# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4492b673-ec68-5e25-bec2-3ed37e197f10
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2001-01-19
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2001 36.2000.51
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2000-51_2001-01-19.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2000.00051

   

  mm

  	
  Lugano

  19 gennaio 2001

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  La
  vicepresidente 

  del Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
  Giudice Giovanna Roggero-Will

  
	
   

  
	
  con redattore:

  	
  Maurizio Macchi

  	 

							

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 4 aprile 2000 di

 

	
   

  	
  __________, 
  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 28 marzo 2000 emanata da

  
	
   

  	
  Cassa Malati __________, 

   

  in materia di assicurazione sociale
  contro le malattie

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando,
fra l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

 

                               1.2.   In data 24
marzo 1998, l'assicurata è stata sottoposta ad un intervento chirurgico di
tendosinovialectomia dei flessori del IV e del V dito a sinistra. 

                                         La
degenza ospedaliera è durata dal 23 al 28 marzo 1998. 

 

                               1.3.   Il 2 aprile
1998, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia della mano, ha prescritto un
primo ciclo di 12 sedute di ergoterapia (eseguito dal 29 marzo al 9 aprile 1998
presso il Centro __________).

                                         Un
secondo (10 aprile-7 maggio 1998) ed un terzo ciclo (12 maggio-7 luglio 1998)
sono stati prescritti il 10 aprile, rispettivamente, il 20 aprile 1998 (cfr.
doc. _).

 

                               1.4.   Con
decisione formale 8 marzo 2000, l'assicuratore malattie ha comunicato a
__________ d'aver riconosciuto il proprio obbligo contributivo limitatamente al
primo ciclo di ergoterapia nonché a sei sedute del terzo (doc. _). 

 

                                         A seguito
dell'opposizione interposta dall'assicurata (cfr. doc. _), la Cassa malati
__________ ha, in data 28 marzo 2000, sostanzialmente confermato il contenuto
della sua prima decisione (cfr. doc. _).

 

                               1.5.   Con
tempestivo ricorso 4 aprile 2000, __________ ha chiesto che la __________ venga
condannata ad assumere integralmente i costi dei tre cicli di ergoterapia
prescritti dal dottor __________, siccome ritenuti indicati da un punto di
vista medico (cfr. I). 

 

                               1.6.   In risposta,
la Cassa malati __________ ha postulato un'integrale reiezione del gravame,
osservando, in particolare, quanto segue:

 

" 
(…).

La convenuta è dell'opinione che il legislatore
con ciò ha ritenuto che, di regola, il bisogno d'ergoterapia con 12 sedute in
tre mesi è coperto. Normalmente la prescrizione medica viene allestita dal
medico prima dell'inizio della terapia e non successivamente. Se la
prescrizione viene allestita successivamente, l'inizio della terapia
dev'essere assunto come momento determinante per il decorso del termine di 3
mesi. Questo si evince dalla riflessione che al medico spetta una vera e
propria funzione di controllo, come anche A. Maurer, "Das neue
Krankenversicherungsrecht, S. 60", rileva per la fisio e l'ergoterapia.
Questo vale anche nel caso in cui devono essere prescritti altri cicli di
sedute. 

L'estensione dell'obbligo di fornire prestazioni
è stata di conseguenza tracciata dal legislatore in modo chiaro. Nella prassi
vengono accettati trattamenti più intensi, in casi eccezionali e al cospetto
di un'indicazione medica chiara, specialmente in caso di fisioterapia. 

 

Nel presente caso, non si è confrontati con una
tale eccezione. Come può essere desunto dallo scritto del Dott. __________ di
data 30 marzo 1999, dopo un intervento di tendosinovialectomia del flessori
esiste una tendenza a cicatrizzazione che impedisce lo scorrimento dei tendini.
In nessun modo viene affermato che presso la ricorrente esista un tale rischio
postoperatorio. Piuttosto il medico esprime semplicemente che egli,
indistintamente, in tali casi prescrive sempre 36 sedute. Queste sedute egli le
ha tutte prescritte durante il mese di aprile. Questo modo di procedere
contraddice chiaramente il quadro delle prestazioni previsto dal legislatore.

 

Anche la ricorrente non porta alcun argomento in
base al quale una così intensa ergoterapia si imporrebbe nel suo caso. Essa
deduce la sua pretesa dall'art. 6 cpv. 3 OPre, nella misura in cui afferma che
il medico poteva allestire a volontà diverse prescrizioni anche entro il primo
ciclo di trattamento di tre mesi.

 

(…).

 

Si pone anche la domanda se l'ergoterapia fosse
il trattamento indicato nel presente caso. Dal testo dell'ordinanza emerge già
chiaramente che il fine della cura è per così dire il reinserimento (fisico,
psichico, morale e sociale) del paziente. Questo corrisponde anche alla
definizione di ergoterapia data dal dizionario di medicina, 15a edizione, di M.
Zetkin e H. Schaldoch, Ullstein editore, pag. 623.

 

Nel presente caso il Dott. __________ dice
chiaramente che lo scopo dell'ergoterapia era la garanzia dello scorrimento dei
tendini, perché con la cicatrizzazione della ferita provocata dall'operazione
esiste la possibilità di un danneggiamento. Ora, questi sono però i casi
classici di applicazione per una fisioterapia. (…).

 

(…).

 

Con la sua decisione la __________ si è attenuta
al tenore della legge. Dal momento che nessun argomento convincente è stato
addotto, che giustificasse la necessità di una cura superiore alla misura
prevista dalla legge, l'obbligo della prestazione è stato fissato nel termine
di 3 mesi, qui da computare dall'inizio della cura poiché la prescrizione
medica è posteriore. In quel momento entro questi 3 mesi la ricorrente richiede
le sue cure, deve essere concordato con il medico che ha prescritto il
trattamento e con l'ergoterapista. Anche qui si deve partire dal presupposto
che, di norma, una seduta a settimana è sufficiente. Questo in base anche al
principio che al paziente compete un dovere di collaborare, che implica che
egli può e deve ripetere gli esercizi in modo indipendente a casa. Normalmente
vengono anche impartiti dai terapeutici del programmi di mobilità" (III). 

 

                               1.7.   In data 27
aprile 2000, lo scrivente TCA ha interpellato il dottor __________, chiedendogli,
segnatamente, di voler precisare i motivi per cui ha prescritto per tre volte
di seguito delle sedute di ergoterapia (cfr. V).

 

                                         Lo
specialista in chirurgia della mano ha risposto il 3 maggio 2000 (VI). Alle
parti è stata data facoltà di presentare delle osservazioni (VII). 

 

                                         Da parte
sua, la __________ si è riconfermata nella propria posizione, facendo valere
quanto segue:

 

" 
(…). 

La signora __________ ha mostrato una buona
capacità di guarigione.

Non si sono verificate complicazioni per quanto
riguarda la ferita sanata.

Nel suo caso non c'è la tendenza alla formazione
di cicatrici (secondo l'esperienza di interventi precedenti).

Risalta il fatto che il dott. __________ continua
a non rilasciare indicazioni precise sullo stato della paziente e non si
esprime neanche in merito al volume necessario di ergoterapia. Egli si limita a
dire che la paziente avrebbe avuto bisogno di una terapia intensiva. Inoltre,
in occasione della prescrizione di ergoterapia, il dott. __________ non ha
menzionato l'indicazione relativa alla tendosinovialectomia, non specificando
se si trattava di poliartrite cronica o di uno stato di tendinite cronica.

 

Considerata questa rinnovata scarsità
d'informazione, tramite il suo medico fiduciario, la __________ ha eseguito
accertamenti presso il primario di chirurgia della mano dell'Ospedale
__________. Di regola, dopo una tendosinovialectomia, si prescrive 1 seduta
settimanale di ergoterapia durante 9 settimane circa" (cfr. IX). 

 

                               1.8.   Il 18
ottobre 2000, questa Corte ha preso contatto con il dottor __________, spec.
FMH in chirurgia della mano (cfr. XII).

 

                                         Il
referto del dottor __________ è pervenuto al TCA il 26 ottobre 2000 (XIII) ed è
stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. XIV). 

 

                                         __________
ha preso posizione il 4 novembre 2000 (XV), la Cassa malati __________ il 6
novembre 2000 (XVI).

 

                                         in
diritto

 

                                In ordine

 

                               2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 in re D.
C.).

 

                                         Nel
merito

 

                               2.2.   Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.

                                         Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal
chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale
(lett. e).

 

                                         A norma dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni
effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle
organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono
assunte purché in caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato,
migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti
ordinari della vita oppure siano effettuate nell'ambito di una cura
psichiatrica. L'assicurazione assume al massimo,
per ogni prescrizione medica, i costi di dodici sedute effettuate in un periodo
di tre mesi dalla prescrizione (cpv. 2).

                                         Per la
rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica
(cpv. 3). 

 

                               2.3.   A norma
dell'art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite.
Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di
rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente (cpv. 2). 

 

                               2.4.   In concreto,
il 24 marzo 1998, __________ è dunque stata sottoposta ad un'operazione
chirurgia di tendosinovialectomia dei flessori del IV e V dito a sinistra,
eseguita dal dottor __________. 

                                         Immediatamente
dopo essere stata dimessa dalla Clinica __________, l'assicurata ha iniziato un
primo ciclo di 12 sedute di ergoterapia, eseguite quotidianamente, prescritto
dal dottor __________ (cfr. doc. _), ciclo conclusosi il 9 aprile 1998. 

                                         Il
succitato specialista in chirurgia della mano ha prescritto due ulteriori
cicli, il 10 aprile 1998, rispettivamente, il 20 aprile 1998 (cfr. doc. _). 

 

                                         L'assicuratore
malattie convenuto, da parte sua, ha limitato il proprio obbligo contributivo
al primo ciclo di ergoterapia nonché a sei sedute del terzo. 

                                         Circa le
ragioni che stanno alla base di tale provvedimento, ci si può senz'altro
riferire alla decisione formale 8 marzo 2000:

 

 

" 
(…)

Dal 23 marzo 1998 al 28 marzo 1998 Lei è stata
operata presso la Clinica __________ di tunnel carpale. La prima prescrizione
di ergoterapia del Dr. __________ è datata 2 aprile 1998, abbiamo però dovuto
constatare che Lei ha iniziato il trattamento già in data 29 marzo 1998. Senza
riconoscimento di obbligo di prestazione abbiamo corrisposto comunque le
prestazioni dal 29 marzo 1998 al 9 aprile 1998 integralmente (fr. 1'019.80),
addebitandoLe unicamente l'aliquota percentuale. In base alla fatturazione di
questa prima serie abbiamo constatato che a Lei sono state dispensate cure
quotidianamente.

 

Dal 10 aprile 1998 al 7 maggio 1998 sono state
dispensate ulteriori 12 sedute di ergoterapia (prescrizione del Dr. __________
del 10 aprile 1998), per un importo di fr. 1'150.--. In base all'art. 6 cpv. 2
dell'OPre non abbiamo potuto rimborsare tali prestazioni perché le dodici
sedute che possono al massimo venir rimborsate in un periodo di tre mesi erano
già state esaurite il 9 aprile 1998 con la prima serie. Le abbiamo quindi
addebitato l'intero importo.

 

Con la terza serie di ergoterapia (trattamento
dal 12 maggio 1998 al 7 luglio 1998, fr. 996.--) abbiamo rimborsato sei sedute
di ergoterapia in base al certificato medico del Dr. __________ del 20 aprile
1998 (art. 6 cpv. 3 OPre), a partire dalla scadenza dei tre mesi previsti
dall'art. 6 cpv. 2 OPre (inizio trattamento 29 marzo 1998, scadenza dei tre
mesi il 29 giugno 1998). Solo ora ci rendiamo conto però che abbiamo rimborsato
le sei sedute perché abbiamo calcolato la scadenza
a partire dal 29 maggio 1998, in pratica abbiamo rimborsato 4 sedute di troppo.
(…)" (doc. _). 

 

                                         Da quanto
precede, si deduce che, secondo la Cassa malati convenuta, l'art. 6 OPre non
permetterebbe, nell'arco di uno stesso periodo di tre mesi a contare dalla
prescrizione, l'esecuzione di un numero di sedute d'ergoterapia maggiore a
dodici. Delle ulteriori sedute potrebbero, quindi, venire prescritte in
applicazione del capoverso 3 dell'art. 6 OPre, al più presto trascorso un
periodo di tre mesi dalla prima prescrizione. 

 

                                         La tesi
difesa dalla Cassa malati __________ non può essere seguita da questa Corte. 

                                         L'art. 6
cpv. 2 OPre pone il principio secondo cui l'obbligo contributivo
dell'assicuratore malattie si estende al massimo, per ogni prescrizione medica,
ai costi di dodici sedute effettuate entro un periodo di tre mesi dalla
prescrizione. 

                                         L'art. 6
cpv. 3 OPre, dal canto suo, istituisce la possibilità di derogare al
suddetto principio, qualora un trattamento ergoterapico più intenso si riveli
indicato da un punto di vista medico. A questo preciso riguardo, nulla permette
di credere che il medico, affinché i costi di un
secondo ciclo di sedute di ergoterapia vengano coperti dall'assicurazione
sociale obbligatoria, debba attendere che un periodo di tre mesi dalla sua
prima prescrizione sia, nel frattempo, trascorso. 

                                         Condividere
l'interpretazione della __________ equivarrebbe ad escludere a priori
l'eventualità che, in un caso concreto, un assicurato possa presentare la
necessità medica di sottoporsi, in un periodo di tre mesi, ad un numero
maggiore di sedute d'ergoterapia rispetto alle dodici previste dall'art. 6 cpv.
2 OPre. 

 

                                         Sulla
scorta di quanto precede, per il solo fatto che le 36 sedute di ergoterapia qui
in discussione, sono state eseguite nell'arco di tre mesi e nove giorni,
anziché di nove mesi, l'assicuratore-malattie convenuto non era legittimato a
negare in parte il proprio obbligo prestativo. 

 

                               2.5.   Così come
risulta dalla risposta di causa 25 aprile 2000 (cfr. III), la Cassa convenuta
ha, in seguito, fatto valere che, in casu, la
necessità medica per una cura ergoterapica tanto intensa non sarebbe stata
sufficientemente dimostrata, né dal medico curante né, tantomeno,
dall'assicurata stessa:

 

" 
(…). 

Nella prassi vengono accettati trattamenti più
intensi, in casi eccezionali e al cospetto di un'indicazione medica chiara,
specialmente in caso di fisioterapia.

 

Nel presente caso non si è confrontati con una
tale eccezione. Come può essere desunto dallo scritto del Dott. __________ di
data 30 marzo 1999, dopo un intervento di tendosinovialectomia dei flessori,
esiste una tendenza a cicatrizzazione che impedisce lo scorrimento dei tendini.
In nessun modo viene affermato se presso la ricorrente esista un tale rischio
postoperatorio. Piuttosto il medico esprime semplicemente che egli,
indistintamente, in tali casi prescrive sempre 36 sedute. Queste sedute egli le
ha tutte prescritte durante il mese di aprile. Questo modo di procedere
contraddice il quadro delle prestazioni previsto dal legislatore.

 

Anche la ricorrente non porta nessun argomento in base al quale una così intensa ergoterapia si
imporrebbe nel suo caso. Essa deduce la sua pretesa dall'art. 6 cpv. 3 OPre,
nella misura in cui afferma che il medico poteva allestire a volontà diverse
prescrizioni mediche anche entro il primo ciclo di trattamento di tre mesi" (cfr. III, p. 3). 

 

                                         La Cassa
malati __________ ha, altresì, sostenuto che il dottor __________ avrebbe
addirittura sbagliato il tipo di terapia, necessitando __________ piuttosto di
una fisioterapia:

 

" 
Si pone anche la domanda se l'ergoterapia
fosse il trattamento indicato nel presente caso.
Dal testo dell'ordinanza emerge già chiaramente che il fine della cura è per
così dire il reinserimento (fisico, psichico, morale e sociale) del paziente.
Questo corrisponde anche alla definizione di ergoterapia data dal dizionario di
medicina, 15a edizione, di M. Zetkin e H. Schaldoch, Ullstein editore, pag.
623.

 

Nel presente caso il dott. __________ dice chiaramente
che lo scopo dell'ergoterapia era la garanzia dello scorrimento dei tendini,
perché con la cicatrizzazione della ferita provocata dall'operazione esiste la
possibilità di un danneggiamento. Ora, questi sono però i casi classici di
applicazione per una fisioterapia"
(cfr. III, p. 3 - la sottolineatura è del redattore). 

 

                                         Interpellato
dalla __________ nel corso del mese di marzo 1999,
il dottor __________ ha così difeso la sua decisione d'aver prescritto a
__________ tre cicli di dodici sedute ciascuno di ergoterapia: 

 

" 
(…) vi comunico che la suddetta aveva avuto un
intervento di tendosinovialectomia del flessori del IV. e del V. dito a sin. Il
24.03.1998.

 

Dopo questi interventi, 36 sedute di
ergoterapia non sono un'eccezione ma di solito sono una necessità: questo è dato dal fatto che dopo l'intervento vi è una tendenza a
cicatrizzazione che impedisce lo scorrimento dei tendini.

 

Il decorso si è comunque svolto in maniera
normale e la paz. è ben guarita"
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore). 

 

                                         Lo stesso
TCA, in corso di causa, ha chiesto al dottor __________ di voler prendere
posizione riguardo alle obiezioni sollevate dalla Cassa malati __________ in
sede di risposta di causa (cfr. V). 

                                         Queste le
considerazioni enunciate dallo specialista:

 

" 
La signora __________ ha abbisognato di una
intensa e adeguata terapia per poter riprendere in maniera soddisfacente e
ideale i movimenti dopo una tendosinovialectomia dei flessori al 4. e 5. dito a sinistra.

 

Ribadisco che dopo questo intervento, per evitare
aderenze, bisogna iniziare con una terapia "adeguata" e fatta da
persone esperte in questo senso. Il fattore che queste persone siano dei
fisioterapisti o degli ergoterapisti non é decisivo: infatti nella varie
strutture di chirurgia della mano a livello accademico sia a __________ che a
__________ o in altri istituti, le terapie riabilitative dei pazienti operati
vengono date in mano o al fisioterapista o all'ergoterapista, i quali hanno
un'attività che essi intersecano.

 

So anch'io che primariamente vi è definizione di
cos'è il fisioterapista e l'ergoterapista. 

Nel caso specifico di riabilitazione della mano
il campo non è né nero né bianco ma bensì grigio.

 

Per quel che riguarda la riabilitazione pura
questa viene fatta sia dal fisioterapista esperto che dall'ergoterapista
esperto. Per quel che riguarda l'adattamento di tutori dinamici o di riposo,
questo è fatto solamente dagli ergoterapisti. 

Da noi in Ticino, grazie ad una intensa
collaborazione con l'ergoterapia della __________, intensa collaborazione sia
attuale con un'attività in comune diretta che di lunga data (da 17 anni) gli
specialisti che abbiamo sul campo sono gli ergoterapisti. Questo vale in modo
particolare per la riabilitazione nell'immediato post-operativo.

Non vi è in Ticino un fisioterapista che abbia
un'esperienza sufficiente per una riabilitazione nell'immediato post-operatorio" (VI, la sottolineatura è del
redattore).

 

                                         Con le
osservazioni 25 maggio 2000, l'assicuratore ha ribadito il parere secondo cui
"… con il grado di prova della probabilità preponderante, per quanto
riguarda la signora __________ non c'era uno stato postoperativo tale, da
giustificare un'ergoterapia tanto intensa" (cfr. IX), lasciando
apparentemente cadere l'obiezione riguardante il genere della terapia
prescritta.

 

                                         In data
18 ottobre 2000, questa Corte ha consultato il dottor __________, anch'egli
specialista in chirurgia della mano, invitandolo a
rispondere ad alcuni quesiti a carattere medico (cfr. XII). Queste le sue
risposte:

 

"-
  Dopo un intervento chirurgico quale quello subito dall'assicurata,
medicalmente indicato è un trattamento di fisioterapia oppure di ergoterapia?
Per quali ragioni?

 

                                        Non
essendo a conoscenza del caso in dettaglio non mi è purtroppo possibile
esprimermi in modo esatto, per le seguenti ragioni:

 

           1.                          Un intervento chirurgico di
tendosinovialectomia dei flessori del IV e V dito della mano sinistra può
essere un intervento limitato a 2-3 cm sui tendini in questione, può invece
essere esteso, a seconda della necessità, a tutto il tragitto dei tendini, ciò
a dipendenza della patologia che ha motivato l'intervento e del reperto
preoperatorio.

           2.                          L'altro fattore da tenere in
considerazione è la risposta del paziente all'intervento, essendo questa
risposta un fattore individuale a dipendenza della gravità della patologia
riscontrata (fattore oggettivo) sia della personalità del paziente (fattore
soggettivo).

 

                                        A
dipendenza di questi fattori il trattamento postoperatorio medicalmente
indicato potrà quindi essere sia un trattamento di fisioterapia oppure di
ergoterapia oppure ambedue i trattamenti. Il trattamento di fisioterapia sarà
indicato in caso d'esistenza di gonfiore e dolore che limitino i movimenti,
quello di ergoterapia per accelerare un recupero funzionale che, in mancanza di
detto trattamento, potrà essere rallentato con tutte le conseguenze che ne
potrebbero derivare. 

 

 

-   Qualora ritenesse indicata una cura ergoterapica, voglia
indicarci quante sedute, di regola, sono prescritte dopo un'operazione di
tendosinovialectomia, affinché la mano possa ritrovare una buona funzionalità.

      

                                        Dalle
ragioni sovraesposte si può quindi dedurre che non vi è una regola per la
prescrizione di una cura ergoterapica dopo un'operazione di
tendosinovialectomia poiché tale indicazione viene dettata da ogni singolo caso
e può variare da poche sedute a diversi cicli di sedute.

 

  -   In quali casi appare indicato prescrivere un numero maggiore
di sedute rispetto alla regola?

 

                                        Premesso
che non esiste una regola, un numero elevato di
sedute apparirà indicato qualora il recupero funzionale sia molto lento e, come
già menzionato, ciò può dipendere sia da cause inerenti alla patologia in
questione, sia da cause dipendenti dal paziente" (cfr. XIII). 

 

                                         Il dato
più significativo che emerge da quanto affermato dal dottor __________ é
indubbiamente quello che, in realtà, non è affatto
possibile stabilire a priori una regola. In
effetti, tanto il genere di terapia quanto l'intensità del trattamento, dipendono dalle peculiarità, oggettive e soggettive,
di ogni singola fattispecie. Sintomatico appare il fatto che, pur essendo a conoscenza della natura dell'intervento
chirurgico a cui __________ è stata sottoposta - una tendosinovialectomia - lo
specialista interpellato dal TCA si è trovato nell'impossibilità d'indicare
quante sedute d'ergoterapia sono normalmente necessarie per ritrovare
una buona funzionalità della mano operata, sottolineando che, citiamo: "… l'indicazione
viene dettata da ogni singolo caso e può variare da poche sedute a diversi
cicli di sedute" (cfr. XIII, p. 2 - la sottolineatura è del
redattore). 

                                         Pertanto,
a mente di questa Corte, non si può prescindere dall'attribuire al medico
curante un potere discrezionale per quel che riguarda e la scelta della terapia
e la sua intensità. In effetti, il medico curante è colui che meglio conosce,
in ogni suo aspetto, la situazione del paziente e, di conseguenza, colui che si
trova nella migliore posizione per giudicare della necessità di una determinata
terapia. 

                                         Il
margine di discrezionalità da riconoscere sarà più ampio, qualora il medico
curante sia, come nel caso di specie, uno specialista nella materia che
interessa.

                                         In
siffatte condizioni, il giudice delle assicurazioni sociali può intervenire
solo con riserbo, specificatamente nei casi in cui l'atteggiamento abusivo del fornitore di prestazioni sia stato chiaramente
documentato. 

 

                                         Ritornando
al caso concreto, tutto ben considerato, lo scrivente TCA ritiene che
l'assicuratore malattie convenuto non abbia saputo fornire elementi tali da far
dubitare che parte delle sedute d'ergoterapia ordinate dal dottor __________ -
apprezzato specialista in chirurgia della mano - non fossero, in realtà,
medicalmente necessarie. La Cassa malati
__________, in effetti, non ha fatto altro che sollevare delle generiche
censure riguardo all'operato del medico curante ma, di fatto, non ha saputo
sufficientemente dimostrare che - tenuto conto della situazione specifica
di __________ - con il trattamento ergoterapico prescrittole si è andati
effettivamente oltre "… a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo
scopo della cura". 

 

                                         Concludendo,
sulla scorta degli argomenti evocati in precedenza, il ricorso presentato da
__________ merita tutela in questa sede e l'assicuratore malattie convenuto va
condannato a prendere integralmente a proprio carico i costi delle 36 sedute di
ergoterapia. 

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   Il ricorso
é accolto.

                                         Di
conseguenza, la Cassa malati __________ è condannata ad assumere integralmente i
costi delle 36 sedute di ergoterapia a cui l'assicurata è stata sottoposta. 

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                              

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è  chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

La
vicepresidente                                                 Il segretario

 

Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti