# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 54a2b7ea-fae3-5550-91ed-3274e5fffc08
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-08-17
**Language:** de
**Title:** Leistungseinstellung. Kniebeschwerden können nicht mehr auf den 2006 erlittenen Unfall zurückgeführt werden.
**Docket/Reference:** UV.2014.00127
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2014.00127.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00127
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner
Urteil
vom
17. August 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Gabriela
Gwerder
Langstrasse 4, 8004 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Der 1966 geborene
X.___
arbeitete seit dem 1. Mai 2002 bei der Firma
Y.___
AG,
und war gestützt auf dieses
Arbeitsverhältnis
obligatorisch bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 6. Juli 2006 erlitt er einen Unfall
,
als er gegen eine Glasscheibe lief
und
in diese
hinein
stürzte
, worauf
die Scheibe zerbrach. Die Erstbehandlung fand im
Z.___
statt, wo multiple oberflächliche Schnittwunde
n
und Schürfungen sowie eine Nasenkontusion diagnostiziert wurden
(Urk. 9/2-3)
. Am 14. August 2006 wurde im Spital
A.___
ein Glassplitter aus dem Kniegelenk rechts entfernt, und am 24. November 2006 erfolgte eine diagnostische
Kniearthrosko
pie
zur Beurteilung der Knorpelüberzüge und Suche nach weiteren Fremdkör
pern
(Urk. 9/13
, Urk. 9/27
)
.
1.2
Am 1
0
. Mai 2011 wurde
unter dem Hinweis
auf persistierende Schmerzen sowie darauf
, dass am Vortag aus dem
rechten
Knie des Versicherten
„
ein grosse
s Stück Glas
“
herausgekommen sei
,
ein Rückfall gemeldet
(Urk. 9/32)
. Nach Klä
rung eines anfänglichen Missverständnisses
erbrachte
die S
UVA
die
gesetzli
chen
Leistungen
(Urk. 9/56, Urk. 9/58)
.
In der Folge wurden n
eue bildgebende Abklärungen des rechten Knies
sowie eine diagnostische Arthroskopie durch
geführt
(Urk. 9/67, Urk. 9/72
,
Urk.
9/100
)
.
Am 15. November 2013 wurde der Versicherte
kreisärztlich untersucht (Urk. 9/107). Gestützt darauf stellte die S
UVA
mit Verfügung vom 22. November 2013 ihre Versicherungsleistungen per 15. November 2013 ein (Urk. 9/110). Im Rahmen des vom Versicherten einge
leiteten
Einspracheverfahrens
veranlasste
s
ie eine chirurgische Beurteilung
durch das
Kompetenzzentrum
Versicherungsmedizin
(Urk. 9/120)
und
bestätigte mit
Einspracheentscheid
vom 10. April 2014 die Leistungseinstellung (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob
X.___
am 26. Mai 2014 Beschwerde mit dem
Rechtsbe
gehren
um Aufhebung des
angefochtenen
Entscheides und Anweisung der S
UVA
, ihm Taggeld und Heilkosten auch ab dem 15. November 2013 auszu
richten (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 29. August 2014 schloss die S
UVA
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Replik vom 3. Oktober 2014 und Duplik vom 20. Oktober 2014 hielten die Parteien an den gestellten Anträ
gen fest (Urk. 13, Urk. 17).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemä
ss Bundesgesetz über die Unfall
versicherung (UVG) setzt zunächst vor
aus, dass zwischen dem
Unfaller
eignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein na
türli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen
im Sinne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind a
lle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetre
tene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zu
sam
menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittel
bare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereig
nis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesund
heitliche Stör
ung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E.
4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
ans
pruches
nicht (BGE 129 V 177 E.
3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129
V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E.
5a).
1.3
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständ
ige Bedeutung (BGE 134 V 109 E.
2.1).
Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst gesprochen wer
den, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden und die angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaft
lich auf breiter Basis anerkannt sind (Bundesgerichtsurteil 8C_691/2013
vom 19. März 2014 E. 5.1 mit Hinweis auf
BGE 134 V 231 E. 5.1 und SVR 2009 UV Nr. 30 S. 105 E. 2.1).
1.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.5
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialversiche
rungsrecht
zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S.
572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
Streit
ig und zu prüfen ist, ob die vom
Beschwerdeführer
geklagten
Knie
b
eschwer
den
in
einem
natürliche
n
und adäquate
n
Kausalzusammenhang
zum
am
6. Juli 2006
erlittenen
U
nfall stehen.
2.2
Die Beschwerdegegnerin bringt zur Begründung der Leistungseinstellung vor,
die vorliegenden Befunde vermöchten insgesamt nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu
belegen
, dass der am 24. November 2006 entfernte Glasfremdkörper zu Knorpelverletzungen im rechten Kniegelenk geführt habe. Die Tatsache eines oder zweier
zunächst
nicht bemerkte
r
Glas
fremdkörper
rechtfertige
die Annahme eines
Zusammenhang
s
zwischen
dem
Unfall und
den
Beschwerden nicht. Anlässlich der Kniearthros
kopie vom
24. November 2006 sei
en einige degenerativ bedingte Knorpelveränderungen dokumentiert worden.
Auch
habe die Kniearthroskopie vom 5. Juni 2013 keine durch einen Glasfremdkörper verursachte Knorpelverletzung gezeigt. Es würden lediglich Verschleissprozesse aufgeführt. Im Weiteren zeige die Bildgebung, dass bedeutende prädisponierende Faktoren für Verschleissveränderungen am Knor
pel vorlägen
(Urk. 2 S. 6 f.)
.
Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt,
Dr. med.
B.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, erkläre in seinem Gutach
ten vom 20. Mai 2014 (Urk. 3) überzeugend,
weshalb
die Knorpelveränderungen im Bereich des rechten Knies richtigerweise mit überwiegender Wahrscheinlich
keit als unfallkausal
zu betrachten
seien
(Urk. 1 S. 6). Im Gegensatz zu
rechts zeichneten sich am linken Knie keine
Arthrosezeichen
ab
, obwohl dieses die genau gleiche Prädisposition für eine Verschleissveränderung am Knorpel auf
weise,
womit
ohne weiteres Ereignis nicht erklärt werden könne,
weshalb
am rechten, nicht aber am linken Knie Veränderungen am Knorpel eingetreten seien. Das mit dem Unfall vom 6. Juli 2006 ins rechte Knie gelangte
Fremdkör
permaterial
habe die richtungsgebende Verschlimmerung des Kniezustandes bewirkt (Urk.
1 S. 7
)
.
Ferner
sei erstellt, dass sich im rechten Knie Fremdkörper befunden hätten
,
sich
immer noch befänden
und sich weiter schädigend aus
wirkten (Urk. 1 S. 8).
Der
S
tatus quo sine sei somit nicht erreicht worden (Urk. 1 S. 9).
3.
3.1
Laut dem
Ber
icht der
erstbehandelnden
Ärzte
des
Z.___
,
Dept
. Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, vom 6. Juli 2006 (Urk. 9/3/3)
zog sich der Beschwerdeführer
am
rechten Knie
eine „
zwei
mal
1 cm
“
grosse
Schnittwunde
peripatellär
ohne Beteiligung tiefer Strukturen
sowie ohne Hin
weis auf einen Erguss zu. Die Gelenkbeweglichkeit sei intakt und die Bursa nicht eröffnet gewesen.
3.2
Gemäss Operationsbericht
von Assistenzärztin Dr. med.
C.___
und Oberarzt
stv
. Dr. med.
D.___
, Spital
A.___
,
vom 25. August 2006 (Urk. 9/27) wurde
am
1
4.
August 2006
ein zirka
4
cm grosser Fremdkörper unterhalb der
Gelenks
kapsel
nach deren Eröffnung
lateral extrahiert.
Die Wunde medial sei reizlos.
Bei Persistenz der Knieschmerzen empfahle
n die berichtenden Spitalärzte
eine Kniearthroskopie zum Ausschluss
chondraler
Läsionen, die durch die
transarti
kuläre
Wanderung des Fremdkörpers entstanden sein könnten.
3.3
Die ebenfalls im Spital
A.___
durchgeführte Arthroskopie ergab laut
Opera
tionsbericht
vom 2
7
. November 2006
(Urk. 9/13)
keine Fremdkörper. Im media
len Kompartiment seien die
tibialen
Knorpelüberzüge etwas
aufgeraut
(
Chon
dro
pathie
Grad I-II). Zentral
befinde sich
eine etwas sonderbare, zirka 15 mm lange stabförmige
I
mpression
.
Mit den Tasthäkchen habe sich aber kein Fremd
körper unter dem Knorpel palpieren lassen. Auch am
Femurkondylus
medial
sowie an mehreren Stellen im lateralen Kompartiment
femoral
seien ober
flächliche Knorpelläsionen
Grad II gefunden worden.
3
.4
Im
Arztzeugnis vom 1. Juni 2011 (Urk. 9/36) gab Hausarzt Dr. med.
E.___
, Facharzt für Allgemeine Medizin,
an, der Beschwerdeführer habe am 9. Mai 2011 nach Perforation am rechten Knie einen Glassplitter herausgezogen, wes
halb er ihn an die Universitätsklinik
F.___
zur Suche nach weitere
n
Glas
splittern überwiesen habe.
3.5
Laut Bericht der Universitätsklinik
F.___
vom 4. Oktober 2011 (Urk. 9/
46
)
waren in den am 5. Juli 2011 aufgenommenen Röntgenbildern
(
gemäss Bericht allerdings des linken Knies
)
keine Fremdkörper sichtbar. Der mediale Gelenk
spalt sei leicht vermindert. Weiter
diskutierte
der berichtende Arzt eine geringe mediale Überlastungssymptomatik bei neutraler bis leicht
varischer
Beinachse, eine
Infektion durch den im Spital
A.___
extrahierten Fremdkörper sowie eine
Synovialitis
als
mögliche
Ursache
n
für die
gek
lagte
anteromediale
Schmerz
symptomatik
.
3.6
PD Dr. med.
G.___
, Facharzt für Radiologie
, verneinte im Bericht vom 7.
Juli 2011 (Urk. 3
,
1.
Beilage) aufgrund
des
gleichentags durchgeführten MRI
des
rechten Knie
s
Binnenläsionen. Es
bestünden
ein diskreter Knorpelschaden
retro
patellär
sowie
Suszeptibilitätsartefakte
vor allem im
Tractus
iliotibi
alis
auf Höhe des
Femurkondylus
. Diese
stammten
wahrscheinlich aus einer Operation in diesem Bereich. Das subkutane Fettgewebe in diesem Bereich zeige minimale ödematöse Veränderungen sowie leichte Narbenbildungen. Ein weitere
s
mini
male
s
Suszeptibilitätsartefakt
finde sich in der Kapsel einer kleinen Baker-Zyste sowie im dorsalen lateralen
Gelenksrezessus
auf Höhe des
Meniskus-Hinter
horns
. Eigentliche Fremdkörper seien nicht ersichtlich
;
man müsse aber klar feststellen, dass diese unter Umständen sehr schwierig zu finden wären. Das leichte subkutane Ödem angrenzend an das mediale
Retinaculum
dürfte einer frischen Ex
z
isionsstelle entsprechen.
3.7
Am 12. Juni 2012 wurden im Zentrum für Unfallchirurgie der
H.___
erneut Röntgenbilder des rechten Kniegelenks
angefertigt
, welche gemäss Bericht vom gleichen Tag
(Urk. 9/64)
einen altersentsprechenden Befund ohne wesentlichen Hinweis auf
eine
Arthrose ergaben
. Nach erneuter Durchsicht des MRI vom 7. Juli 2011 sei der berichtenden Spitalärztin lateral eine Masse auf
gefallen.
Wahrscheinlich handle es sich dabei um den dem Beschwerdeführer zufolge fünf Monate zuvor erneut herausgewanderten Glassplitter.
Im
Radiologiebericht
vom gleichen Tag
(Urk. 9/67)
wurde
darüber hinaus
auf den Nachweis einer kleinen röntgendichten Struktur von 1 mm Durchmesser
hingewiesen. Bei entsprechender Anamnese passe dieser Befund zu einem Glassplitter.
3.8
Ein im Spital
A.___
am 13. September 2012 erneut durchgeführtes MRI des rechten Knie
s
(Urk. 9/72)
machte
gemäss Bericht
der
I.___
vom
26. September 2012
(Urk. 9/
70
)
winzige
Glas
splitter-
verdächtige
Struk
turen in der
C
orti
c
alis
anteriorer
Femur
sowie einen minimen Knorpeleinriss
retropatellär
zentral
aus
. Weiter führten die berichtenden Spitalärzte aus,
die Binnenstruktur sei ansonsten unauffällig. A
ufgrund der klinischen Untersu
chung und der radiologischen Bildgebung seien die Beschwerden im Bereich des rechten Kniegelenkes nicht erklärbar.
3.9
Am 28. März 2013 berichteten die Ärzte der
I.___
(Urk. 9/84/3), dass aufgrund der klinischen Untersuchung, der radiologischen Bildgebung, des persistierenden Beschwerdebildes und de
r ausgeschöpften konservativen Beh
andlungsmassnahmen ein
arthroskopisches
Vorgehen geplant sei.
3.10
Die
am 5. Juni 2013
im Spital
A.___
durchgeführte diagnostische
Ar
thro
sko
pie am rechten Knie ergab gemäss Bericht vom darauffolgenden Tag
(Urk. 9/100)
eine kleine
Plica
suprapatellaris
. Weiter zeige sich
retropatellär
schon ein deutlicher Knorpelschaden II/III.
Grades.
Im Bereich des unteren
Patellapols
zeige sich ein kleiner
Osteophyt
, welcher mittels
Shaver
abgetragen beziehungsweise geglättet
worden sei
.
Im Bereich des Vorderhorns sei der Meniskus stabil, jedoch leicht aufgerieben und degenerativ verändert. Der Menis
kus
sei
mittels
Shaver
geglättet
worden
. Es bestehe eine
Chondropathie
I/II. Grades.
3.11
Im Bericht des Spitals
A.___
vom 14. August 2013 (Urk. 9/98) sah sich der berichtende Arzt nach einer Verlaufskontrolle zu einer abschliessenden Aussage zum weiteren Vorgehen
nicht in der Lage
und erwog eine Vorstellung beim Kreisarzt.
Nach einer weiteren
Verlaufskontrolle, wonach der Z
ustand trotz intensiven konservativen Massnahmen nicht habe verbessert werden können, bat der glei
che Spitalarzt im Bericht vom 25. Oktober
2013
(Urk. 9/105/3) die
Beschwerde
gegnerin
um eine Vorstellung des Beschwerdeführers beim Kreisarzt, um die Situation zu beurteilen.
3.12
Der Kreisarzt Dr. med.
J.___
führte im Bericht vom 15. November 2013
(Urk. 9/107)
über die kreisärztliche Untersuchung
vom
gleichen Tag aus, der Beschwerdeführer klage über chronische Kniebeschwerden rechts
, vor allem abends nach der Arbeit und beim Hinauf- und Hinuntergehen
. Neben Schmer
zen im ganzen
rechten
Knie würden auch Schwellungen des Knies und auch im ganzen rechten Bein auftreten. Medikamente brauche er keine. Nach dem Knie sei es dann zu Schmerzen in der ganzen rechten Körperseite gekommen, auch im Rückenbereich
(S. 3)
.
Die klinische Untersuchung am linken Knie habe eine präpatellare Schnittverletzung mit Verdacht auf
Arthroskopienarben
ergeben. Der Beschwerdeführer habe eine Kniearthroskopie
links
aber negiert (S. 4).
Die angegebenen Schmerzen beim Treppensteigen deuteten auf den Knorpelschaden im
Femoropatellargelenk
hin.
Die belastungsabhängige Schwellung von Knie, aber auch
von
Ober- und Unterschenkel, mit zusätzlicher Angabe von Schmer
zen im ganzen Körper rechts sei etwas auffällig.
Bei der klinischen Untersu
chung des rechten Knies zeige sich ein minimaler Resterguss
;
im Übrigen reiz
lose Verhältnisse mit guter Beweglichkeit und Stabilität. Es bestünden klinische Hinweise auf die festgestellte
retropatelläre
Chondromalazie
.
Den
Knorpelscha
den
an der
Patellarückfläche
könne nicht mit der notwendigen Wahrscheinlich
keit auf die initiale Glassplitterverletzung am rechten Knie zurückgeführt wer
den. Bei der Arthroskopie Monate nach der Entfernung des intraartikulären Glaskörpers habe sich ein unauffälliges
Femoropatellargelenk
gezeigt. Es seien auch keine Hinweise auf einen Low Grade-Infekt zu erkennen. Ein Low Grade-Infekt sei auch im Anschluss an die spontane Glaskörperperforation der Haut im Mai 2011 ausgeschlossen worden. Weder die Glassplitterverletzung als solche noch die im Bereich des Periost oder sogar der
Corticalis
möglicherweise liegen
den kleinsten Glassplitter
vermöchten
die Schädigung des retropatellaren Knor
pels zu erklären
,
und die bei der letzten Arthroskopie entfernte
Plica
mediopa
tellaris
sei anlage- und nicht unfallbedingt. Damit entfielen aktuell Unfallfolgen
(S. 6).
3.13
Am 23. Januar 2014 fasste der Hausarzt Dr.
E.___
(Urk. 9/115/3-4) zuhanden des Rechtsschutzversicherers die Krankengeschichte des Beschwerdeführers seit dem Unfall vom 6. Juli 2006 zusammen. Weiter gab er an, dass sich der Beschwerdeführer im Januar 2010 mit persistierenden Knieschmerzen beidseits, mehr rechts als links, gemeldet habe. Im Dezember 2012 sei es zu einer Kniedistorsion des rechten Kniegelenks gekommen, worauf der Beschwerde
führer zwei Wochen arbeitsunfähig gewesen sei. Abschliessend bejahte er einen kausalen Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 6. Juli 2006 und dem
späteren
Verlauf. Es sei klar und unbestritten, dass die Glassplitter sicherlich zu einer massiven Schädigung des Gelenkknorpels geführt hätten
.
3.14
Dr.
K.___
, Fachärztin für Chirurgie,
vom Kompetenzzentrum
Versi
cherungsmedizin
gab am 26. März 2014 eine chirurgische Beurteilung ab
(Urk. 9/120)
.
Sie führte aus, zwei Fakten gingen aus den Akten hervor
. Z
um einen
habe
anlässlich der Erstkonsultation
in
der unfallchirurgischen
Notfall
station
des
Z.___
(Urk. 9/2/3-4)
eine
zwei mal
1 cm grosse Schnittwunde am Knie rechts
peripatellär
(in der Nähe der Kniescheibe) bestan
den. Es werde beschrieben, dass die Bursa (Schleimbeutel am Knie, wahrschein
lich derjenige, welcher unmittelbar über
der
Kniescheibe liege) nicht eröffnet gewesen sei. Dies bedeute, dass die Schnittverletzung oberflächlich gelegen
habe
(Haut- und Unterhautgewebe). Weitere Schnittverletzungen am rechten Knie seien nicht beschrieben worden; wenn solche bestanden hätten, wären sie erwähnt worden, da eine Wundversorgung vorgenommen worden sei
(S. 6)
.
Gemäss Operationsbericht von Dr.
C.___
(Urk. 9/27)
habe die initiale
Schnittver
letzung
medial (Innenseite) am rechten Knie gelegen. Der Fremdkör
per könne in den Röntgenbildern vom 11. August
2006
klar auf
der
laterale
n
Seite (Aussenseite) lokalisiert werden. Gestützt auf diese Dokumente müsse eine Wanderung angenommen werden
. Bei einer Wanderung unter der Haut müsste der Fremdkörper entweder die Patella oder die Streckseh
n
en
überwandern
, wel
che an der Patella inserier
t
en, was praktisch eher unwahrscheinlich sei. Zutref
fender scheine eine
transartikuläre
Wanderung zu sein. Dabei sei zu berück
sichtigen, dass der Fremdkörper als 4 cm gross dokumentiert worden sei. Auf
grund der Platzverhältnisse im Kniegelenk sei es überaus unwahrscheinlich, dass der Fremd
körper
mitten durch das Gelenk gewandert sei. Mit seiner Grösse hätte er zu Knieblockaden führen müssen. Solche seien nirgends dokumentiert. Es sei viel wahrscheinlicher, dass er über den oberen
Recessus
(Schleimbeutel, taschenförmige Verbindung zum Gelenk)
gewandert sei (S. 7).
Eine Wanderung entlang dieses
Recessus
lasse sich mit der Fremdkörperlänge bei operativer Entfernung am 14. August 2006 vereinbaren. Dabei sei es theoretisch möglich, dass der Knorpelbezug der
Patellarückfläche
verletzt worden sei. Bei den
Knie
gelenksarthroskopien
vom 24. November 2006
(Urk. 9/13)
und 5. Juni 2013
(Urk. 9/100)
hätten
die Operateure eine
Chond
r
opathie
Grad I-II für das mediale Kompartiment
beschrieben
. Das laterale Kompartiment
sei
2006 mit einer
femoralen
Chondropathie
Grad I-II beschrieben
worden
, wohingegen 2013 unauffällige Knorpelverhältnisse im lateralen Kompartiment dokumentiert
wor
den seien
. Neu
sei
2013 zudem ein
retropatellär
deutlicher Knorpelschaden II-III dokumentiert
worden
, während 2006 unauffällige Verhältnisse
retropatellär
bestanden hätten. Aus diesen beiden Operationsdokumentationen könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine durch den Glasfremdkörper ver
ursacht
e
Knorpelverletzung geschlossen werden
.
Ebensowenig
vermöge das MRI
des rechten Kniegelenks vom 13. September 2012 (Urk. 9/72) einen solchen Zusammenhang dar
zu
stellen. Der Beschwerdeführer weise eine Dysplasie im
Bereich der Pa
tella
(Jägerhut-Patella)
sowie einen
dysplastischen
medialen
Kon
dylus
auf
. Beides seien Vorzustände mit ihrerseits deutlicher Prädisposition für unter anderem einen Knorpelschaden. Die erwähnte Rissbildung im Bereich der lateralen Patella-Facette lasse sich ebenso mit diesen
dysplasti
s
chen
Befunden vereinbaren, welche zu einer Fehlbelastung führten (S. 8).
Es sei durchaus möglich, dass trotz zweier Eingriffe und einer Vielzahl
von
ver
schiedensten Röntgenbildern ein weiterer Glasfremdkörper unbemerkt geblieben und
sich
Jahre später durch die Haut hindurch herausgearbeitet habe. Das anamnestische Ereignis vom 9. Mai 2011 beweise in keiner Weise eine intraarti
kuläre Lage des Fremdkörpers
(S. 9)
.
Der in der Folge diagnostizierte
retropatelläre
Knorpelschaden sei anlässlich der ersten Arthroskopie des rechten Kniegelenks vom 24. November 2006 (Urk. 9/13) nicht beschreiben worden. Hätte der Glasfremdkörper
Knorpelver
letzungen
an der Patella-Rückfläche verursacht, wären diese
arthroskopisch
sichtbar gewesen
. Eine Verletzung durch einen
s
pitzen Gegenstand im
Knorpel
gewebe
bleibe immer sichtbar. Im Anschluss an die Entfernung des grösseren Glasfremdkörpers am 25. Oktober 2006 hätten mehrfach keine weiteren Fremd
körper im
rechten
Kniegelenk festgestellt werden können.
Die anlässlich der Operation vom 5. Juni 2013
(Urk. 9/100)
beschriebene
Chondropathie
, besser
Chondromalazie
,
Stadium II-III sei klar degenerativer Natur. Untermauert werde dies durch das gleichzeitige Vorliegen eines
Osteophyten
am unteren
Patellapol
sowie durch die vorbestehende Dysplasie der Patella
und des medialen
Femur
kondylus
. Es lasse sich aufgrund der vorliegenden Befunde und Dokumente nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit darauf schliessen, dass der am 24. November 2006
(Urk. 9/13)
entfernte Glasfremdkörper zu
Knorpelverletzun
gen
im rechten Kniegelenk geführt habe (S. 9 f.).
Abschliessend sei zu erwähnen, dass sich bereits in den ersten Röntgenbildern vom 11. August 2006 eine leichte
Varusachse
(O-Bein mit konsekutiver Über
lastung der Knieinnenseite) nachweisen lasse. Diesbezüglich bestehe eine Prä
disposition für die Entwicklung einer medialen Gonarthrose (S. 10).
Schlussfolgernd stellte Dr.
K.___
fest, dass
allfällige durch den
Glas
fremdkörper
verursachte Knorpelverletzungen an der Patella-Rückfläche am 24. November 2006
arthroskopisch
sichtbar gewesen wären. Auch die zweite Kniearthroskopie am 5. Juni 2013 dokumentiere keine durch einen
Glasfremd
körper
verursachte Knorpelverletzung. Es würden lediglich Verschleissprozesse aufgeführ
t
. Davon betroffen sei insbesondere die
Patellarückfläche
. Diese Ver
änderungen hätten
sich in den folgenden
sechseinhalb
Jahren nach dem Unfall degenerati
v
bedingt entwickelt. Eine Verletzung des Knorpels führe nicht ana
log eines Verschleissvorganges zu einem diffusen Knorpelabbau (S. 12)
.
3.15
In seiner Kurzbegut
achtung vom 20. Mai 2014 (Urk. 3
) gab Dr.
B.___
an, der Beschwerdeführer habe bei der Untersuchung die
beiden
Glasstücke gezeigt,
die aus seinem Knie herausoperiert beziehungsweise herausgekommen seien. Der zweite Glassplitter sei etwa 4x8x6 mm
gross
. Beschwerden im linken Knie habe der Explorand verneint (S. 2). An diesem Knie fänden sich Vernar
bungen aus der Jugend (S. 3). In den von ihm veranlassten Röntgenaufnahmen beider Knie sowie den früheren MRI-Aufnahmen finde man radiologisch eine Jägerhut
-P
atella und eine
Kondylendysplasie
beidseits rechts mit beginnender
femoropatellärer
Arthrose links ohne
Arthrosezeichen
. Die MRI des rechten Knies vom 7. Juli 2011
(Urk. 3,
1.
Beilage)
sowie vom 13. September 2012 (Urk. 9/72)
zeigten beide Glassplitter bezie
hungsweise die von den Radiolog
en genannten
Suszeptibilitätsartefakte
im lateralen
Retinaculum
und ventral in der
metaphysären
Femurcorticalis
, eine verdickte
Synovialis
im
Recessus
suprapa
tellaris
sowie die beginnende
femoro
-
patelläre
Arthrose (
S. 7
, vgl. auch
S. 5 f.
).
Die jetzige radiologische Situation bezüglich der
Kondylendysplasie
und der Jägerhutpatella sowie die Beinachse seien für beide Knie absolut symmetrisch. Das linke Knie weise die genau gleiche Prädisposition für eine
Verschleissver
änderung
am Knorpel, insbesondere an der Rückfläche der Kniescheibe
,
auf
. Diese sei am linken Knie aber nicht eingetreten
.
Es bleibe daher festzuhalten, dass mit dem Unfall vom 6. Juli 2006 Fremdkörpermaterial ins rechte Knie gelangt sei, welches einmal durch eine Operation
entfernt
und einmal spontan
herausgekommen
sei, jedoch weiterhin im Knie vorhanden sei und dort schädi
gend wirke. Das
heisse
, dass der Unfall vom 6. Juli 2006 eine richtunggebende Verschlimmerung des Kniezustandes rechts bewirkt habe und dass damit bis heute und auch in Zukunft ein Status quo sine nicht mehr erreicht werden könne. Es sei anzunehmen, dass das Fremdmaterial im rechten Knie eine zusätzliche entzündliche Komponente unterhalte und unterhalten habe, die zu den jetzt bekannten Knorpelschäden geführt habe
(S. 8)
.
Die
Knorpelverände
rungen
im Bereich des rechten Knies seien mit überwiegender Wahrscheinlich
keit als unfallkausal
zu betrachten
(S. 9).
3.16
Mit chirurgischer Beurteilung vom 9. Juli 2014 (Urk. 10) nahm Dr.
K.___
zum Kurzgutachten von Dr.
B.___
Stellung.
Dabei hielt sie fest, dass die Diagnose von Glassplittern nicht gesichert sei und es sich bei den genannten Signal
an
hebungen nur möglicherweise um Glassplitter handle. Beide operative
n
Eingriffe hätten keine Glassplitter dokumentieren können. Selbst wenn es sich
bei diesen Signal
an
hebungen um Glassplitter handeln würde, könnten diese keinen Knorpelschaden verursachen. Zum einen lägen die Befunde im Oberschenkelknochen und nicht frei im rechten Kni
egelenk. Zu
m anderen lägen sie oberhalb der
femoro-patellären
Gelenkzone
.
D
ort, wo die beschriebenen Signal
an
hebungen lägen, könne die Patella mit ihrem
g
elenkbil
denden
Anteil gar nicht hinkommen.
Selbst in maximaler Streckung des Knie
gelenks wäre
es
nicht möglich, dadurch eine direkte Knorpelschädigung an der Rückfläche der Patella zu verursachen
(S. 2
f.
).
Eine entzündliche Komponente mit Ergussbildung sei auf den MRI-Bildern vom 13. September 2012 nicht sichtbar und vom Radiologen im schriftlichen Befund (Urk. 9/72) auch nicht erwähnt
worden
. Beschrieben sei eine etwas verdickte
Synovialis
im
Recessus
suprapatellaris
. In diesem Bereich seien keine Fremdkör
per sichtbar und die Situation entspreche einer Vernarbung nach
Fremdkörper
entfernung
am 14. August 200
6.
Eine
Synovitis
sei im Operationsbericht vom 24. November 2006 (Urk. 9/13) explizit verneint, im Operationsbericht vom 5. Juni 2013 (Urk. 9/100) nicht dokumentiert und im schriftlichen MRI-Befund vom 13. September 2012
(Urk. 9/72)
ebenso
wenig
beschrieben worden (S. 4 f.).
3.17
Am 23. September 2014 nahm Dr.
B.___
zu den jüngsten Ausführungen von Dr.
K.___
Stellung und wiederholte im Wesentlichen seine früheren Aussagen (Urk. 14).
4.
4.1
D
ie beiden chirurgischen Beurteilungen
von
Dr.
K.___
vom
26. März und 9. Juli 2014 erfüllen
die von der Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen an eine beweistaugliche beziehungsweise beweiskräftige medi
zinische Entscheidungsg
rundlage
(E. 1.4-1.5)
.
Obwohl sie den Beschwerdeführer nicht persönlich untersucht hatte,
konnte
die Versicherungsmedizinerin
auf
zahlreiche
Untersuchungsberichte
zurückgreifen
, unter anderem
auf
denjenigen über die orthopädische Untersuchung durch den Kreisarzt Dr.
J.___
vom
15. November 2013 (Urk. 9/107)
.
Die Ärztin
geht
auf die medizinisc
he
Befund
lage
und die bisherigen ärztlichen Stellungnahmen
ausführlich
ein
,
berücksich
tig
t
die
geklagten Beschwerden und setz
t
sich damit
auseinander.
I
hre Stellung
nahmen
leuchten
in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusam
menhä
nge sowie in Bezug auf die gezo
genen Schlussfolgerungen ein.
Insbesondere vermochte Dr.
K.___
anhand der radiologischen Befunde
und
mit Blick auf die
Anatomie des Kniegelenks
nachvollziehbar
dar
zulegen, weshalb eine direkte Knorpelverletzung sowohl durch die beiden
2006 und 2011
entfernten
grösseren Glassplitter als auch durch allfällige sich weiter
hin im Knie befin
dlich
en
deutlich
kleineren Glassplitter ausgeschlossen werden kann.
Weiter
überzeugt d
er Ausschluss eines
durch Glasfremdkörper herbeige
führten entzündlichen Prozesses und damit einer
indirekten Schädigung des Knorpels.
Ihre
ausführliche Begründung beruht auf fachärztlich erhobenen
B
efunden sowie auf dem sich aus den
A
kten ergebenden Beschwerde
verlauf.
Die
Überlegungen
von Dr.
K.___
sind
zurückhaltend
aber
kla
r formu
liert und für den Rechts
anwender nachvollziehbar.
Es sind keine Indizien ersichtlich, die gegen die Unparteilichkeit
der Versicherungsmedizinerin
beziehungs
weise gegen die Zuverlässigkeit
ihrer
Beurteilung sprechen
würden
.
Demgegenüber lassen sich in den
wenig ausführlich begründeten
Stellung
nahmen von Dr.
B.___
mehrfach
Äusserungen
ausmachen
, die eindeutig über den Auftrag eines Privatgutachtens hinausgehen, was
trotz
seiner
Quali
fikation als zertifizierter Gutachter SIM (Urk. 13 S. 3)
Zweifel an
seiner
Objek
tivität
aufkommen lässt
.
4.2
Mit Bezug auf die Verhältnisse
im
vom Unfall am 6. Juli 2006 nicht betroffenen
linken Knie ist festzu
halten
, dass der Beschwerdeführer im Januar 2010 seinem Hausarzt Dr.
E.___
gegenüber
persistierende
Knieschmerzen links erwähnte (Urk. 9/115). Obwohl die Schmerzen im linken Knie im Vergleich zum rechten Knie
als weniger stark
empfunden wurden,
weisen
sie
auf
eine beginnende Symptomatik
hin
, welche auf unfallfremde
n
Urs
achen
beruht
.
In diesem Zusammenhang
vermochte
Dr.
K.___
einleuchtend
dar
zulegen
, dass die Jägerhut-Patella zusammen mit der Dysplasie des medialen
Femurkon
dylus
eine Prädisposition für einen Knorpelschaden infolge Umverteilung der Belastung
darstellt
(Urk. 9/120 S. 8 f.)
.
Die Gründe, weshalb ein solcher Knorpelschaden im linken
gewöhnlich weni
ger beanspruchten
Knie noch nicht eingetreten ist, kann entgegen der Meinung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 6 f., Urk. 13 S. 5) schlussendlich
offen bleiben, zumal eine Schädigung durch
beim Unfall vom
6. Juli 2006 ins Knie gelangte
Glassplitter
aufgrund der nachvollziehbaren Ausführungen
von Dr.
K.___
nicht überwiegend wahrscheinlich erscheint.
Demgegen
über geht Dr.
B.___
zwar davon aus, dass
im rechten Kniegelenk
ein anderer Mechanismus als di
e
prädisponierende Anatomie vorliegen müsse, wel
cher zur
retropatellären
Knorpelschädigung geführt habe
, und zieht daraus den Schluss, dass es sich dabei um Glassplitter handelt
(Urk. 14 S. 3, vgl. auch Urk. 3 S. 8).
Seinen Stellungnahmen lässt sich
jedoch
keine
nachvollziehbare
Erklärung für derart schädigende Auswirkungen
durch die
Glassplitter ent
nehmen.
Dass auch die behandelnden Fachärzte nach Ausschöpfung der indizierten Behandlungsversuche die Vorstellung
des Beschwerdeführers beim Kreisarzt
zwecks Beurteilung der Situation postulierten
(Urk. 9/98
,
Urk. 9/105/3)
,
weist auf eine
gewisse
Ratlosigkeit
in Bezug auf die
geklagten Beschwerden hin.
4
.3
Auch
sonst
sind keine Gründe ersichtlich, welche geeignet
wären
, die Beweis
kraft der Beurteilungen von Dr.
K.___
vom 26. März und 9. Juli 2014
zu schmälern
.
Damit kann eine traumatische Genese der
weiterhin geklagten Beschwerden im rechten Knie ausgeschlossen werden.
5.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass
die persistierenden Beschwer
den im rechten Knie nicht mehr unfallbedingt sind, weshalb die
Beschwerde
gegnerin
ihre Leistungen zu Recht ab der kreisärztlichen Untersuchung vom 15. November 2013 eingestellt hat.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Gabriela
Gwerder
-
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMeier-Wiesner