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**Case Identifier:** 1ed46d92-f869-50cb-9030-1c2f267850db
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-09-21
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 21.09.2018 KV-Z 2017/2
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-Z-2017-2_2018-09-21.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV-Z 2017/2

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 15.12.2020

Entscheiddatum: 21.09.2018

Entscheid Versicherungsgericht, 21.09.2018
Der Anspruch auf Taggelder setzt den rechtzeitigen Nachweis der 
Arbeitsunfähigkeit in der vertraglich vereinbarten Form voraus. Für neue 
Schadensfälle mit Eintritt nach Sistierung des Versicherungsvertrages 
(Deckungsunterbruch) - vorliegend wegen gemahnter und trotzdem 
ausstehender Versicherungsprämien - besteht keine Leistungspflicht seitens 
der beklagten Versicherung (Entscheid des Versicherungsgerichts des 
Kantons St. Gallen vom 21. September 2018, KV-Z 2017/2).

Entscheid vom 21. September 2018

Besetzung                                                                      

Versicherungsrichterinnen Miriam Lendfers (Vorsitz), Christiane

Gallati Schneider und Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiber Markus Jakob   

       

Geschäftsnr.                                                                                                                 

KV-Z 2017/2            

Parteien

A.___,

Kläger,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Christoph Häberli,

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Lutherstrasse 36, 8004 Zürich,

gegen

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Schadenservice, Postfach, 8010 Zürich,

Beklagte,

Gegenstand                                                                   

Taggeldleistungen

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherter), arbeitete seit 2014 als Versicherungsberater bei 

der B.___ Versicherungen GmbH (nachfolgend Arbeitgeberin), und war infolgedessen 

bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Zürich (nachfolgend Versicherung) 

krankentaggeldversichert (KV-act. 1, 73 ff.).

A.b  Ab Juni 2015 sind beim Versicherten gesundheitliche Beschwerden (Parästhesie/

Missempfindungen im rechten Arm, starke Kopfschmerzen und Schwindel) 

aktenkundig, welche ärztlich abgeklärt wurden. Die am 8., 10. und 15. Juni 2015 von 

Dr. med. C.___ durchgeführte Elektroneuromygraphieuntersuchung einer Parästhesie 

im rechten Arm bzw. die Untersuchung der spino-thalamischen Bahnen ergaben 

jedoch weder Auffälligkeiten noch Hinweise auf eine Läsion (KV-act. 4b und 4c). Auch 

das am 15. Juni 2015 erstellte MRT des Neurocraniums zeigte gemäss Radiologe Dr. 

med. D.___, Röntgeninstitut E.___, ausser einer leichten Schleimhautschwellung in den 

Ethmoidalzellen keine krankheitsbedingten Befunde (KV-act. 4d). Im Arztbericht vom 7. 

Oktober 2015 diagnostizierte Dr. C.___ eine Migräne ohne Aura, DD: zusätzlich 

posttraumatische Spannungskopfschmerzen beim Zustand nach Commotio cerebri am 

1. Juli 2012 sowie belastungsabhängige Schmerzen und Missempfindungen im 

Unterarm rechts ohne elektroneurographisches Korrelat (KV-act. 4a).

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A.c  Mit dem Formular "Krankheitsmeldung Kollektiv-Krankenversicherung" (datiert mit 

5. Januar 2016) informierte die Arbeitgeberin die Versicherung (Eingangsstempel vom 

18. Januar 2016) über die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Versicherten ab 

dem 1. November 2015 (KV-act. 1).

A.d  Mit Arztzeugnis vom 12. Januar 2016 bescheinigte Prof. Dr. med. F.___, Facharzt 

für Allgemeinmedizin, eine krankheitsbedingte 100%ige Arbeitsun¬fähigkeit ab dem 5. 

November 2015 bis 31. Januar 2016 (KV-act. 2). Im Arztzeugnis vom 26. Januar 2016 

stellte Prof. Dr. F.___ die identischen Diagnosen wie Dr. C.___ im Arztbericht vom 7. 

Oktober 2015. Im Weiteren erwähnte er, dass sich die Leiden erstmals am 6. Oktober 

2015 manifestiert hätten (KV-act. 4).

A.e  Mit Schreiben vom 4. März 2016 teilte die Versicherung dem Versicherten nach 

Rückfrage bei ihrem beratenden Arzt (UV-act. 23) mit, dass die geltend gemachte 

Arbeitsunfähigkeit nach den vorliegenden medizinischen Akten nicht ausgewiesen sei, 

weshalb eine volle Aufnahme der bisherigen beruflichen Tätigkeit ab sofort zumutbar 

sei. Im Weiteren wies die Versicherung darauf hin, dass die Schadensmeldung 

verspätet eingetroffen sei. Es bestehe auch deshalb kein Taggeldanspruch (KV-act. 

25).

A.f  Im Zeitraum vom 10. März bis 4. April 2016 war der Versicherte zweimal bei med. 

prakt. G.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, in Behandlung (KV-

act. 60). Die Fachärztin diagnostizierte eine chronifizierte depressive ängstliche 

Anpassungsstörung mit gereizten Gefühlen (ICD-10: F43.2), DD: eine chronifizierte 

posttraumatische Belastungsstörung, subsyndromal (ICD-10: F43.1), sowie einen 

Verdacht auf eine Panikstörung (ICD-10: F41.0; KV-act. 60). Am 7. Mai 2016 suchte der 

Versicherte das Stadtspital Waid, Zürich, auf. Diagnostiziert wurden Panikzustände bei 

Angststörung mit Depression (KV-act. 41). Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie, 

Klinik I.___, attestierte dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 9. Juni 

2016 bis 30. September 2016 (KV-act. 41; vgl. auch KV-act. 50). Im Arztbericht vom 22. 

Juni 2016 erhob Prof. Dr. F.___ als Diagnosen chronische Kopf- und Nackenschmerzen 

sowie Schwindel, Schweissausbrüche, Schlafstörungen und Panikattacken. Im 

Weiteren erwähnte er, dass der Versicherte in psychotherapeutischer/psychologischer 

Behandlung sei (KV-act. 29). Am 18. Juli 2016 suchte der Versicherte wegen Kribbeln 

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am ganzen Körper und einem juckenden Ausschlag am rechten Beckenkamm das 

Spital J.___ auf (KV-act. 41). Im Arztbericht vom 15. August 2016 der Klinik I.___ 

wurden als vorläufige Diagnosen genannt eine Panikstörung (episodisch paroxysmale 

Angst: ICD-10: F41.0), Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10: F41.2; KV-act. 

41).

A.g  Am 23. August 2016 meldete die Schwester des Versicherten den Versicherten zur 

Früherfassung bei der Invalidenversicherung an (KV-act. 40; vgl. dazu KV-act. 35 f.).

A.h  Im Arztbericht vom 5. September 2016 führt Prof. Dr. F.___ aus, dass der 

Versicherte an einer Angststörung und Depression sowie Kopfweh und Schwindel leide 

(KV-act. 41). Im Arztbericht der Klinik I.___ vom 8. September 2016 wurde erklärt, dass 

eine schwere Störung der sozialen Interaktion mit ausgeprägter angstbedingter 

Vermeidungshaltung, Konzentrationsstörungen und die deutlich eingeschränkte 

allgemeine psychische Belastbarkeit die Arbeitsfähigkeit vorläufig um 100% 

einschränkten (KV-act. 42).

A.i   Am 22. September 2016 teilte die IV-Stelle der Versicherung mit, dass eine 

Anmeldung zur Früherfassung eingegangen sei, diese jedoch "abgewiesen" worden 

sei, da der Versicherte keine Veränderung des Gesundheitszustandes zum Zeitpunkt 

der letzten IV-Anmeldung im Jahr 2013 dargelegt habe (KV-act. 49).

A.j   Am 10. Oktober 2016 wurde der Versicherte im Auftrag der Versicherung von Dr. 

med. K.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, untersucht. Im 

Arztbericht vom 18. Oktober 2016 erklärte Dr. K.___, dass der Krankheitswert 

vorderhand ausgewiesen sei und unverändert eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit 

bestehe. Aufgrund der glaubhaften Persistenz der Symptomatologie sei eine stationäre 

bzw. teilstationäre verhaltenstherapeutisch orientierte Betreuung zwingend zu 

diskutieren (KV-act. 63). Am 17. Oktober 2016 war der Versicherte im Auftrag der 

Versicherung von Dr. med. L.___, Fachärztin für Neurologie FMH, speziell 

Neuropsychologie und Verhaltensneurologie, untersucht worden. Im Bericht vom 3. 

November 2016 erklärte Dr. L.___, dass hinsichtlich depressiver Kernsymptome 

(Antrieb, Stimmung, Kognition) mittelschwere affektpathologische Alterationen 

festzuhalten seien. Die Gedankengänge des Versicherten seien eingeengt, seine 

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Kontroll- und Steuerungsfähigkeit seien mittelschwer beeinträchtigt. Die 

berufsbezogene verhaltensneurologisch-leistungspsychologische Abklärung habe im 

kognitiven Bereich unter Berücksichtigung eines prämorbid mittleren Leistungsprofils 

sowie eines ordentlichen Leistungswillens im Untersuchungsgang Einbussen in 

exekutiven und attentionalen Funktionen (mentale Flexibilität, Konzentration, 

Fehlerkontrolle, gerichtete und geteilte Aufmerksamkeit) und einem Leistungseinbruch 

unter Zeitlimitation sowie Auswirkungen der affektpathologischen Alteration 

entsprechend ergeben. Gesamthaft lasse sich aktuell eine mittelschwere kognitive 

Einschränkung bezüglich der im angestammten Beruf gestellten Anforderungen an die 

Belastbarkeit, die kognitive Flexibilität und die Fehlerkontrolle ableiten. Aus 

verhaltensneurologisch leistungspsychologischer Sicht bestehe für die angestammte 

Tätigkeit als Versicherungsberater sowie für jede andere bildungsadäquate Tätigkeit 

medizinisch-theoretisch und sozial-praktisch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Eine 

stationäre Behandlung sei zwingend. Eine Überprüfung sei in drei Monaten vorzusehen. 

Gesamthaft sei von einer günstigen Prognose auszugehen (KV-act. 64).

A.k  Mit Schreiben vom 10. November 2016 teilte die Versicherung dem 

Rechtsvertreter des Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. Christoph Häberli, Zürich, mit, 

dass die initiale Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. November 2015 infolge der unklaren 

Kopfschmerzsymptomatik über einen Zeitraum von mehreren Monaten nicht 

rechtsgenüglich ausgewiesen sei. Der Beginn der Arbeitsunfähigkeit infolge des 

psychischen Leidens sei anhand der Akten der Klinik I.___ auf den 9. Juni 2016 zu 

datieren. Da die Versicherungspolice wegen Nichtbezahlung der Prämien ab dem 3. 

Januar 2016 aufgehoben worden sei und es sich nicht um die Ausrichtung von 

allfälligen Nachleistungen bei gleicher Krankheit und ununterbrochener 

Arbeitsunfähigkeit handle, bestehe auch für die zweite Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. 

Juni 2016 keine Leistungspflicht (KV-act. 65).

A.l   Im Austrittsbericht vom 13. Februar 2017 betreffend stationären Aufenthalt des 

Versicherten vom 31. Januar bis 7. Februar 2017 in der Klinik für Psychiatrie, Psycho-

therapie und Psychosomatik der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich wurden eine 

Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst; ICD-10: F41.0) sowie Angst und 

depressive Störung gemischt diagnostiziert (ICD-10: F41.2; KV-act. 70/k).

B.   

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B.a  Mit Klage vom 15. Februar 2017 (act. G 1) beantragt der Versicherte (nachfolgend: 

Kläger), die Versicherung (nachfolgend: Beklagte) sei zu verpflichten, ihm für die Zeit 

vom 19. November 2015 bis und mit 31. Januar 2017 den Betrag von Fr. 53'912.85 

nebst Zins zu 5% seit 15. Februar 2017 zu bezahlen; unter Entschädigungsfolgen zu 

Lasten der Beklagten. Zur Begründung wird insbesondere ausgeführt, dass die 

krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Klägers zu einem Zeitpunkt eingetreten sei, 

als er bei der Beklagten (noch) versichert gewesen sei. Da eine andauernde ärztlich 

bescheinigte Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen sei, habe er unter Berücksichtigung einer 

Wartezeit von 14 Tagen bezogen auf den eingeklagten Zeitraum (5. November 2015 bis 

31. Januar 2017) einen Anspruch auf 440 Taggelder. Der Taggeldansatz bemesse sich 

nach dem durchschnittlich erzielten Verdienst im Zeitraum vom 1. Dezember 2014 bis 

30. November 2015 von Fr. 153.16.

B.b  Mit Klageantwort vom 8. Mai 2017 (act. G 7) beantragt die Beklagte die Abweisung 

der Klage, eventualiter sei ein psychiatrisches Gutachten zu veranlassen, unter Kosten- 

und Entschädigungsfolge. Zur Begründung führt sie insbesondere aus, dass ab dem 4. 

Januar 2016 keine Versicherungsdeckung mehr bestehe, da die 

Versicherungsnehmerin bzw. Arbeitgeberin trotz in Verzugssetzung die 

Versicherungsprämien nicht bezahlt habe. Eine Arbeitsunfähigkeit sei, solange die 

Versicherungsdeckung bestanden habe, nicht erstellt bzw. nachgewiesen. Die ärztliche 

Behandlung ab dem Juni 2015 sei ausschliesslich wegen starker Kopfschmerzen, 

belastungsabhängiger Schmerzen und Missempfindungen im Unterarm rechts erfolgt. 

Einen Arztbericht zeitnah zur Arbeitsniederlegung am 1. November 2015 gebe es nicht. 

Erst am 12. Januar 2016 sei von Prof. Dr. F.___ - ohne den Kläger untersucht zu haben 

- eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit rückwirkend ab dem 5. November 2015 attestiert 

worden. Erst ab dem 26. Mai 2016 habe die behandelnde Psychologin und ab dem 9. 

Juni 2016 hätten die Ärzte der Klinik I.___ eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Im 

Weiteren wird geltend gemacht, dass die Arbeitgeberin die Schadensmeldung nicht 

fristgerecht eingereicht habe.

B.c  Mit Schreiben vom 11. Mai 2017 verzichtet die Beklagte (act. G 9) und mit 

Schreiben vom 29. Mai 2017 der Kläger (act. G 10) auf eine mündliche Verhandlung.

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B.d  Mit Replik vom 30. Juni 2017 hält der Kläger vollumfänglich an seinen 

Rechtsbegehren fest (act. G 12). Geltend gemacht wird insbesondere, dass bereits im 

Sommer 2015 umfangreiche Abklärungen begonnen hätten, wobei die Ursachen der 

Beschwerden jedoch nicht hätten gefunden werden können. Ab dem 5. November 

2015 sei die Arbeitsunfähigkeit des Klägers ärztlich attestiert.

B.e  In der Duplik vom 5. September 2017 hält die Beklagte unverändert an den 

Anträgen fest (act. G 14). Bestritten wird insbesondere, dass vor dem 5. Januar 2016 

(Schadensmeldung) eine Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Die attestierte 

Arbeitsunfähigkeit ab dem 5. November 2015 sei vom Arzt erst bei einer persönlichen 

Untersuchung des Klägers im Februar 2016 erhoben worden und daher unbehelflich 

bzw. als Nachweis der Arbeitsunfähigkeit ungenügend. Die psychischen Auffälligkeiten 

bzw. Leiden seien zudem erst nach dem 5. Januar 2016 bzw. nach Auflösung des 

Versicherungsvertrages aufgetreten.

Erwägungen

1.   

Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des 

Klägers auf Taggeldleistungen der Beklagten. Der Kläger macht Ansprüche für den 

Zeitraum vom 19. November 2015 bis 31. Januar 2017 (insgesamt 440 Taggelder) 

geltend (act. G 1, G 12). Der Anspruch wird damit begründet, dass die Krankheit bzw. 

die Arbeitsunfähigkeit während der Dauer des Taggeldversicherungsvertrags 

ausgebrochen sei. Die Beklagte wendet dagegen ein, dass keine Leistungspflicht 

bestehe, da der Versicherungsfall zu spät gemeldet und die Arbeitsunfähigkeit erst am 

12. Januar 2016 ärztlich festgestellt worden sei. Zu diesem Zeitpunkt habe in Folge der 

Nichtbezahlung der Versicherungsprämien durch den Arbeitgeber kein 

Versicherungsschutz mehr bestanden. Zudem stünden die im Jahr 2016 attestierten 

psychischen Beschwerden in keinem Zusammenhang mit den im Jahr 2015 

untersuchten bzw. geltend gemachten Beschwerden (vgl. act. G 7, G 14).

2.   

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2.1  Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur 

sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten 

sich insbesondere nach den allgemeinen Bedingungen für die Kollektiv-

Krankenversicherung, Ausgabe 2008 (nachfolgend: AB; KV-act. 74), sowie den 

Zusatzbedingungen für die Krankentaggeld-Versicherung, Ausgabe 2008 (nachfolgend: 

ZB; KV-act. 75).

2.2  Gemäss Art. 20 AB richtet sich der Gerichtsstand nach dem Gerichtsstandsgesetz. 

Zusätzlich gelte für Kollektivtaggeldversicherungen mit Arbeitgebern als Gerichtsstand 

für die Arbeitnehmer auch deren Arbeitsort. Nach Art. 46a des Bundesgesetzes über 

den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG, SR 221.229.1) richtet 

sich der Gerichtsstand nach dem Gerichtsstandsgesetz vom 24. März 2000 bzw. heute 

nach der Zivilprozessordnung (ZPO, SR 272). Gemäss Art. 18 ZPO wird - soweit das 

Gesetz nichts anderes bestimmt - das angerufene Gericht zuständig, wenn sich die 

beklagte Partei ohne Einrede der fehlenden Zuständigkeit zur Sache äussert. 

Vorliegend ist festzustellen, dass die Beklagte mit Sitz im Kanton Zürich (vgl. KV-act. 

73) sich auf das Klageverfahren vor dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen 

sowohl eingelassen als auch in ihren Rechtsschriften nicht den Einwand der fehlenden 

Zuständigkeit erhoben hat. Der Standort des versicherten Betriebs war gemäss der 

Vertragspolice in M.___ (vgl. KV-act. 73). In M.___ dürfte der Kläger auch seinen 

Arbeitsort gehabt haben. Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die örtliche 

Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben ist.

2.3  Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen entscheidet gemäss Art. 9 des 

Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in 

Verbindung mit Art. 7 der ZPO als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus 

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über 

die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch 

Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das VVG zur Anwendung gelangt (vgl. etwa 

BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen 

Zuständigkeit erfüllt.

2.4  Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen muss 

kein Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 

138 III 558 E. 4.6).

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2.5  Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.

3.   

3.1  Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 

2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale 

Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen 

Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 

2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur 

sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das 

vereinfachte Verfahren.

3.2  Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im vereinfachten 

Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich dieses beschränkten 

Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweiserhebung primär von den 

Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzunehmenden Beweise zu bezeichnen 

und entsprechende Beweisanträge zu stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in 

der Ausübung seiner Fragepflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere) 

Beweismittel beizubringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis 

abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem 

Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein 

entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ HASENBÖHLER in: Thomas 

Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. 

Aufl. Zürich/Basel/Genf 2016 [nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; BERND 

HAUCK in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der 

freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der 

erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen 

Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder 

unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels 

nach seiner Überzeugung festzulegen (vgl. HASENBÖHLER, ZPO Kommentar, Art. 157 

N 14 ff.).

3.3  Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das 

Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten 

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Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die 

einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, 

während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder 

rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs 

behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (vgl. BGE 141 III 

241 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen 

im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, 

geniesst die anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie 

nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten 

Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders 

verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder 

eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil 

des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 

130 III 325 E. 3.3).

3.4  Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der 

das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder 

Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. 

Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. 

Gemäss Art. 2 Ziff. 1 AB deckt die Versicherung im Rahmen der vertraglichen 

Bestimmungen die wirtschaftlichen Folgen, die auf ein im schriftlichen Vertag 

vereinbartes Ereignis zurückzuführen sind. Versichert sind Taggelder bei 

Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit, die einen Erwerbsausfall zur Folge hat (Art. 1 

ZB). Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen 

oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, sowohl im 

bisherigen als auch in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu 

leisten (Art. 3 Ziff. 4 AB). Die Höhe des Taggeldes richtet sich nach dem ärztlich 

attestierten Grad der Arbeitsunfähigkeit. Eine Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25% 

gibt keinen Anspruch auf Taggeld (Art. 5 Ziff. 1 ZB).

4.   

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Vorerst ist zu prüfen, ob bei Eintritt des Schadenfalls ein gültiger Versicherungsvertrag 

als grundsätzliche Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beklagten vorlag. Der 

Kläger geht diesbezüglich in der Klageschrift von einem versicherten Schadenfall mit 

Eintritt am 5. November 2015 aus. Die Beklagte bestreitet die Taggeldforderung des 

Klägers, denn bei Eintritt des Schadenfalls sei der Versicherungsvertrag wegen 

ausstehender Prämien und erfolgloser Mahnung sistiert bzw. der Versicherungsschutz 

ausgesetzt gewesen.

4.1  Gemäss der Kollektiv-Krankenversicherungspolice Nr. T46.1.337.479 wurde der 

Versicherungsvertrag für den Zeitraum vom 10. November 2014 bis 1. Januar 2018 

abgeschlossen (vgl. KV-act. 73). Gemäss Art. 14 Ziff. 1 AB fordert die Versicherung bei 

nicht fristgerechter Prämienentrichtung den Versicherungsnehmer schriftlich unter 

Hinweis auf die Säumnisfolgen auf, die ausstehenden Prämien samt Kosten innert 14 

Tagen, von der Absendung der Mahnung an gerechnet, zu bezahlen. Versicherte 

Ereignisse, die vor Ablauf der Mahnfrist eintreten, bleiben gemäss Ziff. 2 versichert. Für 

Krankheiten und Unfälle, die erst nach Ablauf der Mahnfrist zu einer Arbeitsunfähigkeit 

führen, ruht der Versicherungsschutz. Für Rückfälle bleibt dieser Deckungsausschluss 

bestehen (Ziff. 3). Jede ruhende Versicherung kann durch die Gesellschaft wieder in 

Kraft gesetzt werden, wenn sämtliche ausstehenden und seither fällig gewordenen 

Prämien samt Zins und Kosten bezahlt sind (Ziff. 5).

4.2  Mit Schreiben vom 18. Dezember 2015 (Zeitpunkt der Aufgabe der Sendung am 

21. Dezember 2015) mahnte die Beklagte die Arbeitgeberin wegen der ausstehenden 

Versicherungsprämien und forderte sie auf, diese innert 14 Tagen ab Versand der 

Mahnung zu begleichen, ansonsten der Versicherungsschutz suspendiert werde und 

keine Verpflichtung mehr bestehe, für eintretende Schadensfälle aufzukommen (KV-act. 

71, 72).

4.3  Festzuhalten ist soweit, dass wegen der Nichtbezahlung der Versicherungsprämien 

ab dem 4. Januar 2016 kein Versicherungsschutz mehr für neue Versicherungsfälle 

bestand.

5.   

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Nachfolgend ist zu prüfen, ob vor dem 4. Januar 2016 ein versicherter Schadensfall 

eingetreten war und wenn ja, ob dieser entsprechend den Vertragsbestimmungen 

nachgewiesen wurde.

5.1  Die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Beklagten sind geregelt im 

schriftlichen Vertrag und insbesondere in den AB und in den ZB. Soweit nichts anderes 

schriftlich vereinbart ist, gelten die Bestimmungen des VVG (vgl. Art. 1 AB). Gemäss 

Art. 1 ZB sind versichert Taggelder bei Arbeitsunfähigkeit (vgl. Art. 3 Ziff. 4 AB) infolge 

einer Krankheit (vgl. Art. 3 Ziff. 1 AB), die einen Erwerbsausfall zur Folge hat. Nach Art. 

2 Ziff. 1 ZB ist ein Krankheitsfall jede Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit. Er beginnt 

mit der ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit. Gemäss Art. 3 Ziff. 1 ZB wird das 

Taggeld ausgerichtet, wenn die Arbeitsunfähigkeit ohne Unterbruch während der 

vertraglich vereinbarten Wartefrist bestanden hat. Nach Ziff. 2 beginnt die Wartefrist bei 

jedem neuen Krankheitsfall mit dem Tag der ärztlich attestierten, mindestens 25%igen 

Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch 3 Tage vor der ersten ärztlichen Konsultation. 

Gemäss Art. 10 Ziff. 1 AB ist bei einem Ereignis, das voraussichtlich Anspruch auf 

Versicherungsleistungen gibt, u.a. unverzüglich ein Arzt beizuziehen (lit. a). Bei 

vertraglich vereinbarten Wartefristen von bis zu 30 Tagen muss der Schadensfall innert 

7 Tagen nach Ablauf der Wartfrist gemeldet werden (lit. b). Zur Begründung des 

Anspruchs hat der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person die erforderlichen 

Arztzeugnisse mit Angabe der vollständigen Diagnose beizubringen (Art. 10 Ziff. 1 Abs. 

2 AB). Bei Nichterfüllung der vertraglichen Obliegenheiten hat die Versicherung gemäss 

Art. 12 Ziff. 1 AB das Recht, ihre Leistungen zu verweigern oder zu kürzen. Vorbehalten 

bleibt der Nachweis einer unverschuldeten Obliegenheitsverletzung.

5.2  Hinsichtlich des Nachweises der Arbeitsunfähigkeit ist festzustellen, dass das 

Arbeitsunfähigkeitszeugnis von Prof. Dr. F.___ vom 12. Januar 2016 (100%ige 

Arbeitsunfähigkeit vom 5. November 2015 bis 31. Januar 2016, KV-act. 2) und der 

Arztbericht vom 26. Januar 2016 (erwähnter Behandlungsbeginn am 1. November 

2015) aus den nachfolgend genannten Gründen nicht zumindest im Grad der 

überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu bescheinigen vermögen, dass noch vor der 

Sistierung bzw. Auflösung des Versicherungsvertrages per 4. Januar 2016 bereits eine 

versicherungsrelevante Arbeitsunfähigkeit des Klägers vorlag.

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/16

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5.2.1      Wie in Erwägung 5.1 dargelegt, beginnt die bei Arbeitsunfähigkeit zu 

bestehende Wartefrist von vorliegend vierzehn Tagen frühestens mit dem Tag der 

ärztlich attestierten, mindestens 25%igen Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch drei 

Tage vor der ersten ärztlichen Konsultation. Die zeitnaheste aktenkundige 

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wurde von Prof. Dr. F.___ am 12. Januar 2016 

ausgestellt und attestiert eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem 5. November 2015 

bis 31. Januar 2016 (vgl. KV-act. 2). In der Krankenkarte nannte Prof. Dr. F.___ als 

Untersuchungstermin den 6. Oktober 2015 (vgl. KV-act. 3). Im Arztbericht vom 26. 

Januar 2016 erwähnte der Arzt als Behandlungsbeginn den 1. November 2015 (KV-act. 

4). Gemäss dem Arztbericht vom 22. Juni 2016 soll der Kläger ab dem 5. November 

2015 in der Sprechstunde von Prof. Dr. F.___ gewesen sein (KV-act. 70/a). Erst im 

Arztbericht vom 28. März 2017 gab der Arzt auf Nachfrage hin präzisere Auskünfte zur 

Behandlung des Klägers (KV-act. 70). Dem Bericht kann entnommen werden, dass der 

Kläger nachgewiesenermassen erst am 3. Februar 2016 von Prof. Dr. F.___ untersucht 

und behandelt worden war. Zuvor führte der Arzt lediglich am 18. Dezember 2015 ein 

Telefongespräch mit der Schwester des Klägers und gemäss Notiz mit einem 

Neurologen. Diese Gespräche können jedoch nicht als ärztliche Konsultation im Sinne 

des Versicherungsvertrages eingestuft werden. Da im Zeitraum vom 1. November 2015 

bis 3. Februar 2016 keine ärztliche Konsultation beim die Arbeitsunfähigkeit 

bescheinigenden Prof. Dr. F.___ ausgewiesen ist, liegt für die Zeit vor Februar 2016 

kein beweiskräftiges Arbeitsunfähigkeitsattest vor. Zu diesem Zeitpunkt bestand 

jedoch bereits kein Versicherungsschutz mehr für neue Erkrankungen.

5.2.2      Im Weiteren bestehen auch hinsichtlich des geltend gemachten Eintritts der 

gänzlichen Arbeitsunfähigkeit erhebliche Zweifel. So wird in der Krankheitsmeldung der 

Arbeitgeberin (Anm.: bei einem der Gesellschafter handelt es sich offenbar um den 

Schwager des Klägers; vgl. etwa KV-act. 42-2) der 1. November 2015 als Tag der 

Arbeitsniederlegung genannt (vgl. auch KV-act. 1, 41: IV-

Früherfassungsanmeldeformular vom 23. Februar 2016). Im Arztzeugnis vom 12. 

Januar 2016 wird von Prof. Dr. F.___ dagegen erst ab dem 5. November 2015 eine 

100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (KV-act. 2). Dazu ist festzustellen, dass sich 

Prof. Dr. F.___ zumindest für die Zeit vor 12. Januar 2016 gänzlich auf die späteren 

Angaben des Klägers bzw. von dessen Schwester verlassen hat (vgl. dazu KV-act. 70). 

Im Arztzeugnis vom 24. Februar 2016 (KV-act. 22-2) hielt Prof. Dr. F.___ fest, der Kläger 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 14/16

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sei gemäss eigenen Angaben im Monat Februar 2016 krankheitsbedingt zu 100% 

arbeitsunfähig. Auf der Krankenkarte hatte Prof. Dr. F.___ ab 1. Februar 2016 eine 

Arbeitsunfähigkeit von 0% angegeben (vgl. KV-act. 3). Die späteren Arztberichte, 

inklusive der von der Beklagten eingeholten Gutachten vom 18. Oktober 2016 von Dr. 

K.___ (KV-act. 63) und vom 3. November 2016 von Dr. L.___ (KV-act. 64), bestätigen 

zwar eine Arbeitsunfähigkeit zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt, enthalten jedoch 

keine Erkenntnisse hinsichtlich des vorliegend relevanten Zeitraumes vom 1. November 

2015 bis 3. Januar 2016. Weitere Zweifel an der attestierten Arbeitsunfähigkeit werden 

dadurch begründet, dass der Kläger trotz behaupteter gänzlicher Arbeitsunfähigkeit im 

Dezember 2015 Urlaub in N.___ machte (KV-act. 70/i, act. G 12-3), dies jedoch nicht 

der Beklagten meldete, obwohl gemäss Art. 2 AB eine arbeitsunfähige versicherte 

Person, die sich ohne Zustimmung der Versicherung ins Ausland begibt, erst ab dem 

Zeitpunkt der Rückkehr wieder Anspruch auf Leistungen hat. Trotzdem forderte der 

Kläger auch für die Ferienzeit im Dezember 2015 Taggelder von der Beklagten.

5.2.3      Dass ein gänzlich arbeitsunfähiger Mitarbeiter während Wochen keinen Arzt 

konsultiert bzw. von der Arbeitgeberin dazu aufgefordert wird, begründet ebenfalls 

erhebliche Zweifel an der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit. Erfahrungsgemäss ist 

davon auszugehen, dass ein Arbeitnehmer nach wenigen Tagen, spätestens nach ein 

bis zwei Wochen eine Arbeitsunfähigkeit durch ein ärztliches Zeugnis belegen muss, 

dies erst recht, wenn wie vorliegend die Arbeitgeberin vertraglich verpflichtet war, 

Versicherungsfälle der Beklagten spätestens 7 Tage nach Ablauf der vereinbarten 

Wartefrist von 14 Tagen anzumelden (vgl. KV-act. 25, 73, 74). Die Schadensmeldung 

ging bei der Beklagten ausserdem nicht wie erforderlich noch im November 2015, 

sondern erst Wochen später am 18. Januar 2016 ein. Die Unterlassung der 

rechtzeitigen Meldung des Schadenfalls ohne nachvollziehbare entschuldbare 

Begründung berechtigt die Beklagte gemäss Art. 12 Ziff. 1 AB die Taggeldleistungen zu 

kürzen oder zu verweigern.

5.3  Hinsichtlich des Gesundheitszustandes des Klägers ab dem Frühjahr/Sommer 

2016 ist festzustellen, dass dieser insbesondere wegen psychischer Leiden in 

psychotherapeutischer bzw. psychosomatischer Behandlung war (KV-act. 29, 35, 41, 

42, 50, 60, 65, 70/l). Ein direkter bzw. versicherungstechnisch relevanter 

Zusammenhang mit den bereits im Jahr 2015 geltend gemachten Beschwerden 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 15/16

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(Kopfweh/Migräne und belastungsabhängige Schmerzen und Missempfindungen im 

Unterarm rechts) ist nicht ersichtlich (vgl. auch KV-act. 70/e). Folglich handelt es sich 

um eine neue Erkrankung, für welche die Beklagte wegen des sistierten 

Versicherungsvertrages keine Taggeldleistungen erbringen muss (vgl. KV-act. 65).

6.   

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Kläger den Nachweis des geltend 

gemachten Schadenfalls mit krankheitsbedingter gänzlicher Arbeitsunfähigkeit ab dem 

1. November 2015 weder im Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit durch 

fristgerecht ausgestellte Arztzeugnisse mit Diagnosen erbracht hat noch die 

Arbeitgeberin die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit bzw. den Schadensfall innert 

der vereinbarten Frist, sondern erst Wochen später der Beklagten gemeldet hat. 

Zudem wurde die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 12. Januar 2016 hinsichtlich 

des Zeitraums vom 5. November 2015 bis 4. Januar 2016 (Zeitpunkt der Sistierung des 

Versicherungsvertrages/Deckungsunterbruch) vom die Arbeitsunfähigkeit 

bescheinigenden Arzt nicht aufgrund einer zeitnahen Untersuchung des Klägers, 

sondern lediglich aufgrund von Angaben des Klägers bzw. von dessen Schwester 

erstellt. Für einen nach dem 4. Januar 2016 eingetretenen Schadensfall besteht in 

Folge der Sistierung des Versicherungsvertrages (Deckungsunterbruch) seitens der 

Beklagten keine Leistungspflicht. Auf die vom Kläger eventualiter beantragte 

psychiatrische Untersuchung ist zu verzichten, da hinsichtlich des Zeitraums mit 

Gültigkeit des Versicherungsvertrages (bzw. mit Versicherungsschutz bis 3. Januar 

2016) keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind.

7.   

7.1  Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.

7.2  Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).

7.3  Ausgangsgemäss hat der Kläger keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. 

Die Beklagte hat die Zusprache einer Parteientschädigung beantragt (act. G 7). Dieses 

Verfahren wurde von Angestellten ihres Rechtsdiensts geführt, die nicht als 

berufsmässige Vertreter i.S.v. Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO gelten (vgl. VIKTOR RÜEGG, in 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 16/16

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Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. Basel 2013, Art. 95 N 18 und BENEDIKT A. 

SUTER/CRISTINA VON HOLZEN, ZPO Kommentar, Art. 95 N 36 und N 43, je mit 

Hinweisen). Daher besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf eine 

Parteientschädigung. Ferner liegt auch kein begründeter Fall gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. 

c ZPO vor, wonach der Beklagten eine angemessene Umtriebsentschädigung 

zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige Auslagen gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO 

wird nicht geltend gemacht. Die Beklagte hat daher keinen Anspruch auf eine 

Parteientschädigung.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über 

Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)

1.   

Die Klage wird abgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 21.09.2018
	Der Anspruch auf Taggelder setzt den rechtzeitigen Nachweis der Arbeitsunfähigkeit in der vertraglich vereinbarten Form voraus. Für neue Schadensfälle mit Eintritt nach Sistierung des Versicherungsvertrages (Deckungsunterbruch) - vorliegend wegen gemahnter und trotzdem ausstehender Versicherungsprämien - besteht keine Leistungspflicht seitens der beklagten Versicherung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 21. September 2018, KV-Z 2017/2).

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