# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 78ec3766-283b-5e32-ba4a-7655b11e5268
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-04-10
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 10.04.2017 VSBES.2014.187
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2014-187_2017-04-10.html

## Full Text

Urteil vom 10. April 2017

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Kiefer

Oberrichter Marti  

Gerichtsschreiberin Jäggi

In Sachen

A.___,

Beschwerdeführer 

 

gegen

Suva Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern, vertreten
durch lic. iur. Reto Bachmann, Rechtsanwalt, Lischer, Zemp & Partner,

Beschwerdegegnerin 

 

betreffend     Invalidenrente
UVG (Einspracheentscheid vom 6. Juni 2014)

zieht das
Versicherungsgericht in Erwägung:

I.

 

1.

1.1     Der 1954 geborene A.___ (nachfolgend:
Beschwerdeführer), war zum Unfallzeitpunkt vom 23. Juni 2008 seit dem 1. April
2008 bei der [...], als Lastwagenchauffeur in einem Arbeitspensum von 100 %
angestellt und in dieser Funktion gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen
obligatorisch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt, Suva
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin), versichert.

 

1.2     Mit Schadenmeldung UVG vom
2. Juli 2008 (S.A. [Suva-Akten] 2) wurde der Beschwerdegegnerin
mitgeteilt, der Beschwerdeführer sei am 23. Juni 2008 um 13.40 Uhr bei der
Poststelle in [...] beim Beladen des Lastwagens von der Hebebühne gefallen und
habe sich beim Aufprall den rechten Fuss verdreht / gebrochen. Es erfolgte
aufgrund der im Spital [...] am 23. Juni 2008 diagnostizierten «lateralen,
luxierten Malleolarfraktur Weber A rechts» eine Osteosynthese (S.A. 5
S. 2). Aufgrund persistierender Beschwerden wurden im Spital Schwyz mit
Austrittsbericht vom 24. Juli 2008 sowohl eine mehrfragmentäre
Talusfraktur als auch eine Wundheilungsstörung festgestellt (S.A. 7). Die
Beschwerdegegnerin erbrachte die entsprechenden Versicherungsleistungen (S.A. 18).
Nach dem Einholen verschiedener medizinischer Berichte erfolgte am
7. Januar 2009 eine kreisärztliche Untersuchung bei Dr. med. univ. B.___ (S.A. 39).
Gestützt auf dessen versicherungsmedizinische Beurteilung stellte die
Beschwerdegegnerin mit Mitteilung vom 29. Juli 2009 (S.A. 61) fest, da
von weiteren ärztlichen Behandlungen keine wesentliche Besserung mehr zu
erwarten sei, könnten keine weiteren Heilkosten mehr bezahlt werden. Da dem
Beschwerdeführer eine Tätigkeit als Car- und Buschauffeur zumutbar und er auf
dem allgemeinen Arbeitsmarkt voll arbeitsfähig sei, könne die
Beschwerdegegnerin ab 1. November 2009 auch keine Taggeldleistungen mehr
erbringen. Aufgrund der in der Folge eingereichten Unterlagen hielt die
Beschwerdegegnerin sodann mit Schreiben vom 10. März 2010 fest
(S.A. 69), der Beschwerdeführer erreiche heute einen Verdienst, der
Rentenleistungen ausschliesse. Daher würden die Versicherungsleistungen eingestellt.

 

2.

2.1     Gestützt auf den im Oktober 2010
geltend gemachten Rückfall (S.A. 72) und die durch den Kreisarzt Dr. med.
univ. B.___ diesbezüglich als mindestens wahrscheinlich beurteilte Kausalität (S.A. 79),
erbrachte die Beschwerdegegnerin entsprechende Versicherungsleistungen (S.A. 80,
89 f., 92). Am 30. Juni 2011 wurde im [...] sodann unter anderem eine
OSG-Arthroskopie rechts durchgeführt, deren Verlauf als komplikationslos beschrieben
wurde (S.A. 127, 139, 142). Aufgrund der anschliessend erneut
aufgetretenen Beschwerden (vgl. S.A. 159) wurde am 21. Februar 2012
im [...] eine Arthroskopie OSG mit Débridement bei ventralem Impingement durchgeführt
und das Osteosynthesematerial entfernt (S.A. 172). Im Austrittsbericht
wurde ein komplikationsloser intra- und postoperativer Verlauf beschrieben
(S.A. 175). Im Bericht des [...] vom 26. April 2012 findet sich der
Hinweis, dass es im Rahmen der ambulanten Physiotherapie wieder zu einer schmerzhaften
Einschränkung der OSG-Beweglichkeit gekommen sei (S.A. 196). Es fand daher
am 14. August 2012 eine Evaluation beim Konsiliarpsychiater Dr. med. C.___,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, statt (S.A. 300), der aufgrund
der diagnostizierten «kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) mit
selbstunsicheren, paranoiden und ausgeprägt misstrauischen Zügen», «Essattacken
(ICD-10 F50.4)» sowie dem «Status nach mindestens schädlichem Gebrauch von
Alkohol, Herbst 2010 (ICD-10 F10.1)» die Wiederaufnahme der psychotherapeutischen
Behandlung empfahl. Daran hielt er auch in der psychiatrischen Beurteilung vom
13. November 2012 fest (S.A. 355). Die Beschwerdegegnerin teilte dies
dem Beschwerdeführer am 23. August 2012 mit (S.A. 307). In der
versicherungsmedizinischen Beurteilung vom 27. August 2012 (S.A. 317)
führte Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie FMH, aus, ein unfallbedingtes
Substrat am Fuss lasse sich nicht verneinen. Die Beschwerdegegnerin erbrachte daraufhin
entsprechende Versicherungsleistungen (S.A. 327). Am 25. Oktober 2012
wurde im [...] wegen des persistierenden Schmerzsyndroms im rechten Rückfuss
eine Arthroskopie mit arthroskopischem Débridement des oberen Sprunggelenks und
eine Neurolyse N. tibialis OSG rechts vorgenommen (S.A. 350), die nur zu
einer 24stündigen vollständigen Regredienz der präoperativ beklagten
Beschwerden führte (vgl. S.A. 368). Die Beschwerdegegnerin sprach dem
Beschwerdeführer sodann am 14. Januar 2013 eine Beteiligung an einer
ärztlich verordneten Hauspflege während dreier Monate einmal wöchentlich zu
(S.A. 383) und der Beschwerdeführer nahm die ihm empfohlene psychotherapeutische
Behandlung im Januar 2013 auf (S.A. 398).

 

2.2     Aufgrund der eingeholten
medizinischen Berichte führte Dr. med. univ. B.___ am 27. Januar 2014 (S.A. 672)
im Rahmen seiner kreisärztlichen Untersuchung aus, es sei vorbehaltlich einer
konkreten Diagnose und eines konkreten Behandlungsvorschlags von Prof. Dr. med.
E.___, [...], von weiteren medizinischen Massnahmen (abgesehen von
Psychotherapie) keine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erreichen.
Dies bestätigte er am 26. Februar 2014 (S.A. 684). Im Weiteren
bezifferte Dr. med. univ. B.___ den Integritätsschaden am 31. Januar 2014
auf 15 % (S.A. 671). Daraufhin stellte die Beschwerdegegnerin die
Heilkosten mit Mitteilung vom 27. Februar 2014 (S.A. 685) per
28. Februar 2014 ein und hielt fest, dass sie wegen der zu verneinenden Adäquanz
die Behandlungskosten aufgrund der psychischen Situation nicht übernehmen
könne. Die Taggeldleistungen würden bis und mit 31. März 2014 erbracht.
Mit Verfügung vom 26. März 2014 (S.A. 705) wurden dem Beschwerdeführer
wegen der 25%igen Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit ab 1. April 2014 eine
Rente von monatlich CHF 1'114.15 sowie eine Integritätsentschädigung von
CHF 18'900.00 zugesprochen. Daran hielt die Beschwerdegegnerin trotz der dagegen
am 16. April 2014 erhobenen und am 30. April 2014 begründeten
Einsprache des Beschwerdeführers (S.A. 713, 719) mit Einspracheentscheid
vom 6. Juni 2014 fest (A.S. [Akten-Seiten] 1 ff.). 

 

3.       Dagegen lässt der
Beschwerdeführer am 11. Juli 2014 durch die Procap Schweiz,  beim Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) fristgerecht
Beschwerde erheben und folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 16 ff.):

 

1.    Es sei der Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 6. Juni 2014 aufzuheben.

2.    a) Es sei die Angelegenheit zur
Durchführung von Heilbehandlungen und Ausrichtung eines Taggelds an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

b) Eventualiter sei dem
Beschwerdeführer mit Wirkung ab 1. April 2014 eine Invalidenrente
entsprechend einer Erwerbsunfähigkeit von 100 % zuzusprechen.

3.    Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zulasten der Beschwerdegegnerin.

 

4.       Die Beschwerdegegnerin schliesst
mit Beschwerdeantwort vom 19. August 2014 (A.S. 30 ff.) auf Abweisung
der Beschwerde.

 

5.       Aufgrund des Gesuchs um
Sistierung des Verfahrens durch den Beschwerdeführer vom 28. August 2014 (A.S. 44
f.) und der eingeholten Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom 12. September
2014 (A.S. 48 f.), sistiert der Präsident des Versicherungsgerichts das
Verfahren mit Verfügung vom 28. Oktober 2014 (A.S. 50) bis zum
Vorliegen des Berichts der [...], in der sich der Beschwerdeführer zurzeit
befinde.

 

6.       Gestützt auf die Eingabe des
Beschwerdeführers vom 25. November 2014 (A.S. 51 f.), mit der dieser
u.a. um eine erneute Sistierung wegen den im IV-Verfahren stattfindenden
psychiatrischen/rheumatologischen Begutachtungen ersuchen lässt, verfügt der
Präsident des Versicherungsgerichts am 1. Dezember 2014 (A.S. 53 f.),
die am 28. Oktober 2014 bewilligte Sistierung sei hinfällig geworden. Nach
Einholen der Stellungnahme der Beschwerdegegnerin zum 4. Dezember 2014
(A.S. 55 f.) weist der Präsident des Versicherungsgerichts den erneuten
Sistierungsantrag des Beschwerdeführers mit Verfügung vom 12. Dezember
2014 (A.S. 57 f.) ab.

 

7.       Der Beschwerdeführer lässt in
seiner Replik vom 26. Januar 2015 folgende geänderte Rechtsbegehren geltend
machen (A.S. 60 ff.):

 

1.    Es sei der Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 6. Juni 2014 aufzuheben.

2.    a) Es sei die Angelegenheit zur
Durchführung von Heilbehandlungen und Ausrichtung eines Taggelds an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

b) Eventualiter sei dem
Beschwerdeführer mit Wirkung ab 1. April 2014 eine Invalidenrente
entsprechend einer Erwerbsunfähigkeit von 100 % und eine Integritätsentschädigung
entsprechend eines Integritätsschadens von 80 % zuzusprechen.

3.    Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen,
zuzüglich der gesetzlichen Mehrwertsteuer, zulasten der Beschwerdegegnerin.

 

8.       Mit Verfügung vom 23. Februar
2015 stellt der Präsident des Versicherungsgerichts fest, dass die
Beschwerdegegnerin auf eine Äusserung zur Stellungnahme des Beschwerdeführers
vom 26. Januar 2015 verzichtet habe (A.S. 78).

 

9.       Die Vertretung des
Beschwerdeführers reicht am 9. März 2015 die Kostennote ein (A.S. 79
f.), die mit Verfügung vom 10. März 2015 zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin
geht (A.S. 82). 

 

10.     Zu den sowohl am 23. März
2015 (A.S. 83 f.) als auch am 1. April 2015 (A.S. 89 f.) und 11. Mai
2015 (A.S. 95 f.) durch den Beschwerdeführer eingereichten Arztberichten
äussert sich die Beschwerdegegnerin am 30. März 2015, 10. April bzw.
20. Mai 2015 (A.S. 87 f., 92 f., 98 f.).

 

11.     Der Präsident des
Versicherungsgerichts hält in der Verfügung vom 21. Mai 2015 (A.S. 100)
fest, da das vorliegende Verfahren aus Sicht des Versicherungsgerichts
spruchreif sei, würden weitere Eingaben als nicht notwendig erscheinen.

 

12.     Es folgen weitere Eingaben des
Beschwerdeführers am 24. Juli 2015 (A.S. 101 f.), 14. August
2015 (Eingang Fax, A.S. 104 ff.) und 13. November 2015 (Eingang Fax,
A.S. 133 ff., 144 ff. inkl. des Berichts von Dr. med. F.___ vom
27. Oktober 2015), 23. November 2015 (A.S. 150). Der mit Eingabe
vom 14. August 2015 gestellte Sistierungsantrag bis zur Feststellung des
richtigen Sachverhalts wird durch den Präsidenten des Versicherungsgerichts unter
Hinweis auf die Verfügung vom 21. Mai 2015 mit Verfügung vom
20. August 2015 abgewiesen (A.S. 131 f.).

 

13.     Mit Verfügung vom
24. November 2015 (A.S. 149) stellt der Präsident des Versicherungsgerichts
fest, die Eingabe des Beschwerdeführers vom 23. November 2015 sei nicht
ordnungsgemäss durch die Vertretung des Beschwerdeführers eingereicht worden,
weshalb dieser keine Folge geleistet werde. 

 

14.     Die Vertretung des
Beschwerdeführers reicht am 9. Dezember 2015 (A.S. 151 ff.) ihre ergänzende
Kostennote ein und teilt mit, sie vertrete den Beschwerdeführer per sofort
nicht mehr. 

 

15.     Mit Verfügung vom 1. März
2016 (A.S. 160) wird den Parteien mitgeteilt, es werde zur Streitfrage, ob
der Beschwerdeführer ab Oktober 2010 weiterhin Anspruch auf Leistungen der
Beschwerdegegnerin habe, ein gerichtliches Gutachten eingeholt. Es sei
vorgesehen, mit der polydisziplinären Begutachtung die [...] GmbH, sowie Dr. med.
G.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Dr.
med. H.___, Rheumatologie, Dr. med. I.___, Neurologie, und Dr. med. J.___,
Psychiatrie/Psychotherapie, zu beauftragen. Den Parteien wird Frist gesetzt,
sich zur vorgeschlagenen Gutachterstelle und den Gutachterpersonen zu äussern
und allfällige Zusatzfragen zum Fragenkatalog zu beantragen. 

 

16.     Der Beschwerdeführer beantragt
mit Eingabe vom 13. April 2016 (A.S. 164 ff.), vor Erstellen eines
Gutachtens seien die Akten richtigzustellen.

 

17.     Mit Verfügung vom 19. April
2016 (A.S. 167 ff.) stellt der Präsident des Versicherungsgerichts fest,
dass sich die Beschwerdegegnerin innert Frist nicht habe vernehmen lassen. Die
Eingabe des Beschwerdeführers per Fax vom 13. April 2016 geht zur
Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin. Es wird an der vorgesehenen polydisziplinären
Begutachtung festgehalten und die [...] GmbH, als Gutachterstelle und es werden
Dr. med. G.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, Dr. med. H.___, Rheumatologie, Dr. med. I.___, Neurologie,
und Dr. med. J.___, Psychiatrie/Psychotherapie, als Gutachterpersonen bestimmt.

 

18.     Der Beschwerdeführer reicht
weitere Eingaben ein, am 12. Juli 2016 (Eingang: 21. Juli 2016) und 21. Juli
2016 (Eingang: 25. Juli 2016, A.S. 173 ff., 184).

 

19.     Mit Verfügung vom
28. November 2016 (A.S. 186) hält der Präsident des
Versicherungsgerichts fest, das gerichtliche Verfahren werde erst nach Eingang
des in Auftrag gegebenen Gerichtsgutachtens fortgesetzt. 

 

20.     Das polydisziplinäre Gutachten
der [...] GmbH, datiert vom 6. Februar 2017 (A.S. 188 ff.). Dazu
lassen sich der Beschwerdeführer am 26. Februar, 1., 2., 3., 4. und
6. März 2017 (A.S. 290 ff.) und die Beschwerdegegnerin am
28. Februar 2017 (A.S. 303 f.) vernehmen.

 

21.     Es folgen weitere Eingaben des
Beschwerdeführers vom 23. März 2017 per Fax und Post, vom 28. März
2017 und 5., 7., 8.  und 9. April 2017 (A.S. 307 ff.).

 

22.     Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

 

II.

 

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

 

2.       Gemäss Art. 6 Abs. 1 Bundesgesetz über die
Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) hat der Unfallversicherer in der
obligatorischen Unfallversicherung – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt
– die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und
Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der
versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen
(Heilbehandlung). Dabei hat der Unfallversicherer die Pflegeleistungen so lange
zu erbringen, als davon eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes
erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 Satz 1 UVG). Ist die versicherte
Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie
gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Anspruch auf eine
Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG) hat die versicherte Person, wenn
sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid ist. Zudem besteht
gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine angemessene
Integritätsentschädigung, wenn durch den Unfall eine dauernde erhebliche
Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität bewirkt
worden ist.

 

2.1     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle
Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als
eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit
eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die
Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein
Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist;
es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die
körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der
Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die
eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181,
119 V 357 E. 1 S. 337, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit
Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 8C_271/2013 vom 30. Juli 2013
E. 2.1).

 

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis
oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,
ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter im
Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die
blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V
335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen).

 

2.2     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach
der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2
S. 188, 123 V 98 E. 3d S. 103, 122 V 415 E. 2a S. 416,
121 V 45 E. 3a S. 49 mit Hinweisen).

 

2.3     Die Adäquanz spielt im
Sozialversicherungsrecht als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem
natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im
Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da
sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt
(BGE 138 V 248 E. 4 S. 250 f. mit Hinweisen). Anders verhält es
sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen
Beschwerden. Hier ist bei der Adäquanzprüfung vom augenfälligen
Geschehensablauf auszugehen, wobei zwischen banalen bzw. leichten Unfällen
einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen
liegenden mittleren Bereich unterschieden wird, und es sind je nachdem weitere
unfallbezogene Kriterien einzubeziehen. Bei psychischen Fehlentwicklungen nach
Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte
geprüft (sog. Psycho-Praxis; BGE 115 V 133, 140 V 356 E. 3.2 S. 358
f.).

 

2.4     Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte
Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die
natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also
Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies
trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo
sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende
Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch
bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend
(SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen;
Urteile des Bundesgerichts 8C_463/2011 vom 4. November 2011 E. 3.2, 8C_637/2013
vom 11. März 2014 E. 3.2.1).

 

2.5     Bei einem Rückfall handelt es
sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass
es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer)
Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar
geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische
Veränderungen bewirkt, die zu einem völlig anders gearteten Krankheitsbild führen
können (BGE 118 V 293 E. 2c S. 296; RKUV 2003 U 487 S. 341
E. 2; Urteil des Bundesgerichts 8C_24/2013 vom 18. Juni 2013 E. 2.1).
Liegt ein Rückfall oder eine Spätfolge vor, so besteht eine Leistungspflicht
des Unfallversicherers nur dann, wenn zwischen den erneut geltend gemachten
Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen
Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht.
Dabei kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des Kausalzusammenhangs
beim Grundfall oder einem früheren Rückfall behaftet werden (BGE 118 V 293
E. 2c S. 296; RKUV 1994 U 206 S. 327 E. 2). Je grösser der
zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen
Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den
Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen (RKUV
1997 U 275 S. 191 E. 1c). Ist die Unfallkausalität zwischen Rückfall
bzw. Spätfolge und Unfallereignis nachgewiesen, entfällt die Leistungspflicht
des Unfallversicherers erst, wenn entweder der status quo ante oder der status
quo sine erreicht ist. Die Beweislast hierfür trägt der Unfallversicherer (RKUV
1994 U 206 S. 328 E. 3b).

 

3.

3.1     Sowohl das Verwaltungsverfahren
wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61
lit. c Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG, SR 830.1]). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht
den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden
Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender,
sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393
E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als
überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360, 125 V 193
E. 2 S. 195 je mit Hinweisen) zu betrachten und es könnten weitere
Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt
im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf
rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E. 5.3
S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel
an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung
bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen
noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts
9C_167/2009 vom 28. Mai 2009 E. 3.1, 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010
E. 4.1, 8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2, 8C_879/2014
vom 26. März 2015 E. 5.1).

 

3.2     Der Untersuchungsgrundsatz
schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig
aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218
E. 6 S. 221, 117 V 261 E. 3b S. 264; Urteil des Bundesgerichts
8C_474/2016 vom 23. Januar 2017 E. 2.2). Der Beweis des natürlichen
Kausalzusammenhangs (bzw. dessen Wegfallen) ist in erster Linie mittels
Auskünften ärztlicher Fachpersonen zu führen (Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre
Holzer: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 4. Aufl.,
Zürich/Basel/Genf 2012, Art. 6 UVG S. 55 mit Hinweisen; Urteil des
Bundesgerichts 8C_352/2015, 8C_353/2015 vom 24. September 2015
E. 3.2.1).

 

3.3     Der im Sozialversicherungsrecht
massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE
126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen, 130 III 321 E. 3.2
und 3.3 S. 324 f.; Urteil des Bundesgerichts 8C_431/2015 vom
22. September 2015 E. 3.2). Rechtsprechungsgemäss hat sich die
gerichtliche Prüfung auf den Zeitraum bis zum Erlass des Einspracheentscheids –
hier vom 6. Juni 2014 – zu beschränken (BGE 135 V 201 E. 7.3
S. 215, 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220).

 

4.

4.1     Für den Beweiswert einer
medizinischen Stellungnahme ist entscheidend, ob sie für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232 mit
Hinweis).

 

4.2     Nach der Rechtsprechung weicht
das Gericht bei Gerichtsgutachten nicht ohne zwingende Gründe von den
Einschätzungen des medizinischen Experten ab (BGE 135 V 465 E. 4.4
S. 469). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die
Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes
Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt.
Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche
Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen,
die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er
die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er
ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen
zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f.; Urteil des Bundesgerichts
8C_672/2016 vom 29. November 2016 E. 2.2).

 

5.       Streitig und zu prüfen ist, ob
die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen im Zusammenhang mit den vom
Beschwerdeführer ab Oktober 2010 geltend gemachten Beschwerden mit
Einspracheentscheid vom 6. Juni 2014 zu Recht verneint hat. 

 

Es ist zunächst festzuhalten, dass es
sich bei den ab Oktober 2010 beklagten Beschwerden im Bereich des rechten OSG
um einen Rückfall gemäss Art. 11 Verordnung über die Unfallversicherung
[UVV, SR 832.202] i.V.m. Art. 10 UVG handelt. Obschon die
Beschwerdegegnerin den Grundfall nicht mittels Verfügung formell abgeschlossen
hat, kann dieser aufgrund ihrer Schreiben vom 29. Juli bzw.
25. August 2009, die sich auf den Bericht des Kreisarztes Dr. med.
univ. B.___ vom 7. Januar 2009 stützen, wonach davon auszugehen sei, dass
von einer weiteren ärztlichen Behandlung keine wesentliche Besserung mehr zu
erwarten sei (S.A. 39), als abgeschlossen gelten. So wurde der Beschwerdeführer
in diesem Zusammenhang auch auf das Rückfallmelderecht aufmerksam gemacht
(S.A. 61, 63). Daher sind vorliegend die in E. II. 2.5 hiervor dargestellten
Regeln zu den Rückfällen anwendbar, wonach der Beschwerdeführer das Vorliegen
eines natürlichen sowie adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen
Beschwerdebild und dem Unfall darzutun und zu beweisen hat.

 

6.       Es ist nachfolgend auf den
Gesundheitszustand des Beschwerdeführers einzugehen. Hierzu sind im
Wesentlichen die folgenden medizinischen Akten relevant:

 

6.1     Im Operationsbericht vom 23. Juni
2008 (S.A. 5) diagnostizierte Dr. med. K.___, FMH Chirurgie, [...], eine
«laterale, luxierte Malleolarfraktur Weber A rechts» und führte eine Osteosynthese
durch. Es erfolge eine dynamische Nachbehandlung mit 15 kg Belastung für
acht Wochen, danach werde eine Röntgen-Kontrolle durchgeführt und es könne voll
belastet werden.

 

6.2     Im Austrittsbericht vom
24. Juli 2008 hielten Dr. med. L.___, Leitender Arzt, und Dr. med. M.___,
Assistenzärztin, Chirurgie/Orthopädie, [...], folgende Diagnosen fest
(S.A. 7):

 

1.    Mehrfragmentäre Talusfraktur rechts vom
23. Juni 2008

2.    Wundheilungsstörung nach
Schraubenosteosynthese einer lateralen Malleolar-fraktur Typ Weber A rechts

 

Der Beschwerdeführer sei mit
persistierenden Beschwerden und einer Wundheilungsstörung nach operativ
versorgter distaler Fibulafraktur rechts zugewiesen worden. Klinisch und
radiologisch habe sich hier der Verdacht einer zusätzlichen Talusfraktur gestellt,
der sich in der CT bestätigt habe. Da der Unfall bereits vier Wochen
zurückliege, habe man sich auch wegen der Wundheilungsstörung rechtslateral entschlossen,
mit Dr. med. N.___, Leiter Fussteam, [...], konsiliarisch in Kontakt zu treten.
Er habe aufgrund der guten Stellung der Fragmente und des vergangenen
Zeitraumes ein konservatives Vorgehen mittels Anlage eines gespaltenen
Unterschenkelliegegipses unter vollständiger Entlastung für insgesamt vier
Wochen empfohlen. Auch die laterale Wundheilungsstörung werde zum jetzigen
Zeitpunkt konservativ weiterversorgt.

 

6.3     Dr. med. L.___ hielt aufgrund
der ambulanten Behandlung vom 22. August 2008 fest (S.A. 11), der
Beschwerdeführer sei seit der Hospitalisation ohne Belastung im Gips. Der Wundverlauf
sei bezüglich der lateralen Wundsituation, welche initial etwas heikel sei,
stabil. Die CT vom 11. August 2008 zeige eine unveränderte Situation. Er
empfehle nun eine Teilbelastung mit sukzessivem Aufbau der Belastung unter
Physiotherapie mit Verbesserung der Gelenkssituation, Propriozeption und
Gangbild. Die Therapie mit Fragmin solle noch für fünf Tage weiter genommen
werden. Der Gips könne weggelassen werden und es gelte ein Sportverbot für
mindestens drei Monate, abgesehen vom Schwimmen. Die Arbeitsunfähigkeit betrage
bezüglich der Stelle auf der Post mit Schieben von sehr schweren Lasten weiterhin
100 %. Diesbezüglich sollte sicher bis drei Monate nach dem Unfall zugewartet,
resp. eine leichtere Arbeit, am besten im Büro oder in der Disposition,
ausgeübt werden. Bezüglich der gewünschten Schraubenentfernung über dem
lateralen Malleolus empfehle sich eine abwartende Haltung bis zur kompletten
Wundberuhigung. Aktuell seien noch Schorf und eine Rötung sichtbar, ohne Infekt.

 

6.4     Im Rahmen der kreisärztlichen
Untersuchung vom 7. Januar 2009 (S.A. 43) hielt Dr. med. univ. B.___,
Facharzt für Allgemeinmedizin, in seiner Beurteilung fest, nach der
Luxationsfraktur des OSG rechts mit primär übersehener Talusfraktur zeige sich
ein akzeptables Behandlungsergebnis. Die normale alltägliche Belastung werde
vom Beschwerdeführer gut toleriert. Eine schwere körperliche Belastung, insbesondere
das Ziehen und Stossen von schweren Lasten, wie sie in der jetzigen Tätigkeit (ab
17. November 2008 Wiederaufnahme der Arbeit zu 50 %, vgl. S.A. 40)
nötig wäre, sei aufgrund der Verletzung in Zukunft nicht mehr möglich.
Festgehalten werden müsse auch, dass nicht nur von den diagnostizierten und
radiologisch nachweisbaren Frakturen (Aussenknöchelfraktur Typ Weber A und
Talusfraktur) ausgegangen werden müsse, sondern auch von ausgedehnten Läsionen
des Kapselbandapparates des OSG durch die Luxation. Durch diese Verletzungen
resultiere wahrscheinlich die bereits deutliche Bewegungseinschränkung im OSG,
insbesondere der Pro- und Supination. Aufgrund der radiologischen und
klinischen Befunde müsse auch ohne starke Belastung mittelfristig mit einer Arthrose
gerechnet werden. 

Die Unfallkausalität für die
Belastungsintoleranz und -einschränkung sei gegeben. Für körperlich schwere
Tätigkeiten wie das Heben und Tragen von schweren Lasten über 30 kg sowie
insbesondere das Ziehen und Stossen von schweren Lasten, wie sie in derzeitiger
beruflicher Tätigkeit ausgeübt werden müsse, bestehe keine Arbeitsfähigkeit
mehr. Für körperlich leichte bis mittelschwere wechselbelastende Tätigkeiten
bestehe seit Anfang Januar 2009 eine ganztägige Arbeitsfähigkeit. Von
medizinischer Seite werde die Eingliederung in eine andere, den Verletzungsfolgen
angepasste Tätigkeit (körperlich leichte bis mittelschwere wechselbelastende
Tätigkeit) dringend empfohlen. Von weiteren medizinischen Massnahmen sei keine
wesentliche Verbesserung mehr zu erwarten. Heute werde der Fallabschluss vorgenommen.
Derzeit bestehe noch kein entschädigungspflichtiger Integritätsschaden. 

 

6.5     Im Arztzeugnis UVG vom
13. Dezember 2010 (S.A. 78) hielt Dr. med. O.___, Facharzt FMH
Allgemeinmedizin, fest, der Beschwerdeführer habe seit Wochen vermehrt
Schmerzen im Bereich des rechten OSG. Er habe als Lastwagenfahrer viel Gewicht
herumschleppen/stossen/ziehen müssen. Dadurch habe eine grössere Belastung im
OSG-Bereich rechts stattgefunden. Seither seien wieder eine Schwellung,
Schmerzen sowie ein stark hinkender Gang gegeben. Die Schwellung sei teigig, es
gebe eine normale Sensibilität. Die Motorik im OSG-Bereich sei schmerzbedingt
leicht eingeschränkt. Der Fussbereich sei normal. Er wies folgende Diagnosen
aus: «Status nach osteosynthetisch versorgter Weber A Fraktur rechts und konservativ
therapierter mehrfragmentärer Talusfraktur rechts vom 23. Juni 2008, persistierende,
belastungsabhängige Schmerzen». Es lägen ausschliesslich Unfallfolgen vor. Die
Arbeitsunfähigkeit betrage voraussichtlich vom 22. Oktober bis
30. November 2010 100 %. Ab 1. Dezember 2010 sei die Arbeit
wieder voll aufgenommen worden. Der Behandlungsabschluss sei unbekannt.

 

6.6     Dr. med. univ. P.___, Kreisarzt,
beurteilte am 21. Dezember 2010 (A.S. 79) die Kausalität im
Zusammenhang mit dem Rückfall als gegeben (mindestens wahrscheinlich).

 

6.7     Im Bericht vom 27. Dezember
2010 wiesen Dr. med. Q.___, Assistenzarzt, und Prof. Dr. med. R.___, Chefarzt,
Orthopädische Klinik, [...], nach der am 30. November 2010 durchgeführten
3-Phasen-Skelett-szintigraphie und SPECT-CT des rechten Fusses (vgl. S.A. 88)
folgende Diagnosen aus (S.A. 86)

 

Valgusarthrose OSG rechts
mit medialer Überlastungszone bei Mal-Union Fibula rechts bei 

-  Status nach konservativ behandelter
Weber-A-Fraktur und mehrfragmentärer Talusfraktur rechts 2008

Status nach
Hallux-valgus-Korrektur beidseits 1988

 

Anlässlich des Lokalbefundes des rechten
Fusses zeige sich inspektorisch eine leichte Schwellung ohne Rötung oder
Überwärmung. Die Bewegungsumfänge würden bei Dorsalextension/Plantarflexion 15/0/25°
betragen, es gebe eine gute ligamentäre Stabilisation, eine periphere
Durchblutung und eine intakte Motorik sowie Sensibilität. Daher werde die
operative Therapie im Sinne einer OSG-Arthroskopie, medial zuklappenden SMOT
und derotierender Fibulaosteotomie rechts empfohlen. 

 

6.8     Im Austrittsbericht der [...], [...],
vom 5. Mai 2011 (S.A. 322 S. 2 ff.) betreffend die erste Hospitalisation
des Beschwerdeführers vom 8. bis 24. November 2010 hielten Dr. med. S.___,
Oberärztin, und Dr. med. T.___, Assistenzärztin, die folgenden
Austrittsdiagnosen fest:

 

-        
Mittelgradige
depressive Episode (ICD-10 F32.1)

-        
Störung durch
Alkohol / schädlicher Gebrauch (ICD-10 F10.1)

-        
Andere physische und
psychische Belastung im Zusammenhang mit der Arbeit (ICD-10 Z56.6)

-        
Ausgebranntsein
(ICD-10 Z73.0)

-        
Akzentuierung von
Persönlichkeitszügen (ICD-10 Z73.1)

 

Es seien ein körperlicher Entzug unter
Temestaschutz (am 17. November 2010 beendet) und eine
Vitamin-B-Supplementation durchgeführt worden, wobei keine Komplikationen
aufgetreten seien und der Beschwerdeführer nicht über Trinkdruck oder Verlangen
gesprochen habe. Er habe guten Kontakt zur Gruppe gefunden und sei im Umgang
freundlich – extrovertiert gewesen. In den ersten zwei Wochen seines
Aufenthalts habe er sich stark eingeengt auf die vielen Ungerechtigkeiten, die
ihm im Leben widerfahren seien, gezeigt und ein starkes Bedürfnis gehabt, seine
Erlebnisse zu schildern. Mit der Verbesserung der Schmerzsymptomatik, den
normalen Abklärungsbefunden und der Klärung der Arbeitsbedingungen an der neuen
Stelle ([...]-Transporte) durch den internen Sozialdienst, sei der
Beschwerdeführer etwas zur Ruhe gekommen und habe sich bereit gefühlt, die
Stelle im Dezember 2010 anzutreten (S. 4 f.). Es sei ein Attest für
eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis 26. November 2010 abgegeben worden.

 

6.9     Dr. med. univ. B.___ führte am
28. Juni 2011 (S.A. 119) aus, die geplante Operation vom
29. Juni 2011 im [...] durch Prof. Dr. Dr. med. U.___ sei mit mindestens
erforderlicher Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 23. Juni 2008
zurückzuführen. Die aktuellen Beschwerden sowie die geplante Operation seien
demgegenüber nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom
5. Mai 2011 (Verknacksen des Fusses; vgl. S.A. 121) zurückzuführen.
Die Arbeitsunfähigkeit ab 5. Mai 2011 könne vorläufig durch die Beschwerdegegnerin
übernommen werden. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit sei abhängig vom
postoperativen Verlauf und der konkret durchgeführten Operation.

 

6.10   Im Austrittsbericht des [...] vom
6. Juli 2011 hielten Prof. Dr. Dr. med. U.___, Chefarzt, Dr. med. V.___,
Oberarzt, und Dr. med. W.___, Assistenzarzt, Orthopädie, während der
Hospitalisation des Beschwerdeführers vom 29. Juni bis 6. Juli 2011 die
folgenden Diagnosen fest (S.A. 127):

 

1. Osteochondrale Läsion mediale Talusschulter rechts mit/bei:

-     Status nach Sturz aus LKW am 23. Juni
2008

-     Osteosynthese Weber A-Fraktur

-     konservativ behandelter mehrfragmentärer
Talusfraktur rechts

2. Nebendiagnosen

-     Adipositas permagna (BMI 41.9)

-     Dyslipidämie

 

Es seien am 30. Juni 2011 eine
OSG-Arthroskopie rechts, eine Osteotomie des medialen Malleolus, eine medial
Sliding Calcaneus-Osteotomie und AMIC (Autologe Matrix-Induzierte
Chondrogenese) medialer Talus rechts durchgeführt worden. Perioperativ sei ein
komplikationsloser Verlauf und eine problemlose Mobilisation ohne Belastung,
resp. mit 15 kg Teilbelastung möglich. Die L-Schiene und der Aircast
Walker hätten aufgrund der postoperativen Schmerzen nur wenig getragen werden
können. Nach der Einstellung der Analgetika sei eine etwas bessere Compliance
gegeben. Vor dem Austritt seien noch Anpassungen eines gespaltenen Softcasts
als Lagerungsschiene erfolgt. Der Beschwerdeführer sei in gutem
Allgemeinzustand und reizlosen trockenen Wundverhältnissen nach Hause entlassen
worden. Die Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestehe für mindestens zehn Wochen
postoperativ.

 

6.11   Prof. Dr. Dr. med. U.___ und Dr.
med. X.___, Assistenzarzt, Behandlungszentrum Bewegungsapparat Orthopädie, [...],
hielten im Bericht vom 19. Oktober 2011 (S.A. 142) fest, der
Beschwerdeführer stelle sich zur Dreimonatsnachkontrolle nach der Operation
vor. Seit einer Woche könne er inzwischen wieder Velo fahren und schwimmen. Es
seien reizlose Narbenverhältnisse und eine gute Stellung des Fusses vorhanden.
Es bestehe ein erfreulicher Verlauf. Eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % sei
erneut ausgestellt worden.

 

6.12   Prof. Dr. Dr. med. U.___ und Dr.
med. W.___ vom Behandlungszentrum Bewegungsapparat Orthopädie, [...], stellten
im Bericht vom 21. Dezember 2011 betreffend die Behandlung des
Beschwerdeführers vom 5. Dezember 2011 folgende Diagnosen (S.A. 159):

 

Wiederaufgetretene
Schmerzen OSG rechts bei

-  Status nach OSG-Arthroskopie, medialer
Malleolus-Osteotomie, medial sliding-Osteotomie Calcaneus, AMIC mediale
Talusrolle rechts Juni 2011

 

Der Beschwerdeführer habe vor etwa fünf
Wochen in der Physiotherapie ein Ereignis gehabt, wobei seither starke
Schmerzen beim Auftreten bestünden. In der Zwischenzeit seien die Schmerzen
wieder etwas zurückgegangen. Beim Röntgen zeigten sich unveränderte
Stellungsverhältnisse bei konsolidierten Osteotomien. Nun durch die Regredienz
der Beschwerden sei die Stockentlastung nach Massgabe der Beschwerden
weiterzuführen, so auch die Physiotherapie. Eine OSME (Osteosynthesematerialentfernung)
komme aufgrund der Beschwerden im Moment nicht in Frage. 

 

6.13   Im Austrittsbericht vom
21. Februar 2012 (S.A. 175) hielten Prof. Dr. Dr. med. U.___ und Dr.
med. Y.___, Assistenzarzt, [...], nach der am 21. Februar 2012
durchgeführten Arthroskopie OSG mit Débridement bei ventralem Impingement und
Entfernung Osteosynthesematerial Kalkaneus und Malleolus medialis rechts
(S.A. 172) die Diagnose «störendes OSME rechts bei Status nach OSG-ASK,
med. Malleolus OT, med. Sliding OT, AMIC med. Talus» fest. Es sei ein
komplikationsloser intra- und postoperativer Verlauf gegeben und es bestünden
keine Auffälligkeiten auf der Kurzzeitklinik. Beim Austritt seien reizlose
Wunden gegeben. Es würden regelmässige Wundkontrollen durch den Hausarzt
durchgeführt und der Fadenzug erfolge nach 14 Tagen. Es sei eine schmerz- und
ergussabhängige Vollbelastung des Gelenkes möglich und die Gehstöcke könnten
für zwei Wochen benützt werden. Für zwei Wochen sei der Beschwerdeführer
arbeitsunfähig und in sechs Wochen erfolge eine klinische Kontrolle.

 

6.14   Dr. med. univ. B.___ führte am
26. Juni 2012 aus (S.A. 254), aufgrund der unklaren Schmerzproblematik
könne aktuell eine Operation nicht befürwortet werden. 

 

6.15   Prof. Dr. med. R.___, Chefarzt,
und Assistenzarzt Z.___, Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, [...],
hielten im Bericht vom 3. August 2012 folgende Diagnosen fest (S.A. 294):

 

          Persistierende Schmerzen
Rückfuss rechts bei

-       Status nach OSG-Arthroskopie, mediale
Malleolus-Osteotomie, Medial sliding-Osteotomie Calcaneus und AMIC-Plastik
mediale Talusrolle rechts am 30. Juni 2011 bei

-       Arthroskopie OSG mit Débridement bei ventralem
Impingement und Entfernung des Osteosynthesematerial Calcaneus und Malleolus
medialis rechts am 21. Februar 2012

 

Beim Beschwerdeführer liege eine
komplexe Situation nach oben genanntem Unfall mit nachfolgender Operation bei
gegebener Kausalität zwischen dem Unfall und den jetzigen Beschwerden vor. Die
Schmerzen im medialen Fersenbereich seien am ehesten durch Vernarbungen im
Bereich des N. tibialis respektive seiner Aufzeigung in den Plantaris medialis
sowie lateralis zu erklären. Hier bestehe ein deutlicher Druckschmerz. Darüber
hinaus bestehe eine klare Druckdolenz im Ansatzbereich der Plantarfaszie, an
der Stelle, wo die Fersenosteotomie durchgeführt worden sei. Ausserdem liege
eine Spitzfussstellung vor. Dies könne durch gelenkblockierende Überreste der
AMIC-Plastik im ventralen OSG-Bereich bedingt sein. Aus diesem Grund werde die
Durchführung einer OSG-Arthroskopie mit zentralem Débridement und Entfernung
sämtlicher störenden Restmaterialien der AMIC-Plastik empfohlen. Im gleichen
Schritt werde über eine mediale Inzision am Calcaneus ein Release des N.
tibialis respektive seiner Äste durchgeführt. 

 

6.16   Dr. med. C.___, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie, Konsiliarpsychiater, hielt aufgrund der
psychiatrischen Untersuchung des Beschwerdeführers am 14. August 2012 mit
Bericht vom 15. August 2012 folgende Diagnosen fest (S.A. 300):

 

-        
Kombinierte
Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) mit selbstunsicheren, paranoiden und
ausgeprägt misstrauischen Zügen

-        
Essattacken (ICD-10
F50.4)

-        
Status nach mindestens
schädlichem Gebrauch von Alkohol, Herbst 2010 (ICD-10 F10.1)

 

Die spezifische Persönlichkeitsstörung
lasse sich nicht eindeutig einer Unterkategorie zuordnen, so dass er von einer
kombinierten Persönlichkeitsstörung ausgehe. Es seien etliche Persönlichkeitszüge
vorhanden, wie sie bei der andauernden Persönlichkeitsänderung nach
Extrembelastung beschrieben würden. So zeige der Beschwerdeführer eine
andauernde misstrauische Haltung gegenüber der Welt und einen ausgeprägten
sozialen Rückzug. Er berichte von einem andauernden Gefühl von Anspannung. Es
bestünden eine ausgeprägte Selbstunsicherheit und abhängige Züge. So sehe er
sich immer in einer Abhängigkeit von anderen Personen, was vor allem am
Arbeitsplatz seine subjektiven persönlichen Freiräume massiv einschränke.
Weiter bestünden Symptome wie sie bei paranoiden Persönlichkeitsstörungen
gesehen würden. Es bestehe eine Neigung, dauerhaft Groll zu hegen, wie es
gegenüber der Physiotherapeutin geäussert werde. In diesem Kontext zeige sich
auch eine gewisse Selbstbezogenheit. Der Umgang mit den Schmerzen im Rahmen der
unfallversicherten Verletzung des rechten Sprunggelenkes könne im Rahmen dieser
Persönlichkeitsstörung gesehen werden (S. 19 f.). Das Erscheinungsbild der
Schmerzverarbeitungsproblematik gehe über das Bild einer chronischen
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) hinaus.
Es sei zwar ein kontinuierlicher, an den meisten Tagen anhaltender, schwerer
und belastender Schmerz vorhanden. Der Hauptfokus der Aufmerksamkeit liege
jedoch nicht nur auf dem Schmerz, sondern auch auf den Beziehungsaspekten im
Rahmen des Behandlungsumfeldes. Es sei mit dem Beschwerdeführer besprochen
worden, dass es sinnvoll sei, die psychotherapeutischen Behandlungen wieder
aufzunehmen. Unabhängig von den Schmerzen wäre es wichtig, die
lebensgeschichtlichen Ereignisse und die dauernde Drucksituation unter der er
leide, zu behandeln. Dies könnte auch einen positiven Effekt auf das Schmerzerleben
zeigen (S. 20).

 

6.17   Dr. med. D.___, Facharzt für
Chirurgie FMH, hielt in seiner versicherungsmedizinischen Beurteilung vom
27. August 2012 (S.A. 317) fest, zwei anerkannte Fuss-Spezialisten
(Prof. U.___ und Prof. E.___) hätten die Indikation zu einer diagnostischen und
therapeutischen OSG-Arthroskopie gestellt. Das Schmerzverhalten des
Beschwerdeführers möge zwar teilweise auch durch die psychiatrisch
festgestellte Persönlichkeitsstörung beeinflusst sein (Exploration vom
14. August 2012 durch Dr. C.___), ein unfallbedingtes Substrat am
Fuss lasse sich aber nicht verneinen. Bei orthopädisch nachvollziehbarer
Indikation und realistischer Chance für eine erhebliche Besserung werde also empfohlen,
dem [...] eine entsprechende Kostengutsprache zu erteilen. 

 

6.18   Dr. med. AA.___, Facharzt für
Neurologie FMH, EEG & ENMG & Zerebrovaskuläre Medizin, führte im
Bericht vom 17. Oktober 2012 (S.A. 345) aus, er könne die Beschwerden
und Behinderungen des Beschwerdeführers aus neurologischer Sicht nicht
erklären. Die eingehende neurologische Untersuchung inkl. Neurographie ergebe
keine Hinweise auf eine peripher-neurogene Läsion als Ursache der Schmerzen und
Bewegungseinschränkungen. Er finde auch keinen typischen Befund für ein CRPS
(Complex regional pain syndrome). Gegeben sei eine diskrete sensible
Polyneuropathie mit vorwiegend Tiefensensibilitätsstörung. Aufgrund der
Symmetrie der Befunde stehe dies sicher nicht im Zusammenhang mit diesen
rechtsseitigen Fussbeschwerden (S. 2). 

 

6.19   Dr. med. C.___ hielt aufgrund
seiner psychiatrischen Beurteilung vom 13. November 2012 (S.A. 355)
fest, die beiden Berichte ([...] vom 5. Mai 2011, vgl. E. II. 6.8
hiervor, und Dr. med. AB.___ vom 5. November 2012, S.A. 352) ergäben
keine wesentlichen Änderungen seiner diagnostischen Beurteilung im Bericht vom
15. August 2012 (vgl. E. II. 6.16 hiervor). 

 

6.20   Prof. Dr. med. R.___ führte im Operationsbericht
vom 29. Oktober 2012 (S.A. 250) die Diagnose «persistierendes
Schmerzsyndrom Rückfuss rechts» auf und hielt fest, es sei am 25. Oktober
2012 eine Arthroskopie mit arthroskopischem Débridement des oberen
Sprunggelenkes und eine Neurolyse N. tibialis OSG rechts durchgeführt
worden. Anlässlich der Nachkontrolle des Beschwerdeführers vom 3. Dezember
2012 wurde im Bericht vom 11. Dezember 2012 (S.A. 368) weiterhin die
Hauptdiagnose eines «persistierenden Schmerzsyndroms Rückfuss rechts» festgehalten.
Die am 25. Oktober 2012 durchgeführte Neurolyse des Nervus tibialis habe
nur eine 24stündige vollständige Regredienz der präoperativ beklagten
Beschwerden gezeigt. Gemäss dem Beschwerdeführer sei es durch das Erzwingen der
plantigraden Haltung im Softcast erneut zum Aufflammen der Schmerzen gekommen.
Hilfreich wäre die Durchführung der Physiotherapie, jedoch mittels Ultraschall
bzw. Elektrotherapie. Es werde empfohlen, diese weiterhin durchzuführen und es
sei eine entsprechende Verordnung ausgestellt worden. Dies auch betreffend die
Wassertherapie. Schmerzmittel möchte der Beschwerdeführer trotz
kontinuierlicher Beschwerden nicht einnehmen. Ein Hochlagern der Extremität
führe zu einer geringen Regredienz der Beschwerden. Der Vorschlag einer
erneuten ambulanten Therapie bzw. Vorstellung in einer Schmerzklinik werde
aktuell nicht gewünscht. Es werde eine abwartende Haltung empfohlen. 

 

6.21   Prof. Dr. med. AC.___, Rheumatologie
FMH, Innere Medizin FMH, [...], hielt im Bericht vom 4. Februar 2013 fest
(S.A. 412), er könne die Diagnose eines CRPS I des rechten Fusses bei
Status nach verschiedenen operativen Eingriffen nach einer
Distorsions-Verletzung 2009 bestätigen. Sowohl die Symptomatik als auch der
klinische Befund seien eindeutig, wobei er den Beschwerdeführer nicht habe
untersuchen dürfen. Er habe dennoch betreffend die Therapien entsprechende
Empfehlungen unterbreitet: Prednison-Therapie; Betablocker-Therapie;
Bisphosphonat-Therapie und Analgesie sowie Spiegel-Therapie. Der Beschwerdeführer
versteife sich jedoch weiterhin auf theoretische Vermutungen zur Genese und
Ätiologie der Erkrankung, die er aus dem Internet habe und die das
therapeutische Procedere nicht beeinflussen würden. 

 

6.22   Anlässlich der triplanaren,
nativen und i.v. kontrastmittelverstärkten MRI des rechten Sprunggelenks vom
11. Februar 2013 (S.A. 419), stellte Dr. med. AD.___, Spezialarzt FMH
für medizinische Radiologie, [...], eine gute ossäre Konsolidation und eine
achsengerechte Stellung der Calcaneusfraktur fest. Es seien eine Arthrose des
oberen Sprunggelenks und eine diskrete Talonavicular-Arthrose mit Reizerguss im
oberen und unteren Sprunggelenk gegeben. Die dargestellten Ligamente und Sehnen
seien intakt. Kernspintomographisch gebe es keinen Nachweis einer ossären
Demineralisation im Sinne eines Morbus Sudeck. Eine Vor-MR-Untersuchung des
Sprunggelenks liege zum Vergleich nicht vor.

 

6.23   Prof. Dr. med. E.___ diagnostizierte
im Bericht vom 27. Februar 2013 ein «chronisches Schmerzsyndrom bei
progressivem Spitzfuss» (S.A. 438). Es handle sich zweifellos um eine
komplexe Problematik mit einer gewissen zentralen Überlagerung. Zum einen
bestehe eine Dystrophie-Situation, die jegliches aktives Vorgehen in Frage
stelle. Der Beschwerdeführer argumentiere sehr kritisch und verlange
insbesondere ein Zurückstellen der Ferse. Die Problematik sei aber viel komplexer.
Im Vordergrund scheine die Spitzfussstellung zu sein. Die Schmerzen kämen
wahrscheinlich weiterhin vom Nervus tibialis her, möglicherweise auch in Folge
einer Schädigung eines plantaren Astes. 

 

6.24   Dr. med. AE.___, Orthopäde, [...],
nannte im Bericht vom 19. April 2013 die Hauptdiagnose eines komplexen
Schmerzsyndroms Rückfuss rechts (S.A. 471) bei bereits mehrfach voroperiertem
Fuss mit mittlerweile dorsal deutlich verkürzten Verhältnissen. Bezüglich der
Indikationsstellung der medial sliding Osteotomie werde der Beschwerdeführer an
die Operateure verwiesen. Ob die vom Beschwerdeführer geschilderten Beschwerden
allein auf den Rückfussvarus zurückzuführen seien, halte er zumindest für
fraglich, da zumindest von einer konsolidierten Osteotomie ausgegangen werden
müsse. Bei bereits wohl mindestens zweimal postoperativ aufgetretenem Morbus
Sudeck bestehe derzeit ein sehr hohes Risiko auf ein erneutes Rezidiv, so dass
dem Beschwerdeführer vor einem solchen Eingriff abgeraten werde und Dr. med. AE.___
auch nicht bereit sei, einen solchen durchzuführen. Die Arbeitsunfähigkeit betrage
seit Mai 2011 100 %.

 

6.25   Dr. med. AB.___, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, hielt im Bericht vom 17. Mai 2013
folgende Diagnosen fest (S.A. 483):

 

-     
Rezidivierende depressive
Störung, gegenwärtig leichte bis phasenweise mittelgradige Episode (ICD-10
F33.0) bei Vorliegen diverser psychosozialer Belastungsfaktoren

-     
Sonstige spezifische
Persönlichkeitsstörungen: narzisstische (ICD-10 F60.8)

-     
DD: Kombinierte
Persönlichkeitsstörung (abhängige-selbstunsichere Züge)

-     
Psychosoziale
Belastungsfaktoren: chronische Ehekrise, Angst vor dauerhafter Arbeitslosigkeit
durch «Invalidisierung» aufgrund einer schmerzhaften «Fussfraktur»,
Erschöpfungssyndrom, phasenweise ausgeprägtes Stottern. Sorgen um den somatisch
erkrankten Sohn (30jährig, aus erster Ehe, in München lebend)

 

Seit dem Beginn der zweiten Therapie am
24. Januar 2013 hätten insgesamt 14 Konsultationen stattgefunden, wobei
die Frequenz circa wöchentlich sei. Es finde wie schon beim letzten Mal eine
Psychotherapie statt (im Sinne einer Krisenintervention), überwiegend mit
supportiver Therapie (mit verhaltenstherapeutischen Elementen) und
psychopharmakologischer Therapie (aus Compliancegründen bei der Medikation auf
phasenweise Hypnotika beschränkt). Erneut sei neben der Entlastung (unter
anderem wieder mittels kognitiver Umstrukturierung und Arbeit am
Krankheitsmodell) auch die Arbeit am Selbstwertgefühl stark im Vordergrund
gestanden. Vor allem initial aber auch im Verlauf sei es zu einer ausgeprägten
depressiven Symptomatik mit Insuffizienzgefühlen und ausgeprägten existenziellen
Ängsten gekommen. Im bisherigen Verlauf sei es zunehmend gelungen, eine
Stabilisierung zu erreichen, wobei sich ein labiles psychisches Gleichgewicht
eingestellt habe, mit bekannt erniedrigter Frustrationstoleranz und
ausgeprägter Vulnerabilität gegenüber psychosozialen Belastungsfaktoren. Eine
psychopharmakologische Therapie der depressiven Symptomatik (im engeren Sinne)
sei, wie schon bei der letzten Therapiephase, durchgängig abgelehnt worden. Dies
trotz im bisherigen Therapieverlauf einmalig aufgetretener passiver Sterbenswünsche
während einer psychosozialen Belastungssituation. Ebenso werde bisher eine
analgetische Medikation abgelehnt, aufgrund heftigster Nebenwirkungen im
Vorfeld. Dennoch sei es bereits zu einer Teilremission der depressiven Symptomatik
gekommen mit erfreulicher Stimmungsaufhellung und erneuter Hoffnung auf einen
ärztlichen Therapieerfolg. Eine Fortsetzung der supportiven Therapie sei sicher
empfehlenswert.

 

6.26   Im Bericht vom 12. Juni 2013
führten PD Dr. med. AF.___, Leiter stationäre Schmerztherapie, und Prof. Dr.
med. AG.___, Leiter Bereich für Schmerztherapie, Universitätsklinik für
Anästhesiologie und Schmerztherapie, [...], aufgrund der ambulanten
Sprechstunde vom 4. Juni 2013 folgende Diagnosen auf (S.A. 490):

 

Persistierendes
chronisches Schmerzsyndrom rechter Fuss, DD: neuropathisch CRPS mit/bei

-        
Status nach Weber A
und Taluskörperfraktur rechts 2008

-        
Status nach
OSG-Arthroskopie Juni 2011 und Februar 2012

-        
Status nach
OSG-Arthroskopie und Neurolyse N. tibialis OSG rechts Oktober 2012

 

In den durchgeführten elektrischen
Schmerzschwellenmessungen deute ein reduzierter Wert auf eine zentrale
Sensibilisierung hin. In der klinischen Untersuchung zeigten sich ein deutlich
in der Bewegung eingeschränktes Sprunggelenk mit leicht trophischen
Veränderungen, aber keine Rötung, kein Temperaturunterschied zum Gegenfuss und
keine Allodynie. Druckdolenzen bestünden vor allem im Bereich des Talus und
Calcaneus sowie im dorsalen Rückfuss. Im medialen Fussbereich werde eine
Hypersensibilität angegeben. Zur komplexen Schmerzproblematik könnten mehrere
Faktoren beitragen. In erster Linie bestehe hier ein ungünstiger Verlauf nach
Talusfraktur mit möglicherweise Irritation des N. tibialis und Entwicklung
eines CRPS. Ungünstig könnten sich auch die mögliche zentrale Sensibilisierung
sowie die emotionale Belastung des Beschwerdeführers, vor dem Hintergrund nicht
richtig behandelt zu werden, negativ auswirken. Wichtig erscheine daher vor
allem ein ausführlich klärendes Gespräch von orthopädischer Seite aus über den
bisherigen Verlauf und das Krankheitsmodell des Beschwerdeführers. Dabei werde
von weiteren chirurgischen Eingriffen eher abgeraten, ausser es bestehe eine
klare Indikation, mit der auch eine Verbesserung herbeigeführt werden könne.
Sobald dies dem Beschwerdeführer eindeutig übermittelt worden sei und auch
keine weiteren Operationen mehr vorgesehen seien, empfehle sich ein
multimodaler schmerztherapeutischer Ansatz mit psychologischer Unterstützung,
vorsichtigem physiotherapeutischem Aufbau mit Desensibilisierung und Coping-Strategien
sowie eine medikamentöse antirheumatische Schmerztherapie.

 

6.27   Dr. med. AH.___, Oberarzt, und
Dr. med. AI.___, Assistenzärztin, Universitätsklinik für Neurologie, [...], führten
im Bericht vom 17. September 2013 anlässlich der durchgeführten
motorischen und sensiblen Neurographien (S.A. 575) aus, die distale
motorische Neurographie des N. tibialis rechts sei normal. In der Neurographie
des N. tibialis links (asymptomatische Seite) zeige sich eine leicht
verminderte Amplitude des Muskelsummenpotentials, dies sei am ehesten technisch
bedingt bei Knöchelödemen erklärbar. In der sensibel-orthodromen Neurographie
des N. plantaris medialis könnten beidseits keine ortständigen sensiblen
Reizwerte reproduziert werden, wobei der Beschwerdeführer höhere Stromstärken
nicht toleriert habe und die Untersuchung deshalb vorzeitig habe abgebrochen
werden müssen. Somit könne elektrophysiologisch eine Kompressionsneuropathie im
Bereich des Tarsalkanals weder bestätigt noch ausgeschlossen werden. 

 

6.28   Prof. Dr. med. AJ.___, Facharzt
FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates/Sportmedizin
SGSM, [...], legte in seinem Schreiben an den Beschwerdeführer vom 26. September
2013 (S.A. 591) dar, es werde in Bezug auf die Schmerzproblematik keine
Lösung mit einer Operation geben. Auch die Amputation werde das Problem nicht
lösen, da der Beschwerdeführer weiterhin intensivste Schmerzen im Sinne von
Phantomschmerzen haben werde. Die einzige Lösung sei, dass er sich unverzüglich
in ein multimodal aufgestelltes Schmerzbehandlungsprogramm begebe.

 

6.29   Der Kreisarzt Dr. med. univ. B.___
hielt aufgrund des Telefongesprächs mit Dr. med. AK.___, Facharzt
Anästhesiologie und Interventionelle Schmerztherapie FMH, Chefarzt, [...], vom
4. November 2013 (S.A. 626) fest, das stationäre Schmerzprogramm sei
intensiv mit Physiotherapie, Psychotherapie und Gruppentherapien. Diese
Therapien habe der Beschwerdeführer abgelehnt, weshalb eine stationäre
Schmerztherapie nicht in Frage komme. Der Beschwerdeführer habe ausschliesslich
eine Neurolyse und gleichzeitig die Umstellung des Fersenbeins gewollt. Dies
sei im [...] nicht möglich und gemäss Dr. med. AK.___ auch nicht
indiziert.

 

6.30   Aufgrund des Telefonats mit Prof.
Dr. med. AJ.___, hielt Dr. med. univ. B.___ am 21. November 2013 fest
(S.A. 646), aus dessen Sicht brauche der Beschwerdeführer eine Aufnahme in
einer psychiatrischen Klinik bzw. eine intensive psychiatrische, nicht jedoch
eine chirurgische Behandlung. Chirurgisch bestehe keine realistische Aussicht
auf eine Besserung. Bei einer Amputation würde mit grosser Wahrscheinlichkeit
die gleiche Problematik in Form von Phantomschmerzen beklagt.

 

6.31   Anlässlich der kreisärztlichen
Untersuchung vom 27. Januar 2014 hielt Dr. med. univ. B.___ folgende
Hauptdiagnose fest (S.A. 672) «subjektiv starke belastungsabhängige
Schmerzen und Unmöglichkeit der Belastbarkeit Fuss rechts». Der
Beschwerdeführer beklage anlässlich der heutigen Konsultation eine extreme
Schmerzhaftigkeit des rechten Fusses bereits in Ruhe mit der Unmöglichkeit
einer Belastung. Er führe die Beschwerdesymptomatik auf ein Extensionsmanöver
durch die Physiotherapie im Jahre 2012 zurück. In den bisherigen Abklärungen
habe kein wahrscheinliches Korrelat für das Ausmass der Beschwerdesymptomatik gefunden
werden können. In den schmerztherapeutischen Abklärungen gebe es Hinweise auf
eine Verselbständigung des Schmerzgeschehens. Aufgrund der bisherigen Berichte
und durchgeführten Abklärungen sei davon auszugehen, dass es sich bei der
Beschwerdesymptomatik überwiegend um eine funktionelle Störung handle.
Restbeschwerden bei starker Belastung wären plausibel, nicht jedoch das
geklagte Ausmass. Vorbehaltlich einer konkreten Diagnose und eines konkreten
Behandlungsvorschlages durch Prof. Dr. med. E.___ sei aufgrund der bisherigen
Berichte davon auszugehen, dass von weiteren medizinischen Massnahmen
(abgesehen einer Psychotherapie) keine wesentliche Verbesserung erreicht werden
könne. Die bisherige Tätigkeit sei aufgrund der objektivierbaren Berichte nicht
mehr möglich. Aufgrund der objektivierbaren Befunde sollte für eine
wechselbelastende, körperlich leichte bis mittelschwere, überwiegend sitzende
Tätigkeit grundsätzlich eine ganztägige Arbeitsfähigkeit unter der Voraussetzung
bestehen, dass das rechte Bein frei positioniert werden könne und keine längere
Zwangshaltung des rechten Fusses notwendig sei. Idealerweise sollte das rechte
Bein bei Bedarf hochgelagert werden können. 

Gemäss Tabelle 5.2 gebühre dem
Beschwerdeführer bei einer mässigen OSG-Arthrose eine Integritätsentschädigung
von 5 bis 15 %. Aufgrund der objektivierbaren Befunde mit mässiger
Arthrose des OSG werde der Integritätsschaden mit 15 % festgelegt (S.A. 671).

 

6.32   Am 11. Februar 2014
(S.A. 681) hielten Prof. Dr. med. E.___, PD. Dr. med. AL.___,
Leitender Arzt, und Assistenzarzt AM.___, Orthopädie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, [...], aufgrund der Nachkontrolle vom 27. Januar 2014
die Hauptdiagnose eines «persistierenden Schmerzsyndroms Rückfuss rechts DD
Ödeme» fest. In einem ausgedehnten Gespräch sei dem Beschwerdeführer von einer
operativen Sanierung abgeraten worden. Insbesondere sehe Prof. AN.___ keine
neurologische Klinik/Entrapment des Nervus tibialis. Dem Beschwerdeführer werde
nun bei schwellungsbedingten Schmerzen eine weitere konservative Therapie mit
Lymphdrainage sowie dem Tragen von Unterschenkelkompressionsstrümpfen geraten. 

 

6.33   Am 26. Februar 2014
(S.A. 684) hielt Dr. med. univ. B.___ fest, es könne gestützt auf die
kreisärztliche Untersuchung vom 27. Januar 2014 sowie den Verlaufsbericht
vom 11. Februar 2014 (vgl. E. II. 6.31 f. hiervor) in somatischer Hinsicht
davon ausgegangen werden, dass ein stabiler medizinischer Endzustand vorliege
und durch weitere medizinische Behandlungsmassnahmen keine wesentliche
Verbesserung des somatischen Gesundheitszustandes zu erwarten sei.

 

6.34   Dr. med. AO.___, Oberarzt, und M.
Sc. AP.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, [...], stellten im Austrittsbericht
vom 27. März 2014 (S.A. 711) betreffend den stationären Aufenthalt
des Beschwerdeführers vom 28. Januar bis 14. März 2014 folgende
Diagnosen:

 

Rezidivierende depressive
Störung gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)

Chronische Schmerzstörung
mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) bei/mit:

-     Status nach Osteosynthese Weber A
Fixation rechts und später diagnostizierte mehrfragmentäre, konservativ
behandelte Taluskörperfraktur rechts nach Sturz (Arbeitsunfall) Juni 2008

-     Status nach OSG Arthroskopie rechts,
Osteotomie des medialen Malleolus und medial Sliding-Calcaneus-Osteotomie und
AMIC-Plastik medialer Talus rechts Juni 2011 (Prof. U.___)

-     Status nach OSG Arthroskopie rechts mit
Débridement bei ventralem Impingement und Metallentfernung Calcaneus und
Malleolus medialis rechts Februar 2012 (Prof. U.___)

-     Status nach Arthroskopie und Débridement,
Neurolyse N. tibialis rechts Oktober 2012 (Dr. AL.___)

 

Der Beschwerdeführer sei während des
gesamten Aufenthalts stark auf die Schmerzen im Fuss eingeengt gewesen und habe
sich wiederkehrend heftig darüber aufgeregt, dass von den Ärzten bisher nicht
anerkannt worden sei, dass seine Schmerzen durch die Calcaneus-Osteotomie
verstärkt worden seien. Er berichte, sich von den meisten vorbehandelnden
Personen und den involvierten Behörden komplett unverstanden und ungerecht
behandelt zu fühlen und werte diese ab. Er klage häufig über seine Schmerzen
und fühle sich dadurch stark beeinträchtigt in alltäglichen Aktivitäten wie
Selbstpflege und Mobilität. Schmerzfrei fühle er sich nur, wenn er auf dem
Bauch liegen und den Fuss an der Bettkante runterhängen lassen könne. Sitzen
sei ihm während circa einer Stunde möglich gewesen, wenn er den Fuss habe hochlagern
können. Trotz der Schmerzen sei es ihm meistens gelungen, am Therapieprogramm
teilzunehmen. Die Symptomatik werde als chronische Schmerzstörung mit
somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) eingeschätzt. Der
Beschwerdeführer habe die Einschätzung geteilt, wonach die Schmerzen eine
somatische Ursache hätten, jedoch bei Konfrontation mit belastenden Themen
verstärkt werden könnten. Ein wichtiger Fokus der Behandlung sei auf den Aufbau
von positiven Aktivitäten und die Erhöhung von Selbstzuwendung gerichtet
worden. Die dazugehörigen Protokolle habe der Beschwerdeführer zuverlässig
ausgefüllt und es sei ihm zeitweise gelungen, sich durch Spielen, Lesen, Gitarre
spielen und die Gemeinschaft mit anderen Patienten positiv zu beschäftigen. Von
pharmakologischer Seite sei eine Therapie mit Duloxetin begonnen worden, die
aber wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen auf Wunsch des Beschwerdeführers wieder
abgesetzt worden sei. Zolpidem habe er jedoch trotz dem Hinweis auf das
Abhängigkeitspotential eingenommen. Beim Austritt sei er niedergestimmt und
wenig hoffnungsvoll in Bezug auf seine Zukunft gewesen. Er habe sich durch die
diversen psychosozialen Belastungsfaktoren (u.a. finanzielle Schwierigkeiten
und unklare Wohnsituation) sehr belastet gefühlt. Aufgrund der starken
Fussschmerzen, der deutlich reduzierten psychischen Belastbarkeit und den
diversen psychosozialen Belastungsfaktoren werde die Arbeitsfähigkeit bis auf weiteres
auf 0 % geschätzt. 

 

6.35   Im Bericht vom 13. Mai 2014
(S.A. 726) stellten Dr. med. AQ.___, Oberarzt, und Dr. med. AR.___,
Assistenzarzt, Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, [...], die
Hauptdiagnose: «Rückfuss rechts: Persistierendes Schmerzsyndrom» und hielten in
der Beurteilung fest, es zeige sich ein positiver Verlauf nach durchgeführter
Psychotherapie sowie der Massage durch die Ehefrau, weshalb der
Beschwerdeführer nun von einer Rehabilitation (Weichteilmobilisation und
Massage) profitieren würde.

 

6.36   Dr. med. univ. B.___ führte am
1. Juli 2014 (S.A. 739) aus, es sei keine wesentliche
Verschlechterung (Rentenrückfall) der Unfallfolgen vorhanden, wahrscheinlich bestehe
eine psychiatrische Problematik. Gemäss dem [...] sei keine objektivierbare
somatische Verschlimmerung vorhanden und die Kosten für eine stationäre
Behandlungsmassnahme könnten nicht durch die Beschwerdegegnerin übernommen
werden.

 

6.37   Dr. med. AS.___, Facharzt FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie, erstellte am 4. Dezember 2014 im Auftrag
der [...], ein Psychiatrisches Gutachten (Beschwerdebeilage Vertretung des
Beschwerdeführers Nr. 8). Darin wurden die folgenden Diagnosen mit
Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 10):

 

-        
Kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit selbstunsicheren und paranoiden Anteilen (ICD-10
F61.0)

-        
Rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)

-        
Chronische
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)

 

Aufgrund der kombinierten
Persönlichkeitsstörung, der depressiven Störung und der chronischen
Schmerzstörung sei die Arbeitsfähigkeit in der freien Wirtschaft eingeschränkt.
Der Beschwerdeführer sei auf sein Schmerzleben fixiert. Auf dem Hintergrund der
zugrundeliegenden Persönlichkeitsstörung könne er nicht adäquat mit seinen
Schmerzen umgehen. Es liege auch ein primärer Krankheitsgewinn vor. Der
Beschwerdeführer habe in der Arbeitswelt schon immer Mühe gehabt, sich schlecht
behandelt gefühlt, diskriminiert, und habe sich ausser durch Kündigung kaum
wehren können. Im Symptom Schmerz sei nun diese Rolle des Opfers fixiert und er
könne aufgrund der zugrundliegenden Persönlichkeitsstruktur aus dieser Rolle
kaum herausfinden. Das Symptom Schmerz führe auch zu einer gewissen Entlastung,
da er sich jetzt nicht mehr der als diskriminierend erlebten Arbeitswelt
aussetzen müsse. Auch aufgrund der depressiven Störung, der depressiven Verstimmungen,
der Freudlosigkeit und der mangelnden psychischen Belastbarkeit, sei die
Arbeitsfähigkeit herabgesetzt. Eine schwere depressive Störung liege jedoch
nicht vor. Ein ausgeprägter sozialer Rückzug lasse sich nicht feststellen. Aus
psychiatrischer Sicht könne es dem Beschwerdeführer daher zugemutet werden,
trotz der geklagten Beschwerden die nötige Willensanstrengung aufzubringen, um wohl
ab Januar 2014 (stationäre Behandlung in der [...], S. 13) zu 50 %
einer beruflichen Tätigkeit nachgehen zu können. Dies sowohl in seinen
bisherigen Tätigkeiten als Verwaltungsbeamter, IT-Spezialist und Chauffeur als auch
in jeder anderen beruflichen Tätigkeit. 

 

6.38   Dr. med. AT.___, Facharzt FMH für
Rheumatologie und Innere Medizin, erstellte am 5. Dezember 2014 ein
rheumatologisches Gutachten für die [...] (Beschwerdebeilage Vertretung des
Beschwerdeführers Nr. 9). Darin stellte er die folgende Hauptdiagnose mit
Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit: «Chronisches immobilisierendes
Schmerzsyndrom des rechten Fusses» (S. 39). Zusammengefasst fänden sich
heute keine klinischen Zeichen eines floriden CRPS, was allerdings das frühere
Vorliegen einer derartigen Problematik nicht ausschliesse. Es finde sich eine
erhebliche Fehlstellung des Fusses in Spitzfussstellung, was ein normales Gehen
erschwere. Schmerzbedingt könne der Beschwerdeführer den Fuss gemäss eigenen
Angaben überhaupt nicht belasten und sei auf zwei A-Stöcke angewiesen. Allerdings
fahre er mit diesem Fuss selbst Auto, dies als Lenker (S. 41). Für den
Beruf eines Chauffeurs bestehe seit 5. Mai 2011 eine Arbeitsfähigkeit von
0 %. In einer Tätigkeit, in der er vorwiegend sitzen, den Fuss mindestens
auf Stuhlhöhe hochlagern könne und keine schweren oder mittelschweren Lasten
bewältigen müsse (z.B. PC-Arbeit), bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50 %
auf ein Ganztagspensum. Dies ab 27. Januar 2014 (Untersuchung Dr. med.
B.___) oder der Skelettszintigraphie vom 3. April 2014. Leider sei es
nicht besser möglich, diesen Zeitpunkt zu determinieren (S. 43).

 

6.39   Dr. med. AU.___, Chefarzt Fuss-
und Sprunggelenkchirurgie, [...], hielt im Bericht vom 26. März 2015
folgende Diagnosen fest (Beschwerdebeilage Vertretung des Beschwerdeführers Nr. 13):
«Verdacht auf Pseudarthrose rechter Calcaneus bei Zustand nach
Calcaneusverschiebeosteotomie, Innenknöchelosteotomie und AMIC-Membran Talus rechts
von 2011 alio loco mit hochschmerzhaftem komplexem regionalem Schmerzsyndrom
bei Verdacht auf stattgehabte Tibialis posterior-Nervenaffektion». In der
Gesamtschau des Fusses sei aufgrund der unzureichenden knöchernen Durchbauung
und der Vielzahl der bereits stattgefundenen Operationen, der starken
Schmerzen, nicht von einem verlorenen Benefit durch eine erneute Operation
auszugehen. Dem Beschwerdeführer sei die Operation einer Amputation im
Unterschenkelbereich mit prothetischer Versorgung als mögliche Lösung
präsentiert worden. Eine rekonstruktive Massnahme im Bereich des Sprunggelenkes
verbiete sich hingegen. Bezüglich der möglichen Einsetzbarkeit auf dem
Arbeitsmarkt wäre dem Beschwerdeführer lediglich eine sitzende Tätigkeit für
zwei bis drei Stunden täglich mit hochgelagertem Bein zumutbar. Hierbei bleibe
allerdings noch zu beantworten, wie er den Arbeitsplatz erreichen sollte, da längere
Fahrstrecken nicht möglich seien. Die Einrichtung eines Heimarbeitsplatzes auf
kurze Zeit wäre ihm gegebenenfalls zumutbar. Es werde die Einholung eines
fachärztlichen Gutachtens auf dem Gebiet der Orthopädie/Unfallchirurgie
empfohlen. Es gebe keinen Hinweis auf Aggravation oder sekundären
Krankheitsgewinn. 

 

6.40   Dr. med. AV.___, Facharzt für
Chirurgie, Fusschirurgie, hielt im Bericht vom 1. Mai 2015 unter anderem
fest (Beschwerdebeilage Vertretung des Beschwerdeführers Nr. 15), es
bestünden zum jetzigen Zeitpunkt beim Beschwerdeführer ein deutlich
geschwollenes OSG und USG, Krallenzehen D 2 - 5 und ein Hallux malleus.
Die Pro- und Supination seien schmerzbedingt aufgehoben und es bestünden eine
Spitzfussstellung von 0-20-30 ° sowie ein Druckschmerz über der Ferse
medialseitig. Die Fusspulse seien nicht palpabel (S. 4). Bezüglich
weiterer Therapiemöglichkeiten gelte es festzuhalten, dass die regelrechte
Heilung der AMIC-Plastik, die bisher nie geklärt worden sei, für die starken
Schmerzen bei Dorsalextension im Sprunggelenk verantwortlich sein könnte. In
sämtlichen Spect/CT und MRT-Untersuchungen speichere dieser Herd. Weiterhin bestehe
medialseitig im OSG eine deutliche Arthrose mit Abflachung der Talusrolle,
wodurch die Bewegung ebenfalls beeinträchtigt werden könne. In den
Nativröntgenaufnahmen der Calcaneusosteotomie zeige sich eine ausgeprägte
Osteopenie, die den Verdacht auf eine unzureichende knöcherne Durchbauung
vermuten lasse. In den CT-Aufnahmen könne der Osteotomiespalt auch noch
abgegrenzt werden. Eine Anreicherung in den Spect-CT-Aufnahmen zeige sich
jedoch nur im Bereich des Ansatzes der Plantarfaszie/an der plantaren Begrenzung
der Osteotomie. Die gegenwärtige Situation habe für den Beschwerdeführer
eigentlich keinerlei Lebensqualität. Er sei für jegliche körperliche Tätigkeit
nicht mehr arbeitsfähig. Es wäre höchstens eine sitzende Tätigkeit für maximal
vier Stunden mit hochgelagertem Bein denkbar. Dann bestehe jedoch noch das
Problem des Erreichens des Arbeitsplatzes. Die Beschwerden nur auf eine
somatoforme Schmerzstörung zurückzuführen, sei jedoch nicht gerechtfertigt. Der
Beschwerdeführer habe einen gebrauchsunfähigen Fuss und es sei keine
körperliche Belastbarkeit mehr gegeben. Weiterhin sei hier kein leichtes
Unfallgeschehen/gewöhnlicher Sturz vorgelegen, sondern ein massives Trauma des
Fusses/OSG mit Luxation. Hinzu sei die primäre Fehldiagnose gekommen, wodurch
eine primäre Osteosynthese der Talusfraktur nicht mehr möglich gewesen sei.
Dass der gesamte Verlauf zu einer «psychischen Belastung» führe, sei nur
verständlich und wäre auch bei Patienten ohne vorbestehende Depression möglich.

 

6.41   Dr. med. F.___, Facharzt für
Orthopädie und Unfallchirurgie, [...], stellte im Bericht vom 27. Oktober
2015 (A.S. 136 f.) die Diagnose «Pseudarthrose im Fersenbein bei Zustand
nach medialisierender Calcaneusosteotomie, beginnende OSG-Arthrose rechts». In
der Zusammenschau aller Befunde und des bildgebenden Materials glaube er nicht
an einen Morbus Sudeck. Er glaube auch nicht an eine alleinige somatoforme
Schmerzstörung des Patienten. Laut der klinischen Untersuchung führe er die
Hauptbeschwerden auf die nicht verheilte Calcaneusosteotomie zurück, so dass
hier ein nochmaliges chirurgisches Vorgehen angezeigt wäre.

 

6.42   Im Arztbrief vom 22. Februar
2016 (Eingabe des Beschwerdeführers Nr. 6) führte Dr. med. AW.___,
Chefarzt, Fusszentrum, [...], die Diagnose «Zustand nach Fusswurzelfraktur und
Rückfuss-Korrekturosteotomie, jetzt: Funktionseingeschränkter schmerzhafter
Fuss rechts» auf. Auf die Calcaneusosteotomie führe der Beschwerdeführer all
seine Beschwerden zurück und zeige ein Röntgenbild, das noch eine Aufhellungslinie
auf Höhe der ehemaligen Osteotomie zeige. Es gebe aber auch hier durchaus
Bereiche, an denen die knöcherne Brücke fest sei. Die Schnittbildgebung im
Kernspin zeige dann auch keinen wesentlichen Hinweis auf eine Pseudarthrose,
sodass Dr. med. AW.___ die Problematik des Beschwerdeführers vielmehr auf
die kontrakte Spitzfüssigkeit, die verbunden mit der diffusen Schmerzhaftigkeit
und Schwellneigung für ein Residuum eines abgelaufenen komplex regionalen
Schmerzsyndroms spreche, zurückführe. Der Beschwerdeführer lege noch Wert
darauf, dass die Knochenheilung noch nicht eingetreten sei und dass diese
herbeigeführt werden müsse, zusammen mit der Achskorrektur. Dies sei ihm
auswärts gesagt worden. Dr. med. AW.___ verweise auf die Kompetenz der
Kollegen. Um aber hier sicher zu gehen, welche Art von innerer Entzündung heute
noch bestehe, helfe nur die PET-CT-Untersuchung. Die intensive konservative
Schmerztherapie werde vorgeschlagen, die der Beschwerdeführer in der Vergangenheit
wohl schon gehabt habe, allerdings sei ihm dabei immer sehr «heftig» der Fuss
gerade gedrückt worden, was die Sache immer mehr verschlimmert habe. 

 

6.43   Die Leitende Abteilungsärztin AX.___,
Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie, [...], Klinik für Unfall- und
Fusschirurgie, berichtete am 29. Februar 2016 über die ambulante
Untersuchung des Beschwerdeführers vom 9. Februar 2016 (Eingabe des Beschwerdeführers
Nr. 4.4). Bei der heutigen radiologischen Kontrolle zeige sich eine nicht
durchbaute Calcaneusumstellungsosteotomie, beginnende Veränderungen im oberen
Sprunggelenk, es bestehe ausserdem eine Hohlfussdeformität, evtl. infolge der
Spitzfussfehlstellung, beginnende Dissimilation des Knochens. Ausserdem zeige
sich eine Hammerzehendeformation von D I. Aufgrund der ganzen Vorgeschichte und
dem nachvollziehbaren Leidensdruck des Patienten sei ihm eine Vorstellung in
einer anderen Klinik für Fuss- und Sprunggelenkchirurgie empfohlen und
vermittelt worden. Bei dieser Vorgeschichte werde eher von einer Folge des
Primärunfalles im Jahr 2008 ausgegangen, auch wenn es sich hier um CRPS des
rechten Fusses handle, sei diese auch als Folge des Arbeitsunfalles aus 2008
anzusehen. 

 

6.44   Dr. med. AY.___, Arzt für
Chirurgie, Unfallchirurgie, [...], hielt in seiner ärztlichen gutachterlichen
Stellungnahme vom 15. Juli 2016 (Eingabe des Beschwerdeführers
Nr. 5b) fest, die beim Beschwerdeführer vorliegenden Gesundheitsschäden
seien unmittelbare und mittelbare Folgen der stattgehabten Talusfraktur und der
nachfolgenden Operationen und gewaltsamen Mobilisationen.

 

6.45   Im Gerichtsgutachten vom
6. Februar 2017 (A.S. 188 ff.) hielten Dr. med. J.___, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Dr. med. I.___, Facharzt für Neurologie
FMH, Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, und Dr. med. H.___, Facharzt für Physikalische Medizin FMH,
spez. Rheumatologie, Manuelle Medizin, folgende Diagnosen mit Relevanz für die
Arbeitsfähigkeit in der Tätigkeit als Lastwagenchauffeur (unfallkausal) fest:

 

-        
Bewegungseinschränkung
und chronisch wiederkehrende Schmerzen in den rechten Sprunggelenken und dem
rechten Fuss

-       Radiologisch mit nur partieller
knöcherner Fusion des Fersenbeines nach Osteotomie

-       Posttraumatische Arthrose im OSG rechts,
leicht im USG rechts

-       Funktional mit hochgradiger
Funktionseinschränkung und Spitzfusshaltung (Restextensionsfähigkeit 10 °
zwischen 35 und 45 °)

-       Unfallkausal bei Unfallereignis vom
23. Juni 2008 mit

-       Weber-A-Fraktur (osteosynthetisch
versorgt) und initial übersehener mehrfragmentärer Talusfraktur (konservativ
behandelt)

-       Status post OSG-Arthroskopie mediale
Malleolus-Osteotomie, medial Sliding Osteotomie Calcaneus und AMIC-Plastik mediale
Talusrolle rechts am 30. Juni 2011

-       Status nach Arthroskopie OSG mit
Débridement bei ventralem Impingement und Entfernung des Osteosynthesematerials
Calcaneus und Malleolus medialis rechts am 21. Februar 2012

-       bei Status nach Arthroskopie mit Débridement
OSG und Neurolyse Nervus tibialis rechts am 25. Oktober 2012

-        
Dekompensation einer
vorbestehend kompensierten kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0)

 

Folgende Diagnosen seien ohne Relevanz
für die Arbeitsfähigkeit (nicht unfallkausal):

 

-        
Status nach
Meniskusoperation rechts 1997

-        
Status nach
Achillessehnennaht links nach Riss 1991, beschwerdefrei

-        
Adipositas

-        
Polyphagie (ICD-10
R63.2)

-        
schädlicher Gebrauch
von Alkohol, gegenwärtig abstinent (ICD-10 F10.1)

-        
nicht näher
bezeichnete Verhaltensauffälligkeiten bei körperlichen Störungen und Faktoren
(ICD-10 F5)

-        
Beginnende
akrodistal-symmetrische Polyneuropathie ohne klinische Relevanz

 

Als aktuelles Fähigkeitsprofil gelte,
dass der Beschwerdeführer in der Lage sei, im Sitzen leichte bis gelegentlich
mittelschwere Tätigkeiten zu verrichten, es sollte Gelegenheit mit gegeben
sein, das rechte Bein/den rechten Fuss hoch zu lagern. Frei wählbare Pausen
sollten möglich sein. Tätigkeiten im Stehen und Gehen seien nicht geeignet. Es
sollten nur kurze Gehstrecken erforderlich sein, welche mit zwei Unterarmgehhilfen
zurückgelegt werden müssten. Hinsichtlich der psychischen Gesundheitsstörung
sei der Beschwerdeführer gegenwärtig deutlich eingeschränkt in seiner
psychischen Stabilität, seiner Umgänglichkeit, seinem Selbstvertrauen und im
Vertrauen zu Dritten. In Belastungssituationen könne die Affektkontrolle
reduziert sein. Der Beschwerdeführer sei gegenwärtig nur begrenzt in der Lage,
sich an von aussen vorgegebene Regeln und Routinen anzupassen und daran zu
halten, neige eher zu Stereotypen und eigenwilligen Verhaltensweisen. Es bestünden
jedoch gute intellektuelle Fähigkeiten zum Wissenserwerb und zur Wissensanwendung.
Aktuell ergäben sich aus der oben stehenden Konstellation gegenwärtig auch
Motivationsschwierigkeiten. Gegenwärtig denkbar seien einfache, sich
wiederholende Tätigkeiten ohne hohe Ansprüche an das Umstellungs- und Anpassungsvermögen
und ohne häufig wechselnden Kontakt zu Kunden oder Kollegen. In der
angestammten Tätigkeit als Lastwagenchauffeur (unfallkausal) bestehe keine
Arbeitsfähigkeit (auf Dauer). In einer Verweistätigkeit (unfallkausal) sei eine
Arbeitsfähigkeit von 50 % (Leistung 50 %, Präsenzzeit 8,5 Stunden)
gegeben. Für eine leidensadaptierte Tätigkeit sei gegenwärtig nur eine 50%ige Arbeitsfähigkeit
vorstellbar, wobei sich hier die somatischen und psychischen Aspekte nicht addierten,
sondern in der Gesamtschaut mit 50 % zu bewerten seien. Diese Bewertung gelte
aus orthopädischer Sicht in Übereinstimmung mit der Begutachtung des
Beschwerdeführers durch Dr. med. AT.___ retrospektiv für die angestammte
Tätigkeit ab dem 5. Mai 2011 und dies auf Dauer. Für ideale Verweistätigkeiten
gelte die obige Einschätzung retrospektiv zumindest ab dem 27. Januar
2014, dem Datum der kreisärztlichen Untersuchung des Beschwerdeführers durch
Dr. med. B.___. Zu einem ähnlichen Zeitpunkt, im April 2014, sei auch ein CRPS
ausgeschlossen worden. Die Taggeldleistungen seien seitens der Beschwerdegegnerin
gemäss Aktenlage auch bis am 31. März 2014 erbracht worden. 

Empfohlen werde eine Reduzierung des
Körpergewichtes durch diätetische Massnahmen, zudem die Versorgung des Beschwerdeführers
mit orthopädischem Schuhwerk und verlaufsabhängig mit Anpassung der
analgetischen Medikation vor Erwägung operativer Massnahmen. Zudem sei das
konsequente Tragen von Kompressionsstümpfen der Klasse 2 zu empfehlen, auch die
gelegentlich weitere neurologische Verlaufskontrolle hinsichtlich der
Weiterentwicklung der Polyneuropathie. In psychiatrischer Hinsicht sollte
zunächst eine Intensivierung der Psychotherapie und eventuell auch der
psychopharmakotherapeutischen Massnahmen in Erwägung gezogen werden. Wichtig
erscheine jedoch auch im Rahmen der Psychotherapie eine klare Abgrenzung der
Ansprüche des Beschwerdeführers gegenüber den Behörden zu thematisieren, um den
Streit und somit die aufrechterhaltenden Mechanismen zu beenden. Ein raschmöglicher
Abschluss der medicolegalen Vorgänge wäre hilfreich.

 

7.       Aufgrund der sich vorliegend
präsentierenden medizinischen Aktenlage ist festzuhalten, dass beim Beschwerdeführer
im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 6. Juni 2014 sowohl somatische
als auch psychische Gesundheitsbeeinträchtigungen bestehen, wobei die Schmerzproblematik
im Bereich des rechten OSG immer deutlich im Vordergrund stand.

 

8.       Im Einspracheentscheid vom
6. Juni 2014 (A.S. 1 f.) stellte die Beschwerdegegnerin im
Wesentlichen auf die Einschätzungen des Kreisarztes Dr. med. univ. B.___ vom
27. Januar 2014 (vgl. E. II. 6.31 hiervor) und das durch ihn formulierte
Zumutbarkeitsprofil sowie die Einschätzung betreffend die Arbeitsfähigkeit ab
(vgl. A.S. 11 f.). Seinen Beurteilungen kann indes aufgrund der übrigen
medizinischen Akten nicht ohne weiteres gefolgt werden. Jedenfalls vermögen
diese an seinen Einschätzungen betreffend die dem Beschwerdeführer zumutbaren Arbeitsfähigkeit
Zweifel hervorzurufen: So attestierte Dr. med. AT.___ dem Beschwerdeführer in
seinem rheumatologischen Gutachten zuhanden der Invalidenversicherung vom
5. Dezember 2014 (vgl. E. II. 6.38 hiervor, S. 27) eine «Arbeitsfähigkeit
von 50 %» auf ein Ganztagespensum in einer vorwiegend sitzenden Tätigkeit,
mit der Möglichkeit, den Fuss mindestens auf Stuhlhöhe hochlagern zu können und
ohne die Bewältigung von schweren oder mittelschweren Lasten. Obschon dieses Zumutbarkeitsprofil
jenem des Kreisarztes Dr. med. univ. B.___ entspricht, lautet dessen Einschätzung
betreffend die Arbeitsfähigkeit anders. So ging Dr. med. univ. B.___ in seinem
Untersuchungsbericht vom 27. Januar 2014 von einer «ganztägigen
Arbeitsfähigkeit» in einer wechselbelastenden, körperlich leichten bis mittelschweren,
überwiegend sitzenden Tätigkeit mit der Möglichkeit, das Bein frei zu positionieren
und ohne längere Zwangshaltungen des Fusses, aus. Zudem sollte das Bein
idealerweise hochgelagert werden. Es kommt hinzu, dass Dr. med. AT.___
festhielt, seine Befunde seien im Wesentlichen dieselben wie jene, die der
Kreisarzt festgestellt habe (Beschwerdebeilage Vertretung des Beschwerdeführers
Nr. 8 S. 44 f. jeweils unten). Somit bestehen aus somatischer Sicht unterschiedliche
ärztliche Beurteilungen bezüglich der dem Beschwerdeführer zumutbaren
Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit. Daran vermag auch der Umstand
nichts zu ändern, wonach der Gutachter Dr. med. AT.___ die Arbeitsunfähigkeit
von 50 % aufgrund einer Konsensbesprechung mit dem psychiatrischen
Gutachter Dr. med. AS.___ attestierte. Denn Dr. med. AT.___ führte auf
S. 43 seines Gutachtens unter dem Titel «Arbeitsfähigkeit für eine
Verweistätigkeit aus rheumatologischer Sicht» aus: «Für eine derartige Tätigkeit,
bei welcher er die Position frei wechseln kann […], besteht eine Arbeitsfähigkeit
von 50 % auf ein Ganztagspensum.». Es kann folglich bei dieser Beurteilung
bzw. Bezifferung der Arbeitsfähigkeit nicht von einem Einbezug der
psychiatrischen Befunde ausgegangen werden. 

Mindestens geringe Zweifel an der Beurteilung
von Dr. med. univ. B.___ werden zudem durch seine Notiz vom 21. November
2013 (vgl. E. II. 6.30 hiervor) geweckt, in der er ausführte, Prof. Dr. med. AJ.___
habe gesagt, der Beschwerdeführer benötige eine psychiatrische, nicht aber eine
chirurgische Behandlung. Diese Ausführungen widersprechen der durch die frühere
Vertretung des Beschwerdeführers eingereichten Urkunde Nr. 3 (E-Mail vom
7. Januar 2015), in der Prof. Dr. med. AJ.___ schrieb, der Beschwerdeführer
benötige «wohl auch einen Psychiater», den er aber ablehne. Aus dieser Formulierung
kann geschlossen werden, dass Prof. Dr. med. AJ.___ nicht – wie dies
Dr. med. univ. B.___ darlegte – einzig von einer psychiatrischen Behandlung
ausging. Damit kann der Einschätzung des Kreisarztes Dr. med. univ. B.___ nicht
gefolgt werden. 

 

Folglich werden insbesondere durch das
rheumatologische Gutachten von Dr. med. AT.___, das durch die IV-Stelle im
Rahmen von Art. 44 ATSG eingeholt wurde, und auf welches diese in der
Folge auch abstellte, indem sie dem Beschwerdeführer eine ganze Rente zusprach,
zumindest geringe Zweifel an der Beurteilung von Dr. med. univ. B.___ hervorgerufen.
Andererseits taugt diese gutachterliche Einschätzung vorliegend nicht als
abschliessende Beurteilungsgrundlage. Daher gab das Versicherungsgericht mit
Verfügung vom 19. April 2016 (A.S. 167 ff.) ein polydisziplinäres Gutachten
bei der [...] GmbH, in Auftrag, welches am 6. Februar 2017 erstattet wurde
(vgl. E. II. 6.45 hiervor). 

 

9.       Wie bereits dargelegt (vgl. E.
II. 4.2 hiervor), weicht das Gericht von einem Gerichtsgutachten, das die
allgemeinen Anforderungen erfüllt, nur dann ab, wenn zwingende Gründe für ein
Abweichen vorliegen. Es ist daher nachfolgend zu prüfen, ob dem durch das
Versicherungsgericht in Auftrag gegebenen polydisziplinären Gerichtsgutachten
vom 6. Februar 2017 (vgl. E. II. 6.45 hiervor) grundsätzlich Beweiswert
zuzusprechen ist:

 

9.1     Das Gutachten von Dr. med. J.___,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Dr. med. I.___, Facharzt für
Neurologie FMH, Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. H.___, Facharzt für
Physikalische Medizin FMH, spez. Rheumatologie, Manuelle Medizin, wird den von
der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit,
Nachvollziehbarkeit; vgl. E. II. 4.1 hiervor) grundsätzlich in allen Punkten
gerecht. So wurde der Beschwerdeführer durch die Gutachter je einer
ausführlichen Exploration unterzogen (A.S. 223 ff., 255 ff., 269 ff., 276
ff.), womit die durch ihn geklagten Beschwerden berücksichtigt wurden. Weiter
wurden sowohl im Rahmen des orthopädischen Teilgutachtens als auch im
neurologischen und orthopädischen Konsilium je eine klinische Untersuchung mit
Abklärung des Neurostatus und Untersuchung mittels Elektroneurographie durchgeführt
(A.S. 256b ff., 273 f., 279 f.), womit das Gutachten auf allseitigen
Untersuchungen beruht. Auf das Durchführen von weiteren bildgebenden Verfahren
wurde aufgrund der Kernspintomographie des rechten oberen Sprunggelenkes vom
8. Juli 2016 infolge fehlender Indikation verzichtet (A.S. 258 oben).
Durch das Zusammentragen sämtlicher, seit dem 23. Juni 2008 erstellter medizinischer
Akten unter dem Titel «Aktenanalyse» (A.S. 192 ff.) und der Akten des
Versicherungsgerichts ab 6. Juni 2014 (A.S. 214 ff.) sowie den
Beilagen des Beschwerdeführers ab 12. Juli 2016 (A.S. 217 ff.) wurde
das Gutachten auch in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben. Zudem sind
die Ausführungen der Gutachter schlüssig und nachvollziehbar: So hielt der
Psychiater Dr. med. J.___ fest, der Beschwerdeführer habe bei der aktuellen
Untersuchung zu keinem Zeitpunkt depressiv herabgestimmt, hoffnungslos oder
resignierend gewirkt (A.S. 233 oben). Diese Darlegung lässt sich aufgrund
des durch ihn im Rahmen der Exploration festgehaltenen «psychischen Befundes in
Anlehnung an Interviewfaden AMDP» (A.S. 229 f.) nachvollziehen. Dort wird
der Beschwerdeführer in Bezug auf den Affekt als emotional schwingungsfähig,
auslenkbar und nicht in erkennbarer Weise stimmungslabil, affektarm oder
affektverflacht beschrieben (A.S. 230). Auch die weitere gutachterliche
Feststellung, wonach die Persönlichkeitsstruktur des Beschwerdeführers
anankastische, narzisstische, histrionische, unreife und querulatorische sowie
leicht paranoide Wesenszüge habe (A.S. 230), vermag unter Einbezug des bei
der Exploration festgestellten Verhaltens des Beschwerdeführers einzuleuchten. So
hielt der psychiatrische Gutachter bspw. fest (A.S. 229), das Denken sei
vorwiegend auf die Inhalte des Unfalls eingeengt, er könne aber auch andere
Themen besprechen. Es bestehe zudem eine psychomotorische Unruhe, was sich v.a.
beim Vortragen seiner eigenen Position in Bezug auf die dokumentierte Meinung
der Ärzte äussere, wobei er beim Reden oft den ganzen Körper benütze. Abermals
falle bei den Ausführungen des Beschwerdeführers auch auf, dass er sich als
Opfer ansehe und diese Rolle auch ausagiere. Er habe zudem mehrfach Bedenken
geäussert, dass er bisweilen missverstanden werden könnte und die
Untersuchungen deshalb zu seinen Ungunsten ausfallen würden. In diesem
Zusammenhang überzeugt unter Einbezug der Anamnese denn auch die gutachterliche
Darlegung (A.S. 234 unten), wonach davon auszugehen sei, dass die
verschiedenen Ereignisse um die Erkrankung im Verlauf der Jahre zu Kränkungen
geführt und schliesslich in einer krisenhaften narzisstischen Kränkung gemündet
hätten, bei der es sich um interpersonelle Vorgänge oder Ereignisse handle,
durch welche die Diskrepanz zwischen dem eigenen Bild und dem Bild anderer
Personen (krisenhaft) verstärkt werde. Daher erscheint die Schlussfolgerung,
wonach beim Beschwerdeführer unter Berücksichtigung seiner Biographie primär keine
schweren strukturellen Störungen der Persönlichkeit bestünden, plausibel
(A.S. 234 unten). Dies insbesondere, weil der Gutachter anschliessend erläutert,
dass bei diesen sonst stärkere Mängel an psychischer Stabilität,
Umgänglichkeit, Zuverlässigkeit, reduzierter Impulskontrolle sowie stärkere
Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit im beruflichen und persönlichen
Bereich durchgängig zu erwarten wären.

Im Weiteren hielt Dr. med. G.___ in
seinem orthopädischen Teilgutachten aufgrund der festgestellten klinischen
Untersuchungsbefunde des Beschwerdeführers in einleuchtender Weise fest
(A.S. 260 oben), für den rechten Fuss resultiere aus dem Unfall vom
23. Juni 2008 eine Minderbelastbarkeit, welche sich über Schmerzen
erkläre, die aus den posttraumatischen aktuellen Gegebenheiten zu erwarten
seien. Zudem bestehe eine gestörte Abrollbewegung des rechten Fusses. In diesem
Zusammenhang wies der orthopädische Gutachter ferner auf die festgestellte,
seitengleiche normale Beschwielung der Füsse hin (A.S. 257). Dieser Befund
ist deshalb relevant, weil der Beschwerdeführer im Rahmen der Exploration angab,
schmerzbedingt weder stehen noch gehen zu können und immer zwei Unterarmgehstützen
mitzuführen (A.S. 256a). Dies auch, weil der Gutachter weiter ausführte,
zu den Funktionseinschränkungen betreffend das rechte Sprunggelenk und den
rechten Fuss finde sich inkonsistent, insbesondere mit Blick auf die verbliebene
Minderbelastbarkeit des Fusses, bei den Umfangmessungen an den Beinen «keine
Umfangsdifferenz im Sinne einer Verschmächtigung der rechtsseitigen
Beinmuskelbemantelung». Tendenziell sei vielmehr das rechte Bein etwas kräftiger
und auch die Fusssohlenbeschwielung zeige sich bei der Inspektion seitengleich
(A.S. 260 unten). Es vermag daher einzuleuchten, wenn der orthopädische
Gutachter ausführte, die vollständige Entlastung des rechten Fusses an den vom
Beschwerdeführer geführten zwei Unterarmgehstützen könne nicht nachvollzogen
werden (A.S. 259 unten). Im Weiteren machte der Experte darauf aufmerksam,
dass die Angaben des Beschwerdeführers betreffend die Schmerzintensität (zwischen
VAS 1 - 9) vage seien und sich keine Reizsymptome fänden, welche Ruheschmerzen
im rechtem Fuss nachvollziehbar machten (A.S. 261). Die Angaben des Beschwerdeführers
betreffend seine Aktivitäten und den Tagesablauf (A.S. 256b), wonach er
tagsüber meist am PC sitze mit hochgelagertem rechten Fuss, Videofilme schaue,
Gitarre spiele, im Singkreis sei, die Ehefrau zu den Einkäufen fahre und
schwimmen gehe, stützen sodann den Rückschluss des Gutachters, wonach dadurch
deutlich werde, dass dem Beschwerdeführer Ressourcen verblieben
(A.S. 261). 

Im Rahmen des neurologischen Gutachtens
führte Dr. med. I.___ aufgrund der durchgeführten Elektroneurographie mit
weitgehend seitengleichen Befunden, welche die rechte Schmerzsymptomatik nicht
erklären würden (A.S. 274), und der im Rahmen der klinischen Untersuchung festgestellten,
nicht zu einem neurogenen Schmerz passenden Schmerzcharakteristika
(A.S. 275) in nachvollziehbarer Weise aus, es müsse insgesamt aus rein
neurologischer Sicht mit Sicherheit angenommen werden, dass keine primäre
neurogene Ursache für die Schmerzerklärung in Frage komme. Es müssten vielmehr
lokale, mechanische Schmerzursachen vermutet werden, weshalb auf das orthopädische
Fachgebiet verwiesen werde. Weiter legte der Gutachter dar, aus neurologischer
Sicht komme weder eine lokale Nervenschädigung von Nervenstrukturen wie z.B. des
Nervus tibialis oder dessen Äste noch ein CRPS als autonome Dysregulation in
Frage. Diese Ausführungen erscheinen schlüssig, da der neurologische Experte im
Rahmen der klinischen Untersuchung festhielt (A.S. 273), es sei im Bereich
der Ferse sowohl plantar, seitig, rückseitig, als auch im Bereich des Vorfusses
plantar wie auch rückseitig keinerlei Berührungsempfindlichkeit im Sinne einer
Allodynie oder Hyperpathie feststellbar. Bei lokalen peripheren
Nervenfaserschädigungen wäre aber üblicherweise eine sehr umschriebene und
scharf abgrenzbare Sensibilitätsminderungszone feststellbar, welche so aber
sicher nicht bestehe. 

In Bezug auf das CRPS wies der
rheumatologische Gutachter Dr. med. H.___ überzeugend darauf hin (A.S. 281
unten), bei seiner Untersuchung würden Befunde fehlen, die auf ein noch florides
CRPS zur Erklärung der Ruheschmerzen und insbesondere zur Begründung einer
Arbeitsunfähigkeit in adaptierter Tätigkeit hinweisen würden. So könne er keine
sicheren Zeichen eines Stadiums 2 des CRPS mit Temperaturdifferenz, Sudation,
Hautkoloritveränderungen und verstärktem Haarwachstum finden. Diese
Feststellungen leuchten unter Heranziehung seiner objektiven Befunde der
unteren Extremitäten ein (A.S. 280). Der Gutachter hielt ferner fest, die
Diskrepanz zwischen den objektivierbaren pathologischen Befunden und dem
beklagten Schmerzausmass sei auffällig und aus rheumatologischer Sicht unklar (A.S. 282).
Dies vermag unter Hinweis auf die Feststellungen zur «Psyche» zu überzeugen
(A.S. 280 oben), wobei u.a. darauf hingewiesen wurde, dass Fragen zur
aktuellen Schmerzcharakterisierung sehr umständlich und insgesamt ungenau
beantwortet worden seien, stattdessen sei wiederholt auf medizinische und
ärztliche sowie physiotherapeutische Fehlleistungen hingewiesen worden, wodurch
der rechte Fuss «versiechet» worden sei. Weiter führte der rheumatologische
Gutachter unter Einbezug der bildgebenden Untersuchungen (vgl. A.S. 280
unten) überzeugend aus, die aktuellen belastungsabhängigen Schmerzen seien
durch posttraumatische Arthrose im OSG, geringer im USG rechts und durch eine
Spitzfussstellung mit gestörter kapsuloligamentärer Funktion erklärbar. 

 

Damit kann dem Gerichtsgutachten der [...]
GmbH vom 6. Februar 2017 grundsätzlich Beweiswert zugesprochen werden.

 

9.2     Nachfolgend ist zu prüfen, ob
die vorliegenden Arztberichte den Beweiswert des [...] GmbH-Gutachtens zu
schmälern vermögen. Dabei ist zunächst auf den psychischen (vgl. E. II. 9.2.1
hiernach) und anschliessend sowohl auf den neurologischen (vgl. E. II. 9.2.2
hiernach), rheumatologischen (vgl. E. II. 9.2.3 hiernach) und orthopädischen
(vgl. E. II. 9.2.4 hiernach) Gesundheitszustand des Beschwerdeführers einzugehen:

 

9.2.1  In Bezug auf das psychiatrische
Teilgutachten kann festgehalten werden, dass der Gutachter Dr. med. J.___ in
der «fachspezifischen Aktendiskussion» ausführte, ein länger bestehendes und
bedeutsames Abhängigkeitssyndrom von Alkohol oder anderen Substanzen könne weder
den im Dossier vorliegenden Berichten noch den anamnestischen Angaben des
Beschwerdeführers entnommen werden (A.S. 237). Diese Ausführungen vermögen
unter Einbezug der Vorakten zu überzeugen: So wurde zwar im Austrittsbericht
vom 5. Mai 2011 der [...] (vgl. E. II. 6.8 hiervor) festgehalten, die
Einweisung sei aufgrund eines Indikationsgesprächs mit dem Suchtberater bei
zunehmender psychis