# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** cacb8453-fe46-594f-92a6-6c44a14a9bf9
**Source:** Neuchâtel (NE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-12-13
**Language:** fr
**Title:** Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 13.12.2017 TARB.2013.1 (INT.2018.47)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/NE_Omni/NE_TC_014_TARB-2013-1_2017-12-13.html

## Full Text

Arrêt
  du Tribunal Fédéral

  Arrêt du 05.02.2019 [9C_97/2018]

  

 

 

 

 

A.                           
Le 16 juin 1997, les cantons du Jura, de Neuchâtel et de
Vaud, auxquels s'est joint le canton de Genève le 28 janvier 1998, ont conclu
une convention intercantonale relative à l'utilisation de la méthode PLAISIR
(Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis) pour la mesure de la
charge en soins et la production des données statistiques comparatives dans les
institutions de soins de longue durée (ci-après : la convention). Développée au
Canada, cette méthode sert à mesurer la charge en soins requis pour les
institutions de long séjour et permet d'obtenir une représentation de chaque
résidant en trois dimensions : bio-psycho-sociale (en termes de maladies,
déficiences, incapacités et handicaps), en termes de services requis pour
répondre à ses besoins bio-psycho-sociaux et en termes de ressources requises
(mesurée en temps) pour donner les soins requis (annexe à la convention :
"Description succincte de la méthode PLAISIR").

Jusqu'à
la fin de l'année 2010, la catégorie des soins PLAISIR dénommée
"Communication au sujet du bénéficiaire (CSB)" ou "Communication
au sujet du résident (CSR) n'a pas –
excepté dans le canton de Vaud – été intégrée au temps de
soins LAMal. Elle a en revanche été prise en compte sous la forme d'un forfait
identique pour chaque résidant à raison de 11.5 minutes pour les calculs de
dotation en personnel soignant.

Le
24 novembre 2010, la commission technique instituée par la convention (art. 6;
ci-après : CT) a décidé notamment, dès le 1er janvier 2011 :

" 1.    l'utilisation
de 12 (douze) classes pour la classification des résidants (ch. 1),

2.    l'utilisation
de la table de concordance OPAS/PLAISIR® du 10 mai 2007 pour le calcul des
extrants LAMal (ch. 2),

3.    l'intégration
dans la catégorie a. 1 OPAS des minutes de communication au sujet du
bénéficiaire (CSB) dans le temps LAMal, par interpolation,
proportionnellement aux minutes soins nettes (MSN) OPAS," selon une courbe
prédéfinie."

Par
décision du 17 décembre 2010, la CT a par ailleurs adopté une nouvelle version
de la "Table de concordance des actions de soins PLAISIR avec l'art. 7
OPAS" (ci-après : table de concordance), qui a pour fonction d'attribuer
les actions de soins PLAISIR aux différentes catégories OPAS et d'exclure du
financement des prestations qui ne sont pas mentionnées dans l'ordonnance, et a
fixé son entrée en vigueur au 1er janvier 2011.

A
l'instar d'autres assureurs-maladie en Suisse, Philos Assurance Maladie SA, qui
est affiliée au Groupe Mutuel, a refusé de payer la part des factures correspondant
aux CSB émises par les établissements médico-sociaux des cantons romands utilisant
la méthode PLAISIR – notamment celles du Home
médicalisé A.________, à Z._______ – au
motif que ces prestations n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire
des soins.

Devant
cette situation figée, tant le Groupe Mutuel, d'une part, que la Conférence
Latine des Affaires Sanitaires et Sociales (CLASS), d'autre part, se sont
adressés à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), en lui demandant de
prendre position sur cette question. Dans ses réponses du 11 mai 2011, l'OFSP a
rappelé que, dans une décision du 20 décembre 2000, le Conseil fédéral avait
admis la prise en considération des temps de communication pour le calcul du
tarif, que cette position est cohérente avec la nécessité des personnes qui
fournissent les soins de communiquer notamment entre elles et avec le médecin,
faute de quoi la fourniture de prestations efficace, adéquate et économique ne
serait pas possible, que cela ne signifie pas que les temps de communication
doivent être inclus tels quels dans les temps de soins, mais qu'il faut sans
doute vérifier quelles communications se rapportent aux prestations énoncées
dans le catalogue de l'article 7 al. 2 OPAS et quels temps peuvent être imputés
aux soins LAMal. Il a conclu en relevant que l'intégration des temps de
communication aux soins LAMal en 2011 induirait un classement des patients dans
des niveaux de soins en moyenne supérieurs et augmenterait les rémunérations,
de sorte qu'elle ne serait pas compatible avec la neutralité du coût des soins
prévue dans la disposition transitoire de la LAMal.

Pour
les années 2011 et 2012, les cantons de Genève, Jura, Neuchâtel et Vaud, d'une
part, et des assureurs-maladie, d'autre part, ont conclu un accord transactionnel
réglant le financement des temps de "communication au sujet du
bénéficiaire" (CSB). Le Groupe Mutuel, auquel Philos Assurance Maladie SA
est affiliée, ne l'a signé que pour le seul canton de Vaud.

B.                           
Par requête du 21 janvier 2013, le Home médicalisé A.________,
fondation privée reconnue d'utilité publique, a saisi le Tribunal arbitral
d’une demande dirigée contre Philos Assurance Maladie SA, prenant les conclusions
suivantes :

1.  Condamner Philos
Assurance Maladie SA à payer au Home médicalisé A.________ la somme de Fr.
10'521, avec intérêts à 5 % l'an dès le dépôt de la présente requête au titre
de solde de sa participation aux coûts pour la période allant du 1er
janvier 2011 au 31 décembre 2011;

2.  Condamner Philos
Assurance Maladie SA à supporter l'ensemble des frais de la procédure et à
verser au Home médicalisé A._______ une indemnité de dépens."

En
résumé, il a fait valoir que les CSB sont des prestations à charge de l'assurance
obligatoire des soins que c'est dès lors à tort que la défenderesse a refusé de
payer pour l'année 2011 la part des factures y relative.

C.                           
Dans sa réponse du 2 avril 2013, Philos Assurance Maladie
SA a conclu au rejet de la demande dans toutes ses conclusions et à la
condamnation du demandeur aux frais et dépens. Elle a relevé en particulier que
le catalogue de prestations de l'OPAS est exhaustif et que les CSB n'en font
pas partie. Elle a ajouté que la facturation des CSB ne respectait pas le
principe de la transparence, que le temps de ces prestations (11.5 minutes par
jour) était exagérément élevé et que l'introduction de ces minutes dans les
soins LAMal ne garantirait pas la neutralité du coût des soins.

D.                           
Statuant à titre préjudiciel sur
la question de principe de savoir si les CSB de l'outil PLAISIR constituent ou
pas des prestations à prendre en charge par l'assurance-maladie obligatoire
dans le cadre des prestations définies à l'article 7 al. 2 OPAS, le Tribunal
arbitral a, par arrêt du 2 mai 2014, reconnu la demande bien fondée dans son
principe en tant qu'elle réclame le paiement des CSB de l'outil PLAISIR, sous
réserve du montant litigieux dû à ce titre par la défenderesse pour l'année
2011, au sujet duquel les parties restaient libres de s'entendre.

E.                           
Par arrêt du 10 novembre 2014, le Tribunal
fédéral a déclaré irrecevable le recours formé par Philos Assurance Maladie SA contre
ce jugement pour le motif que celui-ci ne constituait pas une décision finale
susceptible d'un recours immédiat.

F.                           
Par arrêt du 27 mai 2015, le Tribunal
arbitral a condamné la défenderesse à payer au demandeur la somme de 10'521
francs avec intérêts à 5 % l’an dès le 1er janvier 2014. Saisi par Philos
Assurance Maladie SA d’un recours contre cet arrêt et contre celui du 2 mai
2014, le Tribunal fédéral l’a rejeté en ce qui concerne le jugement du 2 mai
2014 et l’a admis en ce qui concerne le jugement du 27 mai 2015 qu’il a annulé,
renvoyant la cause au Tribunal arbitral pour nouvelle décision (arrêt du 24.03.2016
[9C_466/2015] publié aux ATF 142
V 203).

G.                          
Afin de donner suite à cet arrêt, le Tribunal arbitral a
requis du demandeur le dépôt de plusieurs documents, ce qui a donné lieu à un
nouvel échange d’écritures qui s’est achevé le 25 août 2017.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.                           
Dans son arrêt du 24 mars 2016, le Tribunal
fédéral a confirmé le jugement du Tribunal arbitral du 2 mai 2014 en ce sens
qu’il a considéré que le caractère de prestations au sens de l’article 7 al. 2
OPAS doit être reconnu aux communications CSB telles que décrites par la
méthode PLAISIR, ce qui implique leur prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins. Il a en revanche annulé l’arrêt du 27 mai 2015 et
renvoyé la cause au Tribunal arbitral relevant que c’était à tort que celui-ci
avait renoncé à "examiner la durée, respectivement le montant des
prestations CSB définies par la méthode PLAISIR, pour l’année 2011" et
que, "dans le cadre de son nouvel examen, il devra tenir compte de
l’alinéa 1 de la disposition transitoire de la modification du 13 juin 2008
concernant le nouveau régime de financement des soins" et examiner les
autres griefs soulevés par la défenderesse, en particulier ceux ayant trait aux
principes de la transparence, de l’économicité et de la neutralité des coûts.

2.                           
a) D'après l'article 24 LAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à
31, en tenant compte des conditions des articles 32 à 34. A la suite de l'adoption
par l'Assemblée fédérale de la loi fédérale du 13 juin 2008 sur le nouveau
régime de financement des soins (RO 2009 3517), un nouvel article 25a LAMal a
été introduit avec effet au 1er janvier 2011 (RO 2009 6847). En vertu du premier
alinéa de cette disposition, l'assurance obligatoire des soins doit fournir une
contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription
médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans
des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements
médico-sociaux. D'après les alinéas 3 et 4, il appartient au Conseil fédéral,
d'une part, de désigner les soins et de fixer la procédure d'évaluation des
soins requis, et, d'autre part, de fixer en francs le montant des contributions
prises en charge par l'assurance obligatoire des soins en fonction du besoin en
soins. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a
délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 let. b, h et i
OAMal), a adopté l'article 7a
OPAS
– entré en vigueur le 1er janvier 2011 – qui stipule en particulier
à son alinéa 3 que l'assurance prend en charge, s'agissant des fournisseurs de
prestations visés à l'art. 7 al. 1 let. c OPAS (établissements médico-sociaux),
les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à
l’article 7 al. 2 :

a) jusqu'à 20 minutes
de soins requis: 9 francs;

b) de 21 à 40 minutes
de soins requis: 18 francs;

c) de 41 à 60 minutes
de soins requis: 27 francs;

d) de 61 à 80 minutes
de soins requis: 36 francs;

e) de 81 à 100
minutes de soins requis: 45 francs;

f) de 101 à 120
minutes de soins requis: 54 francs;

g) de 121 à 140
minutes de soins requis: 63 francs;

h) de 141 à 160
minutes de soins requis: 72 francs;

i) de 161 à 180
minutes de soins requis: 81 francs;

j) de 181 à 200
minutes de soins requis: 90 francs;

k) de 201 à 220
minutes de soins requis: 99 francs;

l)
plus de 220 minutes de soins requis: 108 francs.

b)
Selon l'article 32
al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux articles 25
à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. S’agissant du
critère de l'économicité, il intervient lorsqu'il existe dans le cas
particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées.
Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque
mesure. Si l'une d'entre elles permet d'arriver au but recherché en étant
sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au
remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (arrêt
du TF du 15.11.2013
[9C_195/2013] cons. 5; ATF
139 V 135 cons. 4.4.3 et les références).
Le critère de l'économicité ne concerne pas seulement le type et l'étendue des
mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la
forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être
effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle
institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée
relève d'un point de vue médical (ATF
126 V 334 cons. 2b).

En
l’espèce, il est superflu d'examiner le point de savoir si les prestations de
soins que constituent les CSB dans l’outil PLAISIR répondent au critère de
l'économicité posé à l'article 32
al. 1 LAMal. Car, il n'est pas prétendu par la
défenderesse qu'une prestation alternative pourrait entrer en ligne de compte
en lieu et place de ces prestations de communications, dont il est reconnu par
ailleurs qu’elles sont indispensables pour garantir des soins médicaux
efficaces (cf. arrêt de renvoi du TF du 24.03.2016, cons. 7.2.1).

c)
Selon l’alinéa 1 des dispositions transitoires de la modification du 13 juin
2008 (nouveau régime de financement des soins), le montant des contributions
aux soins selon l'article 25a al. 1 LAMal est fixé au départ de telle manière
qu'il corresponde à l'ensemble des rémunérations pour les soins dispensés sous
forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social dans l'année précédant
l'entrée en vigueur de la présente modification. Si cette règle ne peut pas
être respectée la première année après l'entrée en vigueur de la présente
modification, le Conseil fédéral procède aux adaptations nécessaires les années
suivantes. Cette disposition transitoire reprend le principe de la
neutralité des coûts consacré à l’article 59c al. 1 let. c OAMal, selon lequel un
changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires si
la qualité et la quantité des prestations fournies restent plus ou moins
analogues à l’ancien modèle (arrêt du TAF du 20.11.2014 [C-1627/2012]
cons. 6.3.2), tout en le relativisant. Dans le cadre de l’introduction du
nouveau régime de financement des soins, le législateur n’a en effet pas exclu
une augmentation des contributions par le Conseil fédéral, qui dispose ainsi d’une
certaine marge de manœuvre (cf. Rapport explicatif 14.417 de la Commission de
la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats relatif à
l’initiative parlementaire "Amender le régime de financement des soins, du
01.09.2015, ch. 2.4.1).

En
l’espèce, l’intégration, à partir de 2011, des minutes CSB du système PLAISIR
dans les minutes de soins requis ne correspond pas à un changement de modèle
tarifaire proprement dit, dont il y aurait lieu de garantir la neutralité sur
les coûts de la santé. C’est bien plutôt le nouveau régime de financement des
soins, entré en vigueur le 1er janvier 2011, qui, ayant entraîné un
changement tarifaire, doit, en principe, respecter la neutralité des coûts,
sous réserve d’un ajustement possible ultérieurement par le Conseil fédéral,
question qui excède quoi qu’il en soit l’objet de la présente procédure. Cela
étant, on ne saurait nier que l’intégration, en 2011, des minutes CSB dans les
minutes de soins requis a pu influencer, dans une certaine mesure, la classe de
soins à laquelle est attribué chaque résident d’un établissement médico-social
et, par voie de conséquence, le montant de la contribution journalière prise en
charge par l’assurance-maladie. C’est d’ailleurs le cas pour les quatre
résidents du demandeur indirectement à l’origine de la présente procédure, pour
lesquels l’adjonction des minutes CSB aux minutes de soins requis a entraîné en
2011 un passage dans une classe de soins supérieure. Cet impact sur les coûts
de la santé s’explique toutefois uniquement par le fait qu’en 2010, les
rémunérations pour les soins dispensés dans un établissement médico-social – qui
ont servi de référence pour fixer les montants des contributions aux soins
définis à l’article 7a al. 3 OPAS, de
manière à laisser à peu près inchangée la charge pesant auparavant sur
l’assurance-maladie avec les tarifs-cadres (Message relatif à la loi fédérale
sur le nouveau régime de financement des soins, FF 2005, p. 1959 ch. 4.1.2) –
n’incluaient pas, à tort, les prestations de communications (CSB) du système PLAISIR.
Dès lors, si l’on considère que jusqu’en 2011, l’assurance obligatoire des
soins a fait l’économie de la prise en charge des CSB (exception faite du
canton de Vaud qui avait introduit cette prestation dans son tarif), alors que
celles-ci constituaient bel et bien des prestations à sa charge, force est de
retenir que leur prise en compte, depuis 2011, dans la détermination du niveau
de soins requis, ne met pas l’assurance-maladie davantage à contribution sous
le régime de la nouvelle structure tarifaire qu’elle aurait dû l’être sous
l’ancien.

3.                           
a) S’agissant de la durée des CSB, la
défenderesse se contente de critiquer la norme de 11.5 minutes qu’elle juge
exagérée, tout en relevant qu’elle n’a aucune validité scientifique, qu’elle
est issue d’une négociation politico-économique au Québec et qu’elle n’est pas
transposable telle quelle en Suisse. S’il n’est pas contesté que la norme de
11.5 minutes trouve son origine dans une négociation entre, d’une part, le
Ministère de la Santé et des Services Sociaux et, d’autre part, le Conseil du
Trésor du Gouvernement du Québec, province du Canada où l’outil PLAISIR a été
développé, la défenderesse se garde toutefois bien d’indiquer quelle durée
devrait, à son avis, être attribuée aux CSB de l’outil PLAISIR en Suisse.

b)
A ce stade, il convient, pour des raisons de compréhension, d’expliquer que, au
moment de l’implantation de l’outil PLAISIR en Suisse romande, la norme de 11.5
minutes avait été reprise telle quelle et appliquée à chaque résident
indépendamment de son niveau de besoins en soins. Ces 11.5 minutes se
répartissaient entre les trois grandes catégories d’actions de CSB, à savoir
"Communications entre les membres de l’équipe, avec les
médecins, les autres services, les proches" (7.5 minutes), "Plan de
soins et mesure du niveau de soins" (2.3 minutes) et "Dossier et
notes au dossier (1.7 minutes). Jusqu’en 2010, cette norme
entrait dans le calcul de la dotation en personnel (exception faite du canton
de Vaud qui l’avait introduite dans ses tarifs).

En
vue de l’intégration, dès 2011, des CSB dans les temps de soins requis définis
à l’article 7a al. 3 OPAS,
il a été décidé (décision no 8 de la CT du 24.11.2010) de développer une
méthode de mesure du temps global des CSB en fonction des minutes de soins
nettes (MSN), au motif que le temps requis par chacune des actions de CSB
dépendait de la charge en soins personnelle du bénéficiaire quantifiée en
minutes de soins par jour (décision no 32 de la CT du 22.03.2017). EROS,
l’équipe de recherche qui a développé cette méthode précise qu’elle "est
conçue pour produire un temps individualisé de CSB pour chaque valeur de MSN
OPAS" et qu’il "en résulte qu’elle est indépendante de toute système
de classification éventuellement superposé à la méthode PLAISIR, comme par exemple
la classification OPAS 12. Cette modulation s’effectue selon la méthode de
calcul et la courbe suivantes :

Parallèlement,
des simulations ont été réalisées à partir de la banque de données PLAISIR du
mois de mai 2009, pour déterminer la durée moyenne des CSB modulées pour les
résidents des EMS en Suisse romande. Il en est ressorti que ceux-ci requéraient
en moyenne 20 minutes (20.136314 minutes) de CSB par jour. Etant donné que la
modulation des CSB en fonction des soins requis ne devait pas avoir d’effet sur
les coûts, il a toutefois été décidé de minorer les temps modulés des CSB par
le facteur 0.575 représentant le rapport entre la moyenne (arrondie) du temps
des CSB en Suisse romande (20 minutes), d’une part, et la norme des CSB (11.5
minutes), d’autre part, de manière à ce que la moyenne des temps modulés des
CSB ne dépasse pas le temps uniformisé retenu à l’origine, soit 11.5 minutes
par jour. Cela s’est traduit par le tableau suivant :

c)
En l’espèce, la défenderesse ne remet en cause ni la méthode de calcul des CSB
modulées (cf. tableau, p. 8 ci-avant), ni le principe d’une minoration de
celles-ci, ni même la durée moyenne (arrondie) des CSB modulées pour les
résidents des EMS en Suisse romande (20 minutes). Par contre, elle critique
l’utilisation de la norme de 11.5 minutes dans le processus de minoration des
CSB, ce qui revient en quelque sorte à contester, dans son principe, la
procédure d’évaluation des soins requis de l’instrument PLAISIR, et plus spécifiquement
celle des CSB. Or, le choix de cette procédure échappe à la compétence du
Tribunal arbitral qui serait d’ailleurs bien en peine de dire si une autre
méthode que celle adoptée pour minorer les temps modulés des CSB serait plus
adéquate et fixer celle-ci; comme il serait d’ailleurs bien emprunté pour se
prononcer sur la pertinence de l’instrument PLAISIR pour évaluer les soins
requis.

C’est
d’ailleurs le lieu de rappeler qu’il incombe au Conseil fédéral (art. 25a al. 3
LAMal), respectivement au DFI, par délégation de compétence (art. 33 let. h
OAMal), de fixer la procédure d’évaluation des soins requis. Or, il est notoire
qu’en Suisse, trois instruments de saisie de besoins en soins sont actuellement
utilisés, à savoir BESA, PLAISIR et RAI/RUG. Ces instruments évaluent les
prestations de soins prises en charge par l’assurance obligatoire des soins
(art. 7 OPAS) selon des méthodes propres à chaque système et donc différemment
les uns des autres. Par conséquent, une minute de besoins en soins selon BESA
ne correspond pas nécessairement à une minute selon RAI/RUG. Cela implique que
le même cas peut entraîner une évaluation du besoin en soins en minutes
différente et donc des remboursements différents. Ces instruments auraient dû
être harmonisés de telle sorte que le même besoin en soins et donc le même
résultat en minutes soit évalué pour le même cas. Le groupe de pilotage qui
devait mener à bien cette harmonisation a toutefois mis un terme à ce projet
fin 2014 suite à la décision de la Conférence suisse des directrices et
directeurs cantonaux de la santé (CDS) de ne pas s’associer à ces travaux (cf.
Rapport explicatif 14.417 de la Commission de la sécurité sociale et de la
santé publique du Conseil des Etats relatif à l’initiative parlementaire
"Amender le régime de financement des soins, du 01.09.2015, ch. 2.4.2).
Interpelé à ce sujet (interpellation 14.4191 du 11.12.2014 : Financement
des soins. Assurer la transparence des coûts et la qualité de l'offre), le
Conseil fédéral a répondu qu’il soutenait la solution visant à harmoniser les
systèmes, plutôt que celle de fixer un système uniforme, mais que suite à la
décision de la CDS de ne plus participer aux travaux relatifs à cette harmonisation,
il allait examiner la suite de la procédure, y compris la question d'une
éventuelle uniformisation, laquelle engendrerait la suppression des autres
systèmes actuellement en vigueur (réponse du Conseil fédéral du 13.03.2015).

d)
En attendant, ces trois instruments de mesure des besoins en soins requis
coexistent et la seule tâche qui compète dans le cas particulier au Tribunal
arbitral relativement à la procédure d’évaluation des CSB de l’outil PLAISIR
est celle de vérifier que la méthode de minoration – la seule à prendre en
considération la norme de 11.5 minutes critiquée par la défenderesse – est
objective et transparente. Tel est bien le cas. Sur la base des pièces
déposées, on comprend que la raison qui a conduit EROS et la
CT PLAISIR à choisir, comme facteur de minoration des CSB modulées, le rapport
entre la moyenne non contestée des temps modulés des CSB en Suisse romande (20
minutes), d’une part, et la norme des CSB (11.5 minutes) applicable en Suisse
depuis l’implantation de l’outil PLAISIR, d’autre part, tenait à un impératif
de nature politico-économique, soit celui d’assurer le maintien de la masse
globale des CSB au même niveau, de façon à ce que la moyenne des CSB modulées
et minorées corresponde au temps uniformisé retenu à l’origine, soit 11.5
minutes par jour. Outre que cette explication fait sens, le facteur de
minoration (11.5 / 20 = 0.575) n’est controversé que parce qu’il induit, selon
la défenderesse, une augmentation des coûts "par rapport à une
comptabilisation unique portant sur les 11.5 minutes utilisées
jusqu’alors" (observations du 28.04.2017). Force est cependant de rappeler
que c’est bien parce que cette norme appliquée à chaque résident indépendamment
de son niveau de soins n’avait aucune validité scientifique et que son
utilisation en Suisse n’était que provisoire, qu’au moment d’introduire la
modulation des CSB en fonction du niveau de soins requis, il a été décidé
d’établir le niveau moyen des CBS modulées propre à la Suisse romande. Cette
moyenne, que la défenderesse ne remet pas en question, s’est toutefois révélée
bien supérieure à la norme uniforme de 11.5 minutes, puisqu’elle s’élève à 20
minutes de CSB par résident d’EMS par jour. La minoration des CSB modulées en
fonction du facteur 0.575 ne se justifie dès lors que par une considération
purement économique, à savoir celle de réduire l’effet sur les coûts de la
prise en compte des CSB modulées propres à la Suisse romande en ramenant la
moyenne de celles-ci à 11.5 minutes. Non seulement cette façon de procéder
n’apparaît pas critiquable, mais surtout la défenderesse ne prétend pas qu’un
autre facteur de minoration - qui représente dans le cas particulier 8.5
minutes en moyenne de CSB par jour (20 – 11.5) ou 42.5 % du temps des CSB
requis selon le système PLAISIR – aurait dû être appliqué.

e)
Certes, Philos Assurance Maladie SA évoque, dans ses observations
complémentaires du 28 avril 2017, la question de la double minoration, qui
serait "exigée par les assureurs", sans toutefois y prétendre
elle-même. A juste titre, car cette double minoration résulte d’une négociation
entre les cantons de Genève, Jura, Neuchâtel et Vaud, d’une part, et certains
assureurs-maladie, d’autre part, qui a abouti, le 14 novembre 2011, à un
"Accord transactionnel réglant le financement des temps de communication
au sujet du bénéficiaire (CSB) pour les années 2011 et 2012", auquel la
défenderesse n’est pas partie. Elle ne saurait par conséquent se prévaloir de
cet accord pour exiger la minoration de 25 %, voire de 50 % du temps des CSB
ressortant du profil bio-psycho-social. On observe par ailleurs que ces abattements
n’ont été appliqués respectivement qu’à partir de l’année 2013 (25 %), et qu’en
2012 (50 %); en 2011, les assureurs partie à l’accord ont accepté de prendre en
charge les CSB calculées à 100 % de leur coût. Outre que les modalités d’un
accord transactionnel, qui reposent sur des considérations qui échappent au
Tribunal de céans, ne sauraient fonder un principe, l’accord en question
stipule clairement qu’il "ne peut être invoqué par les parties ni dans
le cadre de la recherche d’une solution sur le fond du problème qui les oppose
ni dans le cadre d’une procédure, de quelque nature qu’elle soit, hormis celle
qui pourrait s’ouvrir en cas de litige résultant de son interprétation ou de
son exécution" (art. 8); a fortiori ne peut-il pas être invoqué par
une assureur non partie à l’accord.

4.                           
S’agissant du montant réclamé, la situation se présente
donc selon le tableau suivant :

	
   

  	
  B.C.

  	
  C.Y.

  	
  F.G.

  	
  S.G.

  
	
  MSN
  OPAS 2011

  	
  147.64

  	
  98.46

  	
  217.79

  	
  197.44

  
	
  CSB
  2011 modulées

  	
  21.84

  	
  16.74

  	
  25

  	
  24.72

  
	
  CSB
  2011 modulées + minoration simple

  	
  12.56

  	
  9.63

  	
  14.37

  	
  14.22

  
	
  MSN 
  OPAS + CSB modulées + minorées

  	
  160.20 

  	
  108.09

  	
  232.16

  	
  211.66

  
	
  Classe
  de soins (art. 7a al. 3 OPAS)

  	
  9

  	
  6

  	
  12

  	
  11

  
	
  Forfait
  journalier 2011

  	
  81 francs

  	
  54 francs

  	
  108 francs

  	
  99 francs

  

Retenant que les CSB ne faisaient pas partie
des minutes de soins requis au sens de l’article 7a
al. 3 OPAS, la défenderesse a ainsi soustrait de ses remboursements
en faveur des quatre résidents concernés la part des minutes afférentes aux
CSB, ce qui correspondait pour chacun d’entre eux à la classe de soins 1
(jusqu’à 20 minutes de soins requis : 9 francs). Le montant dû à ce titre
par Philos Assurance Maladie SA pour l’année 2011 représente donc 9 francs par jour
multipliés par le nombre de jour de résidence de chacun des quatre assurés concernés,
soit :

·          
B.C. :        3'285.00
francs (9 francs x 365 jours)

·          
C.Y. :        3'285.00
francs (9 francs x 365 jours)

·          
F.G. :        2'799.00
francs (9 francs x 311 jours)

·          
S.G. :           945.00
francs (9 francs x 105 jours)

       Total      10'314.00 francs

Or, les
montants des CSB réclamés par le demandeur selon la "Liste des postes
ouverts caisse-maladie au 11.09.2012 pour les factures de la période du 01.01
2011 au 31.12.2011" s’élèvent au total pour ces quatre assurés à 10'521
francs. L’examen des factures fait toutefois apparaître une erreur s’agissant
du montant des CSB relatif au résident C.Y. pour le mois de mai 2011, qui
s’élève à 486 francs selon ce récapitulatif, alors que la facture 2100397 du 21
juin 2011 pour le mois en question, adressée à la défenderesse, fixe le solde à
payer à 279 francs. C’est dès lors ce montant établi par pièce qui sera pris en
considération, ce qui ramène le montant que Philos Assurance Maladie SA doit
être condamnée à payer au demandeur à 10'314 francs.

5.                           
Un intérêt moratoire de 5 % par an est dû
pour toute créance de prestations d'assurances sociales dès le premier jour du
mois durant lequel le droit à l'intérêt moratoire a pris naissance et jusqu'à
la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné (art. 7 al. 1 et 2
OPGA). Ce droit prend naissance au plus tôt douze mois à partir du dépôt de la
demande (art. 26 al. 2 LPGA). Dans le cas particulier, le moment déterminant
pour la naissance du droit à l'intérêt moratoire est celui du dépôt de la
requête devant le Tribunal arbitral le 21 janvier 2013. Il s'ensuit qu'un
intérêt à 5 % par an est dû sur le montant réclamé à partir du 1er janvier
2014.

6.                           
Vu l’issue du litige, les frais de la cause doivent être
mis à la charge de Philos Assurance Maladie SA (art. 89 al. 5 LAMal; 40 al. 2 LILAMal; 47
al. 1 et 3 LPJA).
Ceux-ci comprennent l’émolument de décision de 700 francs, les débours
forfaitaires par 70 francs (art. 48 du décret fixant le tarif des
frais, des émoluments de chancellerie et des dépens en matière civile, pénale
et administrative [TFrais], RSN
164.1), ainsi que les indemnités dues aux membres du Tribunal arbitral par
7'650 francs (art. 9 de l'arrêté fixant la procédure en matière de
contestations relatives à l'assurance-maladie sociale et aux assurances
complémentaires, du 23.02.2004 [RSN
821.105]).

Le
demandeur représenté par un mandataire autorisé, qui obtient presque
entièrement gain de cause, se voit allouer une indemnité de dépens très
légèrement réduite (art. 48 al. 1 LPJA; 69
TFrais),
qui sera fixée, à défaut d'un état des honoraires et frais, à 4'000 francs.

Par ces motifs,

LE TRIBUNAL ARBITRAL

1.   Condamne
la défenderesse à payer au demandeur la somme de 10'314 francs avec intérêts à
5 % l'an dès le 1er janvier 2014.

2.   Met
à la charge de Philos Assurance Maladie SA un émolument de décision de 700
francs, les débours forfaitaires par 70 francs et les indemnités dues aux
membres du Tribunal arbitral par 7’650 francs, soit au total 8’420 francs.

3.   Alloue
au demandeur une indemnité de dépens de 4'000 francs à la charge de Philos Assurance
Maladie SA.

Neuchâtel, le 13 décembre
2017

 

Dispositions
transitoires de la modification du 13 juin 2008

 

1 Le montant des
contributions aux soins selon l'art. 25a, al. 1, est fixé au départ de
telle manière qu'il corresponde à l'ensemble des rémunérations pour les soins
dispensés sous forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social dans
l'année précédant l'entrée en vigueur de la présente modification. Si cette
règle ne peut pas être respectée la première année après l'entrée en vigueur de
la présente modification, le Conseil fédéral procède aux adaptations
nécessaires les années suivantes.

2 Les tarifs et conventions
tarifaires valables à l'entrée en vigueur de la présente modification seront
alignés dans un délai de trois ans sur les contributions aux soins fixées par
le Conseil fédéral. Les gouvernements cantonaux règlent l'adaptation.

 

Art. 32
LAMal

Conditions

 

1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent
être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques.

2 L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique
des prestations sont réexaminés périodiquement.

 

Art. 7a1OPAS

Montants

 

1 Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art.
7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par
heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:

a. pour
les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 79 fr. 80;

b. pour
les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 65 fr. 40;

c. pour
les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c: 54 fr. 60.

2 Le remboursement des montants, selon l'al. 1,
s'effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont
remboursées.

3 Pour les fournisseurs de
prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. c, l'assurance prend en charge les
montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7,
al. 2:

a.
jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 francs;

b. de 21
à 40 minutes de soins requis: 18 francs;

c. de 41
à 60 minutes de soins requis: 27 francs;

d. de 61
à 80 minutes de soins requis: 36 francs;

e. de 81
à 100 minutes de soins requis: 45 francs;

f. de
101 à 120 minutes de soins requis: 54 francs;

g. de
121 à 140 minutes de soins requis: 63 francs;

h. de
141 à 160 minutes de soins requis: 72 francs;

i. de
161 à 180 minutes de soins requis: 81 francs;

j. de
181 à 200 minutes de soins requis: 90 francs:

k. de
201 à 220 minutes de soins requis: 99 francs;

l. plus
de 220 minutes de soins requis: 108 francs.

4 Pour les structures de
soins de jour ou de nuit selon l'art. 7, al. 2ter, l'assurance prend
en charge les montants selon l'al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des
prestations définies à l'art. 7, al. 2.

	
		

 

1
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er
janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).