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**Case Identifier:** 38aafb94-69a4-5441-92bf-923646551bc5
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-05-28
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 28.05.2024 KV 2022/13
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2022-13_2024-05-28.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2022/13

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 26.06.2024

Entscheiddatum: 28.05.2024

Entscheid Versicherungsgericht, 28.05.2024
Art. 25a Abs. 1 und 3 KVG, Art. 7 KLV i. V. m. Art. 33 KVV; Pflegeleistungen. 
Da sich die leistungserbringenden Spitexeinrichtungen im strittigen 
Zeitraum im Wesentlichen an die Leistungslimitierung der 
Beschwerdegegnerin gehalten haben und der Beschwerdeführer nicht 
nachgewiesen hat, dass ihm seitens der Spitexeinrichtungen weitere direkte 
Kosten in Rechnung gestellt worden sind, besteht kein weitergehender 
Leistungsanspruch des Beschwerdeführers. Soweit die 
Beschwerdegegnerin während zweier Monate eine Leistungspflicht für die 
den monatlich zugesprochenen Pflegebedarf überschreitenden Leistungen 
der Spitexeinrichtungen verneint hat, tat sie dies zu Unrecht, da der 
Pflegebedarf gewissen Schwankungen unterliegt und massgeblich letztlich 
der gesamte Bedarf für die Verordnungsperiode ist. Da dieser nicht 
überschritten wurde, hat die Beschwerdegegnerin die entsprechenden 
Leistungen noch (zu ihren Lasten) abzurechnen (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28. Mai 2024, KV 
2022/13).

Entscheid vom 28. Mai 2024

Besetzung

Versicherungsrichter Michael Rutz (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Mirjam Angehrn 

und Corinne Schambeck; Gerichtsschreiberin Anita Burkhart

Geschäftsnr.

KV 2022/13

Parteien

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A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Lorenz Gmünder, Schwager

Mätzler Schneider, Poststrasse 23, Postfach 1936, 9001 St. Gallen,

gegen

Avenir Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 

1919 Martigny,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Pflegeleistungen

Sachverhalt

A.  

A.___ (nachfolgend: Versicherter) war bis zum 31. Dezember 2022 bei der Avenir 

Krankenversicherung AG, Martigny (nachfolgend: Avenir), im Rahmen der 

obligatorischen Krankenpflege versichert (vgl. dazu die Akten der Avenir [act. G 5.1; 

nachfolgend zitiert: KV-act.], insbesondere act. 1). Aufgrund einer beidseitigen Z.___ 

war bzw. ist er auf Pflegeleistungen der Spitex angewiesen, namentlich benötigt er 

Unterstützung für die Nahrungsaufnahme, Medikamentenverabreichung und 

Körperpflege (vgl. dazu unter anderem den Bericht von Dr. med. B.___, Facharzt für 

Allgmeinmedizin, Medbase C.___, vom 5. Oktober 2021 [KV-act. 13]).

A.a. 

Am 14. Juni 2021 reichte die Spitex D.___ der Avenir die Bedarfsabklärung vom 

7. Juni 2021 für Pflegeleistungen der Spitex im Zeitraum vom 14. Juni 2021 bis 13. 

Dezember 2021 sowie die dazugehörige ärztliche Verordnung vom 10. Juni 2021 von 

Dr. B.___ von der Medbase C.___ ein. In der Bedarfsabklärung wurde folgender 

A.b. 

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Pflegebedarf ausgewiesen (KV-act. 3):

                                                             Voraussichtlich   Voraussichtlich   Gesamt über 

die

                                                             pro Woche          pro Monat           Dauer des 

Auftrages

                                           Stunden           Stunden           Stunden             Stunden

Abklärung und Beratung       01:30              00:10                 00:41                 04:09

(Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV)

Untersuchung und Behandlung                    00:30                02:09                 13:04          

  

(Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV)

Grundpflege                                                   06:40                28:36               174:30

(Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV)

Mit Schreiben vom 23. Juni 2021 informierte die Avenir die Spitex D.___ über die 

Teilablehnung bzw. Kürzung der beantragten Pflegeleistungen für diesen Zeitraum. Die 

Position 10301 "Beim Trinken unterstützen" sei bereits in den Positionen 10302 "Beim 

Essen helfen" und 10602 "Verabreichung gerichtete Medikamente" inbegriffen. Die 

Position 10302 sei zudem nicht im Sinne der Voraussetzungen der Wirksamkeit, 

Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit und zuviel berechnet worden. Bewilligt würden: 

41 Minuten Tarif A (wie angeordnet), 2 Stunden 9 Minuten Tarif B (wie angeordnet) und 

20 Stunden 2 Minuten Tarif C (anstelle von 28 Stunden 36 Minuten; KV-act. 4).

A.c. 

Mit Schreiben vom 16. Juli 2021 zeigte Rechtsanwalt lic. iur. Lorenz Gmünder, St. 

Gallen, der Avenir die Vertretung des Versicherten an und teilte gleichzeitig mit, der 

Versicherte sei mit der Kürzung der Pflegeleistungen nicht einverstanden (KV-act. 5).

A.d. 

Die Spitex E.___ reichte der Avenir eine Bedarfsabklärung vom 7. Juli 2021 für 

Pflegeleistungen der Spitex im Zeitraum vom 15. Juli 2021 bis 15. Januar 2022 sowie 

die dazugehörige ärztliche Verordnung vom 21. Juli 2021 der Medbase C.___ 

A.e. 

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(unterzeichnende Ärztin/unterzeichnender Arzt nicht erkennbar) ein. In der 

Bedarfsabklärung wurde folgender Pflegebedarf ausgewiesen (KV-act. 6):

                                                             Voraussichtlich   Voraussichtlich   Gesamt über 

die

                                                             pro Woche          pro Monat         Dauer des 

Auftrages

                                             Stunden          Stunden             Stunden             Stunden

Abklärung und Beratung         00:51             00:02                  00:08                    00:51 

(Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV)

Untersuchung und Behandlung                     00:00                  00:00                   00:00

(Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV)

Grundpflege                                                   04:03                  17:21                 107:02

(Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV)

 Am 30. August bzw. 3. September 2021 liessen die Spitex E.___ und die Spitex 

D.___ der Avenir aufforderungsgemäss die detaillierten Abklärungsunterlagen zum 

Pflegebedarf des Versicherten zukommen (KV-act. 9 und 10).

A.f. 

In seiner Stellungnahme vom 5. Oktober 2021 hielt Dr. B.___ unter anderem fest, 

der Versicherte weise eine eingeschränkte Funktion der Arme bei chronischer Z.___ 

 beidseits auf. Die Spitex werde dreimal pro Woche benötigt für die 

Nahrungsaufnahme, Körperpflege und Medikamentenverabreichung. Die Hilfe beim 

Essen werde während der ganzen Mahlzeit, bis der Versicherte fertig gegessen habe, 

benötigt (KV-act. 13).

A.g. 

Mit Schreiben vom 14. Oktober 2021 teilte die Avenir auch der Spitex E.___ eine 

Teilablehnung der Bedarfsmeldung für den Zeitraum vom 15. Juli 2021 bis 15. Januar 

2022 mit. Ab dem 1. November 20221 werde die ganze Verordnung abgelehnt. Die 

Pflegeleistungen hinsichtlich Nahrungsaufnahme, Körperpflege und 

Medikamentenverabreichung würden allesamt von der fallführenden Spitex 

A.h. 

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übernommen und könnten nicht doppelt verrechnet werden. Bis zum 1. November 

2021 würden sie jedoch zusätzlich zu den einmaligen A-Leistungen monatlich folgende 

Leistungen akzeptieren: 8 Minuten Tarif A (wie angeordnet), 0 Minuten Tarif B (wie 

angeordnet) und 6 Stunden 38 Minuten Tarif C (anstelle von 17 Stunden 21 Minuten; 

KV-act. 14).

Am 2. November 2021 informierte die Avenir den Versicherten bzw. seinen 

Rechtsvertreter, dass sie an der Teilablehnung vom 23. Juni 2021 festhalte (KV-act. 

15).

A.i. 

Mit Schreiben vom 8. November 2021 teilte Rechtsanwalt Gmünder der Avenir mit, 

der Versicherte sei mit ihrem Entscheid nicht einverstanden. Gleichzeitig ersuchte er 

nochmals um die – bis dahin nicht erfolgte – Zustellung der vollständigen Akten (KV-

act. 17). Am 11. November 2021 liess die Avenir Rechtsanwalt Gmünder ihre Akten 

zukommen (KV-act. 18).

A.j. 

Am 29. Dezember 2021 reichte die Spitex D.___ der Avenir die Bedarfsabklärung 

vom 2. Dezember 2021 für Pflegeleistungen der Spitex im Zeitraum vom 14. Dezember 

2021 bis 13. Juni 2022 sowie die dazugehörige ärztliche Verordnung vom 

19. Dezember 2021 von Dr. B.___ ein. In der Bedarfsabklärung wurde folgender 

Pflegebedarf ausgewiesen (KV-act. 19):

                                                             Voraussichtlich   Voraussichtlich   Gesamt über 

die

                                                              pro Woche          pro Monat          Dauer des 

Auftrages

                                             Stunden           Stunden             Stunden             Stunden

Abklärung und Beratung         01:30               00:10                  00:41               04:08 

(Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV)

Untersuchung und Behandlung                       00:30                 02:09               13:00

(Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV)

A.k. 

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B.  

Grundpflege                                                     06:40                 28:36              120:12

(Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV)

 Mit Schreiben vom 4. Februar 2022 teilte Rechtsanwalt Gmünder der Avenir mit, 

der Versicherte sei mit den Teilablehnungen vom 23. Juni und 14. Oktober 2021 nicht 

einverstanden. Sollte die Avenir an ihrem Standpunkt festhalten, erwarte er den Erlass 

einer anfechtbaren Verfügung (KV-act. 20).

A.l. 

Am 28. Februar 2022 erliess die Avenir aufforderungsgemäss eine Verfügung 

betreffend den Anspruch des Versicherten auf Pflegeleistungen. Darin hielt sie unter 

anderem fest, sie übernehme für die Leistung mit der Position 10301 (Beim Trinken 

unterstützen) kombiniert mit der Position 10302 (Beim Essen helfen) pro Einsatz 20 

Minuten. Für die Leistungen der Spitex D.___ übernehme sie die Leistungen für den 

Zeitraum vom 14. Juni bis 13. Dezember 2021 insgesamt 22 Stunden 52 Minuten pro 

Monat (0 Stunden 41 Minuten Tarif A, 2 Stunden 9 Minuten Tarif B und 20 Stunden 2 

Minuten Tarif C). Für die Leistungen der Spitex E.___ übernehme sie die Leistungen für 

den Zeitraum vom 15. Juli bis 31. Oktober 2021 insgesamt 6 Stunden 46 Minuten pro 

Monat (0 Stunden 08 Minuten Tarif A, 0 Minuten Tarif B und 6 Stunden 38 Minuten Tarif 

C), ab 1. November 2021 würden die angeordneten Leistungen der Spitex E.___ 

vollständig abgelehnt. Die irrtümlich bezahlten Rechnungen würden direkt von der 

betroffenen Spitex-Organisation zurückgefordert (KV act. 21). 

A.m. 

 Mit Einsprache vom 31. März 2022 beantragte der Versicherte, weiterhin vertreten 

durch Rechtsanwalt Gmünder, die Verfügung vom 28. Februar 2022 sei aufzuheben 

und es seien keine Leistungskürzungen vorzunehmen; unter Kosten- und 

Entschädigungsfolgen (KV-act. 22). Mit nachträglicher Begründung vom 16. Mai 2022 

beantragte der Versicherte neu zusätzlich, eventualiter sei sein Pflegebedarf durch ein 

unabhängiges Pflegegutachten abzuklären (KV-act. 25). Zusammen mit der 

ergänzenden Einsprachebegründung reichte er eine Stellungnahme von Dr. B.___ vom 

3. Mai 2022 ein, worin dieser unter anderem festhielt, die im Bericht vom 5. Oktober 

2021 (KV-act. 13) erwähnte Häufigkeit von dreimal pro Woche Spitex habe den 

damaligen Bedarf an externer Betreuung abgebildet. Zum damaligen Zeitpunkt habe 

situativ der Partner des Versicherten den restlichen Anteil der Betreuung übernehmen 

können. Seines Erachtens sei es nicht korrekt, den Versicherten für das damalige 

B.a. 

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C.  

Einsparen von externen Pflegeleistungen jetzt mit einer Kürzung der Leistungen zu 

bestrafen. Der pflegerische Aufwand sei über die ganze Zeitdauer aufgrund der 

medizinisch unveränderten Situation konstant geblieben (KV-act. 24).Am 6. Juni 2022 

forderte die Avenir bei der Spitex D.___ und der Spitex E.___ die Pflegeberichte (mit 

Datum, RAI-HC Position, Zeit der Pflege, aufgewendete Zeit und ausgeführte Tätigkeit) 

ab dem 1. Juli 2021 bis zum aktuellen Zeitpunkt an (KV-act. 27).

Am 6. Juni 2022 forderte die Avenir bei der Spitex D.___ und der Spitex E.___ die 

Pflegeberichte (mit Datum, RAI-HC Position, Zeit der Pflege, aufgewendete Zeit und 

ausgeführte Tätigkeit) ab dem 1. Juli 2021 bis zum aktuellen Zeitpunkt an (KV-act. 27).

B.b. 

Am 16. Juni 2022 liess die Spitex E.___ der Avenir ihre Rechnungen für den 

Zeitraum von Juli 2021 bis Mai 2022 sowie die dazugehörigen ärztlichen Verordnungen 

mit dem Leistungsplanungsblatt zukommen (KV-act. 29).

B.c. 

Am 22. Juni 2022 liess die Spitex D.___ der Avenir die angeforderten Unterlagen 

zukommen. In ihrer E-Mail teilte sie zudem mit, dass sie sich seit Juli 2021 strikt an die 

Teilablehnung der Avenir vom 23. Juni 2021 (KV-act. 4) gehalten und die 

zugesprochenen Stunden nie überschritten habe (KV-act. 31).

B.d. 

Mit Einspracheentscheid vom 16. August 2022 wies die Avenir die Einsprache des 

Versicherten ab und hielt an der verfügten Limitierung fest (KV-act. 34).

B.e. 

Dagegen erhob der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer), weiterhin 

vertreten durch Rechtsanwalt Gmünder, am 16. September 2022 Beschwerde. Er 

machte einen höheren, als den zugesprochenen Pflegebedarf geltend und beantragte, 

der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien mit Ausnahme der 

Positionen 10112 und 10602 keine Leistungskürzungen vorzunehmen; eventualiter sei 

der Pflegebedarf des Beschwerdeführers durch ein unabhängiges Pflegegutachten 

abzuklären; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Avenir (nachfolgend: 

Beschwerdegegnerin; act. G 1).

C.a. 

Mit Beschwerdeantwort vom 22. November 2022 führte die Beschwerdegegnerin 

unter anderem aus, die beiden Spitexeinrichtungen hätten ihre Limitationen akzeptiert 

und sich an diese gehalten. Sie beantragte, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit 

darauf einzutreten sei; jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen; es sei 

festzustellen, dass die künftige Kürzung der Beiträge der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung um Fr. 479.  pro Monat rechtens sei; es sei festzustellen, 

C.b. 

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dass die IV an allfällige Assistenzbeiträge die Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 

lit. c KLV anrechnen müsse (act. G 5).

Mit Eingabe vom 23. März 2023 teilte die Beschwerdegegnerin mit, dass das 

Rechtsbegehren betreffend Kürzung der Hilflosenentschädigung ab 1. Dezember 2022 

aus prozessökonomischen Gründen zurückgezogen werde, da der Beschwerdeführer 

die Grundversicherung bei ihr per 31. Dezember 2022 gekündigt habe (act. G 14).

C.c. 

Mit Replik vom 28. April (act. G 16) und Duplik vom 8. Juni 2023 (act. G 18) hielten 

die Parteien an ihren jeweiligen Standpunkten und Anträgen fest.

C.d. 

Mit Schreiben vom 29. Juni 2023 informierte das Versicherungsgericht den 

Beschwerdeführer, dass im Rahmen der Bearbeitung des Beschwerdeverfahrens die 

Frage nach dem schutzwürdigen Interesse an der Aufhebung des angefochtenen 

Einspracheentscheids aufgekommen sei. Mit Blick auf die Ausführungen in Rz. 10 der 

Replik (act. G 16 S. 5) wurde er entsprechend ersucht, darzulegen, inwiefern er infolge 

der Leistungslimitation durch die Beschwerdegegnerin im streitgegenständlichen 

Zeitraum vom 14. Juni 2021 bis 15. Januar 2022 für ungedeckt gebliebene 

Pflegeleistungskosten aufzukommen hatte und gegebenenfalls deren Höhe mittels 

geeigneter Unterlagen zu belegen (act. G 22).

C.e. 

In seiner Stellungnahme vom 20. November 2023 führte der Beschwerdeführer 

aus, die Beschwerdegegnerin habe allein Pflegeleistungen der Spitex D.___ und Spitex 

E.___ von über Fr. 2'000.  im massgebenden Zeitraum nicht übernommen. Er habe mit 

einigem Aufwand die Leistungsabrechnungen dieses Zeitraums hervorgesucht. Die 

Abrechnungen seien insofern schwer verständlich, als einige Rückforderungen und 

andere Auszahlungen enthalten würden, wobei nicht ersichtlich sei, nach welcher 

Systematik dies jeweils erfolge. Auf jeden Fall könnten den einzelnen Abrechnungen 

(act. G 29.1 bis 29.9) die von der Beschwerdegegnerin nicht anerkannten Beträge 

entnommen werden. Ausserdem seien dem Beschwerdeführer im massgebenden 

Zeitpunkt für die diversen Arzttermine Fr. 250.  an ungedeckten Fahrkosten 

entstanden. Der Mahlzeitendienst koste Fr. 7.80 pro Mahlzeit, was im Schnitt pro 

Monat weitere Kosten von Fr. 100.  verursache. Hinzu kämen die Selbstbehalts- und 

Franchisekosten der Krankenkasse (Fr. 83.35 pro Monat), die nicht gedeckten 

Heilbehandlungskosten (spezielle Tests, Medikamente und Behandlungen) sowie die 

Lohneinbusse des Ehemanns F.___, der gezwungen gewesen sei, das Erwerbspensum 

von 80 % auf 60 % zu reduzieren, um den Beschwerdeführer zu Hause pflegen zu 

können. Die monatliche behinderungsbedingte Lohneinbusse des Ehemanns betrage 

ca. Fr. 1'300.  (act. G 29).

C.f. 

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In ihrer Stellungnahme vom 4. Dezember 2023 hielt die Beschwerdegegnerin 

daran fest, dass die Spitexunternehmen die Limitationen der Beschwerdegegnerin 

respektiert hätten, wofür sie eine Übersicht über die Abrechnungen der Leistungen 

während des streitigen Zeitraums 2021 bis 2022 einreichte (act. G 31.1). Ausserdem 

präzisierte die Beschwerdegegnerin ihr Rechtsbegehren Ziff. 3 dahingehend, dass das 

Gericht gebeten werde, darüber zu entscheiden, ob eine rückwirkende Koordination 

der Hilflosenentschädigung mit den Leistungen des Krankenversicherers zu erfolgen 

habe. An den übrigen Rechtsbegehren gemäss Beschwerdeantwort hielt sie fest (act. 

G 31).

C.g. 

Mit Eingabe vom 18. Januar 2024 hielt der Beschwerdeführer bzw. Rechtsanwalt 

Gmünder an den bisherigen Anträgen und Ausführungen fest. Zudem hielt er fest, es 

sei stossend aber bezeichnend, dass die Beschwerdegegnerin hinsichtlich der geltend 

gemachten anwaltlichen Aufwände in ihrer Stellungnahme darauf hinweise, der 

Beschwerdeführer hätte die Akten problemlos bei der Beschwerdegegnerin beziehen 

können, obwohl er wiederholt versucht habe, die Akten bei der Beschwerdegegnerin 

erhältlich zu machen (act. G 33).

C.h. 

Zusammen mit ihrer Stellungnahme vom 8. Februar 2024 (act. G 35) reichte die 

Beschwerdegegnerin vollständigkeitshalber die Rechnungen und 

Leistungsabrechnungen der Spitex D.___ und Spitex E.___ sowie auch die Rechnungen 

bezüglich Haushaltshilfe (welche nicht von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen seien) ein (act. G 35.1 bis 35.3).

C.i. 

Mit Schreiben vom 19. März 2024 teilte der Beschwerdeführer mit, die 

Ausführungen der Beschwerdegegnerin könnten nicht nachvollzogen werden. Anlass 

für die Beschwerde seien die unrechtmässigen Leistungskürzungen der 

Beschwerdegegnerin gewesen, welche dazu geführt hätten, dass er Pflegekosten 

entweder selber tragen oder auf die Pflegeleistungen habe verzichten müssen. Es sei 

ihm nicht zuzumuten, die neuen hunderte Seiten Akten der Beschwerdegegnerin 1.5 

Jahre nach Einreichen der Beschwerde zu prüfen. Die Akten hätten früher zugestellt 

werden müssen und könnten nur noch zu seinen Gunsten berücksichtigt werden (act. 

G 37).

C.j. 

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Erwägungen

1.  

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 

verpflichtet die Krankenkassen, im Rahmen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung (OKP) unter anderem im Fall der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 

lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach 

Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 

Als Krankheit gilt dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen 

Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung 

oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des 

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; 

SR 830] i. V. m. Art. 1 Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG und Art. 1a Abs. 2 lit. a 

KVG).

1.1. 

Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, 

welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs 

ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. 

Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der 

Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert 

nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach 

Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und 

kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende 

Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung über die 

Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 ff. der Verordnung über Leistungen 

in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) näher 

umschrieben.

1.2. 

Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die OKP Untersuchungen, Behandlungen 

und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a 

KLV (vgl. zu dieser auch Art. 8a KLV) und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin 

oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Die von den Krankenversicherern zu 

übernehmenden Pflegeleistungen werden in Art. 7 Abs. 2 KLV näher umschrieben. 

Danach vergütet die Krankenversicherung neben den Massnahmen der Abklärung, 

Beratung und Koordination (lit. a) auch jene der Untersuchung und der Behandlung (lit. 

b) sowie der Grundpflege (lit. c).

1.3. 

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Die Bedarfsermittlung hat nach Art. 8a KLV durch einen Pflegefachmann oder eine 

Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der 

Patientin oder den Angehörigen zu erfolgen (Abs. 1). Sie umfasst die Beurteilung der 

Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfelds (Abs. 3). Sie erfolgt 

auf Grund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular 

festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (Abs. 4). 

Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der 

Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Abs. 6). Gemäss Art. 8c KLV können ärztliche 

Aufträge oder Anordnungen vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 

KVG) überprüft werden, wenn diese einen voraussichtlichen Pflegebedarf von mehr als 

60 Stunden pro Quartal vorsehen. Erforderlichenfalls ist dem Krankenversicherer somit 

eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) 

einzureichen.

1.4. 

Detaillierte Bestimmungen, insbesondere zur Bedarfsabklärung und zur ärztlichen 

Anordnung, finden sich auch in den zwischen den Versichererverbänden und den 

Leistungserbringerverbänden abgeschlossenen Administrativverträgen (vgl. u. a. Art. 6 

und Art. 7 des Administrativ-Vertrages Spitex, abgeschlossen zwischen der Spitex 

Schweiz und der Association Spitex privée Suisse (ASPS) sowie den im Vertrag 

genannten Versicherern [u. a. der Beschwerdegegnerin]).

1.5. 

Die Beiträge der OKP an die Leistungen für Bedarfsabklärungen sowie 

Behandlungs- und Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV festgelegt. Gemäss Art. 25a 

Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen 

gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten 

Pflegebeitrages überwälzt werden.

1.6. 

Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gelten die 

Grundsätze der Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) und der 

freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Nach Letzterem haben die urteilenden 

Instanzen die Beweise frei, d. h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie 

umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, 

von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das 

Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts 

genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener 

Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die 

1.7. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 12/27

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2.  

wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 

E. 3.2 und 3.3).

Hinsichtlich des Anfechtungsgegenstands ist zu beachten, dass im verwaltungs­

gerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich lediglich Rechtsverhältnisse zu 

überprüfen bzw. zu beurteilen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde 

vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids – 

Stellung genommen hat. Insoweit bestimmen die Entscheide der Beschwerdegegnerin 

den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an 

einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn 

und insoweit kein Entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 f. E. 2.1). 

Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid 

vom 16. August 2022 (KV-act. 34). Diesem liegt die Verfügung vom 28. Februar 2022 

(KV-act. 21) zugrunde, mit welcher die Beschwerdegegnerin den Anspruch des 

Beschwerdeführers auf Spitexleistungen im Rahmen der OKP ab dem 14. Juni 2021 in 

zeitlicher sowie sachlicher Hinsicht limitiert bzw. gekürzt hat. Umstritten sind 

Leistungen im Zeitraum zwischen dem 14. Juni 2021 bis zum 15. Januar 2022 (vgl. 

dazu auch die beiden Meldeformulare der Spitex D.___ und Spitex E.___ [KV-act. 3 und 

6]).

2.1. 

Nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden allfällige 

Leistungsansprüche des Beschwerdeführers aus der bei der – zur selben 

Unternehmensgruppe gehörenden – Groupe Mutuel Versicherung GMA AG 

bestehenden Zusatzversicherung (vgl. zu dieser den Versicherungsausweis 2022 [KV-

act. 1-2] sowie act. G 31 S. 2 B), auch wenn im vorliegenden Verfahren auch Akten 

bzw. Abrechnungen derselben eingereicht und nachfolgend der Vollständigkeit halber 

auch die nicht OKP-pflichtigen Leistungen erwähnt werden.

2.2. 

Soweit die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Beschwerdeantwort über die 

Frage der Rechtmässigkeit der Leistungskürzung hinaus weitere Feststellungsbegehren 

in Bezug auf die Leistungskoordination, namentlich mit der Invalidenversicherung, 

gestellt hat (vgl. act. G 5-13 Ziff. 3 und 4; pro memoria: das Rechtsbegehren Ziff. 3 war 

mit Eingabe vom 23. März 2023 zurückgezogen worden [act. G 14], mit der 

Stellungnahme vom 4. Dezember 2023 [act. G 31] jedoch wieder aufgenommen 

worden), kann darauf mangels Anfechtungsobjekt nicht eingetreten werden. Überdies 

ist die IV-Stelle ohnehin nicht Partei im vorliegenden Verfahren.

2.3. 

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Der Vollständigkeit halber ist zudem festzuhalten, dass – entgegen der Ansicht des 

Beschwerdeführers in seiner Stellungnahme vom 19. März 2024 (act. G 37) – sämtliche 

im Rahmen des vorliegenden Verfahrens eingereichten Akten seitens des Gerichts bei 

der Urteilsfindung neutral und unabhängig zu beurteilen bzw. zu berücksichtigen sind 

(vgl. zum geltenden Untersuchungsgrundsatz vorstehende E. 1.7), unabhängig vom 

Zeitpunkt der Einreichung derselben. Dies, zumal der Beschwerdeführer nicht weiter 

darlegt, inwiefern ihm bzw. seinem Rechtsvertreter eine Prüfung der eingereichten 

Unterlagen nicht zumutbar sein soll und entsprechende Gründe auch sonst nicht aus 

den Akten hervorgehen, mithin nicht rechtsgenüglich nachgewiesen sind.

2.4. 

Mit Blick auf die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Verletzungen des 

rechtlichen Gehörs (vgl. namentlich act. G 1 S. 8 f. Ziff. 18 f. und G 16 S. 2 Ziff. 3) kann 

sodann festgehalten werden, dass keine Verletzung der Begründungspflicht vorliegt. 

Zweck der in Art. 49 Abs. 3 bzw. Art. 52 Abs. 2 ATSG normierten Begründungspflicht 

von sozialversicherungsrechtlichen Verfügungen und Einspracheentscheiden ist es, 

den Betroffenen eine sachgerechte Anfechtung zu ermöglichen. Aus diesem Grund hat 

die verfügende Behörde wenigstens kurz die Überlegungen zu nennen, von denen sie 

sich leiten liess und auf welche sich ihr Entscheid stützt. Werden von einer Partei 

Einwände bzw. Rügen vorgebracht, muss aus der Begründung ersichtlich werden, 

dass eine Auseinandersetzung damit stattgefunden hat (Ueli Kieser, ATSG Kommentar, 

4. Aufl., 2020, N 64 zu Art. 52 mit Hinweisen). Hingegen ist es nicht erforderlich, dass 

sich der Versicherungsträger mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt 

und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann er sich auf die für 

den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken (BGE 146 II 341 E. 5.1 mit 

Hinweisen). Aus dem angefochtenen Einspracheentscheid (KV-act. 34) sowie der ihm 

zugrundeliegenden Verfügung (KV-act. 21) geht ohne Weiteres hervor, welche 

Leistungspositionen von der Kürzung/Limitierung betroffen sind und in welchem 

Umfang. Eine sachgerechte Anfechtung war somit möglich, was vom 

Beschwerdeführer zu Recht auch nicht in Abrede gestellt wurde. Sodann ergibt sich 

aus der Begründung des Einspracheentscheids, dass sich die Beschwerdegegnerin mit 

den Einwänden des Beschwerdeführers im Rahmen des Einspracheverfahrens 

auseinandergesetzt hat (vgl. dazu bereits den entsprechenden Titel auf S. 6 des 

Einspracheentscheids: "Zu den Begründungen der Einsprache" [KV-act. 34 S. 6]). Auch 

wenn die Auseinandersetzung mit den Argumenten des Beschwerdeführers relativ kurz 

gehalten wurde, ist die Beschwerdegegnerin damit ihrer Begründungspflicht in 

genügender Weise nachgekommen und eine Verletzung der Begründungspflicht somit 

zu verneinen. Ob eine Verletzung des rechtlichen Gehörs aufgrund der fehlenden bzw. 

unvollständigen Aktenzustellung im vorinstanzlichen Verfahren vorliegt, braucht im 

2.5. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 14/27

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3.  

Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens nicht abschliessend geprüft zu 

werden. Eine solche Verletzung wäre nämlich spätestens im Rahmen des vorliegenden 

Verfahrens geheilt worden und eine Aufhebung des angefochtenen 

Einspracheentscheids aus formellen Gründen würde lediglich zu einem formalistischen 

Leerlauf führen. Mithin ist die Angelegenheit nachfolgend materiell zu prüfen (vgl. zu 

den Auswirkungen einer Verletzung des rechtlichen Gehörs auf eine allfällige 

Parteientschädigung nachfolgende E. 5.3.1).

Ein Entschädigungsanspruch im Rahmen der OKP besteht nur für klar 

ausgewiesene und effektiv durchgeführte Leistungen von Pflegefachfrauen und -

männern (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Dezember 2018, 9C_912/2017, E. 2.3.1 mit 

Hinweisen). Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrer Replik vom 22. November 2022 fest, 

die beiden betroffenen Spitex-Organisationen hätten die von ihr verfügten Limitationen 

akzeptiert und die Grundpflege habe offenbar mit den zugestandenen Pflegeeinheiten 

abgedeckt werden können (act. G 5 S. 9 Ziff. 11). Auf die Aufforderung des 

Versicherungsgerichts, hinsichtlich der Frage nach dem Vorliegen eines 

schutzwürdigen Interesses darzulegen, inwiefern er im streitgegenständlichen Zeitraum 

für ungedeckt gebliebene Pflegekosten aufzukommen hatte (act. G 22), führte der 

Beschwerdeführer in seiner Stellungnahme vom 20. November 2023 (act. G 29) aus, 

die Beschwerdegegnerin habe Pflegeleistungen der Spitex D.___ und Spitex E.___ von 

über Fr. 2'000.  nicht übernommen. Er verwies bei seinen Ausführungen auf 

spezifische Beträge bzw. Leistungsabrechnungen (vgl. act. G 29 S. 2 Ziff. 3), worauf 

nachfolgend näher einzugehen ist:       

3.1. 

In der Leistungsabrechnung Nr. 522519430 vom 20. August 2021 betreffend den 

Juni 2021 (act. G 29.1; auch enthalten in act. G 35.3) wurden seitens der 

Beschwerdegegnerin Fr. 124.10 an Leistungen der Spitex D.___ und Fr. 60.15 an 

Leistungen der Spitex E.___ nicht anerkannt bzw. zu Lasten des Beschwerdeführers 

abgerechnet. Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass der Selbstbehalt von Fr. 

12.71 auf den berücksichtigten Betrag für KVG-Leistungen von Fr. 127.10 seitens des 

Beschwerdeführers zu Recht nicht beanstandet wurde.

3.2. 

Wie sich aus der Rechnung Nr. 54954 / 1 der Spitex D.___ (in act. G 35.3) ergibt, 

handelt es sich bei dem nicht anerkannten Betrag von Fr. 124.10 Leistungen der Spitex 

D.___ um Fr. 119.10 Patientenbeteiligung sowie Fr. 5.  Schlüsselpauschale. Die 

maximale Patientenbeteiligung an den Pflegekosten ist in Art. 25a Abs. 5 KVG 

gesetzlich geregelt. Da die Patientenbeteiligung vorliegend nicht mehr als die 

3.2.1. 

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gesetzlich zulässigen 20 % beträgt (total KLV-Leistungen im Juni 2021: Fr. 623.90 + Fr. 

127.10), ist die Abrechnung derselben zu Lasten des Beschwerdeführers nicht zu 

beanstanden. Bei der Schlüsselpauschale handelt es sich – wie von der Spitex D.___ in 

der Rechnung korrekt deklariert wurde – um eine "Nicht-Pflichtleistung", d. h. nicht um 

eine gemäss KVG zu vergütende Leistung. Somit hat die Beschwerdegegnerin auch 

diesen Betrag zu Recht nicht anerkannt bzw. besteht dafür keine Leistungspflicht. Eine 

allfällige Leistungspflicht aus der Zusatzversicherung bildet nicht Gegenstand des 

vorliegenden Verfahrens (vgl. bereits E. 2.2).

Wie sich aus der Rechnung Nr. 21605 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei den abgelehnten Leistungen der Spitex E.___ (Rechnungsbetrag: Fr. 205.05) 

allesamt um Nicht-Pflichtleistungen, welche – wie von der Beschwerdegegnerin 

vorgenommen – über die Zusatzversicherung des Beschwerdeführers abzurechnen 

sind. Da die Nicht-Pflichtleistungen wie erwähnt (E. 2.2) nicht Gegenstand des 

vorliegenden Verfahrens bilden, kann und muss die entsprechende Abrechnung nicht 

weiter geprüft werden, zumal keine Hinweise darauf vorliegen und vom 

Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht wird, dass seitens der Spitex E.___ 

fälschlicherweise Pflichtleistungen unter dem Titel Nicht-Pflichtleistungen abgerechnet 

worden wären.

3.2.2. 

Die Leistungsabrechnung Nr. 522519430 vom 20. August 2021 (act. G 29.1; 

auch enthalten in act. G 35.3) ist nach Gesagtem – soweit im Rahmen des vorliegenden 

Verfahrens überprüfbar – nicht zu beanstanden.

3.2.3. 

In der Leistungsabrechnung Nr. 523707462 vom 15. September 2021 betreffend 

den Juli 2021 (act. G 29.2; auch enthalten in act. G 35.3) wurden seitens der 

Beschwerdegegnerin Fr. 245.10 an Leistungen der Spitex D.___ und Fr. 65.20 an 

Leistungen der Spitex E.___ nicht anerkannt bzw. zu Lasten des Beschwerdeführers 

abgerechnet.

3.3. 

Wie sich aus der Rechnung Nr. 55268 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei dem nicht anerkannten Betrag von Fr. 245.10 Leistungen der Spitex D.___ um Fr. 

168.20 Patientenbeteiligung, Fr. 56.90 und 15.  Untersuchungshandschuhe und Fr. 5.

Schlüsselpauschale. Hinsichtlich der Patientenbeteiligung sowie der 

Schlüsselpauschale kann auf die vorstehenden Ausführungen (E. 3.2.1) verwiesen 

werden, zumal die Patientenbeteiligung wiederum nicht mehr als die gesetzlich 

zulässigen 20 % beträgt (total KLV-Leistungen im Juli 2021: Fr. 1'025.49). Bei den 

Untersuchungshandschuhen handelt es sich – wie von der Spitex D.___ in der 

Rechnung korrekt deklariert wurde – ebenfalls um Nicht-Pflichtleistungen. Somit hat 

3.3.1. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 16/27

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die Beschwerdegegnerin auch diesen Betrag (total: Fr. 71.90) zu Recht nicht anerkannt 

bzw. besteht dafür keine Leistungspflicht ihrerseits.

Wie sich aus der Rechnung Nr. 21941 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei den abgelehnten Leistungen der Spitex E.___ (Rechnungsbetrag: Fr. 197.50) 

wiederum um Nicht-Pflichtleistungen, welche nicht Gegenstand des vorliegenden 

Verfahrens bilden und entsprechend nicht weiter geprüft werden können bzw. müssen 

(vgl. dazu bereits vorstehende E. 3.2.2), zumal wiederum keine Hinweise darauf 

vorliegen und vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht wird, dass seitens 

der Spitex E.___ fälschlicherweise Pflichtleistungen unter dem Titel Nicht-

Pflichtleistungen abgerechnet worden wären.

3.3.2. 

Die Leistungsabrechnung Nr. 523707462 vom 15. September 2021 (act. G 29.2; 

auch enthalten in act. G 35.3) ist nach Gesagtem – soweit im Rahmen des vorliegenden 

Verfahrens überprüfbar – ebenfalls nicht zu beanstanden.

3.3.3. 

In der Leistungsabrechnung Nr. 525429959 vom 6. Oktober 2021 betreffend den 

August 2021 (act. G 29.3; auch enthalten in act. G 35.3) wurden seitens der 

Beschwerdegegnerin Fr. 181.85 an Leistungen der Spitex D.___ und Fr. 30.69 an 

Leistungen der Spitex E.___ nicht anerkannt bzw. zu Lasten des Beschwerdeführers 

abgerechnet.

3.4. 

Wie sich aus der Rechnung Nr. 55339 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei dem nicht anerkannten Betrag von Fr. 181.85 Leistungen der Spitex D.___ um Fr. 

176.87 Patientenbeteiligung sowie Fr. 5.  Schlüsselpauschale, womit vollumfänglich 

auf die vorstehenden Ausführungen (E. 3.2.1) verwiesen werden kann.  Die 

Patientenbeteiligung beträgt wiederum nicht mehr als die gesetzlich zulässigen 20 % 

(total KLV-Leistungen im August 2021: Fr. 1'012.35). Somit hat die 

Beschwerdegegnerin den vorerwähnten Betrag zu Recht nicht anerkannt bzw. besteht 

dafür keine Leistungspflicht ihrerseits.

3.4.1. 

Wie sich aus der Rechnung Nr. 22263 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei den abgelehnten Leistungen der Spitex E.___ (Rechnungsbetrag: Fr. 306.90) 

allesamt um Nicht-Pflichtleistungen, welche nicht Gegenstand des vorliegenden 

Verfahrens bilden und entsprechend nicht weiter geprüft werden können bzw. müssen 

(vgl. dazu bereits vorstehende E. 3.2.2), zumal wiederum keine Hinweise darauf 

vorliegen und vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht wird, dass seitens 

der Spitex E.___ fälschlicherweise Pflichtleistungen unter dem Titel Nicht-

Pflichtleistungen abgerechnet worden wären.

3.4.2. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 17/27

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Die Leistungsabrechnung Nr. 525429959 vom 6. Oktober 2021 (act. G 29.3; auch 

enthalten in act. G 35.3) ist nach Gesagtem – soweit im Rahmen des vorliegenden 

Verfahrens überprüfbar – ebenfalls nicht zu beanstanden.

3.4.3. 

In der Leistungsabrechnung Nr. 528135380 vom 12. November 2021 betreffend 

den September 2021 (act. G 29.4; auch enthalten in act. G 35.3) wurden seitens der 

Beschwerdegegnerin Fr. 245.  an Leistungen der Spitex D.___ und Fr. 39.92 an 

Leistungen der Spitex E.___ nicht anerkannt bzw. zu Lasten des Beschwerdeführers 

abgerechnet.

3.5. 

Wie sich aus der Rechnung Nr. 55529 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei dem nicht anerkannten Betrag von Fr. 245.  Leistungen der Spitex D.___ um Fr. 

31.50 Behandlungspflege, Fr. 208.51 Patientenbeteiligung sowie Fr. 5.

Schlüsselpauschale.

3.5.1. 

Hinsichtlich der fehlenden Leistungspflicht für die Patientenbeteiligung sowie 

der Schlüsselpauschale kann auf die vorstehenden Ausführungen (E. 3.2.1) verwiesen 

werden, zumal die Patientenbeteiligung wiederum nicht mehr als die gesetzlich 

zulässigen 20 % beträgt (total KLV-Leistungen im September 2021: Fr. 1'169.24).

3.5.1.1. 

Hinsichtlich der 0.5 Stunden bzw. Fr. 31.50 Behandlungspflege (Leistung nach 

Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) trifft es zwar zu, dass das von der Beschwerdegegnerin 

verfügte "Kostendach" von 2 Stunden 9 Minuten pro Monat bezogen auf die KLV B-

Leistungen, überschritten wurde (total 2.5 Stunden, vgl. die Rechnung Nr. 55529 / 1 in 

act. G 35.3). Sinn und Zweck der vorliegend im Streit stehenden Bedarfsermittlung ist 

es jedoch, die voraussichtlich in einer bestimmten Periode zu erbringenden 

(Pflege )Leistungen festzulegen und den betroffenen Versicherten eine gewisse 

Rechtssicherheit hinsichtlich der von dem zuständigen Versicherungsträger zu 

erbringenden Versicherungsleistungen zu gewährleisten. Wie sich aus dem – 

zusammen von den Leistungserbringern und den Versicherern erarbeiteten (vgl. dazu 

Art. 8a Abs. 4 KLV) – Meldeformular ergibt, werden auf der zweiten Seite für eine 

möglichst nachvollziehbare Berechnung die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen 

in unterschiedlichen Einheiten ("an ... Tagen pro Woche", "wöchentlich", "monatlich" 

oder "einmalig") angegeben. Anschliessend folgt die Angabe des Nettobedarfs an 

Spitexleistungen für die ganze Verordnungsperiode (meist mehrere Monate). Auf der 

ersten Seite des Formulars wird sodann jeweils – wohl im Sinne einer Übersicht – der 

voraussichtliche Bedarf pro Woche, Monat bzw. der Dauer des Auftrags aufgeführt (vgl. 

zum Ganzen KV-act. 3 S. 2 und 3). Selbstredend sind aber nicht in jeder Woche bzw. 

3.5.1.2. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 18/27

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jedem Monat gleich viele Leistungen zu erbringen, was sich bereits aus den 

vorerwähnten Einheiten ergibt, namentlich dem Umstand, dass gewisse Leistungen 

bloss einmalig während einer Verordnungsperiode (welche mehrere Monate umfasst) 

zu erbringen sind. Ausserdem ist es ohne Weiteres nachvollziehbar, das während 

gewissen Wochen/Monaten weniger bzw. mehr Leistungen erbracht werden müssen, 

z. B. wenn die (ebenfalls) pflegenden Angehörigen Ferien beziehen und damit mehr Zeit 

aufwenden können oder umgekehrt mehr (externe) Leistungen erbracht werden 

müssen, weil die pflegenden Angehörigen beispielsweise krankheitsbedingt ausfallen. 

Der effektive Pflegebedarf einer versicherten Person unterliegt nach Gesagtem in der 

Realität gewissen Schwankungen, auch wenn keine wesentlichen Veränderungen des 

Gesundheitszustands bzw. der Pflegebedürftigkeit an sich eingetreten sind. Auch wenn 

vorliegend in der Verfügung vom 28. Februar 2022 (KV-act. 21) bzw. dem 

Einspracheentscheid vom 16. August 2022 (KV-act. 34) Leistungen in Minuten bzw. 

Stunden pro Monat bewilligt worden sind, ist mithin der (bewilligte) Pflegebedarf für die 

ganze Verordnungsperiode massgebend bzw. zu überprüfen. Die Bedarfsabklärung der 

Spitex D.___ vom 7. Juni 2021 betreffend den Zeitraum vom 14. Juni 2021 bis 

13. Dezember 2021 ergab hinsichtlich der Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV 

(Untersuchung und Behandlung) einen Bedarf von voraussichtlich 784 Minuten für die 

ganze Verordnungsperiode (10 Minuten "Verabreichung gerichtete Medikamente" an 

drei Tagen pro Woche; KV-act. 3 S. 3) bzw. 2 Stunden und 9 Minuten pro Monat oder 

30 Minuten pro Woche (vgl. KV-act. 3 S. 2). Die beantragten "KLV B-Leistungen" 

wurden in der Verfügung vom 28. Februar 2022 (KV-act. 21) bzw. dem 

Einspracheentscheid vom 16. August 2022 (KV-act. 34) vollumfänglich, d. h. im 

Umfang von 2 Stunden und 9 Minuten pro Monat, bewilligt. Die monatlich erbrachten 

bzw. abgerechneten Leistungen sind aber wie erwähnt bezogen auf die gesamte 

Verordnungsperiode zu überprüfen. Zwar wurden im September 2021 gesamthaft 2 

Stunden 30 Minuten KLV B-Leistungen erbracht und damit die in der Verfügung bzw. 

dem Einspracheentscheid bewilligte Dauer (pro Monat) überschritten. Wie erwähnt 

können die effektiv erbrachten Leistungen pro Woche/Monat aber variieren. Betrachtet 

man die gesamte Verordnungsperiode ergibt sich aus den Rechnungen der Spitex 

D.___, dass total lediglich rund 11 Stunden (statt der berechneten 13 Stunden und 4 

Minuten) KLV B Leistungen erbracht bzw. abgerechnet worden sind. Mithin wurde – 

über die gesamte Verordnungsperiode hinweg – die bewilligte Dauer an Leistungen 

gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV eingehalten und besteht mit Blick auf die unter dem 

Titel "Kostenanteil Klient" aufgeführten 0.5 Stunden Behandlungspflege im September 

2021 (Fr. 31.50) eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.

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Wie sich aus der Rechnung Nr. 22601 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei den abgelehnten Leistungen der Spitex E.___ (Rechnungsbetrag: Fr. 388. ) um Fr. 

386.75 Nicht-Pflichtleistungen sowie Fr. 1.25 Fahrspesen (welche unter dem Titel 

Pflichtleistungen KVG, Kostenanteil Klient, aufgeführt worden sind). Die Nicht-

Pflichtleistungen bilden nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens und können 

bzw. müssen entsprechend nicht weiter geprüft werden (vgl. dazu bereits vorstehende 

E. 3.2.2), zumal auch hier keine Hinweise darauf vorliegen und vom Beschwerdeführer 

auch nicht geltend gemacht wird, dass seitens der Spitex E.___ fälschlicherweise 

Pflichtleistungen unter dem Titel Nicht-Pflichtleistungen abgerechnet worden wären. 

Vielmehr verhält es sich umgekehrt: Die Fahrspesen stellen entgegen der 

Rechnungsstellung der Spitex E.___ keine Pflichtleistung im Sinne des KVG dar, 

weshalb auch sie seitens Beschwerdegegnerin rechtmässig zu Lasten des 

Beschwerdeführers abgerechnet worden sind.

3.5.2. 

Die Leistungsabrechnung Nr. 528135380 vom 12. November 2021 (act. G 29.4; 

auch enthalten in act. G 35.3) ist nach Gesagtem dahingehend zu beanstanden, dass 

die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer – unter Berücksichtigung der 

Patientenbeteiligung nach Art. 25a KVG – auch die unter dem Titel "Kostenanteil Klient" 

aufgeführten 0.5 Stunden Behandlungspflege im September 2021 (Fr. 31.50) hätte 

vergüten müssen.

3.5.3. 

In der Leistungsabrechnung Nr. 531171926 vom 1. Dezember 2021 betreffend den 

Oktober 2021 (act. G 29.5; auch enthalten in act. G 35.3) wurden seitens der 

Beschwerdegegnerin Fr. 158.60 an Leistungen der Spitex D.___ und Fr. 102.45 an 

Leistungen der Spitex E.___ nicht anerkannt bzw. zu Lasten des Beschwerdeführers 

abgerechnet.

3.6. 

Wie sich aus der Rechnung Nr. 55845 / 2 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei dem nicht anerkannten Betrag von Fr. 158.60 Leistungen der Spitex D.___ um Fr. 

153.61 Patientenbeteiligung sowie Fr. 5.  Schlüsselpauschale, womit vollumfänglich 

auf die vorstehenden Ausführungen (E. 3.2.1) verwiesen werden kann. Die 

Patientenbeteiligung beträgt wiederum nicht mehr als die gesetzlich zulässigen 20 % 

(total KLV-Leistungen im August 2021: Fr. 901.85). Somit hat die Beschwerdegegnerin 

den vorerwähnten Betrag zu Recht nicht anerkannt bzw. besteht dafür keine 

Leistungspflicht ihrerseits.

3.6.1. 

Wie sich aus der Rechnung Nr. 22745 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei den abgelehnten Leistungen der Spitex E.___ (Rechnungsbetrag: Fr. 483.60) 

wiederum um Nicht-Pflichtleistungen, welche nicht Gegenstand des vorliegenden 

3.6.2. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 20/27

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Verfahrens bilden und entsprechend nicht weiter geprüft werden können bzw. müssen 

(vgl. dazu bereits vorstehende E. 3.2.2), zumal auch hier keine Hinweise darauf 

vorliegen und vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht wird, dass seitens 

der Spitex E.___ fälschlicherweise Pflichtleistungen unter dem Titel Nicht-

Pflichtleistungen abgerechnet worden wären.

Die Leistungsabrechnung Nr. 531171926 vom 1. Dezember 2021 (act. G 29.5; 

auch enthalten in act. G 35.3) ist nach Gesagtem – soweit im Rahmen des vorliegenden 

Verfahrens überprüfbar – ebenfalls nicht zu beanstanden.

3.6.3. 

In der Leistungsabrechnung Nr. 536099089 vom 26. Januar 2022 betreffend den 

November 2021 (act. G 29.6; auch enthalten in act. G 35.3) wurden seitens der 

Beschwerdegegnerin Fr. 171.85 an Leistungen der Spitex D.___ und Fr. 337.11 an 

Leistungen der Spitex E.___ nicht anerkannt bzw. zu Lasten des Beschwerdeführers 

abgerechnet. Am 4. Februar 2022 berichtigte die Beschwerdegegnerin ihre 

Einschätzung mit Leistungsabrechnung Nr. 536935218 (act. G 29.8 auch enthalten in 

act. G 35.3) dahingehend, dass lediglich noch Fr. 79.35 an Leistungen der Spitex E.___ 

nicht anerkannt bzw. zu Lasten des Beschwerdeführers abgerechnet worden sind.

3.7. 

Wie sich aus der Rechnung Nr. 55916 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei dem nicht anerkannten Betrag von Fr. 171.85 Leistungen der Spitex D.___ um Fr. 

166.85 Patientenbeteiligung sowie Fr. 5.  Schlüsselpauschale, womit vollumfänglich 

auf die vorstehenden Ausführungen (E. 3.2.1) verwiesen werden kann. Die 

Patientenbeteiligung beträgt wiederum nicht mehr als die gesetzlich zulässigen 20 % 

(total KLV-Leistungen im August 2021: Fr. 906.24). Somit hat die Beschwerdegegnerin 

den vorerwähnten Betrag zu Recht nicht anerkannt bzw. besteht dafür keine 

Leistungspflicht ihrerseits.

3.7.1. 

Wie sich aus der Rechnung Nr. 23273 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei den in den Leistungsabrechnungen Nrn. 536099089 und 536935218 (act. G 29.6 

und 29.8; beide auch enthalten in act. G 35.3) abgerechneten Leistungen der Spitex 

E.___ (Rechnungsbetrag: Fr. 378.60) allesamt um Nicht-Pflichtleistungen, welche nicht 

Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden und entsprechend nicht weiter geprüft 

werden können bzw. müssen (vgl. dazu bereits vorstehende E. 3.2.2), zumal auch hier 

keine Hinweise darauf vorliegen und vom Beschwerdeführer auch nicht geltend 

gemacht wird, dass seitens der Spitex E.___ fälschlicherweise Pflichtleistungen unter 

dem Titel Nicht-Pflichtleistungen abgerechnet worden wären.

3.7.2. 

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Die Leistungsabrechnungen Nrn. 536099089 und 536935218 vom 26. Januar 

bzw. 4. Februar 2022 (act. G 29.6 und 29.8; beide auch enthalten in act. G 35.3) sind 

nach Gesagtem – soweit im Rahmen des vorliegenden Verfahrens überprüfbar – 

ebenfalls nicht zu beanstanden.

3.7.3. 

In der Leistungsabrechnung Nr. 536651201 vom 2. Februar 2022 betreffend den 

Dezember 2021 (act. G 29.7; auch enthalten in act. G 35.3) wurden seitens der 

Beschwerdegegnerin Fr. 197.60 an Leistungen der Spitex D.___ und Fr. 82.60 an 

Leistungen der Spitex E.___ nicht anerkannt bzw. zu Lasten des Beschwerdeführers 

abgerechnet.

3.8. 

Wie sich aus der Rechnung Nr. 56102 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei dem nicht anerkannten Betrag von Fr. 197.60 Leistungen der Spitex D.___ um Fr. 

25.63 "Abklärung und Beratung", Fr. 166.98 Patientenbeteiligung sowie Fr. 5.

Schlüsselpauschale.

3.8.1. 

Hinsichtlich der fehlenden Leistungspflicht für die Patientenbeteiligung sowie 

der Schlüsselpauschale kann auf die vorstehenden Ausführungen (E. 3.2.1) verwiesen 

werden, zumal die Patientenbeteiligung wiederum nicht mehr als die gesetzlich 

zulässigen 20 % beträgt (total KLV-Leistungen im Dezember 2021: Fr. 987.31).

3.8.1.1. 

Hinsichtlich der 0.333 Stunden bzw. Fr. 25.63 "Abklärung und 

Beratung" (Leistung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) wurde im Dezember 2021 zwar das 

verfügte Kostendach von 41 Minuten pro Monat überschritten. Wie vorstehend (E. 

3.5.1.2) jedoch ausgeführt, muss für die Beurteilung des Leistungsanspruchs die 

gesamte Verordnungsperiode betrachtet werden. Dies gilt vorliegend mit Blick auf die 

KLV A-Leistungen umso mehr, als diesbezüglich in der Bedarfsabklärung auch einmalig 

zu erbringende Leistungen festgehalten worden sind (einmalig 60 Minuten 

"Reassessment" und 30 Minuten "Pflegeplanung erstmalig im Rahmen der 

Bedarfsabklärung" sowie monatlich 15 Minuten "Pflegebedarf bestimmen und 

evaluieren" und 11 Minuten "Konsultation Arzt – Spitex zur Bedarfsabklärung"; KV-act. 

3 S. 3). Die verfügungsweise bzw. im Einspracheentscheid (vollumfänglich) bewilligten 

41 Minuten Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV pro Monat können – nicht 

zuletzt, weil sich aus der Verfügung bzw. dem Einspracheentscheid auch keine 

Hinweise auf Einschränkungen in dieser Hinsicht ergeben – nur dahingehend 

verstanden werden, dass die bewilligten Leistungen ebenfalls über die gesamte 

Verordnungsperiode hin zu betrachten sind. In der vorliegend strittigen Periode vom 

14. Juni bis 13. Dezember 2021 wurden seitens der Spitex D.___ einzig am 

3.8.1.2. 

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2. Dezember 2021 1 Stunde KLV A-Leistungen abgerechnet (vgl. Rechnung Nr. 56102 / 

1 in act. G 35.3; im Juni 2021 wurden zwar ebenfalls KLV A-Leistungen abgerechnet, 

jedoch vor der vorliegend strittigen Periode [am 4. und 5. Juni; vgl. Rechnung Nr. 

54954 / 1 in act. G 35.3]). Mithin wurde – über die gesamte Verordnungsperiode 

hinweg – die bewilligte Dauer an Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV eingehalten 

und besteht mit Blick auf die unter dem Titel "Kostenanteil Klient" aufgeführten 0.333 

Stunden Abklärung und Beratung im Dezember 2021 (Fr. 25.63) eine Leistungspflicht 

der Beschwerdegegnerin.

Wie sich aus der Rechnung Nr. 23594 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei den abgelehnten Leistungen der Spitex E.___ (Rechnungsbetrag: Fr. 432.25) 

allesamt um Nicht-Pflichtleistungen, welche nicht Gegenstand des vorliegenden 

Verfahrens bilden und entsprechend nicht weiter geprüft werden können bzw. müssen 

(vgl. dazu bereits vorstehende E. 3.2.2), zumal auch hier keine Hinweise darauf 

vorliegen und vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht wird, dass seitens 

der Spitex E.___ fälschlicherweise Pflichtleistungen unter dem Titel Nicht-

Pflichtleistungen abgerechnet worden wären.

3.8.2. 

Die Leistungsabrechnung Nr. 536651201 vom 2. Februar 2022 (act. G 29.7; auch 

enthalten in act. G 35.3) ist nach Gesagtem dahingehend zu beanstanden, dass die 

Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer – wiederum unter Berücksichtigung der 

Patientenbeteiligung nach Art. 25a KVG – auch die unter dem Titel "Kostenanteil Klient" 

aufgeführten 0.333 Stunden Abklärung und Beratung im Dezember 2021 (Fr. 25.63) 

hätte vergüten müssen.

3.8.3. 

In der Leistungsabrechnung Nr. 541311172 vom 16. März 2022 betreffend den 

Januar 2022 (act. G 29.9; auch enthalten in act. G 35.3) wurden seitens der 

Beschwerdegegnerin Fr. 162.  an Leistungen der Spitex D.___ und Fr. 67.55 an 

Leistungen der Spitex E.___ nicht anerkannt bzw. zu Lasten des Beschwerdeführers 

abgerechnet.

3.9. 

Wie aus der Rechnung Nr. 56293 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich bei 

dem nicht anerkannten Betrag von Fr. 162.  Leistungen der Spitex D.___ um Fr. 135.12 

Patientenbeteiligung, Fr. 13.90 Lifestage Viscose Waschlappen, Fr. 8.  Porto und Fr. 

5.  Schlüsselpauschale. Hinsichtlich der Patientenbeteiligung sowie der 

Schlüsselpauschale kann auf die vorstehenden Ausführungen (E. 3.2.1) verwiesen 

werden, zumal die Patientenbeteiligung wiederum nicht mehr als die gesetzlich 

zulässigen 20 % beträgt (total KLV-Leistungen im Januar 2022: Fr. 738.85). Bei den 

Viscose Waschlappen sowie dem Porto handelt es sich – wie von der Spitex D.___ in 

3.9.1. 

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der Rechnung korrekt deklariert wurde – ebenfalls um Nicht-Pflichtleistungen. Somit 

hat die Beschwerdegegnerin auch diese Beträge (total: Fr. 21.90) zu Recht nicht 

anerkannt bzw. besteht dafür keine Leistungspflicht ihrerseits.

Wie sich aus der Rechnung Nr. 24043 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich 

bei den abgelehnten Leistungen der Spitex E.___ (Rechnungsbetrag: Fr. 363.65) 

allesamt um Nicht-Pflichtleistungen, welche nicht Gegenstand des vorliegenden 

Verfahrens bilden und entsprechend nicht weiter geprüft werden können bzw. müssen 

(vgl. dazu bereits vorstehende E. 3.2.2), zumal auch hier keine Hinweise darauf 

vorliegen und vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht wird, dass seitens 

der Spitex E.___ fälschlicherweise Pflichtleistungen unter dem Titel Nicht-

Pflichtleistungen abgerechnet worden wären.

3.9.2. 

Die Leistungsabrechnung Nr. 541311172 vom 16. März 2022 (act. G 29.9; auch 

enthalten in act. G 35.3) ist nach Gesagtem – soweit im Rahmen des vorliegenden 

Verfahrens überprüfbar – ebenfalls nicht zu beanstanden.

3.9.3. 

 Zusammengefasst sind im vorliegend strittigen Zeitraum von Juni 2021 bis 

Januar 2022 einzig die Leistungsabrechnungen der Beschwerdegegnerin für den 

September und Dezember 2021 zu beanstanden.

3.10. 

Im Übrigen kann der Vollständigkeit halber festgehalten werden, dass die 

Beschwerdegegnerin den ihr verrechneten Anteil an den Pflichtleistungen der beiden 

Leistungserbringer (gemäss den "Originalrechnungen" [in act. G 35.2] bzw. 

ausgewiesen als "Anteil Krankenversicherer" auf den Gesamtrechnungen der Spitex 

D.___ bzw. "Anteil Öffentliche Hand" auf den Rechnungen der Spitex E.___ [in act. 

G 35.3]) offenbar jeweils vollständig beglichen hat. Dies ergibt sich aus den jeweiligen 

Leistungsabrechnungen (in act. G 35.2) bzw. der nachfolgenden Darstellung. Speziell 

hervorzuheben sind einzig die Leistungen der Spitex D.___ vom Oktober 2021 (vgl. zu 

diesen nachfolgende E. 3.12).

(Auf die Auflistung der Leistungsabrechnungen inklusive Beträge und Fundstelle wird in 

der vorliegenden Internetpublikation der Einfachheit halber verzichtet.)

Ab dem Januar 2022 liegen keine Rechnung der Spitex E.___ für Pflichtleistungen mehr 

vor (vgl. jedoch die Rechnung Nr. 24043 / 1 [in act. G 35.3; auch enthalten in KV-act. 

29] für die Nicht-Pflichtleistungen der Spitex E.___ im Januar 2022, welche aber nicht 

Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden [vgl. nochmals vorstehende E. 2.2]).

3.11. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 24/27

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4.

 Die "Originalrechnung" Nr. 55790 für den Oktober 2021 (in act. G 35.2; 

Rechnungsdatum: 31. Oktober 2021) in Höhe von Fr. 792.25 wurde von der Spitex 

D.___ offenbar storniert (vgl. den handschriftlichen Vermerk in act. G 35.2 sowie auch 

KV-act. 39 S. 3), weshalb seitens der Beschwerdegegnerin für den Oktober 2021 keine 

Auszahlung an die Spitex D.___ getätigt worden sei (vgl. zum Ganzen die Ausführungen 

im angefochtenen Einspracheentscheid [KV-act. 34 S. 5]). In der sich bei den Akten 

befindlichen Gesamtrechnung Nr. 55845 / 2 für den Oktober 2021 (in act. G 35.3; 

Rechnungsdatum: 22. November 2021) wird jedoch ein "Anteil Krankenversicherer" an 

den Pflichtleistungen in Höhe von Fr. 901.85 und dementsprechend ein "Kostenanteil 

Klient" (Patientenbeteiligung) in Höhe von Fr. 153.61 ausgewiesen. Die 

Patientenbeteiligung wurde offenbar auch effektiv zu Lasten des Beschwerdeführers 

abgerechnet (vgl. dazu die Leistungsabrechnung Nr. 531171926 [act. G 29.5; auch 

enthalten in act. G 35.3]). Der Beschwerdeführer bestreitet die Rechtmässigkeit dieser 

Abrechnung (und damit zusammenhängend die seitens der Spitex D.___ erbrachten 

Leistungen) nicht, weshalb die Beschwerdegegnerin folgerichtig der Spitex D.___ – 

soweit nicht bereits erfolgt – den Anteil des Krankenversicherers in Höhe von 

Fr. 901.85 für den Monat Oktober 2021 zu vergüten hat. Da vorliegend unstrittig das 

System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) zur Anwendung gelangt und der 

Beschwerdeführer weder geltend macht noch Hinweise darauf vorliegen, dass er den 

entsprechenden Rechnungsbetrag bzw. Anteil des Krankenversicherers gegenüber der 

Spitex D.___ selber beglichen hat, vermag er hinsichtlich des Betrags von Fr. 901.85 

keinen überwiegend wahrscheinlichen Leistungs- bzw. Rückvergütungsanspruch 

seinerseits gegenüber der Beschwerdegegnerin nachzuweisen, da ein 

Leistungsanspruch selbstredend lediglich für ihm effektiv angefallene Kosten besteht. 

Ein allfälliger Leistungsanspruch der Spitex D.___ gegenüber der Beschwerdegegnerin 

(den sie im System des Tiers payant selbständig geltend machen kann), bildet nicht 

Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, weshalb darauf nicht weiter eingegangen 

werden muss.

3.12. 

 Weitere Leistungen hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer im 

streitgegenständlichen Zeitraum nicht zu erbringen. Namentlich handelt es sich bei den 

vom Beschwerdeführer in seiner Stellungnahme vom 20. November 2023 (act. G 29) 

erwähnten Fahrkosten im Zusammenhang mit Arztbesuchen, den Kosten für den 

Mahlzeitendienst sowie der Lohneinbusse des Ehemanns F.___ klarerweise nicht um 

Leistungen, welche gestützt auf das KVG von der Beschwerdegegnerin zu vergüten 

sind. Darauf, dass die Spitexeinrichtungen dem Beschwerdeführer einen allfälligen 

4.1. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 25/27

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5.

Mehraufwand direkt in Rechnung gestellt haben, ergeben sich aus den Akten keine 

Hinweise. Namentlich hat der Beschwerdeführer keine solchen Rechnungen 

eingereicht.

Selbst wenn man davon ausgehen würde, dass der Beschwerdeführer im 

streitgegenständlichen Zeitraum Anspruch auf weitere bzw. umfangreichere 

Pflegeleistungen gehabt hätte und er aufgrund der von der Beschwerdegegnerin 

verfügten Limitationen auf solche verzichtet hatte (vgl. zu diesem Argument act. G 37), 

bestünde auch kein Anspruch auf eine Nachzahlung o. Ä., da nur effektiv erbrachte 

Leistungen von der OKP zu vergüten sind (vgl. dazu bereits vorstehende E. 3.1). Ob ein 

weitergehender Anspruch bezüglich der Positionen "Beim Trinken unterstützen", "Beim 

Essen helfen", "Zahnpflege" und "Verabreichung gerichtete Medikamente" bestanden 

hätte, muss angesichts der faktisch erfolgten Einhaltung der Limitationen durch die 

Spitexeinrichtungen im Rahmen des vorliegenden Verfahrens nicht weiter geprüft 

werden, zumal mit Blick auf den inzwischen erfolgten Wechsel des 

Krankenversicherers (vgl. dazu insbesondere act. G 18 S. 3) ein entsprechendes 

Feststellungsinteresse hinsichtlich künftiger Leistungen bzw. Leistungsabrechnungen 

seitens des Beschwerdeführers klarerweise nicht (mehr) besteht. Weitere Abklärungen 

zum Pflegebedarf im streitgegenständlichen Zeitraum, namentlich die Einholung eines 

unabhängigen Pflegegutachtens oder die Befragung von Zeugen, erübrigen sich damit.

4.2. 

Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen 

und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die gesetzlichen 

Versicherungsleistungen für die seitens der Spitex D.___ erbrachten 0.5 Stunden 

Behandlungspflege (Fr. 31.50) im Monat September 2021 sowie die 0.33 Stunden 

Abklärung und Beratung (Fr. 25.63) im Monat Dezember 2021 zu erbringen. Die 

Angelegenheit wird nach Rechtskraft des vorliegenden Entscheids zur Abrechnung der 

vorerwähnten Leistungen (unter Berücksichtigung der Patientenbeteiligung sowie 

Selbstbehalt und Franchise) an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Darüber 

hinausgehend ist die Beschwerde abzuweisen.

5.1. 

Gerichtskosten sind mangels gesetzlicher Grundlage im KVG keine zu erheben 

(Art. 61 lit. f  ATSG).

5.2. 
bis

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 26/27

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Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, 

 5.3. 

Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person 

Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung für die berufliche 

Rechtsvertretung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf 

den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des 

Prozesses bemessen. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor 

Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (sGS 963.75) 

pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. In der vorliegend zu beurteilenden 

Angelegenheit erscheint mit Blick auf den notwendigen Aufwand für die 

Beschwerdeführung bei durchschnittlichem Aktenumfang, aber eingeschränkter 

Streitfrage (insbesondere standen im Ergebnis keine medizinischen Fragen im Raum) 

eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 3'000.-- (einschliesslich Barauslagen und 

Mehrwertsteuer) als angemessen. Ein aussergewöhnlicher Mehraufwand ist entgegen 

der Ansicht des beschwerdeführerischen Rechtsvertreters (act. G 29 S. 4 Ziff. 7) trotz 

Aufforderung zur Stellungnahme zum schützenswerten Interesse seitens des Gerichts 

nicht zu erkennen, zumal der Beschwerdeführer in dieser kurzen Stellungnahme 

lediglich pauschal ungedeckte Krankheitskosten geltend gemacht hat, ohne weiter 

darzulegen, inwiefern ein rechtlicher Anspruch auf Übernahme dieser Kosten durch die 

Beschwerdegegnerin bestehen soll. Inwiefern dem Beschwerdeführer bzw. seinem 

Rechtsvertreter im Rahmen des vorliegenden Verfahrens ein Mehraufwand zufolge 

unvollständiger Zustellung der Akten im Einspracheverfahren entstanden sein soll (act. 

G 16 S. 2 Ziff. 3), ist ebenfalls nicht ersichtlich. Insbesondere hat er den 

Einspracheentscheid in materieller und nicht bloss in formeller Hinsicht angefochten 

und seine Beschwerde auch nach Einsicht in die vollständigen Akten nicht 

zurückgezogen, weshalb eine allfällige Gehörsverletzung (ob eine solche vorliegt wurde 

in E. 2.5 vorstehend offengelassen) auch nicht zu nennenswertem zusätzlichem 

Aufwand geführt hat, der ansonsten nicht angefallen wäre (vgl. dazu das Urteil des 

Bundesgerichts vom 29. Mai 2019, 9C_162/2019, E. 5.4.3 mit Hinweisen).

5.3.1. 

Die Beschwerdegegnerin hat unabhängig vom Verfahrensausgang keinen 

Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).

5.3.2. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 27/27

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dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Versicherungsleistungen für die seitens der 

Spitex D.___ erbrachten 0.5 Stunden Behandlungspflege im Monat September 2021 

(Fr. 31.50) sowie die 0.33 Stunden Abklärung und Beratung im Monat Dezember 2021 

(Fr. 25.63) zu erbringen. Darüber hinausgehend wird die Beschwerde abgewiesen.

2.

Zur Abrechnung der unter Ziff. 1 vorstehend erwähnten Leistungen wird die 

Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

3.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

4.

Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 

3'000.  (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 28.05.2024
	Art. 25a Abs. 1 und 3 KVG, Art. 7 KLV i. V. m. Art. 33 KVV; Pflegeleistungen. Da sich die leistungserbringenden Spitexeinrichtungen im strittigen Zeitraum im Wesentlichen an die Leistungslimitierung der Beschwerdegegnerin gehalten haben und der Beschwerdeführer nicht nachgewiesen hat, dass ihm seitens der Spitexeinrichtungen weitere direkte Kosten in Rechnung gestellt worden sind, besteht kein weitergehender Leistungsanspruch des Beschwerdeführers. Soweit die Beschwerdegegnerin während zweier Monate eine Leistungspflicht für die den monatlich zugesprochenen Pflegebedarf überschreitenden Leistungen der Spitexeinrichtungen verneint hat, tat sie dies zu Unrecht, da der Pflegebedarf gewissen Schwankungen unterliegt und massgeblich letztlich der gesamte Bedarf für die Verordnungsperiode ist. Da dieser nicht überschritten wurde, hat die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Leistungen noch (zu ihren Lasten) abzurechnen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28. Mai 2024, KV 2022/13).

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