# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e4a8ea53-8d40-5858-b587-6cf018315238
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-02-18
**Language:** de
**Title:** Keine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG (medizinische Massnahmen) gestützt auf den Bericht des Z.___ für eine abgeschlossene psychotherapeutische Behandlung
**Docket/Reference:** IV.2013.01062
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2013.01062.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.01062
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Oertli
Urteil
vom
18. Februar 2015
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria
Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 1998
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch die Mutter
Y.___
Sachverhalt:
1.
Die 1998 geborene
X.___
meldete sich am 2
3.
März 2013 zum Bezug
von Leistungen der Invalidenversich
erung (medizinische Massnahmen, Psycho
the
rapie
) an unter Hinweis auf ein psychisches Leiden und eine Behandlung beim
Z.___
,
A.___
(
Urk.
6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich,
IV-Stelle, holte beim
Z.___
einen Bericht ein (
Urk.
6/5)
, nahm mit ihrem regio
nalen ärztlichen Dienst (RAD) Rücksprache (
Urk.
6/12 S. 1
f.)
und stellte der Ver
sicherten mit Vorbescheid vom 1
6.
September 2013 die Abweisung des Leis
tungs
begehrens in Aussicht (Urk. 6/7).
Dagegen erhob
der Krankenversicherer von
X.___
,
die SWICA Kranken
versicherung AG
,
Einwand (Urk.
6/11),
dem sie Rechnungen des
Z.___
beilegte (
Urk.
6/10). Die IV-Stelle holte in der Folge
erneut eine Stellungnahme ihres RAD
ein (
Urk.
6/12 S. 2) und wies das
B
egehren um Kostengutsprache für die Psychotherapie m
it Verfügung vom 2
9.
Oktober 2013 ab (
Urk.
2).
2.
Gegen di
e Verfügung vom 2
9.
Oktober 2013 (
Urk.
2)
erhob
die SWICA Kranken
versicherung AG am 1
9.
November 2013 Beschwerde (
Urk.
1)
mit den Anträgen
, die Verfügung sei aufzuheben und die IV-Stelle zur Kostenübernahme der Psy
chotherapie zu verpflichten. Eventuell sei die Sache für weitere Sachverhaltsab
klärungen an die IV-Stelle zurückzuweisen
(S. 2)
.
Die IV-Stelle beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 3
0.
Dezember 2013 die Abweisung der Beschwerde (Be
schwerdeantwort,
Urk.
5). Mit Verfügung vom 8.
Januar 2014 wurde
X.___
zum Prozess beigeladen (
Urk.
7). Diese reichte keine Stellungnahme ein, was den Parteien am 1
8.
Februar 2014 mitgeteilt wurde (
Urk.
9)
.
D
i
e Einzelrichter
in
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da
vorliegend die Kosten
für die bereits abgeschlossene
n
psychotherapeutischen Behandlungsmassnahmen
von Januar 2011 bis Februar 2013
im Streit sind (vgl.
auch
Urk.
6/10) und
der Streitwert Fr.
20’000.--
somit
nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.
2
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als inva
lid
, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychi
schen
Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge
haben wird (Art. 5 Abs.
2
des
Bundesgesetz
es
über die Invalidenversi
che
rung, IVG,
in Verbindung mit
Art.
8
Abs.
2
des
Bundesgesetz
es
über den Allge
mei
nen Teil des Sozialversicherungsrechts
, ATSG
).
Gemäss
Art. 12 Abs.
1 IVG
haben sie Anspruch auf medizinische
Massnahmen
, die nicht auf die Be
hand
lung
des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbs
leben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Er
werbs
fähig
keit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dau
ernd und wesent
lich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrü
ckung von Symp
tomen erschöpft, kann
nicht als medizinische
Massnahme
im Sinne des Art. 12 IVG gelten
, selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerb
liche Eingliederung unabdingbar ist. Denn eine solche dient weder der Herbei
führung eines stabilen Zustandes, in welchem vergleichsweise erheblich ver
besser
te Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit be
stehen, noch ändert sie etwas am Fortdauern eines labilen Krankheitsgesche
hens und dient dementsprechend nicht der Verhinderung eines stabilen patho
lo
gischen Zustandes. Deswegen genügt eine günstige Beeinflussung der Krank
heitsdynamik allein nicht, wenn eine spontane, nicht kausal auf die therapeuti
sche
Massnahme
zurückzuführende Heilung zu erwarten ist, oder wenn die Ent
stehung eines stabilen Defekts mit Hilfe von Dauertherapie lediglich hinaus
geschoben werden soll (SVR 2008 IV Nr. 16 S. 46, I 501/06 E.
5.2). Ein Zustand, der sich nur dank therapeutischer
Massnahmen
einigermassen
im Gleichgewicht
halten lässt, ist keine stabile Folge von Krankheit, Unfall oder Geburtsgebre
chen.
Ein solcher Zustand ist zwar, solange er im Gleichgewicht bewahrt wer
den kann,
stationär, nicht aber im Sinne der Recht
sprechung stabil (AHI 1999 S. 127 f., I 115/98 E.
2d). Um eine von der Invalidenversicherung nicht zu über
nehmende Behandlung des Leidens an sich geht es somit in der Regel bei der Heilung oder Linderung eines labilen pathologischen Geschehens. Eine Psycho
therapie bei Minderjährigen kann von der Invalidenversicherung nur übernom
men werden, wenn sie keinen Dauercharakter hat, also nicht - wie dies etwa bei Schizophre
nien oder manisch-depressiven Psychosen zutrifft - zeitlich unbe
grenzt erfor
der
lich sein wird (
Urteil des Bundesgerichts 8C_106/2014 vom 9. April 2014 E. 5.2 mit weiteren Hinweisen)
.
Nach der Rechtsprechung hat die Invalidenversicherung nicht nur medizinische
Massnahmen
zu übernehmen, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrek
tur
stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtet sind, sondern auch solche, die bei einstweilen noch labilem Leidenscharakter einen die berufliche
Ausbildung oder die künftige Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Defektzu
stand
vorbeugen. Dies ist der Fall, wenn ohne die betreffende Vorkehr in abseh
barer Zeit eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand ein
träte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beein
trächtigt würden (Urteil des Bundesgerichts 9C_393/2012 v
om 20.
August 2012 E. 3 mit Hin
weisen).
Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der
Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrschein
lichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbs
fähig
keit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand füh
ren würde (BGE 131 V 9 E.
4.2 mit Hinweisen).
1.
3
Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversiche
rung einerseits und der sozialen Kran
ken
und Unfallversicherung anderseits
ge
geneinander abzu
grenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die
Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgaben
bereich der Kranken
und Unfallver
sicherung gehört (BGE 104 V 79 E. 1, 102 V 40).
2.
2.1
Die IV-Stelle
begründete die Abweisung des Leistungsbegehrens
damit
, es sei
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Leidensbehandlung auszuge
hen
,
da im Arztbericht, wonach aktuell kein Bedarf an Psychotherapie
mehr
bestehe
und
die die Behandlung abgeschlossen sei, weder zum bisherigen Ver
lauf der Erkrankung, noch zu den Behandlu
ngsmethoden, dem Ziel und Zweck und
der geplanten Dauer (Anzahl Sitzungen) der Behandlung
oder
zur Prognose konkret Stellung genommen
worden sei
(
Urk.
2).
Gestützt auf die Aktenlage be
stünden keine Hinweise, dass ohne die Behandlung des Leidens ein schwer kor
rigierbarer stabiler Defektzustand eingetreten wäre (
Urk.
5).
2.2
Die Beschwerdeführer
in
hielt dem entgegen
(
Urk.
1)
, die gesetzlichen Vorausset
zungen für die
Kostenübernahme
der P
sychotherapie
für die be
schränkte Zeit v
om 5.
April
2012
bis 1
1.
April 2013
als medizinische Massnahme
seien voll
um
fänglich erfüllt. Im Weiteren könne die Beschwerdegegnerin sich mit Blick auf ihre Abklärungspflicht nicht mit dem Hinweis auf fehlende Angaben von ihrer
Leistungspflicht befreien
. Vielmehr müss
e diese im Rahmen ihrer Abklä
rungs
pflicht die fehlenden Informationen bei den behandelnden Psychiatern einholen
(
Ziff.
4 f. S. 5
).
3.
3.1
Am
2.
Juli 2013 berichteten
Dr.
med.
B.___
, Oberärztin, und
lic
. phil.
C.___
, Psy
chologin, vom
Z.___
,
A.___
,
über eine Behandlung vom
5.
Januar 2011 bis Frühling 2013 (
Urk.
6/5). Sie stellten die Diagnose
einer sons
tigen näher bezeichneten Verhaltens- und emotionalen Störung mit Beginn
in der Kindheit und Jugend, Aufmerksamkeitsstörung ohne H
yperaktivität (ICD-10
F98.8
, erstmals gestellt im Jahr 2012
)
.
Die Frage, ob sich der Gesundheitszu
stand auf den Schulbesuch oder die berufliche Ausbildung auswirke
,
beja
h
t
en die berichtenden Fachleute
mit
dem
Hinweis auf Konzentrationsstörung
en
(vgl.
Ziff.
1.2).
Verneint wurde das Vorliegen eines Geburtsgebrechens
(Ziff.
1.3)
.
Eben
falls verneint wurde die Frage, ob durch medizinische Massnahmen die Mög
lich
keit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werde
n
könne
(Ziff.
1.5)
, wobei
offen bleibt
, ob sich diese Aussage auf die bereit
s
statt
gefundene Behandlung oder die Zukunft bezieht.
Im Beiblatt zum Arztbericht vom 7. Juni 2013 wurde hingegen festgehalten, es sei nicht beurteilbar, ob mit der psychotherapeutischen Behandlung die drohenden negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden können (Urk. 6/5/6).
3.2
In ihrer Anamnese wiesen die berichtenden Fachleute auf von den Eltern
zu Be
ginn der Behandlung
angesprochene Probleme in der Schule und zu Haus
e
hin. Laut den Anfang 2011 erhobenen Testergebnissen verfügte
X.___
über ein ausgeglichenes kognitives Leistungsprofil im Durchschnittsbereich (HAWIK-IV, 1
1.
April 2011). Sie erreichte sodann bei durchschnittlicher Sorgfalt und durchschnittlichem Tempo eine durchschnittliche Konzentrationsleistung (d2-R,
9.
März 2011). Beim
Mottier
-Test betreffend die akustische Merkfähigkeit erreichte sie einen Wert im oberen Durchschnittsbereich.
Laut
den Angaben der Heilpädagogin im DAWBA Online-Fragebogen zeig
t
e
X.___
deutliche Auffälligkeiten und Auswirkungen in den Bereichen Hyperaktivität
, emotionale Symptome und proso
ziales Verhalten.
X.___
selber sah
laut ihren
Angaben
in demselben
Fragebogen deutliche Verhaltensprobleme mit starker Aus
wirkung. Die Fachleute merkten
zu den
Ergebnissen der DAWBA Online-
Fra
gebögen an
, es gebe Hinweise auf eine Anpassungsstörung mit depressiven
Symptomen nach dem Schulwechsel
i
n die Oberstufe.
Sie führten weiter aus, d
er
Angstfragebogen AFS habe am
9.
März 2011 durchschnittliche
Werte
in den Be
reichen Prüfungsangst, Schulunlust und soziale Erwünschtheit gezeigt. Über
durchschnittlich hoch seien die Werte betreffend manifeste Angst
(Urk. 6/5 S.
3
f.)
.
3.3
Dr.
B.___
und
lic
. phil.
C.___
berichteten
im Weiteren
, die Behandlung sei ab
geschlossen.
X.___
habe sich in den vergangenen zwei Jahren sehr gut entwi
ckelt
. Sie nehme heute selbstverantwortlich Ritalin. Im Sommer 2013 stehe der Sek-B-Abschluss an. Anschliessend
könne
sie eine Praktikumsstelle in einer Kinderkrippe
antreten
. Aktuell gebe es keinen weiteren Bedarf nach Psychothe
rapie
(Urk. 6/5 S. 4
)
.
4.
4.1
Der
von Januar 2011 bis Frühling 2013
beim
Z.___
durchgeführten psycho
the
rapeutischen Behandlung
lag die im Jahr 2012 gestellte Diagnose einer
sons
tige
n
näher bezeichnete
n
Verhaltens- und emotionale
n
Störung mit Beginn
in
der Kindheit und Jugend, Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität,
zu
grun
de
.
Die Behandlung
stand im Zusammenhang mit dem Schulwechsel
i
n die Ober
stufe und familiären Hintergründen.
Es handelte sich offenbar um die erste
psy
chotherapeutische Behandlung
.
Hinweise für
bereits früher
a
ufgetretene
er
heb
liche
Schwierigkeiten
in der Schule oder im sozialen Umfeld bestehen nicht
.
X.___
entwickelte sich in der Folge laut dem Bericht
des
Z.___
sehr gut und
konnte
im S
ommer 2013
offenbar eine Ausbildung als Fachperson Be
treuung
(
FaBe
)
in einer
Kinderkrippe an
treten
(
Urk.
6/1
Ziff.
3.3)
.
4.2
Der
Z.___
selber
sah
während der Behandlung
offenbar keinen
Anlass, für die
Kostenübernahme eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung an die Hand zu
nehmen. Dies obwohl die Fachleute des
Z.___
mit diesen Fragestellungen ver
traut sind.
Dies
es Vorgehen
erweist sich als korrekt
.
Aus dem Be
richt ergibt sich namentlich nicht
, dass das Leiden ohne Behandlung
nach Ein
schätzung des
Z.___
mit hinreichender Wahrscheinlichkeit
zu einem
erhebli
chen,
schwer korri
gierbaren, die späte
re
Ausbildung und Erwerbsfähigkeit
we
sentlich
behindern
den
oder gar verunmöglichenden stabilen
Defekt
geführt hätte
, was für eine Kosten
übernahme der Psychotherapie
gemäss
Art.
12 IVG
aber
praxisgemäss voraus
ge
setzt wird
(vgl. etwa
BGE 131 V 9 E.
4.2 und
das
Kreisschreiben über die
me
di
zinischen Eingliederungsmassnahmen der Invali
denversicherung, KSME, gültig
ab
1.
März 2012
,
Ziff.
645-647/845-847.3
)
.
Selbst nach Abschluss der Behand
lung vermochten die Therapeuten nicht zu bescheinigen, dass die Berufsbildung der Versicherten ohne die fragliche Psychotherapie leidensbedingt beeinträch
tigt gewesen wäre (vgl. E. 3.1
hievor
).
Einzig der
Umstand, dass
die psychiatrische Erkrankung von
X.___
in
der Schule Auswirkungen zeigte, genügt für eine Kostenübernahme nach Art.
12
IVG
nicht
, zielt diese Bestimmung doch nicht darauf ab,
die Kosten sämtlicher
im Jugendalter stattfindender
sinnvoller,
psychologischer
Unterstüt
zungsmass
nahmen –
etwa bei Schwierigkeiten im Zusam
men mit dem Oberstu
fenübertritt
–
durch die Invalidenversicherung
tragen zu lassen
(vgl.
etwa
Urteil des
Bundes
gerichts 9C_809/2010
vom 23. Dezember 2010
E. 2).
Vielmehr
gilt
der Grund
satz, dass die Behandlung einer Krankheit primär in den Aufga
benbereich der Krankenversicherung gehört
(
vgl. E. 1.3)
.
Aus dem Urteil des Bundesgerichts 9C_809/2010 vom 23. Dezember 2010 ver
mag
die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Denn dort atte
stierten die behandelnden Ärzte und Psychologen im Hinblick auf die berufliche
Eingliederung eine günstige Prognose (E.
3.1), wovon vorliegend gerade nicht die
Rede sein kann.
4.
3
Da
die Angaben im Bericht des
Z.___
mangels günstiger Prognose
nicht auf eine von
Art.
12 IVG
erfasste
medizin
ische Massnahme schliessen lassen
, musste die Be
schwerdegegnerin auch nicht weitere Abklärungen treffen
.
Es muss vielmehr davon ausgegange
n werden, dass die Fachleute des
Z.___
im Bericht
deshalb von
für eine
Kostengut
sprache wesentliche
n
Angaben
absahen
, weil sie nicht
davon
ausgingen
, dass
deren
Voraussetzungen
vorlagen
.
Die Schlussfolgerung der RAD-Ärztin
Dr.
med.
D.___
, FMH Arbeitsmedizin und FMH Allgemein
medizin, vom
2
9.
Oktober
2013, wonach in Anbetracht der fehlenden medizi
nischen Begründung für eine Kostenübernahme nach
Art.
12 IVG im Bericht der
Z.___
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Leidensbehandlung aus
zugehen
sei
(
Urk.
6/12 S. 2), erscheint
deshalb als
zutreffend
.
Berichte
,
welche diesen Schluss in Zweifel ziehen,
legte
– mit Blick auf die Mitwirkungspflicht –
auch
die
Beschwerde führende
Krankenversicherung
nicht
auf
.
Die Beschwerdegegnerin
lehnte
die Kostengutsprache für die beim
Z.___
von
Januar 2011 bis
Frühling
2013 durchgeführte Psychotherapie s
omit zu Recht ab,
weshalb
d
ie
Beschwerde
abzuweisen
ist
.
5.
Die Gerichtskosten gemäss
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG
sind
nach dem Verfahrensauf
wand auf
Fr.
7
00.-- festzusetzen und
ausgangsgemäss
der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
D
i
e Einzelrichter
in
erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
7
00
.-- werden
der Beschwerdeführerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Y.___
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
FehrOertli