# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7a840a3c-47ce-548e-800b-3ea8e1484393
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-02-26
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 26.02.2013 KV 2012/5
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2012-5_2013-02-26.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2012/5

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.08.2019

Entscheiddatum: 26.02.2013

Entscheid Versicherungsgericht, 26.02.2013
KVG Art. 31, 33; KVV Art. 33, KLV Art. 18: Leistungspflicht der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Sanierung von 
Zahnschäden (Zahnentfernungen und Totalprothesen im Ober- und 
Unterkiefer) verneint. Zwar war durch die Radio- und Chemotherapie der 
Grunderkrankung eine Speicheldrüsenerkrankung entstanden und die 
Oligosialie (verminderte Speichelabsonderung), die auf die 
Speicheldrüsenerkrankung zurückzuführen war, führte zur festgestellten 
Kausystemerkrankung. Die Zahnschäden waren jedoch durch angemessene 
Zahnhygiene (häufigere professionelle Zahnkontrollen und -reinigungen 
sowie weitere Prophylaxemassnahmen) vermeidbar (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen vom 26. Februar 2013, KV 
2012/5).

Vizepräsident Joachim Huber, a.o. Versicherungsrichterin Gertrud Condamin-Voney, 

Versicherungsrichter Martin Rutishauser; Gerichtsschreiberin Vera Holenstein Werz

Entscheid vom 26. Februar 2013

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt, 

Schweizerhofstrasse 14,Postfach 568, 8750 Glarus,

gegen

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avanex Versicherungen AG Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A. 

A.a A.___ ist bei der avanex Versicherungen AG (nachfolgend: avanex) obligatorisch 

krankenversichert. Er leidet an einem Plattenepithel-Karzinom der Hypopharynx (act. 

G 7.6) und musste sich wegen dieser Tumorerkrankung seit 2009 einer ausgedehnten 

Therapie unterziehen. Dazu gehörten Radiotherapien im Zeitraum vom 27. April 2009 

bis 12. Juni 2009 sowie Chemotherapien (act. G 11.1/B02, G 11.1/B05, G 11.1/B08). 

Am 5. Februar 2009, mithin vor den genannten Behandlungen war durch den eidg. dipl. 

Zahnarzt B.___ beim Versicherten der Zahnbefund aufgenommen worden (act. G 7.1). 

Die avanex vergütete med. dent. B.___ laut Schreiben vom 20. Mai 2009 die Kosten 

von Fr. 982.35 für eine Zahnherd-Behandlung (act. G 7.2, G 11.1/B03).

A.b Am 28. April 2010 verfasste Dr. med. dent. C.___, eidg. dipl. Zahnarzt, eine 

Kostenschätzung für die Behandlung des Versicherten über Fr. 4'597.30, zuzüglich 

allfällige Kosten für eine Modellguss-Teilprothese im Unterkiefer von Fr. 2'500.00 bis 

Fr. 3'000.00 und bezeichnete diese als "Kostenvoranschlag für Zahnsanierung nach 

Bestrahlungstherapie" (act. G 7.4). Auf Nachfrage der Krankenversicherung nach 

weiteren Unterlagen, insbesondere der Speichelfluss-Messung, antwortete der 

Zahnarzt, er habe dafür den Saliva-Check Buffer verwendet (act. G 7.5). Laut Auszug 

aus der Krankengeschichte wurde dieser Test am 18. November 2010 durchgeführt. - 

Mit Kostenschätzung vom 6. Dezember 2010 wurden die Kosten für Oberkiefer- und 

Unterkiefer-Totalprothesen über Fr. 7'209.00 (Fr. 4'124.55 zuzüglich Fr. 3'084.45 

Laborkosten) veranschlagt (act. G 7.7). Mit Schreiben vom 23. Dezember 2010 an 

Dr. C.___ sowie den Versicherten lehnte die avanex eine Übernahme der Kosten für die 

Zahnbehandlung ab (act. G 7.8).

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A.c Der Krankenversicherung wurde ein Zeugnis des Hausarztes, Dr. med. D.___, 

Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, vom 24. Januar 2011 vorgelegt, mit welchem 

diese um Überprüfung des ablehnenden Entscheids gebeten wurde (act. G 7.9). Darauf 

unterbreitete die avanex die Unterlagen ihrem Vertrauenszahnarzt, Dr. med. dent. 

E.___. Dieser empfahl aufgrund seiner Beurteilung vom 28. Januar 2011, die Kosten der 

jetzt notwendigen Zahnextraktionen nicht zu Lasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 

mangelnde Mundhygiene und fehlende Fluorprophylaxe Ursache für die Zahnschäden 

seien (act. G 7.10). Mit Schreiben vom 7. Februar 2011 lehnte die avanex die 

Übernahme der Zahnbehandlungs-Kosten gegenüber Dr. C.___ und dem Versicherten 

erneut ab.

A.d Auf die Intervention von Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Hardy Landolt, Glarus, vom 

18. November 2011 hin, lehnte die Krankenversicherung ihre Leistungspflicht für die 

Zahnbehandlung mit Verfügung vom 16. Januar 2012 ab (act. G 7.13). Die dagegen 

erhobene Einsprache vom 25. Januar 2012 wies sie mit Entscheid vom 12. April 2012 

ab (act. G 7.14 f.).

B. 

B.a Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 3. Mai 2012 mit den Anträgen, der 

Einspracheentscheid vom 25. (richtig 12.) April 2012 sei aufzuheben und die 

Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die Zahnbehandlung und 

Sanierung des Gebisses wie beantragt zu übernehmen; eventuell sei der 

Einspracheentscheid vom 12. April 2012 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinn 

der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen; alles unter Kosten- und 

Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Zur Begründung wird 

angeführt, der behandelnde Hausarzt und der behandelnde Zahnarzt führten die 

Verursachung der Zahnschäden auf die Chemo- und Radiotherapien zurück und 

würden sich dabei auf die Tatsache stützen, dass sich die Zahnverhältnisse seit der 

fraglichen Therapie nachhaltig verschlechtert hätten. Zahnarzt B.___ habe am 20. Mai 

2009 (bei ihm) weder behandelte defekte noch paradontal geschädigte Zähne 

festgestellt. Deshalb sei davon auszugehen, dass die nachfolgenden Schäden durch 

die Chemo- und Radiotherapien entstanden seien, die Ende April und Anfang Mai bzw. 

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Anfang Juni 2009 durchgeführt worden seien. Auch könne ihm keine Verletzung der 

Schadenminderungspflicht vorgeworfen werden, habe er sich doch immer an die 

Empfehlungen seines Zahnarztes gehalten. Das Fehlen von Zahnschäden anlässlich 

der Befunderhebung durch Zahnarzt B.___ weise ebenfalls darauf hin, dass er eine 

genügende Zahnhygiene durchgeführt habe.

B.b Mit Beschwerdeantwort vom 23. Juli 2012 beantragt die Beschwerdegegnerin die 

vollumfängliche Abweisung der Beschwerde vom 3. Mai 2012 unter Kosten- und 

Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdeführers. Zur Begründung führt sie 

aus, es werde nicht bestritten, dass es durch Chemo- und Bestrahlungstherapie zu 

Zahnschäden kommen könne. Vorliegend gehe es jedoch darum, ob diese vermeidbar 

gewesen seien oder nicht. Bei einer Oligosialie seien Kariesschäden mit einer 

adäquaten Mundhygiene und den entsprechenden professionellen Zahnreinigungen 

vermeidbar. Aufgrund der Krankengeschichte (Beilage 3 bzw. act. G 7.3) sei nach der 

Radiotherapie bis zum 8. Februar 2010 keine professionelle Zahnreinigung 

durchgeführt worden, was gerade infolge des erhöhten Risikos nötig und durchaus im 

Rahmen des Zumutbaren gewesen wäre und wodurch weitere Schäden an den Zähnen 

hätten vermieden werden können. Zudem sei trotz nachgewiesener Schädigung 

mehrerer Zähne von Februar 2010 bis November 2010 nur gerade eine Zahnentfernung 

und eine Füllung am Zahn 46 gemacht worden, was dazu geführt habe, dass die 

Schäden stark zugenommen hätten. Es könne auch nicht verlangt werden, dass die 

Krankenversicherung für Zahnreinigungen bzw. Zahnvorsorgemassnahmen aufkomme, 

die nicht durchgeführt worden seien, weil sie dadurch Pflichtleistungen eingespart 

habe. Der Beschwerdeführer habe aufgrund des Gesetzes und der Rechtsprechung 

keinen Anspruch auf Ersatz der Kosten für die Zahnbehandlung; auch nicht auf einen 

Teil davon.

B.c Der Beschwerdeführer hat die Frist zur Einreichung einer allfälligen Replik 

unbenutzt verstreichen lassen, worauf der Schriftenwechsel abgeschlossen wurde.

C. 

Am 13. Dezember 2012 wurde die Beschwerdegegnerin schriftlich aufgefordert, dem 

Gericht fehlende Unterlagen nachzureichen. Das ergänzte, neu nummerierte 

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Beilagendossier (inklusive diverser bereits eingereichter Aktenstücke) ging am 

20. Dezember 2012 beim Gericht ein (act. G 11 mit Beilagenverzeichnis und 33 

Beilagen). Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers liess die Frist zur Stellungnahme 

dazu zunächst erstrecken, verzichtete am 14. Januar 2013 jedoch darauf, Akteneinsicht 

zu nehmen und eine Stellungnahme abzugeben (act. G 12 ff.). Im Folgenden werden 

ausschliesslich die am 20. Dezember 2012 eingegangen Akten der 

Beschwerdegegnerin als Belegstellen zitiert, bezeichnet mit act. G 11.1/B01 bis G 11.1/

B33.

D. 

Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen 

Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen näher eingegangen.

Erwägungen:

1.

1.1  Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte 

Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung 

Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Der Beschwerdeführer wohnt im 

st. gallischen Teil der Ortschaft Z.___, mithin auf dem Gebiet der politischen Gemeinde 

Y.___, Kanton St. Gallen. Aufgrund der zitierten Gesetzesbestimmung ist die örtliche 

Zuständigkeit der St. Galler Gerichtsbarkeit gegeben.

1.2  Die sachliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen ist 

aufgrund von Art. 57 ATSG in Verbindung mit Art. 42 des st. gallischen Gesetzes über 

die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) ebenfalls gegeben.

2.

2.1  Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die 

Extraktion der Zähne und die Anfertigung von Totalprothesen für den Ober- und den 

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Unterkiefer aufgrund des Kostenübernahmegesuchs vom 6. Dezember 2010 zu Recht 

verneinte.

2.2  Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid die gesetz­

lichen Grundlagen für die Übernahme von Zahnbehandlungskosten in der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 31 und Art. 33 des Bundesgesetzes 

über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10], Art. 33 der Verordnung über die 

Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) sowie Art. 17 bis Art. 19 Verordnung des 

Eidgenössischen Departements des Innern [EDI] über Leistungen in der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 

832.112.31]) zutreffend dargestellt (E. III/3 f.). Richtigerweise hat sie dabei auf das 

Prinzip hingewiesen, dass die Kosten dieser Leistungen im Krankheitsfall der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden 

werden sollen, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht 

vermeidbare Erkrankung des Kausystems, durch eine schwere Allgemeinerkrankung 

oder ihre Folgen bedingt oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung 

oder ihrer Folgen notwendig ist. Ebenfalls zutreffend sind die Ausführungen der 

Beschwerdegegnerin über BGE 124 V 185 (bestätigt in ständiger Rechtsprechung; vgl. 

BGE 128 V 62 E. 2c und Hinweise auf BGE 127 V 332 E. 3a sowie BGE 127 V 343 

E. 3b), wonach die Liste der Krankheiten, die zu einer Leistungspflicht der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Zahnbehandlungen Anlass geben kann, 

abschliessend ist (E. III/4 des angefochtenen Einspracheentscheids). Darauf kann 

verwiesen werden.

2.3  Im angefochtenen Einspracheentscheid hatte die Beschwerdegegnerin nicht näher

präzisiert, gestützt auf welchen Artikel der KLV sie ihre Leistungspflicht verneine. Es 

stehen Leistungen zur Diskussion, die dem Beschwerdeführer allenfalls gemäss Art. 18 

KLV zustehen, weil bei der Therapie der Grunderkrankung eine schwere 

Allgemeinerkrankung entstanden ist, die auf jene zurückzuführen ist und die ihrerseits 

eine zahnärztliche Behandlung notwendig macht (vgl. G. Eugster, 

Krankenversicherung, S. 542 ff., Rz 432 ff., in: Schweizerisches 

Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Hrsg. U. Meyer, 2. Aufl. Basel 

2007; BGE 128 V 69 E. 5b, BGE 128 V 73 E. 6a, BGE 125 V 17 E. 1.a). Dagegen fällt 

Art. 17 Abs. 1 lit. c als Anspruchsgrundlage von vorneherein ausser Betracht, weil beim 

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Plattenepithel-Karzinom an der Hypopharynx - anders als bei einem solchen der 

Epipharynx (vgl. Eugster, a.a.O., S. 541 mit Rechtsprechungshinweis) - keine 

Kausystemerkrankung vorliegt. Ebenfalls keine Anspruchsgrundlage gibt Art. 19 lit. c 

her, weil die hier zur Debatte stehende Zahnbehandlung nicht der Unterstützung oder 

Sicherstellung einer ärztlichen Behandlung dient. Auf der hier demnach einzig in Frage 

kommenden Grundlage von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV 

können Pflichtleistungen jedoch nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des 

Kausystems entstehen (obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, 

aber gemäss der einschlägigen Rechtsprechung analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in 

Verbindung mit Art. 17 KLV der Fall; vgl. BGE 128 V 62 f. E. 4.a mit Hinweisen, BGE 

128 V 70 E. 4a). Zu betonen ist auch, dass im Zusammenhang mit einer allfälligen 

Leistungspflicht gemäss Art. 18 KLV nicht die schwere Allgemeinerkrankung (oder ihre 

Folgen), sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dieser 

Auslegung liegt der Gedanke zugrunde, dass von einer versicherten Person eine 

genügende Mundhygiene erwartet wird, was Anstrengungen in Form täglicher 

Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, 

soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am 

Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den 

Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene) verlangt. 

Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. BGE 128 V 

62 E. 4a, BGE 128 V 70 f. E. 4a). Als vermeidbar im Sinn der vorstehenden 

Ausführungen gilt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden 

könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der 

Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder 

Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend 

gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall 

als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Eugster, a.a.O., S. 543 f., Rz 435 f.; 

BGE 128 V 63 E. 4b, BGE 128 V 71 E. 4b).

2.4  Zutreffend sind grundsätzlich auch die Ausführungen der Beschwerdegegnerin, 

dass der Anspruch auf Leistungen nur besteht, wenn die Voraussetzungen dafür mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit erfüllt sind. Die Folgen einer allfälligen 

Beweislosigkeit (für genügende Zahnhygiene und besonders Kariesprophylaxe in 

zumutbarem Rahmen) wären nach den Regeln der Beweislastverteilung durch den 

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Beschwerdeführer zu tragen (vgl. E. III/5 des angefochtenen Einspracheentscheids und 

vorstehende E. 2.3). Zu ergänzen ist diesbezüglich, dass die erwähnten Beweisregeln 

erst dann Platz greifen, wenn die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht dem 

Untersuchungsgrundsatz rechtsgenüglich nachgekommen sind bzw. es sich als 

unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer 

Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit 

für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen; 

RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b S. 328).

3.

3.1  Eine Leistungspflicht gemäss Art. 18 KLV setzt voraus, dass eine der aufgelisteten 

schweren Allgemeinerkrankungen vorliegt (vgl. auch vorstehende E. 2.3). Beim 

Beschwerdeführer kommt diesbezüglich einzig eine Speicheldrüsenerkrankung gemäss 

Abs. 1 lit. d von Art. 18 KLV in Frage.

3.1.1 Dr. F.___, leitender Arzt an der Klinik für Radio-Onkologie des Kantonsspitals 

St. Gallen, hielt im Bericht vom 2. Juli 2010 (act. G 11.1/B08) fest, bei der 

Radiotherapie des Plattenepithel-Karzinoms der Hypopharynx vom 17. April 2009 bis 

12. Juni 2009 hätten Speicheldrüsen (Parotis- und Submandibularisdrüsen je beidseits) 

im Strahlenfeld gelegen und seien mit 35 bzw. 56 Gray bestrahlt worden. Diese 

Strahlentherapie habe beim Beschwerdeführer nachweislich zu einer Mundtrockenheit 

geführt. Mundtrockenheit ist die Folge verminderter oder fehlender Funktion einzelner 

Speicheldrüsen. Unter dem Oberbegriff Hyposalivation wird die Mundtrockenheit bei 

verminderter Speichelsekretion als Oligosialie, bei gänzlich fehlendem Speichelfluss als 

Asialie oder Aptyalismus bezeichnet (vgl. Speichel und Mundgesundheit, unter der 

Verantwortung von Prof. Dr. J. Klimek, Zentrum für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde 

des Fachbereichs Medizin der Justus-Liebig-Universität Giessen, für Zahnmedizin-

Studenten herausgegebenes Skriptum, 1. Aufl. 2007, S. 20, abrufbar unter <http://

www.stud-dents.de/fileadmin/downloads/klinik/zahnerhaltung/StuDent_Skript.pdf>, 

abgerufen am 22. Februar 2013; Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. 2003 S. 113, S. 141 

und S. 1362). Der Begriff Xerostomie (wörtlich übersetzt "trockene Mundhöhle") wird in 

der Regel synonym zu Asialie bzw. Aptyalismus verwendet (vgl. T. Imfeld, 

Mundtrockenheit - was kann der Zahnarzt tun?, S. 1, abrufbar unter <http://

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www.zora.uzh.ch/6404/1/Imfeld_Mundtrockenheit_Dentalworld_V.pdf>, abgerufen am 

22. Februar 2013 [bzw. act. G 11.1/B33]; je nach Quelle wird damit primär die subjektiv 

empfundene Mundtrockenheit bezeichnet und werden dabei vorwiegend Symptome 

beschrieben [vgl. Klimek, a.a.O. S. 20]). Störungen der Speichelsekretion (Ptyalismus, 

Speichelmangel und Xerostomie; exklusive Mundtrockenheit ohne nähere Angaben) 

werden gemäss ICD-10 unter K11.7 als Krankheiten der Speicheldrüsen eingeordnet. 

Beim Beschwerdeführer liegt unbestritten zumindest eine Oligosialie und damit eine 

Speicheldrüsenerkrankung gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV vor (vgl. act. G 11.1/B12).

3.1.2 Vom Beschwerdeführer wird bestritten, es habe nur eine Oligosialie (verminderte 

Speichelsekretion) und nicht eine Xerostomie (Trockenheit der Mundschleimhaut) 

vorgelegen. Dr. F.___ bejahte im Bericht vom 2. Juli 2010 (act. G 11.1/B08) die Frage, 

ob die Strahlentherapie nachweislich zu einer Mundtrockenheit geführt habe. Ob die 

Mundtrockenheit das Ausmass einer Xerostomie angenommen oder nur eine 

Oligosialie umfasst hatte, mit welcher Methode sie festgestellt worden war (Angaben 

des Patienten, Messung der Speichelflussrate oder andere), während welcher Zeit sie 

bestanden hatte oder wie sie allenfalls behandelt worden war, führte er jedoch nicht 

aus. Die Messung der Speichelflussrate durch Dr. C.___ mit Saliva-Check Buffer war 

laut Auszug aus der Krankengeschichte am 18. November 2010 durchgeführt worden 

(act. G 11.1/B24; Gemäss Telefonnotiz vom 19. Juli 2010 konnte die Messung der 

Speichelflussrate im Sommer 2010 wegen des schlechten Gesundheitszustands des 

Beschwerdeführers nicht durchgeführt werden [vgl. act. G 11.1/B09].). Aus dem Test 

ergab sich keine Einschränkung des Speichelflusses; die Ergebnisse lagen im Bereich 

normaler Mengen (vgl. act. G 11.1/B07, G 11.1/B18; Imfeld, a.a.O., S. 1 sowie C. Rath/

T. Imfeld, Mundtrockenheit - Ursachen, Diagnose und Betreuung von Patienten mit 

Oligosialie oder Xerostomie, Tabelle 1 S. 4, abrufbar unter <http://www.zora.uzh.ch/

4977/2/Rath_Mundtrockenheit_Ther_Umsch_2008_2V.pdf> [bzw. act. G 11.1/B32], 

abgerufen am 22. Februar 2013). Andere Arzt- oder Zahnarztberichte zur Frage, ob der 

Speichelfluss eingeschränkt war (Oligosialie) oder völlig fehlte (Xerostomie), liegen nicht 

vor. Beim Beschwerdeführer wurde eine Xerostomie oder eine entsprechende 

Behandlung somit nicht bestätigt.

3.2  Eine Speicheldrüsenerkrankung löst gemäss den vorstehenden Ausführungen (vor 

allem E. 2.3) nur dann eine Leistungspflicht der obligatorischen 

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Krankenpflegeversicherung für darauf zurückzuführende Erkrankungen des 

Kausystems aus, wenn Letztere unvermeidbar waren. Beim Beschwerdeführer war an 

diversen Zähnen Karies entstanden (vgl. Orthopantomographie [OPT]-Aufnahmen vom 

8. Februar 2010 bzw. 25. November 2010 und Röntgenbilder vom 8. März 2010, act. 

G 11.1/B25, sowie Interpretationen durch Dr. E.___, act. G 11.1/B17). Zu beurteilen ist 

in der Folge die Frage, ob diese Zahnkaries objektiv vermeidbar war:

3.2.1 Der Beschwerdeführer war unbestritten am 5. Februar 2009 von Zahnarzt B.___ 

untersucht worden. Dabei wurde festgehalten, dass verschiedene Zähne fehlten, 

mehrere gefüllt waren und eine Brücke 11 x 22 bestand. Der Zahnarzt listete weder 

nicht behandelte defekte Zähne noch parodontal geschädigte Zähne auf (act. G 11.1/

B01). Offenbar wurde von Zahnarzt B.___ ein Zahnherd behandelt (vgl. handschriftliche 

Vermerke auf act. G 11.1/B01 und G 11.1/B04, Ausführungen in act. G 11.1/B04 sowie 

Zahnarztrechnung G 11.1/B03) und als Sofortmassnahme eine OPT am Kantonsspital 

St. Gallen vorgeschlagen. Als weitere zahnärztliche Behandlung wurden regelmässige 

Zahnreinigungen durch den Zahnarzt empfohlen und am 26. März 2009 eine solche 

von zehn Minuten durchgeführt (act. G 11.1/B03, 2 x Pos. 4125 Zahnreinigung pro 

5 Min.). Zahnarzt B.___ fertigte am 2. April 2009 auch zwei Tiefziehschienen an, die 

offenbar als Fluoridierungsschienen für den Ober- und den Unterkiefer dienen sollten 

(act. G 11.1/B03). Er hielt weiter fest, dass während mindestens 15 Jahren eine 

Beobachtung nötig sei. Die avanex vergütete med. dent. B.___ die Kosten von 

Fr. 982.35 (act. G 11.1/B03). Weitere Zahnbehandlungen sind erst wieder ab Februar 

2010 dokumentiert (3. oder 8. Februar 2010; genaues Datum in act. G 11.1/B24 nicht 

leserlich); eine Dentalhygiene-Behandlung bzw. professionelle Zahnreinigung 

(Tarifposition 4111) erstmals am 8. März 2010 (act. G 11.1/B24). Mit der 

Kostenschätzung vom 28. April 2010 schlug Dr. C.___ neben der Befundaufnahme, 

Röntgenbildern und einer OPT sowie einer 40-minütigen Dentalhygiene-Behandlung 

die Extraktion von sechs Zähnen, mehrere Kunststofffüllungen, teils einflächig, teils 

interdental, sowie eine provisorische Kunststoffprothese vor (act. G 11.1/B06). Am 

28. Februar 2010 wurde Zahn 47 extrahiert, am 16. April 2010 Massnahmen an Zahn 

46 durchgeführt (act. G 11.1/B24). Bis zum 25. November 2010 (Erstellung einer OPT) 

finden sich während rund sieben Monaten keine Einträge in der Krankengeschichte von 

Zahnarzt C.___ (act. G 11.1/B24). In der Kostenschätzung vom 6. Dezember 2010 (act. 

G 11.1/B11) veranschlagte dieser die Extraktion aller Zähne und die Anfertigung von 

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Totalprothesen für Ober- und Unterkiefer. Mit der Stellungnahme des beratenden 

Zahnarztes vom 28. Januar 2011 (act. G 11.1/B17) wurde die Angabe von Dr. C.___ 

bestätigt, dass sich mittlerweile der Zustand der Zähne verschlechtert habe und 

Dr. E.___ hielt fest, dass gemäss OPT vom 25. November 2010 nun fast alle Zähne 

Kariesschäden aufweisen würden. Er bemerkte, dass schon auf dem OPT vom 

8. Februar 2010 an diversen Zähnen Sekundär- und Interdentalkaries sichtbar gewesen 

sei. Eine Behandlung sei nicht erfolgt, sodass die Schäden innerhalb von neun 

Monaten (OPT vom 25. November 2010) stark zugenommen hätten und einzelne Zähne 

frakturiert seien. Die interdentale Lokalisation lasse eindeutig auf mangelnde 

Mundhygiene schliessen.

3.2.2 Laut "Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem" der 

Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO; 3. Aufl. 2008, S. 97 ff.; nachfolgend 

KVG Atlas) wird vor einer Strahlen- oder Chemotherapie im Kieferbereich die zahnärzt­

liche Erhebung und Behandlung allfälliger aktiver Zahnherde empfohlen, was beim 

Beschwerdeführer offenbar durch Zahnarzt B.___ erfolgte (vgl. act. G 11.1/B01, G 11.1/

B03 f.). Selbst bei Patienten ohne spezifisches Risiko wird laut KVG Atlas als 

Behandlung bzw. Behandlungsempfehlung vor, während und nach der 

Bestrahlungstherapie die dentale Hygiene mit Motivation und Kontrolle, die Extraktion 

von nicht erhaltenswürdigen Zähnen sowie die Anfertigung und Applikation einer 

Fluoridierungsschiene empfohlen (a.a.O., S. 99). Obwohl Zahnarzt B.___ aufgrund der 

Untersuchung vom 5. Februar 2009 entsprechende Massnahmen vorgeschlagen und 

am 2. April 2009 zwei Tiefziehschienen angefertigt hatte (act. G 11.1/B01, G 11.1/

B03 f.), ist nicht nachgewiesen, dass der Beschwerdeführer die Fluoridierungsschienen 

instruktionsgemäss benutzte. Insbesondere aber fehlt der Nachweis, dass er seine 

Zähne zwischen Februar 2009 und März 2010 professionell reinigen liess. Dies obwohl 

angenommen werden darf, dass Zahnarzt B.___ ihn anlässlich der Befundaufnahme 

vom 5. Februar 2009 und der Anfertigung der Tiefziehschienen auf die dringende 

Notwendigkeit dieser Massnahmen hingewiesen hatte.

3.2.3 Der Beschwerdeführer lässt geltend machen, er habe sich periodisch von seinem 

behandelnden Zahnarzt untersuchen lassen. Von einem Versicherten dürften (unter 

dem Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht) nicht weitergehende Massnahmen 

verlangt werden, als diese seitens des behandelnden Zahnarztes als angezeigt erachtet 

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würden. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin sei deshalb davon 

auszugehen, dass die bis zum Kostenübernahmegesuch vom 28. April 2010 erfolgten 

Massnahmen angemessen gewesen seien. Der Beschwerdeführer macht nicht geltend, 

er habe zwischen der Befunderhebung durch Zahnarzt B.___ am 5. Februar 2009 bzw. 

der Anfertigung der Tiefziehschienen am 2. April 2009 und der Behandlung bei 

Dr. C.___ ab Anfang Februar 2010 seine Zähne durch einen Zahnarzt oder eine 

ausgebildete Fachkraft für Dentalhygiene kontrollieren oder reinigen lassen. Damit ist er 

aber bereits von den Empfehlungen abgewichen, die Zahnärzte gesunden Patientinnen 

und Patienten zu geben pflegen und die eine halbjährliche professionelle Zahnkontrolle 

und Zahnreinigung beinhalten (vgl. SSO-Prospekt 1131 über Mundhygiene, abrufbar 

unter <http://www.sso.ch/doc/doc_download.cfm?

uuid=BCA32A8ED9D9424C4107016613D1222F&&IRACER_AUTOLINK&&> bzw. 

Angaben über professionelle Zahnreinigung [PZR] auf <http://www.zahnwissen.de/

frameset_spezial.htm?~mundhygiene.htm>; beide abgerufen am 22. Februar 2013). 

Hätte der Beschwerdeführer seinen behandelnden Zahnarzt Dr. C.___ schon während 

oder unmittelbar nach der Bestrahlungstherapie (vom 27. April 2009 bis 12. Juni 2009) 

aufgesucht, hätte dieser als Mitglied der SSO (vgl. <http://www.sso.ch/index.cfm?

uuid=264752A6D9D9424C42574417FAFAEAD0>, abgerufen am 22. Februar 2013) mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit das Vorgehen gemäss S. 99 KVG Atlas (a.a.O.) 

gewählt und die dort empfohlenen Zahnhygiene- und Prophylaxebehandlungen 

durchgeführt. Der Beschwerdeführer kam damit wegen des Intervalls von mindestens 

zehn Monaten für professionelle Zahnkontrolle und -Reinigung (zwischen der 

Anfertigung der Tiefziehschienen am 2. April 2009 und der Behandlung bei Dr. C.___ ab 

Anfang Februar 2010; act. G 11.1/B03, G 11.1/B24) nicht einmal der Reinigungs- und 

Prophylaxeempfehlung (mit halbjährlicher Durchführung) für gesunde Patienten nach, 

geschweige denn den Empfehlungen der SSO, die bei seiner Erkrankung während und 

nach der Strahlentherapie intensive zahnärztliche Betreuung bezüglich Mundhygiene 

zum Standard machen. Hinzu kommt, dass der KVG Atlas auch bei Patienten ohne 

spezifisches Risiko (für Kausystemerkrankungen) nachdrücklich neben einer intensiven 

Mundhygiene auch das Tragen von Fluoridierungsschienen empfiehlt (a.a.O. S. 99; vgl. 

vorstehende E. 3.2.2). Der Beschwerdeführer hat jedoch die Durchführung dieser 

Massnahme zur Kariesprophylaxe weder geltend gemacht noch in irgendeiner Form 

nachgewiesen. Selbst wenn während einer beschränkten Zeit eine völlige 

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Mundtrockenheit vorgelegen hätte (eine solche Xerostomie ist jedoch beim 

Beschwerdeführer nicht nachgewiesen), hätte diese die Mundhygiene zwar erschwert 

aber nicht verunmöglicht. Eine gewissenhafte Mundhygiene, das häufige Trinken 

zuckerfreier Flüssigkeiten, das Kauen von xylithaltigen Kaugummis, die Einnahme von 

Speichelersatz auf Carboxymethylcellulose-Basis als Mundwasser oder allenfalls die 

Einnahme von Pilocarpin-Tabletten (Behandlung bei Xerostomie laut Das MSD Manual 

der Diagnostik und Therapie, Hrsg. Mark H. Beers und Robert Berkow, 6. Aufl. 2000, 

S. 910) können ohne weiteres als zumutbare Massnahmen bezeichnet werden (vgl. 

auch BGE 128 V 65 E. 6d). Die Durchführung solcher Massnahmen, die den 

Speichelfluss stimuliert bzw. den fehlenden Speichel ersetzt hätten, sind vom 

Beschwerdeführer - wie die Durchführung professioneller Zahnreinigungen zwischen 

Juni 2009 und März 2010 - jedoch ebenfalls weder geltend gemacht noch in 

irgendeiner Form nachgewiesen worden.

3.2.4 Aufgrund der bisherigen Ausführungen ist erstellt, dass der Beschwerdeführer 

seine Mundhygiene nicht in zumutbarem Ausmass durchgeführt und insbesondere 

nicht der durch die Grunderkrankung notwendigen Intensivierung angepasst hatte. 

Zwar war die Speicheldrüsenerkrankung Oligosialie aufgrund der Bestrahlungen nicht 

vermeidbar, hingegen die in der Folge aufgetretene Zahnkaries als Erkrankung des 

Kausystems.

3.3  Zur Unterstützung seiner Position, die Zahnschäden, die letztlich zur Extraktion 

sämtlicher Zähne geführt hatten und Totalprothesen nötig machten, seien durch die 

Chemo- und Bestrahlungstherapie verursacht worden, verweist der Beschwerdeführer 

auf die Berichte seines Hausarztes, Dr. D.___ (vgl. act. G 11.1/B16, act. G 1.5 f.). Dieser 

hielt im Bericht vom 24. Januar 2011 fest, die Zahnsituation dürfte mit überwiegender 

Wahrscheinlichkeit durch die Radio- und Chemotherapie bedingt sein und nicht durch 

die mangelnde Hygiene (act. G 11.1/B16). Im Zeugnis vom 17. Mai 2011 (act. G 1.5) 

führte er aus, es sei an sich bekannt und augenscheinlich, dass sowohl die Chemo- vor 

allem aber auch die Radiotherapie im Mund-/Rachenbereich die Zahnsituation 

schädige. Inwiefern nun das Gebiss schon vor der Erkrankung sanierungsbedürftig 

gewesen sei, könne er nicht beantworten. Sicher spiele die Therapie aber eine wesent­

liche Rolle und würde den Zahnzerfall auch beschleunigen. In der Bestätigung vom 

24. April 2012 (act. G 1.6) hielt Dr. D.___ zusätzlich zur Tatsache, dass die 

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Strahlentherapie einen wesentlichen Teil zur Destruktion der Zähne beitragen könne, 

fest: "Ebenso spielen der schlechte Allgemeinzustand durch das Grundleiden und 

durch die Chemotherapie eine Rolle. Die deutliche Verschlechterung in dieser 

Krankheitsphase spricht für den ursächlichen Zusammenhang mit dem Grundleiden 

und den notwendigen Therapien." Die Argumentation des Hausarztes vermag die 

Tatsachen, dass der Beschwerdeführer die gebotene intensivere Mundhygiene nicht 

eingehalten hatte und insbesondere keine häufigeren professionellen Zahnkontrollen 

und -reinigungen durchführen liess, nicht umzustossen. Sie geht von der (an sich 

unbestrittenen) Eignung von Radio- und Chemotherapie im Mundbereich aus, 

Mundtrockenheit zu verursachen und der dadurch erhöhten Anfälligkeit der Zähne auf 

kariöse Schädigung. Verbunden mit der Tatsache, dass diese Therapien beim 

Beschwerdeführer stattgefunden hatten und danach eine erhebliche Zahnschädigung 

festgestellt worden war, folgert der Hausarzt letztlich nach der beweisrechtlich 

untauglichen Formel "post hoc ergo propter hoc" oder "danach ist deswegen" (vgl. 

SVR 2009 UV Nr. 13 [8C_590/2007] S. 52 E. 7.2.4 sowie Urteil des Bundesgerichts 

8C_979/2010 vom 9. Mai 2011 E. 6.2 mit Hinweisen) auf eine Radio- und 

Chemotherapie-bedingte Verursachung der Zahnschädigungen. Auch der Hinweis auf 

den reduzierten Allgemeinzustand des Beschwerdeführers vermag nicht nachzuweisen, 

dass diesem eine angemessene Mundhygiene (mit Massnahmen wie häufiges Trinken, 

Mundspülungen oder Tragen der Fluoridierungsschienen) sowie die nötigen 

professionellen Zahnkontrollen und -reinigungen nicht möglich gewesen waren. Die 

Berichte und Stellungnahmen von Dr. D.___ sind damit weder geeignet, eine 

Verursachung der Zahnschäden durch die Radio- und Chemotherapie nachzuweisen, 

noch darzulegen, dass die Kausystemerkrankung des Beschwerdeführers 

unvermeidbar gewesen war.

3.4  Der Beschwerdeführer lässt subsidiär geltend machen, die Beschwerdegegnerin 

habe ihm aufgrund der Austauschbefugnis zumindest die eingesparten 

Zahnvorsorgekosten auszurichten, sollte ihm eine Verletzung der 

Schadenminderungspflicht vorgeworfen werden können. Er übersieht dabei, dass es 

bei der Austauschbefugnis um den Ersatz einer Pflichtleistung geht, obwohl eine 

andere Pflichtleistung durchgeführt wurde. Dieser Tatbestand liegt hier aber gerade 

nicht vor. Bei der am 6. Dezember 2010 veranschlagten Zahnsanierung (act. G 11.1/

B11) handelt es sich nicht um Pflichtleistungen. Die Kosten, die die 

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Beschwerdegegnerin dadurch eingespart hat, dass die schadenabwendenden 

Zahnkontrollen und -reinigungen nicht durchgeführt worden waren, können daher nicht 

an die Zahnsanierung geleistet werden (vgl. auch Eugster, a.a.O., S. 612, Rz 643).

4.

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen besteht keine Leistungspflicht der 

Beschwerdegegnerin für die Zahnsanierung durch Zahnarzt Dr. C.___. Die Beschwerde 

ist abzuweisen. Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 

VRP entschieden:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 26.02.2013
	KVG Art. 31, 33; KVV Art. 33, KLV Art. 18: Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Sanierung von Zahnschäden (Zahnentfernungen und Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer) verneint. Zwar war durch die Radio- und Chemotherapie der Grunderkrankung eine Speicheldrüsenerkrankung entstanden und die Oligosialie (verminderte Speichelabsonderung), die auf die Speicheldrüsenerkrankung zurückzuführen war, führte zur festgestellten Kausystemerkrankung. Die Zahnschäden waren jedoch durch angemessene Zahnhygiene (häufigere professionelle Zahnkontrollen und -reinigungen sowie weitere Prophylaxemassnahmen) vermeidbar (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen vom 26. Februar 2013, KV 2012/5).

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