# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 040db118-dd13-5486-84fa-3386eff72d0c
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-07-12
**Language:** de
**Title:** Medizinische Massnahmen
**Docket/Reference:** IV.2012.00688
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2012.00688.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.00688
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Condamin
Urteil
vom
12. Juli 2013
in Sachen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch die Eltern
Y.___
und
Z.___
Sachverhalt:
1.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
erteilte der
drei
Mo
nate zu früh
am 10. August 2010
mit einem Gewicht von
840 Gramm
gebo
re
nen
X.___
am 19. November 2010
,
15. Februar 2011
,
25. Mai 2011
,
8. Februar 2012
Kostengutsprache für medizinische Massnahmen
zur Behand
lung
der
Geburtsgebrechen
im Sinne der
Ziff
ern 177,
181,
182
,
247, 313, 321, 494, 495, 497, 498
des Anhangs zur
Verordnung über Geburtsgebrechen
(
GgV
;
Urk. 7/6, 7/10
,
7/11, 7/12, 7/13, 7/14, 7/19
, 7/30
).
Sie übernahm in der Folge die
Kosten verschiedener Behandlungen
, Hilfsmittel
,
ambulanter Physiotherapie
und Ergotherapie
sowie
Reisekosten
(Urk. 7/7,
7/24, 7/27
, 7/37
, 7/44, 7/52, 7/54
)
.
Am 14. September 2011 stellte der Schweizerische Verband für Gemein
schafts
auf
gaben der Krankenversicherer bei der IV-Stelle
unter Berufung auf die Kos
ten
gutsprache vom 15. Februar 2011 (Urk. 7/11)
das Gesuch,
der CSS Versi
che
rung
seien
die
sich insgesamt auf Fr. 9‘909.10 belaufen
d
en
Kosten der von
dieser
übernommenen
Behandl
ungen
von
X.___
mit dem Medi
kament
Synagis
durch
Dr.
med.
A.___
, Facharzt FMH für Kinder
-
und Jugend
medizin,
in
der Zeit vom 3. Dezember 2010 bis 29. April 2011 zurück zu ver
güten (Urk. 7/21
S. 2-7).
Nach Einholung der Stellu
ngnahme dieses Arztes vom 6. Januar 2012
(Urk. 7/28) sowie von der dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) ange
hö
ren
den
Dr.
med.
B.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedi
zin, vom 9. Februar 2012
(Urk. 7/31 S. 4-5),
verfügte
die IV-Stelle
am 25. Mai 2012 im Einklang
mit
ihr
em
Vorbescheid vom 13. Februar 2012 (Urk. 7/33) die Ablehnung des Ge
suchs
der CSS
um Kosten
r
ü
ckvergütung
(Urk.
2
).
2.
Gegen diese Verfügung erhob die CSS-Versicherung am 29. Juni 2012 Be
schwer
de mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):
„
1.
Die Verfügung der IV-Stelle Zürich vom 25.05.2012 sei aufzuheben.
2.
Es sei festzustellen, dass die IV-Stelle Zürich für die Behandlung der Ver
sicherten mit
Synagis
vom 03.12.2010 bis 29.04.2011 im Rahmen des Gebur
t
sgebrechens Ziffer 313
GgV
leistungspflichtig sei.
3.
Die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, der vorleistungsp
f
li
c
htigen CSS
die von
dies
e
r bereits erbrachten Kosten
für die Behandlung der Ver
sicherten mit
Synagis
vom
03.12.2010 bis 29.04.2011 zurückzu
er
statten.
4.
Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle Zü
rich zurückzuweisen.
5.
Unter Entschädigungs- und Kostenfolge zu Lasten der IV-Stelle Zü
rich.“
Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 7. September 2012 auf Ab
weisung der Beschwerde (Urk. 6). Die am 18. September 2012 zum Prozess bei
geladene Versicherte liess sich am 13. Oktober 2012 vernehmen (Urk. 10). Den Parteien wurde diese Eingabe am 18. Oktober 2012 zur Kenntnisnahme zuge
stellt (Urk. 12).
Die Einzelrichterin
zieht in Erwägung:
1.
Aufgrund der im Leistungsgesuch enthaltenen Kostenzusammenstellung (Urk. 7/21
S. 3)
kann davon ausgegangen werden,
dass der Streitwert Fr. 20’000.--
nicht übersteigt. Deshalb fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht).
2.
2
.1
Versicherte haben
nach
Art.
13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Inva
li
den
versicherung (IVG)
bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG) notwen
digen medi
zini
schen Massnahmen
. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche d
iese Massnahmen gewährt werden
(
Art.
13
Abs.
2
Satz 1
IVG).
Die entspre
chende Liste findet sich im Anhang der
Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
).
Die medizinischen Massnahmen umfassen
laut
Art.
14
Abs.
1
lit
. b
IVG
unter an
derem
die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien.
Nach
Art.
4
bis
der
Ver
ordnung über die Invalidenversicherung (IVV) und nach
Art.
2
Abs.
3 der
GgV
übernimmt
d
ie Versicherung die Analysen, Arzneimittel und pharmazeu
tischen Spezialitäten, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wis
sen
schaft angezeigt sind und den Eingliederungserfolg in einfacher un
d
zweck
mässiger
Weise anstreben
.
2
.2
Eine Behandlungsart entspricht bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissen
schaft, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wis
senschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Er
fahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten
Therapie
. Die für den Be
reich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet prinzipiell
auch auf die medizinischen
Massnahmen
der Invalidenversicherung Anwendung
(
Bundesgerichtsurteil 9C_190/2013 vom 23. April 2013 E. 2.2.1 mit Hinweisen, insbesondere
8C_590/2011 vom 13. Juni 2011 E. 2.4).
In die durch das Bundesamt für Gesundheit
(BAG)
erstellte Liste der pharma
zeu
ti
schen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitä
tenliste;
Art.
52
Abs.
1
lit
. b des Krankenversicherungsgesetzes, KVG;
Art.
64 der Verord
nung über
die Krankenversicherung, KVV
) werden Arzneimittel auf
genommen, deren Wirk
samkeit,
Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit nach
gewiesen ist (vgl.
Art.
65 ff. KVV;
Art.
30 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über
Leis
tungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung
,
KLV). Die Liste kann Limitierungen, insbesondere bezüglich Menge oder medizinische Indika
tio
nen,
enthalten (
Art.
73 KVV).
2
.3
Das in Frage stehende Präparat
Synagis
figuriert seit dem 1. Oktober 200
0
unter Ziffer 08.03 als Mittel gegen Viren in der Spezialitätenliste mit folgender Limi
tatio
n
: Kinder bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender und bereits be
handelter
broncho
-pulmonaler Dysplasie (BPD), Frühgeburten, welche bei Be
ginn der
Respiratory
Syncytial
Vir
u
s (RSV)-Saison höchstens sechs Monate alt sind, Kinder bis zu einem Alter von zwei Jahren mit
hämodynamisch
signifi
kanter, angeborener Herzerkrankung (Verordnung nur durch den Kinderkardio
lo
gen), Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Kran
ken
versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes.
3
.
Grundsätzlich erweist sich
Synagis
demnach
bei den aufgeführten Indikationen als aufgrund
bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt
und im Hinblick auf
den Eingliederungserfolg
als
einfach un
d
zweckmässig
. Die IV-Stelle macht jedoch geltend,
Synagis
sei bezüglich de
r fraglichen
Geburtsge
brechen nicht behandlungsindiziert, sondern prophylaktisch verabreicht wor
den,
weshalb keine zureichende rechtliche Grundlage für eine Kostenübernahme durch
die IV bestehe (Urk.
2 S. 1;
7/31 S. 5).
4
.
4
.1
Zur
Notwendigkeit
der Behandlung
der Beigeladenen
mit
Synagis
ist
dem Aus
trittsbericht
der Klinik für Neonatologie des
C.___
vom 20. November 2010 (Urk. 7/28 S. 5-9)
zu entnehmen, dass nach den
bereits
erfolgten Impfungen mit
Ifanrix
und
Prevenar
am 92. Lebenstag eine passive Imp
fung gegen RSV mit
Synagis
(
Pavilizumab
)
vorgenommen
worden sei, um das Risiko einer RSV-Infektion bei
bronchopulmonaler
Dysplasie möglichst ge
ring zu halten. Die Impfungen seien
problem
los
vertragen worden, so dass die nächste Impfung ambulant erfolgen könne.
Im Übrigen finden sich im Aus
tritts
be
richt unter anderem die Diagnosen
Bronchopulmonale
Dysplasie und
pers
i
si
tie
render
Ductus
arteriosus
.
Kinderarzt
Dr.
A.___
führt
e
in seiner Stellungnahme vom 6. Januar 2012
(Urk. 7/28 S. 4)
aus, bei einem derart extrem früh, das heisst nach 27 07 Schwanger
schaftswochen mit einem Gewicht von 840 Gramm geborenen Mäd
chen wie der
Beigeladenen
, d
e
r
en
Alter
im
ersten
Winter
zudem
noch
unter
sechs
Monate
n betragen habe
,
werde
die Gabe von
Synagis
zum Schutz vor RSV-In
fekt
i
onen im ersten Winter allgemein emp
f
ohlen
. Denn
RSV-Infektionen
könnten
bei
F
rühgeborenen mit Lungenproblemen sehr schwer oder gar tödlich verlau
fen.
Synagis
sei
bei
diese
r
Indikation vom B
AG
zugelassen und
die Versi
cherte erfülle die
in der Speziali
tätenliste
aufgeführte
Limitation
.
Bei
Synagis
handle es
sich nicht um eine eigentliche Impfung (Antigen), sondern um
mono
klonale
Anti
körper gegen RSV; als präventiv wirksames Medikament sei
Syna
gis
aber in der Wirkung einer Impfung gleichzustellen.
Es sei eine alte Streit
frage, ob dafür we
gen der angeborenen erhöhten Anfälligkeit die IV oder - an
gesichts des präven
tiven Charakters der Massnahme - der Krankenversicherer aufzukommen habe.
Zum Zusammenhang der
eingesetzten
Synagis
-
Behandlung zu den als
Geburts
ge
brechen
geltenden
angeborene
n Herz- und
Gefässmissbildungen
der Versi
cher
ten
(
Ziff. 313
GgV
-Anhang)
führte RAD-Ärztin
Dr.
B.___
in der Stel
lung
nah
me vom 9. Februar 2012 (Urk. 7/31 S. 4 ff.)
aus,
gemäss
Arzneimittel
kompendi
um
diene dieses Medikament der Prophylaxe schwe
rwiegender RSV-bedingter Er
kran
kungen der unt
e
ren Luftwege, die eine Hospitalis
i
erung erfor
dern würden
.
Be
züglich der Indikation einer
h
ämodynamisch
signifikante
n
an
geborene
n
Herz
erkrankung
erklärte
Dr.
B.___
, b
ei
X.___
s Herzfehler im Sinne von Ziff. 313
GgV
-Anhang
habe es sich um einen persistierenden Ductus
arteri
osus
gehan
delt, der unter einer sechstägigen medikamentösen Behandlung mit
Indo
metha
cin
habe verschlossen werden können
und daher als harmlos einzu
stufen sei.
Dieser
stelle
somit
keinen
hämodynamisch
relevanten Herzfehler dar und
erfülle
somit
die entsprechende
Indikation für die Gabe von
Synagis
nicht
.
Dr.
A.___
begründe die Anwendung von
Synagis
jedoch
mit der
Frühgeburtlich
keit
der Beigeladenen
, die innerhalb von weniger als sechs Monaten vor Beginn der
RSV-Saison im Spätherbst/Winter geboren sei und insofern die Indikationen und
Limitation
en
der Spezialitätenliste erfülle
.
Aus rein medizinischer Sicht sei
en
die
die Atemwege betreffenden
RSV-Infektionen in der kalte
n Jahreszeit sehr schwer
wiegend
. Bei Kindern mit den in der SL angeführten Indikationen bestehe
ein besonders hohes Risiko, diese Infektionen in so schwerer Form zu bekommen, dass sie wieder in Spital müssten, oft für viele Woche und sehr oft auch mit der Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung. Mit
Synagis
, künstlich hergestellten Antikörpern gegen diese Viren, könne man die Kinder gut schüt
zen. Die Gabe von
Synagis
entspreche deshalb bei derartigen Risikokindern in
zwischen dem me
dizinischen Standard. Die Unterlassung würde als Kunstfehler angesehen. Klar sei jedoch, dass es sich um eine prophylaktische
Massnahme
handle, wes
halb vor der Saison
mit der Gabe
begonnen werden müsse. Alle drei genannten Indikationen stellten
fast immer
Geburtsgebrechen im Sinne de
s
GgV
-Anhangs
dar; so das unter
Ziff. 494
GgV
-Anhang
fallende Geburtsgewicht von Neuge
bo
re
nen unter 2000
Gramm
bis zur Erreichung von 3000
Gramm
,
die
Broncho
pul
monale
Dysplasie, die in der Regel eine Folge
des
Syndroms der hy
alinen Mem
branen (Komplex von Krankheitszeichen infolge Bildung non hyali
nen=homo
genen Eiweiss-Membranen in der Lunge
;
Ziff. 247
GgV
-Anhang
)
sei, und der eigentlich immer angeboren
e
und somit unter Ziff.
313
GgV
-An
hang
fallende
hä
modynamisch
wirksame Herzfehler
.
4
.2
Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin,
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für All
ge
meinmedizin, stimmt mit der RAD-Ärztin
in seiner Stellungnahme vom
vom
14. Juni 2012
(Urk. 3/6)
darin überein, dass der unter das Geburtsgebrechen Ziff. 313
GgV
-Anhang
fallende
Ductus
arteriosus
insofern für die
Synagis
-The
rapie keine Begründung liefere, als sich dieser Defekt bereits nach wenigen Ta
gen mit Hilfe von Medikamenten ha
b
e verschliessen lassen.
Es ist
Dr.
D.___
je
doch
darin
beizupflichten
, dass mit den anerkannten Geburtsgebrechen
Ziff.
494
GgV
-Anhang
(Geburtsgewicht von weniger als 2000 Gramm)
und Ziff. 247
GgV
-Anhang
(
Syndrom der hyalinen Membranen
)
beziehungsweise
der damit zusammenhängenden Diagnose
Bronchopulmonale
Dysplasie die bei
den Indi
ka
ti
onen für die Verabreichung von
Synagis
und damit auch der Zu
sammenhang zu den beiden Geburtsgebrechen Ziff. 494 und 247
GgV
-Anhang
ohne weiteres gegeben
sind
.
4
.3
Zur strittigen Frage, ob der prophylaktische Charakter einer Behandlung der
Leis
tungspflicht der IV-Stelle entgegenstehe, hat das Bundesgericht im Ent
scheid
9C_
190/
2013 vom 23. April 2013 E.
2.2.3
, der ebenfalls die Leistungspflicht der
Invalidenversicherung
für die Behandlung mit
Synagis
im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 247
GgV
-Anhang
betraf,
F
olgendes festgehal
ten:
”
Zwar hat die Invalidenversicherung grundsätzlich nicht für prophylaktische
Mass
nahmen
aufzukommen (vgl.
Ziff.
1023 des Kreisschreibens über die medi
zinischen
Eingliederungsmassnahmen
der Invalidenversicherung
,
KSME
). In
dessen fallen
Heilmittel, mit welchen das
geburtsgebrechensbedingte
Risiko an
derweitiger Krankheiten vermindert wird, in ihren Leistungsbereich. Ist eine Be
handlung wegen eines Geburtsgebrechens notwendig, ist sie sowohl für die Be
handlung des Geburtsgebrechens selbst als auch für die
geburts
ge
bre
chens
be
ding
te
Prävention zuständig; es findet keine Aufteilung der medizinischen Be
hand
lung zwischen Invaliden- und Krankenversicherung statt (SVR 2011 IV
Nr.
80 S. 243, 9C_530/2010 E. 5.2; Urteil 8C_590/2011 vom 1
3.
Juni 2011 E. 4).
”
Die bei der Versicherten in der Zeit zwischen dem 3. Dezember 2010 und dem 29. April 2011 durchgeführte Behandlung mit
Synagis
gilt somit
unabhängig von ihrem prophylaktischen Charakter
als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG.
Demnach hat die IV-Stelle auch
vorliegendenfalls
die entsprechenden Kosten zu übernehmen.
5.
Bei diesem Verfahrensausgang sind die gemäss Art.
69 Abs. 1
bis
festzusetzenden Gerichtskosten der
IV-Stelle
aufzuerlegen.
Praxisgemäss ist der obsiegenden Beschwerdeführerin keine Parteientschädi
gung zuzusprechen, handelt es sich bei ihr doch um eine
mit öffentlich-rechtli
chen Aufgaben betraute
Organisation
(
vgl.
BGE
112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
In Gutheissung der
Beschwerde
wird
die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom Mai 2012 aufgehoben und festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin für die vom Dezember 2010 bis April 2011 dauernde Behandlung der Beigeladenen mit
S
ynagis
leistungspflichtig ist
.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
600
.
--
werden
der Beschwerdegegnerin
auferlegt.
Rech
nung und Einzahlungsschein werden
ihr
nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
Der Beschwerdeführerin
wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
CSS Kranken-Versicherung AG
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Y.___
und
Z.___
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
DaubenmeyerCondamin