l'art. 53 al. 2 let. a LAMal 
concernant les faits nouveaux (consid. 1.5). 

2. Principes régissant la détermination des tarifs en application de 
la nouvelle réglementation du financement hospitalier de l'art. 49 

LAMal (consid. 3). 

3. Conditions idéales pour la comparaison des coûts par cas 
(consid. 4). 

4. Détermination des tarifs pendant la phase d'introduction du nou-
veau droit (consid. 5‒6). 

5. Choix d'un benchmark (consid. 10). 

6. Séparation des coûts de la recherche et de la formation univer-
sitaire (consid. 16). 

7. Différenciations tarifaires entre les hôpitaux (consid. 21‒22). 

8. Autonomie contractuelle, approbation des conventions et fixation 
des tarifs; illicéité de la fixation d'office des tarifs dans le cadre 

de la procédure ayant conduit au refus de l'approbation d'une 

convention tarifaire (consid. 24). 

Assicurazione malattie. Fissazione delle tariffe secondo le regole del 

nuovo finanziamento ospedaliero. Sentenza di principio. 

Art. 43, art. 46, art. 47, art. 49 e art. 53 LAMal. Art. 59c OAMal. 

Art. 7 OCPre. 

1. Massima inquisitoria e disciplina dei « nova » secondo l'art. 53 
cpv. 2 lett. a LAMal (consid. 1.5). 

2. Principi applicabili alla determinazione delle tariffe conforme-
mente alle nuove regole sul finanziamento ospedaliero ai sensi 

dell'art. 49 LAMal (consid. 3). 

3. Condizioni ideali per procedere al confronto dei costi per singolo 
caso (consid. 4). 

4. Determinazione delle tariffe durante la fase introduttiva del nu-
ovo diritto (consid. 5‒6). 

5. Scelta del benchmark (consid. 10). 

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6. Scorporo dei costi per la ricerca e per la formazione universitaria 
(consid. 16). 

7. Differenziazioni tariffarie tra i singoli ospedali (consid. 21‒22). 

8. Autonomia contrattuale, approvazione delle convenzioni e fissa-
zione delle tariffe. Inammissibilità della fissazione d'ufficio delle 

tariffe nell'ambito della procedura in cui è stata negata l'appro-

vazione di una convenzione tariffale (consid. 24). 

 

Unter den Krankenversicherern und den Spitälern (nachfolgend: Tarif-

partner) mussten für das Jahr 2012 Basisfallwerte für stationäre Spital-

behandlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad 1.0 

gemäss der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related Groups]; 

nachfolgend: Basisfallwert oder Baserate) bestimmt werden. 

Für das Stadtspital Triemli (nachfolgend: STZ) wurde zwischen der Stadt 

Zürich und den Krankenversicherungen Helsana Versicherungen AG, 

Sanitas Grundversicherungen AG, KPT und deren Tochtergesellschaften 

(nachfolgend: Einkaufsgemeinschaft HSK oder HSK) sowie den Kran-

kenversicherungen Assura Kranken- und Unfallversicherung und Supra 

Krankenversicherung (nachfolgend: Einkaufsgemeinschaft Assura/Supra 

oder Assura/Supra) für das Jahr 2012 ein Basisfallwert von Fr. 10 300.‒ 

vereinbart. Für das Stadtspital Waid (nachfolgend: SWZ) wurde zwi-

schen der Stadt Zürich und HSK sowie Assura/Supra ein Basisfallwert 

von Fr. 9 650.‒ vereinbart. Zwischen 47 durch tarifsuisse ag vertretene 

Krankenversicherungen (nachfolgend: Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse 

oder tarifsuisse) und der Stadt Zürich kam bezüglich der Tarife der 

Stadtspitäler keine Einigung zustande. 

Mit Beschluss vom 13. März 2013 (RRB 278/2013) setzte der Regie-

rungsrat des Kantons Zürich (unter anderem) den Basisfallwert zwischen 

tarifsuisse und den Zürcher Stadtspitälern auf Fr. 9 480.‒ fest. Er geneh-

migte die Tarifverträge zwischen HSK und Assura/Supra einerseits und 

der Stadt Zürich für das SWZ andererseits, lehnte hingegen die Geneh-

migung des Vertrags betreffend das STZ ab. Im selben Beschluss setzte 

der Regierungsrat den für das STZ und die Einkaufsgemeinschaften HSK 

und Assura/Supra geltenden Basisfallwert hoheitlich auf Fr. 9 480.‒ fest. 

Gegen den RRB 278/2013 liess die Stadt Zürich am 22. April 2013 Be-

schwerde erheben und sinngemäss beantragen, es seien die Festsetzungs-

beschlüsse aufzuheben, die Basisfallwerte auf Fr. 10 690.‒ (STZ) respek-

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tive Fr. 9 890.‒ (SWZ) festzusetzen, die Nichtgenehmigungsentscheide 

aufzuheben und die entsprechenden Verträge zu genehmigen. Auch die 

Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse liess gegen den RRB 278/2013 Be-

schwerde erheben und beantragen, die Festsetzungsbeschlüsse seien auf-

zuheben und die Basisfallwerte der Stadtspitäler seien auf Fr. 8 974.‒ 

festzusetzen. Nach Eingang der Vernehmlassungen der Vorinstanz, der 

Beschwerdeantworten der jeweiligen Beschwerdegegnerinnen und der 

Stellungnahme der beigeladenen HSK wurden die Beschwerdeverfahren 

vereinigt. Das Gericht holte je eine Stellungnahme der Preisüberwa-

chung, des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) und der SwissDRG AG 

ein. 

Das Bundesverwaltungsgericht hebt den Entscheid betreffend Nichtge-

nehmigung der Verträge zwischen HSK und Assura/Supra einerseits und 

der Stadt Zürich andererseits bei gleichzeitiger hoheitlicher Festsetzung 

des Basisfallwertes für das STZ auf und weist die Sache zur erneuten 

Durchführung des Genehmigungsverfahrens an die Vorinstanz zurück. 

Die Beschwerden der Stadt Zürich sowie der tarifsuisse weist das Gericht 

ab, soweit die Aufhebung der sie betreffenden Festsetzungsbeschlüsse 

und die Neufestsetzung dieser Basisfallwerte beantragt wurden. 

Aus den Erwägungen: 

1.5 Auch in Beschwerdeverfahren nach Art. 53 KVG (SR 832.10) 
gilt der in Art. 12 VwVG verankerte Grundsatz, wonach das Bundesver-

waltungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen 

festzustellen hat und nicht an die Beweisanträge der Parteien gebunden 

ist. Der Untersuchungsgrundsatz gilt nicht uneingeschränkt, sondern ist 

eingebunden in den Verfügungsgrundsatz, das Erfordernis der Begrün-

dung einer Rechtsschrift (Art. 52 Abs. 1 VwVG), die objektive Beweis-

last sowie in die Regeln der Sachverhaltsabklärung und Beweiserhebung 

mit richterlichen Obliegenheiten und Mitwirkungspflichten der Parteien 

(MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundesverwal-

tungsgericht, 2013, Rz. 1.49 S. 22). Im Beschwerdeverfahren ist die 

Untersuchungspflicht insofern eingeschränkt, als die Rechtsmittelbehör-

de den Sachverhalt nicht von Grund auf ermitteln muss, sondern nur zu 

überprüfen hat, ob die Vorinstanz ihn richtig erhoben hat (CHRISTOPH 

AUER, in: Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsver-

fahren, 2008, Art. 12 Rz. 9). Im Rahmen der Untersuchungsmaxime kann 

das Gericht nachträglich Beweismittel einholen, sofern sich das als 

notwendig erweist. Es kann sich jedoch dabei darauf beschränken, amt-

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liche Untersuchungen dann anzustellen, wenn Zweifel an der Richtigkeit 

oder Vollständigkeit der Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts 

bestehen. Wie intensiv die amtliche Ermittlung zu erfolgen hat, hängt 

unter anderem von der Natur der Streitsache ab (FRITZ GYGI, Bundes-

verwaltungsrechtspflege, 1983, S. 209). 

1.5.1 Im Kontext von Tarifstreitigkeiten im Bereich des Krankenver-
sicherungsrechtes ist den Grenzen der Untersuchungspflicht besondere 

Beachtung zu schenken. 

1.5.1.1 Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Festsetzung 
oder der Genehmigung von Tarifen sind an sich sämtliche Kosten- und 

Leistungsdaten der Spitäler sachverhaltsrelevant. Im Rahmen eines 

Justizverfahrens ist eine unbegrenzte und detaillierte Prüfung der Rech-

nungslegung jedoch kaum möglich und nicht sachgerecht. 

1.5.1.2 Die Untersuchungspflicht als Grundsatz (vgl. Randtitel zu 
Art. 12 VwVG) findet ihre Grenzen insbesondere an der prozessualen 

Mitwirkungspflicht der Parteien. Nach Art. 13 VwVG sind die Parteien 

verpflichtet, in einem Verfahren, welches sie durch Begehren einleiten 

oder in welchem sie Begehren stellen, an der Feststellung des Sachver-

haltes mitzuwirken. Bei der Tarifgestaltung im Krankenversicherungs-

recht kommt der Mitwirkung der Parteien eine hohe Bedeutung zu, was 

sich bereits im Verhandlungsprimat und namentlich in der Verpflichtung, 

Verhandlungen zu führen, zeigt. Entsprechend kommt der Mitwirkung im 

Festsetzungs- oder Genehmigungsverfahren auch als verfahrensrecht-

liche Verpflichtung eine erhebliche Bedeutung zu. 

1.5.1.3 Im Anfechtungsstreitverfahren obliegt es der beschwerdeführen-
den Partei, ihr Rechtsmittel zu begründen und die Rüge der mangelhaften 

Sachverhaltsabklärung durch die Vorinstanz zu substanziieren (Art. 52 

Abs. 1 VwVG). Je beschränkter die Untersuchungsmöglichkeiten des 

Gerichts sind, desto weiter geht die Substanziierungslast der Parteien 

(vgl. Urteile des BGer 2C_797/2012 vom 31. Juli 2013 E. 2.2.2 und 

2C_862/2011 vom 13. Juni 2012 E. 2.4). 

1.5.2 Der Untersuchungsgrundsatz steht auch in einem Spannungsver-
hältnis zu dem im KVG für die vorliegenden Beschwerden verankerten 

Grundsatz der Unzulässigkeit von (unechten) Noven (vgl. auch MEYER/ 

DORMANN, in: Basler Kommentar Bundesgerichtsgesetz, 2011, Art. 99 

N. 1 ff., insb. N. 6). Nach Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG dürfen im Rahmen 

solcher Beschwerden neue Tatsachen und Beweismittel nur so weit vor-

gebracht werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt, 

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

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und neue Begehren sind unzulässig. Das Novenverbot dient ‒ wie die 

übrigen in Art. 53 Abs. 2 KVG vorgesehenen Abweichungen von der 

Verfahrensordnung des VwVG ‒ der Verfahrensstraffung (vgl. BVGE 

2012/9 E. 4.3.1). Aus dem Grundsatz ergibt sich, dass das Bundesverwal-

tungsgericht in den in Art. 53 Abs. 1 KVG genannten Fällen grundsätz-

lich nicht mit neuen Tatsachen oder Beweismitteln konfrontiert werden 

soll, welche der vorinstanzlichen Beurteilung nicht zugrunde lagen 

(Urteil des BVGer C‒195/2012 vom 24. September 2012 E. 5.1.2; vgl. 

MEYER/DORMANN, a.a.O., Art. 99 N. 40). Ob eine behauptete Tatsache 

neu ist, ergibt sich aus dem Vergleich mit den Vorbringen im voraus-

gehenden (kantonalen) Verfahren: Wurde die vor Bundesverwaltungs-

gericht behauptete Tatsache nicht schon der Vorinstanz vorgetragen oder 

fand sie nicht auf anderem Wege in prozessual zulässiger Weise Eingang 

in das Dossier, ist sie neu, andernfalls nicht (vgl. BVGE 2012/18 

E. 3.2.2; Urteil des BVGer C‒4303/2007 vom 25. Januar 2010 E. 1.6.2 

m.w.H.). Auf verspätet vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Be-

weismittel kann sich eine Partei im Beschwerdeverfahren grundsätzlich 

nicht berufen (BVGE 2014/3 E. 1.5.4 f.). Neue Tatsachen und Beweis-

mittel sind aber nach der Novenregelung von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG 

nicht in jedem Fall unzulässig. Sie dürfen vorgebracht werden, soweit 

erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Werden Tatsachen erst 

durch den vorinstanzlichen Entscheid rechtswesentlich, ist ihr Vorbringen 

zulässig (NICOLAS VON WERDT, in: Bundesgerichtsgesetz [BGG], Art. 99 

Rz. 6). Massgebend ist, ob die Beschwerde führende Partei diese 

Tatsachen oder Beweismittel im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht oder 

nach Treu und Glauben ins vorinstanzliche Verfahren hätte einbringen 

können und müssen (Urteil C‒195/2012 E. 5.1.2). Das Verhältnis der No-

venregelung (Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG) und des Grundsatzes der Sach-

verhaltsabklärung von Amtes wegen (Art. 12 VwVG) ist in dem Sinne zu 

interpretieren, dass Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG zwar den Untersuchungs-

grundsatz im Beschwerdeverfahren nicht aufhebt, diesen jedoch in den 

Hintergrund treten lässt. 

1.5.3 Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass das Bundesverwal-
tungsgericht im Kontext von Tarifstreitigkeiten im Krankenversiche-

rungsrecht den Sachverhalt im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes 

grundsätzlich frei prüft. Aufgrund der besonderen Natur der Streitsache 

kommt der Mitwirkungspflicht der Parteien eine hohe Bedeutung zu. Das 

Gericht orientiert sich im Grundsatz an den Tatsachen und Beweis-

mitteln, welche bereits im Verwaltungsverfahren vorgetragen wurden. 

Auf verspätet vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Beweismittel, 

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welche bereits anlässlich des vorinstanzlichen Entscheids Bestand hatten 

und nicht vorgebracht wurden, kann sich eine Partei grundsätzlich nicht 

berufen. Das Bundesverwaltungsgericht wird daher nur ‒ aber immer-

hin ‒ in besonderen Fällen ergänzende Sachverhaltsabklärungen vor-

nehmen. 

1.6 (…) 

2. Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung 
(Änderung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. 

Per 1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung 

vollzogen (vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezem-

ber 2007 [Spitalfinanzierung]). Der angefochtene Beschluss ist somit 

aufgrund des revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen zu 

beurteilen. Massgebend sind vorliegend insbesondere die Art. 43 ff. 

KVG. Die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufent-

halt und Pflegeleistungen in einem Spital oder einem Geburtshaus erfolgt 

mit Pauschalen, in der Regel mit Fallpauschalen. Die Fallpauschalen sind 

leistungsbezogen und beruhen einerseits auf einer gesamtschweizerisch 

einheitlichen Tarifstruktur und andererseits auf Basisfallwerten (vgl. 

Art. 49 Abs. 1 KVG). Die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur 

wird von einer von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzten Or-

ganisation erarbeitet und weiterentwickelt und ist vom Bundesrat zu ge-

nehmigen (Art. 49 Abs. 2 KVG). Die Basisfallwerte werden in Verträgen 

zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart 

oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen (insb. wenn kein Vertrag 

zustande kommt) von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 

Abs. 4 und Art. 47 Abs. 1 KVG). Tarifverträge mit Spitälern bedürfen der 

Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung. Die Genehmi-

gungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot 

der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 

KVG). Diese Prüfungspflicht gilt auch bei der hoheitlichen Tariffestset-

zung im vertragslosen Zustand (BVGE 2010/25 E. 7). Art. 43 Abs. 4 

KVG sieht in allgemeiner Form vor, dass bei der Tariffestlegung (Verein-

barung oder hoheitliche Festsetzung) auf eine betriebswirtschaftliche 

Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten sei. Nach 

Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG orientieren sich die Spitaltarife an der Ent-

schädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte 

Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. 

3. Das neue Spitalfinanzierungsrecht sieht vor, dass sich die Spital-
tarife an einem Referenzwert (Entschädigung jener Spitäler, welche die 

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tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität 

effizient und günstig erbringen) orientieren sollen. In mehrfacher Hin-

sicht umstritten ist, wie dieser Referenzwert zu bestimmen sei. Vor der 

fallbezogenen Beurteilung rechtfertigen sich grundsätzliche Überlegun-

gen. 

3.1 In dem durch die neue Spitalfinanzierungsregelung eingeführten 
System der Leistungsfinanzierung steht bei der Tarifierung das Preis-

Leistungs-Verhältnis im Vordergrund. Die leistungsbezogene Pauschale 

ist der « Preis », den der Leistungserbringer erhält (vgl. Botschaft betref-

fend die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 

[Spitalfinanzierung] vom 15. September 2004, BBl 2004 5551, 5577, 

nachfolgend: Botschaft KVG 2004). « Nach dem Übergang zur Leis-

tungsfinanzierung kann nicht mehr auf die anrechenbaren Kosten Bezug 

genommen werden. Massgebend ist die Vergütung der jeweiligen Leis-

tung » (BBl 2004 5579). Mit dem neuen Spitalfinanzierungsrecht sollen 

Leistungen finanziert und nicht mehr Kosten gedeckt werden (vgl. AB 

2005 S 684). Nach der Ständerätlichen Gesundheitskommission sollte 

mit der « Preisbildungsregel » von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG verdeut-

licht werden, dass nicht (mehr) ein System der Kostendeckung gelte, 

sondern sich die Preise an denjenigen Spitälern zu orientieren hätten, 

welche einigermassen effizient und günstig arbeiteten (…). Nicht mehr 

im Vordergrund steht damit die Abgeltung der spitalindividuellen Kosten. 

3.2 In der obligatorischen Grundversicherung kann vor dem Hinter-
grund der gesetzlichen Regulierungsvorschriften für die Leistungserbrin-

ger, die Leistungsfinanzierer und die Preisbildung nicht von einem reinen 

Wettbewerbssystem gesprochen werden. « Im obligatorisch versicherten 

Bereich des Gesundheitswesens gibt es keine Preisbildung nach den Be-

dingungen eines reinen Wettbewerbs, da zentrale Bedingungen eines 

funktionierenden Marktes nicht gegeben sind. Ein ‹ reiner › Wettbewerb 

mit all seinen Konsequenzen steht zudem im Widerspruch zur sozial-

staatlichen Zielsetzung einer flächendeckenden, einkommensunabhän-

gigen und guten medizinischen Versorgung » (MICHAEL JORDI, Was 

ergibt die richtigen Preise für die Fallpauschalen, Competence 6/2011 

S. 12). Die Vertragspartner können bei fehlender Preiseinigung nicht auf 

die Erbringung der Behandlungsleistungen oder der Vergütungen ver-

zichten. Die Listenspitäler haben die Patienten aufzunehmen (Aufnahme-

pflicht; Art. 41a KVG) und zu den bestimmten Tarifen abzurechnen 

(Tarifschutz; Art. 44 KVG). Im Bereich der obligatorischen Kranken-

pflege tragen diejenigen, die über die Nutzung der Spitalleistungen ent-

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scheiden (Patienten, Ärzte u.a.), die daraus resultierenden Kosten nicht 

direkt (BGE 138 II 398 E. 3.5.2). Die Patienten wählen zwar unter den 

zugelassenen Leistungserbringern (Art. 41 Abs. 1bis KVG), die Kranken-

versicherer als Zahler haben aber nicht die Möglichkeit, die Spitalwahl 

zu beeinflussen und auf vergleichbare Angebote auszuweichen (vgl. 

Art. 12 Abs. 2 des Preisüberwachungsgesetzes [PüG, SR 942.20]). 

Mangels Preisbildung durch einen wirksamen Wettbewerb sind die Preise 

der Leistungen durch die zuständige Behörde zu prüfen (Genehmigung) 

oder ersatzweise festzusetzen (Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 

Abs. 1 KVG). 

3.3 Weder das KVG noch die KVV (SR 832.102) enthalten ge-
nauere Bestimmungen, wie die Preisbestimmung zu erfolgen hat. Nach 

Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die von den Spitälern erbrachten Leistungen 

wirtschaftlich sein. Art. 49 Abs. 1 KVG enthält die Regel, dass sich die 

Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte 

obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient 

und günstig erbringen, orientieren sollen. Dabei ist auf eine betriebs-

wirtschaftliche Bemessung zu achten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Preisbestim-

mend sollen somit einerseits die Angebote von günstigen und effizienten 

Referenzspitälern und andererseits betriebswirtschaftliche Gegebenheiten 

sein. Aus seiner eigenen betriebswirtschaftlichen Sicht muss der Leis-

tungserbringer seine Tarife so kalkulieren, dass bei effizienter Leistungs-

erbringung kein Verlust resultiert (EVA DRUEY JUST, Das Prinzip be-

triebswirtschaftlicher Tarifbemessung im KVG, Jusletter 19. August 

2013 S. 3). Bei den gesetzlich vorgesehenen Tarifverhandlungen (vgl. 

Art. 43 Abs. 4 KVG) werden sich die Verhandlungspartner auf der Seite 

der Leistungserbringer an ihren relevanten Betriebskosten und auf Seiten 

der Krankenversicherer an den Vergütungen der konkurrierenden Leis-

tungserbringer orientieren müssen. Analoges gilt bei der ersatzweisen 

behördlichen Festsetzung. Nach der Zielsetzung des KVG sollten mög-

lichst günstige Preise resultieren, zu welchen die erforderliche und be-

darfsgerechte Versorgung in der notwendigen Qualität geleistet werden 

kann. 

3.4 Nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG haben sich die zu vereinbaren-
den oder festzusetzenden Tarife am Referenzwert zu orientieren. Damit 

ist nicht gesagt, dass die Basisfallwerte dem Referenzwert genau entspre-

chen müssen, und dass ein einheitlicher Basisfallwert für alle Spitäler 

gelten soll. Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG impliziert, dass im Spitaltarif-

system des KVG für vergleichbare Leistungen vergleichbare Preise sach-

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

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gerecht sind, wobei Ausnahmen möglich seien (Empfehlungen zur Wirt-

schaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 

12. Juli 2012 S. 1, nachfolgend: GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlich-

keitsprüfung). Da auch betriebswirtschaftliche Gegebenheiten massge-

bend sein sollen, ist kein landesweit geltender einheitlicher Basisfallwert 

vorgegeben. Die Leistungserbringer werden bei der Preisverhandlung 

auch ihrer spezifischen Situation Rechnung tragen, sodass ausgehend 

vom Referenzwert in begründeten Fällen differenzierte Basisfallwerte 

verhandelt oder festgesetzt werden müssen. In einem ausgereiften und 

funktionierenden System von Fallpauschalen rechtfertigen sich unter-

schiedliche Basisfallwerte nur beschränkt, und es ist mit zunehmender 

Annäherung zu rechnen (vgl. Votum Ständerätin Erika Forster-Vannini 

als Sprecherin der Gesundheitskommission des Ständerates [AB 2007 S 

752]; vgl. auch AB 2007 S 754; AB 2007 N 1773). Der Gesetzgeber ging 

davon aus, dass kein schweizweit einheitlicher Basisfallwert, sondern 

verschiedene Baserates gelten würden (vgl. Votum Bundesrat Pascal 

Couchepin [AB 2007 N 1773]). Dies zeigt sich auch in den für die 

Spitalfinanzierung massgebenden Bestimmungen des KVG. Art. 49 

Abs. 1 Satz 5 KVG nennt « die Spitaltarife » im Plural. Das in Art. 46 

und 49 Abs. 1 KVG vorgesehene System, wonach Tarife jeweils zwi-

schen Leistungserbringern und Versicherern auszuhandeln sind (Verhand-

lungsprimat), impliziert die systemimmanente Möglichkeit spitalindivi-

dueller Tarife. Im Rahmen der Genehmigung prüft die Behörde unter 

anderem, ob der Tarifvertrag mit dem Gebot der Billigkeit in Einklang 

steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). Billigkeit bedeutet, dass der Tarif auch im 

Einzelfall angemessen sein muss (DRUEY JUST, a.a.O., S. 3). Damit folgt 

auch aus dem Gebot der Billigkeit, dass unter der neuen Spitalfinan-

zierungsregelung spitalindividuelle Tarife möglich sind. 

3.5 Entsprechend der Zielsetzung des KVG erfolgt die Preisorien-
tierung nicht alleine an möglichst günstigen Preisen. In Art. 49 Abs. 1 

Satz 5 KVG wurde ausdrücklich verankert, dass nur Leistungen in der 

« notwendigen Qualität » als Massstab dienen können. Nach dem Willen 

des Gesetzgebers soll das Postulat der Effizienz nicht auf Kosten des-

jenigen der Qualität durchgesetzt werden (vgl. Botschaft über die Revi-

sion der Krankenversicherung vom 6. November 1991 [BBl 1992 S. 174, 

nachfolgend: Botschaft zum KVG 1991]; DRUEY JUST, a.a.O., S. 3). In 

der parlamentarischen Debatte zur neuen Spitalfinanzierungsordnung 

bestand Einigkeit darüber, dass die Fallpauschalen nicht zu einer Beein-

trächtigung der Qualität führen dürfen (z.B. Nationalrat Meinrado 

Robbiani [AB 2007 N 450], aber auch Nationalrat Felix Gutzwiller [AB 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

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2007 N 418], Nationalrat Toni Bortoluzzi [AB 2007 N 420], Bundesrat 

Pascal Couchepin [AB 2007 N 451] und Nationalrätin Ruth Humbel Näf 

[AB 2007 N 451]). In der Eintretensdebatte betonte Bundesrat Pascal 

Couchepin, dass das DRG-Tarifsystem kein Qualitäts-, sondern ein Effi-

zienz- beziehungsweise ein Transparenz-Instrument sei. Parallel dazu 

müsse ein System zur Information über die Qualität eingeführt werden 

(AB 2007 N 420). Zur Verbesserung der Transparenz wurde im neuen 

Recht die medizinische Ergebnisqualität in die Betriebsvergleiche nach 

Art. 49 Abs. 8 KVG einbezogen. Die qualitativ hochstehende gesundheit-

liche Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG) entsprechend dem Standard der 

medizinischen Wissenschaft wird damit bei der Preisbestimmung vor-

ausgesetzt. 

3.6 Mit der neuen Spitalfinanzierung wurde ein kostenorientiertes 
Preissystem anstelle der früheren spitalspezifischen Kostenabgeltung ein-

geführt (GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 1). « Die 

Festlegung des Referenzwertes kann angesichts der Komplexität des 

Systems nicht analytisch hergeleitet werden, sondern ist Ergebnis eines 

Vergleichs der realen Ist-Kosten der Leistungserbringer, von Referenz-

normwerten und entsprechenden Verhandlungen zwischen Leistungser-

bringern und Finanzierern. Die Preisbildung erfolgt daher auf der Basis 

der « legitimen » Kosten qualitativ vorgegebener Leistungen » (MICHAEL 

JORDI, a.a.O., S. 12). Die Preisbestimmung erfolgt nach Art. 49 Abs. 1 

Satz 5 KVG aufgrund eines Vergleichs mit anderen Spitälern, welche die 

versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig 

erbringen. Zur Ermittlung und Auswahl dieser als Referenz mass-

gebenden Spitäler ist ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. 

BVGE 2014/3 E. 10). Art. 49 Abs. 8 KVG verpflichtet den Bundesrat, in 

Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwi-

schen Spitälern, insbesondere auch zu den Kosten, anzuordnen und zu 

veröffentlichen. 

3.7 Betriebsvergleiche waren bereits in dem bis zum 31. Dezember 
2008 geltenden Recht vorgesehen, erfüllten damals aber in Bezug auf die 

Tarifgestaltung eine andere Funktion. Gemäss früherem Recht waren die 

Vergütungen für die stationäre Behandlung ausgehend von den an-

rechenbaren Kosten des jeweiligen Spitals zu bemessen (Art. 49 Abs. 1 

des KVG in der bis zum 31. Dezember 2008 gültigen Fassung [AS 1995 

1328]). Um abzuklären, wie sich die spitalindividuell tarifbestimmenden 

Kosten zu den entsprechenden Kosten vergleichbarer Spitäler verhielten, 

waren unter altem Recht Betriebsvergleiche anzuordnen. Ergab der 

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 587 

 

Betriebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten 

vergleichbarer Spitäler lagen, konnte der Tarif angepasst werden (vgl. 

aArt. 49 Abs. 7 KVG). Dieser Vergleich diente der sekundären Überprü-

fung eines zunächst spitalindividuell gestalteten (Kosten-)Tarifs. Demge-

genüber dient der Betriebsvergleich nach neuem Recht der Bestimmung 

der generellen Orientierungsbasis für die folgende spitalindividuelle 

Preisfindung. Anders als unter aArt. 49 Abs. 7 KVG sind Betriebsver-

gleiche nicht mehr Disziplinarmittel der Krankenversicherung in Form 

eines Kündigungsrechts und eines Tarifanpassungsanspruchs (GEBHARD 

EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, Art. 49 

Rz. 10, nachfolgend: KVG). Aufgrund der unterschiedlichen Zielsetzung 

der Betriebsvergleiche nach altem und neuem Recht kann die Praxis zur 

Methode der Betriebsvergleiche nicht unbesehen auch unter neuem Recht 

angewendet werden. 

3.8 aArt. 49 Abs. 7 KVG legte ausdrücklich fest, dass Betriebsver-
gleiche nur unter vergleichbaren Spitälern vorgenommen werden können. 

Voraussetzung gültiger Betriebsvergleiche war ein vergleichbares Leis-

tungsangebot und Patientengut (EUGSTER, KVG, aArt. 49 Rz. 28). Krite-

rien für die Vergleichbarkeit waren nach der Rechtsprechung des Bundes-

rates beispielsweise Versorgungsstufe, Leistungsangebot in Diagnostik 

und Therapie, Zahl und Art sowie Schweregrad der Fälle oder Leistungen 

in Hotellerie/Service und Pflege (RKUV 3/2005 KV 325 S. 159 E. 11.1; 

vgl. auch BVGE 2009/24 E. 4.2.4; 2010/25 E. 7.3.1). Dabei wurden die 

Casemix-Indizes-Berechnungen (durchschnittlicher Schweregrad der in 

einem Spital behandelten Fälle, CMI) und die Krankenhaustypologie be-

ziehungsweise die Einreihung der Spitäler in eine der Versorgungsstufen 

als geeigneter Einstieg für Betriebsvergleiche betrachtet (vgl. BVGE 

2010/25 E. 10.2.1). Das neue Recht enthält die Bestimmung nicht mehr, 

wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzu-

führen sind. Aufgrund der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruk-

tur (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG) werden die Leistungen gesamt-

schweizerisch vergleichbar und transparent, was den Wettbewerb unter 

den Spitälern fördert (EUGSTER, KVG, Art. 49 Rz. 3). Die Stärkung 

dieses Wettbewerbsgedankens war eines der Ziele der neuen Spitalfinan-

zierungsordnung (Botschaft zum KVG 2004 5569, vgl. auch Votum 

Nationalrat Felix Gutzwiller [AB 2007 N 418]). Mit der Abgeltung der 

Spitalleistungen nach Fallschwere lassen sich theoretisch die Fallkosten 

aller Spitäler ‒ unabhängig von deren Leistungsspektrum und Grösse ‒ 

miteinander vergleichen (Empfehlungen der GDK zur Wirtschaftlich-

keitsprüfung S. 7). Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

588 BVGE / ATAF / DTAF 

 

grundsätzlich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen 

der Spitalkategorien hinaus. 

4. Zur Überprüfung der von der Vorinstanz angewendeten und um-
strittenen Methodik ist vorerst darzulegen, welche Voraussetzungen zur 

Vergleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen. 

4.1 Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG schreibt vor, dass sich die Spital-
tarife an der Entschädigung des Referenzspitals orientieren sollen. Mass-

stab für die Bestimmung des Referenzwertes ist nach dem Wortlaut des 

Gesetzes die Effizienz. Im betriebswirtschaftlichen Sinn versteht man 

unter Effizienz die Beurteilung der Beziehung zwischen der erbrachten 

Leistung und dem Ressourceneinsatz (JEAN-PAUL THOMMEN, Lexikon 

der Betriebswirtschaft, 2008, S. 188). Da mit dem Betriebsvergleich die 

Effizienz beurteilt werden soll, hat sich dieser auf normierte, schwere-

gradbereinigte Fallkosten (bei qualitätskonformer Leistung) und nicht auf 

die Preise zu beziehen. Der Betriebsvergleich als Instrument zur Bestim-

mung der Effizienz erfolgt somit kostenbasiert und nicht aufgrund der 

verhandelten Preise (vgl. dazu auch SAXER/OGGIER, Recht und Ökono-

mie der KVG-Tarifgestaltung, 2010, S. 42). (In seinem Parteigutachten 

geht OGGIER demgegenüber davon aus, dass die zwischen Spitälern und 

Krankenversicherern vereinbarten Tarife Orientierungsmassstab für die 

Preisbestimmung sein könnten). Für den Betriebsvergleich sind die rele-

vanten Betriebskosten der Vergleichsspitäler zu ermitteln (benchmarking-

relevante Betriebskosten) respektive die schweregradbereinigten Fall-

kosten (benchmarking-relevanter Basiswert). 

4.2 Das revidierte KVG äussert sich nicht dazu, auf welcher zeitli-
chen Basis die benchmarking-relevanten Betriebskosten zu bestimmen 

sind. Es drängt sich auf, beim Betriebsvergleich auf die neusten bereits 

bekannten und gesicherten Daten abzustellen, und die Praxis beizubehal-

ten, wonach für das Tarifjahr X grundsätzlich auf die Kostenermittlung 

des Jahres X-2 abzustellen ist (BVGE 2014/3 E. 3.5; 2012/18 E. 6.2.2). 

4.3 Die in Art. 49 Abs. 8 KVG vorgesehenen Betriebsvergleiche 
zwischen Spitälern haben schweizweit zu erfolgen. Die Bestimmung er-

wähnt nicht ausdrücklich, dass der Vergleich sämtliche Spitäler umfassen 

soll. Die Aussagekraft des Betriebsvergleichs steigt jedoch, je grösser die 

Menge der einbezogenen Spitäler ist. Die Repräsentativität des Referenz-

wertes wird maximiert, wenn er auf Kostendaten sämtlicher in diesem 

System abrechnender Leistungserbringer beruht. Diese Menge wird in 

der Statistik als Grundgesamtheit bezeichnet (THOMAS BENESCH, Schlüs-

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 589 

 

selkonzepte zur Statistik, 2013, S. 9‒12). Entsprechend ist beim Betriebs-

vergleich idealtypisch von einer Vollerhebung der Daten aller in der 

Schweiz im massgebenden Bereich (Akutsomatik) tätigen Leistungser-

bringer auszugehen. 

4.4 Betriebsvergleiche können nur sachgerecht erfolgen, wenn nach 
einheitlicher Methodik erhobene Daten untereinander verglichen werden. 

Vergleichbar sind nur Betriebs- und Investitionskosten sowie Leistungen, 

welche nach einheitlicher Methode in einer Kostenrechnung und einer 

Leistungsstatistik ermittelt und erfasst wurden (Art. 49 Abs. 7 KVG). 

4.5 Gemäss aArt. 49 Abs. 1 KVG durften die von den Krankenver-
sicherern zu finanzierenden Pauschalen höchstens 50 % der anrechenba-

ren Kosten der allgemeinen Abteilung eines Spitals decken. Nach diesem 

System war eine Höchstlimite der Leistungsbeteiligung der obligatori-

schen Krankenpflegeversicherung (OKP) (Tarifobergrenze) zu ermitteln. 

Intransparente Kostendaten rechtfertigten Abzüge, um sicherzustellen, 

dass auch bei unsicherer Datenlage nie mehr als die tatsächlichen Kosten 

entschädigt wurden (vgl. BVGE 2012/18 E. 16.10 f.). Eine Unterentschä-

digung war in diesem System in Kauf zu nehmen. Demgegenüber dienen 

die benchmarking-relevanten Basiswerte der als Referenzspital in Frage 

kommenden Leistungserbringer der konkreten und möglichst genauen 

Bestimmung des Referenzwertes. Die Kosten- und Leistungsdaten müs-

sen daher idealtypisch so realitätsnah wie möglich erhoben werden. In-

transparenten Daten kann in diesem System nicht mehr einfach durch 

normative Abzüge Rechnung getragen werden. Im Benchmarking-Sys-

tem muss durch andere Massnahmen sichergestellt werden, dass transpa-

rente und situationsgerechte Daten Eingang in die Berechnung finden. 

4.6 Vergleichbarkeit der Leistungen und der Kosten setzt voraus, 
dass die Vergleichsspitäler ungeachtet ihres Standorts oder ihrer Träger-

schaft die gleichen regulatorischen Voraussetzungen und Pflichten haben 

(vgl. WIDMER/TELSER, Die Spitalversorgung im Spannungsfeld der 

kantonalen Spitalpolitik, Studie vom 22. August 2013 im Auftrag von 

comparis.ch, S. 3). Offene oder versteckte Subventionierung einzelner 

Spitäler senkt deren Kosten, und die Berücksichtigung entsprechender 

Kostendaten würde den Vergleich verfälschen. Idealtypisch dürfen im 

Betriebsvergleich nur Kosten- und Leistungsdaten von Spitälern, welche 

möglichst unbeeinflusst von « wettbewerbsverzerrenden » Massnahmen 

geführt werden, berücksichtigt werden. 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

590 BVGE / ATAF / DTAF 

 

4.7 In der SwissDRG-Tarifstruktur wurden für Patientinnen und 
Patienten erforderliche Behandlungsleistungen anhand verschiedener 

Kriterien (Haupt- und Nebendiagnosen, Alter, Geschlecht, Schweregrad, 

Prozeduren) in Fallgruppen (DRG) klassifiziert und entsprechenden 

Kostengewichten zugeordnet. Die SwissDRG AG ermittelt die Höhe der 

Kostengewichte anhand einer Erhebung der tatsächlich anfallenden Kos-

ten in Schweizer « Netzwerkspitälern ». Neutrale Fallkosten-Betriebs-

vergleiche setzen voraus, dass die in der Tarifstruktur ausgewiesenen 

Kostengewichte die erforderlichen Behandlungsleistungen sachgerecht 

abbilden. Realitätsfremde Bewertung einzelner Kostengewichte würde 

den Vergleich schweregradbereinigter Fallkosten verfälschen. 

4.8 Es liegt in der Natur von Pauschalen, dass die tatsächlich für 
einen Einzelfall erforderlichen Behandlungsleistungen in den meisten 

Fällen über oder unter der für das Kostengewicht angenommenen Norm 

liegen. Die im Tarifsystem SwissDRG gebildeten Fallgruppen (DRG) 

weisen diesbezüglich unterschiedliche Streuungen auf. Auch in einem 

effizienten Musterspital sind daher Fälle, welche bezogen auf den Norm-

wert überdurchschnittliche Behandlungsleistungen erfordern, mit dem 

entsprechenden Kostengewicht unterbewertet. Da die behandlungsärme-

ren Fälle derselben Fallgruppe mit dem entsprechenden Kostengewicht 

überbewertet sind, bleibt die Vergütungsgerechtigkeit erhalten. Dieser 

Ausgleich spielt nur, solange sich ‒ bezogen auf eine Fallgruppe ‒ ein-

fachere und komplexere Fälle die Waage halten. Spitäler, welche ‒ inner-

halb der Fallgruppen ‒ tendenziell schwere Fälle behandeln, werden 

unterentschädigt, währenddem Spitäler, welche vermehrt einfachere Fälle 

derselben Fallgruppen behandeln, überentschädigt werden. Neutrale Be-

triebsvergleiche setzen voraus, dass in der Tarifstruktur möglichst 

homogene Fallgruppen erfasst sind, beziehungsweise dass sich « profi-

table » und « defizitäre » Fälle derselben Fallgruppe die Waage halten 

oder aber gleichmässig auf die Spitäler verteilen. 

4.9 Zur Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten 
sind insbesondere bei folgenden Positionen Abgrenzungen vorzunehmen: 

4.9.1 Da die schweregradbereinigten Fallkosten der stationären OKP-
Behandlungen im Bereich der Akutsomatik zu vergleichen sind, ist 

sicherzustellen, dass nur entsprechende Kosten in die Berechnung der 

benchmarking-relevanten Betriebskosten einfliessen. Die Abgrenzung zu 

Kosten ambulanter Behandlungen, von Langzeitbehandlungen oder von 

Behandlungen, die anderweitig finanziert werden, ist vor den Betriebs-

vergleichen sicherzustellen (vgl. Art. 2 Abs. 1 Bst. a und b der Verord-

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 591 

 

nung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfas-

sung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenver-

sicherung [VKL, SR 832.104]). 

4.9.2 Da die Leistungen der OKP für zusatzversicherte Patientinnen 
und Patienten auch im System der Fallpauschalen vergütet werden, sind 

entsprechende Kostenanteile dieser Patientengruppe auch für die 

Betriebsvergleiche relevant. Nicht in den Vergleich der schweregradbe-

reinigten Fallkosten einfliessen dürfen die Mehrkosten, die im Zusam-

menhang mit den Mehrleistungen für Zusatzversicherte anfallen (vgl. 

Urteil des BVGer C‒7967/2008 vom 13. Dezember 2010 E. 4.12.1). 

4.9.3 Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen sind nach Art. 49 
Abs. 3 KVG nicht von der OKP zu tragen. Da auch im Betriebsvergleich 

nur Kosten der OKP-Leistungen zu vergleichen sind, müssen die Kosten 

gemeinwirtschaftlicher Leistungen vor dem Vergleich ausgeschieden 

sein. Zu den gemeinwirtschaftlichen Leistungen gehören nach Art. 49 

Abs. 3 KVG Spitalkapazitäten, welche ausschliesslich aus regionalpoli-

tischen Gründen aufrechterhalten werden, und die Forschung und univer-

sitäre Lehre. Die Aufzählung ist nicht abschliessend. 

4.9.4 Nach Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG können die Vertragsparteien 
vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistun-

gen nicht in den Pauschalen enthalten sind, sondern getrennt in Rech-

nung gestellt werden. Zur Vergleichbarkeit der schweregradbereinigten 

Fallkosten sind Kosten solcher Behandlungen vor dem Benchmarking 

auszuscheiden. Kosten von Leistungen, welche mit Zusatzentgelten 

abgegolten werden, sind für den neutralen Vergleich schweregradberei-

nigter Fallkosten auszuscheiden. 

4.9.5 Kosten von Mobilien, Immobilien und sonstigen Anlagen 
(Anlagenutzungskosten), die zur Erfüllung der Behandlung von OKP-

Versicherten notwendig sind, werden nach dem System der neuen 

Spitalfinanzierung mit den Fallpauschalen abgegolten. Zur sachgerechten 

Beurteilung der Effizienz sind auch die Anlagenutzungskosten im 

Vergleich schweregradbereinigter Fallkosten relevant. Da die Anlage-

nutzungskosten noch nicht in die Tarifstruktur einbezogen werden kon-

nten, besteht für das Jahr 2012 eine Übergangsregelung (vgl. Bundesamt 

für Gesundheit, Kommentar vom 2. November 2011 zu den per 

1. Dezember 2011 eingeführten Änderungen der KVV). Gemäss Abs. 4 

der Schlussbestimmungen der Änderungen der KVV vom 22. Oktober 

2008 erfolgt die Abgeltung der Anlagenutzungskosten mittels eines Zu-

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

592 BVGE / ATAF / DTAF 

 

schlags von 10 % auf den in den Tarifverträgen verhandelten Basis-

preisen. Da die Anlagenutzungskosten im Jahr 2012 pauschal berechnet 

werden, sind sie im Vergleich der schweregradbereinigten Fallkosten für 

dieses Jahr nicht zu berücksichtigen. 

4.9.6 Für den sachgerechten Betriebsvergleich sind auch Kosten von 
Spitälern, welche die Leistungen nicht wirtschaftlich erbringen, relevant. 

Dazu gehören auch Spitäler, welche in der Folge von Überkapazitäten 

unwirtschaftlich arbeiten. Im neuen Spitalfinanzierungssystem wird die 

Unwirtschaftlichkeit durch die Orientierung am Tarif der effizienten und 

günstigen Spitäler korrigiert. Nach aArt. 49 Abs. 1 KVG durften Be-

triebskostenanteile aus Überkapazität zur Ermittlung der spitalindividu-

ellen anrechenbaren Kosten nicht berücksichtigt werden und mussten 

ausgeschieden werden. Diese Ausscheidung ist bei der Ermittlung der 

benchmarking-relevanten Betriebskosten nicht sachgerecht. Auszuschei-

den sind jedoch Kosten für bewusst aufrechterhaltene Überkapazitäten, 

welche als gemeinwirtschaftliche Leistungen nicht benchmarking-rele-

vant sind (vgl. E. 4.9.3). 

4.10 Auf der Grundlage der benchmarking-relevanten Betriebskos-
ten, der Gesamtzahl der Fälle und des Case Mix im Vergleichsjahr kön-

nen für jedes Vergleichsspital die schweregradbereinigten Fallkosten be-

stimmt werden. Die schweregradbereinigten Fallkosten bilden die für den 

Vergleich relevanten Basiswerte (gemäss Terminologie des Integrierten 

Tarifmodells auf Basis der Kostenträgerrechnung [ITAR_K]: benchmar-

king-relevanter Basiswert). Der Vergleich dieser Kostendaten (Bench-

marking) ermöglicht die Auswahl eines Benchmarks (benchmarking-

relevanter Basiswert des ausgewählten Benchmark-Spitals; gemäss Ter-

minologie ITAR_K: Nationaler Basisfallwert nach Benchmarking). 

Ausgehend vom Benchmark wird der Referenzwert bestimmt, indem 

Anpassungen vorgenommen werden bezüglich tarifrelevanter Positionen, 

die alle Spitäler gleichmässig betreffen, und welche nicht in die bench-

marking-relevanten Basiswerte eingeflossen sind (z.B. Berücksichtigung 

der Teuerung zwischen Basisjahr und Folgejahr, Normzuschlag für 

Anlagenutzungskosten). Der resultierende Wert entspricht der Entschädi-

gung, zu welcher die obligatorisch versicherte Leistung in der notwen-

digen Qualität effizient und günstig erbracht werden kann (Referenz-

wert). In Einzelfällen werden die Tarifpartner (und die Behörden) bei der 

spitalindividuellen Vereinbarung oder Festsetzung der Basisfallwerte 

nebst dem Referenzwert unter Umständen weitere spitalindividuelle Be-

sonderheiten berücksichtigen müssen (vgl. E. 6.8). 

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 593 

 

5. Die dargestellte Bestimmung der schweregradbereinigten Fall-
kosten lässt sich zurzeit und insbesondere im Einführungsjahr nicht 

idealtypisch realisieren, da verschiedene der aufgeführten Voraussetzun-

gen fehlen. Darauf wird im Folgenden näher eingegangen. 

5.1 Diverse zur Durchführung des Benchmarkings erforderliche Da-
ten sind nicht oder nicht vollständig vorhanden (mangelnde Daten oder 

mangelhafte Datenqualität). 

- Eine Hauptproblematik der Tarifpartner sowie der Festsetzungs- und 

Genehmigungsbehörden ist die nicht erfolgte Umsetzung der in 

Art. 49 Abs. 8 KVG statuierten Verpflichtung des Bundesrates und 

der Kantone, schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an-

zuordnen und zu veröffentlichen. Wie sich aus der Antwort des 

Bundesrates vom 8. März 2013 auf die Interpellation (12.4176) von 

Nationalrat Toni Bortoluzzi vom 13. Dezember 2012 ergibt, ist mit 

einer Veröffentlichung von Betriebsvergleichen frühestens im Jahre 

2015 zu rechnen. Die Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden so-

wie die Tarifpartner verfügen zurzeit nicht über die für den ideal-

typischen gesamtschweizerischen Betriebsvergleich notwendigen 

Kosten- und Leistungsdaten. 

- Die verfügbaren Kosten- und Leistungsdaten sind nicht vollständig 

und nach einheitlicher Methode erhoben worden. 

- Es besteht keine einheitliche und allseitig akzeptierte Methode unter 

anderem zur Ermittlung der Mehrkosten Zusatzversicherter oder zur 

Ausscheidung der Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen. Teil-

weise wurden von den Spitälern entsprechende Kostenanteile kon-

kret ermittelt, teilweise wurden normative Abzüge nach verschiede-

nen Methoden vorgenommen. 

5.2 Neutrale Betriebsvergleiche unter den Spitälern sind erschwert 
durch ungleiche Voraussetzungen (vergleichsverzerrende Faktoren). 

- Die Spitalfinanzierung ist nicht durchwegs « wettbewerbsneutral » 

ausgestaltet. Insbesondere bestehen Unterschiede bei der kantonalen 

Regulierung, und es existieren Spitäler, welche offen oder verdeckt 

subventioniert werden (vgl. WIDMER/TELSER, a.a.O., S. 6). Dabei 

besteht die Gefahr, dass Spitäler, welche durch solche vergleichs-

verzerrende Massnahmen begünstigt werden, den Betriebsvergleich 

verfälschen. 

- Kosten der Leistungen für nicht-universitäre Ausbildung sind nach 

dem System der Spitalfinanzierung von der OKP zu tragen und 

werden mit den Fallpauschalen abgegolten. Die nicht-universitäre 

Ausbildungstätigkeit ist demgegenüber kein zwingendes Kriterium 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

594 BVGE / ATAF / DTAF 

 

für die Aufnahme in die Spitalliste (BGE 138 II 398 E. 8.3). Diese 

Leistungen werden von den Spitälern in unterschiedlichem Ausmass 

erbracht. Spitäler, welche solche Leistungen nicht oder nur in gerin-

gem Umfang erbringen, und auch keine Ausgleichszahlungen leisten 

müssen, sind in ihrer Kostensituation privilegiert. Umgekehrt sind 

Spitäler, welche solche Ausbildungstätigkeiten in hohem Mass 

leisten, benachteiligt. Auch in diesem Zusammenhang besteht die 

Gefahr einer Verzerrung. 

5.3 Die Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 (nachfolgend: 
SwissDRG 1.0) wurde dem Bundesrat zur Prüfung unterbreitet und von 

diesem am 6. Juli 2011 genehmigt (Mitteilung des Bundesrates vom 

6. Juli 2011: Bundesrat genehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG, 

< https://www.news.admin.ch/message/index.html?-lang=de&msgid=-

40074 >, abgerufen am 24.03.2014). Die Kompetenz, angebliche oder 

tatsächliche Mängel der Tarifstruktur zu korrigieren, liegt beim Bundes-

rat und steht daher dem Bundesverwaltungsgericht nicht zu (vgl. Art. 49 

Abs. 2 i.V.m. Art. 53 Abs. 1 KVG). Neutrale Betriebsvergleiche können 

jedoch durch die folgenden Umstände erschwert sein (tarifstruktur-be-

dingte Verzerrungen): 

- Die SwissDRG-Tarifstruktur kann mindestens in den ersten Jahren 

nach ihrer Einführung noch nicht alle Kostenunterschiede zwischen 

Spitälern sachgerecht abbilden (vgl. Medienmitteilungen der 

SwissDRG AG vom 11. Mai 2012 und vom 14. Dezember 2012). 

Die SwissDRG AG geht davon aus, dass eine weitere Verbesserung 

der Abbildungsgenauigkeit über die nächsten drei bis fünf Jahre 

erreicht werden könne und eine wesentliche Verbesserung bereits 

mit der SwissDRG Version 3.0 erreicht worden sei (…). Solange die 

Vergütungsgerechtigkeit der Tarifstruktur nicht genügend ist, besteht 

die Gefahr, dass Spitäler, welche vermehrt in Bereichen unterbewer-

teter Fallgruppen tätig sind, unterentschädigt werden. Demgegen-

über führten vermehrte Leistungen bei überbewerteten Fallgruppen 

zu Überentschädigung. 

- Die Homogenität der in den SwissDRG erfassten Fallgruppen ist 

unterschiedlich und es bestehen Fallgruppen mit grosser Streuung. 

Die unterschiedliche Funktion der Spitäler in der Versorgung kann 

dazu führen, dass sich die Fälle unterschiedlicher Schweregrade der-

selben DRG nicht gleichmässig auf die Spitäler verteilen. System-

bedingt besteht für die Leistungserbringer der finanzielle Anreiz, 

innerhalb der Fallgruppe vermehrt einfachere Fälle zu behandeln 

und die Behandlung schwerer Fälle zu vermeiden (cherry picking; 

vgl. MATHIAS BINSWANGER, Sinnlose Wettbewerbe, 2012, S. 81 und 

190). Spitäler, welche die Selektion des Patientengutes durch ihre 

https://www.news.admin.ch/message/index.html?-lang=de&msgid=-40074
https://www.news.admin.ch/message/index.html?-lang=de&msgid=-40074

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 595 

 

Ausrichtung auf profitable Fälle und die Überweisung defizitärer 

Fälle steuern können, werden durch einheitliche Fallpauschalen 

tendenziell überentschädigt. Endversorgungsspitäler, welche Patien-

ten nicht weiterweisen können und vermehrt defizitäre Fälle be-

handeln, werden unterentschädigt. 

5.4 Die Voraussetzungen für Betriebsvergleiche müssen zukünftig 
verbessert werden. Insbesondere die schweizweit durchzuführenden 

Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49 Abs. 8 KVG), die Vereinheitli-

chung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7 KVG) und 

die Verfeinerung der Tarifstruktur werden die Vergleichbarkeit erhöhen. 

Hinsichtlich der künftigen Preisbildung ist es unabdingbar, dass die 

Verpflichtung zur Erstellung der Betriebsvergleiche, insbesondere hin-

sichtlich der Kosten, baldmöglichst umgesetzt wird. Auch in der Ein-

führungsphase ist jedoch eine auf die vom Gesetzgeber angestrebten 

Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforderlich. Den Tarifpartnern, 

Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden verbleibt die Möglichkeit, 

ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhandene Daten abzustellen 

und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen zu 

« überbrücken ». Vor diesem Hintergrund wird das Bundesverwaltungs-

gericht ‒ zumindest in der Phase der Einführung der leistungsbezogenen 

Fallpauschalen ‒ den Vorinstanzen bei der Umsetzung der Preisbil-

dungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der 

Durchführung des Benchmarkings einen erheblichen Spielraum einzu-

räumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar, ist 

der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen als 

besser geeignet erscheinen, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele zu 

erreichen (BVGE 2014/3 E. 10.1.4). 

6. Um Betriebsvergleiche trotz der noch mangelhaften Voraus-
setzungen durchführen zu können, hat die Vorinstanz Korrekturen in 

mehrfacher Hinsicht vorgenommen: Zur Überprüfung der angewendeten 

und umstrittenen Methode ist zu evaluieren, welche Möglichkeiten zum 

Vergleich der Fallkosten unter den gegebenen und realisierbaren Voraus-

setzungen bestehen und welche Korrekturmassnahmen in einer Über-

gangsphase sachgerecht und vertretbar sind. 

6.1 Auch wenn für den Betriebsvergleich idealerweise von der 
Grundgesamtheit aller akutsomatischen Spitäler auszugehen wäre (Voll-

erhebung; vgl. E. 4.3), erscheint die Auswahl einer repräsentativen Teil-

menge vertretbar (Stichprobe). Unter einer repräsentativen Stichprobe ist 

zu verstehen, dass die Auswahl der Teilmenge der Grundgesamtheit so 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

596 BVGE / ATAF / DTAF 

 

vorzunehmen ist, dass aus dem Ergebnis der Teilerhebung möglichst 

exakt und sicher auf die Verhältnisse der Grundgesamtheit geschlossen 

werden kann. Dies ist dann der Fall, wenn in der Teilerhebung die inte-

ressierenden Merkmale im gleichen Anteilsverhältnis enthalten sind, das 

heisst, wenn die Stichprobe zwar ein verkleinertes, aber sonst wirklich-

keitsgetreues Abbild der Grundgesamtheit darstellt (BENESCH, a.a.O., 

S. 9‒12). Sowohl eine positive wie auch eine negative Selektion der 

Stichprobe im Sinne einer Beschränkung auf bestimmte Betriebstypen 

oder -eigenheiten stünden dem Gebot der Repräsentativität entgegen. 

Repräsentative Betriebsvergleiche können nicht erfolgen, wenn zum 

Beispiel jeweils nur besonders effizient arbeitende Spitäler, nur kleine 

Regionalspitäler, nur Grossspitäler, nur Privatspitäler oder nur Leistungs-

erbringer mit hohen Kosten untereinander verglichen werden. 

6.2 Vergleichbarkeit setzt grundsätzlich voraus, dass die benchmar-
king-relevanten Betriebskosten der Vergleichsspitäler einerseits nach 

einheitlicher Methode und andererseits möglichst genau und realitätsnahe 

ermittelt werden. Hinsichtlich der Preisgestaltung erfüllt die Kostener-

mittlung beim Betriebsvergleich eine Doppelfunktion. Einerseits dienen 

die ermittelten Zahlen der Auswahl desjenigen Spitals, dessen Kosten als 

Referenzwert dienen sollen (Auswahlfunktion). Andererseits bilden die 

Kosten des ausgewählten Spitals den Benchmark, von dem der Referenz-

wert abgeleitet wird (Referenzfunktion). Theoretisch führen auch 

Kostendaten, welche zwar nach einheitlicher Methode, aber objektiv zu 

hoch oder zu tief erhoben wurden (relative Kostenwahrheit), zur Aus-

wahl des richtigen Referenzspitals. Mit Bezug auf die Auswahlfunktion 

ist somit ein Vorgehen nach einer einheitlichen Methode unabdingbar 

und ausreichend. Die Kostendaten des Referenzspitals (oder derjenigen 

Spitäler, welche als Referenzspital in Betracht kommen) müssen dem-

gegenüber nicht nur relativ richtig, sondern auch absolut gesehen 

realitätsnahe sein, da sie konkret die Referenz für die Preise bilden. 

Diesbezüglich ist auch die « objektive Kostenwahrheit » unabdingbar. 

Auswahl- und Referenzfunktion stehen in einem Zusammenhang und 

können nicht unabhängig voneinander betrachtet werden, was zur Forde-

rung führt, dass die Kosten aller Spitäler möglichst genau und realitäts-

nahe ermittelt werden. Wenn aber feststeht, dass ein Spital mit Sicherheit 

über oder unter dem Benchmark liegt, beeinflusst eine Unsicherheit über 

die genaue Höhe dessen Kosten weder die Auswahl noch die Ermittlung 

des Referenzwertes. Im Betriebsvergleich steigen die Anforderungen an 

die « objektive Kostenwahrheit » mit zunehmender Nähe zu dem Bereich 

von Vergleichsspitälern, welche als Referenzwert massgebend sein könn-

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 597 

 

ten. Daraus folgt auch, dass die Anforderungen an eine korrekte Er-

mittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten (und des darauf 

beruhenden benchmarking-relevanten Basiswerts) umso höher sind, je 

geringer die Anzahl der in den Betriebsvergleich einbezogenen Spitäler 

ist. 

6.3 Die Vorinstanz hat verschiedene Kostenanteile und auszuschei-
dende Kosten, die nicht klar bestimmbar, für den Betriebsvergleich aber 

erforderlich waren, vor dem Benchmarking normativ bestimmt. Die Er-

mittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten basiert in der Pra-

xis zum Teil auf tatsächlich angefallenen und exakt kalkulierbaren Aus-

gaben und zu einem nicht unbedeutenden Teil auf Annahmen. Annahmen 

müssen zum Beispiel für die Umlage der Gemeinkosten, für die Ab-

grenzung von Kosten anderer Bereiche, für die Ausscheidung von Mehr-

kosten für Zusatzversicherte oder für die Ausscheidung von Kosten für 

gemeinwirtschaftliche Leistungen getroffen werden und sind Bestandteil 

jeder Kostenrechnung. Je mehr zahlenbasierte Erhebungen oder Er-

fahrungswerte verfügbar sind, desto realitätsnaher können Annahmen 

getroffen werden. Die Berücksichtigung von Kostendaten, die auf fun-

dierten und realitätsorientierten Annahmen beruhen, kann somit sach-

gerecht sein. 

6.4 Kostenermittlungen, welche auf unzureichend fundierten An-
nahmen oder Normhypothesen beruhen, können zu realitätsfremden Er-

gebnissen führen. Auch Normabzüge oder -zuschläge, welche nicht auf 

die « objektive Kostenwahrheit », sondern ‒ wie zum Beispiel Intrans-

parenzabzüge ‒ auf die Vermeidung von Überentschädigungen ausge-

richtet sind, führen nicht zu realitätsnahen Ergebnissen. Unter Umstän-

den sind intransparente Kostenermittlungen für Betriebsvergleiche nicht 

verwertbar, und gegebenenfalls ist die Ausscheidung eines entsprechend 

ungeeigneten Spitals aus dem Betriebsvergleich sachgerecht. Sofern die 

Daten einer genügend grossen, repräsentativen Anzahl von Vergleichs-

spitälern für den Wirtschaftlichkeitsvergleich zu Verfügung stehen, sind 

Spitäler mit Mängeln in der Datenqualität für die Berechnung des Bench-

marks auszunehmen (GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprü-

fung S. 8). Problematisch wäre es, für den Benchmark selbst auf intrans-

parente Kostendaten abzustellen (vgl. E. 6.2, Referenzfunktion; BVGE 

2014/3 E. 10). 

6.5 Da Spitäler, welche durch vergleichsverzerrende Massnahmen 
begünstigt (oder auch benachteiligt) werden, das Benchmarking verfäl-

schen würden, sind zur Herstellung der Vergleichbarkeit Korrekturzu-

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

598 BVGE / ATAF / DTAF 

 

schläge (bzw. -abschläge) denkbar. Unter diesem Aspekt wären beispiels-

weise vor dem Benchmarking vorzunehmende Zuschläge für subventio-

nierte Spitäler zu erwägen. 

6.6 Zur Korrektur der tarifstruktur-bedingten Verzerrungen wurden 
in der Praxis Spitäler mit vergleichbarer Situation in separaten Bench-

marking-Kategorien verglichen. Die GDK stellte in ihren Empfehlungen 

zur Wirtschaftlichkeitsprüfung (Empfehlung 9) fest, insbesondere zwi-

schen Universitätsspitälern und den übrigen Spitälern bestünden 

aufgrund der noch nicht genügend differenzierten Tarifstruktur systemati-

sche Differenzen der Kostensituation, liess aber offen, ob die Universi-

tätsspitäler in einer eigenen Benchmarking-Gruppe verglichen werden 

sollten. 

6.6.1 Die Bildung von Benchmarking-Gruppen steht im Widerspruch 
zur Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Be-

triebsvergleichs (vgl. E. 4.3). Werden Leistungserbringer für den Be-

triebsvergleich anhand von bestimmten Kriterien positiv selektiert, fehlt 

‒ sofern es sich nicht um eine repräsentative Teilmenge handelt ‒ die 

Vergleichbarkeit zur Gesamtmenge der Leistungserbringer. Damit unter-

bleibt die Orientierung an dem nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG massge-

benden Referenzwert von Spitälern, welche die tarifierte obligatorisch 

versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig 

erbringen. 

6.6.2 Betriebsvergleiche in Kategorien zeigen die Kostenunterschiede 
unter den Spitälern verschiedener Kategorien nicht auf, erklären diese 

nicht, und es besteht die Gefahr von separaten Kostenfestsetzungspraxen 

und -kulturen in den Kategorien. Die wirtschaftlichen Anreize höher 

klassierter Spitäler werden durch Betriebsvergleiche in separaten Kate-

gorien vermindert, indem diese nicht mehr mit den effizientesten und 

günstigsten verglichen werden. 

6.6.3 Tarifstruktur-bedingte Kostenunterschiede sind allenfalls durch 
Differenzen in den tatsächlich erbrachten Leistungen (systematische 

Häufung von Fällen mit unterbewerteten respektive überbewerteten DRG 

[vgl. E. 5.3 Lemma 1] oder von unprofitablen Fällen [vgl. E. 5.3 Lemma 

2]) und nicht durch die Spitalkategorie bedingt. Unter Umständen kann 

die Spitalkategorie ein Indiz für unterschiedliche Leistungen sein. Der 

Zusammenhang zwischen Spitalkategorien gemäss der Krankenhaus-

typologie des Bundesamts für Statistik (BFS) und tatsächlich erbrachtem 

Leistungsspektrum ist jedoch qualitativ und quantitativ kaum erfassbar 

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 599 

 

(…). Einigkeit besteht darin, dass systematische, tarifstruktur-bedingte 

Differenzen der Kostensituation mindestens zwischen den Universitäts-

spitälern sowie den übrigen Spitälern bestehen (GDK-Empfehlungen zur 

Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 8; Feststellungen der SwissDRG AG zur 

Preisdifferenzierung in der Medienmitteilung vom 11. Mai 2012). 

6.6.4 Für die zukünftige Entwicklung in der Preisfindungspraxis ist 
die Kategorisierung wenig zielführend. Ein Benchmarking in verschiede-

nen Kategorien beinhaltet die Problematik der Kategorieneinteilung und 

führt zu Rechtsunsicherheiten. Schon für die Auswahl der Vergleichs-

gruppen wären Betriebsvergleiche und entsprechende Untersuchungen 

notwendig. Die vom Gesetz gebotene Orientierung am Referenzwert ef-

fizienter und günstiger Spitäler erfordert Untersuchungen und Prüfungen 

zu den Unterschieden in den tatsächlich erbrachten Leistungen und deren 

Auswirkungen bei der gegebenen Tarifstruktur, nicht aber zu Kategorien-

einteilungen. Mit der Ausrichtung künftiger Bestrebungen auf die 

Erklärung der tarifstruktur-bedingten Kostenunterschiede werden einer-

seits die Tarifstruktur verfeinert und andererseits sachgerechte, spitalindi-

viduelle Preisdifferenzierungen gefördert. Der Anreiz für die Spitäler, 

bessere Daten zu liefern, und für die SwissDRG AG, die DRG-Struktur 

zu optimieren (beispielsweise durch Verfeinerung der Zusatzentgelte), 

kann durch die Wahl des Benchmarking-Systems beeinflusst werden. 

Eine Praxis der Kategorienbildung würde diese Anreize vermindern. 

6.6.5 Die mit der Kategorienbildung verbundene Ausscheidung von 
Spitälern aus der Vergleichsmenge beeinflusst den Effizienzmassstab. 

Indem bereits eine Vorselektion erfolgt und teurere Spitäler aus dem 

Betriebsvergleich der günstigeren Leistungserbringer ausgeschieden sind, 

wird ‒ auf die Gesamtmenge bezogen ‒ ein strengerer Effizienzmassstab 

angelegt. Bei einer Kategorienbildung ist diesem Effekt Rechnung zu 

tragen. 

6.6.6 In einer Einführungsphase kann der Entscheid einer Kantons-
regierung, für spezielle Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen 

eigenen Betriebsvergleich abzustellen, geschützt werden. Falls ein von 

der Spitalart unabhängiger Betriebsvergleich der individuellen Situation 

einzelner Spitäler zu wenig Rechnung tragen könnte, wäre allenfalls in 

begründeten Fällen ein Korrektiv mit individuell bestimmten Basisfall-

werten zu prüfen (vgl. E. 6.8). 

6.7 Da mit dem Betriebsvergleich die Effizienz beurteilt werden 
soll, hat das Benchmarking idealtypisch kostenbasiert und nicht aufgrund 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

600 BVGE / ATAF / DTAF 

 

der verhandelten Preise zu erfolgen. Solange für einzelne Kantone ver-

wertbare Kostendaten fehlen, ist für eine Übergangsphase allenfalls auch 

die Orientierung an festgesetzten oder genehmigten Tarifen anderer 

Spitäler zu tolerieren. Im Rahmen eines solchen Preisbenchmarkings 

müsste jedoch geprüft werden, wie weit bei der Gestaltung der Ver-

gleichstarife Verhandlungsspielräume beansprucht wurden, ob spitalindi-

viduelle Besonderheiten berücksichtigt wurden, und ob diese auch für 

das zu beurteilende Spital gleichermassen zutreffen. Bei Preisvergleichen 

besteht die Gefahr, dass sich der Vergleich auf überhöhte oder unwirt-

schaftliche Verhandlungsergebnisse bezieht. Andererseits könnte ein 

Spital bereit sein, günstige Tarife der OKP zu akzeptieren, wenn sein 

Trägerkanton bereit ist, entsprechende Lücken durch Subventionen zu 

schliessen. Die Orientierung an solchen Tarifen wäre nicht sachgerecht. 

Ein Preisbenchmarking kann nur in Ausnahmefällen und unter beson-

deren Voraussetzungen sachgerecht sein. Sowohl im Genehmigungs- als 

auch im Festsetzungsverfahren hat die Kantonsregierung zwar zu prüfen, 

ob der Tarif mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit im Einklang steht 

(Art. 43 Abs. 4, Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 Abs. 1 KVG). Die Verlässlich-

keit der verwendeten Vergleichsdaten ist abhängig davon, wie sehr die 

gesetzlichen Vorgaben anlässlich der Genehmigung beachtet wurden. Die 

Festsetzung oder Genehmigung von Tarifen anhand einer Orientierung an 

genehmigten oder festgesetzten Tarifen setzt eine bundesrechtskonforme 

Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vergleichstarife voraus. 

6.8 Bei der Preisgestaltung ist unter Umständen der spezifischen 
Situation der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, sodass ‒ 

ausgehend von einem Referenzwert ‒ aus Billigkeitsgründen (vgl. Art. 46 

Abs. 4 KVG) differenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt 

werden müssen. Da das Gesetz die Orientierung an günstigen und effi-

zienten Spitälern gebietet, kann sich eine Preisdifferenzierung nur in 

begründeten Einzelfällen rechtfertigen. Namentlich wenn von einem 

gesamtschweizerisch geltenden Referenzwert ausgegangen wird, sind in 

begründeten Fällen Zu- und Abschläge naheliegend. Der Wortlaut von 

Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG (« orientieren sich ») indiziert, dass die 

Tarifpartner, die Genehmigungs- und die Festsetzungsbehörde diesbezüg-

lich einen Ermessensspielraum geniessen. 

6.8.1 Kostenunterschiede der Leistungserbringer können durch regio-
nal unterschiedliche Strukturkosten (Lohn- und Standortkosten) bedingt 

sein. Soweit solche Kostenunterschiede durch effizienz-fremde Faktoren 

bedingt sind, können sie im Preisfindungsprozess relevant sein. Keine 

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 601 

 

Preisunterschiede rechtfertigen Kostenunterschiede, die auf der Aufrecht-

erhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen beruhen 

(Art. 49 Abs. 3 Bst. a KVG). 

6.8.2 Im Zusammenhang mit der nicht-universitären Aus- und Weiter-
bildung hat das Bundesgericht festgehalten, dass die Weigerung, Ausbil-

dungsplätze anzubieten, im Rahmen der Leistungsfinanzierung zu 

berücksichtigen sei und die entsprechenden Vergütungen verhältnismäs-

sig herabzusetzen seien (BGE 138 II 398 E. 8.3). Zur Kompensation sol-

cher Leistungsunterschiede geht das Bundesgericht somit von der Not-

wendigkeit von Tarifdifferenzierungen aus. 

6.8.3 Die Vorinstanz hat aufgrund von Leistungsunterschieden Tarif-
differenzierungen für Spitäler mit und ohne Notfallstation vorgenommen 

(vgl. E. 21). 

6.8.4 Im Beschwerdeverfahren wird geltend gemacht, Unzulänglich-
keiten der Tarifstruktur würden spitalindividuell unterschiedliche Basis-

fallwerte rechtfertigen. Ob eine mangelhafte Abbildungsgenauigkeit der 

Tarifstruktur spitalindividuelle Differenzierungen der Basisfallwerte 

rechtfertigen oder sogar erfordern kann, wird unter E. 22 geprüft. 

6.8.5 Keine Preisdifferenzierung kann gerechtfertigt werden durch er-
höhte Kosten, welche nicht auf unterschiedliche Leistungen zurückzu-

führen sind, oder durch erhöhte Kosten im Zusammenhang mit gemein-

wirtschaftlichen Leistungen (Art. 49 Abs. 3 KVG). Da die qualitativ 

hochstehende gesundheitliche Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG) vor-

ausgesetzt wird, dürfen Unterschiede der Behandlungsqualität keine 

Preisdifferenzierungen rechtfertigen. 

6.8.6 Die Tarifpartner haben ein eigenes Interesse, die Voraussetzun-
gen spitalindividueller Preisdifferenzierungen zu substanziieren. Es ist 

davon auszugehen, dass die Spitäler über die notwendigen Daten ver-

fügen, um nachzuweisen, inwiefern Gründe für Tarifdifferenzierungen 

bestehen. Im Preisfindungsprozess besteht damit eine Symmetrie zwi-

schen Substanziierungsinteresse und Substanziierungsmöglichkeit. Auch 

aus diesem Grunde sind spitalindividuelle Preisdifferenzierungen der 

Bildung von Spitalkategorien vorzuziehen, soweit ausnahmsweise eine 

Differenzierung notwendig wäre. 

7. Tarifsuisse rügt in ihrer Beschwerde, die Vorinstanz habe 
Bundesrecht verletzt, indem sie Tarifgestaltungsvorgaben gemäss 

Art. 59c KVV nicht angewendet habe. Der Tarif dürfe höchstens die 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

602 BVGE / ATAF / DTAF 

 

transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken, selbst wenn ein 

Spital an sich wirtschaftlich arbeite und seine schweregradbereinigten 

Fallkosten (benchmarking-relevanter Basisfallwert) unter dem Bench-

mark lägen. Diese Auffassung wird auch durch die Preisüberwachung 

und das BAG gestützt. Demgegenüber machen die Vorinstanz sowie die 

Stadt Zürich geltend, die Tarifgestaltungsregelung, wonach höchstens die 

transparenten und ausgewiesenen Kosten vergütet werden könnten, 

beruhe auf der altrechtlichen Regelung der Spitalfinanzierung und habe 

keine Bedeutung mehr. Sie sei nicht mit der neuen Preisbildungsregelung 

vereinbar und würde zu Fehlanreizen führen. Das Bundesverwaltungs-

gericht hat in seinem Grundsatzurteil BVGE 2014/3 vom 7. April 2014 

entschieden, dass die in Art. 59c Abs. 1 KVV verankerte Tarifgestal-

tungsregel nicht gesetzwidrig sei, weil sie gesetzeskonform ausgelegt 

werden könne. Danach legt Art. 59c Abs. 1 KVV nicht fest, dass der Tarif 

höchstens die spitalindividuell ausgewiesenen Kosten der Leistung 

decken darf. Bei den « ausgewiesenen Kosten der Leistung » im Sinne 

von Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV handelt es sich nicht um die individu-

ellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist, sondern um die 

Kosten des Spitals, welches den Benchmark bildet (und an dessen Tarif 

sich die Spitaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren 

haben). Dieser Benchmark ist gestützt auf die transparent ausgewiesenen 

benchmarking-relevanten Betriebskosten der einzelnen Spitäler zu er-

mitteln. Art. 59c Abs. 1 Bst. a und b KVV kommt im Bereich der Spital-

finanzierung kaum Bedeutung zu, weil die vom Gesetzgeber verankerten 

Grundsätze nicht weiter ausgeführt oder konkretisiert werden. Der 

altrechtliche Grundsatz, wonach ein Tarif höchstens die anrechenbaren 

Kosten eines Spitals decken darf, ist somit im Rahmen der neuen Spital-

finanzierungsordnung nicht mehr gültig. Der vereinbarte oder festge-

setzte Tarif kann tiefer und unter Umständen auch höher sein als die 

spitalindividuell kalkulierten Kosten (BVGE 2014/3 E. 2). 

8. Die Stadt Zürich führt in ihrer Beschwerde aus, die Stadtspitäler 
hätten innerhalb der Spitallandschaft eine besondere Stellung und wür-

den einen besonderen Leistungsauftrag erfüllen. Es sei daher notwendig, 

für Spitäler, welche eine Position zwischen den Zentrumsspitälern und 

den Universitätsspitälern einnehmen würden, tarifarisch eine weitere 

Benchmarking-Kategorie anzuerkennen. Tarifsuisse macht beschwerde-

weise geltend, die Bildung von Spitalkategorien mit je unterschiedlichen 

Basisfallwerten sei dem Spitalfinanzierungssystem mit Fallpauschalen 

fremd, da die unterschiedlichen Schweregrade der Behandlungen mit den 

Kostengewichten der DRG abgebildet würden. Eine Kategorienbildung 

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 603 

 

sei nur zeitlich beschränkt und in einem eingeschränkten Ausmass 

akzeptabel (in der Einführungsphase im Rahmen der von der Vorinstanz 

getroffenen Unterscheidungen). Auch die Preisüberwachung und das 

BAG verneinen die Rechtmässigkeit des Benchmarkings in Kategorien 

und akzeptieren nur für eine Einführungsphase die gesonderte Tarifie-

rung der Universitätsspitäler, da die schweizweit einheitliche Tarifstruk-

tur es grundsätzlich ermögliche, die Kosten sämtlicher Schweizer Spitä-

ler miteinander zu vergleichen. Wie bereits ausgeführt, ist die Bildung 

von Kategorien für das Benchmarking problematisch (vgl. E. 6.6), 

weshalb die Einführung einer zusätzlichen Benchmarking-Kategorie für 

die Stadtspitäler abzulehnen ist. Ob die von der Stadt Zürich aufgeführ-

ten Gründe allenfalls eine Preisdifferenzierung anhand von spitalindivi-

duellen Zuschlägen rechtfertigen, wird noch zu prüfen sein (E. 22). 

9. Die Vorinstanz beschränkte ihr Benchmarking der schweregrad-
bereinigten Fallkosten der nicht-universitären Spitäler auf den Kanton 

Zürich. Die Zulässigkeit dieses Vorgehens ist umstritten. 

9.1 In ihrer Beschwerde bemängelt die Stadt Zürich den kantons-
internen Betriebsvergleich. Ziel des Gesetzes sei eine schweizweite An-

gleichung der Pauschalen. Die Zürcher Spitäler würden im schweize-

rischen Vergleich bereits sehr kostengünstig arbeiten und ein kantons-

internes Benchmarking verschärfe die Anforderungen erheblich. In der 

Schlussstellungnahme lässt die Stadt Zürich ausführen, die Vorinstanz 

hätte auf zugängliche Daten anderer Kantone abstellen können, insbe-

sondere auf abgeschlossene Tarifverträge. Auch die Einkaufsgemein-

schaft HSK, die Preisüberwachung und das BAG bemängeln in ihren 

Stellungnahmen das kantonal vorgenommene Benchmarking. Um den 

bundesrechtlichen Begriff der Wirtschaftlichkeit möglichst einheitlich 

auszulegen, sei gemäss der Preisüberwachung ein gesamtschweizerisches 

Benchmarking notwendig. Die Vorinstanz führt in ihrer Stellungnahme 

dazu aus, die in Art. 49 Abs. 8 KVG vorgesehenen Betriebsvergleiche 

würden fehlen, und ein Kanton verfüge weder über die Mittel noch über 

die rechtlichen Möglichkeiten, anstelle des Bundesrates solche Betriebs-

vergleiche schweizweit durchzuführen. Weder von den Tarifpartnern 

noch von der Preisüberwachung seien Daten in der notwendigen Trans-

parenz und mit der notwendigen Aussagekraft eingereicht worden. Das 

KVG schliesse einen kantonsinternen Betriebsvergleich nicht aus. 

9.2 Das von der Preisüberwachung vorgenommene Benchmarking 
beruht auf einer Auswahl von Spitälern aus der ganzen Schweiz. Aus der 

zur Verfügung stehenden Grundgesamtheit wurden fünf Spitäler aus zwei 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

604 BVGE / ATAF / DTAF 

 

Kantonen ausgewählt, deren spitalindividuell kalkulierte Fallkosten wirt-

schaftlich seien. Es handle sich dabei um grosse öffentliche Spitäler mit 

guter Kostentransparenz und überdurchschnittlich breiten Behandlungs-

spektren. Die Referenzbaserate berechnete die Preisüberwachung auf-

grund des arithmetischen Durchschnittswertes der spitalindividuell kal-

kulierten Fallkosten dieser Spitäler. Bei ihrer Prüfmethode geht die 

Preisüberwachung von einem landesweiten Vergleich aus. Sie nennt 

Kriterien, welche zur Auswahl der Referenzspitäler geführt hätten, die 

Selektion dieser Spitäler wurde aber nicht zahlenbasiert begründet. Bei 

dieser Prüfmethode fehlt ein Vergleich zur Grundgesamtheit, und es ist 

nicht erkennbar, ob die von der Preisüberwachung erhobene Stichprobe 

die Gesamtheit der wirtschaftlich arbeitenden Spitäler ausreichend reprä-

sentiert. Weiter ist nicht erkennbar, welcher Massstab der Effizienz bezo-

gen auf die Grundgesamtheit angewendet wurde. Bezüglich der Reprä-

sentativität und Transparenz weist die von der Preisüberwachung 

gewählte Methode erhebliche Mängel auf. Im Übrigen weist auch die 

von der Preisüberwachung gewählte Methode der Kostenermittlung 

Mängel auf (vgl. BVGE 2014/3 E. 3 ff.). Das Benchmarking der Preis-

überwachung ist demjenigen der Vorinstanz daher nicht vorzuziehen. 

9.3 Die Anwendung der von der tarifsuisse und der Einkaufsge-
meinschaft HSK eingereichten Vergleichsdaten hat die Vorinstanz abge-

lehnt, da die minimal erforderliche Datentransparenz nicht gegeben sei 

und die Vergleichsdaten nicht nach einheitlichem Standard erhoben wor-

den seien. Da die Daten nicht einzelnen Spitälern zugeordnet werden 

könnten, sei eine Plausibilisierung nicht möglich. Diese Begründung ist 

nachvollziehbar, weshalb es nicht zu beanstanden ist, dass die Vorinstanz 

nicht auf diese Daten abgestellt hat. 

9.4 Da das Benchmarking grundsätzlich kostenbasiert und nicht auf-
grund verhandelter Preise erfolgen soll (vgl. E. 6.7), bildet auch der von 

der Stadt Zürich vorgeschlagene Preisvergleich mit abgeschlossenen 

Tarifen ausserkantonaler Spitäler keine valable Lösung (vgl. auch E. 12). 

9.5 Die Beschränkung des Betriebsvergleichs auf die Spitäler des 
Kantons Zürich entspricht nicht dem in Art. 49 Abs. 8 KVG fest-

gehaltenen Grundsatz, wonach der Betriebsvergleich idealtypisch ge-

samtschweizerisch zu erfolgen habe. Auch die Kritik, wonach bei 

kantonsintern durchgeführten Betriebsvergleichen die Gefahr einer un-

einheitlichen Auslegung des bundesrechtlichen Begriffs der Wirt-

schaftlichkeit bestehe, ist zutreffend. Durch das kantonsinterne Bench-

marking wurde lediglich eine Teilmenge der Grundgesamtheit in den 

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 605 

 

Vergleich einbezogen, was bezüglich der Repräsentativität beachtlich ist. 

In der Einführungsphase der Fallpauschalen ist unter Umständen auch 

ein Betriebsvergleich anhand einer repräsentativen Stichprobe vertretbar 

(E. 6.1). Dabei ist die Auswahl der Stichprobe so vorzunehmen, dass aus 

dem Ergebnis der Teilerhebung möglichst exakt und sicher auf die 

Verhältnisse der Grundgesamtheit geschlossen werden kann (BENESCH, 

a.a.O., S. 9). Das Benchmarking, welches von der Vorinstanz in diesem 

Bereich vorgenommen wurde, umfasst 14 nicht-universitäre Listen-

spitäler im Kanton Zürich. Dabei wurde auf die bekannten Fallkosten der 

öffentlichen und (nach früherem Recht) öffentlich subventionierten 

Zürcher Spitäler aus dem Jahr 2010 abgestellt. Das Universitätsspital, 

Spezialkliniken sowie Spitäler, von welchen aus dem Jahr 2010 keine 

geeigneten Kostendaten vorlagen, wurden nicht ins Benchmarking 

einbezogen. Die Auswahl einer Stichprobe, welche fast alle nicht-uni-

versitären Spitäler eines grossen und bevölkerungsreichen Kantons 

enthält, erscheint für die wirklichkeitsgetreue Abbildung der Verhältnisse 

der Grundgesamtheit aller nicht-universitären Spitäler nicht unzurei-

chend. Der von der Stadt Zürich vorgetragene Einwand, die zürcheri-

schen Spitäler würden im gesamtschweizerischen Vergleich niedrige 

Fallkosten aufweisen, wird zwar auch von der Vorinstanz bestätigt. Da 

gesamtschweizerische Betriebsvergleiche fehlen, kann die Aussage je-

doch zahlenmässig weder belegt noch geprüft werden. 

9.6 Die Argumentation der Vorinstanz, in Ermangelung eines ge-
samtschweizerischen Betriebsvergleichs nach Art. 49 Abs. 8 KVG und 

anderer verfügbarer Daten sei ein gesamtschweizerisches Benchmarking 

nicht realisierbar, ist nachvollziehbar. Insgesamt erscheint das Vorgehen 

der Vorinstanz unter dem Aspekt der Repräsentativität und angesichts der 

beschränkten Möglichkeiten vertretbar, weshalb das innerkantonale 

Benchmarking in casu in einer Einführungsphase toleriert werden kann. 

10. Im Zusammenhang mit der Auswahl des Referenzspitals und der 
Bestimmung des Referenzwertes ist zu bestimmen, an welchem Massstab 

die Effizienz gemessen werden soll (Effizienzmassstab). Die Vorinstanz 

wählte als Benchmark das 40. Perzentil. Ein Benchmark am 40. Perzentil 

bedeutet, dass bei 40 % der in den Kostenvergleich einbezogenen Spitä-

lern die Kosten unter dem Benchmark liegen und bei 60 % darüber (vgl. 

BENESCH, a.a.O., S. 28). 

10.1 Die Bestimmung des Effizienzmassstabs ist umstritten, und die 
Verfahrensbeteiligten führen dazu Folgendes aus: 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

606 BVGE / ATAF / DTAF 

 

10.1.1 Tarifsuisse führt in ihrer Beschwerde und der Beschwerdeant-
wort aus, oberstes Ziel des KVG sei die Kosteneindämmung, weshalb 

beim Benchmarking ein strenger Massstab angelegt werden müsse. Basis 

des Benchmarks würden ausgewiesene Bestleistungen bilden. Eine effi-

ziente Leistungserbringung könne sich daher nicht an Durchschnittskos-

ten (Median) orientieren. Die Wahl des Benchmarks beim 40. Perzentil 

entspreche annähernd einer Orientierung am Durchschnitt, was KVG-

widrig sei. Nur ein Benchmark auf der Basis des 25. Perzentils erfülle die 

Vorgabe von nachgewiesenen Bestleistungen. 

10.1.2 Die Stadt Zürich bemängelt, die Vorinstanz habe bei ihrem 
Benchmarking und bei der Festsetzung des Basisfallwertes einseitig auf 

die Günstigkeit abgestellt und die Kriterien Effizienz und Qualität nicht 

beachtet. Die Vernachlässigung dieser Bewertungskriterien (Effizienz 

und Qualität) und die Unsicherheiten über die Auswirkungen von Ent-

scheiden, die zu Sparmassnahmen führen könnten, geböten, den Bench-

mark höher anzusetzen. Die Festsetzung des Referenzwertes auf dem 40. 

Perzentil würde den Spitälern mittelfristig die finanzielle Basis ent-

ziehen. 

10.1.3 Die Einkaufsgemeinschaft HSK stellte in ihrem Benchmarking 
auf das 40. Perzentil ab, um einen fairen Wettbewerb und ein qualitativ 

hochstehendes Gesundheitssystem beizubehalten. 

10.1.4 Die Vorinstanz führt in ihrer Stellungnahme zur Beschwerde der 
tarifsuisse aus, das KVG gehe nicht vom günstigsten und effizientesten 

Spital aus und spreche nicht von Bestleistungen. Da das Bundesrecht 

bezüglich den anzuwendenden Effizienzmassstab keine Konkretisierung 

enthalte, müsse eine systemgerechte Lösung gefunden werden, wobei der 

Festsetzungs- respektive Genehmigungsbehörde ein grosser Ermessens-

spielraum zustehe. Die Wahl des Benchmark-Spitals müsse so getroffen 

werden, dass die Versorgungssicherheit erhalten bleibe und gleichzeitig 

finanzieller Druck, aber auch faire Anreize bestünden, günstiger und effi-

zienter zu werden. Die im Kanton Zürich seit rund zehn Jahren prakti-

zierte Auswahl des Benchmark-Spitals auf dem 40. Perzentil habe sich 

bewährt und dazu geführt, dass die Zürcher Spitäler im schweizweiten 

Vergleich zu den günstigeren gehörten. Die Festsetzung des Benchmarks 

auf dem 40. Perzentil entspreche einer ausgewogenen Lösung, wobei die 

Versorgungssicherheit gewahrt werden könne und angemessene Anreize, 

die Wirtschaftlichkeit zu verbessern oder zu erhalten, gegeben seien. In 

ihrer Stellungnahme zur Beschwerde der Stadt Zürich führt die Vorin-

stanz aus, sie habe beim Benchmarking auf die schweregradbereinigten 

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 607 

 

Fallkosten abgestellt. Dabei würden die Kosten in ein Verhältnis zu den 

Leistungen (Fallzahlen und Schweregrad) gestellt, und die Effizienz sei 

beim Benchmarking berücksichtigt worden. 

10.1.5 Die Preisüberwachung appliziert bei ihrer Prüfmethode keinen 
zahlenbasierten Effizienzmassstab. Da die Gesamtmenge der in den 

Betriebsvergleich einbezogenen Spitäler unbekannt ist, kann der von der 

Preisüberwachung gewählte Massstab auch nicht rekonstruiert werden. 

In ihrer Stellungnahme bemängelt die Preisüberwachung jedoch den von 

der Vorinstanz gewählten Massstab und führt aus, die von tarifsuisse ver-

tretene Abstützung auf dem 25. Perzentil sei angemessen. Das BAG be-

zeichnet die Wahl des 40. Perzentils als nicht ausreichend. Die GDK 

empfiehlt im Übergang zur neuen Spitalfinanzierung die Festsetzung 

eines Benchmarks zwischen dem 40. und dem 50. Perzentil (GDK-Emp-

fehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 9).  

10.2 Vor der fallbezogenen Beurteilung rechtfertigen sich grundsät-
zliche Überlegungen zum Massstab der Effizienz: 

10.2.1 Da der letzte Satz von Art. 49 Abs. 1 KVG erst auf Vorschlag 
der ständerätlichen Gesundheitskommission (SGK) eingefügt wurde, 

äussert sich die Botschaft nicht zum Effizienzmassstab. Nach der SGK 

haben sich die Preise an denjenigen Spitälern zu orientieren, welche eini-

germassen effizient und günstig arbeiten (…). Die Formulierung « eini-

germassen effizient und günstig » lässt den Schluss zu, dass die SGK 

zwar eine gute Effizienz, nicht jedoch die Bestleistung als Massstab be-

trachtete. 

10.2.2 Art. 43 Abs. 6 KVG verlangt im Bereich der OKP eine qualitativ 
hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu mög-

lichst günstigen Kosten. Die Kostenstabilisierung war auch übergeord-

netes Ziel der neuen Spitalfinanzierungsordnung (vgl. Botschaft zum 

KVG 2004, 5555). Diese Zielsetzung gebietet einen strengen Massstab 

bei der Preisfindung. 

10.2.3 Die Preise der stationären Krankenversorgung sind nicht Ergeb-
nis eines wirksamen Wettbewerbs. Die Versicherer unterstehen im 

Bereich der sozialen Krankenversicherung einem Gewinnausschüttungs-

verbot (Art. 13 Abs. 2 Bst. a KVG), währenddem im Bereich der Zusatz-

versicherungen Gewinne erwirtschaftet werden können. Nach Art. 49a 

Abs. 2 KVG tragen die Kantone mindestens 55 % der Leistungsvergü-

tungen. Aufgrund dieser Konstellation ist es nicht ausgeschlossen, dass 

der Anreiz der Versicherer, für ihre OKP-Kunden möglichst günstige 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

608 BVGE / ATAF / DTAF 

 

Preise zu verhandeln, limitiert ist (vgl. Preisüberwacher: Gerichte sollen 

Spitaltarife überprüfen, in NZZ am Sonntag vom 7. April 2013). Auch 

genügt die Tatsache, dass die Tarifpartner sich auf einen Tarif einigen 

konnten, nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit (Urteil des 

BVGer C‒8011/2009 vom 28. Juli 2011 E. 5; DRUEY JUST, a.a.O., S. 6). 

Die behördliche Preisfestsetzung und die Tarifgenehmigung bilden ein 

Surrogat zur Preisbildung in einem wirksamen Wettbewerb. Der Mangel 

an konkurrenzbedingtem Preisdruck eines wirksamen Wettbewerbs er-

fordert, bei der ersatzweisen staatlichen Preisfestsetzung einen strengen 

Massstab anzulegen. 

10.2.4 Seit Einführung der neuen Spitalfinanzierungsordnung wird die 
obligatorische Krankenpflege im stationären Bereich ausschliesslich 

durch die leistungsbezogenen Pauschalabgeltungen finanziert. Die Tarif-

bestimmung aufgrund der spitalindividuell anrechenbaren Kosten und die 

Objektfinanzierung sind mit der neuen Spitalfinanzierungsordnung nicht 

mehr zulässig. Mit Blick auf diesen Systemwechsel könnte ein allzu 

strenger Effizienzmassstab ‒ insbesondere in der Einführungsphase ‒ die 

Finanzierung systemnotwendiger Spitäler und damit die Versorgungs-

sicherheit gefährden. 

10.2.5 Der altrechtliche Grundsatz, wonach ein KVG-Tarif höchstens 
die anrechenbaren Kosten eines Spitals decken darf, gilt im Rahmen der 

neuen Spitalfinanzierung nicht mehr (BVGE 2014/3 E. 2). Bei einem zu 

grosszügigen Effizienzmassstab könnten für die günstigsten Spitäler 

daher unangemessene Gewinnmargen resultieren, was zu vermeiden ist.  

10.3 Die Vorinstanz begründet die Festsetzung des Benchmarks auf 
dem 40. Perzentil mit ihrer bisherigen bewährten Erfahrung und einer 

Abwägung des Erhalts der Versorgungssicherheit und der Kostenein-

dämmung. Die Kritik, der angewendete Effizienzmassstab sei zu wenig 

ambitiös, wird durch den Umstand, dass das Universitätsspital und 

weitere Spitäler mit hohen Fallkosten von diesem Benchmarking ausge-

nommen wurden, relativiert. Die Abstützung auf das 40. Perzentil er-

scheint auch mit Blick auf die von den verschiedenen Akteuren gestellten 

Anträge, die konkret angewandte Preisfindungsmethode und die allfäl-

ligen Korrekturmöglichkeiten vertretbar. Eine Unter- oder Überschrei-

tung des der Kantonsregierung zugestandenen erheblichen Ermessens-

spielraums (vgl. E. 5.4) ist nicht erfolgt. 

11. Die Stadt Zürich macht in ihrer Beschwerde geltend, die Vorin-
stanz habe bei ihrem Benchmarking und bei der Festsetzung des Basis-

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 609 

 

fallwertes dem Kriterium der Qualität nicht genügend Beachtung ge-

schenkt. OGGIER führt in seinem Gutachten aus, die Wirtschaftlichkeit 

könne nie losgelöst von der Qualität beurteilt werden (…). In ihrer Ver-

nehmlassung führt die Vorinstanz aus, durch die gesundheitspolizeiliche 

Spitalbewilligung und die Aufnahme in die kantonale Spitalliste sei 

bereits eine hohe Versorgungsqualität der Spitäler gewährleistet. Eine 

zusätzliche Differenzierung der Qualität der Zürcher Spitäler sei weder 

möglich noch erforderlich, weshalb eine entsprechende Preisdifferen-

zierung nicht sachgerecht wäre. 

11.1 Nach der Zielsetzung des KVG erfolgt die Preisorientierung 
nicht alleine an möglichst günstigen Preisen. Gemäss Art. 49 Abs. 1 

Satz 5 KVG können nur Leistungen in der « notwendigen Qualität » als 

Massstab dienen. Die qualitativ hochstehende gesundheitliche Versor-

gung (Art. 43 Abs. 6 KVG) wird bei der Preisbestimmung vorausgesetzt 

(vgl. E. 3.5). 

11.2 Die Ausführungen der Vorinstanz, wonach bereits durch die ge-
sundheitspolizeiliche Bewilligungspflicht und die Auflagen im Rahmen 

der Spitalplanung eine hohe Versorgungsqualität gewährleistet sei, sind 

überzeugend. Zur Verbesserung der Transparenz werden zukünftig die 

Betriebsvergleiche zur medizinischen Ergebnisqualität nach Art. 49 

Abs. 8 KVG beitragen. 

11.3 Für das Tarifrecht hat die medizinische Versorgungsqualität die 
Bedeutung, dass als Referenzspitäler nur solche in Frage kommen, wel-

che die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen 

Qualität erbringen (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG). Beim Benchmarking ist 

somit sicherzustellen, dass nicht ein Spital mit Qualitätsdefiziten als 

Referenzspital dient. Spitäler, welche die Versorgungsleistung nicht in 

der notwendigen Qualität erbringen, sollten schon aufgrund der Spital-

planung nicht in der Spitalliste enthalten sein und dürfen in einem 

Betriebsvergleich nicht berücksichtigt werden. Systemfremd wäre es, für 

Spitäler, welche nicht die erforderliche Qualität erbringen, Tarifreduk-

tionen festzulegen, oder umgekehrt für höhere Behandlungsqualität Tarif-

erhöhungen zuzugestehen. Von der Stadt Zürich wird nicht geltend 

gemacht, das Referenzspital sei aus Qualitätsgründen nicht für das 

Benchmarking geeignet. 

12. Die Stadt Zürich begründet den für das STZ beantragten Tarif 
mit einem Tarifvergleich unter ausgewählten Spitälern (Kantonsspital 

Aarau [KSA], Luzerner Kantonsspital [LUKS], Kantonsspital St. Gallen 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

610 BVGE / ATAF / DTAF 

 

[KSSG]) und orientiert sich dabei an demjenigen Tarif, der für das LUKS 

festgelegt wurde. In ihren Schlussbemerkungen führt die Stadt Zürich 

aus, Art. 49 KVG sehe nicht Kostenvergleiche zwischen Spitälern vor, 

sondern Preisvergleiche. OGGIER geht in seinem Gutachten davon aus, 

dass die zwischen Spitälern und Krankenversicherern vereinbarten Tarife 

Orientierungsmassstab für die Preisbestimmung sein könnten (…). Eine 

Orientierung an festgesetzten oder genehmigten Tarifen anderer Spitäler 

(Preisbenchmarking) kann nur in Ausnahmefällen und unter besonderen 

Voraussetzungen sachgerecht sein (vgl. E. 6.7). Da ein kostenorientiertes 

Benchmarking unter den nicht-universitären Spitälern des Kantons 

Zürich möglich ist, rechtfertigt sich ein Preisbenchmarking mit den drei 

angeführten Vergleichsspitälern vorliegend nicht. 

13. Zur Ermittlung der benchmarking-relevanten Kosten der nicht-
universitären Spitäler hat die Vorinstanz auf die von der Gesundheits-

direktion ermittelten Fallkosten 2010 der öffentlichen und öffentlich 

subventionierten Zürcher Spitäler abgestellt. Im Beschwerdeverfahren 

werden die fehlende Einheitlichkeit des Rechnungslegungsstandards und 

die fehlende Transparenz bei der Erfassung der Kosten und Leistungen 

bemängelt. 

13.1 Die Parteien bringen im Wesentlichen Folgendes vor: 

13.1.1 Im angefochtenen Entscheid führt die Vorinstanz aus, die 
Zürcher Fallkostenermittlung beruhe auf den Kostenträgerrechnungen 

der Zürcher Spitäler. Deren Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit sei 

durch Vorgaben der Gesundheitsdirektion betreffend Inhalt und Format 

sowie durch aufwändige Plausibilisierungen sichergestellt. In ihrer Ver-

nehmlassung zur Beschwerde der tarifsuisse führt die Vorinstanz aus, die 

Zürcher Spitäler würden über Betriebsrechnungen verfügen, welche den 

Anforderungen der VKL entsprächen. Sie seien von hoher Qualität und 

mit REKOLE® kompatibel. Die Zürcher Gesundheitsdirektion habe vor 

Jahren festgelegt, wie die Kostenarten- und Kostenstellenrechnung, die 

Kostenträgerrechnung und die Leistungserfassung zu führen seien, und 

verfüge über detaillierte Kostenrechnungsinformationen. Die Kosten-

rechnung nach dem Standard REKOLE® sei vom Bundesrecht nicht vor-

geschrieben und erst seit dem Datenjahr 2013 von der SwissDRG AG 

vorgegeben. Die Zertifizierung des Universitätsspitals Zürich (USZ) sei 

freiwillig erfolgt, zeige aber, dass die Zürcher Vorschriften den 

REKOLE®-Vorgaben entsprechen würden. Die Einheitlichkeit und Trans-

parenz des betrieblichen Rechnungswesens seien gegeben, sodass es ge-

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 611 

 

rechtfertigt gewesen sei, sich auf das Zürcher Rechnungsmodell abzu-

stützen. 

13.1.2 Seitens der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse wird geltend ge-
macht, die Tariffestsetzung der Vorinstanz baue auf verschiedenen Kos-

tenrechnungsmodellen auf. Im innerkantonalen Kostenvergleich der 

Nichtuniversitätsspitäler sei auf den Zürcher Fallkostenvergleich abge-

stellt worden, beim Vergleich der Universitätsspitäler hingegen auf das 

ITAR-K-Modell basierend auf REKOLE®. Die Betriebs- und Investi-

tionskosten sowie die Leistungen der Spitäler seien trotz REKOLE® und 

ITAR-K nicht einheitlich erfasst worden. Die Bemessung verschiedener 

Positionen sei normativ und nicht aufgrund der tatsächlich angefallenen 

Kosten erfolgt. Abgesehen vom USZ verfüge keines der Zürcher Spitäler 

über eine zertifizierte Kosten- und Leistungsrechnung gemäss 

REKOLE®. Es könne nicht von einer einheitlichen Methode ausge-

gangen werden, und eine Transparenz bei der Erfassung der Kosten und 

Leistungen bestehe nicht. 

13.1.3 Von der Stadt Zürich wird geltend gemacht, im neurechtlichen 
System der leistungsorientierten Finanzierung seien die Kostenermitt-

lungen Hilfsmittel zum Preisvergleich im Rahmen des Benchmarking. Im 

altrechtlichen System der Tariffestsetzung seien die spitalindividuellen 

Kosten alleiniger Massstab für die Tariffestsetzung gewesen. Aufgrund 

der damaligen Funktion sei eine möglichst präzise Kostenermittlung in 

jenem System zentral gewesen. Im neuen System müsse die Kostener-

mittlung aufgrund ihrer geänderten Funktion nicht den gleichen strengen 

Anforderungen genügen wie unter altem Recht. 

13.2 Sachgerechte Betriebsvergleiche setzen nach einheitlicher Me-
thodik erhobene Daten voraus (vgl. E. 4.4 und 6.2). Art. 49 Abs. 7 KVG 

verpflichtet die Spitäler zur Führung einer Kostenrechnung zur Ermitt-

lung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und einer Leistungsstatistik 

zur Erfassung ihrer Leistungen nach einheitlicher Methode. Die Kantons-

regierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen. 

13.2.1 Keine Kostenrechnung kann absolute Kostentransparenz herstel-
len. Jede Kostenrechnung beruht auf Vereinfachungen. Auch die Berück-

sichtigung von Kostendaten, die auf fundierten und realitätsorientierten 

Annahmen beruhen, kann sachgerecht sein (vgl. E. 6.3). Unabdingbar ist 

jedoch ein Vorgehen nach einer einheitlichen Methode, insbesondere 

hinsichtlich der Auswahl desjenigen Spitals, dessen Kosten als Referenz-

wert dienen sollen (Auswahlfunktion; vgl. E. 6.2). 

2014/36 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 

 

 

612 BVGE / ATAF / DTAF 

 

13.2.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat die VKL erlassen. 
Sie regelt laut ihrer Zweckbestimmung die einheitliche Ermittlung der 

Kosten und Erfassung der Leistungen im Spital- und Pflegeheimbereich 

(Art. 1 Abs. 1 VKL). Zu den Zielen der Kosten- und Leistungserfassung 

gehören gemäss Art. 2 Abs. 1 VKL namentlich die Schaffung der Grund-

lagen für die Bestimmung der Leistungen und der Kosten der OKP in der 

stationären Behandlung im Spital und im Geburtshaus (Bst. b) und die 

Ausscheidung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen im Sinne von 

Art. 49 Abs. 3 KVG und von deren Kosten (Bst. g). Weiter sollen da-

durch unter anderem Betriebsvergleiche, Tarifberechnungen und Wirt-

schaftlichkeitsprüfungen ermöglicht werden (Art. 2 Abs. 2 Bst. b, c und f 

VKL). 

13.2.3 Die VKL legt zwar gewisse grundlegende Anforderungen für 
die Kostenrechnungen der Spitäler fest, sie gewährleistet indessen keine 

einheitliche Kostenermittlung und Leistungserfassung. Der Verordnung 

lässt sich nicht entnehmen, wie im Einzelnen die OKP-Kosten von den 

übrigen Kosten abzugrenzen sind. Sie enthält insbesondere auch keine 

Vorgaben zu den vorliegend streitigen Fragen bei der Ermittlung der 

benchmarking-relevanten Betriebskosten, beispielsweise wie die Kosten 

für gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden sind (wobei auch 

der Begriff der gemeinwirtschaftlichen Leistungen im Sinne von Art. 49 

Abs. 3 KVG nicht weiter konkretisiert wird). Sodann hat das Departe-

ment keinen Gebrauch gemacht von der Befugnis, nähere Bestimmungen 

über die technische Ausgestaltung der Kostenrechnung zu erlassen. 

13.2.4 Die GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung enthal-
ten Grundsätze zur Herleitung der benchmarking-relevanten Betriebs-

kosten. Diese gewährleisten keine einheitliche Kostenermittlung und 

Leistungserfassung, vermögen jedoch eine gewisse Einheitlichkeit zu 

fördern. 

13.2.5 H+ als Spitzenverband der Spitäler hat das Handbuch 
REKOLE® (Handbuch zum betrieblichen Rechnungswesen im Spital von 

H+) und das Tarifherleitungsmodell ITAR_K (Integriertes Tarifmodell 

auf Basis der Kostenträgerrechnung [nach REKOLE®], ebenfalls von 

H+) erarbeitet. Die GDK-Empfehlungen stützen sich auf REKOLE® und 

ITAR_K. Nach Ansicht der GDK ist das (schrittweise) Vorgehen nach 

ITAR_K sinnvoll, wobei festgehalten wird, dass das gleiche Vorgehen 

auch mit Hilfe eines anderen Modells (z.B. Modell GDK-Ost) erfolgen 

könnte (vgl. GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 3). 

Von der GDK übernommen wurde jedoch nur das Vorgehen, nicht 

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/36 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF 613 

 

generell die Berechnung einzelner Positionen. Die Krankenhausstatistik, 

auf deren Nomenklatur Art. 10 Abs. 2 VKL verweist, stützt sich auf 

REKOLE® (vgl. BFS, Krankenhausstatistik, Detailkonzept, Version 1.1, 

S. 28 ff.). Um dem Problem der Heterogenität bei den Kostenerhebungs-

methoden zu begegnen, hat der Verwaltungsrat der SwissDRG AG für 

die Kostenträgerrechnung ab dem Rechnungsjahr 2013 REKOLE® ver-

bindlich vorgeschrieben (vgl. SwissDRG AG, Umsetzung der Massnah-

men zur Verbesserung der Datenqualität, Version 1.0, 05.12.2011). Ange-

sichts der Bedeutung und der Verbreitung, welche REKOLE® und 

ITAR_K zwischenzeitlich erlangt haben, erscheint es nicht sinnvoll, 

deren Anwendbarkeit grundsätzlich in Frage zu stellen (BVGE 2014/3 

E. 3.4.3).  

13.3 Beim Fallkostenvergleich der nicht-universitären Zürcher Spitä-
ler stellte die Vorinstanz nicht auf das ITAR-K-Modell und REKOLE® 

ab. Es ist daher zu beurteilen, ob damit die Anforderungen an die Ein-

heitlichkeit und Transparenz der Kosten- und Leistungsermittlung erfüllt