# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 32987b78-b84a-5c3c-bbff-a18be83746f6
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-12-19
**Language:** de
**Title:** Versicherungsobligatorium; selbständige und angestellte Erwerbstätigkeit; keine Versicherungspflicht für Familienangehörige, die in Spanien wohnhaft sind; teilweise Gutheissung.
**Docket/Reference:** KV.2016.00080
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2016.00080.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00080
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Grieder-Martens
Urteil
vom
19. Dezember 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
1
Y.___
, geboren 2004
Beschwerdeführer 2
gesetzlich vertreten durch die Mutter
X.___
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse
30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1984
, sowie ihr Sohn
Y.___
, geboren 2004, beide spanische Staatsangehörige, zogen am 1
9.
Juni 2015 von Spanien nach
Z.___
.
Beide
sind bei der
Caser
Seguros
kranken
versichert (
Urk.
10/1).
X.___
verfügt über die Aufenthaltsbe
willigung B EU/EFTA und ist
beziehungsweise war
sowohl in der Schweiz (angestellt) als auch in Spanien (selbständig) erwerbstätig
(
Urk.
10/3)
. Am 2
1.
Dezember 2015 ersuchte die Gemeinde
Z.___
die Gesundheitsdirektion um Prüfung einer allfälligen Befreiung von
X.___
und
Y.___
von der Krankenversicherungspflicht
(
Urk.
10/1/1-2)
. Mit Verfügung vom 1
5.
Februar 2016 wies die Gesundheitsdirektion d
en am 2
6.
Januar 2016 gestellten Antrag um Befreiung von der Krankenversiche
rungspflicht ab (
Urk.
3/6,
Urk.
10/3-4)
. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie nach Prüfung weiterer Unterlagen mit
Einspracheentscheid
vom 1
9.
August 2016 ab (
Urk.
10/
19
=
Urk.
2/1).
Per 1
5.
Juli 2016 zog
Y.___
nach Spanien
zurück
(
Urk.
10/21).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 1
9.
August 2016 (
Urk.
2/1) erhob
en
X.___
und
Y.___
am 1
9.
September beziehungsweise am
3.
Oktober 2016 Beschwerde
und beantragte
n
die Aufhe
bung des angefochtenen Entscheids und die Befreiung von der Versicherungs
pflicht (Urk. 1,
Urk.
5). Mit Beschwerdeantwort vom
2
0.
Oktober 2016
(Urk.
9
) beantragte die Gesundheitsdirektion die Abweisung der Beschwerde, was de
n Beschwerdeführenden
mit Verfügung vom
2
8.
Oktober
2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
11
).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin
1
und
der Beschwerdefüh
rer 2
vom schweizerischen
Versicherungsobligatorium
befreit werden können.
Die Beschwerdeführe
rin 1 machte
geltend, dass
sie sowohl in Spanien als auch in
der Schweiz versichert sei. Sie befinde sich noch in Behandlung
,
und keine Krankenkasse werde ihre Behandlung übernehmen. Aus diesem Grund habe sie ihre Krankenkasse in Spanien nicht gekündigt. Ihr Hausarzt befinde sich in Spanien, und sie fahre oft dorthin, da auch ihr Kind dort wohne. Sie arbeite 40
%
und studiere Deutsch nebenbei. Dass sie eine obligatorische Krankenversi
cherung benötige, sei
zutreffend, es sei aber nicht richtig, dass sie von der Krankenkasse schon betrieben werde, obschon der Fall noch rechtshängig sei
(Urk. 1
,
Urk.
5
)
.
2.
2.1
Die Beschwerdeführenden
sind spanische Staatsangehörige und wohnen seit ihrer Einreise am 1
9.
Juni 2015 in der Schweiz
. Der
Beschwerdeführer 2
reiste am 1
5.
Juli 2016 nach Spanien zurück
, während die Beschwerdeführerin
1
we
i
terhin hier wohnhaft ist (
Urk.
10/21
)
.
Damit liegt ein Sachverhalt mit internati
onalem Bezug vor.
Der Streit betrifft eine sozialversicherungsrechtliche Frage, da Leistungen bei Krankheit zur Diskussion stehen.
Es liegt somit ein Sachver
halt vor, der
in persönlicher und sachlicher Hinsicht
vom Personenfreizügig
keitsabkommen (Abkommen vom 2
1.
Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten anderersei
ts über die Freizügigkeit,
FZA)
erfasst ist. Infolge Inkrafttretens des revidierten Anhangs II zum Freizügigkeitsabkommen finden
seit
dem
1.
April 2012
die neuen Verordnungen
(EG) Nr. 883/2004 und die entsprechende Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009
in allen Beziehun
gen der Schweiz und der EU-Mitgliedstaaten Anwendung (SR 0.831.109.268.1 und
SR 0.831.109.268.11).
Gemäss diesen Verordnungen ist zunächst das anwendbare Landesrecht festzule
gen.
2.2
Der Titel II der VO 883/2004 umfasst unter der Überschrift „Bestimmung der anzuwendenden Rechtsvorschriften“ die Art. 11-16. Gemäss Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004 unterliegen Personen, für die diese Verordnung gilt, den Rechtsvor
schriften nur eines Mitgliedstaates
, wobei sich das anwendba
re Recht nach Art. 11 Abs. 3 lit. a-e VO 883/2004
bestimmt
. Nach lit. a dieser Bestimmung unterliegt eine Person, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung ausübt, den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats.
Auch nach der Auffangrege
lung von lit. e unterliegt jede Person, die nicht unter die Buchstaben a bis d fällt, den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaates.
Vorbehalt
en sind
die in den Art. 12-16 VO 883/2004 geregelten Konstellatio
nen.
Unter anderem unterliegt n
ach
Art.
13
Abs.
1 lit. a der VO
883/2004
eine Person, die gewöhnlich in zwei Mitgliedstaaten
eine Beschäftigung
ausübt
, den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaates, wenn sie dort einen wesentlichen Teil ihrer Tätigkeit ausübt.
Weiter unterliegt
gemäss
Abs.
3 der
genannten
Bestimmung e
ine
Person, die gewöhnlich in verschiedenen Mitgliedstaaten eine Beschäftigung
und eine selbstständige Erwerbstätigkeit ausübt, den Rechtsvor
schriften des Mitgliedstaats, in dem sie eine Beschäftigung ausübt.
2.3
Die Beschwerdeführerin
1
war
seit dem 1
9.
Juni 2015 in der Schweiz wohnhaft und
laut eigenen Angaben von Juni bis Dezember 2015 mit ihrer Schwester in Spanien selbständig im Kleiderverkauf tätig (
Urk.
10/14-15
)
. Im August 2015 war sie während etwa drei Wochen
in der Schweiz
erwerbstätig und absolvierte danach einen Deutschkurs (
Urk.
10/13).
Belege für diese Tätigkeiten
wurden nicht beigebracht
.
S
eit dem 2
9.
Dezember 2015
ist
d
ie
Beschwerdeführerin
1
bei
der Putzfrauenagentur
A.___
GmbH als Raumpflegerin
angestellt
(
Urk.
10/11), wobei sie
laut eigenen Aussagen
ein Pensum von
40
%
ausübt und
nebenbei Deutsch
lernt (
Urk.
1)
.
Nach dem Gesagten
ist
vorliegend
aufgrund von
Art.
11
Abs.
3 lit. a und e
VO
882/2004
d
as R
echt des Wohnmitgliedstaates
anzuwenden
,
sowohl für die Zeit, in der d
ie
Beschwerdeführerin
1
in der Schweiz bei der Putzfrauenagentur
im Angestelltenverhältnis erwerbstätig
war als auch für die Zeit, in der sie in der Schweiz wohnhaft, aber erwerbslos war.
Dies gilt
gemäss
Art.
13
Abs.
1 lit.
a
und
Abs.
3
der VO 883/2004
selbst für den Fall
, dass die behauptete
, in Spanien ausgeübte selbständige
Erwerbstätigkeit
berücksichtigt würde
. Denn
mangels
eines
Nachweises des Umfangs dieser selbständigen Erwerbstätigkeit
wäre auch
in diesem Fall
davon auszugehen, dass die als Raumpflegerin in der Schweiz ausgeübte Tätigkeit
von 40
%
den wesentlichen Teil der Erwerbstätigkeit beschlägt.
Die Frage nach der Krankenversicherungspflicht der Beschwerdeführerin
1
ist demnach nach schweizerischem Recht zu beantworten, was im Übrigen unbe
stritten blieb.
Gleiche
s
gilt für den Beschwerdeführer
2
für
die
Dauer, in de
r er in der Schweiz wohnhaft war.
Hingegen unterstehen n
ichterwerbstätige Familienangehörige eine
r
in der Schweiz wohnhaften und hier versicherungspflichtigen Arbeitnehmer
in
unter anderem dann nicht der Versicherungspflicht, wenn sie in Spanien wohnen.
Zu den Familienangehörigen zählen dabei diejenigen Personen, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnstaates als Fam
ilienangehörige anzusehen sind.
Nach seiner Abreise am 1
5.
Juli 2016 ist
daher
vom Wegfall der Versicherungs
pflicht des
Beschwerdeführers 2
auszugehen
(
FZA Anhang II
A
/
1
lit.
i
Ziff.
3 lit.
a iv
).
Damit ist die Beschwerde des Beschwerdeführers 2 insofern teilweise gutzuheis
sen, als festzustellen ist, dass er für die Zeit nach dem 1
5.
Juli 2016 der Kran
kenversicherungspflicht nicht untersteht.
3.
3.1
Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetz
lichen Vertreterin versichern lassen muss, wobei sie gemäss Art. 4 KVG unter den Versicherern, die nach dem Krankenversicherungsaufsichtsgesetz eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenver
s
icherung haben, frei wählen kann.
Personen mit Wohnsitz in der Schweiz nach Art. 23 - 26 des Zivilgesetzbuches (ZGB) unterstehen demnach der Versicherungspflicht (Art. 1 Abs. 1 KVV).
Der Wohnsitz bestimmt sich gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nach Art. 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB); für den Wohnsitzbegriff gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG im Besonderen verweist der Verordnungsgeber in Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) ebenfalls auf Art. 23-26 ZGB. Nach Art. 23 Abs. 1 ZGB befindet sich der Wohnsitz einer Person an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält.
Versicherungspflichtig sind zudem Personen mit einer Aufenthaltsbewilligung von mehr als drei Monaten nach dem FZA oder dem EFTA-Übereinkommen (Art. 1 Abs. 2 lit. f der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
3.
2
Art. 3
Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungs
pflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (
Art.
2
Abs.
1 KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicherten Person erfordert (
Art.
2
Abs.
2 bis
Abs.
8 KVV). Die Ausnahmen
gemäss
Verordnung stellen
abschliessende
Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation
(
Gebhard
Eugster
, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, So
ziale Sicherheit, Ulrich Meyer,
Hr
sg.
,
2.
A., Basel/Genf/München, 2007, E Krankenversicherung
, S. 425
Rz
. 82).
3.3
In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat der Bundesrat gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versiche
rungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich
ausschliesslich
zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbesondere diejeni
gen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund der oben zitierten Kollisi
onsnormen des Freizügigkeitsabkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen.
3.
4
Gemäss Art. 2 Abs. 2 KVV werden Personen auf Gesuch hin von der Versiche
rungspflicht ausgenommen, wenn sie nach dem Recht eines Staates, mit dem keine Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht besteht, obliga
torisch krankenversichert sind, sofern der Einbezug in die schweizerische Versi
cherung für sie eine Doppelbelastung bedeuten würde und sofern sie für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen.
Nach der Rechtsprechung sieht die Bestimmung von Art. 2 Abs. 2 KVV nur die Befreiung jener Personen vom
Obligatorium
vor, die im Ausland über eine obli
gatorische Krankenversicherung verfügen, nicht jedoch derjenigen, die im Aus
land über eine nicht-obligatorische, freiwillige Krankenversicherung verfügen (BGE 132 V 310 E. 8.5.1, BGE 129 V 164 E. 3.1; RKUV 2000 Nr. KV 102 S. 21 E. 4d und S. 22 E. 4e).
Gleichwertiger Versicherungsschutz im Sinne von Art. 2 Abs. 2 KVV besteht, sofern die versicherte Person während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung über eine gleichwertige Versicherungsdeckung für die Behandlungen in der Schweiz verfügt. Der gleichwertige Versicherungsschutz bezieht sich auf das schweizerische Gesetz. Die ausländische Versicherung muss mindestens die Kosten nach dem KVG übernehmen. Es dürfen beispielsweise bei der ausländi
schen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Zudem müssen sämtliche Leistungen nach KVG auch von der ausländischen Versicherung übernommen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3; BGE 134 V 34 E. 5).
3.5
Zu den auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommenen Personen gehören nach Art. 2 Abs. 8 KVV insbesondere diejenigen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechte
rung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheits
zustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können. Damit soll vermieden werden, dass diese entweder eine Doppelversicherung führen oder zur Vermeidung einer solchen die höherklassige ausländische Versicherung ersatzlos aufgeben müssen. Jede bestehende oder vorbestandene Krankheit mit den genannten Risiken für einen Zusatzversicherungsabschluss berechtigt zur Befreiung von der Versicherungs
pflicht. Die Risikoprüfung ist bei den Zusatzversicherern in der Schweiz allge
mein sehr streng, so dass Gesundheitsfaktoren relativ rasch zur Verweigerung eines Versicherungsvertrages führen. Die kritische Altersgrenze ist in der Schweiz für Spitalzusatzversicherungen bei 55 Jahren anzusetzen. Es genügt dabei nicht, dass die ausländische Versicherung der schweizerischen Versiche
rung gleichwertig ist, sondern sie muss von den versicherten Positionen her im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen und von der Kostendeckung her klar über den Pflichtleistungstarifen liegen. Anders als in
Art.
2
Abs.
2 KVV kann der Versicherungsschutz nach
Art.
2
Abs.
4 bis 8 KVV auch auf einer nichtobligatorischen, privaten Versicherung beruhen (
Eugster
, S.
427 f.
Rz
90-91).
4.
4.1
Die Beschwerdeführerin
1
ist in der Schweiz wohnhaft und erwerbstätig und lernt Deutsch.
Der Beschwerdeführer 2
wohnte bis am 1
5.
Juli 2016 ebenfalls in der Schweiz
. Damit unterstehen sie aufgrund ihres schweizerischen Wohnsitzes dem schweizerischen Versicherungsobligatorium. Daran änder
n
auch die Aus
führungen der Beschwerdeführerin 1 nichts,
wonach
sie in Spanien in hausärzt
licher Behandlung stehe und ihren Sohn nach dessen Rückreise dort regelmässig besuche. Im Übrigen
verfügt
die Beschwerdeführerin
1
über die
Aufenthaltsbe
willigung B EU/EFTA, weshalb sie
bereits
gestützt auf
Art.
1
Abs.
2 lit. f KVV dem schweizerischen Versicherungsobligatorium untersteht (vgl. vorstehend E.
3.1).
4.2
Dass sie zu den gemäss
Art.
2
Abs.
1 KVV vom Versicherungsobligatorium befrei
ten Personenkategorien zähle,  machte die Beschwerdeführerin
1
zu Recht nicht geltend
(vgl. vorstehend E. 3.2)
.
4.3
Bei der bei
Caser
Seguros
abgeschlossenen Krankenversicherung (
Urk.
3/1,
Urk.
10/1) handelt es sich nach Angaben der Beschwerdeführerin
1
um eine private Versicherung. Da es sich um eine
nicht-obligatorische, freiwillige Kran
ken
versicherung
handelt, scheidet eine Befreiung gestützt auf
Art.
2
Abs.
2 KVV aus (vgl. vorstehend E. 3.4
).
4.4
Zu prüfen bleibt eine Befreiung gestützt auf
Art.
2
Abs.
8 KVV.
O
b der Versicherungsschutz
der bei der
Caser
Seguros
abgeschlossenen Kran
ken
versicherung
von den versicherten Positionen her im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entspr
icht
und von der Kostendeckung her klar über den Pflichtleistungstarifen lieg
t,
ist
angesichts der
in der Police auf
geführten Kostenbeteiligungen durch die Versicherten
zumindest
fraglich
, kann vorliegend jedoch
offenbleiben
. Denn die Beschwerdeführe
n
de
n
sind
noch nicht 55
Jahre alt
. Die Beschwerdeführerin 1 machte sinngemäss zwar geltend, dass sie in ärztlicher Behandlung stehe und dass daher keine andere Versicherung sie aufnehmen werde. Sie
beschrieb
jedoch weder
ihren Gesundheitszustand näher
, noch
reichte
sie Arztberichte ein, welche
nahelegen
, dass sie sich aufgrund ihres Gesundheitszustandes nicht zu tragbaren Bedingungen würde zusatzversichern können.
Für den Beschwerdeführenden 2 wurden keine gesundheitlichen Grün
de geltend gemacht.
Damit scheitert eine Befreiung gestützt auf
Art.
2
Abs.
8 KVV bereits
an der - kumulativ zu erfüllenden
-
Voraussetzung
, wonach Alter und/oder Gesundheitszustand
dazu führen müssen, dass die Versicherten sich nicht oder nur
zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern
können (vorstehend E. 3.5).
5.
Z
usammenfassend ergibt sich, dass
die Beschwerdeführerin 1 und der Beschwer
deführer 2 - dieser
nur
bis zu seiner Rückreise nach Spanien am 1
5.
Juli 2016 - dem schweizerischen Versicherungsobligatorium unterstellt sind und
dass keine Ausnahme- oder Befreiungsgründe vom Versicherungsobligatorium vorliegen.
Insofern erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid als rechtens und ist die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
Ab dem Zeitpunkt
seiner Rückreise nach Spanien am 1
5.
Juli 2016
entfällt die Versicherungspflicht des Beschwerdeführers 2 (vorstehend E.
2.3
). Insofern erweist sich die Beschwerde als begründet und ist der angefochtene Einsprache
entscheid
diesbezüglich
aufzuheben.
Das Gericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Gesund
heitsdirektion des Kantons Zürich vom 1
9.
August 2016 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer 2 ab dem 1
5.
Juli 2016 dem schweizerischen Ver
si
che
rungs
obligatorium nicht mehr untersteht. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannGrieder-Martens