# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7536e7cc-f8da-5afd-bbfa-a04c84d36ddc
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-05-16
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 16.05.2018 KV 2016/8
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2016-8_2018-05-16.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2016/8

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 16.05.2018

Entscheiddatum: 16.05.2018

Entscheid Versicherungsgericht, 16.05.2018
Art. 34 KVG. Art. 36 KVV. Spitalbehandlung im Ausland. Behandlung und 
Bezahlung der Behandlungskosten nicht überwiegend wahrscheinlich 
ausgewiesen. Beweislosigkeit. Keine Kostenübernahme durch Versicherung. 
Abweisung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
vom 16. Mai 2018, KV 2016/8).

Entscheid vom 16. Mai 2018

 

Besetzung                                                                      

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und 

Michaela Machleidt Lehmann; Gerichtsschreiberin Annina Janett            

Geschäftsnr.                                                                                                                    

KV 2016/8          

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Andreas Fäh, Oberer Graben 26, 9000 St. Gallen,

gegen

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Avenir Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Versicherungsleistungen

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ war bei der Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend: Avenir) 

obligatorisch krankenversichert (act. G 3.2). Im März 2014 reichte der Versicherte der 

Avenir einen „Medical Report“ über eine Malaria-Behandlung vom 29. Oktober bis 30. 

November 2013 in B.___ und eine Rechnungsquittung im Betrag von XXX 730‘000.00 

ein (act. G 3.3). Mit Leistungsabrechnung vom 21. März 2014 lehnte die Avenir die 

Übernahme der Kosten des Spitalaufenthalts in B.___ über XXX 730‘000.00, 

umgerechnet gesamthaft Fr. 4‘161.00, ab (act. G 3.4). Am 7. Mai 2014 erliess sie eine 

entsprechende Verfügung (act. G 3.8).

A.b  Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 28. Mai 2014 Einsprache und 

machte geltend, er habe sich aufgrund einer akuten Malaria-Erkrankung in 

spitalärztliche Behandlung begeben müssen, womit die Voraussetzungen für die 

Kostenübernahme klar erfüllt seien. Der Versicherte ersuchte zudem um Akteneinsicht 

(act. G 3.9).

A.c  Mit Schreiben vom 17. Juni, 20. August und 22. Dezember 2014 informierte die 

Avenir den Versicherten, dass ihre Partnerfirma für Auslandfragen, die Allianz Global 

Assistance (nachfolgend: AGA), weitere Abklärungen tätige (vgl. act. G 3.10 f., G 3.14). 

Am 4. Februar 2016 berichtete die AGA der Avenir, dass es sich beim Spitalaufenthalt 

des Versicherten um eine Notfallbehandlung gehandelt habe. Die Rechnung sei 

allerdings überfakturiert, die Dauer der Hospitalisation sei übertrieben und die 

Behandlungskosten seien zu hoch (vgl. die Fragebögen vom 19. Dezember 2014 und 4. 

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Februar 2016, act. G 3.13, G 3.15). Am 16. März 2016 gewährte die Avenir dem 

Versicherten Akteneinsicht (act. G 3.16).

A.d  Mit Einspracheergänzung vom 18. März 2016 beantragte der Versicherte die 

Einholung eines unabhängigen ärztlichen Berichts über die Notwendigkeit der 

stationären Behandlung einer akuten Malariaerkrankung (act. G 3.17).

A.e  Mit Einspracheentscheid vom 8. April 2016 wies die Avenir die Einsprache des 

Versicherten ab (act. G 3.18).

B.   

B.a  Dagegen erhob der Versicherte am 11. Mai 2016 Beschwerde und beantragte, der 

Entscheid vom 8. April 2016 sei aufzuheben und die Sache sei zur Gewährung des 

rechtlichen Gehörs und zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin 

zurückzuweisen. Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten 

im Zusammenhang mit dem Spitalaufenthalt vom 29. Oktober bis 30. November 2013 

in B.___ in Höhe von XXX 730‘000.00, umgerechnet Fr. 4‘161.00, zu übernehmen, unter 

Kosten- und Entschädigungsfolgen (act. G 1). Er reichte ausserdem ein Schreiben 

seines Hausarztes vom 31. März 2016 zu den Akten (act. G 1.5).

B.b  Mit Beschwerdeantwort vom 10. Juni 2016 beantragte die Beschwerdegegnerin 

die Abweisung der Beschwerde (act. G 3). Zudem reichte sie eine Stellungnahme ihres 

Vertrauensarztes vom 1. Juni 2016 ein (act. G 3.19).

B.c  Mit Replik vom 2. September 2016 und Duplik vom 28. September 2016 hielten 

die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest und bestätigten ihre Standpunkte (act. G 8, 

G 10).

B.d  Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der 

übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen 

eingegangen.

Erwägungen

1.   

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1.1  Der Beschwerdeführer rügte eine Verletzung des rechtlichen Gehörs. Er machte 

insbesondere geltend, ihm seien die Resultate der ergänzenden Abklärungen erstmals 

im angefochtenen Einspracheentscheid zur Kenntnis gebracht worden. Mit 

Akteneinsicht vom 16. März 2016 seien ihm insbesondere die Abklärungsberichte der 

AGA vom 19. Dezember 2014 und 4. Februar 2016 nicht zugestellt worden (act. G 1 S. 

4 ff., act. G 8).

1.2  Gemäss Art. 42 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1; siehe auch Art. 29 Abs. 2 der 

Bundesverfassung, BV; SR 101) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. 

Dieser Anspruch umfasst insbesondere das Recht, sich vor Erlass eines in die eigene 

Rechtsstellung eingreifenden Entscheides zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise 

beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört 

zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich 

zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid 

zu beeinflussen. Das Recht, angehört zu werden, stellt einerseits ein 

persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht im Verwaltungsverfahren dar und dient 

andererseits der Sachaufklärung (vgl. etwa BGE 124 V 180 E. 1a S. 181 mit zahlreichen 

Hinweisen).

1.3  Das Recht auf Akteneinsicht ist wie das Recht, angehört zu werden, formeller 

Natur. Die Verletzung des Rechts auf Akteneinsicht führt ungeachtet der 

Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung des 

angefochtenen Entscheides. Vorbehalten bleiben praxisgemäss Fälle, in denen die 

Verletzung des Akteneinsichtsrechts nicht besonders schwer wiegt und dadurch 

geheilt wird, dass die Partei, deren rechtliches Gehör verletzt wurde, sich vor einer 

Instanz äussern kann, welche sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen 

uneingeschränkt überprüft (BGE 115 V 305 E. 2h). Von einer Rückweisung der Sache 

zur Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Verwaltung ist im Sinne einer Heilung 

des Mangels selbst bei einer schwer wiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs 

dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf 

und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung 

gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung 

der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis).

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1.4  Dem Beschwerdeführer wurden die Unterlagen zu den Abklärungen der AGA und 

insbesondere die Fragebögen vom 19. Dezember 2014 und 4. Februar 2016 (act. G 

3.13, G 3.15), auf welche sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen 

Einspracheentscheid im Wesentlichen stützte, im Rahmen der am 16. März 2016 

gewährten Akteneinsicht offensichtlich nicht zugestellt (vgl. act. G 8, G 8.1). Dies stellt 

eine Verletzung des Anspruchs des Beschwerdeführers auf rechtliches Gehör dar. Der 

Beschwerdeführer machte sowohl in der Beschwerdeschrift als auch in der Replik 

deutlich, dass er grundsätzlich auf der vollumfänglichen Wahrnehmung des 

Gehörsanspruchs festhält. Dennoch rechtfertigt es sich insgesamt betrachtet – und da 

die Ausführungen des Beschwerdeführers dennoch ein gewisses Interesse an einer 

beförderlichen Beurteilung des Falles erkennen lassen (vgl. act. G 1 S. 8) – von einer 

Rückweisung der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Vorinstanz 

abzusehen. Die obgenannten Akten wurden im Einspracheentscheid vom 8. April 2016 

in ihren zentralen Aussagen wiedergegeben, womit sich der Beschwerdeführer im 

vorliegenden Beschwerdeverfahren eingehend dazu äussern konnte. Auch erhielt der 

Beschwerdeführer im Rahmen des Beschwerdeverfahrens Gelegenheit, in sämtliche 

der von der Beschwerdegegnerin mit der Beschwerdeantwort eingereichten Akten 

Einsicht zu nehmen. Dem Versicherungsgericht steht zudem uneingeschränkte 

Kognition in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht zu. Zu beachten ist im Weiteren, 

dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer mehrmals darüber informiert 

hatte, dass sie die AGA als ihre Partnerfirma für Auslandsfragen mit weiteren 

Abklärungen bzw. der Überprüfung der Tarife beauftragt hatte (vgl. act. G 3.10 f., G 

3.14), dieser dazu jedoch keine Stellung nahm und sich auch nicht nach dem Inhalt 

dieser Abklärungen erkundigte. Nachdem schliesslich davon auszugehen ist, dass die 

Beschwerdegegnerin auch bei nachträglicher Gewährung des rechtlichen Gehörs auf 

die Abklärungen der AGA abstellen würde, käme eine Rückweisung der Sache an die 

Beschwerdegegnerin einem formalistischen Leerlauf gleich. Angesichts dieser 

Darlegungen kann die Gehörsverletzung trotz ihrer Schwere als im 

Rechtsmittelverfahren geheilt erachtet werden.

2.   

2.1  Weiter ist streitig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der 

Kosten für die Behandlung des Beschwerdeführers in B.___ vom 29. Oktober bis 30. 

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November 2013 im Gesamtbetrag von Fr. 4‘161.00 (XXX 730‘000.00) zu Recht 

ablehnte.

2.2  Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; 

SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen. Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen 

nach den Artikeln 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG 

verlangt als generelle Voraussetzung, dass die im Rahmen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen wirksam, zweckmässig und 

wirtschaftlich sind.

2.3  Für das KVG gilt das Territorialitätsprinzip, d.h. die Versicherer müssen nur die 

Kosten jener Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden. Eine 

Ausnahme vom Territorialitätsprinzip setzt gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 36 der 

Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) den Nachweis voraus, 

dass die – vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste – 

medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann oder dass ein 

Notfall vorliegt.

2.4  Gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV liegt ein Notfall vor, wenn Versicherte bei einem 

vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und 

eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich 

Versicherte zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 KVV). 

Mit anderen Worten ist von einem Notfall auszugehen, wenn die Behandlung im 

Ausland aus medizinischen Gründen unaufschiebbar und eine Rückkehr in die Schweiz 

nicht angemessen bzw. unmöglich ist. Ist die Rückreise hingegen medizinisch gesehen 

möglich und auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen Kosten zumutbar, 

liegt kein Notfall vor. Notfallcharakter kann beispielsweise Gesundheitssituationen mit 

drohender Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender 

Krankheitsfolgen zugestanden werden. In die Beurteilung sind stets die gesamten 

Umstände des Einzelfalles einzubeziehen (vgl. GEBHARD EUGSTER, 

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Aufl., 

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Basel 2016, S. 575 Rz 543; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des 

Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, Art. 34 Rz 8). Für Behandlungen bei Notfällen 

im Ausland wird höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der 

Schweiz vergütet würden (Art. 36 Abs. 4 KVV).

2.5  Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Die 

Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht haben von 

sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts 

zu sorgen. Dabei sind rechtserheblich alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, 

ob über den streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. Der 

Untersuchungsgrundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in 

den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, je mit 

Hinweisen). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der 

Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen 

mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der 

Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem 

unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift 

allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des 

Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu 

ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu 

entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen).

2.6  Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von 

ihrem Bestehen überzeugt ist. Es hat seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas 

Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 

zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den 

Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu 

folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste 

würdigt (BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).

2.7  Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die 

urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln 

sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig 

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davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten.

3.   

3.1  Der Beschwerdeführer machte geltend, er sei anlässlich eines Ferienaufenthaltes in 

B.___ an akuter Malaria erkrankt und sei deshalb gezwungen gewesen, sich 

notfallmässig im Spital behandeln zu lassen. Er habe dadurch sogar seinen Rückflug in 

die Schweiz verschieben müssen (vgl. act. G 1, G 8; vgl. auch G 3.5, 3.17). Zur 

Bestätigung reichte er der Beschwerdegegnerin eine Rechnungsquittung des Spitals 

C.___, vom 30. November 2013 über Behandlungskosten in der Höhe von XXX 

730‘000.00 sowie einen „Medical Report“ von Dr. D.___ vom 7. Dezember 2013 ein. 

Darin wurde ausgeführt, dass der Beschwerdeführer vom 29. Oktober bis 30. 

November 2013 wegen akuter Malaria, typhoiden Fiebers und starker Kreuzschmerzen 

hospitalisiert gewesen sei (act. G 3.3). Im Fragebogen über die medizinische 

Behandlung im Ausland vom 11. April 2014 gab der Beschwerdeführer ergänzend an, 

er sei vom 10. Oktober bis 8. Dezember 2013 in B.___ in den Ferien gewesen. Vor dem 

Aufenthalt sei er nicht in medizinischer Behandlung gewesen und nach seiner Rückkehr 

habe er in der Schweiz keinen Arzt aufgesucht. Die Behandlungskosten habe er bar 

bezahlt (act. G 3.7).

3.2  Zur Überprüfung der fakturierten Tarife und zur Klärung der Frage, ob die vom 

Beschwerdeführer geltend gemachte Behandlung tatsächlich stattgefunden hatte, 

übermittelte die Beschwerdegegnerin das Dossier der AGA (act. G 3.10 ff.).

3.2.1      Die AGA hielt nach einer ersten Überprüfung des Sachverhaltes am 19. 

Dezember 2014 fest, dass das Spital C.___ existiere und Dr. D.___ als Arzt (und CEO) 

regelmässig dort tätig sei. Der Beschwerdeführer sei in diesem Spital behandelt 

worden und es habe sich um eine Notfallbehandlung gehandelt. Hinsichtlich der 

Behandlungsdauer gab die AGA an, dass diese bei der angegebenen Diagnose 

unwahrscheinlich und übertrieben sei. Über Komplikationen gebe es keine 

Informationen und es würden notwendige Unterlagen wie Arztberichte, detaillierte 

Abrechnungen etc. fehlen (act. G 3.13).

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3.2.2      Dr. D.___ führte im von der AGA eingeholten „Medical Report“ vom 1. Februar 

2016 (in englischer Sprache) im Wesentlichen aus, dass der Beschwerdeführer am 29. 

Oktober 2013 von Verwandten in die Notaufnahme („emergency units“) des Spitals 

begleitet worden sei. Er habe u.a. unter starken Bauchschmerzen mit Übelkeit, 

Erbrechen, hohem Fieber, starken Kopfschmerzen, Atemnot, Appetitlosigkeit, 

Schwäche, Ohnmachtsanfällen und Durchfall gelitten. Ausserdem habe er über starke 

Kreuzschmerzen geklagt. Der Beschwerdeführer sei notfallmässig hospitalisiert 

worden. Die medizinischen Abklärungen und Laboruntersuchungen hätten unter 

anderem Blutabnahmen, Stuhlproben, Röntgenbilder des Brustkorbs und des 

Abdomens und einen CT-Scan umfasst. Es sei die Diagnose akutes typhoides Fieber 

und Darmperforation mit Peritonitis und septischem Schock gestellt worden (bei act. G 

3.15).

3.2.3      Am 4. Februar 2016 hielt die AGA betreffend die Behandlungsdauer und die 

durchgeführte Behandlung ergänzend fest, Dr. D.___ habe bei der erneuten 

Kontaktaufnahme vom 12. Januar 2016 argumentiert, dass der Beschwerdeführer 

aufgrund der konservativen Behandlung der Darmperforation so lange hospitalisiert 

gewesen sei. Dies sei äusserst unglaubwürdig, da eine Darmperforation aufgrund eines 

Typhus mit Peritonitis und septischem Schock chirurgisch hätte behandelt werden 

müssen. Das Spital sei für eine Behandlung von Malaria und Typhus ohne 

Komplikationen ausgestattet. Eine Behandlung einer Darmperforation sei jedoch 

äusserst fragwürdig. Die von Dr. D.___ aufgeführten Medikamente entsprächen den 

Behandlungen, wobei die Medikamentennamen nicht exakt angegeben worden seien. 

Der Arzt habe die erhaltene Rechnung bestätigt und erwähnt, dass der 

Beschwerdeführer einen Rabatt von XXX 20‘000.00 (Fr. 115.00) erhalten habe. Es habe 

nicht bewiesen werden können, dass die Rechnung gefälscht sei. Allerdings hätten 

weder der Arzt noch die Krankenschwester eine Kopie der Rechnungsquittung finden 

können (act. G 3.15).

3.3  Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin hielt in seiner Stellungnahme vom 1. 

Juni 2016 im Wesentlichen fest, dass bei den vorliegenden Diagnosen ein 

Spitalaufenthalt von mehr als vier Wochen nicht gerechtfertigt gewesen sei. Je nach 

Verlauf und Komplikationen sei von einer maximalen Spital-Behandlungsdauer von 

10-15 Tagen auszugehen. Eine solche Behandlung hätte ambulant fortgesetzt werden 

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müssen. Eine Nachbehandlung einer akuten Malaria und eines typhoiden Fiebers in der 

Schweiz wäre sicherlich angezeigt gewesen (act. G 3.19).

4.   

4.1  Mit Blick auf die vorliegenden Akten ergeben sich verschiedene Hinweise darauf, 

dass sich der Sachverhalt nicht wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht 

zugetragen hat. Festzuhalten ist zunächst, dass kaum echtzeitliche Dokumente 

vorhanden sind, welche eine Hospitalisation des Beschwerdeführers von der 

behaupteten Dauer zu belegen vermöchten. Aus dem Behandlungsjahr 2013 liegt 

lediglich ein aus einem Satz bestehender „Medical Report“ vor, wonach der 

Beschwerdeführer wegen einer akuten Malaria, Typhus und starker Kreuzschmerzen 

knapp vier Wochen hospitalisiert gewesen sei (act. G 3.3). Zwar ist nicht in Abrede zu 

stellen, dass es sich bei einer Behandlung von akuter Malaria und Typhus grundsätzlich 

um eine Notfallbehandlung handelt. Die damals ausgestellte Behandlungsbestätigung 

enthält jedoch keinerlei detaillierte Ausführungen zur Art der Behandlung, zu allfälligen 

Komplikationen sowie zu den durchgeführten Behandlungsmassnahmen. Insbesondere 

fehlen wesentliche echtzeitliche Angaben zur Verlaufsform der beim Beschwerdeführer 

diagnostizierten Malaria, welche Aufschluss über die Angemessenheit der geltend 

gemachten Behandlungsdauer hätten geben können. Im Weiteren bestehen erhebliche 

Zweifel an den von Dr. D.___ rund zwei Jahre später gegenüber der AGA gemachten 

Angaben (vgl. E. 3.2.2). Insbesondere bestehen hinsichtlich der im Bericht vom 1. 

Februar 2016 erstmals erwähnten Darmperforation mit Peritonitis und septischem 

Schock einige Unklarheiten. So ist einerseits angesichts der Schwere der Diagnose 

nicht nachvollziehbar, dass der Beschwerdeführer diese weder im 

Verwaltungsverfahren erwähnt hatte noch in der Beschwerdeschrift thematisierte. 

Andererseits macht eine solche sog. freie Darmperforation in der Regel eine 

notfallmässige Operation erforderlich (vgl. auch PSCHYREMBEL, Klinisches 

Wörterbuch, 266. Aufl., 2014, S. 444). Doch selbst wenn die Dünndarmperforation im 

Fall des Beschwerdeführers – wie von Dr. D.___ beschrieben (vgl. E. 3.2.3) – 

konservativ behandelt worden wäre, hätte sie mit Sicherheit eine Nachbehandlung in 

der Schweiz erforderlich gemacht (vgl. auch act. G.3.19). Im Übrigen wäre selbst bei 

einer komplikationslos verlaufenen Malariainfektion zu erwarten gewesen, dass der 

Beschwerdeführer nach seiner Rückkehr in die Schweiz bei einem Arzt zur Kontrolle 

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vorstellig geworden wäre. Das Fehlen einer Nachbehandlung in der Schweiz lässt die 

diagnostischen Ausführungen von Dr. D.___ und insbesondere das Vorliegen einer 

Darmperforation mit Peritonitis und septischem Schock als wenig glaubwürdig 

erscheinen. Darüber hinaus bestehen auch keine Unterlagen, welche die Angaben von 

Dr. D.___ in irgendeiner Weise bestätigten könnten. Zwar kann bei Behandlungen im 

Ausland nicht immer von denselben Dokumentationsstandards ausgegangen werden 

wie bei einer vergleichbaren Situation in der Schweiz. Das belegen die im vorliegenden 

Fall vorhandenen Fotos aus der Spitaladministration des Spitals C.___ in B.___ 

eindrücklich. Wie die Beschwerdegegnerin diesbezüglich zu Recht anführte, lässt sich 

schon von daher nicht schlüssig begründen, wie der behandelnde Arzt den damaligen 

Behandlungsverlauf zwei Jahre später und ohne weitere Unterlagen derart detailliert 

wiedergeben konnte. Dass Dr. D.___ nicht zumindest die in seinem Bericht erwähnten 

Röntgenbilder, den CT-Scan oder die Laborergebnisse erhältlich machen konnte, lässt 

dessen Ausführungen umso mehr als zweifelhaft erscheinen.

4.2  Bei fehlender Dokumentation und fehlender Nachbehandlung in der Schweiz kann 

auch die Höhe der durch die Behandlung entstandenen Kosten nicht rechtsgenüglich 

nachvollzogen werden. Daran vermag auch die Rechnungsübersicht vom 1. Februar 

2016 (bei act. G 3.15) nichts zu ändern, zumal es sich dabei lediglich um eine zwei 

Jahre nach der eigentlichen Behandlung erstellte Pauschalabrechnung handelt, 

welcher nicht die hinsichtlich einer Kostenübernahme i.S.v. Art. 34 KVG geforderte 

Aussagekraft zugestanden werden kann. Darüber hinaus muten die für die jeweiligen 

Positionen angegebenen Rechnungsbeträge willkürlich an. So ist beispielsweise der 

Rechnungsbetrag für die Unterbringung ohne Verpflegung (Accommodation) höher als 

derjenige für die behaupteten umfangreichen Labor- bzw. medizinischen 

Untersuchungen (Laboratory/Medical investigations, vgl. E. 3.2.2), was ebenfalls an der 

Angemessenheit der in Rechnung gestellten Kosten zweifeln lässt.

4.3  Was schliesslich die Bezahlung der Behandlungskosten im Betrag von XXX 

730‘000.00 durch den Beschwerdeführer betrifft, so findet sich in den Akten lediglich 

die Rechnung bzw. Quittung vom 30. November 2013 (act. G 3.3). Abgesehen von 

dieser Quittung sind nicht ansatzweise konkrete Anhaltspunkte für eine tatsächlich 

geleistete Zahlung dokumentiert. Obwohl er von der Beschwerdegegnerin im 

Fragebogen vom 11. April 2014 (act. G 3.7) explizit dazu aufgefordert wurde, bei einer 

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Barzahlung entsprechende Belege vorzulegen, reichte er weder Kontoauszüge noch 

andere Dokumente über einen vorgängigen Geldbezug oder einen Kontoübertrag in 

Höhe des Rechnungsbetrags ein. Weitere Belege oder Zahlungsnachweise wurden 

vom Beschwerdeführer ebenfalls nicht beigebracht. Insgesamt erscheint es wenig 

glaubhaft, dass der Beschwerdeführer, welcher beschwerdeweise ein „bescheidenes 

Familienbudget“ geltend machte (vgl. act. G 1 S.8), eine Rechnung im Betrag von über 

Fr. 4‘000.00 mit einer in bar geleisteten Einmalzahlung ohne vorgängigen Geldbezug 

beglichen hatte, zumal er auch keine anderweitige plausible Erklärung hinsichtlich der 

Herkunft des nicht unerheblichen Geldbetrages lieferte. Damit gelingt es dem 

Beschwerdeführer nicht, überwiegend wahrscheinlich darzutun, dass er den bei der 

Beschwerdegegnerin eingeforderten Rechnungsbetrag von Fr. 4‘161.00 auch 

tatsächlich bezahlt hatte.

5.   

In Würdigung der gesamten Umstände und mit Blick auf die verschiedenen 

Unklarheiten und Widersprüchlichkeiten ist es zwar möglich, nicht aber überwiegend 

wahrscheinlich, dass der Beschwerdeführer vom 29. Oktober bis 30. November 2013 in 

B.___ infolge eines Notfalls hospitalisiert war und dafür Behandlungskosten zu 

bezahlen hatte. Wie vorstehend dargelegt, vermag ein bloss möglicher Sachverhalt 

dem im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweismass der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit nicht zu genügen (vgl. vorstehende E. 2.5; Urteil des 

Bundesgerichtes vom 8. August 2016, 9C_721/2015, E. 4.3). Da von weiteren 

Sachverhaltsabklärungen im heutigen Zeitpunkt in antizipierender Beweiswürdigung 

keine wesentlichen neuen Erkenntnisse zu erwarten sind, ist darauf zu verzichten und 

es liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen der Beschwerdeführer zu tragen hat (vgl. E. 

2.5 f.). Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht daher zu Recht.

6.   

Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gegen den 

Einspracheentscheid vom 8. April 2016 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu 

erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Entscheid

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/13

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St.Galler Gerichte

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 16.05.2018
	Art. 34 KVG. Art. 36 KVV. Spitalbehandlung im Ausland. Behandlung und Bezahlung der Behandlungskosten nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen. Beweislosigkeit. Keine Kostenübernahme durch Versicherung. Abweisung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 16. Mai 2018, KV 2016/8).

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		2025-07-19T06:12:57+0200
	"9001 St.Gallen"
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