# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9ad4ab0d-bf49-5b01-89d6-bd72b78f686e
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-11-25
**Language:** de
**Title:** Krankentaggeld; Beweis für andauernde, vollständige Arbeitsunfähigkeit vom Kläger nicht erbracht. Keine weitere Beweisabnahme (antizipierte Beweiswürdigung)
**Docket/Reference:** KK.2022.00002
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2022.00002.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2022.00002
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Kübler
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
vom
25. November 2022
in Sach
en
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt Marco Unternährer
Sempacherstrasse
6, Postfach 2070, 6002 Luzern
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
Richtiplatz
1, 8304 Wallisellen
Beklagte
Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
Postfach, 8010 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1971,
war über sein Anstellungsverhältnis bei der
Y.___
AG
(
Arbeitsvertrag vom 11. Oktober 2004,
Urk. 2/4) bei der Allianz Suisse Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Allianz) durch K
ollektiv
vertrag gegen L
ohnausfall bei Krankheit versichert.
Gemäss Police-Nr.
...
war für das ganze Personal (vor Eintritt ins AHV-Alter) jeweils pro Versicherungsfall ein Taggeld in der Höhe von 80 % des versicherten Lohnes während einer Leistungsdauer von maximal 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist v
on 90 Tagen vereinbart (Urk. 8/238
).
1.2
Ab dem
30.
Oktober 2019
war der V
ersicherte krankheitshalber vollständig arbeitsunfähig
(
Krankheitsmeldung vom 18. November 2019,
Urk. 8/3),
weshalb ihm die
Allianz
Taggelder ausrichtete
(
Urk. 8/37,
8/
47,
8/
54
, 8/69
, 8/85 [Mai
2020: 50 %]
).
Am 20. Dezember 2019 liess d
ie Allianz
X.___
von Dr.
med.
Z.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, untersuchen (Urk. 8/
31
) sowie am 31. Januar 2020 durch die Neurologin Dr.
med.
A.___
,
Fachärztin Neurologie, speziell kognitive Neurologie,
verhaltens
neurologisch-leistungspsychologisch abklären (Urk. 8/45). Vom
2.
März bis zum 29. April 2020
hielt sich
X.___
in der Privatklinik
B.___
auf
(Urk.
8/88
)
. Mit Schrei
ben vom 17. April 2020 zeigte ihm die Allianz an
(Urk.
8/64
), es bestehe lediglich eine 10-
30%ige Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit, wobei
me
dizinalfremde
Belastungsfaktoren als überwindbar gälten
. Da er sich derzeit noch in stationärer Behandlung befinde, sei eine volle Arbeitsunfähigkeit bis zum Kli
nikaustritt begründet.
Danach anerkenne sie längstens noch für einen Monat eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit.
Mit Schreiben vom 2. Juni 2020 hielt die Allianz
an ihrer
Einschätzung
fest (Urk. 8/96)
und bestätigte am 9. Juni 2020 die Einstellung der T
aggelder per 31. Mai 2020 (Urk.
8/100)
.
Vom
24. Juni bis 2.
September 20
20 (Urk. 2/9) und erneut vom 4.
März
bis zum 13. Mai 2021 (Bericht vom 1
0. und 12. Mai 2021, Urk. 8/195
196
)
war
X.___
wiederum
stationär
in der Pri
vatklinik
B.___
hospitalisiert
, weshalb
die Allianz
ihre Taggeldzahlung
en
wieder aufnahm
(Ur
k.
8/110).
Ab dem 21. September 2020 nahm
X.___
an Eingliederungsmassnahmen
durch die
Eidgenössische
Invalidenversicherung teil.
Weil das in diesem Rahmen ausgerichtete Taggeld höher als das Krankentaggeld auf der Basis einer zumut
baren Arbeitsfähigkeit von 50 % sei, stellte die Allianz ihre T
aggeldzahlungen während laufender Eingliederung ein (
Urk. 8/156,
Schr
eiben vom 24. Au
gust
2021, Urk.
8/228)
; davon ausgenommen war ausdrücklich die Erbringung
der Taggeldleistungen währ
end der stationären Aufenthalte
des Versicherten (
Urk.
8/114, 8/117, 8/122,
8/143, 8/144 [Nachzahlung 1.5. bis 20.9.20
, 100%
],
8/187, 8/191,
8/203,
Abrechnungsübersicht Urk. 8/230
).
A
m 2.
Oktober 2020 liess die Allianz den Versicherten erneut von Dr.
Z.___
untersuchen (Urk. 8/141) und veranlasste eine
Reevaluation
in verhaltensneu
rologisch-neuropsychologi
scher Hinsicht, welc
he am 19. Januar 2021 durch Dr.
A.___
erfolgte (Bericht vom 1. Februar 2021, Urk. 8/175).
Nachdem sich die vormalige Arbeit
geberin verpflichtet hatte,
X.___
im Rahmen der Auflösung des Arbeits
verhältnisses einen
Bonus für das Jahr 2019 von Fr.
20'000.-- auszurichten (Urk.
8/204),
führte
die Allianz
eine Neuberechnung des
Taggeld
es durch und leistete
Nachzahlung
en (Korrekturabrechnung vom 14.
Juni 2021, Urk. 8/218-219).
Mit Schreiben vom 24. August und - nach Aufforderung des Klägers, sich zur Mög
lichkeit ei
nes Vergleichs zu äussern (Urk.
8/233) -
vom
6. Oktober 2021 hielt
die Allianz
daran fest, dass während laufender Eingliederung durch die IV kein Anspruch auf Krankentaggeld bestehe (Urk. 8/228, 8/235).
Am 18. Oktober 2021 zeigte sie dem Versicherten schliesslich an, dass die vertraglich vereinbarte maximale Leis
tungsdauer am 28. Oktober
2021 erschöpft sei und damit der Ver
sicherungsschutz erlösche (Urk.
8/237).
2.
Mit Eingabe vom 21. Januar 2022 erhob
X.___
Klage gegen die Allianz und beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Fr. 86'525.40 nebst Zins zu 5 % seit 21. Januar 2022 zu bezahlen
und ersuchte um Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels
(Urk. 1).
Die Beklagte schloss mit der innert der er
streckten Frist eingereichten Klageantwort vom 29. März 2022 auf Abweisung der Klage.
In prozessualer Sicht ersuchte sie um Beizug der IV-Akten bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Aargau (Urk. 7 S. 2).
Mit Replik vom 2.
Mai 2022 (Urk. 13) beziehungsweise Duplik vom 30. Mai 2022 (Urk. 17) hielten die Parteien an ihren Begehren fest. Mit Verfügung vom 5. Juli 2022 (Urk. 19) zog das Gericht die Akten der Eidgenössischen Invalidenversicherung in Sachen des Klägers bei (Urk. 23)
und gewährte den Parteien hierzu am 24. August 2022 das rechtliche Gehör (Urk. 24).
Am 13. September 2022 liess sich die Beklagte (Urk. 28) und am 29. September 2022 der Kläger (Urk. 30) vernehmen, wovon den Parteien Kenntnis g
egeben wurde (Verfügung vom 30.
September 2022, Urk. 32).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2022 sind die
geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag
(
Versicherungsvertragsgesetz
; VVG)
in Kraft getreten.
In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen (vgl. Art. 103a VVG in der ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung) grund
sätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden T
atbestandes Geltung haben (vgl.
BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Daher sind vor
lie
gend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften an
wend
bar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Kollektive Krankentaggeldversicherungen nach
VVG
– wie eine dieser Klage zu
grunde liegt – werden vom Bundesgericht in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1). Die Kantone können ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für solche Streitigkeiten zuständig ist (Art. 7 der Schweizeri
schen Zivilprozessordnung; ZPO). Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversiche
rungsgericht,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich ohne Rücksicht auf den Streit
wert nach Art. 244 bis 247 ZPO (vereinfachtes Verfahren; Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht (BGE 138 III 558 E.
3.2 und 4.6).
Die
örtliche und sachliche Zuständigkeit
des hie
sigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage sind unstrittig gegeben.
1.3
Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2
lit
. a ZPO). Nach dem Willen des Gesetzgebers ist das Gericht im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2
lit
. a ZPO allerdings nur einer er
höhten Fragepflicht unterworfen (vgl. Art. 247 Abs. 1 ZPO). Wie unter der Ver
handlungsmaxime müssen die Parteien selbst den Stoff beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforderlichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt ver
treten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Ver
handlungsmaxime zurückhalten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1 mit Hinweis auf BGE 141 III 569 E. 2.3.1 bis 2.3.3 und die dortigen Verweise).
1.4
Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh
rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetz
barkeit bestreitet. Diese Grund
regel kann durch abweichende gesetzl
iche Beweislastvorschriften ver
drängt wer
den und ist im Einzelfall zu kon
kretisieren (BGE 128 III 271 E.
2a/
aa
). Sie gilt auch im Bereich des Versicher
ungsvertrags. Nach dieser Grund
regel hat der An
spruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Ta
tsachen zur «
Begründung des Versicherungs
anspru
ches»
(Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Dafür gilt gemäss jüngster
bundesgerichtlicher Recht
sprechung im Bereich der Krankentaggeldvers
icherung betreffend die zu bele
gende Arbeits
unfähigkeit das ordentl
iche Beweismass der vollen Überzeugung (BGE 148 III 105
E. 3.3.1).
Am Umstand, dass der Anspruchsberechtigte den Eintritt des Versicherungsfalls sowie auch den Umfang des Anspruchs zu beweisen
hat
,
ändert nichts, dass der Versicherer zunächst Taggelder ausbezahlt hat. Macht dieser geltend, die Um
stände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die versicherte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat
(BGE 141 III 241 E. 3.1)
. Im Falle der Beweis
losigkeit trägt mithin nicht der Versicherer, sondern die versicherte Person die Beweislast (Urteile des Bundesgerichts 4A_246/2015 vom 17. August 2015 E. 2.2; 4A_243/2017 vom 30. Juni 2017 E. 3.2.2).
Der Versicherer kann den Gegenbeweis antreten, etwa indem er die Wiedererlan
gung der Arbeitsfähigkeit nachweist; dabei handelt es sich jedoch nicht um einen von ihm zu erbringenden Hauptbeweis (Urteil des Bundesgerichts 4A_66
/2017 vom 14. Juli 2017 E. 3.2); es genügt, dass der Hauptbeweis erschüttert wird
(4A_592/2015
E. 3
mit Hinweisen)
.
1.5
Nach Art. 168 Abs. 1 ZPO sind als Beweismittel zulässig: Zeugnis (
lit
. a), Urkunde (
lit
. b), Augenschein (
lit
. c), Gutachten (
lit
. d), schriftliche Auskunft (
lit
. e) sowie Parteibefragung und Beweisaussage (
lit
. f). Diese Aufzählung ist abschliessend; im Zivilprozessrecht besteht insofern ein
numerus
clausus der Beweismittel, vor
behalten bleiben nach Art. 168 Abs. 2 ZPO lediglich die Bestimmungen über Kin
derbelange in familienrechtlichen Angelegenheiten (BGE 141 III 433 E. 2.5.1). Art. 168 Abs. 1
lit
. d ZPO lässt einzig vom Gericht eingeholte Gutachten als Be
weismittel zu. Privatgutachten sind zwar zulässig, aber nicht als Beweismittel, sondern nur als Parteibehauptungen (BGE 141 III 433 E. 2.5.2), was auch für Berichte von Fachärzten, welche die Taggeldversicherer beraten, gilt (Urteil des Bundesgerichts 4A_571/2016 vom 23. März 2017 E. 3.2 am Ende).
Zu beachten ist
schliesslich
, dass nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten sind.
Bestreitungen
sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen des Klägers damit bestritten werden (BGE 117 II 113 E. 2); die Bestreitung muss ihrem Zweck ent
sprechend so konkret sein, dass die Gegenpartei weiss, welche einzelne Tatsa
chenbehauptung sie beweisen muss (BGE 115 II 1 E. 4). Der Grad der
Substanzi
ierung
einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Grad an
Sub
stanziierung
einer Bestreitung; je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_178/2015 vom 11. September 2015 E. 2.6 mit weiteren Hinweisen
; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 5A_280/20201 vom 17. Juni 2022 E. 3.1
).
2.
2.1
Gegenstand der Klage ist der vom Kläger geltend gemachte Anspruch
auf Fr. 86'525.40, was unter Abzug der
von der Beklagten bereits erbrachten Leistung
en
und
von der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) geleisteten Taggelder ei
nem
ungeschmälerten
Anspruch
auf Taggelder
zu Fr. 569.86
bis zur Ausschöp
fung des L
eistungsanspruchs am 28
.
Oktober 2021
(Urk. 8/237)
entspricht
(U
rk.
1 S. 12).
2.2
Der Kläger machte im Wesentlichen gestützt auf die Berichte seines behandelnden Psychiaters Dr. med.
C.___
, Psychotherapie und Psychiatrie FMH, sowie diejenigen der Privatklinik
B.___
gelte
nd, er sei seit dem 30. Okto
ber
2019 bis zum aktuellen Zeitpunkt (Klageerhebung) vollständig arbeitsunfä
hig. Die Einschätzung der die Beklagte beratenden Ärzte, wonach er zu 50 % arbeits
fähig sei, stehe
hierzu
diametral
im Widerspruch
und lasse völlig unbe
rücksich
tigt, dass er insgesamt dreimal und über mehrere Monate habe stationär behan
delt werden müssen. Mit den von ihm ins Recht gelegten ärzt
lichen Zeug
nissen, welche ab dem 30. Oktober 2019 bis heute eine
anhaltende,
100%ige Arbeitsun
fähigkeit belegten, habe er den Umfang seiner Arbeitsunfä
higkeit hinrei
chend
nachgewiesen.
Nachdem es sich bei der vorliegenden strittigen Forderung um vorübergehende Leistungen handle, seien die Anfor
derungen an den Nach
weis krankheitsbedingter Einschränkungen für die Begründung
des Anspruchs tiefer anzusetzen
(Urk. 1).
2.3
Dem hielt die Beklagte zunächst entgegen, es lasse sich den vorliegenden Unter
lagen nicht entnehmen, dass der Kläger den ärztlichen Anordnungen beziehungs
weise Empfehlungen (Lithiumkontrolle,
traumaspezifische
und körpertherapeuti
sche Begleitung) nachgekommen wäre, weshalb eine Verletzung der vertraglichen Obliegenheiten vorliege, was die Beklagte zu einer Leistungsverweigerung bezie
hungsweise -kürzung berechtige.
Im Weiteren hätten ihre medizinischen Abklä
rungen ergeben, dass richtungsweisend
medizinalfremde
Belastungsfaktoren (Arbeitsplatzkonflikt)
- diese hätten gemäss Art. 3 Ziff. 4 AB als überwindbar zu gelten und begründeten mithin keine Arbeitsunfähigkeit im normativ-versiche
rungsmedizinischen Sinne -
vorlägen und im Übrigen lediglich von einer Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit von 10 bis 30 % auszugehen sei. Nachdem der Kläger am 21. September 2020 mit Eingliederungsmassnahmen der IV gestartet habe, deren Taggeldleistungen höher gewesen seien als das Krankentaggeld, habe während dem laufenden IV-Taggeld kein Anspruch auf Krankentaggeld bestan
den. Mit Erreichen der vertraglich vereinbarten maximalen Leistungsdauer am 28. Oktober 2021 sei der Versicherungsschutz erloschen.
Soweit der Kläger für den Zeitraum vom 4. September 2020 bis zum 3. März 2021 -
im Zeitraum des stationären Aufenthalts in der Klinik
B.___
sei eine volle Arbeitsunfähigkeit nicht bestritten - auf den Verlaufsbericht seines behandelnden Psychiaters Dr.
C.___
verweise, beruhe dieser explizit bloss auf den subjektiven Beschwerdeangaben des Klägers und berücksichtige zudem
medizinalfremde
Fak
toren («Bossing am Arbeitsplatz»)
; demnach komme diesem Bericht kein Beweis
wert zu.
Dr.
Z.___
habe denn im Rahmen der Untersuchung des Klägers am 22. September 2020 das subjektive Narrativ für sich alleine für eine objektive funktions- und ressourcenorientierte Beurteilung
als
nicht geeignet betrachtet, sondern vielmehr empfohlen, hierfür die Arbeitsintegrationsmassnahmen
der In
validenversicherung
zu berücksichtigen. Mit Blick auf
die
während der
Einglie
derungsmassnahme gezeigte Arbeits- und Leistungsfähigkeit sei eine vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers für den genannten Zeitraum klar widerlegt. Dies habe schliesslich angesichts des durchgeführten Arbeitsversuchs sowie des Jobcoachings auch für den anschliessenden Zeitraum bis zur Leistungserschöp
fung per 28. Oktober 2021 zu gelten
. Zusammenfassend fehle es an einer nach
vollziehbaren vollständigen Berufslimitierung, welche schwere Funktionsdefizite
und damit eine volle Arbeitsunfähigkeit im versicherungsmedizinischen Sinne begründen könnte
(U
rk.
7).
2.4
Hierzu liess der Kläger
replicando
ausführen, gemäss AVB sei es für einen Tag
geldanspruch ausreichend, dass eine ärztliche Bescheinigung der Arbeitsunfähig
keit vorliege.
Medizinalfremde
Belastungsfaktoren
bestünden
nicht
. Sodann treffe es nicht zu, dass er seinen Obliegenheiten nicht nachgekommen wäre. Die letzte Lithiumkontrolle habe im November/Dezember 2021 stattgefunden; im Übrigen sei nicht ersichtlich, welche Auswirkung einer Lithiumkontrolle auf die gestellten Diagnosen zukomme.
S
chliesslich könne eine
mögliche Arbeitsfähigkeit in einer anderen als der vorherigen Tätigkeit nur unter den restriktiven Voraussetzungen der Schadenminderungspflicht in die Beurteilung miteinbezogen werden, weshalb es der Beklagten verwehrt sei,
ihre Leistungen nach kurz
er Zeit unter Verweis auf eine theoretische Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit
mit sofortiger Wirkung einzustellen. Weder sei dem Kläger ein Berufswechsel zumutbar
gewe
sen, noch sei er zu einem s
olchen aufgefordert worden (Urk. 13).
Stellungneh
mend zu den Akten der Invalidenversicherung liess der Kläger vortragen, obwohl die Beklagte im Besitz der gesamten Akten der IV gewesen sei, habe sie es unter
lassen, ihre Behauptungen hinsichtlich Eingliederungsversuch mit den IV-Akten zu belegen, weshalb ihre diesbezüglichen Vorbringen mangels genügender Sub
stantiierung nicht zu hören seien
(Urk. 30).
3.
3.1
Zwischen den Parteien kontrovers diskutiert wird im Wesentlichen nur das Be
stehen einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab
dem Zeitpunkt
der durch die
Invalidenversicherung
ab
21. September 2020
durchgeführten Ein
glie
derungsmassnahmen
bis zur Ausschöpfung des Leistungsanspruchs
am 28.
Okto
ber 2021
, hat die Beklagte doch entgegen ihrer ursprünglichen Ankün
digung, ihre Leistung per 31. Mai 2020 einzust
ellen (Urk. 8/100), bis zum 21.
September 2020 das Taggeld auf der Basis e
iner Arbeitsunfähigkeit von 100
% ausgerichtet
, während sie danach von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit des Klägers ausging
(Urk.
8/
144
, 8/228
; Taggeldübersicht: Urk. 8/230
). Das Vorliegen einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit während den stationären Aufenthalte
n
des Klä
gers ist
nicht
strittig (Urk. 7 S. 8 und 10
; E. 2.3
). Offensichtlich unstrittig ist
des Weitern
, dass nebst der Kollek
tiv-Krankenversicherung, Police
N
r.
...
, auch die All
gemeinen Bedin
gu
n
g
en (AB) für Kollektiv-Kranken
versicherung
, Ausgabe 2008,
sowie die Zusatzbedingungen (ZB) für K
ranken
taggeld-Versicherung
,
Ausgabe
2008,
zur A
nwen
dung gelangen (Urk.
8/238, Urk.
1 S. 5).
3.2
Da das Vertragsverhältnis eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversiche
rung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen) betrifft, sind nebst den vertraglichen Bestimmungen auch diejenigen des VVG zu beachten (Art. 2 Abs. 2 des am 1. Januar 2016 in Kraft getretenen Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, KVAG; vgl. a
uch Art. 1
lit
. c AB, Urk. 8/238
).
3.3
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt
regelmässig
nach den vorformulierten Allgemeinen Vertrags
be
dingungen richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S.
23).
Art.
100
Abs.
1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des
Obligationenrecht
s (
OR)
als anwendbar, soweit das
VVG keine Vorschriften enthält.
Die Auslegung der vorformulierten allgemeinen Versicherungsbedingungen rich
tet sich grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie jene individuell verfasster Vertragsklauseln (BGE 135 III 225 E. 1.3; 133 III 675 E. 3.3).
Kann der wirkliche übereinstimmende Parteiwille (
Art.
18
Abs.
1 OR) nicht ergründet werden
,
ist so
mit zu eruieren, wie der Versicherungsnehmer die AVB nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang sowie den gesamten Umständen nach Treu und Glauben verste
hen durfte und musste (BGE 133 III 675 E. 3.3; allgemein BGE 133 III 61
E. 2.2.1; 132 III 268 E. 2.3.2).
E
r hat auch zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Der Richter orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertrags
partner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Aus
druck bringen
muss (BGE 133 III 607 E. 2.2).
Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt.
Danach sind
von der global erklärten Zu
stimmung alle ungewöhn
lichen Klauseln ausgenommen
, auf deren Vorhan
den
sein die zustimmende Partei nicht geso
ndert aufmerksam gemacht wurde
(Urteil des Bu
ndegerichts 4A_499/2018 vom 10.
Dezember 2018 E. 3.3.3 insbe
sondere mit Hinweisen auf und in Auseinandersetzung mit B
GE 109 II 452 und 138 III 411).
Schliesslich
und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklar
heitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 131 V 27 E. 2.2; 126 III 388 E. 9d; 122 III 118 E. 2a
; zum Ganzen: Urteil des
Bundes
gerichts 4A_41/2012 vom 3
1.
Mai 2012 E. 3.3 mit Hinweisen).
3.4
Der Kläger machte gestützt au
f Art. 2 Ziff. 1
und Art. 5 Ziff. 1 ZB geltend, mit den von ihm ins Recht gelegten ärztlichen Zeugnisse
n
habe er den Beweis für das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab dem 30. Oktober 2019
bis heute
erbracht (Urk. 1 S. 11-12
).
Dass allfällige
medizinalfremde
Faktoren
gemäss
AVB als überwindbar gelten würden, sei schlichtweg falsch
, die von der Beklagten zitierten Bundesgerichtsentscheide würden IV-Verfahren betreffen und seien da
her nicht einschlägig (Urk. 13 S. 12
).
Es trifft zu
, dass nach der allgemeinen Definition in Art. 3
Ziff
. 1 AB, die im Wortlaut Art. 3 Abs. 1 des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG)
entspricht, Krankheit jede Beeinträchtigung der kör
perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfal
les ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beitsunfähigkeit zur Folge hat.
Allerdings gilt als
Arbeitsunfähigkeit
gemäss
Art. 3
Ziff. 4
AB
die durch eine Beeinträchti
gung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit be
dingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, sowohl im bisherigen als auch in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leist
en. Für die Beur
teilung des Vor
liegens einer Arbeitsunfähigkeit sind
ausschlies
slich
die Folgen der gesundheit
lichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Arbeitsunfähig
keit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überw
indbar ist. Diese letzte Bestim
mung entspricht im Wesentliche
n Art. 6 und Art. 7 Abs. 2 ATSG und ist weder zweideutig formuliert noch ungewöhnlich.
Auch ohne ex
pliziten Verweis auf die Bestimmungen des ATSG besteht aufgrund des klaren Wortlauts der Versicherungsbestimmungen kein Raum für eine Auslegung. Eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit allein genügt noch nicht zur Begründung eines Leistungsanspruchs. Vorausgesetzt wird vielmehr eine gesundheitliche Be
einträchtigung
, welche die Arbeitsfähigkeit objektiv betrachtet nachweislich beeinträchtigt.
Weshalb
angesichts des Wortlauts
von Art. 3 Ziff. 4 AB
die bun
desgerichtliche Rechtsprechung, wonach eine psychiatrische Diagnose alleine noch keinen Schluss auf eine gesundheitlich bedingte Einschränkung zulasse, keine Berücksichtigung finden sollte, legte der Kläger nicht substantiiert dar (U
rk.
13 S 12 unten).
O
b
die Beklagte angesichts der engen Anlehnung an das ATSG für ein Krankheit
sgeschehen aufzukommen hat, das
einzig in psychosozi
alen oder soziokulturellen Faktoren gründet, das Beschwe
rdebild also keine da
von psychi
atrisch zu unterscheidende
n
Befunde mitumf
asst und insofern keine verselb
ständigte psychische Störung bzw. Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG besteht (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3; 127 V 294 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 9C_543/201
8 vom 21. November 2018 E. 2.2), braucht vorliegend nicht ab
schliessend geklärt zu werden.
4.
4.1
Für die behauptete vollständige Arbeitsunfähigkeit ab 21. September 2020 stützte sich der Kläger zunächst auf
die
seit dem 30. Oktober 2019 fortlaufend ausge
stellten ärztlichen Zeugnisse, welche eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % auswei
sen und in der Mehrzahl von Dr.
C.___
sowie
den
Behandler
n
der Privatklinik
B.___
ausgestellt wurden («Sammelbeleg Ar
ztzeugnisse», Urk. 1 S. 5, Urk.
2/7). Die Atteste enthalten weder Befunde noch Diagnosen, mithin keine An
ga
ben, welche die Überprüfung dieser Einschätzung erlauben würden.
Nach dem vorstehend Genannten (E. 3.4) vermag der Kläger damit den Nachweis einer an
dauernden, vollständigen Arbeitsunfähigkeit nicht zu erbringen.
4.2
Sodann beruft sich der Kläger auf die Berichte von Dr.
C.___
sowie jener der Privatklinik
B.___
,
4.2.1
Mit Austrittsbericht der Privatklinik
B.___
vom 8. Mai 2020 (Urk. 8/88) diagnostizierte Dr. med.
D.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychothe
rapie, eine rezidivierende, depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig
e
depres
sive Episode (F33.11) bei Problemen in Verbindung mit der Berufstätigkeit (Z56) und DD: Posttraumatische Belastungsstörung (
subsyndromal
) bei Problemen durch negative Kindheitserlebnisse (Z61.0/Z61.8).
Er hielt fest, es zeige sich ins
gesamt ein erfreulicher Verlauf bei schwerer Lebenskrise nach
retraumatisierend
wirkendem Zerwürfnis mit dem la
ngjährigen
Arbeitgeber.
Initial habe das depres
sive Syndrom imponiert, welches auf die bisherige Psychopharmakotherapie mit
Efexor
und
Remeron
noch ungenügend angesprochen habe, weshalb zunächst Lithium und später zusätzlich
Wellbutrin
gegeben worden sei. Unter der Gesamt
behandlung habe sich eine leichte Besserung der depressiven Grundstimmung und eine deutliche Besserung des Antriebs gezeigt (Reduktion des BDI
von 30
auf 24 Punkte). Bezüglich beruflicher Reintegration sei beim Kläger Druck entstan
den, als kurz vor Austritt die Taggeldversicherung ein Wiedererlangen der Ar
beitsfähigkeit zu 50 % ab April 2020 konstatiert habe. Dieses Ziel habe bis zule
tzt als unrealistisch erschienen;
insbesondere
sei
eine Rückkehr an den bestehenden A
rbeitsplatz in Folge der traumatisierenden Ereignisse im Kontakt mit dem Fir
meninhaber weder zu empfehlen noch zu verantworten.
Hinsichtlich weiterem Procedere
bei Austritt am 29. April 2020 sprach sich der
Arzt
für eine ambulante
Weiterbehandlung bei Dr.
C.___
mit
regelmässige
r
Lithiumkon
trolle, zunächst zweiwöchentlich nach Austritt, dann je nach Verlauf vierwö
chentlich,
aus und bemerkte,
eine berufsbezogene Laufbahnberatung sei vom Klä
ger vor
dem Aus
tritt eingefädelt worden. Bis Ende Mai 2020 sei
eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden.
4.2.2
Mit Verlaufsbericht/Überweisung vom 20. Mai 2020
(Urk. 8/89)
diagnostizierte Dr.
C.___
eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (F33.1) sowie eine PTBS (F43.1).
Unter dem Titel «Psychodynamik» no
tierte er, beim Kläger sei es zu einer Retraumatisierung der emotionalen Ver
lust
problematik aus der Kindheit gekommen. Der emotionale Kon
t
akt zum Vater sei inexistent gewesen. Bossing am Arbeitsplatz. Der Kläger sei menschlich ent
täuscht von seinem Chef, welchem er 15 Jahre lang den Rücken freigehalten habe. In jahrelangen Abständen werde beim Kläger wiederholt die Vaterproblematik aktiviert. Auf die Mutter sei Verlass gewesen. Dem Vater habe der Kläger emoti
onal nicht vertrauen können. Dr.
C.___
attestierte eine vollständige Arbeitsun
fähigkeit seit dem 15. November 2019 und führte aus, wenn die Arbeitsplatzprob
lematik nicht entschärft werde, werde die Konsequen
z eine arbeitsplatzbedingte 100
%
ige
Arbeitsunfähigkeit sein. Der Kläger wolle so schnell als möglich gesund werden und arbeiten. Aus psychosozialen Gründen könne er sich jedoch nicht vorstellen, an den alten Arbeitsplatz zurückzukehren.
4.2.3
Nach erneuter Zuweisung des Kläger
s
durch Dr.
C.___
am
24
. Juni 2020
(Urk. 8/124)
führten die Behandler der Privatklinik
B.___
mit
Bericht vom 27. Juli 2020
(Urk.
8/120)
aus, der Kläger habe berichtet
, dass sich sein Zustand seit Beendigung des stationären Aufenthalts im April 2020 verschlechtert habe. Der therapeutische Prozess sei weitergegangen und habe ihn stark beschäftigt. Vieles au
s der Kindheit sei hochgekommen
und habe Erlebnisse und Ereignisse reaktiviert, die als traumat
isch bezeichnet werden könnten. Den Behandlern ge
genüber
habe er berichtet
, er
könne
seine frühere Tagesstruktur nicht mehr ein
halten. Vor rund drei Wochen sei die Lithium-Dosierung reduziert worden, so dass der Blutspiegel nicht mehr im therapeutischen Bereich
liege
.
Die Behandler äusserten die Vermutung,
dass sich dies in einer Verstärkung der depressiven Symptome niedergeschlagen habe.
Als Diagnose nannten sie nunmehr
eine re
zidivierende, depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychoti
sche Symptome (F33.2)
,
bei Problemen in Verbindung mit der
Berufstätigkeit (Z56) und DD: k
omplexe posttraumatische Belastungsstörung (
subsyndromal
) bei Problemen durch negative Kindheitserlebnisse ü
ber mehrere Jahre (Z61.0/Z61.8) und hielten fest, de
rzeit sei der Kläger vollständig arbeitsunfähig. Aufgrund der aktuellen Symptomatik sei
momentan
keine zuverlässige Prognose zur Arbeits
fähigkeit möglich. Für die Steigerung der Arbeitsfähigkeit sei die Fortführung der psychiatrischen und pharmakologischen Behandlung unabdingbar (Urk
. 8/120 S.
3).
Mit Arztzeugnis vom 3. August 2020 attestierte
E.___
, leitender Psy
chologe, Privatklinik
B.___
, eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers
von 100
% vom 1. bis zum
31. August 2020 (Urk. 8/121). Am 21. August 2020
bescheinigte ferner
Dr.
D.___
vom 1. bis zum 7. September 2020 eine vollständige Arbeitsun
fähig
keit des Klägers und bestätigte den stationären Aufenthalt des
Kläger
s
vom 24. Juni bis zum 3. September 2020
; mithin habe
vom 24.
Juni bis zum 7.
Sep
tember 2020 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden
(Urk.
8/124).
4.2.4
Mit Verlaufsbericht vom 21. Oktober 2020 (Urk. 8/149)
diagnostizierte
D
r.
C.___
eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, und
einen «
V.a. F43.10 PTBS (
subsyndromal
) bei Problemen durch negative Kind
heitserlebnisse
(Z61.0/61.8)»
.
U
nter Hinweis auf
eine
E-Mail des Klägers
vom 19.
Oktober 2020 erklärte er
, aktuell sei neben den (bisher) beschriebenen Symp
to
men die massiv verminderte Psychomotorik (bleiernes lähmendes Mor
gentief) dominant.
Der seelische Zustand des Klägers habe sich auf einem tiefen Niveau stabilisiert. Trotz zweimaliger stationärer psychiatrischer Begleitung sei der Klä
ger nach wie vor 100 % arbeitsunfähig. Die psychodynamische Aufar
beitung der Vergangenheit aus der Herkunftsfamilie, der Arbeitsplatzsituation und der priva
ten Paardyn
am
ik sei aufwühlend und kräfteraubend. Zur psy
chosozialen Integra
tion werde ein IV begleitetes Belastbarkeitstraining im Sinne eines Arbeitsversu
ches bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % durchgeführt.
4.2.5
Vom 4
. März bis zum 13. Mai 2021 hielt sich der Kläger erneut in der Privatklinik
B.___
auf. Deren Fachkräfte berichteten am 12. Mai 2021 (Urk. 8/196) unter Nennung einer rezidivierenden, depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode ohne psychotische Symptome (F33.1) bei Problemen in Verbindung mit der Berufstätigkeit (Z56)
sowie einer
komplexe
n
posttraumatische
n
Belastungs
störung bei Problemen durch negative Kindheitserlebnisse über mehrere Jahre (Z61.0/Z61.8)
,
es habe sich insgesamt ein Rückgang der depressiven Symptomatik und
eine
Verbesserung des Schlafes gezeigt. Intermittierend und auch am Ende des Aufenthaltes sei es beim Kläger zu dissoziativen Momenten und Flashbacks, verbunden mit Hilflosigkeit und Überforderung gekommen. Der Kläger habe nach einem insgesamt 10-wöchigen Aufenthalt in gebessertem Zustand entlassen wer
den können.
Zur persönlichen Anamnese ist dem Bericht zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer (bei Eintritt in die Klinik) in einem Eingliederungspro
gramm der IV befand, wo er im Februar mit einem niedrigen Pensum (ca. 40 %)
habe starten können
. Ein verzögerter Einstieg beziehungsweise ein Unterbruch durch einen weiteren Klinikaufen
t
halt seien in Ordnung und entsprechend kom
muniziert (S. 2). Die Ärzte attestierten während dem stationären Aufen
t
halt eine vollständige Arbeitsunfähigkeit und empfahlen, den Arbeitsversuch durch die IV zunächst mi
t
einem geringen Arbeitspensum und einer anschliessend schrittwei
sen Steigerung mit engmaschiger Begleitung weiterzuführen (S. 5).
5.
5.1
Wie unter E. 1.4 dargelegt, trägt der Kläger die Beweislast für die anspruchsbe
gründende Tatsache einer über den 21. Septem
ber 2020 hinaus andauernden 100
%igen Arbeitsunfähigkeit; er hat mithin mit dem ordentlichen Beweismass der vollen Überzeugung den Nachweis zu erbringen, dass die behauptete Arbeits
unfähigkeit im strittigen Zeitraum vorgelegen hat. Soweit
der Zeitraum vom 4.
März bis zum 13. Mai 2021 - der
sta
tionäre
Aufenthalt in der Privatklinik
B.___
- in Frage steht, hat die
Beklagte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ausdrücklich
anerkannt
.
Weiterungen hierzu erübrigen sich
infolgedessen
.
5.2
Was
den
fraglichen
Zeitraum
im Übrigen - mithin vom
22. September 2020 bis zum 3. März 2021
beziehungsweise vom
1
7
. Mai
(vgl. Urk. 8/219) bis zum 28.
Ok
tober 2021
und damit die
Phase
der beruflichen Eingliederung durch die I
nvali
denversicherung
betreffend
-
anbelangt
, ist darauf hinzuweisen, dass die Fach
personen der Privatklinik
B.___
ihren Angaben zufolge zunächst noch
im Juli 2020
eine zuverlässige Prognose zur Arbeitsfähigkeit nicht abzugeben im Stande waren.
Mit Arztzeugnis vom 21.
August 2020
bescheinigte
Dr.
D.___
über das Austrittsdatum vom 3. September 2020 hinaus
denn aber
eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
lediglich
bis zum 7. September 2020 (E. 4.2.3). Ein
weiteres
Attest
der Privatklinik
B.___
, welches die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nach dem 7. September 2020 beschlagen würde,
liegt nicht vor und wurde auch nicht zum Beweis offeriert.
Die vom Kläger angerufenen Arztzeugnisse («Sam
melbeleg», Urk. 2/7)
, vermögen
wie bereits dargelegt (E. 4.1), den erforderlichen Nachweis nicht zu erbringen.
Soweit der Kläger für den Beweis einer nach dem Klinikaustritt
vom 2. September 2020
andauernden vollständigen Arbeitsunfä
higkeit
auf den Verlaufsbericht seines Behandle
rs Dr.
C.___
vom 21. Okto
ber
2020
(Urk. 8/149)
verweist, vermag er
daraus
ebenso wenig etwas
zu seinen Gunsten abzuleiten.
Offenkundig beruht der Bericht nicht auf einer Untersuchung des Klägers, sondern hat sich
Dr.
C.___
damit begnügt,
ohne weitere Prüfung
von einer vom Kläger in der an
den psychiatrische
n
Behandler
gerichteten E-Mail vom 19. Oktober 2020 beschriebenen Symptomatik auf eine andauernde Arbeits
unfähigkeit von 100 % zu schliessen (E. 4.2.4).
Mangels echtzeitlich erhobenen objektiven Befunden
vermag der Bericht des Behandlers eine vollständige Ar
beitsunfähigkeit des Klägers
zum Vornherein
nicht mit dem nötigen Beweis
mass
(E. 1.5)
zu belegen, was die Beklagte zu Recht in Frage gestellt hat (vgl. nachfol
gend).
5.3
S
ubstantiiert machte die Beklagte gestützt
auf die
Bericht
e
von D
r.
Z.___
und Dr.
A.___
geltend, es liege
- abgesehe
n von
medizinalfremden
Faktoren
-
bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 10 bis 30 % vor und hielt
ferner
unter
Hinweis auf die Akten der IV
dafür
, die vom Kläger im Rahmen der Eingliederungsmassnahmen gezeigte Arbeits- und Leistungsfähigkeit widerlege eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für
den eingeklagten
Zeitraum klar (Urk. 7 S
. 6
-7, S. 9-10
).
So habe
der Kläger das Eingliederungsp
rogramm mit zwei Stun
den täglich an vier Tagen die Woche gestartet und konstant einhalten können. Anfang November 2020 habe er seine Arbeitszeit auf drei Stunden täglich an vier Tagen die Woche gesteigert und in die Abteilung Buchhaltung mit komplexeren Aufgaben gewechselt.
Bis Ende Januar 2021 habe er ein Pensum von 40 % er
reicht. Seinen eigenen Angaben zufolge hätten ihn die Tätigkeiten nicht gefor
dert und habe er in der Abteilung Buchhaltung kaufmännische Arbeiten wie im ersten Arbeitsmarkt ausgeführt (Urk. 7 S. 9).
Schliesslich habe er im Januar 2021 ein erfolgreiches Vorstellungsgespräch geführt, woraus am 1. Februar 2021 ein Schnuppereinsatz und ab 1. Mai 2021 respektive ab 14. Mai 2021 ein erneuter Arbeitsversuch in einer externen Firma resultiert habe (Urk. 7 S. 10). Endlich habe der Kläger vom 17. Mai bis zum 31. Oktober 2021 an einem Jobcoaching teilge
nommen, wobei das Pensum von anfangs 50 % kontinuierlich auf 100 % hätte gesteigert werden sollen (Urk. 7 S. 11).
Vorab ist festzuhalten, dass der Kläger mit seinem Begehren, sämtliche Vorbrin
gen der Beklagten, wonach die Eingliederungsmassnahmen des Klägers eine volle Arbeitsunfähigkeit widerlegten, seien als unsu
bstant
iierte Parteibehauptung nicht zu hören, da die Beklagte die IV-Akten, obwohl
in deren Besitz
, nicht eingereicht habe (Urk. 30 S. 3), nicht durchdringt
, richtet sich die
Substanziierungspflicht
der Beklagten doch
einzig
nach den Vorbringen des
beweisbelasteten
Klägers
.
Erst wenn
dessen
(bestrittene
) Vorbringen nicht nur in ihren Grundzügen, sondern in Einzeltatsachen zergliedert umfassend und klar dargelegt sind, kann darüber Be
weis abgenommen werden
(zum Ganzen vgl. Urteil des Bundesgerichts 5A_280/2021 vom 17. Juni 2022 E. 3.1).
Ihrer
Pflicht, den klägerischen Tatsa
chenvortrag substantiiert zu bestreiten, ist die Beklagte
hinreichend
nachgekom
men
, während
die Vorbringen
des Klägers die Eingliederung betreffend überaus vage formuliert
ausgefallen
sind (vgl. Urk. 13 S. 19-20).
Angesichts
des Darge
legten
sowie unter Berücksichtigung der hier anwendbaren sozialen Untersu
chungsmaxime ist
der
(
vorerst
pauschal) anbegehrte Beizug
der IV-Akten
nicht zu bemängeln
.
Ferner
geht der Kläger auch darin fehl,
als er die Beweislast
für eine
Arbeits-
beziehungsweise
Leistungsfähigkeit während
seiner
Eingliederung
der Beklagten überbürden will (Urk. 30 S. 4).
Es genügt, wenn es ihr gelingt, den ihm obliegenden
Hauptbeweis zu erschüttern (E.
1.4).
Weder hat die Beklagte eine
vollständige Arbeitsfähigkeit zu belegen, noch sind Ausführungen zur Krank
heitsentwicklung und zum Längsverlauf der Depression zwingend nö
tig (vgl. Urk.
1 S. 15).
5.4
In der arbeitsprognostischen St
andortbestimmung vom 2. Oktober
2020
(U
rk.
8/141)
führte Dr.
Z.___
- wie von der Bek
lagten berichtet (Urk. 7 S.
9
)
aus,
das
subjektive Narrativ für sich alleine sei für die objektive funktions- und ressourcenorientierte Beurteilung nicht geeignet. Ausserdem seien die IV-Integrationsmassnahmen angelaufen. Auch wenn er die subjektiv-eigenanamnes
tischen Angaben des Klägers zu Krankheitsbegründung und Psychodynamik des Geschehens im Kontext des biopsychosozialen Krankheitsverständnisses für plau
sibel und nachvollziehbar erachtete,
hielt Dr.
Z.___
dafür, das objektiv zu schätzende berufliche Funktionspotenzial sei anhand «harter» berufsrelevanter ICF-Fähigkeitsdimensionen beziehungsweise die mental-geistige/neurokognitive Leistungsfähigkeit leistungspsychologisch-verhaltensneurologisch zwecks Quan
tifizierung der objektiven Leistungs
parameter zu validieren.
Dies steht mit den AVB in Übereinstimmung, wonach eine Arbeitsunfähigkeit nur vorliegt, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (E. 3.4).
Die
mit
der
Reevalutation
der verhaltensneurologisch-neuropsychologischen Abklärung vom 19. Januar
2021 (Urk. 8/175) befasste Dr.
A.___
kam
in der Folge
zur Einschätzung, die normativ-kriterien
-
/ressourcenorientierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ergebe
sowohl
in der angestammten als auch jeder anderen bildungsangepassten Tätig
keit eine
Leistungseinschränkung von 0 (-10) %
. Hierzu führte sie aus, ausserhalb einer leichtgradigen affektbetonten
dysthymen
Zeichnung habe
sich
kein rele
vantes
depressogenes
Störungsbild hinsichtlich folgender Kernsymptome objek
tivieren lassen:
Denken, Antrieb,
Spontanreaktivität
, pragmatisches Kommunika
tionsverhalten, dynamischer Gesamteindruck, psychisches Energieniveau, kogni
tive Umstellfähigkeit, emotioneller Ausdruck/Modulier- und Auslenkbarkeit, Emotionsregulation, Ich-Stärke. Die Gedankengänge
des Klägers
seien kohärent, die psychische und kognitive Belastbarkeit sei nicht beeinträchtigt. Die Abklärung habe im kognitiven Bereich unter Berücksichtigung des prämorbiden Leistungs
profils lediglich eine leicht verminderte Fehlerkontrolle bei der Prüfung der Auf
merksamkeitsbelastbarkeit als
residuelle
Folge der affektpathologischen Störung und vorbestehenden Leistungsschwächen bei ansonsten intakter geistig-menta
ler/neurokognitiver Leistungsfähigkeit
ergeben
.
Im Vergleich zur Erstuntersu
chung - im Januar 2020 hatte Dr.
A.___
auf eine 10-30%ige Einschrän
kung des arbeitsbezogenen Funktionspotenzials geschlossen (Urk. 8/45 S. 5) -
sei
eine Befundbesserung fest
zu
stellen. Zusammenfassend lasse sich eine minimale
Beeinträchtigung der geistig-mentalen/neuro-kognitiven Leistungsfähigkeit ob
jektivieren.
Die «harten» berufsrelevanten ICF-Fähigkeitsdimensionen wie Durch
haltefähigkeit, Lernen von Neuem und Anwendung von fachlichen Kom
petenzen, Planung un
d Strukturierung von Aufgaben, k
ognitive Flex
ibilität und Umstellfä
higkeit, k
ontextgebundene Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit sowie Verkehrs
fähigkeit/Mobilität seien allesamt höchstens minimal limitiert. Es bestehe dem
nach eine relevante Diskrepanz zwischen der subjektiven Einschät
zung der Ar
beitsfähigkeit und den objektiv höchstens minimal leistungsein
schränkenden Be
funden (S. 5).
Es ist
grundsätzlich Aufgabe des psychiatrischen Facharztes, die Arbeitsfähigkeit unter Berücksichtigung
allfälliger neuropsychologischer
Defizite einzuschätzen, weshalb etwa eine neuropsychologische Abklärung nur eine Zusatzuntersuchung darstellt, welche bei begründeter Indikation in Erwägung zu ziehen ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_752/2018 vom 12. April 2019 E. 5.3)
. Der Auffassung von Dr.
Z.___
, wonach die normativ-kriterienorientierte Einschätzung der Ar
beitsfähigkeit prinzipiell Sache des Versicherungsträgers selber sei, kann inso
weit nicht gefolgt werden. Wenn allerdings wie vorliegend keine nennenswerten Ein
schränkungen erhoben und auch im für den strittigen Zeitraum relevanten Arzt
bericht des Behandlers
Dr.
C.___
(E. 4.2.4
) hauptsächlich subjektive Leis
tungs
einbussen beschrieben werden, so lässt dies zumindest Zweifel am Fortbe
stehen einer Beeinträchtigung aufkommen
. Wie die Beklagte zutreffend darlegte
(E. 5.3)
, spricht
denn auch
der Umstand, dass der Kläger
die Eingliederung im September 2020 mit zwei Stunden täglich an vier Tagen wöchentlich startete, sein Arbeits
pensum kontinuierlich erhöhte und der bei einem IV-externen Arbeitgeber durch
geführte Arbeitsversuch im angestammten Berufsfeld gar
Aus
sicht auf
eine Fest
anstellung
bot (U
rk.
31/19)
, klar gegen eine durchgehend voll
ständige Arbeits
unfähigkeit des Klägers im
strittigen
Zeitraum.
Seine nicht weiter substant
iierte
Behauptung, die Integrationsmassnahme beziehungsweise der Arbeitsversuch habe in einem geschützten Arbeitsumfeld ohne jeden Bezug zur Arbeitswelt
statt
gefunden
(Ur
k.
13 S. 19),
widerspricht zum einen dem von ihm ins Recht gelegten Bericht über das Belastbarkei
tstraining/Aufbautraining (Urk.
31/19),
gemäss wel
chem
der Kläger (bereits) in der Abteilung Buchhaltung kauf
männische Tätigkei
ten wie im ersten Arbeitsmarkt verrichtet habe. Zum anderen ging dem Einglie
derungsprozess eine psychiatrische Einschätzung des Regionalen Ärztlichen Dienstes der Invalidenversicherung voraus, wonach die Eingliederung entspre
chend der Einschätzung der Privatklin
ik
B.___
mit einem 30
40 %
Pensum möglich sein sollte (
Eintrag vom 9. Juli 2020,
Urk.
8/23/17).
5.5
Am Umstand, dass dem Kläger der Beweis einer andauernden, vollständigen Arbeitsunfähigkeit nicht gelingt,
ändert nichts, dass die Beklagte
ihrer Taggeld
zahlung
während dem
neuerlichen
stationären A
ufenthalt des Klägers vom 4.
März bis zum 13. Mai 2021
(bzw. bis zum 16. Mai 2021, vgl. Urk. 8/219)
eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % unterstellt hat.
Mit
Austrittsbericht vom 12.
Mai
2021 (
Urk. 8/196
)
wurde aufgezeigt, dass der Aufenthalt zu einer Verbes
serung des Gesundheitszustandes des Klägers führte. Eine über den Aufenthalt hinaus andauernde Arbeitsunfähigkeit wurde nicht attestiert, sondern vielmehr empfoh
len, den Arbeitsversuch - wenn auch zunächst mit geringem Pensum - weiterzu
führen (E. 4.2.5). Bereits dies vermag die Behauptung des Klägers, wo
nach er bis «heute» (Urk. 1 S. 6) vollständig arbeitsunfähig sei, zu erschüttern
. Der Kläger war denn ab 17. Mai 2021 wieder bei der
F.___
AG
im Rahmen einer bis zum 31. Oktober 2021 dauernden Integrationsmassnahme mit einem Pensum von 50 % tätig, wobei als Ziel
ein 100
% Pensum genannt wurde (IV-Akten, Urk.
23/66)
.
Dass
im strittigen Zeitraum
eine vollständig
e
A
rbeitsunfähig
keit
bestan
den hätte - oder gar noch aktuell bestünde -
, vermag der Kläger schliesslich auch
nicht mit dem Schreiben des Dr.
C.___
vom 27.
April 2022 (Urk. 14) zu belegen. Das Schreiben ist weder unterzeichnet, noch enthält es einen nachvollziehbaren objektiven B
efund oder Angaben zur Arbeitsfähigkeit.
An
Angaben, welche es erlauben würden, die vom Kläger behauptete Einschränkung der Leistungsfähig
keit
im Sinne der AB (E. 3.4)
zu überprüfen, mangelt es demnach
offenkundig
.
Gegenteils
ergibt sich aus den IV-Akten, dass sich der Kläger
wieder zu 100 %
arbeit
sfähig fühle
und jetzt jeden Tag arbeiten könne (Protokolleintr
ag vom 24.
Januar 2022, Urk. 23, Protokoll per 26.07.2022
S. 8).
Es wäre denn auch un
erklärlich, weshalb
der Kläger -
sollte seine Leistungsfähigkeit noch immer massiv eingeschränkt sein -
für seine Tätigkeit als Finanzplaner Pensionierung und An
lagen beim neuen Arbeitgeber einen
monatlichen Bruttolohn von Fr.
13'833.--
- mithin vergleichbar mit dem früher erzielten Monatslohn (Urk. 8/18, Lohnb
lätter August 2018 bis November
2019) -
erzielen sollte (vgl. IV-Akten, U
rk.
23/89/2
; Arbeitsvertrag mit der
F.___
AG vom 23. Dezember 2021, Urk. 23/89/7-15
, wonach neben dem
Fixlohn
noch Provisionen geschuldet sind
)
.
5.6
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass dem Kläger der N
achweis für die seit
e
n
s de
r Beklagten hinreichend substant
iiert bestrittene Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab dem 21. September 2020 misslingt.
Mangels beweiswertiger, echtzeitlich er
hobener Befunde, welche für den streitigen Zeitraum eine vollständige Arbeits
unfähigkeit belegen könnten, sind auch von einer Parteibefragung des Klägers (Urk. 13 S. 19 ff.), wie er sie beantragt, keine Erkenntnisse zu erwarten, liessen
sich seine Aussagen ohne Weiteres mit den oben genannten Berichten erschüt
tern.
Ferner
kann von einer Befragung des als Zeugen genann
ten
G.___
(Urk. 13 S. 20)
Umgang genommen werden, wäre es diesem einzig möglich,
über
die allfälligen, vom Kläger
vorgetragenen Beschwerden zu berichten, ohne
rele
vante
medizinisch
e
Befunde
objektivieren zu können
. Mangels im relevanten Zeitraum fachärztlich erhobener glaubwürdiger Untersuchungen oder Beobach
tungen
bildet die vorliegende Aktenlage
sodann
keine taugliche Grundlage, die es e
inem Gerichtsgutachter erlaubte
, daraus zuverlässige Schlüsse
auf eine voll
ständige Arbeitsunfähigkeit
zu ziehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts zur antizi
pierten Beweiswürdigung 4A_66/2018 vom 15. Mai 2019 E. 2.6.2.1).
Für die strei
tige Zeitperiode echtzeitliche objektivierte Untersuchungsbefunde wurden einzig von Dr.
A.___
erhoben. Nachdem die Neurologin die
erhobenen
berufs
relevanten ICF-Fähigkeitsdimensionen als höchstens minimal limitiert
ein
schätzte
(Urk. 8/175 S. 5),
wäre es auch einem Gerichtsgutachter verwehrt,
ge
stützt auf die Akten
auf eine vollständige Arbeitsunfähigkeit im relevanten Zeit
raum zu schliessen.
Hinzu kommt, dass der Kläger nachweislich
(vgl. vorste
hen
den Hinweis zum Arbeitsverhältnis mit der
F.___
AG
, E. 5.5
) wieder voll
umfänglich arbeitsfähig ist, weshalb die Begutachtung des jetzigen Zustandes ebenso wenig zur Erbringung des fraglichen Beweises
einer vollständigen Ar
beitsunfähigkeit ab dem 21. September 2020
weiterhülfe (vgl. Urteil des Bun
des
gerichts 4A_445/
2016 vom 16.
Februar 2017 E. 4.3).
Auf die
wie vom Kläger beantragte Einholung eines Gerichtsgutachtens ist aus den vorgenannten Grün
den zu verzichten.
Mangels
Entscheidwesentlichkeit
kann die Frage, ob sich der Kläger einer Oblie
genheitsverletzung schuldig gemacht hat, ebenso unbeantwortet bleiben, wie eine Klärung des Vorwurfes, Dr.
C.___
und der Kläger seien befreundet
. Desgleichen kann unter den gegebenen Umständen, wie bereits in E. 3.4 vorweggenommen, von Weiterungen betreffend den von der Beklagten vorgebrachten Einfluss
me
dizinalfremder
Faktoren auf die Arbeitsfähigkeit Umgang genommen
werden und kann die Thematik eines allfälligen Berufswechsels unerörtert bleiben
.
Eine Be
weisabnahme
der hierzu offerierten Beweise
erübrigt sich mithin
ohne weiteres.
Bloss der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass sich das vom Kläger zur Edition beantragte Schriftstück (Urk. 13 S. 19) bereits in den Akten der Be
klagten findet (Urk. 8/180).
5.7
Die Beklagte hat zugunsten des Klägers ab dem 21. September 2020 auf eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %
in angestammter Tätigkeit
abgestellt
(Urk. 8/161, vgl. auch Urk. 8/202)
. Dass sie nicht berechtigt gewesen wäre, die im Rahmen der Eingliederung durch die Invalidenversicherung erbrachten Taggeldleistungen in Abzug zu bringen, macht der Kläger zu Recht (
Art. 7 Ziff. 2 ZB)
nicht geltend.
6.
Da dem Kläger der
Nachweis einer über den 21. September 2020 hinausgehenden vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit misslungen ist, ist die Klage abzuweisen.
7.
Das Verfahren ist kostenlos, da es eine Streitigkeit aus einer Krankentag
geld
ver
sicherung betrifft, welche
gemäss
bundesgerichtlicher Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (nach dem Bundes
ge
setz vom 1
8.
März 1994 über die Krankenversicherung; KVG) zu subsumieren ist (vgl.
Art.
114
lit
. e ZPO
i.V.m
.
§
33
Abs.
1
GSVGer
und das Urteil des Bundes
ge
richts 4A_680/2014 vom 2
9.
April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen; v
gl. auch BGE 142 V 448 E. 4.1).
Der nicht durch einen ext
ernen Rechtsanwalt vertretenen
obsiegenden Beklagten steht
praxisgemäss
keine Parteientschädi
gung zu (BGE 133 III 439 E. 4).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Marco Unternährer
-
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG unter Beilage der Doppel von Urk. 31/15-19
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während fol
gender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der
angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro