# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6432a277-a557-5f26-8404-e3c1a0b6ff1c
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-02-26
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 26.02.2015 IV 2014/317
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_IV-2014-317_2015-02-26.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: IV 2014/317

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: IV - Invalidenversicherung

Publikationsdatum: 11.05.2020

Entscheiddatum: 26.02.2015

Entscheid Versicherungsgericht, 26.02.2015
Art. 14 IVG. Kinderspitex. IV-Rundschreiben Nr. 297/308. Abgrenzung 
bezüglich Pflegemassnahmen zwischen medizinischen Massnahmen (Art. 13 
f. IVG) und Unterstützung bei Hilflosigkeit (Art. 42 ff. IVG). Art. 43 Abs. 1 
ATSG, Art.55 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 12 lit. d VwVG. Das geeignete 
Beweismittel zur Abklärung des medizinischen Pflegeaufwandes ist der 
Augenschein unter Beizug einer Pflegefachperson (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 26. Februar 2015, IV 
2014/317).

Vizepräsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und

Miriam Lendfers; Gerichtsschreiber Tobias Bolt

Entscheid vom 26. Februar 2015

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch B.___ und C.___,

diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt lic. oec. Hermann Grosser, Kriessern­

strasse 40, 9450 Altstätten,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

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Beschwerdegegnerin,

betreffend

medizinische Massnahmen (pflegerische Massnahmen; Kinderspitex

ab 1.10.2013 - 28.2.2015)

Sachverhalt:

A.

A.a  A.___ bezog aufgrund von Geburtsgebrechen Leistungen der 

Invalidenversicherung. Unter anderem vergütete die IV-Stelle die Kosten für durch die 

Kinderspitex erbrachte medizinische Pflege- und Betreuungsmassnahmen. Mit einer 

Verfügung vom 18. März 2013 beschränkte sie mit Wirkung ab dem 1. März 2012 ihre 

Kostengutsprache auf insgesamt 20 Stunden pro Monat, wogegen der Versicherte eine 

Beschwerde an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen erheben liess (IV 

2013/216).

A.b  Am 26. August 2013 führte die IV-Stelle zur Überprüfung des Anspruchs auf eine 

Hilflosenentschädigung eine Abklärung beim Versicherten zuhause durch (IV-act. 201). 

Die Abklärungsperson hielt fest, der Versicherte habe seit der letzten Abklärung im 

Januar 2012 keine merklichen Fortschritte erzielen können. Er habe in der Nacht 

vermehrt epileptische Anfälle. Die Spastik habe zugenommen. Der Versicherte habe 

begonnen, mit den Zähnen zu knirschen. Die Betreuung sei anstrengender geworden, 

was auch mit dem zunehmenden Gewicht bzw. der zunehmenden Körpergrösse des 

Versicherten zusammenhänge. Aufgrund einer vermehrten Schleimbildung im 

Zusammenhang mit einem Infekt habe während einiger Wochen täglich mehrmals 

Schleim abgesaugt werden müssen. Aktuell sei dies noch fünf- bis siebenmal pro 

Woche notwendig. Man versuche, dem Versicherten mittels Übungen die selbständige 

Schleimlösung zu erleichtern oder zu ermöglichen. Aufgrund der Erbrechungs- und 

Erstickungsgefahr müsse der Versicherte ständig überwacht werden. Die 

Abklärungsperson ermittelte einen invaliditätsbedingten Mehraufwand von fünf 

Stunden und 21 Minuten pro Tag für den Zeitraum bis zum 31. August 2013 und einen 

solchen von sieben Stunden und zehn Minuten pro Tag ab dem 1. September 2013. 

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Sie empfahl die Erhöhung auf eine mittlere Hilflosenentschädigung mit einem 

Intensivpflegezuschlag von zwei Dritteln ab dem 1. Dezember 2013. Gleichzeitig wies 

sie darauf hin, dass eine Gutheissung der Beschwerde betreffend medizinische 

Massnahmen/Kinderspitex eine Reduktion des anrechenbaren invaliditätsbedingten 

Mehraufwandes zur Folge haben werde. Am 23. Januar 2014 verfügte die IV-Stelle 

gemäss dem Vorschlag der Abklärungsbeauftragten (IV-act. 220).

A.c  Am 24. Januar 2014 ging der IV-Stelle eine vom Schweiz. Kinderspitexverein in 

D.___ erstellte Verordnung für Spitex-Leistungen zu (IV-act. 221). Diese Verordnung 

wies einen Aufwand von 40 Stunden pro Jahr für Beratung und Aufklärung, von zehn 

Minuten pro Tag für die Beurteilung des Allgemeinzustandes, von insgesamt zweimal 

25 Minuten pro Tag für Massnahmen zur Atemtherapie, von achtmal 15 Minuten pro 

Tag für die Verabreichung von Sondennahrung, von viermal zehn Minuten pro Tag für 

die Verabreichung von Medikamenten, von zehn Minuten pro Tag für die Hautpflege 

und für die Kontrolle der Sondeneinstichstelle, für dreimal 20 Minuten pro Woche für 

die Darmmassage sowie von sechs Stunden pro Tag für die Dauerüberwachung aus. 

Dies ergab einen Gesamtaufwand von 84 Stunden pro Woche plus drei Stunden pro 

Monat. Am 21. Februar 2014 empfahl Dr. med. E.___ vom IV-internen regionalen 

ärztlichen Dienst (RAD), einen Aufwand von 50 Minuten pro Einsatz bei fünf Einsätzen 

pro Woche zu berücksichtigen, was einem wöchentlichen Aufwand von vier Stunden 

entspreche; zusätzlich könne eine Stunde pro Monat für Beratung berücksichtigt 

werden (IV-act. 228). Mit einem Vorbescheid vom 28. Februar 2014 teilte die IV-Stelle 

dem Versicherten mit (IV-act. 231), dass sie vorsehe, ihm ab dem 1. Oktober 2013 und 

bis zum 28. Februar 2015 die Kosten für durch die Kinderspitex erbrachte medizinische 

Massnahmen im Umfang von 50 Minuten pro Einsatz und maximal zwei Stunden pro 

Monat zu vergüten. Dagegen liess der Versicherte am 30. April 2014 einwenden (IV-

act. 245), die von der IV-Stelle berücksichtigte Dauer für die Sondenernährung (15 

Minuten) sei unzureichend. Die Ernährung benötige wesentlich mehr Zeit. Die 

atemtherapeutische Unterstützung müsse ebenfalls berücksichtigt werden, denn es 

handle sich dabei um medizinische Leistungen. Schliesslich müsse auch der Aufwand 

für die Verabreichung von Medikamenten berücksichtigt werden. Am 14. Mai 2014 

verfügte die IV-Stelle gemäss ihrem Vorbescheid (IV-act. 247).

B.

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B.a  Am 18. Juni 2014 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer) eine 

Beschwerde erheben (act. G 1). Sein Rechtsvertreter beantragte die Aufhebung der 

Verfügung vom 14. Mai 2014 und die Rückweisung der Sache an die Beschwerde­

gegnerin zur Durchführung weiterer Abklärungen sowie eventualiter die angemessene 

Erhöhung der Kostengutsprache. Zur Begründung führte er aus, der Abklärungsbericht, 

auf den sich die Beschwerdegegnerin gestützt habe, genüge den gesetzlichen 

Anforderungen nicht, denn es handle sich dabei nicht um einen Bericht zu einem 

Augenschein im Beisein einer medizinischen Fachperson. Ein solcher qualifizierter 

Augenschein sei für die Beurteilung des Anspruchs auf Leistungen der Kinderspitex 

aber unabdingbar. Folglich sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und die 

Beschwerdegegnerin zu verpflichten, einen solchen Augenschein durchzuführen und 

anschliessend neu zu verfügen. Hinsichtlich der Atemtherapie und der Darmmassage 

sei zu berücksichtigen, dass es sich dabei um Sekundärfolgen des Geburtsgebrechens 

handle, für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei.

B.b  Die Beschwerdegegnerin beantragte am 4. September 2014 die Abweisung der 

Beschwerde (act. G 3). Zur Begründung führte sie aus, sie habe für die Beurteilung des 

Anspruchs auf die Spitex-Verordnung abgestellt und lediglich einige Anpassungen 

vorgenommen. Diese Anpassungen habe sie sorgfältig begründet. Im Übrigen verwies 

sie auf eine Stellungnahme ihrer Fachmitarbeiterin vom 7. Juli 2014, welche ausgeführt 

hatte, ein Augenschein vor Ort im Beisein einer medizinischen Fachperson sei unnötig 

und stelle für den Versicherten eine unverhältnismässige Belastung dar. Es genüge, 

wenn auf die Spitex-Verordnungen, die mehrheitlich übernommen würden, und die 

Aussagen der Eltern der Versicherten abgestellt und diese Angaben von einem RAD-

Arzt gewürdigt würden.

B.c  Der Beschwerdeführer verzichtete auf eine Replik (act. G 6).

Erwägungen:

1.  Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet der Anspruch des 

Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen in Form von medizinischer Pflege 

und Betreuung durch die Kinderspitex ab dem 1. Oktober 2013 bis 28. Februar 2015. 

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Für die Zeit vor dem 1. Oktober 2013 bildet dieser Anspruch Gegenstand des zweiten 

Beschwerdeverfahrens (IV 2013/216).

2. 

2.1 Die Ermittlung des Umfangs der medizinischen Massnahmen in Form von medi­

zinischer Pflege und Betreuung durch die Kinderspitex erweist sich im Einzelfall 

regelmässig als anspruchsvoll und komplex. Erfahrungsgemäss erbringt die Spitex 

während ihrer Einsätze nicht nur medizinische Pflege- und Betreuungsleistungen, 

sondern auch weitere Leistungen, die entweder keine medizinischen Massnahmen 

darstellen oder die nicht zwingend von medizinisch geschultem Fachpersonal erbracht 

werden müssen. Während für eigentliche medizinische Massnahmen ein Anspruch auf 

die Vergütung der effektiven Kosten gestützt auf Art. 12 f. IVG besteht, fallen die 

übrigen Massnahmen in den Anwendungsbereich der pauschal/abstrakt festgelegten 

Hilflosenentschädigung. Als medizinische Massnahmen können nur die Leistungen 

qualifiziert werden, die eine medizinische Qualität aufweisen und zwingend von 

medizinisch ausgebildeten Fachleuten erbracht werden müssen (vgl. den Entscheid 

IV 2013/215 des St. Galler Versicherungsgerichtes vom 2. Mai 2014). Für diese 

Massnahmen hat der Gesetzgeber – im Unterschied zu jenen Massnahmen, die im 

Zusammenhang mit einer Hilflosigkeit stehen und pauschal entschädigt werden - eine 

Vergütung des effektiven Pflegeaufwandes vorgesehen. Wenn der Wille des 

Gesetzgebers, den Versicherten sämtliche notwendigen Kosten effektiv zu vergüten, 

nicht unterlaufen werden soll, darf es keine Pauschalierung geben. Gerade vor dem 

Hintergrund der notwendigen Abgrenzung zwischen den medizinischen 

Pflegemassnahmen und den übrigen Pflege- und Betreuungsleistungen bedingt die 

Erfüllung dieses vom Gesetzgeber angestrebten Zwecks einen hohen 

Abklärungsaufwand. Die IV-Stellen müssen nicht nur ermitteln, welche medizinischen 

Pflegeleistungen effektiv erbracht werden, sondern auch, in welchem Umfang diese 

notwendig sind. Das Abstellen auf Erfahrungstatsachen kann die Erreichung des 

angestrebten Zwecks dabei ebenso vereiteln wie Pauschalierungen. Eine Verfügung 

über die Kostenvergütung für medizinische Pflege muss sich folglich auf eine 

umfassende Abklärung bezüglich der im Einzelfall erbrachten Leistungen und der 

medizinischen Indikation dieser Leistungen stützen können. Die Verordnungen des 

Schweiz. Kinderspitexvereins können nicht eine in diesem Sinne ausreichende 

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Sachverhaltsgrundlage bilden, weil die Spitex als nicht Bundesrecht vollziehendes 

Organ nicht im selben Mass zur Unabhängigkeit und Objektivität verpflichtet ist wie die 

IV-Stelle, weshalb ihre Verordnungen für sich allein den massgebenden Sachverhalt 

nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu 

belegen vermögen. Dies gilt umso mehr, wenn die Verordnungen von einem RAD-Arzt 

kritisch gewürdigt worden sind und dieser zur Auffassung gelangt ist, dass nicht ohne 

Korrekturen auf sie abgestellt werden könne. Eine von einem RAD-Arzt korrigierte 

Fassung einer Spitex-Verordnung kann keine ausreichende Beweisgrundlage bilden, 

denn bei einer entsprechenden Einschätzung eines RAD-Arztes handelt es sich 

notwendigerweise nur um eine Aktenbeurteilung gestützt auf als nicht beweiskräftig 

qualifizierte Akten. Eine solche Einschätzung kann nicht die Sachverhaltsgrundlage 

einer Kostenvergütung bilden, denn der RAD-Arzt verfügt ja nicht über eine über die 

Aktenlage hinausgehende Sachverhaltskenntnis. Dabei ist unerheblich, ob der RAD-

Arzt nur kleinere Veränderungen an der Verordnung der Spitex vornimmt oder ob er 

eine grundlegend von der Verordnung abweichende Sachverhaltsvariante präsentiert. 

Im Übrigen zeigt die Erfahrung, dass es sich in der Regel – wie im vorliegenden Fall – 

nicht um geringfügige Korrekturen handelt. Vorliegend sind 84 plus drei Stunden pro 

Monat verordnet, aber vom RAD-Arzt nur knapp 20 plus eine Stunde pro Monat 

anerkannt worden. Der RAD-Arzt hat diese beträchtlich von der Spitex-Verordnung 

abweichende Sachverhaltsvariante nicht ausreichend belegen können. Seine 

Beurteilung beruht ausschliesslich auf der von ihm als nicht zuverlässig qualifizierten 

Spitex-Verordnung und seiner allgemeinen fachärztlichen Erfahrung. Die RAD-

Beurteilung ist vor diesem Hintergrund nicht plausibler als die Spitex-Verordnung, 

womit es an einem überwiegend wahrscheinlich erstellten Sachverhalt als Grundlage 

der Beurteilung des Anspruchs des Beschwerdeführers fehlt.

2.2 Folglich muss mittels weiterer Abklärungsmassnahmen ermittelt werden, welche 

Leistungen von den medizinischen Pflegefachkräften der Spitex effektiv erbracht 

werden und ob diese Leistungen medizinisch notwendig sind. Die Eltern des 

Beschwerdeführers könnten allenfalls Auskunft zum Umfang der effektiv erbrachten 

Leistungen geben, sich aber - mangels pflegerischer Fachkenntnis -  nicht zum Umfang 

der medizinisch notwendigen Leistungen äussern. Dieser Mangel kann nicht dadurch 

behoben werden, dass hinsichtlich des Umfangs der medizinisch notwendigen 

Leistungen auf allgemeine Erfahrungswerte abgestellt würde, denn damit würde den 

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Umständen des Einzelfalls nur unzureichend Rechnung getragen. Als 

Abklärungsmassnahme, die es erlaubt, den Umfang der effektiv erbrachten Leistungen 

zuverlässig festzustellen und den medizinisch indizierten Teil dieser Leistungen zu 

bestimmen, kommt daher nur der Augenschein unter Beizug einer Pflegefachperson in 

Betracht. Nur so kann die Beschwerdegegnerin unmittelbar, gestützt auf eigene 

Beobachtungen und damit ausreichend zuverlässig und objektiv, den Umfang der 

effektiv erbrachten und medizinisch notwendigen Leistungen der Spitex ermitteln. Die 

Protokollierung von Aussagen Dritter (insbesondere der Eltern) und allfällige 

Aktenbeurteilungen vermögen für sich allein den relevanten Sachverhalt nicht 

ausreichend zuverlässig zu belegen, können aber u.U. die qualifizierte fachliche 

Abklärung ergänzen. Zwar trifft es zu, dass ein entsprechender, mehrstündiger 

Augenschein eine Belastung für die versicherte Person darstellen dürfte. Eine mildere 

Massnahme für die zuverlässige Sachverhaltsermittlung ist aber nicht ersichtlich, 

weshalb sich ein solcher Augenschein als zweckmässig und erforderlich erweist. 

Angesichts des Umstandes, dass diese Belastung unabdingbar ist, erscheint ein 

Augenschein auch als verhältnismässig im engeren Sinne. Im Übrigen wird 

Versicherten, die sich zum Rentenbezug anmelden, mit aller Selbstverständlichkeit 

zugemutet, sich mehrstündigen und teils sogar mehrtägigen medizinischen 

Untersuchungen zu unterziehen. Der Einwand der Beschwerdegegnerin, ein solcher 

Augenschein wäre unverhältnismässig, erweist sich demnach als nicht stichhaltig. Im 

Übrigen haben die Eltern des Beschwerdeführers die Durchführung eines solchen 

Augenscheins ausdrücklich beantragen lassen.

2.3 Die angefochtene Verfügung stützt sich nach dem Ausgeführten auf eine unge­

nügende Sachverhaltsgrundlage, ist also in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes 

ergangen und ist deshalb als rechtswidrig aufzuheben. Die Sache ist zur Durchführung 

eines Augenscheins unter Beizug einer Pflegefachperson, zu allfälligen weiteren 

notwendigen Abklärungen und zur anschliessenden neuen Verfügung an die 

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

3.  Da damit dem Antrag des Beschwerdeführers vollumfänglich entsprochen wird, ist 

hinsichtlich der Kosten- und Entschädigungsfolgen von einem vollständigen 

Unterliegen der Beschwerdegegnerin auszugehen. Folglich ist sie zu verpflichten, die 

Gerichtskosten von 600 Franken zu bezahlen und dem Beschwerdeführer eine 

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Parteientschädigung auszurichten. Die Parteientschädigung ist angesichts des 

erheblich unter dem Durchschnitt liegenden Aufwandes und des Umstandes, dass der 

Rechtsvertreter des Beschwerdeführers parallel weitere Beschwerden betreffend 

dasselbe Rechtsproblem eingereicht hat, auf 1’200 Franken (einschliesslich 

Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

entschieden:

1.  In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 14. Mai 

2014 aufgehoben und die Sache wird zur Durchführung weiterer Abklärungen und zur 

anschliessenden neuen Verfügung im Sinne der Erwägungen an die

Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2.  Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von Fr. 600.-- zu bezahlen.

3.  Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung 

von Fr. 1’200.-- auszurichten.

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