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**Case Identifier:** aa8c6e48-d4ae-5128-a176-5dda750a62f7
**Source:** Vaud (VD)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-01-01
**Language:** fr
**Title:** Vaud Tribunal cantonal Chambre des recours pénale 466
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/VD_FindInfo/VD_TC_013_466-----------_nodate.html

## Full Text

TRIBUNAL
CANTONAL

	
 

 

 

 

466

 

PE17.015765-EMM

 

 

CHAMBRE
DES RECOURS PENALE

__________________________________________

Arrêt du
24 juin 2022

__________________

Composition
:               Mme             
Byrde,
présidente

             
              MM.             
Meylan et Kaltenrieder, juges 

Greffière             
:              Mme             
Saghbini

 

 

*****

 

Art.
117 al. 1, 125 al. 1 CP ; 319 al. 1 CPP 

 

             
Statuant sur le recours interjeté le 23 décembre 2021 par J.________
contre l’ordonnance de classement rendue le 14 décembre 2021 par le Ministère public
central, division affaires spéciales, dans la cause n° PE17.015765-EMM,
la Chambre des recours pénale considère :

             

             
En fait :

 

 

A.             
a)
Le Ministère public central, division affaires spéciales, a ouvert une instruction à la
suite d’une plainte pénale déposée le 6 juillet 2017 par J.________ contre inconnu
pour homicide par négligence et lésions corporelles graves par négligence en lien avec
le décès, le 5 février 2017, de son époux M.________, à l’Hôpital
de F.________ – lequel fait partie du G.________ –, où il était hospitalisé
depuis le 27 janvier 2017.

 

             
En substance, la plaignante a exposé que M.________, né en 1948, était atteint d’un
cancer de l’œsophage et était suivi depuis 2015 par la Dre W.________, oncologue, qui
a son cabinet de consultation à l’hôpital de F.________. Ensuite du diagnostic, son époux
avait subi plusieurs chimiothérapies jusqu’en 2016, ainsi que la pose de deux stents dans
l’œsophage. Il souffrait également des métastases au foie qui avaient augmenté
au point de comprimer la veine cave, engendrant des gonflements et infections des jambes. Ces affections
l’avaient conduit à être hospitalisé une première fois à l’hôpital
de F.________ en octobre 2016. Lors d’un contrôle aux C.________ en décembre 2016, il
avait été constaté que le stent était bien en place mais qu’un médicament
anticoagulant, la clexane, avait vraisemblablement provoqué un saignement interne visible au niveau
du nombril, de sorte que la décision avait été prise d’arrêter ce médicament.
Son époux avait néanmoins reçu de l’aspirine cardio pour fluidifier le sang et la
Dre W.________ lui avait en outre prescrit des séances de radiothérapie, ainsi que de la morphine,
en faible dose, pour soulager les douleurs ressenties au foie. A fin janvier 2017, la Dre W.________
avait constaté que les jambes de M.________ présentaient à nouveau des gonflements et
étaient très rouges, selon elle signe d’une infection. En particulier, le 24 janvier
2017, la médecin avait prescrit à son patient des antibiotiques à administrer par voie
orale. Lors de la consultation, J.________ avait demandé s’il ne fallait pas administrer de
la clexane, ce à quoi la médecin avait répondu : « non
j’ai peur de tout faire sauter à l’intérieur ».
Le 27 janvier 2017, la médecin lui avait conseillé d’emmener son époux aux
urgences afin qu’il reçoive des antibiotiques par voie intraveineuse. M.________ avait alors
été hospitalisé à l’hôpital de F.________. Dans la nuit, il avait reçu
de la clexane, soit l’anticoagulant que l’oncologue avait refusé d’administrer
quelques jours auparavant. La plaignante a précisé que son époux ne lui avait pas dit
avoir été informé des risques que présentait l’administration de cet anticoagulant.
Elle a encore décrit, dans sa plainte, les journées suivantes d’hospitalisation mentionnant
notamment que le Dr K.________, médecin assistant, l’avait informée par téléphone
le matin du 30 janvier 2017, d’une part, que son époux avait probablement fait une hémorragie
interne dans la nuit du 29 au 30 janvier 2017, vraisemblablement due à la clexane, et, d’autre
part, qu’il avait eu une thrombose ayant nécessité la prise de ce médicament. Sur
place, elle avait retrouvé son époux réveillé, mais perturbé, certains de ses
propos semblant confus. Vers 18h00, la Dre W.________ était arrivée à l’hôpital
et avait évoqué avec M.________ et elle l’administration de la morphine par pompe à
morphine, les informant que cela provoquerait de l’endormissement. M.________ avait clairement
refusé la morphine. J.________ a ajouté que le 31 janvier 2017, une réunion s’était
déroulée entre son époux et elle, le Dr K.________, la Dre W.________ ainsi que l’infirmière
L.________. L’oncologue avait expliqué qu’ils étaient à un stade où il
n’y avait plus de traitement curatif pour le cancer et avait évoqué la connexion à
la pompe à morphine, ce que M.________ avait à nouveau catégoriquement refusé. Quant
à J.________, elle n’avait pas constaté que son époux présentait des signes
de souffrance. A la fin de la réunion, son époux avait demandé à rentrer chez lui
et les médecins avaient dit qu’ils allaient contacter l’A.________. Le 1er
février 2017, le Dr K.________ et l’infirmière L.________ avaient à nouveau
évoqué la morphine par pompe en relevant que cela n’était pas acceptable que leur
patient souffre et ait des douleurs, alors que J.________ avait trouvé que son époux avait
l’air d’aller globalement bien. M.________ s’était opposé à la morphine
par connexion, mais J.________ avait constaté plus tard dans la journée qu’il avait été
connecté à la pompe à morphine. Les jours suivants, les médecins avaient augmenté
les doses de morphine malgré l’inconfort de son époux qui ne la supportait pas. Le 2 février
2017, les médecins leur avaient expliqué que le foie était en train de lâcher ;
lors d’un moment d’éveil, M.________ avait répété qu’il voulait
rentrer à son domicile. La plaignante a encore expliqué que le 3 février 2017, elle avait
reçu un téléphone du Dr K.________ qui l’avait informée du fait qu’ils
augmentaient la dose de morphine n’acceptant pas que leur patient souffre. Ce dernier avait fini
par décéder le matin du 5 février 2017 à 5h30. 

 

             
A l’appui de sa plainte, J.________ a ainsi fait valoir que son époux avait reçu de la
clexane, mais qu’il n’avait pas été informé des risques liés à l’administration
de ce médicament, notamment le risque hémorragique qui s’était finalement produit.
Or, d’après elle, si M.________ avait été averti des risques, il aurait refusé
l’administration de cet anticoagulant. La plaignante a également reproché le dosage de
la morphine, ainsi que l’imposition de la pompe à morphine, sans l'accord de son époux.
Elle a considéré que les médecins avaient violé les règles de l’art et
provoqué les lésions corporelles ainsi que le décès de son époux.

 

             
b)
Par ordonnance du 16 août 2017, le Procureur a ordonné le séquestre du « dossier
médical original et complet » de M.________ auprès du G.________. 

 

             
c)
Il ressort notamment de ce dossier médical les éléments suivants.

 

             
aa)
Dans un fax du 27 janvier 2017 au Dre [...] de l’hôpital de F.________, la Dre W.________
a demandé l’hospitalisation de son patient en urgence, écrivant ce qui suit :

 

« Chère
[...],

Merci
d’hospitaliser Monsieur M.________ pour récidive DHD Bilatérale, malgré 72h Antibiotiques
co-amoxicilline po 625 mg 3x/j, pour Antibiotiques IV dans contexte cancer œsophage st IV s/p 2
stents œsophagiens, multiples chimiothérapies s/p pose stent VCI (VCI) [...] 11.2016, avec
initialement bon effet. 

Récemment,
TomI + érythème, chaleur c/a DHD

?
obstruction stent

s/p
RT hépatique terminée 9.1.17 pour compression.

A
dispo

Meds             
oxycontin 10mg 2x/j

             
oxynorm 5mg en réserve max 6x7j

             
temesta expidet 1 mg, le soir, avec réserve

             
co-amoxicilline 625 mg 3x/j »

 

             
bb) Dans
la lettre de sortie établie le 7 novembre 2016 résumant une hospitalisation du 4 novembre 2016,
le Dr D.________, médecin aux C.________, a mentionné, concernant le traitement du patient,
que : « nous
avons rajouté de l’Aspirine Cardio en raison du stent, et gardons l’enoxaparine [ndr :
la clexane] 40mg 1x/j en thromboprophylaxie ».

 

             
cc) Dans
un courrier du 15 novembre 2016 au Dr P.________, médecin généraliste de M.________, avec
copie au Dr D.________, la Dre W.________ a relaté l’historique médical de son patient
depuis 2015 et transmis les informations principales pour une suite de prise en charge conjointe. L’oncologue
a rappelé la médication de son patient, laquelle comprenait, entre autres, de la « clexane
0,4 ml 1x/j ». 

 

             
dd) Dans
un rapport du 7 décembre 2016, le Dr D.________ a notamment indiqué qu’il n’avait
« pas d’indication
stricte à la poursuite de la thromboprophylaxie par enoxaparine 40mg/j, que le patient désire
arrêter => stop ; continuer aspirine cardio »,
retenant également qu’« un
petit hématome para-ombilical indolore pouvait être suggestif d’un signe de Cullen, sans
symptomatologie d’hématome rétropéritonéal présente »
et considérant qu’aucune imagerie en urgence n’était recommandée et qu’un
suivi clinique la semaine suivante pouvait être proposé. 

 

             
ee)
Le compte rendu d’un scanner abdomino-pelvien réalisé le 27 janvier 2017 dans le
service de radiologie de l’hôpital de F.________ a conclu à une « évolution
oncologique défavorable » du cancer
œsophagien et à une « probable
thrombose de la veine cave associée à une compression extrinsèque en-dessous du stent »,
dans les termes suivants :

 

« Stent
en place au sein de la veine cave inférieure. Présence de plusieurs images hypodenses à
l’intérieur faisant suspecter une thrombose cave. On note que la veine cave sous-jacente au
stent est comprimée par les lésions hépatiques ».

 

             
ff)
Les notes de suivi ont relaté le déroulement de l’hospitalisation de M.________ du point
de vue de l’équipe médicale laquelle y a décrit les interventions ainsi que les
remarques, demandes ou refus du patient lors de chacune des intervention du personnel soignant. 

 

             
La note de suivi n° 3192560 (numéro 2 selon la numérotation de la plaignante, cf. P. 4/2)
a été créée le 28 janvier 2017 à 01h40 et mentionne en particulier ce qui suit :

 

« Comportement :
ce soir patient me repond quand je lui demande si il peut garder ses urines, il me repond que il ne veut
pas et est libre de faire ce que il veut de son corps, ensuite au moment de faire une clexane me dit
pas dans le ventre ni sur la cuisse au risque d envoyer des metastases partout. Je ne releve pas et finalement
accepte de faire spot urinaire. En discutant avec lui me dit ne pas dormir je lui propose d appeler la
garde mais il refuse prefere attendre que le sommeil vienne. »

 

             
La note de suivi n° 3194711 (numéro 24 selon la numérotation de la plaignante, cf. P.
4/2) a été créée le 30 janvier 2017 à 17h45 et indique ce qui suit : 

 

« Etat
clinique : 

-HD :
hypotension avec TA syst. A 82 => OM ringer-lactate 250 ml + perf hydration RL 1000ml/24h. A fait
un malaise ce matin en voulant se lever

-Anémie
avec HG à 70 => scanner injecté et diagnostic de saignements hépatiques. OM transfusion
1 CE cette AM

-douleur :
très algique avec EVA à 6-7/10. Explication du médecin au patient et à son épouse
Mo PO mal assimilée et prescription Mo SC mais le patient refuse dans un premier temps et rediscute
avec la médecin => accepte KT SC

-risque
de chute

-Asthénie
majeur

-Alimentation :
boit thé + fortimel, très peu d’alimentation »

 

             
La note de suivi n° 3196400 (numéro 31 selon la numérotation de la plaignante, cf. P.
4/2) a été créée le 31 janvier 2017 à 19h20 et relate ce qui suit : 

 

« Devenir :
discussion à 15h30 avec épouse, Mme W.________, K.________ et moi-même. Le patient connait
la réalité de la gravité de l’aggravation de son cancer avec une métastase
hépatique très importante et l’impossibilité de chirurgie. Explication sur l’antalgie
avec Morphine. Epouse très inquiète car ne veut pas que son mari soit "déconnecté"
et dans l’incapacité de communiquer. Le patient nous demande d’aider son épouse
pour accepter de le "laisser partir". Il verbalise son souhait de rentrer à domicile s’il
peut s’organiser une structure de suivi type soins palliatifs ambulatoires sur le canton de Genève. »

 

             
La note de suivi n° 3191156 (numéro 34 selon la numérotation de la plaignante, cf. P.
4/2) a été créée le 1er
février 2017 à 16h33 et indique ce qui suit : 

 

« Etat
clinique : 

-douleurs :
refus du patient à 10h pour PSE de Mo sur gripper. Discussion avec épouse. Ils acceptent à
14h car douleurs insupportables. Le patient a arraché par inadvertance son KT SC

Mise
en place MO IV à 14h30. Bolus 5mi=5mg pour flucher rallonges + aiguille gripper+chambre implantable

-mobilisation :
ne peut plus se lever, installé au fauteuil. Douleurs vives et impossibilité de soulever le
patient avec prise sous les aisselles

-curané :
talons rouges et risque d’escarre car patient cachéxique => installation matela anti-escarre.
Difficultés +++ car faire des effleurages ou massages en raison de la douleur. Refus patient

-HD :
augmentation œdèmes des MI (compression VCI par métastase). A uriné de petites quantités
très concentrées dans urinal + 2 fois dans protection

-Familial :
épouse ayant toujours une activité professionnelle

-Devenir :
patient ayant émis le souhait de soins palliatifs à domicile sur Genève. Infirmière
de liaison qui parle avec Mr et son épouse mais refus de lit médicalisé, chaise percée,
etc. et difficultés pour organisation (transport). Discussion avec médecin traitant + équipe
des soins palliatifs de Genève. »

 

             
d)
Entendue le 19 septembre 2017 par le Procureur (cf. PV aud. 1), J.________ a confirmé la teneur
de sa plainte. Elle a complété ses explications en indiquant notamment qu’elle ignorait
la cause du décès de son époux, qu’elle n’avait eu droit à aucune information
et que le comportement de M.________ avait changé lorsqu’il avait été mis sous pompe
à morphine. Elle a relevé avoir eu rendez-vous avec la Dre W.________ après le décès
au cours duquel la médecin lui avait montré l’évolution de la maladie afin qu’elle
comprenne, lui expliquant par ailleurs que le foie était devenu très grand, qu’il y avait
du sang dans le ventre et que c’était très douloureux pour M.________. 

 

             
Au sujet de la morphine, J.________ a ajouté que plusieurs personnes dont certaines du milieu médical
lui avaient expliqué qu’il était connu qu’elle accélérait le décès.
Elle a répété que son époux ne se plaignait pas particulièrement lors des soins,
mais que lorsqu’il était en position assise, il demandait de faire attention car il avait
mal à son hématome au niveau du ventre. La plaignante a également déclaré qu’il
y avait des tensions avec les infirmières, car elles étaient en faveur d’une augmentation
des doses de morphine mais qu’elles ne lui expliquaient pas ce qui se passait. Elle a mentionné
qu’à une occasion, l’un des infirmières l’avait informée que son époux
s’était arraché le cathéter ; une autre fois, une infirmière lui avait
dit que si son père se trouvait dans la situation de M.________, elle voudrait qu’il ait de
la morphine. J.________ s’est déclarée choquée qu’on impose des traitements
à une personne qui était « encore
capable de sortir et d’aller au cinéma »,
estimant que son époux n’était pas entré à l’hôpital dans l’idée
qu’il n’en sortirait plus. Elle a évoqué le fait que M.________ avait une rétention
urinaire et que lorsque le Dr I.________ était intervenu et lui avait demandé s’il avait
mal, son époux avait répondu que « c’était
le cas depuis plus de 24 heures ».
Ce dernier avait ainsi énormément souffert et personne ne s’en était rendu compte.

 

             
A la question de savoir si son époux était en phase terminale de son cancer, J.________ a répondu
ce qui suit : « ce
terme n’a jamais été employé par les médecins. On était conscient tous
les deux qu’il était affaibli et que sa maladie progressait ».
Elle a expliqué par ailleurs qu’à l’époque, avec son époux et la Dre W.________,
ils avaient parlé d’EXIT de façon informelle, que la médecin n’était
pas pour cette solution et qu’elle leur avait précisé qu’à l’hôpital,
ils avaient les moyens de le mettre confortable. Les démarches de son époux avaient consisté
à se renseigner auprès de l’infirmière de l’A.________ et à télécharger
le formulaire. Il lui avait clairement dit qu’il voulait mourir à domicile. 

 

             
Au cours de son audition, elle a produit une retranscription des messages avec son époux durant
l’hospitalisation ainsi qu’une note manuscrite non datée de celui-ci lui précisant
les affaires dont il avait besoin (P. 9). La plaignante a estimé que cela attestait du fait que
M.________ allait bien durant l'hospitalisation et qu’il n’avait pas été informé
des risques de l’administration de clexane.

 

             
e)
Par courrier du 18 octobre 2017, J.________, par l’entremise de son avocat, a relevé que le
dossier médical transmis était incomplet en ce sens qu’il manquait les « feuilles
d’ordres médicaux » et que l’auteur de l’ordre médical d’administrer
de la clexane n’était pas identifié. Elle a précisé que selon la note de suivi
faite à l’admission de M.________ à l’hôpital, il était indiqué
« patient non algique »,
et en a déduit que son époux n’avait pas de douleurs particulières liées à
son état cancéreux ou que celles-ci étaient efficacement jugulées au moyen des soins
palliatifs déjà administrés, tel que la morphine par voie orale. Elle a également
souligné que deux versions de la lettre de sortie du 8 février 2017 existaient et qu’elle
sollicitait l’audition du Dr K.________.

 

             
f)
Lors de son audition du 24 janvier 2018 (cf. PV aud. 2), la Dre W.________, oncologue de M.________,
a notamment expliqué avoir suivi son patient pendant presque deux ans en ambulatoire, à partir
du mois de mars 2015, en raison d’un cancer de l’œsophage métastatique au foie
d’entrée. Il s’agissait d’une maladie incurable, étant précisé
qu’au moment du diagnostic, le cancer était déjà au stade IV. Elle a mentionné
qu’au mois d’octobre 2016, son patient avait eu les jambes très gonflées et rouges,
ce qui était occasionné par une compression par le foie métastatique sur la veine cave
inférieure. Il avait été soigné lege
artis et avait pu bénéficier d’un
stent dans la veine cave inférieure, posé par le service d’angiologie des C.________.
Elle a ajouté qu’après cette opération, M.________ avait été anticoagulé
pendant un mois, que lors d’un rendez-vous en angiologie, les médecins avaient accepté
de renoncer aux injections d’anticoagulant à la demande du patient qui n’aimait pas
trop ces injections dès lors qu’à l’époque il n’y avait pas de signe
de thrombose.

 

             
Elle a indiqué en outre que le motif d’hospitalisation au mois de janvier 2017 était
une baisse de l’état général, des douleurs de l’hypocondre droit et surtout
à nouveau des œdèmes des membres inférieurs avec surinfection de la peau. M.________
présentait aussi une grande fatigue liée à l’évolution de la maladie. Le scanner
effectué le 27 janvier 2017 lors de l’hospitalisation avait confirmé une progression
du cancer, notamment au niveau du foie ; il y avait à nouveau une compression de la veine cave
inférieure et du stent avec une thrombose en dessous du stent. Le scanner montrait une hémorragie
dans une métastase hépatique et un passage de sang dans l’abdomen, ce qui causait de
très importantes douleurs. Un avis avait été pris auprès de l’équipe d’angiologie
des C.________ et cette dernière avait proposé une anti-coagulation thérapeutique afin
de permettre au caillot de sang de se résorber. Comme M.________ avait très mal, les antidouleurs
qu’il recevait avant son hospitalisation ne suffisaient plus et il avait dû bénéficier
d’injections de morphine sous cutanée à intervalles réguliers, puis il avait dû
bénéficier d’injections de morphine par voie intraveineuse. La Dre W.________ a précisé
que l’approche de l’issue fatale avait été discutée bien avant l’hospitalisation
vu que la maladie n’avait cessé de progresser. 

 

             
S’agissant de l’administration de la morphine, la médecin a indiqué qu’elle
n’avait pas pris une telle décision, ajoutant que les Drs K.________ et I.________ seraient
mieux à même de renseigner sur ce point. Elle a précisé qu’elle avait parlé
avec M.________, lors de l’entretien du 30 janvier 2017 auquel était notamment présent
le Dr K.________, de lui administrer de la morphine six fois par jour en sous cutané avec des
réserves, et que celui-ci « n’était
pas contre » et demandait à être
soulagé, mais qu’il était « ambivalent »
en ce sens qu’il hésitait entre être somnolent et ne pas trop souffrir. Lors d’une
seconde discussion le 31 janvier 2017, elle n’avait pas évoqué avec son patient
la morphine intraveineuse car il était à ce moment-là suffisamment soulagé par la
morphine en sous-cutanée. La Dre W.________ a encore relevé qu’avant l’hospitalisation,
les douleurs étaient importantes, mais beaucoup moins intenses que pendant l’hospitalisation.
La médecin a ajouté qu’elle ne pouvait pas se prononcer pour ses collègues sur la
question de savoir si la morphine administrée était la cause du décès, rappelant
toutefois que le patient souffrait d’une maladie grave, que la durée médiane de survie
– malgré les traitements – était de moins d’une année, que grâce
au traitement son existence avait pu être prolongée mais que « la
maladie évoluait inexorablement et le risque de décès était imminent, même avant
qu’il n’entre à l’hôpital, la baisse de son état général étant
considérable ». Elle a expliqué
que la dose de morphine en tant que telle n’était pas de nature à entrainer le décès
et que lorsque les médecins faisaient une antalgie avec de la morphine, ils tiraient le dosage jusqu’à
obtenir le confort du patient. Elle a expliqué que de manière générale, la morphine
avait des effets secondaires connus, soit une dépression respiratoire et un endormissement. La Dre
W.________ a répété qu’elle ne pouvait pas dire que la morphine était la cause
du décès dans une maladie largement évolutive en fin de vie, précisant encore que
la morphine faisait partie des soins de fin de vie d’un patient et que « ce
ne serait pas éthique de ne pas la donner chez un patient en souffrance ».

 

             
La médecin a confirmé avoir indiqué à son patient, avant l’hospitalisation,
qu’elle ne voulait pas anticoaguler, mais à la remarque du Procureur relevant que de la clexane
avait été administrée à M.________ lors de son hospitalisation, elle a répondu
qu’une thrombose avait alors été diagnostiquée par le scanner. 

 

             
Concernant la capacité de discernement de M.________, la Dre W.________ a indiqué qu’il
était « compétent »,
entendant par là qu’il était apte à prendre une décision quant à l’administration
de la morphine, même si pendant l’hospitalisation il avait eu des moments de confusion.

 

             
g)
Par ordonnance du 26 janvier 2018, le Procureur a ordonné le séquestre de l’entier du
dossier médical de M.________ auprès du G.________, précisant que le dossier envoyé
le 23 août 2017 était incomplet en ce sens qu’il manquait au moins la rubrique « ordres
médicaux ». 

 

             
h)
Le 23 mai 2018, le Dr I.________, chef de clinique à l’hôpital de F.________, a été
entendu par le Procureur (cf. PV aud. 3). Il a expliqué qu’il y avait plusieurs raisons au
décès de M.________, les raisons possibles étant « l’hémorragie
en elle-même, une thrombose qui peut provoquer une embolie pulmonaire, une insuffisance hépatique,
les médicaments administrés ».
Il a précisé avoir laissé les médicaments à la fin de la liste car il s’agissait
de la cause la « moins
probable ». Il a expliqué, concernant
la morphine, qu’elle était décrite pour raccourcir la durée de vie et que si l’on
en prenait à de fortes doses, cela pouvait amener à un arrêt respiratoire. Concernant
l’administration de la morphine à M.________, le médecin a indiqué qu’il s’agissait
d’une décision conjointe entre le médecin-assistant, soit le Dre K.________, lui-même
et le médecin-cadre, soit le Dr N.________, qui était superviseur de toute la division
de médecine interne, ne se rappelant pas s’il y avait eu une discussion conjointe entre les
trois intervenants, mais qu’en tout cas cela a été discuté avec les trois pendant
le séjour. Il a précisé que l’hémorragie intrapéritonéale provoquait
de fortes douleurs et la morphine avait été prescrite pour apaiser la souffrance de M.________.
Le Dr I.________ a mentionné que, selon son souvenir, le patient était d’accord de recevoir
de la morphine car elle n’aurait sinon pas été administrée. Il avait souvenir d’une
discussion le 3 février 2017 où étaient présents J.________, M.________ et une infirmière,
la rencontre ayant été motivée par le fait qu’il y avait un désaccord entre
les soignants et la plaignante au sujet de la morphine. Il a précisé que le désaccord
portait sur l’utilisation et la dose de la morphine : pour les soignants, la dose était
insuffisante car ils voyaient souffrir M.________ tandis que, pour l’épouse, la dose était
trop importante. Il a indiqué que la position du patient sur la question de la morphine était
qu’il voulait être soulagé et rentrer chez lui. Le médecin a ajouté que lorsqu’une
personne refusait la connexion de la pompe à morphine, on ne lui administrait pas le médicament.

 

             
Pour le Dr M.________, M.________ était effectivement sur le point de décéder, indépendamment
de la morphine, précisant que « s’il
n’y avait jamais de date, le patient avait un cancer avancé ».
Il a indiqué que l’on était en présence d’une personne en train de mourir
et de souffrir. Il a relevé que pour des soins de fin de vie, la morphine était fréquemment
utilisée, mais dans le seul but de soulager les souffrances et qu’à ce titre la pompe
permettait d’avoir une administration plus continue par rapport à une utilisation sous-cutanée
ponctuelle. Il a encore expliqué qu’il n’avait pas été possible pour M.________
de retourner chez lui en raison de l’existence d’un risque de décès pendant le
transport. 

 

             
i)
Lors de son audition du 24 mai 2018 par le Procureur (cf. PV aud. 4), le Dr K.________, médecin
assistant à l’hôpital de F.________, a notamment expliqué que le CT-scanner du 27
janvier 2017 avait révélé une augmentation importante des métastases au niveau hépatique
et de nouvelles métastases pulmonaires, ainsi qu’une thrombose à l’intérieur
de la veine cave. Un avis avait été demandé au chirurgien vasculaire des C.________ qui
connaissait déjà le patient. L’indication n’était pas d’introduire un
nouveau stent, mais d’administrer un traitement anticoagulant pour soigner la thrombose. Il a précisé
qu’ils avaient eu l’avis clair des angiologues, qu’ils avaient discuté entre eux
dans l’équipe de médecine interne et qu’ils avaient introduit la clexane en raison
de la thrombose décelée par le scanner. Il a ajouté que toutes les thromboses étaient
traitées avec un anticoagulant et que s’il y avait d’autres anticoagulants possibles
que la clexane, cela ne changeait pas l’effet anticoagulant ; dans les faits, la complication
avait d’ailleurs pu être gérée. Il a expliqué que le cas de M.________ était
pour les médecins de l’hôpital une situation où l’on ne pouvait rien faire
du point de vue thérapeutique pour tout soigner, que ce patient était clairement en fin de
vie et que la seule chose qui pouvait lui être proposée était des soins de confort. Dans
le cadre de ce genre de soins, il s’agissait de soulager la qualité de vie des derniers jours
qu’il restait au patient ; ainsi, la première étape consistait à soulager la
douleur et ensuite s’occuper de l’hydratation du patient, de sa nutrition ainsi que de ses
besoins physiologiques (uriner et aller à selle). 

 

             
Le médecin a exposé avoir discuté avec M.________ qui avait sa capacité de discernement,
et que la volonté de ce dernier était de ne pas avoir de douleurs et de rentrer à domicile
pour mourir, mais que par la suite, le patient avait eu un choc hémorragique. Selon lui, l’hémorragie
responsable de l’état de choc résultait d’une métastase du foie qui avait
saigné ; elle pouvait être due soit à la métastase elle-même, soit à
une complication du traitement anticoagulant (clexane 65mg deux fois par jour) qui avait été
introduit. 

 

             
Le Dr K.________ a rapporté que chez les patients oncologiques, selon les normes internationales,
le traitement contre la douleur consistait à de la morphine car elle soulage aussi l’angoisse
liée à cette situation, la dose étant adaptée selon la réponse du patient. Il
a déclaré que M.________ était d’accord avec la morphine et qu’il en avait
discuté personnellement avec lui, précisant qu’à la base, le patient ne voulait
pas avoir mal et qu’il était au clair qu’il s’agissait de la fin. S’agissant
du consentement de M.________ quant à la pompe à morphine, le Dr K.________ a encore déclaré
que le patient ne s’y était pas opposé, qu’il n’avait jamais été
opposé au soulagement de la douleur et que, s’il avait été contre, la pompe n’aurait
pas été introduite. Il a précisé qu’ils avaient parlé plusieurs fois,
avec J.________, de la morphine en général et de son effet sur son époux, discutant toujours
de la même chose : il y avait un contraste entre leur prise en charge médicale et la volonté
de l’épouse ; s’agissant de la prise en charge médicale, il était clair
que le patient avait des douleurs très intenses, dès lors que rien que le passage de la position
couchée à assise dans le lit d’hôpital était très douloureux et que le
toucher très légèrement de son abdomen était très douloureux, alors que l’épouse
souhaitait qu’il ne soit pas somnolent. 

 

             
A la question de savoir de quoi était décédé M.________, le médecin a répondu
ne pas en connaître la cause, qu’il y avait plusieurs possibilités, déclarant « à
la base, il est mort de son cancer métastatique très avancé avec des complications vasculaires
chez un patient qui n’avait plus de traitement oncologique et chez qui on avait constaté,
avec le scanner, une progression très importante des métastases, et donc de sa maladie de base ».
Le Dr K.________ a exclu que la morphine ait causé la mort, ajoutant que la seule situation où
la morphine pourrait causer la mort était de la donner à très haute dose, ce qui provoquait
une inhibition de la zone cérébrale qui règle la respiration, mais que cela n’avait
pas été le cas du patient. Il a précisé qu’à plusieurs reprises, après
discussion avec J.________, la dose avait été réduite, avant d’être augmentée
à nouveau en raison de douleurs chez le patient. Le médecin a répété que la
pompe à morphine était une voie d’administration et que la cause de la mort était
la maladie (i.e. le cancer) qui était « tellement
avancée ». 

 

             
j)
Le 29 mai 2028, le Procureur a demandé au G.________ de lui adresser les paramètres vitaux
et les notes des constantes de M.________ ainsi que la liste des médicaments effectivement administrés
durant l’hospitalisation, avec mentions de la date, de l’heure, du dosage et de la voie d’administration.

 

             
Par courrier du 20 juin 2018, la plaignante a relevé notamment que le dossier médical n’était
toujours pas complet malgré les ordres de séquestre. Elle a demandé de réentendre
le Dr K.________ et de procéder à l’audition de L.________. Elle a aussi requis qu’une
expertise médicale soit mise en œuvre. 

 

             
k)
Le 30 octobre 2018, L.________, infirmière à l’hôpital de F.________, a été
entendue par le Procureur (cf. PV aud. 5). Elle a exposé notamment que M.________ avait été
hospitalisé dans son service pour un cancer en phase terminale, qu’il était dans une
grande souffrance physique et que le seul médicament qui pouvait soulager les douleurs de métastases
au foie étaient des injections de morphine. Elle a indiqué que la position du patient à
propos de l’administration de la morphine était qu’il voulait soulager ses douleurs,
ne souhaitait plus qu’on le tourne – action qui consistait à éviter les esquarres
en cas d’alitement – et ne s’était pas opposé à l’administration
de la morphine. Elle a ajouté que J.________ souhaitait continuer à communiquer avec son époux,
lequel était plus somnolent et dormait plus souvent avec la morphine.

 

             
L.________ a été interrogée sur les notes de suivi (cf. partie A lettre c)ff supra).
Elle a expliqué, s’agissant de la note n° 24, que le patient avait fait un malaise et
une anémie grave, que de la morphine par la bouche lui avait été proposée, qu’il
avait dans un premier temps refusé puis accepté un cathéter sous-cutané de morphine,
ne supportant pas l’administration par voie orale. Au sujet de la note n° 31, elle a indiqué
que la Dre W.________ avait dit au patient qu’il n’y avait plus de traitement possible
contre le cancer et que M.________ avait demandé à l’infirmière « d’aider
son épouse à accepter de le laisser partir ».
Concernant la note n° 34, elle a mentionné que M.________ avait arraché le cathéter
sous-cutané et qu’en début de matinée le 1er
février 2017, il avait refusé le pousse-seringue de morphine, équivalent d’une pompe
à morphine. Elle a indiqué que le patient avait bien refusé ce pousse-seringue à
10h00 mais l’avait accepté à 14h00 car les douleurs étaient devenues insupportables,
ayant des cris lorsqu’il était tourné. L’infirmière a répété
que le patient voulait rester conscient, mais voulait aussi ne plus souffrir, indiquant qu’au moment
où il avait accepté la pompe à morphine, sa douleur était insupportable, soit entre
8 et 10 sur l’échelle, tandis que vers 10h00, la douleur était probablement supportable
pour lui, expliquant encore qu’une douleur pouvait parfois « fluctuer
et arriver par crise ». 

 

             
l)
Auditionné le 30 octobre 2018 par le Procureur (cf. PV aud. 6), le Dr Y.________, médecin
assistant à l’hôpital de F.________, a notamment indiqué qu’il avait accueilli
M.________ lors de son admission à l’hôpital le 27 janvier 2017, mais qu’il
ne s’était par la suite plus occupé de ce patient. Il a expliqué ne pas avoir de
souvenir de ce qu’il s’était passé le 27 janvier 2017 ; en relisant le
dossier, il a constaté que le patient avait été adressé aux urgences pour une tuméfaction
et une rougeur des jambes, qu’il avait été traité par antibiothérapie orale
et que, malgré ce traitement, l’évolution était défavorable. Le bilan effectué
aux urgences avait nécessité de faire un scanner qui, selon le dossier, montrait qu’il
y avait une thrombose au niveau d’un stent que M.________ avait à la hauteur du foie. Le traitement
habituel avait été repris et une anti-coagulation (la clexane) initialement prophylactique,
puis thérapeutique, avait été administrée pour prévenir la survenue de thromboses
liées à l’alitement. Il a mentionné que la décision de prescrire la clexane
avait été prise conjointement avec le chef de clinique de l’étage. S’agissant
de l’information au patient que l’administration de la clexane thérapeutique pouvait
provoquer une hémorragie, le Dr Y.________ a indiqué que c’était normalement une
information qui était faite et que, dans le cas précis de M.________, il ne savait plus ce
qu’il en avait été. Il a précisé qu’il y avait une urgence à agir
sur le plan thérapeutique sans pouvoir attendre le lendemain, le risque étant que la thrombose
mise en évidence obstrue complètement la veine cave inférieure et que cela mène à
la mort du patient. A la question de savoir s’il avait expliqué au patient les alternatives
à la prescription de la clexane et si des alternatives existaient, le médecin a répondu
ne pas se souvenir s’il avait parlé d’un nouveau stent lors de la conversation avec
les angiologues, ni s’il y avait une alternative et si elle avait été évoquée
au patient. 

 

             
m) Le
27 février 2019, V.________, infirmière de liaison pour l’A.________, a déclaré
au Procureur (cf. PV aud. 7) avoir vu M.________ au tout début de l’hospitalisation, avant
l’introduction de la morphine par intraveineuse, afin d’essayer d’organiser un retour
à domicile, qui était son souhait. Elle a indiqué qu’il s’agissait d’un
patient au courant de ce qu’il avait et qui connaissait la gravité de sa maladie. Elle lui
avait demandé de quoi il avait besoin et il lui avait répondu qu’il voulait « mourir
à la maison » et qu’« on
aide son épouse à accepter qu’il s’en aille ».
L’infirmière ne se souvenait pas que le patient avait exprimé sa douleur, mais elle avait
vu un inconfort et des suintements au niveau des œdèmes des jambes. Elle a ajouté que
l’A.________ l’avait sollicitée pour une évaluation avant d’accepter un retour
à domicile, ce qui était réaliste mais nécessitait de l’anticipation pour mettre
en place les choses ; il fallait aussi et surtout que l’antalgie soit stabilisée. V.________
a encore indiqué que le lendemain ou le surlendemain de la rencontre avec M.________ et son épouse,
elle avait rappelé J.________ qui lui avait dit qu’elle la recontacterait. La situation s’était
péjorée et la morphine avait été introduite, de sorte qu’elle n’était
pas allée plus avant dans les démarches. 

 

             
n) Par
courrier du 6 mars 2019, J.________ a produit un tableau qu’elle avait établi au sujet des
dosages de morphine administrée à son époux durant l’hospitalisation (P. 25/1).

 

             
o)
Par ordonnance du 23 mai 2019, le Procureur a ordonné le séquestre d’une copie du dossier
médical complet auprès de l’A.________.

 

             
Le 13 novembre 2019, il a ordonné la mise en œuvre d’une expertise médicale confiée
au T.________.

 

             
Le 9 mars 2020, le Procureur a demandé au G.________ des documents médicaux concernant M.________
car le dossier demeurait incomplet. 

             
A la suite d’une demande des expertes, le magistrat a encore requis, par courrier du 20 mars 2020,
que le G.________ lui adresse les images radiologiques des scanners.

 

             
p) Le
rapport d’expertise a été établi le 6 août 2020 par la Prof. R.________, spécialiste
FMH en médecine légale et directrice du T.________, la Prof. S.________, médecin cheffe
au [...], et la Dre B.________, médecin interne (P. 50). Les conclusions des expertes sont les suivantes :

 

« X.             
REPONSES AUX QUESTIONS

 

1.       
L'administration de morphine
à M.________ ressort-elle du dossier médical ? Des éléments quant à la
décision de lui en administrer ressortent-ils du dossier médical ? Si oui, à quel
moment et quel médecin a décidé d'administrer de la morphine par le biais de la pompe
à morphine ? A quel moment a effectivement débuté l'administration de morphine par
la pompe à morphine ?

Oui,
l'administration de morphine ressort du dossier médical ; en témoignent les prescriptions
médicales, les documents relatant les traitements administrés et les notes de suite. Par ailleurs,
nous constatons que M. M.________ était déjà au bénéfice d'un traitement par
opioïde avant son hospitalisation, puis en raison de l'apparition de douleurs non contrôlées
par sa médication habituelle, un relais par morphine a été effectué.

Oui,
la décision d'administrer de la morphine a été motivée par la présence de douleurs
non contrôlées par la médication habituelle, notamment suite aux complications présentées
le 30 janvier 2017. Les notes de suite et les évaluations de la douleur de M. M.________ témoignent
de ces douleurs et justifient la décision d'administrer de la morphine (cf. chapitre discussion
pour les exemples).

A
la lecture du dossier médical, il n'est pas possible de déterminer avec certitude à quelle
heure et quel médecin a décidé d'administrer de la morphine par le biais de la pompe à
morphine. Cependant, sur la base du dossier médical, notamment le document « Historique
des médicaments », nous pouvons déterminer que l'administration de morphine par pompe
a débuté le 1er
février 2017.

2.       
Y a-t-il au dossier médical
des éléments indiquant que M.________ a été consulté en relation avec l'administration
de morphine, plus particulièrement en ce qui concerne l'administration par la pompe à morphine ?
M.________ a-t-il refusé de se voir administrer de la morphine par pompe à morphine ?

La
question de la morphine a été abordée à plusieurs reprises lors de discussions avec
M. M.________ et son épouse Mme J.________, comme en témoignent les notes de suite. Il n'est
cependant pas possible de déterminer si M. M.________ a été consulté spécifiquement
en relation avec l'administration de la morphine ou de la pompe à morphine.

M.
M.________ a manifesté, à plusieurs reprises, son désir d'être soulagé comme
en témoignent les notes de suite. Ces notes attestent également, à deux reprises, que
M. M.________ a refusé l'administration ponctuelle de morphine, notamment le 30 janvier 2017 et
le 1er
février 2017. Le 30 janvier 2017, M. M.________ avait refusé la morphine par voie sous-cutanée
dans un premier temps, puis après discussion il l'a accepté. Le 1er
février 2017, M. M.________ a refusé à 10h00 la pompe à morphine sur le port-à-cath,
puis à 14h00 en raison de « douleurs insupportables », il a accepté la
pompe à morphine, comme en témoigne l'administration concordante à 14h30 selon l'« Historique
des médicaments ».

3.       
M.________ a-t-il toujours eu
la capacité de discernement ? Si non, à partir de quel moment a-t-il été incapable
de discernement ?

Sur
la base du dossier médical (les notes de suite), M. M.________ présentait un état de vigilance
préservé jusqu'au 3 février 2017 car il avait clairement exprimé sa volonté
de rentrer à domicile. Nous supposons donc que sa capacité de discernement était en théorie
conservée à ce moment-là. Dès le 4 février 2017, nous constatons, à la
lecture des notes de suite, une diminution de l'état de vigilance et de conscience, laissant supposer
que sa capacité de discernement n'était plus présente.

4.       
Est-ce possible d'établir
les causes du décès de M.________ sur la base du dossier médical ?

Non,
nous ne pouvons pas déterminer avec certitude la cause du décès de M. M.________ car aucune
autopsie médico-légale (avec des analyses toxicologiques) ou d'autopsie anatomopathologique
n'a été effectuée à la suite de son décès. En l'absence d'examen post-mortem,
nous devons nous baser sur l'analyse du dossier médical, pour émettre des hypothèses sur
la cause du décès (cf. chapitre discussion). Ainsi, la cause la plus vraisemblable du décès
de M. M.________ est une cause multifactorielle qui s'inscrit dans le contexte d'un retrait thérapeutique
et des soins de confort chez une personne souffrant d'une maladie oncologique avancée, et compliquée
par un événement hémorragique.

5.       
Est-il possible d'analyser et
de quantifier les doses de morphine appliquées quotidiennement durant l'hospitalisation et de définir
leur effet ? La quantité de morphine quotidienne était-elle médicalement justifiée ?
En particulier au moment où M.________ a été connecté à la pompe à morphine,
y a-t-il eu des éléments au dossier médical mettant en évidence des douleurs particulières ?

Oui,
sur la base du document « Historique des médicaments », il est possible d'analyser
et de quantifier les doses de morphine reçues quotidiennement (cf. chapitre discussion et tableau
récapitulatif des doses de morphine reçues quotidiennement). Il ne nous est cependant pas possible
de déterminer avec exactitude leur effet. L'administration de morphine s'inscrit dans le contexte
de soins de confort, avec un but antalgique.

Oui,
les doses de morphine administrées étaient médicalement justifiées en raison de la
présence de douleurs non contrôlées.

Oui,
les notes de suite attestent, à plusieurs reprises, de douleurs importantes non contrôlées
et justifient une augmentation du dosage de la morphine et l'introduction de la pompe à morphine.
Malgré la pompe à morphine, M. M.________ semblait toujours être pris de douleurs.

6.       
Est-il possible de déterminer
le rôle joué par la morphine dans le décès de M.________ au vu des doses qui ont
été appliquées ? L'administration des doses administrées par pompe à morphine
a-t-elle abrégé la vie du patient ?

Non,
il ne nous est pas possible de déterminer formellement le rôle de la morphine dans le décès
de M. M.________. L'administration de morphine s'inscrit dans le contexte du retrait thérapeutique
et des soins de confort ; il est connu que la morphine vise à soulager les souffrances, mais
qu'elle est également susceptible d'abréger la vie (cf. discussion). Nous ne pouvons donc pas
formellement exclure que la morphine ait pu participer au décès de M. M.________ ni déterminer
quel rôle elle a joué dans son décès, car il n'y a pas eu de mesure des concentrations
post mortem.

7.       
L'administration de Clexane
ressort-elle du dossier médical ? Si oui, quel a été le dosage prescrit ? Le
dosage prescrit de Clexane est-il justifié ? S'agissait-il d'une dose thérapeutique ou
d'une dose prophylactique ? Le patient a-t-il été préalablement informé des
risques liés à l'administration de Clexane ?

Oui,
la prescription et l'administration de la Clexane ressortent dans plusieurs documents du dossier médical,
entre autres dans le document « Historique des médicaments ». Le 27 janvier
2017, à l'admission de M. M.________, le dosage initial prescrit était de 40 mg/j de Clexane,
soit une dose prophylactique. Puis le même jour, après le CT-scanner abdominal mettant en évidence
une « possible thrombose » de la veine cave inférieure, cet ordre médical
a été modifié pour 2 x 65 mg/j, soit une dose thérapeutique.

A
la lecture du dossier médical, notamment la version définitive de la lettre de sortie (décès),
et des procès-verbaux des médecins, la décision d'introduire un traitement anticoagulant
à dose thérapeutique a été prise suite à un entretien téléphonique
entre les angiologues des C.________ et les médecins de l'Hôpital de F.________. En théorie,
le diagnostic d'une thrombose de la veine cave inférieure, tel que retenu par les cliniciens de
F.________, justifie un dosage d'anticoagulation à dose thérapeutique. Ainsi, la prescription
à dose thérapeutique s'avérait justifiée et n'était pas contre les règles
de l'art. Il n'y a cependant aucune documentation dans le dossier médical relatant la décision
d'introduire ce traitement.

Il
n'existe aucun élément dans le dossier médical qui relate que les risques de l'anticoagulation
aient bien été explicités à M. M.________. L'absence de documentation n'exclut cependant
pas que ces informations aient été données oralement.

8.       
Est-ce que le retrait thérapeutique
est justifié sur la base du dossier médical ?

Oui,
dans le cas de M. M.________ le retrait thérapeutique et les soins de confort étaient indiqués
sur la base du dossier médical, notamment suite à la survenue d'une complication majeure (le
choc hémorragique en lien avec le saignement d'une métastase hépatique).

9.       
Est-ce que l'équipe médicale,
au vu du pronostic défavorable, aurait dû laisser M.________ rentrer chez lui ou était-il
justifié de le maintenir à l'hôpital ?

La
décision d'un retour à domicile dans le contexte de soins palliatifs doit répondre à
de nombreux critères, dont la disponibilité des soignants nécessaires, et le soulagement
adéquat des douleurs. La lecture du dossier médical atteste de la nécessité d'une
antalgie par pompe à morphine en raison de douleurs non contrôlées. M. M.________ n'était
pas confortable du point de vue des douleurs au moment de l'organisation du retour à domicile. Le
maintien à l'hôpital semblait donc se justifier sur la base de l'inconfort que présentait
M. M.________ et de la nécessité de stabiliser ces symptômes. De plus, la veille d'un
week-end, comme le vendredi 3 février 2017, il fallait pouvoir s'assurer que des soignants étaient
disponibles et que l'encadrement par un médecin soit assuré. De ce fait, le « consensus »
d'attendre le lundi 6 février 2017 pour refaire le point, semblait être compréhensible
et, ainsi la stratégie de maintenir M. M.________ à l'hôpital se justifiait.

10.   
Y a-t-il eu une augmentation
de la dose de morphine quotidienne à compter de l'introduction de la pompe à morphine ?
Si oui, merci de la quantifier.

Oui,
nous constatons une augmentation de la dose de morphine quotidienne à compter de l'introduction
de la pompe à morphine (introduite le 1er
février 2017). Pour ce qui est des doses reçues quotidiennement (en équivalent morphine
per os par jour), se référer au tableau récapitulatif en page 96 du chapitre discussion.

L'augmentation
de la dose de morphine et le passage à la pompe à morphine étaient justifiés sur
la base des douleurs que présentait M. M.________, comme en témoignent principalement
les notes de suite. Il ressort que M. M.________ n'était pas suffisamment bien contrôlé
du point de vue des douleurs avec l'antalgie proposée. Cependant, à la lecture du dossier médical,
nous constatons également que certaines adaptations du dosage, notamment celle de la pompe à
morphine en date du 2 février 2017 ne répondaient pas aux recommandations habituelles (augmentation
par palier de 30% si la douleur n'est pas contrôlée). En effet, les doses ont été
augmentées et diminuées sans respecter les paliers recommandés, et ce sur une très
courte période. Les seuls éléments du dossier médical, notamment les notes de suite,
permettant de comprendre de telles modifications « arbitraires », semblent être
le désaccord entre le personnel soignant (qui trouvait M. M.________ non confortable) et son épouse,
Mme J.________ (qui voulait diminuer les doses car elle trouvait M. M.________ trop somnolent).

11.   
Le dossier médical contient-il
des éléments permettant de déterminer quelles sont les recommandations des C.________
s'agissant de la dose de Clexane qui était recommandée ? Si tel n'est pas le cas, merci
de solliciter cette information de la part des C.________.

Il
n'y a pas d'éléments dans le dossier médical permettant de déterminer les recommandations
des C.________ concernant la dose de Clexane recommandée dans le cas de M. M.________. A la lecture
du dossier médical et des procès-verbaux des médecins, la décision d'introduire un
traitement anticoagulant à dose thérapeutique, soit 2 x 65 mg/j, a été prise suite
à un entretien téléphonique entre les angiologues des C.________ et les médecins
de l'Hôpital de F.________ le 27 janvier 2017. Cependant, aucune note de suite ou document médical
ne témoigne de cet appel téléphonique. Seuls les prescriptions et l'historique d'administration
des médicaments attestent qu'une dose thérapeutique a été administrée.

Concernant
l'indication à l'anticoagulation, il n'existe pas de recommandations ou protocoles spécifiques,
y compris aux C.________, pour le traitement de thrombose de la veine cave inférieure car celle-ci
est considérée comme un événement thromboembolique de type embolie pulmonaire ou
thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Elle répond donc aux mêmes recommandations
sur la nécessité d'un traitement anticoagulant qu'en cas de maladie thromboembolique. Au sens
large, l'anticoagulation est le traitement standard de la thrombose de la veine cave inférieure
mais il doit être pondéré en fonction du risque hémorragique individuel du patient.

12.   
Le dossier médical permet-il
d'établir quelle était la stratégie de traitement envisagée par l'hôpital pour
M.________ ? A-t-elle varié au cours de l'hospitalisation ?

Oui,
il est possible de déterminer la stratégie de traitement sur la base du dossier médical
(cf. discussion). Il apparait clairement que M. M.________ a été admis dans le contexte de
soins palliatifs, et qu'il nécessitait des soins tels qu'un traitement antibiotique pour la dermohypodermite
et une anticoagulation pour la thrombose dans la veine cave inférieure suspectée. La stratégie
de traitement a ensuite évolué durant le séjour en raison de la survenue d'une nouvelle
complication (le saignement d'une métastase hépatique). Dans un premier temps, les traitements,
tels que l'antibiothérapie, ont été poursuivis, le traitement anticoagulant a été
stoppé, et M. M.________ a bénéficié d'une transfusion. Cependant au vu de l'évolution
défavorable, des soins de confort ont ensuite été préconisés. L'administration
de morphine, ainsi que la mise en place d'une pompe à morphine, s'inscrivent dans le contexte des
soins de confort, face à des douleurs non contrôlées.

13.   
A quel moment M.________ a-t-il
été placé sous restriction hydrique ? Cette mesure était-elle médicalement
justifiée ? Si non, cette mesure a-t-elle contribuée à abréger la vie de M.________?

Bien
que la lettre de sortie « version temporaire » atteste d'une restriction hydrique,
il n'existe aucune prescription ou ordre médial dans le dossier médical témoignant de
cette mesure. Il n'est par ailleurs pas fait mention de cette restriction hydrique dans les notes de
suite ou dans la lettre de sortie « version définitive ». Ainsi, sur la base
du dossier médical, il n'y a pas de preuves concrètes que cette restriction hydrique ait bien
eu lieu.

14.   
L'expert a-t-il d'autres remarques
à formuler ? 

Non. »

 

             
Concernant la cause de décès, dans la partie « discussion », les expertes
ont identifié plusieurs facteurs, indiquant qu’il n’était pas possible de pondérer
l’impact de chacun sur la survenue du décès, mentionnant en l’occurrence les hypothèses
suivantes :

 

« Nous
pouvons ainsi évoquer :

-                   
une hémorragie intra-abdominale :
Le CT-scanner abdominal réalisé le 30 janvier 2017 a mis en évidence un hémopéritoine
péri-hépatique et dans le pelvis, avec un saignement au sein d’une métastase hépatique.
La chute de l’hémoglobine et l’hypertension artérielle que présentait M. M.________
témoignent qu’il a présenté un choc hémorragique. Cette hémorragie n’a
cependant pas été immédiatement mortelle comme en témoigne la survie de M. M.________
sur quelques jours. Un saignement à bas bruit ou une récidive du saignement, avec une anémie
sévère peuvent expliquer le décès.

-                   
le contexte oncologique avancé :
M. M.________ était connu depuis 2015 pour un cancer de l’œsophage d’emblée
métastatique et le CT-scanner du 27 janvier 2017 lors de son admission à l’Hôpital
de F.________ témoignait d’une évolution oncologique défavorable avec de multiples
métastases en augmentation. Le décès de M. M.________ s’inscrit très vraisemblablement
dans le contexte oncologique avancé. 

-                   
le traitement médicamenteux :
il n’y a pas eu d’analyses toxicologiques postmortem, ainsi que des concentrations de morphine
post-mortem n’ont pas pu être déterminées. Il ne nous est donc pas possible d’affirmer
si les concentrations de morphine ont atteint un taux potentiellement mortel. Il est reconnu que dans
le contexte de soins de confort et de l’administration de morphine que le décès puisse
survenir prématurément via une dépression respiratoire (effet secondaire non recherché).

-                   
une origine multifactorielle :
Bien que la cause du décès de M. M.________ puisse être imputée à une étiologie
ou une complication unique, elle peut également s’inscrire dans le cadre de plusieurs événements
intervenant simultanément. Dans le cas de M. M.________, la maladie oncologique avancée (le
cancer œsophagien multi-métastatique) le rendait plus vulnérable aux complications, et
limitait les traitements thérapeutiques (cf. stratégie de traitement). la maladie oncologique
avancée (le cancer œsophagien multi-métastatique) le rendait plus vulnérable aux
complications, et limitait les traitements thérapeutiques (cf. stratégie de traitement).
En effet, dans le cadre d’une maladie oncologique avancée, les complications thromboemboliques
ou hémorragiques sont fréquentes. M. M.________ présentait donc une situation médicale
précaire, à laquelle se sont ajoutés une complication hémorragique majeure, et les
effets secondaires des médicaments administrés dans le cadre des soins de confort. L’accumulation
de ces facteurs peut expliquer un décès d’origine multifactorielle.

Dans
le cas de M. M.________, la dernière hypothèse nous semble la plus vraisemblable. »

 

             
q)
Dans ses déterminations du 22 septembre 2020 sur l’expertise, J.________ a fait valoir que
le rapport d’expertise présentait des lacunes et des incohérences qu’il convenait
de rectifier et/ou de clarifier afin d’avoir un avis aussi proche de la réalité concernant
la prise en charge de M.________ auprès de l’hôpital de F.________, ce qui justifiait
qu’elle puisse questionner à nouveau les expertes. Elle a formué plusieurs réquisitions,
dont l’audition du Dr D.________ et l’interpellation de l’hôpital de F.________
sur certains éléments concernant le dossier médical de M.________.

 

             
r) Le
18 mai 2021 (cf. PV aud. 8), le Procureur a entendu le Dr D.________, angiologue aux C.________ qui s’était
occupé précédemment de M.________. Ce médecin a expliqué qu’il y avait
eu une discussion multidisciplinaire le 30 janvier 2017 au sujet de la possibilité de refaire
une intervention sur la veine cave inférieure qui était à nouveau comprimée, laquelle
avait été traitée trois mois auparavant. 

 

             
A propos des raisons à la prescription de la clexane, le médecin a relevé qu’il
y avait une métastase tumorale qui arrivait au contact de la veine cave et qui la comprimait, que
la situation était à haut risque de provoquer une thrombose et que c’était à
but de prévention que le patient recevait de la clexane. Il a indiqué que M.________ ne présentait
pas de contre-indications à la prescription de clexane et qu’il n’y avait pas de contre-indications
absolues à la prescription de clexane, précisant que toute personne prenant des anticoagulants
augmentait le risque hémorragique et que les personnes ayant un cancer avaient un risque de thrombose
bien plus élevé, mais aussi un risque hémorragique plus élevé, la balance risques/bénéfices
étant en outre plus compliquée pour un patient atteint d’un cancer. Il a indiqué
qu’en voyant les images pendant le colloque, ils avaient établi qu’il y avait une possibilité
d’ouvrir la veine cave inférieure par le biais d’une intervention, la même qu’au
mois de novembre 2016, mais voulaient revoir le patient car ils n’étaient pas sûrs que
les œdèmes étaient dus à cette compression. 

 

             
Le médecin a mentionné n’avoir pas de souvenir précis concernant une interruption
de la clexane en 2016 après la mise en place du stent qui aurait été en lien avec une
tâche de sang observée au niveau du nombril. Ils avaient à l’époque noté
la présence d’une tâche de sang au niveau du nombril et avaient attendu d’avoir
une mesure d’hémoglobine avant de reprendre la clexane, précisant qu’il n’avait
pas le souvenir d’une interruption prolongée. 

 

             
Le Dr D.________ a considéré que l’administration de clexane lors de l’hospitalisation
à F.________ en janvier 2017, malgré l’antécédent hémorragique, constituait
la prescription thérapeutique indiquée sur la base d’éléments de suspicion
d’une thrombose de la veine cave inférieure, rappelant que la thrombose de la veine cave inférieure
était un risque important potentiellement mortel. La pesée des intérêts du risque
hémorragique était difficile, mais s’il avait été proposé d’augmenter
les doses, c’était qu’il avait été retenu que le risque thrombotique était
plus élevé.

 

             
s)
Par avis de prochaine clôture du 21 juin 2021, le Procureur a annoncé à J.________ son
intention de rendre une ordonnance de classement dans le cadre de la procédure ouverte contre inconnu
pour homicide par négligence.

 

             
Par courrier du 20 juillet 2021, la plaignante s’est opposée à un classement de la procédure
considérant que des mesures d’instruction complémentaires devaient être ordonnées
et a renvoyé à ses conclusions du 22 septembre 2020, sauf en ce qui concernait les deux
premières auxquelles il avait été fait droit. Elle a précisé que les déclarations
du Dr D.________ devraient être transmises aux expertes dans le cadre d’un complément
d’expertise et que le Ministère public devrait tenir compte du fait que le G.________ n’avait
pas été en mesure d’apporter la preuve d’une information par ses médecins
sur le risque lié à l’administration de la clexane. Elle a encore souligné que les
infractions dénoncées étaient non seulement un homicide par négligence, mais également
des lésions corporelles par négligence. 

 

 

B.             
Par ordonnance du 14 décembre 2021, le Ministère
public central, division affaires spéciales, a ordonné le classement de la procédure pénale
(I), a levé les séquestres sur le dossier médical original de M.________ (P. 10), la partie
du dossier médical « Ordres médicaux » (P. 15), les diverses informations
le concernant, un dossier physique (dit dossier résiduel) (P. 34) et la copie des rapports de surveillance,
ainsi que l’historique des médicaments (p. 47) et a ordonné leur restitution au G.________,
Hôpital de F.________ (P. 10, 15 et 47) et à l’institution genevoise de maintien à
domicile (P. 34) (II), et a laissé les frais de procédure à la charge de l’Etat
(III).

 

             
Le Procureur a tout d’abord refusé la mise en œuvre d’un complément d’expertise,
retenant que les expertes avaient répondu de manière complète aux questions médicales
posées par le dossier, que l’enquête ouverte en 2017 avait été instruite de
façon approfondie et que les opérations supplémentaires requises n’étaient
pas susceptibles de modifier l’issue de la procédure, de sorte qu’elles devaient être
rejetées. Ensuite, le magistrat a constaté que s’agissant de la prescription et de l’administration
de la pompe à morphine à M.________, qui s’inscrivait dans un contexte de retrait thérapeutique
et de soins de confort, les expertes avaient retenu une violation des règles de l’art médical
en ce sens que les modifications du dosage de la pompe à morphine ne répondaient pas aux recommandations
habituelles (augmentation par palier de 30% si la douleur n’est pas contrôlée), les doses
ayant été augmentées et diminuées sans respecter les paliers recommandés sur
une courte période. Les expertes avaient toutefois relevé que ces modifications s’inscrivaient
dans un contexte de désaccords entre, d’une part, l’équipe soignante qui trouvait
M.________ non confortable en raison de douleurs et, d’autre part, son épouse qui souhaitait
diminuer les doses car elle trouvait le patient trop somnolent. Le Procureur a exclu l’infraction
d’homicide par négligence, considérant qu’un lien de causalité n’était
pas donné dès lors que malgré le fait qu’une faute dans le dosage de la morphine
pouvait être admise, l’instruction avait permis d’établir que le patient, qui souffrait
d’un cancer en phase terminale, n’aurait pas survécu si celle-ci n’avait pas été
commise, considérant respectivement qu’il n’était pas établi avec une grande
vraisemblance que si ces paliers avaient été suivis, l’issue aurait été différente.
Par ailleurs, le Procureur a constaté que pour l’administration de clexane, même si les
experts avaient relevé un manque dans la documentation du dossier médical en ce qui concernait
la décision d’introduire le traitement anticoagulant, ils avaient indiqué que sa prescription
(à dose thérapeutique), telle que prescrite et administrée, respectait les règles
de l’art dans le cas de suspicion de thrombose de la veine cave, le dosage et la molécule
choisie étant adéquats pour le traitement d’une thrombose, de sorte qu’aucune négligence
n’avait été commise. Le Procureur a également estimé que l’infraction
de lésions corporelles par négligence n’était pas réalisée, réfutant
la négligence ainsi que l’existence d’un lien de causalité au vu de l’état
de santé précaire dans lequel se trouvait M.________.

 

 

C.             
Par acte du 23 décembre 2021, J.________,
par son conseil, a recouru contre cette ordonnance en concluant, avec suite de frais et dépens,
à son annulation et au renvoi de la cause au Ministère public central pour complément
d’instruction et complément d’expertise, conformément à ses réquisitions
du 20 juillet 2021.

 

             
Le 20 juin 2022, le Ministère public central s’est référé à l’ordonnance
entreprise et a conclu au rejet du recours. 

 

 

 

             
En droit
:

 

 

1.             

1.1             
Les parties peuvent attaquer une ordonnance de classement rendue par le Ministère public en application
des art. 319 ss CPP (Code de procédure pénale suisse du 5 octobre 2007 ; RS 312.0).
Le recours doit être motivé et adressé par écrit dans un délai de dix jours
dès la notification de la décision attaquée à l’autorité de recours (art.
322 al. 2 et 396 al. 1 CPP ; cf. art. 20 al. 1 let. b CPP) qui est, dans le canton de
Vaud, la Chambre des recours pénale du Tribunal cantonal (art. 13 LVCPP [loi vaudoise
d’introduction du Code de procédure pénale suisse du 19 mai 2009 ; BLV 312.01] ;
art. 80 LOJV [loi vaudoise d’organisation judiciaire du 12 décembre 1979 ;
BLV 173.01]).

 

1.2             
Interjeté dans le délai légal auprès de l’autorité compétente par
la partie plaignante qui a qualité pour recourir (art. 382 al. 1 CPP) et dans les formes prescrites
(art. 385 CPP), le recours est recevable.

 

 

 

2.             

2.1             
La recourante conteste l’ordonnance de classement, faisant grief au Ministère public d’avoir
constaté les faits de manière incomplète et/ou erronée. Elle lui reproche de n’avoir
pas donné suite à ses réquisitions de poser des questions complémentaires aux expertes
au sujet des lacunes et contradictions de l’expertise du 6 août 2020, de sorte qu’il
se justifierait de renvoyer le dossier de la cause pour complément d’instruction. 

 

2.2             

2.2.1             
Selon l’art. 319 al. 1 CPP, le Ministère public ordonne le classement de tout ou partie de
la procédure lorsqu’aucun soupçon justifiant une mise en accusation n’est établi
(let. a), lorsque les éléments constitutifs d’une infraction ne sont pas réunis
(let. b), lorsque des faits justificatifs empêchent de retenir une infraction contre le prévenu
(let. c), lorsqu’il est établi que certaines conditions à l’ouverture de l’action
pénale ne peuvent pas être remplies ou que des empêchements de procéder sont apparus
(let. d) ou lorsqu’on peut renoncer à toute poursuite en vertu de dispositions légales
(let. e). 

 

             
La décision de classer la procédure doit être prise en application du principe in
dubio pro duriore. Ce principe, qui découle
du principe de la légalité (art. 5 al. 1 Cst. et 2 al. 2 CPP en relation avec les art. 319
al. 1 et 324 al. 1 CPP ; ATF 138 IV 86 consid. 4.2) et qui vaut également pour l’autorité
judiciaire chargée de l’examen d’une décision de classement, signifie qu’en
règle générale, un classement ou une non-entrée en matière ne peuvent être
prononcés que lorsqu’il apparaît clairement que les faits ne sont pas punissables ou
que les conditions à la poursuite pénale ne sont pas remplies. Le Ministère public dispose,
dans ce cadre, d’un certain pouvoir d’appréciation. La procédure doit se poursuivre
lorsqu’une condamnation apparaît plus vraisemblable qu’un acquittement ou lorsque les
probabilités d’acquittement et de condamnation apparaissent équivalentes, en particulier
en présence d’une infraction grave. En cas de doute s’agissant de la situation factuelle
ou juridique, ce n’est pas à l’autorité d’instruction ou d’accusation
mais au juge matériellement compétent qu’il appartient de se prononcer (ATF 143 IV 241
consid. 2.2.1 ; ATF 138 IV 86 consid. 4.1.2 et les références citées ; TF 6B_1381/2021
du 24 janvier 2022 consid. 2). En revanche, le Ministère public doit classer la procédure s’il
apparaît, sur la base de faits assez clairs pour qu’il n’y ait pas lieu de s’attendre
à une appréciation différente de l’autorité de jugement (ATF 143 IV 241 consid.
2.3.2), qu’un renvoi aboutirait selon toute vraisemblance à un acquittement. 

 

2.2.2             
Pour pouvoir constater légitimement que l’instruction ne corrobore aucun soupçon justifiant
une mise en accusation (art. 319 al. 1 let. a CPP), le Ministère public doit avoir préalablement
procédé, conformément à la maxime d’instruction (art. 6 al. 1 CPP), à
toutes les mesures d’instruction susceptibles d’établir l’existence de soupçons
suffisants justifiant une mise en accusation (CREP 11 février 2022/116 consid. 2.1). 

 

2.2.3             
Le Ministère public peut écarter une réquisition de preuves si celle-ci porte sur des
faits non pertinents, notoires, connus de l'autorité pénale ou déjà suffisamment
prouvés en droit (art. 318 al. 2 CPP). Ces motifs correspondent à ceux pour lesquels le ministère
public peut, de manière générale, renoncer à administrer une preuve (art. 139 al.
2 CPP). Le législateur a ainsi consacré le droit des autorités pénales de procéder
à une appréciation anticipée des preuves. Le magistrat peut renoncer à l’administration
de certaines preuves notamment lorsque les faits dont les parties veulent rapporter l’authenticité
ne sont pas importants pour la solution du litige ou s’il parvient sans arbitraire à la constatation,
sur la base des éléments déjà recueillis, que l’administration de la preuve
sollicitée ne peut plus modifier sa conviction. Ce refus d’instruire ne viole le droit d’être
entendu que si l’appréciation anticipée de la pertinence du moyen de preuve offert, à
laquelle le juge a ainsi procédé, est entaché d’arbitraire (ATF 144 II 427 consid.
3.1.3 ; ATF 141 I 60 consid. 3.3 ; ATF 136 I 229 consid. 5.3 ; TF 6B_400/2020
du 20 janvier 2021 consid. 2.1). 

 

2.2.4             
Selon l'art. 189 CPP, d'office ou à la demande d'une partie, la direction de la procédure fait
compléter ou clarifier une expertise par le même expert ou désigne un nouvel expert, lorsque
l'expertise est incomplète ou peu claire (let. a), lorsque plusieurs experts divergent notablement
dans leurs conclusions (let. b), ou lorsque l'exactitude de l'expertise est mise en doute (let. c).

 

             
Une expertise est incomplète ou peu claire notamment lorsqu'elle ne répond pas à toutes
les questions posées, n'est pas fondée sur l'ensemble des pièces transmises à l'expert,
fait abstraction de connaissances scientifiques actuelles ou ne répond pas aux questions de manière
compréhensible ou logique (TF 1B_559/2021 du 17 janvier 2022 consid. 3.3 et les références
citées). Selon la jurisprudence, le juge apprécie en principe librement une expertise (cf.
art. 10 al. 2 CPP) et n'est pas lié par les conclusions de l'expert. Toutefois, il ne
peut s'en écarter que lorsque des circonstances ou des indices importants et bien établis en
ébranlent sérieusement la crédibilité ; il est alors tenu de motiver sa décision
de ne pas suivre le rapport d'expertise. Si les conclusions d'une expertise judiciaire apparaissent douteuses
sur des points essentiels, le juge doit recueillir des preuves complémentaires pour tenter de dissiper
ses doutes. A défaut, en se fondant sur une expertise non concluante, il pourrait commettre une
appréciation arbitraire des preuves et violer l'art. 9 Cst. (ATF 142 IV 49 consid. 2.1.3 ;
TF 1B_559/2021 du 17 janvier 2022 consid. 3.3 ; TF 6B_567/2020 du 6 décembre 2021
consid. 2.3.2 ; TF 1B_425/2021 du 17 novembre 2021 consid. 4.1). 

 

2.3             
Dans la première partie de son mémoire, intitulée « bref rappel des faits »
et « procédure », la recourante formule diverses critiques sur les faits retenus
dans l'ordonnance attaquée, présentant sa propre version des faits. En substance, elle soutient
que son époux s’est rendu aux urgences de l’hôpital seulement pour des œdèmes
aux jambes, qu’un anticoagulant lui a été administré sans qu’il soit informé
des risques hémorragiques, qu’il a eu un choc hémorragique, qu’il a ensuite été
connecté à une pompe à morphine sans son consentement et alors qu’il ne présentait
pas de douleurs insupportables, et que les doses ont été augmentées progressivement précipitant
son décès. Elle considère en particulier que l’ordonnance entreprise ne retient
pas qu’en 2016, après la pose d’un stent sur M.________, un traitement de clexane –
l’anticoagulant litigieux – avait dû être interrompu à la suite d’une
complication hémorragique, ce dont les médecins de l’hôpital de F.________ avaient
été informés par fax de la Dre W.________ du 27 janvier 2017. De même, l’ordonnance
litigieuse est muette sur le fait que M.________ n’avait jamais été averti des risques
liés à la clexane dont l’administration avait conduit à une hémorragie abdominale
interne dans la nuit du 29 au 30 janvier 2017. Selon elle, le Ministère public n’a pas non
plus traité de l’absence de consentement de M.________ sur la morphine. La recourante soutient
encore, en lien avec la question de la pompe à morphine le 1er février
2017, à 14h30, et des douleurs insupportables – qu’elle conteste alléguant qu’elles
étaient gérées –, que la date de l’entretien avec l’infirmière
à domicile avait eu lieu le 1er février
2017 et non le 31 janvier 2017, de sorte que celle figurant sur le rapport de l’infirmière
V.________ avait été modifiée, ce que l’ordonnance omet également. 

             
A cet égard, il faut constater que l’ordonnance attaquée n’évoque pas ces
éléments. Ceux-ci ne sont toutefois pas étayés par le dossier, notamment par l’expertise.
On ne saurait ainsi suivre la thèse de la recourante, qui se limite à opposer sa propre version
des faits, sans discuter ni avancer d’élément concret susceptible de modifier l’appréciation
faite par le Ministère public. Cela étant, les faits ont été complétés
d’office à l’appui du présent arrêt par la Chambre de céans qui a toute
latitude pour procéder de la sorte, compte tenu de son pouvoir d'examen complet en fait et en droit
(cf. CREP 26 septembre 2017/654 consid. 2.3).

 

2.4             
La recourante s’en prend ensuite à
l’expertise dont elle demande un complément. 

 

             
Cette expertise médico-légale a été conduite par la Prof. R.________, spécialiste
FMH en médecine légale et directrice du T.________, par la Prof. S.________, médecin
cheffe au [...], et par la Dre B.________, médecin interne. Leur rapport d’expertise du 6 août
2020 est constitué de 115 pages et retient, en substance, que M.________ était dans un état
très grave lié à son cancer avancé en arrivant aux urgences le 27 janvier 2017
en ce sens qu’il était en fin de vie, bénéficiait déjà de soins palliatifs
et que des complications ainsi que sa mort étaient imminentes, de sorte que seuls des soins palliatifs
et de confort entraient en ligne de compte, que l’administration de la clexane respectait les règles
de l’art car, en théorie, l’examen des bénéfices-risques commandait d’en
faire l’administration en raison de la possible thrombose de la veine cave inférieure, que
par ailleurs la morphine servait à soulager les douleurs dans un contexte de retrait thérapeutique
et de soins de confort, mais que certaines adaptations du dosage (notamment celle de la pompe à
morphine du 2 février 2017) n’ont pas répondu aux recommandations habituelles (augmentation
par paliers de 30% si la douleur n’est pas contrôlée), ne respectaient pas les règles
de l’art et qu’on ne pouvait dire que la morphine avait causé la mort, le décès
étant probablement multifactoriel (P. 50).

 

2.4.1             
Il convient de revenir sur les critiques de la recourante sur l'expertise. La recourante se réfère
aux considérations des expertes qui ont indiqué que « l’information
relative au petit hématome cutané péri-ombilical qui pouvait être suggestif d’un
signe de Cullen aurait probablement été utile pour estimer le risque-bénéfice du
traitement anticoagulant » par les médecins
de l’hôpital de F.________ et les angiologues des C.________. Elle soutient que l’expertise
est incomplète car elle omet de tenir compte du fait que les médecins avaient été
avertis, par fax le 27 janvier 2017, des antécédents hémorragiques sous clexane de
M.________. Elle reproche de n’avoir pas pu poser des questions complémentaires aux expertes
au vu de cette lacune du rapport. 

 

             
Or, concernant l’arrêt de la clexane à fin 2016, le fax du 27 janvier 2017 de la Dre
W.________ (cf. partie A let c)aa supra)
ne mentionne pas expressément une contre-indication à la clexane en lien avec un antécédent
hémorragique en 2016. Bien plutôt, il ressort des pièces au dossier que le traitement
de clexane dont M.________ avait bénéficié durant un mois après la pose d’un
stent avait été interrompu, à l’époque, à la demande de ce dernier qui
voulait stopper cette médication (cf. rapports médicaux du 7 novembre, 15 novembre
et 7 décembre 2016, sous partie A lettre c)bb-dd supra).
L’audition de l’oncologue le confirme, cette dernière ayant déclaré qu’il
avait été renoncé aux injections d’anticoagulant à la demande de M.________
qui ne les « aimait
pas trop » (PV aud. 2, lignes 141-143).
Les déclarations du Dr D.________ vont également dans ce sens puisque que l’angiologue
a affirmé n’avoir pas de souvenir précis concernant une interruption de la clexane en
2016 qui aurait été en lien avec une tâche de sang observée au niveau du nombril
(PV aud. 8, lignes 121-127). 

 

             
Par ailleurs, il ressort du dossier que tant les médecins de l’hôpital de F.________
que ceux des C.________ ont estimé qu’il était indiqué d’introduire un anticoagulant
pour soigner la possible thrombose suspectée chez M.________, prescription avalisée par les
expertes lesquelles l’ont tenue pour adéquate sur la base d’une possible thrombose (P.
50 p. 98). A ce sujet, le Dr K.________ a expliqué qu’il avait eu l’avis clair
des médecins des C.________, ainsi qu’il en avait discuté au sein de l’hôpital
de F.________ avec ses collègues, ajoutant que, même si le risque hémorragique s’était
concrétisé dans la nuit du 29 au 30 janvier 2017, la complication avait été
gérée (PV aud. 4, lignes 42-44 et 97-98). Le Dr Y.________ a indiqué qu’il
y avait une urgence à agir sur le plan thérapeutique, le risque étant que la thrombose
suspectée obstrue complètement la veine cave inférieure et que cela mène à la
mort du patient (PV aud. 6, lignes 159-164). Auditionné après la remise du rapport d’expertise,
le Dr D.________ a quant à lui confirmé que la situation était à haut risque
de provoquer une thrombose dès lors que la métastase comprimait la veine cave inférieure,
expliquant en outre que le patient ne présentait pas de contre-indication à la prescription
de clexane, ni de contre-indications absolues, quand bien même la balance risques/bénéfices
était plus compliquée pour un patient atteint d’un cancer ; l’angiologue a
en particulier exposé qu’« étant
donné l’antécédent hémorragique »,
l’administration de clexane était indiquée sur la base d’éléments de
suspicion d’une thrombose de la veine cave inférieure et que, s’il avait été
proposé d’augmenter les doses de ce médicament, c’était qu’il avait
été retenu que le risque thrombotique – potentiellement mortel – était plus
élevé (PV aud. 8, notamment lignes 134-142). 

 

             
Compte tenu des circonstances susmentionnées, un complément d’instruction s’avère
inutile, respectivement ne porterait pas sur un fait pertinent.

 

2.4.2             
Sur la base des conclusions des expertes concernant le CT-scanner abdominal du 27 janvier 2017 dont une
relecture indiquait qu’il était « sans
argument scanographique en faveur d’une thrombose »,
la recourante fait valoir qu’en l’absence de thrombose, il n’y avait aucune raison
d’envisager ni d’administrer un traitement anticoagulant dont il était probable qu’il
avait causé l’hémorragie abdominale de M.________. Elle estime que les lacunes et/ou
contradictions de l’expertise à ce sujet auraient dû lui permettre de poser des questions
complémentaires aux experts. 

 

             
Il est vrai que les expertes ont retenu que le diagnostic de thrombose ne pouvait pas être confirmé
après relecture des images radiographiques (P. 50 p. 96). Cependant, cela n’apparaît
pas déterminant pour l’examen, en droit, des éléments constitutifs des infractions
en cause dans la mesure où l’analyse à laquelle procède le juge s’agissant
de la causalité se fait ex
ante (cf. consid. 3.2 infra) ;
en conséquence, pour statuer sur une éventuelle violation du devoir de diligence, il conviendra
de se replacer dans la situation concrète au moment où les décisions ont été
prises, de sorte que le fait que les expertes ont constaté « après coup »
qu’il n’y avait pas de thrombose ne change en rien l’appréciation qui doit être
faite. Cela rend un éventuel complément superflu. 

 

             
A ce propos, les expertes ont relevé que l’indication au traitement anticoagulant thérapeutique
avait été posée sur la base d’une possible thrombose de la veine cave inférieure
et que la décision d’introduire un traitement anticoagulant à dose thérapeutique
sous-entendait donc que le risque hémorragique avait été jugé inférieur au bénéfice
du traitement, concluant que la prescription respectait les règles de l’art dans le cas d’une
suspicion de thrombose de la veine cave, le dosage et la molécule choisies étant adéquats
pour le traitement d’une thrombose (P. 50 p. 98). La recourante n’apporte pas d’élément
susceptible de remettre en cause ces considérations d’experts et qui justifierait des mesures
d’instruction supplémentaires.

 

2.4.3             
La recourante fait valoir que l’expertise n’a pas non plus abordé le consentement du
patient par rapport à la clexane et à la morphine, ainsi que quant au respect de son souhait
de retourner à domicile. S’agissant de la morphine, elle invoque des contradictions concernant
le monitoring des douleurs et la connexion à la pompe à morphine, ce qui nécessiterait
d’après la recourante un complément d’instruction. 

 

             
En l’occurrence, il n’y a pas d’indice que le traitement par l’anticoagulant
litigieux aurait été imposé à M.________ sans son consentement et sans connaissance
de cause de sa part. L’information des risques liés à l’administration de la clexane
au patient n’est certes pas établie par une documentation écrite, mais cela n’exclut
pas qu’elle ait été donnée oralement, comme l’ont souligné les expertes
(P. 50 p. 98). Rien ne permet de retenir, comme elle le prétend en se fondant sur ses propres déclarations,
qu’informé des risques, M.________ aurait refusé le traitement. Il s’avère
que le patient avait discuté avec la Dre W.________, le 24 janvier 2017, soit quelques jours
avant son hospitalisation aux urgences, d’une médication par clexane, cette médecin n’ayant
toutefois pas voulu administrer l’anticoagulant, compte tenu des risques de « tout
faire sauter à l'intérieur »
selon les termes rapportés par la recourante (cf. P. 4), étant toutefois précisé
qu’il n’était alors pas question d’une possible thrombose (PV aud. 2, lignes 135-148).
M.________ était donc au courant de ce qu’un tel traitement pouvait impliquer. Par ailleurs,
il ressort du dossier que l’époux de la recourante avait sa capacité discernement le
jour de l’introduction du traitement anticoagulant (P. 50 p. 98), de sorte qu’il a pu
consentir à ce traitement en connaissance de cause des risques et des bénéfices. D'ailleurs,
selon la note de suivi n° 3192560 (numéro 2 selon P. 4/2, cf. partie A lettre c)ff
supra),
au moment de l’injection de ce médicament le 28 janvier 2017, M.________ a déclaré
ne pas vouloir de piqure « ni
dans le ventre ni sur la cuisse au risque d’envoyer des métastases partout »
(cf. partie A, lettre c)ff supra).
On ne peut en outre rien déduire du fait que M.________ avait dans un premier temps refusé
de la morphine puisque ce refus initial n’implique nullement, faute d’indice tangible à
ce sujet, qu’il aurait aussi refusé la clexane, étant rappelé qu’il était
question, à ce moment-là, d’un risque vital élevé en lien avec la thrombose
suspectée, notamment (PV aud. 4, lignes 84-85 ; PV aud. 6, lignes 159-164 et PV aud. 8,
lignes 50-55 et 150-159). Enfin, il est encore établi que les médecins ont exclu un traitement
alternatif au vu des circonstances ; si la pose d’un nouveau stent avait certes été
évoquée par les médecins des C.________, le Dr D.________ a toutefois expliqué
qu'ils voulaient encore revoir le patient car ils n’étaient pas sûrs que les œdèmes
étaient dus à la compression, mais que, dans l’intervalle, le risque vital lié à
cette possible thrombose avait nécessité l’administration de cet anticoagulant (PV aud.
8, lignes 86-94). 

 

             
Les critiques de la recourante en lien avec la pompe à morphine sont, elles aussi, infondées.
On rappelle tout d’abord que la capacité de discernement du patient a été traitée
dans l’expertise. A ce sujet, les expertes ont retenu que sur la base du dossier médical,
M.________ présentait un état de vigilance préservé jusqu’au 3 février
2017 car il exprimait clairement sa volonté de rentrer à domicile, ce qui laissait penser que
sa capacité de discernement était en théorie conservée à ce moment-là ;
de plus, le patient avait clairement manifesté à plusieurs reprises ses demandes et ses refus.
Ensuite, les expertes ont retenu, sans être valablement remises en cause par la recourante qui ne
donne aucun élément concret que son époux n’aurait pas été lucide, que
la volonté de celui-ci en lien avec l’administration de la morphine avait été respectée
par l’équipe médicale (P. 50 p. 102). Les déclarations des médecins le confirment.
En particulier, la Dre W.________ a relevé que M.________ était d’accord qu’il
lui soit administré de la morphine six fois par jour en sous cutané avec des réserves,
qu’il « n’était
pas contre », mais « ambivalent »
en ce sens qu’il hésitait entre être
somnolent et ne pas trop souffrir, mais qu’il avait des douleurs et demandait à être
soulagé (PV aud. 2 lignes 82-85). Le Dr I.________ a indiqué que l’hémorragie intrapéritonéale
provoquait de fortes douleurs et que c’était pour apaiser la souffrance que la morphine avait
été prescrite, le patient voulant être soulagé et rentrer chez lui (PV aud. 2 lignes
64-65 et 91). Pour sa part, le Dr K.________ a déclaré que le patient ne s’y était
pas opposé et qu’il n’avait jamais été opposé au soulagement de la douleur ;
M.________ était d’ailleurs au clair qu’il s’agissait de la fin (PV aud. 4 lignes
105-108 et 138-141). 

 

             
A ce sujet, la recourante fait par ailleurs grand cas de la date de la visite de l’infirmière
de liaison, chargée de préparer un retour à domicile, dont elle considère que les
expertes ne pouvaient retenir qu’elle avait eu lieu le 31 janvier 2017, mais plutôt le 1er
février 2017. Elle se réfère aux déclarations de V.________, selon lesquelles M.________
aurait seulement évoqué « un
inconfort », ce qui accréditerait
le fait que son époux aurait été branché à la pompe à morphine contre son
gré et sans aucune raison vu l’absence de douleurs. Or, la recourante fait une appréciation
toute personnelle de ces déclarations. L’infirmière a expliqué avoir rencontré
M.________ au tout début de l'hospitalisation, avant l'introduction de la morphine, ajoutant qu'elle
lui avait demandé de quoi il avait besoin, ce à quoi il lui avait répondu qu’il
voulait mourir à la maison et qu’on aide son épouse à accepter qu’il s’en
aille. Elle a précisé avoir été sollicitée pour organiser les démarches
en vue d'un retour à domicile, ce qui nécessitait au préalable que « l’antalgie
[ndr : la douleur] soit stabilisée » (PV
aud. 7, lignes 189-192). Autrement dit, ce témoin corrobore le fait que le patient présentait
des douleurs avant l'administration de la morphine par pompe, confirmant a
fortiori les constats des expertes sur des douleurs
non contrôlées. Quoi qu'il en soit, il importe guère de déterminer si cet entretien
a eu lieu le 1er
février (comme le soutient la recourante) ou le 31 janvier (comme mentionné par V.________
et inscrit dans son rapport consécutif à la visite, date également retenue par les expertes)
dès lors que plusieurs éléments établissent que l’introduction de la pompe
à morphine résulte d’une volonté du patient, qui avait des douleurs abdominales
« très intenses »,
« non contrôlées »,
survenant « par crise »
et qui demandait à ne « plus
souffrir » (P. 50 p. 84 ; PV aud.
2, lignes 54-58 et 70-71 ; PV aud. 3, lignes 63-65 ; PV aud. 4, lignes 98-100, 137-142, 147-157 ;
PV aud. 5). 

 

             
En ce qui concernant la volonté de M.________, il faut constater que rien n’indique que les
souhaits du patient d’un retour à domicile auraient été bafoués par le personnel
soignant. Au contraire, ceux-ci ont été respectés, une infirmière de liaison l’ayant
rencontré pour évaluer la faisabilité d’un retour, mais n’ont pas pu aboutir
en raison du risque élevé de décès durant le transport. Il est attesté par ailleurs
qu’un retour à domicile nécessitait une organisation spécifique dans le contexte
d’une situation palliative avancée, impliquant de s’assurer que les douleurs étaient
contrôlées (P. 50 p. 103). Or M.________ avait des douleurs importantes non contrôlées.
Si, avec la recourante, on doit admettre qu’à l’admission à l’hôpital
les douleurs de M.________ étaient moindres, des douleurs importantes ont été par la suite
relevées. Sur ce point, il est avéré que les douleurs étaient telles que le patient
ne voulait pas être touché parce qu’il avait mal (cf. note n°3200723 [numéro
52 selon P. 4/2] du 3 février 2017 à 03h28 : « douleur :
grimace lors de la mobilisation »).
La recourante méconnait aussi ses propres déclarations au Procureur, ayant notamment indiqué
que « lorsque son
époux était en position assise, il demandait de faire attention car il avait mal à son
hématome au niveau du ventre »
ou encore que ce dernier avait « énormément
souffert et que personne ne s’en était rendu compte »
(PV aud. 1 lignes 42-43 et 167-168). Elle fait encore fi des notes de suivi qui rapportent, entre autres,
qu’elle avait demandé à plusieurs reprises à l’équipe médicale de
soulager les douleurs de son époux, démontrant ainsi que celui-ci souffrait toujours malgré
la morphine par intraveineuse (cf. par exemple, note de suite n°3199004 [numéro 39 selon P. 4/2]
du 2 février 2017 à 00h52 : « son
épouse demande à ce qu’on lui donne plus d’antalgique. Mis PSE de morphine à
3mg/h sur ordre médical » ou encore
à n° 3198592 [numéro 41 selon P. 4/2] 04h27 : « l’épouse
me dit qu’elle a l’impression que l’antalgie ne suffit pas. Mr M.________ accepte qu’on
majore la morphine »). 

 

             
De façon générale encore, il est attesté que M.________ avait déclaré vouloir
mourir à domicile, qu’il était conscient de sa situation et du fait qu’il était
en fin de vie. Il avait d’ailleurs demandé à l’équipe médicale de faire
accepter sa mort à son épouse. La recourante, elle-même, a relaté un épisode
avant l’hospitalisation ou son époux avait évoqué une assistance au suicide par
l’entremise d’EXIT. Ses déclarations selon lesquelles son époux aurait pu encore
sortir au cinéma retranscrivent un certain déni de la situation de ce dernier (PV aud. 1 lignes
114-126). 

 

             
Les faits se rapportant au consentement et à la volonté du patient sont clairs et ne commandent
pas d’instruction complémentaire.

 

2.4.4             
La recourante invoque le fait que l’expertise n’a pas examiné quelle était l’origine
probable des douleurs insupportables présentées par son époux qui avaient induit la mise
sous pompe à morphine, ni s’il existait un traitement causal, alors que des documents établissaient
que les douleurs étaient gérées. Se référant aux paramètres vitaux, elle
soutient qu’ils attestent que, jusqu’au 31 janvier 2017, les douleurs étaient sous contrôle
par l’administration de la morphine sous-cutanée et que, dès la nuit du 1er
février 2017, les douleurs étaient liées à une rétention urinaire aigue, soit
un effet secondaire connu de la morphine. Selon elle, il y aurait des contradictions à clarifier.

 

             
Dans le prolongement des considérations qui précèdent, auxquelles il est renvoyé,
il convient de relever que l’état clinique de M.________ est largement détaillé
pour comprendre que son cancer œsophagien avait progressé significativement, que son foie lâchait
et que l’hémorragie abdominale l’avait davantage affaibli, entraînant des douleurs
très intenses. Les expertes ont considéré que l’administration de la morphine, ainsi
que la mise en place d’une pompe à morphine s’inscrivaient dans un contexte de retrait
thérapeutique et de soins de confort, lesquels étaient justifiés par la maladie avancée
(P. 50 p. 102). Elles ont détaillé les notes de suivi, lesquelles attestaient chez M.________
de douleurs fluctuantes, plutôt fortes et non contrôlées. 

 

             
D’autres éléments corroborent l’existence de douleurs non maîtrisées.
Selon l’infirmière L.________, les douleurs pouvaient fluctuer et arriver par crise, de sorte
que M.________ avait finalement accepté la pompe à morphine car ces douleurs étaient devenues
insupportables, ayant des cris lorsqu’il était tourné (PV aud. 5, notamment lignes
39-144). Le Dr K.________ a relevé que rien que le passage de la position couchée à assise
dans le lit d’hôpital était très douloureux, de même que le toucher très
légèrement de son abdomen (PV aud. 4 lignes 148-149). Par conséquent, même si le
monitoring des douleurs fait certes défaut pour le 1er février
2017, il n’est à l’évidence pas exclu que des douleurs importantes soient intervenues
avant l’introduction de la pompe à morphine.

 

             
Enfin, s’agissant de la restriction hydrique
qui aurait été appliquée, aucune preuve médicale concrète n’atteste qu’elle
a eu lieu, d'après les conclusions des expertes (P. 50 p. 99), et la recourante ne formule aucune
critique susceptible de mettre en doute les constatations de l'expertise qui est complète.

 

2.4.5             
La recourante soutient que l’expertise est muette sur la question du timing de la décision
de passage à la pompe à morphine le 1er
février 2017 dont elle dit qu’elle aurait été prescrite à 8h49, se référant
à une capture d’écran transmise par le G.________ le 8 juin 2018 (P. 18/1).
Cet élément est sans portée dès lors qu’il est établi et non contesté
que M.________ avait refusé le 1er
février à 10h00 la pompe à morphine. A supposer que cet ordre aurait été donné
– ce qui n’est nullement attesté à la lecture du dossier –, il faudrait de
toute manière constater qu’il a été de
facto mis en échec par le refus du patient,
ce qui témoigne également du respect par l’équipe médicale de la volonté
de M.________.

             
En outre, la recourante prétend que la décision d’administrer la morphine par pompe avait
été prise par trois médecins de l’hôpital de F.________, ce qui serait une
preuve qu’elle l’aurait été contre l’accord de son époux. Or il y a
lieu de relever que le Dr I.________ a évoqué une discussion entre trois médecins durant
l’hospitalisation, mais qu’il a expliqué que le patient avait consenti à la pompe
à morphine, faute de quoi elle n’aurait pas été introduite (PV aud 3, lignes 58-65).

 

2.5             
En définitive, force est de considérer, par appréciation anticipée des preuves, que
les expertes se sont prononcées de façon claire, complète et sans équivoque sur toutes
les questions qui leurs ont été posées après avoir procédé à un examen
minutieux et fouillé du dossier médical de M.________. Les expertes n’ont ignoré
aucun élément ni aucune appréciation médicale avant de poser leurs conclusions. Tous
les preuves pertinentes ont été administrées et les réquisitions sollicitées
ne permettent pas de modifier l’issue de la présente procédure (cf. consid. 3
infra).
Les arguments de la recourante concernant de prétendues lacunes de l’expertise et une constations
inexacte et incomplète des faits sont dès lors infondés et doivent être rejetés.

 

             
Les conditions posées par l’art. 189 CO n’étant pas remplies, c’est à
raison qu’un complément d’expertise n’a pas été mis en œuvre.

 

 

3.             

3.1             
Sous l’angle du droit, la recourante fait
valoir une violation du principe in
dubio pro duriore en lien avec les art. 117
et 125 CP.

 

3.2

3.2.1             
L'art. 117 CP réprime le comportement de
celui qui, par négligence, aura causé la mort d'une personne. 

 

             
La réalisation de cette infraction suppose ainsi la réunion de trois conditions : le décès
d'une personne, une négligence et un lien de causalité naturel et adéquat entre la négligence
et la mort. Si l'une de ces trois conditions fait défaut, le délit n'est pas réalisé
(TF 6B_275/2015 du 22 juin 2016 consid. 3).

 

3.2.2             
L’art. 125 CP réprime le comportement de celui qui, par négligence, aura fait subir à
une personne une atteinte à l'intégrité corporelle ou à la santé. 

 

             
Cette infraction suppose également la réalisation de trois conditions : une atteinte à
l'intégrité physique, une négligence et un lien de causalité naturelle et adéquate
entre la négligence et la lésion corporelle. Les interventions médicales réalisent
les éléments constitutifs objectifs d'une lésion corporelle en tout cas si elles touchent
à une partie du corps (par exemple lors d'une amputation) ou si elles lèsent ou diminuent,
de manière non négligeable et au moins temporairement, les aptitudes ou le bien-être physiques
du patient. Cela vaut même si ces interventions étaient médicalement indiquées et
ont été pratiquées dans les règles de l'art (ATF 124 IV 258 consid. 2).

 

             
Toute atteinte à l'intégrité corporelle, même causée par une intervention chirurgicale,
est ainsi illicite à moins qu'il n'existe un fait justificatif. Dans le domaine médical, la
justification de l'atteinte ne peut en principe venir que du consentement du patient, exprès ou
que l'on peut présumer (ATF 124 IV 258 consid. 2). L'exigence de ce consentement découle ainsi
du droit à la liberté personnelle et à l'intégrité corporelle. Il suppose, d'une
part, que le patient ait reçu du médecin, en termes clairs, intelligibles et aussi complets
que possible, une information sur le diagnostic, la thérapie, le pronostic, les alternatives au
traitement proposé, les risques de l'opération, les chances de guérison, éventuellement
sur l'évolution spontanée de la maladie et les questions financières, notamment relatives
à l'assurance (ATF 133 III 121 consid. 4.1.2). Il faut, d'autre part, que la capacité de discernement
du patient lui permette de se déterminer sur la base des informations reçues (ATF 134 II 235
consid. 4.1). 

 

             
En procédure pénale, il incombe à l'accusation de prouver une violation du devoir d'information
du médecin. Le fardeau de la preuve du consentement éclairé du patient, en tant qu'il
constitue un fait objectif justificatif, incombe au prévenu, qui y satisfait déjà en rendant
vraisemblables ses allégations (TF 6B_390/2018 du 25 juillet 2018 consid. 5.1 et l’arrêt
cité). 

 

3.2.3             
Selon l’art. 12 al. 3 CP, agit par négligence quiconque, par une imprévoyance coupable,
commet un crime ou un délit sans se rendre compte des conséquences de son acte ou sans en tenir
compte. L'imprévoyance est coupable quand l'auteur n'a pas usé des précautions commandées
par les circonstances et par sa situation personnelle.

 

             
Pour qu’il y ait négligence, il faut que l'auteur ait d'une part violé les règles
de prudence que les circonstances lui imposaient pour ne pas excéder les limites du risque admissible
et que, d'autre part, il n'ait pas déployé l'attention et les efforts que l'on pouvait attendre
de lui pour se conformer à son devoir (ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 ; ATF 133 IV 158 consid.
5.1).

 

             
Un comportement viole le devoir de prudence lorsque l'auteur, au moment des faits, aurait pu et dû,
au vu des circonstances, de ses connaissances et de ses capacités, se rendre compte qu'il mettait
en danger des biens juridiquement protégés de la victime et qu'il excédait le