# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9e28b187-2ba4-5c25-96a7-b47857c1d2a7
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-04-25
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Sonstiges 25.04.2022 KSCHG 2020/4
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Publikationen/SG_KGN_999_KSCHG-2020-4_2022-04-25.pdf

## Full Text

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 1/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KSCHG 2020/4

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: Schiedsgericht - Prozesse Versicherer / Leistungserbringer

Publikationsdatum: 16.02.2023

Entscheiddatum: 25.04.2022

Entscheid Versicherungsgericht, 25.04.2022
Art. 49 Abs. 4 KVG: Für die Phase eines Akutspitalaufenthalts, während 
welcher der Patient auf einen Rehaplatz wartete und nicht mehr 
akutspitalbedürftig war, ist die Krankenversicherung nach dem Pflegetarif 
gemäss Art. 50 KVG leistungspflichtig (Entscheid des Versicherungsgerichts 
des Kantons St. Gallen vom 25. April 2022, KSCHG 2020/4).

Entscheid vom 25. April 2022

Besetzung

Präsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Gabriela Helfer, Jacqueline Moser und 

Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Ernst Frank; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt

Geschäftsnr.

KSCHG 2020/4

Parteien

Spitalregion A.___,

Klägerin,

vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Meier und/oder Rechtsanwalt Michael 

Waldner, VISCHER AG, Schützengasse 1, Postfach, 8021 Zürich 1,

gegen

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 2/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 

2568, 6002 Luzern,

Beklagte,

Gegenstand

Kostenübernahme Spitalbehandlung

Sachverhalt

A.  

B.___ wurde am 1. April 2019 im Spital C.___, Spitalregion A.___, vorstellig wegen 

vermehrter Dyspnoe sowie Husten und vermehrt Auswurf. Klinisch und laborchemisch 

wurde eine Infekt-assoziierte Exazerbation der bekannten COPD durch Influenza A 

diagnostiziert. Der Versicherte wurde zur stationären Behandlung aufgenommen (vgl. 

Austrittsbericht vom 24. April 2019 in act. G1.3 S. 2).

A.a. 

Am 5. April 2019 stellte der Sozialdienst D.___ ein Kostengutsprachegesuch zur 

stationären Rehabilitation in der Klinik E.___. Das Behandlungsziel sei zu lernen, mit der 

COPD und der Dyspnoe umzugehen sowie sich Atemtechniken anzueignen, um diese 

im Alltag anwenden zu können und so wieder mehr Lebensqualität zu erhalten. Es gehe 

auch um die Wiederherstellung der Alltagsfähigkeit, Mobilität sowie Selbständigkeit. 

Die Spital-(/Klinik-)Bedürftigkeit wurde mit Pflegebedarf, intensiver 

Behandlungsbedürftigkeit und Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung begründet. 

B.___ bedürfe Hilfe beim Gehen, Essen, Aufstehen, Ankleiden sowie bei der Toilette 

und benötige Begleitung beim Laufen. Er lebe in ungeeigneten häuslichen 

Verhältnissen, es bestehe eine erhöhte Sturzgefahr bei der Mobilisierung, 

Treppenbenutzung und eine fehlende Therapiemöglichkeit am Wohnort respektive in 

dessen Nähe (act. G1.5).

A.b. 

Am 8. April 2019 erteilte die zuständige Krankenversicherung, die CSS 

Versicherung (nachfolgend: CSS), Kostengutsprache für eine stationäre pulmonale 

Rehabilitation für 21 Tage (act. G1.6).

A.c. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 3/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Am 18. April 2019 wurde B.___. vom Spital C.___ in gebessertem 

Allgemeinzustand zur pneumologischen Rehabilitation in die Klinik E.___ entlassen (vgl. 

act. G1.3 S. 1 und S. 3).

A.d. 

Am 9. Mai 2019 stellte die A.___ der CSS Rechnung für die Behandlung von B.___. 

vom 1. bis 18. April 2019 über Fr. 4'685.55. Sie rechnete den Aufenthalt mit der 

Tarifziffer E65C aus dem Fallpauschalenkatalog des SwissDRG ab (act. G1.7 f.).

A.e. 

Diese Rechnung bezahlte die CSS nicht. Sie teilte der A.___ am 16. August 2019 

mit, dass aus den Unterlagen hervorgehe, dass B.___ ab dem 11. April 2019 auf den 

Übertritt in die Rehabilitationsklinik gewartet habe. Pflege- und Wartepatienten würden 

nicht über den SwissDRG abgerechnet. Sie bitte deshalb darum, den SwissDRG-Fall 

per 11. April 2019 mittels administrativem Austritt abzuschliessen und für die restlichen 

Tage mittels administrativem Eintritt eine neue Rechnung in Anwendung der 

Pflegepauschale auszustellen (act. G1.9 S. 1).

A.f. 

 Mit Schreiben vom 26. August 2019 wies die A.___ darauf hin, die in den Regeln 

und Definitionen aufgeführten Massnahmen würden sich aus ihrer Sicht nur auf 

Patienten beziehen, bei denen keine (Akut-)Spitalbedürftigkeit mehr vorliege bzw. die 

auf einen Langzeitpflegeplatz warten würden. Als Akutspital lasse sich der 

Aufnahmezeitpunkt seitens der Rehabilitationsklinik nicht beeinflussen, so dass es 

immer wieder zu "Wartezeiten" kommen könne, bevor der Patient in die 

Rehabilitationsklinik eintreten könne (act. G1.9 S. 2 f.).

A.g. 

Die CSS antwortete am 25. September 2019, der Begriff "Akutspitalbedürftigkeit" 

sei nicht mit dem Begriff "Spitalbedürftigkeit" gleichzusetzen. Aus den ärztlichen 

Verlaufseinträgen vom 11. April 2019 gehe hervor, dass auf einen Rehabilitationsplatz 

gewartet worden sei. Daraus schliesse sie, dass, wenn ein freier Platz vorhanden 

gewesen wäre, die Verlegung in die Rehabilitation am 11. April 2019 erfolgt wäre (act. 

G1.9 S. 4 f.).

A.h. 

Die A.___ teilte der CSS am 5. November 2019 mit, Dr. med. F.___, […] Medizin am 

Spital C.___, zufolge sei die Spitalbedürftigkeit bei B.___ während des ganzen 

stationären Aufenthalts gegeben gewesen (act. G1.9 S. 6).

A.i. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 4/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Am 11. Dezember 2019 ersuchte die CSS die A.___ um Zeit für die Beantwortung 

des Schreibens vom 5. November 2019 (act. G1.9 S. 7). Mit Schreiben vom 23. 

Dezember 2019 bat die A.___ um Antwort bis 20. Januar 2020 (act. G1.9 S. 8).

A.j. 

Am 6. Februar 2020 leitete die A.___ die Betreibung der CSS über Fr. 4'685.55 

zzgl. Zins von 5 % ab 8. Juni 2019 ein. Am 10. Februar 2020 wurde Rechtsvorschlag 

erhoben (act. G1.10). In der Folge bezahlte die CSS Fr. 3'018.-- - laut Klageschrift die 

ordentliche Fallpauschale (act. G1 Ziff. III/24).

A.k. 

Am 28. Februar 2020 antwortete die CSS der A.___ unter Bezugnahme auf das 

Schreiben vom 5. November 2019, sie halte an ihrem Entscheid vom 16. August 2019 

fest. Das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation bestehe darin, dass die 

Behandlung der Krankheit/des Unfalls an sich abgeschlossen sei und Therapieformen 

zur Nachbehandlung zur Anwendung gelangten. Eine Verlegung von B.___ in eine 

Rehabilitationsklinik wäre ab dem 11. April 2019 möglich gewesen (act. G1.9 S. 9 f.).

A.l. 

Dr. F.___ notierte am 29. August 2020, der Patient habe bis zum Übertritt in die 

Reha-Klinik immer wieder über Dyspnoe geklagt bzw. es seien tiefe 

Sauerstoffsättigungen gemessen worden. Er sei bis zum Austritt überwachungspflichtig 

gewesen, da stets mit einer akuten Verschlechterung zu rechnen gewesen sei. Somit 

sei die Akutspital-Bedürftigkeit bis zum Austritt am 18. April 2019 medizinisch gegeben 

gewesen (act. G1.13).

A.m. 

Am 1. September 2020 gelangten Rechtsanwalt lic. iur. M. Waldner und 

Rechtsanwältin MLaw B. Meier, Vischer AG, Zürich, an die CSS und ersuchten sie um 

Bezahlung des noch ausstehenden Restbetrags von Fr. 1'667.55 bis 30. September 

2020 (act. G1.11).

A.n. 

Mit Schreiben vom 14. Oktober 2020 hielt die CSS an ihrer Auffassung fest, dass 

ab dem 11. April 2019 keine Spitalbedürftigkeit in einem Akutspital mehr vorgelegen 

habe. Sie führte unter anderem an, es hätte neben der Klinik E.___ die vergleichbare 

Klinik G.___ angefragt werden können, zumal diese für den Patienten ebenfalls eine 

Option dargestellt habe (act. G1.12).

A.o. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 5/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

B.  

Mit Klage vom 26. November 2020 ersucht die A.___ (nachfolgend: Klägerin), 

vertreten durch Rechtsanwältin Meier, unter Kosten- und Entschädigungsfolge darum, 

die CSS (nachfolgend: Beklagte) zu verpflichten, ihr aus der Behandlung von B.___ vom 

1. bis 18. April 2019 einen Betrag von Fr. 1'667.55 zu bezahlen und den 

Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. XXXXXXXX des Betreibungsamtes H.___ in 

diesem Umfang zzgl. Zins von 5 % seit 8. Juni 2019 zu beseitigen. Gegenstand der 

Klage sei die grundsätzliche Frage, nach welchen rechtlichen Grundsätzen der 

Aufenthalt im Akutspital an der Schnittstelle zur stationären Rehabilitation zu vergüten 

sei. Selbst bei einer optimalen Schnittstellenbewirtschaftung komme es angesichts der 

hohen Auslastung der Rehakliniken und der geringen Anzahl an verfügbaren 

Rehaplätzen immer wieder und unvermeidbar zu Wartezeiten, bis ein Patient vom 

Akutspital in eine geeignete Rehaklinik übertreten könne. Vorliegend sei der Patient 

ohnehin während des gesamten Aufenthalts im Akutspital der Klägerin durchgehend 

aus medizinischen Gründen spitalbedürftig gewesen (act. G1).

B.a. 

Am 7. Januar 2021 nahm Dr. med. I.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin FMH, 

Leiter Vertrauensärztlicher Dienst, auf Ersuchen der CSS eine vertrauensärztliche 

Beurteilung vor. Er erachtete eine Spitalbedürftigkeit von B.___ für die pulmonale 

Rehabilitation durchaus nachvollziehbar. Allerdings sei ab dem 12. April 2019 keinerlei 

Prozedur dokumentiert, die einen Akutspitalaufenthalt noch indiziert erscheinen lasse. 

Vielmehr werde bereits am 10. April 2019 in der Pflegedokumentation deutlich, dass 

einem sofortigen Übertritt in die Rehabilitation nichts im Wege stehen würde. Es seien 

keine Umstände ersichtlich, die nicht ab 11. April 2019 als Wartezeit auf die 

Rehabilitation angesehen werden müssten. Daran ändere auch die retrospektive 

Begründung des Klinikarztes Dr. F.___ nichts. Eine entsprechende Überwachung sei 

aus den vorliegenden Dokumentationen nicht hinreichend erkennbar (act. G4.2).

B.b. 

Mit Klageantwort vom 21. Januar 2021 beantragt die CSS unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge die Abweisung der Klage (act. G4).

B.c. 

Mit Beschluss vom 8. Oktober 2021 wählte die Präsidentin des 

Versicherungsgerichtes die von den Parteien vorgeschlagenen Fachrichterinnen und 

Fachrichter für die Tätigkeit als gesetzliches Schiedsgericht (act. G31).

B.d. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 6/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Erwägungen

1.

Das Schiedsgericht wurde gestützt auf Art. 24  Gerichtsgesetz (GerG; sGS 941.1) in 

Verbindung mit Art. 17 Abs. 1 Satz 2 GerG und Art. 89 des Bundesgesetzes über die 

Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) besetzt. Die sachliche und örtliche 

Zuständigkeit des Schiedsgerichts (Art. 89 Abs. 1, 2 und 4 i.V.m. Art. 5 des kantonalen 

Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung [EG-

KVG, sGS 331.11] i.V.m. Art. 65 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die 

Verwaltungsrechtspflege [VRP, sGS 951.1]) ist von den Parteien zu Recht bejaht 

worden (act. G1 S. 4, G4 S. 2). Auf die Klage ist daher einzutreten.

2.

Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist die Frage, ob der 

Aufenthalt von B.___ im Spital C.___ vom 12. bis 18. April 2019 von der Beklagten nach 

dem auf stationäre Leistungen anwendbaren Tarif gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG oder 

nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 50 KVG zu entschädigen ist. Zu Recht macht 

keine der Parteien geltend, dass die für die stationäre Rehabilitation bis zum 31. 

Dezember 2021 noch anwendbare Tarifierung mittels Tagespauschalen (vgl. hierfür 

Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 10. April 2018, C-3947/2016) hätte zur 

Anwendung gelangen müssen. Die Beklagte anerkennt, dass der Aufenthalt 

mindestens nach dem Pflegeheimtarif zu entschädigen ist, strittig ist somit genau 

genommen einzig der Mehrbetrag (Differenz zwischen Pflegeheimtarif und Tarif für 

stationäre Leistungen).

bis

Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif nach Art. 49 

Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der 

Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist 

diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif 

nach Art. 50 (Kostenübernahme im Pflegeheim) zur Anwendung (Art. 49 Abs. 4 KVG).

2.1. 

Für den Bereich der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG die 

Tarifstruktur SwissDRG entwickelt. Diese Tarifstruktur kommt bei allen stationären 

Akut-Aufenthalten in Akutspitälern, Akutabteilungen und Geburtshäusern sowie allen 

stationären Palliativbehandlungen zur Anwendung (Michael Waldner/Philipp Egli, N 31 

zu Art. 49 KVG, in: Gabor P. Blechta/Philomena Colatrella/Hubert Rüedi/Daniel 

Staffelbach (Hrsg.), Krankenversicherungsgesetz, 

2.2. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 7/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

3.  

Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basler Kommentar 2020 [nachfolgend zitiert: 

BSK KVG]). Für die stationäre Rehabilitation wird ein leistungsorientiertes Tarifsystem 

erarbeitet. Bis zur Einführung der neuen Tarifstruktur bleibt es diesbezüglich bei der 

Tarifierung mittels Tagespauschalen (BSK KVG-Waldner/Egli, N 44 zu Art. 49).

Die Akut- und Übergangspflege (vgl. Art. 25a Abs. 2 KVG) stellt einen Abschnitt der 

Behandlung dar und bezweckt nicht die Finanzierung allfälliger Wartezeiten im Hinblick 

auf den Eintritt in eine Rehabilitationsklinik oder in ein Heim. Akut- und 

Übergangspflegeleistungen umfassen ausschliesslich spitalexterne Pflegeleistungen. 

Die Leistungspflicht für spitalinterne Pflegeleistungen hängt davon ab, ob bei der 

versicherten Person eine medizinische oder soziale Spitalbedürftigkeit besteht (BSK 

KVG-Landolt, N 14 zu Art. 25a). Eine medizinische Spitalbedürftigkeit liegt vor, wenn 

die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital 

zweckmässig durchgeführt werden können oder die Möglichkeiten ambulanter 

Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht 

auf einen Behandlungserfolg besteht. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, ist 

ausnahmsweise gleichwohl von einer Leistungspflicht des Krankenversicherers 

auszugehen, wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher 

Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann. Im Fall einer 

sozialen Spitalbedürftigkeit hat der Krankenversicherer lediglich den bei einem 

Pflegeheimaufenthalt geschuldeten Beitrag gemäss Art. 7a Abs. 3 Krankenpflege-

Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) zu erbringen und das restkostenpflichtige 

Gemeinwesen hat die ungedeckten Spitalaufenthaltskosten nach Massgabe der 

kantonalen Regelung zu tragen (BSK KVG-Landolt, N 15 und 17 zu Art. 25a).

2.3. 

Die Beklagte schliesst aus den Einträgen in den medizinischen Verlaufsnotizen 

während des Spitalaufenthalts von B.___, dass dieser ab dem 11. April 2019 nicht mehr 

"akutspitalbedürftig" gewesen sei. Vielmehr habe B.___ ab diesem Zeitpunkt auf den 

Übertritt in die Rehaklinik gewartet. Die Klägerin stellt sich auf den Standpunkt, dass 

einerseits ohnehin während des gesamten Spitalaufenthalts von B.___ 

Akutspitalbedürftigkeit vorgelegen habe (hierzu nachfolgend E. 3.3) und andererseits 

analog der Rechtsprechung, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim 

oder in eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit einzuräumen ist, eine 

Übergangsfrist zu gewähren sei (hierzu nachfolgend E. 3.4).

3.1. 

B.___ stellte sich am 1. April 2019 im Spital C.___ vor. Dabei wurde eine Infekt-

assoziierte Exazerbation der bekannten COPD durch Influenza A festgestellt und B.___ 

3.2. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 8/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

wurde zur weiteren Therapie auf die Bettenstation aufgenommen (act. G1.3 S. 2 sowie 

act. G1.4, Eintrag vom 1. April 2019). Unter Steroidstosstherapie und Feuchtinhalation 

kam es initial rasch zu einer Besserung der Beschwerden (act. G1.3 S. 2). Am 4. April 

2019 wurde bei vermehrter Dyspnoe eine Computertomographie des Thorax 

durchgeführt. Diese zeigte bronchiolitische Infiltrate im linken Unterlappen, weswegen 

eine antibiotische Therapie begonnen wurde (act. G1.3 S. 2 i.V.m. act. G1.4, Eintrag 

vom 4. April 2019). Am 5. April 2019 wurde zur raschen Bronchospasmolyse im 

Rahmen von erneuten Dyspnoeattacken eine Therapie mit Ventolin bei Bedarf gestartet 

(act. G1.3 S. 3 i.V.m. act. G1.4, Eintrag vom 5. April 2019). Bei depressiver 

Stimmungslage wurde am 10. April 2019 ein Therapieversuch mit Venlaflaxin eingeleitet 

(act. G1.3 S. 3 i.V.m. act. G1.4, Eintrag vom 10. April 2019). Anlässlich der 

Chefarztvisite vom 11. April 2019 wurde notiert, es sei so wenig Sauerstoff wie möglich 

zu verabreichen, da die Sättigung 91 % betrage. Auch wurde aufgeschrieben, dass 

B.___ auf einen Rehaplatz warte (act. G1.4, Eintrag vom 11. April 2019). Den 

Verlaufsnotizen vom 12. April 2019 ist eine Zusammenfassung der Krankengeschichte 

und der erneute Hinweis, dass B.___ "auf Pulmo-Rehaplatz warte", zu entnehmen (act. 

G1.4, Eintrag vom 12. April 2019). Am 13. April 2019 wurde in den Verlaufsnotizen 

festgehalten, es gehe B.___ gut, er könne nicht gut schlafen wegen seines 

Zimmernachbarn. "VP stabil, 95 % air" (act. G1.4, Eintrag vom 13. April 2019). Am 

14. April 2019 wurde eine Sättigung ohne Sauerstoff von 96 % gemessen und notiert, 

dass B.___ viel besser geschlafen habe. Er leide immer noch unter 

Anstrengungsdyspnoe, sonst gehe es gut (act. G1.4, Eintrag vom 14. April 2019). Am 

15. und 16. April 2019 wurden keine Einträge vorgenommen und am 17. April 2019 

wurde lediglich notiert, dass am 18. April 2019 der Austritt in die Rehaklinik E.___ 

stattfinden werde (act. G1.4).

Von der Beklagten wird anerkannt, dass jedenfalls bis zum Abklingen des Infekts, 

welcher den Grund für die Exazerbation der COPD darstellte, eine 

Akutspitalbedürftigkeit bestanden hat - sie geht von einer solchen bis 11. April 2019 

aus. Dr. F.___s Stellungnahme vom 1. September 2020 zufolge war es denn auch so, 

dass die nach dem Eintritt vom 1. April 2019 bei B.___ eingeleiteten therapeutischen 

Massnahmen eine relativ schnelle Besserung zeitigten (vgl. act. G1.13). Dass B.___ - 

wie Dr. F.___ weiter ausführt - bis zum Übertritt in die Rehaklinik immer wieder über 

Dyspnoe geklagt resp. dass bei ihm tiefe Sauerstoffsättigungen gemessen worden 

seien (vgl. act. G1.13), vermag jedoch entgegen der Ansicht der Klägerin keine bis zum 

Übertritt in die Rehabilitation andauernde Akutspitalbedürftigkeit zu begründen. Ab 

dem strittigen Datum des 12. April 2019 sind, wie dies vom Vertrauensarzt der 

Beklagten ebenfalls festgestellt wird (vgl. act. G4.2), keine Untersuchungen oder 

3.3. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 9/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Behandlungen mehr ersichtlich, welche ein Akutspitalumfeld bedingt hätten. Laut den 

Verlaufsnotizen sind einzig Sauerstoffmessungen und die Abgabe eines 

schlaffördernden Mittels erfolgt (vgl. act. G1.4), was auch in einem Pflegeumfeld hätte 

geschehen können. Mit der COPD-Erkrankung musste B.___ bereits vor seinem 

Spitaleintritt am 1. April 2019 leben (vgl. act. G1.4, Eintrag vom 1. April 2019). Art. 49 

Abs. 4 KVG macht die Anwendung des Spitaltarifs allein von der medizinischen 

Indikation der Behandlung und Pflege oder medizinischen Pflege im Spital abhängig; 

beim Fehlen dieser Indikation kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 

50 KVG zur Anwendung (BGE 124 V 366 E. 2b) - und zwar selbst dann, wenn für die 

Patientin/den Patienten noch kein vom Akutspital abweichender Aufenthaltsort wie sein 

Zuhause, ein Pflegeheim, eine Pflegeabteilung oder ein Rehabilitationsplatz zur 

Verfügung steht. Laut höchstrichterlicher Rechtsprechung lassen sich immerhin die 

Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische 

Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht streng voneinander 

abgrenzen, weshalb dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum 

zuzugestehen ist, wenn es - wie hier - darum geht, die Akutspitalbedürftigkeit von einer 

anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen (BGE 124 V 366, E. 2c mit 

Hinweisen). Vorliegend wurde B.___ jedoch spätestens ab dem 12. April 2019 von den 

behandelnden Ärzten im Spital nicht wie ein Akutspitalpatient behandelt, sondern wie 

ein Pflegepatient. Es wurde wie gesagt die Sauerstoffsättigung gemessen, es wurden 

Medikamente abgegeben und wiederholt darauf hingewiesen, dass er auf einen 

Rehabilitationsplatz warte. Es war nicht dem Ermessen des behandelnden Arztes 

geschuldet, dass B.___ vom 12. bis 18. April 2019 im Spital verblieb, sondern dem 

Umstand, dass in der Rehabilitationsklinik erst nach einer Wartezeit ein Platz frei war. 

Die Klägerin räumt denn auch ein, dass B.___ ab dem 12. April 2019 (stationär) 

rehabilitationsfähig gewesen sei (act. G1 Ziff. III/33). Insoweit die Klägerin geltend 

macht, es habe keine Alternative zum weiteren Akutspitalaufenthalt bestanden (G1 Ziff. 

II/12), so weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass keinerlei Anstrengungen von 

Seiten der Klägerin dokumentiert sind, einen früher antretbaren Rehabilitationsplatz zu 

finden. Für entsprechende Abklärungen hätte genügend Zeit zur Verfügung gestanden, 

zumal die Kostengutsprache von der CSS bereits am 8. April 2019 erteilt worden war 

(act. G1.6). Vor diesem Hintergrund ist erstellt, dass B.___ ab dem 12. April 2019 

aufgrund seines Gesundheitszustandes nicht mehr akutspitalbedürftig war, sondern 

seine Überwachung und Pflege auch in einem Pflegeheim oder in einer Pflegeabteilung 

hätten sichergestellt werden können. Damit ist das versicherte Risiko der 

krankheitsbedingten Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr gegeben (vgl. diesbezüglich 

Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 20. Oktober 2006, K 

20/06, E. 4.1) und es ist nunmehr bis zum Übertritt in die Klinik E.___ - für welchen 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 10/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Aufenthalt die Beklagte Rehabilitationsbedürftigkeit ausserhalb des Spitalmilieus 

anerkannt hat (vgl. Kostengutsprache in act. G1.6) - von einer Pflegebedürftigkeit 

auszugehen. Diese ist mangels spezifischer tarifarischer Regelung für Patientinnen und 

Patienten, welche in einem Akutspital auf einen Platz in einer Rehabilitationsklinik 

warten, grundsätzlich mittels Pflegetarif zu entschädigen (vgl. vorstehend E. 2.1 und 

2.2). Es mag zutreffen, dass der Erlass einer eigenen tarifarischen Regelung für solche 

Wartepatientinnen und Wartepatienten wünschenswert wäre. Entsprechende 

Vorkehren zu treffen fällt indessen nicht in die Zuständigkeit des angerufenen 

Schiedsgerichts.

Nach dem Wegfall der Akutspitalbedürftigkeit ist nach der bundesgerichtlichen 

Rechtsprechung eine Umplatzierung beispielsweise in ein Heim innerhalb eines Monats 

zumutbar (vgl. BSK KVG-Landolt, N 16 zu Art. 25a mit Hinweisen, insbesondere auf 

BGE 124 V 362, sowie vorstehend E. 2.3; wobei sich diverse Autoren kritisch zu dieser 

Praxis äussern, vgl. Hinweise in Gebhard Eugster, Rechtsprechung des 

Bundesgerichts zum KVG, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux (Hrsg.), 

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl., Rz. 60 zu 

Art. 49). Die Klägerin bezieht sich auf diese Rechtsprechung und möchte vorliegend 

analog eine Übergangsfrist angewendet sehen. Diesbezüglich weist die Beklagte zu 

Unrecht darauf hin, dass diese Rechtsprechung vor Einführung der Fallpauschalen per 

1. Januar 2012 ergangen sei, weshalb sie nicht mehr anwendbar sein könne (vgl. act. 

G4 Ziff, III/3.3), denn der massgebliche Art. 49 Abs. 4 KVG (bis zum 31. Dezember 2008 

Art. 49 Abs. 3 aKVG; vgl. vorstehend E. 2.1) galt bereits vorher und wurde nicht 

verändert. Das Bundesgericht etablierte diese Rechtsprechung, weil es befand, es 

laufe dem berechtigten Interesse von Versicherten, welche nicht mehr der bisherigen 

Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen 

(Pflegeheim oder Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst 

noch entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen, zuwider, wenn die 

Leistungspflicht des Krankenversicherers mit sofortiger Wirkung und ohne jede 

Übergangsfrist mit Wegfall der Akutspitalbedürftigkeit erlöschen würde. Das 

Bundesgericht räumte diese Übergangsfrist jedoch explizit mit der Begründung ein, der 

versicherten Person selbst die Zeit für das Treffen von notwendigen Dispositionen für 

die Umplatzierung zuzugestehen (Urteile des Bundesgerichts vom 28. Februar 2012, 

9C_794/2011, E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 115 V 53, E. 3d und vom 20. Oktober 2006, 

K 20/06, E. 4.1). Des Weiteren spielt es für das Bundesgericht für die Gewährung einer 

"angemessenen Anpassungsfrist" eine Rolle, dass sich die der Akutspitalbedürftigkeit 

resp. der Pflegebedürftigkeit zugrundeliegenden Begriffe nicht streng voneinander 

abgrenzen lassen (vgl. BGE 124 V 366, E. 2c). Diese Übergangsfrist hat also einen 

3.4. 

https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=2&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=%22BGE+124+V+362%22&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F115-V-38%3Ade&number_of_ranks=0#page38

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 11/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

4.  

anderen Zweck, als ihn die Klägerin vorliegend anstrebt - nämlich dem Spital die 

finanziellen Folgen von "Wartefristen" auf Rehaplätze zu ersparen (vgl. act. G1 Ziff. II/8). 

Darüber hinaus gewährt die Rechtsprechung diese Übergangsfrist auch dann nicht, 

wenn auf die Verlegung mangels Platz im Pflegeheim gewartet werden muss: Endet die 

Spitalbedürftigkeit, so endet der stationäre Charakter des Aufenthalts. Allein der 

Aufenthalt im Spital oder Geburtshaus begründet keinen stationären Charakter, wenn 

etwa die Patientin/der Patient aus sozialen Überlegungen oder weil kein Platz im 

Pflegeheim frei ist, länger im Spital verbleibt (vgl. BSK KVG-Waldner/Egli, N 165 zu Art. 

49 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Die Kassen haben nicht dafür einzustehen, 

wenn eine Umplatzierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert 

oder sich hinauszögert (Urteil des EVG vom 20. Oktober 2006, K 20/06, E. 4.1). Soweit 

die Klägerin geltend macht, Patienten in der Situation von B.___ würden schlechter 

gestellt als solche, welche nach Hause o.ä. entlassen würden (act. G1 Ziff. III/57), kann 

ihr nicht gefolgt werden, zumal im Fall von B.___ - ausser dem Transport vom Spital in 

die Rehaklinik - keinerlei Vorkehren zum Übertritt in die Rehabilitation ersichtlich sind, 

währenddem bei einem Austritt nach Hause beispielsweise eine Pflegelösung und bei 

einem Übertritt in ein Pflegeheim ein Umzug mit all seinen administrativen Folgen 

hätten organisiert werden müssen. Auch ist vorliegend das Ende der 

Akutspitalbedürftigkeit per 11. April 2019 aus den Verlaufsnotizen des Spitals 

zweifelsfrei ersichtlich (vgl. vorstehend E. 3.2 und 3.3). Für die Einräumung einer 

Übergangsfrist besteht im vorliegenden Fall nach dem Gesagten kein Anlass, und die 

Beklagte hat die Leistungen für die Zeit vom 12. bis 18. April 2019 (anerkanntermassen, 

vgl. hierzu E. 2 vorstehend) gemäss Pflegetarif zu erbringen. Der Vollständigkeit halber 

ist darauf hinzuweisen, dass das Gemeinwesen allenfalls restkostenpflichtig ist (vgl. 

Art. 25a Abs. 5 KVG, gemäss welchem der versicherten Person von den nicht von 

Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten vom 

Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden; die Kantone haben die 

Restfinanzierung zu regeln).

Nach dem Gesagten ist die Klage abzuweisen.4.1. 

Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor dem Schiedsgericht keine 

Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht 

massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die 

Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden. 

Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) sieht für 

Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 500.-- bis 

4.2. 

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 12/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Fr. 15'000.-- vor. Für das vorliegende Klageverfahren erscheint mit Rücksicht auf den 

vom Gericht zu erbringenden Aufwand und die Bedeutung der Streitsache die 

Festlegung einer Gerichtsgebühr von Fr. 1'000.-- als gerechtfertigt. Dem Ausgang des 

Verfahrens entsprechend ist sie der Klägerin aufzuerlegen. Der geleistete 

Kostenvorschuss von Fr. 1'500.-- ist ihr im Umfang von Fr. 1'000.-- anzurechnen und 

im Umfang von Fr. 500.-- zurückzuerstatten.

Auch für die Frage der Entschädigung der ausseramtlichen Kosten 

(Parteientschädigung) ist das kantonale Recht massgeblich. Art. 98 Abs. 1 VRP 

anerkennt in Klagefällen einen Anspruch auf Ersatz der ausseramtlichen Kosten. Diese 

werden den Verfahrensbeteiligten nach Obsiegen und Unterliegen auferlegt (Art. 98

VRP). Anders als beim Verfahren vor Bundesgericht, wo mit öffentlich-rechtlichen 

Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung 

zugesprochen wird, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (Art. 68 Abs. 3 

des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110]), kennt das kantonale 

Recht keine Ausnahme vom Anspruch einer Krankenversicherung auf 

Parteientschädigung. Auch die für Fälle, in denen das Bundesgesetz über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) zur Anwendung 

gelangt, legitime Überlegung, dass dem Versicherungsträger kein Anspruch auf 

Parteientschädigung zustehen kann, weil ansonsten der Grundsatz der Kostenlosigkeit 

des Verfahrens unterlaufen würde (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, 

Rz. 218 zu Art. 61), kann vorliegend nicht massgebend sein, ist doch das Verfahren vor 

Schiedsgericht nach Art. 89 KVG - wie erläutert - grundsätzlich ohnehin kostenpflichtig. 

Ein spezielles Schutzbedürfnis des gegenüber der Versicherung schwächeren 

Versicherten, wie es der Kostenlosigkeit des Sozialversicherungsverfahrens nach ATSG 

zugrunde liegt, ist vorliegend nicht gegeben, zumal sich Leistungserbringer und 

Versicherungsträger grundsätzlich "mit gleichlangen Spiessen" gegenüberstehen. 

Folglich hat die unterliegende Klägerin der Beklagten eine Parteientschädigung zu 

bezahlen (vgl. auch Rebecca Hirt, Die Regelung der Kosten nach st. gallischem 

Verwaltungsrechtspflegegesetz, 2004, S. 163 und S. 175; Martin Bernet, Die 

Parteientschädigung in der schweizerischen Verwaltungsrechtspflege, 1986, S. 24). Bei 

der Festsetzung der Höhe ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte keinen externen 

Rechtsanwalt beiziehen musste, sondern bei ihr angestellte Juristen mit der 

vorliegenden Streitsache betrauen konnte. Da Verfahren wie das vorliegende zu deren 

üblichem Wirkungskreis zählen, erscheint eine Parteientschädigung von Fr. 1'500.-- 

(inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) als ausreichend und angemessen. 

4.3. 

bis

© Kanton St.Gallen 2024 Seite 13/13

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Entscheid

1.

Die Klage wird abgewiesen.

2.

Die Klägerin hat die Gerichtskosten von Fr. 1'000.-- zu bezahlen. Der geleistete 

Kostenvorschuss wird ihr im Umfang von Fr. 1'000.-- angerechnet und im Umfang von 

Fr. 500.-- zurückerstattet.

3.

Die Klägerin hat der Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 1'500.-- zu bezahlen.

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte
	Entscheid Versicherungsgericht, 25.04.2022
	Art. 49 Abs. 4 KVG: Für die Phase eines Akutspitalaufenthalts, während welcher der Patient auf einen Rehaplatz wartete und nicht mehr akutspitalbedürftig war, ist die Krankenversicherung nach dem Pflegetarif gemäss Art. 50 KVG leistungspflichtig (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. April 2022, KSCHG 2020/4).

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte