# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d927e431-ec56-5885-a509-f56f2479075b
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-03-06
**Language:** de
**Title:** Rückfall, kreisärztliche Beurteilung ist überzeugend, Kausalzusammenhang nicht überwiegend wahrscheinlich.
**Docket/Reference:** UV.2019.00125
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2019.00125.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00125
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
Urteil
vom
6.
März 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Stefanie
Maag
kmt
Rechtsanwälte,
Advokatur
& Mediation
Mainaustrasse 12, 8008 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1986, befand sich im ersten Lehrjahr zum Poly
mechaniker (Urk. 10/4 S. 1), als er am 19. Oktober 2003 als Mitfahrer auf einem Motorrad bei einer Kollision
mit einem Personenwagen (Urk. 10/1 S. 1 unten) eine offene distale
Femurfraktur
links erlitt (Urk. 10/9 S. 1). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen
. Am 28. April 2005 bestätigte der Kreis
arzt
Dr.
med.
Y.___
wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/25).
Am 24. November 2008 meldete die behandelnde Ärztin einen Rückfall (Urk. 10/34), welcher von der Suva mit Schreiben vom 2. November 2010 abgeschlossen wurde (Urk. 10/43)
.
1.2
Am 20. Dezember 2017 meldete die aktuelle Arbeitgeberin des Versicherten einen weiteren Rückfall (Urk. 10/44) und ersuchte um Wiederaufnahme der Leistungen.
Mit Verfügung vom 7. November 2018 verneinte die Suva einen weiteren Leistungsanspruch, da aufgrund der medizinischen Unterlagen kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall vom 19. Oktober 2003 und den gemeldeten Beschwerden bestehe (Urk. 10/108). Die dagegen am 28. November 2018 erhobene (Urk. 10/113) und am 15. Februar 2019 begründete Einsprache (Urk. 10/118) wies die Suva mit
Einspracheentscheid
vom 28. März 2019 ab (Urk. 10/123 = Urk. 2).
2.
Der Versicherte erhob am
16. Mai 2019 Beschwerde gegen den
Einspracheent
scheid
vom 28. März 2019 (Urk. 2) und beantragte die Zusprache der gesetzlichen Versicherungsleistungen, eventualiter die Einholung eines medizinischen Gutachtens zur Frage der Unfallkausalität der Beschwerden (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 20. August 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer am 5. September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Am 25. November 2019 reichte der Beschwer
deführer eine Replik ein (Urk. 16), wohingegen die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 14. Januar 2020 ausdrücklich auf das Einreichen einer umfassen
den Duplik verzichtete (Urk. 20). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 16. Januar 2020 mitgeteilt (Urk. 22), welcher mit Eingabe vom 10. Februar 2020 an seinem Antrag auf Einholung eines gerichtlichen Gutachtens festhielt (Urk. 23).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
UV170760
Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017
09.2019
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
19. Oktober 2003
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (
Art.
11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich
erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall
ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche
rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in
fine
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) insbesondere gestützt auf die Ausführungen von
Kreisarzt
Dr.
Z.___
davon aus, dass die Verneinung einer Leistungspflicht für die vom Beschwerdeführer geklagten Knie
beschwerden links nicht zu beanstanden sei (S. 6 Ziff. 4).
Der behandelnde Chirurg
Dr.
A.___
habe ausgeführt, aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden. Damit sei ein Kausalzusammenhang nur möglicherweise, nicht jedoch überwie
gend wahrscheinlich anzunehmen (S. 7 oben). Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine
entscheidrelevanten
neuen Erkenntnisse zu erwarten (S. 7 Ziff. 5).
Mit Schreiben vom 14. Januar 2020 verwies die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme von Dr.
Z.___
und hielt fest, die neuen Stellungnahmen von Dr.
A.___
würden nichts an den bisherigen kreisärztlichen Beurteilungen ändern (Urk. 20).
2.2
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1),
nachdem die Beschwerden im linken Bein nach dem Unfall zunächst kontinuierlich gebessert hätten, hätten sie nach drei Jahren persistiert (S. 3
Rz
6). Die medizinischen Abklärungen hätten die erhofften Erkenntnisse in Bezug auf die genaue
Schmerzursache nicht erbracht (S. 3
Rz
7). Zum damaligen Zeitpunkt seien die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen und es sei ihm nichts
a
nderes
übriggeblieben, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren. Er habe in der Folge über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, obwohl er nach wie vor unter denselben Knieschmerzen gelitten habe (S. 3
Rz
8). Neue Abklärungen hätten einen Verdacht auf ein umspültes Knochenfragment im Bereich der
osteochondralen
Läsion ergeben (S. 4
Rz
9).
Die Arthroskopie habe
eine eingerissene
Plica
mediopa
tellaris
sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen
Femur
c
ondyle
ergeben, was der behandelnde chirurgische Facharzt Dr.
A.___
als Unfallfolge beurteile (S. 4
Rz
10). Die festgestellten Defekte im linken Knie würden kausal vom Unfall vom 19. Oktober 2003 herrühren und seien eine Spätfolge davon. Die Beschwerdegegnerin sei daher für die medizinische Behandlung und allfällige Arbeitsunfähigkeit vollumfänglich leistungspflichtig (S. 4
Rz
12). Die natürliche Kausalität sei aufgrund der stattgehabten Brücken
symptome sowie der medizinischen Einschätzung des operierenden Chirurgen ausgewiesen (S. 5
Rz
14). Auch der dargelegte Beschwerdeverlauf spreche für die Unfallkausalität (S. 5
Rz
15). Die Resultate der Arthroskopie hätten Dr.
Z.___
beim Verfassen seiner Beurteilung im Übrigen noch nicht vorgelegen (S. 6
Rz
16). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehe ein natürlicher und auch adäqua
ter Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den bis heute bestehenden Beschwerden und die gesetzliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Spätfolgen im linken Knie sei ausgewiesen (S. 6
Rz
18).
In der Replik vom 25. November 2019 (Urk. 16) führte der Beschwerdeführer ergänzend aus, die Stellungnahme von Dr.
Z.___
vom
7.
beziehungsweise 12. August 2019 überzeuge nicht, zumal der Facharzt für Radiologie an sich schon den medizinischen Standpunkt von Dr.
A.___
teilweise missinterpretiert habe. Dr.
A.___
habe nochmals differenziert und schlüssig zu seinem medizi
nischen Standpunkt Stellung genommen. Gestützt auf die Gesamtaktenlage komme der Kniespezialist, der rund 20 Jahre Erfahrung im Bereich der Knie
chirurgie aufweise, im Ergebnis klar zum Schluss, dass die Spätfolgen des Beschwerdeführers überwiegend wahrscheinlich unfallkausal seien (S. 2
Rz
1).
Dr.
A.___
erachte für die vorliegend zu beurteilende Kausalitätsfrage den fest
gestellten Knorpelschaden an der medialen
Femur
c
ondyle
als entscheidend, welcher gemäss seiner Erfahrung bei einem Patienten mit Jahrgang 1986 ohne Trauma nicht vorkommen solle. Es handle sich daher beim Knorpelschaden
anamnestisch um eine klare Folge der durch die unfallbedingte Operation verän
derten Beinachse (S. 2
Rz
2).
Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer sodann darauf hin, dass Dr.
A.___
für die zuverlässige Beurteilung der strittigen Kausalitäts
fragen in Bezug auf die Knieverletzung die Spezialfachkenntnisse eines Knie
spezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen für erforderlich erachte, über welche ein Radiologe wie Dr.
Z.___
nicht angemessen verfüge. Es bestehe zwar eine Ärztestreitigkeit, welche sich im Kreis zu drehen scheine, entscheidend sei jedoch, dass der eine medizinische Standpunkt von einem im Bereich der Kniechirurgie spezialisierten Facharzt stamme, der andere jedoch nicht. Dr.
A.___
habe seine Fachmeinung zudem mehrfach fundiert begründet (Urk. 23 S. 2).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die
im Jahre 2018 aufgetretenen und am 5. Dezem
ber 2018 mittels Arthroskopie behandelten Beeinträchtigungen am linken Knie
gelenk mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Spätfolge der nach dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 am 23. Oktober 2003 operierten
Femurfrak
tur
sind.
3.
3.
1
Ein im
B.___
am 4. August 2017 durchgeführtes MRI des linken Kniegelenks nativ ergab einen Status nach Osteosynthese mit noch gut erkennbaren Schraubenkanälen im Verlauf der
C
ondylen
. Aktuell
stehe
eine
osteochondrale
Läsion am medialen
Femur
c
ondylus
zentral im Vordergrund. Dabei finde sich ein Knorpeldefekt, eine 7 x 4 mm grosse,
subchondrale
Demarkationszone sowie ein perifokales Knochenmarködem. Ein Meniskusriss oder eine Bandläsion konnte hingegen nicht festgestellt werden (Urk. 10/65).
3.
2
Der Hausarzt
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in seinem Bericht vom 14. Januar 2018 (Urk. 10/51) eine post
traumatische
osteochondrale
Läsion im Kniegelenk links (Ziff. 5). Der Beschwer
deführer leide an Knieschmerzen medial, unter Belastung
exazerbierend
(Ziff. 4). Eine Arbeitsunfähigkeit bestehe nicht (Ziff. 8).
3.
3
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilita
tion, Versicherungsmediziner der Beschwerdegegnerin, führte am 14. Februar 2018
aus, eine Pathologie in der Nähe der ehemaligen Fraktur schreie gerade nach einer Rückfallka
u
salität. Eine
Osteochondrosis
dissecans
trete jedoch meist ohne
unfallbedingten Einfluss auf. Vorliegend würden 15 Jahre zwischen dem Unfall und der
Osteochondrosis
dissecans
liegen, eine zum Unfallereignis kausale
Oste
ochondrosis
dissecans
hätte viel früher auftreten müssen. Aus dem MRT könne er keine Zusammenhänge zur Fraktur erkennen. Allerdings erkenne man im MRT auch keine Fehlstellungen, welche sich nach der Fraktur eventuell ergeben hätten. In einer so schwierigen Fragestellung wolle er noch den Bericht des Kniechirurgen für die Kausalitätsbeurteilung abwarten (Urk. 10/55 S. 2).
3.
4
Eine MRI-Untersuchung in der
E.___
, Radiologie, vom 12. Juli 2018 ergab die bekannte
osteochondrale
Läsion am medialen
Femurcon
dylus
mit umgebendem Reizzustand
intraossär
. Neu bestehe ein Verdacht auf ein umspültes Knorpelfragment im Bereich der
osteochondralen
Läsion. Zur weiteren Evaluation sei gegebenenfalls eine
Arthro
-CT-Untersuchung zu erwägen. Am
Patelladom
bestehe eine
Chondromalazie
, ansonsten
jedoch
keine abgrenzbare Kniebinnenläsion (Urk. 10/81
S. 1
). Die Beinachsenmessung ergab Werte von 1°
varus
rechts sowie 5°
varus
links, die Beinlängen wurden beidseits mit 86
cm bestimmt (Urk. 10/81 S. 2).
3.
5
Der Kreisarzt
Dr.
med.
Z.___
, Facharzt für Radiologie, führte am 22. Oktober 2018 aus, am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, habe sich linksseitig an typischer Stelle am
Condylus
medialis
femoris
eine
Osteochondrosis
dissecans
im Stadium 1 nachweisen lassen, die sich im Verlauf weiterentwickelt habe. In den Voruntersuchungen seien keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewesen. Da auch in der Untersuchung vom 12. Juli 2018, also 15 Jahre nach dem Unfall, keine auch nur erwähnenswerten degene
rativen Veränderungen des Kniegelenks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsio
nen des Kniegelenks geführt habe. Aus diesem Grund
sei die etwa 14 Jahre nach dem Unfall aufgetretene
Osteochondrosis
dissecans
mit nahezu absoluter Sicher
heit nicht auf die am 19. Oktober 2002 erlittene distale (aber
extraartikuläre
) Fraktur des Femur
sinistrum
zurückzuführen. Wäre die
Osteochondrosis
dissecans
kurz nach dem Unfall aufgetreten oder hätte man aktuell ausschliesslich links deutliche degenerative Veränderungen festgestellt, dann wäre eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität unter Umständen gegeben. Doch sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen, die auf eine unfallbedingte Mehrbelastung des linken Kniegelenks deuten würden, würden klar gegen eine Unfallkausalität der
Osteochondrosis
dissecans
sprechen (Urk. 10/71 S. 2 unten).
3.
6
Dr.
Z.___
führte am 2. November 2018 aus, da sich im linken Kniegelenk auch 15 Jahre nach dem Unfall keinerlei degenerative oder sonstige posttraumatische Veränderungen erkennen liessen, könne behauptet werden, dass der
am 19. Oktober 2003 erlittene Unfall mit klar überwiegender, an absolute Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, zu keiner richtungsgebenden Veränderung des Kniegelenkes geführt habe, weder direkt noch indirekt. Wären Kniegelenk und/oder Beinachse durch den Unfall auch nur diskret verändert worden, müssten sich nach derart lange
r
Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen und eine
Osteochondrosis
dissecans
wäre
unter Umständen als Unfallfolge zu betrachten. Auch wenn der Unfall zu einer Verschlechterung der Durchblutung des distalen Femurs geführt hätte, hätte die
Osteochondrosis
diss
ecans
zeitnah zum Unfall auftreten müssen. Da aber das Fehlen auch nur diskreter degenerativer Veränderungen klar gegen eine unfallbedingte Schädigung des Kniegelenks oder Veränderung der Beinachse spreche und die
Osteochondrosis
dissecans
am 4. August 2017 frisch gewesen und damit 13 Jahre nach der letzten unfallbedingten Operation entstanden sei, könne ein überwiegend wahrschein
licher Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Knieproblematik und dem 2003 erlittenen Unfall mit nahezu absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden (Urk. 10/107 S. 1).
3.
7
Am 22. November 2018 hielt Dr.
Z.___
fest,
es handle sich um eine ganz klassische Manifestation der
Osteochondrosis
dissecans
, es sei das am häufigsten betroffene Gelenk an der am häufigsten betroffenen Stelle in einem Individuum des am häufigsten betroffenen Geschlecht
s
im typischen Alter involviert. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Beschwerdeführer über einen Zeitraum von 15 Jahren seit dem Unfall eine unfallunabhängige
Osteochondrosis
dissecans
ent
wickle,
sei
sehr hoch. Wenn man zudem den, abgesehen von der
Osteochondrosis
dissecans
, sehr guten Zustand des Gelenks und die Tatsache, dass der Mensch nur zwei Knie habe, berücksichtige, sei die Wahrscheinlichkeit, eine
Osteochondrosis
dissecans
am linken Knie unfallunabhängig zu entwickeln, immer noch beträcht
lich grösser, als diejenige, eine
Osteochondrosis
dissecans
aufgrund eines Unfalles, der auch nach 15 Jahren zu keinen erkennbaren Veränderungen des Kniegelenks geführt habe, zu entwickeln (Urk. 10/112).
3.
8
Am 5. Dezemb
er 2018 führte Dr. med.
A.___
, Facharzt für Chirurgie, im
F.___
eine Arthroskopie sowie
Plicaresektion
am rechten Knie durch
, wobei er annahm, dass eine eingerissene
Plica
mediopatellaris
, möglicherweise aber auch eine Narbe nach den Voreingriffen, eindeutig die mediale
Trochlea
aufraue und dies die Hauptursache der
Beschwerden sei
(vgl. Operationsbericht vom 5. Dezember 2018; Urk. 10/115/2-3)
. In
seinem Bericht vom
17. Dezember 2018
führte er sodann aus
, zehn Jahre nach einer
supra
c
ondylären
Femurfraktur
seien Schmerzen des linken Kniegelenks aufgetreten. Die letztlich durchgeführte Arthroskopie zeige eine eingerissene
Plica
mediopatellaris
sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen
Femur
c
ondyle
. Aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden (Urk. 10/115/1).
3.
9
Am 1. Mai 2019 führte Dr.
A.___
aus, bei der aktuellen Operation vom 5. Dezember 2018 seien eine eingerissene
Plica
sowie Knorpeldefekte im Bereich der inneren Oberschenkelrolle festgestellt worden. Diese Defekte seien für das Alter des Beschwerdeführers absolut aussergewöhnlich und müssten aus seiner Sicht in Zusammenhang mit der früher durchgemachten Operation vor zirka zehn Jahren gebracht werden, bei welcher eine
supra
c
ondyläre
Oberschenkelfraktur versorgt worden sei.
Knienahe
Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer dazu führen, dass die Beinachse etwas verändert werde, was zu einer früh
zeitigen Knorpelabnützung führe. Aus seiner Sicht
und Erfahrung heraus könne er bestätigen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die genannten Knorpelverände
rungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, mindestens 80 % betrage (Urk. 3/4).
3.
1
0
In seiner Stellungnahme vom 7. August 2019 (Urk. 9/1
S. 2
oben) hielt Dr.
Z.___
fest, die Ausführungen von Dr.
A.___
änderten nichts an seiner Beurteilung vom 2. November 2018, er halte an seiner Einschätzung fest (Ziff. 1).
Aufgrund der Analyse der vorhandenen Akten, des Verlaufes und der radiolo
gischen Aufnahmen komme er zum Schluss, dass nicht nur kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und Befun
den sowie dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall vorliege, sondern dass ein allfäl
liger Kausalzusammenhang höchst unwahrscheinlich sei (Ziff. 2).
Am 12. August 2019 (Urk. 9/1
S. 2
unten) präzisierte Dr.
Z.___
seine Angaben dahingehend, dass das von Dr.
A.___
beschriebene
Plica
-
mediopatellaris
-Syndrom durch Einklemmungen einer bei gut 50 % der Menschen vorhandenen
Synovialfalte
zwischen Patella und medialem
Condylus
femoris
entstehe. Eine derartige Einklemmung könne zwar auch einmalig durch ein Makrotrauma auftreten. In einem solchen Fall würden aber die Symptome sofort auftreten und nicht erst zehn Jahre nach dem Trauma. Viel häufiger seien rezidivierende Ein
klemmungen. Das Syndrom könne aber auch ohne sonderliche Belastungen auftreten. Durch die rezidivierenden
Einklemmungen komme es zu kleinen
Ein
blutungen
und einer Reizung der
Synovialis
, die dann zu Veränderungen im angrenzenden Knorpel führten. Das Syndrom könne zwar in jedem Alter auftre
ten, werde aber - im Gegensatz zu dem, was Dr.
A.___
behaupte - am häufigsten bei jungen Menschen angetroffen (Ziff. 1). Selbst wenn
es sich um eine Narbe nach Voreingriffen handeln sollte, dann sicher nicht um die Folgen der Operation, die aufgrund der Femur-Operation durchgeführt worden und für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei. Bei dieser Operation sei keine Eröff
nung der Gelenkkapsel notwendig und somit auch keine Läsion der Kniebinnen
struktur möglich gewesen. Wenn es sich bei den von Dr.
A.___
arthroskopisch
nachgewiesenen Befunden tatsächlich um Folgen einer Operation handle, dann am ehesten der diagnostischen Arthroskopie vom 23. Oktober 2008 oder der Infiltration vom 5. Dezember 200
8.
Diese beiden Eingriffe hätten intraartikulär stattgefunden und somit Kniebinnenstrukturen verletzen können. Aufgrund der im Dossier relativ spärlich vorhandenen Akten zu dem im Jahre 2008 gemeldeten Rückfall sei anzunehmen, dass dieser infolge des Fehlens eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhanges zum Unfall abgelehnt worden sei. Somit wären auch die von Dr.
A.___
erwähnten Befunde, auch wenn tatsächlich auf einen der beiden Eingriffe zurückzuführen, nicht Folgen des Unfalles vom 19. Oktober 2003 (Ziff. 2).
3.
11
Dr.
A.___
nahm am 8. November 2019 Stellung
(Urk. 17/2 S. 1)
und hielt fest, die
Plica
mediopatellaris
sei eingerissen gewesen, sodass möglicherweise ein Zusammenhang mit einem Unfallereignis bestehe. In seiner Erfahrung bestehe eine solche Situation in etwa 1-2 % der an einem
Plicasyndrom
leidenden Patienten, er vermöge sich aber nicht zu einer prozentualen Wahrscheinlichkeit einer posttraumatischen Schädigung äussern. Er sei jedoch klar der Meinung, dass der Knorpelschaden an der medialen
Femur
c
ondyle
mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit als Unfallfolge anzusehen sei, da seiner Meinung nach durch die Operation am Oberschenkel eine Fehlbelastung der Beinachse mit vorzeitiger Abnützung des medialen Gelenkkompartimentes
resultiere
(Ziff. 1).
Eine
Plica
sei eine anlagebedingte Erkrankung. Analog einer Korbhenkelläsion der Menisken könne aber auch eine asymptomatische
Plica
traumatisch einreissen und als störende Struktur durch das Gelenk ziehen, sodass sicherlich in einem gewissen Prozentsatz zumindest bei der eingerissenen
Plica
eine traumatische Ursache postuliert werden könne. Möglicherweise habe Dr.
Z.___
die Bedeutung einer eingerissenen
Plica
nicht erkannt. Die Struktur ziehe eben doch zwischen Patella und lateralen
Femur
c
ondylen
, was auch aus den Operationsbildern belegt werden könne. Es handle sich um eine besondere
Situation einer eingerissenen
Plica
, welche analog einer Korbhenkelläsion eines Meniskus einen extra anatomischen Verlauf nehme (S. 1 Ziff. 2). Die Diskussion um die eingerissene
Plica
sei aus seiner Sicht aber eher irrelevant, wenn auch wie ausgeführt ein posttraumatischer Schaden durch das Einreissen der
Plica
postuliert werden könnte. Viel wichtiger scheine der Knorp
elschaden an der medialen
Femusc
ondyle
. In seiner Erfahrung sollte ein Patient mit Jahrgang 1986 solche Schäden nicht aufweisen. Bei der anamnestisch durchgeführten Operation am Oberschenkel
wäre dies jedoch absolut nachvollziehbar durch eine als Folge der Operation entstandene Verän
derung der Beinachse. Diesbezüglich könne der Verdacht erhärtet werden, indem beispielsweise ein MRI des nicht betroffenen Kniegelenks angefertigt werde sowie eine radiologische Beinachsenmessung erfolge. Diese müsste dann klar eine Abwei
ch
ung der betroffenen Seite zeigen, womit ein Zusammenhang mit der Operation zweifelsfrei dargestellt werden könne (S. 2 Ziff. 3).
3.
1
2
In seiner Stellungnahme vom 7. Januar 2020 (Urk. 21/3 S. 2) hielt Dr.
Z.___
fest, es handle sich nicht um einen einfachen Knorpelschaden am gewichts
tragenden Teil der medialen
Femur
c
ondyle
, sondern um eine
Osteochondrosis
dissecans
, die sich am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, im Stadium 1 befinde und somit frisch sei. Wäre diese Veränderung kurze Zeit nach dem Unfall aufgetreten, wäre eine Unfallkausalität hochwahrscheinlich gewesen. 14 Jahre nach dem Unfall sei eine Unfallkausalität aber praktisch mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen. Dass es sich bei der erwähnten Läsion nicht einfach um eine Knorpelläsion mit umgebender Reizreaktion handle, lasse sich auch am extrem schwachen T1-Signal der Knochenmarkveränderungen und an der Entwicklung zum Stadium 3 erkennen. Ein normaler traumatisch bedingter Knorpelschaden, der nach 14 Jahren sowieso nicht mehr so scharf begrenzt wäre, würde diese Entwicklung nicht durchmachen, da der Schaden beim normalen Knorpelschaden an der Knorpeloberfläche beginne. Bezüglich der
Plica
mediopa
tellar
könne er nur unterstreichen, dass, wenn die Narbe durch eine Operation verursacht worden wäre, diese sicher nicht auf den Unfall zurückzuführen wäre, da die distale
Femurfraktur
keine Eröffnung des Gelenkraumes erfordere. Zudem seien bereits in den Jahren 2004 und 2005 MR-tomographische Untersuchungen durchgeführt worden, die intakte Kniebinnenstrukturen gezeigt hätten.
Zusammenfassend könne festgehalten werden, dass die Problematik des Beschwerdeführers auf eine typische
Osteochondrosis
dissecans
zurückzuführen sei.
Diese könne aber 14 Jahre nach einem Unfall, der zwar zu einer Läsion des Knochens in der Nähe des Kniegelenkes, aber zu keiner Kniebinnenläsion geführt habe, auf
keinen Fall auf den Unfall zurückgeführt werden. Die Narbe der
Plica
mediopatellaris
könne durchaus auf ein Trauma zurückgeführt werden, aber mit fast absoluter Sicherheit nicht auf
dasjenige
,
das
zur distalen
Femurfraktur
geführt habe, da auch zeitnah zum Trauma trotz Abklärungen keine Kniebinnen
läsionen nachgewiesen worden seien. Und auch wenn damals eine Traumatisie
rung des Kniegelenkes stattgefunden haben sollte, dann wäre die
Osteochondrosis
dissecans
trotzdem nicht auf den damaligen Unfall zurückzuführen, weil die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einem Kniebinnenschaden komme, der MR-tomographisch mehrfach okkult bleibe und nach 14 Jahren zu einer typischen
Osteochondrosis
dissecans
, aber zu keinerlei sonstigen degenerativen Verände
rungen des Kniegelenks führe, verschwindend klein sei (Ziff. 1).
3.
1
3
Die übrigen bei den Akten liegenden Arztberichte (
Urk. 10/32, Urk. 10/35-36, Urk. 10/42,
Urk. 10/83,
Urk. 10/90, Urk. 10/92, Urk. 10/99
)
enthalten keine für die vorliegend strittigen Fragen relevanten Angaben und insbesondere keine Beurteilung der Unfallkausalität, weshalb auf eine detaillierte Wiedergabe verzichtet werden kann.
4.
4.1
Anlässlich des Unfalls vom 19. Oktober 2003 erlitt der Beschwerdeführer eine offene
Femurfraktur
links, welche am 23. Oktober 2003 operativ versorgt wurde (vgl. Urk. 10/9 S. 1). Den im Dezember 2017 als Rückfall gemeldeten Beschwer
den im linken Knie lagen zwei Beeinträchtigungen zugrunde, einerseits eine eingerissene
Plica
mediopatellaris
, andererseits ein Knorpelschaden an der medialen
Femur
c
ondyle
(E. 3.8-9). Im Operationsbericht vom 5. Dezember 2018
vermutete
Dr.
A.___
die eingerissene
Plica
noch
als Hauptursache für die Beschwerden
und postulierte aus versicherungstechnischer Sicht einen Zusam
menhang mit dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall
(E. 3.8). Nachdem
Dr.
A.___
am 8. November 2019
jedoch
ausgeführt hat, gemäss seiner Erfahrung bestehe in etwa 1 bis 2 % der an einem
Plicasyndrom
leidenden Patienten ein Zusammen
hang mit einem Unfallereignis
, und im vorliegenden Fall sei die Diskussion um die eingerissene
Plica
eher irrelevant
(E. 3.11), ist im vorliegenden Fall ohne Weiteres davon auszugehen, dass die eingerissene
Plica
unfallfremd ist.
4.2
Bezüglich
des Knorpelschadens
verneinte
Kreisarzt
Dr.
Z.___
in seinen Beur
teilungen einen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. Oktober 200
3.
Zur Begründung führte er aus,
erst
v
ierzehn Jahre danach
habe sich eine
Osteochondrosis
dissecans
im
Stadium 1 nachweisen lassen. Nachdem in den Voruntersuchungen keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewe
sen und auch im Jahre 2018 keine erwähnenswerten degenerativen Veränderun
gen des Kniegel
e
nks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsionen des Kniegelenks geführt habe. Sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen würden klar gegen eine Unfallkausalität der
Osteochondrosis
dissecans
sprechen (E. 3.5).
Zur weiteren Begründung
wies Dr.
Z.___
darauf hin, dass
sich
für den Fall einer auch nur diskreten Verände
rung des Kniegelenks und/oder
der Beinachse nach so langer Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen müssten. Aufgrund des Fehlens auch nur diskreter degenerativer Veränderungen könne ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang
mit nahezu absoluter Sicherheit ausge
schlossen werden (E. 3.6).
Diese
plausible und nachvollziehbare Argumentation, welche Dr.
Z.___
mehrfach ausführlich und detailliert begründet hat (E. 3.6-7, E. 3.10, E. 3.12), vermag in jeder Hinsicht zu überzeugen.
4.3
Demgegenüber
bezifferte
Dr.
A.___
die Wahrscheinlichkeit, dass die Knorpelver
änderungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, auf 80 %, und führte zur Begründung aus,
knienahe
Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer zu Veränderungen der Beinachse und damit zu frühzeitigen Knorpelabnützungen führen (E. 3.9). E
in Zusammenhang mit der damals erfolg
ten Operation
könne
zweifelsfrei dargestellt werden, wenn im Rahmen einer radiologischen Beinachsenmessung klar eine Abweichung der betroffenen Seite nachgewiesen werden könne
(E. 3.11)
.
Auch eine solche Messung, welche im Übrigen am 12. Juli 2018 durchgeführt wurde (E. 3.4), vermag jedoch an der schlüssigen Argumentation von Dr.
Z.___
nichts zu ändern,
da nicht eine allfällige
Abweichung in der Beinachse
Annahmen zur Unfallkausalität treffen lässt, sondern allfällige
degenerative Veränderungen am linken Kniegelenk
, die nicht
nachgewiesen werden k
o
nnten.
4.4
Soweit der Beschwerdeführer sodann geltend macht, es habe eine Brückensymp
tomatik bestanden,
führte er selber aus, er habe über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, da die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen seien und ihm nichts
a
nderes
übriggeblieben sei, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren (E. 2.2).
In den Akten
finden sich dement
sprechend keine medizinischen Berichte aus den Jahren 2006 bis Nov
ember 2008 sowie 2011 bis
201
6.
Dass der Beschwerdeführer seit dem Unfall im Oktober 2003 ununterbrochen an Beschwerden im linken Knie gelitten hat, ist damit nicht nachgewiesen und eine Brückensymptomatik zu verneinen.
Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer
weiter
ausdrück
lich darauf hin, dass für die Beurteilung der strittigen Kausalitätsfragen die Spezialfachkenntnisse eines Kniespezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen erforderlich seien, über welche Dr.
Z.___
als Radiologe nicht verfüge (E. 2.2). Hierzu ist auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu verwei
sen,
gemäss welcher die Kreisärzte der Suva nach ihrer Funktion und beruflichen Stellung Fachärzte im Bereich der Unfallmedizin sind. Da sie ausschliesslich Unfallpatienten,
von
unfallähnliche
n
Körperschädigungen
oder
Berufskrankhei
ten
Betroffene
diagnostisch beurteilen und therapeutisch begleiten, verfügen sie über besonders ausgeprägte
traumatologische
Kenntnisse und Erfahrungen, dies unabhängig von ihrem ursprünglich erworbenen Facharzttitel (Urteil des Bundes
gerichts 8C_316/2019 vom 24. Oktober 2019, E. 5.4 mit weiteren Hinweisen).
4.5
Insgesamt erscheint ein Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 und den aktuell geklagten Beschwerden im linken Knie als nicht überwiegend wahrscheinlich. Damit sind die Voraussetzungen für eine Leistungs
pflicht der Beschwerdegegnerin nicht erfüllt und der angefochtene
Einsprache
entscheid
vom 28. März 2019 erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Stefanie
Maag
-
Suva unter Beilage einer Kopie von
Urk.
23
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKübler-Zillig