# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 18c2e693-e3d7-5a5c-a54e-6bd19bba1aa2
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-09-21
**Language:** de
**Title:** Prozessuale Revision bei bildgebend dokumentiertem Wirbelbruch nach Einstellung der Leistungen wegen Erreichens des Status quo sine
**Docket/Reference:** UV.2013.00266
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2013.00266.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00266
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil
vom
21. September 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Holger Hügel
Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte
Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich
gegen
Groupe Mutuel Assurances GMA SA
Rechtsdienst
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1950, war seit Januar 2008 als Buffetangestellte bei der Restaurant
Y.___
angestellt und damit bei der Groupe Mutuel As
surances GMA SA gegen Unfälle versichert. Am 27. Juli 2009 rutschte sie wäh
rend der Aussenreinigung der Fenster beim Festhalten mit der linken Hand ab und stürzte ca. zwei bis drei Meter in die Tiefe auf den Rücken (
Urk.
12/1). Da
bei zog sie sich eine komplette Berstungsfraktur am Lendenwirbelkörper (LWK) 3 zu, worauf sie mit einem 3-Punkte-Korsett versorgt wurde (
Urk.
12/7/1). Die Groupe Mutuel trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld. In der Folge traten Schmerzen in der linken Flanke sowie ein Schulter-Arm-Syndrom rechts auf (
Urk.
12/95/2). Nach Einholung eines neurologischen Gutachtens beim Institut für Interdisziplinäre Medizinische Begutachtungen IIMB vom 6. Oktober 2011 (
Urk.
12/97) stellte die Gro
up
e Mutuel die Versiche
rungsleistungen mit Verfügung vom 14. Oktober 2011 (
Urk.
12/103) per
31. Oktober 2011 mangels Kausalität - unter Verweis auf das Erreichen des Status quo sine neun Monate nach dem Unfall - ein. Diese Verfügung erwuchs unan
gefochten in Rechtskraft.
1.2
Am 4. Mai 2012 (
Urk.
12/111) gelangte die Versicherte an die Grou
p
e Mutuel und ersuchte – unter Hinweis auf neue medizinische Akten - um revisionsweise Aufhebung der rechtskräftigen Verfügung vom 14. Oktober 2011 und in der Folge um erneute Leistungsausrichtung unter dem Titel Revision oder Rück
fall/Spätfo
lge bezüglich des verletzen LWK
3 (
Urk.
12/115-116). Am 24. Juli 2012 (
Urk.
12/117) erliess die Gro
up
e Mutuel eine Verfügung mit folgendem Dispositiv: „Da die formellen Voraussetzungen für die Revision nicht erfüllt sind, ist materiell nicht auf das Gesuch einzutreten. Das Revisionsgesuch wird abgewiesen.“ (S. 3). Die dagegen am 14. September 2012 (
Urk.
12/118) erhobene Einsprache wurde mit Entscheid vom 4. Oktober 2013 (
Urk.
2) abgewiesen wie auch das gestellte Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung im Verwaltungs
verfahren.
2.
Hiergegen erhob die Versicherte am 6. November 2013 (
Urk.
1) Beschwerde mit den folgenden Anträgen (S. 2):
„1.
Es seien die Verfügung vom 24.07.2012 sowie der Einspracheentscheid vom 04.10.2013 aufzuheben.
2.
Es sei die
Beschwerdegegnerin
zu verpflichten, die Verfügung vom 14.10.2010 in Revision zu ziehen.
3.
Eventualiter sei die
Beschwerdeführerin
zur Erbringung der gesetzlichen Leis
tungen, namentlich Heilbehandlung und Taggeld, unter dem Titel des Rück
falles bzw. der Spätfolgen zu verpflichten.
4.
Es seien der Versicherten die Leistungen gem. UVG, namentlich Heilbehand
lung und Taggeld zuzusprechen und die
Beschwerdeführerin
zu verpflichten, die UVG-Leistungen für den zurückliegenden Zeitraum seit dem Revisions
zeitpunkt oder seit dem Rückfall-/Spätfolgenzeitpunkt nachzuentrichten.
5.
Es sei der
Beschwerdeführerin
die unentgeltliche Rechtspflege unter Rechtsver
beiständung mit dem Unterzeichnenden für das Verwaltungsver
fahren zuzusprechen.
6.
Es sei der
Beschwerdeführerin
die unentgeltliche Rechtspflege unter Rechtsver
beiständung mit dem Unterzeichnenden zu gewähren.
7.
Unter Entschädigungsfolge.“
Die Groupe Mutuel ersuchte am 14. Februar 2014 (
Urk.
11) um Nichteintreten bzw. Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 6. März 2014 (
Urk.
13) wurde der
Beschwerdeführerin
Rechtsanwalt Holger Hügel als unent
geltlicher Rechtsvertreter bestellt. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (
Urk.
16 und
Urk.
19).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art. 10
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un
fallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16
Abs.
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10
%
(Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des So
zialversicherungsrechts, ATSG) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invaliden
rente (Art. 18
Abs.
1
UVG
).
1.2
Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revi
sion gezogen werden, wenn die versicherte
Person
oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffin
det, deren Beibringung zuvor nicht möglich war.
Erheblich können
nach der Rechtsprechung
nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits be
standen, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blie
ben (BGE 119 V 180 E. 3a, 477 E. 1a, je mit Hinweisen).
Nach Art. 67
Abs.
1 des
Bundesgesetz
es
über das Verwaltungsverfahren
(VwVG) ist d
as Revisionsbe
gehren innert 90 Tagen nach Entdeckung des Revisionsgrundes, spätestens aber innert 10
Jahren nach Eröffnung des
E
ntscheides schriftlich einzureichen.
2.
2.1
Die
Beschwerdeführerin
begründete ihre
Beschwerde damit, dass die neu ent
deckte Tatsache der mangelnden Verheilung des unfallbedingt frakturierten L3-Wirbels mit Zementausfluss in die Bandscheibe L2/3 und das angrenzende Mus
kelgewebe einen Revisionsgrund darstelle. Eventuell liege ein Rückfall bzw. eine Spätfolge vor, habe sie doch im Juli 2012 und Juli 2013 wegen der
nicht ge
heilten Fraktur am LWK
3 operiert werden müssen (
Urk.
1 S. Ziff. 55 und Ziff. 67).
2.2
Die
Beschwerdegegnerin
hielt dagegen, die fehlende Heilung der L3-Fraktur sei lediglich auf eine neue Würdigung der bereits bekannten Tatsache der konstitu
tionellen Prädisposition zurückzuführen. Sodann liege weder ein Rückfall noch eine Spätfolge vor, sei die
Beschwerdeführerin
doch aufgrund der fortlaufenden Verschlechterung der degenerativen Schäden der Wirbelsäule durchgehend in ärztlicher Behandlung gestanden und seien keine weitergehenden physischen Beschwerden beklagt worden (
Urk.
11 Ziff. 4 und Ziff. 9).
2.3
Die Beschwerdegegnerin wählte für ihre Verfügung vom
24. Juli 2012 (
Urk.
12/117)
ein missverständliches Dispositiv, mit welchem sie nicht auf das Revisionsgesuch eintrat und dieses gleichzeitig abwies. Da sich die Beschwerde
gegnerin inhaltlich mit den Argumenten der Beschwerdeführerin auseinander
setzte und zum Schluss kam, die Revisionsvoraussetzungen seien nicht erfüllt, liegt ein Sachentscheid vor. Dass die Beschwerdegegnerin gleichzeitig von einer verspäteten Geltendmachung des Revisionsgesuchs ausging und deshalb ein Nichteintreten formulierte, ändert nichts am Umstand des Sachentscheids. Da
mit ist im Folgenden zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht das Revi
sionsgesuch abgewiesen hat
,
und gleichzeitig über die Rechtzeitigkeit zu befin
den.
3.
3.1
Im Gutachten vom 6. Oktober 2011 (
Urk.
12/97) stellte Prof.
Dr.
med.
Z.___
, Facharzt FMH für Neurologie, vom IIMB unter Verweis auf den Status nach Fenstersturz folgende Diagnosen (S. 14):
-
frische Sinterungsfraktur L3 im MRI der Lendenwirbelsäule (LWS) vom
30. No
vember 2009
-
Status nach Facettengelenksinfiltration L2/3 und L3/4 vom 28. Dezember 2009 ohne eindeutige Besserung
-
offene Vertebroplastik L3 am 15. April 2010
-
lumbospondylogenes und lumboradikuläres Schmerzsyndrom L5 links mit/bei
-
frisch traumatisierter Spondylolisthese L5/S1 Grad II bei Spondylose L5 mit aktiver Stauchungskomponente im MRI und radikulärer Stenosierung L5 beidseits
-
Status nach dorsaler Spondylodese und transpedikulärer Instrumentierung L5
/
S1 (Expedium)
-
transoraminaler lumbaler intersomatischer Fusion (TLIF) L5/S1 mit autolo
ger Spondiosa und Activuse sowie Devex-Cage Interponat
-
Status nach periradikulärer Infiltration L5 links vom 9. Dezember 2009 mit 60%iger Schmerzreduktion
-
Facettengelenkszyste L4/5 links mit Kompression rezessal und medial mit
-
Status nach diagnostisch-therapeutischer Lyse-Infiltration und Nerven
wurzelinfiltration L5 links am 19. Januar 2010
-
Status nach Facettengelenksinfiltration L4/5 links und selektiver Nerven
wurzelinfiltration L5 links am 8. November 2010
.
3.
2
Prof.
Dr.
Z.___
referierte insbesondere die folgenden ärztlichen Vorberichte
(S. 15 f.):
Im Bericht der Ärzte des
Spitals A.___
vom
2.
August 2009 über die Hospita
lisation vom 27. Juli bis
2.
August 2009 sei die Fraktur des dritten Len
denwirbels auf das Unfallereignis zurückgeführt worden. Somit sei echtzeitlich noch keine Pathologie des im Verlauf ebenfalls zur Beschwerden führenden fünften Lendenwirbels beschrieben worden.
Im Bericht von PD
Dr.
med.
B.___
,
Klinik C.___
, vom 29. September 2009 habe dieser die LWK3-Fraktur als traumatisch bedingt erachtet. Gleichzeitig habe er aber auch ausgeführt, dass die linksseitigen Beinschmerzen für ihn durch die isthmische Spondylolisthese L5 bedingt seien, welche zweifellos vor
bestehend sei.
Im MRI der LWS vom 30. November 2009 hätten sich eine auf das Unfallereig
nis zurückzuführende LWK3-Fraktur und eine Ventrolisthese von LWK5 auf dem Boden von Intervertebralarthrosen ergeben. Aus radiologischer Sicht sei das klinische Bild auf letzteren Befund zurückgeführt worden.
Aus dem Bericht der Ärzte der
Klinik D.___
,
Dr.
med.
E.___
und
Dr.
med.
F.___
, werde ersichtlich, dass die über mehrere Jahre behandelnden Ärzte in der
Klinik D.___
die Fraktur des dritten LWK als traumatisch be
dingt eingestuft hätten. Die Beschwerden seitens des fünften Lendenwirbels hätten sie als durch vorbestehende degenerative Veränderungen bedingt und durch das Trauma verstärkt gesehen.
Im Austrittsbericht der Ärzte der
Klinik D.___
vom 2
2.
April 2010 betref
fend Hospitalisation vom 13. bis 21. April 2010 sei in der Diagnoseliste zur Pa
thologie des fünften Lendenwirbels „frisch traumatisierte Spondylolisthese L5/S1“ gestanden. Dies stehe im Widerspruch zu mehreren Beurteilungen hin
sichtlich der Ursache der Pathologie des fünften Lendenwirbels. So hätten auch die Ärzte der
Klinik D.___
früher die Veränderungen am LWK5 als vorbe
stehend beurteilt und eine traumabedingte Exazerbation erwähnt.
3.
3
Prof.
Dr.
Z.___
führte zur Kausalität der noch bestehenden Beschwerden aus, aufgrund der eigenen erhobenen Anamnese, der eigenen Befunde, der ärztlichen Vorberichte und aufgrund der radiologischen Befunde erachte er die Unfall
kausalität wie die Kollegen der
Klinik C.___
und der
Klinik D.___
. Die nach dem Unfallereignis vom 27. Juli 2009 im Vordergrund gestandenen Be
schwerden (Rückenschmerzen) seien überwiegend wahrscheinlich mit dem Fenstersturz zusammenhängend. Die später und aktuell eher im Vordergrund stehenden Beinschmerzen links sehe er wiederum eher als Folge der vorbeste
henden degenerativen Veränderungen auf Höhe des fünften Lendenwirbels.
Der Zeitpunkt, ab welchem die unfallbedingten Beschwerden den degenerativen gewichen seien, könne retrospektiv nur geschätzt, aber nicht wissenschaftlich hergeleitet werden. Er nannte den Zeitpunkt von spätestens neun Monate nach dem Unfall. Zur allfälligen Teilursächlichkeit des Unfalles in Bezug auf die per
sistierenden LWK5-Beschwerden ging Prof.
Dr.
Z.___
von einem zeitlich limi
tierten Zusammenhang aus. Er ging von einer Dauer von ebenfalls maximal neun Monaten nach dem Unfall aus. Danach sei der Vorzustand als überwie
gend wahrscheinliche Ursache der Rücken-/Beinschmerzen zu sehen (S. 17 f.). Er erachtete den Status quo sine nach maximal neun Monaten als erreicht
(S. 20).
4.
4.1
Nach Erlass der rechtskräftig verfügten Leistungseinstellung berichtete
Dr.
E.___
von der
Klinik D.___
am 2
2.
November 2011 (
Urk.
12/104) über die erneute Vorstellung der
Beschwerdeführerin
wegen zunehmende
r
be
lastungsabhängige
r
Lumboischialgien und empfahl neue bildgebende Untersu
chungen, welche am 13. Januar 2013 (
Urk.
12/111/7) durchgeführt wurden.
4.2
Der stellvertretende Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie
G.___
von der
Klinik D.___
referierte mit Bericht vom 13. Januar 2012 (
Urk.
12/105)
über
die getä
tigten bildgebenden Abklärungen und schilderte zum Röntgen der LWS einen Zustand nach monosegmentaler Fusion L5/S1 mit deutlichen Zeichen der knö
chernen Durchbauung L5/S1 und einen Status nach traumatischer LWK3-Frak
tur mit Status nach Vertebroplastie; die Funktionsaufnahmen zeigten eine gute Beweglichkeit der kranial der Fusion gelegenen Bewegungssegmente; weiter bestehe eine ausgeprägte Knickbildung im unteren Sakrumbereich, was unter
Umständen
als Residuum einer alten Fraktur zu werten sei.
Im CT der LWS sah er eine deutliche Fusion des
Segmentes
L5/S1 und ausge
prägte spondylarthrotische Veränderungen in den
kranialen
Segmenten
; im Bereich von LWK1 fänden sich nur geringe intrakorporal gelegene Zementreste, hier zeige sich viel mehr eine deutliche Anfüllung der Segmentvenen.
Die zuletzt beschriebene intrakanalär gelegene Zyste L4/5 sei auf den aktuellen kernspintomographischen Bildern nicht mehr nachweisbar. Hier fänden sich hauptsächlich extrakanalär gelegene Facettengelenkszysten L4/5 linksseitig. Zusätzlich stellten sich auch hier die spondylarthrotischen Veränderungen von L4/5 und L2/3 dar. Die Bandscheiben zeigten Hinweise auf eine beginnende De
generation, jedoch ohne osteochondrotische Veränderungen. Es gebe keinen Hinweis auf eine Konsolidierung der Fraktur bei prolabiertem Bandscheiben
material in den Frakturspalt.
Oberarzt
G.___
verwies in seiner Beurteilung auf die seit einem Jahr bestehen
den progredienten lumbalen Beschw
erden. Provozieren liessen sie
sich vor al
lem durch Hyperextensionsbewegungen, was konsequenterweise zu einer Be
lastungssituation im Bereich der Facettengelenke führe. Inklinierende Bewegun
gen hingegen würden eher gut toleriert. Aufgrund dieses Umstandes denke er, dass die Fraktur nicht ausschlaggebend für die Schmerzsituation der
Beschwer
deführerin
sei. Vielmehr stünden für ihn die ausgeprägten spondylarthrotischen Veränderungen im Vordergrund.
4.3
PD
Dr.
B.___
berichtete am 21. März 2012 (
Urk.
12/111/5-6) über die Untersu
chung vom Tag zuvor wegen persistierenden Schmerzen lumbal. Er führte aus, falls aufgrund der anhaltenden Schmerzen die Spondylodese nach
k
ranial bis L2 verlängert werden müsse, sei er der Meinung, dass dies als Unfallfolge anzuse
hen sei. Dies, da die LWK3-Fraktur nicht optimal geheilt sei und das einge
spritzte Zement grösstenteils in der Bandscheibe keine Funktion habe und
wahrscheinlich die Schmerzen in der Bandscheibe L2/3 verursachen könne. Dies sei als Unfallfolge anzusehen.
Im referierten Bericht über
die
MRI/CT-Untersuchung vom 13. Januar 2012 (
Urk.
12/111/7) wurde ein vollständiger Durchbau intercorporell L5/S1 geschil
dert. Sodann wurde der Status nach Berstungsfraktur L3 erwähnt mit noch akti
ven Knochenumbauprozessen. Die Fraktur sei noch nicht geheilt. Angrenzend bestünden degenerative Veränderungen der Bandscheibe auf der rechten Seite.
4.4
Am 17. April 2012 (
Urk.
12/107) berichtete
Dr.
E.___
von der
Klinik D.___
zu Handen der
Beschwerdegegnerin
und verwies auf die thematisierte Veränderungsspondylodese bis L2 aufgrund progredienter Beschwerden bei posttraumatischer Degeneration L2/3, L3/4 und nicht verheilter LWK3–Fraktur im Sinne einer Kneifzangenfraktur mit Durchhernierung von Bandscheibenma
terial.
Dr.
E.___
widersprach den Angaben im Gutachten des Prof.
Dr.
Z.___
, wonach keine unfallbedingten Beschwerden mehr vorlägen. Diesen Aussagen sei aufgrund der vorliegenden Beschwerden und der Röntgenbilder klar entgegen zu treten und diese seien abzulehnen. Klar sei, dass die
Beschwer
deführerin
eine eindeutige LWK3-Fraktur erlitten habe, die bis heute nicht ver
heilt sei
,
und die daraus entstandenen Beschwerden mit diesem Unfallereignis zusammenhingen.
Die von der
Beschwerdeführerin
geschilderten weiteren Beschwerden seien ein
deutig auf einen posttraumatischen Zustand nach LWK3-Fraktur zurückzufüh
ren, welche nicht ausreichend verheilt sei; die Beschwerden würden im weiteren Verlauf noch zunehmen.
4.5
In der Folge fand am 25. Juli 2012 (
Urk.
12/118/15-17) eine dorsale Instrumen
tierung L2-S1, TLIF L4/5 und eine dorsale Spondylodese L3-5 statt. In Bezug auf den frakturierten LWK3 wurde im Operationsbericht festgehalten, dass der Processus articularis inferior von L3 und L2 reseziert worden sei mit anschlies
sender Pedikulierung und Einbringung der
Schrauben
in L4, L3 und L2, wobei in L3 lediglich zwei 30 x 6.0 mm Schrauben eingesetzt worden seien. Zu er
wähnen sei, dass das Segment L3/4 aufgrund der Fraktur instabil sei. Aufgrund der radiologischen Veränderungen sowie dieser Tatsache sei gegen eine TLIF L2/3 und L3/4 entschieden worden; es sei eine Korporektomie vorgenommen worden.
Am 31. Juli 2012 (
Urk.
12/118/18-20) folgte eine Lumbotomie linksseitig und eine Korporektomie L3, eine ventrale Spondylodese und Abstützung mittels Harmscage. Hierbei wurde der frakturierte LWK3 entfernt, wobei rechtsseitig die Wand des Wirbelkörpers stehen gelassen wurde, um eine Fusionsgrundlage zu
bekommen. Nach komplettem Ausräumen der Bandscheiben sowie subpartieller Resektion des Wirbelkörpers LWK3 wurde der Harmscage konfektioniert. Der Harmscage wurde mit einem Gemisch aus Spongostan, Helios und autologem Knochen gefüllt. Zudem wurde die rechte Wirbelkörperwand noch mit Knochen au
fgefüllt und anschliessend der H
armscage eingesetzt.
5.
5.1
Aufgrund der medizinischen Akten ergibt sich, dass mit den nach der Leistungs
einstellung im Oktober 2011 (
Urk.
12/103) erfolgten radiologischen Abklärun
gen der Beweis erbracht wurde, dass die Fraktur am LWK3 nicht verheilt war. Dies wurde sodann anlässlich der beiden Operationen im Juli 2012 bestätigt, schilderten doch die Ärzte die sichtbare Fraktur und mussten sie ihre Operati
onstechnik entsprechend anpassen (E. 4.5). Dies wird von der
Beschwerdegeg
nerin
denn auch nicht bestritten.
Damit aber ist erstellt, dass die von Prof.
Dr.
Z.___
vertretene Meinung, dass der Status quo sine neun Monate nach dem Unfall erreicht worden ist (E. 3), falsch war. Bei einem nicht verheilten (unfallbedingten) Wirbelbruch von einem Zustand zu sprechen, wie er auch ohne das Ereignis eingetreten wäre, wäre in der Tat abwegig.
Gleichzeitig erweist sich nachträglich auch die gleich lautende Begründung der
Beschwerdegegnerin
in ihrer Einstellungsverfügung als unzutreffend (
Urk.
12/103). Im angefochtenen Einspracheentscheid brachte sie vor, dass für die Leistungseinstellung nicht die vollständige Heilung der Fraktur ausschlag
gebend gewesen sei, sondern der Umstand, dass ein Vorzustand mit degenerati
ven Veränderungen bestehe, welcher die unfallbedingten Beschwerden nach ei
ner gewissen Zeit in den Hintergrund hätten treten lassen, sodass zum Verfü
gungszeitpunkt habe gesagt werden können, dass die aktuellen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich nicht unfallbedingt seien (
Urk.
2 B Ziff. 6).
5.2
Relevant ist vorliegend indes nicht die Frage, ob diese Angaben des Gutachters Prof.
Dr.
Z.___
durch neue Beweismittel als unzutreffend erscheinen, sondern ob in Kenntnis der richtigen Verhältnisse der rechtskräftige Entscheid der
Be
schwerdegegnerin
anders ausgefallen wäre. Dieser Entscheid lautete auf Ein
stellung der Versicherungsleistungen per 31. Oktober 2011 mit der (nachträglich als falsch erkannten) Begründung des Erreichens des Status quo sine (
Urk.
12/103). Von einem „In-den-Hintergrund-Treten“ der unfallbedingten Be
schwerden
(vgl. hierzu
Urk.
2 Zur Revision Ziff. 5)
ist in der Leistungseinstel
lungsverfügung nicht die Rede und würde solches auch keinen Unterschied ma
chen, genügt doch eine Teilkausalität für die Leistungspflicht der
Beschwerde
gegnerin
, welche erst bei vollständigem Verschwinden entfällt.
5.3
Die nach der Leistungseinstellung behandelnden Ärzte sind sich bezüglich der Relevanz des nicht verheilten Wirbelbruchs einig: Nachdem
Dr.
E.___
am 2
2.
November 2011 die Erstellung neuer Bilder empfohlen hatte (E. 4.1) und diese den bekannten Befund zu Tage gefördert hatten, befand PD
Dr.
B.___
die mangelnde Verheilung sowie das nicht optimal eingespritze Zement als Ursache für die Schmerzen in der Bandscheibe  L2/3 (E. 4.3). Diese Einschätzung wurde in der Folge von
Dr.
E.___
bestätigt, welcher aufgrund der neuen Bilder nicht nur von einer überwiegend wahrscheinlichen, sondern einer klaren Kau
salität ausging und die von der
Beschwerdeführerin
am LWK3 geschilderten Beschwerden als durch die nicht verheilte Fraktur sowie die Durchhernierung von Bandscheibenmaterial bedingt erachtete (E. 4.4).
Die Berichte der hernach am 25. Juli 2012 operierenden Ärzte bestätigten die Richtigkeit dieser Einschätzung, musste doch der Processus articularis inferior von L3 (wie auch von L2) reseziert werden mit anschliessender Pedikulierung, wobei in L3 nur zwei kleinere Schrauben eingesetzt werden konnten und wegen der Instabilität eine Anpassung der Technik nötig wurde (kein TLIF L2/3 und L3/4 sondern Korporektomie). Anlässlich der Operation vom 31. Juli 2012 musste der LWK3 entfernt werden (unter Stehenlassen der rechten Wand) und es wurde der Harmscage eingesetzt (E. 4.5).
Damit aber ist die medizinische Aktenlage klar: Aufgrund der (bei der Leistungs
einstellung nicht bekannt gewesenen) mangelnden Verheilung der Fraktur LWK3 (sowie der missglücken Zementierung) stellten sich Beschwerden ein, welche operativ angegangen werden mussten und intraoperativ zu Kompli
kationen führten. Ein Revisionsgrund ist somit gegeben.
5.4
Dass
Dr.
G.___
die Fraktur nicht als ausschlaggebend für die Schmerzsituation
,
sondern die ausgeprägten spondylarthrotischen Veränderungen als im Vorder
grund stehend erachtete (E. 4.2), vermag an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Vorweg ist festzuhalten, dass es sich hierbei bloss um eine Zwischeneinschät
zung der
Klinik D.___
handelte und die definitive Stellungahme im Hin
blick auf die selbenorts geplante Operation anders lautete, welche intraoperativ bestätigt wurde. Sodann schloss er eine Teilursache der LWK3-Fraktur für die Schmerzen keineswegs aus
;
vielmehr
beurteilte
er
die gesamte Rückenproble
matik, welche unbestrittenermassen nicht bloss aus der der Fraktur besteht, sondern aus spondylarthrotischen Veränderungen an zahlreichen Wirbeln. Dass bei einer Beurteilung der Segmente L2-S1 der Fraktur am LWK3 nur eine unter
geordnete
Rolle zukommt und diese nicht
als
hauptursächlich für die gesamte Rückenproblematik erachtet wird, widerspricht keineswegs der Kausalität der Fraktur für die an diesem Ort geklagten Beschwerden.
6.
6.1
Bei diesem Ergebnis steht fest, dass durch die nach rechtskräftiger Leistungsein
stellung gefertigten Bilder der bislang nicht bekannte Umstand zu Tage trat, dass der frakturierte Wirbel L3 nicht verheilt war und – allenfalls zusammen mit nicht optimal liegendem Zement (was als fehlerhafte Heilbehandlung eben
falls unfallkausal
wäre
) – weiterhin Schmerzen verursacht. Bei dieser Kenntnis wäre die Verfügung vom 14. Oktober 2011 (
Urk.
12/103) anders ausgefallen und es wären die Leistungen nicht mangels Kausalität per 31. Oktober 2011
einge
stellt
worden. Die unbestrittenermassen vorliegenden degenerativen Verände
rungen vermögen hieran nichts zu ändern, genügt doch für die Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin
eine Teilkausalität, welche gegeben ist.
6.2
Das Revisionsgesuch erfolgte sodann rechtzeitig: Die Mitgabe der am 13. Januar 201
2
(
Urk.
12/111/7) erstellten Röntgenbilder vermag den Zeitpunkt der Entde
ckung des Revisionsgrundes nicht zu begründen (
Urk.
2 B Ziff. 10 und
Urk.
11 S. 3 f. Ziff. 7), kann doch von der
Beschwerdeführerin
, welche aktenkundig nicht Ärztin ist, keine entsprechende Interpretation der Bilder verlangt werden. Eine für Laien verständliche Aussage erfolgte erstmals mit Bericht des PD
Dr.
B.___
vom 21. März 2012 (E. 4.3), welcher eine Kausalität der nicht verheilten LWK3-Fraktur bestätigte. Der erste Bericht vo
m
stellvertretenden Oberarzt
G.___
, welchem der Umstand der nichtverheilten Fraktur zu entnehmen ist, da
tiert vom 13. Januar 2012 (E. 4.2), wurde indes offensichtlich nicht zeitgerecht versandt, findet sich doch als Eingangsstempel der
Beschwerdegegnerin
(welche gemäss Verteiler zusammen mit der
Beschwerdeführerin
bedient wurde) der
1. März 201
2.
Das Revisionsgesuch vom 4. Mai 2012 (
Urk.
12/111) wurde demge
mäss rechtzeitig innerhalb der 90-tägigen Frist gestellt.
6.3
Dies führt dazu, dass die Leistungseinstellungsverfügung vom 14. Oktober 2011 revisionsweise aufzuheben ist. Damit bleibt die
Beschwerdegegnerin
für die aus der Fraktur am LWK3 folgenden Beschwerden weiterhin leistungspflichtig, wes
halb die Beschwerde gutzuheissen ist.
7.
7.1
7.1.1
Art. 29
Abs.
3 der Bundesverfassung (BV) räumt jeder Person, die nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, soweit es zur Wahrung ihrer Rechte notwendig ist und ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint, einen Anspruch auf unent
geltlichen Rechtsbeistand ein. Gemäss Art. 37
Abs.
4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) wird im Sozialversi
cherungsverfahren der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbei
stand bewilligt, wo die Verhältnisse es erfordern (BGE 131 V 155 E. 3.1 mit Hinweis auf Kieser, ATSG-Kommentar, N 22 zu Art. 37).
Die hinsichtlich der im Rahmen von Art. 4 altBV (vgl. Art. 29
Abs.
3 BV) zu den Voraussetzungen der unentgeltlichen Verbeiständung im Einspracheverfahren ergangene Rechtsprechung (Bedürftigkeit der Partei, fehlende Aussichtslosigkeit der Rechtsbegehren, sachliche Gebotenheit im konkreten Fall; BGE 125 V 34
E. 2 mit Hinweisen) bleibt weiterhin anwendbar (Urteil des Eidgenössischen Versi
cherungsgerichts I 557/04 vom 29. November 2004 E. 2.1).
7.1.2
Ob die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist, beurteilt sich nach den konkreten objektiven und subjektiven Umständen. Praktisch ist im Einzelfall zu fragen, ob eine nicht bedürftige Partei unter sonst gleichen Umständen vernünftigerweise eine Rechtsanwältin oder einen Rechtsanwalt bei
ziehen würde, weil sie selber zu wenig rechtskundig ist und das Interesse am Prozessausgang den Aufwand rechtfertigt (BGE 103 V 47, 98 V 118; vgl. auch BGE 130 I 182 E. 2.2, 128 I 232 E. 2.5.2 mit Hinweisen).
7.1.3
Beim Erfordernis der Notwendigkeit einer Verbeiständung im Verwaltungs
-
verfah
ren wird ein strenger Massstab angelegt. Wo eine an den Unter
-
suchungsgrundsatz gebundene Behörde wie die Sozialversicherungsorgane im Verwaltungsverfahren über das Leistungsgesuch eines Versicherten zu befin
den hat, erscheint die Mitwirkung eines Rechtsanwaltes regelmässig als nicht erforderlich. Ein Anspruch auf unentgeltliche Verbeiständung entfällt insbeson
dere, wenn die geltend gemachten Leistungsansprüche durch das normale Ab
klärungsverfahren ausgewiesen werden beziehungsweise die Verwaltung dem Leistungsgesuch entspricht. Sodann drängt sich eine anwaltliche Verbeistän
dung nur in Ausnahmefällen auf, wenn schwierige rechtliche oder tatsächliche Fragen dies als notwendig erscheinen lassen und eine Verbeiständung durch Verbandsvertreter, Fürsorger oder andere Fach- und Vertrauensleute sozialer Institutionen nicht in Betracht fällt (BGE 132 V 200 E. 4.1, 125 V 34 E. 2, 114 V 235 E. 5b).
Entscheidend ist auch die sachliche Gebotenheit der unentgeltlichen Rechtsvertre
tung im konkreten Fall. Falls ein besonders starker Eingriff in die Rechtsstellung des Bedürftigen droht, ist die Verbeiständung grundsätzlich ge
boten, andernfalls bloss, wenn zur relativen Schwere des Falls besondere tat
sächliche oder rechtliche Schwierigkeiten hinzukommen, denen der Gesuchstel
ler auf sich alleine gestellt nicht gewachsen ist. Die Offizialmaxime rechtfertigt es jedoch, an die Voraussetzungen, unter denen eine Verbeiständung durch ei
nen Rechtsanwalt sachlich geboten ist, einen strengen Massstab anzulegen (BGE 125 V 35 f. E. 4b mit Hinweisen).
7.2
Die
Beschwerdegegnerin
verneinte einen Anspruch auf unentgeltliche Rechtsver
tretung im Verwaltungsverfahren mit der Begründung, das Ein
spracheverfahren habe weder besondere „Aufwendungen“ erfordert noch be
sondere Schwierigkeiten aufgewiesen (
Urk.
2
:
Zur unentgeltlichen Verbeistän
dung
Ziff.
4).
7.3
Die in der vorliegenden Streitsache zu beantwortenden Fragen sprengen den Rahmen des Üblichen; im Gegenteil stellten sich
schwierige rechtliche und tat
sächliche Fragen. So waren vorweg ärztliche Einschätzungen zu interpretieren und diese
hernach
rechtlich zu würdigen. Nachdem die
Beschwerdegegnerin
die Leistungen rechtskräftig eingestellt hatte,
genügten
die Auflage der Berichte und ein Gesuch um Weiterausrichtung nicht zur weiteren Leistungsabklärung. Im Gegenteil hatte die
Beschwerdegegnerin
bereits Kenntnis von den neuen Fakten genommen und die revisionsweise Aufhebung der Leistungseinstellung – ohne Begründung - von vornherein abgelehnt (Schreiben vom 2
5.
April 2012,
Urk.
12/108), noch bevor ein entsprechendes Gesuch überhaupt gestellt wurde.
Bei dieser Ausgangslage kann nicht gesagt werden, dass das Verfahren einem Laien wie der Beschwerdeführerin keine besonderen Schwierigkeiten geboten hätte, waren doch Revisionsgründe darzulegen und genügte ein Hinweis auf ihre gesundheitliche Situation nicht. In Würdigung dieser Umstände hat die Beschwerdegegnerin daher die Notwendigkeit einer unentgeltlichen Rechtsver
tretung für das Verwaltungsverfahren zu Unrecht verneint. Da weiter die finan
zielle Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen ausgewiesen ist und ihre Anträge im Verwaltungsverfahren – bei Obsiegen im Gerichtsver
fahren - nicht aussichtslos waren, ist die Beschwerde auch diesbezüglich gutzu
heissen mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Holger Hügel als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das Verwaltungsverfahren beige
geben wird.
8.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, machte mit Honorar
note vom 1
1.
September 2014 (Urk. 23) einen - als angemessen erschei
nenden – Aufwand von 27 Stunden 30 Minuten und Spesen von 3
%
geltend. Unter Berücksichtigung eines praxisgemässen Stundenansatzes von Fr. 200.-- (für Aufwand bis zum 31. Dezember 2014) ist die Beschwerdegegnerin daher zu verpflichten, Rechtsanwalt Holger Hügel
für das Gerichtsverfahren
eine Prozess
entschädigung von
Fr.
6‘118.20
(inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung
d
er
Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom
4.
Oktober 2013 aufgeho
ben, und es wird die Verfügung vom 1
4.
Oktober 2011 in Revision gezogen mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin für die Beschwerden am LWK3 weiterhin leistungspflichtig ist. Weiter wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin für das Verwaltungsverfahren An
spruch
auf unentgeltliche Rechtsvertretung
in der Person von Rechtsanwalt Holger Hügel
hat
,
und es wird die Sache diesbezüglich an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie über die Höhe der Entschädigung verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Holger Hügel, Zürich,
eine Prozessentschädigung von
Fr.
6‘118.20
(inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Holger Hügel
-
Groupe Mutuel Assurances GMA SA unter Beilage einer Kopie von
Urk.
22-23
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSonderegger