# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 814c5cae-8ff6-5ce8-96e7-6a47eef1f67c
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-03-28
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 28.03.2000 A/637/1999
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-637-1999_2000-03-28.pdf

## Full Text

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 ______________ 

 

A/637/1999-ASSU-LCA 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 28 mars 2000 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Monsieur S. F. 

représenté par Me Guy Zwahlen, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

FONDATION X. 

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 ______________ 

 

A/637/1999-ASSU-LCA 

 EN FAIT 

 

1.  Monsieur S. F. est assuré auprès de la Fondation X., 

(ci-après : X.) en matière d'assurance-maladie. Il bénéficie 

de l'assurance de base "..." au sens de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). De 

plus, il a contracté trois assurances complémentaires selon 

la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 

(LCA - RS 221.229.1), soit : 

 

 - "C", pour soins spéciaux élargis;  

 

 - "O" pour l'hospitalisation en division privée ou   en 

clinique avec limitation du choix de l'établissement;  

 

 - "D" pour les frais dentaires.  

 

2.  Souffrant d'une diverticulite, M. F. a prévu de se 

faire opérer au mois de juillet 1998 à la clinique Y., par 

le Dr M..  

 

  Il en a informé X. par téléphone, le 26 juin 1998. 

Selon la note d'entretien téléphonique rédigée par son cor-

respondant, ce dernier lui aurait expliqué que la prise en 

charge serait limitée à CHF 742.- par jour, s'il se rendait 

dans cet établissement. Le Dr M. aurait indiqué à son 

patient qu'il avait eu connaissance d'un cas similaire; ce-

lui-ci avait "fini au tribunal" et l'assurance avait dû 

prendre les frais en charge. X. devait transmettre à M. F. 

une copie de son contrat pour qu'il la remette à son avocat. 

 

  Le même jour, une attestation a été envoyée à M. F., 

selon laquelle il bénéficiait notamment de l'assurance 

Optima plus, soit d'une "couverture complémentaire 

d'hospitalisation en division semi-privée dans un 

établissement agréé, chambre à un lit".  

 

3.  La facture du séjour à la clinique Y., datée du 10 

août 1998, s'élevait à CHF 16'298,85. Quant à celle du Dr M. 

pour l'opération en clinique, l'aide-opératoire et les 

visites, ascendait à CHF 8'500.-.  

 

4.  Le 25 septembre 1998, X. a transmis son décompte de 

prestations à M. F.. Elle acceptait de prendre en charge la 

somme CHF 3'078.- pour l'assurance de base, et de CHF 

3'600.- sur le compte d'Optima plus.  

 

5.  M. F., par la plume de son avocat, ayant exprimé sa 

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surprise quant au montant remboursé, X. a précisé sa 

position dans un courrier du 6 novembre 1998. Les conditions 

générales d'assurance ne permettaient la prise en charge 

intégrale du traitement et du séjour hospitalier que s'il 

avait lieu dans un établissement figurant sur la liste des 

fournisseurs de soins agréés par X., liste qui avait été 

communiquée aux assurés. La clinique Y. n'en faisait pas 

partie. 

 

6.  Suite à un nouvel échange de correspondance, X. a 

précisé, le 7 janvier 1999, que la liste des établissements 

hospitaliers agréés avait été communiquée aux assurés au 

début de l'année 1998. Sur cette liste figuraient des éta-

blissements vaudois, ainsi que l'hôpital cantonal 

universitaire de Genève.  

 

7.  Chacun campant sur ses positions, le conseil de M. F. 

a rencontré les représentants de la clinique Y.. Ces 

derniers lui ont indiqué, le 6 janvier 1997, que la Cour de 

justice du canton de Genève avait interdit à la conférence 

suisse des assureurs-maladie, ainsi qu'à la Fondation X., 

d'exclure la clinique en question des possibilités 

d'hospitalisation avec prise en charge intégrale des frais 

pour les personnes bénéficiant d'une couverture de frais 

d'hospitalisation dans le secteur privé. 

 

8.  Le 24 mars 1999, X. a confirmé qu'elle s'était 

effectivement vu imposer des mesures de non-discrimination, 

prononcées à la suite d'une convention, qui avait été rési-

liée au 31 décembre 1997. En vertu de ce principe de non- 

discrimination, aucune clinique genevoise ne figurait sur la 

liste des fournisseurs de soins agréés.  

 

9.  Le 29 juin 19999, M. F. a saisi le Tribunal 

administratif d'une demande visant à ce qu'X. soit condamnée 

à lui verser la somme de CHF 20'570,35, représentant le 

solde des prestations d'assurance qui lui était dû, soit CHF 

18'120,85, auxquels s'ajoutaient CHF 2'449,50 pour ses frais 

et honoraires d'avocat, le tout avec intérêts. 

 

  Le terme "agréé" utilisé par l'assureur dans l'attes-

tation du 29 juin 1998 pouvait être compris, pour une 

personne se trouvant à la veille d'une hospitalisation, 

comme une norme visant les établissements agréés par l'Etat, 

plutôt que par le seul assureur. Le principe de la confiance 

obligeait dès lors X. à rembourser intégralement les frais 

d'hospitalisation et les honoraires. 

 

  De plus, X. n'avait pas le droit d'exclure la 

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clinique Y. du droit des prestations de ses assurés, selon 

une ordonnance de la Cour de justice du 6 janvier 1997. En 

écartant cette clinique, l'assureur violait l'article 3 

alinéa 1 lettre a de la loi fédérale contre la concurrence 

déloyale du 19 décembre 1986 (LCD - RS 241), qui protégeait 

aussi des particuliers en tant que clients. L'arrêt de la 

Cour de justice relevait aussi une violation de la loi 

fédérale sur les cartels. De plus, X. ne prouvait pas que 

l'accord conclu entre assureurs qui avait entraîné la 

procédure dans laquelle la Cour de justice a rendu une 

ordonnance, avait été dissoute à la fin de l'année 1997. 

 

  En dernier lieu, M. F. n'avait jamais été mis au 

courant de l'exclusion de la clinique Y. du droit aux 

prestations de ses assurances complémentaires. 

 

10.  X. s'est opposée au recours. Ses conditions géné-

rales, ainsi que la liste des établissements qu'elle avait 

agréés, ne permettaient pas de rembourser à M. F. les frais 

de son hospitalisation à la clinique Y. dans leur 

intégralité. Cette situation avait été expressément relatée 

à M. F. lors de l'entretien téléphonique du 29 juin 1998. La 

liste des fournisseurs avait été envoyée en annexe au 

bordereau de primes du deuxième trimestre de l'année 1998, 

prime qui avait été acquittée par M. F. dans les délais au 

moyen des bulletins de versement contenus dans l'envoi. Il 

ne pouvait dès lors contester avoir reçu la liste.  

 

11.  Entendues en comparution personnelle, les parties ont 

campé sur leur position.  

 

  M. F. a précisé qu'X. lui avait effectivement indiqué 

qu'il n'était pas assuré pour la clinique Y.. Cependant, le 

Dr M. lui avait affirmé qu'X. ayant pris en charge les frais 

d'une hospitalisation à la Tour de Meyrin en 1996, il en 

irait de même pour la clinique Y.. Par ailleurs, le Dr M. 

n'était pas disposé à l'opérer à la clinique de Genolier et 

il ne pouvait pas différer cette opération. 

 

12.  Interpellé par le Tribunal administratif, le greffe 

de la Cour de justice a indiqué que, suite à l'ordonnance du 

6 janvier 1997, une action au fond avait été introduite le 5 

février de la même année. L'affaire est toujours pendante 

devant cette autorité. 

 

 EN DROIT 

 

1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité de 

Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 86 

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LAMal est compétent pour connaître des contestations ayant 

trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal et 

art. 37 al. 2 de la loi d'application de la LAMal du 29 mai 

1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir directement l'autorité 

judiciaire, par la voie d'une action qui doit être intentée 

dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui 

dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase 

LCA), ce délai pouvant être interrompu selon les règles 

générales du droit privé. Le juge établit d'office les faits 

et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de 

la loi fédérale sur la surveillance des institutions 

d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA - RS 961.01). 

 

 b. En l'espèce, interjetée devant la juridiction 

compétente dans le délai précité, la demande est recevable. 

 

2.  Par ordonnance du 6 janvier 1997 en matière de 

mesures conservatoires ou provisionnelles, la Cour de 

justice du canton de Genève a décidé d'interdire, notamment 

à la Fondation X., d'exclure la clinique Y. des possibilités 

d'hospitalisation, avec prise en charge intégrale, qu'elle 

offrait à ses assurés au bénéfice d'une couverture des frais 

d'hospitalisation dans le secteur privé. 

 

  Cette ordonnance, rendue à la demande de diverses 

cliniques et en particulier de la Y., impartissait à ces 

dernières un délai de trente jours pour intenter une action 

au fond, à défaut de quoi les mesures ordonnées 

deviendraient caduques. Une telle action a été introduite et 

est toujours pendante devant la juridiction concernée.  

 

3.  L'argumentation d'X. pour écarter l'application de 

cette ordonnance, selon laquelle elle ne viserait que la 

circulaire de 1997 et non celle de 1998, se heurte au texte 

même de ladite ordonnance : cette dernière ne comporte en 

effet, dans son dispositif, aucune limitation de ce genre. 

 

  Dès lors, X. n'était pas autorisée à écarter la 

clinique Y. de la liste des fournisseurs dont elle acceptait 

de rembourser les prestations. 

 

4.  Selon l'article 41 LCA, l'échéance des prestations à 

verser par l'assureur est fixée à quatre semaines après le 

moment où ce dernier a reçu les renseignements lui 

permettant de se persuader du bien-fondé des prétentions de 

l'assuré. Selon les articles 102 et 104 du Code des 

obligations du 30 mars 1911 (CO - RS 220), le débiteur d'une 

obligation exigible est en demeure du seul fait de 

l'expiration du jour fixé pour l'exécution (ATA M. du 21 

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décembre 1999).  

 

  Dans la présente affaire, le contrat liant M. F. à X. 

est soumis à la LCA. La date à laquelle les factures de la 

clinique Y. et du Dr M. ont été transmises à l'assureur 

n'est pas connue, mais il ressort du dossier que ce dernier 

a établi son décompte de prestations le 25 septembre 1998. A 

cette date, il avait en mains l'ensemble des informations 

lui permettant d'honorer ses obligations; dès lors, les 

intérêts moratoires auxquels il sera astreint courront 

depuis ce jour.  

 

5.  La demande sera donc admise, et le dossier renvoyé à 

X. pour qu'elle procède au remboursement des factures de la 

clinique Y. du 10 août 1998, en CHF 16'298,85, et du Dr M., 

du 2 septembre 1998, en CHF 8'500.-, sous déduction des 

prestations déjà versées à ce jour (CHF 6'678.-), ainsi que 

des quotes-parts et franchises dues par l'assuré, avec 

intérêts à 5% dès le 25 septembre 1998.  

 

6.  Vu la nature de la cause, aucun émolument ne sera 

perçu (art. 47 al. 3 LSA). Au vu de l'issue du litige, une 

indemnité de procédure de CHF 1'500.-, sera allouée à M. F., 

à la charge de la Fondation X..  

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme 

  

   déclare recevable la demande 

interjetée le 29 juin 1999 par Monsieur S. F. contre la 

Fondation X., assurance-maladie et accidents; 

 

   au fond : 

 

   l'admet; 

 

   condamne la Fondation X., assu-

rance-maladie et accidents, à verser à M. F. un montant de 

CHF 16'298,85, correspondant aux factures de la clinique Y. 

du 10 août 1998, et de CHF 8'500.-, représentant la facture 

du Dr M., du 2 septembre 1998, sous déduction des 

prestations déjà versées à ce jour, soit CHF 6'678.-, ainsi 

que des quotes-parts et franchises dues par l'assuré, avec 

intérêts à 5% dès le 25 septembre 1998; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument, 

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   alloue une indemnité de CHF 1'500.- à 

M. F., à la charge de la Fondation X., assurance-maladie et 

accidents; 

 

   dit que, s'agissant de la loi 

fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 

221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss 

de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 

décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 

l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 

jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 

adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 3, 

rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les 

pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de 

preuve, doivent être joints à l'envoi; 

 

   communique le présent arrêt à Me Guy 

Zwahlen, avocat du demandeur, à la Fondation X., 

assurance-maladie et accidents, ainsi qu'à l'Office fédéral 

des assurances privées. 

 

Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 

Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 

 

 

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   Au nom du Tribunal administratif : 

   la greffière-juriste :    le président : 

 

   V. Montani  D. Schucani 

 

Copie conforme de cette demande a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le      la greffière : 

 

                  Mme M. Oranci