# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0e66ec0b-3dba-5f69-bc21-ea3188b048ed
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2002-05-07
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.05.2002 36.2001.27
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2001-27_2002-05-07.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2001.00027

   

  IR/cd

  	
  Lugano

  7 maggio 2002

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 16 marzo 2001 di

 

	
   

  	
  __________, 
  

  rappr. da: avv. __________,  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 16 febbraio 2001 emanata
  da

  
	
   

  	
  Cassa Malati __________,  

   

  in materia di assicurazione sociale
  contro le malattie

  

 

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   __________,
docente __________ nato nel 1953 e domiciliato ad __________, è assicurato
obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa malati __________.

 

                                         In quanto
affetto da sindrome cervicospondilogena cronica con esacerbazioni in presenza
di osteocondrosi C5/6 in minor misura C6/7 con lieve spondilosi anteriore ed
uncartrosi, nonché sindrome lombovertebrale cronica con esacerbazioni e
presenza di iniziali alterazioni degenerative in L3/4 ed in particolare L5/S1
con spondilartrosi L4/S1 bilaterale (doc. _) __________, visto l'insuccesso
delle cure fisioterapiche sopportate nei seguenti periodi:

 

16
ottobre      /    20 ottobre  1995                  5 sedute

14
gennaio    /      6 marzo   1998                   9 sedute

  9
marzo        /      4 maggio 1998                  9 sedute

25
maggio     /    19 giugno  1998                  9 sedute

17
agosto      /      1 ottobre  1999                  9 sedute

 

                                         si è
sottoposto, su indicazione del suo medico curante dott. __________, ad una cura
stazionaria presso la Clinica di riabilitazione di __________ dal 22 al 30
giugno 2000.

 

                                         In
particolare il dott. __________ ha ordinato la cura stazionaria a conoscenza
della situazione medica del paziente, in sua cura dal 1992.

 

                                         Dal 22 al
30 giugno 2000 __________ si è quindi sottoposto alla cura stazionaria
prescritta presso la clinica __________ le prestazioni di cui egli ha
beneficiato sono descritte dettagliatamente nella fattura doc. _ che rammenta
il ricovero in camera comune con tariffa giornaliera di CHF 150.- cui si
aggiungono ulteriori prestazioni per complessivi CHF 1'847,80.

 

                               1.2.   Con lettera
26 maggio 2000 già antecedente al ricovero il dott. __________ aveva chiesto
all’assicuratore malattia il riconoscimento e l’assunzione dei costi di degenza
in vista di un trattamento stazionario di 2/3 settimane presso la clinica di
__________. La Cassa Malati ha prodotto documenti attestanti l’apposizione di
una clausola di riserva (doc. _) il 13 giugno 2000 con l’indicazione di
richiesta di parere dettagliato al dott. __________. __________ ha comunque
interpellato il proprio medico fiduciario , dott. __________ che, senza essere
a conoscenza di informazioni dettagliate e senza visitare il paziente, ha
segnalato come:

 

                                         “Die
Behandlung desselben ist ambulant durchführbar”

 

                                         non
vedendo il medico __________ necessità di ricovero, con invito a volere
respingere la richiesta e, semmai, approvazione di una cura balneare (doc. _).
La circostanza è stata comunicata con lettera 23 giugno 2000 dalla responsabile
della __________ alla clinica di __________ (doc. _). L’assicuratore ha
formalizzato la sua comunicazione (doc. _) con scritto del 27 giugno 2000.

 

                                         Nonostante
la comunicazione del co-primario della clinica, dott. __________, esperto FMH
in ortopedia, che ha certificato:

 

"  …la
necessità di una cura riabilitativa del paziente summenzionato per i seguenti
problemi:

 

DIAGNOSI REUMATICA

1. Sindrome del dolore cronico con esacerbazioni durante ultimi
mesi su: 

• cervicalgia aspecifica con

           • ipomobilità segmentale C l-C2 a dx

• lombalgia aspecifica con

           • discopatia L5/S 1 e contrattura paravertebrale

           •
sindrome delle faccette

• decondizionamento psico-fisico

 

I problemi sopraccitati hanno già causato un'inabilità lavorativa
di 2 settimane nell' autunno '99 continuano ad aggravarsi ripercuotendosi
negativamente sulle attività quotidiane del paziente.

 

La terapia ambulatoriale sembra non aver portato un miglioramento
a lunga durata se non dei sollievi temporanei.

 

Visto lo scompenso attuale riteniamo opportune le cure di
riabilitazione stazionarie con eventuale allenamento ergonomico pur di poter
prevenire un ulteriore peggioramento del paziente senza causare un'ulteriore
inabilità lavorativa." (Doc. _)

                                         

                                         la Cassa
ha mantenuto la sua posizione. Neppure a fronte di una lettera del dott.
__________ del 28 giugno 2000 in cui il professionista rileva quanto segue:

 

"  il
suddetto paziente viene inviato alla Clinica di __________, per una cura
stazionaria, dopo consenso verbale da parte del vostro incaricalo della __________.
Dopodichè esso riceve una vostra lettera del 23.06.00 dove indicate che le
spese di cura sono a suo carico.

 

Diagnosi:

 

• sindrome lombo-spondilogena con esacerbazioni negli ultimi mesi

• peggioramento della sindrome cervicale cronica con blocchi e   

   scarsa mobilità

 

Il sopracitato paziente aveva eseguito una cura di fisioterapia
ambulatoriale iniziata in settembre 1999, senza successo. Motivo per il quale
nonché per le condizioni psichiche esso veniva inviato direttamente a una cura
stazionaria. Attualmente il paziente risulta decondizionato dal punto di vista
psico-fisico. Vi propongo una rivalutazione della situazione. Veramente non mi
sembra il caso visto il decorso, anche se é passato del tempo dalla cura
ambulatoriale e l'attuale ricovero, di ricominciare una cura fiosioterapeutica
ambulatoriale per poi decidere per una cura stazionaria." 

(Doc. _)

 

                                         __________
ha mutato la sua posizione. Ciò nonostante la Cassa abbia acquisito
informazioni relative alle cure fisioterapiche sopportate in precedenza al
ricovero dal paziente (lettera __________ per __________ a dott. __________,
doc. _). Ottenute le informazioni richieste la Cassa le ha sottoposte al suo
medico di fiducia il quale così ha preso posizione:

 

" 
(…)

Darf ich in diesem Zusammenhang auf das RKUV 1990,
Seit 24 verweisen: Allein die Tatsache, dass der Arzt eine Kur-oder einen
Spitalaufenthalt angeordnet hat, heisst noch nicht, dass der Spitalaufenthalt
als PL von der Krankenkasse übernommen werden muss. Eine
Rehabilitation in __________ sprengt den Rahmen der Wirtschaftlichkeit und
Zweckmässigkeit bei einem Zervikal- Lumbovertebralsyndrom. Ich empfehle
weiterhin Ablehnung der Kostengutsprache." (Doc. _)

                                         

                                         La presa
di posizione del medico fiduciario dell’assicuratore malattia è stata ribadita
ulteriormente alla Clinica (doc. _). Il 6 luglio 2000 __________ ha manifestato
la sua disapprovazione per il comportamento dell’amministrazione che lo ha
indotto a lasciare la clinica anzitempo (doc. _) ed imponendogli ulteriori
fisioterapie (doc. _ ed annessi). Il dott. __________ ha insistito presso la
Cassa Malattia ribadendo la necessità di un ricovero stazionario e l’esistenza
di problemi psichici (già segnalati nella lettera doc. _) nonché la non
efficacia delle ulteriori sedute di fisioterapia eseguite dopo la dimissione
dalla clinica. Dal canto suo la Cassa ha interpellato ulteriormente il suo
medico fiduciario che ha unicamente indicato la parola “nein” alla richiesta ed
il riferimento all’art. 32 LAMal senza esprimersi sull’anamnesi medica, sulla
diagnosi, sull’inefficacia delle cure fisioterapiche poste in atto prima del
ricovero e senza pronunciarsi su quelle eseguite successivamente alla
dimissione. Nuovamente la presa di posizione del medico fiduciario è stata
comunicata al curante dell’assicurato dott. __________.

 

                                         Ulteriore
richiesta di dettagli in merito alla presa di posizione della __________ (doc.
_) da parte del signor __________ è rimasta senza esito sicché l’assicurato si
è rivolto all’avv. __________ il cui intervento ha prodotto una decisione
dell’amministrazione con la quale é stata formalmente rifiutata la presa a
carico delle spese di ricovero nel periodo 22 – 30 giugno 2000 ed è stato
deciso che “Nessuna ulteriore riabilitazione stazionaria viene concessa”.

 

                                         Il 18 ottobre
2000 l’assicurato ha interposto opposizione alla decisione, con atto intestato
“ricorso”, e l’assicuratore ha ribadito la sua decisione con scritto del 16
febbraio 2001 dopo solleciti da parte del patrocinatore dell’assicurato e
dell’assicurato stesso.

 

                                         La Cassa
ha ritenuto sostanzialmente quanto segue:

 

" 
(…)

      La
convenuta conferma il parere che, di fronte a delle affezioni croniche, un
trattamento stazionario di qualche settimana non può costituire una panacea,
portando in realtà solamente un miglioramento passeggero e mai definitivo. A
costo di ripeterlo, un seguito fisioterapico costante garantisce alla lunga
risultati più interessanti.

      L'assicuratore
non può però che constatare come, non certo per volontà sua, questo seguito non
c'è stato, essendo trascorsi ben otto mesi tra l'ultima serie di sedute di
fisioterapia ambulatoriale (17.8-1.10.99) e la richiesta di ricovero
ospedaliero. Ininfluente quindi l'affermazione del medico curante nel sostenere
che l'assicurato ha eseguito senza successo una cura di fisioterapia
ambulatoriale.

 

4.
  II Signor __________, consapevole di non aver
ancora ricevuto la garanzia di presa a carico per la cura stazionaria presso la
Clinica di __________, ma solamente un primo parere favorevole espresso dalla
Sezione __________ e tuttavia sottomesso a clausola di riserva che sarebbe
stata sciolta solo dopo l'accordo del medico di fiducia della convenuta,
integrava ugualmente la clinica il giorno 22 giugno 2000.

 

      Tempestiva
la reazione della __________. Già il giorno seguente un fax veniva inviato alla
clinica (annesso _). Si rifiutava la garanzia e si avvertiva l'assicurato che,
se avesse continuato la degenza, questa non sarebbe stata assunta dalla
convenuta." (Doc. _)

                                         

                                         rifiutando
quindi nuovamente le prestazioni richieste dall’assicurato.

                                       

                               1.3.   Con ricorso
del 16 marzo 2001 __________ ha chiesto l’annullamento della decisione
impugnata, con il rilievo che:

 

" 
(…)

A mente del ricorrente la valutazione medica di un caso non può
avvenire per via burocratica, tanto più quando, come nel caso che ci occupa,
con l'opposizione era stata contestualmente chiesta esplicitamente la visita da
parte del medico fiduciario.

 

Questa visita, per motivi che ci sfuggono, non è mai stata
eseguita, per cui la decisione è viziata d'arbitrio.

Inoltre, l'argomentazione dedotta dal principio di economicità è
perlomeno curiosa se si pon mente al fatto che il previsto aumento dei premi
assicurativi per il 2001, è stato giustificato con l'ulteriore lievitazione dei
costi per trattamenti ambulatoriali." (Doc. _)

                                         

                                         L'assicurato
ha postulato il rimborso delle spese per il ricovero dal 22 al 30 giugno 2000
presso la Clinica di riabilitazione di __________ e la concessione di
“eventuali ulteriori riabilitazioni se definite appropriate dai medici curanti”.

 

                                         __________,
con lunghe osservazioni del 10 aprile 2001, ha formulato l’avviso secondo cui:

 

" 
(…)

oltre alla mancanza di garanzia per un ricovero stazionario
dell'assicurato presso la Clinica di __________, questa spedalizzazione non
rappresentava neanche la giusta scelta in quanto priva, per le affezioni
croniche di cui soffre il Signor __________, di risultati
apprezzabili e definitivi a lungo termine." (Doc. _)

                                      

                               1.4.   In sede
istruttoria il giudice delegato ha ordinato il 28 novembre 2001 (XXIV) l’allestimento
di una perizia, su indicazione e richiesta del ricorrente, affidata al dott.
__________, medico specialista in medicina interna e reumatologia. Il
professionista ha rassegnato il suo referto in data 28 gennaio 2002 ed in
merito allo stesso le parti hanno potuto formulare osservazioni (scritti 14
febbraio 2002 __________, doc. _, e 18 e 27 febbraio 2002 del ricorrente).E’
inoltre stato acquisito un rapporto medico completo da parte del dott.
__________ (scritto del 29 ottobre 2001, doc. _), è stata richiamata dalla
Cassa Malati specifica documentazione trasmessa (doc. _) il 23 ottobre 2001. Da
ultimo, il 19 aprile 2002, è stato sentito quale teste __________, capo
tassatore presso la Cassa Malattia per la regione__________, persona che
avrebbe fornito al dott. __________, per conto della Cassa, il consenso
all’assunzione delle spese.

 

                                         

                                         in
diritto

 

                               2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).

                                         Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

 

                                         Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove. 

                                         Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio
ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge
di procedura per le cause davanti al TCA.

 

Nello
specifico caso, nonostante una iniziale indicazione di ricovero in reparto semi
privato presso la Clinica di __________, la cura stazionaria è avvenuta in
reparto comune, come dimostra la fattura doc. _ agli atti. La vertenza va
quindi esaminata unicamente nell’ottica delle prestazioni dell’assicurazione
medico sanitaria obbligatoria.

 

                               2.2.   Il
ricorrente ha sostenuto – implicitamente almeno - in sede di motivazione del
suo gravame e mediante la produzione di documenti (v. in particolare lettera 6
luglio 2000 doc. _) la violazione del principio della buona fede avendo la
Cassa garantito al medico curante del ricorrente l’assunzione dei costi di
degenza presso la Clinica militare di __________ nel periodo in discussione. La
Cassa ha contestato la circostanza. Come indicato nelle considerazioni di fatto
il giudice delegato ha sentito il dipendente della Cassa signor __________
quale teste.

 

Va anzitutto
evidenziato come secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V
66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220
consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981
pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid.
3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid.
2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss;
STFA 5 aprile 1994 in re M.C., STFA 3 settembre 1993 in re A.Z) e la dottrina
(Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de
droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer
sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un
assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una
promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere
adempiute cumulativamente le seguenti condizioni:

 

1.-    l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e
concreta;

 

2.-    essa deve emanare da un organo competente o che possa essere
ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.

 

3.-    la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.

       Ciò
significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere
l'erroneità della disposizione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti
essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta
l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).

       Una
mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre
seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4;
104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).

       Inoltre
l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che
fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza -
che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non
può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz.
Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);

 

4.-    l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un
comportamento che gli è pregiudizievole.

 

5.-    la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione
è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a;
111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55; STFA 10.9.1996 in re S. riguardante
una modifica dei regolamenti interni di una cassa).

 

                                         La
giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF
121 V 66 consid. 2), è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI
2000 p. 223).

 

                                         Nel caso
concreto va evidenziato come l’istruttoria di causa non abbia permesso di
accertare l’esistenza di una promessa di assunzione dei costi di cura litigiosi
da parte dell’assicuratore in epoca precedente il ricovero. Indizio di tale
impegno della __________ è stato dedotto da uno scritto (doc. _) del dott.
__________ che indica l’esistenza di un “consenso verbale” alla cura da parte
del collaboratore __________. Il teste __________ ha sostanzialmente smentito
l’esistenza di una tale promessa, precisando che:

 

" 
le direttive che avevo erano quelle, per casi di
ricoveri stazionari come quello in discussione, di far capo al nostro medico
fiduciario. Se vi sono delle fisioterapie recenti che precedono la richiesta di
ricovero so che si può anche ammettere il ricovero stesso ma la nostra
direttiva ci imponeva di far capo al nostro medico fiduciario perché magari
poteva essere più giustificabile una cura balneare.”

 

ed ancora:

 

" 
All'epoca del ricovero di __________ io ero capo
tassatore della __________ sezione __________ e lo sono stato fino alla fine
dello scorso anno. Per il caso di __________ ho agito in veste di tassatore e
quindi di primo interlocutore dell'interessato, oggi posso dire di non
ricordare di avere avuto un contatto con il dottor __________ ha proposito del
previsto ricovero del __________. Il giudice mi legge un passaggio di uno
scritto _ agli atti dove __________ indica di avere avuto un consenso verbale
da parte di un incaricato __________. Posso dire di non aver accertato presso
gli altri due miei subalterni l'eventuale contatto di __________ con loro di
__________. Dico che se ciò fosse avvenuto il medico sarebbe stato rinviato ad
un contatto con me. Nei miei anni di collaborazione con la cassa ho sì avuto
contatti con i medici ma per quanto attiene alle diagnosi loro preferiscono
avere contatto con il medico fiduciario __________. 

 

Non essendo
stata dimostrata, con il grado di verosimiglianza valido nelle assicurazioni
sociali, una promessa da parte del funzionario dell’assicurazione la buona fede
non può essere ritenuta in questa sede.

 

                               2.3.   Oggetto del
contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________, dei costi
relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto
comune) a cui si è sottoposto __________ dal 22 al 30 giugno 2000,
rispettivamente l’assunzione di ulteriori costi di degenza futuri se ritenuti
necessari dai curanti.

 

                                         Per
l'art. 24 LAMal

 

" 
L’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."

 

                                         Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal

 

" 
1 L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."

 

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).

 

                               2.4.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui 

 

" 
1 Le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

2 L’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate
periodicamente."

 

                                         Questi
presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster,
Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in SBVR, Ed. Helbing & Lichtenhahn,
Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri
medici (Eugster, op. cit., p. 185).

 

                               2.5.   Secondo
l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i
fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.

                                         Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.

 

                               2.6.   Per l'art.
56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.

 

                                         Secondo
la giurisprudenza, come recentemente evocato nella sentenza TCA __________ del
1 ottobre 2001 in re __________ c./ __________, un soggiorno ospedaliero non
implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile
del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure
terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in
uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio
2001 in re P. non pubbl. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI
1969 pag.  32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag.  154 e seg; Eugster,
Krankenversicherung, p. 70). La necessità dell'applicazione di un determinato
provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p.
52).

In concreto non deve, cioè, essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il
TFA si è, al proposito, così espresso:

 

" 
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).

...”  (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c.
__________).

 

                                         Il
presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre
l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i
provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati
per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza
ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31
gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206
consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è
lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI
1994 K 939).

 

                               2.7.   Va inoltre
ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma
medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato
la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta
un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica
e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la
schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo
oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè
di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie
fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.). 

                                         Secondo
il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere
le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di
patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;
1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II
1992 p. 143-144).

 

                               2.8.   Per costante
giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6
p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68
consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono
applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è
richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse
hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287; Eugster: p. 53 N 215). 

                                         L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98
consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).

                                         Quindi se
due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i
costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

                                         In tale
ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario -
rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op.
cit. p. 32-34). Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la
presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una
certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore
di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e
dottrina citata).

 

                               2.9.   In casu
dagli atti emerge che __________ è affetto da una sindrome cervicospondilogena
cronica con esacerbazioni in presenza di osteocondrosi C5/6, in minor misura
C6/7 con lieve spondilosi anteriore ed uncartrosi, sindorme lombovertebrale
cronica con esacerbazioni e presenza di iniziali alterazioni degenerativa in
L3/4 ed in particolare L5/S1 con spondilartrosi L4/S1 bilaterale. Per questi
motivi egli si è sottoposto, su prescrizione del medico curante, a numerosi
cicli di fisioterapia a partire già dal 1995, e meglio – a partire dal 1998
(gennaio) sino all’epoca successiva alla cura stazionaria in discussione,
__________ si è sottoposto a 54 sedute di fisioterapia, di cui 36 precedenti il
ricovero (escluse le cure del 1995). Questi cicli di fisioterapia non hanno
prodotto i risultati sperati come puntualmente ha attestato il dott. __________
negli scritti indirizzati alla Cassa. In particolare il dott. __________ ha
evidenziato di conoscere il paziente dal 1992, ha ribadito nella sostanza la
diagnosi evidenziando inoltre una ipomobilità segmentale C1/C2, una sindrome
del fascettario e rilevando come la situazione del paziente sia rimasta
invariata.

 

Il dott.
__________ ha quindi prescritto al paziente, vista l’inutilità delle cure
fisioterapiche, un ricovero presso la Clinica di riabilitazione di __________
nei termini descritti nelle considerazioni di fatto. Il ricovero del paziente è
stato contestato, senza indicazione di motivazione medica, dal medico
fiduciario della Cassa che non ha operato visita alcuna.

Questo
Tribunale, constata che il medico confederato si è espresso nei termini
succinti ripresi nelle considerazioni precedenti, senza approfondimento e senza
motivare da un profilo medico la sua presa di posizione, limitandosi al
contrario a far capo a giurisprudenza federale, operando in maniera acritica e
facendo astrazione dalla concretezza del caso ma basandosi su circostanze
generali, in maniera preconcetta siccome non fondata su informazioni concrete e
specifiche.

 

                                         Il dottor
__________, specialista in medicina interna e reumatologia è stato, dal canto
suo, incaricato di erigere una perizia avente lo scopo di chiarire se, al
momento in cui i ricovero è avvenuto, era data l’esigenza di una cura
stazionaria. Il professionista, reumatologo medico aggiunto all’__________, si
è espresso nei seguenti termini:

 

" 
(…)

Anamnesi attuale

 

Il paziente lamenta dei dolori situati a livello della colonna
cervicale già da numerosi anni, iniziati attorno al 1986 con una recrudescenza
a partire dal 1993, con talvolta ir­radiazioni di dolori fino alle spalle, meno
frequentemente fino ai polsi, senza tuttavia mai fenomeni neurologici chiari.
Si sottoponeva già per questo, a delle sedute di chiro­pratica in giovane età.
Da anni beneficia di sedute di fisioterapia a __________ presso lo stu­dio
fisioterapico __________ con benefici temporanei.

In giovane età talvolta sofferenza di dolori in sede più bassa
alla colonna lombosacrale sempre considerati lievi. Da oltre 20 anni utilizza
un sotto-piede di 8 mm a destra per riequilibrare il bacino. Mai dolori agli
arti inferiori.

Il 15.08.99 mentre il paziente fa una passeggiata nella valle di
__________ presenta un primo episodio di blocco lombare acuto che l'impedisce
di muoversi. Trasportato in ambulanza (attesa per svariate ore) ed assistito al
Pronto Soccorso dell'Ospedale di __________ dove resta durante la giornata, gli
vengono praticate delle iniezioni di antin­fiammatori non steroidei e può
quindi raggiungere il domicilio.

Da allora, i disturbi si sono manifestati a livello lombosacrale a
carattere altalenante con tendenza alla cronicità. Mai irradiazioni
sciatalgiche agli arti inferiori, ma unica­mente nella regione gluteale
bilaterale. Anche per questo motivo il paziente effettuava delle fisioterapie
di tipo ambulatoriale, con benefici molto più moderati di quelli otte­nuti con
la fisioterapia di tipo stazionario (effettuata a inizio 2001 a __________).

Le fisioterapie effettuate durante l'arco del 1998 erano
indirizzate essenzialmente alla problematica cervicale ma anche per una
gonalgia sinistra ed una periartropatia sca­polo-omerale sinistra.

La serie di fisioterapia ambulatoriale effettuata dal 17.08 1999
erano invece indirizzate essenzialmente alla problematica lombare.

Al momento della visita presso il Dr. __________ del 06.10.00 il
paziente assumeva ancora Celebrex 2 al giorno con Trapidol 1 al giorno.

Durante i primi mesi dell'anno 2000, il paziente risente un
aumento progressivo dei dolori. Egli assume delle dosi sempre più importanti di
antinfiammatori. D'accordo con il medico curante, visto lo scarso risultato
ottenuto con le fisioterapie ambulatoriali da agosto a ottobre 1999 e anche per
questioni di lavoro, il paziente preferisce non effet­tuare cure ambulatoriali.
Nel mese di giugno 2000 i dolori diventano rilevanti e il me­dico curante
decide di richiedere una terapia in ambito stazionario.

Al momento del ricovero a __________ in giugno 2000, secondo il
paziente e confermato dal suo medico curante dr. __________, egli presentava
una sintomatologia importante, ne­cessitando la presa di importanti dosi di
antinfiammatori non steroidei (Celebrex in ra­gione
di 2 volte al giorno). Al suo dire e secondo il medico curante, la
situazione a quel momento aveva scarse possibilità di essere risolta con una
fisioterapia ambulatoriale ma necessitava una presa a carico di tipo
stazionario. Il paziente era stato quindi ricove­rato per una settimana alla
Clinica __________ per effettuare della fisioterapia intensa a ragione di 3
volte al giorno, comprendente della piscina, dei massaggi e degli allenamenti su macchine tipo Fitness.

Nella lettera d'uscita della Clinica __________, si desume che il
paziente aveva già conseguito un certo miglioramento sintomatico ma la degenza
aveva dovuto essere interrotta dopo una settimana per il fatto che la cassa
malati aveva rifiutato la presa a carico della degenza poiché non era stata
effettuata precedentemente una cura di tipo ambulatoriale." (Doc. _)

                                         

Con il rilievo
ancora del TCA che la cura fisioterapica successiva alla dimissione dalla
Clinica di __________ non ha apportato un beneficio sintomatico chiaro.

Il perito ha
quindi operato le seguenti osservazioni oggettive:

 

" 
(…)

Generale: Paziente in stato generale conservato, peso 85
kg, altezza 1.81 m. Non ade­nopatie particolari. Tiroide non palpata. Non
dermatosi. Cute regolare. 

Cardio-vascolare :PA 130/80 bilateralmente. Ritmo sinusale
regolare.

Auscultazione cardiaca: B1/2 ben udibili senza soffi o
rumori sopraggiunti. Non stasi destra o sinistra. Non stasi venosa.

Polmonare : paziente eupnoico. Non segni di condensazioni,
ne di stasi. Ampiezza to­racica 5 cm.

Addome: globuloso, non epato-splenomegalia, non masse
patologiche palpabili. Ru­mori s.p.

Neurologico : nervi cranici grossolanamente in ordine.
Forza, tono e sensibilità con­servati e simmetrici ai 4 arti. ROT
vivi e simmetrici. Marcia talloni/punte s.p. Lasègue e retro Lasègue
negativi. Cutanei plantari in flessione bilateralmente.

Osteo-articolare : rachide cervicale con mobilità ridotta
di circa '/4 in
flessione laterale bilateralmente con dolenzia nella fase finale all'estensione
e rotazione estrema del ra­chide cervicale. Lieve dolenzia alla palpazione del
passaggio cervico-occipitale. Buona mobilità della colonna toracale, indolore
alla palpazione e percussione senza contrat­ture muscolari chiare. Mobilità
della colonna lombare ridotta di circa 1/4 in tutte le dire­zioni con scoliosi
destro-convessa lieve. Dolori alla fase finale dei movimenti. Schober
lombare 10/14 cm. Distanza dita/suolo 25 cm.

Inclinazioni laterali lievemente ridotte. Articolazioni
sacro-iliache ben mobili ed indolori. Articolazioni periferiche tutte ben
mobili ed indolori, senza segni di versamenti o degenerativi.

 

Radiologia:

Colonna cervicale ap+lat. del 1987 e del 23.05.00 :iniziale
discopatia C5/6 e C6/7 con osteocondrosi ed uncartrosi
iniziale.

Bacino ap 1983 - 1987 : non alterazioni ossee o
articolari particolari. Ginocchia ap ciel 23.04.90 : genua leggermente
vara per il resto s.p. Colonna lombare del 1987 e del 25.09.99:discopatia L5/S1, spondilartrosi L4/5, L5/SI.

 

 

TAC cervicale del 13.09.00
:ernia
postero-laterale parzialmente foraminale C5/6 di sinistra. Modesta
deformazione del contorno anteriore del sacco durale anteriore destro al
livello del segmento C3/4 dovuto ad un'artrosi del processo uncinato
corrispondente. Reperti nella normalità al livello C 1/2, C2/3 e
C6/7.

TAC lombare 13.09.00 : protrusione focale centrale
di modesta entità al livello del segmento L3/4 a destra, protrusione
centro-laterale sinistra del disco L5/S1
di circa 2 mm. Radice L2
e S1 al livello foraminale simmetrico, intatto e regolare. Non segni di stenosi
del canale.

Colonna cervicale del 22.01.02 Dr. __________: lieve
discopatie C5/6
in minor misura C6/7. Uncartrosi lieve a questo livello.

Colonna lombare del 22.01.02 Dr. __________: condrosi
L3/4. Spondilartrosi
L4/S1 bilaterale. Discopatie
L5/S1.Sia il reperto al livello
cervicale che lombare le immagini sono sovrapponibili a quelli delle
radiografie eseguite nel 1999, mentre vi è un peggioramento rispetto al 1987."
(Doc. _)

 

 

                                         Il dottor
__________ ha così risposto ai quesiti peritali:

 

" 
(…)

B) 

Alla luce degli atti a disposizione, rispettivamente delle
informazioni mediche che potrà acquisire presso il medico curante, la Clinica
di riabilitazione di __________ o la __________, ritenuto in particolare come
__________ sia stato sottoposto a fisioterapia
il (vedi Vostra lettera) dica il perito se il ricovero stazionario presso la
Clinica di riabilitazione di __________ dal 22 giugno al 30 giugno 2000 era
necessario e giustificato o se ulteriori cure apparivano altrettanto efficaci
ed utili (ev. quali).

Una cura medica in ambito stazionario è giustificata ed utile dal
punto di vista prettamente medico quando si pensa che una fisioterapia
ambulatoriale, necessariamente meno intensa, non apporta il beneficio che ci si
attende o che in precedenza delle cure simili non abbiano portato al beneficio
atteso. Benché sia difficile emettere un giudizio a posteriori, si deduce dagli
atti messimi a disposizione che il paziente era stato visitato dal Dr.
__________ (il suo medico curante) che giudicava queste condizioni riunite
proponendo una cura in ambito stazionario. Questa cura è stata rifiutata
dall'assicurazione __________ sulla base di atti ma bisogna pur considerare che
il medico della __________ non ha mai visitato il paziente ed era quindi
difficile farsi un'idea dello stato di salute del paziente.

In effetti è riconosciuto a livello internazionale dalla
letteratura reumatologica che lo stato clinico di un paziente non ha una
corrispondenza diretta con le alterazioni radiologiche (che potrebbero al
limite essere visionate in assenza del paziente) e che una stessa patologia può
variare in maniera importante nel corso dei mesi.

Non si può quindi fornire, al mio modo di vedere, una decisione
corretta sullo stato di salute del paziente senza un esame clinico.

In questo contesto, visti gli antecedenti del paziente, le
patologie presentate, lo stato clinico citato dal Dr. __________ prima del
ricovero a __________, confermato nella lettera di uscita di __________, si può
ritenere che la cura in ambito stazionario era necessaria e giustifcata.

 

 

C)

Indichi il perito se, alla luce dell'attuale stato di salute,
considerate le fisioterapie e cure successive al 30 giugno 2000, un ricovero
stazionario appare ancora necessario o meno.

Visto il successo ottenuto dalle cure in ambito semi-stazionario a
__________ si può ritenere che in futuro, a dipendenza dello stato clinico,
ulteriori cure in ambito stazionario o semi-stazionario siano
giustificate." (XXV)

 

                                         Dal canto
suo il medico fiduciario della __________– come detto senza redigere alcun
rapporto scritto dettagliato, né motivare in alcun modo la propria presa di
posizione – ha ritenuto invece che sarebbe stato sufficiente un trattamento
ambulatoriale.

 

                                         Questo
TCA ritiene credibile e da seguire, senza dubbio alcuno, il rapporto peritale
del dott. __________, lo stesso appare completo, dettagliato, frutto di visita
approfondita ed accertamenti precisi e puntuali, le conclusioni del
professionista sono d’altra parte in perfetta linea con le conclusioni dei
medici che si sono occupati del ricorrente, visitandolo, e meglio il dott.
__________ della Clinica di riabilitazione di __________ ed il dott.
__________.

 

                                         Nelle
proprie osservazioni alla perizia la Cassa si è limitata a presentare i
principi di diritto che reggono la materia, rilevando semplicemente l’assenza
dei presupposti di necessità del ricovero poiché __________ non avrebbe svolto,
a partire dalla tarda primavera del 1999, alcuna cura fisioterapica. Gli atti
indicano invece che il ricorrente ha svolto fisioterapia in maniera massiccia a
partire dal 1998 in particolare (non senza dimenticare le cure del 1995). Le
ultime cure precedenti il ricovero sono dell’ottobre 1999, e quindi di pochi
mesi anteriori alla cura stazionaria, e va evidenziato come le prestazioni dal
fisioterapista siano state inefficaci ed i dolori e disturbi presentati
dell'assicurato siano divenuti poi più intensi nel giugno 2000.

 

                             2.10.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se
si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente, se
è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è
chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene
sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento
determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del
mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la
qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in
fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI 2000 p. 214).

 

                              2.11   Nel caso in
discussione, secondo questa Corte, dev'essere riconosciuta la necessità del
trattamento stazionario ai sensi dell'art. 32, 49 e 56 LAMal. In effetti agli
atti esistono chiare attestazioni convincenti del medico curante. Non va
infatti dimenticato come il dottor __________ ha avuto in cura il ricorrente
per 8 anni prima del ricovero.

                                         D’altro
canto i medici responsabili della Clinica __________ hanno essi pure indicato
come necessario il ricovero del paziente per un periodo di cura stazionaria.

                                         A ciò va
aggiunto l'esame del perito dott. __________, specialista in materia, medico
aggiunto all’__________, che ha formulato una valutazione completa e del tutto
disinteressata. Si tratta di una perizia dettagliata che prende in
considerazione l’anamnesi, la situazione medica completa, nel corso della quale
il perito ha operato degli accertamenti puntuali (cfr. doc. _ gli esami radiologici
effettuati). Le conclusioni del dott. __________ appaiono poi motivate
precisamente ed osservano come non si possa fornire una valutazione dello stato
medico del paziente senza un esame clinico, come effettuato in maniera
superficiale dal medico incaricato dalla Cassa. Il dott. __________ ha concluso
per la necessità di un ricovero stazionario alla luce degli antecedenti del
paziente, delle patologie presentate, dello stato clinico accertato dal curante
antecedentemente al ricovero a __________ e confermato dai medici all’uscita
dalla clinica.

 

                                         E’ quindi
provato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle
assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss;
DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che i provvedimenti
ambulatoriali applicati in maniera ripetuta (si veda l’elenco dei cicli di
fisioterapia riportato nelle considerazioni di fatto) non hanno dato i
risultati sperati e che quindi neppure l'applicazione ulteriore di
provvedimenti dello stesso tipo rispettivamente cure semistazionarie nel giugno
2000, non avrebbero avuto esito diverso. La perizia accerta poi, in maniera
chiara ed inequivocabile, come l’assenza di cure fisioterapiche recenti (ma
quelle dell’ottobre 1999 debbono essere comunque ritenute recenti rispetto al
ricovero del 22 giugno 2000) non possono essere ritenute fattore di impedimento
a riconoscere la necessità di un ricovero riabilitativo come quello in
discussione.

 

                                         Era
pertanto necessario, come prescritto dal medico curante e riconosciuto dai
medici specialisti di __________, applicare dei provvedimenti più intensi ed
incisivi rispetto alle cure ambulatoriali, apparendo decisamente improponibile,
per persona abitante a __________, un trattamento di tipo semi stazionario nemmeno
proposto a __________.

 

                                         La cura
stazionaria prescritta dal dottor __________, fondata su una approfondita
conoscenza del caso, va quindi dichiarata necessaria, conformemente alla
giurisprudenza in vigore e quindi economica. I costi del trattamento vanno
pertanto posti a carico della __________, in base a quanto previsto dalla
LAMal.

 

                                         Del resto
quanto attestato dal medico fiduciario della Cassa (cfr. i doc. _) non è mai
stato riassunto in un rapporto medico con una precisa diagnosi, dopo avere
svolto una dettagliata anamnesi, formulando una motivata prognosi e con precise
indicazioni di natura medica. Le affermazioni del medico interno alla Cassa
sono apparse senza motivazioni e fondate sulla prassi giudiziaria senza un
esame clinico, senza una motivazione medica approfondita.

                                         L'opinione
del medico di fiducia della Cassa, secondo cui un provvedimento ambulatoriale
risulterebbe necessario e sufficiente, è priva di adeguato approfondimento. La
motivazione d’ordine medico da parte della __________ non è apparsa neppure
dopo la perizia del dott. __________.

                                         Le
indicazioni del medico di fiducia risultano quindi generiche e non possono
concretamente essere ritenute, e non spiegano in alcun modo il perché 36 sedute
di fisioterapia nell’arco di 22 mesi non sarebbero state sufficienti, e come
ulteriori cure fisioterapiche – più prossime temporalmente al ricovero –
avrebbero potuto portare migliore risultato.

 

                                         Il
ricorso va quindi accolto e i costi per la degenza presso la clinica di
__________ vanno posti a carico della __________ conformemente alla LAMal.

 

                             2.12.   Il ricorrente
chiede che la Cassa sia condannata ad eseguire le prestazioni per future
riabilitazioni “se definite appropriate dai medici curanti”. La richiesta
dell’assicurato appare irricevibile in questa sede. In concreto è discorso di
ipotesi future, di possibili, ma non accertate, necessità di ulteriori ricoveri
ospedalieri per cure riabilitative. In proposito non sono state emanate
decisioni da parte della Cassa la quale ha rettamente rilevato che “Eventuali
ulteriori riabilitazioni stazionarie non possono venire concesse in astratto,
prescindendo dalla situazione reale dello stato di salute dell’assicurato … ma
devono fare oggetto di una nuova richiesta presso l’assicuratore” (doc. _).
L’assicuratore non potrebbe prendere posizione su semplici ipotesi di nuovi
ricoveri in assenza di fattispecie concreta da valutare.

 

                                         Il TCA
non può entrare nel merito della richiesta dell’assicurato. Infatti, secondo
l’art. 86 cpv. 1 LAMal, l’autorità di ricorso può pronunciarsi su un
determinato oggetto solo in presenza di una decisione emanata dalla Cassa. La
decisione costituisce, in effetti, il presupposto ed il contenuto della
contestazione sottoposta all’esame giudiziale (in questo senso, con riferimento
particolare all’applicazione della LAVS (DTF 110 V 51 consid. 3b, DTF 105 V 276
consid. 1, DTF 104 V 180, DTF 102 V 152, STFA 23 marzo 1992 in re G. C., STCA 4
maggio 1992 in re G. V.; Gygi, Bundesverwaltungrechtspflege, pag. 44 in fine).

 

                             2.13.   Secondo l'art.
87 lett. g LAMal "il ricorrente che vince la causa ha diritto alla
rifusione delle spese ripetibili nella misura stabilita da Tribunale. Il loro
importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà del
processo, senza tener conto del valore litigioso".

 

                                         L'indennità
è concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un avvocato - in
effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di rimborso
spese d'avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC 1983
pag. 

                                         329; RCC
1980 pag. 116; DTF 108 V 111) - ma anche quando il patrocinio è assunto da una
persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata,
purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito
(RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411 consid. 4, DTF 108 V 271 = RCC
1983 pag. 329). Nell'ipotesi in cui i Cantoni autorizzano a rappresentare anche
persone prive del brevetto di avvocato, devono regolamentare anche le indennità
che li concernono (DTF 108 V 111).

 

                                         In casu
il ricorrente è patrocinato da un legale che lo ha assistito già in sede di
emanazione delle decisioni amministrative poi impugnate dinanzi a questo TCA.
Appare quindi giustificato 

                                         riconoscere
al ricorrente, a carico dell’assicuratore malattia, il versamento di congrue
ripetibili che questo Tribunale fissa in CHF 2'200.-.

 

 

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   Il ricorso
è accolto.

                                         § __________
ha diritto al rimborso, da parte della __________, dei costi insorti in seguito
alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposto presso la
clinica di riabilitazione di __________ dal 22 al 30 giugno 2000 conformemente
alla LAMal.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                         La Cassa
Malati __________ verserà all’assicurato l’importo di CHF 2'200.- a titolo di
ripetibili.

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti