# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b9d00abe-2c39-5871-a7c1-c6370dffbb20
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-12-19
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 19.12.2000 A/868/2000
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-868-2000_2000-12-19.pdf

## Full Text

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 _____________ 
 
A/868/2000-ASSU  

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 19 décembre 2000 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Monsieur A. G. 

représenté par Me Yves Magnin, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

X. 

 

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 _____________ 
 
A/868/2000-ASSU  

 EN FAIT 
 

 

1.  Monsieur A. G. est né le .... Il exerce la 
profession de médecin au sein des hôpitaux universitaires 
de Genève (ci-après : les HUG) et est domicilié dans ce 
canton. 

 
2.  En 1999 et en 2000, il était assuré au titre de la 

loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10) auprès de la caisse-maladie X. 

 
3.  Le 7 mars 2000, M. G. s'est présenté sur son lieu 

de travail tout en souffrant de douleurs et d'une 
tuméfaction latéro-cervicale apparue la nuit précédente. 
Observé dans cet état par le chef du service de chirurgie 
maxillo-faciale des HUG, le Professeur M. R. et par deux 
autres médecins, il a été examiné. Son collègue a 
constaté notamment une perle de pus à l'emplacement où la 
dent N° 38 aurait dû se trouver. M. G. ayant répondu 
qu'il avait encore ses dents de sagesse, le chirurgien a 
ordonné un orthopantomogramme (ci-après : OPT) en 
urgence. Du fait de la tuméfaction douloureuse provoquée 
par un abcès et d'une limitation d'ouverture de la bouche 
(trismus), M. G. a bénéficié d'abord d'une 
antibiothérapie associée à un traitement 
anti-inflammatoire.  

 
4.  Le 10 mars 2000, M. G. a interpellé son assureur. 

Il souffrait depuis plusieurs mois de douleurs 
lancinantes dans la mâchoire inférieure, dues à quatre 
dents de sagesse incluses et en dislocation, avec abcès. 
Il demandait à ce que l'acte chirurgical nécessaire soit 
remboursé. 

 
  Le 27 mars 2000, la X. lui a répondu que son 

dentiste conseil ne saurait prendre position sans 
radiographies, ni rapport précis du médecin-dentiste de 
l'assuré. 

 
5.  Le 7 avril 2000, M. G. a été opéré sous anesthésie 

générale par le Prof. R.. Le patient présentait une 
denture difficile, trois dents de sagesse et une dent 
surnuméraire étaient retenues alors que la dernière des 
dents de sagesse était en position normale. L'une d'entre 
elles présentait une complication sous forme d'abcès. 
L'opération a été longue, l'intubation - difficile - 
ayant nécessité une heure et les extractions dentaires 

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elles-mêmes deux heures. 
 
6.  Le 10 avril 2000, la X. a exposé au Prof. R. que 

le traitement administré ne correspondait pas aux 
exigences de l'ordonnance sur les prestations dans 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 
septembre 1995 (RS 832.112.31 - OPAS). 

7.  Le 20 avril 2000, le Prof. R. s'est adressé 
directement au médecin-dentiste conseil de l'assureur.  

 
  Le 20 avril également, les HUG ont adressé à la X. 

une facture pour une hospitalisation de trois jours en 
troisième classe, soit un montant total de CHF 1'101.-.  

 
8.  Le 11 mai 2000, le médecin-dentiste conseil a 

considéré que l'assuré avait souffert d'un accident 
d'éruption de dents de sagesse, prévisible et largement 
évitable par une extraction préventive. 

 
9.  Le 19 mai 2000, la X. a confirmé sa décision de 

refuser la prise en charge du traitement. L'assuré 
disposait d'un délai de trente jours pour faire 
opposition. 

 
10.  Le 23 mai 2000, le Prof. R. a repris le patient 

pour une seconde intervention, la région étant restée 
douloureuse. Il a alors extrait, lors d'un traitement 
ambulatoire, un fragment de dent. Cette seconde 
intervention a fait l'objet d'une facture d'un montant de 
CHF 931,55, comprenant différents soins administrés du 7 
mars au 16 juin 2000. 

 
11.  Le 31 mai 2000, M. G. a fait opposition à la 

décision de son assureur. 
 
12.  Le jeudi 29 juin 2000, la X. a confirmé sa 

décision, les soins apportés n'étant pas couverts par les 
articles 31 LAMal ainsi que 17 OPAS. 

 
13.  Le lundi 31 juillet 2000, un avocat s'est 

constitué pour la défense des intérêts de M. G. et a 
déposé un recours.  

 
  Il conclut à la prise en charge par la X. des deux 

factures d'un montant de respectivement CHF 1'101.- et 
CHF 931,55, avec intérêts à 5 % et au paiement d'une 
indemnité de procédure. 

 
14.  Le 14 septembre 2000, la X. a répondu au recours; 

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elle conclut au rejet du recours.  
 
15.  Le 18 septembre 2000, le tribunal a imparti un 

délai à l'assureur pour déposer les jurisprudences non 
publiées dont il se prévalait. À réception de celles-ci, 
il a interpellé le conseil du recourant. 

 
16.  Le 27 octobre 2000, le recourant a exposé qu'il 

avait souffert d'un abcès et qu'il présentait des dents 
surnuméraires (sic). L'infection avait le caractère d'une 
maladie qui se manifestait sous la forme d'un abcès 
provoquant notamment un trismus. La maladie était grave 
et inévitable et ses conséquences devaient être prises en 
charge par l'assureur. 

 
17.  Le 14 novembre 2000, la X. a dupliqué. Les 

accidents des dents de sagesse incluses ou semi-incluses 
ne pouvaient être pris en charge au titre de la LAMal. Il 
convenait d'écarter les explications ultérieures du 
médecin traitant et de ne retenir que les premières de 
son patient. 

 
18.  Le 8 décembre 2000, les parties ont été entendues 

en audience de comparution personnelle. 
 
  M. G. a expliqué qu'une racine n'avait pas pu être 

extraite lors de la première opération, en raison de la 
proximité avec un nerf et du risque de paralysie faciale. 
Comme il souffrait, il avait fallu le réopérer pour 
enlever ce segment de racine. Ses dents de sagesse 
avaient été asymptomatiques jusqu'à la première 
opération. Elle n'avaient pas pu pousser, faute de place 
et étaient donc partiellement incluses dans l'os. Il 
n'avait pas souffert d'abcès dans cette région auparavant 
et il ne fallait pas non plus négliger le risque que 
l'abcès se développe de manière dangereuse soit en 
direction du cerveau, soit par fusion dans le cou en 
direction des poumons. Le Prof. R. n'était pas son 
médecin traitant. Il avait été alerté par son état 
lorsqu'il l'avait vu dans un couloir de l'hôpital, comme 
d'ailleurs deux adjoints de ce professeur. Il a confirmé 
que le litige portait sur les deux factures qui lui 
avaient été adressées par les HUG et qu'il avait soumises 
à son assureur, portant sur les montants respectifs de 
CHF 1'101.- et CHF 931,55.  

 
19.  Entendu en qualité de témoin au cours de la même 

audience, le Prof. R. a été dûment exhorté à dire la 
vérité et rendu attentif aux sanctions prévues par 

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l'article 307 CP. La gravité de la situation justifiait 
l'intervention sous anesthésie générale, étant donné la 
limitation anatomique d'ouverture et le trismus. 
L'extraction des autres dents de sagesse se justifiait 
pour éviter le risque de nouvelles interventions 
urgentes. Elle était sans incidence économique du fait de 
l'application du forfait hospitalier. La seconde 
opération s'était déroulée de manière ambulatoire et 
avait consisté à éloigner un fragment de dent. Ce n'était 
pas non plus une intervention de confort.  

 
  La tuméfaction correspondait à l'abcès provoqué 

par l'infection osseuse, due à la dent retenue. Le 
traitement adéquat était l'extraction, qui avait mis fin 
à l'infection. 

 
20.  Interpellées sur ce point oralement par le 

tribunal au terme de l'audience, les parties n'ont pu 
trouver d'accord et elles ont alors été informées que la 
cause était gardée à juger.  

 
 

 EN DROIT 
 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 

 
2.  La valeur probante d'un rapport médical dépend du 

point de savoir si l'avis est complet compte tenu des 
droits contestés, s'il est fondé sur des examens 
approfondis, s'il tient compte des affections dont se 
plaint l'intéressé, s'il a été établi en connaissance de 
l'anamnèse du patient, si l'exposé du contexte médical 
est cohérent, voire si l'appréciation de la situation 
médicale est claire et si les conclusions de l'expert 
sont dûment motivées; si ces conditions sont réunies 
aucune preuve supplémentaire ne saurait être administrée 
(ATA S. du 21 décembre 1999).  

 
3.  Le tribunal de céans a déjà eu l'occasion de 

préciser le rôle du médecin conseil tel qu'il est défini 
par l'article 57 LAMal : celui-ci doit examiner si les 
conditions de prise en charge d'une prestation sont 
remplies (ATA D. du 28 juillet 1998; B. du 29 septembre 
1998). Étant donné la place accordée par la loi au 

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médecin conseil, il y a lieu d'admettre que les principes 
développés par la jurisprudence concernant la valeur 
probante que le juge peut accorder à l'appréciation émise 
par les assureurs participant à l'application de 
l'assurance accident obligatoire sont applicables en 
matière d'assurance-maladie (ATF 120 V 357 consid. 1 p. 
360-362; ATF V. du 20 août 1996; A. MAURER, Das neue 
Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, p. 165; ATA R. du 
1er septembre 1998 et les références citées). Il faut 
donc retenir que lorsqu'aucun indice concret ne permet de 
douter du bien-fondé des appréciations émises par les 
médecin conseils des assureurs pratiquant l'assurance 
obligatoire des soins (art. 11 et 57 LAMal), les rapports 
émis par ces praticiens ont valeur de preuve s'ils ont 
été établis à un moment où l'assureur concerné n'était 
pas partie à la procédure (ATA M. du 10 novembre 1996; 
B. précité et les références citées). 

 
  En l'espèce, l'assureur-maladie n'a pas mis sur 

pied de véritable expertise, confiée à un médecin 
extérieur après avoir donné à l'assuré le droit d'exercer 
ses droits procéduraux. Il en a référé à son 
médecin-dentiste conseil qui a eu entre les mains, selon 
sa propre note du 11 mai 2000, la lettre du recourant, la 
première de l'opérateur, datée du 3 avril 2000, et qui 
s'est encore entretenu le 13 du même mois avec les deux 
précités. Toutefois, il n'a pas examiné personnellement 
le recourant. Les renseignements fournis par l'opérateur 
au tribunal de céans permettent d'éclairer certains 
points restés obscurs, notamment concernant l'étiologie 
et le traitement des maux présentés par le recourant. Il 
n'y a donc pas lieu d'accorder au seul rapport écrit de 
ce médecin-dentiste conseil pleine valeur probante. 

 
4.  En vertu de l'article 31 alinéa premier LAMal, 

l'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des soins dentaires, s'ils sont occasionnés par une 
maladie grave et non évitable du système de la 
mastication (let. a) ou s'ils sont occasionnés par une 
autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore 
s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou 
ses séquelles (let. c). 

 
 a. Il ressort des travaux des Chambres fédérales que 

le législateur entendait principalement limiter 
l'obligation de rembourser des soins dentaires dans un 
but de maîtrise des coûts. La discussion devant les deux 
Chambres fédérales, s'agissant de l'article 25 du projet 
qui correspond à l'article 31 de la loi, a porté surtout 

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sur l'exclusion de l'obligation de rembourser tous les 
traitements qui auraient pu être évités par une hygiène 
dentaire correspondant aux standards communément acceptés 
dans les pays où des actions de prévention sont menées 
régulièrement. C'est dans cet esprit que les rapporteurs 
n'entendaient mettre à la charge de l'assurance 
obligatoire des soins que les soins ayant trait à l'état 
du système masticatoire ou de la santé de la personne 
concernée au sens général (BOAF, CE, séance du 17 
décembre 1992, rapport de M. Huber, p. 1301 et 
intervention de M. Cotti, Conseiller fédéral, même 
séance, p. 1302). Le Conseil national s'est rallié à la 
version proposée par la majorité de la commission du 
Conseil des États. Les députés au Conseil national ont 
donc adopté ainsi également une vision restrictive de la 
prise en charge des soins dentaires pour éviter de mettre 
à la charge des assureurs sociaux, dans le cas de 
l'assurance obligatoire des soins, les frais de 
traitements médicaux qui auraient pu être évités par la 
prévention. Selon le rapporteur, Madame la conseillère 
nationale Segmüller, le législateur a bien voulu créer là 
une "lex specialis, n'ayant pas valeur de précédent pour 
le reste de la législation et qui ne devait pas être 
généralisée" (BOAF, CN, séance du 5 octobre 1993, p. 
1844; traduction libre). 

 
 b.  Dans une première affaire (ATA C.-S. du 13 janvier 

1998), le tribunal de céans a admis le caractère 
exhaustif des soins médicaux pris en charge dans le cadre 
de l'assurance de base au sens de l'article 31 alinéa 1 
LAMal, ainsi que 17 à 19 OPAS. Il s'agissait d'un cas 
d'arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire et 
d'une luxation du condyle et du disque articulaire. Les 
soins nécessités par cette ou ces maladies de 
l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de 
locomotion ont consisté en une consultation auprès d'un 
spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, en la 
confection d'une gouttière occlusale qui a nécessité 
elle-même une ortho-tanpomographie. L'intégralité de ces 
soins a été mise à la charge de l'assureur. Dans une 
seconde affaire, jugée le 29 septembre  1997  (T. contre  
l'assureur A.;  N° AM78/97-111/1997), le Tribunal des 
assurances du canton de Vaud a admis également le 
caractère exhaustif du catalogue des articles 31 LAMal et 
17 à 19 OPAS et a jugé que l'extraction des dents ayant 
eu lieu avant une opération du coeur avait pu être 
ordonnée pour prévenir un foyer infection préopératoire. 
Elle était donc à la charge de l'assureur dans le cas de 
l'assurance obligatoire des soins. Par contre, la 

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confection de la prothèse destinée à remplacer les dents 
extraites ne pouvait être assimilée au traitement d'un 
foyer infectieux, l'extraction constituant la seule 
mesure idoine à cet égard. Enfin, le 5 mai 1998 (ATA 
Ch.), le tribunal de céans a admis la prise en charge des 
frais de traitement dentaire à la suite d'une 
ostéomyélite. Cet arrêt a été confirmé par le Tribunal 
fédéral des assurances (ci-après: le TFA) le 5 février 
1999 (cf. également note DUC, PJA 1999 871). 

 
  Les arrêts déposés par l'intimée ne permettent pas 

de conclure dans un sens différent de ceux précités. Le 
Tribunal des assurances du canton de Vaud a confirmé le 5 
novembre 1998 le caractère exhaustif du catalogue (X. 
contre l'assureur CMBB; N° AM131/97-7/1999) dans un cas 
où il n'y avait précisément pas d'abcès lié aux dents de 
sagesse et il faut rappeler le TFA a arrêté que l'atlas 
de la société suisse d'odonto-stomatologie ne liait pas 
le juge, car il était dépourvu de tout caractère normatif 
(ATF 124 V 351 consid. 2e p. 354), même si la juridiction 
cantonale précitée en a jugé autrement. Le Tribunal 
valaisan des assurances a exposé dans son arrêt du 12 
mars 1999 (X. contre X.) que la prise en charge de 
l'extraction d'une dent de sagesse supposait malposition 
et abcès : ce raisonnement ne saurait dès lors conforter 
la thèse de l'assureur de la cause aujourd'hui 
litigieuse.  

 
5.  Le but du traitement médical, dans les limites de 

l'assurance maladie, est d'éliminer de la manière la plus 
complète possible les atteintes physiques ou psychiques à 
la santé (ATF 121 V 119 consid. 1 p. 121, 120 v 463 
consid. 5 p. 471, 111 V 229 consid. 3b p. 234 et les 
arrêts cités). À cet égard, l'extraction de dents est une 
atteinte, secondaire, due en l'espèce à la maladie, qui 
peut être éliminée par un traitement médical adéquat. 
Comme cela ressort des travaux des Chambres fédérales 
précités, le législateur entendait limiter strictement 
les cas de prise en charge des traitements médicaux 
dentaires, sans par ailleurs limiter d'une manière 
particulière les conditions et l'étendue de la prise en 
charge des coûts des soins médicaux dentaires. Il 
convient de faire application de la règle générale 
contenue dans l'article 32 alinéa premier LAMal selon 
laquelle les prestations mentionnées aux articles 25 à 
31, donc également en cas de soins dentaires, doivent 
être efficaces, appropriées et économiques. 

 
6.  Selon l'article 17 lettre a OPAS, en cas de 

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dislocation dentaire, de dents surnuméraires, pouvant 
être qualifiées de maladie, par exemple en cas d'abcès, 
l'assureur-maladie doit verser des prestations.  

 
  Ainsi que cela ressort clairement des déclarations 

de l'opérateur notamment, le recourant ne s'était certes 
jamais fait extraire ses dents de sagesse, voire la dent 
surnuméraire qu'il présentait. L'ensemble de celles-ci 
était resté asymptomatique, incluses pour partie dans 
l'os de la mâchoire, le recourant n'ayant jamais souffert 
de dents de sagesse dans une phase de croissance de 
celles-ci. Par contre, il a présenté après une période de 
douleurs lancinantes, un important abcès régional, 
remarqué par plusieurs de ses collègues au sein des HUG. 
Le traitement initial a consisté à combattre cet abcès 
par des antibiotiques. Afin d'en éliminer la cause, il a 
été décidé d'extraire la dent de sagesse qui l'avait 
provoqué, ainsi que les trois autres et la dent 
surnuméraire. Les considérations du médecin dentiste 
conseil quant à des extractions préventives sont dénuées 
de pertinence, car le recourant a exposé, sans avoir été 
contredit, que les dents litigieuses étaient restées 
totalement asymptomatiques jusqu'au printemps 2000. On ne 
saurait raisonnablement exiger d'un individu une 
extraction chirurgicale de dents de sagesse qui n'ont pas 
poussé lorsque celles-ci n'occasionnent aucun trouble de 
la santé. La notion de maladie non évitable du système de 
la mastication, contenue dans l'article 31 alinéa premier 
lettre a LAMal doit être comprise dans le sens que lui 
ont donné les auteurs de la loi, comme cela ressort du 
considérant 4a du présent arrêt: il s'agissait d'éviter 
que la négligence d'une personne conduise à la prise en 
charge de prestations de dentisterie évitables par le 
maintien d'une bonne hygiène. 

 
  Or en l'espèce, il n'est ni établi, ni même 

allégué, que le recourant ne soignait pas sa bouche selon 
les standards communément acceptés dans les pays 
comparables au nôtre. Sur le vu de sa profession, il est 
même permis de considérer qu'il devait être 
raisonnablement sensible aux campagnes de prévention 
menées à cet égard.  

 
  Ainsi donc, il a souffert d'une maladie du système 

de la mastication sous forme d'un abcès, lequel n'était 
pas évitable, provoqué par une dent de sagesse incluse et 
dans une position anormale du fait de la configuration de 
la mâchoire. La maladie infectieuse était en elle-même 
grave; en cas de complications, elle aurait pu même 

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entraîner des conséquences létales. Le traitement 
provisoire consistait en une antibiothérapie et celui 
définitif en une extraction de la dent concernée et de 
celles susceptibles de provoquer la même maladie. Il 
n'est pas allégué par la caisse-maladie intimée que le 
traitement facturé au tarif de la salle commune pour 
partie et pour une autre partie, sous forme ambulatoire, 
n'a pas été efficace ou approprié ou encore économique. 
Elle doit donc en supporter les coûts. 

 
7.   Selon la jurisprudence constante, des intérêts 

moratoires ne sont pas dus en matière d'assurances 
sociales, sauf disposition légale contraire (ATF 117 V 
351; 113 V 48; A. GRISEL, L'apport du Tribunal fédéral 
des assurances au développement du droit public, in 
Mélanges A. BERENSTEIN, p. 451 ss; P. MOOR, Droit 
administratif, vol. II, p. 44; S. SPAHR, L'intérêt 
moratoire, conséquence de la demeure, RVJ 1990, pp. 380 
ss.). Des exceptions à cette règle se justifient 
toutefois en présence d'actes ou d'omissions illicites ou 
d'un comportement dilatoire de l'administration (RAMA 
1990 p. 104; RCC 1990 p. 45). Une autre exception est 
admise dans le cadre du versement d'une indemnité pour 
atteinte à l'intégrité (art 24 LAA; ATF 119 V 131). 

 
  En l'espèce, il n'y a pas lieu de s'éloigner de la 

règle selon laquelle l'assureur social ne saurait être 
astreint au versement d'intérêts moratoires.  

 
8.  Le recours sera dès lors admis et la décision 

attaquée annulée. 
 
  En application des articles 87 lettre g LAMal et 

89G LPA, le recourant a droit à une indemnité qui sera 
fixée à CHF 1'200.-. 

 
 
   PAR CES MOTIFS 
   le Tribunal administratif 
   à la forme : 
 
   déclare recevable le recours 

interjeté le 31 juillet 2000 par Monsieur A. G. contre la 
décision de la X. du 29 juin 2000; 

 
   au fond : 
 
   l'admet; 
 

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   annule la décision prise sur 
opposition par l'intimée le 29 juin 2000; 

 

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   condamne l'intimée au 
remboursement de CHF 1'101.- et CHF 931,55 au recourant; 

 
   condamne l'intimée au versement 

d'une indemnité de procédure en CHF 1'200.-; 
 
   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 
   
   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 

 
   communique le présent arrêt à 

Me Yves Magnin, avocat du recourant, ainsi qu'à la X. et 
à l'Office fédéral des assurances sociales. 

 

Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, 

Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, 

juges. 

 

     Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste adj. : le président : 

 

      C. Goette  D. Schucani 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci