# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f5053da0-ee88-5720-a308-53181b14fa7d
**Source:** Schwyz (SZ)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-06-19
**Language:** de
**Title:** Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 19.06.2019 I 2019 8
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_003_I-2019-8_2019-06-19.pdf

## Full Text

Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
Kammer I

I 2019 8

Entscheid vom 19. Juni 2019

Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter
Dr.med. Urs Gössi, Richter
lic.iur. Prisca Reichlin Brügger, Gerichtsschreiberin

Parteien A.________,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt B.________,

gegen

C.________, 
Vorinstanz,

Gegenstand Unfallversicherung (Unfallkausalität; Leistungen)

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Sachverhalt:

A. A.________ (Jg. 1974) war seit dem 1. April 2010 bei der H.________ AG 
in Zürich angestellt und dadurch bei der D.________ obligatorisch unfallversi-
chert. Infolge Fusion der Versicherungsgesellschaft mit der C.________ (nach-
folgend C.________) gingen sämtliche Rechte und Pflichten auf die C.________ 
über.

B. Mit Bagatell-Unfallmeldung vom 18. Oktober 2010 informierte die Arbeit-
geberin die Unfallversicherung, dass A.________ am 24. April 2010 folgenden 
Unfall erlitt: "Fell during skiing and hurt left ankle and right knee. Rested the ankle 
for a few days and seemed fine, but the same pain has recurred and got worse." 
Betroffen sei das linke OSG und als Art der Schädigung wurde "wrenched and 
twisted joint, no fr" genannt (Vi-act. M1). Die Erstbehandlung fand am 10. Juni 
2010 bei Dr.med. F.________ (FMH für orthopädische Chirurgie) statt (Vi-act. 
M5). Im Bericht vom 4. November 2010 nannte er als Diagnose eine Osteochon-
drale Läsion medialer Talus links, wobei eine operative Behandlung vorgesehen 
sei (Vi-act. M5). Am 8. November 2010 beantwortete der die C.________ bera-
tende Arzt Dr.med. L.________ (Praktischer Arzt FMH, FA manuelle Medizin 
FMH, FA Vertrauensarzt FMH) die Frage, ob die Behandlung ab dem 10. Juni 
2010 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Kausalzusammenhang zum Er-
eignis vom 24. April 2010 stehe, mit ja und ebenso bestätigte er, dass 
die durchgeführten und vorgeschlagenen Behandlungsmassnahmen wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich seien (Vi-act. M10). 

C. Am 30. November 2010 erfolgte ein erster Eingriff am OSG links. Wegen 
anhaltender Beschwerden kamen in den Folgejahren weitere Untersuchungen 
und Eingriffe hinzu. Nach Einholen einer second opinion in der Schulthess Klinik 
wurde A.________ am 26. März 2015 ein operatives Vorgehen mittels oberer 
Sprunggelenks-Arthrodese links empfohlen, worauf sie vorerst verzichtete (Vi-
act. M63). Nach einer Rückfallmeldung im Dezember 2015 holte die C.________ 
im Januar 2016 bei Dr.med. J.________ (FMH Orthopädische Chirurgie und 
Traumatologie des Bewegungsapparates) ein Aktengutachten zum natürlichen 
Kausalzusammenhang, zur Arbeitsunfähigkeit und Zumutbarkeit, zur Heilbehand-
lung und zum Integritätsschaden ein (Vi-act. K82). Mit Gutachten vom 20. April 
2016 bestätigte dieser den natürlichen Kausalzusammenhang und er teilte auch 
die Beurteilung der Schulthess Klinik, dass eine Arthrodese des OSG das Si-
cherste wäre, die Schmerzen komplett wegzunehmen, um damit den Gesund-
heitszustand namhaft und auch effektiv zu verbessern. Den Integritätsschaden 
schätzte er auf 15% (Vi-act. M71). Am 3. Mai 2016 ersuchte A.________ die 

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C.________ um Kostengutsprache für einen OSG-Gelenksersatz (Vi-act. K122). 
Mit Schreiben vom 4. Mai 2016 eröffnete die C.________ gegenüber 
A.________ ein förmliches Mahn- und Bedenkzeitverfahren im Sinne von Art. 21 
Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs-
rechts (ATSG; SR 830.1) vom 6. Oktober 2000. Sie wurde aufgefordert, eine Ar-
throdese des OSG links in den nächsten 1 bis 3 Monaten durchzuführen und all-
fällige berufliche Eingliederungsmassnahmen strikte zu befolgen. Die Implantati-
on und die allfälligen Folgen einer Sprunggelenksprothese übernehme die 
C.________ nicht, weil der Erfolg einer solchen Behandlung medizinisch als ex-
trem unsicher beurteilt werde. (Vi-act. K124). Die Arthrodese des OSG links er-
folgte am 5. Juli 2016 (Vi-act. M77).

D. Da die Schmerzen persistierten, wurden in England weitere Abklärungen 
getroffen (vgl. Vi-act. M83 ff.). Als Therapie wurde am 13. April 2017 eine 
Rückenmark-Stimulationsimplantation empfohlen (Vi-act. M92, M98), worüber 
A.________ die C.________ am 26. Juni 2017 unterrichtete (Vi-act. K240). Am 
13. Juli 2017 teilte ihr die C.________ mit, für ein Rückenmark-Stimulations-
implantat noch keine Kostengarantie abgeben zu können. Man plane eine ver-
sicherungsmedizinische Abklärung / Untersuchung in der Schweiz und werde sie 
zu gegebener Zeit informieren (Vi-act. K241, K246). 

E. Am 17. Juli 2017 erteilte die C.________ Dr.med. I.________ (FMH 
Chirurgie und Unfallchirurgie, Gutachter SIM, Vertrauensarzt SGV) den Auftrag 
für eine Aktenbeurteilung der Kausalität (Vi-act. K244). Am 27. Juli 2017 in-
formierte die C.________ A.________, ein Entscheid betreffend Rückenmark-
Stimulationsimplantat könne erst nach der Begutachtung in der Schweiz getrof-
fen werden. Man hoffe, diese könne im September/Oktober 2017 erfolgen (Vi-
act. K251). 

F. Mit Gutachten vom 8. August 2017 verneinte Dr.med. I.________ die Frage 
nach der natürlichen Kausalität. Beim Erstbefund der linken Talusschulter handle 
es sich mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen klassischen, krank-
heitskausalen Vorbefund einer Osteochondrosis dissecans (OD). Eine unfall-
kausale Ätiologie ergebe sich weder nach den Kriterien der Anamnese des Er-
eignisses, noch des initialen Verlaufes in den ersten Wochen, noch in einer zeit-
gerecht durchgeführten radiologischen und bildgebenden Abklärung (Vi-act. 
M101). Diese Beurteilung teilte Dr.med. K.________ (FMH Allgemeine Innere 
Medizin; Vertrauensarzt SGV) am 14. September 2017 (Vi-act. M113).

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G. Am 13. September 2017 informierte die C.________ A.________ über das 
Aktengutachten von Dr.med. I.________ (Vi-act. K260). Dieser komme zum 
Schluss, dass die osteochondrale Läsion des Talus im linken OSG und die damit 
verbundene Behandlung ab dem 10. Juni 2010 nicht mit der erforderlichen über-
wiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 24. April 2010 zurückzuführen 
sei. Die C.________ als obligatorischer Unfallversicherer könne daher keine wei-
teren Versicherungsleistungen erbringen; auf eine Rückforderung bereits er-
brachter Leistungen werde verzichtet. Am 2. November 2017 verlangte der 
Rechtsvertreter von A.________ eine anfechtbare Verfügung (Vi-act. K268), 
welche die C.________ am 30. November 2017 erliess (Vi-act. K270). Hiergegen 
erhob A.________ am 4. Januar 2018 Einsprache (Vi-act. K274). Mit Einspra-
cheentscheid vom 14. Dezember 2018 wies die C.________ die Einsprache ab 
(Vi-act. K295).

H. Am 28. Januar 2019 lässt A.________ gegen den Einspracheentscheid 
vom 14. Dezember 2018 fristgerecht (unter Berücksichtigung des gesetzlichen 
Fristenstillstandes) Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz 
erheben mit den Rechtsbegehren:

1. Es sei der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 14. Dezember 
2018 aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Be-
schwerdeführerin zurückgehend auf das Unfallereignis vom 24. April 2010 die 
gesetzlichen Leistungen zuzusprechen und auszurichten.

2. Es seien der Beschwerdeführerin weiterhin insbesondere kurzfristige Leistun-
gen in Form von Taggeldern und der Übernahme von Heilungskosten sowie 
zu gegebener Zeit langfristige Leistungen in Form insbesondere einer Invali-
denrente und einer Integritätsentschädigung zuzusprechen und auszurichten.

3. Eventualiter sei ein gerichtliches medizinisches Gutachten bei neutraler Stelle 
zur Klärung der Unfallkausalität der bei der Beschwerdeführerin ab Unfalltag 
bestehenden Beschwerden einzuholen.

4. Unter o/e-Kostenfolge zzgl. Auslagen und Mehrwertsteuer zu Lasten der Be-
schwerdegegnerin.

I. Mit Vernehmlassung vom 14. März 2019 beantragt die C.________:

1. Es sei die Beschwerde der Beschwerdeführerin vom 28. Januar 2019 betref-
fend UVG-Leistungen vollumfänglich abzuweisen.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin.

Mit Replik vom 19. März 2019 resp. Duplik vom 2. April 2019 hielten beide Par-
teien an ihren Rechtsbegehren fest.

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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung 
(UVG; SR 832.20) vom 20. März 1981 werden Leistungen der Unfallversicherung 
bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit 
das Gesetz nichts anderes bestimmt. 

Auf den 1. Januar 2017 sind die mit Bundesgesetz vom 25. September 2015 
revidierten Bestimmungen des UVG in Kraft getreten (AS 2016 4375; BBl 2008 
5395, 2014 7911). Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkraft-
treten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt aus-
gebrochen sind, werden nach bisherigem Recht gewährt (vgl. Übergangsbe-
stimmung in Art. 118 Abs. 1 UVG; BGE 143 V 285 Erw. 2.1 S. 287). So verhält es 
sich auch hier, weshalb nachfolgend auf das bisherige Recht und die dazu er-
gangene Rechtsprechung Bezug genommen wird (Urteil BGer 8C_632/2018 vom 
10.5.2019 Erw. 3.1).

1.2 Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schä-
digende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli-
chen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesund-
heit oder den Tod zur Folge hat. 

1.3 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmäs-
sige Behandlung der Unfallfolgen. Ist der Versicherte infolge des Unfalles voll 
oder teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein Taggeld (vgl. Art. 16 
Abs. 1 UVG). Wird der Versicherte infolge des Unfalles invalid, so hat er An-
spruch auf eine Invalidenrente (vgl. Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet der Versicherte 
durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geisti-
gen oder psychischen Integrität, so hat er Anspruch auf eine angemessene Inte-
gritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 

1.4 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt (u.a.) voraus, dass zwi-
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, 
Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 134 V 
109 Erw. 2.1; BGE 129 V 177 Erw. 3.1 f.). 

1.4.1  Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um-
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten 
oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge-
dacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des 
natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleini-
ge oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass 

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das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche 
oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern 
Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge-
sundheitliche Störung entfiele; m.a.W. wenn der Unfall überwiegend wahrschein-
lich zumindest eine indirekte Teilursache der gesundheitlichen Beschwerden ist 
(BGE 134 V 109 Erw. 2.1; Urteile BGer 8C_172/2018 vom 4.6.2018 Erw. 4.2; 
8C_588/2013 vom 16.1.2014 Erw. 4.3.4; RKUV 200 Nr. 8 395 S. 317 Erw. 3; 
BGE 119 V 337 Erw. 1; BGE 117 V 360 Erw. 4a je mit Hinweisen). 

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung 
ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die 
Verwaltung (im Beschwerdefall der Richter) im Rahmen der ihr obliegenden 
Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad 
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 138 V 218 Erw. 6; 
BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen). Die blosse Möglichkeit eines Zusam-
menhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 
V 177 Erw. 3.1; BGE 119 V 338 Erw. 1, BGE 118 V 289 Erw. 1b).

1.4.2  Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt des Weiteren voraus, 
dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäqua-
ter Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis 
dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge-
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich 
geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Ein-
tritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint 
(BGE 129 V 177 Erw. 3.2; BGE 125 V 461 Erw. 5a, je mit Hinweisen). Die 
Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzu-
sammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers spielt bei organisch 
objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die 
adäquate und natürliche Kausalität weitgehend decken (BGE 134 V 109 Erw. 2). 

1.5.1  Hat der Unfallversicherer seine Leistungspflicht einmal anerkannt, entfällt 
diese erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des 
Gesundheitsschadens darstellt, der Gesundheitsschaden mit anderen Worten 
nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann 
zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor 
dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er 
sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch 
ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist 
(vgl. Urteil BGer 8C_331/2015 Erw. 2.1.1; SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12 Erw. 3.2 mit 
Hinweisen [8C_901/2009]; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). 

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1.5.2  Soweit der Unfallversicherer jedoch keine Dauerleistungen, sondern in 
Anerkennung seiner Pflicht Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld 
erbringt, hat er gemäss Rechtsprechung die Möglichkeit, die Leistungspflicht mit 
Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf die Rückkommenstitel der 
Wiedererwägung oder der prozessualen Revision einzustellen (BGE 130 V 380 
Erw. 2.3.1; Urteil BGer 8C_755/2018 vom 11.2.2019 Erw. 4.3). Gelangt der 
Unfallversicherer nach weiteren Abklärungen zum Schluss die anfänglich bejahte 
Kausalität sei bei korrekter Beurteilung nicht gegeben, darf er eine Leistungsein-
stellung mit Wirkung für die Zukunft vornehmen (Urteil BGer 8C_112/2019 vom 
30.4.2019 Erw. 5.2). Der Nachweis eines Dahinfallens (Erw. 1.5.1) einer - fälsch-
licherweise - faktisch anerkannten Unfallkausalität erübrigt sich in diesem Fall. 

Vorbehalten bleiben rechtsprechungsgemäss lediglich Fälle, in denen der Ver-
trauensschutz einem sofortigen Leistungsstopp entgegensteht (BGE 130 V 380 
Erw. 2.3.1; BGE 127 V 258 Erw. 4b; Urteil BGer 8C_1019/2009 vom 26.5.2010 
Erw. 4.2). Voraussetzung für eine Berufung auf den Vertrauensschutz ist dabei 
allemal, dass die betroffene Person sich berechtigterweise auf die Vertrauens-
grundlage verlassen durfte und gestützt darauf nachteilige Dispositionen getrof-
fen hat, die sie nicht mehr rückgängig machen kann (BGE 143 V 95 Erw. 3.6.2; 
BGE 131 II 627 Erw. 6; BGE 129 I 161 Erw. 4.1; BGE 127 I 31 Erw. 3a).

1.6.1  Der Versicherungsträger hat nach den allgemeinen Regeln des Sozial-
versicherungsrechts den rechtserheblichen Sachverhalt abzuklären. Er ist laut 
dem in Art. 43 Abs. 1 ATSG statuierten Untersuchungsgrundsatz verpflichtet, die 
notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen und die erforder-
lichen Auskünfte einzuholen. Die Verfahrensleitung liegt dabei beim Versiche-
rungsträger, dessen Ermessensspielraum in Bezug auf Notwendigkeit, Umfang 
und Zweckmässigkeit von medizinischen Erhebungen gross ist (Urteil BGer 
8C_481/2013 vom 7.11.2013 Erw. 3.4, publ. in: SVR 2014 UV Nr. 7 S. 21). Was 
zu beweisen ist, ergibt sich aus der konkreten Sach- und Rechtslage. Gestützt 
auf den Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass 
über den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden 
Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann. 

1.6.2  Die für die Beurteilung des Leistungsanspruchs von Amtes wegen durch-
zuführenden Abklärungen im Sinne von Art. 43 ATSG beinhalten indessen recht-
sprechungsgemäss nicht das Recht des Versicherungsträgers, eine "second opi-
nion" zu dem bereits in einem Gutachten festgestellten Sachverhalt einzuholen, 
wenn dieser nicht seinen Vorstellungen entspricht (BGE 141 V 330 Erw. 5.2; 
BGE 138 V 271 Erw. 1.1). Entscheidend für die Frage, ob weitere Abklärungen 
angeordnet werden können und müssen, ist, inwieweit die bereits vorliegenden 

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Gutachten die praxisgemässen inhaltlichen und beweismässigen Anforderungen 
erfüllen. Auch für das kantonale Gericht sind Administrativgutachten verbindlich, 
sofern nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen 
(Urteile BGer 8C_776/2018 vom 9.5.2019 Erw. 5.1; 9C_57/2019 vom 7.3.2019 
Erw. 3.2; 9C 609/2018 vom 6.3.2019 Erw. 3.6; U 571/06 vom 29.5.2007 Erw. 4.2, 
in: SVR 2007 UV Nr. 33 S. 111). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Gutachtens 
ist entscheidend, ob dieses für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseiti-
gen Untersuchungen beruht (was eine reine Aktenbegutachtung nicht aussch-
liesst; Urteil BGer 9C_309/2015 vom 27.10.2015 Erw. 1), die geklagten Be-
schwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der 
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der me-
dizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten 
begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit 
weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten 
oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 
V 231 Erw. 5.1; BGE 125 V 351 Erw. 3a; Urteil BGer 9C_184/2018 vom 
24.4.2018 Erw. 2.2).

2.1 Mit vorliegender Beschwerde rügt die Beschwerdeführerin (Beschwerde 
Rz. 4):

- die Verletzung ihrer Verfahrensrechte durch die Einholung einer unzulässigen 
second opinion bei bereits ausreichend festgestelltem Sachverhalt,

- widersprüchliches und gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstos-
sendes Verhalten der Vorinstanz,

- die Verletzung ihrer Verfahrensrechte bei Einholung der gutachterlichen Stel-
lungnahme von Dr.med. I.________ vom 8. August 2017 durch das Unterlas-
sen, ihr die Möglichkeit zum Stellen von Ergänzungsfragen einzuräumen, 

- und eventualiter die Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes gemäss 
Art. 43 ATSG durch das Abstellen auf eine versicherungsinterne Aktenbe-
gutachtung bei unzähligen dieser Einschätzung entgegenstehenden anderen 
Expertenmeinungen.

Die Beschwerdeführerin hebt hervor, die Frage der Unfallkausalität sei durch die 
Vorinstanz verschiedentlich geklärt und von den beratenden Ärzten sowie dem 
Gutachter Dr.med. J.________ bejaht worden. Validität und Beweiskraft der 
Arztberichte seien durch die Vorinstanz nie in Frage gestellt worden. Im Gegen-
teil habe die Vorinstanz nach dem Gutachten Dr.med. J.________ das Mahn- 
und Bedenkzeitverfahren durchgeführt und die Beschwerdeführerin zur Arthrode-
se OSG aufgefordert. In diesem Zeitpunkt sei der medizinische Sachverhalt 

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genügend abgeklärt gewesen. Der Auftrag an Dr.med. I.________ ein Jahr 
später stelle eine unzulässige second opinion dar. Dieses Gutachten sei darüber 
hinaus auch deshalb nicht verwertbar, weil die Vorinstanz der Beschwerdeführe-
rin am 13. und 27. Juli 2017 eine Begutachtung für September/Oktober 2017 an-
gekündigt habe, sie aber bereits am 17. Juli 2017 ohne Wissen der Beschwerde-
führerin Dr.med. I.________ den Auftrag für eine interne Aktenbegutachtung er-
teilt habe, was eine Verletzung von Treu und Glauben darstelle. Verletzt sei so-
dann der Vertrauensschutz, da die Vorinstanz die Unfallkausalität mehrfach ge-
klärt habe und von ihr nach Vorliegen des Gutachtens Dr.med. J.________ in ei-
nem förmlichen Mahn- und Bedenkzeitverfahren die Arthrodese des OSG ver-
langt habe. Dieser irreversible, wegleitende und den weiteren Verlauf bestim-
mende Eingriff sei am 5. Juli 2016 vorgenommen worden. Im Mindesten sei die 
Vorinstanz leistungspflichtig für die Integritätsentschädigung infolge Arthrodese. 
Zudem widerspreche es dem Vertrauensschutz, wenn sich die Vorinstanz nun 
plötzlich vor der Leistungspflicht "drücke" und die Kausalität von Beginn weg ver-
neine. 

2.2 Laut Vorinstanz ist im Sommer 2017 tatsächlich ein polydisziplinäres Gut-
achten geplant worden, um den Endzustand beurteilen zu lassen. Nachdem die 
Beschwerdeführerin dann über anhaltende Beschwerden geklagt und weitere 
medizinische Massnahmen beansprucht habe, seien Zweifel ob der Kausalität 
aufgekommen. Da bis dahin kein Arztbericht, auch nicht das Gutachten Dr.med. 
J.________ eine begründete Beurteilung der Unfallkausalität abgegeben habe, 
habe man Dr.med. I.________ mit einem Aktengutachten zur Unfallkausalität 
beauftragt. Weil sich mit dieser Frage bis dahin niemand gründlich auseinander-
gesetzt habe, stelle dies keine second opinion dar. Nachdem Dr.med. 
I.________, bestätigt durch Dr.med. K.________, die Unfallkausalität verneint 
habe, sei die Vorinstanz berechtigt gewesen, die Leistungen ex nunc et pro futu-
ro einzustellen. Dieses Vorgehen verletze den Vertrauensschutz nicht. 

3. Aufgrund der dargelegten Rechtsprechung steht fest, dass der Unfallver-
sicherer eine faktisch anerkannte Leistungspflicht ex nunc et pro futuro einstellen 
kann (vgl. Erw. 1.5.2) mit der Begründung, bei richtiger Betrachtungsweise hätten 
z.B. unfallkausale Beschwerden gar nie vorgelegen. Ausgeschlossen ist dabei 
jedoch, fachärztliche Abklärungen so lange durchzuführen, bis das Ergebnis der 
eigenen Vorstellung entspricht und eine Leistungseinstellung zulässt. Bestehen 
keine konkreten Indizien gegen die Zuverlässigkeit einer Expertise, stellt das 
Einholen weiterer Gutachten eine unzulässige second opinion dar (vgl. Erw. 
1.6.2). Vorbehalten bleiben rechtsprechungsgemäss zudem Fälle, in denen der 
Vertrauensschutz einem sofortigen Leistungsstopp entgegensteht (Erw. 1.5.2).

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Da vorliegend der Fall noch nicht abgeschlossen war und die Vorinstanz keine 
Dauerleistungen erbrachte, sondern ihre Leistungspflicht - faktisch - durch die 
Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeldern anerkannt hat, war sie 
grundsätzlich berechtigt, die Leistungspflicht infolge neuer und richtiger Betrach-
tungsweise ex nunc et pro futuro einzustellen. Ihre neue Beurteilung basiert im 
Wesentlichen auf der Beurteilung von Dr.med. I.________. Es stellt sich daher 
die Frage, ob sich die Vorinstanz dadurch auf eine unzulässige second opinion 
abstützte. Und selbst wenn dies nicht der Fall ist, stellt sich die Frage, ob gege-
benenfalls der Vertrauensschutz einem plötzlichen Leistungsstopp entgegen-
steht. 

4.1 Die fachärztliche Beurteilung der Unfallkausalität durch Dr.med. I.________ 
stellt rechtsprechungsgemäss dann eine unzulässige second opinion dar, wenn 
der medizinische Sachverhalt bereits genügend abgeklärt war und keine konkre-
ten Indizien gegen die Zuverlässigkeit der eingeholten Expertisen sprechen. Bis 
zur Leistungseinstellung holte die Vorinstanz verschiedene Arztberichte ein. Am 
4. November 2010 beantwortete der behandelnde Arzt Dr.med. F.________ Fra-
gen der Vorinstanz (Vi-act. M5). Er beschrieb den Unfallhergang (Sturz beim Ski-
fahren, Verdrehen des linken Fusses und Anschlagen des rechten Knies), nannte 
eine vorläufige Diagnose (Osteochondrale Läsion medialer Talus links) und er 
bezeichnete als Ursache der aktuellen Beschwerden den Unfall. Zuvor habe die 
Versicherte keine ähnlichen Beschwerden gehabt. Eine eigentliche Begründung 
für diese Kausalitätsbeurteilung gab er nicht ab. Am 5. November 2010 unterbrei-
tete die Vorinstanz ihrem beratenden Arzt Dr.med. L.________ die Frage, ob die 
Behandlung ab dem 10. Juni 2010 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im 
Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 24. April 2010 stehe, was Dr.med. 
L.________ mit einem handschriftlichen "Ja" ohne weitere Ausführung beantwor-
tete. Wegen anhaltender Beschwerden und Arbeitsunfähigkeit liess die Vorin-
stanz die Beschwerdeführerin durch Dr.med. L.________ untersuchen. Er fasste 
mit Bericht vom 20. Dezember 2013 die Akten seit 7. Juni 2013 zusammen, do-
kumentierte die Anamnese, erhob einen Befund, stellte eine Diagnose und be-
antwortete die Fragen der Vorinstanz (Vi-act. M45). Da sich diese Fragen aus-
schliesslich auf die Arbeitsfähigkeit, die Behandlung und den Fallabschluss be-
zogen, äusserte sich Dr.med. L.________ zur Unfallkausalität der Beschwerden 
nicht. Auch die weiteren Berichte der behandelnden Ärzte enthalten keine Aus-
führungen zur Ursache der Beschwerden. Soweit in den Diagnosen "Zustand 
nach Skiunfall" oder "posttraumatisch" vermerkt wird, beantwortet dies die Kau-
salitätsfrage nicht. Vielmehr muss die Ursächlichkeit eines Unfalles im Einzelfall 
weiter begründet werden, damit in der Bezeichnung "posttraumatisch" nicht bloss 
ein zeitlicher Ablauf, sondern auch eine Kausalität anerkannt werden kann (vgl. 

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Urteil BGer 8C_856/2017 vom 2.5.2018 Erw. 5.3). So dokumentiert auch Dr.med. 
M.________ (Schulthess Klinik, Zentrum für Fusschirurgie) am 27. März 2015 ei-
ne Osteochondrale Läsion mediales OSG bei Zustand nach Skiunfall 2010 mit 
nachfolgenden mehrfachen operativen Eingriffen, ohne dass er eine Ursache der 
Beschwerden begründet (Vi-act. M64). Er empfahl der Beschwerdeführerin eine 
Arthrodese OSG links. Auf diesen Eingriff verzichtete die Beschwerdeführerin al-
lerdings. Bis zu diesem Zeitpunkt fanden somit verschiedenste ärztliche Behand-
lungen statt und der ganze Verlauf ist mit ärztlichen Berichten dokumentiert. 
Auch gelangte die Vorinstanz zweimal an ihren beratenden Arzt. Die Beschwer-
den waren objektivierbar und wurden als nachvollziehbar beurteilt. Keiner der 
Berichte setzt sich indes eingehend mit der Kausalitätsfrage auseinander. Auch 
wenn der beratende Arzt der Versicherung die Unfallkausalität bejahte, so lieferte 
er dazu keine Begründung.

4.2 Nach der Rückkehr der Beschwerdeführerin nach England im Jahr 2015 
suchte sie wegen anhaltender Beschwerden erneut Fachärzte auf. Ihre Rechts-
vertreterin meldete der Vorinstanz anhaltende Schmerzen und einen Rückfall (Vi-
act. K105), worauf man sich einigte, bei Dr.med. J.________ ein Aktengutachten 
in Auftrag zu geben (Vi-act. K82, K106, K110). Der Auftrag wurde am 7. Januar 
2016 erteilt; das Gutachten wurde am 20. April 2016 erstellt (Vi-act. K110, M71). 
Die Frage nach der natürlichen Kausalität beantwortete Dr.med. J.________ wie 
folgt:

1. Natürlicher Kausalzusammenhang:
1.1 Welche der erhobenen Befunde stehen sicher, überwiegend wahrschein-
lich oder nur möglicherweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum 
Unfall vom 24.04.2010?
Die erhobenen Befunde, das heisst die letztmalige dokumentierte Konsultation 
vom 23.04.2015 in der Schulthess Klinik durch Frau Dr. Y.________ und Dr. 
M.________ sind mit überwiegend wahrscheinlich in natürlichem Kausalzusam-
menhang zum Unfall vom 24.04.2010 zu sehen. Zwar wurde erst 6 Monate nach 
dem Trauma ein MRT durchgeführt und die Patientin gibt auch an, dass vor 6 Jah-
ren noch ein Reitunfall stattgefunden hat. Trotzdem ist davon auszugehen, dass 
diese Läsion mit dem Unfall in Zusammenhang steht.

1.2 Wirken - sofern Folgen des Unfalles vom 24.04.2010 noch mindestens mit 
überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisbar sind - auch Krankheiten, 
krankhafte Vorzustände oder andere unfallfremde Zustände oder Folgen 
frühere Unfälle mit? Wenn ja, welche und in welchem prozentualen Aus-
mass?
Krankheiten oder krankhafte Vorzustände oder andere unfallfremde Zustände sind 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen, zumal sie in diesem Be-
richt auch nicht dokumentiert sind. Es dürfte unmöglich werden, Nachwirkungen 
vom Reitunfall noch nachzuweisen, den sie anscheinend vor 6 Jahren hatte, so 
dass diese Läsion am Talus praktisch vollständig durch den Unfall vom April 2010 
verursacht wurde.

12

1.3 Sofern Krankheiten, krankhafte Vorzustände, andere unfallfremde Vorzu-
stände oder Folgen früherer Unfälle gemäss Ziff. 5.2 mitwirken, ist der Status 
quo ante (gleicher Zustand wie vor dem Unfall) oder Status quo sine (gleicher 
Zustand wie er beim schicksalsmässigen Verlauf oder eines Vorzustandes 
auch ohne Unfall wahrscheinlich wäre) mit überwiegender Wahrscheinlich-
keit erreicht bzw. wann wird voraussichtlich ein solcher erreicht sein?
Ein Status quo ante kann nicht erreicht werden, da wie gesagt kein Vorzustand da 
ist und wenn ein solcher da gewesen wäre, hätte dieser Unfall vom April 2010 
zusammen mit den Folgeoperationen zu diesem heutigen Zustandsbild geführt.

Dieses Gutachten umfasst nur die Beantwortung der gestellten Fragen. Es bleibt 
unbekannt, gestützt auf welche Unterlagen und Information die Beurteilung er-
folgte. Der Gutachter nennt keine Diagnose, weshalb letztlich unklar bleibt, was 
er beurteilt hat. Auch einen Befund dokumentiert er nicht, sondern verweist auf 
den durch Dr.med. M.________ im März 2015 erhobenen Befund. Ob er auch 
den Anfangsbefund des erstbehandelnden Arztes herangezogen hat, bleibt im 
Dunkeln. Insgesamt fehlt in seinem Gutachten eine nachvollziehbare Auseinan-
dersetzung mit der Frage der Kausalität. 

4.3 In Berücksichtigung des eher leichten Unfallereignisses, der in der Folge 
eingetretenen langandauernden starken Beschwerden, der dazu in gewissem 
Widerspruch stehenden längeren Zeitspanne zwischen Unfallereignis und erster 
Arztkonsultation, der bis dahin ungenügenden Abklärung der Kausalitätsfrage 
sowie der Pflicht des Unfallversicherers, die allenfalls andauernde ursächliche 
Bedeutung eines Unfalles im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes richtig und 
vollständig zu klären, ist das Einholen einer weiteren Expertise zur Frage der Un-
fallkausalität durch die Vorinstanz nachvollziehbar und begründet; die entspre-
chende Expertise von Dr.med. I.________ stellt keine unzulässige "second opi-
nion" dar. 

5.1 Beim Aktengutachten von Dr.med. I.________ vom 8. August 2017 handelt 
es sich nicht um ein Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG. Nachdem die Be-
schwerdeführerin über persistierende Schmerzen klagte und gegenüber der Vor-
instanz die Notwendigkeit eines weiteren Eingriffes (Rückenmark-Stimulations-
implantat) geltend machte (Vi-act. K240), zog die Vorinstanz wohl das Einholen 
eines polydisziplinären Gutachtens gemäss Art. 44 ATSG in Erwägung und sie 
kündigte dies gegenüber der Beschwerdeführerin auch so an (Vi-act. K241, 
K242, K251). Bereits zuvor jedoch gelangte sie an Dr.med. I.________ mit dem 
Auftrag, die Unfallkausalität gestützt auf die Akten zu beurteilen (Vi-act. K244). 
Weder wurde die Beschwerdeführerin darüber in Kenntnis gesetzt, noch konnte 
sie sich zur Person des Auftragnehmers äussern oder Stellung zu den Fragen 
nehmen (vgl. Art. 44 ATSG; BGE 137 V 210; BGE 138 V 318). Für ein Gutachten 

13

nach Art. 44 ATSG fehlt es mithin bereits an dessen Anordnung und der Beach-
tung von Mitwirkungsrechten der Beschwerdeführerin.

5.2 Handelt es sich bei der von der Vorinstanz bei Dr.med. I.________ einge-
holten Expertise nicht um ein Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG, so kommt 
dieser nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem eigentlichen Gutachten (BGE 135 
V 465 Erw. 4.4). Werden namentlich bei deren Anordnung Beteiligungsrechte der 
versicherten Person verletzt, so machen bereits relativ geringe Zweifel an der 
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Expertise eine neue Begutachtung er-
forderlich (BGE 139 V 99 Erw. 2.3.2; Urteil BGer 8C_112/2019 vom 30.4.2019 
Erw. 4.5). 

5.3 Dr.med. K.________ bestätigt in seiner Stellungnahme vom 14. September 
2017 die Beurteilung von Dr.med. I.________ vom 8. August 2017. Dennoch be-
stehen an dessen Expertise nicht nur geringfügige Zweifel. Bereits der von 
Dr.med. I.________ im Gutachten festgehaltene Unfallbeschrieb stimmt mit den 
aktenkundigen Angaben zum Unfallhergang nicht überein. So hält Dr.med. 
I.________ als Unfallereignis fest, die Beschwerdeführerin sei beim Skifahren 
gestürzt und habe sich dabei das linke Kniegelenk mit Fussgelenk verdreht (Vi-
act. M105). Gemäss Unfallmeldung jedoch ist sie beim Skifahren gestürzt und es 
habe ihr den linken Fuss verdreht, zudem habe sie das rechte Kniegelenk ange-
schlagen (Vi-act. M0, M5, M8). Da Dr.med. I.________ die Kausalität unter ande-
rem damit verneint, dass der Unfallhergang nicht zur Verletzung geführt haben 
könne, erscheint der genaue Hergang wesentlich. In Beurteilung der medizini-
schen Akten hält Dr.med. I.________ sodann fest, verschiedene Befunde stellten 
klar eine klassische Beschreibung einer Osteochondrosis dissecans dar, so dass 
er zum Schluss gelangt, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei von einer ina-
däquaten Behandlung einer vorbestehenden krankheitskausalen Osteochondro-
sis dissecans ohne eine unfallkausale Läsion an der linken Talusschulter des 
OSG auszugehen. Damit gelangte Dr.med. I.________ zu einer Beurteilung, die 
sich in keinem Arztbericht, weder der beratenden Ärzte der Versicherung, noch 
der behandelnden Ärzte findet. Es wäre dies indes zu erwarten, wenn - wie von 
Dr.med. I.________ ausgeführt - die Befunde eine klassische Beschreibung ei-
nes Mausbettes einer Osteochondrosis dissecans darstellten und es sich gar mit 
an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit um eine unfallfremde, krankheits-
kausale Pathologie "Osteochondrosis dissecans" handelte. Bei derart eindringlich 
vertretener Beurteilung überrascht zumindest, dass kein behandelnder Arzt diese 
Diagnose erwog. Auf entsprechende Frage hin äussert schliesslich Dr.med. 
I.________ selbst, als weitere Abklärungsmöglichkeit könne eine spezialärztliche 
radiologische Beurteilung des ersten MRI-Befundes im Bereich der medialen Ta-

14

lusschulter vom 14. Oktober 2010 in Auftrag gegeben werden. Dies hat die Vor-
instanz unterlassen und damit den Sachverhalt nicht genügend abgeklärt. Es be-
stehen Restzweifel an der von Dr.med. I.________ - erstmals - geäusserten Be-
urteilung.

5.4 Bestehen Zweifel an einer nicht gemäss Art. 44 ATSG eingeholten Experti-
se, so ist eine neue Begutachtung notwendig. Da es die Vorinstanz vorliegend 
unterlassen hat, ergänzende Abklärungen im Sinne einer versicherungsexternen 
medizinischen Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG zu tätigen, wes-
halb gestützt auf die vorliegenden Akten keine abschliessende Beweiswürdigung 
vorgenommen werden kann, ist die Angelegenheit an die Vorinstanz zurück-
zuweisen, damit sie zur Frage, ob der Unfall vom 24. April 2010 zumindest Teil-
ursache für den geklagten Gesundheitsschaden ist bzw. war, ein versicherungs-
externes Gutachten einhole und alsdann über den Anspruch der Beschwerde-
führerin auf Versicherungsleistungen neu verfüge. Zu beachten sind dabei auch 
nachfolgende Punkte.

6.1 Es wurde bereits dargelegt, dass der Unfallversicherer seine faktisch aner-
kannte Leistungspflicht für die Zukunft (ohne Rückforderung erbrachter Leistun-
gen) einstellen kann, wenn bei richtiger Betrachtung gar keine Leistungspflicht 
bestand. Aufgezeigt wurde ebenso, dass die Vorinstanz bei Dr.med. I.________ 
keine unzulässige second opinion einholte, da bis dahin keine zuverlässige Ex-
pertise vorlag. Wie eben ausgeführt, bestehen aber auch nach der Expertise 
Dr.med. I.________ Zweifel, so dass eine weitere Begutachtung notwendig ist. 
Sollte sich nach Vorliegen eines beweiskräftigen Gutachtens weisen, dass eine 
Unfallkausalität der geklagten Beschwerden tatsächlich nicht besteht, so kann 
die Vorinstanz die Leistungen ex nunc et pro futuro einstellen. Vorbehalten bleibt 
aber immer noch der Vertrauensschutz, der einer sofortigen Leistungseinstellung 
entgegenstehen kann (vgl. Erw. 1.5.2). Genau solches macht die Beschwerde-
führerin geltend.

6.2 Laut Beschwerdeführerin hat die Vorinstanz ihre Leistungspflicht aufgrund 
der verschiedenen ärztlichen Berichte sowie der Beurteilungen ihrer beratenden 
Ärzte anerkannt und gestützt hierauf Leistungen erbracht. Die Beschwerdeführe-
rin sei nun in ihrem Vertrauen, dass ein Fall der Unfallversicherung vorliege, zu 
schützen; die plötzliche Verneinung der Unfallkausalität durch die Vorinstanz 
stelle eine Verletzung von Treu und Glauben dar. 

Die faktische Anerkennung einer Leistungspflicht durch die Erbringung von Heil-
behandlung und/oder Taggeldern begründet noch keinen zu beachtenden Ver-
trauensschutz. Voraussetzung für eine Berufung auf Vertrauensschutz ist, dass 

15

die betroffene Person sich berechtigterweise auf die Vertrauensgrundlage ver-
lassen durfte und gestützt darauf nachteilige Dispositionen getroffen hat, die sie 
nicht mehr rückgängig machen kann. Verlangt ist, dass es sich um eine vorbe-
haltlose Auskunft der Behörden handelt; die Auskunft sich auf eine konkrete, den 
Bürger berührende Angelegenheit bezieht; die Amtsstelle, welche die Auskunft 
gegeben hat, hierfür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden Grün-
den als zuständig betrachten durfte; der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft 
nicht ohne weiteres hat erkennen können; der Bürger im Vertrauen hierauf nicht 
ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; die Rechts-
lage zur Zeit der Verwirklichung noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Aus-
kunftserteilung und dass das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objek-
tiven Rechts dasjenige des Vertrauensschutzes nicht überwiegt (vgl. dazu BGE 
143 V 95 Erw. 3.6.2; BGE 137 II 182 Erw. 3.6.2; BGE 131 II 627 Erw. 6.1; BGE 
129 I 161 Erw. 4.1; BGE 127 I 31 Erw. 3a je mit Hinweisen). Vertrauensschutz 
setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt 
sich auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimm-
te Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten (BGE 111 Ib 
116 Erw. 4; Urteil BGer 8C_914/2015 vom 9.5.2016 Erw. 5.3). 

6.3 Aus den Akten ergibt sich folgender Gesundheits- und Behandlungsverlauf:

6.3.1  Am 24. April 2010 erlitt die Beschwerdeführerin einen Skiunfall und ver-
drehte sich dabei den linken Fuss (und schlug zusätzlich das rechte Knie an, was 
in der Folge ohne Bedeutung blieb). Da die Schmerzen persistierten, suchte sie 
von sich aus am 10. Juni 2010 Dr.med. F.________ auf. Am 18. Oktober 2010 
erfolgte die Schadenmeldung UVG (Vi-act. M1), worauf die Beschwerdeführerin 
am 19. Oktober 2010 Fragen der Versicherung zu Unfallhergang und Beschwer-
den beantwortete (Vi-act. M8). Am 4. November 2010 folgte das Arztzeugnis von 
Dr.med. F.________ (Vi-act. M5). Er nennt als vorläufige Diagnose eine Osteo-
chondrale Läsion medialer Talus links und spricht die Möglichkeit einer operati-
ven Behandlung an. Am 8. November 2010 bestätigt Dr.med. L.________ der 
Vorinstanz, die Behandlung ab dem 10. Juni 2010 stehe mit überwiegender 
Wahrscheinlichkeit im Kausalzusammenhang zum Skiunfall vom 24. April 2010 
und die vorgeschlagenen Behandlungsmassnahmen seien wirksam, zweckmäs-
sig und wirtschaftlich. Am 11. November 2010 suchte die Beschwerdeführerin 
von sich aus Dr.med. N.________ (FMH für Orthopädische Chirurgie) auf (die bei 
Dr.med. F.________ geplante Operation [Forage Talus links unter BV am 
15.11.2010] sagte sie infolge Bronchitis ab, Vi-act. M11). Am 12. November 2010 
stimmte die Beschwerdeführerin dem Operationsvorschlag von Dr.med. 
N.________ zu (Knorpelmembranbehandlung am linken Talus medial inkl. Os-

16

teotomie des Malleolus medialis); der Eingriff erfolgte am 30. November 2010. 
Bis 13. Februar 2011 war die Beschwerdeführerin ganz oder teilweise arbeitsun-
fähig; in der Verlaufskontrolle vom 15. Februar 2011 konnte über die Vollbelas-
tung des linken Fusses berichtet werden bei leichten Schmerzen, wenig Schwel-
lungsneigung und subjektiv Verbesserung der Beweglichkeit (Vi-act. M17). Im 
Weiteren wurden regelmässig Verlaufskontrollen durchgeführt (Vi-act. M18-M24). 
Am 7. Juni 2011 erfolgte die Metallentfernung. Wegen weiter anhaltenden Be-
schwerden entschied sich die Beschwerdeführerin mit Dr.med. N.________ am 
14. August 2012 für eine evaluierende Arthroskopie des linken OSG mit Entfer-
nung der Kapselvernarbungen anterior und allenfalls Oberflächendébridement im 
Bereich des Talus medial und dorsal (Vi-act. M24). Der Eingriff erfolgte am 11. 
Oktober 2012 (Vi-act. M25). Wegen therapieresistenten, invalidisierenden 
Schmerzen überwies Dr.med. N.________ die Beschwerdeführerin ans Unispital 
Basel zu Prof. Dr.med. U.________ (Chefarzt Orthopädie USB), der sie am 5. 
Juni 2013 untersuchte und eine weitere Operation vorschlug, in welche die Be-
schwerdeführerin einwilligte (Vi-act. M29). Am 18. Juni 2013 erfolgte eine OSG-
Arthroskopie links, mediale Malleolus-Osteotomie, AMIC Plastik Talus medial mit 
autologer Spongiosa, medial aufklappende supramalleoläre Tibia-
Valgisationsosteotomie mit tricorticalem Beckenspan, laterale Calcaneusverlän-
gerung mit tricorticalem Beckenspan Fuss links (Vi-act. M32). Nach einem Unter-
such vom 20. Dezember 2013 hielt Dr.med. L.________ fest, der Verlauf nach 
dem Eingriff sei primär gut gegangen. Ab Mitte August hätten die Schmerzen 
dann plötzlich massiv zugenommen. Die Angabe der Belastungsschmerzen emp-
finde er als objektiv. Physio- und Ergotherapie seien angezeigt, die therapeuti-
schen Möglichkeiten aktuell insgesamt aber sehr eingeschränkt; fraglich auch, ob 
die Metallentfernung eine Besserung bringen werde. Ein Case Management und 
eine stationäre REHA sollten ernsthaft in Erwägung gezogen werden, weil doch 
Anhaltspunkte für eine Chronifizierung bestünden. Der Fall könne noch nicht ab-
geschlossen werden (Vi-act. M45). Am 20. Mai 2014 erfolgte durch Prof. Dr.med. 
U.________ eine weitere OSG-Arthroskopie mit Adhäsiolyse und kompletter 
OSME Tibia und Calcaneus sowie Anbohrung SMOT links (Vi-act. M54). Da sich 
die Beschwerdeführerin mit dem anschliessenden Verlauf unzufrieden zeigte, 
wollte sie in der Sprechstunde vom 27. Oktober 2014 geklärt haben, ob eine wei-
tere Operation sinnvoll sei oder ob sie weiter intensiv physiotherapeutische Beü-
bungen machen solle. Der behandelnde Arzt Dr.med. G.________ (Unispital Ba-
sel) hielt eine weitere Operation für wenig sinnvoll; mit jeder Operation würden 
weitere Vernarbungen entstehen (Vi-act. M61). In einem ärztlichen Zwischenbe-
richt vom 3. Februar 2015 nannte die Orthopädie Unispital Basel Infiltrationen als 
gegenwärtige Behandlung, wobei allenfalls eine weitere Operation notwendig 

17

werde, angezeigt sei allenfalls eine second opinion. Die Wiederaufnahme der Ar-
beit sei nicht vorgesehen; es sei ein bleibender Nachteil mit Schmerzen und 
Funktionseinschränkung zu erwarten (Vi-act. M62). Eine second opinion wurde 
dann bei der Schulthess Klinik eingeholt, wo die Beschwerdeführerin am 26. 
März 2015 untersucht wurde. Mit Bericht an die Vorinstanz vom 27. März 2015 
empfahl Dr.med. M.________ ein operatives Vorgehen mittels OSG-Arthrodese 
links (Vi-act. M63). Diese Empfehlung wird gegenüber der Beschwerdeführerin 
am 23. April 2015 bestätigt und sie wurde über die Risiken und Komplikationen 
informiert. Auf die empfohlene Gelenksversteifung verzichtete die Beschwerde-
führerin vorderhand, zumindest bestätigte die Rechtsvertreterin der Beschwerde-
führerin am 1. Dezember 2015, im heutigen Zeitpunkt wünsche sie noch keine 
Versteifung des Sprunggelenkes. Die Vorinstanz schlug vor, bei Dr.med. 
J.________ ein Aktengutachten einzuholen, wogegen die Rechtsvertreterin keine 
Einwände erhob (Vi-act. K82).

Bis zu diesem Zeitpunkt hat die Vorinstanz für nachteilige Disporitionen keinen 
Anlass gegeben, so dass sich die Beschwerdeführerin auf den Vertrauensschutz 
berufen könnte. Sie selber hat nach dem Unfall resp. anhaltenden Beschwerden 
im linken Fuss einen Arzt aufgesucht, eine Unfallmeldung veranlasst, sich ärztlich 
über Therapiemöglichkeiten informieren lassen und sich nach ärztlicher Beratung 
für eine Therapie entschieden. Der gesamte Verlauf bis hierhin wurde durch die 
Beschwerdeführerin gelenkt. Der einzige Beitrag der Vorinstanz lag in der fakti-
schen Anerkennung einer Leistungspflicht durch Erbringung von Heilbehandlung 
und Taggeldern. Dabei handelte die Vorinstanz stets auf entsprechende Gesu-
che hin und sie gab keine Anweisungen betreffend die medizinische Behandlung.

6.3.2  Im Jahr 2015 übersiedelte die Beschwerdeführerin nach England. Wegen 
anhaltender Beschwerden beanspruchte sie weiterhin medizinische Behandlung. 
Am 1. Dezember 2015 informierte die Rechtsanwältin die Vorinstanz über die 
anhaltenden Beschwerden; auf die Arthrodese habe sie bislang verzichtet (Vi-
act. K82). Die Vorinstanz schlägt vor, ein Aktengutachten bei Dr.med. 
J.________ einzuholen. Am 22. Dezember 2015 meldete ihre Rechtsvertreterin 
der Vorinstanz einen Rückfall an; die Beschwerdeführerin leide trotz regelmässi-
ger Physiotherapie wiederum an so starken Schmerzen und Schwellungen am 
rechten (recte: linken) Fussgelenk, dass sie hinke, an Stöcken gehen müsse und 
vom 4. bis 12. Dezember 2015 100% arbeitsunfähig gewesen sei (Vi-act. K105). 
Am 7. Januar 2016 beauftragte die Vorinstanz Dr.med. J.________ mit dem Gut-
achten. Währenddessen dauerte die Behandlung in England an. Besprochen 
wurden zwischen der Beschwerdeführerin und dem behandelnden Arzt als mög-
liche Therapien die Arthrodese sowie ein OSG-Gelenksersatz. Am 3. Mai 2016 

18

informierte die Beschwerdeführerin die Vorinstanz, ihre Schmerzen seien läh-
mend und die Morphin-Dosen stets zu erhöhen könne keine Lösung sein. Auf-
grund der Beratung ihres behandelnden Arztes habe sie sich zu einem OSG-
Gelenksersatz entschieden. Der Eingriff solle so bald als möglich in England er-
folgen, weshalb sie um Bestätigung durch die Vorinstanz ersuche (Vi-act. K122). 
Am 4. Mai 2016 informierte die Vorinstanz die Beschwerdeführerin über den Ein-
gang des Gutachtens Dr.med. J.________. Dieser käme wie bereits Dr.med. 
M.________ zum Schluss, dass die Versteifung des oberen Sprunggelenks die 
Schmerzen beseitige und damit der Gesundheitszustand namhaft verbessert 
werde und eine volle Arbeitsfähigkeit im kaufmännischen Bereich erwartet wer-
den könne. Die Beschwerdeführerin wurde in einem förmlichen Mahn- und Be-
denkzeitverfahren unter Androhung von Leistungskürzungen/-einstellung aufge-
fordert, die Arthrodese in den nächsten 1 bis 3 Monaten durchführen zu lassen. 
Für einen OSG-Gelenksersatz komme die Versicherung nicht auf, da der Erfolg 
medizinisch als extrem unsicher beurteilt werde (Vi-act. K124). In der Folge klärte 
der behandelnde Arzt die Beschwerdeführerin über den Eingriff auf (Vi-act. M74). 
Am 15. Juni 2016 informierte die Beschwerdeführerin die Vorinstanz, ihr behan-
delnder Arzt beschreibe verschiedene Risiken einer Arthrodese, welche die Ver-
sicherung bzw. deren Experten nicht benannt hätten und auch der Outcome sei 
nicht klar positiv und risikolos. Dennoch sei der Eingriff für Anfang Juli vorgese-
hen (Vi-act. K133). Am 5. Juli 2016 erfolgte die Arthrodese OSG links (Vi-act. 
M77). Auch nach diesem Eingriff hielten die Beschwerden an. Der Operateur 
überwies die Beschwerdeführerin an weitere Spezialisten mit dem Hinweis (Vi-
act. M83, M85):

She has had a torrid time over the years with multiple experimental surgeries 
carried out in Switzerland to her ankle which left her with end stage ankle arthritis, 
for which we looked at both an ankle fusion and a replacement. 

Her insurers would not cover a replacement and they insisted her on having an an-
kle arthrodesis which she has now had. The main issue in her case ist hat she has 
a high arch foot and therefore is putting a lot of stress now across the talonavicular 
joint when mobilising.

Am 7. Dezember 2016 stellte Dr.med. V.________ (Consultant in Chronic Pain 
Management) die Diagnosen (Vi-act. M91):

1. Post traumatic neuropathic pain over the left ankle, foot and leg.
2. Post-surgical neuropathic pain over the left foot and ankle.
3. Chronic widespread pain.
4. Anxiety.
5. Depression.

Dr.med. W.________ (Consultant Interventional Spine and Pain Physician) emp-
fahl am 13. April 2017 ein Rückenmark-Stimulationsimplantat (Vi-act. M92, M93, 

19

M98). Am 26. Juni 2017 ersuchte die Beschwerdeführerin um Kostengutsprache 
für ein Rückenmark-Stimulationsimplantat (Vi-act. K240). Am 13. Juli 2017 er-
suchte die Vorinstanz die Beschwerdeführerin, mit diesem Eingriff zuzuwarten, 
man sehe eine versicherungsmedizinische Abklärung/Untersuchung in der 
Schweiz vor (Vi-act. K241, K246). Gleichentags klärte die Vorinstanz bei der Pra-
xis Dr.med. X.________ (FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des 
Bewegungsapparates, Sportmedizin SGSM) die Möglichkeit einer 
polydisziplinären Begutachtung in den Bereichen Orthopädie, Psychiatrie und 
Neurologie ab (Vi-act. K242). Am 17. Juli 2017 erteilte die Vorinstanz Dr.med. 
I.________ den Auftrag für ein Aktengutachten zur Klärung der Unfallkausalität. 
Am 27. Juli 2017 wurde die Beschwerdeführerin informiert, über die Frage eines 
Rückenmark-Stimulationsimplantats könne erst nach einer Begutachtung in der 
Schweiz entschieden werden; diese werde ca. September/Oktober 2017 stattfin-
den (Vi-act. K251). Gleichentags willigte die Beschwerdeführerin in die (frühest-
mögliche) Begutachtung ein (Vi-act. K257). Am 16. August 2017 ging bei der 
Vorinstanz das Aktengutachten Dr.med. I.________ ein; am 13. September 2017 
informierte die Vorinstanz die Beschwerdeführerin, dass mangels Unfallkausalität 
der geklagten Beschwerden die Leistungen ex nunc et pro futuro unter Verzicht 
auf eine Rückforderung eingestellt würden (Vi-act. K260). 

6.3.3  Ab dem Zeitpunkt, da die Beschwerdeführerin um Kostengutsprache für 
einen OSG-Gelenksersatz ersucht hat, übernahm die Vorinstanz eine führende 
Rolle. Die Beschwerdeführerin erörterte mit ihrem behandelnden Arzt die thera-
peutischen Möglichkeiten, um die Beschwerden einzudämmen. Man entschied 
sich für einen OSG-Gelenksersatz. Die Vorinstanz erteilte hierzu keine Kosten-
gutsprache, sondern wartete das - bereits vor der Gesuchstellung in Auftrag ge-
gebene - Aktengutachten Dr.med. J.________ ab. Als dieses vorlag, entschied 
die Vorinstanz mit Verweis auf die Beurteilung Dr.med. M.________ und das 
Gutachten Dr.med. J.________, dass sie als Unfallversicherer nur für eine Ar-
throdese aufkomme, da dies die Therapie der Wahl sei. Der Entscheid zum Ein-
griff wurde der Beschwerdeführerin zwar nicht abgenommen. Aber indem ihr im 
Rahmen des förmlichen Mahn- und Bedenkzeitverfahrens nach Art. 21 Abs. 4 
ATSG die Leistungskürzung oder gar Leistungseinstellung angedroht wurde für 
den Fall, dass sie mangelhaft mitwirke, sich namentlich nicht der angeordneten 
Behandlungsmassnahme (Arthrodese) unterziehe, war die Beschwerdeführerin 
nicht mehr frei im Entscheid. Vielmehr erfolgte die Arthrodese auf Anordnung der 
Vorinstanz. 

6.3.4  Durch das förmliche Mahn- und Bedenkzeitverfahren hat sich die Vor-
instanz vorbehaltlos geäussert und von der Beschwerdeführerin eine konkrete 

20

therapeutische Behandlungsmassnahme gefordert. Da die Vorinstanz bis dahin 
ihre Leistungspflicht faktisch anerkannte und nach Einholung des Gutachtens 
Dr.med. J.________, der sich zur Kausalitätsfrage äusserte, die Arthrodese an-
ordnete unter Androhung von Nachteilen, durfte die Beschwerdeführerin die Vor-
instanz als für diese Anordnung zuständigen Unfallversicherer betrachten. Ob die 
angeordnete Arthrodese die korrekte oder falsche Behandlungsmassnahme war, 
konnte die Beschwerdeführerin nicht ohne weiteres Erkennen. Immerhin verwies 
die Vorinstanz auf ihre beratenden Ärzte. Fest steht aber, wie es auch der be-
handelnde Arzt ausführte (Vi-act. M85), dass die Beschwerdeführerin die Arthro-
dese auf Anordnung der Vorinstanz und nicht freiwillig durchführen liess. Bei der 
Arthrodese handelt es sich um einen nicht rückgängig machbaren Eingriff. Damit 
sind die Voraussetzungen, dass sich die Beschwerdeführerin auf den Vertrau-
ensschutz berufen kann, erfüllt (vgl. Erw. 6.2).

6.4 Es stellt sich die Frage, welche Folgen der Schutz des Vertrauens im vor-
liegenden Fall bewirkt.

6.4.1  Sollte das zu erstellende Gutachten (Erw. 5.4) ergeben, dass die Be-
schwerden - entgegen des Aktengutachtens Dr.med. I.________ - unfallkausal 
sind, so ist die Vorinstanz als Unfallversicherer ohnehin leistungspflichtig. Dies-
falls erübrigen sich Weiterungen.

6.4.2  Sollte die Beurteilung von Dr.med. I.________ bestätigt werden, dass 
nämlich die geklagten Beschwerden von Anbeginn weg nicht durch das Unfaller-
eignis vom 24. April 2010 verursacht wurden, sondern es sich mit überwiegender 
Wahrscheinlichkeit um eine vorbestehende, krankheitsbedingte Osteochondrosis 
dissecans der medialen Talusschulter am linken OSG handelt, so besteht 
grundsätzlich keine Leistungspflicht der Vorinstanz. 

6.4.3  Tatsache ist nun aber, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen der Be-
handlung ihrer Beschwerden die nicht rückgängig machbare Versteifung des 
OSG links auf Anordnung der Vorinstanz durchführen liess, obwohl die Therapie 
ihrer Wahl der OSG-Gelenksersatz gewesen wäre. Sofern und soweit dieser 
Therapieentscheid bzw. die Arthrodese für die anhaltenden Beschwerden der 
Beschwerdeführerin zumindest teilursächlich ist, m.a.W. wenn die Arthrodese 
überwiegend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der gesund-
heitlichen Beschwerden ist (im Sinne der natürlichen Kausalität; BGE 134 V 109 
Erw. 2.1; Urteile BGer 8C_172/2018 vom 4.6.2018 Erw. 4.2), dann besteht eine 
Leistungspflicht der Vorinstanz als Unfallversicherer aus Vertrauensschutz. 
Dieser entzieht der Vorinstanz die Möglichkeit eines sofortigen Leistungsstopps 
(vgl. Erw. 1.5.2). 

21

6.4.4  Das zu erstellende Gutachten wird sich daher, falls die Unfallkausalität 
nicht ohnehin bejaht wird (Erw. 6.4.1), auch zur Kausalität der durch die Vor-
instanz angeordneten Arthrodese OSG links zu äussern haben. Das Gutachten 
wird die Frage zu beantworten haben, ob die aktuell geklagten Beschwerden 
zumindest teilursächlich auf die Versteifung zurückzuführen sind. 

7.1 Die Beschwerde erweist sich damit als begründet. Die Vorinstanz hat ihre 
Leistungspflicht zu Unrecht gestützt auf das Aktengutachten Dr.med. I.________ 
verneint und die Leistungen ex nunc et pro futuro eingestellt. Die Sache ist an die 
Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie zur Klärung der Unfallkausalität der ge-
klagten Beschwerden ein externes Gutachten gemäss Art. 44 ATSG einholt. So-
weit dieses die Ursächlichkeit des Unfallereignisses vom 24. April 2010 verneint, 
hat dieses des Weitern die Frage der Kausalität der durch die Vorinstanz ange-
ordneten Versteifung OSG links für die weiter geklagten Beschwerden zu beant-
worten.

7.2 Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG)

7.3 Die beanwaltete Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine Parteientschä-
digung (Art. 61 lit. g ATSG). Die Parteientschädigung ist in Beachtung des kanto-
nalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) vom 27. Ja-
nuar 1975, welcher für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 
einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht, und unter Beachtung der in 
§ 2 des Gebührentarifs enthaltenen Kriterien sowie in Ausübung des pflicht-
gemässen Ermessens auf insgesamt Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) 
festzusetzen.

22

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 
14. Dezember 2018 aufgehoben und die Sache zur weiteren Sachverhalts-
abklärung und Durchführung eines externen Gutachtens im Sinne von 
Art. 44 ATSG im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. Die Vorinstanz hat der beanwalteten Beschwerdeführerin eine Partei-
entschädigung in der Höhe von Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) 
zu leisten.

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer-
de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei-
zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes-
gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005).

Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht 
zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungs-
beschwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen 
Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG).

5. Zustellung an:
- den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin (2/R)
- die Vorinstanz (R)
- und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). 

Schwyz, 19. Juni 2019

Im Namen des Verwaltungsgerichts

Der Vizepräsident:

Die Gerichtsschreiberin:

*Anforderungen an die Beschwerdeschrift 
Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru-
mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der 
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form 
darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die 
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen 
hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.

Versand: 26. Juni 2019