# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 82f0bbdc-5ddd-54fc-80e9-4a1fdb80a8d6
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-09-14
**Language:** de
**Title:** Zusatzversicherung halbprivat. Stationärer Aufenthalt in einer privaten Klinik zur Entbindung. Entschädigung der Belegärzte richtet sich gemäss einer Klausel in den zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) der Zusatzversicherung nach Maximaltarifen, da kein Tarifvertrag mit der privaten Klinik geschlossen werden konnte. Die Klausel in den ZVB ist weder unklar noch ungewöhnlich und der Tarif (Mittelstandstarif minus 10 %) ist nicht willkürlich.
**Docket/Reference:** KK.2019.00024
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2019.00024.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2019.00024
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
vom
1
4.
September 2020
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Davide Loss
JLS
avocats
Schanzeneggstrasse
3, Postfach, 8027 Zürich
gegen
Concordia Versicherungen AG
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1
Die bei der Concordia Versicherungen AG (nachfolgend: Concordia) grund- und
(
für
Spitalleistungen
in der halbprivaten Abteilung bei freier Arzt- und Spital
wahl
)
zusatzversicherte
X.___
, geboren 1987 (Urk. 10/37 f.
), hielt sich zwecks
der
Geburt ihres Kindes in der Zeit vom
9.
bis 14. April 2018 in der Klinik
Y.___
auf (Urk. 10/12). Für die Zeit des Klinikaufent
haltes erstattete die Concordia der Versicherten gemäss Leis
tungsabrechnung
en
vom 24. Juli 2018
(Urk. 10/12 f.) und vom
6. Dezember 2018
(Urk. 10/14 f.) einen Gesamtbetrag von Fr.
3
’
088.5
0 (Fr. 2'346.-- gemäss Leis
tungsabrechnung vom 24. Juli 2018 und Fr. 742.50 gemäss Leistungsabrechnung vom 6. Dezember 2018). A
ls nicht versichert
e
Kosten
wurden Beträge in der Höhe von
Fr. 679.
--,
Fr. 165.
--
(Urk. 10/12
f.
)
und
Fr. 82.50
(Urk. 10/14 f.)
ausgeschie
den.
Für
die ärztliche Behandlung des Neugeborenen
wurden von
Dr.
med.
Z.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin sowie für Kinderchirurgie,
Fr. 825.--
in Rechnung gestellt; die Concordia vergütete Fr.
742.50
(Urk. 10/2-
10). Für
die ärztliche Behandlung der Versicherten
(Ka
iserschnitt
beziehungsweise Sectio
, sechs Visiten und
Geburts-/Austrittsbericht
)
wurden von
Dr. med.
A.___
, Spezialärztin FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe,
Fr. 2'560.
-
-
in Rech
nung gestellt; die Concordia vergütete
Fr. 1'881.
--
(Urk. 10/15
). Sodann wurde
im Zusammenhang mit dem
Kaiserschnitt
bei der Versicherten
das Assistenzhonorar von PD Dr. med.
B.___
, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe,
im Umfang
von Fr. 630.
-- in Rechnung gestellt; die Concordia vergütete
Fr. 465.-- (Urk. 10/16). Die Vergütungen der
Concordia
entsprachen
jeweils de
m
Mittel
standst
arif minus 10 % (Urk. 10/2 und Urk. 10/26).
1.2
Am 24. Juli 2019 erhob
die Versicherte
gegen die Concordia Klage mit dem Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, ihr Fr. 926.50 nebst Zins zu 5 % seit dem 13. April 2018 sowie Fr. 536.90 zu bezahlen
, unter Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten
(Urk. 1).
Mit
Klageantwort vom 27. September 2019 beantragte die
Beklagte
die Abweisung der Klage
, unter Kosten- und Entschädi
gungsfolge zulasten der Klägerin
(Urk. 8).
Nachdem der Beklagten mit Verfügung vom 11. Oktober 2019 Frist angesetzt wurde, um entweder die Klageantwort von zeichnungsberechtigten Organen der Gesellschaft eigenhändig unterzeichnen zu lassen oder um dem Gericht eine genügende Vertretungsvollmacht
für die unter
zeichnenden Rechts
anwälte einzureichen (Urk. 11), ging die erforderliche Vertre
tungsvollmacht am 16. Oktober 2019 beim Gericht ein (Urk. 12). Auf einzelrich
terliche Verfügung vom 22. Oktober 2019 (Urk. 14) hin liessen sich die Parteien zur Frage, ob sie die Durchführung einer Hauptverhandlung wünschten, nicht
vernehmen.
Gemäss der Säumnisandrohung
ging das Gericht davon aus, dass die Parteien auf die Durchführung einer Hauptverhandlung verzichteten.
Die Beklagte legte mit Eingabe vom 15. November 2019 ein Urteil des Versicherungs
gerichts
des Kantons Aargau
vom 22. Oktober 2019 auf (Urk. 16 und 17). Mit Verfügung vom 18. November 2019 wurde die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels angeordnet (Urk. 18). Die Parteien hielten im Rahmen
ihrer Parteivorträge
an ihren jeweiligen Anträgen fest (Replik vom 5. Februar 2020 [Urk. 21] und Duplik vom 11. März 2020 [Urk. 25]). Der
Klägerin
wurde mit Ver
fügung vom 13. März 2020 eine Kopie der Duplik zugestellt (Urk. 26).
Mit Eingabe vom 7. Mai 2020 reichte die Beklagte ein Urteil des Bundesgerichts vom 16. April 2020
(4A_578/2019)
ein (Urk. 27 und Urk. 28), woraufhin die Klägerin am 3. Juni 2020 beantragte, diese Eingabe sowie das Urteil des Bundesgerichts (Urk. 27 und Urk. 28) seien aus
dem Recht zu weisen (Urk. 30).
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Klage
in die einz
elrichterliche Zuständigkeit (§
11 Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht
,
GSVGer
, in der bis 31.
Mai 2020 gültig gewesenen Fassung
).
1.2
Zu beurteilen ist ein Anspruch aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Kran
kenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG). Ansprüche aus der Zusatzversicherung unterstehen nach Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes über die Aufsicht über die Krankenkassen (KVAG) dem
Bundes
gesetz über
den Versicherungsvertrag (VVG). Die Kantone können
ge
stützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten über den Anspruch aus einer Zusatzversicherung sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht;
GSVGer
).
1.3
Die für das Sozialversicherungsgericht verbindliche Reg
elung der örtlichen Zu
ständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Kranken
versiche
rung findet sich in Art. 32 ZPO. Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumen
tenverträgen das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1
lit
. a ZPO; vgl. Urs Feller/Jürg Bloch, in: Sutter-
Somm
/
Hasen
böhler
/Leuenberger, ZPO-Kommentar, Art. 32 N 45 ff.). Die
Klägerin hat ihren Wohns
itz im Kanton Zürich; damit ist die örtliche Zuständigkeit
des Sozialversi
che
rungsgerichts des Kantons Zürich gegeben.
1.4
Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138
III 558 E.
3.2 und 4.6). Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts Anderes zusprechen,
als sie verlangt, und nicht we
niger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Es bildet seine Überzeu
gung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).
Nach
Art.
247
Abs. 2
lit
.
a i
n
V
erbindung
m
it
Art.
243
Abs. 2
lit
.
f ZPO untersteht die Streitigkeit der sogenannten sozialen Untersuchungsmaxime.
1.5
1.5
.1
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsin
halt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das
Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anz
eigepflicht, Freiburg, 1999, S.
23
N
72). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abwei
chende oder
dieses ergänzende Bestimmungen
enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).
1.5
.2
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mut
masslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklar
heitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a).
1.5
.3
Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird gemäss der Rechtsprechung
sodann
durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertrags
bedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vor
handensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfah
rener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhn
lichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertrags
abschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb
auch branchenüblich
e Klauseln ungewöhnlich sein. Eine
Ungewöhnlichkeit
ist
jedoch nur dann
zu bejahen
, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von Bran
chenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Ände
rung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzli
chen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu quali
fizieren. Bei Versicherungsverträgen sind die berechtigten Deckungserwartungen zu berücksichtigen
(Urteil des Bundesgerichts
4A_238/2019
vom 2. Dezember 2019 E. 3.3 mit Hinweisen; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts
4A_232/2019
vom 28. November 2019 E. 2.2
)
.
2.
2.1
Die Klägerin machte geltend, gemäss der Versicherungspolice vom 30. September 2017 habe sie mit der Beklagten
eine Zusatzversicherung abgeschlossen, darunter die «Spitalversicherung Halbprivat». Diese beinhalte Spitalleistungen in der halb
privaten Abteilung bei freier Arzt- und Spitalwahl (Urk. 1 S. 6). Die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (
ZVB,
Ausgabe 2010) enthielten in Ziff. 4.6 eine Einschränkung der versicherten Leistungen («Der Versicherer kann Maximaltarife festlegen, die als Kriterium für die Einteilung zu den versicherten Abteilungen gelten»). Aus der Versicherungspolice vom 30. September 2017 ergebe sich nicht ausdrücklich, dass der Versicherer eine Leistungseinschränkung in den
ZVB
vorsehen könne. Die Klägerin sei sich überhaupt nicht im Klaren darüber gewe
sen, dass die Beklagte nicht die gesamten Leistungen vergüte. Davon habe sie erst im Rahmen der Leistungsabrechnung erfahren (Urk. 1 S. 7). Es handle sich um eine ungewöhnliche Klausel in den
ZVB
. Die Beklagte habe nach dem Vertrau
ensgrundsatz davon ausgehen m
üssen, dass die Klägerin, welche mit Versiche
rungsverträgen völlig unerfahren sei, dieser Klausel nicht zugestimmt bezie
hungsweise die «Spitalversicherung Halbprivat» mit dieser Leistungseinschrän
kung nicht oder nicht zur vereinbarten Prämie abgeschlossen hätte. Die Klausel führe zu einer wesentlichen Änderung des Vertragsinhalts und beeinflusse das Gleichgewicht zwischen Leistung und Gegenleistung erheblich.
Die Klägerin brachte weiter vor, m
it der fraglichen Klausel könnte die Beklagte einen beliebig niedrigen Tarif verfügen. Hinzu komme, dass sich die von der Beklagten vorge
nommene Einschränkung (Mittelstandstarif abzüglich 10 %) nicht einmal aus den Zusätzlichen Versicherungsbedingungen selbst ergebe. Vielmehr stelle diese Klausel gewissermassen den Freipass für die Beklagte dar, die Versicherungsleis
tung im Einzelfall im Rahmen der Kostengutsprache beliebig einzuschränken. Der
Ziff. 4.6 der
ZBV
sei die Anwendung
daher
zu
versagen
. Sofern das Gericht davon ausgehe, die Anwendung des Mittelstandstarifs sei vertraglich zulässig, wäre in jedem Fall der von der Beklagten vorgenommene Abzug im Umfang von 10 % unstatthaft, da dieser willkürlich und ohne vertragliche Grundlage erfolgt sei (Urk. 1 S. 9 f.).
2.2
Die Beklagte brachte
demgegenüber
vor, die Kläger
i
n sei nicht vor vollendete Tatsachen gestellt worden. Das Kostengutsprachegesuch der Klinik
Y.___
für den geplanten stationären Geburtsaufenthalt der Klägerin vom 19. März 2018 sei umgehend geprüft worden. Die Kostengutsprache für die Vergütung des Mittel
standstarifs abzüglich 10 % sei bereits am Folgetag an die Klinik
Y.___
ver
sandt worden. Gleichzeitig seien auch die Belegärztin und die Klägerin mit einer Kopie dieser Kostengutsprache bedient worden (Urk. 8 S. 2). Die Beschrän
kung der Kostengutsprache sei so hingenommen worden, und der stationäre Auf
enthalt habe ungeachtet dessen planmässig stattgefunden. Der Kostengutsprache habe die Klägerin konkludent zugestimmt. Der vertragslose Tarifzustand mit der zürcherischen Klinik
Y.___
dauere seit sechs Jahren. Es sei daher davon aus
zu
gehen, dass sich sämtliche involvierten Leistungserbringer über die beschrän
kte Kostenvergütung seitens der Beklagten im Klaren gewesen seien und die Klä
gerin entsprechend
rechtzeitig darüber informiert hätten
. Allfällige Versäumnisse sei
tens der Leistungserbringer und/oder die bewusste Inkaufnahme von selbst zu tragenden Kosten seitens der Klägerin könnten nachträglich nicht zulasten der Beklagten interpretiert werden (Urk. 8 S. 3). Es habe eine
rechtsgenügliche
ver
tragliche Grundlage für die Festlegung von Maximaltarifen seitens der Beklagten bestanden.
Es sei in der Versicherungspolice auf die AVB
(Allgemeine Versiche
rungsbedingungen)
und die ZVB
(Zusätzliche Versiche
rungsbedingungen)
ver
wiesen worden. Das Vorsehen von
Leistungs
einschrän
kung
s
- und (gänzlichen) Leistungsverweigerungsgründen und das Erfordernis der Existenz eines Tarifver
trages zwischen dem Privatversicherer und dem betreffenden Leistungserbringer sei schlichtweg branchenüblich und in keiner Art und Weise ungewöhnlich und/oder irreführend (Urk. 8 S. 5 f.). Es sei nicht der Sinn und Zweck von Maxi
maltarifen, die involvierten Leistungserbringer – mit denen notabene bislang keine vertragliche Einigung hinsichtlich der anwendbaren Tarife habe gefunden werden können – besser zu stellen, als dies mit
einem
Vertrag
der Fall wäre (Urk. 8 S. 8). Dass die Klägerin erst im Rahmen der Leistungsabrechnung von der Leistungseinschränkung erfahren habe, treffe nicht zu (Urk. 8 S. 9). Es werde sodann bestritten, dass der Klägerin tatsächlich selbst zu tragende Kosten ent
standen seien
; sofern dies der Fall sei, fehle es an einem Rechtsschutzinteresse für die vorliegende Klage
(Urk. 8 S. 10).
Ein Ersatz vorprozessualer Anwaltskosten stehe der Klägerin nicht zu
(Urk. 8 S. 11).
2.3
Replicando
führte
die Klägerin
aus
, sie habe kurz vor der Geburt ihres Sohnes andere Sorgen gehabt, als sich um die verklausulierte Formulierung «Mittelstand
starif minus 10 %» zu kümmern. Der vertragslose Tarifzustand habe sie nicht zu interessieren. Dieser Umstand könne nicht dazu führen, dass die Beklagte ihre vertragliche Leistungspflicht ablehne. Die Klägerin hielt sodann daran fest, erst im Rahmen der Leistungsabrechnungen von den konkreten Auswirkungen der Leistungseinschränkung erfahren zu haben. Sie habe die Leistungseinschränku
ng in keiner Weise akzeptiert u
nd die AVB und ZVB auch nicht genehmigt. Sie sei sich über die betragsmässigen Konsequenzen dieser Leistungseinschränkungen nicht im Klaren gewesen. Die Klägerin habe den Differenzbetrag selbst beglichen
und könne dies nach Einholung der Belege bei der Bank auch nachweisen; ein Rechtsschutzinteresse bestehe in jedem Fall.
Es lägen ungewöhnliche Klauseln vor, und es sei nicht übersichtlich, wenn in den Standardverträgen sich wider
sprechende Ziffern enthalten seien und sich die Leistungseinschränkung erst aus der Homepage der Beklagten ergebe. Die Klägerin habe den ärztlichen Eingriff in der Klinik
Y.___
bereits vollständig geplant und abgesprochen gehabt, bevor sie von der Beklagten über die Leistungseinschränkung orientiert worden sei. Von der Beklagten zu verlangen, alles abzubrechen und kurz vor der Geburt eine neue Frauenärztin zu suchen, sei absurd und gehe an der Realität vorbei.
Das von der Beklagten eingereichte Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 22. Oktober 2019 sei sodann nicht einschlägig (Urk. 21).
2.4
Duplicando
führte die Beklagte aus, die Klägerin bestreite nicht, dass sowohl sie als auch die Klinik
Y.___
sowie die Belegärztin rechtzeitig und vorgängig (zum Spitalaufenthalt) über die beschränkte Kostenübernahme seitens der Beklag
ten orientiert worden seien. Dass der stationäre Aufenthalt dennoch planmässig stattgefunden habe, könne einzig dahingehend interpretiert werden, dass die involvierten Leistungserbringer und/oder die Klägerin der zugrundeliegenden Kostengutsprache konkludent zugestimmt hätten. Die Klägerin habe zudem vor dem geplanten stationären Aufenthalt ihren Rechtsvertreter mit der Wahrneh
mung ihrer Interessen mandatiert
(Urk. 25)
.
2.5
Mit
Eingabe vom 3. Juni 2020
beantragte die Klägerin, die Eingabe der
Beklagten vom 7. Mai 2020 sei samt Beilage (Urteil des Bundesgerichts vom 16. April 2020) a
us dem Recht zu weisen, da die Eingabe
in unzulässiger Weise ausserhalb jedes Schriftenwechsels eingereicht worden sei. Davon abgesehen trage das bundesge
richtliche Urteil nichts Konstruktives zu den sich in
casu
stellenden Rechtsfragen bei (Urk. 30).
3.
3.1
Die Beklagte behauptete, üblicherweise würden die Leistungserbringer darauf verzichten, die von den Versicherern nicht getragenen Kosten von den Patienten einzufordern beziehungsweise zu vollstrecken; sofern dies der Fall sei, fehle es an einem Rechtsschutzinteresse für die vorliegende Klage (Urk. 8 S. 10). Dabei han
delt es sich um eine
unsubstantiierte
Behauptung.
Hätten die Leistungserbringer vermeiden wollen, dass die Klägerin
eigene
Kosten
zu tragen hätte,
hätten sie von Anfang an
zum
Mittelstandstarif minus 10 Prozent
oder aber zum Spitalleis
tungskatalog plus 45 %
abgerechnet; der Klinik
Y.___
war seit Längerem bekannt, dass die Beklagte die von den Belegärzten ausgestellten Rechnungen auf den Maximaltarif (Spitalleistungskatalog plus 45 % oder Zürcher Mittelstands
tarif abzüglich 10 %) kürzen würde
(vgl. das Schreiben der Beklagten an die Klinik
Y.___
vom 12. August 2013 [Urk. 9/3])
.
In der Kostengutsprache der Beklagten vom 20. März 2018 wurde schliesslich nochmals darauf hingewiesen, dass eine volle Deckung für die ärztlichen Honorare nur bestehe, wenn auf Grundlage der obgenannten Tarife abgerechnet werde (Urk. 2/3).
Die Belegärzte
stellten der
Klägerin
trotz dieser Hinweise
die Kosten gemäss eigenem Tarif in Rechnung
(vgl. insbesondere Urk. 10/4
f., Urk. 10/15 und Urk. 10/16). Es beste
hen daher keine Anhaltspunkte dafür, dass die Leistungserbringer der Klägerin die Schuld hätten erlassen wollen.
Selbst wenn dem
so
wäre, wäre dies
für die Frage des Rechtsschutzinteresses
der Klägerin
hinsichtlich der
Geltendmachung des vertraglichen Anspruchs geg
enüber der Beklagten
aber
irrelevant (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4A_127/2019 vom 7. Juni 2019 E.
5)
.
3.2
Des Weiteren ist
in Erinnerung zu rufen,
dass
das Gericht
bei der vorliegenden Streitigkeit den Sachverhalt
i
m Rahmen der sogenannten «sozialen» Untersu
chungsmaxime
von Amtes wegen fest
stellt
(Art. 247 Abs. 2
lit
. a in
Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 ZPO
; vgl. auch das Urteil
des Bundesgerichts
4A_106/2020
vom 8. Juli 2020 E. 2.1
).
Es berücksichtigt
dabei
neue Tatsachen und Beweismittel bis zur Urteilsberatung (Art. 229 ZPO
; vgl. auch BGE
139 III 457
E. 4.4.3.2
)
.
Eine Partei kann aber auch
unter Geltung der soziale
n Untersuchungsmaxime nach Art. 247 Abs.
2 ZPO
mit einer prozessualen Handlung ausgeschlossen werden, wenn sie diese trotz Hinweis auf die Säumnisfolgen nicht rechtzeitig vorgenom
men hat (vgl. das Urteil des Bundesgerichts
4A_106/2020
vom 8. Juli 2020 E. 2.2 mit Hinweisen)
.
Die Beklagte legte mit ihrer Eingabe vom 7. Mai 2020 (Urk. 27) das Urteil des Bundesgerichts 4A_578/2019 vom 16. April 2020 (Urk. 28) auf, welches sie einen Tag zuvor, am 6.
Mai 2020, erhalten hatte
.
Inwiefern dies in prozessualer Hinsicht hätte unzulässig sein sollen (
das Vorbringen der Klägerin i
n der Eingabe vom
3. Juni 2020
[Urk. 30]
), lässt sich angesichts der vorstehenden Erwägungen nicht nachvollziehen.
Des Weiteren
hat sich das Gericht in Anwendung des Grund
satzes «
iura
novit
curia
» die Kenntnis des anwendbaren Rechts von Amtes wegen zu verschaffen, gleichgültig, ob es sich um zwingendes oder nicht zwingendes Recht handelt, und ob ein Rechtssatz im Gesetz ausdrücklich ausgesprochen oder das Ergebnis der Auslegung oder der Gerichtspraxis ist (Daniel
Glasl
, DIKE-Komm-ZPO, 2. Aufl. 2016, Art. 57 N 10 sowie BSK ZPO-Myriam A.
Gehri
, 3. Aufl. 2017
, Art.
57 N 9).
Sofern das
von der Klägerin aufgelegte
Urteil
des Bundesgerichts
für die Beurteilung der vorliegenden
Streitigkeit einschlägig ist
, steht es dem Gericht
vorbehaltlos
frei, die
ses
heranzuziehen.
4
.
4
.1
Die Klägerin war bei der Beklagten gemäss der Versicherungspolice
…
vom 30. September 2017, gültig ab dem 1. Januar 2018, grund- und für Spitalleistungen in der halbprivaten Abteilung bei freier Arzt-
und Spitalwahl
zusatzversichert
(Spitalversicherung HALBPRIVAT). In der V
ersi
cherungspolice findet sich bei der Spitalversicherung HALBPRIVAT der Hinweis
, dass die
«
AVB 2007
»
und d
i
e
«
ZVB 2010
»
gültig seien (Urk. 10/39 f.).
4
.
2
In den AVB
für die Pflegezusatzversicherungen
2007
(Urk. 10/44)
wird festgehal
ten, Grundlagen des Vertrages bildeten unter anderem die Allgemeinen Versiche
rungsbedingungen (AVB), die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB), allfällige Besondere Versicherungsbedingungen (BVB) sowie die Bestimmungen in
der
Police und allfälligen Nachträgen (Ziff. 1.1 und 1.1.1).
Abweichende Bestimmungen in den ZVB oder BVB gingen diesen AVB vor (Ziff. 1.2). Versi
cherbar seien die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit, Mutterschaft und Unfall in Ergänzung zur obligatoris
chen Krankenpflegeversicherung
(OKP) nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und
zur Unfallversicherung
nach dem Bundesgesetz zur Unfallversicherung (UVG). Die Leistungen würden im Nachgang zu diesen obligatorischen Versicherungen erbracht. Einzelheiten zu den verschiedenen Versicherungen seien in den ZVB geregelt (Ziff. 4
.1 und 4.2
).
Der Eintritt in ein Spital sei
unverzüglich, spätestens aber nach fünf Tagen zu melden. Auf Verlangen des Leistungserbri
ngers oder des Versicherten werde
bei Eintritt in ein Spital eine Kostengutsprache ausgestellt (Ziff. 28
.1 und 28.2
). Honorarvereinbarungen zwischen dem Versicherten
und dem Leistungserbringer seien
für den Versicherer nicht verbindlic
h. Ein Leistungsanspruch bestehe
nur im Rahmen der vom Versicherer anerkannten T
arife. Der Versicherer anerkenne
die für die schweizerischen Sozialversicherungen gültigen Tarife und die übli
cherweise verwendeten Privattarife. Abweiche
nde Bestimmungen in den ZVB blie
ben vorbehalten (Ziff. 36
.1 und 36.2
).
4
.
3
In den ZVB 2010 zur Spitalversicherung
(Urk. 10/45)
wird festgehalten, die Spitalversicherung gelte als Zusatzversicherung zur OKP im Rahmen der AVB. Die Spitalversicherung übernehme die Kosten eines Aufenthaltes in einem Spital (Ziff. 1.1 und Ziff. 1.2 Satz 1).
Die Spitalversicherung HALBPRIVAT betreffe den Aufenthalt in der halbprivaten Abteilung. Unter anderem bestehe die Möglichkeit, die Versicherung mit freier Spitalwahl nach KVG abzuschliessen (Ziff. 2.1 und 2.3).
Als halbprivate Abteilung gelte
ein Zweibett-Zimmer oder ausnahmsweise ein Zimmer mit mehr als zwei Betten mit vom Versicherer
anerkanntem Tarif (Ziff. 4.4; die allgemeine Abteilung wird in der Ziff. 4.3 und die allgemeine Abteilung in der Ziff. 4.5 umschrieben).
Kenne ein Spital keine oder andere Ein
teilungskriterien für die Spitalabteilungen als die obgenannten oder w
ü
rden die Tarife einer Abteilung vom Versich
erer nicht anerkannt, so handle
es sich um eine private
Abteilung. Der Versicherer könne
Maximaltarife festlegen, die als Kriterium für die Einteilung zu
den versicherten Abteilungen gä
lten. Der Versi
ch
erer führe
eine Liste der Spitäler, die keine private, halbprivate oder allgemeine Abteilung im Sinne dieser Bestimmungen führ
t
en
. Diese Liste we
rd
e
laufend angepasst und könne
beim Versicherer eingesehen oder auszugswei
se verlangt werden (Ziff. 4.6). Sofern und solange die Leist
ungsvoraussetzungen erfüllt seien
, umfass
t
en die Leistungen sämtliche Aufenthaltskosten und Kosten der wissen
schaftlich anerkannten Behandlung des Akutspitals sowie Behandlungskosten der Ärzte je nach vereinbarter Versicherung (allgemeine, halbprivate oder private Abteilung) nach vom Versicherer anerkanntem Tarif (Ziff. 7.1).
5
.
5
.1
Den nachfolgenden Erwägungen i
st vorauszuschicken, dass irrelevant
ist,
ob die Beklagte die
Klägerin mit der Kostengutsprache vom 20. März 2018
(Urk. 2/3) auf die Deckungsbeschränkung hinwies,
d
enn massgeblich ist, wie die
Klägerin
die Vertragsbedingungen nach Treu und Glauben bei Abschluss des Vertrages ver
stehen durfte
(Urteil des Bundesgerichts 4A_166/2020 vom 23. Juli 2020 E. 3.4
).
Nichts
destotrotz ist darauf hinzuweisen
, dass die Sc
hilderungen in der Klage
schrift, die Klägerin hätte erst im Rahmen der Leistungsabrechnung davon erfah
ren, dass nicht die gesamten Leistungen vergütet würden
(Urk. 1 S. 7
Rz
. 22)
,
nicht zutreffen
. Die Kostengutsprache der Beklagten an die Klinik
Y.___
mit dem Hinweis auf die Maximaltarife
datiert vom 20. März 2018 (Urk. 2/3). Gemäss der Telefonnotiz der Beklagten vom 28. März 2018
m
it der Praxis von Dr.
A.___
wurde
die Klägerin am 27. März 2018
vom Leistungserbringer
über die Kosten
gutsprache
informiert (Urk. 9/2).
Die
Klägerin
mandatierte
ihren Rechtsvertreter
in
der vorliegenden
Angelegenheit
am 4. April 2018
(Urk. 3), mithin fünf Tage vor dem stationären Aufenthalt in der Klinik
Y.___
. Es
ist
daher
erstellt, dass die Klägerin
bereits
vor dem Klinikaufenthalt über die Deckungsbe
schränkung informiert wurde
und nicht erst im Rahmen der Leistungsabrechnung.
5.2
Es wurde nicht geltend gemacht, hinsichtlich der Tragweite der hier strittigen
Klausel
in Ziff. 4.6 der ZVB habe ein übereinstimmender wirklicher Wille
der Parteien
vorgelegen
. Die
Auslegung
von Ziff. 4.6 der ZVB
richtet sich daher nach den Grundsätzen der normativen Vertragsauslegung. Dabei gelangen namentlich das Vertrauensprinzip sowie mit Bezug auf die AVB
und ZVB
die Unklarheits- und die Ungewö
hnlichkeitsregel zur Anwendung (Urteil des Bundesgerichts
5C.150/2006
vom 6. November 2006 E. 2.4.1).
5.3
5.3.1
Die Klägerin machte
zunächst
geltend, aus der Versicherungspolice vom 30. Sep
tember 2017 ergebe sich nicht ausdrücklich, dass die Beklagte eine Leistungsein
schränkung in den
ZVB
vorsehen könne. Dieser Argumentation kann nicht gefolgt werden.
Die Bezeichnung des Versicherungsprodukts lässt zwar Rück
schlüsse auf den Zweck einer Zusatzversicherung zu.
Aus der Formulierung «Spitalversicherung HALBPRIVAT – für Spitalleistungen in der halbprivaten Abteilung bei freier Arzt- und Spitalwahl» in der Versicherungspolice (Urk. 10/40) kann
jedoch
nicht abgeleitet werden, es best
ehe
in jeglicher Hinsicht
eine umfas
sende Wahlfreiheit und uneingeschränkte Versicherungsdeckung
. Der beim Ver
si
cherungsprodukt «Spitalversicherung HALBPRIVAT» eigens angebrachte Hinweis
auf die AVB 2007 und die ZVB 2010
lässt
vielmehr
erkennen, dass darin
in Konkretisierung des Versicherungsprodukts die Einzelheiten des Leistungsum
fangs geregelt werden.
Es ist demnach zu
eruieren, wie
die Klägerin
die AVB
und die ZVB
nach Treu und Glauben verstehen durfte
.
5.3.2
Aus Art. 36 der AVB ergibt sich, dass ein Leistungsanspruch nur im Rahmen der vom Versicherer anerkannten Tarife besteht. Auch wenn die Beklagte die für die schweizerischen Sozialversicherungen gültigen Tarife und die üblicherweise verwendeten Privattarife anerkennt, behält sie sich abweichende Besti
mmungen in den ZVB vor (E. 4.2), konkret in der Ziff. 4.6 der ZVB
. Darin
wird explizit festgehalten: «Kennt ein Spital keine oder andere Einteilungskriterien für die Spi
talabteilungen als die obgenannten oder werden die Tarife einer Abteilung vom Versicherer nicht anerkannt, so handelt es sich um eine private Abteilung. Der Versicherer kann Maximaltarife festlegen, die als Kriterium für die Einteilung zu den versicherten Abteilungen gelten. Der Versicherer führt eine Liste der Spitäler,
die keine private, halbprivate oder allgemeine Abteilung im Sinne dieser Bestim
mungen führen. Diese Liste wird laufend angepasst und kann beim Versicherer eingesehen oder auszugsweise verlangt werden».
Mit der Auslegung
exakt
dieser Klausel setzte sich bereits das Versicherungsge
richt des Kantons Aargau, 3. Kammer, in seinem Urteil vom 22. Oktober 2019
, welches von der Beklagten zu den Akten gereicht
wurde (Urk. 17; vgl. E. 4.3.2)
,
auseinander.
Wie im vom Versicherungsgericht des Kantons Aargau zu beurtei
lenden Fall geht es
auch
hier um die Konstellation, dass «die Tarife einer Abtei
lung vom Versicherer nicht anerkannt» we
rden, was d
em Schreiben vom 12. Au
gust 2013 der Beklagten an die Klinik
Y.___
zu entnehmen
ist. Darin hielt die Beklagte fest
, für Behandlungen auf der halbprivaten und der privaten Abteilung eines Spitals
würden
mit den Leistungserbringe
rn Tarifverträge abge
schlossen
.
Im Falle der
Klinik
Y.___
umfasse
der Tarifvertrag die Leistungen der Klinik. Leider habe bisher kein Tarifvertrag für die Leistungen der Belegärzte abgeschlossen werden können. Ohne tarifliche Regelung würden gemäss Art. 4.6 der ZVB Maximaltarife festgelegt. Diese seien für die Arztleis
tungen der halbprivaten Abteilung SLK
(Spitalleistungskatalog)
plus 45 % oder Zürcher Mitte
lstandstarif abzüglich 10 %. Eine
Kostengutsprache werde von der Beklagten
jeweils
mit Angabe der Maximaltarife ausgestellt. Die Situation bezüg
lich Klinik
Y.___
sei auf der Homepage der Beklagten und im Kun
denmagazin publiziert. Sollte sich der behandelnde Arzt oder die Klinik nicht an diesen Tarif halten, werde auf die Aufklärungspflicht vor Behandlungsbeginn hingewiesen. Es werde gebeten, die Rechnungen an die Beklagte gemäss Kosten
gutsprache auszustellen. Anders ausgestellte Rechnungen an die Beklagte würden ohne weitere Mitteilung auf die Maximaltarife gekürzt (Urk. 9/3).
5.
3.3
Auf der Homepage der Beklagten lassen sich ohne grösseren Aufwand die Listen der Spitäler ohne
(
volle
)
Kostendeckung in den Spitalversicherungen finden (
https://www.concordia.ch/de/versicherungen/zusatzversicherungen/spital/spitalliste/ohneKostendeckungSpitalversicherungen.html
).
5.3.4
Angesichts der vorstehenden Ausführungen ergibt sich aus den AVB und den ZVB eindeutig, dass
die Beklagte als Versicherung bestimmen kann, bis zu wel
chem Betrag sie bei einem Aufenthalt die Kosten übernimmt, wenn sie die Tarife einer Abteilung nicht anerkannt hat. In welchen Fällen dies der Fall ist, lässt sich anhand der Homepage der Beklagten leicht evaluieren. Das
Bundesgericht, welches
über
die Beschwerde gegen das Urteil des Kantons Aargau
vom 22
.
Ok
tober 2019
in seinem Urteil vom 16. April 2020 (4A_578/2019)
zu befinden hatte, gelangte hinsichtlich der
Ziff. 4.6 ZVB zur
selben Auffassung
(E. 4.4)
.
Demnach ist eine Unklarheit
der vorgenannten Klausel
zu verneinen.
5.4
5.4.1
Die Klägerin monierte sodann, es liege eine ungewöhnliche Klausel vor.
Aus subjektiver Sicht der branchenunerfahrenen Klägerin mag die Klausel als unge
wöhnlich erscheinen.
Eine Ungewöhnlichkeit ist jedoch nur dann zu bejahen
, wenn die Klausel auch objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist
der Fall,
wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträch
tigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren. Bei Versicherungs
verträgen sind die berechtigten Deckungserwartungen zu berücksichtigen (E. 1.5.3).
5.4.2
Die Beklagte machte geltend, das
Stipulieren
von Leistungseinschränkungs- und (gänzlichen) Leistungsverweigerungsgründen und das Erfordernis der Existenz eines Tarifvertrags zwischen dem Privatversicherer und dem betreffenden Leis
tungserbringer sei branchenüblich und in keiner Art und Weise ungewöhnlich und/oder irreführend (Urk. 8 S. 5 f.). Dem ist zuzustimmen.
Das Bundesgericht gelangte
bereits in einem Entscheid aus dem Jahre 2007
zur Leistungspflicht einer Krankenzusatzversicherung für die stationäre Behandlung einer Versicherten in einer Klinik, mit de
r kein Tarifvertrag mehr bestand
,
zum Schluss
, ein Versicherer könne
in seinen AVB vorsehen, dass Leistungen nur für den Aufenthalt
in einem Spital ausgerichtet wü
rden, mit dem er einen Tarifvert
rag abgeschlossen hat
(Regeste im
BGE 133 III 607
). A
maiore
minus muss es daher auch zulässig sein, in den AVB Maximaltarife für die stationäre Behandlung einer versicherten Person in einer Klinik, mit der kein Tarifvertrag besteht, vorzusehen.
Die Branchenüblichkeit ergibt sich bereits aus dem folgenden Hinweis auf der Homepage der Klinik
Y.___
selbst: «Sind Sie zusatzversichert (Halbprivat oder Privat), steht Ihnen das gesamte Leistungsangebot der Kliniken und Beleg
ärzte mit allen Vorteilen zur Verfügung. Zusatzversicherungen verfügen jedoch über verschiedene Angebote, die zum Teil wesentliche Einschränkungen in Ihrer persönlichen Wahlfreiheit aufweisen. So schränken beispielsweise einige Produkte einerseits mit vorgegebenen Spitallisten die freie Spitalwahl ein oder andererseits mit Ärztelisten die freie Arztwahl. Wer also Wert darauf legt, vom Arzt und von einer Klinik seiner Wahl behandelt zu werden, sollte darauf ach
ten, eine
Zusatzversicherung ohne E
inschränkungen abzuschliessen.»
.
Dass Zusatzversicherungen häufig Einschränkungen enthalten, ist hinlänglich bekannt. Berechtigte
Deckungserwartungen
konnten
somit
angesichts der abge
schlossenen Police sowie den AVB und ZVB
nicht
entstehen
. Es ist denn auch absolut üblich, sich im Vorfeld eines geplanten stationären Aufenthalts in einer
privaten Klinik über die Versicherungsdeckung zu erkundigen.
Statt
in der Klinik
Y.___
hätte die
Klägerin
auch in
einige
n
andere
n
Kliniken ohne Leistungs
einschränkung
entbinden können
.
Das Vorliegen einer
starke
n
Beeinträchtigung in
der
Rechtsstellung
der Klägerin
ist daher
zu verneinen
.
5.4.3
Nach dem Gesagten
besteht auch keine Ungewöhnlichkeit der strittigen Klausel
.
5.5
Der Klausel in Ziff. 4.6 der ZVB kann die Anwendung mangels Unklarheit und Ungewöhnlichkeit
somit
nicht versagt werden.
5.6
Die
Klägerin
rügte
des Weiteren
,
mit der fraglichen Klausel könn
e die Beklagte im Rahmen der Versicherungsdeckung einen beliebig niedrigen Tarif verfügen, beispielsweise nur 5 % der Spitalleistungen (Urk. 1 S. 9 und Urk. 21 S. 5).
Dem ist entgegenzuhalten, dass
nicht aufgrund von Hypothesen, sondern anhand des vorliegenden Sachverhalts
zu prüfen ist, ob ein Verstoss gegen Treu und Glauben vorliegt.
In
concreto
wandte d
ie
Beklagte den Zürcher Mittelstandstarif abzüglich 10 % an.
Inwiefern es sich dabei um einen gegen Treu und Glauben verstossenden
oder willkürlichen
Maximaltarif
(Urk. 1 S. 9 f.)
handeln sollte,
legte die Klägerin
indessen
nicht
substantiiert
dar.
Der Mittelstandstarif ist zwar in die Jahre gekommen und soll durch ein aktuel
leres und permanent weiterentwickeltes Tarifierungssystem
in Anlehnung an das DRG-
Fallpauschalensystem
abgelöst werden
(vgl. den Geschäftsbericht 2017 des
Verband
s
Zürcher Krankenhäuser
[VKZ])
.
W
illkürlich ist der Mittelstandstarif
damit aber
nicht.
Auch e
in zusätzlicher Abzug von 10 % erweist sich nicht als willkürlich a
nge
sichts der
betraglich
doch eher geringen
Differenz zwischen den von den Beleg
ärzten in Rechnung gestellten
Honorare
n
und der Versicherungsdeckung durch die Beklagte
(die Abweichung beträgt 10 % bis rund 26.5 %)
.
Dies gilt umso mehr, als die Honorare der Belegärzte der Klinik
Y.___
in Berichterstattungen der Vergangenheit
wiederholt
als zu hoch kritisiert wurden
, was der breiten Öffent
lichkeit bekannt sein dürfte
.
Die von der Beklagten im Schreiben an die Klinik
Y.___
vom 12. August 2013
(Urk. 9/3)
angegebenen Tarife, welche bei Feh
len einer tariflichen Regelung für die Arztleistungen der halbprivaten Abteilung abgerechnet werden, entsprechen sich betragsmässig in etwa (Spitalleistungska
talog plus 45 % und Zürcher Mittelstandstarif abzüglich 10 %). Daraus ergibt sich, dass
eine Entschädigung gemäss dem
Zürcher Mittelstandstarif abzüglich 10 %
noch immer deutlich über einer Entschädigung gemäss OKP liegt.
Es versteht sich
sodann
von selbst, dass im Rahmen einer halbprivaten
Zusatz
versicherung
gewisse
Limiten
vorgesehen werden müssen und dass
nicht
jede noch so exorbitante
Luxusbehandlung übernommen werden
kann, a
nsonsten
sich
dies
massiv auf die Höhe der Prämie
n
niederschl
üge
.
Würden die Leistungs
beschränkungen auf sämtliche
oder zu viele
Spitäler ausgedehnt, würde sich die Frage
zwar
stellen, ob dadurch die Zusatzversicherung ihres Gehalts entleert würde. Vorliegend
ist dies jedoch nicht der Fall.
Wie bereits erwähnt (E. 5.4.2), hätte die Klägerin in
vielen
anderen Kliniken ohne Leistungseinschränkung entbinden können.
6.
Nach dem Gesagten ist
nicht festzustellen, dass die Beklagte die Leistungen aus der Zusatzversicherung nicht korrekt erbracht hätte. Damit besteht auch keine Anspruchsgrundlage für
eine
Entschädigung
vorprozessuale
r
Anwaltskosten.
Die Klage erweist sich als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist.
7.
7.1
Das Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ist gemäss Art. 7 ZPO von Gesetzes wegen kostenlos (Art. 114
lit
. e ZPO).
7.2
Ausgangsgemäss ist der Klägerin keine Parteientschädigung zuzusprechen. Der nicht durch einen externen Rechtsanwalt vertretenen Beklagten steht sodann praxisgemäss
keine Parteientschädigung
zu (BGE 133 III 439 E. 4).
Der Einzelrichter erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Es werden keine Prozessentschädigungen zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Davide Loss
-
Concordia Versicherungen AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach
Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro