# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b2ee50e4-cfd6-5a2f-8274-4b32dbc6f367
**Source:** Freiburg/Fribourg (FR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-04-20
**Language:** de
**Title:** Freiburg Kantonsgericht Sozialversicherungsgerichtshöfe 20.04.2015 608 2013 98
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/FR_Gerichte/FR_TC_011_608-2013-98_2015-04-20.pdf

## Full Text

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG

Augustinergasse 3, Postfach 1654, 1701 Freiburg

T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01
www.fr.ch/tc

—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB

608 2013 98

Urteil vom 20. April 2015

II. Sozialversicherungsgerichtshof

Besetzung Präsident: Johannes Frölicher
Richter: Gabrielle Multone, Marc Sugnaux
Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin: Daniela Kiener

Parteien A.________, Beschwerdeführer     

gegen

B.________ AG, Vorinstanz     

Gegenstand Krankenversicherung (Übernahme von Spital- und Behandlungskosten im 
Ausland)

Beschwerde vom 21. Juni 2013 gegen den Einspracheentscheid vom      
22. Mai 2013

Kantonsgericht KG

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Sachverhalt

A. A.________, geboren im Jahr 1950, wohnhaft in C.________, leidet an einer 
Mitralklappeninsuffizienz. Nachdem von ärztlicher Seite ein operativer Eingriff als indiziert erachtet 
worden war, ersuchte der Hausarzt des Versicherten am 31. Oktober 2012 die B.________ AG 
(nachfolgend: Krankenversicherung), bei welcher der Versicherte im Jahr 2012 obligatorisch 
krankenpflegeversichert war, um Übernahme der Kosten einer Operation im D.________, 
E.________ (USA). 

Der operative Eingriff fand am 4. Dezember 2012 in den USA statt. Die Behandlungs- und 
Spitalkosten beliefen sich auf insgesamt 98‘416 US Dollar, umgerechnet 92‘651.55 Franken.

B. Am 5. Dezember 2012 teilte die Krankenversicherung dem Hausarzt des Versicherten mit, 
dass die Kosten der Operation in den USA nicht übernommen werden können, da es sich nicht um 
einen Notfall gehandelt habe, sondern der operative Eingriff im Ausland geplant gewesen sei.

Da der Versicherte mit dieser Antwort nicht einverstanden war, lehnte die Krankenversicherung 
eine Übernahme der entstandenen Behandlungs- und Spitalkosten am 28. Februar 2013 mit 
formeller Verfügung ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen übernehme, die in Notfällen im Ausland 
erbracht würden. Ein Notfall liege vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden 
Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz 
nicht angemessen sei. Kein Notfall bestehe, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser 
Behandlung ins Ausland begeben. Da es vorliegend nicht um eine Notfallbehandlung, sondern um 
eine freiwillige, geplante Behandlung im Ausland gehe, seien die Voraussetzungen für eine 
Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt. Auch 
über die Zusatzversicherungen bestehe kein Leistungsanspruch, da diese eine Kostenübernahme 
nur ergänzend zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorsehen würden.

Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 11. März 2013 schriftlich Einsprache, welche mit 
Einspracheentscheid vom 22. Mai 2013 vollumfänglich abgelehnt wurde. Die Krankenversicherung 
erwog, eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip setze den Nachweis voraus, dass entweder in 
der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit bestehe oder aber im Einzelfall eine 
therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die 
betroffene Person erheblich höhere, wesentliche Risiken mit sich bringe. Wenn angemessene 
Behandlungen regelmässig in der Schweiz durchgeführt würden und diese weitgehend anerkannt 
seien, habe der Versicherte nicht das Recht auf eine Kostenübernahme für im Ausland 
beanspruchte Behandlungen. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder umstrittene Vorteile 
einer im Ausland beanspruchten Behandlung würden für sich allein noch keine medizinischen 
Gründe im Sinne des Gesetzes abzugeben vermögen. Dies gelte auch, wenn eine Klinik im 
Ausland über mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfüge. Vorliegend hätte die Operation 
auch in der Schweiz durchgeführt werden können. Auch handle es sich nicht um eine 
Notfallbehandlung, sondern um eine geplante Behandlung im Ausland. Die Voraussetzungen für 
eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung seien damit 
nicht erfüllt.

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C. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte am 21. Juni 2013 Beschwerde an 
das Kantonsgericht Freiburg; er beantragt sinngemäss, es sei der angefochtene 
Einspracheentscheid aufzuheben und die Vorinstanz zu verurteilen, die entstandenen 
Behandlungs- und Spitalkosten der Operation in den USA zu übernehmen. Der Beschwerdeführer 
macht im Wesentlichen geltend, es habe ein Notfall im Sinne des Gesetzes vorgelegen. 
Ausserdem habe in der Schweiz kein Angebot einer angemessenen Behandlungsmethode 
bestanden.

In der Eingabe vom 21. August 2013 beantragt die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde und 
die Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids.

Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt, in dem beide Parteien an ihren Standpunkten 
festhielten.

Erwägungen

1. a) Die Beschwerde vom 21. Juni 2013 gegen den Einspracheentscheid der Vorinstanz vom 
22. Mai 2013 ist frist- und formgerecht bei der örtlich und sachlich zuständigen Rechtsmittelinstanz 
eingereicht worden (vgl. Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1], welches gemäss Art. 1 Abs. 1 
des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] 
Anwendung findet; Art. 35 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 4 lit. c des Justizgesetzes vom 31. Mai 2010 
[JG; SGF 130.1]). Der Beschwerdeführer ist vom ablehnenden Einspracheentscheid betroffen und 
daher zur Beschwerde legitimiert.

b) Anfechtungsobjekt der Beschwerde ist der Einspracheentscheid der Vor-instanz vom 
22. Mai 2013, mit welchem die Leistungspflicht zulasten der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung abgelehnt wurde. Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet 
das im Verfügungsdispositiv geordnete Rechtsverhältnis, soweit es nach den 
Beschwerdebegehren noch streitig ist (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, 
Zürich/Basel/Genf 2009, Art. 62 N. 32 f.), mithin die Frage, ob die Behandlungs- und Spitalkosten 
der Operation in den USA zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen. Nicht 
Streitgegenstand ist hingegen eine allfällige Leistungspflicht aus der Krankenpflege-
Zusatzversicherung, welche auf dem Zivilrechtsweg geltend zu machen ist (Art. 12 Abs. 2 und 3 
KVG; BGE 124 V 134, E. 3; RKUV 1998 KV 34 289, E. 1). Soweit der Beschwerdeführer 
beantragt, es seien die Behandlungs- und Spitalkosten der Operation in den USA von der 
Zusatzversicherung zu übernehmen, ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.

2. a) Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach 
Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der 
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese 
Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG namentlich die Untersuchungen und 
Behandlungen, die ambulant oder stationär von Ärzten oder Ärztinnen sowie von Personen, die 

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auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, durchgeführt 
werden (lit. a). Abgedeckt ist auch der Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der 
allgemeinen Abteilung (lit. e).

b) Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht 
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen 
Methoden nachgewiesen sein.

Sind – nach einer vom einzelnen Anwendungsfall losgelösten und retrospektiven allgemeinen 
Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erfahrungsgemäss 
erzielten Ergebnisse (BGE 123 V 53, E. 4a; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f., E. 2b) – 
erwiesenermassen mehrere Methoden oder Operationstechniken objektiv geeignet, den Erfolg 
einer Krankheitsbehandlung herbeizuführen, mit anderen Worten wirksam im Sinne von Art. 32 
Abs. 1 KVG, ist für die Reihenfolge der Wahl die Zweckmässigkeit der Massnahme von 
vorrangiger Bedeutung (BGE 127 V 138, E. 5). Ob eine medizinische Behandlung zweckmässig 
ist, beurteilt sich in der Regel nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der 
Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken. Die Frage der 
Zweckmässigkeit ist nach medizinischen Kriterien zu beantworten und deckt sich mit derjenigen 
nach der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen 
Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (Urteile des ehemaligen 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 102/02 vom 23. Juni 2003, E. 2 und K 39/01 vom 14. 
Oktober 2002, E. 1.2, je mit weiteren Hinweisen).

Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen 
Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG).

c) Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt das Territorialitätsprinzip 
und Leistungen sind grundsätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder 
veranlasst werden (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, S. 337 ff., Rz. 474). Der 
Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorsehen und gemäss Art. 34 Abs. 2 
KVG bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen 
übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die 
Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3). 
Von dieser Delegationsnorm hat der Bundesrat in Art. 36 der Verordnung über die 
Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht. Nach Art. 36 Abs. 1 KVV bezeichnet das 
Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und 
Art. 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im 
Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin 
hat das zuständige eidgenössische Departement des Innern von der Kompetenzdelegation in Art. 
36 Abs. 1 KVV keinen Gebrauch gemacht. Es existiert demnach keine Liste von 
Auslandsleistungen im Sinne von Art. 36 Abs. 1 KVV.

Nach der Rechtsprechung schliesst das Fehlen dieser Liste die Anspruchsberechtigung aber nicht 
aus (BGE 128 V 75, E. 4b; 131 V 271, E. 3.1). Voraussetzung für die Übernahme einer 
Auslandbehandlung gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG setzt jedoch 
den Nachweis voraus, dass entweder in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit 

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besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische 
Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Person 
erheblich höhere, wesentliche Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten 
Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin 
zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist. Nur gravierende 
Versorgungslücken rechtfertigen ein Abweichen vom Territorialitätsprinzip (vgl. Urteile des 
Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011, E. 2.2 und 2.3 sowie 9C_479/2008 vom 30. 
Dezember 2008, E. 2, mit Hinweisen auf BGE 134 V 330, E. 2.2 und 131 V 271, E. 3.2). Existiert in 
der Schweiz eine in Fachkreisen allgemein anerkannte und zweckmässige Behandlungsmethode, 
so liegt kein medizinischer Grund vor, auch wenn die im Ausland praktizierte Behandlungsmethode 
gewisse, aber nicht entscheidend ins Gewicht fallende Vorteile aufweist. Bloss geringfügige, 
schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten 
Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über 
mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen für sich allein noch keinen 
„medizinischen Grund“ im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (Urteile des ehemaligen 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 7/03 vom 12 August 2003, E. 2.2, K 102/02 vom 23. 
Juni 2003, E. 2 und K 39/01 vom 14. Oktober 2002, E. 1.2, je mit weiteren Hinweisen; GEBHARD 
EUGSTER, a.a.O., Rz. 482 mit zahlreichen weiteren Hinweisen; vgl. auch BGE 127 V 138, E. 5 
[betreffend ausserkantonale Leistungen gemäss Art. 41 Abs. 2 KVG]). Das Risiko eines Eingriffs 
beurteilt sich nicht nach subjektiven Kriterien wie beispielsweise der Angst vor einer Operation, 
sondern nach objektiven Gesichtspunkten. Ist eine in der Schweiz verfügbare therapeutische 
Massnahme verglichen mit einer alternativen Behandlung im Ausland für den Patienten nicht mit 
einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden, besteht für die Behandlung im 
Ausland keine Leistungspflicht (BGE 131 V 271, E. 3.2). 

Es besteht auch kein Leistungsanspruch im Umfange dessen, was eine Behandlung in der 
Schweiz gekostet hätte (BGE 131 V 271, E. 3.2 und 126 V 330, E. 1b). Zwar kann die 
Austauschbefugnis grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwendung 
gelangen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_36/2010 vom 7. April 2010, E. 4); sie darf jedoch 
nicht dazu führen, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen, selbst wenn diese 
weniger kostspielig wären (BGE 133 V 115, E. 5; 131 V 107, E. 3.2.2). Der Grund dafür liegt vor 
allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der Leistungsansprüche in der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung: Das Prinzip der Inlandbehandlung ist eng verbunden mit dem 
gesetzlichen System der Spitalplanung und -finanzierung, das durch eine freie Wahl zwischen In- 
und Auslandbehandlung in Frage gestellt würde (BGE 131 V 271, E. 3.2). Sodann besteht in der 
Krankenversicherung ein besonderes System der zugelassenen Leistungserbringer (Art. 35 ff. 
KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die Austauschbefugnis eine von einem nicht 
zugelassenen Leistungserbringer erbrachte Leistung übernommen werden kann (BGE 126 V 330, 
E. 1b; Urteil des Bundesgerichts 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011, E. 2.2 mit Hinweis).

d) Eine weitere Ausnahme vom Territorialitätsprinzip ist in Art. 36 Abs. 2 KVV gesetzlich 
vorgesehen. Gemäss dieser Bestimmung übernimmt die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht 
werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden 
Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz 
nicht angemessen ist (Satz 2). Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser 
Behandlung ins Ausland begeben (Satz 3). Entscheidende Merkmale für das Vorliegen eines 

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Notfalls sind demnach die Unaufschiebbarkeit der Behandlung aus medizinischen Gründen 
während des Auslandsaufenthalts und die Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz 
(GEBHARD EUGSTER, a.a.O., Rz. 477 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 
9C_11/2007 vom 4. März 2008, E. 3.2).

3. Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Übernahme der Kosten der am 4. Dezember 2012 in 
den USA durchgeführten Operation hat.

a) Ein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV liegt im konkreten Fall offensichtlich nicht 
vor. Der Beschwerdeführer hat sich dazu entschieden, die Mitralklappeninsuffizienz in den USA 
von einem anerkannten Spezialisten für Mikrochirurgie und Mitralklappenrekonstruktion operieren 
zu lassen; diesen Entscheid hat er spätestens im Oktober 2013 gefällt (Schreiben des Hausarztes 
vom 31. Oktober 2012; vgl. auch Schreiben des Beschwerdeführers vom 19. November 2012). Die 
Operation war damit geplant; der Beschwerdeführer hat sich eigens dafür in die USA begeben. Die 
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV sind damit klarerweise 
nicht erfüllt.

b) Bleibt zu prüfen, ob es möglich und zumutbar gewesen wäre, die Operation in 
zweckmässiger Weise in der Schweiz vornehmen zu lassen.

Vorab ist festzustellen, dass die Mitralklappenrekonstruktion grundsätzlich auch in der Schweiz 
durchgeführt wird. Dem Schreiben der F.________ vom 9. August 2012 lässt sich entnehmen, 
dass die minimal invasiven Rekonstruktionstechniken für die Mitralklappe in der Schweiz aus 
verschiedenen Gründen (längere Bypasszeiten, retrograde Perfusion, Gefahr einer Verletzung der 
Aorta) nicht weiterentwickelt und nicht im grossen Stil angeboten würden. Als einzige Klinik biete 
das G.________ diese Methode mit einer gewissen Erfahrung an; deswegen sei auch ein neuer 
Herzchirurg (Prof. Dr. med. H.________) an das Spital berufen worden.

Den vorliegenden Akten lässt sich entnehmen, dass der Beschwerdeführer von seinem Hausarzt 
an die F.________ verwiesen wurde. Diese führte am 8. August 2012 und 4. September 2012 zwei 
ambulante Untersuchungen durch und wies den Beschwerdeführer in der Folge an das 
G.________, Prof. Dr. med. H.________, Direktor der Klinik für Herz- und Gefässchirurgie, weiter. 
Im Schreiben vom 14. September 2012 an das G.________ wird darum gebeten, den 
Beschwerdeführer für die Beratung in die Sprechstunde aufzubieten, und empfohlen, die 
ausstehenden präoperativen Abklärungen (invasive Abklärung, 3-dimensionale transoesophageale 
Farbdopplerechokardiographie) im G.________ durchzuführen, falls sich der Beschwerdeführer 
definitiv für die Operation daselbst entscheide.

Aus den Schilderungen des Beschwerdeführers lässt sich entnehmen, dass er im G.________ 
vorstellig wurde. In den Vorakten finden sich aber keine Dokumente des G.________. Damit bleibt 
unklar, ob im konkreten Fall – bei diesem konkreten Patienten und in dieser konkreten Situation – 
aus medizinischen Gründen eine minimal invasive Mitralklappenrekonstruktion im G.________ 
überhaupt hätte durchgeführt werden können, geht doch dem Überweisungsschreiben der 
F.________ vom 14. September 2012 hervor, dass beim Beschwerdeführer ein komplexer Prolaps 
mit vor allem Beteiligung des vorderen Segels vorlag. Zudem war sein Koronarstatus zum 
Zeitpunkt der Überweisung noch unbekannt; eine minimal invasive Mitralklappenrekonstruktion ist 
indessen nur durchführbar, wenn nicht zusätzlich eine schwere koronare Herzkrankheit besteht 
(Schreiben der F.________ vom 9. August 2012). Ob Prof Dr. med. H.________ unter den 

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gegebenen Umständen die vom Beschwerdeführer gewünschte Behandlungsmethode überhaupt 
in Betracht gezogen hat, lässt sich anhand der vorliegenden Unterlagen nicht objektivieren.

Weiter bleibt unklar, ob in der Schweiz gegebenenfalls auch eine Behandlungsalternative ohne 
erheblich höhere, wesentliche Risiken für den Beschwerdeführer bestanden hätte; dies wäre dann 
der Fall, wenn eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und 
in zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret 
gewährleistet gewesen wäre. Vorliegend fehlt jegliche medizinische Aussage darüber, ob neben 
der minimal invasiven Mitralklappenrekonstruktion im konkreten Fall eine in Fachkreisen allgemein 
anerkannte und zweckmässige Behandlungsmethode überhaupt in Frage gekommen wäre und ob 
diese alternative Behandlungsmöglichkeit für den Beschwerdeführer erheblich höhere, wesentliche 
Risiken zur Folge gehabt hätte. Auch diese Fragen wurden von der Vorinstanz nicht medizinisch 
abgeklärt. Weder wurden die Akten des G.________ eingeholt, noch äusserte sich der 
Vertrauensarzt der Vorinstanz dazu.

c) Zu präzisieren ist in diesem Zusammenhang noch Folgendes: Was das vom 
Beschwerdeführer wiederholt angeführte fehlende Vertrauensverhältnis zum G.________ 
anbelangt, so handelt es sich hierbei um rein subjektive Gründe, welche für die Frage, ob eine 
Krankenversicherung die Kosten einer Behandlung im Ausland im Rahmen der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, nicht entscheidend sind. Wie bereits weiter oben 
ausgeführt wurde, ist ein Abweichen vom Territorialitätsprinzip nur im Falle eines Notfalls oder 
einer gravierenden Versorgungslücke, mithin nur aus medizinischen Gründen, möglich. Eine 
Auseinandersetzung mit diesem Vorbringen des Beschwerdeführers erübrigt sich daher.

d) Zusammenfassend erweist sich die Abklärung des Sachverhalts durch die Vorinstanz 
als ungenügend. Anhand der vorliegenden Unterlagen ist es dem Gericht nicht möglich, mit 
Sicherheit festzulegen, ob im konkreten Fall – bei diesem konkreten Patienten, in dieser konkreten 
Situation und zu diesem konkreten Zeitpunkt – tatsächlich eine minimal invasive 
Mitralklappenrekonstruktion in der Schweiz hätte durchgeführt werden können und ob es für den 
Beschwerdeführer in der Schweiz eine in Fachkreisen allgemein anerkannte und zweckmässige 
Behandlungsalternative ohne erheblich höhere, wesentliche Risiken, mit anderen Worten eine mit 
Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise 
durchführbare, mithin zweckmässige Behandlungsalternative, gegeben hätte. Für die Klärung all 
dieser Fragen ist – nach Einholung der Akten und einer Stellungnahme des G.________ – eine 
fachärztliche Stellungnahme des Vertrauensarztes (oder gegebenenfalls eines Gutachters) 
einzuholen.

Der angefochtene Einspracheentscheid der Vorinstanz vom 22. Mai 2013 ist deshalb aufzuheben. 
Da es an der Antwort auf bis anhin vollständig ungeklärte Fragen fehlt (vgl. dazu BGE 137 V 210, 
E. 4.4.1.4), ist die Angelegenheit zur Ergänzung des Sachverhalts im Sinne der obigen 
Erwägungen und Neuentscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.

4. Aufgrund des hier zur Anwendung kommenden Grundsatzes der Kostenlosigkeit des 
Verfahrens sind keine Gerichtskosten zu erheben. Eine Parteientschädigung wurde vom 
Beschwerdeführer nicht beantragt und wäre, weil er sich nicht vertreten liess, auch nicht 
geschuldet.

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Der Hof erkennt:

I. Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen gutgeheissen, soweit darauf eingetreten 
wird, und der Einspracheentscheid der B.________ AG vom 22. Mai 2013 aufgehoben.

Die Angelegenheit wird an die B.________ AG zurückgewiesen, damit sie nach 
durchgeführter Sachverhaltsergänzung im Sinne der Erwägungen über eine allfällige 
Übernahme der Spital- und Behandlungskosten im Ausland neu verfüge.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

IV. Zustellung.

Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 
eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die 
Beschwerde-schrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen 
die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das 
Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der 
angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor 
dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig.

Freiburg, 20. April 2015/dki

Präsident Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin