# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e9ef8b07-b5c7-5d12-9d83-e7454f871885
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2001-08-27
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.08.2001 36.2000.132
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2000-132_2001-08-27.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2000.00132

   

  ir/nh

  	
  Lugano

  27 agosto 2001

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo, presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  
						

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

statuendo sulla petizione del 9 novembre
2000 di

 

	
   

  	
  __________, 
  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  __________, 
  

   

  in materia di assicurazione contro le
  malattie

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   __________,
settantasettenne domiciliato a __________, è assicurato presso la __________
con una copertura integrativa per le cure ospedaliere denominata __________ per
il ricovero in reparto privato. Questa copertura prevede, secondo le condizioni
generali prodotte dall’assicurato, il rimborso dei costi della degenza
stazionaria in camera “da un letto del reparto privato di un ospedale” (art. 2
CGA). Oltre a ciò la copertura prevede la presa a carico degli onorari dei
medici, dei costi per medicamenti, della sala operatoria e della narcosi.

 

                                         Dal 2 al
18 febbraio 2000 __________ è stato ricoverato presso l’Ospedale __________ per
essere sottoposto ad un intervento chirurgico per l‘apposizione di una protesi
dell’anca, eseguito dal dott. __________ con l’intervento dell’anestesista
dott. __________, intervento perfettamente riuscito. Il successivo 7 aprile
2000 l’Ospedale ha fatturato le prestazioni dovute cifrando in CHF 5'808.- gli
onorari per il dott. __________ ed in CHF 2460,50 quelli dovuti per l’intervento
dell’anestesista. La fattura (doc. _), per quanto attiene a quanto svolto dal
dott. __________, indica le seguenti poste:

 

" 
1.2.1     12gg 
visite mediche                         

9.2.5     (15.90+15.66) intervento"

 

                                         Dopo
avere comunicato (doc. _ lettera del 12 aprile 2000) all’assicurato che la
fattura avrebbe fatto oggetto di “chiarimenti medico amministrativi” la
__________, cui l’attore ha trasmesso la nota, ha ammesso un suo intervento di
rimborso limitato a 

                                         CHF
5'058.-  (_, scritto 10 maggio 2000).

 

                                         A
fondamento della sua liquidazione __________ ha indicato come:

 

"  L'applicazione
analogica del tariffario OMCT prevede l'attribuzione della posizione 9.2.4 del
Prontuario Privato OMCT, retribuita con un importo di fr. 2'700 (punti 2250 x
1.20).

 

Di parere diverso è il medico in questione che ha ritenuto di far
riferimento alla pos. 9.2.5 per la stesura della relativa fattura.

 

Questo tipo di fatturazione non può essere condiviso dalla
scrivente assicurazione; di conseguenza procederemo al rimborso della nota per
un importo totale di fr. 5'058.‑." 

 

                                         Il
successivo 15 maggio 2000 __________ ha redatto il conteggio delle prestazioni
conformemente al suo precedente scritto 10 maggio 2000 ed ha ritenuto come CHF
3'210,50 dovessero rimanere a carico dell’assicurato.

 

                               1.2.   __________
ha contestato il conteggio effettuato dalla Cassa, rilevando come lo stesso
facesse riferimento a “punteggio incomprensibile al profano”, come nessuna
contestazione fosse intervenuta prima dell’intervento, e rilevando la piena
soddisfazione per l’intervento eseguito e la gravità dell’operazione per il suo
aspetto estremamente invasivo (scritto 26 maggio 2000, ). Il 2 giugno 2000
la Cassa ha preso tempo con lettera all’assicurato (_) e __________ – che
ha onorato tempestivamente la fattura – ha sollecitato il rimborso dell’importo
dovuto il 4 ottobre 2000 (_). Non ricevendo soddisfazione, invero senza neppure
ricevere una lettera di risposta, __________ si è rivolto alla Pretura di
__________ con atto del 9 novembre 2000 (I) postulando la condanna della Cassa
al rimborso della differenza non versata, pari a CHF 3'210,50 oltre interessi
al 5% dal 6 novembre 2000. L’istanza è stata trasmessa dalla Pretura a questo
TCA per competenza.

                                         La Cassa
ha formulato la sua risposta in data 5 dicembre 2000 chiedendo la reiezione
della petizione osservando come le Condizioni supplementari d’assicurazione
prevedano un obbligo per la convenuta di rimborsare gli onorari dei medici ma
nel caso concreto solo nell’ambito delle tariffe riconosciute dalla Cassa. Più
dettagliatamente __________ evidenzia di avere ridimensionato le pretese del
medico chirurgo e ”relativi di lui collaboratori” siccome non basate su di un
tariffario. Più dettagliatamente:

 

"  La
__________ ‑ basandosi, in particolare, sulle valutazioni del proprio
servizio medico fiduciario che ha esaminato il dossier del signor __________ ed
ha redatto una valutazione specifica degli interventi all'anca (doc. _) ‑
ha messo in dubbio la reale

difficoltà dell'intervento e di conseguenza l'ammontare
dell'onorario del medico e dell'anestesista indicati nella fattura datata 7
aprile 2000. A tal proposito, appare strano rilevare che benchè il tariffario
OMCT non sia più in vigore lo stesso sia stato utilizzato per qualificare
l'intervento come rientrante nella casistica 9.2.5 cioè, per

definire l'intervento in narrativa di
"difficile/particolarmente dìfficìle" senza però apportarne la
prova."

 

                                         La Cassa
ne ha dedotto che non fosse applicabile l’art. 5 CSA e che tornassero quindi
applicabili le condizioni generali di assicurazione (art. 21) secondo cui ”Gli
accordi sull’onorario presi tra il fatturante e le persone assicurate non sono
vincolanti per __________ ” con la conseguenza di non condivisione delle
pretese del dott. __________ e dell’anestesista. __________ ha quindi proposto
la reiezione della petizione.

 

                                         A
sostegno delle sue affermazioni la Cassa ha prodotto, oltre alle CSA ed alle
CGA, un preavviso del dott. __________ suo medico fiduciario interno, redatto
su carta intestata della stessa Cassa, dal quale si deduce che:

 

"  Per
quanto concerne la protesi dell'anca semplice senza pre‑operazione
sull'arto leso in degenerazione coxartrosi, si tratta di un intervento che nei
limiti della norma viene fatturato con la posizione 9.2.4.

 

L'operazione in questo senso comprende tutto, sia artrolisi,
impiantazione, che chiusura del campo operatorio. Il fatto di aggiungere la
posizione 9.2.3 non entra in linea di conto, visto che con la 9.2.4 é compresa
tutta l'impiantazione della protesi.

 

Le condizioni particolarmente difficili possono esclusivamente
essere prese in considerazione in persone molto anziane con osso eventualmente
precedentemente fratturato con un osteoporosi o deformazioni congenite pre‑esistenti
escluso l'epifisiolisi.

Per quanto concerne la posizione 9.2.5 é riservata al cambio di
protesi, vuoi dire togliere la vecchia ed in seguito impiantare la nuova
protesi.

Per principio queste fatturazioni permettono di emettere una
tariffa bassa e alta per la posizione relativa.

 

Questa larghezza di misura permette di eventualmente adattare la
fatturazione a particolari difficoltà nell'operazione. La difficoltà di un
intervento viene messa in relazione con il tipo d'intervento stesso, con certe
particolarità fisiche ed anatomiche del paziente. La difficoltà dell'operazione
non dipende dalle capacità tecniche dell'operatore."

 

                               1.3.   __________
ha preso posizione (V scritto 13 dicembre 2000) in merito alla risposta della
Cassa osservando di non avere usufruito di terapie riabilitative cui avrebbe
avuto diritto, di non avere avuto copia del rapporto del medico fiduciario
della Cassa e di avere diritto al rimborso pieno delle sue pretese. La Cassa,
visto lo scritto, ha ribadito la sua posizione con lettera del 18 dicembre 2000
(VIII). 

                                         Subentrato
nella trattazione della procedura il giudice delegato ha chiesto al dott.
__________, al dott. __________ ed all’Ospedale __________ di rispondere a
precisi quesiti. 

                                         In
particolare ai medici curanti (VIII) è stato chiesto di allestire un dettaglio
delle prestazioni fatturate, la motivazione che ha condotto a ritenere
l’intervento come difficile o particolarmente difficile ed una presa di
posizione in merito allo scritto 21 settembre 2000 del medico fiduciario della
Cassa. All’Ospedale è stato chiesto di produrre il rapporto medico d’uscita
riferito alla dimissione del signor __________. 

                                         Il dottor
__________ ha risposto con lettera pervenuta il 26 marzo 2001 in cui, dopo
avere rammentato come il prontuario privato dell’OMCT non sia vincolante e come
unico debitore del medico sia il paziente, evidenzia in particolare:

 

"  Le
prestazioni del Sig. __________ sono state fatturate tramite l'amministrazione
dell'ospedale __________ nel modo seguente:

 

Intervento chirurgico di sostituzione dell'anca con una anca
artificiale (protesi totale dell'anca):                     4800,00 frs

12 visite durante il ricovero:                                   1008.00
frs

TOTALE:                                                               5808.00
frs

 

L'artroprotesi totale dell'anca o del ginocchio risulta uno degli
interventi più impegnativi nelle casistiche degli ortopedici ticinesi
praticando in privato o in ospedale. L'artroprotesi ha la degenza media più
elevata tra i vari interventi di ortopedia. Si tratta di una operazione
articolare difficile e delicata se fatta con le regole dell'arte. Quindi
ritengo giusto che sia retribuita adeguatamente (4000‑6000 frs secondo la
difficoltà). Le tecniche moderne più efficaci (le protesi di anca moderne hanno
un successo superiore a 98% a 10 anni) sono anche di più difficile esecuzione.

Questo intervento richiede un lavoro pre‑operatorio non
fatturabile singolarmente (planning per scelta dell'impianto adeguato, colloqui
con il fornitore, ordinazione del materiale e dello strumentario in noleggio,
... ) esecuzione di vari controlli a vari livelli per assicurarsi che
l'intervento possa svolgersi nelle migliori condizioni senza errori, un
impegnativo management post‑operatorio del paziente (complicazioni
possibili, autotrasfusione,... ), una formazione continua sempre più frequente
e costosa se il lavoro vuole rimanere di qualità. La responsabilità del
chirurgo non deve essere banalizzata.

 

( … )

 

L'onorario fatturato al Sig. __________ (4800 frs + le visite)
tiene conto di tutti questi aspetti.

L'ospedale trattiene il 25% degli onorari. Per questo tipo di
intervento l'importo fatturato risulta al di sotto di quello che viene
fatturato in altri cantoni (ma l'__________ si risparmia di dirlo). 

 

Per l'intervento di protesi totale dell'anca o del ginocchio il
mio onorario applicato da anni si trova nella forchetta 4000‑6000 frs
(per pazienti privati ovviamente). Tutti gli assicuratori malattia (salvo
l'__________ dall'anno scorso !) hanno sempre rimborsato e rimborsano tuttora
questo importo ai pazienti. Addirittura l'__________ rimborsa importi maggiori
per lo stesso intervento in altri cantoni."

 

                                         L’Ospedale
ha prodotto la lettera d’uscita al medico curante dell’assicurato (X bis) ed ha
indicato (con scritto 3 aprile 2001 a valere quale risposta anche per il dott.
__________) come “da sempre” le prestazioni dei medici primari sono fatturate
secondo il prontuario dell’OMCT ciò che è stato fatto anche per il medico
anestesista.

 

                                         La Cassa
ha preso posizione in merito a tali scritti in data 18 aprile 2001 (XIII)
specificando – per la prima volta in dettaglio – il suo calcolo delle
prestazioni dei medici intervenuti:

 

"  A
questo stadio giova, sicuramente, ricordare le modalità di liquidazione messe
in essere dalla scrivente assicurazione nel caso del signor __________. Orbene,
la __________, in applicazione del citato prontuario ha ripreso la media della
posizione 9.2.4 ed ha così riconosciuto e corrisposto al proprio assicurato
limitatamente l'intervento del dr. med. __________ l'importo di fr. 2'700.‑‑.
Su detta base, è stata poi corrisposta la partecipazione alla nota
dell'anestesista e meglio fr. 1'350.‑‑.

Infine, la __________ ha riconosciuto un importo pari a fr. 1'008.‑‑
per le visite mediche. 

La __________ ha dunque erogato al signor __________ la somma
complessiva di fr. 5'058.-."

 

                                         con
rinvio successivo alla lettura di non meglio precisati carteggi.

 

                                         Dal canto
suo __________ ha evidenziato di essere vittima di diatribe tra medici e
assicurazioni (XV).

                                         Il
giudice delegato del TCA ha quindi rivolto richiesta di specifiche alla
__________, in particolare è stato chiesto:

 

" 
… Se __________ abbia, per interventi come
quello in discussione (sostituzione chirurgica dell'anca con un'anca
artificiale, protesi totale ad un paziente privato) eseguiti in altri cantoni
della Svizzera - onorato (nei limiti dei suoi obblighi legali o contrattuali)
fatture di importo analogo o addirittura superiore nel corso dell'anno 2000.

Rammento che il dott. __________ indica che, per
pazienti privati, questa situazione si è avverata con rimborsi da parte di
__________ addirittura superiori.

La domanda viene inoltre estesa alle prestazioni
dell'anestesista.

Va ritenuto, per la risposta che __________ dovrà
fare pervenire a questo TCA (entro 20 giorni dalla ricevuta della
presente), che la prestazione chirurgica del dott. __________ (unica che
__________ non riconosce mentre non vi è discussione con riferimento alla fatturazione
delle visite mediche per fr. 1'008.-) è stata fatturata fr. 4'800.- mentre
quella del dott. __________ è stata fatturata fr. 2'460.50.

 

__________ dovrà inoltre specificare se in favore
del signor __________ sono stati eseguiti rimborsi - per l'intervento in
discussione - con riferimento all'assicurazione per le spese medico sanitarie
obbligatorie." (XVI, pag. 2)

 

                                         Con
lettera 17 maggio 2001 (XVII) ha preso posizione in merito senza comunque
fornire i dati richiesti da questo TCA limitandosi ad indicare come "… il
caso del signor __________ non può essere paragonato ad altri casi
assunti" dalla Cassa.

                                         La
convenuta rammenta come spetti all'assicurato dimostrare la correttezza della
fatturazione del medico. Essa ha quindi indicato globalmente la sua
calcolazione degli onorari:

 

" 
… punto di partenza la posizione 9.2.4. OMCT
(valutazione media e cioè 3'000 punti + 1'500 punti : x 2 fr. 1.20/punto) che
comporta un riconoscimento di fr. 2'700.-- all'operatore chirurgico, di
riflesso, all'anestesista è accordato il 50% di fr. 2'700.--: questo modo di
procedere è assolutamente rispettoso delle modalità di fissazione delle tariffe
massime applicabili." (XVII)

 

                                         Il
giudice delegato ha chiesto quindi alla Cassa di volere fornire risposta
completa ai quesiti posti con lo scritto 2 maggio 2001. 

                                         Il 7
luglio 2001 (XXII) la Cassa ha ammesso l'esistenza, "per operazioni
paragonabili", di versamenti "superiori" a quelli
"ticinesi".

 

                                         L'__________
ha inoltre ammesso - con riferimento al dire del dott. __________ - di avere,
per interventi come quello in discussione, "riconosciuto un corrispettivo
monetario facente capo alla posizione 9.2.5 OMCT - benchè sprovvista di
qualsivoglia supporto probatorio" motivando con una "svista degli
operatori".

 

 

                                         in
diritto

 

                               2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

                                         Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).

                                         Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.

                                         Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.

                                         Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che

 

"  le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.

  È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.” 

 

                                         In queste
circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni
complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall’interessato  in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

 

                               2.2.   Nella
sostanza questa Corte deve risolvere il quesito a sapere se gli onorari
fatturati in data 7 aprile 2000 da parte dell’Ospedale __________ per gli
interventi medici dei dott. __________ e __________ debbano essere
integralmente assunti dalla __________ nell’ambito della copertura delle
prestazioni complementari denominata __________. La Cassa indica come eccessivo
l’importo fatturato dal dott. __________ in particolare, secondo il parere del
suo medico di fiducia interno, sarebbe errato fare riferimento – per la
fatturazione – al punto 9.2.5 del prontuario dell’Ordine dei medici – che la
cassa ed il medico curante convengono non essere vincolante – mentre
occorrerebbe fare riferimento al punto 9.2.4. dello stesso.

 

                                         Dal canto
suo il dott. __________ indica che un intervento come quello in discussione,
divenuto più difficile con l’adozione di tecniche moderne che danno comunque un
risultato più efficace (con tasso di successo superiore al 98% a 10 anni
dall’intervento), comporta un serio lavoro preparatorio, aggiornamento
costante, adeguato planning, un impegnativo management post operatorio e quindi
un impegno ed una responsabilità che non vanno banalizzati.

 

Le parti nei
loro allegati e nelle loro corrispondenze fanno ampio riferimento al prontuario
per la fatturazione dell’OMCT che, come rammenta la convenuta, non è vincolante
ma serve da riferimento per le fatturazioni in questione. La Cassa ed il medico
interpellato fanno entrambe capo non solo al prontuario citato ma convengono
con il fatto che il punto di fatturazione corrisponda a CHF 1,20. Controverso è
sapere se l’intervento del dott. __________ sia da ritenere come complesso e
quindi degno di essere onorato con CHF 4'800.-  oppure se riferibile al punto
9.2.4 come vuole la Cassa che si fonda su di una valutazione del suo medico
fiduciario interno non considerando l'operazione articolata e difficile.

Questo TCA
osserva come il punto 9.2.4 del prontuario più volte citato dalla Cassa e cui
fa riferimento il dott. __________ rammenta come una operazione articolare di
media difficoltà “ad es. protesi totale dell’anca, artrodesi, osteotomia
dell’anca …” viene valutata dai 1'500 ai 3'000 punti. Quando la stessa
operazione appare difficile i punti sono da 3'000 a 5'000. Il fatto che il
punto 9.2.5. del prontuario specifichi, quale esempio, il cambio della protesi
dell’anca non toglie nulla al fatto che l’intervento di protesi totale
dell'anca possa essere difficile e remunerato in applicazione analogetica della
posizione 9.2.5.

 

                               2.3.   L’istruttoria
di causa ha permesso di accertare presso il medico che è intervenuto, dott. __________,
come la prestazione da lui effettuata in favore dell’attore __________ fosse da
ritenere un’operazione complessa. Il medico ha giustificato la sua valutazione
di complessità dell’intervento come tale alla luce delle nuove tecniche
chirurgiche applicate, adducendo il serio e prolungato lavoro di preparazione
dell’intervento che impone anche la valutazione e scelta dell’impianto
adeguato, circostanza questa che nel caso concreto appariva importante ritenuto
come __________ avesse oltrepassato i 75 anni al momento dell’intervento. Il
dott. __________ ha indicato come rilevante pure il “management” post
operatorio, ritenuta ancora una volta l’età del paziente,
"management" ritenuto importante e particolarmente delicato. Questa
opinione del medico intervenuto, che alla luce della dichiarazione prodotta non
è stato necessario interrogare quale testimone, appare convincente per ritenere
l’intervento come tale complesso e difficile per la particolarità del paziente
che vi si è sottoposto.

 

D’altro lato
occorre ancora ritenere come il dott. __________ abbia riferito di sua
fatturazione usuale compresa tra i CHF 4'000.- ed i CHF 6'000.- per interventi
di questa natura, senza che la fatturazione abbia mai fatto oggetto di
contestazione di sorta da parte delle compagnie di assicurazione chiamate a
rimborsare l’assicurato (in classe privata). Il dott. __________ ha avuto anzi
modo di rilevare come unicamente la __________ “dall’anno scorso” sia stata
l’unica compagnia assicurativa ad avere diversa valutazione dell’intervento in
discussione. La stessa Cassa ha ammesso pagamenti in linea con quello in
discussione riconducendo gli stessi ad "errori" degli operatori.
Unico elemento che si contrappone alla valutazione del medico intervenuto è il
parere del medico fiduciario della Cassa, medico che non è specialista in
materia, che ha avuto unicamente visione degli atti dell’intervento i quali –
come rammenta il dott. __________ - appaiono unicamente riassuntivi e non
dettagliati e rilevanti la complessità e lo stress determinato dall’operazione
condotta. Il dott. __________ non ha avuto contatto (e quindi non ha visitato)
il signor __________ e non ha conferito (come ricorda il doc. _) con il
professionista che è intervenuto.

 

Tale
contestazione appare quindi generica e non può essere ritenuta in questa sede,
mentre il dire del medico intervenuto, dott. __________, appare illuminante e
giustifica pienamente di ritenere l’intervento come tale complesso, carico di
responsabilità per l’operatore, con necessità di verifiche pre e post
operatorie, con una degenza particolarmente lunga (ciò che da un'immagine della
gravità e dell'invasività per il paziente dell'intervento), con la necessità di
operare adeguata scelta del materiale (protesi), contatto con il fornitore, ciò
che d’altro canto appare importante nello specifico caso vista l’età del
paziente, ed il planning.

 

Questi
elementi già bastano per ritenere come l’intervento posto in essere dal dott.
__________ fosse da ritenere complesso nel suo insieme ed andasse adeguatamente
onorato.

 

2.4.  L’Ospedale __________ ha fatturato, per il medico intervenuto
e per l’anestesista, complessivamente CHF 8'268,50. Per il dott. __________ la
fattura complessiva ammonta a CHF 5'808.- composti da CHF 1'008.- per visite
(IX) e CHF 4'800.- per l’intervento. Per il calcolo dell’onorario
dell’anestesista la Cassa resistente condivide che sia fissato nel 50%
dell’onorario del medico primario intervenuto. In casu l’importo assomma a poco
più di CHF 2'400.-. L’onorario del dott. __________ appare decisamente adeguato
alla natura dell’intervento svolto. D’altra parte, come rammenta lo stesso
professionista, non solo sono dati gli elementi oggettivi per ritenere
l’intervento come tale complesso ed ancora come l’operazione fosse difficile
anche nel caso concreto, ma la fatturazione eseguita viene generalmente ammessa
dalle Casse malati che hanno un rapporto giuridico analogo a quello della
convenuta con l’attore. Come rammenta poi il dott. __________ la __________
“dall’anno scorso” non accetta questo tipo di fatturazione ma lo accetterebbe,
e per importi superiori, in altri Cantoni. Questa circostanza di fatto ha
fondato una richiesta specifica di chiarimento da parte del giudice delegato
alla Cassa (XVI) senza che questa abbia dato inizialmente particolare seguito
alla stessa. A ragione rammenta il dott. __________ che, in generale, un
intervento come quello eseguito in favore del signor __________ è normalmente
onorato come alla fattura del 7 aprile 2000 senza che questo genere di
fatturazione dia adito a contestazione di sorta. La stessa Cassa ammette come
sia (XXII) ben possibile che in altri Cantoni svizzeri la stessa __________
abbia versato "prestazioni superiori a quelle ticinesi" per
interventi di stessa natura.

 

         Appare dunque giustificato ammettere la fatturazione
eseguita dall’Ospedale __________ siccome la stessa è conforme alla prassi in
ambito, come rammenta il dott. __________, cifrata sulla scorta indicativa del
prontuario 9.2.5 con un riferimento medio di 4'000 punti che, moltiplicati per
il valore di CHF 1,20 per ogni punto, conduce ad un onorario complessivo di CHF
4'800.-. Va quindi di riflesso ammesso l’onorario esposto dallo stesso
nosocomio per l’anestesista pari al 50% dell'onorario del primario intervenuto
(circostanza questa che non è stata contestata dalla Cassa). All’onorario del
dott. __________ vanno poi aggiunte le visite eseguite dal professionista e
riconosciute comunque dalla Cassa come dovute (ciò che appare desumibile dal
conteggio XVII e dallo scritto _).

         L'importo di CHF 4'800.- appare quindi adeguato alle
specifiche circostanze, alla natura dell'intervento ed all'età del paziente.

 

2.5.  La petizione va interamente accolta. A favore di __________,
ed a carico della Cassa convenuta, vanno riconosciuti, oltre ai CHF 5'058.-
ammessi dalla __________ come dovuti in conseguenza dello scritto doc. _, la
somma di CHF 3'210,50 con interessi moratori al 5% a contare dal 9 novembre
2000.

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   La
petizione è accolta.

§ Di conseguenza la __________ è condannata a pagare a __________ la
somma di CHF 3'210,50 oltre interessi al 5% dal 9 novembre 2000.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

 

                                 3.-   Intimazione
alle parti.

                                         Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti