# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** bf7e0e97-c66f-500d-9400-9d7826fe0fa9
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-07-11
**Language:** de
**Title:** Rechtsverzögerung im Verfügungsverfahren gemäss ATSG 51 II, dreimonatiges Stillschweigen auf mehrfaches Verlangen einer anfechtbaren Verfügung.
**Docket/Reference:** UV.2017.00109
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2017.00109.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00109
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
vom
11. Juli 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1980, war bei der
Y.___
AG, ange
stellt und über diese bei der Zürich-Versicherungsgesellschaft AG obliga
torisch unfallversichert, als er am Auffahrtssonntag 2001 bei einer Skiabfahrt über den Aletschgletscher an beiden
, bereits zuvor behandlungsbedürftigen
Knien Schmerzen verspürte, welche er der Versicherung mit Unfallmeldung vom 1
3.
September 2002 anzeigte (
Urk.
6/Z1).
Im November 2008 meldete der
Versicherte einen Rückfall im Z
u
s
ammenhang mit dem rechten Knie (
Urk.
6/Z8 und
6/
Z10)
. Ein
e
MRI
-Untersuchung
vom 1
8.
Februar 2009
liess
eine aktivierte Gonarthrose mit fortgeschrittenem
Knor
pelschaden
erkennen (
Urk.
6/ZM5).
A
m
2.
Dezember 2014
unterzog sich
der als Bergführer tätige Versicherte
in der
Z.___
Klinik
einer
Kniearthro
skopie
(
Urk.
6/ZM15).
Die
Zürich erbrachte die gesetzlichen Leistungen (
Urk.
6/Z23).
Am 1
8.
Februar 2016
ersuchte
Prof.
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie, um Kostengutsprache für einen operativen Eingriff in Form einer Ersatzplastik des l
ateralen Meniskus mit
Allograft
-
Tran
s
plantat und
Dis
traktionsarthroplastik
(
Urk.
6/ZM21).
Mit Schreiben vom 2
4.
März 2016 teilte die Zürich dem Versicherten mit, dass sie für die empfohlene Kniegelenks-Distraktion und das Meniskustran
s
plantat keine Kostengutsprach
e erteile (
Urk.
6/Z41). Auf ein
Telefonat des Versicherten vom
1.
April 2016 hin (
Urk.
6/Z42) tätigte die Versicherung weitere Ab
klärun
gen zur
Frage der
Wissenschaftlichkeit der Kniegelenksdistraktion und hielt mit Schreiben vom
7.
April 2016 daran fest, dass es sic
h bei dieser Behandlung
zum heutigen Zeitpunkt um eine wissenschaftlich nicht anerkannte Methode handle, weshalb sie die Kosten hierfür nicht übernehmen könne (
Urk.
6/Z46). Am 3
0.
Mai 2016 monierte der Versicherte dies wiederum telefonisch (
Urk.
6/Z49) und bat anlässlich der persönlichen Besprechung vom
7.
Juli 2016 um nochma
lige Prüfung der Kostenübernahme für eine Kniegelenksdistraktion
;
ablehnen
denfalls
ersuche
er
um
eine begründete und
einsprachefähige
Verfügung (
Urk.
6/Z53).
Am 2
1.
Juli 2016 forderte ihn
die
Zürich auf, einen Kostenvoranschlag von Prof.
A.___
einzureichen (
Urk.
6/Z54). Mit Schreiben vom
9.
August 2016 gelangte sie direkt an
Dr.
A.___
(
Urk.
6/Z56)
und hielt nach Eingang des Kostenvoranschlags
an ihrer ablehnenden Haltung mit Schreiben vom 3
1.
August 2016 (
Urk.
6/Z61) sowie Mail vom 1
6.
September 2016 fest (
Urk.
6/Z68)
. Mit Mails vom 1
4.
Dezember 2016
und
3
0.
Januar 2017 erklärte der zuständige Sachbearbeiter der Zürich, er werde den Fall nochmals intern
besprechen (
Urk.
6/Z78 S. 2), respektive dem
Medical Support zur erneuten Prüfung überweisen (
Urk.
6/Z82).
Mit Schreiben vom
2.
Februar 2017 verwies die Zürich bezüglich der nicht
leis
tungspflichtigen
Kniedistraktion und des Meniskusimplantates auf die bisheri
gen Schreiben und hielt
an diesen
fest (
Urk.
6/Z84). Mit Mail vom
2.
Februar 2017 bat der Versicherte um Zustellung einer
einsprachefähigen
Verfügung (
Urk.
6/Z85). Mit Schreiben vom
2.
März 2017 erklärte er, zumindest eine Bestätigung seines Mails zu erwarten (
Urk.
6/89) und mit Schreiben vom 2
6.
April 2017 stellte er eine Rechtsverzögerungsbeschwerde in Aussicht, sofern er innert 10 Tagen keine Erklärung erhalte (
Urk.
6/Z91).
2.
Am
9.
Mai 2017 erhob
X.___
Rechtsverzögerungsbeschwerde und bean
tragte sinngemäss, die Beschwerdegegnerin sei zum Erlass einer Verfügung zu verpflichten (
Urk.
1).
Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
5).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Eine Verletzung von
Art.
29
Abs.
1 der Bundesverfassung
(BV)
– sowie gegebe
nenfalls von
Art.
6
Ziff.
1 der Europäischen Menschenrechtskonvention (BGE 130 I 174 mit Hinweisen) – liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledi
gung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet. Art. 29
Abs.
1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (sog.
Rechtsverzö
gerung
).
Für den Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände – die Rechtsver
weigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist aus
schliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (SVR 2001 IV
Nr. 24 S. 73 f. E. 3a und b, BGE 124 V 130, 117 Ia 116 E. 3a, 197 E. 1c, 103 V 190 E. 3c).
1.2
Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 des Bun
desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts, ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entge
gen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Ein
spracheentscheid erlässt (Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde; Art. 56 A
bs. 2 ATSG). Zuständig zur Beur
teilung einer Rechtsverzögerungs- res
pektive Rechtsverweigerungsbeschwerde ist das Sozialversicherungsgericht (Art. 57 ATSG; BGE 130 V 90 E. 2).
1.
3
Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweiger
ungsbeschwerde ver
folgte recht
lich geschützte Interesse besteht darin
, einen an eine gerichtliche Be
schwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten (
BGE 131 V 407
E.
1.1
;
Urteile des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2
6.
März 2008 E. 2 und 8C_453/2008 vom 1
2.
Dezember 2008 E. 3.3)
.
Entsprechend dem
Wortlaut von
Art.
56
Abs.
2 ATSG ("entgegen dem Begehren") setzt eine begründete Rechts
verweigerungsbeschwerde regelmässig voraus, dass die betroffene Person den Erla
ss einer Verfügung verlangt hat (
Urteil
des Bundesgerichts
8C_453/2008
vom 1
2.
Dezember 2008
E. 3.3)
.
1.
4
Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist allein die Prüfung der bean
stan
de
ten
Rechts
verweigerung oder Rech
tsverzögerung. Nicht zum Streitgegen
stand gehören dagegen die durch die
Verfügung oder den
Einspracheentscheid
zu regelnden ma
teriellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinweisen).
1.
5
Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (
Art.
49
Abs.
1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen (
Art.
49
Abs.
3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter
Art.
49
Abs.
1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren behan
delt werden (
Art.
51
Abs.
1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung ve
rlangen (
Art.
51
Abs.
2 ATSG).
2.
2.1
Unbestritten ist zwischen den Parteien, dass der Beschwerdeführer mit Mail vom
3.
Februar 2017
(
Urk.
6/Z85) unmissverständlich
eine anfechtbare Verfügung betreffend die Leistungspflicht der Beschwerde
gegnerin
für die geplante opera
tive Behandlung des rechten Kniegelenks mittels Kniedistraktion und
Menis
kusimplantat
verlangte und dass er bis zum Tag
vor
der Beschwerdeerhebung trotz zweimaliger Nachfrage (
Urk.
6//Z89 und
6/
Z92)
weder eine anfechtbare Verfügung noch eine anderweitige
Reaktion erhalten hat
.
Nicht zur Diskussion steht zudem, dass
dem Beschwerdeführer gemäss
Art.
51
Abs.
2 ATSG das Recht zusteht, eine Verfügung zur strittigen, bis anhin im formlosen Verfahren gemäss
Art.
51
Abs.
1 ATSG verweigerten
Leistungsüber
nahme
zu verlangen.
2.2
Die Beschwerdegegnerin
erklärt
e
ihr Vorgehen
im Rahmen der Vernehmlassung
zwar für unschön, verneinte aber das Vorliegen einer Rechtsverzögerung, habe sich doch die Rechtsverzögerungsbeschwerde mit ihrem Schreiben vom selben Tag gekreuzt, gemäss welchem die Akten abermals dem Medical Support über
geben worden seien (vgl.
Urk.
6/Z92). Sie sei also nicht untätig geblieben. Da sich im hier zu beurteilenden Fall verschiedene medizinische Probleme stellten, sei dies nicht unbegründet geschehen. Zudem liege nach 3 Monaten Untätigkeit
, wie die
Judikatur bestätige, noch keine Rechtsverzögerung der Verwaltung vor
(
Urk.
5).
3.
3.1
Eine Rechtsverzögerung ist gegeben, wenn die Umstände, welche zur unangemes
senen Verlängerung des Verfahrens führen, objektiv nicht gerecht
fertigt sind. Ob sich die gegebene Verfahrensdauer mit dem Anspruch auf Rechtsschutz innert angemessener Frist verträgt, ist am konkreten Einzelfall zu prüfen. Massgeblich sind namentlich Umfang und Schwierigkeit des Falles, die Schwere der Betroffenheit des Einzelnen, aber auch das Verhalten der Be
teilig
ten (BGE 135
I 265 E. 4.4, 130 I 312 E. 5.2,
119
Ib
311 E. 5b
). Zeiten, in denen das Verfahren stillsteht,
können der Behörde nicht ohne
W
eiteres
zum Vorwurf gemacht werden, da sie in einem Verfahren oft unumgänglich sind
(BGE 124 I 139 E. 2c; SVR 2007 IV Nr. 44
).
3.2
Die hier zu beurteilende Rechtsverzögerungsbeschwerde beschlägt das
Verfü
gungsverfahren
. Welches die zeitlichen Grenzen sind, bei deren Überschreiten eine Rechtsverzögerung im Verwaltungsverfahren anzunehmen ist, wird durch
Art.
56
Abs.
2 ATSG nicht bestimmt
. Weder das ATSG
noch das
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
enthalten
eine Frist, innert welcher die
Unfall
versicherung ihre Verfügung
gemäss
Art.
51
Abs.
2 ATSG
erlassen muss.
Eine Erledigungsfrist enthielt etwa
alt
Art
.
80 des Bundesgesetzes über die Kran
kenversicherung (KVG), nunmehr geregelt in
Art.
127 der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
, wonach der Krankenversicherer bei einem entspre
chenden Begehren der versicherten Person innert 30 Tagen eine Verfügung zu erlassen hat
(
te
)
(dazu: BGE 125 V 189 ff.). Diese Frist kann Richtwert für den gestützt auf
Art.
51
Abs.
2 ATSG verlangten Erlass einer Verfügung bilden (
Kieser
, ATSG-Kommentar,
3.
Aufl. 2015
,
N.
31
zu
Art.
56
).
3.3
Im hier zu beurteilenden Fall
reagierte die Beschwerdegegnerin auf die Bitte des Beschwerdeführers um Erlass einer anfechtbaren Verfügung vom
2.
Februar 2017 bis zum Schreiben vom
9.
Mai 2017
-
mithin mehr als drei Monate
– gemäss Aktenlage
überhaupt nicht.
Es
findet sich
weder
eine interne Anfrage an den beratenden Arzt oder den Medical Support noch eine sonstige
Einleitung einer
Ab
klärungsmassnahme. Auch zeigte d
ie
Beschwerdegegnerin
gegenüber dem Beschwerdeführer trotz dessen zweimali
ger Rückfrage keinerlei Reaktion
.
Sie bestätigte weder
dessen Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung, noch teilte sie ihm mit, dass und welche weiterführenden
Abklärungsmassnah
men
in die Wege geleitet wurden
. Dieses Verhalten legt den Schluss auf eine Verletzung des Beschleunigungsgebotes nahe, zumal im Anwendungsbereich von
Art.
51
Abs.
2 ATSG von einer erheblich erhöhten Anforderung an das rasche Handeln des Versicherungsträgers auszugehen ist, als im
Abklärung
s
verfahren
(
Kieser
, a.a.O., N 25 zu
Art.
51).
Dies verkennt die Beschwerdegegnerin
, wenn sie mit früherer Rechtsprechung argumentiert (vgl. 5
S. 2; vgl. auch:
Kies
er
, a.a.O.,
Nr
31 zu
Art.
56) und damit, sie sei nicht untätig geblieben, habe sie die Akten doch dem Medical Support übergeben. Abgesehen davon, dass den Akten keine diesbezügliche Anfrage an den Medical Support zu entnehmen ist, stand
die Frage nach der Wissenschaft
lichkeit der vorgesehenen operativen Behandlung
und der damit einhergehen
d
en
Kostenübernahme
bereits seit Januar 2016 zwischen den Parte
ien zur Dis
kussion. Die Beschwerdegegnerin hat die Sache zur Prüfung der Wissenschaft
lichkeit der
anbegehrten
Leistung angeblich bereits mehrfach ihrer medizi
nischen Fachstelle respektive dem Vertrauensarzt vorgelegt (vgl.
Urk.
6/Z39, 6/Z41, 6/Z46, 6/Z82, 6/Z84)
, wenn auch den Akten keine entsprechenden ärzt
lichen Beurteilungen zu entnehmen sind
. E
ine weitere Vorlage des Falles zur
Beurteilung an den internen Dienst
– wie mit Schreiben vom
9.
Mai 2017 erwähnt (
Urk.
6/Z92)
–, stellt damit keine weiterführende
,
unumgängliche Abklärungsmassnahme dar, welche
das Verfahren ins Abklärungsstadium zurücksetzen und
das Ve
rhalten der Beschwerdegegnerin
als objektiv gerecht
fertigt erscheinen lassen würde.
Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin den Anspruch des Beschwerdeführers auf Erlass einer Verfügung innert angemessener Frist ver
letzt hat.
Folglich macht der Beschwerdeführer zu Recht eine Rechtsverzögerung geltend.
Die
Beschwerdegegnerin
ist in Gutheissung
der
Rechtsverzögerungs
beschwerde
zu verpflichten
,
unverzüglich eine begründete anfechtbare Verfügung zur Frage ihrer Leistungspflicht für die operative Behandlung des rechten Kniegelenks mittels Kniedistraktion und Meniskusimplantat zu erlassen.
Sollte sich in einem allfälligen
Einspracheverfahren
zusätzlicher
Abklärungsbe
darf
ergeben, werden dannzumal die entsprechenden Abk
l
ärungsmassnahmen einzul
eiten
und dem Beschwerdeführer in Nachachtung seiner Gehörsrechte mitzuteilen
sein.
Das Gericht erkennt:
1.
In
Gutheissung der Rechtsver
zögerungs
beschwerde
wird die Beschwerdegegnerin
ange
wiesen
,
unverzüglich eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Erwä
gungen zu erlassen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer