# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4c3d0fa3-5b7f-5fd4-9a46-cc6f446c88df
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-12-18
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 18.12.2018 UV 2017/2
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_UV-2017-2_2018-12-18.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: UV 2017/2

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: UV - Unfallversicherung

Publikationsdatum: 18.12.2018

Entscheiddatum: 18.12.2018

Entscheid Versicherungsgericht, 18.12.2018
Art. 6 UVG: Ungenügende Aktenlage in Bezug auf die Beurteilung der Frage 
der Unfallkausalität eines objektivierbaren osteochondralen Defekts an der 
Patellarückfläche. Rückweisung an die Beschwerdegegnerin zur weiteren 
Abklärung und erneuter Verfügung (Entscheid des Versicherungsgerichts 
des Kantons St. Gallen vom 18. Dezember 2018, UV 2017/2).

Entscheid vom 18. Dezember 2018

 

Besetzung                                                                      

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und 

Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Sabrina Bleile            

Geschäftsnr.                                                                                                                    

UV 2017/2           

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwältin Karin Herzog, M.A. HSG in Law, Amparo Anwälte und 

Notare, Neugasse 26, Postfach 148, 9001 St. Gallen, 

gegen

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Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG, Bundesgasse 35, 

Postfach, 3001 Bern,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Versicherungsleistungen

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherte) war bei der B.___ angestellt und dadurch bei der 

Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar) 

obligatorisch unfallversichert, als sie am 23. August 2015 zu Hause im Garten einen 

Sturz auf ihr rechtes Knie erlitt (vgl. UV-act. 2.1 und 3.5). Am 3. September 2015 begab 

sich die Versicherte deswegen in Erstbehandlung zu Dr. med. C.___, Fachärztin für 

Allgemeinmedizin FMH, welche ein Beuge- und Streckdefizit des rechten Knies, eine 

kleine oberflächliche Wunde sowie eine Schwellung über der Patella bemerkte, 

während sie jedoch keine Druckdolenz feststellen konnte, die Meniskuszeichen als 

negativ wertete und die Patella als gut verschieblich bezeichnete. Auf den gleichentags 

angefertigten Röntgenaufnahmen konnte Dr. C.___ auch keine Fraktur erkennen. Als 

Diagnose stellte sie eine Kniekontusion rechts und verschrieb NSAR lokal und oral für 

fünf Tage. Sie verblieb mit der Versicherten dahingehend, dass sich diese für ein MRI 

melden solle, falls sich nach fünf Tagen keine Besserung einstelle (vgl. UV-act. 3.19).

A.b  Auf Zuweisung von Dr. C.___ fand am 10. September 2015 eine durch Dr. med. 

D.___, Facharzt für Radiologie, Spital E.___, durchgeführte MRI-Untersuchung des 

rechten Knies der Versicherten statt. In seiner Beurteilung hielt Dr. D.___ eine Grad I-II 

Läsion Pars intermedia und Hinterhorn des Innenmeniskus sowie eine diskrete Grad I 

Läsion des Aussenmeniskus fest. Einen Meniskuseinriss konnte er auf den MRI-Bildern 

nicht sehen. Ferner erkannte Dr. D.___ eine Ansatztendinitis der Quadrizepssehne 

sowie eine milde Reizung des Tractus iliotibialis. Weiter zeigte sich laut Dr. D.___ eine 

Chondropathie Grad II des lateralen sowie Grad II-III des medialen Kompartiments. 

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Zentral cranial an der lateralen Gelenksfacette der Patella erkannte Dr. D.___ eine 

scheinbar osteochondrale Defektbildung mit kräftigem subchondralem Ödem, wobei er 

allerdings keinen freien Gelenkskörper identifizierte. Differentialdiagnostisch dachte er 

an eine Traumatisierung eines sogenannten dorsalen Patelladefektes mit deutlichen 

degenerativen Signalalterationen bzw. Fissuren des fokal verbreiterten 

Gelenksknorpels. Er erkannte auch einen geringen Kniegelenkserguss und eine kleine 

Baker-Zyste. Ferner nahm er eine antero-lateral betonte Ödematisierung des 

subcutanen Fettgewebes präpatellar wahr und warf die Frage auf, ob es sich dabei um 

einen Zustand nach einer Kontusion handle. Auch erachtete er eine Reizung einer 

kleinen Bursa präpatellaris als denkbar (UV-act. 3.2 und 3.3).

A.c  Nach zwei weiteren Verlaufskontrollen in der Praxis von Dr. C.___, bei welchen die 

Versicherte trotz Physiotherapie noch immer über Schmerzen geklagte hatte und das 

Knie noch immer geschwollen gewesen war (vgl. UV-act. 3.19), erfolgte am 2. Oktober 

2015 unter Hinweis auf das MRI vom 10. September 2015 die Zuweisung der 

Versicherten an Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie und 

Traumatologie des Bewegungsapparates (UV-act. 3.5).

A.d  In einem UVG-Arztzeugnis vom 20. Oktober 2015 stellte Dr. C.___ die vorläufigen 

Diagnosen Innenmeniskusriss Grad II Knie rechts und Chondropathie Patella. Als 

Ursache für die Beschwerden bezeichnete sie den Unfall und sie verneinte, dass 

bereits vor dem Unfall ähnliche Beschwerden bestanden hätten. Weiter gab sie an, 

dass noch kein Behandlungsabschluss vorliege. Dieser sei von den Befunden des 

Orthopäden abhängig (UV-act. 3.8).

A.e  Am 22. Januar 2016 ersuchte die Klinik G.___, die Mobiliar um eine 

Kostengutsprache für eine Kniearthroskopie und den dafür notwendigen stationären 

Aufenthalt (UV-act. 1.3).

A.f  Am 26. Januar 2016 wurde in der Klinik G.___ die Kniearthroskopie mit 

Knorpelglättung und Microfracture durchgeführt. Dem Operationsbericht ist zu 

entnehmen, dass sich im femoropatellaren Kompartiment zentral proximal der lateralen 

Patellafacette eine ca. 10 mm durchmessende Defektzone der Patellarückfläche 

gezeigt habe. Im Bereich der Defektzone hätten sich lose Knorpellappen befunden, 

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welche mit einem Shaver entfernt worden seien. Aufgrund einer fehlenden 

Knochenbrücke sei eine Defektauffüllung nicht möglich gewesen. Medial anschliessend 

an die Defektzone habe sich eine chondrale Läsion Grad II-III gezeigt. Die 

Knorpelläsion sei ausgeglättet und versiegelt worden. Im medialen Kompartiment 

hätten sich femoral unauffällige Knorpelverhältnisse gefunden, tibial eine 

Chondromalazie Grad II. Ferner habe ein intakter medialer Meniskus vorgelegen. Im 

lateralen Kompartiment hätten sich femoral ebenfalls unauffällige Knorpelverhältnisse 

gezeigt, tibial habe eine Chondromalazie Grad II bestanden. Auch sei der laterale 

Meniskus intakt gewesen und die Popliteussehne habe sich unauffällig gezeigt. In der 

Interkondylärregion seien ein kaliberschwaches vorderes Kreuzband, ein proximal 

partiell ruptiertes VKB mit Anlagerung ans hintere Kreuzband im Sinne einer Lamda-

Läsion sowie ein intaktes hinteres Kreuzband sichtbar gewesen (UV-act. 3.9 und 3.10).

A.g  Mit Schreiben vom 27. Januar 2016 teilte die Mobiliar Dr. F.___ mit, dass sie zum 

Kostengutsprachegesuch der Klinik G.___ zum jetzigen Zeitpunkt keine Stellung 

nehmen könne, da ihr noch nicht alle erforderlichen Unterlagen vorliegen würden (UV-

act. 1.4).

A.h  Am 24. Februar 2016 nannte der beratende Arzt der Mobiliar Dr. med. H.___, 

Facharzt für Chirurgie FMH, Spez. Allgemein- und Traumatologie FMH, nach 

Durchsicht der Akten die Diagnosen Distorsion Kniegelenk rechts, Chondropathie in 

allen drei Kniegelenkskompartimenten sowie intrameniskale Texturläsionen Innen- und 

Aussenmeniskus rechts. Er war der Ansicht, dass die Knorpelläsionen einem 

Vorzustand entsprächen und nicht unfallbedingt seien. Auch die Binnensignalstörungen 

der Menisci seien nicht durch den Unfall bedingt, sondern entsprächen einem 

Alterungsprozess. Die nicht unfallbedingten Diagnosen seien für die arthroskopische 

Operation ausschlaggebend gewesen. Die Folgen des Distorsionstraumas mit 

Zerrungen seien nach 8-12 Wochen ausgeheilt gewesen, weshalb die unfallbedingte 

medizinische Behandlung bis ca. Ende des Jahres 2015 angedauert habe. Es bestehe 

kein überwiegend wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis und 

den Veränderungen, die anlässlich der Operation angegangen worden seien. Es hätten 

keine unfallbedingten Meniskusrisse bestanden. Der Knorpeldefekt patellar könne 

möglicherweise durch das Unfallgeschehen mitverursacht worden sein, jedoch könne 

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er ebenso gut bei den vorliegenden Knorpelveränderungen des Gelenkes degenerativ 

bedingt sein (UV-act. 3.11 und 3.12).

A.i   Mit Schreiben vom 14. März 2016 teilte die Mobiliar der Versicherten mit, sie gehe 

aufgrund der Beurteilung ihres beratenden Arztes davon aus, dass die Beschwerden, 

welche zu dem operativen Eingriff geführt hätten, nicht mehr mit überwiegender 

Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 23. August 2015 

stünden. Ein Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen werde daher abgelehnt. 

Die Akten würden per 31. Dezember 2015 geschlossen (UV-act. 1.9 und 1.10). Auf 

Wunsch der Versicherten (vgl. UV-act. 1.12) erliess die Mobiliar am 21. März 2016 eine 

Verfügung, mit welcher ein Anspruch auf Versicherungsleistungen ab dem 1. Januar 

2016 verneint wurde (UV-act. 1.13 und 1.14).

B.   

B.a  Gegen diese Verfügung liess die Versicherte durch die Assista Rechtsschutz AG 

am 20. April 2016 Einsprache erheben. Sie beantragte im Wesentlichen, dass die 

Verfügung vom 21. März 2016 vollumfänglich aufzuheben und ihr rückwirkend seit dem 

1. Januar 2016 weiterhin Versicherungsleistungen auszurichten seien. Eventualiter sei 

ein versicherungsexternes fachärztliches Gutachten zur Frage der Unfallkausalität zu 

erstellen (UV-act. 1.24 ff.). Innert Nachfrist (vgl. UV-act. 1.27) reichte die Versicherte am 

23. Mai 2016 eine Ergänzung der Einsprache ein (UV-act. 1.34 und 35). Dieser legte sie 

ein Arztzeugnis von Dr. F.___ vom 9. Mai 2016 bei, in welchem dieser angegeben hatte, 

dass die Versicherte seit dem 5. November 2015 bei ihm in Behandlung sei. Während 

zwei Wochen habe sie unter starken Schmerzen, während drei Wochen unter 

mittelstarken und während acht Wochen unter schwachen Schmerzen gelitten. Sie sei 

vom 25. Januar bis 29. Februar 2016 zu 100 % und vom 1. bis 15. März 2016 zu 50 % 

arbeitsunfähig gewesen (UV-act. 1.32). Ferner reichte die Versicherte eine 

Stellungnahme von Dr. F.___ vom 19. Mai 2016 ein. In dieser hatte er ausgeführt, dass 

es sich bei den Beschwerden und dem Hauptbefund seines Erachtens um Unfallfolgen 

handle. Hauptbefund sei ja der osteochondrale Defekt an der Patellarückfläche und 

nicht die beschriebenen Chondromalazien medial und lateral. Zudem handle es sich 

beim Unfall um einen Sturz mit direkter Kniekontusion und nicht um eine Distorsion. 

Dieser Unfallmechanismus könne sehr wohl zum beschriebenen Patelladefekt führen. 

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Dafür spreche auch, dass die Versicherte vor dem Unfallereignis keinerlei 

Kniebeschwerden gehabt habe und seit der Operation eine deutliche und stetige 

Beschwerderegredienz erfahre (UV-act. 1.33).

B.b  In einem ärztlichen Zeugnis vom 10. Mai 2016 erwähnte Dr. C.___, dass bei ihrer 

Praxis eine Schmerzbelastung der Versicherten vom 3. September bis 1. Oktober 2015 

dokumentiert sei. Die Versicherte habe in diesem Zeitraum immer ein geschwollenes 

Knie und Schmerzen an der Innenseite des Knies gehabt. Daher habe sie nicht gut 

gehen können, habe Schmerzen und ein Ziehen während des Gehens verspürt. Seit der 

Überweisung an Dr. F.___ habe sie die Versicherte nicht mehr gesehen (UV-act. 1.94).

B.c  Nach zusätzlicher Einholung der MRI-Bilder und der Dokumentation der 

Arthroskopie (vgl. UV-act. 1.46, 3.20 und 3.21) korrigierte Dr. H.___ in einem 

Aktengutachten vom 17. Oktober 2016 seine Beurteilung vom 24. Februar 2016 

dahingehend, dass es sich beim Unfallmechanismus um keine Distorsion, sondern um 

eine Kontusion gehandelt habe. Er sei aufgrund einer fehlenden Unfallbeschreibung 

und der im MRI festgestellten Verletzungen mit Meniskusläsion und Bandzerrungen von 

einer Distorsion ausgegangen. Von einem Sturz auf einen Stein sei erstmals in der 

Einsprache die Rede gewesen. Dr F.___ habe die Diagnosestellung diesbezüglich somit 

zu Recht bemängelt. Eine Kniekontusion, wie sie nun also vorliege, führe aber nicht zu 

Meniskusverletzungen und Bandzerrungen. Solche Verletzungen entstünden bei einer 

Distorsion. Damit entfalle eine überwiegend wahrscheinliche Kausalität zwischen dem 

Unfall und der im MRI festgestellten Ansatztendinitis der Quadrizepssehne sowie 

Reizung des Tractus iliotibialis, der partiellen VKB-Ruptur sowie zu den intrameniskalen 

Texturläsionen des Innen- und Aussenmeniskus. Diese Verletzungen müssten von 

früheren Ereignissen stammen, wobei solche in den Berichten nicht aufgeführt seien 

(UV-act. 3.24 i.V.m. 3.26). Weiter erläuterte Dr. H.___, dass ein direkter Anprall auf die 

Kniescheibe zwar tatsächlich einen Defekt im Knorpel hinter der Kniescheibe 

hervorrufen könne, jedoch führten solche akuten Verletzungen zu einer Berstung mit 

Absplitterung des Knorpels mit Blutungen, wobei das abgesplitterte Knorpelfragment 

als freier Gelenkskörper flottiere. Die abgesplitterten Knorpelfragemente seien 

scharfkantig und passgenau zum Defekt der Knorpeloberfläche. Auch lösten die 

Verletzungen heftige Schmerzen und eine Gehbehinderung aus. Die Versicherte habe 

erst 11 Tage nach dem Unfall erstmals einen Arzt aufgesucht. Reste einer 

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Gelenksblutung seien im MRI nicht gefunden worden. Es habe eine geringe 

unspezifische Gelenkschwellung bestanden. Zudem seien weder im MRI noch 

intraoperativ Reste des fehlenden Knorpels als freie Gelenkskörper sichtbar gewesen, 

welche vom Defekt im Kniegelenk herstammen könnten. Die Ränder des Defektes 

seien nicht scharf ausgestanzt gewesen, wie es bei einer akuten Defektbildung zu 

erwarten gewesen wäre. Vielmehr sei der Knorpel diffus degenerativ verändert 

gewesen. Das im MRI festgestellte kräftige, subchondrale Ödem sei unspezifisch und 

könne sowohl bei einer Traumatisierung als auch bei einer degenerativen Veränderung 

entstehen. Bei einer Verletzung der Kniescheibe durch den Sturz wäre im MRI sodann 

nicht nur die Gelenksfläche der Kniescheibe, sondern auch die dem Sturz direkt 

zugewandte äussere Knochenfläche verändert gewesen. Dort habe sich lediglich eine 

Ödematisierung des Fettgewebes unter der Haut vor der Kniescheibe als Zeichen der 

Prellung vorgefunden. Eine Baker-Zyste weise zudem darauf hin, dass bereits seit 

längerer Zeit ein Kniegelenkserguss bestanden habe. Der Sturz habe seines Erachtens 

lediglich zu einer geringfügigen Kontusionsverletzung, jedoch nicht zu einer mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmenden osteochondralen Defektbildung der 

Kniescheibe geführt. Diese und auch die anderen im MRI und intraoperativ 

vorgefundenen Veränderungen des rechten Kniegelenks seien somit eher 

vorbestehend. Es fehlten auch frische Verletzungen, die auf eine richtungsweisende 

Verschlechterung des Vorzustandes hindeuteten. Ob allenfalls frühere Unfälle oder eine 

Überbelastung diese Veränderungen hervorgerufen hätten, könne er den Akten nicht 

entnehmen (UV-act. 3.22 ff.).

B.d  Mit Einspracheentscheid vom 18. November 2016 wies die Mobiliar die 

Einsprache der Versicherten insbesondere unter Verweis auf die Ausführungen im 

Aktengutachten von Dr. H.___ vom 17. Oktober 2016 ab (act. G 1.2).

C.  

C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte (nachfolgend: 

Beschwerdeführerin), vertreten durch Rechtsanwältin K. Herzog, St. Gallen, am 4. 

Januar 2017 Beschwerde (act. G 1). Darin beantragte sie, dass der 

Einspracheentscheid vom 18. November 2016 aufzuheben und die Mobiliar 

(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zu verpflichten sei, ihr die gesetzlichen Leistungen, 

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insbesondere Heilbehandlungen, Taggelder und eine Integritätsentschädigung 

auszurichten, alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der 

Beschwerdegegnerin (act. G 1 S. 2).

C.b Mit Beschwerdeantwort vom 7. März 2017 beantragte die Beschwerdegegnerin die 

Abweisung der Beschwerde in Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids 

vom 18. November 2016 (act. G 5).

C.c In ihrer Replik vom 14. Juli 2017 ergänzte die Beschwerdeführerin die bereits 

gestellten Anträge um den Eventualantrag, es seien weitere Abklärungen zur Frage der 

Unfallkausalität durchzuführen (act. G 14). Überdies reichte sie eine Stellungnahme von 

Dr. F.___ vom 19. Juni 2017 ein. Darin führte dieser erneut aus, dass es sich bei den 

erlittenen Beschwerden und beim Hauptbefund seines Erachtens mit überwiegender 

Wahrscheinlichkeit um Folgen des Unfalls vom 23. August 2015 handle. Neu merkte er 

an, dass sich randständig um den osteochondralen Defekt zwar degenerative 

Knorpelveränderungen gezeigt hätten, doch diese seines Erachtens einen 

traumatischen Defekt nicht ausschliessen würden. Der ossäre Defekt präsentiere sich 

wie ausgestanzt. Zudem habe die Operation fünf Monate nach dem Unfallereignis 

stattgefunden. Auch zeige sich auf den Knieröntgenbildern vom 3. September 2015 

keine Sklerosezone im Bereich des Patelladefektes, was bei lange bestehenden 

osteochondralen Defekten üblich sei. Das subchondrale Ödem sei unspezifisch, trete 

aber auch nach Kontusionen auf und schliesse somit eine traumatische Genese nicht 

aus. Die Operationsindikation sei aufgrund des osteochondralen Defektes gestellt 

worden. Ohne diesen Defekt wäre der arthroskopische Eingriff nicht notwendig 

gewesen. Bei einem weiter andauernden Rechtsstreit empfehle er einen neutralen 

Gutachter heranzuziehen, seinerseits sei bereits alles beurteilt worden (act. G 14.1).

C.d Mit Eingabe vom 3. Oktober 2017 reichte die Beschwerdegegnerin ihre Duplik ein, 

in welcher sie an dem gestellten Antrag vollumfänglich festhielt (act. G 18). Weiter legte 

sie der Duplik eine Stellungnahme von Dr. H.___ vom 21. September 2017 bei, in 

welcher dieser sich zu den Ausführungen von Dr. F.___ vom 19. Juni 2017 geäussert 

hatte. Anders als Dr. F.___ war Dr. H.___ der Meinung, dass sich der ossäre Defekt auf 

den intraoperativen Bildern nicht wie ausgestanzt präsentiert habe. Die Ränder des 

Knorpels seien zum Teil abgerundet, ausgefranst und gingen nahtlos in degenerative 

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Veränderungen des benachbarten Knorpels über. Weiter erklärte Dr. H.___, dass er die 

Röntgenbilder zwar nicht gesehen habe, jedoch wäre eine sichtbare Sklerosezone ein 

Hinweis für eine Arthrose. Eine solche stehe aber vorliegend nicht zur Diskussion. 

Degenerative Knorpelveränderungen könnten mit Röntgenstrahlen radiologisch nicht 

dargestellt werden, weshalb es nicht erstaune, falls die Röntgenbilder unauffällig 

gewesen seien. Dr. F.___ widerspreche sich auch dahingehend, dass er einen ossären 

Defekt erwähne, aber zugleich ein unauffälliges Röntgenbild beschreibe. Schliesslich 

verdeutlichte Dr. H.___ seine Ansicht, dass in der MRI-Beurteilung auch nicht von einer 

Gegenläsion berichtet worden sei (act. G 18.1).

C.e Mit Schreiben vom 11. Oktober 2017 reichte die Rechtsvertreterin der 

Beschwerdeführerin ihre Honorarnote ein und merkte an, dass ihre Aufwendungen 

aufgrund des komplexen und sehr spezifischen medizinischen Sachverhalts mit der 

Notwendigkeit weiterer Abklärungen höher als üblich ausfielen (act. G 20).

Erwägungen

1.   

Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die 

Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung 

(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur 

Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die 

sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem 

Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden 

daher, nachdem der Streitigkeit ein Ereignis aus dem Jahr 2015 zu Grunde liegt, die bis 

31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.

2.   

Strittig und zu prüfen ist im vorliegenden Fall, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht 

einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf über den 31. Dezember 2015 

hinausgehende Versicherungsleistungen abgelehnt hat.

3.   

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3.1  Der Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung setzt zunächst einen Unfall im 

Sinne von Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) voraus. Als solcher gilt eine plötzliche, 

nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors 

auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen 

oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Gestützt auf Art. 6 Abs. 1 

UVG hat der Unfallversicherer bei Vorliegen eines Unfalls (Art. 4 ATSG) für einen 

Gesundheitsschaden nur insoweit Leistungen zu erbringen, als dieser in einem 

natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht 

(ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Rechtsprechung des 

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die 

Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 53 ff.). Bei physischen 

Unfallfolgen hat indessen die Adäquanz gegenüber dem natürlichen 

Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 118 V 291 f. E. 

3a). Ob ein natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist, beurteilt sich nach dem im 

Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit; 

die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 

Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen; THOMAS LOCHER/

THOMAS GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Bern 2014, § 

70 N 58 f.; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 4). Ebenso wie der 

leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder 

kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit 

dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es 

sich bei der Einstellung von Versicherungsleistungen um eine anspruchsaufhebende 

Tatfrage handelt, liegt die Beweislast für den Wegfall der vom Unfallversicherer 

zunächst anerkannten natürlichen Kausalität - anders als bei der Frage, ob ein 

leistungsbegründender Kausalzusammenhang überhaupt je gegeben war - nicht bei 

der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 

E. 2 mit Hinweisen; BGE 117 V 263 f. E. 3b; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 54 f.). 

Dieser Grundsatz gilt aber nur für Verletzungen, welche damals thematisiert worden 

waren und somit Gegenstand der Anerkennung bildeten (Urteil des Bundesgerichts [bis 

31. Dezember 2006 Eidgenössisches Versicherungsgericht, EVG] vom 20. August 

2009, 8C_363/2009, E. 1; Urteil des EVG vom 27. April 2005, U 6/05 E. 1 ff.). Die 

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Parteien tragen im Sozialversicherungsrecht ohnehin in der Regel eine Beweislast nur 

insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei 

ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. 

Diese Beweisregel greift indessen erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im 

Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen 

Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der 

Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 222 E. 6 mit Hinweisen; RUMO-JUNGO/

HOLZER, a.a.O., S. 4, 55).

3.2  Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die 

urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln 

sowie umfassend und pflichtgemäss, zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig 

davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2015, N 120 zu 

Art. 61 ATSG). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob 

der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen 

beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. 

der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen 

Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und 

ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit 

Hinweis). Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kann 

rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden. Auf das Ergebnis 

versicherungsinterner ärztlicher Abklärungen - zu denen die Beurteilungen der 

beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin gehören - kann jedoch nicht abgestellt 

werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit 

bestehen (BGE 139 V 229 E. 5.2 und 135 V 469 ff. E. 4.4 und E. 4.7; Urteil des 

Bundesgerichts vom 16. September 2014, 8C_385/2014, E. 4.2.2). Sollten solche 

geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen, sind ergänzende 

Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 471 E. 4.6 f.).

4.   

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Vorliegend ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin am 23. August 2015 einen 

Unfall im Sinne von Art. 4 UVG erlitten hat. Umstritten und nachfolgend zu prüfen ist 

hingegen, ob zwischen dem Unfallereignis und der kernspintomographisch und 

arthroskopisch diagnostizierten osteochondralen Defektbildung der lateralen 

Patellagelenksfläche des rechten Knies der Beschwerdeführerin ein natürlicher 

Kausalzusammenhang überwiegend wahrscheinlich gegeben ist. Die 

Beschwerdegegnerin stützt sich für die Ablehnung einer über den 31. Dezember 2015 

hinausgehenden Leistungspflicht im Wesentlichen auf die Beurteilung ihres beratenden 

Arztes Dr. H.___ (vgl. UV-act. 3.11, 3.23 und 3.29), welcher die bei der 

Beschwerdeführerin bestehenden Knorpelläsionen als nicht überwiegend 

wahrscheinlich unfallkausal betrachtet (vgl. UV-act. 1.68; act. G 5 und G 18). 

Demgegenüber beruft sich die Beschwerdeführerin (vgl. act. G1 und G 14) auf die 

Ausführungen des an der Arthroskopie beteiligten Dr. F.___ (vgl. UV-act. 3.10), welcher 

den osteochondralen Defekt an der Patellarückfläche sowie die Beschwerden mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückführt (vgl. act. G 14.1 und UV-

act. 3.16). Sollte die Unfallkausalität des osteochondralen Patelladefekts gegeben sein, 

würde die Beschwerdegegnerin unabhängig der Genese der weiteren bei der 

Arthroskopie behandelten chondralen Läsionen (vgl. UV-act. 3.9 und 3.10) eine 

Leistungspflicht hinsichtlich des operativen Eingriffs und der operativen 

Nachbehandlung treffen (vgl. Art. 64 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 ATSG). Denn es ist davon 

auszugehen, dass die Knorpelläsion hinter der Kniescheibe für die arthroskopische 

Operation vom 26. Januar 2016 ausschlaggebend gewesen ist (vgl. UV-act. 3.29 und G 

14.1).

5.   

5.1  Dr. F.___ und Dr. H.___ sind sich darin einig, dass der Unfallmechanismus der 

direkten Kniekontusion, wie er sich beim Unfall vom 23. August 2015 zugetragen hat, 

zu Knorpelverletzungen der Kniescheibe führen kann (vgl. UV-act. 3.16, 3.24 und act. G 

14.1). Allerdings ist Dr. H.___ der Meinung, dass es bei einem traumatischen 

Geschehen zu einer Berstung mit Blutung komme, weshalb freie Gelenkskörper im 

Kniegelenk zu finden wären und sich der Knorpeldefekt wie ausgestanzt präsentieren 

würde. Vorliegend habe das MRI vom 10. September 2015 weder eine Blutung noch 

freie Gelenkskörper gezeigt. Ferner habe sich der Knorpeldefekt nicht wie ausgestanzt 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/17

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präsentiert. Vielmehr seien die Knorpelränder des Defekts bei der Kniescheibe 

ausgefranst gewesen und nahtlos in degenerative Zonen übergegangen. Auch wäre bei 

einem traumatischen Geschehen nicht nur die Gelenksfläche der Kniescheibe, sondern 

auch die dem Sturz direkt zugewandte äussere Knochenfläche verändert gewesen (vgl. 

UV-act. 3.22 ff. und act. G 18.1). Demgegenüber ist Dr. F.___ der Meinung, dass sich 

der Defekt wie ausgestanzt präsentiert habe. Ferner würden die angrenzenden 

degenerativen Zonen einen traumatischen Knorpeldefekt nicht ausschliessen (act. G 

14.1). Nicht geäussert hat sich Dr. F.___ dazu, inwiefern bei einer unfallkausalen 

Knorpelabsplitterung eine Gegenläsion vorliegen müsste (vgl. act. G 14.1 und UV-act. 

3.16). Allerdings ist an derjenigen Stelle, an welcher Dr. H.___ eine Gegenläsion 

erwarten würde, immerhin eine Ödematisierung des Fettgewebes als Zeichen einer 

Prellung aufgefunden worden (vgl. UV-act. 3.10 und 3.23). Weiter ist Dr. F.___ der 

Ansicht, dass bei längerfristigen degenerativen Veränderungen auf den Röntgenbildern 

zumeist eine Sklerose zu sehen sei, was vorliegend nicht der Fall gewesen sei (act. G 

14.1). Dem hält Dr. H.___ entgegen, dass Knorpelveränderungen durch 

Röntgenstrahlen nicht sichtbar gemacht würden, weshalb es nicht erstaune, dass die 

Röntgenbefunde unauffällig gewesen seien. Sklerosen würden zwar auf eine Arthrose 

hindeuten, eine solche stehe vorliegend jedoch nicht zur Diskussion. Dr. H.___ sieht 

sodann noch einen Widerspruch darin, dass Dr. F.___ von einem ossären Defekt 

spreche, welcher sich wie ausgestanzt präsentiert habe, auf dem Röntgenbefund 

jedoch keine ossären Auffälligkeiten gefunden habe (vgl. act. G 18.1 S. 3 f.). 

Diesbezüglich ist anzumerken, dass Dr. F.___ mit "ossär" vermutungsweise die 

Knorpelsubstanz gemeint hat oder sich versehentlich verschrieben hat. Ein 

offensichtlicher Widerspruch ist diesbezüglich nicht auszumachen.

5.2  Die Ausführungen von Dr. H.___ zu den Knorpelveränderungen wirken insgesamt 

zwar relativ schlüssig und plausibel, zumal sie auch detailliert sind. Ihnen stehen jedoch 

die ebenfalls nachvollziehbaren und schlüssigen Aussagen von Dr. F.___ entgegen. Bei 

behandelnden Ärzten wie Dr. F.___ ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung 

zwar zu beachten, dass sie aufgrund ihres Behandlungsauftrags eher geneigt sein 

können, zu Gunsten ihrer Patienten auszusagen (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.5; Urteil des 

Bundesgerichts vom 29. Oktober 2014 E. 7.2). Allerdings handelt es sich bei Dr. H.___ 

um einen beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, sodass bei nur geringen Zweifeln 

an der Zuverlässigkeit von dessen Einschätzung nicht darauf abgestellt werden kann 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 14/17

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(vgl. E. 3). Überdies hat Dr. H.___ seine Beurteilung einzig aufgrund der Aktenlage und 

Dokumentation der Operation sowie des MRI abgegeben (vgl. UV-act. 3.22 ff.), 

während Dr. F.___ die Beschwerdeführerin selber untersucht und operiert hat (vgl. UV-

act. 3.5 und 3.10). Dazu kommt, dass auch Dr. C.___ davon ausgegangen ist, dass die 

Beschwerden unfallkausal seien (vgl. UV-act. 3.8). Schliesslich hat bereits Dr. D.___ in 

der Beurteilung des MRI vom 10. September 2015 auf eine allfällige traumatische 

Entstehung der Knorpelläsion hingewiesen (vgl. UV-act. 3.2 und 3.3). Schliesslich 

spricht die im Aktengutachten vom 17. Oktober 2016 enthaltene zaghafte 

Schlussfolgerung von Dr. H.___, dass die Knorpelveränderungen eher vorbestehend 

seien (vgl. UV-act. 3.23), ebenfalls für eine gewisse Unsicherheit seiner Einschätzung. 

Dies wird noch dadurch untermauert, dass er in seiner ersten den Akten zu 

entnehmenden Stellungnahme vom 24. Februar 2016 davon ausgegangen ist, dass der 

Knorpeldefekt patellar möglicherweise durch das Unfallgeschehen mitverursacht 

worden sein könne, bei den vorliegenden Knorpelveränderungen des Gelenkes jedoch 

ebenso gut degenerativ bedingt sein könne (vgl. UV-act. 3.11 und 3.12). Alleine 

gestützt auf die Aktenbeurteilungen von Dr. H.___ ist es angesichts der anderen 

vorliegenden ärztlichen Einschätzungen somit nicht möglich, die Unfallkausalität des 

patellaren Knorpeldefekts mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. 

Angesichts der sich widersprechenden ärztlichen Beurteilungen der Bilder der 

Athroskopie und des MRI muss auch nicht weiter erörtert werden, wie heftig die 

Beschwerden gewesen sind, welche die Beschwerdeführerin erlitten hat (vgl. dazu z.B. 

UV-act. 3.31 ff.). Denn die Einschätzung darüber würde zum jetzigen Zeitpunkt keine 

klarere Beurteilungsgrundlage schaffen.

5.3  Weiter ist anzumerken, dass auch die Kausalität der übrigen auf dem MRI und auf 

den intraoperativen Bildern dargestellten Gesundheitsschäden nicht restlos geklärt ist. 

Anfänglich ist Dr. H.___ gestützt auf die MRI-Befunde (vgl. UV-act. 3.2 und 3.3) davon 

ausgegangen, dass als Unfallmechanismus eine Distorsion vorliegen würde. Mit 

anderen Worten hat er zumindest gewisse auf dem MRI abgebildete Schädigungen, 

wie die Mensikusläsionen, zunächst als unfallkausal wahrgenommen, da er sich den 

Unfallmechanismus durch die Art der erlittenen Verletzungen zu erklären versucht hat. 

Einzig aufgrund der in der Einsprache neu auftauchenden Unfallbeschreibung und der 

damit verbundenen Neubeurteilung des Unfallmechanismus hat er die Unfallkausalität 

der Ansatztendinitis der Quadrizepssehne sowie die Reizung des Tractus iliotibialis 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 15/17

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rechts, die partielle VKB-Ruptur rechts und die intermeniskalen Texturläsionen des 

Innen- und Aussenmeniskus rechts zu einem späteren Zeitpunkt verneint (vgl. UV-act. 

3.24 i.V.m. 3.26). Es wirkt nicht besonders überzeugend, dass Dr. H.___ einerseits den 

Unfallmechanismus im Wesentlichen einzig aufgrund der bestehenden 

Gesundheitsschäden bestimmt und andererseits die Unfallkausalität der erlittenen 

Verletzungen wiederum aufgrund des Unfallmechanismus beurteilt. Gleichzeitig scheint 

Dr. H.___ gewisse Beeinträchtigungen auf ein früheres Unfallereignis zurückzuführen, 

ohne dass ein solches jedoch aktenkundig wäre (vgl. UV-act. 3.24). Auch hat Dr. H.___ 

die Meniskusläsionen gemäss seinem Aktengutachten vom 17. Oktober 2016 als 

Indikator für den Unfallmechanismus gesehen (vgl. UV-act. 3.24), jedoch hat er in der 

Stellungnahme vom 24. Februar 2016 die Binnensignalstörungen der Menisci einem 

Alterungsprozess zugschrieben (vgl. UV-act. 3.12). Die Ausführungen von Dr. H.___ zur 

Unfallkausalität der neben der Chondropathien bestehenden Gesundheitsschäden 

erscheinen somit nicht hinreichend überzeugend. Sollte sich herausstellen, dass der 

patellare Knorpeldefekt nicht unfallkausal ist, könnte die Klärung der Unfallkausalität 

der anderen auf dem MRI und den intraoperativen Bildern sichtbaren Verletzungen 

möglicherweise von Relevanz sein. Denn bei der Verneinung der Unfallkausalität der 

osteochondralen Defektbildung an der Patellagelenksfläche wäre noch zu prüfen, ob 

andere allfällig unfallkausale Schädigungen eine über den 31. Dezember 2015 

hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermöchten. 

Dr. H.___ geht davon aus, dass der Zustand, wie er vor der Operation bestanden hatte 

(status quo sine), nach einer leichten Kontusion normalerweise nach ca. 8-12 Wochen 

wieder erreicht sei (UV-act. 3.22). Sollten jedoch auch noch andere Schädigungen 

unfallkausal sein, wären auch weitere Abklärungen hinsichtlich der Dauer der 

Leistungspflicht für diese Verletzungen angezeigt.

6.   

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aus den vorliegenden, sich teilweise 

widersprechenden ärztlichen Berichten nicht hinreichend klar wird, ob eine 

unfallkausale oder eine unfallfremde Genese hinsichtlich der Knorpelläsion der 

Kniescheibe vorliegt. Die Kausalität der anderen im MRI-Untersuchungsbericht 

aufgeführten Gesundheitsschäden und deren Auswirkungen auf die über den 31. 

Dezember 2015 hinausgehenden Beschwerden ist ebenfalls nicht restlos geklärt. Dem 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 16/17

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Gericht ist es mithin gestützt auf die vorgenannten Beurteilungen nicht möglich, mit 

dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beurteilen, ob die auf dem 

MRI und den intraoperativen Bildern ersichtlichen Gesundheitsschäden Folgen einer 

am 23. August 2015 erlittenen traumatischen Verletzung sind, auf ein anderes 

Unfallgeschehen zurückzuführen sind oder einen degenerativen Vorzustand darstellen. 

Die Beschwerdegegnerin wäre gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 

1 ATSG) zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen hinsichtlich der 

Unfallkausalität verpflichtet gewesen. Nachdem - wie gesagt - bereits geringe Zweifel 

an der Schlüssigkeit der Feststellungen versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte 

ergänzende Abklärungen erforderlich machen, wird sie solche nachzuholen haben. Die 

Angelegenheit ist mithin zur Veranlassung weiterer Abklärungen an die 

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

7.   

7.1  Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde vom 4. Januar 2017 

unter Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 18. November 2016 

dahingehend gutzuheissen, dass die Streitsache zu ergänzenden Abklärungen im 

Sinne der Erwägungen und anschliessend neuer Verfügung an die 

Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.

7.2  Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

7.3  Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin einen Anspruch auf eine 

Parteientschädigung für die Kosten der Vertretung und Prozessführung (Art. 61 lit. g 

ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht 

nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten 

(HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1‘000.-- bis Fr. 12‘000.--. Die Rechtsvertreterin der 

Beschwerdeführerin hat eine Honorarnote über Fr. 5'382.95 (inklusive Barauslagen und 

Mehrwertsteuer) eingereicht (vgl. act. G 20). Angesichts der nicht übermässigen 

Komplexität der Fragestellung im vorliegenden Fall und unter Berücksichtigung 

vergleichbarer Fälle erscheint die beantragte Parteientschädigung als übersetzt. Mit 

Blick auf den geltend gemachten Mehraufwand erscheint eine Parteientschädigung von 

pauschal Fr. 4'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 17/17

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Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 18. 

November 2016 aufgehoben und die Streitsache zu ergänzenden Abklärungen im 

Sinne der Erwägungen und anschliessend neuer Verfügung an die 

Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 

4'500.-- zu bezahlen (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).

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	Entscheid Versicherungsgericht, 18.12.2018
	Art. 6 UVG: Ungenügende Aktenlage in Bezug auf die Beurteilung der Frage der Unfallkausalität eines objektivierbaren osteochondralen Defekts an der Patellarückfläche. Rückweisung an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und erneuter Verfügung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 18. Dezember 2018, UV 2017/2).

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	"9001 St.Gallen"
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