# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b59a00d5-66ae-5e15-a428-69eb3b549dbc
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 1999-12-07
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 07.12.1999 A/537/1999
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-537-1999_1999-12-07.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/537/1999-ASSU 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 7 décembre 1999 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame J.____ M.____ 

représentée par Me Manuel Mouro, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

ASSURA ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT 

 

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 _____________ 

 

A/537/1999-ASSU 

 EN FAIT 

 

 

1.  Née en 1967, Madame J.____ M.____ est assurée 

auprès d'Assura, assurance maladie et accident (ci-après 

: Assura) depuis le 1er janvier 1997 pour l'assurance de 

base des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers 

(Basis), et pour l'assurance complémentaire des soins 

spéciaux élargis (Complementa plus). 

 

2.  Lors d'un voyage au Pérou à la fin de l'année 

1997, elle a été hospitalisée d'urgence à la clinique 

Pardo à Cusco, où elle a été opérée d'une appendicite 

aiguë. 

 

  Elle a séjourné trois jours à la clinique, du 24 

au 27 décembre 1997. 

 

3.  La clinique a établi le 26 décembre 1997 une 

facture s'élevant à 6'111,16. Le montant total ne 

mentionnait pas dans quelle monnaie il était libellé. 

Cependant, le signe "$" a été plusieurs fois rajouté à la 

main. 

 

  Il y a toutefois un poste devant lequel le sigle $ 

a été apposé, celui du forfait journalier : $ 200. 

 

  Certains postes sont facturés comme suit : 

 

 - Salle d'opération  : 1'000; 

 - Ambulance     : 100; 

 - Honoraires du chirurgien  : 1'850; 

 - Assistant   : 260; 

 - Anesthésie   : 255; 

 

 

4.  Titulaire d'un livret ETI délivré par le Touring 

Club Suisse (ci-après : TCS), Mme M.____ a bénéficié de 

la garantie financière de celui-ci, lequel a payé à la 

clinique le montant de US$ 6'111,16, soit la 

contre-valeur de CHF 8'809,25 (taux de change : 1,44). 

 

  Ultérieurement, le TCS a réclamé à Mme M.____ le 

remboursement de cette somme, non sans s'être assuré au 

préalable que le montant de la facture était bien exprimé 

en US$, et non pas en Soles. Etant donné l'importance de 

la facture en effet, Mme M.____ avait émis des doutes 

quant à la monnaie utilisée. Lors de la signature de la 

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facture, elle s'était faite donner l'assurance que le 

libellé de cette facture était exprimé en Soles et non en 

US$. 

   

  Le dossier contient une lettre dactylographiée de 

la clinique Pardo à l'attention du TCS dans laquelle la 

clinique confirme que la facture avait été libellée en 

dollars américains. 

 

5.  Mme M.____ a transmis à Assura la facture du TCS, 

et une seconde facture, de 35 US$, correspondant à une 

consultation médicale ayant eu lieu le 23 décembre 1997. 

En regard du chiffre 35 et du signe $ était écrite en 

toutes lettres la mention : "trentaicinco dolares". 

 

6.  Dans un premier temps, Assura a considéré que les 

deux factures qu'elle avait reçues devaient avoir été 

libellées en Soles, et non pas en US$. Elle a établi un 

décompte daté du 23 octobre 1998 portant sur les deux 

factures péruviennes en question, converties en francs 

suisses au taux de 0,325. 

 

  La facture de 35 Soles correspondait à CHF 11,35 

et celle de 6'111,16 à CHF 1'986,15, soit au total 

CHF 1'997,50. Compte tenu d'une participation de 10 % 

(CHF 199,70), Assura prenait en charge un montant de 

CHF 1'797,80. 

 

7.  Par lettre du 30 octobre 1998, Mme M.____ a 

protesté auprès d'Assura. Celle-ci avait appliqué un taux 

de change de 0,325, alors que les propres achats que Mme 

M.____ avait effectué au Pérou au moyen de sa carte de 

crédit avaient été débités en francs suisses sur la base 

d'un taux de change de 0,55. Assura était ainsi invitée à 

reconsidérer sa décision. 

 

  Ayant constitué avocat, Mme M.____ a renouvelé sa 

protestation sur le taux de change appliqué, se réservant 

de réclamer la totalité de la facture.  

 

8.  Par lettre du 14 janvier 1999, mentionnant les 

voie et délai d'opposition, Assura a expliqué qu'elle 

s'était renseignée sur les montants facturés et que 

ceux-ci apparaissaient trop élevés s'ils devaient être 

considérés en US$. S'agissant du taux de change, Assura 

était disposée à le revoir suivant que le TCS obtienne la 

restitution du montant indûment versé à la clinique. Les 

prestations d'Assura seraient alors allouées selon le 

cours utilisé par le TCS. 

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9.  Mme M.____ a fait opposition par acte du 15 

février 1999. Après avoir développé la question du taux 

de change applicable, elle a conclu au remboursement de 

la totalité de la facture. 

 

10.  Par décision du 21 avril 1999, Assura a admis 

partiellement l'opposition en ce sens qu'elle a accepté 

d'appliquer le taux de change de 0,55 à la facture de la 

clinique.  

 

  Suite à cette décision, Assura a écrit à Mme 

M.____ le 3 mai 1999 que ses prestations ne pouvaient 

être allouées que dans les limites légales posées par 

l'article 36 alinéa 4 de l'ordonnance sur 

l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102). 

Selon cette disposition, la caisse-maladie ne pouvait pas 

aller au-delà du double du tarif suisse, soit en l'espèce 

CHF 342.-- par jour d'hospitalisation. Assura était ainsi 

disposée à verser à son assurée un montant de CHF 

2'052.-- (3 x 342 x 2). 

 

  Assura a adressé le 7 mai 1999 un décompte séparé 

dont il ressortait qu'Assura versait à son assurée un 

montant supplémentaire de CHF 59,25, compte tenu du 

montant déjà alloué résultant du décompte du 23 octobre 

1998. 

 

11.  Après analyse des deux décomptes, Mme M.____ a 

reçu un montant de CHF 1'857,05 (1'797,80 + 59,25). Se 

décomposant de la manière suivante : 

 

 - facture de 35 US$  35x0,325  = CHF    11,35 

 - franchise de 10 %   =       ./. CHF     1,10 

 

 -   3x342x2 = CHF 2'052.-- 

 - franchise de 10 %   =       ./. CHF   205,20 

 

 - TOTAL   = CHF 1'857,05 

 

12.  Mme M.____ a recouru auprès du Tribunal 

administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des 

assurances par acte du 3 juin 1999. Assura ne pouvait pas 

refuser d'acquitter la totalité de la facture en se 

réfugiant derrière l'article 56 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10; 

caractère économique des prestations), prétextant que les 

sommes facturées étaient trop élevées par rapport à la 

nature de l'intervention, ou que certaines prestations 

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auraient été fournies inutilement. Mme M.____ avait été 

hospitalisée en urgence et chacun des postes de la 

facture était justifié. Au demeurant, Assura n'avait 

jamais apporté la preuve que des actes médicaux auraient 

été inutiles ou surfacturés. 

 

  S'agissant de l'application de l'article 36 alinéa 

4 OAMal, Mme M.____ ne faisait nullement partie du cercle 

des personnes visées dans cet article.  

 

13.  La recourante a produit un devis émanant de 

l'Hôpital de la Tour à Genève pour une intervention 

similaire, devis qui s'élève à CHF 5'469,-- honoraires du 

chirurgien et de l'anesthésiste non compris.  

 

  Etant donné l'extrême urgence de la situation, il 

n'est pas certain que si elle avait été à Genève, elle ne 

se soit rendue dans une clinique privée. 

 

14.  Assura s'est opposée au recours. Elle a confirmé 

son refus, fondé sur l'article 36 alinéa 4 OAMal. 

 

 

 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 8 A let. a de 

la loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des 

conflits du 29 mai 1970 - LTA - E 5 05; art. 86 de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal 

- RS 832.10). 

 

2.  En premier lieu, le Tribunal administratif tiendra 

pour établi que la facture de la clinique a été établie 

en US$. Certains postes apparaissent conformes aux tarifs 

appliqués en Europe. D'autres semblent un peu plus 

élevés, comme par exemple le tarif journalier de US$ 200. 

D'autres coûts seraient singulièrement faibles s'ils 

étaient convertis en Soles. Comme par exemple le coût de 

l'ambulance (100 x 0,325 = CHF 32,50 ou x 0,55 = 

CHF 55.--). Les honoraires de l'anesthésiste, de 255,-- 

seraient eux aussi très faibles s'ils étaient exprimés en 

monnaie péruvienne (255.-- x 0,325 = CHF 82,90 ou x 0,55 

= CHF 140.--). De toute manière, Assura n'a pas été en 

mesure de prouver ni que la facture était libellée en 

Soles, ni qu'elle était anormalement élevée. Enfin, la 

clinique elle-même a confirmé que sa propre facture avait 

été libellée en US$. 

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3.  Le Tribunal administratif tiendra également pour 

établi que les soins que la recourante a reçus au Pérou 

l'ont été dans une situation d'urgence, ce que les 

parties ne contestent pas. 

 

4. a. Le principe de la territorialité continue à régir 

le système de l'assurance-maladie, en ce sens qu'à défaut 

de prescriptions contraires des statuts ou des conditions 

d'assurance, les caisses-maladie n'ont pas à verser de 

prestations pour des affections traitées hors de Suisse 

(ATFA N. du 18 juin 1999; G. du 8 octobre 1996). 

 

 b. Selon l'article 34 alinéa 2 LAMal, le Conseil 

fédéral peut décider de la prise en charge, par 

l'assurance obligatoire des soins, des coûts des 

prestations prévues aux articles 25 alinéa 2 ou 29 LAMal 

fournies à l'étranger pour des raisons médicales. 

 

 c. Le Conseil fédéral a prévu cette situation à 

l'article 36 alinéa 2 OAMal, ainsi libellé "L'assurance 

obligatoire des soins prend en charge le coût des 

traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y 

a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à 

l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un 

retour en Suisse n'est pas approprié". 

 

 d. Les conditions générales d'assurance de l'intimée 

prévoient à l'article 10 qu'en cas de séjour temporaire à 

l'étranger d'assurés soumis à l'obligation d'assurance, 

Assura n'alloue en principe ses prestations que pour les 

seuls frais de traitement d'urgence. 

 

  L'article 6 des conditions spéciales d'assurance 

pour la catégorie Basis précise qu'Assura verse à un 

assuré qui se fait soigner dans un hôpital ou une 

clinique privée, ou en division privée, l'équivalent des 

prestations qu'elle aurait dû allouer si 

l'hospitalisation s'était faite en division générale de 

l'hôpital public le plus proche du lieu de séjour de 

l'assuré. 

 

 e. Opérée en urgence dans une clinique privée au 

Pérou, la recourante a droit ainsi aux prestations que sa 

caisse-maladie aurait versées si elle avait été 

hospitalisée à l'hôpital cantonal de Genève, soit à un 

forfait de CHF 342.-- par jour. C'est ainsi une somme de 

CHF 1'026.--, sous réserve de la franchise, que l'intimée 

aurait dû verser à son assurée. 

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 f. Assura ayant déjà été généreuse à l'égard de la 

recourante, puisqu'elle lui a versé le double du montant 

précité, le Tribunal administratif ne reverra pas la 

décision entreprise.  

 

5. a. L'intimée a fait application de l'actuel l'article 

36 alinéa 4 OAMal, dont la modification est entrée en 

vigueur le 1er août 1998 (RO 1998 1818). La nouvelle 

disposition prévoit que "les prestations visées au 1er et 

deuxième alinéas de cet article 36, et les traitements 

effectués à l'étranger pour les frontaliers, etc ... sont 

pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant 

qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en 

Suisse; ...".  

 

 b. L'ancienne version de l'article 36 alinéa 4 OAMal 

était ainsi libellée : "Pour les frontaliers, les 

travailleurs détachés et les personnes occupées par un 

service public, ainsi que pour les membres de leur 

famille ..., les prestations ... et les traitements 

effectués à l'étranger sont pris en charge jusqu'à 

concurrence du double du montant qui aurait été payé si 

le traitement avait eu lieu en Suisse ...". 

 

 c. Selon les principes généraux, on applique en cas 

de changement de règle de droit, les dispositions en 

vigueur lors de la réalisation de l'état de fait lorsque 

le droit aux prestations découlant de cet état de fait 

résulte d'un événement isolé dans le temps, comme cela 

est le cas en l'espèce, à savoir l'hospitalisation de la 

recourante pendant trois jours à fin 1997 (Le Tribunal 

administratif fera donc application de l'ancien art. 36 

al. 4 OAMal, ATA A. du 23 novembre 1999 et jurisprudence 

citée). 

 

 d. Cependant, cette disposition n'est pas applicable 

au cas d'espèce, car l'assurée ne correspond pas au 

cercle des personnes visées par cette disposition. Elle 

faisait du tourisme au Pérou et n'était ni frontalière, 

ni travailleuse détachée, ni une personne occupée par un 

service public. 

 

6.  La recourante soutient enfin que si elle avait été 

à Genève, elle se serait rendue dans une clinique ou un 

autre établissement plus proche. Cet argument ne résiste 

pas à l'examen. Lorsqu'un assuré se rend dans un 

établissement hospitalier qui n'est pas adéquat 

(l'hôpital de la Tour par exemple), la caisse ne doit 

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prendre en charge que le tarif conventionnel (ATFA C. du 

8 juillet 1993). Ainsi, si la recourante s'était faite 

soigner à l'hôpital de Genève, elle aurait été indemnisée 

à hauteur de trois forfaits journaliers. Ne bénéficiant 

pas d'une couverture d'assurance pour l'hospitalisation 

en division semi-privée ou privée auprès d'Assura, elle 

aurait reçu les mêmes prestations que si elle s'était 

faite soigner dans une clinique privée à Genève. 

 

7.  Le Tribunal administratif remarque que la facture 

de US$ 35 a été remboursée à la recourante à hauteur de 

CHF 10,25 (cf. ch. 11 en fait). Assura a pris comme taux 

de change celui qu'elle avait choisi au début, soit 

0,325. Comme il s'agit de US$, elle aurait dû convertir 

ce montant au taux de change en vigueur à l'époque, soit 

1,44 (ch. 4 en fait). Le montant à verser à la recourante 

est ainsi de 35 x 1,44 = CHF 50,40 - CHF 5,05 de 

franchise, soit un montant de CHF 45,35. Assura devra 

ainsi verser la différence entre ce montant et celui 

qu'elle a versé, soit CHF 35,10. 

 

8.  Le recours sera ainsi partiellement admis, en ce 

sens qu'Assura sera condamnée à verser à la recourante un 

montant de CHF 35,10. Vu la nature du litige, aucun 

émolument ne sera perçu. La recourante n'obtenant que 

très partiellement gain de cause, aucune indemnité ne 

sera mise à la charge de l'intimée. 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 3 juin 1999 par Madame J.____ M.____ contre 

la décision de Assura assurance maladie et accident du 21 

avril 1999; 

 

   au fond : 

 

   l'admet partiellement; 

 

   condamne Assura à payer à la 

recourante le montant de CHF 35,10; 

     

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

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sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 

Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à Me 

Manuel Mouro, avocat de la recourante, ainsi qu'à Assura 

assurance maladie et accident et à l'Office fédéral des 

assurances sociales. 

 

Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 

Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 

 

 Au nom du Tribunal administratif : 

 le greffier-juriste adj. : le président : 

 

 N. Bolli D. Schucani 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci