# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4952f7df-8d69-5432-acab-699932757d7e
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-10-29
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 29.10.2014 KV-Z 2013/10
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-Z-2013-10_2014-10-29.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV-Z 2013/10

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 16.12.2020

Entscheiddatum: 29.10.2014

Entscheid Versicherungsgericht, 29.10.2014
Anspruch auf Krankentaggelder aus einer Zusatzversicherung zur sozialen 
Krankenversicherung nach KVG. Leistungseinstellung erfolgte zu Recht. 
Aufgrund eines verschlechterten Gesundheitszustands bezüglich der 
Rückenproblematik (Nervenkompression mit entsprechenden klinischen 
Auswirkungen) erlitt die Klägerin einen Rückfall, der zur vorübergehenden 
Unverwertbarkeit ihrer Arbeitsfähigkeit führte. Taggeldanspruch für diesen 
Zeitraum bejaht (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. 
Gallen vom 29. Oktober 2014, KV-Z 2013/10).

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichter Ralph Jöhl, a.o. Versicherungsrichter

Christian Zingg; Gerichtsschreiberin Della Batliner

Entscheid vom 29. Oktober 2014

in Sachen

A.___,

Klägerin,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Robert Baumann, Waisenhausstrasse 17, 

Postfach, 9001 St. Gallen,

gegen

CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 

6002 Luzern,

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Beklagte,

betreffend

Taggeldleistungen

Sachverhalt:

A.    

A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherte) war seit dem 1. September 2007 bei der B.___ 

GmbH, Reinigungsunternehmen, zu 35-40% als Reinigungskraft angestellt (act. G 3.4, 

3.9). Die Arbeitgeberin hatte ab 1. Januar 2011 für ihre Arbeitnehmer bei der CSS 

Versicherung AG, Luzern (nachfolgend: CSS) mit Police Nr. 10-010-235-079 eine 

Krankentaggeldversicherung abgeschlossen (act. G 3.50). Der Versicherungsschutz 

umfasste die Deckung eines krankheitsbedingten Lohnausfalls zu 80% bei einer 

Leistungsdauer von 730 Tagen nach einer Wartefrist von 14 Tagen.

A.b  Mit Formular vom 1. Mai 2011 wurde eine Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit seit 

26. Februar 2011 gemeldet (act. G 3.4). Der Versicherten war von Dr. med. C.___, FMH 

Physikalische Medizin und Rehabilitation, Manuelle Medizin, auf Anfrage vom 17. März 

2011 und mit Arztbericht vom 6. Juni 2011 vom 26. Februar bis 15. März 2011 und vom 

27. April 2011 bis auf weiteres eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer schweren 

Gonarthrose links attestiert worden (act. G 3.1, 3.6).

A.c  Am 30. Juni 2011 wurde eine Knie-Arthroskopie rechts mit Teilmeniskektomie 

medial und Knorpeldébridement durchgeführt (act. G 3.8). Vom 31. Oktober bis 29. 

November 2011 befand sich die Versicherte in stationärer Behandlung in der Klinik für 

Rheumatologie und internistische Rehabilitation, Walenstadtberg (act. G 3.13).

A.d  Mit Schreiben vom 22. März 2012 (act. G 3.14) teilte die CSS der Versicherten mit, 

dass sie gemäss Schlussfolgerung der Gesellschaftsärztin in ihrer zuletzt ausgeübten 

Tätigkeit als Gebäudereinigerin ab sofort wieder ihr versichertes Arbeitspensum von ca. 

35-40% erbringen könne. Nach Vorlage der ärztlichen Bestätigung werde das Taggeld 

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entgegenkommenderweise noch bis zum 31. März 2012 im bisherigen Rahmen 

ausgerichtet und danach eingestellt.

A.e  Dr. med. D.___, FMH Allgemeine Medizin, sah die Arbeitsfähigkeit der Versicherten 

mit Zeugnis vom 4. April 2012 als weiterhin zu 100% eingeschränkt an (act. G 3.15). 

Die CSS hielt mit Schreiben vom 16. April 2012 an ihrem Entscheid vom 22. März 2012 

fest (act. G 3.17).

A.f   Ein MRI der Wirbelsäule (BWK11-SWK5) nativ vom 9. August 2012 zeigte eine 

massive hypertrophe Spondylarthose und Bandscheibenprotrusion auf Höhe LWK 4/5 

mit konsekutiver Tangierung bzw. Kompression der Nervenwurzel L4 und L5 als 

mögliche Korrelation zu der akuten Symptomatik (act. G 3.18). Gestützt darauf wies 

Dr. C.___ auf einen bezüglich der Rückenproblematik verschlechterten Zustand hin und 

ersuchte um weitere Ausrichtung der Taggeldleistungen (act. G 3.19). Die CSS 

verneinte eine wesentliche Verschlimmerung der medizinischen Situation (act. G 1.21).

A.g  Aufgrund des Schreibens vom 25. September 2012 von Dr. C.___ (act. G 3.22) 

wurde eine Anfrage bei Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirurgie, beratender Arzt 

CSS Versicherung, veranlasst (act. G 3.27). Nach seiner ärztlichen Beurteilung vom 

19. November 2012 vermochten die Röntgenbilder und Magnettomogramme keine 

weiterführende Arbeitsunfähigkeit in Anbetracht eines 40%-Pensums als 

Gebäudereinigerin seit Anfang April 2012 zu begründen (act. G 3.28). Gestützt auf 

diese Beurteilung hielt die CSS am Entscheid vom 22. März 2012 fest (act. G 3.31).

A.h  Mit Schreiben vom 12. Dezember 2012 zweifelte die CAP Rechtsschutz-

Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: CAP) die Unabhängigkeit der Beurteilung 

von Dr. E.___ an (act. G 3.32). Gestützt auf den Nachtrag vom 29. Januar 2013 von 

Dr. E.___ (act. G 3.36) hielt die CSS auch nach der vierten Überprüfung an ihrem 

bisherigen Entscheid vom 22. März 2012 fest (act. G 3.37).

A.i   Am 11. Februar 2013 wurde die Klägerin von PD Dr. med. F.___, Facharzt FMH für 

Innere Medizin und Rheumatologie, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und 

Rehablilitation, rheumatologisch untersucht (act. G 3.38). Mit Schreiben vom 12. März 

2013 (act. G 3.40) bejahte Dr. C.___ die klinische Auswirkung der festgestellten 

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Kompression aufgrund therapieresistenter Schmerzen im lumbosakralen Übergang mit 

Ausstrahlung entlang des ganzen rechten Beins. Mit Schreiben vom 26. März 2013 

(act. G 3.42) erachtete die CSS die medizinische Situation als ausführlich geklärt. Durch 

die eingereichten Berichte ergäben sich keine neuen Tatsachen oder Beweismittel, die 

eine Leistungspflicht wieder aufleben liessen. Die CSS verwies auf den Rechtsweg und 

teilte mit, dass sie zu weiteren Arztberichten keine Stellung mehr nehme.

B.    

B.a  Mit Klage vom 24. Mai 2013 (act. G 1) liess die Versicherte, vertreten durch 

Rechtsanwalt lic.iur. Robert Baumann, St. Gallen, beantragen, die Beklagte sei zu 

verpflichten, der Klägerin die vertraglichen Taggelder für die Zeit vom 1. April 2012 bis 

7. April 2013 von Fr. 16'263.85 zuzüglich Zins zu 5% seit dem 5. Oktober 2012 zu 

bezahlen, unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der 

Beklagten. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte die Klägerin die Edition 

sämtlicher sie betreffenden Akten.

B.b  Mit Klageantwort vom 17. Juni 2013 (act. G 3) schloss die Beklagte auf Abweisung 

der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Klägerin.

B.c  Am 10. September 2013 reichte der Rechtsvertreter eine Replik ein (act. G 7).

B.d  Die Beklagte verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G 9).

Erwägungen:

1.     

Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden Leistungen aus einer 

Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 23 der 

anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die 

Krankentaggeldversicherung für Kleinunternehmen und BVG-Koordinationsdeckung 

der Beklagten (AVB, Ausgabe 05.2007; act. G 3.51) kann die versicherte Person unter 

anderem am schweizerischen Wohn- oder Arbeitsort Klage erheben, weshalb bei der in 

G.___ wohnhaften und bis zur – von den Parteien unbestrittenermassen auf 

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31. Oktober 2012 erfolgten – Kündigung in H.___ arbeitenden Klägerin die örtliche 

Zuständigkeit gegeben ist. Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des 

Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in 

Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als 

einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen 

Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, 

SR 832.10). Damit ist auch die sachliche Zuständigkeit gegeben. Auf die Klage ist 

einzutreten.

2.     

2.1   Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss 

Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). 

Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 

E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus 

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG das vereinfachte 

Verfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert. Da beide Parteien anwaltlich vertreten 

sind, hat die Verfahrensleitung anstelle einer mündlichen Verhandlung einen doppelten 

Schriftenwechsel durchgeführt (vgl. Art. 246 Abs. 2 ZPO). Die Parteien haben sich ohne 

weiteres darauf eingelassen, so dass von einem konkludenten Verzicht auf die 

mündliche Verhandlung ausgegangen wurde (vgl. in diesem Zusammenhang das Urteil 

der I. zivilrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts vom 1. September 2014, 

4A_65/2014).

2.2   Gemäss der in Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO festgehaltenen gemässigten (sozialen) 

Untersuchungsmaxime beschränkt sich das Gericht im vereinfachten Verfahren darauf, 

bei der Feststellung des Sachverhalts und der Beweiserhebung "mitzuwirken". 

Grundsätzlich ist es Sache der Parteien, das Tatsächliche vorzutragen und die 

Beweismittel zu nennen (Stephan Mazan, in: Spühler/Tenchio/Infanger [Hrsg.], Basler 

Kommentar zur Schweizerischen ZPO, 2. Aufl. Basel 2013, N 4 und 13 zu Art. 247). Es 

gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der 

Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten (schablonenhaften) 

Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete 

Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die 

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Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen. Die verschiedenen 

Beweismittel sind in Bezug auf ihre Beweiskraft und hinsichtlich ihrer Quantität 

gleichberechtigt (vgl. Franz Hasenböhler, in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger 

[Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen ZPO, Zürich/Basel/Genf 2013, N 8 f. zu 

Art. 157).

2.3   Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht 

für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch 

die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der 

Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen 

Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und 

ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351, E. 3a mit 

Hinweis).

2.4   Art. 2.5 AVB zufolge ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, 

geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische 

Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 

Gemäss Art. 13.3 AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der 

körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise 

Unfähigkeit, eine im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu 

leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf 

oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Die CSS gewährt die vertraglichen Leistungen 

bei Eintritt des versicherten Ereignisses und nur bei Nachweis des verursachten 

Schadens (Art. 15.2 AVB). Bei länger dauernden Arbeitsunfähigkeiten ist der CSS 

gemäss Art. 19.7 AVB jeden Monat ein Zwischenzeugnis einzureichen.

3.     

3.1   Die Beklagte erbrachte für die Zeit vom 26. Februar bis 15. März 2011 

Taggeldleistungen in Höhe von Fr. 174.90 (4 Tage [18 Tage – 14 Tage Wartefrist] x 

Fr. 54.65 x 0.8), und vom 27. April 2011 bis 31. März 2012 entrichtete sie der 

Versicherten unter diesem Titel Fr. 14'864.85 (340 Tage x Fr. 54.65 x 0.8). Insgesamt 

leistete sie der Klägerin somit Taggelder aus Kollektiv-Krankentaggeldversicherung in 

Höhe von Fr. 15'039.75 (vgl. act. G 3.7 und 3.47). Streitig ist, ob die Beklagte der 

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Klägerin für die Zeit vom 1. April 2012 bis 7. April 2013 (eingeklagter Zeitraum) weitere 

Krankentaggelder zu bezahlen hat.

3.2   Zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung im März 2012 lagen der Beklagten neben 

dem Arztzeugnis von Dr. C.___ vom 9. November 2011 (act. G 3.12) – worin der 

Klägerin wegen Kniebeschwerden eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit vom 26. Februar 

2011 bis auf Weiteres attestiert wurde – noch der Austrittsbericht vom 29. November 

2011 der Reha-Klinik Walenstadtberg (act. G 3.13) vor. Darin wurden als Diagnosen 

eine Fibromyalgie, ein chronisches thorakolumbospondylogenes Schmerzsyndrom, 

eine Periarthopathia genu beidseits, psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren 

bei andernorts klassifizierten Krankheiten sowie eine phänomenologische 

Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen 

erhoben. Medizinisch theoretisch sei es der Versicherten aus rheumatologischer Sicht 

möglich, die bisherige Arbeit als Reinigungsfachfrau mit einem Arbeitspensum von 

50% unter Berücksichtigung der festgestellten objektivierbaren Befunde 

durchzuführen. Ob zusätzlich eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus 

psychiatrischen Gründen bestehe, solle durch den weiter behandelnden Psychiater 

bestimmt werden. Nachdem die Beklagte der Klägerin daraufhin mit Schreiben vom 

22. März 2012 die Leistungseinstellung per 31. März 2012 angekündigt hatte, 

bescheinigte Dr. D.___ mit Arztbericht vom 4. April 2012 eine weiterhin bestehende 

100%-ige Arbeitsunfähigkeit gestützt auf die Diagnosen einer Fibromyalgie, eines 

chronischen thoracolumbalen Schmerzsyndroms sowie einer beidseitigen

Gonarthrose (act. G 3.15). Da mit diesen Diagnosen allein keine neuen medizinischen 

Fakten vorlagen und auch keine Verschlechterung des bisherigen 

Gesundheitszustands geltend gemacht wurde, hatte die Beklagte zu jenem Zeitpunkt 

zu Recht gestützt auf den Austrittsbericht der Reha-Klinik Walenstadtberg vom 

29. November 2011 an der Leistungseinstellung festgehalten. Die IV-Stelle der 

Sozialversicherungsanstalt (SVA) St. Gallen verneinte ebenfalls eine wesentliche 

Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse und trat mit Verfügung vom 12. April 2012 

nicht auf das Leistungsbegehren der Klägerin ein (act. G 3.16). Da die Klägerin zum 

Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch eine Anstellung in der bisherigen Tätigkeit 

innehatte und diese seit dem Austritt aus der Reha-Klinik Walenstadtberg am 

29. November 2011 als aus rheumatologischer Sicht zumutbar erachtet wurde, braucht 

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die Ansetzung einer so kurzen Übergangsfrist von acht Tagen nicht beanstandet zu 

werden.

3.3  

3.3.1         Gemäss Art. 13.1 AVB ist ein Leistungsfall jedes Ereignis, das zu einem 

Anspruch auf Leistungen führt. Tritt vor Abschluss eines Falles eine neue Krankheit ein, 

begründet dies einen neuen Fall, sofern er nicht mit dem ersten ursächlich 

zusammenhängt. Eine Krankheit, die medizinisch in Verbindung mit einer früheren 

Krankheit steht (Rückfall), gilt nur dann als neuer Fall, wenn die versicherte Person 

während 12 Monaten nach Abschluss des früheren Falles für diese Krankheit nicht 

ärztlich behandelt wurde.

3.3.2         Die Beklagte erbrachte unbestrittenermassen ab 26. Februar 2011 

Leistungen aufgrund von Kniebeschwerden der Klägerin. Dr. D.___ diagnostizierte zwar 

bereits mit Arztbericht vom 23. März 2011 ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom 

links, erachtete aber die Rückenbeschwerden im Bericht vom 4. April 2011 nicht als 

Ursache einer Arbeitsunfähigkeit (act. G 3.2f.). Auch gemäss Arztbericht vom 6. Juni 

2011 von Dr. C.___ standen die Kniebeschwerden völlig im Vordergrund, über 

Rückenbeschwerden wurde noch gar nichts berichtet (act. G 3.6). Erst im Bericht vom 

9. November 2011 erwähnte Dr. C.___ neben der beidseitigen Gonarthrose ein 

lumbospondylogenes Syndrom bei ins rechte Bein ausstrahlenden Rückenschmerzen 

erstmals als (Mit-)Ursache der Arbeitsunfähigkeit (act. G 3.12). Am 21. August 2012 

berichtete Dr. C.___ gestützt auf das MRI der Wirbelsäule vom 9. August 2012 

(act. G 3.18) über eine Verschlechterung des Gesundheitszustands bezüglich der 

Rückenproblematik (act. G 3.19).

3.3.3         Bei diesem Verlauf – Nachweis von Rückenbeschwerden bereits im 

Arztbericht von Dr. D.___ vom 23. März 2011 und im Bericht von Dr. C.___ vom 

9. November 2011 als für eine Arbeitsunfähigkeit mitverantwortlich erachtet – besteht 

zwischen der im August 2012 zufolge lumbaler Beschwerden geltend gemachten 

Verschlechterung des Gesundheitszustands und dem Grundfall ein ursächlicher 

Zusammenhang. Da innerhalb von 12 Monaten seit Leistungseinstellung eine ärztliche 

Behandlung erfolgte, ist der gemeldete Rückfall nicht als neuer Fall zu behandeln.

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3.4  

3.4.1         Nachdem Dr. C.___ am 21. August 2012 über eine Verschlechterung des 

Gesundheitszustands wegen Rückenbeschwerden berichtet hatte, hielt die Beklagte in 

der Folge aufgrund der Beurteilungen von Dr. E.___ weiterhin an der 

Leistungseinstellung fest. Es ist zu prüfen, ob die Ansicht von Dr. E.___ hinreichend 

stichhaltig begründet war, so dass die Beklagte sich darauf abstützen durfte.

3.4.2         Nach Beurteilung von Dr. E.___ vom 19. November 2012 (act. G 3.28) waren 

im MRI vom 9. August 2012 schwere Osteochondrosen, Spondylosen und 

Spondylarthrosen mit entsprechender Verengung des Spinalkanals, eine 

Diskusprotrusion L4/5, aber weder Prolaps noch Hernie, links mit Tangierung der 

Nervenwurzel L5, aber ohne eindeutige Kompression, ersichtlich. Diese kürzlich 

durchgeführte Darstellung der Lendenwirbelsäule (LWS) weise keine Verschlimmerung 

im Vergleich zur Röntgendarstellung vom 28. Mai 2010 auf. Im MRI-Befundbericht vom 

9. August 2012 war hingegen ausdrücklich eine deutliche rezessale Kompression der 

Nervenwurzel L5 beidseits, links etwas ausgeprägter als rechts, festgestellt worden 

(act. G 3.18). Auch Dr. C.___ ging im Arztbericht vom 21. August 2012 von diesem 

Befund aus. Auf diesen Widerspruch aufmerksam gemacht, teilte Dr. E.___ mit 

Nachtrag vom 29. Januar 2013 (act. G 3.36) mit, dass nicht eine Bildgebung, sondern 

das klinische Erscheinungsbild der praktischen Behinderungen ausschlaggebend sei. 

Eine klinische Auswirkung der Nervenwurzeln-Kompression werde bei der Versicherten 

nicht berichtet und ein "Ameisenlaufen beider Unterschenkel bis in die Zehenspitzen" 

sei organisch nicht erklärbar und keine Auswirkung einer Nervenwurzelkompression. 

Eine Bandscheibenprotrusion führe auch bei Spondylarthrose nicht zu einer 

Nervenwurzelkompression. Der entsprechende Befundbericht sei widersprüchlich.

3.4.3         Eine Verschlechterung der Rückenproblematik wurde erst im August 2012 

gestützt auf den neuen MRI-Befund geltend gemacht. Das von Dr. E.___ in seiner 

Beurteilung vom 29. Januar 2013 hervorgehobene Symptom des "Ameisenlaufens an 

beiden unteren Extremitäten vom Knie bis Zehenspitze" wurde noch im Neurostatus 

des Austrittsberichts der Reha-Klinik Walenstadtberg vom 29. November 2011 erhoben 

und als diffus beschrieben. Daneben wären diesem Austrittsbericht auch weitere 

klinische Untersuchungsergebnisse zu entnehmen gewesen (im Jahr 2008 seien 

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Rückenschmerzen aufgetreten, welche im Verlauf massiv zugenommen hätten; die 

Schmerzen strahlten ins Gesäss, seitlich in die unteren Extremitäten bis zum 

Sprunggelenk aus), welche von Dr. E.___ unberücksichtigt blieben. Weiterungen zu – 

lediglich einem Teil – der im November 2011 erhobenen klinischen Untersuchungen 

hätten sich jedoch ohnehin erübrigt, da Dr. E.___ eine allfällige Verschlechterung des 

Gesundheitszustands der Klägerin ab April 2012 bzw. im August 2012 hätte beurteilen 

müssen. Mit dem MRI-Befundbericht vom 9. August 2012 war aktenmässig ein 

Nachweis für das Vorliegen einer deutlichen rezessalen Kompression der Nervenwurzel 

L5 beidseits vorhanden. Ein Widerspruch im Befundbericht, wie ihn Dr. E.___ 

darzulegen versucht, ist nicht ersichtlich, zumal in der zusammenfassenden Beurteilung 

auf den obigen (detaillierteren) Text verwiesen wird. Einzig Dr. E.___ zweifelte in seiner 

Beurteilung vom 19. November 2012 zunächst eine eindeutige Kompression an, um 

anschliessend im Nachtrag vom 29. Januar 2013 festzuhalten, es fehle an deren 

klinischen Auswirkung. Zwar ist es einleuchtend, dass sich eine bildgebend 

nachgewiesene Nervenwurzelkompression auch klinisch auswirken muss, um eine 

Gesundheitsbeeinträchtigung des Rückens zu begründen. Als klinische Auswirkung 

hatte Dr. C.___ aber bereits bei Meldung der Verschlechterung im August 2012 eine 

Einschränkung der Beweglichkeit der LWS in alle Richtungen mit ausstrahlenden 

Schmerzen in beide Oberschenkel bis zu den Knien hinunter festgehalten. Am 

29. Oktober 2012 bestätigte Dr. C.___ auf Anfrage der Beklagten, dass die Tangierung 

der Wurzeln zur neuralen Ausstrahlung entlang der Beine und zu rascher Ermüdung 

beim Gehen führe. Es bestünden keine Lähmungserscheinungen, doch seien die 

Reflexe an beiden Beinen momentan abgeschwächt (act. G 3.26). Auf diese 

Erhebungen nahm Dr. E.___ überhaupt keinen Bezug, obwohl sie ihm zum 

Beurteilungszeitpunkt vorlagen und er sich gerade in zeitlicher Hinsicht zur Prüfung 

einer allfälligen Arbeitsunfähigkeit ab April 2012 zu diesen klinischen Auswirkungen 

hätte äussern müssen. Stattdessen negierte er das klinische Erscheinungsbild bei der 

Klägerin, indem er lediglich Stellung zu einzelnen klinischen Erhebungen aus dem Jahr 

2011 nahm. Am 12. März 2013 bestätigte Dr. C.___ erneut, dass sie das MRI wegen 

therapieresistenter ausstrahlender Schmerzen entlang des rechten Beins veranlasst 

habe (act. G 3.40). Wenn Dr. E.___ sich nicht auf die von Dr. C.___ festgestellten 

klinischen Auswirkungen hätte abstützen wollen, wäre unter diesen Umständen 

zumindest eine eigene klinische Untersuchung angezeigt gewesen.

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3.4.4         Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass sich somit beide Beurteilungen 

von Dr. E.___ weder auf die gegebene Aktenlage stützen, noch auf seinen eigenen 

klinischen Erhebungen gründen. Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb Dr. E.___ 

zunächst das Bestehen einer eindeutigen Nervenwurzelkompression in Zweifel zieht 

und anschliessend deren klinische Auswirkung verneint, ohne sich mit den 

entsprechenden Akten auseinanderzusetzen. Daher erscheint seine Schlussfolgerung, 

die Röntgenbilder und Magnettogramme vermöchten keine weiterführende 

Arbeitsunfähigkeit in Anbetracht eines 40%-Pensums als Gebäudereinigerin seit 

Anfang April 2012 zu begründen, wenig überzeugend und nicht schlüssig. Die Beklagte 

hätte unter diesen Umständen nicht auf die Aktenbeurteilungen von Dr. E.___ abstellen 

dürfen. Ein verschlechterter Gesundheitszustand in Bezug auf die Rückenproblematik 

ist jedoch – wie vorstehend (E. 3.3.3 und 3.4.3) ausgeführt – erst ab 9. August 2012 

gestützt auf den MRI-Befund medizinisch ausgewiesen. Für den Zeitraum zwischen 

1. April und 8. August 2012 können deshalb keine Leistungen zugesprochen werden, 

zumal auch die ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr. D.___ vom 4. April 

2012 lediglich die Diagnosen des Austrittsberichts der Reha-Klinik Walenstadtberg vom 

29. November 2011 wiedergab und keine weiteren Arztberichte für diesen Zeitraum 

aktenkundig sind.

3.5   Fraglich ist, ob sich seit der rheumatologischen Untersuchung durch PD Dr. F.___ 

am 11. Februar 2013 an der Beurteilung des verschlechterten Gesundheitszustands 

der Klägerin etwas geändert hat.

3.5.1         Anlässlich der rheumatologischen Untersuchung vom 11. Februar 2013 

(act. G 3.38) diagnostizierte PD Dr. F.___ unter anderem einen unspezifischen 

Weichteilrheumatismus bei Fehlform und Fehlhaltung der Wirbelsäule, muskulärer 

Dysbalance und degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule. Obwohl in der 

MRI-Abklärung vom August 2012 Hinweise auf eine Nervenwurzelkompression L4 und 

L5 links bestanden, fänden sich aktuell in der klinisch-rheumatologischen 

Untersuchung überhaupt keine Hinweise auf eine lumbale Radikulopathie. Die 

degenerativen Veränderungen an der Lendenwirbelsäule seien jedoch als die 

Beschwerden mitverursachend anzusehen. Bei konsequentem Durchführen eines 

aktiven Physiotherapieprogramms und bei/nach Anpassen der medikamentösen 

Behandlung sei von einer grundsätzlich vorsichtig optimistischen Prognose bezüglich 

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Beschwerdelinderung und Rückkehr zu normalen Alltagsaktivitäten auszugehen. 

Medizinisch-theoretisch sollte dabei auch wieder eine 50%-ige Arbeitsfähigkeit für 

körperlich leichte und wechselbelastende Arbeiten erreicht werden. Momentan sei die 

Versicherte jedoch noch nicht als arbeitsfähig für alle rheumatologisch denkbaren 

Arbeiten zu betrachten.

3.5.2         Im Rahmen der durchgeführten klinischen Untersuchung fand PD Dr. F.___ 

keine Hinweise auf eine lumbale Radikulopathie mehr vor. In retrospektiver Hinsicht 

äusserte er sich bezüglich der MRI-Abklärung vom August 2012 lediglich dahingehend, 

dass zum damaligen Zeitpunkt Hinweise auf eine Nervenwurzelkompression L4 und L5 

links bestanden hätten. Die von ihm für alle rheumatologisch denkbaren Arbeiten 

bescheinigte Arbeitsunfähigkeit lässt sich somit nicht mehr aufgrund einer lumbalen 

Nervenwurzelkompression begründen, da sich bei der Klägerin keine entsprechenden 

klinischen Befunde mehr finden liessen. Vielmehr stellte PD Dr. F.___ die Diagnose 

eines Weichteilrheumatismus und sah die degenerativen Veränderungen an der 

Lendenwirbelsäule als die Beschwerden mitverursachend an. Bei Ersterem handelt es 

sich um eine neue Diagnose, die zwar im eingeklagten Zeitraum gestellt wurde, jedoch 

aufgrund des unbestrittenermassen per Ende Oktober 2012 beendeten 

Arbeitsverhältnisses nicht mehr versichert ist. Letztere waren bereits im Austrittsbericht 

Walenstadtberg vom 29. November 2011 festgestellt worden und führten schon 

damals nicht zu einer Einschränkung in der im Rahmen von 50% ausgeübten Tätigkeit. 

Daran vermag auch die Stellungnahme vom 12. März 2013 (act. 3.40) von Dr. C.___ 

nichts zu ändern, äusserte sie sich doch darin zu den Gründen, weshalb im August 

2012 ein MRI veranlasst worden war und nicht explizit zum Beschwerdebild der 

Klägerin aufgrund einer aktuellen Untersuchung. Auf ihre 

Arbeitsfähigkeitseinschätzung, wonach die Versicherte aufgrund der 

Rückenbeschwerden und der Kniearthrose maximal ein bis zwei Stunden täglich 

arbeiten könne, kann daher nicht abgestellt werden. Eine weitergehende volle 

Arbeitsunfähigkeit ist somit ab 11. Februar 2013 medizinisch nicht mehr ausgewiesen.

3.6   Zusammenfassend ergibt sich, dass die Leistungseinstellung per Ende März 2012 

zu Recht erfolgte. Die Klägerin erlitt jedoch vom 9. August 2012 bis 10. Februar 2013 

einen Rückfall hinsichtlich der Rückenbeschwerden. Für diesen Zeitraum ist von einem 

verschlechterten Gesundheitszustand bezüglich der Rückenproblematik auszugehen, 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/15

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der zur vorübergehenden Unverwertbarkeit ihrer Arbeitsfähigkeit geführt hatte. Seit der 

rheumatologischen Untersuchung bei PD Dr. F.___ am 11. Februar 2013 war eine 

Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Nervenkompression mangels eines 

entsprechenden klinischen Erscheinungsbildes jedoch nicht mehr ausgewiesen.

4.     

4.1   Gemäss den obigen Erwägungen sind der Klägerin vom 9. August 2012 bis 

10. Februar 2013 volle Taggeldleistungen zuzusprechen und ein weitergehender 

Taggeldanspruch ab 11. Februar 2013 zu verneinen. Der Rückfall löst keine neue 

Wartefrist aus (vgl. dazu E. 3.3). Damit besteht bei einer Arbeitsunfähigkeit zu 100% 

vom 9. August 2012 bis 10. Februar 2013 Anspruch auf Fr. 8'131.90 (186 Tage x 

Fr. 54.65 x 0.8).

4.2   Der Rechtsvertreter der Klägerin beantragt die Verzinsung der ausstehenden 

Taggelder zu 5% ab 5. Oktober 2012. Gemäss Art. 100 des Bundesgesetzes über den 

Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) i.V.m. Art. 104 Abs. 1 des Bundesgesetzes 

betreffend Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: 

Obligationenrecht [OR; SR 220]) hat die Beklagte bei Verzug Verzugszinsen zu 5% pro 

Jahr zu bezahlen. Der Schuldnerverzug tritt bei Fälligkeit der Forderung durch 

Mahnung, oder mit Ablauf eines bestimmten Verfalltags ein (Art. 102 OR). Da in den 

AVB der Beklagten zum Zeitpunkt der Fälligkeit der Leistungen keine Bestimmungen 

enthalten sind und zwischen den Parteien auch kein Verfalltag vereinbart wurde, richtet 

sich die Fälligkeit der Taggelder nach Art. 41 VVG. Diese Spezialnorm lässt die 

Fälligkeit von Forderungen aus dem Versicherungsvertrag erst nach vier Wochen nach 

dem Zeitpunkt eintreten, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er 

sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann (sogenannte 

Deliberationsfrist; vgl. Urs Nef, in: Honsell/Vogt/Schnyder [Hrsg.], Basler Kommentar 

zum VVG, Basel 2001, N 12 ff. zu Art. 41). Auch in diesem Fall ist für die 

Inverzugsetzung nach herrschender Lehre und Rechtsprechung zusätzlich eine 

Mahnung notwendig (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 19. Juni 2009, 4A_487/2007, 

E. 8.2; Pascal Grolimund/Alain Villard, in: Honsell/Vogt/Schnyder/Grolimund [Hrsg.], 

Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband, Basel 2012, adN 20 zu Art. 41; Nef, 

a.a.O., N 20 zu Art. 42 mit Hinweisen). Lehnt die Versicherung ihre Leistungspflicht zu 

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Unrecht definitiv ab, bedarf es analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR keiner Mahnung der 

versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine 

Deliberationsfrist wird überflüssig (Grolimund/Villard, a.a.O., adN 20 zu Art. 41 mit 

Hinweis auf das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 

27. März 2006, KK.2005.00009, E. 8.2 ff.; Nef, a.a.O., N 20 zu Art. 41). Dr. C.___ 

beantragte bereits am 21. August 2012 und am 25. September 2012, die attestierte 

Arbeitsunfähigkeit sei auch weiter nach dem 22. März 2012 zu akzeptieren und die 

ausgezahlten Taggeldleistungen im Nachhinein zu vergüten (vgl. act. G 3.19, 3.22). 

Allerdings lag ihr für eine rechtsgültige Mahnung keine Vollmacht zur Vertretung der 

Klägerin vor. Erst mit Schreiben vom 12. Dezember 2012, welches der Beklagten am 

28. Januar 2013 zugegangen ist (vgl. act. G 3.33ff.), gelangte die CAP in Vertretung der 

Klägerin an die Beklagte und bat um Bestätigung der Übernahme der Taggelder, da 

wohl von einer Arbeitsunfähigkeit auszugehen sei (act. G 3.32). Dieses Schreiben kann 

als Mahnung interpretiert werden, so dass die Deliberationsfrist von vier Wochen am 

28. Januar 2013 zu laufen begann und am 25. Februar 2013 ablief. Bei nachschüssiger 

Fälligkeit war der Gesamtbetrag in Höhe von Fr. 8'131.90 am 26. Februar 2013 fällig, 

weshalb der Klägerin ein Verzugszins zu 5% ab diesem Datum zuzusprechen ist.

5.     

5.1   Damit ist die Beklagte in teilweiser Gutheissung der Klage zu verpflichten, der 

Klägerin den Betrag von Fr. 8'131.90 zuzüglich Zins zu 5% seit 26. Februar 2013 zu 

bezahlen.

5.1.1         Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit. e ZPO). Die 

Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 

Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 

Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 

963.75) Fr. 1'230.-- bei einem Streitwert von Fr. 5'000.-- bis Fr. 20'000.-- zuzüglich 

15.4% des Streitwerts. Bei einem Streitwert von Fr. 16'263.85 würde bei vollem 

Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3'734.65 (Fr. 1'230.-- + 15.4% von 

Fr. 16'263.85) resultieren. Unter Berücksichtigung, dass die Klägerin exakt im Umfang 

des hälftigen Streitwertbetrags obsiegte rechtfertigt sich eine Parteientschädigung von 

Fr. 1'867.30. Zuzüglich Barauslagen von Fr. 74.70 (4% pauschal gemäss 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 15/15

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Art. 28  Abs. 1 HonO) und Mehrwertsteuer von Fr. 155.35 (8% von Fr. 1'942.--) ist die 

Klägerin mit insgesamt Fr. 2'097.35 zu entschädigen. Die teilweise obsiegende 

Beklagte beantragte ebenfalls eine Entschädigung. Sie liess das vorliegende Verfahren 

durch Angestellte ihres Rechtsdienstes führen. Solche gelten nicht als berufsmässige 

Vertreter im Sinn von Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO (vgl. Viktor Rüegg in: Spühler/Tenchio/

Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. 2013, N 18 zu Art. 95; Benedikt 

A. Suter/ Cristina von Holzen in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], 

Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. 2013, N 36 zu Art. 95, je mit Hinweisen). Daher besteht 

unter diesem Titel kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. Es liegt auch kein 

begründeter Fall gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO vor, wonach der Beklagten eine 

angemessene Umtriebsentschädigung zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige 

Auslagen gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO wird ebenfalls nicht geltend gemacht. Der 

Beklagten ist daher keine Parteientschädigung zuzusprechen.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 der 

sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Geschäftsgang des Ver­

sicherungsgerichts (Org V; sGS 941.114)

entschieden:

1.      In teilweiser Gutheissung der Klage hat die Beklagte der Klägerin 

Krankentaggelder im Betrag von Fr. 8'131.90 zuzüglich Verzugszins zu 5% seit 

26. Februar 2013 zu bezahlen.

2.      Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.      Die Beklagte hat die Klägerin mit Fr. 2'097.35 (inklusive Barauslagen und 

Mehrwertsteuer) zu entschädigen.

4.      Der Antrag der Beklagten auf eine Parteientschädigung wird abgewiesen.

bis

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	Entscheid Versicherungsgericht, 29.10.2014
	Anspruch auf Krankentaggelder aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach KVG. Leistungseinstellung erfolgte zu Recht. Aufgrund eines verschlechterten Gesundheitszustands bezüglich der Rückenproblematik (Nervenkompression mit entsprechenden klinischen Auswirkungen) erlitt die Klägerin einen Rückfall, der zur vorübergehenden Unverwertbarkeit ihrer Arbeitsfähigkeit führte. Taggeldanspruch für diesen Zeitraum bejaht (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 29. Oktober 2014, KV-Z 2013/10).

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