# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e8cb44b6-2e1e-5a49-a26a-7bb065d508d1
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-09-10
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.09.2019 36.2019.3
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2019-3_2019-09-10.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	 
	
  Incarto
  n.

  36.2019.3

   

  cs

  	
  Lugano

  10 settembre 2019

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	 
	
  Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	 
	
   

  
	 
	
   

  
	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo, presidente,

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  	 

									

 

	
  redattore:

  	
  Christian Steffen, vicecancelliere

  

 

	
  segretario:

  	
  Gianluca Menghetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 9 gennaio 2019 di

 

	
   

  	
  RI 1   

  rappr. da: RA 1   

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione su opposizione del 28 novembre 2018 emanata
  da

  
	
   

  	
  CO 1   

   

   

  in materia di assicurazione sociale contro le malattie

  
	
   

  	
   

  	 

				

 

 

ritenuto,                          in fatto

 

                               1.1.   RI 1, nata nel 1934, è
affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1), per l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie (LAMal). 

 

                               1.2.   Dal 3 al 18 aprile 2018 RI 1
è stata degente presso il reparto denominato acuto di minore intensità (di
seguito: RAMI) dell’Ospedale __________ di __________. 

 

                               1.3.   In data 30 giugno 2018 CO 1
ha trasmesso all’interessata il conteggio di alcune prestazioni, tra le quali
la degenza avvenuta presso il nosocomio di __________ ed ha chiesto ad RI 1 di
versare un importo complessivo di fr. 232.80 (doc. 6). 

                                         L’assicuratore ha
segnatamente fatturato per il ricovero __________ fr. 32.15 di medicamenti, fr.
748.85 di fisioterapia, fr. 1'117.85 di trattamento ospedaliero ambulatoriale,
fr. 50.70 di medicamenti con aliquota maggiorata, per complessivi fr. 1'949.55
ed un importo a carico dell’assicurata di fr. 200.05 (aliquota percentuale del
10% pari a fr. 189.90, aliquota percentuale del 15% pari a fr. 7.60, aliquota
percentuale del 5% pari a fr. 2.55). CO 1 ha inoltre conteggiato fr. 57.60 di
analisi di laboratorio del 4 aprile 2018 presso l’__________, per una
partecipazione ai costi di fr. 5.75 a carico dell’interessata, nonché fr.
181.10 di medicamenti acquistati presso la Farmacia __________ a __________ nel
mese di maggio 2018, di cui fr. 19.95 a carico della LAMal, per un importo di
fr. 2 a carico dell’assicurata (aliquota del 10%), fr. 64.55, su fr. 71.70, a
carico dell’assicurazione complementare __________ ed un importo di fr. 7.15 a
carico dell’assicurata ed infine fr. 89.45 per un medicamento con aliquota
percentuale maggiorata, di cui fr. 17.85 a carico dell’interessata, per un ammontare
complessivo a carico di RI 1 pari a fr. 27 (fr. 7.15 + fr. 2 + fr. 13.40 + fr.
4.45).

 

                               1.4.   RI 1 ha contestato il
predetto conteggio, sostenendo che è caratterizzato da una “fatturazione
analitica” (in particolare per medicamenti, fisioterapia, trattamento
ospedaliero ambulatoriale), allorquando per una degenza ospedaliera l’art. 49
cpv. 1 LAMal prevede una “tariffa forfettaria” (a carico del paziente
resta un contributo ai costi di degenza graduato secondo gli oneri familiari).
L’interessata ha rilevato che la LAMal prevede 5 tipologie di degenze, tra cui
due categorie di casi acuti, ossia il caso acuto in quanto tale e le cure acute
e transitorie (CAT). Entrambe queste ultime categorie dispongono di tariffe
forfetarie. Per l’interessata il reparto acuto di minore intensità (RAMI),
previsto dalla legislazione cantonale, è un reparto con portata sanitaria
superiore al reparto di cure acute e transitorie (CAT) e dunque la “fatturazione
analitica” è ingiustificata poiché sono applicabili i forfait previsti
dalla LAMal (in questo caso il contributo forfetario a suo carico dovrebbe
ammontare a fr. 15 al giorno). I Cantoni non avrebbero alcuna possibilità di
derogare a questi principi (doc. 7). 

 

                               1.5.   Con decisione formale del 28
settembre 2018 (doc. 8), confermata dalla decisione su opposizione del 28
novembre 2018 (doc. A), CO 1 ha respinto le censure dall’assicurata. 

 

                               1.6.   RI 1, rappresentata dallo RA
1 di __________, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione,
chiedendone l’annullamento nel senso di non essere “tenuta al versamento
dell’importo di CHF 232.80 a titolo di partecipazione ai costi” (doc. I).
L’insorgente rammenta che in seguito alla degenza nel reparto acuto di minore
intensità (RAMI) presso l’Ospedale __________ di __________ avvenuto dal 3
aprile 2018 al 18 aprile 2018, l’assicuratore ha posto a suo carico una
partecipazione ai costi di fr. 232.80. Ella sostiene che il conteggio
contestato si fonda sul diritto cantonale, il quale tuttavia, per quanto
concerne i RAMI, sarebbe in contrasto con il diritto federale (art. 49 cpv. 1
Cost. fed.). 

                                         Nel merito l’interessata
afferma che i RAMI soggiacciono all’art. 39 cpv. 1 LAMal, ancorché di intensità
minore rispetto ai ricoveri acuti, e non, come vorrebbe il diritto cantonale,
all’art. 39 cpv. 3 LAMal, il quale contempla gli istituti e i rispettivi
reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per
pazienti lungodegenti; ossia, secondo la ricorrente, cure per nulla acute e
nettamente inferiori rispetto al contenuto dei RAMI. 

                                         L’interessata sottolinea
che questa discriminante è importante non solo per la collocazione concettuale
del segmento terapeutico, ma anche per il finanziamento afferente: art. 49 e
49a LAMal per le cure stazionarie acute (o ospedaliere in genere), case per
partorienti (art. 29 LAMal) e cure acute e transitorie (art. 25a cpv. 2 LAMal),
rispettivamente art. 50 LAMal per le situazioni che discendono dall’art. 39
cpv. 3 LAMal (case di cura). Le regole di finanziamento, secondo la ricorrente,
si riverberano poi sulle partecipazioni ai costi del singolo assicurato. 

                                         Per l’insorgente le regole
di finanziamento in ambito LAMal sono definite dalle norme federali, senza che
i Cantoni possano avere margine di manovra proprio, contrariamente a quanto
messo in atto dal Canton Ticino con l’adozione dell’art. 84a LCAMal (regole di
finanziamento proprio) e art. 66e bis lit. b., 2° trattino LCAMal (partecipazione
a carico dei pazienti). 

                                         La ricorrente ha poi
proceduto ad un esame storico dell’adozione delle norme cantonali, citando
Messaggi, Rapporti e dibattiti parlamentari. Secondo l’assicurata il
legislatore cantonale avrebbe violato il diritto federale che prevede la
prerogativa unica propria, senza deroga di apprezzamento ai Cantoni, nel
definire le strutture di finanziamento delle cure acute (art. 39 cpv. 1 LAMal,
art. 49 cpv. 1 LAMal, art. 49a LAMal). Ella sottolinea che i costi delle cure
acute e transitorie (CAT), quindi cure inferiori ai RAMI, in regime stazionario
sono remunerati secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (cfr.
art. 25a cpv. 2 LAMal). 

                                         L’interessata rileva poi
che sarebbe impensabile che per cure superiori in intensità e portata a quelle CAT,
ma anche delle case per partorienti, con riferimento ai RAMI, il diritto
federale imperativo possa ammettere norme di finanziamento diverse da quelle
definite dagli art. 49 cpv. 1 e 49a LAMal, e segnatamente quelle di portata
inferiore di cui all’art. 50 LAMal, previste per le prestazioni ambulatoriali a
pazienti lungodegenti di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal. Per la ricorrente se già
per cure “meno pregnanti”, ossia le cure acute e transitorie (CAT) il
riferimento è il finanziamento ospedaliero, non può essere dato che per cure di
portata più elevata, ossia reparti acuti di minore intensità (RAMI), si possa
far riferimento a impostazioni tariffali relative a livelli inferiori ai CAT, “declassando
il tutto ai combinati art. 39 cpv. 3 LAMal e 50 LAMal”. La ricorrente
contesta poi anche l’art. 84a LCAMal, ritenuto come già per i CAT, di entità
inferiore ai RAMI, il diritto federale prescrive imperativamente le tariffe
forfetarie (art. 25a cpv. 2 seconda frase LAMal e art. 49 cpv. 1 LAMal).
L’interessata solleva poi un’incongruenza poiché viene fatto riferimento legale
e rigido alle regole di dispensazione e assunzione delle cure infermieristiche
in case di cura (art. 7 e seguenti OPre). Per la ricorrente il contesto di cure
di cui agli art. 7 e seguenti OPre non si addice a esigenze sanitarie che
superano non solo quelle delle case di cura di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal ma
anche quelle relative ai CAT (art. 25a cpv. 2 LAMal). La ricorrente, pur
rilevando che non è oggetto del contendere in assenza di una decisione,
sostiene che la violazione del diritto federale riguarda anche direttamente la
sfera dei pazienti chiamati a pagare un contributo ai costi di degenza di fr.
30 al giorno (art. 66e bis lett. b LCAMal). Essa sostiene comunque di avere un
interesse diretto ad evidenziare “siffatta anomalia legale in quanto la
medesima è pur sempre toccata direttamente da questo aspetto”. Infatti la
fatturazione dei fr. 30 al giorno è giunta all’interessata via fornitore di
prestazioni ed ha saldato l’importo ritenuto doveroso per legge, ossia fr. 15
al giorno.

                                         La ricorrente rileva poi
che negli altri Cantoni la tipologia di cure RAMI avviene regolarmente nel
quadro delle cure acute di cui all’art. 39 cpv. 1 LAMal senza distinzione di
intensità fatta eccezione per il Canton Vaud che prevede i “letti B”,
sempre inseriti comunque nell’art. 39 cpv. 1 LAMal. Secondo l’interessata è
stata adottata una nozione di cure subacute o postacute non conosciuta dal
diritto federale che prevede cure acute (art. 39 cpv. 1 LAMal e 25a cpv. 2
LAMal), cure per pazienti lungodegenti (art. 39 cpv. 3 LAMal) o prestazioni in
case per partorienti (art. 29 cpv. 2 lett. b LAMal). Da cui la conclusione che
i RAMI devono essere inseriti nell’art. 39 cpv. 1 LAMal e finanziati secondo
gli art. 49a LAMal e 49 cpv. 1 LAMal. A questo proposito la ricorrente rammenta
che i “letti B” del Canton Vaud sono impostati su una tariffa forfettaria per
giornata di cura. Ella solleva poi una censura in ambito di pianificazione
ospedaliera, rilevando che nell’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare
a carico della LAMal, i RAMI devono apparire nell’elenco ospedaliero che si
rapporta all’art. 39 cpv. 1 LAMal e non 39 cpv. 3 LAMal. 

                                         La ricorrente ha poi
esaminato le modifiche della LCAMal pubblicate nel BU 12/2016 dell’11 marzo
2016. 

 

                               1.7.   Con risposta del 30 gennaio
2019 con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione, l’assicuratore propone di dichiarare il ricorso irricevibile,
rispettivamente di respingerlo (doc. V). 

 

                               1.8.   In data 14 febbraio 2018 la
ricorrente ha prodotto osservazioni (doc. VII), su cui l’assicuratore si è
espresso il 21 febbraio 2019 (doc. IX). L’interessata si è riconfermata nelle
sue tesi il 28 febbraio 2019 (doc. XI). 

 

                               1.9.   Con scritto del 18 marzo 2019
il Giudice delegato, riferendosi a due sentenze C-2229/2016 del 25 febbraio
2019 e C-1754/2016 del 26 febbraio 2019 in cui il Tribunale amministrativo
federale (TAF) si è pure espresso in merito ai RAMI, si è rivolto all’UFSP
(doc. XIII), chiedendo di produrre le osservazioni del 7 novembre 2016 citate dal
TAF e di voler prendere posizione sulla fattispecie, segnatamente circa la
compatibilità dei reparti RAMI e delle modalità di fatturazione delle degenze
presso i reparti RAMI con il diritto federale (doc. XIII). Lo stesso giorno ha
chiesto una presa di posizione al DSS (doc. XIV).

 

                             1.10.   L’UFSP ha risposto il 18
aprile 2019, affermando:

 

" (…) Per
quanto riguarda la compatibilità dei reparti acuti a minore intensità (RAMI)
con la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) e delle modalità di
fatturazione delle degenze presso questi reparti con il diritto federale,
premettiamo che, non disponendo della documentazione relativa al caso pendente
presso il vostro tribunale, abbiamo elaborato le osservazioni che seguono
basandoci sulle decisioni del TAF C-2229/2016 et C-1754/2016, sul testo della
legge di applicazione della legge federale sull’assicurazione malattie del 26
giugno 1997 (LCAMal), sul decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti
autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le
malattie del 15 dicembre 2015 e sul rapporto di maggioranza della Commissione
speciale pianificazione ospedaliera del 30 novembre 2015, pubblicati in
internet.

 

2. Autorizzazione e rimunerazione

La LAMal prevede al capitolo 4, sezione 1, che, per
essere autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie (AOS), i fornitori devono adempiere le condizioni giusta
gli articoli 36-40. I criteri di pianificazioni si trovano agli articoli 58a e
seguenti dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal). Le tariffe
applicabili ai fornitori di prestazione autorizzati sono disciplinate al
capitolo 4, sezione 4 della LAMal. La rimunerazione per le cure stazionarie in
ospedale è disciplinata all’articolo 49 capoverso 1 LAMal e si riferisce alla
degenza e alle cure in un ospedale autorizzato ai sensi dell’articolo 39
capoverso 1 LAMal. Essa comprende anche il vitto e l’alloggio e avviene tramite
importi forfettari per singolo caso. Per le case di cura ai sensi dell’articolo
39 capoverso 3 LAMal è prevista l’assunzione dei costi definita all’articolo 50
LAMal, che corrisponde alle stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale secondo l’articolo 25a LAMal. Questa rimunerazione comprende
unicamente le cure definite all’articolo 7 capoverso 2 dell’ordinanza sulle
prestazioni (Opre) e non la degenza (cioè il vitto e alloggio). Il
finanziamento da parte dell’AOS avviene tramite contributi per le cure fissati
dal Consiglio federale (art. 25a cpv. 4 LAMal e art. 7 cpv. 3 OPre) o, per le
cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno
ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica, per due settimane
al massimo tramite importi forfettari concordati tra assicuratori e fornitori
di prestazioni (art. 25a cpv. 2 LAMal). Sia per le cure stazionarie in
ospedale, sia per le case di cura, le legge prevede un finanziamento da parte
del Cantone. Le case di cura possono fatturare a carico dell’AOS prestazioni
sussidiarie (medico, terapie, etc.); per più dettagli al riguardo rinviamo alla
giurisprudenza. L’articolo 51 LAMal prevede la possibilità per il Cantone di
fissare un importo complessivo per il finanziamento degli ospedali o delle case
di cura. 

 

3. Cura stazionaria in ospedale

Per rapporto alla non conformità alla legge federale
dell’autorizzazione dei RAMI rimandiamo alle considerazioni con le quali il
TAF, nelle sue sentenze C-2229/2016 e C-1754/2016 di febbraio 2019 (cons.
10.4.4), spiega in dettaglio i motivi dell’accettazione del ricorso.

Dal rapporto di maggioranza del 30 novembre 2015 della
Commissione speciale pianificazione ospedaliera, risulta che nei RAMI sono
erogate prestazioni stazionarie ospedaliere, come anche rilevato dal TAF nelle
decisioni di febbraio 2019 summenzionate. Non possiamo escludere che per alcuni
pazienti già al momento dell’ammissione non sussista più la necessità di cure
stazionarie in ospedale o che nel corso della loro degenza nei RAMI questa
necessità cessi. Precisiamo che il rapporto di maggioranza e l’elenco degli
istituti autorizzati distinguono i RAMI dalle cure acute e transitorie (CAT).
Ricordiamo che la definizione delle cure acute e transitorie prevede che tali
cure avvengono dopo un soggiorno ospedaliero (art. 25a cpv. 2 LAMal e art. 7
cpv. 3 OPre), ciò che significa che non deve più sussistere la necessità di
cure stazionarie in ospedale. 

All’articolo 49 capoverso 4, la LAMal precisa che in
caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata secondo la tariffa
ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l’indicazione
medica, necessita di cure e assistenza o riabilitazione medica in ospedale. Il
rapporto di maggioranza della Commissione speciale pianificazione svela invece
l’intento di fare in modo che, per i pazienti per i quali a suo vedere
“l’ospedale acuto specialistico viene penalizzato, in particolare quando si
superano i 14 giorni” dal sistema SwissDRG, la fatturazione non avvenga con
questo sistema per l’ultimo periodo della loro cure stazionarie. Si ricordi che
il SwissDRG costituisce un sistema di rimunerazione dei casi stazionari
concordato tra le parti e approvato dal Consiglio federale. Esso contiene degli
incentivi ai sensi della revisione del finanziamento ospedaliero voluta dal
legislatore e decisa nel 2007. 

Creare una categoria di pazienti per i quali, malgrado
ci sia per loro la necessità di cure stazionarie in ospedale secondo
l’indicazione medica, un finanziamento altro che SwissDRG è possibile lede le
disposizioni e i principi ancorati nella legge. Procedendo in questo modo il
Cantone non ha rispettato né le disposizioni della LAMal in materia di
autorizzazione, né quelle in materia di fatturazione. Ricordiamo che in questa
situazione anche i pazienti sono danneggiati finanziariamente, dovendo assumere
i costi della partecipazione ai sensi del finanziamento delle cure (21.10 fr. al
giorno, art. 25a cpv. 5 LAMal e art. 7a OPre) e del vitto e alloggio; nel caso
specifico, il Cantone ha stabilito un contributo a carico del paziente di 30
fr. al giorno e finanzia le prestazioni erogate dai RAMI tramite un contributo
globale (art. 66e LCAMal). Con l’applicazione della fatturazione conformemente
alla legge, ossia per la cura stazionaria in ospedale, i pazienti avrebbero
dovuto invece pagare unicamente un contributo giornaliero ai costi di degenza
ospedaliera di 15 franchi (Art. 104 OAMal).

 

4. SwissDRG

Il sistema DRG per il settore somatico acuto è stato
introdotto in conformità agli incentivi voluti con la revisione del finanziamento
ospedaliero. Per capirne i meccanismi e il significato per rapporto alla
questione dei RAMI e della durata dell’ospedalizzazione sollevata dalla
Commissione speciale pianificazione è utile descriverne alcuni aspetti:

i trattamenti sono classificati in gruppi di casi (p.
es. appendicectomia sui bambini) e composti nel modo più omogeneo possibile
secondo criteri medici ed economici. Sulla base della diagnosi e dei
trattamenti somministrati, ogni ospedalizzazione è attribuita a un determinato
gruppo di casi (DRG). Per ogni DRG, che è identico per tutta la Svizzera, è
calcolato un peso relativo dei costi (cost-weight) che rappresenta la gravità
di un caso. L’importo forfettario riferito alle prestazioni risulta dalla
moltiplicazione del peso relativo per un prezzo di base (baserate). Il prezzo
di base varia a seconda dell’ospedale. Per ogni DRG sono stabilite delle durate
limite del ricovero sulla base dei dati di riferimento degli ospedali della rete.
Esse permettono di definire per ogni DRG le durate del ricovero normali per
quel determinato quadro clinico. I <<casi normali/inlier>> sono
quelli la cui durata del ricovero risulta superiore o uguale alla durata limite
inferiore del ricovero e inferiore o uguale alla durata limite superiore del
ricovero. Il termine <<outlier verso il basso/low outlier>> si
riferisce ai pazienti con una durata del ricovero inferiore alla durata limite
inferiore del ricovero, mentre il termine <<outlier verso l’alto/high outlier>>
ai pazienti con una durata del ricovero superiore alla durata limite superiore
del ricovero. Le durate limite inferiori e superiori del ricovero sono indicate
nel catalogo dei forfait per caso. Per gli <<outlier>> (casi
devianti), il cost-weight effettivo risulta dall’adeguamento su base
giornaliera del cost-weight per gli <<inlier>>. La differenza tra
la durata del ricovero del paziente e la durata limite del ricovero del
rispettivo DRG determina le giornate con obbligo di supplemento o riduzione. Il
cost-weight del DRG è applicato agli inlier. Il catalogo dei forfait per caso
indica i coefficienti per il calcolo di supplementi o riduzioni su base
giornaliera dei singoli DRG. Per i dettagli della fatturazione rinviamo alla
pubblicazione di SwissDRG “Regole e definizioni per la fatturazione dei casi in
conformità a SwissDRG (giugno/2018)”. Nel caso del Ticino il finanziamento da
parte del Cantone avviene tramite stanziamento globale di bilancio ai sensi
dell’articolo 51 LAMal.

 

5. Conclusione

Ai sensi delle considerazioni precedenti e a causa
dell’incongruenza di fondo tra la funzione dei RAMI di fornire prestazioni
ospedaliere e l’autorizzazione concessa come case di cura, non è possibile
alcuna soluzione in conformità alla LAMal per il finanziamento di pazienti
curati nei RAMI che, secondo l’indicazione medica, necessitano di cure
stazionarie in ospedale (Art. 49 cpv. 4 LAMal). Questi pazienti dovranno essere
curati in futuro in reparti autorizzati ai sensi dell’articolo 39 capoverso 1
LAMal e la fatturazione dovrà avvenire tramite le regole di SwissDRG. Ogni
altro finanziamento di questi pazienti non è conforme alla LAMal.

A titolo di complemento per rapporto all’organizzazione delle cure
stazionarie nella pianificazione che il Cantone deve rivedere in seguito alle
decisioni del TAF summenzionate, ci si può chiedere se trasferimenti da un
ospedale all’altro non necessari dal punto di vista medico siano compatibili
con i criteri di economicità e qualità dell’offerta. La cura stazionaria in
ospedale effettuata in modo completo da un solo istituto avrebbe vantaggi per
rapporto alla sorveglianza dello stato di salute del paziente, ai costi di
trasporto e nella qualità delle cure fornite. Queste questioni devono essere
chiarite nell’ambito della pianificazione.” (doc. XVI)

 

                             1.11.   Il 26 aprile 2019 (doc. XIX)
ed il 3 maggio 2019 (doc. XXI) le parti si sono espresse in merito allo scritto
dell’UFSP. 

 

                             1.12.   Il 3 maggio 2019 il DSS, dopo
essere stato sollecitato (doc. XVIII), ha fatto pervenire le sue osservazioni
(doc. XX) ed ha rilevato:

 

" (…) 

5. Le osservazioni dell’UFSP del 18 aprile 2019

(…).

Orbene, gli istituti RAMI sono proprio delle case di
cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal e, pertanto, autorizzati a fatturare le
prestazioni mediche, infermieristiche e terapeutiche nei limiti della LAMal e
delle sue ordinanze. Il paziente si prende a carico una parte delle spese di
vitto e alloggio (fr. 30/g.- per un massimo di fr. 600.- l’anno) e il Cantone
copre la differenza.

Quanto affermato dall’UFSP al capitolo “3 (…) e più
precisamente, “risulta che nei RAMI sono erogate prestazioni stazionarie
ospedaliere”, non corrisponde al vero. I pazienti RAMI non necessitano né
di cure ospedaliere, né di cure acute e transitorie e nemmeno di
riabilitazione, ma presentano un quadro clinico stabile, che richiede un
periodo di sorveglianza a bassa intensità clinica, supportato da interventi
ambulatoriali di tipo medico, infermieristico e terapeutico, con l’obiettivo di
un successivo rientro a domicilio.

Anche l’opinione secondo la quale “i pazienti sono
danneggiati finanziariamente (…)” è fuorviante. In caso di degenza ospedaliera
i pazienti avrebbero dovuto pagare, oltre ai fr. 15/g, anche il 10% della
fattura a carico della LAMal e la quota parte di franchigia non consumata. I 30
fr. al giorno richiesti ai pazienti rappresentano quindi (se si esamina il
problema dal punto di vista economico) un vantaggio anche se rapportati ai
reparti di cure acute e transitorie, nei quali si richiede una partecipazione
di fr. 50.- al giorno.

Pure le conclusioni dell’UFSP sono da contestare, non
si tratta di un trasferimento tra ospedali a scapito della qualità delle cure,
con costi di trasporto evitabili, ma la concretizzazione della volontà di
offrire cure commisurate al bisogno, in luogo appropriato e a costi
sostenibili. Si evidenzia che un paziente RAMI costa 500.-- franchi al giorno,
mentre in regime SwissDRG almeno il doppio.

 

6. Conclusione

I letti RAMI, che ad oggi sono in funzione presso l’__________,
sedi __________ (30), e __________ (15), l’Ospedale __________ di __________
(30) e la Clinica __________ di __________ (30), sono stati pianificati per
capacità ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal e non costituiscono una nuova
categoria di fornitori di prestazioni, poiché, diversamente da quanto indicato
nel passaggio della sentenza del TAF ripreso nella seconda pagina della vostra
lettera, rientrano pienamente ed esclusivamente nei fornitori di prestazione ex
art. 35 lett. k LAMal.

Di conseguenza, è prevista la fatturazione delle
prestazioni di cura in modo del tutto analogo a quello applicato nel settore
della lungo degenza:

 

-       Cura infermieristiche, secondo il grado di dipendenza
ai sensi dell’art. 7a OPre;

-      
Cure mediche, terapeutiche e
diagnostiche all’atto, applicando i rispettivi tariffari e i valori del punto
delle convenzioni stipulate tra l’istituto RAMI e gli AM.

A carico dell’Assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie non viene imputato il costo della degenza dal punto di vista
alberghiero che viene assunto dal paziente nella misura di fr. 30/g e dal
Cantone per il costo rimanente.

Tutti gli istituti RAMI dispongono di un numero di
concordato che è lo stesso di quello utilizzato per le prestazioni dispensate
in casa anziani per l’Ospedale __________ di __________ e la Clinica __________,
mentre l’__________ ha ricevuto un nuovo numero distinto da quello attribuito
per l’attività ospedaliera.

Questo modo di procedere è stato concordato con gli AM
che tramite i tre gruppi che li rappresentano, __________ (__________), __________
e __________ (per tutte gli altri), hanno sottoscritto con i fornitori di
prestazioni convenzioni amministrative approvate dal Consiglio di Stato il 13
febbraio 2019 (cfr. FU 14/2019 pag. 1571).

 

A nostro giudizio la fatturazione secondo le modalità
in atto per il settore somatico-acuto, ossia applicando il sistema DRG e la
richiesta della partecipazione al paziente di fr. 15/g, oltre alla franchigia e
al 10% dei costi fino a un massimo di fr. 700.- l’anno (ai sensi dell’art. 64
LAMal) non è possibile per i seguenti motivi:

 

-       i letti RAMI non sono pianificati ai sensi dell’art.
39 cpv. 1 LAMal e, pertanto, gli enti gestori non sono autorizzati a fatturare
a carico della LAMal ai sensi di quell’articolo;

-       i letti RAMI sono pianificati per letti (capacità) e
non per prestazioni e la struttura DRG non contempla la tipologia di cure
assicurata nei RAMI in analogia a quella dispensata nel settore della lungo
degenza, conforme a quanto previsto dall’OPre;

-       le cure in un reparto RAMI sono considerate cure
ambulatoriali. In questo senso non esiste una tariffa concordata tra le parti a
copertura dei costi di degenza del paziente (come nel caso di un ricovero in un
istituto psichiatrico o di riabilitazione);

-      
la partecipazione di fr. 15/g
richiesta durante un ricovero ospedaliero è versata direttamente agli AM ed è
intesa a calmierare i premi, mentre i fr. 30/g costituiscono una partecipazione
ai costi di soggiorno (cure escluse), analoga alla partecipazione richiesta ai
pazienti CAT (art. 25a LAMal) che, come detto, il Canton Ticino ha fissato a
fr. 50/g, senza limiti annuali, e alla retta in casa per anziani che al minimo
ammonta a fr. 84/g.

 

È vero che, stante l’esubero dell’offerta ospedaliera
ticinese per rapporto al reale fabbisogno somatico-acuto, la soluzione più in
linea con la legislazione federale sarebbe stata il riorientamento degli
ospedali cosiddetti di medicina di base in strutture per cure acute e
transitorie ai sensi dell’art. 25a cpv. 2 LAMal. Tuttavia rispetto ai CAT il
compromesso raggiunto con la prestazione RAMI accresce semmai il finanziamento
residuo a carico dell’ente pubblico, ma non pone a carico dell’assicurazione
malattia obbligatoria prestazioni supplementari rispetto a quelle riconosciute
negli istituti di lungodegenza. Gli AM hanno del resto confermato anche dopo le
sentenze del TAF il loro impegno a remunerare le prestazioni offerte nei RAMI
secondo le modalità illustrate.

Visto quanto precede presumiamo che la fattura oggetto
del ricorso pendente presso la vostra Corte, inviata dall’AM al paziente e
relativa alla sua degenza nel reparto RAMI, contempli l’elenco delle
prestazioni infermieristiche, mediche e terapeutiche elencate come da art. 7a
OPre, e dai singoli tariffari, con il calcolo dell’eventuale franchigia e del 10%
di partecipazione (come nel caso di una qualsiasi prestazione a carico
dell’AOMS). La fattura non dovrebbe contemplare la partecipazione del paziente
di fr. 30/g che viene fatturata, se del caso, direttamente dall’istituto RAMI
del paziente, conformemente a quanto previsto dalla LCAMal.” (doc. XX)

 

                             1.13.   In data 8 maggio 2019 il TCA
ha chiesto alle parti di autorizzare il Tribunale a trasmettere al DSS tutti i
documenti dell’incarto per una presa di posizione, come richiesto dal
Dipartimento stesso (doc. XXII). CO 1 ha comunicato il proprio accordo il 10
maggio 2019 (doc. XXIII), mentre la ricorrente si è espressa il 13 maggio 2019
(doc. XXIV) ed il 15 maggio 2019 (doc. XXVI). Il 17 maggio 2019 il Giudice
delegato del TCA ha trasmesso la documentazione anonimizzata al DSS,
assegnandogli un termine per esprimersi in merito (doc. XXVII). Il DSS ha fatto
pervenire le sue osservazioni il 13 giugno 2019:

 

" (…)

La problematica RAMI è scaturita da un insieme di
fattori, emersi al momento dell’inizio dei lavori per stabilire il nuovo elenco
degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal (2012),
esaurientemente descritti nella precedente lettera del 3 maggio 2019 che
riassumiamo brevemente:

 

-       il tasso di ospedalizzazione del nostro cantone (pur
tenendo conto del fatto che presentiamo la seconda popolazione più anziana
della Svizzera) era superiore e di molto all’analogo tasso del Canton Zurigo e
del resto della Svizzera;

-       una delle cause di questa anomalia è stata
identificata nei ricoveri impropri di pazienti non bisognosi di cure acute nei
reparti di medicina di base degli ospedali dell’__________ (sedi di __________
e __________) e __________ di __________ nonché delle cliniche __________ (sede
di __________) di __________ e __________ di __________. Questi pazienti che
necessitavano di cure a bassa intensità e, se del caso, di esami diagnostici
non specialistici, non avrebbero potuto usufruire dei reparti di cure acute e
transitorie sia perché in parte provenienti dal domicilio (opzione vietata nei
CAT), sia perché presentanti una degenza media di tre settimane (il CAT prevede
un massimo di 14 giorni), sia perché (anche se eccezionalmente) i CAT
(ticinesi) sono accessibili ai soli pazienti in età AVS;

-       lo studio sul fabbisogno con orizzonte temporale 2020
evidenziava una diminuzione di giornate di cura del 18%, ragione per cui una
riduzione dei posti letti si imponeva (si ricorda che nell’ambito della sanità,
l’offerta influenza la domanda);

-      
il mantenimento nei reparti di
medicina di base di questi pazienti secondo il regime SwissDRG non era
sostenibile dal punto di vista finanziario, in quanto la lunga degenza
registrata in questi reparti è incompatibile con un sistema di remunerazione
per caso. 

Si osserva inoltre che solo la Clinica __________ e la
Clinica __________ avevano partecipato alla sollecitazione dell’offerta,
inoltrando le loro candidature ai mandati di medicina interna, mentre le altre
sedi avevano optato per soluzioni diverse;

-      
l’attribuzione dei mandati di
pianificazione contemplava l’adempimento di una serie di requisiti, tra i quali
l’esistenza di un pronto soccorso con la presenza dedicata di medici
internisti, chirurghi (gli ospedali citati, ad eccezione della Clinica __________,
non dispongono di sale operatorie) e anestesisti, ritenuti eccessivi e non
necessari per il tipo di cura richiesto

 

Sulla base di quanto precede, ritenuta la necessità di
prendere in carico questa tipologia di pazienti al di fuori dell’ambito
somatico acuto, scartata la possibilità di inserire le prestazioni di cura
nella riabilitazione poiché i requisiti di SWISSREHA (adottati per
l’attribuzione dei mandati in quell’ambito) erano molto restrittivi e valutato
il dato che le cure dispensate nei CAT e previste dalla LAMal sono
esclusivamente di tipo infermieristico, il Gran Consiglio ha responsabilmente
scelto di considerare i RAMI degli istituti di cura ai sensi dell’art. 39 cpv.
3 LAMal. (…)

 

Fatturazione delle prestazioni e partecipazione del
paziente

Nei RAMI le prestazioni sanitarie sono fatturate
all’atto, come se fossero dispensate in regime ambulatoriale e come se il
paziente fosse ricoverato in una casa di cura, mentre le spese di albergheria
sono assunte dall’ente pubblico, che richiede al paziente una partecipazione di
fr. 30.-- al giorno (massimo fr. 600.-- all’anno). Si ricorda che nei CAT la
partecipazione è di fr. 50.- al giorno senza limiti annui e nelle case per
anziani ammonta al minimo a fr. 84.- al giorno, pure evidentemente senza limiti
annui.

È del tutto fuorviante paragonare il soggiorno RAMI al
soggiorno ospedaliero e alle conseguenti partecipazioni ai costi (fr. 15.- al
giorno, più franchigia e 10% delle fatture). È contestata pure l’affermazione
formulata nel ricorso secondo cui i letti di medicina di base avrebbero potuto
rimanere sotto l’art. 39 cpv. 1 LAMal ritenuto che “in caso di renitenza gli
assicuratori, è il Governo che procede ope legis con le definizioni
tariffali in regime aconvenzionale (art. 47 LAMal)”. Questa tesi rappresenta in
effetti di fatto un invito all’Autorità cantonale a contravvenire al principio
del rispetto del fabbisogno di cure, ribaltando sull’assicurazione malattia
l’onere del finanziamento di sovraccapacità, dimenticando che i maggiori costi
(più del doppio) derivanti dal mantenimento di pazienti nel settore acuto
ricadrebbero (irresponsabilmente) sui cittadini assicurati (per i premi) e
contribuenti (per la quota parte a carico dello Stato). Per di più, quand’anche
il Governo dovesse procedere a fissazioni tariffali come auspicato nel
passaggio riportato, le relative decisioni sarebbero comunque evidentemente
impugnabili.

Aldilà dell’opposizione di principio alle modalità di
fatturazione nei RAMI, ci si potrebbe invero chiedere se nel caso concreto sia
data la legittimazione attiva, ovvero se la ricorrente abbia un interesse
pratico ed attuale all’annullamento della decisione impugnata. Dagli atti
ricevuti si deduce che il gravame è rivolto contro un conteggio relativo alla
partecipazione ai costi LAMal di fr. 232.80. La contestata partecipazione alle
spese di albergheria di fr. 30.- al giorno non è tuttavia oggetto di tale
decisione e, come corretto e confermato dall’impugnativa, è stata fatturata
alla ricorrente direttamente dall’istituto fornitore della prestazione.
Inoltre, con riferimento al requisito dell’interesse pratico, la ricorrente
dovrebbe forse dimostrare che, in base alle modalità di fatturazione da lei
pretese, per la degenza stazionaria in questione avrebbe dovuto assumere una
partecipazione ai costi LAMal (comprensiva in un regime ex art. 39 cpv. 1 LAMal
dei 15 franchi al giorno) inferiore all’importo richiesto dall’assicurazione
malattia in relazione al periodo di soggiorno nell’istituto RAMI.

 

In conclusione

Si ritiene che la fattura allestita dalla cassa malati
CO 1 sia conforme non solo alla LCAMal, ma anche al diritto federale. Le
convenzioni tariffali sulla base delle quali è stata elaborata la fatturazione
sono state approvate dal Consiglio di Stato e, trascorsi i termini di ricorso,
pubblicate sul Bollettino ufficiale delle leggi (…)

La fatturazione in esame non ha portato nessun
pregiudizio alla paziente dal momento che i letti RAMI in ogni caso non
avrebbero potuto essere collocati in ambito acuto, ma, eventualmente,
considerati di cure acute e transitorie, con un’intensità di presa in carico
inferiore e una spesa complessiva più cara per il paziente.

La decisione del Gran Consiglio, con l’adozione
dell’emendamento al rapporto di maggioranza della commissione ospedaliera, ha
collocato nel giusto ambito le cure non acute, correggendo un’evidente
distorsione. Tale impostazione può non essere stata condivisa politicamente dal
rappresentante della ricorrente, ma il sistema di fatturazione adottato è
conforme alle regole della LAMal, come dimostrato del resto dalla sua
accettazione da parte degli assicuratori malattia.” (doc. XXXII)

 

                             1.14.   Con scritti del 24 giugno 2019
(doc. XXXIV) e del 28 giugno 2019 (doc. XXXV), nonché in data 5 luglio 2019
(doc. XXXVIII), le parti si sono ulteriormente espresse.

 

                                         in diritto

 

                                         in ordine

 

                               2.1.   Occorre preliminarmente
stabilire se il TCA è competente a statuire nel merito della contestazione
sollevata dalla ricorrente, la quale sostiene, in sintesi, che la fatturazione
della degenza presso il reparto acuto di minore intensità (di seguito: RAMI) non
sarebbe conforme alla LAMal poiché è stata emessa una fatturazione analitica mentre
invece, secondo la sua tesi, avrebbe dovuto essere emanata una fatturazione
forfetaria, come in caso di degenza ospedaliera. 

 

                                         Le
liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale
(art. 89 cpv. 1 LAMal). È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui
è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni
è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale
è pure competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del
terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a
proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).

                                         

                                         Per
costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali
parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la
posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazioni
nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le
tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella
sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).

                                         Con
sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo
garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della
persona assicurata, a nome di quest’ultima, un’azione legale presso il
tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non
compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno
rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia
controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti
del diritto pubblico.

 

                                         In
una sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale federale, in un
caso relativo ad una controversia circa l’applicazione di una posizione del
TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il
Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni. 

                                         In
quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso
dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni del Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito
dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le
posizioni figuranti nella nota d’onorario.

                                         Dai
fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno
specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio
la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo
complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa
aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario
vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il
fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi
rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi
abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione
formale. 

                                         L’assicuratore
ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute
solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85
 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati. 

                                         Il
ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente
accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha
condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.

                                         Il
TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione
impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al
Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.

                                         

                                         Questa
giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte con sentenza
9C_550/2010,9C_551/2010 del 16 febbraio 2011, dove il TF, riprendendo i
medesimi principi, ha inoltre affermato:

 

"
An ihr ändert nichts,
dass hier versicherte Person und Leistungserbringer den gleichen
Rechtsvertreter bevollmächtigt haben, offenbar in der Annahme, ihre Interessen
seien gleich gelagert, was hier nicht weiter zu erörtern ist.”

 

                                         Cfr. anche DTF 141 V 206,
consid. 1.3.2: DTF 145 V 57, 2.2.1.

 

                               2.2.   In
concreto la ricorrente contesta la decisione impugnata sostenendo che la
fatturazione relativa alla degenza presso il reparto “RAMI” dal 3 al 18 aprile
2018 è caratterizzata da una “fatturazione analitica” (in particolare
per medicamenti, fisioterapia, trattamento ospedaliero ambulatoriale),
allorquando per una degenza ospedaliera l’art. 49 cpv. 1 LAMal prevede una “tariffa
forfettaria” (a carico del paziente resta un contributo ai costi di degenza
graduato secondo gli oneri familiari). L’interessata rileva che la LAMal
prevede 5 tipologie di degenze, tra cui due categorie di casi acuti, ossia il
caso acuto in quanto tale e le cure acute e transitorie (CAT). Entrambe queste
ultime categorie dispongono di tariffe forfetarie. Per l’interessata il reparto
acuto di minore intensità (RAMI), previsto dalla legislazione cantonale, è un
reparto con portata sanitaria superiore al reparto di cure acute e transitorie
(CAT) e dunque la “fatturazione analitica” è ingiustificata poiché sono
applicabili i forfait previsti dalla LAMal (in questo caso il contributo
forfetario a suo carico dovrebbe ammontare a fr. 15 al giorno). I Cantoni non
avrebbero alcuna possibilità di derogare a questi principi. 

 

                                         Nel
caso di specie non vi è una vertenza tra assicuratore e fornitore di
prestazioni, giacché il primo ha interamente riconosciuto la fatturazione
del secondo ed ha domandato alla ricorrente il rimborso della partecipazione ai
costi, conformemente all’art. 64 LAMal. Inoltre l’assicuratore sostiene,
implicitamente, che la fatturazione emessa dal fornitore di prestazioni è
corretta, giacché difende il sistema analitico previsto nei casi di ricovero
nei RAMI.

                                         

                                         Come emerge dalle sentenze K
59/02 del 12 novembre 2002, consid. 1.2, DTF 134 V 269 consid. 2.8 e
9C_220/2017 consid. 1.2 del 9 aprile 2018, il TF ha stabilito che di principio
il Tribunale cantonale delle assicurazioni può esprimersi, laddove necessario,
a titolo pregiudiziale, sulla correttezza della fatturazione del fornitore di
prestazioni (sentenza 9C_220/2017 del 9 aprile 2018 “[…] 1.2. Streitigkeiten zwischen einer versicherten Person und einem Versicherer
bezüglich der Anwendung eines Tarifs im Einzelfall sind entweder vom kantonalen
Versicherungsgericht nach Art. 57 ATSG (bis 31. Dezember
2002: Art. 86 KVG) zu entscheiden oder aber vom kantonalen Schiedsgericht
nach Art. 89 KVG, wenn die versicherte Person vom Versicherer verlangt,
dass dieser beim Schiedsgericht gegen den Leistungserbringer klagt (BGE 124 V
128 E. 2 S. 129). Ist, wie im vorliegenden Fall, die Höhe der Kostenbeteiligung
im Zusammenhang mit einer vom Versicherer direkt dem Leistungserbringer
vergüteten Leistung (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG)
umstritten, liegt keine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem
Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG vor (vgl. BGE 131 V
191 E. 4 S. 194). Ob in einem solchen Fall Art. 89 Abs. 3
KVG (System des Tiers garant; Art. 42 Abs. 1 KVG) analog anwendbar
wäre, kann offenbleiben. Es verletzt jedenfalls kein Bundesrecht, dass die
Vorinstanz auf die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 15. November 2016 eingetreten ist und
"vorfrageweise über die Richtigkeit der Rechnungstellung des
Leistungserbringers entschieden hat" (Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts K 59/02 vom 12. November 2002 E. 1.2; vgl. Auch BGE 134 V
269 E. 2.8 S. 276; ferner Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 876 Rz. 1565 f.) […]”). 

 

                                         A questo proposito nella, citata, sentenza K 59/02 del 12 novembre 2002,
il TF, in un caso in cui un assicurato aveva contestato l’importo della
partecipazione ai costi derivante da una fattura ospedaliera di cui censurava
alcune posizioni tariffali (cfr. consid. 3.2 e 4), ha confermato la competenza
del Tribunale cantonale delle assicurazioni, rilevando:

 

"
1. Zu prüfen ist
vorab, ob der von Beschwerdegegnerin und Vorinstanz eingeschlagene Rechtsweg
(Art. 80, 85 und 86 f. KVG) den vorliegenden Verhältnissen Rechnung trägt.

 

1.1 In BGE 124 V 129 Erw. 2 hat das
Eidgenössische Versicherungsgericht mit Hinweis auf BGE 97 V 20 und RKUV 1995
Nr. K 971 S. 181 Erw. 2 erkannt, dass die unter der Geltung des KUVG
entwickelte Rechtsprechung, nach welcher eine Streitigkeit zwischen einer
versicherten Person und einem Versicherer bezüglich der Anwendung eines Tarifs
im Einzelfall - worunter auch die unrichtige Anwendung einer Tarifposition
fällt (BGE 121 V 225 f. Erw. 4a, 120 V 346 und 455, 119 V 317 Erw. 2, 116 V 133
f. Erw. 2a mit Hinweisen) - entweder vom kantonalen Versicherungsgericht oder
aber vom Schiedsgericht zu entscheiden ist, wenn die versicherte Person vom
Versicherer verlangt, dass dieser beim Schiedsgericht gegen den
Leistungserbringer klagt, mit dem Inkrafttreten des KVG weiterhin Bestand hat
(vgl. Art. 86 f., 89 und 89 Abs. 3 KVG). 

 

1.2 Umstritten ist die Höhe der
Beschwerdeführerin auf Grund der Rechnung des Spitals X.________ vom 4. April
1999 durch die Visana in Rechnung gestellten Kostenbeteiligung bzw. welche
Kosten für die erbrachten Leistungen berechnet werden durften. Während die
Visana die Rechnungstellung - als Honorarschuldnerin im System des Tiers payant
(Art. 42 Abs. 2 KVG; Art. 9 Abs. 1 der Vereinbarung zwischen dem
Kantonalverband Bernischer Krankenkassen und dem Verband Bernischer
Krankenhäuser) - unbeanstandet gelassen hatte, erklärte sich die Versicherte
damit - im Rahmen der Kostenbeteiligung - nicht einverstanden. Es liegt somit
weder eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer
gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG noch - unmittelbar - eine solche nach Art.
89 Abs. 3 KVG (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1 KVG) vor.
Ob Art. 89 Abs. 3 KVG auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt
analog Anwendung fände und der Beschwerdeführerin auch - über die Visana - der
Klageweg ans kantonale Schiedsgericht offen gestanden hätte (vgl. dazu Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale
Sicherheit, Rz 416, insbesondere letzter Satz), ist auf Grund des Umstandes,
dass die Höhe der Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG im Streite
liegt, für welche die Kosten der für die Versicherte erbrachten Leistungen
massgeblich sind, wohl eher zu verneinen. Da die Beschwerdeführerin jedoch
davon abgesehen hat, durch die Visana Klage beim Schiedsgericht erheben zu
lassen, braucht diese Frage vor liegend nicht abschliessend beantwortet zu
werden. Es wurde jedenfalls zu Recht von der Visana das Verfügungs- und
Einspracheverfahren im Sinne von Art. 80 sowie 85 KVG und vom
Verwaltungsgericht des Kantons Bern (als kantonalem Versicherungsgericht) das
Beschwerdeverfahren nach Art. 86 f. KVG durchgeführt und in dessen Rahmen
vorfrageweise über die Richtigkeit der Rechnungstellung des Leistungserbringers
entschieden.” (sottolineatura del redattore)

 

                                         Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3a edizione, 2016, pag. 876, n. 1565, nota
451 ha rilevato in merito alla sopra citata sentenza K 59/02 del 12 novembre
2002 che “Die Frage, ob eine versPers im System des tiers payant per
analogiam einen Vertretungsanspruch nach Abs. 3 Satz 2 erheben kann, weil sie
als Kostenbeteiligungspflichtige von der Rechnungstellung betroffen ist, konnte
in EVG K 59/02 offenbleiben, wurde jedoch <<eher verneint>>”. 

 

                                         Alla luce di
quanto sopra esposto, accertato che anche nel caso di specie la vertenza porta
sull’ammontare della partecipazione ai costi (art. 64 LAMal), e non concerne
una vertenza tra assicuratore e fornitore di prestazioni, il TCA è competente
per decidere nel merito della vertenza. 

 

                               2.3.   Il DSS sostiene che
l’insorgente non avrebbe un interesse pratico ed attuale all’annullamento della
decisione impugnata. L’amministrazione afferma che “la contestata
partecipazione alle spese di albergheria di fr. 30.- al giorno non è tuttavia
oggetto di tale decisione e, come corretto e confermato dall’impugnativa, è
stata fatturata alla ricorrente direttamente dall’istituto fornitore della
prestazione. Inoltre, con riferimento al requisito dell’interesse pratico, la
ricorrente dovrebbe forse dimostrare che, in base alle modalità di fatturazione
da lei pretese, per la degenza stazionaria in questione avrebbe dovuto assumere
una partecipazione ai costi LAMal (comprensiva in un regime ex art. 39 cpv. 1
LAMal dei 15 franchi al giorno) inferiore all’importo richiesto
dall’assicuratore malattia in relazione al periodo di soggiorno nell’istituto
RAMI” (doc. XXXII). 

                                         Nelle osservazioni
del 24 giugno 2019 la ricorrente si dice in sostanza d’accordo di voler pagare
il giusto. Essa, perlomeno implicitamente, ritiene che anche se l’importo complessivo
fosse superiore a quello richiesto, sarebbe d’accordo, poiché si sente “vittima
di un sistema che viola il diritto”.

 

                                         Come emerge
inoltre dalla giurisprudenza federale gli assicurati possono di norma
contestare le tariffe che vengono loro applicate (DTF 144 V 138 consid. 6.4.4;
126 V 344), alla ricorrente va riconosciuto, in concreto, un interesse
giuridico degno di protezione all’esito della vertenza. 

 

                                         Il TCA può
pertanto entrare nel merito della vertenza.

 

                               2.4.   La ricorrente non si limita
a contestare l’importo della partecipazione ai costi ma censura ulteriori
aspetti relativi ai reparti RAMI, tra cui l’applicazione di un forfait giornaliero
di fr. 30 fatturatole direttamente dal fornitore di prestazioni.
Dall’impugnativa si evince inoltre che è contestato l’intero importo di fr.
232.80, compreso quello di fr. 7.15 posto a suo carico nell’ambito
dell’assicurazione complementare __________ e i medicamenti rimborsati dalla
LAMal e forniti dalla Farmacia __________ dal 12 al 17 maggio 2018, ossia al di
fuori della degenza presso il RAMI. Essa pare pure censurare l’importo di fr.
50 chiesto in caso di ricovero CAT (doc. XXXIV).

 

                                         Per
costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51
consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294). 

 

                                         Se
non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).

 

                                         In concreto il TCA può
pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione su opposizione
impugnata, ossia stabilire se il conteggio delle prestazioni per complessivi
fr. 1'949.55 emesso in seguito alla degenza dal 3 al 18 aprile 2018 presso il
RAMI dell’Ospedale __________ di __________ e quello relativo alle analisi di
laboratorio (fr. 57.60) per il trattamento del 4 aprile 2018 dell’__________
(cfr. doc. 6) è conforme alla LAMal. Qualsiasi altra censura che esula
dall’oggetto del contendere è irricevibile.

 

                                         nel
merito

 

                               2.5.   Per l’art. 24 cpv. 1 LAMal
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34. 

 

                                         Ai sensi dell’art. 25 cpv.
1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.

 

                                         Queste prestazioni
comprendono (art. 25 cpv. 2 LAMal): 

 

a.    gli esami e le
terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in
ospedale dispensate: 

1.   
dal medico,

2.   
dal chiropratico,

3.   
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o
indicazione di un medico o di un chiropratico;

b.    le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal
chiropratico; 

c.    un
contributo alle spese balneari prescritte dal medico;

d.    i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;

e.    la
degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;

f.      

                                         fbis. la
degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); 

g.    un contributo
alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di
salvataggio;

h.    la prestazione
effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal
medico secondo la lettera b.

                                         

                                         Secondo l’art. 32 cpv. 1
LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi
scientifici. L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni
sono riesaminate periodicamente (art. 25 cpv. 2 LAMal).

 

                               2.6.   Ai sensi dell'art. 61 LAMal, l'assicuratore
stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la legge non
preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali
(cpv. 1). 

 

                                         Per l’art. 61 cpv. 2 LAMal
l’assicuratore gradua i premi in funzione delle differenze tra i costi dei vari
Cantoni. È possibile derogare a questa regola se l’effettivo degli assicurati
di un Cantone è assai modesto. Determinante è il luogo di domicilio
dell’assicurato

 

                                         L’art. 61 cpv. 2bis LAMal
prevede che l’assicuratore può graduare i premi in funzione delle regioni. Il
Dipartimento stabilisce in modo unitario le regioni e la differenza massima tra
i premi derivante dalle differenze tra i costi delle varie regioni. Per i
minorenni e i giovani adulti l’assicuratore fissa un premio più basso rispetto
a quello degli altri assicurati; i premi dei minorenni devono essere più bassi
rispetto a quello dei giovani adulti.

 

                                         Il Consiglio federale può
stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3 (art. 61 cpv. 3bis
LAMal).

 

                                         Per gli assicurati
residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia i
premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio
federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei premi di
questi assicurati (art. 61 cpv. 4 LAMal). 

 

                                         Per l’art. 64 cpv. 1 LAMal
gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. 

 

                                         Secondo l’art. 64 cpv. 2
LAMal la partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia, lett. a), il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia
(aliquota percentuale; lett. b). 

 

                                         Ai sensi dell’art. 64 cpv.
3 LAMal il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l’importo annuo
massimo dell’aliquota percentuale. 

 

                                         L’art. 64 cpv. 5 LAMal
prevede che gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza
ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne
stabilisce l’ammontare. 

 

                                         Per l’art. 64 cpv. 6 LAMal
il Consiglio federale può: 

 

a.    prevedere una
partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni; 

b.    ridurre o
sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di
affezioni gravi;

c.    sopprimere la
partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di
prestazioni ai sensi dell’articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta
inappropriata; 

d.    escludere dalla
franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel
quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.

 

                                         L’art. 64 cpv. 7
LAMal prevede che l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai
costi per le prestazioni di cui all’articolo 29 capoverso 2 (lett. a), le
prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima
settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il
parto. 

                                         Secondo l’art. 64 cpv. 8
LAMal le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una
cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato
ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei
costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica
all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale
o cantonale. 

 

                                         Per l’art. 93 cpv. 1 OAMal
oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori
possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono
scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103
capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 500,
1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani adulti, a 100, 200,
300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18
anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse per gli adulti e i giovani
adulti. Le offerte dell’assicuratore devono essere valide in tutto il Cantone. 

 

                                         L’importo annuo massimo
dell’aliquota percentuale corrisponde a quello di cui all’articolo 103
capoverso 2 (art. 93 cpv. 2 OAMal). 

 

                                         La franchigia prevista
nell’articolo 64 capoverso 2 lettera a della legge ammonta a 300 franchi per
anno civile (art. 103 cpv. 1 OAMal). L’importo annuo massimo dell’aliquota
percentuale secondo l’articolo 64 capoverso 2 lettera b della legge ammonta a
700 franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che
non hanno ancora compiuto 18 anni (art. 103 cpv. 2 OAMal). Per la riscossione
della franchigia e dell’aliquota percentuale è determinante la data della cura (art.
103 cpv. 3 OAMal). 

 

                                         Secondo l’art. 104 cpv. 1
OAMal il contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera previsto
nell’articolo 64 capoverso 5 della legge ammonta a 15 franchi. Per l’art. 104
cpv. 2 OAMal sono esentati dal pagamento di questo contributo i minorenni
secondo l’articolo 61 capoverso 3 della legge (lett. a), i giovani adulti
secondo l’articolo 61 capoverso 3 della legge che sono in formazione (lett. b),
le donne esentate dalla partecipazione ai costi secondo l’articolo 64 capoverso
7 della legge (lett. c). 

 

                               2.7.   In concreto, di per sé, il
calcolo effettuato dall’assicuratore è corretto, avendo posto a carico
dell’insorgente il 10% dell’importo fatturato dall’Ospedale __________, eccetto
per i medicamenti con aliquota maggiorata, ai quali è stata applicata una
partecipazione ai costi superiore (cfr. doc. 6). 

 

                                         L’insorgente del resto non
contesta tanto il calcolo dell’aliquota percentuale applicatale, ma il metodo
di fatturazione (analitico in luogo di forfetario).

 

                               2.8.   Circa le cure in caso di
malattie, l’art. 25a cpv. 1 LAMal prevede che l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente
in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche
in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.

 

                                         Per l’art. 25a cpv. 2
LAMal i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in
seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione
medica sono rimunerati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie e dal Cantone di domicilio dell’assicurato per due settimane al
massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a
Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di
prestazioni convengono importi forfettari. 

 

                                         Ai sensi dell’art. 25a
cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di
accertamento del bisogno. 

 

                                         Secondo l’art. 25a cpv. 4 LAMal
il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda
del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno
in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico.
Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale
determina le modalità. 

                                         I costi delle cure non
coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all’assicurato
solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle
cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il
finanziamento residuo (art. 25a cpv. 5 LAMal).

 

                               2.9.   Per l’art. 35 cpv. 1 LAMal
sono autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie i fornitori di prestazioni che adempiono le condizioni
giusta gli articoli 36–40.

                                         Tra i fornitori di
prestazioni vi sono, per l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal, gli ospedali, per
l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal le case di cura. 

 

                                         Ai sensi dell’art. 39 cpv.
1 LAMal gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera
di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di
riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se: a. garantiscono una sufficiente
assistenza medica; b. dispongono del necessario personale specializzato; c.
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti; d. corrispondono alla pianificazione intesa a coprire
il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in
considerazione adeguatamente gli enti privati; e. figurano nell’elenco,
compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti
secondo i rispettivi mandati; f. si affiliano a una comunità o comunità di
riferimento certificata ai sensi dell’articolo 11 lettera a della legge
federale del 19 giugno 2015 sulla cartella informatizzata del paziente. 

 

                                         Secondo l’art. 39 cpv.
2ter LAMal, il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in
base alla qualità e all’economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di
prestazioni e gli assicuratori. 

 

                                         Per l’art. 39 cpv. 3 LAMal
le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per
partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti
che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti
lungodegenti (case di cura).

 

                                         Il Consiglio federale,
applicando l’art. 39 cpv. 2ter LAMal, ha disciplinato dagli art. 58a a 58e
OAMal i criteri di pianificazione (cfr. DTF 138 II 398 consid. 3.3 e 3.4). 

 

                             2.10.   Secondo l’art. 49 cpv. 1 LAMal
per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in
ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti
alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di
norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su
strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono
convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano
computate nell’importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe
ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la
prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria,
in modo efficiente e vantaggioso. 

 

                                         Per l’art. 49 cpv. 2 LAMal
i partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un’organizzazione
competente per l’elaborazione, lo sviluppo, l’adeguamento e la manutenzione
delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un
contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono
fornire all’organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle
prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la
istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali
sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate
dall’organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si
accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale. 

 

                                         L’art. 49 cpv. 3 LAMal
prevede che le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le partecipazioni
ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette
prestazioni comprendono segnatamente: a. il mantenimento di capacità
ospedaliere per motivi di politica regionale; b. la ricerca e l’insegnamento
universitario. 

 

                                         Ai sensi dell’art. 49 cpv.
4 LAMal in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo
la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo
l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica
in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza
ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50. 

 

                                         Con le remunerazioni ai
sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell’ospedale riguardo
alle prestazioni secondo la presente legge (art. 49 cpv. 5 LAMal). 

 

                                         L’art. 49 cpv. 6 LAMal
prevede che le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura
ambulatoriale. 

 

                                         Per l’art. 49 cpv. 7 LAMal
gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per
calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le
proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle
prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i
dati necessari per valutare l’economicità, per effettuare comparazioni tra
ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi
cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti. 

 

                                         Secondo l’art. 49 cpv. 8
LAMal in collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina
comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la
qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal
fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra
ospedali. 

 

                             2.11.   L’art. 49a cpv. 1 LAMal
prevede che le remunerazioni di cui all’articolo 49 capoverso 1 sono assunte
dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro quotaparte rispettiva. 

 

                                         Il Cantone fissa per ogni
anno civile, al più tardi nove mesi prima dell’inizio dello stesso, la
quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale
ammonta almeno al 55 per cento (art. 49a cpv. 2 LAMal). 

 

                                         Secondo l’art. 49a cpv. 3
LAMal il Cantone di domicilio versa la sua quotaparte direttamente
all’ospedale. Le modalità vengono concordate tra l’ospedale e il Cantone.
L’assicuratore e il Cantone possono convenire che il Cantone paghi la sua
quotaparte all’assicuratore e che quest’ultimo versi entrambe le quoteparti
all’ospedale. La fatturazione tra l’ospedale e l’assicuratore è disciplinata
dall’articolo 42. 

 

                                         Con gli ospedali o con le
case per partorienti che non figurano nell’elenco ospedaliero secondo
l’articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39
capoverso 1 lettere a–c e f, gli assicuratori possono concludere convenzioni
sulla remunerazione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medicosanitarie. Detta remunerazione non può essere superiore alla
quotaparte secondo il capoverso 2 (art. 49a cpv. 4 LAMal).

                                         Va infine rammentato che
per l’art. 50 LAMal per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3),
l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale secondo l’articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell’articolo 49 sono
applicabili per analogia.

 

                             2.12.   Con sentenza C-2229/2016 del
25 febbraio 2019 (cfr. anche sentenza C-1754/2016 del 26 febbraio 2019 in
merito al ricorso della Clinica __________), il Tribunale federale
amministrativo (di seguito: TAF), si è pronunciato nel merito del ricorso
inoltrato dalla Clinica __________ contro il Gran Consiglio della Repubblica e
Cantone Ticino in merito al decreto legislativo del 15 dicembre 2015 / 15 marzo
2016 e al decreto esecutivo del Consiglio di Stato del 22 marzo 2016. La Corte
federale ha accolto il ricorso nel senso che ha annullato il decreto
legislativo e quello esecutivo nella misura in cui concernono quella ricorrente
ed in tale misura ha rinviato gli atti di causa all’autorità cantonale affinché
effettui una pianificazione ospedaliera conforme al diritto federale e si
pronunci nuovamente ai sensi dei considerandi. 

 

                                         In quel contesto il TAF
(consid. 6.2 e seguenti), ha rammentato che nel Canton Ticino, il Consiglio di
Stato ha istituito, il 13 luglio 2010, la Commissione della pianificazione
sanitaria, incaricandola di elaborare un progetto di aggiornamento dell’elenco
degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione contro le
malattie ed ha indicato di volere applicare il concetto e il modello di
raggruppamento delle prestazioni elaborato dal Canton Zurigo

 

                                         Con rapporto dell’agosto
2012, il Dipartimento della sanità e della socialità ha determinato la
previsione del fabbisogno di cure ospedaliere della popolazione residente in
Ticino nel settore somatico-acuto fino al 2020, a partire dai casi del 2010
(dati relativi ai pazienti ricoverati ed alle giornate di cura per singole
prestazioni), applicando il modello elaborato dalla Direzione della sanità del
Canton Zurigo (in seguito, modello di Zurigo), che prevede in particolare
l’analisi di diversi fattori d’influenza, segnatamente demografici (crescita
del numero di abitanti e trasformazione della struttura per età),
epidemiologici (sviluppo e diffusione delle malattie), tecnico-medici (nuove
tecniche di intervento e modifiche nei processi di cura) ed economici
(sostituzione di trattamenti stazionari con trattamenti ambulatoriali ed
introduzione della struttura tariffale SwissDRG), per ognuno dei 125 gruppi di
prestazioni (allegato 7). Il 16 novembre 2012, la Commissione della
pianificazione sanitaria ha approvato il rapporto sul fabbisogno. 

                                         Con
Messaggio no. 6945 del 26 maggio 2014, il Consiglio di Stato ha sottoposto
all’esame del Gran Consiglio il Decreto legislativo concernente l’elenco degli
istituti ospedalieri (cfr. consid. 6.8 della sentenza C-2229/2016 del 25
febbraio 2019 del TAF). 

                                         Con
rapporto no. 6945R1-6945A R1 del 30 novembre 2015, la Commissione speciale
pianificazione ospedaliera ha invitato il Gran Consiglio ad approvare il
decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad
esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie (consid.
6.11 sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 del TAF). 

                                         Il
15 dicembre 2015, il Gran Consiglio ha approvato il nuovo elenco ospedaliero (consid.
6.11 sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 del TAF). 

 

                                         Nella
sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 il Tribunale amministrativo federale
al consid. 10.3 ha rammentato che:

 

" Dal rapporto
sul fabbisogno di cure ospedaliere in Ticino 2010-2020 del Dipartimento della
sanità e socialità (DSS) del mese di agosto 2012, risulta che nell’autunno
2011, la Commissione della pianificazione sanitaria istituita il 13 luglio 2010
dal Consiglio di Stato, su proposta del DSS, aderisce al principio di far capo
al “modello di Zurigo”, prendendo altresì atto che tale modello è adottato da
una quindicina di altri cantoni. In base a questo indirizzo, il Consiglio di
Stato, con risoluzione del 21 dicembre 2011, autorizza la Divisione della
salute pubblica del DSS a sottoscrivere un contratto con la GD ZH
(Gesundheitsdirektion del Cantone Zurigo) per l’elaborazione dell’analisi e
della previsione del fabbisogno ospedaliero 2020 del Cantone Ticino (“Bedarfsanalyse”
e “Bedarfsprognose”). “Si tratta di un importante lavoro di analisi, di
sistemazione delle prestazioni di cura erogate dagli istituti ospedalieri in
ambito stazionario e di previsione del futuro fabbisogno che, sia in Ticino che
negli altri cantoni, viene fatto per la prima volta sotto questa forma, ossia
con questo grado di dettaglio (pazienti e giornate di cure per singole
prestazioni anziché totale dei pazienti e delle giornate di cura) e di
modulazione della previsione, non più tenendo conto unicamente dell’evoluzione
prevista della popolazione, bensì aggiungendovi anche l’influsso dei fattori
epidemiologici, dello sviluppo della tecnica medica nonché dell’influsso di
alcuni fattori economici”(cfr. rapporto, pag. 2). 

(…).

A prescindere da ciò, la determinazione del fabbisogno
di cui al rapporto sul fabbisogno del mese di agosto 2012 non convince, non
tanto perché esso si discosta dal “modello di Zurigo – ciò che di principio non
è censurabile in quanto tale, detto modello non essendo di per sé vincolante
(sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 7.4) – ma perché è incompatibile con
l’art. 39 LAMal in combinazione segnatamente con gli art. 58b cpv. 1 e 58c
OAMal. In effetti, nel rapporto sul fabbisogno di agosto 2012, partendo dalla
constatazione che nel 2010 sussistevano in Ticino dei tassi di ospedalizzazione
con scostamenti di un certo rilievo rispetto alla media Svizzera e del Cantone
Zurigo, è stata effettuata una verifica per quattro gruppi di prestazioni (cure
di base, otorinolaringoiatria, cardiologia e cardiochirurgia nonché chirurgia
ortopedica [non essendo possibile e non rientrando nelle finalità delle
verifiche, secondo le risultanze del rapporto sul fabbisogno, compiere
un’analisi sistematica di tutti i ricoveri registrati]), ed è poi stato
concluso che i dati dei gruppi di prestazioni otorinolaringoiatria, cardiologia
e cardiochirurgia nonché chirurgia ortopedica, nonostante gli importanti
scostamenti con la media Svizzera e del Cantone Zurigo, non giustificavano di
“essere revisionati”, ma che per contro, sui 5'285 casi analizzati nelle cure
di base (o meglio nella medicina di base e nella chirurgia interna), 3’499 casi
andavano scorporati dal settore somatico-acuto e nuovamente attribuiti ai
settori della riabilitazione (480 casi), della psichiatria (68 casi)
rispettivamente alla nuova tipologia CAT/STT (per cure acute
transitorie/soggiorni terapeutici temporanei) (2'951 casi), quest’ultima
tipologia, ossia CAT/STT, essendo poi stata successivamente inglobata, almeno
in parte nei RAMI (reparti acuti a minore intensità [art. 63a cpv. 1 lett. d
LCAMal]). Sennonché, da un lato, non è dato di sapere con la necessaria
precisione e trasparenza i dati e motivi che hanno indotto allo scorporo di
3'499 casi (480 + 68 + 2’951) dal settore delle cure somatico-acute. Al
riguardo i dati e i motivi del rapporto sul fabbisogno dell’agosto 2012 sono
sostanzialmente troppo generici e non consentono una qualsivoglia verifica
seria dei risultati cui si è giunti nel rapporto medesimo (cfr. rapporto, pag.
25 a 31, segnatamente pag. 28). Non risulta dunque possibile di concludere che
sotto questo profilo la determinazione del fabbisogno sia la risultanza di una
procedura trasparente e che si basa su dati statistici fondati ai sensi
dell’art. 58b cpv. 1 OAMal. Peraltro, in Ticino – anche secondo il rapporto sul
fabbisogno del settore somaticoacuto qui in esame – il tasso di
ospedalizzazione nel settore della medicina di base resta comunque superiore
del 18% rispetto a quello del Cantone Zurigo (cfr. rapporto, pag. 28), anche
dopo il summenzionato scorporo di 3'499 casi dal settore somatico-acuto, ciò
che fa apparire la metodologia di questa analisi comunque come certamente
incompleta. Dall’altro lato, la previsione sul fabbisogno di cure per i 2'951
casi dapprima classificati CAT/STT (di 185 posti letto) – nonché di ulteriori
casi che potrebbero in futuro usufruire di queste cure (di una cinquantina di
posti letto) – è stato fatto di principio nel rapporto sull’aggiornamento della
pianificazione ospedaliera del gennaio 2014 per un totale di almeno 250 posti
letto (allegato 52, pag. 78). Ora, a prescindere dalla relativa imprecisione
dei dati e della determinazione del fabbisogno in posti letto di cui al citato
rapporto d’aggiornamento della pianificazione ospedaliera, già di per sé in
contrasto con i dettami dell’art. 58b cpv. 1 OAMal, va rilevato che ancora in
sede di seduta del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015 – giorno in cui il Gran
Consiglio medesimo ha poi adottato, fra l’altro, l’elenco degli istituti ai
sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal nonché dell’art. 39 cpv. 3 LAMal – il
fabbisogno in posti letto per i casi CAT/STT (STT poi divenuti RAMI) è stato
nuovamente emendato e aumentato rispetto al Messaggio del Consiglio di Stato
sottoposto al Gran Consiglio (cfr. estratto del verbale del Gran Consiglio del
15 dicembre 2015, allegato 37, in particolare pag. 23, 58 e 88). Questo modo di
procedere – fondato altresì sulla presa in considerazione di motivi peraltro
almeno in parte diversi da quelli che avevano fondato la determinazione del
fabbisogno di cui al Messaggio governativo – pure esso non rispetta il
principio della determinazione del fabbisogno nell’ambito della pianificazione
ospedaliera secondo una procedura trasparente e basata su confronti e dati
fondati (art. 58b cpv. 1 OAMal), poiché manca un’analisi approfondita dei
relativi generici dati e della pertinenza degli stessi nel contesto di una
pianificazione ospedaliera rispettosa del diritto federale.”

 

                             2.13.   Per
quanto concerne più specificatamente l’iter legislativo che ha portato
all’adozione dei RAMI ed al loro inserimento nell’elenco di cui all’art. 39
cpv. 3 LAMal, va rammentato che con Messaggio no. 6945 del 26 maggio 2014, relativo
all’aggiornamento della pianificazione ospedaliera, parte pianificazione ospedali
(art. 39 cpv. 1 LAMal) e parte pianificazione case di cura, 2a fase (art. 39
cpv. 3 LAMal) – Legge sugli istituti di cura – Modifica della Legge sull’__________
(__________) – Rapporto sull’iniziativa popolare generica Giù le mani dagli
ospedali, il Consiglio di Stato ha sottoposto all’esame del Gran Consiglio il
Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti ospedalieri, elaborando
una nuova base legale ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal chiamata “Legge sugli
istituti di cura” (cfr. anche doc. XX, pag. 3). Lo scopo era quello di riunire
sotto questo unico concetto e riferimento legislativo parte degli istituti di
medicina di base e i reparti di cure acute e transitorie (CAT; cfr. doc. XX).
Le cure erogate dagli istituti di cura avrebbero permesso il recupero
dell’autonomia e il rientro a domicilio dopo un soggiorno stimato in media di
tre settimane del paziente proveniente dall’ospedale somatico-acuto
(continuazione delle cure) o direttamente dal domicilio.

 

                                         L’Esecutivo
intendeva trasformare una parte dell’offerta ospedaliera in istituti di cura ai
sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal, (cfr. pag. 36 e seguenti del Messaggio n.
6945):

 

" (…) Nel
corso del mese di aprile 2013 è quindi stato chiesto agli assicuratori di
esaminare la proposta sopraccitata, anche alla luce delle diverse soluzioni
messe in atto e mantenute da alcuni Cantoni quale risposta al bisogno di cure
sub-acute, come ad esempio mandati di riabilitazione geriatrica a CHF 700/g o i
cosiddetti letti “B”, che dispensano cure acute di base e prestazioni di
riabilitazione a forfait giornalieri elevati, peraltro accettati dagli stessi
assicuratori. Il Cantone era disposto a concordare una durata determinata di
sperimentazione, nell’attesa delle riflessioni in atto a livello federale, in particolare
per quanto riguarda il finanziamento per prestazioni anche nell’ambito
riabilitativo. Le risposte arrivate nel corso del mese di maggio del 2013 hanno
però respinto con decisione la proposta del mantenimento di questi letti sotto
l’art. 39 cpv. 1. 

 

A questo punto si è dovuto optare per una soluzione invero più
conforme alla LAMal ed in questo senso è stato adottato il concetto di
finanziamento dell’istituto di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3. Il
finanziamento per questa tipologia di cura è quello definito dall’Ordinanza del
DFI sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medicosanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) del 29 settembre 1995, agli
articoli 7 e seguenti. In particolare si prevede la partecipazione degli assicuratori
per le prestazioni infermieristiche secondo i gradi di dipendenza (da CHF 9 a
CHF 108 al giorno) e la rimunerazione all’atto per le prestazioni mediche e
terapeutiche (fisioterapia, ergoterapia).

 

Al momento della stesura del presente Messaggio, sono ancora in
atto discussioni con gli assicuratori per valutare la possibilità di un
rimborso delle prestazioni mediche, infermieristiche e terapeutiche in forma
forfettaria. Questa soluzione comporterebbe indubbi vantaggi. Oltre ad evitare
l’implementazione dello strumento di commisurazione dell’intensità
dell’intervento infermieristico (necessario per valutare quale importo
fatturare) agli enti gestori che attualmente ancora non operano con questo
strumento, permetterebbe infatti di coordinare e controllare meglio
l’intervento dei vari operatori, evitando la moltiplicazione di prestazioni
fatturabili, con una semplificazione evidente anche dal punto di vista
amministrativo per tutte le parti coinvolte. Le simulazioni della fatturazione
possibile per un soggiorno standard di tre settimane, allestite in
collaborazione con alcuni medici attivi sul territorio nell’ambito della
medicina di base e nei CAT+, permettono di affermare che la partecipazione
degli assicuratori dovrebbe situarsi attorno ai CHF 200/g. 

 

In una prima fase, in assenza di dati storici che permettano di
valutare compiutamente la possibile entità della remunerazione forfettaria,
sarà con tutta probabilità necessaria una fase di introduzione con la
fatturazione effettiva di ogni singola prestazione medica e terapeutica.”

 

                                         Con
rapporto no. 6945R1-6945A R1 del 30 novembre 2015, la Commissione speciale
pianificazione ospedaliera, dopo un’articolata disamina della situazione (cfr.
pag. da 23 a 34), ha invece proposto di non adottare il progetto di legge sugli
istituti di cura e di mantenere nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 1 LAMal i
letti di medicina di base, definendoli quali reparti acuti di minore intensità
(RAMI), collocati in una struttura ospedaliera e di principio remunerati con
forfait a giornata in sostituzione della tariffa DRG, inapplicabile vista la
tipologia dei pazienti (pag. 37):

 

“(…)

La soluzione proposta considera gli elementi seguenti: 

 

- I reparti acuti di minor intensità (Reparti AMI) sono inseriti
di regola in ospedali somatici acuti o collaborano strettamente con essi in
modo tale da garantire una risposta adeguata all’esigenza di avere
ospedalizzazioni prolungate oltre i termini normali dello Swiss DRG. Questo
tipo di ospedalizzazione si rende indispensabile dopo una fase acuta
specialistica per quei pazienti che non possono essere trasferiti in un CAT o
che non possono rientrare a domicilio. 

 

- Per questo motivo quest’offerta sanitaria è inserita nella
pianificazione sanitaria nel capitolo che definisce le prestazioni degli
ospedali somatici acuti (art 39 cpv. 1) senza creare nuove realtà istituzionali
che coinvolgono i Comuni nella gestione di strutture ospedaliere. 

 

- La CPO è consapevole della problematica insita nella diversa
interpretazione giuridica data all’art 39 cpv. 1 e cpv. 3 ed è consapevole che
questa prestazione sanitaria esula dal sistema SwissDRG. Tuttavia l’aspetto
giuridico non ha nessuna influenza rispetto alla definizione di una tariffa
forfettaria con la partecipazione alle spese ripartita tra Cantone,
assicuratori malattia e paziente. Il finanziamento dei letti AMI è stato
ipotizzato con un costo di CHF 510. - a giornata di cura, secondo i termini
dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (55% a carico del Cantone, 45% a carico delle casse
malati, e fr. 15 a giorno a carico del paziente). 

 

- La CPO parte dal presupposto che il reparto AMI sia appunto un
settore specifico ospedaliero gestito quale centro di costo separato. 

 

- Una ripartizione di letti tra reparti AMI e letti CAT/STT
consente una soluzione finanziariamente sostenibile che tiene conto in modo
adeguato dell’evoluzione delle esigenze del paziente ticinese. 

 

- Valutando la ripartizione di letti AMI e il fabbisogno regionale
esistente appare evidente che nel Mendrisiotto e nel Locarnese c’è un deficit
di posti AMI e pertanto appare giustificato inserire i 15 letti previsti nella
nuova ala dell’OBV e all’ORL per un totale di 30 letti AMI supplementari con la
rispettiva riduzione di letti CAT / STT.”

 

                                         Il
30 novembre 2015 è stata inoltrata una proposta di emendamento al Rapporto di
maggioranza della CPO del 30 novembre 2015 (pag. 16 delle osservazioni del 15
dicembre 2015 del Consiglio di Stato agli emendamenti proposti al rapporto di
maggioranza sui Messaggi 6945 e 6945A del 26 maggio 2014; cfr. doc. H), tramite
la quale i reparti RAMI sono stati inseriti nell’elenco di cui all’art. 39 cpv.
3 LAMal. L’emendamento è stato condiviso anche dal Consiglio di Stato, salvo
laddove proponeva l’aumento dei letti in psichiatria (cfr. pag. 30 delle citate
osservazioni: “[…] si condivide questo emendamento, che ripropone il
contenuto della presa di posizione governativa del 18 novembre 2015 sul
rapporto di maggioranza della Commissione della pianificazione ospedaliera. Si
ribadiscono altresì le criticità già ripetutamente espresse in relazione
all’inserimento dei reparti AMI in una specifica categoria di prestazioni nel
settore somatico-acuto, con conseguente ipotesi di finanziamento secondo le
modalità dell’art. 39 cpv. 1 LAMal”).

 

                                         Il
15 dicembre 2015, il Gran Consiglio, a maggioranza, ha approvato il nuovo
elenco ospedaliero, inserendo i RAMI nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 3
LAMal (art. 2 punto 4 del Decreto legislativo concernente l’elenco degli
istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
contro le malattie, BU 12/2016 dell’11 marzo 2016, pag. 135 e seguenti in
particolare pag. 142) ed ha ripristinato il contributo di fr. 30 al giorno a
carico del paziente, lasciando il disavanzo, dopo deduzione degli introiti
dagli assicuratori malattia, a carico del Cantone, senza partecipazione dei
Comuni. 

 

                             2.14.   In
seguito alle decisioni del Gran Consiglio, la LCAMal, per quanto concerne i
RAMI, prevede quanto segue.

 

                                         Secondo
l’art. 63a cpv. 1 LCAMal per definire l’offerta necessaria a coprire il
fabbisogno di cure la pianificazione ai sensi dell’art. 39 LAMal, considera i
seguenti istituti:

 

a)    ospedali
somatici acuti, psichiatrici e di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal);

b)    le
case di cura; e

c)    le
case per partorienti (art. 39 cpv. 3 LAMal);

d)    i reparti Acuti
a minore intensità (Rami), di regola situati all’interno degli ospedali
somatici acuti di cui alla lett. a).

 

                                         Per
l’art. 63b LCAMal la pianificazione è riferita alle prestazioni per quanto
concerne gli ospedali somatici acuti e le case per partorienti, alle prestazioni
o alle capacità per la riabilitazione e la cura di malattie psichiatriche in
ospedale, alle capacità per le case di cura e i reparti acuti di minore
intensità.

                                       

                                         Il
Titolo Vbis regola il finanziamento delle prestazioni di cura erogate negli
ospedali (art. 39 cpv. 1 LAMal) e nei reparti acuti di minore intensità (art.
39 cpv. 3 LAMal). 

 

                                         Secondo
l’art. 66a cpv. 1 LCAMal, il Cantone partecipa al finanziamento delle
prestazioni di cura ospedaliera ai sensi dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie dei fornitori di prestazioni autorizzati a esercitare a
carico della LAMal e che figurano nell’elenco ai sensi dell’art. 39 cpv. 1
lett. e LAMal. Il cpv. 2 prevede che il Cantone partecipa al finanziamento
delle prestazioni erogate nei reparti acuti di minore intensità autorizzati a
esercitare a carico della LAMal e che figurano sull’elenco ai sensi dell’art.
39 cpv. 3 LAMal. 

 

                                         Per
l’art. 66b LCAMal sono considerati fornitori di prestazioni gli ospedali e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie somatiche acute,
psichiatriche e di riabilitazione ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (lett. a),
le case per partorienti (lett. b) e i reparti acuti di minore intensità (lett.
c). 

                                         Ai
sensi dell’art. 66c cpv. 1 LCAMal il finanziamento delle prestazioni erogate
dai fornitori di prestazioni con sede nel Cantone indicati all’art. 66a è
assunto dal Cantone tramite un contributo globale, dagli assicuratori LAMal e,
per i reparti acuti di minore intensità, anche dai pazienti.

                                         Per
l’art. 66e bis LCAMal (capitolo II, punto C/II; prestazioni erogate dai reparti
acuti di minore intensità) il contributo globale è stabilito tenendo conto
(lett. a) dei costi delle prestazioni di cura; alberghieri; della formazione
non universitaria; d’investimento, (lett. b) delle seguenti entrate: rimborso
delle prestazioni mediche, infermieristiche, diagnostiche e terapeutiche sulla
base di forfait stabiliti tramite convenzione (si vedano art. 67 e ss. LCAMal);
contributi a carico dei pazienti, stabiliti in CHF 30 a giornata per un massimo
di CHF 600.- annui; altre partecipazioni assicurative; altri ricavi
d’esercizio. 

 

                                         Nelle
disposizioni finali della LCAMal, l’art. 84a LCAMal (disposizione transitoria
della modifica del 15 dicembre 2015), al cpv. 1 prevede che se non concordato
diversamente tra le parti, per due anni dall’entrata in vigore della presente
modifica di legge, i reparti acuti di minore intensità fatturano: a) le
prestazioni di cura e assistenza in base ai criteri di cui agli art. 7 e segg.
OPre, b) le prestazioni mediche, diagnostiche e terapeutiche all’atto; c) i
medicamenti e i mezzi ausiliari per singola fornitura. Per l’art. 84a cpv. 2
LCAMal alla fine dei due anni i partner tariffali valuteranno i dati a
disposizione per stabilire la remunerazione a forfait a contare dal terzo anno,
sulla base della fatturazione analitica. La norma è in vigore dal 15 marzo
2016.

 

                             2.15.   Circa
i RAMI, il TAF (cfr. sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 e sentenza
C-1754/2016 del 26 febbraio 2019), ha affermato:

 

" 10.4.1
Quanto alle strutture acute a minore intensità (RAMI), la ricorrente ha
sottolineato che, secondo il decreto legislativo del 29 novembre 2005
sull’elenco degli ospedali, dispone di 80 posti letto in medicina di base,
reparto adibito alla continuazione delle cure dei pazienti dimessi dalle
strutture somatico-acute. Nell’ambito della nuova pianificazione ospedaliera,
le sono stati attribuiti 60 posti letto quale istituto per cure acute a minore
intensità, senza peraltro che essa si sia candidata per questo mandato, la cui
definizione ed il cui contenuto non sono altresì disciplinati nella LAMal.
L’insorgente ha poi rilevato che i reparti acuti a minor intensità sono
collocati nella LCAMal all’interno degli ospedali somatici acuti, ai sensi
dell’art. 39 cpv. 1 LAMal, ma la loro pianificazione è riferita alle capacità
ed il loro finanziamento è garantito tramite una tariffa giornaliera, ai sensi
dell’art. 39 cpv. 3 LAMal. La decisione relativa ai reparti per trattamenti
acuti a minore intensità è pertanto contraria all’art. 39 cpv. 1 e 3 LAMal,
fermo restando che non si giustifica, in assenza di uno studio sul fabbisogno
riferito alle strutture acute a minor intensità, il numero di posti letto (60)
che le sono stati attribuiti per questo mandato di prestazione (v. il ricorso
[doc. TAF 1 ad pto V.9], la replica [doc. TAF 16 ad pto III.6] e le
osservazioni [doc. TAF 29 ad pto 7]). 

 

10.4.2 Il Consiglio di Stato ha indicato che lo studio
sul fabbisogno nel settore somatico acuto ha evidenziato un bisogno di letti
dedicati alle cure post-acute o di minore intensità, per la presa a carico di
pazienti dimessi dall’ospedale somatico-acuto, ma non ancora pronti per
ritornare al domicilio, o di pazienti provenienti dal domicilio, ma che non
necessariamente dovrebbero essere ricoverati in un ospedale somatico-acuto.
L’autorità cantonale ha quindi deciso di raggruppare sotto la denominazione di
strutture acute a minore intensità, considerate istituti di cura, ai sensi
dell’art. 39 cpv. 3 LAMal, i letti provenienti da reparti acuti di medicina di
base presso l’__________ (sedi di __________, __________ e __________) e presso
le cliniche private (__________ di __________, __________ di __________ e sede
di __________ della ricorrente), destinati a pazienti bisognosi di cure a bassa
intensità medica, diagnostica e terapeutica, ubicati nelle vicinanze di un
istituto somatico-acuto o di una casa per anziani, con ripartizione
territoriale facilmente accessibile, pianificati secondo le capacità e
finanziati da assicuratori, cantone, comuni e pazienti (solo le prestazioni di
cura infermieristiche, mediche, terapeutiche e diagnostiche sono poste a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; v. la risposta al
ricorso [doc. TAF 9 ad pto IV.6] e la duplica [doc. TAF 25 ad pto III.A.7]). 

 

10.4.3 L’UFAS ha osservato che la legge
sull’assicurazione malattie non contempla, fra gli istituti ospedalieri, le
strutture acute a minore intensità. Per il resto, negli istituti di medicina di
base vengono fornite cure ospedaliere per la cura di malattie somatiche acute e
la loro pianificazione deve essere riferita alle prestazioni, come negli
ospedali somatici acuti. I reparti acuti a minore intensità sarebbero situati
anche all’interno di case per anziani. Sussiste quindi un amalgama fra
pianificazione degli ospedali e pianificazione delle case di cura (v. la presa
di posizione dell’UFAS del 7 novembre 2016 [doc. TAF 18 ad pto 7.3]). 

 

10.4.4 Questo Tribunale rileva che la legge
sull’assicurazione malattie prevede gli ospedali per la cura delle malattie
somatiche acute (e delle malattie psichiche) e per la riabilitazione, ai sensi
dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal, le cui
prestazioni sono remunerate tramite importi forfettari per caso basati sulla
struttura tariffale SwissDRG, giusta l’art. 49 cpv. 1 LAMal. Ai sensi della
LAMal, anche la continuazione delle cure al di fuori di un ospedale di pazienti
dopo un ricovero ospedaliero rientra nel concetto di cure acute: si tratta
delle cosiddette “cure acute e transitorie” (CAT) – e non subacute o postacute
– che devono essere remunerate secondo “le disposizioni sul finanziamento
ospedaliero” (art. 25a cpv. 2 LAMal). La LAMal contempla poi anche le case di
cura, ove vengono dis