# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 10db3e44-91cb-528e-831f-40747da0083a
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-09-13
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.09.2017 36.2017.77
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2017-77_2017-09-13.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto
  n.

  36.2017.77

   

  ir/gm

  	
  Lugano

  13
  settembre 2017

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	
  Il giudice delegato 

  del Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
  Giudice Ivano Ranzanici

  
	
   

  
	
  segretario:

  	
  Gianluca Menghetti

  	 

							

 

 

 

statuendo sul “ricorso” del 12 settembre 2017 di

 

	
   

  	
  RI 1  

  rappr. da: RA 1  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la “decisione” del 28 luglio 2017 emanata da

  
	
   

  	
  CO 1  

   

   

  in materia di assicurazione sociale contro le malattie

  
	
   

  	
   

  	 

				

 

 

considerato,                   in
fatto e in diritto

 

                                    Ÿ   che con atto del 12 settembre
2017 RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha avversato la “decisione 28 luglio
2017 della … cassa malati CO 1 … con la quale si nega l’assunzione dei costi
relativi ad una operazione di mastectomia con ricostruzione mammaria”;

 

                                    Ÿ   che nelle sue conclusioni
l’assicurata, che ha inoltrato parallelamente azione contro il medesimo
assicuratore (inc. 36.2017.78) fondata sulle coperture complementari da lei
concluse, causa che sarà decisa separatamente, chiede che la decisione impugnata
sia annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per l’assunzione dei costi
dell’intervento di mastectomia, di ricostruzione chirurgica del seno sinistro,
della degenza così come le spese e prestazioni successive, e ciò secondo la
LAMal;

 

                                    Ÿ   che nella sua premessa d’ordine
l’assicurata, tramite il patrocinatore, ricorda come:

 

"
(…)

La
qui ricorrente è assicurata presso la convenuta con polizza n. __________ che
prevede, oltre alla copertura base secondo la LAMal, anche tre estensioni di
copertura complementari ai sensi della LCA, ovvero __________ (trattamento
medico e terapeutico in Svizzero e all'estero, medicina alternativa,
ortodonzia, trasporto e salvataggio), __________ (reparto ospedaliero privato
in Svizzera, assistenza domiciliare ed infortuni) e __________ (assistenza
giuridica sanitaria in tutto il mondo) (doc. B).

Ritenuto
che per l'assicurata non è possibile scindere la propria domanda distinguendo
fra i costi imputabili alla LAMal da quelli coperti secondo le assicurazioni
complementari LCA, accanto al presente gravame fondato sui disposti della
LAMal, la ricorrente si vede costretta a presentare in questa sede istanza di
conciliazione in procedura semplificata ai sensi dell'art. 243 cpv. 1 lett. f
CPC per le pretese rette dalla LCA. (…)” (Doc. I)

 

                                    Ÿ   che, sempre nella medesima
premessa, la signora RI 1 evidenzia come:

 

"
(…)

La
decisione della cassa qui impugnata (doc. C), indirizzata alla dott.ssa __________
del __________ di __________ all'attenzione della paziente, nega, con
motivazioni sommarie, l'assunzione da parte della cassa dei costi relativi
all'intervento chirurgico di mastectomia e ricostruzione del seno sinistro ed
anziché indicare i rimedi giuridici a disposizione dell'assicurata giusta
l'art. 46 cpv. 3 LPGA, rinvia semplicemente alla possibilità di inoltrare una
domanda di riconsiderazione al medico di fiducia della cassa. Una
riconsiderazione del caso giusta l'art. 53 LPGA presuppone tuttavia nuovi fatti
rilevanti o nuovi mezzi di prova, allorché i due certificati prodotti
dall'assicurata hanno, come si vedrà in seguito, pieno valore probatorio.
L'assicuratore malattia non ha del resto richiesto ulteriori informazioni laddove
riteneva che gli attestati non fossero soddisfacenti, poiché scarni per
stabilire la necessità o meno dell'operazione. Inoltre la decisione qui
impugnata non è stata neppure notificata al medico curante del luogo di domicilio
della qui ricorrente (Dott.ssa, Prof. __________ dello __________, estensore
del secondo referto), ovvero allo specialista che avrebbe potuto occuparsi di
presentare un'eventuale domanda di riesame. 

Da
queste circostanze la qui ricorrente deve dedurre di trovarsi in presenza di
una decisione definitiva della cassa che rende inutile e ridondante la procedura
di opposizione ex art. 52 LPGA. (…)” (Doc. I)

 

                                    Ÿ   che il ricorso è stato quindi
inoltrato per la “salvaguardia dei termini” invitando il Tribunale
cantonale delle assicurazioni a eventualmente indire un “tentativo di
conciliazione”;

 

                                    Ÿ   che la “decisione” avversata ha
il seguente tenore:

 

"
(…)

Nach der Beurteilung durch unseren Vertrauensarzt lautet
unser Entscheid wie folgt: 

 

à
Keine Kostenübernahme für die prophylaktische Mastektomie der Gegenseite mit
Wiederaufbau mittels S-GAP-Lappen, da keine Pflichtleistung gemäss KVG.

 

Bei Fragen oder einem Wiedererwägungsgesuch wenden Sie sich
bitte schriftlich an unseren Vertrauensarzt (…).” (Doc. C)

 

                                         ed è firmata da due
specialisti di settore. Lo scritto non reca nessuna indicazione circa i rimedi
di diritto e, soprattutto, non è intimato all’assicurata stessa ma al “__________”
di __________, all’attenzione della dott. __________;

 

                                    Ÿ   che, con tale comunicazione,
l’assicurata produce la procura in favore del suo legale, la polizza
assicurativa, in copia relativa all’anno 2017 e uno scritto della dott. __________
(e non della “Signora __________”, “Frau __________” come riporta
il doc. C) in cui la specialista ha postulato il “Kostengutsprachegesuch”
(ossia la richiesta di attestazione di presa a carico dei costi di cura) in
questi termini:

 

"
(…)

Diagnose

1)   Mikrokalkassoziierte Adenose und
-Fibrose Mamma links (ED 06/2017) 

 

2)   Multifokales invasiv duktales
Mammakarzinom rechts (ED 06/2016) 

      pT1b(m)
(7 mm) pN1mi (sn 2/2) MO, G2, L1, RO 

      ER
80 %, PR negativ, HER2 positiv (FISH), Ki-67: 30 % 

      -
ausgedehnte in situ Komponente, pTis, R0 

 

3)
BRCA1/2-Gentest negativ 

 

4)
Nierenzellkarzinom rechts, pT1a (10/2014)

 

Senologische
Anamnese 

06/2016
(Dr. med. __________): Segmentresektion Mamma rechts und Sentinel- Lymphonodektomie:
R1-Resektion. 

07.-09.2016:
adjuvante Chemotherapie mit 4x AC. Wegen Nebenwirkungen Verzicht auf die Taxol-Gabe. 

11/2016:
Skin-Sparing-Mastektonnie rechts, Primärrekonstruktion mittels S-GAP-Lappen von
gluteal, Teilnahme an der SKINI-Studie. 

10/2014:
Nephrektomie rechts. 

06/2017:
Vakuumbiopsie Mamma links

 

Sehr geehrte Damen und Herren

 

Gerne berichte ich über oben genannte Patientin. 

Bei Frau RI 1 wurde letztes Jahr ein Mammakarzinom rechts
diagnostiziert. Dieses wurde
mittels primärer Operation und adjuvanter Chemotherapie behandelt. Bei
R1-Resktion, erfolgte nach Ende der Chemotherapie die Nachresektion in Form einer
Skin-Sparing-Mastektomie mit Rekonstruktion mittels autologem Gewebe.

 

Im
Juni 2017, 1 Jahr nach der Erstdiagnose, im Rahmen der Nachsorge, mammografisch
Hinweis auf unklaren Mikrokalk im Bereich der Gegenbrust. Bei schwer lokalisierbarem
Befund erfolgte zuerst ein frustraner Versuch einer stereotaktischen
Vakuumbiopsie. Daraufhin wurde eine zweite Biopsie in die Wege geleitet mit einem
anderen Zugang. Damit wurde erfolgreich Gewebe entnommen mit histologisch
Nachweis von mikrokalkassoziierter Adenose und -Fibrose der Mamma links. 

Trotz benignem Befund waren die oben genannten Abklärungen
für Frau RI 1 sehr belastend. Die
Sorgen über eine erneute Mammakarzinomerkrankung sowie über die zukünftigen
engmaschigen Verlaufskontrollen für die Gegenbrust sind psychisch und emotional
für die Patientin nicht ertragbar. Sie hat sich daher entschieden, eine
prophylaktische Mastektomie von der Gegenseite durchführen zu lassen. In Anbetracht
der Gesamtsituation können wir diesen Patientinwunsch nachvollziehen und
unterstützen. Gemäss Beratung durch Herrn Prof. __________ ist eine risk-reducing,
Nippel-Sparing-Mastektomie mit Wiederaufbau mittels S-GAP-Lappen möglich. Die Operation ist für den 13.09.2017
geplant. 

Wir
bitten um Kostenübernahme die oben genannte Operation. 

 

Ich
bedanke mich für die Bearbeitung dieses Kostengutsprachegesuches und stehe für
Rückfragen gerne zur Verfügung.” (Doc. D)

 

                                    Ÿ   che, nonostante la disponibilità
della dott. __________ a fornire ulteriori dettagli e spiegazioni, CO 1 ha
tramesso (2 giorni dopo la data della richiesta, ossia il 28 luglio 2017) lo
scritto di rifiuto riportato più sopra;

 

                                    Ÿ   che per la Legge di procedura
applicabile (Lptca, Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
cantonale delle assicurazioni del 23 giugno 2008) il giudice delegato è
competente ad esaminare immediatamente il ricorso e è competente a evaderlo se
irricevibile (art. 4 cpv. 1);

 

                                    Ÿ   che la decisione impugnata
costituisce il presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta
all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV N. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid.
2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non
può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons.
1b);

 

                                    Ÿ   che per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le
decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione
presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni
processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su
opposizione devono essere emanate entro un termine adeguato con motivazione e
con l’avvertimento relativo ai rimedi giuridici;

 

                                    Ÿ   che in base all’art. 56 cpv. 1
LPGA le decisioni su opposizione, e quelle contro le quali un’opposizione è
esclusa, possono essere impugnate mediante ricorso. Per l'art. 56 cpv. 2 LPGA
il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda
dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione. La
norma comprende sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia;

 

                                    Ÿ   che, nel caso in esame, lo
scritto 28 luglio 2017 dell’assicuratore appare una semplice comunicazione che
l’assicurata non condivide. Questa comunicazione non palesa manifestamente gli
elementi di una formale decisione, non contiene una descrizione della
situazione di fatto e si limita a indicare che il medico fiduciario respinge
l’assunzione dei costi. Lo scritto non indica le motivazioni di tale decisione,
non specifica cioè le ragioni per le quali il medico fiduciario respinge la
richiesta. Lo scritto è indirizzato alla curante dell’assicurata e non
all’assicurata stessa e, soprattutto, non comprende un dispositivo e
l’indicazione dei rimedi giuridici per una sua impugnazione;

 

                                    Ÿ   che, quand’anche si volesse
ritenere lo scritto quale decisione formale, manifestamente la stessa non
costituirebbe un provvedimento reso su opposizione contestabile dinanzi al
Tribunale cantonale delle assicurazioni ma, semmai, un provvedimento soggetto a
opposizione;

 

                                    Ÿ   che, in ogni caso quindi, non può
essere data una competenza di questo Tribunale cantonale delle assicurazioni a
entrare nel merito del tema sottoposto con il gravame;

 

                                    Ÿ   che, nel caso in esame, non
occorre indagare oltre per verificare se sussista un caso di denegata giustizia
(i cui presupposti sono evocati nella STCA 36.2015.45 dell’11 settembre 2015 in
re T. cui si rinvia. Infatti la domanda di assunzione dei costi dell’intervento
previsto per il 13 settembre 2017 (come desumibile dal doc. D) è stata
inoltrata il 26 luglio 2017 e evasa il successivo 28 luglio 2017 con
un’indicazione negativa da parte dell’assicuratore. Non emerge inoltre, e neppure
il patrocinatore della ricorrente lo sostiene, che all’assicuratore sia stato
chiesto di emanare una decisione formale, di natura urgente, e che
l’amministrazione non abbia dato seguito a tale richiesta. In altri termini il
gravame non sostiene l’esistenza di un rifiuto a emanare una decisione da parte
di CO 1 rispettivamente un ingiustificato ritardo nell’esprimersi e
nell’emanare un provvedimento impugnabile;

 

                                    Ÿ   che, alla luce di quanto precede,
il gravame appare irricevibile. Gli atti debbono essere trasmessi
all’assicuratore sociale che, una svolti i necessari accertamenti (ciò che
dovrà avvenire in tempi il più possibile contenuti alla luce della data
dell’intervento previsto per oggi, 13 settembre 2017), emanerà una decisione
formale impugnabile mediante opposizione;

 

                                    Ÿ   che il ricorso, con copia degli
allegati e in uno con questo giudizio, è immediatamente trasmesso
all’assicuratore sociale CO 1 affinché analizzi le contestazioni in esso
contenute e provveda, come indicato, a emanare una decisione formale contro cui
l’assicurata possa, semmai, opporsi nei termini di legge. Se ciò avvenisse e se
la decisione su opposizione che l’assicuratore è chiamato a rendere non
soddisfacesse le richieste dell’assicurata, la stessa potrà, allora, aggravarsi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni competente, nei tempi dettati dalla
legge, contestando giudiziariamente il provvedimento;

 

                                    Ÿ   che il ricorso si rivela quindi
manifestamente irricevibile. Si prescinde eccezionalmente dal carico di una
tassa di giustizia e dalle spese, nonostante il patrocinio di un legale cui gli
aspetti procedurali non dovevano sfuggire, e non si attribuiscono ripetibili.

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                   1.   Il
ricorso 12 settembre 2017 formulato da RI 1, __________, contro la comunicazione
28 luglio 2017 dell’assicuratore malattia sociale CO 1, __________, è irricevibile.

 

                                   2.   Gli
atti della procedura originali prodotti dall’assicurata, in uno con copia del
gravame, sono trasmessi all’assicuratore malattia CO 1, __________, affinché emani
senza indugio, eseguiti i necessari accertamenti, la decisione formale di sua
competenza.

 

                                   3.   Non
si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

 

                                   4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione. 

                                         L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni 

Il giudice delegato                                                Il
segretario

 

Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti