# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 05df08f7-913b-5a98-8255-c7cd48d96eeb
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-11-26
**Language:** de
**Title:** Spitex erheblich wirksamer und zweckmässiger als Heimpflege, gut 3 x höhere Kosten gerechtfertigt; Gutheissung. (BGE 9C_41/2020)
**Docket/Reference:** KV.2018.00028
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2018.00028.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00028
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
vom
2
6.
November 2019
in Sachen
Erben der
X.___
, gestorben am
…
Juli 2017
wohnhaft gewesen:
nämlich:
1
.
Y
.___
2
.
Z
.___
3
.
A
.___
Beschwerdeführende
Beschwerdeführer
1,
2 und
3
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne von Aesch
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Mit Schreiben vom 10. Mai 2017 erteilte die
Atupri
Gesundheitsversicherung (nachstehend
Atupri
) der Spitex
B.___
Kostengutsprache für die ambulante Pflege von
X.___
, geboren 1919, Versichertennummer
…
(
Urk.
11/6)
, entsprechend der Pflegestufe 7g, mithin im Umfang von Fr. 63.
--
pro Tag (Urk. 11/1.1).
Am 22. Juni 2017 reichte die Patientenstelle Zürich namens der Versicherten ein Wiedererwägungsgesuch ein (Urk. 11/1.2). Die
Atupri
hielt mit Verfügung vom 14. Juli 2017 am genannten Höchstbetrag fest (Urk. 11/1.3).
Am 31. Juli 2017 verstarb die Versicherte (vgl. Urk. 11/1.4 S. 1 oben).
Am 16. August 201
7
erhob die Patientenstelle namens der Versicherten Einspra
che gegen die genannte Verfügung (Urk. 11/1.4). Diese wies die
Atupri
mit
Ein
spracheentscheid
vom 8. Februar 20108 ab (Urk. 11/1 = Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 8. Februar 2018 (Urk. 2) erhoben die Erben der Versicherten am 8. März 2018 Beschwerde und beantragten, die
Atupri
sei zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen, insbesondere die Kosten der
Spitexleistungen
vom 13. Februar bis 31. Juli 2017, zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1).
Die
Atupri
beantragte mit Beschwerdeantwort vom 4. Juni 2018 (Urk. 10) die Ab
weisung der Beschwerde.
Am 10. Oktober 2018 erstatteten die Beschwerdeführenden eine Replik (Urk. 15). Am 12. November 2018 erstattete die Beschwerdegegnerin eine Duplik (Urk. 19), was den Beschwerdeführenden am 14. November 2018 zur Kenntnis gebracht wurde
(
Urk.
20)
.
Am
3.
Oktober 2019 gab
en
die Beschwerdeführen
den
nach entsprechender Auf
forderung durch das Gericht (vgl.
Urk.
21) eine ergänzende Stellungnahme ab (
Urk.
25), zu welcher die Beschwerdegegnerin am 2
9.
Oktober 2019 auf Stellung
nahme verzichtete (
Urk.
31).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen ge
mäss den
Art.
25-31 nach Massgabe der in den
Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Be
handlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbrin
gen (
Art.
25
Abs.
2
lit
. a
Ziff.
3 KVG). Der Leistungsbereich wird in
Art.
7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) näher umschrieben.
1.2
Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (
Art.
39
Abs.
3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss
Art.
50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause.
Art.
8a KLV regelt das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Nach
Abs.
3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich
keit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprü
fen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichpro
ben vorzunehmen.
1.3
In
Art.
32
Abs.
1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
Das Gebo
t der Wirtschaftlichkeit besagt
, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Be
deutung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmetho
den, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeig
neten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwarten
den Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeu
tung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begrün
den. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen auf
zukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosten
günstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Ge
sichtspunkt
der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a
f.
). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweckmäs
siger und wirksamer
,
aber teurer ist (
BGE 145 V 116 E. 3.2.3
).
1.4
Nach der Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leis
tungsrecht der sozialen K
rankenversicherung
geltenden Grundsatzes der Wirt
schaftlichkeit der Behandlung (vgl.
Art.
32
Abs.
1 KVG) nicht, dass die Kranken
versicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistun
gen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spi
tex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kos
ten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Aufenthaltes in einem Pflege
heim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Be
rücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat ebenso dann zu gelten, wenn der Spi
tex-Einsatz im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 337 f. E. 2a). Eine höhere Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Spitex-Ein
satzes ist bei der Festsetzung der Wirtschaftlichkeitsgrenze im Einzelfall (grobes Missverhältnis) zu berücksichtigen. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweck
mässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichts
punkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu berück
sichtigen (RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 E. 3b).
1.5
Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnah
men eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, dass ab einer bestimmten Kostendifferenz (beispielsweise 50
%
) generell ein grobes Missver
hältnis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das Bundesgericht im Urteil
K 33/02
vom
2.
Dezember 2003 offen gelassen mit der Feststellung, dass die Spitex-Pflege im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren sei. Im gleichen Urteil hat das Gericht einen Überblick über die bis
herige Rechtsprechung gegeben, welche sich wie folgt zusammenfassen lässt:
Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48
%
(RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264
E.
2b) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 193 S. 19) sowie fünf
mal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64). In Fällen, in welchen sich die Spitex-
Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungs
pflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1.9
M
al (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179) beziehungsweise 2.86 Mal höheren Kosten (Urteil
des Bundesgerichts
K 33/02
vom
2.
Dezember 2003). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5
M
al höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 342 E.
3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davon aus, die Kosten der zur Vergütung beantragten Spitex-Stunden überstiegen diejenigen für die Heimpflege um mehr als das Dreifache; dieses Missverhältnis sei mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot von
Art.
32 KVG nicht vereinbar (S. 2
Ziff.
5).
Z
wischen ihr und der leistungserbringenden
Spitexorganisation
bestehe das Sys
tem des
tiers
payant
. Entsprechend habe sie die (Höhe der)
Spitexleistun
gen
ge
genüber der
Spitexorganisation
bestritten. Wenn diese mit der abgegebe
nen Kos
tengutsprache nicht einverstanden sei, stehe ihr der Rechtsweg an das Schieds
gericht gemäss Art. 89
KVG
offen
(S. 3
Ziff.
7)
.
2.2
Die Beschwerdeführenden stellten sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), näher genannte gewichtige medizinische wie auch familiäre beziehungs
weise soziale Umstände sprächen dafür, dass die Spitex-Pflege im Vergleich zur Pflege im Heim klar als wirksamer zu qualifizieren sei (S. 7 Ziff.
13). Es könne deshalb bezüglich Wirtschaftlichkeit nicht von einem krassen Missverhältnis die
ser beiden Pflegearten ausgegangen werden, auch wenn die
Kosten der
Spitex-Pflege gut das Dreifache
derjenigen
einer Heimpflege betr
ü
ge
n
(S. 7 f.
Ziff.
14).
In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom
3.
Oktober 2019 (
Urk.
25) führten die Beschwerdeführenden unter anderem aus, die verstorbene Versicherte sei (und damit
seien
nunmehr sie als deren gesetzlichen Erben) als Empfängerin des
Ein
spracheentscheids
der Beschwerdegegnerin formell beschwert (S. 2
Ziff.
2). Ge
mäss der mit der
Spitexorganisation
abgeschlossenen Rahmenvereinbarung
(vgl.
Urk.
26/1 =
Urk.
29/1)
seien sie vertraglich verpflichtet, die Differenz zwischen der Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin und den gesamten fakturierten Kosten zu übernehmen, mithin auch materiell beschwert (S. 2 f. Ziff.
3). Die Be
schwerdegegnerin habe sich - wie
der Versicherer
im mit BGE 131 V 133
beur
teilt
en Fall - entschieden, nicht den Weg über das Schiedsgericht einzuschlagen, sondern habe gegenüber der Versicherten eine Verfügung und sodann einen
Ein
spracheentscheid
erlassen
(S. 3 f.
Ziff.
5).
2.3
Strittig und zu prüfen ist vorab, wie die Zuständigkeitsfrage zu beantworten ist, und gegebenenfalls, ob die Beschwerdegegnerin zur
vollen
Übernahme der ent
standenen Spitex-Kosten verpflichtet ist.
3.
Ob der Krankenversicherer die Leistungserbringerin direkt bezahlt (
tiers
payant
) oder ob die versicherte Person die Zahlung leistet und anschliessend vom Kran
kenversicherer entschädigt wird (
tiers
garant
), spielt für die hier zu beurteilende, strittige Frage keine Rolle. Diese Frage lautet nämlich, in welchem Umfang der Krankenversicherer die Kosten für Leistungen gemäss KVG zu übernehmen hat, ob im Umfang des effektiv angefallenen Aufwandes (Spitex), oder nur im redu
zierten Umfang der (hypothetischen) Kosten einer stationären Pflege. Im zweiten Fall muss die versicherte Person für die Differenz aufkommen.
Dies bedeutet auch, dass die Leistungserbringerin (Spitex) so oder so
entschädigt wird
: Entweder ist der Krankenversicherer
verpflichtet, die angefallenen Kosten zu übernehmen, oder die versicherte Person muss die Differenz zwischen den an
gefallenen Kosten und den nach KVG vom Krankversicherer vergüteten Kosten begleichen.
Es handelt sich somit nicht um eine Auseinandersetzung zwischen
dem Kranken
versicherer und der Leistungserbringerin (Spitex), sondern um eine solche zwi
schen versicherter Person (Beschwerdeführende) und Krankenversicherer (Be
schwerdegegnerin). Für eine Zuständigkeit
des
Schiedsgericht
s
gemäss
Art.
89 KVG lässt dies keinen Raum, das angerufene Gericht als kantonales Versiche
rungsgericht (
Art.
57 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 KVG) ist zuständig. Bezeichnenderweise hat denn auch die Beschwerdegegnerin ohne weiteres gegen
über der damaligen
Versicherten eine Verfügung (
Art.
49 ATSG) erlassen, ist auf die dagegen erhobene Einsprache (Art. 52 ATSG) eingetreten und ist erst bei deren Abweisung auf die Idee der behaupteten Schiedsgerichtszuständigkeit verfallen.
Auf die Beschwerde ist demnach einzutreten.
4.
4.1
Dr.
C.___
, Pflegezentrum
D.___
, erteilte mit Verordnung vom 1
3.
Februar 2017 einen Spitex-Auftrag für die Dauer von drei Monaten. Sei
tens der Spitex
B.___
wurde
im gleichen Formular
am
1.
März 2017 als Begründung angeführt: Allgemeinzustands-Verschlechterung aufgrund hohen Alters, neues Aufgleisen der Pflegesituation nach Spitalaufenthalt (
Urk.
11/3.1).
4.2
Die Versicherte wurde in der Folge von der Spitex
B.___
betreut (vgl. Urk.
11/3.3). Sie verstarb am 3
1.
Juli 2017 (vgl.
Urk.
5/1 S. 1 unten).
Die mit den
Spitexleistungen
vom 1
3.
Februar bis 3
1.
Juli 2017 verbundenen Kosten betrugen total
Fr.
35'700.70 (
Urk.
11/1.5 Beilage), wovon
gemäss Mittei
lung der
Spitexorganisation
vom 1
4.
Februar 2018 (rund)
Fr.
10'650.-- durch die Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin (
Fr.
63.-- pro Tag) abgedeckt und rund
Fr.
25'000.-- nicht abgedeckt
seien
(
Urk.
16/1).
Am 2
0.
September 2019 bestätigte die
Spitexorganisation
, angesichts des noch hängigen Verfahrens den noch offe
nen Betrag noch nicht in Rechnung gestellt zu haben (
Urk.
26/2 = Urk.
29/2).
4.3
Die Verantwortlichen der Spitex
B.___
führten in Beantwortung von ihnen seitens der Rechtsvertretung der Beschwerdeführenden unterbreiteten Fragen (vgl.
Urk.
4 S. 2) am
8.
März 2018 (
Urk.
5/2)
aus, anfänglich sei unklar gewesen, ob die Versicherte wieder in ihr häusliches Umfeld zurückkehren könne. Nachdem evaluiert worden sei, dass die Pflege mit der Spitex zu Hause erbracht werden könne, sei sie auf ihren Wunsch und denjenigen ihrer Angehörigen am 1
3.
Feb
ruar 2017 nach Hause zurückgekehrt. Es habe beobachtet werden können, dass sich ihr Allgemeinzustand im Vergleich zum Pflegeheim stabilisiert habe (
Ziff.
1). In der Übergangspflege habe sie unter Heimweh nach ihrem Sohn, welcher zeit
lebens mit ihr zusammengewohnt habe, gelitten, was annehmen lasse, dass sich ein Eintritt in ein Pflegeheim negativ auf ihren psychischen Zustand ausgewirkt hätte. Zudem habe sicher auch die Gefahr eines
Relokations
-Stress-Syndroms bestanden (
Ziff.
2).
Der Sohn habe sie in näher genannter Weise unterstützt. Seine Anwesenheit und Nähe habe ihr Sicherheit und Beruhigung gegeben. Sie habe sich als Mutter bis zuletzt für ihn verantwortlich gefühlt, weshalb es für sie exis
tentiell gewesen sei, bei ihm zu Hause zu sein (
Ziff.
3). Es sei anzunehmen, dass sich ihr Gesundheitszustand bei einer Trennung vom Sohn infolge Heimeinwei
sung schneller verschlechtert hätte (
Ziff.
4).
4.4
Dr.
E.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,
nannte in ihrem Bericht vom
9.
März 2018 (
Urk.
5/1)
die folgenden, hier verkürzt angeführ
ten Diagnosen (S. 1):
-
multifaktorielle Gangstörung mit
(unter anderem)
-
Status nach Schenkelhalsfraktur links
nach Sturz am 1
4.
Dezember 20
16
-
m
ittelschwere Demenz, primär Alzheimer Typ,
Erstdiagnose Februar 2015
-
rezidivierende
Malnutrition
-
h
ypertensive und koronare Herzkrankheit
-
chronische
Niereninsuffizienz
-
rezidivierende
Gefahr für Dekubitus/Ulcus
-
Vitamin D Mangel
-
Status nach
Hypokalämie
(richtig wohl: Hypokaliämie oder Hypokalzämie)
-
Pneumopathie
unkl
arer Ätiologie, Erstdiagnose November 2015
-
Status nach
cerebrovaskulärem
Insult mit Hemiparese links 2001
Zum Verlauf führte sie aus, nach einem Sturz mit Schenkelhalsfraktur im Dezem
ber 2016 habe die Patientin hospitalisiert werden müssen. Im Anschluss sei die Rehabilitation i
m
Pflegezentrum
D.___
erfolgt, dies mit dem Ziel einer Rück
kehr nach Hause. Nach Rückkehr in die häuslichen Verhältnisse sei eine Stabili
sierung des Gemütszustandes erfolgt, jedoch im weiteren Verlauf eine zuneh
mende Kraftverminderung und zunehmende Mobilitätseinschränkung. Durch die regelmässige Betreuung durch die Spitex sei jedoch die Situation soweit stabil gewesen, dass eine Zuweisung in ein Pflegeheim nicht indiziert gewesen sei. Erst im Juli 2017 sei es zu einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustandes und am 3
1.
Juli 2017 zum Tod gekommen (S. 1 unten).
Durch die Spitex seien die Körperpflege, Kontrolle der Vitalparameter,
der Medi
kamenteneinnahme und
des Trinkverhalten
s
(V
o
rbeugung Dehydrierung)
sowie die
Erinnerung an die Einnahme der Mahlzeiten
erfolgt
; e
benso, b
ei Tendenz zu Bildung eines Dekubitus am F
uss
, regelm
ä
ssige Fusskontrollen
sowie Entlastung der Druckste
l
le mit Entlastungsbandagen und/oder korrekte
r
Lagerung
(S. 2 oben).
Die V
ersicherte
h
ab
e
mit
ihrem Sohn, welcher psychisch erkrankt
sei
, zusammen
gewohnt. Dieser ha
be
vor allem
ihre
Betreuung während der
Nacht übernommen und
sei
aufgrund des Umstandes, dass er seit
l
angem mit
ihr
zusammengewohnt ha
be
, eine wichtige Bezugsperson für sie
gewesen
. Ebenso
sei
auch
die
Versicherte
eine wichtige Bezugsperson für ihren Sohn gewesen. Sie
hätten
sich
gegenseitig stabilisiert. Der
Wegfall des alltäglichen Kontaktes zwischen
ihr
und ihrem Sohn hätte sich sicherlich negativ auf ihren und seinen
Gesundheitszustand ausgewirkt (S. 2).
5.
5.1
Die Versicherte war zum Zeitpunkt, in welchem sie
wegen der im Dezember 2016 erlittenen S
chenkelhalsfraktur
operiert und hospitalisiert werden musste,
und im Zeitpunkt der Mitte Februar 2017 einsetzenden Spitex
-P
flege
mit über 97 Alters
jahren hochbetagt.
Sie lebte bis dahin mit ihrem einen
Sohn zusammen, der in diesem Zeitpunkt seinerseits über 60-jährig (vgl.
Urk.
7) und laut ärztlichen An
gaben psychisch beeinträchtigt war (vorstehend E. 4.4). Zu berücksichtigen ist sodann, dass sie an einer rund zwei Jahre zuvor erstmals diagnostizierten mittel
schweren Demenz litt (vorstehend E. 4.4).
5.2
Diese Umstände sind, vor allem in ihrer Kombination, als aussergewöhnlich zu werten, wobei insbesondere die Wohnsituation ins Auge springt, mit dem damit
einhergehenden, als fast symbiotisch beschriebenen Nahverhältnis zum längst er
wachsenen Sohn. Dies lässt die übereinstimmende Feststellung, die Präsenz des Sohnes habe zu ihrem Wohlbefinden und zur psychischen Stabilisierung ent
scheidend beigetragen, und von einer Trennung infolge eines Wechsels zu sta
tionärer Pflege wäre das Gegenteil zu befürchten gewesen (vorstehend E. 4.3 f.), als wohlbegründet erscheinen. Dass die Angaben nicht echtzeitlich erfolgt seien (vgl.
Urk.
10 S. 4
Ziff.
15 f.), vermag ihnen diese Plausibilität nicht zu nehmen, hatten doch erst die Beschwerdeführenden
-
aufgrund der von der Beschwerde
gegnerin eingenommenen Haltung
-
Veranlassung, sie einzuholen.
5.3
Ins Gewicht fällt sodann die
dementielle Beeinträchtigung der Versicherten. Es darf als notorisch vorausgesetzt werden, dass gerade bei Personen, die an
Demenz
leiden, die Emotionalität und andere nicht-intellektuelle Aspekte durchaus intakt oder gar von höherem Stellenwert sein können als bei Menschen, die im Kopf noch klar sind. Daraus ist zu schliessen, dass ein Verbleib in den vertraut anmu
tenden eigenen vier Wänden und - wie hier - in Gesellschaft besonders naheste
hender Familienangehöriger solange einer Fremdplatzierung überlegen ist, als dabei keine Selbstgefährdung zu befürchten ist, dies sowohl aus gesundheitlichen Gründen im enger
en Sinn als auch im Sinne der allgemeinen Lebensqualität
.
5.4
Insgesamt führen die genannten Überlegungen zum Schluss, dass im vorliegen
den Fall die Spitex-Pflege im Vergleich zur Heimpflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren ist. Damit sind die rechtsprechungsgemässen Voraussetzungen (vorstehend E. 1.5) erfüllt, um deren gut dreimal höhere Kosten als gerechtfertigt und verhältnismässig einzustufen.
Der gegenteilige Standpunkt der Beschwerdegegnerin, resultierend in einer nur partiellen Kostenübernahme, erweist sich als unzutreffend. Damit
ist
der ange
fochtene Entscheid aufzuheben, dies in Gutheissung der Beschwerde und mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin die
Kosten der
von der Spitex
B.___
vom 1
3.
Februar
bis 3
1.
Juli 201
7 erbrachten Pflichtleistungen
in vollem Umfang
zu übernehmen hat.
6.
Den obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführenden steht eine Prozessentschädigung zu, die bei
m
praxisgemäs
sen Stundenansatz von
Fr.
220.
(zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf
Fr.
2'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid
der
Atupri
Gesundheits
versicherung vom
8.
Februar 2018 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese
die Kos
ten der von der Spitex
B.___
vom 1
3.
Februar
bis 3
1.
Juli 2017 erbrachten Pflicht
leistungen zu übernehmen hat
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
den Beschwerdeführenden
eine Prozessent
schädigung von
Fr.
2’400
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Susanne von Aesch
-
Atupri
Gesundheitsversicherung
, unter Beilage einer Kopie von
Urk.
31
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher