# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e6f3da8c-5feb-548c-8ddc-3faa652a7ea6
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-10-11
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 11.10.2021 KV 2021/3
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2021-3_2021-10-11.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2021/3

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 14.04.2022

Entscheiddatum: 11.10.2021

Entscheid Versicherungsgericht, 11.10.2021
Kostenübernahme für weiterführende Physiotherapie zu Recht verneint, da 
Physiotherapie als Behandlung für die geltend gemachten psychischen 
Leiden nicht medizinisch indiziert und folglich nicht zweckmässig ist; 
Abweisung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
vom 11. Oktober 2021, KV 2021/3). Das Bundesgericht ist auf die 
Beschwerde nicht eingetreten 9C_612/2021.

Entscheid vom 11. Oktober 2021

Besetzung

Versicherungsrichter Joachim Huber (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Christiane 

Gallati Schneider und Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt

Geschäftsnr.

KV 2021/3

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

gegen

B.___ AG,

Beschwerdegegnerin,

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Gegenstand

Versicherungsleistungen

Sachverhalt

A.  

A.___ (nachfolgend: Versicherter) war ab dem 1. Januar 2007 bei der B.___ AG 

obligatorisch krankenpflegeversichert (act. G1.1). Ab März 2015 war er aufgrund von 

Rückenproblemen in regelmässiger physiotherapeutischer Behandlung. Mit Verfügung 

vom 29. Mai 2019 hiess die B.___ ein Gesuch des Versicherten um Kostengutsprache 

für Physiotherapie für das Jahr 2019 im Umfang von maximal 3 Therapieserien zu 9 

Sitzungen gut. Diese Verfügung bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 11. 

September 2019. Dagegen erhob der Versicherte am 7. Oktober 2019 Beschwerde 

(vgl. Sachverhalt A.a, B.c, B.e und C.a des Entscheids des Versicherungsgerichts des 

Kantons St. Gallen vom 14. April 2020, KV 2019/21).

A.a. 

Dr. med. C.___, Facharzt FMH Psychiatrie/Psychotherapie, verordnete dem 

Versicherten am 6. Dezember 2019 eine zwei Mal pro Woche durchzuführende 

Physiotherapie zur "Behandlung funktioneller Schmerzen und Schmerzverstärkung 

durch Manualtherapie" bei psychischer Belastung (KV-act. 1). Am 16. Dezember 2019 

ersuchte er die B.___ um Kostengutsprache für diese adjuvante physiotherapeutische 

Behandlung bei Schmerzerkrankung/muskuloskelettalen somatischen Beschwerden 

bei rezidivierender depressiver Störung (KV-act. 2).

A.b. 

Am 27. Januar 2020 nahm Dr. med. D.___, Fachärztin für Physikalische Medizin 

und Rehabilitation sowie Allgemeine Innere Medizin, nach telefonischer Rücksprache 

mit Dr. C.___ eine vertrauensärztliche Beurteilung für die B.___ vor. Sie empfahl, 3 

Serien zu 9 Einzeltherapien pro Jahr zu übernehmen. Dr. C.___ sei damit 

einverstanden. Anschliessend könne der Versicherte MTT (Medizinische 

Trainingstherapie) machen, dies sei zumutbar (KV-act. 3 i.V.m. Aktenverzeichnis der 

B.___).

A.c. 

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Am 31. Januar 2020 erteilte die B.___ "in Anbindung an das psychiatrisch-

psychotherapeutische Behandlungskonzept" dem Versicherten Kostengutsprache für 

eine adjuvante, manualtherapeutische Physiotherapie von 3 Serien zu 9 Sitzungen für 

die Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember 2020 (KV-act. 4).

A.d. 

Zwischen dem 9. Januar und 30. März 2020 besuchte der Versicherte 18 

Physiotherapiesitzungen im Physiozentrum F.___ (KV-act. 5 f.).

A.e. 

Mit Entscheid vom 14. April 2020 wies das Versicherungsgericht die Beschwerde 

des Versicherten vom 7. Oktober 2019 gegen den Einspracheentscheid der B.___ vom 

11. September 2019 ab (KV 2019/21). Dies insbesondere gestützt auf ein 

rheumatologisches Gutachten von Dr. med. E.___, Fachärztin für Innere Medizin spez. 

Rheumaerkrankungen, vom 22. März 2019, gemäss welchem mit überwiegender 

Wahrscheinlichkeit davon auszugehen war, dass keine rheumatologische Diagnose 

vorlag, welche einen Anspruch auf Physiotherapie-Leistungen über 3 Serien zu 9 

Sitzungen pro Jahr rechtfertigte (E. 3 des genannten Entscheids).

A.f. 

Ebenfalls am 14. April 2020 verordnete Dr. C.___ dem Versicherten erneut eine 

zwei Mal pro Woche durchzuführende manuelle Physiotherapie zur Behandlung 

funktioneller Schmerzen bei psychischer Belastung (KV-act. 7, Beilage 2). Gleichentags 

wandte er sich mit dem entsprechenden Kostengutsprachegesuch für diese adjuvante 

physiotherapeutische Behandlung bei Schmerzerkrankung/muskuloskelettalen 

somatischen Beschwerden bei rezidivierender depressiver Störung an die B.___ (KV-

act. 7).

A.g. 

Mit E-Mail vom 15. April 2020 empfahl der den Versicherten behandelnde 

Physiotherapeut vom Physiozentrum F.___ gegenüber Dr. C.___ für die physische und 

psychische Gesundheit des Versicherten eine Weiterführung der Physiotherapie (KV-

act. 7, Beilage 1).

A.h. 

Am 21. April 2020 notierte Vertrauensärztin Dr. D.___, sie würde sich an die 

Empfehlung gemäss Telefonat mit Dr. C.___ mit 3 Serien zu 9 Sitzungen halten (vgl. 

Bstb. A.c). Weitere Therapien mit der gleichen Indikation empfehle sie nicht mehr zu 

übernehmen (KV-act. 8). Gestützt darauf hielt die B.___ mit Schreiben vom 27. April 

A.i. 

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B.  

C.  

2020 an ihrer Kostengutsprache vom 31. Januar 2020 mit einem Jahreskontingent von 

27 Sitzungen für das Jahr 2020 fest (KV-act. 9).

Am 29. April 2020 nahm Dr. D.___ eine vertrauensärztliche Beurteilung des 

Kostengutsprachegesuchs vom 14. April 2020 vor (KV-act. 8).

A.j. 

Mit der nicht gemäss Gesuch vom 14. April 2020 erteilten Kostengutsprache 

zeigte sich der Versicherte mit E-Mail vom 7. Mai 2020 als nicht einverstanden (KV-act. 

10).

A.k. 

Mit Schreiben vom 22. Mai 2020 wandte sich die B.___ mit Fragen an Dr. C.___ 

(KV-act. 12). Der Arzt beantwortete diese mit E-Mail vom 25. Mai 2020 (KV-act. 14 S. 5 

ff.). Weitere Informationen liess Dr. C.___ der B.___ mit E-Mail vom 25. Juni 2020 

zukommen (KV-act. 14 S. 3).

A.l. 

Mit Verfügung vom 17. August 2020 wies die B.___ das Gesuch um 

Kostengutsprache vom 14. April 2020 ab (act. G1.3).

A.m. 

Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 17. September 2020 mit 

Ergänzung vom 23. Oktober 2020 Einsprache (act. G1.2).

B.a. 

Am 21. Dezember 2020 erstattete Dr. med. G.___, Facharzt für Psychiatrie und 

Psychotherapie, eine vertrauensärztliche Beurteilung für die B.___ (KV-act. 15).

B.b. 

Mit Entscheid vom 29. März 2021 wies die B.___ die Einsprache des Versicherten 

ab (act. G1.1).

B.c. 

Dagegen erhob der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 6. Mai 2021 

Beschwerde und beantragte unter Kosten- und Entschädigungsfolge was folgt: 1. Der 

Einspracheentscheid vom 29. März 2021/6. April 2021 (gemeint: Zugangsdatum vom 

13. April 2021, vgl. Rz. 5 auf S. 4 der Beschwerde in act. G1) sei aufzuheben und die 

B.___ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei anzuweisen, die gesetzlichen Leistungen 

zu erbringen. Sie habe den Verordnungen des zuständigen Facharztes Dr. C.___, 

C.a. 

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Erwägungen

1.  

welche dieser zu aktualisieren habe, stattzugeben. 2. Die bereits mehrmals beantragte 

vollumfängliche Akteneinsicht sei zu bestätigen und die Beschwerdegegnerin sei 

anzuweisen, die vollumfängliche Akteneinsicht komplett und umgehend zu gewähren. 

Ebenso habe sie dem Gericht die gesamte Aktenlage zu editieren. (3. fehlt) 4. Die 

involvierten Fachpersonen seien zu befragen respektive es seien deren fachkundige 

Berichte einzuholen. 5. Dem Antrag bei der Beschwerdegegnerin auf eine unabhängige 

neutrale "second opinion" sei stattzugeben und die Beschwerdegegnerin sei 

anzuweisen, dies zu ermöglichen. 6. Gegebenenfalls sei ihm die unentgeltliche 

Rechtsverbeiständung zu gewähren, da dieser Fall mittlerweile unverhältnismässig 

andauere und für ihn unübersichtliche Ausmasse erreicht habe (act. G1).

Mit Beschwerdeantwort vom 28. Mai 2021 beantragte die Beschwerdegegnerin 

unter Kosten- und Entschädigungsfolgen Abweisung der Beschwerde (act. G3).

C.b. 

Mit Replik vom 1. Juli 2021 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen 

vollumfänglich fest, verwies auf das in der Beschwerde Dargelegte und beantragte 

erneut Zeugenbefragungen seiner behandelnden Ärzte/Therapeuten respektive die 

Einholung von deren Berichten (act. G5).

C.c. 

Am 11. August 2021 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die Erstattung einer 

Duplik (act. G7).

C.d. 

Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der 

Einspracheentscheid vom 29. März 2021, dem die Verfügung vom 17. August 2020 

zugrunde liegt. Mit dieser Verfügung hat die Beschwerdegegnerin eine 

"Kostengutsprache für die Verlängerung der Kostengutsprache vom 31. Januar 2020 

für eine adjuvant physiotherapeutische Behandlung bei Schmerzerkrankung/

muskuloskelettalen somatischen Beschwerden bei rez. depressiver Störung" abgelehnt 

(act. G1.3). Damit hat sie die von Dr. C.___ am 14. April 2020 verordnete 

Physiotherapie (zwei Mal wöchentlich für weitere 3 Serien zu 9 Sitzungen gemäss KV-

act. 7, Beilage 2) abgelehnt und keine quantitative Erweiterung der für das Jahr 2020 

bereits zugestandenen Physiotherapie vorgenommen. Zu prüfen ist folglich, ob die 

Beschwerdegegnerin die Kosten für die Physiotherapie im am 14. April 2020 geltend 

1.1. 

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2.  

gemachten Umfang im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) 

zu Recht verneint hat. Nicht Verfahrensgegenstand bildet demgegenüber die mit 

Kostengutsprache vom 31. Januar 2020 dem Beschwerdeführer zugestandenen 3 

Serien zu 9 Physiotherapiesitzungen, zumal diese Zusprache in Rechtskraft erwachsen 

ist und sich damit der Überprüfungsbefugnis des Gerichts entzieht.

Soweit der Beschwerdeführer bezüglich der Akteneinsicht und Zustellung von 

Aktenkopien durch die Beschwerdegegnerin sinngemäss eine Verletzung des 

rechtlichen Gehörs rügt (act. G1, Antrag Ziff. 2), kann ihm nicht gefolgt werden. Er 

macht keinerlei Angaben dazu, in welche konkreten Aktenstücke ihm keine Einsicht 

gewährt worden sein soll. Was das vorliegende Verfahren anbelangt, ist nicht 

ersichtlich, welche Aktoren dem Gericht nicht vorgelegen haben sollen. Vom 

umfassenden Akteneinsichtsrecht im Gerichtsverfahren hat der Beschwerdeführer 

keinen Gebrauch gemacht (siehe act. G4). Dem Beschwerdeführer wäre es ohne 

Weiteres möglich gewesen, Einsicht in die Akten zu nehmen; eine Verletzung des 

Anspruchs des Beschwerdeführers auf rechtliches Gehör liegt nicht vor.

1.2. 

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen (Art. 25 Abs. 1 i.V.m. Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 

[KVG; SR 832.10]). Als Krankheit gilt dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen oder 

geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische 

Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat 

(Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts; ATSG, SR 830.1).

2.1. 

Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die 

Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind 

unter anderem die von Personen auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder 

einer Ärztin erbrachten ambulanten Untersuchungen, Behandlungen und 

Pflegemassnahmen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, welche auf 

ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, gehören unter anderem auch 

Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. a der Verordnung über 

die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Leistungen sind jedoch nicht schon dann 

zu vergüten, wenn sie der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer 

Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und in diesem Sinne medizinisch indiziert sind, 

sondern nur und soweit sie auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind 

2.2. 

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(abgekürzt: WZW; Art. 32 Abs. 1 KVG; Urteil des Bundesgerichts vom 22. Juli 2014, 

9C_143/2014, E. 2.3). Die WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. hierzu BGE 

128 V 159 E. 5a/bb).

Die Zweckmässigkeit einer Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG beurteilt sich 

nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, 

unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 

Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen 

Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen 

Indikation der Leistung. Fehlt im Einzelfall die medizinische Indikation für eine 

bestimmte Massnahme, kann nur der Verzicht darauf zweckmässig sein (Gebhard 

Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 

3. Aufl., Rz. 331 ff. mit Hinweisen, wobei der Autor die Frage aufwirft, ob es sich bei 

dieser Begründung um eine Tautologie handelt).

2.3. 

Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen 

Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für 

Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten 

hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach 

Art. 5 Abs. 1 Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) erfasst sind 

(Art. 33 Abs. 2 KVG). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV 

festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den 

Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Urteil des 

Bundesgerichts 9C_374/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 3.2 mit Hinweisen; näher 

dazu zudem die nachfolgende Erwägung).

2.4. 

Die Versicherung übernimmt gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV je ärztliche Anordnung die 

Kosten von höchstens 9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 

36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt 

werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt 

oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die 

Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin 

prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer 

bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung 

fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).

2.5. 

Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die 

urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln 

2.6. 

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3.  

sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig 

davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten.

Die medizinische Aktenlage stellt sich folgendermassen dar:3.1. 

Dr. C.___ ersuchte am 16. Dezember 2019 um Kostengutsprache für eine 

adjuvante physiotherapeutische Behandlung bei Schmerzerkrankung/

muskuloskelettalen somatischen Beschwerden bei rezidivierender depressiver Störung. 

Der Beschwerdeführer habe bis Februar 2015 und wieder ab 1. März 2019 in seiner 

integriert psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung gestanden. Seiter seien 30 

Sitzungen erfolgt. Es bestehe eine anhaltende Belastungssituation bei schwer 

pflegebedürftigem Sohn mit Z.___ und damit im Zusammenhang stehender affektiver 

Störung auf dem Hintergrund einer Persönlichkeitsakzentuierung und rezidivierenden 

depressiven Störung (KV-act. 2 S. 1). Als Diagnose nannte er eine gemischte 

Anpassungsstörung bei akzentuiert emotional instabilen Persönlichkeitszügen (KV-act. 

2 S. 3).

3.2. 

Dr. D.___ notierte am 27. Januar 2020 nach einem Telefonat mit Dr. C.___, der 

Versicherte sei laut dessen Auskunft über die körperlichen Beschwerden zugänglich 

und behandelbar. Eine Physiotherapie sei aus psychiatrischer Sicht medizinisch 

indiziert. Es beständen keine internistischen und keine rheumatologischen objektiven 

Befunde oder Funktionseinschränkungen, welche eine Physiotherapie begründen 

würden. Der Psychiater bitte darum, einen Kompromiss mit dem Beschwerdeführer 

einzugehen. Vor diesem Hintergrund empfahl Dr. D.___ maximal 3 Serien zu 9 

Sitzungen pro Jahr zu übernehmen. Der Psychiater sei damit einverstanden. 

Anschliessend sei dem Beschwerdeführer eine MTT zumutbar (KV-act. 3). Am 31. 

Januar 2020 gewährte die Beschwerdegegnerin alsdann Kostengutsprache für 3 Serien 

zu 9 Sitzungen vom 1. Januar bis 31. Dezember 2020 (KV-act. 4).

3.3. 

Am 14. April 2020 ersuchte Dr. C.___ um "Verlängerung" der Kostengutsprache 

vom 31. Januar 2020. Die psychische Belastung äussere sich parallel wellenförmig in 

den muskuloskelettalen Beschwerden abhängig von geglückten 

Bewältigungsstrategien. Es werde um Fortführung der adjuvanten 

manualtherapeutischen Physiotherapie zur Stabilisierung der erreichten 

Verbesserungen ersucht. Der Physiotherapie sei ein wesentlicher Teil der 

psychophysischen Verbesserungen der letzten Monate geschuldet. Die 

3.4. 

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Verbesserungen liessen sich auch aus dem Verlaufsbericht des Physiozentrums F.___ 

ablesen (KV-act. 7).

Mit E-Mail vom 15. April 2020 erklärte der den Beschwerdeführer behandelnde 

Physiotherapeut vom Physiozentrum F.___, der Allgemeinzustand habe sich leicht 

verbessert. Die Schmerzen hätten sich auf der VAS Skala zwischen 1 und 3 Punkten 

reduziert je nach Problemregion. Die Schmerzbehandlung durch Faszientherapie zeige 

eine leichte Wirkung. Für die physische und psychische Gesundheit des 

Beschwerdeführers empfehle er eine Weiterführung der Physiotherapie (KV-act. 7).

3.5. 

Dr. D.___ notierte am 29. April 2020, beim Beschwerdeführer handle es sich 

ausschliesslich um eine psychiatrische Diagnose. Die Physiotherapie diene einzig zur 

Verbesserung des psychischen Zustandes des Beschwerdeführers über den 

körperlichen Zugang und diene als begleitende Therapie zur psychiatrischen 

Dauerbehandlung. Der Beschwerdeführer sei im Alltag selbständig, er sei vollzeitig 

berufstätig und laut Dr. C.___ bewege er sich regelmässig im Freien und mache 

selbständig Sport. Deshalb sei die Durchführung eines Programms in eigener Regie 

absolut zumutbar. Mit der Anleitung durch den Physiotherapeuten und die Kontrolle im 

Rahmen des Kontingents von 3 Serien zu 9 Sitzungen pro Jahr sollte es dem 

Beschwerdeführer möglich sein, zusätzlich sein eigenes Programm korrekt und 

regelmässig durchzuführen. Eine Erhöhung der physiotherapeutischen Einzeltherapie 

sei medizinisch nicht indiziert und erfüllte nicht die WZW-Kriterien (KV-act. 8).

3.6. 

Mit E-Mail vom 25. Mai 2020 erklärte Dr. C.___ auf Nachfrage der 

Beschwerdegegnerin, die psychosomatischen körperlichen Beschwerden des 

Beschwerdeführers hätten auf die physiotherapeutische Behandlung gut 

angesprochen. Im Sinne der Effizienz sei aus psychiatrischer Sicht eine weiterführende 

adjuvante Behandlung des psychiatrischen Grundleidens ausgewiesen. Die psychische 

Stabilität des Beschwerdeführers im Rahmen einer komplexen Belastungssituation sei 

durch diese Behandlung wesentlich mitverantwortlich für das bis jetzt positive 

Ansprechen auf die psychiatrische Behandlung. Die von ihm erfolgte Zustimmung zur 

Begrenzung der Physiotherapiesitzungszahl auf 27 Sitzungen für das Jahr 2020 sei auf 

den Vorschlag von Dr. D.___ hin erfolgt. Der individuelle Krankheitsverlauf sei für keinen 

Arzt vorhersehbar. Insofern würden ärztliche Behandlungen dem Verlauf der 

Erkrankung folgen im Sinne der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit. Im Rahmen 

psychischer Erkrankungen seien funktionell-psychosomatische Begleiterkrankungen 

häufig. Das Ansprechen auf adjuvante Therapien sei für den Verlauf der psychiatrischen 

Grunderkrankung teils erheblich von Bedeutung. Die Verhütung von depressiven 

Episoden, Hospitalisationen und Psychopharmakatherapien sowie die 

3.7. 

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4.  

Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit könnten wesentlich beeinflusst werden (KV-act. 

14 S. 5 f.).

Einer weiteren E-Mail von Dr. C.___ an die B.___ vom 25. Juni 2020 ist die folgende 

Begründung für das "Kostenverlängerungsgesuch" vom 14. April 2020 zu entnehmen: 

Schwere histrionisch-paranoide Persönlichkeitsstörung mit Somatisierung 

(Myogelosen) und rezidivierenden depressiven Episoden. Im Rahmen der laufenden 

integriert psychiatrisch-psychotherapeutischen Sitzungen sei eine adjuvante 

physiotherapeutische Behandlung sehr effektiv auf die Kompensation der Erkrankung 

und Verhütung von Erregungszuständen und paranoiden Durchbrüchen, 

Bedrohlichkeiten und Hospitalisationen gewesen (KV-act. 14 S. 3).

3.8. 

Dr. G.___ verfasste am 21. Dezember 2020 eine vertrauensärztliche psychiatrische 

Beurteilung. Er gelangte zum Schluss, dass sich aus fachpsychiatrischer Sicht keine 

Indikation für eine hochfrequente Physiotherapie nachvollziehen lasse. Wenn eine 

affektive Symptomatik bestehe, dann lasse sich diese entsprechend den Leitlinien zur 

Behandlung affektiver Störungen psychopharmakologisch und psychotherapeutisch 

behandeln. Bei Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung kämen vornehmlich 

psychotherapeutische Strategien zum Zug, wobei punktuell zur Behandlung gewisser 

Beschwerden durchaus auch Psychopharmaka verwendet werden könnten. Eine 

hochfrequente Physiotherapie sei bei solchen Störungen nicht indiziert. Zudem sei 

darauf hinzuweisen, dass aus fachpsychiatrischer Sicht die aktuelle Strategie einer 

konstanten Linderung der Beschwerden nicht unbedingt sinnvoll erscheine. Dies 

erschwere die Auseinandersetzung mit wichtigen Fragen, wie beispielsweise die 

Betreuung des Sohnes zu gestalten wäre. Offenbar wirke momentan noch die 

Linderung durch die Physiotherapie. Jedoch sei zu befürchten, dass, wenn weiterhin 

die belastende Situation im Alltag nicht gebessert werde, es dann schliesslich doch zu 

nicht mehr gut behandelbaren Schmerzen komme. Insofern sei diese hochfrequente 

Physiotherapie potenziell sehr kontraproduktiv und löse das Grundproblem nicht. Es 

handle sich bei der Physiotherapie nicht um eine Behandlung der geltend gemachten 

Störungen. Sie sei nicht zielführend und könnte den Beschwerdeführer daran hindern, 

sich ernsthaft mit der bestehenden Problematik auseinanderzusetzen, und so zu einer 

Verschlechterung beitragen (KV-act. 15).

3.9. 

Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten 

Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, 

Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche 

4.1. 

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Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 

und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der 

Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems 

oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie 

zugänglich sind, erbracht werden.

Aus den Akten ist zu schliessen, dass die Beschwerdegegnerin ab März 2015 bis 

und mit dem Jahr 2018 die gesetzlichen Leistungen für die dem Beschwerdeführer von 

den behandelnden Ärzten aus physischen Gründen verordnete 

Physiotherapiesitzungen erbracht hat (vgl. Sachverhalt A.a des Entscheids des 

Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. April 2020, KV 2019/21). Für 

das Jahr 2019 hat sie ihre Leistungen insbesondere gestützt auf ein rheumatologisches 

Gutachten von Dr. E.___ vom 22. März 2019 auf 3 Serien zu 9 Sitzungen beschränkt. 

Das Versicherungsgericht erwog im genannten Entscheid vom 14. April 2020, gestützt 

auf das überzeugende Gutachten von Dr. E.___ sei mit überwiegender 

Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass keine Diagnose vorliege, welche einen 

Anspruch des Beschwerdeführers auf Physiotherapie-Leistungen über die mit 

Verfügung vom 29. Mai 2019 erteilte Kostengutsprache (3 Serien zu 9 Sitzungen; vgl. 

Sachverhalt A.a und A.f) hinaus rechtfertigte. Weder aus den Vorbringen des 

Beschwerdeführers noch aus den Akten ergäben sich Hinweise darauf, dass Dr. E.___ 

objektive Gesichtspunkte ausser Acht gelassen hätte oder ihre Begutachtung nicht 

lege artis erfolgt wäre. Unter diesen Umständen bestehe kein Anlass, von der 

beweiskräftigen Beurteilung der Gutachterin abzuweichen (KV 2019/21, E. 3.2 bis 3.5). 

Es ist keine fachärztliche Beurteilung aktenkundig, welche eine nach der Begutachtung 

durch Dr. E.___ eingetretene Verschlechterung der rheumatologischen/orthopädischen 

Situation des Beschwerdeführers vermuten lassen würde. Dr. C.___ macht denn in 

seinem Kostengutsprachegesuch auch nichts dergleichen geltend. Vielmehr 

begründete er die Notwendigkeit der (intensiveren als der zugestandenen) 

Physiotherapie neu mit psychiatrischen Diagnosen. Folglich ist mit Dr. D.___, Dr. G.___ 

(zu den vertrauensärztlichen Stellungnahmen vgl. nachfolgend E. 4.3) und der 

Beschwerdegegnerin davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer nach wie vor 

keine eine mehr als 3 Serien zu 9 Sitzungen umfassende Physiotherapie bedingende 

Diagnose aus rheumatologischer Sicht vorliegt. Hieran vermag auch die vom 

Beschwerdeführer angeführte Gesamtsituation (vgl. act. G1, S. 6 Rz. 4) nichts zu 

ändern, welche von Dr. D.___ ohnehin bereits berücksichtigt worden ist (vgl. hierzu 

nachfolgend E. 4.3). Darüber hinaus weist Dr. G.___ in nachvollziehbarer Weise - wie 

anscheinend bereits Dr. E.___ in ihrem Gutachten vom 22. März 2019 (vgl. 

vorgenannten Entscheid des Versicherungsgerichts KV 2019/21, E. 3.3) - darauf hin, 

4.2. 

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dass die Symptomlinderung durch Physiotherapie die Gesamtsituation des 

Beschwerdeführers verschlechtern könnte, da keine Auseinandersetzung mit der 

belastenden Situation im Alltag stattfinde (KV-act. 15 S. 2).

Die Kostenübernahme für mehr als 36 Sitzungen umfassende 

physiotherapeutische Behandlungen unterliegt der formellen Anforderung der 

vertrauensärztlichen Überprüfung im Sinne von Art. 5 Abs. 4 KLV (vgl. vorstehend 

E. 2.5). Da der Beschwerdeführer seit März 2015 physiotherapeutische Behandlungen 

in Anspruch nahm, hat er diese Schwelle sicherlich erreicht (vgl. vorstehend 

Sachverhalt A.a). Nach Sichtung der medizinischen Vorakten äusserten sich Dr. D.___ 

aus internistischer Sicht und Dr. G.___ aus psychiatrischer Sicht zur medizinischen 

Indikation/Erfüllung der WZW-Kriterien der Physiotherapie im Fall des 

Beschwerdeführers. Dr. D.___ gelangte in ihrer Beurteilung vom 27. Januar 2020 nach 

Rücksprache mit Dr. C.___ zum Schluss, dass eine Physiotherapie von 3 Serien zu 9 

Sitzungen medizinisch indiziert sei und die WZW-Kriterien erfülle. Dies wohl unter 

Berücksichtigung der vom Beschwerdeführer in der Beschwerde geltend gemachten 

Gesamtsituation (vgl. Beschwerdebegründung in act. G1, S. 6 Rz. 4), was 

nachvollzogen werden kann. Darüber hinaus erachtete Dr. D.___ mit überzeugender 

Begründung eine MTT als dem Beschwerdeführer zumutbar (vgl. vorstehend E. 3.6). 

Damit verneinte sie für eine 27 Sitzungen pro Jahr übersteigende Physiotherapie die 

Erfüllung der WZW-Kriterien, was mit dem beweiskräftigen Gutachten von Dr. E.___ 

vereinbar ist (vgl. hierzu vorstehend E. 4.2). Der psychiatrische Vertrauensarzt Dr. G.___ 

legte sodann am 21. Dezember 2020 in nachvollziehbarer Weise dar, dass es sich bei 

Physiotherapie nicht um eine bei affektiven Störungen und Persönlichkeitsstörungen 

indizierte Therapie handelt. Dies wird denn auch von Dr. C.___ nicht geltend gemacht. 

Damit erfüllt aber die dem Beschwerdeführer von Dr. C.___ am 14. April 2020 

verordnete Physiotherapie das für eine Übernahme durch die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung zwingend zu erfüllende Kriterium der Zweckmässigkeit 

mangels medizinischer Indikation offensichtlich nicht mehr. Folglich ist nicht weiter zu 

prüfen, ob die Kriterien der Wirksamkeit und der Wirtschaftlichkeit erfüllt sind, zumal 

die WZW-Kriterien kumulativ zu erfüllen sind (vgl. vorstehend E. 2.2). Es sei jedoch 

darauf hingewiesen, dass die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden erwiesen 

sein muss. Es reicht nicht aus, die Wirksamkeit einer Behandlungsmethode 

einzelfallbezogen und retrospektiv auf Grund der jeweiligen konkreten 

Behandlungsergebnisse zu beurteilen. In der klassischen universitären Medizin gilt der 

Wirksamkeitsnachweis als erbracht, wenn die Behandlungsmethode für das in Frage 

stehende Behandlungsziel wissenschaftlich anerkannt ist, d.h. von Forschern und 

Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis akzeptiert wird (Gebhard 

4.3. 

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5.  

6.  

Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Rechtsprechung des 

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. Zürich/Basel/ Genf 2018, Art. 32 

Rz 4 f. mit weiteren Hinweisen). Vor diesem Hintergrund dürfte auch das Kriterium der 

Wirksamkeit nicht erfüllt sein, dies umso weniger, als sich Dr. C.___ keine 

Verbesserung der Gesamtsituation, sondern lediglich die Stabilisierung/

Aufrechterhaltung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers erhofft (vgl. KV-

act. 7; vgl. zu dieser Thematik BGE 130 V 299 E. 6.2.1.1 mit Hinweisen). 

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Feststellungen und 

Schlussfolgerungen der Vertrauensärzte Dr. G.___ und Dr. D.___ begründet und 

nachvollziehbar sind. Den Vertrauensärzten folgend ist demnach die medizinische 

Indikation für eine weitergehende Physiotherapie nicht gegeben.

4.4. 

Somit besteht kein gesetzlicher Anspruch des Beschwerdeführers auf 

Physiotherapie-Leistungen über die am 31. Januar 2020 erteilte Kostengutsprache (3 

Serien zu 9 Sitzungen) hinaus. Die Beschwerdegegnerin hat deshalb dem 

Kostengutsprachegesuch vom 14. April 2020 zu Recht keine Folge geleistet. 

5.1. 

Bei der vorliegenden Sachlage sind von weiteren Abklärungen und insbesondere 

von der Einholung der vom Beschwerdeführer beantragten "second opinion" sowie der 

beantragten Befragung der behandelnden Ärzte (act. G1, Beschwerdeanträge Ziff. 4 

und 5 sowie act. G5) keine neuen entscheidwesentlichen Erkenntnisse zu erwarten 

(antizipierende Beweiswürdigung; vgl. BGE 134 I 148 E. 5.3). Es ist deshalb darauf zu 

verzichten.

5.2. 

Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. 

Gerichtkosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG in der bis 31. Dezember 2020 

gültigen, für das vorliegende Verfahren gemäss Art. 82a ATSG noch anwendbaren 

Fassung).

6.1. 

Der Beschwerdeführer hat "gegebenenfalls" die unentgeltliche 

Rechtsverbeiständung beantragt (act. G1, Beschwerdeantrag Ziff. 5). Er hat dies 

einerseits damit begründet, dass der Fall bereits unverhältnismässig andauere, und 

andererseits für ihn unübersichtliche Ausmasse angenommen habe. Die unentgeltliche 

Rechtsverbeiständung wird bewilligt, wo die Verhältnisse dies rechtfertigen (Art. 61 lit. f 

Satz 2 ATSG). Wie bereits im Entscheid vom 14. April 2020 (KV 2019/21) vom 

6.2. 

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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

Versicherungsgericht in E. 4.2 ausgeführt, ist der Beschwerdeführer als 

Rechtskonsulent tätig und durchaus in der Lage, seinen Standpunkt darzulegen. 

Zudem ist die Angelegenheit in diesem – vom Untersuchungsgrundsatz beherrschten 

(vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – Verfahren weder in rechtlicher noch in sachverhaltlicher 

Hinsicht sonderlich komplex. Die Rechtsverbeiständung ist unter diesen Umständen 

nicht geboten. Zu erwähnen ist ferner wiederum, dass durch einen unentgeltlichen 

Rechtsbeistand die vom Beschwerdeführer offenbar angestrebte 

Verfahrensbeschleunigung nicht erreicht werden könnte; im Gegenteil wäre durch Zeit 

für Einarbeitung und Stellungnahme durch den Rechtsvertreter mit weiterem Zeitverlust 

zu rechnen. Von der Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters ist daher 

abzusehen.

Als Versicherungsträger hat die obsiegende Beschwerdegegnerin praxisgemäss 

keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, soweit - wovon vorliegend 

ausgegangen werden kann - die Prozessführung der Gegenpartei nicht als mutwillig 

oder leichtsinnig zu bezeichnen ist (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. Zürich/ 

Basel/Genf 2020, N 218 zu Art. 61 ATSG). Ihr diesbezüglicher Antrag ist daher 

unbegründet (vgl. act. G3). Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen 

Anspruch auf eine Parteientschädigung, weshalb auch sein diesbezüglicher Antrag 

abzuweisen ist (vgl. act. G1).

6.3. 

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	Entscheid Versicherungsgericht, 11.10.2021
	Kostenübernahme für weiterführende Physiotherapie zu Recht verneint, da Physiotherapie als Behandlung für die geltend gemachten psychischen Leiden nicht medizinisch indiziert und folglich nicht zweckmässig ist; Abweisung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Oktober 2021, KV 2021/3). Das Bundesgericht ist auf die Beschwerde nicht eingetreten 9C_612/2021.

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