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**Case Identifier:** 32636546-0361-50d2-aa4f-326e9ecd22bb
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2010-03-09
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 09.03.2010 KV 2009/3
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2009-3_2010-03-09.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2009/3

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.03.2020

Entscheiddatum: 09.03.2010

Entscheid Versicherungsgericht, 09.03.2010
Art. 5 KLV, Art. 7 Tarifvertrag zwischen SPV und Sozialversicherungen. Bei 
der Pflicht zur vorgängigen ärztlichen Anordnung von 
Physiotherapiesitzungen handelt es sich um eine reine Ordnungsvorschrift 
und nicht um eine Gültigkeitsvorschrift (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 9. März 2010, KV 2009/3).

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber und 

Versicherungsrichterin Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiberin Jeannine Bodmer

Entscheid vom 9. März 2010

in Sachen

H.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Duri Poltera, Hadwigstrasse 6a, 9000 St. Gallen,

gegen

INTRAS Krankenkasse, Generaldirektion, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE,

Beschwerdegegnerin,

vertreten durch INTRAS Krankenversicherung, Departement Versicherung und 

Leistungen, Max-Höggerstrasse 2, Postfach 1560, 8048 Zürich,

betreffend

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Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A.       

A.a   Die 1965 geborene H.___ ist bei der INTRAS Krankenversicherung AG 

(nachfolgend: INTRAS) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

gegen die Folgen von Krankheit und Unfall versichert. Infolge eines Autounfalls im 

August 2003 (act. G 5.1.4, G 5.1.7) verordnete ihr der Hausarzt Dr. med. A.___, Innere 

Medizin FMH, am 20. April 2006 auf Grund eines diagnostizierten chronischen 

thorakospondylogenen Syndroms bei Status nach BWK 6-Fraktur, operativer 

Spondylodese BWK 4-8, Somatisierungstendenz sowie ängstlicher Persönlichkeit eine 

Langzeitbehandlung durch Physiotherapie bei D.___. Letztere ersuchte die INTRAS mit 

drei Rechnungen vom 30. März 2007 und einer vom 31. Mai 2007 um 

Kostenübernahme von insgesamt 36 Physiotherapiesitzungen (vier Serien an je neun 

Sitzungen), welche zwischen dem 25. April 2006 und dem 30. Mai 2007 stattgefunden 

hatten (act. G 5.1.3).

A.b   Mit Verfügung vom 4. August 2008 lehnte die INTRAS die Kostenübernahme der 

Physiotherapiebehandlungen mit der Begründung ab, dass gemäss Art. 32 Abs. 1 des 

Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) die Leistungen nach 

Art. 25 - 31 KVG als Voraussetzung für eine Kostenübernahme wirksam, zweckmässig 

und wirtschaftlich sein müssten. Laut dem Bericht des Suva-Kreisarztes Dr. med. 

B.___, Allgemeine Medizin FMH, vom 26. April 2005 bringe Physiotherapie jedoch 

nichts. Der Grund dafür sei eine bei der Versicherten vorherrschende psychiatrische 

Problematik (vgl. act. G 5.1.4 S. 4). Daher könnten die Physiotherapiesitzungen ab dem 

25. April 2006 weder als wirksam noch als zweckmässig erachtet werden, weshalb 

auch keine Leistungspflicht gegeben sei (act. G 5.1.6).

B.       

Die gegen diese Verfügung von Rechtsanwalt Dr. iur. Duri Poltera, St. Gallen, für die 

Versicherte erhobene Einsprache wies die INTRAS nach Prüfung durch ihren 

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Vertrauensarzt Dr. med. C.___ (act. G 5.1.8) mit Entscheid vom 25. März 2009 ab (act. 

G 5.1.9).

C.       

C.a   Gegen den Einspracheentscheid vom 25. März 2009 richtet sich die Beschwerde 

vom 27. April 2009 (act. G 1) mit den Anträgen, der Einspracheentscheid sei 

aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zur Übernahme der vier streitigen 

Physiotherapierechnungen vom 20. März und 31. Mai 2007 zu verpflichten, unter 

Kosten- und Entschädigungsfolge. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin 

begründet dies damit, dass der Abschluss der Unfallsache durch die Suva per 

1. Oktober 2005 nicht bedeute, dass die Heilbehandlungen automatisch nicht mehr 

wirtschaftlich, wirksam und zweckmässig im Sinn von Art. 32 KVG seien. Im Rahmen 

der Unfallversicherung habe die Heilbehandlung zum Ziel, die Erwerbsfähigkeit zu 

verbessern. Wenn dies nicht mehr möglich sei, werde der Fall grundsätzlich 

abgeschlossen. Die Heilbehandlung nach KVG könne hingegen auch eine reine 

Schmerzbehandlung sein, ohne dass sich dies auf die Verbesserung der 

Erwerbsfähigkeit auswirke. Auch könne es nur darum gehen, einer Verschlechterung 

des Gesundheitszustands vorzubeugen. Ferner könnten unfallfremde Faktoren wie 

Alter, Abnutzung, Psyche usw. mitspielen, was aber nicht heisse, dass der Patient 

gesund sei. Schliesslich müsse dem behandelnden Arzt ein gewisser 

Ermessensspielraum zur Anordnung solcher Behandlungen zugestanden werden. 

Dieser sei vorliegend nicht überschritten worden. Zwischenzeitlich habe sich sogar 

herausgestellt, dass der Suva-Kreisarzt nicht richtig gelegen sei und es gemäss den 

Berichten der Schulthess-Klinik vom 4. Mai und 23. Juni 2008 (act. G 1.1.4) zum Teil 

reale Gründe für die Schmerzen der Beschwerdeführerin gebe.

C.b   Mit Beschwerdeantwort vom 14. Juli 2009 beantragt die INTRAS die Abweisung 

der Beschwerde (act. G 5). Zur Begründung stützt sie sich wiederum auf die Angaben 

des Suva-Arztes Dr. B.___, wonach Physiotherapie nichts bringe, weshalb sie auch 

nicht wirksam sei. Zudem habe der eigene Vertrauensarzt, Dr. med. C.___, auch die 

"Zweckmässigkeit" der Behandlung in Frage gestellt. Im Weiteren macht die 

Beschwerdegegnerin geltend, dass gemäss Art. 5 Abs. 2 der Verordnung über 

Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31; in 

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der von 1. Januar 2003 bis 31. Dezember 2008 geltenden Fassung) je ärztliche 

Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen übernommen würden. Da der 

Hausarzt der Beschwerdeführerin die gleiche Anordnung mehrmals vorgelegt habe, 

müssten alle strittigen Leistungen nach den ersten neun Sitzungen bereits wegen einer 

Verletzung von Art. 5 Abs. 2 KLV abgelehnt werden. Nachdem die Voraussetzungen 

der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit für alle Physiotherapiesitzungen nicht erfüllt 

seien, müsse die beantragte Kostenübernahme vollumfänglich abgelehnt werden.

C.c   Die Beschwerdeführerin verzichtete auf die Einreichung einer Replik (act. G 7).

C.d   Auf Anfrage des Gerichts nahm Dr. A.___ am 16. November 2009 Stellung zu den 

von ihm verordneten Physiotherapiebehandlungen (act. G 9). Er habe der 

Beschwerdeführerin am 20. April 2006 eine Langzeitbehandlung mit wöchentlichen 

Physiotherapien verordnet. Daraufhin habe die behandelnde Physiotherapeutin des 

D.___ zwischen dem 25. April 2006 und dem 30. Mai 2007 insgesamt 36 

Physiotherapiesitzungen durchgeführt. Am 22. September 2006 habe die 

Physiotherapeutin einen Behandlungsbericht verfasst, worauf er am 26. September 

2006 telefonisch mit ihr eine aktivierende Physiotherapieausrichtung mit Übungen, 

Instruktion eines Heimprogramms und Instruktionen des Tera-Bandes besprochen 

habe. Ferner gab Dr. A.___ an, nach wie vor der Überzeugung zu sein, dass die 

Physiotherapiesitzungen medizinisch indiziert und zweckmässig gewesen seien. Im 

Zeitpunkt der Anordnung der Physiotherapiesitzungen sei er jedoch von der 

Leistungspflicht der Unfallversicherung ausgegangen.

C.e   Mit Eingabe vom 21. Januar 2010 nahm die Beschwerdegegnerin zum Bericht 

von Dr. A.___ Stellung (act. G 13). Darauf Bezug nehmend reichte die 

Beschwerdeführerin am 25. Januar 2010 eine Stellungnahme ein. Zusätzlich verwies 

sie auf eine als Beilage eingereichte ärztliche Verordnung zur Physiotherapie vom 

18. Dezember 2007, welche von der Beschwerdegegnerin anstandslos bezahlt worden 

sei (act. G 15). Dies zeige, wie widersprüchlich sich die Beschwerdegegnerin verhalte, 

wenn sie das Vorhandensein von Wirksamkeit und Zweckmässigkeit bei den strittigen 

früheren Physiotherapiebehandlungen verneine, später aber wieder bejahe.

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C.f    Nachdem das Gericht D.___ zur Einreichung der in der Rechnung vom 31. Mai 

2007 erwähnten Verordnung vom 27. März 2007 aufgefordert hatte, erklärte die 

zuständige Physiotherapeutin am 27. Januar 2010, dass sie über keine andere 

Verordnung als diejenige vom 20. April 2006 verfüge (act. G 18).

Erwägungen:

1.        

1.1    Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 

Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 

KVG festgelegten Voraussetzungen. Zum Leistungsbereich gemäss den Art. 25 - 31 

KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer 

Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen 

unter anderem auch ärztlich angeordnete physiotherapeutische Behandlungen (Art. 25 

Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG i.V.m. Art. 46 Abs. 1 lit. a der Verordnung über die 

Krankenversicherung [KVV]). Gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV (in der vom 1. Januar 2003 bis 

31. Dezember 2008 geltenden Fassung) übernimmt die Versicherung je ärztliche 

Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen in einem Zeitraum von drei 

Monaten seit der ärztlichen Anordnung. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist 

eine neue ärztliche Anordnung erforderlich (Abs. 3). Soll die Physiotherapie nach einer 

Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt 

werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt 

oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die 

Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin 

prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu 

Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Abs. 4). Die 

Mengenbegrenzungen und der Miteinbezug des Vertrauensarztes sollen sicherstellen, 

dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (Gebhard Eugster, 

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. Aufl. Basel 

2006, Rz. 368).

1.2    In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle materielle Voraussetzung für die 

Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die 

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Leistungen nach den Artikeln 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 

sind. Eine medizinische Leistung ist als wirksam zu bezeichnen, wenn sie objektiv 

geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen 

Nutzen hinzuwirken (BGE 133 V 116 E. 3.1). Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit 

einer Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung ist nicht in erster Linie die möglichst vollständige 

Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend. 

Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/

oder Wiederherstellung der Gesundheit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 304 f. E. 6.1 

und E. 6.2.1.1 mit Hinweisen; vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 291 f.). Die Wirksamkeit muss 

gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen 

sein, was für den Fall gilt, dass die in Frage stehende Behandlung von Forschern und 

Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, 

wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Erfolg einer bestimmten Therapie 

entscheidend sind (BGE 133 V 117 E. 3.1). Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt 

sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im 

Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am 

angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 

psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt u.a. nach der medizinischen 

Indikation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter 

dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen 

Massnahmen die zweckmässigere und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung 

durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 

130 V 304 f. E. 6.1 mit Hinweisen). Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt sodann, 

dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das 

im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. 

Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und 

zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen 

aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a und b mit Hinweisen; vgl. 

Eugster, a.a.O., Rz. 297 ff.).

1.3    Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht 

für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch 

die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben 

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worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der 

Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des 

Experten begründet sind (vgl. BGE 125 V 352 E. 3a).

2.        

2.1    Vorliegend streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Kosten der 

Physiotherapiebehandlungen der Beschwerdeführerin vom 25. April 2006 bis 30. Mai 

2007 aufzukommen hat.

2.2    Die Beschwerdegegnerin macht geltend, dass sie schon aus formellen Gründen 

gestützt auf Art. 5 KLV nicht für diejenigen Physiotherapiebehandlungen aufzukommen 

habe, welche über die ersten neun Sitzungen hinausgingen. Ein Arzt dürfe jeweils nur 

neun Sitzungen auf einmal anordnen und eine Anordnung müsse vor 

Behandlungsbeginn erfolgen. Indem der Hausarzt vorliegend aber einzig am 20. April 

2006 eine Anordnung ausgestellt habe, worauf 36 Sitzungen durchgeführt worden 

seien, sei Art. 5 KLV verletzt worden. Bei den Akten befindet sich in der Tat nur ein vom 

Hausarzt am 20. April 2006 ausgestelltes Formular zur Verordnung von 

Physiotherapiebehandlungen. Darauf war im Feld "Verordnung" von den fünf Varianten 

"erste" bis "vierte" oder "Langzeitbehandlung" die letzte angekreuzt worden. Wie 

sowohl der Hausarzt als auch die behandelnde Physiotherapeutin bestätigten (vgl. act. 

G 9, 18), wurden die 36 Physiotherapiesitzungen zwischen dem 25. April 2006 und dem 

30. Mai 2007 gestützt auf diese Verordnung vorgenommen. Gemäss seiner 

Stellungnahme vom 16. November 2009 beabsichtigte der Hausarzt mit der 

Verordnung einer physiotherapeutischen Langzeitbehandlung die Durchführung 

wöchentlicher Therapien. Diese seien auf Grund des chronischen, 

thorakospondylogenen Schmerzsyndroms bei Status nach dem Autounfall im Jahr 

2003 medizinisch indiziert und zweckmässig gewesen.

2.3    Die von der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringenden 

Pflichtleistungen für Physiotherapien werden in der KLV im 2. Kapitel unter dem Titel 

"Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachte Leistungen" 

aufgeführt. Nach Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten einer Reihe von einzeln 

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aufgezählten Behandlungsmassnahmen übernommen, wenn sie auf ärztliche 

Anordnung hin von nach Art. 46 und 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten oder 

Physiotherapeutinnen erbracht werden. Abs. 2 von Art. 5 KLV verlangt pro Serie von 

neun Behandlungen jeweils eine neue ärztliche Anordnung, damit die Kosten von den 

Krankenversicherern übernommen werden. Entgegen der unter dem alten Recht 

gemäss dem Eidgenössischen Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007: 

Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) für die einzelnen Anordnungen 

verlangten Schriftform (vgl. BGE 103 V 81 f., BGE 120 V 207 f.), fordert das KVG 

gemäss Eugster keine vorgängige schriftliche Anordnung mehr. Eine solche könne 

jedoch tarifvertraglich vorgeschrieben sein (vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 340). Das EVG sah 

gemäss der früheren Praxis die Sicherstellung einer korrekten Anwendung des 

Gesetzes nur durch eine schriftliche Anordnung für gewährleistet, denn nur so könnten 

im Hinblick auf die medizinische Behandlung einer versicherten Person die 

bestmögliche Therapie erbracht und missbräuchliche Inanspruchnahmen von 

Kassenleistungen vermieden werden (vgl. BGE 103 V 82 E. b, BGE 120 V 208 E. 6 d/

aa). Letztendlich dienten sowohl nach den alten Gesetzesbestimmungen und dienen 

auch nach dem auf den vorliegenden Fall anwendbaren Recht die ärztliche 

Verordnungspflicht bis zur 36. sowie die ärztliche Berichterstattungspflicht vor der 37. 

Behandlung v.a. der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der 

Leistungen.

2.4    Die Bestimmungen nach Art. 5 Abs. 2 KLV zur Übernahme der durch 

Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen erbrachten Leistungen wurden u.a. 

gestützt auf Art. 43 KVG und Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 

Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) im Tarifvertrag zwischen dem Schweizerischen 

Physiotherapeutenverband (SPV) und dem Konkordat Schweizerischer 

Krankenversicherer (KSK), der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK), der 

Invalidenversicherung (IV; vertreten durch das Bundesamt für Sozialversicherung [BSV]) 

und dem Bundesamt für Militärversicherung (BAMV) (nachfolgend Versicherer genannt) 

vom 1. September 1997 (http://www.zmt.ch/

ambulante_tarife_physiotherapietarif_tarifvertrag_dfi.pdf) sinngemäss übernommen und 

damit auch auf die neben den Krankenversicherern am Vertrag teilnehmenden 

Versicherungsträger ausgeweitet. In Art. 7 i.V.m. Art. 1 Abs. 5 des Tarifvertrags sind die 

Voraussetzungen der Verordnungs- bzw. Vergütungsformalitäten sogar noch etwas 

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weitergehender ausgeführt als in der KLV. So ist dem Versicherer gemäss Art. 7 Abs. 1 

des Tarifvertrags bei einer Verordnung von neun oder weniger Sitzungen nach 

Abschluss der Behandlung das Verordnungsformular zusammen mit der Rechnung 

zuzustellen. Sind Folgebehandlungen (mehr als neun Sitzungen) ausgewiesen, ist das 

Verordnungsformular für die zweite Serie bzw. für die folgenden Behandlungen sofort 

dem zuständigen Versicherer zuzustellen. Die Zustimmung für maximal neun weitere 

Sitzungen gilt als erteilt, wenn der Versicherer nicht innert zehn Arbeitstagen nach 

Erhalt des Verordnungsformulars beim Physiotherapeuten interveniert (Abs. 2). 

Langzeitbehandlungen (ab der 37. Sitzung) bedürfen ebenfalls einer ärztlichen 

Verordnung. Der zuständige Versicherer kann zusammen mit dem behandelnden Arzt 

und dem Physiotherapeuten die medizinischen Kontrollen, die Dauer und die Art der 

Behandlung sowie die Zahl der Sitzungen festlegen (Abs. 3). Nach Abs. 4 hat der 

Physiotherapeut in fraglichen Fällen auf Verlangen der Versicherer die vorgesehenen 

Therapiemassnahmen und/oder die Verrechnung von entsprechenden Tarifpositionen 

zu begründen.

2.5    Vorliegend ordnete der Hausarzt auf dem Verordnungsformular vom 20. April 

2006 direkt die Durchführung einer Langzeitbehandlung an. Seinen Berichten und 

Stellungnahmen zufolge ging er dabei nicht von vorangegangenen 

Physiotherapieserien aus. Den Akten lassen sich auch nur Hinweise auf eine bereits im 

Frühling 2005 erfolgte Wassertherapie entnehmen, die nach einer Serie von neun 

Behandlungen eingestellt worden war (act. G 5.1.4 S. 2). Damit scheint die Anordnung 

vom 20. April 2006 die Voraussetzungen gemäss KLV und Tarifvertrag in formeller 

Hinsicht nicht zu erfüllen. Trotz Wortlaut von Art. 7 Abs. 3 des Tarifvertrags, wonach 

eine Langzeitverordnung lediglich nach der Durchführung von 36 Behandlungsserien 

angeordnet werden kann, scheint fraglich, ob nach dem Sinn und Zweck der 

Verordnungsbestimmungen nicht zumindest bei bestimmten spezifischen Krankheiten, 

wie vielen chronischen Erkrankungen, die Anordnung einer Langzeitbehandlung ohne 

vorherige Absolvierung von vier neunteiligen Behandlungsserien zulässig sein müsste. 

Ob vorliegend eine Langzeitverordnung, d.h. eine unbeschränkte Anzahl von 

Physiotherapiebehandlungen, überhaupt hätte angeordnet werden dürfen oder ob 

zuerst eine erste, eine zweite, eine dritte und eine vierte Serie nötig gewesen wären, 

kann jedoch offen bleiben. Unabhängig davon hätte die Beschwerdegegnerin bei 

Nichtakzeptanz einer Langzeitverordnung gestützt auf den im Sozialversicherungsrecht 

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geltenden Untersuchungsgrundsatz sowie nach Treu und Glauben gegenüber ihren 

Vertragspartnern, der Leistungserbringerin (nach Tarifvertrag) und der versicherten 

Person (nach Versicherungsvertrag) nach Eingang des Verordnungsformulars mit der 

angekreuzten Langzeitverordnung zuerst Nachforschungen beim Hausarzt über den 

Grund dieser Verordnung anstellen müssen. Dies tat sie jedoch erst, nachdem sie 

bereits die ablehnende Verfügung vom 4. August 2008 (act. G 5.1.6) erlassen hatte. 

Eine Verletzung von zwischen Sozialversicherungen und Physiotherapeuten und -

therapeutinnen geltenden Vorschriften darf jedoch nicht einfach so bzw. ohne 

gesetzliche Grundlage der versicherten Person zur Last gelegt werden. Denn diese 

hatte keinerlei Einfluss auf die Korrektheit der Anordnung. Es ist somit offensichtlich, 

dass es sich bei den vorliegenden Bestimmungen zur Anordnung von 

Physiotherapiebehandlungen um reine Ordnungsvorschriften und nicht um 

Gültigkeitsvoraussetzungen handeln kann. Folglich kann eine Verletzung der 

Ordnungsvorschriften grundsätzlich keinen Einfluss auf die Rechtmässigkeit der 

Anordnung in materieller Hinsicht haben. Zumindest dann, wenn der 

verfahrensrechtliche Zweck einer Ordnungsvorschrift auf andere Weise erreicht werden 

kann, rechtfertigt ihre Verletzung nicht einfach eine vollständige Kostenablehnung 

durch die Krankenversicherung. Demnach bleibt zu prüfen, ob der Nachweis von 

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Physiotherapiebehandlungen 

mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht ist oder 

nachträglich erbracht werden kann.

3.        

3.1    Die Beschwerdegegnerin macht in materieller Hinsicht geltend, dass sie für keine 

der 36 Physiotherapiebehandlungen aufzukommen habe, weil die Behandlungen nicht 

wirksam und zweckmässig gewesen seien. Sie beruft sich dabei vorwiegend auf die 

Beurteilung des Suva-Kreisarztes Dr. B.___. Dessen Stellungnahme zum Nutzen von 

Physiotherapiebehandlungen ist jedoch vor dem Hintergrund der Leistungspflicht der 

Unfallversicherung zu betrachten. Diese hat lediglich zu prüfen, ob eine ärztliche 

Behandlung eine Verbesserung des Gesundheitszustands zur Erhaltung oder zur 

Erhöhung der Erwerbsfähigkeit zur Folge hat (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG und zum Begriff 

der "namhaften Besserung des Gesundheitszustands": BGE 134 V 115 E. 4.3 mit 

Hinweisen; vgl. auch Art. 21 UVG). Demgegenüber trifft die Krankenversicherung auch 

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dann eine Leistungspflicht, wenn eine Massnahme den Erhalt des 

Gesundheitszustands oder eine Verminderung von Schmerzen bewirkt. Im Übrigen 

beruht die Einschätzung von Dr. B.___ auf einer kreisärztlichen Untersuchung, welche 

bereits ein Jahr vor den im Streit liegenden Behandlungen erfolgte. Neue 

Entwicklungen und Erkenntnisse in Bezug auf den Gesundheitszustand der 

Beschwerdeführerin im Lauf dieser Zeit hätten eine Physiotherapiebehandlung somit 

ebenfalls rechtfertigen können. Gerade die Berichte von Prof. Dr. med. E.___, 

Schulthess Klinik, vom 4. Mai 2008 und von Dr. med. F.___, Wirbelsäulenchirurgie, 

Schulthess Klinik, vom 23. Juni 2008 weisen - wenn auch erst im Nachhinein - auf 

solche neuen Erkenntnisse hin (Suva-act. 5.1.7). Gemäss Dr. E.___ schienen die 

Beschwerden in einem gewissen Umfang real, da sie mitunter durch 

Implantationsmaterial ausgelöst worden sein könnten. Auch Dr. F.___ sah die 

Möglichkeit einer gewissen entzündlichen Reaktion durch das Implantat in der 

Muskulatur. Ein alleiniges Abstellen auf den Kreisarztbericht lässt sich vorliegend somit 

nicht rechtfertigen. Vielmehr ist festzuhalten, dass es durchaus im Ermessen des 

Hausarztes liegen konnte, eine Physiotherapie auf Grund des aktuellen 

Gesundheitszustands anzuordnen.

3.2    Die Hauptaufgabe der Physiotherapie besteht in der Nachbehandlung von 

Verletzungen und Operationen sowie von Krankheiten, welche länger dauernde 

Immobilisation erfordern. Sie bezweckt unter anderem die Kräftigung der 

geschwächten Muskulatur, den Erhalt der Muskeltrophik während erzwungener 

Inaktivitätsperioden, den Erhalt oder die Wiedergewinnung der Gelenkbeweglichkeit, 

die Verbesserung und Wiedererlangung der normalen Gebrauchsfunktionen: Greifen, 

Halten, Stehen, Gehen, Aufstehen, Treppensteigen usw. Ihr Ziel ist mithin die 

Wiederherstellung, Erhaltung oder Förderung der Gesundheit und dabei sehr häufig die 

Schmerzreduktion (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische 

Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 291). Demzufolge erscheint eine 

Physiotherapiebehandlung objektiv geeignet, die vom Hausarzt geltend gemachte, 

beabsichtigte Verbesserung der Muskelfunktion, das Verhindern der zunehmenden 

Schonungstendenz sowie eine Schmerzlinderung bei der Beschwerdeführerin zu 

bewirken (vgl. act. G 1.1.4, 1.5.7 Bericht vom 14. Oktober 2008). Gemäss der überaus 

dürftigen Stellungnahme des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin (Suva-

act. 5.1.8) erfüllten die strittigen Physiotherapiebehandlungen die Voraussetzungen der 

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Wirksamkeit jedoch nicht und waren in Bezug auf die Zweckmässigkeit fraglich. 

Betreffend Letzterer könne es (aber) sein, dass regelmässige Physiotherapie bei 

Patienten auch mit psychischer Überlagerung eine gewisse Ruhe und Stabilität gebe. 

Auf Grund der fehlenden Begründung der Verneinung des Wirksamkeitskriteriums und 

einer gewissen Widersprüchlichkeit in den Ausführungen über die Zweckmässigkeit 

vermag diese Beurteilung die Rechtmässigkeit der vorgenommenen Behandlungen 

jedoch nicht derart zu erschüttern, dass die Voraussetzungen für eine 

Kostentragungspflicht der Krankenversicherung nach dem Beweisgrad der 

überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verneinen wären. Somit spricht allein auf Grund 

der vorliegenden medizinischen Akten vorerst nichts gegen die Beurteilung des 

Hausarztes. Nachdem die medizinischen Akten jedoch für eine abschliessende 

Beurteilung der Leistungspflicht ungenügend sind, wird die Beschwerdegegnerin zur 

Vornahme von weiteren Abklärungen verpflichtet. Gestützt auf den für sie geltenden 

Untersuchungsgrundsatz wird sie daher Dr. A.___ erneut anzugehen haben und von 

ihm einen eingehenden Bericht über die Behandlungsindikation der Therapien sowie 

allfällig vorhandene Berichte der damals behandelnden Physiotherapeutin 

einzuverlangen haben, bevor sie erneut über die Leistungspflicht verfügen kann.

4.        

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des 

Einspracheentscheids vom 25. März 2009 teilweise gutzuheissen und die 

Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die materiellen Voraussetzungen für die 

Übernahme der Physiotherapiekosten vom 25. April 2006 bis 30. Mai 2007 zu prüfen. 

Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Hingegen hat die 

obsiegende Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf Ersatz 

der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Als volles Obsiegen gilt auch die Rückweisung 

der Sache an die Beschwerdegegnerin zwecks ergänzender Abklärungen (vgl. BGE 127 

V 234 E. 2b/bb). Angesichts der Schwierigkeit des Falles sowie der Art und des 

Umfangs der Bemühungen erscheint eine Parteientschädigung, wie in vergleichbaren 

Fällen üblich, von Fr. 3'500.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

entschieden:

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/13

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St.Galler Gerichte

1.       Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 25. März 

2009 in dem Sinn teilweise gutgeheissen, dass die Angelegenheit zur Prüfung der 

materiellen Leistungsvoraussetzungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen 

wird.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.       Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung 

von Fr. 3'500.-- inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer zu bezahlen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 09.03.2010
	Art. 5 KLV, Art. 7 Tarifvertrag zwischen SPV und Sozialversicherungen. Bei der Pflicht zur vorgängigen ärztlichen Anordnung von Physiotherapiesitzungen handelt es sich um eine reine Ordnungsvorschrift und nicht um eine Gültigkeitsvorschrift (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 9. März 2010, KV 2009/3).

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		2025-07-19T14:01:43+0200
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