# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6836692a-3068-5844-b386-d5d277304d16
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-12-14
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 14.12.2021 KV.2021.8 (SVG.2022.22)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_KV-2021-8_2021-12-14.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 14.
Dezember 2021

 

 

Mitwirkende

 

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), MLaw M.
Kreis, Dr. med. R. von Aarburg     

und
Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

[...]  

vertreten durch B____, Rechtsanwalt,

Advokaturbüro [...],

[...]   

                                                                                                 Beschwerdeführer

 

 

 

C____ AG

Rechtsdienst, [...]   

                                                                                            Beschwerdegegnerin

 

 

Gegenstand

 

KV.2021.8

Einspracheentscheid vom 26.
Februar 2021

Spitexleistungen

 

Tatsachen

I.        

a)        A____ (Beschwerdeführer) geboren 1955, erlitt am [...]
2016 einen akuten ischämischen Hirninfarkt und ist seitdem in schwerem Ausmass pflegebedürftig.
Seit Mai 2018 wird er zu Hause gemeinsam von Mitarbeitenden der Spitex und
Familienangehörigen betreut. Die C____ AG (C____), bei welcher der
Beschwerdeführer obligatorisch krankenversichert ist, schätzte seinen
Pflegebedarf (KLV-Leistungen) seit Anbeginn der Pflege zu Hause geringer ein
als die involvierten Leistungserbringer (Spitex bzw. Ärztinnen und Ärzte). 

b)        So kam die C____ für die im Zeitraum vom Mai 2018 bis
Mitte Juli 2018 durch die Spitex D____ erfolgte Pflege (vgl. die
Pflegedokumentation [Akte 2] und die Rechnungsbelege [Akte 3]), für 80
Pflegestunden monatlich auf (vgl. Akte 6). In der Bedarfsmeldung vom 1. Juni
2018 (betreffend Mai 2018 bis November 2018) war ein Betreuungsaufwand von
105 Stunden angegeben worden (vgl. Akte 1). Ab dem 12. August 2018 bis zum
24. April 2019, mithin während der Zeit als der Beschwerdeführer von der E____ gepflegt
wurde (vgl. implizit die Rechnungen; Akte 23), erachtete die C____ 68.40
Pflegestunden zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für
gerechtfertigt (vgl. Akten 8, 10, 12, 18). Gemeldet bzw. ärztlich bescheinigt
worden war für die Zeit vom 1. August 2018 (bis zum 1. November 2018) ein Pflegebedarf
von 82.77 Stunden zu Lasten der Krankenversicherung (vgl. Akte 7), für
November 2018 bis Januar 2019 ein Pflegebedarf von 70.26 Stunden (vgl. Akte
16 und implizit Akte 15), für März 2019 bis Mai 2019 ein Pflegebedarf von 76.32
Stunden (vgl. Akte 17). Ab Mai 2019 wurde der Beschwerdeführer durch Mitarbeitende
der Spitex F____ gepflegt. Die C____ erachtete zunächst 70 Stunden an Pflege
für gerechtfertigt (vgl. Akten 21, 27, 28 und 29). Später akzeptierte sie dann –
nach nochmaliger Prüfung bzw. Einholung der Stellungnahme des Vertrauensarztes
(vgl. insb. Akte 36) – wiedererwägungsweise einen Aufwand von 83 Pflegestunden
(vgl. das Schreiben vom 6. April 2000; Akte 37). Der ärztliche Auftrag für
Mai 2019 bis November 2019 hatte 97.18 Stunden Pflege beinhaltet (vgl. Akte 27)
und derjenige für Dezember 2019 bis Mai 2020 87 Stunden (vgl. Akte 32). 

c)         Der Beschwerdeführer zeigte sich mit den bewilligten
Pflegestunden nicht einverstanden. Nach Einholung der Pflegebedarfsschätzung
der G____ AG vom 21. Juli 2020 (Beschwerdebeilage 3) forderte er schliesslich
von der C____ mit Schreiben vom 10. August 2020 (rückwirkend ab Dezember 2018) eine
Erhöhung des anerkannten Pflegebedarfes auf insgesamt 113.79 Stunden (vgl. Akte
41). Die C____ hielt mit Verfügung vom 25. September 2020 an ihrer Einschätzung
(Anerkennung von 83 Pflegestunden pro Monat ab 1. Mai 2019; 68.40 Pflegestunden
ab 1. Dezember 2018 bis 31. April 2019) fest (vgl. Akte 44). Hiergegen
erhob der Beschwerdeführer am 28. Oktober 2020 Einsprache. Er beantragte
nunmehr, es sei von der C____ rückwirkend per 1. Mai 2018 der effektive
Pflegeaufwand der Spitex bis maximal 113.79 Stunden pro Monat (6.75 Stunden
Behandlungspflege; 107.04 Stunden Grundpflege) zu übernehmen (vgl. Akte 45). Mit
Einspracheentscheid vom 26. Februar 2021 wies die C____ die Einsprache ab
und bestätigte die Verfügung vom 25. September 2020. 

II.       

a)        Hiergegen hat der Beschwerdeführer am 31. März 2021
Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Er wiederholt
seine in der Einsprache gestellten Rechtsbegehren.  

b)        Die C____ (Beschwerdegegnerin) schliesst mit
Beschwerdeantwort vom 16. Juni 2021 auf Abweisung der Beschwerde. 

c)         Der Beschwerdeführer hält mit Replik vom 14. September
2021 an seiner Beschwerde fest. 

d)        Die Beschwerdegegnerin schliesst in ihrer Duplik vom
5. November 2021 weiterhin auf Abweisung der Beschwerde.

III.     

Am 14. Dezember 2021 findet die Beratung der Sache durch die
Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt. 

Entscheidungsgründe

1.           
 

1.1.       Gemäss
Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim
zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden.
Der Beschwerdeführer hat seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das
Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1
ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni
2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft
(Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1
des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons
Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG
154.200) – zur Behandlung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 26.
Februar 2021 örtlich und sachlich zuständig. 

1.2.       Die
Beschwerde wurde im Übrigen auch rechtzeitig erhoben (vgl. Art. 60 ATSG), so
dass auf sie eingetreten werden kann.

2.           
 

2.1.      
Der Beschwerdeführer erachtet den von der Beschwerdegegnerin seit
Mai 2018 akzeptierten Pflegeaufwand zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung als zu tief. Er beantragt gestützt auf die
Bedarfsabklärung der G____ AG vom 21. Juli 2020, dass die Beschwerdegegnerin
rückwirkend ab Mai 2018 für 113.79 Pflegestunden monatlich aufkommt (vgl. insb.
die Beschwerde; siehe auch die Replik). 

2.2.      
Die Beschwerdegegnerin geht ihrerseits davon aus, dass der von ihr
akzeptierte Pflegebedarf zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (80 Stunden pro Monat von Mai 2018 bis Mitte
Juli 2018; 68.40 Stunden pro Monat vom 12. August 2018 bis zum 24. April
2019; 83 Stunden pro Monat seit Mai 2019) korrekt ist (vgl. insb. die
Beschwerdeantwort; siehe auch die Duplik). 

2.3.      
Zu prüfen ist damit im Folgenden, ob der von der Beschwerdegegnerin
seit Mai 2018 bewilligte Pflegebedarf als rechtens angesehen werden kann.  

3.           
 

3.1.      
3.1.1.  Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31
KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen.
Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen,
die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim
durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im ärztlichen
Auftrag Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). 

3.1.2.  Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische
Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf
Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs
ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht
werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren
der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG).

3.1.3.  Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem
Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für
Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig
erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende
Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 25a Abs. 4 Satz 4 KVG in Verbindung
mit Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung
vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) näher umschrieben. 

3.2.      
Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1
KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der
Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 auf ärztliche Anordnung hin
oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden: a. von Pflegefachfrauen und
Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und
Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung
u.a. Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der
Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie solche der Grundpflege (lit. c).

3.3.      
3.3.1.  Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von
Pflegefachfrauen und -männern oder der Organisationen der Krankenpflege und
Hilfe zu Hause bildet gemäss Art. 8 KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019
anwendbar gewesenen Fassung) der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung
für die erforderlichen Massnahmen, welche auf Grund der Bedarfsabklärung und
der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Abs. 1). Die
Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten
sowie die Abklärung des Umfelds und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs
(Abs. 2). Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf
einem einheitlichen Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der
voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (Abs. 3 Sätze 1-3). Der
Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der
Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Abs. 5).
Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine
umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation)
einzureichen. Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung bei
Langzeitpatienten für maximal sechs Monate erteilen (Abs. 6 lit. b). Bei
Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und
Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der
Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt
der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen
infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet
(Abs. 6bis). 

3.3.2.  Gemäss Art. 8a KLV (in
der bis zum 31. Dezember 2019 anwendbar gewesenen Fassung) vereinbaren
Leistungserbringer im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV gemeinsame
Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege (Abs. 1). Das Verfahren dient der Überprüfung der
Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen,
wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei
voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische
Stichproben vorzunehmen (Abs. 3).

3.3.3.  Gemäss Art. 8 KLV
(in der seit Januar 2020 in Kraft stehenden Fassung) bestimmt der ärztliche
Auftrag oder die ärztliche Anordnung, ob die Patientin oder der Patient
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 benötigt. Darin kann der Arzt oder die Ärztin
bestimmte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 für notwendig erklären (Abs. 1 Satz 1
und Satz 2). Der Arzt oder die Ärztin darf den Auftrag oder die Anordnung bei
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 für maximal neun Monate erteilen (Abs. 2 lit. a).
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung gilt bei Personen, die eine
Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der
Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer
Hilflosigkeit erhalten, bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit
verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet (Abs. 3 Satz 1). 

3.3.4.  Gemäss Art. 8a KLV (in Kraft seit Januar 2020) erfolgt
die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2, die zur Umsetzung
des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 notwendig
sind (Bedarfsermittlung), durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau
nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder
den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder
der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung
oder den Auftrag erteilt hat (Abs. 1). Ergibt die Bedarfsermittlung, dass
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b notwendig sind, so wird für diese die
ausdrückliche Zustimmung des Arztes oder der Ärztin benötigt (Abs. 2). Die
Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten
oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt
aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen
Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet
wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand
anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen
Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach
Art. 7 Abs. 2 betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung
eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer
neuen Bedarfsermittlung (Abs. 7). 

3.3.5.  Gemäss dem seit Januar 2020 in Kraft stehenden Art. 8c
KLV dient das Kontrollverfahren der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der
Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen bei Leistungserbringern
nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60
Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder von der
Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60
Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin
systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können weitere
Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

3.3.6.  Detaillierte Bestimmungen, insbesondere zur
Bedarfsabklärung und zur ärztlichen Anordnung, finden sich auch in den zwischen
den Versichererverbänden und den Leistungserbringerverbänden abgeschlossenen
Administrativverträgen (vgl. u.a. Art. 6 und Art. 7 des per Januar 2019 in
Kraft getretenen Administrativ-Vertrages Spitex, abgeschlossen zwischen der
Spitex Schweiz und der Association Spitex privée Suisse E____ sowie den im
Vertrag genannten Versicherern [u.a. der C____]). 

3.4.      
3.4.1.  Den erwähnten gesetzlichen Bestimmungen zufolge ist der
Entschädigungsanspruch für Leistungen der Spitex somit im Wesentlichen abhängig
von einer korrekten Ermittlung des Pflegebedarfes und einem damit
korrelierenden ärztlichen Auftrag. Darin hat sich seit dem Inkrafttreten der
Änderung der KLV per Januar 2020 grundsätzlich nichts geändert (vgl. im
Einzelnen auch den Kommentar des BAG zur Änderung der KLV per Januar 2020,
insb. S. 25 ff. [Besonderer Teil: Erläuterung der einzelnen Bestimmungen]). 

3.4.2.  Was im Speziellen die Bedarfsabklärung angeht, so bildet deren
Gegenstand der zukünftige Pflegebedarf der versicherten Person. Die
Bedarfsberechnung ist ausdrücklich prospektiv vorzunehmen (Urteil des
Bundesgerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.1.). Die von der
versicherten Person mutmasslich benötigten Pflegeleistungen sind detailliert
unter Angabe des voraussichtlichen Zeitaufwands pro Pflegeleistung
festzusetzen. Massgeblich für den voraussichtlichen Zeitaufwand sind
Standardzeiten, wobei Abweichungen zum Standardzeitbedarf schriftlich begründet
werden müssen (Hardy Landolt, Basler
Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
2020, N. 99 zu Art. 25a KVG).

3.5.      
3.5.1.  Was zunächst die Zeit vom 1. Mai 2018 bis zum 14. Juli 2018
(Pflege durch die Spitex D____; vgl. Akte 3) anbelangt, so wurde in der von der
behandelnden Ärztin (Dr. H____) und der Pflegefachperson (D____) unterzeichneten
Bedarfsmeldung vom 1. Juni 2018 für die Zeit ab Mai 2018 (bis November 2018)
ein Pflegebedarf von 105 Stunden pro Monat angegeben (vgl. Akte 1). Eine
detaillierte Pflegeplanung wurde jedoch nicht gemacht. Unter dem Titel
"Pflegeplanung" (Pflegediagnose/Evaluationstermin vom 30. April 2018)
wurde zunächst in ein paar wenigen Sätzen die Situation des Patienten im
Zeitpunkt des Austrittes aus dem Pflegeheim I____ am 30. April 2018 beschrieben.
Die "Pflegeplanung" wurde dann am 13. Juni 2018 leicht ergänzt (vgl.
Akte 2). In einem Brief vom Juni 2018 (Eingangsdatum bei der
Beschwerdegegnerin: 19. Juni 2018) schilderte D____ kurz die Situation vor Ort.
Sie erwähnte dabei unter anderem, zu Beginn der Pflege sei der Patient nicht
sehr kooperativ und auch aggressiv gewesen. Das habe sehr viel Zeit in Anspruch
genommen. Man habe zwei Pflegepersonen und auch die Hilfe von Angehörigen benötigt.
Zur Reduktion der Einsätze und Pflegeleistungen habe man die Ehefrau des
Patienten in Bezug auf die Durchführung der Pflege beraten. Die hohe
Stundenzahl betreffe den Monat Mai 2018, da es für alle Beteiligten ein
schwieriger Anfang gewesen sei. Dem Schreiben war die Pflegedokumentation für
den Monat Mai 2018 (Ausdruck vom 14. Juni 2018) beigelegt worden (vgl. Akte 2).
In einer weiteren "ärztlichen Verordnung der Pflege" (betreffend den
Zeitraum vom 22. November 2018 bis zum 21. Mai 2019) wurde dann ein
Pflegebedarf von 107.195 Stunden pro Monat angeführt. Das Formular wurde jedoch
nicht unterzeichnet. Insbesondere fehlt es an einer Signierung durch Dr. H____
(vgl. Akte 2; siehe implizit auch Akte 5). Wie einer Aktennotiz der
Beschwerdegegnerin vom 10. Juli 2018 zu entnehmen ist, existiert offenbar noch
eine weitere, ebenfalls nicht unterzeichnete ärztliche Anordnung, in welcher
der Pflegebedarf (ab Januar 2018 bis Juni 2018) auf 157.43 Stunden pro Monat
geschätzt worden war (vgl. Akte 5).

3.5.2.  Gestützt auf die erwähnten Dokumente der Spitex D____ lässt
sich der Pflegebedarf des Beschwerdeführers für die Zeit ab Mai 2018 (bis Mitte
Juli 2018) nicht zuverlässig schätzen resp. nachvollziehen; die von der Spitex
– auf Aufforderung der Beschwerdegegnerin hin (vgl. implizit 5) – beigebrachten
Unterlagen erfüllen die gesetzlichen Vorgaben (vgl. dazu Erwägung 3.3. hiervor)
nicht. Insgesamt erweist sich die Aktenlage für diese Zeitspanne als relativ unübersichtlich.
Aus diesem Grunde erscheint es – gerade auch mit Blick auf die Rechtsprechung
des Bundesgerichts – vertretbar, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf die
ihr vorliegenden Unterlagen für die Zeit von Mai 2018 bis Mitte Juli 2018 einen
Pflegeaufwand von 80 Stunden (und nicht 105 Stunden; vgl. dazu Akte 1) pro
Monat akzeptierte (vgl. das Schreiben vom 6. September 2018; Akte 6).
Denn gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat der Krankenversicherer zwar
ergänzende Unterlagen einzufordern, wenn die vorhandenen Angaben nicht für eine
zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht
genügen. Wird dieser Aufforderung aber nicht oder nur ungenügend nachgekommen,
ist er gar befugt, die Leistungspflicht für
die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V
178, 188 E. 2.4). Es können denn auch nur Leistungen
vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind (BGE 131
V 178, 190 E. 3.3; siehe auch das Urteil des
Bundesgerichts 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 2.3.1.). Ergänzend ist
noch anzufügen, dass der Beschwerdeführer – soweit ersichtlich – lediglich in
Bezug auf die Zeit ab Dezember 2018 den Erlass einer anfechtbaren
Verfügung verlangte (vgl. Akte 41) und sich die Beschwerdegegnerin jedenfalls
mit Verfügung vom 25. September 2020 auch nur dazu äusserte (vgl. Akte 44). 

3.6.      
3.6.1.  Ab dem 12. August 2018 bis zum 24. April 2019 wurde der
Beschwerdeführer von der E____ gepflegt (vgl. implizit die Rechnungen; Akte 23).
Im ersten ärztlichen Auftrag vom 24. August 2018 wurde der Beschwerdegegnerin ab
August 2018 bis November 2018 ein Pflegebedarf von 82.77 Stunden gemeldet (vgl.
Akte 7). Die Beschwerdegegnerin leistete jedoch – nachdem sie die (sich nicht in
den Akten befindende) Pflegeplanung intern hatte überprüfen lassen – nur Kostengutsprache
für 68.40 Pflegestunden pro Monat (vgl. das Schreiben vom 23. Oktober 2018;
Akte 8). Im darauffolgenden ärztlichen Auftrag vom 5. November 2018 (betreffend
den Zeitraum von November 2018 bis Februar 2019) wurde ein Pflegebedarf von
70.26 Stunden pro Monat angegeben (vgl. Akte 16). Der verordnete Pflegebedarf war
im Vergleich zum ersten ärztlichen Auftrag reduziert, sondern weil die
Beschwerdegegnerin bereits vorher die Kostengutsprache für den geltend
gemachten Pflegeaufwand nicht bewilligt hatte und nicht wegen einer Besserung
der Situation (vgl. implizit Akte 15). Die Beschwerdegegnerin akzeptierte jedoch
weiterhin nur einen Pflegebedarf von 68.4 Stunden pro Monat. Sie machte
geltend, man habe den Pflegebedarf von einer Pflegefachexpertin (Frau J____)
beurteilen lassen und es habe seit der letzten Überprüfung keine Veränderung der
Situation festgestellt werden können (vgl. das Schreiben vom 14. November 2018;
Akte 10). An dieser Einschätzung hielt die Beschwerdegegnerin auch auf
Intervention des Beschwerdeführers hin (vgl. Akte 11) fest. Es wurde im
Wesentlichen dargetan, die Pflegedokumentation und die von der E____ nach RAI
Home Care vorgenommene Bedarfsabklärung sei von einer Fachexpertin (Frau J____)
überprüft worden. Der angenommene Pflegebedarf von 68.4 Stunden pro Monat sei
korrekt (vgl. das Schreiben vom 19. Dezember 2018; Akte 12). In der ärztlichen
Verordnung vom 27. Februar 2019 (betreffend die Monate März 2019 bis Mai 2019)
wurde schliesslich von einem Pflegebedarf von 76.32 Stunden ausgegangen (vgl.
Akte 17). Aktenkundig ist überdies die Pflegeplanung vom 27. Februar 2019 (bei
Akte 25). Die Beschwerdegegnerin hielt jedoch – ungeachtet auch der bei der E____
eingeholten Stellungnahme vom 6. Februar 2019 (Akte 14) und der Ausführungen
von Dr. K____ vom 4. März 2019 (Akte 15) – an ihrer Auffassung fest, es seien lediglich
68.4 Stunden Pflegeleistungen nach KLV zu übernehmen (vgl. die Schreiben vom 21.
und 25. März 2019; Akten 18 und 19). 

3.6.2.  Soweit sich die Beschwerdegegnerin in Bezug auf den infrage
stehenden Pflegeaufwand ab August 2018 lediglich auf interne (teils nicht einmal
aktenkundige, allenfalls bloss mündliche) Stellungnahmen beruft (vgl. u.a. Akten
8, 10), kann ihr jedoch nicht ohne Weiteres gefolgt werden. Namentlich die
ärztlichen Anordnungen von Dr. K____ und die differenzierte Stellungnahme von
Dr. H____ vom 4. März 2019 sowie auch die plausiblen Ausführungen der
E____ vom 6. Februar 2019 (Akte 14) vermögen die von der
Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung des Pflegebedarfes auf 68.4 Stunden pro
Monat (von August 2018 bis April 2019) nicht unbesehen zu rechtfertigen.
Darüber hinaus gibt es offenbar weitere (sich jedoch nicht in den Akten
befindende) Unterlagen, die den ärztlich verordneten Pflegebedarf des
Beschwerdeführers untermauern. So wurde in diversen Schreiben der E____ (u.a.
in dem in den Akten erwähnten Schreiben vom 10. Oktober 2018; vgl. implizit
Akte 8 und Akte 14 [S. 5]) der erhöhte Pflegebedarf resp. die Komplexität der
Situation erklärt. In einem Bericht des L____ vom 4. Januar 2019 wurde
schliesslich der von Dr. K____ verordnete Pflegebedarf (offenbar 88.33 Stunden
pro Monat) unterstützt (vgl. Akte 13). Hervorzuheben ist noch, dass die E____
(bereits) anfänglich (nach RAI Home Care) eine entsprechende
Pflegebedarfsabklärung vorgenommen hat, welche sich jedoch nicht in den Akten
befindet (vgl. implizit das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 19. Dezember
2018; Akte 12). 

3.6.3.  Gerade auch in Anbetracht der Rechtsprechung des
Bundesgerichts kann zur Bestimmung des Pflegebedarfes im vorliegenden Fall nicht
ohne Weiteres allein auf die internen Aktenbeurteilungen der Beschwerdegegnerin
abgestellt werden. Denn gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung steht es
grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und
der für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztperson, welche Massnahmen
in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Die
Bedarfsabklärung ist daher in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der
Krankenversicherung. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den
zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen nur zurückhaltend
einzugreifen ist, wenn es sich bei der die Leistungen anordnenden Arztperson um
die Hausärztin handelt, die jederzeit über den Gesundheitszustand der
versicherten Person im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche
Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1
KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Demgegenüber sieht die KLV
zwar vor, dass der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die ärztlichen
Aufträge oder Anordnungen überprüfen kann, wenn eine gewisse Anzahl Pflegestunden
überschritten wird; indes kann daraus nicht abgeleitet werden, dass der
vertrauensärztlichen Einschätzung generell Vorrang zukommt. Diese ist in der
Regel nicht geeignet, die Anordnung des oder der mit den gesundheitlichen
Verhältnissen der versicherten Person vertrauten (Haus-)Arztes oder (Haus-)Ärztin
in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte
und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (vgl. u.a. das Urteil des
Bundesgerichts 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 4.3.). 

3.6.4.  Vorliegend ist es allerdings auch nicht möglich,
unbesehen den Anordnungen der direkt involvierten ärztlichen Fachpersonen und den
Aussagen der Mitarbeitenden der Spitex zu folgen. Denn diese Unterlagen
erweisen sich insgesamt als relativ unübersichtlich. Der Beschwerdegegnerin ist
in Bezug auf die Festlegung des Pflegebedarfes ab August 2018 eine
unzureichende Abklärung des relevanten Sachverhaltes vorzuwerfen. Denn
spätestens zu diesem Zeitpunkt, mithin als eine neue Spitex ins Spiel kam, hätte
sie sich über die Komplexität der Situation im Klaren sein und aus diesem
Grunde vertiefte Abklärungen in die Wege leiten müssen. Um die Situation
zeitnah und effizient zu klären, wäre es angezeigt gewesen, vor Ort eine
Bedarfsabklärung unter Einbezug sämtlicher involvierter Parteien vorzunehmen.
Sinnvollerweise hätten sich der Vertrauensarzt und die Pflegeexpertin bereits
damals persönlich ein konkretes Bild von der Pflegesituation machen müssen. Sie
hätte sich nicht mit der Einholung von internen Aktenbeurteilungen begnügen
dürfen. 

3.6.5.  Selbst wenn sich die Herabsetzung des ärztlich
verordneten und von der Spitex erhobenen Pflegebedarfes gestützt auf die
internen Stellungnahmen nicht ohne Weiteres rechtfertigen lässt, gilt es
vorliegend zu beachten, dass sich die E____ nicht nur an die Vorgaben der
Beschwerdegegnerin gehalten und lediglich den bewilligten Pflegebedarf in
Rechnung gestellt hat (vgl. die Rechnungen; Akte 23); sondern es wurden
dem Beschwerdeführer – soweit ersichtlich – letztlich auch keine zusätzlichen (nichtpflichtigen)
Leistungen verrechnet. Was die für September 2018 und Oktober 2018 in Rechnung
gestellten Stunden für private Betreuung angeht (vgl. Beschwerdebeilage 5), so
weist die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hin, dass die E____ gestützt auf
Art. 13 des Administrativ-Vertrages Spitex (vgl. sub Erwägung 3.3.6. hiervor)
dazu verpflichtet war, den Patienten über die nicht gedeckten Kosten zu
informieren; andernfalls durften ihm nichtpflichtige Leistungen nicht in
Rechnung gestellt werden (vgl. Akten 19 und 9; siehe auch Akte 22). Ausserdem
ist ergänzend nochmals darauf hinzuweisen, dass sich die angefochtene Verfügung
vom 25. September 2020 nur zum Pflegebedarf des Beschwerdeführers ab Dezember 2018
äussert (vgl. Akte 44). Insgesamt betrachtet muss es damit – auch aus
praktischen Überlegungen – in Bezug auf die bereits länger zurückliegende Phase
vom 12. August 2018 bis zum 24. April 2019 bei dem von der
Beschwerdegegnerin bewilligten und bereits abgerechneten Pflegebedarf sein Bewenden
haben.

3.7.      
3.7.1.  Im Mai 2019 übernahm schliesslich die Spitex F____ die Pflege
des Beschwerdeführers. Der ärztliche Auftrag erging am 23. Juli 2019. Darin
wurde für die Monate Mai 2019 bis November 2019 ein Pflegebedarf von 97.18
Stunden angegeben (vgl. Akte 27). In den Akten befindet sich ausserdem das
"Leistungsplanblatt für die Versicherung (RAI-HC Schweiz)", datiert
vom 23. Juli 2019, betreffend die Verordnungsperiode Mai 2019 bis November 2019
(in Akte 26) sowie eine "Pflegeplanung" (Ausdruck vom 1. August 2020)
mit Auflistung der einzelnen Leistungen, ohne Angabe der dafür vorgesehenen
Zeitdauer (ebenfalls in Akte 26). Die Beschwerdegegnerin unterbreitete diese
Unterlagen wiederum der internen Fachexpertin (Frau J____) zur Überprüfung und
bejahte schliesslich ab Mai 2019 einen Pflegebedarf von 70 Stunden, da
sich die Situation nicht geändert habe (vgl. das Schreiben vom 30. August 2019;
Akte 29). Am 31. Oktober 2019 erging ein neuer ärztlicher Auftrag. Darin wurde
von einem Pflegebedarf für Dezember 2019 bis Mai 2020 von monatlich 87 Stunden
ausgegangen (Akte 32). Da der Beschwerdeführer monierte, die bewilligten
Stunden Pflege pro Monat würden bei weitem nicht ausreichen, um die medizinisch
notwendige Pflege durchzuführen (vgl. das Schreiben vom 17. Dezember 2019; Akte
30), forderte die Beschwerdegegnerin von der Spitex F____ weitere Unterlagen zu
Handen des Vertrauensarztes an (vgl. das Schreiben vom 30. Dezember 2019 [Akte
31] resp. die daraufhin eingegangenen Unterlagen: Pflegedokumentation ab Mai
2019 bis Dezember 2019, Pflegebeschreibung mit Angabe der Zeitdauer vom 20.
Januar 2020 sowie "Pflegesituation/Argumentation" vom 20. Januar 2020
[in Akte 26]). Im März 2020 fanden – im Nachgang an eine Besprechung der Spitex
F____ mit der Beschwerdegegnerin – Versuche zur
Pfleganpassung/Pflegeoptimierung statt, worüber die Spitex am 25./26. März 2020
berichtete (vgl. Akte 26). In der Folge holte die Beschwerdegegnerin bei ihrem
Vertrauensarzt die Stellungnahme vom 31. März 2020 ein (vgl. Akte 36) und akzeptierte
wiedererwägungsweise rückwirkend ab Mai 2019 einen Pflegebedarf zu Lasten der
Krankenversicherung von 83 Stunden pro Monat (vgl. das Schreiben vom 6. April
2020; Akte 37). Die Spitex F____ rechnete mit der Beschwerdegegnerin die
bewilligten Stunden ab und stellte dem Beschwerdeführer die darüberhinausgehenden
Pflegeleistungen (teilweise) in Rechnung (vgl. Beschwerdebeilage 6 [Rechnungen
mit darin separat ausgewiesenem nicht bewilligtem Pflegebedarf] bzw. Akte 45 [effektiver
Pflegebedarf ab Mai 2019]). 

3.7.2.  Der lediglich auf der Aktenlage basierenden Einschätzung
des Vertrauensarztes kann jedoch – aus den bereits gemachten Überlegungen – nicht
gefolgt werden. Wie bereits dargetan wurde, ist eine solche für gewöhnlich
nicht geeignet, die Anordnung des oder der mit den gesundheitlichen
Verhältnissen der versicherten Person vertrauten Hausärztin in Frage zu
stellen, wenn sie – wie vorliegend – ohne vorgängige persönliche Begutachtung
erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (vgl. Erwägung 3.6.3.
hiervor). Ausserdem gibt es diverse Unterlagen der Spitex, die für einen
höheren Pflegebedarf sprechen (vgl. die erwähnte Pflegedokumentation ab Mai 2019
bis Dezember 2019, die Pflegebeschreibung mit Angabe der Zeitdauer vom 20.
Januar 2020 sowie die "Pflegesituation/Argumentation" vom 20. Januar 2020
[in Akte 26]). Es kann diesbezüglich auch auf die bereits erwähnten Unterlagen
der E____ und von Dr. K____ (vgl. dazu Erwägung 3.6.2. hiervor) verwiesen
werden. Die vom Beschwerdeführer eingeholte und ins Verfahren eingebrachte Bedarfsermittlung
der G____ AG vom 21. Juli 2020 (Beschwerdebeilage 3) deutet ebenfalls auf
einen höheren Pflegebedarf hin als von der Beschwerdegegnerin angenommen wurde.
Allerdings kann auch nicht unbesehen auf diese Einschätzung abgestellt werden.
Zum einen handelt es sich bei der Beurteilung der G____ AG um ein
Parteigutachten. Dieses ist zwar geeignet, Zweifel an der Richtigkeit der Einschätzung
des Vertrauensarztes hervorzurufen; es kann aber nicht als direkte Entscheidungsgrundlage
herangezogen werden (vgl. zum Beweiswert ärztlicher Stellungnahmen BGE 125 V
351, 352 ff.). Zum anderen erscheint es auch ausgeschlossen, rückwirkend einen
höheren Pflegebedarf als den "echtzeitlich" hausärztlich verordneten (begrenzt
durch den effektiv entstandenen) anzunehmen. 

3.7.3.  Damit ist der Beschwerdegegnerin auch in Bezug auf die
Zeit ab Mai 2019 eine ungenügende Abklärung des relevanten Sachverhaltes vorzuwerfen.
Da die Berechnung des Pflegebedarfes ausdrücklich prospektiv vorzunehmen ist (vgl.
u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E.
6.1.), und der Pflegebedarf für die Vergangenheit durch Abklärungen in der sub
Erwägung 3.6.4. hiervor geschilderten Art naturgemäss auch nicht (mehr) feststellbar
ist, lässt es sich rechtfertigen, ab Mai 2019 bis zum Vorliegen einer korrekten
Bedarfsermittlung (vgl. Erwägung 3.6.4. hiervor) den in den ärztlichen
Verordnungen festgehaltenen Pflegebedarf des Beschwerdeführers für massgebend
zu erachten (vgl. dazu auch Erwägung 3.6.3. hiervor). Vorbehalten bleibt ein
geringerer effektiver Pflegeaufwand. 

3.8.      
Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass für die Zeit vom 1. Mai
2018 bis zum 14. Juli 2018 der von der Beschwerdegegnerin angenommene
Pflegeaufwand von 80 Stunden pro Monat als vertretbar erscheint, zumal sich die
Aktenlage für diese Zeitspanne als relativ unübersichtlich präsentiert und der
Beschwerdegegnerin diesbezüglich (noch) keine mangelhafte Sachverhaltsabklärung
vorzuwerfen ist (vgl. Erwägung 3.5.2. hiervor). Was allerdings die darauffolgende
Phase der Betreuung ab August 2018 angeht, so von einer unzureichenden
Abklärung des relevanten Sachverhaltes auszugehen (vgl. Erwägung 3.6.4. hiervor).
Da die E____ dem Beschwerdeführer für die Betreuung bis April 2019 – soweit
ersichtlich – grundsätzlich keine zusätzlichen Leistungen in Rechnung gestellt
hat, muss es bei dem von der Beschwerdegegnerin bewilligten und abgerechneten
Pflegebedarf sein Bewenden haben. Für diese Lösung sprechen im Übrigen auch
Praktikabilitätsgründe (vgl. Erwägung 3.6.5. hiervor). Schliesslich ist wegen
der unzureichenden Sachverhaltsabklärung ab April 2019 – bis zum Vorliegen der korrekten
Bedarfsermittlung (vgl. Erwägung 3.6.4. hiervor) – auf die jeweiligen ärztlichen
Verordnungen abzustellen, wobei ein geringerer effektiver Pflegeaufwand vorbehalten
bleibt.

4.           
 

4.1.      
Damit ist die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid
vom 26. Februar 2021 ist aufzuheben. Die Sache ist zur Vornahme von
Abklärungen im Sinne der obigen Erwägungen an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen. 

4.2.      
Die Beschwerdegegnerin hat dem anwaltlich vertretenen
Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten.
Diesbezüglich ist zu bemerken, dass das
Sozialversicherungsgericht in durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel
im Falle eines vollständigen Obsiegens regelmässig eine Parteientschädigung von
Fr. 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zuspricht. Im
vorliegenden Fall ist von einem durchschnittlichen Fall auszugehen. Es lässt
sich daher eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'750.--
(inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer rechtfertigen. 

4.3.      
Das Verfahren ist kostenlos. 

 

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:        Die Beschwerde wird gutgeheissen und der
Einspracheentscheid vom 26. Februar 2021 aufgehoben. Die Sache wird zur
Vornahme von Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen.

            Dem Beschwerdeführer wird eine
Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich
Fr. 288.75 Mehrwertsteuer zugesprochen.

            Das Verfahren ist kostenlos.

            

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Die Präsidentin                                                         Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. A. Pfleiderer                                                        lic.
iur. S. Dreyer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann
innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die
Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die
Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist
dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung
zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu
genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a)            Die Beschwerdeschrift
ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit
Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b)            in der Begründung ist in
gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht
verletzt;

c)             die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie
in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Beschwerdeführer

–          Beschwerdegegnerin

–          Bundesamt für Gesundheit

 

Versandt am: