# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f313979e-9a1c-5242-b8df-b1baf9b5a966
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-12-27
**Language:** de
**Title:** Auslegung von Rechtsbegehren; Einstellung der Krankentaggelder erfolgte nach Gewährung einer dreimonatigen Übergangsfrist zu Recht, da weder der Beweis einer Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit erbracht wurde, noch ein Berufswechsel unzumutbar erscheint.
**Docket/Reference:** KK.2023.00033
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2023.00033.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2023.00033
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Würsch
Urteil
vom
27. Dezember 2024
in Sac
hen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwältin Corinne Schoch
Splügenstrasse
8, Postfach 1889, 8027 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General-Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren
1963,
war
ab dem
1.
März 2022 bei der
Y.___
SA,
Z.___
(ehemals:
A.___
GmbH,
B.___
)
,
als Trassee-Monteur angestellt (Urk.
2/
2/1-2,
Urk.
5/2).
Aufgrund dieser Anstellung unterstand er der Kollektiv-Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag (VVG), welche die
Y.___
SA mit der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) abgeschlossen hatte (
Urk.
17/25 [Allgemeine Vertragsbedingungen, AVB] und
Urk.
17/26 [Police]).
Vereinbart war bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 14 Tagen ein Krankentaggeld von 80
%
des versicherten Lohns (
Urk.
17/26 S. 2).
1.2
Nachdem sich der Versicherte gemäss Schadenmeldung vom
2.
Mai 2022 am 19. April 2022 beim Treppen
steigen
am rechten Knie verletzt hatte (
Urk.
17/1),
erbrachte zunächst die Suva als zuständiger Unfallversicherer Taggeldleistungen, welche sie per 1
5.
Oktober 2022 einstellte (
Urk.
17/5). Daraufhin richtete die AXA
nach Ablauf der Wartefrist Krankentaggelder aus (
Urk.
2/6/1).
Mit Schreiben vom 2
9.
Juni 2023 teilte sie dem Versicherten mit, die Auswertung der medizinischen Unterlagen habe ergeben, dass er per sofort in einer gesundheitlich angepassten, überwiegend sitzenden Tätigkeit zu 100
%
arbeitsfähig sei.
Damit er sich beruf
lich neu orientieren könne, werde ihm das bisherige Taggeld noch bis zum 30. September 2023 ausgerichtet
(Urk.
17/14).
Gegen die
angekündigte
Ein
stellung der Taggeldleistungen
opponiert
e
der Versicherte mit Schreiben vom 2
2.
August und 1
4.
September 2023 (
Urk.
17/17 f.). Nach Beizug der Akten der Invalidenversicherung
teilte die AXA dem Versicherten am
8.
Dezember 2023 mit, dass sie an der Leistungseinstellung festhalte (
Urk.
17/24).
2.
Mit Eingabe vom
4.
Dezember 2023
hatte
X.___
, vertreten durch Rechtsanwältin Corinne Schoch, Klage gegen die AXA mit folgenden Rechts
begehren
erhoben
(
Urk.
1 S. 2):
«1.1
Die Beklagte sei zu verpflichten, seit Oktober 2023 ausstehende
Krankentaggelder von
Fr.
8'182.55 zuzüglich 5
%
Verzugszins seit
1. Oktober 2023 bzw. seit 1. November 2023 zu leisten.
1.2.
Zudem sei festzustellen, dass die Beklagte gegenüber dem Kläger
von Dezember 2023 bis 1
3.
September 2024 Taggelder von
insgesamt
Fr.
38'632.39 (monatliche Taggeldzahlungen nach
Fälligkeit) zu leisten haben wird (2x
Fr.
4'024.20 [2 Monate à
30 Tage] + 6x
Fr.
4'158.35 [6 Monate à 31 Tage] + 1x
Fr.
3'890.07
[Februar 2024 = 29 Tage] + 1x
Fr.
1'743.82 [13 Tage] bis zur
Ausschöpfung der vertraglichen Verpflichtungen [288/270 Tage]).
2.
Eventualiter sei durch die Beklagte auf deren Kosten eine
Begutachtung des Klägers in den medizinischen Bereichen
Orthopädie und Neurologie zu veranlassen.
3.
Kosten und Entschädigung inkl. 7.7
%
MWSt
zu Lasten der
Beklagten.»
Des Weiteren
stellte der Kläger ein Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsvertretung in der Person der ihn vertretenden Rechtsanwältin (
Urk.
1 S. 2).
Mit Eingabe vom
6.
Dezember 2023
(
Urk.
4) reichte der Kläger einen Handelsregisterauszug zu den Akten (
Urk.
5/2). Innert mit Verfügung vom 1
2.
Dezember 2023 (
Urk.
6) angesetzter Frist wurde die Klageschrift eigenhändig original unterzeichnet (
Urk.
8). Mit Eingabe vom 17. Januar 2024
ergänzte
der Kläger unter Beilage weiterer Unterlagen
seine Klagebegründung (
Urk.
12 f.).
Die Beklagte beantragte mit Klageantwort vom 12. April 2024 die vollumfängliche Abweisung der Klage (
Urk.
16 S. 2).
Mit Verfügung vom 2
9.
April 2024 zog
das Gericht
den klägerischen Anträgen entsprechend (vgl.
Urk.
8 S. 3 ff. und S. 9)
die Unterlagen betreffend die finanziellen Verhältnisse des Klägers (
Urk.
18/1-30) sowie die Akten der Invali
denversicherung (
Urk.
19/1-34) aus dem Prozess Nr. IV.2023.00479 in Sachen des Klägers gegen die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, bei
.
Ferner wies es das Gesuch des Klägers um unentgeltliche Rechtsvertretung ab
und ordnete einen zweiten Schriftenwechsel an
(
Urk.
20).
Mit Replik vom 1
7.
Juli 2024 hielt der Kläger an seinen Rechtsbegehren fest (Urk. 24). Selbiges tat die Beklagte in der Folge mit Duplik vom
4.
November 2024 (
Urk.
30), worüber der Kläger mit Verfügung vom
5.
November 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk.
31).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenver
sicherung (KVG) zuständig (Art.
7 der Schweizerischen Zivilprozessor
dnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2
lit
.
b des Gesetzes über das Sozialversicherungsge
richt,
GSVGer
; BGE 138 III 2 E.
1.2.2), ohne
dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchz
uführen ist (BGE 138 III 558 E.
4). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfah
ren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2
lit
.
f ZPO)
.
1.2
Die Regelung der örtlichen Zuständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung findet sich in Art. 32 ZPO. Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumentenverträgen das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1
lit
. a ZPO; vgl. Feller/Bloch, in: Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur ZPO, 3. Aufl. 2016, Art. 32 N. 45 ff.). Beide Parteien haben ihren Wohnsitz respektive Sitz im Kanton Zürich, womit die örtliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
unbestrittenermassen
gegeben ist.
2.
2.1
Am 1.
Januar 2022 ist das revidierte Versicherungsvertrag
s
gesetz (
nVVG
) in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung in
Art.
103a
nVVG
gelten für Verträge, die vor dem Ink
rafttreten der Änderung vom 19.
Juni 2020 abge
schlossen worden sind, die folgenden Bestimmungen des neuen Rec
hts: die Form
vorschriften (
lit
.
a) und das Kü
ndigungsrecht nach den Artikeln
35a und 35b
nVVG
(
l
it
.
b). Alle anderen Bestimmungen gelten lediglich für neu abge
schlossene Verträge (vgl. die Botschaft zur Änderung des Versic
herungsvertrags
gesetzes vom 28. Juni 2017,
BBl
2017
5089
ff., 5136; vgl. auch Stephan Fuhrer, Deutliche Verbesserungen für die Kunden von Versiche
rungen, in: Plädoyer 2/2021, S. 40 ff., S.
49).
Der Versicherungsvertrag, welcher der vorliegenden Streitsache zugrunde liegt, wurde am
2
1.
November 2014
abgeschlossen und per 2
0.
September 2022 geändert (
Urk.
17/26).
Damit gelangen die Bestimmungen des VVG zur Anwendung, wie sie
seit Januar 2022
Geltung
haben. Sie werden daher nachfolgend, soweit nichts anderes vermerkt ist, in der
ab Januar 2022
geltenden
Fassung zitiert.
2.2
Nach Art.
87 VVG steht demjenigen, zu dessen Gunsten eine kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer zu (Urteil des B
undesgerichts 4A_10/2016 vom 8.
September 2016 E.
4.1 mit
Hinweis auf BGE 141 III 112 E.
4.3, nicht publiziert in BGE 142 III 671).
2.3
Gemäss Art.
8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während
die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbar
keit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislast
vorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu kon
kretisieren (BGE 128 III 271 E.
2a/
aa
). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungs
nehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungs
anspruches» (Marginalie zu Art.
39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (
beispielsweise
wegen schuldhafter Herbei
führung des
befürchteten Ereignisses: Art.
14 VVG) oder die den Versicherungs
vertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung de
s Versicherungsanspruches: Art.
40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (
BGE 148 III 105 E.
3.1;
BGE 130 III 321 E.
3.1).
2.4
Der Beweis gilt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts dann als erbracht, wenn das Gericht nach
objektiven
Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Dabei wird keine absolute Gewissheit verlangt, sondern es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (
BGE 148 III 105 E.
3.3.1 mit Hinweisen).
3.
3.1
Gegenstand der Klage vom
4.
Dezember 2023 bildet der Anspruch auf Kranken
taggelder für die Zeit vom
1.
Oktober 2023 bis 1
3.
September 2024 (Urk.
8
S. 2). Zur Begründung dieses Anspruchs führ
t
e der Kläger im Wesentlichen a
n
,
die Beklagte gehe davon aus, dass er in einer mehrheitlich sitzenden Tätigkeit zu 100
%
arbeitsfähig sei. Weshalb dies zu 100
%
und in welcher zumutbaren Verweistätigkeit dies möglich sein soll, habe die Beklagte jedoch nicht dargelegt. Zudem habe sie nicht geprüft, ob ein solcher Wechsel zumutbar sei, zumal er bereits über 60 Jahre alt sei und über keine verwertbaren Berufserfahrungen und Ausbildungen verfüge (
Urk.
8
S. 4
Ziff.
2.1). Er leide u.a. an einer aktivierten
Osteochondrose
L3/4 und L4/5, welche ihm sehr starke Schmerzen bereite und sowohl stehende als auch sitzende
Arbeitstätigkeiten verunmögliche. Zudem liessen die Kniebeschwerden auch sitzende Tätigkeiten zeitlich nur sehr beschränkt zu (
Urk.
8
S. 6
Ziff.
3.1).
Ferner verfüge er über keine anderen beruf
lichen Kompetenzen als jene des Trassee-Monteurs. Die von ihm absolvierte KV-Lehre liege rund 40 Jahre zurück und er habe nach deren Abschluss nicht mehr als neun Monate in diesem Beruf gearbeitet. Mit der Benutzung des Computers und des Internets tue er sich sehr schwer; solche Tätigkeiten seien jedoch heute eine Selbstverständlichkeit im Büro. Zu berücksichtigen sei zudem, dass
er im Jahr 2012 die Prüfung zum Chauffeur abgelegt habe, danach jedoch trotz 302 Bewerbungen keine Anstellung in dieser Funktion gefunden habe. Schliesslich sei einzubeziehen, dass er gegenüber seinem 2021 geborenen Sohn unterhalts- und betreuungsverpflichtet sei. Insgesamt könne es ihm nicht zugemutet werden, heute noch den Wechsel in eine neue berufliche Tätigkeit vorzunehmen.
Die Beklagte sei daher verpflichtet, für die nach wie vor bestehende Arbeitsunfähig
keit weiterhin Taggeldleistungen zu erbringen (
Urk.
8
S. 7 f.).
In seiner ergänzenden Klagebegründung vom 1
7.
Januar 2024 führte der Kläger aus, nicht zu bestreiten, dass ihm von der Beklagten eine rechtskonforme Über
gangsfrist bis zur Einstellung der Taggelder eingeräumt worden sei. Es verhalte sich jedoch so, dass es ihm seit dem Unfall aufgrund der Kniebeschwerden und der hinzugetretenen erheblichen Beeinträchtigungen am Rücken unzumutbar sei, eine Verweistätigkeit anzutreten. Die Ausführungen der Beklagten zur Über
gangsfrist gingen daher an der Sache vorbei. Seitens seiner Arbeitgeberin sei ihm zudem
entgegen den Ausführungen der Beklagten in der E-Mail vom
8.
Dezember 2023
zu keinem Zeitpunkt eine Bürotätigkeit angeboten worden
, weshalb ihm
auch
keine Verletzung der Mitwirkungspflichten vorgeworfen werden könne (
Urk.
12 S. 3 f.).
3.2
Mit Klageantwort vom
1
2.
April 2024
bestritt die Beklagte ihre Leistungspflicht für die eingeklagten Krankentaggelder vollumfänglich, wobei sie insbesondere vorbrachte
, der Kläger habe am 1
8.
November 2022 gegenüber der Invaliden
versicherung angegeben, im Alltag ausser beim Heben von schweren Gewichten nicht mehr eingeschränkt zu sein. Eine Bürotätigkeit in einem 50%-Pensum habe er einzig deswegen nicht aufgenommen, weil er den Entscheid der Beklagten
habe
abwarten woll
en
. Ferner habe
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, im März und Juni 2023 mehrmals eine volle Arbeitsfähigkeit für körperlich leichte Tätigkeiten wie z.B. einen Bürojob attestiert.
Vor diesem Hintergrund könne nicht zweifelhaft sein, dass der Kläger spätestens im März 2023 voll arbeitsfähig gewesen sei. Zur Vornahme eines Berufswechsels sei ihm eine dreimonatige Übergangsfrist eingeräumt worden, was mit der höchstrichter
lichen
Rechtsprechung kompatibel sei. Die Einstellung der
Krankentaggeld
-
leistungen per 3
0.
September 2023
sei daher zu Recht erfolgt (
Urk.
16 S. 7 f.).
In Bezug auf die
in der
Klageschrift
gestellten Anträge
brachte
die Beklagte
vor
, eine gerichtliche Feststellung über eine allfällige Leistungspflicht ab
1.
Dezember 2023
sei nicht notwendig.
Seinen Eventualantrag
betreffend Einholung eines
bidisziplinären
Gutachtens
habe der Kläger mit keinem Wort begründet, weshalb
dieser
nur schon
deshalb
abzuweisen sei (
Urk.
16 S. 9).
Nicht mit der geforderten Sicherheit zu beweisen vermöge er
eine Arbeitsunfähigkeit ab 1. Oktober 2023 in einer körperlich leichten Tätigkeit infolge der Wirbelsäulenproblematik; ein entsprechendes ärztliches Attest liege nicht vor (
Urk.
16 S. 10-12).
Entgegen der klägerischen Auffassung sei die Aufnahme einer leidensadaptierten Verweistätig
keit zumutbar (
Urk.
16 S. 13 f.).
3.3
Mit Replik vom 1
7.
Juli 2024
äusserte sich der
Kläger
dahingehend
,
das Klage
begehren
Ziff.
1.2 sei als Leistungsklage zu verstehen; der Eventualantrag sei in der Klageschrift begründet worden (
Urk.
24 S. 3 f.). Des Weiteren betonte er, dass
ihm
von seiner Arbeitgeberin nie eine
Zusage für eine
Bürotätigkeit
erteilt
worden sei
, wozu er aus gesundheitlichen Gründen
namentlich angesichts der sehr starken Rückenschmerzen
auch
nicht in der Lage wäre (
Urk.
24 S. 2 f.).
Die Suche und Aufnahme einer Verweistätigkeit sei ihm angesichts mangelnder Fähigkeiten, Kenntnisse und Erfahrungen, gesundheitlicher Beeinträchtigungen und seines hohen Alters
generell
nicht (mehr) zumutbar (
Urk.
24 S. 4 f.).
3.4
Mit Duplik vom
4.
November 2024
bekräftige die Beklagte ihre Auffassung,
dass dem Kläger eine leidensangepasste Tätigkeit in einem Vollpensum zumutbar sei und er den rechtsgenügenden Beweis für eine diesbezügliche Arbeitsunfähigkeit nicht erbracht habe
. Nebst einer Bürotätigkeit komme für
den Kläger
beispiels
weise
auch eine Überwachungstätigkeit in Frage
(
Urk.
30 S. 2
-5
).
4.
4.1
Klageweise wurde einerseits die Ausrichtung
von Krankentaggeldern für die Monate Oktober und November 2023 beantragt
(
Ziff.
1.1)
. Andererseits wurde um die Feststellung ersucht,
dass die Beklagte dem Kläger für die
Zeit von Dezember 2023 bis 1
3.
September 2024 Taggelder zu leisten haben werde
(
Ziff.
1.2)
. In Bezug auf beide Begehren erfolgte eine genaue Bezifferung der zu bezahlenden Beträge (Urk.
8
S. 2 und S. 8
Ziff.
4.2).
4.2
Mit der Feststellungsklage verlangt der Kläger die gerichtliche Feststellung, dass ein Recht oder ein Rechtsverhältnis besteht oder nicht besteht (
Art.
88 ZPO). Jede
Feststellungsklage setzt ein Feststellungsinteresse voraus (BGE 119 II 368 E. 2a). Ein solches fehlt in der Regel dem Inhaber eines Rechts, wenn diesem eine Leistungs- oder Gestaltungsklage zur Verfügung steht, die sofort eingereicht werden kann und die es ihm erlauben würde, direkt die Beachtung seines Rechts oder die Erfüllung der Forderung zu erwirken. In diesem Sinne ist die Feststel
lungsklage im Verhältnis zu einer Leistungs- oder Gestaltungsklage subsidiär (BGE 135 III 378 E. 2.2; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts
5
A_
93
/202
3
vom
2
0.
September
202
3
E.
1.2.2
mit Hinweisen).
Rechtsbegehren sind nach Treu und Glauben auszulegen, insbesondere im Lichte der dazu gegebenen Begründung
(BGE 147 V 369 E. 4.2.1 mit Hinweisen).
4.3
Der Kläger erklärte in seiner Replik, sein Rechtsbegehren
Ziff.
1.2 sei trotz der verwendeten Formulierung «es sei festzustellen» als Leistungsbegehren zu verstehen (
Urk.
24 S. 3 f.).
Dem
kann
unter den konkreten Umständen
bei
ge
pflichtet werden
, da
zum einen
unter präziser Bezifferung der geltend gemachten Forderung
nicht nur die Feststellung des Bestehens einer Schuld, sondern auch der Zahlungspflicht der Beklagten verlangt wurde (vgl. BGE
105 II 149 E. 2c).
Zum anderen
ist der bis 13. September 2024 geltend gemachte Anspruch
zwischenzeitlich
fällig geworden, was grundsätzlich eine Voraussetzung für eine gerichtliche Beurteilung
darstellt
(vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KK.2019.00034 vom 9. Februar 2021 E. 3.2 mit Hinweisen).
Die Beklagte sprach sich im Übrigen in ihrer Duplik ebenfalls nicht gegen die Inter
pretation des Rechtsbegehrens
Ziff.
1.2 als Leistungsbegehren aus bzw. bestritt die diesbezüglichen Ausführungen des Klägers nicht (vgl.
Urk.
30 S. 4).
Im Folgenden ist daher zu prüfen, ob der Kläger für die Zeit vom
1.
Oktober 2023 bis 1
3.
September 2024 Anspruch auf die Ausrichtung von Krankentaggeldern durch die Beklagte hat.
5.
5.1
Unbestritten ist die
seit dem Unfall vom 1
9.
April 2022 bestehende
dauerhafte Arbeitsunfähigkeit des Klägers in der angestammten Tätigkeit als Trassee-Monteur (vgl.
Urk.
8 S. 4
und S. 8
,
Urk.
30 S.
5
Ziff.
7
).
Demgegenüber bestreitet die Beklagte die vom
Kläger auch für leidensangepasste Tätigkeiten
geltend gemachte
vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit
(
Urk.
8 S. 6
Ziff.
3.1,
Urk.
24 S. 4
;
Urk.
16 S.
10-12
,
Urk.
30 S.
2 f.
)
5.2
5.2.1
In Art. G3 AVB (1. Absatz) wird Arbeitsunfähigkeit definiert als die durch einen Unfall oder eine Krankheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf
oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach sechs Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Urk. 17/25 S. 23).
Gemäss
Art.
E9.2 AVB bezahlt die Beklagte bei voller Arbeitsunfähigkeit das in der Police aufge
führte Taggeld. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit richtet sich die Höhe des Taggelds nach dem Ausmass der Arbeitsunfähigkeit. Bei weniger als 25
%
Arbeitsunfähigkeit entsteht kein Anspruch (
Urk.
17/25 S. 18).
5.2.2
Nach der Rechtsprechung des Bundes
gerichts obliegt es der versicherten Person zu beweisen, dass sie
(weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf
Taggeld
er hat, wenn die Versicherung zunächst
Taggeld
er ausbezahlt hat und sodann geltend macht, die Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig (vgl. BGE 141 III 241 E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 4A_246/2015 vom 17. August 2015 E. 2.2).
Festzuhalten ist zudem, dass für die behauptete Arbeitsunfähigkeit recht
sprechungsgemäss nicht das reduzierte Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, sondern das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung gilt. Demnach ist der Beweis erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist (Urteil des Bundesgerichts 4A_86/2022 vom 8. April 2022 E. 3.1). Absolute Gewissheit kann dabei nicht verlangt werden. Es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1; vgl. auch vorstehende E. 2.
4
).
5.3
Zum Beweis seiner eingeschränkten Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit
aufgrund von Knie- und Rückenbeschwerden
offeriert
e
der Kläger
Berichte von
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und Dr.
med.
chiro
.
E.___
vom
7.
Juni 2022 respektive 2
2.
August 2023 (
Urk.
2/3/1-3).
Ferner legte er
den Bericht von
Dr.
C.___
vom 1
5.
Dezember 2023 betreffend
Röntgenbefunde der Lendenwirbelsäule und des Beckens
vom 2
0.
Mai 2022 bzw. 3
0.
Mai 2023
sowie eine Medikamentenliste
auf
(
Urk.
13/7,
Urk.
25/7/1-2).
Diese Beweismittel sind nicht ansatzweise geeignet,
die behauptete
(vollständige) Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit
mit dem geforderten ordentlichen Beweismass
zu belegen.
Die Beklagte wendet zu Recht ein, dass
keine Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit im
zu beurteilenden
Zeitraum vom
1.
Oktober 2023 bis 13.
September 2024
beigebracht wurde
(vgl.
Art.
E9.1 AVB).
Eine solche kann weder
direkt
aus radiologischen Befunden noch aus einer Liste verordneter
Schmerzmedikamente abgeleitet werden.
Ebenso wenig lässt der Umstand, dass sich der Kläger am
15.
September 2023
einer Wirbelsäulenin
filtration unterzog (
Urk.
2/3/2
),
auf eine Arbeitsunfähigkeit
schliessen
, selbst wenn dies einen durch die Rückenschmerzen verursachten Leidensdruck
durchaus naheleg
en könnte
.
Des Weiteren
ist festzuhalten, dass die von Dr.
D.___
attestierte Arbeitsunfähigkeit
mehr als ein Jahr vor der zu beurteilenden Periode datiert und
sich
lediglich
auf die körperlich anspruchsvolle angestammte Tätig
keit des Klägers bez
og
.
De
m
Bericht von
Dr.
E.___
fehlt es
seinerseits
gänzlich an Angaben zur Arbeitsfähigkeit
sowohl im angestammten als auch in einem angepassten Erwerbsbereich.
In Bezug auf die durch den Unfall vom 1
9.
April 2022 verursachten Beschwerden am rechten Knie verwies die Beklagte
im Übrigen zutreffend auf
die Tatsache
, dass
vom behandelnden Hausarzt
Dr.
C.___
bereits mit Berichten vom 1
4.
und 2
7.
März 2023 ausdrücklich eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit für leichte körperliche Arbeiten attestiert wurde (
Urk.
17/11 f.).
Inwiefern bei dieser Ausgangslage
von
weitere
n
medizinischen
Abklärungen in Form de
r
vom Kläger e
ventualiter beantragten orthopädisch-neurologischen
Begutachtung
weitere
entscheidrelevante
Erkenntnisse zu erwarten wären
, erschliesst sich nicht. Dies wurde denn auch nicht
hinreichend substantiiert begründet.
Soweit
er
fordert, das Gutachten sei durch die Beklagte einzuholen, übersieht
d
er
Kläger
überdies, dass es rechtsprechungsgemäss ihm obliegt, den Beweis über die von ihm behauptete Arbeitsunfähigkeit zu erbringen. Dies gilt selbst dann, wenn die Beklagte
wie im vorliegenden Fall
zunächst Taggelder ausgerichtet hat (vgl. vorstehende E. 5.2).
Zusammenfassend
ist dem Kläger der Beweis für die von ihm behauptete 100%ige Arbeitsunfähigkeit in einer leidensangepassten
, namentlich körperlich leichten und überwiegend sitzenden
Tätigkeit
,
für den strittigen Zeitraum
misslungen.
6.
6.1
Strittig ist
schliesslich
die Zumutbarkeit des Berufswechsels in eine leidens
adaptierte Erwerbstätigkeit.
6.2
Nach
Art.
38a
Abs.
1 VVG
ist der Anspruchs
berechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen. Zur Erfüllung der Schadenminderungsob
liegenheit kann ein Berufswechsel notwendig sein. Erwartet der Versicherer von der versicherten Person einen solchen Berufswechsel, muss er ihr dies mitteilen. Zusammen mit der Abmahnung zum
Berufswechsel muss der versicherten Person eine angemessene Übergangsfrist eingeräumt werden, während derer er sich anpassen und eine neue Stelle finden kann. Diesbezüglich hat sich in der sozial
versicherungsrechtlichen Rechtsprechung eine Frist von drei bis fünf Monaten etabliert, welche auch im Rahmen von Krankentaggeldversicherungen nach VVG Gültigkeit beansprucht (Urteil des Bu
ndesgerichts 4A_384/2019 vom 9. Dezember 2019 E.
5.3 mit
Hinweis auf BGE 133 III 527 E.
3.2.1 und weiteren Hinweisen; vgl. auch Urteil des Bu
ndesgerichts 4A_73/2019 vom 29. Juli 2019 E.
3.3.2 mit Hinweisen).
Aus dem Zweck der Übergangsfrist folgt, dass während dieser Frist Taggelder weiterhin gemäss der Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf zu leisten sind (Urteil des Bu
ndesgerichts 4A_73/2019 vom 29. Juli 2019 E.
3.3.3 mit Hinweisen).
Bei der Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit eines Berufswechsels im konkreten Fall stellt die medizinisch-theoretische Würdigung nur einen ersten Schritt dar. Das Gesetz erlaubt dem Versicherer keine Reduktion seiner Leistungen einzig aufgrund eines theoretisch möglichen Berufswechsels, der indessen in der Praxis nicht realisierbar ist. Das Gericht hat im Gegenteil die konkrete Ausgangs
lage zu würdigen. Es muss sich fragen, welche reellen Chancen der Versicherte angesichts seines Alters und der Situation auf dem Arbeitsmarkt hat, eine Arbeit zu finden, welche seiner gesundheitlichen Beeinträchtigung Rechnung trägt. Es hat ebenfalls zu beurteilen, ob dem Versicherten ein entsprechender Berufs
wechsel unter Berücksichtigung seiner Ausbildung, seiner Arbeitserfahrung und seines Alters tatsächlich zugemutet werden kann (Urteil des Bundesgerichts 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017 E.
2.3 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 133 III 527 E. 3.2.1).
6.3
Der Kläger
vertritt den Standpunkt,
ein Berufswechsel sei ihm aufgrund seines fortgeschrittenen Alters
, der gesundheitlichen Probleme, der fehlenden beruf
lichen Kompetenzen, der erfolglosen Bewerbungen in der Vergangenheit sowie der Unterhalts- und Betreuungsverpflichtungen gegenüber seinem Sohn
nicht mehr zumutbar
(
Urk.
8 S. 7 f.,
Urk.
24 S.
4-6).
Der Kläger war zum massgebenden Zeitpunkt
a
m 3
0.
September 2023 (Ablauf der von der Beklagten gesetzten Über
gangsfrist [
Urk.
17/14]; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_177/2022 vom 1
8.
August 2022 E. 6.4) rund 60.5 Jahre alt. Damit verblieb ihm noch eine Beschäftigungsdauer von 4.5 Jahren bis zum ordentlichen
AHV-
Pensionsalter.
Es
wird nicht behauptet
, dass aufgrund der Tätigkeit in der Baubranche
die Voraussetzungen für einen
frühere
n
Altersrücktritt
erfüllt
gewesen wäre
n (vgl. Gesamt
arbeitsvertrag für den flexiblen Altersrücktritt im Bauhauptgewerbe [GAV FAR])
.
Die dem Kläger noch zumutbaren körperlich leichten und überwiegend sitzenden Hilfsarbeitertätigkeiten bedürfen keiner besonderen Kenntnisse oder
Anforderungen und auch keiner längeren Einarbeitungszeit
, wie die Beklagte zu Recht vorbringt
(
Urk.
16 S. 13;
vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_318/2023 vom 1
4.
März 2024 E. 5.2 mit Hinweisen).
In einer angepassten Tätigkeit besteht
zudem
gesundheitsbedingt keine
quantitative
Einschränkung der Leistungsfähig
keit.
Zutreffend ist ausserdem der Hinweis der Beklagten auf
d
ie
bisherige
Erwerbsbiographie
des Klägers
(
Urk.
16 S. 13 f.)
, welche auf eine Flexibilität
in beruflicher Hinsicht
schliessen lässt.
So war er in der Vergangenheit in der Lage, während mehrerer Jahre (2001 bis 2006) einer selbständigen Erwerbstätigkeit nachzugehen (
Urk.
17/30).
Ausserdem absolvierte er Ausbildungen zum kauf
männischen Angestellten und zum Chauffeur (
Urk.
8 S. 7,
Urk.
19/6), wobei er aber gemäss eigenen Angaben in diesen Bereichen
wenn überhaupt
nur während kurzer Dauer
erwerbstätig war
(Urk.
8
S.
7
).
Unbestritten und belegt sind in diesem Zusammenhang seine zahlreichen vergeblichen Versuche,
eine Anstellung als
Chauffeur
zu
finden
(
Urk.
2/4/1).
Stichhaltig ist indes wiederum der Einwand der Beklagten, dass es dem Kläger
angesichts
des medizinischen Belastungsprofils
möglich
gewesen wäre
,
sich
ebenfalls
auf andere Verweistätig
keiten zu bewerben, wobei namentlich auch Überwachungstätigkeiten
in Betracht
gefallen wären
, die keine speziellen Computerkenntnisse erfordern
(
Urk.
16 S. 14,
Urk.
30 S. 3).
Überzeugend
entkräftet hat die Beklagte schliesslich
das Argument des Klägers, wonach auch
die
Unterhalts- und Betreuungspflicht gegenüber seinem 2021 geborenen Sohn (in der
Klageantwort
irrtüm
lich als Tochter bezeichnet)
der Aufnahme einer
angepassten Erwerbstätigkeit entgegenst
ehe
(
Urk.
8 S. 7 f.
;
Urk.
16 S. 14
). So
geht aus dem (unvollständig) vorgelegten Unterhaltsvertrag
hervor, dass die Verantwortung für die Betreuung des Kindes zu 100
%
bei der Mutter lieg
t
(Urk.
2/5).
Zudem
ging der Kläger ab
März 2022
folglich nach der Geburt des Sohnes
trotz der
geltend gemachten
Betreuungsaufgaben
d
er
Tätigkeit als Trassee-Monteur bei der
Y.___
SA in einem 100%-Pensum
nach
(Urk. 2/2/1)
.
Mit Blick auf die konkreten
Gegebenheiten
ist dem Kläger nicht abzusprechen, dass die
Suche nach
einer angepassten Tätigkeit durch gewisse Faktoren wie
das
fortgeschrittene Alter erschwert sein mag. Gesamthaft kann jedoch
selbst ausgehend von den tatsächlichen arbeitsmarktlichen Verhältnissen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_177/2022 vom 1
8.
August 2022 E. 6.4)
nicht der Schluss gezogen werden, ein Berufswechsel
sei
realistischerweise nicht mehr
zumutbar
.
Der Kläger
anerkennt
im Übrigen
, dass ihm durch die Beklagte zusammen mit der Abmahnung zum Berufswechsel eine angemessene Übergangsfrist von drei Monaten gewährt wurde (
Urk.
12 S. 3; vgl.
Urk.
17/14).
Damit hat es folglich sein Bewenden.
7
.
Nach dem Gesagten ist zusammenfassend festzuhalten, dass dem Kläger der Nachweis für die ab dem
1.
Oktober 2023
auch für leidensadaptierte Tätigkeiten geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit misslungen ist. Unter Berücksichtigung der konkreten Umstände ist ihm ein Berufswechsel in eine angepasste Tätigkeit zumutbar, wobei die Beklagte hierfür unbestrittenermassen eine hinreichende Übergangsfrist gewährt hat.
Die Einstellung der Krankentaggeldleistungen per 30. September 2023 ist daher nicht zu beanstanden und die Klage ist vollumfäng
lich abzuweisen.
8
.
8
.1
Das Verfahren ist kostenlos, da es eine Streitigkeit aus einer Krankentaggeldversicherung betrifft, welche unter den Begriff der Zusatz
versicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG zu subsumieren ist (vgl.
Art. 114
lit
.
e ZPO in Verbindung mit § 33 Abs. 1
GSVGer
und das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E.
2.1 mit Hinwei
sen; vgl. auch BGE 142 V 448 E.
4.1).
Der klägerische Antrag auf unentgeltliche Prozessführung
(
Urk.
1 S. 2)
erweist sich daher als gegenstandslos.
8
.2
Die obsiegende Beklagte wurde nicht durch einen externen Anwalt vertreten. Sie hat somit
entgegen ihrem Antrag (
Urk.
16 S. 2)
praxisgemäss mangels eines besonderen Aufwands (vgl. BGE 110 V 72 E. 7) keinen Anspruch auf eine Partei
entschädigung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_355/2013 vom 22. Oktober 2013 E. 4.2).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Corinne Schoch
-
AXA Versicherungen AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift der
beschwerdeführenden
Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrWürsch