# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 853f8267-e59d-5e37-bd86-f8d8d0695deb
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2012-03-06
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 06.03.2012 A/2503/2011
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-2503-2011_2012-03-06.pdf

## Full Text

Siégeant : Sabina MASCOTTO, Présidente; Diane BROTO et Eugen MAGYARI, Juges 

assesseurs 

  

 
 

R E P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/2503/2011 ATAS/233/2012 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 6 mars 2012 

2ème Chambre 

 

En la cause 

Madame B___________, domiciliée c/o EMS X___________, à 
Veyrier, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître 
MATHEY-DORET Marc 

 

recourante 

 

contre 

ATUPRI KRANKENKASSE, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern, 
comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître LANZ 
MULLER Andrea 

intimé 

 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 2/14 - 

EN FAIT 

1. Madame B___________ (ci-après l'assurée ou la recourante), née en 1941 est 
assurée auprès de ATUPRI caisse-maladie (ci-après la caisse ou l'intimée) au titre 
de l'assurance obligatoire des soins. 

2. L'assurée a souffert d'une encéphalopathie et d'un méningiome post-radique suite à 
un adénocarcinome traité par chirurgie et radiothérapie en 1994. 

3. Après deux séjours au service de neurologie de l'Hôpital cantonal (HUG) afin 
d'évaluer la nécessité de poser un drain en raison d'une suspicion d'hydrocéphalie 
suite à des troubles de la marche associés à des chutes à répétition, l'assurée a été 
transférée dès le 15 mars 2010 à l'Hôpital de Loëx des HUG (l'hôpital) pour la suite 
des soins et l'élaboration d'un projet de placement en EMS. 

4. L'avis d'entrée adressé par l'hôpital à la caisse le 16 mars 2010 mentionne que, sauf 
avis contraire dans les 5 jours, le cas est garanti au tarif en vigueur. La caisse n'a 
pas réagi. 

5. Le 8 avril 2010, la Dresse L___________, cheffe de clinique de l'hôpital a sollicité 
de la caisse la prolongation de garantie pour soins continus jusqu'au 12 mai 2010, 
en remplissant le formulaire prévu à cet effet. Elle mentionne les problèmes et 
diagnostics suivants : 

- Troubles de la marche d'origine multifactorielle (probable hydrocéphalie à 
pression normale, dénutrition protéino-calorique sévère, troubles cognitifs) avec 
des chutes. 

-  Poursuite des soins, adaptation du traitement symptomatique et 
reconditionnement physique. 

- Encéphalopathie post-radique. Suspicion de métastases cérébrales survenues en 
post-radique (IRM janvier 2010). Crise d'épilepsie sur métastases cérébrales. 

-  Troubles cognitifs avec mini mental state à 13/30. 

- BPCO sévère sur tabagisme chronique actif. 

- Hypertension artérielle. 

-  Etat dépressif. 

-  Dénutrition protéino-calorique. 

-  Prise en charge pluridisciplinaire (physiothérapie, ergothérapie, psychomotricité, 
soutien psychologique). 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 3/14 - 

- Surveillance clinique et adaptation du traitement anti-épileptique, anti-
hypertenseur et anti-dépresseur. 

- Surveillance nutritionnelle et introduction de suppléments nutrionnels. 

La situation actuelle du patient est celle de "symptômes modérés à sévères avec 
perte de fonction, le pronostic est "pathologie chronique et/ou risque de limitations 
permanentes dans la vie quotidienne: nécessité éventuelle d'un transfert ultérieur en 
unité de soins continus ou en "secteur C (EMS, etc.) ou retour à domicile 
nécessitant la mise en place d'un encadrement ambulatoire".  

Les raisons médicales justifiant la prolongation de l'hospitalisation sont : 

- suivi des constantes vitales et adaptation thérapeutiques nécessitant 
des soins stationnaires; 

- coordination des soins avec des spécialistes en santé mentale; 
- séance de physiothérapie/rééducation spécialisée intensive. 

6. La caisse a répondu le 16 avril 2010 que les conditions médicales pour un séjour au 
service de soins continus ne sont pas remplies. 

7. La Dresse L___________ a fait valoir le 22 avril 2010 que la patiente se trouvait 
dans un état général très diminué lors de son arrivée dans le service et présentait 
une désorientation et des troubles de l'équilibre, ainsi que des tremblements 
importants des membres inférieurs avec des risques de chutes. Avec une approche 
pluridisciplinaire (physiothérapie, ergothérapie, psychomotricité) et une 
modification du traitement anti-épileptique, elle assiste à une amélioration lente 
mais progressive de l'autonomie de la patiente, avec nette diminution des risques de 
chutes. Actuellement, l'assurée est capable de faire les transferts lit/fauteuil et elle 
participe aux activités de la vie quotidienne. Le médecin confirme l'importance de 
continuer cette approche pluridisciplinaire jusqu'au 30 avril 2010, avant un transfert 
dans de bonnes conditions dans un EMS. 

8. La caisse a prolongé la garantie au 30 avril 2010. 

9. Après un entretien le 21 mai 2010, l'hôpital a informé l'assurée par pli du 25 mai 
2010 que l'hospitalisation n'étant plus justifiée dès le 1er mai 2010, seul le montant 
forfaitaire de 70 fr. était pris en charge par la caisse. Les factures de prestations 
médicales étaient adressées à l'assurée, à charge pour elle de se faire rembourser par 
la caisse, sous déduction de la franchise et de la quote-part. La facture pour la 
pension, de 217 fr. /jour était à la charge de l'assurée. 

10. Par pli du même jour, l'Hôpital indique à l'assurée que la lettre de fin de traitement 
est "interrompue" en raison des complications médicales présentées dès le 16 mai 
2010 et sera "réactivée" dès son rétablissement. 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 4/14 - 

11. Le 7 juin 2010, le Dr M___________, chef de clinique de l'hôpital a sollicité de la 
caisse la prolongation de garantie au 12 juin 2010 pour soins continus. Les 
diagnostics, la situation médicale et les motifs de l'hospitalisation sont les mêmes 
que précédemment, avec la précision suivante: "transfert aux urgences du 17 au 19 
mai 2010, examens pratiqués: écho-doppler, EEG, IRM. Troubles de l'état de 
conscience avec absences et trouble de l'élocution dans un contexte de crise 
d'épilepsie sur état fébrile, vertiges sur atteinte ORL". 

12. La caisse a refusé la garantie par pli du 11 juin 2010 au motif que la demande était 
tardive, estimant de plus que la patiente pouvait fort bien être traitée en EMS, dès 
lors que "l'amélioration n'est pas manifeste et que le potentiel n'est pas évident". 

13. Ensuite, sur avis de son médecin-conseil, la caisse a accepté par pli du 23 juin 2010 
de prolonger la garantie du 16 mai au 12 juin 2010. 

14. Le 6 juillet 2010, le Dr M___________ a sollicité de la caisse la prolongation de 
garantie au 30 juillet 2011 pour soins continus. Les diagnostics, la situation 
médicale et les motifs de l'hospitalisation sont les mêmes que précédemment, avec 
la précision suivante: "Le 28 juin 2010, récidive d'un épisode de troubles de 
l'élocution sur crise d'épilepsie dans le contexte d'une bronchopneumonie bilatérale, 
confirmée par la radiographie". La nécessité de "coordination avec des spécialistes 
en santé mentale" n'est plus mentionnée. 

15. La caisse a refusé par pli du 13 juillet 2010 et confirmé que seule la taxe des soins 
selon la classification des soins est accordée à partir du 13 juin 2010. 

16. Les HUG ont informé l'assurée du refus de la caisse le 26 août 2010. 

17. Le 5 octobre 2010, le Dr M___________ a sollicité de la caisse la prolongation de 
garantie au 4 novembre 2011 pour soins continus. Les diagnostics, la situation 
médicale et les motifs de l'hospitalisation sont les mêmes que précédemment, avec 
la précision suivante: "Récidive de bronchopneumonie droite fin septembre 2010; 
probable bronchoaspiration après vomissements (chez une patiente BPCO) associée 
à une crise d'épilepsie (sous forme d'aphasie, absence et obnubilation) avec 
hémiparésie droite (phénomène de Todd), puis lente amélioration. 
Bronchopneumonie basale droite associée à une crise d'épilepsie (sous forme 
d'aphasie, absence et obnubilation) avec hémiparésie droite (phénomène de Todd), 
fin juillet 2010. Baisse de l'état général et diminution des performances pour la 
mobilisation et rééducation, suite aux affections de fin juillet 2010". Le pronostic 
est modifié comme suit "risque de complications physiques ou psychologiques 
sévères ou risque de mortalité élevé ne permettant pas de faire un pronostic de soins 
pertinent". 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 5/14 - 

18. La caisse a accepté de prolonger la garantie du 30 septembre au 13 octobre 2010. 
Elle rappelle que du 13 juin au 30 septembre et dès le 15 octobre, elle n'accorde que 
le forfait lit d'attente en EMS. 

19. Le 28 octobre 2010, le Dr M___________ a sollicité de la caisse la prolongation de 
garantie au 8 novembre 2011 pour soins continus. Les diagnostics, la situation 
médicale et les motifs de l'hospitalisation sont les mêmes que précédemment, avec 
la précision suivante: "le 15 octobre 2010, la patiente présente à nouveau un 
syndrome inflammatoire biologique avec baisse de l'état général, exacerbation de la 
toux et des expectorations. Un traitement antibiotique est réintroduit en raison de la 
suspicion d'une récidive de surinfection pulmonaire. Elle évolue favorablement 
avec ce traitement du point de vue infectiologique. Il est à souligner que l'assurée, 
suite aux épisodes de broncho-pneumonie de juillet et septembre 2010, 
s'accompagnant à chaque fois d'états confusionnels dans le contexte de crises 
d'épilepsie a présenté une baisse de son état général associé à un ralentissement et à 
une augmentation de son état de dépendance. Après évaluation du neurologue 
consultant, un CT-SCAN cérébral est effectué le 8 octobre 2010, qui montre une 
relative stabilité de la formation extra-axiale pariétale gauche. Sur proposition du 
neurologue, le traitement antiépileptique est augmenté. Est ajoutée aux raisons 
médicales: "soins médicaux intégrés (par ex. pneumologie, cardiologie, 
rééducation, etc.)". Le pronostic reste celui de "risque de complication (…)" 

20. Par décision du 25 octobre 2010, la caisse refuse la prise en charge des coûts pour 
la période du 1er mai au 15 mai 2010, du 13 juin au 29 septembre 2010 et à partir du 
14 octobre 2010, en l'absence de nécessité d'hospitalisation. Pour ces périodes, 
seules les prestations en cas de séjour dans un EMS sont allouées. Après citation 
des dispositions légales applicables, la caisse examine si l'état de santé de l'assurée 
nécessitait une hospitalisation durant les périodes litigieuses. Elle rappelle que les 
troubles de la santé qui apparaissent soudainement, momentanément et fortement et 
qui exigent des soins médicaux intensifs rapidement nécessitent une hospitalisation 
aigüe, qui dure aussi longtemps qu'une amélioration essentielle de la santé peut être 
attendue par un traitement en cours. Par contre, lors de troubles chroniques de la 
santé, de longue durée avec un développement plus lent, la nécessité de soins, et 
non pas de traitement médical, est primordiale, mais peut être prodiguée 
ambulatoirement. La caisse rappelle qu'après la prise en charge jusqu'au 30 avril 
2010, l'état de santé de la patiente s'est aggravé et a nécessité un transfert aux 
urgences, qui a justifié la couverture du 16 mai au 12 juin 2010. A partir du 13 juin 
2010, seule une nécessité de soins doit être envisagée. L'état de santé de l'assurée 
s'est à nouveau aggravé à fin septembre 2010, qui a justifié une hospitalisation 
jusqu'au 13 octobre 2010, raison pour laquelle dès le 14 octobre 2010, seule une 
nécessité de soins doit être envisagée. Le rapport médical du 22 avril 2010 permet 
de conclure que l'état de santé de l'assurée s'est stabilisé jusqu'au 30 avril 2010, de 
sorte qu'un transfert en EMS était approprié et raisonnable début mai 2010, la 
nécessité d'hospitalisation n'étant démontrée que pour les deux périodes admises. 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 6/14 - 

21. Par pli du 3 novembre 2010, la caisse confirme à l'hôpital son refus, ne voyant pas 
de nouvelles indications médicales dans la demande du 1er novembre 2010 (recte: 
28 octobre 2010). 

22. Selon la lettre de sortie du 12 novembre 2010 de l'hôpital, signée par le Dr 
M___________ et le médecin-chef le Dr N___________, l'assurée est sortie le 5 
novembre 2010, transférée dans un EMS. Le document résume l'anamnèse, 
l'examen clinique à l'entrée, l'évolution, la discussion et la prise en charge des 
différents problèmes, l'examen clinique de sortie, ainsi que la médication prescrite à 
la sortie. Il est précisé que, suite à tous les évènements infectieux et neurologiques 
intervenus depuis son hospitalisation, l'assurée a progressivement diminué, son état 
général est devenu fatigable, avec une diminution de sa mobilité et de sa capacité 
pour participer à la physiothérapie, avec une exacerbation des troubles cognitifs et 
de sa dépendance pour les activités de la vie quotidienne. Durant la première partie 
du séjour, l'assurée marche avec un rolator, mais la marche est précaire et instable. 
En fin de séjour, la patiente se déplace en fauteuil roulant sur de courtes distances. 

23. Par acte du 24 novembre 2010, l'assurée, représentée par avocat, forme opposition à 
la décision et conclut à son annulation, motifs pris que son hospitalisation était 
justifiée durant toute sa durée, conformément à l'avis des médecins de l'hôpital.  

24. Par pli du 5 janvier 2011, l'assurée persiste dans les termes et conclusions de son 
opposition. 

25. Par décision sur opposition du 20 juin 2011, la caisse admet partiellement 
l'opposition, des prétentions étant également admises du 16 mai au 30 juin 2010 et 
la rejette pour le surplus. En sus des arguments déjà développés dans la décision 
initiale, la caisse relève qu'il ressort de la lettre de sortie que le motif principal du 
séjour à l'hôpital visait, d'une part, une amélioration de la marche par de la 
physiothérapie et, d'autre part, la planification d'un transfert dans un EMS. Ces 
deux raisons d'hospitalisation ne justifient pas une nécessité d'hospitalisation pour 
la durée totale du séjour à l'hôpital. L'assurée aurait déjà pu être transférée dans un 
EMS avant le 5 novembre 2010. Il s'avère que la nécessité d'hospitalisation n'était 
pas limitée du 16 mai au 12 juin 2010, mais jusqu'au 30 juin 2010. 

26. Par acte du 18 août 2011, l'assurée forme recours contre la décision sur opposition, 
et conclut à son annulation, à la condamnation de la caisse de verser les prestations 
dues en cas d'hospitalisation également du 1er au 15 mai, du 1er juillet au 29 
septembre 2010 et du 14 octobre au 5 novembre 2010, avec suite de dépens. Elle 
estime que la caisse se livre à une sorte de "saucissonnage", à géométrie variable 
dans le temps, qui ne repose pas sur de véritables arguments médicaux, dès lors 
qu'elle n'expose pas sur la base de quels éléments objectifs elle se fonde pour 
exclure la prise en charge de quelques fractions de cette période d'hospitalisation. 
D'ailleurs, la lettre de sortie du 12 novembre 2010 confirme que l'assurée présente 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 7/14 - 

des surinfections broncho-pulmonaires de fin juillet à fin septembre 2010. Il n'est 
pas sérieux de retrancher de la couverture d'une hospitalisation qui a duré 7 mois et 
demi des périodes de deux, voire trois semaines, au début et à la fin d'une 
hospitalisation, au motif que la patiente aurait dû séjourner en EMS. A suivre la 
logique de la caisse, on assisterait à un bal incessant de transferts médicalisés de 
patients faisant les pendulaires entre l'hôpital et les EMS du canton. 

27. Par mémoire-réponse du 17 octobre 2011, la caisse conclut au rejet du recours. Elle 
expose que sa décision est fondée sur l'avis du Dr O___________, médecin-conseil 
de la caisse, sur la base des rapports du Dr M___________, qui estime que l'assurée 
peut se faire traiter en EMS, sur la base des diagnostics et des traitements figurant 
dans les rapports. Malgré un traitement intensif d'un mois, la situation ne s'est pas 
améliorée, du point de vue des troubles de la marche. Il faut donc conclure à 
l'absence d'un potentiel de réhabilitation réalisable, ce qui a été prouvé clairement 
par la suite de son séjour à l'hôpital. Les crises d'épilepsie n'ont plus justifié 
d'admission en neurologie, ce qui prouve le caractère palliatif de l'hospitalisation. 
Le médecin-conseil estime que les soins prodigués auraient pu tout à fait être 
fournis dans un EMS, raisonnement confirmé par le transfert de l'assuré en 
novembre 2010, dans un état malheureusement bien pire qu'à son entrée à l'hôpital, 
ce qui prouve que la nécessité d'hospitalisation n'était pas légitime. Le médecin-
conseil répond aux questions médicales spécialisées au niveau de la détermination 
des faits, il évalue les cas en toute indépendance, sans recevoir de directive ni de 
l'assureur ni du fournisseur de soins et en respectant l'estimation thérapeutique du 
médecin-traitant concernant le genre et la quantité de la prestation médicale. La 
caisse joint à son recours le rapport du 27 septembre 2011 du Dr O___________, 
spécialiste en médecine interne, dont le contenu a été cité dans le mémoire-réponse 
mentionné ci-dessus. 

28. Par pli du 4 novembre 2011, invitée à se déterminer, après consultation des pièces 
produites par la caisse, l'assurée relève que c'est pour la première fois qu'un avis 
médical écrit du médecin-conseil est produit, de sorte que la décision et la décision 
sur opposition ne reposaient alors sur aucun avis médical circonstancié, l'examen de 
l'adéquation d'une hospitalisation ne peut en effet pas se faire sur la base d'une 
analyse rétrospective, mais doit reposer sur l'appréciation de la situation sur le plan 
médical, durant l'hospitalisation elle-même. Ainsi, le fait que l'état de santé de la 
recourante n'ait pas connu d'amélioration souhaitée ne permet pas de considérer, à 
posteriori que les soins prodigués auraient pu être fournis dans un EMS. Le Dr 
O___________ ne se prononce d'ailleurs pas concrètement sur les arguments 
médicaux développés par le Dr M___________, selon lequel l'hospitalisation est 
pleinement justifiée au vu de l'état maladif chronique et des complications 
relativement sérieuses et répétées subies par la recourante. Par analogie avec un cas 
similaire, il y a lieu d'appeler en cause les HUG, dont la situation juridique est 
susceptible d'être affectée par l'issue de la procédure, dans le cadre de laquelle la 
question de l'adéquation du tarif pratiqué est posée. 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 8/14 - 

29. Lors de l'audience du 21 février 2012, le Dr M___________ a été entendu en 
qualité de témoin, en présence de l'avocat de l'assurée, d'une représentante de la 
caisse et du Dr O___________, médecin-conseil de la caisse. Il a exposé dans le 
détail les motifs ayant justifié le maintien de l'assurée à l'hôpital jusqu'au 1er mai 
2010, puis dès le 16 mai 2010, la succession d'épisodes aigus, qui ont débuté les 16 
mai 2010, 28 juin 2010, 26 juillet 2010 et fin septembre, ayant nécessité à chaque 
fois un suivi médical quotidien, puis après la stabilisation obtenue environ 15 jours 
plus tard, la reprise de la rééducation, la patiente régressant dans l'autonomie 
acquise antérieurement. Il a précisé que les infections avaient nécessité une 
antibiothérapie par intraveineuse. Il a ajouté que même si l'assurée séjournait déjà 
dans un EMS avant la première hospitalisation en mars 2010, elle aurait été 
hospitalisée à chacun des épisodes décrits, puis transférée à l'Hôpital de Loëx pour 
une rééducation, admettant que tel n'aurait pas été le cas de l'épisode de mi-octobre 
2010. Sur la base de ces explications, les parties ont convenu que, sur les trois 
périodes restant litigieuses, soit du 1er au 15 mai 2010, du 1er juillet au 29 
septembre 2010 et du 14 octobre au 5 novembre 2010, la caisse prendrait à sa 
charge les coûts du séjour hospitalier du 1er juillet au 31 août 2010, ainsi qu'une 
indemnité de procédure de 2'000 fr. en faveur de l'assurée au titre de dépens. 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la 
Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique 
des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). 

2. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

3. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 
2000 (LPGA ; RS 830.1) s'applique à l'assurance-maladie sauf dans les domaines 
mentionnés à l'art. 1 LAMal, dont celui des tarifs, prix et budget global (art 43 à 55 
LAMal). 

4. Le recours, déposé dans la forme et le délai légal, est recevable. 

5. Le litige porte sur le tarif auquel la caisse doit prendre en charge les frais de séjour 
et/ou d'hospitalisation de l'assurée durant les périodes du 1er au 15 mai 2010, du 1er 
juillet au 29 septembre 2010 et du 14 octobre au 5 novembre 2010. 

6. a) En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le 
coût des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal, en tenant compte des 
conditions énoncées aux art. 32 à 34. Par ailleurs les prestations de l'assurance 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 9/14 - 

obligatoire englobent le séjour en division commune dans un établissement 
hospitalier (art. 25 al. 2 let. 2 LAMal). 

b) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans 
un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des 
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 
let. a), les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin (al. 2 let. 
d) ainsi que le séjour en division commune d'un hôpital (al. 2 let. e). L'assuré a le 
libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie 
(art. 41 al. 1 LAMal), étant précisé qu'en cas de traitement hospitalier ou semi-
hospitalier, l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif 
applicable dans le canton où réside l'assuré (art. 41 al. 1 2ème et 3ème phrase 
LAMal). 

c) Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent 
être efficaces, appropriées et économiques. Une prestation est efficace lorsqu'on 
peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la 
maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé 
somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 
281 consid. 2b). L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. 
La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice 
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant 
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se 
confond avec la question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est 
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 
V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de 
l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque 
dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et 
appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 
146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2).  

d) Selon l'art. 43 al. 1, 2 et 4 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent 
leurs factures sur la base de tarifs et de prix, le tarif constituant une base de calcul 
de la rémunération; les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs 
et les fournisseurs de prestations ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité 
compétente. Si aucune convention ne peut être conclue entre les partenaires 
tarifaires, l'art. 47 al. 1 LAMal prévoit que c'est au gouvernement cantonal de fixer 
le tarif, après consultation des intéressés.  

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 10/14 - 

e) L'art. 49 LAMal fournit les principes de calcul des conventions tarifaires dans le 
domaine hospitalier, notamment la tarification sur la base de forfaits, qui 
comprennent aussi bien la rémunération du traitement hospitalier que le séjour à 
l'hôpital. En vertu du champ d'application de la loi déterminé à l'art. 1a LAMal, la 
procédure décrite ne s'applique toutefois qu'aux tarifs qui ont pour objet des 
prestations obligatoires de soins, c'est-à-dire qui ont trait, en matière 
d'hospitalisation, aux séjours des assurés en division commune exclusivement (art. 
25 al. 1 et 2 let. e, ainsi que 49 al. 4 LAMal; ATF 125 V 106 consid. 3e; RAMA 
2001 n° KV 181 p. 426 consid. 3.2.1). 

Il est dans l'intérêt tant des assurés que des assureurs-maladie de distinguer 
clairement les notions de traitement ambulatoire, semi-hospitalier et hospitalier. La 
loi, les conventions tarifaires et les tarifs édictés par les gouvernements cantonaux 
font une nette distinction entre ces trois formes de traitements médicaux et 
prévoient des modalités d'indemnisation des assurés et de prise en charge des frais 
fort différentes (RAMA 1991 n° K 869 p. 164 consid. 1a et les références). Cette 
distinction est en particulier nécessaire pour déterminer le tarif applicable, le choix 
du fournisseur de prestations, l'étendue de la prise en charge par l'assurance 
obligatoire des soins et la participation aux coûts des assurés (LONGCHAMP, 
Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Berne 
2004, p. 376 ss.). 

7. a) Les coûts du séjour hospitalier sont pris en charge par l'assurance obligatoire 
lorsque les conditions suivantes sont satisfaites : 

- la personne assurée doit séjourner dans un établissement hospitalier ou dans une 
division hospitalière qui sert au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à 
l'exécution en milieu hospitalier de mesures médicales de réadaptation (art. 39 al. 1 
LAMal) ; 

- l'établissement hospitalier ou la clinique doit figurer sur la liste hospitalière 
cantonale structurée en catégorie selon les mandats de prestations ; 

- Selon l'art. 49 al. 3 LAMal, en cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue 
conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de 
maladies aiguës, au sens de l'art. 39 BGE 125 V 177 p. 179 al. 1 LAMal) tant que le 
patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins et d'une 
réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le 
tarif selon l'art. 50 LAMal (convention tarifaire avec les établissements médico-
sociaux) est applicable. Aux termes de cette dernière disposition légale, l'assureur 
prend en charge, en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39 al. 3 
LAMal), les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins 
à domicile; il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un 
mode de rémunération forfaitaire (ATF 127 V 47 consid. 2c). Autrement dit, un 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 11/14 - 

séjour dans un établissement hospitalier pour soins aigus au tarif hospitalier ne peut 
se faire qu’aussi longtemps qu’un tel séjour est rendu nécessaire par le but du 
traitement (LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2ème éd. , Berne 
1997, p. 165, n°28 ; ATF 124 V 364). 

b) L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de 
traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement 
pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier. La 
condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part si les mesures 
diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées de manière 
appropriée que dans un hôpital et d'autre part, également, si les possibilités d'un 
traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une thérapie en milieu 
hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de fournir des prestations 
peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite pas forcément 
un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en 
milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé ou 
vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins 
requis par son état (ATF 126 V 326 consid. 2b; 120 V 206 consid. 6a et les 
références).  

Le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit par conséquent 
pas à ouvrir le droit aux prestations dues en cas d'hospitalisation. Encore faut-il 
qu'il y ait maladie nécessitant un traitement hospitalier. Aussi, la prise en charge 
des frais d'hospitalisation n'entre pas en considération si le traitement peut tout 
aussi bien être appliqué sous la forme d'un traitement ambulatoire ou semi-
hospitalier (LONGCHAMP, op. cit., p. 380).  

Pour satisfaire aux impératifs du caractère économique et à la réglementation 
légale, qui établit une nette distinction entre la rémunération d'un traitement et de 
soins en milieu hospitalier et celle d'un séjour dans un établissement médico-social, 
les assureurs-maladie doivent exercer un contrôle suivi d'un traitement hospitalier, 
avec l'aide de leur médecin-conseil. L'efficacité de ce contrôle postule qu'il puisse 
s'exercer préalablement au traitement ou en cours d'hospitalisation, le médecin 
traitant pouvant être amené, à la suite d'une intervention justifiée du médecin-
conseil, à prescrire une mesure moins coûteuse que le maintien du patient en milieu 
hospitalier. Il ne faut toutefois pas perdre de vue que le médecin-conseil n'est pas 
habilité à traiter lui-même l'assuré ou à donner des instructions au médecin traitant 
sur l'application d'un traitement. Si, contre l'avis du médecin-conseil, le médecin 
traitant estime qu'un séjour en milieu hospitalier est nécessaire, l'assuré conserve la 
possibilité de faire valoir vis-à-vis de l'assureur ses prétentions en remboursement 
des frais encourus. L'avis du médecin-conseil ne préjuge pas définitivement des 
droits que l'assuré pourrait faire valoir à un tel remboursement (ATF 127 V 47 ss. 
consid. 2e). Par ailleurs, le TFA a reconnu au médecin traitant un certain pouvoir 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 12/14 - 

d’appréciation s’agissant de fixer la limite entre hospitalisation aiguë et soins de 
longue durée (ATF 124 V 362ss consid. 2c). 

e) Dans un arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que 
la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement prescrit à 
l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 
novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le droit aux prestations en cas 
de séjour dans un établissement a gardé toute sa valeur sous l'empire du nouveau 
droit (ATF 125 V 179 consid. 1b et les références). En particulier, d'après cette 
jurisprudence, l'assuré dont l'état nécessite une hospitalisation doit choisir 
l'établissement hospitalier ou la division qui correspond à la catégorie de malades à 
laquelle il appartient. Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour 
dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une 
hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par 
exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses 
besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre 
social. Dans le même arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la 
condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital 
(servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 
LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase 
LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore 
notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, 
Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 
304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la 
réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement 
médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal; arrêt du 14 mai 2001, cause 
K/186.00).  

La LAMal ne fixe pas de terme à partir duquel un patient atteint d'une affection 
chronique ne nécessite plus des soins réservés à des maladies aiguës. Tant que l'on 
peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé, un tel 
patient peut donc prétendre des soins pour maladie aiguë en milieu hospitalier (cf. 
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). 

8. Selon la jurisprudence, le juge peut accorder pleine valeur probante aux rapports et 
expertises établis par les médecins des assureurs aussi longtemps que ceux-ci 
aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions sont sérieusement 
motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradictions et qu'aucun indice 
concret ne permet de mettre en cause leur bien-fondé. Le simple fait que le médecin 
consulté est lié à l'assureur par un rapport de travail ne permet pas encore de douter 
de l'objectivité de son appréciation ni de soupçonner une prévention à l'égard de 
l'assuré. Ce n'est qu'en présence de circonstances particulières que les doutes au 
sujet de l'impartialité d'une appréciation peuvent être considérés comme 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 13/14 - 

objectivement fondés. Étant donné l'importance conférée aux rapports médicaux 
dans le droit des assurances sociales, il y a lieu toutefois de poser des exigences 
sévères quant à l'impartialité de l'expert (ATF 125 V 353 consid. 3b/ee, ATFA non 
publié du 13 mars 2000, I 592/99, consid. b/ee). 

9. Dans le cas d'espèce, au vu des explications données par le Dr M___________, 
confrontées à l'avis du Dr O___________, médecin-conseil de la caisse, et afin de 
mettre un terme au litige, les parties ont convenu que la caisse prendrait à sa charge 
les coûts du séjour hospitalier du 1er juillet au 31 août 2010, ainsi qu'une indemnité 
de procédure de 2'000 fr en faveur de l'assurée au titre de dépens. L'accord étant 
conforme au droit applicable, la Cour en prendra acte. 

 

 

 
 
 

 

A/2503/2011 

- 14/14 - 

PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant d'accord entre les parties 

1. Donne acte à l'intimée de son accord de prendre à sa charge les coûts du séjour 
hospitalier de la recourante du 1er juillet au 31 août 2010. 

2. Donne acte à l'intimée de son accord de verser une indemnité de procédure à titre 
de dépens de 2'000 fr en faveur de la recourante. 

3. L'y condamne en tant que de besoin. 

4. Donne acte à la recourante de ce qu'elle renonce à réclamer de l'intimée la prise en 
charge des coûts du séjour hospitalier du 1er au 15 mai 2010, du 1er au 29 septembre 
2010 et du 14 octobre au 5 novembre 2010. 

5. Dit que la procédure est gratuite. 

6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Irene PONCET 

 La présidente 
 
 
 
 

Sabina MASCOTTO 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le