# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 09552898-9cf9-5e5c-a4a3-32f4ef9c3ff7
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-06-07
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 07.06.2021 KV-Z 2019/4
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-Z-2019-4_2021-06-07.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV-Z 2019/4

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 04.04.2022

Entscheiddatum: 07.06.2021

Entscheid Versicherungsgericht, 07.06.2021
Krankentaggeld, VVG-Zusatzversicherung zur sozialen 
Krankenversicherung. Hochgradige Arbeitsunfähigkeit nur für nicht im 
Sitzen ausübbare Tätigkeiten. Arbeitslose Hilfsarbeiterin muss sich 
Arbeitsfähigkeit auch in anderen als der zuletzt ausgeübten Tätigkeit 
anrechnen lassen. Die ihr verbleibende Arbeitsfähigkeit ist verwertbar. Kein 
Taggeldanspruch (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. 
Gallen vom 7. Juni 2021, KV-Z 2019/4).

Entscheid vom 7. Juni 2021

Besetzung

Präsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und 

Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt

Geschäftsnr.

KV-Z 2019/4

Parteien

A.___,

Klägerin,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Andreas Petrik, St. Leonhardstrasse 45, Postfach 

1637, 9001 St. Gallen,

gegen

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AXA Versicherungen AG, General-Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur,

Beklagte,

Gegenstand

Krankentaggeld

Sachverhalt

A.  

A.___ (nachfolgend: Versicherte) war bei B.___ (nachfolgend: Arbeitgeberin) als 

Mitarbeiterin Hauswirtschaft beschäftigt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG 

(nachfolgend: AXA) kollektiv krankentaggeldversichert, als sie ab dem 13. Oktober 

2015 aufgrund einer rezidivierenden depressiven Störung und einer somatoformen 

Schmerzstörung arbeitsunfähig wurde. Die AXA richtete basierend auf einer 

Arbeitsunfähigkeit von 100 % Taggelder aus (vgl. act. G7 Ziff. 2.1).

A.a. 

Am 9. März 2016 löste die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten 

per 31. Mai 2016 auf (act. G14.1.4).

A.b. 

Per 1. Juni 2016 trat die Versicherte in die Einzeltaggeldversicherung der AXA über 

(act. G1.2).

A.c. 

Bei Ablauf der maximalen Leistungsdauer stellte die AXA ihre Leistungen aus der 

Kollektivpolice per 11. Oktober 2017 ein (vgl. act. G1.7). 

A.d. 

Im Januar 2018 wurde die Versicherte im Auftrag der Eidgenössischen 

Invalidenversicherung (IV) von der PMEDA Polydisziplinäre Medizinische Abklärungen 

(nachfolgend: PMEDA) internistisch, orthopädisch und psychiatrisch untersucht. Das 

entsprechende Gutachten datiert vom 22. März 2018 (IV-act. 56) und postuliert mit 

Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit die Diagnosen einer Pangonarthrose rechts mit 

geringer klinischer Funktionsstörung und einer Funktionsstörung der linken Schulter bei 

MR-tomographisch nachgewiesener bursaseitiger Partialruptur der 

Supraspinatussehne. Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit seien eine arterielle 

A.e. 

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Hypertonie, ein Verdacht auf Gastritis, eine Adipositas Grad I, eine mögliche depressive 

Episode sowie ein Fehlgebrauch von Benzodiazepin-Analoga und Opioiden (IV-act. 

56-44 f.). In Zusammenfassung aller Teilgutachten, der dabei erhobenen Anamnesen 

und Befunde sowie der Aktendaten kamen die Gutachter gemeinsam zum Schluss, 

dass die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit oder auch 

einer anderen, körperlich leichten Tätigkeit ohne häufige Zwangshaltungen der 

Wirbelsäule und der Kniegelenke nicht limitiert sei (IV-act. 56-47). Aufgrund der langen 

Abwesenheit vom Arbeitsmarkt und der empfohlenen Therapieumstellung wurde eine 

schrittweise Eingewöhnung empfohlen (z.B. in vier monatlichen 

Arbeitsfähigkeitsschritten à 25 %; IV-act. 56-48).

Am 7. April 2018 stellte die Versicherte sich in der Notfallaufnahme der Klinik 

C.___, mit Schmerzen im linken Fussrücken mit Ausstrahlung in den distalen 

Unterschenkel vor. Dabei wurde von den zuständigen Ärzten der Verdacht auf einen 

akuten Gichtanfall geäussert (act. G7.18).

A.f. 

Am 9. April 2018 wurde die Versicherte in der Klinik für Orthopädische Chirurgie 

und Traumatologie des Bewegungsapparates des Kantonsspitals St. Gallen 

(nachfolgend: KSSG) untersucht. Gemäss Bericht vom 17. April 2018 lagen eine 

symptomatische medial akzentuierte Pangonarthrose rechts, persistierende Schmerzen 

Schultergelenk links nach Kontusionstrauma vom 30. August 2017, eine depressive 

Störung sowie eine arterielle Hypertonie vor (act. G7.19).

A.g. 

Eine Kernspintomographie des linken Fusses mit intravenöser Kontrastmittelgabe 

vom 1. Mai 2018 brachte eine mässiggradige Tarsometatarsalarthrose Digitus 2 

zwischen Os cuneiforme intermedium und der Basis von Os metatarsale 2 mit auch 

Zeichen einer Aktivierung mit mässiggradigem synovialem periartikulärem 

Enhancement zur Darstellung. Ebenfalls zeigte sich eine mässiggradige Hallux valgus 

Fehlstellung mit leichtgradigen arthrotischen Veränderungen sowie Schwielenbildung 

medial auf Höhe des Köpfchens von Os metatarsale 1 und eine deutliche 

Chondropathie im Lisfranc-Gelenk zwischen Kuboid und Basis Os metatarsale 4 noch 

ohne wesentliche arthrotische Veränderungen (Bericht der Radiologie Nord, 

Diagnosezentrum D.___; act. G1.12).

A.h. 

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Dr. med. E.___, Orthopädie F.___, untersuchte die Versicherte am 31. Mai 2018, 

berichtete am 11. Juni 2018 über die Diagnose einer Lisfranc-Arthrose TMT II und hielt 

fest, die Versicherte klage ohne vorbestehende Beschwerden seit ca. zwei Monaten 

über belastungsabhängige medial betonte Mittelfussschmerzen auf der linken Seite 

(act. G1.13).

A.i. 

Am 12. September 2018 erklärte Dr. E.___, die Versicherte befinde sich wegen 

einer symptomatischen und therapierefrektären Lisfranc-Arthrose in seiner 

Behandlung. Sie sei nach wie vor auf einen Spezialschuh und Gehstöcke angewiesen. 

Zudem zeige sich das klinische Bild eines Impingements am oberen Sprunggelenk links 

(act. G1.14). Ein MR dieses Gelenks vom 11. Oktober 2018 zeigte eine hochgradige 

aktivierte Arthrose des Lisfranc-Gelenks II und geringer auch III-IV mit Osteodystrophie 

des Os cuneiforme intermedius und der Basis MT II sowie hochgradiger Reizreaktion 

der kapsuloligamentären Strukturen auf Höhe der Lisfranc-Gelenke II-IV (Bericht Dr. 

med. G.___, Radiologie H.___; act. G1.15). Dr. E.___ berichtete am 29. Oktober 2018, 

eine relevante Pathologie des oberen Sprunggelenks habe mittels der MRI-

Untersuchung vom 11. Oktober 2018 ausgeschlossen werden können. Bei sich nun 

ausbreitenden Beschwerden dürfte möglicherweise doch eine Fehlbelastung eine Rolle 

spielen (Schonung des medialen Lisfranc-Gelenks; act. G7.28).

A.j. 

Am 5. November 2018 teilte der Hausarzt der Versicherten, Dr. med. I.___, dem 

Rechtsvertreter der Versicherten, lic. iur. Andreas Petrik, St. Gallen, mit, dass die 

diagnostizierte Lisfranc-Arthrose seit anfangs April 2018 symptomatisch sei. Die 

Symptomatik sei ausgeprägt, die Behandlungen seien durch den Spezialisten Dr. E.___ 

erfolgt. Aktuell sei die Versicherte an einem Gehstock mit einem Spezialschuh 

mobilisiert. Es bestehe betreffend den Fuss eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (act. 

G1.11).

A.k. 

Mit Schreiben vom 13. November 2018 erklärte Dr. E.___ der AXA, aufgrund der 

Lisfranc-Arthrose auf der linken Seite mit fehlender Besserungstendenz wäre im 

Moment ausschliesslich eine sitzende Tätigkeit möglich (act. G1.16).

A.l. 

Die AXA informierte Rechtsanwalt Petrik am 22. November 2018 darüber, dass 

die Versicherte ihres Erachtens nach wie vor arbeitsfähig sei. Derzeit beschränke sich 

A.m. 

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B.  

die Arbeitsfähigkeit auf sitzende Tätigkeiten. Die Versicherte könne sich - mit dieser 

Einschränkung - bei der Arbeitslosenversicherung anmelden (act. G1.24).

Gemäss Krankengeschichte von Dr. med. J.___, Orthopädie K.___ AG, für die Zeit 

vom 21. Dezember 2018 bis 24. Januar 2019 stellte sich die Versicherte ihm mit sehr 

starken Schmerzen im gesamten Fuss und Unterschenkel vor. Der Facharzt 

veranlasste eine SPECT-CT, welche am 28. November 2018 in der Klinik für Radiologie 

und Nuklearmedizin, St. Gallen, vorgenommen wurde. Er führte die Schmerzen 

"höchstwahrscheinlich" auf eine Fehlbelastung zurück, welche durch die massive 

Arthrose des Lisfranc II- und III-Gelenks bedingt sei (act. G1.17; für den Bericht zur 3-

Phasen-Skelettszintigraphie der Füsse mit SPECT/CT vom 28. Dezember 2018 vgl. act. 

G1.25). Er schrieb die Versicherte ab 16. Januar bis 21. Mai 2019 vollständig 

arbeitsunfähig (act. G1.18).

A.n. 

Am 31. Januar 2019 informierte die AXA Rechtsanwalt Petrik darüber, dass sie an 

ihrer Leistungsablehnung festhalte, und betonte, dem Krankentaggeldversicherer 

könne nicht das Risiko der schwierigen Vermittelbarkeit übertragen werden (act. 

G1.27).

A.o. 

Am 29. April 2019 teilte der Hausarzt Dr. I.___ Rechtsanwalt Petrik mit, dass die 

Versicherte seit dem 16. April 2018 wegen der Lisfranc-Arthrose zu 100 % 

arbeitsunfähig sei (act. G1.10).

A.p. 

Am 6. Mai 2019 erhob Rechtsanwalt Petrik für die Versicherte (nachfolgend: 

Klägerin) Klage und beantragte, die AXA (nachfolgend: Beklagte) sei unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge zu verpflichten, Krankentaggelder von Fr. 25‘476.70 zuzüglich 5 

% Zins ab 30. Dezember 2018 zu bezahlen. Zur Begründung wurde vorgebracht, dass 

für die Arbeitsunfähigkeit, die durch die Lisfranc-Arthrose begründet sei, ein 

Taggeldanspruch bestehe. Gemäss den Berichten von Dr. I.___ bestehe die 

diesbezügliche Arbeitsunfähigkeit seit dem 16. April 2018. Im PMEDA-Gutachten vom 

22. März 2018 seien die Schmerzen im linken Fuss nicht berücksichtigt worden. Diese 

Beschwerden würden Dr. I.___ zufolge eine volle Arbeitsunfähigkeit verursachen. 

Gemäss den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sei nicht auf die 

B.a. 

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medizinisch-theoretische Arbeitsunfähigkeit abzustellen; eine Verwertung dieser 

Arbeitsfähigkeit müsse auch zumutbar sein. Die Klägerin habe zuletzt als Mitarbeiterin 

Hauswirtschaft gearbeitet. Diese Tätigkeit könne sie mit den Beschwerden im linken 

Fuss nicht mehr ausüben. Es stelle sich die Frage, ob ihr ein Berufswechsel zumutbar 

sei. Sie leide an psychischen Beschwerden und an Beeinträchtigungen des Rückens, 

des rechten Knies und der oberen Extremitäten. Ausserdem sei sie am ___ bereits über 

62 Jahre alt gewesen. Ihre Ausbildung zur Schneiderin sei bereits Jahrzehnte her und 

ihre Deutschkenntnisse seien bescheiden. Schliesslich verunmögliche der Umstand, 

dass sie auf Gehstöcke angewiesen und ein operativer Eingriff nicht ausgeschlossen 

sei, einen Berufswechsel. Unter diesen Umständen erweise sich ein solcher als nicht 

zumutbar (act. G1).

Mit Eingabe vom 18. September 2019 beantragte die Beklagte unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge die Abweisung der Klage. Sie brachte vor, spätestens im 

Zeitpunkt des PMEDA-Gutachtens am 22. März 2018 sei die Klägerin in ihrer zuletzt 

ausgeübten Tätigkeit wie auch in jeder anderen körperlich leichten bis mittelschweren 

Funktion vollumfänglich arbeitsfähig gewesen. Dass die Beschwerden im linken Fuss in 

diesem Gutachten nicht berücksichtigt worden seien, sei korrekt. Im Zeitpunkt der 

geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit wegen der Lisfranc-Arthrose am 16. April 2018 

habe die Klägerin schon seit fast zwei Jahren keine konkrete Arbeitstätigkeit mehr 

ausgeübt. Folglich sei für die Bestimmung der Arbeitsunfähigkeit nicht ihre Tätigkeit bei 

der Arbeitgeberin relevant, sondern eine umfassende Palette von 

beschwerdeangepassten Tätigkeiten. Bezüglich Zumutbarkeit hielt sie fest, die Klägerin 

habe seit ihrer Ankunft in der Schweiz Hilfstätigkeiten ausgeübt. Da sie in einer 

körperlich leichten und sitzenden Tätigkeit voll arbeitsfähig sei, könne ihr die Aufnahme 

einer solchen leidensadaptierten Verweisfunktion zugemutet werden. Hiergegen 

sprächen weder das Alter noch die Sprachkenntnisse. Offensichtlich sei es der Klägerin 

trotz Sprachproblemen möglich gewesen, diverse Arbeiten auszuüben. Auch zeige ihre 

Erwerbsbiographie mit verschiedenen Tätigkeiten, dass sie eine gewisse Flexibilität 

entwickelt habe auf dem Arbeitsmarkt (act. G7).

B.b. 

Auf Nachfrage der Verfahrensleitung (act. G8) verzichteten die Parteien auf die 

Durchführung einer mündlichen Verhandlung (act. G8 ff.).

B.c. 

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Am 11. November 2019 wurde die Klägerin im Auftrag der IV von einem 

orthopädischen Facharzt der PMEDA erneut untersucht (vgl. IV-act. 140-2). Das 

entsprechende Verlaufsgutachten wurde am 31. Januar 2020 erstattet. Dabei wurden 

die Diagnosen Gonarthrose rechts mit geringer Funktionsstörung, Arthrose des 

Lisfranc'schen Gelenks, Rotatorenmanschettenruptur und mässiggradige 

Gelenksarthrose links sowie Adipositas Grad I erhoben (IV-act. 140-67). Der Gutachter 

kam zum Schluss, dass sich neben den Arthrosen im Fusswurzelbereich aus 

orthopädischer Sicht keine ausweisbare Veränderung des medizinischen Befunds im 

Vergleich zum Vorgutachten vom 22. März 2018 finde (IV-act. 140-68). In der 

angestammten Tätigkeit als Angestellte Hauswirtschaft wäre die Klägerin zu 25 % 

arbeitsfähig, da überwiegend Arbeiten im Stehen und Gehen abverlangt würden. 

Körperlich leichte, überwiegend im Sitzen zu verrichtende Tätigkeiten seien optimal 

angepasst (IV-act. 140-71). In einer solchen Tätigkeit sei die Klägerin zu 100 % 

arbeitsfähig (IV-act. 140-72).

B.d. 

In der Replik vom 5. Februar 2020 liess die Klägerin an ihren Anträgen festhalten 

und ausführen, Art. A4 Abs. 2 AVB definiere Arbeitsunfähigkeit als eine volle oder 

teilweise Unfähigkeit im bisherigen Beruf zumutbare Arbeit zu leisten. Unter dem 

Begriff "bisheriger Beruf" sei die zuletzt oder allenfalls die über viele Jahre hinweg 

ausgeübte Tätigkeit zu verstehen. Aufgrund des Wortlautes habe sie in guten Treuen 

davon ausgehen können, dass sich die Arbeitsunfähigkeit aufgrund der zuletzt 

ausgeübten Tätigkeit beurteile. Gemäss der Unklarheitsregel hätte eine Auslegung 

darüber hinaus zu Lasten der Beklagten zu erfolgen. Die Berücksichtigung einer allfällig 

bestehenden Arbeitsfähigkeit in einem anderen Beruf setze voraus, dass der 

Berufswechsel als zumutbar erscheine. Dies bedinge unter anderem, dass sich der 

Gesundheitszustand stabilisiert habe, was bis anhin nicht der Fall sei. Gemäss 

bundesgerichtlicher Rechtsprechung sei es dem Versicherer verwehrt, seine 

Leistungen zu verweigern oder zu reduzieren, wenn der Berufswechsel lediglich 

theoretisch möglich, aber in der Praxis nicht realisierbar sei. Die Beantwortung der 

Frage der Realisierbarkeit müsse aufgrund der konkreten Ausgangslage erfolgen. 

Aufgrund des fortgeschrittenen Alters, der schlechten Sprachkenntnisse, der 

zahlreichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen und des weiterhin nicht stabilen 

B.e. 

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Erwägungen

1.

Gesundheitszustandes erweise sich der von der Beklagten geforderte Berufswechsel 

als nicht zumutbar (act. G14).

Mit Duplik vom 11. Mai 2020 hielt die Beklagte an ihren Anträgen fest und 

ergänzte, gestützt auf die Verfügung der IV bestehe bei der Klägerin in ihrer zuletzt 

ausgeübten Tätigkeit als Hauswirtschaftsmitarbeiterin eine 25%ige Arbeitsfähigkeit. 

Sollte aufgrund der Unklarheitsregel nicht gesagt werden können, dass bei der Klägerin 

kein bisheriger Beruf vorliege, und deshalb auf eine umfassende Palette von 

beschwerdeangepassten Tätigkeiten abzustellen sein, würde ein maximaler 

Taggeldanspruch von Fr. 6'088.40 für die Zeit vom 15. Juli bis 16. Oktober 2018 

bestehen, da die Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Funktion längstens während 

sechs Monaten relevant wäre (act. G20).

B.f. 

Am 7. September 2020 orientierte das Versicherungsgericht die Parteien darüber, 

dass es die Akten der IV-Stelle des Kantons St. Gallen beigezogen habe (act. G23). Die 

Klägerin verzichtete auf eine Stellungnahme zu den IV-Akten (vgl. act. G23 ff.). Die 

Beklagte erstattete ihre Stellungnahme am 23. November 2020, wobei sie am Antrag 

auf Abweisung der Klage festhielt und eventualiter beantragte, die Klage im Betrag von 

maximal Fr. 12'112.-- gutzuheissen. Sie führte aus, diese Summe resultiere aus einer 

sechsmonatigen 75%igen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit der 

Klägerin sowie aus einer dreimonatigen Frist für den Übergang von dieser Funktion in 

eine vollschichtig zumutbare leidensangepasste Arbeit (act. G32). Am 25. November 

2020 wurde diese Stellungnahme Rechtsanwalt Petrik zur Kenntnisnahme zugestellt 

(act. G33).

B.g. 

Am 27. November 2020 erkundigte sich das Versicherungsgericht bei 

Rechtsanwalt Petrik nach seiner Bereitschaft, aussergerichtliche 

Vergleichsverhandlungen mit der Beklagten aufzunehmen (act. G34). Solche wurden in 

der Folge angestrengt (vgl. act. G35 ff.), scheiterten jedoch gemäss Schreiben von 

Rechtsanwalt Petrik vom 28. April 2021 (act. G45).

B.h. 

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Mit der Klage beantragt die Klägerin Leistungen aus der 

Einzelkrankentaggeldversicherung der Beklagten.

2.

Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch der 

Klägerin auf Taggeldleistungen der Beklagten für die Zeit vom 15. Juli 2018 bis 6. Mai 

2019.

Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur 

sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten 

sich insbesondere nach den AVB, Ausgabe Juni 2010 (vgl. act. G1.3), und der Police 

vom 9. Juni 2016 (act. G1.2).

1.1. 

Gemäss den Schlussbestimmungen E1 der AVB kann der Versicherungsnehmer 

bzw. der Anspruchsberechtigte Klage gegen die Beklagte an seinem schweizerischen 

Wohnort oder in Winterthur erheben (act. G1.3). Die Klägerin hat das für ihren Wohnort 

zuständige Gericht angerufen. Die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts 

des Kantons St. Gallen ist damit gegeben.

1.2. 

Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur 

Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 

der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz 

über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach 

dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden 

praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das Bundesgesetz über 

den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 

138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen 

Zuständigkeit erfüllt.

1.3. 

Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein 

Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III 

558 E. 4.6).

1.4. 

Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.1.5. 

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 

2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale 

Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen 

Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 

2.1. 

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3.  

2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur 

sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das 

vereinfachte Verfahren.

Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im vereinfachten 

Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien 

Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen 

Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber 

zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei 

bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner 

Überzeugung festzulegen (vgl. Franz Hasenböhler, Art. 157 N 14 ff., in: Thomas Sutter-

Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. Aufl. 

2016 [nachfolgend zitiert: ZPO Kommentar]).

2.2. 

Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das 

Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten 

Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die 

einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, 

während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder 

rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs 

behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 141 III 241 

E. 3.1 m.w.H.). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des 

Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die 

anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine 

überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten 

Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders 

verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder 

eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil 

des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 

130 III 325 E. 3.3).

2.3. 

Die Beklagte richtete der Klägerin bis zur Erschöpfung der maximalen 

Leistungsdauer am 11. Oktober 2017 Krankentaggelder aus der Kollektivpolice aus. Sie 

stellt sich auf den Standpunkt, die Klägerin sei seit spätestens Mitte Oktober 2017 in 

einer adaptierten Tätigkeit voll arbeitsfähig (act. G7). Die Klägerin ist hingegen der 

Ansicht, dass für die Arbeitsunfähigkeit ab 15. April 2018, die durch die Lisfranc-

3.1. 

http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=4A_516%2F2014&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F130-III-321%3Ade&number_of_ranks=0#page321
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Arthrose begründet sei, ein Taggeldanspruch bestehe, da ihr die Ausübung einer 

adaptierten Tätigkeit nicht zumutbar sei (act. G1). Vorab gilt es folglich grundsätzlich 

die Arbeitsfähigkeit zu prüfen. Nicht streitig ist in diesem Zusammenhang der Umstand, 

dass höchstens eine durch die Lisfranc-Arthrose begründete Arbeitsunfähigkeit zu 

einer neuerlichen Pflicht zur Taggeldausrichtung der Beklagten zu führen vermag, da 

die aus den übrigen Leiden resultierende Arbeitsunfähigkeit bereits aus der 

Kollektivkrankentaggeldpolice entschädigt worden ist (vgl. act. G1 und G7). Gestützt 

auf die medizinischen Akten gehen die Parteien weitgehend übereinstimmend davon 

aus, dass der Klägerin eine Tätigkeit als Hauswirtschaftsmitarbeiterin nicht mehr 

(gemäss der Klägerin; act. G1) respektive nur noch im Umfang von 25 % (gemäss der 

Beklagten; act. G20) zumutbar ist. Dass der Klägerin medizinisch-theoretisch körperlich 

leichte, überwiegend im Sitzen zu verrichtende Tätigkeiten im Umfang von 100 % 

zumutbar sind, bestreitet sie sodann angesichts der klaren medizinischen Aktenlage zu 

Recht nicht (vgl. act. G1 und G14 sowie IV-act. 56-47 sowie 140-71). Strittig ist in 

diesem Zusammenhang zwischen den Parteien vielmehr, ob die Arbeitsfähigkeit in 

einer anderen als der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Mitarbeiterin Hausdienst 

massgebend ist (nachfolgend E. 3.2), und bejahendenfalls, ob die Ausübung einer 

solchen Tätigkeit unter Berücksichtigung der konkreten Ausgangslage zumutbar ist 

(nachfolgen E 3.3).

Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält keine spezifischen Bestimmungen zum 

Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien 

massgebend, vorliegend also die AVB der Beklagten. Gemäss Art. B1 Abs. 1 AVB 

erbringt die Beklagte die in der Police aufgeführten Leistungen für die wirtschaftlichen 

Folgen der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit. In Art. A4 Abs. 2 Satz 1 der AVB 

wird der Begriff Arbeitsunfähigkeit wie folgt umschrieben: Arbeitsunfähigkeit ist die 

durch eine Krankheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit im bisherigen Beruf 

oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Der Klägerin wurde ihre letzte 

Arbeitsstelle per 31. Mai 2016 gekündigt (vgl. act. G14.1.4). Um den zwischen den 

Parteien strittigen "bisherigen Beruf" der Klägerin zu definieren, ist folglich danach zu 

fragen, welche Tätigkeit die Klägerin aufgrund der persönlichen und 

ausbildungsmässigen Verhältnisse im Frühling 2018 (Zeitpunkt des Auftretens der 

Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Lisfranc-Arthrose) ohne die Fussschädigung ausgeübt 

hätte. Zur Beantwortung dieser Frage ist ihre Erwerbslaufbahn genauer zu betrachten. 

Sie hatte ihren Angaben zufolge in ihrem Ursprungsland L.___ eine Lehre zur 

Schneiderin absolviert und während knapp 20 Jahren als solche gearbeitet. Nach ihrer 

Ankunft in der Schweiz […] (IV-act. 1-2) war sie ab dem Jahr 2007 (vgl. IV-act. 5-2) als 

Aushilfe im Service in einer Klinik und in Hotels tätig. Zuletzt arbeitete sie im 

3.2. 

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Hauswirtschaftsbereich in einem Hotel für die Arbeitgeberin (IV-act. 56-24). Nach 

Beendigung dieser Tätigkeit per 31. Mai 2016 war sie nicht mehr arbeitstätig. Die 

Klägerin hat kein in der Schweiz anerkanntes Berufsattest vorgelegt und ist auch unter 

Berücksichtigung der seit ihrer Einreise in die Schweiz ausgeübten Tätigkeiten als 

Hilfsarbeiterin zu qualifizieren. Hieran vermag auch eine Auslegung der AVB nach dem 

Vertrauensgrundsatz und nach der vom Rechtsvertreter der Klägerin angerufenen 

Unklarheitsregel nichts zu ändern. Die Klägerin wusste bereits im Zeitpunkt des 

Vertragsabschlusses mit der Beklagten um die Beendigung ihrer Tätigkeit für die 

Arbeitgeberin per 31. Mai 2016 respektive um ihre Stellenlosigkeit bei Beginn des 

Vertrages mit der Beklagten im Rahmen der Einzeltaggeldversicherung. Angesichts 

ihrer Erwerbslaufbahn bestehen keine Zweifel daran, dass sie im Gesundheitsfall nach 

Beendigung dieser Tätigkeit nach einer neuen Hilfstätigkeit gesucht hätte, ohne sich 

auf die Tätigkeit als Mitarbeiterin im Hauswirtschaftsbereich zu beschränken, und dass 

sie ohne die übrigen (ausser Acht zu lassenden) gesundheitlichen Einschränkungen 

zum Zeitpunkt des Auftretens des vorliegend einzig relevanten Gesundheitsschadens 

der Lisfranc-Arthrose wohl in einem neuen Arbeitsverhältnis gestanden hätte.

Zu prüfen gilt es folglich die wirtschaftliche Verwertbarkeit der der Klägerin 

verbleibenden medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit in leichten, im Sitzen zu 

verrichtenden Tätigkeiten. Die Zumutbarkeit bestimmt sich nach verschiedenen 

subjektiven Umständen (Ausbildung, Erfahrung, Alter, verbliebene Leistungsfähigkeit, 

berufliche Stellung, familiäre Verhältnisse, Flexibilität hinsichtlich des Wohn- oder 

Arbeitsortes). Anders als in der IV wird im Krankentaggeld-Bereich nicht auf den 

ausgeglichenen Arbeitsmarkt abgestellt. Es genügt nicht, dass eine angepasste 

Tätigkeit medizinisch-theoretisch möglich ist; die versicherte Person muss vielmehr 

eine reale Chance haben, die Verweistätigkeit bei gegebener Arbeitsmarktsituation real 

ausüben zu können (Christoph Häberli/David Husmann, Krankentaggeld, 

versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, Rz. 532 ff.; vgl. auch Urteil des 

Bundesgerichts vom 5. Januar 2017, 4A_495/2016, E. 2.3). Die Klägerin wurde am ___ 

1956 geboren (vgl. act. G1.2 S. 2) und war folglich im […] 61 Jahre alt. Sie leidet 

gemäss den beiden Gutachten der PMEDA an einer Arthrose des Lisfranc'schen 

Gelenks, einer Pangonarthrose rechts mit geringer klinischer Funktionsstörung und 

einer Funktionsstörung der linken Schulter, einer arteriellen Hypertonie, einem Verdacht 

auf Gastritis, einer Adipositas Grad I, einer möglichen depressiven Episode sowie 

einem Fehlgebrauch von Benzodiazepin-Analoga und Opioiden (IV-act. 140-67 sowie 

56-44 f.). Es gilt also zu berücksichtigen, dass das vorgeschrittene Alter und die 

angeschlagene Gesundheit die Chancen der Klägerin auf dem Arbeitsmarkt schmälern. 

Positiv wirkt sich hingegen der Umstand aus, dass sie während ihrer erwerblichen 

3.3. 

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4.  

Entscheid

Laufbahn in verschiedenen Branchen tätig war (vgl. vorstehend E. 3.2) und 

entsprechend von einer gewissen Flexibilität auszugehen ist (vgl. ex contrario BGE 138 

V 457, E. 2.1 sowie 3.5). Hinsichtlich der geltend gemachten sprachlichen 

Schwierigkeiten weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass diese die Klägerin bis 

zum 31. Mai 2016 nicht an der Ausübung einer Arbeitstätigkeit gehindert haben (vgl. IV-

act. 56-24 sowie vorstehend E. 3.2). Soweit die Klägerin geltend macht, ein 

"Berufswechsel" sei ihr aufgrund ihres labilen Gesundheitszustandes nicht zuzumuten, 

kann ihr nicht gefolgt werden, zumal angesichts ihrer Stellenlosigkeit per 31. Mai 2016 

eine Wiederaufnahme ihrer letzten Tätigkeit ohnehin nicht mehr möglich war (vgl. in 

diesem Zusammenhang Urteil des Bundesgerichts vom 29. März 2007, K 224/05, E. 

3.2). Insgesamt kann jedenfalls nicht gesagt werden, dass die der Klägerin attestierte 

medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit auf dem Arbeitsmarkt nicht verwertbar ist.

Nachdem die Klägerin seit dem 1. Juni 2016 arbeitslos war, war die AXA nicht 

verpflichtet, ihr eine Frist zur Aufnahme einer Arbeitstätigkeit anzusetzen (vgl. Urteile 

des Bundesgerichts vom 19. April 2013, 8C_838/2012, E. 4.2.2, und vom 23. Februar 

2015, 8C_889/2014, E. 4.3.2). Nach dem Gesagten ist die Leistungsverweigerung für 

die Zeit vom 15. Juli 2018 bis 6. Mai 2019 nicht zu beanstanden.

3.4. 

Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.4.1. 

Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).4.2. 

Ausgangsgemäss hat die Klägerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung 

(Art. 106 Abs. 1 ZPO).

4.3. 

Die Beklagte hat die Zusprache einer Parteientschädigung beantragt (act. G7). 

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat im Bereich der 

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung der obsiegende 

Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen 

externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes vom 17. November 2010, 

4A_194/2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts 

vom 9. Januar 2001, 5C.244/2000, E. 5 mit Hinweisen; vgl. auch Viktor Rüegg, N 18 zu 

Art. 95, in: Karl Spühler/Luca Tenchio/ Dominik Infanger [Hrsg.], Schweizerische 

Zivilprozessordnung, Basler Kommentar, 3. Aufl. 2017 und ZPO Kommentar-Benedikt 

A. Suter/Cristina von Holzen, N 36 und 43 zu Art. 95 mit Hinweisen). Dies ist vorliegend 

nicht der Fall, weshalb die Beklagte keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung hat.

4.4. 

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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über 

Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)

1.

Die Klage wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Die Anträge der Parteien auf Parteientschädigung werden abgewiesen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 07.06.2021
	Krankentaggeld, VVG-Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Hochgradige Arbeitsunfähigkeit nur für nicht im Sitzen ausübbare Tätigkeiten. Arbeitslose Hilfsarbeiterin muss sich Arbeitsfähigkeit auch in anderen als der zuletzt ausgeübten Tätigkeit anrechnen lassen. Die ihr verbleibende Arbeitsfähigkeit ist verwertbar. Kein Taggeldanspruch (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 7. Juni 2021, KV-Z 2019/4).

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