# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4e8cdf9f-6861-52b6-a893-cb16d84ebd39
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-12-20
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 20.12.2021 ZV.2019.17 (SVG.2022.96)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_ZV-2019-17_2021-12-20.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 20.
Dezember 2021

 

 

Mitwirkende

 

Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M.
Prack Hoenen , Dr. med. F. W. Eymann     

und
Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

[...]  

vertreten durch Dr. B____, Advokat,
[...]   

                                                                                                                   Klägerin

 

 

 

C____

[...]   

                                                                                                                   Beklagte

 

 

Gegenstand

 

ZV.2019.17

Krankentaggeld VVG

 

Klage abgewiesen.
Arbeitsunfähigkeit ist auf das Wiederauftreten eines bestehenden Leidens
zurückzuführen. Vertragliche Leistungsbegrenzung zulässig. 

 

Tatsachen

I.        

a)          
Die im Jahr 1972 geborene Klägerin war vom 10. März 2015 bis zum 6.
August 2017 bei der D____ AG in einem 100% Pensum als Projektmanagerin
angestellt und dadurch über eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung im
Krankheitsfall bei der Beklagten versichert (vgl. Police-Nr. [...] vom 22.
November 2016, Klagbeilage [KB] 20). 

b)          
Ab dem 16. März 2017 war die Klägerin krankheitsbedingt zu 100%
arbeitsunfähig und meldete dies der Beklagten mit dem Formular Krankmeldung/Taggeldanspruch
vom 21. März 2017 (KB 3). Die Beklagte anerkannte in der Folge zunächst ihre
Leistungspflicht und erbrachte Taggeldleistungen.

c)           
In der Folge veranlasste die Beklagte eine psychiatrische Begutachtung
bei Dr. med. E____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH. Der
Experte kam mit Gutachten vom 29. Dezember 2017 (KB 9) zum Schluss, dass die
Klägerin ab Mitte Januar 2018 wieder zu 50% und ab Mitte Februar 2018 zu 100%
arbeitsfähig sei. Gestützt auf die Einschätzung von Dr. med. E____ teilte die
Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 25. Januar 2018 (KB 10) mit, ihre
Taggeldleistungen per Mitte Februar 2018 einzustellen. 

d)          
Mit Schreiben vom 4. Dezember 2018 (KB 23) zeigte die Klägerin der
Beklagten unter Beilage des Berichts der F____ ([...]) vom 13. November 2018
(KB 18) an, nach wie vor zu 100% arbeitsunfähig zu sein. Sie forderte die
Beklagte in diesem Zusammenhang auf, die Taggelder durchgehend seit Einstellung
zuzüglich Verzugszins von 5% nachzuzahlen. Die Beklagte teilte hierauf mit
Schreiben vom 26. Februar 2019 (KB 24) mit, eine Rückforderung von CHF
47'227.40 aufgrund zu viel bezahlter Taggelder geltend zu machen, da angesichts
der Anstellungsdauer der Beschwerdeführerin bei der D____ AG lediglich
Taggelder für vier Monaten geschuldet gewesen wären. 

e)          
Vorprozessual konnte zwischen den Parteien keine Einigung betreffend die
Leistungspflicht erzielt werden. 

II.       

a)          
Mit Klage vom 31. Oktober 2019 beantragt die Klägerin, es sei die
Beklagte zur Zahlung von CHF 96'621.50 zuzüglich Zins zu 5% seit dem 16. Januar
2018, bzw. seit dem mittleren Verfalltag zu verpflichten. Mehrforderungen
explizit vorbehalten. Alles unter o-/e-Kostenfolge. In verfahrensrechtlicher
Hinsicht beantragt die Klägerin den Beizug der IV-Akten und der Krankentaggeldakten
der Klägerin. 

b)          
Mit Klagantwort vom 17. Januar 2020 beantragt die Beklagte die Abweisung
der Klage, eventualiter die Anordnung eines Gerichtsgutachtens. Alles unter
Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Klägerin. Die Beklagte reicht
mit der Klagantwort die Krankentaggeldakten ein. 

c)           
Mit Replik vom 20. März 2020 und Duplik vom 20. Mai 2020 halten die
Parteien an ihren Anträgen fest. 

III.     

Der Instruktionsrichter verlangt mit Verfügung vom
10. November 2020 im Rahmen einer amtlichen Erkundigung die IV-Akten bei der
IV-Stelle Basel-Stadt ein. Gemäss instruktionsrichterlicher Verfügung vom 30.
Dezember 2020 liegen die entsprechenden Akten beim Gericht bis zum 19. Januar
2021 für die Parteien zur Einsicht auf. Die Parteien haben Gelegenheit sich bis
zum 29. Januar 2021 zu den IV-Akten zu äussern. Diese Frist ist ungenutzt
verstrichen.  

IV.     

Da keine der Parteien innert der angesetzten Frist
die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragte, findet am 20.
Dezember 2021 die Beratung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts
Basel-Stadt statt. 

Entscheidungsgründe

1.              
 

1.1.         
 Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem
Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR
221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung
(Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die
Aufsicht über die soziale Krankenversicherung
[Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige
Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich
der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es
gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2
lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches
als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton
Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes
vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen
Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das
Sozialversicherungsgericht. In Verfahren betreffend Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, wozu auch Streitigkeiten
aus Krankentaggeldversicherungen gehören, ist vorgängig kein
Schlichtungsverfahren durchzuführen. Die Klage kann direkt beim zuständigen
Gericht anhängig gemacht werden (BGE 138 II 558, 564 E. 4.6). 

1.2.         
Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach Art. 36 der «Allgemeinen
Versicherungsbedingungen für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG» der
Beklagten, Ausgabe 2012 (KB 1; nachfolgend: AVB). Gemäss dieser Bestimmung
steht der versicherten Person bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag
wahlweise der ordentliche Gerichtsstand oder derjenige an ihrem schweizerischen
oder liechtensteinischen Wohnsitz zur Verfügung. Nachdem die Klägerin ihren
Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt hat, ist das angerufenen Gericht zur Beurteilung
der Klage örtlich zuständig. 

1.3.         
1.3.1. Soweit vorliegend das VVG zur Anwendung gelangt, ist
Folgendes zu bemerken: Am 19. Juni 2020 hiessen die Eidgenössischen Räte die
Revision des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) gut. Die Referendumsfrist lief
am 8. Oktober 2020 ungenutzt ab. Der Bundesrat beschloss das Inkrafttreten des
revidierten VVG gemäss Art. 104 VVG per 1. Januar 2022. Nach Massgabe von Art.
103a VVG «Übergangsbestimmung zur Änderung vom 19. Juni 2020, in Kraft ab 1.
Januar 2022, gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom
19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind – was auf vorliegenden Fall zutrifft –
die Bestimmungen des neuen Rechts betreffend Formvorschriften und
Kündigungsrecht nach Art. 35a und 35b. 

1.3.2.   Darüber hinaus, gilt für die Beurteilung der Frage, welches
Recht bei einer Änderung der Rechtsgrundlagen Anwendung findet, der Grundsatz,
dass diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des
rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung
haben (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_19/2020 vom 21. September 2020 E.
5.3.1; BGE 140 V 41 E. 6.3.1 S. 44 f. mit Hinweisen; BGE 125 V 42 E. 2b; BGE
123 V 70 E. 2; BGE 121 V 97 E. 1a; vgl. auch Ulrich Meyer/Peter Arnold, Intertemporales Recht, in: Zeitschrift für Schweizerisches Recht
[ZSR] 124/2005 I, S. 115 ff., S. 128; sowie Alfred Kölz,
Intertemporales Verwaltungsrecht, in: ZSR 102/1983 II, S. 101 ff., S. 248). Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen
Grundsätzen sind daher, soweit nicht von Art. 103a VVG erfasst, die
Bestimmungen des VVG in der bis Ende 2021 geltenden Fassung anwendbar. Im
Folgenden wird jeweils vermerkt, ob die Gesetzesbestimmungen gemäss der bis am
31. Dezember 2021 geltenden Fassung [aVVG] oder in der ab dem 1. Januar 2022
geltenden Version [VVG] zitiert werden.

1.4.         
Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf
die Klage einzutreten. 

2.              
 

2.1.         
Die Beklagte macht im Wesentlichen geltend, gemäss dem
Gutachten von Dr. med. E____, handle es sich bei der gesundheitlichen
Beeinträchtigung der Klägerin um eine vorbestehende Krankheit, welche bereits
in den Jahren 2006 und 2012 bestanden habe und während der Dauer des
Arbeitsverhältnisses bei der D____ AG wiederaufgetreten sei. Angesichts dessen hätte
die Klägerin gestützt auf die in der Police normierten vertragliche Bestimmung
(Ziff 3.1) lediglich Anspruch auf Taggelder für die Zeitdauer von vier Monaten
gehabt. Ferner könnten bereits eingetretene Ereignisse (vgl. Art. 9 aVVG)
grundsätzlich ohnehin nicht versichert werden. Die Taggelder hätten vor diesem
Hintergrund nach vier Monaten eingestellt werden müssen und können. Ein, wie
von der Klägerin beantragter über das Geleistete hinausgehender Taggeldanspruch,
bestehe daher nicht. Sollte das angerufene Gericht gestützt auf die
medizinische Aktenlage die Frage, ob ein vorbestehendes Leiden vorliege nicht
beurteilen können, so sei ein entsprechendes gerichtliches Gutachten anzuordnen

2.2.         
Die Klägerin vertritt die Ansicht, auf das von der Beklagten
eingeholte Parteigutachten von Dr. med. E____ vom 29. Dezember 2017 könne nicht
abgestellt werden. Vielmehr sei mit Blick auf die Ausführungen der behandelnden
Ärzte bis ins Frühjahr 2019 von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit der
Klägerin auszugehen. Der von der Beklagten angerufenen Vertragsbestimmung (Ziff.
3.1) habe die Klägerin nie zugestimmt, weshalb sie mangels Konsens keine
Anwendung finden könne. Unter Berücksichtigung der Regeln zur AGB-Problematik
sei eine solche Bestimmung aber ohnehin unwirksam. Art. 9 aVVG finde mit Blick
auf die höchstrichterliche Rechtsprechung vorliegend keine Anwendung. Insgesamt
habe die Klägerin daher Anspruch auf Taggelder im Umfang von 720 Tagen gestützt
auf eine volle Arbeitsunfähigkeit, vorliegend bis und mit 30. März 2019. 

2.3.         
Streitig und zu beurteilen ist demgemäss, ob die Klägerin
über den 15. Februar 2018 hinaus Anspruch auf Taggelder hat.  

 

 

3.              
 

3.1.         
Das vorliegende Vertragsverhältnis betrifft eine
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (vgl. Urteil des Bundesgerichts
4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts
räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die
Schranken der Rechtsordnung beachten. Da das aVVG ausser in Art. 87 keine
spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld enthält, sind in erster Linie die
vertraglichen Vereinbarungen der Versicherungspolice und die AVB massgebend.
Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG,
das hinsichtlich des Zusatz-Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR
abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht
regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).

3.2.       3.2.1.
Gemäss Ziff. 8 AVB der vorliegend unbestritten anwendbaren AVB wird der
Versicherungsschutz gewährt für die Folgen von Krankheit und Geburt. Nach Ziff.
7 Abs. 1 AVB ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen
oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist, die eine
medizinische Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit (Art. 3 ATSG)
zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff. 7 Abs. 2 AVB definiert als
durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 6 ATSG). Nach drei Monaten
Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf
oder Aufgabenbereich berücksichtigt. 

 

3.2.2   
Nach Massgabe von Ziff. 1 der Versicherungspolice «Versicherte Personen
und Deckungsumfang» besteht die Versicherungsleistung grundsätzlich in der
Ausrichtung von Krankentaggeld (80% der versicherten Lohnsumme) für eine
Leistungsdauer von 720 Tagen innert 900 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 2
Tagen pro Fall (vgl. auch Art. 16 Abs. 1 AVB). Unter Ziff. 3.1.
«Leistungsanspruch bei vorbestehendem Leiden» sieht die Versicherungspolice in
Fällen, in welchen die Arbeitsunfähigkeit auf ein Wiederauftreten von
bestehenden Leiden, für die der Versicherte vor Eintritt in die Versicherung
behandelt worden ist, eine Entschädigung nach einer besonderen Skala vor. In
Fällen wie dem vorliegenden, in welchen die Anstellungsdauer mehr als zwölf
Monate aber weniger als fünf Jahre betrug, sieht diese Skala einen
Taggeldanspruch von maximal vier Monaten vor. Der maximale Taggeldanspruch
steht in Relation zur ununterbrochenen Anstellungsdauer beim gegenwärtigen
Arbeitgeber. Die eingeschränkte Leistungspflicht entfällt, wenn der Versicherte
aufgrund der Bestimmungen des Freizügigkeitsabkommens unter den Krankentaggeld-Versicherern
Anspruch auf günstigere Bedingungen hat, wobei sich hier keine diesbezüglichen
Hinweise aus den Akten ergeben und auch von den Parteien nicht geltend gemacht
werden. 

3.3.         
3.3.1. Krankentaggeldversicherungen können sowohl als Einzel-
als auch als Kollektivversicherungen ausgestaltet sein. Bei einer
Kollektivversicherung wie der vorliegenden schliesst der Versicherungsnehmer
(hier die D____ AG) mit der Versicherung (Beklagte) den Vertrag zugunsten einer
Mehrzahl von Versicherten (unter anderem der Klägerin) ab, und bündelt deren
Versicherungsschutz in einer Versicherungspolice (vgl. Kieser Ueli/Landolt Hardy, Unfall Haftung Versicherung,
Zürich/St. Gallen 2012, RZ 1422). Die Klägerin ist folglich nicht
Vertragspartei der Versicherungspolice [...] vom 22. November 2016 und kann
sich daher nicht auf fehlenden Konsens berufen. 

4.3.2.     
Von einer ungewöhnlichen vertraglichen
Regelung ist unter Berücksichtigung der praxisgemäss weiten Verbreitungen
entsprechender Bestimmungen nicht auszugehen (Fuhrer
Stephan, ERSTER TEIL Jahrestagung vom 5. September 2013 / B. Kollektive
Krankentaggeldversicherung / Aktuelle Fragen, in: Fuhrer Stephan (Hrsg.), Jahrbuch SGHVR 2014 / Annales SDRCA
2014, Zürich - Basel - Genf 2014, S. 81). Mit Blick auf das Urteil des Bundesgerichts
4A_631/2016 vom 21. April 2017 E. 2.3 liegt schliesslich in Ziff. 3.1 kein
Anwendungsfall von Art. 9 aVVG vor, da die Arbeitsunfähigkeit als versichertes
Ereignis Anknüpfungspunkt für die Kürzung des Leistungsanspruchs darstellt und
nicht die Krankheit (Depression) an sich (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts
4A_339/2021 vom 21. September 2021 E. 4.1.2 mit Hinweisen). 

3.4.         
Als Zwischenfazit ist demgemäss festzuhalten,
dass sich die Beklagte dem Grundsatz nach auf Ziff. 3.1 der Versicherungspolice
berufen kann. Zu prüfen ist nun, ob die im März 2017 aufgetretene
Arbeitsunfähigkeit auf das Wiederauftreten eines bestehenden Leidens
zurückzuführen ist. 

4.              
 

4.1.         
Im vorliegenden Verfahren gilt nach Art. 243 Abs. 2 lit. a ZPO
i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO die beschränkte oder soziale
Untersuchungsmaxine. Sie dient vor allem zum Ausgleich eines Machtgefälles
zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen, ändert aber
nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung
tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des
entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu
erhebenden Beweise zu bezeichnen (vgl. BGE 125 III 231, 238 E. 4a). 

4.2.         
Wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB, SR 210) derjenige
das Vorhandensein einer Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Im
Privatversicherungsrecht gilt dabei die anspruchsbegründende Tatsache mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als erstellt (BGE 130 II 321,
327 E. 3.5). Dasselbe gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden
Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer
liegt (Urteil des Bundesgerichts 4A_393/2008 vom 17. November 2008, E. 4.1).
 Dem Versicherer steht ein – ebenfalls aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht
auf Gegenbeweis zu. Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin erforderlich,
dass der Hauptbeweis erschüttert wird (BGE 120 II 393 E. 4b) und damit die
Sachbehauptungen nicht überwiegend wahrscheinlich erscheinen.

4.3.         
Gelangt das Gericht in Würdigung
von Beweisen zur Überzeugung, eine Tatsachenbehauptung sei bewiesen oder
widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 109 II 251 E. 3.5).
Diesfalls liegt freie Beweiswürdigung vor, die bundesrechtlich nicht geregelt
ist, auch nicht durch Art. 8 ZGB. Diese Bestimmung schreibt dem Gericht nicht
vor, mit welchen Mitteln der Sachverhalt abzuklären und wie das Ergebnis davon
zu würdigen ist (BGE 112 II 179); sie schliesst selbst vorweggenommene
Beweiswürdigung und Indizienbeweise nicht aus (BGE 109 II 31 E. 3b). Eine
beschränkte Beweisabnahme verletzt Art. 8 ZGB daher nicht, wenn das Gericht
schon nach deren Ergebnis von der Sachdarstellung einer Partei überzeugt ist,
gegenteilige Behauptungen also für unbewiesen hält (BGE 114 II 290 E. 2).
Ebenso schliesst der im Verfahren zur Beurteilung von Streitigkeiten aus einer
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung herrschende Untersuchungsgrundsatz
die antizipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts vom 9.
November 2006, 5C.206/2006, E. 2.1).

4.4.         
Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist einem
Parteigutachten in einem Zivilprozess, wie dem vorliegenden, nicht die Qualität
von Beweismitteln, sondern von blossen Parteibehauptungen beizumessen (BGE 141
III 433, 437 E. 2.6 mit weiteren Hinweisen). Allerdings ist zu beachten, dass
nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten
sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt,
welche einzelnen Behauptungen der klagenden Partei damit bestritten werden (BGE
117 II 113, 113 E. 2). Der Grad der Substanziierung einer Behauptung
beeinflusst insofern den erforderlichen Grad an Substanziierung einer
Bestreitung. Je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts
behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser
einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag
ist, desto höher sind die Anforderungen an eine substanziierte Bestreitung.
Pauschale Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare
Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen
Behauptung infrage gestellt wird (vgl. BGE 141 III 433 ,437 E. 2.6 mit
Hinweisen). Ferner erwog das Bundesgericht, dass Parteibehauptungen, denen ein
Privatgutachten zugrunde liegt, meist besonders substanziiert sein müssen.
Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist
vielmehr gehalten, zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret
bestreitet.

4.5.         
Zwischen den Parteien ist grundsätzlich nicht streitig, dass
die Klägerin im Zeitpunkt der eintretenden Arbeitsunfähigkeit am 16. März 2017
versichert war und in grundsätzlicher Hinsicht aus dem zwischen der Beklagten
und ihrer Arbeitgeberin geschlossenen Versicherungsvertrag Anspruch auf
Versicherungsleistungen in Form von Taggeldern hat. Umstritten ist jedoch, für
welchen Zeitraum der Taggeldanspruch der Klägerin besteht. In diesem Zusammenhang ist zunächst die Frage zu
beantworten, ob die am 16. März 2017 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit – wie
seitens der Klägerin geltend gemacht - auf eine neu aufgetretene Krankheit
zurückzuführen ist oder aber, gemäss Ansicht der Beklagten, aus dem
Wiederauftreten eines bestehenden Leidens resultiert (vgl. E. 4.2. hiervor).  

4.6.         
Für die Beantwortung der vorstehenden Frage, steht zunächst
das von der IV-Stelle Basel-Stadt in Auftrag gegebene Gutachten vom 28.
November 2019 im Vordergrund. Hierbei handelt es sich um ein neutrales
Gutachten, welchem im vorliegenden Verfahren als Beweisurkunde die Qualität
eines Beweismittels (vgl. Art. 168 ZPO) und nicht einer blossen
Parteibehauptung zukommt (vgl. E. 5.4. hiervor; ausführlich BGE 141 III 433,
435 E. 2.3 ff.). 

4.7.         
4.7.1. Das bidisziplinäre Gutachten der Dres. med. G____,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH und H____, Facharzt für
Rheumatologie und Innere Medizin, FMH, diente als Grundlage für den invalidenversicherungsrechtlichen
Rentenanspruch der Klägerin. Dem bidisziplinäre Gutachten wurde im
invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren letztinstanzlich volle Beweiskraft
zuerkannt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_142/2021 vom 2. August 2021 E. 3).

4.7.2.     
Dr. med. G____ diagnostizierte aus psychiatrischer Sicht eine
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0) mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (vgl. IV-Akte 103, S. 4). Dr. med. H____
konnte aus rheumatologischer Sicht keine Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit der Klägerin feststellen. In der Herleitung der Diagnose hielt
der psychiatrische Gutachter fest, die Klägerin sei erstmals 2011/2012 in eine
Überforderungssituation hineingeraten, wurde damals teilstationär psychiatrisch
behandelt und war längere Zeit arbeitsunfähig geschrieben. Erneut sei sie
anfangs 2017 in eine depressive Krise geraten und musste arbeitsunfähig
geschrieben werden. Die Diagnose der rezidivierenden depressiven Störung sei
unbestritten. Der Verlauf sei schwankend. Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit
insbesondere deren Verlauf führte Dr. med. G____ aus, von März 2017 bis
November 2018 habe eine Arbeitsfähigkeit von 0% bestanden. Von Dezember 2018
bis Januar 2019 eine solche von 50% und seit Februar 2019 bestehe eine
Arbeitsfähigkeit von 80%. Aus rheumatologischer Sicht habe für die angestammte
Bürotätigkeit durchgehend eine 100%ige Arbeitsfähigkeit vorgelegen.
Gesamtmedizinisch war daher die psychiatrische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
massgebend. 

4.8.         
Aus den gutachterlichen Ausführungen geht klar hervor, dass
die Klägerin bereits zu einem früheren Zeitpunkt (2011/2012) aufgrund einer
depressiven Erkrankung ärztlich behandelt werden musste. Die gutachterlichen
Ausführungen werden von der Klägerin grundsätzlich auch nicht in Zweifel gezogen.
So beantragt die Klägerin zunächst mit Klage vom 31. Oktober 2019 den Beizug
der IV-Akten, reicht das Gutachten vom 28. November 2019 im Rahmen der Replik
vom 20. März 2020 als Beilage ein und hält in diesem Zusammenhang mit Triplik
vom 20. Juli 2020 fest, das Gutachten stelle ein von der Klägerin in den
Prozess eingebrachtes Beweismittel dar, welchem eine wichtige Bedeutung zukomme
(RZ 5). Die klägerische Behauptung, wonach die im März 2017 aufgetretene
Arbeitsunfähigkeit auf einer neuen Krankheit (Depression) basiere, die zufällig
unter dieselbe Sammeldiagnose wie die ursprüngliche Erkrankung (reaktive
Depression) falle, kann kaum als substantiierte Bestreitung der gutachterlichen
Ausführungen angesehen werden und erhärtet sich mit Blick auf die Akten nicht. Vielmehr
ergibt sich, dass die Klägerin bereits im Jahr 2012 an einer rezidivierenden
depressiven Störung erkrankt war und sich aufgrund dieser Erkrankung in
ärztliche (stationäre) Behandlung begeben musste (vgl. Bericht Dr. med. I____,
vom März 2012, IV-Akte 14; Austrittbericht F____ vom 11. Mai 2012, IV-Akte 18).

4.8.1.     
Die von der Klägerin selbst beigebrachten ärztlichen Berichte, welche
ohnehin nur Parteibehauptungen darstellen, führen zu keiner anderen
Beurteilung. Auch sie listen (unter anderem) die Diagnose einer rezidivierenden
(wiederkehrenden) depressiven Störung auf (Bericht Klinik J____ vom 21.
November 2017 [KB 7]; Austrittsbericht Klinik K____ vom 14. Mai 2018 [KB 13];
ärztlicher Bericht Arbeitsfähigkeit vom 13. November 2018 [KB 18]). Einzig im
Bericht von Dr. med. I____, Fachärztin für Innere Medizin, FMH, vom 19. April
2017 (KB 5), findet sich in Abweichung zu den vorgenannten berichten die
Diagnose einer depressiven Reaktion, nachdem bereits in den Jahren 2006 und
2011 Depressionen vorgelegen seien. Hieraus lässt sich allerdings nicht
ableiten, die im März 2017 aufgetretene Arbeitsunfähigkeit sei als erneute
depressive Reaktion auf einen äusseren Umstand als neue Krankheit zu werten.
Zum einen sind dem Bericht vom 19. April 2017 keine derartigen Ausführungen zu
entnehmen. Vielmehr belegt dieser im Einklang mit der gutachterlichen
Darstellung, dass bereits vor Eintritt der hier massgebenden Arbeitsunfähigkeit
depressive Erkrankungen bei der Klägerin vorgelegen sind. Zum anderen liegt den
Bezeichnungen «rezidivierende depressive Störung» und «depressive Reaktion» keine
diagnostische, sondern lediglich eine begriffliche Unterscheidung zugrunde. So
ist es für rezidivierende Störungen charakteristisch, dass die einzelnen
Episoden jeden Schweregrades häufig durch belastende Lebenssituationen
ausgelöst werden, wobei die Besserung zwischen den einzelnen Episoden im
Allgemeinen vollständig ist (Horst
Dilling/Werner Mombour/Martin H. Schmidt (Hrsg.), ICD-10 Internationale
Klassifikation psychischer Störungen, 10., überarbeitete Auflage, S. 177).

4.8.2.     
Das von der Beklagten in Auftrag gegebene Parteigutachten von Dr. med. E____
vom 29. Dezember 2017 (Klagantwortbeilage [KAB] 39) bescheinigt der Klägerin
ebenfalls leicht bis mittelgradig ausgeprägte (Rest-)Symptome einer
rezidivierenden depressiven Störung (ICD10: F33.8), fügt somit in
diagnostischer Hinsicht in die bestehende Aktenlage ein und steht namentlich
nicht im Widerspruch zum bidisziplinären Gutachten der Dres. med. H____ und G____.
Während Dr. med. G____ die Klägerin retrospektiv von März 2017 bis und mit
November 2018 als zu 100% arbeitsunfähig und von Dezember 2018 bis und mit
Januar 2019 noch als 50% arbeitsunfähig einschätzt, prognostiziert Dr. med. E____
der Klägerin im Dezember 2017 ab Mitte Januar 2018 eine 50%ige und ab Mitte
Februar 2018 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Bei der
Arbeitsfähigkeitsbeurteilung von Dr. med. E____ handelt es sich allerdings
lediglich um eine Prognose, welche sich mit Blick auf den im IV-Gutachten
festgestellten Krankheitsverlauf der Klägerin nicht bewahrheitete. Da stets nur
die tatsächliche Entwicklung im konkreten Fall massgebend sein kann, erweist
sich die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. med. E____ im Parteigutachten
vom 29. März 2017 als unzutreffend (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts
4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 5.1; 4A_335/2013 vom 26. November 2013 E. 3.4).
Da allerdings die im März 2017 und gemäss IV-Gutachten bis Januar 2019
andauernde Arbeitsunfähigkeit auf das Wiederauftreten eines bestehenden Leidens
zurückzuführen kommt der unzutreffenden Einschätzung der Arbeitsfähigkeit der
Klägerin durch Dr. med. E____ mit Blick auf Ziff. 3.1 der Police faktisch keine
Bedeutung zu.  

4.9.         
Zusammenfassend ist angesichts der vorgenommenen
Beweiswürdigung (vgl. dazu auch BGE 141 III 241 E. 3.2) mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die am 16. März 2017 aufgetretene
Arbeitsunfähigkeit ein Wiederauftreten eines bestehenden Leidens darstellt, für
welches die Klägerin vor Eintritt in die Versicherung behandelt worden war.
Folglich findet Ziff. 3.1 der Police Anwendung, wonach der Klägerin aufgrund
ihrer Anstellungsdauer ein Anspruch auf Taggelder von maximal vier Monaten
zusteht. Die Beklagte richtete der Klägerin nach eigenen Angaben vom 18. März
2017 bis zum 15. Februar 2018 – mithin über den Zeitraum von elf Monaten –
Taggelder aus. Unter Berücksichtigung der maximalen Leistungsdauer von vier
Monaten steht der Klägerin folglich kein darüberhinausgehender Taggeldanspruch
mehr zu. 

5.              
 

5.1.         
Gemäss vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen. 

5.2.         
Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos. 

 

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:        Die Klage wird abgewiesen. 

            Das Verfahren ist kostenlos. 

            

            

 

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Der Präsident                                                            Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. G. Thomi                                                              MLaw
N. Marbot

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]
innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben
werden. 

Die Beschwerdeschrift ist
fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die
Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht. 

Ob an Stelle der
Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die
subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),
ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl
Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide
Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Klägerin

–          Beklagte

 

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