# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b5098a43-817e-5ea2-a435-10f00b0f743c
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-10-18
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 18.10.2022 UV.2022.00074
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_UV-2022-00074_2022-10-18.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
	

UV.2022.00074

 

 

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Fankhauser
Ersatzrichter Sonderegger
Gerichtsschreiberin Casanova

Urteil vom 18. Oktober 2022

in Sachen
X.___
Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Mirjam Stanek Brändle
Schaub Hochl Rechtsanwälte AG
Theaterstrasse 29, Postfach 2273, 8401 Winterthur

gegen

Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Dufourstrasse 40, 9001 St. Gallen
Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Rechtsdienst Personenversicherung
Postfach 99, 8010 Zürich

Sachverhalt:
1.    
1.1    X.___, geboren 1976, war seit dem Jahr 2006 Angestellter bei der Y.___ und in dieser Eigenschaft bei der Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG (folgend: Helvetia, früher: Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft AG) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Am 3. Mai 2012 wurde der Helvetia angezeigt, dass der Versicherte am 19. Februar 2012 in der Fussballhalle beim Spielen mit dem Gegner zusammengeprallt und mit dem linken Knie auf den Boden aufgeschlagen sei (Urk. 9/1). Die Helvetia trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen und schloss den Fall  soweit aus den Akten ersichtlich - anfangs 2013 formlos ab. 
1.2    Seit dem 1. Januar 2013 war X.___ im mittleren Kader bei der Z.___ angestellt und nunmehr bei der AXA Versicherungen AG (folgend: AXA) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, welcher am 17. Juni 2019 angezeigt wurde, dass der Versicherte am 7. Juni 2019 beim Tennisspiel über Mittag einen Fehltritt begangen und eine Druckstelle am linken Knie verspürt habe (Urk. 9/28/12-13). Die AXA lehnte mit Schreiben vom 12. August 2019 eine Leistungspflicht ab, da es sich beim gemeldeten Ereignis nicht um einen Unfall gehandelt habe (Urk. 9/28/26). Am 2. September 2019 meldete der Versicherte bei der früheren Unfallversicherung Helvetia die Beschwerden am linken Knie seit dem 7. Juni 2019 als Rückfall (Urk. 9/17). Die Helvetia teilte dem Versicherten mit Schreiben vom 13. Januar 2020 mit, dass die Beschwerden am linken Knie ab dem 7. Juni 2019 nicht überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 19. Februar 2012 zurückzuführen seien, womit sie nicht leistungspflichtig seien (Urk. 9/34). Nachdem die AXA zunächst mit Verfügung vom 8. Mai 2020 und anschliessend mit Einspracheentscheid vom 4. August 2020 (Urk. 9/43) ihre Leistungspflicht weiterhin verneinte, ersuchte der Versicherte mit Schreiben vom 14. September 2020 die Helvetia um das Zurückkommen auf die Angelegenheit (Urk. 9/44). 
    Die Helvetia tätigte daraufhin weitere Abklärungen und holte insbesondere die Aktenbeurteilung von Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 7. April 2021 ein (Urk. 9/65). Am 21. April 2021 verfügte die Helvetia, dass die Kniebeschwerden links ab Juni 2019 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 19. Februar 2012 zurückzuführen seien und für die erneuten Behandlungen der Kniebeschwerden links ab Juni 2019 keine Leistungspflicht bestehe (Urk. 9/68). Nach Einsprache vom 17. Mai 2021 (Urk. 9/71) hielt die Helvetia mit Einspracheentscheid vom 9. März 2022 an der Abweisung des Leistungsbegehrens fest (Urk. 2). 
    
2.    Hiergegen erhob der Versicherte am 28. April 2022 Beschwerde und beantragte, es sei die angefochtene Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid vom 9. März 2022 aufzuheben. Die aktuell geklagten Beschwerden seien als Rückfall bzw. Spätfolgen des Unfallereignisses aus dem Jahr 2012 anzuerkennen. Eventualiter sei ein Gerichtsgutachten anzuordnen, subeventualiter sei die Sache zurückzuweisen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1. Juni 2022 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1 und Urk. 9/1-90), worüber der Beschwerdeführer am 7. Juni 2022 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 10). 

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.    Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid dafür, dass nur eine Leistungspflicht bestehe, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim Unfall vom 19. Februar 2012 erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bestehe. In casu sei insbesondere strittig, welche Gesundheitsschädigung im Jahr 2012 erlitten worden sei. Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, begründe das Bejahen eines Kausalzusammenhanges lediglich damit, dass das Ereignis vom 19. Februar 2012 geeignet gewesen sei, einen entsprechenden Schaden zu bewirken - seine Stellungnahme sei allerdings nicht schlüssig. Dr. A.___ wiederum halte fest, dass die Beurteilung des Kausalzusammenhangs schwierig sei, da es sowohl Argumente für als auch gegen eine Unfallkausalität gebe. Dies könnten auch die Ausführungen von Dr. B.___ nicht in Zweifel ziehen. Damit sei eine überwiegende wahrscheinliche Unfallkausalität nicht gegeben. Weitere Abklärungen seien nicht zielführend, da ein Gutachter - gleich wie Dr. A.___ - lediglich die dünne Aktenlage aus dem Jahr 2012 beurteilen könnte. Entsprechend sei darauf zu verzichten. Zusammenfassend habe das Ereignis vom 19. Februar 2012 möglicherweise, aber nicht überwiegend wahrscheinlich zum aktuell beklagten Gesundheitsschaden geführt. Entsprechend sei eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit den behandelten Kniebeschwerden links ab Mitte 2019 zu verneinen (Urk. 2). 
    Der Beschwerdeführer brachte demgegenüber im Wesentlichen vor (Urk. 1), dass im MRI vom 14. Juni 2019 als auch im Bericht der C.___ keine Rede von degenerativen Abnützungen sei. Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, stelle in seinem Bericht vom 3. September 2019 fest, dass im Vordergrund die Patellofemoralarthrose stehe, welche sich aus der Initialläsion 9x3 mm von 2012 heraus entwickelt habe. Dr. B.___ nehme ebenfalls ausführlich Stellung zu den vorhandenen Berichten und zeige auf, welche Widersprüche in medizinischer Hinsicht in der Beurteilung von Dr. A.___ vorlägen. Durch den Unfall im Jahr 2012 sei ein schwerer Knorpelschaden entstanden, der operativ habe saniert werden müssen. Es sei auch unbestritten, dass der Misstritt im Juni 2019 erneut Beschwerden am Knie ausgelöst habe, welche anhaltend seien. Der Schaden am trochlearen Gelenkpartner, der Patella, sei als gering einzustufen, was die Annahme eines unfallbedingten Schadens zusätzlich stütze, weil anzunehmen sei, dass bei einem degenerativen Geschehen im Sinne der Femoropatellararthrose der Schaden am retropatellaren Knorpel erheblicher sein müsste. Dr. A.___ habe eine ausführliche Würdigung des Berichts von Dr. B.___ unterlassen, womit dieser nicht umfassend sei und nicht darauf abgestellt werden könne. Die Kausalität zwischen dem initialen Unfallereignis im Jahr 2012 und den nach dem Ereignis von 2019 eingetretenen Beschwerden sei damit überwiegend wahrscheinlich erstellt. Eventualiter sei ein Gerichtsgutachten einzuholen, subeventualiter sei die Angelegenheit zur weiteren Abklärung zurückzuweisen. 
    Die Beschwerdegegnerin ergänzte in der Beschwerdeantwort (Urk. 7), dass sie nie bestritten habe, dass das Ereignis vom 19. Februar 2012 den Unfallbegriff erfülle, vielmehr sei - wie auch von Dr. A.___ festgehalten worden - nicht überwiegend wahrscheinlich, dass Stürze aus Standhöhe auf ein Knie regelmässig zu einer Schädigung des Knorpels führten, ohne dass die versicherte Person ein Hämatom feststelle oder unmittelbar Schmerzen verspüre. Dr. A.___ führe des Weiteren aus, dass direkte Kniekontusionen am Boden aus Standhöhe bei Personen im Alter von 36 Jahren in der Regel weder zu einer traumatischen osteochondralen Schädigung noch zu einer derartigen Ausdehnung des Schadensbildes innert 7 Jahren führen würden. Dem Beschwerdeführer gelinge es entsprechend nicht, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen, dass die ab 2019 geklagten Beschwerden auf das Unfallereignis vom 19. Februar 2012 zurückzuführen seien. Es sei möglich, dass das Ereignis vom 19. Februar 2012 zu einem Knorpelschaden geführt habe, allerdings sei auch möglich, dass ein bereits bestehender Knorpelschaden aktiviert worden sei und der Status quo sine Mitte Mai 2012 oder spätestens Anfang 2013 erreicht worden sei. Die Beschwerde sei demnach abzuweisen. 

2.    
2.1    Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 19. Februar 2012 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
2.2    Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
2.3    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.4    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
2.5    Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
    Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine).
2.6    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

3.    Die medizinische Aktenlage stellt sich folgendermassen dar: 
3.1    Der Beschwerdeführer stürzte am 19. Februar 2012 auf sein linkes Knie und liess während seiner Ferien am 16. April 2012 in E.___, ein MRI erstellen (Urk. 9/14/19). Zurück in der Schweiz begab er sich am 30. April 2012 in die Behandlung von Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie an der C.___. Dr. F.___ notierte am 30. April 2012, dass der Beschwerdeführer am 19. Februar 2012 eine Kniekontusion links erlitten habe. Wegen persistierender Beschwerden sei vor zwei Wochen in E.___ eine MRI-Untersuchung durchgeführt worden, welche einen Knorpelschaden in der Trochlea femoris ergeben habe. Im MRI sei eine 4-gradige, ca. 5 mm grosse chondrale Läsion an der medialen Trochlea femoris sichtbar. Die übrigen Kniestrukturen seien unauffällig. In der Folge wurde der Beschwerdeführer zuerst semikonservativ behandelt mit Ostenilinjektionen. Anlässlich der dritten Ostenilinjektion vom 23. Mai 2012 habe der Beschwerdeführer angegeben, dass es deutlich besser gehe und er wieder ohne Probleme Tennisspielen könne. Er melde sich in 1-2 Monaten, falls die Beschwerden persistierten (Urk. 9/3).
    Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin notierte am 16. Juli 2012, dass die Behandlung im April 2012 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 19. Februar 2012 zurückzuführen sei (Urk. 9/41/46). 
    Aufgrund wiederkehrender Beschwerden wurde am 30. Juli 2012 ein Verlaufs-MRI angefertigt (Urk. 9/4), welches gemäss Dr. med. G.___, Facharzt für Medizinische Radiologie/Radiodiagnostik an der C.___, einen Status nach sagittal verlaufender Knorpelfraktur trochleär zentral ohne Reaktion des subkortikalen Knochenmarkes gezeigt habe. Darüber hinaus bestehe eine Chondropathie Grad 1-2 retropatellär lateral sowie eine kleine radiäre Ruptur des medialen Meniskus (Urk. 9/4).
    Am 6. August 2012 konstatierte Dr. F.___, dass im Vergleich zu den MRI-Bildern im Februar praktisch unveränderte Befunde bestünden (Urk. 9/3).
    Aufgrund andauernder Beschwerden führte Dr. F.___ am 19. Oktober 2012 eine Operation durch (KAS links, Knorpelglättung und Shaving in der Trochlea femoris, Knorpelversiegelung mittels ArthroCare, Urk. 9/5-6). 
    Anlässlich der dritten Verlaufskontrolle notierte Dr. F.___ am 14. Januar 2013, dass es dem Beschwerdeführer sehr gut gehe, er wieder Tennis spiele und keinerlei Beschwerden habe. Manchmal spüre er einen Tag nach dem Tennistraining ein leichtes Druckgefühl am Kniegelenk medial. Das Training und der selbständige Kraftaufbau sollten weitergeführt werden. Eine Verlaufskontrolle und evtl. ein Abschluss erfolgten in zwei Monaten (Urk. 9/14/2). 
3.2    
3.2.1    Im Bericht vom 14. Juni 2019 der C.___ wurde notiert, dass sich der Beschwerdeführer am 7. Juni 2019 beim Tennis spielen das Knie verdreht und konsekutiv Schmerzen und Schwellungszustände erlitten habe (Urk. 9/28/29). Im MRI (vgl. Urk. 9/28/27) zeige sich ein posterolateraler frischer Knorpelschaden am Femurkondylus mit wahrscheinlich frei ausgebrochenem Knorpelfragment. Die femoropatelläre Situation zeige nach einer Knorpelbehandlung vor sieben Jahren eine sehr schöne Situation (Urk. 9/28/30). 
3.2.2    Anlässlich der Konsultation vom 29. August 2019 diagnostizierte Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, einen posttraumatischen Knorpelschaden Trochlea Knie links bei Status nach arthroskopischem Knorpeldebridement mit Knorpelglättung Trochlea in der C.___ 2012. Im Vordergrund stehe heute die Patellofemoralarthrose, das heisse der Knorpelschaden trochleaseitig, der sich aus der Initialläsion 9x3 mm von 2012 entwickelt habe. Der Beschwerdeführer präsentiere sich mit einer deutlich grösseren Läsion links. Es sei von einer Progredienz der Oberflächenveränderung auszugehen. Eine kurative Rekonstruktion der Läsion sei nicht möglich, so dass rekonstruktive Eingriffe im Sinne eines Matrix-Amic Verfahrens ausschliesslich palliativ wären. Vorher müsste allerdings ein Staging arthroskopisch stattfinden. Alternativ wäre eine rein symptomatische Behandlung und dann in der Zukunft eine operative Sanierung im Sinne eines gelenkersetzenden Vorgehens möglich (Urk. 9/25/3 f.). 
3.2.3    Dr. med. H.___, Facharzt für Chrirugie, Traumatologie und Rekonstruktive Chirurgie, nahm als Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin am 7. Januar 2020 Stellung und konstatierte, dass keine Listenverletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG vorliege und die Behandlung nicht überwiegend wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 19. Februar 2012 stehe. Es liege eine Trochlea-Dysplasie (vorbestehend/congenital) mit degenerativen Zeichen vor (Urk. 9/33). 
3.2.4    Dr. med. I.___, Facharzt für Chirurgie, nahm zuhanden der AXA am 12. Juli 2020 Stellung und konstatierte, dass es keine Listendiagnose im Sinne von Art. 6 Abs. 2 sei. Es handle sich um Veränderungen, die vorwiegend krankhaft degenerativ und anlagebedingt zu interpretieren seien. Es betreffe die Veränderungen im Femoropatellargelenk, insbesondere im Bereich der Trochlea bei anlagebedingter Trochleadysplasie. Am medialen Meniskushorn zeige sich eine mukoide Degeneration der Meniskussubstanz ohne Rissbildung. Der ausgeprägte Knorpelschaden am Femurkondylus ohne Begleitverletzung sei vorwiegend krankhaft degenerativer Art. Dafür spreche auch die grosse Baker-Zyste, die auf einen chronischen Gelenkserguss hinweise (Urk. 9/48/51). 
3.2.5    Die Beschwerdegegnerin holte bei Dr. A.___ das Aktengutachten vom 7. April 2021 ein. Dr. A.___ würdigte die MRI vom 16. April und 30. Juli 2012 sowie vom 14. Juni 2019 (vgl. E. 3.1, E. 3.2.1) und führte aus, dass sich bilanzierend am linken Knie eine progrediente Knorpelschädigung entwickle, zuerst trochleär zentral umschrieben, dann in stetiger Ausweitung auf das ganze Femoropatellargelenk und auch auf das laterale femorotibiale Kompartiment. Bei diesem radiologischen Verlaufsprofil sei eine rein traumatische Genese nicht nachvollziehbar (Urk. 9/65/5). 
    Dr. A.___ führte des Weiteren aus, dass schwierig zu beantworten sei, ob die Kniebeschwerden ab Juni 2019 überwiegend wahrscheinlich als Rückfall/Spätfolge zum Ereignis vom 19. Februar 2012 zu werten seien (Urk. 9/65/6). Eine rein traumatische Genese der umschriebenen Knorpelschädigung im Sulcus zentral von 6 mm Durchmesser gemäss MRI vom 16. April 2012 müsse in der Retrospektive angezweifelt werden. Die verzögert eingetretene Symptomatik, zuerst mit muskelkaterartigen Erscheinungen, dann mit unspezifischen klinischen Zeichen in der klinischen Untersuchung schliesse eine relevante traumatische Knorpelschädigung, die zu einem Hämarthros hätte führen müssen, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus. Das rasche Fortschreiten der Knorpelveränderungen an der Trochlea und im Sulcus passten nicht zum Bild eines in der Umgebung des umschriebenen Schadens gesunden trochleären Knorpels. Traumatische Knorpelschädigungen blieben in der Regel topographisch lange Zeit stabil. Bedauerlicherweise sei die dürftige Dokumentation von Dr. F.___ aus dem Jahr 2012 für eine versicherungsmedizinische Beurteilung zu wenig geeignet, um das Thema der Vorschädigung anamnestisch zu würdigen. Die Auswertung der MRI-Bilder mit dem subchondralen Ödem an der Grenze zum umschriebenen Knorpelschaden am 16. April 2012 und dessen Verschwinden am 30. Juli 2012 könnte auf eine vorübergehende Aktivierung durch den Schlag hinweisen. Die erneute Manifestation von Knieschmerzen nach dem Ereignis vom 7. Juni 2019 könne letztlich aber weder als alte Unfallfolge, noch als Rückfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gewertet werden. Die Ausdehnung der Knorpelschädigung auf die ganze Trochlea, die Patella und dann auch auf den lateralen Femurcondylus bestärkten vielmehr die Hypothese, dass ein Faktor der Erkrankung und der Degeneration im Vordergrund stehe.
    Es sei auch nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die geltend gemachte Gesundheitsschädigung überwiegend wahrscheinlich teilweise Folge des Unfalles vom 19. Februar 2012 sei. 
    Der MRI-Befund von 2012 könnte für eine traumatische Genese des Knorpelschadens von 2012 sprechen. Die initiale, verzögerte Symptomatik im Fähigkeitsverlauf, das Ausbleiben einer initialen Knieschwellung, die fehlende anhaltende Verbesserung durch das Knorpelshaving und dann vor allem der Befund der Ausdehnung im Laufe der Jahre sprächen gegen eine traumatische Genese. Dass 2019 beim Sliding anlässlich des Tennisspiels ein Knorpelstück «traumatisch» aus dem lateralen Femurcondylus hätte ausbrechen können, sei aus medizinischer Hinsicht eine nicht nachvollziehbare Hypothese. Unter Abwägung aller Kriterien seien die Indizien derart gelagert, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht-traumatische Faktoren bzw. degenerative Veränderungen an der 2019 dokumentierten ausgedehnten femoropatellaren und lateralen Knorpelschädigung entscheidend gewesen seien. 
    Direkte Kniekontusionen am Boden aus Standhöhe kämen im Sport häufig vor und führten im Alter von 36 Jahren mehrheitlich bzw. in der Regel weder zu einer traumatischen osteochondralen Schädigung noch zur derartigen Ausdehnung des Schadensbildes innert 7 Jahren. Die Angabe eines Unfalls und der nachfolgende Nachweis einer intraartikulären Schädigung führten gewohnheitsmässig nach dem Post-hoc-ergo-propter-hoc-Prinzip zur Aussage, es handle sich bei der Schädigung um eine Unfallfolge, ohne dies sauber belegen zu können. Dies führe leider sehr oft dazu, alternative Schadensentstehungen gar nicht zu prüfen und somit zu erheblichen Defiziten in der Dokumentation. Dem Gutachter bleibe dann nur noch der Weg, Diskrepanzen im Schadensmechanismus und Schadensbild ausfindig zu machen und daraus abzuleiten, dass die Kausalkette mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht überzeugen könne.
    Wenn man das Ereignis vom 19. Februar 2012 als Unfall anerkennen wolle, sprächen die Indizien für eine vorübergehende Verschlimmerung.
    Drei Wochen nach Erstkonsultation bei Dr. F.___ vom 30. April 2012 habe der Beschwerdeführer wieder «problemlos» Tennis gespielt. Nach einem Rückfall, der zur arthroskopischen Operation vom 19. Oktober 2012 geführt habe, sei der Beschwerdeführer am 30. November 2012 beschwerdefrei gewesen und am 14. Januar 2013 sei darüber berichtet worden, dass er wieder Tennis gespielt habe. Der Status quo sine könne frühestens am 23. Mai 2012, spätestens am 14. Januar 2013 wieder als erreicht betrachtet werden. Wenn man davon ausgehe, dass die Knorpelläsion nicht traumatisch entstanden sei, aber eine Kniekontusion ohne Schwellung stattgefunden habe, müsse man konsequenterweise den Status quo sine auf das Datum vom 23. Mai 2012 festlegen.
3.2.6    Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers die Aktenbeurteilung von Dr. B.___ vom 7. Mai 2021 ein (Urk. 9/72). Dr. B.___ konstatierte (Urk. 9/72/9 ff.), dass das Ereignis vom 19. Februar 2012 als Unfall zu qualifizieren sei. Die Forderung von Dr. A.___ nach einem dem Unfallereignis folgenden Hämarthros, der die Kausalität begründen würde, könne nicht nachvollzogen werden, weil eine rein knorpelige Schädigung keine obligate Blutung und damit überwiegend wahrscheinlich eine Schwellung bewirke. 
    Der Beschwerdeführer habe die initialen Beschwerden nicht mit dem Kniegelenk, sondern mit einer überlasteten Muskulatur in Verbindung gebracht. Dieser Aussage das Vorhandensein von initialen Beschwerden abzusprechen, sei zu hinterfragen und juristisch zu prüfen. 
    Dr. A.___ Beurteilung sei widersprüchlich, wenn einerseits dem Ereignis die notwendige schädigende Energie abgesprochen werde, aber andererseits das Knochenmarködem, wie es in der Magnetresonanztomografie vom 16. April 2012 nachgewiesen worden sei, als Zeichen einer Aktivierung eines vorbestehenden Schadens durch das Unfallereignis anerkannt werde. Ein Knochenmarködem müsse als erhebliche aber reversible Schädigung des subchondralen Knochens beurteilt werden, das anerkannterweise unspezifisch sei und der Kausalitätsbeurteilung nur diene, wenn es in Zusammenhang mit einer allfälligen Gewalteinwirkung und begleitenden Schädigungen der Kniestrukturen gestellt werde. Es sei aber nicht nachvollziehbar, wenn Dr. A.___ einerseits der Schädigung des Knorpels die klinische Relevanz abspreche, andererseits aber von einer Aktivierung desselben ausgehe und im Weiteren nicht erkläre, weswegen ein klinisch irrelevanter Befund weiterhin symptomatisch sein soll, selbst wenn die Zeichen dieser mutmasslichen Aktivierung abgeklungen seien, wie sich das mit dem vollständigen Verschwinden des Knochenmarködems in der Magnetresonanztomografie vom 30. Juli 2012 nachweisen lasse. Durchaus nachvollziehbar sei die Beurteilung von Dr. A.___, dass die Schädigung des trochlearen Knorpels zwischen dem 16. April 2012 und dem 14. Juni 2019 erheblich zugenommen habe. Daraus jedoch eine krankhafte Genese abzuleiten, weil unfallbedingte Knorpelschäden lange Zeit stabil bleiben würden, könne der Kausalitätsbeurteilung nicht dienen. Dr. A.___ nehme keine Stellung dazu, was er mit langer Zeit meine. Zum einen müsse die Dauer der Entwicklung von der Lokalisation und Grösse des Knorpels abhängig gemacht werden, zum anderen gebe es keinen literarischen Nachweis über den zeitlichen Verlauf von traumatischen Knorpelschäden der Trochlea femoris, eine Dauer von sieben Jahren dürfe jedoch als durchaus genügend erachtet werden, um das Fortschreiten der knorpeligen Schädigung zu begründen. Im Weiteren lasse Dr. A.___ den Einfluss des operativen Vorgehens vom 19. Oktober 2012 ausser Acht. Dabei seien instabile Knorpelteile debridiert worden, was zwangsläufig zu einer Vergrösserung des Knorpelschadens führe. Zudem sei ein Shaving erfolgt, was nichts Anderes bedeute, als dass weitere Knorpelsubstanz entfernt worden sei und zuletzt sei festzustellen, dass eine Knorpelversiegelung durch Radiofrequenzgeräte wie dem Arthrocare ein erhebliches Risiko einer weiteren Schädigung durch die dabei entstehende thermische Energie berge, die sich erst in der Folge des operativen Vorgehens zeige. 
    Unbestritten sei, dass die Schädigung des Knorpels des lateralen Kondylus nicht kausal sei mit den Ereignissen vom 19. Februar 2012 und dem 7. Juni 2019. Das erste Ereignis habe keine strukturelle Schädigung des lateralen Kondylus bewirkt, das zweite sei dazu nicht geeignet gewesen. 
    Der Schaden am trochlearen Gelenkpartner, der Patella, sei als gering einzustufen, was die Annahme eines unfallbedingten Schadens stütze, weil anzunehmen wäre, dass bei einem degenerativen Geschehen im Sinne der Femoropatellararthrose der Schaden am retropatellaren Knorpel erheblicher sein müsste. Bei diesem geringen Schaden könne auch die Beurteilung von Dr. D.___, dass es sich beim Befund in der Magnetresonanztomografie vom 14. Juni 2019 um eine Femoropatellararthrose handle, nicht nachvollzogen werden. 
    In der Zusammenschau erscheine überwiegend wahrscheinlich, dass das Unfallereignis den Knorpelschaden an der Trochlea femoris bewirkt habe, die operative Behandlung vom 19. Oktober 2012 keine Heilung habe bewirken können, dieser vielmehr das Risiko einer weiteren Schädigung inhärent gewesen sei und das Fortschreiten bis zu den Befunden in der Magnetresonanztomografie vom 7. Juni 2019 einem schicksalhaften Verlauf entspreche. Da sich das Kniegelenk aus drei Kompartimenten zusammensetze, von denen vorliegend das eine eine schwere unfallbedingte Schädigung, das zweite eine krankhafte aufweise und das dritte abgesehen von einer unerheblichen Degeneration des Innenmeniskus unbeschädigt sei, könne im Widerspruch zu Dr. A.___ durchaus von Teilursachen gesprochen werden, weil sich diese Schädigungen auf der strukturellen Ebene trennen liessen. Die Trennung auf der klinischen Ebene lasse sich jedoch nur medizinisch theoretisch bewerkstelligen, weil geäusserte Beschwerden und klinische Befunde nur unsicher mit der strukturellen Schädigung korrelierten. Vorliegend werde dem deutlich schwereren Schaden, wie es das Unfallereignis vom 19. Februar 2012 bewirkt habe, gegenüber demjenigen des lateralen Kondylus die grössere Bedeutung zugemessen. In Anerkennung, dass sich auch die Schädigung des lateralen Gelenkkompartimentes in ähnlichen Umfange entwickeln und mutmasslich auch das mediale Kompartiment in Zukunft krankhaften Veränderungen unterliegen werde, werde dem unfallbedingten Schaden ein Anteil von 50 % zugeordnet.
3.2.7    Dr. B.___ nahm am 7. April 2022 Stellung zum Einspracheentscheid (Urk. 3/6). Er übte Kritik an der rechtlichen und medizinischen Würdigung und hielt fest, dass im Einspracheentscheid eine einlässliche, medizinische Beurteilung seines Schreibens vom 7. Mai 2021 fehle. Es sei nicht nachvollziehbar, weswegen seine Beurteilung weniger schlüssig sein solle als diejenige von Dr. A.___. Entsprechend sei ein unabhängiges Gutachten einzuholen, insbesondere da auch Dr. A.___ anerkenne, dass die strukturelle Kausalitätsbeurteilung, die in der ersten bildgebenden Untersuchung begründet sein müsse, schwierig sei. 

4.    
4.1    Die Aktenbeurteilung von Dr. A.___ wurde in Kenntnis der relevanten Vorakten und insbesondere der Bildgebung abgegeben. Sie würdigt die vorhandenen Arztberichte sorgfältig, berücksichtigt die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden und setzt sich mit diesen hinreichend auseinander. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ist einleuchtend und die Aktenbeurteilung ist schlüssig. 
4.2    Der Beschwerdeführer brachte demgegenüber insbesondere vor, dass gestützt auf die Berichte von Dr. B.___ ein Rückfall überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. E. 1). 
4.2.1    Dr. B.___ bemängelte, dass Dr. A.___ dem Ereignis vom 19. Februar 2012 eine aussergewöhnliche Gewalteinwirkung abgesprochen habe. Darüber hinaus sei ein Hämarthros - wie von Dr. A.___ gefordert - nicht notwendig, da eine rein knorpelige Schädigung keine obligate Blutung und damit nicht überwiegend wahrscheinlich eine Schwellung bewirke (Urk. 9/72/9 f.). 
    Dr. A.___ führte diesbezüglich schlüssig aus, dass direkte Kniekontusionen am Boden aus Standhöhe im Sport häufig vorkämen und im Alter von 36 Jahren mehrheitlich bzw. in der Regel weder zu einer traumatischen osteochondralen Schädigung, noch zu einer wie in casu vorliegenden Ausdehnung des Schadensbildes innert 7 Jahren führten (vgl. E. 3.2.5). Damit stellte Dr. A.___ entgegen den Ausführungen von Dr. B.___ nicht in Frage, dass der Beschwerdeführer eine Kniekontusion erlitten habe, sondern hielt lediglich fest, dass ein wie vom Beschwerdeführer geschildertes Ereignis in der Regel bei einem 36jährigen nicht zu einer traumatischen osteochondralen Schädigung führe. 
4.2.2    Dr. B.___ bemängelte darüber hinaus die Feststellungen von Dr. A.___ bezüglich der initialen Beschwerden (vgl. E. 9/72/10). 
    Gemäss Angaben des Beschwerdeführers hätten sich die Beschwerden erstmals am Tag nach dem Unfall bemerkbar gemacht. Er sei am Anfang davon ausgegangen, dass es sich um ein muskuläres Problem handle. Als dann der Muskelkater verschwunden sei, habe er bemerkt, dass ein Restschaden geblieben sei. Er habe als Schutzmassnahme einen Knieschoner gekauft. Als sich keine Besserung bemerkbar gemacht habe, habe er einen Arzt besucht. Die dokumentierte Erstkonsultation fand allerdings in den Ferien in E.___ im Rahmen eines General-Checks statt, wo auch das MRI vom 16. April 2012, mithin zwei Monate nach dem Ereignis, erstellt wurde (Urk. 9/14/17-19). Damit ist überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass der Beschwerdeführer keine Schmerzen unmittelbar nach dem Ereignis hatte, sondern sich diese erst am Tag darauf einstellten. Dr. A.___ würdigte dies nachvollziehbar und konstatierte, dass die verzögert eingetretene Symptomatik, zuerst mit muskelkaterartigen Erscheinungen, dann mit unspezifischen klinischen Zeichen in der klinischen Untersuchung eine relevante traumatische Knorpelschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesse (vgl. E. 3.2.5). 
4.2.3    Dr. B.___ hielt des Weiteren dafür, dass es widersprüchlich sei, dass Dr. A.___ einerseits der Schädigung des Knorpels die klinische Relevanz abspreche und andererseits von einer Aktivierung desselben ausgehe und im Weiteren nicht erkläre, weswegen ein klinisch irrelevanter Befund weiterhin symptomatisch sein solle, wenn die Zeichen dieser mutmasslichen Aktivierung abgeklungen seien, wie sich das mit dem vollständigen Verschwinden des Knochenmarködems im MRT vom 30. Juli 2012 nachweisen lasse (Urk. 9/72/11). Hierzu ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer gemäss eigenen Angaben am 23. Mai 2012 (Urk. 9/3, E. 3.1) problemlos wieder hat Tennisspielen können. Dr. A.___ führte entsprechend aus, dass der Status quo sine frühestens am 23. Mai 2012, spätestens am 14. Januar 2013 als erreicht betrachtet werden müsse. Gehe man davon aus, dass die Knorpelläsion nicht traumatisch sei, aber eine Kniekontusion ohne Schwellung stattgefunden habe, sei der Status quo sine auf den 23. Mai 2012 festzulegen (Urk. 9/65/8). 
4.2.4    Dr. B.___ bemängelte darüber hinaus, dass Dr. A.___ argumentiere, dass die Schädigung des trochlearen Knorpels zwischen dem 16. April 2012 und dem 14. Juni 2019 erheblich zugenommen habe, was auf eine degenerative Entwicklung hindeute. Dabei lasse Dr. A.___ allerdings die durchgeführte Operation im Jahr 2012 ausser Acht. Dr. B.___ führte ergänzend aus, dass der Schaden am trochlearen Gelenkpartner, der Patella, als gering einzustufen sei, was die Annahme eines unfallbedingten Schadens zusätzlich stütze, da anzunehmen wäre, dass bei einem degenerativen Geschehen im Sinne der Femoropatellararthrose der Schaden am retropatellaren Knorpel erheblicher sein müsste (Urk. 9/72/11 f.). 
    Dem ist entgegenzuhalten, dass Dr. A.___ diese nicht ausdrücklich berücksichtigte, allerdings unter Vornahme einer Gesamtwürdigung zum Schluss kam, dass eine rein traumatische Genese der umschriebenen Knorpelschädigung im Sulcus zentral von 6 mm Durchmesser gemäss MRI vom 16. April 2012 nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Die Ausdehnung der Knorpelschädigung auf die ganze Trochlea, die Patella und dann auch auf den lateralen Femurcondylus bestärkten die Hypothese, dass ein Faktor der Erkrankung und der Degeneration im Vordergrund stehe. Die geltend gemachte Gesundheitsschädigung sei deshalb auch nicht zumindest teilweise mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalls vom 19. Februar 2012 (Urk. 9/65/6). 
    Dr. D.___ konstatierte einhergehend mit Dr. A.___ am 29. August 2019, dass die Patellofemoralarthrose im Vordergrund stehe, das heisse der Knorpelschaden trochleaseitig, der sich aus der Initialläsion 9x3 mm von 2012 entwickelt habe (vgl. E. 3.2.2).
4.3    Mit Stellungnahme vom 7. April 2022 (Urk. 3/6, vgl. E. 3.2.7) äusserte sich Dr. B.___ erneut zur Einschätzung von Dr. A.___ sowie zum Einspracheentscheid - wesentliche neue oder weitergehende medizinische Ausführungen finden sich allerdings nicht. 
    Von weiteren Abklärungen, wie vom Beschwerdeführer gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweiswürdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) verzichtet wird.
4.4    Zusammenfassend ist die Einschätzung von Dr. A.___ schlüssig und nachvollziehbar und die Ausführungen von Dr. B.___ vermögen keine Zweifel daran erheben. Damit sind die Beschwerden am linken Knie und die damit zusammenhängende medizinische Behandlung ab dem Ereignis vom 7. Juni 2019 möglicherweise aber nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 19. Februar 2012 zurückzuführen. Eine Unfallkausalität der Kniebeschwerden links zum Ereignis vom 19. Februar 2012 wurde des Weiteren auch von Dr. H.___ mit Stellungnahme vom 7. Januar 2020 verneint. 
    Die Beschwerdegegnerin verneinte zu Recht eine Leistungspflicht als obligatorischer Unfallversicherer. Die Verfügung vom 21. April 2021 (Urk. 9/68) sowie der Einspracheentscheid vom 9. März 2022 erweisen sich als rechtens und die Beschwerde ist abzuweisen.  

5.    Das Verfahren ist kostenlos. Der Beschwerdegegnerin, bzw. dem jeweiligen Versicherungsträger, steht keine Parteientschädigung zu (vgl. Art. 61 lit. g ATSG; BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis).

Das Gericht erkennt:
1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Das Verfahren ist kostenlos.
3.    Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Mirjam Stanek Brändle
- Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
- Bundesamt für Gesundheit
5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstCasanova