# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b774615a-5fb4-56ff-bee7-e58cbbd42de2
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2006-01-18
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.01.2006 36.2005.121
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2005-121_2006-01-18.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2005.121

   

  cs

  	
  Lugano

  18 gennaio
  2006

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	
  Il giudice delegato 

  del Tribunale cantonale delle
  assicurazioni

  
	
  Giudice Ivano Ranzanici

  
	
   

  
	
  con redattore:

  	
  Christian Steffen, vicecancelliere

  	 

							

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  

 

statuendo sul rinvio di cui alla sentenza
del 17 agosto 2005 del TFA nella causa promossa con ricorso del 17 novembre
2004 (inc. 36.04.159) da

 

 

	
   

  	
  RI 1 

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione su opposizione del 21
  ottobre 2004 emanata da

  
	
   

  	
  Cassa Malati CO 1 

   

  in materia di assicurazione sociale
  contro le malattie

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                                  A.   RI
1, lavoratore indipendente nato nel __________, in data __________ ha subìto un
infortunio professionale a seguito del quale ha riportato un danno dentario che
è stato assunto da CO 1, suo assicuratore malattie, presso il quale
l’interessato disponeva pure della copertura per caso d’infortunio.

 

                                  B.   Per
gli interventi di risanamento messi in atto dal dott. dent. __________ nel
periodo 1999-2001, la Cassa malati, mediante decisione del 14 agosto 2002, ha
chiesto all’assicurato, precedentemente sollecitato ed escusso, il pagamento
dell’importo di fr. 2'234.85 a titolo di partecipazione ai costi, oltre a fr.
50.-- e fr. 200.-- per spese di diffida e di amministrazione, respingendo nel
contempo l’opposizione formulata dall’assicurato avverso il precetto esecutivo
no. __________ emesso il __________ dall’__________ di __________.

                                         L’assicuratore
ha confermato tale posizione il 21 ottobre 2004 anche in seguito alla nuova
opposizione interposta da RI 1, e, osservando come per l’anno 1999 non ci
fossero ulteriori fatture da considerare (importo conteggiato fr. 800.75),
rispettivamente come per l’anno 2001 l’altra fattura (fr. 2'074.20) del dott. __________
fosse la prima, sulla quale andava computata la franchigia di fr. 1'500.--,
l’assicuratore ha dettagliato la propria richiesta come segue:

 

                                         fr.
800.75 (franchigia 1999) + fr. 1'500.-- (franchigia 2001) + fr. 57.40
(partecipazione ai costi 2001: fr. 2'074.20 ./. 1'500 X 10%) ./. 123.30
(“storno prestazione del 19.10.2001 (__________)”) = fr. 2'234.85, oltre a
spese di sollecito (fr. 50.-) e di amministrazione (fr. 200.-).

 

                                  C.   RI
1 si è aggravato al TCA opponendosi alla richiesta del suo assicuratore. In
particolare ha contestato che la Cassa malati potesse conteggiare due volte la
franchigia nonostante gli interventi del dott. __________ riguardassero un
unico caso. Egli ha quindi sostenuto di dovere contribuire con un’unica
franchigia, oltre al 10% di partecipazione ai costi.

 

                                  D.   Con
STCA del 18 febbraio 2005 questo Tribunale ha accolto l’impugnativa e annullato
la decisione su opposizione querelata, confermando l’opposizione integrale al
precetto esecutivo no. __________ dell’__________ di __________ in quanto
l’assicuratore non avrebbe sufficientemente sostanziato la sua pretesa.

 

                                  E.   Con
pronunzia del 17 agosto 2005 il TFA ha accolto il ricorso di CO 1, affermando: 

 

" 
5.4 Ne consegue
pertanto che la pronuncia impugnata dev'essere annullata e la causa rinviata
all'istanza precedente affinché, previa richiesta delle polizze all'assicurato
- o comunque, altrimenti, mediante richiesta alle parti di documentazione
equivalente (v. consid. 4) - e previa raccolta delle fatture relative alle
prestazioni fornite nel periodo in esame (1999-2001), dalle quali risulti, in
maniera ordinata e comprensibile, l'entità della partecipazione ai costi
rimasta insoluta, si pronunci nuovamente sul merito della questione e sul rigetto
dell'opposizione al precetto esecutivo no. __________ dell’__________ di __________."

 

                                  F.
  Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti, tra cui
l’audizione delle parti. Delle risultanze si dirà, nella misura del necessario,
in corso di motivazione.

                                         in
diritto

 

                                         in
ordine

 

                                   1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);

 

                                   2.   Il
1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha comportato diverse modifiche della
LAMal e della LAINF.

 

                                         Mentre
le norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di
vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento
della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STFA del 17 agosto 2005,
nella causa G., K 35/05; DTF 129 V 4 consid. 1.2; in concreto il trattamento
dentario è stato effettuato negli anni 1999-2001), le norme formali, in assenza
di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (DTF 130 V 4
consid. 3.2).

 

                                         nel
merito

 

                                   3.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se l’insorgente è tenuto a versare la
totalità dell’importo di fr. 2'234.85 oltre a spese di sollecito (fr. 50.-) e di
amministrazione (fr. 200.-).

 

                                   4.   Il
diritto applicabile alla fattispecie è noto alle parti, essendo stato esposto
per esteso nella sentenza cantonale impugnata e ripreso dal TFA nel giudizio di
rinvio.

 

                                         Va
ancora qui solo rammentato che l’Alta Corte ha rilevato come l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, in assenza – come si avvera in
concreto – di un’altra assicurazione contro gli infortuni, si assume le
prestazioni anche per la realizzazione di questo rischio e la regolamentazione relativa
alla partecipazione ai costi (franchigia e aliquota percentuale) prevista dalla
LAMal (art. 64 LAMal) si applica pure all’evento infortunistico (RAMI 1998 no.
KV 23 pag. 58 consid. 2a e 2b).  Per la riscossione della franchigia e
dell’aliquota percentuale è reputata determinante la data della cura (art. 103
cpv. 3 OAMal; cfr. ad es. RAMI 1998 no. KV 33 pag. 284 consid. 2 nonché Gebhard Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, cifra marg. 342).

 

                                         Pertanto,
come già evidenziato nella STCA del 18 febbraio 2005, nel caso concreto la
franchigia deve essere corrisposta ogni anno dal 1999 al 2001.

 

                                   5.   Il
TFA ha inoltre rilevato come “in
una procedura amministrativa di natura assicurativo-sociale ai sensi dell'art. 79 cpv. 1 LEF, i semplici conteggi di prestazioni e
di partecipazione ai costi - anche qualora dovessero indicare data e numero
della fattura - non costituiscono di per sé, da soli, una prova sufficiente a
determinare il rigetto dell'opposizione potendosi sempre ancora, malgrado il
riferimento al fornitore della prestazione e al periodo di trattamento,
verificare un errore nella trascrizione delle fatture oppure potendo essere
fatta valere una richiesta di partecipazione ai costi per prestazioni non
sottoposte a tale obbligo. Di conseguenza, dal momento che l'assicuratore
malattia, nei suoi provvedimenti concernenti richieste per partecipazioni ai
costi, non solo rende una decisione di merito sull'onere pecuniario di una
persona assicurata, bensì, in qualità di istanza competente, è pure abilitato a
respingere le opposizioni a un precetto esecutivo - e a determinare così la
prosecuzione dell'esecuzione senza dovere promuovere una procedura di rigetto
dell'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF (DTF 119 V 331
seg. consid. 2b con riferimenti) -il giudice delle assicurazioni sociali
è tenuto a controllare in modo completo, in sede ricorsuale, simili domande.”
ed ha poi aggiunto che “Sempre secondo giurisprudenza, l'assicuratore
competente è obbligato a costituire un incarto completo contenente tutti i
documenti pertinenti (DTF 124 V 372; RAMI 1999 no. U 344 pag. 416) -
incombenza, questa, che la LPGA ha generalizzato con l'obbligo, sancito
dall'art. 47, di registrare per ogni procedura in materia di assicurazioni
sociali in modo sistematico tutti i documenti suscettibili di essere
determinanti - e a organizzarsi in modo tale da potere documentare
adeguatamente il fondamento delle proprie richieste.”

                                         L’Alta
Corte ha poi rilevato che “In
concreto, la CO 1 ha eccepito - con un'argomentazione, considerati i molteplici
strumenti messi a disposizione dalla tecnologia moderna, a dir poco opinabile -
di non potere riprodurre le polizze relative al contratto di assicurazione
concluso con RI 1 e ha trasmesso al loro posto degli estratti informatici
interni contenenti abbreviazioni e codici di difficile se non addirittura
(parzialmente) impossibile lettura. A tal proposito, il Tribunale federale
delle assicurazioni ha già avuto modo di censurare simile modo di procedere,
rilevando che la produzione di siffatta documentazione non è di per sé idonea a
dimostrare sufficientemente i fatti rilevanti (cfr. ad es. le sentenze del 18
febbraio 2002 in re T. e S., K 132/01, consid. 3b/cc,  e del 28 marzo 2001 in
re A. e B., K 144/99). 

                                         Ne consegue che gli atti
all'inserto effettivamente non sono sufficienti, quantomeno allo stadio
attuale, per stabilire con la necessaria chiarezza l'entità della franchigia
(che comunque potrebbe essere determinata anche altrimenti, ad es. sulla base
della proposta assicurativa e della prova di una fatturazione conseguentemente
ridotta dei premi) per tutti gli anni in questione. Né per il resto,
indipendentemente da tale aspetto, la sola trasmissione delle due fatture del
dott. __________, peraltro comprendenti pure delle prestazioni per un
trattamento realizzato nel 2000 (ortopantomografia realizzata il 7 dicembre
2000), che non avrebbe così potuto essere computato sulla franchigia per l'anno
1999 (v. consid. 3.1), basterebbe, in assenza di una documentazione chiara e
completa che permetta di accertare con la dovuta affidabilità data, entità,
computabilità e saldo per i trattamenti effettuati nel periodo in esame a
comprovare la pretesa.”

 

                                         Il
TFA ha rinviato la causa al TCA, poiché “a prescindere dal fatto che le polizze assicurative avrebbero effettivamente, e soprattutto in ragione delle
spiegazioni fornite dalla cassa malati, potuto essere richieste direttamente
all'assicurato, il Tribunale cantonale, anche in assenza di una prova fondata
su un grado di verosimiglianza preponderante circa la stipulazione e l'importo
della franchigia opzionale invocata dall'insorgente (che poteva comunque essere
determinata anche altrimenti, fosse anche solo indirettamente [v. consid. 4]),
avrebbe in ogni caso potuto e dovuto tenere conto quantomeno della franchigia
minima legale e procedere in seguito alla raccolta degli ulteriori atti
necessari conformemente a quanto prescritto dal Tribunale federale delle
assicurazioni nella sentenza richiamata, pubblicata in RAMI 2003 no. KV 252
pag. 227.”

                                         Infine
il TFA ha affermato che “la pronuncia impugnata dev'essere
annullata e la causa rinviata all'istanza precedente affinché, previa richiesta
delle polizze all'assicurato - o comunque, altrimenti, mediante richiesta alle
parti di documentazione equivalente (v. consid. 4) - e previa raccolta delle
fatture relative alle prestazioni fornite nel periodo in esame (1999-2001),
dalle quali risulti, in maniera ordinata e comprensibile, l'entità della
partecipazione ai costi rimasta insoluta, si pronunci nuovamente sul merito
della questione e sul rigetto dell'opposizione al precetto esecutivo no. __________
dell’__________ di __________.”

 

                                   6.   In
ossequio al giudizio dell’Alta Corte il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti.

 

                                         Dapprima
sono state convocate le parti per un’udienza di discussione in data 8 novembre
2005.

                                         Nel
corso dell’udienza l’assicuratore ha prodotto una mappetta contenente l’elenco
delle prestazioni contabilizzate dalla convenuta dal 13.11.2000 al 14.02.2002. 

                                         Il
ricorrente, da parte sua, oltre a produrre ulteriore documentazione, ha
contestato il conteggio della franchigia sia nel 1999 che nel 2001 ed ha
sostenuto di non doversi fare carico dell’intero importo di fr. 800.75 inerente
la fattura per prestazioni avvenute nel 1999 e nel 2000, poiché si tratterebbe,
in parte, di prestazioni chieste direttamente dalla convenuta e non necessarie
per la cura (doc. III).

 

                                   7.   Dagli
atti prodotti dall’assicurato risulta innanzitutto che la franchigia, dal 1999
al 2001, ammontava a fr. 1'500 (doc. A3 per il 2001 e doc. A4 per il 1999 e
2000, nonché doc. A6).

 

                                         Poiché
per la riscossione della franchigia e dell’aliquota
percentuale è reputata determinante la data della cura (art. 103 cpv. 3 OAMal;
cfr. ad es. RAMI 1998 no. KV 33 pag. 284 consid. 2
nonché Gebhard Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, cifra marg. 342), come già evidenziato nella STCA del 18 febbraio 2005, nel caso
concreto la franchigia di fr. 1'500 deve essere corrisposta tutti gli anni,
indipendentemente dalla circostanza secondo cui, come rilevato dall’insorgente
in sede di udienza, “se
avesse fatto subito l'intervento di protesi definitiva, la prestazione sarebbe
stata fatta tutta entro l'anno e la franchigia presa una volta sola. Il lavoro
però non sarebbe stato sicuro perché, a seguito dell'infortunio, la gengiva non
si era ancora riformata e l'assicuratore avrebbe corso il rischio di dover poi
ancora ulteriormente pagare delle prestazioni.”

 

                                   8.   Va
ora esaminato se il calcolo effettuato dalla convenuta è corretto.

 

                                         Il
dentista curante ha emesso, in data 24 luglio 2001, due note d’onorario. 

 

                                         Nella
prima, di fr. 2'074.20, sono elencate prestazioni effettuate nel 2001, dal 22 febbraio
al 12 aprile (doc. 22), che concernono il trattamento definitivo conseguente
all’infortunio del __________ (cfr. doc. V). 

                                         L’importo
di questa fattura, non contestato, è dovuto dall’assicurato (cfr. anche verbale
di udienza: “il giudice passa in rassegna
la fattura di fr. 2'074.20 ed il signor RI 1 conviene che non vi sono qui
prestazioni specificatamente richieste” dall’assicuratore).
Trattandosi delle prime prestazioni fatturate nel 2001 (cfr. III/1-III/5) e
beneficiando l’interessato di una franchigia, nel 2001, di fr. 1'500 (cfr. doc.
A3), su questo importo l’ammontare complessivo dovuto dall’insorgente è di fr. 1'557.40
(1'500 + 57.40, ossia {[2’074.20 – 1’500] : 100 X 10}). Questo calcolo,
confermato dallo scritto della convenuta del 3 agosto 2001, presentato dallo
stesso ricorrente in sede di udienza (doc. A3), è corretto.

                                         Infatti,
le ulteriori prestazioni di cui è stato chiesto il pagamento nel 2001, sono
state effettuate tra il 3 agosto 2001 (doc. III/5) e il 2 novembre 2001 (doc.
III/3), ossia posteriormente all’intervento conclusosi nell’aprile 2001 e che
ha interamente consumato la franchigia di fr. 1’500.

 

                                         La
seconda nota d’onorario, di fr. 800.75, comprende prestazioni effettuate dal 14
gennaio 1999 al 7 dicembre 2000 (doc. 21).  

 

                                         Considerato
che la franchigia per il 1999 e il 2000 era di fr. 1'500 (doc. A4) e che in
quei due anni l’importo non è mai stato raggiunto, l’assicurato deve
l’ammontare complessivo di fr. 800.75.

                                         Infatti,
nel 2000, oltre ai fr. 139.50 dell’ortopantomografia (cfr. doc. 21: per
l’ortopantomografia figurano 45 punti e 1 punto = fr. 3.10), risulta una
prestazione effettuata il 12 ottobre 2000 per un importo di fr. 312.60 (cfr.
doc. III/8), una del 27.12.2000 di fr. 44.65 (doc. III/7), nonché una di fr.
229.20 del 26 ottobre 2000 (doc. III/6). L’importo della franchigia non essendo
stato raggiunto (fr. 1'500 – 312.60 – 44.65 – 229.20 = 913.55), i fr. 139.50 della
pantomografia sono interamente dovuti. 

                                         Nel
1999 l’insorgente non ha beneficiato di alcuna prestazione, oltre a quella del
suo curante di fr. 661.25 (800.75 – 139.50; cfr. la mappetta doc. III
presentata dall’assicuratore all’udienza).

                                         

                                         L’insorgente
deve pertanto l’importo complessivo di fr. 800.75. 

 

                                         Egli
contesta tuttavia due poste della fattura, ossia quelle inerenti il formulario (posizione
4040) e le 2 radiografie dell’11 ottobre 1999 (posizione 4050), per un totale
di 33 punti, ossia fr. 102.30 (33 X 3.10), poiché sarebbero state chieste dall’assicuratore
(cfr. verbale di udienza).

 

                                         Interpellato
in merito il dentista curante ha affermato che la fattura di fr. 800.75 si
riferisce alle misure d’urgenza conseguenti all’infortunio eseguite in data 14
e 15 gennaio 1999, alla compilazione dell’annuncio di infortunio inviato dalla
Cassa, a due radiografie eseguite l’11 ottobre 1999 richieste dall’assicuratore
per il proprio medico dentista di fiducia e all’ortopantomografia del 7
dicembre 2000 effettuata per avere una panoramica della situazione generale
della bocca del paziente prima di iniziare il trattamento definitivo, eseguita
quando il paziente si è dichiarato d’accordo con il trattamento proposto
dall’assicuratore (doc. V).

 

                                         Con
osservazioni del 28 novembre 2005 quest’ultimo ha affermato che la notifica
d’infortunio del 18 agosto 1999 è stata compilata dal ricorrente stesso (doc.
18), mentre il formulario sinistri del 14 settembre 1999 (doc. 19) è stato
compilato dal dentista curante, ciò che era tenuto a fare in virtù del
contratto tra la __________ e __________ (doc. 24). La Cassa malati afferma
infatti che “l’approvazione del preventivo
dei costi vale quale garanzia di assunzione dei costi. Per le prestazioni per
le quali non è stata rilasciata una garanzia di assunzione dei costi non c’è
obbligo di pagamento da parte dell’assicuratore. La valutazione specifica delle
prestazioni di medicina dentaria ha luogo tramite i medici dentisti fiduciari
secondo l’articolo 13 del contratto. A tale fine il medico dentista curante
deve mettere a disposizione i documenti necessari, in particolare anche le
radiografie.” (doc. X)

 

                                         L’assicuratore
fa poi valere di non essere stato d’accordo con la cura originariamente proposta
dal curante il 14 settembre 1999 ed ha invitato lo specialista ad esaminare il
trattamento tramite protesi estensibile incollata alla staffa della mascella
superiore e ad inviare il relativo preventivo dei costi. Ciò che il curante ha
fatto con scritto del 20 dicembre 1999 (doc. da 25 a 27). La convenuta sostiene
che in casi come questi il medico dentista ha diritto di fatturare la compilazione
del formulario sinistri dentari con la posizione tariffale 4040 e le
radiografie necessarie alle cure di medicina dentaria con la posizione
tariffale 4050 (annesso 28). Le radiografie sarebbero pertanto parte del
trattamento. Senza le stesse il medico dentista curante non potrebbe allestire
il preventivo per le cure dentarie né eseguire il trattamento. 

                                         L’assicuratore
sostiene di non aver predisposto accertamenti i cui costi erano a suo carico.
La compilazione del formulario sinistri dentari e le relative radiografie erano
piuttosto necessarie per la pianificazione e l’esecuzione delle cure dentarie
del caso e vanno considerate come parte del trattamento.

 

                                         Chiamato
a presentare osservazioni scritte in merito l’insorgente ha contestato le conclusioni
della Cassa (doc. X).

 

                                   9.   Per
quanto concerne le due radiografie (posizione 4050, 11 punti, ossia fr. 3.10 X
11 = fr. 34.10; cfr. doc. 21, due radiografie ma solo 11 punti, infatti il
totale è 173: 21 + 11 + 63 + 22 + 11 + 45), dagli atti emerge che in data 14
settembre 1999 il dentista curante dell’insorgente ha allestito il primo
preventivo, chiedendo alla convenuta di riconoscere un importo di fr. 4'135.40
(doc. 19). Mentre la posizione 4040 (ossia allestimento del formulario) era già
prevista, il dentista curante, malgrado la complessità dell’intervento e le
numerose altre poste, non aveva indicato alcuna radiografia secondo la
posizione 4050 (cfr. doc. 19). 

 

                                         La
convenuta ha contestato l’ammontare previsto dal curante con scritto del 23
novembre 1999, rispedito il 2 dicembre 1999, poiché indicante un indirizzo
sbagliato. La posta 4050 relativa alla radiografia è poi stata inserita solo
successivamente, nel preventivo corretto del 20 dicembre 1999.

 

                                         Considerato
che le radiografie sono state effettuate nel corso del mese di ottobre 1999,
ossia mentre la convenuta stava esaminando il primo preventivo, la versione del
dentista curante e dell’insorgente, secondo il quale questa prestazione è stata
chiesta dall’assicuratore per il proprio medico di fiducia è verosimile.
Infatti, verosimilmente, il dentista fiduciario della convenuta ha chiesto alla
Cassa l’invio di radiografie per meglio valutare la proposta del dentista
curante al fine di proporre una cura più economica.

                                         La
versione del dentista curante trova conferma nella circostanza che nel
preventivo del 14 settembre 1999 tale posta non era prevista, a differenza del
formulario in caso di infortuni, di cui si dirà in seguito.

                                         Questa
prestazione non era pertanto necessaria per la cura del paziente, il quale non
ne deve sopportare i costi, ma lo era semmai per il medico fiduciario che
intendeva valutare il trattamento. 

                                         Contrariamente
a quanto sembra sostenere la Cassa non è sufficiente che una posta sia prevista
dalla Tariffa per obbligare l’assicurato a sobbarcarsene i costi. La misura
deve infatti anche essere necessaria per il paziente. 

 

                                         L’importo
di fr. 34.10 (11 punti X 3.10) va pertanto dedotto dall’importo chiesto
all’insorgente.

 

                                         Per
quanto concerne invece la posizione 4040, ossia il formulario compilato dal
dentista curante inerente il preventivo, l’insorgente deve essere chiamato a
pagarne i costi.

 

                                         Infatti,
oltre ad essere compreso nel preventivo del 14 settembre 1999 allestito dal
curante ed essere previsto nella tariffa (posizione 4040: ”Ausfüllen eines UVG-, MV- oder KVG-Formulars,
inkl. Kostenvorschlag: (…) umfasst auch die schriftliche Fixierung des
Behandlungsplanes, nicht aber die eigentliche Erarbeitung desselben (…).”,
questa prestazione è necessaria, in virtù dell’art. 7 della Convenzione tra la __________
e __________, affinché l’assicuratore possa prendere posizione in merito. In
assenza di un preventivo la Cassa non è tenuta a rimborsare i costi della cura (“Avant le début du traitement, le
médecin-dentiste remettra à l’assureur compétent un devis estimatif détaillé
établi en règle générale selon les chiffres du tarif; pour les traitements
relevant de l’orthopédie dento-faciale ou de la chirurgie maxillo-faciale, il
suffira de lui remettre un plan de traitement économique et approprié. Si
l’assureur ne s’y oppose pas par écrit dans les 10 jours ouvrables à compter de
la réception, le devis est réputé accepté (garantie de paiement). L’assureur
n’a pas l’obligation de prendre en charge les prestations pour lesquelles il
n’existe pas de garantie de paiement, à moins qu’il ne s’agi de prestations
impossibles à différer.” (sottolineatura del redattore)).

                                         Per
cui, rettamente l’assicuratore ne chiede il rimborso.

                                         In
conclusione l’assicurato è condannato a versare alla convenuta fr. 2'324.05
(1'557.40 + 800.75 – 34.10). A questo importo va ancora dedotto l’ammontare di
fr. 123.30, come da decisione su opposizione impugnata, per uno storno per
prestazioni del 19.10.2001. L’importo complessivo dovuto è di fr. 2'200.75.

                                         

                                10.   L’assicuratore ha chiesto all’insorgente anche fr. 200 di spese amministrative
e fr. 50 di spese di sollecito.

 

                                         In
una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato
che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie
può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di
spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento
dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si
sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa
dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli
assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.

 

                                         Con
il 1° gennaio 2006 è entrato in vigore l’art. 90 cpv. 5 OAMal, non applicabile
in concreto (cfr. consid. 2.1), che prevede che se l’assicurato ha causato a
torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo,
l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese
supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue
disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati.

 

                                         Nel
caso di specie se da una parte l’assicurato ha creato spese all’assicuratore in
quanto non ha versato tempestivamente quanto richiesto (anche se parzialmente
aveva ragione: cfr. fr. 34.10 in meno), dall’altra va evidenziato come
l’assicuratore abbia causato spese ben maggiori al ricorrente nella misura in
cui quest’ultimo ha dovuto intervenire personalmente presso l’__________ di __________
per bloccare un pignoramento che stava per essere effettuato perché la Cassa
non aveva recepito la chiara opposizione dell’11 settembre 2002 alla decisione
formale del 14 agosto 2002 (cfr. doc. A4 e A5).

 

                                         Il
10 ottobre 2002 l’assicuratore ha informato l’insorgente che l’opposizione era
stata trasmessa a __________ per la valutazione del caso (doc. A13). Malgrado
ciò la Cassa ha avviato una domanda di pignoramento, verosimilmente attestando
la crescita in giudicato della decisione formale (cfr. doc. X inc. 36.2004.159),
pignoramento inizialmente previsto per il 30 gennaio 2003. Ciò ha imposto
all’assicurato di scrivere una lettera di proteste alla convenuta il 17 gennaio
2003  (doc. A14), alla quale la convenuta ha risposto il 22 gennaio 2003
indicando che non era stata fatta opposizione alla decisione del 14 agosto 2002
(doc. A15). Il 27 gennaio 2003 l’interessato ha ancora dovuto scrivere
all’assicuratore per bloccare il pignoramento e solo il 16 giugno 2004, ossia a
quasi due anni dall’opposizione, la convenuta ha scritto all’interessato
affermando che “abbiamo
ricevuto la sua opposizione sopra menzionata (ndr 11.09.2002). Procederemo ad
un attento riesame del caso, e le faremo pervenire una decisione su opposizione
non appena possibile.” (doc. A17). Ciò è poi
avvenuto il 21 ottobre 2004 (cfr. anche descrizione dei fatti da parte della
Cassa, doc. X, inc. 36.2004.159).

 

                                         Ora,
a prescindere dal fatto che l’assicuratore, malgrado la copiosa documentazione
prodotta in sede di udienza, nemmeno ha trasmesso al TCA le CGA determinanti e
dunque non è dato a sapere se le medesime prevedevano la possibilità di
chiedere le spese di sollecito e amministrative (anche se sembrerebbe essere il
caso, cfr. punto 2 della decisione su opposizione), va comunque rilevato che la
richiesta di pagare complessivamente fr. 250 a fronte dei grossolani errori
della Cassa (ammessi in data 3 febbraio 2005: doc. X inc. 36.2004.159: “Dobbiamo naturalmente riconoscere
che la mancata presa di conoscenza dell’opposizione interposta dal signor RI 1
in data 11 settembre 2002 è da ricondurre ad una nostra manchevolezza a livello
della comunicazione interna (…)”), non è
giustificata e va pertanto annullata (cfr. anche verbale di udienza, doc III,
descrizione dei fatti del ricorrente).

 

                                         Questo
importo di fr. 250 non va confuso con le spese esecutive vere e proprie che non
formano oggetto della sentenza di rigetto, ma seguono le sorti dell'esecuzione
per la quale è stato concesso il rigetto (STFA del 22 luglio 2005 nella causa
L., K 114/03; STCA del 14 settembre 2004 nella causa H., 36.2004.79; RAMI 2003
no. KV 251 pag. 226 consid. 4; SZS 2001 pag. 568 consid. 5 con riferimenti;
Panchaud/Caprez, La mainlevée de l'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon,
Grundriss des Schuldbetreibungs-und konkursrechts, Berna 1983, p. 106). Non
essendo oggetto della procedura di rigetto dell’opposizione, sull’importo
relativo a queste spese non è ammissibile pronunciare il rigetto (STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03, STFA del 26 agosto
2004 nella causa M., K 68/04 e del 18 giugno 2004 nella causa B., K 144/03).

 

                                11.   Infine,
per quanto attiene alla richiesta di risarcimento danni per un ammontare
di fr. 1'000 (cfr. ricorso doc. I, inc. 36.2004.159) come già evidenziato nella
precedente sentenza, va rilevato che il TCA non è competente a decidere in
merito (cfr. art. 1 LPTCA; STFA del 28 aprile 2003 nella causa F., C 24/01 e C
137/01, consid. 4; STCA del 3 maggio 2004 nella causa G., inc. 36.2003.110),
per cui su questo punto il ricorso è irricevibile.

 

                                         Alla
luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso, nella misura in cui è
ricevibile, va parzialmente accolto nel senso che l’opposizione al PE n. __________
dell’__________ di __________ del __________ va rigettata limitatamente
all’importo di fr. 2'200.75.

 

                                         Il ricorrente, non patrocinato, sebbene vincente in causa non ha
diritto a ripetibili, non essendo adempiuti i particolari requisiti cui il
riconoscimento delle medesime è subordinato (STFA dell’11 gennaio 2004 nella
causa G., H 257/03 consid. 9; cfr. DTF 110 V 82) e visto quanto indicato al
consid. 10.

 

                                         Copia
della presente va notificata, a crescita in giudicato avvenuta, anche all’__________
di __________ come al dispositivo della STFA di rinvio.

                                      

Per questi
motivi

 

dichiara e
pronuncia

 

                                 1.-   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, é parzialmente accolto.

                                         La
decisione impugnata è modificata nel senso che l’insorgente è debitore di fr.
2'200.75 nei confronti di CO 1.

                                         Di
conseguenza è rigettata in via definitiva l’opposizione al PE  n. __________
dell'__________ di __________ del __________ limitatamente all’importo
complessivo di fr. 2'200.75.

 

                                 2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. Non si assegnano ripetibili.

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

                                 4.-
  A crescita in giudicato del presente giudizio una copia verrà intimata all'__________
di __________, rif. PE n. __________ del __________.

 

 

	
  terzi implicati

  	
   

  

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il giudice
delegato                                                 Il segretario

 

Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti