# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e8714a83-de97-5fe5-a655-81c6ffa9b921
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-06-17
**Language:** de
**Title:** Feststellung der Nichtigkeit des angefochtenen Einspracheentscheids und zweier Verfügungen der Beschwerdegegnerin, weil deren Inhalt eine Rückforderung von Leistungen der Krankenzusatzversicherung nach VVG betrifft; Nichteintreten auf die Beschwerde.
**Docket/Reference:** KV.2019.00018
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2019.00018.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2019.00018
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Volz
Verfügung
vom
1
7.
Juni 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch
lic
.
iur
.
Y.___
gegen
EGK Grundversicherungen AG
Brislachstrasse
2, 4242 Laufen
Beschwerdegegnerin
1.
1.1
Die unter Beistandschaft (
vgl.
Urk.
6) stehende
X.___
, geboren
1964
, war
ab
1.
Januar 2017
bei der
EGK Grundversicherungen AG
, Laufen (EGK),
obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versi
che
rung (KVG) versichert und gleichzeitig im Rahmen eines Krankenzusatzversicherungs
vertra
ges bei der EGK Privatversicherungen AG, Laufen,
für einen Beitrag an d
ie
Kosten
stationärer
Behandlung
en
in der allgemeinen Abteilung in allen
öffentlichen und privaten, auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführten Akutspitäler
der Schweiz
sowie
von gewissen Spitälern mit komplementärmedizinischer Ausrichtung
,
ge
mäss dem Bundesgesetz
über den Versicherungsvertrag (VVG)
versichert (
Urk.
12/6
und
Urk.
12/4 S. 11
Art.
2
)
. Nachdem die EGK Privatversicherungen AG der
Z.___
,
A.___
,
am 3
1.
August 2016 (
Urk.
12/12) vorerst ohne zeitliche Limitierung und am
2.
September 2016 (
Urk.
12/13)
für
30 Tage
Kostengutsprache
für einen stationären Aufenthalt der Versicherten in der allge
meinen Abteilung im Rahmen
der Krankenzusatz
versicherung
der Versicherten
erteilt hatte,
hielt sich
die Versicherte vom 1
4.
September bis 1
3.
Oktober 2016 in der allgemeinen Abteilung der
Z.___
auf
(
Urk.
12/33/10).
In der Folge setzte die EGK Privatversicherungen AG die
Z.___
am
1
8.
November 2016 (Urk.
12/17)
über eine Leistungssperre in der Krankenzusatz
versicherung der Versicherten während der Zeit vom
1
3.
September bis 1
2.
Okto
ber 2016 in
Kenntnis und
retournierte die
Rechnung vom 3
1.
Oktober 2016
be
treffend die
Hospitalisation
der Versicherten
im Betrag von Fr. 8'022.
9
0.
Mit Schreiben vom 2
2.
November 2016 (
Urk.
12/18) wies die
Z.___
die EGK Privatversicherungen AG darauf hin, dass für den stationären Aufenthalt der Versicherten Kostengutsprache erteilt
worden sei
, und dass sie
von
eine
r
Leis
tungssperre während des Spitalaufenthalts der Versicherte
n
keine Kenntnis ge
habt habe und forderte d
ie
EGK Privatversicherungen AG auf, die Rechnung im Betrag von
Fr.
8'022.90 zu begleichen.
1.2
Mit Verfügung vom
2
6.
April 2018
(Urk.
12/23
) stellte die
EGK
fest, dass
ihr die Versicherte unter anderem für die Kosten der stationären Behandlung in der
Z.___
während einer Leistungssperre einen Betrag von
Fr.
7'871.05 schulde.
Nachdem die Versicherte am 2
2.
Mai 2018 gegen die Verfügung vom 2
6.
April 2018 Einsprache erhoben hatte (
Urk.
12/24)
,
leitete die EGK am 2
5.
Juni 2018
die Betreibung gegen die Versicher
t
e im Umfang eines
Betrag
es
von Fr.
7'231.75 ein
, wobei die Versicherte am
2.
August 2018 in Bezug auf die ge
samte Forderung Rechtsvorschlag erhob
(
Zahlungsbefehl des Betreibungsamtes Birmensdorf in der Betreibung Nr.
«…»
vom 2
5.
Juni 2018;
Urk. 12/26
,
Urk.
12/27
).
1.3
Mit Verfügung vom 1
9.
August 2018 (
Urk.
12/31) stellte die EGK fest, dass ihr die Versicherte unter anderem für die Kosten der stationären Behandlung in der
Z.___
während einer Leistungssperre einen Betrag von
Fr.
7'131.05, zuzüglich Mahngebühren,
Umtriebsspesen
und Betreibungskosten,
total
Fr.
7'344.05,
schulde und hob den von der Versicherten
in der
Betreibung Nr.
«…»
des Betreibungsamtes Birmensdorf erhobenen Rechtsvorschlag im Umfang von
Fr.
7'231.75 a
uf. Am
9.
September 2018 erhob die Versicherte gegen die Ver
fügung vom 1
9.
August 2018 Einsprache (
Urk.
12/33/0), worauf die EGK der Ver
sicherten mit Schreiben vom 1
3.
November 2018 (
Urk.
12/37) mitteilte, dass sie die Betreibung Nr.
«…»
beim Betreibungsamt Birmensdorf zurückgezogen habe, dass
indes
ein Betrag von Fr. 6'504.95 weiterhin von der Versicherten geschuldet sei. Mit E
ntscheid
vom 1
8.
Dezember 2018 (
Urk.
12/39 =
Urk.
2) wies die EGK die von der Versicherten gegen die Verfügung vom 1
9.
August 2018 erhobene Ein
sprache
ab (S. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
der
EGK
vom
1
8.
Dezember 2018
(Urk. 2) erhob die Versicherte am
3
0.
Januar 2019
Beschwerde
(
Urk.
1)
und bean
tragte, dieser sei aufzu
heben
(S. 1
).
Mit
Beschwerdeantwort
vom
1
5.
März 2019 (Urk. 9
)
beantragte die EGK, es sei die Nichtigkeit des angefochtenen
Einspracheentscheids
vom 1
8.
Dezember 2018 sowie der vorangehenden Verfügungen und Entscheide festzustellen und es sei die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei (S. 2).
Mit Replik vom 2
5.
April 2019 (
Urk.
14) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem
beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 2
8.
Mai 2019 (
Urk.
17) hielt die Beschwerdegegnerin an ihren in der Beschwerdeantwort gestellten Anträgen fest (S. 2), wovon der Beschwerdeführerin am
3.
Juni 2019 Kenntnis gegeben wurde (
Urk.
18).
3
.
3
.1
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
,
GSVGer
).
3
.2
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen
pri
va
ten Versicherungs
einrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pfle
ge
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2
lit
. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25
31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu über
nehmen.
3
.3
Die Leistungen
gemäss den
Art.
25-31 KVG
umfassen unter anderem die Un
ter
suchungen, Behandlungen und Pflege
massnahmen - die ambulant, bei Haus
be
suchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt wer
den
von Ärzten,
Chiropraktoren
und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder ei
ner Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2
lit
. a KVG), die ärztlich durch
geführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilita
tion (Art. 25 Abs. 2
lit
. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abtei
lung ei
nes Spitals (Art. 25 Abs. 2
lit
. e KVG).
3
.4
Gemäss Art. 35 Abs. 1 KVG sind die Leistungserbringer zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen,
wenn sie
die Voraus
setzungen nach
Art.
36-40
KVG
erfüllen.
In Art. 39 KVG ist die Zulassung für die Spitäler und für die anderen (stationären) Einrichtungen geregelt. Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung sind Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Be
handlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Mass
nahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), zugelassen, wenn sie:
-
ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (
lit
. a);
-
über das erforderliche Fachpersonal verfügen (
lit
. b);
-
über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten (
lit
. c);
-
der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Pla
nung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei pri
vate Trä
gerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (
lit
. d);
-
auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (
lit
. e);
-
sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Art. 11
lit
. a des Bundesgesetzes über das elektronische Patientendossier anschliessen (
lit
. f).
3
.5
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet nur Leistungen, welche von zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden (Art. 35 ff. KVG in Ver
bindung
Art. 41 Abs. 1 KVG). Werden Vergütungen an nicht zugelassene Leis
tungserbringer ausgerichtet, sind sie unrechtmässig erbracht und deshalb gemäss Art. 25 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG zurückzuerstatten (BGE 133 V 579 E. 3.2). Dieser Grundsatz gilt auch für Spitäler. Wird ein Spital nicht in die Spitalliste (Art. 39 Abs. 1
lit
. e KVG) aufgenommen oder wider
spricht es der kan
tonalen Planung, so hat es keinen Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Dies gilt auch für Privatspitäler (BGE
133 V 579
E. 3.3 und 132 V 6 E. 2.4.1).
3
.6
Gemäss Art. 58e der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) führen die Kantone auf ihrer Liste nach Art. 39 Abs. 1
lit
. e KVG die inner- und ausser
kanto
nalen Einrichtungen auf, die notwendig sind, um das nach Art. 58b Abs. 3 KVV
bestimmte Angebot sicherzustellen (Abs. 1). Auf den Listen wird für jedes Spital das dem Leistungsauftrag entsprechende Leistungsspektrum aufgeführt (Abs. 2). Die Kantone erteilen jeder Einrichtung auf ihrer Liste einen Leistungs
auftrag nach Art. 39 Abs. 1
lit
. e KVG. Dieser kann insbesondere die Pflicht zum Notfalldienst beinhalten (Abs. 3). In Art. 58b Abs. 3 KVV ist zudem geregelt, dass die Kantone das Angebot an Spitälern durch die Aufnahme von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen in die Spitalliste bestimmen, und dass dieses Angebot dem in nach
vollziehbaren Schritten, gestützt auf statistisch ausgewie
sene Daten und Verglei
che ermittelten Versorgungsbedarf abzüglich des in nicht auf der Spitalliste auf
geführten Einrichtungen beanspruchten Angebots zu ent
sprechen hat.
3
.7
Die Spitalplanung bezweckt unter anderem eine Eindämmung der Kosten, indem der Gesetzgeber davon ausgeht, dass ein Überangebot an Betten tenden
ziell zu einer vermehrten Inanspruchnahme von Leistungen führt (BGE
132 V 6
E. 3.4). Der Entscheid, ob ein Spital in die Spitalliste aufzunehmen sei, hat eine wesent
liche gesundheits- und sozialpolitische, aber regelmässig auch regional-,
beschäf
tigungs
- und allgemeinpolitische Bedeutung. Es handelt sich dabei um einen pri
mär politischen Entscheid. Dementsprechend gibt das Gesetz den ein
zelnen Spi
tälern keinen Rechtsanspruch auf Aufnahme in die Spitalliste; es fehlt weitgehend an rechtlichen Kriterien für den Entscheid, welche Spitäler in die Spitalliste auf
zunehmen sind. Die zuständigen kantonalen Behörden haben einen erheblichen Ermessensspielraum (BGE 126 V 172 E. 4b und 6d). Der Leis
tungsauftrag nach Art. 39 Abs. 1
lit
. e KVG definiert den Umfang der Leistun
gen, welcher ein Spital seinen Patienten anbieten muss um den Bedarf an Spitalbehandlungen seiner Einwohner zu decken (BGE 138 II 191 E. 4.3.1).
3
.8
Liegt das
auf der Spitalliste des Wohn- oder des Standortkantons aufgeführte Spital (Listenspital)
im Wohnkanton, übernehmen die Versicherer
und der Wohn
kanton
die Kosten
anteilsmässig
nach dem Tarif, der für den gewählten Leis
tungserbringer gilt
(
Art.
41
Abs.
1 Satz 2 in Verbindung mit
Art.
49
Abs.
1
und
Art.
49a
Abs.
1
KVG), wobei
der kantonale Anteil mindestens 55
%
der anrechen
baren Kosten
zu betragen hat
(
Art.
49
a
Abs.
2
KVG).
Gleiches gilt, wenn
die ver
sicherte Person aus medizinischen Gründen
(im Sinne von
Art.
41
Abs.
3 und 3
bis
KVG)
ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Listenspital
be
nützt
,
wobei dafür - mit
Ausnahme des Notfalls
-
eine Bewilligung des Wohn
kantons
erforderlich ist (
Art.
41
Abs.
3 Satz 2 KVG).
3
.9
Nach der Rechtsprechung gilt der Tarifschutz selbst bei Fehlen eines vertraglichen oder behördlichen Tarifs (BGE 131 V 133 E. 6) und es dürfen den versicherten Personen aus der stationären Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines auf der Spitalliste eines Wohnkantons aufgeführten Spitals mit entsprechendem Leis
tungsauftrag mit Ausnahme der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten erwachsen. Besteht kein Tarif, ist ein im Streitfall gerichtlich festzulegender Referenztarif beizuziehen (Urteil des Bundesgerichts 9C_61/2009 vom 1
6.
Juli 2009 E. 3.1; BGE 131 V 133 E. 12.2 f.).
3
.10
Erfolgt
hingegen
die
Beanspruchung eines ausserkantonalen Listenspitals
nicht aus medizinischen
Gründen
,
sondern aus anderen
,
insbesondere
aus
persönlichen Gründen
durch die versicherte Person,
übernehmen der
Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach
Art.
49a
KVG
höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons
der versicherten Person
für die betreffende Behandlung gilt
(
Art.
41
Abs.
1
bis
KVG)
.
Demzufolge
haben die Krankenversicherer
bei ausserkantonalen
Wahlhospitalisationen
höchstens den Tarif eines Listenspitals des Wohnkantons als Referenztarif zu vergüten.
Der Ver
sicherer
und der Wohnkanton müssen
die Kosten
daher
nur in dem Umfang über
nehmen, wie
sie
diese
bei einer Behandlung im Wohnkanton zu tragen verpflich
tet wäre
n
; die Differenz trägt
die versicherte Person selbst
beziehungsweise
ihre
Zusatzversicherung.
Mit dieser Regelung soll verhindert werden, dass durch aus
serkantonale
Wahlhospitalisationen
der Zweck der Spitalplanung vereitelt wird
(
vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_835/2010 vom 1
1.
November 2010 E. 2.3).
4
.
4
.1
Die
Z.___
war im Jahre 2016
weder
auf der die
Akutsomatik
betref
fen
den
noch auf der
die Psychiatrie betreffenden Spitalliste
des Kantons Zürich
(
www.gd.zh.ch
)
aufgeführt. Sie war im Jahre 2016
hingegen
auf
der die Psychiatrie betreffende
Spitalliste
des Kantons Schwyz
aufgeführt
(
www.
sz.ch)
.
4
.2
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 1
8.
Dezember 2018 (
Urk.
2) und in der Beschwerdeantwort vom 1
5.
März 2019 (Urk. 9) davon aus,
dass die
Hospitalisation
der
Beschwerdeführerin
ausserh
alb des Wohnkantons,
in der
Z.___
nicht aus medizinischen Gründen
erfolgt
war
, und stellte fest,
dass die von ihr als Grundversicherer gemäss dem KVG für die ausserkantonale
Wahlhospitalisation
der Beschwerdeführerin ge
schuldeten Kosten
auf der Grundlage eines im Kanton Zürich geltenden Tarifs für ein psychiatrisches Spital ermittelten Referenztar
ifes im Umfang von Fr. 569.
im Tag (
Urk.
9 S. 3)
zu
bemessen
seien
,
und dass sie die auf diese Weise bemessene Vergütung
direkt der
Z.___
(gemäss dem System des Tiers
payant
)
bezahlt
habe.
4
.3
Von der Beschwerdeführerin wird nicht bestritten
(
Urk.
1,
Urk.
14)
, dass
die
Hos
pitalisation
in der
Z.___
nicht aus medizinischen Gründen aus
serhalb
ihres
Wohnkantons
Zürich
erfolgt
e
beziehungsweise, dass es sich hierbei um eine ausserkantonale
Wahlhospitalisation
aus persönlichen Gründen
han
delte
.
4
.4
Es
ist vorliegend daher von einer ausserkantonalen
Wahlhospitalisation
aus per
sönlichen Gründen
auszugehen. Demzufo
l
ge ist das
für
eine Übernahme der Kos
ten
gemäss dem Tarif des Standortkantons
durch den Versicherer
und den Wohn
kanton
nach
Art.
41
Abs.
3 und
Abs.
3
bis
KVG vorausgesetzte
Tatbestandsmerk
mal der aus medizinischen Gründen erfolgten Inanspruchnahme der Dienste eines ausserhalb des Wohnkantons befindlichen
Listens
pitals
nicht erfüllt
, weshalb grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin der
Z.___
g
emäss
Art.
41
Abs.
1
bis
Satz 2 KVG
im Rahmen der Grundversiche
rung gemäss dem KVG anteilsmässig
die
jenigen
Kosten
vergütete
, welche
nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons
Zürich
für die betreffende Behandlung
zum Zeitpunkt der Leistungserbringung
galt
und bei einer entspre
chenden stationären Behandlung im Kanton Zürich
angefallen wären
.
5
.
5
.1
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3
KVG
unterliegen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem
VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE
124 III 44 E. 1a/
aa
und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesge
set
zes be
treffend die Aufsicht über die privaten Versiche
rungs
einrichtungen (VAG)
beurteilt
das Gericht privat
rechtliche Streitigkeiten zwischen Versi
che
rungs
un
ter
nehmen oder zwischen Ver
si
cherungsunternehmen und Versi
cherten
im Klageverfahren
. Das
hiesige Gericht
ist als einzige kantonale Gerichtsin
stanz für Klagen über
Streitig
keiten aus Zusatz
versicherungen zur sozi
alen Kranken
versi
che
rung nach
dem KVG zuständig (Art. 7
der Schweizerischen
Zivilprozessord
nung, ZPO,
in Ver
bindung mit § 2 Abs. 2
lit
. b
des Gesetzes über das Soz
ialversicherungsgericht,
GSVGer
;
BGE
138 III 2), ohne dass vorgängig ein
Schlich
tungs
ver
fahren durchzuführen
ist (
BGE
138 III 558
)
.
5
.2
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 1
8.
Dezember 2018 (
Urk.
2) und in der Beschwerdeantwort vom 1
5.
März 2019 (Urk. 9)
davon aus, dass die streitige Rückforderung im Betrag von
Fr.
7'131.75
ausschliesslich zu Unrecht während eines vertraglichen Leistungsaufschubs be
ziehungsweise einer vertraglichen Leistungssperre ausgerichtete
Leistungen aus der Krankenzusatzve
rsicherung gemäss dem VVG beträ
fen
,
und stellte fest, dass
der Krankenzusatzversicherer, die EGK Privatversicherungen AG, die
se Leistun
gen direkt
der
Z.___
vergütet habe (
Urk.
9 S. 3).
5
.3
Von der Beschwerdeführerin wird nicht bestritten, dass di
e streitige Rückforde
rung nicht die Vergütung von
Leistungen der
obligatorische
n
Krankenversiche
rung nach dem
KVG
sondern
von
solche
n
i
hre
r
Krankenzuzsatzve
rsicherung
nach dem VVG betreffen
. Die Beschwerdeführerin bringt vor, dass die Beschwerdegeg
nerin in Bezug auf Rückforderungen aus Krankenzusatzversicherungen gemäss dem VVG nicht zum Erlass von Verfügungen und
Einspracheentscheiden
befugt
gewesen
sei, weshalb der angefochtene
Einspracheentscheid
bereits aus diesem Grunde aufzuheben sei
(
Urk.
1 S. 5).
5
.4
Die weiteren Vorbringen
der Beschwerdeführerin ändern daran nichts. Auf etwas
anderes
lässt sich insbesondere nicht aus den Kostengutsprachen der Beschwer
degegnerin
beziehungsweise der
EGK Privatversicherungen AG
vom
3
1.
August 2016 (Urk.
12/12)
und vom
2.
September 2016 (
Urk.
12/13)
schliessen.
Denn ei
nerseits stell
en
Kostengutsprache
n
des Krankenversicherers kein verbindliches Leistungsversprechen gegenüber der versicherten Person dar (Urteil des Bundes
gerichts 9C_61/2009 vom 1
6.
Juli 2009 E. 5.2.1 mit Hinweisen; BGE 142 V 478 E.
4.2). Andererseits haben die erwähnten Kostengutsprachen vom 3
1.
August 2016 (Urk.
12/12)
und vom
2.
September 2016 (
Urk.
12/13)
gemäss
ihrem
Wort
laut ausschliesslich
ein Leistungsversprechen
aus
der Krankenzusatz
versicherung
nach dem VVG
zum Inhalt
.
5
.5
Nach Gesagtem steht daher fest, dass die Verfügungen der Beschwerdegegnerin vom
2
6.
April 2018
(Urk.
12/23
)
und vom 1
9.
August 2018 (
Urk.
12/31) sow
ie der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 1
8.
Dezember 2018 (
Urk.
2) eine Rück
forderung von
(
angeblich
)
zu Unrecht von der EGK Privatversicherung AG an die B
eschwerdeführerin ausgerichteten
Leistungen aus der Kranken
zusatz
versiche
rung nach dem VVG betreffend die stationäre Heilbehandlung in der
Z.___
zum Inhalt haben
.
6
.
6
.1
Nach
der
Rechtsprechung ist eine fehlerhafte Verfügung nach
Art.
5
Abs.
1
des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (
VwVG
)
nur ausnahmsweise nichtig, wenn der Mangel besonders schwer und offensichtlich oder zumindest leicht erkennbar ist; zudem darf die Rechtssicherheit durch die Annahme der Nichtigkeit nicht ernsthaft gefährdet sein. Als Nichtigkeitsgründe fallen vorab funktionelle und sachliche Unzuständigkeit der entscheidenden Behörde sowie krasse Verfahrensfehler in Betracht. Dagegen führen nur ausserordentlich schwerwiegende inhaltliche Mängel zu Nichtigkeit (BGE 138 III 49 E. 4.4.3; Urteil
des Bundesgerichts
9C_320/2014 vom 2
9.
Januar 2015 E. 4.1). Als nichtig wäre namentlich eine Verfügung anzusehen, die einen unmöglichen Inhalt hat, bei der die Fehlerhaftigkeit an ihr selbst zum Ausdruck kommt, bei tatsächlicher Unmög
lichkeit des Vollzugs oder wenn sie unklar oder unbestimmt ist (Urteil
des Bun
desgerichts
5P.178/2003 vom
2.
Juni 2003 E. 3.2).
Fehlt einer Verfügung zufolge Nichtigkeit jegliche Rechtsverbindlichkeit, so ist das durch die Behörde, die mit der Sache befasst ist, jederzeit und von Amtes wegen zu beachten (Urteil
des Bundesgerichts
2C_596/2012 vom 1
9.
März 2013 E. 2.1).
6
.2
Vorliegend hat einerseits die Beschwerdegegnerin den angefochtenen
Ein
spracheentscheid
vom 1
8.
Dezember 2018 (
Urk.
2)
und
die Verfügungen vom 2
6.
April 2018 (
Urk.
12/23) und vom 1
9.
August 2018 (
Urk.
12/31)
erlassen, ob
wohl die EGK Privatversicherungen AG Trägerin der Kranken
zusatzversicherung nach VVG ist. Des Weiteren haben die erwähnten Verfügungen und der ange
fochtene
Einspracheentscheid
ausschliesslich eine Rückforderung zu Unrecht aus
gerichteter
Leistungen aus der Krankenzusatzversicherung nach VVG
und damit eine Forderung privatrechtlicher Natur
zum Inhalt.
Die Beschwerdegegnerin war daher nicht befugt, die streitige Forderung autoritativ mittels Verfügung und
Ein
spracheentscheid
festzustellen. Vielmehr wäre
die
EGK Privatversicherungen AG
gehalten gewesen
, die Beschwerdeführerin in Bezug auf die im Streite stehende privatrechtliche Forderung aus Krankenzusatzversicherung klageweise ins Recht zu fassen.
6
.3
Nach Gesagtem
weisen
der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 1
8.
Dezember 2018 (
Urk.
2)
und
die Verfügungen vom 2
6.
April 2018 (
Urk.
12/23) und vom 1
9.
August 2018 (
Urk.
12/31)
daher
besonders gravierende Mängel auf, weshalb die erwähnten
Voraussetzungen, unter denen die Rechtsprechung Nichtigkeit an
nimmt
(vorsehend E.
7.1
)
gegeben
sind
.
Somit ist festzustellen, dass sowohl die Verfügung
en
vom 2
6.
April 2018 (Urk.
12/23) und vom 1
9.
August 2018 (
Urk.
12/31)
als auch
der
Einspracheent
scheid
vom 1
8.
Dezember 2018 (
Urk.
2)
nichtig sind
.
Demzufolge ist a
uf die
Beschwerde nicht einzutreten.
7
.
Nach
§
34
Abs.
1
GSVGer
hat die obsiegende Beschwerde führende Person An
spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit
wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
).
Da
die
vertretene
Beschwerdeführerin
im Ergebnis obsiegt, hat sie
Anspruch auf eine Prozessentschädigung, welche unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der
Schwierigkeit des Prozesses bei einem
praxisgemässen Stun
denansatz von
Fr.
185
.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf
Fr.
1'800.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Der Einzelrichter verfügt:
1.
Es wird festgestellt,
dass
sowohl
die Verfügungen vom 2
6.
April
2018 und vom
1
9.
Au
gust 2018 als auch
Einspracheentscheid
der
EGK
Grundversicherung AG
vom 1
8.
De
zember 2018 nichtig sind. Demgemäss wird auf die Beschwerde nicht eingetreten.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin
eine Prozessent
schädigung von
Fr.
1’800
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
lic
.
iur
.
Y.___
-
EGK Grundversicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der Gerichtsschreiber
Volz