# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3dbdb546-5a7b-5089-a690-f2a87c71a16e
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-12-22
**Language:** de
**Title:** Kostenvergütung für das Medikament Xalkori (Wirkstoff Crizotinib) für den Off-Label-Use bei c-MET amplifiziertem Lungenkrebs mangels wissenschaftlich ausreichender Studienergebnisse zur Wirksamkeit zu Recht verneint.
**Docket/Reference:** KV.2016.00070
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2016.00070.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00070
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
22. Dezember 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sanitas
Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse:
Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
Y.___
geboren
1948
, war bei der
Sanitas
Grundversiche
rungen AG
(nach
fol
gend:
Sanitas
) obligatorisch kran
kenpflegeversichert
. Sie litt an einem
metastasierenden, nicht-kleinzelligen
Bronchuskarzinom
(
Adenoka
rzi
nom
)
. Dr. med.
Z.___
, Facharzt für Onkologie und Häma
tologie
, bat
die
Sanitas
mit Schrei
ben vom
14. Januar 2015
um die Übernahme der Kosten für die Therapie mit
Xalkori
(
Crizotinib
;
2 x 250 mg pro Tag; U
rk. 9/
1),
was die
Sanitas
mit Schreiben vom
2
9.
Januar 2015
(Urk. 9/
4) gestützt auf die Beur
teilung ihre
r Vertrauensärztin
Dr.
med.
A.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Onkologie, vom 2
8.
Januar 2015 (
Urk.
9/3 S. 2)
ablehnte.
Mit Schreiben vom 1
2.
Juni 2015 teilte
Dr.
Z.___
der
Sanitas
mit, dass die
Xalkori
-Behandlung bei der Versicherten nach Entwicklung einer Resistenz auf Chemotherapie
im April 2015 begonnen worden sei, und bat erneut um Kosten
gutsprache (
Urk.
9/7).
Die
Sanitas
verneinte nach Rücksprache mit ihrer Ver
trauensärztin (Stel
lungnahme vom 29. Juni 2015, Urk. 9/10 S. 2) die Kosten
übernahme für die Behandlung mit
Xalkori
mit Schreiben vom
2.
Juli 2015
erneut (
Urk.
9/11).
Dagegen brachten die Versicherte mit Schreiben vom 1
5.
Juli
2015 (Urk. 9/12) und
Dr.
Z.___
mit Schreiben vom 2
9.
Juli 2015 (Urk. 9/13
) Einwände vor. Die
Sanitas
erliess daraufhin die Verfügung vom 31. August 2015, mit welcher sie die Kostenübernahme für das Medikament
Xalkori
ab
lehnte (
Urk.
9/14 S. 3).
Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 2
1.
September 2015 Einsprache (
Urk.
9/15/1).
Dr.
Z.___
nahm mit Schrei
ben vom 7. Oktober 2015 zur Verfügung Stellung (
Urk.
9/15/2).
Am
7.
Januar 2016
verstarb die Versicherte.
Die
Sanitas
holte die vertrauensärztlichen Stellungnahmen
von Dr.
med.
B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 2
0.
Februar 2016
(
Urk.
9/16)
und von
Dr.
A.___
vom
23. Februar 2016 (
Urk.
9/17 S. 2) ein und wies die Einsprache der Versicherten gestützt darauf mit Einspracheentscheid vom 1
4.
Juli 2016 ab (Urk. 2).
2.
Hiergegen
erhob
der Ehemann der verstorbenen Versicherten
,
X.___
,
mit Eingabe vom
29. August 2016
Be
schwerde und beantragte,
der Einspracheentscheid vom 14. Juli 2016 sei aufzuheben und die Beschwerdegeg
nerin sei zu verpflichten, sämtliche Kosten für die Behandlung der Versicherten mit dem M
edikament
Xalkori
/ Wirkst
off
Crizitinib
zu übernehmen
(Urk. 1
S. 1
). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom
3. Dezember
201
6
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8 S.
7
). In der Replik vom
3. März 2017 hielt
der
Beschwerde
führe
r
an
seinen
Anträgen
fest (Urk. 1
6
S.
1
). Die
Beschwerdegegnerin
nahm
dazu
innert
angesetzter
Frist
keine Stellung
;
ihr drittes und verspätetes Fristerstreckungsgesuch zur Einreichung der Duplik wurde mit Verfügung vom 28. Juni 2017 abgewiesen (
Urk.
23 S. 3)
.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat zum Ziel, eine
zeitgemässe
und umfassende medizinische Grundversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Dementsprechend übernimmt sie nicht sämtliche
Behandlungs
mass
nahmen
, die aus medizinischer Sicht möglich wären. Vielmehr enthält das geltende Recht vielfach Regelungen, welche den finanziellen Aufwand für das Gesundheitswesen begrenzen oder bestimmte
Behandlungsmass
nahmen
, welche medizinisch möglich wären, von der Vergütung durch die obligatorische Kran
kenpflegeversicherung
ausschliessen
(
Art.
25
ff. und 54
ff.
des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung,
KVG;
BGE 136 V 395 E. 7.5 mit Hinweisen).
1
.2
Art. 24
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
verpflichtet die Krankenkassen,
aus der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistun
gen nach Massgabe der in Art.
32-
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungs
bereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Über
nahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).
Dazu zählen
nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter ande
rem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (
lit
. b).
Diese Leistungen umfassen
auch
die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spe
zialitätenliste (SL;
Art.
25
Abs.
1 und 2
lit
. b so
wie
Art.
52
Abs.
1
lit
.
b KVG).
Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirk
sam
keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichke
it der Behandlung (
Art.
32 Abs.
1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heil
mittel
behörde (
Swissmedic
) genehmigten medizinischen Indikationen und Do
sierungen
(BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach
Art.
73
der
Verordnung
über die Krankenversicherung (KVV;
zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1
) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1, 142 V 325 E. 2.1 mit Hinweisen
).
1.3
1.3.1
Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach
Art.
52
Abs.
1
lit
. b KVG grund
sätz
lich nur auf Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf. Aufgenommen werden nur Spezialitäten, für welche die Pharma
hersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen; BGE 142 V 325 E. 2.2).
Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weitern lediglich im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei
Swissmedic
registriert sind (BGE 130 V 532 E.
5.2). Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "Off-Label-
Use
" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3, 136 V 395 E. 5.1, 130 V 532 E. 3.2.2 und E. 3.4; BGE 142 V 325 E. 2.3).
1.3.
2
Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführten Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der
regi
strierten Indikationen und Anwendungsvorschriften zu übernehmen. Voraus
setzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlen
der therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behand
lungsmethode verfügbar ist;
diesfalls
muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 139 V 375 E. 4.4, 136 V 395 E.
5.2,
142 V 325 E. 2.3.1
je mit Hinweisen).
1.4
1.4.1
Seit
1.
März 2011 sind die Ausnahmetatbestände der "Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fach
information oder Limitierung" in Anlehnung an die Rechtsprechung positiv
rechtlich in
Art.
71a
Abs.
1 KVV normiert
(BGE 142 V 325 E. 2.3.2)
.
Gemäss dessen
lit
. a besteht eine Leistungspflicht, wenn der Einsatz des Arznei
mittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (Behandlungskom
plex;
vgl.
BGE 130 V 532 E. 6.1
; BGE 142 V 325 E. 2.3.2.1
).
Der zweite, in
lit
. b geregelte Tatbestand ist gegeben, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chro
nische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen
fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist
(
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV)
.
1.4.2
Die Frage, ob ein für die Kostenübernahme vorausgesetzter hoher thera
peuti
scher Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 136 V 395 E. 6.4 f.). Der Nachweis der allgemeinen Eignung, den angestrebten therapeutischen Nutzen zu erzielen, muss nach wissenschaftlichen Methoden er
bracht werden
. Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel im Sinne von
Art.
9
Abs.
4 des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medi
zin
produkte (HMG). Eine solche Zulassung setzt nach
Art.
19
Abs.
1
lit
. c der Ver
ordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zu
las
sung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Melde
ver
fahren (VAZV) voraus, dass zumin
dest Zwischenergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen
zu erwarten ist
. Es reichen sodann auch anderweitige veröffentlichte Erkennt
nisse aus, die wissenschaftlich nachprüf
bare Aussagen über die Wirk
samkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraus
sichtlich hohen
therapeutischen Nutzen besteht
. Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Vor
aussetzungen für eine Aufnahme in die SL erf
üllt sein (BGE 136 V 395 E. 6.5
, 142 V 325 E. 2.3.2.2
, je
mit Hinweisen
).
Liegen keine derartigen klinischen Studien
beziehungsweise
ander
weitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirk
samkeit nach
weisen, so kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die blosse Formel "
post
hoc ergo
propter
hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan
beziehungsweise
aus anderen Gründen
ein
treten (BGE 136 V 395 E. 6.5, 130 V 299 E. 5.2
). Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines "Off-Label-
Use
" nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der SL unterwandert (
BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2).
2
.
2
.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt,
gestützt auf die Einschätzungen der Vertrauensärzte Dr.
A.___
und
Dr.
B.___
müsse die Behandlung
des nicht-kleinzelligen Lungen
krebses
(non-
small
cell
lung
cancer
, NSCLC) mit
Mesenchymal
-
Epithelial
-T
ran
sition
-(
MET-
)
Amplifikation mit
dem Medikament
Xalkori
als in einem frühen, experimentellen Stadium bezeichnet werden. Derzeit seien keine Studien publi
ziert, die dieser Behandlungen ein quantifizierbares Nutzen-Risiko zuord
nen liesse.
D
as Fehlen wissen
schaftlicher Daten bezüglich Nutzen und Risiko einer Behandlung könne nicht mit dem Hinweis auf die Seltenheit einer Er
krankung
(
orphan
disease
)
kompensiert werden.
Ein grosser thera
peu
tischer Nutzen des Medi
kamentes
Xalkori
sei bei einem meta
stasierenden nicht-klein
zelligen
Bron
chuskarzinom
mit MET-Amplifikation nicht ausge
wiesen. Dem
nach bestehe
dies
bezüglich
keine Leistung
spflicht
der obliga
tori
schen Kranken
pflegever
siche
rung
(
Urk.
2 S. 4 ff.).
2
.2
Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor,
es treffe nicht zu
-
wie auch Dr.
Z.___
in seinen verschiedenen Berichten ausgeführt hab
e -
,
dass dem Medi
kament
Xalkori
, das für die
Anaplastische-
Lymphomk
inase
-(
ALK-
)
Vari
ante des Lungenkrebses zugelassen
worden sei
,
kein grosser thera
peutischer Nutzen
bei der in Frage stehenden Krankheit zukomme.
Denn d
ie bei der Ver
sicherten ermittelte
c
-MET-Ampli
fikation belege das Vorliegen einer sehr sel
tenen mole
kulargenetischen Subvariante des nicht-kleinzelligen Lungen
krebses mit wenige
r als
5 Fällen auf 100‘000 Ein
wohner pro Jahr und gehöre daher ei
n
deutig zur
Klasse der seltenen,
orphanen
Erkran
kungen.
Für
Orphan
-Erkran
kung
en könnten
keine randomisierten, Phase-III-
Therapiestudien vor
gelegt wer
den,
da die Erkran
kung in der Bevölkerungspopulation zu selten vorkomme.
Entgegen der Ansicht der Experten der Beschwerdegegnerin
gebe
es
bereits meh
rere wissens
chaftliche
Studien
,
welche die positiven Wirkun
gen einer
Xalkori
-Therapie in der Behand
lung von mit c-MET-erkrankten Patien
ten nachweisen
würden
. Hier
habe
ein Ansprechen von bis zu 60 % der Patienten gezeigt werden können.
Dieses zu erwartende Ansprechen sei bei der Ver
sicher
ten
durch unglaubliches Anspre
chen während
sieben
Monaten in bestem Zu
stand bestätigt worden.
Der Einsatz von
Xalkori
seit April 2015 habe für sie einen hohen
therapeutischen Nutzen gebracht
, was
auch
bildgebend durch eine Reduktion der metabo
lischen Akti
vi
tät der Tumore
belegt sei
.
Der hohe thera
peutische Nutzen sei durch probeweise Verabreichung des Medikamentes im Voraus abgeklärt und von Prof. Dr. med.
C.___
, Facharzt für Radiologie und Nuklearmedizin, im Be
richt vom
23. August 2016 (Urk. 3/11) bestens doku
mentiert worden.
Es habe ihr über viel
e Monate ein gutes Leben ermög
licht.
Die markante Ver
besserung sei nicht auf
einen „Spontan
verlauf“, sondern auf die
Xalkori
-Therapie zurückzu
führen
.
Ohne
die Behandlung mit
Xalkori
wäre sie innert kurzer Zeit in einem nicht mehr lebenswerten Zustand unter grossen Schmerzen und mit Morphium
ver
storben.
Die Zweck
mässigkeit
der Behandlung mit
Xalkori
sei
daher
gegeben. Die Wirt
schaft
lichkeit sei aufgrund der Reduk
tion der Gesamt
kosten zu bejahen, da es zu keiner weiteren
Hospitalisation
und Intervention während der Ein
nahme von
Xalkori
gekommen sei
, und die Wirk
samkeit sei wissen
schaftlich überprüft und dokumentiert worden
,
so von Prof.
Dr.
C.___
.
Es sei in der heutigen Zeit eine Entwicklung der personalisierten Medi
zin zu berücksichtigen, in der für sehr seltene Mutationen wie jene der c-MET- oder ROS-1-Subtypen beim nicht-kleinzelligen
Bronchuskarzinom
(NSCLC
, non-
small
cell
lung
cancer
) die Anerkennung des Medikamentes
Xalkori
als
Orphan
-Drug-Status zu bejahen sei. So sei auch von der Federal Drug Administration (USA) der
Orphan
-Drug-Status bezüglich des ROS-1-Subtyps erteilt worden. Diese Muta
tion sei etwa gleich selten wie die c-MET-Mutation.
Ausserdem sei für die Versicherte von der Nutzer
kategorie B gemäss der internen
SGV-Medi
Sore-Nutzerbewertung
der Kranken
kassen auszugehen, da sich aus der Beilage 16 zur Beschwerdeantwort (Stel
lung
n
ahme von
Dr.
B.___
vom 20.
Februar 2016,
Urk.
9/16 S. 3) ergebe, dass der individuelle Therapieversuch explizit auch aus versicherungs
medizinischer Sicht gerecht
fertigt (gewesen) sei.
Es habe keine therapeutische Alternative gegeben, wie von Dr.
Z.___
im Bericht vom 20. Januar
2017 (Urk. 17/1) und auch von den Vertrauens
ärzten bestätigt worden sei. Die Be
schwerdegegnerin habe eine solche Alter
native trotz Rück
fragen denn auch nicht konkretisiert, erst bei Durchsicht der Akten sei dort in den Beilagen eine Behandlungsalternative mit
Navelbine
als konventionelle Chemotherapie zu finden gewesen (
Urk.
9/3 S. 2). Für eine Chemotherapie
in der 4.
Linie gebe es aber niemals Phase-II-Daten, geschweige denn Phase-III-Daten, wie dies die Beschwerdegegnerin aber
für das
Medikament
Xalkori
verlangt habe.
Insgesamt
sei erwiesen, dass die gesetzlichen
und in BGE 131 V 349 E. 2.3 umschriebenen
Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Kranken
kassen bei einem
"Off-Label-
Use
"
vollumfänglich erfüllt seien
(
Urk.
1 S. 4 ff.
, Urk.
16 S. 3 ff.
).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für die Behandlung der Versicherten ab April 2015 mit dem
Arzneimittel
Xal
kori
mit dem Wirkstoff
Crizotinib
zu Recht abgelehnt hat.
3.
3.1
Das Arzneimittel
Xalkori
wurde in die
Spezia
litätenliste bezüglich Kapseln zu 250
mg
und 200 mg mit der folgenden Limitierung aufgenommen: „Nach Kos
ten
gutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes. Zur Behandlung von Patienten mit vorbehandeltem lokal fort
geschrittenem oder metastasierendem ALK-positivem nicht-kleinzelligem Lun
gen
karzinom (NSCLC). Im Falle einer Progression ist die Behandlung abzu
brechen.“
(vgl. www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/versicherungen/
krankenver
sicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Arzneimittel.html)
.
ALK bedeutet
anaplastische
Lymphomkinase
und
ist ein Enzym (eine
Tyrosin
kinase
), welches die Ausbreitung von Krebszellen fördert.
Der Wirkstoff
Crizo
tinib
wird
in der Krebstherapie als ALK-Hemmer
eingesetzt
(vgl.
www.medicoconsult.de/
anaplastische-lymphomkinase/
)
.
Die Versicherte war un
strittig an einem meta
stasierenden nicht-kleinzelligen
Lungenkarzinom erkrankt, das jedoch ALK-negativ war
. S
tattdessen
wurde
bei einer moleku
lar
genetischen Standortbestimmung
eine
(intermediäre) c
-
MET-Ampli
fikation
fest
gestellt
(
Urk. 3/10 S. 1,
Urk. 3/11.2 S. 4,
Urk. 9/1,
Urk. 9/13,
Urk.
9/16 S. 1).
Damit scheidet die Kostenübernahme zu Lasten der obliga
tor
ischen Krankenpflegeversicherung für
ihre
Behandlung mit
Xalkori
(
Crizotinib
)
dem Grund
satze nach aus
, da sie ausserhalb der in der Spezialitätenliste fest
gelegten Limi
tierung lag. Eine Kostenübernahme kommt damit nur aus
nahms
weise unter den Voraussetzungen von
Art.
71a
Abs.
1
lit
. a oder
lit
.
b KVV
in Frage
(„Off-Label-
Use
“; vgl. BGE
136 V 395
E.
5.2
)
.
3.2
Unstrittig fällt die Anwendung von
Art.
71a
Abs.
1
lit
. a KVV hier nicht in Betracht. Denn der
Einsatz des Wirkstoffes
Crizotinib
bildete
keine unerlässliche Voraussetzung zur Durchführung von Pflicht
leistungen im Sinne eines Behand
lungskomplexes, bei dem
mehrere medizinische Mass
nahmen zusam
mentreffen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammen
hängende Zwecke verfolgen
(vgl. dazu BGE 130 V 532 E. 6.1).
Zu prüfen
ist
im Folgenden, ob vor dem Therapiebeginn im April 2015, die Vor
aussetzungen von
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV erfüllt waren.
Unstrittig lag
mit dem Lungenkrebs
eine Krankheit vor,
die
tödlich
verlaufen kann.
Zu klären b
leibt damit allein, ob
vom Einsatz von
Xalkori
einerseits allgemein, nach wissenschaftlichen Erkenntnissen und andererseits bezogen auf den konkret
en Einzelfall (vgl. E.
1.4.2 hiervor)
ein grosser therapeutischer
(palliativer oder kura
tiver)
Nutzen gegen die meta
stasierende nicht-kleinzellige Lungenkrebs
erkrankung mit c
-
MET-Ampli
fikation erwartet werden konnte und ob wegen fehlender therapeutischer Alter
nativen keine andere wirksame und zugelassene Behand
lungsmeth
ode ver
fügbar gewesen wäre
.
3.3
3.3.1
Den Akten sind
dazu
die folgenden ärztlichen
Ausführungen zu entnehmen:
Der behandelnde
Onkologe
Dr.
Z.___
führte im Bericht vom 1
4.
Januar 2015 aus, Daten, welche am
Americ
an Society
of
Clinical
Oncology
(ASCO)-
Jahreskongress
2014 vorgestellt worden seien, hätten gezeigt, dass MET-ampli
fizierte, nicht-kleinzellige
Bronchuskarzinome
auf den MET-Inhibitor
Crizotinib
an
sprechen könnten.
Gemäss dieser Publikation seien die
Ansprechs
raten
recht hoch. Von 13 Lungenkrebspatienten mit MET-Amplifikation sei - in Abhängig
keit des Amplifikationsgrades - bei 30 bis 50
%
eine Partialremission erreicht worden (
Urk.
9/1).
Im Bericht vom
2
9.
Juli 2015 erklärte er ausserdem,
es liege eine
Orphan
Disease
vor. De
nn MET-A
m
plifikationen seien bei nicht-kleinzelligen
Bronchus
karzi
nomen
mit einer Häufigkeit von unter 1
%
zu finden.
Die Ansprechraten der erwähnten
(auf dem ASCO-
Kongress
vorgestellten)
Studie hätten in etwa jenen ent
sprochen, wie sie bei EML/ALK-
f
usionspositiven
Adenokarzinomen
der Lunge gesehen werden könnten. Eine Aussage über die Wirksamkeit in Bezug auf das Ausmass der Amplifikation lasse die Studie nicht zu. Dass ein hoher
thera
peutischer Nutzen bestehen könnte, könne durchaus aus diesen Studien
daten gezogen werden und das An
sprechen, welches die Patientin in den ersten Behandlungswochen gezeigt habe, belege die Wirksamkeit und Leb
enswichtig
keit des Medikamentes
. In Bezug auf therapeutische Alternativen
sei zu be
achten, dass keine Studien über die Wirksamkeit und Wissenschaftlichkeit von Drittlinien-
Chemotherapien
bei nicht-kleinzelligen
Bronchuskarzinomen
vor
liegen würden.
Obwohl andere Zyto
statika angewendet werden könnten, sei deren Wirksamkeit kaum doku
mentiert und in der Regel würden die An
sprech
raten weit unter dem liegen, was die
Crizotinib
-Daten erhoffen liessen, und zwar Response-Raten von unter 10
%
(Urk. 9/13)
.
Mit dem Bericht vom
7.
Oktober 2015
verwies
Dr.
Z.___
sodann
auf die Resultate einer
in Frankreich multizentrisch durchgeführten Studie. Es handle sich dabei um eine Phase-II-Studie, bei der 25 Fälle mit MET-Amplifikation eingeschlossen gewesen seien. Die dabei erhobenen Daten würden den Nutzen der
Crizotinib
-Behandlung bei MET-Amplifikation unabhängig von der Anzahl Kopien (Amplifikationsgrad) belegen. Die
Ansprechsrate
liege bei 28
%
und damit weit höher als
bei
einer
nicht-wissenschaftlich belegten Drittlinien
chemo
therapie.
Klinisch dauerhaftes Ansprechen hätten 60
%
der Patienten erreicht. Damit sollte auch in einer Phase-II-Studie belegt sein, dass die MET-Amplifi
kation bei einem
metastasierenden, nicht-kleinzelligen
Bronchuskarzinom
durch
aus eine Therapieindikation darstellen dürfte und der klinische Nutzen in Situa
tionen mit chemotherapeutischer Vorbehandlung durchaus relevant sei. Die Daten würden aber auch zeigen, dass diese Variante wirklich selten vor
komme, wenn in einem Bevölkerungskollektiv wie Frankreich nur wenige Pa
tienten eingeschlossen werden könnten. Bei der molekularbiologischen Auf
gliederung der
Bronchuskarzinome
in Subentitäten dürfe nicht von einer
Orpha
nisierung
einer häufigen Erkrankung gesprochen werden. Die molekular
biologischen Ver
änderungen hät
ten einen hohen therapeutischen-prädiktiven Wert und seien von relevantem klinischem Nutzen für Patienten in lebensbe
drohlichen Erkran
kungssituationen (
Urk.
9/15/2).
3.3.2
Die Vertrauensärztin Dr.
A.___
schloss in ihre
n
Stellungnahme
n
vom 28.
Janu
ar
und vom 2
9.
Juni 2015
(Urk.
9/3 S. 2
)
darauf,
dass die Voraus
set
zungen von
Art.
71a KVV nicht erfüllt seien, da
insbesondere wegen der unge
nügenden wissenschaftlichen Grundlage (eine einzelne Phase-I-Studie) ein hohe
r thera
peutischer Nutzen nicht ausgewiesen sei
. Ausserdem gebe
es mit dem Medi
kament
Navelbine
in Kombination mit einem Platin, zum Beispiel
Carbo
platin
, eine
zugelassene Therapiealternative
.
Z
ur auf dem ASCO-Jahrestreffen 2014 vorgestellten Studie
hielt
Dr.
A.___
fest
, es handle sich dabei um eine „Phase
-
1
-
Studie,
ongoing
“, mithin um ein Zwischenerg
e
bnis einer
noch nicht abgeschlossenen
Phase-I-Studie.
Geplant sei eine Patienten
population von mindestens 30 Patienten, in der Studie seien bisher 16 Patienten eingeschlossen gewesen
. Es
seien 3 Kategorien
definiert worden
, und zwar eine c
-
MET-Amplifikation mit tiefen, mittleren und hohen
Amplifikationen
(„
low
, intermediate und high
amplification
“)
mit jeweils definierter MET/CEP7
ratio
. Die Versicherte habe gemäss diesen Kriterien eine MET/CEP7
ratio
von 4 gezeigt und könne in die intermediäre Gruppe eingeteilt werden.
Von den 16 Patienten seien 12 Patienten bezüglich Ansprechen (auf
Crizotinib
) evaluiert worden und es
habe sich
bei 33
%
der Patienten eine partielle Reaktion
/Remission
(partial
response
/
remission
, PR)
auf
Crizotinib
gezeigt.
In der in
termediären MET/CEP7-Gruppe sei
es
eine Pa
tien
tin gewesen (n=1
) mit einer partiellen Reaktion, PR
20
%.
75
% der Pa
tienten hätten Nebenwirkungen (
adverse
effect
, AE)
g
ezeigt, mehrheitlich im Grad
1.
Vor
therapien seien nicht erwähnt worden
(
Urk.
9/3 S. 2)
.
In der Stellungnahme vom 2
9.
Juni 2016
(
Urk.
9/17 S. 2)
führte
Dr.
A.___
zur Frage, ob es sich bei de
m
bei der Versicherten diagnostizierte
n
Bronchus
karzi
nom
um eine seltene Krankheit
im Sinne einer
Orphan
Disease
handle,
aus,
ein nicht-kleinzelliges
Bronchuskarzinom
sei häufig und entspreche nicht der bis
herigen Definition einer
Orphan
Disease
.
Das bisherige Verständnis einer
Orphan
Disease
beruhe auf dem seltenen Auftreten einer Erkrankung
im Sinne von Art. 4 VAZV
mit einer Prävalenz von maximal 5 von 10‘000 Ein
wohnern, welche meistens
einer primären genetischen Erkrankung (
germline
mutation
= angeborene genetische Störung) entspreche. Onkologische Erkran
kungen wür
den einerseits nach dem erkrankten Organ
des Primärtumors (zum Beispiel
Bron
chuskarzinom
, Mammakarzinom) oder nach dem histolo
gischen Befund (zum Beispiel Lymphome)
eingeteilt.
Neue medizinische Erkenntnisse würden
zeigen, dass im Tumorgewebe Mutationen in den Tumorzellen vorliegen könn
ten
(
somatic
mutation
= erworbene Mutationen). Die
geltend gemachte
Orphan
Disease
beziehe sich auf die erworbene Mutation im Tumorgewebe. In diesem
Zusammenhang werde auch von einer
Orphanisierung
der onko
logi
schen Erkra
n
kungen gesprochen, was aber nicht dem versicherungsmedizinischen Verständ
nis
der
Orphan
Disease
im Sinne der VAZV zur Rege
lung des An
erkennungs
status als wichtiges Arzneimittel für seltene Erkran
kungen ent
spreche. Es bestehe daher in Bezug auf die Erkrankung der Ver
sicherten keine
Orphan
Disease
im versicherungsmedizinischen Sin
ne.
Zur Frage nach dem zu erwartenden
konkreten
therapeutischen Nutzen durch den Einsatz von
Xalkori
bei der Versicherten, erklärte
Dr.
A.___
,
primär müsse dazu die Voraussetzung der Wirksamkeit des Medikamentes erfüllt sein. Die bestehende Datenlage zeige indes nur marginale Studienergebnisse, welche die Fragen nach den Nebenwirkungen und
Toxität
beantworten würden und die
wisschen
schaftliche
Frage der Wirksamkeit nicht beantworten könnten. Die Behandlung der Versicherten sei daher derzeit als experimentell zu beurteilen. Die Frage nach der (zu erwartenden) Verhinderung der Progression oder Erwar
tung einer vollständigen Remission
könne aufgrund der vorliegenden wissen
schaftlichen Daten nicht beantwortet werden
(
Urk.
9/17 S. 2).
Dr.
A.___
bejahte des Weiteren
in der Stellungnahme vom 2
9.
Juni 2016 nunmehr
die Frage, ob bei der Versicherten keine andere wirksame und zuge
lassene Behandlungsmethode verfügbar sei, falls trotz der (begonnenen) Thera
pie mit Taxotere eine Progression (der Kar
zinome) eintrete (Frage 4, Urk.
9/17).
Im Übrigen verwies sie auf die externe ver
trauens
ärztliche
Zweit
beurteilung von Dr.
B.___
vom 20. Februar 2016 (Urk. 9/16), welche die bisherige vertrau
ens
ärztliche Beurteilung stütze.
3.3.3
Der Vertrauensarzt
Dr.
B.___
kam
in seiner Stellungnahme vom 20.
Februar 2016 zum Schluss, dass die massgeblichen Voraussetzungen eines schwe
ren Leidens und das Fehlen einer anderen wirksamen sowie zugelassenen Be
handlungsmethode im Sinne von
Art.
71a KVV erfüllt seien (
Urk.
9/16 S. 1). Bezüglich der Voraussetzung des grossen therapeutischen Nutzens
seien
jedoch keine Studien publiziert, welche der Behandlung eines NSCLC mit MET-Ampli
fikation mit dem Medikament
Xalkori
ein quantifizierbares Nutzen-Risiko-Potential zuordnen liessen. Eine solche Behandlung müsse als in einem frühen, experimentellen Stadium bezeichnet werden. So seien mit der Präsen
tation vom ASCO-Jahreskongress 2014
Interimsresultate einer noch nicht abge
schlossenen
Phase-I-Studie vorgestellt und diskutiert
worden
. Das eine
r
Phase-I-Studie zugrunde liegende Studiendesign sei nicht geeignet, einen potenziellen thera
peutischen Nutzen zu quantifizieren. Hauptziele einer Phase-I-Studie seien Pharma
kokinetik, -dynamik, Verträglichkeit und Sicherheit des Arzneimittels.
Auch den vorgelegten Daten einer nicht-publizierten französischen Phase-II-Studie könnten keine reproduzierbaren Daten bezüglich Wirksamkeit von
Crizo
tinib
beim c
-
MET amplifizierten NSCLC entnommen werden.
Die
eigene PUBMED-Recherche habe bestätigt, dass weder Phase-III- noch Phase-II-Studien mit
Xalkori
bei der hier diskutierten Indikation publiziert worden seien.
Drei
pivo
tale
Phase-III-Studien, welche die Wirkung von c
-
MET gerichteten Therapien untersucht hätten, seien vorzeitig abgebrochen worden, da von diesen Behand
lungen kein klinischer
Benefit
habe gezeigt werden können, wie sich aus einem
Übersichtsartikel aus dem Jahr 2015
ergebe
(„Dysregulation
of
the
Met
pathway
in non-
small
cell
lung
cancer
:
implications
for
drug
trageting
and
resistance
“;
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4483475/#r25
)
. Dieser Artikel
halte
ausserdem
fest, der Umstand, dass eine Fall-Studie mit sc
hnellem
und anhal
tendem Ansprechen mit durch
schnittlicher Remission von über 50
%
bei einem Patienten mit MET-ampli
fiziertem NSCLC vielfach zitiert werde, verdeutliche den Mangel an Beweisen bis heute („In a
case
report
,
treatment
with
crizotinib
resulted
in a rapid
and
sustained
response
in a
patient
with
Met
amplified
NSCLC,
with
reduction
in
summated
diameters
of
over
50%. The
very
fact
that
this
case
is
widely
cited
is
illustrative
of
the
paucity
of
evidence
to
date
.“
; Urk.
9/16 S. 2
).
In Bezug auf den Begriff
Orphan
Disease
erklärte
Dr.
B.___
ferner, das Fehlen wissenschaftlicher Daten bezüglich Nutzen und Risiko einer Behandlung könne nicht mit dem Hinweis auf die Seltenheit einer Erkrankung kompensiert werden. Auch bei seltenen Erkrankungen sei es möglich, randomisierte Studien durchzuführen
(
Urk.
9/16 S. 2)
.
Der von
Dr.
Z.___
beschriebene klinische Verlauf
bei der Versicherten
während einer 30-tägigen Behandlung mit
Xalkori
sei erfreulich, aber es sei offen, ob dies als Behandlungserfolg oder als Variante eines Spontanverlaufs interpretiert werden solle. Eindeutig sei jedenfalls nicht von diesem klinischen Einzelfall auf einen generellen Nutzen der Behandlung zu schliessen (
Urk.
9/16 S. 3).
4.
4.1
Die Voraussetzung von
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV einer fehlenden thera
peutischen
Alter
native
mangels einer
andere
n
wirksame
n
und zugelassene
n
Behand
lungsmethode
wurde nicht nur von
Dr.
Z.___
, sondern schliesslich auch
von den Vertrauensärzten als erfüllt beurteilt. Zwar erachtet
Dr.
A.___
vorerst noch eine Therapie mit
Navelbine
in Kombination mit einem Platin als therapeutische Alternative (
Urk.
9/3 S. 2). Nach Beginn der Therapie mit Taxo
tere schloss
jedoch
auch sie,
ebenso wie
Dr.
B.___
(Urk. 9/16 S. 1
), auf das Fehlen einer alternativen Behandlungs
methode (Frage 4, Urk. 9/17).
Davon ist auszugehen.
4.2
4.2.1
In Bezug auf die Voraussetzung eines hohen therapeutischen Nutzens im Sinne von
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV ist letztlich nicht
entscheidend
und muss hier nicht entschieden werden
, ob es sich
bei der Erkrankung der Versicherten einer
c
-
MET amplifizierten NSCLC
um eine
Orphan
Disease
im Sinne von
Art.
4 Abs. 1 VAZV
und
beim Arzneimittel
X
alkori
in Bezug auf diese Anwendung
dem
entsprechend
um eine
Orphan
Drug
handelt.
Denn
die arzneimittelrechtliche Zulassung
ist
für die
Kassenpflichtigkeit
eines Arzneimittels
nicht ausschlaggebend
.
Die
arzneimittelrechtlich
e
Zulassung als
Orphan
Drug bedeutet nicht automatisch, dass der Einsatz
der betreffenden
Medikamente einen hohen therapeutischen Nutzen im Sinne der krankenver
sicherungsrechtlichen
Verordnung und Rechtsprechung darstellt
(
vgl.
BGE 136 V 395 E. 4.2
mit Hinweis
).
A
nders als bei den befr
isteten Zulassungen nach Art. 9
Abs.
4 HMG
in Verbindung mit
Art.
19
Abs.
1
lit
. c VAZV
wird
für die vereinfachte Zulassung für
Orphan
Drugs nach
Art.
14
Abs.
1
lit
.
f HMG kein hoher therapeutischer Nutzen verlangt
(BGE 136 V 395 E. 5.3)
.
Andererseits
gelten auch für
Orphan
Drugs die allgemeinen Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (
Art.
32 KVG), was eine aus
schliesslich einzelfallbezogene Beurteilung ausschliesst
.
4.2.2
Rechtsprechungsgemäss
muss der hohe therapeutische Nutzen durch klinische wissenschaftliche Studien respektive veröffentlich
t
e, wissenschaftlich nachprüf
bare Erkenntnisse über die Wirksamkeit von
Crizotinib
im neuen Anwen
dungs
gebiet
, mithin
in Bezug auf eine c
-
MET ampli
fizierte NSCLC
,
ausgewiesen sein
(BGE 136 V 395 E. 6.5)
. Wie
Dr.
B.___
mit
Hinweis
auf den
wissen
schaftlichen Artikel
„
Dysregu
lation
of
the
Met
pathway
in non-
small
cell
lung
cancer
:
implications
for
drug
targeting
and
resistance
“
(
www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc
/
articles
/PMC4483475/#r25
) zutreffend
aufzeigte
(
Urk.
9/16 S. 2)
,
lagen bis im Jahr 2015
entgegen der Ansicht des Beschwerde
führers und des behan
deln
den Arztes
Dr.
Z.___
keine
aus
reichenden
wissenschaft
liche
n
Erkennt
nisse
im Sinne von
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV
zur
therapeutischen
Wirksamkeit von
Crizotinib
bei Patienten mit c-MET ampli
fizierter NSCLC
vor.
Auch wenn nach
der Rechtsprechung des Bundesgerichts mit Blick auf
Art.
19
Abs.
1
lit
. c VAZV Zwischenergebnisse von publizierten klinischen Studien, die darauf hin
weisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwar
ten ist,
genügen
(BGE 136 V 395 E. 6.5
, 142 V 325 E. 2.3.2.2
)
,
kann hier bei gegebener wis
senschaftlicher Lage nicht von einem gesicherten, un
umstrittenen Zwischen
ergebnis zu einem voraussichtlich hohen ther
a
peutischen Nutzen ge
sprochen werden.
So
wurde
n
die am
ASCO-Jahrestreffen 2014 vorgestellte
n Zwischenresultate einer laufenden
Studie
(Urk.
9/9; https://meetinglibrary.asco.org/record/92507/
abstract
)
mit
einer nur
sehr
geringen Anzahl Patienten
ermittelt.
Wie Dr.
A.___
zutref
fend ausführte (Urk. 9/3 S. 2), wurde b
etreffend den
mittleren
cMET
-
Amplifikationsgrad, welcher be
i der Versicherten vorlag (Urk.
9/
1
),
sogar
nur bei einem
einzigen
Patienten
e
in
teilweise
s An
sprechen
mit einer Ansprech
r
ate von
20
%
festgestellt
.
Zu Recht wies
Dr.
B.___
zudem darauf hin, dass es sich dabei um eine Phase-I-Studie handelte, bei welchen nicht die Ermittlung des therapeutischen Nutzens
die
Hauptziele
sind, sondern die Pharmakokinetik, -dynamik, Ver
träglichkeit und Sicherheit eines Arzneimittels
(Urk. 9/16 S. 2
; vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Klinische_Studie
)
.
Die Schlussfolgerung der
Präsentation der
Zwischenergebnisse der Studie w
urde
dement
sprechend denn auch sehr zurückhaltend formuliert: Es scheine, dass
Crizotinib
eine Antitumor-Aktivität bei Patienten mit c-MET-am
p
lifiziertem NSCLC und ein generell er
trägliches und annehmbares Nebenwirkungen-Profil habe
(„
Crizotinib
appears
to
have
antitumor
activity
in
patients
with
c-MET-am
plified
NSCLC
and
a
generally
tolerable
and
manageable
AE
profile
.“).
Ein
hoher thera
peutischer Nutzen von
Crizotinib
ist damit
nicht ausreichend ausgewiesen.
Auch
der
multizentrisch durchgeführten französischen Phase-II-Studie, auf die
Dr.
Z.___
im Schreiben vom
7.
Oktober 2015 (
Urk.
9/15/2) unter Beilage einer Tabellen-Präsentation (
Urk.
9/15/3a-j) hinwies,
sind zum
hohen
spezi
fischen
therapeu
tischen Nutzen
von
Crizotinib
bei c-MET-amplifiziertem NSCLC keine
ausreichenden
Ergebnisse zu entnehmen.
Gemäss der Zusammenfassung einer Präsentation dieser Studie
Ende Mai 2015
auf dem ASCO-Jahres
treffen
2015
mit dem Titel „
Activity
of
crizotinib
in
relapsed
MET
amplified
malig
nancies
:
Results
of
the
French
AcSé
Program
“ wurde diese Studie in Bezug auf viele verschiedene Krebsarten im Rahmen des
AcSé
-Programmes des fran
zösi
schen Institut
national du
c
ancer
(
INCa
) durchgeführt, das sowohl Zugang zu molekularer Tumordiagnose als auch zur Phase-II-Studie verschaffen sollte.
Gemäss den Resultaten für die Zeit von August 2013 bis Dezember 2014 sei e
ine
MET-Amplifikation bei 100 von 1‘358 Lungenkrebspatienten bei insge
samt 3‘044 Teilnehmern diagnostiziert
worden
.
Von den 14 Lungen
krebs
p
atienten,
bei welchen letztlich ein Ansprechen auswertbar
gewesen sei
,
habe
bei 4 Patienten
eine
partielle Reaktion
/Remission
festgestellt
werden können
(PR
, partial
response
/
remission
). Bei 4 Patienten
sei
die Krankheit stabil
geblieben
(SD
, stabile
disease
) und bei 6 Patienten
sei
die Einnahme von
Crizotinib
ge
stoppt
worden
(PD
, progressive
disease
)
.
Als Schlussfolgerung wurde fest
gehal
ten,
Crizotinib
habe bei MET-amplifiziertem Lungenkrebs
eine Reaktion
gezeigt
, n
icht aber bei MET-amplifiziertem
Darm
krebs (
vgl.
https://
meetingli
brary
.
asco.
org/
record
/109388/
abstract
)
.
Damit wurde zwar eine mögliche Wirkung von
Crizotinib
bei MET-amplifiziertem Lungen
krebs festgestellt, nicht jedoch
, dass davon
ein hoher therapeutischer Nutzen
zu erwarten ist
.
Wie Dr.
B.___
zutreffend festhielt, sind daraus keine re
produ
zierbaren Daten bezüglich
der
Wirksamkeit von
Crizotintib
beim c-MET amplifizierten NSCLC zu entnehmen
(
Urk.
9/16 S. 2)
.
Erst recht sagt diese Studie nichts über die Wirk
samkeit bei c-MET-amplifiziertem NSCLC mit mittlerem
cMET
-Amplifi
kationsgrad
aus
(
Urk.
9/15/3g)
.
Das von
Dr.
Z.___
im Bericht vom
7.
Oktober 2015
erwähnte
dauerhafte Ansprechen von 60
%
der Patienten
(
Urk.
9/15/2) bezieht sich
im Übrigen
auf
die Krank
heits
-Kontrollrate (DCR,
Disease
Control Rate) mit 15 von 25 Patien
ten.
Die objektive
(vorläufige)
Reaktions-Rate
(ORR)
gemäss
dieser Studie, die weiterhin im Gange ist
und im Jahr 2015 noch keinen definitiven, publi
zierten Abschluss gefunden hatte
, lag dagegen bei 28
% (Urk. 9/15/3g; vgl. auch
www.e-cancer.fr/Professionnels-de-la-recherche/Recherche-clinique/Le-programme-AcSe/AcSe-crizotinib
).
4.2.3
Mit
Dr.
B.___
(
Urk.
9/16 S. 2)
ist damit auf die Schlussfolgerung im wissen
schaftlichen Artikel „
Dysregu
lation
of
the
Met
pathway
in non-
small
cell
lung
cancer
:
implications
for
drug
targeting
and
resistance
“ (
www.ncbi.nlm
.
nih.gov/
pmc
/
articles
/PMC4483475/#r25
) zu verweisen, wonach ein Mangel an Beweisen für eine wissenschaftlich ausreichend
gesicherte Wirk
samkeit von
Crizotintib
beim c-MET amplifizierten NSCLC
besteht.
Die Beschwerdegegnerin hat nach dem Gesagten zu Recht auf die Ein
schätzun
gen ihrer Vertrauensärzte
(
Urk.
9/3 S. 2, Urk. 9/16, Urk. 9/17 S. 2)
ab
gestellt, wonach keine wissenschaftlichen Daten existieren, welche der Behand
lung des c-MET amplifizierten NSCLC mit
Xalkori
(Wirkstoff
Crizotinib
)
ab April 2015
(
Urk.
3/10) einen ausgewiesenen quantifizierbaren
, mithin
hohen thera
peuti
schen
Nutzen
zuordnen liesse.
4.3
4.3.1
Was der Beschwerdeführer
des Weiteren
vorbringt
(Urk.
1, Urk.
16
),
führt zu keinem
anderem Ergebnis.
Insbesondere vermag er aus dem Umstand, dass die
Europäische Union und die USA das Medikament
Xalkori
auch für die Be
hand
lung von
Patienten mit ROS1-positivem NSCLC
zugelassen haben (Urk. 17/2, Urk. 17/4-6, Urk. 17/15; vgl. dazu auch
www.ema.europa.eu
/docs/de_DE/docu
ment_li
brary/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/
002489/WC500
134762.
pdf
),
nichts
zu seinen Gunsten abzuleiten. Denn dabei handelt es sich
-
wie bei der ALK-positiven NSCLC
-
um eine von der c-MET-amplifizierten NSCLC unterschiedliche
Unterform
der
Lungenkrebse
rkrankung, für welche nicht dieselben Studienergebnisse Geltung haben können.
Auch das Vorbringen, dass die
ROS1-positive
n
NSCLC
ähnlich selten wie die c-MET-am
plifizierte
NSCLC vorkommen sollen, ändert nichts an den fehlenden wissen
schaftlich eindeutigen Ergebnissen zur Wirksamkeit von
Xalkori
bei
c-MET-amplifizierte
n
NSCLC.
4.3.2
Da nach
dem Gesagten aufgrund des unzureichenden wissenschaftlichen Nach
weises ein hoher therapeutischer Nutzen bereits in allgemeiner Weise zu ver
neinen ist, kann
offen bleiben
und ist nicht relevant, ob im konkreten Einzelfall die Behandlung der c-MET amplifizierten NSCLC
bei der Versicherten von hohem therapeutischen Nutzen war. Denn die Wirksamkeit im Einzelfall allein vermag den allgemeinen Nachweis aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse recht
sprechungsgemäss nicht zu ersetzen (BGE 136 V 395 E. 65, 142 V 325 E. 2.3.2.2).
Schliesslich sind auch die Ausführungen des Beschwerdeführers zur
MediScore
-
Nutzer
bewertung, welche
Dr.
B.___
in der Stellungnahme vom 20. Februar
2016 darlegte (
Urk.
9/16 S. 3), nicht zielführend. Denn dabei handelt es sich um ein Arbeitsin
strument für die Vertrauensärzte und nicht um eine gesetzliche Einteilung
,
das
jedenfalls kein anderes Ergebnis zu be
gründen vermag
.
4.4
Somit ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Ab
weichung vom
Grundsatz der Listenpflicht
im Sinne von
Art.
71a
Abs.
1 KVV nicht erfüllt sind und
die
Beschwerdegegnerin
eine Leistungspflicht in Bezug auf die Behandlungskosten
der
c-MET amplifizierten NSCLC
mit dem
Medi
ka
-
ment
Xalkori
ab April 2015 für die verstorbene Ehefrau des
Beschwerde
führer
s
mit Einspracheentscheid vom 1
4.
Juli 2016 (Urk. 2)
zu Recht verneint hat.
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
Das Gericht
erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Sanitas
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundes
gericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu
zustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann