# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a83b9819-b0dc-56ac-8300-833f0baf5c5e
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2001-08-07
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 07.08.2001 A/292/2001
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-292-2001_2001-08-07.pdf

## Full Text

- 1 - 

 

 

 _____________ 

A/292/2001-ASSU/LCA 

A/293/2001-ASSU/LCA 

A/294/2001-ASSU/LCA  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 7 août 2001 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Monsieur O. B. 

Monsieur E. B. 

Madame R. B. 

représentés par Me Marc Mathey-Doret, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

X, ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

A/292/2001-ASSU/LCA 

A/293/2001-ASSU/LCA 

A/294/2001-ASSU/LCA  

 EN FAIT 

 

1.  Madame R. B., Messieurs O. B. et E. B. (ci-après: 

les demandeurs) étaient assurés auprès de la X (ci-après: 

la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins selon 

la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10). Ils disposaient également de trois 

assurances complémentaires auprès de cette caisse, soit : 

 

- DIVERSA (assurance pour médicaments, traitements et di-

verses prestations surobligatoires, protection juridi-

que); 

 

- NATURA (assurance pour méthode et produits de guérison 

alternatifs, promotion de la santé, prévention); 

 

- PE 3 (assurance d'hospitalisation dans un établissement 

public ou privé, division commune). 

 

   Ces assurances complémentaires étaient soumises 

aux conditions générales d'assurance (CGA), ainsi qu'aux 

conditions complémentaires d'assurance (CCA). 

 

2.  En octobre 1999, la caisse a informé ses assurés 

que les personnes ayant conclu des assurances complémen-

taires, notamment DIVERSA, NATURA de même que 

l'assurance-hospitalisation PE 3, sans être au bénéfice 

de l'assurance de base auprès de X, seraient amenées à 

payer, et ce à partir du 1er janvier 2000, des frais 

administratifs supplémentaires mensuels de CHF 13.- par 

assurance complémentaire.   

 

3.  Le 5 octobre 2000, la caisse a adressé aux deman-

deurs leurs polices d'assurance pour l'année 2001. Sur 

celles-ci figuraient les différentes catégories d'assu-

rances complémentaires souscrites et les primes 

mensuelles y relatives, soit : 

 

  Pour Mme R. B. :  

  DIVERSA   CHF  6.-  

  NATURA  CHF  4.50 

  PE 3  CHF  9.90 

 

  Pour M. E. B. : 

  DIVERSA  CHF 10.- 

  NATURA  CHF  9.- 

  PE 3  CHF 23.70 

  - 3 - 

 

 

 

 

  pour M. O. B. : 

  DIVERSA  CHF  6.- 

  NATURA   CHF  4.50 

  PE 3   CHF  9.90 

        

 

4.  Par courrier du 20 novembre 2000, les demandeurs 

ont informé la caisse qu'ils souhaitaient résilier leurs 

assurances de base pour le 31 décembre 2000. En revanche, 

ils entendaient conserver leurs assurances complémentai-

res. 

 

5.  Dans sa lettre du 20 novembre 2000, la caisse a 

accepté la démission des demandeurs pour l'assurance de 

base.  

 

  S'agissant de leurs assurances complémentaires, 

chacune d'entre-elles serait grevée d'une taxe de CHF 

13.- par mois. La perception d'une telle taxe était 

justifiée par le fait que le "splitting" - soit la 

gestion par deux assureurs différents de l'assurance de 

base et des assurances complémentaires - entraînait des 

frais supplémentaires. Pour la caisse, cette taxe était 

assimilable à une augmentation de prime, si bien que les 

assurés avaient la possibilité de résilier leurs 

assurances complémentaires au 31 décembre 2000. 

 

6.  Le 11 décembre 2000, les demandeurs se sont 

opposés à la taxe qui était, à leur avis, une hausse de 

prime déguisée, destinée à aboutir à la résiliation des 

assurances complémentaires. Une telle pratique était 

contraire aux dispositions de l'article 7 alinéas 7 et 8 

LAMal. Au surplus, elle ne trouvait aucun fondement dans 

la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 

1908 (LCA - RS 221.229.1) et CGA. 

 

  Enfin, cette pratique était contraire au "principe 

cardinal de la LAMal" en matière de financement, selon 

lequel les caisses ne pouvaient pas mettre à la charge 

des assurés en soins obligatoires des frais relevant des 

assurances complémentaires.   

   

7.  Par pli du 18 décembre 2000, la caisse a exposé 

que le coût très modéré des assurances complémentaires 

était notamment dû à leur combinaison avec l'assurance de 

base, la plupart des coûts administratifs (frais postaux, 

d'encaissement et informatiques) étant ainsi partagés 

avec cette dernière.  

  - 4 - 

 

 

 

 

  La modification des différentes dispositions léga-

les de la LAMal exigeait un ajustement adéquat des assu-

rances complémentaires. La caisse avait procédé, dans une 

convention établie par l'autorité de surveillance compé-

tente pour le 1er janvier 2000, à un ajustement des 

tarifs qui avaient été adoptés par l'office fédéral des 

assurances privées (ci-après: OFAP). Les frais 

administratifs supplémentaires avaient été confirmés dans 

le tarif des primes des assurances complémentaires. 

 

8.  Depuis le début de l'année 2001, les demandeurs 

s'acquittent du montant de leurs primes d'assurances 

complémentaires, y compris des taxes contestées. 

 

9.  Par acte du 28 mars 2001, les demandeurs ont saisi 

le Tribunal administratif fonctionnant comme Tribunal 

cantonal des assurances en concluant au remboursement de 

la somme totale des taxes indûment perçues par la caisse.  

   

10. a. Le 16 mai 2001, la caisse a conclu au rejet des 

demandes.   

 

  Selon les CGA, les assurances complémentaires ne 

pouvaient être souscrites qu'en complément à une 

assurance de base auprès de la caisse. La résiliation de 

l'assurance de base entraînait celle des assurances 

complémentaires.  

 

  Toutefois, en vertu des nouvelles dispositions de 

l'article 7 alinéas 7 et 8 LAMal, lors de la résiliation 

de l'assurance de base, les assurances complémentaires 

n'étaient plus supprimées automatiquement. En cas de 

maintien des assurances complémentaires seulement, une 

taxe supplémentaire était perçue. 

 

  Les primes des assurances complémentaires, de par 

leur montant modique, ne couvraient pas les frais 

administratifs. Par conséquent, le maintien de ces 

assurances, en dehors de l'assurance de base, n'était 

possible que par la perception d'une taxe supplémentaire.  

 

  La caisse a encore fait valoir qu'en application 

de l'article 23 CGA, elle pouvait adapter les primes en 

cas de modification de situation. En outre, l'OFAP avait 

examiné et approuvé les tarifs qui lui avaient été 

soumis. Dès lors, la perception de frais administratifs 

supplémentaires était légale. 

 

  - 5 - 

 

 

 

  Les caisses-maladie percevant des frais adminis-

tratifs supplémentaires pour les assurances complémentai-

res lorsque celles-ci n'étaient pas conclues dans la même 

caisse que l'assurance de base étaient connues de l'OFAP. 

Les suppléments en question faisaient partie intégrante 

de la prime et étaient approuvés.  

 

 b. Par pli du 3 juillet 2001, la caisse a fait parve-

nir au tribunal l'approbation de l'OFAP du 18 août 1999, 

concernant les tarifs 2000 de la caisse ainsi que le com-

plément des tarifs relatifs aux frais administratifs 

supplémentaires.                                                                                                                                                                                                                                             

 

 EN DROIT 

 

1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 

de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 

86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des 

contestations ayant trait aux assurances complémentaires 

(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi 

d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). 

L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, 

par la voie d'une action qui doit être intentée dans les 

deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui 

dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase 

de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 

1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être 

interrompu selon les règles générales du droit privé. Le 

juge établit d'office les faits et apprécie librement les 

preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la 

surveillance des institutions d'assurance privées du 23 

juin 1978 - LSA - RS 961.01). 

 

 b. En l'espèce, déposées devant la juridiction compé-

tente dans le délai précité, les demandes sont 

recevables. 

 

2.  Les demandes A/292/2001-ASSU, A/293/2001-ASSU et 

A/294/2001-ASSU reposent sur le même état de faits et 

soulèvent des griefs identiques. Le tribunal en 

prononcera préalablement la jonction et statuera en un 

seul arrêt (art. 70 al. 1 de la loi sur la procédure 

administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10). 

 

3.  Le présent litige porte sur une hausse des primes 

des assurances-maladie complémentaires. 

 

  Depuis l'entrée en vigueur  de la LAMal, le 1er 

  - 6 - 

 

 

 

janvier 1996, les assurances complémentaires sont 

soumises au droit privé, plus particulièrement à la LCA 

(art. 12 al. 3 LAMal; ATF 124 III 44 consid. 1a/aa,229 

consid. 2b) et au droit des obligations pour tout ce qui 

n'est pas réglé par la LCA (art. 100 al. 1 LCA).  

 

  Les personnes qui souhaitent bénéficier d'une cou-

verture plus étendue peuvent conclure une assurance com-

plémentaire, mais elles doivent alors prendre en charge 

personnellement l'intégralité des coûts. La tarification 

en fonction des coûts constitue un élément 

caractéristique essentiel de l'assurance privée. Les 

assureurs ont une grande latitude pour fixer les primes 

et les conditions contractuelles. 

   

   Le droit aux prestations d'assurance se détermine 

sur la base des dispositions contractuelles liant 

l'assuré à l'assureur, en particulier des conditions 

générale ou spéciales d'assurance. 

  

4.  En l'espèce, l'article 23 CGA, intitulé 

"adaptation du tarif des primes", prévoit que si le tarif 

des primes ou les réglementations relatives à la 

participation aux coûts changent, l'assureur peut exiger 

l'adaptation de l'assurance au premier jour de la période 

suivante d'assurance. Il convient dès lors d'examiner, à 

la lumière de cette clause, si l'adaptation des primes se 

justifie. 

 

 a. Le contrat d'assurance privé est un contrat synal-

lagmatique par lequel une partie "le preneur" se fait 

promettre par l'autre "l'assureur", moyennant paiement 

d'une prime, une prestation en cas de réalisation d'un 

risque (A. MAURER, Schweizerisches Privatversicherungs-

recht, Berne, 1995, p. 184; M. KUHN, Droit des assurances 

privées, Lausanne, 1994, p. 91; B. VIRET, Droit des assu-

rances privées, Berne, 1983, p. 73). La prime est le prix 

dû par l'assuré à l'assureur, en contrepartie de la cou-

verture d'assurance (A. MAURER, op. cit. p. 288). L'assu-

reur doit inclure dans la prime ses charges, notamment 

les frais administratifs (A. MAURER, op. cit. p. 58).  

 

 b. Les frais administratifs correspondent aux coûts 

de base relatifs à l'élaboration et à l'envoi des 

polices, des factures de primes et des décomptes de 

prestations, ainsi qu'au traitement et à l'utilisation 

des données. Un cas de maladie concerne le plus souvent 

tant l'assurance de base que l'assurance complémentaire. 

Si l'assuré conclut l'assurance de base et les assurances 

  - 7 - 

 

 

 

complémentaires auprès du même assureur, les frais 

administratifs doivent être répartis entre l'assurance de 

base et l'assurance complémentaire (art. 84 al. 1er de 

l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995, 

OAMal, RS 832.102). 

   

 c.  En l'espèce, la caisse indique à juste titre que 

les primes pour les assurances complémentaires 

contractées par les demandeurs sont trop modestes pour 

couvrir les frais administratifs. Seule leur combinaison 

avec l'assurance de base permet à la caisse de retenir un 

montant très bas pour les frais administratifs. En effet, 

dans ce cas de figure, l'élaboration et l'envoi des po-

lices, des factures et des décomptes se font en une seule 

opération pour toutes les catégories d'assurance, ce qui 

réduit les frais.  

   

  En cas de "splitting", voulu dans la présente 

cause par les demandeurs, l'assureur auprès de qui auront 

été contractées les assurances complémentaires devra, cas 

échéant, effectuer des recherches auprès d'autres 

caisses-maladie ou fournisseurs de prestations. Il devra 

également assumer les frais de gestion et d'envoi de 

communications aux assurés, frais qui, lorsque les assu-

rances sont regroupées chez le même assureur, figurent 

dans les mêmes documents.  

      

   L'article 84 alinéa 1er OAMal ne contient aucune 

prescription selon laquelle les frais administratifs sup-

plémentaires résultant du splitting pour les assurances 

complémentaires devraient être couverts par les primes de 

l'assurance de base. Cette disposition oblige seulement 

les caisses-maladie à répartir les frais administratifs 

entre l'assurance de base et les assurances complémentai-

res en fonction des charges réelles (art. 84 al. 2 

OAMal). 

    

  Il paraît dès lors approprié, au vu de ce qui pré-

cède, de considérer que la caisse peut se prévaloir d'une 

adaptation des primes liée à l'augmentation des frais 

administratifs en raison du "splitting". 

 

 d. Les demandeurs contestent l'adaptation intervenue, 

selon eux, durant la période du contrat. Ils insistent 

sur le fait que la prime doit rester en principe 

inchangée durant toute la durée du contrat.  

 

  Selon la doctrine et la jurisprudence, un assureur 

peut être autorisé, à travers les clauses des tarifs cor-

  - 8 - 

 

 

 

respondants dans les CGA, à adapter les primes lorsqu'il 

y a modification de situation (A. MAURER, op. cit. p. 

238). Le changement du montant de la prime entraîne la 

conclusion d'un nouveau contrat et non pas une simple 

modification de la police (AG de Lucerne-Ville RBA XII N° 

8; TD d'Appenzell RBA VI N° 25; cf., O. Carré, Loi 

fédérale sur le contrat d'assurance, Lausanne 2000, p. 

117).  

 

  In casu, l'article 23 CGA prévoit encore que lors-

que l'assureur procède à une adaptation de prime, il doit 

communiquer au preneur d'assurance les nouvelles condi-

tions du contrat par écrit, au moins vingt-cinq jours 

avant son entrée en vigueur. L'assuré a le droit de rési-

lier son contrat pour la fin de la période d'assurance en 

cours. S'il le fait, le contrat s'éteint lorsque la 

période d'assurance en cours est écoulée. La résiliation 

doit parvenir à l'assureur au plus tard le dernier jour 

de la période d'assurance en cours. Si l'assuré omet de 

résilier l'assurance, il est censé avoir accepté 

l'adaptation de l'assurance.  

 

  Cette clause implique qu'un nouveau contrat, avec 

une nouvelle prime, liera l'assureur à l'assuré, que 

celui-ci ait accepté volontairement l'adaptation de sa 

prime ou qu'il ait omis de résilier l'ancien contrat. Le 

nouveau contrat courra à partir du premier jour de la 

période suivante et, pendant la période d'assurance en 

cours, aucun changement de prime ne pourra intervenir.  

  

  Dès lors cette contestation doit être écartée. 

 

 e. Les demandeurs relèvent enfin que la caisse ne 

peut imposer de modifications des CGA pendant toute la 

durée du contrat.  

 

  Ce motif est mal fondé, car en l'occurrence, les 

CGA n'ont pas été modifiées. La caisse a en effet adapté 

ses primes tout en respectant lesdites conditions. 

 

 f. Il sied encore de souligner que les demandeurs 

avaient déjà été informés en octobre 1999, puis en no-

vembre 2000, d'une telle adaptation et de leur droit de 

résiliation. Toutefois, ils ne se sont pas manifestés 

pour résilier leurs assurances complémentaires.  

     

5.  Les demandeurs considèrent que le montant 

d'adaptation correspondant aux frais administratifs 

supplémentaires est prohibitif et inacceptable. 

  - 9 - 

 

 

 

 

   La pratique des assurances complémentaires est 

soumise à la surveillance de l'OFAP, conformément à la 

législation sur les institutions privées (art. 21 al. 2 

LAMal). Les caisses doivent soumettre leurs tarifs et les 

changements qu'ils y apportent à l'approbations de 

l'OFAP. Au cours de la procédure d'approbation, 

l'autorité de surveillance examine, d'après les calculs 

de tarifs que lui présentent les caisses, si les primes 

prévues restent dans les limites qui garantissent, d'une 

part, la solvabilité des caisses et, d'autre part, la 

protection des assurés contre les abus (art. 20 de la loi 

fédérale sur la surveillance des institutions d'assurance 

privées du 23 juin 1978, LSAI - RS 961.01). 

 

  Les frais administratifs supplémentaires résultant 

du splitting dépendent en premier lieu de la fréquence 

prévisible des cas de maladie et de coordination. Lorsque 

les primes de l'assurance complémentaire sont basses, la 

part des frais administratifs peut paraître élevée. 

  

  Les caisses qui facturent des fais administratifs 

supplémentaires dans l'assurance complémentaire en raison 

du splitting sont connues de l'OFAP. Les suppléments en 

question font partie de la prime tarifaire et sont soumis 

à l'approbation de cet office. 

 

  En l'espèce, les tarifs de l'intimée pour les 

primes et les compléments pour les frais administratifs 

supplémentaires ont été approuvés par l'OFAP. Dès lors, 

le montant d'adaptation ne sera pas remis en cause. 

 

6.  Enfin, les demandeurs critiquent la pratique de 

l'intimée, qui contreviendrait à l'article 7 alinéas 7 et 

8 LAMal. La caisse aurait en effet cherché à les 

contraindre à résilier leurs assurances complémentaires 

par un moyen détourné, soit une hausse de prime.  

 

  Selon lesdites dispositions, lorsque l'assuré 

change d'assureur pour l'assurance de base, l'ancien 

assureur ne peut résilier, ni contraindre l'assuré à 

résilier les assurances complémentaires au sens de 

l'article 12 LAMal conclues auprès de lui.  

 

  Par le biais de ces dispositions, le législateur 

n'entend pas seulement soumettre l'assurance-maladie 

sociale et les assurances complémentaires à deux droits 

différents et donc à la surveillance de deux offices 

distincts : il souhaite également préserver les droits 

  - 10 - 

 

 

 

des assurés dans chacune des deux assurances, sans que 

l'une vienne entraver l'autre (Message du Conseil fédéral 

concernant la révision partielle de la LAMal, du 21 

septembre 1998). 

 

  La LCA ne fait aucunement obligation aux assureurs 

pratiquant ce type d'assurances d'accepter toute proposi-

tion qui leur serait soumise. En effet, une telle obliga-

tion constituerait une entorse disproportionnée à la 

liberté contractuelle (Réponse du Conseil fédéral, du 22 

novembre 2000, à la motion BORER Roland du 5 octobre 2000 

in : Bulletin officiel de l'assemblée fédérale 20 mars 

2001 CN). 

 

  La LAMal ne considère pas les assurances-maladie 

complémentaires comme des assurances sociales et les 

soumet dès lors au régime des assurances privées avec des 

primes calculées en fonction des risques et des coûts. 

Une intervention de l'autorité de surveillance dans la 

politique des coûts des assureurs privés serait contraire 

à la réglementation de droit privé des assurances 

complémentaires (Réponse du Conseil fédéral du 28 février 

2001 à l'interpellation de DORMOND du 15 décembre 2001 in 

: bulletin officiel de l'assemblée fédérale du 23 mars 

2001 CN). 

 

  Au cours de la procédure d'approbation des tarifs 

de primes, l'OFAP examine le taux des frais 

administratifs facturés en sus et intervient si les 

suppléments lui paraissent inappropriés. Pour le Conseil 

fédéral, il ne s'agit pas d'une tentative de détourner la 

LAMal (Réponse op. cit.). 

       

7.  Il résulte de ce qui précède que la demande  doit 

être rejetée. 

 

8.  Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 

perçu (art. 47 al. 3 LSA). Vu l'issue du litige, aucune 

indemnité ne sera allouée (art. 89G LPA). 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable les demandes dé-

posées le 28 mars 2001 par Monsieur E. B., Monsieur O. B. 

et Madame R. B. contre X, Assurance suisse de maladie et 

accidents;  

  - 11 - 

 

 

 

 

   préalablement : 

 

   ordonne la jonction des causes 

A/292/2001-ASSU, A/293/2001-ASSU et A/294/2001-ASSU; 

 

   au fond : 

 

   les rejette; 

  - 12 - 

 

 

 

 

   dit qu'il n'est pas perçu d'émolu-

ment, ni alloué d'indemnités; 

   

   dit que, s'agissant de la loi 

fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 

221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 

ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 

décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 

l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 

jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 

adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 

3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt 

et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 

moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi; 

 

   communique le présent arrêt à Me 

Marc Mathey-Doret, avocat des demandeurs, ainsi qu'à X, 

Assurance suisse de maladie et accidents et à l'Office 

fédéral des assurances privées. 

 

 

Siégeants : M. Paychère, président, MM. Thélin, Schucani, 

Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, juges. 

 

       Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste adj.: le vice-président : 

 

                     C. Goette               F. Paychère 

 

  

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci