# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7b1cb385-b55b-51e4-903b-5a34b6e296b7
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-01-31
**Language:** de
**Title:** Krankentaggeldanspruch verneint wegen individueller Ausschlussvereinbarung betreffend eine Aortenstenose. Rückerstattungsanspruch der Versicherung begründet. (BGE 4A_153/2015)
**Docket/Reference:** KK.2013.00022
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2013.00022.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00022
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
31. Januar 2015
in Sachen
X.___
Kläger
und Widerbeklagter
vertreten durch Rechtsanwältin
Dr.
Sonja Gabi
Gabi/
Zarro
/von Gunten, Rechtsanwälte
Flurstrasse 30, 8048 Zürich
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
Beklagte
und Widerklägerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 19
54
, war bei
der
Y.___
AG
als Geschäftsführer
tätig und als
solcher
bei der
Helsana Zu
satz
ver
sicherungen
AG
(nach
fol
gend:
Helsana
) kollektivkrankentaggeld
versichert nach dem Bundes
gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), und z
war mit ei
ner
Summen
ver
sicherung
auf den Betrag von Fr. 96‘000.--
für die Dauer von 730 Tagen
inklusive einer Warte
frist von 30 Tagen pro Fall (Urk.
7/1
).
Nebst den Allgemeinen
Ver
siche
rungsbedingungen
(AVB) für die Helsana Business
Salary
Kollektiv-Tag
geldversicherung
nach VVG, Ausgabe 2006
(Urk. 7/2)
, wurde
n
für
den Ver
sicher
ten individuelle besondere Versicherungsbedingungen
gemäss dem
Schrei
ben vom 20. November 2006
, namentlich
ein
Leistungsvor
behalt
zu einer
Aortenstenose
(Urk. 7/3),
vereinbart (Urk.
7/1 S. 2
).
1.2
Mit undatiertem For
mular wurde der
Helsana
eine krankheitsbedingte 100%ige Arbeits
un
fähig
keit ab dem
3. September 2012
g
emeldet (U
rk. 7/7
). Die
Helsana
erbrachte in der Folge Krankentaggelder
für die Zeit ab dem 3. September 2012, welche sie per Ende Oktober 2012 wieder einstellte. Ausserdem forderte sie die bereits erbrachten Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 7‘627.40 mit der Be
gründung wieder zurück, wegen des Leistungsausschlusses betreffend die Diag
nose
Aortenstenose
bestehe im gemeldeten Fall kein Anspruch auf
Taggeld
leis
tungen
(Schreiben vom
13. November 2012, Urk. 7/17
).
Im weiteren
Schrif
ten
wechsel
mit dem Versicherten hielt die Helsana an ihrem St
andpunkt fest
(Schreiben vom 7.
Dezember 2012, Urk. 7/21
, und vom 5. April 2013, Urk. 7/32).
2.
Mit Eingabe vom
11. Juni 2013
erhob
der
Versicherte Klage gegen die
Helsana
und bean
tragte,
es sei festzustellen, dass die für die Periode vom
3.
September bis 3
1.
Oktober 2012 erfolgten Taggeldleistungen der Beklagten an ihn zu Recht erfolgt seien, und die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Taggelder im Umfang von
Fr.
16‘043.85
für die Periode vom 1. November bis 31.
Dezember 2012 auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit und von
Fr.
4‘076.70 für die Per
iode vom 1. bis 31. Januar 2013 auf der Basis einer 50%igen Arbeitsun
fähig
keit nachzuzahlen (Urk. 1 S. 1).
Die Be
klagte schloss
in der Klage
antwort vom
11. Juli 2013
auf Abweisung der Klage
und erhob Widerklage mit dem
Rechts
begehren
, es sei der Kläger und Widerbeklagte zu verpflichten, ihr den Betrag
von
Fr.
7‘627.40 für
im Zeitraum vom 3. September bis 3
1.
Oktober 2012
zu Un
recht bezogene Taggelder zurückzuerstatten
(Urk. 6 S. 2).
Der Kläger
und
Wi
der
beklagte
(nachfolgend: Kläger)
hielt in der Replik und Widerklageantwort an
seinen Anträgen fest und ersuchte
um
Abweisung der Widerklage (Urk. 11 S. 1).
Auch die Beklage
und Widerklägerin (nachfolgend: Beklagte)
hielt in der Duplik und Widerklagereplik vom 11. Dezember 2013 an ihren Anträgen fest (Urk. 16
S. 2). Der Kläger verzichtete mit Eingabe vom 16. Dezember 2013 auf eine
Wi
der
klageduplik
(Urk. 19).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1
.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes
ge
setz über die Krankenversicher
ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs.
3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG).
Dazu gehören auch
Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach
dem
VVG
(BGE 138 III 2, 558 E. 2).
Die
Kantone können gestützt auf Art.
7 der Schweizerischen Zivil
pro
zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In
stanz
für Streitig
keiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zü
rich liegt die Zu
ständigkeit beim Sozial
versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2
lit
.
b des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht,
GSVGer
). Das Verfahren rich
tet sich
nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung ge
langt (Art. 24
3 Abs. 2
lit
.
f ZPO) und die Klage direkt beim
Sozialversicherungs
g
ericht
an
hängig zu machen ist (
BGE 138 III 558
E.
3.2 und
E.
4.6).
Die sachliche und örtliche Zu
ständig
keit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage
ist
un
strittig gegeben
.
1
.2
Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhän
gig vom Streitwert von Amtes we
gen fest (Untersuchungsmaxime; Art. 247 Abs. 2
lit
.
a ZPO
).
Der
Untersu
chungs
grundsatz
, wonach das Gericht alle rechtserheb
lichen
Sachverhaltsele
mente
zu berücksich
tigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht unein
geschränkt; er findet
sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Par
teien
nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sach
ver
halts mit
zuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a;
Mazan
in: Basler Kommentar zur Schweize
rischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Eben
so schliesst er die anti
zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundes
ge
richts 5C.206/2006 vom 9. No
vember 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien
keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge
nommen wer
den, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). Aus
serdem gilt die
Dis
positionsmaxime
. Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Ge
genseite an
erkannt hat (Art. 58 ZPO;
Urteil des Bun
des
gerichts
4A_138/2013
vom 2
7.
Juni 2013 E.
6)
1
.3
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu
che
s (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei
sen, der aus ihr Rechte ableitet.
Nach
dieser
Grundregel hat der Anspruchs
be
rechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begün
stigte -
die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Margin
alie zu
Art.
39 VVG) zu beweisen, also
namentlich das Bestehen eines Ver
sicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An
spruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe
rechtigten unverbindlich ma
chen.
Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür j
e den Hauptbeweis zu er
bringen (
BGE 130 III 321
E. 3.1).
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegründenden Tatsachen le
diglich mit dem Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von
anspruchs
hin
dernden
Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundes
ge
richts vom 22. November 1990]).
Gelingt es dem Versicherer im Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchs
berech
tigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des An
spruchs
be
rechtigten gescheitert
(BGE 130 III 321 E. 3.5).
1
.4
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertrags
freiheit ein, solange sie die Schran
ken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vor
formulierten Allgemeinen Vertragsbe
dingungen richtet (Iten, Der pri
vate Ver
sicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Aus
schluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obligationen
rechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält.
1
.5
Bei der Auslegung eines (Ver
sicherungs-)Vertrages ist zu beachten, dass
Indi
vi
dualabreden
in der
Regel vorformulierten Vertrags
bestimmungen vorgehen (BGE
93 II 326 E. 4b, 123 III 44 E. 2c/
bb
;
Fuhrer
, in: Basler Kommentar zum
Bundesgesetz über den Versiche
rungsvertrag, 2001, N 77ff. zu Art. 33). Im Üb
rigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste
Ver
tragsklauseln
grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen
(
BGE 135 III 1
E.
2, 135 III 410 E. 3.2
).
Somit be
stimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 OR). Wenn dieser un
bewiesen bleibt, sind zur Er
mittlung des mut
masslichen Parteiwillens die Er
klärungen der Parteien auf
grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Um
ständen ver
standen w
erden durften und mussten (vgl.
BGE 133 III 675 E. 3.3; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 5C.271/2004 vom 12. Juli 2005 E. 2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts
4A_41/2012 vom 31. Mai 2012 E. 3.3 mit Hinweisen
).
Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die
Unklarheitenregel
zur Anwendung, sofern die übrigen
Aus
le
gungsmittel
versagen. Danach sind mehrdeutige Wendungen in vorfor
mulier
ten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118
E.
2a; 124 III 155
E.
1b
;
Urteil des Bundes
gerichts 4A_84/2012 vom 2
9.
Juni 2012 E. 4.1).
1.6
Gemäss
Art.
33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merk
male der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, un
zwei
deutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst
.
Ob diese Voraus
setzung im Einzelfall erfüllt ist, beurteilt sich in erster Linie nach der Be
deutung, die den verwendeten Wörtern im täglichen Sprachgebrauch üblicher
weise zukommt (BGE 116 II 189 E. 2a).
2.
2.1
Auf die hier massgebliche, für den Kläger geltende kollektive
Taggeldversiche
rung
sind die
AVB
für die Helsana Business
Salary
Kollektiv-Taggeld
ver
siche
rung
nach VVG, Ausgabe 2006 (Urk.
7/
2
), anwendbar (Urk.
7/1 S. 3
).
In Abwei
chung davon wurden besondere Ver
sicherungsbedingungen vereinbart. So wurde
für den namentlich ge
nannten Kläger bestimmt, dass sein versichertes
Erwerbs
einkommen
von Fr. 96‘000.-- nach dem Prinzip der Summen
ver
siche
rung ent
schädigt
werde
und unter ande
rem der gemäss
Ziff.
13.2 AVB vor
gese
hene Nach
weis von
Erwerbs
ausfall
bei der Anmeldung im Schadenfall
entfalle
(Urk. 7/1 S. 2
).
In
den für den Kläger geltenden
individuelle
n
beson
dere
n
Versicherungs
be
ding
ungen (BVB)
wurde vereinbart, dass im Zusam
men
hang mit der/den Krank
hei
ten/
Krank
heitsanlagen
und deren allfälligen Folgen
oder Unfallfolgen
keine
Leistungen ausgerichtet würden bei
einer
Aortenstenose
und morpho
lo
gische
n
Leberveränderungen mit Transaminasenerhöhung (
Urk. 7/3 in Ver
bindung mit
Urk. 7/1 S. 2).
2.2
2.2.1
Gemäss Ziff. 1 AVB gewährt die Kollektiv-Taggeldversicherung Versicherungs
schutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit infolge Krank
heit und, sofern vertraglich vereinbart, von Unfällen. Letzteres ist hier gemäss der Versicherungspolice nicht abgedeckt. Vereinbart wurde ausschliesslich - und insofern unstrittig - eine Versicherung bei Krankheit (Urk.
7
/2
S.
1
).
2.2.2
Krankheit ist nach der Definition in Ziff. 3.1 AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Un
falls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat
(Urk. 7/2 S. 2)
.
Der Begriff Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff. 3.4 AVB definiert als durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit be
dingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgaben
be
reich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtig
(Urk. 7/2 S. 2)
.
2.2.3
Nach Ziff. 12.1 AVB richtet
die Helsana
ein Taggeld bei nach
gewiesener Ar
beitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteils
mässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit aus. Unter anderem bei
Selbständigerwerbenden
, Be
triebs
in
habern und Familienmitgliedern, sofern diese nicht in der Lohnbuch
haltung aufgeführt sind, ist eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50
%
massgebend (Urk. 7/2
S. 2). Das Taggeld wird pro Schadensfall läng
stens während der im Vertrag festgelegten
Dauer
(hier von 730 Tagen;
Urk. 7/1 S. 2), abzüglich der vereinbarten Wartefrist (hier von 30 Tagen) ausbezahlt. Tage mit teilweiser Ar
beitsunfähigkeit gelten als ganze Tage (Ziff. 16-17.1 AVB; Urk. 7/2 S. 6). Die Berechnung des Taggeldes erfolgt gemäss Z
iff. 21 AVB mittels Um
rechnung des versicherten Lohnes auf ein
volles Jahr und Teilung der ver
sicherten
Jahres
lohnsumme
durch die Zahl 365 beziehungsweise 366 in Schalt
jahren (Urk. 7/2 S. 7).
2.2.4
Vom Versicherungsnehmer oder der versicherten Person zu Unrecht bezogenen Leistungen sind dem Versicherer zurückzuerstatten (
Ziff.
34.2 AVB).
3
.
3
.1
Der Kläger
begründet
seine
Klage damit, dass
seine Arbeitsunfähigkeit im Zeit
raum vom 3. September 2012 bis Ende Januar 2013 nicht ohne das am
4. Septem
ber 2012
zusammen mit der
Aortenstenose
ope
rierte
Aortenaneurysma
(der Aorta
ascendens
)
zu be
grün
den sei.
Allein f
ür die Behandlung der
Aorten
ste
nose
mit
Aorten
klappenersatz
sei ur
sprüng
lich ein minimal-invasiver Eingriff geplant gewesen
, der eine
Arbeits
unfähigkeit von
rund einem Monat
verursacht hätte
.
Zur Behand
lung des
Aorten
aneurysma
s
mit
Reduk
tionsplastik
der Aorta
ascendens
und Umhüllung mit
einem
Mersilen
-Netz
habe indes der Thorax
ge
öffnet werden müssen,
was
für eine
deutlich
verlängerte Dauer der Arbeits
un
fähig
keit verant
wortlich
gewesen sei
.
Zwischen dem
Aortenaneurysma
, eine
r
Ge
webeschwäche
der Aorta, die überall auftreten könne
und erst am Tag vor
der Ope
ration mittels Herzkatheter-Unter
suchung entdeckt worden sei
,
sowie
der
Aortenstenose
, eine
r
Gewebeverengung, welche
bei ihm
durch Ver
kalkung ver
ursacht worden sei,
bestünde
zudem
kein
direk
te
r
Zusam
menhang. Ins
besondere
sei
das
Aorten
aneur
ysma
keine Folge der
Aortenstenose
, sondern eine davon unabhängige Erkrankung.
Das
Aortenaneurysma
hätte auch ohne die
Aortens
tenose
operiert werden müssen.
Es könne
auch
nicht darum gehen, welche der beiden Indika
tionen für die Operation im Vor
der
grund gestanden habe. Es ge
nüge, dass die betreffende Operation wegen des Aneurysmas mittels
Sternoto
mie
habe erfolgen müssen und als solche eine Re
ha
bilitation notwendig ge
macht habe. Hierzu habe sich der Operateur Dr. med.
Z.___
, Fach
arzt für
Herz- und thorakale Gefässchirurgie sowie Chirurgie,
im Bericht vom 26. November 2011 (Urk. 2/9
) klar geäussert. Die Be
hauptung der Gegen
seite, dass zwischen Aneurysma und
Aortenstenose
ein Zu
sammenhang bestehe, wäre im Übrigen als anspruchsaufhebende Tat
sache von der Beklagten nach
zuweisen.
Als Gegenbeweis sei das
Schreiben
von
Dr.
Z.___
vom 8. Oktober 2013 (Urk.
12
)
ins Recht gelegt worden. Aber selbst bei einem Zu
sammenhang der beiden Leiden würde dies nichts an der Leistungspflicht der Bekl
agten ändern. Denn gemäss Art.
33 VVG müssten Risikoausschlüsse als einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Ver
siche
rung ausgeschlossen wer
den.
Die durch Versicherer stipulierte
n
Risiko
aus
schlüsse
seien nach der
Ge
richts
praxis
eng auszulegen.
Aortenstenose
und Aneurysma seien zwei unter
schiedliche Krankheiten, die unabhängig von
einander auftreten könnten.
Daher müsse kein Versicherter unter dem Aus
schluss der Krankheit
Aortenstenose
auch den Ausschluss der Krankheit Aneu
rysma verstehen. So habe er, der Klä
ger, dies denn auch
nicht
verstanden.
Es wäre an der Beklagten gewesen, den Risikoausschluss umfassender zu formu
lieren. Bei Abschluss des
Kollektivversi
cherungsvertrages
im Jahr 2006 sei im Übrigen erst die
Aortenstenose
bekannt
gewesen. Das Aneurysma sei ers
t kurz vor der Operation vom 4.
September 2012
diagnostizert
worden. Damit könne auch nicht davon ausgegangen wer
den, dass der Kläger den Risikoausschluss im konkreten Fall umfassender ver
standen habe
beziehungsweise habe verstehen müssen.
D
er indi
viduell verein
barte
Leistungs
aus
schluss
betreffend eine
Aorten
stenose
sei hier daher
nicht anwendbar und die Beklagte zur Leistung von
Kran
ken
taggeld
für die Zeit ab dem 3. September 2012 verpflichtet
(Urk.
1 S. 2
ff., Urk. 11 S.
2 f
f
.
).
3
.2
Die Beklagte bringt dagegen vor,
es sei aufgrund der medizinischen Unterlagen
ausgewiesen, dass die Arbeitsunfähigkeit als Folge der Operation vom 4. Sep
tem
ber
2012 und damit als Folge der Behandlung sowohl des Aneurysmas der Aorta
ascendens
als auch der
Aortenstenose
eingetreten sei. Folglich seien auf
grund des Leistungsausschlusses keine Taggelder zu leisten.
Dementsprechend sei die Vertrauensärztin
Dr.
med.
A.___
,
Fach
ä
rzt
in
für Orthopädische Chi
rur
gie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
nach Besprechung der medi
zi
ni
schen Unterlagen zum Schluss gekommen, dass für die eingetretene Arbeits
un
fähigkeit die
Aortenstenose
im Vordergrund stehe.
Auch der Ver
trau
ensarzt
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin
, habe darauf ge
schloss
en, dass
die Operation vom 4.
September 2012 wegen der Diag
nose „schwere
verkalkte
Aortenstenose
“ durchgeführt worden sei, was die Situation betreffe, welche im Leistungsausschluss formuliert sei.
Aus dem Be
richt des Rehabil
itationszentrums
C.___
vom 22.
Oktober 2012 lass
e
sich be
züg
lich einer allfällig verlängerten Arbeits
unfähigkeit oder einer Arbeitsun
fähigkeit bezie
hungsweise Notwendigkeit einer Rehabilitation allein aufgrund der Behandlung des Aneurysmas nichts
entnehmen
. Da
nach sei es postoperativ zu einem
Durch
gangssyndrom
bei kardio
vaskulären Risikofaktoren gekommen. Auch werde bestritten, dass das Aneurysma zu einer längeren Arbeitsunfähig
keit geführt habe und nicht im Zusammenhang mit der
Aortenstenose
stehe. Eine solche Ar
beitsunfähigkeit wäre von den behandelnden Ärzten auszu
w
ei
sen.
Aber selbst wenn die Diagnose des Aneurysmas (der Aorta)
ascendens
nicht im Zusammen
hang mit der Diagnose einer schweren verkalkten
Aortenstenose
stünde, was bestritten werde, könne den medizinischen Unterlagen jedoch nicht entnommen werden, dass die eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht auf die Be
handlung der
Aortenstenose
, für welche der Leistungsausschluss bestehe, zu
rück
zuführen sei. Hierfür hätte der Kläger den entsprechenden Beweis zu erbrin
gen. Es sei mit den vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen erstellt, dass die Arbeitsunfähigke
it infolge der Operation vom 4.
September 2013 vom Leistungsausschluss erfasst werde.
Zudem
sei in
der Klageschrift
die
Rekon
valeszenz nach der (mini
mal-in
vasiven Operation der)
Aortenstenose
mit einer mindestens ein
monatigen Ar
beitsunfähigkeit
aufgeführt.
Demgemäss könne auch nicht der wider
sprüch
li
chen Feststellung in der Klageschrift gefolgt werden, dass allein das Aneu
rysma die Arbeit
s
unfähigkeit verursacht habe.
Es seien daher für die eingetretene Ar
beitsunfähigkeit keine Taggelder zu erbringen und d
ie
bereits erfolgte
Taggeld
leistung
sei zu Unrecht erfolgt. Da sie aus Ver
trag geleistet worden sei, stütze sich die
Rückforderung der irrtümlich ausbe
zahlten Taggelder in der Höhe von Fr. 7‘627.40
auf
Ziff.
34.2 AVB
(Urk. 6 S.
8
ff., Urk. 16 S. 2 f.).
3
.3
Strittig und zu prüfen ist, ob
aufgrund
einer
Arbeits
unfähigkeit des Klägers
vom
3.
September bis 31.
Dezember 2012 zu 100
%
und vom 1.
bis 3
1.
Januar 2013 zu 50
%
einen entsprechenden
Anspruch auf Taggeldleistungen gegenüber der Beklagten besteht oder ob die Leistungspflicht der Beklagten aufgrund des Leistungsausschlusses be
züglich einer
Aortenstenose
(Urk. 7/3)
zu verneinen sei.
4.
4.1
Der
hier
in de
r individuell vereinbarten Ausschlussklausel
verwendete Begriff
der „
Aortenstenose
“ (
Urk.
7/3) ist weder unbestimmt noch zweideutig. Damit steht
Art.
33 VVG der Anwendbarkeit
dieses Ausschlusses
nicht entgegen
.
4.
2
4.2.1
In medizinischer Hinsicht ist den Akten Folgendes zu entnehmen:
Gem
äss dem Bericht von
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für Radiologie und Innere
Medizin,
vom 7.
Mai
2012
zur
kardiologische
n Kontrolluntersuchung vom 4.
Mai
2012
stellte er die
Diagnosen einer
valvulären
(die Herzklappe be
tref
fende) und
hypertensiven
(den erhöhten Blutdruck betreffende) Herz
krank
heit
bei/mit knapp
schwerer
Aortenstenose
bei verkalkter
bikuspider
Klappe,
einer
Septumhyper
tro
phie
, einer leichten E
ktasie der Aorta
ascendens
(4,2
cm) und
einem
hyper
ten
siven
Blutdruckprofil.
Die Erstdiagnose einer da
mals leich
ten
Aor
ten
stenose
bei
bikuspider
Aortenklappe sei im Jahr 2006 gestellt worden
. Die aktuelle kardio
logische Untersuchung dokumentiere eine Pro
gre
dienz der seit 2006 bekannten
Aortenstenose
bei zunehmender Verkal
kung der
bikus
piden
Aortenklappe
.
Auf
grund der vorliegenden Befunde und der feh
len
den Be
schwerden könne vor
läufig noch ein exspektatives Pr
o
cedere em
pfohlen wer
den. Engmaschigere kar
diologische Kontrollen seien jedoch ange
zeigt, um den richtigen Zeitpunkt für den
Aortenklappenersatz
nicht zu ver
passen
(Urk. 7/4/2).
4.2
.2
Am 3. September 2012 begab sich d
er Besc
hwerdeführer
gemäss dem Bericht gleichen Datums zur stationären Be
handlung in das Herz-Zentrum
E.___
(nachfolgend: Herz-Zen
trum)
, wo eine präoperative
Herzkatheter
unter
su
chung
durch
geführt wurde und die Diagnosen einer schweren
Aortenstenose
bei verkalkter
bikuspider
Aortenklappe, dilatierten Aorta
ascen
dens
(4,5 cm), mini
mer
Koronaratheromatose
und einer arteriellen Hypertonie gestellt wurden
.
A
uf
grund der erho
benen Befund
werde
noch in der gleichen
Hospitalisation
ein
Aor
tenklappen
e
rsatz
und wahrscheinlich auch eine Netzplastik in der Aorta
ascendens
erfolgen
(
Urk. 7/5).
Gemäss dem
Operationsbericht wurde
n
am 4. September 2012 auf
grund der Diag
nosen einer schweren verkalkten
Aortenstenose
, eines Aneu
rys
mas
verum
der Aorta
ascendens
und einer
Septumhypertrophie
mittels
einer medianen
Sterno
tomie
ein
Aortenklap
pen
ersatz
mit Bioprothese, eine
subaortale
Septum
resek
tion
und eine
Reduk
tions
plastik
der Aorta
ascendens
mit Umhüllung mit
einem
Mersilen
-Netz durch
geführt
.
Zur Indikation wurde festgehalten, es handle sich um einen
o
lio
symptomatischen
Patient mit bekannter
Aortenstenose
zu
neh
menden Schweregrades. Die aktuelle Abklärung
habe
eine schwere verkalkte
Aor
ten
klappe
nstenose
, einen konzentrisch hypertrophen linken
Ventrikel mit erhaltener Kon
traktilität,
eine
ausgeprägte
Septum
hypertrophie
und
stenosefreie
Koronararterien ergeben. Es bestehe eine therapeutische und prognostische
Ope
ra
tionsindikation
. Aufgrund der
spindel
förmig
dilatierten Aorta
ascendens
mit zunehmendem Durchmesser (2008: 40 mm, Mai 2012: 42 mm, aktuell: 45 mm) in Kombination mit der
Bikuspidie
der Aortenklappe sei damit die prog
nostische In
ter
ve
n
tionsgrenze für die Aorta erreicht
(Urk. 2/6).
Gemäss dem (Austritts-)Bericht des Herz-Zentrums vom 1
1.
September 2012 wurde der Kläger bei komplikationslosem postoperativem Verlauf, neurologisch adäquatem Zustand, normal funktionierender Klappenprothese und
normal
kali
briger
Aorta
ascendens
sowie guter Wundheilung
am 12.
September 2012 zur Erholung zu Hause in die selbständige Rehabilitation entlassen (Urk. 7/9/1).
4.2
.3
Dem Verlaufsprotokoll
(„
Databag
“) des Hausarztes des Klägers, Dr.
med.
F.___
,
Fach
arzt für Allgemeine Innere Medizin, vom
4.
November 2012 ist zu entnehmen, dass der Kläger kurz nach der Entlassung aus der stationären Behandlung
am 17.
September 2012 über Vergesslichkeit,
ein
grosses Schlaf
be
dürfnis und Muskel
schmerzen klagte und daher eine stationäre Rehabilitation organisiert
wurde
(Urk. 7/14 S. 2 f.
).
Laut dem Bericht der Klinik für Herz- und Kreislaufkrankheiten
, Innere Medi
zin/Psychosomatik,
C.___
(nach
folgend:
Rehak
linik
C.___
)
vom 22. Oktober 2012
wurde der Kläger
über dessen Hausarzt zur kardiovaskulären Reha
bili
ta
tion überwiesen
, nachdem
es nach dem Entlassen aus dem Akutspital zum Auf
treten von Verwirrtheitszuständen mit Störungen des Kurzzeitgedächtnisses ge
kommen sei.
Der Kläger sei in der Rehaklinik
C.___
vom 24. September bis 2
1.
Oktober 2012 stationär behandelt worden. Als Diagnosen seien der Status nach
Aortenklappenersatz
mit 23 mm Edwards
Perimont
Bioprothese zusammen mit
subvalvulärer
Septumresektion
und Reduktionsplastik der Aorta
ascendens
mit
Mersilen
-Netz am
4.
September 2012 bei schwerer verkalkter
Aortenstenose
,
Aneurysma
verum
der Aorta
ascendens
und
Septumhypertrophie
sowie ein post
o
peratives Durchgangssyndrom gestellt worden. Der Kläger habe auch wäh
rend der Rehabilitation noch über Konzentrations- und Gedächtnis
stö
rungen geklagt, die sich im Verlauf gebessert hätten. Von kardialer Seite sei ein er
freu
liches Ergebnis gegeben. Aufgrund der noch bestehenden
cerebralen
Ein
schrän
kung
bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit noch bis am 18. No
vember 2012, dann weiter je nach klinischem Verlauf (Gedächtnis- und
Kon
zentrations
störungen
).
Das Heben und Tragen von schweren Lasten sei bis drei Monate postoperativ zu vermeiden (Urk. 7/12).
Dr.
F.___
führte im Bericht vom 4. Nove
mber 2012 aus
, es bestehe weiter
hin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Der Kläger
klage
über
Konzen
tra
tions
probleme
. Die erhobenen Befunde würden ihn in der Ausübung der bisherigen Tätigkeit aufgrund dessen behindern, dass er teilweise nicht mehr struk
turiert denken könne
(Urk. 7/13).
4.2
.4
Dr.
Z.___
erklärte im Schreiben vom 26. November 2012 zuhanden des Ver
trauensarztes der Beklagten, zur Klärung der Dauer der Arbeitsunfähigkeit beim Kläger sei festzuhalten, dass die Indikation zur Operation vom 4. Sep
tem
ber 2012 ein Aneurysma der Aorta
ascendens
und eine
Aorten
klappen
stenose
bei
bikuspider
Klappe gewesen seien. Der
Aortenklappenersatz
als all
einiger Eingriff hätte durch einen minimal-invasiven Zugang durchgeführt werden können, das
Aneurysma habe jedoch eine volle
Sternotomie
erfordert. Diese führe erfah
rungs
gemäss zu einer längeren Arbeitsunfähigkeit als ein mini
m
al-invasiver und damit weniger traumatischer Zugang. Somit könne argu
mentiert werden, dass die Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch die Operation des
Aorten
neurysmas
und nicht der
Aortenstenose
bestimmt worden seien
(Urk. 2/9)
.
Im Schreiben vom 8. Oktober 2013 zuhanden des Klägers erklärte Dr.
Z.___
ausserdem, ein Aneurysma der Aorta
ascendens
sei eine Erkrankung der
Aortenwand
, die häufig in Kombination mit einer Anomalie der Aortenklappe auftrete, aber auch isoliert. Es sei nicht eine Folge der
Aortenstenose
, sondern eine separate Erkrankung (Urk. 12).
4.3
4.3
.1
Es ist
zufolge dieser medizinischen Aktenlage
ausgewiesen und insofern un
strittig, dass die Operation vom 4. September 2012 einerseits aufgrund der
schwe
r
en
Aortenstenose
bei verkalkter
bikuspider
Aortenklappe
und anderer
seits auf
grund der dilatierten Aorta
ascendens
mit zunehmendem Durchmesser indiziert war
(Urk. 2/6, Urk. 7/5)
.
Damit war die operative und stationäre Be
handlung im Herz-Zentrum vom 3. bis 12. September 2012 (Urk. 7/9/1) eine direkte Folge der
Aortenstenose
, für welche ein individuell-vereinbarter
Leis
tungs
ausschluss
be
steht (Urk. 7/1 S. 2 in Verbindung mit
Urk.
7/3).
Auch wenn der Operateur Dr.
Z.___
im Schreiben vom 26. No
vem
ber 2012 das V
or
bringen des Klä
gers bestätigt hat
, dass der
Aortenklappen
ersatz
als alleiniger Eingriff ohne das Aneurysma
keine volle
Sternotomie
(Längsdurchtrennung des Brustbeins)
nötig gemacht hätte
(Urk. 2/9)
, sondern mittels einer minimal-in
va
siven Operation hätte behandelt werden können, ändert dies nichts daran, dass
auch eine solche
minimal-invasive
Operation eine stationäre Behandlung und eine Arbeits
un
fähigkeit nach sich gezogen
hätte. Der Kläger selbst geht von ei
ner mehr
wö
chigen Arbeitsunfähigkeit von rund einem Monat
bei einer mini
mal-in
vasi
ven
Operation aus
(Urk.
1 S.
3
)
.
Nicht gefolgt werden kann daher der Argu
men
ta
tion
, die
Dauer der Arbeitsunfähigkeit
sei
durch die Ope
ration des
Aorten
an
eurysmas
bestimmt worden, so dass die Behandlung der
Aorten
stenose
dies
be
züglich keine Bedeutung habe und quasi
davon
konsumiert werde
.
Denn die Behand
lung der
Aortenstenose
ist eine unumstössliche Tat
sache. Die Ände
rung der Operationsmethode kann nicht darüber hinweg
täuschen, dass es eine
Aorten
ste
nose
zu behandeln galt. D
er
(dazu erfolgte)
Er
satz der Aorten
klappe
durch eine Bioprothese
war aufgrund der zunehmenden Ver
schlechterung des betreffenden Krankheitsbildes der
Aortenstenose
schon im Mai 2012 absehbar (Urk. 7/4/2
) und machte einen gewichtigen Teil der Ope
ration aus.
Zu beachten ist
zudem
insbesondere, dass d
er postoperative Verlauf nach der Ope
ration vom
4.
September 2012
s
elbst mit der erfolgten vollen
Sternotomie
in
Bezug auf die kardio
logischen, neurologischen und Wundheilungsaspekte kom
pli
kationslos
war
, so dass der Kläger nach Hause in die selbständige Reha
bili
ta
tion entlassen werden konnte (
Urk.
7/9/1).
Erst das Auftreten eines post
opera
ti
ven
Durchgangs
syn
droms kurz nach Aust
ritt aus dem Akutspital (am 12.
Sep
tember
2012; Urk. 7/9/1) führte zu einer stationären
Rehabilitations
be
handlung
(Urk. 7/12
), wo wiederum ein aus kardiologischer Sicht erfreuliches Ergebnis bescheinigt wurde
. D
ie 100%ge Arbeitsunfähigkeit in der Tätigkeit als Ge
schäfts
führer
wurde
aus
schliesslich mit der anhaltenden
cerebralen
Ein
schrän
kung (Ge
dächtnis- und Konzentrationsstörungen) begründet (Urk.
7/12
).
Auch
Dr.
F.___
begründete die von ihm attestierte anhaltende
100%ige
Arbeits
un
fähigkeit
ausschliesslich
mit kognitiven Beschwerden (Urk. 7/13 S. 1 f.).
Unter diesen Umständ
e
n
ist in jedem Fall, das heisst selbst unter den Prämissen, dass das
Aortenaneurysma
in keinem Zusammenhang mit der
Aortenstenose
stand
und zur Behandlung
allein
der
Aortenstenose
nur eine minimal-invasive Ope
ration
hätte
durchgeführt werden müssen, nicht von einer kürze
re
n Dauer
der Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Denn
auch bei einer minimal-in
vasiven Ope
ra
tion
hätte
das Risiko eines post
operativen
Durch
gangssyndroms
be
stan
den
, wel
ches als Nachwirkung der Narkose und der veränderten
Kreis
laufverhältnisse
auftreten
kann
(
vgl. „Risiken und Neben
wirkungen von Herzope
rationen“ auf der
Internetseite
des Herz-Zentrums:
www.herzzentrum.ch/
de/
herzchirurgie
/
risi
ken.asp;
einge
sehen am 19.
Januar 2015)
.
4.
3
.2
Damit ist
von der
leistungsauschliessende
n
Tatsache
auszugehen, dass die vom
3.
September 2012 bis Ende Januar 2013 attestierte Arbeitsunfähigkeit (Urk. 7/6)
im Zusammenhang mit der seit mindestens 2006 bestehenden und sich ver
schlechterten
Aortenstenose
eintrat und dass das g
leichzeitig behandelte
Aor
ten
a
neurysma
daran nichts änderte
.
Der Gegen
beweis ist dem Kläger nicht ge
lungen.
Sämtliche
weiteren
Vorbringen
des Klägers
führen zu keinem anderen Ergeb
nis. V
on weiteren
Beweismassnahmen
sind
keine
anderen
entscheidrelevanten
Er
kenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (vgl. BGE 136 I 229 E. 5.3;
Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012
E.
4.2), zumal
der
Kläger
keine weiteren Beweise offerierte (Urk.
1
, Urk.
11
).
Die
Klage
ist
somit
abzuweisen.
4.4
Die Beklagte hat unstrittig im betreffenden Zeitraum vom 3. September 2012 bis Ende Januar 2013 bereits den Betrag von Fr. 7‘627.40 (29 Tage
vom
3.
bis 3
1.
Oktober 2012
à Fr. 263.014, Urk. 7/11) an den Kläger geleistet.
Die Zahlung erfolgte nach dem Gesagten ohne Leistungsanspruch.
Der Kläger ist
folglich
in Gutheissung der Widerklage
gestützt auf
Ziff.
34.2 AVB
zu verpflichten, diesen Betrag an die Beklagte zurückzuerstatten.
5
.
Gemäss Art. 114
lit
. e ZPO werden bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung keine Gerichtskosten gesprochen.
D
as Ver
fahren
ist
kostenlos.
Die
Beklagte
macht Entschädigungsfolgen zulasten
des Klägers
gel
tend (Urk.
6
S. 2).
Die Prozessentschädigung an die Parteien ist nicht Ge
genstand von Art. 114
lit
. e ZPO (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010,
E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Es gilt nach wie vor die Praxis des
Bundesgerichts, dass dem nicht anwaltlich ver
tretenen Versiche
rungsträger grund
sätzlich keine Parteientschädigung zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts
4A_109/2013 vom 27. August 2013, E. 5). Da die Beklagte im vorliegenden Ver
fahren nicht durch einen externen Anwalt ver
treten war, ist ihr für ihr Ob
siegen daher keine Prozessentschädigung zuzuspre
chen.
Das
Gericht erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Der Kläger
und Widerbeklagte
wird in Gutheissung der
Widerklage
verpflichtet, der
Beklagten
und Widerklägerin
den Betrag von
Fr. 7‘627.40
zu bezahlen.
3
.
Das Verfahren ist kostenlos.
4.
Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
5
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin
Dr.
Sonja Gabi
-
Helsana Versicherungen AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
6
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann