# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d80f39c6-e064-5aee-9ce3-7c0ed6573e1e
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2009-08-05
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 05.08.2009 KV 2008/18
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2008-18_2009-08-05.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2008/18

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 25.03.2020

Entscheiddatum: 05.08.2009

Entscheid Versicherungsgericht, 05.08.2009
Art. 17 - Art. 19 KLV: Zahnärztliche Behandlung in der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung. Verneinung einer Leistungspflicht des 
Krankenversicherers bei Behandlung von Erosions- und Abrasionsschäden, 
aufgetreten nach einer Strahlentherapie wegen eines Epipharynxkarzinoms 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 5. August 
2009, KV 2008/18).

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und 

Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Walter Schmid

Entscheid vom 5. August 2009

in Sachen

S.___,

Beschwerdeführer,

gegen

Progrès Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

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A.       

S.___ ist bei der Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès) obligatorisch 

krankenversichert. Wegen eines Epipharynxkarzinoms musste er sich vom 8. 

Dezember 1997 bis 20. Januar 1998 einer Strahlen- und Chemotherapie unterziehen 

(act. G 3/4, act. G 3/10). Am 15. Dezember 2006 reichte Dr. med. dent. A.___ der 

Progrès einen Kostenvoranschlag für Zahnbehandlungen bzw. Überkronungen 

verschiedener Zähne des Versicherten ein. Als Diagnose vermerkte er "Folgeschaden 

Strahlentherapie" (act. G 3/2). Bevor die Progrès über ihre Leistungspflicht entschied 

bzw. über sämtliche, der von ihr nachgesuchten Unterlagen verfügte (act. G 3/3), liess 

der Versicherte vom 22. Januar bis 14. Februar 2007 die Behandlung bei Dr. A.___ 

durchführen. Hierauf wurde der Progrès die entsprechende Rechnung vom 5. April 

2007 inklusive Kosten für die Befundaufnahme vom 15. Dezember 2006 eingereicht 

(act. G 3/6). Nach Abklärungen bei ihrem Vertrauensarzt Dr. med. B.___ (act. G 3/8) 

teilte die Progrès Dr. A.___ mit Schreiben vom 8. August 2007 mit, dass eine 

Leistungsausrichtung für die Überkronungen abgelehnt werde (act. G 3/9). Mit 

Schreiben vom 3. Oktober 2007 ersuchte Dr. med. C.___, Tumorzentrum ZeTuP St. 

Gallen und Chur, um eine erneute Prüfung einer Kostenübernahme (act. G 3/10), 

worauf die Progrès Beurteilungen des Vertrauensarztes Dr. med. dent. D.___ vom 

11. Januar bzw. 7. März 2008 (act. G 3/16 und 18) sowie von Prof. Dr. E.___, 

Universität Zürich, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, vom 19. Februar 

2008 (act. G 3/17) beizog. Gestützt darauf lehnte sie das Leistungsersuchen mit 

Schreiben vom 11. März 2008 erneut ab (act. G 3/19). Am 27. März 2008 verlangte der 

Versicherte von der Progrès eine anfechtbare Verfügung (act. G 3/20). Am 4. April 2008 

verfügte diese die Leistungsablehnung (act. G 3/21), wogegen der Versicherte unter 

Einreichung zusätzlicher Unterlagen am 5. Mai 2008 Einsprache erhob (act. G 3/23). In 

der Folge wurde festgestellt, dass dem Versicherten der Bericht von Prof. Dr. E.___ 

noch nicht zur Stellungnahme vorgelegt worden war. Die Progrès holte dies mit 

Schreiben vom 19. Mai 2008 nach (act. G 3/25), worauf sich der Versicherte am 12. 

Juni 2008 zum Bericht vernehmen liess (act. G 3/26). Wegen des Verdachts einer 

Verursachung der Zahnschäden durch eine Essstörung und einer allenfalls daraus 

folgenden Leistungspflicht, wurde der Versicherte von der Progrès am 18. Juni 2008 

entsprechend befragt (act. G 3/27). Zudem wurde die Beurteilung eines weiteren 

Vertrauensarztes, Prof. Dr. F.___, Prophylaxe Zentrum Zürich, eingeholt (act. G 3/34).

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B.       

Mit Entscheid vom 17. September 2008 wies die Progrès die Einsprache des 

Versicherten ab (act. G 3/36).

C.       

C.a   Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von S.___ am 12. Oktober 

2008 erhobene Beschwerde. Der Beschwerdeführer beantragt sinngemäss, der 

Einspracheentscheid sei aufzuheben und dem Gesuch um Entrichtung von Leistungen 

an die infolge der Strahlen- und Chemotherapie notwendig gewordene zahnärztliche 

Behandlung (Überkronung von mehreren Zähnen) aus der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung sei stattzugeben. Zur Begründung macht er geltend, dass 

nach der Heilung des Karzinoms verschiedene Begleiterscheinungen der 

Krebsbehandlung zurückgeblieben seien, so auch ein stark reduzierter Speichelfluss. 

Er sei darüber informiert gewesen, dass die Strahlentherapie mittel- bis langfristig 

Auswirkungen auf den Zahnschmelz haben könne. In Kenntnis dieser Tatsache habe er 

sich bemüht, die Folgeschäden durch vermehrte Dentalhygiene gering zu halten, was 

ihm auch gelungen sei. Den kontinuierlichen Abbau des Zahnschmelzes habe er damit 

jedoch nicht anhaltend aufhalten können. Im Herbst 2006 hätten ihm Fachleute 

geraten, die Zahnsubstanz durch einen Eingriff zu schützen. Der angefochtene 

Einspracheentscheid beruhe sehr einschränkend auf einigen wenigen Fachmeinungen 

im Bereich der Zahnmedizin sowie bereits aufgetretenen Sachverhalten. Es werde 

beharrlich an Standardkrankheitsbildern festgehalten und ihm - dem Beschwerdeführer 

- das Ausbleiben bestimmter häufig auftretender Symptome angelastet. Dies sei jedoch 

vielmehr seiner grossen Sorgfalt und seinem Problembewusstsein zu verdanken. Eine 

noch nicht aufgetretene Konstellation sollte nicht als Grund für eine Verweigerung der 

Kostenübernahme durch die Krankenkasse missbraucht werden. Patienten, die eine 

schwere Allgemeinerkrankung wie Krebs erfolgreich besiegt hätten, sollten auch bei 

den oft schweren zurückbleibenden Nebenwirkungen und Spätfolgen von der 

Krankenkasse getragen werden.

C.b   In ihrer Beschwerdeantwort vom 7. November 2008 beantragt die 

Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Sie verweist insbesondere auf die 

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Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid, worin sie einzeln darlegte, 

weshalb gemäss ihrer Beurteilung die von Dr. A.___ durchgeführte Zahnbehandlung 

nicht unter die Leistungstatbestände gemäss Art. 17 bis 19 der Krankenpflege-

Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) falle. Im Weiteren führte sie im 

Wesentlichen aus, es sei richtig, dass die vorgenommene Strahlen- und 

Chemotherapie aufgrund des reduzierten Speichelflusses zu Kariesschäden an den 

Zähnen führen könne. Nach einhelliger Meinung der Fachärzte führe aber eine solche 

Therapie nicht zu den vorliegend behandelten Abrasionen und Erosionen an den 

Zähnen. Bei diesen handle es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um 

Säureschäden, die insbesondere durch Magensäuren oder saure Saucen entstehen 

könnten (z.B. häufiges Zähneputzen nach Konsum von Coca Cola, Gatorade, Früchten 

usw.).

C.c   Mit Replik vom 27. November 2008 und Duplik vom 9. Dezember 2008 halten die 

Verfahrensparteien an ihren bisherigen Anträgen fest.

C.d   Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die 

Ausführungen in den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den 

nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:

1.        

Streitig und zu prüfen ist im vorliegenden Fall, ob die Beschwerdegegnerin die bei 

Dr. A.___ durchgeführte zahnärztliche Behandlung in Form einer Überkronung mehrerer 

Zähne als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu 

übernehmen hat oder nicht.

2.        

2.1    Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die 

Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im 

Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der 

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Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten 

und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen 

sind darin nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sind von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung nur dann zu übernehmen, wenn die zahnärztliche 

Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 

31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen 

bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren 

Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

2.2    Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der 

Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) hat das EDI in der KLV zu 

jeder der erwähnten Litterae von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, 

nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV und zu lit. b den Art. 18 KLV. Für die unter Art. 31 lit. 

Abs. 1 lit. c KVG fallenden Tatbestände ist auf Art. 19 KLV zu verweisen. In Art. 17 KLV 

werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, 

bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren 

Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung 

führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren 

Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztlichen Massnahmen 

notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellen.

2.3    In BGE 124 V 185 E. 4 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; seit 

1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) entschieden, dass 

die in Art. 17-19 KLV enthaltene Auflistung der Erkrankungen, welche von der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche 

Behandlungen bedingen, abschliessend ist. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung 

festgehalten (BGE 127 V 328 E. 3a und 339 E. 3b).

3.        

Art. 17 KLV, der die Kostenübernahme von zahnärztlichen Behandlungen bei 

Erkrankungen des Kausystems regelt, enthält für maligne bzw. bösartige Leiden zwei 

Anknüpfungspunkte.

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3.1    In Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV sind die Erkrankungen des Zahnhalteapparates 

(Parodontopathien) zufolge irreversibler Nebenwirkungen von Medikamenten erwähnt.

3.1.1           Der Begriff des Medikaments umfasst auch Strahlen- und Chemotherapien 

bei Krebserkrankungen (BGE 127 V 339; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. Soziale Sicherheit, Basel 2007, S. 541 

Rz. 431). Gestützt auf die medizinischen Akten ist sodann unbestrittenermassen davon 

auszugehen, dass eine Strahlentherapie, insbesondere bei der beim Beschwerdeführer 

angewendeten Dosis von 67.2 Gray, zu einer verminderten Speichelproduktion führen 

kann und im konkreten Fall auch dazu geführt hat (act. G 3/10, 17, 23). Anerkannt ist im 

Weiteren, dass eine reduzierte Speichelbildung die Kariesanfälligkeit der Zähne erhöht 

(vgl. dazu act. G 3/17, 23, 34; Wikipedia http://de.wikipedia.org/wiki/Zahnkaries, 

Abfrage vom 12. Juni 2009). Die einhelligen ärztlichen Beurteilungen von Dr. B.___ (act. 

G 3/8), Dr. D.___ (act. G 3/16), Prof. Dr. E.___ (act. G 3/17) und von Prof. Dr. F.___ (act. 

G 3/34) lassen jedoch den klaren Schluss zu, dass es sich bei den beim 

Beschwerdeführer behandelten Zahnschäden nicht um Karies, sondern um Erosions- 

und Abrasionsschäden gehandelt hat.

3.1.2           Grundsätzlich handelt es sich weder bei Karies noch bei Erosions- sowie 

Abrasionsschäden um Erkrankungen des Zahnhalteapparats - bestehend aus 

Zahnfleisch, Zahnzement, Zahnfach sowie Wurzelhaut -, sondern um solche des Zahns 

bzw. dessen Zahnschmelzes und Zahnhartsubstanz (vgl. dazu Pschyrembel, Klinisches 

Wörterbuch, 261. Aufl., S. 7, 2091 ff.). Die Behandlung von Zahnschäden fällt nicht 

unter diesen Titel (Urteil des EVG vom 14. Dezember 2001 [K 104/99] E. 4b; Gebhard 

Eugster, a.a.O., S. 541 Rz. 431). Eigentlich scheidet damit bei der beim 

Beschwerdeführer vorliegenden Erkrankung des Kausystems eine Kostenübernahme 

auf der Basis von Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV von vornherein aus.

3.1.3           Als weitere Voraussetzung für eine Leistungspflicht der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung verlangt Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV auch einen 

Kausalzusammenhang zwischen den eingenommenen Medikamenten bzw. der 

Strahlentherapie und der Erkrankung des Kausystems. Insofern hat die 

Beschwerdegegnerin die Frage geprüft, ob die vorliegenden Erosions- und 

Abrasionsschäden mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der 

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überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 120 V 37 E. 3c; Th. Locher, Grundriss des 

Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.) auf die Strahlentherapie 

zurückzuführen seien. Sie ist gestützt auf mehrere von ihr eingeholte Fachmeinungen 

zum Schluss gelangt, dass eine Leistungspflicht auch wegen fehlender Kausalität zu 

verneinen wäre. So hielt zunächst Dr. B.___ in seiner Beurteilung vom 31. Juli 2007 

fest, dass beim Beschwerdeführer massive Abrasionen sichtbar seien, hinsichtlich 

derer ein Zusammenhang mit der Strahlentherapie unwahrscheinlich sei (act. G 3/8). 

Prof. Dr. E.___ führte in seinem Bericht vom 19. Februar 2008 übereinstimmend dazu 

aus, die Modelle würden das klassische Bild einer Perimolysis mit erosiven Defekten im 

Oberkiefer palatinal und im Unterkiefer okklusal und bukkal zeigen. Die starken 

Gingivarezessionen bei den Oberkiefermolaren auf der palatinalen Seite würden 

zusätzlich für dieses Krankheitsbild sprechen. Es sei davon auszugehen, dass die 

Zahnschäden des Beschwerdeführers durch häufigen Kontakt mit Magensäure 

entstanden seien. Dies könne Folge einer somatischen Erkrankung wie gastro-

ösophagealer Reflux oder Folge einer psychischen Erkrankung wie Essstörungen sein. 

Die erosiven Zahnschäden, die beim Beschwerdeführer nach 2002 aufgetreten seien, 

seien nicht Folge der Speichelverminderung. Eine solche könne allerdings das 

Fortschreiten erosiver Läsionen etwas beschleunigen, da die Pufferkapazität des 

verbliebenen Speichels geringer sei (act. G 3/17). Dr. D.___ legte in seiner 

Stellungnahme vom 7. März 2008 ebenfalls dar, dass die Erosionsschäden nicht in 

einem direkten Zusammenhang mit der in den Jahren 1997 und 1998 durchgeführten 

Strahlen- und Chemotherapie stünden (act. G 3/18). Die vorgenannten ärztlichen 

Beurteilungen wurden schliesslich durch diejenige von Prof. Dr. F.___ vom 29. August 

2008 bestätigt. Dieser zeigte auf, dass die erosiven Schäden, die vor allem auf der 

palatinalen Fläche im Oberkiefer feststellbar seien, darauf hinwiesen, dass diese in 

direkter Relation zur Magensäure - entstanden durch Reflux oder Essstörungen - 

stünden. Der Beschwerdeführer habe Erosionen und Abrasionen. Erstere entstünden 

einerseits durch Säurekonsum (säurehaltige Nahrungsmittel), andererseits durch saures 

Aufstossen oder häufiges Erbrechen. Abrasionen seien Abnützungserscheinungen der 

Zahnhartsubstanz durch den Kauvorgang, einem natürlichen Vorgang, der allerdings 

durch Säureeinwirkung beschleunigt werde. Ein typischer Schaden im Mund nach 

hochdosierter Bestrahlung wäre Mundtrockenheit, die dann ihrerseits vor allem Karies, 

primär im Approximalbereich, auslöse. Dies könne im vorliegenden Fall nicht 

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beobachtet werden. Beim Beschwerdeführer seien im Approximalbereich kaum 

Kariesschäden ersichtlich. Die von Prof. Dr. F.___ beigelegte Arbeit aus der 

medizinischen Literatur enthält desgleichen die Feststellung, dass Erosionen 

säurebedingte Zahnhartsubstanzschäden seien und Folge von Allgemeinerkrankungen 

wie gastro-ösophagealem Reflux oder Essstörungen sein könnten (act. G 3/34).

3.1.4           Angesichts der dargelegten ärztlichen Beurteilungen ist in 

Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin davon auszugehen, dass zwischen der 

beim Beschwerdeführer durchgeführten Strahlentherapie und seiner Zahnerkrankung 

kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang besteht. Darauf weist 

offensichtlich insbesondere auch die Lage der Schäden hin (vgl. auch Urteil des EVG 

vom 7. April 2006 [K 62/04] i/S P). Der vom Beschwerdeführer zusammen mit der 

Einsprache eingereichte Artikel betreffend Spätfolgen nach Strahlentherapie (act. G 

3/23) steht mit den oben dargelegten ärztlichen Beurteilungen im Einklang. Auch hier 

wird als Spätfolge der Strahlentherapie die sogenannte Strahlenkaries bzw. radiogene 

Karies und nicht die Erosion oder Abrasion erörtert (vgl. dazu auch Atlas der 

Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem [SSO-Atlas], Hrsg.: 

Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 3. Aufl. 2008, S. 92; G. Eugster, a.a.O., S. 

546 Rz. 441). Dr. G.___ vertritt in seinem Bericht vom 28. April 2008 die Auffassung, die 

beim Beschwerdeführer notwendig gewordene Zahnsanierung könne als unmittelbare 

Folge der seinerzeitigen Erkrankung bzw. deren Therapie angesehen werden und sei 

somit eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Seine 

Begründung, dass eine Radiotherapie als Spätfolge Zahnschäden sowohl direkt im 

Bereich des Zahnschmelzes als auch sekundär infolge der therapiebedingten 

Xerostomie (verminderten Speichelproduktion) verursache, belegt jedoch noch nicht 

mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, dass die beim 

Beschwerdeführer vorliegenden Zahnschäden in Form von Erosions- und 

Abrasionsschäden auf die Radiotherapie zurückgehen (act. G 3/23). Die Frage, wann 

genau beim Beschwerdeführer erstmals solche Schäden aufgetreten sind, kann 

angesichts der vorstehenden Ausführungen offengelassen werden. Der Vollständigkeit 

halber ist dennoch anzufügen, dass die Feststellung von Prof. Dr. F.___, Erosionen 

seien radiologisch erstmals im Jahr 2002 und damit rund vier Jahre nach der 

Strahlentherapie feststellbar gewesen, einen Kausalzusammenhang nicht 

wahrscheinlicher werden lässt. Laut dem vom Beschwerdeführer eingereichten Artikel 

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betreffend Spätfolgen nach Strahlentherapie haben Erwachsene, die über Jahre keine 

Kariesaktivität zeigten, in kurzer Zeit nach dem Einsetzen der Radiotherapie schwerste 

Karies, die sogenannte Strahlenkaries, entwickelt. Sollte also der Beschwerdeführer, 

wie von ihm geltend gemacht (act. G 5), bereits bald nach der Strahlentherapie von 

seinem damaligen Zahnarzt auf erste Abbauerscheinungen am Zahnschmelz 

aufmerksam gemacht worden sein, so ist zumindest festzuhalten, dass er - sollte es 

sich tatsächlich um Karies gehandelt haben - offenbar ein Fortschreiten derselben dank 

guter Zahnpflege verhindern konnte. Entsprechend hielt auch Prof. Dr. F.___ in seiner 

Beurteilung vom 29. August 2008 fest, dass die Entwicklung des Gebisszustands des 

Beschwerdeführers gut und nur wenig Approximalkaries sichtbar sei (act. G 3/34). Die 

von ihm getroffenen, Karies verhindernden Massnahmen in Form einer gewissenhaften 

Zahnpflege bzw. Dentalhygiene und einer angepassten Ernährung verdienen wohl 

Anerkennung, ändern jedoch nichts daran, dass für eine Leistungspflicht im Rahmen 

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Anspruchsvoraussetzungen - im 

konkreten Fall das Vorliegen einer Erkrankung des Zahnhalteapparates als Folge der 

Strahlentherapie - fehlen.

3.1.5           Der Beschwerdeführer wendet in der Replik zutreffend ein, dass im 

vorliegenden Fall die Frage nach Spätfolgen einer Strahlentherapie zur Diskussion 

stehe. Diese Therapie werde insbesondere bei Krebserkrankungen angewendet und 

falle damit in den Fachbereich der Onkologie. Tritt jedoch infolge einer bestimmten 

Medikamenteneinnahme eine konkrete Spätfolge auf, ist für deren Diagnosestellung 

und Behandlung letztlich der in Bezug auf diese Gesundheitsstörung fachkundige Arzt 

- bei Spätfolgen im Bereich der Zähne und des Zahnhalteapparates mithin der Zahnarzt 

- zuständig.

3.1.6           Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass eine Kostenübernahme auf 

der Basis von Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV unter verschiedenen Aspekten ausscheidet.

3.2    In Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV werden sodann die durch maligne Tumore im Gesichts-, 

Kiefer- und Halsbereich bedingten zahnärztlichen Behandlungen aufgelistet. - 

Unbestritten ist, dass es sich bei dem vom 8. Dezember 1997 bis 20. Januar 1998 beim 

Beschwerdeführer behandelten Epipharynxkarzinom um einen entsprechenden Tumor 

gehandelt hat und damit eine unter Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV zu subsumierende 

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Erkrankung des Kausystems vorlag. Somit wären also Zahnschäden, die durch die 

Behandlung der Grunderkrankung verursacht worden sind, aus der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Wie in Erwägung 3.1.3 f. dargelegt, sind 

jedoch die Zahnschäden des Beschwerdeführers in Form von Erosionen und 

Abrasionen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Behandlung des 

Karzinoms zurückzuführen. Eine Kostenübernahme kommt damit auch unter Art. 17 lit. 

c Ziff. 2 KLV nicht in Betracht.

4.        

Art. 18 KLV beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei 

Folgezuständen schwerer Allgemeinerkrankungen (konsekutive Behandlungen). Ein 

Epipharynxkarzinom wird darin nicht aufgeführt. Hingegen stellt ein durch 

Unterfunktion der Speicheldrüsen verminderter Speichelfluss eine 

Speicheldrüsenerkrankung im Sinn von Art. 18 lit. d KLV dar (BGE 128 V 59, 62 E. 3). 

Als weitere Voraussetzung für eine Leistungspflicht der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung verlangt jedoch auch Art. 18 lit. d KLV einen 

Kausalzusammenhang zwischen der Speicheldrüsenerkrankung und der schweren 

Beeinträchtigung der Kaufunktion, der - wie bereits wiederholt festgestellt - im 

konkreten Fall nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 

nachgewiesen ist.

5.        

Schliesslich ist auch Art. 19 lit. c KLV nicht anwendbar, wonach die Versicherung die 

Kosten der zahnärztlichen Behandlungen übernimmt, die zur Unterstützung und 

Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind, d.h. bei Strahlentherapie 

oder Chemotherapie maligner Leiden. Primärziel ist hier nicht die Behebung von 

Kausystemschäden, sondern die sachgerechte Behandlung einer schweren 

Allgemeinerkrankung, welche durch die fehlende Pflichtleistung für zahnärztliche 

Behandlungen nicht gefährdet werden soll (G. Eugster, a.a.O., S. 545 Rz. 437). 

Schäden an den Zähnen, die nach der ärztlichen Therapie entstehen, fallen nicht 

darunter, sondern einzig solche der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung 

bzw. einer Strahlen- und Chemotherapie vorausgehende zahnärztliche Behandlungen 

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(BGE 124 V 187 E. 1a). Die Zahnsanierung des Beschwerdeführers ist 

unbestrittenermassen nach Durchführung der Strahlentherapie nötig geworden.

6.        

6.1    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aufgrund der vorstehenden Erwägungen 

die von Art. 17 bis 19 KLV verlangten Indikationen und Diagnosen vorliegend nicht 

gestellt werden können, womit keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die von Dr. A.___ durchgeführte 

zahnärztliche Behandlung besteht.

6.2    Anzufügen bleibt, dass den ärztlichen Beurteilungen sowie der medizinischen 

Literatur in den Akten übereinstimmend zu entnehmen ist, dass Erosionsschäden Folge 

von Essstörungen bzw. Bulimie und Anorexie sein können (act. G 3/17, 34). Bei diesen 

Krankheiten handelt es sich anerkanntermassen um Tatbestände von Art. 18 lit. c Ziff. 

7 KLV (BGE 124 V 353 E. 2a). Im SSO-Atlas (S. 89) sind sie ebenfalls aufgeführt. Im 

Rahmen ihrer Abklärungen hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer am 

18. Juni 2008 die Möglichkeit der Verursachung seiner Zahnschäden durch häufiges 

Erbrechen (Bulimie) aufgezeigt und ihn über die diesbezüglichen rechtlichen 

Grundlagen informiert. Der Beschwerdeführer hat jedoch das Vorliegen eines solchen 

Sachverhalts trotz Zugestehens einer Sportleressstörung klar verneint und an der 

Chemotherapie als Ursache seiner Zahnschäden festgehalten. Die 

Beschwerdegegnerin hat daraufhin hinsichtlich einer Leistungspflicht unter dem Titel 

von Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV zu Recht keine weiteren Untersuchungen durchgeführt bzw. 

keinen diesbezüglichen Entscheid gefällt. Streitgegenstand des Einspracheverfahrens 

bildete einzig die Ablehnung der Leistungspflicht als Folge der Strahlentherapie. 

Entsprechend war auch im vorliegenden Verfahren die Frage einer Leistungspflicht 

zufolge Bulimie nicht näher zu prüfen. Diese Frage ist mithin weiterhin offen und es ist 

dem Beschwerdeführer unbenommen, nach rechtskräftiger Verneinung eines 

Anspruchs aufgrund der Strahlentherapie den Anspruch gegebenenfalls doch noch 

unter dem Titel von Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV geltend zu machen.

7.   

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Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des 

Einspracheentscheids vom 17. September 2008 abzuweisen. Gerichtskosten sind 

keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.       Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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		2025-07-19T14:36:41+0200
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