# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3cdde034-88df-5a2e-848e-864e4c178493
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-03-30
**Language:** de
**Title:** Unklar, ob Geburtsgebrechen i.S.v. Ziffer 346 des Anhangs zur GgV vorliegt; Rückweisung zur medizinischen Abklärung
**Docket/Reference:** IV.2015.01114
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2015.01114.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2015.01114
damit vereinigt
IV.2015.01205
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Eymann
Urteil
vom
30. März 2016
in Sachen
Avanex Versicherungen AG
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
(vormals
O.___
)
, geboren am 14. Dezember 2008, wurde durch ihre
leibliche Mutter und gesetzliche Vertreterin und ihre
damalige Pfle
gemutter
(Urk. 12/20)
und heutige Adoptivmutter (Urk. 12/33)
unter Hinweis
auf
das
Geburtsgebrechen
Ziff.
346 des Anhanges
zur
Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV)
am 13. November 2014 bei
der Invalidenversicherung
zum B
ezug von medizinischen Massnahmen angemeldet (Urk. 12/19). Die
Sozi
alversicherungsanstalt des Kantons Zürich,
IV-Stelle
,
klärte die medi
-
zinische Situation ab. Mit Vorbescheid vom 28. August 2015 stellte die IV-Stelle die Abweisung des Gesuches in Aussicht
(Urk. 12/37)
.
Dagegen erhob die Avanex Versicherungen AG (Avanex) als obligatorische Krankenversicherung der Versi
cherten am 4. September 2015 vorsorglich Einwand (Urk. 12/38), welchen sie am 16. September 2015 zurückzog (Urk. 12/42).
Ebenso erhob der
Adoptivvater
der Versicherten Einwand (Urk. 12/40). Mit Verfügung vom 19. Oktober 2015 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 12/44 = Urk. 2).
2.
Gegen die Verfügung vom 19. Oktober 2015 (Urk. 2) liess die Versicherte, vertre
ten durch ihre
Adoptivmutter
und diese vertreten durch das
Spital Y.___
am 26. Oktober 2015 Beschwerde erheben und sinngemäss
beantragen
, die
Verfügung
sei aufzuheben und die
Invalidenversicherung sei zu verpflich
ten
, das Geburtsgebrechen gemäss Ziff.
346
des Anhangs zur
GgV
anzuer
kennen
(Urk. 1
des vorliegenden Prozesses Nr. IV.2015.01114
)
.
Mit
einer weiteren
Eingabe vom 23. November 2015 erhob auch die Avanex gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 19. Oktober 2015
Beschwerde
(
Prozess Nr. IV.2015.01205;
Urk. 13/1
).
Die IV-Stelle beantragte mit den Eingaben je vom 8. Januar 2016, die beiden Prozesse seien zu vereinigen und die Beschwerden seien abzuweisen
. Zur Begründung verwies sie insbesondere auf die zusätzliche Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 13. November 2015
(Urk. 11, Urk. 13/
5
)
.
Mit Verfügung vom 14. Januar 2016
erfolgte
antragsgemäss die Pro
zessvereinigung unter der vorliegenden Verfahrensnummer
. Sodann wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet
(Urk. 14).
Mit Schreiben vom 2. Februar 2016 zog die
Adoptivmutter
der Versicherten
(Beschwerdeführerin 1)
die Beschwerde zurück (Urk. 16).
Am
11. Februar 2016 erstattete die Avanex die Replik (Urk. 17). Mit Verfügung vom 18. Februar 2016 wurde das Verfahren hinsichtlich der Beschwerdeführerin 1 als durch Rückzug der Beschwerde erle
digt abgeschrieben (Urk.
18).
Die IV-Stelle verzichtete mit Eingabe vom 9. März 2016 auf die Erstattung einer Duplik
(Urk. 20
), was der Gegenpartei
mit Verfü
gung vom 14. März 2016
mitgeteilt wurde
(Urk. 21).
Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts;
ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (Art. 13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung;
IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit Art. 1
Abs.
1 Satz 1
der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen;
GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsge
brechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1
Abs.
1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehraus
gaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1
Abs.
2 GgV). Als medizinische Mass
nahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gel
ten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2
Abs.
3 GgV).
1.2
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine).
1.3
Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung.
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bun
desgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts
8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
1.
4
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent
scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes
gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
verneinte das Vorliegen des Geburtsgebrechens gemäss
Ziff.
346 des Anhangs zur GgV. Dies begründete sie damit, dass
es sich nicht um einen
angeborenen
, sondern um einen erworbenen sekundären vesikou
reteralen Reflux
(VUR)
handle.
Gemäss der
Stellungnahme
des
RAD-Arztes
vom 13. November 2015 sprä
che
n
die Tatsache
n
, dass die ersten
fieberhaften
Harn
wegsinfekte erst
ab dem 5. Lebensjahr aufgetreten seien und dass in der Neonatalperiode und bis zum 8. Lebensmonat keine fieberhaften Harnwegs
infekte und/oder Hinweise für urogenitale Störungen beziehungsweise Mal
-
formationen angegeben worden seien, gegen einen primären ve
s
ikoureteralen
Reflux. Ebenso
bestünd
en
mit der verstärkt trabekulierten Blase gemäss Zysto
skopie vom 9. Dezember 2014, der verdickten Blasenwand und dem dysfunc
-
tional
v
oiding funktionell und morphologisch fassbare Hinweise für einen erhöhten Blaseninnendruck, welcher einen Rückstau auslösen und zum vesikoureteralen Reflux führen könne
(Urk. 2 S. 1, Urk. 12/50/3-4)
.
2.
2
Dagegen machte die
Avanex
in ihrer Beschwerde (Urk. 13/1) geltend,
das
Spital Y.___
–
P.___-S
tiftung habe dem hiesigen Gericht mitgeteilt, dass
die Versicherte
im Dezember 2014
bei
einem
vesikoureterale
n
Reflux Grad drei
li
nks
und
Grad zwei
rechts operiert worden sei. Dies
er Reflux
sei gemäss
Ziffer 346
des Anhangs
zur
GgV
eine
angeborene Krankheit,
weshalb die Kosten
von der
Invalidenversicherung
zu übernehmen sei
en
. Im Weiteren habe das
Spital Y.___
ausgeführt, dass die Versicherte zusätzlich an einer sekun
dären Inkontinenz leide, welche nicht die Ursache des Refluxes sei. Auf Grund dieser Inkontinenz sei sie in Behandlung mit Physiotherapie, welche weiterge
führt werde. Auch der Vertrauensarzt,
Dr. med.
Z.___
,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH,
habe sich aufgrund
d
es ihm überlassenen Berichtes des
Spitals Y.___
für das Vorhandensein eines Geburtsgebrechens ausgespro
chen
(vgl. Urk. 13/3/4)
.
3.
3.1
Fest steht, dass die Versicherte an einem vesikoureteralen Reflux litt, welcher operativ mittels zsystoskopischer Defluxunterspritzung beidseits behandelt wurde. Dies bestätigen die Berichte des
Spitals Y.___
-
P.___-S
tiftung
zweifelsfrei (Urk. 12/23, Urk. 12/27, Urk.
12/45, Urk. 13/3/3)
.
Ein vesiko
ure
teraler Reflux
ist ein unphysiologischer Rückfluss von Harn aus der Blase über die Harnleiter (Ureteren) in die Nierenbecken und stellt im Sinne der
Ziff.
346
des Anhangs zur GgV
ein Geburtsgebrechen dar, sofern es sich um einen pri
mären
(angeborenen)
vesikoureteralen Reflux handelt.
3.2
D
ie Beschwerdegegnerin
bezweifelt, dass der vesikoureterale Reflux angeboren ist. Sie geht davon aus, der vesikoureterale Reflux sei erst durch die Harnwegs
infekte hervorgerufen
worden
.
Das
anhand der Operation vom 9. Dezember 2014
beschriebene
linke Ostium, welches eine
kreisrunde Öffnung
ist
,
die
sich kaum aufspülen
liess
(Urk. 12/23/10)
, bezeichnete der RAD
-Arzt
allenfalls als prädisponierenden Faktor für einen vesikoureteralen Reflux
. Er ging aber davon aus, dass
das linke Ostium
ohne längerfristig erhöhten Blaseninnendruck mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zum vesikoureter
a
len Reflux
geführt hätte
(Urk. 12/50/4). Mit anderen Worten geht die Beschwerdegegnerin davon aus, es handle sich lediglich um eine angeborene Anlage zum Leiden (Prädisp
o
sition), nicht jedoch um ein angeborenes Leiden. Dies untermauert die Beschwerdegegnerin insbesondere mit ihrer theoretischen Abhandlung
(vgl. Urk. 12/50)
.
3.3
Aufgrund des in der Zystoskopie sichtbaren imponierenden linken Ostiums mit etwas kaudaler Lage und mit einer kreisrunden Öffnung, kann das Vorliegen des Geburtsgebrechens gemäss
Ziff.
346 des Anhangs zur GgV nicht ohne
W
eiteres verneint werden.
D
as
Spital Y.___
begründete
seine
Diagnose nicht.
Es hielt im Bericht vom 26. Oktober 2015 (vgl. Urk. 12/45, Urk. 13/3/3) lediglich fest, die Versicherte sei operiert worden
,
und es handle sich um eine angeborene Krankheit, weshalb die Kosten von der Invalidenversicherung zu übernehmen seien. Auch die weiteren Ausführungen,
die postoperativen Kontrollen hätten gezeigt, dass ein erfolgreicher Verlauf nach Defluxunterspritzung ohne erneute Infektepisoden erfolgt sei, was bedeute, dass der vesikoureterale Reflux erfolg
reich behandelt worden sei
, geben keinen Aufschluss.
Dies könnte sowohl auf einen primären als auch auf einen sekundären vesikoureteralen Reflux zutref
fen
. Ebenfalls die Angabe, dass die Versicherte an einer sekundären Inkontine
n
z leide, welche nicht die Ursache des Refluxes sei, ist alleine nicht zielführend,
weshalb auf die Arztberichte des
Spitals Y.___
nicht abgestellt werden kann.
Die
Abhandlung des RAD-Arztes
basiert hingegen
auf theoretischen Angaben. Der RAD-Arzt hat die Versicherte bisher nie persönlich untersucht oder getestet. Das bedeutet zwar nicht, dass seinen Äusserungen die Beweiskraft abzusprechen wäre, dennoch vermag es deren Beweiswert bis zu einem gewis
sen Grad zu relativieren.
Daraus folgt, dass die streitentscheidende Frage, ob es sich um einen primären oder um einen sekundären vesikoureteralen Reflux handelt
,
anhand der vor
handenen Akten
nicht entschieden werden kann und
sich
weitere Abklärungen zur Genese des vesikoureteralen Refluxes
aufdrängen.
3.4
Somit ist die Verfügung vom 19. Oktober 2015 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen, damit sie
den
medizinischen Sachver
halt ausreichend abkläre
und
hernach
über den Anspruch auf medizinische Massnahmen neu verfüge.
4
.
4.1
Gemäss Art.
69
Abs.
1
bis
IVG ist abweichend von Art. 61 lit. a ATSG das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligu
ng oder die Verweige
rung von
Leistungen
der Invalidenversicherung
vor dem kantonalen Versiche
rungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1‘000.-- fest
gelegt. D
ie Gerichtskosten sind auf Fr. 1‘
0
00.
--
festzusetzen
. Ausgangsgemäss sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
4.2
In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin beantragte Prozessentschädigung
(Urk. 13/1 S. 2)
ist darauf hinzuweisen, dass
Krankenkassen
als
mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisationen
auch bei Obsiegen
kein
en
Anspruch auf eine Prozessen
t
schädigung
haben
(
Urteil des Bundesgerichts 8C_951/2008 vom
3.
Juni 2009 E. 7.1 mit Hinweisen
).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird
in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 19. Oktober 2015 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den
Anspruch von
X.___
auf medizinische Massnahmen
neu verfüge.
2.
Die Gerichtskosten von Fr.
1‘0
00
.--
werden der
Beschwerdegegnerin
auferlegt. Rech
nung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Avanex Versicherungen AG
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigEymann