# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5971a883-38ce-51db-a936-230573ef3c34
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-10-31
**Language:** de
**Title:** Kostenübernahme eines off-label-use gestützt auf Art. 71a KVV aufgrund von nicht bestehender Behandlungsalternative und grossem therapeutischem Nutzen bejaht. Gutheissung. (BGE 9C_805/2019)
**Docket/Reference:** KV.2019.00040
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2019.00040.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2019.00040
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
vom
3
1.
Oktober 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Ueli Kieser
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sanitas
Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse:
Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1942, ist bei der
Sanitas
Grund
versicherung AG (nachfolgend:
Sanitas
) obligatorisch krankenpfleg
eversichert. In seinem Bericht vom 1
4.
Dezember 2017 (
Urk.
16/1)
ersuchte
Prof.
Dr.
med.
Y.___
,
Facharzt für Hämatologie,
Z.___
,
die
Sanitas
um Kostengutsprache für die Behandlung des an einem
rezidivierenden
multiplen Myelom
leidenden Versicherten mit
einer
Kom
binationstherapie mit
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexa
methason
.
Mit Verfügung vom 2
.
März 2018 (Urk. 16/2
)
lehnte
die
S
anitas
eine Kostengut
sprache für die Kombinationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason
ab
. Di
e
vom Versicherten dagegen am 16
.
April
2018
erhobene Einsprache (Urk. 14
/
1
) wies die
S
anitas
mit
Einspracheentscheid
vom
29
.
März 2019
(Urk.
14/6
= Urk. 2) ab.
2.
Der Versicherte erhob am 1
3.
Mai 2019 Beschwerde gegen
den
Einspracheent
scheid
vom 2
9.
März 2019 (
Urk.
2) und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten zu vergüten, welche sich aus der Kombinationsthera
pie
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason ergäben. Es sei
davon
Vormerk
zu nehmen, dass gegebenenfalls im Laufe des Beschwerdeverfahrens beantragt werden würde,
dass die Beschwerdegegnerin zu verpflichten sei,
bereits während des laufenden Beschwerdeverfahrens die Kosten der genannten Behandlung zu übernehmen
(
Urk.
1 S. 2)
.
Mit Beschwerdeantwort vom 2
0.
Juni 2019 (
Urk.
10
; vgl. auch
Urk.
13-14
) bean
tragte die
Sanitas
unter Hinweis auf die vertrauensärztliche Stellungnahme vom 3
1.
Mai 2019 (vgl.
Urk.
11) die Abweisung der Beschwerde
, was dem Beschwer
deführer am 2
5.
Juni 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
12).
Am
4.
Juli 2019 (
Urk.
15) reichte die Beschwerdegegnerin weitere Akten (
Urk.
16/1-2) ein. Am 1
8.
Juli 2019 reichte der Beschwerdeführer seine Replik (
Urk.
17) ein, welche der Beschwerdegegnerin am 2
9.
Juli 2019 (
Urk.
19) zur Kenntnis gebracht wurde. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf das Einreichen einer Duplik
(
Urk.
21)
.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicheru
ng;
KVG). Diese Leistungen umfassen
unter anderem die ärztlich verordneten Arznei
mittel (Art. 25. Abs. 2
lit
. b KVG)
. Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1
lit
. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Heilmittelgesetz, HMG; Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 619
Rz
693). Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen.
1
.2
Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu überneh
men hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- u
nd Hilfsstoffe mit Tarif; dieser
umfasst auch die Leistungen des Apotheker
s oder der Apothekerin (Art. 52
Abs. 1
lit
. a Ziff. 1 KVG). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur Krankenpflege-Leistungs
verordnung (KLV) gehört.
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei
sen (Spezialitätenliste [SL])
;
diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1
lit
. b KVG). Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT
sinngemäss
Anwendung (Art. 63 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung,
KVV
, betreffend Aufnahme in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig
abschliessenden
und verbindlichen Charakter.
Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorge
sehenen Arzneimittel übernehmen
(BGE 139 V
375
E. 4.1; 136 V 395 E. 5.1; Eugster, a.a.O., S. 530
Rz
407).
1
.
3
Gemäss
Art.
71a
Abs. 1
KVV
übernimmt die obligatorische Krankenpflegever
sicherung die Kosten eines in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung
ausserhalb
der vom Institut genehmigten Fachinformation oder
aus
serhalb
der in der SL festgelegten Limitierung,
wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht
(sog. Behandlungskomplex;
lit
. a) oder
wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein
grosser
therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (
lit
. b).
1
.
4
Im Rahmen der in Art.
71a
ff.
KVV
geregelten Vergütung im Einzelfall wird somit danach unterschieden, ob ein Arzneimittel in der Schweiz zugelassen ist (Art.
71a
und 71b
KVV
) oder nicht und entsprechend auch nicht vertrieben wird (Art. 71c
KVV
. Im ersten Fall (in der Schweiz zugelassenes Arzneimittel) wird weiter danach differenziert, ob das Arzneimittel in der SL gelistet ist (Art.
71a
KVV
) oder nicht (Art. 71b
KVV
). Für alle drei Konstellationen gilt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gut
sprache des Versicherers nach vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation übernimmt (Art. 71d Abs. 1
KVV
).
1
.5
Gemäss
Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen der Krankenversicherung wirksam,
zweckmässig
und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) damit,
dass
gestützt auf die Stellungnahme des
Vertrauensärztlichen Dienstes
zwei Therapiealternativen
bestünden
, nämlich
eine
Monotherapie mit
Darzalex
und eine
Kombinationstherapie
mit
Kyprolis
/Dexamethason
. Für diese beiden zuge
lassenen Therapieoptionen hätten keine wesentlichen Kontraindikationen bestan
den (S. 1). Auf Gesuch vom
1
9.
Mä
rz 2018 hin sei eine Kostengutsprache für die Kombinationstherapie
Kyprolis
/Dexamethason erteilt worden.
Sowohl die Frage der therapeutischen Alternative
als auch die Frage des grossen t
herapeutischen Nutzens drehe sich um die Frage der Bewertung der Pollux-Studie. Gemäss der Stellungnahme des Vertrauensärztlichen Dienstes sei in dieser Studie
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason mit
Revlimid
/Dexamethason verglichen worden.
Die Pollux-Studie
könne die Frage, ob der therapeutische Nutzen von
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason so viel grösser sei, dass die zugelassene
Thera
pie (
Kyprolis
/Dexamethason
)
nicht mehr als Therapiealternative
bezeichnet werden
könne, nicht beantworten.
Damit sei zumindest eine Voraussetzung gemäss
Art.
71a KVV nicht erfüllt, weshalb keine Leistungspflicht bestehe (S. 2).
2.2
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk.
1) geltend
,
die massgeblichen Vergütungsvoraussetzungen
für die Drei-Komponenten-Therapie nach
Art.
71a KVV seien
erfüllt.
Die Pollux-Studie habe die Drei-Komponenten-Therapie untersucht und eine deutliche Verlän
gerung des Ansprechens ergeben
(S. 4 f.
Ziff.
4-5,
Ziff.
6.1).
Die gegenwärtige Medikation mit
Kyprolis
/
Dexamethason ve
rliere erheblich an Wirksamkeit, und sein Gesundh
eits
zustand verschlechtere sich
(S. 5 f.
Ziff.
6.3). Es sei nicht ersichtlich, dass irgend
eine andere (gemäss S
L
zugelassene) Behandlungsmethode zur Verfügung stehen würde.
Hinsichtlich des auf der SL aufgeführten Arzneimittels
Darzalex
Mono
sei die
Limitatio
erfüllt. Indessen falle ausschlaggebend ins Gewicht, dass
Darzalex
Mono nur einmalig eingesetzt werden könne,
womit die Möglichkeit einer späte
ren Anwendung der Drei-Komponenten-Therapie entfallen würde
(S. 6
Ziff.
6.4)
.
Er gehöre ohne weiteres zu der von der Pollux-Studie erfassten Population (S. 7
Ziff.
7.1). Die Dreikomponenten-Th
erapie sei wesentlich wirksamer als eine Therapie mit
Darzalex
Mono.
Was die Kosten anbelange, führe die Dreikom
ponententherapie auch bei Fortsetzung der Behandlung nicht zu ausserordentlich hohen Kosten. Zudem würden abgesehen vom Gesichtspunkt einer deutlich höheren Wirksamkeit auch hinzutretende Nierenschäden vermieden (S. 7 f.
Ziff.
7.2).
Da mit einem deutlich höheren
progression-fre
e
suvival
(PFS) zu rech
nen sei, stelle dies einen grossen therapeutischen Nutzen im Sinne von
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV dar (S. 8
Ziff.
7.3).
2.3
In ihrer Beschwerdeantwort (
Urk.
10) machte die Beschwerdegegnerin geltend, dass s
owohl die Anwendung von
Darzalex
mono
als
auch die Kombinationsthe
rapie
Kyprolis
/Dexamethason aus onkologischer Sicht nicht als Behandlungs
fehler eingestuft werden
könnten
, weshalb sie als zumutbare Therapiealternativen zu bewerten seien. Es sei unzutreffend, dass nach dem Einsatz von
Darzalex
mono eine spätere Anwendung im Rahmen der Dreierkombination
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason nicht mehr möglich sein werde. Gemäss SL-
Limitatio
bestehe keine Einschränkung auf eine einzige Anwendung als Monotherapie des Patienten (S. 2)
.
2.4
In seiner Replik (
Urk.
17) machte der Beschwerdeführer geltend, es sei verfehlt, dass bei einer äusserst schwerwiegenden onkologischen Erkrankung Therapien als zumutbar bezeichnet würden, welche nicht als medizinischer Fehler ein
zu
stufen
seien
. Vielmehr gehe es um eine wirksame, zweckmässige und wirtschaft
liche Therapie
(S. 1 f.). Die Myelom-Erkrankung gehe mit einer
symptomatischen Anämie
einher
(S. 2
Ziff.
1). Prof.
Y.___
dränge intensiv darauf, dass die bean
tragte Rezidiv-Therapie möglichst schnell zur Verfügung gestellt werde. Insbe
sondere gehe es darum, bleibenden Schaden zu vermeiden und die zu erwarten
den Durchblutungsstörungen verhindern zu können (S. 2
Ziff.
2). Zu beachten sei, dass die
Darzalex
-Monotherapie
gemäss der SIRIUS Studie
eine Ansprechrate von 30
%
habe, währen
d die Dreifach-Kombination eine
Ansprechrate von 70
%
bis 80
%
habe, wobei es sich bei letzterem Wert um eine zurückhaltende Einschätzung von Prof.
Dr.
Y.___
handle (S. 3 ff.
Ziff.
3).
2.5
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligato
rischen Krankenpflegeversicherung d
ie Kosten für die Behandlung
des Beschwer
deführers mit der
Kombinationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason
zu übernehmen hat.
3.
3.1
Prof.
Y.___
führte in seiner Begründung der Kostengutsprache für die Kombi
nationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason vom 1
4.
Dezember 2017 (
Urk.
16/1) aus, sowohl
Darzalex
mono als auch
Darzalex
/
Revlimid
/Dexa
methason seien seitens der Swissmedic aufgrund ihrer Wirk
samkeit zugelassen. Vergleiche man aber die zugelassene Substanz der
Darzalex
-Monotherapie mit einer Ansprechrate von 30
%
und
einem PFS von bestenfalls 10 bis 11 Monate
n
mit der Dreifachkombination
mit
einer Ansprechrate von 70
%
bis 80
%
und einem mittleren PFS
von über 40 Monaten, so greife aus
seiner
Sicht
Art.
71a KVV.
Es handle
sich um eine tödliche Erkrankung
,
und wenn man die Wirksamkeit vergleiche, so könne die
Darzalex
-Monotherapie nicht an die Wirksamkeit von
Darzalex
in Kombination mit
Revlimid
und Dexamethason heranreichen. Bezüglich der Wirtschaftlichkeit gebe es Daten, die in der Kosten-Nutzen-Analyse ein positives Votum für
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexamethason
im Vergleich zu anderen Therapien ergäben (S. 2).
3.2
Prof.
Y.___
führte in seinem Kostengutsprachegesuch f
ür den Einsatz von
Kyprolis
/
Dexametha
son vom 1
9.
März 2018 (
Urk.
14/1 Beilage 6
) aus, aufgrund der Progression der Erkrankung und der noch
ausstehenden Kostengutsprache für
Daratumumab
,
Revlimid
und Dexamethason
werde dringlich
der
Einsatz von
Carfilzomib
(
Kyprolis
) und Dexamethason beantragt. Die Kombination sei in der
Rezidivtherapie
sowohl Swissmedic-zugelassen als auch kassenpflichtig.
Der Patient weise eine gewisse pulmonale als auch kardiale Eins
chränkung auf. Aufgrund der Weig
erung zur Genehmigung einer kombinierten Immuntherapie
w
ü
rden diese in Kauf genommen und berücksichtigt werden müssen. In der jetzigen Situation und aufgrund der Ablehnung der oben genannten Dreifach-Therapie müsse aber eine Therapie erfolgen, um weiteren Schaden vom Patienten abzuwenden. Prof.
Y.___
führte aus, er wolle daher auf die zugelassene Zwei
fach
-Kombination zurückgreifen. Das
mittlere PFS für die
Carfilzo
m
i
b
/Dex
amethason-Kombination liege bei 18 Monaten und stelle die wirksamste Zweifachtherapie der zugelassenen und kassenpflichtigen Therapieoptionen dar. Der Antrag auf Erteilung
einer
Kostengutsprache
für
Daratumumab
,
Revlimid
und Dexamethason werde nicht zurückgezogen, es müsse aber aufgrund der Progres
sion der Grunderkrankung dringlich eine Therapie begonnen werden
, welche
bis zur Bewilligung der optimalen Dreifach-Therapie durchgeführt werde (S. 2).
3.3
Prof.
Y.___
führte in seinem Bericht
vom 2
5.
März 2018
(
Urk.
14/1 Beilage 3) zur Bedeutung von
Darz
alex
/
Revlimid
/
Dexamethason
aus, die Wirksamkeit sei in einer prospektiv randomisierten internationalen Phase 3 Studie (Pollux) bestätigt worden und habe zu einer Zulassung der Dreifach-Kombination in den USA und der EU geführt. Die Pollux-Studie habe inzwischen eine mittlere Beobachtungs
zeit von 30 Monaten und weise ein
PFS
von mehr als 40 Monaten auf (geschätzt etwa 48-50 Monate für die Gesamtpopulation). Die Tiefe des Ansprechens sei beeindruckend mit einer
minimale
n
residuelle
n
Resterkrankung
(
MRD
)
-Negativität von 30
%
.
Prof.
Y.___
führte aus,
dass
in der Schweiz sowohl
Darzalex
mono als auch
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason seitens der Swiss
medic aufgrund ihrer Wirksamkeit zugelassen
seien
.
Vergleiche man die zugelassene
Darzalex
-Monotherapie mit einer Ansprechrate von 30
%
und mit einem PFS von bestenfalls 10 bis 11 Monaten mit der Dreifach-Kombination bei Ansprechraten von 70
%
bis 80
%
und einem mittleren PFS von über 40 Monaten, so sei die Dreifachkombination eindeutig zu bevorzugen (S. 1
Ziff.
1).
Der
g
rosse
Nutzen der Dreifachkombination sei eindeutig belegt und werde weder in der Fachliteratur noch von anderen Fachorganisationen bestritten. Daher sei
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason inzwischen auch in den internationalen Richt
linien verankert. Die Überlegenheit z
u anderen
Rezidivtherapien
bezie
he sich
sowohl auf das PFS als auch die Ansprechraten, namentlich auf die Rate der kompletten Remission (CR; S. 3
Ziff.
3). Der Nutzen der Dreifachkombinations-Therapie spiegle sich auch in eine
r Kosten-Nutzen-Analyse wieder (S. 5
Ziff.
3.1).
Prof.
Y.___
führte
aus, aufgrund des Krankheitsverlaufes könne ein
grosser
Nutzen für den Beschwerdeführer erwartet werden. Bisher habe die Krankheit immer eine langsame Progression aufgewiesen und auf die wir
k
sam
en Therapie
linien ein
Ansprechen von zum Teil sehr langer Dauer gezeigt. Damit liege keine primär refraktäre Erkrankung vor. Bisher habe keine Immuntherapie mit
mono
klonalen Antikörpern stattgefunden, sodass nicht mit einer Res
istenz auf CD38-spezifische Anti
körper zu rechnen sei. Die Wirkung von
Darzalex
/
Revli
mid
/Dexamethason
sei umso deutlicher, je früher
die Kombination in der Therapies
equenz eingesetzt werde. Daher
sollte auf Basis der Swissmedic-
Zulassung der Einsatz von
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason in der nä
chsten Therapiesequenz erfolgen
. Der Patient habe eine fortgeschrittene Erkrankung mit starker ossärer Beteiligung. Daher sollte bei nun vorliegender Progression ein Regime mit hoher Wirksamkeit gewählt werden, um allenfalls drohende Kompli
kationen abwenden beziehungsweise vermeiden zu können (S. 5
Ziff.
3.2).
Darz
alex
weise im Gegensatz zu den Proteasom-Inhib
itoren
(
Velcade
,
Kyprolis
)
keine erhöhte
Herztoxität
auf. Auch andere relevante Nebenwirkungen träten unter
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason
nicht auf. Damit sei verständlich, warum
Darz
alex
/
Revlimid
/Dexamethason
sowohl seitens der
Food and Drug Administration
(
FDA)
als auch
der
European
Medicines
Agency
(
EMA
)
in der
Rezidivtherapie
des m
ultiplen Myeloms zugelassen sei und als bevorzugte
s
Behandlungskonzept im Rezidiv gelte (S. 6
Ziff.
5).
3.4
Prof.
Y.___
führte
in seinem Bericht
vom
6.
Juni 2018 (
Urk.
7/1)
aus,
aufgrund der deutlich fallenden Kappa-Leichtketten könne derzeit von einem Therapiean
sprechen ausgegangen werden
,
und die laufende
Kyprolis
/
Dexamethason-Therapie werde fortgeführt
(S. 2).
3.5
Die
Vertrauensärztin
der Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
A.___
, Fach
ärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Medizinische Onkologie,
führte in ihrer
Beurteilung vom 2
7.
März 2019
(
Urk.
14/5)
aus, hinsichtlich der Anfrage zur Kostengutsprache für die Therapie mit
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason bestünden zum Zeitpunkt der Anfrage zugelassene und wirksame Therapiealter
nativen. Einerseits die Monotherapie mit
Darzalex
und andererseits die Kombi
nationstherapie mit
Kyprolis
/Dexamethason. Wesentliche Kontraindikationen für diese beiden zugelassenen Therapieoptionen bestünden nicht.
Am 1
9.
März 2018 sei die Anfrage zum Einsatz von
Kyprolis
/Dexamethason erfolgt, was einer Label-Situation entsprochen und entsprechend zu einer Kostengutsprache geführt habe
. Die vorgelegte Studie (Pollux) vergleiche
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason mit
Revlimid
/Dexamethason. In der vorliegenden Situation stelle sich
aber
die Frage, ob
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason besser sei als die zugelassene Therapie
alternative, was hier
Kyprolis
/Dexamethason bedeutet habe
. Aufgrund der vorliegenden Studie (Pollux) könne diese Frage nicht beantwortet werden, weshalb
in der Krankheitssituation des Beschwerdeführers keine OKP-Pflicht habe bestehen können.
3.6
In ihrer vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3
1.
Mai 2019 (
Urk.
11) führte
Dr.
A.___
aus, sowohl die Anwendung von
Darzalex
mono wie auch die Kombinationstherapie
Kyprolis
/Dexamethason könnten aus onkologischer Sicht nicht als medizinischer Fehler eingestuft werden
,
und somit seien diese als zumutbare Therapi
ealternativen zu bewerten
.
Gemäss
der SL-Limitation bestehe keine Einschränkung auf eine einzige Anwendung
von
Darzalex
als Monothe
rapie eines Patienten.
Sollte es unter der
Darzalex
-Monotherapie zu einer Krank
heitsprogression kommen und alle zumutbaren Therapiealternativen ausge
schöpft sein, könne eine Prüfung zur Kostenübernahme
gemäss
Art.
71a-d KVV erfolgen (S. 2
f.
).
3.7
Der am 1
7.
Juni 2019 von Prof.
Y.___
aufgeführten Epikrise (
Urk.
18/1) lässt sich entnehmen, dass nach Beginn der Therapie mit
Kyprolis
im April 2018
mit anfänglichem Ansprechen ab Mai 2019 eine stetige Progression
der Krankheit
zu verzeichnen gewesen sei. Prof.
Y.___
führte aus, dass a
ktuell eine weitere Progression der
Myelomerkrankung
bestehe
mit zunehmender symptomatischer Anämie, einem Anstieg des Paraproteins auf 20 g/l sowie einem Anstieg der freien Kappa-Leichtketten auf 537 mg/l. Im PET-CT habe sich eine zunehmende meta
bolische Aktivität ossär im Bereich des
Sakrums
, de
r
Wirbelkörper sowie der Rippen gezeigt. Eine gastrointestinale Blutung habe ausgeschlosse
n werden kön
nen, weshalb die An
ämie krankheitsbedingt sei.
3.8
Prof.
Y.___
führte in seiner Stellungnahme betreffend das Erfordernis einer raschen
Umstellung der Behandlung des m
ultiplen Myeloms vom 1
8.
Juni 2019 (
Urk.
18/2) aus, der Beschwerdeführer habe eine fortgeschrittene Erkrankung mit zunehmender Verschlech
terung der Krankheitsparameter
und mit z
unehmender Symptomatik. Es komme
daher zu einer zunehmenden Blutarmut
,
und die Tumormarker st
iegen
. Z
uletzt habe
sich diese Dynamik beschleunigt.
Prof.
Y.___
führte aus, es sei aufgrund der derzeit dokumentier
t
en raschen Zunahme der Krankheitsaktivität unmittelbar mit Schäden der Nieren, der Knochen mit dann auch
mit
plötzlich auftretenden Frakturen, eine
r
Zunahme der Anämie-Symptomatik und damit auch
mit
Durchblutungsstörungen de
s Gehirns, der Ohren, der Augen und
des Herzens zu rechnen. Zudem sei aufgrund der zunehmenden Immunschwäche mit vermehrten Infektionen und aufgrund der Verdickung des Blutes (sog. Hyperviskosität) mit Durchblutungsstörungen der Extremitäten und erneut des Gehirns zu rechnen.
Die beim Myelom auftretenden Schäden
seien in der Regel irreversibel und beträfen beim Beschwerdeführer
vornehmlich den
knöchernen Apparat. Auch deswegen sollte alles unternommen werden, die Krankheitsaktivität einzudämmen
,
und damit bleibenden Schaden zu vermeiden.
Prof.
Y.___
hielt fest
,
dass auch von Seite
n der Gastroenterologie
die Blutarmut der
Myelomerkrankung
zugeschrieben w
erde
. Zusammenfassend l
asse
sich damit eindeutig eine Krankheitsprogression mit zunehmender Beschleuni
gung in den letzten Wochen dokumentieren.
Es werde darum gebeten, die bean
tragte Rezidiv-Therapie möglichst schnell zur Verfügung zu stellen.
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin
verneinte
gestützt auf die Stellungnahme
n
der Vertrau
ensärztin
Dr.
A.___
vom
2
7.
März und vom 3
1.
Mai 2019
(vgl. vorstehend
E. 3.5-6)
eine Kostengutsprache für die vom Beschwerdeführer beantragte Kombi
nationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexamethason
. Ausgeführt wurde, dass die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht nach
Art.
71a KVV nicht erfüllt seien, da alternative Therapien, einerseits eine Kombinationstherapie mit
Kyprolis
/
Dexamethason und andererseits eine Monotherapie mit
Darzalex
zur Verfügung stünden. Weiter stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Stand
punkt, dass die Pollux-Studie für die vorliegend zu beantwortenden Fragen nach dem therapeutischen Nutzen
von
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexamethason
im Vergleich zur zugelassenen Kombinationstherapie
Kyprolis
/Dexamethason nicht aussage
kräftig sei. Die Zumutbarkeit der Behandlung mit der
Darzalex
Monotherapie respektive der Kombinationstherapie
Kyprolis
/Dexamethason begründete die Beschwerde
gegnerin damit, dass diese nicht als Behandlungsfehler einzustufen seien (vgl. vorstehend E. 2.1 und E. 2.3)
.
4.2
Unbestrittenermassen
sind alle drei Präparate der beantragten Kombinations
therapie auf der SL aufgeführt. Für das Präparat Dexamethason
ist
keine Limit
ie
rung
vorgesehen
.
Die
Limit
ierung
für
Revlimid
sieht
unter anderem
eine Kombi
nation mit Dexamethason
zur Behandlung von multiplen Myelomen
vor
, die wenigstens eine vorangegangene Therapie erhalten haben
.
Was das Präparat
Darzalex
anbelangt, so wird
unter der bis
am 2
8.
Februar 2022 befristeten Limit
ierung
festgehalten, dass dieses nur als Monotherapie
zur Anwendung gelangt
zur Behandlung von auf die letzte Therapie refraktäre Patien
t
en in der vierten Linie des m
ultiplen Myeloms, bei Patienten die mindes
tens 3 frühere Therapielinien erhalten haben,
einschliesslich
>
1
Proteasomen-Inhibitors und
>
1 immunmodulatorischen Wirkstoffs und
noch nie mit
Darzalex
behandelt wurden
oder als Monotherapie zur Behandlung von auf die letzte Therapie refraktäre Pati
enten in der vierten Linie des m
ultiplen Myeloms bei Patienten, die gegenüber
>
1
Proteasomen-Inhibitors
und
immunmodulatorischen Wirkstoff
doppelt-refraktär waren und noch nie mit
Darzalex
behandelt wurden
.
Vorab ist an dieser Stelle festzuhalten, dass demnach die von der Beschwerde
gegnerin übernommenen Ausführungen von
Dr.
A.___
in ihrer Beurteilung vom 3
1.
Mai 2019 (vgl. vorstehend E. 3.6), wonach
gemäss
der SL-Limitation keine Einschränkung auf eine einzige Anwendung von
Darzalex
bestehe
(vgl. vorstehend E. 2.3)
, fehl
geht.
4.3
Wie ausgeführt
(vgl. vorstehend E. 4.2)
,
werden alle drei Präparate -
Revlimid
, Dexamethason in Kombination mit
Revlimid
, und
Darzalex
zur Behandlung von Patienten
mit m
ultiplen Myelomen e
ingesetzt
. Die Kombination aller drei Präpa
rate ist jedoch durch die SL nicht vorgesehen und hinsichtlich
Darzalex
wird explizit die Monotherapie festgehalten, weshalb die Anwendung
einer Kombi
nationstherapie
im off-
label
-Bereich
(beziehungsweise off-limitation-
use
als Teil
bereich des off-label-
use
)
erfolgt
.
Bei einem
off-
label
-
u
se
besteht grund
sätzlich keine Kostenübernahmepflicht durch die Krankenversicherung.
Eine Kostenübernahme zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist
nur
ausnahmsweise
, sofern die
Voraussetzungen von Art.
71a
KVV
erfüllt sind
,
möglich.
So kann ein
o
ff-l
abel
-
use
zur Pflichtleistung werden, wenn für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, und das eingesetzte Arzneimittel einen hohen therapeutischen
Nutzen hat (vorstehend E. 1.3
).
4
.4
Unbestrittenermassen
leidet der Beschwerdeführer an einem erstmals im Jahr 2007 diagnostizierten multiplen Myelom und damit an einer Krankheit, die
tödlich verlaufen kann beziehungsweise wird.
Wie aus der von Prof.
Y.___
dar
gelegten
Epikrise
hervorgeht,
hat der Beschwerdeführer als mehrfach vorbehan
delt zu geltend
(vgl.
Urk.
18
/1)
.
Was die
für einen Leistungsanspruch nach
Art.
71a KVV zu prüfenden
Behand
lungsalternativen
an
b
elangt, wies
Prof.
Y.___
in seinen Berichten vom 1
7.
und 1
8.
Juni 2019 (vgl. vorstehend E. 3.7-8)
hinsichtlich der bereits
bewilligten und durchgeführten Kombinationstherapie
mit
Kyprolis
/Dexamethason
darauf hin, dass diese erheblich an Wirksamkeit
ver
loren habe
, indem es zu einer weiteren Progression der
Myelomerkrankung
mit zunehmender symptomatischer Anämie und einem Anstieg des Paraproteins sowie der Kappa-Leichtkette
gekommen sei
. Dass die Anämie eine gastroenterologische Ursache hätte, wurde ausgeschlossen.
Aufgrund der offensichtlich nicht mehr bestehenden Wirksamkeit der Kombina
tionstherapie
Kyprolis
/Dexamethason stellt diese damit keine Behandlungsalter
native mehr dar.
Zu prüfen bleibt damit, ob die auf der SL aufgeführte Monotherapie mit
Darzalex
eine Behandlungsalternative
zur beantragten Kombinationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason
darstellt
.
4.
5
Die fehlende Behandlungsalternative ist generell dort zu bejahen, wo der off-label
-
use
medizinisch ein wesentlich besseres Risiko-Nutzen Verhältnis verspricht als regulär zugelassene Alternativen. Das Kriterium ist damit erfüllt, wenn zwar eine Behandlungsalternative besteht, diese aber gegenüber einer Anwendung im off-label
-
use
so deutlich unterlegen ist, dass
ein hoher therapeutischer
Nutzen begründet
wird
(Eugster, a.a.O., S. 534
Rz
419).
Die Beschwerdegegnerin stellte sich gestützt auf die Stellungnahme von
Dr.
A.___
vom 3
1.
Mai 2019 (vgl. vorstehend E. 3.6)
auf den Standpunkt, dass als Beha
ndlungsalternative zu gelten habe
, was nicht als Behandlungsfehler qualifiziert werden könne (vgl. vorstehend E. 2.
3
).
Dieser Ansicht kann nicht gefolgt werden, zumal damit eine erforderliche Wirksamkeit der Behandlungs
alternative, und damit auch der in
Art.
32
Abs.
1 KVG festgehaltene Grundsatz, dass eine Leistung, für welche eine Kostenübernahme zu erfolgen hat, wirksam,
zweckmässig
und wirtschaftlich zu sein hat
(vgl. vorstehend E. 1.5)
, nicht mehr erfüllt wäre.
Prof.
Y.___
wies
bereits
in seinem
Kostengutsprachegesuch
vom
1
4.
Dezember 2017 (vgl. vorstehend E. 3.1
)
sowie in seinem Bericht vom 2
5.
März 2018 (vgl. vorstehend E. 3.3)
darauf hin
,
dass
die auf der SL aufgeführte
Darzalex
-Mono
therapie
eine
Ansprechrate von 30
%
sowie ein
PFS von bestenfalls 10 bis 11 Monate
n
aufweise
.
Dagegen weise
die Kombinationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason
eine Ansprechrate
von 70
%
bis 80
%
auf und ein
mittleres
PFS
von über 40 Monaten
sowie eine MRD
-Negativität von 30
%
.
Diese Aussagen si
nd durch die
Pollux-Studie (MMY3003) sowie durch die Studie MMY2002
wissenschaftlich belegt.
[
In Anbetracht der Gesamts
ituation des Beschwerdeführers
mit
vorliegender Progression
der Krankheit
und
damit zu rechnenden einhergehenden
massiven
irreversible
n
gesundheitlichen
Schäden
(vgl.
vorstehend E. 3.8
),
stellt eine Thera
pie mit
einem
Präparat
mit einer
dermassen
geringeren Ansprechrate und
einem
massgeblich
tieferen PFS
keine Alternative zu einem
Präparat mit
relevant
höherer
Ansprechrate, PFS
und sogar 30
%iger MRD-Negativität
dar.
4.6
In Bezug auf die Voraussetzung eines hohen therapeutischen Nutzens im Sinne von Art.
71a
Abs. 1
lit
. b
KVV
muss dieser
rechtsprechungsgemäss
durch klinische Studien respektive veröffentlichte, wissenschaftlich nachprüfbare Erkenntnisse über die Wirksamkeit
der Kombinationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexamethason
im Anwendungsgebiet ausgewiesen sein (BGE 142 V 325 E. 4.4.1; 136 V 395 E 6.5).
Die Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 139 V 375 E. 4.4 in
fine
). Des Weiteren kann der Nutzen kurativer oder palliativer Natur sein (Eugster, a.a.O., S. 534
Rz
420).
Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelas
sener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4
HMG
.
Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1
lit
. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV) voraus, dass zumindest Zwischen
ergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein
grosser
therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (BGE 136 V 395 E. 6.5 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts
9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.2, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71). Es reichen sodann auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkrei
sen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht (vgl. Eugster, a.a.O., S. 535
Rz
420). Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine Aufnahme in die S
L
erfüllt sein (BGE 136 V 395 E. 6.5).
4
.7
Weder die Beschwerdegegnerin noch d
ie Vertrauensärztin
Dr.
A.___
äusserte
n
sich
zu einem
allfällig
zu erwartenden hohen therapeutischen Nutzen der Kombinations
therapie
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexamethason
(vgl. vorstehend E. 2.1, E. 2.3, E. 3.5-6).
Demgegenüber legte der
Beschwerdeführ
er anhand der Pollux-Studie sowie den fachärztlichen Ausführungen von Prof.
Y.___
hinreichen
d
dar, dass
eine aus
reichende Nutzenevidenz ausgewiesen
ist
(vgl.
vorstehend E. 2.2, E. 2.4
)
.
In seinem
ausführlichen
Bericht
vom 2
5.
März 2018
(vgl. vorstehend E. 3.3)
legte Prof.
Y.___
anhand der
Pollux-Studie
dar, dass
eine Ansprechrate von 70
%
bis 80
%
und
ein
PFS der Kombinationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexamethason
von mehr als 40 Monaten aus
gewiesen
worden sei
nebst einer
MRD-Negativität von 30
%
,
weshalb die Kombinationstherapie sowohl in den USA, der EU
als
auch von der Swissmedic aufgrund ihrer Wirksamkeit zugelassen
worden sei.
Bei dieser Ausgangslage erweist sich der therapeutische Nutzen gestützt auf das Studienergebnis
der Pollux-Studie
als vielversprechend
,
und es ist ein hoher therapeutischer Nutzen von der
Ko
mbinationst
h
erapie
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexamethason
bei der Behandlung eines multiplen Myeloms zu erwarten.
4.8
Auch am hohen therapeutischen
Nutzen im Einzelfall
des Beschwerdeführers besteht kein Zweifel. So führte Prof
.
Y.___
in seinem Bericht vom 2
5.
März 2018 (
vgl. vorstehend E. 3.3
) aus, dass angesichts des Krankheitsverlaufes
beim Patienten ein
grosser
Nutzen erwartet werden könne. So habe die Krankheit bisher immer eine langsame Progression aufgewiesen
,
und der Beschwerdeführer habe auf die wirksamen Therapielinien ein Ansprechen von zum Teil sehr langer Dauer gezeigt, womit keine primär refraktäre Erkrankung vorliege. Es habe weiter noch keine Immuntherapie mit monoklonalen Antikörpern stattgefunden, sodass nicht mit einer Resistenz auf CD38-spezifische Antikörper zu rechnen sei. Zudem sei die Wirkung der Kombinationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/Dexamethason
umso deutlicher, je früher die Kombination in der Therapiesequenz eingesetzt werde.
Demnach
ist
aufgrund des beschriebenen Verlaufs
sowie der
von Prof.
Y.___
dargelegten
Studienergebnisse
die Voraussetzung des hohen therapeutischen
Nutzens im vorliegenden Einzel
fall erfüllt.
4
.9
Die zu übernehmenden Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen.
Bei
vorliegendem
grossen
therapeutischen Nutzen
im Falle des Beschwerdeführers liegt
kein grobes Missverhältnis zwischen Auf
wand und Heilerfolg
vor, welches zu einer Leistungsverweigerung führen könnte
(vgl. BGE 136 V 395 E. 7.4).
4.10
In Anbetracht dessen, dass alle drei Medikamente der beantragten Kombinations
therapie auf der SL aufgeführt sind, entfällt vorliegend eine weitere Wirtschaft
lichkeitsprüfung, zumal bei
den Listenmedikamenten
die Wirtschaftlichkeits
prüfung
in genereller Weise durch das
BAG
im Rahmen der Aufnahme in die S
L
vorgenommen
und durch Preisfestsetzung sichergestellt
wurde
(
vgl.
Art. 65 ff.
KVV
)
.
5
.
Nach dem Gesagten sind die Voraussetzungen
gemäss
Art.
71a KVV
für eine Behandlung des Beschwerdeführers mit
der Kombinationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexamethason
vorliegend erfüllt, weshalb die
Kombinationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexamethason
im Falle des Beschwerdeführers zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht.
Mit dieser Feststellung
ist die Beschwerde
gutzuheissen
und der angefochtene
E
inspracheentscheid
(Urk. 2)
ist aufzuheben.
6.
In Anbetracht des vorliegenden
Entscheides erübrigen sich weitere Ausführungen zu der vom Beschwerdeführer vorsorglich beantragten Kostenübernahme
der Kombinationstherapie
Darzalex
/
Revlimid
/
Dexamethason
während des laufenden Verfahrens (vgl.
Urk.
1 S. 2
).
7.
Dem obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer steht eine Prozessentschädigung zu (§ 34 Abs. 1 und 3
GSVGer
), die beim
praxisgemässen
Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwert
st
euer) ermessensweise auf Fr. 3'8
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist.
8.
Das Verfahren ist kostenlos.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird mit der Feststellung
gutgeheissen
, dass die Beschwerdegegnerin für die Behandlung des Beschwerdeführers mit
der Kombinationstherapie
Darzal
ex
/
Revlimid
/
Dexamethason
leistungspflichtig ist.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer ein
e
Prozessentschä
digung von Fr. 3’8
00.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Ueli Kieser
-
Sanitas
-
Bundesamt für Gesundheit
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Mosimann
Schucan