# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 75cb10cc-6d8e-5376-a4b4-475378aff5b4
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2012-02-24
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 24.02.2012 EL 2011/33
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_EL-2011-33_2012-02-24.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: EL 2011/33

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: EL - Ergänzungsleistungen

Publikationsdatum: 24.02.2012

Entscheiddatum: 24.02.2012

Entscheid Versicherungsgericht, 24.02.2012
Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG. Übernahme zahnärztlicher Behandlungskosten. 
Würdigung von voneinander abweichenden zahnärztlichen Einschätzungen 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. 
Februar 2012, EL 2011/33).Vizepräsidentin Miriam Lendfers, 
Versicherungsrichterin Monika Gehrer-Hug, Versicherungsrichter Martin 
Rutishauser; Gerichtsschreiber Tobias BoltEntscheid vom 24. Februar 2012in 
SachenA.___,Beschwerdeführer,vertreten durch Gallus Gmür, 
Tutilostrasse 11 B, 9011 St. Gallen,gegenSozialversicherungsanstalt des 
Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, 
Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. 
Gallen,Beschwerdegegnerin,betreffendErgänzungsleistung zur IV (Vergütung 
von Krankheitskosten)Sachverhalt:

A.     

A.___ bezieht seit Jahren Ergänzungsleistungen (EL) zu einer Rente der 

Invalidenversicherung. In den Jahren 2003–2010 wurden ihm gemäss den Verfügungen 

vom 13. Februar 2003, vom 21. April 2005, vom 18. August 2005, vom 13. Dezember 

2007, vom 29. Januar 2009 und vom 17. Juni 2010 (bei den EL-Akten) Zahnarztkosten 

von insgesamt Fr. 18’087.-- vergütet.

B.     

B.a   Am 17. Januar 2011 liess der Versicherte eine Kostenschätzung von 

Dr. med. dent. B.___ vom 10. Januar 2011 über Fr. 3’011.25 einreichen (EL-act. 21).

B.b   Mit Schreiben vom 14. Februar 2011 forderte die EL-Durchführungsstelle den 

Versicherten auf, ein Formular „Sozialzahnmedizin“ ausfüllen zu lassen (EL-act. 18). 

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Das ausgefüllte Formular wurde am 25. Februar 2011 von Dr. B.___ retourniert. Aus 

seinen Angaben geht hervor, dass der Versicherte an einer generalisierten Parodontitis 

und kariösen Läsionen an zwei Zähnen litt und aufgrund dessen eine Sanierung mit 

Kompositfüllungen und Zahnsteinentfernung geplant war; weitere parodontale 

Recallbehandlungen würden anschliessend notwendig sein (EL-act. 17).

B.c   Auf Anfrage der EL-Durchführungsstelle hin (EL-act. 16) teilte Dr. med. dent. C.___ 

am 18. März 2011 mit, die Behandlung könne in dieser Form nicht bewilligt werden, da 

sie weder wirtschaftlich noch einfach sei. Dem behandelnden Zahnarzt sei zu 

empfehlen, die Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte der 

Schweiz (VKZS) betreffend Dentalhygiene und parodontale Behandlung zu studieren 

(EL-act. 12).

B.d   Am 31. März 2011 ersuchte der Versicherte um Rückvergütung der „im 

Einverständnis mit der SVA“ zwischenzeitlich durchgeführten Behandlung, deren 

Kosten sich gemäss Rechnung vom 25. März 2011 auf Fr. 2’974.40 belaufen hatten 

(Behandlungszeitraum 1. Januar bis 8. März 2011; EL-act. 11).

B.e   Am 8. April 2011 teilte die EL-Durchführungsstelle dem Versicherten unter 

Bezugnahme auf den Kostenvoranschlag vom 10. Januar 2011 mit, dass die Kosten 

nicht übernommen werden könnten. Er solle den behandelnden Zahnarzt bitten, einen 

neuen Kostenvoranschlag unter Berücksichtigung der Behandlungsempfehlungen der 

VKZS betreffend Dentalhygiene und parodontale Behandlung zu erstellen (EL-act. 10).

B.f    Am 26. April 2011 stellte Dr. B.___ der EL-Durchführungsstelle eine neue 

Kostenschätzung über Fr. 2’362.20 zu (EL-act. 8).

B.g   Mit Verfügung vom 20. Mai 2011 wies die EL-Durchführungsstelle das Gesuch um 

Kostenübernahme gemäss Rechnung vom 25. März 2011 ab (EL-act. 7).

C.     

C.a   Dagegen erhob der Versicherte am 26. Mai 2011 Einsprache. Die Rechnung vom 

25. März 2011 sei nicht gewürdigt worden; sie entspreche nicht dem 

Kostenvoranschlag vom 10. Januar 2011 (EL-act. 5).

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C.b   Auf erneute Anfrage der EL-Durchführungsstelle hin (EL-act. 3) teilte Dr. C.___ am 

19. Juli 2011 mit, auch der Kostenvoranschlag vom 26. April 2011 entspreche nicht 

den Richtlinien der VKZS, da die Behandlung weder einfach noch zweckmässig sei. 

Eine Parodontalbehandlung solle konservativ durchgeführt werden; das Kostendach für 

die Initialtherapie liege bei Fr. 500.--. Die Kontrollphase daure minimal 18 Monate, mit 

einem Kostendach von Fr. 120.-- pro Recall. Gemäss Rechnung vom 25. März 2011 

seien dem Versicherten am 7. März 2011 zehn Infiltrationsanästhesien verabreicht 

worden; pro Quadrant sei aber nur eine Anästhesie erlaubt. Es sei unverständlich, dass 

eine solche Menge Anästhetikum verwendet worden sei. Am Folgetag sei dieselbe 

Behandlung nochmals durchgeführt worden, was ebenfalls unverständlich sei. Die 

konservative Behandlung könne übernommen werden, wenn für die dreiflächige 

Kompositfüllung 62 statt 72 Taxpunkte veranschlagt würden, was einem 

Rechnungsbetrag von Fr. 666.50 entspräche. Die Parodontalbehandlung dürfe das 

Kostendach von Fr. 700.-- nicht übersteigen (EL-act. 2).

C.c   Am 7. Oktober 2011 stellte die EL-Durchführungsstelle dem Versicherten eine 

Kopie der Einschätzung von Dr. C.___ zur Kenntnisnahme und allfälligen 

Stellungnahme zu (EL-act. 26).

C.d   Am 24. Oktober 2011 nahm Dr. B.___ Stellung zur Einschätzung von Dr. C.___: 

Sämtliche Kostenrechnungen der letzten Behandlungen der vergangenen Jahre seien 

im gleichen Rahmen genehmigt worden. Der Vorwurf von Dr. C.___, die Behandlung sei 

nicht zweckmässig, könne deshalb nicht nachvollzogen werden. Selbstverständlich sei 

auch keine Behandlung doppelt durchgeführt worden; die parodontologische Therapie 

sei zunächst im Oberkiefer und im Anschluss innerhalb von 24 Stunden im Unterkiefer 

durchgeführt worden (EL-act. 28). Der Versicherte liess der EL-Durchführungsstelle die 

Stellungnahme von Dr. B.___ mit Schreiben vom 28. Oktober 2011 zugehen (EL-

act. 29).

C.e   Am 9. November 2011 fragte die EL-Durchführungsstelle Dr. C.___ an, ob gemäss 

seiner Einschätzung vom 19. Juli 2011 ein Betrag von Fr. 1’066.40 vergütet werden 

könne (EL-act. 31).

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C.f    Am 12. November 2011 antwortete Dr. C.___, für die Parodontalbehandlung 

(inklusive des ersten Recalls) könne ein Betrag von Fr. 620.-- vergütet werden. Die zwei 

Kompositfüllungen seien sodann ebenfalls berechtigt. Die erste Füllung (inklusive 

Ätzung und Haftvermittler) sei mit 72 Taxpunktwerten zu berechnen, die zweite Füllung 

in der gleichen Sitzung mit 59 Taxpunktwerten. Das entspreche einem 

Rechnungsbetrag von Fr. 406.10; zwei Füllungen in einer Sitzung seien normal 

durchführbar (EL-act. 32).

C.g   Mit Entscheid vom 15. November 2011 hiess die EL-Durchführungsstelle die 

Einsprache insofern gut, als dem Versicherten ein Betrag von Fr. 1’026.10 

zugesprochen wurde (EL-act. 33).

D.     

D.a   Mit Schreiben vom 21. November 2011 wandte sich der Beistand des 

Versicherten an den Direktor der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen. Es 

gehe nicht an, dass die EL-Durchführungsstelle ihre Meinungsverschiedenheit mit dem 

behandelnden Zahnarzt auf dem Buckel des Versicherten austrage, dessen 

monatliches Einkommen von Fr. 2’894.-- kaum das Existenzminimum decke. Zudem 

sei in einem Schreiben der EL-Durchführungsstelle vom 17. Februar 2010 der Passus 

enthalten gewesen, bei einer Behandlung unter Fr. 3’000.-- sei vorläufig keine 

Genehmigung der EL-Durchführungsstelle erforderlich; die Vergütung könne aber nur 

dann erfolgen, wenn zum Zeitpunkt der Zahnbehandlung ein Anspruch auf eine 

jährliche Ergänzungsleistung bestehe. Da der Versicherte Anspruch auf eine jährliche 

Ergänzungsleistung habe und die Behandlung weniger als Fr. 3’000.-- gekostet habe, 

sei nicht einzusehen, weshalb die Kosten nicht ersetzt würden. Abschliessend ersuchte 

der Versicherte um eine zusätzliche Überweisung von Fr. 1’300.-- bzw. um eine 

gütliche Erledigung der Angelegenheit in diesem Sinne (EL-act. 34).

D.b   Am 7. Dezember 2011 teilte der Direktor der Sozialversicherungsanstalt des 

Kantons St. Gallen dem Versicherten mit, um die administrativen Aufwände gering zu 

halten, würden dem prüfenden Vertrauenszahnarzt in der Regel nur 

Kostenvoranschläge von erheblicher finanzieller Tragweite unterbreitet. Die Grenze sei 

bei Fr. 3’000.-- festgelegt worden. Nachdem bezüglich der zur Diskussion stehenden 

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Behandlung eine Stellungnahme von Dr. C.___ eingeholt worden sei, sei die EL-

Durchführungsstelle verpflichtet, sich an dessen Einschätzung zu halten. Eine 

zusätzliche Rückvergütung sei daher nicht möglich (EL-act. 35).

E.      

E.a   Gegen den Einspracheentscheid vom 15. November 2011 richtet sich die in der 

Folge am 12. Dezember 2011 erhobene Beschwerde, mit der die Rückvergütung der 

gesamten Behandlungskosten von Fr. 2’974.40 beantragt und zur Begründung im 

Wesentlichen ausgeführt wird, entscheidend sei nicht der Kostenvoranschlag, sondern 

die definitive Rechnung, deren Betrag unterhalb von Fr. 3’000.-- liege, was bedeute, 

dass angesichts der Auskunft vom 17. Februar 2010 und der Tatsache, dass der 

Beschwerdeführer Bezüger einer jährlichen Ergänzungsleistung sei, die 

Beschwerdegegnerin verpflichtet sei, die Behandlungskosten vollständig zu 

übernehmen. Überdies sei Dr. C.___ offensichtlich befangen; sodann habe er seine 

Beurteilung auch abgegeben, ohne den Beschwerdeführer persönlich zu untersuchen 

(act. G 1).

E.b   Die Beschwerdegegnerin schliesst unter Verweis auf den angefochtenen 

Einspracheentscheid auf Abweisung der Beschwerde (act. G 3).

E.c   Der Beschwerdeführer verzichtete auf eine Replik.

Erwägungen:

1.      

Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur 

Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) vergüten die 

Kantone den Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im 

laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlung. Dieser Anspruch 

beschränkt sich im Kanton St. Gallen gemäss Art. 4  Abs. 1 des St. Galler 

Ergänzungsleistungsgesetzes (ELG SG; sGS 351.5) auf die im Rahmen einer 

wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderlichen Ausgaben, 

soweit diese nicht Versicherer oder Dritte decken, wobei die Regelung der Einzelheiten 

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der Regierung übertragen wurde (Art. 4  Abs. 5 ELG SG). Diese hat in Art. 4 Abs. 5 

ihrer Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den 

Ergänzungsleistungen (ELKV; sGS 351.53) festgelegt, dass in Fällen, in denen die 

Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Labor voraussichtlich höher als 

Fr. 3’000.-- liegen, der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen als EL-

Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen ist. Bei 

der genannten Verordnungsbestimmung handelt es sich in erster Linie um eine 

Verfahrensvorschrift (die allerdings materielle Folgen zeitigen kann). Sie bezweckt, die 

Verwaltung von der ihr an sich obliegenden Pflicht zur eingehenden Prüfung jedes 

Gesuchs in Fällen zu entbinden, in denen sich die Kosten innerhalb eines gewissen 

Rahmens halten. Da in aller Regel vorgängig um Rückvergütung der 

Behandlungskosten ersucht wird (andernfalls würde man unter Umständen einen Teil 

seines Anspruchs verlieren; vgl. Art. 4 Abs. 5 ELKV), ist – entgegen der Ansicht des 

Beschwerdeführers – diesbezüglich der Kostenvoranschlag entscheidend, denn die 

Verwaltung wird anhand desselben entscheiden, ob sie den Vertrauenszahnarzt um 

seine fachliche Einschätzung ersucht. Werden Kosten von mehr als Fr. 3’000.-- 

veranschlagt, wird das Gesuch entsprechend dem Vertrauenszahnarzt vorgelegt. Auf 

seine Einschätzung ist anschliessend selbstverständlich auch dann abzustellen, wenn 

die definitiven Kosten weniger als Fr. 3’000.-- betragen, denn die 

Verfahrensvorschriften nehmen gegenüber dem materiellen Recht eine untergeordnete 

bzw. „zudienende“ Rolle ein: Sie sollen gewährleisten, dass das materielle Recht 

korrekt angewendet wird. Besteht aufgrund der als plausibel beurteilten fachlichen 

Einschätzung des Vertrauenszahnarztes nur Anspruch auf teilweise Rückvergütung, 

kann aus Art. 4 Abs. 5 ELKV nicht ein Anspruch auf vollständige Rückvergütung 

abgeleitet werden, wenn sich der definitive Rechnungsbetrag auf weniger als 

Fr. 3’000.-- beläuft. Andernfalls würden aufgrund einer Vorschrift, die lediglich den 

Gang des Verfahrens ordnen will, materiell nicht vollumfänglich gerechtfertigte 

Leistungen ausgerichtet, was gegen das Legalitätsprinzip verstossen würde. Der 

Beschwerdeführer kann aus diesem Grund weder aus dem Schreiben der 

Beschwerdegegnerin vom 17. Februar 2010 noch aus der Tatsache, dass sich der 

definitive Rechnungsbetrag auf weniger als Fr. 3’000.-- beläuft, etwas zu seinen 

Gunsten ableiten.

2.      

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Der Beschwerdeführer hat sodann auch keinen Anspruch aus Vertrauensschutz, wie er 

sinngemäss geltend machte. Zwar wurde ihm am 17. Februar 2010 mitgeteilt, bei

Kosten von weniger als Fr. 3’000.-- werde keine eingehende Prüfung vorgenommen, 

doch hat er am 17. Januar 2011 einen Kostenvoranschlag über mehr als Fr. 3’000.-- 

eingereicht und hat ihm die Beschwerdegegnerin am 14. Februar 2011 mitgeteilt, dass 

eine eingehende Prüfung erfolgen werde. Wenn sich der Beschwerdeführer dann im 

März 2011 der fraglichen Behandlung unterzogen hat, konnte er nicht davon ausgehen, 

die Kosten würden so oder so übernommen, zumal er im damaligen Zeitpunkt ja auch 

noch gar nicht wissen konnte, dass der definitive Rechnungsbetrag weniger als 

Fr. 3’000.-- betragen würde. Ausserdem hatte die Beschwerdegegnerin zwar die 

Kosten früherer Behandlungen grundsätzlich rückvergütet, dabei aber Korrekturen an 

den entsprechenden Rechnungen angebracht bzw. jeweils nicht die gesamten Kosten 

übernommen (namentlich in Bezug auf die Kostenvoranschläge vom 18. März 2002 

und vom 8. März 2005). Der Beschwerdeführer konnte sich auch vor diesem 

Hintergrund nicht darauf verlassen, dass die (gesamten) Kosten der Behandlung 

übernommen würden.

3.      

Eine besondere materielle Schwierigkeit besteht vorliegend – wie in den meisten 

sozialversicherungsrechtlichen Verfahren – darin, dass letztlich Nichtmediziner einen 

Entscheid zu treffen haben, der unter anderem medizinische Tatsachen zu würdigen 

hat. Dieses Problem wird durch den Beizug eines geeigneten Sachverständigen zu 

lösen versucht. Dieser gibt eine fachliche, objektive Einschätzung über die zur 

Diskussion stehenden Fragen ab; Verwaltung und Gericht stützen ihren Entscheid auf 

diese Einschätzung ab, sofern sie plausibel und nachvollziehbar erscheint und kein 

Anlass für Zweifel besteht. Vorliegend liegen zwei Einschätzungen vor: Einerseits stellt 

sich Dr. B.___ auf den Standpunkt, die durchgeführte Behandlung sei einfach und 

zweckmässig gewesen, andererseits hält Dr. C.___ dafür, eine Behandlung, die 

lediglich gut einen Drittel der Kosten verursacht hätte, wäre ausreichend gewesen. Von 

beiden Einschätzungen vermag jene von Dr. C.___ deshalb eher zu überzeugen, weil ihr 

die Empfehlung der VKZS betreffend Dentalhygiene und Parodontale Behandlung 

zugrunde liegt und sie sich eingehend mit den Kostenvoranschlägen von Dr. B.___ 

auseinandersetzt. Letzterer nahm in seiner Stellungnahme vom 24. Oktober 2011 

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dagegen nicht eingehend Stellung zur Einschätzung von Dr. C.___ und behauptete 

insbesondere (betreffend den schwerwiegendsten Vorwurf) nicht, dass er weniger 

Anästhetikum verwendet hätte als von Dr. C.___ gefolgert, oder dass die hohe Dosis 

notwendig gewesen sei. Andererseits hat Dr. B.___ den Beschwerdeführer persönlich 

untersucht. Er war dadurch besser in der Lage, die Besonderheiten dieses konkreten 

Falls zu erfassen, als Dr. C.___, der den Beschwerdeführer nie persönlich untersucht 

hat. Hätte Dr. B.___ allerdings spezifische Besonderheiten festgestellt, die es im 

vorliegenden Fall nicht erlaubt hätten, die Leistungen auf den üblichen Rahmen 

gemäss Richtlinien der VKZS zu begrenzen, hätte er wohl in seiner Stellungnahme vom 

24. Oktober 2011 darauf hingewiesen. Dies hat er aber nicht getan. Vielmehr hat er 

seinen Kostenvoranschlag bzw. seine Rechnung lediglich mit dem nicht 

überzeugenden Argument begründet, bereits in der Vergangenheit seien ähnliche 

Behandlungen bewilligt worden. Wie bereits erwähnt, waren in der Vergangenheit nicht 

stets sämtliche Kosten übernommen worden, worauf Dr. B.___ allerdings nicht einging. 

Gesamthaft vermag die Aktenbeurteilung von Dr. C.___ deshalb mehr zu überzeugen 

als jene von Dr. B.___. Dass Dr. C.___ in seiner Nachricht vom 19. Juli 2011 

festgehalten hat: „Ab dem 8. August bin ich wieder für Sie da“, genügt entgegen der 

Ansicht des Beschwerdeführers nicht, um eine Befangenheit von Dr. C.___ 

anzunehmen, handelt es sich dabei doch offensichtlich um eine allgemeine Floskel 

ohne weitere Bedeutung. Allein die Tatsache, dass Dr. C.___ Auftragnehmer der 

Beschwerdegegnerin ist, lässt ihn ebenso wenig als befangen erscheinen, wie die 

Tatsache, dass Dr. B.___ Auftragnehmer des Beschwerdeführers ist, diesen als 

befangen erscheinen lässt.

4.      

Aus diesem Grund ist grundsätzlich auf die Einschätzung von Dr. C.___ abzustellen. Zu 

bemängeln ist allerdings, dass Dr. C.___ – trotz entsprechenden Auftrags (vgl. EL-

act. 3) – keine Beurteilung in Bezug auf die einzelnen Positionen abgegeben, sondern 

sich vielmehr auf eher allgemeine Aussagen beschränkt hat. So hat er keine Stellung zu 

den Diagnosekosten – die beiden ersten Positionen der Kostenschätzung vom 26. April 

2011 (EL-act. 8–1): Befundaufnahme, Zahnröntgenaufnahme – genommen. Diese fallen 

nämlich gemäss der einschlägigen Empfehlung der VKZS (Empfehlung E: 

Dentalhygiene, parodontale Behandlung, abrufbar unter <http://

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www.kantonszahnaerzte.ch/ behandlungsempfehlungen/>) nicht unter das Kostendach 

von Fr. 500.--, sind also zusätzlich zu vergüten. Anhand des massgebenden 

Zahnarzttarifs ergibt sich ein entsprechend zusätzlich zu übernehmender Betrag von 

Fr. 77.50 (= 2 × 5,5 + 14 Punkte à Fr. 3.10). Nicht im Rahmen dieser Behandlung zu 

übernehmen sind hingegen die Kosten für den ersten Recall über Fr. 120.--, da diese 

gemäss Empfehlung der VKZS zur Kontrollphase gehören. Von den weiteren 

Positionen stehen sicherlich die Zahnreinigung und die Zahnsteinentfernung im 

Zusammenhang mit der Behandlung der Parodontitis. Da der damalige 

Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. D.___ in Bezug auf einen Kostenvoranschlag von 

Dr. B.___ vom 18. März 2002 ausgeführt hatte, man hätte die entsprechende 

Behandlung der Parodontitis „mit viel weniger Anästhesien“ durchführen können 

(Bericht bei den EL-Akten), ist davon auszugehen, dass auch ein Teil der aktuell zu 

prüfenden Anästhesien im Zusammenhang mit der Behandlung der Parodontitis steht. 

Gemäss Angabe des Vertrauenszahnarztes Dr. C.___, wonach höchstens eine 

Anästhesie pro Quadrant zulässig sei, ist von maximal vier Anästhesien auszugehen. 

Die so ermittelten gesamthaft mit der Behandlung der Parodontose in Zusammenhang 

stehenden Kosten belaufen sich auf deutlich mehr als Fr. 500.-- (4 × 11 + max. 40 × 9 

Taxpunkte à Fr. 3.10). Da weder der Beschwerdeführer noch Dr. B.___ geltend 

machten, die Behandlung sei überdurchschnittlich aufwändig, ist diesbezüglich 

deshalb das Kostendach von Fr. 500.-- gemäss Empfehlung der VKZS massgebend. 

Die übrigen Positionen betreffen offensichtlich die Behandlung der kariösen Läsionen 

an zwei Zähnen des Beschwerdeführers (vgl. EL-act. 12–5 f.). Dabei ist zu beachten, 

dass zusätzlich pro Zahn eine Anästhesie hinzuzurechnen ist (= 2 × 11 Taxpunkte; vgl. 

EL-act. 11–3), und dass gemäss Einschätzung des Vetrauenszahnarztes für die beiden 

Füllungen (inkl. Ätzung und Haftvermittler) gesamthaft höchstens 131 Taxpunkte 

berücksichtigt werden dürfen (erste Füllung 72 Taxpunkte, zweite Füllung 59 

Taxpunkte; EL-act. 32). Bezüglich der Zementunterfüllungen hat Dr. C.___ nicht 

ausgeführt, die entsprechenden Kosten seien nicht gerechtfertigt. Für die Behandlung 

der Karies sind mithin gesamthaft Kosten von Fr. 542.50 (= 2 × 11 

[Infiltrationsanästhesie] + 2 × 6,5 [Anlegen Kofferdam] + 131 Taxpunkte + 2 × 4,5 

Taxpunkte [Zement-Unterfüllung] à Fr. 3.10) zu übernehmen. Die gesamten zu 

übernehmenden Kosten belaufen sich demnach auf Fr. 1’120.-- (= Fr. 77.50 + 

Fr. 500.-- + Fr. 542.50).

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5.     

5.1    Da die Beschwerdegegnerin mit angefochtenem Einspracheentscheid nur Kosten 

von Fr. 1’026.10 übernommen hat, ist dieser insoweit aufzuheben, als dem 

Beschwerdeführer ein Betrag von Fr. 1’120.-- zuzusprechen ist. Die Beschwerde ist 

insofern teilweise gutzuheissen. Dass der Beschwerdeführer einen Teil der hohen 

Behandlungskosten im Übrigen selbst tragen muss, ist zwar unerwünschte Folge, 

letztlich aber darauf zurückzuführen, dass er die Behandlung in Anspruch genommen 

hat, bevor er um das Ergebnis der vertrauensärztlichen Prüfung wusste. Er hat denn 

auch nicht behauptet, die Behandlung sei besonders eilig gewesen, sodass der 

Bescheid der Beschwerdegegnerin nicht hätte abgewartet werden können; dies ergibt 

sich denn auch nicht aus den Akten.

5.2    Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) keine zu erheben.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

entschieden:

1.       In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 

15. November 2011 insoweit aufgehoben, als dem Beschwerdeführer ein Betrag von 

Fr. 1’120.-- zugesprochen wird.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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