# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f216dd86-20f7-59d7-bfb6-5d05cdc93d35
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-09-30
**Language:** de
**Title:** Behandlung im Ausland, kein Notfall und Rückreise zumutbar, keine Kostenübernahme
**Docket/Reference:** KV.2015.00005
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2015.00005.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00005
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
vom
30. September 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG
lic
.
iur
.
Y.___
Aeschenvorstadt
50, 4051 Basel
gegen
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 19
8
7, war 2014 bei der
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
(nachfolgend:
Mutuel
)
krankenversichert (obligatorische Krankenpflegever
sicherung;
Urk.
9/2). Vom 28. Februar bis zum 25. März 2015 hielt sich der Versicherte ferienhalber in Indien auf (Urk. 9/6/2). Am 7. März 2014 unterzog er sich in Indien einer
Nasenseptumoperation
. Zu diesem Zweck war er ab 6. bis zum 8. März 2014 hospitalisiert (vgl.
Urk.
9/
8/6 ff.).
Der Versicherte bezahlte die Behandlungskosten in Indien, welche die
Mutuel
mit Fr. 3‘592.55 bezifferte (vgl.
Urk.
2
S. 1,
Urk.
8 S. 2
,
Urk.
9/4
) direkt.
Die
Mutuel
verneinte in der Folge eine
Verpflichtung zur
Vergütung
dieser
Kosten
mit Verfügung vom 31. Juli 2014 (Urk. 9/7). An diesem Entscheid hielt die
Mutuel
auch nach durchgeführtem
Einspracheverfahren
(
Urk.
9/8 f.) mit
Einspracheentscheid
vom 1. Dezember 2
014 fest (Urk. 2 =
Urk.
9/10).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 1. Dezember 2014 erhob der Versicherte am 15. Januar 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei
en
ihm die gesetzlichen Leistungen zuzu
sprechen. Eventualiter seien weitere Abklärungen vorzunehmen (Urk. 1). Die
Mutuel
beantragte in der Beschwerdeantwort vom 24. März 2015 die Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 8). Am
24. August 2016
nahm der Versicherte zu den Ausführungen in der
Beschwerdeantwort
Stellung (Urk.
13
). Die Stellung
nahme wurde der
Mutuel
am
29. August 2016
zugestellt (Urk.
14
).
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen hingewiesen.
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in
die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Der Beschwerdeführer macht geltend, es
liege eine Verletzung des rechtlichen Gehörs vor. Auf die
Einsprachebegründung
sei die Beschwerdegegnerin nicht näher eingegangen. Stattdessen habe sie das in der Verfügung bereits Ausge
führte wiederholt, wobei es sich auch hierbei zumeist um
allgemeine rechtliche
Ausführungen in Form von sogenannten Textbausteinen handle und nicht um individuelle, fallbezogene Darlegungen (Urk. 1 S. 4).
2.2
Gemäss
Art.
29
Abs.
2 BV haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Nach der Rechtsprechung kann eine Verletzung des rechtlichen Gehörs aus
nahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die
Rück
weisung
zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzöge
rungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer
beförderlichen
Beurteilung der Sache nicht zu ver
einbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis).
2.3
Die sachbezogenen Darlegungen fielen sowohl in der Verfügung vom 31. Juli 2014 (Urk. 9/7/1) als auch im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 1.
Dezember 2014 (Urk. 2 S. 2) äusserst knapp und im
Einspracheentscheid
zudem ohne Bezugnahme auf die im
Einspracheverfahren
vorgebrachten Argu
mente
aus
(vgl.
Urk.
9/8/1-2). Eine
damit einhergehende
allfällige Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör
ist indessen als geheilt zu betrachten, nachdem der Beschwerdeführer sich im Beschwerdeverfahren zu sämtlichen rechtlichen und tatsächlichen Aspekten hat äussern können (Urk. 1,
Urk.
13
) und die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort zu verschiedenen Standpunkten des Beschwerdeführers Stellung genommen hat (Urk. 8).
3.
3.1
Gemäss
Art.
34
Abs.
1 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversiche
rung
keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach
Art.
25-31 KVG übernehmen.
Art.
32
Abs.
1 KVG verlangt dabei als generelle Vorausset
zung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen
Krankenpflegeversi
cherung
, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
3.2
Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grund
sätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder ver
anlasst werden (Gebhard
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit,
3
. Auflage, Basel 20
16
, S. 5
75
Rz
542
). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorsehen und gemäss
Art.
34
Abs.
2 KVG bestimmen, dass die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3).
Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat
Art.
36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen.
Gemäss
Art.
36
Abs.
2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Not
fall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2
).
3.3
Ein
Notfall liegt
also
vor, wenn die Behandlung im Ausland
aus medizinischen Gründen unaufschiebbar und eine
Rückkehr in die Schweiz nicht
angemessen ist. Kein Notfall liegt vor,
wenn die Rückreise medizinisch
gesehen möglich und auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen Kosten zumutbar ist. In die Beurteilung sind stets die gesamten Umstände des Einzelfalles einzubeziehen (vgl. Gebhard
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesver
waltungsrecht
[SBVR],
3
. Aufl., Basel 20
16, S. 575
Rz
543
; Gebhard
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010,
Art.
34
Rz
8).
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin
stellte sich auf den Standpunkt
, beim Eingriff in Indien habe es sich um eine freiwillige und geplante
,
nicht jedoch um eine
Notfallbe
handlung
gehandelt. Der Beschwerdeführer habe sich ferienhalber und damit vorübergehend in Indien aufgehalten. Seit 2008 sei er im Zusammenhang mit einer allergischen Diathese mit S
ensibilisierung gegenüber Inhal
ationsaller
-
genen
Patient bei
Dr.
med. Z.___
,
Facharzt FM
H
für Allgemeine Medizin, in Behandlung. Die Diagnose einer
Nasenseptumdeviation
sei bereits vor Antri
tt der R
eise bekannt gewesen. Während der Ferien sei eine Sinusitis hinzugekom
men.
Diese habe unbestrittenermassen zu Beschwerden geführt. Eine unmittel
bare Notwendigkeit für eine operative Behandlung habe gleichwohl nicht vor
gelegen. Diese Schlussfolgerung ergebe sich aus den eingereichten Unterla
gen. Die
operative
Korrektur der Nasenscheidewand wäre
aufschiebbar
gewesen. Kurzfristig hätten die
Folgen der Sinusitis
mit konservativen Massnahmen,
ins
besondere mittels Medikamenten
(
Entzündungshemmer
, abschwellendes Nasenspray),
bis zur vorgesehenen Rückreise in die Schweiz gelindert werden können
(
Urk.
9/
7/1,
Urk.
2 S. 2,
Urk.
8
S.
5
f.
)
.
4.2
Der Beschwerdeführer
argumentiert
, die Beschwerdegegnerin gehe zu Unrecht davon aus, er habe sich nach Indien begeben
,
um
sich dort der fraglichen Ope
ration zu unterziehen. Diesen Eingriff hätte er, wäre es kein Notfall gewesen,
ebenso
gut
auch
in der Schweiz durchführen lassen können.
Er habe sich
ferien
halber
in Indien aufgehalten und dort Verwandte besucht.
In schweren Fällen erfordere eine
Nasenseptumdeviation
eine operative Behandlung. Bei ihm habe es sich so verhalten. Die Beschwerdeführerin habe nicht dargetan, dass der Ein
griff hätte aufgeschoben werden können (Urk. 1 S. 4 f.
Ziff.
3 ff.).
5.
5.1
Der Beschwerdeführer
hielt sich im März 2014 ferienhalber in Indien auf und unterzog sich
am
7. März 2014 einer
Septumresektion
(vgl.
Urk.
9/8/17).
Die
Durchführbarkeit
des in Frage stehenden operativen Eingriffs
in der Schweiz
steht ausser Frage.
Nicht in Frage zu stellen ist sodann,
dass beim Beschwerde
führer eine operative Korrektur
des
Nasenseptums
grundsätzlich indiziert
war
.
E
ntscheidend
ist, ob
in Indien
eine Notfallsituation vorlag
, die eine sofortige chirurgische Intervention erforderlich machte
.
5.2
Der
Vertrauensarzt
der Beschwerdegegnerin
,
Dr.
med. A.___
, Fach
arzt FMH für Innere Medizin,
verneint
e
dies zunächst in der Stellungnahme vom 29. Oktober 2014 (Urk. 9/9) ohne weitere Begründung und ein weiteres Mal in der Stellungnahme vom 9. Februar 2015 (Urk. 9/12).
Der Beschwerdeführer litt an einer Deformation der Nasenscheidewand. Eine entsprechende Diagnose
nannten die
behandelnden Ärzte in Indien
in ihrem (nicht datierten) Bericht
(
deviated
nasal
septum
;
Urk.
9/8/17).
Die
Verkrümmung der Nasenscheidewand
selber tritt gemäss den Darlegungen von
Dr.
A.___
nicht plötzlich und unvorhergesehen auf (Urk. 9/12/2
Ziff.
3).
Hinweise auf eine mechanisch bedingte Schädigung fehlen und dies
wurde
auch nicht geltend gemacht.
Es lag somit keine Akuterkrankung vor. Das
Leiden bestand bereits vor der Abreise, auch wenn der Hausarzt des Beschwerdeführers am 9. September 2014 und damit nach dem ablehnenden Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin erwähnte, die Diagnose sei vor der Abreise noch nicht bekannt gewesen (Urk. 9/
8/5
).
5.3
In Indien bemerkbar
machte
n sich die Folgen einer
Sinusitis.
Die
behandelnden
Ärzte
erwähnten die folgenden
Symptome
:
Niesen, Kopfschmerz
, laufende und verstopfte Nase
sowie
blockierte Gehörgänge
(Urk. 9/8/17).
Eine
Akutbehand
lung
dieser Symptome (insbesondere medikame
ntös
)
erfolgte laut Bericht der behandelnden Ärzte nicht
.
Gemäss
Dr.
A.___
wird eine Sinusitis konservativ mit entzündungshemmenden Medikamenten und die Nasenschleimhaut
abschwellenden Sprays
behandelt
(Urk. 9/12/2
Ziff.
4).
Zudem war eine Rück
reise ohne weitere Nachteile für die Gesundheit möglich und zumutbar.
Dr.
A.___
führte nachvollziehbar au
s, eine Sinusitis beeinträchtig
e die
Rei
sefähigkeit
nicht, insbesondere nicht nach konservativer Behandlung (Urk. 9/12/2
Ziff.
5).
Dass es sich bei der erfolgten Korrektur der Nasenscheide
wand um einen nicht besonders teuren Eingriff gehandelt hat (vgl.
Urk.
13
S. 1 f.), ändert daran nichts.
5.4
Zusammenfassend ergibt sich, dass im Zusammenhang mit der in Indien vorge
nommenen Korrektur der Nasenscheidewand am 7. März 2014 kein Notfall vorlag, der es rechtfertigt, die Kosten der Auslandbehandlung zu Lasten der Grundversicherung ausnahmsweise zu übernehm
en. Das Beweisergebnis ist ein
deutig. Weitere Abklärungen sind nicht nötig
. Somit ist es auch der
Beschwer
degegnerin
nicht vorzuwerfen, keine weiteren Abklärungen veranlasst zu haben (vgl.
Urk.
1 S. 4
Ziff.
2,
Urk.
13 S. 1)
. Die Beschwerdegegnerin hat eine
Kosten
übernahme
zu Recht abgelehnt. Die gegen diesen Entscheid erhobene Beschwerde
ist
daher abzuweisen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Orion Rechtsschutz-Versicherung AG
-
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu
enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
SpitzWilhelm