# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** cb7219b5-631e-5658-94cd-ebbf9ee444c2
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2003-12-16
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 16.12.2003 A/600/2002
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-600-2002_2003-12-16.pdf

## Full Text

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 ______________ 

A/600/2002-ASSU-LCA 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 1ère section 

 

 

 du 16 décembre 2003 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Monsieur F. C. 

représenté par Me Didier Plantin, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

X. ASSURANCE-MALADIE S.A. 

 

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 ______________ 

A/600/2002-ASSU-LCA 

 EN FAIT 

 

1.  Monsieur F. C., né en 19.., est assuré, en matière 

d'assurance-maladie au sens de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), par 

X. Assurance-maladie S.A. (ci-après : X. ou la caisse). Il a 

également contracté auprès de cette caisse les assurances 

complémentaires ...,  ..., ... et .... 

 

2.  Au mois d'avril 2000, M. C. a été opéré du rein 

droit. Ce traitement a été pris en charge par X..  

 

3.  Le 15 août 2000, le Dr .. ..., médecin traitant de M. 

C., a indiqué au Dr L., médecin-conseil de la X., que son 

patient avait suivi des traitements conservateurs ordonnés 

dans un premier temps par le Dr A., puis par lui-même. 

Ceux-ci n'ayant pas été satisfaisants, il avait prescrit 

l'hospitalisation de l'intéressé à la clinique ... pour 

traiter une dépression agitée avec dépendance à l'égard du 

Temesta. Cette pathologie était une réaction à 

l'intervention du mois d'avril 2000, qui avait provoqué des 

douleurs extrêmement vives et une attente chirurgicale de 

plus d'une semaine, moralement difficile à supporter.  

 

4.  Le Dr L. a émis un préavis défavorable à la prise en 

charge du séjour à la clinique .... Il proposait une 

hospitalisation en milieu psychiatrique. En conséquence, la 

garantie demandée par ladite clinique a été refusée.  

 

  Selon l'avis d'entrée établi le 17 août 2000 par la 

clinique ..., M. C. était hospitalisé pour un état dépressif 

aigu réactionnel. Cette hospitalisation a duré jusqu'au 28 

août 2000. 

 

5.  Le 29 août 2000, la clinique de la M. a transmis à la 

X. un avis d'hospitalisation. Selon le certificat médical du 

Dr J., chef de clinique, le diagnostic posé était celui 

d'une décompensation psychotique d'allure paranoïaque. Le 

patient avait été adressé à la M. par le Dr T., médecin à la 

clinique .... 

 

  Par courrier du 13 septembre 2000, le Dr H., médecin 

adjoint à la M., a informé le Dr L. que le diagnostic exact 

était celui de trouble anxio-dépressif et trouble amnésique 

psychotique sur fond d'une intoxication chronique sévère aux 

benzodiazépines. Il s'agissait entre autres d'un problème de 

dépendance à ces substances. La clinique procédait à un se-

vrage, traitait le trouble délirant dont les racines 

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devaient être élucidées, de même que celles de l'insomnie 

sévère.  

 

6.  Par courrier du 28 septembre 2000, X. a indiqué 

qu'elle ne prendrait en charge ce séjour qu'à concurrence du 

montant prévu par l'assurance de base obligatoire, ce type 

de traitement étant exclu de la prise en charge par 

l'article 9 alinéa 12 des conditions générales d'assurance 

(CGA). 

 

7.  Le 10 octobre 2000, le Dr H. a apporté quelques 

précisions à son courrier du 13 septembre 2000 : 

l'hospitalisation était entre autres due à un problème de 

dépendance aux benzodiazépines, avec développement d'une 

tolérance à ces substances. Il restait à confirmer qu'il 

s'agissait bien d'un problème iatrogène (provoqué par les 

traitements médicaux ou les médicaments) et que le patient 

n'avait consommé que des médicaments prescrits par les 

médecins. 

 

8.  Par courrier du 25 octobre 2000, la M. a indiqué à X. 

que M. C. était à nouveau hospitalisé. Le diagnostic posé 

était celui d'épisode dépressif avec suicidalité. Le patient 

avait été adressé à la clinique par le Dr T.. 

 

9.  A la demande de X., le Dr H. a précisé au Dr L. que, 

lors de la première hospitalisation, il avait été constaté à 

l'admission que M. C. souffrait en fait d'une intoxication 

chronique aux benzodiazépines. Le patient était sorti de la 

clinique nettement amélioré. La ré-hospitalisation était due 

à un état dépressif sévère avec syndrome dépressif complet 

et idéation suicidaire importante, sur le fond d'une légère 

atteinte cérébrale, due à l'intoxication chronique avec des 

benzodiazépines.  

 

10.  Suite à cette détermination, le Dr L. a émis un 

préavis favorable et X. a admis la prise en charge des frais 

de ce deuxième séjour à la M. au titre des assurances 

complémentaires. 

 

11.  Un échange de correspondance a eu lieu entre le con-

seil de M. C. et X. au sujet de la prise en charge du séjour 

à la clinique ... et de la première hospitalisation à la M.. 

X. avait remboursé à M. C. 1'116 comprimés de somnifères 

entre les mois de septembre 1997 et de mai 2000, tous types 

de produits confondus. Parmi ces comprimés, il y avait 750 

comprimés de benzodiazépines sur une période de 33 mois. 

Cela représentait certes une moyenne importante, mais qui 

n'était pas susceptible d'entraîner une dépendance 

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nécessitant un sevrage en milieu hospitalier. Ni les 

factures, ni les ordonnances de médicaments que s'était 

procuré l'intéressé n'avaient permis d'attirer l'attention 

de la caisse sur le risque de dépendance. 

 

12.  Par acte déposé au greffe du Tribunal administratif 

le 26 juin 2002, M. C. a demandé à ce que X. soit condamnée 

à lui verser la somme de CHF 35'164,60 avec intérêts à 5% 

dès le 1er décembre 2000, représentant le coût du séjour à 

la clinique ..., ainsi que celui à la clinique La M., du 28 

août au 6 octobre 2000. 

 

  En substance, M. C. exposait qu'il avait très mal 

vécu son opération au rein, ayant été initialement persuadé 

qu'il souffrait d'une tumeur maligne dont l'issue serait 

fatale. Il avait été traumatisé par le délai entre 

l'hémorragie, les examens diagnostics et l'opération 

proprement dite. Le Dr A., qui l'avait fait admettre à la 

clinique G.-B.,, lui avait ultérieurement prescrit du 

Temesta en comprimés de 1 mg après avoir diagnostiqué un 

état dépressif. Ultérieurement, il avait posé le diagnostic 

de décompensation dépressivo-anxieuse sévère se greffant sur 

un élément aigu de stress post traumatique. Il avait ordonné 

un traitement antidépresseur. Son état de santé ne 

s'améliorant pas, il avait consulté le Dr .. ..., qui lui 

avait prescrit une hospitalisation à la clinique .... Au 

cours de ce séjour, l'agitation et les angoisses s'étaient 

améliorées, mais il présentait des épisodes d'idées 

paranoïaques, nécessitant son hospitalisation à la M.. 

 

  Dès lors, c'était à tort que X. refusait la prise en 

charge des frais encourus, les hospitalisations n'étant pas 

dues à une consommation abusive de médicaments, de drogues 

ou d'alcool. C'était pour traiter l'état dépressif qui avait 

suivi l'hospitalisation que des médicaments contenant de la 

benzodiazépine lui avaient été prescrits. Ce produit avait 

été administré par voie intraveineuse à la clinique Pon 

Port. Il n'y avait dès lors pas d'abus volontaire de sa 

part, puisqu'il n'avait pas pris d'autres médicaments que 

ceux qui lui avaient été prescrits pour traiter une grave 

dépression et un état de stress post traumatique. 

 

13.  X. s'est opposée à la demande en se fondant 

principalement sur la détermination de son médecin conseil. 

 

  Les assurances complémentaires de M. C. ne pouvaient 

couvrir que les frais de traitement et les mesures 

préventives efficaces, appropriées et économiques. Le séjour 

à la clinique Pon Port n'avait eu aucun effet thérapeutique 

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sur l'état de santé de M. C.; il ne répondait donc pas au 

caractère économique et approprié voulu par la LAMal et 

repris par X. pour les assurances complémentaires. 

 

  Quant au premier séjour à la M., il était ma-

nifestement motivé par le sevrage rendu nécessaire en raison 

d'une consommation chronique de médicaments, séjour que les 

assurances complémentaires ne prenaient pas en charge. De 

plus, la quantité de comprimés prescrits à M. C. ne pouvait 

pas générer une dépendance nécessitant un sevrage en milieu 

hospitalier. L'intéressé n'avait pu s'intoxiquer que par une 

consommation supplémentaire à celle prescrite par ses 

médecins. 

 

14.  Entendu en comparution personnelle le 3 février 2003, 

M. C. a précisé que le Dr L. avait été son médecin-traitant 

pendant 25 ans et lui avait prescrit occasionnellement, du 

Temesta. Il contestait avoir consommé les quantités de 

Temesta décomptées par son assureur. Suite à son opération 

du rein, il avait souffert d'une grave dépression, qui avait 

amené son médecin à lui proposer une hospitalisation à la 

clinique .... Lorsqu'il avait quitté cet établissement, les 

analyses de sang avaient mis en évidence un taux élevé de 

benzodiazépines : ces médicaments lui avaient été 

administrés pendant son séjour. Au jour de son audition, il 

ne consommait plus de médicament. 

 

  L'assureur a persisté dans sa position : M. C. était 

un consommateur chronique de Temesta. 

 

 

 EN DROIT 

 

1. a. La loi modifiant la loi sur l'organisation judiciaire 

du 14 novembre 2002, par laquelle a été créé un tribunal 

cantonal des assurances sociales, est entrée en vigueur le 

1er août 2003. Dès cette date, le Tribunal administratif ne 

fonctionne plus comme tribunal cantonal des assurances. 

Cependant, en vertu de l'article 3 alinéa 2 de ladite loi, 

les causes introduites devant le Tribunal administratif 

avant l'entrée en vigueur de la loi sont instruites et 

jugées par cette juridiction.  

 

 b. Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, la demande est recevable (art. 56C litt. b de la 

loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ 

- E 2 05;  (art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi 

d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). 

 

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2.  Selon la jurisprudence, celui qui signe un texte 

comportant une référence expresse à des conditions générales 

est lié au même titre que celui qui appose sa signature sur 

le texte même de celles-ci, quand bien même il ne les aurait 

pas lues (ATF 119 II 443). Les conditions générales font 

alors partie intégrante du contrat, et doivent être 

interprétées selon les mêmes principes que les autres 

dispositions contractuelles (ATF 117 II 609). 

 

  Selon le principe de la confiance, les déclarations 

de volonté qui n'ont pas été comprises de la même manière 

par les parties s'interprètent d'après le sens que leur 

destinataire pouvait et devait leur donner de bonne foi, 

compte tenu de l'ensemble des circonstances (ATF 116 II 345; 

116 Ia 56, consid. 3b pp. 58-59; 113 II 49 consid. 1a pp. 

50-51). On admettra en général que le destinataire devait se 

fonder sur les circonstances qu'il connaissait ou aurait dû 

connaître au moment de la déclaration. Par ailleurs, une 

jurisprudence constante veut que lorsqu'une clause 

contractuelle figurant dans des conditions générales 

rédigées d'avance par l'une des parties peut, en toute bonne 

foi, être comprise de différentes façons, ces clauses soient 

interprétées contre leur auteur (in dubio contra 

stipulatorem : ATF 115 V 264 consid. 5a p. 268; 112 V 142, 

consid. 4c p. 146; ATA M. du 1er décembre 1998 et les 

références citées). 

 

  En ce qui concerne la couverture des risques dans le 

contrat d'assurance, les règles générales d'interprétation 

sont complétées par l'article 33 LCA, selon lequel 

l'assureur répond de tous les événements qui présentent le 

caractère du risque contre les conséquences duquel 

l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue 

certains événements d'une manière précise, non équivoque. 

 

  Une disposition contractuelle ne sera toutefois 

interprétée en défaveur de l'assureur que lorsqu'il s'avère, 

après une interprétation soigneuse et objective, qu'elle 

peut de bonne foi être comprise de différentes façons (SJ 

1996 p. 623). 

 

3.  L'article 7 des conditions générales d'assurance 

(CGA) liant les parties prescrit que l'assurance prend en 

charge les frais de traitement et de mesures préventives 

s'ils sont efficaces, appropriés et économiques. L'article 9 

alinéa 12 du texte précise qu'aucune prestation n'est versée 

en matière d'assurance complémentaire lorsque des 

traitements sont dus à une consommation abusive de 

médicaments, d'alcool ou de drogue. 

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4.  X. refuse la prise en charge du premier séjour à la 

M., ce dernier ayant été causé par des abus médicamenteux. 

 

 a. A cet égard, il faut en premier lieu relever que 

l'hospitalisation à la clinique de la M. faisait 

immédiatement suite à celle de la clinique Bon port, séjour 

au cours duquel il avait reçu de nombreux médicaments 

(perfusion de Tranxilium, perfusion de Surmontyl, Nosinan). 

 

 b. Le diagnostic qui a entraîné l'hospitalisation à la 

clinique de la M. est celui de psychose paranoïde (cf. le 

courrier du Dr H. du 9 novembre 2000). Ce même praticien 

précise dans un courrier du 10 octobre 2000, que l'hospi-

talisation est notamment due à un problème de dépendance de 

benzodiazépines avec développement d'une tolérance à des 

substances, précisant qu'il restait à confirmer qu'il 

s'agissait d'un problème iatrogène et que le patient n'avait 

consommé que des médicaments prescrits par les ordonnances 

régulièrement établies par les médecins. 

 

 c. M. C. ne conteste pas avoir consommé les médicaments 

pris en charge par X. entre septembre 1997 et mai 2000. Son 

médecin traitant indique aussi que la notion d'utilisation 

chronique de benzodiazépines existe (certificat médical du 

Dr A. du 24 octobre 2001). 

 

 

 d. Le fait de savoir si cet abus de médicaments était 

iatrogène, c'est-à-dire provoqué par les actes des médecins 

par le traitement appliqué ou non, n'est pas pertinent en 

l'espèce. En effet, l'article 9 alinéa 12 CGA exclut la 

prise en charge des traitements dus à une consommation 

abusive de médicaments, sans que le fait que ceux-ci aient 

été prescrits par un praticien ou non ne soit pertinent.  

 

5.  Au vu de ce qui précède, la demande sera rejetée. 

Aucun émolument de procédure ne sera perçu (art. 61 al. 1 

let. a LPGA par analogie). 

 

   

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme 

  

   déclare recevable la demande déposée 

au Tribunal administratif le 25 juin 2002 par Monsieur F. 

C.; 

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   au fond : 

 

   la rejette; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 

 

   dit que, s'agissant de la loi 

fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 

221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss 

de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 

décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 

l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 

jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 

adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 18, 

rue du Mont Blanc, case postale 1956, 1211 Genève 1; le 

présent arrêt et les pièces en possession du recourant, 

invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à 

l'envoi; 

 

   communique le présent arrêt à Me 

Didier Plantin, avocat du demandeur, à X. Assurance-maladie 

S.A. ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances privées. 

 

Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mme 

Bonnefemme-Hurni, juges.  

 

 

  Au nom du Tribunal administratif : 

   la greffière-juriste adj.  le président : 

 

          M. Tonossi   Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cette demande a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le     la greffière 

 

    Mme N. Mega