# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a1617bd9-be15-5775-b4d0-99dca91f792c
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-01-07
**Language:** de
**Title:** Rentenaufhebung bestätigt; MEDAS-Gutachten weist bei schwieriger Vergleichslage im letzten Urteil (widersprüchlich Angaben zu Gesundheitszustand und AF) genügend klar eine gesundheitliche Besserung aus; Standardindikatorenprüfung lässt AUF von immer noch 30 % noch als plausibel erscheinen; Statusfrage braucht unter diesen Umständen nicht weiter geprüft zu werden
**Docket/Reference:** IV.2017.01269
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2017.01269.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2017.01269
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
vom
7. Januar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Advokat Markus Schmid
Schmid Herrmann Rechtsanwälte
Lange Gasse 90, 4052 Basel
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1962, verfügt über eine kaufmännische Ausbildung und arbeitete zuletzt mit einem 50%-Pensum bei der
Y.___
AG (Urk. 7/3
/62
). Daneben war sie
bereits
zu 50 % als selbständig erwerbende Bäuerin tätig (Urk. 7/3
/
77). Am 10. Februar 1996 erlitt sie als Beifahrerin – Fahr
zeug
lenker war ihr Ehemann – bei einer Frontalkollision mit einem Falschfahrer (Urk. 3/
1
) eine Fraktur der Grundphalanx des linken Daumens, ein Hämatom am Jochbein links und am rechten Oberarm, eine Kontusion der Nierenloge links sowie eine kleine Rissquetschwunde an Kinn und Lippe (Urk. 7/3
/
74). Danach arbeitete sie nicht mehr im Baugeschäft und war ab Januar 1998 auch nicht mehr als Bäuerin tätig (Urk. 7/3
/54
, 7
/3
/25
und 7/67/27
)
.
In
den Jahren
1999,
2000
und
2002
brachte
die Versicherte drei gesunde Kinder zur Wel
t
, ein viertes
verstarb
kurz nach der Geburt
im Jahr 2001 (
Urk. 7/
1/3 und 7/47/23)
.
1.2
Nach einer stationären Behandlung in der Rheuma- und Rehabilitations-Klinik
Z.___
diagnostizierte man bei der Versicherten eine mittelschwere post
traumatische Anpassungsstörung mit depressiver Verstimmung, attestierte ihr
indes
ab April 1996 eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/3
/66-68
und 7/3/51 f.
). Infolgedessen schloss die
Suva, als zuständige Unfallversicherung,
den Fall im Dezember 1996 ab (Urk. 7/3
/
53
; vgl. ferner
Urk.
7/3/61
).
Im
August 1998 meldete die Versicherte einen in der „Psyche“ begründeten Rückfall an (Urk. 7/3
/
55). Im
psychiatrischen Gutachten der
Rehaklinik
A.___
vom
8.
Oktober 1998
kam man zum Schluss, die posttraumatische Belastungsstörung sei grösstenteils abgeklungen und äussere sich gegenwärtig vor allem noch in vermehrter und
somatisierter
Angst und emotionaler Labilität (Urk. 7/3
/42
). Da die Versi
cherte keine Therapie aufnahm, schloss die Suva den Fall im Juli 1999 erneut ab (Urk. 7/3
/
35
und 7/3/39
).
Später führten
Anfragen
ihres
Rechtsvertreters (Urk. 7/3
/
28, 7/3/30 und 7/3/
34)
zu
einer kreisärztlichen Untersuchung (
Urk.
7/3/24 f.)
mit anschliessender
n
europsychologische
r
Begutachtung im September 200
0.
In
derselben wurden
leichte bis mittelschwere Hirnfunktions
störungen und eine Wesensveränderung festgestellt
(Urk. 7/3
/
18
-20
).
Die Suva
zahlte der Versicherten
deshalb
rückwirkend für den Zeitraum vom 15. Juli 1998 bis 31. März 2001 Taggelder für eine
50%-Arbeitsunfähigkeit
aus
(Urk. 7/
3/
3-6
)
und
sprach ihr mit Wirkung
ab 1. April 2001 eine ganze
Rente
sowie eine Inte
gritätsentschädigung
bei einer
Integritätseinbusse von 40
%
zu (Urk. 7/10
/2-4
und 7/44/2 f.
)
.
Im
März 200
1 hatte
sich die Versicherte
zudem
bei der Eidge
nössischen
Invalidenversicherung
zum Leistungsbezug
angemeldet
(Urk. 7/6).
Gestützt auf die Akten d
er Suva (
Urk.
7/3) und
den
Abklärungsbericht vom Dezember 2001
, worin
der Versicherten
eine
Ein
schränkung
vo
n
50
%
im Haus
halt
attestiert wurde
(Urk. 7/23)
,
sprach ihr die Sozialversicherungsanstalt Basel-Landschaft am
21. Mai 2002
rückwirkend
ab 1. März 2000 eine halbe Inva
liden
rente zu (Urk. 7/32).
1.
3
Im Frühjahr 2004 nahm die Sozialversicherungsanstalt Basel-Landschaft eine Rentenüberprüfung an die Hand (Urk. 7/39 und 7/40
/3-4
). Zur selben Zeit
ver
anlasste
die Suva
eine Überprüfung der kognitiven und psychischen
L
eistungs
fähigkeit in
de
r Rehaklinik
A.___
.
Es
wurde festgehalten,
aus neuropsy
cho
logischer Sicht bestehe
keine
,
allenfalls eine sehr geringe Minderleistung von einer Stunde pro Tag als kaufmännische Angestellte, zumal das kognitive Leistungs
niveau
-
ausser einer ganz leichten verlangsamten gerichtet
en Aufmerksamkeit
-
sehr hoch sei
. Vielmehr bestehe eine leichtere depressive Verstimmung vom Typus einer sog. atypischen Depression bei Status nach unvollständig remit
tierter erheblicher depressiver Episode 2001 (Urk.
7/47/
12 und 7/47/
15). Die
Sozial
versicherungsanstalt Basel-Landschaft holte
in der Folge
einen neuen Abklä
rungs
bericht ein (Urk. 7/52
f.) und
bestätigte schliesslich die
bisherige halbe Invalidenrente
(Urk. 7/61).
Demgegenüber verfügte die Suva die vollständige Auf
hebung (Urk. 7/63)
und später
in teilweiser Gutheissung der Einsprache
die
Herabsetzung der Rente auf 12 % per 1. Februar 2006 (Urk. 7/65
f.
). Dagegen
erhob d
ie Versicherte Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft. Im poly
disziplinären Gerichtsgutachten der
Klinik
B.___
vom 26. November 2008 mit Ergänzungen vom 16. März 2009 und 20. Januar 2010 diagnostizierten die Ärzte eine unfallkausale Persön
lichkeitsveränderung nach Extrembelastung bei abgelaufener posttraumatischer Belastungsstörung und hielten explizit fest, dass die aktuelle Gesundheitsstö
rung jener im Juni 2001 entspreche (Urk. 7/67
/
4 ff., insbesondere S. 4 f. und 6
0
). Gestützt darauf entschied das Kantonsgericht Basel-Landschaft am 23. Juni 2010, die Versicherte habe gegenüber der Suva weiterhin Anspruch auf eine 100%-Rente (Urk. 7/67
/
62 ff., insbesondere S. 7
6
).
1.
4
Im Jahr 2010 leitete die IV-Stelle Aargau ein
weiteres
Revis
ionsverfahren ein (Urk. 7/80)
. Sie l
iess die Versicherte
zwei
Frageb
ogen ausfüllen
,
denen die Versi
cherte bei der Rücksendung ein
Gutachten und
ein
Urteil
aus dem Prozess
gegen die Suva
beilegte
(
Urk.
8/80 und
8/81
)
.
Gemäss eingeholtem Bericht der psychia
trischen Klinik
C.___
vom 16. September 2010 konnte die langanhaltende mittelgradige depres
sive Episode in der Behandlung von Mai 2006 bis September 2008 verbessert werden. Seit Oktober 2007 sei der psychische Zustand stabil, die geringere Belastbarkeit, erhöhte
Vulnerabilität bei Stress und erhöhte Ermüdbar
keit wür
den aber fortbestehen (Urk. 7/88). Aus dem
neuen
Abklärungsbericht vom
September
2010 resultierte
so
dann eine geringere Einschränkung im Haus
halt von 23 % seit Juli 2008 sowie neu eine hypothetische 50%-Erwerbstätigkeit aufgrund der Einschulung des jüngsten Kindes im August 2010 (Urk. 7/84
/3
und 7/84/7
; Urk. 7/94).
Gestützt auf
die Prüfung der Unterlagen durch den
Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD;
Urk.
7/93) bzw. a
usgehend von einem
neuen
G
esamtin
validitätsgrad von
62 %
erfolgte die Erhöhung auf eine
Dreiviertelsrente
mit Wirkung
ab 1. November 2010
, wobei
in den
entspre
chen
den Verfügungen vom 19. und 28. Juli 2011 fälschlicherweise
die
IV-Stelle des Kantons Zürich
als ver
fügende Behörde genannt
wurde (Urk. 7/105
/
190
ff.
,
7/105/
199
ff.
und
7/105/
205
). Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wies die dagegen erho
bene Be
schwerde, mit welcher die Versicherte eine ganze Rente beantragt hatte (Urk. 7/105
/3-13
), am 21. August 2012 ab (Urk. 7/107).
1.
5
Im Jahr 2014
prüfte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), die Rente der Versicherten
erneut
. Dazu liess
s
ie die Versicherte einen Fragebogen ausfüllen (
Urk.
7/120, 7/129 und 7/130/3 ff.) und holte
Berichte der behandelnden Ärzte – konkret des
orthopädischen Chirurgen
(Urk. 7/121), der Hausärztin (Urk. 7/123) und der
Chiropraktikerin
(Urk. 7/124) –
sowie einen Auszug aus dem Individuellen Konto (Urk. 7/122) ein.
Nach
Prüfung
der Unterlagen durch den RAD (
Urk.
7/131/3 f.) sowie
Durchführung eines
Vor
be
scheidverfahrens
(U
rk. 17/132
und
7/136)
stellte die IV-Stelle die Rente mit Ver
fügung vom 26. Februar 2015
wegen
gesundheitliche
r
Besserung
per 1. Mai 2015 ein (Urk.
7/139
).
Die von der Versicherten dagegen erhobene Beschwerde
(Pro
zess-Nr. IV.2015.00418)
hiess
das
Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 3
0.
Oktober 2015 in dem Sinne gut, als es die Sache zur weiteren Abklärung und erneutem Entscheid über den Rentenanspruch an die IV-Stelle zurückwies (
Urk.
7/142).
1.6
Die IV-Stelle
richtete
der Versicherten
in der Folge rückwirkend ab
1.
April 2015
wieder
eine
Dreiviertelsrente
aus
(
Urk.
7/151 und 7/153). Alsdann
holte
sie
erneut
einen hausärztlichen
Bericht ein (
Urk.
7/156/6)
und gab
nun
ein internistisches, rheumatologisches und psychiatrisches Gutachten in Auftrag (
Urk.
7/159 und 7/165). Dieses wurde am 2
6.
August 2016 von der
Medas
D.___
(nachfolgend
: MEDAS) erstattet (
Urk.
7/168) und am
2.
November 2016
im
Zusammenhang mit erläuternden Fragen
des RAD (
Urk.
7
/169/1; RAD-Stellung
nahmen Urk.
7/172) ergänzt (
Urk.
7/171).
Die Gutachter attestierten
der Versi
cherten aufgrund der Wechselwirkung einer
noch verbliebenen
leichten bis par
tiell mittelgradigen
Dysthymi
a
, Schmerzverarbeitungsstörung und akzentuierten Persönlichkeit mit selbstunsicheren und zwanghaften Anteilen eine Arbeitsfähig
keit von 70 %
in
jeglichen,
dem Knieleiden angepassten Tätigkeiten
ab dem Begutachtungszeitpunkt
(
Urk.
7/168/38-41
und 7/171
)
.
Mit Vorbescheid vom
6.
Januar 2017 kündigte die IV-Stelle der Versicherten
daher
die Aufhebung der Rente
an (
Urk.
7/173), wogegen
diese Einwand
erhob
(
Urk.
7/177)
.
Weiter
leistete die IV-Stelle
am
3.
März 2017 Kostengutsprache für ein
dreimonatiges
Belast
barkeitstraining (
Urk.
7/179).
Dazu nahm ihr behandelnder
Facharzt für Psy
chia
trie und Psychotherapie,
Dr.
E.___
,
am 2
0.
März 2017 schriftlich Stellung (
Urk.
7/182).
Das Training wurde n
ach einem Monat
Anfang April 2017
abge
brochen
(vgl. Schlussbericht der
F.___
Arbeitsintegration
Urk.
7/184) und
die Eingliederung abgeschlossen (
Urk.
7/185).
Mit neuem Vorbescheid vom 1
9.
Juli
2017 kündigte die IV-Stelle der Versicherten abermals die Rentenein
stel
lung an (
Urk.
7/190), wogegen
diese
wiederum
Einwand erhob (
Urk.
7/193).
Am 2
0.
Okto
ber 2017 verfügte die IV-Stelle wie angekündigt und hob die Rente
auf das Ende des
der Zustellung der Verfügung
folgenden Monats auf
. Dabei e
ntzog
sie
einer
allfälligen Beschwerde
gegen diesen Entscheid
die aufschiebende Wirkung (
Urk.
2
).
2.
Gegen die Verfügung
erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2
2.
November 2017 Beschwerde. Darin beantragte sie, ihr die bisherige Rente weiterhin auszurichten (
Urk.
1; Beilagen
Urk.
3/1-6). Die IV-Stelle schloss in der Beschwerdeantwort vom 1
5.
Januar 2018 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
6)
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Wie
schon
im Rückweisungsentscheid
IV.2015.00418
vom 3
0.
Oktober 2015 in Erwägung 1.1 dargelegt (vgl.
Urk.
7/142/4 f.),
wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder auf
gehoben
, wenn sich der
Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich
ändert
(
Art.
17
Abs.
1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
siche
rungsrechts, ATSG). Anlass zur Anpassung der Rente gibt jede tatsächliche Ände
rung, die sich auf den Invaliditätsgrad und damit auf den Umfang des Anspruchs (ein Viertel, ein
Zweitel
,
drei Viertel, ganze Rente;
Art.
28
Abs.
2 des Bundes
-
ge
setzes über die Invalidenversicherung, IVG)
auswirkt (BGE 134 V 131 E. 3).
In
Erwägung
4.1
des Rückweisungsentscheids
vom 30. Oktober 2015
bereits erörtert
wurde
, dass zeitliche Vergleichsbasis im vorliegenden Fall die dem Urteil des Ver
sicherungsgerichts des Kantons Aargau
vom 2
1.
August 2012
zugrundeliegenden Verfügungen vom Juli 2011 bilden (
Urk.
7/142/9).
1.2
Hervorzuheben ist
nochmals
, dass e
in Revisionsgrund in diesem Sinne Ände
rungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person
betrifft
(BGE 133 V 545 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_896/2011 vom 3
1.
Januar 2012 E. 3.1, in: SVR 2012 IV Nr. 36 S. 140; Urteil des Bundesgerichts 9C_410/2015 vom 1
3.
November 2015 E.
2). Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psy
chopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik (Urteil des Bundesgerichts 9C_634/2015 vom 1
5.
März 2016 E. 6.1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 136 V 279 E. 3.2.1). Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht
auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden
(Urteile des Bundesgerichts 9C_213/2015 vom
5.
November 2015 E. 4.4.2 und 9C_330/2014 vom 2
3.
Juli 2014 E. 5.2, je mit Hinweisen). Umgekehrt ist - bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand - eine Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung,
die
zu einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit führt, revisionsrechtlich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen; vgl.
zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 14. Dezember 2016 E.
5.1
).
Ferner ist e
ine
Rente
revidierbar, wenn eine andere Art der Bemessung
der Invalidität zur Anwendung gelangt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_358/2017
vom
2.
Mai 2018 E. 2.1 mit diversen Hinweisen).
Liegt ein
solcher
Revisionsgrund
vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend ("allseitig") zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
erwog, es sei
en
inzwischen eine polydisziplinäre Begut
achtung und ein Belastbarkeitstraining, bei welche
m
sich die guten persönlichen Ressourcen der Beschwerdeführerin bestätigt hätten,
durchgeführt
worden.
Wie sich aus dem
MEDAS
-
Gutachten ergebe
, habe sich
der
Gesundheitszustand
der
Beschwerdeführerin
im Vergleich zur
Rentenzusprache
bzw. letzten Revision
erheblich verbessert
. Es bestehe
nur
noch eine leichtgradige anhaltende depres
sive Verstimmung
, wobei die
Beschwerdeführer
in
auch erst im August 2016
wieder
eine psychiatrische Behandlung aufgenommen
habe
.
Aus rheumato
lo
gischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt (
Urk.
2).
2.2
Dem hielt die Beschwerdeführerin
sinngemäss
entgegen,
bei
unveränderten g
e
klagten Beschwerden gleichen Ausmasses
handle
es
sich im Gutachten
nur um eine andere Diagnosestellung und abweichende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
.
Dieses sei zudem
widersprüchlich und mangelhaft. Insbesondere hätten
sich die Gutachter nicht zum Ergebnis des Belastbarkeitstrainings
(müde, Pause nach 50
Minuten, Überforderungssituation,
keine
Steigerung auf 3 Stunden täglich mög
lich)
und
de
r Stellungnahme von
Dr.
E.___
geäussert.
Dabei seien diese durchaus geeignet, ernsthafte Zweifel am Gutachten zu wecken.
Dr.
E.___
habe eine depressive Symptomatik,
Hyperarousal
und Erfahrungsvermeidung fest
gestellt, was auf chronischen Stress im Zusammenhang mit einer dysfunk
tio
nalen
Verarbeitung von traumatisierenden Ereignissen hinweise. Dement
sprech
end hätten
Stresssymptomatik, Panik-, Ohnmachts- und Insuffizienzgefühle im Belast
barkeitstraining auch zugenommen. Es sei
unverständlich, weshalb dem über längere Zeit behandelnden Arzt
allgemein
unterstellt werde, sich entgegen der tatsächlichen Sachlage zugunsten des Patienten zu äussern, während es
gerade
die Gutachter seien,
die
effektiv
ein pekuniäres Interesse hätten
. Des Wei
teren
seien ihr
e
Angaben
– vergleiche man das Gutachten S. 16 f. mit S. 36 – von den Gutachtern
mangelhaft
berücksichtigt
worden
. S
o habe sie nie behauptet, auf
grund körperlicher Beschwerden nicht arbeiten zu können, habe sehr wohl über Lust- und Motivationslosigkeit sowie fehlende Freude im Alltag berichtet und
durchaus mit dem Gewicht
(
im Sinne von Übergewicht
)
zu kämpfen. Aus den nicht näher geschilderten sexuellen Kontakten könne nichts abgeleitet werden
.
Ferner
lebe sie sehr zurückgezogen und besuche nur einmal wöchen
t
lich ein Gebetstreffen. Früher
habe
sie einen grossen Freundeskreis gehabt, im Team gearbeitet, Jugendarbeit verrichtet und sei in der Gemeinde tätig gewesen.
W
es
halb ihre Beschwerdeschilderung als theatralisch
überzeichnet beschrieben werde, bleibe unklar
(
Urk.
1 S. 6 ff.).
3.
3
.1
Hinsichtlich der vorangegangenen Rentenrevision wurde bereits
in Erwägung 4.2 des erwähnten Rückweisungsentscheides dargelegt,
dass
sich das Versicherungs
gericht des Kantons Aargau
bei der Beurteilung der Verfügungen vom Juli 2011
im
Urteil vom 2
1.
August 2012
nur im Zusammenhang mit dem Beweiswert des Abklärungsberichts vom 14. September 2010 zum Gesundheitszustand der Be
schwerde
führerin
äusserte. Zwischen den Parteien damals unstrittig war,
dass
mit dem Wechsel von der spezifischen zur gemischten Methode der Invaliditätsbe
messung ein materieller Revisionsgrund
vorlag und gestützt auf das Gutachten der
Klinik
B.___
vom
2
6.
November 2008 (
Urk.
7/67/6 ff.), ergänzt am 1
6.
März 2009 (
Urk.
7/67/4 f.) und 2
0.
Januar 2010 (
Urk.
7/67/56-61)
,
sowie der diesbezüglichen
RAD-
Stellungnahme
(
Urk.
7/93)
von einer voll
en
Arbeitsun
fähig
keit auszugehen
war (
Urk.
7/107/4 Erwägung 2.1)
.
3.2
Im Detail
erwog
das
aargauische G
ericht
,
d
er
Abklärungsbericht
erwähne
in gesundheitlicher Hinsicht eine grosse Müdigkeit und Energielosigkeit sowie
Ge
dächtnis- und Konzentrations
probleme, durch Stresssituationen verstärkte Kopf
schmerzen und eine Gereizt
heit. Diese Feststellungen würden im Wesent
lichen den bereits im Abklärungsbericht vom 3. März 2005 sowie im Ver
laufs
bericht der psychiatri
schen Klinik
C.___
vom 16. September 2010 festge
haltenen Be
schwerden entsprechen. Auch dem psychiatrisch-neurologischen Gut
achten der
Klinik
B.___
vom 26. November 2008 sei ähnlich zu entnehmen, dass die Beschwer
deführerin spontan wenig Beschwerden geschildert und zunächst von
Konzent
rations
- und Aufmerksamkeitsstörungen berichtet habe. Sie könne nicht zwei Dinge gleichzeitig tun, sei vergesslich, gerate in Stress und bekomme dabei Kopfschmerzen. Auch eine Energielosigkeit werde beschrieben sowie Verspan
nungen im Nacke
n und
asystematischer
Schwindel
. Bedeutsame Änderungen im Zusammenhang mit der
geringer eingestuften
Einschränkung im Haushalt sah das
Gericht
in der Organisation des Haushalts und der Unterstützung durch den
Ehemann sowie durch die älter werdenden Kinder. Eine zwischenzeitliche gesund
heitliche Verbesserung hielt es demge
genüber weder für ausgewiesen, noch aus
geschlossen. Wie es sich damit ver
hal
te, könne dahingestellt bleiben, zumal die im Abklärungsbericht vorgenommen
en
Einschätzungen auch bei unverändertem Gesundheitszustand
zu überzeugen vermöchten
.
Dementsprechend b
estätigte
das Gericht damals
die neu zugesprochene
Dreiviertelsrente
(Ur
k. 7/107/6-9 Erwä
gung
en
2.4-2.6).
3.3
Dem
damals
beigezogenen
G
utachten der
Klinik
B.___
aus dem Prozess gegen die Suva
ist
zusammengefasst
zu entnehmen, es handle sich gegenwärtig um eine schwierig einem eigentlichen psychopathologischen Syndrom zuzuord
nende psychische Problematik im Sinne von Müdigkeit, Ermüdbarkeit, Energie
losig
keit, Probleme i
n der Organisation des Alltags
mitunter vor dem Hintergrund der kognitiven Beschwerden
,
aber auch einer äusserst wechselhaften Stimmungs
lage
,
einer beeinträchtigten Beziehungsgestaltung und mangelnder Toleranz bzw. Irritierbarkeit, so dass die angegebenen Beschwerden am ehesten im Sinne einer
Persönlichkeitsveränderung interpretiert werden könnten. Diese sei nicht auf
grund
einer milden traumatischen Hirnschädigung entstanden, sondern im Zusammen
hang mit der abgelaufenen posttraumatischen Bela
stungsstörung.
In Betracht
zu ziehen sei
der scheinbare Rückgang der psychischen Symptome zwischen 2002 und 2004 sowie
jetzt nach dem Umzug
, wobei man über
die tat
sächlichen Be
schwer
den
mangels
medizinische
r
Dokumentation über eine lange Zeitspanne keine Auskunft habe. Es sei anzunehmen, dass mit der Berentung ein Grossteil der effektiven Belastungen weggefallen sei und so die Symptome besserten. Diese Entwicklung, die nach dem Tod eines der Kinder d
urch eine depressive Phase unterbrochen worden sei, habe sich
durch die erneute Belastung
bei
Streichung der Rente
manifestiert – in erster Linie aufgrund einer veränderten Belastbarkeit und affektive
n
Reagibilität, was sich vor dem Hintergrund einer Wesens- bzw. Persönlichkeitsänderung interpretieren lasse. Es bestehe ein
e
natür
liche
Kausa
lität
zum
Unfall, insofern sich eine Persönlichkeitsveränderung nach Extrem
belastung
(vgl.
Urk.
7/67/4 f. zur anhaltenden Belastung nach dem Unfall durch
Retraumatisierung
infolge von Ereignissen im engsten Umfeld, insbeson
dere Veränderung des Ehemannes)
begründen lasse. Die zusätzlichen Belastungen
(ehe
liche Situation,
Thyroidea
-Funktionsstörung, Anämie
; vgl. auch
Urk.
7/67/
54)
könnten dabei
zur
besonderen Ausprägung und
zum Verlauf
b
eitragen. Es lasse sich durchaus diskutieren, dass die Beschwerdeführerin trotz der nachweisbaren Störung in einer optimal adaptierten Tätigkeit eine theoretische Arbeitsfähigke
it erbringen könnte, wobei eine
solche vorzugsweise
in
einer beruflichen Erprobung zu überprüfen sei.
Erst danach könnten Prozentangaben und Berufsbedingungen festgestellt werden, wobei offenbleiben müsse, ob diese in der freien Markt
wirt
schaft grundsätzlich zu finden seien.
Während sich wesentliche Auswirkungen der
Residualproblematik
der
psychischen Störung ergäben, die auch die leichten
subjektiven kognitiven Beeinträchtigungen
und angegebene Kopfschmerzen
erkläre
, sei weder aufgrund der neurologischen Befunde
noch im Bereich des
Bewe
gungsapparates eine nennenswerte Pathologie nachzuweisen
(
Urk.
7/67/47 f.
und 7/67/50
)
.
Aufgrund der
zugestellten
Akten, insbesondere
derjenigen des
behandelnden Psy
chiaters
,
müsse spätestens im Mai 2006 eine deutliche Verschlechterung der gesundheitlichen Situation postuliert werden,
di
e
–
gestützt auf die verfügbaren Informationen
– im Gutachten vergleichbar mit der gesundheitlichen Situation im Jahr 2001 interpretiert worden sei. Sinngemäss hätten auf dieser Grundlage die vergleichbaren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit wie im Jahr 2001 ent
stehen können. Allerdings würden sich diesbezüglich rückwirkend keine
genauen Angaben machen lassen
(
Urk.
7/67/59 f.).
3.
4
Es wurde bereits in Erwägung 5 des mehrfach genannten Rückweisungsentscheids festgestellt, dass eine Wiedererwägung der gerichtlich beurteilten Verfügungen
vom Juli 2011 im Sinne
von
Art.
53
Abs.
2 ATSG ausser
Betracht fällt (
Urk.
7/142
/12).
Hingegen wurde im
U
rteil des
Versi
cherungsgericht
s
des Kantons Aargau
,
da
s im Rahmen einer allseitigen Ren
ten
prüfung nach einer Status
ände
rung erging,
die Frage
nach
einer gesundheitlichen Besserung
seit der
ursprün
g
lichen
Rentenzusprache
in der Invaliditätsbemessung
im
Haushalts
be
reich
aus
drücklich offengelassen,
jedoch für den
Erwe
rbsanteil implizit verneint, indem
die
zwischen den Parteien unbestritten
ermassen
volle Arbeitsunfähigkeit
über
nommen
wurde.
Die
s
d
ürfte eine Folge des Umstandes sein, dass eine Minderheit des Gerichts im Urteil vermerken liess, sie erac
h
te
eine vollständige Arbeits
un
fähigkeit im erwerblichen Bereich
gestützt auf das Gut
achten der
Klinik
B.___
nicht als erstellt und
hätte
die Sache zur weiteren Abklärung der Arbeits
fähigkeit im Erwerbsbereich an die Vorinstanz zurück
gewiesen (Urk. 7/107/10 Erwägung 2.7)
.
Im
Gutachten der
Klinik
B.___
selbst wurden in Bezug auf den Krankheitsverlauf
vorab eine mangelhafte Doku
mentation und eine Abhän
gigkeit von
b
elast
end
en
Umständen respektive Ereignissen
(Zuspre
chung/Strei
chung der Rente, Tod des Kindes, aktuelles soziales Umfeld)
festgestellt
.
In Anbetracht der insgesamt vagen
Aussagen über das Ausmass der verselbstän
digten psychi
schen Störung bei der letzten Rentenrevisio
n sowie die (bei gering
fügiger Thera
pie) erneut dürftige Dokumentation des weiteren Krankheitsverlaufs,
können somit keine allzu
hohen Anforderungen an den Nachweis eines mate
riellen Revisionsgrundes im Sinne einer Veränderung des Gesundheitszustandes gestellt werden.
4.
4.1
Gemäss
MEDAS-Gutachten
wurden in der
aktuellen
psych
iatrischen Begut
ach
tung vom 14.
Juli 2016
die
Diagnosen
Dysthymia
leichter bis mittelgradiger Aus
prägung (ICD-
10
:
F34.1), Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10: F68.0) und akzen
tuierte Persönlichkeit mit selbstunsicheren und zwanghaften Anteilen
(ICD-10
: Z73.1)
gestellt
(
Urk.
7/168/39)
.
4.2
4.2.1
Dazu erläuterten die Gutachter, d
ie Beschwerdeführer
in
habe angegeben, sie
sei ständig müde und habe Schwierigkeiten, sich
für jegliche Aktivität zu motivieren
. Sie müsse
häufig weinen.
Ferner
habe sie Kniebeschwerden und Bewegungs
schmerzen in der Schulter sowie schmerzbedingte Durchschlafstörungen mit Tages
müdigkeit
(
Urk.
7/168/40).
4.2.2
In der Untersuchung
habe
sie
einen ungehaltenen, anklagenden und
teilweise
unbeherrschten
Eindruck gemacht. Ihre Schilderung
der
körperlichen Beschwer
den und depressiven Symptomatik
sei überzeichnet
.
Kognitive Defizite seien keine
auszumachen,
uneingeschränkt seien
insbeson
dere
die Merkfähigkeit, Aufmerk
sam
keit, Wachheit, Auffassungsgabe und
Sprache
sowie das Durchhal
te
ver
mögen
.
Die Intelligenz sei gemäss klinischem Eindruck eher überdurchschnittlich. An
hand
d
er
Angaben und
des beobachteten Verhaltens
bestünden eine leicht aus
geprägte depressive Verstimmung, ein leicht
verminderter Antrieb, eine mittel
gradig gesteigerte Ermüdbarkeit, ein mittelgradig vermindertes Selbstwertgefühl, eine leicht ausgeprägte Hoffnungslosigkeit und ein leicht eingeengtes Denken bzw. eine
Grübelneigung
. Leicht ausgeprägt seien auch die Zwanghaftigkeit und der soziale Rückzug.
In der Persönlichkeit sei eine Akzentuierung der selbstun
sicheren und z
wanghaften Anteile zu eruieren
(
Urk.
7/168/40).
4.2.3
Damit übereinstimmend
hätten sich in den kognitiven
Screeningtests
(zerebraler Insuffizienztest, Zahlenverbindungstest,
Bentontest
)
«
hochnormale
»
Ergebnisse
gefunden.
Das Resultat
von 23 Punkten im
Beck’schen
Depressionsinventar
(Selbst
auskunftsbogen)
entspreche
einer mittelgradig ausgeprägten
,
das
in der Hamil
ton-
Depressionsskala (Fremdbeurteilung) erzielte
Ergebnis
von 7 Punkten
indes
keiner klinisch relevanten depressiven Symptomatik. Die Diskrepanz lasse sich als
Überzeichnung der Symptomatik interpretieren. Im MMPI (Persönlichkeitstest und Inventar psychischer Störungen) hätten sich die Persönlichkeits
akzen
tuie
rungen, die
depressive Teilsymptomatik sowie die Tendenz zur Symptomüber
zeich
nung bestätigt
(
Urk.
7/168/
40)
.
4.3
4.3.1
Die
daraus resultierenden Diagnosen
Dysthymia
, Akzentuierung von Persönlich
keitsanteilen und Schmerzverarbeitungsstörung führten
alsdann
je für sich allein betrachtet nicht per se zu einer Einschränkung der Arbeits- und Leistungs
fähig
keit, da sie keine eigene Krankheitswertigkeit erreichten. Indes würden sich die akzentuierten Persönlichkeitszüge und die depressive Symptomatik gegenseitig begünstigen, verstärken und aufrechterhalten, was zu einer
chronifizierenden
bzw. neurotischen Entwicklung geführt habe. In ihrem Zusammenwirken bestehe daher dennoch eine einschränkende Wirkung zufolge einer Reduktion der
will
ent
lichen Überwindbarkeit.
Aus den klinisch
en
B
efunden liessen sich mittels
IFAP1 und IFAP2 (
Instrumente für Aussagen zu den m
entalen
Funktionen
und
funktionellen
Fähigkeiten
)
folgende Auswirkungen ableiten:
eine
mittelgradige Störung von Temperament,
Persön
lich
keit, Umgänglichkeit, psychischer Stabilität, Offenheit
gegenüber neuen
Erfahrungen
und Selbstvertrauen sowie eine leichtgradige Störung der psychi
schen Energie, des Antriebs und der emotionalen Funktionen.
Diese führten a
uf der Ebene der Aktivitäten und Partizipation zu einer mittelgradigen Einschrän
kung
der
Anpassungsfähigkeit an
Regeln und Routinen, Flexibilität, Umstellungs-, Durchhalte-,
Selbstbehaup
tungs
-
und Gruppenfähigkeit sowie bei Spon
tanaktivitäten und einer leichtgradigen Einschränkung bei der Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben, der Anwendung fachlicher Kompe
tenzen, des Entscheidungs- und Urteilsver
mögens sowie der Kontaktfähigkeit. Zusammengefasst bestehe eine Einschrän
kung der Arbeits- und Leistungs
fähig
keit von 30
%
sowohl für die früheren (kaufmännische Angestellte und Bäuerin) als auch andere angepasste Tätigkeiten (keine belastenden
Arbeiten
für die unteren Extremitäten oder Überkopfarbeiten;
Urk.
7/168/40 f., 7/168/43, 7/168/49 f. und 7/168/84-86).
4.3.2
Die Beschwerdeführerin selbst erklärte
in der Begutachtung
, aufgrund der fehlen
den Konzentrationsfähigkeit und Belastbarkeit eine Tätigkeit wie früher nicht mehr ausüben zu können. Eine alternative Tätigkeit – ohne langes Stehen bzw. Gehen oder sich sehr konzentrieren zu müssen – könne sie theoretisch wahr
scheinlich ein bis zwei Stunden pro Tag machen. Im Haushalt könne sie im Ver
gleich zu früher vielleicht noch 10
%
leisten (
Urk.
7/168/35).
Dazu erläuterten
die Gutachter
, die auffallend negative Selbstbewertung mit sub
jektiver Leistungsinsuffizienz, die sich in den beschriebenen Alltagsaktivi
täten wenig wiederfinde, mit Klage über kognitive Defizite, die sich nicht objektivieren liessen, und mit der Angabe von schmerzbedingten Schlafstörungen bei an sich nur belastungsabhängigen Gelenkbeschwerden, die sich zudem im Alltag nur
mässiggradig
einschränkend auswirkten, sei im Rahmen der
Dysthymia
und der
auffälligen Persönlichkeitszüge zu interpretieren (
Urk.
7/168/47). Tatsächlich weise
die Beschwerdeführerin trotz
chronifizierter
leichtgradiger depressiver Sympto
matik und Tendenzen zur
Schmerzchronifizierung
in der Beschreibung ihrer Lebenssituation und ihrer Alltagsaktivitäten erhebliche persönliche Res
sourcen auf. Sie verstehe es, ihre Verpflichtungen und Belastungen einzuteilen und ihre subjektiven Einschränkungen zu kompensieren. Sie beschreibe ein adäquates Pausenmanagement und die Fähigkeit, sich Hilfe zu holen. Persönliche Res
sourcen würden auch die eher überdurchschnittliche Intelligenz und die religiöse Orientierung darstellen (
Urk.
7/168/45).
4.4
4.4.1
Zum Krankheitsverlauf ergebe sich aus den
Vorakten
, dass
in der Folge des
schweren Autounfalls Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung diag
nostiziert worden
seien
(Austrittsbericht der Rheuma- und
Rehabilitationsklinik
Z.___
vom
1.
Mai 1996)
, die sich aber bereits im Jahr 1998 grösstenteils zurückgebildet hätten
(Gutachten der Rehaklinik
A.___
vom
8.
Oktober 1998)
und bei späteren Untersuchungen nicht mehr beschrieben worden seien. Auch aktuell fänden sich keine Symptome, die auf das Vorliegen einer solchen Störung hinweisen würden
(
Urk.
7/168/83)
.
4.4.2
Im Jahr 2000 seien
in
einer ausgedehnten neuropsychologischen Untersuchung bedeutsame kognitive Funktionseinbussen sowie eine Veränderung der Persön
lich
keit festgestellt worden
(Gutachten von
Dr.
G.___
vom
1
3.
Oktober 2000)
. Die kognitiven Defizite hätten sich in der Nachuntersuchung im Jahr 2004 nicht mehr nachweisen lassen. Gleiches
habe
die vorbeschriebene Wesensän
de
rung
betroffen (
Standortbestimmung
der Rehaklinik
A.___
vom 1
5.
November 2004)
.
Aktuell
imponierten noch Restsymptome im Sinne einer Akzentuierung von
Persönlichkeitsanteilen;
ko
gnitive Funkti
o
nseinbussen fänden sich
keine mehr (klinis
cher Status, kognit
i
ve
Screeningtests
).
Damals
sei die Diagnose einer atypischen Depression nach vollständig remittierter depressiver Episode 2001 gestellt worden.
Diese entspreche von der Beschreibung der Symptomatologie her der heute festgestellten
depressiven Symptomatik im Sinne einer
Dysthymi
a
(
Urk.
7/168/83 f.)
.
4.4.3
Im Jahr 2008 seien die psychischen Beschwerden
gutacht
l
ich
«
im Sinne einer Per
sön
lichkeitsstörung
»
interpretiert worden
(Gutachten der
Klinik
B.___
vom 2
6.
November 2008)
. Wie darge
legt
, hätten die nach dem Unfall beschrie
benen Wesen
s
veränderungen in der aktuellen Untersuchung als Restsymptomatik im Sinne einer Akzentuierung der
Persönlichkeit
imponiert.
Demnach
ergebe sich kein Widerspruch zu diesem
Vorbefund
(
Urk.
7/168/84)
.
Dabei sei im damaligen
psychopathologischen Befund keine krankheitswertige affektive Störung beschrie
ben und ebenso wenig ein krankheitswertiger neurologischer oder neuro
psy
chia
trischer Befund
erhoben
worden. Die Arbeitsfähigkeit werde indes nicht
an
hand
von Diagnosen beurteilt, sondern anhand von Befunden und Funktionen. Diese
seien im Gutachten der
Klinik
B.___
nicht explizit ausgeführt (
Urk.
7/168/50
).
So sei
ein Vergleich der diagnostischen Kriterien
schwierig
, weil im Gutachten der
Klinik
B.___
keine Psychometrie bezüglich der Persönlich
keitsstruktur durchgeführt worden sei. Die Veränderung
des Gesundheitszu
standes müsse vor allem unter funktionalen Gesichtspunkten beurteilt werden. Unter anderem die von der Beschwerdeführerin beschriebenen Alltagsaktivitäten – im Vergleich etwa zu den Angaben bei der Haushaltsabklärung im Jahr 2010
–
würden
für eine verbesserte Funktionsfähigkeit
sprechen
(
Urk.
7/168/
51).
4.4.4
Im Jahr 2010 sei fachpsychiatrisch festgehalten worden, dass ab Oktober 2007 eine stabile Remission der Depression
habe
erreicht werden k
önn
e
n
(Verlaufs
bericht von
Dr.
H.___
vom 1
6.
September 2010). Die aktuelle depressive Symptomatik im Sinne der diagnostizierte
Dyst
h
ymi
a
könne in diesem Sinne ebenfalls als
Restsymptomatik
ohne eigene Krankheitswertigkeit angesehen werden und stehe nicht im Widerspruch zu diesem Vorbefund
(
Urk.
7/168/84)
.
4.4.5
Schliesslich würden d
ie körperlich begründeten Schmerzen durch den Einfluss psychischer Faktoren dysfunktional verarbeitet.
Im Vergleich zu
den
früheren Be
funden und Beurteilungen bestünden
damit
keine erheblichen Diskrepanzen,
inde
s
würden die Krankheitswertigkeit der psychopathologischen Auffälligkeiten und die Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit aktuell
als
weniger ausgeprägt
beur
teilt
(
vgl.
Urk.
7/168/83 f. mit Verweis auf die «Vorbefunde» in
Urk.
7/168/62 ff.;
Urk.
7/168/40 und 7/168/43 f.).
5.
5.1
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist nach der bundes
gerichtlichen Rechtsprechung entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersu
chungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenen
falls in Auseinandersetzung mit den
Vorakten
abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebe
nen
falls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).
5.2
5.2.1
Die Beschwerdeführerin machte
vorab
geltend, die von ihr geklagten Beschwer
den seien
jeweils nur zum Teil berücksichtigt
worden.
Dies
betreffe
die
Lust
losig
keit, Motivationslosigkeit,
fehlende
Freude
an
beliebten
Aktivitäten,
Gewichts
zunahme,
f
alsche Interpretation der
sexuellen Kontakte
und den sozialen Rüc
k
zug
, aber auch die Schlafstörungen und Müdigkeit
(
Urk.
1 S. 6
-8
).
5.2.2
Die
Gutachter
haben
diese
Beschwerden
indes
im Wesentlichen
bei der subjek
tiven B
eschwerde
klage
aufgenommen
(
Urk.
7/168/
36
und
7/168/43
)
bzw. bei der B
efund
erhebung
erfragt (
Urk.
7/168/77 f.),
die depressive Symptomatik in ihrer Ausprägung
insgesamt
jedoch
schlüssig
im Rahm
en einer
Dysthy
mia
eingeord
net.
Deren wesentliches Kennzeichen ist die langdauernde, depressive Verstim
mung, die nie
mals
oder nur sehr selten ausgeprägt genug ist, um die Kr
iterien für eine rezidivierende
leichte oder mittelgradige depressive Störung zu erfüllen. Bei höherem Lebensalter tritt diese häufig nach einer offensichtlichen Belastung auf. Die Patienten haben gewöhnlich zusammenhängende Perioden von Tagen oder Wochen, in denen sie ein gutes Befinden beschreiben. Meistens aber, oft mona
telang, fühlen sie sich müde und depressiv; alles ist für sie eine Anstrengung und nichts wird genossen (vgl.
Weltgesundheitsorganisation
,
Internationale
Klassifi
ka
tion psychischer Störungen,
ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien,
Dilling
/
Mombour
/Schmidt [Hrsg.],
1
0.
Auflage
201
5
,
S.
183 f.).
5.2.3
Augenscheinliche
Widersprüche zwischen
dieser
Definition und den zusammen
gefassten Befunden
bestehen nicht.
Im Detail erläuterte der begutachtende Psy
chiater,
dass die
Beschwerdeführerin einen Mangel an Energie und Initiative mit Einschränkung von Aktivitäten
besch
rieb
en habe
,
er
jedoch
keine bedeutsame Hemmung oder Verarmung des Antriebs von aussen
erkennen könne. Allerdings müsse
sie
erhebliche Willensanstrengungen aufbringen, um sich
morgens
zu akti
vieren und in die selbst strukturierte Tagesaktivität zu begeben. Das
beobachtete Verhalten
deute
sodann
wenig auf eine depressive Verstimmung hin.
Indes
habe
die Beschwerdeführerin bei allen Aktivitäten rasche Ermüdungserscheinungen und den Verlust der körperlichen Frische
beschrieben
, was in der Untersuchung
ebenfalls
feststellbar
gewesen sei
.
Die nächtlichen Schlafstörungen führe sie selber auf die Schmerzproblematik zurück.
Zudem komme sie sich im
Leben deplatziert vor
und
erlebe sich
in vielen Le
bensbereichen als unzulänglich, negiere jedoch Schuldgefühle, da sie alle Be
schwerden dem Unfall zuschreibe
.
Ein bedeutsamer depressionsbedingter sozialer Rückzug
sei aufgrund ihrer
Schilde
rung
diverser sozialer Aktivitäten nicht ve
rifizierbar
und
es
fänden sich
klinisch
keine
Hinweise auf relevante kognitive Funktionsstörungen
(
Urk.
7/168/77 f.).
Darüber hinaus
geht aus dem Gutachten
der MEDAS
– in
Übereinstimmung mit dem Gutachten der
Klinik
B.___
(z.B.
Urk.
7/39/77) –
deutlich
hervor
, da
ss die klinischen Befunde
,
Ergebnisse
der
testpsychologischen Fremdbeurteilungen
und ihr Aktivitätsnivea
u erheblich von
ihrer
Selbsteinschätzung
und
den Ergeb
nissen der
Selbstbeurteilungstests
divergierten
, weshalb die Beschwerd
eklage
als überzeichnet beurteilt wurde
(vgl. E. 4.2 und 4.3).
5.2.
4
Nach
gutachtlicher
Einschätzung
kam
en
die
gemäss ICD-10 Klassifikation
typi
schen Symptome einer Depression (gedrückte Stimmung; Interessenverlust und Freudlosigkeit; Verminderung des Antriebs und erhöhte Ermüdbarkeit)
demnach
kaum
zum Tragen und auch die weiteren
häufigen
depressionsbedingten
Symp
tome
(verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
; vermindertes Selbstwert
gefühl und
Selbstvertrauen
;
Schuldgefühl
e und Gefühle von Wertlosigkeit;
nega
tive und pessimisti
sche Zukunftsperspektiven
;
Suizidgedanken und –
handlungen
, Schlafstörungen und verminderter Appetit)
waren
nur bedingt
eruierbar
(vgl.
Weltgesundheitsorganisation,
Internationale
Klassifikation psychischer Störungen
,
ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien,
Dilling
/
Mombour
/
Sch
midt [Hrsg.],
1
0.
Auflage
201
5
,
S. 169 f.).
Allein eine Gewichtszunahme von 7 kg in zwei
Jahren und
eine
verminderte Libido
vermö
cht
en
jedenfalls
keine massgeb
liche depressive Sympt
omatik zu begründen
, zumal
die Beschwerdeführerin
mit Blick auf ihr Gewicht
auch
an einer
Schildrüsenfehlfunktion
leidet und im Ver
gleich zur letzten Begutachtung
letztlich
weniger wog
(vgl.
Urk.
7/67/32 f
;
Urk.
7/168/37
u
nd
7/168/76
).
5.3
5.3.1
Zu ergänzen ist
, dass di
e gutachtliche Einschätzung
der depressiven Symptomatik gut
mit derjenigen im
Verlaufsbericht
der p
sychiatrischen Klinik
C.___
vom 2
7.
Oktober 2010
vereinbar
ist
. Darin wurde eine
lang anhaltende
mittel
gradige depressive Episode bis Oktober 2007 attestiert.
N
ach Umstellung der Therapie auf
Efexor
und
eine
Augmenta
ti
onsbehandlung mit
Novothyral
sei eine schrittweise Verbesserung der depressiven Symptomatik
erreicht worden.
Ein latenter Eisenmangel sei vom Hausarzt mittels Eisensubstitution behandelt worden
und habe zu einer weiteren Verbesserung, insbesondere des Antriebs, geführt
(
vgl. auch
Urk.
7/86/8 f.:
Gebärmutterverödung
kurz nach der Begut
ach
tung in der
Klinik
B.___
)
.
Seit Abschluss der psychotherapeutischen Behand
lung im September 2008
werde die antidepressive Erhaltungsther
apie
bzw. Pro
phylaxe mit
Efexor
und
Novothyral
unverändert
fort
gesetzt. Darunter sei der
Zustand stabil. Es fänden
noch alle drei bis sechs Monate telefonische Nach
kontrollen statt
(
Urk.
7/88).
Das
Efexor
wurde
im März 2012
abgesetzt (
Urk.
7/123)
, was
eine weitere Stabilisierung des Gesundheitszustandes
seit der letzten Renten
revision nahe
legt
, in d
er sich auch n
ach eig
e
ner Wahrnehmung der Beschwer
de
führer
in
bereits
eine Besserung abzeichnete (vgl
.
Urk.
7/31/77).
5.3.2
Gebessert haben
dürften
sich
übrigens
auch die Kopfschmerzen,
zumal
im Jahr 2016
keine
chiropraktische
Behandlung
mehr stattf
and
und
sich
die Beschwerde
führerin eine Zahnschiene
anschaffte
(
vgl.
Urk.
7/124
und
7/168/36
versus
Urk.
7/67/
2
3 f. und 7/37/33 unten
).
5.3.3
Schliesslich ist zur weiteren
Diagnosestellung
f
estzuhalten, dass
gemäss ICD-10 Klassifikation
lang anhaltende Änderungen der Persönlichkeit nach einer kurz
zeitigen Lebensbedrohung wie bei einem Autounfall, grundsätzlich nicht unter die Kategorie der andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung einzuordnen sind, da neuere Forschungsergebnisse bei solchen Entwicklungen auf eine vorbestehende psychische Vulnerabilität hinweisen (vgl.
Weltgesund
heitsorganisation
,
Internationale
Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10
Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien,
Dilling
/
Mombour
/Schmidt [Hrsg
.],
1
0.
Auflage
201
5
,
S. 286).
Im Gutachten der
Klinik
B.___
wurde die
se
Diag
nose indes vorab
mit
«
mannigfaltigen psychosozialen Belastungen, primär das eheliche Verhältnis betreffend
»
begründet
(vgl.
Urk.
7/67/5
, 7/67/46 f.
und 7/67/54)
. Insofern erscheint es
auch mit Blick auf das Vorgutachten
nicht abwe
gig
, dass
sich der Gesundheitszustand
mit
anhaltender Abnahme der Belastungen
(
deutlich gebesserte
e
heliche
Beziehung [vgl.
Urk.
7/67/
34];
gute Integration der Familie in die Nachbarschaft, Privatschule und Religionsgemeinschaft nach dem Umzug im Jahr 2011 [
Urk.
7/168/34 f.]
;
zunehmendes Alter der Kinder mit
in der Folge
geringerem Betreuungsaufwand und vermehrte
r
Mithilfe im Haushalt
) und
Reduktion der
Komorbiditäten (
erfolgreiche Behandlung der Depression
nach dem Tod eines Kindes
bis
hin zum
Absetzen der Psychopharmaka
, Gebärmutter
ver
ödung wegen
eines
Eisenmangel
s
,
Medikation der
Schildrüsenfehlfunktion
,
Zahn
schiene gegen durch den Bruxismus verursachte Beschwerden)
verbessern und stabilisieren
konnte
.
D
ieser hat sich nach Angaben der Behandlungspersonen
im Übrigen
nach dem Rückweisungsentscheid
verschlechtert
, d.h.
es ging der Bes
chwer
deführerin vor d
er
(für Versicherte fast immer) belastenden
Rentenprüfung noch besser,
als in der Begutachtung festgestellt
(
Urk.
7/156/6
,
7/168/35
und 7/182
: Verschlechterung ab Januar 2016
,
Behandlung mit Joh
a
nniskrautpräparat
im Zeitpunkt der Begutachtung im Juli 2016, Beginn einer Psychotherapie
im
August 2016
).
Nichts Gegenteiliges lässt sich übrigens aus
oberwähnte
m
Ver
laufsbericht der Klinik
C.___
ableiten
, zumal dieser
eine effektive
Verän
derung der weiteren Symptome (reduzierte
geist
ige Belastbarkeit, erhöhte Vulner
abilität bei Stress und erhöhte Ermüdbarkeit) nur b
is Oktober 2010 beurteilen konnte (
Urk.
7/88/2) und der Wegzug aus dem belastenden Umfeld erst im Jahr 2011 erfolgte.
5.4
5.4.1
Des Weiteren
forderte die
Beschwerdeführerin
eine gutachtliche Stellungnahme zum Schreiben von
Dr.
E.___
vom 2
0. März 2017
sowie
zum Schlussbericht der
F.___
A
rbeitsintegration, datiert vom 2
1.
April 2017
(
Urk.
1 S. 7 f.)
.
5.
4
.2
Zum Kontext dieser Unterlagen
ist vorab festzuhalten,
dass die Beschwer
de
füh
rerin
die psychiatrische Behandlung bei
Dr.
E.___
im August 2016, also
kurz nach der MEDAS-Begutachtung
,
aufnahm (vgl.
Urk.
7/186/3
). B
ereits
im Erstge
spräch mit der Eingliederungsberaterin vom 2
5.
Januar 2017 monierte
diese so
dann
, dass die Eingliederungsmass
nahe nur dazu diene zu bestätig
en, dass sie – wie im Gutachten a
ngegeben – 100
%
arbeiten könne. Dann bleibe ihr nur noch, sich zu erschiessen
(
Urk.
7/186/3).
Dr.
E.___
erklärte
hierauf
am 2
7.
Januar 2017 auf telefonische Anfr
age
der Eingliederungsberaterin
, die
Beschwerde
füh
rerin stehe
unter enormem Druck und Ängsten
.
Er sehe die Eingliederung jedoch auch als Chance zur Gesundung (Freude
,
Vita
lität) und werde versuchen, die Drucksituation abzufangen
(
Urk.
7/186/4)
.
Noch v
or Beginn der Massnahme
teilte die Beschwerdeführerin der Eingliederungsberaterin
in
der Folge
mit, dass
sie nur an vier Tagen arbeiten könne, da sie am Freitag jeweils den Waschtag habe (
Urk.
7/180/4).
Nachdem
die Eingliederungsberaterin
auf einer 5-Tage-Woche be
harrt
hatte
, erkundigte
sich
am 1
6.
März 2017
die
zuständige
Case Managerin
bei
ihr
, ob die Beschwerdeführerin am Freitag von der Teilnahme an der Massnahme absehen könne, da es für sie sehr anstrengend sei und der Freitag sie belaste. Es folgte gleichentags ein Anruf von
Dr.
E.___
mit äh
nlichem Inhalt. Dabei lotete dieser
auch aus, wie es sei, wenn man mal einen Tag krank wäre (
Urk.
7/186/6 f.).
Schliesslich
meldete sich die Beschwerdeführerin
am
Freitag
, 1
7.
März 2017,
und Montag
, 2
0.
März 2017,
erst- und letztmals
krank (
Urk.
7/184/1).
5.
4
.3
Vor diesem Hintergrund verfasste
Dr.
E.___
am 2
0.
März 2017 einen kurzen Bericht zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin. Darin erklärte er,
depressive Symptomatik,
Hyperarousal
und Erfahrungsvermeidung würden auf chronischen Stress hinweisen, der in Zusammenhang mit einer dysfunktionalen Verarbeitung von traumatisierenden Ereignissen gesehen werden könne. Die
Be
schwerdeführerin zeige eine Zunahme der Stresssymptomatik mit Panik
-
,
Ohn
machts
-
und Insuffizienzgefühl
en
. Er empfehle, die Integrationsmassnahme auf vier Tage pro Woche zu beschränken
.
Langfristig erachte
er eine Reintegration mit einem 30%-P
ensum
als realistisch und befürworte
daher
die Fortsetzung der Massnahme mit einer reduzierten Wochenstundenzahl (
Urk.
7/182).
5.
4
.4
Dem
Schlussbericht zum Belastbarkei
tstraining
ist
schliesslich
aus Sicht der beruf
lichen Fachleute zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin anfänglich verschlossen wirkte
,
im Verlauf jedoch Kontakt mit den anderen Klienten
auf
nahm. Aufträge konnte sie problemlos erfassen und ihre Ideen spielerisch und kreativ einbringen und umsetzen. Ebenso arbeitete sie nach Arbeitsanweisung selbständig. An der Gesprächsgruppe nahm sie aktiv teil und konnte sich Gehör verschaffen. Sie wirkte oft müde, gähnte und legte den Kopf auf den Tisch. Die Aufträge erledigte sie trotzdem einwandfrei und in schnellem Tempo. Nach ca. 50 Minuten benötigte sie eine zusätzliche Pause
.
Der Abbruch des Trainings erfolgte, nachdem die psychischen Beschwerden im Verlauf immer mehr Raum
eingenommen hatten und es der Beschwerdeführerin nicht gelang, die ge
wünschte
Präsenzzeit von täglich zwei Stunden einzuhalten sowie auf drei Stunden zu steigern (
Urk.
7/184/3).
Die Beschwerdeführerin
selbst
gab gegenüber der Case Managerin an, dass ihr alles zu viel sei. Sie sei innerlich angespannt, schlafe schlecht und sei deswegen erschöpft. Generell schlafe sie nur zwei Stunden pro Nacht, habe Gedanken
zu
drang, Herzrasen und bekomme keine Luft. Sie leide unter Angstzuständen und komme nicht mehr zur Ruhe. Sie fühle sich mit den zwei Stunden an 5 Tagen pro Woche überfordert. Sie sei müde und nicht in der Lage, nach dem Training ihre Hausarbeit zu erledigen (
Urk.
7/184/3).
5.
4
.5
In diesem Sinne
bestätigen die beiden Dokumente
in erster Linie
die Einschätzung der MEDAS-Gutachter, wonach
Eingliederungsmassnahmen theoretisch möglich sind, die Beschwerdeführerin j
edoch mit
ihrer fünfköpfigen Familie und ihren sozialen Aktivitäten ausgelastet ist.
Entsprechend z
eigte sie von Anfang an
nur
bedingt
Interesse an der
Durchführung
einer Massnahme
und sperrte sich
mit allen erdenklichen Mitteln
gegen eine Trainingsteilnahme an ihrem Waschtag
.
Besonders
auffällig ist
, dass
von den beruflichen Fachleuten einzig
eine
Müdig
keit wahrgenommen wurde
,
die jedoch offen
bar
weder zu
eine
m
Leistungsabfall im Tages-
/
Trainingsverlauf noch
zur von der Beschwerdeführerin vorausgesagten
Gereiztheit
führte
.
Vielmehr wurde berichtet
, die Beschwerdeführerin habe eine einwandfreie Leistung in schnellem Tempo erbracht und
im Verlauf zunehmend Kontakte in der Gruppe
geknüpft.
N
ichts abgeleitet werden kann
entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
aus den Feststellungen,
dass
das Training infolge einer Verschlechterung des Gesundheitszustands abgebrochen worden
sei und
sie
Pausen gebraucht
hätte (
Urk.
7/184/3)
.
Mit Blick auf
E. 5.4
.4
erfolgten diese Feststellungen
allein
gestützt auf die geklagten
Beschwerden
(vgl. auch
Urk.
7/186/7)
und d
as
beobachtete Verhalten mit –
angesichts
der effektiv
en
Leistung
–
übertr
ie
ben dargestellter
Müdigkeit.
Dementsprechend schlussfol
gerten
die ber
uflichen Fachleute
bloss
,
die Massnahme sei abzuschliessen. Man sehe derzeit
«kein
Eingliederungspotenzial
»
(
Urk.
7/184/4), wobei ein solches denn auch stets eine objektive und subjektive Eingliederungsfähigkeit voraussetzt
.
Die
von den Gutachtern a
tt
estierte Arbeitsfähigkeit wird dadurch nicht in Frage gestellt, weshalb sich eine Stellungnahme derselben erübrigt
e
.
Im Übrigen erlaubt es die
Rechtsprechung
durchaus
,
dem Umstand Rechnung
zu
tragen
, dass Behandlungspersonen manchmal wichtige Aspekte aufzeigen können
,
die
ein Gutachten in Frage zu stellen vermögen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_677/2014 vom 2
9.
Oktober 2014 E. 7.2
)
. Vorliegend
wurde
Dr.
E.___
aller
dings
erstmals
im August 2016
und somit
in einem
klaren
zeitlichen Konnex zur
Begutachtung konsultiert
. Seine
Stellungnahme erfolgte
sodann
, obschon er
die Massnahme
telefonisch
befürwortet hatte
,
bereits
kurz nach
Trainingsbeginn
und offensichtlich im
Zusammenhang
mit dem Wunsch der Beschwerdeführerin, an ihrem Waschtag frei zu haben.
Dabei brachte er
ohne nähere Begründung
eine
ausgeprägte Erfahrungsvermeidung
und
nächtliche
Hyperarousal
mit panikar
tige
n
Ängsten vor
.
Dies überzeugt wenig, zumal
im Privatleben
keine Ein
schränkungen
in Bezug auf das Autofahren
oder generell
etwa in Bezug auf
die Übernahme von Verantwortung
augenscheinlich sind. Die
objektiv nicht über
prüf
bare
Symptomatik
in der Nacht war alsdann
ursprünglich
zeitnah zum Unfall
abgeklungen
(
Urk.
7/168/64 Befund 1998
:
Angstbereitschaft, emotionale Labilität
, Atembeklemmungen und Schlafstörungen
;
Urk.
7/168/
68
Befund 2004
:
«selten
»
Schlafstörungen
,
ein
-
bis zweimal wöchentlich
nachts ½ bis 1 h wach, keine Angst
phänomene mehr
) und
im Schlussbericht finden sich trotz
angeblich
massiv
stem Schlafmangel über vier Wochen keine Hinweise auf Unpünktlichkeit, ein verlangsamtes Arbeitstempo oder eine Abnahme der Qualität der Leistung.
Z
udem stellte
das Belastungstraining
– sowohl hinsichtlich des zeitlichen
Um
fangs
a
ls
auch der
i
n
Urk.
7/184/2 f. genannten Tätigkeiten
– gemessen am
stru
kturierten und aktiven
Tagesablauf
der Beschwerdeführerin
(frühes Auf
stehen,
Garten-
, Haushalts-
und Büroarbeit, Computerspiele
, Hausaufgaben mit den Kindern
,
Urk.
7/168/80 f. und 7/168/34
)
eine vergleichbare
Her
aus
for
derung dar.
5.
4
.6
Demnach ist aus diesen Berichten vor allen die Erkenntnis zu gewinnen, dass die Beschwerdeführerin eine gute Arbeitsleistung erbringen kann
und selbst in der wohlwollenden Einschätzung von
Dr.
E.___
heute ein
kleines
Arbeitspensum von 30
%
realisieren können sollte.
Auch dies weist letztlich auf eine weitere Stabilisierung und Besserung
ihrer
psychischen
Gesundheit
hin.
5.
5
5.
5
.1
Nachdem das MEDAS-Gutachten
s
owohl die
Vorakten
als auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, weder im Widerspruch zum Schlussbericht des Belas
t
bar
keitstrainings steht
, noch aufgrund der
Stellungnahme des behandelnden Psy
chiaters vom 2
0.
März 2017
anzuzweifeln ist, verbleibt noch
seine Plausibilität zu prüfen.
Gemäss BGE 143 V 418 (E. 7) sind neu sämtliche psychischen Leiden
einem
strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen.
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
zu beachtenden Standardi
ndikatoren hat das Bundesgericht wie folgt systemat
isiert (BGE 141 V 281 E. 4.1.3)
: Kategorie
"funktioneller Schweregrad" (E. 4.3) mit den Komplexen "Gesundheits
schädi
gung"
(E. 4.3.1; Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde und Symptome [E. 4.3.1.1]
;
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz [E. 4.3.1.2]; Komorbidi
täten [E. 4.3.1.3]), "Persönlichkeit" (Persönlichkeitsentwicklung und -struktur, grundlegende psychische Funktionen [E. 4.3.2]) und "Sozialer Kontext" (E. 4.3.3) sowie Kategorie "Konsistenz" (Gesichtspunkte des Verhaltens [E. 4.4]) mit den Faktoren gleichmässige Einschränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1) und behandlungs- und eingliederungs
anamnes
tisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2). Sie erlauben - unter Berücksich
ti
gung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und Kompen
sa
tions
potenzialen (Ressourcen) anderseits - das tatsächlich erreichbare Leistungs
vermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1
; vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_539/2015 vom 2
1.
März 2016 E. E. 2.2.1
).
5.
5
.2
Wie aufgrund des d
iagnoseinhärenten Schweregrad
es
der Diagnosen
Akzentu
ie
rung von
Persönlichkeitsanteile
n
,
Dysthymia
und Schmerzverarbeitungs
stö
run
g
bereits
anzunehmen, w
urde im Gutachten
hinsichtlich
der
«Gesundheits
schä
digung»
dargelegt, dass
die
festgestellten psychischen Beeinträchtigungen
jeweils für sich allein genommen n
icht krankheitswertig sind.
G
emäss Rechtsprechung
vermag
eine
Dysthymie
die Arbeitsfähigkeit nur erheblich zu beeinträchtigen, wenn sie beispielsweise zusammen mit einer ernsthaften Persönlichkeitsstörung auftritt (vgl. BGE 143 V 418 E. 8.1 mit Hinweis). Diagnosen aus der Z-Kategorie
– wie
akzentuierte
Persönlichkeitszüge
–
stellen demgegenüber keinen rechtser
heblichen Gesundheitsschaden dar (Urteil des Bundesgerichts 9C_894/2015 vom 2
5.
April 2016 E. 5.1 mit Hinweis auf 9C_537/2011 vom 2
8.
Juni 2012
E. 3.1 mit weiteren Hinweisen
).
Vorliegend kommen
indes
eine Schmerzverarbei
tungs
stö
rung sowie ein sehr langwieriger Krankheitsverlauf hinzu, so dass
noch
nachvoll
ziehbar ist, dass im Gutachten eine negative gegenseitige Beeinflussung
der diagnostizierten Beeinträchtigungen
und mittels
IFAP1 und
IFAP2 leicht- bis mittelgradige
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit
festgestellt wurden
, obschon keine schwere Ausprägung der Befunde oder schweren psychischen Störungen als Komorbiditäten auszumachen sind
(vgl. E. 4.3.1
).
Bedingt aussagekräftig sind vorliegend der Behandlungs- und Eingliederungserfolg, zumal sowohl mit der
vorübergehend beanspruchten
psychotherapeutischen Behandlung als auch dem Belastbarkeitstraining gewisse
positive
Resultate erzielt
wurden
,
weitergehende Erfolg
e
aber
bereits an der
von vornherein
ablehnenden Haltung der Beschwerde
führerin scheiterte
n
(
vgl.
Urk.
7/168/49 und E. 5.4)
5.5
.3
Unter die in Frage kommenden komplexen Ich-Funktionen
beim Komplex «Per
sönlichkeit»
fallen
die Elemente
Realitätsprüfung und Urteilsbildung, Beziehungs
fähigkeit und Kontaktgestaltung, Affektsteuerung und Impulskontrolle, Selbst
wertregulation und Regressionsfähigkeit, Intentionalität und Antrieb sowie Abwehr
organisation (vgl. Renato
Marelli
, Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Grenzbereich von Psyche und Soma, Schweizerische Ärztezeitung [SÄZ] Nr.
25/2008, S. 1141).
Es kann auf das vorstehend Gesagte verwiesen werden. Den Auswirkungen der akzentuierten Persönlichkeitsanteile auf die Überwind
barkeit der psychischen Beschwerden w
u
rde bei der gutachtlichen Arbeitsfähig
keits
ein
schätzung durchaus Rechnung getragen.
5.
5
.4
Ferner bestimmt der Komplex "Sozialer Kontext" mit darüber, wie sich die Auswirkungen der Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Dazu ist zweierlei festzuhalten: Soweit soziale Belastungen direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, bleiben sie nach wie vor ausgeklammert (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a S. 299 f.). Anderseits hält der Lebenskontext der versicherten Person auch (mobilisierbare) Ressourcen bereit, so die Unterstützung, die ihr im sozialen Netz
werk
zuteil
wird
(vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3 und vorerwähntes Urteil des 9C_539/2015 E. 4.3).
Im MEDAS-Gutachten werden erhebliche persönliche Res
sourcen beschrieben
. Die Beschwerdeführerin
verstehe es, ihre Verpflichtungen und Belastungen einzuteilen und ihre subjektiven Einschränkungen zu kompen
sieren. Sie beschreibe ein adäquates Pausenmanagement und die Fähigkeit, sich Hilfe zu holen.
Hinzu kämen ihre eher überdurchschnittlich
e Intelligenz
und die religiöse Orientierung (vgl. E. 4.3.2). Dem ist hinzuzufügen, dass die Beschwerde
führerin
familiär bestens eingebettet
ist
.
In Anbetracht der nachbarschaftlichen Kontakte bzw. des Kontakts zu mehreren Familien, des Engagements in der Privat
schule und der zumindest gelegentlichen
familiären Kontakte ausserhalb des engsten Familienkreises
ist es zudem übertrieben, das wöchentliche Gebets
treffen als einzigen Kontakt zur Aussenwelt darzustellen
(vgl.
Urk.
7/168/34 f., 7/168/80 f. und 7/130/3-6)
.
Im Übrigen
ist
nochmals auf die
auffallend
enge Verknüpfung des bisherigen Krankheitsverlaufs mit psychosozialen Faktoren
hin
zu
weisen
, welche sich jeweils umgehend
in hohem Mass
negativ oder positiv auswirkten
(vgl. E. 5.3.3)
.
5.
5
.5
U
nter die
beweisrechtlich entscheidende
Kategorie „Konsistenz“ fällt der Indikator einer gleichmässigen Einschränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen vergleich
baren Lebensbereichen. Dieser zielt auf die Frage ab, ob die diskutierte Ein
schränkung in Beruf und Erwerb (bzw. bei Nichterwerbstätigen im Aufgaben
bereich) einerseits und
in den sonstigen Lebensbereichen (z.B. Freizeitgestaltung) anderseits gleich ausgeprägt ist. Soweit
erhebbar
, empfiehlt sich ein Vergleich mit dem Niveau sozialer Aktivität vor Eintritt der Gesundheitsschädigung. Das Akti
vitätsniveau der versicherten Person ist dabei stets im Verhältnis zur geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit zu sehen (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.4.1 mit Hin
weisen).
Die Beschwerdeführerin verfügt über einen durchwegs strukturierten Tagesablauf mit zahlreichen Freizeitaktivitäten und sozialen Kontakten, die im Kontext mit den behaupteten Einschränkungen einige Fragen aufwerfen. So erledigt sie trotz der behaupteten kognitiven Defizite nicht nur das «Familienbüro» und die «Buch
haltung», sondern spielt auch Computerspiele, schaut Videos und liest.
Neu gegenüber dem Jahr 2010 (vgl.
Urk.
7/81/8)
baut sie
sodann wieder
Kartoffeln und Gemüse an und hält eine grosse Anzahl von Hühnern, obschon sie nur mit Fertigprodukten kocht.
Gegen eine massgebliche Freu
d- und Motivationslosigkeit spricht auch die Tatsache, dass sie sich einen eigenen Brennofen anschaffte und nicht nur selbst töpfert, sondern
neu
auch einen Töpferkurs für Schüler anbietet. Ein finanzielles Interesse bzw. Einkommen aus diesen Tätigkeiten ist zumindest nicht aktenkundig deklariert. Dem sei hinzugefügt, dass die Beschwerdefü
hrerin es nach eigenen Angaben liebt
zu reisen, unter a
n
derem drei Monate durch Kanada
und die USA
(vgl. im Detail
Urk.
7/168/34 f., 7/168/80 f.,
7/130/3-6
und
7/123/1 «Sprachaufe
nthalt»
).
Soweit die Beschwerdeführerin geltend machte, früher
noch viel aktiver gewesen zu sein
(vgl.
Urk.
1 S. 7; fremdanamnestisch
in
der letzten Begutachtung:
Urk.
7/67/34)
, so ist dem entgegenzuhalten, dass sie dannzumal auch noch nicht drei Kinder zu versorgen hatte
(vgl. auch
Urk.
7/98/5 unten)
und nun mit deren zunehmenden Alter auch ihre
sozialen
Aktivitäten wie
der ausbaut (
z.B.
Urk.
7/130/3
:
als möglich erachtete soziale Arbeit von 2-3 Stun
den pro Woche).
5.5.6
Der weiter in die Kategorie "Konsistenz" fallende Aspekt des behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesenen Leidensdrucks betrifft die Frage nach der Inanspruchnahme von therapeutischen Optionen. Das Ausmass, in welchem Behandlungen wahrgenommen oder eben vernachlässigt werden, weist (ergän
zend zum Gesichtspunkt Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder
-
resistenz) im Regelfall auf den tatsächlichen Leidensdruck hin (vgl. vorerwähntes Urteil 9C_539/2015 E. 4.5). Dies gilt allerdings nur, solange das betreffende Verhalten nicht durch das laufende Versicherungsverfahren beeinflusst ist. Nicht auf fehlen
den Leidensdruck zu schliessen ist, wenn die Nichtinanspruchnahme einer emp
fohlenen und zugänglichen Therapie oder die schlechte Compliance klarerweise auf eine
(unabwendbare) Unfähigkeit zur Krankheitseinsicht zurückzuführen ist (BGE 141 V 281 E. 4.4.2).
Vorliegend wird e
ine nur geringe Ausprägung der Beschwerd
en mit abnehmendem Leidensdruck
in den letzten Jahren durch die stets minimale und seit März 2012 gänzlich fehlende Beanspruchung einer psy
chiatrischen und psychopharmakologischen Behandlung bestätigt. Eine solche wurde
in zeitliche
r
Hinsicht augenfällig
erst nach der MEDAS-Begutachtung wiederaufgenommen (
Urk.
7/123/1 und
Urk.
7/182).
Daran vermag die Feststel
lung im Gutachten, dass abgesehen von der skeptischen bis ablehnenden Haltung der Beschwerdeführerin gegenüber psychischen Interventionen keine Unfähigkeit zur Therapieadhärenz bestehe, nichts zu ändern
(
Urk.
7/168/49)
. Wie die Ver
gangenheit
und Gegenwart zeigen
, ist
die Beschwerdeführerin
durchaus in der Lage,
gegebenenfalls
wirksam Hilfe zu beanspruchen (
Urk.
7/
168/49).
5.6
Eine
noch geringe
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 30
%
lässt sich nach dem Gesagten anhand der Standardindikatoren gemäss BGE 141 V 281 – und damit auch aus der Optik des Rechtsanwenders, welcher die ärztlichen Ein
schätzungen und Schlussfolgerungen auf ihre konkrete sozialversiche
rungsrecht
liche Relevanz und Tragweite
hin zu prüfen hat –
noch knapp
bestätigen. Bei
nachvollziehbaren medizinischen Schlussfolgerungen und schlüssiger Einschät
zung der Arbeitsfähigkeit kann somit vollumfänglich auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden. Im Rahmen der allseitigen Neuprüfung des Rentenanspruchs bei gegebenem Revisionsgrund im Sinne einer gesundheitlichen Besserung ist eine Arbeitsfähigkeit von neu 70
%
in der bisherigen Tätigkeit zu bestätigen.
6.
6.1
Die angefochtene Verfügung gibt im Übrigen keine Auskunft über die
a
nge
wandte Methode der Invaliditätsbemessung. Gemäss Feststellungsblatt zum Vor
bescheid vom 1
9.
Juli 2017 wurde weite
rhin von der gemischten Methode
aus
gegangen
, wobei der Erwerbsanteil und Aufgabenbereich je mit 50
%
gewichtet wurden
(
Urk.
7/189/4).
Die angefochtene Verfügung ist am
2
0.
Oktober 2017
und somit vor dem Inkrafttreten der Verordnungsänderung
betreffend die
Festlegung des Invaliditätsgrades von
T
eilerwerbstätigen am 1. Januar 2018 ergangen, weshalb die revidierten Bestimmungen noch nicht zur Anwendung gelangen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_462/2017 vom 30. Januar 2017 E. 5.3 mit Hin
weisen).
6.2
Der Invaliditätsgrad
beim Einkommensvergl
e
ich
stimmt mit der prozentualen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit überein
, soweit die
teilinvalide
Person in der angestammten Beschäftigung bestmögli
ch eingegliedert ist resp. wäre.
Vorlie
gend beträgt diese Einschränkung
gemäss den vorstehenden Erwägungen
30
%
.
Gründe für einen leidensbedingten Abzug werden keine geltend gemacht und sind
nicht
– zusätzlich zur gutachtlich festgestellten Leistungseinschränkung von 30
%
- ersichtlich
(vgl. auch
Urteil
des Bundesgerichts
9C_22/2014 vom 1
8.
Februar 2014 E. 4.2
in Bezug auf kaufmännische Tätigkeiten in stressarmer Umgebung).
Bei verbessertem Gesundheitszustand und angesichts des Alters der Kinder
der Beschwerdeführerin
kann zudem davon ausgegangen werden, dass
die Einschränkung im Haushalt
,
die
im Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau auf 23
%
festgelegt wurde, seither nicht zugenommen hat.
Der Inva
liditätsgrad beträgt somit für den
50%-
Anteil der Erwerbstätigkeit (
15
%
)
und im Aufgabenbereich (
<
11,5
% %
) zusammen
weniger als 30
%
.
6.3
Es bleibt anzumerken, dass die Beschwerdeführerin g
egenüber der Einglie
de
rungs
beraterin
angab, sie würde heute mehr als 50
%
arbeiten, wenn sie gesund wäre
(
Urk.
7/180/3)
. Dies ist mit B
lick auf ihre Erwerbsbiographie vor dem Unfall (mehrjährige Vollzeitbeschäftigung)
sowie
die bereits im Unfallzeitpunkt geplante Lebensführung (Aufgabe des Arbeitspensums im kaufmännischen Bereich und Übernahme des elterlichen Bauernhofes,
Aufgabe desselben
aufgrund der Inva
lidi
tät des Ehemannes,
Urk.
7/67/27 und 7/168/34)
, aber auch das
Alters des jüngsten Kindes
durchaus plausibel.
Indessen kann die Frage nach dem konkreten Arbeitspensum zwischen 50 und 100
%
bzw. einem Statuswechsel offengelassen werden, zumal bereits durch die gesundheitliche Besserung ein Revisionsgrund im Sinne von
Art.
17 ATSG ausgewiesen ist und
auch bei einem höheren Arbeits
pensum k
ein rentenbegründender Invaliditätsgrad resultier
t
.
7.
Zusammenfassend ist also nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin
nach Feststellung einer gesundheitlichen Verbesserung im MEDAS-Gutachten vom
2
6.
August 2016
die Rente mit der angefochtenen Verfügung vom
2
0.
Oktober 2017
– mithin unter Berücksichtigung der Dreimonatsfrist nach
Art.
88a
Abs.
2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
und nach der Durchführung einer Eingliederungsmassnahme
– auf das Ende des der Zustellung folgenden Monats aufhob (vgl.
Art.
88
bis
Abs.
2
lit
. a
IVV). Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
8.
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah
rens
aufwand unabhängig vom Streitwert
im Rahmen von
Fr.
200.– bis Fr.
1‘000.– fest
zulegen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG). Sie sind auf
Fr.
800.– festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
800
.-- werden
der Beschwerdeführerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Advokat Markus Schmid
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigBonetti