# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a655286d-e374-5c3e-a828-2c29ed871f3a
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-12-10
**Language:** de
**Title:** Keine objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen. Adäquanz verneint.
**Docket/Reference:** UV.2014.00061
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2014.00061.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00061
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin F. Brühwiler
Urteil
vom
10. Dezember 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Peter
Bolzli
Advokaturbüro
Langstrasse 4, 8004 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Die 1980 geborene
X.___
war als kaufmännische Angestellte
bei der
Y.___
AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der Schweizeris
chen Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 28. Februar 2006
im Wohnzimmer stürzte und sich dabei
den linken Fuss
verdrehte
(Schadenmeldung vom 8. März 2006, Urk. 9/1
)
.
Nachdem das Hyper
e
xtensionstrauma zuerst konservativ
behandelt worden war (Urk. 9/2, Urk. 9/3), erfolgte
im
Z.___
bei Beschwerdepersistenz und einer
diagnostizierten vorderen
Syndesmosenruptur
am 18. April 2006
deren
operative Sanierung (Urk. 9/8)
. A
m 6. Juni 2006
wurde das
Osteosynthesematerial
entfernt
(Urk. 9/12
).
1.2
Am 11. März 2006
wurde
die Versicherte
ausserdem
in einen Auffahrunfall verwi
ckelt (Schadenmeldung vom 23. März 2006, Urk. 10/1
; Polizeirapport vom 11. März 2006, Urk. 10/22
).
Bei beklagten Nackenschmerzen und Schwindel wurde im Stadtspital
A.___
eine HWS-Distorsion diagnostiziert (Urk. 10/14).
1.3
Die SUVA trat auf beide Schadenfälle ein und erbrachte die gesetzlichen Versi
cherungsleistungen
(
Taggeld- sowie Heilbehandlungsleistungen
; Urk. 9/108
).
Bei
diversen
persistierenden Beschwerden
– unter anderem im Bereich der lin
ken unteren Extremität und des Nackens -
war die Versicherte
v
om 13. September 2006 bis 11. Oktober 2006
im
Rehabilitationszentrum
B.___
(Urk. 10/37, Urk.
10/45) sowie vom
18. Juni 2007 bis 14. Juli 2007 in der Klinik
C.___
(Urk. 9/55)
hospitalisiert
.
Bei weiterhin
beklagten
Beschwerden
wurde
am 2
2.
und 28. Juli 2008
eine neuro
logische Untersuchung bei
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für Neu
rologie FMH (Neurologischer Kons
iliarbericht vom 4. August 2008
[
Urk. 10/123
]
sowie Zusatzbericht vom 27. Juli 2009 [Urk. 9/78
]),
am 20. August 2008
eine
psychiatrische Untersuchung bei Dr.
med.
E.___
, Facharzt für Psychi
atrie und Psychotherapie FMH
(
Bericht vom 16. Dezember 2008,
Urk. 10/126)
sowie
am 11. März 2009
eine kreisärztliche Untersuchung bei Dr. med.
F.___
, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation (
Bericht vom 11. März 2009
[
Urk. 10/133
]
sowie Nachtrag vom 27. April 2009 [Urk. 9/72
]
)
durchgeführt
. G
estützt auf diese Untersuchungen
stellte die SUVA der Versicherten daraufhin
in Aussicht, den Fallabschluss per Ende Juli 2010 vorzunehmen (Urk. 10/148, Urk. 10/151).
1.4
Am
12. Juli 2010
wurde die Versicherte in einen
weiteren
Auffahrunfall verwi
ckelt (Schadenmeldung vom
22. Juli 2010
, Urk.
11
/1
, Polizeirapport vom
19. August 2010, Urk. 11/22
)
.
Die Versicherte zog sich dabei ein
kraniozervika
les
Beschleunigungstrauma
zu
(Urk. 11/9)
.
Die
SUVA trat auch auf diesen
Scha
den ein und erbrachte die gesetzlichen
Versicherungsl
eistungen (Urk. 11/5).
Nachdem am 17. November 2010 in der Rehaklinik
G.___
ein ambulantes Assessment durchgeführt worden war (Urk. 11/37), veranlasste die
SUVA
eine polydisziplinäre Begutachtung der Versicherten bei der MEDAS
H.___
(Expertise vom 17. April 2012 [Urk. 9/128]
;
psychiatrisches Teilgutachten vom 12. März 2012 [Urk. 9/127]
;
neurologisches Teilgutachten vom
21. Dezember 2011 [Urk. 9/129]).
Die
MEDAS-
Gutachter kamen
zum Schluss
, dass
keine objektiv nachweisbaren somatischen Befunde mit Auswirkung auf die Arbeits
fähigkeit
mehr
bestünden
(Urk. 9/128 S. 58), worauf
die SUVA
ihre Versiche
rungsleistungen
mit Verfügung vom 5. April 2013 (Urk. 9/134)
mangels Vorlie
gen adäquater Unfallfolgen per
30. April 2013
ein
stellte und einen
Anspruch auf eine Rente sowie auf eine Integritätsentschädigung
verneinte
.
Die von der
Versicherten am
8
. Mai 2013
dagegen erhobene Einsprache (Urk. 9/138
) wies die SUVA mit
Einspracheentscheid
vom
3.
Februar 2014
ab (Urk.
9/149
).
2.
Dagegen erhob
X.___
am
7. März
2014 Beschwerde (Urk
. 1) und
bean
tragte, es sei ihr
eine
angemessene
Invalidenrente
und eine
Integritäts
entschädigung
zuzusprechen
.
In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewäh
rung der unentgeltlichen Prozessführung sowie um Bestellung von Rechtsan
walt Peter
Bolzli
zum unentgeltlichen Rechtsbeistand
(Urk. 1 S.
2
). Mit Beschwerdeantwort vom
28
.
Mai
2014 (Urk. 8 unter Beilage ihrer Akten,
Urk. 9/1-152, Urk. 10/1-219 und Urk. 11/1-55
) schloss die Beschwerdegegnerin auf A
bweisung der Beschwerde, was der
Beschwerdeführer
in
am
2. Juni
2014 mitge
teilt wurde (Urk. 12
).
Am 27. November 2014 reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren medizini
schen Bericht zu den Akten (Urk. 13/
1-
2)
und stellte ergänzend Even
tualantrag
auf Einholung eines gerichtlichen Gutachtens
sowie
Subeventualan
trag
auf Rückweisung der Sache zwecks zusätzlicher medizinischer Abklärungen (Urk. 13/1 S. 2)
. Die
von der Beschwerdegegnerin hierzu eingereichte Stellung
nahme vom 10. Dezember 2014 (Urk. 16)
, in welcher sie
um vollumfängliche Abweisung der Beschwerde ersuchte
,
wurde der Beschwerdeführerin mit Schrei
ben vom 12. Dezember 2014 (Urk. 17) zur Kenntnis gebracht.
Am 5. März 2015
liess
die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen
auflegen
(Urk. 18
, Urk. 19).
3.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Züric
h, IV-Stelle, verneinte mit Ver
fü
gung vom
19. November
2014 einen
Leistungsanspruch der Beschwerde
führerin. Die von der
Versicherten hiergegen am
23. Dezember
2014 erhobene Beschwerde wurde mit heutigem Urteil
abgewiesen
(Prozess-Nr. IV.2014.0
1341
).
4.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss
dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (
UVG
)
setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetr
etenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausal
zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen
hangs sind a
lle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheit
licher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht wer
den kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118
V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2
1.2.1
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weite
ren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129
V
177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.2.2
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
Objektivierbar sind
Untersuchungsergebnisse
, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind
.
Von organisch objektiv a
usgewiesenen Unfallfolgen kann
erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden
(
BGE 138 V 248 E. 5.1 S. 251 mit Hinweis
).
Ob eine organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolge vorliegt, beurteilt sich nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 188).
1.2.3
Sind die geklagten Beschwerden unfallkausal, aber nicht im Sinne der Rechtspre
chung objektiv ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen und sind gegebenenfalls wei
tere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 109 E. 2.1).
Hat die versicherte Person einen Unfall erlitten, welcher die Anwendung der
Schleuder
trauma-Rechtsprechung
rechtfertigt, so sind hierbei die durch BGE 134
V
126 ff. E. 10 präzisierten Kriterien massgebend. Ist diese Rechtsprechung nicht anwendbar, so sind grundsätzlich die Adäquanzkriterien, welche für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelt wurden (BGE 115 V 140 V 140 E. 6c/
aa
), anzuwenden (nachfolgend E. 1.2.4).
1.2.4
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergan
genen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy
chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver
kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus
versiche
rungsmässiger
Sicht auf einen Unfall nicht optimal r
eagieren (BGE 115 V 133
E.
4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352
E.
5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kop
fes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne wei
teres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen wer
den darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen
Gesund
heitsschaden
zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6a).
Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenser
fahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische
Gesundheits
schäden
zu bewirken (BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 E. 3b).
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
-
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
-
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
-
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
-
körperliche Dauerschmerzen;
-
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
-
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
-
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die
Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genü
gen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, wel
cher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Krite
rium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium beson
deres beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffal
lender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Wür
digung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfä
higkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
2.
2.1
Im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 3. Februar 2014 führte die
Beschwer
degegnerin
im Wesentlichen aus,
gestützt auf das
Gutachten der MEDAS
H.___
sei
ausgewiesen
, dass bei der
Beschwerdeführer
in auf
grund der
Unfallereignisse
vom 28. Februar 2006, 11. März 2006 und 12. Juli 2010
keine objektivierbaren, somatischen Unfallfolgen
mehr
vorliegen würden
.
Da e
in ei
genständiges psychisches Leiden im Vordergrund stehe, sei der adä
quate Kausalzusammenhang für alle drei Unfallereignisse gemäss denjenigen Kriterien zu prüfen, die bei psychischen Störung
en nach Unfällen gelten wür
den.
Da
a
lle drei Unfallereignisse höchstens als mittelschwere, an der Grenze zu den leichten Unfällen zu qualifizieren
seien und von den
massgebenden
Adäquanz
kriterien
keines erfüllt sei, sei d
er adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen
, weshalb weder ein Anspruch auf eine Rente noch auf eine
Integritätsentschädi
gung
bestehe
(Urk. 2, Urk. 8).
2.2
Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen
mit Verweis auf die Ausführungen
ihres behandelnden Arztes
Dr. med.
I.___
, Facharzt
FMH
für Neurologie, vor
, dass
ihre
Beschwerden organisch erklärbar seien und der adäquate Kausalzusammenhang deshalb nicht mittels der
bundesgerichtli
chen
Rechtsprechung zur Psycho-Praxis geprüft werden
dürfe
(Urk. 1 S. 6 ff.)
.
Selbst wenn jedoch von fehlenden organisch nachweisbaren Unfallfolgen aus
gegangen würde – so die Beschwerdeführerin weiter – bestehe ein
Leistungs
anspruch
, da der adäquate Kausalzusammenhang
auch in diesem Falle
zu beja
hen wäre.
Entgegen der Beurteilung der Beschwerdegegnerin sei d
er Auffahr
unfall vom 11.
März 2006
als schwer
er Unfall im Sinne der Rechtsprechung
zu qualifizieren. Ausserdem seien auch die massgebenden Adäquanzkriterien erfüllt (Urk. 1 S. 8 ff.).
3
.
Die Beschwerdeführerin wurde in der MEDAS
H.___
am 1
5.
Dezember 2011 rheumatologisch, am
19.
Dezember 2011
neurologisch
und 22. Dezember 2011
psychiatrisch
untersucht
(Expertise vom 17. April 2012 [Urk. 9/128]; psy
chiatrisches Teilgutachten vom 12. März 2012 [Urk. 9/127]; neurologisches Teilgutachten vom 21. Dezember 2011 [Urk. 9/129]).
Sie
klagte über
Schmerzen im Bereich des linken
Fusses
, des Rückens, der bei
den Handgelenke und des Kopfes. Sodann
berichtete
sie über ein Sausen in bei
den Ohren, über Vergesslichkeit sowie über Gefühlsstörungen
respektive
eine
Überempfindlichkeit auf Berührung und Druck
im Bereich
der linken unteren Extremität
. Sei
t
sechs
Jahren
könne sie sich
ausserhalb
ihrer Wohnung nur mit Hilfe von
zwei Stöcken
fortbewegen
(Urk. 9/128 S. 39).
Die Gutachter stellten folgende Diagnosen mit
Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/128 S. 49):
-
Dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4);
-
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41).
Als ohne wesentlichen Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit erachteten sie die folgen
den Diagnosen (Urk. 9/128 S. 50):
-
Myotendinotisches
Zervikalsyndrom
ohne nachweisbare strukturelle Läsion der Halswirbelsäule;
-
Restbeschwerden ohne objektivierbare strukturelle Läsion bei Status nach Distorsion des linken OSG am 28. Februar 2006 mit
Syndesmosen
verletzung
und Status nach
Syndesmosennaht
am 18. April 2006, mög
licherweise passageres CRPS I und Verdacht auf CRPS II;
-
u
nspezifische Rückenschmerzen;
-
Handgelenksbeschwerden beidseits, Verdacht auf kleines volares Ganglion rechts;
-
Akzentuierte Persönlichkeit (ICD-10 Z 73.1) mit leicht perfektionisti
schen zwanghaften Zügen und Per
sönlichkeitsanteilen wie labilem
Selbstw
ertgefühl, hohem
Abhängigkeitsbedürfnis und erhöhte
r
Angst
bereitschaft
;
-
Opioidabhängigkeit
(ICD-10 F11.25)
;
-
Kopfschmerzen vom Spannungstyp.
Die Gutachter
kamen zum Schluss
,
dass
keine
r
der drei Unfälle zu einer schwer
wiegenden Körperverletzung geführt
habe
. Trotzdem habe sich ein weitgehend therapieresistentes chronisches Schmerzsyndrom entwickelt
(Urk. 9/128 S. 44). Früh im Verlauf sei ein ausserordentlich hohes subjektives Schmerzniveau erwähnt
worden
,
welches
man mit
relativ
hohen Dosen von Schmerzmitteln anzugehen versucht habe. Ob die in den diversen Berichten erwähnten
Analge
tikadosen
dabei der
tatsächlich
eingenommenen
Dosis
entsprochen
hätten
,
sei nicht mehr feststellbar
.
M
it Ausnahme des neurologischen
Gutachtens bei Dr.
D.___
sei
nie ein
Serumsspiegel
durchgeführt
worden.
Letzterer
habe in sei
nem Bericht
vom
August 2008
festgehalten
,
dass
der
Serumsspiegel
von
Tramal
und Paracetamol nicht im Bereich gelegen habe,
welcher
aufgrund der Angaben der Beschwerdeführerin
zu erwarten gewesen wäre
(Urk. 9/128 S. 45)
.
Völlig diskrepant zum massiven subjektiven Schmerzsyndrom hätten
in der Vergan
genheit
nur wenig
„
h
arte“ o
bjektive Befunde erhoben werden können
.
Mag
netresonanztomographisch
seien Zeichen einer
partiellen
Syndesmosenverlet
zung
im linken distalen Unterschenkel
sowie elektromyographisch
Zeichen einer leichten Schädigung im
Muskulus
tibialis
anterior
festgestellt worden
. Diese Schädigung habe
der Neurologe PD Dr.
J.___
auf eine Läsion des
Nervus
peronaeus
zurückgeführt
(Urk. 9/128 S. 45).
Unter Hinweis auf die neurologische
Untersuchung
hielten sie dafür
,
es sei nicht sicher,
ob es am linken Unterschenkel zu einer Nervenläsion gekommen sei. Die Motorik sei nicht vereinbar mit einer reinen
Peronaeusläsion
. Die sensible Stö
rung betreffe sodann den
Nervus
peronaeus
communis
, den
Nervus
suralis
sowie die Sohle lateral, weshalb sie nicht durch eine
Peronaeusläsion
erklärbar sei. Eine partielle sensible Störung des
Nervus
peronaeus
sei möglich, erkläre aber keineswegs das Ausmass der geklagten Beschwerden und die geltend gemachte Behinderung. Im Vordergrund stehe ein subjektives Beschwerdebild, das sich zu einer verselbständigten chronischen Schmerzkrankheit entwickelt habe (Urk. 9/128 S. 46).
Dass vorübergehend eine Sudeckdystrophie (CRPS Typ I) vorgelegen habe, sei möglich, aber nicht gesichert.
Aus den
Akten würden
sich
hierzu divergierende Angaben
ergeben
. Der aktuelle klinische Befund spreche gegen eine
Sudeck
dystrophie
. Differenzialdiagnostisch sei ein CRPS Typ II nach Nervenverletzung zu diskutieren, wobei dies lediglich als Verdachtsdiagnose festgehalten werden könne. Objektive Beweise für eine Nervenläsion gebe es nicht (Urk. 9/128 S. 46 f.).
Aus psychiatrischer Sicht wurde
n
eine
d
issoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4)
und
eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
diagnostiziert
(Urk. 9/128/49).
Die Gutachter kamen
gemeinsam
zum Schluss, dass sich auf der Ebene gesicher
ter objektivierbarer somatischer Befunde keine Einschränkungen der Arbeitsfä
higkeit begründen
l
iessen
. Hingegen sei
die Beschwerdeführerin aus psychiatri
scher Sicht im ersten Arbeitsmarkt nicht arbeitsfähig. Diesbezüglich seien drin
gend professionell begleitete Wiedereingliederungsversuche angezeigt (Urk. 9/128 S. 50).
4.
Dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf das MEDAS-Gutachten
das Vorliegen relevanter objektivierbarer somatischer Befunde vern
einte
(vgl. E.
1.2.2)
, ist nicht zu beanstanden, da
t
rotz umfangreichen Abklärungen eine auf die Unfälle zurückzuführende
relevante
körperliche Schädigung nicht nachgewiesen werden
konnte.
Dies gilt - e
ntgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin
– gleich
ermassen für die von ihr behauptete Schädigung der Nervenstrukturen (
Urk.
1
S.
8). Im
MEDAS-Gutachten
wurde
zu dem
von PD Dr.
J.___
im Jahr 2007 geäusserten
Verdacht einer
Läsion des
Nervus
peronaeus
(Urk. 1 S. 8
Rz
17; Urk. 9/50 S. 4) ausreichend Stellung genommen
, wobei
die MEDAS-Gut
achter eine Verletzung
dieses Nervs
nach durchgeführten Unters
uchungen lediglich als
möglich
erachteten
und zudem
an
fügten, selbst
bei Annahme einer solchen Verletzung könnte dies keineswegs das Ausmass der geklagten Beschwerden und die geltend
gemachte Behinderung erklären. Nachweisbar war ein
e solche Verletzung somit nicht
(vgl. auch
Urk.
9/128 S. 46 f.).
Dies machte i
m
Übrigen auch der behandelnde Arzt der Beschwerdeführerin, Dr. med.
I.___
, Facharzt FMH für Neurologie, auf dessen Beurteilungen
die Beschwer
deführerin
in der Beschwerdeschrift verweist,
nicht geltend
(Urk. 1 S. 7 mit Verweis auf Urk. 9/126)
.
Gegenteils hielt er diesbezüglich fest, angesichts der negativ ausgefallenen elektrophysiologischen Untersuchung bestehe keine Ve
r
letzung der (N
erven)Hauptstämme
, weshalb
die
Schmerzen im Bereich der linken unteren Extremität am ehesten durch Verletzungen der Verästelungen der
Ner
venstrukturen
zu erklären
seien
(Urk. 9/126)
.
Dies vermag selbstredend
die Anforderungen an
objektivierbare Befunde
(E. 1.2.2) nicht zu erfüllen.
Aus einem nachfolgenden Bericht von Dr.
I.___
vom 23. Dezember 2013 (in den Akten des Verfahrens
Prozess-Nr. IV.2014.
0
1341, Urk. 13/95/2) ergibt sich denn auch, dass eine erneute Konsultation bei Dr.
J.___
eine normale Neurographie und normale Muskelpotentiale gezeigt
ha
be
, was darauf hindeute, dass die ursprünglich
genannte
motorische Schädigung zurückgegangen sei.
Die MEDAS-Gutachter setzten sich sodann
auch
eingehend mit der in der Vergan
genheit teilweise geäusserten
Vermutung eines
CRPS auseinander
und kamen zum Schluss, dass der klinische Befund gegen eine
solche Störung
spre
che. So liessen sich insbesondere keine trophischen Störungen objektivieren
(Urk. 9/128 S. 48) -
wobei der neurologische Gutachter dafürhielt, dass es auch in der Vergangenheit zu keiner sicheren trophischen Störung gekommen sei, eine solche Störung
in der Regel
jedoch
ein für die Diagnose notwendiges Kri
ter
ium darstelle (Urk. 9/129 S. 9) –
und
war im Übrigen
auch
der klinische Befund weitgehend unauffällig
(
siehe Urk. 9/129 S.5 f. und Urk. 9/128 S. 42 f.)
.
Zum gleichen Schluss
kamen
denn auch
die Gutachter der
K.___
AG
,
welche nach durchge
führte
r
polydisziplinäre
r
Abklärung
im Auftrag der IV-Stelle im März 2011
das Vorliegen
ein
es
CRPS
ebenfalls
als nicht ausgewiesen erachteten
(
Prozess-Nr.
IV.2014.01341
, Urk. 13/45/36
)
.
Trotz bereits in der Vergangenheit durchge
führten
umfangreich
en Abklärungen blieb es somit lediglich beim Verdacht auf ein CPRS,
welcher
klinisch nicht bestätigt werden
konnte
.
Angesichts dessen kann dem
Einwand
der Beschwerdeführerin,
sie leide an einem CPRS II (Urk. 13/1 unter Hinweis auf die Beurteilung von Dr.
I.___
, Urk. 13/2), nicht gefolgt werden.
5.
5.1
Soweit
allfällig bedeutsame
gesundheitliche Einschränkungen
aus psychiatri
scher Sicht
bestehen sollten
– was vorliegend
mangels Relevanz
offen bleiben kann -
, hat die Beschw
erdegegnerin sodann zu Recht den
adäquate
n
Kausalzu
sammenhang mit den Unfallereignissen verneint
, wie im Nachfo
lgenden zu zei
gen ist (E. 5.2 f.
)
. Dass sie
diesbezüglich
die Adäquanz nach
der
Psychopraxis beurteilte
(vgl. E. 1.2.3
f.
)
,
wurde nicht bemängelt
und gibt auch zu keinen Beanstandungen Anlass
. So
handelt es sich bei der von den MEDAS-Gutachtern diagnostizierten
dissoziativen Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4) und der
chro
nische
n
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
nicht um für ein Schleudertrauma typisch zu bezeichnendes
Beschwer
debild
,
sondern
um ein eigenständiges psychisches Leiden (
Urk.
9/128 S. 53),
womit rechtsprechungsgemäss die Adäquanzprüfung nach der Psycho-Praxis vorzunehmen ist (Urteil
8C_51/2012 vom 29. Januar 2013,
E.
4
,
mit Hinweis auf
R
umo
-J
ungo
/H
olzer
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversiche
rungsrecht
, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG],
4.
Aufl. 2012,
S.
60
)
.
Im Übrigen sind die noch geklagten Beschwerden gemäss Einschätzung der Gutachter weitüberwiegend auf die Fussverletzung zurückzuführen (
Urk.
9/128/53).
5.2
Die Beschwerdegegnerin qualifizierte
zu Recht alle drei Unfallereignisse als leichte bis höchstens mittelschwere Unfälle
(Urk. 2 S. 7 ff).
So handelt es sich beim ersten Unfall vom 28. Februar 2006 um einen Sturz im Wohnzimmer
infolge
eines eingeschlafenen Beines
(Urk. 9/1) und bei den Unfällen vom 11. März 2006 und 12. Juli 2010 um
zwei gewöhnliche
Auffahrunfälle
, wobei es zu kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderungen von
lediglich
8,2 bis 12,3 km/h (
beim ersten Auffahrunfall,
Urk. 10/53 S. 1)
respektive von 14 bis 18 km/h
(beim
zweiten
Auffahrunfall, Urk. 11/33 S. 1) kam (vgl.
Urteil U 380/04 vom 1
5.
März 2005 E. 5.1.2, wonach Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug regelmässig in die Kategorie der mittelschweren Ereignisse im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
einger
eiht
werden sowie etwa
Urteil des Bundesgerichts 8C_633/2007 vom 7. Mai 20
0
8 E. 6.2.2, wo ein Auffahrunfall bei einer Geschwindigkeitsänderung von 30 bis 35 k
m/h als
mittelschwer im
Grenzbe
reich
zu den schweren Unfällen qualifiziert wurde
).
Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor, der
Auffahrunfall vom 11. März 2006
sei als schwerer Unfall im Sinne der Rechtsprechung zu qualifizieren, da
dieser Unfall
für sie in ihrer damaligen verletzliche
n Situation – der erste Unfall habe
gerade
einmal elf Tage zurückgelegen - eine regelrechte Katastrophe
dargestellt habe
(Urk. 1 S. 8 f.
Rz
18).
Bestimmt sich g
emäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung die Unfallschwere aufgrund des
augenfälligen Geschehensablaufs und sind
Begleit
umstände, die nicht direkt dem Unfallgeschehen zugeordnet werden können
,
nicht massgebend
(Urteil des Bundesgerichts U 2/07 vo
m 1
9.
November 2007, E. 5.3.1)
,
ist die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Auf
fahrunfalls an einer Fussverletzung litt, für die Qualifikation der Schwere des Unfallgeschehens unbeachtlich
(vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_590/2008 vom 3. Dezember 2008, E. 5.3,
wonach
die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin im Unfallzeitpunkt schwanger
ist
, beim Adäquanzkriterium der dramatischen Begleitumstände/besondere Eindrücklichkeit
zu gewichten ist
)
.
5.3
Es ist sodann auch nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die mass
gebenden Adäquanzkriterien
(E. 1.2.4)
nicht als erfüllt betrachtete.
D
ramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit
sind bei allen drei Unfällen nicht gegeben.
Der Umstand, dass die
Fussverletzung im Zeitpunkt des Auffahrunfalles vom 11. März 2006 noch nicht ausgeheilt
war
,
genügt für die Bejahung dieses Kriteriums entgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 9) nicht, zumal es sich nicht um eine
ungewöhn
lich
schwerwiegende Verletzung
am Fuss
handelte
(
Syndesmosenruptur
, Sach
verhalt E. 1.1) und
im Übrigen
aus den Akten nicht ersichtlich
ist
, dass der Fuss
anlässlich des Auffahrunfalles
zusätzlich
erheblich
geschädigt worden
wäre
(Urk. 10/14)
.
Das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen ist sodann ebenfalls nicht erfüllt
. So konnten bei beiden Auffahrunfällen struktu
relle
Läsionen ausgeschlossen werden (
erster Auffahrunfall: Urk. 10/13, Urk. 10/17, Urk. 10/20, Urk. 10/27, Urk. 10/28; zweiter Auffahrunfall: Urk. 11/
9-11, Urk. 11/14, Urk. 11/19
)
und beim Abknicken des
Fusses
erlitt
die Beschwerdeführerin
einzig
eine
Syn
desmosenruptur
, welche operativ
saniert werden konnte
(Urk. 9/12
; vgl. etwa Urteil 8C_432/2009 vom
2.
November 2009 E. 5.3, wonach ein Fersenbeinbruch nicht geeignet ist, eine psychische Fehlent
wicklung auszulösen
). Für die in der Folge
aufgetretenen Beschwerden
im Bereich der linken unteren Extremität
konnten
keine
objektivierbaren somati
schen
Befunde
mehr
erhoben
werden. Zwar wurde teilweise auf ein mögliches CRPS hingewiesen,
wobei die Symptome jedoch keine sichere Diagnose
stellung
zuliessen
(vgl. E.
3 und E.
4).
Was die Kriterien der langen ärztlichen Behandlung, der körperlichen
Dauer
schmerzen
, des schwierigen Heilungsverlaufs und der langandauernden Arbeitsunfähigkeit betrifft,
so
sind
diese
allesamt nicht erfüllt, da bei
der Prü
fung der Kriterien nach BGE 115 V 133 die Folgen
der organisch nicht ausge
wiesenen Beschwerden
nicht in die Beurteilung miteinzubeziehen
sind
.
Die beim Sturz vom 28. Februar 2008 erlittene
Syndesmoseruptur
wurde operativ saniert, wobei das
Osteosynthesematerial
am 6. Juni 2006 entfernt
wurde
(Urk.
9/12)
und f
ür die
nachfolgenden
Beschwerden kein organisches Korrelat mehr gefun
den werden
konnte
.
Beim Auffahrunfall vom 11. März 2006 erlitt die Beschwer
deführerin sodann zwar eine HWS-Distorsion (Sachverhalt E. 1.2), die
beklagten
Beschwerden konnten jedoch ebenfalls bereits nach kurzer Zeit nicht mehr durch diese Verletzung erklärt werden: B
ereits im Juni 2006
wurde
der Verdacht auf eine funktionelle Symptomatik geäussert (Bericht von Dr. med.
L.___
, Facharzt FMH für Neurologie vom 14. Juni 2006, Urk. 10/28 S. 3) und die Ärzte des
Z.___
berichteten im August 2006, es bestehe ein recht diffuses
Schmerzsyndrom, welches aktuell
teilweise entsprechend der als „typisch“ bezeichneten Symptomatik nach Erleiden eines indirekten HWS-Traumas zu verstehen sei, jedoch im Ausmass darüber hinausgehe und eine erhebli
che psy
chosomatische Komponente
anzunehmen sei (Urk. 19/43 S. 2). Dr.
D.___
hielt
schliesslich
im neurologischen Konsiliarbericht vom 4. August 2008 dafür
(Urk.
10/123), aufgrund der HWS-Verletzung seien lediglich Beschwerden wäh
rend dreier Monate erklärbar gewesen (Urk. 10/123 S. 3 f.)
.
Infolge des zweiten
Auffahrunfall
es
vom 12. Juli 2010
wurde
sodann
überhaupt keine Arbeitsunfä
higkeit attestiert (Urk. 11/9)
und die Untersuchungen ergaben unauffällige Befunde (Urk. 11/11, Urk. 11/19).
Dass schliesslich eine ärztliche Fehlbehandlung vorgelegen hätte, ist nicht ausge
wiesen.
Die Kriterien sind somit allesamt nicht erfüllt, weshalb die Beschwerdegegnerin einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den Unfallereignissen und allfällig noch bestehenden psychischen Beschwerden zu Recht verneinte.
5.4
Die Beschwerde ist
infolgedessen
vollumfänglich abzuweisen.
6.
6.1
Weil vorliegend die Voraussetzungen zur Bewilligung der unentgeltlichen
Rechts
verbeiständung
gemäss § 16 Abs. 1 und 2 des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht (
GSV
Ger
) erfüllt sind (Urk.
3/5
),
ist
der Beschwerdeführe
rin
Rechtsanwalt
Peter
Bolzli
als unentgeltlicher Rechtsvertreter
für das vorlie
gende Beschwerdeverfahren
zu b
estellen
.
6.2
Nach § 34 Abs. 3
GSVGer
bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro
zesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert.
6.3
Mit
Honorarnote vom
4. Dezember 2015
(Urk.
20
) machte Rechtsanwalt Peter
Bolzli
einen Aufwand von
8
Stunden
55 Minuten
mit einem Stundenansatz von Fr. 250.--
sowie Barauslagen in Höhe von Fr.
44.60
und damit insgesamt
Fr.
2‘455.70 (inkl.
MWSt
)
geltend. Der Zeitaufwand von 8
Stunden
55 Minuten
sowie die Barauslagen von Fr. 44.60 erscheinen als angemessen. Mit Blick darauf, dass das vorliegende Verfahren von der Untersuchungsmaxime geprägt ist, rechtfertigt es sich jedoch nicht, einen höheren als den gerichtsüblichen Ansatz von Fr. 200.-- pro Stunde (für Aufwendungen bis 31. Dezember 2014) in Anwendung zu bringen.
Rechtsanwalt Peter
Bolzli
ist daher mit einem Betrag von
Fr.
1‘974.20
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) aus der Gerichtskasse zu ent
schädigen.
6.4
Die Beschwerdeführerin ist auf § 16 Abs. 4
GSVGer
hinzuweisen, wonach sie zur Nachzahlung der Entschädigung an Rechtsanwalt Peter
Bolzli
verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist.
6.5
Das Gesuch der Beschwerdeführerin
um unentgeltliche Prozessführung erweist sich als obsolet, da das vorliegende Verfahren kostenlos ist (Art. 61
lit
. a
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
ATSG).
Das Gericht
beschliesst
:
In Bewilligung des Gesuches vom
7
.
März
2014 wird der
Beschwerdeführer
in
Rechts
anwalt
Peter
Bolzli
,
Zürich
, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt,
und
erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Peter
Bolzli
, Zürich,
wird mit
Fr.
1‘974.20
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) aus der Gerichtskasse ent
schädigt.
Die Beschwerdeführerin wird
auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16
Abs. 4
GSVGer
hingewiesen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Peter
Bolzli
-
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
, unter Beilage je einer Kopie der Urk. 18 und Urk. 19
-
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
-
Gerichtskasse
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstF. Brühwiler