# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6f06ec62-0bf3-533f-8e00-5627900cf756
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-04-26
**Language:** de
**Title:** Kein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer stationären Behandlung mangels Spitalbedürftigkeit der versicherten Person; Klageabweisung.
**Docket/Reference:** SR.2017.00007
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/SR.2017.00007.html

## Full Text

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2017.00007
Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied
Schiedsrichter Altermatt
Schiedsrichterin Helfer
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
vom
26. April 2019
in Sachen
Spital
X.___
AG
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Lorenzo
Marazzotta
Badertscher
Rechtsanwälte AG
Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich
gegen
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1
Mit Eingabe vom
7.
März 2017 (Urk. 1) erhob die Spital
X.___ AG
Klage gegen die
Atupri
Gesundheits
ver
sicherung
, Bern, mit dem Rechts
begehren, diese sei zur Bezahlung eines Betrags von
Fr.
1'941.20, zuzüglich
Zins zu 5
%
se
it 2
3.
Dezember 2016
(S. 2)
, für die Kosten der stationären Behandlung von
Y.___
, geboren 1966,
vom
8.
bis
9.
November 2016 (S. 4 und S.
6) zu verpflichten.
1.2
Mit freiwilliger vorläufiger Stellungnahme (im
Sinne von § 44 Abs. 2 des Ge
set
zes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
) vom
1
2.
Mai 2017
(Urk.
6
) beantragte die Beklagte
,
die Klage
sei
abzuweisen und es sei die
arthro
skopi
sche
Behandlung
der
Versicherten vom
8.
November 2016
nach ambulantem Tarif abzu
rechnen (S. 1).
1.3
Mit Verfügung vom
1
4.
Juli 2017
(Urk.
7) wurde die
Kläger
in
aufgefordert,
ver
schiedene Unterlagen, insbesondere die vollständigen medizinischen Unterlagen, einzureichen. Mit Eingabe vom 1
4.
September 2017 (
Urk.
9) reichte die Klägerin die verlangten Unterlagen (
Urk.
10/1-5) ein und hielt an ihrem klageweise ge
stellten Rechtsbegehren fest (
Urk.
9 S. 2).
1.4
Mit Verfügung vom 2
6.
September 2017 (Urk. 7) wurde die Beklagte aufgefordert, die vollständigen Akten, insbesondere die Unterlagen ihres Vertrauensarztes einzureichen, worauf die Beklagte die verlangten Unterlagen (
Urk.
10/1-14, Urk. 18) einreichte und mit Eingabe vom 3
0.
November 2017 (
Urk.
15) an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage festhielt (S. 1).
1.5
Mit Verfügung vom
7.
Dezember 2017 (Urk. 19) wurde der Klägerin
Gelegenheit
eingeräumt
, die Klagebegründung zu ergänzen und weitere Beweismittel einzu
reichen
und es wurden die Parteien aufgefordert, aus den sie betreffenden Unter
gruppen «stationäre und teilstationäre Leistungen» und «Krankenversi
cherung» der
Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsge
richts je eine Person als Schiedsrichter oder Schiedsrichterin vorzuschlagen.
1.6
Mit Eingabe vom 2
9.
Dezember 2017 (
Urk.
21) schlug die Beklagte aus der Unter
gruppe „Kran
kenversiche
rung“ der Liste de
r
Schiedsrichter
Andreas
Alter
matt
als Schieds
richter vor.
Mit Eingabe vom
8.
Januar 2018 (Urk. 22) hielt die Klägerin an ihrem klage
weise gestellten Rechtsbegehren fest (S. 2) und schlug aus der Untergruppe „stationäre und teilstationäre Leistungen“ der Liste
der Schiedsrichter
Gabriela Helfer als Schieds
richterin vor (S. 4).
1.7
Mit Verfügung vom
9.
Mai 2018
(Urk. 22) wurden für das vorliegende Verfah
ren Andreas
Altermatt
als Schiedsrichter
und
Gabriela Helfer
als Schiedsrichter
in
in Aussicht genommen und es wurden die Parteien darauf hingewiesen, dass
der
in Aussicht genommene
Schiedsrichter
und die in Aussicht genommene Schieds
richter
in
als ernannt gelten, sofern nicht fristgemäss Einwände erhoben werden.
1.8
Gegen
den
in Aussicht genommenen Schiedsrichter
und die in Aussicht ge
nom
mene Schiedsrichterin
erho
ben die Parteien keine Einwände
, weshalb Andreas
Altermatt
als Schieds
richter
und Gabriela Helfer als Schiedsrichterin
ernannt wurden, wovon den Parteien am
2
9.
Juni 2018
Kenntnis gegeben wurde (Urk.
28
).
Mit Eingabe vom 1
5.
Juni 2018 (
Urk.
27) hielt die Beklagte an ihrem Antrag auf Ab
weisung der Klage fest
, wozu die Klägerin am 1
9.
Juli 2018 Stellung nahm (
Urk.
31). Diese wurde der Beklagten am 2
0.
Juli 2018 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
32).
Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art.
89
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Gemäss
§
35
GSVGer
beurteilt das hiesige Schieds
gericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach
Art.
89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (
§
36
Abs.
1
GSVGer
).
1.2
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungs
erbrin
ger und einem Versicherer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständig
keit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die ständige Einrichtung de
r
Kläger
in
im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht örtlich zuständig (Art. 89
Abs.
2 KVG), weshalb auf die Klage einzutreten ist.
1.3
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss
Art.
1
Abs.
2
lit
. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (
Art.
89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest
zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis
würdi
gung frei ist (
Art.
89
Abs.
5 KVG).
Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach
dem
GSVGer
(
§
35 -
§
52) und ergänzend nach der
Schweizerische
n
Zivil
prozess
ordnung (ZPO
;
§
37 in Verbindung mit
§
28
GSVGer
)
.
2.
2.1
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen
priva
ten Versicherungs
einrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pfle
ge
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2
lit
. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25
31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu über
nehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
2.2
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken beziehungsweise
, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1).
Wirksamkeit be
zeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizi
nische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgeha
lt der Zweckmässigkeit dar, wel
che voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Unter
su
chung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 E. 3a mit Hinweisen).
Zweckmässigkeit
fragt nach dem diagnostischen oder therapeuti
schen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst voll
ständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2).
Die Zweckmässigkeit kann daher auch als angemessene Eignung im Einzelfall umschrieben werden (BGE 123 V 53 E. 2c/
bb
mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2).
2.3
Das
Wirtschaftlichkeit
serfordernis
bezieht sich auf die Wahl unter mehreren
zweck
mässigen
Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medi
zinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise dieje
nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen.
Sind mehrere Be
hand
lungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei glei
chermassen zweck
mäs
sigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kosten
günstigere als not
wen
dig und wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E. 6; RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c
mit Hinweisen). Wenn mit der Behandlungsal
ternative das Therapie
ziel kosten
günstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teurer
en Behandlung. Der in Frage kommende alternative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger sein. Dies muss für den Leistungserbringer zudem auch erkennbar sein (Gebhard
Eugster
, Kran
kenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicher
heit, 2. Auflage, Basel 2007,
Rz
297).
Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungs
möglichkeit gibt, ist nach dem allgemei
nen Grundsatz der
Verhältnismässigkeit
(Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.
7.4; vgl. Gebhard
Eugster
, Krankenver
sicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.).
Beim Kostenvergleich ist auf die massgebenden Tarif
e der sozialen Krankenver
si
che
rung abzustellen; es sind die Kosten zu vergleichen, die der obligatorische Kran
kenversicherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c, RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c).
2.4
Die Leistungen
gemäss den
Art.
25-31 KVG
umfassen unter anderem die Un
ter
suchungen, Behandlungen und Pflege
massnahmen - die ambulant, bei Haus
be
suchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt wer
den
von Ärzten,
Chiropraktoren
und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder ei
ner Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2
lit
. a KVG), die ärztlich durch
geführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilita
tion (Art. 25 Abs. 2
lit
. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abtei
lung ei
nes Spitals (Art. 25 Abs. 2
lit
. e KVG).
2.5
Die Leistungspflicht für die stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behand
lung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Reha
bilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inan
spruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedür
fen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spital
aufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungs
erfolg besteht oder wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer per
sönlicher Lebensum
stände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b, 120 V 200 E. 6a mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts K 53/04 vom 26. August 2004, K 68/06 vom 27. November 2006 und K 34/00
vom 31. Januar 2001 E. 2b). Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auf
tretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die
Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehe
n. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Be
handlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Vor
aussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatri
schen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2
8.
Februar
2011 E.
2.2 und 9C_447/2010 vom 1
8.
August 2010 E. 2.1).
2.6
In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren Beur
teilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts mass
gebend
.
Die Tatsache allein, dass Behandlung und Aufenthalt im Spital vom be
handelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die Übernahme der
Hospi
tali
sationskosten
nicht entscheidend.
Zudem
vermag ein
Behandlungserfolg im Rahmen der Spitalbehandlung grundsätzlich keine nachträgliche Bejahung von Spitalbedürftigkeit zu begründen (Urteil
e des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2
8.
Februar 2011 E. 4.1 und
K 51/00 vom 2
6.
September 2000 E. 2b).
Eine ver
sicherte Person hat sodann keinen Anspruch auf die in
Art.
49
Abs.
3 KVG für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gewährte Pflege ihren wirklichen Bedürfnissen entspricht (BGE
125 V 177
E. 1b).
3.
3.1
Die
Kläger
in
macht geltend, dass bei der
Versicherten im Bereich
ihres rechten
Knie
gelenks am
8.
November 2016
eine
diagnostische Kni
earthroskopie, eine
arthroskopi
sche
Teilmeniskusresektion
posteromedial
, eine
Teilsynovektomie
sowie
eine Entnahme von mehreren Biopsien zu
m Zwecke der
Histologie und Bakterio
logie durchgeführt worden sei
e
n (
Urk.
1 S. 6),
und dass
eine
Redon
d
rainage
habe angelegt werden müssen. Insbesondere auf Grund der Anästhesie und der
Redon
d
rainage
sei nach dem operativen Eingriff eine umfassende und unmittelbare postoperative Überwachung und
Betreuung erforderlich gewesen. Dies habe
nur einem Spital erfolgen können. Ein stationärer Aufenthalt und insbesondere ein Aufenthalt
im Spital
über Nacht sei daher unabdingbar gewesen. Auf Grund der Drainage sei es nicht zu verantworten gewesen
und der Versicherten nicht zuzu
muten gewesen
,
sie
nach der Operation
noch
am späten Nachmittag nach Hause zu entlassen,
und s
ie am Tag nach dem Eingriff wieder aufzubieten, um die
Drainage zu entfernen.
Zudem wäre das
Infektionsrisiko untragbar gewesen
. Eine
Spitale
ntlassung de
r Versicherten noch am Operationstag sei
bereits
auf Grund des Umstandes, dass der operative Eingriff am Nachmittag stattgefunden habe, nicht möglich gewesen (
Urk.
1 S. 12). Dabei habe das Spital den
Operationstermin planmässig auf
den
Nachmittag gelegt, um komplexere und risikoreichere Ein
griffe
am Morgen durchführen zu können. Eine
stationäre Behandlung
sei daher aus medizinischen Gründen
indiziert gewesen (Urk. 1 S.
1
3
).
E
ine ambulante Therapie
wäre zudem
höchstens unwe
sentlich günstiger
gewesen,
allenfalls
sogar teurer als eine stationäre Behandlung gewesen
; dies insbesondere bei einer ambu
lanten Entfernung der Drainage am Folgetag nach der Operation
(
Urk.
1 S. 16 mit Hinweis
auf
Urk.
2/15)
. Aus diesen Gründen habe
es sich bei der durchgeführten, streitigen stationären Behandlung um eine wirtschaftliche Behandl
ung gehandelt (
Urk.
1 S. 17
).
3.2
Die Beklagte brachte
hiegegen
vor, dass
nicht nur die
Wirtschaftlichkeit
,
sondern auch die Zweckmässigkeit der durchgeführten stationären Behandlung zu vernei
nen sei. Aus medizinischer Sich
t
habe keine Notwendigkeit bestanden,
den ope
rativen Eingriff unter stationären Bedingungen durchzuführen, weshalb eine Spital
bedürftigkeit der Versicherten zu verneinen sei (
Urk.
6 S. 2). Dem Narkose
protokoll sei sodann zu entnehmen, dass die Drainage lediglich zehn Milliliter Flüssigkeit ergeben habe,
und dass
die
Redon
d
rainage
bereits am Operationstag, um 19 Uhr, wieder
entfernt worden sei
. Des Weiteren begründe eine
Redon
d
rai
nage
per se
keine Spitalbedürftigkeit
. Vielmehr könne
die
Redondrainage
auch im Rahmen einer ambulanten Behandlung überwacht werden
. Diese stelle
kein Hindernis für eine ambulante Behandlung
dar
. Eine
Spitale
ntlas
s
ung
der Versi
cherten
mit einer
Redon
d
rainage
am Operationstag
sei
daher
ohne weiteres mög
lich gewesen.
Obwohl nachvollziehbar sei, dass komplexere und risikorei
che
re Eingriffe
üblicherweise
am
frühen
Morgen
durchgeführt würden
, hätte
der ope
ra
tive Eingriff bei der
Versicherte
n
bei einer guten
Zeitplanung
des Spitals jeden
falls
am späteren
Morgen od
er um die Mittagszeit stattfinden
können. Es könne nicht angehen, dass
ein Spital, welches eine im Voraus
geplante Operationen erst auf den späteren Nachmittag
angesetzt habe, sich darauf berufen könne,
dass eine Entlassung am selben Tag auf Grund der erforderlichen postoperativen Überwa
chung unzumutbar beziehungsweise unverantwortlich
gewesen
sei. Da zum Zeit
punkt des Spitaleintritts weder
Hinweise für erhöhte Risiken des operativen Ein
griffs bestanden hätten
,
noch mit Komplikationen zu rechnen gewesen sei, sei eine Spitalbedürftigkeit
der Versicherten
bei einer ex-ante Beurteilung zu vernei
nen (Urk 6 S. 3).
Mangels intra- und postoperativer
Komplikationen
habe auch
während des operativen Eingriff
s
im
Anschluss an diesen
k
eine Spitalbe
dürf
tig
keit bestanden
, weshalb auch
die Voraussetzungen für
eine
nachträgliche
Kosten
gutsprache
für einen stationären Aufenthalt nicht erfüllt seien (Urk 6 S. 4). Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit sei ein Gesamtkostenvergleich vorzunehmen. Für die stationäre Behandlung der Versicherten vom
8.
bis
9.
November 2016 hätte der Krankenversicherer Kosten im Betrag von
Fr.
1'941.20 und der Kanton Zürich
(
bei
einem Kantonsanteil
im Jahre 2016
von
53
%
) Kosten im Betrag von Fr.
2'189.-- zu tragen gehabt
. Insgesamt (unter Einschluss des Kantonsanteils)
hätten die Gesamtkosten der stationären Behandlung der Versicherten Fr.
4'130.20
betragen.
Demgegenüber
wären
bei einer ambulanten Behandlung
erheblich
tiefere
Kosten
entstanden
(
Urk.
6 S. 5
).
3.3
Strittig und zu prüfen ist
vorliegend daher
, ob die
Beklagte die Kosten für den
stationären Spitalaufenthalt der
Versicherten vom
8.
bis
9.
November 2016
im Betrag von
Fr.
1'941.20
(zuzüglich Zins zu 5 %
ab 2
3.
Dezember 2016
) hätte über
nehmen müssen.
4.
4.1
Vorweg zu prüfen ist,
ob für den besagten Spitalaufenthalt eine Spital
bedürftig
keit vorlag.
4.2
In seiner Stellungnahme vom 2
7.
Oktober 2016 (
Urk.
2/9
=
Urk.
16/3
) zum Kos
ten
gutsprachegesuch des Spitals
X.___
vom 1
7.
Oktober 2016
(
Urk.
2/2)
erwähnte
Dr.
med.
Z.___
, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
apparates
, dass
bei der Versicherten neben einer
arthroskopischen
Teilmeniskektomie
auch eine
Teilsynovektomie
geplant sei. Da es dabei zu starken Blutungen kommen könne, sei eine intraartikuläre
Redon
drainageeinlage
erforderlich. Aus diesem Grunde sei eine stationäre Behandlung medizinisch indiziert.
4.3
Im Operationsbericht vom
9.
November 2016 (
Urk.
10/1/1) erwähnte
Dr.
Z.___
, dass bei der Versicherten am
8.
November 2016 eine diagnostische Kniearthros
kopie rechts, eine
arthroskopische
Teilmeniskusresektion
posteromedial
, eine
Teil
sy
novektomie
und eine Entnahme von mehreren Biopsien zur Histologie und Bakteriologie im rechten Knie durchgeführt worden seien und stellte die folgen
den Diagnosen:
-
posteromediale
Meniskusläsion rechts
-
Chondromalazie
Grad II
retropatellär
und am medialen
Femurcondylus
rechts
-
ausgedehnte, hypertrophe
Synovitis
unklarer Genese rechts
Der Arzt führte aus, dass die Versicherte seit dem Winter 2015 unter Schmerzen im Bereich ihres rechten Kniegelenks gelitten habe
, und dass
sie
nach einer vor
übergehenden Besserung der Beschwerden und nach der Behandlung einer Poly
myalgie seit einigen Monaten erneut
unter
Schmerzen bei Belastung, beim Berg
abgehen und bei Drehbewegungen
leide
. Klinisch und
in der Magnetreso
nanz
tomographie (
MRI
)
sei eine mediale Meniskusläsion, eine
Synovitis
und ein Knie
gelenkserguss festzustellen gewesen (S. 1). Nach dem operativen Eingriff sei eine sofortige Mobilisation mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden angezeigt. Eine Fadenentfernung sei nach sieben Tagen vorgesehen (S. 2).
Im Austrittsbericht vom 1
4.
November 2018 (
Urk.
10/1/8) erwähnte
Dr.
Z.___
, dass die Versicherte in der Zeit vom
8.
bis
9.
November 2016 im Spital
X.___
hospitalisiert war und führte aus, dass eine sofortige Mobilisation mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden angezeigt sei, dass eine Fadenentfernung nach sieben Tagen vorgesehen sei, und dass das weitere Prozedere vom Ergebnis der Biopsien abhänge.
4.4
Gemäss dem Narkos
e
protokoll
vom
8.
November 216 (
Urk.
19/1/2) wurde mit der Applikation der Anästhetika ungefähr um 15.15 Uhr begonnen (S. 2), worauf die Versicherte ungefähr um 17.30 Uhr aus der Narkose erwachte. Eine
Redon
drai
nage
wurde der Versicherten ungefähr um 17 Uhr angelegt und kurz vor 19 Uhr wieder entfernt (S. 3).
4.5
Die Ärzte des Instituts für Klinische Pathologie des Universitätsspitals
A.___
führten in ihrem Bericht vom 1
0.
November 2016 (
Urk.
10/1/5) aus, dass die bei der Versicherten am
8.
November 2016 entnommene Biopsie insgesamt einen un
spe
zifischen histologischen Befund, welcher mit einer Erkrankung aus dem For
menkreis der rheumatoiden Arthritis vereinbar sei, ergeben habe.
4.6
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin
, Leitender Vertrauensarzt der Beklagten, führte in seiner Stellungnahme vom 2
7.
April 2017 (
Urk.
18) aus, dass
er mit der Beurteilung durch
Dr.
Z.___
vom 2
7.
Oktober 2017
, wonach die wegen einer Gefahr starker Blutungen geplante
intraartikuläre
Redondrainage
einen stationären Aufenthalt der Versicherten erfordert h
ätte, nicht übereinstimme, und dass weder eine
Teilsynovektomie
noch eine
Redon
drai
nage
per se eine Spitalbedürftigkeit zu begründen vermöchten. Da sich den medizinischen Akten zudem keine Anhaltpunkte entnehmen liessen, welche den operativen Eingriff unter stationären Bedingungen zu rechtfertigen vermöchten, habe auch aus intra- und postoperativer Sicht keine medizinische Notwendigkeit
für einen Verbleib der
Versicherte
n im Spital
über Nacht
bestanden
(S. 1).
Zudem seien vorliegend weder die Ausnahmekriterien für eine stationäre Durchführung
von Kniearthroskopien gemäss dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) noch die
jenigen gemäss den in den Kantonen Zürich und Luzern geltenden Bestimmungen erfüllt. Eine medizinische Notwendigkeit
,
den streitigen operativen Eingriff im stationären Rahmen durchzuführen
,
habe daher nicht bestanden (S. 2).
5.
5.1
5.1.1
Am
1.
Januar 2018 ist § 19a des
Spitalplanungs- und -
finanzierungsgesetz
es
(SPFG)
in Kraft getreten. Gestützt auf
Abs.
1
dieser Bestimmung
hat die Gesund
heitsdirektion
des Kantons Zürich die am
1.
Januar 2018 in Kraft getretene Ver
ordnung zur Förderung ambulanter Behandlungen erlassen. Gemäss
§
1 Ziff. 2.4 dieser Verordnung beteiligt sich der Kanton Zürich
nur bei Vorliegen besonderer Umstände nach
§
19 a
Abs.
2 SPFG
an den Kosten der stationären Durchführung von Kniearthroskopien, inklusive
Eingriffe
n
am Meniskus
.
5.1.2
Bei den besonderen Umständen, welche gemäss
§
19a
Abs.
2 SPFG eine Beteili
gung des Kantons an den Kosten der stationären Durchführung erlauben, handelt es sich um die folgenden Umstände:
-
besonders schwere Erkrankung (
lit
. a)
-
Leiden an schweren Begleiterkrankungen (
lit
. b)
-
Bedarf einer besonderen Behandlung oder Betreuung (
lit
. c)
-
Vorliegen besonderer sozialer Umstände (
lit
. d).
5.1.3
Gemäss der Weisung des Regierungsrates zur Änderung des SPFG vom
1
2.
Juni 2017
(
ABl
2016-07-08) habe die medizinische Praxis gezeigt, dass eine Reihe von Untersuchungen und Behandlungen ohne Qualitätseinbusse in der Regel ambu
lant durchgeführt werden könnten, weshalb die Gesundheitsdirektion eine Liste der Untersuchungen und Behandlungen erstellen solle, bei denen die ambulante Durchführung in der Regel wirksamer, zweckmässiger oder wirtschaftlicher sei als die stationäre. Führe ein Spital solche Untersuchungen oder Behandlungen trotzdem stationär durch, solle sich der Kanton nur dann an den Kosten beteili
gen, wenn besondere Umstände vorlägen, welche die stationäre Durchführung erforderten. In einer nicht abschliessenden Aufzählung würden im Gesetz wich
tige Fälle genannt. So könne eine stationäre Behandlung erforderlich sein, wenn die Patientin oder der Patient besonders schwer erkrankt sei, wenn sie oder er schwere Begleiterkrankungen habe, wenn eine besonders intensive Behandlung oder Betreuung nötig sei, oder wenn soziale Faktoren (wie beispielsweise die Obdachlosigkeit der Patientin oder des Patienten) eine ambulante Untersuchung oder Behandlung stark erschwerten.
5.2
5.2.1
Gemäss
dem seit
1.
Januar 2019 in Kraft stehenden (Änderung der KLV vom
7.
Juni 2018; AS
2018
2361
)
Abs.
1 von
Art.
3c
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
,
werden
, wenn ein in Anhang 1a
Ziff.
I
der KLV
aufgeführter Eingriff stationär durch
geführt wird, die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur dann von der Kran
kenversicherung über
nommen, wenn eine ambulante Durchführung wegen beson
derer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist, wobei in
Ziff.
I des am
1.
Januar 2019 in Kraft
getreten
en Anhangs 1a der KLV ins
be
son
dere
Kniearthroskopien, ein
schliesslich Eingriffe am Meniskus
, aufgeführt sind.
5.2.2
Gemäss
Abs.
2 dieser Bestimmung ist eine ambulante Durchführung wegen be
son
derer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a
Ziff.
II
der KLV
erfüllt ist. Gemäss
Ziff.
II des am
1.
Januar 2019 in Kraft
getretenen
Anhang
s
1a der KLV sind folgende Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung zu berücksichtigen:
-
Kinder (bis zum
3.
Altersjahr)
-
schwere oder instabile somatische Komorbidität
-
Fehlbildungen im Sinne von angeborenen Fehlbildungen am Herz-Kreis
lauf- und/oder Atmungssystem
-
Herz-Kreislauf-Krankheiten im Sinne einer Herzinsuffizienz und einer schwer einstellbaren arteriellen Hypertonie
-
Broncho
-pulmonale Krankheiten (nur im Falle einer Allgemeinanästhesie) im Sinne einer c
hronisch obstruktive
n Lungenerkrankung (COPD) von einem Schweregrad über der Stufe II (gemäss der Einteilung der
Global Initiative
for
C
hronic
Obstructive
Lung
Disease
, GOLD),
eines Asthma
(instabil oder
exazerbiert
) und eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (mit
Apnoe-
Hypopnoe
-Index
über 15 und wenn zuhause kein CPAP m
ö
g
lich ist)
-
Gerinnungsstörungen im Sinne entgleister Gerinnungsstörungen und bei therapeutischer Antikoagulation
-
Blutverdünnung im Sinne einer dualen TC-Aggregationshemmung
-
Niereninsuffizienz im Sinne einer chronischen Niereninsuffizienz ab dem
3.
Stadium
-
Diabetes Mellitus schwer einstellbar, instabil
-
Adipositas bei einem Body Mass Index (BMI) über 40
-
Mangelernährung/Kachexie
-
schwere Stoffwechselstörungen
-
psychische Erkrankungen im Sinne einer Suchterkrankung (Alkohol, Arz
nei
mittel, Drogen), mit Komplikationen und im Sinne schwerer insta
biler
psychischer Störungen, die die Therapietreue bei einer ambulanten Nach
sorge verunmöglichen
-
Notwendigkeit für ständige Beaufsichtigung
-
relevante Verständigungsprobleme mit der Patientin/dem Patienten
-
keine kompetente erwachsene Kontakt- oder Betreuungsperson im Haus
halt oder telefonisch erreichbar und zeitnah vor Ort in den ersten 24 Stun
den postoperativ
-
keine Transportmöglichkeit nach Hause postoperativ oder zurück in ein Spital, inklusive Taxi
-
Anfahrtszeit in ein Spital mit einer während 24 Stunden geöffneten Not
fallabteilung und entsprechender Disziplin von über 60 Minuten
5.2.3
Gemäss dem Referenzdokument des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) «Kriterien für eine stationäre Durchführung von im Anhang 1 KLV bezeichneten Eingriffen» vom 2
9.
September 2017 (www.bag.admin.ch) seien die Kriterien (von
Ziff.
II des am
1.
Januar 2019 in Kraft
getreten
en Anhangs 1a der KLV) für eine stationäre Durch
führung mit den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften und den Stakeholdern erarbeitet worden und gälten grundsätzlich für alle der gelisteten, elektiv durchgeführten Eingriffe. Bei Vorliegen mindestens eines der aufgeführten Kriterien könne eine stationäre Durchführung zu Lasten der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung abgerechnet werden. Es
dürfe
jedoch trotz eines erfüll
ten Kriteriums auch ambulant behandelt werden, wenn es die spezifischen Umstände
erlaubten
. Die Liste der Kriterien sei
zudem
nicht abschliessend.
Insbe
sondere
könnten postoperativ unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftre
ten, die eine stationäre Betreuung notwendig mach
t
en, weshalb die Kriterien
von
Ziff.
II des Anhangs 1a der KLV
für diese postoperativen Leistungen keine An
wen
dung fänden.
5.3
Vorliegend ist in Bezug auf die im Streite stehende Frage nach Übernahme der Koste
n der stationären Behandlung der
Versicherten vom
8.
bis
9.
November 2016
weder die Bestimmung von
§
19a SPFG
, welche am
1.
Januar 2018
in Kraft getreten ist, noch diejenige von
Art.
3c KLV, welche am
1.
Januar 2019 in Kraft
ge
treten
ist
, anzuwenden. Bei der Beurteilung der Frage,
ob eine Spitalbe
dürf
tigkeit der
Versicherten anlässlich des im Streite stehenden operati
ven Eingriffs vo
m
8.
November 2016
bestanden hat, sind vorliegend indes die vom kantonalen Gesetzgeber in
§
19a SPFG
un
d vom Bundesgesetzgeber in Art.
3c KLV in Verbindung mit
Ziff.
II des Anhangs 1a der KLV ermittelten Kriterien für eine stationäre Behandlung
mitzuberücksichtigen
. Denn einerseits stützten sich die Gesetzgeber bei Erlass dieser Bestimmungen auf eine Liste der International
Association
for
Ambulant
Surgery
(IAAS) für Prozeduren, die ambulant durchge
führt werden können und sollen (vgl. Erläuterungen zu den Änderungen der KLV,
Ambulant vor Stationär, des BAG vom 2
9.
September
2017 S.
4; www.bag.admin.ch). Andererseits wurden die Kriterien, welche für eine stationäre Durchführung sprechen, mit Vertretern der betroffenen medizinischen Fachge
sellschaften erarbeitet.
Demnach
ist davon auszugehen, dass diese Kriterien auf medizinischen Erfahrungstatsachen beruhen.
6.
6.1
Dem Operationsbericht von
Dr.
Z.___
vom
9.
November 2016 (vorstehend E.
4.3
) ist zu entnehmen, dass
die
Versicherte nach dem Auftreten von Schmerzen im rechten
Knie im Winter 2015 während einer gewissen Zeit
unter einer Poly
myalgie litt und entsprechend behandelt wurde. Gemäss der Pflegedokumentation des Spitals
X.___
(
Urk.
10/1/7 S. 4) wurde die Versicherte in der Ver
gan
genheit
insbesondere
intermittierend mittel
s
Prednison
wegen einer Poly
myal
gie
behandelt. Bei Spitaleintritt am
8.
November 2016 musste die Versicherte hinge
gen keine eigenen Medikamente
und insbesondere auch kein Prednison mehr
ein
nehmen (Urk.
10/1/7 S. 2).
Demzufolge ist davon auszugehen, dass die Versi
cherte bei Spitaleintritt am
8.
November 2016 keine
regelmässig
e Medikation
benötig
t
e
.
Hinweise auf erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen bezieh
ungs
weise Komorbiditäten lassen sich den Akten nicht entnehmen. Demzufolge ist mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erstellt
, dass die
Versicherte bei Spitaleintritt am
8.
November 2016
weder
be
sonders schwer erkrankt
war, noch
an schweren Begleiterkrankungen
litt.
Ins
beson
dere steht fest,
dass die Versicherte zu diesem Zeitpunkt weder
unter
Herz-
Kreislauferkrankungen, schweren
broncho
-pulmonalen Krankheiten, Gerin
nungs
störungen
, einer Niereni
n
suffizienz, einem Diabetes Mellitus, schwerer Adi
po
sitas, Mangelernährung, schweren Stoffwechselerkrankungen, noch unter psy
chi
schen Erkrankungen
litt
,
und
dass sie
keine Medikamente zur Blutver
dünnung einnehmen
musste
.
6
.2
In Würdigung der gesamten Umstände ist daher festzustellen,
dass der Gesund
heitszustand der Versicherten zum Zeitpunkt des operativen Eingriffs vom
8.
November 2016
eine ambulante Behandlung zuliess und
nicht zwingend eine
stationäre Durchführung der Behandlung erforderte.
6.3
Den Akten sind auch keine besonderen sozialen Umstände zu entnehmen, welche eine stationäre Durchführung der Behandlung als zweckmässiger erscheinen liessen. Insbesondere ist den Akten nicht zu entnehmen, dass relevante
Verstän
digungsprobleme mit der
Versicherten
bestanden hätten, dass
sie
nicht zumindest telefonisch für erwachsene Betreuungspersonen erreichbar gewesen wäre, dass
sie
über keine Transportmöglichkeiten nach Hause postoperativ oder zurück in
ein Spital verfügt hätte oder dass die Anfahrtszeit in ein Spital mit einer Not
fallab
teilung von
ihrem
Wohnort aus mehr als 60 Minuten betragen hätte.
Den
Akten
sind keine Hinweise auf besondere soziale Gründe, welche bei einer ambulanten Behandlung eine Rückreise der Versicherten
am Operationstag vom
8.
November 2016,
nach Beendigung des
operative
n
Eingriff
s
um
17
Uhr
(
vgl.
Urk.
10/1/2
)
,
an ihren Wohnort nicht zuliessen
,
zu entnehmen
.
Eine Spitalbe
dürftigkeit aus sozialen Gründen ist vorliegend
daher
zu verneinen.
6.4
6.4.1
Zu prüfen bleibt, ob auf Grund postoperativer Komplikationen oder auf Grund der Notwendigkeit einer ständigen Beaufsichti
gung und Betreuung eine Spital
bedürftigkeit in der Zeit vom
8.
bis
9.
November 2016
bestand.
6.4.2
Im
Austrittsbericht des Spitals
X.___
vom
1
4.
November 2018
(vorste
hend E. 4.3
)
sind
keine
intra-
oder postoperative
n
Komplikationen
erwähnt, weshalb von einem
komplikationslosen intra- und postoperativen Verlauf
auszugehen ist. Eine Spitalbedürftigkeit infolge intra- oder postoperativer
Komplika
tionen ist
daher
nicht
zu erstellen
.
6.5
6.5.1
Zu prüfen bleibt, ob eine Spitalbedürftigkeit aus anderen Gründen, insbesondere auf Grund des Umstandes, dass der Beschwerdeführerin eine
Redondrainage
angelegt worden war (vorstehend E.
4.3
), zu bejahen w
äre
.
6
.5.2
Dr.
Z.___
vertrat in
seiner Stellungnahme vom 2
7.
Oktober 2016 (
vorstehend E.
4.2
)
die Ansicht,
dass
es beim geplanten operativen Eingriff im Sinne einer
arthroskopischen
Teilmeniskektomie
und einer
Teilsynovektomie
zu starken Blu
tungen kommen könn
t
e,
weshalb
eine intraartikuläre
Redondrainage
erforderlich
sei, und dass deswegen
eine stationäre Behandlung medizinisch indiziert
sei
.
Die Klägerin führte in ihrer Klage vom
7.
März 2017 (vorstehend E.
3.1
) aus, dass auf Grund der Anästhesie und der
Redondrainage
nach dem operativen Eingriff vom
8.
November 2016 eine umfassende und unmittelbare postoperative Überwa
chung und Betreuung erforderlich gewesen
sei
, welche nur
in
einem Spital habe erfolgen können,
und dass
ein stationärer Aufenthalt
aus diesen Gründen
not
wendig
gewesen
sei
.
6.5.3
Demgegenüber ging
Dr.
B.___
in seiner Stellungnahme vom 2
7.
April 2017 (vorstehend E.
4.6
) davon aus, dass weder eine
Teilsynovektomie
noch eine
Redon
drainage
per se eine Spitalbedürftigkeit zu begründen vermöchten.
Die Beklagte
führte
dazu
aus, dass eine
Redondrainage
auch im Rahmen einer ambulanten Behandlung überwacht werden könne
, dass diese
kein Hindernis für
eine ambulante Behandlung
darstelle. Aus diesen Gründen sei
eine Spitalent
lassung der Versicherten mit einer
Redondrainage
noch
am Operationstag mög
lich gewesen. Sodann habe die
Redondrainage
be
i der Versicherten lediglich
10
Milliliter Flüssigkeit ergeben und sei bereits am Operationstag um 19 Uhr wieder entfernt worden.
Obwohl davon auszugehen sei, dass die Versicherte bei einer guten Zeitplanung durch das Spital bereits am späteren Morgen oder um die Mittagszeit hätte operiert werden können, habe selbst der
Umstand, dass der operative Eingriff erst am Nachmittag durchgeführt worden sei, einer Spital
entlassung der Versicherten
noch
am Abend des Operationstages nicht entge
gengestanden.
Mangels Hinweisen
für erhöhte
Risiken und Komp
likationen und mangels intra- und postoperativer Komplikationen habe zu keinem Zeitpunkt eine Spitalbedürftigkeit bestanden (vorstehend E.
3.2
).
6.5.4
Dem Narkoseprotokoll (vorstehend E.
4.4
) ist
zu entnehmen, dass
der Versicherten am Operationstag, von
17
bis 19
Uhr
,
eine
Redondrainage
angelegt wurde, und dass diese ungefähr 10 Milliliter Flüssigkeit ergab. Demzufolge hätte die Ver
sicherte jedenfalls nach Entfernung der
Redondrainage
um 19 Uhr
noch
am Ope
rationstag nach Hause entlassen werden können. Die Versicherte hätte
zudem
bereits früher mit der
Redondrainage
nac
h Hause entlassen werden können. In diesem Falle hätte
die
Redondrainage
am darauffolgenden Tag ambulant wieder entfernt werden
müssen
.
Bei
der Tatsache, dass eine
Redondrainage
einer Spital
entlassung
nicht
grundsätzlich entgegensteht,
wenn der Patient oder die Patientin
im Umgang mit der
Redondrainage
vorher angelernt beziehungsweise
unter
rich
tet worden war,
handelt es sich
zudem
um eine allgemein bekannte beziehungs
weise um eine gerichtsnotorische Tatsache (vgl.
«Patienteninformation - Umgang mit
Redondrainage
zu Hause» und «
Prinzipien zur Entlassung von Patientinnen mit
Redondrainagen
» des Universitätsspitals Basel;
https://easy.usb.ch
und «Infor
mationen zum Umgang mit
Redondrainagen
im häuslichen Umfeld» der Universitäts-Frauenklinik Tübingen; www.uni-frauenklinik-tuebingen.de).
6.5.5
Demgegenüber vertritt die Klägerin die Ansicht
, dass es auf Grund des Infek
tionsrisikos unverantwortlich
und der Versicherten nicht zuzumuten gewesen wäre
,
sie
nach der Operation
noch
am späten Nachmittag nach Hause zu ent
lassen,
und
sie
anschliessend
am Tag nach dem Eingriff
zur (ambulanten) Ent
fernung der
Redondrainage
wieder aufzubieten.
Vorliegend vermag ein allfälliges
erhöhte
s
Infektionsrisiko
beim Anlegen einer
Redondrainage
eine Spitalbe
dürf
tigkeit der Versicherten
indes
nicht zu begründen. Denn
einerseits wies die Versicherte vor dem Spitaleintritt keine wesentlichen Komplikationen auf und litt insbesondere nicht an Infektionen. Andererseits
ist davon auszugehen, dass mit einer geeigneten Antibiose das Infektionsrisiko
vorliegend
in
einem
für eine Spitalentlassung
der Versicherten
am Operationstag genügenden
Umfang hätte
reduziert werden könne
n
. Den medizinischen Akten (
Urk.
10/1/3 S. 1) ist denn auch zu entnehmen, dass der Versicherten nach dem operativen Eingriff ein Anti
biotikum (
Cefuroxim
)
intravenös
verabreicht wurde.
6.5.6
Des Gleichen lässt sich aus
dem Umstand alleine, dass
die
Versicherte
unter
eine
r
Synovitis
unklarer Genese
litt
, welche mittels
Teilsynovektomie
behandelt wurde,
nicht
per se
auf eine Spitalbedürftigkeit schliessen.
Denn bei einer
Teilsynovek
tomie
, bei welcher die
Synovialis
zur Prophylaxe degenerativer Gelenksverän
de
rungen
teilweise entfernt wird,
handelt es sich um eine
weit
verbreite prophy
lak
tische Massnahme, welche nur selten zu Komplikationen führt.
Demgegenüber wird nach einer
Synovektomie
üblicherweise eine
Redondrainage
angelegt, da es dabei zu grössere
n
blutende
n
Flächen
komme
n
kann
(vgl.
Erhan
Basad
, Die
Arthroskopische
Synovektomie
bei rheumatisch entzündliche
n Erkrankungen des
Kniegelenks, in: Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis 2016/5 S. 300–305
).
Dieser Umstand stellt indes keine Komplikation dar und vermag für sich alleine eine Spitalbedürftigkeit nicht zu begründen.
Beim Umstand, dass
bei der
Ver
sicherten anlässlich der Kniearthroskopie am
8.
November 2016 neben der Teil
menis
kusresektion
auch eine
Teilsynovektomie
durchgeführt wurde, handelt es sich daher nicht um einen besonderen Umstand beziehungs
weise um eine besondere Behandlung, welche eine stationäre Durchführung zu rechtfertigen vermöchte.
6.6
Einer Entlassung aus dem Spital noch am Operationstag
stand
auch nicht der Umstand entgegen, dass der operative Eingriff erst
um
17 Uhr
beendet
wurde.
Denn dem
Narkoseprotokoll ist zu entnehmen, dass die Versichert
e
bereits
um 17.45
Uhr wach und orientiert war (
Urk.
10/1/2)
. Mangels Hinweisen auf Kompli
kationen während und nach dem operativen Eingriff ist daher davon auszugehen, dass die Versicherte nach Beendigung der Operation
lediglich während kurzer Zeit
,
höchstens
während einer Zeit von
einer
Stunde
bis zwei Stunden
zum Auf
wachen nach der Anästhesie
in einem Aufwachraum
hätte
verbleiben müssen
. Demnach steht fest, dass die Versicherte aus
medizinischen Gründen jedenfalls um 19 Uhr nach Hause hätte entlassen werden können. Entgegen der diesbe
züg
lichen Vorbringen der Klägerin (
Urk.
1 S. 12) sind den Akten
insbesondere
keine Anhaltspunkte zu entnehmen, dass die Versicherte nach dem operativen Eingriff während einer längeren Zeit als zwei Stunden hätte überwacht und betreut werden müssen.
Sodann liegt
der
Wohnort der Versicherten in
C.___
ledig
lich in
einer kurzen
Distanz zum Spital
X.___
und ist von diesem mit dem Privatfahrzeug in rund einer Viertelstunde und mit öffentlichen Verkehrsmitteln in rund einer halben Stunde zu erreichen. Dass die Versicherte nicht über Ange
hörige oder ih
r nahestehende Personen verfügt hätte
, welche sie nach dem operativen Eingriff hätten abholen können, lässt sich den Akten nicht entnehmen. Einem
Spitalaustritt der Versicherten am Operationstag, um ungefähr 19 Uhr, standen daher weder medizinische noch soziale Gründe entgegen.
6.7
In Würdigung der gesamten Umstände steht
daher
fest, dass bei
der
Versicherten zum Zeitpunkt des operativen Eingriffes vom
8.
November 2016
die vom kanto
nalen Gesetzgeber (vorstehend E. 5.1.2) und vom Bundesgesetzgeber (vorstehend E. 5.2.2) zusammen mit den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ent
wickelten Kriterien für eine stationäre Durchführung der Kniearthroskopie nicht erfüllt waren. Da den Akten auch keine Hinweise auf weitere besondere Um
stände, welche in Ergänzung zu den erwähnten Kriterien eine stationäre Durch
füh
rung der Behandlung rechtfertigen könnten, zu entnehmen sind, ist eine Spital
bedürftigkeit des Versicherten während der Zeit vom
8.
bis
9.
November 2016
mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verneinen.
7.
Nach Gesagtem steht fest, dass während der
Hospitalisation
vom
8.
bis
9.
Novem
ber 2016 eine Spitalbedürftigkeit der
Versicherten nicht ausgewiesen war. Eine Leistungspflicht der Beklagten für anteilsmässige Übernahme der Kosten der stationären Behandlung d
er
Versicherten ist daher zu verneinen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_369/2009 vom 1
8.
September 2009 E. 2.2 und K 20/06 vom 2
0.
Oktober 2006, E. 1 und 3.4; BGE 124 V 362 E. 1b).
8.
8.1
Nach der Rechtsprechung gib
t
es in der obligatorischen Krankenpflege
versiche
rung keine Austauschbefugnis in dem Sinne, dass die versicherte Person berech
tigt wäre, eine angeblich langwierige - und dadurch teure - ambulante Behand
lung durch eine vermeintlich kostengünstige
re
stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung geht, zu ersetzen (Urteil des Bundesgerichts K 68/06 vom 2
7.
November 2006 E. 2.24; BGE 111 V 326 E. 2a). Demzufolge ist auf eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung zu verzich
ten, wenn diese mangels einer Spitalbedürftigkeit nicht zu Lasten der Kranken
versicherung geht.
8.2
Selbst
wenn es sich neben der ambulanten Durchführung der
arthroskopischen
Behandlung des linken Kniegelenks de
r
Versicherten auch bei der tatsächlich durchgeführten stationären Be
handlungs
methode um eine wirksame und zweck
mässige Behandlung gehandelt hätte, bestand für eine stationäre Behandlung mangels einer Spitalbedürftigkeit keine Leistungspflicht der Beklagten. Von einer
Prüfung der Wirtschaftlichkeit der tatsächlich durchgeführten stationären Be
hand
lung kann vorlie
gend daher abgesehen werden. Der
Kläger
in
ist demnach nicht zu folgen, wenn
sie
die Ansicht vertritt, dass es
sich bei der durchgeführten
stationären Behandlung um eine wirtschaft
liche Behandlung gehandelt habe, weil eine
ambulante Therapie höchstens unwesentlich günstiger
oder
sogar teurer
als die durchgeführte stationäre Behandlung gewesen wäre. Denn mangels einer
Spitalbedürftigkeit bestünde selbst dann kein Anspruch auf Übernahme der K
osten der stationären Behandlung, wenn die stationäre günstiger als die ambulante Behandlung gewesen wäre.
9.
9.1
Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst indes die Übernahme der Kosten von ein
zel
nen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behand
lungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (Urteile des Bundesgerichts K 68/06 vom 2
7.
November 2006 E. 3 und K 42/04 vom 6. September 2004 E. 3; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Die entspre
chende Leistungspflicht wird von der Beklagten zu Recht nicht bestritten (
Urk.
13 S. 1).
9.2
Gemäss der Rechtsprechung beurteilt sich
der Streitgegenstand
nach den Klage
anträgen und dem behaupteten Lebenssachverhalt, das heisst dem Tatsachenfun
dament, auf das sich die Klagebegehren stützen (
BGE
144 III 452
E. 2.3.2;
143 III 254
E. 3.7;
142 III 210 E.
2.1; 139 III 126 E. 3.2.3).
Vorliegend beantragt d
i
e
Kläger
in
klageweise eine Vergütung zum Spitaltarif und leitet
ihre
Ansprüche auf Geldleistung gegen die Beklagte aus
dem Umstand ab, dass die
Versicherte während der Zeit vom
8.
bis
9.
November 2016
im Spital
X.___
hospitalisiert war und dort stationär behandelt wurde.
Dieser Lebenssachverhalt
liegt der Klage zu Grunde und stellt den Streitgegenstand dar. Nicht zum Streit
gegenstand des vorliegenden Verfahrens gehört
daher
ein allfälliger Anspruch der Klägerin
auf Vergütung der während
des stationären Aufenthalts der
Versicherten durchge
führten Massnahmen der Diagnose und Therapie als ambulante Behand
lungen.
Demzufolge ist die Klage abzuweisen.
10.
10.1
In Anwendung von Art. 96 der Zivilprozessordnung (ZPO, § 52
GSVGer
) sowie der §§ 4 Abs. 1 und 13 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts
ist die
Gerichtsgebühr auf Fr. 900
.-- festzusetzen und der unter
liegenden
Klägerin
auf
zu
erlegen.
10.2
Der nicht vertretenen Beklagten ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da Krankenkassen und anderen mit
öf
fent
lichrechtlichen
Aufgaben betrauten Orga
nisationen praxisgemäss in der Re
gel keine Parteientschädigung zuge
sprochen werden (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
900
.-- werden
der
Kläger
in
auferlegt.
Rechnung und Ein
zahlungsschein werden
de
r
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Lorenzo
Marazzotta
-
Atupri
Gesundheitsversicherung
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber
VogelVolz