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**Case Identifier:** 82a96644-d64d-5b5d-ad23-31c4593fa865
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-04-11
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 11.04.2013 KV-Z 2012/5
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-Z-2012-5_2013-04-11.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV-Z 2012/5

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.08.2019

Entscheiddatum: 11.04.2013

Entscheid Versicherungsgericht, 11.04.2013
Anspruch aus Krankentaggeldversicherung als Zusatzversicherung zur 
sozialen Krankenversicherung wegen psychisch bedingter 100%iger 
Arbeitsunfähigkeit bejaht. Dem Kläger wurde das Arbeitsverhältnis nach 26-
jährigem Anstellungsverhältnis von der Arbeitgeberin gekündigt, worauf bei 
ihm eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion diagnostiziert wurde. 
Nach vorübergehender Besserung seines Gesundheitszustands trat bei ihm 
beim Ausblick auf eine Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz erneut eine 
Verschlechterung des Gesundheitszustands ein (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen vom 11. April 2013, KV-Z 
2012/5).

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter 

Joachim Huber, Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiberin Della Batliner

Entscheid vom 11. April 2013

in Sachen

A.___,

Kläger,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Paul Rechsteiner, Oberer Graben 44,9000 St. 

Gallen,

gegen

CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,Postfach 2568, 

6002 Luzern,

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Beklagte,

betreffend

Taggeldleistungen

Sachverhalt:

A. 

A.a Der am 14. August 1950 geborene A.___ (nachfolgend: Versicherter) war seit 6. 

Januar 1986 bei der B.___ AG, Maschinenbau, als Export-Kaufmann (später als Leiter 

Export und Finanzen) angestellt. Im Anstellungsvertrag vom 6. September 1985 war 

vereinbart worden, dass der Lohn u.a. im Falle von Krankheit und Unfall während 6 

Monaten voll und ab dem 6. Monat bis zu 2 Jahren mindestens zu 80% ausbezahlt 

werde. Das Lohnausfallrisiko wurde durch eine Lohnausfallversicherung bzw. 

Krankentaggeldversicherung - ursprünglich bei der Artisana, später bei der CSS 

Versicherung AG (nachfolgend: CSS) - gedeckt (act. G 1.1 f.).

A.b Mit Schreiben vom 26. September 2011 kündigte die Arbeitgeberin das 

Arbeitsverhältnis mit dem Versicherten auf den 31. Dezember 2011 (act. G 1.3). Am 21. 

Oktober 2011 teilte der Rechtsvertreter des Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. P. 

Rechsteiner, St. Gallen, der Arbeitgeberin mit, die Kündigung erscheine im Sinne von 

Art. 336 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizerischen 

Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht; OR; SR 220) missbräuchlich, 

weshalb gemäss Art. 336b OR Einsprache erhoben werde (act. G 1.4). Mit Arztbericht 

vom 3. Januar 2011 (richtig: 2012) attestierte der Hausarzt des Versicherten, Dr. med. 

C.___, Allgemeinmedizin FMH, dem Versicherten ab 17. Oktober 2011 bis auf weiteres 

eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Als Ursache der Arbeitsunfähigkeit nannte er 

"Krankheit" und hielt die Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion 

(ICD-10: F 43.2) fest. Mit der Wiederaufnahme der bisherigen Tätigkeit könne nicht 

mehr gerechnet werden. Hingegen sei eine andere Tätigkeit als Kaufmann möglich (act. 

G 1.6).

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A.c Am 10. Januar 2012 erteilte die CSS ihrem Vertrauensarzt Dr. med. D.___, Facharzt 

FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, den Auftrag, den Versicherten 

versicherungsmedizinisch zu beurteilen. Am 3. Februar 2012 fand eine persönliche 

Untersuchung statt, deren Ergebnisse Dr. D.___ in einem Bericht vom 11. Februar 2012 

zu Handen Dr. med. E.___, Gesellschaftsärztin, CSS Versicherung, festhielt. Er stellte 

ebenfalls die Diagnose einer Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion 

(ICD-10: F43.21), bezeichnete das Krankheitsbild jedoch als mittlerweile bereits fast 

vollständig abgeklungen und attestierte dem Versicherten ab 3. Februar 2012 wieder 

eine volle Arbeitsfähigkeit (act. G 1.7). Mit Schreiben vom 29. Februar 2012 teilte die 

CSS dem Versicherten mit, die medizinischen Abklärungen bei Dr. D.___ hätten 

ergeben, dass er in seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Export-Kaufmann/

Finanzbuchhalter ab sofort eine 100%ige Arbeitsleistung erbringen könne. Das Taggeld 

werde entgegenkommenderweise bis zum 11. März 2012 ausgerichtet. Danach würden 

die Leistungen eingestellt. Falls sich der Gesundheitszustand bis zum 11. März 2012 

erheblich verschlechtere, werde umgehend ein ausführlicher medizinischer Bericht des 

behandelnden Arztes benötigt (act. G 1.8).

A.d Mit Schreiben vom 7. März 2012 gab Dr. C.___ der CSS bekannt, dass sich der 

Gesundheitszustand des Versicherten seit ca. 2 Wochen zunehmend verschlechtert 

habe, weshalb einer Zuweisung an F.___, Eidgenössischer Facharzt für Psychiatrie und 

Psychotherapie, St. Gallen, erfolgt sei. An eine Wiederaufnahme der Tätigkeit sei aus 

psychischen Gründen momentan nicht zu denken und der Versicherte werde weiterhin 

als 100% arbeitsunfähig beurteilt (act. G 1.9). Mit Schreiben vom 9. März 2012 wies der 

Rechtsvertreter des Versicherten die CSS darauf hin, dass mit dem Bericht von Dr. 

D.___ die Frage der Arbeitsfähigkeit des Versicherten an seiner bisherigen Arbeitsstelle 

- die durch die Sperrfrist verlängerte Kündigungsfrist laufe noch wenige Monate - nicht 

geklärt sei (act. G 1.10). Auf Ersuchen der CSS zu dieser Frage Stellung zu nehmen 

(act. G 1.11), erklärte Dr. D.___ mit Schreiben vom 17. März 2012, dass eine volle 

Arbeitsfähigkeit ab dem Datum seiner Untersuchung vom 3. Februar 2012 auch an der 

bisherigen Arbeitsstelle gegeben gewesen sei (act. G 1.12). Mit Schreiben vom 23. April 

2012 nahm F.___ zum Gesundheitszustand des Versicherten Stellung (act. G 1.13). 

Gestützt auf eine Beurteilung ihrer Gesellschaftsärztin teilte die CSS dem 

Rechtsvertreter des Versicherten mit Schreiben vom 8. Mai 2012 mit, dass mit dem 

Bericht von F.___ keine neuen medizinischen Fakten oder Befunde vorgebracht würden 

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und sich die medizinische Situation daher unverändert darstelle. Weitere Abklärungen 

seien aufgrund des bereits vorliegenden unabhängigen fachärztlichen Gutachtens nicht 

mehr angezeigt und sie halte an ihrem Entscheid vom 29. Februar 2012 fest, ab 12. 

März 2012 keine weiteren Krankentaggelder mehr zu erbringen (act. G 1.15). Mit 

Schreiben vom 9. Mai 2012 gab sich der Rechtsvertreter des Versicherten verwundert 

in Bezug auf die Feststellung, es würden keine neuen medizinischen Fakten vorliegen, 

und ersuchte um Zusendung des Berichts der Gesellschaftsärztin (act. G 1.16). Am 21. 

Mai 2012 teilte die CSS mit, dass kein solcher vorliege (act. G 1.17), worauf der 

Rechtsvertreter des Versicherten antwortete, es müsse demzufolge wenigstens gesagt 

werden können, um wen es sich bei der Gesellschaftsärztin handle. Offensichtlich 

müsse nun der Rechtsweg beschritten werden (act. G 1.18).

B.   

B.a Mit Klage vom 5. Juli 2012 beantragte der Rechtsvertreter des Versicherten, die 

Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Fr. 25'249.20 samt 5% Zins seit Klageein­

leitung zu bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1).

B.b In der Klageantwort vom 4. September 2012 beantragte die Beklagte Abweisung 

der Klage, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Klägers (act. G 3).

B.c Mit Replik vom 9. Oktober 2012 hielt der Rechtsvertreter des Klägers an seinem 

Antrag fest (act. G 8) und legte einen weiteren Bericht von F.___ vom 2. Oktober 2012 

vor (act. G 8.1).

B.d Mit Duplik vom 30. Oktober 2012 hielt die Beklagte ihrerseits an ihrem Antrag auf 

Abweisung der Klage fest (act. G 10).

B.e Auf die näheren Begründungen in den Rechtsschriften sowie die Ausführungen in 

den weiteren Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden 

Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:

1.

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1.1  Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur 

sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 24 der Allgemeinen 

Versicherungsbedingungen für die Krankentaggeldversicherung für Unternehmen und 

BVG-Koordinationsdeckung der Beklagten (Ausgabe Januar 2008; act. G 20; 

nachfolgend: AVB) kann der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person gegen 

die CSS in Luzern, am schweizerischen Wohn- oder Arbeitsort Klage erheben. Der 

Kläger wohnt in S.___. Somit ist die örtliche Zuständigkeit erfüllt. Das 

Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur 

Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der 

Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über 

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem 

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Damit ist auch die 

sachliche Zuständigkeit gegeben. Auf die Klage ist einzutreten. 

1.2  Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 

12 Abs. 2 und 3 KVG dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). 

Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 

E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus 

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf 

den Streitwert das vereinfachte Verfahren. Das Gericht stellt den Sachverhalt von 

Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO; Untersuchungsmaxime). Auch im 

Geltungsbereich der Untersuchungsmaxime ist nach den Regeln der Beweislast zu 

urteilen, d.h. diejenige Partei verliert regelmässig den Prozess, welche die Beweislast 

trägt (Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [ZGB; SR 210]; Urteil des 

Bundesgerichts vom 28. Juli 2000, 4C.283/1999, E. 2b; Sutter-Somm/Hasenböhler/

Leuenberger, Kommentar zur Schweizerisches Zivilprozessordnung [ZPO], Art. 55 N 13 

ff, 75 f.).

2.  

2.1  Die Beklagte hat unstreitig für die am 17. Oktober 2011 eingetretene 100%ige 

Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis 11. März 2012 aus der Krankentaggeldversicherung 

für Unternehmen - hier für die B.___ AG - Leistungen erbracht (vgl. dazu act. G 1.8, G 

1.19). Streitig ist, ob die Beklagte für die Zeit vom 12. März 2012 bis 31. Mai 2012 

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(eingeklagter Zeitraum) weitere Krankentaggelder wegen krankheitsbedingter 

Arbeitsunfähigkeit zu bezahlen hat (vgl. dazu Art. 1, Art. 2.5, Art. 13 und 15.1 AVB).

2.2  Gemäss Art. 13.3 AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der 

körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise 

Unfähigkeit, eine im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu 

leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf 

oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Um das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bzw. 

deren Ausmass beurteilen zu können, ist die Verwaltung und im Klagefall das Gericht 

auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute 

zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den 

Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang 

und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 

256 E. 4; vgl. dazu auch Art. 15.6 und Art. 20 AVB).

2.3  Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht 

für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch 

die

geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese 

abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in 

der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen 

der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Erachtet das 

Gericht die rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer 

Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen - insbesondere 

ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens - abschliessen (RKUV 1997 Nr. U 281 S. 

281 E. 1a).

3.  

3.1  Mit Bericht vom 3. Januar 2011 (richtig: 2012) attestierte Dr. C.___ dem Kläger ab 

17. Oktober 2011 bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit infolge der 

unerwarteten Kündigung seines Arbeitsverhältnisses durch die Arbeitgeberin am 27. 

September 2011 nach über 26-jähriger Anstellung im Alter von 61 Jahren und stellte 

die Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (ICD-10: F 43.2; act. 

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G 1.6). Am 3. Februar 2012 fand die konsiliarische psychiatrische Untersuchung durch 

Dr. D.___ statt. Dieser berichtete am 11. Februar 2012, der psychopathologische 

Befund sei im Zeitpunkt der Evaluation durch eine weitgehend wieder ausgeglichene 

Stimmungslage gekennzeichnet und die affektive Auslenkbarkeit sei intakt gewesen. Im 

Affekt habe der Kläger allerdings nach wie vor besorgt hinsichtlich seiner beruflichen 

Zukunft, vor allem aber weiterhin stark verbittert und gekränkt gewirkt. 

Psychomotorisch sei er wieder ausgeglichen gewesen, auch wenn er subjektiv noch 

über Antriebsschwäche und Erschöpfung geklagt habe. Die kognitiven Fähigkeiten 

seien im Rahmen der klinischen Prüfung während der Evaluation intakt gewesen, 

obschon der Kläger auch hier über Konzentrationseinbussen geklagt habe. Das 

inhaltliche Denken sei im Rahmen der Evaluation situationsentsprechend auf die 

Schilderung der Biographie und Krankheitsentwicklung gerichtet gewesen. Es habe 

eine erhebliche Beschäftigung mit der zurzeit ungeklärten beruflichen Perspektive und 

der daraus resultierenden schwierigen Situation dominiert. Der Kläger habe sich davon 

überzeugt gezeigt, dass eine Wiederaufnahme von Berufstätigkeit in seinem 

Lebensalter und unter den momentanen wirtschaftlichen Bedingungen sehr schwierig 

sei. Zusammenfassend bezeichnete Dr. D.___ diesen Befund mit einer reaktiven 

Depression vereinbar, die inzwischen fast vollständig rückläufig sei. Im Augenblick sei 

der Kläger allerdings nach wie vor mit der Entlassung aus dem langjährigen 

Arbeitsverhältnis befasst und auf eine finanzielle Entschädigungsleistung fixiert. Die 

jetzt noch bestehenden Beschwerden seien als unspezifisch zu werten. Gestützt auf 

die Vorgeschichte, die Beschwerdeschilderung, den bisherigen Krankheitsverlauf sowie 

den aktuellen Befund stellte Dr. D.___ sodann ebenfalls die Diagnose einer 

Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21), fügte jedoch 

nochmals an, dass das Krankheitsbild mittlerweile bereits vollständig abgeklungen sei. 

Hinweise auf eine affektive Erkrankung mit episodenartigem Verlauf einer Depression 

oder einer bipolaren Störung fänden sich nicht. Die dem Kläger ärztlich attestierte 

Arbeitsunfähigkeit von zuletzt 100% als Finanzbuchhalter sei aus psychiatrischer Sicht 

dem Krankheitsbild und dessen klinischer Ausprägung bislang angemessen gewesen. 

Nach jetziger Befundlage gehe er allerdings davon aus, dass beim Kläger per Datum 

der Untersuchung vom 3. Februar 2012 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe. 

Hinsichtlich der Prognose des weiteren Krankheitsverlaufs sei er zuversichtlich. Er habe 

dem Kläger empfohlen, vorläufig weiterhin in ärztlicher Behandlung zu bleiben und 

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zusätzlich vorübergehend eine begleitende psychotherapeutische Behandlung in 

Anspruch zu nehmen (act. G 1.7). Ohne neue Untersuchung des Klägers bejahte Dr. 

D.___ in seiner Stellungnahme vom 17. März 2012 die Rückfrage, ob der Kläger auch 

an seiner bisherigen Arbeitsstelle ab dem Datum seiner Untersuchung vom 3. Februar 

2012 wieder als vollständig arbeitsfähig zu beurteilen gewesen sei (act. G 1.12). Dr. 

C.___ hatte demgegenüber der Beklagten mit Schreiben vom 7. März 2012 mitgeteilt, 

dass sich der Gesundheitszustand des Klägers seit ca. 2 Wochen, d.h. seit ca. 21. 

Februar 2012, zunehmend verschlechtert habe, weshalb eine vordringliche Zuweisung 

zu F.___ erfolgt sei. An eine Wiederaufnahme der Tätigkeit sei aus psychiatrischen 

Gründen momentan nicht zu denken (act. G 1.9). F.___ bestätigte in seinem Bericht 

vom 23. April 2012 eine hausärztliche Zuweisung des Klägers am 7. März 2012 wegen 

einer Verschlechterung des psychischen Zustands sowie eine 100%ige 

Arbeitsunfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz. Eine Arbeitsfähigkeit in einer anderen 

Tätigkeit bezeichnete er hingegen als zumutbar. Beim Ersttermin am 12. März 2012 

habe der Kläger ein angstbetontes, depressives Zustandsbild gezeigt. Es habe sich 

herausgestellt, dass er sich mit dem Gedanken auseinandergesetzt habe, wieder am 

alten Arbeitsplatz erscheinen zu müssen. Aktuell habe der Kläger Angst, wieder an den 

Arbeitsplatz zurückkehren zu müssen. Er habe dabei mit deutlich angstbetonter 

agitierter depressiver Symptomatik reagiert, die sich aus seiner - ärztlicher - Sicht bei 

Rückkehr an den Arbeitsplatz noch weiter verschlechtern würde. Im Moment sei dem 

Kläger der ehemalige Arbeitsplatz nicht zumutbar (act. G 1.13). Am 2. Oktober 2012 

präzisierte F.___ in Bezug auf die psychische Problematik, der Kläger habe ihm beim 

Ersttermin am 12. März 2012 von einer deutlich herabgesetzten Grundstimmung 

berichtet, und habe dabei auch in der Schwingungsfähigkeit eingeschränkt gewirkt. Er 

habe von Angstzuständen, Schweissausbrüchen, dauernder Unruhe und gleichzeitiger 

Lähmung im Antrieb berichtet. Im Weiteren habe er von Ein- und Durchschlafstörungen 

sowie von Appetitlosigkeit erzählt. Da diese Symptomatik im Rahmen einer besonderen 

Veränderung im Leben aufgetreten sei, die zu einer anhaltenden unangenehmen 

Situation geführt habe, erachte er die genannte Symptomatik als Anpassungsstörung 

mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21; act. G 8.1).

3.2  Der Kläger anerkennt offensichtlich, dass er anlässlich der Untersuchung durch

Dr. D.___ vom 3. Februar 2012 nach weitgehend abgeklungener Anpassungsstörung 

mit längerer depressiver Reaktion wieder voll arbeitsfähig war. Unbestritten ist sodann, 

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dass er laut F.___ für die Zeit nach der vertrauensärztlichen Begutachtung ausser am 

bisherigen Arbeitsplatz in jeder anderen Tätigkeit 100% arbeitsfähig war. Streitig und 

zu prüfen ist jedoch, ob beim Kläger ab Einstellung der Taggeldleistungen, d.h. ab 12. 

März 2012, infolge einer Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands 

erneut eine vollständige Arbeitsunfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bestand.

3.3  Der Rechtsvertreter des Klägers wendet ein, Dr. D.___ habe seine Beurteilung vom 

17. März 2012 ohne neue Untersuchung und ohne Kenntnisnahme der 

Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands abgegeben, womit ihr jede 

Aussagekraft fehle. Indem Dr. D.___ am 17. März 2012 die noch offene Frage zu 

beantworten hatte, ob seine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vom 11. Februar 2012 

auch für das bisherige Arbeitsverhältnis gelte, welches im Untersuchungszeitpunkt vom 

3. Februar 2012 noch angedauert habe, und er von einer angeblichen Verschlechterung 

des psychischen Gesundheitszustands keine Kenntnis hatte, bestand für ihn keine 

Veranlassung, eine erneute Untersuchung durchzuführen, und er durfte seine 

Beurteilung gestützt auf seine damaligen Untersuchungsergebnisse vornehmen. 

Allerdings steht damit auch fest, dass sich die nachgereichte Beurteilung lediglich auf 

das Datum vom 3. Februar 2012 beziehen konnte. Nachdem jedoch die Einstellung der 

Taggeldleistungen erst per 11. März 2012 erfolgte und in der Zwischenzeit - wie von 

klägerischer Seite geltend gemacht - eine Verschlechterung des Gesundheitszustands 

eintreten konnte, welche zu einer erneuten Arbeitsunfähigkeit führte, ist der Beweiswert 

der vertrauensärztlichen Beurteilung für die Zeit ab dem 12. März 2012 massgeblich 

eingeschränkt.

3.4   

3.4.1 Bei der Schätzung der Arbeitsunfähigkeit ist darauf abzustellen, in welchem Mass 

die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen im bisherigen Beruf oder 

Aufgabenbereich nicht mehr nutzbringend tätig sein kann. Der Blickwinkel für die 

Festlegung der Arbeitsfähigkeit ist somit rückwärts ("bisherig") gewandt. Deshalb ist in 

einer individuellen Betrachtungsweise zu entscheiden, wie sich die genannte 

Beeinträchtigung in der konkreten Tätigkeit auswirkt (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. 

Aufl. Zürich/Basel/Genf 2009, Art. 6 N 3). Insofern ist die Arbeitsfähigkeit einer 

versicherten Person nicht nur in Bezug auf die an einem Arbeitsplatz ausgeübte 

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Tätigkeit (im Falle des Klägers diejenige als Kaufmann), sondern auch hinsichtlich der 

konkreten Arbeitsstelle (im Falle des Klägers bei der B.___ AG) zu beurteilen. Gerade 

die sozialen Beziehungen an einem Arbeitsplatz, insbesondere diejenigen mit den 

Vorgesetzten, spielen eine wesentliche Rolle für das Wohlempfinden eines 

Arbeitnehmers. Ein gestörtes Beziehungsverhältnis kann die Arbeitsfreude und 

Arbeitslust beeinträchtigen. Insofern spricht die Beklagte in der Klageantwort vom 4. 

September 2012 (act. G 3) zutreffenderweise von einer Arbeitsplatzproblematik 

respektive von psychosozialen Belastungsfaktoren. Diese vermögen jedoch im 

Einzelfall ein Ausmass zu erlangen, welches den Krankenstand eines Arbeitnehmers 

erhöht. Soziale Situationen tangieren bekanntlich die Psyche und können im Extremfall 

in einer Krankheit münden. Leidet eine versicherte Person unter psychischen 

Beschwerden mit Krankheitswert, die eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben, kann 

also durchaus auch ein Leistungsfall der Krankentaggeldversicherung vorliegen, wenn 

deren Ursache im konkreten Arbeitsklima liegt (vgl. Art. 2.5, 13 und 15.1 AVB; Alfred 

Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 28 ff.).

3.4.2 Die Erkenntnis von F.___, es habe sich herausgestellt, dass sich der Kläger mit 

dem Gedanken auseinander gesetzt habe, wieder am alten Arbeitsplatz erscheinen zu 

müssen, was ihm Angst bereite bzw. er reagiere dabei mit deutlich angstbetonter 

agitierter depressiver Symptomatik, die sich aus seiner Sicht bei Rückkehr an den 

Arbeitsplatz noch weiter verschlechtern würde, weshalb ihm im Moment der ehemalige 

Arbeitsplatz nicht zumutbar sei (act. G 1.13), beschreibt eine belastende 

Arbeitsplatzproblematik, die angesichts der Vorgeschichte, welche sich zwischen dem 

Kläger und seiner Arbeitgeberin abgespielt hat, ohne Weiteres nachvollziehbar ist. Im 

Grundsatz werden diese Zusammenhänge auch von der Beklagten nicht in Frage 

gestellt (vgl. act. G 3 Ziff. 4.3) und von Dr. D.___ im Bericht vom 11. Februar 2012 als 

nachvollziehbar bezeichnet (act. G 1.7). Es stellt sich nun die nachfolgende Frage, ob 

die beschriebene Angst als krankheitswertig mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zu 

beurteilen ist. Tatsächlich stellte F.___ in seinem Bericht vom 23. April 2012 noch keine 

konkrete psychiatrische Diagnose mit Krankheitswert bzw. nach dem 

Diagnoseklassifikationssystem der ICD (vgl. dazu H. Dilling/H.J. Freyberger [Hrsg.], 

Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen, 5. Aufl. Bern 2010). 

Eine solche führt zwar nicht in jedem Fall zwingend zu einer Arbeitsunfähigkeit, doch 

stellt sie die Grundlage für eine solche dar. Im Bericht vom 2. Oktober 2012 hält F.___ 

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sodann die Diagnose einer Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion 

(ICD-10: F43.21) fest, die er angesichts der besonderen, entscheidenden Veränderung 

im Leben des Klägers, d.h. der Kündigung des langjährigen Arbeitsverhältnisses durch 

die Arbeitgeberin mit nachfolgendem Auftreten einer entsprechenden 

Beschwerdesymptomatik, als gegeben erachtete (act. G 8.1). Zwar stützt er seine 

Diagnose - wie von der Beklagten festgestellt - auch auf subjektive Angaben des 

Klägers ab. Gerade die psychische Exploration berücksichtigt jedoch von der Natur der 

Sache her - die Psychiatrie kann sich im Regelfall nicht an objektivierbaren, 

strukturellen Gesundheitsschäden orientieren - wesentlich die vom Patienten 

beschriebenen und anlässlich einer Untersuchung nicht allesamt sichtbaren 

Empfindungen, Gefühle und Umstände, wie herabgesetzte Grundstimmung, 

Angstzustände, Schweissausbrüche, Unruhe, Lähmung im Antrieb, Ein- und 

Durchschlafstörungen und Appetitlosigkeit. Die begutachtende psychiatrische 

Fachperson hat die subjektiven Angaben nach den Grundsätzen der Psychiatrie und 

gestützt auf die eigenen Untersuchungsbefunde zu definieren bzw. zu deuten, als 

glaubwürdig oder unglaubwürdig einzustufen und in dem Sinn zu objektivieren. F.___ 

stellte beim Kläger entsprechend der von diesem geschilderten deutlich 

herabgesetzten Grundstimmung eine eingeschränkte Schwingungsfähigkeit fest. Im 

Übrigen erachtete er die von ihm gestellte Diagnose angesichts der weiteren subjektiv 

geschilderten Symptome als gegeben.

3.4.3 Bis zum Datum seiner Untersuchung vom 3. Februar 2012 hatte Dr. D.___ 

dieselbe Diagnose gestellt wie F.___ und Dr. C.___ und in Bezug auf den bisherigen 

Arbeitsplatz ebenfalls eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestätigt. Seinem Bericht sind 

im weiteren Befunde und subjektive Angaben des Klägers, wie eine psychophysische 

Erschöpfung, Durchschlafstörungen, Antriebsschwäche, zu entnehmen, welche im 

Wesentlichen denjenigen von F.___ entsprechen bzw. diese einschliessen. Wenn nun 

also in Übereinstimmung mit F.___ von einer Verschlechterung des 

Gesundheitszustands ab 12. März 2012 auszugehen ist, ist daraus auch eine erneute 

Arbeitsunfähigkeit zu folgern.

3.4.4 Die Argumentation der Beklagten, beim Kläger habe keine massgebliche 

Gesundheitsverschlechterung stattgefunden bzw. die Symptomatik habe nicht sehr 

gravierend sein können, ansonsten ihn F.___ nicht für jegliche Tätigkeiten ausserhalb 

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des bisherigen Arbeitsplatzes voll arbeitsfähig beurteilt hätte, und mithin die Differenz 

zu einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit sehr gross gewesen sei, vermag nicht zu 

überzeugen. Im konkreten Fall ist die psychische Gesundheitsstörung auf die sozialen 

Beziehungen am Arbeitsplatz, d.h. auf das Verhältnis zum ehemaligen Patron bei der 

Arbeitgeberin zurückzuführen. Im Gegensatz zu physischen 

Gesundheitseinschränkungen, denen mit einer Reduktion der Arbeitszeit (einem 

Teilzeitpensum oder allfälligen zusätzlichen Pausen) oder einer angepassten Tätigkeit 

Rechnung getragen werden kann, liegt es bei zwischenmenschlichen Beziehungen in 

der Natur der Sache, dass die gesundheitliche Belastung mit einer teilweisen 

Reduktion der sozialen Kontakte nicht abnimmt, sondern im Regelfall einzig deren 

vollständige Einstellung eine Heilung verspricht. Auch Dr. D.___ scheint grundsätzlich 

nicht von einem anderen Ansatz auszugehen, wenn er den Kläger bis zum 3. Februar 

2012 zu 100% arbeitsunfähig eingeschätzt hat. Im Weiteren erscheint es 

nachvollziehbar, dass sich die gesundheitliche Situation im Hinblick auf den 

bevorstehenden Arbeitsbeginn verschlechterte. Der Hinweis der Beklagten auf den 

Umstand, dass die Erstkonsultation bei F.___ exakt am ersten Tag der 

Leistungseinstellung stattgefunden habe, was nicht gerade für einen unwillkürlichen 

Gesundheitsverlauf spreche, vermag die Beurteilung des behandelnden Arztes auch 

dann nicht in Frage zu stellen, wenn ein solcher Zusammenhang möglich ist. Er ist 

lediglich als Indiz für eine nachträgliche Überlegung versicherungsrechtlicher Art zu 

werten. Wie bereits erwähnt, erscheint es jedoch im konkreten Fall naheliegender, dass 

die psychische Belastung des Klägers mit dem nahenden Arbeitsbeginn zugenommen 

und damit zu einer fortlaufenden Verschlechterung des psychischen 

Gesundheitszustands geführt hat. So ist ausserdem zu beachten, dass Dr. C.___ die 

Beklagte bereits mit Schreiben vom 7. März 2012 über eine seit ca. 2 Wochen 

zunehmende Verschlechterung des Gesundheitszustands und die Zuweisung an F.___ 

informierte, der bereit sei, den Kläger relativ kurzfristig zu sehen (act. G 1.9). Nicht zu 

zweifeln ist daran, dass die Erstkonsultation am 11. März 2012 stattgefunden hat und 

sich die Untersuchungsergebnisse von F.___ auf dieses Datum bis auf weiteres 

beziehen. Auch die Feststellung der Beklagten, es sei für den behandelnden Arzt schon 

allein aus zeitlichen Gründen nicht möglich gewesen, den Krankheitsverlauf vor der 

Erstbehandlung vom 12. März 2012 zu beurteilen, ist in Bezug auf die Beweiskraft der 

Arbeitsfähigkeitsschätzung von F.___ nicht stichhaltig. So versteht sich von selbst, 

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dass ein Arzt grundsätzlich die Befunde und Diagnosen im Untersuchungszeitpunkt 

erhebt bzw. stellt. Nachdem die Leistungseinstellung per 11. März 2012 erfolgt war, 

hatte F.___ keine Veranlassung, einen früheren Gesundheitszustand zu beurteilen. 

Selbstverständlich hat ein Arzt die Anamnese in seine Beurteilung miteinzubeziehen 

(vgl. dazu Erwägung 2.3). Es bestehen jedoch keinerlei Hinweise, dass F.___ diesem 

Erfordernis nicht nachgekommen wäre. Die Beklagte argumentiert weiter, sie hätte 

unter Berücksichtigung des bereits vorgängig belasteten Arbeitsverhältnisses und der 

relativ kurzen und absehbaren Dauer von rund 3 Monaten eine Rückkehr an den 

bisherigen Arbeitsplatz, allenfalls mit therapeutischer Begleitung, als zumutbar 

erachtet. Die für einen Anspruch auf Krankentaggeldleistungen zu erfüllenden 

Voraussetzungen sind in den AVB der Beklagten geregelt (vgl. Erwägung 2) und 

orientieren sich an sozialversicherungsrechtlichen Grundsätzen bzw. deren Kriterien. 

Der Krankentaggeldanspruch basiert entsprechend auf einer medizinisch begründeten 

Arbeitsunfähigkeit einer versicherten Person infolge Krankheit. So ist auch der Begriff 

"zumutbare Arbeit" (vgl. Art. 13.3 der AVB) mit Blick auf deren körperliche, geistige und 

psychische bzw. medizinische Gesundheit auszulegen. Die Obliegenheit der 

versicherten Person bzw. ihre Verhaltenspflicht im Krankheitsfall gemäss Art. 20.5 AVB, 

alles Zumutbare zu unternehmen, was von ihr erwartet werden kann, um den Schaden 

zu verringern, lehnt an die vom Arzt oder der Ärztin für die versicherte Person als 

zumutbar betrachtete Arbeitsfähigkeit nach Art. 13.3 AVB an und beinhaltet damit 

grundsätzlich keine weiteren, darüber hinaus gehenden Obliegenheiten. In Art. 20.13 

AVB ist insbesondere festgehalten, dass sich die Schadenminderungspflicht nach den 

sozialversicherungsrechtlichen Kriterien beurteilt. Arbeitsrechtliche Pflichten und 

Rechte - wie beispielsweise Ferien- oder Überstundenansprüche - gilt es davon 

abzugrenzen bzw. können nicht als Kompensation für die sozialversicherungsrechtliche 

Arbeitsfähigkeit herangezogen werden. Die Empfehlung von Dr. D.___ an den Kläger, 

zusätzlich vorübergehend eine begleitende psychotherapeutische Behandlung in 

Anspruch zu nehmen, erfolgte sodann sogar im Zeitpunkt der Rückläufigkeit der 

reaktiven Depression. Der Kläger kam dieser Empfehlung im Zeitpunkt der 

Verschlechterung seines Gesundheitszustands nach. Für die Annahme, dass die 

Durchführung einer solchen Behandlung die Arbeitsfähigkeitsschätzung von F.___ 

aufheben würde, bestehen keinerlei Anhaltspunkte.

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3.5  Zusammenfassend ist festzuhalten, dass angesichts der Darlegungen in Erwägung 

3.4.1 ff. bzw. gestützt auf die Berichte von F.___ vom 23. April und 2. Oktober 2012 

(act. G 1.13, act. G 8.1) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers für die Zeit 

ab 12. März 2012 bis 31. Mai 2012 auszugehen ist.

4.  

4.1  Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vollumfänglich gutzuheissen 

und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger gründend auf einer 100%igen 

Arbeitsunfähigkeit vom 12. März bis 31. Mai 2012 81 Taggelder zu Fr. 311.72 (Fr. 

8'752.-- [vgl. act. G 1.19] x 13 / 365 [vgl. Art. 15.4 AVB] = Fr. 311.715), also insgesamt 

Fr. 25'249.30 (Forderung März: 20 Tage à Fr. 311.72 = Fr. 6'234.40; Forderung April: 30 

Tage à Fr. 311.72 = Fr. 9'351.60; Forderung Mai: 31 Tage à Fr. 311.72 = Fr. 9'663.30 

[und nicht - wie in der Klage vom 5. Juli 2012 wohl zufolge eines Tipp- oder 

Rechnungsfehlers angegeben - Fr. 9'663.20]) zu bezahlen. Gemäss Art. 100 des 

Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) in Verbindung mit 

Art. 104 Abs. 1 OR hat die Beklagte bei Verzug Verzugszinsen zu 5% pro Jahr zu 

bezahlen. Geldforderungen sind in der Mahnung in der Regel zu beziffern (Urteil des 

Bundesgerichts vom 16. Mai 2003, 4C.22/2003, E. 3.2.2). Vorliegend ist keine Mahnung 

(mit Bezifferung eines Betrags) aktenkundig. Unter diesen Umständen sind - wie 

beantragt - ab Datum der Klageeinreichung 5% Verzugszinsen zu entrichten.

4.2  Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit. e ZPO). Die 

Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 

2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 Abs. 1 

lit. c der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) 

Fr. 1'850.-- bei einem Streitwert von Fr. 20'000.-- bis Fr. 50'000.-- zuzüglich 12.3% des 

Streitwerts. Bei einem Streitwert von Fr. 25'249.30 würde damit eine 

Parteientschädigung von Fr. 4'955.65 (Fr. 1'850.-- + 12.3% von Fr. 25'249.30) 

resultieren. Angesichts der Tatsache, dass der vorliegende Fall in rechtlicher Weise 

nicht als schwierig zu bezeichnen ist, erweist sich jedoch in Anwendung von Art. 17 

HonO eine Herabsetzung des mittleren Honorars um einen Viertel als angemessen. 

Somit hat die Beklagte den Kläger mit Fr. 3'716.75 (Fr. 4'955.65 abzüglich 25%) 

zuzüglich Barauslagen von Fr. 148.65 (4% gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO) sowie der 

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Mehrwertsteuer von Fr. 309.25 (8% von Fr. 3'865.40), d.h. mit insgesamt Fr. 4'174.65 

zu entschädigen.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 

VRP entschieden:

1. Die Klage wird in dem Sinn gutgeheissen, dass die Beklagte verpflichtet wird, dem 

Kläger Fr. 25'249.30 nebst Zins zu 5% seit 5. Juli 2012 zu entrichten.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Die Beklagte hat den Kläger mit Fr. 4'174.65 (inklusive Barauslagen und 

Mehrwertsteuer) zu entschädigen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 11.04.2013
	Anspruch aus Krankentaggeldversicherung als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung wegen psychisch bedingter 100%iger Arbeitsunfähigkeit bejaht. Dem Kläger wurde das Arbeitsverhältnis nach 26-jährigem Anstellungsverhältnis von der Arbeitgeberin gekündigt, worauf bei ihm eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion diagnostiziert wurde. Nach vorübergehender Besserung seines Gesundheitszustands trat bei ihm beim Ausblick auf eine Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz erneut eine Verschlechterung des Gesundheitszustands ein (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen vom 11. April 2013, KV-Z 2012/5).

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