# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7091444c-6016-5c30-9e36-ae827588fad5
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-01-17
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 17.01.2024 KV 2023/7
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2023-7_2024-01-17.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2023/7

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 14.02.2024

Entscheiddatum: 17.01.2024

Entscheid Versicherungsgericht, 17.01.2024
Art. 24 KVG i. V. m. Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG; MiGeL. Der SVOT-Tarifvertrag 
vermag den sozialversicherungsrechtlichen, formellgesetzlichen 
Leistungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Versicherer auf 
ein Hilfsmittel – auch im Bereich des KVG – nicht rechtswirksam zu 
beschränken. Aus der fehlenden Aufführung der Genium-Prothese in der 
Passteilliste kann nicht abgeleitet werden, eine solche müsse a priori gar 
nicht vergütet werden. Prüfung nach den WZW-Kriterien. Zweckmässigkeit 
des C-Leg 4 im vorliegenden Fall gegeben, weshalb diesem im Sinne der 
Wirtschaftlichkeit der Vorzug gegenüber der teureren Genium-Prothese zu 
geben ist. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Januar 2024, KV 
2023/7). Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_138/2024.

Entscheid vom 17. Januar 2024

Besetzung

Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterin Tanja Patrik-Haltiner 

und Versicherungsrichter Michael Rutz; a.o. Gerichtsschreiberin Lea Schneider

Geschäftsnr.

KV 2023/7

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

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vertreten durch Fürsprecher Frank Goecke, advokatur rechtsanker, Ankerstrasse 24, 

Postfach 9822, 8036 Zürich,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 

2568, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Versicherungsleistungen

Sachverhalt

A.  

A.___ (nachfolgend: Versicherte), ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG 

(nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenpflegeversichert.

A.a. 

Die Versicherte leidet seit mehr als 10 Jahren an einer arteriellen 

Verschlusskrankheit, die sich an beiden Beinen manifestiert. 2019 hat die Versicherte 

nach einer Oberschenkelamputation nach einem Bypass-Verschluss rechts eine 

Oberschenkelprothese mit C-Leg 4-Kniegelenk und Trias-Fuss erhalten. Seit 

November 2022 leidet sie an Schmerzen in der Hüfte rechts/tief lumbal (vgl. dazu die 

Akten der CSS [act. G 3.1; nachfolgend zitiert: KV-act.] sowie die Stellungnahme von 

Dr. med. B.___, Fachärztin für Gefässchirurgie, Kantonsspital St. Gallen, vom 

26. August 2023 [act. G 1.3]).

A.b. 

Am 24. November 2022 berichtete Dr. B.___ über die Verlaufskontrolle der 

Versicherten vom 22. November 2022. Sie hielt unter anderem fest, der 

Prothesenschaft sei mehrfach angepasst worden. Der Oberschenkelstumpf habe sich 

aber weiter verändert, sodass die Prothese nicht mehr gut sitze und Schmerzen 

verursache. Die Prothese sei bei nahezu drei Millionen Schritten am Kniegelenk auch 

A.c. 

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sehr gut genutzt. Dr. B.___ empfahl eine neue Oberschenkelprothese rechts inklusive 

Schaft- und Kniegelenk (bspw. Genium) und Fussmodifikation (KV-act. 4).

Am 21. Dezember 2022 erstellte C.___, Orthopädie-Techniker-Meister/CPO, D.___ 

AG, einen Kostenvoranschlag für eine neue Beinprothesenversorgung mit dem 

Genium-Beinprothesensystem und einem Taleo-Prothesenfuss. Er begründete die 

beantragte Versorgung mit dem Genium-Kniegelenk im Wesentlichen damit, dass die 

Versicherte ihren Ehemann zu Hause betreue, den ganzen Haushalt allein führe und so 

ständig auf ihre Beinprothese angewiesen sei. Es komme hin und wieder zu Stürzen 

sowie zu Beinahe-Sturzereignissen. Es sei eine Probeversorgung mit dem Genium-

Beinprothesensystem erfolgt. Während dieser Testphase sei es für die Versicherte zu 

einer bemerkenswerten Verbesserung in den folgenden Punkten gekommen: Massive 

Erhöhung der Sicherheit (beim Gehen sowie im Stand), deutliche Entlastung der 

Gegenseite, merklicher Rückgang von Knie- und Rückenschmerzen, Krafteinsparung 

durch energiesparenderes Gehen, wesentliche Reduzierung der Konzentration auf das 

Gehen mit der Prothese und Verbesserung des harmonischen Gangbildes. C.___ 

folgerte, dass die Versorgung mittels Genium-Prothesensystem für die sehr aktive und 

stark engagierte Versicherte aus den verschiedensten Blickwinkeln betrachtet die 

ideale und – aus der Sicht des aktuellen Entwicklungsstandes – logische Versorgung 

sei (KV-act. 6).

A.d. 

Am 6. Januar 2023 teilte die CSS Dr. B.___ mit, dass sie aus der 

Grundversicherung für die neue Oberschenkelprothese der Versicherten die Kosten 

gemäss dem SVOT-Tarif (Tarifvertrag des Schweizerischen Verbands der Orthopädie 

Techniker [heute: Ortho Reha Suisse]) zu einem Taxpunktwert von CHF 1.00, abzüglich 

Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt), bezahle. Für eine abschliessende 

Preisprüfung werde um Einreichung eines Kostenvoranschlags der Firma D.___ für die 

Oberschenkelprothese gebeten (KV-act. 7).

A.e. 

Am 27. Januar 2023 füllte Orthopädie-Techniker C.___ den "Erhebungsbogen der 

Mobilitätsklasse für Prothesenträger zur Definition der Passteile (untere Extremität)" 

aus, wobei er die Versicherte im Ergebnis in die Mobilitätsklasse 3 "Uneingeschränkter 

Aussenbereichsgeher" einteilte (KV-act. 11).

A.f. 

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Am 6. Februar 2023 teilte die Versicherte der CSS per E-Mail mit, dass – aufgrund 

des fehlenden Entscheids seitens der CSS – kein neuer Schaft angepasst werden 

könne, was zu Druckstellen, Hautläsionen, Schmerzen und unsicherem Gang führe. 

Nach vierwöchiger Testphase mit dem Genium-Kniegelenk könne sie Folgendes 

festhalten: Nach drei Tagen seien ihre Rückenschmerzen (vom Gesäss bis zur 

Halswirbelsäule) vollständig verschwunden. Bei ihrem erhaltenen Bein hätten die 

Schmerzen im Knie- und Fussgelenk nachgelassen. Zudem werde das Gehen intuitiver. 

Drei Stürze habe sie mit dem Genium vermeiden können, weil es schneller reagiere. 

Das Genium habe ihr in dieser kurzen Zeit gezeigt, wieviel mehr Lebensqualität möglich 

sei (KV-act. 12).

A.g. 

Am 21. Februar 2023 reichte Orthopädie-Techniker C.___ der CSS 

aufforderungsgemäss einen Kostenvoranschlag für eine Oberschenkel-Prothese mit C-

Leg 4 und Taleo Low Profile Fuss in Höhe von Fr. 30'697.10 ein (KV-act. 13-1 f.). 

Zudem nahm er nochmals zur neuen Prothesenversorgung der Versicherten Stellung. 

Er führte unter anderem aus, über die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 

Wirtschaftlichkeit lasse sich bekanntlich viel diskutieren. Wirksam und zweckmässig sei 

das Genium-Kniegelenk auf jeden Fall. Dies habe sich in der Testphase gezeigt, da es 

zu weniger Sturz-, oder fast Sturz-Situationen gekommen sei, welche fatale Folgen für 

die Versicherte haben könnten. Das Prothesenkniegelenk, Typ C-Leg 4, welches die 

Versicherte momentan trage, komme mit der hohen Aktivität der Versicherten an seine 

Grenzen der technischen Machbarkeit. Es reagiere langsamer und biete weniger 

Sicherheit als ein Genium-Kniegelenk, was für die Versicherte extrem spürbar sei. Die 

Versicherte sei eine sehr aktive Prothesenträgerin und auf eine funktionelle 

Prothesenversorgung in ihrem Alltag angewiesen. Ihr Aktivitätsgrad habe sich seit der 

Erstversorgung von 2019 extrem gesteigert, wobei der aktuelle Prothesenfuss (Trias) 

nicht mehr dem Aktivitätsgrad entspreche. Dieser Prothesenfuss gebe der Versicherten 

nicht mehr die benötigte Stabilität und Sicherheit, welche sie brauche, um den Alltag 

meistern zu können. Zudem sei dieser Prothesenfuss schon sehr stark durch die hohe 

Aktivität beansprucht und vom Material her ausgeleiert (KV-act. 13-3 f.).

A.h. 

Im Schreiben vom 27. Februar 2023 ersuchte Dr. B.___ um nochmalige Prüfung der 

Kostengutsprache für die neue Prothesenversorgung mit Genium-Knie und Taleo Low 

Profile Fuss. Dr. B.___ führte aus, sie sei etwas überrascht von der Ablehnung der 

A.i. 

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Kostengutsprache für die neue Oberschenkelprothese, nachdem sie einen primär 

positiven Bescheid am 6. Januar 2023 erhalten habe. Die aktuelle Prothese sitze 

aufgrund einer Veränderung der Stumpfform durch Muskelatrophie nicht mehr richtig. 

Es bestehe das Risiko von Stürzen und auch Druckstellen durch die eher lose sitzende 

Prothese. Die mechanischen Teile seien durch die hohe Beanspruchung durch die sehr 

aktive Lebensweise der Versicherten abgenutzt und würden einer Erneuerung 

bedürfen. Dazu gehöre nicht nur ein gut sitzender Schaft, sondern auch eine optimale 

Gelenkanpassung im Knie- und Fussbereich. Aufgrund der Betreuung ihres Ehemannes 

sei ein optimaler Sitz der Prothese unabdingbar. Durch die zusätzliche Unterstützung 

mittels Genium-Kniegelenk hätten sich bei einem Versuch mittels Probeknie eine 

ausgeprägte Verbesserung der Stabilität und dadurch weniger Stürze feststellen 

lassen. Ausserdem seien die Beschwerden im Rahmen der bereits vorhandenen 

Überlastungssymptome durch die einseitige Belastung der linken Becken-/Beinachse 

in dieser kurzen Testphase deutlich geringer geworden. Erschwerend bestehe am noch 

vorhandenen linken Bein eine arterielle Verschlusskrankheit. Sie sei der Meinung, dass 

es durchaus wirksam, zweckmässig und auch wirtschaftlich sei, eine neue Prothese 

anzupassen und diese auch mit dem Genium-Kniegelenk zu versehen (KV-act. 14).

Am 15. März 2023 teilte die CSS Orthopädie-Techniker C.___ mit, die gesetzlichen 

Bestimmungen zur Kostenübernahme seien bei der Versicherten erfüllt. Sie würden aus 

der Grundversicherung für die Oberschenkelprothese mit C-Leg 4 (und Taleo Low 

Profile Fuss) rechts aufgrund der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) Position 

Nr. 24.03.01.00.1 die Kosten gemäss SVOT-Tarif, abzüglich Kostenbeteiligung 

(Franchise und Selbstbehalt), übernehmen. Die CSS würde einen Betrag von 

CHF 30'697.10 übernehmen. Die übersteigenden Kosten würden zu Lasten der 

Versicherten gehen (KV-act. 17).

A.j. 

Am 22. März 2023 teilte die Protekta – als Rechtsschutz-Versicherung der 

Versicherten – mit, diese benötige die Genium-Prothese, wofür die CSS die 

Kostenübernahme am 8. Februar 2023 abgelehnt habe. Eine Antwort habe die 

Versicherte diesbezüglich nicht erhalten. Die Protekta bat darum, die 

Kostenübernahme für die Genium-Prothese erneut zu prüfen und zu gewähren (KV-

act. 18).

A.k. 

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B.  

C.  

Mit Verfügung vom 12. April 2023 entschied die CSS, dass sie die 

Kostenübernahme für eine Oberschenkelprothese mit einem Genium-Kniegelenk 

definitiv ablehne, da die gesetzlichen Voraussetzungen zur Kostenübernahme aus der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nicht erfüllt seien. Sie wies im 

Übrigen nochmals darauf hin, dass sie gemäss der Empfehlung ihrer Vertrauensärztin 

und unter Berücksichtigung der aktiven und engagierten Lebensweise der Versicherten 

die Kostenübernahme des ebenfalls mikroprozessor-gesteuerten Kniegelenks C-Leg 4 

analog der Erstversorgung im Jahr 2019 gutgesprochen habe. Diese Versorgung 

entspreche bereits den höheren Ansprüchen der Mobilitätsklasse 3 (KV-act. 19).

A.l. 

Am 5. Mai 2023 (Eingang: 8. Mai 2023) erhob die Versicherte – weiterhin vertreten 

durch die Protekta – Einsprache. Sie beantragte, die Verfügung vom 12. April 2023 sei 

aufzuheben und die Kosten für die Oberschenkelprothese mit einem Genium-

Kniegelenk seien zu übernehmen (KV-act. 21). Am 29. Juni 2023 lieferte die Protekta 

eine ergänzende Begründung der Einsprache (KV-act. 22).

B.a. 

Mit Einspracheentscheid vom 24. Juli 2023 wies die CSS die Einsprache der 

Versicherten ab (KV-act. 23).

B.b. 

Mit Beschwerde vom 31. August 2023 beantragte die Versicherte (nachfolgend: 

Beschwerdeführerin) – nunmehr vertreten durch Fürsprecher Frank Goecke, advokatur 

rechtsanker, Zürich –, der Entscheid vom 24. Juli 2023 sei aufzuheben und die Kosten 

eines Genium-Kniegelenks seien von der CSS (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zu 

übernehmen. Eventualiter sei gerichtlicherseits ein Gutachten unter Beteiligung von 

Orthopädie, Angiologie und Biomechanik in Auftrag zu geben. Subeventualiter sei die 

Sache an die Verwaltung zur pflichtgemässen Abklärung zurückzuweisen; unter 

Kosten- und Entschädigungsfolgen (act. G 1). Zusammen mit der Beschwerde reichte 

die Beschwerdeführerin unter anderem aktuelle Stellungnahmen von Dr. B.___ vom 

26. August 2023 (act. G 1.3) und Orthopädie-Techniker C.___ vom 28. August 2023 

(act. G 1.5) sowie eine Übersichtsarbeit "Genium vs. C-Leg" (act. G 1.7) und zwei 

C.a. 

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Erwägungen

1.  

Diagramme zur Darstellung der Eigenschaften von Genium (act. G 1.8) und C-Leg 

(act. G 1.9) ein.

Mit Beschwerdeantwort vom 3. Oktober 2023 beantragte die 

Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen, unter Kosten- 

und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerin (act. G 3).

C.b. 

Am 26. Oktober 2023 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ein, in welcher sie 

an ihrem bisherigen Standpunkt festhielt (act. G 5).

C.c. 

Mit Schreiben vom 16. November 2023 teilte die Beschwerdegegnerin mit, dass 

sie auf die Einreichung einer Duplik verzichte und vollumfänglich an ihren Ausführungen 

in der Beschwerdeantwort festhalte (act. G 7).

C.d. 

Auf die detaillierten Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den 

Inhalt der übrigen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden 

Erwägungen vertieft eingegangen.

C.e. 

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 

verpflichtet die Krankenkassen, aus der OKP unter anderem im Fall der Krankheit 

(Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten 

Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen 

zu übernehmen. Als Krankheit gilt dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen oder 

geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische 

Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat 

(Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830] i. V. m. Art. 1 Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 2 

lit. b KVG und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG erlässt 

das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) – nach Anhören der zuständigen 

Kommission – Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung 

bei Mitteln und Gegenständen, welche der Untersuchung oder der Behandlung dienen 

(siehe auch Art. 33 lit. e der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; 

SR 832.102]). Gemäss Art. 20 der Verordnung des EDI über Leistungen in der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; 

1.1. 

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SR 832.112.31) leistet die Versicherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, 

welche der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der 

Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von 

einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten 

Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der 

Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände 

sind in der MiGeL im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produktgruppen aufgeführt 

(Art. 20a Abs. 1 KLV). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine 

abschliessende (Positiv-)Liste (BGE 139 V 509 E. 4.1 mit weiteren Hinweisen; Mirjam 

Olah, N 74-81 zu Art. 25, in: Gabor Blechta/Philomena Colatrella/Hubert Rüedi/Daniel 

Staffelbach [Hrsg.], Krankenversicherungsgesetz, 

Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basler Kommentar, 2020). Folglich gehen Mittel 

und Gegenstände, die nicht in der MiGeL aufgeführt sind, nicht zu Lasten der OKP 

(BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen; BGE 139 V 509 E. 4.1 mit weiteren Hinweisen). 

Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. 

KV 360 S. 134 E. 5.1). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände 

höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von 

Mitteln und Gegenständen angegeben ist.

Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird sodann insbesondere durch 

Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt, welcher festhält, dass die Leistungen wirksam, 

zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1; sogenannte WZW-Kriterien). Die 

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).

1.2. 

Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gelten die 

Grundsätze der Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) und der 

freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Nach Letzterem haben die urteilenden 

Instanzen die Beweise frei, d. h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie 

umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, 

von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das 

Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts 

genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener 

Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die 

wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 

E. 3.2 und 3.3).

1.3. 

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2.

Bei der arteriellen Verschlusskrankheit der Beschwerdeführerin (vgl. zur genauen 

Diagnose KV-act. 4) handelt es sich unbestrittenermassen um eine Krankheit i. S. v. 

Art. 25 Abs. 1 KVG i. V. m. Art. 3 Abs. 1 ATSG. Unstrittig ist überdies, dass zur 

Behandlung dieser Krankheit bzw. deren Folgen, namentlich der 

Oberschenkelamputation, die Kosten für eine Neuversorgung mit einer 

Oberschenkelprothese rechts durch die Beschwerdegegnerin im Rahmen der OKP zu 

übernehmen sind. Die Beschwerdegegnerin hat am 15. März 2023 eine 

Kostengutsprache für eine Oberschenkelprothese mit einem C-Leg 4-Kniegelenk und 

Taleo Low Profile-Fuss (gemäss Kostenvoranschlag 10942 und SVOT-Tarif, 

CHF 30'697.10) aus der OKP erteilt (vgl. KV-act. 17). Zwischen den Parteien strittig und 

zu prüfen ist hingegen der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Kostenübernahme 

eines Prothesenkniegelenks Genium durch die Beschwerdegegnerin.

3.

Strittig und zu prüfen ist zunächst, ob grundsätzlich eine Leistungspflicht der 

Beschwerdegegnerin für eine Genium-Kniegelenkprothese bestehen kann.

Die Prothesen der Extremitäten sind – wie von der Beschwerdegegnerin korrekt 

ausgeführt (vgl. act. G 3 3) – unter der MiGeL Position Nr. 24.03.01.00.1 aufgeführt, 

wobei die Vergütung gemäss den Positionen des SVOT-Tarifs (die Unterlagen zum 

SVOT-Tarif sind abrufbar unter: https://orthorehasuisse.ch/uber-den-ors/svot-tarif/ 

[zuletzt besucht am 15. Dezember 2023]) zu erfolgen hat. Die Preise für 

Prothesenpassteile werden vom SVOT in der separaten Passteilliste geregelt. Diese ist 

gemäss Punkt 18 der Bemerkungen zum SVOT-Tarif abschliessend. Auf der 

Passteilliste ist unter der Position Nr. 7120.093.010 das C-Leg 4 aufgeführt. Das 

Genium-Kniegelenk ist auf der Liste hingegen nicht zu finden.

3.1. 

Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung im Bereich der UV und IV vermag 

der SVOT-Tarifvertrag für sich allein den sozialversicherungsrechtlichen, 

formellgesetzlichen Leistungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem 

Versicherer auf ein Hilfsmittel nicht rechtswirksam zu beschränken (BGE 141 V 30 E. 

3.2.3 mit Verweis auf BGE 132 V 215 E. 4.3.3). Dies hat auch die Beschwerdegegnerin 

in ihrem Einspracheentscheid grundsätzlich anerkannt (KV-act. 23-6 Ziff. 2.6.1). Das 

Bundesgericht begründete seine Auffassung damit, dass Tarifregeln keine eigenen 

Rechtsregeln sind, sondern nur eine Konkretisierung und Umschreibung der 

gesetzlichen und verordnungsmässigen Bestimmungen bzw. Vorgaben an die 

3.2. 

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4.  

Vollzugsorgane der Versicherung über die Art und Weise, wie diese ihre Befugnisse 

auszuüben haben (BGE 132 V 215 E. 4.3.3). Diese zutreffenden, grundsätzlichen 

Überlegungen haben ohne Weiteres auch im Bereich der Krankenversicherung zu 

gelten. Dies erscheint auch angesichts der in der MiGeL statuierten Anwendbarkeit des 

an sich für die UV/MV/IV abgeschlossenen SVOT-Tarifvertrags konsequent und 

sachgerecht.

Demnach kann aus Punkt 18 der Bemerkungen zum SVOT-Tarif, welcher festhält, 

dass die Passteilliste Prothetik abschliessend ist, nicht abgeleitet werden, ein nicht 

gelistetes Hilfsmittel müsse a priori gar nicht vergütet werden. Dass die beantragte 

Versorgung mit der Genium-Kniegelenkprothese nicht in der Passteilliste aufgeführt ist, 

führt somit – wie beschwerdeweise geltend gemacht (act. G 1-13 Ziff. 38) – nicht 

automatisch zur berechtigten Anspruchsverweigerung der Beschwerdegegnerin. Eine 

solche Interpretation würde – wie vorstehend (E. 3.2) dargelegt – den 

formellgesetzlichen Leistungsanspruch (Art. 25 Abs. 1 und 2 KVG) in unzulässiger 

Weise schmälern, zumal im vorliegenden Fall die Genium-Prothese auch durch die 

MiGeL Position Nr. 24.03.01.00.1 (Prothesen der Extremitäten) nicht ausgeschlossen 

ist. Vielmehr umfasst der Überbegriff der "Extremitäten" sowohl das C-Leg 4 wie auch 

das Genium.

3.3. 

Nachfolgend ist deshalb in Anwendung von Art. 32 Abs. 1 KVG bzw. mit Blick auf 

die WZW-Kriterien zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten der Genium-

Prothese aufzukommen oder zu Recht lediglich Kostengutsprache für ein C-Leg 4 

erteilt hat.

4.1. 

Die WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. hierzu BGE 128 V 159 E. 5a/

bb). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische 

oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit 

fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im 

Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am 

angestrebten Heilerfolg, der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 

psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 

E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren 

wirksamen und zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei 

vergleichbarem medizinischen Nutzen ist die kostengünstigste Variante 

beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 

130 V 532 E. 2.2; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts vom 28. März 2019, 

4.2. 

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9C_637/2018, E. 4.4 mit Hinweisen). Wo es nur eine Diagnose- oder 

Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der 

Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV; SR 101) die Leistung zu 

verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht 

(BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Gerhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer 

[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, 

Rz 329 ff.).

Beim C-Leg (Computerized Leg) handelt es sich um ein mikroprozessor-

gesteuertes Prothesenkniegelenk mit aktivitätsabhängiger elektronischer Kontrolle und 

Regelung der Stand- und Schwungphasenwiderstände gemäss dem individuellen 

Gang der versicherten Person. Eine komplexe Sensorik erfasst kontinuierlich die Daten 

in jeder Phase des Gehens und reguliert die Dämpfung der Hydraulik. Die 

prothesentragende Person kann sich bei unterschiedlichen Gehgeschwindigkeiten 

unbeschwert und sicher bewegen. Dies gilt auch für das Gehen auf verschiedenen 

Untergründen sowie für das alternierende Treppabgehen. Die hydraulische 

Standphasendämpfung sichert das Kniegelenk beim Fersenauftritt. Sie wird am Ende 

der Standphase bei Vorfusslast deaktiviert, um die Schwungphase mit geringem 

Energieaufwand einleiten zu können. Die Regelung der Schwungphase basiert auf 

«Echtzeitmessungen» auch für unterschiedliche Geschwindigkeiten, wobei das 

elektronische System durch ein Softwareprogramm gesteuert wird, welches im 

Mikrocontroller gespeichert ist und alle Mess- und Regelvorgänge koordiniert. In 

Zeitabständen von 20 Millisekunden werden Winkel und Momente ermittelt und von 

einem Mikroprozessor weiterverarbeitet. Die Energieversorgung erfolgt über einen in 

die Knieachse integrierten Lithium-Ionen-Akku, dessen Kapazität für 25-30 Stunden 

ausreicht (BGE 132 V 215 E. 2.1 mit Hinweisen). Das C-Leg 4 kam 1997 auf den Markt 

und bedeutete damals einen Quantensprung in der Entwicklung der Beinprothetik (vgl. 

https://silo.tips/download/dieser-artikel-erschien-im-magazin-handicap-das-magazin-

fr-lebensqualitt-ausgabe, pdf S. 1, zuletzt besucht am 24. November 2023). Im Jahr 

2011 kam sodann die Genium-Prothese auf den Markt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 

vom 10. Juli 2015, 8C_279/2014, Sachverhalt A). Bei der Genium-Prothese handelt es 

sich um eine neue Generation elektronischer Beinprothesensysteme, wobei das gleiche 

Konstruktionsprinzip wie beim C-Leg 4 verwendet wird. Das Kniesystem Genium ist 

jedoch mit Mikroprozessoren neuster Generation sowie zusätzlichen Sensoren und 

Steuerungselementen ausgestattet, die es erlauben, den Bewegungsablauf des 

Benutzers zu erkennen. Nach Angaben des Herstellers ermöglichen wichtige 

Innovationen in der Computertechnik ein mit den physiologischen Bewegungsabläufen 

fast identisches Gehen. Mit Hilfe dieser Prothese können versicherte Personen 

4.3. 

https://silo.tips/download/dieser-artikel-erschien-im-magazin-handicap-das-magazin-fr-lebensqualitt-ausgabe
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5.

Die (grundsätzliche) Wirksamkeit der beiden streitgegenständlichen Prothesen als Bein-

Ersatz steht vorliegend zu Recht nicht zur Diskussion, zumal es sich – wie vorstehend 

dargelegt – bei der Genium-Prothese um eine technische Weiterentwicklung des C-Leg 

4 handelt und diese auf demselben Konstruktionsprinzip basiert.

6.  

Hindernisse und Treppen alternierend (im Wechselschritt) überwinden und symmetrisch 

belasten. Dank der intuitiven Steuerung sind das Gehen (vorwärts und rückwärts) und 

Richtungswechsel sicher möglich und erfordern weniger Kraftaufwand und 

Konzentration. Die Genium-Prothese stellt eine technische Weiterentwicklung des C-

Leg 4-Modells dar und bietet einen besseren Komfort (BGE 143 V 190 E. 4 mit weiteren 

Hinweisen).

Da die Zweckmässigkeit der Genium-Prothese zwischen den Parteien zu Recht 

unumstritten ist (vgl. dazu auch die der Beschwerde beigelegte Übersichtsarbeit 

"Genium vs. C-Leg" [act. G 1.7]), ist nachfolgend im Wesentlichen noch die 

Zweckmässigkeit des C-Leg 4 zu prüfen. Sofern diese bejaht wird, liegt nämlich eine 

Auswahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen vor und ist 

entsprechend dem Wirtschaftlichkeitserfordernis bei vergleichbarem medizinischen 

Nutzen die kostengünstigere Variante zu wählen (vgl. vorstehende E. 4.2). Erweist sich 

das C-Leg 4 hingegen als nicht-zweckmässig, ist – mangels anderweitiger 

zweckmässiger Behandlungsmethode bzw. anderweitigem Prothesentyp – die 

Leistungspflicht für die Genium-Prothese zu bejahen.

6.1. 

Prothesen werden mit diversen handwerklichen Techniken aus verschiedenen 

Kunststoffmaterialien, Metallen und Silikonen hergestellt. Um zielorientiert die 

geeigneten Passteile der einzelnen Prothesen auszuwählen, arbeiten viele Hersteller mit 

der Einteilung nach Mobilitätsgraden. Was die medizinische Indikation für eine C-

Leg 4-Ausstattung anbelangt, beschränkt sich diese nach Empfehlung der 

Herstellerfirma und Auffassung von Fachleuten grundsätzlich auf einseitig 

Oberschenkelamputierte mit Mobilitätsgrad "uneingeschränkter Aussenbereichsgeher" 

oder "uneingeschränkter Aussenbereichsgeher mit besonders hohen Ansprüchen an 

die Mobilität" (BGE 132 V 215 E. 2.2), was den Mobilitätsgraden 3 + 4 entspricht. 

Folglich kann festgehalten werden, dass die Versorgung mittels C Leg 4-Prothese im 

Grundsatz wirksam und zweckmässig ist, die Mobilität der Beschwerdeführerin 

(Mobilitätsklasse 3; KV-act. 11) aufrechtzuerhalten. Gleiches gilt – wie erwähnt – 

6.2. 

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unbestrittenermassen auch in Bezug auf die Genium-Prothese und den Tale Low 

Profile Fuss, welche ebenfalls den Bedürfnissen der Mobilitätsklasse 3 entsprechen 

(KV-act. 9).

Das Argument, dass die Beschwerdeführerin eine erhöhte Mobilität für die Pflege 

ihres kranken Ehemanns benötige, welche lediglich die Genium-Prothese 

gewährleisten könne, kann nicht mehr angeführt werden, da dieser am 18. Juli 2023 

verstorben ist (act. G 1 S. 2 Ziff. 1). Im Weiteren ist anzufügen, dass die 

Beschwerdeführerin mit dem C-Leg 4 drei Millionen Schritte, d. h. ca. eine Million 

Schritte im Jahr, gemacht hatte, was – gemäss Orthopädie-Techniker C.___ – der 

Leistung einer nicht-amputierten Person gleichkommt (vgl. KV-act. 4-3 und act. G 1.5-1 

Ziff. 2). Das Argument der Beschwerdeführerin, das C Leg 4 behindere sie in ihrer 

Mobilität (vgl. act. G 1.3 S. 3 und act. G 1 Ziff. 33 und Ziff. 34), ist angesichts der 

erfolgten Nutzung der Prothese demnach ebenfalls nicht stichhaltig. Im Weiteren fällt 

auf, dass auf dem Erhebungsbogen der Mobilitätsklasse (KV-act. 11) auch nicht 

angekreuzt wurde, dass die Beschwerdeführerin viele Treppen steigen müsse. Das 

sinngemässe Argument der Beschwerdeführerin, dass die Zweckmässigkeit des C-Leg 

4 zu verneinen sei, da sie damit – im Gegensatz zum Genium – Treppen nicht im 

Wechselschritt nehmen könne (KV-act. 12), ist somit nicht stichhaltig.

6.3. 

 6.4. 

Hinsichtlich der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Rücken-, Hüft 

und Knieschmerzen im Zusammenhang mit dem Tragen der C Leg 4-Prothese (act. G 1 

Ziff. 35) ist vorab darauf hinzuweisen, dass sich Dr. B.___ diesbezüglich und auch 

hinsichtlich des Verschwindens der Schmerzen in ihrer Stellungnahme vom 26. August 

2023 (act. G 1.3 3 Ziff. 4 und 5) auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin 

stützt und ihr Bericht deshalb wenig aussagekräftig ist, zumal sie die Angaben – soweit 

für das Gericht erkennbar – nicht kritisch überprüft hat. Folglich kann den von Dr. B.___ 

diesbezüglich gemachten Ausführungen kein Beweiswert entsprechend einem ärztlich 

objektivierten Befund und grundsätzlich auch keine aussagekräftige Bedeutung 

hinsichtlich des tatsächlichen Schweregrads der Schmerzen zukommen. Gleiches gilt 

für die Aussage von Orthopädie-Techniker C.___, welcher in seiner Stellungnahme vom 

28. August 2023 ausgeführt hatte, die Belastung auf Knie, Hüfte und Rücken habe mit 

dem Genium-Gelenk reduziert werden können (act. G 1.5 Ziff. 6).

6.4.1. 

Unabhängig von der Schwere bzw. Relevanz der geklagten Rücken-, Hüft- und 

Kniebeschwerden ist – in Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin (act. G 3-4) – 

festzuhalten, dass solche Beschwerden bekanntlich ein vielfältiges Ursachenspektrum 

6.4.2. 

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haben können. Der Umstand, dass die Beschwerden offenbar nach Wechsel zur 

Genium-Prothese verschwunden sind (act. G 1-4 Ziff. 9), lässt keinen Rückschluss auf 

die Ursache derselben zu. Aus einer zeitlichen Konnexität kann bekanntlich nicht auf 

eine Kausalität geschlossen werden; in Bezug auf die Entstehung von Beschwerden 

bzw. der Unfallkausalität derselben entspricht es denn auch der gefestigten 

Rechtsprechung und Lehrmeinung, dass die Formel "post hoc ergo propter hoc" für 

sich alleine beweisrechtlich untauglich ist (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches 

Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. 1989, S. 460 N 1205; BGE 119 V 340), was 

umgekehrt auch für den Wegfall von Beschwerden nach Wegfall eines bestimmten 

Sachverhaltselements gelten muss. Dementsprechend hatte auch Dr. B.___ in ihrer 

Beurteilung vom 26. August 2022 festgehalten, sie könne die Frage, ob die Rücken- 

und Hüftbeschwerden durch die Versorgung mit einem C-Leg 4 bedingt seien, nicht 

mit kompletter Sicherheit beantworten, obwohl auffallend sei, dass sich die 

Beschwerden nach dem Wechsel zum Genium-Kniegelenk deutlich vermindert hätten 

(act. G 1.3-3 Ziff. 4). Damit ist jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich 

nachgewiesen, dass die geklagten Beschwerden tatsächlich eine Folge des Tragens 

des C-Leg 4 gewesen sind.

Selbst wenn dem so gewesen wäre, kann daraus nicht geschlossen werden, dass 

diese mit einer neu angepassten C-Leg 4-Prothese nicht ebenfalls verschwunden 

wären, zumal aus medizinischer Sicht unbestritten ist, dass die bisherige Prothese bzw. 

der Schaft aufgrund der Veränderung des Oberschenkelstumpfes nicht mehr richtig 

gepasst hatte (vgl. dazu namentlich die Beurteilung von Dr. B.___ vom 26. August 2023 

[act. G 1.3-3 Ziff. 5]). Entsprechend kann – entgegen dem nicht weiter begründeten 

Dafürhalten von Orthopädie-Techniker C.___ (vgl. act. G 1.5-2 Ziff. 6) – aus dem 

Umstand, dass mit dem Genium keine Rücken-, Hüft- und Knieschmerzen mehr 

bestehen, nicht gefolgert werden, dass eine Neuversorgung mit einem C-Leg 4 nicht 

zum selben Ergebnis geführt hätte und mithin ebenfalls zweckmässig bzw. der 

medizinische Nutzen vergleichbar gewesen wäre.

6.5. 

Die – nach der Versorgung mit dem Genium-Kniegelenk verschwundenen – 

Schmerzen am Schaft bzw. Oberschenkel sowie die Phantomschmerzen (vgl. 

insbesondere act. G 1-11 Ziff. 34) lassen sich ebenfalls nicht als Argument gegen die 

Zweckmässigkeit des C-Leg 4 anführen. Aus der sehr vagen Formulierung von 

Dr. B.___ in ihrer Beurteilung vom 26. August 2023, wonach die Verringerung derselben 

gut mit einer optimierten Belastung des Oberschenkelstumpfs in der Prothese erklärt 

werden könne (act. G 1.3-3 Ziff. 5), lässt sich nichts zu Gunsten der 

Beschwerdeführerin ableiten. Denn eine Anpassung des Schafts – und mithin eine 

6.6. 

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Optimierung der Belastung – wäre auch bei einer Neuversorgung mit einem C-Leg 4 

erfolgt.

Hinsichtlich des Gangbilds sowie der Sturz- bzw. Fast-Sturzereignisse ist 

festzuhalten, dass sich in den Ausführungen von Dr. B.___ (act. G 1.3-3 Ziff. 4) und in 

denjenigen des Orthopädie-Technikers C.___ (KV-act. 13-3 und act. G 1.5 Ziff. 6) keine 

medizinische Erklärung findet, welche für die Frage nach der Zweckmässigkeit 

herangezogen werden könnte. Vielmehr geben sowohl Dr. B.___ als auch der 

Orthopädie-Techniker C.___ hinsichtlich des Gangbilds lediglich ihre und die subjektive 

Wahrnehmung der Beschwerdeführerin wieder. Zufolge fehlender Quantifizierung kann 

hinsichtlich der Sturzereignisse sodann keine Überprüfung erfolgen, zumal ein allfälliger 

Rückgang von solchen zusätzlich von diversen anderen Faktoren (zum Beispiel 

geringere Mobilität, Risikobereitschaft etc.) abhängen wird. Mithin vermag die 

Beschwerdeführerin auch aus diesen Aussagen nichts für sich abzuleiten.

6.7. 

Soweit die Beschwerdeführerin – unter Verweis auf die Stellungnahmen von 

Dr. B.___ vom 27. Februar (KV-act. 14-2) und 26. August 2023 (act. G 1.3-2 Ziff. 3) – 

das Risiko einer Verschlechterung ihres gesundheitlichen Zustands ohne Versorgung 

mit einer Genium-Kniegelenkprothese geltend macht, da sie diesfalls die aufgrund ihrer 

Gefässerkrankung prophylaktisch notwendige Gehleistung nicht bewerkstelligen könne 

(act. G 1 11 Ziff. 33 f.), kann ihr auch in diesem Punkt nicht gefolgt werden. Wie 

vorstehend ausgeführt, entspricht das C-Leg 4 den Ansprüchen der beiden höchsten 

Mobilitätsgrade 3 und 4 (E. 6.2) und ist auch angesichts der faktischen Nutzung der 

Prothese keine wesentliche Einschränkung der Mobilität der Beschwerdeführerin mit 

dem C-Leg 4 ersichtlich (E. 6.3). Eine konkrete, echtzeitliche Gefahr für ihre Gesundheit 

bei einer Neuversorgung mit einem C-Leg 4-Kniegelenk ist somit nicht ersichtlich, 

zumal es der Beschwerdeführerin selbstredend weiterhin freistehen würde, im Falle des 

Eintritts einer solchen zu einem späteren Zeitpunkt ein neues Kostengutsprachegesuch 

für eine Versorgung mit einem Genium-Kniegelenk zu stellen.

6.8. 

Letztlich vermag die Beschwerdeführerin auch aus der beigelegten 

Übersichtsarbeit "Genium vs. C-Leg" (act. G 1.7) nichts für sich abzuleiten, da diese 

nichts über die Zweckmässigkeit im vorliegenden, konkreten Einzelfall auszusagen 

vermag.

6.9. 

Es mag zutreffen, dass eine Versorgung mit einer Genium-Kniegelenkprothese im 

Vergleich zur C Leg 4-Prothese gewisse Vorteile für die Beschwerdeführerin, 

namentlich in Bezug auf die Agilität, bietet. Entgegen dem Dafürhalten der 

Beschwerdeführerin sind die Vorteile jedoch nicht derart gewichtig, dass sie eine 

6.10. 

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7.  

8.  

Kostengutsprache für ein Genium-Kniegelenk rechtfertigen würden bzw. vermag die 

reine Steigerung der Lebensqualität nicht den Nachweis zu erbringen, dass die 

Beschwerdeführerin auf eine derart ausgerüstete Oberschenkel-Prothese angewiesen 

wäre.

Im vorliegenden Fall sind folglich keine höheren Ansprüche an die Prothese, als 

sie eine C-Leg 4-Prothese würde, ausgewiesen und ist somit nicht mit dem 

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass eine Neuversorgung 

mit einem C-Leg 4 den Anforderungen des privaten Alltags der Beschwerdeführerin 

nicht zu genügen vermag bzw. der angestrebte Therapieerfolg mit einer solchen 

Versorgung nicht erreichbar wäre. Es liegen deshalb keine Gründe vor, dem C-Leg 4 

die Zweckmässigkeit im Sinne der WZW-Kriterien abzusprechen. Im Ergebnis steht 

somit fest, dass das C-Leg 4 im vorliegenden Fall eine wirksame und zweckmässige 

Massnahme im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt.

6.11. 

Nachdem also mehrere wirksame und zweckmässige Behandlungsmethoden bzw. 

Hilfsmittel vorliegen, ist – im Sinne der Wirtschaftlichkeit – der kostengünstigeren 

Variante, d. h. dem C-Leg 4, den Vorzug zu geben. Die Oberschenkelprothese mit C-

Leg 4-Kniegelenksystem wird gemäss den Akten nämlich mit CHF 30'697.10 

veranschlagt (KV-act. 13-1 f.), wohingegen sich die Kosten der Prothese mit einem 

Genium-Kniegelenk auf CHF 44'548.70 belaufen würden (KV-act. 6).

7.1. 

Betreffend das Wirtschaftlichkeitserfordernis legte Fürsprecher Goecke dar, dass 

rein statistisch die behinderungsbedingte absolut notwendige Abgabe eines Geniums 

ein äusserst seltener Fall sei, welcher deshalb die Wirtschaftlichkeit nicht in Frage 

stelle, da die Krankenkassen dadurch nur in geringem Ausmass belastet würden (act. 

G 1 Ziff. 37). Diesem Argument kann nicht gefolgt werden, da sich das 

Wirtschaftlichkeitserfordernis, wie ausgeführt, auf die Wahl unter mehreren 

zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen bezieht. Die finanzielle 

Belastung der Beschwerdegegnerin aufgrund der potentiellen Anzahl der Versicherten 

ist für diese Abwägung nicht entscheidend.

7.2. 

Zusammengefasst hat die Beschwerdegegnerin zu Recht Kostengutsprache für 

eine Prothesen-Neuversorgung mit einem C-Leg 4-Gelenk erteilt und die 

Kostenübernahme für eine Genium-Prothese aus der OKP verneint.

8.1. 

© Kanton St.Gallen 2026 Seite 17/18

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9.  

10.

Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass gemäss bundesgerichtlicher 

Rechtsprechung die Austauschbefugnis zu bejahen ist (Entscheid des Bundesgerichts 

Den Eventualanträgen der Beschwerdeführerin, es sei gerichtlicherseits ein 

Gutachten in Auftrag zu geben (act. G 1 Ziff. 36) bzw. die Sache an die Verwaltung zur 

pflichtgemässen Abklärung zurückzuweisen, kann nicht gefolgt werden. So konnte 

anhand der vorliegenden Akten in Bezug auf die WZW-Kriterien und insbesondere die 

im Wesentlichen umstrittene Zweckmässigkeit der beiden Prothesen-Varianten ein 

überwiegend wahrscheinlicher Sachverhalt ermittelt werden.

8.2. 

Eine Verletzung des Diskriminierungsverbots (Art. 8 Abs. 2 BV und Art. 14 EMRK) 

liegt entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (act. G 1 Ziff. 31 und Ziff. 37) 

nicht vor. Wie sich aus den vorstehenden Ausführungen (E. 6) ergibt, hat das 

angerufene Gericht nach Würdigung der Beweislage eine umfassende und auf 

sachlichen Gründen beruhende Beurteilung des vorliegenden Einzelfalls vorgenommen, 

wobei es insbesondere auch die konkrete gesundheitliche Situation der 

Beschwerdeführerin berücksichtigt hat. Dabei kommt es zu demselben Schluss wie die 

Beschwerdegegnerin.

9.1. 

Auch liegt – entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin (act. G 1 Ziff. 39 

und Ziff. 40) – keine Verletzung des Übereinkommens über die Rechte von Menschen 

mit Behinderungen (UN-Behindertenrechtskonvention, BRK; SR 0.109; namentlich 

Art. 19 und Art. 25) vor. Unabhängig von der Frage nach der Justiziabilität der von der 

Beschwerdeführerin geltend gemachten Artikel der BRK (vgl. dazu die Botschaft zur 

Genehmigung des Übereinkommens vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von 

Menschen mit Behinderungen vom 19. Dezember 2012, BBl 2013 661, S. 674-676), 

beruht die Begründung der Beschwerdeführerin für eine Verletzung von Art. 19 lit. a 

BRK auf reiner Spekulation. Es kann nicht überwiegend wahrscheinlich festgestellt 

werden, worin die medizinischen Folgen einer Weiterverwendung des C-Leg 4 

bestanden hätten, in dem Sinne, dass unklar ist, ob die Beschwerdeführerin dadurch 

wirklich nicht mehr zuhause hätte wohnen können. Art. 25 lit. f BRK ist vorliegend 

ebenfalls nicht verletzt, da einerseits, wie bereits ausgeführt, keine Diskriminierung 

ersichtlich ist (vgl. E. 9.1) und anderseits Art. 25 lit. f BRK – entgegen der Ansicht der 

Beschwerdeführerin – nicht dahingehend ausgelegt werden kann, dass ein Recht auf 

das Höchstmass an Gesundheit im Sinne einer Versorgung mit den neuesten 

medizinischen Hilfsmitteln besteht.

9.2. 

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vom 18. Dezember 2012, 9C_216/2012, E. 4), weshalb die Beschwerdegegnerin der 

Beschwerdeführerin nach Rechtskraft dieses Entscheids die Kosten des C-Legs 4 

gemäss Kostengutsprache vom 15. März 2023 (CHF 30'697.10; KV-act. 17) zu 

erstatten hat (falls dies nicht schon geschehen ist), auch wenn die Beschwerdeführerin 

sich in der Zwischenzeit bereits die Genium-Gelenkprothese angeschafft hat.

11.  

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. Juli 2023 ist somit im Ergebnis 

nicht zu beanstanden. Die dagegen erhobene Beschwerde vom 31. August 2023 ist im 

Sinne der vorstehenden Erwägungen abzuweisen.

11.1. 

Gerichtskosten sind mangels gesetzlicher Grundlage im KVG keine zu erheben 

(Art. 61 lit. f  ATSG).

11.2. 
bis

Bei diesem Verfahrensausgang ist der Beschwerdeführerin keine 

Parteientschädigung auszurichten; die Beschwerdegegnerin hat – unabhängig vom 

Verfahrensausgang – keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG 

e contrario).

11.3. 

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	Entscheid Versicherungsgericht, 17.01.2024
	Art. 24 KVG i. V. m. Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG; MiGeL. Der SVOT-Tarifvertrag vermag den sozialversicherungsrechtlichen, formellgesetzlichen Leistungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Versicherer auf ein Hilfsmittel – auch im Bereich des KVG – nicht rechtswirksam zu beschränken. Aus der fehlenden Aufführung der Genium-Prothese in der Passteilliste kann nicht abgeleitet werden, eine solche müsse a priori gar nicht vergütet werden. Prüfung nach den WZW-Kriterien. Zweckmässigkeit des C-Leg 4 im vorliegenden Fall gegeben, weshalb diesem im Sinne der Wirtschaftlichkeit der Vorzug gegenüber der teureren Genium-Prothese zu geben ist. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Januar 2024, KV 2023/7). Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_138/2024.

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