# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ca6c5007-9045-5df2-a4e9-6f38968108c6
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-11-22
**Language:** de
**Title:** Krankentaggeld. Arbeitsfähigkeit. Würdigung Arztberichte, unter anderem eines von der IV-Stelle veranlassten MEDAS-Gutachtens.
**Docket/Reference:** KK.2012.00014
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2012.00014.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2012.00014
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Ryf
Urteil
vom
22. November 2013
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Daniel Richter
Rechtsanwälte
Pugatsch
Beethovenstrasse 11, Postfach, 8027 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1974, war
ab
1.
August
2008
als Retail Channel Mar
keting Manager bei der
Y.___
tä
tig und
über diese
im Rah
men einer
kollektiven Krankenta
g
geldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
für die Folgen von krankheitsbedingtem Erwerbsausfall
bei
der SWICA Krankenversicherung AG (nachfol
gend: SWICA)
tag
geldversichert
(vgl.
Urk.
10/6
Ziff.
1-3).
D
ie
SWICA
erbrachte
nach Ablauf einer Wartefrist von 30 Tagen
erstmals
vom
1.
September 2008 bis 3
1.
Januar 2009
Krankentaggeldleistungen,
wobei sie
123
Krankentaggelder bezahlte (
vgl.
Urk.
10/
16 unten
).
1.2
Am
4.
September 2009 meldete die
Arbeitgeberin
der SWICA eine
seit 1
4.
August 2009 bestehende krankheitsbedingte
Arbe
itsunfähigkeit der Versi
cherten
und
bemerkte, es handle sich um einen Rückfall
(
Urk.
10/6
Ziff.
4
und
Ziff.
10
)
. N
ach Ablauf einer Wartefrist von 30 Tagen
erbrachte die SWICA
erneut
Taggeldleistungen (
vgl.
Urk.
10/16 unten).
P
er Ende Mai 2010
kündigte die
Y.___
das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten. Diese machte von
der Möglichkeit zum Übertritt in die Einzelversicherung Gebrauch
(vgl.
Urk.
10/6 S. 2
)
und
schloss
per
1.
Juni 2010
mit der SWICA die Taggeldversic
herung SALARIA nach VVG ab
(
Urk.
21/2)
.
Am
2
1.
Januar 2011 erstatteten Prof.
Dr.
med.
Z.___
, Facharzt für Neuro
logie FMH, und
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psy
chotherapie FMH,
B.___
, ein von der SWICA in Auftrag gegebenes neurologisches (
Urk.
10/10) und psychia
trisches (
Urk.
10/11) Gut
achten.
Gestützt darauf teil
te die SWICA der Versicherten m
it Schreiben vom 2
5.
Januar 2011
(
Urk.
10/12)
mit, ab
1.
Januar 2011
sei von einer
50%
igen Arbeitsunfähigkeit,
ab
1.
Februar 2011
von einer
3
0%igen A
rbeitsunfähig
keit und
ab
1.
März 2011 wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen
. Sie werde die Taggeldzahlungen - ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis vorausgesetzt - entgegenkommenderweise noch bis 3
1.
Januar 2011 zu 100
%
und bis 2
8.
Februar 2011 im Umfang von 30
%
ausrichten. Per
1.
März 2011 werde sie die Taggeldzahlungen einstellen.
Mit Schreiben vom 2
3.
März 2011 (
Urk.
10/18), welchem sie einen Bericht ihres behandelnden Psychiaters
C.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psy
chotherapie FMH
,
vom 1
5.
März 2011 (
Urk.
10/19) beilegte, ersuchte die Versi
cherte die SWICA, rückwirkend ab Februar 2011 volle Taggelder auszurichten. Am 1
1.
April 2011 nahm
Dr.
A.___
Stellung zur Eingabe der Versicherten
und dem Bericht von
med.
pract
.
C.___
(
Urk.
10/20). Gestützt darauf
teilte die SWICA d
er
Versicherten
mit Schreiben vom 2
0.
April 2011 (
Urk.
10/21) und
nachdem diese
erneut
um
rückwirkende Ausrichtung der Taggeldleistungen bis zum Ablauf der vertraglichen Leistungsdauer
ersucht
hatte
(vgl.
Urk.
10/23-24) - mit Schreiben vom
8.
September 2011 (
Urk.
10/25) mit, sie halte an der
Scha
denminderung
per
1.
März 2011 fest.
1.3
Das von der Versicherten mit Klage vom
7.
Dezember 2011 (
Urk.
10/27) beim Friedensrichteramt Winterthur erhobene Verfahren
, in welchem sie die Bezah
lung von Krankentaggeldern in der Höhe von
Fr.
62‘667.90
forderte,
wurde nach am 3
0.
Januar 2012 durchgeführter Schlichtungsverhandlung mit Verfü
gung vom 2
7.
März 2012 (
Urk.
10/34) als durch einstweiligen Klagerückzug erledigt abgeschrieben.
Nach Einsicht in das zwischenzeitlich
ergangene,
von der
Sozialversicherungs
anstalt
des Kantons Zürich, IV-Stelle, veranlasste Gutachten der
D.___
vom
1.
November 2011 (
D.___
-Gutachten,
Urk.
10/29)
sowie den Vorbescheid der IV-Stelle vom 2
4.
Januar 2012
(
Urk.
10/33)
, mit welchem d
e
r Versicherten die
Ausrichtung einer vom
1.
September 2010 bis 3
1.
August 2011 befristeten ganzen Invaliden
rente in Aussicht gestellt worden war
,
hielt die SWICA mit Schreiben vom 2
3.
Februar 2012 (
Urk.
10/31) an ihrer Leistungseinstellung per Ende Februar 2011 fest.
2.
2.1
Mit Eingabe vom 2
3.
April 2012 (
Urk.
1), verbessert am
7.
Mai 2012 (
Urk.
5),
erhob die Versicherte Klage gegen die SWICA und beantragte
, es sei die Be
klagte zu verpflichten, ihr das ver
sicherte Krankentaggeld von
Fr.
4'058.60 für
den Monat Februar 2011 und
Fr.
69'792.70 für die Monate März 2011
bis Januar 2012, insgesamt
Fr.
73'851.30, zuzüglich Zins von 5
%
seit dem 2
3.
April 2012, zu bezahlen (
Urk.
1
S. 2 oben,
Urk.
5 S. 1 unten).
Mit Klagantwort vom 1
6.
Mai 2012 (
Urk.
9) beantragte die Beklagte, es sei die Klage vollumfänglich abzuweisen. Eventu
ell sei ein Krankentaggeld bis maxi
mal 1
7.
März 2011 zuzusprechen unter Verrechnung eines über die festgestellte Arbeitsunfähigkeit h
inaus bezahlten Anspruchs ab
1.
September 2008 bis 1
1.
Oktober 2008 von 50
%
sowie unter Wahrung der Drittauszahlung der IV
Nachzahlung an die Beklagte. Subevent
uell
sei ein Krankentaggeldanspruch bis maximal
4.
Apri
l 2011 anzuerkennen (S. 2
Ziff.
I.1-3).
2.2
Mit Verfügung vom 1
4.
Juni 2012
(
Urk.
11) wurde das Gesuch der Beklagten um Sistierung des Verfahrens bis zur rechtskräftigen Erledigung des Verfahrens
bei der In
validenversicherung (vgl.
Urk.
9 S. 2
Ziff.
I.4
) abgewiesen und ein zweiter
Schriftenwechsel angeordnet.
Mit Replik vom 2
0.
August 2012 (
Urk.
13)
hielt die Klägerin an ihrem
Rechtsb
e
gehren
fest. Gleichzeitig reichte sie die Verfügung der IV-Stelle vom
7.
August 2012 (
Urk.
14) ein, mit welcher ihr eine
vom
1.
September 2010 bis
3
0.
November 2011 befristete ganze
Invalidenrente
zugesprochen w
orden war
. Mit
Duplik vom 2
8.
August 2012 (
Urk.
17)
erneuerte die Beklagte ihren Antrag auf Klageabweisung, was der Klägerin am
3.
September 2012 zur Kenntnis ge
bracht wurde (
Urk.
18).
Am 3
1.
Oktober 2013 reichte die Beklagte auf telefonische Aufforderung des Gerichts (vgl.
Urk.
19) hin die massgebenden Versicherungspolicen (
Urk.
21/1-2) ein.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge
setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach
Art.
12
Abs.
3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG).
Die daraus herrühren
de
n
Streitigkeit
en sind
daher zivil- und vermögensrechtlich (BGE 124 III 46 E. 1 und 232 E. 2b).
Die Kantone können ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für solche Streitigkeiten zuständig ist (
Art.
7 der Schweizerischen Zivil
prozessordnung
,
ZPO). Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozial
versicherungsgericht (
§
2
Abs.
2
lit
. b des Gesetzes über das
Sozialversiche
rungsgericht
,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach
Art.
244 bis 247 ZPO (einfaches Verfahren;
Art.
243
Abs.
2
lit
. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Das
Gericht stellt den Sachverhalt
von Amtes wegen
fest (
Art.
247
Abs.
2
lit
. a in Verbindung mit
Art.
243
Abs.
1
lit
. f ZPO).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unst
reiti
g gegeben
.
1.2
Die Klage zielt auf Taggelder im Gesamtbetrag von
Fr.
73‘851.30
(zuzüglich Zins) für die Zeit vom
1.
Februar 2011 bis 3
1.
Januar 2012
(
Urk.
5).
Der Streit
wert liegt damit über der für die einzelrichterliche Zuständigkeit relevanten Grenze von
Fr.
20‘000.-- (vgl.
§
11
Abs.
1
GSV
Ger
).
2.
2.1
Die K
lägerin machte in ihrer Klage Taggeldansprüche in der Höhe von ins
gesamt
Fr.
73‘851.30
,
zuzüglich Zins zu 5
%
seit 2
3.
April 2012
,
geltend (
Urk.
5), welche sich
- ausgehend von einem
Taggeldanspruch von
Fr.
207.10
bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100
%
(vgl.
Urk.
10/16)
-
wie folgt zusam
mensetzen:
-
Februar 201
1
: 28 Taggel
der bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100
%
(
28 x
Fr.
207.10
)
abzüglich der von der
Beklagten
im Februar geleisteten Taggel
der für eine Arbeitsunfähigkeit von 30
%
in der Höhe von
Fr.
1‘740.20
(
28 x
Fr.
62.15, vgl.
Urk.
10/16
) =
Fr.
4‘
058.60
-
März 2011 bis Januar 2012
:
337
Taggelder bei
einer
Arbeitsunfähigkeit von 100
%
(337 x
Fr.
207.10) =
Fr.
69‘792.70
Zur Substantiierung führte die Klägerin aus,
sie leide unter verschi
e
denen ortho
pädischen und internistischen Gesundheitsbeschwerden
, aufgrund welcher sie ab 1
4.
August 2009 arbeitsunfähig geschrieben worden sei,
sowie einer
mit
tel- bis
schwergradigen
depressiven Episode,
welche
ihr behandelnder Psychia
ter
im Verlauf als die Arbeitsfähigkeit unterhaltende Krankheit erhoben
habe
. Diese Gesundheitsbeschwerden hielten
bis heute
unverändert
bei einer Arbeits
unfähigkeit von 100
%
an
(
Urk. 1
S.
3
Ziff.
6).
Die Schadenminderungspflicht, auf welche sich die Beklagte berufe und gestützt auf welche sie - nach Kennt
nisnahm
e
vom vertrauensärztlichen Gutachten von
Dr.
A.___
-
ihre sofortige Vermittelbarkeit ab
1.
März 2011 dekretiert habe, gelte nicht uneingeschränkt, da nur zumutbare Massnahmen zulässig seien
(
Urk. 1
S.
6 oben)
.
Gemäss
D.___
-Gutachten s
ei sie spätestens, aber doch auch erst dann, ab dem Zeitpunkt der Begutachtung und Untersuchung im
D.___
am
7.
September 2011 in der zuletzt ausgeübten Bürotätigkeit zu 80
%
und
in einer angepassten leichten bis mittel
schweren Tätigkeit zu 100
%
arbeitsfähig (
Urk. 1 S.
6 unten).
Trotzdem habe sich die Beklagte geweigert, ihre Leistungen über den 2
8.
Februar 2011 hinaus zumindest bis und mit 3
1.
August 2011 zu erbringen. Die
Zumutbarkeit der vo
n ihr verlangten Schadenminderung sei nach dem
D.___
-Gutachten für diese Zeit
spanne klarerweise nicht gegeben und damit auch kein Grund für die Einstel
lung beziehungsweise Verweigerung der Taggeldleistungen zumindest bis Ende August 2011
(
Urk. 1
S. 6 unten).
Gestützt auf die Berichte ihrer behandelnden Ärzt
e sei jedoch
auch über den 3
1.
August 2011 hinaus
von
eine
r
anhaltende
n
Arbeitsunfähigkeit
auszugehen und
die Beklagte somit leistungspflichtig. Die Beurteilung der
D.___
-Gutachter, wonach ab Untersuchungsdatum im September 2011 keine signifikante Arbeits
unfähigkeit mehr vorhanden
sei,
überzeuge - aus näher dargelegten Gründen - nicht (
Urk. 1
S. 7
Ziff.
7.2-3). Auch für die Zeit ab September 2011 sei die Überwindbarkeit der Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Zumutbarkeit bei der vorliegenden anhaltenden
somatoformen
Schmerzstörung ni
cht
gegeben
. Es be
stehe ein im Lichte von BGE 130 V 352 nicht überwindbares
chronifiziertes
Schmerzsyndrom (
Urk. 1
S. 7 unten, S. 8). Es sei ihr nicht zuzumuten, ihre anhaltende 100%ige Arbeitsunfähigkeit in objektiver Hinsicht zu überwinden (
Urk. 1
S. 9).
2.2
Die Beklagte stellte sich demgegenüber
in ihrer Klageantwort (
Urk.
9)
zunächst
auf den Standpunkt,
die Klägerin habe massiv überklagt, da gemäss den Akten
bereits
während
612 Tage
n
(ohne Wartefrist von 30 Tagen)
Taggeld bezahlt worden sei
und bis zur Ausschöpfung der Genussberechtigung somit noch 78 Tage (720 - 30 - 612) verblieben. Somit ergebe sich ein Streitwert von maxim
al
Fr.
16‘153.80 (78 x 207.10), was
der maximale Anspruch der Klägerin
wäre
, sofern sie im Zeitraum zwischen
1.
Februar und 1
7.
Mai 2011 zu 10
0
%
arbeits
unfähig gewesen wäre. Dies sei
jedoch gestützt auf die klaren Gutachten von Prof.
Z.___
und
Dr.
A.___
zu ver
neinen
. Kein anderes Ergebnis resultierte, wenn
stattdessen
auf das von der IV-Stelle eingeholte
D.___
-Gutachten abgestellt würde, da sich daraus ergebe, dass kein Krankheitssubstrat vorhanden sei und die
D.___
-Gutachter klar ausgeführt hätten, dass spätesten
s zum Zeitpunkt der Begutachtung keine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen habe
. Die
D.___
-Gutachter hätten sodann auf die Beurteilung von
Dr.
E.___
verwiesen,
der bereits am
4.
April 2011 klar von „normalen“ neurologischen Befunden gesprochen habe
(S. 3 f.
Ziff.
1-2).
2.3
In ihrer Replik
(
Urk.
13
)
be
stritt
die Klägerin
, überklagt zu haben, da die Be
klagte für die ab 1
4.
Aug
u
st 2009 bestehende Arbeitsunfähigkeit, welch
e als neuer Krankheitsfall hinsi
chtlich Wartefrist und Leistungsdauer
zu qualifizieren sei, bis und mit 2
8.
Februar 2011 erst
410 Leistungstage erbracht habe, womit
die für die ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit noch offene Leistungsdauer, abzü
g
lich der 30-tägigen Wartefrist
bis Ende Januar 2012
reiche
(S. 3
Ziff.
4
).
2.4
Die Beklagte
stellte sich
in ihrer
Duplik
(Urk. 17)
weiterhin auf den Standpunkt, es seien bereits 612 Krankentaggelder bezogen worden, so dass sich der allfäl
lige Anspruch der Klägerin entsprechend reduziere. Da die Klägerin
die Arbeit vor dem 1
4.
August 2009 nicht wieder aufgenommen habe, sei nicht von einer neuen Krankheit auszugehen, weshalb die Leistungsdauer auch nicht neu zu laufen beginne (S. 2 f.
Ziff.
4).
2.5
Für die ab 1
4.
August 2009 eingetretene Arbeitsunfähigkeit richtete die Be
klagte unbestrittener- und
belegtermassen
(vgl.
Urk.
2/15,
Urk.
10/16)
unter
Berücksichtigung einer Wartezeit von 30 Tagen zunächst nach
Massgabe der Kollektivtaggeldversicherung
und hernach nach Massgabe der
Einzeltaggeld
versicherung
SALARIA
Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
aus.
Im
Februar 2011 reduzierte sie das Taggeld
auf 30
%
. Per Ende Februar 2011
stellt
e sie
ihre Taggeldleistungen ein
.
Streitig
und zu prüfen ist, ob die
Kläger
in
im Februar 2011 Anspruch auf Tag
gelder für eine
Arbeitsunfähigkeit von 100
%
und ab
März 2011
Anspr
uch auf (weitere) Taggelder hat
und gegebenenfalls
für
wie lange
.
3.
3.1
Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält ausser in
Art.
87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend.
Der Taggeldanspruch de
r Klägerin
ist gemäss den unstreitig anwendbaren
(
vgl.
Urk.
21/2
)
Allgeme
inen Versicherungsbedingen für
Versicherun
gen nach VVG, Ausgabe 2009
(nachfolgend AVB VVG
,
Urk.
2/2 S. 10 ff.
)
und den
Zusatzbedin
gungen
der Taggeldversicherun
g SALARIA nach VVG, Ausgabe 2009
(nachfol
gend ZB SALARIA VVG;
Urk.
2/2 S. 25 ff.
) zu
beurteilen
(
vgl. auch
Art.
2
Abs.
1 AVB
VVG
und
Art.
1
Abs.
1 ZB
SALARIA VVG
).
3.2
Nach
Art.
3 ZB SALARIA VVG gilt
als Krankheit jede Beeinträchtigung der kör
perlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur F
olge hat.
Art.
9 Satz 1 ZB SALARIA VVG definiert die Arbeitsunfähigkeit als die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumut
bare Arbeit zu leisten. Gemäss Satz 2 derselben Bestimmung wird nach drei Monaten Arbeitsunfähigkeit auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt
.
V
orausgesetzt für die Leistungspflicht des Versicherers ist laut
Art.
8 ZB SALARIA VVG eine
ärztlich festgestellte
ganze oder eine teilweise Arbeitsun
fähigkeit von mindestens 25
%
, wobei
bei voller Arbeitsunfähigkeit das Taggeld entsprechend dem entstandenen und nachgewiesenen Lohnausfall und bei teil
weiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25
%
entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird (
Abs.
1 und
Abs.
2).
3.3
Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachver
halts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen mög
lichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 353 E. 5b, 125 V 193 E. 2, je mit Hinweisen). Dieser im Sozialversicherungsprozess allgemein gültige Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gelangt auch im Klageverfahren betreffend Leistungen aus der Zusatzversicherung zur Anwendung (Christine
Grünig
, Verfahrensfragen in der Krankenversicherung, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Hrsg. Hans-Jakob
Mosimann
, Zürich 2001, S. 193 mit Hinweisen).
3.
4
Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beur
teilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zu
ge
mutet werden können (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E.
4b/cc).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
4
.
Die Klägerin bezog erstmals
vom
1.
September 2008 bis 3
1.
Januar 2009
Taggelder de
r Beklagten (vgl.
Urk.
10/16 unten).
Gemäss Bericht des Instituts für Physiotherapie des
F.___
vom 2
2.
September 2008 (
Urk.
10/1 S. 1) w
aren
ein
akutes
zervikora
dikuläres
Schmerz- und Ausfallsyndrom C7 mit/bei
breitbasiger
D
iskushernie C
5/6 mit möglicher Kompression der N
ervenwurzel
C6 rechts und D
iskushernie (
Sequestration) C6/7 mit Kompression der N
ervenwurzel
C
7
und C8 (
Magnet
resonanztomographie
, MRI,
der Halswirbelsäule, HWS, vom 1
0.
September 2008,
Urk.
10/1 S. 3
)
, ein Sturzereignis mit Beckenkontusion rechts vom
7.
August 2008 sowie ein Status nach Verkehrsunfall im
Jahr 2003 diagnosti
ziert
.
5
.
5
.1
Im Zusammenhang mit der im September 2009 als Rückfall gemeldeten Arbeits
unfähigkeit ab 1
4.
August 2009 (
Urk.
10/6)
ist den medizinischen Akten Fol
gendes zu entnehmen
:
5
.2
Am 2
8.
Oktober 2009 führten
A. Prof
.
Dr. Dr.
med.
G.___
, FMH Or
t
h
opädie und Traumatologie, und
med.
pract
.
C.___
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie,
im Auftrag der Beklagten
im
H.___
e
in Ge
neral
Assessement
mit der Klägerin
durch
. In ihrem Bericht vom 1
1.
November 2009
(
Urk.
10/3) nannten sie folgende Diagnosen (S. 1):
-
chronisches belastungsabhängiges tho
r
akales/
zervikothorakales
Schmerz- und Ausfallssyndrom C7 mit/bei
-
breitbasiger
Diskushernie C5/6 mit Verdacht auf Kompression C6 und Diskushernie C6/7 mit Kompression C7 und C8 (MRI vom 1
0.
August [richtig:
September, vgl. vorstehend E. 4
] 2008
)
-
anamnestisch Hyposensibilität Finger II und III rechts
-
Somatisierung
: bewegungsabhängige Schmerzen im Bereich des Hal
ses, der Schultern, der gesamten Wirbelsäule und des Beckens ohne Bewegungseinschränkung
-
psychische Belastung: Aggressivität, Übermüdung, schlechte körperli
che Erholung, Schwindel, Kopfschmerzen
-
unklare Magen-/Darmbeschwerden (Sodbrennen, Völlegefühl, Blähun
gen)
-
Status nach Sturzereignis mit Beckenkontusion rechts am
7.
August 2008
-
Status nach Verkehrsunfall 2003
-
Nikotinabusus
In ihrer Beurteilung
führten
die Ärzte
aus, die Klägerin
leide seit mehr als einem Jahr an wechselnden
zervikothorakalen
Schmerzen mit Ausstrahlungen in den rechten Arm.
Die
Ursache
dieser Schmerzen sei u
nklar. Möglicherweise seien die Schmerzen
durch Diskushernien
mit Wurzelkompressionen im Bereich der un
teren HWS verursacht oder allenfalls degenerativen Ursprungs oder allenfalls unspezifisch. Von anfangs Januar 2009 bis im Sommer 2009 seien die Schmer
zen fast vollständig abgeklungen gewesen. Aus unklaren Gründen hätten sie jedoch im August 2009 wieder so stark zugenommen, dass
die Klägerin wieder zu 100
%
arbeitsunfähig
geschrieben worden sei (S. 2
Ziff.
2.1).
Es sei anzuneh
men, dass
die Klägerin
psychisch belastet sei
(S. 2
Ziff.
2.2)
.
5
.3
In seinem Bericht vom
6.
Dezember 2009 (
Urk.
10/2)
nannte
Dr.
G.___
,
I.___
,
die bereits bekannten Diagnosen (S. 1). Er führte aus, die Klägerin
sei ihm zur wirbelsäulenspezifischen Untersuchung wegen Armschmerzen rechts
zugewiesen worden.
In den letzten Monaten hätten die Beschwerden
(
Dermatom
C6) sichtlich gebessert, es sei
der Klägerin
aber noch nicht möglich, während längerer Zeit (Stunden am PC) zu arbeiten, da sonst die Schmerzen im rechten Arm unweigerlich wieder zuneh
men würden. Weiter bestehe zurz
eit
eine psychische Belastung, höchst wahrscheinlich aus
gelöst durch die andauernde Ungewissheit
betreffend die
Schmerzen (S. 2 Mitte).
5
.4
Vom 1
1.
Februar bis
5.
März 2010
hielt sich
die Klägerin für eine
stationäre, interdisziplinäre Gruppen- und Einzeltherapie
mit Psychoedukation im
H.___
auf
. Im Austrittsbericht vom 1
1.
März 2010
(
Urk.
10/5)
wurde
aus
geführt
,
s
ie habe an allen Trainingseinheiten aktiv teilgenommen.
Durch Umsetzung der versch
iedenen
Techniken (Entspannung, körperliche Ak
tivierung und kognitive Verarbeitung von Hindernissen
oder
Problemen) werde
es
ihr
möglich sein
, sich schrittweise wieder in den Arbei
tsprozess zu integrie
ren (S. 1).
Empfohlen wu
rde eine Arbeitsfähigkeit
von 50
%
ab sofort mit monatlicher Steigerung um 10
%
in einer Tätigkeit ohne Heben von schweren Lasten
von mehr al
s 5 bis 10 Kilogrammen
.
Im Moment n
icht empfehlenswert
seien
Arbeiten am Computer länger als zwei
bis
drei
Stunden
pro Tag.
Empfoh
len wurde, d
iese Stunden am Computer in den kommenden Monaten je nach klinischem Verlauf zu erhöhen
(S. 2
oben
)
.
5
.5
In seinem Bericht vom 2
9.
Juni 2010 (
Urk.
10/4) führte
Dr.
G.___
,
I.___
, aus, im Rahmen einer orthopädischen Sprech
stunde
vom 2
3.
Juni
2010
habe die Klägerin berichte
t
, dass es ihr gar nicht gut gehe, sie sich müde und ausgebrannt fühle, ständig unter Strom stehe und sich die Situation in den letzten Wochen weiter sehr stark verschlechtert habe (S. 1 unten). Er habe ihr aufgezeigt, wie wichtig es sei, dass sie ihr Heimprogramm, das sie im
H.___
erlernt habe, weiter durchführe, und sie
für Juni und Juli 2010 zu 100
%
arbeitsunfähig
geschrieben (S. 2)
.
5
.6
Am
1
5.
Dezember 2010
(
Urk.
2/3)
berichtete
der
med.
pract
.
C.___
zu
Handen
der IV-Stelle,
die
Klägerin
sei heute zur Krisenintervention in seine ambulante psychiatrische Sprechstunde gekommen. Aus fachpsychiatrischer Sicht sei aktu
ell und bis auf weiteres die Teilnahme am Wiedereingliederungsprogramm nicht indiziert, da die psychische Situation sich im Sinne einer mittel- bis schwergra
digen depressiven Exazerbation mit ausgeprägtem somatischem Syndrom ver
schlechtert habe.
5
.7
Auf Veranlassung der Beklagten untersuchte Prof.
Z.___
die Klägerin am
5.
Januar 2011 und verfasste gestützt darauf sowie auf die ihm zur Verfügung gestellten Akten
und
das
psychiatrische Zusatzgutachten von
Dr.
A.___
(vgl.
Urk.
10/11)
am
2
1.
Januar 2011
s
ein neurologisches Gutachten
(
Urk.
10/10)
.
Er führte aus, die Klägerin habe während der gesamten Untersuchung - deutlich diskrepant zu ihren anamnestischen Angaben zur aktuellen Schmerzstärke - nicht schmerzgequält oder anderweitig beeinträchtigt gewirkt (S. 7
Ziff.
3). Die Untersuchung habe keinen sicheren oder wahrscheinlichen
Anhalt für eine behindernde Läsion am zentralen oder peripheren Nervensystem, der Wirbel
säule sowie der paravertebralen Strukturen
ergeben
(S. 11
Ziff.
4,
Ziff.
5). Dem
gegenüber
habe sich ein
deutlicher Anhalt für eine Aggravation (Diskrepanz zwischen der anamnestisch angegebenen Schmerzstärke und dem unbeein
trächtigten klinischen Eindruck; prompt ablenkbare, demonstrativ anmutende Bewegungseinschränkungen
) ergeben. Für die von der Klägerin
vorgetragenen Beschwerden im Bereich des rechten Armes und der rechten oberen Rumpfpartie habe sich kein ausreichendes somatisches Korrelat gefunden, sodass eine behin
dernde somatische Gesundheitsstörung mit einem die A
rbeitsfähigkeit
mindern
den Effekt nicht ausreichend wahrscheinlich sei. Die aus den Aktendokumenten ersichtlichen bildmorphologischen Befunde von Bandscheibenvorfällen im Be
reich der HWS seien angesichts des jetzt erhobenen Befundes ohne klinisches Korrelat und dementsprechend ohne eigenständigen Krankheitswert (S. 11
Ziff.
5).
Die b
isherige Tätigkeit sei
der Klägerin aus
medizinischer Sicht noch zumutbar (S. 12
Ziff.
6.1
lit
. d)
. Die Frage
, ob
der
Klägerin
rückwirkend per
1.
Januar 2011 eine volle Arbeitsfähigkeit bescheinigt werden könne, bejahte
Dr.
Z.___
aus neu
rologischer Sicht
(S. 13
Ziff.
4
)
.
Als nichtmedizinisches Problem, welches die
Ar
beitsfä
higkeit beinträchtige, nannte Prof
.
Z.___
Aggravation (S. 13
Ziff.
2
lit
. b).
5
.8
Auf Veranlassung
der Beklagten untersuchte
auch
Dr.
A.___
die Klägerin
am
5.
Januar 2011 und verfasste gestützt darauf sowie auf die ihm zur Verfügung gestellten Akten am 2
1.
Januar 2011 sein
psychiatrisches
Gutachten
(
Urk.
10/11
).
Als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte
Dr.
A.___
eine leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0) mit
Somatisierung
(ICD-10 F45.0). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er eine zwanghaft
histrionische
Persönlichkeitsakzentuierung, ICD-10 F48.8
(S. 9
Ziff.
4).
Im Rahmen seiner Beurteilung führte
er
aus, aus der Lebensgeschichte
der Kläge
rin
ergäben sich Hinweise auf eine frühe Verunsicherung und Entwicklung wenig differenzierter, eher rigider und leistungsorientierter
Bewältigungsstra
tegien
. Bei vermutlich
histrionischer
Persönlichkeitsakzentuierung und rascher
Verunsicherbarkeit
durch auch nur leichte funktionelle Beeinträchtigungen ohne wesentliches organisches Korrelat sei die
Klägeri
n - möglicherweise durch
eine anhaltende psychische Überlastungssituation bei latenter
Selbstwertprob
lematik
einerseits und hoher Anspruchshaltung andererseits - an die Grenzen ihrer Kompensationsmöglichkeiten gestossen. Zusätzlich habe sich ein
Partner
schaftskonflikt
zugespitzt und durch Schwangerschaft sowie Frühabort seien weitere Irritationen erfolgt
(S. 10 oben)
.
Aktuell bestehe eine eher agitiert depressive Symptomatik vom Ausmass einer leichten depressiven Episode, wodurch die Belastbarkeit für Arbeiten im ange
stammten Beruf oder Arbeiten mit vergleichbarem Anforderungsprofil weiter beeinträchtigt sei. Hinweise auf eine mittel- bis
schwergradige
depressive Exazerbation mit ausgeprägtem somatischem Syndrom, wie in der ärztlichen Bescheinigung von
Dr.
C.___
vom 1
5.
Dezember 2010
beschrieben, hätten sich nicht mehr gefunden, sodass man bereits einen partiellen positiven
Behand
lungseffe
kt
annehmen dürfe (S. 10 unten
).
Die Konzentrations-, Anpassungs- und Umstellungsfähigkeit
sowie die Fähig
keit zur Perspektivenentwickl
ung seien
eingeschränkt. Die Stimmung sei leicht deprimiert, affektiv bestehe eine Unausgeglichenheit mit raschem Wechsel zwi
schen dynamisch selbstbewusstem Auftreten und Resignation. Das Selbstwert
gefühl sei beeinträchtigt (S. 11
Ziff.
6.1
lit
. b). Durch die Symptomatik sei die Belastbarkeit für Arbeiten im angestammten Beruf oder Arbeiten mit vergleich
barem Anforderungsprofil zurzeit noch um 50
%
gemindert (S. 11
Ziff.
6.1
lit
.
c). Die bisherige Tätigkeit sei aus psychiatrischer Sicht grundsätzlich noch zumutbar. Aktuell - und retrospektiv ab
1.
Januar 2011 - bestehe aus seiner Sicht noch eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit. Ab
1.
Februar 2011 sei eine Arbeits
unfähigkeit von 30
%
und ab
1.
März 2011 wieder eine volle Belastbarkeit (Arbeitsfähigkeit von 100
%
) zu erwarten (S. 11
Ziff.
6
.
1
lit
. d).
5
.9
Am 1
5.
März 2011
berichtete
med.
pract
.
C.___
über den Verlauf der psychi
atrischen Behandlung der Klägerin seit dem 1
5.
Dezember 2010 (
Urk.
10/19).
Er führte aus,
mit der Klägerin seit
der Konsulta
t
ion vom 1
5.
Dezember 2010
, im Rahmen welcher er gestützt auf den damaligen psychischen Befund (vgl. S. 2 unten) eine depressive Episode
schwergradig
(ICD-10 F32.2) diagnostiziert habe,
E
inzelpsychotherapie durchzuführen
. In der Zwischenzeit hätten zwölf Einzel
sitzungen und zwei Gruppensitzungen stattgefunden, in denen sich die Klägerin weitgehend von ihren Suizidgedanken habe distanzieren können. Die
Stim
mungslage
, Antriebslosigkeit, Versagensgefühle und Selbstvorwürfe hätten eine leichte Verbesserung gezeigt, welche nach wie vor als sehr labil angesehen wer
den müsse (S. 3 oben).
Zur Objektivierung der vom Gutachter
Dr.
A.___
geäusserten Einschätzung bezüg
lich Psychostatus und Arbeitsfähigkeit habe er anlässlich der letzten
Konsultation vom 1
0.
März 2011 einen aktuellen Psychostatus erhoben und durch psychometrische Testverfahren ergänzt (S. 3 Mitte)
. Bei der Testung
der Depressivität mittels
Beck‘s
Depression Inventar
(BDI)
sei die Klägerin auf einen Summenwert von 37 gekommen, was einer starken Ausprägung einer depressi
ven Störung entspreche
(S. 3 unten).
Aus seiner klinischen Einschätzung sei auch weiterhin von einer aktuell beste
henden mittel-
schwergradigen
depressiven Störung auszugehen (S. 4 oben). Wie der Gutachter
Dr.
A.___
zum Ergebnis komme, es liege eine „leichte depressive Störung mit
Somatisierung
“ vor, sei für ihn nicht nachvollziehbar.
Umso mehr, da
er eine „eher agitierte“ depressive Symptomatik festgestellt und als
leicht
gradig
eingestuft habe, definitionsgemäss eine agitierte Symptomatik in der Re
gel
aber
bereits eine schwere Ausprägung impliziere, da insbesondere das Risiko bestehe, dass eine bestehende Suizidalität in eine Suizidhandlung umgesetzt werden könne. Die Verzweiflung und Agitiertheit der Klägerin als „zwanghaft
histrionische
Persönlichkeitsakzentuierung“ zu interpretieren, sei ebenfalls nicht nachvollziehbar. Das Ganze mit dem ICD-Code F48.8 zu versehen (sonstige näher bezeichnete neurotische Störung) sei eine Fehlbeurteilung, welche jeglicher Grundlage und Nachvollziehbarkeit entbehre. Möglicherweise meine der Gut
achter ICD-10 F68.8, sonstige näher bezeichnete Persönlichkeits- und Verhal
tensstörung. Die Kriterien für eine in der ICD-10 im Kapitel 6 genannten
Per
sönlichkeitsstörungen
könne er
nach
längerfristiger
Behandlung
der Klägerin, i
nsbesondere auch
ihrer stationären
Behandlung im
H.___
,
mit Sicherheit nicht bestätigen (S.
4 unten, S. 5 oben).
5
.10
In seiner Stellungnahme vom 1
1.
April 2011 (
Urk.
10/20) hielt
Dr.
A.___
an seiner
im Gutachten vom 2
1.
Januar 2011 abgegebenen Beurteilung
fest
(S. 6)
, namentlich auch
in
diagnostischer Hinsicht (S. 1 f.).
Er führte aus,
e
ine
Persön
lichkeitsstörung
habe er
weder
diagnostiziert
noch differentialdiagnostisch er
wogen (S. 2 unten).
Med.
pract
.
C.___
lese aus seinem Gutachten so
dann zu Unrecht heraus, dass er eigentlich eine agitierte
Depression (ICD-10 F32.2)
fest
gestellt habe
. Aus dem von ihm dokumentierten psychischen Befund sei klar ersichtlich, dass mit Agitiertheit
der rasche Wechsel zwischen engagiert dyna
mischer Beschreibung der Krankheitsentwicklung und den resignativ verzweifelt anmutenden Affekten bei den Angaben zur eigenen Befindlichkeit, der erlebten Ratlosigkeit in der Perspektivenentwicklung und den Berichten über belastende Lebensereignisse gemeint sei (S. 3 oben).
Med.
pract
.
C.___
habe am 1
5.
Dezember 2010 eine
schwergradige
depressive Episode diagnostiziert. Ein derartiges Zustandsbild sei unvereinbar mit der Tat
sache, dass mit der Klägerin über einen Zeitraum von eineinhalb Stunden eine
Begutachtung mit Erhebung einer differenzierten biographischen und speziellen Anamnese habe durchgeführt werden können (S. 3 unten).
Die
von
med.
pract
.
C.___
durchgeführte Testung
der Depressivität
mittels BDI
sei
für das
Begut
achtungsverfahren
ungeeignet.
Wie bei allen Selbstbeurteilungsverfahren be
stehe eine Tendenz zur Verzerrung der Ergebnisse (S. 4 unten).
Weiter bemerkte
Dr.
A.___
,
dass
med.
pract
.
C.___
keine antidepressive
Psycho
pharmakatherapie
verordne, obwohl für eine solche bei einer schweren depres
siven Episode eine eindeutige Indikation bestünde (S. 5 unten). Anlässlich der Begutachtung am
5.
Januar 2011 habe die Klägerin angegeben, abends 500 mg
Hyperikum
(Johanneskraut, geeignet zur Behandlung von leichten bis mittel
gradigen depressiven Episoden, hier nicht ausreichend dosiert) und 10 mg
Tri
mipramin
(psychomotorisch dämpfendes, Schlaf anstossendes Antidepressivum, niedrig dosiert) einzunehmen (S. 5 unten). Auch ohne eine suffiziente
antide
pressive
Medikation sei das von
med.
pract
.
C.___
für den 1
5.
Dezember 2010 beschriebene depressive Syndrom zirka drei Wochen später nicht feststellbar gewesen und in seinem Schreiben vom 1
5.
März 2011 seien keine nachvollzieh
baren Anhaltspunkte dafür enthalten, dass eine derart beeinträchtigende Er
krankung wie eine schwere depressive Episode zwischenzeitlich aufgetreten sei
(S. 6)
.
5
.11
Am 3
1.
Mai 2011 berichtete
C.___
, nunmehr
Dr.
med.
,
zu
Handen
des damaligen Rechtsvertreters der Klägerin
(
Urk.
2/9)
, der Gesundheitszustand der Klägerin hab
e
in der Zwischenzeit eine langsame Besserung gezeigt. Die Be
handlung sei dahingehend ergänzt worden, dass seit nunmehr einem Monat eine zusätzliche antidepressive Behandlung mit
Venlafaxin
150 mg installiert worden sei. Darüber hinaus werde die Klägerin engmaschig von einer Psycholo
gin begleitet. Zwischenzeitlich sei eine
Hospitalisation
in einer psychiatrischen Klinik in Erwägung gezogen worden, da sich insbesondere das Körpergewicht weiter reduziert habe, Schlafstörungen und depressive Symptome
exazerbiert
seien
und insbesondere Antriebsstörungen, Energielosigkeit sowie sozialer Rückzug mit latent bestehender Suizidalität das klinische Bild geprägt hätten. Vor diesem Hintergrund sei aus seiner Sicht eine Arbeitsfähigkeit weiterhin nicht gegeben (S. 1).
Zur Stellungnahme von
Dr.
A.___
vom 1
1.
April 2011 bemerkte
Dr.
C.___
schliesslich, dass diese - aus näher dargelegten Gründen (S. 1 f.) - weitere Un
gereimtheiten und Unklarheiten in der Beurteilung des Gesundheitszustands der Klägerin aufwerfe (S. 2 unten).
5
.12
Am
1.
November 2011 erstatteten die Ärzte des
D.___
ein
Gutachten
im Auftrag der IV-Stelle
(
Urk.
10/29)
. Dieses stütz
te sich auf das IV-Dossier
sowie
die
nachträglich eingegangenen
Unterlagen (S. 2 ff.) und
die
am
7.
September 2011 durchgeführten allgemeininternistischen (S. 5 ff.), psychiatrischen (S. 7 ff.) und orthopädischen (S. 12 ff.) Untersuchungen (vgl. S. 1).
Die Gutachter nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits
fähigkeit (S. 19
Ziff.
5.1):
-
c
hronische
Zervikobrachialgie
der dominanten rechten Seite mit mögli
chem
radikulärem
Reiz- und sensomotorischem Ausfallsyndrom C6 und C7 rechts
-
radiologisch
Diskusprotrusion
Halswirbelkörper (HWK) 5/6 und HWK 6/7 ohne klaren Hinweis für Neurokompression
-
chronisches
thorakovertebrales
Schmerzsyndrom
Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter unter anderem eine leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0) sowie eine
S
chmerzverarbeitungsstörung, ICD-10 F54 (S. 19
Ziff.
5.2).
Die Gutachter führten aus, bei der orthopädischen Untersuchung sei die Beweg
lichkeit der HWS leicht eingeschränkt gewesen. Im Übrigen habe eine unauffäl
lige Beweglichkeit der Wirbelsäule bestanden. Aufgrund der radiologischen Befund
e
und der Ausstrahlungen sei ein
radikuläres
Reiz- und sensomotorisches Ausfallsyndrom C6/7 recht
s
möglich bei chronischer
Zervikobrachialgie
und einem chronischen
Zervikalsyndrom
. Die gesamte, von der Klägerin angegebene Beschwerdesymptomatik könne aber mit den klinischen und radiologischen Befunden aus orthopädischer Sicht nicht erklärt werden. Bei der Untersuchung hätten sich auch Inkonsistenzen ergeben, indem die Klägerin den rechten Arm durchaus spont
an bewegt und sich damit auf
der Unterlage abgestützt habe (S.
19 f.
Ziff.
6.2).
Bei der psychiatrischen Untersuchung habe keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt werden können. Es habe eine leichte depressive Symptomatik bestanden, welche die Klägerin aber nicht we
sentlich beeinträchtige. Die somatisch nicht vollständig erklärbaren Beschwer
den würden einer Schmerzverarbeitungsstörung zugeordnet. Im internistischen Status seien schliesslich weitgehend unauffällige Befunde erh
oben worden
(S.
20 oben).
Zusammengefasst sei die Klägerin aus polydisziplinärer Sicht für eine körperlich leichte bis mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeit ohne häufigen Einsatz
des rechten Armes
über der Horizontalen zu 100
%
arbeits- und leistungsfähig. In einer Bürotätigkeit mit vorwiegender Bildschirmarbeit, wie sie die Klägerin zuletzt verrichtet habe, bestehe eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80
%
, in einem ganztägigen Pensum verwertbar. Körperlich schwere Tätigkeiten seien ihr nicht zumutbar (S. 20 Mitte
, S. 21
Ziff.
6.9
).
Es sei davon auszugehen,
dass die Arbeitsfähigkeit seit September 2008 einge
schränkt gewesen sei. Gemäss Beschreibung der akuten Symptomatik durch die Rheumaklinik des
F.___
sei
eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis am
6.
Oktober 2008 und eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bis am 1
1.
Oktober 2008 nachvoll
ziehbar. Die nachfolgende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei schwierig, da entsprechende genaue Befunde in den Akten nicht vorhanden seien. Wahr
scheinlich habe aber schon damals die von ihnen festgestellte Arbeitsfähigkeit bestanden. Diese könne sicher ab ihrem Untersuchungsdatum im September 2011 bestätigt werden (S. 20
Ziff.
6.3).
5
.13
Am 2
2.
Dezember 2011
(
Urk.
2/4)
berichtete
Dr.
med.
E.___
, Innere Medi
zin, Rheumatologie FMH,
MedX
-Kräftigungstherapie, die Klägerin am 2
3.
März 2011 erstmals gesehen zu haben und dass sie s
eit dem
3.
Mai 2011 wegen ihrer finanziellen Situation
nicht mehr zu weiteren Behandlungen er
schie
nen sei.
Dr.
E.___
nannte die bekannten somatischen Diagnosen
sowie einen depressiven Verstimmungszustand. Er
führte aus, a
ufgrund der lan
gen Schmerzepi
sode und der Untergewichtigkeit
sei
eine massive
Muskelab
schwächung
eingetreten, die sich insbe
sondere sehr negativ auf die Wirbelsäule
ausgewirkt habe.
Seines Erachtens könne nur
mit einer allgemeinen Kräftigung die körperliche wie auch psychische Stabilität erreicht werden.
5
.14
Dr.
med.
J.___
, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, berichtete am
1
1.
Januar 2012
(
Urk.
2/5), die Klägerin auf Zuweisung von
Dr.
C.___
hin im Mai 2011 erstmals gesehen zu haben, da eine engmaschige Begleitung in der Nähe des Wohnorts indiziert gewesen sei. Als Diagnose nannte
Dr.
J.___
eine m
ittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11).
Er führte aus, trotz regelmässig stattfindenden psychothera
peutischen Gesprächen habe keine Stabilisierung oder Verbesserung der Symp
tomatik erreicht werden können (S. 1 unten). Die Gefühle der Ohnmacht und Hoffnungslosigkeit seien durch die immer schwieriger werdende sozioökono
mische Situation massiv verstärkt worden und hätten zwischenzeitlich zu einer erhöhten Selbstgefährdung geführt. V
on einer Wiederaufnahme der
Arbeitstä
tigkeit
sei bis zur Klärung aller juristischen und sozialversicherungstech
nischen Fragen nicht auszugehen
(
S. 2).
6.
6.1
Die Beklagte
reduzierte
beziehungsweise
stellte die Taggeldleistu
ngen aufgrund der Gutachten von Prof.
Z.___
und
Dr.
A.___
v
om
Januar 2011 (vorstehend E.
5.7-8) ein. Während
Dr.
Z.___
eine behindernde somatische
Gesundheitsstö
rung
mit einem die Arbeitsfähigkeit mindernden Effekt
als
nicht ausreichend
wahr
scheinlich erachtete, diagnostizierte
Dr.
A.___
eine leichte depressive Epi
sode mit
Somatisierung
und gelangte zum Schluss, dass die Arbeitsfähigkeit der Klä
gerin dadurch seit Januar 2011 noch zu 50
%
eingeschränkt gewesen sei. Ab Februar 2011 erwartete er eine 30%ige und ab März 2011 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit.
Die
D.___
-Gutachter, welche die Klägerin rund acht Monate nach Prof.
Z.___
und
Dr.
A.___
untersucht hatten, diagnostizierten eine chronische
Zervikobrachial
gie
der dominanten rechten Seite mit möglichem
radikulärem
Reiz- und senso
motorischem Ausfallsyndrom C6 und C7 rechts und erachteten die Arbeits
fähigkeit der Klägerin in der angestammte
n Tätigkeit dadurch als zu 20
%
,
für eine
leide
nsangepasste
Tätigkeit
jedoch nicht als eingeschränkt. Sodann diag
nostizierten sie eine leichte depressive Episode sowie eine
Schmerzverarbei
tungsstörung
, welche sie als ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bezeichne
ten. Die von ihnen attestierte Arbeitsunfähigkeit bestätigten sie sicher ab dem Datum ihrer Untersuchung, mithin dem
7.
September 2011 (vgl. vorstehend E.
5.12).
6.2
Die
Einschätzungen
durch
Prof.
Z.___
und dem am
D.___
-Gutachten beteiligten Orthopäde
n
Dr.
K.___
stimmen insofern überein
, als
beide
die von der
Klägerin
geklagten Beschwerden aus organischer Sicht nicht
oder zumindest nicht voll
ends
erklären konnten. Während Prof.
Z.___
keinen sicheren oder wahrschein
lichen Anhalt für eine behindernde Läsion am zentralen oder peripheren Ner
vensystem, der Wirbelsäule oder den paravertebralen Strukturen feststellen konnte und aus neurologischer Sicht entsprechend von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit
ausging,
erachtete
Dr.
K.___
ein
radikuläres
Reiz- und senso
motorisches Ausfallsyndrom C6/7 r
echts
zumindest
als möglich und
beurteilte
die Arbeitsfähigkeit der
Klägerin
in der angestammten Tätigkeit dadurch als zu 80
%
eingeschränkt. Für eine leidensangepasste Tätigkeit ging
Dr.
K.___
von einer vollen Arbeitsfähigkeit aus.
In zeitlicher Hinsicht führte
Dr.
K.___
im Rahmen seiner orthopädischen Beur
teilung aus, die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit anhand vorliegender Doku
mente sowie anamnestischer Angaben sei retrospektiv schwierig. Entsprechend dem Bericht der Rheumatologen des
F.___
vom 2
2.
September 2008 könne von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit vom
8.
September bis
6.
Oktober 2008 sowie einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit vom
7.
bis 1
1.
Oktober 2008 ausgegangen werden. Diese zeitlich begrenzte Arbeitsunfähigkeit sei aufgrund der heutigen Untersuchung nachvollziehbar. Zu betonen sei aber, dass es im seitherigen Verlauf zu einer klaren Besserung gekommen sein dürfte und heute keine sicheren
radikulären
Ausfälle mehr vorlägen. Spätestens ab dem Zeitpunkt der
heutigen Untersuchung bestehe für körperlich leichte bis mittelschwere Tätig
keiten eine zeitlich und leistungsmässig uneingesc
hränkte Arbeitsfähigkeit (
Urk.
10/
29
Ziff.
4.2.6-7).
6.3
Festzuhalten ist vorab, dass
Dr.
K.___
keine Kenntnis vom Gutachten von Prof.
Z.___
vom Januar 2011 und damit auch nicht von den damals zu erhebenden
organischen
Befunden
hatte
.
Da
sich
der von Prof.
Z.___
im Januar 2011 erho
bene klinische Befund (
Urk.
10/10 S. 7) aber im Wesentlichen mit dem von
Dr.
K.___
im September 2011 erhobenen Befund (
Urk.
10/
29
S. 16 f.)
deckt
und
die Befunde
weder im Januar 2011 noch im September 2011 besonders auffällig war
en
,
kann
in somatischer Hinsicht
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
davon
ausgegangen werden
, dass die von
Dr.
K.___
attestierte Arbeitsfähigkeit bereits ab Januar 2011 bestand, zumal die Beurteilung
en
von Prof.
Z.___
und
Dr.
K.___
zumindest in Bezug
auf die Arbeitsfähigkeit in einer
leidensangepass
ten
Tätigkeit nicht divergieren.
Soweit Prof.
Z.___
im Gegensatz zu
Dr.
K.___
, welcher im September 2011 von einer 20%igen Einschränkung in der ange
stammten Tätigkeit ausging, im Januar 2011 auch eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit verneinte, ist festzuhalten, dass diese Diskrepanz zur Beurteilung des Taggeldanspruchs der Klägerin letztlich nicht von Belang ist, da eine Leistungspflicht der Beklagten eine Arbeitsun
fähigkeit von mindestens 25
%
voraussetzt (vgl. vorstehend E. 3.2), eine solche
für die vorliegende in Frage stehende Zeit ab Februar
2011
aber von
keinem
Somatiker
bestätigt
wurde. Mit Blick auf die
medizinische Aktenlage
ist denn auch davon auszugehen, dass eine allfällige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin
im Verlauf
weniger durch physische als durch psychische Beein
trächtigungen bedingt
w
ar, zumal die Ärzte des
I.___
die Ursache der Schmerzen bereits im Oktober und Dezember 2009 als unklar bezeichneten und von einer psychischen Überlagerung berichteten (vgl. vorste
hend E. 5.2-3).
6.4
In Bezug auf den psychischen Gesundheitszustand der Klägerin stimmen d
ie Einschätzungen von
Dr.
A.___
und dem am
D.___
-
Gutachten
beteiligten Psychi
ater
Dr.
L.___
insofern überein, als beide eine leichte depressive Episode diagnostizierten. Während
Dr.
A.___
zusätzlich eine
Somatisierung
feststellte, nannte
Dr.
L.___
als weitere Diagnose eine Schmerzverarbeitungsstörung.
Dr.
A.___
gelangte im Januar 2011 zum Schluss, dass die Arbeitsfähigkeit der Klägerin aus psychiatrischer Sicht seit Januar 2011 noch zu 50
%
eingeschränkt gewesen sei und erwartete ab Februar 2011 eine 30%ige und ab März 2011 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit. Demgegenüber verneinte
Dr.
L.___
im Verlauf eine psychiatrisch begründete Arbeitsunfähigkeit (
Urk.
10/
29
S. 10
Ziff.
4.1.6).
6.5
F
estzuhalten ist, dass
Dr.
L.___
keine Kenntnis vo
m
Gutachten von
Dr.
A.___
vom Januar 2011 und damit auch nicht von den damals zu erhebenden psychi
atrischen Befunden hatte.
Was d
ie (
rückblickende
)
Beurteilung
durch
Dr.
L.___
anbelangt
, wonach die Arbeitsfähigkeit der Klägerin
aus psychiatrischer Sicht
zu keinem Zeitpunkt eingeschränkt gewesen
sei
,
so
erscheint
dies
zumindest
mit Blick auf den Bericht des Psychiaters
med.
pract
.
C.___
vom
März 2011 (vorstehend E. 5.9)
von welchem
Dr.
L.___
jedoch keine Kenntnis hatte -
zweifelhaft, geht aus diesem doch hervor, dass
der psychische Befund jedenfalls im Dezember 2010
(
Urk.
10/19 S. 2 unten)
, als die Klägerin
med.
pract
.
C.___
im Rahmen einer Krisenintervention aufgesucht hatte, eine
gewisse
Schwere aufwies
und eine daraus resultierende Arbeitsunfähigkeit nicht ausgeschlossen erschei
nt
.
In sei
nem Gutachten vom Januar 2011
(vorstehend E. 5.8)
legte
Dr.
A.___
aber in nachvollziehbarer
und schlüssiger
Weise dar, dass es unter der im Dezember 2010 eingeleiteten Therapie zu einer Verbesserung gekommen ist und im Zeit
punkt seiner Untersuchung lediglich noch eine leichte Depressivität
feststellbar war
.
Der von
Dr.
A.___
erhobene Befund (
Urk.
10/11 S. 8 f.
Ziff.
3) steht im Einklang mit de
n
von ihm gestellten Diagn
osen und auch die Schilderungen der Klägerin zu ihrem aktuellen Tagesablauf (
Urk.
10/11 S. 8
Ziff.
2.5), wonach sie meist um 8.00 Uhr aufstehe, frühstücke, sich um ihre Wohnung kümmere, Bücher lese, im Internet surfe und weiter Kontakt zu Kolleginnen halte, lassen nicht auf eine ausgeprägte Depressivität schliessen.
A
nlässlich seiner Begut
achtung im September 2011
konnte
Dr.
L.___
ebenfalls
eine
lediglich
leichte Depressivität erheben
. Sodann berichteten auch er und
Dr.
K.___
von Aktivitä
ten der Klägerin,
welche gegen das Vorliegen eines massgeblich ausgeprägten psychischen Lei
dens sprechen. S
o etwa, dass diese angegeben habe,
die
Haus
haltarbeiten
selbständig zu erledigen, einkaufen zu gehen, Auto zu fahren, täg
lich eine bis eineinhalb Stunden Nordic Walking zu betreiben, in die Natur zu gehen, Entspannungsüben zu machen, Bücher zu lesen, bis zu zwei Stunden im Internet zu surfen sowie gute Kontakte zur Nachbarin und auch zu zwei Ko
lle
ginnen zu unterhalten (
Urk.
10
/
29
S. 7
unten,
S.
8 oben,
S. 13
Mitte).
6.6
Gestützt auf die Ber
ichte des Psychiaters
med.
pract
.
C.___
(vgl. vorstehend E.
5.9 und E. 5.11)
k
ann sodann
nicht überwiegend wahrscheinlich
davon aus
gegangen werden
, dass die Depressivität der Klägerin in der Zeit zwischen
der Begutachtung durch
Dr.
A.___
im
Januar
2011
und
der Begutachtung durch
Dr.
L.___
im
September 2011 wesentlich ausgeprägter
war
,
zumal auch
Dr
.
C.___
in seinem Bericht vom
Mai 2011
(vorstehend E. 5.11)
von einer
wenn auch langsamen - Besserung sprach. Dass
er
die Besserung insbesondere auch
in Bezug
auf die Arbeitsfähigkeit vorsichtig beurteilte, ist mit Blick auf
seine Stellung als behandelnder Psychiater durchaus nachvollziehbar. Aufgrund eben dieser Vertrauensstellung ist seine Beurteilung aber
rechtsprechungsge
mäss
(
BGE 125 V 351 E. 3b/cc
)
auch mit Zurückhaltung zu würdigen. Sodann
wies
Dr.
A.___
in seiner Stellungnahme vom Apr
i
l 2011 (vorstehend E. 5.10) darauf hin
, dass der Umstand, dass die Klägerin im Zeitpunkt seiner Untersu
chung im Januar 2011 medikamentös nur ungenügend versorgt und trotzdem in der Lage war, sich während eineinhalb Stunden
seiner Begutachtung zu un
terziehen
, gegen das Vorliegen einer
ausgeprägteren
Depressivität als der von ihm festgestellten
spreche, was
ohne Weiteres
einleuchtet
.
6.7
Mit Blick auf die von
Dr.
A.___
bereits im Januar 2011 erhobenen
nurmehr
dezenten
psychischen
Befunde sowie die von ihm gestellten Diagnosen vermag seine (prospektive) Einschätzung, wonach die Klägerin ab Februar wieder zu 70
%
und ab März wieder zu 100
%
arbeitsfähig sein soll, zu überzeugen.
Ent
gegen der
Auffassung der Klägerin steht das
D.___
-Gutachten
der Annahme einer 70%igen Arbeitsfähigkeit ab Februar 2011 und einer vollen Arbeitsfähigkeit ab März 2011 nicht entgegen, da
Dr.
L.___
wie dargelegt gar davon ausging, dass die Arbeitsfähigkeit der Klägerin aus psychiatrischer Sicht zu keinem Zeit
punkt eingeschränkt gewesen sei.
6.8
Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Taggelder im Februar auf 30
%
reduzierte und ab März 2011 einen weiteren Anspruch auf Taggeldleistungen verneinte. Die Klage ist daher abzuweisen.
7.
7.1
Gemäss
Art.
114
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (
Art.
95
Abs.
1 ZPO). Aus der Formulierung von
Art.
114 ZPO ergibt sich, dass dessen
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7.
November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Aus
lagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene
Umtriebsentschädigung
, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (
Art.
95
Abs.
3 ZPO).
7.2
Die Beklagte ist durch ihren eigenen Rechtsdienst vertreten. Da der
Schriften
wechsel
nicht mit besonderem Aufwand verbunden war, steht der Versicherung praxisgemäss keine Parteientschädigung zu (Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom
9.
Ja
nuar 2001, E. 5 mit Hinweisen). Ihr Antrag auf
Zuspre
chung einer Prozessentschädigung (
Urk.
9 S. 2)
ist daher abzuweisen.
D
as Gericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Daniel Richter
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannRyf