# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** bfceeb63-8a4d-504b-af52-143e9896dda4
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-04-10
**Language:** de
**Title:** Mangels einer Gleichwertigkeit der privaten ausländischen Versicherung mit den Leistungen nach dem KVG und mangels einer klaren Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes durch eine Unterstellung unter das KVG sind die Voraussetzungen einer Befreiung von der Krankenversicherungspflicht gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV nicht erfüllt.
**Docket/Reference:** KV.2016.00081
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2016.00081.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00081
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
vom
10. April 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Prof.
Dr.
Tomas
Poledna
Poledna
RC
Limmatquai 58, Postfach, 8001 Zürich
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse
30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 19
73
, schweizerischer Staatsangehöriger, war beim
Y.___
tätig, als ihm die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Schreiben vom
5.
September 2002 (
Urk.
7/2) mitteilte, dass sie ihn gestützt auf
Art.
2
Abs.
5 der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
für die Dauer seines Arbeitsverhältnisses mit dem
Y.___
von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz befreie. Der Ver
sicherte war bei der Z.___
AG, tätig (
Urk.
7/1), als seine Wohngemeinde
A.___
die Gesundheitsdirektion am 3
0.
Oktober 2015 um Prüfung einer erneuten Befreiung von der Krankenversicherungspflicht  ersuchte (
Urk.
7/3). Mit Schreiben vom
2.
November 2015 (
Urk.
7/4) forderte die Gesundheitsdirektion den Versicherten auf, das Formular „Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht“ auszufüllen und einzu
reichen. Dieser Aufforderung kam der Versicherte am
7.
November 2015 nach (
Urk.
7/5).
1.2
Mit Verfügung vom 1
0.
November 2015 (
Urk.
7/6) stellte die
Gesund
heits
direk
tion
des Kantons Zürich
fest, dass der Versicherte als in der Schweiz Erwerbstätiger der Krankenversicherungspflicht unterstehe und wies sein Gesuch um erneute Befreiung von der Versicherungspflicht ab. Der Ver
sicherte wurde verpflichtet, bis spätestens 3
1.
Januar 2016 bei einer aner
kannten schweizerischen Krankenversicherung eine obligatorische Kranken
versicherung abzu
schliessen und seiner Wohngemeinde einen
Versiche
rungsnachweis
zukommen zu lassen.
Gegen die Verfügung vom 1
0.
November 2015 erhob der Versicherte am 11.
Dezember 2015 Einsprache (Urk. 7/10) und beantragte deren Aufhebung und die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht gestützt auf
Art.
2
Abs.
8 KVV (S. 2 und S. 4), worauf die
Gesundheitsdirektion
des Kantons Zürich den Versicherten am 1
8.
März 2016 aufforderte
,
das „Formular H“ durch seinen ausländischen
Versicherer ausfüllen und unterzeichnen zu lassen und anschliessend dieses sowie ein aktuelles Arztzeugnis einzureichen (
Urk. 7/
11). Dieser Aufforderung kam der Versicherte am 1
9.
April 2016 nach (Urk. 7/12/1-3). Mit Entscheid vom 1
9.
August 2016 (
Urk
7/13 =
Urk.
2) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich die Einsprache des Versicherten ab und verpflichtete diesen
,
bis spätestens 2
0.
November 2016 bei einer anerkannten schweizerischen Krankenversicherung eine obligatorische Kranken
versicherung abzu
schliessen und seiner Wohngemeinde einen
Ver
si
cherungs
nachweis
zukommen zu lassen.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 1
9.
August 2016 (
Urk.
2) erhob
d
er Versi
cherte am 2
0.
September 2016 Beschwerde und beantragte dessen Auf
hebung und eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht; eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zurückzuweisen (
Urk.
1 S. 2).
Mit
Beschwerde
ant
wort
vom
2
0.
Oktober 2016
beantragte die
Gesund
heits
direk
tion
des
Kantons Zürich die Abweisung der Beschwerde (
Urk.
6 S. 1), wovon dem Versicherten am 2
4.
Oktober 2016 Kenntnis gege
ben wurde (
Urk.
8).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Grundsätzlich muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Mo
naten nach der
Wohnsitznahme
in der Schweiz für Krankenpflege versi
chern lassen (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG),
wobei sie gemäss Art. 4 Abs. 1 KVG unter den Versicherern nach Art. 11 KVG (Krankenkassen nach
lit
. a oder private
Versicherungseinrichtun
gen
mit ent
sprech
ender Bewilligung nach
lit
. b) frei wählen kann. Nach Art. 5 Abs. 1 Satz 1 KVG
beginnt die Versi
cherung bei rechtzeitigem Beitritt (
Art.
3
Abs.
1 KVG) im
Zeitpunkt der
Wohn
sitznahme
in der Schweiz. Bei einem Wegzug aus der Schweiz
ins Ausland ent
fällt die Versicherungspflicht, sobald Wohnsitz im Aus
land begründet wird.
1.2
Der Bundesrat kann Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen (Art. 3 Abs. 2 KVG).
In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt da
rauf
verschiedene
Personenkategorien von vornher
ein vom
Versi
cherungs
ob
li
ga
torium
ausgenommen und
in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Mög
lichkeit für ver
schiedene
Personen
kate
gorien
geregelt, auf Ge
such hin vom
Versicherungsobli
ga
torium
befreit zu werden.
1.3
Nach Art. 2 Abs. 8 KVV sind Personen, für welche eine Unterstel
lung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang
zusatz
ver
sichern
könnten, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht aus
genom
men.
1.4
Gemäss der Rechtsprechung kommt die Ausnahmeregelung von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht allen Personen zugute, für die eine Unterstellung unter die schwei
zerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versi
che
rungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatz
versichern könnten, sondern nur jenen, bei denen Letzteres auf ihr Alter und/
oder ihren Gesundheitszustand zurückzuführen ist. Die Norm schützt somit nicht all
gemein Personen, für die der Wechsel zum schweizerischen System zwar einen teureren und/oder weniger guten Versicherungsschutz bedeutet, die sich aber immerhin - wenn auch möglicherweise nicht im bis
herigen Umfang,
aber doch
insoweit im bisherigen Umfang, als diesen Umfang garantierende Versicherung
en
in der Schweiz überhaupt angeboten werden - über das gesetz
liche Minimum (obligatorische
Krankenpflege
versi
cherung
) hinaus
zusatzversi
chern
können (pri
vatrechtliche Versicherung nach dem Bundesgesetz über den
Versicher
ungs
vertrag
, VVG; vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG). Sie kann nur von denjenigen Per
s
onen mit Erfolg ange
rufen werden, die sich - im Rahmen des in der Schweiz
nutzbaren
Versiche
rungsangebots
- nur deshalb nicht oder nur zu kaum trag
ba
ren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können, weil sie wegen
ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes entsprechende Zusatzver
siche
rungen entweder überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen ab
s
chliessen können.
Art. 2 Abs. 8 KVV soll mit anderen Worten nicht den Nach
teil
verhindern, den eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den
Versiche
rungsschutz, den sie bisher unter dem aus
ländischen System genoss, über
haupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Be
dingungen vorsieht. Er soll
viel
mehr den Nachteil vermeiden, der daraus resul
tiert, dass eine Person bis zum
Erreichen ihres bisherigen ausländischen
Versi
cherungsniveaus
von in der Schweiz
tatsächlich vorhandenen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Ge
sund
heitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6).
1.5
Gemäss der Rechtsprechung wird auch für den Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV
ein gleichwertiger Versicherungsschutz mit
demjenigen
nach
dem KVG vorausgesetzt, obwohl im
Wortlaut von
Art.
2
Abs.
8 KVV
(im Gegensatz zum Wortlaut
von
Art.
2
Abs.
2-5 und 7 KVV
)
nicht explizit ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird
. Denn
die Tatsache
des
Fehlens
einer aus
drücklichen Erwähnung der Voraussetzung eines gleich
wertigen Versiche
rungs
schutzes ist
schon aus gesetzessystematischen Grün
den und mit Blick auf einen umfassenden (
Mindest
)Ver
sicherungs
schutz relevant.
Ausserdem ist eine Lücke
in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG
) - jedenfalls wenn sie erheblich ist - auch angesichts der mit dem
Ver
siche
rungs
obligatorium
angestrebten Solida
rität zwischen Gesunden und Kran
ken als klarer
Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versiche
rungspflicht beho
ben
werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011
E. 4.4.2)
.
1.6
G
leichwertiger Versicherungsschutz besteht, sofern
die versicherte Person
während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung über eine gleichwertige Versicherungsdeckung für die Behandlungen in der Schweiz verfügt. Der gleichwertige Versicherungsschutz bezieht sich auf das
schweizerische Gesetz. Die ausländische Versicherung muss mindestens die Kos
ten
nach dem KVG übernehmen. Es dürfen beispielsweise bei der ausländi
schen Krankenversi
cherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Li
mi
tie
rung
en kennt. Zudem müssen sämtliche Leistungen nach KVG auch von der auslän
dischen Versicherung übernommen werden (
Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3;
BGE 134 V 34 E.
5).
1.7
Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu hal
ten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich
das schweizerische
Obligatorium
unterlaufen liesse, wenn beispiels
weise der Nach
weis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). Für die Anwen
dung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen. Insbeson
dere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nach
teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versiche
rungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss,
überhaupt
nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (SVR 2009 KV Nr. 10
S. 35, 9C_921/2008 E. 4.3). Sie soll aber immerhin den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen aus
ländi
schen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen An
geboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6; Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 2.2).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 1
9.
August 2016 (Urk. 2) davon aus, dass eine Befreiung des Beschwerde
führers von der Versicherungspflicht gemäss
Art.
2
Abs.
8 KVV nicht mög
lich sei. Einerseits habe der Beschwerdeführer die Altersgrenze von 55 Jah
ren, ab welcher anzunehmen sei, dass sich eine Person in der Schweiz nicht oder zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang
zusatzversi
chern
kann, noch nicht erreicht. Andererseits sei der Umstand, dass dem Beschwerdeführer durch seine private ausländische Versicherung für
Zahn
schäden
eine die Leistungen gemäss dem KVG übersteigende
Versicherungs
deckung
gewährt werde, für die Beurteilung der Frage, ob der Beschwerde
führer von der Versicherungspflicht gestützt auf
Art.
2
Abs.
8 KVV auszunehmen sei, nicht entscheidend. Denn diese Bestimmung dien
e
nicht dazu, mithilfe einer Befreiung von der Versicherungspflicht
System
unterschiede
zwischen dem KVG und einer ausländischen Versicherung auszugleichen (S. 4).
2.2
Der Beschwerdeführer bringt
hiegegen
vor, dass seine private ausländische Versicherung insbesondere in Bezug auf die Übernahme der Kosten von zahnmedizinischen Behandlungen und im Hinblick auf die Übernahme von Behandlungskos
t
en im europäischen Ausland ohne
Selbstbehalt die Leistun
gen gemäss dem KVG übertreffen
würden
(
Urk.
1 S. 8 ff.). Da ihm zudem der Abschluss einer damit gleichwertigen Krankenzusatzversicherung auf Grund seines zahnmedizinischen Vorzustandes erschwert oder unmöglich sei  (Urk. 1 S. 6)
,
seien die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Kranken
versicherungspflicht gestützt auf
Art.
2
Abs.
8 KVV erfüllt (
Urk.
1 S. 16).
3.
3.1
Zu prüfen ist im Folgenden daher ein Anspruch de
s
Beschwerdeführer
s
auf Befreiung von der Versicherungspflicht für die Zeit ab 2
0.
November 201
6.
3.2
Den Akten ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer mit der
B
armenia
Krankenversicherung,
Wuppertal, Deutschland
(
Versiche
rungsverein auf Gegen
seitigkeit gemäss deutschem Recht; nachfolgend:
B
armenia
), eine pri
vate Kranken
ver
sicherung sowie eine private Pflegeversicherung abge
schlossen hat (
Urk.
3/8
-10
).
Bei
diesen Versicherungen
handelt es sich um
private, freiwillige Versicherungen und nicht um Sozialversicherungen. Insofern ist der vorliegende Sachverhalt daher grundsätzlich vom Anwen
dungsbereich der Re
gelung von Art. 2 Abs. 8 KVV umfasst.
3.3
Da, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.5), ein gleichwertiger Versiche
rungs
schutz mit demjenigen nach dem KVG auch für den
Befrei
ungs
tatbestand
von Art. 2 Abs. 8 KVV vorausgesetzt wird, gilt es vorerst zu prüfen, ob die vom Beschwerdeführer mit der
B
armenia
vereinbarten Versi
cherungen sämtliche Leistun
gen nach dem KVG abdecken.
3.4
Gemäss der Versicherungspolice
(Versicherungsschein)
vom
2
5.
Juni 2001 der
B
armenia
betreffend die Krankenver
sicherung des Beschwerdeführers
(Urk.
3/9
)
war dieser ab
1.
Juli 2001 für ambulante und stationäre Heilbe
handlungen (allgemeine Krankenhausleistungen, privatärztliche Behandlung und Einbettzimmer-Zuschlag),
für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Kieferortho
pädie) und für einen Rücktransport aus dem Ausland gemäss dem Tarif VHV, Tarifstufe 1, Leistungsstufe A
,
versichert. Des Weiteren bestand eine
Versiche
rungsdeckung
für ein Krankenhaustaggeld und ein Krankentaggeld.
3.5
Gemäss
§
1
Ziff.
4 Satz 1 der sich bei den Akten befindenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-Versicherung, Ausgabe vom
1.
Januar 2001 (AVB Krankenversicherung; Urk. 3/9), erstreckt sich der Versicherungsschutz der Krankenversicherung der
B
armenia
auf die Heilbehandlung in Europa.
Mit Schreiben vom
4.
November 2015 (
Urk.
3/11) bestätigte die
B
armenia
dem Beschwerdeführer sodann, dass der Versicherungsschutz seiner Kranken
versi
cherung bedingungsgemäss zeitlich unbeschränkt weltweit gelte, und dass deren Versicherungsschutz auch bei schweizerischem Wohnsitz gelte. Für die Pflegeversicherung wurde eine solche Bestätigung indes nicht erteilt.
4.
4.1
Gemäss
Ziff.
1.2
lit
. a der Tarifbedingungen zur Krankheitskosten-Versiche
rung, Ausgabe vom
1.
Januar 2000 (TB Krankenversicherung; Urk. 3/9)
,
ersetzt die
B
armenia
die Kosten ambulanter Heilbehandlung grundsätzlich zu 100
%
. Handelt es sich jedoch um eine psychotherapeutische Behandlung sowie um eine in diesem Zusammenhang notwendige Diagnostik, ersetzt die
B
armenia
lediglich 80
%
der Kosten. Die tariflichen Leistungen werden gemäss der vor
liegend massgebenden Leistungsstufe A indes ohne Selbstbehalt erbracht.
4.2
4.2.1
Demgegenüber übernimmt die schweizerische soziale Krankenversicherung (Art. 1a Abs. 2
lit
. a KVG), abgesehen vom Selbst
behalt und der Franchise, die Kosten
wirksame
r
, zweckmässige
r
und wirtschaftliche
r
(
Art.
32
Abs.
1 KVG)
Leistungen bei Krankheit, welche durch Ärzte und Ärztinnen,
Chiro
praktoren
und
Chiropraktorinnen
erbracht werden.
Nach der Rechtsprechung gehören die an unselbstständige nichtärztliche Psycho
logen oder Psychothe
rapeuten des behandelnden Arztes delegierten me
dizinischen Vorkehren zu den in Art. 25 Abs. 2
lit
. a Ziff. 1 und 3 KVG er
wähnten allgemeinen Leistungen bei Krankheit und somit zu den Pflichtleistun
gen der Kranken
kassen, sofern die Massnahmen in den Praxisräumen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit vorgenommen wurden und es sich um eine Vorkehr handelte, die nach den Geboten der ärztlichen Wissen
schaft und Berufsethik sowie nach den Umständen des konkreten Falles grund
sätz
lic
h delegierbar war (BGE 131 V 178, E. 2.2.2; BGE 125 V 441 E
. 2c und d; Urteil des
Bundesgerichts
K 75/02
vom 8. Juli 2003
E
. 2.1).
4.2.2
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33
lit
. a der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Innern in der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflege
versiche
rung
(KLV) die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie geregelt.
Gemäss Art. 2 KLV übernimmt
die Versicherung
die Kosten für Leistungen der ärztli
chen Psychotherapie nach Methoden,
deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist (Abs. 1), wobei die Versicherung gemäss
Art. 3 KLV
die
Kosten für
zunächst
höchstens 40
Abk
lärungs- und Therapiesitzungen übernimmt. In Art. 3b KLV ist das
Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Thera
pie nach 40 Sitzungen
geregelt. Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten, wenn die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung prüft der
Vertrauensarzt oder die
Vertrau
ensärztin
den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fort
gesetzt werden kann.
4.3
Nach Gesagtem übersteigen die Leistungen gemäss dem KVG für Psycho
thera
pie diejenigen der privaten Krankenversicherung des Beschwer
deführers. Die Versicherungsdeckung der
B
armenia
, welche für
psychothera
peutische Behandlungen lediglich 80
%
der Kosten übernimmt, ist mit den dies
bezüglichen Leistungen gemäss dem KVG daher
nicht gleichwertig.
5.
5.1
Die Kosten stationärer Heilbehandlung werden von der
B
armenia
gemäss Ziff. 1.2
lit
. b TB Krankenversicherung (
Urk.
3/9) entsprechend der vereinbar
ten Tarifstufe gemäss den
Ziff.
1.122, 1.123 und 1.124 TB Krankenversiche
rung zu 100
%
ersetzt, wobei nach der Leistungsstufe A die tariflichen Leistungen auch hier ohne Selbstbehalt erbracht werden.
5.2
Ziff.
1.122 TB Krankenversicherung schreibt vor
(Urk. 3/9)
, dass als Kosten der stationäre
n Heilbehandlung
unter Anderem die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen erstattungsfähig sind, wobei es sich bei den Aufwen
dungen für allgemeine Krankenhausleistungen um die nach den Grundsätzen der (deutschen) Bundespflegesatzverordnung berechneten Fallpauschalen, Sonderentgelte und tagesgleichen Pflegesätze handelt. Sind die allgemeinen Kranken
h
ausleistungen indes nicht nach den Grundsätzen der (deutschen) Bundespflegesatzverordnung berechnet, sind alle Aufwendungen
erstattungs
fähig
, die sonst von der Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung erfasst werden.
5.3
Ziff. 1.2
lit
. b in Verbindung mit
Ziff.
1.122 TB enthält daher insofern eine Begrenzung der Kostenübernahme auf Kosten einer deutschen
Inlandsbe
handlung
, als die Kosten
einer stationären Heilbehandlung im europäischen Ausland lediglich im Umfang der Kosten einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland übernommen werden.
5.4
Demgegenüber
übernimmt die schweizerische obligatorische Krankenpflege
versicherung unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), die in der allgemeinen Abteilung eines schweizerischen Spitals durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2
lit
. e KVG). Gemäss Art. 39 Abs. 1 KVG sind Anstal
ten oder deren Abteilungen, die der sta
tionären Behandlung akuter Krank
heiten oder der stationären Durchführung von
Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), zugelas
sen, wenn
sie ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (
lit
. a); über das er
for
derliche Fachpersonal verfü
gen (
lit
. b); über zweckentsprechende medizi
nische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versor
gung gewährleisten (
lit
. c); der von einem oder mehreren Kantonen ge
meinsam aufgestellten Pla
nung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung ent
sprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubezie
hen sind (
lit
. d); auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (
lit
. e).
5.5
Demzufolge besteht infolge der Beschränkung auf deutsche Inlandsleistungen hinsichtlich der Übernahme der Kosten von stationärer Heilbehandlung in der Schweiz eine erhebliche Lücke in der Versicherungsdeckung der
B
armenia
. Die Begrenzung der Übernahme der Kosten stationärer Behand
lungen in der Schweiz auf die Kosten einer deutschen Inlandsbehandlung stellt einen schwerwiegenden Mangel der privaten Krankenversicherung des Beschwerdeführers dar.
6.
6.1
Des Weiteren ist
§
5
Ziff.
1
lit
. b TB Krankenversicherung (
Urk.
3/9) zu ent
nehmen, dass für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein
schliesslich deren Folgen sowie für En
t
ziehungsmassnahmen einschliesslich Entziehungskuren keine Leistungspflicht der
B
armenia
besteht.
6.2
Demgegenüber gilt nach der Rechtsprechung zum KVG (BGE
137 V 295
) die Alkoholsucht an sich schon als Krankheit und nicht erst dann, wenn sie Symptom oder Ursache einer anderen Erkrankung ist (BGE 101 V 77 E. 1a). Ebenfalls gelten die Heroinsucht (BGE 118 V 107 E. 1b) und die Nikotinsucht (BGE 137 V 295 E. 5.4.2) als Krankheit, wenn es sich im konkreten Fall um
behandlungsbedürftige
Leiden handelt. Unter der Voraussetzung, dass es sich um notwendige, wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Massnahmen bei
behandlungs
bedürftigen
Suchterkrankungen handelt, kennt das KVG, abgesehen vom Selbstbehalt und der Franchise, keine
betraglichen
und zeitli
chen Einschränkungen in der Übernahme von stationären
Entzugs
mass
nahmen
.
6.3
Der Ausschluss von Leistungen für Entzugsmassnahmen und Entziehungs
kuren stellt im Vergleich zu den Pflichtleistungen des KVG daher eine gewichtige Einschränkung des Versicherungsschutzes der privaten Kranken
versicherung des Beschwerdeführers dar.
7.
7.1
Gemäss der Versicherungspolice
vom
2
5.
Juni 2001 der
B
armenia
betreffend die Pflegeversicherung des Beschwerdeführers
(Urk.
3/10
)
war dieser ab
1.
Juli 2001 für häusliche und stationäre Pflege versichert.
7.2
Gemäss
§
1
Abs.
1 der sich bei den Akten befindenden Allgemeinen
Versiche
rungsbedingungen
für die private Pflegeversicherung, Ausgabe vom
1.
Januar 2001 (AVB Pflegeversicherung; Urk. 3/10), gewährt die
B
armenia
bei
Pflege
bedürftigkeit
in vertraglichem Umfang Ersatz von
Aufwendungen für Pflege oder ein Pflegegeld sowie sonstige Leistungen.
7.3
§
5
Abs.
1
lit
. a AVB Pflegeversicherung (Urk. 3/10) bestimmt, dass keine Leistungspflicht besteht, solange sich die versicherte Person im Ausland auf
hält, wobei bei einem vorübergehenden Ausland
s
aufenthalt von bis zu insge
samt sechs Wochen im Kalenderjahr gewisse Leistungen (Pflegegeld oder anteiliges Pflegegeld sowie Leistungen zur sozialen Sicherung von
Pflegeper
sonen
, welche die versicherte Person während des vorübergehenden
Ausland
aufenthalts
begleiten) erbracht werden.
7.4
7.4.1
Demgegenüber leistet die
schweizerische
Krankenpflegeversi
cherung
gemäss
Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambu
lant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht wer
den. In Abs. 3 dieser Bestimmung wird dem Bundesrat die Kompetenz ein
geräumt, die Pflegeleistungen zu bezeichnen und das Verfahren der
Bedarfs
er
mittlung
zu regeln.
7.4.2
In Art. 33
lit
. i der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
hat der Bundesrat die Kompetenz der Bezeichnung des Beitrags an die
Pflegeleistun
gen
dem Departement des Innern (EDI) übertragen, welches davon mit Erlass von Art. 7 ff. der
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Kran
kenpflegeversicherung
(
KLV), in den ab 1. Januar 2011 geltenden Fassungen, Ge
brauch gemacht hat. Die übernahmepflichtigen Leistungstypen werden unter
teilt in Massnahmen der Abklärung und der Beratung (Art. 7 Abs. 2
lit
. a KLV), in Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2
lit
. b KLV) und in Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2
lit
. c KLV). Die Leistungen kön
nen ambulant oder in einem Pflegeheim übernom
men werden. Sie können
auch ausschliesslich während des Tages oder während der Nacht
erbracht werden
(Art. 7 Abs. 2
ter
KLV).
Für die entspre
chenden Leistungen werden von der Kran
kenversicherung pauschalisierte, nach dem Pflegebedarf abgestufte Beiträge gewährt (vgl.
Art.
7a KLV).
7.4.3
Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen den versicherten Personen
von den nicht
von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchs
t
en vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die
Rest
finanzierung
haben die Kantone zu regeln. Diese müssen sicherstellen, dass Betroffene nicht über den Maximalbeitrag nach Art. 25a Abs. 5 KVG für
Pflege
kosten
belastet werden (sogenannter Tarifschutz nach Art. 44 KVG).
7.5
Infolge der fehlenden Deckung für Leistungen der ambulanten und stationä
ren Pflege in der Schweiz weist die private Pflegeversicherung des
Beschwer
deführes
, welcher in der Schweiz Wohnsitz hat, im Vergleich zu den Pflicht
leistungen gemäss dem KVG eine erhebliche Lücke in der
Versicherungs
deckung
auf.
8.
8.1
Die
eingeschränkte oder fehlende
Deckung der Kosten für
psychotherapeuti
sche Behandlungen, für
stationäre Behandlungen in der Schweiz, für
Ent
zugsmassnahmen
bei
behandlungsbedürftigen
Sucht
erkrankungen
und für ambulante und stationäre Pflegeleistungen in der Schweiz
stellen einen schwerwiegenden Mangel der
privaten
Versi
cherung
en
des Beschwerde
führers bei der
B
armenia
dar.
Auf Grund dieser erheblichen Lücken in der Versicherungsdeckung handelt es sich bei den bisherigen privaten Versiche
rungen des Beschwerdeführers insgesamt daher nicht um einen mit den Leistungen gemäss dem KVG vergleichbaren Versicherungsschutz.
8.2
Daran ändert nichts
,
dass der private Versicherungsschutz des Beschwerde
führers in gewisser Hinsicht, insbesondere im Hinblick auf die
Versiche
rungs
deckung
für zahnmedizinische Behandlungen und des
Fehlens eines Selbstbehalts und einer Franchise, Leistungen deckt, welche diejenigen gemäss dem KVG übertreffen. Denn insgesamt ist in Anbetracht der erwähn
ten, erheblichen Mängel der privaten Versicherungen des Beschwerdeführers
eine
klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes durch eine Unterstel
lung unter das schweizerische
Versicherungsobligatorium
zu verneinen.
8.3
Unter diesen Umständen kann die Frage, ob sich der Beschwerdeführer - im Rahmen des in der Schweiz
nutzbaren
Versicherungs
angebots
- nur deshalb nicht oder nur zu kaum trag
ba
ren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatz
versichern
kann
, weil
er
wegen
seines Alters und/oder
seines
Gesundheitszu
standes diesbezügliche Zusatzver
siche
rungen überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen ab
s
chliessen könn
te, offen gelassen werden.
8.4
Demzufolge steht fest
, dass
der Beschwerdeführer
die Vorausset
zungen für eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht
gemäss
Art.
2
Abs.
8 KVV
nicht
erfüllt
.
9
.
Nach Gesagtem ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
1
9.
August 2016
(Urk. 2) einen An
spruch de
s Beschwerdeführers
auf Befreiung von der
Kranken
versiche
rungs
pflicht
in der Schweiz für die Zeit ab 2
0.
November 2016
verneinte und
das entsprechende Gesuch
des Beschwerdeführers
abwies, weshalb die dage
gen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Prof.
Dr.
Tomas
Poledna
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz