# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f99cbb31-ca87-50c2-8aaf-87ec1b85564e
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-03-05
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 05.03.2013 S 2012 85
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2012-85_2013-03-05.pdf

## Full Text

S 12 85

3. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL
vom 5. März 2013

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

1. …, geboren 1941, nachfolgend Beschwerdeführerin, ist bei der … 

Grundversicherungen AG, nachfolgend Beschwerdegegnerin, nach 

Krankenversicherungsgesetz (KVG) grundversichert. 

2. Die Beschwerdeführerin befindet sich seit August 2004 auf Weisung ihres 

Hausarztes, Dr. med. … in physiotherapeutischer Behandlung. Mit Schreiben 

vom 4. Oktober 2010 forderte die Beschwerdegegnerin den Hausarzt auf, 

Auskunft über die Notwendigkeit der Physiotherapie für die Beschwerdeführerin 

zu geben. Im Antwortschreiben vom 25. Oktober 2010 stellte Dr. med. … 

umfangreiche Diagnosen. Die Physiotherapie sei unbegrenzt weiterzuführen, da 

dank ihr eine Operation und eine Rehabilitation habe vermieden werden 

können. Seit Durchführung der Physiotherapie habe die Beschwerdeführerin 

deutliche Fortschritte gemacht und eine Infiltrationsbehandlung des Rückens 

sei nicht mehr notwendig gewesen. Die Beschwerdeführerin benötige ein Mal 

pro Woche Bewegungstherapie und Lockerung von Muskulatur und 

Wirbelsäule. 

3. Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt der Krankenkasse, Dr. med. …, 

erteilte die Beschwerdegegnerin gestützt auf dessen Beurteilung vom 25. 

November 2010 der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 29. November 

2010 eine neue Kostengutsprache für die Zeit vom 1. Januar 2011 - 31. 

Dezember 2012. Übernommen würden neu 3 x 9 Sitzungen der Position 7301 

„Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie / Kalenderjahr“ sowie 

zusätzlich bei Bedarf 3 Serien der Position 7340 „Medizinische 

Trainingstherapie (MTT)“.

4. Mit Schreiben vom 13. Dezember 2010 beantragte der behandelnde 

Physiotherapeut die Fortführung der Behandlung im bisherigen Umfang, max. 5 

x 9 Pos. 7311. Bei der Komplexität der Diagnosen und Beschwerden sei die 

Begründung für eine „aufwändige Physiotherapie“ (Pos. 7311) mehr als 

gegeben. Gestützt auf eine weitere Anfrage bei einem Vertrauensarzt vom 23. 

Dezember 2010 hielt die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 27. 

Dezember 2010 an ihrer Kostengutsprache fest. 

5. Darauf machte der behandelnde Physiotherapeut am 5. Januar 2011 bei der 

Paritätischen Vertrauenskommission, physioswiss – santeswiss /UV/MV/IV eine 

Eingabe zur Beurteilung des Falles. Gemäss Mitteilung vom 16. November 

2011 der Paritätischen Vertrauenskommission konnte keine gemeinsame 

Empfehlung gefunden werden. Die Vertreter der Krankenversicherer hielten 

daran fest, die Tarifziffer 7301 anzuwenden, da jeweils nur die Behandlung der 

Wirbelsäule verordnet worden sei. Demgegenüber anerkannten die Vertreter 

von Physioswiss die Notwendigkeit der Tarifziffer 7311, weil mehrere 

Diagnosen wie Diskushernien auf verschiedenen Wirbelsäulenniveaus und eine 

Fibromyalgie festgestellt worden seien. 

Das Schlichtungsverfahren war damit gescheitert. Der behandelnde 

Physiotherapeut verzichtete gemäss Schreiben vom 10. Dezember 2011 auf 

einen Weiterzug ans zuständige Schiedsgericht. 

6. Nach dem ergebnislosen Schlichtungsverfahren vor der Vertrauenskommission, 

beantragte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 19. Dezember 2011 bei 

der Beschwerdegegnerin erneut die Kostengutsprache für eine Weiterführung 

der bisherigen Behandlung, andernfalls sie um den Erlass einer 

beschwerdefähigen Verfügung ersuchte. 

7. Am 12. Januar 2012 erliess die Beschwerdegegnerin eine Verfügung über die 

Leistungen an die Fortsetzung der Physiotherapie. Sie verfügte die Vergütung 

der Kosten der physiotherapeutischen Behandlungen mit 3 x 9 Sitzungen der 

Tarifposition 7301 „Allgemeine Physiotherapie“ pro Kalenderjahr ab 1. Januar 

2011 bis vorerst 31. Dezember 2012. Zusätzlich würden bei Bedarf die 

Leistungen der „Medizinischen Trainingstherapie“ (MTT) mit Sitzungspauschale 

7430 während max. 3 Monaten übernommen. Aus den Unterlagen von Dr. med. 

… sei klar hervorgegangen, dass eine Therapie der Wirbelsäule gewünscht 

gewesen sei. Die übrigen Diagnosen hätten zu diesem Zeitpunkt keine akuten 

Probleme gemacht und nicht im Vordergrund gestanden. Zur Erhaltung des 

Status quo und Vermeidung von Exazerbationen sei die über längere Zeit 

durchgeführte intensive Therapie nicht mehr zweckmässig und wirtschaftlich 

gewesen. Zur Verrechnung der Position 7311 müsse eine Therapie stattfinden, 

bei welcher mehrere Lokalitäten behandelt würden. Gemäss ärztlichem 

Verlaufsbericht vom 25. Oktober 2010 umfasse die Behandlung die Wirbelsäule 

(Rücken) und entspreche nur einer Körperregion. Somit könne nur die Position 

7301 verrechnet werden. 

8. Die Beschwerdeführerin erhob am 7. Februar 2012 Einsprache mit dem 

Begehren, die Verfügung vom 12. Januar 2012 aufzuheben und ihr die 

therapeutische Behandlung gemäss der vom Hausarzt verordneten Therapie 

nach Tarifposition 7311 zuzusprechen. 

Am 13. März 2012 reichte die Beschwerdeführerin eine Ergänzung ihrer 

Einsprache ein, wobei sie ihr Begehren dahingehend konkretisierte, als ihr 

weiterhin der Anspruch auf mindestens 5 Physiotherapieeinheiten pro Jahr 

gemäss der vom Hausarzt verordneten Therapie nach Tarifposition 7311 

zuzusprechen seien, eventualiter sei ein neutrales rheumatologisches 

Gutachten zu erstellen. 

Im Rahmen des Einspracheverfahrens bestätigte Dr. med. … mit Arztzeugnis 

vom 14. März 2012 die Diagnosen der Beschwerdeführerin wie folgt:

- Diskushernie thorakal 10/2011 rechts

- Diskusprotrusion L4/5 links, L5/S1

- Fibromyalgiesyndrom

- Hüft-TP rechts 10/2007, links 01/2006

- Impingementsymptomatik der linken Schulter mit lagerungsbedingter C5-

Parese 01/2006

- Aktivierte Gonarthrose links

- Osteopenie

- Rezidivierende Polymyalgieschübe

- Periarthropathia humero scapularis rechts 03/2008

Dazu führte er aus, bei Reduzierung der bisherigen Behandlungseinheiten 

müsse mit einer Verschlimmerung gerechnet werden, was möglicherweise zu 

einer Hospitalisation und stationärem Reha-Aufenthalt führen würde. 

9. Die Beschwerdegegnerin nahm anschliessend Rücksprache mit dem 

Vertrauensarzt Dr. med. ... Gemäss Beurteilung vom 16. April 2012 befand Dr. 

med. … die Pos. 7311 als ausgewiesen. Seines Erachtens dürfte es schwierig 

sein, darzulegen, dass es sich um eine einfache Physiotherapie gemäss Pos. 

7301 handle. Die Symptome seien sicher wechselnd, insgesamt aber dauernd 

und mehr oder weniger am ganzen Körper vorhanden. Ausgewiesen seien 

damit ca. 3 Sitzungen pro Monat, d.h. 36 Sitzungen pro Jahr. Im Anschluss an 

diese Beurteilung ersuchte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 26. April 

2012 Dr. med. …, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie 

Rheumatologie um eine weitere vertrauensärztliche Stellungnahme. Dr. med. … 

kam gemäss Schreiben vom 5. Juni 2012 zum Schluss, die Anwendung der 

Tarifposition 7301 sei korrekt und angemessen. Die Beschwerdegegnerin sei 

polymorbid. Die Behandlung diene gemäss Schreiben des behandelnden 

Arztes vom 20. Januar und 14. März 2012 der Verminderung einer 

Verschlimmerung der Beschwerden und dem Erhalten des Status quo. Es 

werde nachvollziehbar dargelegt, dass es zu rezidivierenden 

Schmerzzuständen komme. Dies bedeute, dass es demnach Phasen mit 

geringeren Symptomen gebe, also Phasen mit geringer 

Behandlungsnotwendigkeit, die von Exazerbationen gefolgt würden, die 

behandlungsbedürftig seien. Aus den medizinischen Akten könne entnommen 

werden, dass die Aufwändigkeit in diesem Fall vor allem durch das chronische 

Fibromyalgiesyndrom begründet sei. In der medizinischen Literatur sei es 

umstritten, ob Physiotherapie bei diesen Zuständen eine anhaltende bzw. 

nachhaltige Wirkung erzielen könne. Die Wirksamkeit einer solchen 

Behandlung sei klar in Frage zu stellen. Bei nicht eindeutig wirksamer Therapie 

sei in Anbetracht der langzeitlichen Behandlungsform die Wirtschaftlichkeit nicht 

gegeben. Die Reduktion der Behandlungseinheiten auf neun Serien pro Jahr 

sei deshalb auf Grund der WZW-Kriterien gerechtfertigt. Eine günstige Wirkung 

der Physiotherapie bei Fibromyalgie sei nicht validiert und nicht zu erwarten. 

c) Die Beschwerdegegnerin wies mit Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012 die 

Einsprache der Beschwerdeführerin ab und beschied weiterhin die Anwendung 

von Tarifposition 7301. Sie stützte sich dabei auf die Beurteilung durch Dr. med. 

… mit der Begründung, dass er im Gegensatz zu Dr. med. … und Dr. med. … 

Facharzt für physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumatologie sei. 

Diese Spezialisierung würde sich auch in der Tiefe seiner Stellungnahme 

zeigen. Er habe sich eingehend und in Kenntnis der Verfahrensakten mit der 

streitigen Frage auseinandergesetzt. Sein Hintergrund ermögliche es ihm, zu 

erkennen, dass die Polymyalgie, die Osteopenie und die Fibromyalgie nicht 

zum Behandlungssubstrat der Physiotherapie gehörten und daher keine 

aufwändige Bewegungstherapie indiziert sei. 

10. Am 15. August 2012 reichte die Beschwerdeführerin beim Verwaltungsgericht 

des Kantons Graubünden Beschwerde ein mit dem Begehren, die Verfügung 

vom 12. Januar 2012 und der Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012 seien 

aufzuheben. Es sei ihr weiterhin der Anspruch auf mindestens 5 

Physiotherapieserien pro Jahr gemäss der vom Hausarzt verordneten Therapie 

nach Tarifposition 7311 zuzusprechen. Eventualiter sei ein neutrales 

rheumatologisches Gutachten zu erstellen. 

Voraussetzung für die Übernahme der Kosten der im Rahmen der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen sei nach Art. 

32 Abs. 1 KVG neben Wirksamkeit und Zweckmässigkeit auch ihre 

Wirtschaftlichkeit. Die Wirksamkeit der physiotherapeutischen Behandlung 

werde nicht bestritten und gelte deshalb als anerkannt. Dank intensiver 

physiotherapeutischer Behandlung mehrerer Körperregionen habe eine 

erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes erreicht werden können, 

so dass die Beschwerdeführerin im Alltag voll funktionsfähig sei. 

Zweckmässig sei jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg 

und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder 

therapeutischen Nutzen aufweise. Sei eine Indikation medizinisch ausgewiesen, 

sei es auch die Zweckmässigkeit. Die wöchentlich durchgeführte 

Physiotherapie gemäss Tarifposition 7311 habe eine namhafte 

Schmerzlinderung gebracht. Diese Therapie müsse weiterhin angewendet 

werden, um den Status quo zu erhalten und um Exazerbationen zu vermeiden. 

Die Zweckmässigkeit sei damit nachweislich erfüllt. 

Weiter sei erwiesen, dass nicht bloss eine Körperregion behandelt worden sei. 

Die Beschwerdeführerin leide nicht nur unter eine Fibromyalgie, sondern es 

müssten zusätzlich der Rücken, die linke Schulter und das linke Bein 

physiotherapeutisch behandelt werden. Die Behandlung der 71-jährigen 

Beschwerdeführerin sei äusserst anspruchsvoll, weshalb die Tarifposition 7311 

angewendet werden müsse. Die Notwendigkeit der Tarifposition 7311 werde 

sowohl durch die physioswiss als auch durch Dr. med. …, durch den 

Physiotherapeuten sowie durch den Vertrauensarzt Dr. med. … bestätigt. 

Schliesslich sei die Wirksamkeit der Behandlung und Therapien von der 

Beschwerdegegnerin seit Jahren anerkannt worden. Eine Operation und eine 

entsprechende Rehabilitation hätten vermieden werden können. Sodann seien 

Dank der Physiotherapie die Infiltrationsbehandlungen des Rückens eingestellt 

worden. Ohne weiterführende Therapie müsse die Beschwerdeführerin in eine 

stationäre Reha überwiesen werden, was massiv mehr Kosten verursachen 

würde. Nachweislich seien deshalb die Aspekte der Wirksamkeit, 

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt. Die Beschwerdeführerin rügte 

zuletzt die Verletzung der Untersuchungspflicht der Beschwerdegegnerin 

gemäss Art. 43 des Gesetzes über den allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG). Anfänglich habe sie lediglich den 

Vertrauensarzt Dr. med. … beigezogen. Im Rahmen des Einspracheverfahrens 

habe sie anschliessend Dr. med. … mandatiert. Der Versicherungsträger habe 

gemäss Urteil des Bundesgerichts U 571/06 vom 29. Mai 2007 nicht das Recht, 

ein zweites Gutachten in Auftrag zu geben, wenn ihm das Erstgutachten nicht 

passe. Eine second opinion sei nicht zulässig. Genau dies habe die 

Beschwerdegegnerin jedoch getan, weshalb die vertrauensärztliche 

Stellungnahme von Dr. med. … vom 5. Juni 2010 nicht verwertbar und somit 

unbeachtlich sei. Eventualiter müsse ein Gutachten in Auftrag gegeben werden. 

Die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. med. …, der gar eine Erhöhung 

von 3 auf 9 Serien Physiotherapie empfehle, würde die Leistungsverweigerung 

seitens der Beschwerdegegnerin nicht rechtfertigen. 

11. Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 7. 

September 2012 die Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin 

bedürfe keiner aufwändigen Bewegungstherapie. Zur Begründung verwies sie 

auf den Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012. Es ergebe sich nur in zwei 

Punkten Ergänzungsbedarf. Der Vertrauensarzt Dr. med. … habe eine 

Erhöhung auf neun Serien (in Rechnungstellung nach Tarifposition 7301) pro 

Kalenderjahr empfohlen. Dr. med. … sei bewusst gewesen, dass eine 

Reduktion auf drei Serien zu neun Sitzungen verfügt worden sei. Er habe 

lediglich die verfügte Reduktion erklären und nicht eine Erhöhung der 

Physiotherapie empfehlen wollen. Die Überprüfung des medizinischen 

Sachverhaltes gehöre zur Abklärung der Leistungspflicht. Aus dem 

Verfügungsverfahren lägen zwei vertrauensärztliche Stellungnahmen von Dr. 

med. … sowie von Dr. med. … vor. Aufgrund der mageren Begründung habe 

bei diesen Stellungnahmen nicht von einer vertieften Auseinandersetzung 

ausgegangen werden dürfen, weshalb im Einspracheverfahren eine 

Stellungnahme des zentralen Vertrauensarztes eingeholt worden sei. Diese 

habe primär dazu gedient, den medizinischen Sachverhalt zu verstehen und 

eine erste Einschätzung darüber zu erhalten, ob die Verfügung grundsätzlich in 

die korrekte Richtung ziele. Erst mit dieser Stellungnahme habe sich 

abschätzen lassen, welche weiteren Abklärungen eventuell noch zu tätigen 

seien. Die Stellungnahme von Dr. med. … sei nicht kritisch nachvollziehbar 

gewesen. Es sei nicht erörtert worden, worin die funktionelle Störung konkret 

bestehe. Auch die Feststellung, dass die Symptome wechselnd, insgesamt aber 

dauernd und mehr oder weniger am ganzen Körper vorhanden seien, habe 

seine Schlussfolgerungen nicht zu erleuchten vermocht. Aus diesen Gründen 

seien zu Recht weitere Abklärungsmassnahmen getroffen worden, indem ein 

Facharzt für physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumatologie 

beigezogen worden sei. 

12. Der nachfolgende zweite Schriftenwechsel brachte keine neuen Erkenntnisse. 

Sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Beschwerdegegnerin vertraten 

ihren Standpunkt mit gleichbleibender Argumentation. 

Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften und auf den 

angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, in den 

nachstehenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Im vorliegenden Verfahren ist streitig und zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin 

nach wie vor Anspruch auf Physiotherapiebehandlungen nach der Tarifposition 

7311 (aufwändige Bewegungstherapie) hat oder nurmehr der allgemeine 

Physiotherapie-Tarif nach Position 7301 zur Anwendung gelangen kann. 

2. a) Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) 

übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer 

Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen auch die Untersuchungen und 

Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die 

Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Personen, die 

auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise 

eines Chiropraktikers oder einer Chiropraktikerin Leistungen erbringen (Art. 25 

Abs. 2 Best. a Ziff. 3 KVG). Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich 

oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen 

nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen 

(Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). Voraussetzung für die Übernahme der 

Kosten ist gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG schliesslich, dass die Leistungen 

wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 

b) Zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband und dem 

Konkordat der Krankenversicherer besteht ein Tarifvertrag vom 1. September 

1997. Unter die Tarifposition 7301 fallen "alle Einzel- und Kombinations-

Behandlungen, die nicht ausdrücklich unter den Tarifziffern 7311 bis 7340 

aufgeführt werden." Demgegenüber ist die Tarifposition 7311 eine 

Sitzungspauschale für "aufwändige Bewegungstherapie bei cerebralen 

und/oder medullären Bewegungsstörungen (…) oder schweren funktionellen 

Störungen unter erschwerten Umständen (Alter, Allgemeinzustand, 

Hirnfunktionsstörungen), für aufwändige bewegungstherapeutische Behandlung 

mehrerer Gliedmassen bei mehrfachverletzten, mehrfachoperierten oder 

multimorbiden Patienten, Atemtherapie bei schweren 

Lungenventilationsstörungen."

3. a) Gemäss Art. 61 lit. c des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts 

(ATSG) stellt das Versicherungsgericht unter Mitwirkung der Parteien die für 

den Entscheid erheblichen Tatsachen fest, erhebt die notwendigen Beweise 

und ist in der Beweiswürdigung ... Dies bedeutet, dass der Richter alle 

Beweismittel, unabhängig davon, vom wem sie stammen, objektiv zu prüfen 

und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine 

zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. 

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der 

Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen 

beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 

Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der 

medizinischen Zusammenhänge einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des 

Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 

b) Der Hausarzt der Beschwerdeführerin hat die Diagnosen über den 

Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin mehrfach festgehalten (Schreiben 

vom 25. Oktober 2010, Arztzeugnis vom 20. Januar 2012, Schreiben vom 14. 

März 2012). Diese wurden zu keinem Zeitpunkt bestritten. Unter anderem hat 

Dr. med. …, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, in seiner Stellungnahme 

vom 5. Juni 2012 die Diagnosen nicht etwa in Frage gestellt, sondern sogar 

bestätigt, dass die Beschwerdeführerin polymorbid sei. Gestützt auf diese 

Diagnosen sprachen sich der behandelnde Physiotherapeut sowie der Hausarzt 

mehrfach für die Weiterführung der bisherigen aufwändigeren Therapie nach 

Tarifposition 7311 aus. Sie betonten, dank der Physiotherapie habe eine 

Operation vermieden und der Status quo erhalten werden können (u.a. Bericht 

des Hausarztes vom 25. Oktober 2010). Dem Bericht des Hausarztes vom 14. 

März 2012 kann entnommen werden, dass er bei einer Reduzierung der 

bisherigen Behandlungseinheiten sogar mit einer Verschlimmerung rechne. 

Gemäss Schreiben des Physiotherapeuten vom 10. Dezember 2011 habe nach 

vorausgegangener Behandlung gemäss Position 7301 und MTT ein totaler 

Schmerz-, Verkrampfungs- und Blockierungszustand bestanden. In 

aufwändiger Behandlung sei es gelungen diesen Zustand zu bessern und mit 

Langzeitphysiotherapie nach Position 7311 stabil zu halten. Die Behandlung sei 

seit vier Jahren akzeptiert und angesichts der vielen Begleitdiagnosen 

legitimiert für Position 7311. Die Schmerz- und Verkrampfungssymptomatik sei 

nicht mit Position 7301 therapierbar, weil zu viele Nebendiagnosen genau auf 

diese Schmerzen und Verkrampfungen einwirken würden. Bei der Komplexität 

der Diagnosen und Beschwerden sei, gemäss Schreiben des behandelndem 

Physiotherapeuten vom 13. Dezember 2010 die Begründung für eine 

aufwendige Physiotherapie mehr als gegeben. 

http://links.weblaw.ch/BGE-125-V-351
http://links.weblaw.ch/BGE-122-V-157

c) Die Stellungnahmen der ersten beiden Vertrauensärzte vermögen die obige 

Einschätzung des Hausarztes und des behandelnden Physiotherapeuten nicht 

zu widerlegen. Bei den Stellungnahmen von Dr. med. … (25. November 2010) 

und eines unbekannten Vertrauensarztes (Unterschrift fehlt; vom 23. Dezember 

2010) handelt es sich um sehr kurze Beurteilungen, welche wenig 

aussagekräftig sind und kaum begründet wurden. Auch die 

Beschwerdegegnerin selbst beurteilte diese beiden Stellungnahmen als 

unzureichend (Vernehmlassung vom 7. September 2012, Ziff. 15), da nicht von 

einer vertieften Auseinandersetzung mit dem medizinischen Sachverhalt habe 

ausgegangen werden dürfen und die Begründung für die Ablehnung der 

Rechnungsstellung nach Tarifposition 7311 mager ausgefallen sei. 

d) Der nachfolgend von der Beschwerdegegnerin angefragte Dr. med. … 

befürwortete demgegenüber nicht nur die Therapie nach Ziffer 7311, er führte 

auch aus, dass es schwierig sein dürfte und er Mühe hätte, darzulegen, dass es 

sich um eine einfache Physiotherapie gemäss Ziffer 7301 handeln würde. Die 

Physiotherapie betreffe lokal den Rücken, die linke Schulter und das linke Knie. 

Die Polymyalgie, die Fibromyalgie sowie die Osteopenie würden sich auf den 

ganzen Körper auswirken. Die Gesamtheit der Symptome sei relevant, sodass 

der Zustand der Beschwerdegegnerin als „schwere funktionelle Störung“ zu 

bezeichnen sei und die Therapie unter „erschwerten Umständen“ erfolgen 

müsse. Die Position 7311 sei ausgewiesen. Dabei ging Dr. med. … von ca. 3 

Sitzungen pro Monat, d.h. 36 Sitzungen pro Jahr aus. Diese Stellungnahme 

erscheint im Gegensatz zu den beiden ersten Stellungnahmen der 

Vertrauensärzte schlüssig und nachvollziehbar. Obschon sie eher kurz 

ausgefallen ist, erläutert Dr. med. … nachvollziehbar, warum er zu dieser 

Einschätzung gelangte. Er berücksichtigt in seiner Beurteilung sämtliche 

Diagnosen des Hausarztes und bezieht damit die Vorakten mit ein. Obschon er 

davon ausgeht, dass die Symptome wechselnd seien, wären sie insgesamt 

jedoch dauernd und mehr oder weniger am ganzen Körper vorhanden. 

e) Die zuletzt eingeholte Stellungnahme von Dr. med. … vom 5. Juni 2012 befasst 

sich hingegen beinahe ausschliesslich mit der Fibromyalgieproblematik. 

Obschon Dr. med. … zu Beginn sämtliche Beschwerden der 

Beschwerdeführerin festhält und diese nicht in Abrede stellt, ist er der Ansicht, 

die Aufwändigkeit der Behandlung sei vor allem durch das chronische 

Fibromyalgiesyndrom begründet. In der medizinischen Literatur sei umstritten, 

das Physiotherapie bei diesen Zuständen eine anhaltende bzw. nachhaltige 

Wirkung erzielen könne, weshalb grosse Zurückhaltung angebracht sei. Dies 

zeige sich auch im vorliegenden Fall, wo seit 2006 ohne wesentliche bzw. 

anhaltende Besserung behandelt werde. Weshalb Dr. med. … zu dieser Ansicht 

gelangt, geht aus der Beurteilung nicht hervor. Seine Einschätzung ist nicht 

nachvollziehbar, denn der Hausarzt diagnostizierte neben der Fibromyalgie 

zahlreiche weitere Beschwerden, welche eine Physiotherapie rechtfertigen 

würden. Demnach würden neben den Beschwerden im Rücken auch solche in 

der Hüfte und in der Schulter zur Komplexität der Behandlung führen. Es ist 

daher nicht nachvollziehbar, wenn Dr. med. … ausführt, die Anwendung der 

Tarifposition 7311 sei obsolet, wenn die Behandlung der Fibromyalgie wegfalle. 

Ausserdem wird keine Stellung zu den übrigen Beschwerden genommen, 

obschon die Diagnosen des Hausarztes nicht bestritten wurden. Schliesslich 

verweist Dr. med. … auf die herrschende medizinische Literatur ohne jedoch 

einen Literaturhinweis zu machen. Er lässt bei seiner Beurteilung auch ausser 

Acht, dass das Bundesgericht mit Hinweis auf ein Schiedsgerichturteil aus dem 

Kanton Neuenburg auch Fibromyalgie als möglichen Faktor für eine 

aufwändigere Bewegungstherapie beurteilte (Urteil des Bundesgerichts 

9C_331/2011 vom 24. August 2011 E 6.2). Ebenfalls keine Berücksichtigung in 

der Beurteilung fand die Feststellung des Hausarztes, es habe eine 

Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin 

vermieden werden können. Unter Berücksichtigung dieser Mängel vermag die 

Beurteilung nicht zu überzeugen, obschon sie von einem Facharzt für 

Rheumatologie vorgenommen wurde. Die Fachkenntnisse allein rechtfertigt 

entgegen der Ausführungen der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid 

vom 20. Juli 2012 nicht, die Beurteilung ohne weiteres als massgebend zu 

erachten. Unter diesen Umständen erübrigt sich eine Prüfung des Verbotes 

einer „second opinion“. 

f) Der Vollständigkeit halber sei noch darauf hinzuweisen, dass es sich bezüglich 

der Empfehlung von Dr. med. … von 9 Serien pro Jahr  (Stellungnahme vom 5. 

Juni 2012) mit grösster Wahrscheinlichkeit um ein Versehen handelte und Dr. 

med. … die Reduktion und nicht etwa eine Erhöhung rechtfertigen wollte. 

4. a) Es ist somit festzustellen, dass die Beschwerdeführerin an mehreren 

Körperregionen (Rücken, auf mehreren Niveaus Hernien/Protrusionen, 

Schulter/Arm Beschwerden [Impingement], Knie, Hüfte, Fibromyalgie am 

ganzen Körper) Beschwerden aufweist und die Behandlung darauf Rücksicht zu 

nehmen hat. Wie auch von keinem der Fachärzte in Frage gestellt, ist die 

Beschwerdeführerin multi- bzw. polymorbid, was ein gewichtiges Kriterium für 

die Zusprechung der aufwändigeren Therapie nach Position 7311 darstellt. 

Ferner fällt auch das Alter der Beschwerdeführerin unter ein Kriterium für 

Position 7311. Die Voraussetzungen für eine Behandlung nach Tarifposition 

7311 sind damit erfüllt. 

b) Wie aus den Berichten des Hausarztes hervorgeht (u.a. 25. Oktober 2010), 

konnte mit der bisherigen Behandlung der Status quo erhalten bleiben und 

damit eine Verschlechterung vermieden werden. Eine solche Stabilisierung ist 

als Erfolg zu werten und ebenfalls in die Beurteilung miteinzubeziehen. Die 

Zweckmässigkeit der Behandlung nach Position 7311 ist damit zweifellos 

gegeben. Zu berücksichtigen bleibt ebenfalls, dass die Beschwerdeführerin 

bereits eine Therapie nach Position 7301 und MTT absolvierte und diese 

offenbar keine Besserung bewirkten. Erst die aufwändigere Therapie nach 

Position 7311 führte zu einer Stabilisierung, weshalb auch die Wirksamkeit der 

physiotherapeutischen Behandlung nicht in Frage zu stellen ist. Schliesslich 

erscheint die Behandlung nach Position 7311 auch aus wirtschaftlicher Sicht 

angemessen, denn eine allfällige Operation sowie die nachfolgende 

Rehabilitation oder eine stationäre Behandlung wären um einiges kostspieliger. 

Die Behandlung nach Position 7311 ist damit sowohl zweckmässig und wirksam 

als auch wirtschaftlich. 

c) Aufgrund dieser Sachlage ist übereinstimmend mit Dr. med. … sowie dem 

behandelnden Hausarzt und Physiotherapeuten festzuhalten, dass die 

Übernahme der Tarifziffer 7311 gerechtfertigt ist. Entgegen den Ausführungen 

der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012 vermag die 

Beurteilung von Dr. med. … diese Einschätzung nicht zu wiederlegen. Die 

Verfügung der Beschwerdegegnerin mit 3 x 9 Serien der Tarifposition 7301 wird 

der vorliegenden Problematik nicht gerecht. 

5. Offen bleibt, in welchem Umfang die Behandlung nach Tarifziffer 7311 zu 

übernehmen ist, das heisst wieviele Serien beziehungsweise Behandlungen pro 

Jahr durchzuführen sind. Gemäss Angaben des behandelnden 

Physiotherapeuten wurden bisher max. 5 x 9 Serien, d.h. ca. 45 Behandlungen 

pro Jahr durchgeführt (Schreiben vom 13. Dezember 2010), im Sinne eines 

Einigungsvorschlages sei es jedoch möglich, es mit 3 Serien pro Monat, d.h. mit 

36 Behandlungen pro Jahr zu versuchen (Schreiben vom 10. Dezember 2011). 

Dr. med. … erachtete 3 Sitzungen pro Monat, d.h. 36 Behandlungen pro Jahr 

als ausgewiesen (Beurteilung vom 16. April 2012). Nachdem sowohl der 

behandelnde Physiotherapeut als auch der Vertrauensarzt Dr. med. … eine 

Behandlung mit 36 Sitzungen pro Jahr als möglich oder sogar als ausgewiesen 

erachten, erscheint es dem Gericht als gerechtfertigt, vorerst von mind. 3 

Sitzungen pro Monat, d.h. von ca. 36 Sitzungen pro Jahr auszugehen.

6. Gestützt auf die obigen Erwägungen sind damit der Einspracheentscheid vom 

20. Juli 2012 und die Verfügung vom 12. Januar 2012 aufzuheben. Die 

Beschwerdeführerin hat weiterhin Anspruch auf eine aufwändigere Behandlung 

gemäss Tarifposition 7311. Vorerst sind von mind. 3 Sitzungen pro Monat, d.h. 

von ca. 36 Sitzungen pro Jahr auszugehen um den Status quo des 

Gesundheitszustandes zu erhalten. Sollte die Behandlungsintensität jedoch 

nicht ausreichen und es zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes 

kommen, hat die Beschwerdeführerin erneut Kostengutsprache für eine 

Erhöhung der Frequenz zu stellen.

7. a) Gerichtskosten werden keine erhoben, da das Verfahren vor dem kantonalen 

Versicherungsgericht - ausser bei mutwilliger oder leichtsinniger 

Prozessführung - gemäss Art. 61 lit. a ATSG kostenlos ist.

b) Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die obsiegende Beschwerdeführerin 

Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Der mit der 

eingereichten Honorarnote vom 15. Oktober 2012 geltend gemachte Aufwand 

erweist sich als angemessen. Die in der Honorarnote zusätzlich aufgeführten 

Kosten für den Arztbericht vom 15. (richtig wohl 14.) März 2012 in Höhe von Fr. 

50.00 sind jedoch nicht zu entschädigen. Gemäss bundesgerichtlicher 

Rechtsprechung sind die Kosten privat eingeholter Gutachten nur dann zu 

vergüten, wenn die Parteiexpertise für die Entscheidfindung unerlässlich war 

(Urteil des Bundesgerichts 8C_1005/2012 vom 4. Februar 2013). Nachdem sich 

das Arztzeugnis in keinster Weise von den vorhergehenden Berichten und 

Zeugnissen des Hausarztes unterscheidet und damit keine neuen Erkenntnisse 

brachte, war es für die Beschwerde nicht unerlässlich. Die Kosten sind damit 

nicht zu entschädigen, weshalb der Saldo um Fr. 50.00 zu kürzen ist. Der 

errechnete Betrag von Fr. 4‘371.85 ist der Beschwerdegegnerin zu überbinden.

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen gutgeheissen und der 

Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012 wird aufgehoben. Die … 

Grundversicherungen AG wird verpflichtet, bezüglich der 

Physiotherapiebehandlung der Beschwerdeführerin weiterhin die Tarifposition 

7311 anzuwenden.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. Die … Grundversicherungen AG entschädigt die Beschwerdeführerin mit Fr. 

4‘371.85 (inkl. MWST).