# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9596ef24-2136-55ed-9c85-88276feb0e21
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2011-09-22
**Language:** de
**Title:** Zürich Verwaltungsgericht 22.09.2011  VB.2011.00413
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Verwaltungsgericht/ZH_VG_001_-VB-2011-00413_2011-09-22.html

## Full Text

Standard Suche	 | 	Erweiterte Suche	 | 	Hilfe

		

	 	
			

			
			 Druckansicht
			 

	 	
				Geschäftsnummer: 	VB.2011.00413	 
	Entscheidart und -datum: 	Endentscheid vom 22.09.2011
	Spruchkörper: 	3. Abteilung/3. Kammer
	Weiterzug: 	Dieser Entscheid ist rechtskräftig.
	Rechtsgebiet: 	Gesundheitswesen
	Betreff: 

	Betriebsbewilligung für eine ambulante ärztliche Institution

	
Betriebsbewilligung für ambulante ärztliche Institution

Rechtsgrundlagen der Erteilung einer Betriebsbewilligung und des mit der Bewilligungspflicht verbundenen Eingriffs in die Wirtschaftsfreiheit (E. 2).
Vorliegend geht es nicht um eine Bewilligung zur selbständigen oder unselbständigen Berufsausübung der in dieser Institution künftig tätigen Ärzte, weshalb die entsprechenden Gesetzesbestimmungen nicht anwendbar sind (E. 4.1). Regeln bei der Gesetzesauslegung (E. 4.2). § 35 f. des Gesundheitsgesetzes (GesG) betreffen die Anforderungen an die Erteilung einer Betriebsbewilligung und sind nicht in einem systematischen Zusammenhang mit § 10 GesG betreffend die Berufsausübungsbewilligung für Selbständigerwerbende zu verstehen. 
Die in § 17 Abs. 1 der kantonalen Medizinalberufeverordnung (MedBV) vorgesehene Beschränkung der Bewilligungen auf zwei Betriebsarten ist von § 36 GesG nicht gedeckt. 
Entgegen der Ansicht der Vorinstanz kann nicht aus § 10 GesG geschlossen werden, der Gesetzgeber habe den Zusammenschluss von Ärzten zu einer ambulanten ärztlichen Institution generell stark einschränken wollen (E. 4.3). Aufgrund der Entstehungsgeschichte der § 35 f. GesG gibt es keinen triftigen Grund für die Annahme, der Gesetzgeber habe eine über die §§ 35 Abs. 3 und 36 GesG hinausgehende Einschränkung bei der Zulassung ambulanter ärztlicher Institutionen - etwa durch Beschränkung der ambulanten ärztlichen Institution auf zwei Grundarten solcher Ärztezentren im Sinn von § 17 Abs. 1 MedBV - legiferieren wollen (E. 4.5, 4.6). Für die Regelung von § 17 Abs. 1 MedBV fehlt es demnach an einer gesetzlichen Grundlage, weshalb auch der angefochtenen Bewilligungsverweigerung durch die Gesundheitsdirektion der Boden entzogen ist (E. 4.7).
Auf den Antrag auf Feststellung, dass die bei der Beschwerdeführerin tätigen Ärzte vom Zulassungsstopp ausgenommen seien, ist mangels Zuständigkeit nicht einzutreten (E. 5).

Gutheissung der Beschwerde, soweit Eintreten; Rückweisung an die Gesundheitsdirektion zur weiteren Prüfung der Bewilligungsvoraussetzungen

			 	
				Stichworte:
	
						AMBULANTE ÄRZTLICHE INSTITUTION
BETRIEBSBEWILLIGUNG
GESETZESAUSLEGUNG
GESETZLICHE GRUNDLAGE
ÜBRIGES FÜRSORGE UND GESUNDHEIT
WIRTSCHAFTSFREIHEIT
ZULASSUNGSSTOPP

					
	
	Rechtsnormen:
	
						Art. 27 BV
§ 10 GesundheitsG
§ 35 Abs. II lit. e GesundheitsG
§ 36 GesundheitsG
Art. 55a Abs. I KVG
§ 17 Abs. I MedBV

					
	
	Publikationen:
	
						- keine -
					
	Gewichtung:

					(1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung)
	
						Gewichtung: 3
					

			 

	 	
			

			

 

	
  Verwaltungsgericht

  des Kantons Zürich

  3.
  Abteilung

  	
   

  	
  

  

 

VB.2011.00413

 

 

 

Urteil

 

 

 

der 3. Kammer

 

 

vom 22. September 2011

 

 

 

Mitwirkend: Abteilungspräsident Rudolf Bodmer (Vorsitz), Verwaltungsrichterin Bea Rotach Tomschin,
Verwaltungsrichterin Elisabeth Trachsel, Gerichtsschreiber Andreas Conne.

 

 

 

In Sachen

 

 

A AG, vertreten durch RA B und RA C,  

Beschwerdeführerin,

 

 

gegen

 

 

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, 

Beschwerdegegnerin,

 

 

betreffend
Betriebsbewilligung für eine ambulante ärztliche Institution,

hat
sich ergeben: 

I.  

Am 12. November 2008 ersuchte die A AG um
Bewilligung für den Betrieb einer ambulanten ärztlichen Institution für
urologische Dienstleistungen mit Standorten in D und E. Die
Gesundheitsdirektion wies das Gesuch am 26. März 2009 ab, da die Anforderungen
gemäss § 35 Abs. 2 lit. e des Gesundheitsgesetzes vom 2. April
2007 (GesG) in Verbindung mit § 17 Abs. 1
lit. a der kantonalen Verordnung über die universitären
Medizinalberufe vom 28. Mai 2008 (MedBV) nicht erfüllt seien.

II.  

Gegen diese Verfügung erhob die A AG am
27. April 2009 Beschwerde an das Verwaltungsgericht und ersuchte um
Erteilung der Betriebsbewilligung. Das Verwaltungsgericht trat mit Beschluss
vom 25. Juni 2009 nicht auf das Rechtsmittel ein und überwies es dem
Regierungsrat zur Behandlung als Rekurs. Auf eine am 11. Mai 2009 beim
Bundesverwaltungsgericht erhobene Beschwerde trat dieses am 13. Juli 2009
ebenfalls nicht ein. Mit Beschluss vom 18. Mai 2011 wies der Regierungsrat
den Rekurs unter Kostenauflage an die Rekurrentin ab.

III.  

Mit Beschwerde vom 27. Juni 2011 gelangte die
A AG an das Verwaltungsgericht und beantragte, es sei ihr in Aufhebung des
Rekursentscheids die ersuchte Betriebsbewilligung zu erteilen, eventuell sei
die Sache an die Vorinstanz zur Bewilligungserteilung zurückzuweisen. Zudem sei
verbindlich festzustellen, dass die Beschwerdeführerin und die bei ihr tätigen
Ärzte vom Zulassungsstopp im Sinn von Art. 55a Abs. 1 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) und Art. 1
Abs. 1 der Verordnung über die Einschränkung der Zulassung von
Leistungserbringern zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung vom 3. Juli 2002 (VEZL) ausgenommen seien, alles
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Gesundheitsdirektion. Die
Staatskanzlei beantragte am 23. August 2011 die Abweisung der Beschwerde.
Die Gesundheitsdirektion liess sich am 31. August 2011 vernehmen und
beantragte, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei. 

Die Kammer erwägt:

1.
 

Im Streit liegt der Rekursentscheid über eine
Betriebsbewilligung für eine ambulante ärztliche Institution gemäss § 35 Abs. 2
lit. e GesG in Verbindung mit § 17 Abs. 1 lit. a MedBV. Zur
Behandlung dieser Streitigkeit ist das Verwaltungsgericht gemäss § 41 Abs. 1
in Verbindung mit § 19 Abs. 1 lit. a des
Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 (VRG) sachlich und
funktionell zuständig. 

2.
 

Die strittige Betriebsbewilligung betrifft die Ausübung einer
wirtschaftlichen Tätigkeit und steht damit unter dem Schutz der
verfassungsmässig garantierten Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 der
Bundesverfassung vom 18. April 1999, BV). Einschränkungen dieses Grundrechts
bedürfen gemäss Art. 36 BV unter anderem einer gesetzlichen Grundlage. Im
Bereich medizinaler Bewilligungen sind auf der Ebene des Bundes und des Kantons
Zürich folgende Bestimmungen massgebend:

Das Bundesgesetz vom 23. Juni 2006 über die
universitären Medizinalberufe (Medizinalberufegesetz, MedBG, SR 811.11) regelt
die Ausbildung der universitären Medizinalberufe und die Voraussetzungen der
selbständigen Ausübung dieser Berufe. Nach Art. 34 MedBG bedarf es für die
selbständige Ausübung eines universitären Medizinalberufs einer Bewilligung des
Kantons, auf dessen Gebiet der Medizinalberuf ausgeübt wird. Die Bewilligung
wird erteilt, wenn die Gesuchstellerin oder der Gesuchsteller ein
entsprechendes eidgenössisches Diplom besitzt und vertrauenswürdig ist sowie
physisch und psychisch Gewähr für eine einwandfreie Berufsausübung bietet
(Art. 36 Abs. 1 MedBG), wobei der Kanton die Bewilligung unter
bestimmten Voraussetzungen einschränken kann (Art. 37 MedBG). Das Gesetz
auferlegt den selbständig tätigen Medizinalpersonen sodann verschiedene Berufspflichten
(Art. 40 MedBG) und unterstellt sie der kantonalen Aufsicht (Art. 41
MedBG).

Das kantonale Gesundheitsgesetz enthält im 2. Teil ebenfalls
Bestimmungen über die Berufe im Gesundheitswesen. In den §§ 3 ff.
GesG umschreibt es die bewilligungspflichtigen Tätigkeiten und bezeichnet die
Anforderungen für die Erteilung bzw. den Entzug der (persönlichen)
Berufsausübungsbewilligung. Die §§ 10 ff. GesG befassen sich mit der
Arbeit der selbständig und unselbständig tätigen Fachleute und definieren die
damit einhergehenden Pflichten. Gemäss § 10 Abs. 1 GesG arbeiten
selbständig Tätige fachlich eigenverantwortlich, in eigenem Namen und auf
eigene Rechnung. Gemäss § 10 Abs. 2 GesG können bestimmte
Medizinalberufe auch im Namen und auf Rechnung eines Dritten eigenverantwortlich
ausgeübt werden. Hierzu zählen zwar die Leiterinnen und Leiter einer Institution
des Gesundheitswesens gemäss den §§ 35 und 36 GesG, nicht aber die
Ärztinnen und Ärzte. Der 3. Teil des kantonalen Gesundheitsgesetzes befasst
sich unter dem Titel „Spitäler, Pflegeheime und andere Institutionen des Gesundheitswesens“
im Wesentlichen mit den (institutionellen) Betriebsbewilligungen, den Pflichten
der Institutionen und deren Aufsicht. § 35 GesG zählt hier im Wesentlichen
auf, für welche Betriebsarten eine
Betriebsbewilligung erforderlich ist, gemäss § 35 Abs. 2 lit. e
GesG unter anderen für ambulante ärztliche Institutionen. Gemäss § 35
Abs. 3 GesG kann der Regierungsrat Bestimmungen über die Höchstzahl von
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern erlassen, die von ambulanten ärztlichen
Institutionen beschäftigt werden dürfen. § 36 Abs. 1 GesG nennt die
Voraussetzungen, unter denen die Betriebsbewilligung erteilt wird betreffend
Einrichtung (lit. a), Fachpersonal (lit. b) und Leitung (lit. c
und d). Im Übrigen sollen auch für Betriebsbewilligungen die Vorschriften über
die Bewilligungserteilung und den Bewilligungsentzug der Berufe im Gesundheitswesen
sinngemäss gelten (§ 36 Abs. 2 GesG). 

Gemäss § 17 Abs. 1 MedBV werden
Betriebsbewilligungen gemäss § 35 Abs. 2 lit. e GesG erteilt,
wenn in der Institution Ärztinnen und Ärzte in einem Netzwerk mit Angehörigen
weiterer Medizinalberufe Patientinnen und Patienten im Rahmen besonderer
Vereinbarungen mit einer oder mehreren Krankenversicherungen interdisziplinär
ambulant behandeln (interdisziplinäre Versorgungsnetzwerke; lit. a) oder
wenn die Institutionen medizinische Dienstleistungen ausschliesslich für andere
Leistungserbringer im diagnostischen oder Behandlungsbereich anbieten, namentlich
im Bereich der Anästhesie, der diagnostischen Radiologie oder der Pathologie
(lit. b). 

3.
 

3.1 Die
Gesundheitsdirektion ging in ihrem Entscheid im Wesentlichen davon aus, dass
§ 10 GesG die zur selbständigen Berufsausübung zugelassenen Ärztinnen und
Ärzte verpflichte, ihre Tätigkeit in eigenem Namen und auf eigene Rechnung
auszuüben, weshalb sie ihre Praxen grundsätzlich nicht als juristische Personen
führen könnten. Eine Ausnahme bestehe nur mit Bezug auf ambulante ärztliche
Institutionen im Sinn von interdisziplinären Versorgungsnetzwerken oder von
Institutionen für besondere medizinische Dienstleistungen gemäss § 17
Abs. 1 MedBV. Die generelle Zulassung der Praxisführung in der Form
juristischer Personen gefährde die flächendeckende Versorgung des Kantons mit
medizinischen Dienstleistungen. Mit der in § 35 Abs. 2 lit. e
GesG geschaffenen Möglichkeit ambulanter ärztlicher Institutionen habe der
Gesetzgeber die Anforderungen an diese hoch stecken wollen, was in § 17
Abs. 1 MedBV umgesetzt worden sei. 

3.2 Der
Regierungsrat schützte diese Auffassung. Zwar räumte er ein, dass das Medizinalberufegesetz
die Berufspflichten der selbständig in einem universitären Medizinalberuf
tätigen Personen abschliessend regle und § 10 Abs. 1 GesG daher nur
in einem deklaratorischen Sinn zu verstehen sei. Für die unselbständigen
Medizinalpersonen – und als solche seien die in einer Praxis-AG tätigen Ärzte
zu verstehen – gelte das MedBG jedoch nicht, weshalb die entsprechenden
Zulassungsvoraussetzungen ausschliesslich durch das kantonale Recht geregelt
würden. Eine grammatikalische, systematische und historische Auslegung von
§ 35 Abs. 2 lit. e GesG ergebe nicht, dass diese Bestimmung eine
Grundlage für die uneingeschränkte Einführung der Ärzte-AG biete. Dem klaren
Wortlaut der Bestimmung könne nur entnommen werden, dass die
Gesundheitsdirektion Bewilligungen für ambulante ärztliche Institutionen
erteile. § 35 Abs. 2 lit. e GesG biete keine von § 10 GesG
losgelöste Grundlage für die uneingeschränkte Einführung einer Ärzte-AG, denn
diese Bestimmung regle nicht nur die Erteilung von Berufsausübungsbewilligungen
an natürliche Personen, sondern sei auch auf juristische Personen
zugeschnitten. Auch die anlässlich der kantonsrätlichen Debatte bei Erlass des
Gesundheitsgesetzes abgegebenen Voten liessen nicht eindeutig darauf
schliessen, dass der historische Gesetzgeber die ärztliche Tätigkeit bei einer
juristischen Person – insbesondere einer AG – vollumfänglich zulassen wollte. 

3.3 Die
Beschwerdeführerin bringt dagegen im Wesentlichen vor, es komme gar nicht darauf
an, ob die Ärzte in einer ambulanten ärztlichen Institution selbständig oder
unselbständig tätig seien. Es gehe nur um die Frage, ob sich selbständige Ärzte
zu einer juristischen Person zusammenschliessen dürften bzw. ob das MedBG
hierfür Einschränkungen vorsehe. Eine im kantonalen Recht enthaltene
Einschränkung der Zulassung juristischer Personen sei aufgrund der
abschliessenden bundesrechtlichen Zuständigkeit gar nicht zulässig. Eine
wörtliche, systematische und historische Auslegung von § 35 Abs. 2 lit. e
und § 36 GesG erlaube es nicht, den Betrieb einer ambulanten ärztlichen
Institution auf dem Weg der Verordnung im Sinn von § 17 Abs. 1
lit. a MedBV erheblich einzuschränken. 

4.
 

4.1 Im
vorliegenden Verfahren ist über das Gesuch einer Aktiengesellschaft um Bewilligung
des Betriebs einer ambulanten ärztlichen Institution zu entscheiden. Von diesem
Streitgegenstand zu unterscheiden ist die Bewilligung zur selbständigen oder
zur unselbständigen Berufsausübung der in dieser Institution künftig tätigen
Ärztinnen und Ärzte. Insofern kommen vorliegend weder die für die selbständige
Berufsausübung anwendbaren Bestimmungen des Medizinalberufegesetzes noch die
für die unselbständige Berufsausübung massgebenden §§ 11 ff. GesG zu
Anwendung. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin geht es aber auch
nicht um die Frage, ob sich selbständig erwerbende Ärzte mit einer
Berufsausübungsbewilligung gemäss Medizinalberufegesetz zu einer juristischen
Person zusammenschliessen dürfen oder nicht. Auch diese Frage betrifft nämlich
die Rechte und Pflichten der Ärztinnen und Ärzte selber, nicht aber den
strittigen Anspruch der Beschwerdeführerin, die als eine bereits bestehende
juristische Person eine ambulante ärztliche Institution betreiben möchte. Für
diese Frage ist allein das kantonale Recht, d. h. die §§ 35 ff. GesG samt dem
ausführenden Verordnungsrecht massgebend.

4.2 Bei der
Auslegung des kantonalen Rechts ist wie bei jeder Gesetzesauslegung vom
Wortlaut der Bestimmung auszugehen, doch kann dieser nicht allein massgebend
sein. Ist der Text nicht klar und sind verschiedene Interpretationen möglich,
so muss nach seiner wahren Tragweite gefragt werden unter Berücksichtigung
aller Auslegungselemente. Abzustellen ist dabei namentlich auf die
Entstehungsgeschichte der Norm und ihren Zweck sowie auf die Bedeutung, die der
Norm im Zusammenhang mit anderen Bestimmungen zukommt. Ist der Wortlaut
hingegen klar, bleibt er massgeblich, sofern nicht triftige Gründe dafür
sprechen, dass er nicht den wahren Sinn der Bestimmung wiedergibt. Nach diesem
sogenannten Methodenpluralismus ist nur dann allein auf das grammatische
Verständnis abzustellen, wenn sich daraus zweifelsfrei die sachlich richtige
Lösung ergibt (BGE 124 II 372 E. 5; Ulrich Häfelin/Walter
Haller/Helen Keller, Schweizerisches Bundessstaatsrecht, 7. A., Zürich
2008, N. 90 ff.; Ulrich Häfelin/Georg Müller/Felix Uhlmann,
Allgemeines Verwaltungsrecht, 6. A., Zürich 2010, Rz. 216 ff.;
Alfred Kölz/Jürg Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz
des Kantons Zürich, 2. A., Zürich 1999, § 50 N. 10 ff.).

4.3 Das
Gesundheitsgesetz unterstellt den Betrieb einer ambulanten ärztlichen Institution
in § 35 Abs. 2 lit. e der Bewilligungspflicht und bezeichnet die
Gesundheitsdirektion als hierfür zuständige Instanz. Ein weiterer Inhalt oder
Sinn kann dieser Bestimmung offensichtlich nicht beigemessen werden. Die
Voraussetzungen für die Erteilung einer Betriebsbewilligung werden erst
anschliessend in § 36 GesG aufgezählt. Hiernach muss die Institution den
angebotenen Leistungen entsprechend eingerichtet sein (lit. a), über das
für eine fachgerechte Versorgung der Patientinnen und Patienten notwendige
Personal verfügen (lit. b), eine gesamtverantwortliche Leitung bezeichnen
(lit. c) und ein Mitglied dieser Leitung bezeichnen, das für die
Einhaltung der gesundheitspolizeilichen Vorschriften verantwortlich ist und
über eine Berufsausübungsbewilligung verfügt, die das Leistungsangebot der
Institution fachlich abdeckt (lit. d). Mit diesen Vorgaben hat der
Gesetzgeber klar definiert, welche Anforderungen an ambulante ärztliche Institutionen
gestellt werden dürfen. Auch hier besteht daher vorerst kein weiterer
Auslegungsbedarf. Insbesondere ist nicht nachvollziehbar, weshalb § 35
Abs. 2 lit. e (und § 36) GesG nur in einem systematischen
Zusammenhang mit den Anforderungen an die Berufsausübungsbewilligung für
Selbständigerwerbende gemäss § 10 GesG zu verstehen sein soll, wie dies
der Regierungsrat tut. Die Berufsausübungsbewilligungen richten sich von der
Sache her stets an die Medizinalpersonen, d. h. an eine natürliche Person und bestehen daher
unabhängig von einer Betriebsbewilligung für eine Institution, wie sie hier zu
beurteilen ist. 

§ 17 Abs. 1 MedBV beschränkt die
Betriebsbewilligungen gemäss § 35 Abs. 2 lit. e GesG
grundsätzlich auf zwei Arten von Betrieben, nämlich auf Versorgungsnetzwerke
einerseits sowie auf bestimmte Dienstleistungserbringer andererseits. Eine
derartige generelle Einschränkung ist von keiner der in § 36 GesG
aufgezählten Voraussetzungen gedeckt. Dies soll auch nach der Argumentation der
Vorinstanzen gar nicht der Fall sein. Vielmehr scheinen sie aufgrund von
§ 10 GesG anzunehmen, der Gesetzgeber habe den Zusammenschluss von Ärzten
zu einer ambulanten ärztlichen Institution generell stark einschränken wollen.
Wäre dies aber tatsächlich der Fall gewesen, so ist nicht einzusehen, weshalb
der Gesetzgeber diesem Willen nicht durch eine spezifische Bestimmung in den
§§ 35 ff. GesG Ausdruck verschafft hat. Demgegenüber lässt der
Wortlaut von § 36 GesG mit seiner direkten Formulierung „die Bewilligung
wird erteilt, wenn ...“ gerade keinen Spielraum für zusätzliche Erfordernisse. 

4.4 Ausgehend
von einem klaren Gesetzeswortlaut in § 36 GesG kommt es entgegen den
Ausführungen im Rekursentscheid nicht darauf an, ob eindeutige Anhaltspunkte
dafür bestehen, dass der historische Gesetzgeber die ärztliche Tätigkeit bei
einer juristischen Person vollumfänglich zulassen wollte. Zu fragen ist
vielmehr nur umgekehrt, ob triftige Gründe dafür sprechen, dass § 36 GesG
entgegen seinem Wortlaut nicht alle Anforderungen an die Institutionen gemäss
§ 35 Abs. 2 GesG nennt und insofern lückenhaft ist bzw. dass der
Gesetzgeber dem Verordnungsgeber vorbehalten wollte, weitere diesbezügliche
Einschränkungen zu erlassen. 

4.5 Gemäss der
Weisung des Regierungsrats vom 26. Januar 2005 sollte § 10 Entwurf
GesG, welcher entsprechend der bisherigen gesetzlichen Regelung keine
selbständige Tätigkeit von Ärztinnen und Ärzten im Namen und auf Rechnung eines
Dritten erlaubte, zwei Dinge gewährleisten. Es sollte stets ersichtlich sein,
wer für medizinische Dienstleistungen die Verantwortung trage und die
Verantwortlichen sollten den Patientinnen und Patienten mit ihrem Vermögen
persönlich haften. Zudem sollten die fachlich verantwortlichen Personen nicht
über Umsatzvorgaben oder Ähnliches indirekt in der Wahl des für die Patientinnen
und Patienten richtigen therapeutischen Ansatzes nachteilig beeinflusst werden
(ABl 2005, 154). In der kantonsrätlichen Debatte wurde dem Entwurf in diesem
Punkt ein Minderheitsantrag von Blanca Ramer entgegengestellt, wonach auch Ärztinnen
und Ärzte im Namen und auf Rechnung eines Dritten selbständig tätig sein
dürften. Der Kantonsrat lehnte den Minderheitsantrag ab, unter anderem im
Interesse der Versorgungssicherheit, um den Hausarzt zu stärken und um nicht
Hand zu bieten für das Unterlaufen des Zulassungsstopps (Voten Christoph
Schürch, Willy Haderer, Peter A. Schmid, Katharina Prelicz-Huber; Kantonsrats-Protokoll
vom 26. Februar 2007, S. 14124 ff. unter www.kantons­rat.zh.ch/Protokolle.aspx).
Immerhin kündigte ein den Minderheitsantrag ebenfalls ablehnender Votant eine
gewisse Kompromisslösung an, indem er bei § 40 Entwurf GesG (entsprechend
§ 35 GesG) einen Antrag zu den ärztlichen Institutionen stellen wolle
(Oskar Denzler, a.a.O. S. 14126). 

§ 40 Abs. 2 Entwurf GesG sah unter lit. e
die Zulassung gemeinnütziger ambulanter ärztlicher Institutionen vor. Der
Regierungsrat wollte damit die formalrechtliche Bewilligungsvoraussetzung für
die vom Krankenversicherungsgesetz geschaffene Versicherungsform der
sogenannten Health Maintenance
Organisation (HMO) schaffen. Um das ambulante Versorgungsnetz durch die
ärztlichen Privatpraxen möglichst flächendeckend zu erhalten, sollte die neue
Leistungserbringungsform der ambulanten ärztlichen Institutionen eingeschränkt
werden, indem einerseits nur gemeinnützige Betriebe zugelassen würden und anderseits
die Möglichkeit der Festsetzung von Höchstzahlen zur Beschäftigung von Mitarbeitenden
geschaffen werde (ABl 2005, 161 f.). Mit einem dagegen erhobenen Minderheitsantrag
ersuchten Oskar Denzler und Urs Lauffer um Verzicht auf das Erfordernis der
Gemeinnützigkeit. Die Antragsteller wollten damit auf die sich abzeichnenden
Veränderungen im Umfeld – HMO-Kliniken oder Permanencen – reagieren, wodurch
der Betrieb dieser Ärztezentren auch in der Form einer AG oder GmbH möglich
würde. Gerade für Hausarztnetzwerke, welche die Versorgungsform der Zukunft
darstellen würden, sei es wichtig, auch bei Betreiben solcher Ärztezentren
mithalten zu können (a.a.O. S. 14133 ff.). Der Minderheitsantrag
wurde nach einem Hinweis auf den engen Zusammenhang zu § 10 Entwurf GesG
abgelehnt (S. 14135 f.). Über die Voraussetzungen für die Erteilung der
Betriebsbewilligung gemäss § 41 Entwurf GesG (entsprechend § 36 GesG)
wurde nicht weiter diskutiert.

In der zweiten Lesung des Gesetzes blieb es in der Folge
beim beschlossenen § 10 GesG. Hingegen konnte Oskar Denzler wegen eines
Verfahrensfehlers ein Rückkommen auf seinen Minderheitsantrag zu § 35 GesG
(entsprechend § 40 Entwurf GesG) erwirken, sodass erneut über diesen
Antrag diskutiert wurde (Kantonsrats-Protokoll vom 2. April 2007,
S. 14734). Diesmal schlossen sich die Votanten mehrheitlich seinen
Argumenten an. Teilweise blieb zwar Skepsis bestehen, jedoch wurden auch organisatorische
Vorteile erwartet. In ihrem die Beratung abschliessenden Votum erkannte die
Gesundheitsdirektorin, dass die Meinungen bereits gemacht seien, warnte aber
dennoch vor der Gewinnorientierung ambulanter ärztlicher Institutionen in
AG-Form und vor der Abwanderung der Ärzteschaft von der Peripherie ins Zentrum.
Sie wies ausserdem auf einen Widerspruch zu § 10 GesG hin (a.a.O.
S. 14736 ff.). In der Abstimmung stimmte der Kantonsrat dem Antrag
von Oskar Denzler zu. § 36 GesG (entsprechend § 41 Entwurf GesG)
wurde ohne weitere Bemerkungen genehmigt.

Vor der Schlussabstimmung wies die Gesundheitsdirektorin
erneut darauf hin, dass es bei den ambulanten ärztlichen Institutionen wegen
des Verzichts auf Gemeinnützigkeit Schwierigkeiten bei der Umsetzung geben
werde. Immerhin bliebe der Regierung die Möglichkeit, die Höchstzahl der
Teilnehmenden einer solchen AG festzulegen. Sie würden aber einmal schauen
müssen, ob sie jetzt schon diese Notbremse ziehen wollten
(S. 14758 f.). 

4.6 Aufgrund
dieser Entstehungsgeschichte der §§ 35 und 36 GesG gibt es keinen triftigen
Grund für die Annahme, der Gesetzgeber habe eine über die §§ 35
Abs. 3 und 36 GesG hinausgehende Einschränkung bei der Zulassung ambulanter
ärztlicher Institutionen – etwa durch Beschränkung der ambulanten ärztlichen
Institution auf zwei Grundarten solcher Ärztezentren im Sinn von § 17
Abs. 1 MedBV – legiferieren wollen. Die Abstimmung über den Minderheitsantrag
zu § 35 GesG fand vielmehr im Wissen darum statt, dass diese Bestimmung
generell den Zusammenschluss von Ärztinnen und Ärzten zu einer gewinnorientierten
juristischen Person als Betreiberin der ambulanten ärztlichen Institution ermöglicht
und damit in einen gewissen Widerspruch zu § 10 GesG gerät, welcher den Ärzten
ein selbständiges Arbeiten in fremdem Namen und auf fremde Rechnung verunmöglicht.
Dabei lässt das Zusammenspiel der beiden Bestimmungen nach Auffassung des
Verwaltungsgerichts jedoch noch durchaus genügend Raum für eine in sich
kohärente Gesetzesauslegung: Die gemäss § 35 Abs. 2 lit. e GesG
zuzulassenden ambulanten ärztlichen Institutionen werden über die Regelung von
§ 10 GesG letztlich indirekt nur dazu gezwungen, ihre nicht als
Leiterinnen und Leiter eingesetzten Ärztinnen und Ärzte als unselbständig
Erwerbende und damit als nicht eigenverantwortlich handelnde Fachpersonen im Sinn
von § 11 GesG für sich tätig werden zu lassen. 

Damit erweist sich der von den Vorinstanzen massgebend
herangezogene § 10 GesG bei der Auslegung von §§ 35 und 36 GesG als
nicht weiter relevant. Es kann daher offenbleiben, ob § 10 GesG dem für
die selbständige Ausübung des Arztberufs massgebenden MedBG widerspricht.

4.7 Fehlt es
demnach an einer gesetzlichen Grundlage für die Regelung von § 17
Abs. 1 MedBV, so ist damit auch der angefochtenen Bewilligungsverweigerung
durch die Gesundheitsdirektion der Boden entzogen. 

Ob die Beschwerdeführerin die in § 17 Abs. 1
MedBV aufgestellten Voraussetzungen an eine ambulante ärztliche Institution
ihrerseits erfüllt, muss demnach nicht weiter geprüft werden. 

5.
 

5.1 Die
Beschwerdeführerin verlangt in ihrer Beschwerde sodann die verbindliche Feststellung
darüber, dass die bei ihr tätigen Ärzte vom Zulassungsstopp ausgenommen seien.
Der Antrag erfolgt vor folgendem Hintergrund:

Am 24. März 2000 wurde das Krankenversicherungsgesetz
um einen Art. 55a ergänzt, wonach der Bundesrat die Zulassung von
selbständig oder unselbständig tätigen Leistungserbringern zur Tätigkeit
zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine befristete Zeit
von einem Bedürfnis abhängig machen kann. Nach Einreichung des Zulassungsgesuchs
der Beschwerdeführerin vom 12. November 2008 war am 1. Februar 2009
eine Änderung der VEZL in Kraft getreten. Der neue Art. 1a VEZL erlaubte
nunmehr den Kantonen erstmals, die Zulassung von ambulanten ärztlichen
Einrichtungen nach Art. 36a KVG von einem Bedürfnis abhängig zu machen (AS
2009, S. 453). Diese Rechtslage veranlasste die Beschwerdeführerin, in
ihrer vorerst an das Verwaltungsgericht gerichteten Eingabe vom 27. April
2009 für eine Anwendung des vor dem 1. Februar 2009 geltenden Rechts zu
plädieren. Während des laufenden Rekursverfahrens änderte der Kanton Zürich auf
den 1. Juni 2009 die Einführungsverordnung zur VEZL und unterstellte in
deren § 1 Abs. 3 die ambulanten ärztlichen Institutionen in allen
Gemeinden dem Zulassungsstopp (OS 64, S. 245). Am 3. Februar 2010
jedoch hob der Regierungsrat die genannte Einführungsverordnung bereits wieder
auf und erliess auf den 1. März 2010 eine neue Einführungsverordnung, nach
deren § 1 Abs. 1 lit. d interdisziplinäre Versorgungsnetzwerke gemäss
§ 17 Abs. 1 lit. a MedBV und die darin tätigen Ärztinnen und
Ärzte vom Zulassungsstopp ausgenommen sind (OS 65, S. 119 f.).

5.2 Der
Regierungsrat erwog in seinem Rekursentscheid, die Frage nach der Zulassung als
Leistungserbringer zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung müsse
auch bei Erteilen einer Betriebsbewilligung nicht mehr geprüft werden. Nach dem
im Zeitpunkt der Gesuchseinreichung unmittelbar anwendbaren Recht habe im
Kanton Zürich für ambulante ärztliche Institutionen keine diesbezügliche
Einschränkung bestanden, und nach der Änderung der Einführungsverordnung fielen
die nach § 17 Abs. 1 lit. a MedBV zulässigen Institutionen
ebenfalls nicht darunter. 

Das Verwaltungsgericht kann es nach den vorstehenden
Erwägungen für die Frage der Betriebsbewilligung offenlassen, ob die
Beschwerdeführerin eine Institution im Sinn von § 17 Abs. 1
lit. a MedBV ist. Für die Zulassung als Leistungserbringerin jedoch kann
diese Frage nach dem Dargelegten dann eine Rolle spielen, wenn die VEZL und die
Einführungsverordnung zur VEZL (vgl. E. 5.1) im Zeitpunkt der Zulassung
zur Anwendung gelangen sollten. 

5.3 Für Fragen
der ausnahmsweisen Zulassung als Leistungserbringer zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung im System der Zulassungsbeschränkung gemäss
Art. 55a KVG und damit auch für die Frage, ob überhaupt eine
Zulassungsbeschränkung im Sinn von Art. 55a KVG besteht, ist das
Verwaltungsgericht jedoch nicht zuständig. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG
kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 55a KVG direkt beim
Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Diese Bestimmung kommt auch
dann zur Anwendung, wenn eine dazu ermächtigte kantonale Direktion anstelle der
Kantonsregierung über die Zulassung entscheidet, und schliesst ein kantonales
Rechtsmittelverfahren aus (vgl. BGE 134 V 45 E. 1; VGr, 9. April
2009, VB.2009.00110, E. 1; BVGr, 13. Juli 2009, C_3048/2009
E. 4). 

6.
 

Demgemäss ist die Beschwerde gutzuheissen, soweit darauf
eingetreten werden kann. Da die weiteren Bewilligungsvoraussetzungen nach
§ 36 GesG bisher nicht ausdrücklich überprüft wurden und gleichzeitig auch
ein Entscheid betreffend Zulassung als Leistungserbringer zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu fällen sein wird, ist die Sache an
die Gesundheitsdirektion zurückzuweisen. 

7.
 

Bei diesem Ausgang des Beschwerdeverfahrens kann die
Beschwerdeführerin trotz der formalen Rückweisung als obsiegend gelten. Die
Verfahrenskosten des Rekurs- und des Beschwerdeverfahrens sind daher der
Gesundheitsdirektion aufzuerlegen (§ 13 in Verbindung mit § 65a VRG).
Diese hat die Beschwerdeführerin auch angemessen für beide Verfahren zu entschädigen
(§ 17 Abs. 2 lit. a VRG). 

Demgemäss erkennt die
Kammer:

1.    Die
Beschwerde wird gutgeheissen, soweit darauf eingetreten wird. Demgemäss werden
die Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 26. März 2009 und der Beschluss
des Regierungsrats vom 18. Mai 2011 aufgehoben. Die Sache wird an die
Beschwerdegegnerin zur weiteren Prüfung der Bewilligungsvoraussetzungen zurückgewiesen.

2.    Die Kosten
des Rekursverfahrens werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.    Die Gerichtsgebühr
wird festgesetzt auf 

Fr. 5'000.--;    die übrigen Kosten betragen:

Fr.      60.--     Zustellkosten,

Fr. 5'060.--     Total der Kosten.

4.    Die
Gerichtskosten werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

5.    Die
Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin innert 30 Tagen
nach Rechtskraft dieses Urteils eine Parteientschädigung für das Rekurs- und
das Beschwerdeverfahren von Fr. 3'000.- zu bezahlen.

6.    Gegen
dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach Art. 82 ff.
des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen,
von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14,
einzureichen.

7.    Mitteilung
an…