# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9225f5c0-8ce5-5fee-a053-852cf9616920
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-10-23
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale di appello diritto penale La Corte di cassazione e di revisione penale 23.10.2014 17.2013.194
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TRAP_001_17-2013-194_2014-10-23.html

## Full Text

Incarto n.

  17.2013.194+195

  	
  Locarno

  23 ottobre 2014/mi 

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	
  La Corte di appello e di revisione penale

  
	
   

  
						

 

	
  composta dai giudici:

  	
  Damiano Stefani, presidente delegato,

  Emanuela Epiney-Colombo e Angelo Olgiati

  

 

	
  segretaria:

  	
  Sara Lavizzari, vicecancelliera

  

 

 

nell’ambito del procedimento penale condotto dal Ministero
pubblico

 

ed ora sedente per statuire nella procedura d’appello
avviata con annuncio del 20 marzo 2013 da 

 

	
   

  	
  AP 2,

  rappr. dall'avv.DI 2, 6901 Lugano 

  

 

ed in quella avviata con annuncio 25 aprile 2013 da 

 

	
   

  	
  AP 1,

  rappr. dall'avv. DI 1, 6901 Lugano 

   

  contro la sentenza emanata nei loro confronti il 18 marzo
  2013 dalla Pretura penale di Bellinzona

  

 

 

richiamate le dichiarazioni di appello 2 rispettivamente 11
ottobre 2013;

 

 

esaminati gli atti;

 

ritenuto

 

in fatto:                    A.   Con decreto d’accusa del 5
febbraio 2013 (DA 557/2013), il procuratore pubblico ha messo AP 1 in stato d’accusa
di

 

                                         omicidio colposo 

                                          per
avere, a Lugano, in data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di infermiere
presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, incaricato della
cura del paziente VITT1 (__________), cagionato per negligenza ed in violazione
delle regole dell’arte medica, in concorso con la dr.ssa AP 2, la morte di VITT1,
ricoverato dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto Soccorso
dell’Ospedale __________, poi presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________,
ed in seguito, in data 7 aprile 2006, presso il reparto di cure intense
dell’Ospedale __________, dove, a causa delle complicazioni dell’arresto
respiratorio sopraggiunto verso le ore 01:45 del 7 aprile 2006 presso il
reparto di cure continue dell’Ospedale __________, è deceduto in data 9 gennaio
2007, 

                                          e
meglio, per avere, 

                                          in
data 6 aprile 2006, verso le ore 23:15, a seguito di uno stato di agitazione
indicato come incontrollabile del paziente VITT1, somministrato a
quest’ultimo, progressivamente (da 30 mg/h alle ore 23:15 sino a 100 mg/h alle
ore 24.00 circa), di sua iniziativa e senza prescrizione medica, il
farmaco anestetico Propofolo (Ansiven), farmaco controindicato nei casi di
agitazione, oltretutto se somministrato a un paziente che presentava i sintomi
di un’intossicazione da farmaci psicoattivi ed al quale erano stati somministrati
degli antagonisti delle benzodiazepine, farmaci che predisponevano alla
depressione respiratoria, non essendo inoltre nota la causa dell’agitazione,
esame complesso, che doveva essere esperito da un medico competente;

                                          dopo
avere somministrato il farmaco Propofolo, per essersi allontanato dal
reparto di cure continue per aiutare una collega, allontanamento ingiustificato
che non ha permesso di sorvegliare “de visu” il paziente VITT1, non potendo
bastare nel caso di somministrazione di tale farmaco l’inserimento di un
allarme sonoro, che nel caso di specie, oltretutto, non è stato immediatamente
udito, ciò che non ha permesso una tempestiva rianimazione, una corretta
ventilazione e intubazione del paziente;

                                         per non avere attivato
l’allarme REA per tempo, ossia subito dopo la costatazione dell’arresto
respiratorio del paziente VITT1, ritardando in questo modo l’arrivo
dell’anestesista di picchetto, la ventilazione e l’intubazione del paziente;

 

                                         e
ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 80 aliquote giornaliere da
fr. 110.- ciascuna, per complessivi fr. 8'800.-, pena sospesa per un periodo di
prova di due anni.

                                         Inoltre
ha rivendicato la condanna del prevenuto al pagamento della tassa di giustizia
di fr. 200.- e delle spese per fr. 9'264.-.

 

                                  B.   Con decreto d’accusa del
5 febbraio 2013 (DA 559/2013), il procuratore pubblico ha messo AP 2 in stato d’accusa
di

 

                                         omicidio colposo 

                                         per avere, a Lugano, in
data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di medico assistente presso il
reparto di cure continue dell’Ospedale __________, incaricata della cura del
paziente VITT1 (__________), cagionato per negligenza ed in violazione delle
regole dell’arte medica, in concorso con l’infermiere AP 1, la morte di VITT1,
ricoverato dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto Soccorso
dell’Ospedale __________, poi presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________,
ed in seguito, in data 7 aprile 2006, presso il reparto di cure intense
dell’Ospedale __________, dove, a causa delle complicazioni dell’arresto
respiratorio sopraggiunto verso le ore 01:45 del 7 aprile 2006 presso il
reparto di cure continue dell’Ospedale __________, è deceduto in data 9 gennaio
2007, 

                                         e meglio per avere, in
data 6 aprile 2006, dopo che verso le ore 23:15, a seguito di uno stato di
agitazione indicato come incontrollabile del paziente VITT1, l’infermiere AP 1
aveva somministrato a quest’ultimo, progressivamente (da 30 mg/h alle ore 23:15
sino a 100 mg/h alle ore 24.00 circa), di sua iniziativa e senza prescrizione
medica, il farmaco anestetico Propofolo (Ansiven), farmaco controindicato nei
casi di agitazione, oltretutto se somministrato a un paziente che presentava i
sintomi di una intossicazione da farmaci psicoattivi ed al quale erano stati
somministrati degli antagonisti delle benzodiazepine, farmaci che
predisponevano alla depressione respiratoria, non essendo inoltre nota la causa
dell’agitazione, esame complesso, che doveva essere esperito da un medico
competente, avallato, continuando a prescriverlo in misura di 100 mg/h, il
farmaco Propofolo, nonostante il medico di picchetto abbia disposto una
riduzione del farmaco a bassi livelli, tali da permettere al paziente di
restare sveglio, e comunque di valutare la cessazione della somministrazione;        

                                         e
ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 60 aliquote giornaliere da
fr. 130.- ciascuna, per complessivi fr. 7'800.-, pena sospesa per un periodo di
prova di due anni.

                                         Inoltre
ha rivendicato la condanna della prevenuta al pagamento della tassa di giustizia
di fr. 200.- e delle spese per fr. 3'088.-.

 

                                  C.   Con sentenza 25
luglio 2013, il giudice della Pretura penale ha confermato integralmente i due
decreti d’accusa, giudicando AP 1 e AP 2 autori colpevoli di omicidio colposo
per i fatti ivi descritti.

                                         Di conseguenza, sono state
pure integralmente confermate le proposte di pena formulate a carico dei due
prevenuti dalla pubblica accusa.

 

                                         A carico di AP 1 sono
state pure poste spese giudiziarie di complessivi fr. 10'564.-, mentre a quello
di AP 2 sono state caricate spese giudiziarie per fr. 4'388.-. 

 

                                  D.   I due condannati
hanno tempestivamente annunciato di voler interporre appello contro la sentenza
di prima sede.

Dopo aver ricevuto la motivazione scritta della sentenza, con
dichiarazione di appello 2 ottobre 2013, AP 2 ha precisato di impugnare
l’intera sentenza di prime cure, nella parte che la riguarda (ossia i punti n.
3 e 4 del dispositivo), postulando il suo proscioglimento dall’imputazione di
omicidio colposo, con conseguente risarcimento delle spese di patrocinio
sostenute. 

Con la sua dichiarazione d’appello, anche AP 1 ha specificato di
impugnare integralmente la sentenza, nei dispositivi che lo concernono, e di
chiedere il proscioglimento dall’accusa di omicidio colposo, l’accollamento
delle spese giudiziarie allo Stato e il riconoscimento di un’indennità.

 

                                  E.   Non essendovi prove
da assumere, la scrivente Corte ha proposto alle parti di decidere l’appello in
procedura scritta (doc. CARP VI), procedura che i due accusati hanno preferito
evitare, richiedendo il pubblico dibattimento.

 

 

esperito                         il pubblico dibattimento il
26 settembre 2014 durante il quale:

 

                                         il PP ha invocato la
conferma della sentenza impugnata, illustrando in dettaglio di quali atti e
quali omissioni si sono resi colpevoli i due imputati;

 

                                         l’avv. DI 1, difensore di AP
1, ha chiesto in via principale il proscioglimento del suo assistito ed il riconoscimento
di eque indennità, nonché, in via subordinata, la pronuncia dell’abbandono
sulla scorta della gravissima violazione del principio di celerità. 

                                         E’ in primo luogo a suo
avviso importante sottrarsi ad ogni tipo di semplificazione ed evitare di
utilizzare la teoria del rischio accresciuto per colmare lacune probatorie. In
questo senso, deve essere chiarito subito che ad essere illecito può al limite
essere considerato l’aver prestato in ritardo le cure al paziente; non sono
invece tali le premesse a questo ritardo.

                                         Non
è corretto far pagare a AP 1 malfunzionamenti generalizzati.

                                         Dal
punto di vista procedurale, il difensore ha osservato come l’unica persona
sentita in qualità di teste e non come indagato è il dr. __________. Tutti gli
altri, quindi, hanno risposto mantenendo inevitabilmente delle posizioni
difensive; di questo va tenuto conto.

                                         In
sentenza, a detta del legale, vi sono vari accertamenti inesatti, a partire
dagli orari indicati ai consid. n. 4 e 6.

                                         Con
riferimento all’addebito d’aver somministrato Propofolo, ha puntualizzato che
il ricorso al farmaco è stato deciso con l’idea di risolvere una situazione
acuta momentanea e che i quantitativi utilizzati sono conformi alla posologia.

                                         La
dr.ssa __________ non ha ordinato di interromperne la somministrazione, anzi,
l’ha confermata. Si è solo limitata a chiedere di mantenere un dosaggio basso
ad un livello che garantisse il controllo dell’agitazione ed allo stesso tempo
di non addormentare il paziente. In altre parole il trattamento iniziato dal
prevenuto è stato ratificato dalla dr.ssa __________. Questa omologazione è
stata poi confermata pure dal dr. __________.

                                         In
seguito è giunta la convalida della terapia anche dalla dr.ssa AP 2, che l’ha
formalizzata sulla cartella clinica.

                                         Dalla
presa a carico da parte dei medici, quindi, la scelta di AP 1 è stata
convalidata da loro. In questo modo essi se ne sono assunti la responsabilità.

                                         Quanto
fatto dall’imputato nel lasso di tempo tra le 23:15 e le 24:00 a lui
imputabile, non può essere considerato una causa della morte della vittima,
anche tenuto conto che il Propofolo ha un’emivita breve.

                                         Con
riferimento all’allontanamento dalla stanza di cure continue, l’avv. DI 1 ha
tenuto a sottolineare come la sorveglianza del paziente non significhi stare
ininterrottamente al suo capezzale. D’altronde era chiaro a tutti che il fatto
che vi fosse solo un infermiere responsabile comportava il fatto che non fosse
possibile sorvegliare costantemente di persona i degenti.

                                         L’allontanamento
in quanto tale non è stato che di pochi metri, tenuto conto che come si vede
dalla planimetria prodotta, la camera 109 dista solo 15 m da quella di cure continue.

                                         Inoltre
è importante a suo avviso rilevare come non sia stato in alcun modo dimostrato
cosa è successo durante il periodo d’assenza e quali danni alla salute abbia
subito in quel lasso di tempo la vittima. Tra le varie ipotesi formulabili,
tutte di pari valore, vi sono quella che anche in presenza dell’infermiere non
sarebbe stato possibile rilevare l’arresto respiratorio e quella che i problemi
siano sorti dopo AP 1 era già rientrato di corsa al capezzale del signor VITT1
perché aveva sentito l’allarme - che tra l’altro segnalava il distacco di un
elettrodo e non una anomalia nei parametri. Non essendo provato quando sono
iniziate la diminuzione del battito cardiaco e dell’ossigenazione, non si può
concludere per l’esistenza di un nesso causale tra l’uscita dalla stanza e la
morte. 

                                         Con
riferimento al rimprovero d’aver attivato l’allarme REA in ritardo, il
difensore ha postulato che venga riconosciuto che non vi è stato alcun ritardo
nel suo azionamento. Quando il prevenuto è rientrato in stanza non vi era
ancora un arresto respiratorio ma solo una diminuzione della frequenza. Egli,
dando l’allarme durante la telefonata con la dr.ssa AP 2, dopo aver provato la
rianimazione, ha agito correttamente e non ha perso tempo. Ma vi è di più:
anche se avesse subito azionato il REA, l’anestesista sarebbe giunto al più
presto quando ormai la dr.ssa AP 2 stava terminando con successo l’intubazione.
Infine, non è corretto pretendere da AP 1 una reazione immediata al momento
della sua entrata in stanza, poiché bisogna riconoscergli il tempo per
riattaccare l’elettrodo e attendere che il monitor si riattivasse, considerato
che solo a quel punto gli è stato possibile capire esattamente cosa stesse
capitando.

                                         Tutto
ciò considerato, non si può giungere che al proscioglimento da ogni accusa;

 

l’avv. DI 2, patrocinatore di AP 2 ha postulato l’accoglimento
dell’appello e il proscioglimento della dr.ssa dall’accusa di omicidio colposo,
rivendicando il conseguente riconoscimento di indennità. Ella non ha, a mente sua,
fatto alcun atto medico che ha portato al decesso della vittima. Quando è
entrata in servizio il Propofolo era già stato somministrato. Le indicazioni
datele dal dr. __________, con riferimento agli ordini della dr.ssa __________,
erano troppo vaghe. Sarebbe toccato al dr. __________ andare dal paziente e
decidere il dosaggio. L’informazione che le è stata passata era solo quella di
ridurre il dosaggio e eventualmente interromperlo se non più necessario.

                                         Se
le istruzioni della dr.ssa __________ fossero state chiare e perentorie, il dr.
__________ avrebbe dovuto intervenire subito. L’imputata non aveva quindi
nessun motivo per dubitare che il collega nell’ora precedente non aveva fatto
il suo dovere. E’ poi evidente che un giovane medico assistente si adegua a
quanto hanno fatto i suoi colleghi medici esperti.

                                         La
dr.ssa AP 2 non ha quindi effettuato alcuna prescrizione ma si è limitata a
mettere su carta quanto già prescritto dalla dr.ssa __________ e dal dr. __________:
ha formalizzato ciò che era in essere.

                                         Per
di più, il dosaggio di 100 mg/h era una dose corretta, non eccessiva, per un
paziente corpulento come il signor VITT1.

                                         E’
errato additare l’accusata per non aver verificato le controindicazioni del
farmaco, poiché le conosceva già. 

                                         Come
confermato dal dr. __________, poi, l’utilizzo del Propofolo come sedativo era
una prassi consolidata in Ticino.

                                         Partendo
dal principio che una negligenza è data solo se vi è una lesione di criteri
cardine della scienza medica, nel caso di specie la stessa deve essere esclusa
per il fatto che dei medici di alto livello hanno dichiarato, contrariamente a
quanto asserito dal perito, che il Propofolo può essere impiegato anche per
scopi come quello qui contestato. La questione è quindi quantomeno controversa.

                                         Il
difensore ha anche contestato la consistenza del considerando n. 15 della
sentenza impugnata, sostenendo che non si poteva pretendere che la dr.ssa
chiamasse la capo clinica. Per quale motivo avrebbe dovuto farlo, visto che
quest’ultima aveva appena parlato con il dr. __________?

                                         Pure
errato è pretendere che l’accusata visitasse di nuovo il paziente: questi era
già stato esaminato a fondo nel pomeriggio, per cui non era più necessario
farlo.

                                         Infine
il legale ha eccepito il fatto che, con il suo comportamento, e meglio
allontanandosi dalla camera di cure continue, AP 1 ha in ogni caso interrotto
il nesso di causalità: l’unica causa della morte è l’abbandono del paziente. La
prevenuta non poteva di certo aspettarsi di dover fronteggiare gli errori
dell’infermiere.

                                         Infine,
dopo aver rilevato come i decreti di abbandono a favore dei dr.i __________ e __________
siano incoerenti con il DA a carico della sua cliente, ed aver chiesto il
proscioglimento di quest’ultima, l’avv. DI 2 ha sollevato, in via subordinata,
la violazione del principio di celerità.

                                         Quale
chiosa conclusiva ha richiamato la sua eccezione circa la regolarità
dell’intimazione del decreto, e chiesto l’annullamento della sentenza e il suo
rinvio alla Pretura penale per il rifacimento del processo.

 

 

Ritenuto in fatto 

ed in diritto

 

                                         Potere cognitivo della
Corte d’appello e revisione penale

 

                                   1.   Giusta l’art. 398
cpv. 1 CPP, l’appello può essere proposto contro le sentenze dei tribunali di
primo grado che pongono fine, in tutto o in parte, al procedimento. In
particolare, mediante l’appello è ora possibile censurare le violazioni del
diritto, compreso l’eccesso e l’abuso del potere di apprezzamento e la denegata
o ritardata giustizia (art. 398 cpv. 3 lett. a), l’accertamento inesatto o
incompleto dei fatti (lett. b) e l’inadeguatezza (lett. c).

                                         In base all’art. 398 cpv.
2 CPP - secondo cui il tribunale d’appello esamina per estenso (“plein
pouvoir d’examen”, “umfassende Überprüfung”) la sentenza in tutti i
punti impugnati - il tribunale di secondo grado ha una cognizione completa in
fatto e in diritto su tutti gli aspetti controversi della sentenza di prime
cure.

Sulla
questione della cognizione del tribunale di secondo grado il TF ha avuto modo
di precisare che l’appello porta ad un nuovo e completo esame di tutte le
questioni contestate ed ha spiegato che la giurisdizione di seconda istanza non
può limitarsi ad individuare gli errori dei giudici precedenti e a criticarne
il giudizio ma deve tenere i propri dibattimenti ed emanare una nuova decisione
- che sostituisce la precedente (art. 408 CPP) - secondo il proprio libero
convincimento fondato sugli elementi probatori in atti e sulle risultanze delle
prove autonomamente amministrate (STF 6B_715/2011 del 12 luglio 2012, consid.
2.1 che cita, fra gli altri, Luzius Eugster, in: Basler Kommentar,
Schweizerische Strafprozessordnung, Basilea 2011, ad art. 398, n. 1, confermata
in STF 6B_404/2012 del 21 gennaio 2013, consid. 2.1; cfr., inoltre, Rapporto
esplicativo concernente il Codice di procedura penale svizzero, DFGP, giugno
2001, pag. 261; Schmid, Schweizerische Strafprozessordnung, Praxiskommentar,
Zurigo/San Gallo 2009, ad art. 398, n. 7). 

 

                                   2.   Giusta l’art. 139
cpv. 1 CPP, per l’accertamento della verità, il giudice - così come le altre
autorità penali - si avvale di tutti i mezzi di prova leciti e idonei secondo
le conoscenze scientifiche e l’esperienza (Bernasconi e altri, in Codice
svizzero di procedura penale, Commentario, Zurigo/San Gallo 2010, ad art. 139,
n. 1; Bernasconi, in Codice svizzero di procedura penale, op. cit., ad art 10,
n. 24; Bénédict/Treccani, in Commentaire romand, Code de procedure pénale,
Basilea 2011, ad art. 139, n. 2; Schmid, op. cit., Praxiskommentar, ad art. 10,
n. 5; Hofer, in Basler Kommentar, Schweizerische StPO, Basilea 2011, ad art 10,
n. 47) che, in applicazione dell’art. 10 cpv. 2 CPP, valuta liberamente,
secondo il convincimento che trae dall’intero procedimento (Bernasconi e altri,
op. cit., ad art 10, n. 15 e 16; Schmid, op. cit., Praxiskommentar, ad art. 10,
n. 4 e 5, 23; Kuhn/Jeanneret, in Commentaire romand, Code de procedure pénale,
Basilea 2011, ad art. 10, n. 35-41, 70-72; DTF 133 I 33 consid. 2.1; 117 Ia 401
consid. 1c.bb). 

                                   3.   In mancanza di prove
dirette, un giudizio può fondarsi anche su prove indirette, cioè su indizi
(Rep. 1990 pag. 353 con richiami, 1980 pag. 405 consid. 4b).

                                         L’indizio, per consolidata
dottrina e giurisprudenza, è una circostanza di fatto certa dalla quale si può
trarre, dopo un processo di induzione condotto con un metodo rigorosamente
logico e preciso sulla base di una loro valutazione d’insieme, una conclusione
circa la sussistenza del fatto da provarsi (Hauser/Schweri Hartmann,
Schweizerisches Strafprozessrecht, 6a edizione, Basilea 2005, § 59 n. 12 a 15 con richiami).

                                         In assenza di prove
tranquillanti e sicure, si può, dunque, fondare un giudizio di condanna
soltanto se vi sono più indizi - cioè fatti certi - che, correlati logicamente
nel loro insieme, consentano deduzioni precise e rigorose così da far
concludere che l’esistenza dei fatti ritenuti nell’atto di accusa non può
essere ragionevolmente posta in dubbio (cfr. Hans Walder, Der Indizienbeweis in
Strafprozess, in RPS 108 (1991) pag. 309 cit., in part., in STF 6P.37/2003 del 7
maggio 2003 consid. 2.2.).

 

                                   4.   Il principio della
presunzione d’innocenza - garantito dagli art. 32 cpv. 1 Cost., 6 par. 2 CEDU e
14 cpv. 2 patto ONU II e ricordato nell’art. 10 cpv. 1 CPP - oltre a comportare
l’attribuzione dell’onere della prova alla pubblica accusa, disciplina la
valutazione delle prove nel senso che il giudice penale non può dirsi convinto
di una fattispecie più sfavorevole all'imputato quando, dopo una valutazione
del materiale probatorio conforme ai principi suindicati, permangono dubbi
insormontabili sul modo in cui si è verificata la fattispecie medesima (fra le
altre, STF 6B.230/2008 del 13 maggio 2008, consid. 2.1.; STF 1P.20/2002 del 19
aprile 2002, consid. 3.2; DTF 127 I 38 consid. 2a, 124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia
31 consid. 4b). In questi casi - così come ricordato dall’art 10 cpv. 3 CPP -
il giudice deve fondarsi sulla situazione più favorevole all’imputato.

Il precetto
non impone, tuttavia, che l'assunzione delle prove conduca ad un assoluto
convincimento. Semplici dubbi astratti e teorici - sempre possibili poiché ogni
fatto collegato a vicende umane lascia inevitabilmente spazio alle incertezze -
non sono sufficienti ad imporre l’applicazione del principio in dubio pro
reo. 

                                         Il principio dell’in
dubio pro reo è così disatteso soltanto quando il giudice penale avrebbe
dovuto nutrire, dopo un'analisi globale e oggettiva delle prove, rilevanti e
insopprimibili dubbi sulla colpevolezza dell'imputato (DTF 127 I 38 consid. 2a;
124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia 31 consid. 2c; STF 6B_369/2011 del 29 luglio 2011
consid. 1.1.; 6B_253/2009 del 26 ottobre 2009 consid. 6.1.; 6B_579/2009 del 9
ottobre 2009 consid. 1.3.).

                                         Eccezione
preliminare

 

                                   5.   Come già fatto in
prima sede, l’appellante AP 2 ha sollevato un’eccezione preliminare, avendo
ella ricevuto la citazione al dibattimento ancor prima del decreto d’accusa a
suo carico. Quale conseguenza di questa a suo dire grave mancanza, postula
l’annullamento della sentenza di prime cure ed il rinvio alla Pretura penale
dell’incarto per il rifacimento del processo, fermo restando che in quella sede
aveva chiesto la sospensione della procedura e la trasmissione dell’incarto al
Ministero pubblico per una corretta notifica, oltre alla fissazione di un nuovo
termine per fare opposizione (verbale del dibattimento 14 marzo 2013, pag. 1).

 

                                   6.   Dagli atti risulta
che il decreto d’accusa è stato intimato, in data 5 febbraio 2013, all’avv. __________,
allora patrocinatrice della dr.ssa AP 2 per sé e per la cliente.

                                        Giusta
l’art. 327 cpv. 1 lett. a CPP, il Pubblico ministero notifica senza indugio l’atto
d’accusa e l’eventuale rapporto finale, tra gli altri, all’imputato, se il suo
luogo di soggiorno è noto. Se questi è patrocinato da un difensore, l’atto
d’accusa (rispettivamente il decreto d’accusa) deve essere notificato anche al
legale, art. 87 cpv. 3 CPP.

                                        In
caso di domicilio sconosciuto, l’atto viene intimato solo al difensore che deve
poi farsi parte diligente per reperire il suo assistito (Heimgartner/Niggli in
Basler Kommentar, StPO, Zurigo 2011, ad art. 327, n. 4).

                                        Per
la dottrina, è possibile far pervenire al difensore due esemplari dell’atto
d’accusa (o decreto) e questi è tenuto a trasmetterli al patrocinato, anche
quando quest’ultimo ha fatto elezione di domicilio nel suo studio
(Moreillon/Parein-Reymond, CPP, Petit commentaire, Basilea 2013, ad art. 327,
n. 4).

 

                                        Nel
caso che ci compete, un semplice esame degli atti permette di accertare come,
nei fatti, l’accusata abbia eletto domicilio presso lo studio legale dell’avv. __________.
In effetti gran parte dei documenti cardine è stata trasmessa unicamente a
quest’ultima, a partire dalle citazioni (ad es. AI 36, 37, 38, 39, 45), ai
decreti (AI 74, 81), alla sentenza della CRP (AI 80), per sé e per la cliente,
senza che fosse mai stata sollevata obiezione alcuna. 

Già solo per questo, richiamato
il principio della buona fede processuale, l’eccezione deve essere respinta.

 

 

Lo deve poi essere, a maggior
ragione, se si tiene conto che l’imputata ha potuto, il 18 febbraio 2013,
tempestivamente fare opposizione al decreto, per il tramite dell’avv. __________,
nonostante ella abbia dichiarato di non conoscere il recapito della cliente. 

 

In queste condizioni la
notificazione del decreto d’accusa per il tramite dell’avvocato può essere
considerata conforme ai dettami di legge e dunque valida.

 

                                        Certo,
la citazione al dibattimento del 14 marzo 2013 è stata ricevuta dall’imputata,
come dichiarato dallo stesso legale DI 2, subentrato all’avv. __________, nel
suo scritto del 4 marzo 2013, solo in quella data, per cui il preavviso
dell’art. 202 cpv. 1 lit. b CPP, è stato rispettato per un soffio. Una simile
procedura ha portato a non concedere rinvii che in situazioni normali, nel
rispetto della dignità umana e della correttezza, art. 3 CPP, avrebbero dovuto
essere accordati, vista la situazione personale della dr.ssa AP 2. In
quest’ottica, pur essendo l’agire della Pretura penale legale, vi è da
chiedersi (retoricamente) se spetti all’autorità giudicante attivarsi in tutta
fretta e ai limiti del rispetto dei principi sanciti dal CPP, per sanare delle
mancanze e dei ritardi - come vedremo, qui ingiustificati e ingiustificabili -
maturati dal Ministero pubblico. 

 

Ad ogni buon conto tutte le presunte mancanze formali devono
essere considerate sanate dal fatto che l’imputata ha potuto presenziare al
processo a suo carico e difendersi compiutamente dalle accuse formulate.

                                         L’eccezione formale deve
dunque essere respinta. 

 

                                         Gli accusati

 

                                   7.   Sulla vita
professionale di AP 1, nato il __________ a __________, domiciliato a __________
e celibe, si fa riferimento innanzitutto a quanto da lui dichiarato agli
inquirenti:

 

“ Di formazione
sono infermiere professionale avendo ultimato un ciclo di studi di tre anni
presso l’Universtità di __________. In __________ non ho seguito
altre formazioni nell’ambito. Assunto dall’Ospedale __________ nel febbraio
1999 ho inizialmente lavorato per sei mesi nel reparto di neurochirurgia,
quindi ho lavorato nel reparto di cure intense per due anni e mezzo, seguendo parallelamente
la scuola per ottenere la specializzazione senza tuttavia dare gli esami.
Avendo conseguito una formazione, senza diploma, sono poi passato nel 2002 al
reparto di cure continue dell’Ospedale __________, inizialmente nella vecchia
sede e poi nella nuova.” (sentenza impugnata, consid. 1, pag. 6).

                                         Al dibattimento d’appello,
l’imputato ha precisato:

 

“ Dichiaro che
già qualche anno prima del 2006 avevo vinto il concorso per poter accedere alla
facoltà di medicina di __________. Attualmente mi mancano ancora 10 esami. Ho
avuto qualche ritardo anche per il fatto che mi devo occupare di un genitore e
di uno zio invalidi. 

Attualmente lavoro presso l’Ospedale __________ di __________ nel
reparto Medicina. Fino a un anno e mezzo fa sono stato attivo nel reparto di
cure continue __________. Ho chiesto il trasferimento per poter continuare
nella mia formazione in vista di un futuro quale medico. In effetti nel reparto
di medicina posso lavorare gomito a gomito con due professori universitari. 

A seguito dei fatti in discussione non ho avuto nessuna
ripercussione dal punto di vista professionale. 

Non sono coniugato e non ho figli.” (verbale dib. d’appello, pag.
2).

 

                                   8.   Il curriculum
professionale della dr.ssa AP 2, nata il __________ a __________ ed ora
domiciliata in __________, nubile, è stato dai lei così brevemente illustrato:

 

“ Mi sono
laureata in medicina a __________, in __________, nel novembre 2004. Subito
dopo la laurea ho iniziato la mia attività di assistente, dapprima presso
l’Ospedale __________ presso il reparto di nefrologia per sei mesi.
Successivamente sono passata all’Ospedale __________ presso il reparto di
medicina, dove sono restata per un anno e mezzo. Sto seguendo la formazione per
ottenere il titolo di FMH in medicina interna. Dalla fine della mia attività
presso l’Ospedale __________ sto lavorando presso la Clinica __________ nel
reparto di medicina. Fra due anni potrò affrontare gli esami per il titolo di
FMH.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 1).

 

Al processo d’appello ella ha puntualizzato:

 

“ Nel 2007 ho
avuto l’opportunità di andare a lavorare all’__________ di __________ e l’ho
colta al volo. Ho lavorato in vari reparti della medicina interna. In seguito
sono ritornata all’ospedale di __________ perché i superiori di __________
insistevano per farmi lavorare nel reparto di pronto soccorso in cui vengono accolti
i pazienti gravi, ma io non mi sentivo ancora pronta per affrontare simili
responsabilità anche perché a Zurigo il contesto lavorativo era del tutto
differente e non era un’eccezione il fatto di versi (recte: doversi) trovare a
gestire contemporaneamente più pazienti senza la possibilità di contattare il
capo clinica. Ho quindi preferito fare un’ulteriore esperienza in un ospedale
più grande di quello dell’__________ di __________ nel quale vi era un pronto
soccorso aperto anche tutta la notte. 

Dopo la nascita della mia prima figlia, nel gennaio 2009, sono
rientrata in __________ per motivi personali ma anche perché non era facile
trovare un posto di medico assistente al 50%. 

Attualmente sono in maternità perché è appena nata la mia seconda
figlia, ma è mia intenzione riprendere a lavorare a metà tempo. Nel settembre
2013 ho conseguito la specializzazione corrispondente al FMH in medicina
interna. 

Confermo che dal punto di vista professionale non ho avuto alcuna
ripercussione a seguito dei fatti qui in discussione. Il posto di lavoro mi è
stato garantito dall’attuale datore di lavoro che è un ospedale ancora più
grande dell’Ospedale __________.” (verbale dib. d’appello, pag. 2).

 

                                         I fatti

 

                                   9.   VITT1, nato il __________,
era un cittadino __________ di etnia __________, residente in Svizzera dal 2003
ed al beneficio di un permesso di residenza di tipo N per richiedenti l’asilo.
Abitante ad __________, egli lavorava presso il __________ del paese, attività
che gli consentiva di inviare del denaro alla famiglia - composta da moglie e 3
figli, a quel tempo adolescenti - ancora in Iraq. 

 

Nel gennaio del 2006 il suo
medico curante, dr.ssa __________, lo ha visitato dopo un ricovero al __________
di __________ (dal 23 al 24 gennaio, AI 6) poiché, oltre a problemi fisici,
egli lamentava di essere in preda ad un grave stato ansioso-depressivo dovuto
alla sua incapacità di elaborare un’incarcerazione di ben sei anni subita ai
tempi del regime di __________. Una delle conseguenze di questo stato era una
severa insonnia.

                                        A
fronte di questi sintomi, preso atto che il paziente era poco collaborativo e
non si era presentato ad un appuntamento fissatogli con una psichiatra che
parlava anche la sua lingua, la dr.ssa __________ gli ha dapprima, il 13 marzo
2006, prescritto un blando sonnifero (Zolpidem), che non ha avuto alcun
effetto, per poi passare, dal 28 marzo 2006, ad un ansiolitico moderato (Xanax
ret. 0.5 mg) abbinato a piccole dosi di antidepressivo (Efexor ER 75 mg).

                                        Il
4 aprile seguente, il paziente, reduce anche da un trattamento di una severa
infezione alla gola, è stato nuovamente visitato dal medico, al quale ha
dichiarato di stare meglio ma di non riuscire assolutamente a dormire (avrebbe
preso in una sera anche 8 Zolpidem) e di essere perciò molto irritabile ed
ansioso. Quale sonnifero gli è stato così prescritto Seresta forte e gli è
stato consigliato un progressivo aumento degli ansiolitici (lettera 11 maggio
2006 della dr.ssa __________ all’avv. __________, AI 6, doc. 2).

Due giorni dopo, il 6 aprile 2006,
verso le 13:00, VITT1 si è recato dalla dottoressa barcollando, farfugliando,
rallentato, sudato e con respiro affannoso. Egli presentava in particolare una
respirazione di tipo Cheyne Stokes, dolori cefalici e precordiali, sicché ella
ha immediatamente avvertito l’ambulanza che lo ha trasportato al Pronto
soccorso dell’Ospedale __________ di __________, ove è giunto alle 14:20
(secondo la Croce Verde, AI 84 pag. 3) o alle 14:30 (secondo il Pronto
Soccorso, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10).

Alle 14:35 gli è stato
somministrato un broncodilatatore (Ventolin) e dell’Atrovent. Alle 15:36, il
paziente è stato descritto come “soporoso, ma può essere risvegliato, è
lucido ed orientato” (AI 84 pag. 3); alle 16:44 gli sono state iniettate
due ampolle di Flumazenil (Anexate) e è stato definito “un po’ più sveglio”
ma “non ricorda il motivo per cui è in PS” (cartella clinica del Pronto
Soccorso, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10).

                                        Gli
esami del sangue effettuati non hanno rilevato particolari problematiche. Le
analisi delle urine hanno consentito di riscontrare la presenza di
benzodiazepine. L’ECG non ha confermato anomalie compatibili con
un’insufficienza coronarica acuta, così come la TAC cerebrale non ha mostrato
alterazioni particolari.

                                        Richiesta
una valutazione al reparto di neurologia, è stata diagnosticata una “molto
probabile intossicazione da benzodiazepine” (rapporto di consulto
collegiale del 6 aprile 2006, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10) e
consigliato il ricorso ad un antagonista delle stesse, il Flumazenil (Anexate)
che è, come testé indicato, stato dato al paziente poco prima delle 17:00 con
un passaggio ad uno stato di coscienza Glasgow (livello 15 sulla scala GSC,
rispetto al livello 14 ).

In merito al procedere, il
medico assistente di neurologia ha disposto: “ricovero in cure continue per
la presa a carico e sorveglianza della respirazione. Da valutare nuovo consulto
neurologico secondo decorso” (rapporto di consulto collegiale del 6 aprile
2006, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10, pag. 2).

 

Stabilizzato il suo stato di
salute, VITT1 è poi stato trasferito dal Pronto Soccorso dell’Ospedale __________,
al reparto di cure continue dell’Ospedale __________, ove è arrivato verso le
18:30.

 

Il fax con il rapporto consultivo
collegiale di cui si è appena parlato è stato inviato qualche ora più tardi,
alle 21:56.

 

                                10.   Giunto all’Ospedale __________,
il paziente è stato visitato dal medico assistente dr.ssa __________,
supervisionata dalla capo clinica dr.ssa __________, che nel suo protocollo del
7 aprile 2006 (AI 2) ha così descritto questi momenti iniziali:

 

“ Verso le 17:00
l’assistente, dr.ssa __________, mi riferisce che è stata contattata
dall’assistente di picchetto dell’Ospedale __________ per il trasferimento del
paziente e le ho dato la disponibilità del letto. Il paziente arriva in Cure
Continue verso le ore 18:30. Alle 18:35 vedo la dr.ssa __________ che sta già
facendo l’anamnesi alla quale assisto poi anch’io. Si tratta di un iracheno che
si esprime molto male in italiano. Al momento della nostra visita è sveglio,
risponde alle nostre domande con difficoltà per motivi linguistici. Riferisce
di aver assunto delle pastiglie per sbaglio di cui non sa precisare il nome.
Alla domanda se avesse dolori o difficoltà respiratorie (sintomi segnalati
all’entrata all’Ospedale _________) il paziente riferisce di avere dei dolori
toracali a sinistra lateralmente ma di non avere problemi di respirazione.
Sostiene poi di avere problemi psicologici, che vive solo e senza famiglia in
Ticino, sostiene di non bere alcolici, fuma un pacchetto di sigarette al
giorno. Chiede poi di essere visitato da uno psicologo che parli arabo.

Clinicamente troviamo un paziente obeso, sveglio ma rallentato con
saturazione di ossigeno attorno al 97-98% con 2 litri di ossigeno, afebbrile, normoteso e normocardico, auscultazione cardiaca con toni lontani,
auscultazione polmonare con rari fischi, addome globoso difficilmente
valutabile ma non dolente con rumori udibili, dolenzia alla pressione costale
laterale sinistra, riflessi normo-evocabili e simmetrici, Babinski negativo
bilateralmente, muove tutte le estremità, pupille isocore e normoreagenti, non
meningismo, polsi periferici tutti palpabili.

L’ECG eseguito all’Ospedale __________ non mostra segni di ischemia,
gli esami di laboratorio rilevano un minimassimo movimento di y-GT, alcolemia
negativa. (…) L’emogasanalisi esguita all’OCL evidenzia un’insufficienza
respiratoria parziale con PO2 a 8.5 kPA e PCO2 5 kPa.”

                                        

Da questo quadro risulta che i medici che hanno preso in consegna
il paziente, oltre ad essere stati perfettamente informati circa i risultati
degli esami effettuati all’Ospedale __________, hanno preso atto che il
paziente era cosciente, decisamente migliorato rispetto all’entrata al Pronto
soccorso, ma presentava ancora dei problemi respiratori.

 

                                11.   Su quanto avvenuto
all’Ospedale __________ in particolare, appare opportuno riprendere il
protocollo del 7 aprile 2006 allestito con l’ausilio di tutto il personale
coinvolto, sotto la direzione della dr.ssa __________ e dell’infermiere capo __________
(AI 6, all. B):

 

“ Si tratta di un
paziente che viene annunciato all'infermiera di Cure Continue, signora SM (__________,
n.d.r.) dall'infermiera di Pronto Soccorso alla ricerca di un posto di sorveglianza
in Cure Continue. (…) All'assistente viene riferito che si tratta di un
paziente inviato al Pronto Soccorso dell'OCL dal medico curante, Dr.ssa __________,
poiché soporoso, ma risvegliabile nello studio. La Dr.ssa __________ segnala
uno stato neurologico senza particolarità. Riferisce che sono state eseguite
un'angio-TAC per un dolore all'emitorace sinistro che ha permesso di escludere
dell'embolie polmonari ed una TAC-cerebrale risultata normale. La Dr.ssa IB (__________,
n.d.r.) richiede se lo psichiatra fosse stato allertato, ricevendo una risposta
negativa. Non viene menzionata una visita dal neurologo, in realtà avvenuta
(vedasi documentazione), non vengono segnalati problemi respiratori, in
particolare broncospasmo. Viene segnalata le necessità di un decorso
elettrocardiografico ed enzimatico per escludere un problema di ischemia
miocardica. (…). Circa allo stesso tempo viene data una consegna
infermieristica dall'infermiera __________ a __________, dove viene confermato
l'arrivo di un paziente con un abuso medicamentoso, che avrebbe risposto ad una
terapia con Anexate. Non vengono segnalate altre particolarità. Dagli atti
studiati durante la seduta del rapporto della Croce Verde, si evidenzia che il
paziente è stato trasportato dalla Croce Verde alle 13.40 dallo studio medico
della Dr.ssa __________ con difficoltà respiratorie e dolori toracici,
dispnoico, dopo che é stato trovato di fronte allo studio medico. I
soccorritori avrebbero trovato il paziente supino con una frequenza
respiratoria di 29 atti al minuto, una saturazione dell'ossigeno di 88%, una
frequenza cardiaca di 105 battiti al minuto, una pressione sistolica di 110 mm Hg con un dolore toracico reputato di origine cardiaca. Coma-Glasgow scale 13, pupille
normali, glicemia 4.1 mmol/I, senza deficit senso-motori. Durante iI trasporto
4 tentativi di porre un accesso venoso non riuscito. Alle ore 14.10 viene
sospesa in ambulanza la somministrazione di O2
con desaturazione a 85%, ciò che motiva la ripresa di un’ossigeno-terapia con
saturazione di 97%. Viene somministrato Nitrolingual. II paziente giunge al
Pronto Soccorso dell'OCL (…) Viene segnalato un paziente cosciente, orientato e
calmo con dolori all'emitorace a sinistra ed una frequenza respiratoria di 38
battiti al minuto con saturazione dell'ossigeno a 93%. Alle ore 14.35 viene
somministrata una inalazione di broncodilatatori ed alle ore 15.36 viene
segnalato paziente soporoso con un GSC di 14. In seguito il paziente permane tachipnoico senza saturazioni. Alle ore 16.44 viene somministrata
2 volte ½ fiala di Anexate con annotazione paziente un po' più sveglio, non
ricorda il motivo per cui è in Pronto soccorso. Non sono riportati gli orari
dell'esecuzione degli esami, radiografia del torace, TAC-cerebri e angio-TAC.
L'ultima misura di monitoraggio avviene alle ore 17.00. Non viene menzionato un
consulto neurologico. Nel secondo trasporto dall'OCL tramite ambulanza all'OIL,
viene segnalata una frequenza respiratoria di 30 atti al minuto, una pressione
arteriosa di 115/80 mm Hg, ed un GSC di 14. All'arrivo il paziente transita direttamente
verso le Cure Continue. II paziente entra in Cure Continue alle ore 18.30 con pressione
arteriosa 111/77 mm Hg, ritmo sinusale 87 battiti al minuto, saturazione O2 97% n frequenza respiratorio di 22 atti al
minuto. Elenco problematiche: foglio di sorveglianza terapia Pronto Soccorso, 2
protocolli trasferimento Croce Verde. Alle ore 18.40 circa viene visitato dalle
Dr.sse IB e CA, esse trovano un paziente stabile dal punto di vista cardiocircolatorio,
riflusso epatogiugulare negativo, dolore toracico riproducibile alla palpazione
dell'emicostato sinistro. All'auscultazione polmonare in un paziente adiposo con
collo corto viene auscultato un espiro prolungato con fischi. L'addome risulta
molle, dolente, non organomegalie. L'esame neurologico approfondito risulta
normale. Viene indi impostata una terapia con inalazioni x5 di
broncodilatatori, Fragmina 5'000 unità sotto cute, Pantozolo. Viene sospesa la
terapia antiipertensiva e sedativa. Quali esami viene richiesto uno screening
droghe nell'urina ed un decorso elettrocardiografico ed enzimatico alle ore
22.00. II paziente viene monitorato dalla signora SM, essa è in grado di parlare
con il paziente che avrebbe affermato di aver preso unicamente 2 pastiglie. L’infermiera
SM cerca di eseguire una raccolta dati, il paziente risponde in modo rallentato,
chiede ripetitivamente di andare ai bar e di poter fumare, comunque
l'infermiera SM ha l'impressione che sa di essere in ospedale. Alle ore 19.00
il medico di turno per le serali Dr. NB (__________, n.d.r.) si reca in Cure
Continue per visitare il paziente, costata quanto già constatato dalle
colleghe. Nel seguito il paziente avrebbe cercato più volte di uscire dal letto
e infine avendo bisogno di urinare, l'infermiera SM chiede aiuto
all'aiuto-infermiere __________ della Medicina 2, nota che il paziente si regge
in piedi, urina 800 ml, da cui viene prelevato lo screening tossicologico da
cui risulteranno alle ore 20.00 positive le benzodiazepine. II paziente
richiede di vedere uno psichiatra che parli arabo. Il paziente ebbe ricevuto
una cena leggera. Alle ore 21.40 vengono eseguiti labor ed ECG con non mostra
nessuna ischemia. Alle ore 22.00 cambio turno tra l'infermiera SM e
l'infermiere LB (AP 1), mentre l'infermiera __________ esegue i controlli del
venflon.”.

 

                                12.   Già nel corso della
discussione per il cambio di consegne, durante la quale AP 1 è stato
debitamente informato dalla collega circa lo stato di salute dei pazienti sotto
la loro responsabilità, VITT1 ha suonato il campanello per chiedere in maniera
un po’ confusa all’imputato, prontamente accorso, di potersi alzare dal letto
per andare a fumare una sigaretta e bere un caffé, poiché quelle erano le sue
abitudini al risveglio del mattino, dimostrando così di non essere cosciente
che fosse ancora notte. Parlando, il paziente si era staccato i cavi per i
monitoraggi e aveva tentato di scavalcare le spondine del letto, cercando pure
di strappare l’ago dell’infusione endovenosa. 

                                         AP
1 ha cercato di spiegare al degente che non era possibile accogliere le sue
richieste ed ha chiesto ad una collega di occuparsi di lui mentre terminava il
passaggio di consegne.

                                         Pochi
minuti dopo, VITT1 ha di nuovo suonato il campanello persistendo nelle proprie
richieste, più irrequieto e agitato, al punto che AP 1 ha chiesto alla collega
di sorvegliarlo fino a quando non avrebbe finito il briefing d’entrata.

                                         Dalle
23:00 in poi la situazione è diventata più complessa poiché il paziente si è
mostrato sempre più irrequieto ed agitato, al punto da chiedere gli abiti per
poter tornare a casa e da alzarsi dal letto continuando a staccare i cavi del
monitoraggio e di nuovo tentare di strappare i tubi dell’endovenosa. Ai
tentativi di calmarlo dell’imputato, che oltre ad insistere verbalmente aveva
dovuto opporsi fisicamente, VITT1 ha reagito divenendo aggressivo, atto che
vista la sua corporatura massiccia (sui 110 kg) non poteva essere considerato irrilevante.

 

                                         Trovatosi
in difficoltà, AP 1 ha così deciso, alle 23:15, di propria iniziativa e senza
consultare nessuno, di iniettare all’uomo 30 mg di Propofolo (Ansiven /
Disoprivan) in bolus, riuscendo così a sedare velocemente il paziente. 

                                         Non
appena riposizionato a letto, l’infermiere ha predisposto la somministrazione
per infusione di questo medicamento anestetico alla velocità di 50 mg/h,
aumentata poi a 80 mg/h e, infine a 100 mg/h, poiché la vittima continuava ad
essere agitata ed a rimuovere i dispositivi di controllo. 

                                         Nel
contempo ha impostato una sorveglianza con allarmi stretti mediante i vari
monitoraggi, vale a dire, secondo lui, quello neurologico, quello respiratorio,
quello elettrocardiografico e quello emodinamico (relazione scritta
dell’imputato del 10 aprile 2006, all. A a MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 3), o
meglio, come da lui poi chiarito e ridimensionato:

 

“ Preciso che il
paziente VITT1 era “monitorato” nel senso che aveva tre elettrodi
dell’elettrocardiogramma, riceveva ossigeno per via nasale, aveva il controllo
della saturazione, della pressione arteriosa ed aveva aperta una via venosa.
Ricordo che gli elettrodi del ECG servono anche a controllare la curva del
respiro, quindi gli atti respiratori” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 2).

 

                                13.   Poco prima delle
24:00, AP 1 ha informato il medico assistente __________, che avrebbe finito il
turno allo scoccare della mezzanotte, d’aver dovuto sedare VITT1 con il
Propofolo. Seccato per non essere stato informato preventivamente di questa
iniziativa, il medico assistente ha contattato il Capo clinica di guardia, la
dr.ssa __________, per metterla al corrente di quanto accaduto. Quest’ultima,
irritata, ha dato ordine di ridurre il dosaggio a bassi livelli, così da poter
mantenere il paziente sveglio e valutare al meglio il suo stato neuorologico e
di coscienza:

 

“ Verso le 23:30
mi ha chiamata al telefono il dr. __________ e mi ha comunicato che
l’infermiere delle cure continue AP 1 si era visto costretto a somministrare
del Disoprivan al paziente poiché lo aveva visto molto agitato. Egli mi
chiedeva cosa fare. Era seccato dal fatto che era stato somministrato senza
prescrizione medica. Io mi sono arrabbiata e ho chiesto di valutare se fosse
necessario dicendogli di vedere quanto fosse agitato il paziente, se ad esempio
rischiava di cadere dal letto o strapparsi le infusioni. Il dr. __________ mi
aveva effettivamente detto che il paziente voleva strapparsi di dosso tutte le
cose che aveva attaccato. Io da parte mia ho aggiunto di tenere basso il
dosaggio del farmaco in modo che lui fosse sveglio per potere valutare lo stato
neurologico e di coscienza.

ADR che non ricordo se il dr. __________ mi parlò di dosaggio
preciso. E’ probabile. Preciso peraltro che in caso di pazienti intubati il
titraggio è di regola di pertinenza del personale infermieristico. Spesso anche
il titraggio di pazienti non intubati viene effettuato autonomamente
dall’infermiere.

Preciso che mi era stato riferito che il paziente era ancora
sveglio, quindi sta all’infermiere valutare attentamente il dosaggio alla luce
comunque della mia indicazione che lui doveva restare sveglio. Ad esempio, se a
50 il paziente era ancora agitato l’’infermiere poteva aumentare ancora fino a
70 per valutare di nuoco la situazione. Se si fosse addormentato avrebbe dovuto
ridurre il dosaggio.

Ora mi sembra di ricordare, ma non posso dirlo con certezza, che
avessi detto al dr. __________ che non doveva essere superata la soglia di 50
milligrammi all’ora.

Devo dire che successivamente, consultando le carte, ho costatato
che vi era stata un’iniezione iniziale, non so di quanto, ma che non aveva verosimilmente
sortito effetti. Era poi stata iniziata un’infusione continua arrivando sino a
100 mg all’ora, che di per sé è ancora un dosaggio medio a fronte del peso
stimabile del paziente.” (MP 29 maggio 2008, AI 43, pag. 4 seg.). 

 

“ Come già
dichiarato, io a fronte di quella comunicazione mi ero arrabbiata dicendo che
il dosaggio doveva essere mantenuto a bassi livelli, tentendo quindi il
paziente ancora sveglio. Se il paziente non era così agitato e quindi il
medicamento non era così strettamente necessario la somministrazione del
propofolo andava interrotta.” (MP 11 novembre 2008, AI 46, pag. 2).

 

Il dr. __________ si è così recato nuovamente nel reparto cure
continue ed ha informato AP 1 della reazione della dr.ssa __________, dando
ordine di ridurre al minimo il Propofolo e di sospenderne la somministrazione
per procedere a regolari verifiche neurologiche (protocollo del 7 aprile 2006,
AI 6, all. A, pag. 3).

 

                                         Nel
frattempo era giunta in sede la dr.ssa AP 2 per iniziare il suo turno al posto
del dr. __________ quale medico di guardia per tutto l’Ospedale (reparti di
medicina, chirurgia e oftalmologia). Ella è stata informata della situazione
del paziente VITT1, che ha visto di sfuggita senza visitarlo, dal collega
medico e dall’infermiere AP 1.

                                         Il
dr. __________ ha al proposito dichiarato:

 

“ Mentre ero al
telefono è arrivata la dr.ssa AP 2 che subentrava nel turno. Alla dr.ssa AP 2
ho segnalato la presenza del paziente VITT1 che era antrato in giornata per
indagare uno stato confusionale, non chiaro e che adesso presentava una
situazione di agitazione che doveva essere controllata. L’ho altresì informata
della telefonata avuta con la dr.ssa __________ in merito alla sorveglianza
nella somministrazione del Propofolo con eventuale riduzione e soppressione se necessario.
Ciò poiché è notorio per tutti noi medici il possibile effetto collaterale
della depressione respiratoria.” (MP 29 maggio 2008, AI 42, pag. 5).

 

                                         L’imputata
ha sostenuto di non ricordare cosa le avesse detto il dr. __________, ma di
ritenere che non le avesse fornito molte informazioni (MP 29 maggio 2008, Ai
41, pag. 3).

 

                                         Dopo
aver visto che il paziente era ancora agitato e tentava di uscire dal letto,
dopo aver discusso con l’infermiere che le aveva detto che il ricorso
all’anestetico era usuale in cure intense, su richiesta di quest’ultimo, la
dr.ssa AP 2, alle ore 00:15, ha deciso di ratificare formalmente, quale primo
medico, la somministrazione del Propofolo, fissando nella cartella clinica un
dosaggio di 100 mg/h con la precisazione “secondo bisogno” (MP 29 maggio
2008, AI 41, all. B):

 

“ Della
situazione del signor VITT1 sono stata informata dall’infermiere del reparto di
cure continue AP 1 (…). Egli mi ha detto, non mi ricordo bene cosa sullo stato
del paziente che ho visto di sfuggita, senza visitarlo, e l’infermiere mi aveva
detto che, di sua iniziativa, aveva dato al paziente del Propofolo. Ho
consultato i dati del paziente guardando il foglio di sorveglianza, verificando
i parametri vitali e in generale dando un’occhiata a tutto. Non ricordo quando
era iniziata la terapia con Propofolo, suppongo da un paio d’ore.

(…) Preciso che successivamente, poco prima che succedesse
l’arresto respiratorio, avevo fatto la prescrizione con tale dosaggio.

Devo dire che successivamente ho capito che vi era stata una
discussione tra l’infermiere, la capo clinica di picchetto e il dr. __________
che c’era prima di me come medico di guardia.

Da parte mia constatando che il paziente era ancora agitato ho
ritenuto che la terapia messa in atto fosse corretta.

(…) Ne avevo parlato con l’infermiere il quale mi aveva detto che
in cure intense veniva impiegato regolarmente. Io ho controllato se il dosaggio
che mi era stato indicato era corretto e ho costatato che rientrava nei limiti
terapeutici.

ADR che non penso di aver letto il compendio per tale farmaco né
le controindicazioni.

(…) Ricordo che il paziente era agitato, muoveva le braccia,
cercava di alzarsi ma poi ricadeva indietro sul letto, da seduto. Si vedeva che
era sedato.

Solo in un secondo tempo, in ufficio, circa dopo quindici minuti,
mi sono letta l’anamnesi ed ho appreso che vi erano dubbi sui farmaci assunti
precedentemente dal paziente. (…) Avevo anche constatato che era un signore
robusto ed aveva il collo taurino.

ADR che penso di aver parlato prima di leggere i dati anamnestici
con il dr. __________. Non mi ha, se ben ricordo, detto molto.

(…) Non ricordo quando il dr. __________ se n’è andato. Comunque
dichiaro che non avevo ben capito le peculiarità per la somministrazione di
questo farmaco, penso che il suo uso in quel contesto fosse approvato nel caso
concreto dal capo clinica e dal mio collega dr. __________. La somministrazione
non era in corso da un paio di minuti bensì da alcune ore. Non ero quindi io
che dovevo prendere decisioni d’urgenza.

(…) Successivamente mi sono recata ancora in reparto, non so se su
mia iniziativa o su richiesta di AP 1, ho visto il paziente ancora agitato in
misura analoga a quanto da me precedentemente osservato, e lui mi ha chiesto di
fare la prescrizione del Propofolo visto che nessun medico prima lo aveva fatto
e che la terapia era in corso da ore.

Dopo aver preso visione della cartella medica, riconosco la mia
indicazione (…).

(…) In generale io con farmaci sedativi parto sempre da dosaggi
bassi ed aumento gradatamente sino a costatarne l’effetto. Preciso che io non
avevo esperienza di dosaggio di Propofolo. Sapevo che l’infermiere aveva già
aumentato in due occasioni il dosaggio e osservavo che il paziente era tuttora
agitato. Ho quindi ritenuto corretto che quel dosaggio fosse quello giusto.

Il momento in cui ho fatto la prescrizione è stato l’ultimo
contatto con il paziente e con AP 1 prima della crisi del paziente.” (MP 29
maggio 2008, AI 41, pag. 2 segg.).

                                         

                                14.   Di fatto l’infermiere
imputato non ha quindi dato seguito all’ordine della capo clinica e del dr. __________,
continuando a somministrare Propofol al paziente in misura di 100 mg/h. Egli ha
così completamente ignorato gli ordini precedenti, a lui ben noti (“ma
poi ha detto di ridurre la somministrazione in modo di tenere il paziente
sveglio e quindi di equilibrare il dosaggio in modo di tenere il paziente
sveglio ma tranquillo. Se il medicamento non era strettamente necessario doveva
essere interrotto.”, verbale dib. 14 marzo 2013, interrogatorio
imputati, pag. 2), e si è affidato alla prescrizione medica della dr.ssa AP 2.

 

                                         Quale
giustificazione, al dibattimento d’appello, ha sostenuto che gli ordini erano
di calibrare il farmaco in modo che il quantitativo fosse il minore possibile
per poter evitare che il paziente si facesse male e nel contempo mantenere le
sue funzioni vitali intatte e non farlo addormentare (verbale dib. d’appello,
pag. 3):

 

“ A domanda
dell’avv. DI 1 rispondo che non abbiamo agito in contrasto con le indicazioni
dateci dalla dr.ssa __________ in quanto c’era stato ordinato di mantenere un
dosaggio sul basso in modo tale da poter avere un paziente in grado di reagire
e di mantenere le funzioni vitali. Rilevo che il signor VITT1 nonostante la
somministrazione del farmaco aveva urinato spontaneamente con il pappagallo.
Era riuscito a farmi capire di dover urinare e quindi gli ho fatto avere il
pappagallo e io gliel’ho posizionato.”.

 

Dalla scheda medica dell’Ospedale __________ (classatore “cartella
clinica”, scompartimento n. 10) risulta tuttavia che egli a quel momento era
sedato, mentre per quanto successo prima era sempre stato scritto che era
agitato. 

                                         Inoltre
non può essere considerata precisa l’affermazione secondo la quale dopo la
sedazione il paziente aveva urinato spontaneamente, poiché è in contrasto con
quanto dichiarato dall’imputato stesso nel suo scritto del 10 aprile 2006. In effetti egli ha sì effettuato la minzione, ma quando i dosaggi erano ancora in fase di
assestamento, quando di certo non erano ancora al livello massimo raggiunto e
di certo non dopo le 24:00:

 

“ Durante la
sedazione il pz ebbe la possibilità di interagire con me, fin tanto che lo feci
urinare con il pappagallo. Nonostante ciò il paziente continuò ad agitarsi
strappandosi i cavi di monitoraggio e tentando anche alla via venosa,
risultando però già più rallentato con una minor veemenza e aggressività. 

Per proteggere il paziente da sé stesso e per assicurarmi
l’incolumità della via venosa dovetti aumentare il dosaggio della sedazione
passando così a 10 (recte: 100) ml/ora di Disoprivan, tale dosaggio permise di
lavorare in sicurezza per il paziente, protetto dalla propria agitazione ma
senza recargli danni.” (AI 17, doc. A, pag. 4).

 

La scheda tecnica (classatore “cartella clinica”, scompartimento
n. 10) riporta quale orario dell’ultima perdita di liquidi prima dell’arresto
respiratorio, le 23:00.

 

L’interagire è stato poi molto limitato, ritenuto che AP 1 ha
precisato che il paziente era in “dormiveglia, nel senso che era più tranquillo
e capiva messaggi semplici quando gli si parlava. Tuttavia il suo stato di
agitazione era altalenante.”

                                         (MP
24 maggio 2006, AI 17, pag. 2).

 

                                         In
seguito, dopo le 24:00 e dopo che il dosaggio era stato aumentato a 100 mg/h,
il signor VITT1, si è decisamente tranquillizzato, al punto da potersi dare per
accertato che fosse praticamente assopito, nonostante continuasse a muoversi
nel sonno:

 

“ (…) posso dire
che il signor VITT1 aveva gli occhi chiusi, ma si muoveva spesso nel letto, pur
restando all’interno delle sponde.” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 4).

 

                                         Stato
confermato dalla dr.ssa AP 2, seppur, inspiegabilmente, interrogata solo due
anni dopo:

 

“ ricordo che il
paziente era agitato, muoveva le braccia, cercava di alzarsi ma poi ricadeva
indietro sul letto, da seduto. Si vedeva che era sedato.” (MP 29 maggio 2008,
AI 41, pag. 3).

                                         

Proprio questi movimenti della vittima hanno indotto l’imputato a
rimanerle accanto, poiché essi causavano il distacco dei cavi del monitoraggio
(AI 17, all. A, pag. 4 in fondo).

 

                                15.   AP 1 è rimasto nella
stanza di cure continue vicino alla vittima sino a qualche minuto dopo la
01:30/01:35 (l’imputato AP 1 parla della 01:30, AI 17, all. A, pag. 5), quando,
chiamato dalla collega di Medicina 1, __________, che gli aveva chiesto,
precisando che non si trattava di una questione urgente, un aiuto per
posizionare una paziente plegica, si è recato alla camera n. 109. Fino a quel
momento VITT1 era, secondo le indicazioni dell’imputato, tranquillo, stabile
dal punto di vista emodinamico e con buona saturazione 96% (Protocollo del 7
aprile 2006, AI 6, all. A, pag. 3).

                                         Prima
di lasciare il suo posto, il prevenuto ha dichiarato di aver verificato che
fossero inseriti gli allarmi:

 

“ Con “verificare
che fossero inseriti gli allarmi” intendo dire che dovendomi assentare dalla
camera ho verificato che gli allarmi acustici fossero inseriti regolando i
parametri in modo più stretto rispetto a quando si è presenti fisicamente in
camera. Preciso che gli allarmi funzionano anche quando si stacca o un
elettrodo dell’elettrocardiogramma o il saturimetro. Tali allarmi possono
permettere, perlomeno indirettamente, di controllare anche che il paziente
riceva sempre l’ossigenoterapia.” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 4).

                                         

Alle ore 01:45:40/01:46:00 (orario DECT), rispettivamente 01:39:40
(orario monitor), AP 1 ha sentito suonare l’allarme. Appena realizzato che si
trattava del signor VITT1, egli è quindi corso al suo capezzale e si è reso
conto che era stato vittima di un arresto respiratorio:

 

“ Raggiunsi __________
in camera 108 (recte 109), lasciammo la porta della camera aperta e
posizionammo la paziente; appena finimmo sentii suonare l’allarme del monitor
ubicato nella stanza infermieri della Medicina 1.

Accorsi velocemente verso suddetta stanza, dalla porta guardai il
monitor e vidi che l’allarme si riferiva al paziente del letto 1.

Andai subito verso il letto 1 dal lato del monitor (alla sinistra
del paziente), silenziai l’allarme mettendo la sospensione dei tre minuti; il
messaggio d’allarme indicava un’asistolia, ma io verificai che l’elettrodo
verde posizionato sull’emitorace sinistro del paziente si era staccato, lo
riattaccai e mi accorsi che il sig. VITT1 era bradicardico con FC di 35 b/min e
con la curva respiratoria piatta.

Nella penombra della stanza guardai il paziente e vidi che non
ventilava, quindi la curva del respiro era veritiera; al monitor il paziente
mantenne sempre un ritmo, verificai mediante polso carotideo la presenza di
circolazione e mediante il tasto “inizio” avviai così la misurazione della
pressione arteriosa.

Mi spostai sul lato destro del letto, spensi la pompa d’infusione
con il Disoprivan, presi il pallone Ambu e feci due insufflazioni, ma non
riuscii a ventilarlo efficacemente (paziente obeso con collo taurino).

Presi il telefono portatile dalla mia tasca, chiamai la dott.ssa AP
2 allertandola per “paziente in arresto respiratorio” e subito schiacciai il
tasto REA.

Tornai dal paziente, collegai il tubo per l’ossigeno al pallone
Ambu, aprii tutto il rubinetto dell’erogatore dell’ossigeno e ritentai la ventilazione,
ancora con scarsa efficacia; il pallone Ambu sembrava fosse difettato o mal
assemblato in seguito a lavaggio e disinfezione, si riusciva a insufflare bene
ma il ritorno del pallone era rallentato.

(…) Rapidamente giunsero la dott.ssa AP 2, le colleghe infermiere
di medicina 1, medicina 2 e chirurgia del 2° piano; essendo l’unico a conoscere
perfettamente la camera di degenza (disposizione di materiale, farmaci
d’urgenza, ecc.), previo cambiamento del pallone Ambu e posizionamento di
cannula Guedel al paziente, affidai al medico assistente la parte ventilatoria
coadiuvata da un’infermiera della medicina 2, anch’esse senza sortire
un’efficace ventilazione.

Proposi di intubare il paziente, ribadendo che egli manteneva
comunque un polso periferico e una pressione sanguigna nella norma, ma la
saturazione con bassi valori.

Preparai il materiale necessario per l’intubazione e assistetti la
dottoressa; fu una intubazione tecnicamente difficile, si eseguirono tre
tentativi: due dei quali nelle prime vie digestive, il terzo a buon fine (…).

Il medico anestesista, dottor __________, giunse in concomitanza
con la riuscita dell’intubazione.

(Supposi fossero circa le 2).

L’anestesista sostituì il medico assistente, controllò il corretto
posizionamento del tubo oro-tracheale e assicurai quest’ultimo con un
fermatubo. Procedemmo a ventilare il paziente, inizialmente mediante Ambu e
successivamente con l’Oxylog 3000.” (relazione scritta di AP 1 all. A a MP 24
maggio 2006, AI 17).

 

                                         La
dr.ssa AP 2 ha così descritto i fatti e le modalità con cui ha proceduto alla
difficile intubazione del paziente:

 

“ Preciso che AP
1 mi ha telefonato dicendomi che VITT1 era in arresto respiratorio. Io sono
quindi andata immediatamente in reparto, gli ho detto che sarebbe stato meglio attivare
l’allarme REA invece che telefonare siccome tale allarme giunge anche
all’anestesista fuori sede, che dorme al __________.

Giunta al reparto di cure continue, che è quasi di fronte
all’ufficio assistenti, ho costatato sul monitor che vi era una brachicardia
che si è subito risolta e quindi ho pensato ad un problema tecnico, vale a dire
un artefatto di registrazione. Ho rilevato che la saturazione dell’ossigeno era
bassissima ed allora ho capito che era scesa da parecchio tempo intendendo con
ciò minimo cinque minuti. Non ho realizzato a quel momento che verosimilmente
era in arresto respiratorio da tempo, ho pertanto iniziato la ventilazione
manuale con l’ambu. Ho anche posto una cannula in gola visto che con l’ambu non
funzionava per niente. Constatando che non vi era alcun miglioramento ho deciso
per l’intubazione. Ho potuto mettere in atto un intubazione vista la mia
esperienza in anestesia, come descritto sopra. L’intubazione è riuscita al
terzo tentativo.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 4 seg.).

 

                                         In
merito all’attivazione dell’allarme REA, si può dare per accertato che se ne è
occupato AP 1 durante la telefonata alla coimputata o al più tardi non appena conclusa
la conversazione con lei. Ne è conferma la dichiarazione della dr.ssa AP 2
secondo la quale quando ella è giunta nella camera di cure continue, stavano
arrivando anche tutti gli altri infermieri, segno che essi avevano praticamente
sentito suonare l’allarme allo stesso momento in cui lei è stata avvisata del
problema dall’infermiere:

 

“ L’unica cosa
che ricorda esattamente è che al momento di entrare in camera ha subito notato
che si trattava di una situazione di urgenza e che tutti si stavano dando da
fare per salvare il paziente. Ricorda che quando è arrivata stavano arrivando o
erano già lì gli altri infermieri.” (verbale del dib. d’appello, pag. 6).

 

                                         Sull’inserimento
dell’allarme dei monitoraggi e sulla sua udibilità, la coimputata ha sollevato
qualche dubbio:

 

“ Del resto
durante la mia visione del paziente, all’inizio del mio turno, ho potuto
constatare che vi erano delle soglie adeguate inserite che facevano scattare i
relativi allarmi per saturometria, per l’ECG (in particolare la frequenza
cardiaca) e anche per la pressione arteriosa. Da un successivo esame abbiamo
constatato che i parametri non erano stati modificati ma si è potuto constatare
che da un paio di minuti prima della crisi mancava la registrazione del dato di
saturometria. Preciso che quanto il clip fissato al dito si stacca dovrebbe
attivarsi l’allarme, evidentemente se non vi è un problema tecnico. Da una
prova fatta successivamente dopo la rianimazione l’apparecchio funzionava con
il relativo allarme. Non posso però dire con certezza che se l’allarme anche
per il distacco del clip funzionava o meno.

ADR che io non ho sentito alcun allarme relativo al saturometro.
Avrei dovuto sentirlo visto il suo volume, anche se la porta dell’ufficio si
chiude automaticamente. Non avevo alcun disturbo di suoni.

ADR che suppongo che l’allarme non è suonato malgrado vi è un’interruzione
della registrazione del dato di saturometria siccome non era inserito.” (MP 29
maggio 2008, AI 41, pag. 5).

 

                                         La
dr.ssa __________, dal canto suo, ha dichiarato che a suo avviso, lasciando la
stanza delle cure continue ed entrando in un altro locale, gli allarmi sonori
non si sentissero (MP 11 novembre 2008, AI 46, pag. 3).

 

                                16.   Al suo arrivo
all’Ospedale __________, alle ore 01:58 (01:52 del monitor), l’anestesista dr. __________
ha potuto constatare che il paziente, le cui caratteristiche fisiche (obesità e
collo taurino) rendevano difficile l’operazione, era stato per finire
correttamente intubato.

                                         Avendo
rilevato una saturazione dell’emoglobina al 75% (si pensi che valori al di
sotto del 90% non sono fisiologici e indicano una severa deficienza d’ossigeno,
ipossia) ed un’ipertensione arteriosa, ha somministrato alla vittima un bolus
di Propofolo di 50 mg e 100 mg (definiti erroneamente “gamma”) di Fentanyl,
oltre che Narcan e Anexate. Non essendovi stati grossi miglioramenti della
saturazione, egli ha poi dovuto procedere all’iperventilazione manuale, sino a
portarla al 90% e poi al 100%.

                                         Sotto
l’aspetto cardiocircolatorio VITT1 è rimasto sempre stabile.

                                         Alle
02:50 è giunta in clinica anche la capo clinica di guardia dr.ssa __________
che ha trovato un paziente intubato, ventilato con saturazione del 97% stabile
dal punto di vista emodinamico, con una buona diuresi, pupille isocicliche
normoreagenti, non meningismo, riflessi presenti e simmetrici, Babinsky
negativo bilateralmente, auscultazione cardiaca con toni lontani, auscultazione
polmonare con espiro prolungato, polsi periferici palpabili, riflesso della
tosse, reazione al dolore all’arto superiore. Nonostante questa stabilizzazione
il paziente non si risvegliava e non aveva riflesso corenale, così che era
chiaro a tutti che vi era una forte probabilità che il blocco respiratorio
avesse causato dei gravi danni cerebrali (MP 29 maggio 2008 di __________, AI
43, pag. 5).

                                         

                                         Alle
04:00 VITT1 è stato trasportato al reparto cure intense dell’Ospedale __________
di __________, e meglio al reparto Cure intense del Cardiocentro, ove è stato
accertato che egli era ormai in uno stato neurologico di coma profondo (Glasgow
3) cioè un’ “encefalopatia postanossica grave su arresto respiratorio”
(AI 21 pag. 2).

                                         Il
9 maggio 2006 è stata fatta una rivalutazione neurologica che ha confermato il
grave quadro vegetativo persistente, che non lasciava spazi a prognosi
favorevoli, ritenute le scarsissime probabilità di un recupero funzionale tale
da permettere una vita comunicativa ed un’autonomia anche minima (AI 21 pag.
2).

 

                                         Nei
mesi successivi il quadro clinico è gradualmente peggiorato fino a che, il 9
gennaio 2007, il paziente è deceduto per arresto cardiorespiratorio. In accordo
con la Commissione di etica dell’Ente Ospedaliero cantonale (COMEC), i medici
hanno omesso di tentare una rianimazione (la conclusione della decisione
recita: “La diagnosi di stato vegetativo essendo stata confermata,
concordiamo per un non accanimento terapeutico nel senso di un’astensione dall’introduzione
di manovre attive quali la rianimazione, la ventilazione artificiale, le
catecolamine, la dialisi, ecc. In questo senso si tratta non tanto di
sospendere le terapie in atto, ma piuttosto di astenersi dall’introduzione di
mezzi artificiali o atti invasivi, garantendo in ogni caso e costantemente
un’adeguata terapia palliativa.”, AI 18 pag. 2).

 

                                17.   L’11 maggio 2006 l’avv__________,
in rappresentanza del fratello di VITT1, __________, ha inviato al Ministero
pubblico un esposto con il quale ha chiesto di esaminare il caso per verificare
se non vi fossero stati errori da parte del personale sanitario incaricato,
connotabili dal punto di vista penale di negligenza (AI 6). Il procuratore
pubblico ha immediatamente aperto una procedura a carico di ignoti per il reato
di lesioni colpose gravi (AI 7 segg.) e proceduto ad una prima tornata di
interrogatori. Con la sopravvenienza della morte, il 9 gennaio 2007, il reato
ipotizzato è divenuto quello di omicidio colposo, art. 117 CP.

 

                                         Il
pubblico ministero ha dapprima proceduto a chiedere al dr. __________, medico
legale della Facoltà di medicina e chirurgia dell’Università degli Studi
dell’Insubria di Varese, un rapporto (non quindi una perizia giudiziaria) su
quanto avvenuto. Lo stesso è stato trasmesso solo il 18 gennaio 2008 (AI 30)
preceduto da una “Relazione riguardante i farmaci somministrati alla persona
di VITT1 presso l’Ospedale regionale di __________ dal 6 al 7 aprile 2006” redatta il 6 gennaio 2008 su richiesta del dr. __________, con l’accordo del PP, dal Prof. __________,
professore associato di farmacologia dello stesso istituto universitario (AI
29).

 

                                         Nel
frattempo l’avv. __________, con scritto 21 febbraio 2008, ha comunicato che gli eredi della vittima, essendo stati risarciti dall’Assicurazione dell’EOC,
si sarebbero disinteressati del procedimento penale (AI 34).

 

                                         Non
avendo le relazioni degli esperti italiani incaricati statuto di perizia
giudiziaria, come eccepito dall’avv. DI 1 il 9 giugno 2011 (AI 65) e dall’avv. __________
(AI 67), il PP Zaccaria Akbas, nel frattempo subentrato al collega __________,
ha nominato, il 24 aprile 2012, quale perito giudiziario il Prof. __________,
dell’Istituto di medicina legale dell’Università di Genova (AI 74). 

                                         Il
decreto di nomina è stato impugnato da AP 1 di fronte alla CRP (AI 75), che,
con decisione 31 agosto 2012, lo ha annullato condividendo l’opinione del
reclamante che il perito avrebbe dovuto avere, nel caso specifico, oltre alle
competenze mediche, una buona conoscenza del sistema sanitario elvetico (AI
80).

                                         Di
conseguenza, il 14 settembre 2012, il Ministero pubblico ha affidato l’incarico
della redazione della perizia giudiziaria al Prof. Dr. med. __________, già
primario di Medicina Intensiva all’HUG di Ginevra (AI 81).

 

                                         In
data 30 novembre 2012, il perito giudiziario ha consegnato il suo rapporto (AI
84) seguito poi dal complemento 15 gennaio 2013, allestito sulla scorta delle
richieste di delucidazione delle parti, e dall’interrogatorio del dr. med. __________
del 22 gennaio 2013.

 

                                         Raccolte
tutte le prove, il Procuratore pubblico ha emanato, il 5 febbraio 2013, i due
decreti d’accusa a carico dei qui appellanti che hanno portato alla sentenza di
condanna 18 marzo 2013 del giudice della Pretura penale, qui impugnata.

 

 

                                         La
perizia, il complemento e i rapporti

 

                                18.   Prima di affrontare
l’esame di merito della fattispecie, appare utile riprendere i contenuti dei
referti agli atti nelle parti qui d’interesse.

 

                                         Innanzitutto,
pur tenuto conto che non si tratta di perizie giudiziarie, vale la pena
ricordare cosa hanno indicato il Prof. dr. __________ ed il Prof. dr. __________.
In effetti i loro rapporti consentono di meglio chiarire di cosa si sta
parlando e quali siano le problematiche sollevate.

 

                                         Il
Prof. Dr. __________ ha constatato che al paziente VITT1, sono stati
somministrati, per quanto qui di rilevanza (AI 29 pag. 3):

-       tra
le 14:10 e le 14:20: trinitrato di glicerina (Nitrolingual);

-       alle
14:35 dei broncodilatatori per inalazione;

-       alle
16:44: flumazenil (Anexate);

-       alle
20:00: pantoprazolo (Pantozol);

-       alle
21:00: salbutamolo (Ventolin) e un altro farmaco;

-       alle
23:15: Propofolo i.v. 30 mg in bolo seguiti da infusione a 50 mg/h, aumentati a
80 mg/h e infine, poco prima delle 24:00, a 100 mg/h.

L’infusione di Propofolo è
stata sospesa tra le ore 01:30 e le ore 01:40, a seguito dell’arresto
respiratorio;

-       Poco
dopo le 02:00, al paziente intubato vengono somministrati ancora Propofolo i.v.
50 mg in bolo seguiti da infusione a 80 mg/h, sospesa definitivamente dopo le
03:00, e fenanyl;

-       Dopo
le 03:00, dopo la sospensione del Propofol; naloxone (Narcan) e flumazenil
(Anexate).

 

                                         Sulle
particolarità ed i rischi del Propofolo, l’esperto di farmacologia ha
illustrato:

 

“ Il suo impiego
quale sedativo è infatti consentito, sia in Europa che negli Stati Uniti,
soltanto in pazienti intubati e con ventilazione meccanica in reparti di
terapia intensiva (Intensive care unit, ICU). L’impiego per gli stati di
agitazione è descritto da alcuni testi, tra cui il Goodman, che però fa
riferimento all’agitazione conseguente al risveglio dall’anestesia oppure
dovuta ad astinenza in soggetti dipendenti da acool etilico.

(...) Di particolare rilievo in relazione alla vicenda del signor VITT1
appare anche il profilo di tollerabilità del propofol, il quale, tra gli
effetti avversi noti include in primo luogo quelli di natura cardiopolmonare, i
quali includono depressione respiratoria, apnea, ipotensione e bradicardia
sinusale. In particolare, bradicardia e apnea nel corso di induzione
dell'anestesia sono segnalati come frequenti e con incidenza superiore all'1%,
probabilmente correlati all'impiego del farmaco.

Gli effetti del propofol sono correlati alle concentrazioni
plasmatiche terapeutiche del farmaco, e gli effetti avversi, quali la
depressione cardiorespiratoria, è probabile si verifichino a concentrazioni
plasmatiche elevate.

(...) In linea di principio, le benzodiazepine e il propofol sono
entrambi depressori del sistema nervoso centrale e i loro effetti possono
vicendevolmente potenziarsi." (AI 29 pag. 4 e 5).

                                         

Citati nelle note della relazione sono anche degli estratti della
scheda tecnica del Diprivan tratta dal sito della U.S: Food and Drug
Administration:

 

“ Drug interactions: The induction dose requirements of Diprivan
Injectable Emulsion may be reduced in patients with intramuscular or
intravenous premedication, particularly with narcotics (e.g. morphine,
meperidine and fentanyl, etc.) and combinations of opioids and sedatives (e.g.
benzodiazepines, barbiturates, chloral hydrate, droperidol, etc.). These agents
may increase the anesthetic or sedative effects of Diprivan Injectable Emulsion
and may also result in more pronounced decreases in systolic, diastolic and
mean arterial pressures and cardiac output." (AI 29, nota 24).

 

                                         Il
dr. __________ ha concluso affermando:

 

“ In conclusione,
l'impiego di propofol a scopo sedativo in un soggetto agitato non è
giustificato sulla base del rapporto rischio-beneficio, e in ogni caso non è
ricompreso tra gli usi autorizzati per questo farmaco. La sintomatologia
manifestata dal paziente in esame - arresto respiratorio con bradicardia -
rientra tra gli effetti avversi più frequentemente correlati all'impiego del
propofol e la breve distanza di tempo tra l'inizio della somministrazione e il
manifestarsi del quadro clinico induce a considerare il farmaco come agente
causale. Non si può escludere che la precedente somministrazione o assunzione
di altri farmaci (oxazepam, flumazenil) possa aver avuto un ruolo nel
determinare una particolare suscettibilità del paziente a questa reazione."
(AI 29, pag. 6).

 

                                         Sulla
scorta di questo parere e degli atti esaminati, anche il dr. __________ ha
potuto concludere che la somministrazione di Propofolo a VITT1 è stata
quantomeno una delle concause nel verificarsi dell'arresto respiratorio e
quindi della morte (AI 30 pag. 31).

                                         

                                19.   Nel suo referto
peritale del 30 novembre 2012 (AI 84), il dr. med__________ ha accertato
innanzitutto che l’amministrazione del Propofolo a VITT1, nel contesto clinico
particolare in cui è avvenuta, è stata all’origine dell’arresto respiratorio
che ha portato la vittima ad uno stato di coma vegetativo durevole, prima, ed
alla morte a seguito della decisione - non solo legale ma largamente
raccomandata in Svizzera - di rinuncia ad un atteggiamento terapeutico
aggressivo (AI 84, pag. 28), poi.

 

                                         Sulla
possibilità per un infermiere di prescrivere (termine da con confondere con
quello di “somministrare”, di ben altro significato) medicamenti, in
particolare Propofolo, il perito si è così espresso:

 

“ (...) en Suisse, la prescription des médicaments demeure de la
responsabilité du médecin. Seule une délégation explicite, écrite, détaillée et
verifiée peut autoriser un(e) infirmier(e) à prescrire une molécule
pharmacologique à un patient dont il a la charge. Les exceptions à cette règle
paraissent être les situations d'extrème urgence (au vu des médicaments cités,
comme les catécholamines et l'atropine) ou, à l'autre côté du spectre, les
médicaments banaux, comme l'aspirine et, parfois, des antibiotiques oraux.

(...) Il n'existait pas, en 2006, dans cette
structure, de délégation explicite aux infirmier(e)s quant à la prescription de
médicaments. Plus spécifiquement, au sujet du Propofol, aucun protocole
explicite de prescription ou d'administration de cette molécule n'était en
vigueur dans l'Ospedale Regionale di __________, que ce soit dans le SCI ou
dans les Soins Intensifs. De plus, aucune délégation implicite
("coutumière") quant à la prescription de ce médicament et destinée
aux infirmier(e)s n'avait été octroyée par les médecins responsables; ceci est
confirmé par le médecin responsable (Primaria) des Soins continus de l'Ospedale
__________ en 2006, la dr.ssa __________." (AI 84, pag. 14 e 16).

 

                                         Egli
ha quindi chiarito che la prescrizione era e doveva essere di competenza
esclusiva di un medico e che nella struttura ospedaliera in questione non
esistevano né deleghe esplicite, né implicite (per prassi), agli infermieri di
tale incombenza.

 

                                         Sull'impiego
del Propofolo nel caso specifico, ha innanzitutto confermato che si tratta di un
agente anestetico generale utilizzato in anestesiologia e in medicina di cure
intense, più precisamente di un recettore GABA (gamma aminobutyric acid) come
le benzodiazepine e l'alcool etilico, ed ha spiegato che

 

“ La dose recommandée pour l’induction de l’anesthésie de la solution
à 1% (utilisée dans le cas qui nous occupe ici) est de 1.5 à 2.5. mg/kg de
poids corporel, avec un début de l’administration intraveineuse sous forme de
bolus, soit en perfusion continue, la vitesse de l’administration dépendant
d’un patient à l’autre, en fonction de la profondeur de l’anesthésie
recherchée, en moyenne de 4 è 12 mg/kg de poids corporel par heure.” (AI
84, pag. 20)

 

                                         Prima
di addentrarsi nella valutazione del comportamento del personale sanitario
coinvolto, il dr. __________ ha tenuto a sottolineare che l'agitazione non è un
sintomo banale, ma piuttosto un segnale d'allarme, che indica che sta
succedendo qualcosa al paziente. 

                                         Detto
ciò, il perito giudiziario ha appurato che da nessuna parte in letteratura
medica si fa riferimento a questo medicamento quale mezzo per la cura
dell'agitazione "Il n'existe pas de description de l'usage du Propofol
comme traitement de l'agitation. (...) Pour être bref,
le Propofol n'a pas sa place per se dans le traitement de l'agitation aiguë
selon les recommandations médicales disponibles actuellement et, a fortiori, en
2006" (AI 84, pag. 21).

 

                                         Dal compendio del
2012 egli riporta che il farmaco deve essere amministrato da personale
specializzato in anestesia e cure intense, con una formazione in anestesia. I pazienti devono essere costantemente sorvegliati e devono essere
disponibili apparecchi per assicurare la possibilità di mantenere aperte le vie
respiratorie, di apparecchi per la respirazione assistita e la rianimazione,
così come dell'ossigeno: "il n'est donc pas supposé à priori que tout
patient auquel on a administré du Propofol sera ou devra être intubé et placé
en ventilation mécanique, mais plutôt qu'un tel malade est à risque de subir un
problème respiratoire et qu'il doit être étroitement surveillé et placé dans un
milieu tel qu'une intubation et une ventilation mécanique puissent être très
rapidement mis en oeuvre." (AI 84, pag. 20).

 

                                         Sugli
effetti e sui rischi del Propofolo, egli ha scritto:

 

“ (...) cette molécule, le Propofol, n'est pas banale, même si elle
est séduisante. Pas banale, en raison de ses effets indésidérables:
cardio-dépression, vasodilatation, bradycardie, dépression réspiratoire,
obstruction des voies aériennes supérieures à l'induction, marge thérapeutique
étroite (l'intervalle entre "mild sedation" et anesthésie profonde
est étroit et très individuel) et absence d'antagoniste spécifique à même
d'être administré en cas de complication. Séduisante, car son action est rapide
et est de courte durée après l'arrêt de la drogue." (AI 84, pag.
22).

 

Con riferimento alle possibili interazioni con altri medicamenti
(sedativi, neurolettici, Flumazenil) , il perito ha precisato che nel 2006 era
già risaputo e il fabbricante aveva inserito nelle raccomandazioni, che l’abbinamento
di Propofolo a benzodiazepine e neurolettici poteva comportare una diminuzione
dell’attività del sistema nervoso centrale, con il rischio di complicazioni
quali la depressione respiratoria (AI 84, pag. 24). Pure notorio era che il
Flumazenil poteva potenziare l’azione del Propofolo e che quest’ultimo non
aveva nessun farmaco antagonista.

       Nel referto, prima di
rispondere ai quesiti, il dr. __________ ha poi tenuto a fare risaltare che (AI
84, pag. 25 seg.):

 

-       è
possibile che droghe come il Propofolo fossero largamente prescritte e
somministrate da infermieri delle cure continue dell’Ospedale __________ in
caso di pazienti agitati, senza che sussistessero dei protocolli che li
autorizzassero esplicitamente a farlo e in contraddizione con le regole e la
legislazione svizzera;

-       la
somministrazione di Propofolo non era indicata per il paziente VITT1, nel
momento in cui è avvenuta, da un lato poiché la causa della sua agitazione non
era nota con certezza e, dall’altro, perché la letteratura medica non lascia
spazi all’uso di questo il farmaco per il trattamento dell’agitazione;

-       l’agitazione
di VITT1 poteva avere più cause, ma la loro individuazione necessitava di
conoscenze mediche superiori a quelle su cui un infermiere può contare. Il
paziente avrebbe dovuto essere visitato da un medico competente in questo tipo
di situazioni;

-       è
difficile non imputare al Propofolo l’arresto respiratorio;

-       l’arresto
respiratorio e la brachicardia sono complicazioni note dell’amministrazione di
Propofolo;

-       le
tempistiche tra la somministrazione del Propofolo e l’arresto cardiaco sono
compatibili con il ruolo causale della prima nel secondo;

-       VITT1
era una persona particolarmente a rischio di arresto respiratorio sotto
sedazione da Propofolo, essendovi il sospetto di un abuso di medicamenti, al
punto da avere problemi respiratori (respirazione Cheyne-Stokes già quando era
dalla dr.ssa __________);

-       la
somministrazione di Flumazenil, antagonista di certi medicamenti soppressori
dell’azione respiratoria, ha una efficacia nel tempo molto limitata, di modo
che può aver terminato i suoi effetti al momento della somministrazione del
Propofolo, causando da un lato un rafforzamento dell’azione sedativa di tali
farmaci, e dall’altro dei sintomi da astinenza che potrebbero spiegare l’agitazione
del paziente. 

 

                                         Sulla
necessità di sorvegliare il paziente, il perito ha infine risolto che si
imponeva la presenza continua di un infermiere specializzato, non essendo il
monitoraggio sufficiente:

 

“ Un patient sous Propofol doit être monitorisé durant toute la durée
d’action de cette molécule: un tel patient doit pouvoir bénéficier d’une
surveillance électronique (moniteur de chevet, ou scope) et de la présence
constante d’un membre du personnel hospitalier capable à la fois d’effectuer
une évaluation clinique du patient et à même d’interpréter “en ligne” les
données du moniteur.”.

 

                                20.   Con
il complemento del 15 gennaio 2013, il dr. __________ ha, su domande degli
accusati, oltre che confermato quanto scritto il 29 novembre 2012, aggiunto e
chiarito:

 

                                         -     le
conclusioni del suo referto non sono in contraddizione con la dichiarazione del
dr. __________, resa a verbale del 22 maggio 2006 (MP 19 maggio 2006, AI 16,
pag. 4): “Desidero rilevare che in Svizzera si è sviluppata negli anni la
prassi di delegare agli infermieri specializzati in cure intense o in anestesia
determinati compiti di cura quali in particolare la rianimazione di base e
avanzata, quindi inclusa anche l’intubazione, come pure anche la
somministrazione di determinati medicamenti che richiedono particolari
attenzioni nella somministrazione (cardiotonici o sedativi del tipo Propofolo),
e ciò contrariamente a quanto si constata in altri Paesi dove tali azioni
restano di spettanza esclusiva dei medici.”. 

                                               In
effetti, in primo luogo, nel caso di specie si tratta di cure continue e non di
cure intense, per cui tale dichiarazione non trova spazio d’applicazione.
Inoltre, il dr. __________ ha parlato di somministrazione, non di prescrizione.
I due termini hanno significati diversi; non devono essere confusi. Nella
fattispecie, nessun medico, fino all’arrivo della dr.ssa __________, ha
prescritto il Propofolo alla vittima (AI 95, pag. 2, risposta 1.1.);

-       tenuto
conto che il deficit cerebrale d’ossigeno sia stato prolungato, è probabile, ma
non certo (non essendoci dei dati al proposito), che una sorveglianza clinica
stretta avrebbe potuto permettere di rilevare qualche segnale d’allarme
proveniente dal defunto VITT1, quali delle anomalie respiratorie e/o cardiache,
che la somministrazione di Propofolo avrebbe potuto essere interrotta e che
sarebbe stato possibile allertare i medici (AI 94, pag. 6, risposta n. 7);

-       un’interruzione
della circolazione cerebrale della durata di 20 secondi esaurisce le riserve
cerebrali d’ossigeno e conduce ad una perdita di conoscenza. Dopo 5 minuti di
anossia cerebrale completa, il cervello perde il suo metabolismo essenziale, il
glucosio e le sue riserve d’energia (ATP, adenosina trifosfato), con la
conseguenza dell’insorgere di danni neuronali che si susseguono a cascata, e
con la morte di cellule cerebrali. Se la circolazione nel cervello viene
riattivata in un lasso di tempo di 3-5 minuti, ci può essere un recupero
talvolta completo delle funzioni. Oltre questo limite le conseguenze sono
nefaste. Paradossalmente, anche una restaurazione rapida della circolazione
cerebrale può essere pericolosa, poiché può condurre a lesioni qualificate come
danno da ischemia e riperfusione (AI 95, pag. 7, risposta 9.1.):

 

“L’oxygénation cérébrale dépendant à la fois de
l’intégrité de la perfusion sanguine du cerveau, donc de l’intégrité de la
fonction cardio-circulatoire, et de l’oxygénation du sang assurée par la
respiration, feu Monsieur VITT1 a dû être victime d’une combinaison de
l’altération concomitante de ces deux facteurs. Il est impossible de dire
aujourd’hui quelle a été l’intensité à quel moment et la durée de la
compromission de l’oxygénation cérébrale du patient décédé, sinon qu’en fin de
compte, le déficit en oxygène du cerveau a été très sévère au vu de ses
conséquences neurologiques.” (AI 94, pag. 7, risposta 9.1.);

 

-       se
la prescrizione del Propofolo è stata fatta dalla dr.ssa AP 2 prima
dell’arresto respiratorio, essa deve venire considerata inappropriata. Se
invece fosse stata fatta dopo lo stesso, una volta che il paziente era
intubato, potrebbe essere comprensibile (AI 94, pag. 8, risposta n. 12).

 

                                21.   Il perito è stato in
seguito interrogato dal PP alla presenza delle parti. In quell’occasione, il 22
gennaio 2012, egli ha dichiarato:

 

“ Domande
poste dall’avv. DI 1 

2) Dagli atti risulta che l'infermiere AP 1 ha somministrato a
partire da un orario compreso tra le 23:15 e le 23:30, sulla base di una
decisione autonoma, il Propofolo. Sempre dagli atti risulta che in un orario
non meglio precisato ma compreso tra le 23:30 e le 24:00 ha riferito ai medici,
in primis al dott. __________, poi alla dott.ssa AP 2, di questa sua autonoma
iniziativa. Di fatto questa sua iniziativa è stata ratificata, dapprima per
atti concludenti poi esplicitamente (come risulta dalla risposta alla domanda
precedente) dai medici. 

Considerata la durata degli effetti del farmaco, da un punto di
vista scientifico è possibile affermare con certezza che gli effetti nefasti
che si sono prodotti al più tardi alle ore 01:45, siano riconducibili al Propofolo
somministrato da AP 1 prima della ratifica medica?

 

Penso che ci siano due modi che permettano di affrontare la
domanda. Il primo è l'approccio clinico, dove AP 1 è presente e vede sul monitor
quello che sta succedendo, poteva vedere l'elettrocardiogramma, la frequenza
respiratoria e la saturazione dell'ossigeno. Ritengo inoltre che AP 1 abbia
misurato la pressione arteriosa. Durante la fase "AP 1" posso
affermare che non c'era una situazione preoccupante e del resto la prova è che
la dott.ssa AP 2 ha prescritto lo stesso farmaco, se fosse stata preoccupata
non lo avrebbe fatto. Questo non significa che la decisione della dott.ssa AP 2
sia stata una buona decisione, perché le indicazioni presenti in quel momento
non erano quelle per una prescrizione e somministrazione del Propofolo.

Il secondo approccio è quello farmaco-cinetico (= evoluzione ed
effetti del farmaco nel corpo umano rilevati nel sangue nel corso del tempo).
Nel caso del Propofolo che ho esaminato ci vuole un certo tempo affinché il
farmaco somministrato raggiunga un livello costante. Nel caso di VITT1 questo
intervallo di tempo non è e non era prevedibile perché il dosaggio è stato
somministrato da AP 1 in dosi differenti (aumentandolo man mano nel tempo). Ci
sono altre due ragioni per le quali questo intervallo di tempo non era
prevedibile. La prima è determinata dal fatto che il paziente era obeso, ciò
che modifica lo spazio di distribuzione nel corpo e la seconda è l'interazione
con gli altri medicamenti, in particolare i medicamenti psicoattivi (uno di
questi è il Flumazenil).

Tutto questo ci permette di dire che nella fase AP 1 eravamo in
uno stato di incertezza. Voglio precisare che la seconda fase segue ed è la
conseguenza della prima.

 

3) Si può affermare con certezza che se la somministrazione fosse
stata interrotta alle 23:30 o alle 24:00 o alle 00:15, il risultato nefasto si
sarebbe prodotto ugualmente?

 

Posso affermare che se la somministrazione del Propofolo fosse
stata arrestata quando la situazione del paziente risultante dai monitor (parametri
vitali nella norma) era tranquilla ritengo che sarebbe stato estremamente
probabile che il tasso di Propofolo del sangue sarebbe diminuito rapidamente.
Di conseguenza il paziente si sarebbe molto probabilmente svegliato agitato e
l'effetto nefasto non si sarebbe                  prodotto. Questo si basa
sulla farmacocinetica.

 

4) Domanda di precisazione dell’avv. __________ a seguito della
precedente domanda dell’avv. DI 1.

Se nel lasso di tempo che AP 1 è stato assente per aiutare una sua
collega infermiera, dagli atti risulta circa 10 minuti o anche meno, egli fosse
stato invece presente vicino al paziente, nel senso che lo avesse seguito dai
monitor, avrebbe potuto sospendere il Propofolo perché in quel momento ha
notato una desaturazione dell’ossigeno e quindi non si sarebbe prodotto
l’effetto nefasto? In poche parole si chiede al perito se un pronto intervento
di AP 1 avesse (recte avrebbe) potuto evitare al paziente gli effetti nefasti
susseguenti.

 

(…) Prima di rispondere alla domanda voglio precisare che, medicalmente,
quando AP 1 si è assentato è molto probabile che tutto era tranquillo,
altrimenti non si sarebbe assentato. Quando AP 1 è tornato c’era uno stato
bradicardico, una desaturazione importante e una frequenza respiratoria molto
lenta, e in seguito è subentrato un arresto respiratorio. Dagli atti non è
chiaro se AP 1 è intervenuto quando era già in corso l’arresto respiratorio.
L’intervallo di assenza di AP 1 non è determinabile con certezza e bisogna
aggiungere a questo fattore anche quello fisio-patologico (…).

(…) Per quanto concerne VITT1 il Propofolo ha diminuito e poi
fermato il movimento respiratorio. Inoltre lo scambio di ossigeno non era più normale
e questo lo si evince perché c'è stato uno scanner toracico effettuato
d'urgenza al Pronto Soccorso che ha rilevato che c'erano delle zone dei polmoni
otturate (= termine scientifico, atelettasia). Tutto questo serve per dire