# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9c4fec71-d361-585b-a660-292942767914
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-09-15
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 15.09.2017 IV 2016/62
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_IV-2016-62_2017-09-15.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: IV 2016/62

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: IV - Invalidenversicherung

Publikationsdatum: 01.05.2020

Entscheiddatum: 15.09.2017

Entscheid Versicherungsgericht, 15.09.2017
Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation. Massgeblichkeit der 
konkreten Umstände des Einzelfalls (Entscheid des Versicherungsgerichts 
des Kantons St. Gallen vom 15. September 2017, IV 2016/62).

Entscheid Versicherungsgericht, 15.09.2017

Entscheid vom 15. September 2017

Besetzung                                                                      

Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-

Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt          

Geschäftsnr.                                                                                                                    

IV 2016/62            

Parteien 

SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beschwerdeführerin,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

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Gegenstand                                                                   

medizinische Massnahmen (für A.___)

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ wurde im November 1998 unter Hinweis auf eine Trisomie 21 zum Bezug 

von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 2). Das Ostschweizer 

Kinderspital berichtete am 1. Dezember 1998, der Versicherte leide an einer Trisomie 

21 und an einem angeborenen Atriumseptumdefekt (IV-act. 6). Am 7. Januar 1999 teilte 

die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit, dass sie die bis zum 31. August 2008 

anfallenden Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 Anh. GgV 

(angeborene Herz- und Gefässmissbildungen) vergüten werde (IV-act. 9). Am 15. Juli 

2011 verlängerte die IV-Stelle ihre Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur 

Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 Anh. GgV bis zum 31. August 2014 (IV-

act. 113).

A.b  Am 18. Dezember 2014 beantragte das Ostschweizer Kinderspital die Vergütung 

der Kosten für einen Rehabilitationsaufenthalt in B.___ (IV-act. 137). Zur Begründung 

führte es aus, der Versicherte werde am 15. Januar 2015 operiert. Geplant seien eine 

proximale Derotations-Osteotomie des linken Femur und eine Medialisierung 

beziehungsweise Distalisierung der linken Patella. Die Operation werde im Rahmen 

eines sieben bis zehn Tage dauernden stationären Aufenthaltes im Ostschweizer 

Kinderspital durchgeführt. Anschliessend sei eine Rehabilitation in der Rehaklinik in 

B.___ bis zum 15. Februar 2015 vorgesehen. Am 12. März 2015 berichtete das 

Ostschweizer Kinderspital (IV-act. 142), die geplante Operation sei am 6. Februar 2015 

durchgeführt worden. Im Verlauf des Jahres 2015 werde dieselbe Operation auch noch 

auf der rechten Seite durchgeführt werden. Die beidseitige Operation bei einer Coxa 

retrotorta (Ziff. 171 Anh. GgV) sei schon lange indiziert, habe aber aus familiären 

Gründen erst jetzt durchgeführt werden können. Am 5. Juni 2015 notierte Prof. Dr. 

med. C.___ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD; IV-act. 145), das 

Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne der Ziff. 171 Anh. GgV könne anerkannt 

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werden. Bei einer proximalen Femur-Derotationsosteotomie erfolge in aller Regel ein 

Spitalaufenthalt von fünf bis sieben Tagen. Anschliessend werde eine ambulante 

Rehabilitation durch ein entsprechendes Physiotherapieteam durchgeführt. Es stelle 

sich also die Frage, was der Grund für die vorliegend erfolgte stationäre Rehabilitation 

sei. Diese Frage sei von den Fachärzten des Ostschweizer Kinderspitals zu 

beantworten. Am 11. Juni 2015 teilte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit, dass 

sie die im Zeitraum vom 6. Februar 2015 bis zum 30. September 2018 anfallenden 

Kosten für die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 171 Anh. GgV 

notwendigen medizinischen Massnahmen vergüten werde (IV-act. 147). Am selben Tag 

forderte sie das Ostschweizer Kinderspital auf, den Grund für die Notwendigkeit einer 

stationären Rehabilitation zu nennen (IV-act. 148). Dieses antwortete am 13. Juli 2015 

(IV-act. 150), der Versicherte leide nicht nur an einer Coxa retrotorta, sondern aufgrund 

der Trisomie 21 auch an einer Hyperlaxität der Band- und Kaselstrukturen sowie an 

einer Patella-Lateralisation im Verbund mit einer Patella-Luxation respektive einer 

Subluxations-Tendenz. Beim operativen Eingriff sei deshalb auch eine 

patellazentrierende knöcherne Patelladistalisierung durchgeführt worden. Der ohnehin 

motorisch verzögert entwickelte und an einer mentalen Entwicklungsretardierung 

leidende Versicherte sei dadurch so schwer in seiner Mobilisation eingeschränkt 

worden, dass eine ambulante Rehabilitation nicht adäquat gewesen wäre. Nach einer 

Rücksprache mit den Kollegen der Neuropädiatrie und der Physiotherapie habe man 

den Eltern des Versicherten deshalb zu einer stationären Rehabilitation geraten. Der 

RAD-Arzt Prof. Dr. C.___ notierte am 28. Juli 2015 (IV-act. 153), massgebend für die 

Entscheidung, eine stationäre Rehabilitation durchzuführen, sei die Patellastabilisierung 

gewesen, die ebenso wie die Trisomie 21 keinen Zusammenhang zum 

Geburtsgebrechen Ziff. 171 Anh. GgV aufweise. Auch die Folgen der Trisomie 21 

hätten die Entscheidung für eine stationäre Rehabilitation beeinflusst. Wäre nur eine 

Femur-Derotation durchgeführt worden, wäre keine stationäre Rehabilitation notwendig 

gewesen. Folglich müsse die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Kosten 

der stationären Rehabilitation aufkommen.

A.c  Mit einem Vorbescheid vom 3. August 2015 teilte die IV-Stelle den Eltern des 

Versicherten mit (IV-act. 155), dass sie die Kosten der stationären Rehabilitation nicht 

vergüten werde. Dagegen wandte die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die 

eine Kopie des Vorbescheides erhalten hatte, am 11. September 2015 ein (IV-act. 158), 

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ihr Vertrauensarzt habe sich auf den Standpunkt gestellt, mit der Medialisierung der 

Patella liege ein weiteres Geburtsgebrechen vor, für das die Invalidenversicherung eine 

Leistungspflicht treffe (Ziff. 177 Anh. GgV). Angesichts der gleichzeitigen Operation an 

der Hüfte und am Knie wäre die Indikation für eine stationäre Rehabilitation auch ohne 

eine Begleiterkrankung gegeben gewesen. Am 8. Januar 2016 notierte der RAD-Arzt 

Prof. Dr. C.___ (IV-act. 159), die Operation an der Patella sei prophylaktisch erfolgt, 

denn sie habe der Vermeidung von Patella-Luxationen gedient; solche seien bislang 

noch nicht aufgetreten. Die Anomalie sei nicht dem Geburtsgebrechen Ziff. 177 Anh. 

GgV, sondern dem Geburtsgebrechen Ziff. 195 Anh. GgV zuzuordnen. Grundsätzlich 

könne eine entsprechende Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die Operation 

anerkannt werden. Das spiele aber keine Rolle, weil die Operationskosten ja ohnehin 

bereits übernommen worden seien. Für die stationäre Rehabilitation gelte aber etwas 

anderes, denn diese sei weder wegen der Hüft- noch wegen der Knieoperation indiziert 

gewesen. Nach der Knieoperation wäre nur eine ambulante Rehabilitation mit 

gestrecktem Knie notwendig gewesen. Das Knie hätte bereits belastet werden können. 

Die stationäre Rehabilitation finde ihren Grund also in der Trisomie 21. Mit einer 

Verfügung vom 20. Januar 2016 wies die IV-Stelle das Begehren um die Vergütung der 

Kosten der stationären Rehabilitation ab (IV-act. 160).

B.   

B.a  Am 22. Februar 2016 erhob die obligatorische Krankenpflegeversicherung 

(nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 20. 

Januar 2016 (act. G 1). Sie beantragte die Vergütung der Kosten für zwei stationären 

Rehabilitationsaufenthalte vom 23. Februar 2015 bis zum 10. April 2015 und vom 11. 

Mai 2015 bis zum 12. Juni 2015 durch die Invalidenversicherung und eventualiter die 

Rückweisung der Sache an die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) zur 

Durchführung weiterer Abklärungen. Zur Begründung führte sie aus, der Versicherte sei 

mittlerweile bereits zweimal – einmal links (6. Februar 2015) und einmal rechts (5. Mai 

2015) – je gleichzeitig an der Hüfte und am Knie operiert worden. Nach beiden 

Operationen habe er jeweils eine stationäre Rehabilitation benötigt. Die beiden 

Rehabilitationsaufenthalte wären auch ohne eine weitere Gesundheitsbeeinträchtigung 

indiziert gewesen. Im Übrigen gelte die Trisomie 21 ab dem 1. März 2016 als ein 

anerkanntes Geburtsgebrechen. Es wäre deshalb „doppelt“ stossend, wenn die 

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stationäre Rehabilitation auf die Trisomie 21 „abgeschoben“ und keine 

Kostengutsprache durch die Invalidenversicherung geleistet würde. Im Übrigen sei 

nicht einzusehen, weshalb die Beschwerdegegnerin jeweils nur einen 

Rehabilitationsaufenthalt erwähne. Der Versicherte habe zwei identische Operationen – 

einmal links und einmal rechts – über sich ergehen lassen müssen und folglich auch 

zwei Rehabilitationsaufenthalte benötigt. Für beide Aufenthalte treffe die 

Invalidenversicherung eine Leistungspflicht.

B.b  Die Beschwerdegegnerin beantragte am 6. April 2016 die Abweisung der 

Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie an, die Trisomie 21 gelte erst seit 

dem 1. März 2016 als ein anerkanntes Geburtsgebrechen. Rechtsprechungsgemäss 

könne neues Recht nicht rückwirkend angewendet werden, weshalb die 

Beschwerdeführerin aus der Anerkennung der Trisomie 21 nichts zu ihren Gunsten 

ableiten könne. Der RAD-Arzt Prof. Dr. C.___ habe überzeugend aufgezeigt, dass die 

Hüft- und Kniebeschwerden für sich allein keine stationäre Rehabilitation erfordert 

hätten. Diese sei nur wegen der zusätzlichen Einschränkungen durch die Trisomie 21 

erforderlich gewesen.

B.c  Die Beschwerdeführerin hielt am 19. Mai 2016 an ihren Anträgen fest (act. G 7). 

Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 9). Der Versicherte 

beteiligte sich nicht am Beschwerdeverfahren (vgl. act. G 10 und G 11).

Erwägungen

1.  

Der Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens wird durch die angefochtene Verfügung 

vom 20. Januar 2016 definiert. Mit dieser hat die Beschwerdegegnerin die Vergütung 

der Kosten für den (ersten) Rehabilitationsaufenthalt in der Rehaklinik in B.___ nach der 

Operation an der linken Hüfte und am linken Knie verweigert. Der zweite 

Rehabilitationsaufenthalt nach der Operation an der rechten Seite vom 5. Mai 2015 

wird in der angefochtenen Verfügung nicht erwähnt. Über das entsprechende 

Leistungsbegehren hat die Beschwerdegegnerin also noch nicht verfügt. Auch wenn 

ein enger sachlicher Zusammenhang zwischen den beiden Rehabilitationsaufenthalten 

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besteht, würde der Gegenstand des Beschwerdeverfahrens in unzulässiger Weise 

ausgedehnt, wenn sich das Gericht auch mit dem Antrag der Beschwerdeführerin 

betreffend die Vergütung der Kosten für den zweiten Rehabilitationsaufenthalt befassen 

würde. Darüber wird die Beschwerdegegnerin noch verfügen. Den Gegenstand dieses 

Beschwerdeverfahrens bildet folglich nur die Frage, ob die Kosten des 

Rehabilitationsaufenthaltes vom 23. Februar 2015 bis zum 10. April 2015 durch die 

Invalidenversicherung zu vergüten sind.

2.   

2.1  Eine versicherte Person hat laut dem Art. 13 Abs. 1 IVG bis zur Vollendung des 20. 

Altersjahres einen Anspruch auf die zur Behandlung eines Geburtsgebrechens, für das 

die Invalidenversicherung gestützt auf den Art. 13 Abs. 2 IVG i.V.m. dem Art. 3 IVV und 

der GgV eine Leistungspflicht trifft, notwendigen medizinischen Massnahmen. Gemäss 

der verbindlichen Feststellung vom 11. Juni 2015 hat der Beschwerdeführer am 

Geburtsgebrechen Ziff. 171 Anh. GgV gelitten. Der Vertrauensarzt der 

Beschwerdeführerin hat sich auf den Standpunkt gestellt, es liege zudem auch das 

Geburtsgebrechen Ziff. 177 Anh. GgV vor. Das ist vom RAD-Arzt Prof. Dr. C.___ 

grundsätzlich bestätigt worden, wobei dieser aber die Auffassung vertreten hat, 

vorliegend seien die Kriterien für die Diagnose des (spezifischeren) Geburtsgebrechens 

Ziff. 195 Anh. GgV erfüllt. Der RAD-Arzt Prof. Dr. C.___ hat diese Auffassung 

überzeugend begründet. Die Akten enthalten keine Hinweise, die dagegen sprächen. 

Folglich steht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit fest, dass der Beschwerdeführer auch am Geburtsgebrechen Ziff. 

195 Anh. GgV gelitten hat. Die Beschwerdegegnerin ist deshalb verpflichtet gewesen, 

die Kosten all jener medizinischer Massnahmen zu bezahlen, die zur Behandlung der 

Geburtsgebrechen Ziff. 171 und 195 Anh. GgV notwendig gewesen sind.

2.2  Die am 6. Februar 2015 durchgeführte Operation ist ganz offensichtlich eine 

medizinische Massnahme zur Behandlung der beiden Geburtsgebrechen Ziff. 171 und 

195 Anh. GgV gewesen, denn damit hat das Ostschweizer Kinderspital Korrekturen an 

der linken Hüfte und am linken Knie des Versicherten vorgenommen. Die Operation hat 

also nicht auf eine Behandlung der Trisomie 21 abgezielt, die ja operativ gar nicht 

behandelt werden kann. Im Anschluss an die Operation ist eine Rehabilitation 

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notwendig gewesen. Bei dieser hat es sich also um eine Folgebehandlung zur 

Operation und damit augenscheinlich ebenfalls um eine medizinische Massnahme zur 

Behandlung der beiden Geburtsgebrechen Ziff. 171 und 195 Anh. GgV gehandelt. 

Offensichtlich hat die Rehabilitation also ebenfalls – wie die Operation vom 6. Februar 

2015 – nicht der Behandlung der Trisomie 21 gedient. Die Art der Rehabilitation hat 

selbstverständlich anhand der konkreten Umstände festgelegt werden müssen. Da der 

Versicherte ambulant nicht hinreichend hätte rehabilitiert werden können, ist eine 

stationäre Rehabilitation für die Nachbehandlung zur Operation vom 6. Februar 2015 

notwendig gewesen. Eine ambulante Rehabilitation wäre wirkungs- und damit 

zwecklos gewesen. Bei der stationären Rehabilitation hat es sich folglich um die 

kostengünstigste medizinische Massnahme gehandelt, die zur Erreichung des 

angestrebten medizinischen Erfolgs bei der Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 

171 und 195 Anh. GgV notwendig gewesen ist. In Bezug auf den Versicherten hat die 

stationäre Rehabilitation also die Kriterien der Einfachheit und der Zweckmässigkeit 

erfüllt. Das wäre wohl auch dann der Fall gewesen, wenn der Versicherte nicht an einer 

Trisomie 21 gelitten hätte, denn die Rehabilitation nach einer kombinierten Operation, 

wie sie am 6. Februar 2015 durchgeführt worden ist, dürfte auch bei einem ansonsten 

gesunden Versicherten äusserst anspruchsvoll und komplex sein. Entscheidend ist 

jedenfalls, dass zur Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 171 und 195 Anh. GgV 

eine Rehabilitation notwendig gewesen ist, dass angesichts der massgebenden 

konkreten Umstände des Einzelfalls nur eine stationäre Rehabilitation in Frage 

gekommen ist und dass die durchgeführte stationäre Rehabilitation offensichtlich nicht 

der Behandlung der Trisomie 21 gedient hat. Folglich hat die Invalidenversicherung für 

die Kosten der stationären Rehabilitation in der Zeit vom 23. Februar 2015 bis zum 10. 

April 2015 aufzukommen. Das gälte selbst dann, wenn kein solcher Anspruch gestützt 

auf den Art. 13 IVG bestünde, denn ohne die stationäre Rehabilitation wäre die spätere 

Eingliederung des Versicherten erheblich erschwert gewesen, weshalb auch gestützt 

auf den Art. 12 IVG ein Anspruch auf die Vergütung der Kosten der stationären 

Rehabilitation bejaht werden müsste. Die angefochtene Verfügung erweist sich deshalb 

als rechtswidrig.

3.   

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Die angefochtene Verfügung vom 20. Januar 2016 ist aufzuheben und die 

Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die Kosten für die stationäre Rehabilitation in 

der Zeit vom 23. Februar 2015 bis zum 10. April 2015 zu vergüten. Sie wird zudem eine 

Verfügung betreffend die Vergütung der Kosten für die stationäre Rehabilitation vom 

11. Mai 2015 bis zum 12. Juni 2015 erlassen. Die Gerichtskosten von 600 Franken sind 

der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der von der 

Beschwerdeführerin geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken wird zurückerstattet. 

Die in ihrem Aufgabenbereich als Bundesrecht vollziehendes Organ tätig gewordene 

Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten werden kann, gutgeheissen, die 

angefochtene Verfügung vom 20. Januar 2016 wird aufgehoben und die 

Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten der stationären Rehabilitation im 

Zeitraum vom 23. Februar 2015 bis zum 10. April 2015 zu vergüten; dazu wird die 

Sache an sie zurückgewiesen.

2.   

Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von Fr. 600.-- zu bezahlen; der 

Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- 

zurückerstattet.

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		2025-07-19T06:59:35+0200
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