# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 8bd6ec7d-2115-57dc-beb7-44ab0c39d621
**Source:** Freiburg/Fribourg (FR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-08-19
**Language:** fr
**Title:** Freiburg Kantonsgericht Strafkammer 19.08.2021 502 2021 35
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/FR_Gerichte/FR_TC_005_502-2021-35_2021-08-19.pdf

## Full Text

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG

Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg

T +41 26 304 15 00
tribunalcantonal@fr.ch
www.fr.ch/tc

—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB

502 2021 35

Arrêt du 19 août 2021

Chambre pénale

Composition Président : Laurent Schneuwly
Juges : Jérôme Delabays, Sandra Wohlhauser
Greffière : Angélique Marro

Parties A.________, partie plaignante et recourante, représentée par 
Me Charles Guerry, avocat

contre

MINISTERE PUBLIC, intimé

Objet Ordonnance de non-entrée en matière – lésions corporelles par 
négligence (art. 125 CP)

Recours du 12 février 2021 contre l'ordonnance de non-entrée en 
matière du Ministère public du 9 février 2021

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considérant en fait

A. Le 3 mars 2020, A.________, aide-infirmière à B.________, a subi une violente attaque de la 
part de C.________, alors patient de l’hôpital. Ce dernier lui asséna de multiples coups de poing et 
de pied, lui causant un grave traumatisme cranio-cérébral et des fractures des côtes. Son pronostic 
vital a été engagé.

Le 3 juin 2020, A.________ a déposé plainte pénale pour lésions corporelles graves et mise en 
danger de la vie d’autrui contre C.________ et pour lésions corporelles par négligence à l’encontre 
des personnes dont le comportement avait joué un rôle causal dans la survenance de l’agression 
du 3 mars 2020 (DO 2’600 ss). Elle a reproché à sa hiérarchie de n’avoir pas pris toutes les mesures 
qui s’imposaient afin d’éviter qu’elle ne soit victime d’une agression sur son lieu de travail, 
notamment de n’avoir pas doté le service en personnel suffisant et de ne pas l’avoir correctement 
informée de la dangerosité de C.________.

Par courrier du 8 septembre 2020, le Ministère public a informé A.________ que sa plainte contre 
les personnes dont le comportement avait joué un rôle causal dans les lésions corporelles subies 
allait être reprise par le Procureur général et que l’instruction des faits en lien avec le comportement 
de C.________ allait être poursuivie par le Procureur déjà en charge de l’affaire (DO 5’006). Par 
courrier du 28 septembre 2020, le Ministère public a précisé qu’il entendait rendre une décision 
statuant sur l’éventuelle disjonction des causes (DO 5’013). Par courrier du 1er octobre 2020, 
A.________ a déclaré s’opposer à une disjonction des causes. Elle a demandé que l’enquête 
continue à être conduite, dans sa globalité, par un seul Procureur (DO 5’014).

Le 7 octobre 2020, le Ministère public a rendu une ordonnance concluant au refus de la jonction des 
causes (DO 5’015 s.).

B. Le 9 février 2021, le Ministère public a rendu une ordonnance de non-entrée en matière 
concernant la plainte à l’encontre des personnes dont le comportement avait joué un rôle causal 
dans la survenance de l’agression, concluant qu’aucune négligence n’était à opposer aux supérieurs 
de A.________ (DO 10'000 ss).

C. Le 12 février 2021, A.________ a interjeté recours contre l’ordonnance de non-entrée en 
matière du 9 février 2021 concluant à ce que cette dernière soit annulée et la cause renvoyée au 
Ministère public. Elle requiert en outre l’octroi d’une équitable indemnité. A l’appui de son recours, 
A.________ a remis notamment un rapport de D.________ du 6 octobre 2020, ainsi qu’un rapport 
de la Dre E.________ du 30 novembre 2020. 

Le 24 février 2021, le Ministère public a déposé ses observations concluant au rejet du recours.

Le 1er mars 2021, A.________ a remis un rapport psychiatrique rédigé le 22 février 2021 par le 
Prof. F.________ sur mandat du Ministère public.

Le 4 mai 2021, A.________ a remis un rapport complémentaire d’expertise rédigé le 25 avril 2021 
par le Prof. F.________ à l’attention du Ministère public.

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en droit

1.

1.1. Les parties peuvent attaquer une ordonnance de non-entrée en matière rendue par le 
ministère public (art. 310 CPP) dans les dix jours devant l’autorité de recours (art. 310 al. 2, 322 al. 2 
et 396 al. 1 CPP ; cf. art. 20 al. 1 let. b CPP) qui est, dans le canton de Fribourg, la Chambre pénale 
du Tribunal cantonal (ci-après : la Chambre ; art. 85 al. 1 de la loi du 31 mai 2010 sur la justice 
[LJ ; RSF 130.1]).

En l’espèce, le recours a été interjeté en temps utile devant l’autorité compétente par la partie 
plaignante qui a qualité pour recourir (art. 382 al. 1 CPP). Le recours, motivé et doté de conclusions, 
est ainsi formellement recevable.

1.2. La Chambre statue en procédure écrite (art. 397 al. 1 CPP).

2.

La recourante reproche au Ministère public d’avoir constaté les faits de manière inexacte et 
incomplète en déclarant qu’aucune négligence en relation de causalité adéquate avec les graves 
lésions subies par la recourante n’étaient à opposer aux supérieurs et en rendant une ordonnance 
de non-entrée en matière.

2.1. A teneur de l'art. 310 al. 1 let. a CPP, le ministère public rend immédiatement une ordonnance 
de non-entrée en matière s'il ressort de la dénonciation ou du rapport de police que les éléments 
constitutifs de l'infraction ou les conditions à l'ouverture de l'action pénale ne sont manifestement 
pas réunis. Au surplus, les dispositions sur le classement de la procédure sont applicables (art. 310 
al. 2 CPP).

Aux termes de l’art. 310 al. 1 let. a CPP, il importe donc que les éléments constitutifs de l'infraction 
ne soient manifestement pas réunis. En d'autres termes, il faut être certain que l'état de fait ne 
constitue aucune infraction. Une ordonnance de non-entrée en matière ne peut être rendue que 
dans les cas clairs du point de vue des faits, mais également du droit. S'il est nécessaire de clarifier 
l'état de fait ou de procéder à une appréciation juridique approfondie, le prononcé d'une ordonnance 
de non-entrée en matière n'entre pas en ligne de compte. En règle générale, dans le doute, il 
convient d'ouvrir une enquête pénale (ATF 137 IV 285 consid. 2.3 et les références citées).

Selon la jurisprudence, l'art. 310 CPP doit être appliqué conformément à l'adage in dubio pro 
duriore (arrêt TF 6B_427/2017 du 15 novembre 2017 consid. 2.1 et la référence citée). Celui-ci 
découle du principe de la légalité (art. 5 al. 1 Cst. féd.; ATF 138 IV 86 consid. 4.2) et signifie qu'en 
principe, un classement ou une non-entrée en matière ne peuvent être prononcés par le ministère 
public que lorsqu'il apparaît clairement que les faits ne sont pas punissables ou que les conditions 
à la poursuite pénale ne sont pas remplies. La procédure doit se poursuivre lorsqu'une 
condamnation apparaît plus vraisemblable qu'un acquittement ou lorsque les probabilités 
d'acquittement et de condamnation apparaissent équivalentes, en particulier en présence d'une 
infraction grave (ATF 143 IV 241 consid. 2.2.1; 138 IV 86 consid. 4.1.2; 138 IV 186 consid. 4.1).

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2.2.

2.2.1. Selon l’art. 125 al. 1 CP, celui qui, par négligence, aura fait subir à une personne une atteinte 
à l’intégrité corporelle ou à la santé sera, sur plainte, puni d’une peine privative de liberté de trois 
ans au plus ou d’une peine pécuniaire. Si la lésion est grave le délinquant sera poursuivi d’office 
(al. 2). De même que les art. 122 et 123 CP, cette disposition se définit comme une infraction de 
résultat et de lésion. Les éléments constitutifs sont au nombre de trois, soit des lésions corporelles, 
la négligence, et un rapport de causalité naturelle et adéquate entre les éléments précités (PC CP, 
2e éd., 2017, art. 125 n. 2).

Selon l’art. 12 al. 3 CP, agit par négligence quiconque, par une imprévoyance coupable, commet un 
crime ou un délit sans se rendre compte des conséquences de son acte ou sans en tenir compte. 
La négligence suppose, tout d'abord, que l'auteur ait violé les règles de prudence que les 
circonstances lui imposaient pour ne pas excéder les limites du risque admissible. En second lieu, 
la violation du devoir de prudence doit être fautive, c'est-à-dire qu'il faut pouvoir reprocher à l'auteur 
une inattention ou un manque d'effort blâmable (ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3). Pour déterminer 
plus précisément les devoirs imposés par la prudence, on peut se référer à des normes édictées par 
l'ordre juridique pour assurer la sécurité et éviter les accidents ou, à défaut de dispositions légales 
ou réglementaires, à des règles analogues émanant d’associations privées ou semi-publiques 
lorsqu’elles sont généralement reconnues. La violation du devoir de prudence peut aussi être 
déduite des principes généraux, si aucune règle spéciale de sécurité n’a été violée (ATF 129 IV 119 
consid. 2.1 ; arrêt TF 6B_340/2010 du 22 juin 2010 consid. 2.1).

2.2.2. Dans les conditions fixées par la loi, l'employeur est responsable, sur le plan civil, des 
dommages causés par ses employés à ses cocontractants (art. 101 CO) ou à des tiers (art. 55 CO). 
Il a donc l'obligation juridique de veiller à ce que ses employés prennent les mesures de précaution 
nécessaires pour éviter la survenance d'un dommage ; il assume en particulier la cura in eligendo, in 
instruendo et in custodiendo, et se trouve ainsi dans une position de garant (ATF 117 IV 
130 consid. 2a).

Aux termes de l'art. 328 al. 2 CO, l'employeur prend, pour protéger la vie, la santé et l'intégrité 
personnelle du travailleur, les mesures commandées par l'expérience, applicables en l'état de la 
technique, et adaptées aux conditions de l'exploitation, dans la mesure où les rapports de travail et 
la nature du travail permettent équitablement de l'exiger de lui. La nature et l'étendue des 
précautions qui incombent à l'employeur sont déterminées dans une large mesure par la personne 
de l'employé, sa formation, ses capacités. L'étendue du devoir d'information et de prévention qui 
pèse sur l'employeur s'apprécie en premier lieu au regard des dispositions spéciales applicables, au 
nombre desquelles figurent les prescriptions de l'ordonnance du 19 décembre 1983 sur la prévention 
des accidents et des maladies professionnelles (ordonnance sur la prévention des accidents, OPA ; 
RS 832.30 ; ATF 95 II 132 consid. 1 ; arrêt TF 6B_852/2010 du 4 avril 2011 consid. 3.2).

En vertu de l'art. 3 OPA, l'employeur est tenu de prendre, pour assurer la sécurité au travail, toutes 
les dispositions et mesures de protection qui répondent aux prescriptions de la présente 
ordonnance, aux autres dispositions sur la sécurité au travail applicables à son entreprise et aux 
règles reconnues en matière de technique de sécurité et de médecine du travail (al. 1). Il veille à ce 
que l'efficacité des mesures et des installations de protection ne soit pas entravée (al. 2). Selon 
l'art. 6 OPA, tous les travailleurs occupés dans l'entreprise doivent être informés des risques 
auxquels ils sont exposés dans l'exercice de leur activité et instruits des mesures à prendre pour les 
prévenir. Cette information et cette instruction doivent être dispensées lors de l'entrée en service 

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ainsi qu'à chaque modification importante des conditions de travail. Elles doivent être répétées si 
nécessaires (al. 1). L'employeur veille à ce que les travailleurs observent les mesures relatives à la 
sécurité au travail (al. 3). L'art. 8 al. 1 1ère phrase OPA prévoit que l'employeur ne peut confier des 
travaux comportant des dangers particuliers qu'à des travailleurs ayant été formés spécialement à 
cet effet. Aux termes de l'art. 11 al. 1 OPA, le travailleur est tenu de suivre les directives de 
l'employeur en matière de sécurité au travail et d'observer les règles de sécurité généralement 
reconnues (arrêt TF 6B_852/2010 du 4 avril 2011 consid. 3.2.1 ss).

3.

Dans le cas d’espèce, le Ministère public, dans l’ordonnance querellée, n’a pas contesté le fait que 
la recourante ait subi des lésions qui doivent être qualifiées de graves. Toutefois, il a considéré qu’il 
n’existait aucune négligence, qui plus est en relation de causalité adéquate avec les graves lésions 
subies, à opposer aux supérieurs. Il a estimé que rien n’indiquait que le jeune homme allait agresser 
la recourante, encore moins avec une telle violence.

La recourante, dans son recours du 12 février 2021, considère que le Ministère public a constaté les 
faits de manière manifestement inexacte et incomplète en arrivant à la conclusion susmentionnée.

Du dossier ressortent les éléments suivants.

C.________ souffre de schizophrénie paranoïde. Depuis octobre 2017, il logeait à G.________. Le 
30 janvier 2020, il a asséné cinq coups de poing au visage d’un résident de ladite fondation. Il a 
également saccagé sa propre chambre. Le jour même, C.________ a été transféré à l’unité 
H.________ de B.________. Toujours le même jour, il a agressé très violement deux résidentes de 
l’unité H.________ de B.________. Suite à ces évènements, C.________ a été transféré dans l’unité 
I.________ de B.________. Durant la nuit du 2 mars au 3 mars 2020, il a agressé son compagnon 
de chambre en lui assénant plusieurs coups de poing. Suite à cette agression, C.________ a déclaré 
vouloir passer la nuit en chambre de soins intensifs (ci-après : CSI). Le 3 mars 2020 vers 9h30, il a 
agressé violemment la recourante. Cette dernière avait reçu un appel depuis la sonnette dudit 
patient et était venue voir ce qu’il désirait. Les faits se sont déroulés dans le sas de la partie fermée 
de l’unité I.________, où se trouvaient trois chambres d’isolement, dont la CSI où l’agresseur avait 
passé la nuit.

Le matin de l’agression, le personnel participait à un rapport pluridisciplinaire qui réunissait des 
infirmiers, des médecins, des thérapeutes et des assistants sociaux. L’infirmier Chef d’unité de soins 
avait laissé une infirmière, la recourante (aide-soignante) et un stagiaire dans l’unité pour assurer le 
bon fonctionnement du service. Au moment des faits, l’infirmière et le stagiaire se trouvaient dans 
une autre chambre pour s’occuper d’une patiente, c’est pourquoi la recourante est allée répondre 
seule à la sonnette de C.________. Personne n’a été directement témoin de l’agression sur la 
personne de la recourante.

La recourante connaissait C.________ depuis plusieurs années, suite aux différentes 
hospitalisations de ce dernier. Elle a déclaré tout ignorer des événements survenus la nuit précédant 
l’agression, de même des faits survenus le 30 janvier 2020. Toutefois, elle savait que l’agresseur se 
trouvait en CSI sur une base volontaire.

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4.

4.1. Dans son recours du 12 février 2020, la recourante explique que C.________ constituait un 
indéniable danger pour les autres patients ainsi que pour le personnel soignant. Le danger était 
d’autant plus patent qu’il traversait à l’époque une phase de décompensation (recours, ch. 3.1 
p. 10ss). Ainsi, il aurait dû faire l’objet d’un placement forcé en CSI dès son agression sur son 
compagnon de chambre durant la nuit du 2 au 3 mars 2020. A tout le moins, des instructions auraient 
dû être données au personnel soignant afin qu’un infirmier ou une aide-soignante ne se trouve pas 
seul en présence de C.________ (recours, ch. 3.1 p. 13). Selon la recourante, il incombait à ses 
supérieurs de « prendre sans tarder toutes les mesures nécessaires et utiles pour prévenir une 
nouvelle agression, en plaçant immédiatement C.________ en isolement et en ordonnant aux 
membres du personnel soignant de ne pas ouvrir la porte de la chambre d’isolement en étant seul ». 
La recourante estime qu’il aurait fallu appliquer immédiatement à C.________ le protocole valable 
pour les patients placés en isolement forcé jusqu’à ce qu’un médecin l’examine (recours, ch. 3.1 
p. 13 s.).

Dans son ordonnance du 9 février 2021, le Ministère public a estimé que les mesures qui avaient 
été prises à la suite de la première agression, c’est-à-dire placement volontaire en CSI et évaluation 
de C.________ programmée, devaient être tenues pour suffisantes (ordonnance attaquée, p. 7 § 
8.). Dans ses observations du 24 février 2021, le Ministère public a déclaré que la survenance et 
l’intensité des actes de violences dont a été victime la recourante étaient absolument imprévisibles 
(observations, ch. 2). Il a ajouté qu’on ne peut opposer à B.________ d’avoir ignoré les événements 
de la nuit ni d’avoir négligé de prendre les mesures adéquates, puisqu’une évaluation médicale était 
programmée durant la même matinée de l’agression (observations, ch. 3).

4.2. Contrairement à ce que retient le Ministère public, la survenance et l’intensité des actes de 
violences dont a été victime la recourante n’étaient pas imprévisibles. En effet, avant la survenance 
des faits en lien avec l’agression sur la recourante, C.________ avait, dans le courant d’un mois, 
agressé violemment quatre personnes. Lors de la première agression du 30 janvier 2020 à 
G.________, C.________ a asséné cinq coups de points violents au visage d’un résident lui causant 
une enflure de la tempe gauche. La deuxième et troisième agression du 30 janvier 2020 à 
B.________ se sont avérées être extrêmement violentes. L’agresseur a pris soudainement une 
patiente par les cheveux et lui a asséné des coups de poing, de pied et de genou dans le visage et 
dans les côtes, jusqu’à ce qu’un aide-soignant les sépare. Peu après, C.________ était à nouveau 
en train de s’en prendre à la même patiente en lui tenant la tête pour lui donner des coups de genou 
et de poing dans son visage et ses côtes ainsi que pour lui taper deux fois la tête contre un banc. 
Selon le personnel soignant, la patiente était défigurée et avait des hématomes partout, notamment 
au visage. Le lendemain elle a été acheminée à l’hôpital. Pendant les faits, l’agresseur s’en est 
également pris à une autre patiente en l’empoignant par les cheveux et en la poussant contre une 
vitre. Concernant la quatrième agression, C.________ a asséné plusieurs coups de poing à la tête 
de son compagnon de chambre.

Toutes les victimes avaient été prises par surprise. En effet, les motifs de ces agressions semblent 
tous être en lien avec les hallucinations de C.________ en raison de sa maladie et ne pas, en l’état 
du dossier, reposer sur des éléments réels.

Au vu de ce qui précède, l’imprévisibilité de la survenance et de l’intensité des actes de violences 
de C.________ sur la recourante ne saurait être admise. Ainsi, la question peut effectivement se 

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poser de savoir si B.________ aurait dû prendre des mesures plus adéquates au vu de la situation. 
Sur ce point déjà il serait nécessaire de clarifier l’état de fait et la situation juridique.

5.

5.1. Dans son recours, la recourante se plaint ensuite que les infirmiers et les aides-soignants 
n’avaient pas reçu d’instructions suffisamment fermes quant aux mesures de sécurité à respecter 
lorsqu’un patient se trouvait en CSI sans mesure limitative de liberté. Selon elle, outre que la 
hiérarchie n’avait pas prodigué de directives claires, cette dernière savait que le personnel n’était 
pas toujours en mesure de respecter les mesures de sécurité qui s’imposaient, notamment en raison 
du fait que le personnel était en sous-effectif (recours, ch. 3.2 p. 15 ss).

Dans l’ordonnance du 9 février 2021, le Ministère public retient, sur la base de divers témoignages 
et d’un document remis par B.________, que « les règles de B.________ préconisaient l’intervention 
à deux personnes en CSI – le document ne distinguant pas les cas volontaires des placements 
forcés – et le personnel partait à tout le moins d’une recommandation d’intervention à deux 
personnes en cas de placement volontaire en CSI » (ordonnance attaquée, p. 5 § 5). Dans ses 
observations du 24 févier 2021, le Ministère public précise qu’« au moment de l’agression, trois 
personnes s’occupaient des patients, alors que sept personnes se trouvaient en colloque. Même si 
les personnes en colloque ne sont en principe pas dérangées, on ne saurait prétendre que le service 
était sous-doté de personnel » (observations, ch. 5).

5.2. Concernant les instructions reçues par le personnel soignant quant aux mesures de sécurité 
à respecter lorsqu’un patient se trouve en CSI, du dossier il ressort ce qui suit.

B.________ disposait d’un protocole interne relatif au traitement et à l’accompagnement de patients 
mis en CSI (DO 4’956). Toutefois, ce document ne distingue pas les placements en CSI forcé des 
placements volontaires.

Selon la Secrétaire générale de B.________, « ce document n’était pas applicable en l’espèce étant 
donné que le patient se trouvait à sa demande en CSI lors de l’agression de A.________ et non pas 
suite à une décision médicale d’une mesure de contrainte concernant un patient sous placement à 
des fins d’assistance » (DO 4’955).

La recourante avait déclaré lors de son audition par la police, qu’en général, si le patient est agité, 
le personnel soignant ne va jamais seul en CSI. Par contre, s’il est en volontaire, il est possible d’y 
aller seul lorsque le patient active la sonnette pour voir ce qu’il désire (DO 2’031).

Selon le témoignage d’une infirmière de B.________, « le service a ses consignes de sécurité que 
nous (le personnel soignant) tentons de suivre ». Pour une entrée en CSI, que le placement ait été 
fait en volontaire ou en mesure de contrainte, il faut deux personnes pour la sécurité. Par contre, 
pour les contrôles de 15 minutes, lorsque la porte est fermée, « nous (le personnel soignant) avons 
pris l’habitude de nous y rendre seul » (DO 2’078). Toujours selon la même infirmière, suite à 
l’agression, il y a eu un rappel qui a été effectué et une modification qui a été apportée. Si un patient 
est placé en volontaire dans les CSI, il va être soumis au même régime qu’un patient sous mesure 
de contrainte (DO 2’083).

Selon un infirmier de B.________, vu que C.________ était allé volontairement dans la CSI, il était 
ordinaire que la recourante soit seule avec lui. Ces situations arrivent régulièrement (DO 2’115). 
Selon le même infirmier, lorsque le patient est volontairement en CSI, aucune directive n’est émise 
(DO 2’117).

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Selon l’infirmier Chef d’unité de B.________, « lorsqu’une personne est placée en CSI pour des 
raisons de mesures limitatives de liberté, deux personnes doivent intervenir pour l’ouverture de la 
porte de la CSI. Par contre, lorsqu’une personne est placée sur sa demande, en volontaire, il n’y a 
pas d’obligation d’aller à deux » (DO 2’122). Toujours selon l’infirmier Chef d’unité, « lorsqu’une 
personne est en CSI sans mesures limitatives de liberté, il n’y a pas de directive disant que le 
personnel doit être à deux » (DO 2’123).

Selon un infirmier de B.________, il y a une différence entre un patient en CSI de manière volontaire 
ou sous contrainte. Toutefois, « dans la mesure du possible, même si le patient est volontaire en 
CSI, on devrait toujours y aller à deux » (DO 2’161).

Selon un patient de B.________, pour son cas une seule personne venait ouvrir la porte de la CSI. 
Par contre, selon la gravité de la raison pour laquelle le patient se trouve en CSI, il peut y avoir deux 
personnes qui viennent. Cela ne lui est jamais arrivé personnellement (DO 2’091).

Au vu de ces différents témoignages, la situation n’est pas claire et mériterait d’être approfondie. Le 
Ministère public ne pouvait pas, uniquement sur la base du dossier en l’état, arriver à la conclusion 
que le personnel partait d’une recommandation d’intervention à deux personnes en cas de 
placement volontaire.

5.3. Concernant le fait que le personnel était en sous-effectif, du dossier ressortent les éléments 
suivants.

Selon un infirmier de B.________, il aurait fallu aller à deux personnes dans la CSI, « ce qui est très 
compliqué par moment, lorsque nous avons 25 patients et que des demandes arrivent de tous les 
côtés » (DO 2’155).

Selon une infirmière de B.________ « en pratique, il n’est pas toujours possible de venir à deux 
personnes en même temps lorsque nous devons ouvrir la porte du patient. Typiquement, ce jour-là 
se tenait le colloque pluridisciplinaire hebdomadaire qui dure environ 1h30 […]. A ces occasions, 
nous nous retrouvons à deux pour tout le service. Du coup, si nous allons à deux dans le SAS, il ne 
reste plus de soignant pour le service. Il est vrai que ce jour-là, nous étions trois car un stagiaire 
nous accompagnait. […] le stagiaire ne pouvait pas rester seul dans le service » (DO 2’078).

En lien avec l’agression du 30 janvier 2020, une patiente de B.________ a déclaré que l’intervention 
du personnel médical n’était pas bonne puisqu’ils n’avaient pas appelé tout de suite les sécuritas et 
la police pour se faire aider et qu’ils avaient laissé C.________ aller seul aux toilettes après la 
première agression. Elle précise toutefois « que les infirmiers n’étaient plus que deux » et qu’elle 
« ne voit pas comment ils auraient pu gérer tout ça » (DO 2’137).

Selon un aide-soignant de B.________, quelques unités de plus au sein de l’unité H.________ ne 
seraient pas de trop, puisqu’il s’agit d’un service dangereux (DO 2’178).

Considérant ce qui précède, des doutes subsistent quant à une éventuelle négligence des 
supérieurs hiérarchiques de la recourante en lien avec l’effectif de B.________. Il serait également 
nécessaire d’approfondir ce point.

5.4.  Au vu de ce qui précède et en vertu du principe « in dubio pro duriore », une éventuelle 
négligence des supérieurs hiérarchiques de la recourante ne peut être d’emblée écartée sans 
l’ouverture d’une instruction. Plusieurs questions de fait et de droit mériteraient d’être approfondies 
afin de déterminer si la plainte de la recourante du 3 juin 2020 est fondée ou non. Partant, une 

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instruction doit être ouverte sur la plainte pénale pour lésions corporelles par négligence à l’encontre 
des personnes dont le comportement a joué un rôle causal dans la survenance de l’agression.

Il s’ensuit l’admission du recours. L’ordonnance de non-entrée en matière du Ministère public est 
annulée et la cause reprise dans le sens des considérants.

6.

6.1. Vu l’issue du recours, les frais de procédure, arrêtés à CHF 500.- (émolument : CHF 400.- ; 
débours : CHF 100.-), sont laissés à la charge de l’Etat (art. 428 al. 4 CPP).

6.2. L'indemnisation dans la procédure de recours est prévue à l’art. 436 CPP. Sous réserve des 
règles spéciales contenues aux alinéas 2 à 4, l’art. 436 al. 1 CPP prévoit un renvoi aux règles 
générales des art. 429 à 434 CPP. Aux termes de l’art. 436 al. 3 CPP, si l’autorité de recours annule 
une décision conformément à l’art. 409 CPP, les parties ont droit à une juste indemnité pour les 
dépenses occasionnées par la procédure de recours. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, 
cette disposition s’applique lorsque l’autorité de recours annule une décision et renvoie la cause au 
ministère public sur la base de l’art. 397 al. 2 CPP (arrêt TF 6B_1004/2015 du 5 avril 2016 consid. 
1.3). Cette solution doit ainsi être appliquée lorsque la cause est renvoyée au ministère public à la 
suite de l’annulation d’une ordonnance de classement ou de non-entrée en matière, seul le renvoi 
étant alors envisageable, sans qu’il soit nécessaire qu’un vice important puisse être reproché au 
ministère public (cf. not. arrêt TC/FR 502 2017 216 du 26 octobre 2017 consid. 6.2).

Le CPP ne donne aucune indication sur le montant horaire qui doit être retenu à titre d’indemnité au 
sens de l’art. 429 al. 1 let. a CPP. Toutefois, la législation fribourgeoise prévoit depuis le 1er juillet 
2015 que cette indemnité est calculée sur un tarif horaire de CHF 250.- qui peut cependant être 
augmenté dans certains cas (art. 75a al. 2 du règlement du 30 novembre 2010 sur la justice [RJ ; 
RSF 130.11]), non concernés en l'espèce. En tenant notamment compte du temps consacré par 
Me Charles Guerry à la prise de connaissance de l’ordonnance attaquée, à un entretien avec sa 
cliente, à la rédaction de divers courriers et du mémoire de recours, à la prise de connaissance de 
la détermination et du présent arrêt ainsi qu’à leur communication/explication à sa cliente, son temps 
de travail peut être évalué à environ 6h. Ainsi, la juste indemnité due à la recourante pour la présente 
procédure est fixée à CHF 1'500.-, auxquels s’ajoutent les débours par CHF 75.- (5%) et la TVA par 
CHF 121.30 (7.7%), ce qui porte le total à un montant de CHF 1’696.30.

(dispositif en page suivante)

Tribunal cantonal TC 
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la Chambre arrête :

I. Le recours est admis.

Partant, l’ordonnance de non-entrée en matière du Ministère public du 9 février 2021 est 
annulée. La cause est renvoyée au Ministère public pour reprise de la cause dans le sens des 
considérants.

II. Les frais de la procédure, arrêtés à CHF 500.- (émolument: CHF 400.- ; débours: CHF 100.-), 
sont laissés à la charge de l’Etat.

III. Une indemnité de partie fixée à CHF 1'696.30, TVA et débours compris, est allouée à 
A.________ pour ses frais de défense dans la procédure de recours.

IV. Notification.

Cet arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière pénale au Tribunal fédéral dans les trente jours 
dès la notification de l’arrêt rédigé. La qualité et les autres conditions pour interjeter recours sont 
déterminées par les art. 78 à 81 et 90 ss de la loi sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF). L'acte 
de recours motivé doit être adressé au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14.

Fribourg, le 19 août 2021/ama

Le Président : La Greffière :