# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 875f64dc-30dc-5c95-84db-debee2b5c459
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-05-21
**Language:** de
**Title:** Keine Vergütungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für ein nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenes Medikament (Testogel), da eine wirksame, zugelassene und kassenpflichtige Behandlungsalternative (Andriol) zur Verfügung steht.
**Docket/Reference:** KV.2013.00011
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2013.00011.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00011
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Ryf
Urteil
vom
21. Mai 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Atupri
Krankenkasse
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller
III
dasadvokaturbuero
,
advokatur
notariat
mediation
Herrengasse 22, Postfach 663, 3000 Bern 7
Sachverhalt:
1.
X.___
,
geboren 1955, ist bei der
Atupri
Krankenkasse (nach
folgend:
Atupri
) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am
3.
September 2012 er
such
te
Dr.
med.
Y.___
,
Facharzt für Endokrinologie-
Diabetologie
FMH und Innere Medizin FMH, die
Atupri
um Kostengutsprache für die Behandlung
des an
einem sekundären
Hypogonadismus
l
eidenden
Versicherten mit dem Me
di
kament
Testogel
(
Urk.
7/7).
Mit Schreiben vom 2
7.
September und
3.
Oktober 2012 (
Urk.
7/9-10) verneinte die
Atupri
ihre Leistungspflicht
, was sie
m
it Ver
f
ü
gung v
om 3
0.
Oktober 2012 (
Urk.
7/12)
bestätigte
. Die vom Versi
cherten da
gegen
erhobene Einsprache (
Urk.
7/13) wies die
Atupri
mit Entscheid vom 1
9.
Dezembe
r 2012 (
Urk.
7/15 =
Urk.
2) ab
.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 1
9.
Dezember 2012 (
Urk.
2) erhob der Ver
sicherte am 2
7.
Januar 2013 Beschwerde
und
beantragte, die
Atupri
sei zur Übernahme d
er Kosten für seine Behandlung
mit
Testogel
zu verpflichten, dies rückwirkend seit Beginn der ersten Behandlung (
Urk.
1 S. 2 Mitte).
Nach Einholung einer vertrauensärztlichen Stellungnahme (
Urk.
7/16) schloss die
Atupri
mit Beschwerdeantwort vom 2
8.
Februar 2013 (
Urk.
6) auf Abwei
sung
der Beschwerde. Am 2
6.
März 2013
(Urk. 11)
nahm der Beschwerdeführer
auf
for
derungsgemäss
(vgl.
Urk.
9) Stellung zur Beschwerdeantwort sowie zur ver
trau
ensärztlichen Stellungnahme und reichte einen Bericht von
Dr.
Y.___
(
Urk.
12) ein. Die Eingaben des Beschwerdeführers wurden der
Beschwerdegeg
nerin
am
5.
April 2013 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
13).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1
.1
Art.
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die
Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche
rung die Kosten für
die in
Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leist
ungen nach Massgabe der in
Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
1
.2
Gemäss
Art.
25
Abs.
1 KVG übernimmt die oblig
atorische
Krankenpflegever
siche
rung
die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung ei
ner
Krankheit und ihrer Folgen dien
en
. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel
(
Art.
25
Abs.
2
lit
. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist die Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und Wirt
schaft
lichkeit der Behandlung, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Method
en nachgewiesen sein muss (
Art.
32
Abs.
1 KVG).
1.3
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellt laut
Art.
52
Abs.
1
lit
. b Satz 1 KVG
(in Verbindung mit
Art.
34,
Art.
37a
lit
. c und
Art.
37e
Abs.
1
der Verord
nung über die Krankenversicherung,
KVV) nach Anhören der Eidgenössischen
Arz
nei
mi
ttelkommission
und unter Berücksichti
gung der Grun
dsätze nach
Art.
32
Abs.
1
sowie
Art.
43
Abs.
6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezi
alitäten
und konfektionierten Arzneimittel
mit Preisen (Spezialitätenliste,
SL). Der SL kommt
Publizitätswirkung zu. Sie dient der Rechtssicherheit und auch dem Gleich
behandlungsgebot (RKUV 2003 Nr. KV 260 S.
302 E
.
3.1.1). Das Bundes
amt hat sich beim Erstellen der Liste am allgemein gültigen Ziel einer qualitativ hoc
hstehenden und
zweckmässigen
ge
sundheitlichen Versorgung zu m
öglichst
günstigen Kosten (
Art.
43
Abs.
6 KVG) zu or
ientieren (vgl. BGE 129 V
32
E
. 6.1.1
in
fine
mit Hinweisen).
D
er Bundesrat
hat
in den
Art.
64 ff. KVV und das Eidgenössische Departement des In
nern (EDI)
gestützt auf
Art.
75 KVV
in den
Art.
30 ff. der Verordnung des
EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Kran
ken
pflege-Leistungsverordnung
,
KLV) formelle und materielle Ausführungsbe
stimm
ungen im Zusammenhang mit der Spezialitätenliste erlassen.
1.4
Die gesetzliche Ord
nung (
Art.
52
Abs.
1
lit
. b KVG,
Art.
34 und 64 ff. KVV
,
Art.
30
ff. KLV) schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der - ab
schliessenden und verbindlichen - Spezialitätenliste aufgeführten
Arzneimitteln
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich aus
.
Die Kos
ten
für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden
sodann
nur übernommen, wenn das Arzneimittel für medizinische Indikationen ver
schrie
ben wird, die
von der
Swissmedic
gemäss
Art.
9 ff. des Bundesgesetzes über Ar
zneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz; HMG) zugelassen sind
.
Diese
Regelung bezweckt einerseits, dass nur Arzneimittel über die obli
gatorische
Kran
kenpflegeversicherung
abgerechnet werden, welche nach
heil
mittelrecht
lichen
Grund
sätzen qualitativ hoch stehend, sicher und wirksam sind (
Art.
10
Abs.
1
lit
. a HMG). Anderseits wird damit im Sinne des
Wirtschaftlich
keitsgebots
(
Art.
32
KVG) eine Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste ent
haltenen Arzneimittel höchstens nach den darin festgeleg
ten Preisen verrechnet
werden dürfen (
Art.
52
Abs.
1
lit
. b und
Abs.
3 KVG,
Art.
67 KVV,
Art.
34 ff. KLV;
Urteil des Bundesgerichts 9C_550/2011
vom 2
3.
März 2012
E.
3.1 mit Hin
weis).
1.5
Der in Anlehnung an die Rechtsprechung (vgl. insbesondere BGE 130 V 532 E.
6.
1 und 136 V 395 E.
5.2) geschaffene, seit
1.
März 2011 in Kraft stehende
Art.
71a KVV sieht vor, dass
die obligatorische Krankenpflegeversicherung die
Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine An
wendung ausserhalb der vom Institut genehmigten Fachinformation oder ausser
halb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Artikel 73 KVV übernimmt, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Vo
raus
setzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen
Kran
ken
pflegeversicherung
übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vor
dergrund steht (
Abs.
1
lit
. a
; sog. Behandlungskomplex
); oder wenn vom Einsatz
des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krank
heit er
war
tet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und
chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen
fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zu
ge
lassene Behandlungsmethode verfügbar ist (
Abs.
1
lit
. b).
Gemäss dem ebenfalls seit
1.
März 2011 in Kraft stehenden
Art.
71b KVV über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom Insti
tut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die SL aufge
nommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der
Fachin
forma
tionen
, wenn die Voraussetzungen nach
Art.
71a
Abs.
1
lit
. a oder b er
füllt sind (
Abs.
1).
1.6
Die Rechtsprechung übt bei der Prüfung des Inhalts der SL im Allgemeinen grosse
Zurückhaltung, da das Bestehen der Zulassungsbedingungen der Arz
neimittel von Fachexperten periodisch überprüft wird (vgl. auch
Art.
65
d
Abs.
1 KVV,
Art.
3
5b
KLV
; RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 159 E
. 4b mit Hinweisen).
2
.
2
.1
Strittig und zu prüfen ist,
ob die Beschw
erdegegnerin im Rahmen der obli
gato
rischen Krankenpflegeversicherung die
Kosten der Behandlungen des Be
schwer
de
führers mit dem Medikament
Testogel
zu übernehmen hat
.
2
.2
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung, das
Medikament
Testogel
sei weder in der
Arzneimittelliste mit Tarif (ALT)
noch in der SL aufgeführt. Mit dem Medikament
Andriol
stehe sodann eine zugelas
sene und kassenpflichtige Behandlungsalternative zur Verfügung
, sodass kein
Aus
nah
metatbestand
von
Art.
71a respektive
Art.
71 b KVV vorliege (
Urk.
2 S.
3,
Urk.
6 S.
3 unten).
2
.3
Der Beschwerdeführer machte
demgegenüber
geltend,
seit der
operativen Ent
fernung eines Hypophysen-Adenom
s
im Jahr 1999
an Testosteronmangel zu leiden.
Die seither durchgeführte Behandlung durch Spritzen des Medikaments
Nebido
habe aufgrund von zunehmenden Nebenwirkungen
abgebrochen
werden müssen. Die Einnahme von
Andriol
Kapseln sei sodann als zu wenig wirksam beurteilt worden. Hinzu komme, dass er bereits regelmässig Schmerzmittel ein
nehmen müsse und zurzeit wegen zwei Magengeschwüren in Behandlung sei. Somit bleibe nur noch die Behandlung mit
Testogel
, welche sich als erfolgreich erwiesen habe und frei von Nebenwirkungen sei (
Urk.
1 S. 1
; Urk. 11)
.
3.
3.1
In seinem Kostengutsprachegesuch vom
3.
September 2012 (
Urk.
7/7) führte
Dr.
Y.___
aus, der Beschwerdeführer werde von ihm nach einer Akromegalie-Behandlung wegen konsekutivem sekundärem
Hypogonadismus
behandelt. Lei
der vertrage der Beschwerdeführer
Nebido
nicht, indem er mit allergischen Re
ak
tionen (Asthma, Husten und Atem
not) reagiere. Diese Symptomatik dau
e
re je
weils etwa drei Monate nach Injektion an. Daher entfalle
Nebido
künftig als therapeutische Option und ersuche er um Kostenguts
prache für
Testogel
, nach
dem sie
mit dieser Applikationsform nie Probleme gehabt hätten.
3.2
In seiner
vertrauensärztlichen Stellungnahme
vom 1
2.
Februar 2012 (
richtig: 2013,
Urk.
7/16) gelangte
Dr.
med.
Z.___
zum Schluss, dass das
kas
senpflichtige
Medikament
Andriol
(Tabletten) eine wirksame
Behandlungsalter
native
zu
Testogel
darstelle.
Andriol
sei im Gegensatz zu
Testogel
in der SL re
gistriert und unter anderem zur Behandlung des männlichen
Hypogonadismus
zugelassen. Beide Arzneimittel enthielten den Wirkstoff Testosteron. In Bezug auf
die Wirksamkeit fänden sich aus medizinischer Sicht keine Unterschiede. Gemäss
Arzneimittelkompendium stellten Magengeschwüre sodann keine Kontraindi
ka
tion für die Einnahme von
Andriol
dar.
3.3
Am 1
5.
März 2013 nahm
Dr.
Y.___
zu
Handen
des Beschwerdeführers Stellung zur vertrauensärztlichen Beurteilung durch
Dr.
Z.___
.
Er führte aus, überzeugt
zu sein, dass der Beschwerdeführer
in der Schweiz und auch sonst wo
kaum ei
nen
Endokrinologen finden würde, welcher ihm guten Gewissens
Andriol
-Tab
letten zur Substitution seines langjährigen und anhaltenden sekundären
Hypo
gonadismus
verschreiben würde. Die anderen verfügbaren, teilweise nicht auf der SL aufgeführten Medikamente seien zweifelsohne viel besser im physiolo
gi
schen Sin
ne (
Andriol
habe eine sehr kurz
e
Halbwertszeit
und müsse deshalb
alle acht Stunden eingenommen werden) und st
ünden
nicht wie
Andriol
im Ver
dacht
(wie alle peroral einzunehmenden - in der Schweiz nicht erhältlichen
–
Tes
tos
te
ron-Präparate)
,
Leberschädigungen zu verursachen.
Andriol
sei zwar zu
ge
lassen und in der SL enthalten.
Andriol
könne und wolle er (genauso wie seine
Koll
e
gen)
aus sachliche
n und fachlichen Gründen
jedoch
nicht verordnen. Er gebe
Dr.
Z.___
indes dahingehend recht, dass von
Andriol
keine Nebenwir
kung
en
oder ungünstigen Auswirkungen in Form von Magenbeschwerden be
kannt seien
(S.
1). Er empfehle dem Beschwerdeführer oder dem Gericht, ein fach
ärzt
liches Konsilium/Gutachten bezüglich klinischer Verwendbarkeit und Proble
matik von
Andriol
einzuholen (S.
2).
4.
4.1
Das Medikament
Testogel
ist
nicht
in die
SL aufg
enommen.
Eine
Leistungs
pflicht
der Beschwerdegegnerin
fällt daher
nur
unter den Voraussetzungen
ge
mäss
Art.
71b
KVV
in Betracht
(vgl. vorstehend E. 1.4-5)
.
Nicht ausgewiesen und auch nicht geltend gemacht wurde, dass beim Beschwer
deführer ein
ausnahmsweise eine Leistungspflicht begründender
Behandlungs
komplex
vor
liegt, weshalb eine Kostenübernahme gestützt auf
Art.
71b in Ver
bindung mit
Art.
71a
Abs.
1
lit
. a KVV ausser Betracht fällt.
Zu prüfen ist, ob die Voraussetzungen gemäss
Art.
71b in Verbindung mit
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV erfüllt sind, mithin vom Einsatz des Medikaments
Tes
togel
ein grosser
therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für den Beschwerdeführer tödlich verlaufen oder schwere und chronische
gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlen
der
therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene B
e
hand
lungsmethode verfügbar ist
.
4.2
D
en Berichten von
Dr.
Y.___
(vorstehend E.
3.1 und E.
3.3)
ist zu entnehmen
, dass
d
er
Beschwerdeführer an einem
sekundären
Hypogonadismus
leidet
, wel
cher zu
nächst mit dem Medikament
Nebido
behandelt wurde, welches jedoch abgesetzt werden musste, nachdem beim Beschwerdeführer Nebenwirkungen aufgetreten
sind
.
In der SL
ist
unter den Androgenen
nebst dem Medikament
Nebido
das Medika
ment
Andriol
Testocaps
aufgeführt. Beide
Medikamente
sind
zur Behandlung des
männlichen
Hypogonadismus
zugelassen
(
Spezialitätenliste
1.7.2011 S.
389)
. Ge
mäss
der Beurteilung
von
Dr.
Z.___
(vorstehend E.
3.2)
stellt das Me
dikament
Andriol
eine
wirksame Behandlungsalt
ernative zu
Testogel
dar, da beide Medi
kamente den Wirkstoff Te
s
tosteron enthi
el
ten, in
Bezug auf die Wirksamkeit aus medizinischer Sicht keine Unterschiede
bestünden u
nd
beim Beschwerdeführer keine Kontraindikation für die Einnahme von
Andriol
be
stehe
.
4.3
Dr.
Y.___
bestreitet nicht
, dass
Andriol
in Bezug auf die Behandlung
des
sekun
dä
ren
Hypogonadismus
des Beschwerdeführers
eine wirksame therapeuti
sche Alternative zu
Testogel
darstellt. Er
äussert jedoch grundsätzlich
e
Vorbe
halte
ge
genüber dem Medikament
Andriol
,
da
dieses
eine sehr kurze Halbwerts
zeit
auf
weise und
im Verdacht stehe,
Leberschädigungen zu verursachen. Er weist da
rauf hin, dass er und auch seine Kollegen
Andriol
aus sachlichen und fachlichen Gründen nicht verordnen würden (vgl. vorstehend E. 3.3).
4.4
Die in die SL aufgenommenen Medikamente unterliegen einer st
renge
n
Zulas
sungs
prüfung, im Rahmen welcher insbesondere die
Grundsätze nach
Art.
32
Abs.
1 KVG zu berücksichtigen und
dem Ziel
eine
r
qualitativ hochstehende
n
und
zweckmässigen
ge
sundheitlichen Versorgung zu m
öglichst günstigen Kos
ten
Rechnung zu tragen ist.
Das
Bestehen der Zulassungsbedingungen der Arz
nei
mittel
wird
von Fachexperten periodisch überprüft
(vgl. vorstehend E.
1.3 und E.
1.6)
.
Nachdem
Andriol
in der SL aufgenommen und zur Behandlung des männlichen
Hypogonadismus
zugelassen ist,
besteht für das Gericht keine Veranlassung, an der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des Medikaments zu
zweifeln. Auch wenn die von
Dr.
Y.___
geäusserten Vorbehalte aus medizini
scher Sicht ihre Berechtigung haben mögen, so ist für di
e Beurteilung durch das Gericht
letztlich entscheidend, dass
Andriol
die Zulassungsbedingungen nach Auffassung der Fachexperten erfüllt.
Vor dem Hintergrund des gesetzlich vorgeschriebenen Zulassungsverfahrens kann
es sodann
auch
nicht Aufgabe des Gerichts sein, ein fachärztliches Gut
achten
bezüglich
klinischer Verwendbarkeit und Problematik von
Andriol
ein
zuholen
, wie dies von
Dr.
Y.___
angeregt wird
(
vgl.
Urk.
12 S.
2).
4.5
Nachdem
Dr
.
Z.___
das in der SL aufgeführte und damit kassenpflichtige Medi
kament
A
ndriol
als
eine wirksame Behandlungsalternative zu
Testogel
er
achtet
,
und
Dr.
Y.___
jedenfalls bestätigt, dass die vom Beschwerdeführer geltend
gemachten Magen
beschwerden
keine Kontraindikation
für die Einnahme von
Andriolkapseln
darstellen, hat
Andriol
als
eine wirksame und zugelassene Me
thode zur Behandlung des
Hypogonadismus
des Beschwerdeführer
s zu gelten.
Damit fällt
eine
ausnahmsweise Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ge
stützt
auf
Art.
71b in V
erbindung mit
Art.
71a
Abs.
1
l
i
t
. b KVV
ebenfalls aus
ser Be
tracht
.
5.
Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin eine Vergütungspflicht für die Kosten der Behandlungen des Beschwerdeführers mit dem Medikament
Testogel
verneinte.
Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
6.
Die durch eine externe Anwältin vertretene Beschwerdegegnerin beantragte die
Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolgen (vgl. Urk.
6 S.
2). Soweit sie da
mit
die
Zusprache
einer Prozessentschädigung beantragte, kann dem nicht ent
sproch
en werden: Im Verfahren der
Verwal
tun
gsgerichtsbeschwerde
darf obsie
gen
den Behörden oder mit
öf
fent
lichrechtlichen
Aufgaben betrauten Organisa
tionen in der Re
gel keine Prozessentschädigung zugesprochen werden. In An
wen
du
ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den privaten
UVG
Versiche
rern so
wie
von Sonderfällen abgesehen
den Kranken
kassen keine
Prozessentschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga
nisa
tionen mit
öffentlichrechtlichen
Aufgaben zu qua
lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hin
weisen).
Dass ein Sonderfall vorliegt, der die ausnahmsweise
Zusprache
einer
Prozessentschädigung rechtfertigen würde, wurde nicht vorgebracht.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Fürsprecherin Andrea Lanz Müller
-
Bundesamt für Gesundheit
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannRyf