# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d5a1ce10-0122-5659-ba23-158b2067fe0b
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-05-11
**Language:** de
**Title:** Meniskusriss und Arthroskopie als Unfallfolgen; Leistungseinstellung nach Arthroskopie rechtens. Knochennekrose am Kniegelenk nicht unfallbedingt. Diagnose einer Post-Arthroskopischen-Nekrose lässt sich mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht (mehr) nachweisen.
**Docket/Reference:** UV.2014.00128
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2014.00128.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00128
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtsschreiber Nef
Urteil
vom
11. Mai 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Adrian
Zogg
Anwaltskanzlei
Kieser
Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1957,
war
seit
1.
April 2012 mit einem Beschäfti
gungsgrad von 50
%
als Sekretärin
bei der
Y.___
GmbH
an
gestellt und da
durch bei der
Helsana Versicherungen AG
(Helsana)
obliga
to
risch
unfallversi
chert
. Mit Schadenmeldung vom
3.
Mai 2012
wurde der
Helsana angezeigt, dass die
Versicherte
am 1
1.
April 2012 beim Aussteigen aus dem Zug mit dem Bein ein
ge
knickt
sei
und
sich am linken Knie verletzt habe (
Baga
tell
unfall-M
eldung
UVG,
Urk.
8
/1).
Die Helsana
trat auf den Schaden ein und ge
währte Heilbehandlung sowie Taggeld.
Aufgrund per
sistierender Beschwerde
n
wurde am 16.
Dezember 2013 eine Kniearthroskopie durchgeführt (
Operations
be
richt
Urk.
9/8), was die Versicherte
a
m 3
1.
Dezember 2013
der Helsana meldete (
Urk.
8/8).
Mit Verfügung vom
6.
Februar 2014 stellte die Helsana
ihre Leistungen
per
1
0.
Janu
ar 2014
mangels eines
rechtsgenüglichen
Kausalzusammenhanges zw
ischen
den
noch bestehenden
linksseitigen Kniebeschwerden
und dem
Ereig
nis
vom
1
1.
April
2012 ein (
Urk.
8/16
). Hieran hielt si
e mit
Einspracheentscheid
vom 1
0.
April 2014 fest
(
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob die
Versicherte am
2
6.
Mai 2014
Beschwerde und beantragte, der angefochtene
Einspracheentscheid
sei aufzuheben und
es
seien
die gesetzli
chen Leistungen
im Zusammenhang mit dem E
reignis
vom 1
1.
April 2012 aus
zurichten
(
Urk.
1). Die
Helsana
beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom
2
7.
Juni 2014
die Abweisung der Beschwerde
(
Urk.
7
).
Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 14 und Urk. 17).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art.
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs.
1).
1.2
Nach
Art.
10
Abs.
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss
Art.
16
Abs.
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10
%
(
Art.
8
des
Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG
) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (
Art.
18
Abs.
1
UVG
).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
–
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden
Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie
er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der
jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank
haf
ten Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status
quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April
1995). Das Da
hin
fallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines
Ge
sundheitsschadens
muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänz
lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich
hiebei
um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre
chende Beweislast
–
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na
türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist
–
nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV
1994 Nr.
U
206 S.
328
f. E.
3b,
1992 Nr.
U
142 S. 76
).
Dies kann
allerdings
nicht dahingehend verstanden werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine
Leis
tungspflicht
einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Beweislast für das Nichtbestehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzun
gen trüge,
welche
ursprünglich nicht thematisiert worden waren (vgl. Urteil des
Eidge
nössischen Versicherungsgerichts U 6/05 vom 27. April 2005 E. 3.2,
aus
zugsweise publ
i
ziert in: AJP 2006 S.
1290 ff.).
1.
5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vor
akten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem
9.
Januar 2014 Anspruch auf Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat.
2.2
Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit der Begründung, gemäss
Beurtei
lung
ihres beratenden Arztes
,
Prof.
Dr.
med.
Z.___
, Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie
des Bewegungsapparates FMH,
stehe
das Ereignis
vom 1
1.
April 2012 mit
Knietraumatisierung
und die
hierauf er
folgte
Arthroskopie vom 1
6.
Dezember 2013
nicht in kausalem Zusammenhang mit der
neu aufgedeckten
Osteonekrose
(Morbus
Ahlbäck
)
. Die massive
Schmer
zu
nahme
nach einem anfänglich regelrechten
postoperativen Verlauf
könne zwar
dieser neu diagnostizierten
Osteonekrose
des medialen
Femurkon
dylus
zuge
ord
net werden
.
Hierbei handle es sich
aber
nicht
um eine
postart
hro
tische
,
sondern um eine aseptische
Knochennekrose
,
di
e im MRI vom
9.
Januar 2014 festgestellt
worden sei. Die hieraus resultierend
en Beschwerden sei
en
un
fallfremd
und be
züg
lich der unfallbedingten Beschwerden der Status quo ante
per
9.
Januar 2014
eingetreten
(Urk. 2
S. 7
ff.).
2.3
Dagegen brachte
die Beschwerdeführerin
vor,
gestützt auf die Berichte von
Dr.
med.
A.___
, Chefarzt am
B.___
,
rühre
die
Osteonekrose
mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit von der Arthroskopie her, welche aufgrund des Unfallereignisses vom 1
1.
April
2012 durchgeführt worden sei. Sodann ob
liege es an der Beschwerdegegnerin
,
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit zu beweisen, dass die
Osteonekrose
keinen Zusammenhang mit dem
Unfallereignis vom 1
1.
April
2012 bzw. mit der Kniearthroskopie vom
1
6.
Dezem
ber
2013 habe.
Im M
RI vom 1
6.
April
2012 hätten
auch keinerlei Hin
weise für eine
Osteonekrose
vorgelegen, weshalb sich di
ese
im Zusammen
hang mit der Ar
throskopie entwickelt haben müsse
. Auch Prof
.
Dr.
med.
C.___
, Facharzt
FMH für Orthopädische Chirurgie, an der
D.___
, welcher der Beschwerdeführerin eine Knieprothese implantiert
habe, sei zum Schluss gekommen
, dass die Arthroskopie im Dezember 2013 eine
postarthro
skopische
Nekrose gebildet habe. Damit sei ein natürlicher Kausalzusammen
hang gegeben
(
Urk.
1 S. 7 ff
.).
3.
3.1
Im Bericht des
E.___
vom 1
6.
April 2012
wies
Dr.
med.
F.___
, FMH Radiologie,
aufgrund eines
am gleichen Tag durch
geführten
MR
Ts
des linken Kniegelenks im Befund des medialen Komparti
ments
auf
eine flächige Signalsteigerung an der
tibialen
Insertion des medialen
Menis
kushinterhornes
ohne disloziertes Fragment, ein intaktes Kollateralband und eine leichtgradige
, generalisierte
Reduktion der
Knorpelbreite hin
.
Zum
in
ter
k
on
dylären
Kompartiment vermerkte er
keine Rupturen am
vordere
n
und hin
tere
n
Kreuzband sowie
an der
Quadr
izeps
- und Patellarsehne
.
Im
lateralen Kompartiment
wies er
auf eine lineare, intramurale Signalsteigerung im
Menis
kuscorpus
/Vorderhorn ohne Oberflächenkontakt, ein
en intakten
Kapsel-/
Band
apparat
und eine normale Knorpelbreite
hin
und
beschrieb
im
f
emoropatella
ren
Kompartiment eine
Patelladysplasie
mit leichtgradiger lateraler Subluxation, eine
retropatelläre
Knorpeloberflächenfibrillation
(Grad II) und eine intakte
Re
tinacula
.
In
seiner
Beurteilung
vermerkte er
den
Nachweis einer radiären Rissbildung an der
tibialen
Insertion des medialen
Meniskushinterhornes
ohne
Fragmentdislo
kation
so
wie ein
en
i
ntakten
Bandapparat (
Urk.
9/1).
3.2
Prof.
Dr.
A.___
vermerkte
im Eintrag
in
d
i
e Krankengeschichte vom
2
0.
April 2012
, die Beschwerdeführerin habe sich
beim Aussteigen aus dem Zug am
1
0.
April
2012
(richtig wohl 1
1.
April
2012)
ein
Rotations-Hyperextensions
trauma
des linken Knies zugezogen. Nach initial ordentlichem Verlauf sei am 1
6.
April 2012 eine akute Exazerbation der Schmerzen mit Zuweisung mit der Sanität ins Spital
G.___
und die
Weiterbehandlung der Verletzung
im
B.___
erfolgt. Im Befund hielt der Arzt ein
en diskreten
Gelenkserguss links, eine
Druckdolenz
über dem medialen Gelenkspalt und eine Flexion / E
x
tension von 100/0/0° fest.
S
eine Empfehlung sei
,
eine Kniegelenk
arthroskopie links durchzu
führen. Da die Beschwerdeführerin aber aktuell einen neuen Job begonnen habe
und unmöglich fehlen könne/wolle,
werde versucht
,
mit Physiotherapie im Sinne
einer Schmerzbehandlung die Be
schwerden zu lindern. Eine klinische
Neubeur
teilung
werde in zwei bis drei Wo
chen stattfinden. Sollten sich die Beschwerden akzentuieren, müsse die Arthro
skopie frühzeitig durchgeführt werden (
Urk.
9/4).
3.3
Im Eintrag
in
d
i
e Krankengeschichte vom 2
5.
Mai
2012 vermerkte Prof
.
Dr.
A.___
, die Beschwerdeführerin habe ihren neuen Job angefangen
. Sie
könne aber nur noch unter massiven Schmerzen mit zwei Gehstöcken einigermass
en
funktio
nieren.
Die von der Beschwerdeführerin beschriebene Rötung im Bereich des linken Kniegelenks sei nicht nachweisbar und klinisch gebe es
keine Zeichen eines Kniegelenk
infektes (
Urk.
9/5).
3.4
In einem weiteren
Eintrag
in die
Krankengeschichte vom 2
1.
August 2012 wies Prof.
Dr.
A.___
in Bezug auf das Knie links darauf hin,
dass
die Beschwerde
führerin nach wie vor stechende Schmerzen
verspüre
und
gelegentlich eine
Givingway
-Symptomatik
sowie
ein geschwollenes Knie
habe
(
Urk.
9/7)
.
3.5
Im Operationsbericht vom 1
8.
Dezember 2013
berichtete Prof.
Dr.
A.___
über
die
am
1
6.
Dezember 2013
am linken Kniegelenk
durchgeführte
Arthroskopie
mit
Meniskushinterhorn
-Teilresektion links
,
medialseitig
.
Als
Operationsdiagnose
führte
er einen
Komplexriss des
m
edialen
Meniskushinter
hornes
sowie
eine
Chon
dromalazie
fem
orotibial
Grad II medial betont
auf
. I
n Bezug auf die
Ope
rationsindikation
wies
er
auf
eine Schmerzzunahme im Bereich
des linken Knies mit
Givingway
-
Symptomatik
hin
. I
m
mediale
n
Kompartiment
erkannte
er
ein
en
Komplexriss mit radiärer und hori
zontaler Komponente im
Hinterhorn
, wie dies
im MRI gesehen worden sei.
Er hielt fest
, ein Teil des
Meniskushinterhornes
lasse
sich ins Gelenk hineinziehen und mit dem
Shaver
und dem Punch schritt
weise das mobile
Hinterhornfrag
ment
resezier
en
.
Bei der anschliessenden
Über
prüfung
zeige sich
ein stabiler Meniskusrest. Der
tibiale
Knorpelanteil sei aufge
raut un
d
etwas weich, zeige aber keine
Einrisse oder Knorpeldefekte
.
Im
Inter
kondylär
raum
verzeichnete er
ein intaktes vorderes Kreuzband ohne Zeichen einer Ruptur
und
i
m lateralen Kompartiment
wies er auf
eine extrem
schwierige Übersicht hin
. Der
Gelenk
spalt
sei sehr klein, das laterale
Meniskushinterhorn
inspektorisch
unauffällig
und
es seien
keine
Auffaserungen
und keine Risse sichtbar
. Der K
n
o
rpelüberzug sei hier zwar weich
,
aber nicht so
aus
gefranst wie im mediale
n Kompartiment. Zum Retropatella
rraum
hielt er fest
,
die Patella zeige seine Zen
tri
erung im
femoralen
Gleitlager. A
nsonsten
bestehe
keine wesentliche
Knorpel
schädigung
(höchstens Grad II)
und
d
ie
Synovia
sei w
enig gereizt und nicht
hyperäm
(
Urk.
9/8)
.
3.6
Im Austrittsbericht des
B.___
vom 1
6.
Dezember 2013
betreffend
Hospitalisation
der Beschwerdeführerin vom 1
6.
bis 1
7.
Dezember 2013
wurden
die folgende
n
Diagnosen aufgeführt:
-
Radiärer medialer
Meniskushinterhornriss
an der
tib
ialen
Insertion Knie links
-
Status nach Komplexriss mediales
Meniskushin
terhorn
Knie rechts mit
Chond
ropathie
retropatellär
Grad II-III und Kniearthroskopie rechts mit
partieller
Meniskushinterhornresektion
medial am
2.
Juni 201
0
-
Diabetes
melitus
,
Erstdiagnose Juli 2008, aktuell mit o
ralem Antidiabetikum
-
Arterielle Hypertonie
-
Mittelschwere
obstruktive Ventilationsstörung
-
Adipositas
-
Osteoporose, letzte DXA (
Knochendichtemessung
) 2007
D
ie Ärzte
berichteten sodann von
ein
e
m
i
ntra-
und
postoperativ komplikations
lo
sen
Verlauf
(
Urk.
9/9).
3.7
Im Eintrag
in
d
i
e Krankengeschichte vom
6.
Januar
2014 vermerkte Prof
.
Dr.
A.___
,
die Beschwerdeführerin habe nach initial gutem Verlauf seit einigen
Tagen zunehmende Schmerzen, die eine Belastung praktisch unmöglich mach
t
en
. Sie hinke und habe massive Schmerzen. Vor allem störend sei
en
die
Givingway
Episoden, die sie seit einigen T
agen habe, im Sinne eines repetitiven
Valgus
-Stress
es
mit
Schmerzen
medialseitig
. Das Knie sei rein anat
omisch schwierig zu untersuchen
, die Narben reizlos und die Fäden könnten nun ent
fernt werden. D
ie Ursache der Beschwerden sei
nicht klar, so dass eine MRI- Untersuchung
des
Kniegelenks durchgeführt werde
(
Urk.
9/10).
3.8
Dr.
med.
H.___
hielt in seiner Interpretation der Ergebnisse des
nativen MRI
s
vom
9.
Januar 2014
fest
, dass zum Vergleich eine präoperative Untersuchung
vom 1
6.
April
2012 diene. Er
führte aus
,
wegen starker Adipositas
habe
die Unter
su
chung mit einer grösser
en Oberflächenspule als üblich
durchgeführt werden müssen und die Bildqualität
sei
d
ementsprechend eingeschränkt
. Er
be
s
chrieb
einen mässigen Gelenkserguss, eine
mässiggradige
Ch
ondromalazie
retro
pa
tellär
, eine leichte
Chondromalazie
im
femoralen
Patellagleitlager
und einen Normalbefund an
Quadrizeps
- und Patellarsehne. Die Kollateral- und Kreuz
bänder
seien
intakt
bei
mässiggradige
r
unregelmässige
r
Knorpelverschmälerung im medialen
und
femorotibialen
Kompartiment,
die
im Verlauf leicht progre
dient
sei.
Er
beschrieb Folgendes
: „
Neu im Verlauf zentral im tragenden Ber
eich des media
len
Femurkondylus
in einem 10 x 12 mm grossen Areal unregelmässig eingesun
kene
subchondrale
Corticalis
mit Irregularitäten am
subchondralen
Gelenks
knorpel
im Sinne einer älteren
Osteonekrose
“
.
Dr.
H.___
vermerkte weiter
einen Zustand nach
Teilmeniskektomie
mit
einem bis in die Basis verkürzten medialen
Meniskushinterhorn
,
eine
residuelle
Si
g
n
al
veränderung
in der Pars
intermedia
des lateralen Meniskus und eine leichte
Chondromalazie
im lateralen
femorotibialen
Kompartiment
sowie
einen kleinen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Par
s
intermedia
/Vorderhorn
.
In seiner Beurteilung
schilderte
der Arzt einen Zustand nach
Teilmeniskektomie
mit
bis in die Basis verkürztem
Hint
erhorn
des medialen Meniskus
.
Er führte aus: „
Neu zentral im tragenden Bereich des medialen
Femurkondylus
umschrie
bene
r
eingesunkene
r
subchondrale
r
Bezir
k
, wahrscheinlich
ältere eingebrochene
Osteonekrose
.“ Er verzeichnete keine instabile
n
Fragmente, ein
en
kurzstrecki
gen
Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Pars
intermedia
/Vorderhorn, eine leichte bis
mässiggradige
mediale
Femorotibialgelenksarthrose
, im Verlauf leicht progredient
,
und einen mässigen G
e
lenkserguss
(
Urk.
9/11)
.
3.9
Prof.
Dr.
Z.___
hielt
in seiner Beurteilung vom
5.
Februar 2014
fest
, der
lädierte Meniskus sei am 1
6.
Dezember
2013 operiert worden und bei
der Arthros
kopie seien keine wesentlichen weiteren Schäden identifiziert worden
. D
ie jetzige Symptomatik sei unfallfremd. Er
konstatierte
, durch die neu auf
ge
deckte
Osteonekrose
(Morbus
Ahlbäck
) hätten sich ganz neue Aspekte erge
ben, die unter dem Titel „Krankheit“ versicherungsmedizinisch betrachtet werden müss
t
e
n
. Die Bezeichnung des jetzt vorliegenden krankhaften Knieschadens (
Osteonekrose
medialer
Femurkondylus
= Morbus
Ahlbäck
) sei im MRI vom
9.
Januar
2014 gestellt worden. Der bis dahin wechselnde Verlauf mit Er
lang
ung
einer geringen Arbeitsfähigkeit über fünf Tage sei noch als Problem der Meniskus-Operation anzusehen
(
Urk.
9/14).
3.10
Prof.
Dr.
A.___
äusserte sich im Bericht vom 2
0.
Februar 2014 zur Berichterstat
tung von
Dr.
Z.___
. Er vermerkte, die MRI-Untersuchung vom 1
6.
April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochennekrose. Auch intra
operativ zeige sich kein Knorpeleinbruch und es bestehe lediglich eine
Chond
romalazie
Grad II im Bereich des medialen
Femurkondylus
, intr
a
operativ
bestün
den
also
keine Hinweise für einen
Ahlbäc
k
bzw. eine
Osteochondrosis
dissecans
. Ein weiterer Aspekt, der für eine
postarthroskopische
Osteonekrose
und damit als Folge des Eingriffs zu werten sei, sei die primäre
Beschwer
de
armut
der Patien
tin, die erst ca. vier Wochen nach dem Eingriff massive Schmerzen bekommen habe, die dann entsprechend mit einem MRI vom
9.
Januar 2014 abgeklärt
worden seien. Dieses habe dann
eine entspre
chende
Osteonekrose
gezeigt
.
Er sei der Meinung, dass die
Osteonekrose
mit über
wie
gender Wahrscheinlichkeit von der Arthro
skopie herrühre, welche wegen des Meniskusschadens durchgeführt worden sei. Die sekundäre
Osteonekrose
sei vom Morbus
Ahlbäck
abzugrenzen und in der Literatur beka
nnt (
Urk.
9/15).
3.11
Prof.
Dr.
Z.___
erw
og im Bericht vom 1
1.
März 2014
bezüglich der Diffe
rentialdiagnose „Spontane
Oste
o
nekrose
“ und „
p
ostarthroskopische
Osteonek
rose
“
am Kniegelenk sei die Literatu
rstelle
neuesten Datums heranzuziehen. In der Arbeit „The Diagnosis
and
Management
of
Spontaneous
and
Pos
t-
Arth
ros
copy
Osteonecrosis
of
t
h
e
Knee
“ würden die beiden Erscheinungsformen be
schrieben.
Die Spontane
Osteonekrose
entspreche dabei dem Morbus
Ahlbäck
und beginne mit plötzlich auftretenden Schmerzen, sei drei bis fünfmal häufiger bei Frauen als bei Männern und beginne in der
5.
u
nd
6.
Lebensdekade.
Indikatoren wie
Alter, Geschlecht,
der
Radiologiebefund
vom
9.
Januar 2014 mit dem Hinweis auf eine ältere
Osteonekrose
, int
ernistische Risikofaktoren wie
d
e
r
seit Jahren medikamentös behandelte Diabetes mellitus und die Adipositas würden für einen Morbus
Ahlbäck
sprechen.
Die
postarthroskopische
Nekrose würde demgegenüber als sehr seltene Kompli
kation im Zusammenhang
mit
einer Arthroskopie gesehen. In neun klinischen Stu
dien seien eine
postarthroskopische
Nekrose bei 47 Patienten beschrieben
wor
den. Die Patienten seien jünger als beim Morbus
Ahlbäck
und die
Ge
schlechts
verteilung
etwa gleich (23 weiblich und 24 männlich).
Er wies darauf hin,
dass
d
ie von Prof.
Dr.
A.___
beschriebene Unauffälligkeit der
Knor
peloberfläche
anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorlie
gen einer Nekrose
spreche
, da der Knorpelüberzug an der betreffenden Stelle zunächst
intakt bleibe. Aufgrund der Seltenheit und anderer Gründe sei eine traumati
sche
Ätiologie nur möglich. Überwiegend wahrscheinlich handle es sich um eine Knochennekrose am medialen
Femurkondylus
(Morbus
Ahlbäck
) ohne Be
zug zur Arthroskopie vom 1
6.
Dezember 2013 bzw. zur ursprüngliche
n
Knietrau
ma
tisierung
(
Urk.
9/18 S. 3 f.).
3.12
Prof.
Dr.
C.___
hielt
im Bericht zu Händen
der Beschwerdeführerin vom 18.
März 2014
fest, die Post-
Arthroskopische
-Nekrose als Spätfolge der Arth
roskopie im Dezember 2013 sei gesichert. Es bestehe damit weiterhin Anspruch auf die Behandlung mit der Implantation einer
unikompar
timentellen
Kniepro
these
(
Urk.
9/19=
Urk.
3
)
4.
4.1
Aufgrund der Akten
ist
belegt
, dass sich
die Beschwerdeführerin am 1
1.
April 2012 einen
Meniskushinterhornriss
zugezogen hat
(E.
3.1)
. Die
operative
Ver
sorgung
mittels Arthroskopie
erfolgte mehr als 20 Monate später
am 16.
Dezem
ber 2013
(E.
3.5)
. Aufgrund der medizinischen Aktenlage
ausgewiesen
ist
sodann
,
dass die
von der Beschwerdeführerin
nach der Arthroskopie
beklagten Be
schwerden mit einer
Osteonekrose
im Bereich des medial
en
Femurkondylus
zu erklären
sind, die bildgebend
erstmals im MRI vom
9.
Januar
201
4 festge
halten wurde (E. 3.8).
Die
Osteonekrose
wurde folglich weder im Zeitpunkt des Ereig
nisses vom 1
1.
April
2012 noch im Zeitpunkt der Arthroskopie vom 16. Dezem
ber 2013 thematisiert.
Die Beschwerdegegnerin
, die ihre
Leistungs
pflicht
somit in
anderem Zusammenhang anerkannt hat,
kann damit für diese
neu hinzugekommene Schädigung
(
Osteonekrose
)
in Bezug auf die
Unfallkau
salität
nicht als beweisbelastet gelten
(vgl. vorstehend E. 1.4).
Damit
ver
bleibt
die Beweislast bezüglich
des Kausalzusammenhangs
zwischen dem
Ereignis vom 1
1.
April
2012 und/oder der Arthroskopie zur später hinzugekommenen
Osteonekrose
bei
der Beschwerdeführ
erin.
4.2
4.2.1
Die
Osteonekrose
ist eine häufige Erkrankung des Knochen Knorpel-Komplexes, die durch eine Vaskularisati
onsstörung unklarer Genese zum i
schämischen Zell
tod von Knochen und Knochenmark sowie zum Untergang des benachbar
ten
Knorpels führt.
Bekannt ist das
Vorkommen nach
Infektionen,
Erfrierungen, Ve
r
brennungen, Bestrahlungen, Infarkten in Knochengefässen oder
auch
spon
tan
.
Wird die
in
fektionsbedingte Knochennekrose
au
s
geschlossen, spricht man von einer aseptischen Knochennekrose (
engl.
a
septic
osteone
crosis
;
syn
.
avas
kuläre
Knochennekrose
)
.
Allen Erscheinungsformen gemeinsam ist
die
unzu
reiche
nde Blutversorgung (
Mangelversorgung mit Sauerstoff, Nähr- und Mine
ralstoffen
)
, die zum
Zelltod
des Knochengewebes führt
. Die Ursachen sind mul
tifaktoriell und zum Teil ungeklärt
(vgl.
Pschyre
mbel, Klinisches Wörterbuch, 26
6.
Auflage,
Berlin/Boston
2014
,
S.
1110).
4.2.2
Die am häufigsten betroffenen Regionen
einer
Osteonekrose
sind der
Hüftkopf
, gefolgt vom Oberarmkopf und
dem
Kniegelenk. Im Kniegelenk wurden bislang zwei Entitäten der
Osteonekrose
unterschieden. Zum ei
nen eine idiopathische primäre s
pontane
Osteonekrose
, bei der die Patienten keine Risikofaktoren für eine Vaskularisationsstörung aufweisen (Morbus
Ahlbäck
). Zum anderen die se
kundäre
Osteonekrose
, die durch
eine Reihe von prädisponierenden
Erkrankun
gen ausgelöst wird, die alle Einfluss auf
die Knochend
u
r
chblutung nehmen können.
In den letzten Jahren hat
zusätzlich der Begriff der
Osteonekrose
nach
a
rthroskopischer
Meniskektomie
(P
ost
-
A
rthroskopische
Osteonekrose
) an Be
deu
tung gewonnen. Die genau
e
Ursache ist unklar (
Anagnostakos
, Pape, Seil, Kohn,
Die
Postarthroskopische
Osteonekrose
, S. 151, Online publiziert: 1
1.
August 2006
Springer Medizin Verlag 2006).
4.2.3
Die Post-
Arthro
s
kopische
-
Osteonekrose
als Komplikationsfolge ist in der Litera
tur lediglich anhand von einzelnen Fallbeispielen dokumentiert. Grössere
Pati
entenkollektive
mit einem langen Nachuntersuchungszeitraum fehl
en jedoch. Das Fehlen von aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien lässt sich mit der Seltenheit einer solchen Pathologie erklären, wird doch die
Osteonekrose
als Komplikationsfolge eines
arthroskopischen
Eingriffs
in den Studien
als selten „rare“ und die Verbreitung, der von
Brahme
and
associates
erstmals 1991 rappor
tierten Symptomatik als sehr gering „
very
low
“ bezeichnet. In insgesamt 9
Studien konnte
n denn auch
lediglich 47
Fälle verzeichnet werden (The
Diag
no
sis
and
Mana
gement
of
Spontaneous
and
Post-
Arthroscopy
Osteonecrosis
of
the
Knee
“
2011,
Urk.
9/18.1 S. 223 ff.).
4.2.
4
Ohne Ausschluss einer spontanen
Osteonekrose
(Morbus
Ahlbäck
) vor einer geplanten Arthroskopie des Kniegelenks kann eine postoperativ aufgetretene Nekrose im Kniegelenk fälschlicherweise für eine
P
ost
-Arthroskopische-
Osteo
nekrose
gehalten werden,
was
ohne
stadiengerechte
bildgebende Diagnostik vor der initialen Arthroskopie später nicht mehr geklärt werden kann
(
Anagnos
takos
, Pape, Seil, Kohn,
a.a.O.
S. 151
)
4.3
Eine bildgebende Diagnostik
unmittelbar
vor der Arthroskopie
vom
16. Dezem
ber 2013
liegt nicht vor.
Vor diesem Hinter
grund ist
nachvollziehbar und
nicht
zu bemängeln,
dass
Prof.
Dr.
Z.___
in seiner Kausalitätsbeurteilung vom
5.
Februar 2014 und
vom
1
1.
März
2014
(vgl. E.
3
.9
und
E.
3.11
hiervor)
die
Knochennekrose
am
medialen
Fermurkon
dylus
mit
überwiegend
er Wahrschein
lichkeit
einer nicht durch den Unfall be
dingten und
häufig vorkommenden primären spontane
n
Osteone
krose
(Morbus
Ahlbäck
) zuschrieb und dabei
diffe
rentialdiagnostisch
auch die Möglichkeit ei
ner
Post-Arthro
s
kopischen-Osteo
nek
rose
nicht ausschloss
.
Die Diagnose der sehr seltenen und in der Literatur lediglich in Einzelfällen dokumentierten
Post-Arthroskopischen-Oste
onekrose
als Komplikationsfolge einer Arthroskopie ist mithin nicht gesichert und lässt sich auch nicht mehr
rechtsgenüglich
nachweisen.
4.4
Die abweichende Einschätzung des
Prof.
Dr.
A.___
vom 2
0.
Februar 2014
, wo
nach
die
Osteonekrose
mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit von der Arthro
s
kopie herrühre und die Ansicht
von Prof.
Dr.
C.___
im Bericht vom 1
8.
März 2014,
die
Post-Arthro
s
kopische-Osteo
nekrose
sei gesichert
(vgl. E.
3.10 u
nd
E.
3.12 hiervor)
, verm
ö
g
en
die
Kausalitäts
beurteilung
des
Prof.
Dr.
Z.___
nicht in Frage zu stellen. Zwar
hat
Prof.
Dr.
A.___
die Arthroskopie bei Be
schwerdeführerin durchgeführt
. Seine Aus
führungen
,
die MRI-Unter
suchung vom 1
6.
April 2012
zeige
keinerlei Hinweise für
eine aseptische
Knochenne
krose
und
auch
intraoperativ
habe sich
kein Knorpeleinbruch
gezeigt,
sichert die Diagnose einer
Post-Arthroskopischen-Os
teonekrose
als Komplikationsfolge der Arthroskopie
vom 1
6.
Dezember 2013
jedoch
nicht.
Wie
Prof.
Dr.
Z.___
nachvollziehbar ausführt, spricht die Feststellung einer unauffälligen
Knorpel
ober
fläche
anlässlich der Arthroskopie
nicht gegen das Vorliegen einer
Knochen
nekrose
, da der Knorpelüberzug an der betreffen
den Stelle vorerst intakt bleibt (vgl. E. 3.11).
Ebenfalls keine Aussagekraft in diesem Zusammenhang kommt dem
mehr als 20 Monate vor der Arthroskopie erstellte
n
MRI vom 1
6.
April 2012
zu.
Die Meinung von Prof.
Dr.
C.___
wo
nach die Diagnose der Post-
Arthroskopische
n
-
Osteonekrose
gesichert sei, ist nicht
weiter
begründet, wes
halb
darauf
nicht
abgestellt werden kann.
4.5
N
ach Lage der Akten
ist zwar nicht ausge
schlossen, dass
die
in Frage stehende
Arthroskopie
als Komplikationsfolge
eine
Osteonekro
se
symptomatisch werden liess. D
ies kann allerdings insbesondere mit Blick auf
die fehlende bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie
,
der Seltenheit einer solchen
Kom
plikationsfolge
und dem beschränkten Aussagewert
wissen
schaftlicher Studien
, d
ie
eine solche Symptomatik
bisher
nur in we
nigen Einzelfä
llen dokumentiert
en
(vgl. E. 4.2.3
hiervor)
,
nicht mit dem massgebenden Be
weisgrad der überwie
genden Wahr
scheinlichkeit als er
stellt gelten.
4.6
An diesen Schlussfolgerun
gen vermag
auch
weder
die Ansicht
der
hinsichtlich der postulierten Unfallkausalität der Knochennekro
se beweisbelasteten (vgl.
E.
4.1
in
fine
hiervor) Beschwerdeführerin
etwas
zu ändern
,
wonach die
Knochen
nekrose
auch direkt Folge des Unfalls vom 1
1.
April 2012
sein könnte
,
noch
der diesbezügliche
Verweis
auf die Stellungnahme von Prof.
Dr.
Z.___
(
Urk.
1
S.
8
Ziff.
18)
.
Die von Prof.
Dr.
Z.___
in diesem Zusammenhang aufge
führte
Osteoporose und
damit einhergehende
Mikrofrakturen
sprechen für
prä
disponierende
F
aktoren
,
die
Einfluss auf die Knochendurchblutung
und eine Nekrose
nehmen können
. Einen Bezug zum Unfallereignis vom 1
1.
April 2012 ergibt sich hieraus jedoch nicht.
G
estützt auf die Formel „
post
hoc, ergo
propter
hoc“
,
wonach eine Schädigung bereits deshalb durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist,
lässt sich
nach der Recht
sprechun
g im unfallversicherungsrechtli
chen Bereich
eben
falls k
ein
rechtsge
nüg
licher
Zusammenhang erstellen (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
).
4.7
Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der
entscheidrelevante
Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den
9.
Januar 2014
hinaus persistierenden
linkseitigen Kniebeschwerden
hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen,
kann ver
zichtet werden, da davon keine zusätzlichen Erkenn
tnisse zu erwarten sind (an
tizipierte
Be
weis
würdig
ung
; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d).
5.
Zusammengefasst
gibt es zu keiner Kritik Anlass
, wenn die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Ereig
nis vom
1
1.
April 2012
lediglich
die mit
dem Meniskusriss
verbundenen
linksseiti
gen Kniebeschwerden
und die
Kniearthros
kopie
vom 1
6.
Dezember 2013
,
nicht jedoch die
Osteonekrose
und die d
a
raus resultierenden Arbeitsunfähigkeiten und Heilbehandlungen
als unfallkausal aner
kannt
und
die Ausrichtung von Leis
tungen über den
9.
Januar 2014
hinaus ab
ge
lehnt
hat
.
Folglich ist der angefochtene
Einspracheentscheid
nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Adrian
Zogg
-
Helsana Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubNef