# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 2ecfc1ee-ef66-5ef9-bee9-319fb2add56e
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-02-08
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 08.02.2000 A/49/1999
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-49-1999_2000-02-08.pdf

## Full Text

- 1 - 

 

 

 _____________ 

 

A/49/1999-ASSU  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 8 février 2000 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame G. 

représentée par l'association suisse des assurés (ASSUAS), 

mandataire 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

CAISSE-MALADIE X. 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/49/1999-ASSU  

 EN FAIT 

 

 

1.  Née le 19 juin 1955, Madame G. souffre depuis 1990 

du syndrome de Sjögren, ou xérostomie. 

 

  Cette affection consiste en une sécheresse de la 

bouche provoquée par une insuffisance de la sécrétion 

salivaire.  

 

  Cette sécheresse buccale entraîne l'apparition de 

multiples caries. 

 

2.  Jusqu'en 1997, la caisse-maladie de Mme G., la X. 

assurance a accepté la prise en charge de certaines 

factures. 

 

3.  Par pli du 7 avril 1998, Mme G. a adressé à sa 

caisse-maladie une facture de son médecin-dentiste, le Dr 

O., s'élevant à CHF 551,80 concernant des soins 

dentaires.  

 

4.  Par lettre du 2 juillet 1998, la X. assurance a 

refusé d'honorer cette facture. Elle acceptait de prendre 

en charge le traitement prophylactique des caries, les 

conseils en nutrition nécessités par l'affection en 

cause, et le traitement au fluor chez l'hygiéniste. Mais 

le traitement des caries proprement dites ne constituait 

pas une prestation à charge de l'assurance obligatoire 

des soins.  

 

5.  Mme G. a fait opposition par lettre du 3 août 

1998. Tous les six mois, elle faisait un contrôle de sa 

denture et, malgré une hygiène buccale stricte, son 

dentiste constatait à chaque contrôle l'apparition de 

huit à dix caries, conséquence de la maladie de Sjögren.  

 

6.  Par décision du 16 décembre 1998, la X. assurance 

a rejeté l'opposition. La prise en charge des soins 

dentaires supposait la réunion de deux conditions : il 

fallait d'abord que l'apparition des caries soit la 

conséquence directe d'une maladie des glandes salivaires. 

Ensuite, il fallait que les caries ne soient pas 

évitables. Or, grâce à une hygiène et des soins dentaires 

irréprochables, les caries étaient évitables. Mme G. 

n'avait pas apporté la preuve qu'elle avait suivi les 

traitements appropriés pour prévenir l'apparition des 

caries. 

  - 3 - 

 

 

 

 

7.  Mme G. a saisi le Tribunal administratif agissant 

comme tribunal cantonal des assurances par acte du 16 

janvier 1999. Elle se pliait à des contrôles réguliers, 

tous les quatre mois, auprès de son médecin-dentiste, 

comportant à chaque fois un détartrage. Aucun autre moyen 

prophylactique ne lui avait été indiqué. En dépit de tous 

les moyens connus mis à sa disposition, elle développait 

des caries à un rythme accéléré qu'il avait été 

jusqu'alors impossible de freiner.  

 

  Elle a joint à son recours un certificat médical 

du Dr O. selon lequel de multiples caries étaient 

apparues malgré une hygiène rigoureuse et des contrôles 

réguliers. 

 

8.  La X. assurance s'est opposée au recours. Selon 

son dentiste-conseil, le syndrome de Sjögren favorisait 

l'apparition de caries, mais leur traitement ne devait 

pas pour autant être considéré comme une prestation 

obligatoire, car, même dans ce cas, elles étaient 

évitables, moyennant une hygiène buccale et une 

prophylaxie strictes. Aussi, au moins quatre contrôles 

annuels devaient être effectués accompagnés de 

traitements au fluor et de conseils en nutrition. Or, la 

recourante n'avait pas satisfait à ces mesures 

indispensables. 

 

  La X. assurance a en outre fondé son refus sur la 

doctrine, qu'elle a citée sous la forme d'un article de 

Monsieur G. Eugster, paru dans la Revue mensuelle suisse 

d'odontostomatologie (cahier no 2/1997), relatif aux 

Aspects des soins dentaires selon l'article 31 alinéa 1 

de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 

1994 (LAMal - RS 832.10).  

 

9. a. Monsieur S., Professeur à l'école de médecine 

dentaire à Genève, a été entendu. Il est attaché à cet 

institut depuis 1978 et plus précisément à la division de 

stomatologie et de chirurgie orale.  

 

  Il a confirmé que le syndrome de Sjögren 

appartenait à la catégorie des maladies du système 

masticatoire. Dans les formes sévères, les caries qui se 

produisaient étaient la conséquence de ce syndrome, 

caractérisé par une modification qualitative et 

quantitative de la salive. Celle-ci devenait plus épaisse 

et ne jouait plus le rôle d'un "pouvoir tampon". Il se 

produisait ainsi une déminéralisation de la denture. 

  - 4 - 

 

 

 

C'est-à-dire un phénomène qui n'affectait pas l'une ou 

l'autre dent, mais toutes les dents simultanément. 

 

  Le traitement des caries était préventif. On 

pouvait empêcher une déminéralisation grâce à une hygiène 

correcte et à une application régulière de fluor. La 

seule façon d'effectuer une fluoration correcte 

consistait à confectionner une gouttière. Le sujet 

répandait un gel fluoré sur la gouttière et se 

l'appliquait chaque soir pendant quelques minutes. Il n'y 

avait aucune contre-indication à l'utilisation de fluor. 

Une hygiène rigoureuse était indispensable. Des contrôles 

réguliers et des détartrages tous les six mois au moins 

étaient nécessaires. S'il n'y avait pas de détartrage 

régulier, le fluor ne déployait aucun effet.  

 

  Selon le Prof. S., la doctrine n'était pas divisée 

en matière de fluoration, mais tout le monde ne 

connaissait pas cette pratique. Celle-ci existait depuis 

quelque 25 ans et elle avait été approuvée, car c'était 

la seule qui permettait une application uniforme et 

efficace du fluor sur les dents. Après trois minutes 

d'application, l'émail de la dent était saturé en fluor, 

ce qui empêchait la sortie de calcium de la dent, 

c'est-à-dire la déminéralisation. Moyennant un traitement 

régulier, les caries ne se produisaient plus.  

 

 b. Mme G., présente lors de l'audition du Prof. S., a 

indiqué qu'elle utilisait du fluor régulièrement sous la 

forme de sel fluoré et qu'elle appliquait tous les soirs 

du fluor au moyen de sa brosse à dent ou avec les doigts. 

Non seulement elle ne connaissait pas la méthode 

préconisée (fluoration avec gouttière), mais son 

médecin-dentiste ne lui en avait jamais parlé et il ne 

connaissait pas la maladie de Sjögren. 

 

 c. Le Prof. S. a poursuivi en considérant que les 

soins que Mme G. pratiquait étaient insuffisants. La 

seule méthode consistait en la fluoration avec gouttière. 

Preuve en était que Mme G. continuait à avoir des caries. 

On lui avait prescrit des remèdes qui n'avaient 

pratiquement aucun effet. Le sel fluoré chez un adulte 

était dérisoire, mais en tous les cas, il n'empêchait pas 

la déminéralisation. Si le sujet se brosse 

consciencieusement les dents après application du fluor 

pour éliminer celui-ci par la bouche, il ne se produit 

aucun effet secondaire. En cas d'ingestion de trop 

grandes quantités de fluor, il pouvait se produire une 

fluorose, dont la conséquence principale était une 

  - 5 - 

 

 

 

hyperminéralisation osseuse qui s'accompagnait d'une 

fragilité osseuse.  

 

  Le Prof. S. a poursuivi en indiquant que le 

médecin-dentiste traitant de la recourante devait être 

âgé de plus de 60 ans, ce qui expliquait qu'il n'était 

pas au courant de ces méthodes. L'école dentaire traitait 

entre 150 et 200 patients par année à qui une gouttière 

était prescrite. Il y avait moins de 10 % d'échecs, et 

encore, en cas de non respect des prescriptions. 

 

 d. La X. assurance est restée sur ses positions et 

s'est opposée au recours. Elle a précisé qu'elle prenait 

en charge tous les frais prophylactiques. Notamment 

quatre détartrages par an, alors même que l'un de ces 

quatre détartrages devait être pris en charge par le 

patient. 

 

  Sur la facture litigieuse de CHF 551,80, la X. 

assurance avait remboursé à Mme G. CHF 88,35 

correspondant à un contrôle de l'état buccal, une 

anesthésie et un détartrage. Elle refusait de prendre en 

charge le traitement des caries elles-mêmes, car 

celles-ci étaient évitables. Si Mme G. se faisait 

confectionner une gouttière, la X. assurance la 

rembourserait, frais de laboratoire compris.  

 

  En 1996, la X. assurance avait remboursé à la 

recourante, à bien plaire, une facture de CHF 424.- et 

une autre de CHF 1'054.-, et en 1997 une facture de CHF 

698.-. Avant l'introduction de la LAMal, elle n'était pas 

sûre de devoir assumer ces factures. En cas de doute, 

elle avait pour habitude de rembourser ses assurés. 

 

 

 

 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 

la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 

- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 

 

2.  Aux termes de l'article 31 alinéa 1 LAMal, 

l'assurance obligatoire des soins prend en charge les 

coûts des soins dentaires : 

  

  - 6 - 

 

 

 

 a.  s'ils sont occasionnés par une maladie grave et 

non évitable du système de la mastication, ou  

 

 b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave 

ou ses séquelles, ou 

 

 c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie 

grave ou ses séquelles. 

 

  L'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance 

obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 

1995 (OPAS - RS 832.112.31) désigne en détail des 

prestations prévues par l'article 31 alinéa 1 LAMal et 

elle concrétise les cas dans lesquels les traitements 

appliqués relèvent des prestations obligatoires.  

 

3. a. L'article 17 OPAS (édicté en exécution de l'art. 

31 al. 1 let. a LAMal) renferme la liste des maladies 

graves et non évitables du système de la mastication. 

 

 b. L'article 18 OPAS (édicté en application de 

l'article 31 al. 1 let. b LAMal) énumère les autres 

maladies graves susceptibles d'occasionner des soins 

dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme 

telles des maladies du système de la mastication, mais 

qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Parmi elles 

figurent les maladies des glandes salivaires (art. 18 

let. d OPAS). 

 

4.  La ratio legis de l'article 31 alinéa 1 lettre a 

LAMal a été défini par G. Eugster dans un article 

intitulé : "Aspects des soins dentaires selon l'article 

31 alinéa 1 LAMal à la lumière du droit de 

l'assurance-maladie", in Revue mensuelle suisse 

d'odontostomatologie, vol. 107, II/1997. 

 

  Selon cet auteur, l'article 31 alinéa 1 lettre a 

LAMal est marqué par trois objectifs. Le premier consiste 

à libérer l'assuré de l'obligation d'assumer les coûts 

d'un traitement dentaire lorsqu'il souffre d'une maladie 

grave et non évitable du système de la mastication. Le 

deuxième objectif a pour but d'exclure du catalogue des 

prestations obligatoires toute maladie du système de la 

mastication pouvant être évitée par une bonne hygiène 

buccale et dentaire. Cette disposition vise la carie et 

la parodontite. Le troisième but de cette disposition 

vise à exclure aussi toute autre maladie inévitable du 

système de la mastication qui n'est pas de nature grave 

(G. Eugster op. cit. p. 118).  

  - 7 - 

 

 

 

 

  Le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a fait 

sienne cette opinion (ATF 125 V 16 et ss p. 19 et 20). 

 

5.  S'agissant de la ratio legis de l'article 31 

alinéa 1 lettre b LAMal, l'auteur précité a émis les 

mêmes observations, en ce sens que la caractéristique du 

caractère inévitable joue un rôle déterminant également à 

l'article 31 alinéa 1 lettre b LAMal lorsqu'il s'agit de 

statuer sur la question de la prestation obligatoire. A 

l'instar de l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal, seules 

les maladies non évitables du système de la mastication 

peuvent déclencher des prestations obligatoires (G. 

Eugster, op. cit. p. 119). On ne voit d'ailleurs pas 

pourquoi les "autres maladies graves" telles que prévues 

à l'article 31 alinéa 1 lettre b seraient traitées 

différemment des "maladies graves ... du système de la 

mastication" dont il est question à la lettre a de cette 

disposition. 

 

6.  Appliqués au cas d'espèce, les principes relevés 

ci-avant permettent d'établir que les caries développées 

à la suite du syndrome de Sjögren ne sont pas prises en 

charge par l'assurance obligatoire des soins car elles 

sont évitables moyennant une hygiène buccale efficace et 

appropriée. D'après le témoignage du Prof. S., d'une 

part, la seule méthode permettant une prévention optimale 

des caries consiste en la fluoration avec gouttière. 

D'autre part, cette mesure prophylactique a fait ses 

preuves, puisque la très grande majorité des cas traités 

donne satisfaction. 

 

7.  Certes, la recourante semble avoir suivi les 

prescriptions de son médecin-dentiste traitant, car les 

détartrages et les contrôles ont été réguliers. 

Cependant, même si elle est de bonne foi, elle n'en a pas 

moins reçu de mauvaises instructions et il n'appartient 

pas à l'assurance sociale de prendre en charge les frais 

résultant d'une hygiène buccale défaillante. Aussi, en 

vertu de la doctrine et de la jurisprudence ci-dessus, 

c'est à juste titre que l'intimée a refusé d'honorer la 

facture litigieuse. 

 

8.  Le recours sera ainsi rejeté. La procédure étant 

gratuite, aucun émolument ne sera mis à la charge de la 

recourante. 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

  - 8 - 

 

 

 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 16 janvier 1999 par Madame G. contre la 

décision de la X. assurance du 16 décembre 1998; 

 

   au fond : 

 

   le rejette; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 

   

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 

Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à 

Assuas, mandataire de la recourante, ainsi qu'à la X. 

assurance et à l'Office fédéral des assurances sociales. 

 

Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 

Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 

 

 Au nom du Tribunal administratif : 

 le secrétaire-juriste : le vice-président : 

 

 O. Bindschedler    Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci