# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b238a554-3640-59d4-b94c-c6f7313f4612
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-08-22
**Language:** de
**Title:** Die Leistungsablehnung nach VVG 6 III ist zwingend daran geknüpft, dass der Vertrag durch Kündigung nach VVG 6 I aufgelöst worden ist. Rückwirkender Vorbehalt als gegenüber der Kündigung mildere Sanktion nicht zuzulassen, da dadurch Umgehung von VVG 6 III möglich wäre.
**Docket/Reference:** KK.2013.00025
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2013.00025.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00025
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
vom
22. August 2014
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Peter Kuhn
BILL  ISENEGGER  ACKERMANN AG, Rechtsanwälte
Witikonerstrasse 61, Postfach, 8032 Zürich
gegen
ASSURA S.A.
Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully
Beklagte
Zustelladresse: Assura
Case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1966, stellte am 14. November 2009 bei der Assura S.A.
(Assura)
den
Antrag
(
Urk.
7/16)
auf Abschluss der Spitalzusatzversicherung Optima (Privatabteilung mit 2-Bett-Zimmer
gemäss den „Besonderen Versiche
rungsbedingungen für die Zusatz-Krankenversicherung gemäss VVG“, Ausgabe 10.01,
Urk.
7/19
) und wurde per 1. Januar 2010 in diese Versicherung aufge
nommen (vgl. die
Versicherungsp
olice
vom 26. November 2009,
Urk.
7/1).
Im November 2012 suchte
X.___
wegen eines lumboradikulären Schmerzsyndroms notfallmässig die
Y.___
Klinik auf (Bericht der
Y.___
Klinik vom 2
2.
November 2012,
Urk.
7/2)
. Die
Y.___
Klinik
erhob den Befund einer Diskushernie mediolateral im Segment L5/S1 mit rezessaler Enge für die Nervenwurzel S1
(
Urk.
7/2 S. 1)
,
stellte die Indikation für eine Operation und ersuchte die Assura am 20. Dezember 2012 um Kostengut
sprache (
Urk.
7/4). Die Assura
holte den Berich
t der
Y.___
Klinik vom 11.
Januar 2013 ein (
Urk.
7/7) und entnahm dem Notfallbericht
vom 22.
November 2012, dass die Versicherte sich bereits im Jahr 2003 einer Wirbelsäulenopera
tion unterzogen hatte, damals an der Halswirbelsäu
le auf der Höhe C5/6
(
vgl.
Urk.
7/2 S. 1
sowie den Operationsbericht der
Y.___
Klinik vom 8. Septem
ber 2003,
Urk.
2/10
)
.
Sie konstatierte, dass diese Operation im Fragebogen des Antragsformulars nicht erwähnt
war
,
und bat die Versicherte mit Brief vom 11. Januar 2013 darum, die Gründe dafür anzugeben (
Urk.
7/6). Mit Schreiben vom 16. Januar 2013 antwortete der behandelnde Arzt
Dr.
med.
Z.___
an Stelle der Versicherten (
Urk.
7/8).
Nachdem die geplante Wirbelsäulenoperation am 14. Januar 2013 in der
Y.___
Klinik in stationärem Rahmen durchgeführt worden war (
Urk.
2/8), sch
rieb die Assura der Klinik
am 25. Januar 2013, dass
sie für die Operation nur die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernehme
n werde
, da die Versicherte
in Verletzung ihrer Anzeigepflicht
die Wirbelsäulen
operation des Jahres 2003 im Zusatzversicherungsantrag nicht deklariert habe. Deshalb werde für Diskushernien der Wirbelsäule ein Vorbehalt gesetzt (
Urk.
7/9).
Mit Schreiben vom 28. Januar 2013 teilte die
Klinik
der Versicher
ten persönlich
mit, dass Behandlung
en und allfällige Spitalaufenthalte im Zusam
menhang mit „Diskushernien der Wirbelsäule und degenerativen Veränderun
gen der Wirbelsäule“ von der Zusatzversicherung Optima ausgeschlossen seien (
Urk.
7/10). Dementsprechend leistete die Assura der Klinik am 21. Februar 20
1
3
lediglich Gutsprache für die Kosten der Behandlung in der Allgemeinen Abtei
lung (
Urk.
7/11).
Mit Schreiben an die Assura vom 5. März 2013
liess
die Versicherte, vertreten durch die Bi
ll Isenegger Ackermann AG, geltend machen, sie habe entgegen deren Auffassung Anspruch auf die Übernahme der strittigen Zusatzkosten aus der Zusatzversicherung Optima (
Urk.
7/12). Die Assura
hielt mit Brief vom 20.
März 2013 an der Leistungs
ablehnung
fest (
Urk.
7/13).
Am 8. Mai 2013 stellte die
Y.___
Klinik deshalb die Zusatzkosten des Aufen
t
halts in der privaten Abteilung der Versicherten persönlich in Rechnung (
Urk.
2/8).
2.
Mit Eingabe vom 10. Juli 2013 liess
X.___
durch Rechtsanwalt Peter Kuhn beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gegen die
Assura
Klage einreichen (Urk. 1) mit de
m
Rechtsbegehren, „es sei die Beklagte zu ver
pflichten, der Klägerin CHF 7‘525.00 zzgl. Zins
von 5 % seit 1. Juni 2013 zu
zahlen
“
(Urk. 1 S. 2)
.
Die Assura holte bei i
hrem Vertrauensarzt
Dr.
med.
A.___
die Stellungnahme vom 30. Juli 2013 ein (
Urk.
7/17), worin der Arzt seine Empfehlung bestätigte, einen Vorbehalt für „Folgeleiden und Rezidive bei degenerativer Veränderung und Diskushernien der Wirbelsäule“ zu machen (
Urk.
7/17 S. 2). In der
Klageantwort vom 1
2.
September 2013
beantragte die Assura daraufhin
, die Klage sei abzuweisen
(
Urk.
6). In der Replik vom 17.
Oktober 2013 (
Urk.
12) und in der Duplik vom 19. November 2013 (
Urk.
15) blieben die Parteien bei ihren Standpunkten.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
Strittig und zu prüfen ist, ob die
Beklagte der Klägerin
aus der Zusatzversiche
rung Optima
die Zu
s
atzkosten
im Betrag von Fr. 7‘525.-- zu vergüten hat, die durch die Durchführung de
r Wirbelsäulenoperation vom 14.
Januar 2013 in der Privatabteilung der
Y.___
Klinik angefallen sind.
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Klage
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozi
alversicherungsgericht [GSVGer]).
2.
2.1
Nach
Art.
4
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) hat der Antragsteller dem Versicherer an Hand eines Fragebogens oder auf sonstiges schriftliches Befragen alle für die Beurteilung der Gefahr erheblichen Tatsachen, soweit und so wie sie ihm beim Vertragsabschlusse bekannt sind oder bekannt sein müssen, schriftlich mitzuteilen.
Erheblich sind nach
Art.
4
Abs.
2 VVG diejenigen Gefahrstatsachen, die geeignet sind, auf den Entschluss des Versicherers, den Vertrag überhaupt oder zu den vereinbarten Bedingungen abzuschliessen, einen Einfluss auszuüben
. Die Gefahrstatsachen, auf welche die schriftlichen Fragen des Versicherers in bestimmter, unzweideutiger Fassung gerichtet sind, werden nach
Art.
4
Abs.
3 VVG als erheblich vermutet.
2.2
2.2.1
Art.
6 VVG regelt die Folgen der verletzten Anzeigepflicht
;
die Bestimmung wurde im Rahmen der Teilrevision des VVG
per 1. Januar 2006 revidiert.
Nach
Art.
6
Abs.
1 VVG in der revidierten Fassung ist der Versicherer dort, wo
der Anzeigepflichtige beim Abschluss der Versicherung eine erhebliche Gefahr
statsache, die er kannte oder kennen musste und über die er schriftlich befragt worden ist, unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen
hat
,
dazu
berechtigt, den Vertrag durch sch
riftliche Erklärung zu kündigen, wobei d
ie Kündigung mit Zugang b
eim Versicherungsnehmer wirksam wird. Das Kündigungsrecht erlischt nach
Art.
6
Abs.
2
VVG
vier Wochen, nachdem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat.
Wird der Ver
trag durch Kündigung nach
Abs.
1 aufgelöst, so erlischt
nach
Art.
6
Abs.
3 VVG
auch die Leistungs
pflicht des Versicherers für bereits eingetretene Schäden, deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrs
tatsache beeinflusst worden ist, und so
weit die Leistungspflicht schon erfüllt wurde, hat der Versicherer Anspruch auf Rückerstattung.
2.2.2
In
Art.
8 V
VG werden die Tatbestände aufgezählt, bei denen der Versicherer den Vertrag trotz einer Anzeigepflichtverletzung im Sinne von
Art.
6 VVG nicht kündigen kann.
Auch diese Bestimmung wurde
im Zuge der Teilrevision per 1.
Januar 2006 neu formuliert.
Von der Künd
igung ausgenommen ist nach Art.
8 Ziffer 5 VVG in der ab 1. Januar 2006 gü
ltigen Fassung unter anderem der
Fall
, wo der Versicherer auf das Kündigungsrecht verzichtet hat.
2.3
Von der Aufhebung des Versicherungsvertrags durch Kündigung zu unterschei
den ist der Fall, wo der Vertrag nichtig und damit von Anfang an nicht wirk
sam ist.
Nach
Art.
9 VVG ist Nichtigkeit dann gegeben, wenn
im Zeitpunkt des
Abschlusses der Versicherung die Gefahr bereits weggefallen oder das befürch
tete Ereignis schon eingetreten war.
3.
3.1
Die Beklagte berief sich im leistungsablehnenden Schreiben vom 28. Januar 2013
(
Urk.
7/10) auf die Regelung zur Nichtigkeit in
Art.
9 VVG
und zitierte zusätzlich ihre „Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Zusatz-Kran
kenversicherung gemäss VVG“
, Ausgabe 10.01 (AVB;
Urk.
7/18
), die in der Versicherungspolice vom 26. November 2009 als anwendbar erklärt werden (vgl.
Urk.
7/1)
.
Art.
4 AVB steht unter der Überschrift „Deckungsbegrenzungen“, und in
Art.
4.1 werden verschiedene Tatbestände
aufgezählt, die von der Versicherung
ausge
schlossen sind.
Art.
4.1.1
AVB
, auf den sich die Beklagte beruft,
hat den folgen
den Wortlaut
: „Leiden, für die ein Versicherungsvorbehalt angebracht worden ist. Ebenfalls nicht versichert sind bei Unterzeichnung des Vertrages bestehende, bei einer anderen Gesellschaft in analogem Umfang versicherte Leiden sowie Leiden und Unfälle, die sich vor Inkrafttreten des Vertrages ereignet haben.“
Wie aus de
n Ausführungen in der Klage
antwort hervorgeht (
Urk.
6 S. 4), steht hinter der Anrufung von
Art.
9 VVG und
Art.
4.1.1 AVB
die Auffassung,
die
lumbale
Diskushernie,
die
mit der Operation vom
14. Januar 2013
behandelt wurde
, sei als Ereignis zu qualifizieren, das im Sinne von
Art.
9 VVG beim Ab
schluss des Zusatzversicherungsvertrags bereits eingetreten gewesen sei,
in Bezug auf dieses Ereignis bestehe daher Teilnichtigkeit des Versicherungsver
trags und mit dem rückwirkend
auferlegte
n
Vorbehalt für „Diskushernien der Wirbelsäule und degenerative Veränderungen der Wirbelsäule“
werde dieser Teilnichtigkeit Rechnung getragen.
3.2
Art.
9 VVG verbietet gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts die soge
nannte Rückwärtsversicherung, mit welcher der Versicherer die Deckung für ein Ereignis übernimmt, das bereits vor dem Vertragsschluss eingetreten ist. Von der Deckung ausgenommen sind dabei rechtsprechungsgemäss auch Schäden, die erst nach dem Vertragsschluss eingetreten sind, sofern sie auf ein vorher eingetretenes Ereignis
zurückzuführen sind (BGE 127 III 21 E. 2b/aa). Im Falle einer Krankenversicherung hat das Bundesgericht das Ereignis als den Krank
heitsausbruch definiert und die Krankheit wiederum als Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eine
s
Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (BGE 127 III 21 E. 2b/aa); diese Definition
entspricht derjenigen in
Art.
2.4 der AVB der Beklagten und stimmt überdies überein mit derjenigen im - nicht unmittelbar anwendbaren -
Art.
3 des Bun
desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG).
Das Bundesgericht hat sodann weiter festgehalten, Erkrankungen vor Abschluss des Versicherungsvertrags schlössen die Deckung künftiger Erkrankungen
grundsätzlich
nicht aus,
selbst
wenn es sich um gleichartige Erkrankungen handle (BGE 127 III 21 E. 2b/aa)
;
sei jedoch eine schubweise verlaufende Krankheit
schon vor dem Vertragsschluss ausgebrochen und lasse sich der Wiedereintritt der Störung mit Wahrscheinlichkeit voraussehen, so bestehe ge
stützt auf
Art.
9 VVG auch dann keine Versicherungsdeckung, wenn bei Ver
tragsschluss vorübergehende
Symptomfreiheit bestanden habe. Denn das erneute Auftreten von Symptomen einer vorbestandenen, rückfallgefährdeten Krankheit sei juristisch nicht als selbständige Neuerkrankung aufzufassen, sondern als Fortdauer
n
einer bereits eingetretenen Krankheit
(BGE 127 III
21
E.
2b/bb).
Die lumbale Diskushernie, deretwegen
die Klägerin am 14. Januar 2013
operiert wurde,
ist
entgegen der Auffassung der Beklagten
nicht
auf eine
Erkrankung
zurückzuführen
, die
im Sinne von
Art.
9 VVG und der dargelegten Rechtspre
chung
beim Vertragsab
schluss bereits eingetreten war beziehungsweise sich im Sinne von
Art.
4.1.1 AVB vor dem Inkrafttreten des Vertrags ereignet hatte. Denn es bestehen keine Hinweise darauf, dass die Diskushernie der Halswirbel
säule, die im Jahr 2003 festgestellt worden war, und die aktuelle Diskushernie der Lendenwirbelsäule auf eine Grunderkrankung zurückzuführen wären, die im Jahr 2003 oder schon vorher ausgebrochen war.
Vielmehr folgte
Dr.
A.___
in seiner Stellungnahme vom 30. Juli 2013
der Auffassung von
Dr.
Z.___
(
Urk.
7/8), dass kein (unmittelbarer) Zusammenhang zwischen der zervikalen und der lumbalen Problematik bestehe (
Urk.
7/17 S. 2).
Dass die Wirbelsäule generell anfällig für fortschreitende degenerative Veränderungen ist, wie
Dr.
A.___
einleuchtend festhi
elt (Urk.
7/17 S. 1),
lässt das
Auftreten der zervi
kalen Diskushernie im Jahr 2003 nicht als erstmaliges Manifestwerden einer Erkrankung erscheinen
, die sich im Jahr 2012 mit der lumbalen Diskushernie erneut manifestierte. Der vorliegende Fall kann somit
nicht mit demjenigen einer schubweise verlaufenden Polyarthritis verglichen werden, den das Bun
desgericht im zitierten Entscheid
(BGE 127 III 21)
zu beurteilen hatte.
Insoweit ist der Klägerin zuzustimmen (vgl.
Urk.
7/12 S. 3).
Damit kann sich die Beklagte für die strittige
Le
istungsablehnung nicht auf Art.
9 VVG stützen. Der
Vorbehalt für Diskushernien und degenerative Verän
derungen der Wirbelsäule, den die Beklagte
nachträglich
anbrachte, kann
also
nicht
als Feststellung einer Teilnichtigkeit
qualifiziert werden
(vgl. Nef in:
Honsell et al. [Hrsg.], Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, VVG, Basel 2001
[nachfolgend VVG-Kommentar],
Art.
9 Rz 23),
wie die Beklagte dies ver
standen haben will.
3.3
Ein Vorbehalt bei Vertragsschluss muss allerdings nicht zwingend ein vorbestan
denes Leiden im Sinne von
Art.
9 VVG betreffen - insoweit hätte
er
wegen der (Teil-)Nichtigkeit des Vertrags
ohnehin nur deklaratorischen Charak
ter -, sondern er kann infolge der privatrechtlichen Vertragsfreiheit bei Zusatz
versicherungen (
VVG-Kommentar,
Allgemeine Einleitung, Rz 34) weiter gehen. Wenn
Dr.
A.___
in seiner Stellungnahme vom 30. Juli 2013 darlegte,
im Falle eines Zustands nach Behandlung eines Wirbelsäulenleidens empfehle er der Krankenversicherung jeweils, einen Vorbehalt für degenerative Veränderungen und Diskushernien der gesamten Wirbelsäule auszusprechen (
Urk.
7/17 S. 1), ist ein solcher weitergehender Vorbehalt mit konstitutivem Charakter anvisiert. Wo ein derartiger Vorbehalt bei Vertragsabschluss angebracht worden ist, entfällt die Le
istungspflicht des Versicherers, wie dies in
Art.
4.1.1 Satz 1 AVB festge
halten ist.
Vorliegendenfalls brachte die Beklagte indessen bei Vertragsabschluss keinen Vorbehalt an, da die Operation des Jahres 2003 im Fragebogen des Antragsfor
mulars (
Urk.
7/1
6
) unbestrittenermassen nicht erwähnt ist
. Es stellt sich somit die Frage nach der Zulässigkeit des nachträglichen, rückwirkend ausgesproche
nen Vorbehalts.
3.4
3.4.1
Die Klägerin liess zu Recht darauf hinweisen
(vgl.
Urk.
1 S. 5 f.,
Urk.
7/12 S. 4)
, dass ein rückwirkender Vorbehalt auf jeden Fall nicht voraussetzungslos aufer
legt werden darf
. Denn dies käme einer voraussetzungslosen einseitigen Ver
tragsänderung gleich, wofür weder im
Gesetz (
VVG
, OR) noch in den AVB der Beklagten e
ine Rechtsgrundlage besteht (vgl. auch
die
Botschaft des Bundesra
tes vom 9. Mai 2003 zu einem Gesetz betreffend die Aufsicht
über Versiche
rungsunternehmen [
Versicherungsaufsic
htsgesetz, VAG]
und zur Änderung des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag
, BBl 2003 3806 f.)
Die Beklagte auferlegte der Klägerin den Vorbehalt denn auch nicht grundlos, sondern - über die Anrufung von
Art.
9 VVG hinaus - als Sanktion für eine Anzeigepflichtverletzung nach
Art.
6 VVG (
Urk.
6
S. 3
).
3.4.2
Bis Ende 2005 hatten die Versicherer gestützt auf alt
Art.
6 VVG das Recht, bei einer Anzeigepflicht vom Vertrag zurückzutreten
,
mit der Folge, dass die ge
samte Leistungspflicht rückwirkend beseitigt wurde (Nef in: VVG-Kommentar,
Art.
6 Rz 31; Gauch, Das Kündigungsrecht des Versicherers bei verletzter
Anzeigepflicht des Antragstellers, ZBJV 142/2006
,
S. 362). Mit der Revision von
Art.
6 VVG per 1. Januar 2006
wurde das bisherige Rücktrittsrecht durch ein Kündigungsrecht mit Wirkung ex nunc ersetzt (Gauch, a.a.O., S. 362). Wie bis
her für das Rücktrittsrecht (vgl. Nef in: VVG-Kommentar,
Art.
6 Rz 6 f. und Rz 9)
,
ist für die Rechtsfolge des Kündigungsrechts weder ein Verschulden der anzeigepflichtigen Person noch ein Grundlagenirrtum des Versicherers erforder
lich (Gauch, a.a.O., S. 365)
.
Anders als im bisherigen Recht fällt jedoch die Leistungspflicht mit der Kündigung nicht rückwirkend dahin
.
Lediglich wird d
er Grundsatz, dass die Kündigung nur für die Zukunft Wirkung entfaltet,
durch
Art.
6
Abs.
3 VVG
dort durchbrochen,
wo bereits eingetretene Schäden durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrentatsache beeinflusst worden sind (Gauch, a.a
.O., S. 368).
3.4.3
Ungeachtet ihrer Auffassung, die Klägerin habe eine Anzeigepflichtverletzung begangen, verzichtete die
Beklagte
gemäss ihrer
eigenen
Sachverhaltsdarstel
lung
(
Urk.
6 S.
3)
darauf
, eine Kündigung auszusprechen. D
ie Leistungsableh
nung nach Art.
6
Abs.
3 VVG ist jedoch gemäss der zutreffenden Ansicht der Klä
gerin (vgl.
Urk.
1 S. 5,
Urk.
7/
12 S. 3 f.) zwingend daran geknüpft, dass der Vertrag durch Kündigung nach
Art.
6
Abs.
1 VVG aufgelöst worden ist (Gauch, a.a.O., S. 371 f.
und S.
37
3
).
Die Überlegung, ein rückwirkender Vorbehalt stelle eine teilweise Kündigung des Vertrags dar und sei dementsprechend als mildere Sanktion ebenfalls zulässig, ist zwar bedenkenswert. Würde man ihr jedoch folgen,
so hätte dies
eine Umgehung
der Regelung in
Art.
6
Abs.
3 VVG zur Folge; die Leistungsablehnung gestützt auf einen Vorbehalt geht weiter als die
jenige nach
Art.
6
Abs.
3 VVG, wo ein
Einfluss
der verschwiegenen Tatsache auf
den Schaden vorausgesetzt wird (vgl. hierzu Pouget-Hänseler, Anzeige
pflichtverletzung: Auswirkungen der Revision
auf die Praxis, HAVE 1/2006, S.
27 und S. 29
ff.).
Soweit im bundesgerichtl
ichen Urteil 4A_158/2011 vom 6.
April 2011 (vgl.
Urk.
6 S.
4) eine andere Auffassung dargetan ist, so gilt es zu beachten, dass es sich dabei nicht um die Rechtsauffassung des Bundesgerichts, sondern um diejenige der Vorinstanz (Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz) handelt, an
die das Bundesgericht aus Kognitio
nsgründen gebunden war (vgl. E.
2 und E. 3
des
Urteils 4A_158/2011
).
Die Rechtslage für die Krankenzusatzversicherung unter der Herrschaft des VVG ist im Übrigen nicht mit derjenigen vergleichbar, die bis Ende 1995 unter der Herrschaft des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) geherrscht hatte
und einen rückwirkenden Vorbehalt erlaubt hatte. Denn d
amals
wurde nicht zwischen obligatorischer Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherung unterschieden
,
und die Kasse durfte die Aufnahme in die Versicherung nicht aus gesundheitlichen Gründen ablehnen, sondern konnte
nur einen Versicherungsvorbehalt anbringen. Im Falle einer Anzeigepflichtver
letzung bestand dann kein Kündigungsrecht, sondern lediglich die Möglichkeit
,
durch einen rückwirkenden Vorbehalt die Lage herzustellen, die ohne Anzeige
pflichtverletzung bestanden hätte (BGE 110 V 308 E. 1 und E. 2c; vgl. auch BGE 130 V 9 E. 4.3).
3.4.4
Die Beklagte kann daher die Leistungsablehnung mangels Kündigung nicht auf
Art.
6
Abs.
3 VVG stützen und auch nicht aus einem rückwirkenden Vorbehalt und somit aus
Art.
4.1.1 Satz 1 AVB ableiten.
Auf die Frage
n
, ob überhaupt eine Anzeigepflichtverletzung vorliegt (
Art.
6
Abs.
1 VVG) und ob
die nicht mitgeteilte frühere Wirbelsäulenproblematik die später
e
Wirbelsäulenproblema
tik beeinflusst hat (
Art.
6
Abs.
3 VVG), braucht unter diesen Umständen nicht näher eingegangen zu werden.
3.5
3.5.1
Damit hat die Beklagte die
eingeklagten Kosten
von
Fr.
7‘525.-- aus der Zusatz
versicherung Optima
zu übernehmen.
Deren Höhe ist durch die Rechnung der
Y.___
Klinik vom 8. Mai 2013 ausgewiesen
(
Urk.
2/8)
und wurde von der Beklagten nicht bestritten.
3.5.2
Die Klägerin verlangt ausserdem Verzugszins
zu 5 % ab dem 1. Juni 2013
a
uf dem eingeklagten Betrag (
Urk.
1 S. 2).
Nach
Art.
41
Abs.
1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen von dem Zeitpunkt an gerechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. In
Art.
16.1 AVB wird die Fälligkeit in dem Sinne zugunsten der versicherten Person vorverlegt, als sie bereits dann eintritt, wenn die Kasse im Besitz aller Angaben ist, die zur Beurteilung von Bestand und Umfang der
Leistungspflicht notwendig sind, und nicht erst vier Wochen später.
Nach der herrschenden Lehre wird mit
der Regelung in
Art.
41
Abs.
1 VVG
allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mahnung entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen Verfalltagsgeschäfte eines genauen Erfüllungs
datums bedürfen (Nef, in: VVG-Kommentar,
Art.
41 Rz 20).
Sinngemäss gilt diese Argumentation auch für
die Fälligkeitsregelung in Art.
16.1 AVB. Dem
nach ist weder gesetzlich noch vertraglich ein Verfalltag festgelegt.
Die Beklagte musste
daher
zur Zahlung gemahnt werden, damit sie in Verzug geriet und ein Verzugszins geschuldet war.
Zwar liess die Klägerin bereits mit der Eingabe vom 5. März 2013 (
Urk.
7/12
) ihren Anspruch geltend machen;
die Angaben zum konkreten Umfang der
Leistungspflicht lagen jedoch erst mit der Rechnung der
Y.___
Klinik vom 8. Mai 2013 vor (
Urk.
2/8).
Des Weiteren ging die
se
Rechnung an die Klägerin
,
und diese
hat
nicht dar
getan
,
ob und wann sie
sie
der Beklagten
hat zukommen lassen. Erwiesenermassen hatte die Beklagte jedoch Kenntnis von der Rechnung, als das Gericht sie ihr zusammen mit den weiteren Beilagen zur Klageschrift mit der Verfügung vom 15. Juli 2013 (
Urk.
4) zustellte. Gemäss dem Sendungsver
folgungsschein der Post nahm sie diese Verfügung am 16. Juli 2013 entgegen (
Urk.
5). Die Beklagte schuldet der Klägerin somit erst ab dem 16. Juli 2013 Verzugszins zu 5 % (
Art.
100
Abs.
1 VVG in Verbindung mit Art.
104 OR).
4.
Beide Parteien beantragen die Zusprechung einer Prozessentschädigung.
Stellt die obsiegende Partei einen entsprechenden Antrag oder ist dies von an
dern Gesetzen so vorgesehen, verpflichtet das Gericht gemäss § 34 Abs. 1
GSVGer
die unterliegende Partei zum Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der ge
richtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert.
Die
Kläger
in
obsiegt
in Bezug auf den
eing
eklagten Betrag von
Fr.
7‘525.--
voll
umfänglich.
Unter
Berücksichtigung der dargelegten Kriterien rechtfertigt es sich daher, ih
r
eine Prozessentschädigung von
Fr.
1
‘
9
00.--
(inklusive Barausla
gen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Das sehr geringfügige Unterliegen hin
sichtlich des Beginns der Verzugszinspflicht der Beklagten
ist
dabei
zu
ver
nachlässig
en
. Überdies steht
umgekehrt
der Beklagten schon aus diesem Grund keine Prozessentschädigung zu, abgesehen davon, dass sie nicht durch
einen externen Anwalt vertreten
ist
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom
9.
Januar 2001, E.
5 mit Hin
weisen).
Der Einzelrichter erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage
wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin
Fr.
7‘525.-- zu bezahlen, nebst Verzugszins von 5
%
ab dem 1
6.
Juli 2013.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird
verpflichtet,
der Klägerin
ei
ne Prozessentschädigung von Fr.
1
‘
9
00.
(inkl
usive
Barauslagen und
Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Der Beklagten
wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
5
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Peter Kuhn
-
Assura
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
6
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
SpitzKobel