# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 754a24f8-e4fe-5c9c-916e-a6b5aa53258d
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-08-14
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 14.08.2018 ZV.2018.4 (SVG.2018.314)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_ZV-2018-4_2018-08-14.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 14.
August 2018

 

 

Mitwirkende

 

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med.
W. Rühl, C. Müller     

und
Gerichtsschreiberin MLaw K. Zimmermann 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

[...]   

                                                                                               Klägerin

 

 

 

B____

[...]   

                                                                                              Beklagte

 

 

Gegenstand

 

ZV.2018.4

Klage vom 27. Februar 2018 resp.
9. März 2018

Einstellung des Krankentaggelds;
Gutachten

 

Tatsachen

I.        
 

a) Die Klägerin war über ihre Arbeitgeberin, die C____ AG, bei
der Beklagten gemäss dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) kollektiv krankentaggeldversichert. 

b) Mit Schreiben vom 5. Oktober 2016 wurde der Beklagten
mitgeteilt, dass die Klägerin in ihrer 100%-Tätigkeit als [...] seit dem 24. September
2016 arbeitsunfähig sei (vgl. Klageantwortbeilage [KAB] 1). Die Klägerin begab
sich ab 19. Oktober 2016 in psychiatrische Behandlung bei Dr. D____, Psychiatre.
Dr. E____, médecin générale, informierte die Beklagten am 6. Dezember 2016,
dass bei der Klägerin ein Burn-out bestehe und attestierte ihr eine volle
Arbeitsunfähigkeit (vgl. KAB 2). Mit Arztzeugnis vom 17. Februar 2017 und 7.
März 2017 diagnostizierte Dr. D____ bei der Klägerin ein depressives Syndrom
F32.1 und bestätigte eine volle Arbeitsunfähigkeit (vgl. KAB 3). Mit Bericht
vom 17. Mai 2017 attestierte Dr. D____ der Klägerin ein schweres depressives
Syndrom (vgl. KAB 5). Die Arbeitgeberin kündigte das Arbeitsverhältnis per 31.
Mai 2017 (vgl. KAB 4).

c) Im Auftrag der Beklagten wurde die Klägerin am 24. Mai 2017 von
Dr. F____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, zertifizierter
Arbeitsfähigkeitsassessor SIM, untersucht. Dieser hielt in seinem Gutachten vom
5. Juni 2017 (vgl. KAB 6) Therapieempfehlungen in Form einer Dosissteigerung
oder Änderung des Antidepressivums fest. Mit Schreiben vom 25. Juli 2017 wies
die Beklagte die Klägerin an, mit Dr. D____ die von Dr. F____ empfohlenen
Massnahmen zu besprechen und diese bis am 31. August 2017 einzuleiten. Für den
Fall der Missachtung dieser Frist drohte sie ihr die Leistungseinstellung per
Ende Oktober 2017 an. Mit Schreiben vom 25. Juli 2017 sandte die Beklagte Dr. D____
eine Kopie des Gutachtens und eine Kopie des vorerwähnten Schreibens an die
Klägerin (vgl. KAB 8). Am 2. August 2017 attestierte Dr. D____ der Klägerin wegen
eines schweren depressiven Syndroms weiterhin eine volle Arbeitsunfähigkeit bis
10. September 2017 und gab an, wegen fehlender Besserung des klinischen
Zustandes sei das Antidepressivum gesteigert worden. Mit Schreiben vom 23.
Oktober 2017 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie die Auszahlung des
Taggeldes bis am 31. Oktober 2017 vornehmen werde. Mit Bericht vom 14. Dezember
2017 gab Dr. D____ der Beklagten an, dass durch die Dosiserhöhung eine leichte
Besserung des klinischen Zustandes eingetreten sei, jedoch weiterhin eine volle
Arbeitsunfähigkeit bestehe (vgl. KAB 10). Am 14. Januar 2018 nahm Dr. F____
hierzu Stellung und bemängelte die bisherige Behandlung (vgl. KAB 11). Mit Schreiben
vom 19. Januar 2018 hielt die Beklagte an ihrer Leistungseinstellung per Ende
Oktober 2017 fest (vgl. KAB 12).

II.       
 

a) Mit Schreiben vom 27. Februar 2018 (Postaufgabe 28. Februar
2018) beantragt Herr [...] namens und im Auftrag der Klägerin sinngemäss, es
sei die Beklagte zur Zahlung von Fr. 17‘000.96 zu verpflichten.

b) Mit Instruktionsverfügung vom 5. März 2018 wird Herr [...]
nicht als Parteivertreter zugelassen und die Klägerin gebeten, bis zum 21. März
2018 eine selbst unterzeichnete Klage einzureichen.

c) Mit der von ihr selbst unterzeichneten Klage vom 9. März 2018
(Postaufgabe 13. März 2018) beantragt die Klägerin, es sei die Beklagte zur
Zahlung von Fr. 17‘000.96 zu verpflichten. In der Beilage reicht sie das
Schreiben der Beklagten vom 23. Oktober 2017 ein (vgl. Gerichtsakte/GA 7).

d) Mit Klageantwort vom 28. Mai 2018 stellt die Beklagte
folgende Rechtsbegehren:

1. Die Klage der Klägerin vom 9. März 2018 sei vollumfänglich
abzuweisen.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der
Klägerin.

In der Beilage reicht sie das Dossier ein (vgl. KAB 1-17).

e) Innert Frist reicht die Klägerin keine Replik ein. Mit
Schreiben vom 14. Juni 2018 teilt der Ehemann der Klägerin dem Sozialversicherungsgericht
Basel-Stadt mit, dass seine Ehefrau am 13. Juni 2018 hospitalisiert wurde und
reicht in der Beilage einen Bericht ein. 

f) Mit Schreiben vom 5. Juli 2018 (Postaufgabe 6. Juli 2018)
und 19. Juli 2018 (Postaufgabe 20. Juli 2018) reicht der Ehemann der Klägerin
einen Bericht und eine Krankmeldung sowie das Arbeitsunfähigkeitszeugnis von
Dr. D____ für den Zeitraum vom 18. Juli 2018 bis zum 26. August 2018 ein.

Entscheidungsgründe

1.                 
 

1.1.            
Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem
Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR
221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung
(Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die
Aufsicht über die soziale Krankenversicherung
[Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten
sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der
Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es
gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2
lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches
als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies
gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom
9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes
vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht. 

1.2.            
Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festhielt, ist bei Klagen
betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen
nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können
diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE
138 III 558, 564 E. 4.6). Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach den
allgemeinen Vertragsbedingungen, Ausgabe 07.2010 der Beklagten (AVB, vgl. KAB
13). Gemäss Bestimmung F1 der AVB kann die klagende Partei bei Streitigkeiten
aus dem Versicherungsvertrag an folgenden Orten Klage erheben: an ihrem
schweizerischen Wohnort, an ihrem schweizerischen Arbeitsort oder in Winterthur.
Vorliegend befand sich der Arbeitsort der Klägerin in Basel, weshalb das Sozialversicherungsgericht
Basel-Stadt zur Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit örtlich zuständig
ist. Darüber hinaus wird die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts von
der Beklagten auch nicht bestritten. 

1.3.            
Da die übrigen formellen Voraussetzungen ebenfalls erfüllt sind, ist
auf die Klage einzutreten.

2.                 
 

2.1.            
Die Klägerin fordert ihrer Klage von der Beklagten 128 Taggelder à
Fr. 132.82 (total Fr. 17‘000.96) für den Zeitraum vom 23. Oktober 2017 bis
28. Februar 2018 und macht sinngemäss geltend, die Einstellung der
Taggeldleistungen durch die Beklagte sei nicht gerechtfertigt gewesen, da sie
auch über das Einstelldatum hinaus weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig
gewesen sei.

2.2.            
Die Beklagte macht demgegenüber geltend, die Klägerin habe trotz
Anordnung der Beklagten die ärztlich empfohlene Medikation nicht entsprechend
angepasst, obwohl sie aufgrund der AVB dazu verpflichtet gewesen sei. Die
Klägerin habe von ihrer diesbezüglichen Verpflichtung gewusst, weshalb sie ihre
Vertragspflichten schuldhaft verletzt habe. Dies habe einen Einfluss auf das
Ausmass der Krankheitsfolgen gehabt, da die ärztlich prognostizierte Steigerung
der Arbeitsfähigkeit aufgrund der Nichtanpassung der Medikation nicht
eingetreten sei. Ausserdem habe die Klägerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nachzuweisen, dass (weiterhin) eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bestehe, was
ihr vorliegend nicht gelungen sei. Dr. F____ habe schlüssig erläutert, dass die
von ihm empfohlene Anpassung der Medikation zwangsläufig zu einer Steigerung
der Arbeitsfähigkeit hätte führen müssen. Da aus den Ausführungen von Dr. D____
nicht hervorgehe, weshalb es nach der Verdoppelung der täglichen Dosis des
Antidepressivums zwar zu einer leichten Verbesserung des Zustands der Klägerin
gekommen sei, die Arbeitsunfähigkeit dennoch weiterhin bei 100% liege, sei
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Klägerin
im betreffenden Zeitraum zu 100% arbeitsunfähig gewesen sei. Auf jeden Fall
wäre ein Taggeld ohnehin erst ab dem 1. November 2017 geschuldet, da die
Beklagte die Taggeldleistungen bis zum 31. Oktober 2018 erbracht habe (vgl.
Klageantwort, S. 5 ff.).

2.3.            
Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass die Klägerin bei der
Beklagten krankentaggeldversichert ist und dass bei der Klägerin ein Krankheitsfall
eingetreten ist, der einen Anspruch auf Taggeldleistungen der Beklagten
begründet. Von der Beklagten nicht bestritten wird zudem die Höhe des von der
Klägerin geltend gemachten Taggeldansatzes von Fr. 132.82, welcher sich auch (sinngemäss)
aus der Taggeldaufstellung vom 23. Mai 2018 ergibt (KAB 14). Streitig und zu
prüfen ist demgegenüber, ob die Leistungseinstellung der Beklagten zu Recht
erfolgte und ob die Klägerin über das Einstelldatum hinaus Anspruch auf
Taggeldleistungen hat.

3.                 
 

3.1.            
Zunächst ist festzuhalten, dass die Klägerin nicht vertreten ist und
im Verfahren nach Art. 243 Abs. 2 ZPO die beschränkte Untersuchungsmaxime gilt.
Bei der im vereinfachten Verfahren geltenden Untersuchungsmaxime handelt es
sich um eine sog. „soziale“ Untersuchungsmaxime, die vor allem zum Ausgleich
eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen
Kenntnissen geschaffen wurde. Sie ändert nichts daran, dass die Parteien die
Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht
davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts
aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen. Das
Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu
versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Die soziale
Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig
auszudehnen und alle möglichen Beweise abzunehmen (vgl. Urteile des
Bundesgerichts vom 19. April 2013, 4A_701/2012, E. 1.2 mit Hinweisen,
4A_497/2008 vom 10. Februar 2009, E. 4.2 mit Hinweisen). 

3.2.            
Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember
1907 (ZGB, SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das
Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet.
Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden
Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw.
rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die
den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder
Durchsetzbarkeit bestreitet. 

3.3.            
Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist Parteigutachten in
einem Zivilprozess, wie dem vorliegenden, nicht die Qualität von Beweismitteln,
sondern von blossen Parteibehauptungen beizumessen. Allerdings ist zu beachten,
dass nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich
bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen
lässt, welche einzelnen Behauptungen der klagenden Partei damit bestritten
werden. Der Grad der Substanziierung einer Behauptung beeinflusst insofern den
erforderlichen Grad an Substanziierung einer Bestreitung. Je detaillierter
einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto
konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie
bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die
Anforderungen an eine substanziierte Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als
die Anforderungen an die Substanziierung einer Behauptung. Pauschale
Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare
Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen
Behauptung infrage gestellt wird (vgl. BGE 141 III 433, 437 E. 2.6 mit Hinweisen).
Ferner erwog das Bundesgericht, dass Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten
zugrunde liegt, meist besonders substanziiert sein werden. Entsprechend genügt
eine pauschale Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu
substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch
eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so
vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu
beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit - durch
Beweismittel nachgewiesenen - Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber
nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht
als erwiesen erachtet werden (vgl. a.a.O.). 

3.4.            
Weiter ist rechtlicher Hinsicht darauf hinzuweisen, dass mangels
spezifischer Bestimmungen zum Krankentaggeld im VVG die AVB der Beklagten (KAB
13) Anwendung finden. Diese enthalten unter anderem die folgenden Bestimmungen:

A4

Definitionen

1 Krankheit ist jede
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die
nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung
erfordert und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Gesundheitsstörungen infolge
Schwangerschaft oder Geburt sind Krankheiten gleichgestellt.

2 Arbeitsunfähigkeit ist die
durch eine Krankheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit im bisherigen Beruf
oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch
die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.

B8

Taggeld für das Personal

1 Ist der Versicherte nach ärztlicher
Feststellung arbeitsunfähig, bezahlt die B____ das Taggeld nach Ablauf der vereinbarten
Wartefrist längstens während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer.

2 Bei voller Arbeitsunfähigkeit
bezahlt die B____ das in der Police aufgeführte Taggeld. Bei teilweiser
Arbeitsunfähigkeit richtet sich die Höhe nach dem Ausmass der Arbeitsunfähigkeit;
weniger als 25 % ergeben jedoch keinen Anspruch. Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit
von mindestens 25 % zählen für die Ermittlung der Wartefrist und der
Leistungsdauer voll.

D2

Verhalten im Krankheitsfall

1 Führt eine Krankheit
voraussichtlich zu Leistungen,

- ist sobald als möglich für fachgemässe
ärztliche Pflege zu sorgen. Den Anordnungen des Arztes ist Folge zu leisten.
Jeder Versicherte ist verpflichtet, sich auch kurzfristig einer Untersuchung
oder Begutachtung durch von der B____ beauftragte Arzte zu unterziehen;

- hat der Versicherungsnehmer oder
Anspruchsberechtigte der B____ dies innert 30 Tagen nach Eintritt der
Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen, in jedem Fall aber spätestens 5 Tage nach Ablauf
der vereinbarten Wartefrist.

[…]

2 Der Versicherte hat die Ärzte, die
ihn behandeln oder behandelt haben, der B____ gegenüber von der Schweigepflicht
zu entbinden.

3 Werden Verhaltenspflichten
schuldhaft verletzt, und wird dadurch die Feststellung oder das Ausmass der Krankheitsfolgen
beeinflusst, kann die B____ die Leistungen kürzen. Eine Kürzung entfällt
jedoch, wenn das vertragswidrige Verhalten auf die Feststellung und das Ausmass
der Krankheitsfolgen nachweisbar keinen Einfluss hat.

4.                 
 

4.1.            
Zwischen den Parteien ist im Wesentlichen umstritten, ob die Klägerin
aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung über den 1. November 2017 hinaus zu
100 % arbeitsunfähig ist. 

4.2.            
Die Beklagte verneint ihre Leistungspflicht mit der Begründung, die
Klägerin habe den Nachweis, dass sie auch über das Einstellungsdatum hinaus
weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei, nicht mit dem Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht, obwohl sie diesbezüglich die
Beweislast treffe. 

4.3.            
4.3.1. Dieser Ansicht kann vorliegend nicht gefolgt werden. Zwar
bringt die Beklagte zu Recht vor, dass vorliegend die Klägerin mit dem
Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beweisen muss, dass sie im fraglichen
Zeitraum zu 100 % arbeitsunfähig war, soweit sie daraus einen Anspruch auf
Taggeldleistungen ableitet. Daran ändert auch nichts, dass die Beklagte
zunächst Krankentaggelder ausbezahlt hat (BGE 141 III 241, 242 f E. 3.1).
Allerdings übersieht die Beklagte, dass die Klägerin dieser Pflicht vorliegend
nachgekommen ist. So hat die Klägerin der Beklagten mehrere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
ihrer behandelnden Ärzte zugestellt (vgl. Arztzeugnis von Dr. E____ vom 6.12.2016,
KAB 1 sowie die Berichte von Dr. D____ vom 17.2. und 7.3.2017, KAB 3;
vom 17.5.2017, KAB 5; vom 2.8.2017, KAB 9 und vom 14.12.2017, KAB 10).
Diese werden nachfolgend dargestellt.

4.3.2. Dr. E____, médecin générale, attestierte der Klägerin mit Bericht
vom 6. Dezember 2016, eine volle Arbeitsunfähigkeit wegen Burn-out (vgl. KAB
2). In ihren Berichten vom 17. Februar und 7. März 2017 (vgl. KAB 3) diagnostizierte
die Psychiaterin Dr. D____ bei der Beschwerdeführerin ein depressives Syndrom
(ICD-10 F32.1) sowie eine damit einher gehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit und
verschrieb der Klägerin neben psychotherapeutischer Behandlung das Antidepressivum
Efexor in einer Dosierung von 75mg/Tag. Mit Bericht vom 17. Mai 2017 (KAB 5)
diagnostizierte Dr. D____ ein schweres depressives Syndrom mit teilweisen
suizidalen Gedanken sowie eine fast vollständige Schlaflosigkeit und verordnete
der Klägerin bei weiterbestehender 100%iger Arbeitsunfähigkeit zusätzlich zu
den 75mg Efexor pro Tag das Schlafmittel Lexomil mit 6mg pro Tag. Auch die
beiden weiteren Berichte von Dr. D____ vom 2. August 2017 (KAB 9) resp. vom 14.
Dezember 2017 (KAB 10) bescheinigten der Klägerin weiterhin eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit. 

4.3.3. Damit ist in einem Zwischenfazit festzustellen, dass die Klägerin den
nach den AVB geforderten Nachweis einer ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit
(vgl. Erwägung 3.4 vorstehend) durch die genannten fachärztlichen Bescheinigungen
erbracht hat. 

4.4.            
In einem nächsten Schritt ist zu prüfen, ob die Beklagte die
Taggeldleistungen zu Recht ab 1. November 2017 gestützt auf das Gutachten von
Dr. F____ eingestellt hat.

4.5.            
In den AVB wird festgehalten, dass jeder Versicherte verpflichtet ist,
sich auch kurzfristig einer Untersuchung oder Begutachtung durch von der B____
beauftragte Ärzte zu unterziehen. Damit wird der Beklagten das Recht
eingeräumt, die versicherte Person von (durch die Beklagte) beauftragten Ärzten
begutachten zu lassen, was vorliegend auch geschehen ist, als die Klägerin am 24.
Mai 2017 im Auftrag von Dr. F____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie,
zertifizierter Arbeitsfähigkeitsassessor SIM, untersucht wurde. Entsprechend
steht nun den von der Klägerin vorgelegten Berichten das von der Beklagten in
Auftrag gegebene psychiatrische Gutachten von Dr. F____ vom 5. Juni 2017 gegenüber
(vgl. KAB 6). 

4.6.            
4.6.1. Diesbezüglich ist zunächst festzuhalten, dass auch Dr. F____,
aufgrund der am 24. Mai 2017 durchgeführten Untersuchung von einer bei der
Klägerin bestehenden schweren depressiven Episode ausging (vgl. KAB 6, S. 4).
Er beurteilte diese als ohne psychotische Symptome aber mit somatischem Syndrom
(ICD-10 F32.21, vgl. a.a.O.). Daneben attestierte er der Klägerin eine Benzodiazepinabhängigkeit
(Bromazepam) nach ICD-10 F13.25 und beurteilte sie als vollumfänglich arbeitsunfähig
(vgl. a.a.O., S. 5). Dr. F____ gab an, die Klägerin sei während des Gesprächs
wach und uneingeschränkt orientiert gewesen. Sie habe sich kooperativ gezeigt
und offen Auskunft über ihre aktuelle Lebenssituation und über ihren Arbeitsplatz
gegeben (vgl. a.a.O., S. 4). Allerdings sei ihre Psychomotorik auf die angesprochenen
Themen verlangsamt gewesen und ihr Kopf sei entweder dem Blick des Referenten
ausgewichen oder habe an ihm vorbeigeschaut. Die Klägerin habe über weite
Strecken des Gesprächs verloren und ratlos gewirkt. Ihr Gedankengang sei nachvollziehbar
und verlangsamt, sie selbst grüblerisch und affektiv bedrückt-deprimiert,
ratlos, fragend, unsicher und verloren gewesen. Viele Fragen oder Bemerkungen
habe sie mit einem „ich weiss nicht“ eingeleitet. Weiter hielt der Gutachter
fest, das Selbstwerterleben sei deutlich reduziert und die affektive Schwingungsfähigkeit
zum negativen affektiven Pol hin eingeschränkt gewesen. Sie habe keine
positiven Affekte und keine positiven Themen geäussert (vgl. a.a.O.).

4.6.2. In seinem Kommentar hielt Dr. F____ fest, dass die aktuelle
Medikation mit Efexor 75 mg unverändert seit ca. sechs Monaten bestehe und
aufgrund des unveränderten Schwergrads adaptiert, bzw. umgestellt werden müsse
(vgl. a.a.O., S. 5 f.). Entweder müsse die Dosis bis auf die maximale Dosis 275
mg erhöht werden oder auf ein anderes Antidepressivum gestellt werden. Schliesslich
wies er darauf hin, dass bei erfolgreicher medikamentöser Behandlung die
Arbeitsfähigkeit in drei oder vier Monaten wieder bei 100 % sein sollte (vgl.
a.a.O., S. 6).

4.7.            
Hinsichtlich der Qualifikation des Gutachten von Dr. F____ ist
festzustellen, dass es sich um ein Parteigutachten handelt, welches nicht in
den numerus clausus der in Art. 168 Abs. 1 ZPO aufgezählten Beweismittel fällt.
Ein solches Gutachten ist auch nicht unter den in dieser Bestimmung angeführten
Begriff der Urkunde zu subsumieren (vgl. BGE 141 III 433, 437 E. 2.5.3). Damit
ist festzuhalten, dass es sich bei dem von der Beklagten veranlassten Gutachten
um ein Parteigutachten und damit eine Parteibehauptung handelt. Die Klägerin
bestreitet mit der Klage und den von ihr im Nachgang zum Gutachten der
Beklagten eingereichten Berichten ihrer behandelnden Psychiaterin Dr. D____ das
Gutachten sinngemäss. Das Gutachten vermag daher nur zusammen mit weiteren
Indizien den Beweis für die Arbeitsfähigkeit der Klägerin zu erbringen. Nachfolgend
ist deshalb auf das Gutachten resp. die Arztberichte von Dr. D____ einzugehen. 

5.                 
 

5.1.            
Die Beklagte macht zunächst gestützt auf die Ausführungen von Dr. F____
in seinem Gutachten vom 5. Juni 2017 sowie seiner Stellungnahme vom 14. Januar
2018 (vgl. KAB 6 und 11) und unter Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 4A_85/2017
vom 4. September 2017 E. 2.3 und 2.4 geltend, dass bei einer Dosissteigerung
des Antidepressivums damit zu rechnen gewesen wäre, dass die Klägerin binnen
drei bis vier Monaten ihre Arbeitsfähigkeit wiedererlangt hätte. Dr. F____ habe
schlüssig erläutert, dass eine Erhöhung der täglichen Dosis des Antidepressivums
zwangsläufig in eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit münden müsse. 

5.2.            
Dieser Ansicht kann vorliegend nicht gefolgt werden. Zum einen
führte das Bundesgericht im Urteil 4A_335/2013 E. 3.4 vom 23. November 2013 in
grundsätzlicher Hinsicht aus, eine ärztliche Prognose stelle eine Einschätzung
eines Krankheitsverlaufs nach Wahrscheinlichkeitsgesichtspunkten dar bzw.
umfasse eine medizinische Beurteilung über die voraussichtlich künftige
Entwicklung einer Gesundheitsbeeinträchtigung, wobei eine Prognose (noch)
nichts über den tatsächlichen Krankheitsverlauf aussage. Zum anderen ist
festzuhalten, dass Dr. F____ im Zeitpunkt der Untersuchung der Klägerin, also
am 24. Mai 2017, wie bereits die behandelnde Psychiaterin Dr. D____ von einer
100%igen Arbeitsunfähigkeit ausging. Erst nach einer erfolgreichen medikamentösen
Behandlung über eine Dauer von drei oder vier Monaten ging er von einer vollen
Arbeitsfähigkeit aus. Seine diesbezüglich verwendeten Formulierungen zeigen
auf, dass es sich dabei um eine hochgradig prognostische Einschätzung handelte.
So bediente sich Dr. F____ in seinem Gutachten vom 5. Juni 2017 (KAB 6)
bezüglich der Folgen der von ihm empfohlenen medikamentösen Behandlung des
Konjunktivs, indem er darauf hinwies, die Arbeitsfähigkeit „sollte“ in drei
oder vier Monaten wieder bei 100 % sein (vgl. a.a.O., S. 6). Auch in der von ihm verfassten französischen Fassung seines
Kommentars heisst es “Si le changement du traitement était accompagné de succès
la capacité de travail arriverait à 100% en 3 ou 4 mois“ (KAB 6, S. 6). Somit
sind die genannten Ausführungen zur prospektiven Arbeitsfähigkeitsbeurteilung von
Dr. F____ lediglich als Prognose zu verstehen und es handelt sich damit um eine
Entwicklung, die bloss möglicherweise zu erwarten ist. In der Hauptsache
begründet der Gutachter seine Prognose mit einer bisher nicht durchgeführten
adäquaten therapeutischen Behandlung. Selbst wenn diese Prognose lege artis
erstellt worden sein sollte, heisst das nicht, dass die Entwicklung alsdann
auch entsprechend verlaufen ist - und nur die tatsächliche Entwicklung im
konkreten Fall interessiert (Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli
2017 E. 5.1). An der Prognose ändert auch nichts, dass der Gutachter eine
Behandlungsempfehlung in Form einer Dosissteigerung oder eine Umstellung auf
ein anderes Antidepressivum abgegeben hat. Selbst bei sofortiger Durchführung
dieser Massnahmen wäre die Prognose zu überprüfen gewesen. Dies ist hier nicht
geschehen. 

5.3.            
Die Beklagte führt weiter aus, dass es die Klägerin versäumt habe,
die von der Beklagten im Rahmen der Bestimmung D2 AVB geforderten
Verhaltenspflichten zu erfüllen. Dr. F____ habe der Klägerin nahegelegt,
entweder die tägliche Einnahme des Antidepressivums auf die Maximaldosis von
275mg zu erhöhen oder das Medikament zu wechseln. Die Beklagte habe die
Klägerin und Dr. D____ mit Schreiben vom 25. Juli 2017 (KAB 7 und 8)
aufgefordert, die Empfehlungen von Dr. F____ zu besprechen und umzusetzen und
der Klägerin ausserdem angedroht, die Taggeldleistungen per Ende Oktober 2017
einzustellen, sollte sie den Anordnungen der Beklagten nicht nachkommen. Der
Klägerin sei somit ärztlich empfohlen worden, ihre antidepressive Medikation
gemäss den Anordnungen von Dr. F____ anzupassen oder zu ändern, was diese
jedoch unterlassen habe – obwohl sie gestützt auf Bestimmung D2 Abs. 1 AVB dazu
verpflichtet gewesen sei – da sie die Dosis des Antidepressivums lediglich auf
150mg erhöht habe (vgl. Bericht von Dr. D____ vom 2.8.2017, KAB 9). Da die
Klägerin gewusst habe, dass sie ihre Medikation entsprechend anzupassen habe
und sich nicht exkulpiere, habe sie ihre Verhaltenspflichten schuldhaft
verletzt. Da es in der Folge nicht zu der von Dr. F____ prognostizierten
Steigerung der Arbeitsunfähigkeit gekommen sei, sei das Ausmass der Krankheitsfolgen
beeinflusst worden, weshalb die Beklagte gestützt auf Bestimmung D2 Abs. 3 AVB
die Taggeldleistungen habe kürzen dürfen. Somit sei die Einstellung der Taggeldleistungen
per Ende Oktober 2018 rechtmässig gewesen. 

5.4.            
Auch dieser Auffassung kann vorliegend nicht gefolgt werden. Nach
Art. 61 Abs. 1 Satz 1 VVG ist der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach
Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für die Minderung des Schadens
zu sorgen (Urteil des Bundesgerichts 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017). Der
Anspruchsberechtigte hat grundsätzlich eine Pflicht, die ihm erteilten
Weisungen zu befolgen (Art. 61 Abs. 1 Satz 2 VVG). Gemäss Art. 61 Abs. 2 VVG
ist der Versicherer bei schuldhafter Verletzung der Rettungspflicht berechtigt,
die Versicherungsleistung um den Betrag zu kürzen, um den dieser kleiner
ausgefallen wäre, wenn die Schadenminderungspflicht gehörig ausgefallen wäre.
Liegt eine Verletzung vor, darf der Versicherer die Pflichtverletzung nur
sanktionieren, wenn sie sich adäquat kausal auf den Leistungsumfang auswirkt.
Ein Verschulden muss der versicherten Person zur Last gelegt werden können (Andreas Hönger / Marcel Süsskind, in: Heinrich
Honsell/Nedim Peter Vogt/Anton K. Schnyder, Basler Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz
[VVG-Kommentar], Basel 2001, Art. 61, N 25 ff.). Zumutbar sind Schadenminderungsmassnahmen,
die ein vernünftiger Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er
keinerlei Ersatz von Dritten zu erwarten hätte (Hönger
/ Süsskind, in: VVG-Kommentar, a.a.O.,
N. 14-16 zu Art. 61 VVG). Die privaten Personenversicherer haben die Autonomie
der versicherten Person hinsichtlich ihrer ärztlichen Behandlung zu achten. Dem
Versicherten können nur Massnahmen abverlangt werden, die unter den gegebenen
Umständen sowie unter Berücksichtigung seiner persönlichen Verhältnisse
billigerweise gefordert werden können (Hönger
/ Süsskind, in: VVG-Kommentar, a.a.O., N. 14-16 zu Art. 61 VVG; Marcel
Süsskind, in: Nachführungsband zum VVG-Kommentar, Honsell / Vogt / Schnyder /
Grolimund [Hrsg.], Basel 2012, Art. 61 ad N 14 und 16).

5.5.            
In dem von der Beklagten angeführten Gutachten von Dr. F____ vom 5.
Juni 2017 (KAB 6, S. 5 f) findet sich folgende Passage: „Die aktuelle
Medikation mit Efexor 75mg besteht unverändert seit ca. 6 Monaten und muss
aufgrund des unveränderten Schweregrads adaptiert, bzw. umgestellt werden.
Entweder muss die Dosis auf bis maximale Dosis 275mg erhöht werden oder auf ein
anderes Antidepressivum gestellt werden“. In der französischen
Fassung dieses Gutachtensabschnittes lautet die gleiche Passage wie folgt: „Cette
dépression existe depuis plus de 6 mois d'une manière inchangée et la médication
demeure avec Efexor 75mg pendant tout ce période-là la même. Ce pour
cela que la médication doit être adaptée. Soit la dose doit
être augmentée soit l'antidépresseur doit être changé“. Die von der
Beklagten vorgenommene Interpretation dieser Textpassage, wonach sinngemäss das
Medikament in jedem Fall auf die Maximaldosis zu steigern gewesen wäre,
erscheint vorliegend bei näherer Betrachtung als zweifelhaft. So spricht die
deutsche Fassung der erwähnten Textpassage von einer Erhöhung der Dosis auf
„bis“ 275mg und der französische Text beinhaltet lediglich das die Wendung
„augmenter“ ohne eine spezifische Dosierung in Milligramm zu nennen. Auch die
aufgeführten Schreiben der Beklagten an die Klägerin, resp. an Dr. D____ lassen
die von der Beklagten behauptete Verhaltenspflicht, die Dosis des
Antidepressivums auf 275mg zu steigern, nicht eindeutig erkennen. Im Schreiben der
Beklagten an die Klägerin vom 25. Juli 2017 heisst es: “[l]e rapport de l'examen
contient des recommandations médicales que nous vous prions de discuter avec le
Dr. D____. Nous vous prions d'engager les mesures nécessaires […]“ (KAB 7). Und
im Schreiben der Beklagten an Dr. D____ vom 25 Juli 2017 steht lediglich: „[n]ous
vous prions de bien vouloir prendre en compte les recommandations médicales
énoncées par le Dr. F____“ (KAB 8). Eine genügend spezifizierte Aufforderung,
das Medikament auf die maximale Dosierung von 275mg zu erhöhen, findet sich in
diesen Schreiben nicht. Vor dem Hintergrund, dass die behandelnde Psychiaterin
Dr. D____ die Dosis des Medikaments im August 2017 tatsächlich verdoppelt hat
(vgl. Bericht von Dr. D____ vom 2. August 2017, KAB 9), ist festzustellen, dass
sie der französischen Fassung des Gutachtens, welche von einer Erhöhung ohne
feste Milligrammangaben spricht, Folge leistete und damit der Klägerin keine
schuldhafte Verletzung ihrer Vertragspflichten vorgeworfen werden kann. In
jedem Fall hätte nach dem unter Erwägung 5.4 Dargelegten die Beklagte den Schaden
nachweisen müssen, den die nicht facharztgerechte Behandlung zur Folge hatte. 

5.6.            
Doch selbst wenn man der Interpretation der Beklagten folgen und
annehmen würde, Dr. F____ habe eine direkte Dosissteigerung auf die erwähnten
275mg empfohlen, ergäbe sich daraus nicht die von der Beklagten behauptete
schuldhafte Verletzung der Verhaltenspflicht, welche das Ausmass der Krankheitsfolgen
hätte beeinflussen sollen. Wie bereits dargelegt (vgl. Ziff. 4.2), handelt es
sich bei den Einschätzungen von Dr. F____ lediglich um eine Prognose. Ob die
Steigerung der Dosis auf 275 mg zur Folge gehabt hätte, dass die Klägerin
wieder arbeitsfähig geworden wäre, ist nicht erstellt. Dr. F____ führt
lediglich aus, dass eine „erfolgreiche“ medikamentöse Behandlung die
Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit binnen drei bis vier Monaten zur Folge
haben sollte (vgl. Gutachten vom 5.6.2017, KAB 6). Vor dem Hintergrund, dass
Dr. F____ die Klägerin nicht zu einer Nachkontrolle in drei oder vier Monaten
gesehen hat, um seine damalige Prognose zu überprüfen, ist nicht mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich auch im
Falle einer Pflichtverletzung der Klägerin diese adäquat kausal auf den Schaden
ausgewirkt hätte, wofür die Beklagte die Beweislast trägt (Hönger / Süsskind, in VVG-Kommentar,
a.a.O., N 30 zu Art. 61 VVG).

5.7.            
Die Beklagte macht zwar geltend, Dr. D____ lege nicht dar, weshalb
sie der von Dr. F____ empfohlenen Dosissteigerung von Efexor nicht
vollumfänglich nachgekommen sei (vgl. Klageantwort, S. 7 f). Sie vermag damit
jedoch die von ihr selbst vorgenommene Interpretation der Ausführungen von Dr. F____
nicht zu erhärten, weshalb sie daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten kann.
Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass sich die von der Beklagten
geforderte Begründungspflicht ohnehin nicht auf die vorliegend anwendbaren AVB stützen
kann.

5.8.            
Daran ändert auch der Bericht von Dr. F____ vom 14. Januar 2018 (KAB
11) nichts, in welchem er lediglich von einer erhöhten Wahrscheinlichkeit der Zunahme
der Arbeitsfähigkeit bei entsprechender Adaption der Medikation (KAB 11, S. 2)
spricht und ausführt, dass gemäss international anerkannten Leitlinien eine Dosissteigerung
auf die Maximaldosis von bis 225 mg oder 300 mg binnen 6 Monaten hätte erfolgen
müssen. Die Beklagte führt nicht aus, inwiefern der Klägerin dies hätte bekannt
sein sollen. Ausserdem wäre es ihr frei gestanden, die von Dr. F____ geforderte
Begründung (vgl. Bericht von Dr. F____ vom 14. Januar 2018, KAB 11) bei Dr. D____
zu erfragen, was die Beklagte jedoch unterlassen hat. 

5.9.            
Als Zwischenfazit ist damit festzustellen, dass das Parteigutachten
von Dr. F____ durch keine Indizien gestützt wird, die Zweifel an der weiteren
vollständigen Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ab dem 1. November 2017 aufkommen
lassen. Hingegen hat die Klägerin weiterhin ihre Arbeitsunfähigkeit belegt (vgl.
Bericht Dr. D____ vom 14.12.2017, KAB 10 bzw. die daraufhin eingereichten
Arztberichte), womit sie ihrer Pflicht, ihre Arbeitsunfähigkeit ärztlicherseits
zu bestätigen, nachgekommen ist. Der von ihr vorgelegte Arztbericht belegt mit
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit das Vorliegen einer
schweren Depression im strittigen Zeitraum und vermag keinen Zweifel daran zu
begründen, dass die Klägerin nicht auch über den 1. November 2017 hinaus
vollständig arbeitsunfähig war. Somit hat die Klägerin Anspruch auf
Taggeldleistungen durch die Beklagte für die Dauer der ihr von ihrer
behandelnden Psychiaterin attestierten Arbeitsunfähigkeit. Auf die Höhe dieses
Anspruchs und seine Verzinsung ist im Folgenden einzugehen.

6.                 
 

6.1.            
Die Klägerin macht einen Taggeldanspruch ab 23. Oktober 2017 geltend
(vgl. Klage, S. 1). Von Seiten der Beklagten wird ausgeführt, das Taggeld sei
bis Ende Oktober 2017 ausgerichtet worden, eine Leistungspflicht treffe sie
frühestens ab November 2017. Dies erweist sich vorliegend als zutreffend,
ergibt sich doch aus dem Schreiben der Beklagten vom 23. Oktober 2017 (vgl. Klagebeilage
[KB] 1 und KAB 16) wie auch aus der Taggeldaufstellung vom 23. Mai 2018 (KAB
14), dass die Beklagte die Taggeldforderung bis Ende Oktober anerkannt und bezahlt
hat.

6.2.            
Gemäss Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag
mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fällig, in dem
der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des
Anspruchs überzeugen kann. Dabei fällt der Versicherer nicht automatisch mit
Ablauf der Frist in Verzug, sondern grundsätzlich erst nach Mahnung durch den
Versicherungsnehmer (vgl. Grolimund / Villard
in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband, Basel 2012, Art. 41 ad N 20). Allerdings
werden die Ansprüche des Versicherungsnehmers ohne weiteres fällig und es tritt
Verzug ein, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht zu Unrecht definitiv
ablehnt (vgl. a.a.O.).

6.3.            
Nach der Rechtsprechung ist eine Mahnung für die Fälligkeit der
Versicherungsleistungen (Art. 41 Abs. 1 VVG) in analoger Anwendung von Art. 108
OR nicht erforderlich, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht definitiv
verneint (Urteil 4A_206/2007 vom 29. Oktober 2007 E. 6.3 mit Verweisen). Die
Beklagte ging davon aus, dass die Voraussetzungen des Taggeldanspruchs ab 1.
November 2017 nicht mehr erfüllt waren, was sie stets bestätigt hat (vgl.
Schreiben der Beklagten vom 23.10.2017, KB 1 und KAB 16 sowie vom 19.1.2018,
KAB 12). Folglich ist die Forderung ab dem 1. November 2017 mit 5 % bzw. ab
Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen zu verzinsen. 

7.                 
 

7.1.            
Aus dem Gesagten folgt, dass die Klage gutzuheissen und die Beklagte
zu verpflichten ist, der Klägerin ab dem 1. November 2017 auf der Basis einer
vollständigen Arbeitsunfähigkeit Taggelder auszurichten, zuzüglich Zins zu 5 %
ab 1. November 2017 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen. 

7.2.            
Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

 

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://:      In Gutheissung der Klage wird die Beklagte
verurteilt, der Klägerin ab dem 1. November 2017 Taggelder auf der Basis einer
Arbeitsunfähigkeit von 100 % auszurichten, zuzüglich Zins zu 5 % ab
dem 1. November 2017 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen.

          Das Verfahren ist kostenlos.

          

          

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Die Präsidentin                                                 Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. A. Pfleiderer                                               MLaw K.
Zimmermann

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]
innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben
werden. 

Die Beschwerdeschrift ist
fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die
Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht. 

Ob an Stelle der
Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die
subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),
ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl
Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide
Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–        Klägerin

–        Beklagte

 

Versandt am: