# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** df6693fd-a2e5-5fd8-81fc-e8d801a28507
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-03-05
**Language:** de
**Title:** Taggeld; der massgebliche Kollektivtaggeldvertrag sieht bei befristeten Arbeitsverhältnissen eine Terminierung sämtlicher Leistungen mit dem Ausscheiden aus der Kollektivversicherung vor; für die während der Dauer der Kollektivversicherung beziehungsweise vor Abschluss der Einzeltaggeldversicherung eingetretene Arbeitsunfähigkeit können wegen des Rückwärtsversicherungsverbots in Art. 9 VVG keine Taggelder zugesprochen werden.
**Docket/Reference:** KK.2016.00070
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2016.00070.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2016.00070
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld
Urteil
vom
5. März 2019
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias
Figi
Fankhauser Rechtsanwälte
Rennweg 10, 8022 Zürich
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren
1974, arbeitete seit dem 7. Januar 2013 als Assistenzärztin in einem befristeten Arbeitsverhältnis in der Klinik für Angiologie des
S
pitals
Y.___
. Das befristete Arbeitsverhält
nis wurde am 12. August 2014 bis zum 28. Februar 2016 verlängert (vgl. Urk. 1 S. 3, 2/6). Über ihre Arbeitgeberin war sie bei der Helsana Zusatzversicherungen AG für ein Taggeld von 75 % des Lohnes bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen unter Berücksichtigung einer Wartefrist von 360 Tagen kollektiv versichert (Urk. 2/3, 2/4 S. 3).
Am 30. April 2015 schloss sie mit dem
Spital Z.___
(
Spital Z.___
AG [nachfolgend:
Z.___
]) einen unbefristeten Arbeitsvertrag als Oberärztin, gültig ab dem 1. Februar 2016 (Urk. 2/7). Am 11. September 2015 kündigte sie das Arbeitsverhältnis mit dem
Spital Y.___
per 31. Dezember 2015 (Urk. 2/8). Mit Schreiben vom 23. September 2015 wurde der Helsana die Beendigung des befristeten Arbeitsverhältnisses angezeigt, wobei die Versicherte erklärte, sie sei an der Weiterführung der Versicherung interessiert und sie wün
sche eine unverbindliche Offerte (Urk. 2/3).
Im November 2015 kam es zu einer Verstärkung der seit Mai 2015 vorhandenen Schmerzen im Bereich des rechten Iliosakralgelenks und zu einer Arbeitsunfähig
keit (Urk. 2/9).
Am 17. Dezember 2015 unterschrieb die Versicherte den Antrag auf Abschluss der
Salaria
-Taggeldversicherung der Helsana und füllte die spezifischen Fragen der Gesundheitsdeklaration zur
Salaria
-Taggeldversicherung aus, wobei sie die seit November 2015 bestehende Arbeitsunfähigkeit anführte (Urk. 2/19, 7/6). Vom 7. Januar 2016 datiert die massgebliche Versicherungspolice über die ab dem 1. Januar 2016 gegebene Versicherungsdeckung in der
Salaria
-Taggeldver
sicherung; vereinbart wurden ein Taggeld von Fr. 228.-, eine Leistungsdauer von 730 Tagen und eine Wartefrist von 30 Tagen (Urk. 2/22).
1.2
Aufgrund der fortdauernden Arbeitsunfähigkeit und aufgrund dessen, dass ein Stellenantritt per 1. Februar 2016 nicht möglich sein würde, war der Arbeitsver
trag durch das
Z.___
am 6. Januar 2016 aufgelöst worden (Urk. 1 S. 5, 2/11).
Am 13. Februar 2016 stellte die Versicherte Antrag auf Arbeitslosenentschä
digung ab dem 1. Februar 2016 (Urk. 10/78). Am 11. Februar 2016 hatte sie sich beim Regionalen Arbeitsvermittlungszentrum
A.___
für die Arbeits
vermittlung angemeldet (Urk. 10/143).
Ärztlicherseits wurde bis zum 29. Februar 2016 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Attest von Dr. med.
B.___
, Fachärztin für Innere Medizin, speziell Sportmedizin, von der
K
linik
C.___
, Urk. 10/131). Ab dem 1. März 2016 bestand eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/51, 10/33, 10/15).
Die Versicherte konnte im Verlauf dennoch beim
Z.___
tätig werden: Vom 24./26. Februar 2016 datiert der vom 1. März bis 31. Mai 2016 befristete Arbeits
vertrag mit dem
Z.___
über eine Anstellung mit einem Pensum von 50 % (Urk. 2/12). Vom 1. Juni bis 31. August 2016 bestand ein befristeter Vertrag mit einem Pensum von 80 % und per 1. September 2016 wurde ein unbefristeter Ver
trag abgeschlossen (Urk. 2/13-14).
Von Februar bis Mai 2016 bestand grundsätzlich Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung, wobei vorerst bis zum Abschluss der Unterstützung der Invalidenversicherung von einer Vermittlungsfähigkeit von 100 % ausgegangen wurde (vgl. Urk. 10/20, 2/26). Der beim
Z.___
erzielte Lohn wurde als Zwischen
verdienst abgerechnet (Urk. 2/23-26).
1.3
X.___
machte bei der Helsana im Februar 2016 sodann die Auszah
lung von Taggeldern aus der
Salaria
-Taggeldversicherung geltend (Urk. 7/8, 7/9). Mit Schreiben vom 26. Februar 2016 lehnte die Helsana eine Leistungspflicht mit der Begründung ab, in der Taggeldversicherung
Salaria
bestehe kein Versiche
rungsschutz für die bereits seit November 2015 gegebene krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, die weiterhin auf dasselbe Leiden zurückzuführen sei. Die Helsana bot der Versicherten gleichzeitig an, sie könne die Versicherung ab Beginn aufheben (Urk. 2/27). An der fehlenden Leistungspflicht hielt die Helsana im Verlauf fest (vgl. Urk. 2/28-31).
Mit Schreiben vom 31. Juli 2016 kündigte
X.___
die Taggeldver
sicherung
Salaria
per 31. August 2016 (Urk. 7/16).
2.
Mit Eingabe vom 22. Dezember 2016 liess
X.___
Klage gegen die Helsana Zusatzversicherungen AG erheben mit den Rechtsbegehren:
«1.
Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin Taggelder aus der Einzeltag
geld-Versicherungspolice mit der Versicherten-Nr.
«...»
für den Zeitraum vom 1. Februar 2016 bis am 29. Februar 2016 – somit 29 Tage à CHF 228.00; entspricht CHF 6’612.00 – sowie vom 1. März 2016 bis am 31. Mai 2016 – somit 92 Tage à CHF 114.00 entspricht CHF 10'488.00 - insgesamt CHF 17'100.00 - zuzüglich 5 % Zins seit mittlerem Verfall auszurichten.
2.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zzgl. MwSt. zulasten der Beklagten.»
In der Klageantwort vom 24. Januar 2017 schloss die Helsana Zusatzversicherun
gen AG auf Abweisung (Urk. 6).
Mit Verfügung vom 8. November 2017 zog das Sozialversicherungsgericht die Akten der Arbeitslosenkasse
Syndicom
in Sachen der Klägerin bei (Urk. 8; vgl. Urk. 10/3-143).
In der Replik vom 7. November 2018 (Urk. 16) und der Duplik vom 7. Dezember 2018 (Urk. 19) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Mit der Einreichung dieser Rechtsschriften wurde aufgrund der Androhung in den Verfügungen vom 26. September und vom 8. November 2018 stillschweigend auf die Durchführung einer mündlichen Hauptverhandlung verzichtet (vgl. Urk. 14 und 17). Der Kläge
rin wurde die Duplik zur Kenntnisnahme zugestellt (vgl. Verfügung vom 11. Dezember 2018, Urk. 20).
Auf die Vorbringen in den Rechtsschriften und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes-gesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die Krankenversicherung (KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilpro
zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversicherungsgericht, mithin ohne vorgängiges Schlichtungsverfahren anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unstrittig gegeben.
1.2
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Klage
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht).
2.
2.1
Nach Art. 3 Abs. 1 Satz 1 VVG muss der Versicherer den Versicherungsnehmer vor Abschluss des Versicherungsvertrages verständlich über die Identität des Ver
sicherers und den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages wie etwa den Umfang des Versicherungsschutzes informieren. Diese Angaben sind dem Ver
sicherungsnehmer so zu übergeben, dass er sie kennen kann, wenn er den Versicherungsvertrag beantragt oder annimmt. In jedem Fall muss er zu diesem Zeitpunkt im Besitz der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der Infor
mation nach Absatz 1
lit
. g sein (Art. 3 Abs. 2 VVG). Hat der Versicherer die Informationspflicht nach Art. 3 verletzt, so ist der Versicherungsnehmer berech
tigt, den Versicherungsvertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Die Kündigung wird mit Zugang beim Versicherer wirksam (Art. 3a VVG).
2.2
Nach
Art.
11
Abs.
1 Satz 1 VVG ist der Versicherer geha
lten, dem Ver
sicherungs
nehmer eine Police auszuhändigen, welche die Rechte und Pflichten der Parteien feststellt. Stimmt der Inhalt der Police oder der Nachträge zu derselben mit den getroffenen Vereinbarungen nicht überein, so hat der Versicherungsnehmer binnen vier Wochen nach Empfang der Urkunde deren Berichtigung zu verlan
gen, widrigenfalls ihr Inhalt von ihm genehmigt gilt (
Art.
12
Abs.
1 VVG).
2.3
Für die Frage des Konsenses für das Zustandekommen ebenso wie für den Inhalt des Vertrages sind in erster Linie die tatsächlich übereinstimmenden Willensäusserungen der Parteien massgebend (vgl. Art. 18 Abs. 1 des
Bundesge
setz
es
betreffend die Ergänzung des Sch
weizerischen Zivilgesetzbuches [Fünfter Teil: Obligationenrecht;
OR
]
)
. Wenn eine tatsächliche Willensübereinstimmung unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang sowie den gesamten Umständen ver
standen werden durften und mussten (vgl. Urteile des Bundesgerichts 4A_648/2014 vom 20. April 2015 E. 3.3 und 4A_604/2011 vom 22. Mai 2012
E. 3.1 und 3.2).
Vorformulierte Vertragsbestimmungen
sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln
auszulegen.
Kann der wirkliche übereinstimmende Parteiwille (
Art.
18
Abs.
1 OR) nicht ergründet werden, ist auf den mutmasslichen Willen abzustellen. Letzterer ist nach dem Vertrauensgrund
satz aufgrund aller Umstände des Vertragsschlusses zu ermitteln. Dabei hat
das Gericht
vom Wortlaut auszugehen und die Klauseln im Zusammenhang so aus
zulegen wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durften und mussten;
es
hat auch zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint.
Das Gericht
orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen
muss (
Urteil des Bundesgerichts 4A_39/2009 vom 7. April 2009 E. 3.4 mit Hin
weisen
).
In Bezug auf die
vorformulierten Vertragsbestimmungen
gelangen eben
falls die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zur Anwendung; mehrdeu
tige Klauseln müssen nach der Unklarheitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden, ungewöhnlichen hingegen gänzlich
die Wirksamkeit versagt werden (BGE 133 III 607 E. 2.2 S. 610; vgl. auch BGE 135 III 1
E. 2.1
S. 7).
2.4
2.4.1
Nach Art. 9 VVG ist der Versicherungsvertrag unter Vorbehalt der Fälle nach Art. 100 Abs. 2 VVG nichtig, wenn im Zeitpunkt des Abschlusses der Versiche
rung die Gefahr bereits weggefallen oder das befürchtete Ereignis bereits einge
treten war.
2.4.2
Gemäss dem in Art. 9 vorbehaltenen Art. 100 Abs. 2 VVG sind für Versicherungs
nehmer und Versicherte, die nach Art. 10 des Arbeitslosenversicherungsgesetzes vom 25. Juni 1982 (AVIG) als arbeitslos gelten, überdies die Art. 71 Abs. 1 und 2 und 73 des
Bundesgesetz
es
über die Krankenversicherung (KVG)
sinngemäss anwendbar.
Nach Art. 10 Abs. 1 AVIG gilt als ganz arbeitslos, wer in keinem Arbeitsverhältnis steht und eine Vollzeitbeschäftigung sucht. Als teilweise arbeitslos gilt, wer ent
weder in keinem Arbeitsverhältnis steht und lediglich eine Teilzeitbeschäftigung sucht oder eine Teilzeitbeschäftigung hat und eine Vollzeit- oder eine weitere Teilzeitbeschäftigung sucht (Art. 10 Abs. 2
lit
. a und b AVIG). Nach Art. 10 Abs. 3 AVIG gilt der Arbeitssuchende erst dann als ganz oder teilweise arbeitslos, wenn er sich beim Arbeitsamt seines Wohnorts zur Arbeitsvermittlung gemeldet hat.
Art. 71 Abs. 1 KVG sieht vor, dass eine Person, die aus der Kollektivversicherung ausscheidet, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Ver
sicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, das Recht hat, in die Einzel
versicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Ver
sicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivversicherungsvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten. Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzel
versicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen (Art. 71 Abs. 2 KVG). Art. 73 KVG regelt die Koordination mit der Arbeitslosenversicherung.
Art. 100 Abs. 2 VVG lässt gewisse Ausnahmen zum Rückwärtsversicherungs
verbot zu (Urteil des Bundesgerichts 4A_39/2009 vom 7. April 2009 E. 3.5.2).
2.4.3
Das Bundesgericht hat in seiner jüngsten Rechtsprechung festgestellt, dass es bei Krankentaggeldversicherungen bislang überwiegend die Arbeitsunfähigkeit als Versicherungsfall betrachtet und als befürchtetes Ereignis die geltend gemachte Erwerbsunfähigkeit beziehungsweise die Arbeitsunfähigkeit angesehen hat. Das Bundesgericht qualifizierte nicht die Krankheit als jeweiligen Versicherungsfall, sondern erst die Arbeitsunfähigkeit, wobei der Versicherungsfall als Verwirk
lichung der Gefahr, gegen welche die Versicherung abgeschlossen worden ist, definiert wird (Urteil des Bundesgerichts 4A_631/2016 vom 21. April 2017 E. 2.1 mit Hinweis auf BGE 142 III 677 E. 3.6).
2.4.4
Mit dem Abschluss einer Einzelversicherung wird grundsätzlich ein neuer Vertrag abgeschlossen (Urteil des Bundesgerichts 4A_39/2009 vom 7. April 2009 E. 3.5.2 mit Hinweisen).
Eine sogenannte Rückwärtsversicherung, bei welcher der Versicherer die Deckung für ein bereits vor Vertragsschluss eingetretenes Ereignis übernimmt, ist grund
sätzlich unzulässig, unabhängig davon, ob der entsprechende Schaden vor oder
nach Vertragsschluss eintritt
. Das Rückwärtsversicherungsverbot lässt sich
sodann
nicht mit einem vertragl
ichen Übertrittsrecht aufheben
(Urteil des Bun
desgerichts 4A_39/2009 vom
7.
April 2009 E. 3.5.2 mit Hinweisen)
.
D
ie während der Vertragsdauer der Kollektivversicherung eingetretenen Krank
heiten oder darauf beruhende Rückfälle
werden jedoch
mit dem Abschluss des Einzelversicherungsvertrags n
icht rückwärts versichert
, da sie bereits in der Kollektivversicherung versichert waren. Wenn der Versicherer die daraus geschuldeten Leistungen nach Übertritt im Rahmen der Einzelversicherung erbringt, liegt darin kein Verstoss gegen
Art.
9 VVG
(Urteil des Bundesgerichts 4A_39/2009 vom
7.
Ap
ril 2009 E. 3.5.2 mit Hinweisen; vgl. auch Nef/von
Zedtwitz
, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsver
trag, Nachführungsband, Basel 2012, Art. 9 ad N 12, S. 73). Eine Vereinbarung zwischen Versicherern, wonach statt des bisherigen Versicherers der neue Ver
sicherer die Nachhaftung zu den Bedingungen des alten Versicherungsvertrags und beschränkt auf dessen Leistungsdauer übernimmt, stellt keine Umgehung von Art. 9 VVG dar (BGE 142 III 767 E. 7.2 S. 770).
3.
3.1
Die Klägerin liess in der Klage vom 22. Dezember 2016 (Urk. 1) und der Replik vom 7. November 2018 (Urk. 16) im Wesentlichen geltend machen, sie habe sich bei
D.___
von der Beklagten erkundigt, ob die Einzeltaggeldversiche
rung für die bestehende Krankheit Leistungen ausrichten werde, was ihr bestätigt worden sei. Es sei ihr zugesichert worden, dass nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen Leistungen erbracht würden (Urk. 1 S. 6 und S. 9).
Sie habe von ihrem in Ziffer 11.1 der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Helsana Business
Salary
Kollektiv-Taggeldversicherung
nach VVG (
AVB-Kollektivtaggeldversicherung
)
statuiertem Recht Gebrauch gemacht und habe innerhalb der dreimonatigen Frist von der Kollektivversicherung in die Einzel
versicherung gewechselt. Mit Ziffer 11 AVB-Kollektivtaggeldversicherung wolle vermieden werden, dass eine versicherte Person, die bereits krankheitsbedingt arbeitsunfähig sei, bei Beendigung des Kollektivversicherungsschutzes ihren Ver
sicherungsschutz verliere. Dies sei ihr von
D.___
auch so zugesichert worden (Urk. 1 S. 9). Das Rückwärtsversicherungsverbot in Art. 9 VVG stehe dem Erbringen von Taggeldleistungen vorliegend nicht entgegen (Urk. 1 S. 10). Im Bereich der Krankentaggeldversicherung sei Art. 9 VVG zudem nicht mehr absolut zwingend. Die Versicherer – auch die Beklagte - hätten das Freizügig
keitsabkommen unter Krankentaggeldversicherern unterzeichnet. Dieses Abkommen regle den Übertritt einer versicherten Person von einer Kollektivversicherung in eine andere. Gemäss Art. 4 (Titel: Übertrittsbedingungen bei laufenden Schadenfällen) müssten nicht voll arbeitsfähige Personen im Umfang der beste
henden Arbeitsfähigkeit beim neuen Versicherer weiterversichert werden. Laufende Schadenfälle gingen ab dem Datum des Versichererwechsels im Umfange der beim bisherigen Versicherer vorgesehenen Höhe des Taggeldes, der Wartefrist und der Leistungsdauer zu Lasten des neuen Versicherers. Die dem Abkommen beigetretenen Versicherungen befürworteten, dass das Rückwärtsver
sicherungsgebot gemäss Art. 9 VVG nicht absolut zwingender, sondern höchstens relativ zwingender Natur sei (Urk. 16 S. 5). Zudem knüpfe das Abkommen an den Begriff Arbeitsfähigkeit und nicht an den Begriff Krankheit an. Wäre Art. 9 VVG absolut zwingender Natur, so dürfte es gar nicht angewandt werden (Urk. 16
S. 5).
Ziffer 11.4 AVB-Kollektivtaggeldversicherung bestimme, dass die in die Einzel
versicherung Übertretenden weiterhin Anspruch auf Versicherungsschutz im Rahmen der bisher versicherten Leistungen hätten. Es werde ein nahtloser Versi
cherungsschutz zugesichert (Urk. 16 S. 6 und S. 8). Ziffer 11.4 AVB-Kollektivtaggeldversicherung gehe der Bestimmung in Ziffer 21.1
lit
. a der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankenzusatzversicherungen
(
AVB-KZV
)
vor (Urk. 16 S. 6). Das Urteil des Bundesgerichts 4A_39/2009 vom 7. April 2009 sei auf den vorliegenden Fall anwendbar. Die Einzeltaggeldver
sicherung müsse demnach Leistungen aus der Kollektivtaggeldversicherung übernehmen (Urk. 16 S. 7). Da Ziffer 9.5
lit
. c AVB-Kollektivtaggeldversicherung die Nachleistung beim befristeten Arbeitsvertrag ausschliesse, sei sie – um weiterhin nahtlosen Versicherungsschutz zu haben – gezwungen gewesen, in die Einzel
taggeldversicherung überzutreten (Urk. 16 S. 7). Hätte sie nicht in einem befris
teten Arbeitsverhältnis gestanden, so hätte sie sich den teuren Übertritt sparen können (Urk. 16 S. 7 f.). Es sei rechtsmissbräuchlich, wenn die Beklagte sich trotz anderslautender Zusage von
D.___
auf Art. 97 VVG berufe (Urk. 16
S. 8).
Wäre die Versicherte nicht erkrankt, so hätte sie als Oberärztin in einem 100 % Pensum Fr. 144'000.- verdient (Urk. 16 S. 10). Es liege keine Überentschädigung vor (Urk. 1 S. 11, 16 S. 10).
3.2
Die Beklagte hielt in der Klageantwort vom 24. Januar 2017 (Urk. 6) und der Duplik vom 7. Dezember 2018 (Urk. 19) demgegenüber im Wesentlichen fest, die Taggeldversicherung
Salaria
setze für Leistungen eine ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % voraus. Es handle sich um eine Schadensversicherung (Urk. 6 S. 5).
Laut der absolut zwingenden Bestimmung in Art. 9 VVG sei der Versicherungs
vertrag nichtig, wenn bei Vertragsabschluss das befürchtete Ereignis - bei der Krankentaggeldversicherung die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit - bereits eingetreten sei. Bei der
Salaria
-Taggeldversicherung regle Ziffer 21.1
lit
. a AVB KVZ das Rückwärtsversicherungsverbot (Urk. 1 S. 6). Im vorliegenden Fall habe das versicherte Risiko, die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, bereits am 1. Januar 2016 bestanden. Aufgrund des Verbots der Rückwärtsversicherung stünden der Klägerin keine Leistungen zu (Urk. 1 S. 7).
Aus dem Urteil des Bundesgerichts 4A_39/2009 vom 7. April 2009 könne die Versicherte nichts zu ihren Gunsten ableiten. Die Frage nach einem Verstoss gegen Art. 9 VVG hänge rechtsprechungsgemäss davon ab, ob eine bereits in der Kollektivtaggeldversicherung eingetretene Leistungspflicht dahinfalle oder eine solche in der Einzeltaggeldversicherung übernommen werde. Vorliegend würden weder die anwendbaren AVB-KZV noch die
Zusätzlichen Versicherungsbedin
gungen
Salaria
Taggeld-Versicherung (ZVB)
vorsehen, dass über die Einzelver
sicherung Leistungen aus einer Kollektivversicherung übernommen würden. Sodann werde eine solche Leistungspflicht aus der Kollektivtaggeldversicherung auch nicht substantiiert vorgebracht (Urk. 6 S. 7 f.). Das Freizügigkeitsabkommen unter Versicherungsgesellschaften im Bereich des Krankentaggelds sei weder anwendbar noch sonst wie massgeblich (Urk. 19 S. 2).
Nach Ziffer 9.4 AVB-Kollektivtaggeldversicherung bestehe beim befristeten Arbeitsverhältnis kein Anspruch auf Taggelder aus der Kollektivversicherung über die Dauer des Arbeitsverhältnisses hinaus (Urk. 6 S. 8). Es sei nicht Sinn und Zweck der Regelung in Ziffer 11 AVB-Kollektivtaggeldversicherung, dass bereits während der Versicherungsdeckung über den Kollektivvertrag eingetretene krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeiten weiterhin durchgehend über die neu abgeschlossene Einzeltaggeldversicherung gedeckt seien (Urk. 6 S. 9). Sondern diesfalls bestehe allenfalls ein Anspruch auf Nachleistungen nach Ziffer 9.4 AVB, wobei die Klägerin wegen des befristeten Arbeitsverhältnisses keinen Anspruch auf Nachleistung habe (Urk. 1 S. 9).
In Ziffer 11.4 AVB-Kollektivtaggeldversicherung gehe es um den versicherbaren Leistungsinhalt der Einzelversicherung im Übertrittsfall und somit um einen gleichwertigen Versicherungsschutz für zukünftige Fälle. Die Nachleistung für bereits unter dem Kollektivvertrag eingetretene krankheitsbedingte Arbeitsun
fähigkeiten richte sich demgegenüber nach Ziffer 9.4 sowie Ziffer 9.5
AVB-Kollek
tivtaggeldversicherung, was im Übrigen aus Ziffer 11.3 AVB-Kollektivtaggeldversicherung hervorgehe (Urk. 19 S. 3 f.).
Am gesetzlich zwingenden Rückwärtsversicherungsverbot vermöchte auch die geltend gemachte Bestätigung einer Mitarbeiterin über die Versicherungsdeckung nichts zu ändern (Urk. 1 S. 9). Dass eine entsprechende Zusage überhaupt erfolgt sei, werde bestritten. Die Klägerin habe die Einzeltaggeldversicherung in Kenntnis der massgeblichen Vertragsbestimmungen abgeschlossen. Der Vorwurf des Rechtsmissbrauchs werde zurückgewiesen (Urk. 19 S. 4).
Bestritten werde sodann die Höhe des geltend gemachten Taggeldanspruchs (Urk. 6 S. 10, 19 S. 4). Aufgrund der Vermittlungsfähigkeit bei der Arbeitslosenkasse von 80 % bestünde selbst bei Annahme einer grundsätzlichen Leistungs
pflicht kein Taggeldanspruch (Urk. 19 S. 4).
3.3
Strittig und zu prüfen ist somit, ob die Klägerin für die bereits im November 2015 eingetretene und ab 6. Januar 2016 fortdauernde Arbeitsunfähigkeit einen Leis
tungsanspruch aus der Einzeltaggeldversicherung
Salaria
hat. Strittig ist sodann auch die Höhe eines allfälligen Taggeldes.
4.
4.1
Versichertes Risiko der Taggeldversicherung
Salaria
ist, davon ist aufgrund der ZVB auszugehen, die krankheits- oder unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit (vgl. Ziffern 1, 5.1, 6, 7 und 9 ZVB; vgl. E. 2.4.3).
Gemäss den
für die Taggeldver
sicherung
Salaria
massgeblichen
AVB-KZV
besteht kein Anspruch auf Leistungen für Krankheiten und deren Folgen, die beim Abschluss der Versicherung bereits bestanden haben
(Ziffer 21.1
lit
. a AVB-KZV)
.
Die massgebliche Arbeitsunfähig
keit der Klägerin trat unbestrittenermassen im November 2015 und damit vor dem Abschluss der Einzeltaggeldversicherung
Salaria
Ende 2015/Anfang 2016 ein. Nach den massgeblichen schriftlichen Bedingungen der Einzeltaggeldver
sicherung
Salaria
besteht damit kein Anspruch auf Leistungen für diese ab dem 1. Januar 2016 fortdauernde Arbeitsunfähigkeit.
Die Klägerin liess
jedoch
geltend machen, es sei ihr mündlich zugesichert worden, dass
-
nach Ablauf der
verein
barten
Wartefrist
von einem Monat -
für die bei Vertra
gsbeginn am 1. Januar 2016 bestandene
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit Leistungen erbracht würden
(Urk. 1 S. 6 und S. 9)
.
Die Versicherung der ab November 2015 bestandenen Arbeitsunfähigkeit und damit eines vor dem Vertragsabschluss der Einzelversicherung eingetretenen Ereignisses stellt grundsätzlich eine unzulässige Rückwärtsversicherung dar; Parteiabreden, wie die von der Klägerin geltend gemachte mündliche Zusiche
rung, vermögen daran nichts zu ändern (vgl. Eugster, Vergleich der Krankentag
geldversicherung [KTGV] nach KVG und nach VVG, in: Krankentaggeldversiche
rung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, S. 76). Wenn jedoch die Ein
zeltaggeldversicherung aus der Kollektivversicherung geschuldete Leistungen übernimmt, liegt kein Verstoss gegen das Rückwärtsversicherungsverbot vor (vgl. E. 2.4.4). Zu prüfen ist somit, ob die Klägerin wegen der durch den Arbeitgeber abgeschlossenen Kollektivtaggeldversicherung die ihr – wie sie geltend macht – mündlich zugesicherten Ansprüche dennoch geltend machen kann.
4.2
4.2.1
Auf den zwischen dem
Spital Y.___
und der Beschwerdegegnerin geschlossenen Kollektivtaggeldvertrag finden die AVB-Kollektivtaggeld
versicherung Anwendung (vgl. Urk. 2/4 S. 4, 2/5). Diese sehen in Ziffer 9.3
lit
. a vor, dass der Versicherungsschutz für die einzelne versicherte Per
son mit ihrem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis beziehungsweise aus dem Dienst des Versicherungsnehmers erlischt (Urk. 2/5). Für versicherte Per
sonen, die bei Ende der Versicherung arbeitsunfähig beziehungsweise erwerbs
unfähig sind, bleibt der Leistungsanspruch für den laufenden Fall im Rahmen der Vertragsbestimmungen gewahrt (Nachleistung; Ziffer 9.4 Satz 1 AVB-Kollektivtaggeldversicherung). Gemäss der massgebenden Police können versicherte Personen, die bei
Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Arbeit
nehmer krank sind und die vertragliche Wartefrist noch nicht erfüllt haben, nach Beendigung der Lohnzahlung durch den Versicherungsnehmer auf den nächst
folgenden Monat Leistungen aus der Taggeldpolice beziehen. Die ordentliche Leistungsdauer reduziert sich um die nicht bestandenen Karenztage (vgl. Urk. 2/4 Ziffer 991). Mit Wiedererlangen der vollständigen Arbeitsfähigkeit erlischt der Anspruch auf Nachleistung (Ziffer 9.5 Satz 2 AVB-Kollektivtaggeldversicherung).
Gemäss Ziffer 9.5
lit
. c AVB-Kollektivtaggeldversicherung kommt die Nachleis
tung gemäss Ziffer 9.4 nicht zur Anwendung, wenn es sich um ein befristetes Arbeitsverhältnis gehandelt hat. Nachleistungen erfolgen sodann auch bei einem Rückfall gemäss Ziffer 17.2 nicht (Ziffer 9.5
lit
. d AVB-Kollektivtaggeld
versicherung).
4.2.2
Nach Ziffer 11.1 Satz 1 AVB-Kollektivtaggeldversicherung haben Personen, die aus dem versicherten Personenkreis ausscheiden, das Recht, innert 3 Monaten nach Austritt ohne Überprüfung des Gesundheitszustandes in die Einzeltaggeld
versicherung nach VVG des Versicherers überzutreten. Erhält die versicherte Per
son eine Nachleistung gemäss Ziffer 9.4 beginnt die Frist nach Ende der Leis
tungspflicht. In diesem Fall erfolgt die Aufklärung durch den Versicherer (Ziffer 11.3 AVB-Kollektivtaggeldversicherung). Die Versicherten haben Anspruch auf Versicherungsschutz im Rahmen der bisher versicherten Leistungen. Die Höhe des Taggelds beschränkt sich jedoch auf das maximal versicherbare Taggeld der Ein
zelversicherung. Massgebend für den neuen Vertrag sind die Bestimmungen und Tarife der Einzelversicherung (Ziffer 11.4 Satz 1-3 AVB-Kollektivtaggeld
versicherung). Gemäss Ziffer 11.5 AVB-Kollektivtaggeldversicherung wird bei Rückfällen, welche im Rahmen der Einzel
versicherung abgerechnet werden, die bisherige Bezugsdauer aus dem Kollektiv
versicherungsvertrag angerechnet (zum Begriff des «Rückfalls: vgl. Ziffer 17.2 AVB-Kollektivtaggeldversicherung).
Keine Freizügigkeit beziehungsweise kein Übertrittsrecht besteht nach Ziffer 11.6
lit
. b AVB-Kollektivtaggeldversicherung unter anderem für versicherte Personen, die mit einem befristeten Arbeitsvertrag angestellt sind. Für Arbeitslose im Sinne von Art. 10 des Arbeitslosenversicherungsgesetzes (AVIG) gelten jedoch die Best
immungen von Art. 100 Abs. 2 VVG.
4.3
Es ist unbestritten, dass die Klägerin mit einem per 28. Februar 2016 befristeten Arbeitsvertrag angestellt war und dass von einem befristeten Arbeitsverhältnis im Sinne der AVB-Kollektivtaggeldversicherung auszugehen ist. Ein Kündi
gungsrecht stand der Klägerin nicht zu; die vorzeitige Beendigung beziehungs
weise vorgezogene Befristung des Arbeitsverhältnisses am 31. Dezember 2015 erfolgte einvernehmlich (vgl. §§ 13 und 16 des Personalgesetzes des Kantons Zürich [LS 177.0] und § 6 des Personalreglements des
S
pitals
Y.___
[LS 813.152]; vgl. sodann Portmann/Rudolph, in: Basler Kommentar zum Obli
gationenrecht I, 6. Auflage, Basel 2015, Art. 334
Rz
3, S. 2043).
Im Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses
am 31. Dezember 2015
lag sodann
unbe
strittenermassen
keine Arb
eitslosigkeit im Sinne von Art.
10 AVIG vor.
Bei der Klägerin bestand wegen der Schmerzen im rechten Iliosakralgelenk ab November 2015 und über die Beendigung des Arbeitsverhältnisses am 31. Dezember 2015 hinaus eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit.
Hätte ein unbefristetes Arbeitsverhältnis vorgelegen, so hätten, davon ist auszu
gehen, die eingeforderten Taggelder für die Zeit ab dem 1. Februar 2016 bis
zum 31. Mai 2016 (dann bereits ab dem 1. Januar 2016), sofern keine Lohn
fortzah
lungspflicht des Arbeitgebers mehr bestanden hätte, im Sinne von Nachleistun
gen gemäss Ziffer 9.4 AVB-Kollektivtaggeldversicherung aus dem Kollektivver
sicherungsvertrag erbracht werden müssen. Erst nach Wieder
erlangen der voll
ständigen Arbeitsfähigkeit und dem Ende der Nachleistungen hätte die Möglich
keit zum Übertritt in die Einzelversicherung bestanden.
Bei befristeten Arbeitsverhältnissen sind demgegenüber gemäss den AVB-Kollektivtaggeldversicherung weder Leistungen nach dem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis im Sinne von Nachleistungen geschuldet noch bestand bei der am 31. Dezember 2015 nicht «arbeitslosen» Versicherten das Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung gemäss Ziffer 11.1 AVB-Kollektiv
taggeldversicherung (vgl.
Ziffer 11.6
lit
. b
AVB-Kollektivtaggeldversicherung).
Für die über die Beendigung des Arbeitsverhältnisses hinausgehende Arbeitsun
fähigkeit hat die Klägerin damit keinen Leistungsanspruch aus der Kollektivver
sicherung; dies auch nicht mittelbar über ein im Kollektivvertrag zugesichertes Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung. Selbst wenn sodann ein vertrag
liches Übertrittsrecht in die Einzelversicherung bestehen würde, blieben während der Zugehörigkeit zur Kollektivversicherung eingetretene Ereignisse dem Rück
wärtsversicherungsverbot unterstellt (Eugster, a.a.O., S. 76). Damit können aus der Einzeltaggeldversicherung
Salaria
keine aus der Kollektivversicherung geschuldeten Leistungen übernommen und erbracht werden (vgl. E. 2.4.4).
Allfällige Leistungen aus der Einzeltaggeldversicherung für die bei Vertragsab
schluss bereits bestandene krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit würden somit gegen das Rückwärtsversicherungsverbot in Art. 9 VVG verstossen.
4.4
Da die Versicherte – mangels Arbeitslosigkeit am 1. Januar 2016 – sich auch nicht auf Art. 100 Abs. 2 VVG berufen kann, ist zusammenfassend festzuhalten, dass wegen des Rückwärtsversicherungsverbots in Art. 9 VVG für die ab 1. Januar 2016 bestandene Arbeitsunfähigkeit keine Leistungen aus der Taggeld
versicherung
Salaria
erbracht werden können. Eine anderslautende Zusicherung der Mitarbeiterin der Beklagten vermöchte an diesem Umstand nichts zu ändern, weshalb entsprechende Beweisvorkehren unterbleiben können.
Festzuhalten bleibt, dass die Klägerin aus dem Umstand, dass die Versicherer – darunter offenbar auch die Beklagte – das Freizügigkeitsabkommen unter Kran
kentaggeld-Versicherern unterzeichnet haben – nichts für sich ableiten kann. Dieses Abkommen beziehungsweise die darin enthaltene Bestimmung, wonach bei einem Versichererwechsel der neue Versicherer laufende Schadenfälle nach den Bedingungen des bisherigen Versicherungsvertrages übernehmen muss, verstösst gemäss dem Entscheid des Bundesgerichts nicht gegen das Verbot der Rückwärtsversicherung (BGE 142 III 767).
Die Klage ist abzuweisen.
5.
5.1
Gemäss Art. 114
lit
. e ZPO werden bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung keine Gerichtskosten gesprochen. Das Verfah
ren ist kostenlos.
5.2
Die Beklagte macht Entschädigungsfolgen zulasten der Klägerin geltend (Urk. 6 S. 2). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegen
partei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010 E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene
Umtriebsentschädigung
, wenn eine Partei nicht berufs
mässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO).
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteientschädigung
richtet sich somit nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
SVGer).
Gemäss § 34 Abs. 3
GSVGer
ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden
Ent
-schädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert
festzu
-setzen.
Der nicht durch externe Anwälte vertretenen Beschwerdegegnerin ist mangels eines besonderen Aufwandes praxisgemäss keine Parteientschädigung zuzu
sprechen (Urteil 4A_585/2010 vom
2.
Februar 2011 E. 5.2 mit Hinweisen).
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten
wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Tobias
Figi
-
Helsana Versicherungen AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigTanner Imfeld