# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6ef76689-75b1-532a-8a7d-be9d36de8046
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-01-14
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 14.01.2013 KV 2012/8
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2012-8_2013-01-14.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2012/8

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.08.2019

Entscheiddatum: 14.01.2013

Entscheid Versicherungsgericht, 14.01.2013
Art. 49 Abs. 4 KVG: Abgrenzung der Akutspitalbedürftigkeit von der 
Pflegebedürftigkeit bei Vorliegen einer schizophrenen Erkrankung 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. 
Januar 2013, KV 2012/8).

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider 

und Lisbeth Mattle Frei; a.o. Gerichtsschreiberin Natasa Stankovic

Entscheid vom 14. Januar 2013

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Amtsvormundschaft  B.___,

gegen

avanex Versicherungen AG Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,

Beschwerdegegnerin,

vertreten durch Helsana Versicherungen AG, Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,

betreffend

Versicherungsleistungen (Spitalbedürftigkeit)

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Sachverhalt:

A.

A.a  A.___ war bis zum 31. Dezember 2011 bei der Helsana Versicherungen AG 

(nachfolgend: Helsana) und ist ab dem 1. Januar 2012 bei der avanex Versicherungen 

AG (nachfolgend: avanex) obligatorisch krankenversichert. Der Versicherte leidet an 

paranoider Schizophrenie sowie an Störungen durch multiplen Substanzgebrauch. Im 

Rahmen seines Strafvollzugs zeigte er eine psychotische Symptomatik, ausgeprägte 

Antriebsstörungen, Affektschwankungen und ein desintegriertes Sozialverhalten, 

weshalb am 20. Mai 2011 eine notfallmässige psychiatrische Hospitalisation in der 

psychiatrischen Klinik C.___ (nachfolgend: Klinik) notwendig wurde (act. G 3.4). Mit 

Schreiben vom 14. Juli 2011 (act. G. 3.5) hiess die Helsana das Gesuch des kantonalen 

psychiatrischen Dienstes vom 24. Mai 2011 um Kostengutsprache für einen stationären 

psychiatrischen Spitalaufenthalt und eine Behandlung in der Klinik vom 20. Mai bis 

5. August 2011 gut (act. G 3.2; vgl. hierzu ebenso das Zwischenzeugnis vom 15. Juni 

2011 [act. G. 3.3] sowie den Arztbericht vom 20. Juni 2011 [act. G. 3.4] jeweils von Dr. 

med. D.___, Oberarzt der Psychiatrischen Klinik C.___). Infolge des Gesuchs von Dr. 

D.___ vom 29. August 2011 um Verlängerung der Kostengutsprache (act. G 3.6) 

anerkannte die Helsana am 13. September 2011 – gestützt auf die vertrauensärztliche 

Beurteilung von Dr. med. E.___, Facharzt FMH Facharzt in einem fachfremden Gebiet 

(Fähigkeitsausweise: Psychosomatische u. Psychosoziale Medizin [APPM], Delegierte 

Psychotherapie [FMPP] sowie Vertrauensarzt [SGV]), vom 13. September 2011 

(act. G 3.8) – die Notwendigkeit des stationären Aufenthalts sowie der Behandlung in 

der Klinik bis zum 25. Oktober 2011 (act. G 3.9). Auf Gesuch von Dr. med. F.___, 

Oberarzt der Psychiatrischen Klinik C.___, vom 11. Oktober 2011 um Verlängerung der 

Kostengutsprache für die klinisch-stationäre psychiatrische Behandlung (act. G 3.10 

und G 3.11) hin teilte die Helsana mit Schreiben vom 26. Oktober 2011 (act. G 3.13) 

dem Arzt mit, sie gewähre lediglich vom 26. Oktober bis – im Sinne einer 

Übergangsfrist – zum 30. November 2011 eine Kostenübernahme für den 

Akutaufenthalt von A.___ in der Klinik, da die medizinische Beurteilung von Dr. E.___ 

vom 25. Oktober 2011 (vgl. Bericht der Helsana, Abteilung Case Management vom 

25. Oktober 2011, der von Dr. E.___ handschriftlich ergänzt wurde, act. G 3.12) gezeigt 

habe, dass ein chronifiziertes Leiden vorliege und wesentliche Verbesserungen 

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voraussichtlich nicht mehr zu erwarten seien. Folglich sei die Spitalbedürftigkeit im 

vorliegenden Fall nicht mehr ausgewiesen, weshalb die Helsana ab dem 1. Dezember 

2011 nur noch die Pflegeheimtaxe analog der sankt-gallischen Pflegeheime vergüte, 

indes die darüber hinausgehenden Kosten zu Lasten von A.___ gehen würden. Mit 

jeweils separatem Schreiben vom 26. Oktober 2011 setzte die Helsana den Vormund 

des Versicherten (act. G 3.15), G.___, sowie die Klinik (act. G 3.14) über ihren Entscheid 

in Kenntnis.

A.b  Mit E-Mail vom 16. November 2011 (act. G 3.10) verlangte der durch den 

Amtsvormund vertretene Versicherte den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung. 

Gegen die am 1. Dezember 2011 ergangene Verfügung, in welcher die Helsana an 

ihrem Entscheid gemäss den Schreiben vom 26. Oktober 2011 festhielt, erhob der 

Amtsvormund des Versicherten am 29. Dezember 2011 Einsprache (act. G 3.18).

A.c  Mit Schreiben vom 17. April 2012 berichtete Dr. med. H.___, Stv. Chefärztin der 

Psychiatrischen Klinik C.___, dass sich an den Diagnosen, wie sie im Gesuch um 

Verlängerung der Kostengutsprache von Dr. F.___ vom 11. Oktober 2011 mitgeteilt 

wurden, bis zum Austritt des Versicherten am 16. Januar 2012 nichts geändert habe. 

A.___ sei während des Klinikaufenthalts jederzeit akutspitalbedürftig gewesen und sei 

zum frühestmöglichen Zeitpunkt aus der stationären Behandlung entlassen worden. 

Die anschliessende ambulante Behandlung sei von der Suchtstelle übernommen 

worden.

A.d  Mit Entscheid vom 9. Juli 2012 (act. G 3.1) wies die Helsana die Einsprache vom 

29. Dezember 2012 gestützt auf die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. E.___ 

vom 25. Oktober 2011 ab.

B.

B.a  Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die am 12. Juli 2012 erhobene 

Beschwerde des Amtsvormunds des Versicherten mit dem Antrag, die Helsana sei zu 

verpflichten, die volle Spitaltaxe zu übernehmen (act. G 1). Zur Begründung wurde im 

Wesentlichen ausgeführt, die Helsana habe die Stellungnahme von Dr. H.___ vom 

17. April 2012, welcher zu entnehmen sei, dass der Beschwerdeführer während der 

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gesamten Aufenthaltsdauer vom 20. Mai 2011 bis 16. Januar 2012 in der Klinik 

jederzeit akutspitalfähig gewesen sei, in ihrem angefochtenen Einspracheentscheid 

nicht berücksichtigt. Die Gesundheit des Beschwerdeführers sei seit Jahren massiv 

angeschlagen, weshalb er wiederholt Akutbehandlungen in psychiatrischen Kliniken 

benötigt habe. Der Vollständigkeit halber sei anzuführen, dass er am 19. April 2012 – 

somit rund drei Monate nach seinem Eintritt in eine betreute Institution für 

Drogenkranke – bereits wieder habe hospitalisiert werden müssen. Nach einem rund 

vier wöchigen Aufenthalt in der Klinik I.___ habe er diese Klinik zwar am 16. Mai 2012 

verlassen können, jedoch habe er bereits am 15. Juni 2012 wieder amtsärztlich nach 

C.___ eingewiesen werden müssen.

B.b  In der Beschwerdeantwort vom 16. Juli 2012 (act. G 3) beantragt die Helsana die 

Abweisung der Beschwerde. Betreffend den Vorwurf, das Schreiben von Dr. H.___ vom 

17. April 2012 sei im angefochtenen Einspracheentscheid nicht einbezogen worden, sei 

festzuhalten, dass Dr. H.___ ihre Auffassung ausschliesslich auf den Arztbericht von 

Dr. F.___ vom 11. Oktober 2011 stütze. Eine eigene oder ergänzende Begründung zur 

Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers habe sie in ihrer Stellungnahme nicht 

angeführt. Auf den besagten Bericht von Dr. F.___ hätten sich sowohl der 

Vertrauensarzt Dr. E.___ in seiner Beurteilung vom 25. Oktober 2011 als auch die 

Helsana in ihrer Verfügung vom 1. Dezember 2012 beziehungsweise in ihrem 

Einspracheentscheid vom 9. Juli 2012 gestützt, weshalb die Stellungnahme von 

Dr. H.___ mithin indirekt berücksichtigt worden sei.

B.c  Für den gesetzlichen Vertreter des Beschwerdeführers führte Dr. H.___ mit Replik 

vom 30. August 2012 (act. G 5) aus, der Arztbericht von Dr. F.___ vom 11. Oktober 

2011 belege die Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers derart klar, dass zu 

diesem Zeitpunkt eine eigene oder ergänzende Erklärung zur Spitalbedürftigkeit nicht 

notwendig gewesen sei. Zu beachten sei, dass sie als Vorgesetzte von Dr. F.___ zu 

jeder Zeit über den Verlauf der Behandlung des Beschwerdeführers und die 

entsprechende Korrespondenz vollumfänglich informiert gewesen sei, so dass eine 

weitere Stellungnahme keine neuen Aspekte aufgezeigt hätte. Sie habe in ihrem 

Schreiben vom 17. April 2012 festhalten wollen, dass sich an den Diagnosen, wie sie 

im besagten Arztbericht erstellt worden seien, nichts geändert habe. Schliesslich sei zu 

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erwähnen, dass die Helsana nach dem 11. Oktober 2011 keine weiteren Berichte zum 

Behandlungsverlauf angefordert habe.

B.d  In ihrer Duplik vom 11. September 2012 (act G 7) hält die Helsana unverändert an 

ihren Anträgen fest. Entgegen der Auffassung von Dr. H.___ werde im besagten Arzt­

bericht von Dr. F.___ die Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers gerade nicht 

ausgewiesen.

B.e  Auf Aufforderung des Versicherungsgerichts reichte die Helsana mit Schreiben 

vom 23. November 2012 (act. G 10) das Kündigungsschreiben der Amtsvormundschaft 

des Beschwerdeführers an die Helsana vom 12. September 2011 sowie die 

Versicherungspolice der avanex per 1. Januar 2012 zu den Akten.

Erwägungen:

1. 

Vorab ist festzustellen, dass der vorliegende Versicherungsfall die Frage der 

Leistungspflicht der Helsana, bei welcher der Beschwerdeführer bis zum 31. Dezember 

2011 obligatorisch krankenversichert war, beschlägt, indes die Frage, inwieweit der 

derzeitige Krankenpflegeversicherer avanex leistungspflichtig ist, vorliegend nicht 

Prozessgegenstand bildet. Der Umstand, dass die avanex im Einspracheentscheid vom 

9. Juli 2012 als Beschwerdegegnerin aufgeführt wurde, ist als Schreibfehler zu 

betrachten und für die Parteistellung im vorliegenden Verfahren irrelevant; solche 

kommt allein dem Beschwerdeführer und der Helsana, welche bezüglich ihrer 

Leistungspflicht verfügt beziehungsweise einen Einspracheentscheid erlassen hat, zu.

2. 

Unbestritten ist, dass die Helsana für den Klinikaufenthalt des Beschwerdeführers vom 

20. Mai bis 30. November 2011 die Akuttaxe erstattete und vom 1. bis 31. Dezember 

2011 noch die Pflegetaxe gewährte. Strittig und zu prüfen ist, ob beim 

Beschwerdeführer eine Behandlungsbedürftigkeit in einem Akutspital auch für den 

Zeitraum vom 30. November bis 31. Dezember 2011 ausgewiesen und die Helsana zur 

Ausrichtung einer Akuttaxe verpflichtet war.

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3. 

Im vorliegenden Verfahren kann offen bleiben, ob die Stellungnahme von Dr. H.___ vom 

17. April 2012 in die Beurteilung der Beschwerdegegnerin eingeflossen ist oder nicht 

und ob durch deren Nichterwähnung letztlich der Anspruch auf rechtliches Gehör 

gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV; SR 101) und Art. 42 Satz 1 des 

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 

830.1) verletzt wurde, da diesfalls ohnehin von einer Heilung des allfälligen 

Verfahrensmangels auszugehen wäre und dies – nachdem es, wie die nachfolgenden 

Erwägungen zeigen werden, zu einer Gutheissung der Beschwerde kommt – auch für 

die Kostenregelung (vgl. E. 6) irrelevant bliebe.

4. 

4.1 In materieller Hinsicht vertritt die Helsana im Wesentlichen die Auffassung, die 

Behandlung und Pflege des Beschwerdeführers in einem Akutspital sei – gestützt auf 

die Beurteilungen von Dr. F.___ vom 11. Oktober 2011 und Dr.E.___ vom 25. Oktober 

2011 – ab dem 1. Dezember 2011 medizinisch nicht mehr indiziert gewesen, da beim 

Beschwerdeführer ab jenem Zeitpunkt ein chronisches Zustandsbild vorgelegen habe. 

Eine Behandlung in der Akutklinik habe deshalb die Kriterien der Wirksamkeit, 

Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit nicht mehr erfüllt. Die Betreuung hätte ab dem 1. 

Dezember 2011 in einem Pflege- oder Wohnheim oder in anderen adäquaten 

Einrichtungen erfolgen müssen. Dagegen erachtet der Amtsvormund des 

Beschwerdeführers die Akutspitalbedürftigkeit für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 

zum 16. Januar 2012 – gestützt auf die Stellungnahmen von Dr. F.___ vom 11. Oktober 

2011 und Dr. H.___ vom 17. April 2012 – aus medizinischen Gründen für absolut 

notwendig.

4.2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen 

(Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). 

Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und 

Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär oder in einem 

Pflegeheim von einem Arzt oder einer Ärztin oder gewissen andern im Gesetz 

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namentlich genannten medizinischen Fachpersonen durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 

2 KVG). Die versicherte Person kann die Leistungen bei Krankheit nur beanspruchen, 

wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Diese 

grundlegenden Anspruchsvoraussetzungen gelten für alle KVG-Leistungen. Unter den 

wirksamen und zugelassenen Anwendungen hat der Arzt jene zu wählen, welche am 

besten geeignet ist, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken 

(Zweckmässigkeit), und diesen mit einem optimalen Kosten- und Nutzenverhältnis zu 

erzielen verspricht (Wirtschaftlichkeit). Die medizinischen und pflegerischen Leistungen 

haben sich auf das zu beschränken, was im Interesse der versicherten Person liegt und 

für den Behandlungszweck notwendig ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Notwendig ist eine 

Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolgs zwangsläufig 

unentbehrlich und unvermeidlich ist und letzteres auch für das Kostenmass zutrifft. 

Massnahmen müssen nicht nur medizinisch notwendig sein, sondern sind auch auf 

wirtschaftliche Art und Weise zu erbringen. Die Notwendigkeit einer bestimmten 

Vorkehr ist grundsätzlich nach objektiven Kriterien festzustellen. Sie wird nicht aus der 

subjektiven Sicht der versicherten Person oder des Arztes bestimmt. Denn eine 

unnötige Massnahme wird nicht schon dadurch zur notwendigen, dass die versicherte 

Person oder der Arzt sie für notwendig hält. Es muss jedoch genügen, wenn es im 

Zeitpunkt der Verordnung oder Durchführung der Massnahmen nach objektiven 

medizinischen Kriterien vertretbar war, diese als notwendig zu betrachten. Das gilt 

analog für die Zweckmässigkeitsfrage. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt einen 

Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem 

medizinischen Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsvariante das Therapieziel erheblich 

kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der 

teureren Behandlung. Der Anspruch auf Leistungen für stationäre Behandlung setzt 

zunächst voraus, dass sich die versicherte Person tatsächlich in einem Spital aufhält. 

Zusätzlich bedarf es der Spitalbedürftigkeit. Spitalbedürftigkeit liegt sodann im 

Hauptanwendungsfall vor, wenn diagnostische oder therapeutische Anwendungen 

wegen der apparativen und personellen Anforderungen nur in einem Spital 

zweckmässig vorgenommen werden können. Von einer Spitalbedürftigkeit auszugehen 

ist sodann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen ausgeschöpft 

sind und nur ein Spitalaufenthalt noch Aussicht auf Erfolg verspricht. Die Notwendigkeit 

blossen Verweilens in einem Spital vermag die Spitalbedürftigkeit unter der 

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Voraussetzung zu begründen, dass eine Überwachung des Gesundheitszustands in 

Frage steht und diese zweckmässigerweise nur in einem Spital möglich ist. Ein 

pflegebedürftiger Patient, der in medizinischer Hinsicht in keinem Pflegeheim, sondern 

nur in einem Spital zweckmässig betreut werden kann, hat ebenfalls als spitalbedürftig 

zu gelten. Hingegen ist für die Annahme einer Spitalbedürftigkeit beziehungsweise für 

die Übernahme der Spitalkosten nicht entscheidend, dass die Behandlung und der 

Aufenthalt der versicherten Person im Spital vom behandelnden Arzt verschrieben 

worden sind. Aus dem Gebot wirtschaftlicher Behandlung fliesst der Grundsatz der 

Nachrangigkeit der Hospitalisation gegenüber kostengünstigeren Varianten. 

Spitalbedürftigkeit wird daher nach Massgabe des Wirtschaftlichkeitsgebots definiert 

(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 

2. Aufl., Basel 2007, Rz. 290 ff., Rz. 391 ff.; BGE 126 V 323).

4.3 Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit verlangt, dass ein Aufenthalt im Akutspital zum 

Spitaltarif nur so lange möglich ist, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im 

Akutspital notwendig ist (BGE 126 V 339 E. 2b; 124 V 365 E. 1b). Die Vergütung bei 

Spitalaufenthalten richtet sich nach Massgabe von Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG nach dem 

Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG. Vorausgesetzt ist, dass die versicherte Person 

nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen 

Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt 

gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG 

zur Anwendung, d.h. die versicherte Person erhält nur die Pflegeheimleistungen.

4.4 Für die Bestimmung des anwendbaren Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 4 KVG 

die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit oder Rehabilitationsbedürftigkeit 

im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für 

Langzeitpflege andererseits. Es kann dafür auch das Begriffspaar von Behandlungs- 

und Pflegefall verwendet werden (Eugster, a.a.O., Rz. 396 mit Hinweisen).

4.4.1 Akutspitalbedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine Gesundheitsstörung 

plötzlich auftritt, heftig verläuft und meist von kürzerer Dauer ist und die versicherte 

Person einer kurzfristigen, intensiven ärztlichen oder pflegerischen Betreuung bedarf. 

Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die 

Akutphase als abgeschlossen zu betrachten wäre. Eine allgemeingültige Grenze lässt 

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sich auch nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer 

laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet 

werden kann. Unter dieser Voraussetzung kann das Merkmal der Kurzfristigkeit einer 

Akuterkrankung im Einzelfall Ausnahmen erfahren. So kann namentlich eine längere 

stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer 

Akutbehandlung haben (Eugster, a.a.O., Rz. 269 f. mit Hinweisen).

4.4.2 Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn die Gesundheitsstörung 

chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer Entwicklung ist. Es handelt sich 

demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern 

die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist 

ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung 

ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet 

den Begriff der chronischkranken Person nicht, sondern stellt die Behandlung von 

Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen 

Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG). Personen mit psychischen und solche 

mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 4 KVG 

grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 272 und 397 f. mit Hinweisen).

4.4.3 Anzufügen bleibt, dass sich die Begriffe "akute Krankheit" und 

"Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und 

"Langzeitpflegebedürftigkeit" andererseits nicht immer streng voneinander abgrenzen 

lassen. Insbesondere, wenn es um die Abgrenzung der Akutspitalbedürftigkeit von 

einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit geht, ist dem behandelnden Arzt 

oder der behandelnden Ärztin ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen (BGE 

124 V 366 E. 2c).

4.5 Bei stationären psychiatrischen Dauerpatienten und Dauerpatientinnen ist der in 

Art. 50 KVG vorgesehene Leistungstarif für Versicherte in Pflegeheimen massgebend. 

Zwar vermag auch die Notwendigkeit des blossen Verweilens im Spital unter gewissen 

Umständen Spitalbedürftigkeit zu begründen (Eugster, a.a.O., Rz. 392). Ist es jedoch 

möglich, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch 

und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen, sind solche Umstände 

nicht (mehr) gegeben (Eugster, a.a.O., Rz. 272 und 397 mit Hinweisen).

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5.

5.1 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die 

beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln 

sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig 

davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der 

Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, 

auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten 

beziehungsweise der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der 

medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation 

einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind. 

Beweiswert kann auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte 

zukommen, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in 

sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Der 

Umstand allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum 

Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und damit auf 

Befangenheit schliessen. Es müssen vielmehr besondere Umstände vorliegen, welche 

das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet 

erscheinen lassen. Im Nachfolgenden ist zu klären, ob die Berichte der behandelnden 

Ärzte beziehungsweise des Vertrauensarztes eine zuverlässige Beurteilung der 

Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers zulassen.

5.2 Dr. F.___ stellte in seiner ärztlichen Beurteilung vom 11. Oktober 2011 – wie bereits 

zuvor Dr. D.___ im Bericht vom 29. August 2011 (act. G 3.6) – fest, der 

Beschwerdeführer leide an einer paranoiden kontinuierlichen Schizophrenie (F20.00) 

sowie an Störungen, verursacht durch multiplen Substanzgebrauch (F19.22), weshalb 

er derzeit an einem ärztlich überwachten Ersatzdrogenprogramm teilnehme. Als 

aktuellen psychopathologischen Befund hielt Dr. F.___ Folgendes fest: "Der Patient ist 

wach. Deutliche Konzentrationsstörungen, Paramnesien. Das Denken ist wechselhaft 

zerfahren und eingeengt. Paranoide Wahninhalte, immer wieder optische und 

akustische Halluzinationen. Deutliche Stimmungsschwankungen, motorisch unruhig, 

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verminderte Impulskontrolle. Keine suizidalen Störungen". Trotz der eingeleiteten 

Massnahmen (vgl. hierzu act. G 3.6) sei eine erneute Verschlechterung des 

Gesundheitszustands mit Zunahme der psychotischen Symptomatik zu verzeichnen. 

Der Beschwerdeführer sei weiterhin psychisch schwer krank, instabil und auf eine – 

voraussichtlich weitere drei Monate dauernde – intensive integrierte psychiatrische 

Behandlung angewiesen. Dr. F.___ empfahl nach wie vor eine Isolation zur 

Reizabschirmung und klare Strukturvorgaben, welche allerdings nur in sehr kleinen 

Schritten angepasst werden könnten. Seiner Ansicht nach sei es zum besagten 

Zeitpunkt sehr schwierig, eine endgültige Prognose zu stellen. Immerhin würden eine 

Verbesserung der neuroleptischen Grundmedikation und eine Stabilisierung (Reduktion 

der psychotischen Symptomatik) angestrebt werden. Des Weiteren hielt Dr. H.___ in 

ihrem Schreiben vom 17. April 2012 fest, dass sich bis zum Austritt des 

Beschwerdeführers aus der Klinik am 16. Januar 2012 an den von Dr. F.___ 

aufgestellten Diagnosen nichts geändert habe. Der Beschwerdeführer sei am 

frühestmöglichen Zeitpunkt aus der stationären Behandlung entlassen worden und sei 

vor dem Austrittszeitpunkt jederzeit akutspitalbedürftig gewesen. Nach seinem Austritt 

sei er in eine ambulante Behandlung übernommen worden. Dem Bericht der Helsana 

vom 25. Oktober 2011 (act. G 3.12), welcher von der Abteilung Case Management 

erstellt wurde und an den Vertrauensarzt gerichtet war, ist zu entnehmen, der 

Beschwerdeführer leide an ADHS (F90), an einer Psychose aus dem schizophrenen 

Formenkreis (F29) sowie an einer Benzodiazepinabhängigkeit (F13.2). Das Ziel der 

Therapie sei eine Stabilisierung und Verminderung der Unruhe, bis der Beschwerde­

führer wieder hafterstehungsfähig sei. Im gleichen Bericht hielt Dr. E.___ handschriftlich 

fest, dass aufgrund des chronischen Verlaufs und der deutlichen Verschlechterung der 

Symptomatik der Strafvollzug nicht möglich und eine dauerhafte Unterbringung 

notwendig sei.

5.3 Der Entscheid der Helsana basiert demnach auf der vertrauensärztlichen 

Empfehlung eines Arztes, der keinen Facharzttitel in Psychiatrie besitzt. Die 

Empfehlung ist zudem vom Inhalt und Umfang her eher bescheiden ausgefallen. Sie 

umfasst im Grunde lediglich eine Feststellung beziehungsweise Schlussfolgerung und 

entbehrt gänzlich einer nachvollziehbaren Begründung, weshalb der 

Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit dem 1. Dezember 2011 demjenigen 

eines psychiatrischen Dauerpatienten entspreche, bei dem nicht mehr eine akute 

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Krankheit i.S.v. Art. 39 Abs. 1 KVG bestehe. Die Tauglichkeit der Empfehlung als 

Beweismittel erscheint demnach fraglich. Insbesondere ist nicht einleuchtend, weshalb 

in der vertrauensärztlichen Beurteilung, welche sich gemäss Angaben der Helsana auf 

den Bericht von Dr. F.___ vom 11. Oktober 2011 stütze (act. G3), davon ausgegangen 

wird, dass zum damaligen Zeitpunkt eine dauerhafte Unterbringung indiziert gewesen 

sei, obwohl in derselben Beurteilung gar festgehalten wird, dass das aktuelle Ziel der 

Hospitalisation eine Stabilisierung und Verminderung der vorhandenen Unruhe sei. 

Sodann wurde die dem Vertrauensarzt gestellte Frage, ob die Spitalbedürftigkeit 

weiterhin ausgewiesen sei oder ob der Beschwerdeführer in den Strafvollzug 

zurückverlegt werden solle, nicht mit der entsprechenden Kohärenz beantwortet, zumal 

aus der Stellungnahme des Vertrauensarztes keine klare Aussage in Bezug auf die 

Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers hervorgeht, sondern lediglich festgehalten 

wurde, der Strafvollzug sei nicht möglich und eine dauerhafte Unterbringung 

notwendig. Der vertrauensärztlichen Empfehlung kann somit nicht entnommen werden, 

dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers ab dem 1. Dezember 2011 

derart stabilisiert hätte, dass der von der Helsana geforderte Wechsel zur Pflegetaxe zu 

Recht erfolgt wäre. Im Übrigen ist nicht nachvollziehbar, weshalb – nachdem die 

behandelnden Ärzte Dr. F.___ in der Beurteilung vom 11. Oktober 2011 sowie Dr. D.___ 

im Bericht vom 29. August 2011 feststellten, der Beschwerdeführer leide an einer 

paranoiden kontinuierlichen Schizophrenie (F20.00) sowie an Störungen, verursacht 

durch multiplen Substanzgebrauch (F19.22) – die Abteilung Case Management im 

Bericht vom 25. Oktober 2011 von anderen Diagnosen – der Beschwerdeführer leide 

an ADHS (F90), an einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis (F29) sowie an 

einer Benzodiazepinabhängigkeit (F13.2) – ausgeht. Insbesondere geht aus den Akten 

nicht hervor, woher diese Diagnosen stammen und weswegen sie von denjenigen der 

behandelnden Ärzte abweichen. Aufgrund dieser Tatsachendefizite erhärten sich die 

Zweifel an der Richtigkeit des besagten Berichts.

5.4 Andererseits haben Dr. F.___ und Dr. H.___ in ihren Stellungnahmen und Gesuchen 

schlüssig begründet, weshalb die nach dem 1. Dezember 2011 erfolgten 

Behandlungen des Beschwerdeführers zwingend unter Spitalbedingungen 

durchgeführt werden mussten. Wie bereits festgehalten (E. 4.3.1), liegt eine 

Spitalbedürftigkeit vor, solange von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche 

Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann (Urteil des EVG vom 20. Oktober 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/15

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2006, K 20/06, E. 3.1). Dr. F.___ hielt in seiner besagten Beurteilung ausdrücklich fest, 

das Therapieziel bestehe in der Verbesserung der neuroleptischen Grundmedikation 

sowie in einer weiteren Stabilisierung respektive Reduktion der psychotischen 

Symptomatik. Folglich ging er von einem noch Aussicht auf Erfolg versprechenden 

Spitalaufenthalt aus. Eine endgültige Prognose sei zum damaligen Zeitpunkt sehr 

schwierig zu stellen gewesen. Jedenfalls sei der Beschwerdeführer – wie von Dr. H.___ 

im Nachhinein bestätigt wurde, sei der Austritt aus der Klinik zum frühestmöglichen 

Zeitpunkt am 16. Januar 2012 erfolgt – auf eine voraussichtlich weitere drei Monate 

dauernde intensive integrierte psychiatrische Behandlung angewiesen. Des Weiteren ist 

die geltend gemachte Akutspitalbedürftigkeit über den 1. Dezember 2011 hinaus 

zudem in der Intensität der Massnahmen zu sehen. Dr. F.___ führte insbesondere aus, 

dass der Beschwerdeführer auf eine intensive integrierte psychiatrische Behandlung 

angewiesen sei. Diese stellt neben der Form der Anwendungen durchaus eine 

Komponente dar, die im Einzelfall eine Akutspitalbedürftigkeit zu begründen vermag. 

Mit der Intensität der Massnahme kann zweifelsohne auch die Notwendigkeit einer 

erhöhten fachlichen Qualifikation einhergehen. Die im fraglichen Zeitraum 

durchgeführte Medikation beinhaltete offensichtlich nicht nur die Einnahme von 

Medikamenten, sondern zudem auch deren Adaptation respektive die Verbesserung 

der neuroleptischen Grundmedikation. Die Adaptation, aber auch die angeführte 

notwendige klare Strukturvorgabe, welche nur in sehr kleinen Schritten angepasst 

werden könnte, sowie die starke Reizabschirmung waren offensichtlich nur im Rahmen 

einer stationären Akutbehandlung möglich beziehungsweise hätten die quantitativen 

sowie fachlichen Kapazitäten des Personals eines Pflegeheims überstiegen. Die 

Massnahmen lassen erkennen, dass sie einen wesentlichen diagnostischen und 

therapeutischen Anteil aufweisen. Nach dem Gesagten bestehen keine Hinweise, die 

dem Beweiswert der Beurteilung von Dr. F.___ vom 11. Oktober 2011 abträglich wären 

beziehungsweise diese in Frage zu stellen vermöchten. Im Übrigen greift es zu kurz, 

wenn vom behandelnden Arzt festgestellt wird, es sei im damaligen Zeitpunkt sehr 

schwierig, eine endgültige Prognose zu stellen, die fragliche Voraussetzung für die 

Spitalbedürftigkeit einfach mit der Begründung zu verneinen, dass beim 

Beschwerdeführer ab dem 1. Dezember 2011 ein chronisches Zustandsbild erreicht 

worden sei.

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5.5 Im Weiteren ist festzuhalten, dass selbst bei Vorliegen chronischer Leiden, diese in 

akuten Phasen verschärft oder durch akute Erkrankungen überlagert werden können. 

Ein chronisches Zustandsbild schliesst folglich eine Akutspitalbedürftigkeit nicht 

grundsätzlich aus (Eugster, a.a.O., Rz. 271). Der Gesundheitszustand eines 

psychiatrischen Dauerpatienten kann eine Schwankung in einem Ausmass erfahren, die 

eine Akutspitalbedürftigkeit bewirkt. Die Erwartung eines Abklingens der 

Krankheitssymptome ist nicht in Bezug auf die anerkanntermassen bestehende 

chronische Krankheit zu beurteilen, sondern bezüglich der vorübergehenden 

Verschlimmerung. Dem Gesuch um Kostengutsprache von Dr. D.___ vom 20. Juni 

2011 ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer offensichtlich bereits zuvor in der 

Klinik hospitalisiert gewesen war (der Beschwerdeführer "erinnert sich nicht an den 

letzten Aufenthalt bei uns"; act. G 3.4). Auch der Umstand, dass gemäss Angaben des 

Amtsvormunds der Beschwerdeführer am 19. April 2012 – somit rund drei Monate nach 

seinem Eintritt in eine betreute Institution für Drogenkranke – bereits wieder habe 

hospitalisiert werden müssen und nach einem rund vierwöchigen Aufenthalt bis zum 

16. Mai 2012 in der Klinik I.___, am 15. Juni 2012 wieder habe amtsärztlich nach C.___ 

eingewiesen werden müssen, spricht einerseits für Schwankungen in einem Ausmass, 

welche einer unveränderten Chronifizierung des Krankheitsbildes entgegenstehen und 

auf das Forstbestehen der Akutspitalbedürftigkeit hindeuten, sowie andererseits für 

eine lediglich in der Klinik durchführbare zweckmässige Vornahme der benötigten 

Behandlungsmassnahmen.

5.6 Nach dem Gesagten ist folglich mit dem Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit von einer Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers über den 

30. November 2011 hinaus jedenfalls bis zum hier interessierenden Zeitpunkt vom 31. 

Dezember 2011 auszugehen, weshalb die Kostengutsprache für den stationären 

Aufenthalt seitens der Helsana zu Unrecht verweigert wurde. Die Helsana ist vom 1. bis 

31. Dezember 2011 für den stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers in der Klinik 

zur Ausrichtung der Spitalttaxe verpflichtet.

6. 

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des 

Einspracheentscheids vom 9. Juli 2012 gutzuheissen. Gerichtskosten sind gemäss Art. 

61 lit. a ATSG keine zu erheben.

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 15/15

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Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 

VRP entschieden:

1.  Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 9. Juli 2012 

gutgeheissen und die Helsana verpflichtet, dem Beschwerdeführer vom 1. bis 

31. Dezember 2011 die Spitaltaxe zu vergüten.

2.  Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 14.01.2013
	Art. 49 Abs. 4 KVG: Abgrenzung der Akutspitalbedürftigkeit von der Pflegebedürftigkeit bei Vorliegen einer schizophrenen Erkrankung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. Januar 2013, KV 2012/8).

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