# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b3b18c93-c371-5666-9c69-2419a2307a7b
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2005-07-06
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 2. Kammer 06.07.2005 S 2005 56
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_002_S-2005-56_2005-07-06.pdf

## Full Text

S 05 56

2. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL
vom 6. Juli 2005

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

1. a) Der inzwischen verstorbene …, Jahrgang 1938, war bei der Krankenkasse … 

mit Sitz in … obligatorisch grundversichert und bei der … mit der 

Spitalversicherung „…“ freiwillig zusatzversichert. Im Jahr 1998 wurde bei ihm 

ein Hirntumor diagnostiziert. Daraufhin wurde er in den Jahren 1998 und 2001 

operiert. 

b) Vom 2. April 2002 bis zum 9. Mai 2002 (nachfolgend: erster Aufenthalt) weilte 

… für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik ... Vom 20. April 

2002 an konnte er in einem klinikeigenen Studio wohnen und die Therapien 

von dort aus besuchen. Gemäss den Kostengutsprachegesuchen der Klinik 

… war das Ziel dieser Massnahme die Förderung der Selbständigkeit des 

Patienten. Dem Austrittsbericht des ersten Aufenthalts kann entnommen 

werden, dass bei … eine Besserung der Gehfunktionen, der Selbständigkeit 

und der kognitiven Funktionen erreicht werden konnte. Sowohl die … als auch 

die … erteilten eine Kostengutsprache für den Klinikaufenthalt vom 2. April 

2002 bis zum 19. April 2002. Für die Zeit vom 20. April 2002 bis zum 9. Mai 

2002 wurden hingegen nur noch die Kosten im Rahmen einer ambulanten 

Badekur übernommen. Die Krankenkassen machten geltend, dass das 

Wohnen im klinikinternen Studio nicht mehr als stationäre 

Rehabilitationsbehandlung betrachtet werden könne. 

c) Mit Schreiben vom 31. Dezember 2002 stellte Dr. …, leitender Arzt Neurologie 

der Klinik …, bei der … ein Kostengutsprachegesuch für eine weitere 

stationäre Rehabilitationsbehandlung von ... Nach einem recht zufrieden 

stellenden Verlauf sei es im Herbst wieder zu verstärkter Gangunsicherheit 

und einer Verschlechterung der neuropsychologischen Funktionen 

gekommen. Der Patient sei zu Hause allein nicht überlebensfähig, weshalb 

eine erneute stationäre Rehabilitationsbehandlung dringend notwendig sei. 

Da sich die Ehefrau von … im Januar einer Chemotherapie unterziehen 

müsse und er während dieser Zeit nicht von ihr versorgt werden könne, sollte 

die Rehabilitationsbehandlung während dieser Zeit erfolgen. Am 20. Januar 

2003 teilte die … mit, dass sie nur einen Entlastungsaufenthalt in einem 

Pflegeheim garantiere. Ihr Vertrauensarzt, Dr. …, sei zum Schluss 

gekommen, dass beim Versicherten kein Rehabilitationspotential mehr 

vorliege. Trotz des negativen Entscheides begab sich … vom 29. Januar 2003 

bis zum 19. Februar 2003 (nachfolgend: zweiter Aufenthalt) für eine stationäre 

Rehabilitationsbehandlung nach ... Gemäss Austrittsberichten vom 20. 

Februar 2003 und vom 11. März 2003 hatten sich das Gleichgewicht und die 

motorische Situation des Patienten verbessert. Er war nicht mehr 

sturzgefährdet und im Alltag wieder selbständig. Es bestünden aber nach wie 

vor kognitiv mittelschwere Defizite. 

d) Am 28. August 2003 stellte der Versicherte bei der … ein Gesuch um 

Kostengutsprache für eine weitere Rehabilitation in …, welches am 9. 

September 2003 von der … gutgeheissen wurde.

e) Mit Schreiben vom 24. Mai 2004 machten die Erben von … gegenüber der … 

geltend, dass der Verstorbene für den ersten Aufenthalt Fr. 12'719.75 und für 

den zweiten Aufenthalt Fr. 17'280.25 selbst bezahlt habe. Diese Kosten seien 

ihnen zurückzuerstatten oder es sei diesbezüglich eine anfechtbare 

Verfügung zu erlassen. Am 24. Juni 2004 erliess die … eine Verfügung 

betreffend die Aufenthalte in der Klinik ... Für den stationären Aufenthalt vom 

20. April 2002 bis zum 9. Mai 2002 wurde die Rehabilitationsbedürftigkeit 

verneint. Die diesbezüglichen Kosten seien im Rahmen einer Badekur 

übernommen und bereits bezahlt worden. Was den zweiten Aufenthalt 

anbelange, so habe kein Rehabilitationspotenzial bestanden. Es würden 

einzig 21 Tage à Fr. 70.-- (Pflegeheimtarif) sowie die ambulanten Therapien 

gemäss KVG entschädigt.

f) Dagegen erhoben die Erben von … am 20. Juli 2004 Einsprache. Sie 

forderten, dass die geltend gemachten Kosten zurückzuerstatten seien. 

Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. d des Bundesgesetzes über die 

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) handle es sich bei den 

Rehabilitationsaufenthalten zweifelsfrei um Leistungen, welche die … zu 

übernehmen habe. Die zu bezahlenden Leistungen seien durchwegs ärztlich 

angeordnete Massnahmen gewesen, die der Rehabilitation gedient hätten. 

Alle durchgeführten Massnahmen stellten Behandlungen dar, für welche die 

Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) explizit eine 

Leistungsübernahme durch den Versicherer vorsehe. Durch die Aufenthalte 

sei jeweils eine bedeutende Stärkung der körperlichen und psychischen 

Kräfte des Verstorbenen erreicht worden. 

Am 8. November 2004 überwies die … einen Betrag von Fr. 11'285.25 für den 

zweiten Aufenthalt an die Erben von ...

Mit Entscheid vom 31. März 2005 wies die … die Einsprache ab. Sie verwies 

auf die Beurteilungen ihrer Vertrauensärzte und machte geltend, dass 

Feststellungen von Vertrauensärzten mehr Gewicht hätten als solche des 

behandelnden Arztes.

2. Die Erben von … erhoben daraufhin am 3. Mai 2005 frist- und formgerecht 

Beschwerde beim Verwaltungsgericht. Sie beantragten die Aufhebung des 

Einspracheentscheides vom 31. März 2005 sowie die Anweisung der 

Vorinstanz, die Kosten der fraglichen Klinikaufenthalte im Betrag von Fr. 

12'719.80, nebst Zins zu 5% seit dem 27. Januar 2003 (erster Aufenthalt), 

bzw. Fr. 5'995.--, nebst Zins zu 5% seit dem 27. Februar 2003 (zweiter 

Aufenthalt) zu übernehmen und an die Beschwerdeführer auszuzahlen. Die 

… bestreite, dass beim Versicherten Rehabilitationspotenzial vorhanden 

gewesen sei. Dafür verweise sie lediglich auf die Beurteilungen ihrer 

Vertrauensärzte, welche einen höheren Beweiswert hätten als jene der 

behandelnden Ärzte. Diese Beurteilungen seien aber widersprüchlich, so sei 

im Schreiben vom 9. September 2003, im Gegensatz zu früher, plötzlich das 

Vorliegen von Rehabilitationspotenzial bejaht worden. 

3. In ihrer Beschwerdeantwort beantragte die … Abweisung der Beschwerde 

und Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids. Sie führte an, 

dass Dr. … der behandelnde Arzt des Verstorbenen gewesen sei und seine 

Feststellungen somit weniger Gewicht hätten als jene der Vertrauensärzte. 

Diese seien zum Schluss gekommen, dass beim ersten Aufenthalt ab dem 

20. April 2002 kein stationärer Rehabilitationsaufenthalt mehr vorgelegen 

habe und für den zweiten Aufenthalt kein Rehabilitationspotenzial vorhanden 

gewesen sei. Das Rehabilitationspotenzial sei auch im August 2003 nicht 

bejaht worden. Ausnahmsweise sei damals ein Rehabilitationsaufenthalt 

garantiert worden. Betreffend die Leistungspflicht hätte sie auf die 

Beurteilungen der Vertrauensärzte abgestellt. 

Auf die weiteren Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, im Rahmen 

der Erwägungen eingetreten.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens ist der Einspracheentscheid 

der Beschwerdegegnerin vom 31. März 2005, respektive die diesem zugrunde 

liegende Verfügung vom 24. Juni 2004. Nachfolgend gilt es zu prüfen, ob die 

… die Zahlung der geforderten Fr. 12'719.80 für den ersten Aufenthalt bzw. 

Fr. 5'995.-- für den zweiten Aufenthalt zu Recht verweigert hat.

2. a) Art. 24 KVG legt fest, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 

Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 KVG nach Massgabe 

der in den Artikeln 32-34 KVG festgehaltenen Voraussetzungen übernimmt. 

Gemäss Art. 57 KVG überprüfen von den Versicherern bestellte 

Vertrauensärzte, ob die Voraussetzungen der Leistungspflicht des 

Versicherers erfüllt sind und beraten denselben in Fragen der Vergütung. 

b) Im vorliegenden Fall sind Arztberichte von Dr. …, leitender Arzt Neurologie 

der Klinik …, von der Klinik … selbst sowie von den Vertrauensärzten der … 

und der … vorhanden. Diese ärztlichen Berichte widersprechen sich bezüglich 

der Diagnose nicht. Unterschiedlich beurteilt wird allerdings, ob das Wohnen 

im Studio während des ersten Aufenthalts als Rehabilitationsmassnahme zu 

werten ist und ob während des zweiten Aufenthalts überhaupt 

Rehabilitationspotenzial beim Verstorbenen vorgelegen hatte. Im gesamten 

Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Versicherungsträger und 

Sozialversicherungsrichter haben deshalb die Beweise frei, d.h. ohne 

Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu 

würdigen. Der Sozialversicherungsrichter hat danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen 

Rechtsanspruches gestatten. Vertrauensärzte sind gemäss Art. 57 Abs. 5 

KVG in ihrem Urteil unabhängig. Trotz dieser Weisungsfreiheit kommt jedoch 

vertrauensärztlichen Stellungnahmen keine allgemein erhöhte Beweiskraft zu 

(Eugster, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Die 

Krankenversicherung, Basel/Genf/München 1998, N 64). 

Dr. … ist ein Angestellter des Leistungserbringers. Seine Berichte haben 

grundsätzlich denselben Beweiswert wie jene der Vertrauensärzte. 

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheiden, ob der 

Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen 

Untersuchungen beruht, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in 

der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen 

Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet 

sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die 

Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in 

Auftrag gegebenen Stellungnahmen als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 

351, E. 3a S. 352; 122 V 157; E. 1c S. 160; EVG-Urteil vom 14. Juni 1999, Nr. 

U 356). 

c) Die Ansicht der …, sich nur auf die Beurteilungen von Vertrauensärzten 

stützen zu können, da diese gegenüber Meinungen der behandelnden Ärzte 

immer durchschlagen würden, ist unhaltbar. Widersprechen sich die Angaben 

der involvierten Ärzte, so hat das Gericht die Arztberichte auf ihren 

Beweiswert hin zu untersuchen.

3. a) Betreffend den ersten Aufenthalt ist umstritten, ob das Wohnen im Klinikstudio 

ab dem 20. April 2002 noch unter die stationäre Rehabilitation fällt. Gemäss 

den Kostengutsprachegesuchen der Klinik … vom 22. April 2002 und vom 8. 

Mai 2002 konnten beim Patienten unter der am 2. April 2002 begonnenen 

stationären Rehabilitationsbehandlung zunehmend Fortschritte festgestellt 

werden. Allerdings war er in den Alltagsaktivitäten noch nicht soweit, dass 

eine Entlassung und ambulante Therapien möglich gewesen wären. Das 

Wohnen im Klinikstudio habe zum Ziel gehabt, eine vollständige 

Selbständigkeit im Alltagsbereich zu erreichen. … führte in seinem Schreiben 

vom 25. April 2005 an den Vertreter der Beschwerdeführer aus, dass die 

Verlegung des Patienten in ein Studio Teil des 

Neurorehabilitationsprogrammes gewesen sei, welches in unveränderter 

Intensität weitergeführt worden sei. Demgegenüber stellten sich die … und 

die … auf den Standpunkt, dass der Versicherte selbständig in einem Studio 

gelebt habe und dass der Aufenthalt folglich nicht mehr als stationäre 

Rehabilitation gewertet werden könne. Auf Anfrage des Gerichts wurde als 

Beweis ein zwölfzeiliges Schreiben nachgereicht. Es enthält aber weder eine 

Begründung für die von den Krankenkassen eingenommene Position, noch 

ist ersichtlich, wer es verfasst hat. 

b) Was den zweiten Aufenthalt in … anbelangt, so machte der Vertrauensarzt 

der … im Schreiben vom 20. Januar 2003 geltend, dass bei einem bereits 

vollständig von Dritten abhängigen Patienten kein Rehabilitationspotential 

mehr anerkannt werden könne. Dieser Argumentation kann nicht gefolgt 

werden. Die medizinische Rehabilitation bezweckt die durch die Krankheit 

oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder 

geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder 

teilweise zu beheben. Bei Chronischkranken dient sie der Erhaltung und 

allenfalls Verbesserung des verbleibenden Funktionsvermögens (BGE 126 V 

323, E. 2c S. 327). Dem Austrittsbericht der Klinik … vom 15. Mai 2002 kann 

entnommen werden, dass während des ersten Aufenthalts eine zunehmende 

Besserung der Gehfunktionen, der Selbständigkeit und der kognitiven 

Funktionen erreicht werden konnte. Wie Dr. … in seinem 

Kostengutsprachegesuch vom 31. Dezember 2002 ausführte, konnte der 

Verstorbene nach seinem ersten Aufenthalt zu Hause wieder einigermassen 

funktionieren. Im Herbst 2002 traten beim Patienten aber wieder eine 

verstärkte Gangunsicherheit und eine Verschlechterung der 

neuropsychologischen Funktionen auf, die gemäss Dr. … eine erneute 

stationäre Rehabilitationsbehandlung dringend notwendig machten. Weshalb 

der Vertrauensarzt zum Schluss kam, dass kein Rehabilitationspotenzial mehr 

vorhanden sei, ist unerklärlich. Der Umstand, dass jemand völlig von Dritten 

abhängig ist, muss nicht logischerweise zur Schlussfolgerung führen, dass 

keine Verbesserung oder wenigstens Erhaltung des verbleibenden 

Funktionsvermögens mehr möglich ist. Eigenen Angaben zufolge stützte sich 

der Vertrauensarzt für seine Beurteilung einzig auf das 

Kostengutsprachegesuch von Dr. … vom 31. Dezember 2002. Somit beruht 

der Bericht weder auf umfassenden Untersuchungen oder Abklärungen noch 

sind die Folgerungen daraus schlüssig. Zudem ist er insofern widersprüchlich, 

als derselbe Vertrauensarzt im Herbst 2003 der … empfahl, dem 

Verstorbenen eine Garantie für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt zu 

gewähren. Eine solche Garantie ist aber nur zulässig, wenn 

Rehabilitationspotenzial vorliegt. Während dieses im Januar 2003 verneint 

wurde, lag es im Herbst 2003 plötzlich wieder vor, obwohl sich der 

medizinische Zustand des Patienten nicht verändert hatte. 

c) Aufgrund der vorstehenden Erwägungen zeigt sich, dass die … die 

Übernahme der Kosten zu Unrecht verweigert hat. Die Vertrauensarztberichte 

sind äusserst rudimentär, ihre Begründungen nicht nachvollziehbar und 

teilweise sogar widersprüchlich. Demgegenüber sind die Arztberichte von Dr. 

… und der Klinik … fundiert, nachvollziehbar, in sich widerspruchsfrei und es 

besteht kein Grund an ihrer Zuverlässigkeit zu zweifeln. Für die Beurteilung 

der Kostenübernahme ist deshalb auf sie abzustellen. Dementsprechend ist 

sowohl das Wohnen im Klinikstudio während des ersten Aufenthalts als 

Rehabilitationsmassnahme zu betrachten als auch das 

Rehabilitationspotenzial für den zweiten Aufenthalt zu bejahen.

4. Gerichtskosten werde nicht erhoben, da das Beschwerdeverfahren vor 

Versicherungsgericht nach Art. 61 lit. a des Allgemeinen Teils des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) und Art. 11 der Verordnung 

über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS; BR 542.300) 

grundsätzlich kostenlos ist. Den Beschwerdeführern ist bei diesem Ausgang 

des Verfahrens eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG).

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen. Die … wird verpflichtet, den 

Beschwerdeführern Fr. 12'719.80 samt 5% Zins seit dem 21. Januar 2003 und 

Fr. 5'995.-- samt 5% Zins seit dem 27. Februar 2003 zu bezahlen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. Die … hat die Erben … aussergerichtlich mit Fr. 2'000.-- (inkl. MwSt) zu 

entschädigen.