# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4f685680-3242-5547-a9b9-cd5532af2071
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-10-23
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 23.10.2014 VSBES.2013.314
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2013-314_2014-10-23.html

## Full Text

Versicherungsgericht

     

     

    

    

   

 

 

 

 

 

 

Urteil vom
23. Oktober 2014

Es wirken mit:

Vizepräsidentin
Weber-Probst 

Oberrichter Kiefer

Oberrichter Kamber

Gerichtsschreiber
Isch

In Sachen

 A.___,
vertreten durch lic.iur. Daniel Bitterli, Rechtsanwalt,

 

Beschwerdeführer 

 

gegen

Intras
Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern, 

 

Beschwerdegegnerin 

 

betreffend   Einspracheentscheid vom 30.
September 2013 (Krankenversicherung KVG)

zieht das Versicherungsgericht in Erwägung:

I.

 

1.       A.___,
geb. [...] 1969 (nachfolgend Beschwerdeführer), ist bei der Intras
Krankenversicherung AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gemäss KVG versichert. Der Beschwerdeführer leidet
unter anderem an einem Aufmerksamkeitsdefizits- / Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)
seit Kindesalter sowie an einer unklaren Autoimmunerkrankung. Im Zusammenhang
mit dem ADHS nahm der Beschwerdeführer seit dem Jahr 2002 das Medikament
Ritalin ein, wobei die diesbezüglichen Kosten von der Beschwerdegegnerin
übernommen wurden. 

 

2.       Mit
Schreiben vom 30. Juli 2012 (IA [Akten der Intras] 1) teilte die Beschwerdegegnerin
dem Beschwerdeführer mit, Ritalin sei für die Behandlung für ADHS bei Kindern
sowie für Narkolepsie bei Erwachsenen zugelassen. Somit erfolge die Anwendung vorliegend
nicht im Rahmen der zugelassenen Indikationen. Zudem seien auch die
Voraussetzungen gemäss Art. 71a KVV nicht erfüllt. Somit werde eine
Kostenübernahme abgelehnt. 

 

Nach diversen
Schriftenwechseln hielt die Beschwerdegegnerin an dieser Meinung auch mit
Verfügung vom 12. Februar 2013 (IA 5) fest. Die dagegen erhobene Einsprache vom
13. März 2013 wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 30. September
2013 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

 

3.       Gegen
diesen Einspracheentscheid lässt der Beschwerdeführer am 29. Oktober 2013
fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. 6 ff.) und folgende
Rechtsbegehren stellen: 

«

1.     Der Einspracheentscheid der
Intras-Kranken-Versicherung AG vom 30. September 2013 sei vollumfänglich
aufzuheben.

2.     Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die
weitere und bereits erfolgte Behandlung des Beschwerdeführers mit Ritalin
Kostengutsprache sowie die entsprechenden Vergütungen zu leisten.

3.     Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.»

 

4.       Mit
Beschwerdeantwort vom 25. November 2013 (A.S. 18 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin
auf Abweisung der Beschwerde

 

5.       Mit
Eingabe vom 27. November 2013 (A.S. 23 ff.) reicht der Beschwerdeführer ein
Gutachten der B.___ ein.

 

6.       Mit
Stellungnahme vom 22. Dezember 2013 (A.S. 70 f.) verweist der Beschwerdeführer
im Wesentlichen auf seine bisherigen Ausführungen.

 

7.       Mit
Eingabe vom 23. Dezember 2013 (A.S. 69) reicht die Beschwerdegegnerin ein
Urteil des Kantonsgerichts Luzern vom 25. November 2013 ein.

8.       Mit
Stellungnahme vom 14. Januar 2014 (A.S. 77) verweist die Beschwerdegegnerin
ebenfalls im Wesentlichen auf ihre bisherigen Ausführungen.

 

9.       Mit
Stellungnahme vom 14. Februar 2014 (A.S. 82 ff.) lässt sich der Beschwerdeführer
abschliessend vernehmen.

          

10.     Auf
die weiteren Ausführungen der Parteien in deren Rechtsschriften wird nachfolgend,
soweit erforderlich, eingegangen.

 

II.

 

1.       Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.

 

2.       Die
soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG;
Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung
übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer
Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich
verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG;
Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme
im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen
der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen
und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV
(zu deren Bedeutung BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1
S. 398).

 

3.       Gemäss
den Ausführungen des Beschwerdeführers sei die Kostenübernahme des Medikaments
Ritalin zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) im Rahmen
eines «Off-label-use» gerechtfertigt. So könne auch der Einsatz eines in der
Schweiz zugelassenen Arzneimittels ausserhalb der von Swissmedic registrierten
oder im Rahmen der Spezialiätenliste zugelassenen Indikationen, Dosierungen
oder Anwendungsarten zur Pflichtleistung werden, wenn dieser im Rahmen eines
Behandlungskonzepts erfolge, wobei das Arzneimittel diesfalls einen grossen
therapeutischen Nutzen bringen und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit genügen
müsse. Gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV sei ein Behandlungskomplex gegeben,
wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die
Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
übernommenen Leistung bilde und diese eindeutig im Vordergrund stehe. Der
zweite Ausnahmetatbestand sei gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV gegeben, wenn
vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine
Krankheit erwartet werde, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder
schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen
könne, und wegen fehlender therapeutischer Alternative keine andere wirksame
und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar sei. Der Beschwerdeführer werde
seit dem Jahr 2002 mit Ritalin therapiert. Die Behandlung habe
ausserordentliche Erfolge gezeigt, zumal der Beschwerdeführer nunmehr in der
Lage sei, sein psychosoziales Verhalten besser zu kontrollieren und keinerlei Kokain
mehr konsumiere. Zudem sei darauf hinzuweisen, dass er seit geraumer Zeit an
einer unklaren Autoimmunerkrankung leide und diesbezüglich in Behandlung stehe.
Er müsse zusätzlich unter anderem Methotrexat, NSAR, Antihypertonika und
Statine einnehmen, wobei jeweils die Reaktion auf eine Veränderung der
Medikation nicht vorausgesagt werden könne. So seien auch die in der vorliegenden
Behandlung involvierten Ärzte übereinstimmend der Ansicht, dass bei einem
plötzlichen Medikamentenwechsel nach langjähriger Therapie mit Ritalin mit erheblichen
Verschlechterungen des Gesundheitszustandes gerechnet werden müsse, zumal
insbesondere die Ursache der Autoimmunerkrankung unklar und die Verträglichkeit
mit den übrigen zahlreich eingenommenen Medikamenten hochproblematisch sei. So
sei denn auch die Einnahme von Ritalin nach Einschätzung der behandelnden
Personen offensichtlich unerlässlich, um im Rahmen eines Behandlungskonzepts
die gesundheitlichen Probleme des Beschwerdeführers ganzheitlich angehen zu
können. Insbesondere jedoch könne im vorliegenden Einzelfall der Wechsel der
Medikation auf ein Alternativpräparat zu erheblichen Komplikationen führen,
womit keinesfalls ohne Not eine Veränderung vorgenommen werden sollte, da bei
der versicherten Person eine Umstellung tödlich verlaufen oder schwere und
chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen könne, und wegen
fehlender therapeutischer Alternative keine andere wirksame und zugelassene
Behandlungsmethode verfügbar sei. Somit sei ein Behandlungskomplex gegeben und
der Einsatz des Arzneimittels bilde eine unerlässliche Voraussetzung für die
Durchführung einer anderen von der OKP übernommenen Leistung, nämlich der
Behandlung der Autoimmunerkrankung, zumal diese eindeutig im Vordergrund stehe.
Demnach seien die Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV erfüllt.
Dasselbe gelte für Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV. Schliesslich sei die Übernahme
der Kosten für Ritalin auch deswegen gerechtfertigt, weil diese erheblich
tiefer liegen würden als diejenigen der Alternative Concerta. So seien die
Kosten von Ritalin seit 2002 durch die Beschwerdegegnerin über eine erhebliche
Zeit finanziert worden, womit sie die Behandlung möglich gemacht und den
therapeutischen Nutzen anerkannt habe. Nunmehr eine weitere Übernahme der
Kosten abzulehnen sei nicht nachvollziehbar. Des Weiteren sei auf das B.___-Gutachten
vom 31. Oktober 2013 (Beschwerdebeilage 3) zu verweisen, wo festgehalten werde,
dass das ADHS gegenwärtig mit Ritalin behandelt werde und der Beschwerdeführer
unter dieser Medikation kompensiert sei. Er sei unter dieser Medikation auch
während mehreren Jahren einer Arbeit im AKW bzw. dem eigenen Geschäft
nachgegangen und sei mit Hilfe des Ritalins fahrtauglich. Insofern seien die Gutachter
zum Schluss gekommen, dass unter den Bedingungen einer Ritalin-Therapie seitens
des ADHS keine Arbeitsunfähigkeit bestehen. In der Gesamtbeurteilung seien die
Gutachter denn auch zum Schluss gekommen, dass eine weitere Behandlung mit
Ritalin indiziert sei. Im Übrigen könne es nicht angehen, von einem Patienten
die Veränderung einer erfolgreichen Therapie mit ungewissen Folgen zu
verlangen, nachdem ihm das Medikament längere Zeit vergütet worden sei. Hätte
die Beschwerdegegnerin von Beginn weg die Vergütung abgelehnt, hätte man von
Anfang an Alternativen prüfen können. 

Demgegenüber
vertritt die Beschwerdegegnerin die Ansicht, ihre Abklärung habe ergeben, dass
Ritalin vom Beschwerdeführer nicht gemäss der im Arzneimittelkompendium des
Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic enthaltenen Indikation eingenommen
werde. So werde dieses Medikament zur Behandlung einer Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung
(ADHS) bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18 Jahren im Rahmen einer
therapeutischen Gesamtstrategie eingesetzt. Der Beschwerdeführer leide an ADHS
im Erwachsenenalter. Somit könne er Concerta, welches bei ADHS im
Erwachsenenalter indiziert sei, einnehmen. Der Beschwerdeführer mutmasse
lediglich, dass er negativ auf ein Alternativpräparat reagieren würde, denn ein
tatsächlicher Medikamentenwechsel habe gar noch nie stattgefunden. Die
Beschwerdegegnerin bestreite, dass ein Behandlungskomplex nach Art. 71 a Abs. 1
lit. a KVV bestehe und der Einsatz von Ritalin eine unerlässliche Voraussetzung
für die Durchführung der Behandlung der unklaren Autoimmunerkrankung sei. Wie
der Beschwerdeführer selber festhalte, sei seine Reaktion auf
Alternativpräparate wie Concerta oder Focalin unbekannt. Insofern der
Beschwerdeführer geltend mache, Ritalin weise nachweisbar einen grossen therapeutischen
Nutzen gegen eine Krankheit auf, welche für ihn tödlich verlaufen oder schwere
chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen könnte, sei
festzuhalten, dass Ritalin nicht direkt die Behandlung der unklaren Autoimmunerkrankung
des Beschwerdeführers bezwecke, sondern bisher aufgrund der bestehenden
ADHS-Problematik eingesetzt worden sei. Ausserdem sei die ADHS-Problematik
keineswegs tödlich oder in gravierendem Ausmass beeinträchtigend und könne
nicht den Anforderungen von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV genügen. Zudem sei auch
eine Austauschbefugnis zu verneinen. So sei es nicht zulässig, anstelle einer
beanspruchten Nichtpflichtleistung die Kosten von an ihrer Stelle möglichen
Pflichtleistungen zu vergüten. Sodann werde auf ein Urteil des Kantonsgerichts
Luzern vom 23. September 2013 verwiesen, in welchem die Thematik des
Off-labe-use im Zusammenhang mit Ritalin bei Erwachsenen unter ähnlicher
Sachlage und gemäss der geltenden Rechtslage dargelegt werde. 

 

4.       Strittig
ist somit die Übernahme der Kosten für das Medikament Ritalin durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung. In diesem Zusammenhang sind folgende
medizinische Unterlagen relevant:

          

4.1     Der
behandelnde Arzt des Beschwerdeführers, Dr. C.___, hält in seinem Bericht
«Fragebogen Ritalin» vom 20. Juli 2012 zuhanden der Beschwerdegegnerin folgende
Diagnosen fest:

·        
ADS, St. n. Kokainkonsum seit
Ritalinmedikation 2002 sistiert

·        
V.a. SAPHO (Synovitis Akne
Pustulosis Hyperostose Osteitis) z. Zt. in Behandlung in
Rheumatologie/Nephrologie D.___, bei/mit:

o    Aktuell: MRI Fuss links vom 11. Juli 2012:
Tonsynovitis M. tibialis post. um den medialen Mallolus, Intermetatarsale
Bursitis I/II - III/IV, kleine Erosion lateral am Köpfchen MT V mit leichter
Synovialitis. Synovialitis im DIP-Gelenk D IV, Klinik für Radiologie und
Nuklearmedizin, D.___ 07/12

o    chronisch rez. Arthritiden/Arthralgien unklarer
Aetiologie mit/bei

o    Daktilitis Dig II links, Ansatztendinose Calcaneus
links, OSG Arthritis links, Sacroiliitis bds. und entzündliche Enthesopathie
LWS, DD undifferenzierte Spondylarthropathie

o    kraniomandibuläe Dysfunktion mit Diskopathie beider
Kiefergelenke

o    chronische Lumbalgien gemischter Aetiologie bei
Hypermobilitätssyndrom und chronisch rezidivierendes Lumbospondylogensyndrom

o    St.n. Spondylolyse L5 bds. 

o    St.n. rezidivierenden Infekten der Haut unklarer
Aetiologie

o    rezidivierende Sinusitiden

·        
arterielle Hypertonie

·        
Dyslipidämie

·        
Adipositas

·        
St.n. Dengue-Fieber

Weiter hielt
Dr. C.___ fest, der Beschwerdeführer hätte sich zwischenzeitlich auch sozial
wieder gut integrieren können. Ebenso habe er nach erfolgreicher
Entzugsbehandlung und Kontrolluntersuchungen seinen Führerschein wieder
zurückerlangt. Bezüglich SAPHO hätten die bis dato durchgeführten therapeutischen
Massnahmen (u.a. Cortison, Enbrel, Methotrexat) einen ungenügenden Effekt gezeigt.
Es bestehe immer noch eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit bei konstanten
Schmerzproblematik/Entzündungszeichen bei unterschiedlicher, wechselnder
Lokalisation. Einen Absetzversuch von Ritalin in dieser für den Beschwerdeführer
schwierigen medizinischen-psychischen-sozialen Situation erachte er zu diesem
Zeitpunkt als absolut kontraindiziert (Akten Intras [IA] 19).

 

4.2     Mit
Schreiben vom 25. September 2012 führte Dr. C.___ aus, es mache formal und
inhaltlich wenig Sinn, die bis jetzt bewährte und verträgliche Therapie mit
Ritalin auf das teurere Concerta zu ändern. Insbesondere da der Beschwerdeführer
zur Zeit verschiedene Medikamente einnehmen müsse (u.a. Methotrexat, NSAR,
Antihypertonika, Statine). Einen Wechsel der Ritalin-Medikation auf Concerta bei
unbekannter Verträglichkeit und Interaktionen sehe er beim aktuellen fragilen
Gesundheitszustand (rezidivierende Schübe akuter Gelenkentzündungen) nicht
indiziert (IA 17).

 

4.3     In
seiner Beurteilung vom 30. Oktober 2012 (IA 3) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
Dr. E.___, fest, Ritalin sei weder von der Swissmedic noch vom Bundesamt für
Gesundheit (BAG) für die Behandlung von Erwachsenen zugelassen. Es bestehe eine
auf dem Markt zugelassene Behandlungsalternative mit Concerta. Da dieses Präparat
wirkstoffgleich mit Ritalin sei, könne die Argumentation des Beschwerdeführers
von zu erwartenden Nebenwirkungen in der Umstellungsphase nicht nachvollzogen
werden. Er erachte die Umstellung von Ritalin auf Concerta als zumutbar und
unproblematisch. Da die Wirksamkeit von Ritalin bei Erwachsenen bisher
wissenschaftlich nicht ausgewiesen sei, sehe er daher keine andere Möglichkeit,
als das Kostengutsprachegesuch abzulehnen. 

 

4.4     Der
behandelnde Arzt, Dr. F.___, Transplantationsimmunologie und Nephrologie,
Universitätsspital Basel, führte in seinem Schreiben vom 17. Dezember 2012 (IA
13) aus, er betreue den Beschwerdeführer nun seit mehreren Monaten aufgrund
seiner unklaren Autoimmunerkrankung. Aktuell zeige sich glücklicherweise ein
stabiler Verlauf über die letzten Monate unter unveränderter Medikation. Er
denke auch, dass es bei der aktuellen stabilen Situation nicht sinnvoll sei,
die schon langjährige Therapie mit Ritalin nun zu wechseln, da beim Beschwerdeführer
mit möglichen Verschlechterungen des Zustandes gerechnet werden müsse. Daher
erachte er einen Wechsel auf Concerta in der aktuellen Situation als nicht
sinnvoll und förderlich.        

 

4.5     Im B.___-Gutachten
vom 31. Oktober 2013 (A.S. 27 ff.) wurde ausgeführt, das ADHS werde gegenwärtig
mit Ritalin behandelt. Unter dieser Medikation sei der Beschwerdeführer
kompensiert. Er sei unter dieser Medikation auch während mehreren Jahren einer
Arbeit im AKW bzw. dem eigenen Geschäft nachgegangen und sei mit Hilfe des
Ritalins fahrtauglich. Insofern komme man zum Schluss, dass unter den
Bedingungen einer Ritalin-Therapie seitens des ADHS keine Arbeitsunfähigkeit
bestehe. In der Gesamtbeurteilung hielten die Gutachter schliesslich fest, dass
eine weitere Behandlung mit Ritalin indiziert sei. 

 

5.       Ritalin
mit dem Wirkstoff Methylphenidati hydrochloridum ist seit dem 6. Oktober
1954 heilmittelrechtlich zugelassen. Nach der Fachinformation von Swissmedic (Arzneimittelkompendium)
ist Ritalin indiziert zur Behandlung einer Aufmerksamkeitsdefizit- /
Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18
Jahren im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie (http://compendium.ch/mpro/mnr/1338/html/de#7150).
Das Arzneimittelkompendium wird in Zusammenarbeit mit den Arzneimittelherstellern
bzw. -importeuren publiziert, die damit einer gemäss Art. 13 Abs. 2 und Art. 14
Abs. 1 der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 9. November
2001 über die Anforderungen an die Zulassung von Arzneimitteln (Arzneimittel-Zulassungs-verordnung,
AMZV; SR 812.212.22) bestehenden Pflicht nachkommen. Die Wirksamkeit von
Ritalin/-SR/-LA bei der Behandlung von ADHS wurde in kontrollierten klinischen
Studien denn auch nur an Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 17 Jahren, die
die DSM-IV-Kriterien für ADHS aufwiesen, dokumentiert (s. Arzneimittelkompendium,
a.a.O.).

 

Der
Beschwerdeführer war im Zeitpunkt des Entscheides 43 Jahre alt. Diesbezüglich
steht fest, dass die für den Einsatz von Ritalin geltende Indikation «bei Kindern
ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18 Jahren» nicht erfüllt war. Es liegt somit
ein sogenannter «Off-Label-Use» vor.

 

5.1     Nach
der Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel der
Spezialitätenliste auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgegeben
wird, für welche es keine Zulassung besitzt (sog. Off-Label-Use oder Einsatz
«ausserhalb der Etikette» 2C_93/2008 E. 4.2). Voraussetzung ist, dass ein sogenannter
Behandlungskomplex vorliegt (BGE 130 V 532 E. 6.1 S. 544) oder wenn für eine
Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und
chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, oder wegen fehlender
therapeutischer Alternativen, keine andere wirksame Behandlungsmethode
verfügbar ist, sofern das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen
oder palliativen) Nutzen hat (BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399 mit Hinweisen; SVR
2009 KV Nr. 1 S. 1, 9C_56/2008 E. 2.3).

 

5.2

5.2.1  Seit 1.
März 2011 sind diese Ausnahmetatbestände der «Übernahme der Kosten eines
Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation
oder Limitierung» in Art. 71a Abs. 1 KVV positivrechtlich normiert (AS 2011 653
ff.). Danach ist ein Behandlungskomplex gegeben, wenn der Einsatz des Arzneimittels
eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und
diese eindeutig im Vordergrund steht (lit. a; vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1 S.
544). Ein solcher Behandlungskomplex ist vorliegend zu verneinen. Die
behandelnden Ärzte sprechen denn auch nur hypothetisch davon, dass bei einem
plötzlichen Medikamentenwechsel nach langjähriger Therapie mit Ritalin eine
Verschlechterung des Gesundheitszustandes möglich sei. Eine hypothetische
Möglichkeit einer Unverträglichkeit reicht als Grund jedoch nicht aus, um von der
«Notwendigkeit» ausgehen zu müssen, dass das Ritalin beibehalten wird. Dass der
Einsatz von Ritalin eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung der
Behandlung der Autoimmunerkrankung bildet, ist aufgrund der vorliegenden Akten
nicht erstellt.

 

5.2.2  Der
zweite Tatbestand gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV wäre dann gegeben, wenn vom
Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine
Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder
schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen
kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame
und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b). Der Begriff des
hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich an der gleichlautenden
Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel
im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über
Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG). Eine solche Zulassung setzt nach Art.
19 Abs. 1 lit. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 22.
Juni 2006 über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung
von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV) voraus, dass Zwischenergebnisse von
klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein
grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402 mit
Hinweisen). 

 

Vorweg kann
diesbezüglich festgehalten werden, dass ADHS keine Krankheit ist, die für davon
betroffene Personen tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche
Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann (Urteil des Bundesgerichts vom 25.
April 2012, 9C_785/2011 E. 5.3.2). Zudem ist es vorliegend unbestritten, dass
von Ritalin keine direkte Wirkung hinsichtlich der Autoimmunerkrankung zu
erwarten ist. Die zweite Ausnahme für eine Vergütung von Ritalin durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung fällt daher ebenfalls ausser Betracht,
zumal mit dem von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Medikament Concerta
eine anerkanntermassen wirksame und zugelassene alternative Behandlungsmethode
vorliegt. So ist Concerta mit dem Wirkstoff Methylphenidati hydrochloridum in
der galenischen Form von Tabletten seit dem 31. Juli 2003 heilmittelrechtlich
zugelassen (Swissmedic Journal 7/2003 S. 574) und nach der Fachinformation von
Swissmedic zur Behandlung einer Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung
bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen indiziert. Die Wirksamkeit von
Concerta bei der Behandlung von ADHS wurde in kontrollierten klinischen Studien
an Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 17 Jahren und Erwachsenen ab 18 bis
65 Jahren, die die DSM-IV-Kriterien für ADHS aufwiesen, dokumentiert (s. dazu
Arzneimittelkompendium: http://compendium.ch/mpro/mnr/9999/html/de). Demzufolge
ist auch die zweite Voraussetzung gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV zu verneinen.

 

6.       Insofern
der Beschwerdeführer geltend macht, es könne nicht angehen, von einem Patienten
die Veränderung einer erfolgreichen Therapie mit ungewissen Folgen zu
verlangen, nachdem ihm das Medikament längere Zeit vergütet worden sei, beruft
er sich sinngemäss auf den Grundsatz von Treu und Glauben bzw. Vertrauensschutz.

 

6.1     Der
Vertrauensschutz (Art. 9 BV; allgemeine Voraussetzungen: BGE 127 I 31 E. 3a,
BGE 121 V 65 E. 2a; RKUV 2000 KV 126 223; 9C_918/2007 E. 3.1) kann aufgrund
einer fehlerhaften oder pflichtwidrig unterlassenen Auskunft oder aufgrund
eines irreführenden Verhaltens des Krankenversicherers (RKUV 1999 KV 97 521 E.
4b; K 145/01 E. 3b; K 35/04 E. 6.2) eine vom materiellen Leistungsrecht abweichende
Behandlung der versicherten Person gebieten (9C_918/2007 E. 4.1). Ein solches
Verhalten kann die anstandslose, ungerechtfertigte Ausrichtung von Leistungen
über einen längeren Zeitraum sein, auf welche der Krankenversicherers aufgrund
des Vertrauensschutzes gegebenenfalls nicht mehr zurückkommen kann (9C_918/2007
E. 3.3; RKUV 1999 KV 97 526 E. 5b; K 107/05 E. 3.4; K 141/01 E. 6; K 44/03 E.
5.2=SVR 2006 KV Nr. 6; s.a. RKUV 1989 K 818 324, RKUV 1984 K 564 18, 22). Das
irreführende Verhalten kann auch in ausweichenden, nicht bedeutsamen Antworten
(RKUV 1991 K 862 68) oder mitunter auch in einem Untätigsein bestehen. So darf
eine versicherte Person, die von ihrem Arzt in ein Spital eingewiesen und dort
aufgenommen wird, grundsätzlich darauf vertrauen, dass aus objektiver
ärztlicher Sicht Spitalbedürftigkeit besteht, und darf zumindest ab dem
Zeitpunkt, ab dem sie eine ablehnende Stellungnahme zum gestellten
Kostengutsprachegesuch erwarten durfte, in guten Treuen die Disposition
treffen, weiterhin auf Kosten der OKP in der Klinik zu verbleiben (K 50/03 E.
8).

 

6.2     Nach
der Rechtsprechung kann im Verhalten einer Krankenkasse, welche irrtümlicherweise
– während längerer Zeit nicht kassenpflichtige Leistungen erbracht hat, die
bindende Zusicherung erblickt werden, diese Leistungen würden auch weiterhin
gewährt werden. In einem solchen Fall darf die Kasse ihre Leistungspraxis nicht
ändern, wenn die versicherte Person, welche den Fehler nicht kannte und auch
nicht kennen musste, gestützt auf das Verhalten der Kasse Dispositionen
getroffen hat, die sie nicht mehr rückgängig machen kann. Hat die Kasse jedoch
in einem Krankheitsfall fälschlicherweise Leistungen erbracht, kann
beispielsweise bei einem Rückfall ein Jahr später aus dieser
Leistungserbringung nicht auf eine Vertrauensgrundlage geschlossen werden. Denn
aus einer einmaligen Kostenübernahme kann nicht auf eine konstante Kassenpraxis
geschlossen werden, welche einen Vertrauensschutz zu begründen vermöchte
(Urteil des Bundesgerichts vom 19. November 2004, K 44/03 E. 5.2; RKUV 1999 Nr.
KV 97 S. 526 E. 5b mit Hinweisen).

 

Vorliegend hat
die Beschwerdegegnerin gemäss unbestrittenen Angaben seit dem Jahr 2002 die
Behandlungskosten für die Therapie mit Ritalin übernommen. Mit Schreiben vom
30. Juli 2012 teilte sie dem Beschwerdeführer sodann mit, die Anwendung von
Ritalin erfolge vorliegend nicht im Rahmen der zugelassenen Indikationen,
weshalb eine Kostenübernahme abgelehnt werde. Dass der Beschwerdeführer im
Vertrauen auf eine weitere Kostenübernahme der Ritalinbehandlung Dispositionen
getroffen hat, die er nicht mehr rückgängig machen kann, ist aus den Akten nicht
ersichtlich. Die Argumentation des Beschwerdeführers, wonach man von Beginn weg
Alternativen hätte prüfen können, wenn die Beschwerdegegnerin die Vergütung von
Anfang an abgelehnt hätte, vermag daran nichts zu ändern. Im Übrigen hat die
Beschwerdegegnerin die Vergütung des Medikaments nicht rückwirkend, sondern
lediglich für die Zukunft abgelehnt (Bundesgerichtsurteil 9C_246/2007 vom 16.
Oktober 2007, E. 3.2.2). Die Beschwerde ist somit auch in diesem Punkt abzuweisen.

 

7.       Insofern
der Beschwerdeführer vorbringt, eine Übernahme der Kosten für Ritalin sei auch
deswegen gerechtfertigt, weil diese erheblich tiefer liegen würden als
diejenigen der Alternative Concerta, ist schliesslich auf die sogenannte «Austauschbefugnis»
einzugehen. Die aus dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG)
fliessende, zunächst in den invalidenversicherungsrechtlichen Teilbereichen der
Hilfsmittelversorgung (Art. 21 IVG) und der medizinischen Massnahmen (Art. 12
f. IVG) entwickelte Rechtsfigur der Austauschbefugnis findet in ständiger
Rechtsprechung in verschiedenen Sozialversicherungszweigen Anwendung (BGE 127 V
123 E. 2a, 120 V 285 E. 4a und 292 E. 3c). Austauschbefugnis bedeutet, dass die
versicherte Person auf der Grundlage und nach Massgabe des Gesetzes mit einer
Geldzahlung zu entschädigen ist, wenn sie aus schützenswerten Gründen von einem
gesetzlichen Leistungsanspruch keinen Gebrauch macht und stattdessen einen
funktionell gleichen Behelf zur Erreichung desselben gesetzlichen Zieles wählt.
Der Kerngehalt der Austauschbefugnis liegt darin, dass es grundsätzlich ohne
Bedeutung ist, auf welchem Weg oder durch welches Mittel das gesetzliche Ziel
angestrebt wird (BGE 131 V 111 E. 3.2.1). Die Möglichkeit der Austauschbefugnis
darf auch bei Arzneimitteln nicht generell ausgeschlossen werden, wenn dadurch
die Zielsetzungen, die das KVG mit der Einrichtung der Spezialitätenliste verfolgt,
nicht unterlaufen werden (SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage 2007, Gebhard
Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], S. 517 N 361). Der
Ersatz von Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ist jedoch in der
Regel ausgeschlossen (BGE 131 V 111 E. 3.2.2 S. 111 f. mit Hinweis). Diese
Regel muss auch hier gelten. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.

 

8.       Bei
diesem Verfahrensausgang ist keine Parteientschädigung zuzusprechen.

 

Grundsätzlich
ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im
vorliegenden Fall kein Anlass.

 

Demnach wird erkannt:

1.   
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.   
Es werden weder eine Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten
erhoben.

 

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des
Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und
Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen)
sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

 

 

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Die Vizepräsidentin                Der
Gerichtsschreiber

Weber-Probst                          Isch