# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 256b637e-9d02-5817-8a7d-19ca658d6fa3
**Source:** Valais/Wallis (VS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-08-21
**Language:** de
**Title:** Wallis Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 21.08.2013 S2 12 90
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/VS_Gerichte/VS_BZG_999_S2-12-90_2013-08-21.pdf

## Full Text

S2 12 90 

 

 

URTEIL VOM 21. AUGUST 2013 
 

Kantonsgericht Wallis 
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung 

 

Besetzung: Dr. Lionel Seeberger, Präsident; Eve-Marie Dayer-Schmid und Thomas 
Brunner, Kantonsrichter/in; Petra Stoffel, Gerichtsschreiberin 

 

in Sachen 

 

X___________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin A___________ 

 

gegen 

 

Y___________ KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNG, Beschwerdegegnerin 

 

 

 

 

(Kostengutsprache / Katheter) 

Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 25. September 2012 

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Verfahren und Sachverhalt 

 

A.  Der am xxx 1969 geborene X___________ ist bei der Y___________ Kranken- und 
Unfallversicherung (fortan Y___________) obligatorisch krankenversichert. Gemäss 
Versicherungsausweis ist er ausserdem bei dieser Krankenkasse zusatzversichert. Am 
17. April 1993 verunfallte der Versicherte schwer. Er ist seither auf einen Rollstuhl 
angewiesen. Der Versicherte führt seit Jahren die Blasenentleerung mittels Kathetern 
durch. Dabei bezog er von der Apotheke die von seinem Arzt verordneten 
Einmalblasenkatheter der Marke EasiCath-Katheter und SpeediCath-Katheter von 
B_________, die mit einem Stückpreis von Fr. 6.30 (EasiCath-Katheter) bzw. von 
Fr. 6.75 (SpeediCath-Katheter) von der Y___________ entschädigt wurden.  

B.  Bei einer im Jahr 2012 eingereichten Abrechnung betreffend die Kosten des Typs 
EasiCath-Katheter teilte die Y___________ dem Versicherten mit, sie vergüte für 
dieses Produkt nur noch einen Maximalbetrag gemäss Mittel- und Gegenstände-Liste 
(MiGeL mit Anhang 2) von Fr. 4.50 pro Stück. Irrtümlicherweise sei bis anhin der zu 
hohe Betrag von Fr. 6.30 abgerechnet worden. Damit erklärte sich der Versicherte 
nicht einverstanden und er verlangte eine anfechtbare Verfügung. 

C.  Mit Verfügung vom 12. Juni 2012 legte der Krankenversicherer dar, dass er für die 
bezogenen Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath nur noch den Maximalbetrag 
gemäss MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 rückerstatten werde. Die Differenz von 
aktuell Fr. 1.80 pro Stück gehe zu Lasten des Versicherten. Gegen die entsprechende 
Verfügung der Y___________ vom 12. Juni 2012 erhob der Versicherte am 9. Juli 
2012 Einsprache mit der Begründung, sein Hausarzt Dr. C_________ habe mit 
Schreiben vom 2. November 2011 bestätigt, dass er auf die Verwendung des Typs 
EasiCath von B_________ angewiesen sei, da die anderen Katheter gemäss MiGeL 
bei ihm beim Selbstkatheterisieren immer wieder Komplikationen und vermehrt Infekte 
hervorgerufen hätten. Gemäss MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 sei eine 
Vergütung von Fr. 6.75 pro Stück für Einmalblasenkatheter mit Gleitmittel ohne Beutel 
bei erhöhter Infektionsgefahr vorgesehen. Die erhöhte Infektionsgefahr sei bei ihm 
medizinisch bestätigt, daher seien ihm die Kosten vollumfänglich zurückzuerstatten. Mit 
Entscheid vom 25. September 2012 wies die Y___________ die Einsprache ab. Darin 
legte sie dar, die Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath würden der 
Produktbeschreibung der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 (mit Gleitmittel, ohne 
Beutel, mit Nelaton- oder Tiemannspitze) entsprechen. Gestützt auf die 
Festbetragsregelung dürfe daher für die Produkte, die unter diese Positionsnummer 
fallen würden, maximal ein Betrag von Fr. 4.50 pro Stück vergütet werden. Da der 
Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath teurer verkauft werde, gehe die Differenz zu 
seinen Lasten. 

D.  Damit erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und er reichte am 
19. Oktober 2012 Beschwerde beim Kantonsgericht ein. Darin legte er dar, der 
Hausarzt habe die erhöhte Infektionsgefahr und die immer wieder auftretenden 
Komplikationen bestätigt. Der vordere Teil seiner Harnröhre sei entfernt worden, weil 

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das ständige Einführen der Katheter immer wieder kleine Verletzungen der Harnröhre 
verursacht habe. Seit diesem operativen Eingriff könne er die Katheter nicht mehr von 
vorne, sondern nur noch von unten einführen. Diese Art bedeute aber eine erhöhte 
Infektionsgefahr. Aus diesem Grund sei er auf die Verwendung von beschichteten 
Einmalkathetern der Marke EasiCath bzw. SpeediCath von B_________ angewiesen. 
Es sei nicht auszuschliessen, dass in absehbarer Zeit ein Dauerkatheter benötigt 
werde. Die Verwendung der erwähnten Katheter sei daher nicht nur wirksam und 
zweckmässig, sondern auch wirtschaftlich, weil sie künftige Kosten für 
Infektionsbehandlungen vermeide. Bei Infektionsgefahr seien nach der MiGeL 
Positionsnummer 15.10.02.01.1 Einmalblasenkatheter mit Gleitmittel ohne Beutel zu 
Fr. 6.75 pro Stück zu vergüten. Er vertrete die Ansicht, dass die von ihm verwendeten 
Katheter ebenfalls unter diese Position zu klassieren seien. Aufgrund dieser 
Bestimmung seien ihm die EasiCath bzw. SpeediCath der B_________ für derzeit 
Fr. 6.70 aus der Grundversicherung zu vergüten.  

In ihrer Vernehmlassung vom 5. November 2012 hielt die Y___________ an ihrem 
Entscheid vom 25. September 2012 fest. In ihren Darlegungen führte sie aus, die vom 
Beschwerdeführer bezogenen Katheter würden der Produktbeschreibung der MiGeL-
Positionsnummer 15.10.02.00.1 entsprechen. Dies sei ebenfalls auf der Abrechnung 
der Apotheke so festgehalten worden. Auf der Homepage der Firma B_________ 
werde der Katheter auch dieser Positionsnummer zugeordnet. Entgegen den 
Ausführungen des Beschwerdeführers sei daher nicht massgebend, ob die erhöhte 
Infektionsgefahr ausgewiesen sei oder nicht. Der Katheter des Typs EasiCath 
unterliege keiner Limitation. Entscheidend sei der Produktebeschrieb. 

Replizierend hielt der Beschwerdeführer am 18. Oktober 2012 fest, die Verwendung 
der strittigen Katheter sei für die Krankenkasse eine erhebliche Kostenersparnis. Die 
Voraussetzung der Vergütung liege nicht zuletzt in Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes 
über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG). Mit Schreiben vom 
21. Dezember 2012 hielt die Y___________ an ihren Anträgen fest. 

Weitere Sachverhaltsdarstellungen, Parteibehauptungen sowie Begründungen sind, 
soweit rechtlich von Bedeutung, in den nachfolgenden Erwägungen aufgeführt. 

 

Erwägungen 
 

1.  Das Kantonsgericht hat die Prozessvoraussetzungen wie die Partei- und die 
Prozessfähigkeit, die Zulässigkeit des Rechtswegs, die Zuständigkeit der angerufenen 
Instanz, das Rechtsschutzinteresse sowie die formrichtige und rechtzeitige 
Rechtsvorkehr von Amtes wegen zu prüfen (BGE 131 V 202 E. 1, 130 V 514 E. 1 und 
126 V 30). Der Versicherte hat seinen Wohnsitz im Wallis, weshalb die 
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Kantonsgerichts gestützt auf Art. 3bis 
Abs. 1 des Gesetzes über die Gerichtsbehörden vom 27. Juni 2000 (GGB), Art. 58 
Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des 

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Sozialversicherungsrechts (ATSG) i.V.m. Art. 1 Abs. 2 des Verfahrensreglements vom 
2. Oktober 2001 (RVG) und Art. 81bis des Gesetzes über das Verwaltungsverfahren 
und die Verwaltungsrechtspflege vom 6. Oktober 1976 (VVRG) zuständig ist. Da der 
Versicherte aktivlegitimiert ist, ist auf die frist- und formgerecht eingereichte 
Beschwerde einzutreten (Art. 60 i.V.m. Art. 38 ATSG und Art 61 lit. b ATSG). 

2.  Streitig ist, ob die MiGeL für die Einmalblasenkatheters des Typs EasiCath der 
Firma B_________ einen Höchstvergütungsbetrag gemäss Positionsnummer 
15.10.02.00.1 von Fr. 4.50 aufweist oder ob er sich bei gegebener Infektionsgefahr 
unter Positionsnummer 15.10.02.01.1 mit einem Höchstvergütungsbetrag von Fr. 6.75 
subsumieren lässt. 

3. 

3.1  Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 
Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25 bis 31 des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) nach Massgabe der in den Artikeln 32 
bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Dazu gehören die Kosten für die durch 
Ärzte und Ärztinnen erbrachten Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung von 
Krankheiten und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). 
Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die von Ärzten 
durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten 
vermutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 31 Abs. 1 KVG) 
und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in der vom Bundesrat respektive 
vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden 
Negativliste von der Leistungspflicht ausgenommen sind (BGE 136 V 84 E. 2.1, 125 V 
21 E. 5b).  

3.2  Die Übernahmepflicht umfasst sodann gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG die ärztlich 
verordneten Analysen, Arzneimittel und die der Untersuchung oder Behandlung 
dienenden Mittel und Gegenstände. Hinsichtlich der Mittel und Gegenstände im Sinne 
von Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG ist nebst den allgemeinen Voraussetzungen nach Art. 32 
Abs. 1 KVG verlangt, dass sie auf der vom EDI gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 
KVG und Art. 33 lit. e KVV erstellten Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Art. 20a 
Abs. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 2 zur KLV) aufgeführt sind, andernfalls keine 
obligatorische Leistungspflicht besteht (RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 E. 
3b/aa). Diese (Positiv-) Liste ist abschliessend (BGE 136 V 84 E. 2.2, 134 V 83 E. 4.1 
mit Hinweisen); die darin aufgeführten Mittel und Gegenstände dürfen höchstens zu 
dem Betrag vergütet werden, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und 
Gegenständen angegeben ist (Art. 24 Abs. 1 KLV). 

Ist im Einzelfall zu prüfen, ob die Nichtaufnahme eines Gegenstands oder Mittels in die 
MiGeL vor Gesetz und Verfassung standhält, hat sich das Gericht praxisgemäss 
grösste Zurückhaltung aufzuerlegen (BGE 136 V 84 E. 2.2 S. 86 f.; RKUV 2002 Nr. KV 
196 S. 7, K 157/00 E. 3c/bb mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 
101/03 vom 22. Juli 2004 E. 4.2). 

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4. 

4.1  Der Krankenversicherer subsumiert das vom Versicherten verwendeten Produkt 
EasiCath-Kather der Firma B_________ unter die MiGeL Positionsnummer 
15.10.02.00.1. Der Beschwerdeführer wendet demgegenüber ein, aufgrund der 
erhöhten Infektionsgefahr seien die EasiCath-Katheter wie auch die SpeediCath-
Katheter unter der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 zu erfassen und daher sei 
der ganze Kostenbetrag von der Krankenkasse zu vergüten. Nicht strittig ist, dass die 
Ready-to-use-Einmalblasenkatheter Produkte der MiGeL Positionsnummer 
1.10.02.01.1, wie etwa die SpeediCath-Katheter der Firma B_________, zu einem 
maximalen Stückpreis von Fr. 6.75 zurückzuerstatten sind. 

4.2  Die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG in 
Anhang 2 KLV (MiGeL) sind nach Arten und Produktegruppen in einer 
abschliessenden Positivliste aufgezählt. Die MiGeL ist eine abschliessende Aufzählung 
der Mittel und Gegenstände, die von den Versicherten direkt oder allenfalls unter 
Beizug von nicht-medizinischen Hilfspersonen angebracht und/oder verwendet werden 
können. Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu 
dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und 
Gegenständen angegeben ist. Es gilt somit eine Festbetragsregelung (Art. 52 Abs. 1 lit. 
a Ziff. 3 KVG; Art. 24 Abs. 1 KLV; BGE 136 V 84 E. 2.3.1) im Sinne einer 
Höchstvergütung. Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur für eine einfache und 
zweckmässige Ausführung. Wer ein teureres Produkt wählt, hat für die Kostendifferenz 
selber aufzukommen (Art. 24 Abs. 2 KLV; zum Ganzen: Gebhard Eugster, 
Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht 
[SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 606 ff. Rz. 626). In der 
Höchstvergütungsbetragsregelung liegt auch der Unterschied zur rechtlichen Situation 
in der Invalidenversicherung. 

4.3  Gemäss Produktbeschreibung der Firma B_________ GmbH handelt es sich beim 
Produkt EasiCath um einen beschichteten Einmalkatheter mit gebogener Spitze für 
den intermittierenden Selbstkatheterismus. Die Firma ordnete - wie der 
Krankenversicherer richtig darlegt - ihren Typ der MiGeL Positionsnummer 
15.10.02.00.1 zu. Dasselbe hat die Apotheke D_________ auf ihren Abrechnungen 
getan. Einher geht damit auch die Produktbeschreibung, die diesen 
Einmalblasenkatheter als beschichteten mit gebogener Spitze aufführt, weshalb die 
Zuordnung des Produktes EasiCath der Firma B_________ GmbH zur MiGeL 
Positionsnummer 15.10.02.00.1 und deren Abrechnung gemäss Maximalbetrag von 
Fr. 4.50 rechtens ist. Das Produkt EasiCath der Firma B_________ GmbH ist nämlich 
nicht wie die Katheter der Positionsnummern 15.10.02.01.1 in eine sterile Flüssigkeit 
eingebettet und als solcher kein Ready-to-use-Produkt. Dass der Versicherte solche 
Produkte bezieht und diese auch über die Positionsnummern 15.10.02.01.1 
abgerechnet werden, geht aus den hinterlegten Abrechnungen ([Y___________]act. 1, 
2, 8 und 10) zweifelsfrei hervor. Da diese Produkte gemäss Limitierung eine erhöhte 
Infektionsgefahr voraussetzen, erweisen sich die diesbezüglichen Einwände des 
Beschwerdeführer nur in diesem Umfang als massgebend. Demgegenüber sind sie für 

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die Zuordnung des Produkts EasiCath zur MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 
irrelevant, da diesbezüglich keine Limitierung vorliegt.  

4.4  Die MiGeL ist in Produktgruppen aufgeteilt und führt keine Marken auf. Dem 
Versicherten steht es daher frei, die in der MiGeL unter Positionsnummer 
15.10.02.00.1 fallenden Marken frei auszuwählen. Dass diese Marken unterschiedliche 
Preise für ihre Produkte erheben, ist dabei nicht ausgeschlossen. Gestützt auf die 
Festbetragsregelung darf aber für das Produkt der MiGeL Positionsnummer 
15.10.02.00.1 nur der Stückpreis von Fr. 4.50 vergütet werden. Da der 
Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath teurer verkauft wird, geht die Kostendifferenz 
zu Lasten des Versicherten. Eine Austauschbefugnis kommt dabei nicht zu tragen. 
Insofern der Versicherte aufgrund der Infektionsgefahr auf ein Produkt der MiGeL 
Positionsnummer 15.10.02.01.1 angewiesen ist, wird dies entsprechend dieser 
Nummer vergütet. 

Inwiefern schliesslich - wie vom Beschwerdeführer behauptet - der Grundsatz der 
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von Ärztinnen 
und Ärzten erbrachten Leistungen gemäss (Art. 32 Abs. 1 KVG) verletzt sein soll, ist 
nicht nachvollziehbar. Diese wird gesetzlich vermutet (Art. 33 Abs. 1 KVG; Urteil des 
Bundesgerichtes 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1) und soweit der 
Versicherte ein Produkt der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 benötigt, wird 
dieses auch zum Maximalbetrag von Fr. 6.75 ersetzt.  

4.5  Nach dem Gesagten erweist sich der Einspracheentscheid der Y___________ als 
rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 

5.  Da der Beschwerdeführer unterliegt, entfällt eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g 
ATSG). Den im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden 
oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen darf in der Regel 
keine Parteientschädigung zugesprochen werden (BGE 123 V 309 E. 10 mit 
Hinweisen). Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).  

 

Das Kantonsgericht erkennt 
 

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 

2. Es werden weder Kosten erhoben noch Parteientschädigungen zugesprochen. 

 

Sitten, 21. August 2013