# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 770f5d0e-6e7c-5f72-8f15-3233e5c41450
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-07-19
**Language:** de
**Title:** Unfallkausalität von Schulterbeschwerden; Zweifel am SMAB-Gutachten; Rückweisung zu weiteren Abklärungen und Koordination mit dem von der IV-Stelle veranlassten Gutachten.
**Docket/Reference:** UV.2018.00229
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2018.00229.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00229
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber P. Sager
Urteil
vom
1
9.
Juli 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Daniel
Christe
Christe
& Isler Rechtsanwälte
Obergasse 32, Postfach 1663, 8401 Winterthur
gegen
SWICA Versicherungen AG
Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1978,
war seit dem
1.
Dezember 2009 bei der
Y.___
,
Z.___
, als Crew-Mitarbeiter
in
angestellt und damit bei der SWICA Ver
sicherungen AG für Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als ihr am 2
1.
Ja
nuar 2016 auf dem Weg zur Arbeit ein grosser Ast
auf die Schulter fiel (Unfall
meldung,
Urk.
7/18).
Nach Einholung eines polydisziplinären Gutachtens (
Urk.
7/176) stellte die
SWICA
mit Verfügung vom
1.
Juni 2017 die gesetzlichen Leistungen per 1
3.
März 2017 ein (
Urk.
7/202). Die am 2
7.
Juni 2017 dagegen erhobene Einsprache (
Urk.
7/209) wies die
SWICA
mit
Einspracheentscheid
vom 3
0.
Juli 2018 (
Urk.
7/227 =
Urk.
2) ab.
2.
Die Versicherte erhob am 1
4.
September 2018 Beschwerde gegen den
Einsprache
entscheid
vom 3
0.
Juli 2018 (
Urk.
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, über den 1
3.
März 2017 hinaus bis auf weiteres die gesetzlichen Leistungen zu übernehmen, insbesondere Taggelder und Heilungskosten (
Urk.
1 S. 2).
Die SWICA beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
2.
Oktober 2018
die Abwei
sung der Beschwerde (
Urk.
6). Mit Replik vom 1
7.
Januar 2019 hielt die Be
schwerdeführerin an ihren Anträgen fest (
Urk.
11). Mit Duplik vom 2
5.
Januar 2019 hielt auch die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest (
Urk.
15). Am 2
7.
Juni 2019 reichte die Beschwerdeführerin eine weitere Stellungnahme ein (
Urk.
17), welche der Beschwerdegegnerin am 1
2.
Juli 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
18).
3.
Mit Verfügung vom 1
1.
Februar 2019 (
Urk.
2 im Verfahren Nr. IV.2019.00178) verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen An
spruch der Beschwerdeführerin auf Leistungen der Invalidenversicherung.
In ihrer Beschwerde vom
7.
März 2019 beantragte die Beschwerdeführerin die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Rückweisung der Sache zur ergänzenden Abklärung und zum Neuentscheid betreffend Anspruch auf eine Invalidenrente und berufliche Massnahmen (
Urk.
1 im Verfahren Nr. IV.2019.00178).
Mit Be
schwerdeantwort vom 2
9.
Mai 2019 (
Urk.
19
) reichte die IV-Stelle den Wiederer
wägungsentscheid vom 2
8.
Mai 2019 (
Urk.
20
) ein und ersuchte um Abschrei
bung des Verfahrens zufolge Gegenstandslosigkeit.
Das betreffende Verfahren wurde mit Verfügung vom
6.
Juni 2019
als gegen
standslos geworden abgeschrieben
.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No
vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche
rung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
2
1.
Januar 2016
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An
wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine In
tegritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicher
ten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Un
fallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesge
richts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf
BGE
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif
fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes
serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines po
sitiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von wei
teren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger the
rapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognos
tisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbe
sondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezem
ber 2014 E. 3).
Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu wer
den, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesundheitliche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vor
liegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditätsbe
messung der Unfallversicherung gestützt auf die medizinischen Abklärungen zu
grunde gelegte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfallversicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na
türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung
entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög
lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
an
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä
quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Er
folg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.6
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen,
besonders
wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie
rige Ermessensentscheide
zu treffen sind, oder wenn der
ent
scheidrelevante
Sach
verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) da
von aus, dass gestützt auf das
ihrer Ansicht nach
voll bew
eiswertige Gutachten der A.___
keine unfallkausalen gesundheitlichen Einschränkungen mehr be
stünd
en, welche die Ausrichtung von vorübergehenden Leistungen (insbesondere Heilkosten und Taggelder) nach dem 1
3.
März 2017 rechtfertigen würden. Da un
fallbedingte Einschränkungen fehlen würden, entfalle die Prüfung, ob der Be
schwerdeführerin eine Rente und/oder eine Integritätsentschädigung zustehe (S. 12 unten).
2.2
Dagegen stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt (
Urk.
1),
gestützt auf die zahlreichen Bericht
e
der
B.___
, auch des von der Beschwerdegegnerin beauftragten Konsiliararztes
Dr.
C.___
und der Stellungnahme des
D.___
des
E.___
sei mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Unfallverletzungen über den 1
3.
März 2017 hinaus und bis zum heutigen Zeitpunkt nicht abgeheilt seien und zumindest im Sinne einer Teilursache eine Arbeitsunfähigkeit bewirken würden
(S. 8 oben)
.
Angesichts der
fachä
r
ztlichen Stellungnahmen
sei
nicht nachzuvollziehen, dass die Diagnose einer
Frozen
s
houlder
im
A.___
-Gutachten überhaupt nicht aufgeführt
werde
. Stattdessen
werde
im
A.___
-Gutachten eine untergeordnete
Inkontinuität
im Rahmen der Diagnosestellung in den verschiedenen Berichten der
B.___
hervorgehoben. Dort
sei
nämlich, allerdings lediglich von der Orthopädie und nicht vom ebenfalls involvierten
E.___
, in den Berichten vom 2
4.
November 2016 und vom 1
3.
Dezember 201
6 die
Frozen
s
houlder
vorüberge
hend nicht mehr als eigenständige Diagnose dargestellt
worden
, sondern nur noch im Rahmen der Verdachtsdiagnose einer C7-Radikulopathie als sogenannte „Status nach"-Diagnose. Im
A.___
-Gutachten
sei
dies fälschlicherweise in dem Sinne gedeutet
worden
, dass gar keine einschränkende Schultersteifigkeit mehr bestanden ha
be und die entsprechende Diagno
se somit offenbar gar nicht zu er
wähnen sei
(S. 8 unten)
. In den späteren Berichten der
B.___
, insbesondere vom
E.___
und von der Rheumatologie,
werde
die entspre
chende
Frozen
s
houlder
-Diagnose wieder
ausnahmlos
gestellt, ebenso vom
D.___
E.___
. Dass die
Frozen
s
houlder
plötzlich auf an
dere Ursachen als auf das Unfallereignis zurückzuführen wäre, ergebe sich somit nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Zudem sei auch die Nervenverletzung und die damit verbundene Schmerzhaftigkeit der lin
ken Schulter
ohne weiteres als unfallkausal zu betrachten. Dies werde von der
B.___
bis zuletzt im Bericht vom 1
6.
April 2018 nachvoll
ziehbar bestätigt (S. 9 oben). Der Unfall erweise sich nach wie vor zumindest als teilkausal für die heute noch bestehenden Beschwerden und die damit verbun
dene Arbeitsunfähigkeit (S. 9).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungsein
stellung per
1
3.
März 2017
hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegeg
nerin besteht und dabei insbesondere das Vorliegen eines Kausalzusammenhan
ges zwischen dem Unfallereignis vom
2
1.
Januar
2016 und den noch bestehenden Beschwerden der
linken
Schulter
.
3.
3.1
Der Unfallmeldung vom 1
6.
Februar 2016 (
Urk.
7/18) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführerin am 2
1.
Januar 2016 auf dem Weg zu Arbeit ein grosser Ast auf die Schulter fiel.
3.2
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates, nannte in seiner (Kurz-)Beurteilung vom 1
2.
Juli 2016 (
Urk.
7/82) als Diagnose eine
Frozen
s
houlder
links bei
extraartiku
lärer
mehrfragmentärer Fraktur des Corpus
Scapulae
links nach Trauma am 2
1.
Januar 2016, eine
Axonotmesis
Nervus
axillaris
mit beginnender
Rein
n
erva
tion
, eine posttraumatische Schwellung des linken lateralen Oberarmes (mögli
ches
Morel
-
Lavallée
-Syndrom
)
sowie
Myogelosen
des
Trapezius
levator
scapulae
und
Infraspinatus
(S. 3). Sicher bestehe eine deutliche Einschränkung durch die
Frozen
s
houlder
Situation. Was eher ungewöhnlich sei, sei die Tatsache, dass die Schulter kaum untersucht werden könne und die Beschwerdeführerin massivste Schmerzen angebe, auch bei sanfter Untersuchung. Der Behandlungsverlauf sei sehr schleppend, obschon natürlich die
Scapula
Fraktur offenbar noch nicht voll
ständig konsolidiert sei, was wahrscheinlich noch mittels CT weiter abgeklärt werden sollte. Eine stabile Situation sei aber soweit eingetreten, dass die Mobili
sation der Schulter etwas forciert werden dürfte. Die Prognose sei sicher unbe
stimmt, die
Frozen
s
houlder
Situation könnte durchaus bis zu 1.5 Jahre andauern (S. 3 Mitte).
Der Unfall sei mit Sicherheit der Auslöser für die aktuelle gesund
heitliche Störung, was auch bildgebend und im EMG habe dokumentiert werden können. Es bestehe hingegen aber doch eine gewisse Aggravationstendenz und es bleibe sicher abzuwarten, in wie weit sich die
Beschwerdeführerin kooperativ zeige in den weiteren Therapien und auch diesbezüglich Fortschritte machen könne (S. 4 Mitte).
3.3
Die Ärzte der
B.___
nannten im Bericht vom 1
3.
Dezember 2016 (
Urk.
7/128) folgende Diagnosen:
-
Zervikobrachialgie
links, am ehesten C7-Radikulopathie links
-
geringe
Reinnervation
N.
axillaris
links
-
posttraumatische Schwellung Oberarm lateral links, DD
Morel-Lavallée
Dazu führten sie aus,
die Schmerzausstrahlung sowie eine Abschwächung des
Trizepssehnenreflexes
(
TSR
)
der linken Seite würden auf eine C7-Radikulopathie als Ursache der Schmerzsymptomatik hinweisen. Elektrophysiologisch würden sich keine Veränderungen im M.
trizeps
brachii
zeigen, wobei die Symptomatik erst eine Woche bestehe und zum sicheren Ausschluss einer
floriden
Radikulopa
thie
eine Wiederholung der Untersuchung in zwei Wochen erforderlich sei. In Zusammenschau dieser Beurteilung und der genannten Diagnosen bestehe bei der Beschwerdeführerin bis zumindest 3
1.
Dezember 2016 eine 100%ige Arbeitsun
fähigkeit. Aktuell könne keine Prognose abgegeben werden, diese sei stark vom Verlauf abhängig (S. 2).
3.
4
Die Ärzte der
B.___
nannten
im
Bericht vom 3
0.
Januar 2017 (
Urk.
7/157) folgende Diagnosen:
-
neuropathisches Schmerzsyndrom der linken oberen Extremität
-
Karpaltunnelsyndrom links
-
Zervikobrachialgie
links
-
geringe
Rein
n
ervation
N.
axillaris
links
-
Frozen
shoulder
links
Dazu führten sie aus, seit einem Trauma im Januar 2016 und
der
komplexe
n
Fraktur des Schulterblattes bestehe bei der Beschwerdeführerin eine deutliche Be
wegungseinschränkung der Schulter sowie ein Nervenschaden des
N.
axillaris
links. Neurophysiologisch würden sich bereits Hinweise auf eine
Reinnervation
in der
N.
axillaris
versorgten Muskulatur zeigen. Allerdings
persistierten
ohne wesentliche Fluktuation ausgeprägte neuropathische Schmerzen mit
Allodynie
für mechanische Reize im Bereich
des linken lateralen Oberarmes
. Die Schmerzen würden sich therapierefraktär für
topische
Anwendungen von
Lidocain
sowie eine systemische Therapie mit Opiaten und der gängigen antineuropathischen Medikation zeigen und hätten bisher keine wesentliche Besserung herbeigeführt (S. 1).
3.
5
Dr.
med.
G.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
Dr.
med.
H.___
, Fachärztin für
Neurolgie
, so
wie
Dr.
med.
I.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannten im polydisziplinären Gutachten des
A.___
vom 1
8.
April 2017 (
Urk.
7/176) fol
gende unfallrelevante Diagnosen (S. 9 oben):
-
k
nöchern konsolidierte
Scapula
-Fraktur links nach konservativer Behand
lung
-
p
artielle Läsion des
N.
axillaris
links ohne verbliebene Funktionsdefizite
Als nicht unfallrelevante Diagnosen nannten sie:
-
d
emonstrierte Bewegungseinschränkung des linken Armes, medizinisch nicht erklärbar
-
Zervikobrachialgie
links
-
z
ervikospondylogenes
Syndrom rechts, zurzeit asymptomatisch
-
in
der Vergangenheit geäusserter Verdacht eines Karpaltunnelsyndroms beidseits
Dazu führte
n
die Gutachter aus,
die Beschwerdeführerin habe
am 2
1.
Januar
2016, während sie zu
Fuss
auf dem Weg zur Arbeit
gewesen sei
, einen Unfall
erlitten
, bei dem sie ein herabfallender Ast an der linken Schulter verletzt
habe
. Es
sei
zu einer Fraktur des Schulterblattes links
gekommen
, welche konservativ behandelt
worden sei
. Initial
sei eine Mitbetei
ligung des
Nervus
axillaris
links beschrieben
worden
. Im weiteren Verlauf, im Rahmen von ENMG-Unter
-
suchungen,
sei es zu
eine
r
Reinnervation
des Nervs
gekommen
, welche je
doch klinisch zu keiner Besserung
geführt habe
. Die aktuell von der
Beschwerde
führerin
gezeigte Lähmung des linken Oberarms
lasse
sich weder orthopädisch-
traumatologisch
, noch neurologisch, noch psychiatrisch erklären. Sie
gebe
an, den Oberarm gar nicht anheben zu können. Zunächst
falle
auf, dass der Arm beim Gehen an den Oberkörper angepresst gehalten
werde
. Beim Versuch, den Arm passiv durchzubewegen, spannt sie die Muskulatur aktiv an. Die Muskulatur des Oberarms
sei
seitengleich ausgebildet, es
würden
sich keine Atrophien
zeigen
. Bei verschiedenen Tests in unterschiedlichen Positionen
sei
eine Innervation des
Musculus
deltoideus
links erkennbar. Insbesondere beim Armhalteversuch
halte
sie den Arm links in 40° Höhe, ohne dass er absink
e
. Das von ihr gezeigte Ver
halten und insbesondere ihre Reaktionen auf leichte Berührung des Oberarms (lautes Schreien und theatralisches Zurückziehen des Armes) bei objektivierba
rem, unauffälli
gem neurologischen Befund könne
neurologisch nicht erklärt wer
den. Insgesamt
habe
eine nachhaltig eingeschränkte Funktion der linken
oberen Extremität nicht objektiviert werden
können
. Die in der Vergangenheit behan
delten Schmerzen der Halswirbelsäule
würden
zum jetzigen Zeitpunkt keine Rolle
spielen (S. 9 unten).
Die Halswirbe
l
säule
sei
bis auf die Schmerzen der angren
zenden Schulter-Armregion frei und schmerzlos zu bewegen
gewesen
,
es bestün
den
keine
neurologischen Auffälligkeiten und
kein
Wurzelreizsyndro
m. Hinweise für ein i
n der Vergangenheit diagnostiziertes Karpaltunnelsyndrom beidseits
fän
den
sich klinisch nicht. Um eine psychische Störung zu diagnostizieren,
müsse
eine erhebliche Abweichung im Vergleich zu dem Verhalten oder Erleben psy
chisch gesunder Personen vorliegen. Das
sei
bei der
Beschwerdeführerin
nicht der Fall. Es
würden
sich emotionale Reaktionen, die im normalpsychologischen Be
reich liegen
,
zeigen
. Es besteh
e
keine psychisc
he Störung im Sinne der ICD-10-
Klassifikation oder einer anderen anerkannten Klassifikation psychischer Störun
gen
(S. 10 oben)
.
Die Gutachter führten in ihrer Gesamtbeurteilung weiter aus, es sei
von einer Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit bis maximal zum 2
7.
Oktober
2016 auszugeben. Nach dem Unfallereignis
sei eine Läsion bzw. Beeinträchtig
ung des
Nervus
axillaris
links festgestellt
worden
, welche eine entsprechende Verlänge
rung der Rekonvaleszenz und der unfallbeding
ten Beeinträchtigungen begründen würden
. Spätestens am 2
7.
Oktober
2016
sei
j
edoch von einem Wiedereintritt
der Arbeitsfähigkeit i
n der alten Tätigkeit auszuge
h
en. Hier
sei
auf den Sprechstun
denbericht der
B.___
vom 2
7.
Oktober
2016 hinzuweisen, bei dem sich eine gute passive Beweglichkeit
und «
aktuell keine Schu
ltersteife»
ge
zeigt h
ätten
. Weder psychiatrisch noch neurologisch noch
orthopädisch-trauma
tologisch
hätten
relevante Verletzungsfolgen/Unfallfolgen objektiviert werden
können
, von daher
sei
die Prognose nicht beeinträchtigt. Im polydisziplinären Konsens
könne
hier von einer
«
demonstrierte
n
Bewegungseinschränkung des lin
ken Armes, medizinisch nicht erklärbar
»
ausgegangen werden, die nicht ursäch
lich auf das
Unfallereignis
vom 2
1.
Januar
2016 zurückzuführen
sei
. Unfallbe
dingt
seien
also keine bleibenden Nachteile oder funktionelle
n
Einschränkungen verblieben. Unfallbedingte therapeut
i
sche Vorschläge oder unfallbedingte Wie
dereingliederungsmassnahmen
seien
somit nicht erforderlich
(S. 11 oben)
.
Die mitgeteilten Untersuchungsbefunde des linken Schultergelenkes
seien
unein
heitlich. Beispielhaft
sei
zu nennen, dass am 2
7.
Oktober
2016 kei
ne Schulter
steife mehr gefunden
, in
der F
olge j
edoch eine starke Bewegungseinschränkung des linken Schultergelenkes mitgeteilt
worden sei
. Am 2
4.
November
2016
seien
die Beschwerden als
Zervikobrachialgie
gedeutet (C7-Radikutopathie)
worden
. Die MRT-
Untersuchung am 2
5.
November
2016
habe
jedoch diesbezüglich keine Auffälligkeiten
erbracht
. Sämtliche Befunde der sehr expansiv
betriebenen Diag
nostik
seien
ohne pathologischen Befund geblieben, so dass insgesamt auf ortho
pädisch-
traumatologischem
, auf neurologischem und auf psychiatrischem Fach
gebiet die von der Versicherten vorgebrachten Beschwerden und demonstrierten Einschränkungen nicht
hätten
nachvollzogen werden
können
. Erstmals
seien
im ENMG vom 2
5.
Mai
2016 Zeichen der beginnenden
Reinnervation
im Bereich des
Musculus
deltoideus
berichtet
und als Befundverbesserung im Vergleich zur letz
ten Aufzeichnung vom Februar 2016 gesehen
worden. Dazu passe
nicht, dass sich klinisch keine
Besserung der Muskelkraft gezeigt habe
. Eine Verbesserung der Beweglichkeit, die im Wasser sichtbar
sei
,
müsse
auch ausserhalb des Wassers sichtbar werden (2
6.
Mai
2016 Bericht CM-Call UVG Versicherter: Verbesserung, jedoch zeig
e
sich nur dank der Wassertherapie eine minimale Besserung. Der Arm
sei
nur im Wasser beweglich). Am 1
2.
Dezember
2016
seien
im neurologischen Bericht der
B.___
, Neurologie, weitere Symptome der Versi
cherten wie Nackenschmerzen, Sehstörungen und Schwindelgefühle berichtet
worden
, welche durch weiterführende Diagnostik nicht neurologisch
hätten
er
klärt werden
können
. Der letzte Bericht der
B.___
vom 3
0.
Januar
2017
habe
mit dem Gesuch um Kostengutsprache für eine
Capsaicin
-Therapie
erneut ein neuropathisches Schmerzsyndrom, ein Karpaltunnelsyndrom, ei
ne
Zervikobrachialgie
links etc. aufgeführt
. Bei den erneut mitgeteilten Diag
nosen hand
l
e es sich lediglich um die Darstellung der subjektiven Beschwerde
symptomatik, die durch keine Untersuchungsbefunde zu objektivieren
seien (S. 15).
3.
6
PD
Dr.
med. J.___
, Facharzt für Anästhesiologie,
E.___
, Leitender Arzt am
D.___
, führte im Bericht vom 2
1.
Juli 2017 (
Urk.
7/213) aus, es bestehe das Bild und die Klinik einer
Frozen
shoulder
,
was
zu einer Beeinträchtigung der oberen linken Extremität führe. Durch diese
n
Zustand komme es zu einer funktionellen Beeinträchtigung
der obe
ren linken Extremität
sowohl mechanisch wie auch schmerzbedingt.
Die Arbeits
fähigkeit müsse durch geeignete Funktionstests ermittelt und in den Kontext der zu verrichtenden Arbeit gestellt werden
. Dies erfordere eine Abklärung durch ent
sprechende arbeitsmedizinische Fachpersonen/Zentren. Aufgrund der zur Verfü
gung stehenden Unterlagen, der Anamnese und der klinischen Untersuchung müsse davon ausgegangen werden, dass die aktuelle Problematik kausal mit dem Unfall vom Januar 2016 verknüpft sei.
3.
7
Die Ärzte der
B.___
nannten im Austrittsbericht vom 1
6.
Ap
ril 2018 (
Urk.
7/224) folgende Diagnosen:
-
Frozen
shoulder
links
-
neuropathisches Schmerzsyndrom des linken Oberarms
-
unklar erhöhte humorale Entzündungsaktivität
-
Vitamin D3-Mangel
Dazu führten sie aus,
die Beschwerdeführerin leide auf Grund eines Schultertrau
mas links an einer schmerzhaft eingeschränkten Schulterbeweglichkeit sowie an einer ausgeprägten
Allodynie
im Bereich des linken Oberarmes.
Die bereits durch
geführten Therapien mit
glenohumeraler
Infiltration sowie Infiltration des
Nervus
suprascapularis
hätten
der
Beschwerdeführerin
keine Besserung gebracht. Auch die weiteren Therapien im
K.___
des
E.___
mit verschiedenen Me
dikamenten- Austestungen sowie Schmerzbehandlung im
B.___
mit
Capsaicin
-Anwendungen
hätten
der
Beschwerdeführerin
keine Besserung
gebracht
. Bezüg
lich der Schulterschmerzen und der zusätzlich starken Verspannun
gen im
Schut
tergürtel
profitiere
die
Beschwerdeführerin
gut von der Physiotherapie. Diesbe
züglich best
ehe
jedoch keine nachhaltige Verbesserung der Beschwerden im am
bulanten Setting. Die Beschwerden
seien
für die
Beschwerdeführerin
bei Belas
tung klar verstärkt, was sie auch im Alltag (Durchführung des Haushalts) deutlich
einschränke
. Analgetisch
habe
die
Beschwerdeführerin
eine gewisse Beschwer
dereduktion mit
Dafalgan
und Tramadol. Bezüglich der neuropathischen Schmer
zen
habe
die
Beschwerdeführerin
bisher kein Ansprechen auf
Lyrica
gezeigt. Kli
nisch
finde
sich eine stark schmerzhafte Schulter links mit soweit prüfbar deutli
cher Bewegungseinschränkung
. Ebenfalls
würden
sich ausgeprägte
Myogelosen
und
Druckdolenzen
im Bereich des linken Schultergürtels sowie entlang der obe
ren und mittleren BWS linksseitig bis zur medialen
Scapula
reichend
finden
. Die weiteren Gelenke
seien
frei und schmerzlos beweglich ohne Hinweis für Erguss, ohne
Druckdolenzen
. Neurologisch
finde
sich im Bereich des linken Armes eine global beeinträchtigte Kraft (am ehesten auf Grund der Schmerzen, diese M4+ entsprechend). Bezüglich der Sensibilität finde sich eine ausgeprägte
Allodynie
im Bereich des lateralen Oberarms
,
die weitere Sensibilität
sei
soweit prüfbar un
auffällig
(S. 4 Mitte)
.
Die Beschwerdeführerin sei
in das multimodale Behandlungsprogramm mit Ein
zelphysiotherapie (hier Fokus auf die
Scapulathorakale
-Dysfunktion und Rumpf-/Rückenstabi
lisation), Wassertherapie und MT
T (medizinische Trainingstherapie)
integriert worden
. Begleitend
seien
passiv
detonisierende
Massnahmen mit Mas
sage und Thermotherapie (Fokus auf Schultergürtel links)
erfolgt
. Unterstützend
seien
regelmässige Gespräche durch
d
en Schmerzpsychologen
erfolgt
. Hier
sei
unter
anderem eine Besprechung des erfolgten Trauma
s
(
Baumast
-
zirka
120
kg
- auf linke Schulter gefallen) besprochen
worden
. Auf Grund der starken vegeta
tiven Reaktionen/Angstreaktionen während des physiotherapeutischen Walkings draussen,
sei der Beschwerdeführerin
empfohlen
worden
,
diesbezüglich eine
Traumatherapeutin
aufzusuchen. Die entsprechende Adresse
sei der Beschwerde
führerin
abgegeben
worden
. Inwieweit die Bewältigung eines solchen Traumas die Schmerzen positiv beeinflussen
könne
,
sei
aktuell nicht voraussehbar, dies
scheine
jedoch eine wichtige schmerzunterhaltende Komponente zu spielen. Wei
ter
sei
eine analgetische Therapie mit
Dafalgan
und
Tramal
zur Nacht weiterge
führt
worden
. Ebenfalls
sei
Lyrica
auf 450
mg gesteigert
worden (S. 4 unten f.)
.
Unter der etablierten Therapie
habe
eine Besserung der Schmerzen im Schulter
gürtel und
scapulothorakalen
Bereich erzielt werden
können
. Die
glenohumerale
Beweglichkeit und die dortigen Schmerzen
hät
ten nur wenig beeinflusst werden
können
. Ebenfalls nicht beeinfluss
t
hätten
die neuropathischen Schmerzen im Bereich des lateralen Oberarmes links
werden können
. Die
Beschwerdeführer
in
habe
insgesamt jedoch vom stationären Aufenthalt
profitiert
, auch aufgrund der
psychologischen Betreuung
(S. 5 oben)
.
4.
4.1
Den Akten ist zu entnehmen, dass
der
Beschwerdeführerin am
2
1.
Januar 2016 auf dem Weg zur Arbeit ein
grosser
Ast auf die Schulter fiel
(vgl. vorstehend E. 3.1). Dies ist unbestritten.
Seither klagt die Beschwerdeführerin über Schulter
beschwerden links und eine starke Schmerzempfindlichkeit im linken Oberarm
(vgl. vorstehend E. 3.
2-6
).
Die behandelnden Ärzte diagnostizierten
unter anderem
eine
Frozen
shoulder
links sowie ein neuropathisches Schmerzsyndrom des linken Oberarms (vgl. vorstehend E. 3.2-3.
4
, E. 3.
6
-
7
).
4.2
Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf das
A.___
-Gutachten vom 1
8.
April 2017 (vorstehend E. 3.
5
) davon aus, dass
keine
unfallkausalen gesundheitlichen Einschränkungen mehr
bestün
den, welche die Ausrichtung von vorübergehenden Leistungen (insbesondere Heilkosten und Taggelder) nach dem 1
3.
März 2017 rechtfertigen würden (vgl. vorstehend E. 2.1).
4.3
Die Gutachter des
A.___
,
insbesondere der orthopädisch-
traumatologische
Teil
gutachter
,
setzten sich in ihrer Beurteilung weder mit der Diagnose einer
Frozen
shoulder
noch mit der Diagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms ausei
nander.
Die Gutachter wiesen einzig darauf
hin, dass die mitgeteilten Untersu
chungsbefunde des linken Schultergelenkes
uneinheitlich seien
.
Sie erwähnten in
diesem
Zusammenhang
den Bericht der
B.___
vom 2
7.
Okto
ber 2016, in welchem keine Schultersteife mehr genannt
worden sei
und vernein
ten damit
ohne weitere Ausführungen
die Diagnose einer
Frozen
shoulder
. Zu
m
darauffolgenden Bericht der
B.___
vom 3
0.
Januar 2017 (vgl. vorstehend E. 3.
4
), in welchen wiederum eine
Frozen
shoulder
diagnostiziert und von einer deutlichen Bewe
gungseinschränkung der Schulter und
einem Nerven
schaden
berichtet wurde,
äusserten
sich die Gutachter
einzig dahingehend, dass es sich dabei um die Darstellung der subjektiven Beschwerdesymptomatik handle, welche jedoch durch keine Untersuchungsbefunde zu objektivieren sei. Mit der ebenfalls genannten Diagnose eines
neuropathischen Schmerzsyndrom
s
setzten
sich die Gutachter
nicht weiter auseinander
. Von einer
eingehenden
Auseinan
dersetzung mit den
Vorakten
kann
nach dem Gesagten
nicht gesprochen werden.
Sodann wurden auch in den auf das Gutachten folgenden Berichten eine
Frozen
shoulder
diagnostiziert
(vgl. vorstehend E. 3.
6
-
7
). PD
Dr.
J.___
des
E.___
berich
tete von einer
funktionellen Beeinträchtigung
der oberen linken Extremität
so
wohl mechanisch wie auch schmerzbedingt
und führte zudem aus, dass aufgrund der zur Verfügung stehenden Unterlagen, der Anamnese und der klinischen Un
tersuchung davon ausgegangen werden müsse, dass die aktuelle Problematik kausal mit dem Unfall vom Januar 2016 verknüpft sei
(vgl. vorstehend E. 3.
6
).
Die Ärzte der
B.___
berichteten am
1
6.
April 2018
(vgl. vor
stehend E. 3.
7
)
von einer posttraumatischen
Frozen
shoulder
und hielten zum (neuen) bildgebenden Material unter anderem fest, dass Zeichen einer
Kapsulitis
adhäsiva
vorhanden seien. Führender Befund seien deutliche
tendinopathische
Veränderungen der distalen
Supraspinatussehne
, moderater ausgeprägt auch an der
Subscapularis
- und der
Infraspinatussehne
(vgl.
Urk.
7/224 S. 1). Dazu hielten sie fest,
dass die Beschwerdeführerin aufgrund eines Schultertraumas links an einer schmerzhaft eingeschränkten Schulterbeweglichkeit sowie an einer ausge
prägten
Allodynie
im Bereich des linken Oberarmes leide.
Es finde sich
klinisch eine stark schmerzhafte Schulter links mit soweit prüfbar deutlicher Bewegungs
einschränkung.
Ebenfalls würden sich ausgeprägte
Myogelosen
und
Druckdolen
zen
im Bereich des linken Schultergürtels sowie entlang der oberen und
mittleren Brustwirbelsäule linksseitig bis zur medialen
Scapula
reichend finden
. Die Ärzte berichteten zudem von einer schmerzunterhaltenden psychischen Komponente (vgl. vorstehend E. 3.
7
).
4.4
Der Bericht der
B.___
vom 1
6.
April 2018
(vgl. vorstehend E. 3.
7
) führte
schliesslich
im am hiesigen Gericht
abgeschlossenen
IV-Verfahren (
Verfahren Nr. IV.2019.00178
) dazu, dass
die IV-Stelle
die leistungsverneinende Verfügung vom 1
1.
Februar 2019 wiedererwägungsweise aufhob (Verfügung vom 2
8.
Mai 2019,
Urk.
19 und
Urk.
20
), um weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen. Der zuständige Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes
,
Dr.
med.
L.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte in seiner Stellungnahme vom 1
4.
Mai 2019 (
Urk.
21
) aus,
im
im
Einwandverfahren
vorgelegten Arztbericht
(Bericht der
B.___
vom 1
6.
April 2018) werde eine posttraumatische
Frozen
shoulder
festgestellt. I
m
seinerzeit von der Unfallversicherung SWICA eingeholten Gut
achten der
A.___
vom 1
4.
Juni 2017 sei das Vorliegen einer
Frozen
shoulder
verneint worden. Die Arztberichte würden jedoch konsistent zu sein scheinen. Da auch noch ein neuropathisches Schmerzsyndrom und psychische Erkrankungen vorliegen würden, sei eine vertiefte Prüfung notwendig.
4.
5
Nach dem Gesagten bestehen
gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte
Zweifel an der Zuverl
ässigkeit und Schlüssigkeit des
A.___
-Gutachtens
bezüglich
der Diagnose einer
Frozen
shoulder
und damit auch
der Unfallkausalität der Schulterbeschwerden, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann (vgl. vorste
hend E. 1.5).
Auch
auf
die Berichte der behandelnden Ärzte, welche im Zuge der Behandlung und damit zu therapeutischen Zwecken erstellt wurden
, kann vorlie
gend nicht ohne Weiteres abgestellt werden, da sie
nicht den Zweck einer den
abschliessenden
Entscheid über die
Ansprüche
erlaubenden objektiven Beurtei
lung
der Unfallkausalität verfolgen
.
Aufgrund der oben genannten Ausführungen bestehen demnach hinsichtlich der Unfallkausalität der Schulterbeschwerden
und allfälliger psychischer Beschwer
den
Unklarheiten, so dass die Frage der Kausalität der verbleibenden
B
eschwerden
weiter abzuklären
ist.
Dementsprechend erweist sich die vorliegende Aktenlage für die Beurteilung der Unfa
llkausalität der verbleibenden Be
s
chwerden der Be
schwerdeführerin als ungenügend.
Auch
die Beschwerdeführerin
geht
davon aus, dass sich eine ergänzende medizinische Abklärung nicht nur
-
wie erwähnt
(vor
stehend E.
4.4) -
im IV-, sondern auch im UVG-Verfahren aufdrängt
(vgl.
Urk.
17)
.
Daher
ist d
er angefochtene
Einspracheentscheid
aufzuheben und die Sa
che an die
Be
schwerdegegnerin zurückzuweisen
, damit diese
ihre Abklärungen in Koordination mit der IV-Stelle durchführe und die Frage der Unfallkausalität in dem von der IV-Stelle in Auftrag gegebenen Gutachten
(mit-)
kläre und
hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde
gut
zuheissen
.
5.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb
die
vertretene Beschwerdeführer
in
Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat
,
die beim praxisgemässen Stundenansatz von
Fr.
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer)
ermessensweise
auf
Fr.
2'
5
00.--
(inklusive Barausl
agen und
MwSt
) festzusetzen ist
.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene
Einsprache
entscheid
vom 3
0.
Juli 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin
eine Prozessent
schädigung von
Fr.
2’
5
00
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Daniel
Christe
-
SWICA Versicherungen AG
unter Beilage einer Kopie von
Urk.
19,
Urk.
20 und
Urk.
21
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannP. Sager