# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ac1c682b-d682-5fe3-bac6-f81deb0ff207
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-03-04
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 04.03.2016 A/2739/2014
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-2739-2014_2016-03-04.pdf

## Full Text

Siégeant : Mario-Dominique TORELLO, Président. 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

CANTON DE GENÈVE 

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
A/2739/2014 ATAS/168/2016 

 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Ordonnance d’expertise du 4 mars 2016 

10
ème

 Chambre 

 

En la cause 

Monsieur A______, domicilié à COLOGNY, comparant avec élection 
de domicile en l'étude de Maître TROILLET MAXWELL Anne 

 

 

recourant 

 

contre 

MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, service juridique, sise rue 
des Cèdres 5, MARTIGNY 

 

 

intimée 

 

 

 

- 2/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

EN FAIT 

1. Monsieur A______ (ci-après : l'assuré ou le recourant ou encore M.S.), né le 
______ 1971, est domicilié dans le canton de Genève. Il était assuré, pour ce qui est 
de l'assurance-maladie obligatoire des soins (AOS), auprès de Mutuel assurance-
maladie SA (ci-après : l'assureur ou l'intimée), avec une franchise annuelle de 
CHF 2'500.-. 

Professionnellement, l'assuré était employé de B______, une filiale de C______, 
dans le domaine du conseil en matière d'investissement et de gestion d'actifs. Dès 
juin 2014, il pratique, dans sa propre entreprise, la gestion d'actifs, de portefeuilles, 
y compris de conseils en investissements ainsi que la distribution de placements 
collectifs de capitaux étrangers. Selon l'extrait du registre du commerce de Genève, 
de la société D______ Sàrl, il détient l'intégralité des parts sociales en tant 
qu'associé gérant avec signature individuelle.  

2. L'assuré est atteint d'une insuffisance rénale héréditaire qui se manifeste sous forme 
d'une polykystose.  

3. Un projet thérapeutique a été mis en place, avec son médecin traitant, le docteur 
E______, spécialiste FMH en néphrologie, comprenant deux volets principaux, à 
savoir la recherche d'un donneur en vue d'une transplantation et, dans cette attente, 
une épuration par hémodialyse. 

Le traitement par hémodialyse a débuté le 27 septembre 2013 au centre de dialyse 
de la clinique MV Santé Dialyse (ci-après : la clinique) à Genève, centre de dialyse 
reconnu par la société suisse de néphrologie, dont le Dr E______ est le médecin 
répondant. 

4. Le 30 septembre 2013, l'assuré a signé le formulaire de demande de garantie de 
prise en charge des coûts pour des dialyses, destiné à la SVK Fédération suisse pour 
tâches communes des assureurs-maladie (ci-après : SVK). 

5. Le 4 octobre 2013, le Dr E______ a écrit à la SVK pour demander la prise en 
charge d'une dialyse six fois par semaine (ci-après: aussi dialyse quotidienne) pour 
l'assuré. Il expose : « Ce patient atteint de polykystose hépatorénale familiale a dû 
débuter son traitement d'hémodialyse en raison d'une urémie symptomatique. Il est 
en liste d'attente pour une transplantation et malheureusement aucun des donneurs 
vivants investigués n'a pu être retenu par les HUG pour un don de rein. Encore actif 
professionnellement à 100%, nous avons essayé d'adapter au mieux les horaires des 
trois séances de dialyse hebdomadaires de quatre heures en fonction de ses horaires 
de travail (de 12h00 à 21h00). Cependant, malgré cela, la situation rend de plus en 
plus difficile le maintien de son activité professionnelle en raison de l'asthénie 
ressentie post-dialyse. Nous aimerions donc instaurer à sa demande un régime de 

- 3/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

dialyses quotidiennes (6 × 2 heures/semaine de 7h30 à 9h30 avant qu'il se rende à 
son travail) et ce jusqu'à sa transplantation. Demeurant à disposition pour toute 
information complémentaire,… ». 

6. La SVK a répondu le 22 novembre 2013. Son médecin-conseil avait examiné la 
demande qui devait être déclinée en raison d'une motivation médicale insuffisante. 

7. Le 27 novembre 2013, le Dr E______ a écrit au médecin-conseil de la SVK ; pour 
l'essentiel, réitérant les explications données dans son premier courrier, il a donné 
des indications complémentaires : le régime d'hémodialyse trois fois par semaine 
avait permis de réduire en partie les symptômes urémiques, mais il avait très vite 
provoqué une asthénie post-dialyse ne permettant plus au patient de maintenir son 
activité professionnelle à 100%, et ce malgré l'ajustement des horaires 
professionnels cités dans sa première demande. Il précise : « Nous nous sommes 
alors naturellement tournés vers l'option de la dialyse quotidienne dont le patient 
connaissait déjà les avantages sur le plan physiologique. Sans surprise, l'état général 
de M.S. s'est rapidement amélioré, l'asthénie post-dialyse a disparu peu de temps 
après la mise en route des dialyses quotidiennes, permettant à M.S. de retrouver sa 
capacité de travail à 100%. Je lui ai fait part ce jour du refus de prise en charge 
transmis dans votre courrier du 22.11.2013 et il nous apparaît, au patient comme à 
moi-même, inconcevable tant sur le plan médical, éthique et social, qu'on lui refuse 
la prise en charge du traitement qui représente à l'évidence la meilleure option 
thérapeutique pour lui. »  

8. Cette nouvelle demande a été soumise à la Commission « Dialyse » de la Société 
suisse de néphrologie (ci-après : CDSN) qui a pris position le 20 mars 2014 : la 
CDSN reprend les éléments essentiels du courrier du 27 novembre 2013. Elle 
relève que différentes études cliniques et surtout d'observation avaient pu montrer 
une amélioration de l'efficacité de la dialyse comme de la stabilité hémodynamique. 
En outre, des paramètres spécialement définis pouvaient être améliorés. Dans le cas 
particulier, en l'absence de données (spécifiques), une évaluation minutieuse ne 
pouvait pas être faite. La demande indique seulement qu'avec six dialyses par 
semaine le patient est moins affaibli et moins fatigué. Cela laisse de nombreuses 
possibilités (explications) ouvertes, qui, en l'absence d'autres éléments, ne 
permettent pas de se déterminer de manière plus précise. La commission de dialyse 
était jusqu'ici critique et réticente à admettre une preuve suffisante du rapport entre 
le coût et le bénéfice de la dialyse quotidienne. Dans ce cas également, 
l'argumentation n'est convaincante en aucune manière. Elle recommande au Centre 
d'optimiser 3 dialyses par semaine et d'examiner les solutions alternatives comme la 
dialyse du soir, la LC (auto-dialyse) ou dialyse à domicile. 

9. Le 4 avril 2014, la SVK a réitéré son refus. La « commission paritaire » (ndr. en 
réalité : la CDSN), et le médecin-conseil de la SVK, qui avaient examiné la 

- 4/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

demande, étaient réticents jusqu'à présent car le rapport charges/bénéfice d'une 
dialyse quotidienne n'est pas suffisamment démontré. Dans le cas présent aussi, 
l'argumentation n'était pas convaincante. Il recommandait donc au centre 
d'optimiser la dialyse pratiquée trois fois par semaine et d'évaluer les alternatives 
(traitement le soir, LC ou dialyse à domicile). Seules trois factures par semaine 
seraient prises en charge. 

10. Le 9 avril 2014, la SVK a répondu à un courriel que l'assuré lui avait adressé la 
veille. Les demandes de prise en charge des coûts sont examinées en tenant compte 
de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité des traitements. Par deux fois, la 
SVK avait rejeté les demandes présentées par son médecin traitant. La commission 
paritaire « Dialyses » (ndr. en réalité : la CDSN), qui réunit des néphrologues de 
toute la Suisse était parvenue, tout comme la SVK, à la conclusion que 
l'argumentation présentée n'est aucunement convaincante et que la preuve du 
rapport adéquat entre les charges et le bénéfice est insuffisante. La demande de 
prise en charge (de six dialyses par semaine) avait donc été définitivement rejetée le 
4 avril 2014. Les symptômes qu'il évoque, comme des nausées et de la fatigue, sont 
toutefois courants chez les patients dialysés. Il n'y a donc pas d'indication pour 
intensifier les dialyses. De nombreux autres patients dialysés trois fois par semaine 
exercent une activité professionnelle. Plutôt que de suivre des dialyses en centre, 
ces patients ont choisi une autre forme de traitement qui leur permet de poursuivre 
leurs activités. Il avait la possibilité de bénéficier des prestations en payant la 
différence en complément à l'assurance obligatoire des soins.  

11. Le 8 mai 2014, l'assureur a adressé à l'assuré une « décision formelle - Dialyses » : 
sa demande relative à la prise en charge de six dialyses par semaine lui était bien 
parvenue. Le dossier avait aussi été examiné par son propre service médical qui 
arrivait aux mêmes conclusions que la décision du 9 avril 2014 de la SVK ainsi que 
de la CDSN. Il confirmait donc à l'assuré que les dialyses sont prises en charge à 
raison de trois dialyses au maximum, par semaine et ce conformément à l'art. 32 de 
la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal).  

12. Par courrier recommandé du 23 mai 2014, l'assuré a formé opposition contre cette 
décision. 

L'assureur empêchait une personne de s'investir dans son activité professionnelle. À 
trois dialyses par semaine, son état de santé s'en était ressenti et il n'avait pas pu se 
présenter à son travail. Son médecin confirmait, dans un certificat médical du 
11 avril 2014, qu'il serait dans l'incapacité de travailler s'il ne recevait pas son 
traitement par hémodialyse six fois par semaine. L'assureur, ou son réassureur, la 
SVK, devait prendre en charge trois dialyses supplémentaires par semaine (six au 
lieu de trois) ceci afin qu'il puisse maintenir une vie sociale et professionnelle 
malgré son état de santé. 

- 5/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

13. Le 22 juillet 2014, l'assureur a statué : l'opposition était rejetée et la décision du 
8 mai 2014 confirmée. Tant la SVK, qui avait déjà refusé la prise en charge de six 
dialyses par semaine, demandée en octobre 2013 par le médecin traitant de l'assuré, 
que la commission paritaire « dialyses » (en réalité: CDSN), ont confirmé par les 
courriers de la SVK des 4 et 9 avril 2014 que la prise en charge n'excéderait pas 
trois dialyses par semaine, un traitement à raison de six dialyses par semaine ne 
répondant pas aux exigences d'un traitement efficace, approprié et économique, les 
arguments avancés par l'assuré et son médecin traitant ayant été considérés comme 
non convaincants par toutes les instances médicales qui ont été amenées à se 
prononcer. 

14. Par pli recommandé du 10 septembre 2014, l'assuré, représenté par un conseil, a 
saisi la chambre des assurances sociales de la Cour de justice de Genève d'un 
recours contre la décision sur opposition du 22 juillet 2014. 

Il conclut à l'annulation des décisions des 8 mai 2014 et 22 juillet 2014 sur 
opposition, à ce qu'il soit dit que le recourant a droit à la prise en charge de 
l'intégralité de son traitement par six hémodialyses full-care hebdomadaires depuis 
le 27 septembre 2013, et les frais médicaux engendrés par ce traitement ; qu'il soit 
ordonné à l'intimée de rendre une nouvelle décision dans le sens des considérants, 
avec suite de dépens. Subsidiairement, à ce qu'une expertise médicale soit ordonnée 
avant qu'il soit statué sur les conclusions principales. 

Il rappelle l'historique du traitement en cours, et les différentes démarches 
préalables de son médecin traitant, tels qu'exposés ci-dessus, ayant abouti aux 
décisions communiquées par la SVK les 4 et 9 avril 2014.  

Le recourant produit encore un long courriel du 14 mai 2014 de son médecin 
traitant au professeur F______, médecin-chef du service de néphrologie des HUG, 
à qui il demandait un rendez-vous pour son patient ; on y lit notamment: « …. M.S. 
est quelqu'un de très impliqué dans sa prise en charge. La dialyse a été initiée en 

septembre en raison de symptômes urémiques après que M.S. ait pris avis auprès 

de différents néphrologues. Il s'est alors mis en contact avec moi pour planifier sa 

mise en dialyse. Lorsque je l'ai rencontré, une réflexion sur les différentes options 

de remplacement rénal avait déjà été entreprise depuis longtemps (puisqu'il vient 

d'une famille polykystique et que sa mère est transplantée après avoir été en 

hémodialyse) et un bilan pré-greffe avait d'ailleurs déjà été effectué aux HUG. Bien 

que la DP soit parfois réalisable en présence de reins polykystiques de petite taille, 

la volumineuse taille de ses reins descendant jusque dans le bassin rend clairement 

cette option impossible (elle n'avait en outre pas sa faveur). Un bilan angiologique 

avait d'ailleurs également déjà été réalisé aux HUG (en même temps que le bilan 

pré-greffe). J'ai donc proposé à M.S. la réalisation de la FAV sur le site choisi en 

même temps que la mise en place d'un cathéter de dialyse afin de pouvoir initier les 

- 6/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

dialyses immédiatement. Il n'a pas accepté la confection d'une fistule car il était 

alors convaincu que les recherches qu'il avait fait entreprendre pour trouver un 

donneur vivant lui permettraient d'être rapidement greffé, potentiellement hors de 

Suisse. NB: son épouse ayant avec lui des projets de grossesse, ils ont décidé, 

compte tenu de leur jeune âge, qu'elle se réserverait comme donneuse pour une 

2
e
 transplantation. J'ai donc finalement organisé la pose d'un KT permanent 

jugulaire. Les dialyses ont débuté un vendredi avec 2 séances consécutives de 

2 heures puis dès le lundi matin suivant avec des séances de 4 h 3x/semaine et 

compte tenu de son jeune âge et du peu de co-morbidité, je l'ai annoncé à la SVK 

comme candidat potentiel pour une prise en charge Self-care si une transplantation 

ne devait finalement pas pouvoir s'effectuer à court terme. M.S. m'a rapidement 

signalé que ces séances de 4 heures ne lui permettaient pas de maintenir son 

activité professionnelle, tant en raison de la fatigue qu'elles lui occasionnaient, 

qu'en raison de la contrainte logistique qu'elles représentaient. Je lui ai donc 

d'abord proposé de venir en soirée, mais cet horaire ne lui convenait pas parce 

que, lorsqu'il n'est pas actif à ce moment-là sur les marchés boursiers américains, 

c'est le seul moment de la journée où il peut retrouver son épouse. De plus, il 

connaissait déjà les différentes options de l'hémodialyse et avait notamment lu les 

bénéfices attribués à la dialyse quotidienne, si (bien) qu'il a rapidement orienté la 

discussion vers cette option. J'étais conscient que contrairement à d'autres 

situations, nous ne nous tournions pas vers cette option en désespoir de cause 

(après l'échec de toutes les autres options), mais j'étais néanmoins convaincu (et je 

le suis encore) que la dialyse quotidienne représente la meilleure option pour lui. 

Le principal frein pour le self care était à ce moment-là pour moi la gestion du 

cathéter. J'ai donc repris les discussions au sujet de la fistule avec le patient, tout 

en débutant les dialyses quotidiennes car il m'était difficile de rester insensible aux 

arguments de M.S. J'ai bien sûr adressé une demande de prise en charge pour les 

dialyses quotidiennes à la SVK avec un argumentaire basé sur la fatigue ressentie 

post-dialyse ainsi que la problématique des horaires et de son activité 

professionnelle. Face à un jeune patient actif à 100%, j'avais bon espoir que cette 

demande soit facilement acceptée. M.S. s'est rapidement senti amélioré par les 

dialyses quotidiennes retrouvant intégralement sa capacité de travail (il 

t'expliquera sans doute mieux que moi la nécessité absolue d'être à 100% pour 

s'occuper des sommes considérables qu'il gère en fonction des cotations s'affichant 

sur ses 8 écrans…)…. ». 

15. Le 14 novembre 2014, l'intimée a conclu  au rejet du recours et à la confirmation de 
la décision sur opposition du 22 juillet 2014, avec suite de frais et dépens à charge 
du recourant. Le médecin traitant du recourant avait débuté le traitement de six 
dialyses hebdomadaires, soit à un rythme deux fois plus élevé que la règle, sans 
attendre la détermination de la SVK qu'il avait sollicitée par courrier du 4 octobre 

- 7/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

2013. Une partie des factures avait toutefois été retenue par le service de facturation 
de la clinique MV SANTE. Malgré la réponse négative du 22 novembre 2013, le 
traitement à six dialyses hebdomadaires s'était poursuivi. Les factures 
surnuméraires avaient encore été retenues par le service de facturation de la 
clinique. Suite à la décision rendue le 4 avril 2014 par la SVK, après réexamen du 
cas, tant par elle que par la Commission paritaire Dialyses (ndr. en réalité : la 
CDSN), la clinique avait transmis les factures afférentes aux dialyses surnuméraires 
directement à l'assuré, et non pas à la SVK, le 8 avril 2014. C'était aussi à la suite 
de ces décisions, et malgré le courrier du 11 avril 2014 signé par le médecin traitant 
et l'assuré, que ce dernier, sachant pourtant que ces factures non reconnues par la 
SVK devaient rester à sa charge ou être contestées auprès de son médecin traitant, 
les a toutes fait parvenir à l'intimée, d'où la décision formelle du 8 mai 2014. 

16. Le recourant a répliqué, le 17 décembre 2014 : il persiste dans ses moyens et 
conclusions. 

17. L'intimée a dupliqué par courrier du 12 janvier 2015 : elle persistait dans les termes 
et conclusions de sa détermination du 14 novembre 2014.  

18. Le 21 mai 2015 la chambre de céans a entendu les parties et recueilli les 
témoignages du Dr E______, de M. G______ de la SVK ainsi que du docteur 
H______, spécialiste FMH en néphrologie, président de la CDSN. La relation, ci-
dessous, des déclarations des personnes entendues n'est pas exhaustive, seuls en 
étant repris les aspects directement en lien avec le contexte de la présente 
ordonnance préparatoire en expertise : 

a) Le Dr E______ a confirmé être le médecin traitant de M. S. depuis la mise en 
place de son traitement de dialyses, en septembre 2013. Il l'est toujours 
actuellement. Le recourant est venu le consulter alors qu’il se trouvait dans une 
situation d’insuffisance rénale préterminale. Il souffre de cette affection depuis de 
nombreuses années en raison d’une atteinte génétique familiale. Avant lui, il avait 
consulté d’autres néphrologues qui lui avaient confirmé que les symptômes 
ressentis confirmaient l’évolution de sa maladie à un stade qui nécessitait la mise en 
route d’un traitement de substitution rénale (notamment dialyse et transplantation 
rénale). Un processus en vue de transplantation avait déjà été initié aux HUG, mais 
celui-ci étant long, l’évolution de la maladie nécessitait la mise en place préalable 
d’une dialyse. Il est fréquemment en contact avec la SVK. Dans sa pratique 
quotidienne, il s’occupe des demandes de prise en charge auprès de cet organisme. 
Dans un premier temps, il avait écrit à cette institution pour demander la prise en 
charge d’une dialyse quotidienne, qui avait conduit à un refus, la demande n’étant 
pas suffisamment motivée. Il a confirmé être l'auteur du courriel du 14 mai 2014 au 
Prof. F______, où il mentionne notamment: « j'étais conscient que contrairement à 
d'autres situations, nous ne nous tournions pas vers cette option en désespoir de 

- 8/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

cause (après l'échec de toutes les autres options) mais j'étais néanmoins convaincu 

(et je le suis encore) que la dialyse quotidienne représente la meilleure option pour 

lui ». A la question de savoir s'il se référait aux exigences de l'indication médicale, 
par rapport à la notion d'économicité du traitement, il a précisé son propos : il était 
conscient que son patient ne nécessitait pas une dialyse quotidienne pour des 
raisons vitales ; mais le principe des dialyses est un processus qui peut se montrer 
brutal lorsqu’il est appliqué à un patient pendant une durée de quatre heures, à 
intervalle de deux jours ou trois: sur un temps aussi court, tout ce qui est accumulé 
pendant plusieurs jours est éliminé d’un coup, ce qui provoque des fatigues intenses 
mais aussi des variations de tension, soit des changements dans l’hémodynamique. 
Les symptômes ressentis par les patients, dus à l’urémie notamment, peuvent en 
effet être perçus différemment entre deux séances de dialyse ; mais les symptômes 
post-dialyses également peuvent être ressentis avec des intensités variables. 
Actuellement dans sa clinique il suivait trois cas bénéficiant de dialyses 
quotidiennes, dont le recourant. Pour les deux autres cas, il avait apporté  quelques 
documents : ces deux patients avaient initié leur traitement aux HUG. L’un de ces 
cas a notamment fait l’objet d’un premier refus de la SVK. Il avait alors interpellé 
le Prof. F______, - comme il l’avait fait pour M.S. Le Prof. F______ était 
spontanément intervenu, pour soutenir la nécessité d'un traitement par dialyses 
quotidiennes. Cet exemple montre qu’il s’agissait d’un cas de nécessité vitale. (Ndr. 
Il ressort des documents présentés par le témoin au sujet de ce patient, et en 

particulier des éléments relevés par le Prof. F______, que ce cas avait maintes fois 
été discuté avec le médecin traitant (Dr E______) et avec tout le staff des HUG en 
néphrologie. Ce patient est très difficile à dialyser, pour différentes raisons dont 

une masse musculaire énorme et des tensions très labiles. Il a fait de multiples 

complications en dialyse dont notamment une sténose de la veine cave supérieure 

sur cathéter dans le contexte d'une vasculopathie généralisée. Il avait perdu une 

greffe rénale qui n'avait fonctionné que quelques semaines en raison de problèmes 

vasculaires et il souffre de séquelles neurologiques d'une complication 

postopératoire au niveau du membre inférieur gauche. Tout avait été essayé pour 

optimaliser les séances afin de rester à 3 fois par semaine ce qui, - selon le Prof. 
F______ - serait mieux pour le patient qui travaille. Tous les néphrologues qui 

avaient discuté de son cas étaient arrivés à la même conclusion : il est impossible 

de le dialyser avec 3 séances par semaine seulement. L'augmentation des séances 

de dialyse est la seule solution permettant de mettre le patient dans une situation 

qui lui permet de vivre…. Ce professeur allait jusqu'à écrire qu'il défiait n'importe 

quel néphrologue de trouver une solution à trois fois par semaine. Ce patient était 

à nouveau sur liste de greffe, et il devrait être greffé à terme, la meilleure solution 

pouvant lui être proposée. Dans l'intervalle, si ce patient ne peut être dialysé et 

avec le régime proposé par le médecin traitant, le Prof F______ craignait que sa 

- 9/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

santé se détériore à nouveau et qu'il fasse d'autres complications qui puissent 

mettre sa vie en danger et/ou empêcher de faire une nouvelle greffe. Finalement la 

décision que le patient avait prise de quitter la Suisse pour aller en Italie parlait 

pour elle-même, le professeur émettant des craintes par rapport au suivi dans ce 

pays, n'étant pas équivalent à ce que MV Santé pouvait lui offrir. Selon le 

Professeur F______, il s'agissait d'un cas exceptionnel) Le deuxième cas, présente 
des analogies très certaines à celui du recourant: il s’agit d’un patient encore 
professionnellement actif à 100 %, collaborateur (social) au service des 
transplantations des HUG, lui-même en attente d’une greffe. Dans un premier 
temps, la SVK avait accordé un traitement par dialyses quotidiennes, puis avait 
suspendu cette autorisation. On avait alors dû revenir à un régime de trois séances 
hebdomadaires ; le patient avait dès lors vu réapparaître les symptômes 
l’empêchant de poursuivre régulièrement son activité professionnelle. Là encore, le 
Prof. F______ était intervenu auprès de la SVK, qui était revenue sur sa décision de 
suspension. Depuis lors, le patient a pu reprendre son activité à 100 %.( Ndr. Il 
ressort des documents présentés par le témoin que ce patient, insuffisant rénal 

depuis 25 ans, est en outre atteint d'un diabète depuis 40 ans, avec cardiopathie et 

vasculopathie diabétique, transplanté rein/pancréas une première fois en 1993, 

ayant dû reprendre les dialyses en 2012 à la suite de la perte de son greffon rénal ; 

il était à nouveau inscrit sur la liste d'attente pour une nouvelle greffe 

rein/pancréas, Selon le Prof F______, il s'agit d'une situation exceptionnelle 

nécessitant une attention particulière aux variations volémiques et tensionnelles. 

Une détérioration de son état général pourrait obliger le médecin à reconsidérer la 

greffe rein/pancréas, en raison de la nécessité d'un bon état général pour une telle 

intervention. La dialyse quotidienne est ainsi le traitement le plus adéquat pour 

réguler son volume et la tension artérielle de manière optimale.) 

Cela étant, le standard de trois séances hebdomadaires répond encore tout à fait 
correctement dans la majeure partie des cas : dans son centre, 90 % des patients 
dialysés le sont à raison de trois dialyses par semaine, indépendamment de leur 
affiliation à l’AOS, respectivement quel que soit leur assureur-maladie ; 5 % le sont 
à raison de dialyses quotidiennes, - le recourant et les deux autres cas évoqués -, et 
5 %, soit trois cas, ne le sont qu’à raison de deux séances par semaine, qui leur 
conviennent très bien.  

Sur question du conseil du recourant, il a confirmé que, pour M.S., il avait retenu 
une justification médicale à la dialyse quotidienne, quand bien même il ne s’agissait 
pas d’une indication médicale vitale. L’indication retenue tient aussi à ce que 
ressent le patient et le bénéfice qu’il retire de cette modalité de traitement. Il s’agit 
effectivement, et en particulier pour quelqu’un qui reste actif professionnellement à 
100 %, d’éviter la réapparition des symptômes, de cette fatigue, qui à terme 

- 10/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

conduisent vers une incapacité de travail partielle, voire complète. Il avait pu le 
vérifier avec le recourant, qui lui avait indiqué que lorsqu’il ne peut bénéficier de 
cette dialyse quotidienne, notamment les week-ends, il ressent rapidement « ce petit 
goût dans la bouche », caractéristique de l’intoxication urémique. Il a également 
observé que si les patients n’en ressentaient pas le besoin, ils ne se soumettraient 
pas volontairement à un traitement quotidien aussi lourd. La majorité des cas qui 
subissent trois dialyses par semaine sont sujets à l’incapacité de travail totale ou 
partielle. 

Il a confirmé que le recourant lui avait dit par deux fois à l’époque que si la prise en 
charge de six dialyses hebdomadaires n’était pas acceptée, il lui garantissait de 
payer la différence sur ses deniers personnels. Il l'avait interprété comme la 
détermination de son patient à pouvoir bénéficier de ces traitements, et donc de la 
nécessité qu’il y trouvait. 

Sur question du conseil du recourant, il a confirmé avoir prospecté avec son patient 
les alternatives à la dialyse quotidienne, soit en particulier les modifications 
d’horaires pour les trois dialyses hebdomadaires, l’auto-dialyse, qui s’effectue en 
centre, en mettant le patient lui-même à contribution dans la manipulation de la 
machine notamment, mais qui reste à un rythme de trois dialyses par semaine. 
Aucune solution ne permettait de trouver une alternative adéquate. Il a encore 
précisé que la dialyse à domicile n’est pas disponible actuellement à Genève. 

b) Le Dr H______ se souvenait bien du cas du recourant. Il était intervenu, en 
qualité de président de la CDSN, notamment en écrivant le 4 juillet 2014 au Dr. 
E______ un courrier dans lequel il se réfère à une lettre que ce dernier lui avait 
adressée le 7 juin 2014. Il a confirmé sa double qualité de président de la CDSN, et 
de représentant des centres de dialyse, autrement dit des néphrologues, au sein de la 
CPC Dialyse du contrat national. Dans le cas particulier, il avait eu connaissance de 
ce cas, car il s’agissait d’un cas « difficile ». Dans la pratique, lorsqu’une telle 
situation se présente, dans le cadre d’une demande de garantie de prise en charge à 
la SVK, M. G______ a l’habitude de lui soumettre le cas, pour que le dossier soit 
examiné par la CDSN, composée de dix personnes, soit neuf collègues et lui-même 
président, tous néphrologues, de toute la Suisse. Ils se réunissent habituellement 
quatre à cinq fois par année, pas uniquement pour traiter des cas difficiles de la 
SVK. Dans le cas particulier, ils ne s'étaient pas réunis physiquement pour émettre 
leur avis ; il avait procédé par e-mails à ses collègues. Il avait effectivement 
communiqué la décision de la CDSN du 20 mars 2014 à la SVK. A la question de 
savoir comment les membres de la commission évaluent les situations en fonction 
du critère de l’économicité du traitement, il a répondu qu'en réalité, dans le cas 
particulier, la lettre du 27 novembre 2013 ne comportait pas véritablement 
d’argumentation médicale justifiant que l’on s’écarte de la prise en charge standard 

- 11/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

de trois dialyses par semaine. Le seul argument développé était que le patient se 
sentait mieux avec six dialyses par semaine au lieu de trois ce qui, pour la 
commission, ne constitue pas une argumentation médicale justifiant la prise en 
charge d’un traitement quotidien. Pour lui, si le patient se sent mieux avec plus de 
dialyses, il peut en faire tant qu’il veut, mais, du point de vue de la prise en charge 
des coûts, dans une situation comme celle-ci, elle ne peut dépasser trois dialyses par 
semaine. L'analyse n’avait pas pour but de déterminer de combien de dialyses le 
patient avait besoin par semaine, mais seulement de déterminer si les arguments 
développés justifiaient une prise en charge de dialyses quotidiennes. Dans sa 
pratique d’une trentaine d’années à l’hôpital de Liestal, il n'avait que très rarement 
rencontré des situations impliquant, pour des affections chroniques, des dialyses 
quatre fois par semaine ; à son souvenir, il n'en avait jamais pratiqué six par 
semaine. Il lui était arrivé de traiter, à raison de quatre dialyses par semaine, - mais 
pour un temps limité, peut-être pendant deux semaines -, une personne qui sortait 
de transplantation de poumon et qui avait une difficulté énorme à éliminer, et donc 
à perdre suffisamment de poids d’une dialyse à l’autre. Mais ensuite, les choses 
revenaient à la normale, à raison de trois dialyses par semaine, ce qui, d’après son 
expérience, est suffisant pour le 90 % des cas. On peut toujours faire mieux, mais à 
un certain moment, il s’agit de déterminer ce qui est raisonnable, et à son sens, le 
rythme de trois dialyses hebdomadaires correspond à cela. Sur question du conseil 
du recourant, les troubles décrits par le Dr E______ dans la période où trois 
dialyses par semaine avaient été appliquées au recourant sont des notions 
subjectives, mais il n’y a rien d’objectif sur le plan médical qui justifie une 
appréciation  sortant du standard. Il a rappelé qu’au sein de la CDSN, les membres 
sont tous des spécialistes du domaine, et finalement les cas qui leur sont soumis ne 
diffèrent pas sensiblement les uns des autres, notamment dans le cas de ce genre de 
demandes, qu'ils voient d’ailleurs pratiquement tous venir de centres privés, et pour 
lesquels les arguments sont à peu près toujours les mêmes. Il est vrai toutefois que 
dans le cas particulier, ils étaient confrontés à une situation inverse de celles qu'ils 
connaissent habituellement : en effet, il est souvent difficile de convaincre un 
patient de se soumettre à des dialyses trois fois quatre heures par semaine, et dans le 
cas d’espèce, même à raison de deux heures par dialyse, le patient en souhaitait six 
par semaine. 

c) M. G______, directeur adjoint de la SVK et responsable du secteur dialyse, a 
confirmé se souvenir du cas du recourant : le patient souhaitait bénéficier de la 
couverture de six dialyses par semaine ; la question essentielle était l'adaptation de 
ses traitements à ses horaires professionnels. Une demande avait été faite dans ce 
sens par le Dr E______. Dans un premier temps le médecin-conseil de la SVK avait 
refusé, car il avait estimé que l’indication médicale était insuffisante. La garantie de 
prise en charge des coûts était refusée pour la dialyse quotidienne uniquement, mais 

- 12/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

pas pour les trois dialyses par semaine résultant de la pratique de la CPC Dialyse, 
selon sa jurisprudence de 2002 confirmée en 2012 sur la base de la décision de 
2001 de la Société suisse de néphrologie. Dans un deuxième temps, le Dr E______ 
avait précisé sa demande ; il avait alors été décidé de la soumettre à la CDSN, qui a 
donc examiné le dossier du recourant et qui a refusé elle aussi la prise en charge. 
Lorsque la SVK donne une garantie de prise en charge, celle-ci est donnée pour une 
période limitée, au-delà de laquelle la situation doit être réévaluée. Par exemple, 
pour une patiente qui devait être transplantée, et qui présentait une hyper-
calcifilaxie, la prise en charge avait été demandée pour des dialyses quotidiennes 
jusqu’à la transplantation ; cette garantie avait été donnée pour une durée de 
quelques mois, au-delà de laquelle le cas devait être réévalué, pour savoir si la 
dialyse quotidienne se justifiait (toujours) ou si au contraire on pouvait revenir aux 
trois dialyses hebdomadaires ; il s'agit là de la pratique de la SVK, fondée sur l’art. 
32 LAMal. Il a confirmé que, selon son expérience, une bonne partie de ces patients 
n’exercent souvent qu’une activité professionnelle à temps partiel. 

d) Le recourant a indiqué être manager dans l’investissement dans le domaine des 
matières premières, en l’occurrence le pétrole. Depuis juin 2014, il dirige sa propre 
entreprise où travaillent quatre personnes, lui compris. Auparavant, il était employé 
de B______, une filiale de C______. Cela fait quatre ans qu'il travaille à Genève. 
L’ouverture de sa propre entreprise tenait à la fois à l’évolution de sa carrière et de 
son succès, et à la problématique de son état de santé. Cette solution lui apporte en 
effet de la flexibilité en termes d’horaires notamment, et de souplesse, par exemple 
lorsqu'il se sent fatigué ou malade. Il a confirmé que la problématique du présent 
litige concerne sa demande de six dialyses hebdomadaires. En fait, ce qu'il 
demande c’est de pouvoir obtenir la prise en charge par l'AOS des traitements dont 
il a besoin. Etant pleinement actif professionnellement, il a besoin de plus de 
dialyses qu’une personne qui serait par exemple plus âgée et moins active. 
Travaillant à 100 %, du matin dès 9h00 à l’ouverture des marchés en Angleterre, au 
soir à 21h30 à la clôture des marchés américains, la solution consistant à subir deux 
heures de dialyse quotidienne lui permet d’exercer sa profession. S'il devait subir 
des dialyses de quatre heures tous les deux jours, cela serait beaucoup plus fatigant 
car des dialyses d’une telle durée épuisent, et il ne pourrait guère que rentrer 
dormir, ce qui impliquerait pour lui trois demi-journées de dialyses et trois autres 
demi-journées de repos par semaine… Il avait essayé les trois dialyses par semaine, 
mais cela ne lui convenait pas. Il souhaiterait idéalement pouvoir faire ces dialyses 
à la maison, mais les machines ne sont actuellement pas disponibles en Suisse. Il a 
encore précisé qu'il avait changé d’assurance-maladie (pour l'AOS) entre-temps: il 
était assuré à l'AOS par Helsana depuis le 1er janvier 2015, qui prend actuellement 
en charge la totalité de ses dialyses, soit six dialyses par semaine. A la question de 
savoir si Helsana avait appliqué la procédure  prévue par le contrat national, 

- 13/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

notamment en demandant la garantie de prise en charge par la SVK, il a répondu 
qu'à sa connaissance pas, car Helsana n’est pas partie au contrat national.  

19. A l'issue de l'audience, un délai a été imparti aux parties pour déposer leurs 
conclusions après enquêtes. 

20. Par courrier du 29 juin 2015, - apparemment acheminé à son destinataire 
uniquement en annexe à un courrier recommandé du 14 juillet 2015 de l'intimée, -, 
le Dr E______ a une nouvelle fois interpellé M. G______ de la SVK : « Compte 
tenu des récents développements » il lui transmettait quelques informations 
complémentaires sur la situation médicale du patient, afin de lui permettre de 
réexaminer « notre demande de prise en charge des dialyses quotidiennes ». Il 
rappelle que ce patient avait débuté un traitement par hémodialyse en septembre 
2013 en raison de symptômes urémiques (…), qui l'avaient d'ailleurs déjà conduit 
aux urgences des HUG quelques temps avant la mise en route des dialyses. « Ce 
point, ainsi que le fait que les dialyses réalisées trois fois par semaine n'avaient pas 
permis d'éliminer totalement ces symptômes urémiques, indiquent que ce patient 
fait partie de cette minorité de cas qui présentent une sensibilité plus marquée à 
l'urémie que ce que l'on a l'habitude de voir. C'est aussi pour cette raison 
qu'actuellement les séances de dialyse doivent être régulièrement prolongées au-
delà de deux heures, malgré leur rythme quotidien, notamment le lundi (après la 
pause du dimanche), sans quoi le patient sent réapparaître ces symptômes. Cette 
sensibilité s'explique peut-être en partie par la corpulence de ce patient de 110 kg 
pour 178 cm (BMI= 35), qui nécessite une importante épuration. Nous ne 
parvenons d'ailleurs toujours pas à contrôler convenablement la phosphatémie et 
ceci malgré l'emploi de chélateurs et les séances quotidiennes d'hémodialyse, ce qui 
nécessite donc également l'allongement du temps de dialyses… Dans ce contexte la 
dialyse quotidienne a démontré être supérieure au protocole standard de 3 × 4 
heures/semaine et justifie, pour cette raison également, la réalisation de dialyses 
quotidiennes. Enfin, la fatigue ressentie après les séances de quatre heures réalisées 
trois fois par semaine (empêchant le patient de travailler) est une raison 
supplémentaire qui nous a poussés à retenir l'indication médicale quotidienne,… ». 
Se référant ensuite à des données tirées de la littérature, il conclut en espérant que 
ces informations complémentaires concernant la situation médicale du patient et les 
raisons qui l'ont conduit à prescrire un traitement de dialyses quotidiennes lui 
permettront de reconsidérer favorablement la demande initiale de prise en charge 
des dialyses quotidiennes. 

21. Par son courrier du 14 juillet 2015, l'intimée s'adressant à "SVK M. G______" 
indique faire suite à l'audience du 21 mai. Rappelant le contexte du litige et 
précisant agir conjointement avec M.S., il annexe copie de divers courriers 
antérieurs ainsi que du rapport médical du 29 juin 2015 du médecin traitant, priant  

- 14/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

la SVK de réexaminer le dossier et de lui indiquer  de manière motivée si cette 
argumentation médicale modifie sa prise de position des 22 novembre 2013 et 4 
avril 2014. Les parties souhaitaient connaître cette nouvelle prise de position d'ici 
au 7 août 2015 au plus tard, pour pouvoir respecter les délais fixés par la chambre 
de céans pour préparer leurs écritures respectives. 

22. La SVK, sous la signature de M. G______, s'est déterminée sur cette demande de « 
réexamen rétroactif » par courrier du 18 août 2015. Après avoir rappelé les 
considérations qui l'avaient conduite à refuser la prise en charge de dialyses 
quotidiennes, jusqu'ici, elle a considéré à nouveau que les données médicales 
fournies par le médecin traitant dans son courrier du 29 juin 2015 ne constituaient 
pas une indication médicale suffisante - en particulier la baisse de la tension 
artérielle - pour justifier un traitement de dialyses à une fréquence de 6 × 2 heures 
par semaine. Si les inconforts décrits par le médecin traitant n'existaient pas encore 
dans la phase précédant la dialyse, c'est probablement que le patient avait encore 
une fonction résiduelle des reins. L'élimination de l'urémie a plusieurs facettes et ne 
peut pas dépendre que du facteur temps. Le rapport (du médecin traitant) n'entre 
pas en considération sur les autres aspects, (de l'urémie), et ne montre donc pas 
clairement que ce phénomène ne peut ou ne doit être attribué qu'au facteur temps. 
Là encore il est fait mention de l'empêchement de travailler comme fondement (à la 
dialyse quotidienne). Le choix de la thérapie ne peut pas être soigneusement évalué 
sur la base de données floues. De plus, du point de vue de la SVK, le rapport 
coût/bénéfice du traitement de la dialyse quotidienne n'est pas suffisamment 
démontré et c'est la raison pour laquelle la demande doit à nouveau être refusée. Se 
fondant sur les bases légales déjà énoncées lors de ses précédents refus, les 
différentes décisions de la commission paritaire de confiance, les décisions du 
médecin-conseil et de celles des néphrologues désignés au sein de la commission de 
dialyse par la Société suisse de néphrologie (SSN-SGN), la SVK renouvelle son 
refus de prise en charge des coûts. Ce ne sont pas des motifs médicaux qui 
soutiennent un besoin clair d'une extension de la thérapie, mais la possibilité de 
maintenir une activité lucrative. Cela n'est cependant pas une prestation à charge de 
l'AOS. Une extension de la thérapie n'est, dans ce cas, pas économique, car il 
conduit à un doublement des coûts. De plus, le but de cette même thérapie peut être 
atteint également par une dialyse à la maison, qui ne nécessite pas un doublement 
de la fréquence des dialyses y compris un doublement des coûts. C'est pourquoi 
nous recommandons la dialyse à domicile pour des raisons d'économicité. De plus 
nous proposons de faire examiner cette nouvelle demande une fois encore par la 
commission Dialyse, dans le cadre de laquelle le Dr E______ devra présenter de 
manière claire la pertinence et le rapport entre la baisse de la tension artérielle (RR) 
et la fréquence des dialyses, et que cela n'est pas en rapport avec la prise 
d'antihypertenseurs. 

- 15/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

23. L'intimée s'est déterminée après enquêtes le 28 août 2015 : elle a persisté dans ses 
conclusions précédentes. Le médecin traitant du recourant, fréquemment en contact 
avec la SVK dans le cadre de demande de prise en charge, sait que le standard 
actuel est de trois dialyses par semaine. Il a déclaré à la chambre de céans qu'il était 
conscient que son patient ne nécessitait pas une dialyse quotidienne pour des 
raisons vitales, et qu'il ne se tournait pas vers l'option de six dialyses par semaine 
pour ce cas, en désespoir de cause (soit après l'échec de toutes les autres options). 
Les deux autres cas de dialyses quotidiennes évoqués par le témoin étaient fort 
différents de celui du recourant : selon le Prof F______, s'agissant du premier, 
l'augmentation des séances de dialyse pour ce patient était la seule solution qui lui 
permettrait de vivre. Quant au second, il s'agissait du traitement le plus adéquat 
pour réguler le volume et la tension artérielle de manière optimale chez le patient, 
et ceci était une situation exceptionnelle. Le témoin a confirmé que ces deux cas 
n'étaient pas du tout similaires à celui du recourant, précisant que pour ce dernier 
l'indication médicale retenue pour une dialyse quotidienne n'était pas une indication 
médicale vitale pour l'intéressé, mais tenait à ce que le patient ressent, et le bénéfice 
qu'il ressent de cette modalité de traitement. Ce rythme de dialyses relèverait donc 
de la convenance personnelle de l'assuré ; or, il ne revient pas à la communauté des 
assurés de supporter la charge d'un traitement fort onéreux, ne relevant pas 
d'indication médicale. Aussi bien le médecin traitant que le patient étaient 
conscients que les dialyses quotidiennes n'étaient pas nécessaires pour des raisons 
vitales et que l'assurance de base ne prendrait pas en charge de la totalité de celles-
ci. Pour la SVK, cette demande était essentiellement une question d'adaptation des 
traitements du recourant à ses horaires professionnels. Le médecin-conseil de la 
SVK avait estimé l'indication médicale comme insuffisante. Dans un second temps, 
le médecin traitant ayant précisé sa demande à la SVK, cette dernière, afin de 
garantir une bonne objectivité et une bonne fiabilité concernant l'évaluation de la 
nécessité de l'indication médicale dans ce dossier, avait transmis cette demande à la 
CDSN, laquelle avait également conclu, le 20 mars 2014, au refus de la prise en 
charge de six dialyses hebdomadaires. C'est sur la réponse négative de la CDSN 
que la SVK avait à nouveau refusé la prise en charge des dialyses quotidiennes, le 4 
avril 2014. Le Dr H______, a déclaré que la demande du médecin traitant ne 
comportait pas véritablement d'argumentation médicale justifiant que l'on s'écarte 
de la prise en charge standard de trois dialyses par semaine. Le seul argument étant 
que le patient se sentait mieux, avec six dialyses par semaine au lieu de trois, cela 
ne constituait pas, pour la commission, une argumentation médicale justifiant la 
prise en charge d'un traitement quotidien. Ce témoin avait encore précisé que les 
troubles décrits par le médecin traitant sont des notions subjectives, mais qu'il n'y 
avait rien d'objectif sur le plan médical qui justifie une appréciation sortant du 
standard. À la suite des diverses auditions par la chambre de céans, une nouvelle 

- 16/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

écriture du Dr E______ du 29 juin 2015 avait été transmise à la SVK. Cette 
dernière avait à nouveau constaté que les renseignements n'avaient pas d'indication 
médicale suffisante et avait refusé la prise en charge des dialyses quotidiennes.  

24. Le recourant a conclu après enquêtes : il persiste dans les conclusions de son 
recours, limitant toutefois la période pendant laquelle il estime avoir droit à la prise 
en charge par l'intimée de l'intégralité de son traitement par dialyses quotidiennes 
au 31 décembre 2014, dès lors que, dès le lendemain, il était couvert, pour l'AOS, 
par un autre assureur-maladie.  

25. La chambre de céans a encore imparti aux parties un délai pour communiquer leurs 
éventuelles observations au sujet des dernières écritures de leur partie adverse et, 
pour l'intimée, en particulier par rapport à la demande d'expertise médicale 
formulée par le recourant dans ses conclusions. 

26. Le recourant s'est déterminé par écriture du 8 octobre 2015. Il a persisté dans ses 
conclusions et pour le surplus a observé que l'intimée, en considérant que 
l'indication médicale retenue pour une dialyse quotidienne n'était pas une indication 
médicale vitale pour le recourant et qu'elle relèverait donc de la convenance 
personnelle, assimile la notion d'exigences médicales à celle d'indication médicale 
vitale, ce qui est contraire à l'art. 32 LAMal.  

27. L'intimée s'est également déterminée, par courrier du 9 octobre 2015. Elle a persisté 
dans ses conclusions La lettre du 27 novembre 2013 du médecin traitant avait été 
transmise aux dix néphrologues de toute la Suisse, composant la CDSN. Cette lettre 
ne comportait pas d'argumentation médicale justifiant que la commission s'écarte de 
la prise en charge standard, puisque le seul argument était celui que le patient se 
sentait mieux avec six dialyses que trois ; les arguments développés ne justifiaient 
pas une prise en charge de dialyses quotidiennes. Aussi bien la CDSN que le 
médecin-conseil de la SVK étaient réticents à la prise en charge de dialyses 
quotidiennes car le rapport charge/bénéfice d'un tel traitement n'est pas démontré. 
Au vu des diverses prises de position du médecin-conseil de la SVK, des dix 
néphrologues de la CDSN ainsi que du fait que le médecin traitant était conscient 
que le recourant ne nécessitait pas une dialyse quotidienne pour des raisons vitales, 
une expertise ne se justifie pas. 

28. Sur quoi la chambre des assurances sociales a informé les parties, par courrier du 5 
février 2016, de son intention de mettre en œuvre une expertise et leur a 
communiqué les questions qu’elle avait l’intention de poser à l’expert, tout en leur 
impartissant un délai pour compléter celles-ci et faire valoir une éventuelle cause de 
récusation. 

29. Par pli du 26 février 2016, le recourant a indiqué n’avoir aucune remarque à 
formuler quant à l'expert envisagé et aux questions à lui poser.  

- 17/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

30. Par écriture du 29 février 2016, l’intimée a de même indiqué n’avoir aucune 
remarque à formuler quant à l'expert envisagé et aux questions à lui poser. 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre 
des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 

2. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

3. La LPGA s'applique à l'assurance-maladie sauf dans les domaines mentionnés à 
l'art. 1 LAMal, dont notamment celui des tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55 
LAMal). 

4. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 38 et 
56ss LPGA).  

5. Le litige porte sur la prétention du recourant à la prise en charge au titre de 
l'assurance-maladie obligatoire des soins (AOS), et partant au remboursement par 
l'intimée, des six dialyses hebdomadaires auxquelles il s'est soumis dès le 27  
septembre 2013, au lieu des trois dialyses hebdomadaires, autorisées à charge de 
l'AOS par les instances compétentes. Au moment du recours, l'assuré était encore 
couvert pour l'AOS par l'intimée, mais il a changé d'assureur-maladie en cours de 
procédure, étant couvert, au titre de l'assurance de base, dès le 1er janvier 2015, par 
Helsana, de sorte que l'objet du litige a été circonscrit dans le temps, conformément 
aux dernières conclusions du recourant, à la période s'étendant du 27 septembre 
2013 au 31 décembre 2014. 

6. La question à résoudre préalablement à l’examen d’éventuelles prestations est de 
savoir si l'état de santé du recourant nécessitait pour des raisons médicales un 
traitement d'hémodialyse six fois par semaine dans un centre de dialyse, plutôt que 
trois dialyses de quatre heures chacune par semaine. 

7. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un 
médecin (al. 2 let. b). Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne 
peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres 
coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. 

- 18/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et 
économiques. 

L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 
LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le 
résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la 
plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 
165 consid. 5c/aa ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b).  

La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice 
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant 
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se 
confond avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est 
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 
V 99 consid. 4a ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c).  

Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la 
mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement 
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie 
(ATF 127 V 146 consid. 5 ; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 

8. En l'espèce, l'intimée a refusé de rembourser les factures de la recourante, au motif 
principalement que les conditions de l'art. 32 LAMal n'avaient pas été respectées. 

9. Selon le principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances 
sociales, le juge doit établir (d'office) les faits déterminants pour la solution du 
litige, avec la collaboration des parties, administrer les preuves nécessaires et les 
apprécier librement (art. 61 let. c LPGA ; cf. ATF 125 V 193 consid. 2). 

Il doit procéder à des investigations supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a 
suffisamment de raisons pour le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties 
ou aux indices résultant du dossier. 

Il doit en particulier mettre en oeuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de 
clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 282 consid. 4a ; RAMA 1985 p. 
240 consid. 4 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances I 751/03 du 19 mars 2004 
consid. 3.3). 

Lorsque le juge des assurances sociales constate qu'une instruction est nécessaire, il 
doit en principe mettre lui-même en oeuvre une expertise (ATF 137 V 210 consid. 
4.4.1.3 et 4.4.1.4) ; 

10. Les coûts de l'expertise peuvent être mis à la charge de l'assureur social (ATF 137 
V 210 consid. 4.4.2) ;  

- 19/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

11. Dans le cas d'espèce, la décision entreprise se fondant sur les indications du 
médecin-conseil de l'intimée, sans autre précision, et se référant aux « décisions » 
antérieures de la SVK (22 novembre 2013 et 4 avril 2014 respectivement de celle 
de la CDSN du 20 mars 2014), lesquelles se bornent à considérer, sans autre 
motivation pour la première, que le fondement médical de la demande est 
insuffisant, la seconde se limitant à observer que la Commission paritaire et le 
médecin-conseil de la SVK étaient jusqu'à présent réticents à considérer que le 
rapport charge/bénéfice d'une dialyse quotidienne soit suffisamment démontré, et 
que dans le cas présent aussi l'argumentation n'était pas convaincante, sans autre 
motif ni justification. Quant à la CDSN, elle a tout d'abord relevé – s'agissant de la 
dialyse quotidienne - que différentes études cliniques et surtout d'observation 
avaient pu montrer une amélioration de l'efficacité de la dialyse comme de la 
stabilité hémodynamique et que des paramètres spécialement définis pouvaient être 
améliorés ; elle considérait que, dans le cas particulier, en l'absence de données 
(spécifiques), une évaluation minutieuse ne pouvait pas être faite, arrivant au 
constat que, en l'absence d'autres éléments, la commission ne pouvait pas se 
déterminer de manière plus précise. Et elle conclut ainsi laconiquement que la 
commission de dialyse était jusqu'ici critique et réticente à admettre une preuve 
suffisante du rapport entre le coût et le bénéfice de la dialyse quotidienne. Dans ce 
cas également, l'argumentation n'est convaincante en aucune manière, sans autre 
motif. Ainsi, la chambre de céans ne saurait attacher une pleine valeur probante à 
ces divers avis, guère motivés. Elle ne peut en effet pas comprendre et donc 
contrôler la manière dont les organismes qui ne sont prononcés jusqu'ici ont 
apprécié la situation médicale du recourante en regard de sa demande.  

12. Il convient donc en l'espèce d’ordonner une expertise, laquelle sera confiée au 
professeur I______, spécialiste FMH en médecine interne et néphrologie et chef du 
service de néphrologie du CHUV de Lausanne 

*** 

- 20/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant préparatoirement 

 

1.   Ordonne une expertise médicale, l’expert ayant pour mission d’examiner et 
d’entendre Monsieur A______, après s’être entouré de tous les éléments utiles et 
après avoir pris connaissance du dossier de l’intimé, ainsi que du dossier de la 
présente procédure en s’entourant d’avis de tiers au besoin ; 

2.   Charge l’expert  de répondre aux questions suivantes : 

1. En regard des conditions et étendue de la prise en charge des coûts au 
sens de l'art. 32 LAMal qui prescrit que les prestations mentionnées aux 
art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques, 
l'état de santé de l'expertisé nécessite-t-il pour des raisons médicales un 
traitement d'hémodialyse à raison de six fois par semaine dans un centre 
de dialyse, plutôt que trois dialyses de quatre heures chacune par 
semaine ? 

2. Dans l'affirmative, quelles sont ces raisons ? 

3. Existe-t-il des alternatives au traitement d'hémodialyse six fois par 
semaine, permettant d'atteindre le but thérapeutique visé, et dans 
l'affirmative lesquelles ? 

4. S'il existe de telles alternatives, l'une ou l'autre d'entre elles lui 
permettrait-elle de maintenir sa pleine capacité de travail, notamment 
sous forme de dialyse à domicile, pendant la nuit ? 

5. Dans l'hypothèse où il n'y aurait en l'occurrence pas d'alternative à un 
traitement de six hémodialyses/semaine dans un centre de dialyse, 

a) Quels symptômes l'expertisé présente-t-il après une dialyse de quatre 
heures, trois fois par semaine? 

b) Ces symptômes peuvent-ils être objectivé, et dans l'affirmative l'ont-
ils été ? 

c) Si les symptômes devaient être considérés comme purement 
subjectifs, sont-ils plausibles du point de vue médical? 

d) Compte tenu de ces symptômes, estimez-vous que l'expertisé pourrait 
néanmoins conserver une capacité de travail entière, et sinon, quel 

- 21/21- 

 

 

 

A/2739/2014 

serait l'impact de ces symptômes sur sa capacité de travail, 
respectivement sur son rendement ? 

6. Avez-vous d'autres observations éventuelles à formuler ? 

3. Commet à ces fins le Prof I______, spécialiste FMH en médecine interne et 
néphrologie et chef du service de néphrologie du CHUV de Lausanne ; 

4. Invite l’expert à déposer à sa meilleure convenance un rapport en trois 
exemplaires à la chambre de céans ; 

5. Réserve le fond. 

 

La greffière 
 
 
 

Florence SCHMUTZ 

 Le président 
 
 
 

Mario-Dominique TORELLO 
 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties le