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**Case Identifier:** 475007a9-7160-5b0f-a118-0d4370acbb85
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2010-08-25
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 25.08.2010 KV 2009/18
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2009-18_2010-08-25.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2009/18

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 24.03.2020

Entscheiddatum: 25.08.2010

Entscheid Versicherungsgericht, 25.08.2010
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV: Leistungspflicht für 
Zahnprothese aufgrund einer Kieferatrophie mit Grad Cawood VI gegeben. 
Relevanz eines allfällig mitverschuldeten Zahnausfalls (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. August 2010, KV 
2009/18). Aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_830/2010.

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und 

Versicherungsrichter Martin Rutishauser; a.o. Gerichtsschreiber Adrian Zogg

Entscheid vom 25. August 2010

in Sachen

H.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Christa Rempfler, Falkensteinstrasse 1, 

Postfach 112, 9006 St. Gallen,

gegen

avanex Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

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Sachverhalt:

A.       

A.a   Bei H.___, geb. 1940, wurde am 6. Oktober 2005 von Dr. med. dent. A.___ eine 

fortgeschrittene Atrophie des Oberkiefers (Resorptionsklasse VI nach Cawood 

[nachfolgend Cawood VI]) diagnostiziert. Gestützt auf Art. 17 lit. c Ziff. 3 (Osteopathien 

der Kiefer) der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) 

ersuchte Dr. A.___ am 30. Mai 2006 im Namen der Patientin bei ihrer damaligen 

obligatorischen Krankenversicherung, Helsana Versicherungen AG, um 

Kostengutsprache für die Wiederherstellung eines prothesefähigen Oberkiefers. Für die 

definitive Versorgung wurde ein beidseitiger Sinuslift sowie die Insertion von vier 

Implantaten vorgeschlagen (act. G 3.1/2). Mit wenigen Anpassungen stimmte die 

Helsana Versicherungen AG dem Gesuch um Kostengutsprache am 10. August 2006 

zu (act. G 3.1/3).

A.b   In der Folge wechselte die Patientin den Krankenversicherer und war ab 1. Januar 

2008 bei der avanex Versicherungen AG (nachfolgend avanex) im Rahmen der 

obligatorischen Krankenpflege versichert (act. G 3.1/1). Am 17. Juli 2008 stellte Dr. 

A.___ der avanex für Behandlungen, die er an der Versicherten zwischen dem 3. Januar 

und 16. Juli 2008 vorgenommen hatte, Fr. 9'425.30 in Rechnung. Es handelte sich 

hierbei um Aufwendungen im Zusammenhang mit der Anfertigung und dem Einsetzen 

einer Hybridprothese (act. G 3.1/4). Mit Schreiben vom 28. Juli 2008 teilte die avanex 

Dr. A.___ mit, dass es sich diesbezüglich um keine Pflichtleistung handle, da Prothesen 

keine direkte Behandlung von Atrophien seien. Im Zusammenhang mit Art. 17 lit. c 

Ziff. 3 KLV sei der Krankenversicherer lediglich für die Wiederherstellung eines 

prothesefähigen Kiefers leistungspflichtig (act. G 3.1/5).

A.c   Die avanex stellte der Versicherten in der Folge eine anfechtbare Verfügung 

datierend vom 13. Januar 2009 zu. Darin wiederholte sie ihre Haltung, wonach es sich 

bei der Behandlung im Zusammenhang mit der Prothese für den Oberkiefer um keine 

Pflichtleistung handle und sie daher keine Kosten übernehmen werde (act. G 3.1/10).

B.       

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B.a   Mit Schreiben vom 10. Februar 2009 erhob die Versicherte Einsprache gegen die 

Verfügung vom 13. Januar 2009 (act. G 3.1/11).

B.b   Gemäss Auskunft der Versicherten war B.___, kant. appr. Zahnarzt, über 40 Jahre 

lang ihr behandelnder Zahnarzt (act. G 3.1/13). Auf Anfrage der avanex teilte B.___ am 

1. Mai 2009 schriftlich mit, dass die Versicherte seit vielen Jahren Zahnfleischschwund 

verbunden mit Zahnlockerung beklage. Er habe ihr am 9. März 2004 letztmals zwei 

Zähne wegen starker Lockerung extrahiert. Ausserdem wisse er nicht, seit wann die 

Versicherte eine Totalprothese trage. Ihr letzter Besuch in seiner Praxis habe am 

28. Oktober 2004 stattgefunden (act. G 3.1/14, 15). Mit Schreiben vom 8. Mai 2009 

teilte die Versicherte der avanex mit, dass sie seit Dezember 2005 bei Dr. A.___ in 

Behandlung sei. Dieser habe ihr die restlichen Zähne entfernt sowie eine provisorische 

Totalprothese verpasst. Dies sei mit dem Ziel erfolgt, einen Aufbau des Kieferknochens 

mit anschliessendem Implantat vorzunehmen (act. G 3.1/17). Gemäss einer von der 

avanex erstellten Aktennotiz habe B.___ dem Versicherer am 9. Juni 2009 die 

telefonische Auskunft erteilt, dass er nicht alle gestellten Fragen beantworten könne, da 

er selber nicht mehr viel wisse. Er habe weiter erwähnt, dass am 9. März 2004 die 

Zähne bzw. Zahnwurzeln der Zähne 13 und 23 extrahiert worden seien. Die Zähne des 

Oberkiefers seien ausschliesslich wegen Parodontose entfernt worden, welche in den 

ganzen 40 Jahren nicht behandelt worden sei. Auch hätten keine Besuche bei einer 

Dentalhygienikerin stattgefunden. Die Versicherte habe schon seit längerem im 

Oberkiefer eine Teilprothese getragen (act. G 3.1/18).

B.c   Am 27. Juni 2009 kam Dr. Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Kiefer- und 

Gesichtschirurgie mit Fachausweis Vertrauensarzt (SGV), in einer vertrauensärztlichen 

Stellungnahme zum Schluss, dass eine schwere Atrophie des zahnlosen Kiefers 

(Cawood VI) eine Pflichtleistung bezüglich der Wiederherstellung eines 

prothesenfähigen Kiefers darstelle, jedoch nicht bezüglich des darauf einzugliedernden 

Zahnersatzes. Als Begründung führte er an, dass der Zahnersatz in Form einer 

Prothese nur wegen vermeidbaren Zahnverlusts notwendig geworden sei (act. 

G 3.1/20).

B.d   Mit Einspracheentscheid vom 15. September 2009 wies die avanex die 

Einsprache vom 10. Februar 2009 ab (act. G 3.1/21).

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C.       

C.a   Gegen diesen Entscheid erhob die Rechtsvertreterin der Versicherten, 

Rechtsanwältin lic. iur. Ch. Rempfler, St. Gallen, am 14. Oktober 2009 Beschwerde mit 

dem Antrag, der Einspracheentscheid vom 15. September 2009 sei aufzuheben und 

die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten des Zahnersatzes 

(Hybridprothese) von Fr. 9'425.30 zu übernehmen, alles unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge. Zur Begründung führte sie unter anderem aus, dass eine 

Atrophie Cawood VI nicht allein infolge eines Zahnverlustes entstehe, woraus zu 

schliessen sei, dass eine krankhafte Entwicklung hinzukommen müsse. Der 

Knochenaufbau und die Implantate seien als alleinige Massnahme vollkommen sinnlos, 

weil als Folge der Erkrankung der vorhandene Zahnersatz nicht mehr habe verwendet 

werden können. Zudem seien die Ursachen der Alveolarfortsatzresorption nach 

Zahnverlust als vielfältig beschrieben und zu einem grossen Teil noch nicht vollständig 

geklärt. Ausserdem habe das Bundesgericht entschieden, dass in den in Art. 17 KLV 

aufgeführten Fällen die Kosten der Wiederherstellung (Zahnprothesen) zu Lasten der 

obligatorischen Krankenversicherung gingen (act. G 1).

C.b   Mit Beschwerdeantwort vom 13. November 2009 beantragte die 

Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerde vom 14. Oktober 2009 vollumfänglich 

abzuweisen sei; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der 

Beschwerdeführerin. Zur Begründung führte sie unter anderem aus, dass die Atrophie 

des Oberkiefers mit Schweregrad Cawood VI durch die Beschwerdeführerin 

verschuldet sei und somit hätte vermieden werden können. Der Leistungsumfang 

beschränke sich auf die Wiederherstellung eines prothesefähigen Kiefers. Da der 

Zahnverlust vermeidbar gewesen wäre, bestehe bezüglich des einzugliedernden 

Zahnersatzes in Form einer Hybridprothese keine Leistungspflicht (act. G 3).

C.c   Mit Replik vom 20. Januar 2010 hielt die Beschwerdeführerin am Rechtsbegehren 

gemäss Beschwerde fest (act. G 8).

C.d   Mit Datum 25. Januar 2010 reichte die Beschwerdegegnerin die Duplik ein. Auch 

sie hielt an den Anträgen gemäss Beschwerdeantwort fest (act. G 10).

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C.e   Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt 

der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen 

eingegangen.

Erwägungen:

1.        

1.1    Streitig und zu prüfen ist, ob von der Beschwerdegegnerin die Kosten für die 

Zahnprothese als gesetzliche Pflichtleistungen zu übernehmen sind.

1.2    Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die 

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im 

Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der 

Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag eines Arztes 

oder einer Ärztin Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der 

genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im 

Krankheitsfall der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem 

Mass überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine 

schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder 

durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b 

KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen 

notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Voraussetzung ist, dass das Leiden 

Krankheitswert erreicht. Die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu 

übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress 

KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; 

SR 832.102] und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG; SVR 2008 KV Nr. 3 S. 8 [Urteil des 

Bundesgerichts 9C_50/2007 vom 10. Juli 2007] E. 4.1).

1.3    Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit 

Art. 33 lit. d KVV hat das Eidgenössische Departement des Innern in der KLV zu jedem 

der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG eine eigene Bestimmung erlassen, 

nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. 

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In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des 

Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen 

von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 

KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu 

zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die 

schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme 

notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die 

zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind. Wie das 

Bundesgericht in BGE 124 V 185 entschieden und danach mehrmals bestätigt hat, sind 

die in Art. 17 - 19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, 

abschliessend aufgezählt (vgl. BGE 129 V 275 = Pra. 93 Nr. 166 E. 3.2 und BGE 127 V 

328 E. 3a).

1.4    Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gehören 

namentlich Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile, u.a. Osteopathien 

und die Osteomyelitis der Kiefer (Art. 17 lit. c Ziff. 3 und 5 KLV). Alle in Art. 17 lit. a-f 

KLV aufgezählten Erkrankungen des Kausystems gelten grundsätzlich als schwer im 

Sinn des Ingresses dieser Bestimmung. Bei feststehender Diagnose stellt sich damit 

die Frage der Schwere der Erkrankung, von hier nicht interessierenden Ausnahmen 

abgesehen, nicht mehr. Allgemein setzt eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung 

des Kausystems im Sinn von Art. 17 Ingress KLV ein durch prophylaktische 

Massnahmen im Sinn und im Rahmen zumutbarer Mund- und Zahnhygiene nicht zu 

verhinderndes pathologisches Geschehen voraus, welches zu erheblichen Schäden an 

Zähnen, Kieferknochen oder Weichteilen geführt hat oder nach klinischem und 

allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit dazu führen würde (SVR 

2008 KV Nr. 3 S. 8 [Urteil des Bundesgerichts 9C_50/2007 vom 10. Juli 2007] E. 4.1 f. 

mit Hinweisen).

2.        

2.1    Mit Stellungnahme vom 27. Juni 2009 teilte der Vertrauensarzt der 

Beschwerdegegnerin unter anderem mit, dass die auf den Röntgenbildern aus den 

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Jahren 1997 und 1998 abgebildeten Zähne (fünf Zähne im Ober- und zwei im 

Unterkiefer) einen weit fortgeschrittenen parodontalen Knochenschwund aufweisen 

würden. Die Parodontose sei eine Folge einer Parodontitis, welche in jedem Fall als 

Ursache eine ungenügende Mundhygiene habe. Mit einer regelmässigen Kontrolle 

sowie einer korrekten Mundhygiene wäre dies vermeidbar. Die primäre Ursache einer 

Kieferatrophie sei in jedem Fall der Zahnverlust. Eine schwere Kieferatrophie (Cawood 

VI) sei nicht primär durch eine Osteoporose bedingt, sondern könne auch ohne 

Osteoporose auftreten. Der Vertrauensarzt schloss aus den Auskünften des ehemals 

behandelnden Zahnarztes sowie aus vorhandenen Röntgenbildern, dass die Zähne 

aufgrund parodontosebedingter Lockerung hätten entfernt werden müssen. Der 

Zahnverlust sei Folge der über Jahrzehnte ungenügenden Zahnpflege. Weiter führte er 

aus, dass es bekannterweise nach Zahnverlust als Folge einer schweren Parodontose 

bzw. Parodontitis zu einer stärkeren Atrophie des Kiefers komme als in Fällen, in denen 

durch beispielsweise Karies geschädigte Zähne entfernt würden. Der 

parodontosebedingte Knochenabbau führe in der Folge auch zu einer stärkeren 

Atrophie des zahnlosen Kiefers. Dies dürfte den wesentlichen Faktor für die schwere 

Kieferatrophie bei der Versicherten darstellen. Daneben käme noch eine ungenügende 

Prothesennachsorge als beeinflussender Faktor der Kieferatrophie in Frage. Der 

Vertrauensarzt kommt in seiner Stellungnahme zum Schluss, dass eine schwere 

Atrophie des zahnlosen Kiefers (Cawood VI) gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV eine 

Pflichtleistung bezüglich der Wiederherstellung eines prothesenfähigen Kiefers 

darstelle, jedoch nicht bezüglich des darauf einzugliedernden Zahnersatzes, weil der 

Zahnersatz in Form einer Prothese nur wegen vermeidbarem Zahnverlust notwendig 

geworden sei (act. G 3.1/20). Wie nachfolgend dargelegt wird, kann die Frage 

offenbleiben, ob der Zahnverlust von der Beschwerdeführerin möglicherweise 

mitverschuldet wurde.

2.2    Gemäss KVG-Leitfaden 1999 der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und 

Gesichtschirurgie (SGKG) treten Osteopathien der Kiefer im Sinn von Art. 17 lit. c Ziff. 3 

KLV als pathologische Skelettrarefizierung (z.B. primäre/sekundäre Osteoporose), 

echte Mineralisationsstörungen (z.B. Osteomalazie), lokale pathologische 

Knochenneubildungen mit Funktionseinschränkung (z.B. lokale Osteodystrophie) oder 

extreme, nicht altersentsprechende Atrophie des Kieferknochens auf (z.B. Morbus 

Blunschli/Uehlinger). Nach dem Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das 

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Kausystem der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO (3. Aufl. Bern 2008, 

S. 39; nachfolgend KVG-Atlas) zeigt das klinische Erscheinungsbild im Kieferbereich 

eine extreme Atrophie des Kieferknochens, auch den Kieferkörper betreffend, sodass 

aus anatomisch-morphologischen Gründen kein Zahnersatz eingegliedert werden 

kann. Nach Cawood werden sechs Atrophiegrade unterschieden. Der Atrophiegrad VI 

wird so definiert, dass der ganze Alveolarfortsatz bis auf die Kieferbasis abgebaut ist. 

Die Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin (Vol 108: 9/1998, S. 872 mit Hinweisen) 

beschreibt die Ursachen der Alveolarfortsatzresorption nach dem Zahnverlust als 

vielfältig und zu einem grossen Teil auch noch nicht völlig geklärt. Durch das Fehlen 

eines adäquaten Reizes, welcher vom be- und entlasteten Parodont ausgehe, werde im 

Rahmen des physiologischen Alveolarknochen-"Turnovers" mehr ab- als angebaut. 

Auch die Häufigkeit, Richtung und das Ausmass der auf den zahnlosen Kieferkamm 

einwirkenden Kräfte (Lippen-, Wangen-, und Zungendruck) würden ebenso eine Rolle 

spielen wie die Konstruktion und der Sitz der prothetischen Versorgung. Zusätzlich 

könnten systemische Faktoren (Alter, Geschlecht), aber auch Störungen des 

Hormonhaushalts, metabolische Faktoren sowie lokale entzündliche Vorgänge zu einer 

Beschleunigung des Abbauprozesses und zu einer Verringerung der lokalen 

Knochenqualität (welche durch die Knochendichte und die Architektur der 

Spongiosatrabekel charakterisiert sei) beitragen. Welche Ursachen bzw. Krankheiten 

aber speziell oder ausschliesslich zu einem Cawood VI führen, werden nicht weiter 

erörtert, jedoch dürfte dies die Summierung mehrerer Ursachen sein (Schweizer 

Monatsschrift für Zahnmedizin, Vol 108: 9/1998, S. 873).

2.3    Gemäss Rechtsprechung kann beim Nachweis einer extremen Atrophie per se 

und ohne weitere fachärztliche Untersuchung eine Osteopathie des Kieferknochens mit 

Beteiligung des Kieferkörpers angenommen werden, was eine Leistungspflicht nach 

Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV bewirkt. Dies ist der Fall, wenn der ganze Alveolarfortsatz des 

Alveolarknochens bis auf die Kieferbasis abgebaut ist (Urteil des Bundesgerichts 

9C_584/2008 vom 3. November 2008 E. 3.3). Folglich ist bei Vorliegen einer Atrophie 

Cawood VI von einer pathologischen Atrophie auszugehen, während bei einem bloss 

teilweisen, aber nicht ganzen Abbau des Alveolarfortsatzes im gesamten Ober- oder 

Unterkiefer die Leistungspflicht der Krankenpflegeversicherung vom zusätzlichen 

Nachweis einer Grundkrankheit in Form von Osteoporose, Osteomalazie oder 

Osteodystrophie abhängig ist. Der Zustand eines bis auf die Kieferbasis abgebauten 

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Alveolarfortsatzes kann nicht allein auf Zahnverlust zurückgeführt werden (SVR 2008 

KV Nr. 3 S. 8 [Urteil des Bundesgerichts 9C_50/2007 vom 10. Juli 2007] E. 5.2.1; KVG-

Atlas S. 39) und ist somit als nicht vermeidbar zu betrachten (Entscheid des 

Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2006.00074 vom 29. März 2008 

E. 4.1). Es muss also eine weitere Ursache hinzukommen, damit dieser Abbaugrad 

erreicht werden kann.

2.4    Unstrittig ist, dass bei der Beschwerdeführerin eine fortgeschrittene Atrophie des 

Oberkiefers (Cawood VI) vorlag. So räumt die Beschwerdegegnerin diesbezüglich auch 

ein, dass der damalige Krankenversicherer die Wiederherstellung eines 

prothesenfähigen Kiefers zu Recht als Pflichtleistung gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV 

anerkannt und die entsprechenden Kosten übernommen habe (act. G 3).

2.5    Wäre gemäss Geltendmachung der Beschwerdegegnerin (entgegen der 

bundesgerichtlichen Rechtsprechung, wonach ein Atrophiegrad Cawood VI immer 

unter Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV fällt) die Atrophie des Oberkiefers durch die 

Beschwerdeführerin aufgrund des vermeidbaren Zahnverlustes verschuldet worden 

und hätte somit vermieden werden können, müsste konsequenterweise gefolgert 

werden, dass bereits der Aufbau des Oberkiefers zumindest teilweise hätte von der 

Beschwerdeführerin getragen werden müssen. Die Beschwerdegegnerin führt jedoch 

an, dass der Aufbau des Oberkiefers richtigerweise vollständig vom damaligen 

Krankenversicherer übernommen worden sei. Damit impliziert sie (dem Entscheid des 

Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2006.00074 vom 29. März 2008 

E. 4.1 entsprechend, vgl. E. 2.3), dass ein Cawood VI nicht vermeidbar ist.

3.        

3.1    Wie bereits ausgeführt, ist eine extreme, nicht altersentsprechende Kieferatrophie 

vom Grad Cawood VI als Osteopathie im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV 

anzuerkennen (vgl. E. 2.3). Die Wiederherstellung eines prothesenfähigen Kiefers wurde 

daher vom damaligen Krankenversicherer unbestrittenermassen und zu Recht als 

Pflichtleistung anerkannt. Was die Leistungspflicht für die Steg- und Hybridprothetik 

anbelangt, hat die soziale Krankenversicherung Ersatz für künstliche Zähne, die wegen 

normaler Abnützung ihre Funktionstauglichkeit verloren haben, zu erbringen, wenn die 

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vorangegangene zahnärztliche Versorgung ein Tatbestand nach Art. 31 Abs. 1 oder 2 

KVG war (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 

Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz. 456). Analog zum 

Vorerwähnten ist vorliegend eine Leistungspflicht betreffend die Hybridprothese 

ebenfalls angezeigt, da die bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte schwere 

Kieferatrophie eine Kausystemerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG 

darstellt.

3.2    Die Beschwerdegegnerin erwähnt richtigerweise, dass ein Zahnverlust eine 

Kieferatrophie (mit)verursachen kann. Jedoch kann - wie dargelegt - allein aufgrund 

eines Zahnverlusts keine Atrophie mit Grad Cawood VI erreicht werden (vgl. E. 2.3). Da 

bei der Beschwerdeführerin gerade eine Erkrankung des Kausystems vorliegt, deren 

Ursache nicht allein beim Zahnverlust liegt, ist es unerheblich, ob der Verlust der Zähne 

hätte vermieden werden können oder nicht. Andernfalls hätte dies eine 

Ungleichbehandlung von Versicherten zur Folge, die an der identischen, nicht (also 

auch nicht durch zumutbare Hygienemassnahmen) vermeidbaren Erkrankung leiden. 

Die Beschwerdegegnerin sieht demgegenüber die Ungleichbehandlung darin, dass bei 

einem Atrophiegrad I-V die Prothese nicht von der Krankenversicherung übernommen 

würde, bei einem Grad VI jedoch schon. Das ist aber insofern nicht der Fall, als bei 

einer weniger weit fortgeschrittenen Atrophie ebenfalls eine Leistungspflicht besteht, 

sofern zusätzlich als Grundkrankheit eine Osteoporose, eine Osteomalazie oder eine 

Osteodystrophie nachgewiesen werden kann (vgl. E. 2.3).

3.3    Die zahnärztlichen Massnahmen richten sich bei einer Kieferatrophie im Sinne 

von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV auf die Erhaltung beziehungsweise Wiederherstellung der 

Kaufähigkeit, eventuell Rekonstruktion der Alveolarfortsätze sowie eventuell Implantate 

(KVG-Atlas S. 40). Da mittels einer Hybridprothese die Kaufähigkeit wiederhergestellt 

wird, bildet diese Bestandteil der zahnärztlichen Massnahmen, welche im 

Zusammenhang mit einer Atrophie, wie sie bei der Beschwerdeführerin vorliegt, zu 

ergreifen sind. In den in Art. 17 KLV aufgeführten Fällen, worunter der vorliegende zu 

subsumieren ist, gehen die Kosten der Wiederherstellung (Zahnprothesen) zu Lasten 

der obligatorischen Krankenversicherung (BGE 125 V 16 E. 3 S. 19 f.). Die 

Beschwerdegegnerin wendet dagegen ein, dass diese bundesgerichtliche 

Rechtsprechung auf den vorliegenden Fall keine Anwendung finde. Die Erkrankung in 

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BGE 125 V 16 (Osteomyelitis der Kiefer) unterscheide sich von der vorliegenden in der 

Weise, dass eine Kieferatrophie mit Grad Cawood VI Ursache (die Beschwerdegegnerin 

meinte wohl "Folge") eines vermeidbaren Zahnverlustes sei (act. G 3). Da jedoch ein 

Zahnverlust nicht alleinige Ursache für eine Kieferatrophie mit Cawood VI sein kann 

und ein solcher Abbau immer von Art. 17 lit. c Ziff. 3 erfasst wird (vgl. E. 2.3), findet 

BGE 125 V 16 auch auf den vorliegenden Fall Anwendung.

3.4    Die Beschwerdegegnerin macht weiter geltend, die Beschwerdeführerin habe 

kein vorgängiges Gesuch um Kostengutsprache eingereicht (act. G 3). Bei einer 

Kostengutsprache handelt es sich nicht um eine formelle Anspruchsvoraussetzung im 

einzelnen Leistungsfall. Die Vorabgenehmigung ist lediglich ein Instrument zur Kontrolle 

der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der geplanten Behandlung. Die fehlende 

vorgängige Zustimmung hat nicht den Untergang des Leistungsanspruchs zur Folge. 

Eine fehlende Zustimmung kann allenfalls dort einen bestehenden Leistungsanspruch 

vernichten, wo die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Behandlung 

nachträglich nicht mehr beurteilt werden kann und die Beweislosigkeit damit auf die 

versicherte Person zurückfällt (analog Eugster, a.a.O., Rz. 339). Im vorliegenden Fall ist 

es offensichtlich, dass ein vor der Behandlung gestelltes Gesuch um Kostengutsprache 

zu keinen besseren Beurteilungsmöglichkeiten betreffend die Zweckmässigkeit und die 

Wirtschaftlichkeit geführt hätte. Somit war nicht zwingend notwendig, dass die 

Beschwerdeführerin bzw. ihr behandelnder Zahnarzt ein Gesuch um Kostengutsprache 

stellten, insbesondere nachdem das vorgängig bei der Helsana Versicherungen AG 

eingereichte von dieser positiv beschieden wurde und es sich bei der avanex ebenfalls 

um eine Krankenversicherung der Helsana-Gruppe handelt.

4.        

4.1    Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gutzuheissen. Der 

Einspracheentscheid vom 15. September 2009 ist aufzuheben und die Sache an die 

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerdegegnerin hat über den 

Anspruch der Beschwerdeführerin auf Versicherungsleistungen unter Berücksichtigung 

von Art. 32 KVG neu zu verfügen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a 

des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; 

SR 830.1]).

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4.2 Hingegen hat die Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf 

eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Mit der Beschwerde hat die Vertreterin 

der Beschwerdeführerin Aufwendungen im Gesamtbetrag von Fr. 2'740.90 geltend 

gemacht und mit der Replik zusätzlich Fr. 1'187.95 (act. G 1.1, 8.1). In der 

Verwaltungsrechtspflege wird das Honorar vom Gericht pauschal festgesetzt, wobei 

der Rahmen vor Versicherungsgericht in der Regel Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.-- beträgt 

(Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarverordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten 

[HonO; sGS 963.75]). Vorliegend erscheint der Betrag von pauschal Fr. 3'500.-- 

(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) in Anbetracht der Bedeutung der 

Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses als angemessen. Zur Deckung ihrer 

Auslagen ist der Beschwerdeführerin somit eine Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- 

zuzusprechen.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.       In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 

15. September 2009 aufgehoben, und es wird die Sache an die Beschwerdegegnerin 

zurückgewiesen, damit diese über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf 

Versicherungsleistungen neu im Sinn der Erwägungen verfüge.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.       Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung 

von Fr. 3'500.-- zu bezahlen.

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	St.Galler Gerichte
	Entscheid Versicherungsgericht, 25.08.2010
	Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV: Leistungspflicht für Zahnprothese aufgrund einer Kieferatrophie mit Grad Cawood VI gegeben. Relevanz eines allfällig mitverschuldeten Zahnausfalls (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. August 2010, KV 2009/18). Aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_830/2010.

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		2025-07-19T13:28:08+0200
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