# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3fb7e60a-a2ce-520d-b4e6-3f09dd6a7b4f
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2002-09-10
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 10.09.2002 A/1313/2001
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-1313-2001_2002-09-10.pdf

## Full Text

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 du 18 avril 2000   

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame M.-A. H. 

représentée par Visana, mandataire 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

Dr J. C. 

représenté par Me Jacques-André Schneider, avocat 

 

 

 

A/964/1998-ARBIT 

 

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 EN FAIT 

 

1.  En 1997, Madame M.-A. H. était  assurée auprès de 

la caisse-maladie Visana en matière d'assurance-maladie 

de base. 

 

2.  Le 10 mars 1997, l'intéressée a été opérée de la 

cataracte par le Dr J. C., en ambulatoire, à la clinique 

de la Colline. Le Dr C. a transmis à Mme H. sa note 

d'honoraires, d'un montant de CHF 3'434,50. Les positions 

tarifaires 471.a (opération intra-oculaire simple) et 

471.b (opération intra-oculaire compliquée) avaient été 

cumulées. 

 

  De son côté, la clinique de la Colline a facturé à 

Visana un montant global de CHF 1'269,25, que l'assureur 

a honoré. 

 

3.  Mme H. a payé la facture du Dr C., puis l'a 

communiquée à Visana. Le 29 juillet 1997, cette dernière 

a indiqué au Dr C. que le cumul des deux positions auquel 

il avait procédé n'était pas possible; il lui était 

demandé de corriger sa note d'honoraires.  

 

4.  Le 4 août 1997, le Dr C. a maintenu sa factura-

tion : l'intervention à laquelle il avait procédé, soit 

une opération de la cataracte par phaco-émulsification 

avec mise en place d'une lentille intra-oculaire dans le 

sac cristallinien était considérablement plus complexe 

qu'une simple iridectomie ou qu'une trabéculectomie, 

facturées respectivement par la position 471.a et 471.b. 

 

5.  L'association des médecin du canton de Genève 

(ci-après : AMG) a contacté Visana le 8 août 1997. Le 

tarif-cadre n'avait pas été renouvelé depuis 1981, et 

certaines opérations n'étaient pas mentionnées dans 

lesdits tarifs. La fédération genevoise des assureurs-

maladie (ci-après : FGAM) avait accepté le cumul des deux 

positions litigieuses représentant le montant estimé 

exact pour l'opération de la cataracte par phaco-émulsi-

fication. 

 

6.  Visana a indiqué à l'AMG, le 25 août 1997, que la 

preuve de l'accord mentionné n'était pas rapportée. Il 

existait une disparité entre les honoraires demandés dans 

chaque canton. En effet, selon le catalogue des presta-

tions hospitalières vaudoises de 1997 les honoraires pour 

une extraction extra-capsulaire ou pour une phaco-émulsi-

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fication ascendaient à CHF 1'755.-. 

 

7.  Un échange de correspondance fourni a eu lieu 

entre Visana, le Dr C. et l'AMG, chacune des parties 

campant sur sa position. Visana a versé à Mme H. le 

montant non contesté de sa participation, soit CHF 

1'718,65. 

 

8.  Le 18 septembre 1998, Mme H., représentée par 

Visana, a saisi le Tribunal arbitral des assurances du 

canton de Genève, reprenant et développant sa position. 

Une opération de la cataracte ne pouvait être en même 

temps simple et compliquée et le cumul des deux positions 

était exclu. Contrairement à ce que soutenait l'AMG, le 

procès-verbal de la commission mixte du 20 août 1990 ne 

constituait pas une preuve suffisante de l'admissibilité 

du cumul des positions litigieuses. Il indiquait unique-

ment que les interventions de chirurgie ambulatoire pou-

vaient être facturées selon le tarif-cadre, en y faisant 

état de la mention "analogie".  

 

  Les ophtalmologues genevois ne cumulaient pas 

systématiquement les deux positions litigieuses.  

 

  Visana relevait encore qu'une convention avait été 

passée avec une clinique genevoise prévoyant que les opé-

rations de la cataracte par phaco-émulsification étaient 

facturées au prix moyen de CHF 3'200.-, implant compris, 

alors que l'opération réalisée sur Mme H. avait coûté au 

total CHF 4'764,15. La différence était aussi notable 

avec les honoraires facturés dans le canton de Vaud.  

 

9.  Le 2 décembre 1998, le président du Tribunal arbi-

tral a tenté de concilier les parties, sans succès. 

 

10.  Le Dr C. s'est opposé à la demande le 1er mars 

1999. Il a relevé que les techniques microchirurgicales 

utilisées pour les opérations de la cataracte, telles la 

phaco-émulsification, s'étaient développées récemment. 

Elles nécessitaient un grand savoir-faire et de 

l'habileté de la part de l'opérateur, de même que du 

matériel de pointe. Elle n'avait rien de commun avec les 

opérations intra-oculaires, simples ou compliquées, 

constituant les positions 471.a et 471.b du tarif-cadre, 

ce dernier datant de 1981. 

 

  Le 20 août 1990, l'AMG et la FGAM avaient convenu 

que, pour la chirurgie ambulatoire, le tarif-cadre serait 

utilisé pour les interventions chirurgicales ambulatoires 

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avec la mention "analogie" et que le tarif d'usage 

minimum serait utilisé pour les interventions 

ambulatoires en milieu hospitalier (en cas 

d'hospitalisation). Le Conseil d'Etat n'avait, quant à 

lui, jamais édicté de tarif-cadre pour ce type de 

chirurgie. 

 

  Le tarif d'usage de l'AMG, en vigueur depuis le 

mois de juin 1991, prévoyait un montant de CHF 1'500.- à 

CHF 2'500.- pour une iridectomie simple, de CHF 2'000.- à 

CHF 3'500.- pour une trabéculectomie et de CHF 4'000.- à 

CHF 5'000.- pour une cataracte extra-capsulaire avec mise 

en place d'un implant; il convenait d'ajouter à ces 

sommes les frais de l'assistant (25%). 

 

  Le Dr C. a joint à sa détermination une liasse de 

questionnaires adressés à d'autres ophtalmologues 

genevois. Entre 1993 et 1998, les opérations avaient été 

facturées pour un prix variant entre CHF 3'203.- et CHF 

3'412.-, et avaient été remboursées normalement par les 

assurances-maladie. Ces documents démontraient qu'il y 

avait un accord au sujet d'une utilisation cumulative des 

positions 471.a et 471.b pour l'opération de la cataracte 

avec implant et que Visana avait remboursé de telles 

prestations par le passé. 

 

  Tant la Cour de justice que le Tribunal 

administratif, statuant en qualité de tribunaux des 

assurances, en 1993 et en 1994, avaient admis des 

factures d'un montant supérieur pour des opérations de la 

cataracte.  

 

  Juridiquement parlant, la tarification de l'opéra-

tion de la cataracte par phaco-émulsification avec pose 

d'un cristallin artificiel était lacunaire. L'ensemble 

des partenaires avait admis la méthode de facturation 

utilisée par le Dr C., et Visana tentait de renverser cet 

état de choses. 

 

11.  Le Tribunal arbitral a réuni divers documents : 

 

 a. La commission mixte, dans une séance du 21 janvier 

1999, avait défini un certain nombre d'opérations qui de-

vaient être facturées par analogie jusqu'à l'introduction 

du nouveau tarif fédéral appelé TARMED (anciennement 

G.R.A.T.). L'opération de la cataracte par 

phaco-émulsification avec implantation d'un cristallin 

artificiel donnait droit, selon ce document, à 5926 

points, soit des honoraires ascendant à CHF 2'963.-. 

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 b. Dans le canton de Vaud, l'opération de la 

cataracte par phaco-émulsification était facturée CHF 

3'039.-, dont CHF 1'284.- revenaient à l'établissement 

hospitalier (sans compter le coût du cristallin) et CHF 

1'755.- au médecin.  

 

 c. En Valais, l'extraction et l'implantation d'un 

cristallin artificiel étaient honorées à hauteur de CHF 

2'785.-, sans le prix du cristallin. 

 

 d. A Zurich, il existait un accord particulier avec 

l'hôpital de Dielsdorf, prévoyant un forfait de CHF 

2'750.-. Il ressortait dudit document que ce prix se si-

tuait 50 à 60% en dessous de ce que les ophtalmologues de 

Winterthur facturaient.  

 

12.  Un tirage du catalogue des prestations hospitaliè-

res vaudoises, de la liste valaisanne des interventions 

pouvant être effectuées en semi-hospitalisation et de la 

décision de la commission mixte du 21 juin 1999 a été 

transmis aux parties. 

 

 a. Le Dr C. a maintenu sa position le 25 juin 1999. 

La décision de la commission mixte, du 21 janvier 1999, 

prévoyait expressément l'opération de la cataracte telle 

qu'il l'avait pratiquée, c'est-à-dire par phaco-émulsifi-

cation ultrasonore avec tunnellisation cornéo-scérale et 

implantation d'un cristallin artificiel, admise pour 5746 

points, soit de CHF 2'873.-. A cette somme devait être 

ajouté le 25% de la taxe pour l'assistance opératoire, 

indispensable pour une telle intervention. La somme 

facturée par le Dr C., qui comprenait cette assistance 

opératoire, était inférieure à celle prévue par la 

décision de la commission mixte.  

 

  En dernier lieu, le Dr C. a conclu à ce qu'une 

indemnité de procédure de CHF 11'000.-, destinée à 

couvrir les honoraires d'avocat dans une procédure 

complexe et importante, lui soit allouée.      

 

 b. De son côté, Visana a indiqué, le 10 juin 1999, 

qu'"après un nouvel examen de ce dossier, (...) la 

commission mixte a formellement décidé d'entériner une 

pratique existante que nous contestions. De ce fait, nous 

admettons l'applicabilité de ladite décision dans (la 

présente cause) et modifions par conséquent nos 

conclusions en ce sens : La note d'honoraires établie le 

23 mai 1997 par le Dr J.-C. C. à l'attention de Madame 

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M.-A H. est examninée selon la décision de la commission 

mixte du 21 janvier 1999". 

 

  Revenant sur ce pli, le 14 juillet 1999, Visana a 

relevé que la décision de la commission mixte du 21 jan-

vier 1999 ne prévoyait aucune rétroactivité et ne pouvait 

dès lors s'appliquer au cas litigieux. Elle n'entérinait 

pas une éventuelle coutume : le tarif-cadre prévoyait 

l'intervention de la cataracte, et il n'y avait dès lors 

pas de lacunes à combler. Il était inexact d'indiquer que 

le tarif ne prévoyait pas les interventions intra-oculai-

res, puisqu'elles étaient précisément envisagées aux 

positions 471.a et 471.b. En dernier lieu, il 

n'appartenait pas à la commission mixte d'édicter des 

dispositions dans ce domaine, puisque cette compétence 

appartenait au Conseil d'Etat.  

 

 

 EN DROIT 

 

1. a.  L'article 89 chiffre 1 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) 

prévoit que les litiges entre assureurs et fournisseurs 

de prestations sont jugés par le Tribunal arbitral des 

assurances. 

 

 b. Selon l'article 42 LAMal, les assureurs et les 

fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assu-

reur est le débiteur de la rémunération. En l'absence de 

convention, l'assuré doit verser la rémunération au four-

nisseur de prestations, puis se faire rembourser par son 

assureur. Dans ce cas, lorsqu'un litige oppose un 

assureur à un fournisseur de prestations, l'assureur 

représente à ses frais l'assuré au procès (art. 89 ch. 3 

LAMal). Dès lors, c'est à juste titre que le présent 

litige oppose Mme H., représentée par Visana, au Dr C..  

 

2.  Selon l'article 43 LAMal, les fournisseurs de 

prestations établissent leur facture sur la base de 

tarifs ou de prix fixés par convention entre les 

assureurs et les fournisseurs de prestations ou, à 

défaut, par le gouvernement cantonal (art. 47 ch. 1 

LAMal).  

 

  A Genève, le Conseil d'Etat a adopté, le 16 juin 

1981, un règlement fixant le tarif-cadre des prestations 

médicales pour soins ambulatoires aux assurés des 

caisses-maladie (tarif-cadre J 3 05.12). Ce texte 

attribue aux opérations intra-oculaires simples, comme 

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l'iridectomie, une valeur de 111 points (position 471.a) 

et aux opérations intra-oculaires compliquées, telles que 

la trabéculectomie, 2444 points (position 471.b). 

 

  L'article 5 du tarif-cadre indique que les presta-

tions non mentionnées spécialement doivent être facturées 

sur la base des taxes fixées pour celles avec lesquelles 

elles ont le plus d'analogies du point de vue de la 

difficulté et de l'importance.  

 

3.  L'article 32 chiffre 1 LAMal prévoit que les pres-

tations à charge de l'assurance de base doivent être 

efficaces, appropriées et économiques. 

 

 a. Au sujet de l'économicité du traitement, le Tribu-

nal fédéral a eu l'occasion d'indiquer à plusieurs repri-

ses que, pour savoir si un fournisseur de prestations 

respectait ce principe, il était possible de se limiter à 

comparer la statistique des frais moyens de traitement 

auprès du fournisseur en cause, avec celle qui concerne 

les traitements auprès d'autres fournisseurs, travaillant 

dans des conditions semblables, pour autant que la compa-

raison s'étende sur une période assez longue et que les 

éléments statistiques soient rassemblés d'une manière 

analogue (méthode statistique). Le Tribunal fédéral 

considère qu'il est aussi possible d'employer une méthode 

dite analytique, consistant à examiner concrètement 

toutes les rubriques d'une note d'honoraires en vue de 

constater si les mesures entreprises étaient justifiées 

ou, cas échéant, de combiner les deux méthodes entre 

elles (ATF 119 V 448, ainsi que les nombreuses 

jurisprudences citées; ATA S. S.A. du 15 septembre 1999). 

 

 b. En l'espèce, il ressort des statistiques produites 

par le Dr C. que le montant de ses honoraires est 

similaire à celui que les autres ophtalmologues genevois 

pratiquent pour une intervention chirurgicale du même 

type.  

 

  De plus, la commission mixte, constituée de repré-

sentants de la FGAM et de l'AMG a entériné, le 21 janvier 

1999, une liste d'opérations non prévues dans le tarif- 

cadre, facturées en utilisant la méthode de l'analogie; 

ce document attribue à l'intervention chirurgicale 

pratiquée par le Dr C. un nombre de points supérieur à 

celui mentionné sur sa facture. 

 

  Enfin, le Tribunal administratif a retenu, en 

1994, qu'un médecin présentant une facture d'honoraires 

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de CHF 5'280.- pour une opération de la cataracte 

extra-capsulaire ne pouvait être critiqué, dans la mesure 

où il respectait le tarif d'usage de l'AMG. Le Tribunal 

administratif a rappelé à cette occasion que le Tribunal 

fédéral des assurances, lorsqu'il était appelé à utiliser 

la méthode statistique pour contrôler des coûts médicaux, 

procédait à une comparaison entre les factures de 

médecins pratiquant dans le même canton (ATA C. du 22 

novembre 1994).  

 

4.  Visana, quant à elle, tente d'asseoir sa position 

d'une part en comparant la facture du Dr C. aux tarifs 

pratiqués dans le canton de Vaud et, d'autre part, à une 

convention forfaitaire conclue entre les assureurs et une 

clinique genevoise. 

 

 a. En ce qui concerne la comparaison avec les tarifs 

vaudois, le Tribunal arbitral vient de relever que, dans 

l'attente de l'entrée en vigueur d'une structure 

tarifaire uniforme pour la Suisse, les comparaisons entre 

les cantons ne sont pas pertinentes.  

 

 b. De même, le tarif forfaitaire fixé par convention 

avec une clinique ophtalmologique genevoise ne peut être 

retenu, dans la mesure où un tarif forfaitaire relève 

d'une logique économique entièrement différente, comme 

cela ressort des séparations faites entre les deux sortes 

de tarifs aux article 43 chiffres 3 et 4 LAMal. 

 

5.  Au vu de ce qui précède, le Tribunal arbitral re-

tiendra que la facture d'honoraires du Dr C. est conforme 

au tarif pratiqué dans le canton de Genève et qu'elle 

respecte les dispositions de la LAMal. Dès lors, la 

demande sera rejetée. 

 

  La procédure n'étant pas gratuite, une indemnité 

de procédure, en CHF 5'000.-, sera allouée à l'intimé 

pour ses frais d'avocat, à la charge de Visana. Un 

émolument de procédure, en CHF 2'705.- correspondant aux 

frais du Tribunal arbitral, sera mis à la charge de la 

demanderesse. 

 

    

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal arbitral des 

assurances 

   à la forme : 

 

   déclare recevable la demande dépo-

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sée par Madame M.-A. H. le 18 septembre 1998; 

 

   au fond : 

 

   la rejette; 

 

   alloue au Dr C. une indemnité de 

CHF 5'000.- à la charge de la demanderesse; 

 

   met à la charge de la demanderesse 

un émolument de CHF 2705.-; 

 

   dit que conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 

Lucerne; 

  

   communique la présente décision à  

Visana, mandataire de la demanderesse, ainsi qu'à Me 

Jacques-André Schneider, avocat du Dr J. C..  

 

 

      Au nom du Tribunal arbitral : 

      la greffière : le président : 

 

       E. Tendon      Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cette décision a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci