# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5735f130-1cfc-5a0b-ad39-888330827e19
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2002-02-05
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 05.02.2002 A/990/1999
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-990-1999_2002-02-05.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/990/1999-ASSU  

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 5 février 2002 

 

 

 

 

 

dans la cause 

 

 

 

Madame B. F. 

 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

X CAISSE MALADIE ET ACCIDENTS 

 

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 _____________ 

 

A/990/1999-ASSU  

 EN FAIT 

 

 

1.  Madame B. F., née en 1967, domiciliée 15, à 

Genève, est assurée en 1999 pour l'assurance obligatoire 

des soins, risque accidents compris, auprès de X, caisse 

maladie et accident, membre du groupe Y à ..... 

 

  La franchise annuelle est de CHF 230.- et la prime 

mensuelle s'élève à CHF 264,80. 

 

2.  Au printemps 1999, Mme F. était enceinte. Elle a 

accouché le 24 juin 1999 par césarienne. 

 

3.  Alors qu'elle se trouvait aux vingt-neuvième et 

trentième semaines de la grossesse, soit du 14 au 26 

avril 1999, elle a été hospitalisée à l'Hôpital Z en 

raison de contractions prématurées. Cette décision a été 

prise par sa gynécologue, la Dresse M. P.. 

 

4.  La facture relative à ce séjour s'est élevée à 

CHF 9'916,50 que X a prise en charge à hauteur du forfait 

journalier de l'Hôpital cantonal, soit CHF 4'498.-. Ce 

montant a été payé par X le 29 mai 1999. 

 

5.  Le 26 mai 1999, X a adressé à Mme F. une facture 

de CHF 653,65 incluant un solde de franchise de CHF 

226,50 ainsi qu'une participation aux frais de 10%, soit 

CHF 427,15. 

 

6.  Le 8 juin 1999, Mme F. a envoyé un courrier à X 

pour contester cette facture : elle n'était pas malade 

mais enceinte et priait son assurance de reconsidérer sa 

position. Elle joignait un certificat médical de la 

Dresse P., daté du 4 juin 1999, selon lequel elle avait 

été hospitalisée "pour raison de menace d'accouchement 

prématuré, donc une complication de sa grossesse en 

cours". 

 

7.  Le 18 juin 1999, X a maintenu sa décision, la 

conservation de grossesse étant considérée comme une 

pathologie et donc soumise à la participation aux frais. 

 

  La facture de CHF 653,65 était due par Mme F.. 

 

8.  Le 22 juin 1999, Mme F. a sollicité de X des 

explications complémentaires car, d'après l'article 64 

alinéa 7 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 

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mars 1994 (LAMal - RS 832.10), l'assureur ne pouvait 

exiger aucune participation s'il s'agissait de 

prestations en cas de maternité. Quant au manuel de 

prestations, il prévoyait que les troubles nécessitant un 

traitement durant la grossesse tombaient sous la notion 

de maternité s'ils étaient dus à la grossesse, et de 

maladie ou d'accident s'ils étaient dus à l'une ou 

l'autre de ces causes. Mme F. refusait donc d'honorer 

ladite facture. 

 

9.  Le 15 juillet 1999, X a fourni les explications 

requises en se référant à l'article 29 LAMal, à l'article 

13 de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance 

obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 

1995 (OPAS - RS 832.112.31), à un arrêt du Tribunal 

fédéral des assurances et à un courrier de l'Office 

fédéral des assurances sociales du 2 février 1994. Selon 

ce dernier, une grossesse pathologique devait être 

considérée comme une maladie, selon les articles 12 et ss 

LAMA, et donc soumise à la participation aux coûts, selon 

l'arrêté fédéral urgent du 9 octobre 1992.  

 

10.  Le 20 juillet 1999, Mme F. a prié X de lui 

adresser une décision formelle. 

 

11.  X s'est exécutée le 6 août 1999, en reprenant 

exactement les termes de son courrier du 15 juillet 1999 

tout en indiquant la voie de l'opposition. 

 

12.  Par courrier recommandé posté le 24 août 1999, Mme 

F. a fait opposition. 

 

13.  Par décision du 24 septembre, X a rejeté ladite 

opposition, les conditions de l'article 64 alinéa 7 LAMal 

n'étant pas remplies. De plus, elle devait respecter le 

principe d'égalité de traitement entre assurés et 

pratiquer l'assurance maladie selon le principe de la 

mutualité. 

 

14.  Par acte posté le 12 octobre 1999, Mme F. a 

recouru contre cette décision auprès du Tribunal 

administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des 

assurances en concluant à l'annulation de ladite 

décision. La participation qui lui était réclamée était 

injustifiée. 

 

15.  Le 15 novembre 1999, X a conclu au rejet du 

recours en développant son argumentation. 

 

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16.  Le 15 décembre 1999, les parties ont été entendues 

en audience de comparution personnelle et la Dresse P. 

auditionnée comme témoin. 

 

17.  Les parties ont campé sur leurs positions. Quant à 

la Dresse P., elle a déclaré que Mme F. était enceinte de 

son second enfant lorsqu'elle avait présenté à la 

trentième semaine de sa grossesse une menace 

d'accouchement prématuré avec une modification du col. 

Ces éléments l'avait incitée à ordonner l'hospitalisation 

afin de prendre toutes les mesures nécessaires pour 

arrêter les contractions et faire une maturation des 

poumons de l'enfant afin de limiter les problèmes en cas 

de naissance prématurée. Mme F. devait observer un repos 

en lit strict, absorber des médicaments par voie 

intraveineuse pour limiter les contractions et s'entourer 

de mesures anti-thrombotiques. Ce contrôle devait 

s'opérer 24 heures sur 24 et il fallait également 

surveiller l'enfant grâce au monitoring. Ces contrôles ne 

pouvaient être effectués qu'en milieu hospitalier. Mme F. 

présentait ainsi une grossesse à risques. 

 

  Mme F. s'est étonnée que X exige de sa part une 

participation de 10% pour les frais relatifs à cette 

hospitalisation alors que tel n'avait pas été le cas pour 

les quatre semaines postérieures entre cette 

hospitalisation et l'accouchement pendant lesquelles elle 

avait dû rester à son domicile, alitée, en recevant la 

visite d'une sage-femme tous les jours. Cette sage-femme 

agissait sur instructions de la Dresse P. et lui 

dispensait les médicaments nécessaires pour arrêter les 

contractions, le traitement anti-thrombotique n'étant 

plus nécessaire. 

 

  X avait accepté la prise en charge complète des 

frais relatifs à ce séjour à domicile du fait qu'il 

tombait sous le coup de l'article 16 OPAS et que ces 

soins étaient dispensés par une sage-femme. 

 

  Selon la Dresse P., les soins prodigués à Mme F. 

étaient strictement les mêmes, que la patiente soit à 

l'Hôpital Z ou à domicile. Dans les deux cas, la 

sage-femme agissait sur instructions du médecin et le 

retour à domicile avait été possible du fait qu'une 

surveillance 24 heures sur 24 n'était plus indispensable. 

 

  X s'est engagée à envoyer au tribunal de céans une 

copie de la facture de l'Hôpital Z. X avait pris en 

charge ce séjour à hauteur du forfait journalier de 

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l'Hôpital cantonal s'élevant à CHF 349.- pendant 13 

jours. 

 

  La recourante a ajouté que la différence avait été 

payée par son assurance complémentaire, A., laquelle 

n'avait pas opéré la même distinction que X. De plus, 

elle relevait que dans un courrier adressé avant 

l'audience au tribunal de céans, elle s'était étonnée que 

X ait opéré une compensation à hauteur des CHF 653.- 

litigieux dans la présente cause en refusant de lui 

rembourser des frais médicaux ultérieurs. D'après la 

Fédération des caisses maladies qu'elle avait consultée, 

un tel procédé n'était pas possible dans le cadre de 

l'assurance de base. 

 

  Le représentant de X a indiqué ne pas être au 

courant de cette compensation à laquelle le service des 

remboursements de ... avait dû procéder.  

 

18.  Sur intervention du juge délégué, X a renoncé à 

cette compensation à laquelle elle avait effectivement 

procédé par erreur. Elle a fait parvenir au tribunal la 

facture de l'Hôpital Z selon laquelle les frais de 

pension s'élevaient pour le séjour précité à CHF 4'498.- 

et les frais médicaux à CHF 4'495.-. 

 

19.  Une cause similaire étant pendante devant le 

Tribunal fédéral des assurances selon les indications 

fournies par X, la présente a été suspendue de fait dans 

l'attente de ce jugement qui a été prononcé le 5 

septembre 2001.  

 

20.  A la requête de Mme F., ledit jugement a été 

traduit en français. Il s'agit effectivement d'un cas 

similaire dont il sera question ci-après dans la partie 

en droit.  

 

21.  Par courrier du 27 novembre 2001, Mme F. s'est 

étonnée que le même traitement soit qualifié de maladie 

lorsqu'il est dispensé à l'Hôpital et de maternité 

lorsqu'il l'est à domicile, les frais nécessités pour les 

soins à domicile ayant été intégralement remboursés par X 

sans qu'une participation ne lui soit demandée.  

 

22.  Quant à X, elle a relevé que l'arrêt du Tribunal 

fédéral des assurances confirmait l'ancienne 

jurisprudence rendue sous l'égide de la LAMA en 

considérait comme une maladie les troubles nécessitant un 

traitement médical et surgissant au cours d'une 

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grossesse. Elle maintenait sa position, les soins 

dispensés à Mme F. à l'Hôpital Z ne tombant pas sous le 

coup de l'article 64 alinéa 7 LAMal. Une participation 

était donc requise de la part de l'assuré. 

 

 

 

 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 

la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 

- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 

 

2.  Le litige porte sur la question de savoir si 

l'hospitalisation de Mme F. à l'Hôpital Z du 14 au 26 

avril 1999 motivée par une menace d'accouchement 

prématuré doit être considérée comme une maladie et donc 

soumise à la participation aux frais de la part de 

l'assurée de 10 % ou s'il s'agit d'une maternité exempte 

de ladite participation. Dans l'arrêt du Tribunal fédéral 

des assurances précité du 5 septembre 2001, une femme 

avait dû être hospitalisée du 15 au 23 septembre 1996 en 

raison de saignements vaginaux, d'un raccourcissement du 

col de l'utérus et de contractions douloureuses alors 

qu'elle se trouvait entre la vingt-huitième et la 

vingt-neuvième semaines de grossesse.  

 

  Estimant que ce séjour relevait de la maladie et 

non des prestations particulières de la maternité, 

l'assureur avait requis de la patiente la participation 

usuelle aux frais de 10 %. 

 

  Le tribunal cantonal des assurances du canton de 

Bâle-Ville avait admis le recours de l'assurée, mais le 

TFA a annulé ce jugement. La jurisprudence rendue sous la 

LAMA restait applicable. Il en résultait qu'une grossesse 

normale n'était pas une maladie et qu'une grossesse à 

risques, entraînant des actes médicaux, constituait des 

soins que ni le législateur, ni le Conseil fédéral 

n'avaient voulu soustraire à la participation de 

l'assurée. Un changement de pratique tel que celui opéré 

par le tribunal cantonal de Bâle au motif que cette 

solution correspondrait mieux à la ratio legis n'était 

pas justifié et entraînerait une inégalité de traitement. 

En conséquence, la participation était due pour les frais 

résultant de cette hospitalisation.  

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3.  Le cas de Mme F. ne diffère en rien de celui jugé 

par le TFA récemment, si ce n'est que cette 

hospitalisation a eu lieu au cours des vingt-neuvième et 

trentième semaines. 

 

4.  Au vu de la jurisprudence précitée (consid. 4 b), 

les frais d'hospitalisation en cas de grossesse à risques 

doivent être considérés comme une maladie, et donc soumis 

à franchise et participation. 

 

  Quant aux soins prodigués à domicile par des 

sages-femmes, ils sont pris en charge au titre de 

prestations dues en cas de maternité en application des 

articles 13 et 16 de l'ordonnance sur les prestations 

dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie 

du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31) et ils 

doivent l'être de la même manière en cas 

d'hospitalisation lors d'une grossesse à risques selon 

l'avis exprimé par l'OFAS dans le cadre de la procédure 

de consultation et dont il est fait état au considérant 

2b de l'ATFA précité. La caisse ne s'y est pas trompée, 

si tant il est vrai qu'elle a d'ores et déjà payé lesdits 

frais à domicile sans participation de l'assurée.  

 

5.  Au vu de ce qui précède, le recours ne sera 

partiellement admis et la décision sur opposition 

réformée en ce sens.  

 

6.  Vu la nature du litige, il ne sera pas perçu 

d'émolument, ni alloué aucune indemnité (art. 89 G LPA). 

 

  Les frais de traduction à hauteur de CHF 1'361,15 

seront laissés à la charge de l'Etat, de même que des 

frais de témoin de CHF 200.-. 

 

  

 

   

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 12 octobre 1999 par Madame B. F. contre la 

décision de X caisse maladie et accidents du 24 septembre 

1999; 

 

   au fond : 

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   l'admet partiellement au sens des 

considérants; 

 

   réforme en ce sens la décision 

attaquée; 

 

   condamne X à payer à la recourante 

le montant correspondant aux frais prodigués par les 

sages-femmes pendant l'hospitalisation du 14 au 26 avril 

1999; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument, ni alloué d'indemnité; 

 

   laisse les frais de traduction à 

hauteur de CHF 1'361,15 à la charge de l'Etat ainsi que 

les frais de témoin pour un montant de CHF 200.-; 

   

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral  des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 

Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à 

Madame B. F. ainsi qu'à X caisse maladie et accidents et 

à l'Office fédéral des assurances sociales. 

 

Siégeants : M. Thélin, président, M. Paychère, 

Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, juges, M. Torello, 

juge suppléant. 

 

 Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière juriste adj. : le président : 

 

       M. Tonossi   Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

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Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci