# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b489cf9e-bcaf-5a15-bf19-ed37b8155104
**Source:** Glarus (GL)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-11-15
**Language:** de
**Title:** Glarus Verwaltungsgericht 15.11.2018 VG.2018.00092 (VG.2018.716)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GL_Omni/GL_VG_001_VG-2018-00092_2018-11-15.html

## Full Text

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  Urteil vom 15. November 2018

  
	
   

  
	
   

  
	
  II. Kammer

  
	
   

  
	
   

  
	
  in Sachen

  
	
  VG.2018.00092

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  	
    A.______

    	
    Beschwerdeführer

    

  

  
	
   

  
	
  	
    vertreten
    durch B.______ 

    

  

  
	
   

  
	
  	
    diese vertreten durch Rechtsanwalt
    C.______

    

  

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  gegen

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  	
    EGK Grundversicherungen AG

    	
    Beschwerdegegnerin

    

  

  
	
   

  
	
   

  
	
  betreffend

  
	
   

  
	
   

  
	
  Kostenübernahme

  
	
   

  
	
  Die Kammer zieht in Erwägung: 

  
	
  I. 

  
	
  1. 

  
	
  1.1 Der im Jahr […] geborene A.______ leidet gemäss
  eigenen Angaben an einer autistischen Störung, gemäss dem Bericht der
  behandelnden Ärztin, Dr. med. D.______ vom 30. April 2018 an
  einem Fragilen-X-Syndrom. Er lebt zu Hause und wird durch seine Mutter,
  B.______, sowie durch Assistenzpersonal betreut und gepflegt. A.______ ist
  bei der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK) obligatorisch
  krankenpflegeversichert. Am 3. April 2017 teilte er der EGK mit, es sei eine
  Anstellung seiner Mutter bei der neu gegründeten E.______GmbH als Pflegerin
  geplant. Dabei stelle sich die Frage, ob die EGK grundsätzlich bereit sei, im
  Rahmen einer gütlichen Einigung die Leistungspflicht gemäss Art. 7 der
  Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
  Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV) zu regeln. Die EGK
  verfügte am 9. Mai 2017, dass die Kosten für die von B.______ erbrachten
  Pflegeleistungen nicht zu Lasten der obligatorischen
  Krankenpflegeversicherung übernommen würden. Eine dagegen von A.______ am 6. Juni
  2017 erhobene Einsprache wies die EGK am 12. Juni 2017 ab. Dagegen gelangte
  A.______ mit Beschwerde vom 14. Juni 2017 ans Verwaltungsgericht und
  beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die Rückweisung der
  Sache an die EGK. Das Verwaltungsgericht hiess die Beschwerde am 31. August
  2017 gut und wies die Sache an die EGK zurück (VGer-Urteil VG.2017.00047).

  
	
   

  
	
  1.2 In der Folge beantragte die E.______GmbH für den
  Beschwerdeführer am 24. März 2018 die Übernahme von durch seine Mutter
  erbrachten Spitex-Leistungen von 101 Minuten für Massnahmen der
  Abklärung und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) sowie von 52'078
  Minuten bzw. knapp 868 Stunden für Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2
  lit. c KLV) für den Zeitraum vom 1. Januar 2018 bis 31. März 2018. Die EGK
  verfügte am 26. Juni 2018, dass sie lediglich Kostengutsprache für 50 Stunden
  Grundpflege pro Monat erteile. Dagegen erhob A.______ am 29. Juni 2018
  Einsprache und beantragte, ihm seien die von ihm beantragten Pflegeleistungen
  zu vergüten. Die EGK hiess die Einsprache am 14. August 2018 teilweise
  gut und sprach A.______ zusätzlich zu den 50 Stunden Grundpflege pro Monat
  einmalig 101 Minuten für Massnahmen der Abklärung und Beratung zu. 

  
	
   

  
	
  2.

  
	
  Dagegen gelangte A.______
  mit Beschwerde vom 10. September 2018 ans Verwaltungsgericht und beantragte
  die Aufhebung des Einspracheentscheids. Die Sache sei an die EGK
  zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der
  EGK und unter Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
  unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die EGK schloss am 9. Oktober 2019 auf
  Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten
  von A.______.

  
	
   

  
	
  II. 

  
	
  1.

  
	
  1.1 Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1 Abs. 1 des
  Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m.
  Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
  Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1
  des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3.
  Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da
  auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
  einzutreten.

  
	
   

  
	
  1.2 Da die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid
  Kostengutsprache für die beantragten 101 Minuten für Massnahmen der Abklärung
  und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) erteilte, ist im vorliegenden
  Beschwerdeverfahren einzig der Umfang der zu entrichtenden Leistungen für die
  Grundpflege strittig und zu prüfen.

  
	
   

  
	
  2.

  
	
  2.1 Der Beschwerdeführer vertritt die Auffassung, dass
  ihm Grundpflegeleistungen von knapp 868 Stunden pro Quartal als versicherte
  Pflegeleistungen zu vergüten seien. Damit er ein selbständiges Leben führen
  könne, sei er darauf angewiesen. Dabei sei es unwesentlich, ob seine
  Erkrankung auf einer somatischen oder einer psychiatrischen Diagnose beruhe.
  Im Sinne einer Gleichbehandlung habe er auch Anspruch auf die in Art. 7 Abs.
  2 lit. c Ziff. 2 KLV erwähnten Massnahmen, wenn seine Erkrankung somatisch
  sei. Unerheblich sei sodann, ob die E.______GmbH berechtigt sei, für
  versicherte Personen, welche an einer psychiatrischen Diagnose leiden, die in
  Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV genannten Massnahmen mit eigenem Personal
  erbringen zu dürfen, liege doch ohnehin eine Langzeitpflege und nicht eine
  psychiatrische Pflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2bis KLV vor. Dass
  der Verordnungsgeber bei psychischen Krankheiten eine zweijährige praktische
  Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie verlange, sei nachvollziehbar. Er
  könne aber nicht mit einer psychisch erkrankten Person verglichen werden.
  Sodann sei darauf hinzuweisen, dass seine Mutter ihn seit seiner Geburt
  betreue und besser als alle anderen wisse, was er benötige. Es wäre geradezu
  grotesk, wenn seine Mutter die umstrittenen Pflegeleistungen unentgeltlich
  ausführen dürfte, während eine entgeltliche Erbringung unzulässig wäre, weil
  ihr das notwendige Fachwissen fehle. 

  
	
   

  
	
  2.2 Die Beschwerdegegnerin führt aus, dass zwischen
  Massnahmen der allgemeinen Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c
  Ziff. 1 KLV und Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege im Sinne von Art.
  7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu unterscheiden sei. Zu Massnahmen der
  psychiatrischen Grundpflege zählten die beantragten Leistungen Nrn. 10005
  (Erarbeiten und Einüben einer angepassten Tagesstruktur), 10006 (Trainieren
  der sozialen Kontaktaufnahme und der Gestaltung von Beziehungen), 10007
  (Aktivitätsaufbau Schultag bzw. Wochenende/Ferien) sowie 10016 (Unterstützung
  beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen). Ihr könne
  kein Verstoss gegen das Gleichbehandlungsgebot oder das
  Diskriminierungsverbot vorgeworfen werden, da sie dem Beschwerdeführer eine
  psychiatrische Diagnose unterstelle (Autismus) und nicht den Standpunkt
  vertrete, dass er nur psychiatrische Grundpflege, nicht aber allgemeine
  Grundpflege benötige. Entscheidend für die Ablehnung der Leistungspflicht für
  die Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV falle ins Gewicht,
  dass diese im fraglichen Zeitraum durch die Mutter des Beschwerdeführers
  erbracht worden seien, welche nicht dem erforderlichen Fachpersonal im Sinne
  von Art. 51 lit. c der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27.
  Juni 1995 (KVV) zugeordnet werden könne. Entsprechend habe bereits das
  Verwaltungsgericht im Urteil vom 31. August 2017 ausdrücklich festgehalten,
  dass für die Abrechnung von Leistungen bei Spitex-Organisationen angestellten
  Angehörigen ohne die erforderliche pflegerische Ausbildung nur Massnahmen der
  Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV in Frage kämen. Sodann
  fehle es für die beantragten Leistungen auch an der medizinischen Indikation.
  Gemäss der vertrauensärztlichen Beurteilung kämen bei dem an mittelschwerem
  Autismus leidenden Beschwerdeführer keine psychiatrischen Spitex-Leistungen
  in Frage, da diese stark sprachgebunden seien und im Sinne eines Gesamtkonzepts
  in eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung miteingebunden werden
  müssten. In einer solchen Behandlung stehe der Beschwerdeführer aber nicht.
  Was die Leistungen gemäss Nr. 10007 (Aktivitätsaufbau an Schultagen bzw.
  Wochenenden/Ferien) betreffe, handle es sich dabei ganz überwiegend um
  Leistungen der sozialen Betreuung des Beschwerdeführers, welche ohnehin keine
  Pflichtleistungen darstellten. Schliesslich falle eine Abrechnung von
  Grundpflegeleistungen der E.______GmbH gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2
  KLV ausser Betracht, weil diese nicht über den für die Zulassung gemäss Art. 51
  lit. b KVV erforderlichen Leistungsauftrag verfüge.

  
	
   

  
	
  3.

  
	
  3.1 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im
  Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als
  diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art.
  25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen
  Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung
  und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
  Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet
  gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der
  Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in
  Art. 33 lit. b KVV dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI)
  übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als
  Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen, Behandlungen und
  Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a
  KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen
  Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV
  sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung,
  Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der
  Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Bei der
  Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zwischen der
  somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen (Ziff. 2) Grundpflege. Die
  Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und
  wirtschaftlich sein. 

  
	
   

  
	
  3.2 Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause
  kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner
  sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage, wobei die
  Zulassungsvoraussetzungen aufgrund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch
  den Bundesrat in Art. 49 KVV (für die Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV
  (für die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt
  wurden.

  
	
   

  
	
  4.

  
	
  4.1 Der Beschwerdeführer stützt sich bei den beantragten
  Leistungen auf das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex, RAI-HC
  (Resident Assessment Instrument – Homecare). Unter anderem beantragt er
  folgende Leistungen: Nr. 10005 (Erarbeiten und Einüben einer angepassten
  Tagesstruktur), Nr. 10006 (Trainieren der sozialen Kontaktaufnahme und der
  Gestaltung von Beziehungen), Nr. 10007 (Aktivitätsaufbau) und Nr. 10016
  (Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und
  Sicherheitsmassnahmen). Bei all diesen Massnahmen handelt es sich gemäss
  RAI-HC um psychiatrische Leistungen.

  
	
   

  
	
  4.2 Die behandelnde Ärztin, Dr. D.______,
  diagnostizierte beim Beschwerdeführer ein Fragiles-X-Syndrom. Die
  Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin ging wie der Beschwerdeführer in
  seiner Beschwerdeschrift von einer autistischen Störung aus. Der
  Beschwerdeführer vertritt die Auffassung, dass er an einer somatischen
  Erkrankung leide, während die Beschwerdegegnerin eine psychische Erkrankung
  annimmt. 

  
	
   

  
	
  Vorliegend ist es
  unerheblich, ob die Erkrankung als somatisch oder als psychisch zu bezeichnen
  ist. Die Beschwerdegegnerin schliesst nämlich aufgrund der Diagnose nicht
  aus, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf somatische und auf psychiatrische
  Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziffn. 1 und 2 KLV hat.
  Insofern ist der Vorwurf des Beschwerdeführers, wonach der angefochtene
  Entscheid gegen das Rechtsgleichheitsgebot bzw. das Diskriminierungsverbot
  verstosse, nicht nachvollziehbar.

  
	
   

  
	
  4.3 Massgebend ist indessen, dass es sich bei den
  Leistungen Nrn. 10005, 10006, 10007 und 10016 um solche der psychiatrischen
  Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV handelt, wobei
  unerheblich ist, ob dem Beschwerdeführer eine somatische oder eine
  psychiatrische Diagnose gestellt wurde. Für die psychiatrische Pflege verfügt
  die E.______GmbH als Leistungserbringerin gemäss eigenen Angaben über keine
  Zulassung im Sinne von Art. 51 KVV, weshalb eine Kostenübernahme bereits aus
  diesem Grund ausser Betracht fällt.

  
	
   

  
	
  4.4 Das Verwaltungsgericht hat in seinem Entscheid vom
  31. August 2017 erwogen, dass nur Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs.
  2 lit. c Ziff. 1 KLV, welche von der Mutter des Beschwerdeführers als
  Angestellte der E.______GmbH erbracht werden, zu Lasten der obligatorischen
  Krankenversicherung abgerechnet werden dürfen (VGer-Urteil VG.2017.00047 E.
  II/4.5). Dies entspricht der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, wonach
  ungelernte Personen, welche bei einer Spitex-Organisation eigens für die
  Erbringung von Pflegeleistungen zu Gunsten eines Familienangehörigen
  angestellt sind, nur relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in
  einfachen Situationen über die Spitex-Organisation zu Lasten der
  obligatorischen Krankenversicherung abrechnen dürfen (BGer-Urteil 9C_597/2007
  vom 19. Dezember 2007 E. 3; K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2).

  
	
   

  
	
  Bei der psychiatrischen
  Grundpflege handelt es sich nicht um relativ einfache Grundpflege oder
  Grundpflege in einfachen Situationen, vielmehr gestaltet sich diese
  regelmässig komplexer. Sie kann dem Erfordernis der Wirksamkeit,
  Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nur dann
  genügen, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines
  Gesamtkonzepts (vgl. dazu die Stellungnahme der Vertrauensärztin der
  Beschwerdegegnerin vom 8. August 2018) erbracht wird. Sodann kann dem
  offensichtlichen Missbrauchspotential nur dadurch begegnet werden, wenn die
  Leistungen durch Fachpersonal, nicht durch Angehörige erbracht werden. Auch
  wenn die Mutter des Beschwerdeführers ihren Sohn und dessen Bedürfnisse
  sicherlich bestens kennt, dürfen nach dem Gesagten lediglich von der Mutter
  erbrachte Leistungen der somatischen Grundpflege zu Lasten der
  Beschwerdegegnerin abgerechnet werden. Folglich sind die beantragten
  Leistungen der psychiatrischen Grundpflege auch aus diesem Grund nicht durch
  die Beschwerdegegnerin zu übernehmen. 

  
	
   

  
	
  5.

  
	
  Schliesslich rügt der
  Beschwerdeführer nicht substantiiert, die Beschwerdegegnerin habe die
  beantragten Leistungen der somatischen Grundpflege zu Unrecht gekürzt. Die
  durch die Beschwerdegegnerin vorgenommenen Kürzungen sind denn auch
  nachvollziehbar. So erscheint eine Rasur (Leistung Nr. 10106) dreimal pro
  Woche statt täglich ausreichend. Vertretbar ist auch, dass für das Schneiden
  der Fingernägel (Leistung Nr. 10108) und der Zehennägel (Leistung
  Nr. 10109) nur fünf statt zehn Minuten angerechnet werden. Sodann bringt der
  Beschwerdeführer weder vor noch ist dies aus den Akten ersichtlich, dass die
  Kürzungen der Positionen Nr. 10114 (Hilfe An- und Auskleiden), Nr. 10301
  (beim Trinken unterstützen) und Nr. 10302 (beim Essen helfen) zu Unrecht
  erfolgten. So geht die Beschwerdegegnerin zutreffend davon aus, dass das Ankleiden
  bei der täglichen Körperpflege (Nrn. 10101-10105) enthalten ist und für das
  Auskleiden zehn Minuten pro Tag ausreichen dürften. Schliesslich führt sie
  auch richtig aus, dass der Beschwerdeführer selber essen und trinken kann,
  weshalb die Kürzung der entsprechenden Leistungen von 30 auf 15 Minuten
  dreimal täglich ebenfalls zulässig ist. 

  
	
   

  
	
  Demgemäss ist die
  Beschwerde abzuweisen. 

  
	
   

  
	
  III.

  
	
  1.

  
	
  Der
  Beschwerdeführer hat die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
  unentgeltlichen Rechtsverbeiständung beantragt, sofern die
  Rechtschutzversicherung eine Kostengutsprache verweigert. 

  
	
   

  
	
  Obschon
  sich das Verwaltungsgericht beim Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
  mehrfach betreffend die Kostenübernahme durch die Rechtschutzversicherung
  erkundigt hat, lagen ihm bis zum Erlass des vorliegenden Urteils noch keine
  entsprechenden Informationen vor, weshalb über die Gesuche des
  Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und
  unentgeltlichen Rechtsverbeiständung in einem separaten Entscheid zu befinden
  ist und dem Beschwerdeführer Frist anzusetzen ist, um dem Verwaltungsgericht
  unter Einreichung der notwendigen Belege mitzuteilen, ob die
  Rechtsschutzversicherung die Kosten des vorliegenden Verfahrens übernimmt.

  
	
   

  
	
  2.

  
	
  Die Gerichtskosten sind
  von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m.
  Art. 61 lit. a ATSG). Ausgangsgemäss ist dem Beschwerdeführer keine
  Parteientschädigung zuzusprechen. Da eine solche gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG
  i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG nur der obsiegenden Beschwerde führenden Partei
  zusteht, hat auch die Beschwerdegegnerin keinen Anspruch auf eine
  Parteientschädigung.

  
	
  Demgemäss beschliesst die Kammer:

  
	
  	
    1.

    	
    Über
    die Gesuche des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung
    und unentgeltlichen Rechtsverbeiständung wird in einem separaten Entscheid
    befunden.

    
	
    2.

    	
    Dem Beschwerdeführer läuft eine Frist bis zum
    30. November 2018, um dem Verwaltungsgericht unter Einreichung der
    notwendigen Belege mitzuteilen, ob die Rechtsschutzversicherung die Kosten
    des vorliegenden Verfahrens übernimmt. Bei Säumnis würde ein Rückzug der
    Gesuche um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und unentgeltliche
    Rechtsverbeiständung angenommen.

    

  und erkennt sodann:

  
	
  	
    1.

    	
    Die Beschwerde wird abgewiesen.

    
	
    2.

    	
    Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse
    genommen.

    
	
    3.

    	
    Es werden keine Parteientschädigungen
    zugesprochen.

    
	
    4.

    	
    Schriftliche
    Eröffnung und Mitteilung an:

    
	
     

    	
    […]