# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 26c0be24-e76b-53c5-bd91-d92094c7a333
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-04-09
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 09.04.2021 KV.2020.00067
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_KV-2020-00067_2021-04-09.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
	

KV.2020.00067

 

 

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Volz

Urteil vom 9. April 2021

in Sachen
X.___

Beschwerdeführer

gegen

Avenir Assurance Maladie SA
Rechtsdienst
Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.    
1.1    Dr. med. X.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, geboren 1962, war bei der Avenir Assurance Maladie SA, Martigny (Avenir), obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert (Urk. 9/2), als er sich am 5. Juli 2019 für die ärztliche Behandlung seiner selbst ein Arztrezept für ein nach einer Magistralrezeptur hergestelltes Medikament im Sinne von Kapseln mit je 50 mg Progesteron und 0.2 mg Estradiol, für Vitamin D3 (1’000 Internationale Einheiten, I.E.) sowie für ein «Hormonserum für den Mann» mit Progesteron ausstellte (Urk. 9/3/2). In der Folge stellte die Apotheke Y.___ dem Versicherten eine Rechnung für 200 Kapseln mit je 50 mg Progesteron und 0.2 mg Estradiol, für 50 g eines Hormon-Gesichtsserums für den Mann und für 100 g einer Bodylotion mit Progesteron und Estradiol im Betrag von insgesamt Fr. 388.80 (Urk. 9/3/1) zu, welche der Versicherte an die Avenir weiterleitete, worauf die Avenir am 9. August 2019 die Apotheke Y.___ um die Bekanntgabe von Informationen zur Herstellung der dem Versicherten in Rechnung gestellten Medikamente ersuchte (Urk 9/4). Am 19. August 2019 ersuchte die Avenir den Versicherten in der Funktion als der sich selbst behandelnde Arzt zu verschiedenen Fragen Stellung zu nehmen (Urk. 9/6). Der Versicherte nahm dazu am 20. August 2019 Stellung (Urk. 9/7). Mit Schreiben vom 23. September 2019 (Urk. 9/8) teilte die Avenir dem Versicherten mit, dass die gesetzlichen Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in Bezug auf die Magistralrezepturen für Kapseln mit je 50 mg Progesteron und 0.2 mg Estradiol, für ein Hormon-Gesichtsserum und für eine Bodylotion mit Progesteron und Estradiol nicht erfüllt seien. Mit Schreiben vom 20. August (richtig wohl: 23. September) 2019 (Urk. 9/9/2) teilte der Versicherte der Avenir mit, dass es sich bei Progesteron und Estradiol um für die Behandlung des Late-onset-Hypogonadismus beziehungsweise der Folgen der Andropause anerkannte Substanzen handle, weshalb die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der verschriebenen Magistralrezeptur zu bejahen sei. Die Kosten für die Bodylotion und das Gesichtsserum seien nicht zu vergüten. Mit Schreiben vom 24. Oktober 2019 (Urk. 9/13) und mit Leistungsabrechnung vom 1. April 2020 (Urk. 9/15) hielt die Avenir an ihrem Entscheid vom 23. September 2019, wonach ein Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten für Kapseln mit je 50 mg Progesteron und 0.2 mg Estradiol zu verneinen sei, fest. 

1.2    Mit Verfügung vom 11. Mai 2020 (Urk. 9/18) verneinte die Avenir einen Anspruch des Versicherten auf die Übernahme der Kosten eines nach einer Magi-stralrezeptur hergestellten Medikaments im Sinne von Kapseln mit je 50 mg Progesteron und 0.2 mg Estradiol mangels Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer damit durchgeführten Behandlung. Die vom Versicherten am 12. Mai 2020 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 9/19), welche er am 19. Mai 2020 ergänzte (Urk. 9/20), wies die Avenir mit Einspracheentscheid vom 27. August 2020 (Urk. 9/22 = Urk. 2) ab. 
    
2.    Gegen den Einspracheentscheid der Avenir vom 27. August 2020 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 21. September 2020 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben, es sei festzustellen, dass ein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit einem nach einer Magistralrezeptur hergestellten Medikamente im Sinne von Kapseln mit je 50 mg Progesteron und 0.2 mg Estradiol ausgewiesen sei, und es seien die ab 9. Juli 2019 bereits angefallenen Kosten der Behandlung mit dem streitigen Medikament zu übernehmen (S. 1). 
    Mit Beschwerdeantwort vom 1. Dezember 2020 (Urk. 8) beantragte die Avenir die Abweisung der Beschwerde, worauf mit Verfügung vom 9. Dezember 2020 (Urk. 11) ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde. Mit Eingabe vom 11. Januar 2021 (Urk. 13) verzichtete der Beschwerdeführer auf eine erneute Stellungnahme, wovon der Beschwerdegegnerin am 13. Januar 2021 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 14). 

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.     
1.1    Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung; KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32  34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). 
1.2    Bei Krankheit handelt es sich gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG um jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dabei handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht unbedingt mit der medizinischen Definition von Krankheit überschneidet (BGE 130 V 284 E. 3 und 124 V 118). Er setzt einerseits eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit im Sinne eines von der Norm abweichenden physischen, psychischen oder geistigen Zustands und andererseits die Notwendigkeit einer Untersuchung oder medizinischen Behandlung voraus. Die Übernahme der Folgen einer Krankheit setzt zudem voraus, dass sie durch eine Beeinträchtigung der Gesundheit, welche als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren ist, verursacht wurden. Dafür muss die gesundheitliche Beeinträchtigung ein gewisses Mindestmass erreichen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 137 V 295 E. 4.2.2). Die Kostenübernahme für die Behandlung von Krankheitsfolgen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedingt, dass diese auf einer pathologischen (BGE 121 V 289 E. 2b) Veränderung des Gesundheitszustandes beruhen und daher als Krankheit zu qualifizieren sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_592/2019 vom 25. Mai 2020 E. 2.2 und 9C_552/2018 vom 21. Dezember 2018 E. 5.2).  Eine Behandlung oder ärztliche Untersuchung ist erforderlich, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen oder geistigen Funktionen so stark einschränkt, dass der Patient oder die Patientin medizinische Unterstützung benötigt oder der Heilungsprozess ohne diese Unterstützung nicht mehr oder zumindest nicht mit reellen Erfolgschancen noch möglich ist, oder wenn dem Patienten oder der Patientin nicht zugemutet werden kann weiterzuleben, ohne mindestens eine Behandlung versucht zu haben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2).
1.3    Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.).
1.4    Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vorzusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festgelegt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärztinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlisten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 lit. b–d KVV). 
1.5    Arzneimittel sind gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG) «Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen; zu den Arzneimitteln gehören auch Blut und Blutprodukte». Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG sind die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel grundsätzlich von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Gemäss Art. 52 KVG gilt für die Vergütung von Arzneimitteln jedoch das Listenprinzip. Nach Art. 52 Abs. 1 lit. a KVG erlässt das EDI nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG unter anderem eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG). Es handelt sich um die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur KLV gehört. Demgegenüber erstellt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL). Art. 52 Abs. 3 KVG stellt klar, dass Arzneimittel höchstens nach den auf den entsprechenden Positivlisten vermerkten Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen verrechnet werden dürfen. Gemäss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste und insbesondere auch in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen.
1.6    Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT sinngemäss Anwendung (Art. 63 Abs. 2 KVV betreffend Aufnahme in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (BGE 144 V 333 E. 3.2, 139 V 509 E. 4.1 und 136 V 395 E. 5.1).
1.7    Ein Arzneimittel kann unter den in Art. 65 KVV statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT sinngemäss gelten (Art. 63 Abs. 2 KVV), in die SL aufgenommen werden. Steht es nicht auf der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des Art. 71b KVV, welche Bestimmung die Vergütung von nicht in die SL aufgenommenen Arzneimitteln im Einzelfall regelt. 
1.8    Bei einem patientenspezifisch hergestellten Arzneimittel handelt es sich um eine sogenannte Magistralrezeptur (Formula magistralis). Diese ist in Art. 9 Abs. 2 lit. a HMG definiert als Arzneimittel, das in einer öffentlichen Apotheke oder in einer Spitalapotheke in Ausführung einer ärztlichen Verschreibung für eine bestimmte Person oder einen bestimmten Personenkreis hergestellt wird, wobei die Herstellung ad hoc oder defekturmässig erfolgen kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 6B_526/2011 vom 20. März 2012 E. 1.3). Für Magistralrezepturen gilt die Besonderheit, dass sie keiner Zulassung durch Swissmedic bedürfen (Art. 9 Abs. 2 Ingress HMG). Für die Erteilung der Herstellungsbewilligung und die Überwachung der Herstellerbetriebe sind die kantonalen Heilmittelinstitute zuständig. Magistralrezepturen dürfen nur auf ärztliche Verschreibung und unter Einhaltung der Regeln der Guten Herstellungspraxis für Arzneimittel in kleinen Mengen hergestellt werden (Art. 26 HMG). Magistralrezepturen dürfen in der Regel nur Wirkstoffe enthalten, welche in der ALT aufgeführt sind (§ 1 Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT; BGE 144 333 E. 5.3).

2.
2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 27. August 2020 (Urk. 2) davon aus, dass es sich bei der gesundheitlichen Beeinträchtigung, unter welcher der Beschwerdeführer leide, nicht um eine behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne der ICD, sondern um einen natürlichen und physiologischen Verlauf beim Manne handle. Ein solcher stelle keine versicherte Krankheit im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG dar. Zudem handle es sich bei der Einnahme von Progesteron und Estradiol nicht um eine angemessene beziehungsweise zweckmässige Behandlung (des männlichen Hypogonadismus des Beschwerdeführers) im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, da der Beschwerdeführer diesbezügliche Laborwerte im Normalbereich aufgewiesen habe. Des Weiteren sei die Wirksamkeit einer Behandlung der streitigen Gesundheitsbeeinträchtigung mit Progesteron und Estradiol nicht erstellt. Mangels Zweckmässigkeit und Wirksamkeit handle es sich bei der streitigen medikamentösen Behandlung daher nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, weshalb ein Anspruch auf Übernahme der Kosten derselben zu verneinen sei (S. 3). 
2.2    Der Beschwerdeführer bringt hiegegen vor, dass es sich bei der Verabreichung von Progesteron und Estradiol um eine anerkannte Behandlung der weiblichen Menopause handle, und dass diese Substanzen auch für Behandlung des Late-onset-Hypogonadismus des Mannes angezeigt seien. Die verwendeten Substanzen, Progesteron und Estradiol, seien sodann in der ALT gelistet. Zudem spreche der Umstand, dass der männliche Late-onset-Hypogonadismus - im Gegensatz zur Menopause der Frau - nicht in der ICD aufgeführt sei, nicht gegen eine Behandlung des Late-onset-Hypogonadism beim Mann mit Progesteron und Estradiol. Sodann sei auf Grund wissenschaftlicher Studien davon auszugehen, dass humanidentische Hormone den chemisch abgewandelten Hormonderivaten überlegen seien (Urk. 1 S. 3). 
3.
3.1    In seiner Stellungnahme vom 20. August 2019 (Urk. 9/7) an den vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin stellte der Beschwerdeführer als behandelnder Arzt seiner selbst die folgende Diagnose (Ziff. 2):
- Late onset male Hypogonadism 
    Der Beschwerdeführer erwähnte, dass er unter Schweissausbrüchen, Schlafstörungen, Haarausfall, Traurigkeit, Lebensunlust, trockenen Schleimhäuten und Libidoverlust leide (Ziff. 1). Die Behandlung mit Progesteron und Estradiol habe sowohl eine Verbesserung dieser Symptome als auch eine Prophylaxe von durch Hormonmangel verursachten degenerativen Erkrankungen zum Ziel (Ziff. 3). 
    Dem beiliegenden Laborblatt ist zu entnehmen, dass der gesamte Testosteronspiegel beim Beschwerdeführer 12.2 - 35.4 nmol/L betragen habe.
3.2    Der Beschwerdeführer führte in seiner Stellungnahme vom 23. September 2019 (Urk. 9/9) aus, dass es sich gemäss dem Expertenbrief Nr. 42 (der Kommission Qualitätssicherung) der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe bei der Behandlung (der weiblichen Menopause) mit Progesteron und Estradiol um eine anerkannte monopausale Hormontherapie bei der Frau handle, und dass es sich bei dieser Behandlung auch um eine anerkannte Behandlung des männlichen Late-onset-Hypogonadismus beziehungsweise der Andropause beim Mann handle. Denn diese Diagnose bezeichne den von einer nachlassenden Hormonproduktion gekennzeichneten Lebensabschnitt beim Manne und entspreche dem Klimakterium bei der Frau. Da Progesteron und Estradiol in der ALT gelistet seien, handle es sich dabei um schulmedizinisch geprüfte Substanzen, welche von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien. 
3.3    Der Beschwerdeführer führte in seiner Stellungnahme vom 4. Mai 2020 (Urk. 9/16; Argumentation gegen die Ablehnung der verordneten Magistralrezeptur durch die Krankenkasse) aus, dass für die von Ärztinnen und Ärzten verschriebenen und in der ALT gelisteten Arzneimittel eine gesetzliche Pflichtleistungsvermutung gelte, und dass, wenn die Behandlung nicht durch das Gesetz ausgeschlossen sei (Negativliste nach Art. 33 KVG), die Krankenversicherer die Pflichtleistungsvermutung nur durch detaillierte Abklärungen im Einzelfall umstossen könnten (S. 1). Es bestehe zudem kein Vorrang für die in der SL gelisteten verwendungsfertigen Arzneimitteln gegenüber den Arzneimitteln, welche mit in der ALT gelisteten Substanzen im Rahmen von Magistralrezepturen hergestellt worden seien. Vielmehr obliege es den Ärztinnen und Ärzten im Rahmen der Therapiefreiheit zu entscheiden, welches Medikament sie verschreiben möchten. Des Weiteren sei die Überlegenheit von humanidentischen Hormonen im Vergleich zu chemisch abgewandelten Hormonderivaten erstellt (S. 2). 
3.4    Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, stellte in seinem auf Grund der Akten verfassten Bericht vom 6. August 2020 (Urk. 9/21) die folgenden Diagnosen (S. 1):
- Late onset male Hypogonadism
- Schweissausbrüche am Tag und in der Nacht
- Schlafstörungen
- Haarausfall
- vermehrt Anfälle von Traurigkeit und Lebensunlust
- trockene Schleimhäute
- Libidoverlust
    Der Vertrauensarzt führte aus, dass die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (gemäss Art. 32 KVG) bei den vorliegenden Diagnosen und Symptomen nicht erfüllt seien. In erster Linie fehle eine klare medizinische Diagnose. Der Umstand, dass die männlichen Hormone im Alter abfielen, sei physiologisch. Die Indikation für die streitige Magistralrezeptur mit Progesteron und Estradiol wäre bei einer Frau nach der Menopause gegeben, nicht jedoch bei einem Manne. Eine Übernahme der vorliegenden Magistralrezeptur mit Progesteron und Estradiol durch die Krankenversicherung sei daher nicht möglich. Zudem handle es sich bei der Andropause beziehungsweise beim Late onset male Hypogonadism nicht um eine Krankheit im Sinne der ICD, sondern um einen natürlichen, physiologischen Verlauf beim Manne, weshalb ein Anspruch auf Übernahme des streitigen Arzneimittels durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu verneinen sei (S. 2). 

4.
4.1    In der ICD-10 (World Health Organisation, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ist der durch eine testikuläre Unterfunktion verursachte testikuläre Hypogonadismus (ICD-10 E29.1) und der durch eine Störung in der Hypophyse oder des Hypothalamus verursachte hypogonadotrope Hypogonadismus (ICD-10 E 23.0) aufgeführt, nicht hingegen der Hypogonadismus des alternden Mannes (Late-onset-Hypogonadismus), welcher auf eine nachlassende testikuläre Funktion im Alter zurückgeführt wird, und welcher durch erniedrigte Testosteronwerte und die damit in Verbindung stehenden Störungen charakterisiert ist (https://de.wikipedia.org).
4.2    In der ALT (Ausgabe vom 1. April 2020; www.bag.admin.ch) sind «Estradiol hemihydrate Ph. Eur» und «Progesteronum Ph. Eur» als in Magistralrezepturen zu verwendende Wirkstoffe gelistet. 
4.3    Eine besondere Bedeutung kommt vorliegend den evidenzbasierten medizinischen Leitlinien (Guidelines) der medizinischen Fachgesellschaften zu (vgl. BGE 141 V 281 E. 5.1.2). Gemäss der Leitlinie «EAU-Leitlinie Männlicher Hypogonadismus 2019» (European Association of Urology; publiziert in: Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, 2020, S. 66-85; www.kup.at/kup/pdf/ 14643.pdf) handelt es sich beim männlichen Late-onset-Hypogonadismus beziehungsweise beim Altershypogonadismus um einen altersabhängigen männlichen Hypogonadismus auf Grund einer gemischten Dysfunktion von Hypothalamus/Hypophyse und Gonaden. Dabei führe ein gemischtes primäres und sekundäres testikuläres Versagen zu niedrigen Testosteronspiegeln und variablen Gonadotropinspiegeln (S. 70). Die Diagnose eines männlichen Hypogonadismus basiere auf Anzeichen und Symptomen eines Androgenmangels sowie eines durchgängig niedrigen Testosteronserumspiegels, wobei der untere Normbereich des gesamten Testosteronspiegels 8–12 nmol/L betrage (S. 72). Da die Anzeichen und Symptome eines Altershypogonadismus unspezifisch sein könnten, sei die Bestätigung eines klinischen Verdachts durch einen Hormontest unumgänglich (S. 73). Beim Altershypogonadismus könne eine Testosteronbehandlung die Symptome verbessern. Da jedoch viele der hypogonadalen Männer übergewichtig seien und Komorbiditäten hätten, sei vor dem Beginn einer Testosterontherapie der Lebensstil zu verbessern, das Gewicht zu reduzieren bei Übergewicht und Komorbiditäten zu behandeln. Denn die Verringerung des BMI sei bei übergewichtigen Patienten mit einer signifikanten Zunahme der Serum-Testosteronspiegel verbunden (S. 74). Für eine Testosteronbehandlung seien die folgenden Präparate in Betracht zu ziehen: Testosteronundecanoat (orale Verabreichung), Testosteroncypionat und -enanthat (intramuskuläre Darreichung) und transdermale Testosteronpräparate (äussere Anwendung als Gel; S. 76 f.). 
4.4    Gemäss der Guideline «Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline» (The Endocrine Society, United States; publiziert in: The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Mai 2018, S. 1715–1744) sollte ein Hypogonadismus nur bei Männern mit Symptomen und durchgängig niedrigen Testosteronserumspiegeln diagnostiziert werden (S. 1715), wobei der untere Normbereich des gesamten Testosteronspiegels 9,2 nmol/L betrage (S. 1721). Eine Testosteronbehandlung sei insbesondere auch beim Altershypogonadismus nur dann angezeigt, wenn im Einzelfall Symptome und durchgängig niedrige morgendliche Testosteronserumspiegel ausgewiesen seien (S. 1732). 
4.5    Gemäss der Guideline «Current National and International Guidelines for the Management of Male Hypogonadism: Helping Clinicians to Navigate Variation in Diagnostic Criteria and Treatment Recommendations» (The Korean Endocrine Society, Korea; publiziert in: Endocrinology and Metabolim, 2020, S. 526-540), worin verschiedenen Guidelines, insbesondere diejenigen der International Society for Sexual Medicine (2015), der British Society for Sexual Medicine (2017), der Canadian Medical Association (2015), der American Urological Association (2017), der European Association of Urology (2018), der Endocrine Society (2018) und der Endocrine Society of Australia (2016) miteinander verglichen wurden (S. 528), werde von den Guidelines der International Society for Sexual Medicine, der British Society for Sexual Medicine und der European Association of Urology für die Diagnose eines männlichen Hypogondadismus und für eine Testosteronbehandlung vorausgesetzt, dass der am Morgen an zwei oder mehr, mindestens vier Wochen auseinanderliegenden Zeitpunkten gemessene gesamte Testosteronspiegel weniger als 8 nmol/L betragen habe. Demgegenüber werde von der Guideline der American Urological Association ein höherer Wert von weniger als 9.2 nmol/L vorausgesetzt. Die Guideline der Endocrine Society gehe davon aus, dass der Normbereich des gesamten Testosteronspiegels bei gesunden, nicht übergewichtigen Männern zwischen 9.2 bis 31.8 nmol/L zu liegen komme, weshalb von einer unteren Grenze des Normbereichs von 9.2 nmol/L auszugehen sei. Die Guideline der Endocrine Society of Australia habe als einzige einen nach dem Alter abgestuften Normbereich vertreten. Danach komme die untere Grenze des Normbereichs des gesamten Testosteronspiegels bei gesunden Männern bis zum Alter von 35 Jahren bei 10.4 nmol/L und bei Männern über einem Alter von 70 Jahren bei 6.4 nmol/L zu liegen (S. 530). 

5.
5.1    Gemäss den erwähnten medizinischen Akten steht fest, dass der Beschwerdeführer zwar unter gewissen Symptomen eines Hypogonadismus des alternden Mannes beziehungsweise eines Late-onset-Hypogonadismus litt, dass indes der gemessene gesamte Testosteronspiegel beim Beschwerdeführer in einem Bereich von 12.2 - 35.4 nmol/L zu liegen kam. Gemäss den erwähnten Guidelines zur Diagnose und Therapie des männlichen Hypogonadismus wird für die Diagnose eines solchen indes ein durchgängig niedriger Testosteronserumspiegel unterhalb eines gesamten Testosteronspiegels von 8 nmol/L, von 9.2 nmol/L (vorsehend E. 4.4 und E. 4.5) oder eines Bereichs von 8–12 nmol/L (vorstehend E. 4.3) vorausgesetzt. 
5.2    Da der Beschwerdeführer einen gesamten Testosteronspiegel im Normbereich und nicht einen durchgängig niedrigen gesamten Testosteronserumspiegel unter dem Normbereich aufwies, fehlte es ihm gemäss den erwähnten medizinischen Leitlinien beziehungsweise Guidelines an einer der Voraussetzungen für die Stellung der Diagnose eines Hypogonadismus des alternden Mannes beziehungsweise eines Late-onset-Hypogonadismus. Unter diesen Umständen ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheent-scheid vom 27. August 2020 (Urk. 2) gestützt auf die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. Z.___ vom 5. August 2020 (vorstehend E. 3.4) davon ausging, dass der Beschwerdeführer nicht unter einer versicherten, krankheitswertigen, behandlungsbedürftigen Krankheit, sondern unter den Folgen eines natürlichen, physiologischen Alterungsprozesses leide. Denn der Beschwerdeführer, welcher einen gesamten Testosteronspiegel im Normalbereich aufwies, litt gemäss den erwähnten Leitlinien nicht unter einem behandlungsbedürftigen männlichen Hypogonadismus. Die dadurch verursachte gesundheitliche Beeinträchtigung wies daher nicht das erforderliche Mindestmass für einen Krankheitswert auf. Demzufolge handelte es sich bei der streitigen gesundheitlichen Beeinträchtigung des Beschwerdeführers nicht um eine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG.

6.
6.1    Des Weiteren hat die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe in ihrem Expertenbrief Nr. 42 vom 28. August 2015 «Aktuelle Empfehlungen zur Menopausalen Hormon-Therapie MHT)» (www.sggg.ch) zwar bei Frauen mit einem symptomatischen Estrogenmangel eine MHT im Sinne einer Behandlung mit Estradiol und, insbesondere bei einem intaktem Uterus zum Schutz des Endometriums, allenfalls zusätzlich mit Progesteron oder einem synthetischen Gestagen, empfohlen (S. 1 f.). Diese Empfehlungen betreffen indes ausschliesslich die MHT bei Frauen und nicht die Behandlung des männlichen Hypogonadismus beziehungsweise diejenige des Late-onset-Hypogonadismus. Gemäss den erwähnten Leitlinien (vorstehend E. 4.3 - E. 4.5) handelt es sich bei der leitliniengerechten Behandlung des männlichen Hypogonadismus von (nicht übergewichtigen und nicht unter Komorbiditäten leidenden) hypogonadalen Männern nicht um eine Behandlung mit Estradiol oder Progesteron, sondern um eine solche mit Testosteron, insbesondere mit Testosteronundecanoat, mit Testosteroncypionat und -enanthat und transdermalen Testosteronpräparaten. 
6.2    Ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten eines im Rahmen einer Magistralrezeptur hergestellten Arzneimittels im Sinne von Kapseln mit Progesteron und Estradiol wäre daher selbst dann nicht ausgewiesen, wenn erstellt wäre, dass der Beschwerdeführer unter einem behandlungsbedürftigen Late-onset-Hypogonadismus von Krankheitswert litte. Denn bei einer Behandlung mit Progesteron und Estradiol handelte es sich nicht um eine leitliniengerechte ärztliche Behandlung eines männlichen Hypogonadismus. Demzufolge handelte es sich, selbst wenn erstellt wäre, dass der Beschwerdeführer unter einem behandlungsbedürftigen Late-onset-Hypogonadismus von Krankheitswert litte, bei der Behandlung mit dem streitigen Arzneimittel nicht um eine wirksame Behandlung. Denn die Wirksamkeit des streitigen Arzneimittels zur Behandlung eines männlichen Hypogonadismus ist nicht nach wissenschaftlichen Methoden im Sinne von Art. 32 Abs. 2 KVG nachgewiesen (vgl. vorstehend E. 1.3). 
6.3    Auch das Erfordernis der Zweckmässigkeit ist nicht erfüllt. Selbst wenn erwiesen wäre, dass der Beschwerdeführer unter einem behandlungsbedürftigen und krankheitswertigen Leiden litte, bildet die Behandlung mit Estradiol und Progesteron keine zweckmässige Behandlung eines Late-onset-Hypogonadismus im Sinne von Art. 32 Abs.  1 KVG. Denn bei der zweckmässigen Behandlung eines solchen Leidens handelte es sich gemäss den erwähnten Leitlinien (vorstehend E. 4.3 - E. 4.5) ausschliesslich um die Testosteronbehandlung. 
6.4    Zusammenfassend stellt die streitige Behandlung mit Estradiol und Progesteron keine wirksame und zweckmässige Behandlung im Sinne von Art. 32 KVG dar. Daran ändert nichts, dass die Wirkstoffe «Estradiol hemihydrate Ph. Eur» und «Progesteronum Ph. Eur» in der ALT gelistet sind.
    Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen.   

Das Gericht erkennt:
1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Das Verfahren ist kostenlos.
3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- Avenir Assurance Maladie SA
- Bundesamt für Gesundheit
4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

MosimannVolz