# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7e711193-9d60-55c7-935c-4bf302ea46fe
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-04-21
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 21.04.2022 S 2021 27
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2021-27_2022-04-21.pdf

## Full Text

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI

S 21 27

3. Kammer als Versicherungsgericht

Vorsitz Pedretti

RichterIn von Salis und Audétat

Aktuarin Kuster

URTEIL

vom 21. April 2022

in der versicherungsrechtlichen Streitsache

A._____,

vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Andrea Schmid Kistler,

Beschwerdeführerin

gegen

B._____ SA, 

Beschwerdegegnerin

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG (Neubeurteilung)

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I. Sachverhalt:

1. A._____ ist bei der B._____ SA (nachfolgend: B._____) obligatorisch 

krankenpflegeversichert. Nach einem bariatrisch-chirurgischen Eingriff 

(Anlage eines proximalen Magenbypasses) am 22. Juli 2016 konnte sie 

ihr Körpergewicht bei 175 cm Körpergrösse von 109.8 kg (BMI 35.6 kg/m2) 

auf 66 kg (BMI 21.6 kg/m2) reduzieren. Infolge dieses Gewichtsverlustes 

entstand eine abdominale Dermatochalasis. Am 25. April 2018 liess sie 

um Beurteilung der Kostenübernahme für eine Abdominalplastik 

ersuchen. Nach Rücksprachen mit der Vertrauensärztin Dr. med. 

C._____, Fachärztin für Arbeitsmedizin, wies die B._____ das 

Leistungsbegehren ab (Verfügung vom 29. August 2018; 

Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2018). 

2. Hiergegen erhob A._____ am 13. November 2018 Beschwerde beim 

Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden (nachfolgend: 

Verwaltungsgericht) und beantragte, der Einspracheentscheid vom 22. 

Oktober 2018 sei aufzuheben und die Kostengutsprache für die 

Abdominalplastik zur Entfernung der Fettschürze zu gewähren. Das 

Verwaltungsgericht wies das Rechtsmittel mit Urteil S 18 142 vom 4. März 

2020 ab. Es verneinte eine Kostenübernahmepflicht für die 

Abdominoplastik unter dem Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als 

solchem namentlich mit der Begründung, bei der Bauchfettschürze könne 

bei objektiver Betrachtungsweise und den augenscheinlich 

wahrnehmbaren Merkmalen nicht von einer auffallend entstellten 

Körperpartie gesprochen werden (vgl. dortige E.4.5.2). Ferner kam es in 

Würdigung der medizinischen Aktenlage im Wesentlichen zum Schluss, 

dass sich ein psychisches Gesamtbild zeige, das einer langfristigen 

psychiatrischen Behandlung bedürfe und bei dem der auf den 

ästhetischen Mangel zurückzuführende Anteil in den Hintergrund trete. 

Daher erscheine es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass eine 

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operative Entfernung der Fettschütze zu einer relevanten Verbesserung 

der psychischen Situation führe (vgl. dortige E.4.6.9).

3. Dagegen gelangte A._____ mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen 

Angelegenheiten vom 20. April 2020 an das Bundesgericht und 

beantragte, das Urteil des Verwaltungsgerichts vom 4. März 2020 sei 

aufzuheben und die B._____ zur Übernahme der Behandlungskosten für 

die Abdominalplastik zur Entfernung der Fettschürze zu verpflichten. 

Während des rechtshängigen Verfahrens vor Bundesgericht liess A._____ 

die Abdominalplastik-Operation am 13. Januar 2021 durchführen. Das 

Bundesgericht hiess die Beschwerde mit Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 

2021 teilweise gut, hob den Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 

4. März 2020 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an die 

Vorinstanz zurück. Im Übrigen wurde die Beschwerde abgewiesen. 

Begründend führte das Bundesgericht zusammenfassend aus, dass keine 

der aktenkundigen medizinischen Stellungnahmen Grundlage für eine 

beweiswertig genügende, insbesondere umfassende und betreffend die 

medizinischen Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden 

vermöge. Die Sache gehe daher an die Vorinstanz zurück, damit sie die 

Versicherte mit Blick auf den vorliegenden Punkt gutachterlich 

untersuchen lasse.

4. Nachdem dem Verwaltungsgericht zur Kenntnis gebracht worden war, 

dass in der vorliegenden Streitsache zwischen den Parteien kein Vergleich 

zustande gekommen war, teilte es den Verfahrensbeteiligten mit, es 

beabsichtige ein psychiatrisches Gerichtsgutachten bei Dr. med. D._____, 

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, zertifizierter medizinischer 

Gutachter SIM, einzuholen. Die Instruktionsrichterin gab den Parteien mit 

Schreiben vom 3. September 2021 Gelegenheit, allfällige Ausstands- oder 

Ablehnungsgründe gegen den vorgeschlagenen Experten geltend zu 

machen und zum beigelegten Fragenkatalog Stellung zu nehmen sowie 

allfällige Ergänzungsfragen einzureichen.

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5. Mit Schreiben vom 14. September 2021 teilte A._____ (nachfolgend: 

Beschwerdeführerin) mit, weder Einwendungen gegen den 

vorgeschlagenen Experten und die beigelegten Fragen noch 

Ergänzungsfragen zu haben. Zudem reichte sie einen Verlaufsbericht von 

Dr. med. E._____, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom 13. April 

2021 ein. 

6. Mit Eingabe vom 22. September 2021 erklärte sich die B._____ 

(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) mit dem Fragenkatalog 

einverstanden und ergänzte diese um weitere Fragen, die in den 

Fragenkatalog aufgenommen wurden. Letzterer erfuhr in der Folge in 

zeitlicher Hinsicht eine Präzisierung, womit sich die Verfahrensbeteiligten 

mit Schreiben vom 6. bzw. 7. Oktober 2021 einverstanden erklärten.

7. Nachdem mit Dr. med. D._____ ein Kostendach vereinbart worden war, 

beauftragte die Instruktionsrichterin ihn am 12. November 2021 mit der 

Erstellung des psychiatrischen Gerichtsgutachtens anhand der ihm bereits 

im Vorfeld zugestellten Unterlagen (Akten und Fragenkatalog). 

8. Am 20. Januar 2022 erstattete Dr. med. D._____ das nachgesuchte 

psychiatrische Gerichtsgutachten (nachfolgend: Gutachten), in welchem 

dieser im Wesentlichen zum Schluss gelangte, dass die abdominale 

Dermatochalasis keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit 

Krankheitswert verursacht habe. Das Gutachten wurde den Parteien in der 

Folge zur Stellungnahme zugestellt.

9. Die Beschwerdegegnerin erhob mit Eingabe vom 24. Februar 2022 keine 

Einwände gegen das Gutachten. Dieses sei umfassend, nachvollziehbar 

und widerspruchsfrei.

10. Die Beschwerdeführerin beantragte mit Stellungnahme vom 2. März 2022, 

das Gutachten sei infolge diverser Fehler in den medizinischen 

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Sachverhaltsdarstellungen und entsprechend falscher 

Schlussfolgerungen als Beweismittel für untauglich und daher nicht 

verwendbar zu erklären. Dazu führte sie im Wesentlichen aus, das 

Gutachten enthalte keine Angaben über die zur Verfügung gestellten 

Unterlagen und treffe in verschiedener Hinsicht falsche 

Sachverhaltsannahmen. Der Gutachter führe nicht aus, weshalb die 

aktenkundigen Diagnosen, ausser der depressiven Störung, im 

massgeblichen Zeitpunkt nicht mehr vorgelegen haben sollen. Zudem 

zeichne er von ihr das negative Bild einer anspruchsbesessenen 

Versicherten, was nicht auf einer sachlichen Anamnese beruhe, sondern 

auf einem subjektiven, ablehnenden Eindruck. Der Gutachter 

charakterisiere sie ohne sachliche Grundlage als rebellische Kämpferin 

gegen die Einschätzungen der Krankenkasse, womit er einen falschen 

Lebenssachverhalt über das eigentliche psychische Leid stelle. Dies seien 

unsachliche und willkürliche Sachverhaltsannahmen. Zudem würden im 

Gutachten sachfremde Schwerpunkte gelegt und die Schlussfolgerungen 

seien nicht nachvollziehbar. Abwägungen, ob ihr Leiden Krankheitswert 

habe oder nicht, seien unterblieben. Ebenso wenig sei es nachvollziehbar, 

dass es aufgrund der Fettschütze angeblich nicht zu einer tatsächlichen 

Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. So habe 

sich die im 2016 festgestellte leichte depressive Störung in eine leichte bis 

mittelgradige Episode entwickelt, wobei Antidepressiva immer noch 

notwendig gewesen seien. Da die am 13. Januar 2021 durchgeführte 

Abdominalplastik ihr vorhergehendes Leid wesentlich gelindert habe, 

erstaune es nicht, dass sie anlässlich der im IV-Verfahren durchgeführten 

polydisziplinären Begutachtung vom 27. Oktober 2021 keine 

umfangreichen Angaben mehr zu ihren früheren Problemen mit der 

Bauchschürze gemacht habe. Schliesslich seien die verschiedenen 

Phasen ihrer Krankengeschichte nicht gewissenhaft abgeklärt und 

einander gegenübergestellt worden, weshalb es nicht zu einer sachlich 

gerechten Beurteilung ihrer Beschwerden gekommen sei.

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11. Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Schreiben vom 22. März 2022 in 

ablehnender Weise Stellung. Mit Eingabe vom 7. April 2022 hielt die 

Beschwerdeführerin an ihren bisherigen Ausführungen fest.

Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften und die übrigen Ak-

ten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen einge-

gangen. 

II. Das Gericht zieht in Erwägung:

1.1. Heisst das Bundesgericht eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen 

Angelegenheiten ganz oder teilweise gut, kann es reformatorisch 

entscheiden, also in der Sache selbst Anordnungen treffen, oder aber 

kassatorisch, also den angefochtenen Entscheid bloss aufheben oder die 

Angelegenheit an die Vorinstanz oder an die erstinstanzlich verfügende 

Behörde zur Neubeurteilung zurückweisen (Art. 107 Abs. 2 des 

Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110]; vgl. 

KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, Verwaltungsverfahren und 

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2013, 

Rz. 1640; DORMANN, in: Niggli/Uebersax/Wiprächtiger/Kneubühler [Hrsg.], 

Basler Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl., Basel 2018, 

Art. 107 Rz. 12 ff.). Bei einer Rückweisung sind die Vorgaben, 

insbesondere die entscheidwesentlichen Erwägungen, des 

Bundesgerichts für die Vorinstanz verbindlich bzw. die mit der 

Neubeurteilung befasste (kantonale) Instanz hat die rechtliche 

Beurteilung, mit der die Zurückweisung begründet wird, ihrer 

Entscheidung zugrunde zu legen (siehe KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, a.a.O., 

Rz. 1643; DORMANN, in: Niggli/Uebersax/Wiprächtiger/Kneubühler, a.a.O., 

Art. 107 Rz. 18; vgl. auch BGE 143 IV 214 E.5.3.3 m.H.a. 135 III 334 E.2.1; 

Urteile des Bundesgerichts 4A_197/2020 vom 10. Dezember 2020 E.3.2.1 

f., 2C_389/2013 vom 26. Oktober 2013 E.2.2.1, 2C_304/2013 und 

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2C_305/2013 vom 22. Oktober 2013 E.2.1, 2C_1071/2012 vom 7. Mai 

2013 E.2).

1.2. Mit Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 schützte das Bundesgericht die 

Schlussfolgerung des Verwaltungsgerichts, wonach die Bauchfettschürze 

der Beschwerdeführerin nicht eine auffallend entstellte Körperpartie 

darstelle (vgl. dortige E.6.2). Zudem hielt es für das streitberufene Gericht 

verbindlich fest, dass es beim Bauch nicht um eine sichtbare und speziell 

sensible Körperstelle gehe. Der Bauch sei weder im Umfang noch in seiner 

Form geschlechtsspezifisch noch sonstwie per se für das Aussehen von 

hauptsächlicher Bedeutung. Eine geänderte gesellschaftliche Realität 

könne in Bezug auf den Bauch nicht ausgemacht werden. (Zu) viele 

Personen in der Schweiz seien vom Idealbild eines flachen resp. 

wulstfreien Bauches entfernt, sei doch ein statistisch signifikanter Teil der 

Schweizer Bevölkerung übergewichtig (vgl. dortige E.6.3). Mit diesen 

Erwägungen zusammenhängende Vorbringen der Verfahrensbeteiligten 

zur Ausprägung der Bauchfettschürze können im vorliegenden Verfahren 

nicht (mehr) gehört werden.

1.3. In der Folge prüfte das Bundesgericht, ob der ästhetische Mangel zu 

krankhaften Folgeerscheinungen geführt habe (vgl. Urteil 9C_246/2020 

vom 4. März 2021 E.7). In Würdigung der Berichte der behandelnden 

Psychiater gelangte es zum Schluss, dass diese kein schlüssiges Bild 

vermittelten, weshalb die Kausalität zwischen der Gewichtsproblematik – 

aktuell insbesondere der abdominalen Fettschürze – und der depressiven 

Symptomatik sowie die entsprechenden Heilchancen nicht 

rechtsgenüglich beurteilt werden könnten. Dies gelte umso mehr, als sich 

die depressive Symptomatik im Verlauf zwischen 2009 und 2016 trotz 

unveränderter Adipositas wesentlich verbessert habe, von ursprünglich 

schwer- zu leichtgradig (vgl. dortige E.7.1). Auf der anderen Seite – so das 

Bundesgericht weiter – überzeuge ebenso wenig die Einschätzung der 

Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, die nicht Fachärztin für 

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Psychiatrie bzw. Psychotherapie sei und deren Würdigung allein auf den 

Akten basiere (vgl. dortige E.7.2). Zusammengefasst vermöge keine der 

aktenkundigen medizinischen Stellungnahmen Grundlage für eine 

beweiswertig genügende, insbesondere umfassende und betreffend die 

medizinischen Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden 

(vgl. dortige E.7.3). Das Bundesgericht wies daher die Angelegenheit an 

das Verwaltungsgericht zurück, damit die Beschwerdeführerin mit Blick 

auf die Frage begutachtet wird, ob der ästhetische Mangel der 

abdominalen Dermatochalasis zu krankheitswertigen Folgeerscheinungen 

geführt hat. Die nachfolgenden Ausführungen beschränken sich folglich 

auf diesen Aspekt.

2. Streitgegenstand bildet allgemein die Frage, ob die Beschwerdegegnerin 

im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für 

die Abdominoplastik zur Entfernung der überschüssigen Bauchhaut zu 

übernehmen hat. Dabei ist derjenige Sachverhalt massgeblich, wie er sich 

bis zum Erlass des Einspracheentscheids am 22. Oktober 2018 entwickelt 

hat (BGE 132 V 368 E.6.1, 121 V 362 E.1b; Urteil des Bundesgerichts 

8C_310/2015 vom 16. Dezember 2015 E.5.2).

3.1. Nach Art. 24 Abs. 1 i.V.m. Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der 

Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. 

Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die 

Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung 

aufgeführt sind unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin 

ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten 

Untersuchungen, Behandlungen und in einem Spital durchgeführten 

Pflegeleistungen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen 

Abteilung eines Spitals (lit. e).

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3.2. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 

KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche 

wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit 

nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Der 

Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass 

beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den 

Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).

3.3. Eine Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) jede 

Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen 

Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische 

Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur 

Folge hat. Die gesundheitliche Störung wird durch ein pathologisches 

Geschehen verursacht oder hat – anders ausgedrückt – eine medizinische 

Grundlage. Das subjektive "Sichkrankfühlen" erfüllt für sich allein den 

Krankheitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die Störung oder 

Beeinträchtigung der Gesundheit muss so gewichtig sein, dass eine 

medizinische Behandlung oder doch Untersuchung nötig ist bzw. dass 

eine Arbeitsunfähigkeit besteht. Die Behandlungsnotwendigkeit oder das 

Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die 

Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit 

eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte 

Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht 

werden kann (vgl. LOCHER/GÄCHTER, Grundriss des 

Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Bern 2014, S. 72 f.). Die Trennlinie zur 

Nichtkrankheit wird in der Rechtsprechung vielfach mit dem Begriff des 

Krankheitswerts gezogen. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein 

gewisses Mindestmass erreichen, d.h. eine gewisse Schwere aufweisen, 

um Krankheitswert zu erlangen bzw. das Krankheitskriterium der 

Behandlungsbedürftigkeit zu erfüllen (vgl. EUGSTER, in: Stauffer/Cardinaux 

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[Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., 

Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 1a Rz. 6 mit Hinweisen).

4. Die Beschwerdeführerin spricht dem Gutachten von Dr. med. D._____ 

vom 20. Januar 2022, worin dieser im Wesentlichen zum Schluss 

gelangte, dass die abdominale Dermatochalasis keine zusätzlichen 

psychischen Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, in ihrer 

Stellungnahme vom 2. März 2022 den Beweiswert ab. Nach den 

Richtlinien zur Beweiswürdigung von Gerichtsgutachten (vgl. BGE 143 V 

269 E.6.2.3.2, 135 V 465 E.4.4 und 125 V 351 E.3b/aa) ist daher zu prüfen, 

ob die Vorbringen der Beschwerdeführerin derart triftig sind, dass sie die 

Überzeugungskraft des eingeholten psychiatrischen Gutachtens von Dr. 

med. D._____ zu erschüttern vermöchten.

4.1. Soweit die Beschwerdeführerin in formeller Hinsicht beanstandet, das 

Gutachten enthalte keine Angaben über die zur Verfügung gestellten 

Akten, zielt ihr Vorbringen ins Leere. Zum einen steht fest, dass Dr. med. 

D._____ über sämtliche Akten verfügt hat, welche ihm vom streitberufenen 

Gericht zugestellt wurden (vgl. Schreiben des Gerichts vom 22. Oktober 

2021 [D11]). Zum anderen ist dem im Gutachten wiedergegebenen 

Aktenauszug zu entnehmen (vgl. S. 4 ff., insbesondere ab S. 5 ff.), dass 

Dr. med. D._____ seine Beurteilung in Kenntnis der medizinischen 

Vorakten, namentlich auch der Berichte der behandelnden Fachpersonen, 

abgegeben hat. Der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach dem 

Gutachten nur ein Inhalts-, nicht aber ein Aktenverzeichnis zu entnehmen 

ist, verfängt somit nicht, soweit er nicht ohnehin bloss auf eine Formalität 

abzielt. Weiter kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn 

sie vorbringt, Dr. med. D._____ hätten keine weiteren medizinischen 

Berichte vorgelegen, hat er sich doch – im Sinne des bundesgerichtlichen 

Urteils 9C_246/2020 vom 4. März 2021 (vgl. insbesondere dortige E.7.3; 

vgl. ferner nachstehende Erwägung 4.3) – eingehend um die Einholung 

fremdanamnestischer Auskünfte bemüht und diese wiederum im Rahmen 

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eines Aktenauszugs im Gutachten wiedergegeben (vgl. S. 30 ff.). Dabei 

handelt es sich zum einen um das im IV-Verfahren erstattete 

polydisziplinäre Gutachten der estimed AG vom 27. Oktober 2021 

(nachfolgend: estimed-Gutachten), aus welchem im Gutachten von Dr. 

med. D._____ ausführlich (insgesamt über acht Seiten, vgl. S. 30 ff.) und 

korrekt zitiert wird, was anhand des edierten und der Beschwerdeführerin 

zugestellten estimed-Gutachtens nachvollzogen werden kann (vgl. 

Schreiben des Gerichts vom 25. Februar 2022 [D19]). Angesichts dieser 

eingehenden Auseinandersetzung mit dem estimed-Gutachten kann der 

Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn sie daran zweifelt, ob 

dieses Dr. med. D._____ überhaupt vorgelegen hat. Zum anderen holte 

Dr. med. D._____ auch bei den die Beschwerdeführerin behandelnden 

Psychiatrischen Diensten Graubünden (PDGR) die Verlaufseinträge ein 

und gab diese im Gutachten wieder (ab S. 37 ff.). Daraus geht auch jener 

von Dr. med. F._____, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 

15. Mai 2017 hervor (vgl. S. 38), welcher im Übrigen entgegen der 

Auffassung der Beschwerdeführerin auch in die Beurteilung von Dr. med. 

D._____ eingeflossen ist (vgl. S. 41, S. 43 und S. 46). Somit gehen die 

genauen Angaben zu bzw. aus den zur Verfügung gestellten sowie den 

zusätzlich eingeholten Unterlagen mit genügender Klarheit aus dem 

Gutachten hervor (vgl. S. 5 ff. und S. 30 ff.).

4.2. Dr. med. D._____ setzte sich des Weiteren sorgfältig mit den 

gesundheitlichen Einschränkungen der Beschwerdeführerin auseinander, 

wobei auch deren Angaben zur Krankheitsentwicklung und ihren Leiden in 

die Gesamtbeurteilung mit eingeflossen sind (vgl. S. 4 ff. und S. 21 ff.). 

Hinweise dafür, dass die Anamneseerhebung unsachlich erfolgt wäre, 

sind entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht ersichtlich. 

Vielmehr hat sich Dr. med. D._____ aufgrund der Schilderungen der 

Beschwerdeführerin ein umfassendes Bild ihrer Beschwerden machen 

können, welche im Gutachten in objektiver Weise wiedergegeben wurden 

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(vgl. zur Anamnese und Krankheitsentwicklung S. 16 ff. und S. 40 ff.). 

Dass der Gutachter von der Beschwerdeführerin das negative Bild einer 

anspruchsbesessenen Frau gemalt hätte, das auf seinem subjektiven, 

ablehnenden Eindruck beruhe, entspringt der eigenen Interpretation der 

Beschwerdeführerin und findet keine Stütze im Gutachten. Die Art, wie 

eine medizinische Expertise abgefasst ist, könnte zwar objektiv Zweifel an 

der Unvoreingenommenheit der sachverständigen Person wecken. Zu 

denken ist etwa an abschätzige Bemerkungen persönlicher Natur, wenn 

ein beleidigender Ton angeschlagen wird oder die Berichterstattung sonst 

auf unsachliche Art und Weise erfolgt (Urteile des Bundesgerichts 

9C_469/2016 vom 22. Dezember 2016 E.5.1, 9C_893/2009 vom 22. 

Dezember 2009 E.1.2.2 m.w.H.). Davon kann vorliegend indessen nicht 

gesprochen werden. Die betreffenden (anamnestischen) Ausführungen 

sind weder despektierlich noch abwertend. Dies gilt auch für die Aussagen 

des Gutachters im Rahmen der Beurteilung von Ausschlussgründen, 

wonach sich keine Hinweise auf eine Aggravation fänden. Was sich 

feststellen lasse sei, so Dr. med. D._____, dass die Beschwerdeführerin 

unter der überschüssigen Haut gelitten habe. Sie habe dann damit 

gerechnet, dass die Krankenkasse die von ihr gewünschte Operation 

übernehmen werde (vgl. dazu etwa S. 26 des Gutachtens). Nach dem 

ablehnenden Bescheid habe sich hier auch eine rebellische Seite gezeigt, 

in dem Sinn, dass sie die Einschätzung der Krankenkasse nicht 

verstanden und angefangen habe, dagegen zu kämpfen (zum Ganzen S. 

46 des Gutachtens). Wenn die Beschwerdeführerin Dr. med. D._____ 

vorwirft, sie ohne sachlichen Grund als rebellische Kämpferin gegen die 

Einschätzungen der Krankenkasse zu charakterisieren, was sie bestreite, 

verfängt ihr Einwand nicht. Abgesehen davon, dass sie anlässlich der 

Begutachtung selbst angegeben hat, lange Zeit zur Abdominalplastik 

recherchiert und gekämpft zu haben (vgl. insbesondere S. 28 des 

Gutachtens; zu ihrer Aussage, wonach sie in der Pubertät eher rebellisch 

gewesen sei, vgl. S. 18 des Gutachtens), ergeben sich aus vorerwähnten 

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gutachterlichen Ausführungen keine Anhaltspunkte, welche bei objektiver 

Betrachtungsweise für eine Parteilichkeit des Experten sprächen, im 

Sinne, dass dieser einen besonders negativen Eindruck der 

Beschwerdeführerin hätte. Des Weiteren kann daraus auch nicht 

abgeleitet werden, der Experte habe einen falschen Lebenssachverhalt 

über das eigentliche psychische Leid gestellt und die Depression als 

Leidensdruck ohne Krankheitswert disqualifiziert, was unsachlich und 

willkürlich sei. Vielmehr schloss Dr. med. D._____ aus dem Umstand, 

dass die Beschwerdeführerin das Thema der überschüssigen Haut im 

Rahmen der Behandlung stärker in den Vordergrund stellte (vgl. dazu 

etwa S. 38 f.), lediglich auf eine Verdeutlichung und verneinte eine 

willentliche Aggravation ausdrücklich (vgl. S. 47 des Gutachtens). 

4.3. Ferner hat Dr. med. D._____ seine Schlussfolgerungen gestützt auf die 

eignen klinischen und fremdanamnestischen Untersuchungen getroffen 

(vgl. S. 29 ff. des Gutachtens). Soweit die Beschwerdeführerin kritisiert, 

das Gutachten entpuppe sich als weitschweifig, unsachlich und nicht auf 

das Problem fokussiert, wobei sich der Gutachter in sachfremde 

Angelegenheiten einmische, verkennt sie, dass sich Dr. med. D._____ zur 

Erfüllung des Gutachtensauftrags eingehend um das Einholen 

fremdanamnestischer Auskünfte bemüht hat (vgl. S. 30 ff.), was 

angesichts der auch vom Bundesgericht bemängelten damaligen 

medizinischen Aktenlage nicht zu beanstanden, sondern sich vielmehr als 

wünschenswert und für eine umfassende Beurteilung als notwendig 

erweist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_318/2019 vom 14. Oktober 

2019 E.4.2.2.1, 9C_292/2018 vom 15. Januar 2019 E.5.2.2.1). In 

Würdigung dieser medizinischen Aktenlage führte Dr. med. D._____ in der 

versicherungsmedizinischen Beurteilung zur leitliniengerechten Herleitung 

und Diskussion von Diagnosen aus, anhand der vorliegenden Unterlagen 

habe die Beschwerdeführerin erstmalig nach ihrem Schleudertrauma im 

Jahr 1993 mit einer depressiven Symptomatik reagiert. Dies damals 

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aufgrund der schweren und schlussendlich langjährigen Kopfschmerzen. 

Im 2009 sei dann erstmalig eine depressive Episode diagnostiziert 

worden, zunächst mit einem schwergradigen Ausmass, was dann auch 

zwei längere Klinikaufenthalte nach sich gezogen habe. Die 

Beschwerdeführerin sei in regelmässiger fachärztlicher Behandlung 

gewesen. Es seien verschiedene Antidepressiva ausprobiert worden, was 

dann eine Stimmungsstabilisierung und sukzessive Verbesserung der 

depressiven Symptomatik ungefähr ab dem Jahr 2015 nach sich gezogen 

habe, so dass im Mai 2016, d.h. relativ kurz vor der Magenbypass-

Operation, nur noch eine leichtgradige Symptomatik festgestellt worden 

sei. In der Folge sei es dann weiter zu einer Verbesserung gekommen, 

wobei der Tod der Mutter zu einer Intensivierung der Behandlung geführt 

habe. Nichtsdestotrotz hätten ab Mai 2017 die Medikamente gänzlich 

ausgeschlichen werden können. Im Mai 2018 habe die 

Beschwerdeführerin sich selber als euthym beschrieben. Sie habe aber 

wohl nie wieder einen völlig ausgeglichenen Zustand im Sinne einer 

vollständigen Remission erreicht, weil es im Laufe der Zeit neben der 

depressiven Symptomatik auch immer wieder belastende äussere 

Umstände gegeben habe: Einerseits eine Instabilität im Bereich der HWS, 

welche schlussendlich zu einer Versteifung der HWS geführt habe; 

andererseits ein unklarer Zufallsbefund im MRI des Schädels, welcher 

nicht weiter habe erklärt werden können, aber auch letztlich keine eigene 

oder schwerwiegende Pathologie nach sich gezogen habe. Auch der Tod 

der Mutter sei ein belastendes Lebensereignis gewesen. Aufgrund der 

HWS-Problematik habe sie auch wieder vermehrt unter Kopfschmerzen 

gelitten, die die Beschwerdeführerin im Rahmen der aktuellen 

Begutachtung zwar als wenig belastend beschrieben habe, an anderer 

Stelle jedoch auch als eine deutliche Einschränkung. Somit lasse sich bei 

der Beschwerdeführerin zweifelsohne eine depressive Störung 

diagnostizieren. Da es bereits nach dem Unfall im Jahr 1993 zu einer 

ersten depressiven Symptomatik gekommen sei, handle es sich um eine 

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rezidivierende depressive Störung, welche jedoch im April 2018 nur noch 

ein leichtgradiges Ausmass angenommen habe (ICD-10 F30.0). 

Gleichzeitig sei diese depressive Symptomatik noch durch eine 

ausgeprägte Müdigkeit, verbunden mit Aufmerksamkeits- und 

Konzentrationsstörungen vergesellschaftet gewesen (vgl. S. 42 f.). Selbst 

wenn ab März 2018 das Thema der überschüssigen Bauchhaut in der 

Therapie stärker in den Vordergrund getreten sei und die 

Beschwerdeführerin auch einen vermehrten Leidensdruck beschrieben 

habe, fänden sich aus den vorliegenden Unterlagen keine Hinweise 

darauf, dass es aus diesem Grund zu einer tatsächlichen 

Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. So habe 

die Beschwerdeführerin nicht erneut Medikamente benötigt oder eine 

deutliche Intensivierung der Behandlung (vgl. S. 44). 

4.4. In seiner versicherungsmedizinischen Beurteilung setzte sich Dr. med. 

D._____ insbesondere auch mit den vorbefundlichen Diagnosen 

auseinander und begründete seine Beurteilung in nachvollziehbarer 

Weise. Der Einschätzung des behandelnden Psychiaters Dr. med. 

G._____, wonach es aufgrund des postoperativ entstandenen 

Hautlappens zu einer neuerlichen Exazerbation der Depression 

gekommen sei (vgl. Bericht vom 13. September 2018 [Bf-act. 3, S 18 

142]), hielt er entgegen, dass sich dies aufgrund der vorliegenden 

Unterlagen nicht bestätigen liesse. Aus gutachterlicher Sicht sei vor allen 

Dingen die Tatsache festzuhalten, dass im Zeitraum von Ende 2016 bis 

etwa Anfang 2018 die Verarbeitung des Todes der Mutter (welche im 

August 2016 verstorben ist) und zusätzlich ab etwa November 2017 die 

neuerlichen körperlichen Beschwerden infolge der HWS-Problematik und 

des unklaren MRI-Befundes mit der Leukenzephalopathie die affektive 

Stimmung der Beschwerdeführerin stark belastet hätten, so dass sie erst 

ab etwa März 2018 (d.h. rund 1.5 Jahre nach der Magenbypass-Operation 

im Juli 2016) in der Einzeltherapie angefangen habe, die Problematik 

- 16 -

wegen der überschüssigen Bauchhaut anzusprechen. Ihre Angabe, 

wonach sie dieses Thema mehr in ihrem Bekanntenkreis und der Familie 

thematisiert habe, weil ein Psychiater ihr da ja nicht helfen könne, sei 

aufgrund der langjährigen psychotherapeutischen Begleitung, die sie 

gehabt und die ihr auch geholfen habe mit dem Übergewicht ein Stück weit 

umzugehen, nur bedingt nachvollziehbar, weil es durchaus unterstützend 

hätte sein können, diese Thematik auf psychotherapeutischer Ebene 

vertieft zu behandeln und mit den damit verbundenen Gefühlen anders 

umgehen zu können. Somit habe es zweifelsohne nach der Magenbypass-

Operation im Juli 2016 immer wieder Schwankungen im Ausprägungsgrad 

der Depressivität gegeben; diese seien aber weitgehend durch die 

äusseren Umstände bedingt gewesen, und hätten nicht zu einer derart 

schweren Beeinträchtigung geführt, als dass zum einen die 

Therapieintensität hätte erhöht werden müssen, noch dass erneut 

Antidepressiva notwendig geworden wären. Es fänden sich auch keine 

Hinweise darauf, dass sich die Schwere der Depression von leichtgradig 

auf mittelgradig verschlechtert hätte (vgl. S. 44 f.).

4.5. Soweit die Beschwerdeführerin bemängelt, der Gutachter habe sich trotz 

vorhergehender Diagnosen insbesondere im Bericht von Dr. med. 

F._____ vom 23. Mai 2016 nicht mit der festgestellten generalisierten 

Angststörung und vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang 

auseinandergesetzt, ist ihr entgegenzuhalten, dass Dr. med. D._____ 

diese Angst- und Zwangssymptomatik nicht entgangen ist (vgl. 

insbesondere S. 41, vgl. ferner S. 6 f., S. 32, S. 35 und S. 38), dass ein 

Zusammenhang mit der insbesondere im Kontext der Adipositas und 

sodann der Bauchfettschürze angeführten depressiven Symptomatik 

jedoch nicht ersichtlich ist. So führte bereits Dr. med. F._____ in ihrem 

Bericht vom 23. Mai 2016 im Rahmen der Beschreibung der Diagnosen 

aus, dass seit 2011 eine generalisierte Angststörung bestehe, welche 

zunächst in Zusammenhang mit der Depression gesehen worden sei, die 

- 17 -

sich aber jetzt nach Abklingen der Depression stärker in den Vordergrund 

stelle und den psychischen Zustand bestimme. Ähnlich verhalte es sich 

mit den Zwangsgedanken, die ein Muster darstellten, um einerseits die 

Ängste unter Kontrolle zu halten und anderseits mit einer anankastischen 

Persönlichkeitsstruktur vereinbar seien, die nicht das Ausmass einer 

Persönlichkeitsstörung erreiche. Aktuell sei die Depression höchstens 

leichtgradig (rasche Ermüdbarkeit, leichte Antriebsstörung). Darum 

könnten die Ängste und Zwangsgedanken nicht der Depression 

zugeordnet werden (vgl. Bf-act. 5 S. 1 f. [S 18 142]). Der 

Verlaufsbeschreibung ist zudem zu entnehmen, dass der Fokus in der 

ambulanten Psychotherapie unter anderem auf der Aufarbeitung von 

inneren psychischen Konflikten rund um das Thema Angst liege, vor allem 

im Zusammenhang mit Lebensereignissen und Erfahrungen (Autounfall, 

schwere Geburten, Krankheit des Bruders in der Kindheit, aktuelle 

Krebserkrankung der Mutter), sowie der Bearbeitung von emotionalen 

Reaktionen. Dadurch hätten im letzten Jahr kleine Fortschritte erzielt 

werden können. Nach wie vor stünden diverse Ängste wie Zukunfts- und 

Katastrophenängste oder konkrete Ängste neben der Behandlung der 

Adipositas im Fokus der Therapie (vgl. Bf-act. 5 S. 2 f. [S 18 142]). Des 

Weiteren ist die angesprochene Angst- und Zwangsproblematik insoweit 

zu relativieren, als die Beschwerdeführerin anlässlich der polydisziplinären 

Begutachtung durch die estimed AG im Rahmen des IV-Verfahrens, deren 

Gutachten vom 27. Oktober 2021 von Dr. med. D._____ eingeholt worden 

ist, angab, sie merke in Bezug auf die im Jahr 2016 angeführten Ängste 

noch eine Restsymptomatik, wobei diese zum damaligen Zeitpunkt 

ausgeprägt gewesen seien. Die Ängste würden heute so nicht mehr 

bestehen. Heute habe sie Ängste und Sorgen, ob die bestehende 

Symptomatik noch weiter rückläufig sein könnte, ob sie nochmal in den 

Arbeitsprozess eintreten könne, ob sie in ein Team passen würde und den 

Anforderungen der Arbeitswelt genügen könnte. Die im Bericht vom 

23. Mai 2016 genannte Zwangsstörung sei ihr nicht erinnerlich und so 

- 18 -

etwas würde heute nicht bestehen. Früher habe sie Ängste gehabt, wenn 

ihr Ehemann das Haus verlassen habe, ob er denn gut ankommen möge. 

Sie könne nicht beschreiben, dass eine Zwangssymptomatik im Sinne von 

Kontrollieren oder Grübeln bestehen würde. Allerdings gehe ihr vieles 

näher und sie sei dünnhäutig. Zudem beschrieb sie eine Ambivalenz (vgl. 

S. 23 des psychiatrischen estimed-Teilgutachtens; vgl. ferner S. 32 des 

Gutachtens vom 20. Januar 2022 von Dr. med. D._____). Da sich die 

Angst- und Zwangsstörungen – soweit diese denn überhaupt bestanden – 

auf andere Themenfelder als die überschüssige Bauchhaut bezogen und 

auch die behandelnden Fachpersonen (neben dem Bundesgericht) in 

Zusammenhang mit der Bauchfettschürze nur die depressive 

Symptomatik anführten (vgl. Arztberichte von Dr. med. G._____ vom 

6. April 2018 [Bf-act. 15, S 18 142] und 13. September 2018 [Bf-act. 3, S 

18 142] sowie Bericht von Dr. med. E._____ vom 13. April 2021 [Bf-

act. 22]; vgl. ferner Urteil des Bundesgerichts 8C_246/2020 vom 4. März 

2021 E.7.1), ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht zu 

beanstanden, wenn Dr. med. D._____ in seinem Gutachten vom 

20. Januar 2022 auf die Ausprägung der depressiven Störung fokussierte 

und sich nicht eingehend zu anderen Störungen äusserte. Insofern ist 

denn auch davon auszugehen, dass sich seine Schlussfolgerung, wonach 

andere psychische Störungen zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids 

vom 20. Oktober 2018 aus gutachterlicher Sicht nicht vorgelegen haben 

(vgl. S. 44), auf solche bezog, welche für die Beantwortung des 

Gutachtensauftrags, ob die abdominale Dermatochalasis psychische 

Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat, relevant waren. Überdies 

ist mit der Beschwerdegegnerin darauf hinzuweisen, dass Dr. med. 

F._____ in einem späteren Bericht vom 15. Mai 2017 festgehalten hat, ihre 

Behandlung nach dem Ausschleichen der Psychopharmaka aufgrund der 

sehr erfreulichen Entwicklung beendet zu haben (vgl. S. 38 des 

Gutachtens vom 20. Januar 2022), was ebenfalls für die vorgenannte 

gutachterliche Schlussfolgerung spricht. Die Weiterführung der Therapie 

- 19 -

bei der Psychologin H._____ erfolgte denn auch vornehmlich zum Zweck 

der Trauerarbeit nach dem Tod der Mutter der Beschwerdeführerin (vgl. 

S. 38 des Gutachtens vom 20. Januar 2022).

4.6. Soweit die Beschwerdeführerin einen Widerspruch zwischen dem 

Gutachten von Dr. med. D._____, wonach sich im 2018 eine Depression, 

zunächst vermutlich im Sinne eines sogenannten Burnouts entwickelt 

habe, und dem Verlaufsbericht von Dr. med. F._____ vom 9. Juli 2009 

(vgl. Bf-act. 19) erblickt, in dem es heisse, dass sich eine rezidivierende 

Depression, schwere depressive Phase, seit dem 1. August 2008 

entwickelt habe, kann ihr nicht gefolgt werden. Zunächst ist richtig zu 

stellen, dass Dr. med. D._____ auf der von der Beschwerdeführerin 

referenzierten Seite des Gutachtens ausführt, dass sich im Jahr 2008 (und 

nicht 2018) eine Depression, zunächst vermutlich im Sinne eines 

sogenannten Burnouts entwickelt habe (vgl. S. 41 des Gutachtens). Dass 

er die Vermutung äusserte, die damals bestehende depressive 

Symptomatik sei im Rahmen eines Burnouts entstanden, ist ebenfalls 

nicht zu beanstanden, geht doch aus dem Eintrittsbericht der PDGR vom 

14. April 2009 hervor, dass sich die Beschwerdeführerin seit Juni 2008 

nicht gut gefühlt habe, und sie dabei selbst angegeben hat, an einem 

Burnout zu leiden (vgl. Bf-act. 7 [S 18 142]). Dasselbe tat sie anlässlich 

der Begutachtung durch Dr. med. D._____ im Rahmen der biografischen 

Anamnese kund (vgl. S. 20 des Gutachtens). Darüber hinaus hat Dr. med. 

D._____ auch dem damaligen Schweregrad der Depression Rechnung 

getragen, indem er im Gutachten ausführte, im 2009 sei erstmalig eine 

depressive Episode diagnostiziert worden, zunächst mit einem 

schwergradigen Ausmass, was dann auch zwei längere Klinikaufenthalte 

nach sich gezogen habe (vgl. S. 43). Dies steht im Einklang mit dem 

vorerwähnten Bericht vom 9. Juli 2009 von Dr. med. F._____, welche die 

Beschwerdeführerin seit Februar 2009 behandelte (vgl. Bf-act. 7 S. 1 [S 

18 142] und Bf-act. 19 S. 1), wonach der psychische Zustand damals nach 

- 20 -

wie vor schlecht gewesen sei und eine schwere Depression vorgelegen 

habe (vgl. Bf-act. 19 S. 2).

4.7.1. Nicht durchzudringen vermag die Beschwerdeführerin des Weiteren, wenn 

sie vorbringt, der Gutachter habe keine Abwägung vorgenommen, ob ihr 

Leiden Krankheitswert habe oder nicht. Dabei übersieht sie, dass Dr. med. 

D._____ auf die Frage, ob die abdominale Dermatochalasis psychische 

Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, geantwortet hat, dass 

die Beschwerdeführerin seit Jahren unter einer depressiven Symptomatik 

mit zwischenzeitlich deutlicher Chronifizierung leide. Wie bereits erwähnt, 

seien die Jahre nach der Magenbypass-Operation zunächst durch den 

Tod der Mutter und dann noch durch die deutlichen Beschwerden 

aufgrund der HWS-Problematik geprägt gewesen, was die psychische 

Situation der Beschwerdeführerin immer wieder belastet habe. Ab März 

2018 sei das Thema der überschüssigen Bauchhaut in den Vordergrund 

getreten. Die Beschwerdeführerin habe einen Leidensdruck verspürt. Aus 

gutachterlicher Sicht sei diese Thematik auch zunehmend in den 

Vordergrund gerückt, weil sie sich nach all den körperlichen 

Einschränkungen wieder vermehrt auf ihren eigenen Körper habe 

konzentrieren können. Dies habe aber nicht zu einer erneuten 

Verschlechterung der depressiven Symptomatik oder einer Zunahme der 

Behandlungsfrequenz geführt, so dass die von ihr empfundene Belastung 

normalpsychologisch völlig nachvollziehbar sei. Eine Verschlechterung 

bilde sich aus den zur Verfügung gestellten Unterlagen nicht ab. Die 

Beschwerdeführerin habe aus gutachterlicher Sicht nicht stärker als ein 

gedachter Durchschnitt von Personen, die eine ähnliche Geschichte nach 

einer Magenbypass-Operation haben, gelitten (vgl. S. 47 f.). Angesichts 

dieser Bezugnahme auf den Durchschnitt einer Personengruppe mit 

vergleichbarer Leidensgeschichte und die fehlenden Hinweise auf eine 

Intensivierung der medizinischen Behandlungsbedürftigkeit ist auch im 

Lichte der vorerwähnten rechtlichen Kriterien für die Annahme einer 

- 21 -

psychischen Beeinträchtigung mit Krankheitswert (vgl. dazu vorstehende 

Erwägung 3.3) nicht zu beanstanden, wenn Dr. med. D._____ 

zusammenfassend feststellte, dass die abdominale Dermatochalasis im 

Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit 

Krankheitswert verursacht habe (vgl. S. 48). So ist denn auch aktenkundig, 

dass die Behandlungsintensität gemäss Abrechnungssystem der 

Beschwerdegegnerin über die Jahre stetig abgenommen hat: Waren es im 

Jahr 2016 noch 23 Sitzungen, sank die Anzahl Sitzungen im Jahr 2017 

auf 15 und im Jahr 2018 auf zehn, bevor in den Jahren 2019 und 2020 

jeweils nur noch sechs Sitzungen stattfanden (vgl. Schreiben von Dr. med. 

C._____ vom 26. Oktober 2020 [beschwerdegegnerische Beilage 1 im 

Verfahren vor Bundesgericht]). In diesem Sinne räumte denn auch die die 

Beschwerdeführerin seit Herbst 2019 behandelnde Psychiaterin Dr. med. 

E._____ in ihrer Stellungnahme vom 13. April 2021 ein, dass sie die 

Beschwerdeführerin seither ambulant in lockeren Abständen in der 

psychosomatischen Sprechstunde sehe (vgl. Bf-act. 22). Gleichermassen 

gab die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung selbst an, sie 

habe bei Dr. med. E._____ hauptsächlich Termine abgemacht, um über 

die Medikamente zu sprechen (vgl. S. 20 des Gutachtens vom 20. Januar 

2022). Schliesslich vermag auch die Aussage von Dr. med. E._____ in 

ihrem Schreiben vom 13. April 2021, wonach die überschüssige Haut am 

Bauch einer der Faktoren gewesen sei, weshalb sich die Depression nicht 

verbessert habe (Hervorhebung durch das Gericht), keine erheblichen 

Zweifel an der Feststellung von Dr. med. D._____, wonach die abdominale 

Dermatochalasis im Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen 

Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, zu erwecken. Im 

Zusammenhang mit den als aufrechterhaltender Faktor für die depressive 

Symptomatik angeführten Folgen der bariatrischen Operation sei zudem 

auf die Ausführungen zum Leidensdruck der Beschwerdeführerin nach der 

im Januar 2021 durchgeführten Abdominalplastik unter nachstehender 

Erwägung 4.7.5, 2. Absatz, verwiesen.

- 22 -

4.7.2. Hinzu kommt, dass sich Dr. med. D._____ im Gutachten vom 20. Januar 

2022 unter Berücksichtigung der Angaben der Beschwerdeführerin dazu 

geäussert hat, wie sich der mit der Bauchfettschürze einhergehende 

Leidensdruck manifestiert hat. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin 

habe berichtet, dass sie nach der Magenbypass-Operation zunächst mit 

der Gewichtsabnahme zufrieden gewesen sei, dies aber im Verlauf zu 

einer zunehmenden Belastung geführt habe, weil sie sich weiterhin in 

ihrem Körper nicht wohl gefühlt habe. Sie sei weiterhin nicht in der Lage 

gewesen, die Kleider anzuziehen, die sie gerne gewollt habe. Sie habe 

sich weiterhin vor ihrem Mann, aber auch anderen Menschen geschämt, 

und habe weiterhin keinen Bikini anziehen können, so dass sie 

zunehmend unter dieser Symptomatik gelitten habe (vgl. S. 42). Zudem 

berichtete die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung, dass sie 

vor der Hautoperation unter der Dusche immer frustriert gewesen und 

nicht mehr Baden gegangen sei (vgl. S. 28). Diesen konkreten Angaben 

zum Leidensdruck konnte indes bereits das Bundesgericht in seinem Urteil 

9C_246/2020 vom 4. März 2021 nicht entnehmen, dass die abdominale 

Dermatochalasis krankheitswertige Folgen gezeitigt hätte (vgl. dortige 

E.7.1 des Urteils).

4.7.3. Bereits aus diesen Gründen kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt 

werden, wenn sie weiter vorbringt, es sei nicht nachvollziehbar, dass es 

aufgrund des überschüssigen Bauchfetts nicht zu einer tatsächlichen 

Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. Dabei 

übersieht sie, dass sich Dr. med. D._____ eingehend mit den konkreten 

Erscheinungsformen der depressiven Symptomatik im Zeitpunkt, als die 

abdominale Dermatochalasis noch bestanden hatte, auseinandergesetzt 

und im Ergebnis eine Verschlechterung verneint hat. So führte er aus, es 

habe sich damals durchaus ein Leidensdruck gezeigt, der aber aus 

gutachterlicher Sicht normalpsychologisch nachvollziehbar sei. Die 

Beschwerdeführerin habe auch zum damaligen Zeitpunkt unter einer 

- 23 -

raschen Ermüdbarkeit sowie Aufmerksamkeits- und 

Konzentrationsstörungen gelitten. Nichtsdestotrotz sei sie in der Lage 

gewesen, sich mit den Möglichkeiten einer Operation vertieft 

auseinanderzusetzen und auch zu recherchieren, wo sie durchführbar 

wäre. Das Bewusstsein sei zum damaligen Zeitpunkt sicherlich nicht 

beeinträchtigt gewesen, ebenfalls nicht die Orientierung. Die 

Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen seien auf 

die langjährige depressive Symptomatik zurückzuführen. Neben der 

gedanklichen Einengung auf ihren Körper und das Gefühl, dass wenn sie 

die Operation hinter sich habe, es ihr dann gänzlich gut gehen werde und 

sie eine Chance auf eine Remission ihrer Depression hätte, fänden sich 

keine Hinweise auf formale Denkstörungen. Ebenso wenig bestünden 

Hinweise auf Befürchtungen oder Zwänge oder ein wahnhaftes Erleben. 

Auch Ich-Störungen im Sinne von Gedankeneingebung oder 

Gedankenausbreitung fänden sich nicht. Die affektive Grundstimmung sei 

damals auch grundsätzlich dysphor und gedrückt gewesen. Der Antrieb 

sei, wie auch in den Jahren davor, durch die depressive Symptomatik 

vermindert gewesen, verbunden mit Schlafstörungen (vgl. S. 47). 

4.7.4. Darüber hinaus führte Dr. med. D._____ in Präzisierung des bereits 

Erwähnten zur Ausprägung der depressiven Symptomatik (vgl. 

vorstehende Erwägung 4.7.3) aus, dass die seit dem Jahr 2016 

bestehende leichte depressive Störung im Verlauf, vor allem nach dem 

Tod der Mutter, eine Verschlechterung nach sich gezogen habe, so dass 

vermutlich in der zweiten Jahreshälfte 2016 die damalige Einschätzung 

bei einer mittelgradigen Depression gewesen wäre. Mithilfe der 

psychotherapeutischen Behandlung sei es dann aber zu einer erneuten 

Verbesserung der Symptomatik gekommen, so dass ab Mai 2017 die 

Medikamente hätten ausgeschlichen werden können, und man davon 

ausgehen könne, dass damals auch schon wieder nur noch eine 

leichtgradige Depressivität vorgelegen habe. Für den weiteren Verlauf 

- 24 -

fänden sich keine Hinweise darauf, dass es noch einmal zu einer 

markanten Verschlechterung gekommen wäre, auch nicht, nachdem ab 

etwa März 2018 das Thema der überschüssigen Bauchhaut in den 

verstärkten therapeutischen Fokus gerückt sei. Die Beschwerdeführerin 

habe zweifelsohne unter der Symptomatik gelitten, ohne dass sich aber 

eine markante Verschlechterung auf psychischer Ebene abgebildet hätte 

(vgl. S. 46). Soweit die Beschwerdeführerin die gutachterliche Feststellung 

zum Ausschleichen der Psychopharmaka damit zu entkräften versucht, 

dass aus dem Bericht vom 14. September 2016 hervorgehe, dass zu 

jenem Zeitpunkt sehr wohl noch Antidepressiva nach der Magenbypass-

Operation notwendig gewesen seien (vgl. hierzu S. 29 der 

fächerübergreifenden Aktenzusammenfassung im estimed-Gutachten 

vom 27. Oktober 2021), verfängt ihr Einwand nicht. Denn dieser Bericht 

bezieht sich auf einen Zeitpunkt kurz nach dem bariatrischen Eingriff und 

dem Tod der Mutter, welcher auch gemäss der gutachterlichen 

Einschätzung von Dr. med. D._____ zu einer Verschlechterung der 

depressiven Symptomatik, vermutlich auf eine mittelgradige Depression, 

geführt hat, weshalb naheliegt, dass dieser psychische Zustand einer 

entsprechenden psychopharmakologischen Behandlung bedurfte. Dr. 

med. D._____ geht denn auch gestützt auf den Verlaufsbericht von Dr. 

med. F._____ vom 15. Mai 2017 davon aus (vgl. hierzu S. 38 des 

Gutachtens vom 20. Januar 2022), dass die Beschwerdeführerin erst ab 

Mai 2017 die Medikamente ausschleichen konnte, wobei die 

psychopharmakologische Behandlung in der Folge aufgrund der 

überschüssigen Bauchhaut nicht wieder eingeleitet bzw. erhöht werden 

musste. Zudem geht aus dem Gutachten vom 20. Januar 2022 hervor, 

dass die von der Beschwerdeführerin noch eingenommenen Medikamente 

(Trittico und Zolpidem) aufgrund von Schlafproblemen und nicht wegen 

der depressiven Symptomatik verabreicht werden (vgl. S. 52). Ausserdem 

besteht entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin angesichts der 

auch vom Gutachter eingeräumten vorübergehenden Verschlechterung 

- 25 -

der depressiven Symptomatik nach dem Tod der Mutter auch kein 

Widerspruch zur Abklärung vom 23. März 2017 durch den RAD im 

Rahmen des IV-Verfahrens, wenn dieser dannzumal auf eine leichte bis 

mittelgradige Episode schloss (vgl. Bf-act. 21). Insofern hätte sich auch 

keine gutachterliche Andersbeurteilung aufgedrängt, wenn Dr. med. 

D._____ davon Kenntnis gehabt hätte.

4.7.5. Da insoweit eine allfällige Exazerbation der depressiven Symptomatik – 

wenn dann – auf andere äussere Faktoren zurückzuführen war, erscheint 

es plausibel, wenn Dr. med. D._____ eine massgebliche Verschlechterung 

der Depressivität infolge der abdominalen Dermatochalasis verneinte (vgl. 

S. 51). Mangelt es bereits an auf die überschüssige Bauchhaut 

zurückzuführenden psychischen Beschwerden mit Krankheitswert, 

erscheint es schlüssig, dass solche auch nicht durch die inzwischen 

durchgeführte Abdominalplastik beseitigt werden können, obgleich sich 

bei der Beschwerdeführerin dadurch eine vermehrte Zufriedenheit 

eingestellt haben mag (vgl. hierzu S. 49 des Gutachtens vom 20. Januar 

2022). In diesem Zusammenhang weist Dr. med. D._____ denn auch zu 

Recht darauf hin, es falle auf, dass die Verbesserung ihres Erlebens in 

den verschiedenen Untersuchungsgesprächen im Rahmen der 

Begutachtung durch die estimed AG nicht zur Sprache gekommen sei (vgl. 

an selber Stelle im Gutachten). Der Erklärungsversuch der 

Beschwerdeführerin, wonach die Begutachtung zehn Monate nach der 

Abdominalplastik stattgefunden habe und diese ihr vorhergehendes Leid 

derart gelindert habe, dass nicht erstaune, wenn sie zu ihren früheren 

Problemen mit der Bauchschürze keine umfangreichen Angaben gemacht 

habe, vermag nicht zu überzeugen. Vielmehr ist mit Dr. med. D._____ 

davon auszugehen, dass anlässlich der Anamneseerhebung zu erwarten 

gewesen wäre, dass sie die Problematik der überschüssigen Bauchhaut 

neben der neuropsychologischen Untersuchung, in welcher sie die im 

Januar 2021 durchgeführte Hautstraffung erwähnt hat (vgl. S. 27 des 

- 26 -

neuropsychologischen estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021), 

auch anlässlich anderer Explorationsgespräche, insbesondere im 

Rahmen des psychiatrischen Teilgutachtens, einlässlich geschildert hätte, 

wenn sie dieses Thema und der damit einhergehende Leidensdruck über 

längere Zeit derart belastet hätte. Dies umso mehr als die Operation im 

Januar 2021 und die Explorationsgespräche zwischen Anfang Juni und 

Mitte September 2021 stattgefunden haben (vgl. S. 5 des estimed-

Gutachtens vom 27. Oktober 2021) und die Beschwerdeführerin 

anlässlich der aktuellen Begutachtung durch Dr. med. D._____ angab, 

sich nach der Operation deutlich wohler gefühlt zu haben und auch wieder 

in der Freizeit aktiver sowie häufig beim Baden gewesen zu sein (vgl. zum 

Ganzen S. 45 des Gutachtens vom 20. Januar 2022). 

Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung 

durch den Teilgutachter Psychiatrie der estimed AG vom 14. September 

2021 und somit rund acht Monate nach der im Januar 2021 durchgeführten 

Hautstraffung angab, immer noch "psychische Beschwerden" zu haben 

und nach einer schweren Depression mit Hospitalisation und 

anschliessender langer tagesklinischer Behandlung eine gewisse 

Restsymptomatik zu verspüren (vgl. S. 22 f., S. 33 und S. 37 f. des 

psychiatrischen estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Sie sei 

alle zwei Wochen in psychiatrischer Behandlung, wobei die Gespräche 60 

bis 90 Minuten dauerten (vgl. S. 28 des psychiatrischen estimed-

Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Auch anlässlich der Untersuchung 

durch den Teilgutachter Neurologie der estimed AG vom 17.  Juni 2021 

gab die Beschwerdeführerin an, dass die Depression das eigentliche 

Hauptproblem sei. Im Moment habe sie eine vergleichsweise eher gute 

Phase, aber immer noch sehr ausgeprägt (vgl. S. 17 des neurologischen 

estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Angesichts dessen stellt 

denn auch die von der Beschwerdeführerin und von Dr. med. E._____ in 

ihrer Stellungnahme vom 13. April 2021 vertretene Meinungsäusserung, 

- 27 -

wonach der Leidensdruck seit der Abdominalplastik offensichtlich jetzt 

weg zu sein scheine, keinen triftigen Grund dar, der geeignet wäre, die 

Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen.

5.1. Insgesamt erweisen sich die gutachterlichen Ausführungen in der 

Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge somit als einleuchtend 

und die gezogenen Schlussfolgerungen zum Gesundheitszustand sind 

nachvollziehbar begründet. Ferner ist das Gutachten von Dr. med. 

D._____ für die streitigen Belange umfassend. Eine ungenügende oder 

nicht gewissenhafte Abklärung der verschiedenen Phasen der 

depressiven Symptomatik der Beschwerdeführerin kann Dr. med. D._____ 

entgegen deren Auffassung nicht vorgeworfen werden.

5.2. Nach dem Gesagten bildet das Gerichtsgutachten vom 20. Januar 2022 

im Lichte der einschlägigen Rechtsprechung eine genügende 

beweiskräftige Grundlage, um die Frage nach den krankhaften 

Folgeerscheinungen der überschüssigen Bauchhaut als ästhetischer 

Mangel in zuverlässiger Weise entscheiden zu können. Gestützt darauf 

und die übrigen medizinischen Akten ist, wie dargelegt, überwiegend 

wahrscheinlich, dass die abdominale Dermatochalasis im hier 

massgeblichen Zeitraum bis zum Erlass des Einspracheentscheids am 

22. Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit 

Krankheitswert verursacht hat. Die Beschwerdegegnerin hat somit ihre 

Leistungspflicht für die Abdominalplastik zur Entfernung der 

überschüssigen Bauchhaut zu Recht verneint. Auf die weiteren 

Voraussetzungen, insbesondere den Aspekt der Wirtschaftlichkeit, 

braucht hier folglich nicht näher eingegangen zu werden. Dasselbe galt für 

die Beschwerdegegnerin im Einspracheverfahren.

6. Die Beschwerde erweist sich demnach als unbegründet und ist 

abzuweisen.

- 28 -

7.1. Gemäss aArt. 61 lit. a i.V.m. Art. 82a ATSG ist das kantonale 

Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – ausser bei mutwil-

liger oder leichtsinniger Prozessführung – kostenlos, weshalb für das vor-

liegende Verfahren keine Kosten erhoben werden (vgl. auch Art. 61 lit. fbis 

ATSG). 

7.2. Schliesslich ist noch über die Kosten des eingeholten psychiatrischen 

Gerichtsgutachtens von Dr. med. D._____ vom 20. Januar 2022 zu 

befinden.

Diesbezüglich ist zu beachten, dass gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG der 

Versicherungsträger die Kosten der Abklärung des Sachverhalts durch 

einen unabhängigen Sachverständigen übernimmt, wenn er die 

Massnahme angeordnet hat oder wenn diese für die Beurteilung des 

Anspruchs unerlässlich war. Dazu zählen nach Lehre und 

Rechtsprechung auch Gerichtsgutachten, die das Gericht einholen 

musste, weil die Abklärungen des Versicherers nicht ausreichend für die 

sachgerechte Beurteilung waren (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., 

Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 45 Rz. 27 ff.; BGE 143 V 269 E.6.2.1, 139 V 

496 [= Pra 3/2014 Nr. 32] E.4.4 und 137 V 210 E.4.4.2). Voraussetzung 

für die Auferlegung der Kosten an die Verwaltung ist, dass ein 

Zusammenhang besteht zwischen dem Untersuchungsmangel seitens der 

Verwaltung und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen 

(BGE 143 V 269 E.3.3). Dies trifft namentlich zu bei einem manifesten 

Widerspruch zwischen den verschiedenen ärztlichen Beurteilungen, ohne 

dass die Verwaltung diesen durch objektiv begründete Argumente 

entkräftet hat, wenn zur Klärung der medizinischen Situation notwendige 

Aspekte unbeantwortet geblieben sind oder auf eine Expertise abgestellt 

wurde, welche den Anforderungen an den Beweiswert ärztlicher 

Gutachten nicht genügte (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons 

Graubünden [VGU] S 18 60 vom 6. August 2020 E.11 m.H.a. BGE 140 V 

70 E.6.1, S 20 15 vom 1. Dezember 2020 E.9.1). Vorliegend hielt das 

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Bundesgericht in seinem Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 

zusammenfassend fest, keine der aktenkundigen medizinischen 

Stellungnahmen vermöge Grundlage für eine beweiswertig genügende, 

insbesondere umfassende und betreffend die medizinischen 

Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden (vgl. dortige 

E.7.3). Insofern rechtfertigt es sich aufgrund eines im Rahmen des 

Verwaltungsverfahrens der Beschwerdegegnerin anzulastenden 

Untersuchungsmangels, ihr die Kosten für das Gerichtsgutachten von 

CHF 3'560.-- zu überbinden.

III. Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Gerichtsgutachtens von CHF 3'560.-- gehen zu Lasten der 

B._____ SA. Im Übrigen werden für das vorliegende Verfahren keine Kos-

ten erhoben.

3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4. [Rechtsmittelbelehrung]

5. [Mitteilungen]