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**Case Identifier:** 090c7db5-6cfa-57c2-9c14-990bcf60401b
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-07-11
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 11.07.2017 KV-Z 2016/9
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-Z-2016-9_2017-07-11.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV-Z 2016/9

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 15.12.2020

Entscheiddatum: 11.07.2017

Entscheid Versicherungsgericht, 11.07.2017
Krankentaggeld, VVG-Zusatzversicherung zur sozialen 
Krankenversicherung. Würdigung medizinischer Berichte. Die Reduktion der 
Taggeldleistungen sowie die spätere Einstellung erweisen sich als 
rechtmässig. Abweisung der Klage (Entscheid des Versicherungsgerichts 
des Kantons St. Gallen vom 11. Juli 2017, KV-Z 2016/9).

Entscheid vom 11. Juli 2017

Besetzung                                                                      

Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichterin Christiane 

Gallati Schneider, Versicherungsrichter Joachim Huber;

Gerichtsschreiberin Katja Meili             

Geschäftsnr.                                                                                                                 

KV-Z 2016/9           

Parteien

A.___,

Kläger,

vertreten durch Fürsprecher Marco Büchel, LL.M., K & B Rechtsanwälte, 

Freudenbergstrasse 24, Postfach 213, 9240 Uzwil,

gegen

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Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Schadenservice, Postfach, 8010 Zürich,

Beklagte,

Gegenstand                                                                   

Taggeldleistungen

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ war seit 1. März 2006 als Gipser bei der B.___ GmbH (nachfolgend: 

Arbeitgeberin) beschäftigt und dadurch bei der Allianz Suisse 

Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Allianz) krankentaggeldversichert (act. G1.4, 

KV-act. 2). Im Juni 2014 begab er sich wegen Schulterschmerzen rechts und 

Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule (HWS) in ärztliche Behandlung (KV-act. 1, 

18). Mit Bericht vom 31. Juli 2014 diagnostizierten die behandelnden Ärzte des 

Kantonsspitals St. Gallen eine subacromiale Impingement-Symptomatik rechts und 

eine Cervicobrachialgie rechts (KV-act. 10). Sie erachteten den Versicherten in seiner 

angestammten Tätigkeit seit 26. Mai 2014 bzw. 4. Juni 2014 als zu 100% 

arbeitsunfähig (KV-act. 2, 10). Dr. med. C.___, Allgemeinarzt und FMH Chirurgie, teilte 

diese Einschätzung (KV-act. 2). Die Allianz erbrachte ab 4. Juli 2014 Taggeldleistungen 

(KV-act. 8).

A.b  Die behandelnden Ärzte des Kantonsspitals St. Gallen hielten am 18. September 

2014 fest, von der durchgeführten therapeutischen subacromialen Infiltration der 

rechten Schulter habe der Versicherte nicht profitiert. Er mache starke 

belastungsabhängige Schmerzen sowie Ruheschmerzen ausstrahlend in den gesamten 

rechten Arm und die HWS sowie diffuse Kopfschmerzen und zwischenzeitlich 

auftretende Schulterschmerzen sogar bis ins rechte Bein hinunter geltend. Sie 

befanden, für die vom Versicherten beschriebenen Beschwerden könne in 

Zusammenschau der Befunde aktuell kein eindeutiges pathomorphologisches Korrelat 

evaluiert werden (KV-act. 21). Am 18. November 2014 berichtete Dr. med. D.___, 

Kantonsspital St. Gallen, über eine diagnostizierte strukturelle degenerative 

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Rotatorenmanschettenläsion rechts und eine Cervicobrachialgie rechts. Da der 

Versicherte keine Beschwerdelinderung durch die am 6. August und 24. September 

2014 durchgeführten Infiltrationen erfahren habe, scheine die Beschwerdesymptomatik 

nicht von den Diagnosen an der Schulter verursacht zu sein. Sowohl von schulter- als 

auch von wirbelsäulenchirurgischer Seite her sei eine leichte Tätigkeit ohne das Heben 

und Tragen von Gewichten und Lasten über 10kg im Stehen und Sitzen auf Bauchhöhe 

möglich. Die Prognose hinsichtlich Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit in der 

angestammten Tätigkeit hänge von der Wirbelsäulenproblematik ab (KV-act. 30).

A.c  Nachdem die Behandlung im Januar 2015 aus neurochirurgischer Sicht 

abgeschlossen worden war (KV-act. 46, 53), wurde der Versicherte ab 5. März 2015 am 

Schmerzzentrum des Kantonsspitals St. Gallen behandelt. Die dort tätige Dr. med. 

E.___ diagnostizierte mit Bericht vom 11. März 2015 gemischt neuropathisch-

nozizeptive Schmerzen der gesamten rechten Körperhälfte, eine degenerative 

Rotatorenmanschettenläsion mit subakromialer Impingement-Symptomatik rechts 

sowie eine Cervikobrachialgie rechtsseitig bei bekannter Diskusprotrusion C5/6 rechts 

und Schmerzverstärkung nach CT-gesteuerter Nervenwurzelinfiltration C6 rechts. 

Abgesehen von den genannten Befunden hätten die bisherigen Abklärungen in Form 

von MRI der HWS und Schulter keine Ursache für die Halbseiten-Schmerzproblematik, 

den Schwindel und die Kopfschmerzen ergeben (KV-act. 57 f.).

A.d  Auf Veranlassung der Allianz (vgl. KV-act. 60) wurde der Versicherte im März 2015 

im Zentrum für Arbeitsmedizin, Ergonomie und Hygiene AG (AEH) abgeklärt. Die 

Untersuchenden diagnostizierten mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine 

Cervicobrachialgie rechts, eine Supraspinatussehnenläsion mit klinisch leichter 

Impingementsymptomatik rechts, einen dringenden Verdacht auf ein dysfunktionales 

Schmerzverhalten und anamnestisch Schwindelbeschwerden. Infolge erheblicher 

Symptomausweitung, Selbstlimitierung und Inkonsistenz seien die Resultate der 

Belastbarkeitstests für die Beurteilung nicht verwertbar. Der Versicherte sei in seiner 

angestammten Tätigkeit medizinisch-theoretisch zu 50% arbeitsfähig mit einer 

sukzessiven Steigerung auf 100% innerhalb von drei Monaten. Eine andere leichte, 

wechselbelastende Tätigkeit sollte ganztags möglich sein (Bericht vom 16. April 2015; 

KV-act. 68).

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A.e  Mit Schreiben vom 4. Mai 2015 teilte die Allianz dem Versicherten mit, er gelte ab 

sofort wieder als zu 50% arbeitsfähig als Gipser. Ab 11. Mai 2015 werde das 

Krankentaggeld noch auf Basis einer 50%-igen Arbeitsfähigkeit ausgerichtet, per 11. 

August 2015 würden die Leistungen abgeschlossen (KV-act. 74).

A.f  Am 11. Mai 2015, dem Tag der Wiederaufnahme der Tätigkeit bei der 

Arbeitgeberin, stürzte der Versicherte während der Arbeit von einer Leiter (KV-act. 84, 

vgl. 131). Er wurde gleichentags im Kantonsspital St. Gallen behandelt und 

hospitalisiert (Schreiben der Suva vom 29. Mai 2015; KV-act. 84). Die behandelnden 

Ärzte der Klinik Valens diagnostizierten nach einem stationären Aufenthalt vom 3. Juni 

bis 1. Juli 2015 psychologische Faktoren/Verhaltensfaktoren bei andernorts 

klassifizierten Krankheiten, eine Panikstörung, eine exazerbierte Cervicobrachialgie 

nach Sturz auf den Rücken und eine degenerative Rotatorenmanschettenläsion mit 

Impingement-Symptomatik rechts. Während der stationären Behandlung sei der 

Versicherte zu 100% arbeitsunfähig gewesen. Danach sei ihm seine bisherige schwere 

Tätigkeit nicht mehr zumutbar. Medizinisch-theoretisch sei ihm eine leichte 

wechselbelastende Tätigkeit mindestens zu 50% sicherlich zumutbar (Bericht vom 13. 

Juli 2015; KV-act. 102, vgl. KV-act. 93, 104). Der beratende Arzt der Allianz befand am 

26. August 2015, rein somatisch ergäben sich gegenüber der Beurteilung der AEH 

keine neuen Gesichtspunkte. An der Beurteilung solle festgehalten werden (KV-act. 

108).

A.g  Die Allianz hatte die Taggelder für den Zeitraum vom 12. Mai bis 1. Juli 2015 

basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100% (nach)bezahlt (KV-act. 86, 95, 98). Ab 

2. Juli 2015 leistete sie Taggelder auf der Basis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit (KV-

act. 98, 106) und hielt an ihrer Leistungseinstellung per 11. August 2015 fest (Schreiben 

vom 27. August 2015; KV-act. 110). Dr. med. F.___, Psychiatrie und Psychotherapie 

FMH, Klinik G.___, attestierte dem Versicherten vom 1. bis 30. September 2015 eine 

Arbeitsunfähigkeit von 50% (KV-act. 115). Trotz Intervention der 

Rechtsschutzversicherung der Arbeitgeberin (Schreiben vom 18. September 2015; KV-

act. 115) bzw. des Rechtsvertreters des Versicherten (E-Mail vom 23. September 2015; 

KV-act. 115) hielt die Allianz an der Einstellung fest, kündigte jedoch weitere 

Untersuchungen an (KV-act. 118).

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A.h  Nach einer von der Allianz veranlassten vertrauensärztlichen Untersuchung (vgl. 

KV-act. 119) erachtete Dr. med. H.___, Facharzt FMH Psychiatrie/Psychotherapie, am 

30. Oktober 2015 eine neuropsychologisch-leistungspsychologische 

Beschwerdevalidierung hinsichtlich der Frage betreffend eines “dysfunktionalen 

Copings“ bzw. einer “Symptomausweitung/Dekonditionierung“ für die Beurteilung als 

ausschlag¬gebend (KV-act. 132). Im Auftrag der Allianz (vgl. KV-act. 119) nahm 

Vertrauensärztin Dr. med. I.___, Fachärztin FMH Neurologie, im Oktober 2015 eine 

verhaltensneurologisch-neuropsychologische Abklärung vor und hielt am 15. 

Dezember 2015 sinngemäss fest, es ergebe sich insgesamt bei neurokognitiv und 

phänomenologisch-affektpathologisch subklinischer Ausprägung der Defizite 

medizinisch-theoretisch eine volle Arbeitsfähigkeit. Bei guter Kooperation habe der 

Versicherte ein demonstratives Schmerzverhalten gezeigt, neuropsychologisch-

verhaltensneurologische Hinweise für berufsrelevante Defizite bestünden nicht (KV-act. 

136). Dr. F.___ hatte mit Bericht vom 27. Oktober 2015 eine leichte bis mittelgradige 

depressive Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10: F32.01/11), eine 

gegenwärtig leicht remittierte generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1) und einen 

gegenwärtig teilweise remittierten Erschöpfungszustand (ICD-10: Z73.0) diagnostiziert. 

Er hatte den Versicherten ab 1. November 2015 als zu 50% arbeitsfähig eingeschätzt. 

Es sei mit der weiteren Steigerung der Arbeitsfähigkeit ab Ende 2015 bzw. Anfang 2016 

zu rechnen. Auch eine andere Arbeit sei zu 50% zumutbar (KV-act. 131). Für Dezember 

2015 attestierte er dem Versicherten weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 50%, für den 

Januar 2016 sodann eine solche von 100% (KV-act. 142). Dr. C.___ schätzte den 

Versicherten ab 1. Januar 2016 ebenfalls als zu 100% arbeitsunfähig ein (KV-act. 142, 

149).

A.i   In ihrem Schreiben vom 14. Januar 2016 brachte die Rechtsschutzversicherung 

des Versicherten vor, der Bericht von Dr. I.___ könne nicht akzeptiert werden. Dieser 

erfülle die formellen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten nicht,  die 

Schlussfolgerungen seien weder nachvollziehbar noch überprüfbar und widersprächen 

den Arbeitsunfähigkeitsschätzungen von Dr. F.___ und Dr. C.___ (KV-act. 142). Die 

Arbeitgeberin kündigte dem Versicherten per 29. Februar 2016 (Schreiben vom 23. 

Dezember 2015; act. G1.5, vgl. zur diesbezüglichen arbeitsrechtlichen 

Auseinandersetzung KV-act. 143, vgl. zur bereits früher ausgesprochenen Kündigung 

KV-act. 75). Unter Beilage von Zeugnissen von Dr. C.___ und einer Stellungnahme von 

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Dr. F.___, wonach der Versicherte 50% bzw. 100% arbeitsunfähig sei, ersuchte der 

Rechtsvertreter des Versicherten die Allianz am 10. März 2016 um Nachzahlung der 

Krankentaggelder ab 11. Mai 2015 bis Ende Februar 2016 (KV-act. 149). Die Allianz 

hielt am 11. März 2016 an der Leistungseinstellung fest (KV-act. 151)

B.   

B.a  Mit Klage vom 6. Juni 2016 beantragt der Versicherte (nachfolgend: Kläger), die 

Allianz (nachfolgend: Beklagte) sei zu verpflichten, ihm den Betrag von Fr. 42‘968.70 

nebst Zins zu 5% seit 1. Oktober 2015 zu bezahlen; unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge. Er bringt vor, das Gutachten der AEH sowie die Berichte von Dr. 

H.___ und Dr. I.___ seien nicht geeignet eine 100%ige Arbeitsfähigkeit des Klägers zu 

beweisen. Sie stünden im krassen Gegensatz zur Beurteilung der Klinik Valens sowie 

der Dres. F.___ und C.___. Aus psychiatrischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit sowohl in 

der angestammten als auch in einer leidensadaptierten Tätigkeit um 50% reduziert, 

somatisch bestehe für sämtliche Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die 

Taggeldleistungen seien bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses per 29. Februar 

2016 zu 100% geschuldet (act. G1).

B.b  Mit Klageantwort vom 8. Juli 2016 beantragt die Beklagte die Abweisung der 

Klage. Eventualiter sei das Verfahren bis zum Vorliegen der Expertise der Swiss 

Medical Assessment- and Business-Center (SMAB) AG zu sistieren; unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge. Sie führt aus, eine Vielzahl von medizinischen Abklärungen gehe 

übereinstimmend von einer vollen Arbeitsfähigkeit des Klägers in einer leichten und 

wechselbelastenden Tätigkeit aus und stelle eine Selbstlimitierung und Inkonsistenzen 

fest. Die Sachverständigen des AEH hätten sogar die volle Arbeitsfähigkeit im 

angestammten Beruf als Gipser erkannt. An dieser Beweislage vermöchten weder die 

blossen Arbeitsunfähigkeitszeugnisse der Dres. C.___ und F.___ noch die wenig 

plausiblen Ausführungen des Letzteren relevante Zweifel zu begründen. Sie beantragt, 

die Expertise der SMAB AG, welche die IV-Stelle des Kantons St. Gallen veranlasst 

habe, abzuwarten und bei der Urteilsfindung zu berücksichtigen (act. G3). Mit 

Schreiben vom 14. Juli 2016 reichte die Beklagte einen Bericht von Dr. I.___ vom 8. 

Juni 2016 ein (act. G4). Darin machte diese weitere Ausführungen zur am 12. Oktober 

2015 von ihr durchgeführten Untersuchung des Klägers und hielt fest, aus 

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verhaltensneurologisch-leistungspsychologischer Sicht bestehe für die angestammte 

sowie für jede andere bildungsadäquate Tätigkeit medizinisch-theoretisch und sozial-

praktisch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (act. G4.1, vgl. KV-act. 151A).

B.c  Auf Nachfrage der Verfahrensleitung (act. G5) verzichteten die Parteien auf eine 

mündliche Verhandlung (act. G6 f.).

B.d  Mit Replik vom 27. Oktober 2016 hält der Kläger an seinen Rechtsbegehren fest. 

Er reichte das Gutachten der SMAB AG vom 12. August 2016 sowie eine 

diesbezügliche Stellungnahme von Dr. F.___ vom 19. Oktober 2016 ein (act. G10).

B.e  Im Auftrag der IV-Stelle des Kantons St. Gallen war der Kläger im Juni 2016 durch 

die SMAB AG polydisziplinär abgeklärt worden. In ihrem Gutachten vom 12. August 

2016 diagnostizierten die untersuchenden Ärzte mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 

eine chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Anteilen (ICD-10: 

F45.41) und eine leicht- bis mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1). Sie 

erachteten den Kläger sowohl in seiner bisherigen als auch in einer leidensadaptierten 

Tätigkeit als zu 80% arbeitsfähig. Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sei aus rein 

psychiatrischer Sicht wohl mit Aufkommen der depressiven komorbiden Störung im 

Juni 2015 mit 20% zu beziffern. Orthopädisch, neurologisch und internistisch sei die 

Arbeitsfähigkeit zu keinem Zeitpunkt eingeschränkt gewesen (act. G10.1). Dr. F.___ 

führte am 19. Oktober 2016 dazu aus, die attestierte Arbeitsunfähigkeit in der 

Querschnittbeurteilung während der Untersuchung vom 10. Juni 2016 sei nicht zu 

verneinen, und die erhobenen Befunde anlässlich der psychiatrischen Exploration 

rechtfertigten die gestellten Diagnosen. Bei der Würdigung der Aktenlage seien aber 

einige Widersprüchlichkeiten festzustellen, weshalb beim Kläger keine sachgerechte 

rückwirkende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vorgenommen worden sei. So habe der 

Gutachter Dr. med. J.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, die von Dr. 

F.___ attestierte 50%ige Arbeitsunfähigkeit aufgrund der mittelgradigen depressiven 

Episode als zu hoch erachtet und sich dabei nicht auf die Aktenlage der Fachärzte für 

Psychiatrie, sondern auf die Aussage einer Neurologin gestützt. Dies mache die 

psychiatrische Beurteilung von Dr. J.___ mangelhaft (act. G10.2).

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B.f  Mit Duplik vom 11. November 2016 hält die Beschwerdegegnerin an ihren 

Rechtsbegehren fest und führt aus, es bestünden keine Einwände gegen die Expertise 

der SMAB AG. Der Kläger sei demnach seit Juni 2015 als Gipser und in 

leidensadaptierter Tätigkeit zu 20% arbeitsunfähig. Eine Arbeitsunfähigkeit von weniger 

als 25% gebe keinen Anspruch auf Taggeld, weshalb sich die Einstellung der 

Taggeldleistungen per 11. August 2015 im Ergebnis als rechtmässig erweise (act. G12).

Erwägungen

1.   

Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des 

Klägers auf Taggeldleistungen der Beklagten. Der Kläger macht Ansprüche für den 

Zeitraum vom 11. Mai 2015 bis 29. Februar 2016 geltend (act. G1). Bei der Berechnung 

seiner Forderungssumme berücksichtige er die von der Beklagten geleistete 

Nachzahlung für den 12. bis 31. Mai 2015 nicht (vgl. KV-act. 86). Vorliegend zu prüfen 

ist nur ein Anspruch für die im eingeklagten Zeitraum liegenden Tage, an denen die 

Beklagte kein Taggeld auf der Basis einer 100%igen Arbeitsfähigkeit ausgerichtet hat, 

mithin am 11. Mai 2015 sowie vom 2. Juli 2015 bis 29. Februar 2016. 

1.1  Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur 

sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten 

sich insbesondere nach den allgemeinen Bedingungen (AB) für die Kollektiv-

Krankenversicherung, Ausgabe 2005 (KV-act. 154), sowie den Zusatzbedingungen (ZB) 

für die Krankentaggeld-Versicherung, Ausgabe 2005 (KV-act. 153).

1.2  Gemäss Art. 21 der AB stehen dem Versicherungsnehmer bzw. 

Anspruchsberechtigten für Kollektivkrankentaggeld-Versicherungen wahlweise der Sitz 

der Gesellschaft, der schweizerische oder liechtensteinische Wohnsitz des Klägers und 

sein Arbeitsort in der Schweiz als Gerichtsstand zur Verfügung. Mit dem Wohnsitz des 

Klägers im Kanton St. Gallen ist die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts 

des Kantons St. Gallen gegeben.

1.3  Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur 

Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 

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der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz 

über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach 

dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden 

praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das Bundesgesetz über 

den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 

138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen 

Zuständigkeit erfüllt.

1.4  Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein 

Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III 

558 E. 4.6).

1.5  Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.

2.   

2.1  Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 

2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale 

Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen 

Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 

2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur 

sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das 

vereinfachte Verfahren.

2.2  Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im vereinfachten 

Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich dieses beschränkten 

Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweiserhebung primär von den 

Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzunehmenden Beweise zu bezeichnen 

und entsprechende Beweisanträge zu stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in 

der Ausübung seiner Fragepflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere) 

Beweismittel beizubringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis 

abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem 

Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein 

entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ HASENBÖHLER in: Thomas 

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Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. 

Aufl. Zürich/Basel/Genf 2016 [nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; BERND 

HAUCK IN: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der 

freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der 

erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen 

Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder 

unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels 

nach seiner Überzeugung festzulegen (vgl. FRANZ HASENBÖHLER in: ZPO 

Kommentar, Art. 157 N 14 ff.).

2.3  Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das 

Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten 

Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die 

einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, 

während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder 

rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs 

behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (m.w.H. BGE 141 

III 241 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des 

Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die 

anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine 

überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten 

Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders 

verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder 

eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil 

des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 

130 III 325 E. 3.3).

2.4  Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der 

das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder 

Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. 

Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. 

Gemäss Art. 2 der AB deckt die Versicherung im Rahmen der vertraglichen 

Bestimmungen die wirtschaftlichen Folgen, die auf ein versichertes Ereignis 

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zurückzuführen sind. Versichert sind Taggelder bei Arbeitsunfähigkeit infolge einer 

Krankheit oder eines Gebrechens, die einen Erwerbsausfall zur Folge haben (Art. 1 der 

ZB). Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge eines versicherten 

Ereignisses ganz oder teilweise ausserstande ist, ihren Beruf oder eine andere 

zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben (Art. 4 der AB). Die Höhe des Taggeldes richtet 

sich nach dem ärztlich attestierten Grad der Arbeitsunfähigkeit. Eine Arbeitsunfähigkeit 

von weniger als 25% gibt keinen Anspruch auf Taggeld (Art. 4 Ziff. 1 der ZB).

3.   

Die Beklagte stützte sich bei der Reduktion der Taggelder auf 50% ab 11. Mai bzw. 2. 

Juli 2015 (KV-act. 74, 86, 98) und der Einstellung der Leistungen per 11. August 2015 

(KV-act. 74, 110) primär auf den Bericht der AEH vom 16. April 2015 (KV-act. 68). Das 

während des Klageverfahrens eingegangene Gutachten der SMAB AG vom 12. August 

2016 (act. G10.1) erachtete die Beklagte als beweiskräftig und machte in ihrer Duplik 

geltend, es sei darauf abzustellen (act. G12). Der Kläger spricht den beiden Gutachten 

die Beweiskraft ab und hält diesen insbesondere die davon abweichenden 

Einschätzungen von Dr. C.___ und Dr. F.___ entgegen (act. G1, G10). Nachfolgend ist 

zu prüfen, ob die aktenkundigen medizinischen Unterlagen eine zuverlässige 

Arbeitsfähigkeitsschätzung zulassen.

3.1  Vorerst ist die Arbeitsfähigkeit des Klägers aus somatischer Sicht zu beurteilen. 

3.1.1      Die SMAB-Gutachter führten aus, orthopädisch seien die partielle 

Supraspinatussehnen-Ruptur und die cervicale Bandscheibenhernie fast gleichzeitig 

aufgedeckt worden. Zur Absicherung der Relevanz der Befunde seien sowohl die 

Schulter als auch die Nervenwurzel C6 infiltriert worden, was zu keiner Linderung der 

Beschwerdesymptomatik geführt habe. Vielmehr sei sogar von Verschlechterung 

gesprochen worden. Hierdurch habe die klinische Relevanz der aufgedeckten Befunde 

ausgeschlossen werden können, so dass die Diagnosen keine Relevanz für die 

Arbeitsfähigkeit gehabt und diese daher auch nicht eingeschränkt hätten. Die 

Arbeitsfähigkeit sei somit zu keinem Zeitpunkt orthopädisch eingeschränkt gewesen. 

Auch neurologisch und internistisch führten keine Diagnosen zur Einschränkung der 

Arbeitsfähigkeit (act. G10.1, S. 17). Diese überzeugende Einschätzung stützt sich unter 

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anderem auf die Berichte der behandelnden Ärzte des Kantonsspitals St. Gallen vom 

18. September und 18. November 2014, wonach die Infiltrationen zu keiner 

Beschwerdelinderung geführt hätten, für die beschriebenen Beschwerden kein 

eindeutiges pathomorphologisches Korrelat evaluiert werden konnte und die 

Beschwerdesymptomatik nicht von den Diagnosen an der Schulter verursacht zu sein 

scheine (KV-act. 21, 30). Sie erachteten bereits am 18. November 2014 eine adaptierte 

Tätigkeit als zumutbar und befanden, die Prognose hinsichtlich Grad und Dauer der 

Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit hänge von der 

Wirbelsäulenproblematik ab (KV-act. 30). Aufgrund des negativen Ansprechens der 

Nervenwurzelinfiltration C6 rechts sahen sie am 6. Januar 2015 keine Indikation für die 

operative Sanierung der Diskusprotrusion C5/6 rechts und schlossen die Behandlung 

aus neurochirurgischer Sicht ab (KV-act. 46). Dr. E.___ berichtete am 11. März 2015 

sodann über gemischt neuropathisch-nozizeptive Schmerzen und Schmerzverstärkung 

nach CT-gesteuerter Nervenwurzelinfiltration C6 rechts im Dezember 2014 (KV-act. 

58). Aus internistischer Sicht sind den Akten keine relevanten Diagnosen zu 

entnehmen.

3.1.2      Die AEH-Ärzte äusserten einen dringenden Verdacht auf ein dysfunktionales 

Schmerzverhalten. Sie befanden, trotz der aktenkundigen Befunde könne aufgrund der 

aktuellen klinischen Untersuchung, ohne zervikoradikuläre Reiz- und 

Ausfallsproblematik C6, zudem ohne dass eine klare eindeutige 

Impingementsymptomatik der Schulter rechts vorliege und angesichts dessen, dass 

die früheren Infiltrationen zu keinerlei Wirkung geführt hätten, nicht mit Sicherheit oder 

mit höherer Wahrscheinlichkeit die Tätigkeit als Gipser als nicht mehr durchführbar 

bezeichnet werden. Anlässlich der von der AEH durchgeführten Untersuchung habe 

der Kläger unter anderem bei allen Bewegungsprüfungen auch der Gelenke an den 

unteren und oberen Extremitäten dieselben Schmerzen im dorsalen 

Schultergürtelbereich rechts beklagt. Eine Schmerzauslösung an dieser Stelle bei der 

Bewegungsprüfung an den unteren Gelenken sei medizinisch gar nicht plausibel 

nachvollziehbar. Der Kläger habe während der ärztlich-klinischen Untersuchung und 

bei der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) ein schmerzdominiertes 

Verhalten, ein Schonverhalten sowie keine zuverlässige Leistungsbereitschaft gezeigt 

und die Konsistenz sei schlecht gewesen. Als Inkonsistenz sei insbesondere in 

unbeobachteten Momenten zu sehen gewesen, dass er die HWS frei rotiert habe. Auch 

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habe er während der EFL in Zwischenmomenten die Schulter rechts frei bewegen 

können. Auffallend seien das demonstrative Schmerzverhalten mit Schmerzmimik, 

Halten des Schmerzbereiches und das demonstrative Atemmuster. Infolge erheblicher 

Symptomausweitung, Selbstlimitierung und Inkonsistenz seien die Resultate der 

Belastbarkeitstests für die Beurteilung nicht verwertbar. Medizinisch-theoretisch sei 

eine adaptierte Tätigkeit ganztags zumutbar. Für die angestammte Tätigkeit bestehe 

eine Arbeitsfähigkeit von 50% mit sukzessiver Steigerung innerhalb von drei Monaten 

auf 100%. Der Kläger sei aufgrund seines dysfunktionalen Schmerz- und 

Schonverhaltens schon längere Zeit nicht mehr arbeitstätig und dekonditioniert. Es sei 

davon auszugehen, dass bei adäquater Schmerz- und Problemverarbeitung und unter 

adäquatem arbeitsspezifischem Training die bisherige Tätigkeit wieder durchgeführt 

werden könnte (KV-act. 68). Diese Einschätzung erscheint plausibel und entspricht 

weitgehend den Beobachtungen der SMAB AG. Im Gegensatz zu dieser erachtete die 

AEH zwar zuerst ein Training zwecks Aufbaus und Gewöhnung an die Arbeit für 

notwendig, ging nach einem Zeitraum von drei Monaten, mithin Mitte August 2015, 

jedoch ebenfalls von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit aus. Dass sich die Prognose der 

sukzessiven Steigerung der Arbeitsfähigkeit mindestens teilweise nicht verwirklichte, 

hing mit dem Unfall vom 11. Mai 2015 und der darauffolgenden stationären 

Behandlung zusammen. Unmittelbar nach diesem Unfall wurden keine knöchernen 

sowie muskulären Verletzungen festgestellt (KV-act. 102). Der Unfallversicherer Suva 

erachtete einen kausalen Zusammenhang der beklagten Beschwerden mit dem 

erwähnten Unfall bereits im Mai 2015 als nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 

ausgewiesen, es bestünden keine Hinweise auf traumaassoziierte Veränderungen oder 

äussere Verletzungszeichen (KV-act. 84). Wie auch vom beratenden Arzt der Beklagten 

sinngemäss ausgeführt (vgl. KV-act. 108), vermögen der nicht voraussehbare Unfall 

und die darauf folgende stationäre Behandlung die Beurteilung der AEH nicht in Zweifel 

zu ziehen.

3.1.3      Die behandelnden Ärzte der Klinik Valens berichteten am 17. August 2015, von 

rheumatologischer Seite her sei der Kläger gegenüber dem Eintritt am 3. Juni 2015 

generell belastbarer geworden. Er sei in der Lage gewesen, sich für mehrere Minuten 

zu aktivieren ohne eine Pause machen zu müssen. Bei spielerischen Übungen mit 

einem Ball habe er Ausdauer, Reaktion und Kraft gezeigt. Bei der Aufforderung zu einer 

Kräftigungsübung habe er mehr Mühe gehabt dies umzusetzen und aufgrund von 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 14/20

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Schmerzen vorzeitig abgebrochen. Die aktive Beweglichkeit in HWS und Schulter 

hätten sich etwas verbessert. Er sei jedoch in einigen Aktivitäten spontan in der Lage 

gewesen, sein Bewegungsausmass beinahe vollständig auszuschöpfen. Insgesamt 

habe sich ein gutes Ansprechen auf die Therapie gezeigt, wobei aber vor allem die 

Angst vor einer erneuten Verschlechterung der limitierende Faktor gewesen sei. Aus 

rheumatologischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit als Gipser nicht mehr zumutbar. Die 

Arbeit sei durch schweres Heben und Tragen, längere statische Tätigkeiten und 

regelmässige Über-Kopf-Arbeiten sowie Arbeiten in gebückter Haltung eingeschränkt. 

Aus rheumatologischer Sicht sei ab dem 2. Juli 2015 medizinisch-theoretisch eine 

leichte wechselbelastende Tätigkeit für mindestens 50% zumutbar (KV-act. 104). 

Gemäss Austrittsbericht der Physiotherapie vom 30. Juni 2015 zeigte sich der Kläger 

bei Eintritt nicht in der Lage den Nackengriff auf Aufforderung auszuführen. Jedoch 

seien ähnliche Abläufe dieser Bewegung spontan möglich gewesen (KV-act. 102). 

Diesen Berichten lassen sich somit gewisse Inkonsistenzen entnehmen, je nach 

Situation zeigte der Kläger unterschiedliche physische Fähigkeiten. Auch weitere 

medizinische Akten weisen auf Inkonsistenzen, Symptomausweitung und 

demonstratives Schmerzverhalten hin (KV-act. 68, 132, 136, 151A, act. G10.1). Im 

Gegensatz zu den Gutachtern der SMAB AG, insbesondere dem orthopädischen 

Teilgutachter Dr. K.___ (act. G10.1), berücksichtigten die behandelnden Ärzte der Klinik 

Valens diese Umstände bei der Arbeitsfähigkeitsschätzung jedoch nicht, was 

angesichts der klaren Anhaltspunkte nicht nachvollziehbar ist.

3.1.4      Dr. C.___ stellte dem Kläger ärztliche Zeugnisse für die Zeiträume vom 4. Juni 

2014 bis 31. Mai 2015 (KV-act. 2, 5, 11, 13, 17, 24, 26, 38, 45, 52, 56, 66, 73) und vom 

1. Juli 2015 bis 31. März 2016 (KV-act. 88, 97, 103, 142, 149, act. G1.9 f., G1.14) für 

eine Arbeitsunfähigkeit von 100% aus. Den Zeugnissen ist weder eine Diagnose, noch 

eine Begründung für die Beurteilung zu entnehmen. Unter Bezugnahme auf die 

somatischen Diagnosen hatte er den Kläger mit Berichten vom 12. August und 12. 

September 2014 ebenfalls ohne weitere Erklärung als voll arbeitsunfähig eingeschätzt 

(act. G1.2 f.). In seinem Schreiben vom 7. April 2016 nannte er sodann einzig die von 

Dr. F.___ erhobenen psychiatrischen Diagnosen und erachtete im Gegensatz zu diesem 

den Kläger ohne Begründung als zu 100% arbeitsunfähig für jede Tätigkeit (act. G1.16). 

Damit sind die Einschätzungen des behandelnden Hausarztes, welche aufgrund des 

zum Kläger bestehenden Behandlungsauftrags und besonderen 

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Vertrauensverhältnisses ohnehin zurückhaltend zu würdigen sind, mangels Begründung 

und Auseinandersetzung mit der medizinischen Aktenlage nicht nachvollziehbar.

3.1.5      Eine somatische Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ist somit für den 

eingeklagten Zeitraum nicht ausgewiesen. Selbst wenn man sich auf die für den Kläger 

vorteilhaftere Einschätzung der AEH stützen würde, entstünde dadurch unter 

Berücksichtigung nachfolgender Erwägungen (E. 3.2 f.) über die von der Beklagten 

bereits geleisteten Taggelder hinaus kein Anspruch auf Zahlungen.

3.2  Weiter ist die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht zu prüfen. 

3.2.1      Die Gutachter der SMAB AG diagnostizierten im Gutachten vom 12. August 

2016 mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine chronische Schmerzstörung mit 

psychischen und somatischen Anteilen (ICD-10: F45.41) sowie eine leicht- bis 

mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1). Die Einschränkung der 

Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit sei aus rein psychiatrischer Sicht wohl mit 

Aufkommen der depressiven komorbiden Störung im Juni 2015 mit 20% zu beziffern. 

Somit bestehe ab Juni 2015 eine Arbeits¬fähigkeit von 80% in der bisherigen sowie in 

einer adaptierten Tätigkeit (act. G10.1, S. 14 ff.).

3.2.2      Eine psychiatrische Beurteilung ist den Akten erstmals dem Bericht der Klinik 

Valens vom 13. Juli 2015 zu entnehmen. Die dort behandelnden Ärzte diagnostizierten 

psychologische Faktoren/Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten, 

Differentialdiagnose Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0) sowie eine Panikstörung 

(ICD-10: F41.0). Als Hauptproblem bestünden beim Kläger sogenannte psychologische 

Wirkfaktoren im Rahmen eines wahrscheinlich unfallbedingt exazerbierten 

Cervicobrachialsyndroms mit aktuell vor allem muskulären Befunden. Offensichtlich 

unter Berücksichtigung der somatischen Diagnosen einer exazerbierten 

Cervicobrachialgie und einer degenerativen Rotatorenmanschettenläsion mit 

Impingement-Symptomatik rechts erachteten sie den Kläger während des stationären 

Aufenthalts vom 3. Juni bis 1. Juli 2015 als zu 100% arbeitsunfähig. Medizinisch-

theoretisch sei ihm danach eine leichte wechselbelastende Tätigkeit mindestens zu 

50% sicherlich zumutbar (KV-act. 102). Der spätere Bericht der Klinik Valens vom 17. 

August 2015 begründet die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit sodann rein 

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rheumatologisch (KV-act. 104, vgl. E. 3.1.2). Dr. med. L.___, Leitender Arzt der 

Psychosomatik, beurteilte, die geschilderten körperlichen Symptome könnten teilweise 

einer Psychogenese attribuiert werden. Anamnestisch bestünden die Ängste schon seit 

geraumer Zeit, durch den Unfall im Mai 2015 sei die Angstsymptomatik lediglich 

akzentuiert worden. Dr. L.___ äusserte sich nicht zur Arbeitsfähigkeit (KV-act. 102). Es 

ist somit davon auszugehen, dass sich die Arbeitsfähigkeitsschätzung der Klinik Valens 

nur teilweise auf die psychiatrischen Befunde bezieht und die dadurch bedingte 

Einschränkung weniger als die insgesamt genannten 50% beträgt. Die Einschätzung 

steht damit in psychiatrischer Sicht nicht im Widerspruch zur Beurteilung der SMAB 

AG.

3.2.3      Dr. F.___ diagnostizierte am 27. Oktober 2015 eine leichte bis mittelgradige 

depressive Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10: F32.01/11), eine 

gegenwärtig leicht remittierte generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1) und einen 

gegenwärtig teilweise remittierten Erschöpfungszustand (ICD-10: Z 73.0). Letzterer hat 

als Z-codierte Diagnose keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Dr. F.___ erachtete 

den Kläger ab 1. November 2015 als zu 50% arbeitsfähig, mit einer weiteren 

Steigerung sei ab Ende 2015 bzw. Anfang 2016 zu rechnen (KV-act. 131). Im 

Widerspruch dazu attestierte er dem Kläger für den Monat Januar 2016 ohne 

aktenkundige Begründung eine Arbeitsunfähigkeit von 100% (act. G1.15). Am 29. 

Februar 2016 berichtete Dr. F.___ über eine mittelgradige depressive Episode mit 

somatischen Symptomen (ICD-10: F32.11) sowie eine vorbestehende generalisierte 

Angststörung (ICD-10: F41.1). Er erachtete den Kläger für sämtliche Tätigkeiten als zu 

50% arbeitsunfähig. Der Zustand des Klägers sei seit der Therapieaufnahme bei ihm 

am 10. September 2015 sehr wechselhaft gewesen, geprägt durch depressive 

Symptome im leichten bis zum Teil schweren Ausmass. Auch die generalisierte 

Ängstlichkeit habe einen schwankenden Verlauf gehabt, so dass man in der 

Längsschnittbeurteilung seit der Therapieaufnahme von einer 50%igen 

Arbeitsunfähigkeit ausgehen könne. Bei Beginn der Therapie sei seitens der Klinikärzte 

eine mittelgradige depressive Symptomatik diagnostiziert worden. Eine solche trete nie 

innerhalb von 24 Stunden auf, habe eine schleichende Entwicklung, und es sei nicht 

auszuschliessen, dass der Kläger auch seit Mai 2015 unter zunehmender depressiver 

Symptomatik gelitten habe. Der Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit für die Zeit vom 11. 

Mai bis 10. September 2015 könne rückwirkend nicht mit bestem Wissen und 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 17/20

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Gewissen beurteilt werden (KV-act. 149, vgl. act. G1.15). SMAB-Teilgutachter Dr. J.___ 

hielt die Arbeitsunfähigkeitsschätzung aufgrund der beobachteten 

Verdeutlichungstendenzen des Klägers retrospektiv für zu hoch angelegt (act. G10.1, 

S. 50). Dr. F.___ erklärte sich am 19. Oktober 2016 grundsätzlich mit den Erkenntnissen 

der SMAB AG einverstanden, kritisierte allerdings die rückwirkende Beurteilung der 

Arbeitsfähigkeit. Dr. J.___ habe sich dabei auf die Beurteilung einer Neurologin und 

nicht auf psychiatrische Berichte gestützt, was seine Einschätzung mangelhaft mache 

(act. G10.2). Mit der Beklagten (act. G12) ist allerdings darauf hinzuweisen, dass neben 

den Ausführungen der Neurologin Dr. I.___ (KV-act. 136, 151A) auch diversen anderen 

medizinischen Akten, so den Feststellungen des AEH (KV-act. 68), der Klinik Valens 

(KV-act. 102, 104), von Dr. H.___ (KV-act. 132) und den weiteren Teilgutachten der 

SMAB AG (act. G10.1, S. 15) ein demonstratives Schmerzverhalten, eine erhebliche 

Symptomausweitung, Selbstlimitierung sowie Inkonsistenzen zu entnehmen sind. Im 

Gegensatz zu Dr. F.___ berücksichtigte Dr. J.___ die klaren Anzeichen von 

Verdeutlichung und demonstrativem Verhalten bei seiner Einschätzung der 

Arbeitsfähigkeit (act. G10.1, S. 48), was seine im Vergleich zu Dr. F.___ höhere 

Arbeitsfähigkeitsschätzung plausibler erscheinen lässt. Sodann stellte er ebenfalls 

Anhaltspunkte für eine Angsterkrankung fest, befand im Gegensatz zu Dr. F.___ jedoch 

nachvollziehbar, aus aktueller Sicht könnten die ängstlich-unsicheren Anteile in die 

Persönlichkeitsakzentuierung integriert werden, für eine generalisierte Angststörung 

seien keine Hinweise zu finden (act. G10.1, S. 50).

3.2.4      Die neuropsychologische Teilgutachterin der SMAB AG, lic. phil. M.___, stellte 

fest, der Kläger habe in der Untersuchung vom 15. Juni 2016 keine ausreichende 

Anstrengungsbereitschaft gezeigt. Dies habe sich einerseits im durchgeführten 

Symptomvalidierungsverfahren, welches deutlich auffällige Resultate aufgewiesen 

habe, andererseits auch in den teilweise inkonsistenten und wenig nachvollziehbaren 

Testresultaten gezeigt. Zur neuropsychologischen Untersuchung durch Dr. I.___ vom 

12. Oktober 2015 hielt sie fest, obwohl keine Symptomvalidierungsüberprüfung 

durchgeführt worden sei, könne doch davon ausgegangen werden, dass es sich um 

valide Ergebnisse handle, da durchwegs unauffällige Resultate erzielt worden seien 

(act. G10.1, Teilgutachten vom 17. Juni 2016, S. 3 f.). Dr. I.___ hatte beim Kläger 

neuropsychologisch-verhaltensneurologisch keine Hinweise für berufsrelevante Defizite 

gefunden sowie keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit festgestellt und diese 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 18/20

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Einschätzung mit Bericht vom 8. Juni 2016 ausführlich und überzeugend begründet 

(KV-act. 136, 151A). Es liegen damit keine Anhaltspunkte für eine Einschränkung der 

Arbeitsfähigkeit aus neuropsychologischer Sicht vor, was auch vom Beschwerdeführer 

nicht substantiiert bestritten wird.

3.2.5      Der Kläger war damit aus psychiatrischer Sicht überwiegend wahrscheinlich 

seit Juni 2015 zu 20% arbeitsunfähig. Eine frühere bzw. höhergradige Einschränkung 

ist nicht ausgewiesen.

3.3  Bei der Würdigung der medizinischen Situation fällt weiter ins Gewicht, dass das 

Gutachten der SMAB AG vom 12. August 2016 auf umfassender Aktenkenntnis sowie 

polydisziplinären eigenen Untersuchungen beruht, das gesamte Leidensbild des 

Klägers berücksichtigt und die auf dieser Grundlage gezogenen Schlüsse 

nachvollziehbar sind. Aus den vom Kläger vorgebrachten abweichenden ärztlichen 

Einschätzungen und den übrigen medizinischen Akten ergeben sich zudem keine 

objektiven Gesichtspunkte, welche im SMAB-Gutachten vom 12. August 2016 ausser 

Acht gelassen worden wären. Da nicht anzunehmen ist, dass mit weiteren Abklärungen 

- insbesondere mit einem Gerichtsgutachten zur Arbeitsfähigkeit des Klägers im 

eingeklagten Zeitraum - bessere Erkenntnis gewonnen würden, ist darauf in 

antizipierter Beweiswürdigung zu verzichten.

3.4  Insgesamt war der Kläger somit überwiegend wahrscheinlich ab Juni 2015 zu 

20%, mithin weniger als die anspruchsbegründenden 25% (vgl. Art. 4 Ziff. 1 der ZB), 

arbeitsunfähig. Somit misslingt ihm der Nachweis der Erfüllung der 

Anspruchsvoraussetzungen für die ab 2. Juli 2015 eingeklagten Taggelder.

4.   

Gestützt auf die Einschätzung der AEH reduzierte die Beklagte ursprünglich ab 11. Mai 

2015 die Taggelder von 100% auf 50%. Aufgrund der stationären Aufenthalte des 

Klägers leistete sie jedoch für 12. bis 31. Mai 2015 eine Nachzahlung. Einzig für den 11. 

Mai 2015 blieb es bei der Ausrichtung eines Taggelds basierend auf einer 50%igen 

Arbeitsunfähigkeit (KV-act. 86). Dies ist jedoch nicht zu beanstanden, zumal der Kläger 

an diesem Tag gemäss Beurteilung der AEH zu 50%, aus Sicht der SMAB-Gutachter 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 19/20

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gar zu 100% arbeitsfähig war. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass der Kläger an 

diesem Tag erstmals wieder für seine Arbeitgeberin tätig war und dabei nach wenigen 

Stunden von einer Leiter auf den Rücken fiel (KV-act. 84, 103). Zur Abklärung und 

Erstversorgung wurde der Kläger umgehend ins Kantonsspital St. Gallen transportiert 

(KV-act. 84, 102). Selbst wenn der Kläger am 11. Mai 2015 zu weniger als den 

entschädigten 50% arbeitsfähig gewesen sein sollte, wäre dies auf den Unfall und nicht 

eine Krankheit zurückzuführen, wofür die Beklagte gemäss Art. 1 der ZB nicht 

leistungspflichtig ist (vgl. KV-act. 153). 

5.   

5.1  Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.

5.2  Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).

5.3  Ausgangsgemäss hat der Kläger keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. 

Die Beklagte hat die Zusprache einer Parteientschädigung beantragt (act. G3). Dieses 

Verfahren wurde von Angestellten ihres Rechtsdiensts geführt, die nicht als 

berufsmässige Vertreter i.S.v. Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO gelten (vgl. VIKTOR RÜEGG, in 

Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. Basel 2013, Art. 95 N 18 und BENEDIKT A. 

SUTER/CRISTINA VON HOLZEN, ZPO Kommentar, Art. 95 N 36 und N 43, je mit 

Hinweisen). Daher besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf eine 

Parteientschädigung. Ferner liegt auch kein begründeter Fall gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. 

c ZPO vor, wonach der Beklagten eine angemessene Umtriebsentschädigung 

zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige Auslagen gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO 

wird ebenfalls nicht geltend gemacht. Die Beklagte hat daher keinen Anspruch auf eine 

Parteientschädigung.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über 

Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)

1.   

Die Klage wird abgewiesen.

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 20/20

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2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 11.07.2017
	Krankentaggeld, VVG-Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Würdigung medizinischer Berichte. Die Reduktion der Taggeldleistungen sowie die spätere Einstellung erweisen sich als rechtmässig. Abweisung der Klage (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Juli 2017, KV-Z 2016/9).

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