# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c68967dc-0269-5e83-b2c2-f1b82a7a5dbf
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2008-07-29
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 29.07.2008 KV 2007/17
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2007-17_2008-07-29.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2007/17

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 25.03.2020

Entscheiddatum: 29.07.2008

Entscheid Versicherungsgericht, 29.07.2008
Art. 49 Abs. 3 KVG: Vergütung bei Spitalbedürftigkeit. Abgrenzung der 
Akutspitalbedürftigkeit von der Pflegebedürftigkeit. Akutspitalbedürftigkeit 
bei psychisch schwer kranker Frau mangels wesentlicher Verbesserung des 
Gesundheitszustands verneint (Entscheid des Versicherungsgerichts des 
Kantons St. Gallen vom 29. Juli 2008, KV 2007/17).

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber und 

Versicherungsrichterin Lisbeth Mattle Frei; a.o. Gerichtsschreiberin Barbara Köpfli

Entscheid vom 29. Juli 2008

in Sachen

M.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Amtsvormund, Bahnhofplatz 1, Postfach 23, 9001 St. Gallen, und 

dieser durch Rechtsanwalt lic. iur. Marco Bivetti, Oberer Graben 42, 9000 St. Gallen,

gegen

CSS Versicherung, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

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Sachverhalt:

A.         

A.a    Die 1965 geborene M.___ leidet seit Jahren an einer schweren Schizophrenie. Sie 

ist seit dem 22. Januar 2004 zum 23. Mal in der Psychiatrischen Klinik Wil hospitalisiert, 

nachdem der Aufenthalt in einem Wohnheim gescheitert war (act. G 3).

A.b   Mit Verfügung vom 18. September 2007 hielt die CSS Versicherung, bei der M.___ 

obligatorisch krankenversichert ist, fest, sie übernehme die Kosten für den stationären 

Aufenthalt in der Akutabteilung der Psychiatrischen Klinik Wil nur noch bis am 

31. Oktober 2007. Ab dem 1. November 2007 werde sie die Pflegetaxe analog der 

höchsten Pflegestufe nach dem BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem 

(BESA) mit Fr. 70.-- pro Tag vergüten. Aufgrund ihrer Abklärungen sei die 

Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr ausgewiesen. In der dagegen gerichteten Einsprache 

liess die durch den Amtsvormund vertretene M.___ bis auf weiteres die 

Kostenübernahme für die Akutabteilung beantragen (act. G 1).

A.c    Im Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2007 hielt die CSS an ihrer Verfügung 

fest (act. G 1.2). Laut vertrauensärztlicher Beurteilung der Spitalbedürftigkeit vom 

31. Juli 2007 von Dr. med. A.___ (act. G 5.1; VB 7) bestehe seit einiger Zeit keine 

Akutspitalbedürftigkeit mehr. Es handle sich vorliegend um ein chronisches 

Zustandsbild, da vorderhand nicht mit einem Abklingen der Symptomatik zu rechnen 

sei. Die Patientin befinde sich somit nicht mehr in einem akuten, sondern in einem 

chronischen Krankheitszustand, bei dem die pflegerische Betreuung klar im 

Vordergrund stehe. Die Betreuung der psychiatrischen Dauerpatientin könne in einem 

Pflegeheim oder einer Langzeitstation erbracht werden.

B.        

Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die vom Amtsvormund im Namen der 

Versicherten eingereichte Beschwerde vom 17. Dezember 2007 mit den Anträgen, der 

Einspracheentscheid sei aufzuheben und die CSS zu verpflichten, so lange für die 

Kosten der Akutbehandlung aufzukommen als sie behandlungsbedürftig sei und im 

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Sinn des Gesetzes eine weitere Besserung ihres Zustandes erreicht werden könne (act. 

G 1).

C.        

Mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin 

Abweisung der Beschwerde (act. G 5). Es könne nicht von einer Akutphase 

ausgegangen werden, da durch die laufende Behandlung keine wesentliche 

Verbesserung des Gesundheitszustands zu erwarten sei. Die diagnostizierte 

Schizophrenie bestehe unbestrittenermassen seit Jahren und habe sich im 

Wesentlichen nicht gebessert. Gemäss den übereinstimmenden Aussagen der 

involvierten Ärzte sei eine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands der 

Beschwerdeführerin nicht mehr zu erwarten. Damit sei der Pflegestatus erreicht und die 

pflegerische Betreuung stehe klar im Vordergrund. Die Spitalbedürftigkeit sei somit 

nicht mehr gegeben und die Vergütung des Pflegetarifs somit gerechtfertigt. Die 

Tatsache, dass die bisher bei der Beschwerdeführerin erbrachten Pflegeleistungen 

nach Akuttarif künftig auch mittels BESA-Tarif erbracht werden könnten, werde auch 

aus der bei ihr in den letzten drei Monaten angewendeten standardisierten und 

individuellen Pflegeplanung resp. dem entsprechenden Verlaufs-/Pflegebericht 

ersichtlich. Die Beschwerdegegnerin beantragt daher, jenen Bericht bei der 

Psychiatrischen Klinik Wil einzuholen.

D.        

Mit Replik vom 19. März 2008 hält die Beschwerdeführerin, nunmehr vertreten durch 

Rechtsanwalt Marco Bivetti, St. Gallen, an ihrem Antrag fest (act. G 9). Der bisherige 

Verlauf und insbesondere der Aufenthalt auf der aktuellen Station zeige Perspektiven 

für eine Verbesserung des Zustands und damit eine Rechtfertigung für die Bejahung 

der Akutspitalbedürftigkeit.

E.        

Mit Duplik vom 17. April 2008 bestätigt die Beschwerdegegnerin ihre Standpunkte (act. 

G 12) und verweist auf Einspracheentscheid und Beschwerdeantwort.

F.         

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Mit Schreiben vom 2. Juni 2008 ersuchte das Versicherungsgericht des Kantons 

St. Gallen die Psychiatrische Klinik Wil um Einreichung des Verlaufs- und 

Pflegeberichts für die Zeit vom 1. August bis 31. Oktober 2007 (act. G 14). Diesem 

Begehren kam die Klinik mit Schreiben vom 16. Juni 2008 nach. Die Parteien haben 

dazu ihre Stellungnahmen eingereicht (act. G 16; act. G 18).

Erwägungen:

1.         

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung die Kosten der stationären Behandlung zum Akuttarif ab 

dem 1. November 2007 zu Recht abgelehnt bzw. ab diesem Zeitpunkt nur noch für den 

Pflegetarif aufzukommen hat. Zu klären ist, ob die Beschwerdeführerin 

akutspitalbedürftig ist.

2.         

2.1    Gemäss Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; 

SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen 

(Abs. 1). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, 

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär oder teilstationär 

durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung 

eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Die Vergütung bei Spitalaufenthalt richtet sich gemäss Art. 

49 Abs. 3 Satz 1 KVG nach dem Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, solange 

die versicherte Person nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder 

der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr 

erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt gemäss Art. 49 Abs. 3 Satz 2 KVG der Tarif 

nach Art. 50 KVG zur Anwendung.

2.2    Nach der Rechtsprechung zu Art. 49 Abs. 3 KVG hat die spitalbedürftige 

versicherte Person diejenige Spitalabteilung oder Heilanstalt zu wählen, in die sie vom 

medizinischen Standpunkt aus gehört. So hat die Kasse aus der Grundversicherung 

nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass sich die versicherte 

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Person in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teurere 

Klinik begibt, obwohl sie einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebenso gut in 

einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht 

hätte behandelt werden können (BGE 124 V 364 Erw. 1b mit Hinweisen).

2.3    Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 3 

KVG die Unterscheidung zwischen Akutspital- oder Rehabilitationsbedürftigkeit im 

Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für 

Langzeitpflege anderseits. Es kann dafür auch das Begriffspaar von Behandlungs- und 

Pflegefall verwendet werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz. 396 

mit Hinweisen).

2.3.1             Akutspitalbedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine plötzlich 

auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörung eine 

kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordert. Das KVG nennt 

keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase als 

abgeschlossen zu betrachten ist. Eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. 

Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung 

noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann. Unter 

dieser Voraussetzung kann das Merkmal der Kurzfristigkeit einer Akuterkrankung im 

Einzelfall Ausnahmen erfahren. So kann namentlich auch eine längere stationäre 

Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung 

haben (Eugster, a.a.O., Rz. 269 f. mit Hinweisen).

2.3.2             Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn die Gesundheitsstörung 

chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer Entwicklung ist. Es handelt sich 

demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern 

die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist 

ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung 

ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet 

den Begriff der chronischkranken Person nicht, sondern stellt die Behandlung von 

Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen 

Personen gegenüber (vgl. Art.  39 Abs 3 KVG). Personen mit psychischen und solche 

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mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 3 KVG 

grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 398 mit Hinweisen).

2.4    Bei Patientinnen und Patienten mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken ist 

der massgebende Leistungstarif nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG 

für Versicherte in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im 

Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die 

versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und 

pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Eugster, a.a.O, Rz. 272 und 

398 mit Hinweisen).

3.         

3.1    Die Beschwerdeführerin leidet unbestrittenermassen seit Jahren an einer 

schweren schubweise auftretenden psychischen Erkrankung. Bereits am 16. November 

2005 hat die Gutachterin, Dr.  med. B.___ (act. G 5.1; VB 3), von einem chronifizierten 

Krankheitsbild gesprochen. Auch sei nicht mehr mit einer durchschlagenden 

Besserung zu rechnen, da die Krankheit mit zunehmendem Residuum eher schwerer 

werde. Die Behandlung bezweckte denn auch eine Stabilisierung des Zustandsbilds 

(act. G 5.1; VB 6). Seither konnte die angestrebte Stabilisierung nicht erreicht werden 

und insgesamt vier Heimplatzierungsversuche sind bereits in der Anfangsphase mit 

nachfolgender massiver Verschlechterung des Gesundheitszustands gescheitert. Die 

Fachärzte Dr. med. C.___ und Dr. med. D.___ weisen in ihrem Bericht vom 

27. Dezember 2007 (Ergänzung zur Eingabe der Beschwerdeführerin, act. G 3) auf den 

sehr instabilen Krankheitsverlauf mit abrupt wechselnden Gemütszuständen hin und 

halten fest, dass trotz mehrmaliger Anpassung der Medikation keine ausreichende 

Stabilität erreicht werden konnte. Die Patientin erleide immer wieder Durchbrüche mit 

psychotischen Ängsten, imperativen Stimmen, depressiven Stimmungen mit akuter 

Suizidalität und aggressiven Erregungszuständen, bei denen sie sich ihren Kopf auf 

den Boden oder an die Wand schlage und sich so Verletzungen zuführe. Die Patientin 

sei zudem nicht in der Lage, eine einfache Tagesstruktur durchgängig einzuhalten. 

Daher benötige sie weiterhin eine integrierte stationäre psychiatrische Behandlung mit 

klaren Strukturvorgaben. Während Dr.  D.___ am 14. Mai 2007 aufgrund des damaligen 

Krankheitsverlaufs mit einer schlechten Prognose rechnete (act. G 5.1; VB 6), war die 

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Einschätzung laut Bericht vom 27. Dezember 2007 (act. G 3) positiver. Der Verlauf und 

insbesondere der Aufenthalt auf der zuständigen Station seit dem 25. Juli 2005 zeige 

Perspektiven für eine Verbesserung des Gesundheitszustands auf (beispielsweise in 

der Abnahme der aggressiven und vor allem tätlichen Durchbrüche gegenüber 

Pflegepersonal oder in der Abnahme der Isolationszeiten). Gleichzeitig ist dem Bericht 

zu entnehmen, dass die Versicherte trotz dieser prognostizierten Verbesserungen in 

absehbarer Zeit nicht ausserhalb einer akutpsychiatrischen Station einer 

psychiatrischen Klinik behandelt und gepflegt und somit in einer Pflegeeinrichtung 

medizinisch und pflegerisch nicht ausreichend und zweckmässig versorgt werden 

könne. Zu einem späteren Zeitpunkt sei ein Leben ausserhalb der Klinik möglich, zum 

Beispiel in einem kleinen, gut strukturierten und übersichtlichen Wohnheim mit 

psychiatrisch gut geschultem Personal. Konkrete Austrittsvorbereitungen könnten 

jedoch erst nach einer Phase der Stabilisierung eingeleitet werden. Die Einschätzung 

des Arztes, wonach sich Perspektiven für eine Verbesserung abzeichnen, werden in 

zeitlicher Hinsicht durch die Aussage relativiert, die Beschwerdeführerin könne in 

absehbarer Zeit nicht ausserhalb der Akutabteilung behandelt werden. Damit ist 

zumindest von einem langwierigen Stabilisierungsprozess auszugehen.

3.2    Der Verlaufs- und Pflegebericht für die Monate August bis Oktober 2007 (act. G 

15) bestätigt, dass der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin erheblichen 

Schwankungen unterworfen ist. Auch wenn nicht jeder Kliniktag dokumentiert ist, 

ergeben die einzelnen Eintragungen ein Gesamtbild. Zum einen wird ersichtlich, dass 

die Beschwerdeführerin regelmässig die Reservemedikation benötigt resp. diese 

ausschöpft. Zum andern zeigt sich, dass sich das Befinden plötzlich ändert: Tage, an 

denen sich die Beschwerdeführerin in der Therapie "psychisch-kognitiv flexibel" 

verhält, sie zu konstruktiver Auseinandersetzung in der Lage ist und die Klinik 

stundenweise oder für Tagesurlaube verlassen kann, wechseln mit solchen, an denen 

sie als "emotional instabil, nervös, umtriebig oder Stimmen hörend" beschrieben wird. 

Ein erneuter Versuch für eine Umplatzierung hat sich wiederum als schwierig erwiesen. 

Eine positive Entwicklung während der drei Berichtsmonate ist nicht erkennbar. Laut 

Stellungnahme des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin bestätige der 

Verlaufsbericht eindrücklich, dass nicht von einem stationären Zustandsbild 

auszugehen sei. Der Krankheitsverlauf sei zeitweise äusserst günstig, aber auch von 

erheblichen Rückschlägen geprägt, die eine intensive medizinische Betreuung 

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verlangen. Der Umstand, dass sich die Probleme medikamentös nur unbefriedigend 

behandeln lassen und die Medikation stetig angepasst werden müsste, schliesse eine 

adäquate Behandlung in einem Pflegeheim aus. Diese Argumentation vermag nicht zu 

überzeugen. Die Beschwerdegegnerin weist in ihrer Beschwerdeantwort richtigerweise 

darauf hin, dass die erforderliche Medikamenteneinnahme grundsätzlich auch im 

Rahmen eines Pflegeheimaufenthalts gewährleistet werden könne. Dies gilt auch für 

den Fall, dass die Verabreichung der Präparate mit einigem Aufwand verbunden ist 

(vgl. BESA-Leistungskatalog), denn gemäss gesetzlichem Auftrag (Art. 39 Abs. 1 i.V.m. 

Abs. 3 KVG) haben Pflegeheime über qualifiziertes Personal zu verfügen (Urteil EVG K 

20/06 Erw. 3.3.2 vom 20. Oktober 2006). Die Medikamenteneinstellung macht 

demnach für sich allein noch keine Akutabteilung erforderlich. Da diese ärztlichen 

Leistungen grundsätzlich auch ambulant erfolgen können, ohne dass dafür ein 

stationärer Aufenthalt in einem Akutspital notwendig ist (Urteil EVG K 44/05 Erw. 2.3 

vom 20. Oktober 2005), sind sie umso mehr auch in einer stationären Pflegeeinrichtung 

gewährleistet. Ebenso begründet eine intensiv anleitende Betreuung durch 

Bezugspersonen allein noch keine Akutspitalbedürftigkeit.

3.3    Bezüglich des ergänzenden ärztlichen Berichts vom 7. Juli 2008 zum 

Krankheitsverlauf ab Ende Dezember 2007 ist festzuhalten, dass für die richterliche 

Beurteilung grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Erlasses des 

strittigen Einspracheentscheids vom 3. Dezember 2007 massgebend sind. Tatsachen, 

die sich erst später verwirklichen, sind insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem 

Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die 

Beurteilung im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids zu beeinflussen (vgl. 

BGE 131 V 243 Erw. 2.1; BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen, RKUV 2001 Nr. U 419 

S. 101 Erw. 2a). Laut Bericht soll sich der Gesundheitszustand nach einem günstigen 

Verlauf ohne erkennbaren äusseren Grund allmählich verschlechtert haben, bis sich die 

Versicherte unter dem Eindruck kommandierender Stimmen im Juni 2008 vergiftete 

(act. G 18.1). Der Bericht bestätigt den schubweisen Verlauf der Krankheit und den 

psychisch instabilen Zustand der Beschwerdeführerin zweifelsfrei. Selbst bei 

Berücksichtigung dieses Berichts sind ihm aber keine neuen Aspekte zu entnehmen, 

die die Würdigung des Sachverhalts und die Beurteilung des Einspracheentscheids 

beeinflussen.

4.         

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4.1    Massgebendes Kriterium für die Bejahung der Akuttaxe ist – wie in Erw. 2.3.1 

dargelegt – eine zu erwartende wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands. 

Angesichts des langjährigen schubweisen Krankheitsverlaufs und insbesondere der 

anhaltenden medikamentös nicht beherrschbaren Symptomatik ist mit dem im 

Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 

als erstellt zu erachten, dass vorliegend kein akutes, sondern ein chronisches Leiden 

vorliegt. Somit ist mangels der zu erwartenden wesentlichen Verbesserung von einem 

Dauerleiden auszugehen, bei dem die Pflege im Vordergrund steht. Die 

Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht für die Übernahme der Akuttaxe ab dem 

1. November 2007 daher zu Recht verneint und ab diesem Datum lediglich noch 

Kostengutsprache für die Pflegetaxe analog Pflegeheimtarif erteilt. Dem steht nicht 

entgegen, dass die Beschwerdeführerin im Fall einer schubweisen 

Gesundheitsverschlechterung für eine gewisse Zeit wieder auf die Akutabteilung 

verlegt werden kann, und die Beschwerdegegnerin dafür gemäss Art. 49 KVG dann 

auch den Akuttarif zu übernehmen hat.

4.2    Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. 

Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.        Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.        Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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