# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ce92fb30-6e55-5f75-a68e-5d0ad7a3f247
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-08-19
**Language:** de
**Title:** Arbeitsunfähigkeit wegen abhängiger Persönlichkeitsstörung unklar; grundsätzlich Überzeugendes bidisziplinäres Gutachten bedarf weiterer Präzisierung
**Docket/Reference:** IV.2018.00112
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2018.00112.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.00112
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
vom
1
9.
August 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Die 1960 geborene
X.___
ist gelernte
Coiffeuse
und Hauspflegerin
(
Urk.
7/17/9-10)
.
Ab
Juli 2009 arbeitete sie
im Rahmen eines 70%-Pensums bei der Spitex
Y.___
(
Urk.
7/5/2).
Vom
5.
Januar
bis 3
0.
Juni
2012 war sie
in wech
selndem Umfang
zwischen 40
%
und 100
%
arbeitsunfähig geschrieben (
Urk.
7/8/4,
Urk.
7/9). Am
9.
Juli beziehungsweise 1
8.
August 2012 meldete sie sich
wegen Erschöpfung und Weichteilrheuma
bei der Invalidenversicherung
zum Leistungsbezug an (
Urk.
7/8,
Urk.
7/16).
Die Abklärungen der
Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
ergaben, dass die Versicherte ab
1.
Juli 2012 wieder in ihrem bisherigen 70%igen Pensum arbeiten konnte, so dass
die IV-Stelle
mit Verfügung vom
3.
Oktober 2012 einen Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung verneinte (Ur. 7/20; vgl. auch
Urk.
7/
5,
Urk.
7/11-12).
1.2
Vom
6.
Februar bis 2
7.
März 2014 und erneut vom 2
4.
April bis 1
2.
Juni 2016 hielt sich die Versicherte zur stationären psychiatrischen Behandlung in der Klinik
Z.___
auf (
Urk.
7/31,
Urk.
7/35/5-6).
Unter Hinweis auf eine erneute Arbeitsunfähigkeit wegen einer depressiven Episode
meldete
s
i
e
sich am
2.
April 2015 wieder
bei der IV-Stelle
zum
Leistungsb
ezug
an
(
Urk.
7/21).
Per 3
1.
August 2015 wurde ihr die Stelle bei der Spitex
Y.___
gekündigt (
Urk.
7/29/2,
Urk.
7/46/1).
Nach
erwerblichen
(
Urk.
7/29) und medizinischen
Abklärungen
(
Urk.
7/31,
Urk.
7/37-39) unterstützte die IV-Stelle die Versicherte
zunächst
mit Frühinterventionsmassnahme
n
in Form einer
Beschäftigungsmass
nahme
in einem Alters- und Pflegeheim
vom 2
7.
Juli bis 1
1.
September 2015
(
Urk.
7/40,
Urk.
7/43-44
,
Urk.
7/58
)
sowie
eines externen Job Coachings zur Suche einer geeigneten Praktikumsstelle als Pflegehelferin für die Zeit
vom
9.
Oktober 2015 bis
8.
April 2016
(
Urk.
7/66-67,
Urk.
7/70)
. Am 1
1.
März 2016
sprach sie der Versicherten
eine
berufliche
Eingliederungsmassnahme in Form eines Arbeitsversuchs
in einer Pflegewohngruppe vom
7.
März bis
6.
September 2016
zu einschliesslich Taggeldern für die
se
Zeit
(
Urk.
7/79
,
Urk.
7/80
,
Urk.
7/82,
Urk.
7/86,
Urk.
7/88
)
.
Nachdem die Versicherte trotz zunehmender Beschwerden den Arbeitsversuch zu Ende geführt hatte, ohne dass hinsichtlich ihrer Arbeitsfähigkeit Klarheit hatte gewonnen werden können
(
Urk.
7/109/2,
Urk.
7/109/32
,
Urk.
7/115
)
, schritt die IV-Stelle zur Rentenprüfung
(
Urk.
7/98)
.
Sie holte das
bidisziplinäre
Gutachten von
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, und
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom
2.
und
5.
Mai 2017 ein (
Urk.
7/143-144).
Nachdem das Gutachten durch den Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) versicherungsmedizinisch gewürdigt worden war,
gelangte die IV-Stelle – abweichend von den Ärzten – zur Schlussfolgerung, dass die Versicherte nicht erheblich in ihrer Erwerbsfähigkeit eingeschränkt sei (
Urk.
7/152/
3-6)
, und stellte ihr mit Vorbescheid vom
1
6.
Mai 2017 die Abweisung ihres Leistungsbe
gehrens in Aussicht (
Urk.
7/145).
Nach Prüfung der von der
Versicherte
n
am
8.
Juni
und 2
5.
August
2017
dagegen erhobenen Einwände (
Urk.
7/148,
Urk.
7/156
,
Urk.
7/159
)
verneinte
die IV-Stelle mit Verfügung vom 1
3.
Dezember 2017
einen
Leistungsanspruch (
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch
Rechtsanwalt Kaspar Gehring, mit Eingabe vom 2
9.
Januar 2018 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die Beschwer
degegnerin zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbe
sondere eine ganze Invalidenrente (
Urk.
1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 1
2.
März 2018 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (
Urk.
6)
, wovon der Beschwerdeführerin am 1
3.
März 2018 Kenntnis gegeben wurde (
Urk.
8).
Auf
die Vorbringen
der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit beziehungsweise - bei Versicherten, die vor der Beeinträchtigung ihrer Gesundheit nicht erwerbstätig waren - die Unmöglichkeit, sich im bisherigen Aufgabenbereich zu betätigen (
Art.
8
Abs.
1 des Bundesge
setzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (
Art.
4
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsun
fähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglich
keiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (
Art.
7
Abs.
1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksich
tigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (
Art.
7
Abs.
2 ATSG)
.
1.2
Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei Vorliegen psychischer Krankheiten,
nach
BGE 141 V 281 E. 4.2 und
BGE 143 V 409 namentlich auch
anhaltender somatoformer Schmerzstörungen oder damit vergleichbarer psychosomatischer Leiden und
leichter bis mittelschwerer Depressionen,
sind Indikatoren beachtlich, die das Bundesgericht wie folgt systematisiert hat (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):
-
Kategorie «funktioneller Schweregrad»
-
Komplex «Gesundheitsschädigung»
-
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde
-
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder –
resistenz
-
Komorbiditäten
-
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichke
itsdiagnostik, persönliche
Res
sourcen)
-
Komplex «Sozialer Kontext»
-
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens)
-
gleichmässige Einschränkung des
A
ktivitätenniveaus
in allen
ver
gleichbaren Lebensbereichen
-
behandlungs- und eingliederungs
anamnestisch ausgewiesener
Lei
dens
druck
Diese
Standardindikatoren erlauben - unter Berücksichtigung leistungshindern
der äusserer Belastungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotenzialen (Ressourcen) anderseits - das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzu
schätzen (BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_534/2015 vom 1. März 2016 E. 2.2.1).
1
.3
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
Der Rentenanspruch entsteht gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Artikel 29 Abs. 1 ATSG.
1.4
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss
Art.
16 ATSG in Verbindung mit
Art.
28a
Abs.
1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog.
Valideneinkommen
).
Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig und daneben im Aufgabenbereich tätig sind, wird die Invalidität für diese Tät
igkeit nach
Art.
28a
Abs.
2 IVG
fest
gelegt. Danach wird darauf abgestellt, in welchem Masse sie unfähig sind, sich im Aufgabenbereich zu betätigen. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbs
tätigkeit und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (
Art.
28a
Abs.
3 IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung).
1.5
Die für die Methodenwahl (Einkommensvergleich, gemischte Methode, Betäti
gungsvergleich) entscheidende Statusfrage, nämlich ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig erwerbstätig oder als nichterwerbstätig einzustufen ist, beurteilt sich danach, was die Person bei im Übrigen unveränderten Umstän
den täte, wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung bestünde. Entscheidend ist somit nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch erwerbstätig wäre. Massgebend sind die Verhältnisse, wie sie sich bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung entwickelt haben, wobei für die hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil-)Erwerbstätig
keit der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich ist (BGE 144 I 28 E. 2.3, 141 V 15 E. 3.1, 137 V 334 E. 3.2, 125 V 146 E. 2c, 117 V 194 E. 3b).
Die Beantwortung der Statusfrage erfordert zwangsläufig eine hypothetische Beurteilung, die auch die hypothetischen Willensentscheidungen der versicherten Person zu berücksichtigen hat. Diese Entscheidungen sind als innere Tatsachen wesensmässig einer direkten Beweisführung nicht zugänglich und müssen in der Regel aus äusseren Indizien erschlossen werden (vgl. BGE 144 I 28 E. 2.4).
2.
2.1
Die IV-Stelle
führte
in der
rentenablehnenden
Verfügung vom 1
3.
Dezember 2017
aus
, nach Abschluss der beruflichen Massnahmen habe nicht abschliessend über
die
zumutbare Arbeitsfähigkeit befunden werden können, weshalb
ein
medizi
nische
s
Gutachten eingeholt worden sei.
Auf das
rheumatologische
Gutachten könne trotz der Untersuchungsdauer von
60 Minuten
abgestellt werden, da
die Angaben des rheumatologischen Gutachters nachvollziehbar und verständlich
seien
.
Die von der Beschwerdeführerin nachträglich eingereichten Arztberichte dokumentierten keine langanhaltenden Einschränkungen
, welche zu einer ande
ren Beurteilung führ
t
en
.
Zu
den im
psychiatrischen
Gutachten
erhobenen psychischen Beeinträchtigungen
könne
F
olgendes festgehalten werden: Zwar sei eine abhängige Persönlichkeitsstörung diag
nostiziert wo
rden, es bestehe aber keine Abhän
g
igkeitsstörung
im Sinne einer Fixierung
der Beschwerdeführerin
auf eine bestimmte
Drittperson;
vielmehr
bestehe die Problematik
im
Suchen nach Bestätigung und Anerkennung von verschiedenen Personen. Zudem ergebe sich aus dem geschilderten Tagesablauf, dass
sie
keine Probleme habe, alleine zu sein. Durch die fachärztliche Behandlung habe ein vollständiger Rückgang der depres
siven Symptome erreicht werden können. Die Beschwerdeführerin habe anlässlich der Begutachtung ein relativ ausgeprägtes
tägliches
Aktivi
tätsniveau (Sport, Haushalt, Wandern, Bibellesen sowie Freiwilligenarbeit) geschildert. Dieses spreche
dafür, dass sie die mit den weiteren Diagnosen (Neu
r
asthenie,
anhaltende somatoforme Schmerz
störung und Fibromyalgie) einhergehenden Beeinträchti
gungen willensmässig überwinden könne. Zwar benötige sie imm
er wieder Ruhe
phasen und Pausen;
diese
erreichten
aber
k
ein Ausmass, welches zu einer wesentlichen Einschränkung führe.
Bei einem wohlwollenden
Arbeitgeber könne sie mit der Option, vermehrt Pausen zu machen, einer 100%igen Erwerbstätigkeit nachgehen.
Eine erhebliche
invalidisierende
Einschränkung liege damit nicht vor (
Urk.
2).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellt
e
sich demgegenüber auf den Standpunkt, sie habe Anspruch auf eine ganze Invalidenrente.
Auf das
bidisziplinäre
Gutachten könne nicht abgestellt werden. Im rheumatologischen Gutachten von
Dr.
A.___
seien im Wesentlichen die bereits bekannten s
omatischen Diagnosen übernommen
und ihre
eigenen
Angaben als konsistent bezeichnet worden
, ebenso der Abbruch der beruflichen Massnahmen. Einzig die Arbeitsfähigkeit werde anders beurteilt. Eine nachvollziehbare Begründung, weshalb in diesem Punkt von
ihren Angaben,
den medizinischen
Vorakten
und vom Ergebnis der Eingliederungsbemühungen abgewichen werde, fehle aber.
Zudem sei die Beurteilung von
Dr.
A.___
wider
sprüchlich: Einerseits habe er ausgeführt, dass die Arbeitsfähigkeit instabil sei und grosse Schwankungen aufweise, andererseits habe er diese Schwankungen bei der Festsetzung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit nicht mitberücksichtigt.
Ferner habe die Untersuchung bloss eine Stunde gedauert; in dieser Zeit könne
keine umfassende Erhebung der Anamnese und sorgfältige Untersuchung vorge
nommen werden.
Zudem sei d
as Gutachten nicht mehr aktuell;
der somatische Zustand habe sich zwischenzeitlich verschlechtert, wie
dem Bericht von
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Rheumatologie,
vom 2
2.
Juni 2017 entnommen werden könne (
Urk.
1
S. 6-10).
Auch der psychiatrische Gutachter
Dr.
B.___
habe die schon früher gestellten Diagnosen bestätigt, die daraus resultierende Arbeitsunfähigkeit aber
mit der Attestierung einer 70%igen Arbeitsfähigkeit
anders beurteilt.
Diese abweichende Beurteilung werde ohne
ausreichende
Bezugnahme auf die Einschätzung der behandelnden Ärztin
Dr.
med.
D.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychothe
rapie, sowie ohne
Berücksichtigung des zeitlichen Verlaufs und der gescheiterten beruflichen Eingliederung
einzig
mit den aktuellen Untersuchungsbefunden begründet.
Sie beruhe auf einer Momentaufnahme ohne Berücksichtigung des Längsverlaufs
, welcher aufzeige, dass die behandelnden Ärzte in der Vergangen
heit sowohl aus somatischer als auch aus psychiatrischer Sicht immer wieder zu günstige Prognosen hinsichtlich der zumutbaren Arbeitsfähigkeit gestellt hätten. Dementsprechend sei sie nach entsprechenden Arbeitsversuchen beziehungsweise Steigerungen des Arbeitspensums, zuletzt selbst in einer körperlich leichten Tätigkeit, immer wieder
dekompensiert
.
Aus dem Verlaufsprotokoll der Einglie
derungsberatung gehe hervor, dass sich ihr Gesundheitszustand durch die Arbeitstätigkeit massiv verschlechtert habe und der Arbeitsversuch deshalb habe abgebrochen werden müssen. Der psychische Gesundheitszustand habe sich erst teilweise stabilisiert, nachdem der Druck des Arbeitsversuchs weggefallen sei.
Anschliessend sei sie aus therapeutischen Gründen und um nicht alleine sein zu müssen bemüht gewesen, einen strukturierten Tagesablauf aufrechtzuerhalten; die ausgeübten Tätigkeiten seien aber bei weitem nicht gleich belastend gewesen wie
eine berufliche
Tätigkeit. In ihrem Bericht vom
2
3.
August 2017
habe
Dr.
D.___
dargelegt, dass die Aufrechterhaltung der Tagesaktivität sie davor schütze, erneut zu
dekompensieren
, dass die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit aber erneut zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes führen würde. Deshalb könne ihr
insbesondere aus psychiatrischer Sicht
keine Erwerbstätigkeit zugemutet werden
(
Urk.
1 S. 10-20
).
Selbst wenn vom Bestand einer Restarbeitsfähigkeit ausgegangen werde, müsse beachtet werden, dass ihr die angestammte, teilweise körperlich schwere Tätigkeit im Pflegebereich aus körperlichen Gründen nicht mehr zumutbar
sei
. Der Arbeits
versuch habe gezeigt, dass ihr
die Ausübung
eine
r
leichtere
n
Tätigkeit lediglich noch im Rahmen von einigen Stunden pro Woche möglich
sei
. Zuletzt habe sie wegen ihrer g
esundheitlichen Probleme nur noch in einem 70%-Pensum gearbei
tet; als Gesunde würde sie aber vol
lzeitlich a
rbeiten, weshalb sie als vollerwerb
stätig zu qualifizieren sei
(
Urk.
1 S. 1-20)
.
3.
3.1
Am 2
6.
März und 2
0.
Juli 2015 berichtete die behandelnde Psychiaterin
Dr.
D.___
über eine angespannte Beziehungssituation der Beschwerdeführerin mit
einer
Vorgesetzten am Arbeitsplatz,
was
zu einer depressiven Entwicklung mit Antriebsverminderung und Leistungsabfall geführt habe. Auch die unregel
mässige und körperlich stark beanspruchende Tätigkeit im
Spitexbereich
habe zu dieser Entwicklung geführt. Ab
1.
Februar 2015 sei sie wegen einer chronischen rezidivierenden depressiven Störung und einer Fibromyalgie zu
100
%
a
rbeitsun
fähig. Eine Wiederaufnahme der Tätigkeit im P
flegebereich sei nicht sinnvoll; indiziert sei eine Arbeit mit leichteren körperlichen Anstrengungen. Angesichts ihrer Beziehungs-, Kommunikations- und
Empathiefähigkeit
sei sie für eine Tätigkeit im Betreuungssektor geeignet
(
Urk.
7/35/2
,
Urk.
7/39/6-7
).
3.2
Den
Bericht
en
der Klinik
Z.___
vom 1
8.
Juni
und 1
3.
Juli
2015 über die dortige stationäre psychiatrische
Hospitalisation
vom 2
4.
April bis 1
2.
Juni 2015 ist in anamnestischer Hinsicht zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2003 erstmals eine Burnout-Symptomatik erlebt hatte. Seither sei es immer wieder zu Erschöpfungsphasen gekommen. Wegen der Diagnose einer rezidivie
renden depressiven Störung mit
damals
mittelgradiger Episode habe sie sich vom
6.
Februar bis
7.
März 2014 erstmals in der Klinik
Z.___
stationär aufge
halten. Nach einer langsamen allmählichen Stabilisierung habe sich die Beschwerdeführerin mit einer 70%igen Arbeitsfähigkeit wieder in das Erwerbs
leben integrieren können. Grund für den aktuellen stationären Aufenthalt sei eine erneute depressive Krise mit 100%iger Arbeitsunfähigkeit
während zweier Monate gewesen.
Die Beschwerdeführerin
befinde sich nach Verlust ihres Arbeits
platzes
aktuell in einer schweren Lebenssituation.
Die Psychiater der Klinik
Z.___
diagnostizierten im Wesentlichen eine rezidivierende depressive Störung mit
aktuell mittelgradiger Episode
sowie eine Fibromyalgie
. Sie hielten fest, während der
Hospitalisation
habe sich die depressive Symptomatik zurück
gebildet
.
Die Ärzte attestierten der Beschwerdeführerin beim Klinikaustritt eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit.
Sie hielten fest, der Verlauf seit 2003 habe gezeigt, dass die rezidivierende depressive Störung gut auf Medikamente anspreche.
Die
Beschwerdeführerin neige
aufgrund ihrer sozialen Isolation und hohem Leistungsdruck zu Selbstüberforderung, Erschöpfung und eingeschränkte
r Belast
barkeit am Arbeitsplatz
(
Urk.
7/37
-38; vgl. auch
Urk.
7
/31).
3.3
Gemäss
den Berichten
des Job Coachings des Zentrums für Soziale Psychiatrie der Psychiatrischen
E.___
vom
1
2.
Mai und 1
1.
Oktober 2016 unternahm die Beschwerdeführerin vom
7.
März bis
6.
September 2016 einen Arbeitsversuch
als Pflegefachfrau
im Wohnpflegezentrum
F.___
.
Das anfäng
liche Beschäftigungspensum von 5
0
%
konnte aufgrund des positive
n Verlaufs per
1.
Mai 2016 auf 6
0
%
erhöht werden
(
Urk.
7/137/6,
Urk.
7/94)
. Anfang Juni berichtete sie über eine Zunahme der Schmerzen (vor allem bei der Pflege der Bewohner, im Knien, bei Drehbewegungen, beim Personentransfer, bei Hebebewegungen und monotonen Körperhaltungen).
Die Beschwerdeführerin wurde deswegen vermehrt in der Küche und bei der Betreu
ung und weniger in der Pflege eingesetzt, was zu einer geringfügigen Schmerz
reduktion führte. Gleichzeitig nahmen gemäss ihren Angaben psychische Symp
tome wie Ängste, Überforderungsgefühle und depressive Episoden zu, welche ein regelmässiges Erscheinen am Arbeitsplatz erschwerten
. Dank der ihr entgegenge
brachten Unterstützung konnte sie den Arbeitsversuch im Rahmen eines Beschäf
tigungspensums von 60
%
bis zum Schluss durchhalten
. Die Anforderungen für eine Festanstellung als Pflegefachfrau vermo
chte sie aber nicht zu erfüllen
(
Urk.
7/115).
Dem Protokoll über das Abschlussgespräch der zuständigen Eingliederungs
-
fachfrau
der IV-Stelle mit der Beschwerdeführerin und
ihrem
Job Coach vom
1
5.
Sep
tember 2016 ist zu entnehmen, dass
sich der Gesundheitszustand der
Beschwer
deführerin
besserte
, als
sie
sich
nach Abschluss des Arbeitsversuchs nicht mehr
unter Druck gesetzt fühlte
. Nach Rücksprache mit
Dr.
D.___
gelangten die Gesprächsteilnehmer zur Ansicht, dass aktuell keine Eingliede
rungs
fähigkeit bestehe und die Arbeitsfähigkeit unklar sei. Sie erachteten es als wichtig, dass sich die Beschwerdeführerin stabilisiere, und als sinnvoll, nun den Entscheid über einen allfälligen Rentenanspruch abzuwarten (
Urk.
7/109/32).
3.4
Im Verlaufsbericht vom 2
0.
Oktober
2016
hielt
Dr.
D.___
fest, d
ie Beschwerde
führerin habe ihr Arbeitspensum aus gesundheitlichen Gründen im Jahr 2008 selbständig auf 70
%
reduziert
. Während des Arbeitsversuchs
ab März 2016
im Pflegebereich sei sie rasch an ihre körperlichen und psychischen Grenzen gelangt. Wegen der körperlichen Schmerzen vor allem lumbal und in den Knien und Füssen sei es ihr zunehmend
schwer gefallen
, die pflegerischen Tätigkeiten mit
Bücken, Heben, Transfers und Reinigungsarbeiten zu verrichten.
Auch in den administrativen Tätigkeiten habe sie sich wegen ihrer Persönlichke
itsstruktur
überfordert gefühlt.
Ihre Stärken lägen hauptsächlich in der Betreuung und Aktivierung von Patienten sowie in ihrer
Empathiefähigkeit
. Sie leide aktuell unter ausgeprägten affektiven Stimmungsschwankungen, Selbstwertproblemen und Unsicherheiten, einer stark verminderten Belastbarkeit, einer raschen Erschöpfung und Ermüdung und ausgeprägten
chronifizierten
Schmerzen.
Eine Arbeit im Pflegebereich sei ihr deshalb nicht mehr zumutbar.
Sie sei nach wie vor zu 100
%
arbeitsunfähig (
Urk.
7/121).
3.5
Das
bidisziplinäre
rheumatologisch-psychiatrische Gutachten von
Dr.
A.___
und
Dr.
B.___
vom
2.
u
nd
5.
Mai 2017
basiert
auf den von der IV-Stelle zur Verfü
gung gestellten Akten sowie
den
rheumatologischen
und
psychiatrischen Unter
suchungen vom 2
6.
April 2017 (
Urk.
7/143
/1,
Urk.
7/144/1).
Dem rheumatologischen Gutachter
Dr.
A.___
gab die Beschwerdeführerin an
, mit rund 25 Jahren habe sie erstmals eine Physiotherapie absolviert wegen sehr star
ker Schmerzen lumbal mit Ausstrahlung in die rechte Seite. Mit der Zeit sei auch die linke Rückenseite schmerzhaft gewesen. Durch die Arbeit als Hauspflegerin seien Beschwerden im Schulter-Nackengürtelbereich aufgetreten
, später
auch in den Ellenbogen, Knien und Füssen. Aktuell habe sie Schmerzen im Nacken, im Schulterbereich beidseits, im linken Ellenbogen, an beiden Vorderarmen, lumbal, im Gesäss linksbetont, im rechten Knie sowie in den Füssen linksbetont. Neu seien Beschwerden im Daumenballen, ausgehend vom Daumensattelgelenk.
S
ie habe die Schmerzen
vor allem
bei Belastung und Wetterwechseln.
Sie werde seit Jahren immer wieder mit Physiotherapie behandelt. Zusätzlich erhalte sie lumbale Infilt
rationen und zuletzt eine Infiltration im Daumensattelgelenk,
welche aber keine Schmerzfreiheit gebracht hätten.
Seit September 2016 leite sie
anfänglich
zwei Mal pro Woche
und zuletzt einmal in der Woche
bei ihrem letz
ten Arbeitge
ber, der Pflegewohngruppe
F.___
, ehrenamtlich eine Aktivierungs-Therapie
während eines halben Tages
.
Zusätzlich gehe sie seit Kurzem drei Mal wöchent
lich von 13.00 Uhr bis 16.00 Uhr in ein Atelier, in welchem psychisch kranke Personen von einer Frau betreut
würden
, u
nd unterstützt
die Betreuerin
. Sie schätze sich als zu etwa 50
%
arbeitsfähig in einer leichten Tätigkeit
(
Urk.
7/143/15-20)
.
Dr.
A.___
erhob eine mit Endphasenschmerzen frei bewegliche Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule
,
leichte Verspannungen zervikal
,
im Bereich des
Supra
spinatus
sowie der beiden Beckenkämme
und
eine
Druckdolenz
am Ansatz der
Plantarfaszien
beidseits. Da 12 von 18
Fibromyalgiepunkten
positiv und die Kon
trollpunkte negativ waren, diagnostizierte
er
eine Fibromyalgie. Zusätzlich diag
nostizierte er im Rahmen der Fibromyalgie ein
Panvertebralsyndrom
, welches die
Schmerzen im Bereich der Extremitäten dominiere. Aus dem Röntgendossier ergäben sich insgesamt altersentsprechende degenerative Veränderung
en
der Hals- und auch der Lendenwirbelsäule mit einer degenerativ bedingten
Ante
listhesis
L4/5, welche mangels Hinweisen für eine lumbale Instabilität klinisch nicht ins Gewicht falle
. Die
Daumensattelgenlenksschmerzen
ordnete
Dr.
A.___
einer
Rhizarthrose
beidseits rechts mehr als links zu und hielt fest, die erhobene
Enthesiopathie
am Ansatz beider
Plantarfaszien
entspreche einer lokalen mecha
nischen Problematik. Hinweise für das Vorliegen einer entzündlichen rheumato
logischen Systemerkrankung
würden fehlen
(
Urk.
7/143/20-26)
.
Auf die Arbeitsfähigkeit wirkten sich die Fibromyalgie mit dem
Panvertebral
syndrom
sowie die
Rhizart
hr
ose
aus
(
Urk.
7/143/24).
K
örperliche Schwerarbeiten seien wegen der Fibromyalgie nicht mehr zumutbar. Für eine Tätigkeit, die nicht nur
sitzend, stehend, gehend, nicht in Zwangsstellungen und dauernd vornüber
gebeugt, repetitiv bückend oder dauernd über Kopfhöhe versehen werden müsse
, bestehe eine 100%ige Restarbeitsfähigkeit bezogen auf ein Ganztagespensum
. In Frage käme etwa e
i
ne Tätigkeit als Aktivierungstherapeutin. Eine retrospektive Beurteilung der somatischen Arbeitsfähigkeit sei nicht möglich, sein Zumutbar
keitsprofil gelte ab der Begutachtung (
Urk.
7/143/26-28). Zu den Berichten des behandelnden Rheumatologen
Dr.
C.___
bestünden keine nennenswerten Differenzen.
In Anbetracht der diagnostizierten Fibromyalgie sei sodann nicht erstaunlich, dass im Rahmen des Arbeitsversuches in der Pflegewohngruppe keine stabile Arbeitsfähigkeit habe erreicht werden können. Pflegerische Tätigkeiten umfassten in der Regel zu einem gewissen Anteil auch körperliche Schwerarbei
ten. Hinwei
s
e für Aggravation oder gar eine Simulation hätten nicht bestanden (
Urk.
7/143/29-30).
Dem psychiatrischen Gutachter
Dr.
B.___
gab die Beschwerdeführerin an,
s
eit August 2016 füh
le sie sich deutlich stabiler und nicht mehr wirklich depressiv. Zu ihrem Tagesablauf gab sie an, nach dem Aufstehen zwischen 7.00 und 7.30 Uhr lese sie während einer bis zwei Stunden in der Bibel. Danach frühstücke sie und mache sich an
die Stellenbewerbungen. Pro Tag koche sie sich eine warme Mahlzeit.
Am Nachmittag
erledige sie die anfallenden Haushaltsarbeiten
, wobei sie
Pau
sen einle
gen
müsse
. Dann gehe sie in die Natur spazieren. Zu Hause le
se sie, bastle und nähe. Sie ha
be ein Trampolin, welches sie manchmal benütze. Ein- bis zwei Mal pro Woche
gehe sie in ein Fitness Center
. Sie sei eine sehr offene Person, die viele Personen kenne. Sie möchte unbedingt versuchen, wieder zu arbeiten.
Möglicherweise
werde sie bald eine Stelle als Aktivierungstherapeutin mit einem Beschäftigungsgrad von 50
%
antreten können, falls sie eine Zusage erhalte.
Da ein solches Pensum für sie aus finanziellen Gründen zu klein sei, habe sie angefragt, ob sie auch zu 70
%
arbeiten könnte.
Allerdings sei sie nach wie
vor sehr unsicher, ob es ihr möglich sein werde, wieder im ersten Arb
eitsmarkt zu arbei
ten
(
Urk.
7/144/8-12
).
Dr.
B.___
gelangte zur Beurteilung
, aufgrund der anamnestischen Angaben
zu den Verhältnissen in der Herkunfts- und Pflegefamilie
bestünden deutliche
Anz
eichen für eine jahrelange emotionale Deprivation
der Beschwerdeführerin
im Kindes- und Jugendalter
. Diese habe zu einer frühen narzisstischen Schwächung im Sinne einer relevanten Selbstwertstörung geführt, welche ihren weiteren Lebensweg beeinflusst habe. Die Berufsanamnese weise insgesamt wenig Kontinuität auf, was zum Ausdruck bringe, dass es der Beschwerdeführerin nur mit Mühe möglich sei, dauerhafte Beziehungen aufrecht zu erhalten. In der Zeit, als sie hierzu gezwungen gewesen sei, nämlich als sie noch bei den Pflegeeltern
gelebt
und ihre Berufslehre absolviert
hab
e, habe sich wohl nicht zufälligerweise ein Alkohol- und Drogenabhängigkeitssyndrom
entwickelt. Der Konsum habe ihr wohl ermöglicht, mit den Konflikten
in der Pflegefamilie
und den daraus folgen
den inneren Anspannungen besser um
zu
gehen.
Das sich aus der Anamnese
erge
bende hohe Engagement der Beschwerdeführerin für ihre jeweiligen Arbeits
stellen widerspiegle, wie wichtig es für sie sei, von aussen jene notwendige Selbst
werterhöhung und innere Stabilisierung zu erhalten, welche sie wegen ihrer
nar
zisstischen Störung nicht selbst erreichen könne. Die Beschwerdeführerin sei abhängig von äussere
r
Aufwertung; sie vollbringe ein aussergewöhnliches
Aus
mass an Leistungen und sei bereit, auf vieles zu verzichten, um die nötige Aufwertung zu erfahren. Da zentrale Bereiche der privaten, sozialen und beruf
lichen Anamnese ab frühem Lebensalter von dieser Problematik tangiert zu sein schienen,
könne
eine abhängige Persönlichkeitsstörung
diagnostiziert werden
.
In diesem Rahmen sei es der Beschwerdeführerin kaum je gelungen
, ökonomisch mit ihren innerpsychischen Ressourcen umzugehen. Deshalb habe sie einerseits immer wieder Episoden mit erheblicher Erschöpfung
erlebt
, andererseits seien als Ausdruck einer sich mindernden psychischen Belastbarkeit auch körperliche Schmerzen aufgetreten. Folge der primären Persönlichkeitsstörung sei deshalb eine Neurasthenie, deren Kardinalsymptom die
Erschöpftheit
sei. Die Angaben der Beschwerdeführerin hinsichtlich ihrer generalisierten körperlichen Schmerzen seien glaubhaft, sie scheine in ihren Schmerzen gefangen zu sein. Es fehlten Hinweise, dass die Schmerzen bewussten Mechanismen unterworfen seien, hingegen bestünden emotionale Belastungen und mit der Arbeitslosigkeit soziale Belastungsfaktoren. Deshalb könne
als
weitere
Sekundärfolge der
zugrunde liegenden
abhängigen Persönlichkeitsstörung
eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert werden.
Gestützt auf die subjektiven Angaben und die Untersuchungsbefunde seien die Voraussetzungen für die Diagnose einer depressiven Episode nicht erfüllt. Die anamnestisch ausgewiesene rezidivierende
depressive Störung sei gegenwärtig remittiert
.
Die Beschwerdeführerin sei in ihrer innerpsychischen Belastbarkeit beeinträchtigt. Ihr auf die abhängige Persönlich
keitsstörung zurückzuführendes hohes Engagement könne auf Dauer nicht
öko
nomisch sein und habe vermehrte Erschöpfbarkeit sowie
eine
Einbusse der innerpsychischen Resilienz in Belastungssituationen
zur Folge. Sie reagiere auch mit depressiven Exazerbationen und einer Zunahme der körperlichen Schmerzen. Zudem sei sie «dünnhäutiger» geworden, so dass sie bei der Arbeit nicht vollum
fänglich auf ihre kognitiven Ressourcen zurückgreifen könne, wenn viel Hektik oder Lärm im Umfeld bestehe. Auch könne sie nur limitiert mehrere Aufgaben auf einmal erledigen. Mit Blick auf die gute Vitalität, welche durch ihre Tages
aktivitäten untermauert werde, könne davon ausgegangen werden, dass die qualitativen Funktionsfähigkeiten überwiegend erhalten und nur leicht beein
trächtigt seien
. Es könne der Beschwerdeführerin deshalb eine Restarbeitsfähig
keit von 70
%
in der angestammten Tätigkeit und in einer Verweistätigkeit
attes
tiert werden. Ihre
davon leicht abweichende
Einschätzung der eigenen Arbeits
fähigkeit könne damit erklärt werden, dass sie seit längerem nicht mehr gearbeitet habe
und im Rahmen der Persönlichkeitsstörung auf einen wenig gefestigten Selbstwert zurückgreifen könne. Dies erkläre auch, weshalb die beruflichen Massnahmen im September 2016 mit der Schlussfolgerung, dass keine stabile Arbeitsfähigkeit gegeben sei, abgeschlossen worden seien. Im Übrigen hätten keinerlei Anhaltspunkte für eine Selbstlimitierung erhoben werden können, ein Krankheitsgewinn scheine nicht vorzuliegen. Die aktuelle psychiatrische Behand
lung sei leitliniengerecht; eine Fortführung sei zu empfehlen.
Die 70%ige Rest
arbeitsfähigkeit gelte ab dem Begutachtungsdatum
; je weiter auf der Zeitachse zurückgegangen werde, desto unsicherer sei die Beurteilung
der Arbeitsfähigkeit
(
Urk.
7/144/14-24).
Abschliessend bescheinigten
Dr.
A.___
und
Dr.
B.___
der Beschwerdefü
h
rerin aus interdisziplinärer Sicht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für körperlich schwere Arbeiten sowie eine 70%ige Restarbeitsfähigkeit für
leichtere
wechselbelastende Tätigkeiten (
Urk.
7/144/28).
3.6
In seiner Stellungnahme zum Gutachten vom 1
1.
Mai 2017 hielt
Dr.
med.
G.___
, Facharzt für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie
,
vom RAD fest, die im Gutachten
attestierte Restarbeitsfähigkeit von 70
%
für körperlich nicht schwere Tätigkeiten sei nachvollziehbar. Die bisherige Tätigkeit als Hauspflegerin sei wegen der teilweise schweren körperlichen Belastung ungünstig. In Anbe
tracht des Alters der Beschwerdeführerin sei nicht mehr mit einer starken Verän
derung der seit Jahrzehnten bestehenden Verhaltensmuster zu rechnen. Bei höherer beruflicher Belastung müsse mit
einer Zunahme der Fibromyalgie und
der depressiven Symptomatik
gerechnet werden. Da im Gutachten nicht zum Ver
lauf der Arbeitsfähigkeit Stellung genommen werde,
habe er
versucht, diese anhand der
Vorakten
zu rekonstruieren. Demnach sei
in einer leidensangepassten Tätigkeit
von
einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der Zeit von Februar 2015 bis März 2017 auszugehen, ab April 2017 bestehe eine 70%ige Arbeitsfähigkeit
(
Urk.
7/152/3-5
; vgl. auch
Urk.
7/159/3
).
3.7
Am 2
2.
Juni 2017 berichtete der behandelnde Rheumatologe
Dr.
C.___
, dass anlässlich der Konsultation vom 1
3.
Juni 2017 die
lumbospondylogenen
Schmer
zen im Vordergrund gestanden hätten.
Eine CT-gesteu
e
rte Infiltration habe nach sechs Tagen keine relevante Besserung bewirkt (
Urk.
7/154).
3.8
Am 2
3.
August 2017 nahm
Dr.
D.___
zum psychiatrischen Teilgutachten von
Dr.
B.___
vom
5.
Mai 2017 Stellung. Sie zeigte sich mit den vom Gutachter gestellten Diagnosen und seinen Überlegungen zur Krankheitsentwicklung
ein
verstanden. Demgegenüber kritisierte sie, dass die
langjährige Krankheitse
nt
wicklung in den Schlussfolgerungen des Gutachtens zu wenig
gewürdigt
und
die Symptomatik
in ihrer Ausprägung und Relevanz für die Arbeitsfähigkeit unter
schätzt werde.
Für die Aufrechterhaltung ihres inneren Gleichgewichts benötige die Beschwerdeführerin sehr viel Kraft und Energie
, was immer wieder zu Erschöpfungszuständen sowie Selbstwert- und depressiven Krisen führe.
Der
Gut
achter habe lediglich eine Momentaufnahme vorgenommen zu einem Zeitpunkt, als die Belastung einer beruflichen Tätigkeit seit längerer Zeit nicht mehr bestan
den habe
, ohne den Längsverlauf der psychischen Erkrankung zu berücksich
tigen
.
Damit habe er den Umstand ignoriert, dass die Beschwerde
führerin bei längeren beruflichen Belastungen, letztmals während des Arbeits
versuchs, immer wieder
dekompensiert
und/oder die Stelle gewechselt habe. Der Verlauf des Arbeitsver
suchs habe gezeigt, dass sie zumindest momentan nicht in der Lage sei, einer beruflichen Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt nachzugehen (
Urk.
7/155).
4.
4.1
4.1.1
Das rheumatologische Teilg
utachten von
Dr.
A.___
beruht auf
allseitigen Unter
suchungen,
berücksichtigt
die geklagten Beschwerden
und
die
Vorakten
(Anam
nese),
leuchtet
in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein
und
enthält eingehend
begründet
e
Schlussfolgerungen
(
Urk.
7/143)
. Es ist deshalb grundsätzlich beweiskräftig
(BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
4.1.2
Den von der Beschwerdeführerin gegen dieses Gutachten erhobenen Einwänden kann nicht gefolgt werden:
Es trifft nicht zu
, dass die gutachterliche Untersuchung nur 60 Minuten
gedauert habe
. Dem Gutachten ist zu entnehmen, dass allein die Anamneseerhebung
(ohne die anschliessende körperliche Untersuchung) 60 Minuten dauerte (
Urk.
7/143/21). Anhaltspunkte dafür, dass die Untersuchungen von
Dr.
A.___
nicht ausführlich genug waren, um eine zuverlässige Beurteilung der somatischen Situation zu ermöglichen, fehlen.
Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin besteht
nicht nur hinsichtlich der Diagnosen, sondern
auch bezüglich der zumutbaren Arbeitsfähigkeit keine
D
iver
genz zu
r Einschätzung
des
behandelnden
Rheumatologe
n
Dr.
C.___
.
Dieser
nahm
in seinen Verlaufsberichten nämlich nie zur zumutbaren Arbeitsfähigkeit
Stellung
(
Urk.
7/
135/2-8,
Urk.
7/
154).
Dr.
A.___
hielt
abschliessend fest, in Anbetracht der diagnostizierten Fibromyalgie sei es nicht erstaunlich, dass im Rahmen des Arbeitsversuches in der Pflegewohn
gruppe keine stabile Arbeitsfähigkeit habe erreicht werden können. Die Schwan
kungen
führte
er hauptsächlich
auf die körperlich schweren A
rbeiten, welche die Beschwerdeführerin während des Arbeitsversuchs
als Pflegehelferin ausführen musste, zurück (
Urk.
7/143/29-30). Dementsprechend bescheinigte er ihr eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für körperliche Schwerarbeiten (
Urk.
7/143/27)
.
Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ist diese Beurteilung nicht wider
sprüchlich.
Schliesslich ist mit Blick auf den von der Beschwerdeführerin angeführten aktuellsten Bericht von
Dr.
C.___
vom 2
2.
Juni 2017
auch keine gesundheit
liche Verschlechterung ausgewiesen. Im Bericht werden keine von
Dr.
A.___
noch nicht berücksichtigten Diagnosen und Befunde aufgeführt. Die Bemerkung des Rheumatologen, dass seit neuestem die
lumbospondylogenen
Schmerzen im Vor
dergrund stünden, spricht gesamthaft betrachtet noch nicht für eine Verschlech
terung des somatischen Beschwerdebildes, welches
zahlreiche Körperbereiche
umfasst. Dass die Infiltration
des Facettengelenks L5/S1 keine relevante Besse
rung bewirkte
, ist eb
enfalls keine neue Erscheinung: D
ie Beschwerdeführerin
gab
auch
bereits gegenüber
Dr.
A.___
an, dass
die Infiltrationen teilweise keine Besse
rung gebracht hätten (
Urk.
7/143/17).
4.1.3
Einzig offen bleibt die Frage
der Entwicklung der Arbeitsfähigkeit im massge
blichen Beurteilungszeitraum vor der Begutachtung aus somatischer Sicht.
Es ist nicht
nachvollziehbar, weshalb
Dr.
A.___
eine solche retrospektive Beurteilung
trotz
der umfangreichen
Vora
kten
und der vom Gutachter ebenfalls zur Kenntnis genommenen ausführlichen Verlaufsdokumentation der Beschwerdeführerin (
Urk.
7/32,
Urk.
7/143/10)
als
nicht möglich
erachtete (
Urk.
7/143/28)
. So sind
etwa
den Berichten vom 2
6.
März und 2
0.
Juli 2015 von
Dr.
D.___
Anhalts
punkte dafür zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin den mit der Pflege
rinnen-Tätigkeit verbundenen körperlichen Belastungen nicht gewachsen
war
(
Urk.
7/35/2,
Urk.
7/39/6-7)
.
Zwar hat
Dr.
G.___
vom RAD die zumutbare Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Hauspflegerin in seiner
Beur
teilung vom 1
1.
Mai 2017 rückwirkend ab
1.
Februar 2014
eingeschätzt; aller
dings hat er
die einzelnen Abstufungen
und Änderungen des Arbeitsfähig
keits
grads
nicht
begründe
t
(
Urk.
7/152/4)
.
Deshalb vermag seine Beurteilung eine fachärztliche Stellungnahme zur Entwicklung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit in der angestammten und in leidensangepassten Tätigkeit
en
im massgeblichen Zeit
raum nicht zu ersetzen.
Entscheidend für die Ermittlung des Rentenanspruchs ist aufgrund des frühestmöglichen Rentenbeginns Anfang
Oktober
2015 (sechs Monate nach der Neuanmeldung vom
2.
April 2015
[
Urk.
7/21]
) der Beginn der zuvor zu bestehenden einjährigen Wartezeit Anfang
O
k
tober
2014 (vgl. vor
s
t
ehend E.
1.2
).
4.2
Auf die Ein
schätzung
der psychischen Krankheitsentwicklung und die diagnos
tische Einordnung der psychischen Problematik
im psychiatrischen Teilg
utachten
von
Dr.
B.___
kann abgestellt werden
.
Gleicher Ansicht
sind gemäss den
Stellungnahmen vom
1
1.
Mai
und
2
3.
August
2017
grundsätzlich
auch
Dr.
G.___
vom RAD und
die
behandelnde
Psychiaterin
Dr.
D.___
(
Urk.
7/152/4-5,
Urk.
7/155/1)
.
Die Kritik der IV-Stelle an der
Diagnose einer
Per
sönlichkeitsstörung ist nicht nachvollziehbar: Entgegen ihrer Auffassung setzt die Diagnose einer abhängigen Persönlichkeitsstörung nicht voraus, dass
d
ie betroffene Person
auf eine bestimmte Drittperson fixiert ist
. Das entscheidende Kriterium besteht in der Abhängigkeit von anderen Personen, ohne dass deren Anzahl auf bloss eine Person limitiert
wäre (vgl.
Dilling
/
Mombour
/Schmidt [Hrsg.],
Internationale
Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 10. Auflage 2015,
Bern 2015,
S.
282
).
Die Auffassung der IV-Stelle, dass die
psychische Problematik abweichend von der Beurteilung der Gutachter zu keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führt, findet in den medizinischen Akten keine Stütze und überzeugt nicht.
Dr.
B.___
und
Dr.
D.___
haben
einleuchtend
aufgezeigt, dass die
alleinstehende
und
kin
derlose
Beschwerdeführerin unter einer abhängigen Persönlichkeitsstörung leidet
und sowohl im Berufs- als auch im Privatleben sehr viel Kraft und Energie
in zwischenmenschliche Beziehungen investieren muss
, um von aussen die zur Auf
rechterhaltung ihres inneren Gleichgewichts notwendige Selbstwerterhöhung zu erhalten (
Urk.
7/144/10,
Urk.
7/144/16-17,
Urk.
7/155/
2). Sie bewegt sich mithin auf einem schmalen Grat zwischen zu wenig Bestätigung von aussen und Über
anstrengung, wobei im letzteren Fall Ersc
höpfungszustände und depressive
Krisen sowie eine Zunahme der Schmerzen die Folge sind.
Trotz langjähriger
, leitliniengerechter
ambulanter und mehrfacher stationärer psychiatrischer Behandlung und trotz guter persönlicher Ressourcen vor allem in den Bereichen Beziehungs-, Kommunikations- und
Empathiefähigkeit
besteht dieses Verhal
tensmuster fort. Eine Aggravation oder ähnliches Verhalten wurde von den Gutachtern ausgeschlossen
(
Urk.
7/39/7,
Urk.
7/144/19-21)
. Das von der IV-Stelle angeführte aktive Freizeitverhalten mit Freiwilligenarbeit ist zum einen Ausdruck des Bedürfnisses
der Beschwerdeführerin
nach Bestätigung von auss
en; zum anderen entspricht die ehrenamtliche Mithilfe bei Aktivierungs-Therapien wäh
rend höchstens vier halben Tagen pro Woche
(
Urk.
7/143/20)
bezüglich Umfang und Intensität nicht annährend
dem von der IV-Stelle als zumutbar erachteten
100%igen Arbeitspensum im ersten Arbeitsmarkt
.
Die Beurteilung von
Dr.
B.___
, dass die Beschwerdeführerin wegen ihrer psychischen Störungen in sämtlichen dem körperlichen Belastbarkeitsprofil angepassten Tätigkeiten
eingeschränkt ist,
leuchtet grundsätzlich ein
, soweit der Beschwerdeführerin eine Arbei
tsunfähig
keit von (mindestens) 3
0
%
attestiert wird
.
Hinge
gen kann auf die Einschätzung von
Dr.
D.___
, dass die Beschwerdefüh
rerin momentan gar keiner beruflichen Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt nachgehen könne (
Urk.
7/155/2), nicht abgestellt werden. Mit der Selbsteinschät
zung der Beschwerdeführerin, dass sie zu rund 50
%
arbeiten könne (
Urk.
7/143/18), und ihren ehrenamtlichen Tätigkeiten bestehen nämlich durch
aus Hinweise auf eine
erhebliche
Restarbeitsfähigkeit in einer körperlich leichte
ren leidensangepassten Tätigkeit.
4.
3
Allerdings
lässt sich die zumutbare Arbeitsfähigkeit in qualitativer und quantita
tiver Hinsicht anhand der
Ausführungen von
Dr.
B.___
nicht abschliessend beurteilen
:
Diesbezüglich ist das Gutachten zu
ungenau
.
Den Angaben von
Dr.
B.___
ist
nicht mit hinreichender Klarheit
zu
entnehmen, ob die Beschwer
deführerin während eines Vollzeitpensums eine Leistung von 70
%
oder im Rahmen eines reduzierten Beschäftigungspensums von 70
%
für dieses geringere Pensum eine
volle Leistung erbringen kann
(
Urk.
7/144
/20-22)
. Ferner ist nicht klar, ob die von
Dr.
B.___
erwähnten qualitativen Funktions
einbussen
(z.B. keine allzu grosse Hektik am Arbeitsplatz, Unfähigkeit, mehrere Aufgaben auf einmal zu erledigen [
Urk.
7/144/20]) bei der attestierten Arbeitsunfähigke
it von 30
%
mitberücksichtigt wu
rden oder nicht, wobei eher letzteres anzunehmen ist
.
Es
fehlt
aber
eine klare Definition der aus psychiatrischer Sicht nicht mehr mög
lichen Tätigkeiten
(analog dem Zumutbarkeitsprofil von
Dr.
A.___
[
Urk.
7/143/27]), welche zu den zeitlich-umfangmässigen Einbussen
bei noch möglichen Arbeiten
hinzutreten
.
Für die Bestimmung des Invalideneinkommens und des Invaliditäts
grades kann dies von entscheidender Bedeutung sein.
Aufgrund der Angaben im Protokoll des Abschlussgesprächs der Eingliederungs
beratung und der gutachterlichen Untersuchungsbefunde steht fest
, dass
Dr.
B.___
die Beschwerdeführerin in einer Phase untersuchte, als ihr Gesund
heitszustand
wegen des
weggefallenen Druck
s
des Arbeitsversuchs und einer Erwerbsstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt
relativ stabil und gut war
(
Urk.
7/109/32,
Urk.
7/144/11,
Urk.
7/144/18)
. Gleichzeitig attestierte
ihr
Dr.
B.___
aufgrund
d
er
Erwerbsbiografie die Tendenz, sich
wegen ihrer Persön
lichkeitsstruktur
beruflich immer wieder zu überfordern
und dadurch vorüber
gehend psychisch und körperlich zu
dekompensieren
(
Urk.
7/144/16-17,
Urk.
7/144/19)
. Unklar ist mangels entsprechender Angaben, ob es sich bei der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit von 70
%
um eine Momentaufnahme in einem günstigen Zeitpunkt
handelt
, oder ob über einen längeren Zeitraum weiterhin zu erwartende Dekompensationen mit Phasen höherer Arbeitsunfähigkeit
von
Dr.
B.___
bereits einkalkuliert wurden, beziehungsweise ob
er
erwartet
e
, dass mit der von ihm attestierten Restarbeitsfähigkeit in einem eingeschränkten Pensum weiteren gesundheitlichen Dekompensationen vorgebeugt werden
könne
.
Entscheidend für die Ermittlung des Rentenanspruchs ist aufgrund des frühest
möglichen Rentenbeginns Anfang Oktober 2015 (sechs Monate nach der Neuan
meldung vom
2.
April 2015 [
Urk.
7/21]) der Beginn der zuvor zu bestehenden einjährigen Wartezeit Anfang Oktober 2014 (vgl. vors
t
ehend E. 1.2). Wie bereits vorstehend (Erwägung
4.1.3
) dargelegt, liegen umfangreiche Unterlagen zum gesundheitlichen Verlauf vor.
Deshalb ist nicht ohne Weiteres nachvollziehbar, weshalb
Dr.
B.___
keine retrospektive Verlaufsbeurteilung der Arbeitsfähigkeit
vorgenommen hat.
Der RAD-Arzt
Dr.
G.___
nahm am 1
1.
Mai 2017 ebenfalls keine rückblickende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten vor (
Urk.
7/152/4-5).
Das
Gutachten
muss daher
auch diesbezüglich
(wie bereits gesagt auch aus somatischer Sicht)
ergänzt werden.
Die Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin, dass sie in einer leichten Tätig
keit zu rund 50
%
arbeitsfähig sei, bewegte
Dr.
B.___
zur Annahme, die ver
schiedenen Einschätzung
en
der zumutbaren Arbeitsfähigkeit
würden
nur leicht voneinander ab
weichen
(
Urk.
7/144/12,
Urk.
7/144/21). Die Selbsteinschätzung ist allerdings mit Vorsicht zu würdigen: Daraus, dass die Beschwerdeführerin gemäss
Dr.
B.___
wegen ihrer Persönlichkeitsstörung mit ihren Ressourcen nicht ökonomisch umgehen kann, dürfte auch folgen, dass sie ihre Arbeitsfähigkeit nur mit Mühe realistisch einschätzen kann. Die Eingliederungsfachleute der IV-Stelle und
Dr.
D.___
gelangten nach Abschluss des Arbeitsversuchs zu einer deutlich pessimistischeren Einschätzung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit.
Es
fehlt
im
psychiatrischen Teilg
utachten
sodann
eine hinreichende Auseinan
dersetzung mit dem Ergebnis
des Arbeitsversuchs
von März bis September 2016
als Pflege
fachfrau
. Dan
ach
war
die Beschwerdeführerin nach Beendigung der Massnah
me nicht eingliederungsfähig
.
Diesem Ergebnis einer
konkrete
n
b
eruf
liche
n
Eingliederungsmassnahme
kann
nicht jegliche
Aussagekraft für die Beur
teilung der Restarbeitsfähigkeit abgesprochen werden
;
angesichts der erheb
lichen Diskrepanz zur medizinischen Einschätzung
wäre
eine eingehende Auseinander
setzung der Gutachter
da
mit nötig gewesen (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_833/2007 vom
4.
Juli 2008 E. 3.3.2).
Zwar ergibt sich aus dem Abschluss
bericht des Job Coaches
des Zentrums für Soziale Psychiatrie
der Psychiatrischen
E.___
vom 1
1.
Oktober 2016 und dem rheuma
tologischen Teilgutachten von
Dr.
A.___
, dass die Beschwerdeführerin vor allem mit den schwe
ren körperlichen Arbeiten überfordert war (
Urk.
7/115/3,
Urk.
7/143/26-27). Allerdings kam es
im weiteren Verlauf
des
Arbeitsversuchs
auch zu einer psy
chischen Dekompensation (
Urk.
7/115/3)
, und
Dr.
D.___
berichtete
am
2
0.
Oktober 2016
auch über eine
psychische
Überforderung der Beschwerdefüh
rerin bei den administrativen Arbeiten und im theoretischen pflegerischen Bereich (
Urk.
7/121/2).
Eine eingehende
Auseinandersetzung damit
und
mit der
Tatsache, dass die Beschwerdeführerin ihr Pensum während des Arbeitsversuchs nicht über 60
%
steigern konnte und mit diesem Pensum Müh
e bekundete, fehlt
im Teilgutachten von
Dr.
B.___
.
Es
stellt
sich auch hier wieder die Frage, ob das Profil an zumutbaren Tätigkeiten, also die Arbeitsfähigkeit in qualitativer Hin
sicht, eingeschränkt ist.
Sodann hätte die IV-Stelle den Gutachtern den Bericht von
Dr.
D.___
vom 2
3.
August 2017
zur Stellungnahme vorlegen müssen. In diesem Bericht hat sich die behandelnde Psychiaterin nämlich eingehend mit dem Gutachten auseinan
dergesetzt und nicht einfach von der Hand zu weisende Argumente vorgebracht, weshalb die gutachterliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ihrer Einschätzung nach zu optimistisch ausgefallen ist.
Bezüglich der genannten Punkte bedarf das
grundsätzlich überzeugende
bidis
ziplinäre
Gutachten vom
2.
und
5.
Mai 2017
der Präzisierung.
Da die nötige Präzisierung bloss einzelne Punkte betrifft und die IV-Stelle deren Einforderung bei den Gutachtern bis anhin versäumt hat, rechtfertigt sich eine Rückweisung der Sache.
Die
IV-Stelle
wird
den Gutachtern Ergänzungsfragen zu stellen und ihnen den auf das Gutachten Bezug nehmenden Bericht von
Dr.
D.___
vom 2
3.
August 2017 (
Urk.
7/155) zur Stellungnahme vorzulegen haben.
Sollten die Gutachter die offenen Fragen nicht überzeugend beantworten, wird die IV-Stelle von sich aus eine erneute
inter
disziplinäre Begutachtung
der Beschwerdeführerin
anzuordnen haben. Nach erfolgter Abklärung wird
sie
– unter Berücksichtigung der Standardindikatoren und der diesbezüglichen Ausführungen des RAD-Arztes vom 1
1.
Mai 2017 (
Urk.
7/152/4-5) -
neu über den Rentenanspruch
der Beschwerde
führerin
zu verfügen haben.
5.
Ab Juli
2009 war die Beschwerdeführerin höchstens mit einem Beschäftigungs
grad von 70
%
tätig (
Urk.
7/5/2
)
.
D
em psychiatrischen Gutachter
Dr.
B.___
gab
sie an
, sie habe sich nicht nur wegen ihrer Schmerzen
für das Teilzeitpensum entschieden,
sondern
weil sie auch ausserberuflichen Tätigkeiten
, etwa dem Erteilen von Konfirmationsunterricht,
habe n
achgehen wollen (Urk.7/144/8-9). Deshalb
stellt sich die Frage, ob sie als voll- oder teilzeitlich erwerbstätig zu qualifizieren
ist
(vorstehend E. 1.3-4)
. Beschwerdeweise bringt sie vor, dass sie heute als Gesunde
aus finanziellen Gründen zu 100
%
erwerbstätig wäre (
Urk.
1 S.
20). Die IV-Stelle hat diese Frage bisher nicht abschliessend geprüft (
Urk.
2
S. 3,
Urk.
7/152/2-3
).
Bis anhin hat sie auch noch keinen Einkommensvergleich zur Invaliditätsbemessung vorgenommen (vgl.
Urk.
7/152/5-6,
Urk.
7/159).
Sollte im Rahmen der noch zu treffenden weiteren
medizinischen und erwerblichen
Abklä
rungen eine Erwerbsunfähigkeit ermittelt werden, welche bei einer Qualifikation der Beschwerdeführerin als Vollerwerbstätige zu einem renten
begründenden Invaliditätsgrad von mindestens 40
%
führt, wäre ihre sozialversicherungsrecht
liche Qualifikation
als Voll- oder Teilerwerbstätige mit oder ohne zusätzlichem Aufgabenbereich
vor dem Erlass der Rentenverfügung
noch sorgfältig
abzuklä
ren
.
6.
Die Beschwerdeführerin rügt auch, dass die IV-Stelle im
Vorbescheidverfahren
ihr rechtliches Gehör verletzt habe, indem sie ihr entgegen ihrem ausdrücklichen Antrag vor Erlass der angefochtenen Verfügung
da
s Feststellungsblatt
nicht zugestellt und die angefochtene Verfügung nicht hinreichend begründet habe (
Urk.
1 S. 3 ff.).
Ob die IV-Stelle eine nicht einer Heilung im Gerichtsverfahren zugängliche schwere Verletzung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführerin begangen hat, kann dahingestellt bleiben. Wie sich aus den vorstehenden Erwä
gungen ergibt, ist die angefochtene Verfügung bereits aus anderen Gründen aufzuheben.
7.
7.1
Ausgangsgemäss gehen die Verfahrenskosten von Fr. 800.-- zulasten der unter
liegenden IV-Stelle (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG).
7.2
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
Nach § 34
Abs. 3
des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht (
GSVGer
)
wird der Anspruch
auf
Ersatz der Parteikosten
ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache
,
der Schwierigkeit des Prozesses
und dem Mass des Obsiegens bemessen.
Unter Berücksichtigung dieser Kriterien ist der Beschwerdeführerin eine Partei
entschädigung von Fr.
2'7
00.-- zuzusprechen (inklusive Barauslagen und Mehr
wertsteuer).
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass
die
angefochtene
Verfügung vom 1
3
.
Dezember
2017 aufgeho
ben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter
Abklärung im Sinne der Erwägun
gen, neu
über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin
ver
füge.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
800
.-- werden
der Beschwerdegegnerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin
eine Prozessent
schädigung von
Fr.
2'700
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Kaspar Gehring
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrKlemmt