# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4491a420-d562-5f69-be51-c67ea620ada2
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-04-20
**Language:** de
**Title:** Erneute Gesundheitsprüfung nach Sistierung des Versicherungsvertrags, Abweisung.
**Docket/Reference:** KK.2014.00002
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2014.00002.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2014.00002
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
vom
20. April 2015
in Sachen
X.___
, geb. 2004
Kläger
gesetzlich vertreten durch die Eltern
Y.___ und Z.___
diese vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Kreso Glavas
Advokatur Glavas AG
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Groupe Mutuel Assurances GMA SA
Rechtsdienst
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Beklagte
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 2004, stellte am 22. November 2010
, vertreten durch seine Eltern,
bei der Groupe Mutuel Assurances GMS SA (nachfolgend: Mutuel) unter anderem Antrag auf Abschluss der Krankenzusatzversicherungen Zahnpflege
ver
sicherung Dentaire plus-Kids
(nachfolgend:
DP0
)
und Zahnpflegeversiche
rung Dentaire plus
(
nachfolgend: DP3;
Urk.
9
/
2) und füllte
den
zugehörige
n zahnärztlichen Fragebogen
aus
(Urk.
9/3
)
. Per
1.
Januar 2011
wurde
der Versi
cherte
in die beantragte
n
Versicherung
en
aufgenommen
(Versicherungs
ausweis 2011
vom
22. Dezember 2010
, Urk.
9
/
5/3-4
).
Nachdem die Mutuel erfahren hatte, dass der Versicherte für das Jahr 2011 bei
einem anderen Versicherer für die Zahnpflege zusatzversichert war (vgl. Urk. 9/6),
teilte
s
ie dem Versicherten mit, sie habe den Versicherungsvertrag für die Zahn
pflegeversicherungen angepasst und die Versicherungsdeckung bestehe per 1. Janu
ar 2012 (Schreiben vom 21. Juni 2011, Urk. 9/7; Vergleiche auch Ver
sicherungsausweis
e
2012 vom 21. Juni 2011, Urk. 9/8/2
, sowie vo
m 14. Okto
ber 2011, Urk. 9/8/3-5
).
Da die Versicherungsdeckung beim anderen Versicherer auch für das Jahr 2012 weiterhin Bestand hatte
(
vgl.
Urk.
9/
10/2),
erklärte die Mutuel dem Versicherten mit Schreiben vom 14. Mai 2012 (Urk. 9/11), dass sie die beantragten Zusatz
versicherungen Zahnp
flegeversicherung vorläufig auf
h
e
be.
Eine
Verschiebung
der Versicherungsdeckung sei
gemäss den geltenden Bestimmungen auf den
1. Januar 2013 möglich, wenn ein neuer Gesundheitsfragebogen ausgefüllt werde
. Am 4. Juni 2012 füllte der Zahnarzt des Versicherten den zahnärztlichen Fragebogen aus (Urk. 9/14/3).
In der Folge teilte die Mutuel dem Versicherten mit, dass sie die Aufnahme in die Zahnpflegeversicherung DP0 ablehne und auf der Zahnpflegeversicherung DP3 einen Vorbehalt anbringe (Schreiben vom 18. Juni 2012, Urk. 9/17/3).
Mit
Schreiben vom 18. Dezember 2012 führte der Versicherte aus, die nach
trägliche einseitige Vertragsänderung durch die Mutuel sei unzulässig.
Ihm
sei für das Jahr 2013 eine korrigierte Police mit der Deckung Zahnpflegeversiche
rung DP0 ohne Anbringen eines Deckungsvorbehaltes auszustellen (Urk. 9/21).
Mit Schreiben vom 26. Februar 2013
(Urk. 9/25),
vom 1. Mai 2013 (Urk. 9/28)
sowie vom 3. Dezember 2013 (Urk. 9/34)
hielt die Mutuel an ihrem bishe
rigen Entscheid fest
.
Am 18. September 2013 kündigte der Versicherte sämtliche Zusatzversicherun
gen nach VVG bei der Mutuel mit Ausnahme der Zahnpflegeversicherung DP3 (Urk. 9/33).
2.
Am 22. Januar 2014 erhob der Versicherte Klage gegen die Mutuel und bean
tragte, die
se
sei zu verpflichten, ihn im Rahmen des bereits gewährten Ver
si
cherungsschutzes für die Zahnpflegeversicherungen DP0 und DP3 ab 1. Janu
ar 2011 ohne Vorbehalt weiterhin zu versichern (Urk. 1 S. 2). Am 13. Mai 2014 er
stattete die Mutuel Klageantwort und schloss auf Abweisung der Klage (Urk. 8 lit. E). Mit Replik vom 27. Juni 2014 (Urk. 13) hielt der Kläger an seinem Antrag
fest. Auch die Beklagte bekräftigte ihren Antrag mit Duplik vom 19. August 2014
(Urk. 17), was dem Kläger am 22. August 2014 zur Kenntnis
nahme zugestellt wurde (Urk. 18).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge
setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach
Art.
12
Abs.
3 KVG dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
. Die Kantone können
ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für solche Strei
tig
keiten zuständig ist (
Art.
7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO). Im
Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (
§
2
Abs.
2
lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren
richtet sich nach
Art.
244 bis 247 ZPO (einfaches Verfahren;
Art.
243
Abs.
2 lit. f
ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht (BGE 138 III 558 E.
3.2 und 4.6).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.
1.2
Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schran
ken der Rechtsordnung beachten, wobei sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen regelmässig nach den vorformulierten Allgemeinen Ver
tragsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23).
Art.
100
Abs.
1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obli
gationenrechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält.
1.3
Gemäss
Art.
8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders
bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei
sen,
der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch gel
ten
d
macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshin
dernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des An
spruchs be
hauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Nach der höchst
richterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungs
recht die an
spruchsbegründenden Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der überwie
gen
den Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.1 und 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen (Die Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E.
3b [Urteil des Bundesgerichts vom 2
2.
November 1990]).
2.
2.1
Der Kläger stellte sich auf den Standpunkt
(Urk. 1), er beziehungsweise
sein Zahn
arzt
habe am 19. November 2010 zuhanden der Beklagten den zahnärztli
chen Fragebogen ausgefüllt. Daraufhin sei der Versicherungsschutz für die Zahn
pflegeversicherungen DP0 und DP3 vo
rbehaltlos ab dem 1. Januar 2011
ge
währt worden
(S. 6 f. Ziff. IV.1 f.).
Der nachträglich angebrachte Vorbehalt verstosse gegen die Rechtsgrundsätze der Einhaltung der abgeschlossenen Verträge, culpa in contrahendo, Treu und Glauben sowie gegen die allgemeinen Ge
pflogenheiten im Bereich des Krankenversicherungswesens (S. 7 Ziff. 3). Wei
ter machte der Kläger geltend, er habe einer nachträglichen Vertragsände
rung nie zugestimmt. Da die Intention im „Pausierungsschreiben“ vom Mai 2012 da
rauf abgezielt habe, den Versicherungsschutz nicht zu verändern, son
dern bloss für kurze Zeit wegen einer Doppelversicherung zu sistieren, berufe er sich auf einen Grundlagenirrtum (S. 7 Ziff. 4).
Mit Replik vom 27. Juni 2014 (Urk. 13) beanstandete der Kläger zudem, die Be
klagte würde ihre Korrespondenz bezüglich
ihre
s
Namen
s
nicht einheitlich füh
ren. Sodann
bemängelte
er die Aktenführung
durch die Beklagte
.
Auch
berief er sich auf den Vertrauensgrundsatz, da ihm eine Mitarbeiterin der Beklagten tele
fonisch erklärt habe, dass die Police ohne weitere Folgen sistiert werden könne (S. 2 Ziff. II.2).
Durch die Sistierung sei das ursprüngliche Vertragsver
hältnis weiterhin gültig. Eine erneute Gesundheitsprüfung sei daher selbstre
dend nicht notwendig, da es um die gleiche Person gehe, deren Antrag schon angenommen worden sei (S. 6 ff. ad C/17 und ad D/6).
Im Weiteren sei erstellt, dass er die Prämie mindestens bis Mai 2011 bezahlt habe. Es seien alle Voraus
setzungen
eines korrekten Vertragsabschlusses erfüllt, weshalb ein erneuter Abschluss nicht
mehr nötig gewesen sei (S. 8 oben).
2.2
Dagegen vertrat
die Beklagte
im Wesentlichen
die Ansicht (Urk. 8),
der Kläger sei für die Jahre 2011 und 2012 doppelt versichert gewesen.
F
ür das
Jahr 2011
habe sie die Zusatzversicherungen DP0 und DP3 ohne Vorbehalte suspendiert
und den Versicherungsbeginn auf den 1. Januar 2012 verschoben
. Bereits be
zahlte Prämien
für das Jahr 2011
seien verrechnet worden (D.4).
Mit Schreiben vom 14. Mai 2012 habe sie den Kläger klar und unmissverständlich informiert, dass eine erneute Verschiebung der Zusatzversicherung ohne erneuten Antrag und ohne Ausfüllen eines Gesundheitsfragebogens nicht möglich sei. Der Kläger habe demnach für das Vertragsjahr 2012 drei Möglichkeiten gehabt: Den Ver
trag vom 22. Dezember 2010 ab dem 1. Januar 2012 vertragsgemäss weiterzu
f
ühren, aufzuheben oder nochmals um ein weiteres Jahr zu sistieren. Die er
neute
Sistierung des Vertrages
hab
e jedoch eine erneute Gesundheitsprü
fung
verlangt
. Aus dem Schreiben des Klägers vom Mai 2012 gehe hervor, dass er die Ver
sicherungsdeckung für das Jahr 2012 nicht
habe
kündigen, sondern
nur habe
sus
pendieren wolle
n
.
Von einem Grundlagenirrtum könne nicht ausgegangen wer
den. Der Klä
ger habe die Möglichkeit gehabt, für die Risiken DP0 und DP3 ab dem 1. Januar 2012 ohne Vorbehalte versichert zu sein. Er habe jedoch den Versicherungsver
trag nochmals um ein Jahr suspendieren wollen und habe so
mit den Bedingun
gen für eine erneute Gesundheitsprüfung zugestimmt (lit. D.6).
2.3
Die Parteien sind sich einig, dass ein Versicherungsvertrag über die beiden Zu
satzversicherungen DP0 und DP3 am 22. Dezember 2010 zustande gekommen ist (vgl. Urk. 8 lit. D.3).
Streitig und zu prüfen ist allerdings, ob
die Beklagte berechtigt war, eine er
neute Gesundheitsprüfung durchzuführen und
sie
danach die Deckung für die Ver
sicherung DP0 ablehnen und jene für die DP3 mit einem Vo
rbehalt
versehen
durfte
.
3.
3.1
Vorweg ist auf die formellen Vorbringen des Klägers einzugehen.
Der Kläger machte geltend, die Beklagte habe einen Handelsregisterauszug ein
zureichen, um sicher zu sein, wer genau die Beklagte sei. Sie führe ihre Korres
pondenz bezüglich ihres
Namen
s
nicht einheitlich (Urk. 13 S. 2 Ziff. II.1).
Der Kläger schloss sowohl die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG als auch verschiedene Krankenzusatzversicherungen nach VVG ab. In den Versicherungsausweisen ist bei jedem Zusatzversicherungsprodukt der Versi
cherer angegeben, nämlich die Groupe Mutuel Assurances GMA SA (vgl. Urk. 9/5/3-4, Urk. 9/7/2
, Urk. 9/8). Sodann bestätigte der Kläger auf dem Versi
cherungsantrag unterschriftlich, dass er unter anderem über die Identität des risikotragenden Versicherers für die gewählten Produkte informiert worden sei
(Urk. 9/2/4 unten). Des Weiteren befindet sich sowohl auf den Allgemeinen Be
dingungen für die Kranken- und Unfallzusatzversicherungen (AVB; Urk. 9/1) sowie den Besonderen Bedingungen Zahnpflegeversicherung Dentaire plus (BB, Urk. 9/1/8)
der
Brief
kopf
der Groupe Mutuel Assurances GMA SA.
Wer vorliegend als b
eklagte
Partei
aufzuführen ist, erscheint nach dem Gesag
ten hinreichend klar.
3.2
Soweit der Kläger die Aktenführung der Beklagten bemängelte, kann er daraus
nichts zu seinen Gunsten ableiten. Insbesondere vermag er nicht darzutun, wel
che
konkreten Aktenstücke fehlen sollen. Die Beklagte führte an, sie habe sämt
li
che Akten, die den Versicherten und nicht ein anderes Familienmitglied be
treffen würden, eingereicht (Urk. 8 lit. D.1, Urk. 17 lit. C.1).
A
us Sicht des Gerichtes
sind
die vorliegenden Akten zur Be
urteilung der Sache ausreichend.
4
.
4
.1
Anwendbar auf das Vertragsverhältnis sind zum einen die Bestimmungen des VVG und zum anderen die Vereinbarungen, die in
der im
Dezember
201
0
aus
gestellten Versicherungspolice der Beklagten (Urk.
9/5/3-4
) festgehalten sind, nämlich die AVB, Ausgabe
1. September 2010
(Urk.
9
/1
/1-7
) sowie die
BB
, Aus
gabe
1. August 2006
(Urk.
9/1/8-9
).
4.2
Im Privatversicherungsrecht existiert kein allgemeines Doppelversicherungs
ver
bot im Sinne eines anerkannten Rechtsgrundsatzes (vgl. Boll, in: Basler Kom
men
tar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001 [nachfolgend: VVG-Kommentar], N 12 zu
Art.
53 VVG S. 798). In Art. 53 VVG wird Folgendes zur Doppelversicherung ausgeführt: Wird dasselbe Interesse gegen dieselbe Ge
fahr und für dieselbe Zeit bei mehr als einem Versicherer dergestalt versichert, dass die Versicherungssummen zusammen den Versicherungswert übersteigen (Doppelversicherung), so ist der Versicherungsnehmer verpflichtet
,
hiervon allen Versicherern ohne Verzug schriftlich Kenntnis zu geben (Abs. 1). Hat der Versi
cherungsnehmer diese Anzeige absichtlich unterlassen oder die Doppelversi
cherung in der Absicht abgeschlossen, sich daraus einen rechtswidrigen Vermö
gensvorteil zu verschaffen, so sind die Versicherer gegenüber dem Versiche
rungsnehmer an den Vertrag nicht gebunden (Abs. 2). Jeder Versicherer hat auf die ganze vereinbarte Gegenleistung Anspruch (Abs. 3).
Art. 21 AVB entspricht dieser gesetzlichen Regelung.
4.3
Per
1. Januar 2011 schloss der Kläger
bei der Beklagten eine Zahnpflegever
sicherung ab. Es ist unbestritten, dass der Kläger sowohl für das Jahr 2011 als auch das Jahr 2012 bei einem anderen Versicherer ebenfalls für zahnärztliche Behandlungen zusatzversichert war (vgl. Urk. 9/
6
, Urk. 9/10/2)
.
Es ist
nicht er
sichtlich und wurde auch nicht geltend gemacht, dass der Kläger die Versiche
rung
bei der Beklagten in der Absicht abgeschlossen hatte, sich daraus einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen. Somit bleibt die Beklagte an den Vertrag gebunden (vgl. vorangehend E. 4.2).
4.4
Am 31. Mai 2011 ging bei der Beklagten ein an den Kläger adressiertes Schrei
ben der Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès) ein, welches unter anderem bescheinigte, dass der Kläger aktuell bei der Progrès mit dem Produkt DENTAplus versichert sei (Urk. 9/6).
Daraufhin
passte
die Beklagte
die Zusatz
versicherungsverträge für die DP0 und DP3 an und verschob den Beginn auf den 1. Januar 2012 (Urk. 9/7).
Am 18. April 2012 ging bei der Beklagten wiederum ein Schreiben der Progrès vom 6. Dezember 2011 ein (Urk. 9/10). Dieses bestätigte den Eingang des Kün
di
gungsschreibens des Klägers und hielt gleichzeitig fest, dass die Kündigungs
frist für die Zahnpflegeversicherung DENTAplus nicht eingehalten worden sei, weshalb die Aufhebung erst per 31. Dezember 2012 erfolge (Urk. 9/10/2). Da
raufhin erklärte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 14. Mai 2012 (Urk. 9/11), dass sie die beantragten
Zahnpflegeversicherung
en
vorläufig
auf
hebe
.
E
ine Verschiebung
sei
gemäss den geltenden Bestimmungen auf den 1. Janu
ar 2013 möglich, wenn ein neuer Gesundheitsfragebogen ausgefüllt werde.
Am 4. Juni 2012 füllte der Zahnarzt des Klägers den zahnärztlichen Fragebogen aus (Urk. 9/14/3).
In der Folge teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie die Aufnahme in die Zahnpflegeversicherung DP0 ablehne und auf der Zahnpflegeversicherung DP3 einen Vorbehalt anbringe (Schreiben vom 18. Juni 2012, Urk. 9/17/3). Die Ein
verständniserklärung (vgl. Urk. 9/17/3) wurde vom Kläger nicht retourniert (vgl. Schreiben der Beklagten vom 4. und 24. Juli
2012, Urk. 9/18-19). Der am 17. Okto
ber 2012 ausgestellte Versicherungsausweis für das Jahr 2013 enthielt weder die Zahnpflegeversicherung DP0 noch DP3 (Urk. 9/20).
Mit Schreiben vom 18. Dezember 2012 führte der Kläger aus, die nachträgliche einseitige Vertragsänderung durch die Beklagte sei unzulässig. Daher sei für das Jahr 2013 eine korrigierte Police mit der Deckung Zahnpflegeversicherung DP0 ohne Anbringen eines Deckungsvorbehaltes auszustellen (Urk. 9/21). Dem vor
genannten Schreiben wurde ein mit „Mai 2012“ datiertes Schreiben des
Klä
gers
beigelegt, in welchem dieser ausführte, er wolle die Zahnpflegeversiche
rung für
das Jahr 2012 pausieren und nicht kündigen. Ab 1. Januar 2013 sei die Zusatz
versicherung wieder zu aktivieren (Urk. 9/22).
4.5
Der Versicherungsnehmer entrichtet die Prämie und geniesst als Gegenleistung einen Versicherungsschutz (vgl. Hasenböhler, VVG-Kommentar, N 79 zu Art. 20 VVG S. 327).
Für das Jahr 2011 entrichtete der Kläger keine Prämien für die Zusatzver
sicherungen DP0 und DP3
respektive diese wurden ihm - da es jeweils erst im Verlauf des Jahres 2011 und 2012 zur Sistierung gekommen war - zurücker
stattet (vgl. Urk. 8 lit. D.8)
.
Dass für den Kläger keine Prämien anfielen,
ergibt sich
auch
aus der Kontoübersicht vom 2. September 2011 (Urk. 9/9): Der Kläger bezahlte vom 1. März bis 30. September 2011 lediglich Fr. 35.-- VVG-Prämien. Diese Fr. 35.-- fielen für die Zusatzversicherung ProVista (Fr. 5.--/Monat; vgl. Urk. 9/7/2) an
. Soweit der Kläger behauptet
e
, er habe für die Zahnpflegeversi
cherungen Prämien entrichtet
(vorangehend E. 2.1)
, steht diese Behauptung nicht
nur
im Widerspruch zur
Aufstellung in der zuvor erwähnten Kontoü
ber
sicht, sondern auch zu
s
einem
aktenkundigen Schreiben
(vgl. Schrei
ben des Recht
schutzversicherers des Klägers vom 17. April 2013, Urk. 9/27).
Darin wurde sinngemäss festgehalten, dass er bisher weder für das Jahr 2011 noch für das Jahr 2012 Prämien bezahlt hatte.
Damit ist vorliegend
im Dezember 2010
zwar ein Vertrag über die Zusatzversi
cherungen DP0 und DP3 zustande gekommen
,
im gegenseitigen Einverständnis hatte
der Kläger
jedoch keine Prämie
n
bezahl
t
und der Versicherungs
schutz war
für
das
Jahr
2011
sistiert
.
Mit Schreiben vom 14. Mai 2012 stellte die Beklagte dem Kläger bereits in Aus
sicht, dass
eine weitere
Sistierung für das Jahr 2012 an eine erneute Gesund
heitsprüfung gebunden
sei
. Nachdem der Kläger den zahnärztlichen Gesund
heitsbogen ausgefüllt
retourniert hatte
, durfte die Beklagte dies als Einverständ
nis in das
mit
Schreiben vom 14. Mai 2012 erklärte Vorgehen werten. Kein an
derer Wille ergibt sich im Übrigen aus dem Schreiben des Klägers vom „Mai 2012“, worin er ausführte, er wolle die Zahnpflegeversicherungen „pausieren, nicht kündigen“
und der Bitte, die Versicherung sei ab 1. Januar 2013 „wieder zu aktivieren“
(vgl. zum Ganzen vorangehend E. 4.
4).
4.6
Nach dem Dafürhalten des Klägers ist der Ende 2010 zustande gekommene Ver
sicherungsvertrag zu den damaligen Konditionen - insbesondere basierend auf
der Gesundheitsprüfung vom November 2010 - per 1. Januar 2013 zu aktivie
ren
, indem er ab dann Prämien bezahlt und als Gegenleistung Versicherungs
schutz erhält.
Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Insbesondere kann es
nicht an
gehen, Versicherungen quasi auf Vorrat abzuschliessen
und diese
erst
Jahre nach der Gesundheitsprüfung - ohne zwischenzeitlich Prä
mien dafür bezahlt zu haben -
wirksam werden zu lassen.
Ein solches Vorgehen würde einerseits zu
Ungleichbehandlungen führen,
da
Versicherungsnehmer, die
neu
eine Zusatz
ver
sicherung abschliessen
wollen oder
ihre bisherige Zusatz
versicherung rechtzei
tigt
ge
kündigt
habe
n, über die letzten zwei Jahre (also folglich jene Jahre, die im vorliegenden Fall aufgrund des Vertragsschlusses vor zwei Jahren mit an
schliessender Sistierung
unberücksichtigt
ge
blieben
wären
) in der Gesundheits
prüfung Rechenschaft ablegen müssen.
Andererseits steht dieses
Vorgehen
im Widerspruch zum
Zweck der Gesundheitsprüfung: Der Ver
sicherer soll das
aktu
elle
Risiko abschätzen können.
D
er Wille des Klägers
war
stets
darauf gerichtet
,
die Versiche
rungsdeckung
für die Jahre 2011 und 2012
zu sistieren
.
D
ie Be
klagte
kam
diesem Wunsch nach
und informierte
den Kläger
über die damit ver
bundenen Folg
en (erneute Gesund
heitsprüfung)
,
was vom
Vorgehen
her
nicht zu beanstanden
ist
.
Die
priva
trecht
liche
Vertragsfreiheit
bei Zusatz
versicherungen
beinhaltet auch die Freih
ei
t, einen
abgeschlossenen Vertrag auf
zuheben oder ab
zu
ändern
(Stoessel, VVG-Kommen
tar, Allgemeine Einleitung, N
34 S. 12,
sowie
Stoessel,
in:
VVG-Kom
mentar, Nach
führungsband,
Basel 2012,
ad
N 34 S. 6)
.
Der
Vorwurf des Klägers, die Be
klagte halte Verträge nicht ein
,
zielt daher ins Leere.
Dies insbesondere vor dem
Hintergrund, dass der Versi
cherungsbeginn aufgrund der vom Kläger gewünsch
ten
Sistierung zweimal verschoben wurde. Die Gründe
, weshalb der Vertrag nicht wie ursprünglich vorgesehen per 1. Januar 2011 in Kraft trat, lagen beim Kläger und nicht bei der Beklagten.
Diese führte sodann
richtiger
weise aus, dass sich die Zahnstel
lung besonders bei Kindern innerhalb von
wenigen Monaten verän
dern kann. Daher ist der Gesundheitszustand
im
Zei
t
punkt des Antrages eine Bestand
s
aufnahme (vgl. Urk. 17 ad D/6). Tritt der Ver
trag schliesslich nicht wie im An
trag vorgesehen in Kraft, sondern wird noch während zwei Jahren sistiert, ist
es
der Beklagten aufgrund der Vertrags
freiheit
nicht
zu verwehren, eine neue
Be
stand
saufnahme beziehungsweise Ge
sundheits
prüfung durchzuführen.
Dies u
m
so
weniger
als
der Kläger durch die
Be
klagte
darüber
informiert
wurde, dass
diese Folge lediglich eintritt, wenn
er den
Ver
trag
um
ein we
iteres Jahr sistiert haben will.
4.7
Genauso wenig hat sich die Beklagte aus culpa
in contrahendo zu verantworten
.
Denn mit dem Schreiben vom 14. Mai 2012 kam die Beklagte ihrer Aufklä
rungs
pflicht nach.
4.8
4.8.1
Sodann berief sich der Kläger auf einen Grundlagenirrtum.
Auf einen wesentlichen
Grundlagenirrtum
kann sich eine Partei berufen, wenn sie sich beim Vertragsschluss (beziehungsweise bei Abgabe der einseitigen Er
klärung) über einen bestimmten Sachverhalt geirrt hat, der für sie notwendige
Vertragsgrundlage war, und den sie zudem nach Treu und Glauben im Ge
schäfts
verkehr als eine notwendige Grundlage des Vertrages betrachten durfte (
Art.
24
Abs.
1
Ziff.
4 OR; BGE 132 II 161 E.
4.1; 123 III 200 E.
2). Neben der sub
jek
tiven Wesentlichkeit ist daher erforderlich, dass der zu Grunde gelegte Sach
verhalt auch objektiv, vom Standpunkt oder nach den Anforderungen des loy
a
len Geschäftsverkehrs als notwendige Grundlage des Vertrages erscheint. Zudem muss es für die Gegenpartei erkennbar gewesen sein, dass der fälschlich an
ge
nommene Sachverhalt für den Irrenden Geschäftsgrundlage war (BGE 130 III 49
E.
1.2). Ein
Grundlagenirrtum
darf nur angenommen werden, wenn der Vertrags
partner bei gebührender Sorgfalt hätte erkennen müssen, welche Be
deutung der entsprechende Sachverhalt für den Irrenden hatte. Nur wenn diese Erkenn
bar
keit gegeben ist, darf der Irrende den Sachverhalt nach Treu und Glauben im
Ge
schäftsverkehr als Geschäftsgrundlage betrachten. Anders würde der Vertrags
partner mit einem nach Treu und Glauben nicht zu vereinbarenden
Geschäfts
risiko belastet (Urteil des Bundesgerichts 4C.37/2004 vom 1
9.
April 2004
E. 3.2).
4.8.2
Vorliegend machte der Kläger geltend, er habe sich in einem Grundlagenirrtum befunden, weil er mit dem „Pausierungsschreiben“ vom Mai 2012 den Umfang des Versicherungsschutz nicht habe verändern, sondern bloss für kurze Zeit wegen
der
Doppelversicherung habe sistieren wollen (Urk. 1 S. 7 Ziff. 4). Die Erkennbarkeit für die Beklagte, dass der Kläger die Sistierung nur
aufrecht erhalten will
, sofern der Versicherungsschutz weiterhin unverändert bleibt, war auf
grund
der im Vorfeld seitens der Beklagten klar kommunizierten Folgen (erneutes Ausfüllen eines Gesundheitsfragebogens) und
des ausgefüllt retour
nier
ten Gesundheitsfragebogens nicht gegeben
. Die Beklagte konnte den vom Klä
ger geltend gemachten Irrtum nicht erkennen. Ein Grundlagenirrtum liegt somit nicht vor.
4.9
Zu prüfen ist weiter, ob das Verhalten der Beklagten gegen Treu und Glauben verstösst.
Der Kläger machte geltend, eine Mitarbeiterin der Beklagten habe ihm gesagt,
der Vertrag könne ohne weitere Folgen sistiert werden
und offerierte als Beweis die Befragung der Mutter des Klägers sowie eine Zeugenbefragung be
ziehungs
weise eine öffentliche Verhandlung
(Urk.
1 S. 5 Ziff. 7, Urk. 13 S. 2 f.
Ziff. II.1)
. Diese
– von der Beklagten bestrittene (Urk. 17 S. 3 oben)
–
Behaup
tung
blieb unbelegt und auch in den Ak
ten finden sich k
einerlei Hinweise auf der
artige
Aussagen einer Mitarbeiterin der Beklagten im Zusammenhang mit der zweiten Sistierung.
Da aufgrund dieser Umstände von einer Befragung der Sachbearbeiterin der Be
klagten und der Mutter des Klägers keine entscheidrelevanten Erkenntnisse zu
erwarten sind, ist darauf in antizipierter Beweiswürdigung (BGE
136 I 229 E.
5.3;
134 I 140 E. 5.3 je mit Hinweisen)
zu verzichten
.
4.10
Nach
dem Ausgeführten war die Beklagte berechtigt, eine erneute Gesundheits
prüfung durchzuführen. Aufgrund der Angaben des Klägers
auf dem zahnärztli
chen Fragebogen
war
ersichtlich, dass in absehbarer Zeit eine kieferorthopä
dische Behandlung notwendig wird
(Urk. 9/14/3 Ziff. 14)
. Die Beklagte brachte daher auf die Zahnpflegeversicherung DP3 einen Vorbehalt an und lehnte die Deckung für die Versicherung DP0 ab (Urk. 9/17/1-2). Den angepassten Versi
cherungsantrag vom 3. Juni 2012 (Urk. 9/17/3) unterzeichnete der Kläger nicht
, weshalb ab 1. Januar 2013 keine Zahnpflegeversicherung
bei der Beklagten
besteht.
Die Klage ist vollumfänglich abzuweisen.
5.
5.1
Gemäss
Art.
114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (
Art.
95
Abs.
1 ZPO). Aus der Formulierung von
Art.
114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7.
November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Ausla
gen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (
Art.
95
Abs.
3 ZPO).
5.2
Nach der zu alt
Art.
47
Abs.
3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ergan
genen, weiterhin gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der obsie
gende
Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen
externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7.
November 2010, E.
2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bun
des
gerichts 5C.244/2000 vom
9.
Januar 2001, E. 5 mit Hin
weisen).
Nachdem die obsiegende Beklagte nicht durch einen externen Anwalt vertreten ist, steht ihr keine Parteientschädigung zu. Ihr Antrag auf Zusprechung einer Prozessentschädigung (
Urk.
7 S. 2) ist daher abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten
wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Kreso Glavas
-
Groupe Mutuel Assurances GMA SA
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannFonti