# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5b96bac2-c0cf-5551-ae18-9ca679b841d1
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2002-05-28
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 28.05.2002 A/1155/2001
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-1155-2001_2002-05-28.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/1155/2001-ASSU 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 28 mai 2002 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame M. A. 

représentée par X, mandataire 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

Caisse-maladie Y 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/1155/2001-ASSU 

 EN FAIT 

 

 

1.  Madame M. A., née en 1980, est domiciliée à 

Genève. Alors qu'elle était employée de D., elle était 

assurée par le biais d'une assurance collective 

d'indemnités journalières contractée par son employeur 

auprès de la caisse-maladie Y. Dès le 1er janvier 2001, 

elle était assurée de la même manière à titre individuel. 

 

2.  En décembre 2000, Mme A. a annoncé à la 

caisse-maladie Y une incapacité totale de travail puis du 

17 au 30 avril 2001 une incapacité de 50%. La 

caisse-maladie Y a versé des indemnités journalières 

entières du 9 décembre 2000 au 16 avril 2001 et des 

indemnités journalières réduites du 17 au 30 avril 2001. 

 

3.  Au moment où Mme A. a demandé à maintenir son 

affiliation au sein de l'assurance à titre individuel 

soit au début janvier 2001, la caisse-maladie a adressé 

un questionnaire médical à la Dresse P., spécialiste FMH 

en médecine interne, qui suivait alors l'assurée. Le 17 

janvier 2001, ce questionnaire a été renvoyé au médecin 

conseil de la caisse-maladie Y. Le diagnostic posé était 

celui d'état dépressif ayant justifié du 9 décembre 2000 

au début janvier 2001 une hospitalisation en service 

psychiatrique. Le Dresse P. notait enfin que Mme A. avait 

été vue par d'autres confrères lors de son 

hospitalisation à l'unité de crise pour adolescents 

(ci-après : UCA) et qu'elle était actuellement suivie par 

un psychiatre recommandé par ladite unité. 

 

4.  Le 2 mars 2001, la caisse-maladie Y a prié le 

Dresse P. de lui fournir des renseignements 

complémentaires, ce que ce praticien a fait le 8 mars 

2001. Il était indiqué sur ce rapport médical que la 

patiente était suivie par les institutions universitaires 

de psychiatrie, soit par la Dresse V., et que la date 

pour une reprise du travail n'était pas encore 

déterminée. 

 

5.  La caisse a poursuivi le versement des indemnités 

journalières. 

 

6.  Le 15 mai 2001, elle a requis des renseignements 

complémentaires de la part de la Dresse V.. Celle-ci a 

répondu le 23 mai 2001 qu'elle intervenait en tant que 

psychothérapeute et ne pouvait pas se prononcer sur la 

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capacité de travail ni sur la date de reprise d'une 

activité professionnelle. 

 

7.  A l'occasion d'un téléphone de la mère de 

l'assurée avec la caisse-maladie Y, un employé de cette 

dernière l'a informée que sa fille serait convoquée pour 

une expertise le 22 juin 2001 chez le Dr Z.. Il résulte 

d'une note téléphonique établie par la caisse-maladie Y 

qu'à cette occasion, la mère de Mme A. a indiqué que sa 

fille ne pourrait pas se rendre à ce rendez-vous car elle 

travaillait à 50% et était suivie par un autre 

psychothérapeute chez lequel elle avait un rendez-vous le 

13 juin 2001. Il a donc été convenu avec la mère de Mme 

A. que ce nouveau psychothérapeute ferait parvenir 

directement au médecin conseil de la caisse un rapport 

médical. Sur quoi le rendez-vous avec le Dr Z. a été 

annulé. 

 

8.  Par courrier recommandé du 6 juillet 2001, la 

caisse-maladie Y a convoqué Mme A. en la priant de se 

rendre le 9 août 2001 chez le Dr Z., car si elle ne se 

présentait pas le jour de la convocation sans motif 

valable, elle s'exposerait à un refus, voire à une 

demande de remboursement des prestations de la caisse. Ce 

courrier n'ayant pas été retiré pendant le délai de 

garde, il a été renvoyé sous pli simple. 

 

9.  Le 11 juillet 2001, la caisse-maladie Y a reçu de 

l'UCA, département de psychiatrie des hôpitaux 

universitaires de Genève, un rapport médical mentionnant 

un état dépressif majeur, un travail de crise en 

hospitalisation et une psychothérapie ambulatoire. 

 

10.  Par courrier du 29 juillet 2001, Mme A. a indiqué 

qu'elle ne se présenterait pas au rendez-vous du 9 août 

2001 chez le Dr Z. car, ainsi que sa mère l'avait déjà 

indiqué, elle avait rencontré quatre psychothérapeutes 

différents à ce jour et ne voulait pas en voir un 

nouveau. Malgré les certificats médicaux produits 

jusqu'ici, en particulier ceux de la Dresse P., aucune 

indemnité journalière lui avait été versée depuis le 1er 

mai 2001. 

 

11.  Par décision du 16 août 2001, la caisse-maladie Y 

a constaté que Mme A. refusait de se rendre à l'expertise 

envisagée avec le Dr Z.. En application de l'article 9 

alinéa 5 des conditions particulières de l'assurance 

individuelle d'une indemnité journalière, elle suspendait 

le versement desdites indemnités, lequel pourrait être 

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repris au plus tôt à la date de la prochaine convocation 

d'expertise médicale et suite aux conclusions de 

celle-ci. Copie de ce courrier était adressé à la Dresse 

P.. La voie de l'opposition était indiquée. 

 

12.  Par courrier du 22 août 2001, Mme L. A., mère de 

l'assurée, a prié la caisse-maladie Y de bien vouloir 

reconsidérer sa décision car sa fille n'avait pas refusé 

de se présenter chez le Dr Z. le 9 août 2001 mais elle 

n'avait pas pu déférer à cette convocation vu son état 

général déficient. En effet, celui-ci avait entraîné un 

arrêt de travail dès le 13 août 2001 et une 

hospitalisation en urgence à l'hôpital cantonal le 16 

août 2001. Dès le 27 août 2001, elle serait suivie par un 

autre médecin psychiatre en remplacement de la Dresse V. 

et un certificat médical serait alors adressé à la caisse 

dès cette date. 

 

13.  Le 8 octobre 2001, Mme A. a informé la 

caisse-maladie Y qu'elle demeurait dans l'attente du 

versement des indemnités journalières dont le paiement 

avait été suspendu dès le 1er mai 2001 malgré les 

certificats médicaux produits ultérieurement. Depuis le 

1er octobre 2001, elle avait repris une activité 

professionnelle et informé la caisse qu'elle cesserait de 

cotiser auprès de celle-ci tout en priant le service de 

comptabilité de ne plus la mettre en poursuite. 

L'attitude de la caisse ne l'aidait pas dans les moments 

difficiles qu'elle traversait. 

 

14.  Par courrier recommandé du 16 octobre 2001, la 

caisse-maladie Y a accepté la résiliation de l'assurance 

individuelle au 30 septembre 2001.  

 

  Par décision sur opposition du même jour, elle a 

maintenu son refus de verser des indemnités journalières 

dès le 1er mai 2001 en raison du refus exprimé par son 

assurée de se rendre chez le Dr Z. et cela à deux 

reprises, sans aucune raison valable. Et la caisse de 

poursuivre : "Les différents motifs invoqués par 

l'assurée et sa mère ne sont pas pertinents : 

consultation de "trop" de médecins différents et état de 

santé déficient". 

 

  L'opposition était ainsi rejetée. 

 

15.  Par courrier du 25 octobre 2001, la Dresse V. a 

envoyé au médecin conseil de la caisse-maladie Y une 

lettre circonstanciée afin d'éviter que sa patiente ne 

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soit injustement pénalisée. 

 

  Mme A. avait fait un tentamen médicamenteux à fin 

décembre 2000. Elle avait été suivie dans un premier 

temps à l'UCA puis à la consultation des .... Elle-même 

l'avait suivie dans un cadre psychothérapeutique dès le 8 

février 2001. Elle présentait alors un état dépressif 

s'inscrivant "dans un contexte où il était difficile de 

faire la part entre une difficulté d'adolescence et 

l'émergence d'éléments d'organisation de personnalité 

borderline". Les incapacités de travail étaient fixées 

par le Dresse P.. 

 

  Au vu de l'ensemble du dossier, un arrêt de 

travail était justifié, selon la Dresse V., du 1er avril 

au 15 août 2001 à 100%. Elle ne pouvait se prononcer sur 

la période ultérieure n'ayant pas revu la patiente. 

 

16.  Par acte posté le 19 novembre 2001, Mme A. a 

recouru contre la décision sur opposition auprès du 

Tribunal administratif, fonctionnant comme tribunal 

cantonal des assurances, agissant par l'intermédiaire 

d'X. Elle a contesté avoir refusé par deux fois de se 

rendre à une expertise médicale alors qu'elle avait reçu 

une seule convocation pour le 9 août 2001. A cette date, 

son état de santé était précaire puisqu'elle avait dû 

être hospitalisée en urgence le 16 août 2001. La 

caisse-maladie Y n'avait pas cherché à se renseigner 

auprès des médecins des hôpitaux universitaires de Genève 

alors qu'elle savait que son assurée était suivie par 

l'UCA notamment. Enfin, la caisse-maladie Y n'expliquait 

pas pour quels motifs elle suspendait les versements dès 

le 1er mai 2001, cette date ne correspondant à rien. 

 

  La recourante concluait à l'annulation de la 

décision sur opposition et à la poursuite du versement 

des indemnités journalières du 1er mai au 30 septembre 

2001, soit pendant toute son incapacité de travail. 

 

17.  Le 22 janvier 2002, la caisse-maladie Y a conclu 

au rejet du recours, l'assurée ayant l'obligation de 

réduire le dommage. Or la recourante avait bien refusé à 

deux reprises de se rendre chez le Dr Z., une première 

fois à l'occasion de l'entretien téléphonique qu'avait eu 

sa mère avec une employée pour la première convocation 

fixée au 22 juin 2001 (quand bien même il résulte de la 

note téléphonique produite par l'intimée que ce 

rendez-vous avait été annulé) et une seconde fois, le 9 

août, où l'assurée avait formellement indiqué ne pas 

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vouloir consulter d'autres médecins. 

 

  De plus la recourante n'avait aucun motif valable 

à faire valoir. La Dresse P. avait indiqué dans un 

certificat médical du 16 mai 2001 que sa patiente pouvait 

reprendre une activité professionnelle à 100% dès le 1er 

juin 2001, la recourante ayant elle-même signalé avoir 

repris un travail à 50% dès le 29 juillet 2001. Dès lors, 

pour l'assurance, "il est hautement probable que cette 

dernière (l'assurée) possédait les capacités aussi bien 

physiques que psychiques pour  se rendre à l'expertise 

fixée au 9 août 2001. En outre, à cette époque, l'assurée 

a explicitement mentionné à l'assureur le motif futile 

pour lequel elle ne voulait pas être expertisée: "elle ne 

désirait pas, en effet, consulter un autre médecin 

qu'elle ne connaissait pas". 

 

  La caisse relevait les contradictions inhérentes 

aux certificats médicaux de la Dresse V. laquelle 

certifiait une incapacité complète de travail du 1er 

avril au 15 août 2001 alors qu'elle avait vu sa patiente 

du 8 février à mi-juillet 2001 de sorte que ses 

certificats médicaux n'avaient pas de valeur probante. 

 

  Enfin, la caisse disait avoir le droit de fixer 

une date antérieure au 16 août 2001 pour mettre un terme 

au versement de ses prestations puisqu'elle était en 

droit de refuser, voire de demander le remboursement des 

prestations déjà avancées. Elle n'expliquait pas pourquoi 

elle avait choisi la date du 1er mai 2001 mais 

poursuivait en indiquant que l'assurée s'était 

volontairement soustraite pour des motifs frivoles à 

l'expertise fixée et la caisse avait même fait preuve de 

souplesse en versant des prestations du 9 décembre 2000 

au 30 avril 2001. 

 

18.  Par courrier du 25 janvier 2002, le juge délégué a 

prié la recourante de se déterminer sur les 

contradictions relevées par la caisse-maladie Y et de 

produire, cas échéant, tous certificats médicaux utiles. 

 

19.  La recourante a ainsi produit :  

 

 - un certificat médical de la Dresse P., daté du 7 

février 2002, attestant d'une incapacité complète de 

travail du 1er avril au 15 août 2001,  

 

 - un certificat médical de l'Hôpital cantonal de Genève, 

attestant d'une hospitalisation du 16 au 17 août 2001 

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pour angoisse et d'une capacité complète de travail dès 

le 21 août 2001, 

 

 - ainsi qu'un certificat médical du Dr B., établi le 

24 septembre 2001, selon lequel l'état de santé de Mme A. 

nécessitait un arrêt de travail à 100% du 27 août au 30 

septembre 2001. 

 

  Mme A. a exposé qu'en juillet 2001, elle avait 

travaillé à 50% par intermittence quelques après-midi par 

semaine, pensant de cette manière guérir un peu plus 

vite. Ces tentatives de reprise du travail n'avaient 

malheureusement pas eu le succès escompté. Le 16 août 

2001, Mme A. avait dû être hospitalisée en urgence pour 

24 heures, puis suivie ambulatoirement. 

 

  S'agissant des convocations chez le Dr Z., la 

première avait été faite verbalement auprès de sa mère 

puis avait été annulée, de sorte qu'il n'y avait pas lieu 

d'en tenir compte. Le 9 août 2001, Mme A. n'avait pas 

allégué des motifs futiles pour ne pas se rendre à 

l'expertise mais elle n'était pas en mesure de se 

présenter chez le Dr Z., ce qu'avait confirmé la Dresse 

V., laquelle avait indiqué dans son courrier du 25 

octobre 2001, adressé au médecin conseil de l'intimée, 

que l'assurée était "durant cette période, malgré 

quelques activités intermittentes de formation, dans 

l'incapacité d'avoir une continuité au niveau de son 

humeur, de ses ressources d'énergie et de ses capacités 

d'entreprendre pour tenir une place de travail". 

 

20.  Le 12 mars 2002, la caisse-maladie Y a admis que 

la première convocation chez le Dr Z. avait été annulée 

par ses soins mais que la seconde avait bel et bien été 

refusée par l'assurée. Or, Mme A. n'était pas en mesure 

de se prévaloir d'une raison plausible justifiant son 

refus de collaborer aux investigations médicales menées 

par l'assureur. La caisse-maladie Y ne se prononçait pas 

sur les derniers certificats médicaux produits par la 

recourante. 

 

21.  Sur quoi la cause a été gardée à juger.  

 

 

 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 

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la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 

- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 

 

2.  Selon l'article 67 LAMal, toute personne 

domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité 

lucrative, âgée de 15 révolus, mais qui n'a pas atteint 

65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités 

journalières au sens de l'article 68 de la loi. 

 

3.  Au terme de l'article 72 LAMal, le droit à 

l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré 

a une capacité de travail réduite au moins de moitié. 

 

  Les indemnités journalières doivent être versées 

pour une ou plusieurs maladies durant au moins 720 jours 

dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). 

 

4.  Il n'est pas contesté que les indemnités en cause 

relèvent de l'assurance facultative d'indemnités 

journalières selon les articles 67 et ss LAMal et non de 

la LCA. 

 

5.  En l'espèce, Mme A. était assurée à titre 

individuel pour de telles indemnités auprès de la 

caisse-maladie Y, admise à pratiquer l'assurance sociale 

au sens de l'article 12 LAMal. 

 

  Il est unanimement admis par la doctrine que 

l'assurance d'indemnités journalières facultatives selon 

la LAMal trouve son fondement dans un contrat d'assurance 

de droit public (ATFA H. du 25 septembre 2000, Vincent 

BRULHART, quelques remarques relatives au droit 

applicable aux assurances complémentaires dans le nouveau 

régime de la LAMal in LAMal - KVG, Recueil de travaux en 

l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, 

Lausanne 1997, page 741). 

 

  C'est ainsi que les parties fixent en toute 

liberté le montant de l'indemnité journalière assurée 

(ATF 124 V 207 consid. 4 d). Il résulte de la nature 

contractuelle des relations qui s'établissent entre elles 

que la couverture d'assurance ne peut pas être réduite 

par l'assureur sans le consentement de l'assuré. Demeure 

réservée la possibilité pour les assureurs de prévoir 

dans leur règlement une limitation ou une suppression de 

l'assurance d'indemnités journalières pour les personnes 

qui ont accompli leur 65 année (ATF 124 V 201), ce qui 

n'est pas le cas de Mme A.. 

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6.  La caisse-maladie Y a fini par admettre que la 

première convocation chez le Dr Z. le 22 juin 2001 avait 

été annulée par ses soins et que seul était en cause le 

second rendez-vous fixé au 9 août 2001, rendez-vous 

auquel il est établi que Mme A. ne s'était pas rendu. 

 

7.  En l'espèce, le Groupe Mutuel a respecté le droit 

d'être entendu de Mme A. puisque dans le courrier du 6 

juillet 2001 qu'elle lui a adressé en vue de la 

convocation du 9 août 2001, elle a spécifié que si elle 

ne se présentait pas le jour de la convocation sans motif 

valable, l'assurée s'exposait à un refus ou à une demande 

de remboursement des prestations de la caisse. 

 

  Il convient donc d'examiner si le refus de Mme A. 

de se présenter le 9 août chez le Dr Z. reposait comme le 

prétend l'intimée, sur des motifs futiles ou frivoles ou 

si au contraire Mme A. avait un motif valable. 

 

8.  Il est établi et non contesté que le 16 août 2001, 

Mme A. a dû être hospitalisée en urgence. Sans revenir 

sur les contradictions de dates contenues dans les 

certificats, notamment de la Dresse V., il est aisé 

d'admettre qu'au vu d'une hospitalisation en urgence en 

août, laquelle faisait suite à un tentamen médicamenteux 

lors du mois de décembre précédent, Mme A. n'était pas en 

mesure, pour des raisons de santé, de se présenter le 9 

août chez le Dr Z. quelle qu'ait été sa capacité de 

travail à cette date. 

 

  En refusant d'admettre que Mme A. pouvait se 

prévaloir d'un motif valable pour ne pas déférer à cette 

convocation le 9 août 2001, la caisse-maladie Y n'a pas 

appliqué correctement ses conditions particulières, 

raison pour laquelle sa décision sera annulée.  

 

  Il en résulte qu'elle devra reprendre le versement 

des indemnités journalières dues à son assurée dès le 1er 

mai 2001 et jusqu'à la résiliation de la police au 30 

septembre 2001, l'incapacité complète de travail étant 

attestée par de multiples certificats médicaux pendant 

cette période et la date du 1er mai fixée par l'intimée 

étant totalement arbitraire et ne reposant sur aucune 

pièce du dossier. 

 

9.  Le recours sera ainsi admis. 

 

  Vu la nature du litige, il ne sera pas perçu 

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d'émolument. Une indemnité de procédure de CHF 1'000.- 

sera allouée à la recourante qui a procédé par un 

mandataire (art. 89 G LPA). 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 19 novembre 2001 par Madame M. A. contre la 

décision de la caisse-maladie Y du 16 octobre 2001; 

 

   au fond : 

 

   l'admet; 

 

   met à néant la décision sur 

opposition de la caisse-maladie Y du 13 octobre 2001; 

 

   enjoint l'intimée de reprendre le 

versement des indemnités journalières dues à l'assurée du 

1er mai 2001 au 30 septembre 2001; 

 

   l'y condamne en tant que de 

besoin; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 

 

   alloue une indemnité de procédure 

de CHF 1'000.- à Mme A. à charge de la caisse-maladie Y; 

   

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 

Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à X, 

mandataire de la recourante, ainsi qu'à la caisse-maladie 

Y et à l'Office fédéral des assurances sociales. 

 

Siégeants : M. Paychère, président, MM. Thélin, Schucani, 

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Mme Bonnefemme-Hurni, juges, M. Bonard, juge 

suppléant. 

 

 Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste adj. : le vice-président : 

 

    M. Tonossi   F. Paychère 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci