# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 63712bd4-41ba-5588-acc8-125b683d27cc
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-03-23
**Language:** de
**Title:** Operation einer kongenitalen Katarakt im Säuglingsalter «aus anderen beachtlichen Gründen» im Ausland, Kosten gemäss IVV 23bis III zu übernehmen; Gutheissung.
**Docket/Reference:** IV.2020.00752
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2020.00752.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00752
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
vom
2
3.
März 2021
in Sachen
X.___
, geb. 2019
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern
Y.___
und
Z.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren am 2
2.
Oktober 2019, wurde am
7.
November 2019 bei der Invalidenversicherung angemeldet (
Urk.
7/1). Die Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zür
ich, IV-Stelle, erteilte am 10.
Dezember 2019 Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 419 (
Urk.
7/6
=
Urk.
3/5
).
Die Eltern des Versicherten beantragten am
8.
Januar 2020 die Kostenübernahme
für eine am 1
7.
Januar 2020 vorgesehene Augenoperation (
Urk.
7/10
=
Urk.
3
/11
).
Mit Vorbescheid vom 1
3.
Mai 2020 stellte die IV-Stelle die Ablehnung des An
trags in Aussicht (
Urk.
7/17
=
Urk.
3/12
). Dagegen erhoben die Eltern des Ver
sicherten am 2
0.
Juni 2020 Einwände (
Urk.
7/20
=
Urk.
3/13
).
Mit Verfügung vom 2
5.
September 2020 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf Kostenübernahme (
Urk.
7/25 =
Urk.
2).
2.
Die Eltern des Versicherten erhoben am 2
6.
Oktober 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 2
5.
September 2020
mit den Anträgen (S. 2)
, diese sei aufzuheben und es seien die Kosten für die
in
A.___
(D) durchgeführte Augenoperation zu übernehmen (
Ziff.
1), eventuell
sei
die Sache zur neuen Beurteilung an die IV-Stelle zurückzuweisen (
Ziff.
2).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom
1.
Dezember 2020 (
Urk.
6) die Abweisung der Beschwerde, was den Beschwerdeführenden am
9.
Dezember 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
8).
Auf Ers
uch
en des
Gericht
s (vgl.
Urk.
9)
wurde
am 12.
Februar 2021
ein ergän
zender medizinischer Bericht
erstattet (
Urk.
11). Die Parteien nahmen innert Frist dazu nicht Stellung (vgl.
Urk.
12-14) beziehungsweise verzichteten auf Stellung
nahme (Urk.
15).
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert Fr. 3
0’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Be
schwerde
in die einz
elrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
,
GSVGer
, in der ab 1.
Juni 2020 geltenden Fas
sung
).
1.2
Gemäss
Art.
13
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
haben
Versicherte
bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung
von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (
Abs.
1). Der Bun
desrat
bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt wer
den. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfü
giger Bedeutung ist (Abs. 2).
1.3
A
ls medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
der Verordnung über Geburtsgebrechen
,
GgV
)
.
1.4
Die Eingliederungsmassnahmen werden in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt (
Art.
9
Abs.
1 IVG). Erweist sich die Durchführung einer Ein
gliederungsmassnahme in der Schweiz als unmöglich, insbesondere weil die erfor
derlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, so übernimmt gemäss
Art.
23
bis
der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
die Versicherung die Kosten einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland (
Abs.
1). Die Versicherung übernimmt die Kosten für eine einfache und zweck
mässige Durch
führung medizinischer Massnahmen, die notfallmässig im Ausland durchgeführt werden (
Abs.
2). Wird eine Eingliederungsmassnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, so vergütet die Versicherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen ge
wesen wären (Abs. 3).
1.5
Zum Begriff der beachtlichen Gründe in
Art.
23
bis
Abs.
3 IVV (in der heutigen Fassu
n
g
)
hat das Bundesgericht erwogen, dass die übergeordnete Norm des
Art.
9 IVG bestimme, dass die Massnahmen bloss «ausnahmsweise» im Ausland über
nommen würden. Daraus liesse sich eine enge Auslegung des Begriffs der beacht
lichen Gründe ableiten. Anderseits aber dürften die Anforderungen nicht über
spannt werden, weil sonst die Abgrenzung zu den Voraussetzungen von Abs.
1 schwierig würde. Ferner sei zu bedenken, dass der Bundesrat mit dem
(damaligen)
Abs.
2
(heute
Abs.
3)
bewusst eine neue Leistungsmöglichkeit einführen wollte, weshalb
Abs.
2 nicht toter Buchstabe bleiben dürfe. Im Weiteren wäre eine enge Auslegung auch deshalb nicht gerechtfertigt, weil die Invalidenversicherung mit dieser neuen Leistungsmöglichkeit nicht stärker belastet werde als wenn die Massnahme in der Schweiz durchgeführt würde (BGE 110 V 99 E. 1
; vgl. auch
Urteil
des Bundesgerichts
I 740/99 vom 2
1.
Juli 2000
E. 1, mit Hinweis auf
nicht veröffentlichte Urteile
I 106/99
vom 2
0.
September 1999 und
I 303/98
vom 15.
Januar 1999
).
1.
6
Gemäss
Rz
1239
des
Kreisschreiben
s
über die medizini
schen Eingliederungs
mass
nahmen
der Invalidenversicherung (KSME)
liegen
beachtliche Gründe für die
Durchführung medizinischer Massnahmen im Ausland
unter anderem vor
,
wenn
spezialisierte Kliniken im Ausland über mehr Erfahrung auf dem Gebiet für seltene und komplizierte Operationen und in der Nachbehandlung verfügen und dadurch das Operationsrisiko nachweislich deutlich vermindert werden kann
.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (
Urk.
2) davon aus, die Augenoperation hätte auch in der Schweiz durchgeführt werden können (S. 2 oben
und Mitte
)
.
2.2
Die
Eltern des Versicherten
stellten sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), bei der kongenitalen beidseitigen Katarakt, deretwegen die Operation erfolgte, handle es sich
mit höchstens 5 von 10'000
Neugebore
nen
um
eine
sehr seltene Erkrankung (
orphan
disease
) und sie sei mit der Katarakt im Erwach
senenalter nicht zu vergleichen (S. 5
Ziff.
12). In der Schweiz gebe es keine auf Kinderaugenchirurgie ausgerichteten Fachkliniken (S. 7
Ziff.
19).
An der Augenklinik des
B.___
würden kongenitale Kata
raktoperationen von Prof.
Dr.
med.
C.___
durchgeführt (S. 7 Ziff. 20), der gemäss informeller Auskunft (vgl.
Urk.
3/6) pro Jahr (maximal) 9 solche Ope
rationen vornehme (S. 7
Ziff.
21).
Das am
B.___
praktizierte Vorgehen umfasse die operative Entfernung der Linse (
Lentektomie
) unter Vollnarkose
(immer)
in der achten Lebenswoche
. In diesem frühen Alter sei das Risiko eines - schwierig zu
behandelnden -
Aphakieglaukoms
signifikant. Die
spätere Fadenentfernung e
r
fol
ge ebenfalls
unter Vollnarkose (S. 8
Ziff.
23). Die auf den 1
6.
Dezember 2019 vor
gesehene Operation wäre zwar in der
8.
Lebenswoche erfolgt, die Nachsorge jedoch aufgrund der feiertagsbedingten Personalsituation abweichend vom üblichen Vorgehen
, nämlich bereits am Tag 6 (
statt 8) nach der Operation sowie der Versorgung
zuerst während 2 Wochen mit
weichen und erst danach mit - besser verträglichen und weniger komplikationsträchtigen - formstabilen Kontaktlinsen
(S. 9
Ziff.
26 f.).
Am Universitätsklinikum
A.___
(D) sei Prof.
Dr.
med. D.___
Leitender Arzt der
Kinderophtalmologie
, der bis anhin 177
Lentektomien
bei kongenitaler Katarakt durchgeführt habe (S. 10
Ziff.
30). Das in
A.___
praktizierte Vorgehen umfasse die
Lentektomie
in den Lebenswochen 9-12 unter Vollnarkose sowie den Verzicht auf das Verwenden von Nahtmaterial, mithin ohne spätere Fadenent
fernung unter abermaliger Vollnarkose (S. 10 f.
Ziff.
31).
Aus näher dargelegten Gründen (S. 17 ff.
Ziff.
57 ff.) seien die Voraussetzungen für die Anwendbarkeit von
Art.
23
bis
Abs.
1
IVV (vorstehend E. 1.
4
) erfüllt. Zudem lägen
auch die Auslandbehandlung rechtfertigende beachtliche Gründe im Sinne von
Art.
23
bis
Abs.
3 IVV vor (S. 19 ff.
Ziff.
70 ff.).
3.
3.1
Prof.
Dr.
med. E.___
, Leitende Ärztin Kinderop
h
thalmologie und
Okulogenetik
, Augenklinik,
B.___
, führte auf Anfrage der Beschwerdegegnerin am
5.
Mai 2020 (
Urk.
7/15) aus, die Prävalenz einer kongenitalen beidseitigen Katarakt sei gering. Es bestünden jedoch Zentren für allgemeine und operative Betreuung solcher Patienten. Die Augenklinik des
B.___
sei ein solches Zentrum
.
Es sei jedoch in der Tat so, dass in Deutschland das Krankheitsbild aufgrund der Bevölkerungszahl häufiger auftrete und deshalb die Operationszahlen in Deutsch
land natürlich höher seien (
Ziff.
1). Die Operation wäre auch in der Schweiz möglich gewesen, aus ihrer Sicht habe keine medizinische Indikation für eine Operation im Ausland bestanden (
Ziff.
2
).
Die Operation einer kongenitalen beid
seitigen Katarakt werde an allen grossen Augenkliniken der Schweiz -
B.___
,
F.___
,
G.___
,
H.___
und
I.___
, mit geringer Häufigkeit auch im
J.___
,
K.___
und
L.___
- durchgeführt (
Ziff.
3).
3.2
Mit Stellungnahme vom
9.
September 2020 (
Urk.
7/23) führte Prof.
E.___
aus, der Eingriff könne mit resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Fäden erfol
gen. Im
B.___
seien mit resorbierbaren Fäden ungünstige Erfahrungen gemacht worden, so dass bei Kindern in diesem Alter nicht resorbierbare Fäden verwendet würden
. Dadurch sei eine erneute Operation mit Fadenentfernung nach 3 Mona
ten notwendig (
Ziff.
1). Zum Jahreswechsel sie die stationäre Behandlung im
B.___
standardmässig gewährleistet. Die postoperativen Kontrollen erfolgten ambulant im
B.___
und wären standardmässig gewährleistet gewesen, jedoch aufgrund der Feiertagsituation durch unterschiedliche Kaderärzte und
ärztinnen
. Die Opera
tion sei ursprünglich für den 1
6.
Dezember 2019 geplant gewesen und sei schluss
endlich in
A.___
erst im 1
7.
Januar 2020 erfolgt (
Ziff.
2).
3.3
Dr.
med.
M.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und für Neu
ropädiatrie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte mit Stellungnahme vom 2
5.
September 2020 (
Urk.
6/24 S. 2 unten) aus, die im Ausland erfolgte Behand
lung einschliesslich der Operation und der erforderlichen Nachsorge zu diesem Zeitpunkt auch in der Schweiz möglich gewesen wäre. Die Notwendigkeit einer Durchführung in Deutschland könne aus medizinischen Gründen nicht nach
voll
zogen werden.
3.4
Dr.
med. N.___
, Fachärztin für
Ophthalmologie
, führte in ihrer auf Ersu
chen des Gerichts am 1
2.
Februar 2021 abgegebenen Stellungnahme (Urk. 11) aus, n
ach der Erstvorstellung habe
sie
eine Zuweisung in die Augenklinik des
B.___
vorgenommen.
Nachdem die Eltern im Anschluss an die Untersuchung
sehr verunsichert
gewesen seien, hätte sie gefragt
, ob sie eine Zweitmeinung einholen könnten. Eine Zweitmeinung
sei ihres Erachtens
nach immer legitim, zumal die Operation der
Katarakt
bei Kindern sehr heikel
sei.
Sie habe selber vor Prof.
C.___
im
B.___
die kongenitale Katarakt operiert.
Prof.
D.___
habe
sicherlich allein durch
die Fallzahlen bedingt mehr Erfahrung als jegliche Klinik in der Schweiz.
Sie
möchte die operativen Fähigkeiten von Prof.
C.___
(
B.___
)
in
keinster
Weise in Frage stellen, aber
wenn es
ihr
Kind gewesen wäre, hätte
sie
es auch in
A.___
operieren lassen, allein durch die
grössere Erfahrung, die von Seiten Prof
.
D.___
besteh
e
.
4.
4.1
In der Begründung der angefochtenen Verfügung (
Urk.
2) beschränkte sich die Beschwerdegegnerin darauf, die Anwendbarkeit von
Art.
23
bis
Abs.
1 IVV (Aus
landbehandlung infolge fehlender Behandlungsmöglichkeit in der Schweiz) zu verneinen, und auch dies nur sinngemäss und ohne auf die genannte Bestimmung ausdrücklich Bezug zu nehmen (S. 2).
Dies erscheint im Hinblick auf die Begründungspflicht, die sich aus dem Ge
hörsanspruch ergibt, als mindestens grenzwertig.
Von Weiterungen ist jedoch mit Blick auf den Verfahrens
aus
gang abzusehen.
4.2
Gemäss der genannten Bestimmung sind Behandlungen im Ausland zu übernehmen, wenn sich ihre Durchführung in der Schweiz als unmöglich erweist, insbe
sondere «weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen».
Dass dies vorliegend zutreffen würde, kann nicht gesagt werden. Gemäss den Angaben von Prof.
E.___
wird die Operation der kongenitalen Katarakt an allen grossen Augenkliniken der Schweiz durchgeführt (vorstehend E. 3.1). Anhaltspunkte, dass diese Angaben unzutreffend sein könnten, sind nicht ersicht
lich und auch nicht geltend gemacht worden. Auch die
Eltern des Versicherten
gehen davon aus, dass jedenfalls am
B.___
jährlich bis zu 9 solche Operationen erfolgen (
Urk.
1 S. 7
Ziff.
21), und die den Versicherten seit Geburt behandelnde Op
h
thalmologin erklärte, dass sie selber am
B.___
diese Operationen vorgenommen habe (vorstehend E. 3.5).
Mithin ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin eine Kostenüber
nahme unter dem Titel von
Art.
23
bis
Abs.
1 IVV abgelehnt hat.
4.3
Gemäss
Art.
23
bis
Abs.
3 IVV werden die Kosten für eine «aus anderen beacht
lichen Gründen» erfolgte Auslandbehandlung in dem Umfang übernommen, in welchem sie in der S
chweiz angefallen wären.
Die Beschwerdeführenden führten aus, sie hätten sich aus folgenden Gründen für
die Operation im nahen Ausland und nicht - wie zuerst beabsichtigt -
im
B.___
ent
schieden (
Urk.
1 S. 19 f.
Ziff.
38
):
(a)
Wegen der Beschränkung des Zeitfensters für die Operation auf die 8. Lebenswoche wäre diese am 1
6.
Dezember 2019 erfolgt und die Nach
behandlung feiertagsbedingt schon 6 statt 8 Tage später, überdies mit einer Erstversorgung mit weichen Kontaktlinsen
.
(b)
Wegen der Verwendung nicht resorbierbarer Fäden wäre eine zweite Voll
narkose zur Fadenentfernung erforderlich gewesen.
(c)
Wegen der Beschränkung des Zeitfensters für die Operation auf die 8. Lebenswoche hätte ein erhöhtes Risiko für ein
Aphakieglaukom
bestan
den.
(d)
Wegen der sehr tiefen Fallzahlen und fehlender wissenschaftlicher For
schung sei die Expertise der Verantwortlichen am
B.___
deutlich geringer
als
derjenigen in
A.___
4.4
Wie die Beschwerdegegnerin diese - teilweise schon im V
e
rwaltungsve
r
fahren genannten (vgl.
Urk.
7/20) - Aspekte beurteilt, ist nicht bekannt. Sie äusserte sich dazu weder in der angefochtenen Verfügung noch in der Beschwerdeantwort (
Urk.
6).
4.5
Die Beweggründe der
beschwerdeführenden
Eltern
e
rscheinen
allesamt
nachvoll
ziehbar:
Die am
B.___
praktizierte Beschränkung des Zeitfensters für die Operation -
Punkt (a) - bewirkte (wenn auch gewiss
unbeabsichtigterweise
) einen erheblichen Termin
druck für die Entscheidfindung der Eltern, was schon für sich alleine einen besonderen Umstand darstellt, so dass nicht näher geprüft werden muss, ob der Hinweis auf ein höheres Risiko eines
Aphakieglaukoms
- Punkt (c) -
medizinisch stichhaltig sei. Dass hinsichtlich der Nachsorge wegen feiertagsbedingter Um
stände vom Standardprozedere würde abgewichen werden, durften die Eltern ebenfalls als
nachteiligen Aspekt betrachten.
Dass - Punkt (b) - eine Operation in
A.___
nur eine Vollnarkose erfordern würde
, eine solche im
B.___
jedoch deren zwei, stellt angesichts des Alters des Säuglings zweifellos einen Umstand dar, der als beachtlicher Grund in Frage kommt.
Punkt (d)
schliesslich
stimmt
sogar
ziemlich genau mit einer in
Rz
1239 KSME genannten Variante für das Vorliegen beachtlicher Gründe (vorstehend E. 1.5) überein, wonach
spezialisierte Kliniken im Ausland über mehr Erfahrung auf dem
Gebiet für seltene und komplizierte Operationen und in der Nachbehandlung verfügen
, mit entsprechend günstigem Effekt betreffend die Operationsrisiken. Auch
Dr.
N.___
bestätigte, dass es sich um eine sehr heikle Operation handle und dass wegen der unterschiedlichen Fallzahlen der Operateur in
A.___
über
deutlich gröss
ere Erfahrung verfüge (vorstehend E. 3.5).
4.6
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass angesichts der konkreten Umstände für die Entscheidung, die Operation
in
A.___
und nicht im
B.___
erfolgen zu lassen, durchaus beachtliche Gründe benennbar sind.
Dementsprechend sind
die
Voraussetzungen von
Art.
23
bis
Abs.
3 IVV für eine Kostenübernahme «aus anderen beachtlichen Gründen» erfüllt und die Beschwer
degegnerin ist zu verpflichten, die angefallenen Kosten
bis zu dem Umfang zu übernehmen, in welchem die Leistung in der Schweiz zu erbringen gewesen wäre.
Mit dieser Feststellung ist die angefochtene Verfügung - in Gutheissung der dage
gen erhobenen Beschwerde - aufzuheben.
5.
5.1
Die Verfahrenskosten gemäss
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG sind ermessensweise auf
Fr. 600.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuer
legen
.
5.2
De
n
Beschwerdeführe
nden
ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und
i
hre Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was Einzelne
zumutbarerweise
nebenbei zur Besorgung
ihr
er persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen ha
ben
.
Der Einzelrichter
erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2
5.
September 2020 mit der Feststellung auf
ge
hoben, dass
die angefallenen Kosten
von dieser
bis zu dem Umfang zu übernehmen
sind
, in welchem die Leistung in der Schweiz zu erbringen gewesen wäre.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
600
.-- werden
der Beschwerdegegnerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
Den Beschwerdeführenden
wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Y.___
und
Z.___
, unter Beilage einer Kopie von Urk. 15
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher