# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 117f68bc-c153-5fee-acc8-747e7924f6ee
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-11-28
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 28.11.2000 A/738/2000
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-738-2000_2000-11-28.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/738/2000-ASSU 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 28 novembre 2000 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame M.-L. R. 

représentée par M. P. R., mandataire 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

X. 

 

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 _____________ 

 

A/738/2000-ASSU 

 EN FAIT 

 

1.  Madame M.-L. R. était assurée, pour les années 

1998 et 1999, en matière d'assurance obligatoire des 

soins, auprès de l'X., membre de... ... (ci-après : 

l'X.). Elle disposait aussi, auprès de la même caisse, 

des assurances complémentaires soumises à la loi fédérale 

sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 

221.229.1), d'une assurance de soins complémentaires avec 

une couverture de CHF 3'000.- et d'une assurance 

indemnité en cas de décès, avec un capital assuré de CHF 

5'000.-. 

 

2.  Entre le 13 novembre 1998 et le 30 août 1999, Mme 

R. a été hospitalisée en division commune à l'hôpital 

cantonal de Genève (ci-après HUG), puis au centre de 

soins continus (ci-après : CESCO). 

 

3.  Le 16 octobre 1999, le Dr A. G.-S., spécialiste 

FMH en psychiatrie et en psychothérapie, a transmis à Mme 

R. une facture de CHF 2'277.- pour trois consultations 

ayant eu lieu en 1998 à son cabinet, ainsi que pour 

dix-sept consultations ayant eu lieu entre les 20 

septembre 1998 et 28 août 1999 soit au CESCO, soit aux 

HUG. 

 

4.  Le 9 novembre 1999, l'X. a remboursé à Mme R. CHF 

336.-. Le solde de la facture, soit CHF 1'941.-, repré-

sentait des prestations non reconnues par la caisse-

maladie, car déjà comprises dans le forfait journalier 

versé aux HUG. 

 

5.  Suite à ce décompte, M. P. R., expert-comptable 

agissant pour le compte de Mme R., a demandé qu'une 

décision formelle soit rendue.  

 

6.  Le 23 mars 2000, l'X. a confirmé sa position. Lors 

d'un séjour hospitalier, la loi fédérale sur l'assu-

rance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) prévoy-

ait la prise en charge d'un forfait journalier comprenant 

les soins et les frais de pension. Les consultations du 

Dr G.-S., lorsque Mme R. était hospitalisée, ne pouvaient 

faire l'objet d'une participation de la caisse. Si les 

interventions de ce praticien avaient été demandées par 

les HUG en complément des soins prodigués, elles devaient 

être prises en charge par cet établissement. 

 

7.  Le 5 avril 2000, Mme R. a formé opposition. Elle 

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était atteinte d'une affection organique durable et sévè-

re. De plus, depuis plusieurs années, elle était suivie 

par le Dr G.-S.. Elle avait demandé expressément à son 

médecin traitant un soutien psychologique pendant ses 

séjours hospitaliers, soutien qui avait été bénéfique 

pour la stabilité de son moral. Un tel soutien n'aurait 

pu être fourni par un médecin des HUG, qui ne connaissait 

pas son passé et n'avait pas établi une relation 

soignant/soignée depuis longtemps avec elle. 

 

8.  Le 6 juin 2000, l'X. a rejeté l'opposition. Selon 

la convention liant les HUG à la Fédération genevoise des 

assureurs-maladie (ci-après : FGAM), le forfait journa-

lier d'hospitalisation comprenait tant les frais de soins 

que ceux de pension.  

 

9.  Le 28 juin 2000, Mme R. a saisi le Tribunal admi-

nistratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des assu-

rances sociales, en reprenant l'argumentation développée 

dans l'opposition.  

 

  L'X. a conclu au rejet du recours, reprenant et 

développant également ses arguments précédents. 

 

 

 EN DROIT 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56 de la loi 

sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - 

E 2 05; art. 63 al. 1 litt. a de la loi sur la procédure 

administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10). 

 

2.  Selon les articles 24 et 25 LAMal, l'assurance-

maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts 

des examens, traitements et soins dispensés sous forme 

ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier 

ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-so-

cial. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées 

et économiques (art. 32 LAMal). Les assureurs n'ont pas 

le droit de prendre en charge des soins non prévus par la 

loi (art. 34 ch. 1 LAMal). 

 

  L'assureur doit prendre en charge, en cas de trai-

tements hospitaliers ou semi-hospitaliers, les coûts 

jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où 

réside l'assuré (art. 41 LAMal). 

 

  Les factures des fournisseurs de prestations doi-

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vent être établies sur la base d'un tarif, pouvant être 

forfaitaire. Celui-ci peut être calculé par patient (art. 

42 ch. 2 let. c  et ch. 3 LAMal). Les tarifs et prix 

doivent être fixés par convention entre assureurs et 

fournisseurs de prestations (art. 43 ch. 4 LAMal).  

 

  En ce qui concerne les conventions tarifaires avec 

les hôpitaux, l'article 49 LAMal indique que les parties 

peuvent exclure du forfait certaines prestations diagnos-

tiques ou thérapeutiques particulières. Une fois la rému-

nération définie conformément au forfait, l'hôpital ne 

peut faire valoir d'autres prétentions pour la division 

commune (art. 49 ch. 4 LAMal).  

 

3.  A Genève, les HUG - auxquels appartiennent tant 

l'hôpital cantonal que le CESCO - ont signé une 

convention le 3 décembre 1998. L'article 3.1 de cette 

dernière indique que le forfait journalier 

d'hospitalisation comprend les frais de soins au sens des 

articles 24 à 31 LAMal, ainsi que les frais de pension. 

Des prestations supplémentaires sont prévues au sens de 

l'article 49 alinéa 2 LAMal. Aucune de ces exceptions ne 

concerne des traitements psychologiques ou 

psychiatriques, du type de celui qui est litigieux en 

l'espèce. 

 

4.  Au vu de ce qui précède, l'X. n'était tenue de 

rembourser, pendant le séjour hospitalier de Mme R., que 

les forfaits prévu par la convention pour cette 

hospitalisation. Ces derniers sont présumés prendre en 

charge l'intégralité du coût des soins dont la recourante 

a bénéficié pendant cette période; elle ne peut donc 

prétendre à se voir rembourser simultanément le forfait 

hospitalier et des soins ambulatoires. 

 

5.  Partant, le recours sera rejeté.  

 

  Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 

perçu (art. 89 LPA). 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 28 juin 2000 par Madame M.-L. R. contre la 

décision de l'X. du 6 juin 2000; 

 

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   au fond : 

 

   le rejette; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 

 

   dit que conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 

Lucerne; 

  

   communique le présent arrêt à M. 

P. R., mandataire de la recourante, ainsi qu'à l'X. et à 

l'office fédéral des assurances sociales. 

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Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, 

Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges.  

 

        Au nom du Tribunal administratif : 

    la greffière-juriste :     le président : 

 

         V. Montani            D. Schucani 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci