# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 35a3b902-c3d1-50de-b21d-48a713ec80ab
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-10-04
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2018 32.2018.81
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_32-2018-81_2018-10-04.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto
  n.

  32.2018.81

   

  FS

  	
  Lugano

  4 ottobre 2018

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	
  Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo, presidente,

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  
						

 

	
  redattore:

  	
  Francesco Storni, vicecancelliere

  

 

	
  segretario:

  	
  Gianluca Menghetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 18 maggio 2018 di

 

	
   

  	
   RI 1   

  rappr. da:   RA 1   

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 18 aprile 2018 emanata da

  
	
   

  	
  Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 

   

   

  in materia di assicurazione federale per l'invalidità

  
	
   

  	
   

  	 

				

 

 

ritenuto                           in fatto

 

                               1.1.   RI 1, classe 1972, da ultimo
attiva all’80% quale “__________” presso la __________ (cfr. doc. AI
15/41-50 e doc. 4), nel mese di luglio 2011 – indicato quale danno alla
salute una “(…) protusione erniaria focale mediana con compressione sul
sacco durale senza sicuri conflitti radicolari → spazio L4-5.
Ridotta altezza del disco intersomatico, fissurato e degenerato. Protusione
erniaria mediana a largo raggio con contatto sull’origine della radice S1
destra → L5-S1 (…)” – ha presentato una richiesta di
prestazioni AI per adulti (doc. AI 7/16-21).

                                         L’Ufficio AI – viste le annotazione SMR del 14 settembre
e del 19 ottobre 2011 (doc. AI 18/69 e 25/76), il “Rapporto SMR di chiusura
IT” del 29 novembre 2011 (doc. AI 30/98-100), il “Rapporto finale SMR”
del 23 febbraio 2012 (doc. AI 37/108-110), l’annotazione SMR dell’8 giugno 2012
(doc. AI 45/131) e la “Valutazione SMR” del 24 settembre 2012 (doc. AI
50/147) – ha ordinato una perizia
pluridisciplinare (cfr. doc. AI 51/149-150 e 53/152-153).

                                         Sulla base della
documentazione medica raccolta e viste le risultanze dell’“Inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica” del 16
maggio 2013 (doc. AI 72/237-243) –
ritenuto uno stato di salute non stabilizzato: nella perizia pluridisciplinare
18 gennaio 2013 (doc. AI 59/160-221) i periti del SAM hanno infatti, in
particolare, evidenziato che “(…) globalmente I'A. presenta una capacità
lavorativa dello 0% come bancaria e impiegata d'ufficio da dicembre 2010
(peggioramento della sintomatologia) e continua. La prognosi dipenderà dall'intervento
neurochirurgico. Successivamente sarà necessario rivalutare la capacità
lavorativa dell'A. prendendo contatto, con il curante. (…)” (doc. AI 59/183)
rispettivamente che “(…) la prognosi dipende dall'intervento
neurochirurgico. Effettuato quest'ultimo, bisognerà rivalutare il caso. Dal
punto di vista psichiatrico si prevede un miglioramento. (…)” (doc. AI
59/184) e, nel rapporto finale del 23 gennaio 2013 (doc. AI 60/222-224), il
medico SMR dr. __________ ha, tra l’altro, osservato che “(…) si consiglia
rivalutazione a distanza di 4-6 mesi dall’intervento rispettivamente a fine
2013. (…)” (doc. AI 60/224) –,
l’Ufficio AI, mediante decisione del 14 agosto 2013, preavvisata il 21 maggio
2013 (doc. AI 74/246-248) e in applicazione del metodo misto, ha riconosciuto
all’assicurata il diritto ad una rendita intera (grado d’invalidità dell’88%)
dal 1. dicembre 2011 con versamento della prestazione dal 1. gennaio 2012 vista
la tardività della domanda ex art. 29 cpv. 1 LAI (doc. AI 82/259-266).

 

                               1.2.   Nell’ambito della revisione
intrapresa nel febbraio 2014 (cfr. doc. AI 83/267 e 84/268-271), l’Ufficio AI
ha raccolto la seguente documentazione:

 

                                         •  rapporto
medico 20 febbraio 2014 della dr.ssa __________ (doc. AI 85/272-277);

                                         •  rapporto
medico 20 marzo 2014 del dr. __________ (doc. AI 86/278-283);

                                         •  distinta
dei costi assunti dalla cassa malati dal 1. gennaio 2008 al 31 maggio 2014
(cfr. doc. AI 88/285 e 92/292-304);

                                         •  risposte
dell’assicurata alle domande postele con lettera del 26 giugno 2014 (cfr. doc.
AI 89/286-288 e 90/289);

                                         •  atti
dell’assicuratore LPP (cfr. doc. AI 93/305 e 94/306) tra cui, in particolare,
quelli relativi a una sorveglianza messa in atto dallo stesso assicuratore
(cfr. la cronistoria del 9 ottobre 2014 con le domande poste al medico SMR sub
doc. AI 95/309-312);

                                         •  le
risposte del medico SMR dr. __________, al quale è stato sottoposto il caso
insieme agli atti della sorveglianza, del 15 ottobre 2014 (doc. AI 96/313-316);

                                         •  complementi
peritali del SAM del 5 febbraio 2015 (doc. AI 106/379-397), nel quale i periti
si sono espressi sulle domande del 21 novembre 2014 formulate dall’Ufficio AI e
dall’avv. __________ dello Studio __________ (all’epoca rappresentante
dell’assicurata) (cfr. doc. AI 102/336-337) e del 30 aprile 2015 (doc. AI
116/413-420), nel quale il SAM, interpellato dall’Ufficio AI il 26 marzo 2015
(doc. AI 113/410), si è pronunciato sulla nuova documentazione medica prodotta
il 13 febbraio 2015 (doc. AI 108/397-405) e sull’annotazione 6 marzo 2015 del medico
SMR dr. __________ (doc. AI 109/406);

                                         •  perizia
pluridisciplinare di decorso del 16 dicembre 2015 (doc. AI 146/488-580) con
precisazioni del 7 gennaio 2016 (cfr. doc. AI 147/581 e 148/582);

                                         •  rapporto
finale SMR del 12 gennaio 2016 (doc. AI 149/583-587); 

                                         •  valutazione
del consulente in integrazione professionale del 29 gennaio 2016 (cfr. doc. AI
154/601-602);

                                         •  inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica dell’8 febbraio
2016 (doc. AI 157/605-608);

                                         •  documentazione
medica prodotta dall’avv. __________ con lettere del 12 febbraio 2016 (doc. AI
158/609-612), 4 marzo 2016 (doc. AI 164/622-623), 23 maggio 2016 (doc. AI
170/638-640), 24 maggio 2016 (doc. AI 171/642-644), 8 luglio 2016 (doc. AI
180/661 e 179/658-660) e 2 settembre 2016 (doc. AI 186/668 e 182/663-664);

                                         •  complemento
peritale del 26 settembre 2016 (doc. AI 188/670-695) nel quale i periti si sono
espressi sulle domande del 12 luglio 2016 formulate dall’Ufficio AI visti la
documentazione medica prodotta dall’avv. __________ nonché le sue osservazioni
del 31 marzo 2016 (cfr. doc. AI 167/626-633) e l’annotazione 7 luglio 2016
nella quale il dr. __________ ha risposto alle domande postegli dalla giurista
il 4 luglio 2016 (doc. AI 177/654-656 e 174/648-651);

                                         •  annotazione
3 ottobre 2016 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 189/697);

                                         •  documentazione
medica prodotta dall’avv. __________ con lettera del 21 novembre 2016 (doc. AI
197/710-717);

                                         •  rapporto
medico 16 dicembre 2016 del dr. __________ (doc. AI 206/742-750);

                                         •  rapporto
medico 21 febbraio 2017 della dr.ssa __________ (doc. AI 213/763-768 in parte
diverso rispetto a quello del medesimo giorno sub doc. AI 215/770-774; al
riguardo vedi la nota dell’11 maggio 2017 sub doc. AI 217/776);

                                         •  perizia
pluridisciplinare di decorso del 9 agosto 2017 (doc. AI 221/781-984);

                                         •  rapporto
finale SMR del 17 agosto 2017 (doc. AI 222/987-991);

                                         •  nota
per gli atti del 13 febbraio 2018 (doc. AI 229/1012-1018 con relativa tabella
del medesimo giorno sub doc. AI 230/1019).

 

                                         Con decisione del 18
aprile 2018, oggetto della presente vertenza e preavvisata con progetto del 22
febbraio 2018 che annulla e sostituisce quello precedente del 29 febbraio 2016 (doc.
AI 231/1020-1027 e 162/618-620) – ritenute le risultanze della succitata
documentazione –, l’amministrazione ha soppresso il diritto alla rendita
intera con effetto dal 1. giugno 2018 e contestualmente ha tolto l’effetto
sospensivo ad un eventuale ricorso (doc. AI 248/1074-1082).

 

                               1.3.   Contro la decisione del 18
aprile 2018 l’assicurata, tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato il presente ricorso.

                                         Contestata (evidenziati
la diversità delle diagnosi e della loro influenza sulla capacità lavorativa
espresse dai consulenti psichiatri intervenuti nonché il fatto che l’Ufficio AI
non avrebbe considerato il rapporto medico di decorso della dr.ssa __________
del 29 marzo 2018 (doc. 2) e sostenendo che non vi sarebbe stato alcun miglioramento
dello stato di salute) la valutazione medica e quella economica (al metodo di calcolo non andrebbe
applicato l’art. 27bis OAI essendo l’assunzione all’80% presso l’ultimo datore
di lavoro riconducibile a motivi di salute, il reddito da valido andrebbe
stabilito in base ai redditi concreti dichiarati all’AVS ritenuto che senza i
danni alla salute l’assicurata avrebbe continuato a lavorare presso il proprio
datore di lavoro e al reddito da invalido determinato in base ai dati
statistici andrebbe applicata una riduzione del 10% per tenere conto
dell’esercizio dell’attività a tempo parziale),
l’insorgente ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio
degli atti all’Ufficio AI per nuovi accertamenti medici.

                               1.4.   Con la risposta di causa –
ribadita, con argomentazioni di cui si dirà (se necessario) in seguito,
l’applicabilità del metodo di calcolo ex art. 27bis OAI valido per gli
assicurati che esercitano un’attività lucrativa a tempo parziale senza lo svolgimento
di mansioni consuete e la bontà, tanto della valutazione medica, quanto di
quella economica – l’Ufficio AI ha chiesto al TCA di respingere il
ricorso.

 

                               1.5.   Con scritto del 16 agosto
2018 – trasmesso per osservazioni all’Ufficio AI (IX) e dopo la chiesta
proroga del termine (VI e VII) –, tramite il suo legale producendo la
pertinente documentazione (doc. da 8 a 13), l’insorgente si è confermata nelle
proprie allegazioni e ha modificato il petitum chiedendo, in via principale,
l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento del diritto ad
almeno tre quarti di rendita e, subordinatamente, il rinvio degli atti
all’Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici (VIII).

 

                               1.6.   Con osservazioni 4 settembre
2018, trasmesse per conoscenza al legale dell’insorgente (XI), l’Ufficio AI si
è confermato nelle proprie allegazioni (X).

 

 

considerato                    in diritto

 

                               2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se l’Ufficio AI ha correttamente soppresso, in via di revisione, il
diritto alla rendita intera con effetto dal 1. giugno 2018 (cfr. consid. 1.2).

 

                               2.2.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno.

 

                                         Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed.,
Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).

                                         Giusta l'art. 28 cpv. 1
LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.

 

                                         Ai sensi dell'art. 16
LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito
del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e
dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

                                         Al proposito va precisato
che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA,
dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono
determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del
diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere
rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di
eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26
giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).

 

                               2.3.   Se il grado d'invalidità
del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo
rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o
ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1
LPGA).

                                         Qualsiasi
cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado
d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione
giusta l’art. 17 LPGA.

                                         La rendita
può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile
dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla
capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito
una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a;
vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

                                         Una semplice
valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste
sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi
dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

 

                                         Per
stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto
di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento
della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a
confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V
262, 105 V 30; in argomento vedi anche Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 30/31, pagg. 430-433).

 

                                         Se la
capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il
cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a
prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità
al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a
prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole
(art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di
revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di
una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013
consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag.
137).

 

                                         Circa gli
effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un
assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la
riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è
messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la
notifica della decisione.

                                         L’art. 88bis
cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in
cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa
dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo
ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77
OAI.

 

                                         Va ancora rilevato che
nella STF 8C_237/2014 del 21 gennaio 2015 pubblicata in DTF 141 V 9 e SVR 2015
IV Nr. 21, pag. 62, il TF ha stabilito che “(…) se i fatti determinanti per
il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da lasciar apparire una
notevole modificazione dello stato di salute da giustificare una revisione, il
grado d'invalidità deve essere stabilito nuovamente sulla base di fatti
accertati in maniera corretta e completa, senza rinvii a precedenti valutazioni
dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200; sentenze 9C_378/2014 del 21
ottobre 2014 consid. 4.2; 9C_226/2013 del 4 settembre 2013). Per questa
ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di salute e della
capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro clinico
esistente non osta alla soppressione di una rendita (consid. 5 e 6). (…)”
(regesto della DTF 141 V 9).

 

                               2.4.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).

                                         Al riguardo l’Alta Corte
ha inoltre avuto modo di precisare che:

 

" (…) Tra i
danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le
limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando
prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile
dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di
stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla
salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e
sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)"
(STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)

 

                                         Secondo la giurisprudenza
del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le
alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18
ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag.
182 consid. 2a con riferimenti).

                                         In una sentenza I 384/06
del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno
alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno
specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).

 

                                         Nella DTF 130 V 352 l’Alta
Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore
somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul
tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag,
254-257).

 

                                         Nella STF I 770/03 del 16
dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato
che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme
richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a
sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.

 

                                         Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto
(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

 

Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre
affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta
Corte si è così espressa:

 

" (…)

4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt. (…)”.

 

                                         Nella DTF 141 V 281 il TF
ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere
valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera
strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati
predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono
generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente
esigibile è stata abbandonata.

 

                                         Nelle DTF 143 V 409 e 143
V 418, il TF è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria
illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo
cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata
siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo
in caso di depressioni da lievi fino a medio-gravi (DTF
143 V 409), ma anche per tutte le malattie psichiche
(DTF 143 V 418).

                                         Secondo la giurisprudenza
precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi
fino a medio-gravi (cfr., fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno
2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9 marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV
Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid.
3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo
se era dimostrata una “resistenza alle terapie”, condizione necessaria per la
concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal
Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora invece,
come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se la
persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione
oggettivo, la prova di un’incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La
possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi
fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente
nell’apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia
conseguente e adeguata (cfr. comunicato stampa del 14 dicembre
2017, in: www.bger.ch).

 

                               2.5.   Come accennato (cfr. consid.
1.1), nell’ambito della procedura sfociata nella decisione del 14 agosto 2013,
l’amministrazione ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita
intera quando il suo stato di salute non era ancora stabile. Si era, infatti,
in attesa dell’esito del previsto intervento neurochirurgico ritenuta la
necessità di rivalutare in seguito la capacità lavorativa. L’Ufficio AI (ai
sensi della giurisprudenza di cui alla STF 9C_342/2008 del 20 novembre 2008,
consid. 3.2 non pubblicato nella DTF 135 I 1), essendo l’assicurata ancora in
cura e in attesa di sottoporsi al succitato intervento non era ancora in grado
di esprimersi in modo definitivo in merito alla residua capacità di guadagno.

                                         In effetti una revisione
era prevista già per il 31 gennaio 2014 (cfr. la delibera del 21 maggio 2013
sub doc. AI 73/244-245) e la stessa è stata effettivamente intrapresa d’ufficio
il mese seguente (cfr. consid. 1.2).

 

                                         L’Alta Corte, nella
succitata STF 9C_342/2008 del 20 novembre 2008 resa nella composizione di 5
giudici – avuto riguardo alla costante giurisprudenza secondo la quale
per una riduzione della rendita in via di revisione non basta una
semplice nuova valutazione dei presupposti necessari per riconoscere il diritto
alla rendita (cfr., tra le tante, la STF 9C_114/2008 del 30 aprile 2008 consid.
2.1) –, ha rilevato che questo vale quando la prima decisione è stata
emessa sulla base di una completa ed effettiva valutazione dei fatti posti a
fondamento della stessa; in questo senso, ad esempio, se l’amministrazione si
accontenta di un accertamento incompleto essendo il trattamento medico ancora
in corso, l’art. 17 LPGA non le impedisce di esprimersi, sulla base delle
risultanze di un approfondito accertamento effettivo della fattispecie,
nuovamente sulla rendita in corso (“(…) Zwar genügt für eine revisionsweise Herabsetzung der Invalidenrente
eine blosse Neubeurteilung der invaliditätsmässigen Voraussetzungen nach
ständiger Rechtsprechung nicht (statt vieler Urteil 9C_114/2008 vom 30. April
2008 E. 2.1). Hingegen liegt dieser Konzeption die Voraussetzung zugrunde, dass
die erstmalige Rentenfestsetzung auf der Basis einer umfassenden tatsächlichen
Entscheidungsgrundlage ergangen ist. Hat die Verwaltung hingegen, z.B. mit
Blick auf eine noch laufende medizinische Behandlung, eine nicht abschliessende
Aktenlage für die Rentenzusprechung genügen lassen (vgl. E. 5.3 hernach), so
schliesst Art. 17 ATSG nicht aus, zu einem späteren Zeitpunkt eine eingehendere
Abklärung der Sache vorzunehmen und gestützt auf deren Ergebnisse tatsächlicher
Natur über den laufenden Leistungsanspruch neu zu befinden. (…)” (STF 9C_342/2008 del 20 novembre
2008, consid. 3.2)).

                                         Il TF si è confermato in
questa giurisprudenza nella STF 9C_383/2017 dell’11 ottobre 2017 (cfr. il
consid. 6.2 della succitata STF con riferimenti).

 

                                         Conformemente alla
succitata giurisprudenza federale – ribadito che al momento della
decisione del 14 agosto 2013 lo stato di salute non era stabile, che vi era in
previsione un intervento neurochirurgico e che pertanto il trattamento medico era
ancora in corso – questo Tribunale ritiene che la ricorrente, nella
misura in cui (adducendo che “(…) non è possibile stabilire se
globalmente la situazione valetudinaria sia effettivamente migliorata, ciò che
si contesta, in assenza di una refertazione psichiatrica chiara e di una
valutazione reumatologica che conclude che dal 2013 la situazione è stazionaria
se non addirittura peggiorata a causa del quadro fibriomialgico primario. (…)”
(I, punto 5.3.5, pag. 15)) pretenda che i periti del SAM dovevano
argomentare e provare in senso stretto un miglioramento dello stato di salute,
misconosce la succitata giurisprudenza e non può pertanto essere seguita.

 

                                         Essendosi
l’amministrazione, nell’ambito della decisione del 14 agosto 2013, accontenta di un accertamento incompleto visto il trattamento medico
ancora in corso, nella presente procedura il TCA deve stabilire se, sulla base
delle risultanze degli ulteriori accertamenti medici ed economici esperiti, a
ragione l’Ufficio AI ha soppresso il diritto alla rendita intera.

 

                               2.6.   Quanto all’utilizzabilità
dell’osservazione dell’investigatore privato incaricato dall’assicuratore LPP –
peraltro rimasta incontestata nel ricorso a differenza delle osservazioni del 9
aprile 2018 (cfr., in particolare, il punto 2 sub. doc. AI 245/1044-1045) –,
questo Tribunale può fare proprio quanto rilevato nella decisione impugnata
dall’Ufficio AI e meglio che “(…) con riferimento alle osservazioni
presentate in data 9 aprile 2018, l’UAl evidenzia innanzitutto che la Corte
Europea dei diritti dell'uomo (CEDU), nel suo giudizio 61838/10 del 18 ottobre
2016, ha indicato che la sorte della prova illecita va valutata alla luce del
diritto svizzero. Al riguardo, l'Alta Corte, nel DTF 143 I 377 del 14 luglio
2017, ha successivamente stabilito i presupposti per poter utilizzare -
nell'ambito dell'apprezzamento delle prove - le sorveglianze emesse senza una
base legale valida. Nel caso di specie, l'UAl ritiene che la sorveglianza esperita
dall'lstituto previdenziale __________ è ossequiosa della giurisprudenza resa
dal Tribunale federale posteriormente all'emissione del suindicato giudizio
della CEDU. In tema, l'UAl considera in particolare di possedere un interesse
pubblico preponderante a evitare la corresponsione di rendite d'invalidità non
più dovute rispetto a quello dell'assicurata a che la sua sfera privata non
venga in alcun modo intaccata. La sorveglianza, avviata sulla base di sospetti
fondanti (cfr. il questionario di revisione dell'__________ del 2 luglio 2013)
e registrante comportamenti frutto dell'iniziativa dell'assicurata (la quale non
ha subito influssi esterni o inganni da parte dell'osservante), è stata del
resto effettuata in spazi pubblici. L'UAI valuta inoltre che la sorveglianza di
cui al rapporto 3 giugno 2014 della __________ non è stata né sistematica (11
giorni in totale) né costante (a pagina 4 del citato rapporto si evince che
l'inizio e la fine delle osservazioni variavano solitamente tra le 4 e le 9 ore
giornaliere. Per un caso analogo, si rinvia al consid. 5.2.2.2 della sentenza
del Tribunale federale 8C 802/2016 del 21 agosto 2017). Visto quanto precede,
l'UAl si ritiene tutt'ora legittimato a prendere in considerazione le risultanze
della sorveglianza investigativa ordinata nel 2014 dall'__________. (…)”
(doc. AI 248/1078).

                                         In argomento vedi anche la
STF 9C_218/2018 del 22 giugno 2018, in particolare il consid. 4.

 

                                         In tale contesto va
ricordato che le risultanze di un’accurata sorveglianza, unitamente a un
rapporto medico allestito in base agli atti, possono di principio costituire
una base sufficiente per decidere in merito allo stato di salute e alla
capacità lavorativa della persona assicurata (cfr. DTF 137 I 327 consid. 7.1 e
riferimenti). Tuttavia, un rapporto di sorveglianza non costituisce di per sé
una base sicura per l’accertamento della fattispecie. Esso può tutt’al più
fornire degli indizi oppure costituire la base per formulare dei sospetti. In
quest’ottica, soltanto la valutazione medica della documentazione relativa alla
videosorveglianza, può fornire sicure conoscenze della fattispecie (cfr. STF 8C_132/2018
del 27 giugno 2018 consid. 2.2.1 e la STCA 32.2017.143 e 32.2018.39-40 del 7
maggio 2018, consid. 2.5).

 

                                         In particolare, nella
succitata STF 8C_132/2018 del 27 giugno 2018, il TF non ha ravvisato alcun
arbitrio per il fatto che l’Ufficio AI, per chiarire la conciliabilità del
comportamento e delle dichiarazioni dell’assicurato con le prestazioni sportive
e i suoi comportamenti giornalieri resi nello stesso spazio di tempo, ha
ritenuto necessario l’esperimento di una perizia medica (“(…) Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin ist nicht klar,
inwiefern die IV-Stelle willkürlich oder wider Treu und Glauben gehandelt haben
sollte, indem sie sich der Einschätzung der Allianz anschloss, es sei mittels
ärztlichen Gutachtens abzuklären, ob das Verhalten und die Äusserungen der
Versicherten in früheren Abklärungssituationen mit den im gleichen Zeitraum
erbrachten sportlichen Leistungen und dem Alltagsverhalten in Einklang zu
bringen sind. (…)” (STF 8C_132/2018 del 27 giugno 2018, consid. 3)).

 

                               2.7.   Nella fattispecie in esame
questo Tribunale rileva innanzitutto che l’Ufficio AI, con la decisione del 14
agosto 2013 (cresciuta incontestata in giudicato; doc. AI 82/259-266), ha
riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera d’invalidità fondandosi
sulla perizia pluridisciplinare del SAM del 18 gennaio 2013 (doc. AI
59/160-221).

 

                                         I
periti del SAM, poste le seguenti diagnosi:

 

" (…)

5.1    Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

 

Episodio depressivo di grado medio senza sindrome biologica (ICD-10
F32. 1).

 

Sindrome somatoforme da dolore persistente (F 45.4).

 

Fobia specifica (F40.2).

 

Sindrome lombo-spondilogena cronica e radicolare con/su:

 

     •  radicolopatia S1 a ds.;

     •  grossa
ernia discale L5-S1 recessale a ds. con compressione della sopraccitata radice
S1 a ds.;

     •  incipiente
discopatia L4-L5;

     •  incipiente
spondilartrosi e sovraccarico delle articolazioni intervertebrali L4-S1.

 

Sindrome cervico- e dorso-spondilogena cronica con/su:

 

     •  pregressa distrofia di crescita di Scheuermann;

     •  piccola
ernia discale recessale a sin. Th9-10 e Th11-12;

     •  minime
alterazioni degenerative cervicali;

     •  lieve
ipercifosi dorsale.

 

 

5.2    Diagnosi senza influenza sulla
capacità lavorativa:

 

Pregressa ablazione a livello cardiaco (19.5.2004):

 

     -  a causa di
tachicardia sopra-ventricolare.

 

Pregressa colica renale ds. (2007).

(…)" (doc. AI 59/175-176)

 

                                         circa le conseguenze sulla
capacità lavorativa hanno rilevato:

 

" (…) Dal
punto di vista psichiatrico l'A. presenta attualmente una capacità lavorativa
del 60%. L'aspetto funzionale che condiziona la capacità lavorativa dell'A. è il
dolore, lo stato di astenia, l'abulia e la diminuzione del tono dell'umore che
presenta. In questo modo l'A. si rende lenta, inaffidabile, con una minore
resistenza e una maggiore esauribilità davanti ad ogni compito.

 

Precedentemente I'A. ha presentato una capacità lavorativa dello
0% dal 22.3.2012 (inizio della presa a carico psichiatrica), al 50%
dall'1.7.2012 ed al 60% dalI'1.9.2012. La prognosi è proclive di miglioramento.
L'A. continua ad essere ben seguita dal punto di vista psicoterapico e di tipo
farmacologico.

 

Dal punto di vista reumatologico I'A. presenta una capacità
lavorativa dello 0% a causa della grossa ernia discale L5-S1 recessale a ds.
con compressione della radice di S1. A due riprese vi è stata una rottura del
disco a livello L5-S1 e a due riprese è fuoriuscita un'ernia discale. Il nostro
consulente propone un approccio chirurgico. In effetti l'A. nel corso del mese
di dicembre sarà visitata dagli specialisti della __________ di __________. Un
intervento chirurgico sulla colonna lombare (sequestrectomia, discectomia o spondilodesi)
ha buone possibilità di migliorare la situazione della capacità lavorativa dell'A.
Dopo l'intervento dovrebbe poter recuperare la capacità lavorativa piena entro
3-4 mesi. E' possibile che a causa degli altri problemi alla colonna vertebrale
l'A. raggiunga una capacità lavorativa solo dell'80%.

 

Dal punto di vista neurologico I'A. raggiunge una capacità
lavorativa del 60% nell'ultima attività svolta. Anche il nostro consulente in
neurologia constata un peggioramento.

 

Globalmente l'A. presenta una capacità lavorativa dello 0% come
bancaria e impiegata d'ufficio da dicembre 2010 (peggioramento della sintomatologia)
e continua. La prognosi dipenderà dall'intervento neurochirurgico.
Successivamente sarà necessario rivalutare la capacità lavorativa dell'A.
prendendo contatto con il curante.

(…)" (doc. AI 59/24)

 

                                         Il dr. __________, medico
SMR e FMH in psichiatria – interpellato dall’Ufficio AI alla luce della
cronistoria descritta nel “Mandato per SMR” del 9 ottobre 2014 (doc. AI
95/309-312) e, in particolare, visto che tra gli atti ricevuti
dall’assicuratore LPP figurava la documentazione relativa a una sorveglianza
messa in atto tra il 28 febbraio e il 26 maggio 2014 e che con lettera 10
settembre 2014 quest’ultimo ha comunicato all’assicurata la sospensione della
rendita d’invalidità LPP dal 1. novembre 2014 –, nell’annotazione 15
ottobre 2014 (doc. AI 96/313-316), ha così risposto alle domande sottopostegli:

 

" (…)

1. a livello medico è ammessa la presenza di incongruenze circa
l'entità della gravità del quadro clinico sancito agli atti?

 

Un quadro clinico come quello descritto al momento della perizia
SAM non sarebbe compatibile con quanto dimostrato dalla sorveglianza.

 

2. com'è compatibile la mobilità fisica riscontrata nei filmati
di osservazione con quanto indicato nella perizia SAM (pag. 21-22) secondo cui
l'A. non sarebbe in grado di svolgere alcuna attività lavorativa, poiché i
dolori lombari le impedirebbero di stare seduta oltre mezz'ora e di svolgere
qualunque ulteriore attività oltre mezz'ora?

 

La sorveglianza dimostra un funzionamento psicofisico normale. Per
questo motivo è possibile affermare che: o i dolori lombari non sono più
presenti, oppure sono ancora presenti, ma di entità lieve, tale da non limitare
in alcun modo la vita dell'assicurata, sia fuori che, conseguentemente, dentro
casa.

 

3. com'è compatibile il diagnosticato episodio depressivo di
grado medio con quanto rilevato dall'agenzia investigativa? […] 

 

L’A. conduce de facto le sue giornate in maniera totalmente
diversa da quella da lei descritta in sede SAM (cfr. pagina 12) e nella lettera
4 luglio 2014.

 

L'assicurata trascorre gran parte delle giornate fuori casa,
dimostrando di avere un'energia ragguardevole. Sembra provare piacere per le
attività ricreative, si prende cura di sé, interagisce senza apparente timore
con le persone, è attenta al proprio abbigliamento, alla pulizia impeccabile
della sua auto, alla propria immagine in generale.

Non vi sono segni di compromissione del funzionamento generale;
questi elementi permettono di escludere una depressione invalidante.

 

4. com'è compatibile il colorito contatto sociale riscontrato
nei filmati di osservazione con quanto indicato dalla curante Dr.ssa __________
nel suo rapporto 20 febbraio 2014, secondo cui vi sarebbe stato addirittura un
peggioramento dei sintomi di ansia e di depressione, ritenuti persistenti e
debilitanti?

 

La dr.ssa __________ non parla di una depressione endogena, ma
descrive una sofferenza reattiva alla malattia del compagno. La spiegazione più
probabile mi sembra quindi la seguente.

L'assicurata può presentare, come tutti nelle fasi della vita, dei
normali stati di sofferenza emotiva, come ad esempio la tristezza per la
malattia del compagno.

Davanti ai medici l'assicurata amplifica e narra questa sofferenza
come se fosse insopportabile, come una depressione limitante, che provoca
angoscia e la blocca sul piano socio-professionale.

[…].

5. quali sono le limitazioni psicofisiche effettive dell'A.
alla luce dei filmati d'osservazione dell'agenzia investigativa?

 

Non vi sono limitazioni, né dal punto di vista somatico né dal
punto di vista psichico. L'assicurata conduce una vita normale, passa delle giornate
molto attive, senza limitazioni. Ha amicizie, interessi, si prende cura di sé e
pratica uno sport che implica torsioni a carico della colonna vertebrale e
posture statiche che sollecitano la colonna lombare. Trascorre molto tempo seduta
in auto, in una posizione inergonomica, che sollecita la radice nervosa coinvolta
dall'ernia in passato.

 

6. quali sono i motivi che impedirebbero all'A. di svolgere
un'attività lavorativa nell'abituale ramo commerciale?

 

Nessuno.

 

7. nella fattispecie si tratta di un miglioramento dello stato
di salute (nell'affermativa si prega di indicare da quando) oppure è
ipotizzabile l'effettuazione di un'errata valutazione a causa di un
comportamento tendenzioso dell'A. (omissione d'informazioni e/o aggravamento
dei sintomi su base fittizia)?

 

Entrambi gli aspetti sono presenti.

[…]

L'assicurata nel 2014 continua a descriversi seriamente depressa,
ansiosa, ritirata socialmente e dolorante, anche per quei periodi durante i
quali la sorveglianza ha dimostrato il contrario. […].

La valutazione reumatologica del dicembre 2012 era invece basata
su dati oggettivi, ovvero sulla presenza documentata di una grossa ernia del
disco intervertebrale. Si tratta quindi di una valutazione oggettiva e condivisibile,
anche nelle conclusioni alle quali giunge circa la completa IL in dicembre
2012.

Il dr. __________ ammetteva però che con una terapia conservativa
l'ernia poteva regredire nell'arco di 3-4 mesi. L'assicurata non si è più
recata alla __________ e da tempo non ha più ricercato cure specialistiche.
Quindi possiamo dedurre che l'ernia sia veramente regredita nell'arco di 4 mesi
dalla perizia reumatologica.

[…].

 

8. è necessario procedere ad una rivalutazione peritale della
pratica?

 

Non mi sembra il caso di chiedere una perizia.

l dati emersi dalla sorveglianza ci consentono dichiarare
possibile al 100% il lavoro precedente di impiegata di banca a partire da
maggio 2013.

La sorveglianza si è protratta per diverso tempo, per cui permette
di escludere eventuali oscillazioni nella gravità della sintomatologia
depressiva.

Una valutazione peritale non saprebbe aggiungere nulla di più a
quanto è già oltremodo evidente.

 

9. qual è la compatibilità tra la mobilità e lo stato psichico
riscontrati nei filmati d'osservazione con il contenuto della perizia SAM del
18 gennaio 2013, rispettivamente con quello dei più recenti rapporti medici dei
due curanti del febbraio e del marzo 2014? Si prega di fornire una risposta
motivata.

Non vi è alcuna compatibilità; si veda la spiegazione che ho
fornito al punto 7 e al punto 4.

L'assicurata continua a recarsi dai curanti portando delle normali
sofferenze emotive e dei fastidi fisici modesti. […].

 

10. visto la mobilità riscontrata nei filmati che cosa
impedirebbe all'A. (che vive sola) di provvedere personalmente alle proprie
faccende domestiche? (in particolare la pulizia dei pavimenti con aspirapolvere
e straccio, pulizia dei bagni, dei vetri, il cambio delle lenzuola, lo stiro e
la preparazione dei pasti?)

 

L'assicurata non presenta limitazioni nelle attività al di fuori
delle mura domestiche. A maggior ragione va considerata quindi capace di
occuparsi senza alcuna difficoltà della propria abitazione.

(…)" (doc. AI 96/313-316)

 

                                         I periti del SAM –
interpellati dall’Ufficio che ha loro sottoposto i quesiti posti
dall’amministrazione e dall’assicurata (cfr. doc. AI 102/336-337), avuto anche
riguardo all’ulteriore documentazione medica prodotta e meglio: i rapporti
medici del 20 marzo e 18 settembre 2014 (doc. AI 86/278-283 e 104/373) del dr __________,
FMH in medicina interna; dell’11 dicembre 2012 e del 20 febbraio e 15 settembre
2014 (doc. AI 104/371-372, 85/272-277 e 104/370) della dr.ssa __________, FMH
in psichiatria e psicoterapia e del 15 novembre 2014 (doc. AI 104/375-376) del
dr. __________, FMH in neurochirurgia –, nel complemento del 5 febbraio
2015 si sono così espressi:

 

" (…)

Riassumendo, la nostra perizia SAM redatta il 18.1.2013
(accertamenti fra il 28.11 e il 7.12.2012) ha codificato una capacità
lavorativa dello 0% come bancaria e in attività lavorative simili e in
qualsiasi tipo di attività. Si faceva notare che la prognosi dipendeva
dall'intervento chirurgico e si consigliava di rivalutare il caso dopo ca.
quattro mesi dall'intervento. Si prospettava una regressione dell'ernia discale
anche in assenza dell'intervento operatorio e si prevedeva un miglioramento a
livello psichiatrico.

L'Ufficio Al con decisione del 21.5.2013 ha codificato per un
grado d'invalidità dell'88% a partire dall'1.12.2011 con versamenti dall'1.1.2012.

 

Su incarico di __________ I'A. è stata sottoposta a sorveglianza
tra il 28.2 e il 26.5.2014 nello svolgimento di attività quotidiane all'esterno
(acquisti, bar, vari spostamenti, presenza in un club di golf, guida dell'automobile
ecc.).

Il legale dell'A. ribadisce un'incapacità lavorativa del 100% e ha
allegato alcune attestazioni, secondo le quali l'A. ha svolto solamente dei
brevi colpi e saltuariamente alcuni colpi di lunga distanza come golfista.

ll Dr. med. __________, il Dr. med. __________ e la Dr.ssa med. __________
codificano una capacità lavorativa dello 0%.

Abbiamo sottoposto i sopraccitati documenti medici e la
documentazione riguardante la sorveglianza ai nostri consulenti che così hanno
risposto.

Riportiamo in extenso la presa di posizione del consulente in psichiatria
Dr. med. __________:

 

" In considerazione del materiale d'osservazione e
dell'aggiornamento dell'incarto Al ricevuto le risultanze di cui alla perizia
pluridisciplinare del 18 gennaio 2013 non trovano conferma.

A giudicare
dalla nuova informazione messami a disposizione (in particolare dopo un'attenta
lettura del rapporto del mandato di sorveglianza eseguito dalla ditta La
Traccia Sagl e dei rapporti medici dei colleghi __________ e __________) le conclusioni
psichiatriche da me poste non trovano conferma.

 

Va detto
che gli aspetti patologici considerati nella mia valutazione, e che avevano un
influsso sulla qualità di vita e sul deficit funzionale dell’assicurata, erano
soprattutto secondari alla sintomatologia algica, in minore misura erano dati
dalla sintomatologia depressiva e fobica che presentava al momento della mia
valutazione.

 

Ho
considerato che il dolore condizionava in modo importante lo stato di salute
dell’assicurata e incideva sul suo stato psichico.

 

Alla luce
della nuova informazione non posso più mantenere tale affermazione. Ritengo che
l’intensità della sintomatologia algica non è così importante, e non ha una
incidenza sostanziale sulla funzionalità sociale e lavorativa della stessa. Il
fatto che la stessa abbia potuto condurre una vita attiva negli spostamenti,
sia nella conduzione di un veicolo a motore sia nelle camminate spedite nei
diversi spostamenti a piedi che sono state osservate, i cambiamenti di
direzione di diverse parti del corpo e del capo senza manifestare delle
posizioni antalgiche o di evitamento del dolore, il fatto di restare in posizione
eretta per almeno 4 ore di seguito in diverse occasioni appaiono
sufficientemente concludenti per confermare il mio nuovo punto di vista.

 

Pertanto,
sebbene reputo che la diagnosi di Sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD 10 F 45.4) vada mantenuta, tale entità nosologica non raduna i criteri di
Förster e quindi non ha una incidenza sulla capacità lavorativa dell'assicurata.

 

Inoltre,
la quantificazione della sofferenza psicologica data dallo stato depressivo (Episodio
depressivo di grado medio ICD 10 F 32.1) e della Sintomatologia Fobica (Fobia
specifica ICD 10 F 40.2) sembrano anche essi modificate alla luce della nuova
informazione ricevuta.

 

In
diverse occasioni l’assicurata è stata trovata sorridente e ben disposta ad
entrare in relazione in ambito sociale, è stata evidenziata una continua cura
della propria persona e del suo abbigliamento, è stata evidenziata una ricerca
della vita sociale attiva (visite ad amici e conoscenti fuori dal suo domicilio).
Questi aspetti del comportamento parlano a favore del fatto che la sua
sofferenza psicologica non abbia una gravità tale per giustificare un quadro
depressivo di grado medio.

 

Pertanto
la diagnosi da me posta di Episodio depressivo di grado medio (ICD 10 F 32. 1) senza
sindrome biologica va modificato a Episodio depressivo di grado lieve (ICD 10 F
32.00) senza sindrome biologica. La sindrome Fobica (Fobia specifica ICD 10 F
40.2) va mantenuta ma nel complesso, come diagnosi separata dall'intero quadro
clinico non ha una importante incidenza sugli aspetti valetudinari dell'assicurata.

 

Riassumendo
ritengo che da un punto di vista valetudinario l’assicurata presenti una incapacità
lavorativa nella misura del 20% per ogni attività lucrativa medico teorica sia nella
sua attività abituale sia in altre attività confacenti; e una incapacità del 10%
come casalinga.

 

Determinare
con precisione da quando l’assicurata presenta tale incapacità lavorativa mi
risulta difficile in quanto non ci sono prove oggettivabili. Ritengo quindi che
a partire dal momento in cui è stata eseguita la sorveglianza si possa affermare
che siamo davanti ad un miglioramento del quadro clinico complessivo.

 

Le
limitazioni funzionali sono stabilite quindi dallo stato di fragilità psichica
data da una labilità emotiva, da una fluttuazione dell'umore e da idee fobiche
che invadono il campo della coscienza dell'assicurata e che la rendono con una
maggiore lentezza, una minore resistenza e caricabilità quando si vede
confrontata con un'attività lucrativa o come casalinga.

 

ln
considerazione di quanto esposto, non condivido il punto di vista della collega
Dr.ssa __________ che ha attestato una totale incapacità lavorativa
dell'assicurata nel suo rapporto del 15.09.2014.

 

Per
quanto riguarda la domanda se si è in presenza di simulazione o aggravamento della
fenomenologia che mostra l'assicurata, mi risulta difficile rispondere a questa
domanda. Il fatto che sia stato osservato un cambiamento del suo comportamento
quando ritornava al proprio domicilio non appare come elemento probatorio per
definire che siamo davanti ad una simulazione consapevole oppure se si tratta
di un comportamento che l’assicurata mette in atto in modo inconsapevole e
soggettivo in tale circostanza innescando un'attitudine regressiva e
passiva."

 

Il consulente in reumatologia Dr. med. __________ risponde in
questo modo:

 

" Faccio riferimento alla perizia pluridisciplinare
del 18.1.2013 nell'ambito della quale ero stato coinvolto per un consulto di
reumatologia. Avevo diagnosticato una sindrome radicolare S1 a destra
nell’ambito di una grossa ernia discale. Era in discussione un intervento
chirurgico a __________ che poi non è stato realizzato.

 

Ernie
discali con sindromi radicolari evolvono favorevolmente nel 95% dei casi dopo 1
anno. Siamo a 2 anni da quella perizia e vi é quindi un'alta probabilità di
un'evoluzione favorevole anche senza chirurgia (la regressione completa dei
dolori alla schiena e all’arto inferiore nel 95% dei pazienti dopo 1 anno si
riferisce sia al trattamento chirurgico che al trattamento conservativo).

 

Ho
visualizzato i 2 dischetti realizzati per contro di un'assicurazione nei quali
l’assicurata è ripresa nella vita di tutti i giorni. La si vede giocare a golf
e in questo ambito si piega in avanti senza alcun problema e esegue un
movimento di rotazione del tronco molto importante per colpire la palina. Si
vede altresì la paziente guidare la macchina, restare seduta a lungo in un bar
ecc.. In nessun momento la paziente mostra i segni di un dolore acuto alla
schiena e non mostra alcuna limitazione funzionale.

 

Quanto
ho visto in questi filmati contribuisce a rinforzare l'ipotesi di un eccellente
decorso della sindrome radicolare di 2 anni fa.

 

In base a
quello che mi è stato possibile vedere su questi filmati, l'assicurata dovrebbe
essere in grado di lavorare in banca a tempo pieno e con pieno rendimento."

 

Il consulente in neurologia Dr. med. __________ risponde in questo
modo:

 

" in merito alla paziente summenzionata ricordo
brevemente d'averla vista per una consulenza nell’ambito della vostra perizia
pluridisciplinare in data 30.11.2012, ai tempi posi diagnosi di radicolopatia
S1 destra su ernia discale L5-S1. Valutai l’attività abituale della paziente
nel settore bancario come adeguata al suo stato di salute, valutando una
capacità lavorativa del 40% per questa professione.

 

Posi una
prognosi incerta, potevo immaginarmi anche una completa scomparsa dei sintomi radicolari
per esempio dopo un intervento chirurgico che avrei proposto.

 

Pare che
la paziente poi non sia stata sottoposta a nessun intervento neurochirurgico
presso la Clinica __________ di __________ o da altre parti. Nel corso degli
anni il Dr med. __________ ed il Dr med. __________ determinano un'incapacità
lavorativa del 100% come anche la Dr.ssa med. __________.

 

La
paziente venne poi messa sotto sorveglianza tra il 28.02.2014 ed il 26.05.2014
con pedinamento, pratica richiesta da un'altra assicurazione.

 

Vedendo
questo rapporto di sorveglianza è evidente che nei giorni in cui era
sorvegliata la paziente non ha presentato nessuna sintomatologia radicolare,
ossia se vi fossero stati dei dolori radicolari, come quelli descritti dalla
paziente nel mio ufficio il 30.11.2012, non avrebbe potuto fare le attività
come quelle descritte nel rapporto. In tal senso la paziente avrebbe potuto
anche svolgere il suo lavoro abituale di bancaria senza limitazioni dal lato
neurologico. A mio avviso si può anche dedurre dal rapporto che la scomparsa
dei dolori radicolari deve esser presente già da diverso tempo, in quanto la
paziente non cerca di evitare dei movimenti che potrebbero scatenare un dolore
radicolare, atteggiamento abituale di pazienti con dolori radicolari, visto che
non presenta nessun timore a giocare a golf.

 

Riassumendo
tenendo conto della documentazione inviata tramite il rapporto di sorveglianza
non vi è nessuna evidente incapacità lavorativa dal lato neurologico per il suo
lavoro abituale o lavori analoghi."

 

 

Quesiti posti dall'Ufficio Al

 

In considerazione del materiale d'osservazione e
dell'aggiornamento dell'incarto Al qui allegato, le risultanze di cui alla perizia
pluridisciplinare del 18.1.2013 trovano conferma?

 

In base alla documentazione iconografica possiamo rispondere con
no.

 

In caso di risposta negativa, si prega di indicare:

      a)  Se
ci si trova confrontati con uno stato di salute migliorato, in che cosa
consiste il miglioramento e da quando è insorto? Dal momento della sorveglianza
o già precedentemente?

 

In base alla documentazione
iconografica si constata un miglioramento a livello somatico e psichico, in
particolare a riguardo della patologia al rachide lombare e della
sintomatologia dolorosa. Non possiamo dire se il miglioramento sia subentrato
prima della sorveglianza.

 

      b) Nell'eventualità
di uno stato di salute invariato, si richiede ai periti di spiegare in modo
chiaro ed esaustivo perché lo stato di fatto esaminato in precedenza era
erroneo. Che cosa non è stato tenuto in conto? Perché la valutazione si è
rilevata non corretta?

 

      Decade.

 

      c)  Si
è in presenza di simulazione/aggravamento con significato psicopatologico che porta
l'A. ad essere convinta di essere malata oppure l'A. è consapevole degli
eventuali vantaggi che può ottenere nel ruolo di malata? Si prega di fornire
una risposta motivata.

 

      Non siamo in grado di rispondere.

 

      d) Si
chiede cortesemente infine di ridefinire in dettaglio le limitazioni funzionali
e l'inabilità lavorativa in attività abituale e adeguata.

 

L'A. può svolgere l'attività di bancaria,
attività simili d'ufficio e attività da leggere a medie.

Molto probabilmente l'A. presenta una
capacità lavorativa dell'80% in questo tipo di attività.

 

 

Quesiti posti dall'A.

 

      1.  Nel
caso in cui le risultanze di cui alla perizia pluridisciplinare del 18.1.2013
trovassero conferma, spieghino i periti se il quadro clinico della signora permette
lo svolgimento di normali attività giornaliere quali recarsi nei negozi a fare
delle commissioni, sollevare sporadicamente pesi di ca. 6 kg dall'altezza dei
fianchi (come ad esempio una confezione d'acqua di sei bottiglie), guidare
l'auto per brevi tragitti di ca. 30-40 minuti, entrare e uscire senza grosse
difficoltà dalla vettura __________, effettuare brevi rotazioni del busto e del
corpo.

 

Decade.

 

      2.  Nel
caso di una variazione o peggioramento dello stato di salute, si chiede ai periti
di spiegare con precisione in cosa consiste tale variazione o peggioramento. In
quale misura tale variazione o peggioramento pone dei limiti funzionali e in
quale misura, tenuto conto delle patologie già esistenti, partecipa alla già riscontrata
inabilità lavorativa in attività abituale e adeguata. Si chiede inoltre di
indicare da quando tale variazione o peggioramento è insorto.

 

Basandoci sul filmato si presume un
miglioramento dello stato di salute dell'A., ma non siamo in grado di
specificare in modo dettagliato i limiti funzionali.

Si presume che il miglioramento sia
subentrato al più tardi al momento dell'inizio della sorveglianza.

 

      3   Con
riferimento alla domanda c) si chiede ai periti di spiegare con precisione se
l'A. sarebbe in grado di simulare le patologie riscontrate, sia quelle legate
al suo stato fisico, sia quelle relative al suo stato psicologico. Con
riferimento alla domanda "l’A. è consapevole degli eventuali vantaggi che
può ottenere nel ruolo di malata" si chiede ai periti di rispondere a tale
domanda, posto che ciò sia possibile, unicamente sulla base di dati
tecnico-medici e diagnosi strumentali reali e non sulla base di pure considerazioni
di valore.

 

      Non siamo in grado di rispondere.

 

Per meglio valutare il caso e alla luce della documentazione a
nostra disposizione, consigliamo una nuova valutazione peritale, onde valutare
lo stato di salute attuale dell'A. sia a livello somatico, sia a livello psichico.

(…)" (doc. AI 106/379-385)

 

                                         Sempre gli stessi periti
del SAM – interpellati dall’Ufficio AI (doc. AI 113/410) e avuto riguardo
all’ulteriore documentazione medica prodotta con lo scritto del 13 febbraio
2015 dell’avv. __________ (cfr. doc. 108/397-404) –, nel complemento del
30 aprile 2015 (doc. AI 116/413-420) hanno confermato la necessità di una nuova
valutazione: “(…) In conclusione, alla luce dei nuovi atti e per valutare se
sia subentrato un peggioramento, consigliamo di sottoporre la signora RI 1 a
una nuova perizia pluridisciplinare di decorso. (…)” (doc. AI 116/414).

 

                                         Dalla perizia
pluridisciplinare di decorso del SAM del 16 dicembre 2015 (doc. AI 146/488-580),
risulta che i periti hanno fatto capo a quattro consultazioni specialistiche
esterne, di natura psichiatrica (dr.ssa __________), reumatologica (dr. __________),
neurologica (dr. __________) e neuropsicologica (dr. __________).

 

                                         Elencati gli atti,
descritte l’anamnesi e le constatazioni obiettive, sulla base delle risultanze
dei singoli consulti e del soggiorno dell’insorgente (nei giorni 2, 7, 11 e 22
settembre nonché il 12 e 17 ottobre 2015) presso il citato centro
d’accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:

 

" (…)

5.1    Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

 

Distimia (ICD-10 F 34.1).

 

Sindrome lombospondilogena cronica con/su:

 

     -  grossa
ernia discale L5-S1 recessale a ds. con compressione della radice S1 a ds.,

     -  dimensioni
dell'ernia sopraccitata invariate (MRI dell'11.12.2014),

     -  radicolopatia
S1 a ds. algica residuale non deficitaria,

     -  incipiente
spondilartrosi e sovraccarico dell'articolazione intervertebrale L4-L5, L5-S1,

     -  discopatia
L4-L5 con fissurazione dell'anulo fibroso,

     -  periartropatia
dell'anca ds.

 

Sindrome cervicospondilogena cronica con/su:

 

     -  importanti
esiti da distrofia di crescita di morbo di Scheuermann,

     -  piccola
ernia discale recessale a sin. Th9-10 e Th11-12,

     -  minime
alterazioni degenerative cervicali,

     -  lieve
ipercifosi dorsale.

 

 

5.2    Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:

 

Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4).

 

Fobia specifica (isolata, ICD-10 F 40.2).

 

Pregressa ablazione a livello cardiaco (19.5.2004):

 

      - a causa di tachicardia sopraventricolare

 

Pregressa colica renale ds. (2007).

(…)" (doc. AI 146/509-510)

 

                                         Visti tutti gli atti
medici raccolti – evidenziato che “(…) le conclusioni peritali si
fondano su un'esauriente discussione tra i medici periti del SAM e tra la
Dr.ssa med. __________, il Dr. med. __________ e il Dr. mad. __________ in data
15.12.2015 alle ore 13:45, tramite teleconferenza (…)” (doc. AI 146/510), dopo
un’attenta discussione e posta la seguente valutazione medico-teorica globale
dell’attuale capacità lavorativa: “(…) L'A presenta una capacità lavorativa come
bancaria (impiegata d’ufficio) del 70%. (…)” (doc. AI 146/519) – i
periti hanno espresso la seguente valutazione circa le conseguenze sulla
capacità lavorativa e d’integrazione nonché così risposto alle domande poste:

 

" (…)

8    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

 

8.1 Capacità di lavoro nell'attività abituale

 

      8.1.1  A
quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità
lavorativa?

 

Dal punto di vista somatico la limitazione della capacità
lavorativa è dovuta al fatto che I'A. necessita di brevi pause per cambiare
posizione e sgranchirsi; mostra una minore velocità d'esecuzione dovuta alla
necessità di un adattamento ergonomico del posto di lavoro con possibilità di
lavorare in piedi e seduta; è pure dovuta ad una minor velocità negli
spostamenti a piedi e nella manipolazione di oggetti su scaffali particolarmente
attorno e sopra l'orizzontale. In attività mediamente pesanti l'A. è limitata
in movimenti di flessione ed estensione o rotazione del tronco come pure in
lavori attorno e sopra l'orizzontale.

Dal punto di vista psichiatrico I'A. è ridotta nella caricabilità
psicofisica, lievemente depressa, facile alla stanchezza, bisognosa di tempi
maggiori per gestire gli impegni, lievemente meno efficiente. L'incapacità
lavorativa d'ordine psichiatrico non va sommata a quella somatica (entrambi i
consulenti reumatologo e neurologico prendono in considerazione la stessa
patologia al rachide) in quanto tutti i consulenti prendono in considerazione
il dolore cronico e le sue implicazioni cliniche.

 

      8.1.2  Indicare
la capacità lavorativa per l'attività abituale, in percentuale oppure in ore al
giorno.

 

70%.

 

               8.1.2.1  Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell'arco dell'intera giornata lavorativa.

 

Presenza durante tutto il giorno, ma
con rendimento ridotto (60%) [N.B. ndr. recte 70%, come indicato
all’Ufficio AI nella precisazione del 7 gennaio 2016 (cfr. doc. AI 147/581 e
148/582)].

 

               8.1.2.2  Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il rendimento è pieno.

 

                Decade.

 

               8.1.2.3  Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.

 

Sono già state conteggiate.

 

      8.1.3  Facendo
riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa
indicata dal perito nell’attività abituale può essere considerata valida?

 

Dal maggio 2014 (ultimi filmati della
sorveglianza).

 

 

9    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE

 

9.1 Capacità di lavoro in un'attività adeguata

 

      9.1.1  Quali
caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere un'attività adeguata? (nel caso
di una malattia fisica indicare sempre il carico massimo in kg senza
limitazioni e se vi sia un'eventuale difficoltà in lavori di precisione)

 

Deve trattarsi di un’attività
rispettosa dei limiti descritti precedentemente.

 

      9.1.2  Indicare
la capacità lavorativa per attività adeguata, in percentuale oppure in ore al
giorno.

 

70%.

 

               9.1.2.1  Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell’arco dell'intera giornata lavorativa.

 

Presenza tutto il giorno, ma con
rendimento ridotto (60%) [N.B. ndr. recte 70%, come indicato
all’Ufficio AI nella precisazione del 7 gennaio 2016 (cfr. doc.AI 147/581 e
148/582)].

 

               9.1.2.2  Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un’ulteriore riduzione del rendimento o se il rendimento è pieno.

 

                Decade.

 

               9.1.2.3  Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.

 

Sono già state conteggiate.

 

      9.1.3  Facendo
riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa
indicata dal perito nell'attività adeguata può essere considerata valida?

 

Da maggio 2014 come discusso precedentemente.

 

      9.1.4  Esprimersi
anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle
diverse funzioni.

 

90% [N.B., ndr., nella
precisazione del 7 gennaio 2016 i periti del SAM hanno indicato che “(…) a
riguardo della domanda no. 2 rispondiamo che l’A. è abile al lavoro nella
misura del 70% come casalinga, come valutato dal nostro consulente in
neurologia. (…)” (doc. AI 148/582)].

 

9.2 Reintegrazione professionale

 

      9.2.1  Sono
medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione
nella libera economia?

 

Sì!

 

      9.2.2  In
caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?

 

      Da subito.

 

 

      9.2.3  Di
quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico?

 

Bisogna tener conto dei limiti funzionali
descritti precedentemente.

 

      9.2.4  Se
in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato, definire se è
presente un potenziale di integrazione professionale che può essere valorizzato
attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro.

 

Vi è stato un miglioramento. Si
consiglia un riallenamento progressivo al lavoro essendo l'A. lontana dal mondo
lavorativo da alcuni anni.

 

9.3 Obbligo di diminuire il danno da parte dell'A.

 

      9.3.1  Adeguatezza
della terapia attuale, esigibilità di una terapia adeguata secondo le linee
guida?

 

Si consiglia di modificare la terapia
psicofarmacologica e procedere ad una riabilitazione dal punto di vista
reumatologico.

 

      9.3.2  Quale
miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare
con una terapia adeguata e in quanti mesi?

 

Non è da prevedere nessun
miglioramento.

 

      9.3.3  Altri
suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa (es. adeguamento del posto di
lavoro, mezzi ausiliari ecc.)

 

      Non ve ne sono.

 

 

10     OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI

 

10.1  Altri
quesiti del medico SMR (punto 12 nell’incarico della perizia).

 

     •  Con
riferimento al vostro precedente reperto peritale nonché ai vostri scritti del
5.2.2015 e del 30.4.2015 sono intervenuti dei cambiamenti oggettivi dello stato
di salute?

 

         Sì! Vi è
stato un miglioramento rispetto alla perizia SAM redatta il 18.1.2013.

 

     •  In caso
affermativo quale andamento hanno avuto nel tempo i cambiamenti della capacità
di lavoro? Si prega di fornire una risposta motivata?

 

         Vi è
stato un miglioramento progressivo. Non possiamo dare un giudizio preciso sull'evoluzione
della sintomatologia.

 

     •  Possiamo
attualmente escludere un'amplificazione dei sintomi in sede peritale?

 

         Non
possiamo escluderlo completamente.

 

     •  Lo
stato di salute attuale è congruo con gli esiti funzionali della sorveglianza
fatta tra il 28.2 ed il 26.5.2014? Oppure sono intervenuti dei limiti oggettivi
che attualmente renderebbero impossibile quei tipi di attività fisiche?

 

         Sì!

 

10.2  Si chiede
al perito di rispondere ad eventuali domande poste dall'A. o dal suo
rappresentante legale.

 

     •  Con
riferimento al quesito 9.1 (da 9.1. A 9.1.3), riferito alla capacità di lavoro
dell'A. nell'attività abituale: dicano i periti se i medicamenti regolarmente
assunti dall'A. secondo la posologia indicata dal Dr. med. __________ (cfr.
doc. SS e UU) possono influire concretamente sulla capacità di concentrazione e
rendimento della stessa. In caso di risposta affermativa, precisare in quale
misura e le possibili conseguenze (quesito indicato con il n. 13 dal legale
dell'A.).

 

                             E'
possibile che i farmaci assunti dall'A. possano influire sulla capacità di concentrazione
e rendimento, sebbene dalla valutazione neuropsicologica non emergano elementi
compatibili con una diminuzione della concentrazione.

                             Ne
abbiamo tenuto conto nella valutazione della diminuzione del rendimento.

 

     •  Con
riferimento al quesito 9.2 (da 9.2.1 a 9.2.4), riferito alla capacità di lavoro
dell'A. in un'attività adeguata: dicano i periti se i medicamenti regolarmente
assunti dall'A. secondo la posologia indicata dal Dr. med. __________ (cfr.
doc: SS e UU) possono influire concretamente sulla capacità di concentrazione e
rendimento della stessa. In caso di risposta affermativa, precisare in quale
misura e le possibili conseguenze (quesito indicato con il n. 14 dal legale
dell'A.).

 

         E' possibile (si veda la risposta al precedente punto).

 

     •  Con
riferimento al quesito n. 12, primo paragrafo, sulla base della seguente documentazione:

        b.  documentazione
completa trasmessa dall'Avv. __________ in data 8.10.2014 e 13.2.2015 (in particolar
modo: rapporti medici di data 15.9.2014 e 12.2.2015 Dr.ssa med. __________; plico
referti medici MRI di data 9.8.2012; 27.9.2012; 24.7,2014 e 11.12.2014 del Dr.
med. __________, specialista FMH radiologia; referti medici di data 21.10.2014,
7.1.2015 e di data 25.2.2015 del Dr. med. __________, specialista FMH
radiologia; rapporti medici di data 15.11.2014 e 25.1.2015 del Dr. med. __________,
specialista FMH neurochirurgia; rapporti medici di data 28.1.2015 del Dr. med. __________,
specialista FMH medicina interna; certificato 18.9.2014 del Dr. med. __________,
specialista FMH medicina interna, e dichiarazioni);

 

         dicano
i periti se l'attuale stato di salute dell'A. corrisponde a quanto riscontrato
con perizia pluridisciplinare di data 18.1.2013. Se sono intervenuti dei
cambiamenti oggettivi dello stato di salute dell'A. (miglioramenti o
peggioramenti), precisare il momento, il contesto in cui sono avvenuti e la
loro portata sulla capacità di lavoro in attività abituale ed adeguata (quesito
indicato con il n. 15 dal legale dell'A.).

 

                             Vi è
stato un miglioramento rispetto alla perizia redatta il 18.1.2013. Il
miglioramento è avvenuto in modo progressivo e possiamo farlo risalire al
maggio 2014 (facciamo riferimento ai filmati di sorveglianza).

 

     •  Con
riferimento al precedente quesito n. 15 formulato dallo scrivente legale,
dicano i periti se è possibile affermare che la sindrome radicolare sia
scomparsa. In caso contrario, dicano i periti se ad oggi vi sono stati dei
peggioramenti, specificando quali, la loro entità e la loro portata sulla capacità
di lavoro dell'A. [ndr. recte: in attività] abituale ed adeguata (quesito
indicato con il n. 16 dal legale dell'A.).

 

         La sindrome radicolare è regredita e migliorata.

         La componente irritativa è regredita.

Periste un dolore nel territorio
della radice S1 che può essere legato al danno che la radice ha subìto. La
componente infiammatoria con relativa secrezione di citochine provoca i dolori.

 

     •  Con
riferimento ai quesiti n. 15 e n. 16 formulati dallo scrivente legale, dicano i
periti se, dal profilo psichico, sono intervenuti dei miglioramenti. In
particolar modo, con riferimento alla sindrome somatoforme, dicano i periti
quale intensità ed impatto può avere la sintomatologia algica sulla capacità
lavorativa dell'A. in attività abituale ed adeguata, precisando i limiti
funzionali che ne derivano. Con riferimento alla sindrome depressiva di grado
medio riscontrata dal Dr. med. __________ in data 4.12.2012 (cfr. perizia
pluridisciplinare 18.1.2013) ed in data 5.2.2015 (pag. 3), descrivano i periti
l'evoluzione avuta da gennaio 2013 ad oggi, rispettivamente se la malattia è peggiorata
(quesito indicato con il n. 17 dal legale dell'A.).

 

                             Dal lato
psichiatrico il quadro attuale è di qualità depressiva lieve con limitate
ricadute sulla capacità lavorativa. Non vi è stato nessun peggioramento, ma un
miglioramento rispetto al gennaio 2013. Possiamo farlo risalire al maggio 2014
(filmati di sorveglianza).

 

     •  Con
riferimento al quesito n. 12, quarto paragrafo, dicano i periti, una volta
esaminati i documenti RR-VV, in particolare documenti SS, TT e VV; se lo stato
attuale di salute dell'A. è congruo con le attività riscontrate in data 28.2.2014
e 26.5.2014 (quesito indicato con il n. 18 dal legale dell'A.).

 

         Sì!

 

 

     •  Con riferimento
all'anamnesi dell'A., alla luce:

        a.  dell'insieme
della documentazione medica già agli atti e nuova documentazione medica (plico
documenti RR);

        b.  dei
dati e referti medici perfettamente oggettivabili, già agli atti (cfr. varie
MRI);

        c.  dei
nuovi documenti prodotti (documenti da SS a UU);

        d.  delle
molteplici dichiarazioni inviate dallo scrivente legale nel corso degli scorsi
mesi all'Ufficio Al, oggi in possesso del SAM (documenti C-QQ) e nuove dichiarazione
(plico documenti VV);

        e.  della
perizia pluridisciplinare di data 18.1.2013 ed ogni altra dopo tale data,

 

nonché dell'evoluzione generale
del quadro clinico dell'A., dicano i periti se, ad oggi è possibile affermare
che l'A. abbia simulato le patologie a lei riscontrate (quesito indicato con il
n. 19 dal legale dell'A.).

 

     •  Spieghino
i periti come l'estrema cura della persona, già riscontrata in occasione della
perizia pluridisciplinare di data 18.1.2013 (cfr. perizia pluridisciplinare di
data 18.1.2013, pag. 18 e pag. 3 rapporto Dr. med. __________, di data
4.12.2012), possa modificare od avere influenza sulla valutazione dell'entità
della sindrome depressiva sofferta dall'A. (quesito indicato con il n. 20 dal
legale dell'A.).

 

                             L'espressività
depressiva è differente qualitativamente nei contenuti. Alcuni soggetti
depressi appaiono apatici, anedonici, arresi, appiattiti, altri disforici, reattivi.
Nel complesso, però, un soggetto detto depresso tende ad avere difficoltà ad
occuparsi dell'igiene personale, a maggior ragione della cura estetica della
persona.

(…)" (doc. AI 146/519-525)

 

                                         I periti del SAM –
interpellati dall’Ufficio AI (cfr. lo scritto del 12 luglio 2016 sub doc. AI
181/662 che rinvia alla nuova documentazione medica prodotta, alle osservazioni
31 marzo 2016 dell’avv. __________ sub doc. AI 167/626-633, 170/638-640 e171/642-645
e all’annotazione 7 luglio 2016 del medici SMR dr. __________ e dr. __________
sub doc. AI 177/654-656; e quello del 6 settembre 2016 sub doc. AI 187/669 con
allegati la lettera 2 settembre 2016 dell’avv. __________ sub. doc. AI 186/668 e
il rapporto 25 luglio 2016 del dr. __________ sub doc. AI 182/663-664) –,
nel complemento del 26 settembre 2016 (doc. AI 188/670-695) si sono così
espressi:

 

" (…)

Il Dr. med. __________ e il Dr. med. __________ chiedono alla
psichiatra consulente di prendere posizione sulle osservazioni in grassetto e
inoltre di sottoporle la documentazione della sorveglianza, il certificato
della Dr.ssa med. __________ del 20.4.2016 (specialista FMH psichiatria e
psicoterapia; pag. 631-632), il rapporto del Dr. med. __________ del 27.8.2014
(specialista FMH psichiatria e psicoterapia; pag. 752-754). Leggendo
quest'ultimo documento si evince che è stato redatto in base agli atti e senza
visitare I'A.

Inoltre si chiede di sottoporre ai periti somatici medici i
rapporti diagnostici e radiologici del Dr. med. __________ del 2.11.2015 (due
documenti, del 27.1.2016 e 11.5.2016; specialista FMH radiologia medica).

 

Nel dossier abbiamo altresì trovato un rapporto della Dr.ssa med. __________
del 2.6.2016 (capo servizio di reumatologia, Ospedale __________ di __________);
pone la diagnosi di spondilartrite psoriatica. Sempre nel dossier abbiamo trovato
il rapporto radiologico del Dr. med. __________ dell'11.5.2016 riguardante una
MRI della colonna e delle sacroiliache secondo il protocollo Bechterew. Dopo
nostra richiesta, l'Ufficio Al ci ha pregato di prendere in considerazione
anche questi ultimi documenti medici.

 

Da ultimo ci è stato inviato il rapporto del Dr. med. __________
del 25.7.2016 (specialista FMH medicina interna, reumatologia e medicina
manuale), ricevuto il 7.9.2016. Conferma la diagnosi di spondilartrite
psoriatica e discute sul trattamento.

 

[…]

 

Per rispondere alle varie domande abbiamo sottoposto il filmato di
sorveglianza a tutti i consulenti e i rapporti psichiatrici alla consulente in
psichiatria e quelli somatici ai consulenti in reumatologia e neurologia (i
vari documenti sono sopraccitati).

 

La consulente in psichiatria Dr.ssa med. __________ ha
riposto in questo modo e in particolare sulle osservazioni in grassetto dei
medici del Servizio Medico Regionale.

 

"Sono la presente a rispondere
alla Vostra richiesta di presa di posizione sul caso in oggetto.

La stessa segue la lettura dei nuovi
atti, la visione del materiale video messo a disposizione e risponde ai quesiti
posti dai colleghi del SMR e del collega __________ in data 7.7.2016.

 

ANNOTAZIONI SMR

punto

4 Presa in considerazione di
motivi di esclusione quali l'esagerazione dei sintomi e fenomeni simili nonché
della loro entità

 

Non evidenziati aspetti di
esagerazione dal punto di vista psichiatrico.

 

8 Indicazioni dettagliate in
merito ai disturbi e alle risorse personali esistenti

(nessuna riflessione sulle risorse e
chiarire bene i fondamenti della diagnosi di distimia)

 

[…]

L'analisi della storia dell'A
conferma la presenza da un periodo medio-lungo (superiore a due anni) di un
tono depresso, quasi tutti i giorni e quasi tutto il giorno.

Lo stesso, come dimostrano le
immagini video, tra l'altro, non è tale da impedire la gestione del quotidiano,
piuttosto lascia poveri di entusiasmo, spinta, gioia.

Le risorse personali del soggetto
appaiono affaticate dal vissuto cronico depressivo ma la qualità lieve dello
stesso non le inficia in maniera rilevante.

La signora come mostrato nel video,
può occuparsi di sé, della casa, delle spese, dei rapporti sociali, dei suoi
hobbies: direi che si può concludere che le risorse sono magari a tratti affaticate
ma presenti e richiamabili.

Diagnosi:

punto

1

La __________ nel rapporto del
20.4.16 ribadisce appoggiandosi al test di Foderaro un giudizio diverso rispetto
alla ricorrenza depressiva e la gravità dei sintomi somatoformi, prendere posizione__________Preciso che il test di __________ non entra nel merito
dell'andamento life time dei quadri ma sul qui ed ora quindi non può essere
usato per confermare una ricorrenza che attiene ad una definizione
longitudinale ed anamnestica.

La signora a domanda precisa riferita
all'aver presentato situazioni depressive temporanee e l'aver recuperato il
funzionamento e benessere precedente, rispondeva che non era accaduto. Che da uno
specifico momento in poi non si era più sentita bene, non aveva mai recuperato
un benessere precedente e un'idea di sé simile-uguale al prima.

Si può anche dire che gli atti e
l'anamnesi non depongono per la presenza di fasi di più rilevante compromissione
depressiva che abbiano per esempio necessitato di ricoveri, aumenti sostenuti della
farmacoterapia, ecc.

Rispetto alla sofferenza somatica,
questa non si può negare: è presente fosse anche solo soggettivamente registrata
ma, il quadro psichiatrico (diagnosi) non è tale da determinare una ricaduta
sulla CL importante anche dell'aspetto somatoforme.

C'è peraltro da notare a posteriori,
che le immagini video non mostrano di fatto alcun atteggiamento antalgico, né
espressioni mimiche di sofferenza.

[…].

 

2

chiarire perché la sindrome
somatoforme si giudica non avere effetti sulla CL poiché i criteri di Foster
citati non sono validi. Il perito potrà citarli ma all'interno di una riflessione
di più ampio respiro

 

I sintomi dolorosi fisici non si
associano a diagnosi di rilievo dal punto di vista psichiatrico, non si
associano a coartazione del quotidiano (vedi video) né a coartazione dei
rapporti sociali (vedi video). La storia non cita né dimostra, peggioramenti
clinici psichiatrici negli anni.

Tali dati anamnestici erano peraltro
derivabili dai colloqui con la signora che lamentava si disagio emotivo e
sofferenza fisica ma non denunciava chiusura sociale né coartazione dei rapporti
e affettiva.

Non si registrava un peggioramento
clinico psichiatrico nel corso degli anni, anzi rispetto alle posizioni della
curante psichiatra, si poteva arrivare a ipotizzare un miglioramento stante l'assenza
di un episodio maggiore depressivo e l'impressione clinico-diagnostica di una sindrome
depressiva di minore qualità espressiva.

Nella migliore delle ipotesi
(ammesso un mio errore diagnostico che non mi pare di poter confermare), la
signora affetta da un supposto quadro depressivo ricorrente, viveva nel momento
dei colloqui peritali una fase di recupero, intercritica.

Ma la signora si descriveva al
momento delle visite, ancora depressa: riferiva soggettivamente di viversi gravemente
depressa ma oggettivamente ella appariva lievemente depressa.

Altri sintomi e criteri per un
disturbo depressivo maggiore in atto, soprattutto di qualità medio-grave, non
si rintracciavano al momento delle visite né francamente nei fatti precedenti.

Non manifestava coartazione
affettiva, non presentava sentimenti di colpa, non presentava gravi alterazioni
rispetto ai pasti e/o al peso.

Come si evince anche dai video, di
fatto si descriveva in contatto con l'esterno, discretamente ingaggiata nei
rapporti umani e sociali.

Tutto ciò mi induce a ritenere
(confermata dai video peraltro cosa di cui potevo far senza) che i disturbi
denunciati soggettivamente, oggettivamente producono una limitazione molto
relativa nelle funzioni varie del quotidiano dell'A.

 

 

coerenza

punto

1

Valutazione approfondita e
critica delle discrepanze tra i sintomi descritti e il comportamento mostrato
durante la visita anche alla luce delle osservazioni dei periti delle diverse
specialità mediche e della coerenza della documentazione disponibile e delle
attività quotidiane

 

Io non trovo "discrepanze"
trovo che la signora si registra più compromessa e sofferente soggettivamente
rispetto a come appare oggettivamente.

I vissuti soggettivi non sono
"esagerazioni" ma modi di percepirsi e in virtù di ciò non necessariamente
oggettivi.

Sia quanto osservato nelle visite,
sia nel complesso quanto descritto rispetto ad oggettivi limiti, sia la visione
del video, confermano un quadro di malessere pure plausibile ma di lieve entità.

In virtù di ciò non è ammissibile
una elevata percentuale di IL.

Mi pare che i dati somatici non
spieghino tutti i sintomi dolorosi e i limiti denunciati dall’A ma ciò non può
tradursi tout court nella presenza di una sindrome da dolore cronico che deve
sostenere tutto il peso delle limitazioni della CL dell’A da riconoscerle.

 

2

Esame particolareggiato e critico
delle ripercussioni dell'lL al lavoro fatta valere su tutti gli ambiti di vita
paragonabili (professionali, attività remunerata, economia domestica, tempo
libero, attività sociali)

 

Dopo attenta visione del video
confermo le mie impressioni peritali e le conclusioni anche per quanto già
sottolineato nella presente in precedenza.

Alla luce di quanto registrato nelle
mie visite e dei video messi a disposizione, non posso che confermare l'assenza
oggettiva di aspetti psichiatrici che sostengano una diversa diagnosi e una diversa
valutazione della sua CL.

Mi pare che soprattutto alla luce
del video, non si può che confermare l'esistenza di una lieve forma morbosa
psichiatrica, che la stessa produce una limitata percentuale di IL per tutte le
attività lavorativa teoricamente esigibili.

 

Capacità lavorativa

punto

1 Capacità lavorativa
nell'attività svolta fino ad ora va meglio chiarita l'evoluzione della CL nel
tempo da Jaime ad oggi: miglioramento o diverso apprezzamento del medesimo status
alla luce delle informazioni della sorveglianza? In caso di miglioramento si
può far risalire alla data dei filmati?

 

[…]

Rispetto alla posizione di __________,
da lui peraltro riveduta e corretta dopo visione del video, confermo di avere
l'impressione che si sia trattato di una diversa valutazione di un medesimo o molto
simile quadro rispetto a quello da me descritto.

A conferma di ciò il fatto che la visione
del video non cambia la mia impressione clinica e le conclusioni diversamente
da altri colleghi.

 

2

Capacità lavorativa in attività
adeguata

idem

 

visionare video, riassumerlo e
concludere

Il video mostra una donna attiva,
impegnata in maniera autonoma in diverse attività del quotidiano.

Nessun comportamento e/o
atteggiamento antalgico.

In diverse occasioni ella effettua
sollevamento di pesi senza apparire in difficoltà.

Si mostra ingaggiata in diversi
rapporti sociali e si ingaggia in momenti di socializzazione in cui condivide
l’attività del golf, tirando anche senza mostrarsi dolente o dolorabile allo
sforzo.

Non esistono basi oggettive per cui
modificare la diagnosi posta, né la ripercussione della stessa sulla CL dell’A."

 

 

Il Dr. med. __________ ha riposto in questo modo (ha preso
posizione anche sul nuovo rapporto medico del Dr. med. __________).

 

"[…]

Inizio con le osservazioni
dell’avvocato di parte. Al punto 10 l'avvocato afferma "il Dr. __________
ritiene che radiologicamente le dimensioni dell’ernia siano rimaste invariate.
Si ricorda che le protrusioni erniali erano già presenti a 6/2010.
Contrariamente a quanto dichiarato dal Dr. __________ l'ernia discale non era
fresca nel 2013, era già presente tanto è vero che il primario di radiologia di
__________ aveva sottoposto l'assicurata a 2 infiltrazioni".

 

Personalmente trovo poco ragionevole
che un avvocato (non un medico), leggendo gli atti redatti da un medico,
contraddica osservazioni di uno specialista che ha analizzato in dettaglio la
IRM del 16.6.2010, quella del 4.11.2011, quella del 30.5.2012, quella del
9.8.2012, quella del 27.9.2012 e quella dell'11.12.2014.

 

Nelle mie valutazioni è descritta in
dettaglio l'evoluzione dell’ernia. Per ernia si intende uno spostamento del
contenuto del disco con oltre i suoi limiti. Le variazioni delle dimensioni
dell'ernia nel 2013 erano tali da poter parlare di ernia "fresca",
cioè di una nuova lesione del disco con fuoriuscita di più materiale rispetto
alle immagini precedenti. Questo non esclude (anzi è riportato nelle mie
descrizioni delle immagini) che anche in precedenza vi fosse un'ernia ma di
dimensioni molto più piccole.

 

Questo è molto importante perché vi
sono diversi studi che mostrano come un'ernia sia sintomatica soprattutto
quando è "fresca". Dopo 3 mesi oltre il 50% dei pazienti è guarito e
dopo 6 mesi quasi il 90% dei pazienti è guarito. In una parte di questi
pazienti guariti la IRM mostra una regressione delle dimensioni dell'ernia ma
una parte di questi pazienti non ha più alcun sintomo clinico pur avendo alla
IRM un'ernia di dimensioni identiche.

 

Se vi fossero ulteriori problemi
nell’interpretare alcuni atti medici, sarei senz'altro a disposizione per
qualunque ulteriore spiegazione.

 

Nel paragrafo seguente l'avvocato __________
riferisce che il Dr. __________ e il Dr. __________ non prendono in
considerazione circostanze già presenti prima della decisione AI del 14.8.2013.
Queste fungono da punto di riferimento temporale per valutare se si è in
presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità.

 

Tenendo conto di quanto esposto
prima e cioè del fatto che dopo 1 anno il 95% dei pazienti con ernia discale
guarisce e questo indipendentemente dal decorso radiologico dell'ernia discale,
si può parlare di un miglioramento della situazione della paziente come abbiamo
fatto. Le immagini che abbiamo visionato in cui la paziente gioca a golf e
svolge tutte le attività della vita di tutti i giorni senza mostrare alcuna
limitazione riguardo alla schiena, sostengono molto fortemente questa valutazione.
Vi è dunque stato un miglioramento della situazione per quanto riguarda l'ernia
discale.

 

Si parla poi di continue contraddizioni.
Nel 2013 affermavo l’utilità di un intervento di decompressione mentre nel 2015
ritenevo questo intervento non più necessario.

 

 

 

Il miglior studio sulla storia
naturale dell'ernia discale pubblicato sul New England Journal of Medicine nel
2007 ha mostrato che il decorso naturale di un'ernia discale dopo 1 anno è equivalente
a quello di una decompressione chirurgica. Anche l'estensione dello studio a 2
anni ha mostrato che dopo 2 anni i pazienti non operati e i pazienti operati
hanno le stesse possibilità di guarigione e cioè oltre il 95%.

 

Sta dunque al medico e al paziente
valutare di volta in volta quale trattamento scegliere. Se in certe situazioni
(ben dettagliate e cioè: radicolopatia iperalgica, persistenza dei dolori oltre
12 settimane nonostante trattamento conservativo ottimale, deficit neurologici)
è raccomandabile un trattamento chirurgico, qualora si decida comunque di
rinunciare al trattamento chirurgico, vi è una possibilità di guarigione del 95%
dopo 1 anno. Se vuole aspettare il paziente deve essere disposto a sopportare
più a lungo i dolori. Non vi è dunque alcuna contraddizione nel dire ad un
certo punto della storia di un'ernia discale che un intervento di
decompressione sarebbe la miglior scelta. Anche scegliendo diversamente
tuttavia si ha una possibilità oltre il 95% di andare incontro a un miglioramento
del tutto soddisfacente.

[…]

 

Verso la fine del paragrafo si
afferma che "nonostante la cronicità il Dr. __________ ritiene che lo
stato di salute dell'assicurata non sia né peggiorato né invariato".

 

Al punto 11 della mia valutazione
affermo invece che rispetto alla perizia del 18.1.2013 la situazione è
migliorata.

 

Questo non contraddice la questione
della cronicità. Per quanto riguarda la schiena si parla di cronicità quando i
disturbi soggettivi della paziente superano i 3 mesi. La paziente ha sviluppato
una sindrome da dolore cronico e questi dolori sono presenti da oltre 3 mesi.

La paziente rientra dunque
pienamente nella definizione di cronicità ma è migliorata per quanto riguarda
la sindrome radicolare.

 

Tutto quanto precede è spiegato a
mio avviso in modo piuttosto esaustivo a pagina 4 del mio consulto dell'8.9.2015.

Spero che le attuali precisazioni
possano portare ulteriore chiarezza a riguardo.

 

Per quanto riguarda la nuova valutazione
della Dott.ssa __________ del 2.6.2016, la diagnosi di spondiloartrite
psoriatica è nuova. In base alle nuove immagini, all'anamnesi di psoriasi e
all’anamnesi famigliare di psoriasi, questa ipotesi di lavoro ha buone
possibilità di essere corretta.

 

È utile tuttavia rilevare che le
spondiloartriti sono oggi verosimilmente sovradiagnosticate alla IRM.

 

Dal mio punto di vista questa nuova
diagnosi rende necessaria una nuova perizia almeno per quanto riguarda gli
aspetti reumatologici."

 

 

Presa di posizione del 7.9.2016

 

"Caro __________

La lettera del dr. __________
conferma la nuova diagnosi di spondiloartrite assiale associata a psoriasi. Si
tratta di una diagnosi nuova che non è stata considerata in passato per la
valutazione della capacità lavorativa. È necessario rivalutare la situazione
almeno da un punto di vista reumatologico."

 

 

 

Il Dr. med. __________ ha risposto in questo modo.

 

Presa di posizione del 29.7.2016

 

"[…] Riguardando anche la mia
consulenza di settembre 2015 nonché la perizia pluridisciplinare datata
16.12.2015 non vedo nessuna incongruenza tra il mio scritto e quello del Dr.
med. __________, ossia non vedo nessune delle "innumerevoli"
contradizioni o discrepanze descritte dall'avvocatessa __________. […]. In ogni
caso nel mio rapporto di settembre 2015 avevo comunque preso in considerazione
anche i rapporti e gli atti medici del Dr. med. __________ e del Dr. med. __________
(vedi pagina 2 del mio rapporto).

In seguito comunque, alla mia visita
di settembre 2015 vi è stato un chiaro miglioramento della problematica S1
destra, tra l'altro anche molto ben documentato dalla nuova RM di maggio 2016
dove il radiologo descrive che non vi è più un evidente conflitto con la radice
S1 destra. Questo aspetto sottolinea ulteriormente il risultato della mia
visita di settembre 2015 che vi sia effettivamente stata una evoluzione molto favorevole
della problematica S1 destra, ribadisco quindi che dal lato neurologico la
paziente può svolgere il suo lavoro abituale a tempo pieno con rendimento
ridotto al 30% con inabilità lavorativa del 30% anche per le mansioni casalinghe."

 

Presa di posizione del 23.8.2016

 

"[…] ho visionato i filmati e
la MRI dell'assicurata summenzionata, da parte mia confermo la mia precedente
valutazione del 29.07.2016."

 

 

In conclusione la nostra consulente in psichiatria Dr.ssa med. __________
risponde in particolare alle osservazioni dei medici del Servizio Medico
Regionale. Conclude che non esistono basi oggettive per cui modificare la
diagnosi posta e neppure la ripercussione della stessa sulla capacità lavorativa
dell'A.

 

Il Dr. med. __________ conferma la valutazione espressa nell'ambito
della seconda perizia SAM. A riguardo della valutazione della Dr.ssa med. __________
del 2.6.2016, fa notare che è stata posta una nuova diagnosi, cioè quella di
spondilartrite psoriatica. A causa di questa nuova diagnosi, secondo lui è
necessaria una nuova perizia almeno per quanto riguarda gli aspetti
reumatologici.

 

Il Dr. med. __________, conferma la sua valutazione espressa
nell'ambito della seconda perizia SAM.

 

In conclusione, rispetto alla seconda perizia SAM del 16.12.2015,
è stata posta una nuova diagnosi (spondilartrite psoriatica) e per questo
motivo si consiglia una nuova rivalutazione tenendo conto di questo nuovo
aspetto.

(…)" (doc. AI 188/670-680)

 

                                         Il 6 dicembre 2016 –
dopo un nutrito scambio epistolare con l’avv. __________ (cfr. doc. AI 190/698,
191/699-703,194/706-707, 195/708, 196/709, 197/710-717; vedi anche la nota per
gli atti del 2 dicembre 2016 sub. doc. AI 199/727) – l’Ufficio AI ha
quindi ordinato una nuova perizia medica pluridisciplinare di decorso (doc. AI
202/737-738).

 

                                         L’amministrazione, il 5
gennaio 2017 (doc. AI 207/751) e l’11 maggio 2017 (doc. AI 216/775), ha
trasmesso al SAM il rapporto medico 16 dicembre 2016 del dr. __________ con
allegati (doc. AI 206/742-750) e quelli del 21 febbraio 2017 della dr.ssa __________
con la nota per gli atti dell’11 maggio 2017 (doc. AI 213/763-768, 215/770-774
e 217/776).

 

                                         Dalla perizia
pluridisciplinare di decorso del SAM del 9 agosto 2017 (doc. AI 221/781-580-985),
risulta che i periti hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche
esterne, di natura psichiatrica (dr.ssa __________), neurologica (dr.ssa __________)
e reumatologica (dr. __________).

 

                                         Elencati gli atti (cfr.
doc. AI 221/782-835), descritte l’anamnesi (cfr. doc. AI 221/836-846) e le
constatazion