# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4031defc-bd65-53c3-8671-2ab387afb5fa
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2002-06-17
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2002 36.2002.11
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2002-11_2002-06-17.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2002.00011

   

  cs/cd

  	
  Lugano

  17 giugno 2002

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  redattore:

  	
  Christian Steffen

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 22 gennaio 2002
di

 

	
   

  	
  __________, 
  

  rappr. da: __________,  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 21 dicembre 2001 emanata da

  
	
   

  	
  Cassa Malati __________,  

   

  in materia di assicurazione sociale
  contro le malattie

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   __________,
classe 1993, è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________,
beneficiando, fra l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.

 

                               1.2.   Dal 30 marzo
2000 al 12 ottobre 2000 e dal 19 ottobre 2000 all'8 febbraio 2001 __________ è
stata sottoposta ad un trattamento di ergoterapia su prescrizione del Dr. Med.
__________ (2 cicli di 12 sedute), al fine di trattare i problemi di
coordinazione motoria fine e globale e i disturbi dell'equilibrio di cui soffre
l'assicurata. 

                               1.3.   Con
decisione su opposizione del 21 dicembre 2001 la __________ ha deciso di
rimborsare il trattamento in esame, rifiutando tuttavia di continuare la presa
a carico della terapia, poiché non costituirebbe una prestazione a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, non essendo in
presenza di una malattia (doc. _).

 

                               1.4.   Con
tempestivo ricorso del 22 gennaio 2002 __________, madre di __________, ha
chiesto che la __________ venga condannata ad assumere integralmente anche i
costi delle ulteriori sedute di ergoterapia (doc. _).

 

                               1.5.   In risposta,
la Cassa malati __________ ha postulato un'integrale reiezione del gravame,
osservando, in particolare, quanto segue:

 

" 
(…)

6.      Tramite
il certificato medico suindicato (allegato _, agli atti), il medico comunica:
"(...) __________ ha sofferto e soffre tuttora però in maniera molto meno
marcata, di disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie. Ho
quindi prescritto delle sedute di ergoterapia al fine di migliorare questo
sviluppo. I risultati sono stati ec­cellenti così che posso certificare con
buona fede che le cure da me prescritte sono state efficaci, appropriate,
economiche (...)".

         Nella
fattispecie, la piccola __________, 8 anni, ha registrato in passato, e
parzialmen­te risente ancora oggi, di un ritardo nello sviluppo. L'allegato _,
agli atti, indica più precisamente delle difficoltà di coordinazione motoria
fine e globale.

 

7.      Lo
sviluppo del bambino è costituito da un insieme di fenomeni che partecipano
alla trasformazione progressiva dell'essere umano dalla nascita all'età adulta.
Questo sviluppo è caratterizzato da due fenomeni: da un lato la crescita di
peso e di taglia, dall'altro il perfezionamento delle strutture (i denti, p. es.) e delle fun­zioni (neuromotrici, sessuali, ecc.). Quindi,
lo sviluppo si manifesta in due campi: quello psicomotorio e quello fisico (Larousse Médical, Editions Larousse, Parigi
1996, p. 293).

 

         La
piccola __________, stando ai certificati medici prodotti, non soffre di
ritardi o affe­zioni somatiche nello sviluppo fisico. Da un punto di vista
LAMal si può certamen­te affermare che essa non è malata.

 

         L'assicurata
in effetti presenta delle difficoltà di coordinazione motoria fine e glo­bale,
campo questo di dominio dello sviluppo psicomotorio del bambino che comprende
lo sviluppo motorio (acquisizione dei movimenti, della coordinazione) e lo
sviluppo sensoriale, intellettuale, affettivo e sociale (costruzione della
psiche) a testimonianza della maturazione progressiva del sistema nervoso.

 

         I
disturbi dello sviluppo più soventemente riscontrati concernono il linguaggio
(ri­tardo della parola, dislessia, legastenia), la psicomotricità (tic,
balbuzie, ipercine­si), il controllo sfinterico, l'alimentazione (anoressia,
obesità), il sonno (insonnia, incubi), il risveglio intellettuale ed affettivo
(disturbi del comportamento, ansietà, depressione, inadattabilità scolastica),
(op.cit., pag. 294).

 

         II
ritardo psicomotorio è un motivo frequente di consultazione medica. In effetti,
la mancanza dell'acquisizione psicomotoria normale e le difficoltà scolastiche
da parte dei bambini allertano i genitori. Tuttavia, molti di essi sono
inquieti senza motivo e tendono a comparare sistematicamente il loro bambino a
quelli della sua classe d'età. Nel bambino è sempre necessario apprezzare
separa­tamente le acquisizioni manuali (prensione e grafismo), le acquisizioni
del lin­guaggio (comprensione ed espressione) e le acquisizioni relazionali.
Inoltre, la rapidità dello sviluppo intellettuale non permette in alcun modo il
pregiudizio della sua qualità finale, e questo anche se il bambino conosce dei
problemi di autono­mia e di adattamento legati alla genesi della sua
personalità. (op. cit., pag. 294).

 

8.      La
convenuta non mette minimamente in dubbio che il trattamento di ergoterapia in
favore della piccola __________, e che la ricorrente vorrebbe vedersi
rimborsato, sia stato efficace ed appropriato. Essa si interroga ciononostante,
e malgrado la pre­scrizione di un pediatra, sul valore di malattia che
si vorrebbe attribuire ai di­sturbi o leggeri ritardi nello sviluppo delle
funzioni del bambino suesposte.

         Questo
concetto è stato pure ripreso nella prima decisione in materia a livello na­zionale,
emanata dal Lodevole Tribunale delle assicurazioni sociali del Canton Berna. Vi
si legge:

 

         "Der
Umstand allein, dass ein Arzt oder eine Ärztin Ergotherapie anordnet, sagt
nichts darüber aus, ob eine Krankheit im Rechtssinne vorliegt. Denn Ergothera­pie
kann sowohl zur Behandlung einer Gesundheitsschädigung gemäss Art. 2 Abs. 1 KVG
als auch zur Behandlung von Entwicklungsrückständen oder Min­derbegabungen ohne
Krankheitswert im Sinne des KVG eingesetzt werden. Es kommt somit massgeblich
darauf an, ob die Grundstörung, welche Anlass zur Anordnung von Ergotherapie
gibt, medizinisch untersucht und/oder behandelt wird oder nicht.

 

         Wird
keine medizinische Untersuchung oder Behandlung der Grundstörung durchgeführt
und ist auch keine solche angezeigt, dann kann ohne weiteres da­von ausgegangen
werden, dass bei Ergotherapie das pädagogische Moment im Sinne einer günstigen
Beeinflussung des Verhaltens und der anlagemässig ge­gebenen Möglichkeiten
überwiegt (Eugster, a.a.O., Fn 176). Es liegt eine ver­gleichbare Situation vor
wie bei den von Eugster, a.a.O., Rz 84 ausdrücklich er­wähnten Schwächen beim
Erwerb von schulischen Fähigkeiten infolge von Minderbegabungen wie Legasthenie
oder Dyslexie, welche ebenfalls nicht unter den Begriff der Krankheit fallen,
da sie nach allgemeinem Verständnis nicht als Pro­blem der Gesundheit gelten "(allegato
_, pag. 7s, agli atti).

 

9.      La
Signora __________, nell'affermare che "i costi delle sedute di ergotera­pia
sono, nel caso particolare, da considerare nelle prestazioni che le casse ma­lattia
sono tenute a rimborsare nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligato­ria",
non rende per nulla plausibile in cosa le difficoltà di coordinazione motoria
fi­ne e globale legate allo sviluppo proprio a sua figlia __________ riempiano
i requisiti posti dall'art. 2, cpv. 1 LAMal per poter essere ritenuti una malattia
nel senso giuridico del termine, chiamando quindi la cassa al suo obbligo prestativo.

 

         La
convenuta ricorda ancora come le Direttive relative alla Convenzione tra la
__________ e la __________ da una parte e il __________ dall'altra, sotto pto.
2.1, permettano di e­seguire ergoterapia anche per altri scopi oltre a quelli
previsti dall'art. 6 OPre, senza per questo costituire prestazione obbligatoria
per gli assicuratori malattia qualora il carattere di malattia faccia
difetto (allegato _ alla decisione su op­posizione 21 dicembre 2001, agli
atti)." (Doc. _)

 

                               1.6.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà nei successivi
considerandi.

 

 

                                         in
diritto

 

                               2.1.   Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.

                                         Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal
chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale
(lett. e).

 

                                         L'art. 33
cpv. 1 LAMal prevede che il Consiglio federale può designare le prestazioni
fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni. Giusta il cpv. 5 può delegare al dipartimento o
all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.

 

                                         In virtù
di tale disposto il Dipartimento degli Interni ha emanato  l'OPre.

 

                                         A norma
dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica
dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli
articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché in caso d'affezioni somatiche
procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel
compimento degli atti ordinari della vita (lett. a) oppure siano effettuate
nell'ambito di una cura psichiatrica (lett. b). L'assicurazione assume al
massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di dodici sedute effettuate in
un periodo di tre mesi dalla prescrizione (cpv. 2).

                                         Per la
rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica
(cpv. 3). 

 

                               2.2.   Dal
certificato medico del 22 gennaio 2002 del Dr. __________, spec. FMH in
pediatria, emerge che __________ "ha sofferto e soffre tutt'ora però in
maniera molto meno marcata, di disturbi localizzati dello sviluppo delle
funzioni motorie" (doc. _).

 

                                         Per
questi motivi è stata chiesta la possibilità di eseguire alcune sedute di
ergoterapia.

 

                                         Ai fini
della presa a carico da parte della cassa malati della cura richiesta
dall'assicurato va innanzitutto stabilito se i disturbi di cui soffre
__________ sono una malattia ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal, ciò che la
Cassa nega.

 

                               2.3.   Per l'art. 2
cpv. 1 LAMal è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o
psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o
una cura medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.

 

                                         Se un
danno alla salute fisica o psichica non richiede né un esame né una cura medica
e nemmeno provoca un'incapacità di lavoro, non c'è malattia ai sensi dell'art.
2 cpv. 1 LAMal (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, pag. 39 n. 75). 

 

                                         La
nozione giuridica della malattia non si confonde necessariamente con la nozione
di malattia descritta dalla scienza medica (cfr. Eugster, op. cit., n. 72).  

 

                                         Va poi
rammentato che la circostanza che un medico prescrive le sedute di ergoterapia,
non significa ancora che ci sia una malattia ai sensi del citato art. 2 cpv. 1
LAMal. Infatti l'ergoterapia può essere prescritta anche per curare disturbi di
sviluppo o di ridotta intelligenza, senza che ciò rientri nel campo di
applicazione dell'art. 2 cpv. 1 LAMal.

                                         Ai fini
della presa a carico della cura da parte della Cassa occorre dunque esaminare
se nel caso concreto è effettuato, contestualmente all'ergoterapia, un
trattamento o un esame medico del disturbo di base o se ciò è perlomeno
indicato (cfr. anche Eugster, op cit., nota 176). 

 

                                         Va infine
rilevato che recentemente il Tribunale delle assicurazioni del Canton Berna si
è chinato sulla problematica dell'assunzione da parte della Cassa di cure
ergoterapiche. La sentenza del 3 settembre 2001, pubblicata in SVR 2002, KV nr.
21, pag. 79, è nel frattempo cresciuta in giudicato. Il Tribunale cantonale ha
in particolare rilevato:

 

" 
(…)

5. a) Aufgrund der Akten bestehen keine
Anhaltspunkte dafür, dass bei X zur Zeit eine medizinische Behandlung der zu
Ergotherapie führenden Wahrnehmungsstörungen durchgeführt würde. Solches wird
auch von Dr. A nicht gel­tend gemacht.

         Es kann offen bleiben, ob bei X zu einem
früheren Zeit­punkt auf Anordnung eines Arztes diagnostische Massnah­men zur
Abklärung der Störungen durchgeführt wurden, welche auch dann von der
obligatorischen Krankenpflege­versicherung zu übernehmen sind, wenn sich im
Nachhin­ein herausstellt, dass das Leiden keinen Krankheitswert im Sinne des
KVG aufweist (unveröffentlicher Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 20.
Dezember 1999 i. S. F.; KV 54 469). Entscheidend ist, dass solche Untersuchungsmass­nahmen
- wenn überhaupt durchgeführt - im Zeitpunkt der von Dr. A am 29. August 2000
angeordneten ergotherapeu­tischen Massnahmen längstens abgeschlossen waren, wes­halb
keine Krankheit im Rechtssinne - mehr - vorliegt.

         In seiner Stellungnahme vom 12. März 2001
hält der Vertrauensarzt der Krankenversicherung dafür, mit den von Dr. A
beschriebenen Wahrnehmungsstörungen werde keine eigentliche Krankheit
bezeichnet. Vielmehr handle es sich

um Fähigkeiten, welche nicht voll ausgebildet seien.
Dieser Mangel könne durch verschiedene Förderungsmassnahmen verbessert werden.
Im Vordergrund würden dabei päda­gogische Massnahmen wie Bewegungstraining,
Schreib­training, Konzentrationsübungen, Spielübungen und Bewe­gungsübungen
stehen. Eine medizinische Behandlung trage dagegen nichts zur Verbesserung bei.
Der Beschwerdefüh­rer hat diesen schlüssigen Ausführungen des Vertrauensarz­tes
nicht widersprochen. Es besteht kein Anlass, darauf nicht abzustellen.

         Unter diesen Umständen gelangt das
angerufene Gericht zum Schluss, dass bei X im massgebenden Zeitpunkt des
Gesuchs vom 29. August 2000 um ambulante Ergotherapie in erster Linie Entwicklungstörungen
vorgelegen haben, welche nicht als Krankheit im Rechtssinne gelten können, da
sie keine medizinische Behandlung erforderlich mach­ten. Es kann deshalb der
Auffassung der Krankenversiche­rung beigepflichtet, wonach sie wegen Fehlens
einer Krankheit im Sinne des KVG für die von Dr. A verordnete Ergotherapie
nicht aufzukommen hat.

 

6. Der Versicherte vermag nichts zu seinen Gunsten
abzu­leiten, dass die __________ Versicherung im Frühjahr 2000 Kos­tengutsprache
für einen ersten Behandlungszyklus mit Er­gotherapie geleistet hat. Denn das
erneute Gesuch um Kostengutsprache im Herbst 2000 war unabhängig von einer
früher allenfalls bereits erteilten Bewilligung zu prüfen.

         Anders wäre nur, wenn die Voraussetzungen
für eine vom Gesetz abweichende Behandlung des Versicherten auf­grund des verfassungsmässig
gewährleisteten Vertrauens­schutzes im Sinne von Art. 9 BV gegeben wären (BGE
124 V 220 E. 2b/aa). Es ist indessen nicht ersichtlich, inwiefern der
Versicherte aufgrund der im Frühjahr 2000 erteilten Kostengutsprache für 12
ergotherapeutische Behandlungen Dispositionen getroffen hätte, welche nicht
ohne Nachteil wieder rückgängig gemacht werden konnten.

 

7. Bei diesem Ausgang muss nicht entschieden werden,
ob die leistungspflicht der Krankenversicherung für eine im Zusammenhang mit
Teilleistungsstörungen angeordnete Ergotherapie einzig unter dem Gesichtspunkt
einer somati­schen Erkrankung gemäss Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV zu prüfen ist,
wie dies die __________ Versicherung anzunehmen scheint, oder ob eine
Leistungspflicht nicht auch unter dem Ge­sichtspunkt einer psychiatrischen
Behandlung gemäss Art. 6 Abs. 1 lit. b KLV in Betracht fallen könnte.

         Weiter braucht auch nicht abgeklärt zu
werden, ob die für die Übernahme der Kosten einer ambulanten Ergotherapie bei
Vorliegen einer Krankheit im Rechtssinne zusätzlich aufgestellten
Voraussetzungen gemäss Art. 6 KLV recht­mässig sind." 

 

                               2.4.   In concreto dagli atti emerge che il 14 marzo 2002 __________
è stata visitata dal Primario dell'Ospedale __________, Servizio di Pediatria,
Dr. Med. __________, il quale ha rilevato:

 

" 
(…)

MOTIVO DELL'ESAME

Inadeguatezza delle prestazioni
scolastiche per un problema di distrazione e di difficoltà nella motricità
fine.

 

ELEMENTI ANAMNESTICI
RILEVANTI

Sviluppo motorio nei limiti, però caratterizzato da
sequenze di movimenti disarmonici, un probabile lieve ritardo
nell'apprendimento del disegno e, in generale, difficoltà nell'eseguire giochi
che richiedono precisione motoria. Trattamento con ergoterapia (Sig.ra
__________) con risultati soddisfacenti per __________ e per i genitori.

 

ESAMI E RISULTATI

K-ABC: capacità Intellettuali
normali per l'età (valore standard 103-106)

Neuromotricità (Zürcher
Neuromotorik): prestazioni qualitativamente e quantitativamente al di sotto
delle aspettative per l'età. In particolare si riscontrano notevoli dismetrie
durante i movimenti ripetitivi dei piedi e delle dita e delle mani.

 

ESAME CLINICO

Reperti somatici nella norma.
Tono muscolare a riposo leggermente ridotto, specialmente nel tronco. Esame
neurologico per il resto nei limiti per l'età.

 

 

VALUTAZIONE

L'esame odierno di questa
bambina simpatica e ben collaborante dimostra una discrepanza tra le capacità
intellettuali, situate nella norma per l'età, e le capacità legate alla
motricità, dove si riscontrano chiari deficit. II tipo di disturbo motorio,
caratterizzato da movimenti poco coordinati e dismetrie, correla con
un'anamnesi di difficoltà motorie presenti fin dall'inizio. E' noto che questo
tipo di disturbo è di sovente presente in bambini che hanno presentato durante
le ultime settimane di gravidanza una relativa mancanza di ossigeno legata ad
una possibile insufficienza placentare. A corroborare questa ipotesi vi è il peso
alla nascita al di sotto dei 2500 gr. e la nozione di una placenta piccola e
calcificata come riferito dai genitori. __________ ha fatto notevoli progressi
nel corso degli ultimi anni; in particolare sono migliorate le sue abilità
grafomotoriche.

 

PROVVEDIMENTI TERAPEUTICI

Riteniamo senz'altro opportuno
che la bambina sia seguita anche in futuro, a scadenze spaziate ma regolari,
per quanto riguarda le abilità di motricità fine e in particolare quelle
grafomotorie. Riteniamo opportuna la continuazione della presa a carico da
parte dell'ergoterapista (Sig.ra __________) che già l'ha seguita negli anni
scorsi. Per una bambina ben inserita nell'ambiente della scuola elementare non
sono necessari altri supporti terapeutici. Queste opzioni sono state discusse con
i genitori e da loro approvate."

(Doc. _)

                                      

                                         Con
scritto 10 aprile 2002 il TCA ha interpellato il medico curante, chiedendogli
quanto segue:

 

" 
(…)

Dagli atti dell'incarto emerge che il 22 gennaio 2002 ha
rilasciato un certificato medico nel quale indica che __________ ha sofferto e
soffre tuttora di disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie ed
ha prescritto di conseguenza delle sedute di ergoterapia.

 

Alla luce di quanto precede le chiediamo di voler rispondere alle
seguenti domande:

 

1. I disturbi di cui soffre __________, oltre all'ergoterapia,
hanno richiesto un esame o una cura medica? Se sì, che esame, rispettivamente
cura medica, è stata effettuata?

 

In particolare la bambina, per il disturbo in esame, è stata
sottoposta anche ad altri trattamenti oltre all'ergoterapia? Se sì, quali?

 

2. Qual è lo scopo, nel caso concreto, dell'ergoterapia?

 

3. a) L'ergoterapia prescritta è stata effettuata per curare
affezioni somatiche (quali)? Se sì, ha procurato, migliorandone le funzioni
corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita (mangiare,
vestirsi, pulirsi, sdraiarsi, rialzarsi, spostarsi, ecc. )?

Oppure, b) L'ergoterapia è
stata prescritta nell'ambito di una cura psichiatrica? 

 

4. Osservazioni." (Doc. _)

 

                                         Con
risposta 19 aprile 2002 il Dr. Med. __________ ha affermato:

 

" 
(…)

1.   I
disturbi di cui soffre __________ non hanno richiesto nessun altra terapia che
non l'ergoterapia. La diagnosi di disturbi localizzati dello sviluppo delle
funzioni motorie l'ho posto dopo aver eseguito uno stato neurologico
approfondito, un test psicomotorio secondo Naville Weber e aver esaminato la
paziente secondo il DMS IV. La bambina non è stata sottoposta a nessun altro
trattamento se non l'ergoterapia.

 

2.   Lo scopo
nel caso concreto di un'ergoterapia è stato quello di migliorare lo sviluppo
delle funzioni motorie.

 

3.   L'ergoterapia
è stata effettuata per curare disturbi localizzati dello sviluppo delle
funzioni motorie. L'efficacia di tale terapia si è potuta constatare nel
miglioramento delle funzioni motorie fine, del suo comportamento a scuola che
ha fatto si che potesse seguire con profitto (cosa che non riusciva a fare
prima) le attività scolastiche. Di conseguenza questo miglioramento fa sì che
in futuro __________ possa percorrere la carriera scolastica con buon profitto,
cosa che non sarebbe stata possibile prima, così da raggiungere una buona
formazione e quindi una buona integrazione nel mondo degli adulti. Quindi posso
certificare in buona fede che le cure da me prescritte sono state efficaci,
appropriate, economiche a norma dell'articolo 32 capoverso 2 e articolo 56
Lamal.

 

3.   B) No

 

4.   Ritenendo
che uno dei pilastri della Lamal era quello della prevenzione posso ribadire
che facendo seguire a __________ un'ergoterapia ho fatto sì che la carriera
scolastica per la bambina stessa non fosse un incubo, che potesse seguire i
programmi con minore difficoltà così da riuscire in età adulta ad integrarsi
nel tessuto sociale. Questa è la vera prevenzione." (Doc. _)

                                         

                                         Chiamata
a presentare osservazioni in merito la ricorrente è rimasta silente, mentre la
__________ ha affermato:

 

" 
(…)

Come più volte ricordato dalla __________, l'ergoterapia regolata
all'art. 6 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie (OPre) prevede, al suo cpv. 1, che "le
prestazioni effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti (...)
sono assunte purché:

a.      in caso di
affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni
corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita, oppure

b.      siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica
".

 

Forza è constatare come, stando a quanto dichiarato dai medici, la
piccola __________ presenta uno sviluppo motorio nei limiti, con una capacità
intellettuale normale per l'età. I reperti somatici e l'esame neurologico
risultano nella norma. I disturbi di __________, riassumibili in un probabile
lieve ritardo nello sviluppo delle capacità motorie fini, fenomeno del tutto
passeggero legato allo sviluppo della piccola, non hanno richiesto nessun tipo
di terapia. II problema di __________ non è di origine somatica e
l'ergoterapia non è intervenuta a sostegno di alcuna cura psichiatrica.

 

La convenuta ribadisce quanto fin dall'inizio sostenuto: il
probabile lieve ritardo nell'apprendimento del disegno, le difficoltà della
piccola __________ nell'eseguire giochi che richiedono precisione motoria e le
sue ripercussioni negative sulla carriera scolastica non possono venir
considerate alla stregua di una malattia secondo il senso giuridico dato
a questo termine dagli art. 1 e 2 LAMal." (Doc. _)

 

                               2.5.   Dai
certificati medici sopra riportati per esteso emerge che la bambina soffre di
disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie, caratteristici di
un ritardo nello sviluppo dei meccanismi nervosi. 

 

                                         In
concreto, si è inoltre in presenza di difficoltà di apprendimento scolastico
che tuttavia non rientrano nel concetto di malattia poiché tali difficoltà non
sono assimilate a problemi legati alla salute (cfr. Eugster, op cit., n. 84).

 

                                         Per la
cassa i disturbi di cui soffre la bambina non possono essere assimilati ad una
malattia, non essendo adempiuti i presupposti del citato art. 2 LAMal giusta il
quale è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.

 

                                         Va
preliminarmente rilevato che effettivamente, i disturbi cui soffre __________
non hanno richiesto nessun'altra cura medica (cfr. referto del Dr. Med.
__________, doc. _). 

 

                                         Anche se
la diagnosi di disturbi localizzati dello sviluppo delle funzioni motorie è
stata posta dopo aver eseguito degli esami medici (cfr. risposta a domanda 1
doc. _).

                                         __________
è stata sottoposta ad un trattamento di ergoterapia su prescrizione del Dr.
Med. __________ già nel 2000 e per gli stessi motivi invocati nel caso di
specie, è quindi verosimile che questi esami siano stati effettuati
precedentemente alla prescrizione delle sedute di ergoterapia oggetto del
contendere. 

                                         Ne
consegue che al momento della prescrizione delle nuove sedute questi esami
erano conclusi e dunque non si può parlare di malattia ai sensi dell'art. 2
LAMal (cfr. SVR 2002 KV nr. 21, consid. 5, pag. 80).

 

                                         La
circostanza non merita tuttavia un ulteriore approfondimento poiché, anche se i
disturbi di cui soffre la bambina fossero da considerare una malattia,
l'ergoterapia non sarebbe in ogni caso a carico della Cassa malati.

 

                                         Infatti,
come indicato al consid. 2.1., per l'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni
effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle
organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono
assunte purché in caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato,
migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti
ordinari della vita oppure siano effettuate nell'ambito di una cura
psichiatrica. 

 

                                         Le
direttive relative alla Convenzione tra la ASE (associazione svizzera degli ergoterapisti)
e la CRS (Croce Rossa svizzera) da una parte e il CAMS (concordato degli
assicuratori Malattia Svizzeri) dall'altra al punto 2.1 prevedono che:

 

2.1 Prestazioni
obbligatorie 

 

Secondo l'OPre art. 6, le misure di ergoterapia effettuate dagli
ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia sono suddivise nel modo
seguente:

 

-       Prestazioni
in caso di disturbi somatici secondo l'OPre art. 6 cpv. 1 lett. a

 

Gli assicuratori devono assumere a proprio carico le spese di
trattamento di ergoterapia in caso di disturbi somatici, se il trattamento ha
lo scopo di migliorare le funzioni corporali (motrici, sensoriali o cognitive),
se così facendo la malattia o le sue conseguenze dirette (per esempio dolori,
stati di ansia, apatia, restrizione dei movimenti, difficoltà di concentrazione
e disturbi della memoria) possono essere attenuati e l'autonomia nel compimento
degli atti usuali della vita è migliorata o preservata.

 

-          Prestazioni
in caso di disturbi psichici secondo
I'OPre art. 6 cpv. 1 lett. b

 

L'ergoterapia obbligatoriamente a carico degli assicuratori
malattia è concentrata sulla guarigione o attenuazione dei disturbi psichici.

 

-       Ergoterapia con altri scopi

 

L'ergoterapia praticata senza prescrizione medica e con scopi
diversi dal trattamento di una malattia non costituisce una prestazione
obbligatoria degli assicuratori malattia (misure di riadattamento professionale
dell'AI, assistenza agli anziani), non di più delle 

misure mediche dell'AI e dei trattamenti di invalidità propri
dell'AI." (allegato 10 al doc. _)

 

                                         Ora, nel
caso di specie dai certificati medici emerge chiaramente che i reperti somatici
sono nella norma (cfr. rapporto dott. Med. __________, doc. _, consid. 2.4.) e
che l'ergoterapia non è stata prescritta nell'ambito di una cura psichiatrica
(cfr. referto del dr. med. __________, risposta 3B, consid. 2.4.).

 

                                         Per cui,
a prescindere dalla circostanza che in concreto si sia o meno in presenza di
una malattia, le sedute di ergoterapia in discussione non rientrano nell'elenco
delle prestazioni a carico della LAMal, non soddisfando i presupposti dell'art.
6 cpv. 1 lett. a o b Opre.

 

                                         Ne
discende che la decisione della Cassa malati che rifiuta di assumersi i costi
delle sedute di ergoterapia prescritte dal Dott. Med. __________ merita
conferma.

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   Il ricorso
é respinto.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                              

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti