# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 51288291-c0d3-58b7-abd4-112a937196f6
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-02-28
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Sonstiges 28.02.2022 KSCHG 2021/2
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Publikationen/SG_KGN_999_KSCHG-2021-2_2022-02-28.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KSCHG 2021/2

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: Schiedsgericht - Prozesse Versicherer / Leistungserbringer

Publikationsdatum: 10.08.2022

Entscheiddatum: 28.02.2022

Entscheid Versicherungsgericht, 28.02.2022
Art. 56 und Art. 59 KVG. Verletzung der Anforderungen bezüglich 
Wirtschaftlichkeit bejaht. Infolge langjährigen wiederholten Fehlverhaltens 
wird der Beklagte für 18 Monate von der Tätigkeit zulasten der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28. Februar 2022, KSCHG 
2021/2).

Entscheid vom 28. Februar 2022

Besetzung

Präsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Jacqueline Moser, Nadine Cloé 

Niederhauser und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Jakob Rizzi; 

Gerichtsschreiber Philipp Geertsen

Geschäftsnr.

KSCHG 2021/2

Parteien

1. CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6002 Luzern,

2. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und

Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,

3. Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65,

4. Avenir Krankenversicherung AG, 

Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny,

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5. KPT Krankenkasse AG, Postfach 8624 3001 Bern,

6. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse, 7320 Landquart,

7. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,

8. Easy Sana Krankenversicherung AG,

Groupe Mutuel, Rue des Cédres 5, 1919 Martigny,

9. Genossenschaft Glarner Krankenver-sicherung, Sernftalstrasse 33, 8762 

Schwanden,

10. EGK Grundversicherungen, Birslachstrasse 2,

4242 Laufen,

11. Progrès Versicherungen AG, Helsana-Gruppe, Postfach, 8081 Zürich,

12. SWICA Krankenversicherung, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

13. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung, Militärstrasse 36, Postfach, 8021 

Zürich,

14. Mutuel Krankenversicherung AG, 

Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny,

15. Sanitas Grundversicherungen AG (inkl. Wincare Versicherungen), Jägergasse 3, 

Postfach 2010, 8021 Zürich,

16. INTRAS Krankenversicherung AG, 

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

17. Philos Krankenversicherung AG, 

Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny,

18. Assura-Basis SA, Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully,

19. Visana AG, Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253,

3000 Bern 15,

20. Agrisano Krankenkasse AG, Laurstrasse 10,

5201 Brugg,

21. Helsana Versicherungen AG, (inkl. avanex Versicherungen AG und sansan 

Versicherungen AG), Helsana-Gruppe, Postfach, 8081 Zürich,

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22. sana24 AG, Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253,

3000 Bern 15,

23. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern,

24. Sanagate AG,Tribschenstrasse 21, Postfach 2568,

6002 Luzern,

Klägerinnen,

vertreten durch Santésuisse - Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, 

4502 Solothurn (Korrespondenzadresse: santésuisse, Lagerstrasse 107, Postfach, 

8021 Zürich),

diese vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Kurt Gemperli, advokatur am brühl, 

Scheffelstrasse 2, 9000 St. Gallen,

gegen

Dr. med. A.___,

Beklagter,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Marc Tomaschett, St. Martinsplatz 8, Postfach 

619, 7001 Chur,

Gegenstand

Dauer des Ausschlusses für Tätigkeiten zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung

Sachverhalt

A.

Mit Entscheid vom 1. September 2020, KSCHG 2016/4, hatte das Versicherungsgericht 

die von den Klägerinnen gegen den Beklagten erhobene Klage gutgeheissen. Es hatte 

ihn zu einer Honorarrückerstattung für das Jahr 2014 im Betrag von Fr. 49'079.95 

(Dispositivziffer 1) verurteilt und angeordnet, er werde für drei Jahre von der Tätigkeit 

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zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinn der Erwägungen 

ausgeschlossen (Dispositivziffer 2).

B.

Die vom Beklagten dagegen erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen 

Angelegenheiten hiess das Bundesgericht insoweit gut, als es den angeordneten 

Ausschluss (Dispositivziffer 2) und die Kosten- und Entschädigungsfolgen 

(Dispositivziffern 3 und 4) aufhob und die Sache zu neuem Entscheid über die Dauer 

des Ausschlusses des Beklagten von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung an das Schiedsgericht zurückwies. Im Übrigen wies es die 

Beschwerde ab (Urteil des Bundesgerichts vom 22. September 2021, 9C_656/2020, 

act. G 1).

Erwägungen

1.

In Nachachtung des Urteils des Bundesgerichts vom 22. September 2021, 

9C_656/2020, ist der von den Klägerinnen beantragte Ausschluss des Beklagten von 

der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erneut vom 

Schiedsgericht zu beurteilen. Bezüglich der massgebenden rechtlichen Grundlagen 

(insbesondere Art. 56 und 59 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; 

SR 832.10]) kann auf die Ausführungen des Schiedsgerichts im Entscheid vom 

1. September 2020, KSCHG 2016/4, E. 6.1 ff., verwiesen werden (act. G 1).

Zunächst gilt es zu beachten, dass das Bundesgericht die Anordnung des von den 

Klägerinnen beantragten Ausschlusses an sich guthiess und die Sache lediglich zur 

neuen Bemessung der Dauer an das Schiedsgericht zurückwies, da es einen 

dreijährigen Ausschluss in zeitlicher Hinsicht für unverhältnismässig hielt (siehe Urteil 

des Bundesgerichts vom 22. September 2021, 9C_656/2020, E. 6.3).

1.1. 

Die vom Beklagten in Rechnung gestellten Behandlungskosten waren bereits seit 

der Praxiseröffnung im Jahr 2002 deutlich überhöht gewesen. Auf diese 

Kostenverhältnisse war er von der santésuisse mehrmals (erfolglos) hingewiesen 

worden. Für die Jahre 2008 und 2009 war der Beklagte schliesslich rechtskräftig zu 

Honorarrückerstattungen von Fr. 114'287.-- und Fr.  114'726.-- verpflichtet worden. 

Das von der santésuisse zur Vollstreckung angestrengte Verfahren hatte in einem 

Verlustschein im Betrag von Fr. 253'172.05 gemündet. Auch in der Folge hatten sich 

1.2. 

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die Kostenverhältnisse der vom Beklagten betriebenen Praxis nicht entscheidend 

verändert. Für das Jahr 2014 war er ebenfalls (inzwischen rechtskräftig) zu einer 

Honorarrückerstattung von Fr. 49'079.95 verpflichtet worden (siehe hierzu den 

Entscheid des Schiedsgerichts vom 1. September 2020, KSCHG 2016/4, E. 6.6). Diese 

Umstände und das übrige Verhalten des Beklagten, wie es namentlich in den 

Ausführungen im Klageverfahren KSCHG 2016/4 zum Ausdruck gebracht wurde, 

lassen jegliche Einsicht in sein erhebliches Fehlverhalten (jahrelange Nichteinhaltung 

der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit) vermissen. Hinzu kommt die schlechte 

wirtschaftliche Situation des Beklagten (siehe zum Verlustschein im Betrag von 

Fr. 253'172.05 ebenfalls den Entscheid des Schiedsgerichts vom 1. September 2020, 

KSCHG 2016/4, E. 6.6). Die Klägerinnen hatten im vorangegangenen Klageverfahren 

zudem zutreffend vorgebracht, dass ein Ausschluss noch die einzige für den Beklagten 

spürbare Sanktion sei. Der Verlustschein zeige, dass er weiterhin unwirtschaftlich 

praktizieren könne, ohne finanzielle Konsequenzen zu befürchten. Diesbezüglich 

kommt hinzu, dass die vom Beklagten erzielten Behandlungserträge gerade zulasten 

der Gläubiger der Honorarrückerstattungsforderungen (der Klägerinnen in den 

Verfahren KSCHG 2016/4, KSCHG 2010/2 und KSCHG 2011/1) abgerechnet würden, 

was für den Beklagten noch einen zusätzlichen Anreiz für die Maximierung seiner 

Erträge schafft. Es besteht folglich aufgrund der dargestellten langjährigen, massiven 

Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ein hohes öffentliches Interesse daran, dass 

der Beklagte zum Schutz des Systems der sozialen Krankenversicherung als 

Risikogemeinschaft, der Patientinnen und Patienten sowie den obligatorisch 

Krankenpflegeversicherten (siehe hierzu den Entscheid des Schiedsgerichts vom 

1. September 2020, KSCHG 2016/4, E. 6.1 und E. 6.6) zumindest vorübergehend von 

der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen 

wird.

Demgegenüber erscheinen die privaten Interessen des Beklagten, seine langjährig 

praktizierte Überarztung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

unbeirrt fortführen zu können, weder als schützenswert noch im Vergleich zum 

öffentlichen Interesse an einem vorübergehenden Ausschluss (siehe hierzu 

vorstehende E. 1.2) als überwiegend. Anzufügen bleibt, dass im gesamten bisherigen 

Verfahren keine Anhaltspunkte für eine ernsthafte Bereitschaft des Beklagten 

erkennbar sind, bei einer zukünftigen Tätigkeit zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.

1.3. 

Bei der Bemessung der Dauer des Ausschlusses von der Tätigkeit zu Lasten der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist klarzustellen, dass damit kein Entzug 

1.4. 

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der Bewilligung für die selbstständige Berufsausübung als medizinische Fachperson 

verbunden ist. Der Beklagte kann seine Praxistätigkeit ohne weiteres fortführen, nur für 

die Dauer des Ausschlusses nicht mehr einer Tätigkeit zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung nachgehen. Insbesondere steht ihm eine 

Behandlungstätigkeit u.a. zulasten der überobligatorischen Krankenpflegeversicherung, 

der Invalidenversicherung oder der obligatorischen Unfallversicherung weiterhin offen. 

Hinzu kommt, dass ihm ein breites, prosperierendes Tätigkeitsfeld als Berater, etwa im 

versicherungsmedizinischen Bereich, zugänglich bleibt. Es ist gerichtsnotorisch, dass 

im versicherungsmedizinischen Bereich (etwa bei den Regionalen Ärztlichen Diensten 

oder bei den vom Bundesamt für Sozialversicherung anerkannten Gutachtenstellen) 

zahlreiche medizinische Fachpersonen, teilweise im fortgeschrittenen Lebensalter, in 

anerkennenswerter Weise tätig sind. Deren eigene Praxisräumlichkeiten können für 

solche – nicht über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abzurechenden – 

beratenden Erwerbstätigkeiten genutzt werden (siehe hierzu etwa den Entscheid des 

Versicherungsgerichts vom 2. Juni 2021, IV 2020/236, insbesondere E. 3.2). Das 

fortgeschrittene Alter des Beklagten mag zwar durchaus eine Umstellung auf eine 

Beratungstätigkeit erschweren. Allerdings ist zu beachten, dass die Rekrutierung 

bereits pensionierter medizinischer Fachpersonen im Gutachterwesen in den letzten 

Jahren an Bedeutung gewonnen hat (siehe hierzu Bundesamt für Sozialversicherung, 

Beiträge zur sozialen Sicherheit, Ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung der 

medizinischen Gutachterinnen und Gutachter, Forschungsbericht Nr. 5/18, S. XI und 

S. 60). Die wirtschaftliche Existenz des Beklagten erscheint daher jedenfalls bei einem 

zeitlich limitierten Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung durch diesen nicht ernsthaft bedroht. Dem Beklagten ist es 

daher auch bei einem Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung grundsätzlich möglich, die Sanktionsfolgen ausserhalb der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung – zumindest teilweise – zu kompensieren 

und so die Sanktionswirkung eines Ausschlusses abzumildern. Insoweit relativiert sich 

auch seine mit Blick auf die ihm verbliebene Aktivitätsdauer erhöhte 

Sanktionsempfindlichkeit bei einem vorübergehenden Ausschluss. Hinzu kommt, dass 

konkrete Umstände weder ersichtlich noch bisher vom Beklagten substanziiert geltend 

gemacht worden sind, die auf einen bereits feststehenden Termin zum definitiven 

Austritt aus dem Erwerbsleben hindeuten.

Um den Beklagten nachhaltig von seinen langjährigen, seit der Praxiseröffnung 

unbeirrt fortgesetzten Verfehlungen bei der Tätigkeit zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung abbringen und zu einem gesetzeskonformen Verhalten bei 

der zukünftigen Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

1.5. 

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2.  

bewegen zu können, erscheint daher unter Berücksichtigung sämtlicher weiterer 

relevanten Umstände (siehe vorstehende E. 1.2 ff.) sowie der Auffassung des 

Bundesgerichts, dass jedenfalls eine dreijährige Dauer unverhältnismässig sei, ein 

Ausschluss von einer 18-monatigen Dauer als geeignet und verhältnismässig. Der 

Beklagte war sich spätestens seit dem Entscheid des Bundesgerichts vom 

22. September 2021, 9C_656/2020, bewusst, dass er von der Tätigkeit zulasten der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen werden muss. Offen blieb 

für ihn lediglich noch die Dauer. Er hatte somit ausreichend Zeit, um die allenfalls 

notwendigen Vorkehren, die mit einem vorübergehenden Ausschluss einhergehen, 

vorzubereiten. Folglich ist der Beginn des 18-monatigen Ausschlusses von der 

Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auf den ersten Tag 

des ersten Monats nach Eintritt der Vollstreckbarkeit dieses Entscheids festzulegen 

(vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 18. Juni 2015, 2C_1011/2014, E. 6.3.3, worin eine 

Frist von 10 Tagen für einen Entzug der Bewilligung zur selbstständigen 

Berufsausübung geschützt wurde).

Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage betreffend den Ausschluss 

des Beklagten insoweit gutzuheissen, als dieser für 18 Monate von der Tätigkeit 

zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinn der Erwägungen 

auszuschliessen ist.

2.1. 

Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor Schiedsgericht keine 

Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht 

massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die 

Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden. 

Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) sieht für 

Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 500.-- bis 

Fr. 15'000.-- vor. Für die vorliegenden Klageverfahren KSCHG 2016/4 und 

KSCHG 2021/2 erscheint mit Rücksicht auf den vom Gericht zu erbringenden Aufwand 

und die Bedeutung der Streitsache die Festlegung einer Gerichtsgebühr von 

Fr. 2'500.-- als gerechtfertigt. Es ist trotz der Anordnung eines lediglich befristeten 

Ausschlusses von einem überwiegenden Obsiegen der Klägerinnen auszugehen, zumal 

dieser – auch im reduzierten Umfang von 18 Monaten – mit Blick auf das Alter des 

Beklagten einen nicht unwesentlichen Teil der noch zu erwartenden Dauer der 

beruflichen Tätigkeit ausmachen wird. Die Gerichtsgebühr ist daher vollumfänglich dem 

Beklagten aufzuerlegen. Der von den Klägerinnen geleistete Kostenvorschuss von 

Fr. 1'000.-- ist ihnen zurückzuerstatten.

2.2. 

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Entscheid

im Zirkulationsverfahren nach Art. 39 VRP

1.

Die Klage betreffend den Ausschluss des Beklagten wird insoweit gutgeheissen, als 

dieser für 18 Monate von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung im Sinn der Erwägungen ausgeschlossen wird.

2.

Der Beklagte hat die Gerichtsgebühr von insgesamt Fr. 2'500.-- in den Verfahren

KSCHG 2016/4 und KSCHG 2021/2 zu bezahlen. Der von den Klägerinnen geleistete 

Kostenvorschuss von Fr. 1'000.-- wird ihnen zurückerstattet.

3.

Der Beklagte hat den Klägerinnen eine Parteientschädigung von insgesamt Fr. 5'000.-- 

(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) für die Verfahren KSCHG 2016/4 und 

KSCHG 2021/2 zu bezahlen.

Nach Art. 98 Abs. 1 und Art. 98  VRP ist der Anspruch auf ausseramtliche Kosten 

nach dem Ausmass des Obsiegens und Unterliegens festzusetzen. In der 

Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 

Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis 

Fr. 15'000.--. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und 

ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der 

Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Für die vorliegend zu beurteilende Klage 

erscheint die im Verfahren KSCHG 2016/4 ermittelte pauschale Parteientschädigung 

zugunsten der Klägerinnen von insgesamt Fr. 5'000.-- (inklusive Barauslagen und 

Mehrwertsteuer) weiterhin als angemessen, zumal im Verfahren KSCHG 2021/2 für sie 

kein relevanter Zusatzaufwand anfiel. Ausgangsgemäss hat der Beklagte keinen 

Anspruch auf eine Parteientschädigung.

2.3. bis

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