# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 32e244ee-5120-59e6-8b65-6048e429ac78
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-12-19
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 19.12.2017 KV 2015/15
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2015-15_2017-12-19.pdf

## Full Text

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 1/8

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2015/15

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 20.08.2019

Entscheiddatum: 19.12.2017

Entscheid Versicherungsgericht, 19.12.2017
Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG. Erlass. Guter Glaube im Fall einer Doppelzahlung 
und erkennbar unrechtmässiger Zusprache von Leistungen aus der 
Restfinanzierung von Pflegekosten verneint (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 19. Dezember 2017, KV 
2015/15).

Entscheid vom 19. Dezember 2017

 

Besetzung                                                                      

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Christiane

Gallati Schneider und a.o. Versicherungsrichterin Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiber 

Philipp Geertsen            

Geschäftsnr.                                                                                                                  

KV 2015/15           

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwältin Karin Herzog, M.A. HSG in Law,

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St.Galler Gerichte

Amparo Anwälte und Notare, Neugasse 26, Postfach 148,

9001 St. Gallen,

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 

54, Postfach, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Pflegefinanzierung (Erlass der Rückforderung)

Sachverhalt

A.   

A.a  Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) erhielt am 12. 

Oktober 2012 die Mitteilung, dass die im Pflegezentrum B.___ für C.___ anfallenden 

Pflegekosten nach RAI/RUG (für einen Ferienaufenthalt) seit 30. September 2012 die 

Stufe 7 betragen würden (siehe act. 60 des Dossiers von C.___ [nachfolgend: P-act.]; 

zum Jahrgang siehe P-act. 64-4). In der an die D.___ AG adressierten Mitteilung vom 

29. Oktober 2012 mit dem Betreff „A.___, […]“ legte die SVA den Anspruch auf 

Restfinanzierung der Pflegekosten für den Zeitraum vom 30. September bis 6. Oktober 

2012 auf Fr. 59.40 pro Tag fest. Die Leistung werde auf das auf „A.___“ lautende 

Postkonto XXXXXX ausbezahlt (act. 185 des Dossiers von A.___ [nachfolgend: J-act.]). 

In der ELAR-Notiz vom 15. November 2012 wurde festgehalten, die 

Restfinanzierungsleistung („PF“) sei dem Ehemann anstatt der Ehefrau ausbezahlt 

worden. Daher sei eine Korrektur vorzunehmen (P-act. 57). Die SVA forderte daraufhin 

die für den Zeitraum vom 30. September bis 6. Oktober 2012 geleistete 

Restfinanzierung der Pflegekosten mit der Mitteilung vom 5. Dezember 2012 zurück. 

Wiederum war diese an die D.___ AG adressiert. Der Betreff bezog sich auf A.___ (J-

act. 184). In der ebenfalls an die D.___ AG adressierten Mitteilung vom 18. Januar 2013 

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setzte die SVA den Anspruch von C.___ auf Restfinanzierung der Pflegekosten für die 

Dauer vom 30. September bis 6. Oktober 2012 auf Fr. 59.40 pro Tag fest. Die Leistung 

werde auf das Postkonto XXXXXX lautend auf C.___ überwiesen (P-act. 55).

A.b  Am 4. Juli 2014 erhielt die SVA die Meldung, dass die Pflegetaxe für C.___ ab 1. 

Juni 2014 nach RAI/RUG die Stufe 7 betrage (P-act. 52; siehe auch die vom 

Pflegezentrum B.___ unterzeichnete Meldung vom 10. Juli 2014, P-act. 49). In der an 

C.___ adressierten Mitteilung vom 31. Juli 2014 setzte die SVA deren Anspruch auf 

Restfinanzierung der Pflegekosten für die Zeit ab 3. Juni 2014 auf Fr. 59.40 pro Tag 

fest. Die Überweisung sah sie auf das Postkonto XXXXXX lautend auf C.___ vor (P-act. 

48; zum Umfang der Leistungen aus der Restfinanzierung für Pflegekosten für das Jahr 

2014 siehe P-act. 35).

A.c  Die SVA erliess am 12. September 2014 eine an die D.___ AG adressierte 

Mitteilung mit dem Betreff „A.___“ und ermittelte darin für die Zeit ab 1. Juli 2014 einen 

Anspruch auf Restfinanzierung von Fr. 59.40 pro Tag. Die Leistung werde auf das 

Postkonto XXXXXX lautend auf „A.___“ überwiesen (J-act. 119). Am 24. Februar 2015 

verfügte die SVA zulasten von A.___ die Rückforderung für die im Zeitraum vom 1. Juli 

2014 bis 31. Januar 2015 ausgerichteten Restfinanzierungsbeiträge von insgesamt Fr. 

12‘771.--. Auch die Verfügung war an die D.___ AG adressiert. Bei einer internen 

Prüfung sei festgestellt worden, dass die Heimrechnung vom Juli 2014 C.___ betreffe 

und sich ihr Ehegatte nicht im Heim aufhalte. Deswegen habe dieser im Zeitraum vom 

1. Juli 2014 bis 31. Januar 2015 keinen Anspruch auf Restfinanzierung der 

Pflegekosten (J-act. 95). Die Rückforderungsverfügung blieb unangefochten und 

erwuchs in Rechtskraft. Am 20. April 2015 stellte der Versicherte ein Gesuch um Erlass 

der Rückforderung (J-act. 93; siehe auch die ergänzende Begründung vom 22. Mai 

2015, J-act. 90). Die SVA wies das Erlassgesuch mit Verfügung vom 16. Juni 2015 ab, 

da der Leistungsbezug durch A.___ nicht gutgläubig erfolgt sei (J-act. 87). Dagegen 

erhob A.___ am 10. Juli 2015 Einsprache. Er habe die Leistungen in gutem Glauben 

bezogen und sei sich der Falschauszahlungen nicht bewusst gewesen (J-act. 84). Mit 

Einspracheentscheid vom 21. Oktober 2015 wies die SVA die Einsprache ab (J-act. 

76).

B.   

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B.a  Gegen den Einspracheentscheid vom 21. Oktober 2015 richtet sich die 

vorliegende Beschwerde vom 23. November 2015. Der Beschwerdeführer beantragt 

darin dessen Aufhebung und den Erlass der Rückforderung in der Höhe von Fr. 

12‘771.--; alles unter Kosten und Entschädigungsfolge. Zur Begründung bringt er im 

Wesentlichen vor, die Mitteilung vom 12. September 2014 betreffend den Anspruch auf 

Restfinanzierung der Pflegekosten sei ausschliesslich der D.___ AG zugestellt worden, 

obwohl der Beschwerdegegnerin mehrfach mitgeteilt worden sei, dass ihm persönlich 

Kopien zugestellt werden müssten. Die D.___ AG sei davon ausgegangen, dass er (der 

Beschwerdeführer) eine Kopie der Mitteilung vom 12. September 2014 erhalten habe. 

Hinzu komme, dass aus der Mitteilung nicht ohne weiteres hervorgehe, dass die 

Leistungen aus der Restfinanzierung der Pflegekosten für einen angeblichen 

Pflegeheimaufenthalt von ihm ausgerichtet würden. Es sei vielmehr so, dass die 

Korrespondenz der Beschwerdegegnerin stets an ihn gerichtet gewesen sei, auch 

wenn es seine Ehefrau betroffen habe. Er habe die Fehlzahlungen nicht bemerken 

können (act. G 1; siehe auch die ergänzende Begründung vom 5. Januar 2016, act. G 

5).

B.b  Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom 29. Januar 

2016 unter Verweis auf die Begründung des angefochtenen Einspracheentscheids die 

Abweisung der Beschwerde (act. G 7).

B.c  Am 9. Juni 2017 verstarb C.___ (P-act. 3).

B.d  Mit Schreiben vom 10. Juli 2017 forderte das Versicherungsgericht die 

Beschwerdegegnerin zur Edition der vollständigen Akten auf (act. G 9).

B.e  Der Beschwerdeführer nahm am 4. September 2017 Stellung zu den von der 

Beschwerdegegnerin edierten Akten (act. G 13).

Erwägungen

1.   

Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist der Erlass der 

Rückforderung für zu Unrecht an den Beschwerdeführer ausgerichtete Leistungen der 

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Restfinanzierung der Pflegekosten für den Zeitraum vom 1. Juli 2014 bis 31. Januar 

2015 im Betrag von Fr. 12‘771.--. Die dem Erlassgesuch zugrunde liegende 

Rückforderung blieb unangefochten und erwuchs in Rechtskraft. Sie bildet nicht 

Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens.

1.1  Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in 

gutem Glauben bezogen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte 

vorliegt (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung 

ist nicht schon mit der Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Die 

leistungsempfangende Person darf sich vielmehr nicht nur keiner böswilligen Absicht, 

sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben (Urteil des 

Bundesgerichts vom 30. Juni 2017, 8C_79/2017, E. 4.1). Die Rechtsprechung 

unterscheidet zwischen dem guten Glauben als fehlendem Unrechtsbewusstsein und 

der Frage, ob sich jemand unter den gegebenen Umständen auf den guten Glauben 

berufen konnte oder bei zumutbarer Aufmerksamkeit den bestehenden Rechtsmangel 

hätte erkennen können (Urteil des Bundesgerichts vom 19. September 2013, 

9C_385/2013, E. 2.2). Wie in anderen Bereichen beurteilt sich das Mass der 

erforderlichen Sorgfalt nach einem objektiven Massstab, wobei das der betroffenen 

Person in ihrer Subjektivität Mögliche und Zumutbare nicht ausgeblendet werden darf. 

Das Verhalten, das den guten Glauben ausschliesst, braucht nicht in einer Melde- oder 

Anzeigepflichtverletzung zu bestehen. Auch ein anderes Verhalten, z.B. die 

Unterlassung, sich bei der Verwaltung zu erkundigen, fällt in Betracht (Urteil des 

Bundesgerichts vom 30. Juni 2017, 8C_79/2017, E. 4.1 mit Hinweisen).

1.2  Die mangelnde Gutgläubigkeit infolge eines leicht erkennbaren Rechtsmangels 

kann durch ein allfälliges Fehlverhalten seitens der Verwaltung grundsätzlich nicht 

aufgehoben werden. Denn dass einer Behörde im Rahmen der Massenverwaltung 

vereinzelt Fehler unterlaufen, ist kaum vermeidbar und untermauert die Sorgfaltspflicht 

der einzelnen leistungsempfangenden Personen namentlich mit Bezug auf klar 

ersichtliche und leicht verständliche Sachverhaltselemente (Urteil des Bundesgerichts 

vom 30. Juni 2017, 8C_79/2017, E. 4.2 mit Hinweisen).

2.   

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Zunächst ist im vorliegenden Fall von Bedeutung, dass der Beschwerdeführer 

einräumt, identische Zahlungen erhalten zu haben (J-act. 84-1). Diese Doppelzahlung 

erfolgte unbestrittenermassen für denselben Zeitraum und auf dasselbe Postkonto (J-

act. 79). Hinzu kommt, dass unbestrittenermassen der Zahlungsvermerk auf die 

Pflegekosten hinwies und die leistungsbegünstigte Person aufgeführt wurde (J-act. 79; 

siehe zur Namensangabe der begünstigten Person auch die jeweiligen Mitteilungen 

„lautend auf“ in J-act. 119-1 bzw. P-act. 55). Angesichts dieser Sachlage hätte dem 

Beschwerdeführer die unrechtmässige Doppelzahlung bei der gebotenen 

Aufmerksamkeit auffallen müssen. Sie begründete zumindest einen Anlass für eine 

Erkundigung bei der Beschwerdegegnerin. Es kann ihm daher der Vorwurf nicht erspart 

bleiben, sich bei der Kontrolle der Zahlungseingänge grob fahrlässig verhalten bzw. 

dieser Aufgabe nicht die gebotene Aufmerksamkeit gewidmet zu haben. Diese 

Sichtweise wird durch die Angaben des Beschwerdeführers bekräftigt, dass er unter 

einem enormen Finanzdruck gelitten habe und die laufenden Rechnungen gerade so zu 

bezahlen vermocht habe, weshalb er die Doppeleinzahlung nicht bemerkt habe (J-act. 

84-1). Aus dieser Aussage ist nämlich - bei allem Verständnis für die damalige 

anspruchsvolle Lebenssituation des Beschwerdeführers und seiner Ehegattin - 

ebenfalls zu schliessen, dass der Beschwerdeführer offenbar in der fraglichen Zeit bis 

Januar 2015 dem Zahlungsverkehr, insbesondere den Zahlungseingängen, nicht das 

gebotene Mass an Sorgfalt und Aufmerksamkeit gewidmet hat.

3.   

Des Weiteren ist nicht verständlich, weshalb der Vertreterin des Beschwerdeführers, 

der D.___ AG, die unrechtmässige Leistungszusprache in der Mitteilung vom 12. 

September 2014 nicht aufgefallen war. Denn aus der Mitteilung, insbesondere dem 

Betreff sowie der Bemerkung zur von der Auszahlung begünstigten Person, geht 

ausdrücklich hervor, dass die Beschwerdegegnerin irrtümlich den Beschwerdeführer 

als leistungsberechtigt betrachtet hat. Die Person der Ehegattin wird nicht genannt (J-

act. 119). Ins Gewicht fällt zudem, dass die D.___ AG bereits früher, am 29. Oktober 

2012, eine Mitteilung erhielt, die - abgesehen vom Zeitraum der Leistungsausrichtung - 

einen identischen Inhalt aufwies bzw. ebenfalls allein den Beschwerdeführer als 

Leistungsberechtigten betreffend Restfinanzierung der Pflegekosten aufführte (J-act. 

185). Diese Mitteilung bzw. die darin angeordnete Leistungszusprache führte bereits 

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damals zur (wiederum) der D.___ AG mitgeteilten Rückforderung (J-act. 184; vgl. vorne 

lit. A.a). Aufgrund dieser Erfahrung hätte die D.___ AG bei gebotener Sorgfalt Anlass 

gehabt, an der Rechtmässigkeit der Leistungszusprache zu zweifeln und sich bei der 

Beschwerdegegnerin zu erkundigen. Dieses Verhalten seiner Vertreterin hat sich der 

Beschwerdeführer anrechnen zu lassen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 19. Januar 

2011, 9C_921/2010, E. 2 mit Hinweisen u.a. auf BGE 112 V 104 E. 3b). Aus dem 

Umstand, dass er - wie bereits bei den Mitteilungen vom 29. Oktober 2012 (J-act. 185) 

und 5. Dezember 2012 (J-act. 184) - von der Beschwerdegegnerin nicht mit einer Kopie 

der Mitteilung vom 12. September 2014 bedient wurde, vermag er nichts zu Gunsten 

seiner Vertreterin abzuleiten. Denn diese durfte mangels entsprechender Angabe auf 

der Mitteilung vom 12. September 2014 trotz des im vorliegenden 

Beschwerdeverfahren nicht Gegenstand bildenden Ergänzungsleistungsverfahren 

geäusserten Wunsches um „Zustellung von Kopien der Verfügungen“ (J-act. 139) nicht 

ohne Weiteres annehmen, der Beschwerdeführer sei mit einer Kopie der Mitteilung 

bedient worden. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass die an die D.___ AG 

adressierte Mitteilung vom 18. Januar 2013 betreffend die Ansprüche von C.___ auf die 

Restfinanzierung der Pflegekosten - entgegen der Darstellung in der Beschwerde (act. 

G 1, Rz 8) - weder im Betreff noch in Bezug auf die auszahlungsbegünstigte Person 

den Beschwerdeführer nannte (P-act. 55). Gleiches gilt mit Blick auf die an C.___ 

adressierte Mitteilung vom 31. Juli 2014 (P-act. 48).

4.   

Nach dem Gesagten fehlt es am guten Glauben des Leistungsbezugs, weshalb die 

Frage, ob eine grosse Härte im Sinn von Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG vorliegt, offen 

bleiben kann. Die Beschwerde ist abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben 

(Art. 61 lit. a ATSG). Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf 

eine Parteientschädigung.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

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Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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