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**Case Identifier:** 7012cbe8-a5b6-5724-b279-8dbe5127f018
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-05-14
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 14.05.2013 A/3494/2012
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-3494-2012_2013-05-14.pdf

## Full Text

Siégeant : Sabina MASCOTTO, Présidente; Diane BROTO et Christine TARRIT-

DESHUSSES, Juges assesseurs 

  

 
 

R E P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/3494/2012 ATAS/460/2013 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 14 mai 2013 

2
ème

  Chambre 

 

En la cause 

Madame C__________, domiciliée c/o Me MATHEY-DORET 
Marc, Boulevard des Philosophes 14, 1205 Genève, comparant 
avec élection de domicile en l'étude de Maître MATHEY-DORET 
Marc 

 

 

recourante 

 

contre 

CSS ASSURANCE-MALADIE SA, domicilié Droit & 
Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 

intimé 

 
 
 

 

A/3494/2012 

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EN FAIT 

1. Madame C__________ (ci-après l'assurée ou la recourante), née en 1955, est 
assurée au titre de l'assurance obligatoire des soins auprès de CSS Assurance-
maladie SA (ci-après la caisse ou l'intimée). 

2. Le 10 mars 2011, l'assurée a subi une intervention médicale en vue de la pose d'une 
prothèse unicompartimentale du genou droit.  

3. Le 17 mars 2011, alors que l'assurée était en phase de rééducation, le 
développement aigu d'un hématome a nécessité une reprise de l'opération en 
urgence.  

4. Dans un rapport médical daté du 30 mars 2012 à l'intention du médecin-conseil de 
la caisse, le Dr L__________, Spécialiste FMH en chirurgie orthopédique auprès de 
la CLINIQUE MONTCHOISI, a expliqué que les suites de cette reprise avaient été 
marquées par une récupération de la mobilité très difficile avec arthrofibrose et 
ankylose massive du genou, en dépit d'une physiothérapie intensive et de 
consultations auprès de médecins spécialistes de la douleur et malgré l'utilisation 
d'une attelle motorisée pour genou de type KINETEC, prescrite le 5 avril 2011 par 
le Dr M__________, rhumatologue à la CLINIQUE LA LIGNIERE à Gland. 

5. L'assurée a loué l'attelle motorisée KINETEC une première fois du 9 avril au 9 mai 
2011 auprès de MEDI-PHY SA pour un montant de 30 fr. par jour, soit 300 fr. au 
total selon la facture établie par cette entreprise en date du 9 avril 2011. 

6. Dans ses explications du 30 mars 2012 au médecin-conseil de la caisse, le Dr 
L__________ a ajouté qu'au vu de l'évolution de l'état de santé de l'assurée, en 
particulier de la mobilité tant en flexion qu'en extension, une arthrolyse complexe 
intensive avait été pratiquée le 5 octobre 2011. Associée à nouveau à de la 
physiothérapie intensive ainsi qu'à l'utilisation de l'attelle motorisée KINETEC, 
louée pour une deuxième période du 9 mai 2011 au 21 décembre 2011 sur 
prescription médicale de la CLINIQUE MONTCHOISI, cette intervention avait été 
couronnée de succès. 

7. En date du 26 décembre 2011, l'entreprise KINELOC a adressé à l'assurée une 
facture d'un montant de 2'470 fr. correspondant à la location de l'attelle motorisée 
KINETEC du 9 mai 2011 au 21 décembre 2011, soit 227 jours complets à 10 fr. 
additionnés d'un forfait service à hauteur de 200 fr. 

8. Par courrier du 24 janvier, l'assurée a adressé la facture de l'entreprise MEDI-PHY 
SA, du 9 avril 2011, à la caisse.  

 
 
 

 

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9. Par décompte de prestations du 10 février 2012, la caisse a pris en charge la facture 
de MEDI-PHY SA, du 9 avril 2011, à hauteur de 256 fr. 50, le solde de 43 fr. 50 
figurant au titre de frais non assurés. 

10. Par décompte de prestations du 17 février 2012, la caisse a refusé de prendre en 
charge la facture de l'entreprise KINELOC d'un montant de 2'470 fr. 

11. Suite au refus de la caisse, le Dr L__________ a adressé au médecin-conseil de 
cette dernière le rapport médical précité du 30 mars 2012 et a invité la caisse à 
reconsidérer sa position. Il a exposé que l'utilisation prolongée de l'attelle 
KINETEC par l'assurée avait été tout sauf abusive, compte tenu d'une situation 
exceptionnelle marquée par la reprise de l'opération en urgence le 17 mars 2011 et 
par l'arthrolyse complexe intensive entreprise le 5 octobre 2011. Il a précisé que 
dans le contexte de cette dernière intervention, l'attelle KINETEC, associée à de la 
physiothérapie intensive, avaient été à nouveau d'une aide précieuse. 

12. Par courrier du 18 avril 2012 adressé au Dr L__________, la caisse a fait savoir 
qu'elle prendrait en charge les frais de location de l'attelle KINETEC selon le 
chiffre 30.01.02.00.2 de la liste des moyens et appareils à raison de 8 fr. 55 par jour, 
pendant 60 jours maximum. Elle a ajouté qu'elle procéderait à la correction du 
décompte du 17 février 2012 pour 30 jours de location tout en rappelant qu'elle 
avait déjà remboursé la location de l'attelle KINETEC du 9 avril 2011 au 9 mai 
2011, conformément au décompte du 10 février 2012.  

13. Suite à son courrier du 18 avril 2012, la caisse a établi un nouveau décompte en 
date du 24 avril 2012 et procédé à la correction annoncée en prenant en charge 30 
jours supplémentaires de location, soit un montant de 256 fr. 50. 

14. Par courriel du 3 mai 2012, l'assurée a reproché à la caisse d'avoir appliqué le 
remboursement normal à une situation qui ne l'était pas, référence étant faite aux 
complications survenues après la pose de la prothèse du genou. Elle a souligné que 
l'utilisation quotidienne de la KINETEC lui avait été prescrite par le Dr 
L__________ et la Dresse N__________ et qu'elle avait contribué non seulement à 
son rétablissement, mais également à prévenir des mesures médicales plus lourdes 
et plus coûteuses que l'arthrolyse qui avait été pratiquée en octobre 2011. 

15. Par courrier du 14 mai 2012, la caisse a annoncé à l'assurée qu'elle maintenait sa 
position par respect du principe d'égalité de traitement entre assurés. 

16. A la demande de l'assurée, la caisse a rendu une décision formelle le 22 juin 2012. 
Elle refuse de prendre en charge le remboursement de l'attelle KINETEC au-delà 
du 60ème jour motif pris que les appareils de mobilisation thérapeutiques figurant 
dans la LiMA sont prévus pour une durée de 30 jours, prolongeable de 30 jours au 
maximum et que la caisse ne saurait prendre en charge des coûts autres que ceux 
définis dans la LiMA sans enfreindre la LAMal. 

 
 
 

 

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17. Par courrier du 20 août 2012, l'assurée, agissant par l'entremise de son conseil, a 
formé opposition à la décision de la caisse du 22 juin 2012 et conclu au 
remboursement de l'ensemble des frais liés à la location de l'attelle KINETEC. 
Annonçant que malgré plusieurs demandes, la caisse ne lui avait toujours pas 
transmis son dossier médical, notamment les rapports du médecin-conseil, elle a 
invoqué le respect du droit d'être entendu en ajoutant que son opposition serait, le 
cas échéant, motivée à réception du dossier précité. 

18. Par courrier du 5 septembre 2012, l'assurée a motivé son opposition à la décision du 
22 juin 2012 après avoir pu consulter son dossier médical. Elle a déclaré que celui-
ci ne contenait aucun avis du médecin-conseil susceptible d'étayer le refus de la 
caisse de rembourser les frais de location de l'attelle au-delà du 60ème jour, bien que 
l'emploi de cet appareil de mobilisation fût justifié d'un point de vue médical, 
référence étant faite au rapport du Dr. L__________ du 30 mars 2012. 

19. Par décision sur opposition du 19 octobre 2012 reçue le 22 octobre 2012, la caisse a 
rejeté l'opposition formée le 20 août 2012 et confirmé la décision du 22 juin 2012. 
À l'appui de sa position, elle a soutenu que la LiMA constitue une liste exhaustive 
et contraignante ne permettant pas la prise en charge, par l'assurance obligatoire de 
soins, des frais de location d'un appareil de mobilisation au-delà de la durée 
maximale de 60 jours prévue par cette liste. 

20. Par recours formé le 21 novembre 2012, l'assurée a conclu à l'annulation de la 
décision sur opposition du 19 octobre 2012 et à la condamnation de la caisse au 
versement des prestations dues pour la location de l'appareil de mobilisation 
KINETEC au-delà du 60ème jour, soit la période du 7 juin 2011 au 21 décembre 
2011. Subsidiairement, elle a conclu à ce que le Dr L__________ soit entendu en 
qualité de témoin et qu'une expertise judiciaire médicale, confiée à un spécialiste 
neutre et indépendant, soit ordonnée afin de déterminer l'adéquation de l'utilisation 
prolongée de l'appareil de mobilisation KINETEC durant la période litigieuse. 

À l'appui de ses conclusions, l'assurée fait valoir que les frais relatifs à la location 
de l'attelle KINETEC ont beau dépasser le maximum de 60 jours, il n'en demeure 
pas moins qu'il est attesté médicalement que l'utilisation prolongée de cet appareil 
était indispensable dans le processus de guérison et qu'elle s'est insérée étroitement 
dans un complexe thérapeutique exceptionnel dans lequel elle ne prédominait pas 
face aux prestations qui sont obligatoirement à la charge des caisses-maladie. 

21. Dans sa réponse du 20 décembre 2012, l'intimée conclut au déboutement de la 
recourante de toutes ses conclusions. Elle annonce avoir soumis le cas au médecin-
conseil, le Dr O__________, Médecine interne FMH, Médecin Conseil SSMC. Elle 
précise que celui-ci est d'avis que les conditions pour la réalisation d'un complexe 
thérapeutique ne sont pas réunies car le traitement de base est aussi réalisable par 
d'autres moyens (rééducation et réhabilitation). S'il ne conteste pas que le Dr 

 
 
 

 

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L__________ a décrit une intervention et une situation complexe et compliquée 
dans son rapport médical du 30 mars 2012, il considère qu'on ne peut pas déduire 
pour autant de ce rapport qu'il s'agit d'un complexe thérapeutique. Il y voit plutôt 
une association de moyens thérapeutiques avec éventuellement un effet de synergie 
sur la base de laquelle le Service du Médecin Conseil (SMC) a recommandé une 
prolongation de prise en charge de 30 jours (pour un total de 60 jours), les 
exceptions thérapeutiques étant en quelque sorte prévues par la LiMA par cette 
possibilité de prolongation.  

S'agissant de la notion de complexe thérapeutique, le Dr O__________ soutient 
qu'il faut non seulement que les différents traitements et moyens aient un lien étroit 
entre eux, mais qu'ils soient indispensables les uns envers les autres, ce qui n'est pas 
le cas en l'espèce compte tenu de l'existence d'alternatives à l'utilisation de l'attelle 
KINETEC (cf. pièce 18 chargé intimée). 

22. Par réplique du 4 février 2013, la recourante soutient que la jurisprudence 
applicable en matière de remboursement n'exige pas que la mesure non-remboursée 
ou limitée soit indispensable au reste du traitement pour que l'on puisse retenir 
l'existence d'un complexe thérapeutique. Se fondant sur un rapport médical du Dr 
L__________ du 28 janvier 2013, elle soutient que l'attelle KINETEC s'est révélée 
néanmoins indispensable dans la mesure où après "libération" arthroscopique du 
genou de la recourante pour une ankylose sévère, il fallait absolument maintenir la 
mobilité de cette articulation en période postopératoire. Le rapport du 28 janvier 
2013 ajoute qu'à cette fin, il fallait une antalgie puissante et une physiothérapie 
intensive, étant précisé que l'appareil KINETEC a permis de maintenir le genou en 
mobilité entre les séances de physiothérapie, qui ne durent que 30 minutes, alors 
que l'appareil peut être utilisé sur de plus grands laps de temps et davantage à la 
demande du patient.  

La recourante conclut sur la base de ces éléments que l'appareil de mobilisation 
KINETEC a non seulement garanti la sauvegarde des bienfaits de la physiothérapie 
entre les différentes séances, elle a également permis à l'intimée de réduire les frais 
de prise en charge de celles-ci qui ont été remboursés en totalité. 

23. Par duplique du 27 février 2013, l'intimée a persisté dans ses conclusions en faisant 
valoir que l'appareil KINETEC n'était pas indispensable au traitement et qu'il 
n'existe aucun droit de substitution, soit celui de recevoir à la place des prestations 
légales, telles les séances de physiothérapie, des prestations moins coûteuses qui ne 
sont pas obligatoirement à la charge de l'assurance obligatoire de soins.  

Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 

EN DROIT 

 
 
 

 

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1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la 
Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique 
des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s’applique doit être tranché à la 
lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au 
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 229 
consid. 1.1 et les références).  

En l’espèce, le litige porte sur des prestations médicales fournies de mars à 
décembre 2011, de sorte qu’il y a lieu de tenir compte, dans la mesure de leur 
pertinence, des dispositions de la LAMal et de l’OPAS dans leur teneur en vigueur 
au moment des faits. Il en va de même de l'ordonnance sur l'assurance-maladie 
(OAMal; RS 832.102) qui a subi certaines modifications entrées en vigueur le 1er  
mars 2011.  

3. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56 et 
ss LPGA). 

4. Le litige porte sur la prise en charge d'une attelle de mobilisation active du genou 
par l'assurance obligatoire de soins au-delà d'une durée de 60 jours. 

5. a) Conformément à l'art. 25 al. 2 LAMal, les prestations dont les coûts sont pris en 
charge par l'assurance obligatoire des soins (art. 25 al. 1 LAMal) comprennent 
notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou 
thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil 
fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. b LAMal). Les prestations 
mentionnées à l’art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques 
(art. 32 al. 1 LAMal).  

 L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 
LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le 
résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la 
plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 130 V 
532 consid. 2.2; 128 V 159 consid. 5c/aa). 

 Le caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou 
thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques 
qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le 
caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la 

 
 
 

 

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question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est clairement 
établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 V 95 
consid. 4a ; ATFA K 94/04 du 26 septembre 2005, consid. 3.2). 

 Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la 
mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes ou méthodes de traitement 
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie 
(ATF 127 V 138 consid. 5). 

 Ces critères doivent également s'appliquer lorsqu'il s'agit de déterminer sous l'angle 
de l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales entrant alternativement en ligne 
de compte doit être choisie au regard de la prise en charge par l'assurance 
obligatoire des soins (ATF 130 V 304 consid. 6.1). 

Pour garantir que les prestations prises en charge par l'assurance-maladie 
obligatoire remplissent les exigences de l'efficacité, de l'adéquation et du caractère 
économique, l'art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations 
susceptibles d'être prises en charge. Ce système distingue selon le type de 
fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée et est 
concrétisé par l'art. 33 OAMal (ATF 129 V 167 consid. 3.2). En ce qui concerne les 
prestations énumérées à l'art. 25 al. 2 let. b LAMal (analyses, médicaments, moyens 
et appareils diagnostiques), le législateur a prévu un système dit de liste positive, 
qui est à la fois exhaustif et contraignant, à la différence du catalogue de certaines 
prestations fournies par les médecins de l'Annexe 1 à l'OPAS (cf. ATF 130 V 532 
consid. 3.4; 129 V 167 consid. 3.4). Tant la liste des analyses (Lana ; art. 25 al. 2 
let. b, 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal, 34 et 60 à 62 OAMal, 28 OPAS et annexe 3 de 
l'OPAS), que la liste des appareils et moyens (LiMA, art. 25 al. 2 let. b, 52 al. 1 let. 
a ch. 3, 33 let. e OAMal, 20 à 24 OPAS et annexe 2 de l'OPAS) et la liste des 
spécialités (LS), soit la liste des préparations pharmaceutiques et des médicaments 
confectionnés, avec prix (LMT) (art. 25 al. 2 let. b, 52 al. 1 let. b LAMal, 34 et 64 à 
75 OAMal, 30 à 38 OPAS) constituent des listes positives de prestations. Celles-ci 
ont pour caractéristique d'être à la fois exhaustives et contraignantes, parce que les 
assureurs-maladie ne peuvent, en vertu de l'art. 34 al. 1 LAMal, prendre en charge 
que les prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal (ATF 134 V 83 consid. 4.1 et 
les références citées). En d'autres termes, le système légal exclut la prise en charge 
par l'assurance obligatoire des soins d'une prestation sous forme d'analyse, 
d'appareil ou de moyen, ou encore de produit thérapeutique, qui n'est pas 
mentionnée dans la LAna, respectivement la LiMA ou la LS (ATFA non publié K 
55/05 du 24 octobre 2005, consid. 1.2.2 [pour les analyses]; RAMA 2002 n° KV 
196 p. 7, K 157/00, consid. 3 [pour les appareils et moyens]; ATF 130 V 532, 
consid. 3.4; RAMA 2004 n° KV 272, K 156/01, consid. 3.2.1; 2003 n° KV 260, K 
63/03, consid. 3.2 [pour les médicaments]). Ainsi, un nouveau moyen ou un nouvel 
appareil doit être inclus dans la LiMA pour constituer une prestation à charge de 
l’assurance-maladie obligatoire (ATF 134 V 83 consid. 4.1).  

 
 
 

 

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b) S’agissant en particulier des moyens et des appareils, le DFI édicte des 
dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des 
moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52 al. 1 chiffre 3 
LAMal). Il fixe, après avoir consulté la commission compétente, les montants 
maximaux pour leur remboursement (art. 33 let. e OAMal). Faisant usage de cette 
compétence, le DFI a édicté la liste des moyens et appareils à la charge des caisses-
maladie (LiMA, annexe 2 à l’OPAS). 

L’art. 20 OPAS (dans sa teneur en vigueur dès le 1er août 2007) prévoit que 
l’assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques 
ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses 
conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de 
l’art. 55 OAMal et utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant 
non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement. Selon l’art. 20a OPAS 
(en vigueur depuis le 1er août 2007), les moyens et appareils sont répertoriés à 
l’annexe 2 par nature et par groupe de produits (al. 1). Les moyens et appareils qui 
sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations 
pratiquant à la charge de l’assurance obligatoire des soins selon l’art. 35 al. 2 
LAMal ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions 
tarifaires avec celui de l’examen ou du traitement correspondant (al. 2). L’art. 24 
OPAS prévoit le remboursement par l’assurance-maladie jusqu’à concurrence du 
montant qui figure sur la LiMA ; lorsque le fournisseur de prestations facture un 
produit à un prix plus élevé, la différence ne peut être mise à la charge de 
l’assurance. 

Il sied ainsi de relever que la LiMA ne contient que des moyens et appareils qui 
peuvent être appliqués et/ou utilisés directement par l’assuré ou, le cas échéant, par 
du personnel auxiliaire non médical. Elle ne comprend pas les autres produits 
médicaux, dont le remboursement est réglementé par les conventions tarifaires des 
fournisseurs de prestations correspondants (annexe 2 de l’OPAS, LiMA teneur au  
1er août 2007, Commentaire des dispositions particulières de la LAMal, de 
l’OAMal et de l’OPAS, chiffre 2.1 champ d’application de la LiMA ; 
ATAS/905/2005). Les moyens et appareils représentent par comparaison avec les 
autres prestations obligatoires un cas particulier. En effet, ils ne sont pas pris en 
charge par les caisses en vertu d’une décision propre à chaque produit de marque, 
avec indication d’un prix maximal, comme c’est le cas pour les médicaments 
inscrits sur la LS; ils figurent dans la LiMA sous forme d’une description générale 
des produits avec indication du montant maximum alloué pour leur remboursement 
(cf. art. 33 let. e OAMal). Ces montants doivent en règle générale correspondre au 
prix moyen des produits comparables proposés sur le marché ; le prix à l’étranger 
sera également pris en compte lors de l’évaluation du caractère économique. 
L’assuré a ainsi toute latitude pour choisir un produit approprié spécifique dans les 
limites du montant maximal, mais tout dépassement de ce montant sera à sa charge, 
de même que la quote-part et la franchise (cf. art. 24 OPAS ; art. 64 LAMal et 103 

 
 
 

 

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OAMal). Les moyens et appareils ne sont donc pas inclus dans la protection 
tarifaire prévue par l’art. 44 al. 1 LAMal (Annexe 2 OPAS, LiMA teneur au 1er  
août 2007, Commentaire des dispositions particulières de la LAMal, de l’OAMal et 
de l’OPAS, chiffre 2.2 réglementation du remboursement concernant la LiMA). 

c) En l'espèce, il n'est pas contesté que l'attelle motorisée KINETEC employée par 
la recourante tombe sous le numéro 30.03.01.00.2 de la LiMA avec la 
dénomination suivante: attelle de mobilisation genou, active. Le tarif prévu pour la 
location est de 8 fr. 55 par jour et il existe une limitation qui concerne la durée de 
location maximale de cet objet. Celle-ci est de 30 jours avec une prolongation de 30 
jours au maximum sur indication médicale. (cf. No pos. 30.03 LiMA). Suite au 
rapport médical du Dr. L__________ du 30 mars 2012, l'intimée a accepté de 
prendre en charge le remboursement de l'attelle motorisée KINETEC pour 30 jours 
supplémentaires, conformément à la limitation précitée. Ce faisant, elle a épuisé les 
possibilités offertes par la LiMA pour la prise en charge d'un tel appareil par 
l'assurance obligatoire des soins. 

6. Il reste à déterminer si la recourante peut exiger de l'intimée la prise en charge de 
l'attelle motorisée KINETEC pour une durée dépassant la durée totale de 60 jours 
prévue par la LiMA. 

 a) Lorsque plusieurs mesures sont appliquées dans le cadre d'un même traitement 
(complexe thérapeutique) et que certaines d'entre elles sont obligatoirement à la 
charge des caisse-maladie, tandis que d'autres ne le sont pas (ou ne le sont qu'en 
partie seulement), il faut se demander s'il existe un lien d'étroite connexité entre 
chacune de ces mesures. Dans l'affirmative, le traitement dans son ensemble n'est 
pas à la charge des caisses-maladie si les prestations non obligatoires apparaissent 
prépondérantes (ATF 122 V 472 consid. 6; ATF 120 V 200 consid. 7; ATFA non 
publié du 2 mars 2005, K 107/03; ATF 126 V 323 consid. 3c). Dans l'arrêt K 991 
du 11 mai 1998 (RAMA 4/1998, p. 302, consid. 3), le Tribunal fédéral des 
assurances a relevé que la jurisprudence rendue en matière de complexe 
thérapeutique a été surtout appliquée lorsqu'il s'agissait d'exclure l'obligation de 
prise en charge de la caisse-maladie (cf. par exemple ATF 120 V 212 consid. 7b). 
En revanche, en matière d'assurance-invalidité (art. 12 LAI), la jurisprudence 
relative au complexe thérapeutique va dans les deux sens. Ainsi, l'assurance-
invalidité doit prendre en charge les frais de traitement d'une affection secondaire 
(en principe du ressort de l'assurance-maladie) lorsque son traitement est lié à celui 
de l'affection primaire au point qu'il n'aurait pu être entrepris séparément sans 
compromettre les chances de succès du traitement de l'affection primaire qui est à la 
charge de l'assurance-invalidité (ATF 97 V 54). Dans l'ATF 102 V 40 confirmé et 
précisé dans l'ATF 112 V 347, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que 
pour déterminer l'obligation de prise en charge par l'assurance-invalidité, est 
décisive la question de savoir si les mesures prises individuellement ne peuvent être 
séparées les unes des autres sans que les chances de succès soient compromises et 

 
 
 

 

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que certaines mesures ne sont pas en soi d'une importance telle que les autres se 
trouveraient reléguées à l'arrière-plan (ATF 120 V 200, consid. 7b/aa; ATF 112 V 
347 consid.  5b). Lorsque cette étroite connexité existe, l'assurance-invalidité n'est 
tenue de fournir des prestations que si les mesures médicales nécessaires à la 
réadaptation s'avèrent prépondérantes (RAMA 4/1998, p. 302 consid. 3b). Bien que 
cette pratique ait pour objet de distinguer les obligations incombant à l'assurance-
invalidité de celles qui sont du ressort de l'assurance-maladie, il n'existe pas de 
motif pertinent pour ne pas l'appliquer mutatis mutandis à la distinction entre les 
prestations qui sont obligatoirement à la charge de l'assurance obligatoire de soins 
et les prestations qui ne le sont pas (RAMA 4/1998, p. 302 consid. 3b).  

Une application par analogie de la jurisprudence en matière de complexe 
thérapeutique doit en tout cas être faite lorsqu'il existe un lien de connexité qualifié, 
en ce sens que la mesure qui n'est pas obligatoirement à la charge de l'assurance 
obligatoire de soins constitue une condition indispensable à l'exécution des 
prestations dites obligatoires (RAMA 4/1998, p. 302 consid. 3b). Rendue sous 
l'empire de la LAMA, cette jurisprudence est également applicable à la LAMal 
(ATF 130 V 532 consid. 6.1). Cela étant, le Tribunal fédéral n'affirme pas qu'en 
l'absence d'un lien de connexité qualifié, l'application par analogie de la 
jurisprudence en matière de complexe thérapeutique serait tout bonnement exclue.  

Selon la doctrine, le point faible de la jurisprudence rendue en la matière réside 
dans le fait qu'elle ne se prononce pas de manière précise sur un point décisif, à 
savoir que la prestation non obligatoire soit efficace, appropriée et économique sous 
l'angle de l'art. 32 al. 1 LAMal (EUGSTER, Krankenversicherung, in 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, soziale Sicherheit, vol. XIV, 2ème éd. 
2007, p. 610, n. 635).  

En synthèse, l'existence d'un complexe thérapeutique doit être reconnue en présence 
d'un concours de mesures dans un rapport étroit de connexité les unes avec les 
autres. Ce rapport est donné si les mesures prises individuellement ne peuvent être 
séparées les unes des autres sans que les chances de succès soient compromises et 
que certaines mesures ne sont pas en soi d'une importance telle que les autres se 
trouveraient reléguées à l'arrière-plan (ATF 120 V 200, consid. 7b/aa; ATF 112 V 
347 consid.  5b). Si tel est le cas, l'ensemble des mesures est à la charge de 
l'assurance obligatoire de soins à la condition que la prestation non obligatoire ou 
limitée ne prédomine pas. Toutefois, il n'est pas nécessaire que la prestation 
obligatoire ou limitée soit indispensable à l'exécution de prestations obligatoires, ce 
critère servant uniquement à définir l'existence d'un lien de connexité qualifié. 

b) À la suite de l'adoption du postulat 10.3261 "Prise en charge des médicaments 
hors étiquette et maladies orphelines" déposé par le Conseiller aux États Didier 
BERBERAT, le Conseil fédéral a accepté de modifier l'OAMal afin d'y intégrer les 
exceptions reconnues par le Tribunal fédéral au principe de la liste afin de donner 

 
 
 

 

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un signal sur l'importance de la mise en pratique de ces exceptions (BO 2010 CE 
843). Il a ainsi édicté l’art. 71a et 71b OAMal, entrés en vigueur le 1er mars 2011.  

L'art. 71a OAMal régit désormais la prise en charge des coûts d’un médicament 
admis dans la liste des spécialités et utilisé pour d’autres indications que celles 
autorisées dans l’information professionnelle ou prévues par la limitation. La teneur 
de l'alinéa premier est la suivante: l’assurance obligatoire des soins prend en charge 
les coûts d’un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une 
autre indication que celle autorisée par l’institut ou prévue par la limitation fixée 
dans la liste des spécialités, au sens de l’art. 73, si: l’usage du médicament constitue 
un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par 
l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement prédominante (let. a); 
ou si l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une 
maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de 
santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas 
d’autre traitement efficace autorisé (let. b). Elle prend en charge les coûts du 
médicament seulement si l’assureur a donné une garantie spéciale après avoir 
consulté le médecin-conseil (art. 71a al. 2). Le rapport entre la somme à rembourser 
et le bénéfice thérapeutique du médicament doit être adéquat. L’assureur fixe le 
montant du remboursement. Le prix maximal est celui qui figure dans la liste des 
spécialités (art. 71a al. 3). L'art. 71b OAMal règlemente la prise en charge des coûts 
d’un médicament ne figurant pas dans la liste des spécialités. Il dispose que 
l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament prêt à 
l’emploi autorisé par l’institut lorsqu’il ne figure pas sur la liste des spécialités et 
qu’il est utilisé pour les indications mentionnées sur la notice ou en dehors de 
celles-ci, si les conditions mentionnées à l’art. 71a, al. 1, let. a ou b, sont remplies 
(al. 1). Elle prend en charge les coûts d’un médicament non autorisé par l’institut 
mais pouvant être importé selon la loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs 
médicaux (LPTh ; RS 812.21) si les conditions mentionnées à l’art. 71a, al. 1, let. a 
ou b, sont remplies et que le médicament est autorisé pour l’indication 
correspondante par un Etat ayant institué un système équivalent d’autorisation de 
mise sur le marché reconnu par l’institut (al. 2). Elle prend en charge les coûts du 
médicament (al. 3). Ces nouvelles dispositions sont certes plus restrictives que la 
jurisprudence dès lors qu'elles exigent notamment que le médicament ait été 
autorisé pour une indication similaire dans un autre pays, ce qui ne ressort pas 
expressément de la jurisprudence qu'elles étaient censées codifier. Elles n'affectent 
cependant pas la portée des exceptions consenties par la jurisprudence dans les cas 
qu'elles ne règlent pas expressément, par exemple celui d'un médicament autorisé à 
l'étranger pour une utilisation thérapeutique différente de celle à laquelle il est 
destiné dans le cas d'espèce (ATAS/553/2012).  

Selon les précisions apportées par l'OFAS, l'entrée en vigueur au 1er mars 2011 des 
arts. 71a et 71b OAMal ne modifie en rien la portée de la jurisprudence afférente au 
complexe thérapeutique pour les situations non visées par ces dispositions (OFAS, 

 
 
 

 

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Ordonnance du 27 juin 1995 [OAMal] et Ordonnance du DFI du 29 septembre 
1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie 
[ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS], Modifications 
pour le 1er mars 2011, Teneur des modifications et commentaire, p. 5, n. 3.2.2). 

7. Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la 
loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme 
les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance 
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement 
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou 
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 126 V 353 consid. 5b; 125 V 193 consid. 2). Aussi n'existe-t-il pas, 
en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge 
devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré et le défaut de preuve va au 
détriment de la partie qui entendait tirer un droit du fait non prouvé (ATF 126 V 
319 consid. 5a; ATF I 339/03 du 19 novembre 2003, consid. 2).  

8. Dans le cas particulier, l'utilisation de l'attelle KINETEC par la recourante résulte 
de deux opérations successives au genou. Selon le rapport médical 28 janvier 2013 
du Dr L__________, cette utilisation s'insère dans un processus de rééducation de 
la mobilité du genou comprenant également une antalgie puissante et de la 
physiothérapie intensive. Ledit rapport précise qu'il s'agit bien d'un complexe 
thérapeutique, les prestations ayant un effet synergique pour atteindre le résultat 
escompté. S'agissant de l'appareil KINETEC le rapport ajoute qu'il a grandement 
participé au bon résultat en permettant de maintenir le genou en mobilité entre les 
séances de physiothérapie, qui ne durent que 30 minutes, et ce pour un coût 
inférieur aux autres mesures mises en œuvre. La recourante en déduit que 
l'utilisation de l'appareil KINETEC ne prédomine pas l'ensemble des mesures. 

 Pour sa part l'intimée conteste l'existence d'un complexe thérapeutique en se 
fondant notamment sur le rapport du 18 décembre 2012 établi par son médecin-
conseil, le Dr O__________. Ce dernier considère que la situation décrite par le Dr 
L__________ constitue une association de moyens thérapeutiques avec 
éventuellement un effet de synergie et que les conditions pour la réalisation d'un 
complexe thérapeutique ne sont pas réunies car le traitement de base (rééducation et 
réhabilitation) est aussi réalisable par d'autres moyens thérapeutiques constitués par 
les différentes prestations de physiothérapie prise en charge dans le cadre de 
l'assurance obligatoire de soins. Le rapport du Dr O__________ indique également 
que l'usage de l'appareil KINETEC était étroitement lié aux suites de l'intervention 
pratiquée sur le genou de l'assurée. 

 Il ressort de ces éléments que le Dr O__________ refuse de parler de "complexe 
thérapeutique" et préfère évoquer une "association de moyens thérapeutiques" tout 
en admettant que l'usage de l'appareil KINETEC ait été étroitement lié aux suites de 

 
 
 

 

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l'intervention subie par la recourante. Enfin, l'intimée et le Dr O__________ ne 
contestent pas que les coûts engendrés par l'utilisation de l'appareil KINETEC ne 
représentent qu'un faible pourcentage du coût de l'ensemble des mesures. Ils ne 
contestent pas non plus que cet appareil ait contribué, en association avec les autres 
mesures, au succès thérapeutique escompté.  

 Après examen, il s'avère que les objections émises par l'intimée sont d'ordre 
terminologique. Sur le fond, elles ne décrivent pas une situation qui serait différente 
de celle visée par le complexe thérapeutique dont les conditions sont réalisées selon 
le rapport médical du 28 janvier 2013 du Dr L__________. En effet, le Dr 
O__________ a beau évoquer une association de moyens thérapeutiques 
comportant l'utilisation d'un appareil étroitement lié aux suites de l'intervention, 
cela n'en constitue pas moins une autre manière de faire état d'un complexe 
thérapeutique poursuivant un objectif de rééducation de la mobilité du genou. 

 En définitive, la seule objection qui ressort du rapport médical du 18 décembre 
2012 du Dr O__________ concerne l'absence de lien de connexité qualifié entre 
l'utilisation de l'attelle KINETEC et les autres mesures. Au regard des principes 
rappelés plus haut, le fait qu'il n'existe aucune alternative à cette prestation parmi 
les prestations dites obligatoires de la LiMA n'est pas consubstantiel au complexe 
thérapeutique et ne permet pas de mettre en doute la valeur probante des rapports 
médicaux du Dr L__________ qui sont pleinement convaincants. Dans le cas 
d'espèce, le caractère indispensable de la mesure non obligatoire ou limitée importe 
moins que les critères de l'art. 32 al. 1 LAMal avec lesquels le complexe 
thérapeutique concrètement mis en œuvre est en meilleure adéquation. En effet, au 
vu du succès thérapeutique obtenu, l'utilisation médicalement prescrite de l'attelle 
motorisée KINETEC au-delà du 60ème jour a été non seulement efficace et 
appropriée, elle s'est également révélée économique en permettant de compléter et 
maintenir les bienfaits de la physiothérapie entre des séances qui ne durent que 30 
minutes et qui sont d'un coût supérieur à charge de l'assurance obligatoire de soins. 
Par surabondance, la Cour de céans relève qu'en tenant compte de la disponibilité 
moindre par nature d'un cabinet de physiothérapie et de la durée limitée des séances 
qui y sont dispensées, le caractère indispensable d'un appareil de mobilisation 
pouvant être utilisé sur de plus grands laps de temps et à la demande du patient n'est 
par ailleurs pas contestable. 

 L'assurance ayant pris en charge les frais de location de l'appareil de mobilisation 
KINETEC du 9 avril au 8 mai (30 jours) et du 9 mai au 7 juin (30 jours), la 
recourante a dès lors droit à la prise en charge de ces frais au-delà du 60ème jour, 
soit la période du 8 juin 2011 au 21 décembre 2011, frais qu'il convient de limiter à 
8 fr. 55 par jour conformément à la position n° 30.03.01.00.2 LiMA. 

9. Compte tenu de ce qui précède, le recours est partiellement admis au sens des 
considérants et la décision sur opposition du 19 octobre 2012 annulée. 

 
 
 

 

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 La recourante obtenant gain de cause, une indemnité de 2'000 fr. lui sera accordé à 
titre de participation à ses frais et dépens (art. 61 let. g LPGA). 

 Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 

 
 
 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

 

A la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. L'admet partiellement au sens des considérants. 

3. Annule la décision du 19 octobre 2012, en tant qu'elle limite la prise en charge de la 
location de l'appareil KINETEC à 60 jours. 

4. Condamne CSS ASSURANCE-MALADIE SA à verser à C__________ les 

prestations dues pour la location de l'appareil KINETEC du 8 juin au 21 décembre 

2011. 

5. Condamne CSS ASSURANCE-MALADIE SA à verser à C__________ une 

indemnité de 2'000 fr. à titre de participation à ses frais et dépens. 

6. Dit que la procédure est gratuite. 

7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
 
 

 

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La greffière 

 
 
 
 

Irène PONCET 

 La présidente 
 
 
 
 

Sabina MASCOTTO 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le