# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1e4e4cea-811e-5580-ab16-84d07dced670
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-08-28
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 28.08.2018 VSBES.2017.243
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2017-243_2018-08-28.html

## Full Text

SOG 2018 Nr. 12

 

Art. 25a Abs. 5 KVG: Art. 25a Abs. 5 KVG legt für den
Kanton verbindlich fest, dass diejenigen Kosten der ambulanten Pflege, welche
über den Anteil der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und den auf
20 % limitierten Beitrag der versicherten Person hinaus anfallen, durch
das Gemeinwesen übernommen werden. Ob diese Kosten durch den Kanton oder durch
die Gemeinden zu tragen sind, ist eine Frage des kantonalen Rechts.

 

§ 144bis Abs. 2 SG: Der am 1. Januar 2012 in Kraft
getretene § 144bis Abs. 2 SG sieht keine explizite Regelung der
Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege vor, sondern stellt stattdessen
die Vermutung auf, diese bundesrechtlich vorgesehene Beteiligung der
öffentlichen Hand sei im Kanton Solothurn nicht notwendig. Der Botschaft zur
damaligen Änderung ist jedoch klar zu entnehmen, dass eine derartige
Restkostenfinanzierung in Ausnahmefällen für möglich gehalten und davon
ausgegangen wurde, sie falle in die Zuständigkeit der Gemeinden. Somit ist die
ambulante Pflege und die entsprechende Restkostenfinanzierung im Kanton
Solothurn als kommunales Leistungsfeld ausgestaltet. Die Beschwerdegegnerin ist
daher für die Behandlung des Antrags auf Übernahme der Restkosten zuständig.

 

 

Sachverhalt:

 

Der Beschwerdeführer ist diplomierter
Pflegefachmann. Er ist zur Berufsausübung im Kanton Solothurn zugelassen. Im
Zeitraum vom 1. Januar 2011 bis 31. Dezember 2015 erbrachte er für insgesamt
fünf Patientinnen und Patienten mit Wohnsitz in der Stadt Grenchen
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) Pflegedienstleistungen. Am 3. Juni 2016
gelangte der Beschwerdeführer an die Beschwerdegegnerin mit dem Antrag, diese
habe ihm für ungedeckte Kosten aus den erwähnten Pflegedienstleistungen einen
Betrag von CHF 11'970.70 zuzüglich Zins seit wann rechtens zu bezahlen. Mit
Verfügung vom 12. Dezember 2016 trat die Beschwerdegegnerin zufolge
Unzuständigkeit nicht auf den Antrag ein. Gegen die Verfügung vom
12. Dezember 2016 liess der Beschwerdeführer am 21. Dezember 2016
Beschwerde an das Departement des Innern des Kantons Solothurn, Amt für soziale
Sicherheit, erheben, welches die Beschwerde am 2. März 2017
zuständigkeitshalber zur Behandlung als Einsprache an die Beschwerdegegnerin weiterleitete.
Mit Einspracheentscheid vom 16. August 2017 behandelte die Beschwerdegegnerin
die als Beschwerde bezeichnete Rechtsschrift vom 21. Dezember 2016 als
Einsprache gegen die Verfügung vom 12. Dezember 2016. Sie wies die Einsprache
ab, soweit darauf eingetreten wurde. Mit Zuschrift vom 18. September 2017 lässt
der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn dagegen
Beschwerde erheben. Das Versicherungsgericht heisst die Beschwerde insofern
teilweise gut, als die Sache an die Stadt Grenchen zurückgewiesen wird, damit
sie den geltend gemachten Anspruch des Beschwerdeführers auf
Restkostenfinanzierung materiell prüfe und darüber neu entscheide.

 

 

Aus den Erwägungen:

 

1.       Umstritten ist zunächst, ob das
Versicherungsgericht zur Behandlung der vorliegenden Angelegenheit zuständig
ist.

 

1.1     Die Frage nach dem Rechtsweg in
Verfahren über die Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege bildete
bereits Gegenstand des Urteils VSBES.2017.208 vom 31. Oktober 2017
(auszugsweise publiziert als grundsätzlicher Entscheid in Solothurnische
Gerichtspraxis [SOG] 2017 Nr. 29). Das Versicherungsgericht hat in
E. II. 1 dieses Urteils Folgendes erwogen:

 

(….) Mangels kantonaler Regelung ist das
ATSG anwendbar und somit das Versicherungsgericht zur Beurteilung der
vorliegenden Beschwerdesache zuständig (Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m. §§ 54 f.
kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). (….)

 

1.2     Seit dem soeben zitierten Urteil
SOG 2017 Nr. 29 hat sich die diesbezügliche Rechtslage nicht verändert.
Namentlich enthält das kantonale Recht nach wie vor keine eigene, spezifische
Regelung des Verfahrens in derartigen Streitigkeiten. Die sachliche und
funktionelle Zuständigkeit des Versicherungsgerichts ist daher zu bejahen. 

 

1.3     (….) 

 

1.4     (….)

 

1.5     (….)

 

2.       Umstritten ist zunächst, ob
grundsätzlich eine Verpflichtung des Gemeinwesens besteht, Kosten für die
ambulante Pflege zu übernehmen. 

 

2.1     Laut (….) Art. 25a Abs. 1 KVG
leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem einen
Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und
eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant erbracht werden. Gemäss Art. 25a
Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von
Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten
vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone
regeln die Restfinanzierung.

 

2.2     Die Pflegekosten werden somit
wie folgt aufgeteilt: Einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag trägt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung; der Bundesrat hat die Festlegung
dieses Anteils in Art. 33 lit. i der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) an das Departement delegiert. Dieses hat
Pflegebeiträge der Krankenversicherer für bestimmte Leistungen festgelegt (Art.
7a der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR
832.112.31]). Maximal 20 % des höchsten dieser Beiträge dürfen den Versicherten
überwälzt werden. Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den
Kantonen zu treffenden Regelung finanziert (Urteil des Bundesgerichts
2C_864/2010 vom 24. März 2011 E. 2.2). 

 

2.3     Die neue Pflegefinanzierung
sollte einerseits die sozialpolitisch schwierige Situation vieler
pflegebedürftiger Personen entschärfen, zugleich aber verhindern, dass die
obligatorische Krankenpflegeversicherung zusätzlich belastet wird. Deshalb
wurde einerseits im Gesetz ausdrücklich festgelegt, dass die
Krankenversicherung nicht die gesamten Pflegekosten übernimmt, sondern nur
einen Beitrag daran leistet (Art. 25a Abs. 1 KVG). Andererseits sollten aus
sozialpolitischen Gründen die von den Heimbewohnern zu leistenden Pflegekosten
betragsmässig begrenzt werden (Art. 25a Abs. 5 KVG), wobei zugleich für
bedürftige Heimbewohner die Bezahlung dieser Pflegekosten durch eine Erhöhung
der Ergänzungsleistungen erleichtert werden sollte (vgl. die Revision von Art.
10 und 11 ELG [SR 831.30] durch das Bundesgesetz über die Neuordnung der
Pflegefinanzierung, AS 2009 3518). Der verbleibende Betrag, der weder von der
Krankenversicherung noch von den Bewohnern bezahlt wird, ist von der
öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) zu übernehmen, was im Gesetz nicht
klar gesagt, aber gemeint ist (BGE 138 V 377 E. 5.1 S. 381 mit Hinweisen). Die
konkrete Ausgestaltung dieser Restfinanzierung regeln gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz
2 KVG die Kantone. 

 

3.       Das kantonale Recht enthält
folgende Regelungen zur Finanzierung der (insbesondere ambulanten) Pflege: 

 

3.1     Die Zuständigkeiten des Kantons
und der Einwohnergemeinden werden in den §§ 25 und 26 des Sozialgesetzes (SG,
BGS 831.1) festgelegt:

 

3.1.1  Der Kanton sorgt laut § 25 Abs. 2
SG dafür, dass die sozialen Aufgaben in den folgenden Leistungsfeldern erfüllt
und im Rahmen dieses Gesetzes finanziert werden: 

a)
Vollzug der
Sozialversicherungen nach Bundesrecht;

b)
Familienzulagen nach
Bundesrecht sowie kantonalem Recht; 

c) Ergänzungsleistungen unter Vorbehalt der Finanzierung als
Verbundaufgabe mit den Einwohnergemeinden;

d)
Prämienverbilligung
in der Krankenversicherung; 

e)
Wohnen-Miete;

f) 
Opferhilfe

g)
Menschen mit einer
Behinderung.

 

3.1.2  Laut § 26 Abs. 1 SG sorgen die
Einwohnergemeinden dafür, dass die sozialen Aufgaben in folgenden
Leistungsfeldern erfüllt und im Rahmen des Gesetzes finanziert werden: 

a) Familie, Kinder, Jugend und Alter;

b) Alimentenbevorschussung und Inkassohilfe; 

c) Integration der ausländischen Wohnbevölkerung; 

d) Arbeitslosenhilfe;

e) Suchthilfe;

f)  ambulante und stationäre Betreuung und
Pflege;

g) Sozialhilfe;

h) Bestattung.

 

3.2     Laut § 54 Abs. 1 SG kommen
Kanton und Einwohnergemeinden – unter Vorbehalt der als Verbundaufgabe
ausgestalteten Ergänzungsleistungen (§ 54 Abs. 3 SG) – in den ihnen
zugeordneten Leistungsfeldern für die finanziellen Verpflichtungen nach diesem
Gesetz auf. 

 

3.3     Besondere Bestimmungen zur
Pflege finden sich in den §§ 142 ff. SG. 

 

3.3.1  Laut dem mit «Ziel und Zweck»
überschriebenen § 142 lit. a SG sorgen die Einwohnergemeinden unter anderem
dafür, dass ambulante und teilstationäre Dienste geführt werden, mit folgendem
Ziel: 

1.    die selbständige Lebensführung von
betagten und behinderten, sowie kranken und rekonvaleszenten Menschen in ihrer
gewohnten Umgebung zu unterstützen und zu fördern;

2.    die Familien- und Nachbarschaftshilfe zu
unterstützen;

3.    die Pflege in Heimen, Wohngemeinschaften
und andern Institutionen der Langzeitpflege zu ergänzen und zu entlasten. 

 

3.3.2  § 143 SG unterscheidet in Bezug
auf die ambulanten Dienste zwischen den zur Grundversorgung gehörenden
Basisdiensten, welche die Grundpflege und die Behandlungspflege sowie die
Haushilfe umfassen, und den ergänzenden Diensten wie Mahlzeitendienst,
Transportdienst, Begleit- und Betreuungsdienst, Entlastungs- und
Vermittlungsdienst sowie weitere Dienst- und Sachleistungen. Auf die
Basisdienste hat Anspruch, wer in seiner Selbsthilfe oder Autonomie
eingeschränkt ist oder medizinisch behandelt werden muss (§ 143 Abs. 3 SG). 

 

3.4     Im Zusammenhang mit der
vorstehend zusammengefassten (E. II. 2 hiervor), am 1. Januar 2011 in Kraft
getretenen bundesrechtlichen Neuregelung der Pflegefinan­zierung wurde das
Sozialgesetz um die §§ 144bis, 144ter und 144quater
ergänzt. Diese Be­stimmungen traten am 1. Januar 2012 in Kraft. 

 

3.4.1  § 144bis SG ist
überschrieben mit «Regelung der Finanzierung der häuslichen Pflege». Diese Norm
(in der hier anwendbaren, bis 31. Dezember 2017 gültig gewesenen Fassung [Abs.
1 lit. a wurde per 1. Januar 2018 geändert]) lautet wie folgt.

1   Die verrechenbaren
Kosten der häuslichen Pflege setzen sich zusammen aus: 

a)    Kosten
der nicht-pflegerischen Leistungen (gemeinwirtschaftliche Leistungen der
Leistungserbringenden, Betreuungskosten sowie Leistungen nach § 143 Absatz
1 Buchstabe b sowie Absatz 2 Buchstaben a-e); 

b)    Pflegekosten.

2   Die
Pflegekosten gelten durch die Beiträge der Krankenversicherung sowie der
Patientenbeteiligung von höchstens 20 % nach Artikel 25a Absatz 5 KVG
grundsätzlich als gedeckt. 

3   Die
Patientenbeteiligung von Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Altersjahr
wird von der Einwohnergemeinde am zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten
Person getragen.

 

3.4.2  § 144ter SG enthält
gemäss seiner Überschrift die «Regelung der Restfinanzierung der
Pflegeleistungen für die stationäre Pflege nach Artikel 25a KVG». Abs. 1 nennt
als verrechenbare Kosten der stationären Heimpflege die Hotelleriekosten, die
Betreuungskosten und die Pflegekosten. Gemäss Abs. 2 der Bestimmung setzen sich
die Pflegekosten zusammen aus Beiträgen der Krankenversicherung im Rahmen von 40
- 60 %, der Patientenbeteiligung der versicherten Person von höchstens 20 %
nach Art. 25a Abs. 5 KVG und den Pflegekostenbeiträgen als Restfinanzierung der
Einwohnergemeinden am zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person. Laut
Abs. 3 gelten für ausserkantonale Leistungserbringende, welche für versicherte
Personen mit Wohnsitz im Kanton Solothurn Pflegeleistungen erbringen, höchstens
die für die Leistungserbringenden im Kanton Solothurn geltenden Kostenansätze.

 

3.4.3  Gemäss § 144quater SG
(Überschrift: «Festlegung der Finanzierungsanteile») legt der Regierungsrat die
jeweiligen Anteile der Patientenbeteiligung, der Pflegekosten und der
Betreuungskosten fest (Abs. 1). Das Departement erlässt Vorschriften über die
Ausstellung der Pflegekostenausweise und die Rechnungsstellung (Abs. 2).

 

3.5     Ebenfalls mit Wirkung auf den 1.
Januar 2012 wurde § 55 SG, der den Lastenausgleich unter den Einwohnergemeinden
betrifft, um eine Abs. 1 lit. g ergänzt. Danach umfasst der Lastenausgleich
unter den Einwohnergemeinden neu auch «Pflegekostenbeiträge nach § 144bis
und § 144ter». 

 

3.6     Im Rahmen der am 1. Januar 2012
in Kraft getretenen Änderung vom 9. November 2011 wurde schliesslich auch § 179
SG erlassen, der eine Übergangsbestimmung enthält. Laut Abs. 1 dieser Bestimmung
werden die Pflegekostenbeiträge an die stationäre Pflege vom Kanton und der
Gesamtheit der Einwohnergemeinden je zur Hälfte getragen, bis der
Verteilschlüssel nach Absatz 2 neu festgelegt wird.

 

4.1     (….) 

 

4.2     Dem Beschwerdeführer ist darin
beizupflichten, dass das Bundesrecht den Kanton (mit der Möglichkeit einer
Überwälzung auf die Gemeinden) verpflichtet, die Restkosten zu übernehmen,
welche über den Beitrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und den
betragsmässig begrenzten Beitrag der betroffenen Person hinaus entstehen (vgl.
E. II. 2.3 hiervor). Wohl obliegt es den Kantonen, die Modalitäten der
Restfinanzierung zu regeln (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG). Dies ändert aber
nichts daran, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme der ungedeckten
Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder Gemeinde)
bundesrechtlicher Natur ist (BGE 141 V 446 E. 5.1 S. 450 f.; 140 V 58 E. 4.1 S.
61 f.; 138 I 410 E. 4.2 und 4.3 S. 418 f.; Urteil des Bundesgerichts
9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 3.1). Es geht daher nicht an, dass der
Kanton diesen bundesrechtlichen Anspruch ausschliesst, indem er in einem
kantonalen Gesetz festlegt, man gehe davon aus, dass keine derartigen
ungedeckten Kosten entstünden. Die Frage, ob solche Kosten entstehen, entzieht
sich einer Regelung durch den kantonalen Gesetzgeber (zum Regelungsspielraum,
der den Kantonen verbleibt, vgl. BGE 142 V 94 E. 3.2 und 3.3 S. 99 ff.; BGE 138
I 410 E. 4.2 und 4.3 S. 417 ff.; Urteil des Bundesgerichts 9C_176/2016 vom 21.
Februar 2017 E. 3.2). Soweit § 144bis Abs. 2 SG
dahingehend zu interpretieren wäre, dass er die Fiktion enthielte, im Kanton
Solothurn entstünden – unabhängig von den tatsächlichen Verhältnissen – über
die Anteile von Krankenversicherung und versicherter Person hinaus keine
Restkosten, müsste die Bestimmung als bundesrechtswidrig bezeichnet werden, da
die den Kantonen eingeräumte Regelungskompetenz, wie dargelegt, eine solche
Befugnis nicht umfasst. Der Bestimmung kann somit nicht die Bedeutung zukommen,
dass die bundesrechtlich vorgeschriebene Restkostenfinanzierung in der
ambulanten Pflege im Kanton Solothurn nicht gelten würde. Die von Bundesrechts
wegen bestehende Verpflichtung der öffentlichen Hand, diese Restkosten zu
übernehmen, kann durch die kantonale Gesetzgebung nicht generell ausgeschlossen
werden. Ebenso wenig kann § 144bis Abs. 2 SG, wie die
Beschwerdegegnerin ausserdem vorbringt, in bundesrechtskonformer Weise
dahingehend interpretiert werden, dass es den Beteiligten im Kanton Solothurn –
anders als in den übrigen Kantonen - verboten wäre, solche Restkosten zu
verursachen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 2C_228/2011 vom 23. Juni 2012 E.
3.2.5). Auf kantonaler Ebene zu regeln ist die Finanzierung der Restkosten (BGE
140 V 58 E. 4.1 S. 61 f.), einschliesslich der Frage, ob diese Übernahmepflicht
den Kanton oder die Einwohnergemeinden trifft.

 

4.3     Die durch den Kanton zu regelnde
Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege gilt grundsätzlich auch für
Leistungen freiberuflich tätiger Pflegefachpersonen. Der Kanton kann innerhalb
des durch das Bundesrecht vorgegebenen Rahmens allenfalls gewisse Regelungen zu
den massgebenden Kosten erlassen (vgl. BGE 142 V 94 E. 3.2 S. 99 f. mit
Hinweisen). Dies ändert aber nichts an der durch Kanton oder Gemeinden zu tragenden
Restkostenfinanzierung, soweit solche Kosten durch den Krankenkassenbeitrag und
die Patientenbeteiligung nicht gedeckt werden (vgl. BGE 141 V 446 sowie BGE 142
V 94 und dazu den Kommentar von Patricia Usinger-Egger in SZS 2016 S. 605 f.;
Urteil des Bundesgerichts 2C_228/2011 vom 23. Juni 2012 E. 3.2.5 und 3.2.6).

 

4.4     Zusammenfassend legt Art. 25a
Abs. 5 KVG für den Kanton verbindlich fest, dass diejenigen Kosten der
ambulanten Pflege, welche über den Anteil der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung und den auf 20 % limitierten Beitrag der
versicherten Person hinaus anfallen, durch das Gemeinwesen übernommen werden.
Dies gilt im Prinzip auch für Leistungen freiberuflich tätiger
Pflegefachpersonen. Ob diese Kosten durch den Kanton oder durch die Gemeinden
zu tragen sind, ist eine Frage des kantonalen Rechts.

 

4.5     Die Beschwerdegegnerin macht
weiter geltend, der Beschwerdeführer als freiberuflicher Leistungserbringer
könne nicht mit anderen Leistungserbringern wie Heimen verglichen werden.
Dieses Argument betrifft jedoch die materielle Begründetheit des Anspruchs und
gegebenenfalls dessen Höhe. Darüber wird die Beschwerdegegnerin, an welche die
Sache zurückzuweisen ist (vgl. E. 7 hiernach), noch zu entscheiden haben. 

 

5.       Ist somit eine Pflicht des
Gemeinwesens zur Restkostenfinanzierung im Grundsatz zu bejahen, stellt sich
die Frage, ob diese Verpflichtung die Beschwerdegegnerin respektive generell
die Einwohnergemeinden betrifft oder ob der Kanton diese Kosten zu tragen hat. 

 

5.1     Nach der Rechtsprechung sind die
Kosten, welche über den Anteil der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
und die Patientenbeteiligung hinausgehen, durch den Kanton zu tragen. Dieser
hat im Rahmen seiner Kompetenz, die Restfinanzierung zu regeln, die
Möglichkeit, diese Verpflichtung ganz oder teilweise auf die Gemeinden zu
übertragen (BGE 138 I 410 E. 4.2 S. 418; Urteil des Bundesgerichts 2C_728/2011
vom 23. Dezember 2011 E. 3.4). Entscheidend ist somit, ob das kantonale Recht
in dem Sinne auszulegen ist, dass die Gemeinden für die Restkostenfinanzierung
in der ambulanten Pflege zuständig sind. Sollte sich den kantonalen
Bestimmungen keine Regelung entnehmen lassen, bliebe es bei der Zuständigkeit
des Kantons. 

 

5.2     Das Gesetz ist in erster Linie
nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind
verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht
werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich von Sinn und
Zweck sowie der dem Text zu Grunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der
Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt. Vom klaren, d.h. eindeutigen und
unmissverständlichen Wortlaut darf u.a. dann abgewichen werden, wenn triftige
Gründe dafür vorliegen, dass der Wortlaut nicht den wahren Sinn der Bestimmung
wiedergibt. Solche Gründe können sich aus der Entstehungsgeschichte der
Bestimmung, aus ihrem Grund und Zweck oder aus dem Zusammenhang mit andern
Vorschriften ergeben (BGE 138 V 86 E. 5.1 S. 93 f.; 137 V 167 E. 3.1 S. 169 f.;
135 II 78 E. 2.2 S. 81; 135 V 215 E. 7.1 S. 229; 135 V 249 E. 4.1 S. 252).
Ein Grundsatz, wonach ein Gesetz, das die Interessen des Kantons betrifft,
entsprechend der für die Auslegung von Verträgen geltenden Unklarheitsregel
(«in dubio contra stipulatorem», vgl. Urteile des Bundesgerichts 4A_611/2016
vom 20. März 2017 E. 7 und 9C_66/2008 vom 24. Juni 2008 E. 4.1) in
Zweifelsfällen zu Ungunsten des Kantons auszulegen wäre, existiert nicht.
Entscheidend ist, welches Ergebnis aus einer unter Berücksichtigung aller
Auslegungselemente vorzunehmenden Interpretation resultiert.

 

5.3.1  Wie dargelegt, bestimmt das
kantonale Recht, ob die Restfinanzierung in der Pflege dem Kanton oder den
Einwohnergemeinden obliegt. In Bezug auf die Restfinanzierung für die
stationäre Pflege enthält § 141ter SG eine klare Regelung, indem er
in Abs. 2 neben den Beiträgen der Krankenversicherung und die
Patientenbeteiligung von höchstens 20 % auch die Pflegekostenbeiträge als
Restfinanzierung der Einwohnergemeinden am zivilrechtlichen Wohnsitz der
versicherten Person erwähnt (E. II. 3.3.2 hiervor). Demgegenüber fällt auf,
dass § 141bis SG, der die «häusliche» bzw. ambulante Pflege
betrifft, lediglich die Beiträge der Krankenversicherung und die
Patientenbeteiligung von höchstens 20 % erwähnt, anschliessend aber lediglich
festhält, die Pflegekosten gälten dadurch «als grundsätzlich gedeckt». Diese
Formulierung lässt zwar erkennen, dass Ausnahmefälle denkbar sind, in welchen
die Beiträge der Krankenversicherung und der versicherten Person nicht
ausreichen, um die Pflegekosten zu decken. Eine Aussage zur Frage, wer (Kanton
oder Einwohnergemeinden) in dieser Konstellation die verbleibenden Kosten zu
tragen hat, lässt sich jedoch dem Gesetzeswortlaut – anders als in § 141ter
Abs. 2 SG in Bezug auf die stationäre Pflege – nicht entnehmen. Daraus kann nun
allerdings nicht bereits ohne weiteres gefolgert werden, es liege keine
Regelung zur Kostentragung vor, weshalb der Kanton für die Restfinanzierung im
Bereich der ambulanten Pflege zuständig sei. Entgegen der Argumentation der
Beschwerdegegnerin ist nicht zwingend erforderlich, dass der Kanton die Kosten
für die Restfinanzierung durch eine ausdrückliche, spezifische Normierung im
Gesetz auf die Einwohnergemeinden überwälzt hat, sondern es kann sich auch aus
anderen Auslegungselementen ergeben, dass die Einwohnergemeinden zuständig
sind. 

 

5.3.2  Unter dem systematischen Aspekt
ist zu beachten, dass das SG andere Bestimmungen enthält, welche die
Zuständigkeit im Bereich der ambulanten Pflege regeln. Diese Normen waren am 1.
Januar 2012, als die neuen §§ 141bis, 141ter und 141quater
in Kraft traten, bereits gültig und bilden den Rahmen, in den sich diese neuen
Vorschriften einzufügen hatten. Gemäss § 142 Abs. 1 SG sorgen die
Einwohnergemeinden dafür, dass ambulante und teilstationäre Dienste geführt
werden (vgl. E. II. 3.3.1 hiervor). Noch deutlicher ergibt sich eine generelle
Zuständigkeit der Einwohnergemeinden im Bereich der Pflege aus den §§ 25 und 26
SG, welche unter dem Titel «1.3 Organisation» und dem Untertitel «1.3.1 Kanton
und Gemeinden» die Aufgaben des Kantons und der Einwohnergemeinden konkret
bezeichnen. Namentlich zählt § 26 Abs. 1 SG eine Reihe von Leistungsfeldern
auf, in welchen die Einwohnergemeinden dafür zu sorgen haben, dass die sozialen
Aufgaben erfüllt und im Rahmen des Gesetzes finanziert werden. Zu diesen
einzeln aufgezählten Leistungsfeldern gehört auch die ambulante und stationäre
Betreuung und Pflege (§ 26 Abs. 1 lit. f SG; E. II. 3.1.2 hiervor). Mit der
Zuordnung eines Leistungsfeldes sind gemäss § 54 Abs. 1 SG auch die
entsprechenden finanziellen Verpflichtungen verbunden (vgl. E. II. 3.2
hiervor). Die generelle Zuständigkeit der Einwohnergemeinden für die ambulante
Pflege, welche auch deren Finanzierung (im Rahmen des Gesetzes) umfasst, spricht
dafür, dass der Gesetzgeber davon ausging, auch eine (nach der § 144bis
Abs. 2 SG zugrundeliegenden Vorstellung grundsätzlich nicht notwendige)
Restkostenfinanzierung in diesem Bereich gehe zu Lasten der Einwohnergemeinden.

 

5.3.3  Diese letztere These wird durch
die Materialien zur Änderung des SG vom 9. November 2011, welche am 1.
Januar 2012 in Kraft trat, gestützt: 

 

Die Botschaft des Regierungsrates vom
28. Juni 2011 («Änderung des Sozialgesetzes; Pflegefinanzierung», RRB Nr.
2011/1497, RG 111/2011; abrufbar unter www.so.ch – Parlament – Geschäfte –
erledigte Geschäfte – Rechtsetzungsgeschäfte – 2011) hält fest, die ambulante
Pflege (Spitex) sei nach § 142 SG eine kommunale Aufgabe. Die Zuständigkeit der
Einwohnergemeinden nach § 142 SG umfasse sowohl die quantitative und
qualitative Sicherstellung als auch die Finanzierung des Angebots (S. 16). Zur
Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung wird ausgeführt, auch hier [d.h. wie bei
der stationären Pflege] obliege eine allfällige Restfinanzierung der Pflegekosten
der ambulanten Pflege den Einwohnergemeinden. Durch die Neuordnung der
Pflegefinanzierung umfasse eine Restfinanzierung durch die Einwohnergemeinden
aber nicht nur die Pflegeleistungen von öffentlich subventionierten
Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause, sondern aller Leistungserbringer,
also auch der privaten Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause und der
freiberuflich tätigen Pflegefachpersonen. Alle drei Gruppen der
Leistungserbringer könnten künftig Beiträge für die Deckung der Restfinanzierung
bei den Einwohnergemeinden einfordern, so denn überhaupt Restkosten aus Pflege
entstünden (a.a.O., S. 30). Der Regierungsrat stellte sich also auf den
Standpunkt, die bereits im SG enthaltene Zuordnung der (auch ambulanten) Pflege
als Leistungsfeld der Einwohnergemeinde begründe deren Zuständigkeit für die
Restkostenfinanzierung. 

 

In der Beratung im Kantonsrat vom 9.
November 2011 (KR-Protokolle 2011 S. 719 ff., abrufbar unter www.so.ch –
Parlament – Sessionen – Protokolle) hielt der Sprecher der zuständigen Sozial-
und Gesundheitskommission (SOGEKO) fest, im Sozialgesetz sei festgelegt, dass
es sich bei der Pflegefinanzierung um einen Aufgabenbereich der Gemeinden
handle (a.a.O., S. 720). Weitere Voten betonten ebenfalls die Mehrkosten für
die Gemeinden. Die Voten bezogen sich – mit Blick darauf, dass der vorgelegte
Gesetzesentwurf davon ausging, in der häuslichen bzw. ambulanten Pflege würden
grundsätzlich keine Restkosten verbleiben – primär auf die stationäre Pflege.
Generell wurde jedoch die Auffassung geäussert, die Pflege sei ganz generell
ein kommunales Leistungsfeld und daraus folge, dass die Einwohnergemeinden für
die Restkostenfinanzierung aufzukommen haben würden. Der in der Botschaft des
Regierungsrates enthaltenen Aussage, allfällige doch anfallende ungedeckte
Kosten im Bereich der ambulanten Pflege seien durch die Einwohnergemeinden zu
tragen, da es sich um ein kommunales Leistungsfeld handle, wurde von keiner
Seite widersprochen. 

 

5.3.4  Unter dem Aspekt einer
geltungszeitlichen Auslegung können – mit der gebotenen Zurückhaltung - auch
laufende, noch nicht in Kraft getretene Gesetzesrevisionen berücksichtigt
werden, soweit sie Indizien dafür enthalten, wie eine Regelung durch die
Beteiligten verstanden wird.

 

Am 23. Januar 2018 (RRB Nr. 2018/99)
wurden Botschaft und Entwurf des Regierungsrates mit dem Titel «Änderung des
Sozialgesetzes; Restkostenfinanzierung bei ambulanter Pflege» (RRB Nr. 2018/99)
veröffentlicht. In der Kurzfassung wird einleitend (S. 5) ausgeführt,
hinsichtlich der Restkosten im Bereich der ambulanten Pflege gelte aktuell die
im Sozialgesetz abgebildete Vermutung, dass die Aufwendungen durch die Beiträge
der Krankenversicherung sowie der Patientenbeteiligung als gedeckt gälten.
Dadurch erfolge de iure keine Restkostenbeteiligung der öffentlichen Hand im
Sinne des KVG (was nach dem vorstehend Gesagten [E. II. 4.2 hiervor] so nicht
zutrifft, da eine solche Beteiligung bundesrechtlich vorgegeben ist). Es habe
sich aber gezeigt, dass entgegen dieser gesetzlichen Vermutung die Kosten mit
den genannten Abgeltungen nicht gedeckt seien. Bei Spitexorganisationen erfolge
allerdings de facto (via Betriebsbeiträge oder Defizitgarantien) eine
Restkostenübernahme durch die Gemeinden, welche jedoch nicht als solche
ausgewiesen sei und auch nicht gegenüber Leistungserbringenden ohne
öffentlich-rechtlichen Leistungsauftrag wirke. Vorgeschlagen wird, § 144bis
Abs. 2 SG in Anlehnung an den die stationäre Pflege betreffenden § 144ter
Abs. 2 SG (vgl. E. II. 3.4.2 hiervor) auszugestalten (a.a.O., S. 21). Damit
würde die Zuständigkeit der Einwohnergemeinden für die Restkostenfinanzierung
auch in der ambulanten Pflege explizit in einer Spezialbestimmung festgehalten.
Den Grund für die vorgeschlagene Neuregelung bildete nicht eine veränderte Beurteilung
der Zuständigkeit, sondern die Erkenntnis, dass die in der bisherigen Fassung
der genannten Bestimmung enthaltene Vermutung, es entstünden keine Restkosten,
unzutreffend war. In der Vernehmlassung wurde dieser Punkt, soweit aus dem RRB
ersichtlich (vgl. a.a.O., S. 17), nicht thematisiert.

 

Der Kantonsrat hat der Vorlage des
Regierungsrates am 8. Mai 2018 ohne hier relevante Änderungen mit
94 : 0 Stimmen zugestimmt (Geschäftsnummer RG 0006/2018).
Dass die Restkostenfinanzierung durch die Einwohnergemeinden zu tragen ist, war
unbestritten

 

5.3.5  Das teleologische
Auslegungselement, welches vom Zweck einer Regelung ausgeht, ist hier nicht
entscheidend: Die in § 142 lit. a SG formulierten Ziele und Zwecke (vgl. E. II.
3.3.1) stehen in keinem Zusammenhang mit der Zuordnung der
Restkostenfinanzierung zum Kanton oder zu den Einwohnergemeinden. 

 

5.3.6  Bei der Auslegung einer
Bestimmung kann auch die tatsächliche Handhabung der durch sie geregelten
Angelegenheiten berücksichtigt werden. Dabei fällt vorliegend ins Gewicht, dass
die öffentlichen Spitexorganisationen, welche einen Grossteil der ambulanten
Pflege übernehmen, durch die Gemeinden (oft im Rahmen entsprechender
Zusammenschlüsse) getragen und finanziert werden. Dies entspricht
wirtschaftlich einer Restkostenfinanzierung, welche auf diesen Teil der
ambulanten Pflegeleistungen beschränkt ist. 

 

5.4     Zusammenfassend ergibt sich,
dass der am 1. Januar 2012 in Kraft getretene § 144bis Abs. 2
SG gemäss seinem Wortlaut keine explizite Regelung der Restkostenfinanzierung
in der ambulanten Pflege vorsieht, sondern stattdessen die Vermutung aufstellt,
diese bundesrechtlich vorgesehene Beteiligung der öffentlichen Hand sei im
Kanton Solothurn nicht notwendig. Der Botschaft zur damaligen Änderung ist
jedoch klar zu entnehmen, dass eine derartige Restkostenfinanzierung in
Ausnahmefällen für möglich gehalten und davon ausgegangen wurde, sie falle in
die Zuständigkeit der Gemeinden. In der intensiv geführten kantonsrätlichen
Debatte erfuhr diese Aussage keinen Widerspruch. Der Grund, warum dies in der
genannten Bestimmung – anders als in § 144ter Abs. 2 SG für die
stationäre Pflege – nicht so gesagt wurde, bleibt unklar. Es kann lediglich
vermutet werden, dass man die Zuordnung für selbstverständlich hielt, da die
(auch ambulante) Pflege in § 26 Abs. 1 lit. f und § 142 SG als kommunales
Leistungsfeld bezeichnet wird, und/oder dass tatsächlich angenommen wurde, im
Kanton Solothurn seien die Kosten für die ambulante Pflege durch die in Art.
25a Abs. 5 KVG erwähnten Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
und die dort vorgesehene maximale Patientenbeteiligung in praktisch allen
Fällen gedeckt, so dass sich die eigentlich bundesrechtlich vorgeschriebene
Regelung erübrige. Die Ausführungen in der damaligen Botschaft und die Voten in
der parlamentarischen Beratung, die klare Bezeichnung der kantonalen und
kommunalen Leistungsfelder in den §§ 25 f. SG und die damit übereinstimmende,
in § 142 SG getroffene Regelung sprechen aber allesamt für die Annahme,
die Restkostenfinanzierung gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG obliege den
Einwohnergemeinden. In dieselbe Richtung weist die Situation bei den
öffentlichen Spitex-Organisationen, welche soweit notwendig durch die daran
beteiligten Gemeinden (und nicht durch den Kanton) finanziert werden. Aspekte,
welche die gegenteilige Auffassung zu stützen vermöchten, sind nicht
ersichtlich. Wie bereits dargelegt, kann sich die Zuordnung der
Restkostenfinanzierung zu den Gemeinden aus der Auslegung der entsprechenden
Bestimmungen ergeben, ohne dass erforderlich wäre, dass eine spezifische Norm
explizit in diesem Sinn formuliert ist. Wohl mag es aus Sicht der
Beschwerdegegnerin als unbefriedigend erscheinen, dass der Kanton den Auftrag
zur Regelung der Restkostenfinanzierung gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG
für den Bereich der ambulanten Pflege nicht sachgerecht umgesetzt hat und die
Gemeinden deshalb nicht mit zusätzlichen Belastungen durch die diesbezügliche
Restkostenfinanzierung rechneten, welche ihnen nun aber möglicherweise – die materielle
Prüfung der geltend gemachten Forderungen steht noch aus – entstehen könnten.
Dieser Umstand ändert aber nichts daran, dass die ambulante Pflege und die
entsprechende Restkostenfinanzierung als kommunales Leistungsfeld ausgestaltet
ist. Die Beschwerdegegnerin ist daher für die Behandlung des Antrags auf
Übernahme der Restkosten zuständig. Sie hat es mit der Verfügung vom 12.
Dezember 2016 und dem diese bestätigenden, hier angefochtenen
Einspracheentscheid vom 1. August 2017 zu Unrecht abgelehnt, das entsprechende
Gesuch des Beschwerdeführers zu behandeln. Die Beschwerde ist in diesem Punkt
begründet.

 

6.       (….)

 

7.       Nach dem Gesagten hätte die
Beschwerdegegnerin den Antrag des Beschwerdeführers vom 3. Juni 2016 materiell
behandeln müssen. Sie hat dies mit der Verfügung vom 12. Dezember 2016 und dem
Einspracheentscheid vom 16. August 2017 zu Unrecht verweigert. Der angefochtene
Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache ist im Sinne des in der
Beschwerde gestellten Eventualbegehrens an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen, damit sie das Gesuch vom 3. Juni 2016 materiell behandle. Dabei
wird sie neben den grundsätzlichen Anspruchsvoraussetzungen zu prüfen haben, ob
ungedeckte Restkosten im Sinne von Art. 25a Abs. 5 KVG gegeben sind und
wie hoch diese gegebenenfalls ausfallen. Der Beschwerdeführer ist gehalten, der
Beschwerdegegnerin die in diesem Zusammenhang, insbesondere zur Ermittlung der
relevanten Kosten, erforderlichen Informationen und Unterlagen zu liefern.

 

 

Versicherungsgericht, Urteil vom 26.
August 2018 (VSBES.2017.243)