# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1debc329-8225-5870-af7d-bc0bf2d56116
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-02-12
**Language:** de
**Title:** Natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Kniebeschwerden bei vorbestehender Trochleadysplasie wegen anspruchshindernder Gelegenheits-/Zufallsursache verneint. Keine Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Rückfallmeldung für Operationskosten.
**Docket/Reference:** UV.2023.00063
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2023.00063.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00063
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
12. Februar 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin
Evalotta
Samuelsson
ADVOMED
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
gegen
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Dufourstrasse 40, 9001 St. Gallen
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Rechtsdienst Personenversicherung
Postfach 99, 8010 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1998, war als Praktikantin beim Verein
Y.___
obligatorisch bei der
Helvetia Schweizerische Versicherungs
ge
sellschaft AG
(nachfolgend: Helvetia) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 10. November 2015 auf der Treppe ausrutschte
und sich das linke Knie verdrehte
(
Urk. 8/1/1, U
rk.
8/3/3-5, Urk.
8/9/1, Urk. 8/10/1
). Die Erstbehandlung erfolgte
gleichentags
durch
med.
pract
.
Z.___
, praktischer Arzt
,
der
auf
grund seiner klinischen Untersuchung ohne Röntgenbild die Diagnose einer Knie
gelenksdistorsion links und die Differentialdiagnose einer
Unhappy
Triad
stellte
(Urk. 8/10)
.
Die am 12. November 2015 erstellte Magnetresonanztomo
graphie (MRT) des linken Kniegelenkes zeigte gemäss dem Bericht
des Röntgeninstituts
A.___
gleichen Datums
eine nach lateral subluxierte
Patella mit Knorpelschaden
,
Begleiterguss
und
Ruptur
des
Bandapparates, am ehesten einem Status nach Patellaluxation entsprechend (Urk.
8/30/2). Die Weiter
behandlung erfolgte
mittels konservativer Therapie (Stockentlastung, Physio
therapie,
Taping
etc.)
in der
Klinik B.___
, wo die Diagnose eine
s
Status nach Knieluxation links am 10. November 2015 (Erstereignis) gestellt wurde
(Berichte vom 2
0.
November 2015 und 5. Januar 2016; Urk. 8/1
,
Urk. 8/19/5-6
)
,
und bei
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Innere Medizin, (Bericht
e
vom 2
0.
Januar 2016
und 13. April 2016
; Urk.
8/21
, Urk. 8/33
)
.
Die Helvetia erbrachte für die Folgen des Unfalls vom 10. November 2015 die gesetzlichen Leistungen.
Der Abschluss der Behandlung
in der
Klinik B.___
erfolgte am
5.
April 2016 (Urk. 8/69) und
bei Dr.
C.___
am 13.
April 2016
bei auslaufender
Physiotherapie (Urk. 8/33/1, Urk. 8/37, Urk. 8/
40
).
1.2
X.___
war
in der weiteren Folge
als Angestellte bei der Stiftung
D.___
obligatorisch
bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am
2.
Dezember 2021 beim Laufen auf eine Roll
treppe eine Stufe verfehlte und sich dabei erneut ihre linke Kniescheibe ausrenkte (
Urk. 8/51/5, Urk. 8/51/12,
Urk. 8/51/37-38,
Urk. 8/51/101). Am
9.
Februar 2022
wurde das linke Knie
in der
Klinik B.___
operiert (Urk. 8/
51/
65-66
, Urk. 8/51/83
).
Die Helsana verneinte
aufgrund des Vorzustandes
eine Unfall
kausalität dieser Operation mit dem Ereignis vom
2.
Dezember 2021 und
schloss auf Eintritt des Status quo sine per
8.
Februar 2022, weshalb sie
ihre Leistungen mit Verfügung vom 3.
Februar 2022 per 9.
Februar 2022 ein
stellte (Urk
. 8/
51/44-45
)
. Dies bestätigte sie
mit
Einspracheentscheid
vom 28. Juni 2022 (
Urk.
8/51/111-113, Urk. 8/51/101-103).
1.3
Nachdem die Helsana der Helvetia das Unfall
ereignis
vom 2.
Dezember 2021
am 14. Januar 2022 zur Kenntnis gebracht
und in diesem Zusammenhang deren Akten zum Ereignis vom 1
0.
November 2015 bestellt
hatte (
Urk.
8/41)
,
holte die Helvetia
die Akten der
Helsana
zu
m
Ereignis
vom
2.
Dezember 2021
ein
(Urk.
8/50-52)
und nahm die Prüfung ihrer Leistungspflicht im Rahmen eines Rückfalls auf (Urk. 8/70).
X.___
gab
am 30. August 2022 (Urk. 8/72)
das radiologische Gutachten von PD Dr. med.
E.___
, Facharzt für Radiologie, vom 4.
August 2022 zu den Akten (Urk.
8/
73
).
Am 31. August 2022 erstellte der Vertrauensarzt Dr.
med.
F.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, im Auftrag der Helvetia (Urk. 8/74) eine Aktenbeurteilung
(Urk. 8/75)
,
namentlich zur Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang
zwischen dem Unfall vom 10. November 2015 und den
Beschwerden
am linke Knie
nach dem Unfall vom 2.
Dezember 2021
sowie
der Operation vom 9. Februar 202
2 (Urk. 8/75/9-11)
.
Gestützt darauf verneinte die Helvetia mit Verfügung vom 5. September 2022 den Kausalzusammenhang zwischen der Operation vom 9. Februar
2022 samt deren Folgen am linken Knie
gelenk und dem Unfall vom 10. November 2015 und verneinte ihre Leistungs
pflicht ab dem 27. Juli 2016 (Urk. 8/80/2).
X.___
erhob dagegen mit Schreiben vom 5. Oktober 2022 Einspr
a
che (Urk. 8/
84
)
, welche die Helvetia
mit
Einspracheentscheid
vom
12. April
2023
abwies (
Urk.
2 S.
22 = Urk. 8/91/22
).
2.
Hiergegen erhob
die
Versicherte mit Eingabe vom
27. April 2023
Beschwerde und beantragte, der
Einspracheentscheid
vom
12. April 2023
sei aufzuheben
und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen; eventualiter sei ein gericht
liches orthopädisches Gutachten einzuholen und hernach sei über ihre gesetz
lichen Ansprüche zu entscheiden
(Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom
2. Juni 2023
auf Abweisung der Beschwerde (Urk.
7
S. 2)
. In der Replik vom 10. Juli 2023 hielt die Beschwerde
führerin
an ihren Anträgen fest
(Urk. 12 S. 3)
. Die Beschwerdegegnerin blieb in der Duplik vom 29. August 2023 ebenfalls bei ihrem Antrag (Urk. 15 S. 6), was der Beschwerdeführerin am 31. August 2023
zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
16
).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem
1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier
betreffende
Unfall hat sich im November 2015 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
2.
2.
1
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) wer
den
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt das UVG nebst dem Vorlie
gen eines Unfalls (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) oder einer unfallähnlichen Körperschädigung (Art. 6 Abs. 2 UVG) voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetre
tenen Schaden ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.
2
.2
2.2.1
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit ein
getreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Be
jahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Un
fall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körper
liche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.2.
2
04.2021
Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung zu gelten,
wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der all
gemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des ein
getretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 3.4).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (
vgl. BGE 138 V 248 E. 4, 134 V 109 E. 2.1, 127 V 102 E. 5b/
bb
mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 4
).
2.3
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nach
gewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfall
versicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit
Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand
noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfall
versicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
2.4
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV).  Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders
gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 144 V 245 E. 6.1, 118 V 293 E. 2c, je mit Hinweisen)
.
2
.5
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE
145 V 97 E. 8.5,
142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
3
.
3
.1
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen
Einsprache
entscheids
aus,
es könne
auf die Ausführungen von Dr.
F.___
in dessen Aktenbeurteilung
vom 31.
August 2022
abgestellt werden
,
der sich mit den Argumenten
des beratenden Arztes der Helsana,
Dr.
med.
G.___
, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
(Urk. 8/51/40-42, Urk. 8/51/91-94
)
,
und
von
Prof.
Dr.
med.
H.___
, leitender Oberarzt der Hüft- und Kniechirurgie
der
Klinik B.___
, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie (
Urk. 8/
51/50, Urk. 8/51/115
)
,
auseinander
ge
setz
t
und
auf die radiologische Beurteilung
von PD Dr.
E.___
(Urk. 8/73)
Bezug
ge
nommen habe
. Ausserdem habe er
seine medizinische Beurteilung auf die medizinische Fachliteratur
abgestellt. Gemäss der Aktenbeurteilung von Dr.
F.___
könne
die Kniescheibe bei der vorliegenden
prädispositionellen
anatomischen
Fehlentwicklung mit
Trochleadysplasie
vom Typ B nach
Dejour
selbst bei banalen Anlässen luxieren
. Daher
sei davon auszugehen, dass b
ereits das Grundereignis im Jahr 2015 nicht die natürlich kausale Ursache der fest
gestellten Patellaluxation am linken Knie dargestellt
habe, zumal beim Unfall
ereignis vom 10. November 2015 kein adäquates Trauma (Sturz oder seitliches Anpralltrauma
; «Impact»
)
stattgefunden habe
.
Kausale Ursache der habituell ent
standenen Läsion sei gemäss Dr.
F.___
die krankhafte Luxationstendenz des dysplastischen Gleitlagers. Das Ereignis vom 1
0.
November 2015 stelle somit ein banales Ereignis dar, das beliebig austauschbar sei und somit eine Zufalls
ursache darstelle.
Aber
s
elbst
wenn von einem kausalen Zusammenhang zwischen den Kniebeschwerden links und diesem Ereignis ausgegangen würde, habe dies lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes im linken Knie geführt. Der kausale Zusammenhang sei mit Erreichen des
S
tatus quo sine am 2
6.
Juli 2016 weggefallen.
Somit
bestehe
jedenfalls
bezüglich der
ab dem 26.
Juli 2016 beklagten Beschwerden am linken Knie kein natürlicher Kausalzusammenhang zum Unfall vom 10. November 201
5.
Daher könne es sich bei den Beschwerden am linken Knie infolge des Ereignisses vom 2. Dezember 2021 auch nicht um einen Rückfall oder um Spät
folgen zum Unfall vom 10. November 2015 handeln.
Sie, die Beschwerde
gegnerin
,
sei daher für die beklagten Beschwerden nicht leistungspflichtig
(Urk. 2 S.
1
8
ff.).
3
.2
Die Beschwerdeführerin
wendet dagegen ein,
es treffe nicht zu, dass die Erst
luxation am 10. November 2015 nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt habe und daher keine Leistungspflicht für die operative Behandlung bestehe.
Wie der Analyse von PD
Dr.
med.
E.___
zur Bildgebung vom 12. November 2015 entnommen werden könne, sei
es
anlässlich des Unfalls vom 10. November 2015 zu einer objektivierbaren strukturellen Läsion gekommen, und zwar zu einem ausgedehnten frischen Knorpeldefekt der retropatellaren Gelenkfläche, einer Teilablösung des
medialen patellofemoralen Bandes (
MPFL
)
mit Ruptur am femoralen Ansatz und zwei freien
osteochondralen
Gelenks
körpern direkt angrenzend an die femoropatellaren Knorpeldefekte im lateralen
Gelenksrecessus
.
Auch könne aufgrund des MRT vom 12.
November 2015 und der Befunde (Schwellung und Erguss) aufgrund der Konsultation bei
Dr.
I.___
vom 2
0.
November 2015 nicht bestritten werden, dass sie sich am 10.
November 2015 eine Patellaluxation zugezogen habe.
Auf die Beurteilung
von Dr.
F.___
, der sich als Einziger gegen die Beurteilungen von PD
Dr.
med.
E.___
,
des
beratenden Arzt
es
der Helsana
(Unfall AG)
,
Dr. G.___
, und
gegen jene
der behandelnden Ärzte stelle,
könne nicht abgestellt werden. Die
Ausführungen
von Dr.
F.___
seien mit Blick auf die Rechtsprechung zur Teilursächlich
keit eines
Beschwerdebildes, wonach eine solche genüge und sich die Leistungs
pflicht des obligatorischen Unfallversicherers auch auf mittelbare
beziehungs
weise
indirekte
Unfallfolgen erstrecken würden, bedeutungslos.
Die vor
bestehende leichtgradige
Trochleadysplasie
sei ein mitursächlicher Faktor für die Erstluxation gewesen. Gleichwohl sei durch den Unfall vom 1
0.
November 2015 (Ausrutschen im Treppenhaus) ein Ereignis eingetreten, das die krankhafte Problematik objektivierbar verschlimmert habe.
Der Unfall und der Vorzustand hätten derart zusammengewirkt, dass eine gemeinsame Verursachung des Gesundheits
zustandes zu bejahen sei.
Die anlagebedingte Konstellation
werde nicht bestritten,
trete jedoch in den Hintergrund, da ein geeigneter Unfall mit entsprechender frischer Läsion vorliege. Die Ausführungen der Beschwerde
gegnerin über einen «fehlenden Impact» seien haltlos, denn es würden bereits andere Hergänge wie etwa ein falscher Schritt, eine Drehung oder ein unglück
licher Zusammenprall ausreichen, um eine Patella zu luxieren. Das Ereignis vom 1
0.
November 2015 stelle auch kein beliebig austauschbares Ereignis dar und bis zu jenem Zeitpunkt habe auch keine Degeneration vorgelegen. Es sei somit nicht haltbar, einzig eine vorübergehende Verschlimmerung anzunehmen.
Die Beschwerdegegnerin habe
aber
(zumindest)
eine unfallbedingte vorübergehende Verschlimmerung einer bestehenden anlagebedingten
Trochleadysplasie
vom Typ
B anerkannt und die gesetzlichen Leistungen erbracht.
Der Status quo sine könne
indes
nur operativ erreicht werden. Die am 9.
Februar 2022 durchgeführte Operation
, bei der auch eine Rekonstruktion des MPFL und eine Sanierung des Knorpeldefektes vorgenommen worden sei
en
,
sei der Behebung des am 10. November 2015 entstandenen Gesundheitsschadens geschuldet.
Auch wenn die Operation primär
wegen der Anlagestörung vorgenommen worden sei, sei überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass die MPFL-Plastik auch der (vorzeitigen) Beseitigung der Unfallfolgen gedient habe, weshalb der Unfall
versicherer gemäss
Art.
36
Abs.
1 UVG für die Kosten der Operation und der an
schliessenden zweckmässigen Behandlung aufzukommen habe. Dies gelte umso mehr, als aufgrund der vorliegenden Akten nicht gesagt werden könne, dass die Operation vom 9.
Februar 2022 überwiegend wahrscheinlich auch ohne den Un
fall vom 10.
November 2015 im selben Zeitpunkt notwendig geworden wär
e
. D
ie medizinischen Berichte liessen
ferner
nicht darauf schliessen, dass der Unfall vom 10.
November 2015 jede - auch nur teilweise - kausale Bedeutung verloren habe
(Urk. 1 S.
4
f
f.
, Urk. 12 S. 3 ff.
).
3
.3
3.3.1
Es ist unstrittig und ausgewiesen, dass
die Beschwerdeführerin am
10. November 2015 eine
n
Unfall mit Beteiligung des linken Knies erlitt (Urk. 8/1/1, Urk. 8/3/3-5, Urk. 8/9/1, Urk. 8/10/1), woraufhin eine Patellaluxation am linken Kniegelenk festgestellt wurde (
Urk. 8/1,
Urk. 8/30/2).
Für
diesen
Unfall ist unstrittig die Beschwerdegegnerin als Unfallversicherer zuständig.
Weiter ist aktenkundig, dass
sich
die Beschwerdeführerin
im Spätsommer 2018
nunmehr
am rechten Knie
eine erstmalige Patellaluxation rechts zuzog bei
unter
liegenden morphologischen Instabilitätskriterien wie femorale
m
Valgus,
Troch
lea
-D
y
s
pl
a
sie
, lateralisierter patellofem
o
r
a
l
er
Artikulation und Knorpelschaden
im Bereich der
Patellarückfläche
(Berichte der
Klinik B.___
vom 8. November 2018 und vom 27. Februar 2019; Urk. 8/51/74-77)
. D
as rechte Kniegelenk
wurde
gemäss dem Bericht der
Klinik B.___
vom 28. Dezember 2021 vor 2,5 Jahren, mithin
(ungefähr) Mitte 2019
,
operiert (Urk. 8/51/79-80
). Ein Unfallgeschehen und ein zuständiger Unfallversicherer sind
in Bezug auf
diese Gesundheitsbeein
trächtigung nicht aktenkundig.
Unstrittig ist insbesondere, dass die Beschwerde
gegnerin bezüglich der Beschwerden am rechten Knie nicht leistungspflichtig ist.
Fest steht
ferner
, dass die Beschwerdeführerin am 2. Dezember 2021 eine
n
zweiten Unfall
mit Beteiligung des linken Kniegelenkes
erlitt,
bei
welchem sie beim Laufen auf eine Rolltreppe eine Stufe verfehlte
und
sich dabei eine Patella
luxation links zuzog (Urk. 8/51/12, Urk. 8/51/37-38, Urk. 8/51/63)
.
Gemäss dem Bericht der
Klinik B.___
vom 2
2.
Februar 2022 wurde das
link
e
Kniegelenk bei anhaltende
n
Beschwerden am 9. Februar 2022 mittels diagno
stischer Knie
gelenksarthroskopie, medialer Arthrotomie und Knorpelchips-Plastik Patella, distaler,
varisierender
Femurosteotomie
medial und Fixation mit
Tomofix
femoral sowie Kapselraffung medial operiert (Urk. 8/51/65-66
; vgl. auch Austrittsbericht datiert am 21. Februar 2022,
Urk. 8/51/83).
Ausser Zweifel steht zudem, dass
die Beschwerdeführerin zur
Z
eit des zweiten Unfalls bei der Helsana obligatorisch unfallversichert war (Urk. 8/51/5)
und
dass diese ihre Leistungspflicht für die gesundheitlichen Folgen für diesen Unfall bis zum 8. Februar 2022 anerkannt hat, wobei sie unter Berufung auf den
V
orzustand
am linken Knie
von einem Status quo sine per 9. Februar 2022 ausging und daher
ab dann
für die Kosten der Behandlung
inklusive der Operation vom 9. Februar 2022
nicht
mehr
aufkam (Urk. 8/51/44-45, Urk.
8/51/111-113, Urk. 8/51/101-103).
3.3.2
S
trittig und zu prüfen
ist
, ob
die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Ent
scheid
(Urk.
2 S. 20 f.)
zu Recht
darauf schloss
, dass sie
bezüglich
der Beschwerden am linken Kniegelenk
und
deren Behandlung,
insbesondere
für die
Operation vom
9. Februar 2022 (
Urk.
8/51/65-66),
nicht leistungspflichtig ist, weil bereits
zwischen dem Unfallereignis vom
10. November 2015
und den da
mals geklagten Beschwerden am linken Knie kein natürlicher Kausalzu
sammen
hang bestanden hatte
und
dieser
jedenfalls aber
spätestens mit Eintritt des Status quo sine per
26. Juli 2016
dahingefallen war.
4.
4.1
4.1.1
In Bezug auf den
Unfallhergang
zum Ereignis vom 10. November 2015 ist aus
gewiesen, dass die Beschwerdeführerin
an diesem Tag
beim Hinuntergehen
auf
einer
Treppe
bei einer Drehbewegung
ausrutschte und sich dabei das linke Knie
verdrehte
(Urk. 8/1/1, Urk. 8/3/3-5, Urk. 8/9/1, Urk. 8/10/1)
.
Entgegen der Dar
stellung der Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift
, wonach sie bei einem Treppensturz
infolge Ausrutschens im Treppenhaus verunfallt sei
(Urk.
1 S. 4
), ist
jedoch
den initialen Berichten nicht zu entnehmen
, dass sie dabei gestürzt ist. Insbesondere hat die Beschwerdeführerin im Fragebogen zum Unfallhergang zu
handen der Beschwerdegegnerin am 11. Dezember 2019
lediglich
ausgeführt, sie habe sich beim Gang die Treppe
hin
unter gedreht und sei ausgerutscht (Urk. 8/9/1). Ein Sturz wurde
weder
dort
n
och in der
UVG-Schaden
meldung vom
19. November 2015
(Urk.
8/3
)
erwähnt.
Auch im Bericht zur Erstbehandlung am Unfalltag am 10. November 2015 bei med.
pract
.
Z.___
vom 4. Januar 2016 wurde kein Sturz festgehalten, sondern
lediglich
erklärt, die Beschwerde
führerin sei am 1
0.
November 2015 bei der Arbeit im Kindergarten ausgerutscht; dabei sei das linke Knie verdreht (Urk. 8/10/1). I
m Bericht der
Klinik B.___
vom 20.
November 2011
wurde ebenfalls
kein Sturz aufgeführt, sondern
allein
die Bemerkung «
A
m 10.11.2015 Drehbewegung beim Treppengehen» (Urk.
8/1/1
).
Somit ist im Folgenden davon auszugehen, dass sich beim Unfall vom 10. November 2015 kein Sturz ereignet hat.
Denn g
emäss der Beweismaxime erscheinen
«
Aussagen der ersten Stunde
»
zuverlässiger als spätere Schilderungen, die bewusst oder unbewusst von Überlegungen versicherungs
rechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können, weshalb ersteren höherer Beweiswert zu
erkannt werden darf (vgl.
BGE
143 V
168
E.
5.2.2
,
121 V 45 E. 2a;
Urteil des Bundesgerichts 8C_120/2022 vom
4.
August 2022 E. 5.1.2
).
Ebenfalls nicht aktenkundig und nicht erwiesen ist im Übrigen, dass die Beschwerde
führ
erin das linke Knie beim Ereignis vom 10. November 2015 angeschlagen oder auf andere Weise ein Anpralltrauma erlitten hat. Dies wurde denn auch nicht geltend ge
macht.
4.1.2
Hinsichtlich der
im Jahr 2015
erlittenen Verletzung bestreitet d
ie Beschwerde
gegnerin zu Recht nicht, dass anlässlich des Unfalls vom 10. November 2015
die linke Kniescheibe luxiert
e
(
Urk.
2 S. 13
Ziff. 8
). Wie das bereits zwei Tage nach dem Unfall erstellte MRT vom 12. November 2015 gezeigt hat,
war
eine Patella
luxation
am linken Knie (Erstereignis; Urk. 8/1/1)
mit
ausgedehntem
Knorpel
schaden
femoropatellär
mit kleinen
subchondralen
Erosionen
, grossem Begleit
erguss
und Ruptur des medialen
patellären
Bandapparates
eingetreten
(Urk. 8/30/2
,
Urk. 8/73/3-4
, Urk. 8/73/6
)
.
Hiervon
ist auszugehen.
4.1.3
Die Beschwerdegegnerin verneint indes
gestützt auf die vertrauensärztliche Aktenbeurteilung von
Dr.
F.___
vom 31.
August 2022
(Urk. 8/75)
, dass die
genannte
Verletzung
am linken Knie
kausal durch das Unfallereignis vom 10.
November 2015 entstanden ist
; sie
beruft sich
dabei
insbesondere wegen krankhafter Luxationstendenz des dysplastischen Gleitlagers
bei anlagebedingter
trochleärer
Dysplasie mit
Patellafehlstellung
auf eine
anspruchshindernde
Zu
falls-/Gelegenheitsursache
(
Urk. 2 S.
18 Ziff. 15 unten und S. 20 f.
Ziff.
19 f.
,
Urk.
7 S. 3, Urk. 15 S. 2
und S. 6 ff.
)
. Dagegen stellt sich die Beschwerde
führ
erin auf den Standpunkt, es liege
mit dem Unfall vom 10. November 2015
eine leistungsbegründende Teil
ursache
vor (Urk.
1 S.
9
, Urk. 12 S. 5
).
Massgeblich und im Folgenden
zu klären
ist
, ob
das
Unfall
ereignis
vom 10. November 2015
als
Gelegenheits- oder Zufallsursache
zu gelten hat,
welcher
im Sinne der Rechtsprechung
(vgl. E. 4.
1.4
nachfolgend)
bei labile
m
Vorzustand
keine derart signifikante Bedeutung beizumessen
ist
, dass es eine Leistungspflicht des Unfallversicherers begründen könnte
.
4.1.4
Nach der Rechtsprechung gehören zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umstände, ohne deren Vorhandensein die gesund
heitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungs
begründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt dem
zufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht der
massen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwirkung
bei
erstelltem Auslösezusammenhang
einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufallsursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadensanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein all
täglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht da
her keine Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Urteile des Bundesgerichts 8C_244/2023 vom 19. Oktober 2023 E. 2.2, 8C_692/2022 vom 2. Mai 2023 E. 4.2.2 und 8C_206/2022 vom 14
. Juli 2022 E. 2.3, je mit Hin
weisen).
4.2
4.2.
1
Den medizinischen Akten ist
zur Kausalität der Beschwerden am linken Knie
im Wesentlichen das Folgende zu entnehmen.
Gemäss dem Bericht der Hüft-
und Kniechirurgie der
Klinik B.___
vom 28. Dezember 2021 habe die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 2. Dezember 2021
in der Sprechstunde vom 23. Dezember 2021 über starke
peripatellare
Schmerzen berichtet. Es sei die Diagnose einer zweitmaligen Patellaluxation links mit/bei grossem Knorpeldefekt retropatellar und an der
Trochlea
,
Trochlea
-D
ysplasie vom Typ D nach
Dejour
und freiem Knorpel
fragment im Recessus
lateralis
gestellt worden. Es bestünden rezidivierende Patellaluxa
tionen als Folge einer ausgeprägten
Trochlea
-D
ysplasie
an den Knie
beidseits.
Nach der rechtsseitigen Operation vor 2,5 Jahren sei die Kniescheibe rechts nicht mehr luxiert. Links bestünden auch retropatellare Knorpelschäden, die teils einer älteren Genese und teils nach diesem Unfall (vom 2. Dezember 2021) aufgetreten seien (
Urk.
8/51/79-80).
Der beratende Arzt
Dr. G.___
, der für die Helsana am
2.
Februar und
8.
Juni 2022 (
Urk.
8/51/40-42, Urk. 8/51/91-94) vor allem zur Kausalität betreffend die Folgen des Unfalls vom 2. Dezember 2021 Stellung nahm, kam zum Schluss, dass
die Verletzungen am linken Kniegelenk
und die Operation vom
9.
Februar 2022
nur möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang zu diesem Unfall
stehen würden
.
Abhängig vom Leidensdruck der Beschwerdeführerin wäre diese Operation auch ohne das Unfallereignis vom 2. Dezember 2021 medizinisch not
wendig geworden. Behandelt werde mit dieser Operation der Vorzustand. Denn zum Zeitpunkt des Ereignisses vom 2. Dezember 2021 habe schon ein manifester Vorzustand am linken Knie mit
Trochlea
-D
ysplasie, Status nach Patellaluxation
im Jahr 2015 und Knorpelschaden femoropatellar bestanden. Unfallkausal sei die Kniekontusion zu betrachten. Möglicherweise sei ein Teil der Knorpel
schädigungen frisch entstanden
(Urk. 8/51/41-42)
.
In der Stellungnahme vom
8.
Juni 2022
führte
Dr. G.___
ergänzend aus
,
das Ereignis vom 2. Dezember 2021 könne durchaus zu den von Prof.
Dr.
H.___
(im Bericht vom 11.
Februar 2022; Urk. 8/51/50)
beschriebenen Knorpel
frag
menten (im Sinne eines frischen Flakes im lateralen
Rezessus
) und einer
Bone
bruise
(
Knochenmarködem laterale
Femur
k
ondyle
und Patella; Urk. 8/51/50
)
ge
führt haben. Aktenkundig aber sei, dass am linken Knie seit 2015 ein manifester Vorzustand bestehe. Schon im MRT vom 12. November 2015 seien ein aus
gedehnter Knorpelschaden femoropatellar und eine Ruptur des medialen
patellären
Bandapparates nachgewiesen worden.
Durch das Ereignis vom 2. Dezember 2021 sei es überwiegend wahrscheinlich nur zu einer vorüber
gehenden
Verschlimmerung gekommen. Die am 9.
Februar 2022 durchgeführte Operation habe den Vorzustand, die Folgen der Patellaluxation im Jahr 2015 und vor allem den
Valgusmorphtyp
bei normwertigen TTTG (
Tibial
Tuberosity
–
Trochlear
Groove
Distance
) betroffen. Eine Kniekontusion, wie sie die Beschwerdeführerin
am 2. Dezember 2021 erlitten habe, sei nach sechs bis acht Wochen, mithin vor der Operation, abgeklungen (Urk
. 8/51/92-94).
Der leitende Oberarzt der Hüft- und Kniechirurgie der
Klinik B.___
,
Prof.
Dr.
H.___
,
erklärte im Bericht vom 6.
Juli 2022, nach
Patellaluxation
(
Erstereignis
)
vom November 2015 habe sich ein
guter Verlauf durch die konservative Therapie bei doch klargesehenen unfallbedingten Schäden im MRT gezeigt. Nichtsdestotrotz habe die Beschwerdeführerin in der Verlaufskontrolle im Januar 2016 keine Beschwerden mehr im Bereich
des linken Kniegelenkes gehabt und es sei eine operative Versorgung bei schmerzfreier Patientin nicht fortgeführt worden. Eine ausgeprägte
Patellainstabilität
zu jenem Zeitpunkt habe nicht bestanden, wobei sowohl die
Trochlea
-Form als auch der Valgus-Morpho
typ eine klare Prädisposition darstellen würden. Die Wahrscheinlichkeit
einer Reluxation sei bereits damals sehr hoch gewesen. Nach einer Erstluxation müsse gemäss den Leitlinien nicht direkt eine operative Sanierung erfolgen. Erwartungs
gemäss sei die Kniescheibe jedoch hernach mehrfach erneut luxiert und es sei zu einer Folge-Traumatisierung des bereits traumatisierten Knorpels im Bereich der Kniescheibenrückfläche gekommen. Dementsprechend sei es bis weiterhin und ebenfalls unfallbedingt auf das Erstereignis vom 10. November 2015 zurück
zuführen.
Der Valgus-Morphotyp sei sicher anlagebedingt
(Urk.
8/51/115).
Gemäss d
er gutachterlich
en
Beurteilung des Radiologen PD Dr.
E.___
vom 4. August 2022
sind
mit dem MRT des linken Kniegelenkes vom 12. November
2015 (Urk. 8/30/2)
relativ ausgedehnte und prominente Knorpelverletzungen der Patella und der
Trochlea
mit begleitenden, freien
osteochondralen
Flakes und einem markanten Erguss dokumentiert. Darüber hinaus zeige sich eine partielle Ablösung des MPFL am Periost der
inferomedialen
Patella sowie eine Ruptur des MPFL am femoralen Ansatz. Typische Kontusionsherde nach Patellaluxation würden sich am
inferomedialen
Patellarand
und am lateralen
Femurkondylus
zeigen. Somit lägen ein Status nach akuter, traumatischer, lateraler Patella
luxation mit erheblichen Begleitverletzung
en des femoropatellaren Knorpels so
wie Verletzungen des MPFL vor. Zugrunde liege eine anlagebedingte, morpho
logische Prädisposition (femoropatellare Dysplasie, Patella
alta
).
Im Vergleich zur aktuelleren MRT-Untersuchung des linken Kniegelenkes vom 23. Dezember 2021 (Urk. 8/
51/80)
nach dem Unfallereignis vom 2. Dezember 2021 (
Urk.
8/51/5)
läge makromorphologisch keine wesentliche Dynamik der Veränderungen von 2015 und 2021 vor. Die markanten Knorpeldefekte der Untersuchung vom 2
3.
Dezember 2021 seien im Wesentlichen auf dem MRT vom 1
2.
November 2015 schon abgrenzbar und somit vorbestehend, das gleiche gelte für das MPFL
(
Urk.
8/73/5-6).
Der Vertrauensarzt Dr.
F.___
führte in seiner Aktenbeurteilung vom 31. August 2022
(Urk. 8/75)
aus,
der Zustand des linken Knie
s
sei bei beiden er
folgten Luxationen (im Jahr 2015 und 2021) habitueller krankhafter Natur als natürlich kausale Ursache der Patellaluxation aufgrund
der
Trochlea
-D
ysplasie Typ
B links lediglich durch Folgeschäden der pathologisch erfolgten Luxation der Patella
geprägt
.
Wie PD Dr.
E.___
in seinem radiologischen Gutachten vom 4.
August 2022
(Urk. 8/73/6)
angemerkt habe,
habe
der Patellaluxation im Jahr 2015 eine «anlagebedingte, morphologische Prädisposition
(femoropatellare Dysplasie, Patella
alta
)
»
zugrunde gelegen
. Die Luxation als Befund führe sekun
där unweigerlich zu einer Bandläsion des medial stabilisierenden Bandapparates (MPFL) und sehr oft, wie vorliegend, zu einem
chondralen
Defekt des
femoro
patellären
Knorpel
s
beim Verlassen des anatomischen Gleitbettes der Patella auf
grund der unphysiologischen Belastung beim Luxieren über den lateralen
Trochlearand
. Die nach dem Ereignis vom 2. Dezember 2021 festgestellte, von Dr.
E.___
(Urk. 8/73/6) beschriebene
femoropatelläre
Arthrose sei dem Luxations
zustand geschuldet, welcher überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal als Folgezustand auf die
Trochlea
-D
ysplasie vom Typ B nach
Dejour
mit Patella
alta
zurückzuführen sei (Urk. 8/75/9).
Eine
solche
Trochle
a
D
ysplasie
vom Typ B nach
Dejour
mit Patella
alta
stelle bei fehlendem Impact auf das linke Knie (2015: Drehbewegung im Treppenhaus) überwiegend wahr
scheinlich den Grund für die Patellaluxation dar.
Der krankhafte Charakter der anlagebedingten
Trochlea
-D
ys
plasie werde gemäss
der
Leitlinie
«Patellaluxation Nr. 187-027» der Arbeits
gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF
;
https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/187-027)
als beidseits
chara
k
teris
tisch beschrieben und sei auch bei der Beschwerdeführerin derart vorhanden (Knie rechts mit Typ
C nach
Dejour
). Zur Ätiologie und Epidemiologie der Luxation der Patella
würden
in dieser Leitlinie auf Seite 7 einerseits ein direktes adäquates Traum
a
durch Sturz auf das Knie oder ein seitliches Anpralltrauma (~3 %) und anderseits ein inadäquates Trauma oder eine Gelegenheitsursache bei vorbestehenden
prädispositionellen
Faktoren wie
Trochlea
-D
ysplasie,
Patellahochstand
, erhöhte
m
patellare
m
Tilt
und erhöhte
m
Abstand der
trochleären
R
inne zur Tuberositas
tibiae
(TT-TG Abstand) u.a.
angegeben
.
Alle vier Kriterien der Typ-B-Anomalie nach
Dejour
seien hier vorhanden. Unbestritten habe die Beschwerdeführerin bei den Ereignissen in den Jahren 2015 und 2021 weder einen Sturz noch ein seitliches Anpralltrauma an ihrem linken Knie erlitten.
Gemäss der gutachterlich relevanten Literatur von Schön
berger/
Mehrtens/Valentin
(
Arbeitsunfall und Berufskrankheit, Rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung, Berater und Gerichte,
9.
Auflage, Seite
644
)
bestehe bei regulärer Ausformung der femoralen Gleitrinne bei physiologischen Bewegungsabläufen keine nennenswerte Möglichkeit der Kniescheibe zur seitlichen Verschiebung. Infolge einer anatomischen Fehl
entwicklung mit starker Abflachung des femoralen Gleitlagers
«(
Anmerkung: Dysplasie nach
Dejour
)» könne die Kniescheibe selbst bei banalen Anlässen leicht luxieren, was besonders bei jungen Patienten aufzutreten pflege, dies ohne adä
quate Therapie gefolgt von
Rezidivluxationen
. Ein Problem stelle die spontane Luxation bei vorgeschädigtem Bandapparat dar, deren Luxationstendenz bereits bei einfachen Bewegungen und Knieverdrehungen dann zustande kommen könne.
Somit sei nachzuvollziehen, dass nach
der
habituellen Patellaluxation
im Jahr
2015 der mediale Bandschaden
(MPFL)
befundlich
dazugehöre, jedoch keinesfalls eine richtunggebende Verschlimmerung darstelle, welche in einem natürlich kausalen Zusammenhang mit dem Ereignis zu beurteilen sei. Dieser Umstand bewirke wegen der
Trochlea
-D
ysplasie mit jeder weiteren habituell ent
standenen Läsion eine zusätzliche Bandschwächung, deren natürliche Kausalität aus der primären, krankhaften Luxationstendenz des dysplastischen Gleitlagers herrühre.
Gleiches gelte in Bezug auf
chondrale
Schäden, deren Zunahme sich hier jedoch nach dem radiologischen Gutachten von PD Dr.
E.___
nicht bildlich nachvol
l
ziehbar ereignet hätten.
Somit könne festgestellt werden, dass die er
folgte Operation (vom 9. Februar 2022, Urk. 8/51/65/66)
und deren Folgen, vor allem deren Indikation, mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 10. November
2015 und
auch nicht zum Ereignis vom 2. Dezember 2021 gestanden habe. Es handle sich um ausschliessliche und überwiegend wahrscheinliche Folgen der
trochleären
Dysplasie mit
Patella
fehlstellung
(Urk. 8/75/10
-11
)
.
4.2.2
Bei gegebener Aktenlage
steht fest, dass bei der Beschwerdeführerin am linken Kniegelenk bereits vor dem Unfall vom 10. November 2015 ein anlagebedingter Valgus-Morphotyp (Urk. 8/51/115) mit erheblicher
Trochlea
-D
ysplasie vom Typ B nach
Dejour
und Patella
alta
(Urk. 8
/73/3, Urk. 8/73/6, Urk. 8/75/9)
im Sinne eines
krankhaften,
degenerativen
Vorzustandes
vorgelegen hatte
. Die Mediziner sind sich darin einig, dass ein solche
r
Morphotyp
des Knies
eine anlagebedingte, morphologische Prädisposition zur am 10. November 2015 ein
getretenen Patella
luxation bildete. So hat dies nicht
nur Dr.
F.___
in seiner vertrauens
ärztlichen Beurteilung
nachvollziehbar begründet ausgeführt
(Urk. 8/75
/
9-11)
, sondern auch
PD
Dr.
E.___
im radiologischen Gutachten
fest
gehalten («
Zugrunde liegt eine anlagebedingte, morphologische Prädisposition [femoropatellare Dysplasie, Patella
alta
]»; Urk. 8/73 S. 6
),
was
Dr.
F.___
zutreffend
berücksichtigt
hat (Urk. 8/75/9).
A
uch Prof. Dr.
H.___
sprach im Bericht vom 6. Juli 2022 von einem anlagebedingten
Valgus-Morphotyp, welcher zusammen mit der
Trochlea
-Form eine klare Prädisposition für den Eintritt einer Patellaluxation
bilde
(Urk. 8/51/115)
. U
nd im Bericht der Klink
B.___
vom 28. Dezember 2021 war vermerkt worden, dass
rezidivierende Patellaluxationen als Folge einer ausgeprägten
Trochlea
-D
ysplasie
an den Knie
beidseits
bestünden (
Urk.
8/51/80).
4.2.3
Mit dem
Vorliegen des
Valgus-Morphotyp
s
mit erheblicher
Trochlea
-D
ysplasie vom Typ
B nach
Dejour
und Patella
alta
als
anlagebedingte, morphologische Prädisposition
für den Eintritt einer
Patellaluxation
bestand
somit
bereits in der Zeit vor dem Unfall vom 10. November 2015 ein
all
gegenwärtiges Risiko für die Verwirklichung
einer Patellaluxation links
mit dem
sekundär
schliesslich ein
getretenen Gesundheitsschaden am linken Knie
.
Mit
dem
Risiko
einer
Patella
l
uxation
gingen
mithin
im Sinne
eines
sekundären Folge
risikos
Läsionen am Knorpel und am Bandapparat des Kniegelenks (MPFL) einher
,
wie aus der
über
zeugende
n
Darlegung von
Dr.
F.___
hervorgeht
, indem er erläuterte, wie diese Verletzungen beim
Verlassen des anatomischen Gleitbettes der Patella auf
grund der unphysiologischen Belastung beim Luxieren über den lateralen
Trochlearand
unweigerlich oder zumindest sehr oft eintreten würden, im Folge
zustand sodann auch eine
femoropatelläre
Arthrose
(
Urk. 8/75/9)
.
Auch
bezüglich
der
Frage nach der Bedeutung de
r schadensauslösenden traumatischen Einwirkung
im Rahmen von Ursache und Wirkung, mithin ob
dem Unfall
vom 10
.
November 2015
eigenständige Bedeutung im Sinne einer Teil
ursache zukam oder nicht -
angesichts des
beschriebenen
Vorzustandes
am
linken Kniegelenk
und des diesem immanenten Schadenrisikos
-,
sind die Ausführungen
von
Dr.
F.___
einschlägig
und
ist
dessen Schlussfolgerung überzeugend
.
Insbesondere
hat er unter Einbezug
von
AWMF-Leitlinien und der Literatur schlüssig aufgezeigt, dass
für die Verwirklichung des gegenwärtigen Risikos, welches vom Vorzustand zur Zeit des Unfalls ausging, selbst banale Anlässe genügten
(
Urk.
8/75/
10-11
)
.
Damit ist von einem derart labilen Vorzustand
am linken Kniegelenk
zu sprechen, bei dem der auslösende Faktor für die Patella
luxation (samt Folgeschäden) beliebig und austauschbar
war
, mithin auch durch einen
alltäglichen
alternativen
Belastungsfaktor
- wie etwa
eine
Drehbewegung beim
Gehen
-
respektive aus eigener Dynamik der Pathologie (
spontanes Heraus
springen der Kniescheibe
)
zu annähernd gleicher Zeit
im Herbst 2015
hätte ein
treten können, so dass jederzeit mit dem Eintritt des Schadens zu rechnen war.
Hierzu passt, dass die Beschwerdeführerin gemäss den
Berichte
n
der
Klinik B.___
vom 8.
November 2018 und vom 2
7.
Februar 2019
- soweit aktenkundig - ab 2018 auch am rechten Kniegelenk Patellaluxationen erlitten hat
bei unter
liegenden morphologischen Instabilitätskriterien wie femoralem Valgus,
Troch
lea
-D
y
s
pl
a
sie
, lateralisierter patellofemo
r
a
l
er Artikulation und Knorpelschaden im Bereich der
Patellarückfläche
(
Urk.
8/51/74-77).
Dazu wies
Dr.
F.___
denn auch
darauf hin, dass d
er krankhafte Charakter der anlagebedingten
Trochlea
-D
ysplasie
in
der
AWMF-
Leitlinie «Patellaluxation Nr. 187-027» als beidseits charakteristisch beschrieben
werde
und
derart auch b
ei der Beschwerdeführerin vorhanden
sei
(Knie rechts mit Typ C nach
Dejour
; Urk.
8/75/10
).
Ferner hat
Dr.
F.___
(Urk. 8/75/11)
zutreffend
darauf hingewiesen, dass beim
Ereignis
vom 10. November 2015 keine adäquate Einwirkung auf das linke Knie stattfand, namentlich durch einen Sturz oder ein seitliches Anpralltrauma, wie sie gemäss den
AWMF-Leitlinien
für den Eintritt einer Patellaluxation normalerweise
(
ohne Vorzustand) ursächlich ist
(vgl. auch Pschyrembel online, Klinisches Wörterbuch,
Artikelkategorie: Krankheit, Syndrom
; «Patellaluxation» April 2017; abrufbar unter
www.pschyrembel.de
)
.
Es
fand lediglich eine Dreh
bewegung beim Ausrutschen ohne Sturz
und ohne Anprall
statt (vgl. oben E. 4.1.1).
Entscheidend f
ür die Frage nach
der
Kausalität (anspruchs
hindern
de Gelegenheits-/Zufallsursache versus
an
spruchsbegründende
Teilursache)
ist
hier letztlich
aber
nicht die Schwere des Unfalls
,
sondern
die aus dem Vorzustand am linken Knie für die Schadens
verwirklichung resultierende
Realisierungs
wahrscheinlichkeit des Risikos
. Dieses war
bereits damals gross
, denn der Gesundheitsschaden
hätte
-
wie ausgeführt
-
genauso gut durch einen all
täglichen alternativen Belastungsfaktor eintreten können, so dass der Unfall vom
10. November 2015 nicht als kausal signifikantes Ereignis
mit eigenständiger Bedeutung
erscheint.
Mit anderen Worten bedurfte es angesichts der vor
bestehenden
Trochlea
-D
ysplasie vom Typ B nach
Dejour
mit Patella
alta
keiner
spezifischen
, nicht alltäglichen
und nicht beliebig austau
s
chbaren
weiteren Teil
ursache, damit der verhängnisvolle Schadensverlauf
mit Patellaluxation
über
haupt in Gang kam
(vgl.
Urteil des Bundesgerichts U
413/05 vom 5. April 2007 E. 4.2.1 ff
.
).
4.2.4
Somit hat das
Unfall
ereignis
vom 10. November 2015 als anspruchshindernde
Gelegenheitsursache
zu gelten.
Die
von
Dr.
F.___
vorgenommene Einschätzung, die
Troch
l
ea
-D
ysplasie vom Typ B nach
Dejour
und Patella
alta
bei fehlendem Impact auf das linke Knie (2015: Drehbewegung im Treppenhaus)
stelle
überwiegend wahrscheinlich den Grund für die Patellaluxation
im November 2015 (und auch im Jahr 2021)
dar
und die operative Behandlung vom 9. Februar 2022 mit deren Folgen stehe nicht im natürlichem Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 10. November 2015
(Urk. 8/75/
9-11
),
ist
mit Blick auf die Rechtsprechung zu
r
Gelegenheits- oder Zufallsursache
somit
schlüssig und wurde fundiert unter Berücksichtigung von Leitlinien und Literatur begründet. Es bestehen mithin
keine auch nur
geringe Zweifel
an dessen vertrauensärztliche
r
Beurteilung
(vgl.
BGE
145 V 97 E. 8.5)
, weshalb die Beschwerdegegnerin in ihrem Entscheid zu Recht darauf abgestellt hat.
4.3
4.3.1
Was die Beschwerdeführerin vorbringt
(Urk. 1, Urk. 12)
, führt zu keiner anderen Betrachtungsweise. Namentlich
sind den Berichten von PD Dr.
E.___
, von
Dr. G.___
und den Ärzten der
Klinik B.___
keine Ausführungen zu ent
nehmen, welche trotz der Rechtsprechung zur Gelegenheitsursache (E. 4.1.4) auf einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 10. November 2015 und der damals erfolgten Patellaluxation samt Folgeschäden
am linken Kniegelenk
schliessen liessen. Denn diesen Berichten ist
- soweit sie sich über
haupt auf die Kausalität zum ersten Unfall beziehen - lediglich
zu entnehmen, dass
die
im November 2015 erlittene
Patellaluxation
samt
Folgeschäden (Band- und Knorpelläsionen)
mit dem Unfall vom 10. November 2015 zusammenhängen. Mit der Frage der Kausalität bei konkurrierenden Ursachen von Unfallereignis und krankhaftem Vorzustand haben sich diese Ärzte indes nicht beschäftigt. Allein die Feststellung, dass es sich bei den mit den MRT vom 1
2.
November 2015 dargestellten Schäden um unfallbedingte, traumatische Verletzungen handelt, ge
nügt im Hinblick auf die unfallversicherungsrechtliche Abgrenzungsproblematik
von Gelegenheits
-
zu Teilursache nicht, weshalb die Beschwerdeführerin daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten kann.
Aufgrund des fehlenden Kausalzusammenhanges bei - wie aufgezeigt (E. 4.2.2-4.2.3) - vorliegender Gelegenheitsursache sind sodann auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin zur unfallbedingten objektivierbaren Verschlimmerung des krankhaften Vorzustandes
nicht stichhaltig.
Da zudem schon initial kein natürlicher Kausalzusammenhang bestand, erübrigen sich auch Erwägungen zur Frage nach dem Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhanges zufolge eines Status quo sine
; ebenso solche
zu
r Leistungspflicht
aus
Rückfall
, welche über
haupt nur in Frage kommen könnte, wenn die Unfallkausalität
und Leistungs
pflicht zum
Grundfall bejaht würde, was hier nicht der Fall ist.
4.3.2
Der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin
im Anschluss an den
Unfall vom 10. November 2015
bis im 2016
dennoch Leistungen erbracht hat
(
Urk. 2 S.
2 f.
Urk. 8/
1-40
)
, schliesst die (rückwirkende) Verneinung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs und die daraus folgende Ablehnung der
Leistungspflicht aus Rück
fall
, insbesondere für die Operation vom 9. Februar 2022, im Übrigen nicht aus.
Denn rechtsprechungsgemäss hat d
er Unfallversicherer die Möglichkeit, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex
nunc
et pro
futuro
ohne Berufung auf den
Rückkommenstitel
der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision einzustellen,
das heisst
den Fall abzuschliessen, dies mit der Begründung, ein versichertes Ereignis liege - bei richtiger Betrachtungsweise - gar nicht vor
(
BGE 130 V 380
E. 2; vgl. auch
Urteil des Bundesgerichts 8C_93/2020 vom
1.
April 2020 E. 3 mit Hinweisen und E. 6).
4.3.3
Es bleibt somit dabei, dass d
er Unfall vom
10. November 2015
nicht als kausal bedeutsames Ereignis, sondern
als austauschbarer Anlass für die
linksseitigen Kniebeschwerden der
Beschwerdeführer
in erscheint
.
Von weiteren Beweismassnahmen, insbesondere von der beantragte
n ortho
pädischen
Begutachtung (Urk. 1 S.
2
), sind keine neuen
entscheidrelevanten
Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweis
würdigung, BGE 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_607/2011 vom 16. März 2012 E. 7.2).
4.4
Im Ergebnis ging die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid (Urk. 2 S. 18 ff.) zu Recht von einer
anspruchshindernde
n
Gelegenheits-
oder
Zufalls
ursache
aus.
Es besteht folglich kein Raum für
die
Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers
für die gesundheitlichen Folgen des Unfalls vom 10. November 2015
und
/oder
eines Rückfalls dazu.
Der angefochtene
Einspracheentscheid
vom
12. April 2023
(Urk. 2) ist somit rechtmässig. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin
Evalotta
Samuelsson
-
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrHartmann