# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** aa7b3bbb-de1c-5729-aa68-a800950ddd38
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-05-12
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 12.05.2020 KV 2019/20
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2019-20_2020-05-12.pdf

## Full Text

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Fall-Nr.: KV 2019/20

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 02.09.2020

Entscheiddatum: 12.05.2020

Entscheid Versicherungsgericht, 12.05.2020
Art. 34 Abs. 2 KVG, Art. 36 Abs. 1 KVV. Behandlung im Ausland. 
Territorialitätsprinzip. Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip ist nicht 
gegeben. Die Behandlung ist auch in der Schweiz durchführbar, wesentliche 
Behandlungsrisiken bestehen nicht (Entscheid des Versicherungsgerichts 
des Kantons St. Gallen vom 12. Mai 2020, KV 2019/20).

Entscheid vom 12. Mai 2020

Besetzung

Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber 

und Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiberin Annina Janett

Geschäftsnr.

KV 2019/20

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Fürsprecher Marco Büchel, LL.M., K & B Rechtsanwälte, 

Freudenbergstrasse 24, Postfach 213, 9240 Uzwil,

gegen

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Sanitas Grundversicherungen AG, 

Versicherungsrechtsdienst, Postfach 2010, 8021 Zürich 1,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Versicherungsleistungen (Auslandbehandlung)

Sachverhalt

A.  

A.___ war bei der Sanitas Grundversicherungen AG (Sanitas) obligatorisch 

krankenpflegeversichert. Der Versicherte leidet an einem MELAS-Syndrom, einer 

molekulargenetischen Erkrankung, die erstmals im Jahr 2014 diagnostiziert worden war 

(MELAS = Mitochondriale Myopathie mit Enzephalopathie, Laktatazidose und 

schlaganfallähnlichen Episoden; vgl. act. G 3.1, G 3.2, G 3.12, G 3.17, vgl. auch act. G 

1.3).

A.a. 

Im April 2018 wurde der Versicherte zur Reevaluation des MELAS-Syndroms in 

der Klinik für Rheumatologie des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) vorstellig. Die Ärzte 

empfahlen für eine differenzierte Beratung bezüglich möglicher Therapieoptionen die 

Vorstellung in einem Stoffwechselzentrum mit entsprechender Expertise und verwiesen 

den Versicherten an Dr. med. B.___, Leitender Arzt Stoffwechselanalytik, Zentrum für 

Labormedizin des Inselspitals Bern (Bericht vom 25. April 2018, act. G 3.4).

A.b. 

Am 28. April 2018 ersuchte der Hausarzt des Versicherten, C.___, Facharzt für 

Allgemeinmedizin, die Sanitas um Übernahme der Kosten einer Auslandsbehandlung 

im D.___ in den Niederlanden (act. G 3.5). Am 14. Mai 2018 forderte die Sanitas den 

Hausarzt auf, einen Kostenvoranschlag für die Behandlung im D.___ einzureichen 

(act. G 3.6).

A.c. 

Am 3. Juli 2018 reichte der Versicherte E-Mail-Konversationen zwischen ihm und 

dem D.___ ein (act. G 3.7, G 3.8). Am 17. Juli 2018 erstattete das D.___ einen 

Kostenvoranschlag über den Klinikaufenthalt und die durchzuführenden Behandlungen 

A.d. 

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B.  

in der Höhe von EUR 4'468.64 (act. G 3.9). In der Folge legte die Sanitas das Dossier 

ihrer Vertrauensärztin vor, welche am 24. Juli 2018 die Ablehnung der 

Kostengutsprache empfahl. Gemäss Bericht des KSSG sei dem Versicherten 

empfohlen worden, sich bei Dr. B.___ zu melden, da dieser ein Experte auf dem Gebiet 

der vorliegenden Erkrankung sei (act. G 3.14).

Am 7. August 2018 berichtete Dr. B.___ unter Hinweis auf einen Untersuch des 

Versicherten vom 25. Mai 2018, dass er als Spezialist für mitrochondriale Krankheiten 

gerne bereit sei, die Koordination der Verlaufskontrollen des Versicherten mit dem 

Betreuungsteam vor Ort zu übernehmen. Den Wunsch nach einer Zweitmeinung durch 

ein grösseres Zentrum in Deutschland oder den Niederlanden unterstütze er (act. G 

3.12). Nach Einsicht in den Bericht von Dr. B.___ ergänzte die Vertrauensärztin am 17. 

August 2018, dass es in der Schweiz Experten für diese Erkrankung gebe, die bereit 

und in der Lage seien, die notwendigen ärztlichen Behandlungen zu übernehmen. Die 

Diagnose der Erkrankung sei gestellt und bekannt. Eine Zweitmeinung sei in solchen 

Fällen nicht notwendig. Die Voraussetzungen der Vergütung einer Auslandsbehandlung 

durch die Obligatorische Krankenpflegeversicherung seien nicht erfüllt (act. G 3.14).

A.e. 

Mit Schreiben vom 24. August 2018 lehnte die Sanitas die Übernahme der Kosten 

für die geplante Behandlung im Ausland mit Verweis auf die Einschätzung des 

vertrauensärztlichen Dienstes ab (act. G 3.16).

A.f. 

Vom 27. bis 30. August 2018 wurde der Versicherte im D.___ untersucht (act. G 

3.17). Am 12. September 2018 erklärte er sich mit der Ablehnung der 

Kostenübernahme nicht einverstanden und ersuchte die Sanitas um Rückerstattung 

der Kosten des Aufenthalts im D.___. Gleichzeitig teilte er der Sanitas mit, dass in 

sechs Monaten eine weitere Untersuchung fällig sei (act. G 3.18).

A.g. 

Mit Verfügung vom 5. Oktober 2018 lehnte die Sanitas die Übernahme der Kosten 

für den Aufenthalt im D.___ vom 27. bis 30. August 2018 ab (act. G 3.21).

A.h. 

Gegen diese Verfügung liess der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt M. 

Büchel, Uzwil, am 25. Oktober bzw. 6. Dezember 2018 Einsprache erheben und 

B.a. 

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C.  

beantragen, dass das Kostengutsprachegesuch für die Behandlung in der Klinik D.___ 

in den Niederlanden zu bewilligen und eine Kostengutsprache für weitere 

Behandlungen zu erteilen sei (act. G 3.22, G 3.25).

Auf Anfrage teilte Dr. B.___ der Sanitas am 4. Januar 2019 mit, dass seiner 

Empfehlung nach die Kosten der Zweitmeinung des D.___ übernommen werden 

sollten. Zudem sollte evaluiert werden, ob die Therapieempfehlungen der Klinik hier 

durchgeführt werden könnten respektive welche Therapien als Pflichtleistungen zu 

übernehmen seien und welche einer spezifischen Kostengutsprache bedürften. Er sei 

durchaus bereit, die Koordination der weiteren Betreuung zu übernehmen (act. G 3.27).

B.b. 

Im Rahmen der weiteren Abklärungen forderte die Sanitas den Rechtsvertreter des 

Versicherten am 15. April 2019 auf, ihr die Originalrechnung des Klinikaufenthaltes 

zuzustellen (act. G 3.32). Mit E-Mail vom 23. Mai 2019 teilte das D.___ mit, dass sich 

die Behandlungskosten auf EUR 4'574.19 belaufen hätten. Die Rechnung sei von einer 

Zwischenversicherungsgesellschaft ("intermediate insurance company") beglichen 

worden (act. G 3.35). Mit E-Mail-Nachrichten vom 27. Mai und 18. Juni 2019 liess der 

Rechtsvertreter verlauten, dass sich der Versicherte die Zahlung der Rechnung durch 

die ihm unbekannte Versicherung nicht erklären könne; gemäss seinen Informationen 

habe die Sanitas die Rechnung beglichen (act. G 3.36, G 3.38).

B.c. 

Am 10. Juli 2019 gelangte die Sanitas mit der Anfrage an den Versicherten, ob der 

Fall abgeschlossen werden könne, da die Rechnung ja beglichen worden sei, dies 

vermutlich von der Gemeinsamen Einrichtung KVG (act. G 3.39). Gleichentags teilte der 

Rechtsvertreter der Sanitas mit, dass an der Einsprache festgehalten werde (act. G 

3.40).

B.d. 

Mit Entscheid vom 30. August 2019 wies die Sanitas die Einsprache des 

Versicherten ab (act. G 3.41).

B.e. 

Gegen diesen Einspracheentscheid liess der Versicherte am 30. September 2019 

durch seinen Rechtsvertreter Beschwerde erheben und beantragen, der 

Einspracheentscheid vom 30. August 2019 sei aufzuheben und die 

C.a. 

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Erwägungen

1.  

2.  

Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, Kostengutsprache ab dem 27. August 2018 

für die Behandlungen der Klinik D.___ zu erteilen (act. G 1). Er reichte zudem einen 

Internetauszug über das MELAS-Syndrom ein (act. G 1.3).

Mit Beschwerdeantwort vom 7. November 2019 beantragte die 

Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (act. G 3).

C.b. 

Mit Replik vom 9. Dezember 2019 und Duplik vom 28. Januar 2020 hielten die 

Parteien an ihren Rechtsbegehren fest und bestätigten im Wesentlichen ihre 

Standpunkte (act. G 5, G 7).

C.c. 

Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; 

SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen. Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen 

nach den Artikeln 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Die Übernahmepflicht 

der Krankenversicherer wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene 

Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei 

die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.

1.1. 

Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die 

urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln 

sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig 

davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten.

1.2. 

Der Beschwerdeführer leidet unbestrittenermassen am MELAS-Syndrom, einer 

seltenen genetischen und im Falle des Beschwerdeführers progredienten 

Stoffwechselerkrankung, welche die Mitochondrien in den Zellen der verschiedenen 

Gewebe unterschiedlich befallen kann. Aufgrund des MELAS-Syndroms bestehen beim 

2.1. 

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3.  

Beschwerdeführer verschiedene Folgeerkrankungen, wie u.a. ein Diabetes mellitus, 

eine hypertensive Kardiomypathie und eine Hypercholesterinämie (vgl. act. G 3.12; vgl. 

auch act. G 3.17, act. G 3.2, G. 3.4, act. G 1.3).

Im Zeitraum vom 27. bis 30. August 2018 erfolgten im Zusammenhang mit dem 

MELAS-Syndrom Untersuchungen in der Klinik D.___ in den Niederlanden. Streitig und 

vorliegend zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten dieser 

Auslandsbehandlung im Rahmen der Grundversicherung zu übernehmen hat. Der 

Beschwerdeführer lässt die Übernahme der Behandlungskosten in der Spezialklinik "ab 

dem 27. August 2018" beantragen und festhalten, diese Behandlung "war und ist" von 

enormer Wichtigkeit für die Gesundheit und Lebenserwartung des Beschwerdeführers 

(act. G 1 S. 4). Er möchte also wohl nicht nur die Behandlung vom 27. bis 30. August 

2018 bezahlt haben, sondern darüber hinaus weitere spätere, nicht näher definierte 

Behandlungen. Während in der Verfügung vom 5. Oktober 2018 zu Recht nur der 

Leistungsanspruch im Zeitraum 27. bis 30. August 2018 geregelt wurde, wurden im 

Einspracheentscheid "weitere Behandlungen" erwähnt (S. 6 Ziff. 37). Sofern die 

Beschwerdegegnerin damit den Streitgegenstand ausdehnen wollte (was im Dispositiv 

des Einspracheentscheids keinen Niederschlag gefunden hat), wäre dies nicht zulässig. 

Denn ein schutzwürdiges Feststellungsinteresse in Bezug auf noch nicht definierte 

weitere Leistungen ist nicht erkennbar. Die vorliegende Beurteilung hat sich folglich auf 

die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Behandlung des 

Beschwerdeführers in der Klinik in den Niederlanden im Zeitraum 27. bis 30. August 

2018 zu beschränken.

2.2. 

Für das KVG gilt das Territorialitätsprinzip, d.h. die Versicherer müssen nur die 

Kosten jener Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden. Eine 

Ausnahme vom Territorialitätsprinzip setzt gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 36 der 

Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) den Nachweis voraus, 

dass die – vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste – 

medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1 

KVV) oder dass ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV). Kein Notfall besteht, wenn sich 

die versicherte Person zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begibt. Dies ist 

vorliegend unbestrittenermassen der Fall, weshalb eine Notfallbehandlung im Sinne 

von Art. 36 Abs. 2 KVV zu verneinen ist.

3.1. 

Zu prüfen ist, ob eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 

KVV gerechtfertigt ist. Eine solche Ausnahme ist lediglich dann möglich, wenn in der 

3.2. 

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Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine 

innerstaatlich praktizierte therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen 

Behandlungsalternative für die betroffene Person wesentliche und erheblich höhere 

Risiken mit sich bringt, also eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg 

medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin 

zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist (BGE 145 V 

170 E. 2.2 m.H. auf BGE 134 V 330 E. 2.2 und BGE 131 V 271 E. 3).

Nur gravierende Lücken im Behandlungsangebot (sog. "Versorgungslücken") 

rechtfertigen es, vom Territorialitätsprinzip abzuweichen. Dabei handelt es sich in der 

Regel um Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen, oder um seltene 

Krankheiten, für welche die Schweiz nicht über eine genügende diagnostische oder 

therapeutische Erfahrung verfügt. Existiert in der Schweiz allerdings eine angemessene 

und allgemein anerkannte Behandlungsmethode, so hat die versicherte Person keinen 

Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene Behandlung. 

Minimale bzw. bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile 

einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine 

spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung auf dem betreffenden 

Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist, vermögen für sich allein noch 

keinen gültigen Grund darzustellen, um den Eingriff bzw. die Behandlung im Ausland 

der Grundversicherung zu belasten (Urteil des Bundesgerichtes vom 27. Juni 2011, 

9C_110/2011 E. 2.3 m.w.H.; BGE 145 V 170 2.3 m.w.H.; vgl. zum Ganzen auch 

Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 4. Aufl. Zürich, 2018, 

N 267 ff. mit zahlreichen Rechtsprechungshinweisen).

3.2.1. 

Wesentliche Behandlungsrisiken, die in der Schweiz deutlich höher sind als im 

Ausland, können ebenfalls einen medizinischen Grund i.S.v. Art. 34 Abs. 2 i.V.m. Art. 36 

Abs. 1 KVV darstellen. Das Behandlungsrisiko beurteilt sich dabei nicht nach 

subjektiven Kriterien, sondern nach objektiven Gesichtspunkten (vgl. Eugster, a.a.O.).

3.2.2. 

Der Begriff der medizinischen Gründe ist nach dem Gesagten entsprechend eng 

zu fassen. Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch 

führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden 

medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen 

angeboten werden, würde das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung 

gefährden, was wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz 

beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei 

fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer 

3.3. 

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4.  

Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (vgl. BGE 

145 V 170 E. 2.4 m.w.H.).

Damit stellt die Frage, ob im Falle des Beschwerdeführers ein medizinischer Grund 

für die Behandlung in den Niederlanden vorlag, nämlich ob in der Schweiz im 

Zusammenhang mit dem MELAS-Syndrom eine gravierende Versorgungslücke besteht 

oder aber, ob in der Schweiz wesentliche Behandlungsrisiken gegenüber einer 

Behandlung im Ausland vorlagen.

4.1. 

 4.2. 

Nach Lage der Akten wurde der Beschwerdeführer im April 2018 nach einer 

Schmerzexazerbation von seinem Hausarzt zur Einholung einer Zweitmeinung 

betreffend die mit dem MELAS-Syndrom einhergehenden Myalgien in der 

rheumatologischen Klinik des KSSG untersucht. Die Ärzte des KSSG hielten fest, dass 

sich die Empfehlungen in der Literatur zur Behandlung eines MELAS-Syndroms in 

erster Linie auf die Behandlung der zerebrovaskulären Insuffizienz beziehen würden. 

Hier werde in der Regel Arginin oder Citrullin substituiert. Ob diese Substitution auch 

bei einer Myopathie sinnvoll und empfehlenswert sei, könne aus rheumatologischer 

Perspektive nicht eingeschätzt werden. Darüber hinaus gebe es Empfehlungen, dass 

ein regelmässiges muskuläres Training sinnvoll sei. Entgegen der Aussage des 

Hausarztes, dass der Beschwerdeführer bei der Konsultation im KSSG die Empfehlung 

bekommen habe, sich an eine Spezialklinik in den Niederlanden zu wenden (vgl. act. G 

3.5), empfahlen die Ärzte die Vorstellung in einem Stoffwechselzentrum und verwiesen 

den Beschwerdeführer konkret an Dr. B.___ (act. G 3.4).

4.2.1. 

Im Mai 2018 wurde der Beschwerdeführer bei Dr. B.___ vorstellig. Dieser 

berichtete, Ziel der Konsultation sei die Orientierung des Beschwerdeführers bezüglich 

seiner seltenen Erkrankung, eine Standortbestimmung und die Diskussion möglicher 

Therapieansätze gewesen. Da auch von einem weiterhin progredienten Verlauf 

ausgegangen werden müsse, sei der Beschwerdeführer verständlicherweise bezüglich 

der in Zukunft zunehmenden Einschränkungen besorgt. Leider gebe es keine kausale 

Therapie. Auch gebe es keine wissenschaftlich nachgewiesenen Therapien, die den 

klinischen Verlauf beeinflussen könnten. Einzig die Gabe von Arginin oder Citrullin bei 

Hirnschlägen im Rahmen von MELAS scheine die Schwere der Strokes und deren 

Frequenz zu beeinflussen. Allerdings gebe es kaum wissenschaftliche Arbeiten, die 

zeigten, dass die prophylaktische Einnahme dieser Aminosäuren den Verlauf positiv 

4.2.2. 

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beeinflusse. Auch sei Citrullin zwar als Aminosäure erhältlich, aber keine Pflichtleistung 

der Krankenkasse. Der Beschwerdeführer wolle eine solche Therapie jedoch gerne 

durchführen. Im Rahmen der Betreuung von MELAS-Patienten sei der frühzeitige 

Ausschluss und die Behandlung von sekundären Mangelerscheinungen und 

Komplikationen wichtig. Insbesondere sei auch eine gute Einstellung des Diabetes sehr 

wichtig. Nebst der engmaschigen Diabetes-Betreuung empfehle er jährliche 

kardiologische Kontrollen sowie das Erheben eines klinischen internistischen und 

neurologischen Status mit Laborkontrollen. Sicherlich müsse beim Beschwerdeführer 

die Schmerztherapie intensiviert werden. Dr. B.___ hielt fest, dass er, falls gewünscht, 

als Spezialist für mitrochondriale Krankheiten gerne bereit sei, die Koordination dieser 

Verlaufskontrollen mit dem Betreuungsteam vor Ort zu übernehmen. Den Wunsch nach 

einer Zweitmeinung durch ein grösseres Zentrum in Deutschland oder den 

Niederlanden unterstütze er (act. G 3.12).

Dr. B.___ hielt auf Anfrage der Beschwerdegegnerin zudem fest, dass die 

Europäische Union Referenzzentren für die Behandlung von spezifischen Gruppen 

seltener Erkrankungen definiert habe. Für Stoffwechselerkrankungen gebe es 

wiederum Untergruppen, zu denen u.a. auch die mitochondrialen Erkrankungen und 

darunter das MELAS-Syndrom gehörten. Die Schweiz könne bei diesen 

Referenzzentren momentan nicht teilnehmen, Patienten könnten nur auf 

Kostengutsprache von diesen Referenzzentren profitieren. In der Schweiz selber sei 

man zu klein, um krankheitsspezifische Referenzzentren mit multidisziplinären Teams 

aufzubauen. In diesem Sinn gebe es in der Schweiz kein Referenzzentrum für MELAS, 

sondern nur für Stoffwechselkrankheiten oder mitochondriale Krankheiten. Es gebe von 

der hochspezialisierten Medizin definierte Stoffwechsel-Referenzzentren in Bern, Zürich 

und Lausanne. Aufgrund der Grösse dieser Zentren würden jedoch alle 

Stoffwechselpatienten dort behandelt und es gebe keine spezifischen Teams für 

MELAS. Das heisse, MELAS-Patienten würden in der Schweiz nicht zentral, sondern 

durch verschiedene Fachspezialisten, wie Stoffwechselspezialisten, Neurologen und 

Ernährungsberater etc. betreut. Es gebe keine spezifische Therapie, die MELAS heilen 

könnte, aber Therapien, die einen positiven Einfluss auf den Verlauf hätten. Spezifische 

Medikamente seien kontraindiziert und Sport bzw. die Erhaltung einer gewissen 

Aktivität werde empfohlen. Beim bisherigen Verlauf und der kontroversen Behandlung 

des Beschwerdeführers sei eine Zweitmeinung sicherlich sinnvoll. Falls es zu 

spezifischen Therapien und Notfällen komme, müsse der Beschwerdeführer jedoch 

wohnortsnah betreut werden können (act. G 3.27).

4.2.3. 

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Die Ärzte des D.___ führten in ihrem Bericht vom 31. August 2018 über den 

stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers aus, dass es bei der mitochondrialen 

Erkrankung ausser einer supportiven Therapie keine Behandlung gebe. Eine 

Veränderung des Lebensstils ("lifestyle adjustments") könne seinen 

Gesundheitszustand verbessern. Empfohlen werde eine sportliche Betätigung im Sinne 

eines Fitnessprogrammes und die Einhaltung der Diätmassnahmen. Das Training sollte 

langsam aufgebaut und falls nötig durch einen Physiotherapeuten unterstützt werden. 

Die Schmerzen würden weniger werden, wenn sich die Muskeln an das Training 

gewöhnt hätten. Die Lungenfunktion werde sich wahrscheinlich aufgrund des 

Gewichtsverlustes durch den Sport verbessern (Bericht in englischer Sprache, act. G 

3.17).

4.2.4. 

Mit Blick auf die vorliegende Aktenlage ist festzuhalten, dass gemäss den 

übereinstimmenden Beurteilungen der involvierten Ärzte im Zusammenhang mit dem 

MELAS-Syndrom nur symptomatische bzw. supportive, nicht aber kausale 

Therapieformen anerkannt sind bzw. überhaupt existieren. Bezüglich der möglichen 

supportiven Therapien empfahlen sowohl das D.___ als auch Dr. B.___ insbesondere 

eine sportliche Betätigung und die engmaschige Kontrolle des Diabetes. Die Ärzte der 

rheumatologischen Klinik des KSSG verwiesen ebenfalls auf die Fachliteratur, gemäss 

welcher beim MELAS-Syndrom ein regelmässiges muskuläres Training empfohlen 

werde. Eine solche Trainingstherapie, allenfalls mit physiotherapeutischer Begleitung, 

ist offenkundig in der Schweiz durchführbar. Auch die Behandlungen der durch das 

MELAS-Syndrom bedingten Folgeerkrankungen sind in der Schweiz ohne Weiteres 

möglich und werden gemäss den vorliegenden Akten auch bereits durchgeführt 

(Diabetes-Betreuung, kardiologische Kontrollen etc.). So war bzw. ist der 

Beschwerdeführer in der Schweiz neben den hausärztlichen Kontrollen bei 

verschiedenen Ärzten in Behandlung, u.a. in der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie, 

Osteologie und Stoffwechselerkrankungen des KSSG (vgl. act. G 3.2, 3.5). Das 

Vorbringen des Beschwerdeführers, dass es in der Schweiz für das MELAS-Syndrom 

schlichtweg keine anerkannte Behandlungsmethode und keine individuell 

unterstützenden Therapien gebe, geht somit fehl. Weiterführende 

Behandlungsmassnahmen und insbesondere eine (prophylaktische) Therapie mit 

Aminosäuren, wie sie der Beschwerdeführer gemäss Angaben von Dr. B.___ gerne 

durchführen würde, wurden weder von den Schweizer noch von den niederländischen 

Fachspezialisten empfohlen oder gar verordnet.

4.3. 

Der Umstand, dass es in der Schweiz kein spezifisches Referenzzentrum für 

mitochondriale Erkankungen oder für das MELAS-Syndrom im Speziellen gibt, 

4.4. 

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5.  

begründet für sich alleine keinen Anspruch des Beschwerdeführers auf 

Auslandsleistungen. Dies umso weniger, als die Schweiz über drei Stoffwechselzentren 

und damit durchaus über die notwendigen Fachspezialisten – u.a. Dr. B.___ – verfügt. 

Dass der Beschwerdeführer dabei von verschiedenen Fachärzten und nicht wie im 

Ausland zentral durch ein Zentrum betreut wird, mag zwar ein Nachteil gegenüber einer 

Auslandsbehandlung sein, doch dieser wiegt nicht schwer genug, um die 

ausnahmsweise Auslandbehandlung über die Krankengrundversicherung zu 

finanzieren. Wie in E. 3.2.1 ausgeführt, vermag auch der Umstand, dass das D.___ 

ohne Zweifel über eine grössere Erfahrung mit MELAS-Patienten verfügt bzw. höhere 

Fallzahlen ausweist, eine Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin für sich 

alleine nicht zu rechtfertigen. Damit ist eine (gravierende) Versorgungslücke, die eine 

Ausnahme vom Territorialitätsprinzip rechtfertigen würde, zu verneinen. Dass es dem 

Hausarzt und dem Beschwerdeführer gemäss eigenen Angaben über all die Jahre nicht 

gelungen ist, einen Spezialisten in der Schweiz zu finden, der sich mit diesem 

Krankheitsbild auskenne (vgl. act. G 3.5), ist nicht hinreichend belegt und folglich nicht 

weiter von Relevanz.

Schliesslich sind vorliegend keine objektiven Gesichtspunkte ersichtlich, die auf ein 

wesentliches Behandlungsrisiko des Beschwerdeführers in der Schweiz gegenüber 

dem Ausland schliessen lassen. Das Vorbringen, dass die behandelnden Schweizer 

Ärzte die von der niederländischen Klinik genannten Informationen und 

Therapievorschläge nicht hätten liefern können (act. G 1, G 5), geht mit Blick auf die 

übereinstimmend empfohlenen Behandlungsmassnahmen fehl. Dass der 

Beschwerdeführer, wie er geltend macht, laut Berichten und Aussagen der Ärzte in der 

Schweiz den falschen Rat erhalten habe, keine sportlichen Aktivitäten mehr zu 

unternehmen (act. G 1), ist in den vorliegenden Akten in dieser Form nicht belegt. 

Selbst der den Beschwerdeführer im Jahr 2017 behandelnde Rheumatologe hatte 

festgehalten, der Beschwerdeführer müsse aktiv bleiben, und eine regelmässige, wenn 

auch physisch nicht zu stark belastende Bewegungstherapie und insbesondere 

regelmässige Spaziergänge empfohlen (vgl. act. G 3.1). Folglich kann nicht davon 

ausgegangen werden, dass eine Behandlung in der Schweiz mit wesentlichen Risiken 

einhergeht. Eine (zweckmässige) Behandlung des Beschwerdeführers war und ist in 

der Schweiz insgesamt gewährleistet.

4.5. 

Zusammenfassend ist im Sinne einer Gesamtwürdigung ein (seltener) 

Ausnahmefall vom Territorialitätsprinzip im vorliegenden Fall zu verneinen (vgl. zur 

Kasuistik auch Eugster, a.a.O., N 269 f.). Die Beschwerdegegnerin hat einen Anspruch 

5.1. 

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Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

des Beschwerdeführers auf die Übernahme der Kosten der Auslandsbehandlung zu 

Recht abgelehnt.

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu 

erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen 

Anspruch auf eine Parteientschädigung.

5.2. 

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	Entscheid Versicherungsgericht, 12.05.2020
	Art. 34 Abs. 2 KVG, Art. 36 Abs. 1 KVV. Behandlung im Ausland. Territorialitätsprinzip. Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip ist nicht gegeben. Die Behandlung ist auch in der Schweiz durchführbar, wesentliche Behandlungsrisiken bestehen nicht (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 12. Mai 2020, KV 2019/20).

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