# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4e302b2e-1053-5534-9f9f-9499e4c32eed
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-06-18
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 18.06.2020 A/115/2019
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-115-2019_2020-06-18.pdf

## Full Text

Siégeant : Philippe KNUPFER, Président; Toni KERELEZOV et Monique STOLLER 
FÜLLEMANN, Juges assesseurs 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/115/2019 ATAS/488/2020 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 18 juin 2020 

5ème Chambre 

 

En la cause 

Monsieur A______, domicilié à CHAMBÉSY, représenté par 
APAS-Association pour la permanence de défense des patients et 
des assurés 

 

recourant 

 

contre 

MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, sise rue des Cèdres 5, 
MARTIGNY 

 

 

intimée 

 

 

 
 
 

 

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EN FAIT 

1. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né le ______1974, est 
assuré pour l’assurance-obligatoire des soins auprès de MUTUEL ASSURANCE 
MALADIE SA (ci-après : l’assurance ou l’intimée). 

2. Le 24 mai 2018, il a informé l’assurance qu’il devait se rendre à New-York pour y 
effectuer une biopsie, en raison d’une tumeur nasale. Un devis serait prochainement 
transmis à l’assurance.   

3. Le 7 juin 2018, l’assurance a invité les médecins des HUG, respectivement à lui 
indiquer quel traitement ils proposaient, puis à lui transmettre une copie de leur 
colloque oncologique multidisciplinaire du 17 mai 2018. 

4. Le 18 juin 2018, l’assurance a reçu : 

- un rapport établi le 29 mai 2018 par le docteur B______, chef du service de 
chirurgie cervico-faciale des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : les 
HUG), confirmant qu’il avait été diagnostiqué chez l’assuré un carcinome sino-
nasal indifférencié (SNUC). Un « traitement de chirurgie endoscopique des 
fosses nasales avec protonthérapie adjuvante, associée à une chimiothérapie à 
Villigen » avait été préconisé ; 

- un rapport daté du 8 juin 2018, contresigné par les docteurs B______ et 
C______, dont il ressortait qu’après qu’un traitement lui avait été proposé par 
les HUG, le 17 mai 2018, l’assuré s’était renseigné auprès de deux autres 
institutions. Les HUG avaient participé à une discussion avec le professeur 
D______, de l’institut oncologique de Milan, lequel était expérimenté et avait 
proposé une chimiothérapie d’induction de deux cycles, avec évaluation 
radiologiques puis radiochimiothérapie. De ce fait, les HUG changeaient leur 
recommandation initiale de traitement et mettaient la chirurgie « en réserve », 
tout en précisant qu’ils étaient disposés à administrer ce traitement en Suisse. 

5. Par courriel du 19 juin 2018, adressé dans le cadre d’un échange avec la conseillère 
en assurance de l’assuré, l’assurance a indiqué que le traitement serait remboursé 
par le biais de l’assurance-complémentaire de l’assuré. Selon les conditions 
générales de l’assurance-complémentaire, les traitements ambulatoires volontaires à 
l’étranger étaient remboursés à 90%, et ils l’étaient à 100% en cas de traitement 
stationnaire.  

6. Invité une première fois à se déterminer sur la prise en charge du traitement aux 
États-Unis, le médecin-conseil de l’assurance, le docteur E______, a répondu, le 20 
juin 2018, qu’une opération, une chimiothérapie et une protonthérapie étaient 
réalisables en Suisse, pour un prix « nettement plus économique ». 

7. Par courriels des 22 juin et 4 septembre 2018, l’épouse de l’assuré a fait valoir que, 
contrairement à ce que l’assurance semblait considérer, son conjoint n’avait pas 
opté pour un « traitement volontaire aux États-Unis ». La chirurgie préconisée par 
les HUG était contrindiquée et seuls 200 cas de SNUC avaient été traités dans le 

 
 
 

 

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monde, dont la moitié par le MD Anderson Cancer Center de Houston. Son mari ne 
s’y était pas rendu par convenance personnelle, mais pour obtenir un traitement 
adéquat. Elle requérait donc une prise en charge du traitement à 100%. 

8. Par décision du 12 septembre 2018, l’assurance a refusé de prendre en charge, au 
titre de l’assurance-obligatoire des soins, le traitement médical entrepris par 
l’assuré aux États-Unis, au motif qu’il s’agissait d’un « traitement volontairement 
planifié à l’étranger, de convenance personnelle et sans caractère urgent 
démontré […] ». 

9. Par l’intermédiaire de son épouse, l’assuré a formé opposition contre cette décision 
le 11 octobre 2018, arguant remplir les critères jurisprudentiels permettant la prise 
en charge d’un traitement à l’étranger. Un cancer extrêmement rare et très agressif 
lui avait été diagnostiqué, à savoir un cancer des sinus paronasaux de haut grade. 
Après s’être vu proposer un premier protocole de traitement par les médecins des 
HUG (chirurgie, puis chimiothérapie et radiothérapie), il avait sollicité un deuxième 
avis auprès de spécialistes mondialement reconnus, les docteurs F______ et 
G______, lesquels lui avaient déconseillé de recourir à la chirurgie en premier lieu. 
Les HUG avaient alors modifié le protocole de traitement. Toutefois, compte tenu 
de l’expérience très limitée des HUG dans le domaine, il avait choisi, sur 
recommandation d’un spécialiste, de suivre son traitement au MD Anderson Cancer 
Center, lequel avait obtenu les meilleurs résultats pour le traitement de son type de 
tumeur. Il se trouvait dans la situation où une mesure thérapeutique en Suisse 
comportait des risques importants par rapport à une alternative de traitement à 
l’étranger, ce qui justifiait la prise en charge de son traitement aux États-Unis. 
L’assuré a joint : 

- une attestation émanant du professeur Ricardo G______, de l’université d’Ohio, 
aux États-Unis, datée du 7 juin 2018 : « Mr. A______ had a remote consultation 
with Dr G______ on May 22, 2018. After careful review of the records Dr 
G______ concluded that he is in agreement with the diagnosis of SNUC-type 
sinonasal tumor […]. Given the rarity of this type of tumor, it was 
recommended that he receives treatment at MD Anderson under the guidance of 
Dr Ehab F______ and his team, as they have the most extensive experience in 
the world with strong outcomes » ; 

- un certificat établi par le Dr B______ le 24 août 2018 : « […] The patient was 
discussed on two occasions in our multidisciplinary cancer team meeting (17th 
of May and 7th of June 2018) where we recommended chemotherapy followed 
by radio-chemotherapy which needs to be initiated without any delay. […] 
Given the extreme rarity and poor prognosis of patients with this tumor and the 
limited number of cases treated in Switzerland, Mr. A______, following the 
advice of renowned specialists, is undergoing treatment in a major medical 
center that specializes in this disease, where 100 cases have been treated (MD 
Anderson, Houston) » ; 

 
 
 

 

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10. Invité à se prononcer une nouvelle fois sur le dossier, le médecin-conseil de 
l’assurance, dans un bref rapport daté du 31 octobre 2018, a répondu par 
l’affirmative à la question de savoir si le traitement envisagé à l’étranger se 
pratiquait en Suisse, relevant qu’une chirurgie endoscopique des fosses nasales 
avec protons, ainsi qu’une chimothérapie, pouvaient être réalisés à Villigen. Il a par 
ailleurs répondu par la négative à la question de savoir si le traitement prévu à 
l’étranger répondait aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, en 
déclarant « art. 32 LAMal non rempli, donc pas à charge de l’AOS ». 

11. Par décision sur opposition du 28 novembre 2018, l’assurance a rejeté l’opposition. 
L’assurance obligatoire des soins prenait en charge le coût des traitements effectués 
en cas d’urgence à l’étranger. Une exception au principe de la territorialité n’était 
admissible que dans deux éventualités, à savoir lorsqu’il n’existait aucune 
possibilité de traitement de la maladie en Suisse ou lorsqu’il était établi qu’une 
mesure thérapeutique en Suisse comportait pour le patient des risques importants et 
notablement plus élevés par rapport à une alternative à l’étranger. En revanche, 
quand des traitements appropriés étaient couramment pratiqués en Suisse et 
correspondaient à des protocoles largement reconnus, l’assuré n’avait pas droit à la 
prise en charge d’un traitement à l’étranger ; les avantages minimes ou difficiles à 
estimer d’une prestation à l’étranger ne constituaient pas des raisons médicales au 
sens de la loi, tout comme le fait qu’une clinique à l’étranger disposait d’une plus 
grande expérience. En l’espèce, l’assuré s’était vu diagnostiquer un SNUC. Suite à 
un premier colloque oncologique, le 17 mai 2018, les médecins des HUG avaient 
préconisé un examen PET-IRM et proposé une première option thérapeutique, à 
savoir une chirurgie endoscopique des fosses nasales, suivie d’une chimiothérapie 
associée à une protonthérapie, au Paul Scherrer Institut de Villigen. Entretemps, 
l’assuré avait demandé des avis médicaux à l’étranger. Le 7 juin 2018, lors d’un 
deuxième colloque, les spécialistes des HUG avaient modifié leur proposition : ils 
avaient discuté avec le Dr D______, de l’institut oncologique de Milan, lequel avait 
proposé une chimiothérapie d’induction, avec évaluations radiologiques puis 
radiothérapie ; ce traitement était également réalisable en Suisse. L’assuré avait 
finalement choisi d’effectuer son traitement aux États-Unis. Le traitement avait été 
garanti, à hauteur de 90% pour les frais ambulatoires aux États-Unis, par 
l’assurance complémentaire de l’assuré. Comme une prise en charge de l’assuré en 
Suisse était possible, pour un coût moins élevé, l’assurance-maladie refusait de 
prendre en charge les traitements effectués aux États-Unis. 

12. Par l’intermédiaire de l’APAS, l’assuré et son épouse ont saisi la chambre de céans 
d’un recours le 11 janvier 2019, concluant, sous suite de dépens, principalement, à 
l’annulation de la décision du 28 novembre 2018 et à la prise en charge par 
l’assurance-maladie de base de son traitement médical aux États-Unis, 
subsidiairement, à la prise en charge de la différence entre le coût total des 
traitements aux États-Unis et le montant remboursé par son assurance-
complémentaire. 

 
 
 

 

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Le recourant jugeait évident qu’un traitement en Suisse l’aurait exposé à des risques 
importants et notablement plus élevés que le traitement qu’il avait suivi aux 
États-Unis, compte tenu de la très forte disparité existant entre le nombre de cas 
traités par le MD Anderson Cancer Center (une centaine de cas) et ceux traités en 
Suisse (estimés à 1.7 cas par année, sur la base de la littérature médicale). L’on était 
en présence d’une différence quantitative et qualitative énorme, d’une part, entre un 
centre mondialement reconnu ayant traité avec un grand succès une centaine de cas, 
et, d’autre part, une situation de « tâtonnements thérapeutiques » et d’inexpérience 
en Suisse, résultant du caractère extrêmement rare du cancer dont il souffrait. Il 
s’agissait d’un cas dans lequel la loi permettait la prise en charge des coûts par 
l’assurance-obligatoire des soins. 

13. Dans sa réponse du 13 février 2018, l’intimée a conclu au rejet du recours, sous 
suite de frais et dépens. 

La notion de « cas d’urgence », subordonnant la prise en charge d’un traitement à 
l’étranger, devait être comprise de manière stricte, à savoir lorsque le séjour à 
l’étranger était temporaire, que le traitement ne pouvait pas être reporté et qu’un 
retour en Suisse était inapproprié. Ces conditions n’étaient pas réalisées dans le cas 
de l’assuré, lequel s’était rendu de son plein gré aux États-Unis dans le but d’y 
suivre un traitement, différent de celui qui lui avait été proposé par les HUG. Le 
transfert jusqu’aux États-Unis avait été entrepris par l’assuré de sa propre initiative 
dans le but de recevoir un traitement prétendument meilleur. 

Il ressortait des rapports de son médecin-conseil que l’opération, la chimiothérapie 
et la protonthérapie – soit l’essentiel du traitement – pouvaient être réalisés en 
Suisse, de sorte que les conditions pour la prise en charge d’un traitement à 
l’étranger n’étaient pas remplies. 

14. Le recourant a répliqué le 8 mars 2019. Il ressortait d’une étude jointe à ses 
écritures (« Outcome by treatment in sinonasal undifferentiated carcinoma : a 
case-series, systematic review and meta-analysis »), parue en 2017 et émanant des 
universités de Zurich, Berne, ainsi que de l’Hôpital universitaire de Zurich, que sur 
onze patients traités dans l’hôpital précité pour un SNUC, seuls quatre avaient 
survécu, d’où un taux de survie de 36% et un temps de survie médian de 21.4 mois. 
Par ailleurs, selon une autre étude parue en janvier 2019 (« Induction 
Chemotherapy Response as a Guide for Treatment Optimization in Sinonasal 
Undifferentiated Carcinoma »), le MD Anderson Cancer Center de Houston avait 
traité 137 patients souffrant de SNUC entre 2001 et 2018, pour un taux de survie à 
5 ans de 59%. Le taux s’élevait même à 66% pour les patients ayant été traités 
d’abord par chimiothérapie d’induction, puis par radiochimiothérapie. Il existait un 
gouffre en terme d’expérience médicale entre l’établissement américain et les 
établissements helvétiques, avec une mortalité pratiquement double en Suisse, ce 
qui pouvait s’expliquer par le fait que seuls 1.7 cas par année y étaient 
diagnostiqués en moyenne. Il s’agissait du traitement complexe d’une maladie rare 
pour laquelle on ne disposait pas en Suisse d’une expérience suffisante. Le 

 
 
 

 

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recourant persistait dans les conclusions de son recours et requérait, à titre 
subsidiaire, la mise en œuvre d’une expertise médico-scientifique, éventuellement 
auprès de l’institut d’oncologie de Milan. 

15. L’intimée a dupliqué le 7 juin 2019. Des traitements étaient disponibles en Suisse, 
puisqu’une première intervention chirurgicale avait été agendée par les HUG en 
mai 2018. On ne pouvait considérer que les risques de ces traitements étaient 
notablement plus élevés en Suisse. Selon la jurisprudence, le fait qu’une clinique 
étrangère disposait d’une plus grande expérience ne constituait pas une « raison 
médicale » au sens de la loi. Aucun rapport médical n’attestait d’une absence de 
traitement en Suisse et du reste, le recourant évoquait lui-même l’Hôpital de Zurich, 
qu’il n’avait pourtant pas contacté. Il semblait que le recourant n’avait pas effectué 
ses démarches en raison d’une indisponibilité du traitement en Suisse ; d’ailleurs, 
dans leur courrier du 8 juin 2018, les HUG avaient indiqué : « […] [n]ous 
précisions que nous sommes à disposition pour administrer ce traitement en 
Suisse ». Selon l’intimée, le recourant aurait dû interroger d’autres spécialistes et 
étendre ses recherches en Suisse, le cas échéant en s’adressant à l’Office fédéral de 
la santé publique. Finalement, l’intimée relevait que l’on ignorait le type 
d’établissement et la division choisis par l’assuré.  

L’intimée a joint un rapport de son médecin-conseil : « ce dossier a été réétudié 
avec soin par moi, le docteur E______, et j’apporte les conclusions suivantes : la 
chimiothérapie (Vepesid et Cisplatin) proposée au Texas est aussi faisable dans 
tous les hôpitaux universitaires en Suisse. Cette thérapie a d’ailleurs aussi été 
proposée à Genève (HUG) au Tumor-Board, en mai et juin 2018, c’est-à-dire que 
cette thérapie est faisable en Suisse sans risques élevés. Un contact avec un 
médecin-oncologue à Zurich n’est pas nécessaire / utile. L’irradiation par protons 
également aurait été possible en Suisse (à Villigen), voir la proposition du Tumor-
Board des HUG du 29 mai 2019. Je précise et confirme que cette thérapie est 
faisable également en Suisse, même en collaboration avec des médecins à l’étranger 
si nécessaire. Conclusion : dans ce cas, selon les directives de l’OFSP, les 
conditions de la prise en charge de ce traitement à l’étranger ne sont pas remplies ». 

16. Par écriture du 12 septembre 2019, le recourant a rétorqué, s’agissant du reproche 
de ne pas avoir entrepris des recherches avant de se rendre aux États-Unis, que le 
traitement devait commencer sans délai, comme cela ressortait d’un certificat du 
Dr B______. En outre, les HUG n’avaient changé leur proposition thérapeutique 
que le 8 juin 2018, alors qu’il s’était déjà rendu aux États-Unis pour y débuter son 
traitement le 7 juin. Une collaboration médicale à distance ne lui avait jamais été 
proposée. S’agissant de la question de la division hospitalière, le recourant précisait 
n’avoir pas effectué de séjour hospitalier. La raison d’être de la procédure était que 
l’assurance complémentaire n’avait remboursé que 90% des coûts du traitement, 
ambulatoire (alors que si celui-ci avait été hospitalisé, elle l’aurait intégralement 
remboursé). Un séjour hospitalier lui avait certes été proposé, mais il l’avait refusé, 
parce qu’il n’était pas médicalement nécessaire. Pour le reste, le recourant 

 
 
 

 

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maintenait que le faible nombre de cas traités en Suisse (1.7 par année) et le taux de 
survie – 59% à Houston contre 36% à Zurich – rendaient nécessaire son traitement 
à l’étranger. Le recourant a joint : 

- une attestation établie le 2 septembre 2019 par la doctoresse H______, du MD 
Anderson Cancer Center : « A______ is a patient of Dr Ehab F______ at MD 
Anderson Cancer Center in Houston […]. SNUC is an extremely rare type of 
tumor. It comprises less than 3% of head and neck malignancies. There are only 
a few hundred of SNUC cases documented in the past ten years and most of 
these studies suffer from small patient numbers and inconsistent treatment 
strategies. It is extremely locally aggressive and often invades into the brain, 
skull and orbit. Survival rate after 5 years tends to be low. MD Anderson has 
unique experience in the treatment of this disease, having treated over 137 cases 
since the year 2001 – to our knowledge the largest cohort of SNUC patients 
treated with a uniform and consistent treatment study in the world. Thanks to 
the experience attainted, MD Anderson has achieved a 5 years survival rate of 
59%, significantly above the results obtained by any other medical institution. 
Dr F______ has written multiple papers on the topic of SNUC. He is one of the 
few physicians that is adept at treating this rare disease. […] In Dr F______’s 
medical experience, the rarity of the disease, the lack of specialization and the 
absence of a critical mass of SNUC patients treated at Swiss medical 
institutions would have entailed a serious and significantly higher risk for Mr. 
A______. This judgement is based on medical experience as well as on the 
available literature published by Swiss medical institutions, who can rarely 
report more than 5-10 cases in the past 20 years, with significantly lower 
survival rates to those obtained at MD Anderson […] » ; 

- un certificat rédigé le 4 septembre 2019 par le docteur I______, de l’Hôpital 
universitaire de Madrid, Espagne : « […] there are very few medical institutions 
in the world who have the required experience to achieve favorable survival 
rates for this cancer type, non of which a Swiss institution as they rarely treat 
this cancer type, given Switzerland’s low population, extremely low occurrence 
of SNUC and its lack of specialization in this cancer type. As a result, treatment 
of SNUC by Mr. A______ in Switzerland would have represented a serious and 
significantly higher risk for him compared to his decision to be treated at MD 
Anderson – a specialized center with a strong and proven track record of 
favorable results in the treatment of this condition » ; 

- une attestation établie le 5 septembre 2019 par le Pr G______ : « […] treatment 
for SNUC in Switzerland would have entailed and significantly higher and life-
threatening risks for Mr. A______. Moreover, the results achieved by the tean 
at MD Anderson, with the largest SNUC experience in the world and equipped 
with ultra-precise planning and delivery proton therapy, are considered to be 
significantly superior to those of any other institution worldwide, reason for 
which I referred the patient to MD Anderson […] ». 

 
 
 

 

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17. Par écriture du 8 novembre 2019, l’intimée a répété que le traitement était 
disponible en Suisse et que le recourant avait écarté d’emblée un suivi en Suisse, 
pour soutenir a posteriori que cela aurait été trop risqué. Les rapports produits 
l’avaient été pour les besoins de la cause et le recourant se faisait parallèlement 
soigner en Italie, tout en prétendant de manière contradictoire que le MD Anderson 
Cancer Center était le seul établissement compétent. Le fait que ce centre était 
potentiellement le seul disposant d’études cliniques ne permettait pas d’affirmer 
qu’aucun autre établissement ne pourrait le soigner aussi efficacement. L’intimée a 
joint un nouveau rapport de son médecin-conseil. 

18. Le 20 novembre 2019, le recourant a relevé que l’assurance était dans l’incapacité 
de préciser le nombre de cas de SNUC traités en Suisse, à Villigen, bien que ce 
nombre fût décisif pour évaluer les risques du traitement. Par ailleurs, il n’était pas 
soigné en Italie, mais y effectuait des « check-up », sur recommandation de son 
médecin aux États-Unis. L’assurance faisait fi des statistiques concernant le taux de 
survie des patients traités à Zurich et à Houston, dont il résultait qu’un traitement en 
Suisse aurait été très risqué. 

19. Le 16 décembre 2019, l’intimée a produit une liste des soins dispensés à l’assuré, 
tout en soulignant que, selon ce document, des factures avaient été émises par des 
fournisseurs de soins en Italie et en Espagne. De nombreuses prestations auraient 
pu être dispensées en Suisse et un traitement à distance (consilium) aurait dû être 
envisagé. Il était difficilement concevable que l’assuré poursuive en Italie un 
traitement dont la prise en charge était contestée. 

20. Le 7 janvier 2020, le recourant a objecté que l’assurance tentait de tirer argument 
des analyses de laboratoire qu’il avait dû effectuer en Espagne, en avril 2018. Or, il 
avait subi un important saignement du nez pendant ses vacances et ignorait alors 
qu’il était malade. S’agissant de la consultation qu’il avait effectuée le 18 mai 2018, 
il s’était adressé à un spécialiste ORL internationalement reconnu, après avoir reçu 
le résultat de la biopsie et la proposition thérapeutique du 17 mai 2018 ; il était 
normal, au vu de la rareté de la maladie, qu’il sollicite à distance l’avis d’un 
spécialiste. 

21. Cette écriture transmise à l’intimée, la cause a été gardée à juger. 

 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour 
de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 
(LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 
1994 (LAMal - RS 832.10). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

 
 
 

 

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2. Les dispositions de la LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, sont applicables 
(art. 1 al. 1 LAMal). 

3. Selon l'art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision ou la décision sur 
opposition et a un intérêt digne d'être protégé à ce qu'elle soit annulée ou modifiée a 
qualité pour recourir. Selon la jurisprudence, est considéré comme un intérêt digne 
de protection au sens de la norme fédérale, tout intérêt pratique ou juridique à 
demander la modification ou l'annulation de la décision attaquée que peut faire 
valoir une personne atteinte par cette dernière. L'intérêt digne de protection consiste 
ainsi en l'utilité pratique que l'admission du recours apporterait au recourant en lui 
évitant de subir un préjudice de nature économique, idéale, matérielle ou autre que 
la décision attaquée lui occasionnerait. L'intérêt doit être direct et concret ; en 
particulier, la personne doit se trouver dans un rapport suffisamment étroit avec la 
décision ; tel n'est pas le cas de celui qui n'est atteint que de manière indirecte ou 
médiate (arrêt du Tribunal fédéral K 45/05 du 24 janvier 2007 consid. 6.2 et les 
arrêts cités). 

D'une manière générale, la jurisprudence et la doctrine n'admettent que de manière 
relativement stricte la présence d'un intérêt propre et direct lorsqu'un tiers désire 
recourir contre une décision dont il n'est pas le destinataire formel et matériel (arrêt 
du Tribunal fédéral K 45/05 du 24 janvier 2007 consid. 6.3). Les tiers ne sont en 
effet pas touchés par une décision de la même manière que son destinataire formel 
et matériel, dans la mesure où elle ne leur octroie pas directement des droits ou leur 
impose des obligations. En plus d'un intérêt concret, par exemple un intérêt 
économique au contenu de la décision litigieuse, la qualité pour agir du tiers 
suppose qu'il se trouve, avec l'objet de la contestation, dans un rapport 
suffisamment étroit, respectivement qu'il soit touché avec une intensité supérieure 
que les autres personnes, ce qui doit être examiné en rapport avec les circonstances 
concrètes (ATF 130 V 560 consid. 3.4 et les références ; voir aussi, 
François BELLANGER, La qualité de partie à la procédure administrative, in 
T. TANQUEREL / F. BELLANGER [éd.], Les tiers dans la procédure 
administrative, 2004, p. 43 ss).  

En l’espèce, bien qu’elle ait formellement été adressée à J______ (laquelle avait 
échangé avec l’assurance diverses correspondances pour le compte de son mari 
dans le cadre de la procédure administrative), la décision sur opposition annexée au 
recours ne touche pas directement J______, puisqu’elle statue sur la prise en charge 
du traitement dont a bénéficié aux États-Unis son époux, A______, pour son 
cancer.  

Le recours a été interjeté aux noms de A______ et de J______. Ayant un intérêt 
digne de protection à son annulation ou sa modification, A______ a 
indiscutablement qualité pour recourir contre la décision sur opposition de 
l’assurance.  

 
 
 

 

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S’agissant de J______, elle entend apparemment recourir dans l’intérêt de son 
conjoint, puisque ses droits et obligations ne sont pas directement touchés par la 
décision attaquée. Elle n'expose toutefois pas en quoi résiderait son intérêt (propre) 
au recours, ni en quoi les conditions restrictives qui permettraient d’admettre sa 
qualité pour recourir en tant que tiers serait réalisées, alors que la décision ne statue 
pas sur son droit propre – mais sur celui de son conjoint – à la prise en charge d’un 
traitement dispensé à l’étranger. J______ ne dispose pas de la qualité pour recourir 
contre la décision sur opposition du 28 novembre 2018. 

Dès lors que A______ dispose indéniablement de la qualité pour recourir contre la 
décision le concernant, contrairement à son épouse, son recours est recevable.  

Pour le surplus, le recours a été interjeté en temps utile, compte tenu de la 
suspension des délais du 18 décembre au 2 janvier inclusivement, et satisfait aux 
exigences de forme et de contenu prescrites par la loi (art. 38 al. 4 let. c, 56 et 60 
LPGA; art. 89B et 89C let. c de la loi sur la procédure administrative du 12 
septembre 1985 - [LPA-GE - E 5 10]). 

4. Le litige porte sur la prise en charge du traitement dispensé à l’assuré aux 
États-Unis pour son cancer (carcinome sino-nasal indifférencié). 

5. La LAMal est fondée sur le principe de territorialité des prestations. Partant, celles-
ci ne sont obligatoirement prises en charge que si elles ont été fournies en Suisse 
(Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd. 2007, p. 559 n. 474).  

L’art. 34 LAMal, qui se fonde sur cette prémisse, permet cependant au Conseil 
fédéral de décider de la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des 
coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 fournies à l’étranger pour des 
raisons médicales (al. 2, 1ère phase). Par « raisons médicales » au sens de l’art. 34 al. 
2 LAMal, il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a 
pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77 consid. 
1b). 

6. Selon les art. 34 al. 2 LAMal et 36 al. 1 de l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 
27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (DFI) est 
tenu de désigner les prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 2 LAMal) et 
les prestations en cas de maternité (art. 29 LAMal) dont les coûts occasionnés à 
l’étranger sont pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire lorsqu’elles ne 
peuvent être fournies en Suisse ; le remboursement est plafonné au double du 
montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (art. 36 al. 4 
OAMal ; ATF 131 V 271 consid. 3.1 ; ATF 128 V 75 consid. 4). 

Bien que le DFI n’ait pas établi une telle liste, on ne saurait en déduire que, d’une 
manière générale et absolue, un assuré qui a reçu, à l’étranger, des traitements 
médicaux ne pouvant être administrés en Suisse, ne puisse en aucun cas en obtenir 
la prise en charge (ATF 128 V 75 consid. 4. ; ATF 131 V 271, consid. 3.1 ; arrêt du 
Tribunal fédéral des assurances K 44/06 du 20 février 2008 consid. 4.1 ; arrêt du 

 
 
 

 

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Tribunal fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1). Pour être remboursée, la 
prestation (art. 25 al. 2 et 29 LAMal) doit être adéquate (elle doit réellement ne pas 
pouvoir être fournie en Suisse) et satisfaire aux critères d’efficacité et 
d’économicité (art. 32 LAMal). 

Une prestation est réputée ne pas pouvoir être fournie en Suisse dans deux cas de 
figure (art. 36 al. 1 OAMal) : 

- S’il n’existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse ; 

- Lorsqu’il est établi, dans le cas d’espèce, qu’une mesure thérapeutique en 
Suisse comporte pour le patient des risques importants et notablement plus 
élevés par rapport à une alternative de traitement à l’étranger, l’existence de tels 
risques devant être appréciée selon des critères objectifs (cf. notamment ATF 
ATF 131 V 271 consid. 3.2 ; ATF 134 V 330 consid. 2.2 ; arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1 ; arrêts du Tribunal fédéral des 
assurances K 39/01 du 14 octobre 2002 consid. 3.2. et K 102/02 du 23 juin 
2003 consid. 2). 

Ainsi, seules de graves lacunes dans l’offre des soins disponibles en Suisse 
(« Versorgungslücke ») justifient une exception au principe de la territorialité 
(ATF 134 V 330 consid. 2.3 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 60/06 du 
28 juin 2007 consid. 4.2 ; Ghislaine FRÉSARD FELLAY / Bettina KAHIL-
WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, 
2015, p. 224). Les deux hypothèses susmentionnées font généralement référence à 
des traitements nécessitant une technique hautement spécialisée ou à des 
traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de 
cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d’une expérience diagnostique ou 
thérapeutique suffisante ; lorsque des traitements appropriés sont couramment 
pratiqués en Suisse et qu’ils correspondent à des protocoles largement reconnus, en 
revanche, l’assuré ne peut invoquer l’art. 34 al. 2 LAMal afin que le traitement 
suivi à l’étranger lui soit remboursé. Dans le même sens, quand une prestation 
fournie à l’étranger présente des avantages minimes, difficiles à estimer ou encore 
contestés, ceux-ci ne sauraient constituer des raisons médicales au sens de l’art. 34 
al. 2 LAMal ; tel est également le cas du fait qu’une clinique à l’étranger dispose 
d’une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 131 V 271 consid. 
3.2 ; ATF 134 V 330, c. 2.3 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 102/02 du 
23 juin 2003 consid. 2 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008 
consid. 3.1). 

Doctrine et jurisprudence prônent une interprétation stricte de la notion de « raisons 
médicales » (art. 34 al. 2 LAMal) afin, en particulier, d’éviter que les assurés ne 
pratiquent à grande échelle une forme de « tourisme médical » à la charge de 
l’assurance-maladie obligatoire. À noter aussi que compte tenu que la LAMal 
repose sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers 
(art. 49 LAMal), reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de 

 
 
 

 

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l’assurance-maladie obligatoire dans un établissement très spécialisé à l’étranger 
afin d’obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par 
les meilleurs spécialistes à l’étranger pour le traitement d’une affection en 
particulier équivaudrait à remettre en cause ce financement, ainsi que la 
planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée ; un tel procédé risquerait 
de compromettre le maintien d’une capacité de soins ou d’une compétence 
médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique. Dès lors, en l’absence de 
raisons médicales, lorsque l’assuré recourt à un traitement médical à l’étranger, il 
n’a pas droit au remboursement d’un montant équivalent aux frais qui auraient été 
occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l'assuré ne peut pas 
se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (ATF 126 V 332 consid. 1b ; 
ATF 131 V 271 consid. 3.2 et les références ; ATF 134 V 330 consid. 2.4 ; 
PERRENOUD et al., Droit suisse de la sécurité sociale, p. 225). 

Les raisons médicales ont, par exemple, été niées dans les cas suivants : 

- un assuré atteint d’un carcinome épidermoïde de la branche ascendante de la 
mandibule gauche, qui s’était rendu aux États-Unis afin de subir une 
reconstruction par microchirurgie au moyen du tissu osseux de l’omoplate. Le 
Tribunal fédéral a estimé que l’assuré aurait dû, avant de suivre les conseils de 
son médecin traitant de se rendre aux États-Unis, étendre ses recherches aux 
grands centres hospitaliers de Suisse alémanique, où l’intervention était possible 
(arrêt du Tribunal fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008) ; 

- une assurée atteinte d’un cancer du sein, qui s’était rendue en Italie dans le but 
de subir une quadrantectomie avec radiothérapie intra-opératoire localisée. Le 
Tribunal fédéral a jugé que ce traitement ne devait pas être remboursé par 
l’assurance-maladie obligatoire, dès lors qu’une mastectomie constituait une 
alternative thérapeutique disponible en Suisse, laquelle était raisonnable et 
exigible d’un point de vue médical et ne comportait pas de risques importants et 
notablement plus élevés. Une prise en charge par l’assurance-maladie suisse a 
été niée, quand bien même une radiothérapie intra-opératoire pratiquée en Italie 
et permettant de se substituer à plus de 30 séances de radiothérapie 
post-opératoire en Suisse, offrait un gain en termes de confort pour l’assurée et 
de coûts pour l’assurance-maladie (arrêt du Tribunal fédéral des assurances 
K.1/06 du 26 février 2007) ; 

- un assuré qui s’était rendu aux États-Unis pour le traitement d’un 
adénocarcinome du rectum, au moyen d’une radiothérapie intra-opératoire 
(prestation indisponible en Suisse). Le Tribunal fédéral a considéré que ce 
traitement ne devait pas être pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire, 
étant donné que la mesure thérapeutique disponible en Suisse (une radiothérapie 
préopératoire) n’entraînait pas de risque important et notablement plus élevé et 
représentait dès lors une alternative thérapeutique raisonnable et exigible. Le 
fait que le traitement proposé à l'étranger et non disponible en Suisse diminuait 
les risques de récidive dans une mesure difficile à évaluer n'était pas suffisant 

 
 
 

 

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pour justifier sa prise en charge par l'assurance obligatoire des soins 
(ATF 131 V 271). 

En revanche, le Tribunal fédéral a retenu que, dans le cas d’une assurée qui avait, 
une première fois, été atteinte d’un cancer du sein en 1984 et avait dû subir une 
tumorectomie du sein droit et une chimiothérapie, à la suite desquelles elle avait 
développé un lymphoedème du bras (enflure chronique du bras), une intervention 
conservative, effectuée en Italie en 2005 suite à un second cancer du sein 
(intervention permettant d’ôter les quadrants du sein gauche atteints par la tumeur 
au moyen d’une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle et des ganglions de la 
chaine mammaire interne), présentait une « valeur ajoutée considérable » par 
rapport à l’intervention disponible en Suisse, qui consistait en une mastectomie 
avec curage axillaire et présentait un risque élevé de lymphoedème bilatéral avec un 
impact considérable sur la qualité de vie de l’assurée, déjà fortement handicapée en 
raison du lymphoedème de son bras droit ; compte tenu de la situation particulière 
de l’assurée, le Tribunal fédéral a estimé qu’il se justifiait de mettre à la charge de 
l’assurance-maladie obligatoire les coûts de l’intervention exécutée en Italie (arrêt 
du Tribunal fédéral des assurances K 44/06 du 20 février 2008 consid. 9-10). 

7. Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal 
doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée 
selon des méthodes scientifiques.  

Une mesure est efficace lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques 
et permet objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique 
recherché (ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et les références citées). Une prestation est 
efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par 
le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de 
l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa ; RAMA 
2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b ; ATF 130 V 532). L’efficacité d’un traitement 
doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (ATF 128 V 57). 

L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen 
consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la 
somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets 
positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à 
toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques 
existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette 
question se confond normalement avec celle de l'indication médicale ; lorsque 
l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du 
caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 et les 
références citées).  

Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe dans le cas particulier plusieurs 
alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de 
procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l'une d'entre 

 
 
 

 

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elles permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que 
les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus 
onéreuse. Le critère de l'économicité ne concerne pas seulement le type et l'étendue 
des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la 
forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être 
effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle 
institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d'un 
point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 et les références citées). 

8. Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en 
procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 61 
let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit examiner de 
manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis 
décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur 
le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut 
trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons 
pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. 
L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son 
origine, ni sa désignation, mais son contenu. À cet égard, il importe que les points 
litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur 
des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes 
exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la 
description des interférences médicales soit claire et enfin que les conclusions de 
l'expert soient bien motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1; ATF 133 V 450 
consid. 11.1.3; ATF 125 V 351 consid. 3). 

Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, le Tribunal 
fédéral des assurances a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière 
d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux. Le juge peut 
accorder pleine valeur probante aux rapports et expertises établis par les médecins 
d'un assureur social aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats 
convaincants, que leurs conclusions sont sérieusement motivées, que ces avis ne 
contiennent pas de contradictions et qu'aucun indice concret ne permet de mettre en 
cause leur bien-fondé. Le simple fait que le médecin consulté est lié à l'assureur par 
un rapport de travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité de son 
appréciation ni de soupçonner une prévention à l'égard de l'assuré. Ce n'est qu'en 
présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de l'impartialité d'une 
appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés. Étant donné 
l'importance conférée aux rapports médicaux dans le droit des assurances sociales, 
il y a lieu toutefois de poser des exigences sévères quant à l'impartialité de l'expert 
(ATF 125 V 351 consid. 3b/ee). 

Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des 
assurances sociales, le juge des assurances sociales doit procéder à des 
investigations supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a suffisamment de raisons 

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pour le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices résultant du 
dossier. Il ne peut ignorer des griefs pertinents invoqués par les parties pour la 
simple raison qu'ils n'auraient pas été prouvés (VSI 5/1994 220 consid. 4a). En 
particulier, il doit mettre en œuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de 
clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 282 consid. 4a; RAMA 1985 
p. 240 consid. 4; arrêt du Tribunal fédéral des assurances I 751/03 du 19 mars 2004 
consid. 3.3). Lorsque le juge des assurances sociales constate qu'une instruction est 
nécessaire, il doit en principe mettre lui-même en œuvre une expertise lorsqu'il 
considère que l'état de fait médical doit être élucidé par une expertise ou que 
l'expertise administrative n'a pas de valeur probante (ATF 137 V 210 consid. 
4.4.1.3 et 4.4.1.4). Un renvoi à l’administration reste possible, notamment quand il 
est fondé uniquement sur une question restée complètement non instruite jusqu'ici, 
lorsqu'il s'agit de préciser un point de l'expertise ordonnée par l'administration ou de 
demander un complément à l'expert (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.3 et 4.4.1.4; 
SVR 2010 IV n. 49 p. 151, consid. 3.5; arrêt du Tribunal fédéral 8C_760/2011 du 
26 janvier 2012 consid. 3). 

9. En l’espèce, l’intimée refuse de prendre en charge le traitement effectué par 
l’assuré aux États-Unis pour son cancer (carcinome sino-nasal indifférencié), au 
motif que celui-ci aurait pu lui être prodigué en Suisse, pour un coût moins élevé. Il 
ajoute que selon la jurisprudence, le fait qu’une clinique à l’étranger dispose d’une 
plus grande expérience ne constitue pas une raison médicale au sens de la loi. 

De son côté, le recourant requiert la prise en charge par l’assurance obligatoire des 
soins du traitement qui lui a été dispensé aux États-Unis, subsidiairement à la prise 
en charge de la différence entre le coût total des traitements aux États-Unis et le 
montant qui lui a été remboursé par son assurance-complémentaire. Le recourant 
fait valoir que s’il avait été traité en Suisse, cela l’aurait exposé à des risques 
importants et notablement plus élevés, dans la mesure où le cancer dont il souffre 
est si rare que l’on ne dispose pas en Suisse d’une expérience thérapeutique 
suffisante. Il souligne notamment que selon une étude, le taux de survie des onze 
patients traités à l’Hôpital universitaire de Zurich pour ce cancer n’était que de 
36%, tandis que le MD Anderson Cancer Center de Houston – où il a été traité – a 
obtenu des taux de survie à 5 ans de 59%, respectivement 66% (pour les patients 
ayant été traités d’abord par chimiothérapie d’induction, puis par protonthérapie). 

10. La chambre de céans constate que la prise en charge du traitement à l’étranger doit 
être d’emblée exclue sous l’angle du « cas d’urgence » visé par l’art. 36 al. 2 
OAMal. En effet, il y a urgence au sens de cette disposition lorsqu’un assuré, qui 
séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un 
retour en Suisse n’est pas approprié. A contrario, le cas d’urgence doit être nié 
lorsqu’un assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre le traitement médical 
(ATF 128 V 75 consid. 2a ; arrêts du Tribunal fédéral des assurances K 44/06 du 20 
février 2008 consid. 4.1 et K 65/03 du 5 août 2003 consid. 3). En l’occurrence, il 
ressort du dossier qu’après s’être vu diagnostiquer aux HUG un cancer très rare et 

 
 
 

 

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s’être vu proposer un premier protocole de traitement, vraisemblablement 
inapproprié – la chirurgie initialement préconisée par les HUG ayant été 
déconseillée par deux spécialistes (cf. pièces 6 et 7 du bordereau annexé au recours) 
– le recourant s’est rendu aux États-Unis, sur recommandation de médecins qu’il 
avait consultés entretemps, en vue d’y suivre un traitement au MD Anderson 
Cancer Center de Houston, établissement ayant apparemment obtenu les meilleurs 
résultats pour son type de cancer. Dès lors que le recourant s’est rendu à l’étranger 
pour y suivre un traitement, l’art. 36 al. 2 OAMal n’entre pas en considération dans 
le cas d’espèce.  

En revanche, il convient d’examiner si le traitement qui lui a été dispensé à 
l’étranger pouvait être fourni en Suisse, sans l’exposer à des risques notablement 
plus élevés. Comme exposé dans les considérants qui précèdent, une mesure 
thérapeutique est réputée ne pas pouvoir être fournie en Suisse, notamment 
lorsqu’elle comporte pour le patient des risques importants et notablement plus 
élevés qu’un traitement à l’étranger (art. 36 al. 1 OAMal ; ATF 131 V 271). Le 
recourant soutient que tel est le cas en l’espèce, ce que l’intimée conteste. 

11. a. Dans ce contexte, l’intimée fait remarquer à juste titre que le seul fait qu'une 
clinique spécialisée à l'étranger possède une plus grande expérience dans le 
domaine concerné ou, en d'autres termes, qu'elle traite un plus grand nombre de cas, 
ne constitue pas, selon la jurisprudence, une raison médicale au sens de l'art. 
34 al. 2 LAMal. En effet, laisser aux assurés obligatoires le libre choix de se faire 
soigner à l'étranger par des médecins spécialistes de la spécialité concernée malgré 
une offre de soins appropriée dans le pays serait susceptible, selon le Tribunal 
fédéral, de mettre en danger le système de financement des hôpitaux basé sur les 
conventions collectives (art. 49 LAMal). Cela pourrait à son tour nuire à la qualité 
des soins médicaux en Suisse (ATF 145 V 170 consid. 7.1 ; ATF 134 V 330 consid. 
2.4 ; ATF 131 V 271). 

Toutefois, il convient également de relever que, dans sa jurisprudence récente, le 
Tribunal fédéral a observé que la prévention de déficits d’approvisionnement au 
niveau national ne devait pas devenir une fin en soi. En effet, dans le contexte par 
exemple d’une intervention chirurgicale, une opération peut être si rarement 
pratiquée qu’il se pose la question de savoir si l’équipe chirurgicale peut acquérir, 
respectivement maintenir l’expérience et la routine nécessaires. Autrement dit, si le 
traitement disponible en Suisse expose l’assuré à un risque inacceptable, en raison 
d’un manque de pratique spécifique de la part du corps médical, il y a finalement 
autant de lacunes dans les soins que si aucun traitement n’était disponible en Suisse 
(ATF 145 V 170 consid. 7.3).   

b. Au regard de la jurisprudence (ATF 145 V 170), la question centrale qu’il 
convient de trancher est celle de savoir si la mesure thérapeutique proposée en 
Suisse aurait comporté pour le recourant des risques importants et notablement plus 
élevés par rapport à une alternative de traitement à l’étranger. Il s’agit plus 
particulièrement de déterminer si le traitement proposé en Suisse, par rapport à 

 
 
 

 

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celui réalisé à l'étranger, comportait des risques tellement plus élevés en raison du 
faible nombre de patients traités en Suisse pour ce type de cancer – le recourant 
évoque 1.7 cas par année dans notre pays en se référant à la littérature médicale – 
que l’on ne peut plus supposer qu’il était médicalement approprié (art. 
32 al. 1 LAMal). 

c. En l’occurrence, l’assurance intimée n'a pris aucune mesure pour clarifier la 
question juridique en cause. Dans sa décision sur opposition, elle s’est limitée à 
indiquer qu’une prise en charge sur sol helvétique était possible, à des coûts plus 
raisonnables. Pour parvenir à cette conclusion, elle s’est fondée sur les réponses très 
succinctes de son médecin-conseil à un questionnaire qu’elle lui avait adressé en 
octobre 2018. Dans ce document, le médecin-conseil a répondu par l’affirmative à 
la question de savoir si le traitement envisagé se pratiquait en Suisse, en ajoutant : 
« traitement de chirurgie endoscopique des fosses nasales avec protontherapie 
adjuvante à une chimiothérapie à Villigen ». Il a par ailleurs répondu par la 
négative à la question de savoir si le traitement prévu à l’étranger répondait aux 
critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, tout en déclarant 
« art. 32 LAMal non rempli, donc pas à charge de l’AOS », sans fournir d’autres 
explications. 

d. Dans son avis médical du 31 octobre 2018, reprenant les conclusions d’un 
rapport antérieur rédigé le 20 juin 2018, le médecin-conseil s’est borné à 
mentionner une possibilité de traitement en Suisse. Il n’a pas discuté le point de 
savoir si le traitement proposé en Suisse comportait des risques importants et 
notablement plus élevés que celui proposé aux États-Unis, eu égard notamment au 
nombre (apparemment infime) de patients traités en Suisse pour ce type de cancer. 
Il n’a pas davantage indiqué s’il existait des lacunes dans l’offre des soins 
disponibles en Suisse pour ce cancer. Bien qu’invité à se déterminer à nouveau 
suite au dépôt du recours, le médecin-conseil n’a pas pris position au sujet des 
études invoquées par le recourant, dont ce dernier déduit que ses chances de survie 
auraient été notablement moindres en cas de traitement en Suisse. Le 
médecin-conseil n’a pas non plus examiné les avantages et les inconvénients d’un 
traitement en Suisse par rapport à celui pratiqué aux États-Unis, y compris en 
termes de coûts. L’intimée et son médecin-conseil – qui affirment qu’un traitement 
en Suisse aurait été plus avantageux – ne fournissent d’ailleurs aucune estimation 
chiffrée du prix du traitement proposé en Suisse, ce qui empêche toute comparaison 
objective des coûts.  

e. Au regard de ce qui précède, force est d’admettre que les avis successifs du 
médecin-conseil ne satisfont pas aux réquisits jurisprudentiels qui permettraient de 
leur conférer une valeur probante (ATF 125 V 351 consid. 3), à défaut d'anamnèse 
et d’une discussion circonstanciée des questions mentionnées ci-dessus, notamment 
en ce qui concerne les risques du traitement proposé en Suisse par rapport à celui 
effectué aux États-Unis.  

 
 
 

 

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Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances 
sociales, lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement sur 
l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un médecin 
traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère probant 
laisse subsister des doutes même faibles quant à la fiabilité et la pertinence de cette 
appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l'un ou sur l'autre de 
ces avis et il y a lieu de mettre en œuvre une expertise par un médecin indépendant 
selon la procédure de l'art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465 
consid. 4.6; arrêt du Tribunal fédéral 9C_301/2013 du 4 septembre 2013 consid. 3). 

En l’occurrence, les rapports versés au dossier ne permettent pas à la chambre de 
céans de statuer en connaissance de cause sur le droit du recourant à la prise en 
charge du traitement dispensé à l’étranger pour son cancer. Dans ces conditions, il 
convient de renvoyer le dossier à l'intimée pour qu'elle complète l'instruction sur les 
questions déterminantes (cf. supra consid. 10b et 10d) en mettant en œuvre une 
expertise oncologique auprès d’un expert indépendant, conformément à 
l'art. 44 LPGA. L'intimée rendra ensuite une nouvelle décision portant sur la prise 
en charge du traitement dispensé à l’étranger. 

12. Partant, le recours est partiellement admis, la décision sur opposition du 
28 novembre 2018 annulée et la cause renvoyée à l’intimée pour qu’elle complète 
l’instruction dans le sens qui précède, puis rende une nouvelle décision. 

13. Le recourant obtenant partiellement gain de cause, une indemnité de CHF 2'500.- 
lui est accordée à titre de participation à ses frais et dépens, à charge de l’intimée 
(art. 61 let. g LPGA ; art. 89H al. 3 LPA ; art. 6 du règlement sur les frais, 
émoluments et indemnités en procédure administrative du 30 juillet 1986 - RFPA ; 
RS E 5 10.03). 

14. La procédure est gratuite (art. 89H al. 1 LPA). 

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A/115/2019 

- 19/19 - 

PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

À la forme : 

1. Déclare recevable le recours interjeté par A______, dans le sens des considérants. 

Au fond : 

2. L’admet partiellement et annule la décision sur opposition du 28 novembre 2018. 

3. Renvoie la cause à l’intimée pour instruction complémentaire et nouvelle décision, 
dans le sens des considérants. 

4. Condamne l’intimée à verser au recourant une indemnité de CHF 2'500.- à titre de 
dépens. 

5. Dit que la procédure est gratuite. 

6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Nathalie LOCHER 

 Le président 
 
 
 
 

Philippe KNUPFER 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le