# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 87678c50-aa86-59ae-af00-13537c083a55
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-03-12
**Language:** de
**Title:** Geburtsgebrechen nach Ziffer 404 des Anhangs zur GgV; Rückweisung zur Vervollständigung des medizinischen Sachverhalts
**Docket/Reference:** IV.2013.01128
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2013.01128.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.01128
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Oertli
Urteil
vom
12. März 2015
in Sachen
Avanex
Versicherungen AG
Zürich
strasse
130, 8600 Dübendorf
Beschwerdeführerin
Zustelladresse:
Avanex
Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2004
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch die
Eltern
Y.___
und
Z.___
Sachverhalt:
1.
Die 2004 geborene
X.___
wurde
am 1
7.
März 2013 zum Be
zug von
Leistungen der Invalidenversicherung an
gemeldet
(
m
edizinische Massnahmen
we
gen
eines Geburtsgebrechens
nach Ziffer
404
des Anhangs zur
Verordnung
über Geburtsgebrechen,
GgV
;
Urk.
7/1). Die Sozialversicherungsanstalt des
Kan
tons
Zürich, IV-Stelle, holte
bei
Dr.
med.
A.___
, Kinderarzt FMH, einen Be
richt
ein.
Diesem
(
Urk.
7/6/
5
-6)
legte
Dr.
A.___
einen Abklärungsbericht vom
1
8.
Febru
ar 2013
betreffend Kognition und exekutive Funk
t
ionen (ADS/ADHS/POS) bei, worin er zusammen mit der
dipl.
Psychologin FH/FSP und Psychotherapeutin SBAP
B.___
eine einfache Aktivitäts- und Aufmerks
amkeitsstörung
nach ICD-10 (F
90.0) sowie ein
psycho-organisches Syndrom (
POS
)
nach 404
GgV
di
agnostizierte
(
Urk.
7/6
/7-28
)
.
Die IV-Stelle legte
den Abklärungsbericht
von
Dr.
A.___
ihrem regionalen ärztli
chen Dienst
(RAD)
zur Stellungnahme
vor (
Urk.
7/7)
und stellte der Versicherten mit Vorbescheid vom 2
7.
August 2013 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (
Urk.
7/8). Dagegen erhob der Krankenversicherer von
X.___
, die
A
vanex
Versicherungen AG
,
Einwand (
Urk.
7/11 und
Urk.
7/13). Nach
erneuter
Rücksprache mit ihrem RAD (
Urk.
7/14) hielt die IV-Stelle am Vorbe
scheid fest und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 5.
November 2013 ab (
Urk.
2).
2.
Gegen die Verfügung
vom
5.
November 2013 erhob die
A
vanex
Versicherungen AG am
5.
Dezember
2013 Beschwerde (
Urk.
1) mit den Anträgen
, diese sei auf
zuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Behandlungs
kosten des Geburtsgebrechens 404
GgV
zu übernehmen. Eventuell sei das Ver
fah
ren zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Dies unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin
(S.
1).
Der Beschwerde legte die Beschwerdeführerin unter anderem eine Stel
lung
nahme ihres V
ertrauensarztes
Dr.
med.
C.___
bei (
Urk.
3/4). Die
Beschwer
degeg
nerin
beantragte in ihrer Ver
nehmlassung vom 2
7.
Januar 2014, die Be
schwerde sei abzuweisen
(Beschwerdeantwort,
Urk.
6)
und verwies zur Begrün
dung auf eine erneute
Stellungnahme
ihres RAD (
Urk.
8
).
In
der Eingabe
vom 1
3.
Februar 2014 hielt die Beschwerdeführerin an ihren ursprüngli
chen Anträgen fest (
Urk.
11). Die Beschwerdegegnerin verzichtete
in der Folge auf eine weitere Ver
nehmlassung
(
Urk.
14). Mit Verfügung vom 1
3.
März 2014 wurde
X.___
zum Prozess beigeladen (
Urk.
15). Diese
liess sich
in der Folge
nicht ver
neh
men
, was den Parteien am
9.
Mai 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
17).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die gesetzliche
Bestimmung
betreffend die Gewährung von medizinischen
Mass
nahmen
bei Vorliegen
eines
Geburtsgebrechens
(
Art.
13 des Bundesgesetzes über
die Invalidenversicherung, IVG)
ist
in der angefochtenen Verfügung (Urk.
2)
richtig wiedergegeben, weshalb darauf
mit den nachfolgenden Ergän
zungen
ver
wiesen werden kann.
1.2
Das Geburtsgebrechen Ziffer 404
GgV
Anhang
umfasst kongenitale
Hirnstö
rung
en
mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler
Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses
psy
choorga
nisches
Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit be
reits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des
9.
Alters
jahres be
handelt worden sind.
1
.3
Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in
Zu
sammen
hang
mit einem Geburtsgebrechen gemäss
Ziff.
404
GgV
massgeblichen
Kri
terien
wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom 1
4.
Januar 2008 umfassend dargeleg
t. Im Einklang mit dieser Recht
spre
chung hat das Bundesamt für
Sozialversicherungen
(BSV) im
Kreis
schreiben
über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenver
sicherung
(KSME) die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche
Geburts
gebrechen
näher umschrieben: Die Störung muss zwi
ngend vor dem vollende
ten
9.
Le
bens
jahr als solche diagnostiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erworbene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein (
Ziffer
404.2 KSME). Als medizinische Behandlung werden in diesem Zusammenhang die
kinder
psy
chiatrische
Behandlung des Kindes und seiner Familie sowie die medikamentöse Therapie und Ergotherapie anerkannt, nicht aber Logopädie, Psychomotorik
, Spezial- oder Stützunterricht, Formen der integrativen schuli
schen Förderung oder andere unterstützende
Massnahmen
. Ärztliche oder
kin
derpsychologische
Abklärungen gelten nicht als Behandlung, auch nicht allei
nige Beratungen der Eltern (Urteil des Bundesgerichts I 569/00 vom
6.
Juli 2001).
Das POS stellt ein kompexes Leiden dar. Die Rechtsprechung anerkennt, dass es sich bei den vorausgesetzten krankhaften Beeinträchtigungen um nicht leicht fass- und messbare Elemente handelt (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.2.1 mit weiteren Hinweisen).
1.4
Die hier
massgebliche
Fassung des KSME vom
1.
März 2012 enthält in Anhang 7
einen medizinischen Leitfaden zu
Ziffer
404
GgV
.
Nach
Randziffer
404.5 KSME können die Voraussetzungen von
Ziffer
404
GgV
als erfüllt gelten, wenn vor dem
9.
Geburtstag des Kindes mindestens Störungen
des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kon
t
aktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens
–
perzeptive oder
Wahrneh
mungs
störung
–, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausge
wiesen sind
. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen
(BGE 122 V 113 E. 2)
, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen suk
zessive auftreten. Wenn bis zum
9.
Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für ein
Ge
burtsgebrechen
Ziffer 404
GgV
nicht erfüllt. Die
RAD
haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien effektiv erfüllt und nachvollziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Experten beizu
ziehen (
KSME
Ziffer
2.1 des An
hangs
7
).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a,
122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Strittig ist zwischen den Parteien die Anerkennung eines Geburtsgebrechens ge
mäss Ziffer 404
GgV
.
2.2
Die Beschwerdeführerin begründet ihren Antrag auf Übernahme der Behand
lungs
kosten für ein derartiges Geburtsgebrechen mit dem Abklärungsbericht
des Kinderarztes
Dr.
A.___
und der Stellungnahme ihres Vertrauensarztes
Dr.
C.___
(
Urk.
1
Randziffer
7 ff.)
, der festhielt
,
die Testergebnisse müssten interpretiert und
im Gesamtzusammenhang gewertet werden, was Dr.
A.___
eindeutig schlüs
sig gemacht habe (
Urk.
3/4 S. 3)
.
Sie wies im Weiteren auf die
Abklärungs
pflicht
der Verwaltung
hin
(
Urk.
11
Randziffer
4).
2.3
Die Bes
chwerdegegnerin
stellte sich in ihrer
anspruchsverneinende
n
Verfügung
auf den Standpunkt, dass
mit den
in der Kinderarztpraxis erhobenen
Testergeb
nissen
das Kriterium der Wahrnehmungsstörung nicht erfüllt und bei Fehlen von Störungen des Erfassens eine
„
Zusprache
”
des Geburtsgebrechens Ziffer 404 nicht möglich sei (
Urk.
2
; unter Hinweis auf
Ziffer 2.1.3 des
medizinischen Leit
faden
s
zu 404
GgV
im Anhang
7 zum
KSME
). In ihrer Beschwerdeantwort
vom
27.
Janu
ar 2014
(
Urk.
6)
v
erwie
s die Beschwerdegegnerin auf eine weiter
e
RAD-Stellungnahme
,
wonach die Störung des Erfassens
testpsychologisch
zu
erh
e
ben
sei
, da eine Merkfähigkeitsstörung von einer Wahrnehmungsstörung unterschie
den werden müsse.
Dr.
C.___
unterscheide nicht zwischen diesen beiden Stö
rung
en (
Urk.
8).
3.
Dr.
A.___
,
der
X.___
ein erstes Mal am 1
6.
Mai 2012
wegen eines Verdachts auf
ADHS
sah
,
aber damals noch zum Abwarten riet
(vgl.
Urk.
7/
6/8
Ziffer 1.1
)
, diagnostizierte im Bericht vom 2
1.
Juni 2013 (
Urk.
7/6/5-6) ein ADHS
im Sinne eines POS der Invalidenversicherung (ICD-10 F90.0), das
ab
2
2.
Juni 2013 mit Ritalin behandelt werde. Er verwies auf den von
dipl.
Psychologin
B.___
mitunterzeichneten
„
Abklärungsbericht Kognition & Exekutive Funktionen (ADS/ADHS/POS)
“
vom 1
8.
Februar 2013 (
Urk.
7/
6/
7-28).
In diesem Bericht
kamen die Fachleute
aufgrund
ihrer -
diverse Tests
(IDS Intelligenztest, KITAP Testung,
Mottier
Test und Tower
of
London)
einschlies
senden
–
Unter
suchung
sowie
gestützt auf die
Befragung der Eltern und der Lehr
person
zum Schluss, dass
X.___
seit Geburt
an
einem
POS
leide
(S. 17 f.).
Dr.
A.___
und die Psychologin
B.___
bejahten das Vorliegen einer situationsübergreifenden Verhaltensstörung mit krankhafter Beeinträchtigung von Affektivität und Kontaktfähigkeit mit dem Hinweis auf Impulsivität und Distanzlosigkeit. Sie erachteten auch das Kriterium eine
r
Antriebs- und
Vi
gi
lanzstörung
als gegeben und notierten hierzu die Stichwo
rte
Unaufmerksam
keit, schnelle Ermüdung, Ablenkbarkeit,
hyperk
inetische
Komponente,
man
gelnde
Durchhaltekraft und
mangelnder
Durchhaltewillen
sowie Impulsivität
. Zu den hier
namentlich strittigen Störungen des Erfassens und der Wahrneh
mung führ
ten sie aus,
das Erfassen und die Wahrnehmung
seien visuell und au
ditiv unge
nügend
(S.
21)
.
Bei der
Mottier
-Testung hatte
X.___
laut
dem
Be
richt ein leicht unter dem Durchschnitt liegendes Resultat erreicht, was
nach Ein
schätzung in der Testbewertung
eine leichte Störung der auditiven Wahr
nehmung
beziehungsweise Merkfähigkeit
bestätige (S. 14)
.
Ebenfalls bejaht wurde
das Vorliegen einer Konzentrationsstörung sowie von Störungen der Merk
fähig
keit (visuell und auditiv un
genügend). Die Intelligenz liegt
gemäss
Abklä
rungs
bericht
im
Normalbereich
(S. 21 f.)
.
Die Fachleute wiesen im Weiteren darauf hin
, dass im September 2011 eine
erste
ADHS-Abklärung beim Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD) stattgefunden habe (
Ziffer
1.1 S. 2), deren Bericht
sie als
Beilage
aufführten
(S.
22)
,
aber in den
dem Gericht vorliegenden
Akten der Beschwerdegegnerin nicht vorhanden ist.
4.
4.1
Zum
Abklärungsbericht
von
Dr.
A.___
und der Psychologin
B.___
sowie
zur Frage, ob
die Voraussetzungen für
die Anerkennung
ein
es
Geburtsge
brechen
s
Ziffer 404
GgV
erfüllt s
in
d
, nahm
Dr.
med.
D.___
, FMH Arbeits
medizin und FMH Allgemeinmedizin, vom RAD
am
3
1.
Juli 2013
„
nach Rück
sprache mit Prof.
E.___
”
Stellung (Urk. 7/7). Sie führte aus, das Kriterium der Wahrnehmungsstörung sei nicht
erfüllt
. In der Mottier-Testung ergebe sich ledig
lich eine leichte Störung der auditiven Wahrnehmung. Betreffend visuelle
Wahrnehmungsstörung (KITAP-Test) sei das visuelle Scanning vom Zeitlichen her
leicht über der Norm. Laut dem Bericht habe die Versicherte eine sehr schnelle
Auffassungsgabe und sie habe auch die verschiedenen Aufgabenstellungen sofort
verstand
en. Diese Ergebnisse
stünden im
Widerspruch zur Schlussfolgerung, wo
nach die visuellen und auditiven Resultate ungenügend gewesen seien sowie zu
r
Ziffer 8 des Berichts, wonach Wahrnehmungsstörungen bestünden, die aus
geprägt im auditiven und visuellen Bereich vorliegen würden.
Am
2
7.
Januar 2014 erklärte
Dr.
D.___
, d
ie Störung des Erfassens müsse testpsychologisch
erfasst
werden (
Urk.
8).
Die RAD-Ärztin
verneinte
entsprechend
das
Vorliegen
eines
Geburtsgebrechens gemäss
Ziffer
404
GgV
.
Sie führte hierzu
am 1
5.
Oktober 2013 ergänzend aus
(
Urk.
7/14)
, d
ie Testmethoden würden keineswegs in Frage gestellt, weshalb wei
tere Abklärungen auch nicht nötig seien, da diese bereits umfassend statt
ge
fun
den
hätten.
4.2
Dieser
Beurteilung
kann
nicht gefolgt werden
, zumal einer reinen Akten
be
urteilung p
raxisgemäss
nicht der gleiche Beweiswert zukommen kann wie einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise eines Facharz
tes, die
wie der vorliegende Abklärungsbericht
im Grundsatz
auch den übrigen Anforde
rung
en an
einen beweiswertigen Bericht
zu genügen vermag
(Urteil des Bundes
gerichts
8C_971/2012 vom
11.
Juni 2013 E. 3.4
, vgl. E.
1.5
hievor
; zum
Beweis
wert
von versicherungsinternen ärztlichen Berichten vgl. BGE 135 V 465
).
Er
füllen die Befunde nach der Beurteilung des RAD die Anerkennungskriterien nach
Rand
ziffer
404.5 des Kreisschreibens nicht ausreichend,
erscheint es
in der Regel
nicht angezeigt
,
das Leistungsbegehren ohne Weiteres abzulehnen (vgl. Ziffer 2.3
des medizinischen Leitfadens zu 404 GgV). Der RAD ist gehalten, beim An
tragssteller nachzufragen
und diesen zu ersuchen
,
ungenügend dokumen
tierte
Punkte eingehender und präziser
beziehungsweise ergänzt mit zusätzli
chen neu
ropsychologischen Testresultaten nachvollziehbar zu belegen. Der RAD
kann
–
so der medizinische Leitfaden – diese zusätzlichen Abklärungen v
erlan
gen und/
oder
veranlassen
.
4.
3
D
ie Schlussfolgerung
des RAD
, wonach keine weiteren Abklärungen nötig seien, da die Testmethoden nicht in Frage gestellt würden (vgl.
Urk.
7/14)
,
und
die
spätere
Feststellung, es werde fälschlicherweise nicht zwischen einer
Merk
fähig
keits
störung
und einer Wahrnehmungsstörung unterschieden (
Urk.
8),
können nicht miteinander in Einklang gebracht werden.
Mit letzterer wird deutlich, dass
die RAD-Ärztin
die bisherigen Abklärungen den Anforderungen für die An
er
ken
nung eines Geburtsgebrechens gemäss
Ziffer
404
GgV
– anders als Dr.
A.___
und Dr.
C.___
-
nicht
als hinreichend erachtete (vgl. Urk. 8)
, womit die
Be
schwer
degegnerin
gehalten gewesen wäre, ergänzende Ab
klärungen vorzunehmen.
Kommt hinzu, dass der
in den
Unterlagen
erwähnte Bericht des
KJPD
aus dem Jahr 2011
bisher nicht eingeholt wurde
.
Der medizi
nische Sachverhalt erweist sich in diesem Sinne als
unvollständig
abgeklärt.
Dabei ist darauf hinzuweisen, dass die Rechtsprechung den erwähnten diagnos
tischen Schwierigkeiten inso
fern entgegen kommt, als die beweisrechtliche Frage, ob die rechtzeitig gestellte Diagnose eines POS zutrifft, auch mit erst nach dem neunten Altersjahr vorge
nommenen Abklärungen beantwortet wer
den darf (vgl.
Urteil des Bundesge
richts
8C_23/2012 vom
5.
Juni 2012 E. 5.2.2).
4.
4
Die
Verfügung vom
5.
November 2013 ist somit aufzuheben und die
Sache an die
Beschwerdegegnerin
zur Vervollständigung der medizinischen Abkl
ärungen
und h
ernach
erneutem
Entscheid über den Anspruch der Versicherten auf medizi
ni
sche Massnahmen
zurückzuweisen.
5.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG). Bei diesem Ausgang des Verfahrens sind
die
Gerichtskosten, die auf
Fr.
700.-- festzusetzen sind, der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen
.
In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin beantragte Prozessentschädigung
gilt, dass
Art.
61
lit
. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozi
al
versicherungsrechts
(A
TSG)
in Übereinstimmung mit
Art.
68
Abs.
3
des Bun
des
gesetz
es
über das Bundesgericht (BGG)
auszulegen ist
(Urteil des Bundesge
richts 9C_67/2008 vom 1
6.
Februar 2009 E. 2.3)
.
Krankenkassen
gehören
zu den im Sinne von
Art.
68
Abs.
3 BGG mit öffentlich
-
rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen
, weshalb
ihnen
beim Obsiegen im amtlichen Wirkungskreis kein Anspruch a
uf eine Prozessentschädigung zu
steht
(vgl. auch
§
34
Abs.
2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
)
.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass
die angefochtene Verfügung
vom
5.
November 2013 aufgeho
ben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter
Ab
klärung im Sinne der Erwägun
gen,
über den Anspruch von
X.___
auf medi
zinische Massnahmen
neu verfüge.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
700
.-- werden
der Beschwerdegegnerin
auferlegt. Rech
nung
und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintr
itt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Avanex
Versicherungen AG
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Y.___
und
Z.___
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubOertli