# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b94e5dac-7eec-599d-b321-9c4a6db768c6
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-05-28
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 28.05.2013 S 2012 43
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2012-43_2013-05-28.pdf

## Full Text

VERWALTUNGSGERICHT
DES KANTONS GRAUBÜNDEN

S 12 43

3. Kammer als Versicherungsgericht

bestehend aus

Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender, 

Verwaltungsrichterin Moser und Verwaltungsrichter Audétat, 

Aktuarin ad hoc Parolini

URTEIL
vom 28. Mai 2013

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

A._____, 

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Hans Joos, 

Kläger

gegen 

B._____ Versicherungen AG, 

Beklagte

betreffend Zusatzversicherung nach VVG

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1. A._____, Jahrgang 1985, war am 7. Oktober 2003 im Spital C._____ 

wegen einer Pilonidalfistel operiert worden. Zu jenem Zeitpunkt war er bei 

der B._____ Versicherungen AG für die Folgen von Krankheit versichert 

gewesen. 

In der Folge hatte A._____ einen Antrag auf Abschluss einer 

Spitalzusatzversicherung für die halbprivate Abteilung gestellt. Der Antrag 

war am 9. Dezember 2003 bei der B._____ Versicherungen AG 

eingegangen. Gleichzeitig hatte er eine Gesundheitsdeklaration für 

Zusatzversicherungen nach dem Versicherungsvertragsgesetz ausgefüllt 

und abgegeben. Darin hatte er auf die Frage, ob in den letzten fünf Jahren 

eine medizinischen Behandlung durchgeführt worden sei, als Art der 

Störung/Krankheit, nebst einer Desensibilisierung wegen Heuschnupfen, 

„Sakraldermoid“, als Datum „Oktober 2003“ und als behandelndes Spital 

das „C._____“ angegeben. Mit Schreiben vom 11. Dezember 2003 hatte 

die Versicherung mitgeteilt, dass sie den gewünschten Versicherungs-

schutz nur mit Leistungsausschluss gewähren könne. Daraufhin hatte 

A._____ am 15. Dezember 2003 die „Besonderen Versicherungs-

bedingungen (BVB)“ (BVB) der B._____ Versicherungen AG 

unterzeichnet. Darin war festgehalten, dass für „Sakraldermoid / 

Pilonidalfistel / Dermoidzyste und mögliche Folgen, insbesondere 

Rezidive, Entzündungen“ keine Leistungen ausgerichtet würden. Mit 

Schreiben vom 19. Dezember 2003 hatte die B._____ Versicherungen AG 

bestätigt, dass A._____ ab Januar 2004 in die HOSPITAL Plus „mit 

Leistungsausschluss“ aufgenommen sei. Die neu abgeschlossene 

Versicherung „Hospital Plus - Spitalzusatzversicherung (VVG), halbprivate 

Abteilung, ganze Schweiz“ galt ab 1. Januar 2004.

2. Mitte Dezember 2011 litt A._____ erneut unter Schmerzen im 

Afterbereich. Am 16. Dezember 2011 wurde er deswegen im Stadtspital 

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D._____ operiert, wo er sich noch bis zum 20. Dezember 2011 aufhielt. 

Auf das Gesuch um Kostengutsprache des Stadtspitals vom 19. 

Dezember 2011 hin bestätigte die B._____ Versicherungen AG, dass sie 

für die ausserkantonale Hospitalisation Leistungen aus der 

obligatorischen Krankenkasse übernehme, jedoch aus 

versicherungstechnischen Gründen nicht aus der Zusatzversicherung. Im 

Januar 2012 erhielt A._____ die Schlussrechnung des Stadtspitals. Er 

beglich den Betrag von Fr. 7'424.65 und leitete die Rechnung der 

B._____ Versicherungen AG weiter. Diese teilte mit Schreiben vom 21. 

März 2012 mit, dass sie beim Stadtspital einen medizinischen Bericht 

angefordert habe und dass es sich laut ihrem vertrauensärztlichen Dienst 

um ein Rezidiv der Erkrankung handle, für die beim Versicherten ein 

Leistungsausschluss bestehe. Aus diesem Grund könne sie keine 

Rückerstattung aus VVG leisten.

3. Am 28. März 2012 erhob A._____ „Beschwerde/Klage“ an das 

Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Das Rechtsbegehren 

lautete folgendermassen:

„1. Es sei die Nichtigkeit des Leistungsausschlusses in der 
Zusatzversicherung des Klägers von 2003 festzustellen. 

2. Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger aus der 
Zusatzversicherung VVG den Betrag von Fr. 7'424.65 nebst Zins zu 
5 % seit dem 31. Januar 2011 zu bezahlen.

3. Gesetzliche Kosten- und Entschädigungsfolge.“

Er begründete die Klage damit, dass er von einer Dauer des 

Leistungsausschlusses von maximal fünf Jahren habe ausgehen dürfen. 

So habe die damalige mündliche Auskunft der Agenturleiterin der 

Versicherung gelautet und darauf habe die Frage in Ziff. 3 des 

Versicherungsantrags gezielt, in der nach medizinischen Behandlungen in 

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den letzten fünf Jahren gefragt worden sei. Aus dem Umkehrschluss in 

Analogie zu Art. 69 Abs. 1 des Krankenversicherungsgesetzes müsse der 

Ausschluss auch im VVG auf maximal fünf Jahre begrenzt sein. Ein 

lebenslänglicher Ausschluss sei unsittlich. Der Kläger bestritt, dass ihm 

die Beklagte die von ihm unterzeichneten BVB und das Schreiben vom 19. 

Dezember 2003 (Aufnahmebestätigung) je zugestellt habe. Der 

Leistungsausschluss sei in der Aufnahmebestätigung vom 19. Dezember 

2003 und in den neuen Versicherungspolicen nicht näher definiert worden. 

Ein Hinweis, dass es sich dabei um einen lebenslänglichen 

Versicherungsvorbehalt handelte, habe gefehlt, was gegen den 

Vertrauensgrundsatz im Vertragsrecht verstosse. Die Vorbehaltserklärung 

hätte per eingeschriebenem Brief respektive mittels einer Verfügung 

mitgeteilt werden müssen. Dass dies nicht geschehen sei und dass eine 

mächtige Versicherung einem 18-jährigen unkundigen und unerfahrenen 

Mann gegenüber gestanden habe, verstosse gegen Treu und Glauben. 

Dies lasse den Vertrag teilnichtig werden. 

Ferner liess der Kläger ausführen, er habe im Stadtspital seine 

Kundenkarte vorgewiesen. Er habe davon ausgehen dürfen, dass diese 

sämtliche notwendigen Kundendaten samt Vorbehalt enthalte und dass 

mit deren Abgabe sichergestellt sei, dass die Kosten für die notwendige 

Operation durch den Spezialisten übernommen würden. Möglicherweise 

habe das Stadtspital die Ablehnung der Leistungspflicht durch die 

Beklagte erst erhalten, nachdem er das Spital bereits verlassen hatte. 

Somit sei die Versicherung beweispflichtig, dass sie bereits vorher 

interveniert habe. Ihm jedenfalls könne diese Verzögerung seitens der 

Beklagten nicht entgegengehalten werden. Vielmehr müsse er als 

gutgläubig gelten und könne sich auf sein berechtigtes Vertrauen berufen. 

Bei seiner akuten Erkrankung habe es sich nicht um eine gleichartige 

Infektion an gleicher Stelle gehandelt. Es habe nämlich die Gefahr 

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bestanden, dass der Schliessmuskel und der Darm angegriffen würden, 

weshalb sich eine sofortige Operation aufgedrängt habe. Diese hätte 

ohnehin nicht im Kreisspital Oberengadin durchgeführt werden können.

Schliesslich habe die Beklagte die ärztliche Schweigepflicht verletzt, 

indem sie das ärztliche Attest direkt beim Spital und nicht bei der 

versicherten Person eingeholt habe. Zudem bleibe sie beweispflichtig 

dafür, dass die Krankheit bei Vertragsabschluss noch bestanden habe. 

Zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses sei er nämlich beschwerdefrei 

gewesen, weshalb bezüglich des Vorbehalts auch deshalb eine 

Teilnichtigkeit anzunehmen sei.

4. Mit Vernehmlassung vom 24. April 2013 beantragte die Beklagte die 

vollumfängliche, kostenfällige Abweisung der Beschwerde. Sie 

argumentierte dahingehend, dass der unbeschränkte Leistungsaus-

schluss „gemäss BVB vom 11.12.2003“ in der Versicherungspolice VVG 

vom 2. August 2011 aufgeführt sei. Aus den BVB, unterzeichnet vom 

Kläger am 15. Dezember 2003, gehe eindeutig hervor, dass keine 

Leistungen ausgerichtet würden für „Sakraldermoid / Pilonidalfistel / 

Dermoidzyste und mögliche Folgen, insbesondere Rezidive, 

Entzündungen“. Sie habe sämtliche medizinischen Dokumentationen 

ihrem beratenden Arzt, Dr. med. E._____, unterbreitet. Dieser sei zum 

Schluss gekommen, dass es sich bei der durchgeführten Operation um 

die Behandlung eines Rezidivs des früheren Leidens handle, für die der 

Leistungsausschluss bestehe. Der Kläger habe die Aussage der 

Agenturleiterin, wonach der Leistungsausschluss nach fünf Jahren 

dahinfallen würde, nicht bewiesen. Angesichts von Ziff. 5.2 der 

Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die 

Krankenzusatzversicherungen (KZV), gemäss dem die Vereinbarung von 

besonderen Versicherungsbedingungen zulässig sei, und dem Hinweis in 

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der Police vom 2. August 2011 auf den unbeschränkten 

Leistungsausschluss bestehe kein Raum für die Argumentation des 

Klägers hinsichtlich des Dahinfallens des Leistungsausschlusses nach 

Ablauf von fünf Jahren. Der Kläger habe die BVB am 15. Dezember 2003 

selbst unterzeichnet, womit er vom unbeschränkten Leistungsausschluss 

von Beginn weg Kenntnis gehabt habe. Das Argument der Unkenntnis 

entbehre jeglicher Grundlage. Der Vorwurf der verzögerten Reaktion 

seitens der Beklagten sei nicht haltbar, zumal das Gesuch um 

Kostengutsprache am 19. Dezember 2011 eingegangen und gleichentags 

beantwortet worden sei. Die Leistungspflicht aus der 

Spitalzusatzversicherung sei zu Recht abgelehnt worden. 

5. Am 3. Mai 2012 reichte der Kläger die Replik mit unverändertem 

Rechtsbegehren ein. Er blieb bei seiner Argumentation, wonach es sich 

beim unbeschränkten Leistungsausschluss um eine teilnichtige 

Vertragsbestimmung handle. Zum Sachverhalt führte er an, dass er die 

von der Beklagten in der Rechtsschrift aufgeführten Dokumente erstmals 

im Jahr 2012 gesehen habe. Ferner bestritt er, dass die Beklagte die 

Anfrage für die Kostengutsprache erst am 19. Dezember 2011 erhalten 

und am gleichen Tag reagiert habe. Der mit Datum des 19. Dezember 

2011 versehene Brief der Versicherung könne erst am nächsten Tag im 

Spital eingetroffen sein. Der Hinweis der Beklagten auf die AVB, Ausgabe 

Januar 2008, insbesondere auf dessen Ziff. 5.2, und auf die „Zusätzlichen 

Versicherungsbedingungen (ZVB) HOSPITAL Spitalzusatzversicherung“, 

Ausgabe Januar 2008, gehe fehl, zumal der Vertrag mit dem Kläger im 

Jahr 2003 abgeschlossen worden sei. Daher würden die damals gültigen 

Versicherungsbedingungen aus dem Jahr 2003 gelten. Er bestreite nach 

wie vor, dass ihm die BVB im Rahmen des Vertragsabschlusses 

rechtsgültig zugestellt worden seien. Die Beurteilung des 

Vertrauensarztes der Beklagten, Dr. med. E._____, sei eine reine 

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Parteibehauptung, stehe er doch in Diensten der Versicherung und sei 

somit nicht unabhängig. Zudem bleibe seine Qualifikation unklar und 

somit auch, ob er die beim Kläger angewendete neue Operationsmethode 

bei Pilonidalfisteln kenne oder nicht. 

In beweisrechtlicher Hinsicht beantragte der Kläger die Einvernahme von 

F._____, der damaligen Agenturleiterin der Versicherung in C._____, als 

Zeugin. Unter dem Titel „rechtliche Situation“ brachte der Kläger vor, er 

selbst sei bei Vertragsabschluss von der in Versicherungsangelegenheiten 

versierten Beklagten nicht richtig beraten und aufgeklärt worden. Der 

lebenslängliche Leistungsausschluss stelle eine übermässige Bindung dar 

und sei persönlichkeitswidrig. Wollte er nun die Versicherung wechseln, 

müsse er angeben, dass ihm die Beklagte eine bestimmte Leistung 

verweigert habe, sodass die neue Versicherung den gleichen 

Leistungsausschluss ebenfalls aufnehmen würde. Wäre er richtig 

aufgeklärt worden, hätte er einige Jahre zuwarten können und hätte dann 

einen neuen Antrag stellen können. Dabei hätte das aktuelle Leiden keine 

Rolle mehr gespielt, zumal er zwischen 2005 und 2011 deswegen nie 

stationär oder ambulant habe behandelt werden müssen.

6. Die Duplik der Beklagten erging am 7. Juni 2012 mit gleichlautendem 

Rechtsbegehren. Sie brachte vor, der Kläger habe die fraglichen 

Dokumente nicht erst im Jahr 2012 zu Gesicht bekommen, sondern 

bereits 2003, habe er doch damals die BVB mit dem fraglichen 

Leistungsausschluss eigenhändig unterzeichnet. Die AVB, Ausgabe 

2008, würden durchaus Anwendung finden, werde doch in der 

Versicherungspolice VVG vom 2. August 2011 darauf verwiesen. Wäre 

der Kläger mit deren Anwendbarkeit nicht einverstanden gewesen, hätte 

er innerhalb von vier Wochen seit Erhalt der Police Einwendungen 

erheben können. Dies habe er jedoch nicht getan. Im Übrigen seien die 

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Ausführungen des versicherungsinternen Arztes, Dr. med. E._____, 

schlüssig, nachvollziehbar begründet und in sich widerspruchsfrei. Dem 

Bericht komme daher voller Beweiswert zu. Auffallend sei, dass der 

Kläger sich nicht mehr an die Unterzeichnung des Leistungsausschlusses 

erinnern könne, jedoch an die angebliche Aussage der Agenturleiterin, 

der entsprechende Ausschluss gelte für fünf Jahre. Der eingereichten 

Kopie der BVB komme, entgegen den Behauptungen des Klägers, 

Beweiswert zu, zumal das Archivsystem der Beklagten sicherstelle, dass 

keine Geschäftsakten verfälscht würden. Der Versicherte sei zum 

fraglichen Zeitpunkt unter Aushändigung der anwendbaren Police mit 

Verweis auf die anwendbaren AVB und ZVB sowie unter Aushändigung 

der betreffenden BVB vollumfänglich über seinen Leistungsanspruch 

aufgeklärt worden. 

In rechtlicher Hinsicht führte die Beklagte aus, es könne keine Rede sein 

von einer übermässigen Bindung, habe doch der Kläger jederzeit die 

Möglichkeit gehabt, die Versicherung unter Einhaltung der dreimonatigen 

Kündigungsfrist auf das Jahresende zu kündigen. Er habe sehr wohl die 

Möglichkeit, sich bei einer anderen Versicherungsgesellschaft versichern 

zu lassen. Es gebe Versicherungsgesellschaften, die lediglich die 

Deklaration jener Behandlungen verlangten, die in den letzten fünf Jahren 

vorgenommen worden seien. Es sei nicht nachvollziehbar, was der Kläger 

mit der Einrede der übermässigen Bindung bezwecke. Die Rechtsfolge 

einer allfälligen, seitens der Beklagten allerdings bestrittenen, 

übermässigen Bindung wäre ohnehin nicht jene, dass die Beklagte die 

Spitalkosten übernehmen müsste.

Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird, 

soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 

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Das Gericht zieht in Erwägung:

1. a) Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden Leistungen aus einer 

Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige 

Zusatzversicherungen unterliegen nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des 

Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem 

Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). Die daraus 

entstehenden Streitigkeiten sind daher grundsätzlich privatrechtlicher 

Natur (Urteil des Bundesgerichts 4A_158/2011 vom 6. April 2011 E.1.1, 

BGE 133 III 439 E. 2.1, Urteil des Verwaltungsgerichts Graubünden U 12 

46). 

Nach dem Willen des kantonalen Gesetzgebers sind derartige 

Streitigkeiten nicht den bündnerischen Zivilgerichten, sondern dem 

Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden zugewiesen. Denn nach 

Art. 63 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; 

BR 370.100) beurteilt das Verwaltungsgericht im Klageverfahren 

Streitigkeiten im Sinn von Art. 47 des Versicherungsaufsichtsgesetzes 

(VAG; SR 961.01; neu korrekterweise Art. 85 VAG und Art. 7 der  

Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272]; vgl. dazu Urteil des 

Verwaltungsgerichts U 12 46 E.1.b, Urteil des Verwaltungsgerichts S 12 

112 vom 31. Januar 2013 E.1, Urteil des Verwaltungsgerichts S 09 54 

vom 24. Mai 2011 E.1.b), wozu auch Streitigkeiten zwischen Versicherten 

und Versicherungen aus Krankenzusatzversicherungen gemäss VVG zu 

zählen sind. Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden ist 

demnach sachlich zuständig, über Streitigkeiten aus 

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung im 

Klageverfahren zu entscheiden. 

b) Da es sich vorliegend um einen Versicherungsvertrag zwischen einem 

gewerblichen Anbieter (Beklagte) und einem privaten Versicherten 

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(Kläger), somit einem Konsumenten handelt, der das Kriterium des 

„üblichen Verbrauchs“ erfüllt (Zusatzversicherung zur sozialen 

Krankenversicherung), ist von einem Konsumentenvertrag im Sinne von 

Art. 32 Abs. 2 ZPO auszugehen (vgl. dazu Urteil des Verwaltungsgerichts 

U 12 46 vom 15. November 2012 / 15. Februar 2013 E.1.b sowie Urteil 

des Verwaltungsgerichts S 09 54 vom 24. Mai 2011 E.1.c). Bei 

Streitigkeiten aus Konsumentenverträgen ist für Klagen der Konsumentin 

oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der 

Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Auf diesen Gerichtsstand 

kann der Konsument nicht zum Voraus oder durch Einlassung verzichten 

(Art. 35 Abs. 1 lit. a ZPO), vorbehalten bleibt der Abschluss einer 

Gerichtsstandsvereinbarung nach Entstehung der Streitigkeit (Art. 35 Abs. 

2 ZPO). In der Gerichtsstandsvereinbarung in Ziff. 31 der AVB für die 

Krankenzusatzversicherung (KZV), Ausgabe 2008, (klägerische Akten 

[kl.-act.] 2) werden für Klagen aus dem abgeschlossenen 

Versicherungsvertrag wahlweise entweder die Gerichte am 

Schweizerischen Wohnort der versicherten Person und der 

Anspruchsberechtigten oder die Gerichte am Sitz des Versicherers als 

zuständig erklärt. 

Der Kläger beruft sich auf den Gerichtsstand seines Wohnsitzes, was 

sowohl Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO als auch Ziff. 31 der AVB entspricht. Die 

örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden 

ist folglich ebenfalls gegeben. 

c) Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (BGE 138 III 558) ist bei 

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Kranken-

versicherung, für welche die Kantone eine einzige kantonale Instanz nach 

Art. 7 ZPO bezeichnet haben, kein vorgängiges Schlichtungsverfahren 

durchzuführen. Die Klage konnte somit direkt beim Verwaltungsgericht 

des Kantons Graubünden geltend gemacht werden.

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Da es sich vorliegend um eine privatrechtliche Klage handelt, ist bei deren 

Einreichung, mit Ausnahme von allfälligen Verjährungsfristen, keine Frist 

einzuhalten. Es ist mangels Schlichtungsverfahrens weder die 

dreimonatige Frist gemäss Art. 209 Abs. 3 ZPO zu beachten, wonach 

mittels der von der Schlichtungsbehörde ausgestellten Klagebewilligung 

innert dreier Monate an das Gericht gelangt werden muss, noch die 30-

tägige Frist nach Art. 52 VRG, wonach eine verwaltungsrechtliche 

Beschwerde gegen einen verwaltungsrechtlichen Entscheid innert dieses 

Zeitraums einzureichen ist.

Da das Verwaltungsgericht örtlich und sachlich zuständig ist, ist auf die 

Klage einzutreten. Für das Verfahren gelten die Bestimmungen der ZPO 

(BGE 138 III 558 E. 3.2).

d) Mit Eingabe vom 15. Juni 2012 stellte der Kläger den Antrag, es sei 

festzustellen, dass die Beklagte im vorliegenden Verfahren nicht 

postulationsfähig sei, weil die beklagtischen Rechtsschriften nicht 

rechtsgültig unterzeichnet worden seien. Die Beklagte brachte dazu in 

ihrem Schreiben vom 26. Juni 2012 vor, aus der Vollmacht vom 21. Juni 

2012 gehe hervor, dass die Rechtsunterzeichnende bevollmächtigt sei, 

für die G._____ Zusatzversicherungen AG, handelnd durch die Beklagte, 

in der vorliegenden Angelegenheit rechtsgültig zu unterzeichnen.

Dem ins Recht gelegten Handelsregisterauszug des Kantons Zürich kann 

entnommen werden, dass die Leiterin Versicherungsrecht der Beklagten, 

und der Leiter Unternehmensrecht der Beklagten, für die Beklagte 

kollektivzeichnungsberechtigt sind. Diese beiden Personen unterzeich-

neten am 21. Juni 2012 eine Vollmacht und ermächtigten darin H._____, 

für die Beklagte rechtsgültig zu handeln. H._____ und I._____ 

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unterzeichneten im Namen der Beklagten die dem Gericht eingereichten 

Rechtsschriften. Dazu waren sie offensichtlich rechtsgenüglich ermächtigt, 

weshalb die Postulationsfähigkeit der Beklagten zu bejahen ist.

e) Der Kläger verzichtete mit Schreiben vom 15. April 2013 ausdrücklich, die 

Beklagte stillschweigend auf die Durchführung einer Hauptverhandlung 

(Art. 233 ZPO). Das Gericht entscheidet somit aufgrund der 

Ausführungen in den Rechtsschriften und der eingereichten Akten.

2. a) Im vorliegenden Verfahren ist unbestritten, dass der Kläger bei der 

Beklagten die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach dem KVG 

sowie mehrere Krankenzusatzversicherungen nach dem VVG, darunter 

auch die HOSPITAL Spitalzusatzversicherung PLUS, abgeschlossen hat. 

Strittig ist, ob die Beklagte aus dem entsprechenden Versicherungs-

vertrag, nämlich der Spitalzusatzversicherung nach VVG, für den 

Aufenthalt des Klägers im Stadtspital D._____ vom 16. bis zum 20. 

Dezember 2011 Leistungen erbringen muss oder nicht. Entscheidend ist 

dabei, ob der von der Beklagten geltend gemachte Leistungsausschluss 

für „Sakraldermoid / Pilonidalfistel / Dermoidzyste und mögliche Folgen, 

insbesondere Rezidive, Entzündungen“ zur Anwendung kommt oder 

nicht.

b) Gemäss Art. 33 VVG haftet der Versicherer, soweit das Gesetz nichts 

anders bestimmt, für alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, 

gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es 

sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, 

unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Diese 

Gesetzesbestimmung war zum Zeitpunkt des Abschlusses des 

Versicherungsvertrages zwischen den Parteien, im Dezember 2003, 

bereits in Kraft. Sie bezieht sich auf gefahrsbeschränkende Abreden, das 

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heisst auf Ausschlussbestimmungen und setzt eine klare und 

unzweideutige Formulierung bei der Beschränkung der Leistungspflicht 

des Versicherers voraus (STEPHAN FUHRER, in: HONSELL/VOGT/SCHNYDER 

[Hrsg.], Basler Kommentar über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, 

Art. 33 N 3 und 12). Dabei ist zu beachten, dass Individualabreden anders 

lautenden Bestimmungen in den Allgemeinen Vertragsbedingungen 

vorgehen (FUHRER, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 33 N 77). 

Gemäss der ursprünglichen Fassung von Art. 3 VVG (vgl. Gerhard 

Stoessel, in: Honsell/Vogt/Schnyder [Hersg.], Basler Kommentar über den 

Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 3) war der Versicherer verpflichtet, 

dem Antragsteller die allgemeinen Versicherungsbedingungen entweder 

zusammen mit dem Antragsschein oder noch vor Einreichung des 

Antragsscheins durch den künftigen Versicherungsnehmer zur Kenntnis 

zu bringen, ansonsten der Antragsteller nicht an den Antrag gebunden 

war. Der Kläger macht nicht geltend, die allgemeinen Versicherungs-

bedingungen nicht erhalten zu haben. Jedoch bestritt er, im Dezember 

2003 die BVB (kl.-act. 11b, beklagtische Akten [bkl.-act.] 6) und das 

Schreiben der Beklagten vom 19. Dezember 2003 (kl.-act. 11a, bkl.-act. 7) 

erhalten zu haben. Damit setzt er sich auf den Standpunkt, die Beklagte 

sei im Rahmen des Vertragsabschlusses im Dezember 2003 ihrer 

Informationspflicht nicht nachgekommen. Zudem beanstandet er, dass die 

Beklagte im Rahmen des vorliegenden Verfahrens lediglich eine Kopie der 

BVB vorlegte, was seines Erachtens für einen sicheren Beweis nicht 

ausreiche.

c) Was die Beweistauglichkeit der ins Recht gelegten Kopie der BVB betrifft, 

so führte die Beklagte in ihren Rechtsschriften in nachvollziehbarer Art 

und Weise aus, wie sie im Allgemeinen die Daten der versicherten 

Personen gemäss Gesetzesvorschrift archiviert. Im konkreten Fall kann 

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festgestellt werden, dass der Inhalt des Leistungsausschlusses, so wie er 

in der Kopie der BVB enthalten ist, mit dem in der Gesundheitsdeklaration 

vom 19. November 2003 (kl.-act. 1, bkl.-act. 4) angegebenen Leiden 

übereinstimmt. Dies und der Umstand, dass keinerlei Hinweise vorhanden 

sind, die Zweifel an der Richtigkeit und Echtheit der von der Beklagten 

eingereichten Kopie erwecken würden, erweist sich diese Beilage, die im 

Übrigen von beiden Parteien ins Recht gelegt wurde (kl.-act. 11b, bkl.-act. 

6), als für die Beweisführung im vorliegenden Verfahren tauglich.

d) Per 1. Januar 2007 änderte der Gesetzgeber Art. 3 VVG und umschrieb 

im neuen Art. 3 VVG die Informationspflicht des Versicherers detailliert 

(vgl. Art. 3 VVG; in Kraft seit 1. Januar 2007). Demnach muss der 

Versicherer den Versicherungsnehmer vor Abschluss des Versicherungs-

vertrages verständlich über die Identität des Versicherers und den 

wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages informieren. Dazu 

gehören unter anderen die versicherten Risiken (lit. a), der Umfang des 

Versicherungsschutzes (lit. b), die geschuldeten Prämien (lit. c) sowie die 

Laufzeit und Beendigung des Versicherungsvertrages (lit. d). Der 

Versicherer ist gehalten, die erforderlichen Angaben dem Versicherungs-

nehmer so zu übergeben, dass er sie kennen kann, wenn er den 

Versicherungsvertrag beantragt oder annimmt. In jedem Fall muss der 

Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt im Besitz der Allgemeinen 

Versicherungsbedingungen und der Information über die Bearbeitung der 

Personendaten (…) (lit. g) sein (Abs. 2). Vor Inkrafttreten dieser Änderung 

leitete sich die Informationspflicht des Versicherungsnehmers aus Art. 12 

VVG ab. In Art. 12 Abs. 1 VVG wird die Möglichkeit des 

Versicherungsnehmers statuiert, binnen vier Wochen nach Empfang der 

Urkunde deren Berichtigung zu verlangen, wenn der Inhalt der Police 

oder der Nachträge zu derselben mit den getroffenen Vereinbarungen 

nicht übereinstimmen. Die Geltendmachung einer Berichtigung setzt 

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allerdings voraus, dass der Versicherungsnehmer die Diskrepanz 

zwischen Policeninhalt und getroffener Vereinbarung überhaupt kennt 

(FUHRER, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 12 N 34). Daraus und aus dem 

Grundsatz von Treu und Glauben leitete die Lehre bereits vor Januar 

2007 eine Aufklärungspflicht des Versicherers ab (FUHRER, Basler 

Kommentar, a.a.O., Art. 12 N 35). 

e) Der Kläger unterzeichnete am 4. Dezember 2003 den 

Versicherungsantrag der Beklagten (kl.-act. 1, bkl.-act. 4), worauf diese 

eine Risikoprüfung durchführte und dem Kläger mit Schreiben vom 11. 

Dezember 2003 (bkl.-act. 5) mitteilte, dass der gewünschte 

Versicherungsschutz nur mit einem Leistungsausschluss gewährt werden 

könne. Mit hervorgehobener Schrift machte sie im selben Schreiben 

darauf aufmerksam, dass der Kläger, falls er damit einverstanden sei, die 

als Beilage mitgeschickten BVB unterzeichnen und innerhalb von 15 

Tagen zurücksenden solle, ansonsten der Antrag als zurückgezogen 

betrachtet werde. Sie fügte an, der Ausschluss gelte nur für die neue 

Zusatzversicherung Hospital Plus. 

Am 15. Dezember 2003, unterzeichnete der Kläger das Blatt mit dem Titel 

„Besondere Versicherungsbedingungen (BVB)“ und mit folgendem 

Wortlaut: „Aufgrund der bestehenden Krankheit oder Krankheitsanlagen 

und deren allfällige Folgen oder Unfallfolgen werden aus der HOSPITAL 

Spitalzusatzversicherung nach VVG keine Leistungen ausgerichtet für: 

Sakraldermoid / Pilonidalfistel / Dermoidzyste und mögliche Folgen, 

inbesondere Rezidive, Entzündungen. Ich erkläre mich damit 

einverstanden, den bei der G._____ eingereichten Versicherungsantrag 

mit oben stehender zusätzlicher Bedingung aufrechtzuerhalten.“ (kl.-act. 

11b, bkl.-act. 6). Mit Schreiben vom 19. Dezember 2003 bestätigte die 

Beklagte, dass sie den Kläger in die Versicherung „Hospital Plus 

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halbprivate Abteilung Spitäler ganze Schweiz, mit Leistungsausschluss“ 

aufgenommen habe (kl.-act. 11a, bkl.-act. 7). Die beiden Schreiben der 

Versicherung waren von F._____, Kundenberaterin der Filiale C._____ 

der Beklagten, unterzeichnet. 

Angesichts des Umstands, dass der Kläger die BVB am 15. Dezember 

2003 eigenhändig unterzeichnet hatte, geht sein Einwand fehl, er habe 

diese damals nicht zugestellt erhalten. Hat er seine Unterschrift darauf 

gesetzt, war er auch in deren Besitz und musste er von deren Inhalt 

Kenntnis genommen haben. Dass es sich dabei tatsächlich um seine 

eigene Unterschrift handelte, zeigt ein Vergleich mit der Unterschrift auf 

der Gesundheitsdeklaration und dem Versicherungsantrag (kl.-act. 1/bkl.-

act. 4). Die Handschriften stimmen eindeutig überein. Dass er diese nicht 

selbst unterzeichnet hätte, bringt der Kläger denn auch nicht vor. Damit 

steht fest, dass ihm die massgeblichen BVB zugestellt worden waren und 

er von dem darin beschriebenen Leistungsausschluss Kenntnis haben 

musste.

An dieser Beurteilung würde auch nichts ändern, wenn der Kläger das 

Schreiben vom 19. Dezember 2003 tatsächlich nicht erhalten hätte oder 

wenn ihm die unterzeichneten BVB nach Einreichung an die Beklagte 

nicht nochmals zugestellt worden wären. Denn einerseits musste er 

angesichts der Unterschrift, die er darauf gesetzt hatte, vom 

Leistungsausschluss tatsächlich Kenntnis haben. Andererseits war ihm im 

Januar 2004 die Versicherungspolice VVG zugestellt worden, auf der die 

ab dem 1. Januar 2004 geltenden Zusatzversicherungen aufgeführt waren 

(bkl.-act. 3). Unter der Position „HOSPITAL Spitalzusatzversicherung 

PLUS, halbprivate Abteilung, ganze Schweiz“, war vermerkt: 

„Leistungsausschluss ab 01.01.2004 (unbeschränkt) gemäss BVB vom 

11.12.2003“. Nebst dem Hinweis auf die „Allgemeinen 

- 17 -

Versicherungsbedingungen“ (AVB) und die „Zusätzlichen Versicherungs-

bedingungen (ZVB) für die HOSPITAL Spitalzusatzversicherung“ für das 

Jahr 1997 des entsprechenden Produkts war aufgeführt, dass der Kläger 

die Vertragsbedingungen für Zusatzversicherungen nach VVG bereits 

erhalten habe und dass er bei Nicht-Übereinstimmen von Policeninhalt 

und getroffener Vereinbarung binnen vier Wochen eine Berichtigung 

verlangen könne. Hätte er also tatsächlich nichts von dem auf der Police 

angebrachten Leistungsausschluss gewusst, hätte er diesen spätestens 

bei der Durchsicht der Police bemerken müssen. Er hätte rechtzeitig 

reagieren und innerhalb von vier Wochen bei der Beklagten nachfragen 

können.

Die Rüge, dass ihm die massgeblichen Informationen und Dokumente 

nicht zugekommen wären, ist unter den gegebenen Umständen nicht zu 

hören. Der Kläger hatte dem eingeschränkten Angebot der Versicherung 

schriftlich zugestimmt und war vor Ausstellung der Versicherungspolice 

mindestens dreimal (Schreiben vom 11. Dezember 2003, von ihm 

persönlich unterzeichnete BVB, Schreiben vom 19. Dezember 2003) 

schriftlich auf den Leistungsausschluss hingewiesen worden. Selbst wenn 

ihm die Schreiben der Versicherung nicht zugekommen wären, hatte er 

erwiesenermassen Kenntnis von den BVB und unbestrittenermassen von 

der Versicherungspolice 2004, aus denen ebenfalls hervorgeht, dass die 

Spitalzusatzversicherung nur mit einem Leistungsausschluss galt. In den 

vom Kläger eigenhändig unterzeichneten BVB wird der Umfang des 

Ausschlusses zudem detailliert beschrieben. Der Einwand des Klägers, 

das Schreiben vom 19. Dezember 2003 und die BVB zum damaligen 

Zeitpunkt nicht erhalten respektive vom Leistungsausschluss keine 

Kenntnis gehabt zu haben, erweist sich somit als unglaubwürdig. Eine 

Verletzung der Informationspflicht seitens der Beklagten liegt nicht vor.

- 18 -

f) Dem Kläger wurde jedes Jahr eine neue Versicherungspolice zugestellt, 

auf der die Zusatzversicherungen nach VVG im Detail aufgeführt waren 

(bkl.-act. 3). In Übereinstimmung mit Art. 12 VVG war darauf jeweils auch 

vermerkt, dass sich der Kläger innerhalb von vier Wochen melden sollte, 

wenn der Inhalt der Versicherungspolice nicht mit den getroffenen 

Vereinbarungen übereinstimme, andernfalls man davon ausgehe, dass 

der Inhalt vom Versicherten akzeptiert werde. Bei der „HOSPITAL 

Spitalzusatzversicherung PLUS, halbprivate Abteilung, ganze Schweiz“, 

war jeweils - mit Ausnahme der Police vom 1. November 2005, die am 29. 

November 2005 ersetzt wurde, und zweier Policen vom 1. Januar 2006, 

ersetzt durch eine weitere Police vom 1. Januar 2006 - der Hinweis 

angebracht: „Leistungsausschluss ab 01.01.2004 (unbeschränkt) gemäss 

BVB vom 11.12.2003“. Zudem war jeweils aufgeführt, dass die 

Versicherungsbedingungen (AVB / ZVB 1997 respektive 2008) des 

entsprechenden Produkts massgebend seien. Dies gilt auch für die Police 

aus dem Jahr 2011, die vorliegend der zu prüfenden Leistungspflicht der 

Versicherung zu Grunde liegt. 

In diesem Zusammenhang ist die Rüge des Klägers zu prüfen, die 

Beklagte erachte die AVB, Ausgabe 1. Januar 2008, und die Zusätzlichen 

Versicherungsbedingungen (ZVB) HOSPITAL Spitalzusatzversicherung, 

Ausgabe 1. Januar 2008, zu Unrecht als einschlägig. Der 

Versicherungsvertrag sei im Jahr 2003 abgeschlossen worden, weshalb 

die Beklagte die damals gültigen Bedingungen präsentieren müsse. Wie 

die Beklagte richtig vorbrachte, ergibt sich die Anwendbarkeit der AVB und 

der ZVB, jeweils in der Ausgabe des Jahres 2008, aus der 

Versicherungspolice vom 2. August 2011 (kl.-act. 12, bkl.-act. 3). Die 

Beklagte war ihrer in Art. 12 Abs. 2 VVG statuierten Pflicht, in der Police 

auf die Möglichkeit hinzuweisen, Einwendungen fristgemäss vorzubringen, 

korrekt nachgekommen. Der Kläger hätte somit, wäre er mit der 

- 19 -

Anwendbarkeit der AVB und ZVB, Ausgabe 2008, nicht einverstanden 

gewesen, reagieren müssen. Dies tat er erwiesenermassen nicht, womit 

folglich die AVB und ZVB aus dem Jahr 2008 volle Gültigkeit haben. Der 

gegenteilige klägerische Einwand ist nicht zu hören. 

Auch ist die Beklagte ihrer in Ziff. 5.2 AVB enthaltenen Pflicht 

nachgekommen, jeweils den Umfang der Versicherung zu deklarieren. 

Dementsprechend hat sie in den jährlich neu ausgestellten 

Versicherungspolicen aufgeführt, welche Versicherungen der Kläger 

abgeschlossen hatte und welche BVB vereinbart waren.

Eine Verletzung der Aufklärungs- oder Informationspflicht kann der 

Beklagten somit auch für den Zeitraum nach Abschluss der fraglichen 

Zusatzversicherung nicht vorgeworfen werden. Ohnehin würde eine 

solche nicht dazu führen, dass die Beklagte die umstrittenen Kosten für 

den Spitalaufenthalt des Klägers übernehmen müsste, sondern, gemäss 

Art. 3a VVG, dass dem Kläger ein Kündigungsrecht innerhalb von vier 

Wochen seit Kenntnisnahme der massgeblichen Informationen und der 

Verletzung der Informationspflicht zusteht. Von diesem Kündigungsrecht 

hat der Kläger innerhalb des fraglichen Zeitraums (Winter/Frühjahr 2012) 

erwiesenermassen keinen Gebrauch gemacht. 

g) Schliesslich stellt sich der Kläger auf den Standpunkt, der 

Versicherungsvorbehalt hätte ihm in Analogie zu Art. 69 Abs. 3 KVG 

schriftlich mitgeteilt, ja nach der Rechtsprechung per Verfügung eröffnet 

werden müssen. Die versicherte Person dürfe nicht im Ungewissen über 

den Umfang des Vorbehalts gelassen werden. Zudem hätten die 

vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der 

Mitteilung genau bezeichnet werden müssen. Es könne nicht sein, dass 

verschiedene Formvorschriften für Versicherungen nach KVG oder VVG 

gelten würden. Dass die mächtige, gesetzeskundige Versicherung dem 

- 20 -

damals 18-jährigen Kläger nicht mitgeteilt habe, dass der 

Leistungsausschluss lebenslänglich gelten würde, verstosse gegen den 

Vertrauensgrundsatz im Vertragsrecht. 

Das KVG regelt die soziale Krankenversicherung. Sie umfasst die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige 

Taggeldversicherung (Art. 1a KVG). Gemäss Art. 12 Abs. 2 KVG steht es 

den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach 

KVG auch Zusatzversicherungen anzubieten; ebenso können sie im 

Rahmen der vom Bundesrat festgesetzten Bedingungen und 

Höchstgrenzen weitere Versicherungsarten betreiben (Abs. 2). Die 

Versicherungen nach Absatz 2 unterliegen dem VVG (Abs. 3). Wie aus 

dieser Bestimmung hervorgeht, ist es vom Gesetzgeber ausdrücklich 

vorgesehen, dass für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und 

für die Zusatzversicherungen andere gesetzliche Bestimmungen gelten 

sollen. Allerdings schreibt nicht einmal Art. 69 Abs. 3 KVG (der im Übrigen 

auf die freiwillige Taggeldversicherung Anwendung findet, vgl. 3. Titel 

„freiwillige Taggeldversicherung“, Art. 67 ff. KVG) vor, dass für die 

Gültigkeit des Versicherungsvorbehalts eine Mitteilung per Einschreiben 

oder per Verfügung erfolgen müsse. Letzteres hat gemäss Lehre und 

Rechtsprechung mit der Frage der Anbringung einer 

Rechtsmittelbelehrung zu tun, ersteres mit der Beweislast seitens der 

Versicherung (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts 

zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz für die Kranken-

versicherung, Zürich 2010, Art. 69 Rz. 15). Der klägerische Hinweis auf 

Art. 69 Abs. 3 KVG verfängt nicht.

Gemäss Art. 11 VVG (erster Satz) ist der Versicherer gehalten, dem 

Versicherungsnehmer eine Police auszuhändigen, welche die Rechte und 

Pflichten der Parteien feststellt. Die versicherte Person hat dann, wie 

- 21 -

erwähnt, die Möglichkeit, innert vier Wochen nach Empfang der Urkunde 

deren Berichtigung zu verlangen, wenn deren Inhalt nicht mit den 

getroffenen Vereinbarungen übereinstimmt (Art. 12 Abs. 1 VVG). Die 

Beklagte hat keine Formvorschriften verletzt, indem sie dem Kläger am 11. 

Dezember 2003 die BVB zustellte, die vom Kläger am 15. Dezember 2003 

eigenhändig unterzeichnete Zustimmung zum Leistungsausschluss 

entgegennahm, die Aufnahme in die Versicherung mit 

Leistungsausschluss am 19. Dezember 2003 schriftlich bestätigte und 

anfangs Januar 2004 die Versicherungspolice ausstellte, in welcher der 

Hinweis auf den Leistungsausschluss nochmals enthalten war. Auch wenn 

der Kläger damals erst 18 Jahre alt war, hätte er, bei genügender 

Aufmerksamkeit, ohne weiteres verstehen können und müssen, was der 

Leistungsausschluss für ihn bedeutete. Von einem Verstoss gegen Treu 

und Glauben seitens der Beklagten und einer nichtigen 

Vertragsbestimmung kann vorliegend nicht die Rede sein.

3. a) Der Kläger macht geltend, er sei aus verschiedenen Gründen, unter 

anderem auch in Analogie zu Art. 69 Abs. 1 KVG, davon ausgegangen, 

der Leistungsausschluss falle nach fünf Jahren dahin. Die Beklagte 

beziehe sich, gemäss Handelsregisterauszug (kl.-act. 14), in ihrer 

Zweckbestimmung auf das KVG und im Formular des 

Versicherungsantrags habe sie nach den in den letzten fünf Jahren 

durchgeführten Behandlungen gefragt. Folglich habe der Kläger davon 

ausgehen können, dass ein Leistungsausschluss höchstens für fünf Jahre 

gelte. Dies hätte ihm auch die damalige Agenturleiterin mitgeteilt, die 

daher als Zeugin einzuvernehmen sei. Ein lebenslänglicher Ausschluss, 

wie ihn die Beklagte geltend mache, komme einem Dauerschuldverhältnis 

gleich. Dies sei unsittlich und die entsprechende Vereinbarung sei somit 

ungültig.

- 22 -

Die Beklagte weist darauf hin, dass gemäss Art. 12 Abs. 3 KVG für die 

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenkasse das VVG gelte. Dieses 

enthalte keine spezifischen Bestimmungen zur Spitalzusatzversicherung, 

womit für das konkrete Verhältnis zwischen Versicherung und versicherter 

Person die Versicherungspolice, die AVB und die ZVB einschlägig seien. 

Gemäss Ziff. 5.2 AVB dürften besondere Versicherungsbedingungen 

vereinbart werden, wovon die Beklagte im vorliegenden Fall Gebrauch 

gemacht habe. Für die Argumentation des Klägers, der Ausschluss sei auf 

fünf Jahre beschränkt gewesen, bestehe kein Raum.

b) In der Versicherungspolice VVG 2004 steht, hinter der Position 

„Leistungsausschluss“, in Klammern „unbeschränkt“. Von einem zeitlich 

beschränkten Ausschluss ist nirgends die Rede. Dass dem Kläger ein 

solcher von der Filialleiterin mündlich versprochen worden wäre, ist nicht 

bewiesen. Die entsprechende Behauptung des Klägers steht im 

Widerspruch dazu, dass die Agenturleiterin als Verfasserin der beiden 

Schreiben der Beklagten vom 11. Dezember 2003 und vom 19. 

Dezember 2003 aufgeführt ist, in denen ausschliesslich von einem 

„Leistungsausschluss“ die Rede ist. Angesichts dieses Umstandes, der 

seit dem fraglichen Zeitpunkt vergangenen Zeitdauer von beinahe zehn 

Jahren und des Umstands, dass sich der Kläger gemäss seinen 

Ausführungen in den Rechtsschriften wohl an eine solche angebliche 

Auskunft - Beschränkung des Leistungsausschlusses auf fünf Jahre -, 

jedoch nicht an den eigenhändig unterzeichneten Leistungsausschluss 

selbst erinnern kann, ist die beantragte Einvernahme von F._____ als 

Zeugin abzulehnen. Von ihr dürften nach so langer Zeit kaum 

zuverlässige und verwertbare Aussagen zu dem, was sie mit dem Kläger 

damals mündlich besprochen hatte, erwartet werden.

- 23 -

c) Zutreffend ist, dass das KVG eine zeitliche Beschränkung des 

Versicherungsvorbehalts vorsieht, dies gilt jedoch nur bei der freiwilligen 

Taggeldversicherung (vgl. 3. Titel „freiwillige Taggeldversicherung“, Art. 

67 ff. KVG). Demnach fällt bei dieser Versicherungsart ein allfälliger 

Versicherungsvorbehalt spätestens nach fünf Jahren dahin (Art. 69 Abs. 2 

KVG). In der Grundversicherung gibt es keinen derartigen 

Leistungsausschluss, auch keinen zeitlich beschränkten. Eine dem Art. 69 

Abs. 3 KVG entsprechende Bestimmung besteht bei der 

Zusatzversicherung zur sozialen Krankenkasse nach VVG nicht. Für eine 

analoge Anwendung besteht keine gesetzliche Grundlage noch wird eine 

solche in Rechtsprechung oder Lehre propagiert. Für eine analoge 

Anwendung von Art. 69 Abs. 3 KVG auf den vorliegenden Fall besteht 

somit, angesichts der Vertragsfreiheit zwischen den Parteien (vgl. auch 

Ziff. 5.2 AVB), keinerlei Handhabe. 

d) Die Argumentation des Klägers verfängt auch darüber hinaus nicht. Die 

Beklagte hatte jederzeit in eindeutiger Art und Weise dargelegt, dass der 

Leistungsausschluss unbeschränkt gelte. Dies gilt trotz der Frage im 

Antragsformular nach den in den letzten fünf Jahren durchgeführten 

Behandlungen. Dass die Beklagte damit eine zeitliche Beschränkung des 

Leistungsausschlusses auf fünf Jahre suggeriert hätte, trifft nicht zu. Die 

Frage im Antragsformular war auf die Vergangenheit gerichtet, der 

Leistungsausschluss galt hingegen für die Zukunft. Die Dauer des 

Leistungsausschlusses kann nicht unmittelbar von der Dauer, auf welche 

sich die von der Beklagten durchgeführte Gesundheitsprüfung bezog, 

abgeleitet werden. Die Dauer des Leistungsausschlusses dürfte vielmehr 

von der Art und Weise der angegebenen Erkrankungen und 

Behandlungen im erfragten Zeitraum abhängig gewesen sein. 

- 24 -

e) Gemäss Art. 20 OR ist ein Vertrag, der einen unmöglichen oder 

widerrechtlichen Inhalt hat oder gegen die guten Sitten verstösst, nichtig 

(Abs. 1). Betrifft der Mangel bloss einzelne Teile des Vertrages, so sind 

nur diese nichtig, sobald nicht anzunehmen ist, dass er ohne den 

nichtigen Teil überhaupt nicht geschlossen worden wäre (Abs. 2). Ein 

unsittlicher Vertrag ist ein Vertrag, der das Persönlichkeitsrecht einer 

Person verletzt (Art. 27 Abs. 2 ZGB), indem es diese im Übermass bindet 

(GAUCH/SCHLUEP/SCHMID/EMMENEGGER, Allgemeiner Teil des 

Obligationenrechts  Bd. I, Zürich 2008, Rz. 661). Ein sogenannt „ewiger“ 

respektive in den Worten des Klägers ein „lebenslänglicher“ Vertrag liegt 

dann vor, wenn keine Möglichkeit besteht, auch nicht im Sinne einer 

stillschweigenden Abrede, diesen zu beenden (GAUCH/SCHLUEP/SCHMID/ 

EMMENEGGER, a.a.O., Rz. 664). 

Zwischen dem Kläger und der Beklagten bestand ein Vertrag betreffend 

die fragliche Spitalzusatzversicherung HOSPITLA PLUS, bei dem die 

Behandlung von Sakraldermoiden, Pilonidalfisteln, Dermoidzysten sowie 

deren mögliche Folgen ausgeschlossen worden waren. Der Kläger war 

somit insofern vertraglich gebunden, als er Prämien für diese 

Zusatzversicherung im vereinbarten Krankheitsbereich bezahlte. Nicht 

gebunden, sondern ausgeschlossen war er angesichts des 

Leistungsausschlusses im Bereich der erwähnten Beschwerden 

respektive Erkrankungen. Von einer übermässigen Bindung kann somit 

nicht die Rede sein, hatte doch die Beklagte einen entsprechenden 

Vertragsabschluss im fraglichen Bereich abgelehnt. Der Kläger hatte 

zudem auch die Möglichkeit, die Spitalzusatzversicherung jeweils, unter 

Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf das Jahresende zu 

kündigen (Art. 10.1 AVB), und ihm stand es auch offen, bei anderen 

Versicherungen einen Antrag auf Abschluss einer ebensolchen 

Versicherung zu stellen. Der lebenslängliche Ausschluss stellt, entgegen 

den Ausführungen des Klägers, gerade kein unkündbares 

- 25 -

Dauerschuldverhältnis dar. Der abgeschlossene Versicherungsvertrag ist 

nicht unsittlich im Sinne von Art. 20 OR und damit weder nichtig noch 

teilnichtig. 

f) Zusammenfassend kommt das Gericht zum Schluss, dass der 

unbeschränkte Leistungsausschluss betreffend „Sakraldermoid/Pilonidal-

fistel/ Dermoidzyste und mögliche Folgen, insbesondere Rezidive, Ent-

zündungen“ rechtsgültig zustande gekommen ist. Eine Nichtigkeit oder 

Teil-Nichtigkeit bestand nicht, ebenso wenig eine Beschränkung auf fünf 

Jahre.

4. a) Gemäss Ziff. 18.3 AVB ist die versicherte Person gehalten, den Eintritt in 

ein Akutspital dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber nach fünf 

Tagen, zu melden. Wird eine Kostengutsprache verlangt, hat die Meldung 

vor dem Eintritt zu erfolgen. Ziff. 19 AVB regelt die Folgen der 

Anzeigepflichtverletzung und hält in Ziff. 2 fest, dass die entsprechenden 

Rechtsnachteile nicht eintreten, wenn die Verletzung der Meldepflicht den 

Umständen nach als unverschuldet anzusehen ist.

b) Der Kläger macht geltend, er habe beim Eintritt in das Stadtspital seine 

Kundenkarte vorgewiesen. Er sei davon ausgegangen, dass diese 

sämtliche notwendigen Angaben über die Versicherungsleistungen samt 

Vorbehalt enthalte. Mit Abgabe dieser Karte habe er annehmen dürfen, 

dass die notwendig gewordene Operation beim Spezialisten durch die 

Zusatzversicherung gedeckt sei. Es sei unglaubwürdig, dass die Beklagte 

das Kostengutsprachegesuch des Spitals erst nach seinem Eintritt 

erhalten und erst dann gemerkt habe, dass sie nicht leistungspflichtig sei. 

Nach allgemeiner Lebenserfahrung müsse die Ablehnung der 

Leistungspflicht dem Spital wohl erst am 20. oder 21. Dezember 2011 

zugekommen sein, also als er dieses bereits verlassen hatte. Es sei 

- 26 -

anzunehmen, dass die Beklagte bereits vor dem 16. Dezember 2011 von 

der Operation Kenntnis gehabt und sie einfach zu spät reagiert habe. Der 

Kläger könne sich daher auf das berechtigte Vertrauen berufen, weil er 

bei der Aufmerksamkeit, wie sie nach den Umständen von ihm verlangt 

werden könne, selber als gutgläubig gelten könne.

Die Beklagte hielt dem entgegen, der Vorwurf der verzögerten Reaktion 

sei nicht haltbar. In der Tat ist den Akten zu entnehmen, dass das 

Stadtspital der Beklagten das Kostengutsprachegesuch am 19. Dezember 

2011 zukommen liess (bkl.-act. 8). Das Antwortschreiben der Beklagten 

datiert ebenfalls vom 19. Dezember 2011 (bkl.-act. 9). Zudem wurde 

darauf handschriftlich notiert: „D._____ telefonisch informiert (…)“. Das 

heisst, die Beklagte hat umgehend auf das Gesuch reagiert und mitgeteilt, 

dass aus der Zusatzversicherung keine Leistungen erbracht würden. 

Offensichtlich hat es nicht bei der Beklagten, sondern allenfalls beim Spital 

oder dem Kläger selbst Verzögerungen gegeben. Schliesslich gab dieser 

selbst an, dass die Schmerzen Mitte Dezember begonnen hätten - im 

Operations- und Austrittsbericht des Stadtspitals vom 20./21. Dezember 

2011 (bkl.-act. 10) ist die Rede von drei Wochen zuvor -, er vorerst das 

Universitätsspital Zürich aufgesucht, in der Folge mit dem ihm 

empfohlenen Spezialisten PD Dr. K._____ vom Stadtspital D._____ 

Kontakt aufgenommen, mit dessen Sekretariat einen Operationstermin 

ausgemacht habe und am 16. Dezember 2011 ins Spital eingetreten sei. 

Ob er selbst sich vorgängig um eine, zumindest mündliche, Nachfrage bei 

der Beklagten bemüht hatte, erwähnt er nicht. Er machte auch nicht 

geltend, dass er im Sinne von Ziff. 19 Ziff. 2 AVB nicht in der Lage 

gewesen wäre, noch vor oder bei Eintritt ins Spital um eine 

Kostengutsprache nachzufragen. Die Argumentation des Klägers, die 

Beklagte habe verspätet reagiert, ist unter den gegebenen Umständen 

- 27 -

nicht stichhaltig. Jedenfalls kann der Kläger daraus nichts zu seinen 

Gunsten ableiten. 

c) Der Kläger bezweifelt, dass es sich bei der erneuten Erkrankung im Jahr 

2011 um dasselbe Leiden handelte wie dasjenige, das im Jahr 2003 

operiert worden war. Es sei nicht ein Rezidiv der alten Pilonidalfistel. 

Zudem könnten aufgrund der von PD Dr. K._____ verwendeten 

neuartigen Operationsmethoden Rückfälle ausgeschlossen werden, was 

letztlich der Beklagten zugutekomme. Die Beurteilung des 

Vertrauensarztes, Dr. med. E._____, vom 16. März 2012 (bkl.-act. 15) 

stellte er in Frage, zumal dessen Qualifikation unklar bleibe und 

unbekannt sei, ob er die neue Operationsmethode überhaupt kenne und 

beurteilen könne. Zudem sei er nicht unabhängig, stehe er doch im Dienst 

der Versicherung. Sein Bericht sei lediglich eine Parteibehauptung.

Die Diagnose im Operations- und Austrittsbericht des Stadtspitals vom 

20./21. Dezember 2011 (PD Dr. med. K._____, bkl.-act. 10) lautete 

folgendermassen: „Sinus Pilonidalis-Rezidiv mit/bei: St.n. zweimaliger 

Exzision mit Direktnaht (letztmals vor 7-8 Jahren, Spital Oberengadin“. 

„Sinus Pilonidalis“ bzw. „Pilonidalsinus“ bedeutet gemäss Pschyrembel 

(261. Auflage, Berlin 2007) „Steißbeinfistel, Steißbeinzyste, 

Haarnestgrübchen“. Auch der operierende Arzt PD Dr. med. K._____ 

selbst bezeichnete das Leiden des Klägers als „Rezidiv einer 

Steissbeinfistel“ (bkl.-act. 10). Seinen Ausführungen nach litt der Kläger 

offenbar an einer chronisch infizierten Steissbeinfistel, die 

unbestrittenermassen bereits im Jahr 2003 und angeblich im Jahr 2006 

(gemäss Austrittsbericht, was allerdings vom Kläger bestritten wird) im 

Spital C._____ operiert worden war. Schliesslich bestätigte der 

Vertrauensarzt der Beklagten, Dr. med. E._____, am 16. März 2012 nach 

Einsicht in den Operations- und Austrittsbericht des Stadtspitals vom 

- 28 -

20./21. Dezember 2011, dass es sich um einen Rückfall der Erkrankung 

handle, für die ein Ausschluss bestehe (bkl.-act. 15). 

Vorliegend besteht kein Zweifel daran, dass es sich beim operierten 

Leiden des Klägers um einen Rückfall der gemäss BVB 

ausgeschlossenen Erkrankung handelt. Was der Kläger dagegen 

vorbringt, ist nicht geeignet, Zweifel daran zu erwecken. Auch der Vorwurf, 

ihm sei nicht bekannt, was in dem von der Beklagten im Februar oder 

März 2011 direkt beim Stadtspital eingeholten ärztlichen Attest stehe, 

weshalb die ärztliche Schweigepflicht und Ziff. 18.2. AVB verletzt seien, 

vermag nicht zu überzeugen und zu einem anderen Resultat zu führen. 

Immerhin ist in Ziff. 17.3 AVB die Pflicht der versicherten Person statuiert, 

die behandelnden Medizinalpersonen für die Dauer der Versicherung von 

der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Versicherer zu entbinden 

und sie zu ermächtigen, dem Versicherer jede verlangte Auskunft zu 

erteilen. 

Schliesslich ist auch der klägerische Einwand, dem Bericht des 

Vertrauensarztes der Beklagten vom 16. März 2012 (bkl.-act. 15) komme 

kein Beweiswert zu, nicht stichhaltig. Gemäss der bundesgerichtlichen 

Rechtsprechung im Sozialversicherungsrecht kommt auch den Berichten 

und Gutachten versicherungsinterner Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als 

schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich 

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit 

bestehen (BGE 125 V 351 E.3.b.ee). Gemäss bundesgerichtlicher 

Rechtsprechung lässt die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem 

Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, nicht schon auf 

mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 125 V 351 

E.3.b.33). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das 

Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet 

erscheinen lassen (BGE 125 V 351 E.3.b.ee). Derartige Umstände 

- 29 -

brachte der Kläger nicht vor und sind vorliegend auch nicht ersichtlich. 

Vorliegend wurden dem Vertrauensarzt der Beklagten eine Kopie des 

Leistungsausschlusses (gemeint sein dürften die BVB) sowie der 

Operations- und Austrittsbericht des Stadtspitals vom 20./21. Dezember 

2011 vorgelegt (bkl.-act. 10). Die an ihn gestellten Fragen lauteten: „1. Ist 

die Ablehnung aus VVG aufgrund des Leistungsausschlusses 

gerechtfertigt? 2. Wenn nein, bitte Begründung.“ Der Vertrauensarzt 

antwortete mit einem Satz, den er handschriftlich auf dem entsprechenden 

Formular anbrachte. Inwiefern seine Antwort, die keinen ausführlichen 

Bericht darstellt, sondern sich ausschliesslich auf einen Abgleich zwischen 

dem konkreten Leistungsausschluss und der medizinischen Diagnose des 

operierenden Arztes bezieht, nicht schlüssig oder nachvollziehbar sein 

soll, ist nicht ersichtlich. Die Einwände des Klägers sind mithin nicht 

geeignet, Zweifel an der vertrauensärztlichen Bestätigung vom 16. März 

2012 hervorzurufen. 

Zusammenfassend kommt das Gericht zum Schluss, dass es sich bei der 

Operation vom 16. Dezember 2011 um einen Rückfall der ursprünglichen 

Erkrankung handelt, für die im massgeblichen Zeitpunkt ein 

unbeschränkter Leistungsausschluss bestand. Die Beklagte hat aus der 

Zusatzversicherung keine Kosten für den mit der Operation 

zusammenhängenden Spitalaufenthalt des Klägers im Stadtspital zu 

übernehmen. Die gegen sie erhobene Klage wird folglich abgewiesen. 

5. a) Das vorliegende Klageverfahren ist kostenlos (Art. 113 Abs. 2 lit. f und 

Art. 114 lit. e ZPO; Botschaft zur ZPO vom 28. Juni 2006, BBl 2006 

S. 7248).

b) Gemäss Art. 105 ZPO werden die Gerichtskosten von Amtes wegen 

festgesetzt und verteilt (Abs. 1). Die Parteientschädigung spricht das 

- 30 -

Gericht nach den Tarifen (Art. 96) zu. Die Parteien können eine 

Kostennote einreichen.

Da die Beklagte im vorliegenden Fall nicht anwaltlich vertreten wurde, wird 

ihr keine Parteientschädigung zugesprochen (Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO e 

contrario).

c) Der Kläger stellte und begründete am 29. März 2012 ein Gesuch um 

Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung.

Eine Person hat Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege, wenn sie nicht 

über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechtsbegehren nicht 

aussichtslos erscheint (Art. 117 ZPO). Bei der Prüfung der Bedürftigkeit 

des Klägers wird gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung vom 

betreibungsrechtlichen Existenzminimum nach Art. 92 f. SchKG 

ausgegangen, dieses wird angemessen erweitert (STEFAN MEICHSSNER, 

Das Grundrecht auf unentgeltliche Rechtspflege [Art. 29 Abs. 3 BV], Diss. 

Basel 2008, S. 90). Reichen die Mittel des Ansprechers nicht oder gerade 

mal aus, um den notwendigen Lebensunterhalt zu decken, ist die 

prozessuale Bedürftigkeit ohne weiteres zu bejahen. Wird hingegen mehr 

als nur ein vernachlässigbarer Überschuss erzielt, ist zu prüfen, ob er 

ausreichend ist, das heisst, ob dem Ansprecher möglich und zumutbar ist, 

daraus seinen Prozess zu finanzieren. Massgebend für diesen Vergleich 

sind die notwendigen Kosten des konkreten Verfahrens. Die Bedürftigkeit 

ist in der Regel zu verneinen, wenn ein Überschuss resultiert und der 

Ansprecher daraus diese Prozesskosten innert Monaten (Urteil des 

Kantonsgerichtsausschusses ZB 02 23 vom 25. Februar 2003 mit Hinweis 

auf BGE 118 Ia 370 und VPB 64 (2000) Nr. 28 E. 2.b/3) beziehungsweise 

die Prozesskosten für ein relativ einfaches Verfahren innert einem Jahr 

und jene für ein aufwändigeres Verfahren innert zwei Jahren bestreiten 

- 31 -

kann (Urteil des Kantonsgerichtsausschusses ZB 02 23 vom 25. Februar 

2003 mit Hinweis auf ZBJV 2000 S. 592 Ziff. E/601 Ziff. E).

Aus den eingereichten Unterlagen geht hervor, dass der Kläger im Jahr 

2011 über ein monatliches Einkommen von Fr. 4'473.-- (Fr. 4'417.-- 

gemäss Lohnausweis 2011, Fr. 56.-- Prämienverbilligung 2012) verfügte. 

Dem steht ein anzurechnender Bedarf von rund Fr. 4'000.-- gegenüber 

(Fr. 1'200.-- Grundbetrag gemäss den Richtlinien zur Berechnung des 

betreibungsrechtlichen Existenzminimums nach Art. 93 SchKG, Fr. 240.-- 

20%-Zuschlag zum Grundbetrag [vgl. dazu MEICHSSNER, a.a.O., S. 90 Fn 

140 und NORBERT BRUNNER, Die unentgeltliche Rechtspflege nach 

bündnerischer Zivilprozessordnung, in: ZGRG 4/03, S. 170], Fr. 1'600.-- 

Wohnkosten, Fr. 283.-- Krankenkassenprämien, ca. Fr. 500.-- 

Berufsauslagen, ca. Fr. 200.-- Steuern). In Bezug auf die Wohnkosten 

geht aus dem ins Recht gelegten Mietvertrag hervor, dass drei Parteien, 

und nicht zwei wie vom Kläger geltend gemacht, Mieter der 5 ½-Zimmer-

Wohnung zu einem Mietzins von insgesamt Fr. 4'800.-- sind. Lebt der 

Gesuchsteller aber in Haushaltgemeinschaft mit anderen Personen, ist 

ihm nur sein Kostenanteil anzurechnen (MEICHSSNER, a.a.O., S. 92). 

Aufgrund der eingereichten Unterlagen können dem Kläger maximal 

Fr. 1'600.-- anstatt der geltend gemachten Fr. 2‘400.-- an Wohnkosten 

angerechnet werden. Dass nur zwei Mietparteien in der fraglichen 5 ½-

Zimmer-Wohnung lebten, hat der Kläger nicht belegt. Wäre dies 

tatsächlich der Fall, wäre jedoch fraglich, ob der geltend gemachte Betrag 

angesichts des angegebenen Einkommens von Fr. 4‘473.-- noch 

angemessen wäre. Immerhin hatte der Kläger in der Steuererklärung 2010 

noch einen Jahresmietzins von Fr. 5'115.-- (ergibt Fr. 426.-- pro Monat) für 

ein auswärtiges Zimmer bei ähnlich hohem Einkommen deklariert. Bei den 

Berufsauslagen können dem Kläger Kosten für die auswärtige 

Verpflegung von maximal Fr. 10.-- pro Tag [Fr. 210.-- pro Monat gemäss 

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den Richtlinien zur Berechnung des betreibungsrechtlichen 

Existenzminimums nach Art. 93 SchKG] und die Kosten für den effektiven 

Arbeitsweg berücksichtigt werden. Diese Auslagen wurden vorliegend 

insgesamt auf circa Fr. 500.-- geschätzt.

Bei einem Einkommen von Fr. 4'473.-- und einem Bedarf von rund 

Fr. 4'000.-- ergibt sich ein monatlicher Überschuss von rund Fr. 500.--, 

somit ein solcher von Fr. 6'000.-- pro Jahr. Damit ist der Kläger durchaus 

in der Lage, die Honorarnote seines Rechtsvertreters über Fr. 4‘032.45 

ratenweise innerhalb eines Jahres abzuzahlen. Sein Gesuch um 

Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung/Rechtspflege wird daher 

abgewiesen. 

Im Übrigen müsste das Gesuch auch wegen Aussichtslosigkeit des 

Rechtsbegehrens abgelehnt werden. Gemäss bundesgerichtlicher 

Rechtsprechung sind Begehren als aussichtslos anzusehen, bei denen die 

Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren und 

die deshalb kaum als ernsthaft bezeichnet werden können (BGE 138 III 

218 mit Hinweisen). Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, 

wenn sich Gewinnaussichten und Verlustgefahren ungefähr die Waage 

halten oder jene nur wenig geringer sind als diese. Massgebend ist, ob 

eine Partei, die über die nötigen Mittel verfügt, sich bei vernünftiger 

Überlegung zu einem Prozess entschliessen würde. Eine Partei soll einen 

Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr nicht führen würde, 

nicht deshalb anstrengen können, weil er sie nichts kostet. Ob im 

Einzelfall genügende Erfolgsaussichten bestehen, beurteilt sich aufgrund 

einer vorläufigen und summarischen Prüfung der Prozessaussichten, 

wobei die Verhältnisse im Zeitpunkt der Einreichung des Gesuchs 

massgebend sind (zum Ganzen: BGE 138 III 218 mit Hinweisen). 

Angesichts des Umstandes, dass der Kläger den Leistungsausschluss 

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eigenhändig unterzeichnet hatte und er jedes Jahr eine neue Police mit 

dem ausdrücklichen Hinweis auf den Leistungsausschluss zugestellt 

erhielt, sowie dass es sich gemäss ärztlicher Auskunft eindeutig um ein 

Rezidiv des früheren Leidens handelte, werden die Erfolgsaussichten vom 

Gericht als erheblich geringer beurteilt als die Gefahr, mit den gestellten 

Rechtsbegehren zu unterliegen. Auch aus diesem Grund ist das Gesuch 

um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung/Rechtspflege daher 

abzulehnen.

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung / 

Rechtspflege wird abgewiesen. 

4. [Rechtsmittelbelehrung]

5. [Mitteilungen]