# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 2792f5f6-60b0-55ce-a14c-c8140aebd3cf
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2010-11-23
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 23.11.2010 KV 2010/1
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2010-1_2010-11-23.pdf

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2010/1

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 24.03.2020

Entscheiddatum: 23.11.2010

Entscheid Versicherungsgericht, 23.11.2010
Art. 34 Abs. 2 KVG, Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV: Prüfung der Frage, ob die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung auf Grund einer 
kraniomandibulären Dysfunktion für eine in Deutschland durchgeführte 
stationäre Behandlung aufzukommen hat (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. November 2010, KV 
2010/1).

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider 

und Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiberin Jeannine Bodmer

Entscheid vom 23. November 2010

in Sachen

D.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Mattias Dolder, Poststrasse 23, 9001 St. Gallen,

gegen

Avantis, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

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Sachverhalt:

A.       

A.a    D.___ ist bei der Avantis, einem Mitglied der Groupe Mutuel, obligatorisch 

krankenpflegeversichert (act. G 5.1/2). Mit Fax vom 12. August 2009 reichte sie der 

Avantis eine Rechnung der Klinik X.___ im Ausland vom 12. August 2009 über € 180.80 

ein (act. G 5.1/3), deren Übernahme die Avantis ablehnte. Am 26. August 2009 erhielt 

die Avantis ein Schreiben von Dr. med. A.___, Prakt. Arzt FMH, Akupunktur & TCM 

FMH, Praxis für Komplementärmedizin, in welchem dieser gestützt auf die Diagnose 

einer kraniomandibulären Dysfunktion eine Behandlung der Versicherten in besagter 

Klinik empfahl (act. G 5.1/4). Mit Schreiben vom 27. August 2009 ersuchte der 

Rechtsvertreter der Versicherten, Dr. iur. Mattias Dolder, St. Gallen, die Krankenkasse 

um nochmalige Überprüfung der Ablehnung der Kostenübernahme für die Behandlung 

vom 12. August 2009 und ausserdem um Kostengutsprache für den stationären 

Aufenthalt der Versicherten in besagter Klinik, wo sie sich seit dem 17. August 2009 

befinde. Im beigelegten Schreiben vom 26. August 2009 hielt Dr. A.___ fest, dass er in 

der Schweiz keine ähnliche Klinik kenne, welche dieselben Behandlungsansätze habe 

(act. G 5.1/5). Am 11. September 2009 teilte die Avantis dem Rechtsvertreter mit, dass 

sie die Übernahme der Behandlungskosten ablehne, weil die Behandlung der 

Versicherten keine Pflichtleistung zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung 

sei. Zudem figuriere die Klinik X.___ nicht auf der Therapeutenliste der Schweizer 

Vereinigung für Naturheilverfahren, und die Therapie X.___ sei von der Groupe Mutuel 

nicht anerkannt, weshalb die Kosten auch nicht von der Zusatzversicherung 

übernommen würden (act. G 5.1/8).

A.b   Der Rechtsvertreter der Versicherten ersuchte die Avantis mit Schreiben vom 

24. September und 2. Oktober 2009 um Zustellung der erwähnten Therapeutenliste 

(act. G 5.1/10, 12), weshalb diese ihn mit Schreiben vom 7. Oktober 2009 auf 

Internetdatenbanken verwies bzw. ihm mit Brief vom 20. Oktober 2009 die 

betreffenden Internet-Adressen mitteilte (act. G 5.1/11, 5.1/14). Unterdessen hatte der 

Rechtsvertreter am 15. Oktober 2009 um eine einsprachefähige Verfügung gebeten 

(act. G 5.1/13).

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A.c   Mit Schreiben vom 26. Oktober 2009 lehnte die Avantis die Übernahme der 

Rechnung über € 5'363.45 bzw. Fr. 8'169.90 für die Behandlung vom 21. bis 27. 

August 2009 ab (act. G 5.1/15). Gleichtags ersuchte der Rechtsvertreter der 

Versicherten die Avantis erneut schriftlich um Zustellung einer einsprachefähigen 

Verfügung (act. G 5.1/16).

A.d   Mit Verfügung vom 6. November 2009 bestätigte die Avantis ihre Ablehnung der 

Kostenübernahme für die Behandlung der Versicherten vom 21. bis 27. August 2009 in 

Deutschland. Zur Begründung führte sie insbesondere an, dass es sich bei der zur 

Diskussion stehenden Behandlung in Deutschland nicht um einen Notfall, sondern um 

eine geplante und freiwillige Behandlung im Ausland gehandelt habe, weshalb sie nicht 

unter die Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung falle (act. 

G 5.1/17).

B.       

B.a   Die gegen diese Verfügung vom Rechtsvertreter der Versicherten erhobene 

Einsprache vom 24. November 2009 (act. G 5.1/18) wies die Avantis mit 

Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2009 ab (act. G 5.1/19).

B.b   Mit Stellungnahme vom 3. Februar 2010 beurteilte Dr. med. B.___, FMH, Innere 

Medizin, Vertrauensarzt der Hermes, die Angelegenheit. Er bestätigte, dass eine 

Behandlung der bei der Versicherten diagnostizierten kraniomandibulären Dysfunktion 

in der Schweiz möglich gewesen wäre (act. G 5.1/20).

C.       

C.a   Gegen den Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2009 liess die Versicherte 

durch ihren Rechtsvertreter am 5. Januar 2010 Beschwerde erheben mit dem Antrag, 

der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2009 (und damit auch die Verfügung vom 

6. November 2009) sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien die ihr 

zustehenden gesetzlichen Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

zu erbringen. Insbesondere seien die Kosten im Zusammenhang mit den 

Behandlungen und dem stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Klinik 

X.___ vom 12. August sowie vom 17. August bis 2. September 2009 von wenigstens € 

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5'544.25 bzw. umgerechnet Fr. 8'446.50 durch die Avantis zu übernehmen. 

Eventualiter sei die Angelegenheit zur weiteren Abklärung, insbesondere zur Einholung 

des nachfolgend beantragten Gutachtens, und zur neuen Entscheidung an die 

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. 

Einleitend machte der Rechtsvertreter geltend, dass die Beschwerdegegnerin im 

Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2009 auf die Argumente der Einsprache, 

insbesondere eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 36 Abs. 1 der Verordnung über die 

Krankenversicherung (KVV; SR 832.102), nicht eingegangen sei, wodurch sie die 

Begründungspflicht und damit den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt habe, was 

unabhängig vom materiellen Verfahrensausgang bei der Kostenverlegung mit zu 

berücksichtigen sei. Im Weiteren begründete er die Beschwerde damit, dass die 

obligatorische Krankenversicherung Behandlungen im Ausland nicht nur in Notfällen, 

sondern auch dann übernehme, wenn in der Schweiz vergleichbare 

Behandlungsmöglichkeiten fehlten. Dies sei vorliegend der Fall, was auch von Dr. A.___ 

bestätigt worden sei. Sofern das angerufene Gericht nicht auf die Bestätigung von Dr. 

A.___ abstellen sollte, hätte es die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit 

diese zur Sachverhaltsabklärung ein entsprechendes Gutachten in Auftrag geben 

könne. Was die Wissenschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlungen in der 

Klinik X.___ angehe, so seien diese unbestritten geblieben (act. G 1).

C.b   In der Beschwerdeantwort vom 3. März 2010 beantragte die Beschwerdegegnerin 

Abweisung der Beschwerde.

C.c   Mit Replik vom 22. März 2010 und Duplik vom 31. Mai 2010 bestätigten die 

Parteien ihre Standpunkte.

C.d   Auf die weiteren Ausführungen und Begründungen in den Rechtsschriften wird, 

soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:

1.        

1.1    In formeller Hinsicht beanstandete der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin 

vorweg eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, weil die Beschwerdegegnerin den 

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angefochtenen Einspracheentscheid nicht hinreichend begründet und die erhobene 

Einsprache materiell nicht geprüft habe (vgl. act. G 1.1/6, 1.1/2).

1.2    Einspracheentscheide sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien 

nicht voll entsprechen (vgl. Art. 52 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen 

Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die grundsätzliche Pflicht einer 

Behörde, ihren Entscheid zu begründen, folgt aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör. 

Die Verwaltung darf sich nicht damit begnügen, die von der betroffenen Person 

vorgebrachten Einwendungen zur Kenntnis zu nehmen und zu prüfen; sie hat ihre 

Überlegungen der betroffenen Person gegenüber auch namhaft zu machen und sich 

dabei ausdrücklich mit den Einwendungen auseinander zu setzen oder zumindest die 

Gründe anzugeben, weshalb sie gewisse Gesichtspunkte nicht berücksichtigen kann 

(BGE 124 V 180 E. 2b). Eine - nicht besonders schwerwiegende - Verletzung des 

rechtlichen Gehörs kann dann als geheilt gelten, wenn der Betroffene die Möglichkeit 

erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie 

die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 437 E. 3d/aa). Diese Voraussetzung ist 

im Fall des Versicherungsgerichts erfüllt (vgl. Art. 61 lit. c ATSG und Art. 46 des 

Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).

1.3    Im angefochtenen Einspracheentscheid übernahm die Beschwerdegegnerin zur 

Begründung zwar im Wesentlichen das bereits in der angefochtenen Verfügung 

Gesagte, ergänzte dieses jedoch durch Ausführungen in Bezug auf die Klinik X.___ 

sowie zusätzliche Voraussetzungen für die Leistungspflicht der obligatorischen 

Krankenversicherung. Insbesondere hielt sie fest, dass es sich bei der Klinik X.___ um 

eine Privatklinik handle, die gemäss dem Landesamt für Besoldung und Versorgung 

Baden-Württemberg als sonstige Einrichtung der medizinischen Rehabilitation 

eingestuft sei. Da stationäre Rehabilitationen im Ausland und/oder alternative 

Heilmethoden nicht zu den Pflichtleistungen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung gehörten und es sich um eine geplante Behandlung im 

Ausland gehandelt habe, könnten die Kosten nicht von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Obgleich die Beschwerdegegnerin 

einen expliziten Verweis auf Art. 36 Abs. 1 KVV unterliess, setzte sie sich durch diese 

Begründung ausreichend mit dem erhobenen Einwand des Rechtsvertreters 

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auseinander. Damit erweist sich der Einspracheentscheid als genügend begründet und 

es liegt keine Verletzung der Begründungspflicht nach Art. 52 Abs. 2 ATSG vor.

2.        

2.1    Die Beschwerdegegnerin hielt in der Verfügung vom 6. November 2009 lediglich 

eine Behandlungsdauer der Beschwerdeführerin in der Klinik X.___ vom 21. bis 27. 

August 2009 fest und lehnte deren Kostenübernahme ab (act. G 5.1/17). Nachdem der 

Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin im Schreiben vom 27. August 2009 und in der 

Einsprache vom 24. November 2009 jedoch die Übernahme der Behandlungskosten 

für die ambulante Behandlung vom 12. August 2009 sowie den stationären Aufenthalt 

vom 17. August bis 2. September 2009 beantragt hatte (act. G 5.1/5 und 5.1/18) und 

die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2009 in ihren 

Erwägungen ebenfalls eine Kostentragung für diese gesamten Klinikbehandlungen 

prüfte, ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin sowohl eine 

Kostenübernahme für die Behandlungen vom 12. August 2009 als auch vom 17. 

August bis 2. September 2009 abgelehnt hat.

2.2    Materiell streitig ist somit, ob die Beschwerdegegnerin für die Übernahme der 

Kosten für die Behandlungen und den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin in 

der Klinik X.___ vom 12. August und vom 17. August bis 2. September 2009 

verpflichtet ist.

3.        

3.1    Nach dem für das KVG geltenden Territorialitätsprinzip sind Leistungen 

grundsätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht werden (BGE 

128 V 75 E. 3b). Die Versicherer dürfen gemäss Art. 34 Abs. 1 des Bundesgesetzes 

über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) im Rahmen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen 

nach den Artikeln 25 - 33 übernehmen. Der gesetzliche Leistungskatalog ist sowohl 

verbindlich als auch erschöpfend (BGE 125 V 21 E. 5b), gleichzeitig aber auch 

begrenzt. Mehrleistungen sind über Zusatzversicherungen (Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG) 

anzubieten und Kulanzleistungen sowie Ermessensleistungen, wenn nach KVG kein 

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Ermessensspielraum besteht, untersagt (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des 

Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, N 1 zu Art. 34).

3.2    Gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG haben sämtliche der im Rahmen der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen den Kriterien 

der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu genügen. Sind - nach 

einer vom einzelnen Anwendungsfall losgelösten und retrospektiven allgemeinen 

Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme 

erfahrungsgemäss erzielten Ergebnisse (BGE 123 V 66 E. 4a; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 

281 f. E. 2b) - erwiesenermassen mehrere Methoden oder Operationstechniken objektiv 

geeignet, den Erfolg einer Krankheitsbehandlung herbeizuführen, mit andern Worten 

wirksam im Sinn von Art. 32 Abs. 1 KVG, ist für die Reihenfolge der Wahl die 

Zweckmässigkeit der Massnahme von vorrangiger Bedeutung (BGE 127 V 146 E. 52). 

Ob eine medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich in der Regel nach 

dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter 

Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken. Die Frage der Zweckmässigkeit ist 

nach medizinischen Kriterien zu beantworten und deckt sich mit derjenigen nach der 

medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen 

Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 125 V 

99 E. 4a3, 119 V 447 E. 3; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 ff. E. 2b - d). Die Wirksamkeit, 

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten 

erbrachten Leistungen wird gesetzlich vermutet (vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG; RKUV 2000 

Nr. KV 132 S. 283 f. E. 3).

3.3    Der Bundesrat kann Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorsehen, wenn 

medizinisch notwendige Behandlungen im Ausland durchgeführt werden müssen. 

Dabei kann die Übernahme der Kosten begrenzt werden (Art. 34 Abs. 2 KVG). Gestützt 

auf Art. 34 Abs. 2 KVG hat der Bundesrat Art. 36 KVV erlassen. Nach Abs. 2 von Art. 34 

KVG i.V.m. Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV ist eine entsprechende Leistungspflicht im 

Ausland nur zu bejahen, wenn entweder ein Notfall vorliegt oder die - vom allgemeinen 

Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 und 29 KVG erfasste - medizinische 

Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann. In letzterem Fall schliesst das 

Fehlen der in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehenen Liste die Anspruchsberechtigung nicht 

aus (BGE 128 V 80 E. 4b).

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3.3.1           Unbestritten ist, dass es sich bei den in Frage stehenden Behandlungen 

nicht um einen Notfall im Sinn von Art. 36 Abs. 2 KVV handelte, da die 

Beschwerdeführerin nicht bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer 

medizinischen Behandlung bedurfte und eine Rückreise in die Schweiz nicht 

angemessen war, sondern sie sich gerade zum Zweck dieser Behandlung in die 

besagte, im Ausland liegende Klinik begeben hat.

3.3.2           Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs.1 KVV in 

Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG setzt den Nachweis voraus, dass entweder in der 

Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine 

innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische Massnahme im Vergleich 

zur auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Person erheblich höhere, 

wesentliche Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten 

Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, 

mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist. Bloss 

geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts 

praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte 

Klinik im Ausland über mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen 

für sich allein noch keinen "medizinischen Grund" im Sinn von Art. 34 Abs. 2 KVG 

abzugeben (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, seit 1. Januar 

2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 14. Oktober 2002 i/S K. 

[K 39/01]; vgl. auch BGE 131 V 271, 127 V 138 E. 5 [betreffend ausserkantonale 

Leistungen gemäss Art. 41 Abs. 2 KVG]; Urteil des EVG vom 23. Juni 2003 i/S H. [K 

102/02] E. 2; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl. Basel 2007, Rz. 482).

4.        

4.1    Laut Dr. A.___ ergab sich für die Beschwerdeführerin eine Behandlungsindikation 

in Deutschland wegen deren Problematik, die "wohl auf Grund einer 

kraniomandibulären Dysfunktion entstanden" sei (act. G 5.1/4). Sie habe sich in die 

Klinik X.___ begeben, um dort ihr nun fast jähriges Leiden "anders behandeln" zu 

lassen. Es sei tatsächlich so, dass er in der Schweiz eine ähnliche Klinik nicht kenne, 

die diese Ansätze habe, so dass es eine Chance sei, sich dort behandeln zu lassen. In 

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diesem Sinn sei auch eine Kostenteilübernahme zu vertreten (act. G 5.1/5 Beilage 

Schreiben von Dr. A.___ vom 26. August 2009). Nachdem die Beschwerdeführerin vom 

25. September bis 23. Oktober 2009 auf der Kurzzeittherapie-Station des 

Psychiatrischen Zentrums St. Gallen behandelt worden war, wo als Diagnose ein 

Verdacht auf sonstige organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen auf Grund 

einer Krankheit oder Funktionsstörung des Gehirns (F07.8) und differentialdiagnostisch 

ein Verdacht auf eine coenästhetische psychotische Erkrankung (F20.8) sowie ein 

Verdacht auf eine somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3) festgehalten 

wurden (act. G 1.1/4), änderte auch Dr. A.___ seine Diagnose mit Fax vom 

14. Dezember 2009. Danach beruhten die Leiden der Beschwerdeführerin nun auf 

unklaren, wechselnden Schmerzen am ganzen Körper (act. G 1.1/3).

4.2    Für die Frage der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die vorliegend 

strittigen Behandlungen im Ausland bleibt jedoch diejenige Diagnosestellung relevant, 

gestützt auf welche die Beschwerdeführerin eine Behandlung in der Klinik X.___ auf 

sich genommen hat. Spätere gesundheitliche Veränderungen ändern nichts daran, ob 

die Voraussetzungen einer Behandlungsindikation im Ausland im August und 

September 2009 vorlagen oder nicht.

4.2.1           Die kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) wird laut Pschyrembel 

(Klinisches Wörterbuch, 262. Aufl. Berlin 2010, S. 509 f.) definiert als 

Sammelbezeichnung für klinische Probleme im Kopf-Hals-Bereich, bei denen 

besonders die Kaumuskulatur und Kiefergelenke betroffen sind. Die Ursachen sind 

multifaktoriell und teilweise unklar, in Frage kommen Trauma, Verlagerung des Discus 

articularis, okklusale Störungen, eine Parafunktion wie z.B. Zähneknirschen, Stress 

oder psychische Erkrankungen. Symptome dafür sind u.a. Kieferklemme, 

Verspannungen und Schmerzen der Kau- und Halsmuskulatur, Kiefergelenkschmerzen, 

Knack- und Reibegeräusche, ungleichmässiger Abrieb an den Zähnen, Kopfschmerz, 

Ohrenschmerzen, Tinnitus aurium, sowie evtl. eine Schädigung der Kiefergelenke.

4.2.2           In Bezug auf die Möglichkeiten der Behandlung einer kraniomandibulären 

Dysfunktion hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. B.___, mit 

Stellungnahme vom 3. Februar 2010 fest, dass es verschiedene Therapien und 

Behandlungen gebe, die in der Schweiz zur Behebung dieses Leidens angeboten 

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würden. Dies seien Behandlungen bei einem Hals-Nasen-Ohren-Spezialisten, 

kieferchirurgische Behandlungen, Physiotherapie sowie Hilfsmittel (Schiene, act. 

G 5.1/20). Die Beurteilung von Dr. B.___ steht im Einklang mit der medizinischen 

Literatur. So werden dort zur Behandlung Analgetika, Antiphlogistika, Physiotherapie, 

eine Aufbissschiene und andere kieferorthopädische Massnahmen aufgeführt 

(Pschyrembel, a.a.O., S. 510). Auch Recherchen im Internet ergeben in etwas 

ausführlicherer Weise, dass der Grundgedanke bei der Therapie von CMD die 

schonende Vorgehensweise sowie der Einsatz von reversiblen Mitteln sei. Dabei 

würden wissenschaftlich anerkannte Therapiekonzepte je nach Schwere der 

Erkrankung stufenweise und individuell auf den Patienten abgestimmt, (beispielsweise) 

auf Grundlage der evidenzbasierten Zahnmedizin. Die Aufklärung des Patienten über 

die Krankheitszusammenhänge und exakte Diagnosen seien die ersten wichtigen 

Schritte zu einer positiven Beeinflussung der Krankheit. Sinnvoll seien Hinweise zur 

Selbstbehandlung, wie weiche Nahrung, Dehnübungen, Anwendung von Wärme- oder 

Kälte. Entspannungsübungen, Selbstbeobachtung, Biofeedback oder 

Stressmanagement seien ebenfalls sehr effektive Verfahren, die erlernt werden 

könnten. Aerobes Ausdauertraining wie z.B. Joggen, Heimtrainer und Schwimmen 

seien sehr wirksam bei allen schmerzhaften Erkrankungen. Eine Okklusionsschiene 

werde vom Zahnarzt häufig eingesetzt und führe in vielen Fällen zu einer Entspannung 

der Kau- und Kopfmuskulatur sowie zu einer Entlastung der Kiefergelenke. 

Physiotherapeutische Massnahmen und täglich durchgeführte Übungen könnten 

helfen, muskuläre Verspannungen und Schmerzen zu reduzieren. In ausgewählten 

Fällen könnten schmerzlindernde, entzündungshemmende, muskelrelaxierende oder 

schlaffördernde Medikamente angezeigt sein, um Chronifizierungsprozessen entgegen 

zu wirken und die Lebensqualität zu verbessern. Transkutane Elektrische Nerven-

Stimulation (T.E.N.S.) könne durch eine Lockerung der Muskulatur und eine 

Verringerung der Schmerzen hilfreich sein. Weiter werde diskutiert, ob Infiltration mit 

beispielsweise Procain oder Nadelung von Triggerpunkten in die Muskulatur mit 

verschiedenen Substanzen sinnvoll seien und dauerhaft Linderung bringen könnten. U

mfangreiche Zahnsanierungen, kieferorthopädische oder chirurgische Massnahmen 

sollten nur bei strengster Indikation Anwendung finden nach Abwägung der Vor- und 

Nachteile (vgl. Abfrage vom 13. Oktober 2010: http://www.dr-kares.de/kiefergelenk-

kopfschmerzen.php; vgl. auch: http://www.com2sun.ch/200802/page03.asp; http://

http://www.unor.ch/userfiles/file/Veranstaltung_2009/cmd-ganzheitlicher/ganzheitliche2009.pdf

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www.unor.ch/userfiles/file/Veranstaltung_2009/cmd-ganzheitlicher/

ganzheitliche2009.pdf).

4.2.3           Die von der Beschwerdeführerin in der Klinik X.___ in Anspruch 

genommenen Behandlungen erfolgten nach den von C.___, Facharzt für 

Allgemeinmedizin und Ärztlicher Direktor der Klinik X.___, begründeten Ansätzen der 

X.___. Bei der Klinik X.___ handelt es sich nach der Gewerbeordnung (GewO) um eine 

Privatkrankenanstalt nach §30 GewO. Die Klinik diene der stationären Behandlung der 

Patienten zur Vornahme von Rehabilitationsmassnahmen. Sie sei zudem fachlich-

medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von 

besonders geschultem Personal darauf eingerichtet, den Gesundheitszustand der 

Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von 

Heilmitteln einschliesslich Physiotherapie und anders geeigneten Hilfen zu verbessern 

und dem Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräften zu helfen 

(act. G 5 Beilage Informationsschreiben vom 7. August 2009). Dazu, ob allenfalls eine 

spezielle Therapie für Patienten und Patientinnen mit gleichem Leiden wie das der 

Beschwerdeführerin angeboten wurde, sind den Akten keine Anhaltspunkte zu 

entnehmen (vgl. insbesondere act. G 5.1/13 Beilage Erläuterungen zu den 

Behandlungsgrundlagen von C.___). Auch wird nicht ersichtlich, inwiefern sich gerade 

diese Behandlungsmethode von anderen hervorheben sollte oder weshalb tatsächlich 

eine "Notwendigkeit" zur Vornahme dieser Behandlungstherapie bestanden hätte. Den 

Stellungnahmen von Dr. A.___ ist diesbezüglich nichts zu entnehmen. Lediglich sein 

Hinweis, dass das Leiden bereits seit fast einem Jahr andauere, vermag ebenfalls 

nichts zu erhellen (vgl. act. 5.1/5 Beilage Schreiben vom 26. August 2009).

4.2.4           Dass hingegen die von Dr. B.___ oder auch die weiteren in der 

medizinischen Literatur erwähnten Behandlungsformen in der Schweiz nicht 

durchgeführt würden, wird weder geltend gemacht noch ergeben sich sonstige 

Hinweise aus den zitierten Abhandlungen. Auch Dr. A.___ dementierte nicht, dass eine 

Behandlung der von ihm diagnostizierten kraniomandibulären Dysfunktion in der 

Schweiz nicht auch auf anderem und nicht etwa weniger verheissungsvollem Weg 

möglich gewesen wäre, oder obige Behandlungsansätze nicht zutreffen würden. 

Vielmehr bezeichnete er die von der Klinik X.___ durchgeführte Behandlungsform 

lediglich als "Chance" - was jedoch genauso gut auch auf andere Behandlungen hätte 

http://www.unor.ch/userfiles/file/Veranstaltung_2009/cmd-ganzheitlicher/ganzheitliche2009.pdf
http://www.unor.ch/userfiles/file/Veranstaltung_2009/cmd-ganzheitlicher/ganzheitliche2009.pdf

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zutreffen können. Dass die Beschwerdeführerin bereits etliche andere 

Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft hätte, wird denn ebenfalls nicht geltend gemacht. 

Im Übrigen zeigen Recherchen, dass in der Schweiz zwar keine absolut identische 

Klinik X.___ mit stationärem Aufenthalt besteht, die Therapie-Ansätze der X.___ nach 

dem Begründer C.___ scheinbar aber auch in der Schweiz bereits in verschiedenen 

Praxen angeboten werden (vgl. Abfragen vom 13. Oktober 2010) Unabhängig jedoch 

von Letzterem ist zusammenfassend festzuhalten, dass in der Schweiz verschiedene 

Behandlungsmöglichkeiten betreffend das geltend gemachte Leiden bestanden, 

welche im Vergleich zur auswärtigen Alternative für die Beschwerdeführerin kein 

wesentliches und deutlich höheres Risiko mit sich brachten und damit eine 

verantwortbare und ihr zumutbare Behandlung in der Schweiz konkret gewährleistet 

gewesen war.

4.3    Dem Eventualbegehren, es sei ein ergänzendes Gutachten einzuholen, ist nicht 

stattzugeben. Da nicht anzunehmen ist, dass weitere medizinische Abklärungen für die 

Beurteilung des vorliegend relevanten Sachverhalts neue Erkenntnisse bringen, kann 

darauf verzichtet werden (antizipierte Beweiswürdigung vgl. BGE 131 I 153 E. 3 S. 157, 

124 V 90 E. 4b S.94; Praxis 88/1999 Nr. 117 S. 636 ff.; SVR UV 1996 Nr. 62 E. 3 

S. 212 f.).

5.        

Gemäss Art. 36a Abs. 1 KVV kann das Departement Pilotprojekte bewilligen, die in 

Abweichung von Art. 34 KVG eine Kostenübernahme durch Versicherer für Leistungen 

vorsehen, die in Grenzgebieten für in der Schweiz wohnhafte Versicherte erbracht 

werden. Seit dem 1. Januar 2007 läuft das erste Pilotprojekt, welches das Grenzgebiet 

der Kantone Basel-Stadt, Basel-Landschaft und des Landkreises Lörrach betrifft. 

Dieses Pilotprojekt steht den Versicherten offen, die bei einem am Projekt 

teilnehmenden Krankenversicherer die obligatorische Krankenpflegeversicherung 

abgeschlossen haben und im Kanton Basel-Stadt oder im Kanton Basel-Landschaft 

wohnen. Auf den 1. Januar 2008 wurde ein zweites Projekt bewilligt, das den Kanton 

St. Gallen und das Fürstentum Liechtenstein betrifft. Danach können sich Versicherte, 

die bei einem am Projekt teilnehmenden Krankenversicherer die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung abgeschlossen haben und im Kanton St. Gallen wohnen, 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/14

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auch im Liechtensteinischen Landesspital in Vaduz behandeln lassen. Umgekehrt 

können sich Versicherte aus dem Fürstentum Liechtenstein schon seit vielen Jahren in 

den Spitälern des Kantons St. Gallen behandeln lassen. Die Pilotprojekte sollen dazu 

dienen, genügend Grundlagen für den Entscheid, inwieweit das Territorialitätsprinzip in 

der Krankenversicherung definitiv gelockert und ins ordentliche Recht übernommen 

werden soll, zu liefern (vgl. http://www.admin.ch/ch/d/gg/pc/documents/1734/

Bericht3.pdf). Da vorliegender Sachverhalt unter keines der beiden Pilotprojekte fällt 

und im betreffenden Zeitraum auch keine weiteren Projekte nach Art. 36a Abs. 1 KVV 

am Laufen waren, kommt eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auch unter 

diesem Titel nicht zum Tragen.

6.        

Nach dem Gesagten steht nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass die 

kraniomandibuläre Dysfunktion der Beschwerdeführerin hierzulande nicht 

fachmännisch und zweckmässig hätte behandelt werden können. Damit kann offen 

bleiben, ob eine Behandlungstherapie nach den Ansätzen der X.___ überhaupt unter 

die Pflichtleistungen des KVG fällt, oder ob es sich dabei - wie die 

Beschwerdegegnerin behauptete - um eine Alternative Heilmethode handelt, für welche 

eine Leistungspflicht auch dann nicht bestünde, wenn die Behandlung in der Schweiz 

erfolgt wäre. Demnach ergibt sich, dass für die wahlweise in Deutschland 

durchgeführte Behandlungstherapie keine Leistungspflicht zu Lasten der 

obligatorischen Grundversicherung besteht, weshalb die Beschwerdegegnerin eine 

Kostenübernahme zu Recht abgelehnt hat.

7.

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gegen den Einsprache­

entscheid vom 9. Dezember 2009 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben 

(Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 14/14

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1.       Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 23.11.2010
	Art. 34 Abs. 2 KVG, Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV: Prüfung der Frage, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung auf Grund einer kraniomandibulären Dysfunktion für eine in Deutschland durchgeführte stationäre Behandlung aufzukommen hat (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. November 2010, KV 2010/1).

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