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**Case Identifier:** ad10e5ad-58d8-5f15-8904-a40a5fcbc166
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-09-03
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 03.09.2015 IV 2014/88
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_IV-2014-88_2015-09-03.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: IV 2014/88

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: IV - Invalidenversicherung

Publikationsdatum: 27.05.2020

Entscheiddatum: 03.09.2015

Entscheid Versicherungsgericht, 03.09.2015
Art. 13 und 14 IVG. Notwendigkeit einer stationären Behandlung in einem 
Therapieheim. Befristung der Leistungen nicht nach Rz 390.7 KSME, 
sondern nach Bedarf. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. 
Gallen vom 3. September 2015, IV 2014/88).

Entscheid Versicherungsgericht, 03.09.2015

Entscheid vom 3. September 2015

Besetzung

Präsidentin Karin Huber-Studerus, Versicherungsrichterinnen

Monika Gehrer-Hug und Marie Löhrer; Gerichtsschreiberin Fides Hautle

Geschäftsnr.

IV 2014/88

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch B.___,

dieser vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Irja Zuber, c/o Procap Schweiz, 

Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten,

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gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

medizinische Massnahmen

Sachverhalt

A.    

A.a  A.___ wurde am 9./14. Juli 2009 zum Bezug von Leistungen der 

Invalidenversicherung für Minderjährige angemeldet. Es liege das Geburtsgebrechen 

Ziff. 495 GgV Anhang vor (act. 1). Das Ostschweizer Kinderspital nannte die Ziff. 381 

und 387 (act. 7-3), später Ziff. 395 und 381 (act. 9-3), der Regionale Ärztliche Dienst 

(RAD) der Invalidenversicherung Ziff. 390 (act. 13). Die Versicherte leidet an einer 

Hemimegalencephalie rechts mit cerebraler Bewegungsstörung und 

therapierefraktären Krampfanfällen (act. 9-3). Die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle 

des Kantons St. Gallen sprach ihr medizinische Massnahmen zur Behandlung der 

Geburtsgebrechen Ziff. 381, 387 und 390 zu (act. 16 bis 18; darunter etwa ambulante 

Physiotherapie, act. 46, act. 125, und Kinderspitex, act. 42, Erhöhung am 4. Oktober 

2011, act. 112, Herabsetzung ab Mai 2012, act. 176), daneben eine 

Hilflosenentschädigung (zunächst bei leichter Hilflosigkeit mit Intensivpflegezuschlag, 

act. 90; ab März 2012 bei mittlerer Hilflosigkeit, ab November 2012 ohne 

Intensivpflegezuschlag, act. 175, ab Juni 2013 später wieder mit Intensiv­

pflegezuschlag, act. 289) und diverse Hilfsmittel.

A.b  Am 3. April 2013 (act. 196) beantragte das Ostschweizer Kinderspital für die Ver­

sicherte eine Kostengutsprache für einen Aufenthalt von drei bis sieben Tagen pro 

Woche im C.___. Im Februar 2013 habe sie eine Influenza B-Enzephalitis mit 

begleitender Hepatitis und im Verlauf als Arzneimittelwirkung ein Stevens-Johnson-

Syndrom durchlitten. Nach zweimonatiger Hospitalisation und schwerer Erkrankung mit 

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deutlich verschlechtertem Folgezustand mit massiver Behinderung und Notwendigkeit 

von "Rundum-"Pflege und -Betreuung werde ein solcher Aufenthalt zur Betreuung, 

Therapie und Erholung des Kindes befürwortet. Wichtig sei, die Betreuungskapazitäten 

der Eltern auf Dauer zu erhalten und das Verbesserungspotenzial des Kindes 

bestmöglich auszunutzen.

A.c  Die Fachmitarbeiterin der Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle hielt am 11. April 

2013 (act. 197) dafür, es sei abzuklären, ob die Verschlechterung mit einem der 

Geburtsgebrechen zusammenhänge. Wenn das zutreffe, könne der Aufenthalt an 

maximal 90 Tagen innerhalb von zwei Jahren übernommen werden. - Das 

Ostschweizer Kinderspital reichte den Kurzaustrittsbericht vom 11. April 2013 (act. 200) 

ein, mit einer Wiederholung und Präzisierung des Gesuchs (act. 209; Aufenthalt bis 

Ende Sommer 2014) auch einen Bericht vom 7. Mai 2013 über ein Rehabilitationskonsil 

vom 3. Mai 2013 (act. 210). Der RAD erachtete die Verlegung der Versicherten ins 

C.___ am 11. Juni 2013 (act. 215) als medizinisch nachvollziehbar. Die Influenza B-

Enzephalitis sei [aber] eine schwere und seltene Komplikation einer viralen 

Grippeerkrankung. Die aktuelle Verschlechterung des Gesundheitszustands stehe 

daher nicht in direktem Zusammenhang mit der Grunderkrankung.

A.d  Mit Schreiben vom 13. Juni 2013 (act. 216) teilte die Sozialversicherungsanstalt/IV-

Stelle dem Vater der Versicherten mit, das Gesuch müsse abgewiesen werden. Dieser 

ersuchte um eine beschwerdefähige Verfügung (act. 217). Gemäss Aktennotiz vom 

2. Juli 2013 (act. 222) wurde eine Begründung des Ostschweizer Kinderspitals erwartet, 

wonach der beantragte Aufenthalt bereits vor der Enzephalitis erforderlich gewesen sei. 

Das Spital schrieb am 21. Juni 2013 (act. 233), die Therapie im C.___ stehe in direktem 

Kausalzusammenhang mit den verfügten Geburtsgebrechen, am 3. September 2013 

(act. 246), die Notwendigkeit für den Aufenthalt im C.___ sei bereits vor der Influenza B-

Enzephalitis aufgrund des Geburtsgebrechens Ziff. 381 GgV Anhang ausgewiesen 

gewesen. - Mit Vorbescheid vom 18. September 2013 (act. 248 f.) stellte die 

Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle dann in Aussicht, für maximal 90 Tage im Verlauf 

von zwei Jahren im Rahmen des Geburtsgebrechens Ziff. 390 (medizinische Indikation 

aufgrund der häuslichen Verhältnisse) Kostengutsprache zu leisten, einen 

Daueraufenthalt bis Ende Sommer 2014 aber abzulehnen. Das Spital und die Eltern 

wandten am 24. September 2013 (act. 256) ein, die Therapiebedürftigkeit gehe nicht 

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auf das Geburtsgebrechen Ziff. 390, sondern auf die Gebrechen Ziff. 381 und 387 

zurück, weshalb eine zeitliche Beschränkung nicht angezeigt sei. Die Rechtsvertreterin 

der Versicherten (bzw. ihrer Eltern) brachte am 3. Dezember 2013 (act. 276-1 f.) vor, bei 

der Versicherten stünden andere Diagnosen als die cerebrale Bewegungsstörung im 

Vordergrund. Aufgrund der schweren geburtsgebrechensbedingten hirnorganischen 

Regulationsstörung weise sie schwere Verhaltensauffälligkeiten auf. Sie müsse 

engmaschig betreut werden (mittels ständigen Herumtragens, halbstündlicher 

Umlagerung nachts, Sondenernährung mit Überwachung wegen Erstickungsgefahr, 

täglich mehrmaliger Dehnbehandlungen wegen Spastizität usw.). Der 

Heilanstaltsaufenthalt sei deswegen notwendig. Beigelegt war ein Schreiben des 

Ostschweizer Kinderspitals vom 26. November 2013 (act. 276-3 f.). - Am 4. Oktober 

2013 (act. 255) hatte die Sozialversicherungsanstalt ausserdem dem Kinderspital die 

Rechnung für die Hospitalisation vom 4. Februar bis 13. April 2013 retourniert.

A.e  Mit Verfügung vom 17. Dezember 2013 (act. 279; am 10. Januar 2014 der 

Rechtsvertreterin eröffnet, act. 286) hiess die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle das 

Kostengutsprachegesuch für den Aufenthalt im C.___ im Rahmen der 

Geburtsgebrechen Ziff. 381, 387 und 390 für maximal 90 Tage im Verlauf von zwei 

Jahren gut, lehnte eine Kostengutsprache für einen Daueraufenthalt bis Sommer 2014 

aber ab.

A.f   Mit Schreiben vom 28. Februar 2014 (act. 312) bezog sich die 

Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle auf die Eingabe des Spitals vom 11. Februar 2014 

betreffend die Verfügung vom 17. Dezember 2013 und hielt fest, es seien keine neuen 

Tatsachen vorgebracht worden und der Sachverhalt ändere sich somit nicht. Die 

Verfügung sei inzwischen rechtskräftig. Behandlungen von Gesundheitsschäden, die 

eine Folge des Geburtsgebrechens darstellten, würden zulasten der 

Invalidenversicherung gehen, wenn ein enger Zusammenhang zu einem solchen 

Gebrechen bestehe und kein äusseres Ereignis bestimmend dazwischen trete. 

B.      

Gegen die Verfügung vom 10. Januar 2014 (richtig: vom 17. Dezember 2013; eröffnet 

am 10. Januar 2014) richtet sich die von Rechtsanwältin lic. iur. Irja Zuber Hofer, 

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procap Schweiz, für die Betroffene am 12. Februar 2014 erhobene Beschwerde. Die 

Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin beantragt, die angefochtene Verfügung sei 

aufzuheben und die Kosten für den Aufenthalt im C.___ seien zu übernehmen, 

eventualiter sei die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin 

zurückzuweisen. Die Beschwerdeführerin sei mit einer Hemimegalencephalie rechts zur 

Welt gekommen, leide an schwerster, therapierefraktärer Epilepsie und habe mehrere 

chirurgische Eingriffe über sich ergehen lassen müssen. Die Enzephalitis habe ihr 

Zustandsbild zusätzlich verschlechtert und zu Rückschritten geführt. Einen grossen Teil 

ihres Lebens habe sie im Spital verbracht. Die intensive Pflege und Betreuung, welcher 

sie bedürfe, übersteige die Kräfte der Familienangehörigen bei Weitem. - In der 

Beschwerdeergänzung vom 5. März 2014 wird vorgebracht, die Beschwerdegegnerin 

habe zu Unrecht zu prüfen unterlassen, ob eine medizinische Indikation gegeben sei. In 

einem Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Oktober 

2013 (IV 2013/95) sei diesbezüglich eine Abklärung durch eine unabhängige 

Fachperson als erforderlich erachtet worden. Aus der Sicht des behandelnden Arztes 

sei die Indikation gegeben. Der Aufenthalt stelle danach die notwendige fachliche 

Pflege und Betreuung sicher. Dass damit eine Entlastung der Familie verbunden sei, sei 

irrelevant. Die Beschwerdegegnerin mache geltend, es bestehe kein Zusammenhang 

zwischen dem Aufenthalt im C.___ und dem Geburtsgebrechen, und verletze, indem 

sie diese Behauptung nicht begründe, den Anspruch auf rechtliches Gehör. Die 

Behauptung sei, wie sich aus dem Schreiben des Ostschweizer Kinderspitals vom 

11. Februar 2014 ergebe, falsch. Die Notwendigkeit des Aufenthalts sei direkt auf die 

Geburtsgebrechen Ziff. 381, 387 und 390 zurückzuführen. Ausserdem wäre zwingend 

notwendig gewesen, abzuklären, ob die Anfälligkeit für eine Hirnentzündung durch die 

vorbestehende Hirnschädigung gesteigert sei bzw. ob die Auswirkungen der 

Hirnentzündung deswegen grösser seien. Die Beschwerdegegnerin habe aber in 

Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes keine Stellungnahmen der Ärzte eingeholt 

zur Frage, ob die Notwendigkeit des Aufenthalts im C.___ auf das Geburtsgebrechen 

oder allenfalls auf eine sekundäre Gesundheitsschädigung im Rahmen der 

vorbestehenden Hirnschädigung oder der anderen Geburtsgebrechen bestehe.

C.      

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In ihrer Beschwerdeantwort vom 24. April 2014 beantragt die Beschwerdegegnerin die 

Abweisung der Beschwerde. Medizinische Massnahmen könnten sich ausnahmsweise 

auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden erstrecken. Zwischen dem 

Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden müsse aber nach der Rechtsprechung 

ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Diesbezüglich seien 

strenge Anforderungen zu stellen. Die Behandlung gehe nach den 

Verwaltungsweisungen zu Lasten der IV, wenn die pathologischen Auswirkungen in 

enger Beziehung zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens stünden und kein 

äusseres Ereignis bestimmend dazwischen trete. Ihre (der Beschwerdegegnerin) 

Sachbearbeitung und Fachberatung habe am 20. März 2014 zur Beschwerde 

ausführlich Stellung genommen; hierauf werde verwiesen. Im Unterschied zum 

Entscheid i/S IV 2013/95 habe vorliegend der RAD am 20. Februar 2014 darauf 

hingewiesen, dass mit der Influenza B-Infektion ein äusseres Ereignis eingetreten sei, 

das den Verlauf wesentlich bestimmt und zu einer Verschlechterung des Zustands 

geführt habe. Der Aufenthalt im C.___ werde durch diese Verschlechterung begründet. 

Eine Kostenübernahme nach Art. 13 IVG komme aus diesem Grund von vornherein 

nicht in Frage.

D.      

Mit Replik vom 30. Juni 2014 legt die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin dar, 

gemäss dem beigelegten Bericht des Ostschweizer Kinderspitals vom 28. Mai 2014 

habe sich die schwere Influenza B-Encephalitis mit residueller Encephalopathie nur auf 

dem Boden dieses schwer vorgeschädigten Gehirns so folgenschwer ausbreiten 

können. Die behandelnden Ärzte würden auf die Literatur verweisen und festhalten, in 

der Regel würden solche Encephalitiden ohne Residuen verlaufen. Und selbst wenn 

solche aufträten, seien sie nicht so schwerwiegend wie bei der Beschwerdeführerin. An 

der primären Kausalität des aktuellen schweren Zustandsbildes (gemeint wohl: des 

Geburtsgebrechens für das aktuelle schwere Zustandsbild) müsse daher aus 

medizinischer Sicht festgehalten werden. Die Voraussetzungen gemäss den 

Verwaltungsweisungen seien erfüllt. Die Komplikationen seien auf das 

Geburtsgebrechen

zurückzuführen und die Kostenübernahme sei gemäss Art. 13 IVG zu erteilen. 

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E.    

Die Beschwerdegegnerin hat am 24. Juli 2014 auf die Erstattung einer Duplik 

verzichtet.

Erwägungen:

1.       

Im Streit liegt die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 17. Dezember 2013. Die 

Zustellung an die Rechtsvertreterin vom 10. Januar 2014 kann als fristauslösend 

betrachtet werden. Obwohl eine zweite Zustellung im Zusammenhang mit dem 

Fristenlauf nach Zustellfiktion nicht relevant ist (BGE 118 V 190), kann sie hier nicht 

unbeachtet bleiben. Aus dem Grundsatz, dass den Parteien aus mangelhafter 

Eröffnung keine Nachteile erwachsen dürfen, folgt, dass dem beabsichtigten 

Rechtsschutz Genüge getan wird, wenn eine objektiv mangelhafte Eröffnung trotz ihres 

Mangels ihren Zweck erreicht. Das bedeutet, dass nach den konkreten Umständen des 

Einzelfalls zu prüfen ist, ob die betroffene Partei durch den gerügten Eröffnungsmangel 

tatsächlich irregeführt und dadurch benachteiligt worden ist. Richtschnur für die 

Beurteilung dieser Frage ist der auch in diesem prozessualen Bereich geltende 

Grundsatz von Treu und Glauben, an welchem die Berufung auf Formmängel in jedem 

Fall ihre Grenze findet (Bundesgerichtsentscheid vom 10. November 2010, 

9C_791/2010). Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin hatte nach der Aktenlage 

am 23. Dezember 2013 bereits Kenntnis vom Erlass einer Verfügung. Dass sie auch 

schon im Besitz der Verfügung gewesen sein könnte, ist nicht geltend gemacht worden 

und nicht ersichtlich. Die Beschwerdegegnerin hat ihr die Verfügung jedenfalls 

antragsgemäss am 10. Januar 2014 zugestellt. Die Beschwerde ist deshalb als 

rechtzeitig eingegangen zu betrachten und auf die Sache kann eingetreten werden.

2.     

2.1   Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr 

Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) 

notwendigen medizinischen Massnahmen. Die Geburtsgebrechen sind nach Art. 1 

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Abs. 2 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; vgl. Art. 13 Abs. 2 IVG) in der 

Liste im Anhang aufgeführt.

2.2   Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens 

notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der 

medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in 

einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Die medizinischen 

Massnahmen umfassen (unter anderem) die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf 

seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege 

vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen 

Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher 

Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden 

Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der 

Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). Nicht 

zu den medizinischen Massnahmen im genannten Sinn zählt eine Vorkehr - auch 

lebenserhaltender Art -, wenn eine medizinisch nicht geschulte Person in der Lage ist 

(oder dazu angeleitet werden kann), sie vorzunehmen (BGE 136 V 209; BGE 102 V 45 

E. 1).

2.3   Für die Spitalpflege eines Kindes hat die Invalidenversicherung gemäss BGE 102 

V 45 nur aufzukommen, wenn die eigentliche Behandlung (d.h. die Behandlung mit 

therapeutischem Charakter, im Unterschied zur täglichen Krankenpflege) den 

Aufenthalt in einem Krankenhaus erfordert. Es genügt zur Gewährung der vollen 

Spitalleistungen aber, dass eine einzige Vorkehr, die vom Arzt oder auf seine 

Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird, die Behandlung in 

einer Heilanstalt notwendig macht. Die vollen Spitalleistungen stehen demnach auch 

den versicherten Personen zu, die neben der ärztlichen Behandlung in einer Heilanstalt 

in überwiegendem Mass pflegerische Betreuung benötigen. Da insbesondere 

lebenserhaltende Massnahmen eine stationäre Spitaleinweisung erforderten, wurde die 

IV in diesem Entscheid dazu verpflichtet, für einen Aufenthalt der an einem 

Geburtsgebrechen leidenden versicherten Person, die vollständig hilflos war, bei 

welcher eine Besserung des Zustands nicht zu erwarten war, die ständiger Pflege und 

Überwachung, medikamentöser Behandlung, künstlicher Ernährung und 

lebenserhaltender Massnahmen bedurfte, in einem Pflegeheim (ohne Spitalabteilung) 

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aufzukommen. - Wie der Rechtsprechung im Bereich der Krankenversicherung zur 

Abgrenzung von Akutspital- und Pflegebedürftigkeit im Sinn von Art. 49 und 50 KVG zu 

entnehmen ist, setzt die Leistungspflicht für stationäre Behandlung voraus, dass sich 

die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter 

Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen 

Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, 

welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen 

erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinn ist einerseits dann gegeben, 

wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem 

Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die 

Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines 

Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine 

Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der 

Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich 

macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher 

Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann 

(Bundesgerichtsentscheid i/S W. vom 18. Juli 2007, 9C_402/07; BGE 126 V 323). - Im 

Entscheid i/S A. vom 30. April 2004, I 378/01, hielt das Eidgenössische 

Versicherungsgericht (seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des 

Bundesgerichts) fest, wenn ein schwerstbehindertes Kind zu Hause gepflegt werde, 

erreiche die Pflege eine Intensität, welche die Kräfte der Familienangehörigen bis an die 

Grenze des Tragbaren anspanne oder übersteige. Werde es dennoch nicht in ein Heim 

gegeben, so verlangten die damit verbundenen Beanspruchungen zwingend nach 

Entlastungsmöglichkeiten. Es wurden Kosten für einen auswärtigen Aufenthalt (i.c. 

Spielgruppe) im Sinn einer Austauschbefugnis übernommen. Im Entscheid IV 2013/95 

des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen wurde dargelegt, es handle sich um 

einen "Fall, der einen Aufenthalt im Pflegeheim zulasten der Invalidenversicherung 

rechtfertigen würde".

3.       

3.1   Die Beschwerdeführerin leidet an einer Hemimegalencephalie rechts mit 

cerebraler Bewegungsstörung und therapierefraktären Krampfanfällen (act. 9-3). Die 

Beschwerdegegnerin hat ihr grundsätzlich medizinische Massnahmen zur Behandlung 

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der Geburtsgebrechen Ziff. 381, 387 und 390 zugesprochen. Ziff. 381 GgV Anhang 

nennt als Geburtsgebrechen "Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner 

Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningocele, Hydromyelie, 

Meningocele, Diastematomyelie und Tethered Cord)", Ziff. 387 "Angeborene Epilepsie 

(ausgenommen Formen, bei denen eine antikonvulsive Therapie nicht oder nur 

während eines Anfalls notwendig ist)" und Ziff. 390 "Angeborene cerebrale Lähmungen 

(spastisch, dyskinetisch [dyston, choreo-athetoid], ataktisch)".

3.2   Das Ostschweizer Kinderspital befürwortete gemäss seinem 

Kostengutsprachegesuch vom 3. April 2013 einen Aufenthalt der Beschwerdeführerin 

im C.___ an drei bis sieben Tagen pro Woche. Das C.___ ist ein Heim für cerebral 

gelähmte und mehrfachbehinderte Kinder mit einem Therapieangebot [….]. Es ist im 

Kanton D.___, der in Art. 14 Abs. 1 seines Pflegekindergesetzes ([….]) eine 

Bewilligungspflicht vorsieht, als Kinder- und Jugendheim (Heimpflege nach Art. 13 ff. 

der Verordnung über die Aufnahme von Kindern zur Pflege und zur Adoption, PAVO) 

anerkannt, aber nicht der Interkantonalen Vereinbarung für soziale Einrichtungen (IVSE) 

angeschlossen. Es ist (bzw. war jedenfalls 2013) Mitglied des E.___-vebands. Es kann 

davon ausgegangen werden, dass es sich um eine Heilanstalt (Kranken- oder 

Kuranstalt) im Sinn von Art. 14 Abs. 2 IVG handelt.

3.3   Begründet wird das Kostengutsprachegesuch mit dem Bedürfnis der 

Beschwerdeführerin nach Betreuung, Therapie und Erholung (nach zweimonatigem 

Spitalaufenthalt wegen massiver Behinderung Notwendigkeit von dauernder Pflege und 

Betreuung sowie von [Massnahmen zur] Ausnützung ihres Verbesserungspotenzials) 

und mit dem Erfordernis, die Betreuungskapazitäten der Eltern auf Dauer zu erhalten.

3.4   Das Spital hält den stationären Aufenthalt für indiziert und beschrieb am 24. 

September 2013 eine "Therapiebedürftigkeit mit Aufenthalt im C.___". Darüber, ob 

bestimmte medizinisch-therapeutische oder rehabilitative Vorkehren den stationären 

Aufenthalt im Therapieheim im oben dargelegten Sinn erforderlich machen und 

gegebenenfalls, welche das sind, geben die Akten allerdings keinen detaillierten 

Aufschluss. In Frage kommen dürften hauptsächlich Physiotherapie, aber auch Ergo- 

und Atemtherapie und Sondenernährung (vgl. act. 152, 168). Inwiefern Massnahmen 

als solche stationärer Bedingungen bedürfen, ist somit zwar nicht berichtet worden. 

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Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung denn auch dagegen, 

Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin selber bestehe nicht. Art. 14 Abs. 3 IVG 

sieht aber vor, beim entsprechenden Entscheid den Vorschlag des behandelnden 

Arztes oder der behandelnden Ärztin und die persönlichen Verhältnisse zu 

berücksichtigen. Wie erwähnt ist auch im Krankenversicherungsbereich eine 

Leistungspflicht selbst dann gegeben, wenn die medizinische Behandlung wegen 

besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt 

werden kann. Gemäss Rz 1223 des vom Bundesamt für Sozialversicherungen 

erlassenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der 

Invalidenversicherung (KSME) können, wenn die Eltern, die im Rahmen der 

medizinischen Behandlung die Funktion von Hilfspersonen haben, aus beachtlichen 

Gründen (z.B. Krankheit, ärztlich angeordnete Entlastung) an der Pflege verhindert sind, 

die Kosten einer vorübergehend notwendigen Hospitalisation von der IV übernommen 

werden.

3.5   Von solchen Verhältnissen kann vorliegend insgesamt ausgegangen werden. Denn 

im Gesuch vom 3. April 2013 wurde das Vorliegen der medizinischen Indikation für den 

stationären Aufenthalt ärztlich festgestellt und diese begründet. Es ist davon 

auszugehen, dass die ambulante Betreuung nicht genügte.

3.6   Die Beschwerdegegnerin hat im Übrigen zwar wie erwähnt festgehalten, aufgrund 

der fehlenden Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin könne sie keine Leistungen 

erbringen, hat aber dennoch eine Kostengutsprache für den Heimaufenthalt nicht 

generell abgelehnt, sondern immerhin teilweise (für eine bestimmte maximale Anzahl 

Tage innerhalb einer Frist) geleistet.

4.       

4.1   Des Weiteren stellt sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, die "Heim­

bedürftigkeit" sei erst nach und aufgrund der viralen Infektion entstanden und sie habe 

für die durch Letztere bewirkte Verschlechterung des Gesundheitszustands mangels 

Kausalzusammenhangs mit dem Geburtsgebrechen nicht einzustehen. Das 

Ostschweizer

Kinderspital hat am 3. September 2013 und am 11. Februar 2014 bestätigt, dass die 

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Notwendigkeit für den Aufenthalt im C.___ bereits vor der Influenza B-Enzephalitis 

(aufgrund des Geburtsgebrechens Ziff. 381 GgV Anhang) ausgewiesen gewesen sei. 

Das hält die Beschwerdegegnerin aber nicht für überzeugend. Zum einen habe der 

tägliche Mehraufwand (wohl: an Behandlungs- und Grundpflege im Vergleich zu nicht 

behinderten Kindern gleichen Alters) davor gemäss Abklärungsbericht vom 25. April 

2012 etwa drei Stunden und vier Minuten betragen, womit nicht einmal die 

Voraussetzungen für einen Intensivpflegezuschlag ausgewiesen gewesen seien. Zum 

andern stelle sich die Frage, weshalb, wenn tatsächlich die Notwendigkeit damals 

bereits bestanden haben sollte, nicht schon vor der Infektion ein Gesuch gestellt 

worden sei (Stellungnahme Fachbereich vom 20. März 2014, act. 321). In der 

angefochtenen Verfügung wird allerdings darauf hingewiesen, dass die 

Kostengutsprache aufgrund der erwähnten Bestätigung des Kinderspitals über die 

(schon aufgrund des Geburtsgebrechens) vorbestehende Notwendigkeit erfolgt sei. 

Angesichts des grossen ausgewiesenen Ausmasses an erforderlichem Betreuungs- 

und Pflegeaufwand der Eltern für das eine von mehreren Kindern, der vor Februar 2013 

bereits über Jahre hinweg erforderlich gewesen war (im Abklärungsbericht genannt 

wurde wie erwähnt allein der Mehraufwand), erscheint plausibel, dass ein (zumindest 

zeitweiser Entlastungs-) Aufenthalt in stationärer Umgebung schon seit längerem 

angezeigt gewesen war. Dass früher kein Gesuch gestellt worden ist, ändert hieran 

nichts.

4.2   Nach Lage der Akten kann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen 

werden, dass der Bedarf der Beschwerdeführerin an stationärer Therapie, Pflege und 

Betreuung im oben erwähnten umfassenden Sinn schon vor der Verschlechterung 

durch den Infekt vorgelegen hat.

5.       

5.1   Die Frage, ob die Verschlechterung des Gesundheitszustands vom Februar 2013 

mit einem Geburtsgebrechen zusammenhänge bzw. ob mit der Encephalopathie ein 

sekundäres Leiden vorliege, das mit dem Geburtsgebrechen in dem für eine 

Leistungspflicht geforderten qualifizierten Kausalzusammenhang stehe, kann unter 

diesen Umständen offen bleiben. Es kann aber immerhin darauf hingewiesen werden, 

dass die IV nach Rz 9 KSME bei Gebrechen, die auf einer Mehrzahl von Ursachen 

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beruhen, die zum Teil schon bei vollendeter Geburt bestanden haben, zum Teil jedoch 

erst später hinzugetreten sind, die Behandlung als Geburtsgebrechen übernimmt, 

sofern die seit Geburt bestehenden Ursachen gegenüber äusseren Einflüssen 

überwiegen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen erstreckt sich nach der 

Rechtsprechung des Bundesgerichts ausnahmsweise auch auf die Behandlung 

sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des 

Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge 

dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären 

Leiden muss danach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur 

wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen 

sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die 

Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen 

des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen (BGE 100 V 41; AHI 

2001 S. 79 E. 3a; Pra 1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b). An die Erfüllung der Voraussetzungen 

des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind danach strenge Anforderungen zu 

stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG den Anspruch der versicherten 

Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (AHI 

1998 S. 249 E. 2a; zum Ganzen auch der Bundesgerichtsentscheid i/S A. vom 

9. August 2007, I 32/06). Die Häufigkeit des sekundären Leidens stellt aber nicht das 

allein entscheidende Kriterium für die Bejahung eines qualifizierten adäquaten 

Kausalzusammenhanges dar (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i/

S A. vom 14. Oktober 2004, I 438/02). Nach Rz 11 KSME geht die Behandlung von 

Gesundheitsschäden, die eine Folge des Geburtsgebrechens darstellen, zu Lasten der 

IV, wenn die pathologischen Auswirkungen in enger Beziehung zum Symptomenkreis 

des Geburtsgebrechens stehen und kein äusseres Ereignis bestimmend dazwischen 

tritt.

5.2   Das Kinderspital hielt am 21. Juni 2013 fest, die Therapie im C.___ stehe in 

direktem Kausalzusammenhang mit den in der Verfügung anerkannten 

Geburtsgebrechen. Am 16. Januar 2014 begründete es, die Hospitalisation sei wegen 

eines St. epilepticus des Kindes erfolgt. Dieser Status habe trotz Medikation über Tage 

hinweg angehalten und habe sicherlich zur Zustandsverschlechterung im Sinn einer 

epileptischen Encephalopathie geführt. Zur schweren Encephalitis sei es aufgrund der 

deutlichen Auffälligkeiten im Zusammenhang mit der Hirnanlagestörung und der 

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deswegen erfolgten Operationen (und ihren Folgen, nämlich der damit veränderten 

Durchblutung und veränderten Blut-Hirn-Schranke) gekommen. Es müsse davon 

ausgegangen werden, dass es ohne Hirnfehlbildung und veränderte Durchblutung 

niemals zu dieser so schweren residuellen Encephalopathie gekommen wäre. - Der 

RAD dagegen wandte am 11. Juni 2011 ein, die Influenza B-Encephalitis sei eine 

schwere und seltene Komplikation einer viralen Grippeerkrankung und stehe nicht in 

direktem Zusammenhang mit der Behinderung. In der Stellungnahme vom 20. Februar 

2014 legte er dar, selbst wenn ein enger Zusammenhang anerkannt werden sollte, 

könne die Leistung (dort konkret: die Übernahme der Hospitalisationskosten) nicht 

erfolgen, weil mit der Influenza B-Encephalitis zweifelsfrei ein äusseres Ereignis 

dazwischen getreten sei, das den Verlauf wesentlich bestimmt und zu einer 

Verschlechterung geführt habe, und dies gemäss Rz 11 KSME einen Ausschlussgrund 

für die Leistungspflicht bilde. - Aufgrund der Angaben des Kinderspitals wäre wohl 

davon auszugehen, dass nicht nur die Influenza B mit der Folge der Encephalitis, 

sondern auch der längere Zeit andauernde St. epilepticus als solcher Ursache der 

Zustandsverschlechterung im Sinn einer Encephalopathie war. Es wird denn auch eine 

epileptische Encephalopatie beschrieben. Dementsprechend wäre, der Auffassung des 

Kinderspitals folgend, wohl als ausgewiesen zu betrachten, dass die Encephalopathie 

nur infolge der Hirnfehlbildung und (durch geburtsgebrechensbedingt nötige 

Operationen) veränderten Durchblutung in so schwerer Weise aufgetreten ist. Der 

(rechtlichen, auf Rz 11 KSME gestützten) Beurteilung des RAD zu folgen, würde 

hingegen die Annahme voraussetzen, die Influenza B sei von so beherrschendem 

Einfluss gewesen, dass es sich rechtfertigte, sie als einzige relevante Ursache zu 

betrachten (womit der Kausalzusammenhang unterbrochen würde, worauf Rz 11 KSME 

mit dem bestimmenden Dazwischentreten eines äusseren Ereignisses zielt). Das 

könnte vorliegend kaum mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden. 

Denkbar wäre allerdings auch, dass der St. epilepticus bereits Folge der Influenza B 

gewesen war. Auch diesfalls gehörte die Behandlung der entsprechenden Schädigung 

jedoch in den Leistungsbereich der Beschwerdegegnerin, weil die 

geburtsgebrechensbedingten Ursachen als überwiegend zu betrachten sind.

6.     

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6.1   Da der Bedarf an stationärer Therapie (zumindest auch und wesentlich) auf das 

Geburtsgebrechen zurückzuführen ist, ist die Beschwerdegegnerin grundsätzlich 

leistungspflichtig.  

6.2   Sie hat denn auch wie erwähnt teilweise Kostengutsprache geleistet. Ein 

Daueraufenthalt im (betreffenden) Heim ist nach ihrer Auffassung dagegen in der 

Invalidenversicherung in keinem Fall vorgesehen. Sie stützt sich dabei auf die - wohl 

zur analogen Anwendung herangezogene - Rz 390.7 KSME zum Geburtsgebrechen 

Ziff. 390 GgV Anhang (Angeborene cerebrale Lähmungen), wonach bei zerebralen 

Bewegungsstörungen im Vorschulalter, bei denen eine wirksame ambulante Therapie 

wegen grosser Entfernung von der nächstgelegenen Behandlungsstelle, wegen 

Überbelastung des Kindes oder wegen der häuslichen Verhältnisse nicht gewährleistet 

ist, eine intensive stationäre Therapie in besonderen Behandlungszentren erfolgen 

kann. Von dieser Intensivbehandlung muss ein wesentlicher und nachhaltiger Erfolg zu 

erwarten sein. Die Dauer derartiger Aufenthalte darf in Fällen mit guten 

Erfolgsaussichten (Schulbildungsfähigkeit auf der Stufe der Normal- oder Hilfsschule, 

keine oder nur Hilflosigkeit leichteren Grades) höchstens 180 Tage im Verlauf von zwei 

Jahren, in allen übrigen Fällen höchstens 90 Tage im Verlauf von zwei Jahren betragen.

6.3   Der Anspruch der versicherten Personen auf medizinische Massnahmen ist in den 

Art. 12 ff., namentlich in Art. 13 und 14 IVG, festgelegt. Er erstreckt sich auf die zur 

Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen Massnahmen. Es gehören dazu wie 

erwähnt sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen 

Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und 

zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Die Beschwerdegegnerin ist 

demnach für die Therapie so lange leistungspflichtig, als sie notwendig ist und die 

weiteren Voraussetzungen wie etwa die Zweckmässigkeit erfüllt sind. Eine Befristung 

einzuführen, bedürfte einer gesetzlichen Grundlage.

6.4   Was den Umfang der erforderlichen stationären medizinischen Behandlung 

betrifft, sind die Akten ungenügend aussagekräftig. Das Kinderspital hat einen 

Aufenthalt - dem Kostengutsprachegesuch nach zu schliessen - zunächst an drei bis 

sieben Tagen pro Woche für indiziert gehalten, was also auch einen ununterbrochenen 

Aufenthalt umfassen könnte. Den Akten (act. 200-2) lässt sich entnehmen, dass auf 

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den 14. April 2013 der Eintritt ins C.___ vorgesehen war. Wie lange indessen der Bedarf 

an der stationären Massnahme andauerte, ist nicht geklärt worden. Die 

Beschwerdegegnerin wird den Umfang des notwendigen Aufenthalts ergänzend 

abzuklären und die Leistungen entsprechend festzusetzen haben.

7.       

7.1   Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung der 

angefochtenen Verfügung vom 17. Dezember 2013 teilweise zu schützen. Die 

Beschwerdeführerin hat Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG in 

Form der beantragten stationären Behandlung. Die Sache ist zu ergänzenden 

Abklärungen im Sinn der Erwägungen und zu entsprechender Festsetzung des 

Umfangs der Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

7.2   Die Beschwerdeführerin hat mit dem Antrag auf Leistungen im Grundsatz obsiegt. 

Auch eine Rückweisung zur weiteren Abklärung der Streitsache und anschliessender 

neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin stellt praxisgemäss aus prozessualer 

Sicht in Bezug auf die Kosten ein vollständiges Obsiegen dar (vgl. BGE 137 V 57). 

Angesichts des Unterliegens der Beschwerdegegnerin sind ihr die Gerichtskosten, die 

nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 

Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt werden (Art. 69 Abs. 1bis IVG), gesamthaft 

aufzuerlegen (vgl. Art. 95 Abs. 1 VRP/SG). Eine Entscheidgebühr von Fr. 600.-- 

erscheint angemessen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist der

Beschwerdeführerin zurückzuerstatten.

7.3   Die Beschwerdeführerin hat bei diesem Obsiegen Anspruch auf Ersatz der Partei­

kosten, die vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der 

Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen werden (Art. 61 lit. g 

ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP). Eine Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- 

(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) erscheint vorliegend als 

angemessen.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

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1.     

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 

17. Dezember 2013 aufgehoben und der Beschwerdeführerin im Sinn der Erwägungen 

Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG in Form der beantragten 

stationären Behandlung zugesprochen.

2.                                                                                          

Die Sache wird zu ergänzenden Abklärungen im Sinn der Erwägungen und zu 

entsprechender Festsetzung des Umfangs der Leistungen an die Beschwerdegegnerin 

zurückgewiesen.

3.                                                                                                               

Die Beschwerdegegnerin hat eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- zu bezahlen.

4.                                                                                          

Der Beschwerdeführerin wird der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurücker­

stattet.

5.                                                                                          

Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von 

Fr. 3'500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

	Publikationsplattform
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	Entscheid Versicherungsgericht, 03.09.2015
	Art. 13 und 14 IVG. Notwendigkeit einer stationären Behandlung in einem Therapieheim. Befristung der Leistungen nicht nach Rz 390.7 KSME, sondern nach Bedarf. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 3. September 2015, IV 2014/88).

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