# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ca5113dc-0487-5bff-ad1b-543675267928
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-06-03
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de Justice (Cour pénale) Chambre pénale de recours 03.06.2015 P/5712/2012
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_011_P-5712-2012_2015-06-03.pdf

## Full Text

REPUBLIQUE ET  
 

CANTON DE GENEVE  

POUVOIR JUDICIAIRE  

P/5712/2012 ACPR/306/2015 

COUR DE JUSTICE 

Chambre pénale de recours 

Arrêt du mercredi 3 juin 2015 

 

Entre 

A______, comparant par Me M______, avocat, Genève, 

recourant, 

 

contre la décision rendue le 23 janvier 2015 par le Ministère public, 

 

et 

LE MINISTÈRE PUBLIC de la République et canton de Genève, route de Chancy 6B, 

1213 Petit-Lancy - case postale 3565, 1211 Genève 3, 

intimé.

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P/5712/2012 

EN FAIT : 

A. Par acte déposé au greffe de la Chambre de céans le 5 février 2015, A______ recourt 
contre la décision du Ministère public, notifiée le 27 janvier 2015, dans la cause 
P/5712/2012, par laquelle cette autorité a refusé de mettre en prévention B______, 
C______ et D______, en lien avec les lésions occasionnées par l'application d'acide 
acétique pur sur le pharynx du recourant lors d'une opération au sein de la Clinique 
E______. 

 Le recourant conclut à l'annulation de la décision querellée, à la mise en prévention 
de B______, de C______ et de D______, subsidiairement, au renvoi de la cause au 
Ministère public, en tout état, à l'octroi d'un second échange d'écritures. 

B. Les faits pertinents pour l'issue du litige sont les suivants : 

 a. Le 25 avril 2012, A______ a déposé plainte pénale pour délit manqué de meurtre 
par dol éventuel, voire lésions corporelles graves, contre la Clinique E______ (ci-
après, la "Clinique"). 

 À l'appui de sa plainte, il a exposé avoir subi, le 31 janvier 2011, une intervention 
chirurgicale à la Clinique, soit une vaporisation radiofréquence laryngée sous 
contrôle au bleu de toludine, effectuée par le Dr F______, qui n'était pas employé par 
la Clinique et avait été personnellement mandaté par le plaignant. Suite à de sévères 
complications, il avait été transféré dans l'établissement hospitalier N______, puis 
était resté dans le coma du ______ au ______ février 2011 - le pronostic vital avait 
été engagé -, son hospitalisation ayant duré jusqu'au 2 mars 2011. Il avait reçu un 
téléphone du médecin susmentionné le 11 mars 2011 qui lui avait annoncé qu'une 
erreur avait été commise lors de l'opération : de l'acide acétique avait été administré à 
une concentration de 98% au lieu de 3%. 

 Il avait signé un accord d'indemnisation le 6 mai 2011 avec la Clinique, par lequel il 
renonçait à quelque prétention que ce soit à l'égard de la Clinique, quelle que soit 
l'évolution de son état. Selon la copie de cette convention, produite ultérieurement 
par la Clinique, A______ avait renoncé à toute action ou intervention au plan pénal 
ou civil ainsi qu'auprès des autorités administratives à l'encontre de toutes les 
personnes physiques ou morales ayant participé aux faits litigieux (art. 5). 

 b. Suite à un ordre de dépôt du Ministère public, la Clinique a produit, le 2 mai 2012, 
plusieurs documents, dont un rapport confidentiel, non daté, mais établi le 11 avril 
2011, selon la Clinique. 

 À teneur de ce document et de ses annexes, de l'acide acétique 3% avait été 
commandé le 24 mars 2010 à B______ (ci-après, la "PHARMACIE"), mais un 

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flacon d'acide acétique 98% avait été livré le lendemain. L'acide acétique était 
commandé environ une fois l'an et toujours livré directement à la concentration 
d'utilisation, soit 3%. C______ travaillait à la Clinique - la suite de l'instruction 
révèlera qu'elle y occupait la fonction de pharmacienne responsable -, le jour de la 
commande, mais non le jour de la réception du produit. D______, préparateur en 
pharmacie et responsable de la pharmacie du bloc opératoire de la Clinique, avait 
déposé le produit dans la pharmacie du bloc, sans aucune vérification. Pour son 
comportement, il avait été averti par la Clinique, conformément à un courrier du 15 
mars 2011.  

 Le personnel du bloc opératoire le jour de l'opération était identifié. Il s'agissait d'une 
aide de salle prénommée G______ ou H______ et d'une instrumentiste, I______. 
L'aide de salle avait versé le produit dans une coupelle remise à I______, qui l'avait 
elle-même tendue au Dr F______. 

 L'enquête interne avait conclu à une suite de dysfonctionnements, la chaîne de 
contrôle n'ayant pas fonctionné. Plusieurs erreurs humaines étaient à l'origine de 
l'événement. La communication avait été insuffisante. Le fournisseur n'aurait pas dû 
livrer le produit, puis la pharmacie centrale, le responsable de la pharmacie du bloc, 
l'instrumentiste et le chirurgien auraient dû, à leur échelon, vérifier le dosage, ce 
qu'aucun n'avait fait. L'organisation des activités et les responsabilités étaient 
explicitement définies, sauf au moment où le chirurgien avait demandé un produit, 
l'acide acétique à 3%, qu'il n'avait pas prévu d'utiliser, mais qui faisait partie du 
protocole. 

 Des photographies du flacon litigieux sont produites. Il ressort de ces clichés que 
l'étiquette - qui ne comporte aucun pictogramme - est rédigée comme suit : 

 - Sur une face : "ACIDE ACéTIQUE GLACIALE [sic] 98 - 100, Qté: 500.0 ml, Lot : 
______, Dat: ______, Exp. ______, Fr. 17.50, Inflammable. Provoque de graves 

brûlures. Vapeurs/Gaz/Fumée/Vapeur Aérosol ne pas inhaler. En cas de contact 

avec les yeus, laver immédiatement et abondamment avec de l'eau et consulter un 

spécialiste. Porter un vêtement de protection approprié des gants et un appareil de 

protection des yeux/du visage. En cas d'accident ou de malaise consulter 

immédiatement un médecin (si possible)." Suivent les coordonnées de la 
PHARMACIE B______ et de la pharmacienne responsable [prénom illisible] 
J______. 

 - Sur l'autre face : "ACIDE ACéTIQUE GLACIALE [sic] 98 - 100, Qté: 500.0 ml, 
Lot: 2006040499, Dat: 25.03.2010, Exp. 30.03.2011". Un "C" majuscule dans un 
carré, sous lequel se trouve la mention "corrosif" est apposé. Suivent les coordonnées 
de la PHARMACIE B______ et de la pharmacienne responsable [prénom illisible] 
J______. 

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 Aucun pictogramme ne figure sur le flacon. 

 c. Le dossier de l'établissement hospitalier N______ concernant A______ a été 
produit. 

 d. La police a rendu un rapport le 13 février 2013, faisant suite à l'audition de 
plusieurs personnes ayant participé à l'intervention chirurgicale, puis au transfert et à 
l'hospitalisation dans l'établissement N______ de A______, mais ni C______, ni 
D______, ni un représentant de la PHARMACIE B______ n'ont été entendus. 

 e. Le 5 juin 2013, la Clinique a été entendue en qualité de prévenue, sans que les 
charges pesant contre elle ne lui soient notifiées. 

 f. Par courrier du 3 septembre 2013, A______ a invalidé la convention 
d'indemnisation du 6 juin 2011, invalidation contestée par la Clinique. 

 g. Le 21 novembre 2013, la Clinique a été mise en prévention par le Ministère public 
pour violation de l'art. 125 CP, pour avoir, à Genève, en date du 31 janvier 2011, fait 
pratiquer, dans ses locaux, avec son matériel et son personnel médical, sous la 
conduite du Dr F______ mandaté par le patient, une intervention chirurgicale sur 
A______ pendant laquelle de l'acide acétique à 98% avait été utilisé par erreur, ladite 
erreur étant le résultat de défauts, notamment dans la chaîne d'arrivée du produit à la 
Clinique et de l'absence d'étiquetage sur le flacon utilisé et de défectuosités dans la 
procédure de commande des produits, de la sécurité de l'échange des informations 
entre les services et de dysfonctionnement majeurs liés à la non-précision des 
dosages de produits au sein du bloc opératoire. Elle a aussi été mise en prévention 
pour violation de l'art. 128 CP, pour avoir, suite à l'opération du 31 janvier 2011, lors 
de l'analyse des dysfonctionnements et des causes de l'atteinte à l'intégrité physique 
du patient, omis d'informer le service des soins intensifs de l'établissement N______ 
- qui s'efforçait de maintenir le patient en vie et recherchait les causes des lésions - 
alors que cette cause avait été identifiée par la Clinique, entre le 1er et le 3 février 
2011, à savoir l'utilisation erronée d'acide acétique à 98%, empêchant, par cette 
omission de transmettre une information critique, l'établissement hospitalier 
N______ de procéder à des actes médicaux susceptibles de réduire ou d'empêcher 
l'aggravation des dommages à l'intégrité corporelle et à la santé subis par A______. 

 h. Le Ministère public a procédé à plusieurs auditions, dont celle du Dr K______, 
médecin répondant de la Clinique. Ce dernier a confirmé que l'ancienne 
pharmacienne responsable de la Clinique, chargée de vérifier, à l'externe et à 
l'interne, la traçabilité des produits, était C______, liée à la famille qui possède la 
PHARMACIE B______. Il a aussi indiqué que, selon lui, une instrumentiste n'avait 
pas la formation nécessaire lui permettant de se rendre compte que l'acide acétique 

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pur ne devait pas être utilisé pour une opération du type de celle effectuée sur 
A______. 

 i. La qualité de partie plaignante de A______ étant contestée par la Clinique, qui se 
prévalait de l'accord d'indemnisation passé pour dénier à celui-là la qualité de lésé, le 
Ministère public a tranché ce point par ordonnance du 12 février 2014 et admis 
A______ au titre de partie plaignante à la procédure. Cette décision n'a pas fait 
l'objet d'un recours. 

 À l'appui de son ordonnance, le Ministère public a retenu que le lésé pouvait agir 
cumulativement ou alternativement au pénal et au civil, conformément à la 
jurisprudence du Tribunal fédéral. En l'occurrence, la conclusion de la convention 
d'indemnisation extra-judiciaire ne faisait pas obstacle à la constitution de A______ 
comme partie plaignante au pénal, bien que ses prétentions civiles fussent douteuses. 

 j. Le 1er avril 2014, A______ a demandé, par courrier, la mise en prévention du Dr 
F______. 

 k. Le 4 avril 2014, le Dr F______, déjà entendu précédemment à titre de personne 
appelée à donner des renseignements, a été mis en prévention pour infraction à l'art. 
125 CP, pour avoir pratiqué, le 31 janvier 2011, dans les locaux de la Clinique, une 
intervention chirurgicale sur A______, pendant laquelle de l'acide acétique à 98% 
avait été utilisé sur la sphère pharyngée du patient, alors que la dilution aurait dû être 
de 3%, l'acte médical ayant causé une grave atteinte à l'intégrité physique et à la 
santé physique du patient. Il a été aussi mis en prévention d'infraction à l'art. 128 CP 
pour des motifs identiques à ceux notifiés à la Clinique le 21 novembre 2013. 

 l. Le 19 septembre 2014, le Dr L______ a rendu, sur mandat du Ministère public, un 
rapport d'expertise, duquel il ressort, notamment, qu'il est courant que de l'acide 
acétique à 98% soit livré par une pharmacie à une clinique et qu'il est usuel qu'une 
telle substance se trouve dans une clinique. En effet, l'acide acétique est utilisé à une 
concentration de 5% pour démarquer ou découvrir des lésions avec mitose 
augmentée dans les muqueuses, mais aussi à une concentration de 20% comme agent 
de nettoyage et bactériostatique. Selon l'expert, il ne ressortait pas suffisamment du 
dossier si le chirurgien avait vérifié la concentration de l'acide acétique. 

 L'expert a été entendu le 28 novembre 2014. Il a estimé que le chirurgien aurait dû 
poser la question de la concentration de l'acide acétique avant son application. 
Toutefois, il a précisé un peu plus loin que, à l'hôpital O______, où il pratiquait, il 
savait que l'acide acétique était à 4% et ne posait pas la question à son équipe. Il a 
affirmé que l'acide acétique à 98% ne se trouvait en principe pas dans la pharmacie 
du bloc opératoire, mais dans celle de la clinique. Cet acide était utilisé pour préparer 
des concentrations inférieures correspondant aux usages indiqués dans le texte du 

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rapport d'expertise. Selon les informations obtenues à l'hôpital O______, il était 
possible de se faire livrer, sur demande, de l'acide acétique à 98% dans le bloc 
opératoire. 

 m. Le 22 septembre 2014, suite à un ordre de dépôt du Ministère public, la 
PHARMACIE B______ a produit divers documents, soit un bulletin de commande 
du 25 mars 2010, un bulletin de livraison du 8 avril 2010 et une facture du même 
jour, tous portant sur une commande d'acide acétique par la Clinique, sans indication 
de la concentration du produit.  

 n. Le 2 décembre 2014, A______ a demandé l'audition et la mise en prévention de la 
PHARMACIE B______, de C______ et de D______.  

C. À teneur de la décision querellée, le Ministère public a considéré que la succession 
de dysfonctionnements et d'erreurs qui avaient concouru à ce que le flacon d'acide 
acétique à 98% fût utilisé lors de l'opération d'A______ ne lui permettait pas de 
retenir "une responsabilité pénale particulière" des responsables de la PHARMACIE 
B______, de C______ et de D______. Le lien de causalité adéquate lui semblait être 
écarté par des éléments concomitants. 

D. a. À l'appui de son recours, au titre de la recevabilité, A______ invoque les art. 310 
et 319 CPP : selon lui, la décision querellée constituait soit un refus d'entrée en 
matière, soit un classement, dès lors que le Ministère public avait expressément 
indiqué que les éléments constitutifs d'une infraction pénale n'étaient pas réunis. Le 
recours était donc recevable. 

 Il était établi que la PHARMACIE B______ avait livré l'acide acétique incriminé, 
alors qu'elle n'aurait jamais dû le faire. Les dires de l'expert n'étaient pas crédibles, ce 
dernier n'ayant jamais vu une bouteille d'acide acétique à 98%, ayant dû recueillir des 
informations auprès du pharmacien de l'hôpital O______ et n'ayant jamais travaillé 
dans une clinique privée.  

 C______, qui avait des liens avec la PHARMACIE B______, était responsable du 
contrôle des produits à leur livraison. D______ était responsable de la pharmacie du 
bloc opératoire et portait lui aussi une responsabilité dans la mise en circulation de la 
bouteille d'acide.  

 Il est reproché au Ministère public de ne pas avoir instruit les faits en lien avec la 
mise en circulation de la bouteille d'acide, ce d'autant plus que la mise en prévention 
de la Clinique portait expressément sur ce point. 

 b. La Chambre de céans a invité le recourant à verser des sûretés à hauteur de 
CHF 1'500.-, qui ont été fournies dans le délai imparti. 

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 c. Dans ses observations, le Ministère public conclut au rejet du recours.  

 Il se fonde, lui aussi, sur l'art. 310 CPP. 

 S'agissant de la PHARMACIE B______, le Ministère public retient qu'aucun fait 
probant n'avait permis de démontrer que cette officine s'était trompée dans la 
livraison de l'acide. Aucune preuve écrite de la commande n'avait pu être retrouvée, 
ni par la PHARMACIE B______, ni par la Clinique. De toute manière, la causalité 
entre une éventuelle erreur de livraison et l'administration du produit était rompue. 
La déficience au sein de la Clinique - qui n'avait procédé à aucun contrôle tout au 
long de la chaîne allant jusqu’à l'utilisation de l'acide - était telle qu'elle reléguait au 
second plan un éventuel comportement fautif de la PHARMACIE B______. 

 Quant à C______ et D______, la convention signée entre la Clinique et A______, 
qui n'avait pas été valablement dénoncée selon le Ministère public, impliquait 
renonciation à des prétentions civiles y compris à l'encontre de toutes les personnes 
physiques ayant participé aux faits litigieux. Certes, la plainte pénale dénonçait aussi 
un comportement dolosif de la Clinique et de ses employés postérieurement à 
l'opération, car ceux-ci avaient caché certaines informations suite à l'opération 
litigieuse. Toutefois, les enquêtes avaient permis d'écarter une quelconque intention 
de la Clinique. Le recourant ne pouvait donc pas revenir sur les faits objets de la 
convention d'indemnisation, qui était toujours en vigueur. De toute manière, la 
causalité faisait défaut, tout comme cela avait été exposé pour la PHARMACIE 
B______.  

 d. Le recourant réplique en contestant l'appréciation du Ministère public quant à la 
validité de la convention d'indemnisation. Il n'appartenait pas aux autorités pénales 
de se prononcer sur ce point. Le Ministère public exprimait de "sérieux doutes" qui 
exigeaient des investigations. 

E. Le 22 avril 2015, C______ a été entendue en qualité de témoin par le Ministère 
public, qui poursuit l'instruction en parallèle à la procédure de recours. Elle était 
l'épouse d'un administrateur de la PHARMACIE B______. Elle avait travaillé 
comme pharmacienne responsable de la pharmacie, au sein de la Clinique, jusqu'en 
juillet 2010, bien qu'elle fût rémunérée par la PHARMACIE B______. Elle était 
donc engagée par la PHARMACIE B______, mais recevait un cahier des charges de 
la Clinique. Elle n'avait jamais eu d'acide acétique à 98% dans son stock : cette 
substance avait seulement transité vers le bloc opératoire. Ce dernier avait dû 
commander de l'acide acétique à 3%. Selon l'enquête menée au sein de la 
PHARMACIE B______, aucune commande écrite n'avait pu être retrouvée. La 
commande avait donc dû être passée par oral. Selon elle, l'étiquette aurait dû 
interpeller la personne qui avait réceptionné la bouteille. L'étiquetage devait 
mentionner toutes les recommandations d'usage au sujet de la causticité et de la 

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dangerosité du produit. Le produit aurait dû être contrôlé à la réception par un 
collaborateur de la pharmacie de la Clinique. 

 A______ a été admis en qualité de partie plaignante à cette audition, ainsi qu'à celles 
de trois autres personnes les 20 mars et 22 avril 2015. 

EN DROIT : 

1. 1.1. La décision attaquée constitue un refus d'étendre l'instruction à de nouvelles 
personnes. Tant le recourant que l'autorité précédente ont considéré que cette 
décision devait être assimilée à un refus d'entrer en matière (art. 310 CPP). Bien que 
les parties ne se réfèrent pas à l'art. 311 al. 2 CPP, il apparaît que leur point de vue 
est conforme à la loi et la doctrine. Selon cette dernière, le refus d'étendre 
l'instruction doit être considéré comme un refus d'entrer en matière sujet à recours 
(N. SCHMID, Schweizerische Strafprozessordnung : Praxiskommentar, 2e éd., 
Zurich 2013. n. 5 ad art. 311). 

 1.2. Le Ministère public ne conteste pas la recevabilité du recours, mais semble 
remettre en doute, en raison de la signature d'une convention d'indemnisation avant 
le dépôt de la plainte pénale, la capacité du recourant à se constituer partie 
plaignante. 

 Conformément à la doctrine, citée par le Tribunal fédéral, seule l'autorité en charge 
de la procédure est habilitée à recueillir la renonciation à la poursuite, bien que l'art. 
120 CPP ne le précise pas. C'est donc à elle qu'elle doit être adressée (arrêt du 
Tribunal fédéral 6B_1163/2013 consid. 1.4; A. KUHN / Y. JEANNERET (éds), 
Commentaire romand : Code de procédure pénale suisse, Bâle 2011, n. 4 ad 
art. 120). Une renonciation consentie dans le cadre d'une convention extra-judiciaire 
n'aurait pas les effets procéduraux prévus à l'art. 120 CPP, bien qu'une renonciation à 
toute indemnité puisse éventuellement faire obstacle à des prétentions civiles 
formulées dans le procès pénal (Ibid., n. 12 ad art. 120). 

 En l'espèce, le Ministère public a précisément rendu une décision admettant le 
recourant en qualité de partie plaignante, nonobstant la conclusion d'une convention 
extra-judiciaire. Il n'apporte aucun élément nouveau à l'appui de ses observations qui 
justifierait une remise en cause de cette décision antérieure, qui paraît conforme à la 
jurisprudence. En outre, il est patent que la Clinique a été mise en prévention aussi 
pour avoir permis que de l'acide acétique pur soit utilisé au détriment d'un patient à la 
suite d'une série de dysfonctionnements. Venir affirmer, comme le fait le Ministère 
public à l'encontre de ses propres décisions, que l'instruction a été ouverte 
uniquement pour omission de porter secours est pour le moins hasardeux. 

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 Par conséquent, la qualité de partie plaignante du recourant est acquise pour les 
besoins du présent recours. 

 1.3. Le recours est donc recevable pour avoir été déposé selon la forme et dans le 
délai prescrits (art. 385 al. 1 et 396 al. 1 CPP), concerner une ordonnance sujette à 
recours auprès de la Chambre de céans (art. 393 al. 1 let. a et 322 al. 2 CPP, 
applicable par renvoi de l'art. 310 al. 2 CPP) et émaner de la partie plaignante qui, 
partie à la procédure (art. 104 al. 1 let. b CPP), a qualité pour agir, ayant un intérêt 
juridiquement protégé à la modification ou à l'annulation de la décision querellée 
(art. 382 al. 1 CPP). 

2.  Selon l'art. 310 CPP, le ministère public rend immédiatement une ordonnance de 
non-entrée en matière s'il ressort de la dénonciation ou du rapport de police que les 
éléments constitutifs de l'infraction ou les conditions à l'ouverture de l'action pénale 
ne sont manifestement pas réunis (let. a). Il peut faire de même en cas 
d'empêchement de procéder (let. b) ou en application de l'art. 8 CPP (let. c). Le 
ministère public doit être certain que les faits ne sont pas punissables (ATF 137 IV 
285 consid. 2.3 p. 287 et les références citées).  

 Le principe "in dubio pro duriore" découle du principe de la légalité (art. 5 al. 1 Cst. 
et 2 al. 2 CPP en relation avec les art. 19 al. 1 et 324 CPP ; ATF 138 IV 86 consid. 
4.2 p. 91). Il signifie qu'en principe, un classement ou une non-entrée en matière ne 
peuvent être prononcés par le Ministère public que lorsqu'il apparaît clairement que 
les faits ne sont pas punissables ou que les conditions à la poursuite pénale ne sont 
pas remplies. Le Ministère public et l'autorité de recours disposent, dans ce cadre, 
d'un certain pouvoir d'appréciation. La procédure doit se poursuivre lorsqu'une 
condamnation apparaît plus vraisemblable qu'un acquittement ou lorsque les 
probabilités d'acquittement et de condamnation apparaissent équivalentes, en 
particulier en présence d'infraction grave (ATF 138 IV 86 consid. 4.1.2 p. 91 ; 137 
IV 285 consid. 2.5 p. 288 ; arrêt du Tribunal fédéral 1B_112/2012 du 6 décembre 
2012). 

3. L'art. 125 al. 1 CP punit, sur plainte, celui qui, par négligence, aura fait subir à une 
personne une atteinte à l'intégrité corporelle ou à la santé. Si la lésion est grave, le 
délinquant sera poursuivi d'office (art. 125 al. 2 CP). 

4. Le recourant estime que la PHARMACIE B______ devrait être mise en prévention 
pour lésions corporelles graves par négligence. 

 4.1. La loi fédérale sur les produits chimiques (LChim; RS 831.1) - dont le texte est 
inchangé depuis 2006 - a pour but de protéger la vie et la santé de l'être humain des 
effets nocifs de substances ou de préparations (art. 1). Sont réputées dangereuses les 
substances et les préparations qui peuvent mettre la vie ou la santé en danger par une 

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action physico-chimique ou toxique (art. 2 al. 1). Le Conseil fédéral détermine les 
propriétés réputées dangereuses et fixe les paramètres de dangerosité (art. 2 al. 2). 
Quiconque met une substance ou une préparation sur le marché doit informer les 
acquéreurs de ses propriétés et des dangers qu'elle présente pour la santé ainsi que 
des mesures de précaution et de protection à prendre (art. 7 al. 1). Quiconque utilise 
des substances ou des préparations doit tenir compte de leurs propriétés dangereuses 
et prendre les mesures nécessaires à la protection de la vie et de la santé. Il doit 
notamment tenir compte des informations fournies à ce sujet par le fabricant (art. 8). 
Conformément à l'art. 49 al. 3 let. a LChim, est passible de l'emprisonnement ou de 
l'amende, celui qui intentionnellement met sur le marché des substances ou des 
préparations dangereuses sans informer l'acquéreur, conformément aux dispositions y 
relatives, de leurs propriétés et des mesures de précaution et de protection à prendre 
ou sans lui remettre la fiche technique de sécurité (art. 7). Si l'auteur a agi par 
négligence, la peine est l'emprisonnement pour six mois au plus ou l'amende pour les 
délits visés à l'al. 3 (art. 49 al. 5 LChim). 

 L'ordonnance afférente à la LChim (OChim; RS 831.11; dans sa version en vigueur 
dès le 1er février 2009) définit comme réputées dangereuses les substances et 
préparations qui présentent l’une des propriétés mentionnées aux art. 4 à 6 et 
spécifiées en détail dans l’annexe VI de la Directive 67/548/CEE du Conseil, du 27 
juin 1967, concernant le rapprochement des dispositions législatives, réglementaires 
et administratives relatives à la classification, l’emballage et l’étiquetage des 
substances dangereuses (Directive 67/548/CEE (art. 3). Selon l'art. 5 let. d OChim, 
une substance corrosive - soit une substances et préparations qui, en contact avec des 
tissus vivants, peuvent exercer une action destructive sur ces derniers - présente des 
propriétés dangereuses. À teneur de l'art. 39 al. 1 OChim, le fabricant - à savoir celui 
qui se procure en Suisse des substances, des préparations ou des objets et qui les 
remet à titre commercial, sans en modifier la composition sous son propre nom sans 
indication du nom du fabricant d’origine, sous son propre nom commercial, dans un 
emballage différent de celui prévu par le fabricant d’origine ou pour un usage 
différent (art. 2 let. c ch. 2 OChim) - qui met à la disposition de tiers ou remet à des 
tiers des substances ou des préparations dangereuses doit veiller à ce que leur 
étiquetage mentionne : 

 a. le nom de la substance ou de la préparation; 

 b. le nom, l’adresse et le numéro de téléphone du fabricant. Lorsque la substance ou 
la préparation est importée d’un Etat membre de l’EEE et qu’elle n’est pas destinée à 
être remise au grand public, le nom du fabricant peut être remplacé par le nom de la 
personne responsable de la mise sur le marché dans l’EEE, définie à l’art. 10, ch. 2.2, 
de la Directive 1999/45/CE; 

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 c. la quantité de remplissage lorsqu’il s’agit de substances et de préparations 
accessibles au grand public; 

 d. les symboles et indications de danger selon l’annexe 1, ch. 1; 

 e. les phrases R selon l’annexe 1, ch. 2, caractérisant la nature des risques 
particuliers; 

 f. les phrases S selon l’annexe 1, ch. 3, caractérisant les conseils de prudence; 

 g. la désignation chimique des substances dangereuses d’une préparation, selon 
l’annexe 1, ch. 4; 

 h. le n° CE lorsqu’il s’agit de substances. 

 L’étiquetage, sauf entente avec le consommateur final industriel (art. 47 al. 3 
OChim), doit figurer sur tous les emballages, ou sur des étiquettes solidaires desdits 
emballages; il doit être formulé dans au moins deux langues officielles et être 
clairement visible, facilement lisible et indélébile (art. 47 al. 1 OChim). Les art. 56a 
et suivants OChim permettent au fabricant de déroger aux règles sur l'étiquetage pour 
autant qu'il respecte les normes du Règlement "Système général harmonisé de 
classification et d'étiquetage des produits chimiques" (SGH), issu d'une 
recommandation des Nations Unies (ONU), qui prévoit, notamment, l'utilisation d'un 
pictogramme pour les produits corrosifs. 

 Conformément à l'annexe 1 ch. 1 un produit corrosif doit comporter le symbole 
suivant sur l'étiquette de son contenant : 

 

 Dans un document datant de mai 2014, certes postérieur aux faits reprochés, mais 
destiné précisément à l'usage des pharmaciens vendant au détail des produits 
chimiques, CHEMSUISSE, l'organisme faîtier des Services cantonaux des produits 
chimiques, suggère le modèle d'étiquette suivant, l'acétone étant utilisé en exemple 
(disponible sous : www.chemsuisse.ch /downloads/d01chemsuisse52f.pdf) : 

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 4.2. En l'espèce, il est notoire que l'acide acétique pur est un liquide corrosif, donc 
dangereux au sens de la LChim. Ce fait est corroboré par la mention "corrosif" qui 
figurait en toute lettre sur le flacon litigieux. Sa mise en circulation s'accompagne de 
diverses mesures de précaution, dont, notamment, l'apposition sur l'étiquette du 
pictogramme reproduit ci-dessus.  

 Or, les photographies du flacon figurant au dossier semblent plutôt indiquer que la 
PHARMACIE B______ ne s'est pas conformée aux prescriptions légales. Il y 
manque notamment l'apposition d'un pictogramme avertissant du caractère corrosif 
du produit. Cette appréciation est renforcée, lorsque l'on compare l'étiquette apposée 
par la PHARMACIE B______ aux modèles actuellement fournis par les organismes 
compétents. Sans qu'il soit nécessaire d'examiner ce point plus avant ici, il est 
douteux que l'étiquetage du flacon soit conforme aux prescriptions prévues à l'art. 39 
al. 1 OChim, tel qu'en vigueur à l'époque. 

 Une infraction pénale à la LChim doit être envisagée, ce que n'a pas examiné le 
Ministère public. Cela justifie déjà une annulation de la décision attaquée sur ce 
point. 

 En outre, sous l'angle de l'art. 125 CP, ces omissions peuvent avoir - en sus du 
caractère pénal conféré, même par négligence, à de telles omissions par la LChim - 
un impact dans l'analyse de la chaîne causale ayant conduit à l'application d'acide 

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acétique pur dans la gorge de A______, donc dans l'appréciation d'une éventuelle 
responsabilité au sein du personnel soignant. En effet, il va de soi que l'apposition 
d'un pictogramme a pour vocation d'attirer l'œil de l'utilisateur, même professionnel, 
en particulier dans un moment d'activité intense et à haut risque, comme une 
opération chirurgicale. De plus, C______, pharmacienne, a expressément relevé que 
l'étiquetage devait interpeller la personne qui réceptionnait le produit. 

 Ainsi, la question de savoir si la livraison de ce produit était conforme à la 
commande passée par la Clinique peut rester ouverte, pour le moment. Au vu des 
éléments qui précèdent, le Ministère public doit donc impérativement déterminer et 
instruire la question de la légalité, fortement douteuse, de l'étiquette apposée sur le 
flacon livré à la Clinique, dont des photographies figurent au dossier. Il faut, s'il n'est 
pas trop tard, ordonner la saisie de ce flacon. Le Ministère public décidera ensuite s'il 
doit mettre en prévention les personnes physiques ayant préparé le flacon d'acide 
acétique, soit notamment la pharmacienne responsable désignée sur ledit flacon, 
voire la PHARMACIE B______, à supposer que les conditions d'une poursuite de 
l'entreprise soient réunies au sens de l'art. 102 CP. 

 Une fois ce point instruit, il incombera au Ministère public de réexaminer une 
éventuelle responsabilité du personnel de la PHARMACIE B______, voire de cette 
dernière, au regard de l'art. 125 CP, pour autant qu'un concours soit possible avec les 
infractions à la LChim. 

 Le recours sera donc admis sur ce point et le refus de mettre en prévention la 
PHARMACIE B______, par extension son personnel, annulé. 

5. Le recourant demande la mise en prévention de C______ et de D______. 

 5.1. Selon l'art. 102 al. 1 CP, un crime ou un délit qui est commis au sein d'une 
entreprise dans l'exercice d'activités commerciales conformes à ses buts est imputé à 
l'entreprise s'il ne peut être imputé à aucune personne physique déterminée en raison 
du manque d'organisation de l'entreprise. Dans ce cas, l'entreprise est punie d'une 
amende de cinq millions de francs au plus.  

 Ainsi, l'entreprise ne peut être poursuivie que si l'autorité pénale ne parvient pas à 
rendre responsable une personne physique déterminée au sein de l'entreprise. 
L'impossibilité d'imputer un comportement à une personne physique ne peut entrer 
en considération que si l'instruction a été menée avec tout le soin nécessaire, que tous 
les actes d'instructions ont été conduits et qu'il est clair que des enquêtes 
supplémentaires ne permettraient pas de poursuivre un individu déterminé (M. 
NIGGLI / M. HEER / H. WIPRÄCHTIGER (éds), Strafprozessordnung – 
Jugendstrafprozessordnung, Basler Kommentar StPO/JStPO, 2e éd., Bâle 2014, n. 
107 et 111 ad art. 102). Il peut exister un seul auteur qui demeure inconnu ou une 

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pluralité d'individus, parmi lesquels on ne parvient pas à déterminer l'individu qui 
doit répondre de l'infraction, en vertu du principe in dubio pro reo ou parce qu'aucun 
d'eux ne réalise tous les éléments constitutifs de l'infraction (R. ROTH / L. 
MOREILLON (éds), Code pénal I : art. 1-100 CP, Bâle 2009, n. 43 ad art. 102). 

 5.2. La relation de causalité est adéquate lorsque le comportement illicite est propre, 
dans le cours ordinaire des choses et selon l'expérience générale de la vie, à produire 
ou à favoriser l'avènement du résultat considéré. Il n'est dès lors pas nécessaire que 
ce comportement illicite constitue la cause unique et immédiate du résultat; il suffit 
qu'il soit susceptible de le provoquer, voire de favoriser d'une manière générale 
l'avènement de conséquences d'une telle nature (ATF 101 IV 70 consid. 2b et les 
arrêts cités). 

  Dans cette perspective, une relation de causalité adéquate n'est exclue, 
l'enchaînement des faits perdant sa portée juridique, que si d'autres causes 
concomitantes, comme par exemple l'imprudence d'un tiers ou de la victime, 
constituent des circonstances tout à fait exceptionnelles ou apparaissent comme 
relevant d'un comportement si extraordinaire, insensé ou extravagant que l'on ne 
pouvait s'y attendre (ATF 103 IV 291, ATF 100 IV 283 consid. 3d et jurisprudence 
citée). L'imprévisibilité d'une faute concurrente ne suffit pas en soi à interrompre le 
rapport de causalité adéquate. Il faut encore que cette faute revête un caractère de 
gravité tel qu'elle apparaisse comme la cause la plus probable et la plus immédiate de 
l'événement considéré, reléguant à l'arrière-plan tous les autres facteurs qui ont 
contribué à l'amener et notamment le comportement de l'auteur (ATF 100 IV 284 et 
la jurisprudence citée). 

 5.3. Selon l'art. 323 al. 1 CPP, le Ministère public ordonne la reprise d'une procédure 
préliminaire close par une ordonnance de classement entrée en force s'il a 
connaissance de nouveaux moyens de preuves ou de faits nouveaux qui révèlent une 
responsabilité pénale du prévenu (let. a) et qui ne ressortent pas du dossier antérieur 
(let. b).  

 L'art. 323 CPP est applicable à la reprise de la procédure préliminaire à la suite d'une 
ordonnance de non-entrée en matière par le renvoi de l'art. 310 al. 2 CPP (arrêts du 
Tribunal fédéral 6B_1015/2013 du 8 avril 2014 consid. 5.1; 1B_675/2012 du 14 
novembre 2012 consid. 3.3). Les conditions sont les mêmes que celles prévues à l'art. 
323 al. 1 CPP, mais les exigences sont cependant moins élevées que dans le cas d'un 
classement (arrêt du Tribunal fédéral 6B_1015/2013 précité consid. 5.1 et les 
références citées). 

 5.4. En l'espèce, il est établi que D______ était employé de la Clinique à l'époque des 
faits et pourrait avoir joué un rôle dans la chaîne des événements ayant conduit à 
l'application d'acide pur sur le pharynx du recourant. La situation de C______ est 

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moins claire, dès lors qu'elle a déclaré, à l'occasion d'une audition postérieure au 
prononcé de la décision entreprise, avoir conclu un contrat de travail avec la 
PHARMACIE B______ et être payée par cette dernière, mais recevoir son cahier des 
charges de la Clinique. Il est néanmoins établi qu'elle était responsable de la 
réception des produits au sein de la Clinique. 

 Le Ministère public, dans ses observations sur recours, remet, d'abord, en cause la 
qualité de partie plaignante du recourant concernant les faits ayant conduit à la lésion 
qui lui a été causée, afin de justifier un rejet de la demande de mise en prévention du 
recourant.  

 Comme cela a été examiné au titre de la recevabilité, cet argument doit être rejeté. 

 Le Ministère public prétend en outre que la causalité est interrompue. Bien que 
constatant les négligences que C______ et D______ auraient commises, il estime 
que des interventions subséquentes, ou antérieures, à la leur ont anéanti la causalité 
entre leur comportement et les lésions subies. Aucune responsabilité prépondérante 
au sein de la Clinique n'avait pu être envisagée. 

 Cette analyse est critiquable à plus d'un titre. En effet, l'enquête interne menée au 
sein de la Clinique, produite dès les premiers jours de l'instruction, permet 
d'identifier nommément chacune des personnes étant intervenues dans cet 
établissement de soins. Ces personnes sont au nombre de quatre, outre le Dr 
F______: C______- responsable de la pharmacie -, D______ - responsable de la 
pharmacie du bloc opératoire -, une aide de salle qui a versé l'acide acétique dans la 
coupelle - soit G______ ou H______- et I______- instrumentiste qui a remis ladite 
coupelle au Dr F______. 

 Toutefois, sans examen ni instruction approfondis, le Ministère public a choisi de 
mettre directement en prévention la Clinique, donc l'entreprise au sens de l'art. 102 
CP. Or, cette disposition instaure, pour les infractions à l'intégrité corporelle telles 
qu'envisagées ici, une responsabilité subsidiaire de l'entreprise. Il faut que le 
Ministère public ait envisagé, puis écarté, la possibilité de poursuivre des personnes 
physiques, avant de poursuivre directement l'entreprise, laquelle doit souffrir de 
lacunes dans son organisation. On relèvera que ladite mise en prévention ne contient 
pas même de référence à l'art. 102 CP. 

 En procédant de cette façon, le Ministère public ne pouvait pas être certain qu'aucune 
personne physique n'était susceptible de réunir les éléments constitutifs d'une 
infraction pénale. Il ne paraît en tout cas pas avoir envisagé de responsabilité pénale 
de personnes physiques avant de mettre en prévention la Clinique. Conformément à 
la doctrine, l'autorité de poursuite ne peut exclure la responsabilité des personnes 
physiques, afin de mettre en prévention l'entreprise seule au sens de l'art. 102 CP, 

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qu'au terme d'une instruction complète. Le dossier manque ainsi singulièrement 
d'éléments permettant de déterminer qui, du point de vue des connaissances 
professionnelles, de la formation et des responsabilités, devait empêcher la 
survenance d'une erreur aussi grave. On ignore, par exemple, le cahier des charges du 
personnel soignant concerné. Le dossier est tout aussi lacunaire au sujet d'un manque 
d'organisation qui existerait au sein de la Clinique : celle-ci paraît, au contraire, avoir 
pu identifier clairement tous les intervenants dans les jours qui ont suivi. Certes, 
l'enquête interne est parvenue à la conclusion qu'une série d'erreurs humaines étaient 
à l'origine de l'incident, sous la forme d'un "dysfonctionnement en cascade", mais elle 
a aussi conclu que l'organisation de la Clinique était explicitement définie. Il est peu 
convaincant et insuffisant de conclure, comme le fait le Ministère public, que 
l'enquête interne écarte d'emblée toute responsabilité individuelle, ce qui interdit 
toute poursuite pénale d'une personne physique. De plus, le Ministère public fait ici 
fi des conclusions de l'expert, selon lesquelles un tel produit ne devait pas se trouver 
dans le bloc opératoire. Pour la simple raison que la bouteille d'acide acétique est 
passée par plusieurs employés qui ont apparemment chacun commis des erreurs et 
que l'enquête interne de la Clinique n'a pas déterminé de responsable - ce qui est 
partiellement inexact dès lors que D______ seul a été averti -, le Ministère public 
conclut à une rupture du lien de causalité et à une déficience de l'organisation. 

 En raison de l'application de l'art. 323 CPP, par renvoi de l'art. 310 al. 2 CPP, le 
prononcé d'une ordonnance de non-entrée en matière à l'égard de certains employés 
pourrait venir faire obstacle à une condamnation postérieure tant de la Clinique, que 
desdits employés. En effet, il est concevable que l'autorité de jugement, à supposer 
qu'un acte d'accusation soit dressé contre la Clinique, estime qu'une ou des personnes 
physiques déterminables aient pu être poursuivies et condamnées. Ce constat ferait 
échec à l'application de l'art. 102 CP et conduirait à l'acquittement de la prévenue. 

 Face à cette décision, le Ministère public ne serait pas assuré de réunir les conditions 
d'une réouverture de l'action publique contre ceux des employés qui auraient 
bénéficié d'une ordonnance de non-entrée en matière. Il est donc inopportun (art. 393 
al. 2 let. c CPP) de prononcer une non-entrée en matière à l'égard de deux employés, 
sans s'être préalablement penché sur le sort de tous les autres. Les personnes 
concernées sont au nombre de quatre - une fois l'aide de salle d'opération identifiée 
parmi les deux personnes envisagées -, ce qui laisse présager qu'il est possible de 
déterminer les responsabilités entre elles. Les affirmations péremptoires de l'autorité 
précédente, selon lesquelles il est impossible de discerner, au milieu de 
dysfonctionnements "systémiques", qui porte la responsabilité de l'erreur, ne 
convainquent pas, en l'état. On ne peut donc écarter conformément aux réquisits de 
l'art. 310 CPP la responsabilité pénale des personnes travaillant au sein de la 
clinique. 

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 Rien n'interdit, par ailleurs, la mise en prévention parallèle des employés et de 
l'entreprise, voire leur mise en accusation sous la forme d'un acte d'accusation 
subsidiaire (art. 325 al. 2 CPP) en ce qui concerne l'entreprise. 

 Une non-entrée en matière paraît d'autant moins fondée concernant les deux 
personnes visées ici, qui occupaient, de l'aveu même du Ministère public, une 
position de responsabilité quant à la circulation des médicaments au sein de la 
Clinique et qui, encore selon le Ministère public, ont commis des négligences. 
D'ailleurs, D______ a été, à teneur du dossier, la seule personne blâmée pour les faits 
intervenus. Quant à C______, il n'est pas même certain qu'elle eût été employée par 
la Clinique au moment des faits, puisqu'elle déclare avoir signé un contrat de travail 
avec la PHARMACIE B______. Ces deux personnes paraissent d'ailleurs, au vu du 
dossier, avoir été celles qui, en raison de leurs connaissances, de leur formation et de 
leur position hiérarchique, ont permis à un acide corrosif et dangereux au sens de la 
LChim - dont on peut douter qu'il porte le qualificatif de médicament, qui n'a aucune 
utilisation thérapeutique connue et qui n'était, vraisemblablement, pas correctement 
étiqueté - de se trouver dans la pharmacie d'un bloc opératoire. Aux dires de l'expert, 
un tel produit peut être livré au bloc, mais ne devrait pas s'y trouver. 

 Le Ministère public a d'ailleurs aussi occulté le fait que le dépôt, sans aucune mise en 
garde, d'un produit corrosif dans une pharmacie où il n'était pas censé figurer, 
constituait un danger pour les patients, mais aussi pour le personnel soignant. Ce 
dernier n'était clairement pas censé, au cours d'une opération chirurgicale, porter des 
vêtements le protégeant contre les brûlures d'acide. 

 Les éléments avancés par le Ministère public concernant la rupture de la causalité 
adéquate sont ainsi insuffisants. En effet, on ne discerne pas quel comportement 
aurait été à ce point-là extravagant pour reléguer la responsabilité des intéressés au 
second plan. On pourrait supposer, selon les dires de l'expert, que le chirurgien 
supportait la responsabilité ultime et suprême de s'assurer de l'adéquation du produit, 
mais, si le Ministère public avait adhéré à cette conclusion, il aurait dû envisager le 
classement de la procédure à l'égard de la Clinique, ce qu'il n'a pas fait. La simple 
évocation de personnes qui paraissent être, au vu du dossier, des intervenants 
secondaires, soit une aide de salle et une instrumentiste - qui n'est, selon le médecin 
répondant de la Clinique, pas suffisamment formée pour détecter l'inadéquation de 
l'utilisation d'acide acétique pur lors d'une opération -, est manifestement insuffisante 
pour exclure, au stade de la non-entrée en matière, l'existence d'un lien de causalité 
entre le comportement des mis en cause et le résultat produit. 

 Il découle de ce qui précède que la décision querellée doit être, ici encore, annulée en 
ce qu'elle concerne le refus d'entrée en matière concernant C______ et D______, des 
doutes existants quant à leur responsabilité pénale. 

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 Le dossier sera donc retourné au Ministère public afin qu'il réunisse les preuves 
nécessaires, qu'il éclaircisse le statut de C______ au sein de la Clinique, qu'il 
examine la possibilité d'une mise en prévention des personnes physiques travaillant 
pour la Clinique en s'assurant, pour chacune d'elles, quelle était sa responsabilité 
quant à l'adéquation des produits qui devaient être déposés et utillisés au bloc 
opératoire, cas échéant, qu'il s'assure de l'existence d'un défaut d'organisation au sein 
de la Clinique. Cet aspect du dossier devra aussi prendre en compte les résultats des 
enquêtes à mener concernant l'étiquetage de la bouteille d'acide litigieuse et évoquées 
supra. 

6. Fondé, le recours doit être admis; partant, la décision querellée sera annulée et la 
cause renvoyée à l'autorité précédente. 

7. L'admission du recours ne donne pas lieu à la perception de frais (art. 428 al. 1 CPP). 

 Le recourant, partie plaignante, a, certes, gain de cause, mais il n'a ni demandé, ni a 
fortiori chiffré et justifié une indemnité, qui ne sera donc pas allouée (art. 433 al. 2 
CPP). 

* * * * *  

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PAR CES MOTIFS, 
LA COUR : 

 
Reçoit le recours formé par A______ contre la décision rendue le 23 janvier 2015 par le 
Ministère public dans la procédure P/5712/2012. 

L'admet et annule la décision entreprise. 

Retourne le dossier au Ministère public, afin qu'il procède au sens des considérants. 

Laisse les frais de la procédure de recours à la charge de l'État. 

Restitue les sûretés avancées, soit CHF 1'500.-, à A______. 

Siégeant : 

Monsieur Christian COQUOZ, président; Mesdames Corinne CHAPPUIS BUGNON et 
Alix FRANCOTTE CONUS, juges; Monsieur Sandro COLUNI, greffier. 

 

Le greffier : 

Sandro COLUNI 

 Le président : 

Christian COQUOZ 

 

 

Notification : 

Le présent arrêt est notifié ce jour, en copie, à A______, soit pour lui son conseil, et au 
Ministère public. 
 

 

 

 

Indication des voies de recours : 

 

Le Tribunal fédéral connaît, comme juridiction ordinaire de recours, des recours en matière pénale au sens 

de l'art. 78 de la loi sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); la qualité et les autres 

conditions pour interjeter recours sont déterminées par les art. 78 à 81 et 90 ss LTF. Le recours doit être 

formé dans les trente jours qui suivent la notification de l'expédition complète de l'arrêt attaqué. 

 

Le recours doit être adressé au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14.