# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3815365a-e5dd-5263-944c-06aab77c6db7
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-08-07
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 07.08.2018 KV-Z 2017/11
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-Z-2017-11_2018-08-07.pdf

## Full Text

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 1/12

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV-Z 2017/11

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 15.12.2020

Entscheiddatum: 07.08.2018

Entscheid Versicherungsgericht, 07.08.2018
Auslegung von allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Es kann 
offenbleiben, ob eine Klausel der AVB, welche bei stationärer Behandlung in 
einer psychiatrischen Klinik trotz Abschluss einer Spitalversicherung 
halbprivat lediglich Leistungen in der allgemeinen Abteilung vorsieht, 
objektiv ungewöhnlich ist. Die Branchenerfahrung des Versicherten führt im 
vorliegenden Fall dazu, dass dieser mit einer solchen Klausel bei 
Vertragsabschluss rechnen musste, womit die Klage abzuweisen ist 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 7. August 
2018, KV-Z 2017/11). Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 4A_499/2018.

Entscheid vom 7. August 2018

Besetzung                                                                      

Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichterin Christiane 

Gallati Schneider und Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Markus 

Lorenzi           

Geschäftsnr.                                                                                                               

KV-Z 2017/11       

Parteien

A.___,

Kläger,

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vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Kaspar Saner, schadenanwälte.ch, Adlerstrasse 

40, Postfach, 8034 Zürich, 

gegen

rhenusana die rheintaler krankenkasse, Heinrich-Wild-Strasse 210, 9435 Heerbrugg,

Beklagte,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. oec. Hermann Grosser, Kriessernstrasse 40, 9450 

Altstätten,

Gegenstand                                                                   

Leistungen aus Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung 

(Spitalabteilung; Feststellung)

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ hat im September 2011 bei der rhenusana die rheintaler krankenkasse als 

Zusatzversicherung nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) unter anderem die 

rhenuHOSPITAL Spitalversicherung Leistungsstufe GOLD mit Versicherungsbeginn am 

1. Januar 2012 abgeschlossen (kl. act. 3). Gemäss Versicherungs-Police ab 1. Januar 

2017 (Stufe: Gold) deckt die rhenuHOSPITAL (VVG) Spitalversicherung unter anderem 

die zusätzlichen Kosten der halbprivaten Abteilung eines öffentlichen oder privaten 

Vertragsspitals in der Schweiz (kl. act. 4).

A.b  Im Jahr 2017 lehnte die rhenusana die rheintaler krankenkasse ein Gesuch um 

Kostengutsprache für einen geplanten stationären Aufenthalt von A.___ in der 

halbprivaten Abteilung einer psychiatrischen Klinik mit Verweis auf die Allgemeinen 

Versicherungsbedingungen (AVB) zur Spital-Versicherung (VVG) ab (kl. act. 5 ff.).

B.   

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B.a  Am 12. September 2017 liess A.___ (nachfolgend: Kläger), vertreten durch 

Rechtsanwalt Dr. iur. K. Saner, Zürich, Klage gegen die rhenusana die rheintaler 

krankenkasse (nachfolgend: Beklagte) erheben mit dem Antrag, es sei festzustellen, 

dass über die zwischen den Parteien vereinbarte rhenuHOSPITAL (VVG) 

Spitalversicherung, Leistungsstufe GOLD, gemäss Police vom 17. Oktober 2016 (gültig 

ab 1. Januar 2017) bei einer medizinisch indizierten stationären Behandlung in einer 

psychiatrischen Klinik volle Kostendeckung in der halbprivaten Abteilung besteht; unter 

Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten. Der Kläger befinde sich 

aktuell in stationärer psychiatrischer Behandlung. Aufgrund der Verweigerung der 

Kostenübernahme seitens der Beklagten würden dem Kläger lediglich die Kosten in der 

allgemeinen Abteilung vergütet. Ein Wechsel in die halbprivate Abteilung sei mit Blick 

auf den erheblichen Eigenkosten¬anteil für den Kläger ausgeschlossen. Der Kläger sei 

in seiner wirtschaftlichen Bewegungsfreiheit eingeschränkt und habe ein erhebliches 

schutzwürdiges Interesse an der Beseitigung der bestehenden Ungewissheit 

hinsichtlich der künftigen Leistungspflicht der Beklagten. Inhaltlich sei von Belang, dass 

aufgrund der Unklarheits- und Ungewöhnlichkeitsregel bei vorliegendem 

Versicherungsvertrag bei einer medizinisch indizierten stationären Behandlung in einer 

psychiatrischen Klinik volle Kostendeckung in der halbprivaten Abteilung bestehe (act. 

G 1).

B.b  Die Beklagte, vertreten durch Rechtsanwalt lic. oec. H. Grosser, Altstätten, 

beantragte mit Klageantwort vom 13. November 2017 die Abweisung der Klage, unter 

Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Klägers. Eine Unklarheit bestehe 

aufgrund des klaren Wortlauts in Ziff. 3.7 der AVB nicht. Auch sei eine 

Deckungsbegrenzung bei stationären Aufenthalten in einer psychiatrischen Klinik nicht 

aussergewöhnlich, sondern branchenüblich. Im Weiteren handle es sich bei Ziff. 3.7 der 

AVB lediglich um eine Deckungsbegrenzung und nicht um einen Leistungsausschluss 

nach Ziff. 4.c.1 der AVB. Aufgrund der langjährigen Versicherungserfahrung des 

Klägers hätten ihm bei Vertragsabschluss die ungleichen Leistungen für körperliche 

und psychische Krankheit bei Klinikaufenthalten ohne Zweifel bekannt sein müssen. Es 

wäre ihm deshalb zuzumuten gewesen, vor Vertragsunterzeichnung die 

Versicherungsdeckung bei einem psychiatrischen Klinikaufenthalt genauer abzuklären. 

Dies gelte umso mehr, als der Kläger sich gemäss eigenen Angaben im Jahr 2004 

wegen eines Burnouts stationär habe behandeln lassen müssen (act. G 6).

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B.c  Die Parteien verzichteten auf eine mündliche Verhandlung (act. G 8 f.). Stattdessen 

erhielten sie Gelegenheit zu einer weiteren Stellungnahme (act. G 10).

B.d  Mit Replik vom 21. März 2018 liess der Kläger an seinen Klagebegehren 

festhalten. Der Gesetzgeber setze mit Art. 33 VVG strenge Voraussetzen an den 

gültigen Ausschluss von Tatbeständen, welche an sich unter die versicherte Gefahr 

fielen, vom Versicherer jedoch von der Deckung ausgenommen würden. Diese 

Erfordernisse würden über die allgemeine Unklarheitsregel hinausgehen. Vielmehr 

setze Art. 33 VVG voraus, dass ein Leistungsausschluss – nebst dessen bestimmter 

und unmissverständlicher Formulierung – klar als Ausschlussklausel erkennbar und 

innerhalb der AVB, insbesondere durch dessen systematische Platzierung, für die 

Versicherten gut ersichtlich sei. Erst bei einer eingehenden Auseinandersetzung mit 

den fraglichen Bestimmungen falle auf, dass Ziff. 3.7 der AVB entgegen der Systematik 

und trotz positiver Formulierung nicht eine Erweiterung der Grunddeckung, sondern 

eine Leistungseinschränkung enthalte, indem die versicherte Gefahr bei einem 

stationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik im Vergleich zur Grunddeckung in 

zweifacher Hinsicht restriktiver umschrieben werde. Bei Ziff. 3.7 AVB handle es sich 

eindeutig um einen Ausschlusstatbestand (Ausschluss einer Leistungspflicht 

hinsichtlich der zusätzlichen Kosten in der halbprivaten und privaten Abteilung), auf 

welche Art. 33 VVG anwendbar sei (act. G 15).

B.e  Die Beklagte hielt mit Duplik vom 8. Mai 2018 ebenfalls an ihrem Antrag fest. Es 

handle sich um eine Leistungsbeschränkung und nicht um einen Leistungsausschluss, 

die für den Kläger bei genügender Aufmerksamkeit klar hätte erkennbar sein müssen. 

Eine Leistungspflicht in der Allgemeinen Abteilung werde nicht bestritten. 

Deckungsbeschränkungen seien bei stationärer Behandlung in einer psychiatrischen 

Klinik bei den meisten Krankenversicherern vorhanden oder die Behandlung sei gar 

ausgeschlossen, damit branchenüblich und für den Kläger bei genügender 

Aufmerksamkeit klar erkennbar (act. G 17).

Erwägungen

1.   

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1.1  Das vorliegende Verfahren beschlägt unbestrittenermassen Leistungen aus einer 

Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen 

und -leistungen richten sich insbesondere nach den allgemeinen 

Versicherungsbedingungen (AVB) zur Spital-Versicherung VVG, Ausgabe 01.14 

(nachfolgend: AVB; kl. act. 1), sowie der Versicherungs-Police ab 1. Januar 2017 (kl. 

act. 4).

1.2  Gemäss Ziff. 4.h.1 AVB sind Klagen aus dem Versicherungsvertrag wahlweise 

beim Gericht am schweizerischen Wohnsitz des Versicherten oder am Sitz des 

Versicherers möglich. Mit dem Sitz der Beklagten im Kanton St. Gallen ist die örtliche 

Zuständigkeit in diesem Kanton gegeben.

1.3  Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur 

Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 

der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz 

über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach 

dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden 

praxisgemäss auch Zusatzversicherungen – wie hier – subsumiert, auf die das 

Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung 

gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit ist das Versicherungsgericht des 

Kantons St. Gallen sachlich zuständig.

2.   

2.1  Der Kläger beantragt die Feststellung, dass über die zwischen den Parteien 

vereinbarte rhenuHOSPITAL (VVG) Spitalversicherung, Leistungsstufe GOLD, gemäss 

Police vom 17. Oktober 2016 (gültig ab 1. Januar 2017), bei einer medizinisch 

indizierten stationären Behandlung in einer psychiatrischen Klinik volle Kostendeckung 

in der halbprivaten Abteilung bestehe. Damit liegt eine Feststellungsklage vor.

2.2  Gemäss Art. 88 ZPO ist Gegenstand der Feststellungsklage die Feststellung des 

Bestehens oder Nichtbestehens von Rechten und Rechtsverhältnissen. Nicht zulässig 

sind Begehren auf Entscheidung allgemeiner, hypothetischer oder abstrakter 

Rechtsfragen. Die klagende Partei hat ein erhebliches schutzwürdiges Interesse 

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rechtlicher oder tatsächlicher Natur an der Feststellungsklage nachzuweisen. Ein 

solches ist gegeben, wenn kumulativ eine erhebliche Ungewissheit über Bestand und 

Inhalt der Rechtsbeziehungen zwischen den Parteien herrscht, das Fortdauern der 

Ungewissheit eine Unzumutbarkeit für den Kläger darstellt, weil sie ihn in seiner 

Bewegungsfreiheit behindert, und es dem Kläger nicht möglich ist, diese Unsicherheit 

mit einer Leistungs- oder Gestaltungsklage zu beheben / beseitigen. Das 

Feststellungsinteresse ist Sachurteilsvoraussetzung. Fehlt es an einem 

Feststellungsinteresse, tritt das Gericht auf die Klage nicht ein (BSK ZPO [3. Aufl., 

2017] – WEBER, Art. 88 N 5 ff.).

2.3  Gegenstand des Klageverfahrens bildet die Feststellung des Deckungsumfangs 

des zwischen den Parteien abgeschlossenen Zusatzversicherungsvertrags bei einer 

medizinisch indizierten stationären Behandlung in einer psychiatrischen Klinik. Die 

Erbringung einer vertraglichen Leistung steht nicht zur Diskussion. Zwar befand sich 

der Kläger gemäss eigenen Angaben bei Klageeinreichung in stationärer Behandlung in 

einer psychiatrischen Klinik. Nachdem diese indes zufolge abschlägiger Mitteilung der 

Beklagten in der allgemeinen Abteilung durchgeführt wurde und diese Kosten durch die 

Grund- und Zusatzversicherung gedeckt sind, scheidet eine Leistungsklage aus. Über 

die Frage, ob zukünftig die Kosten bei stationären Behandlungen in einer 

psychiatrischen Klinik in der halbprivaten Abteilung gedeckt sind, besteht 

Ungewissheit, wobei es dem Kläger vor dem Hintergrund der naturgemäss zu langen 

Dauer eines Gerichtsverfahrens im Fall einer weiteren Hospitalisationsnotwendigkeit 

nicht zumutbar ist, mit der Klärung dieser Rechtslage zuwarten zu müssen. Das 

Feststellungsbegehren ist folglich zulässig und auf die Klage ist einzutreten.

3.   

3.1  Klauseln von allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) sind, wenn sie – wie hier 

(kl. act. 3) – in Verträge übernommen werden, grundsätzlich nach denselben Prinzipien 

auszulegen (subjektive / objektive Vertragsauslegung) wie andere vertragliche 

Bestimmungen (BGE 135 III 6 E. 2).

3.2  Im Zentrum der Beurteilung steht insbesondere Ziff. 3.7 der AVB zur Spital-

Versicherung VVG, Ausgabe 01.14. Diese lautet unter der fettgedruckten Überschrift 

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„Welche psychiatrischen Leistungen kann ich in Anspruch nehmen?“ wie folgt: Bei 

stationären Behandlungen in einer psychiatrischen Klinik sind für alle drei 

Leistungsstufen die Kosten von max. 180 Tagen innerhalb von 1080 Tagen in der 

allgemeinen Abteilung gedeckt, sofern der Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik 

medizinisch notwendig ist (kl. act. 1-3).

3.3  Der Wille der Beklagten ergibt sich aus dem Wortlaut der zitierten AVB-

Bestimmung. Sie will sich demnach unabhängig von der Leistungsstufe lediglich dazu 

verpflichten, bei stationären Behandlungen in einer psychiatrischen Klinik die Kosten 

von max. 180 Tagen innerhalb von 1080 Tagen in der allgemeinen Abteilung zu decken, 

sofern der Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik medizinisch notwendig ist. Der Wille 

des Klägers bestand offensichtlich darin, dass auch bei stationären Behandlungen in 

einer psychiatrischen Klinik die Versicherungsleistungen der halbprivaten Abteilung 

gedeckt sind. Ein übereinstimmender innerer Wille der Parteien, welcher die weitere 

Auslegung überflüssig machen würde, war damit trotz des klägerischen Bekenntnisses 

im Schreiben vom 27. Februar 2017, die geltenden AVB würden eine andere Sprache 

sprechen (kl. act. 1.5), nicht vorhanden bzw. ist nicht mehr ermittelbar. Die subjektive 

Vertragsauslegung führt damit nicht zum Ziel und es ist der mutmassliche Wille mittels 

objektiver Vertragsauslegung nach dem Vertrauensprinzip zu ermitteln.

4.   

4.1  Der Kläger, der als Versicherungsnehmer die AVB global übernommen hat, muss 

sich diese – unabhängig davon, ob er sie tatsächlich gelesen und verstanden hat – 

grundsätzlich so anrechnen lassen, wie sie nach Treu und Glauben zu verstehen sind 

(vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 9. Mai 2008, 4A_187/2007, E. 5.4.1) bzw. wie er sie 

nach den Umständen in guten Treuen verstehen durfte und musste (BSK VVG-

FUHRER [2000], Art. 33 N 101).

4.2  Der Wortlaut von Ziff. 3.7 der AVB ist klar. Unabhängig von der gewählten 

Leistungsstufe (SILBER allgemeine Abteilung, GOLD halbprivate Abteilung, PLATIN 

private Abteilung) sind bei indizierten stationären Behandlungen in einer 

psychiatrischen Klinik nur die Kosten in der allgemeinen Abteilung während maximal 

180 Tagen innerhalb von 1080 Tagen gedeckt. Wie erwähnt räumt der Kläger mit 

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Schreiben vom 27. Februar 2017 an die Beklagte sinngemäss ein, dass die AVB in 

diesem Punkt klar sei (kl. act. 5). Im Weiteren sind die AVB kurz gehalten (fünf Seiten) 

und übersichtlich gestaltet (inkl. Inhaltsverzeichnis). Ziff. 3.7 ist unter „III 

Leistungsumfang“ aufgeführt unter dem Titel „Welche psychiatrischen Leistungen kann 

ich in Anspruch nehmen?“ (vgl. Inhaltsverzeichnis auf der ersten Seite; kl. act. 1-1). 

Diese Frage wird auf Seite drei beantwortet (kl. act. 1-3). Die Einordnung unter 

„Leistungsumfang“ ist sachgerecht (zumindest vertretbar), nachdem die AVB Geltung 

für sämtliche Leistungsstufen haben und es sich lediglich um eine 

Deckungsbeschränkung für die Stufen GOLD und PLATIN – nicht jedoch für die Stufe 

SILBER – und damit nicht um einen generellen Leistungsausschluss gemäss der 

Beispiele in Ziff. 4.c.1 handelt. Auch in Verbindung mit Ziff. 3.2 der AVB („GOLD: volle 

Kostendeckung in der halbprivaten Abteilung“) lässt sich in Bezug auf Ziff. 3.7 nichts 

anderes herleiten. Grundsätzlich besteht bei der Leistungsstufe GOLD volle 

Kosten¬deckung in der halbprivaten Abteilung. Wenn dazu in Ziff. 3.7 der AVB eine 

Ausnahme gemacht wird, so macht dies die Bestimmung nicht unklar, unabhängig 

davon, ob sie auch angemessen ist. Gestützt auf diese Ausführungen kann der Kläger 

auch in Anwendung von Art. 33 VVG nichts zu seinen Gunsten ableiten. Aus diesem 

Artikel folgt, dass der Versicherungsnehmer gegen die versicherte Gefahr in dem 

Umfang gedeckt ist, wie er es beim Lesen der AVB nach Treu und Glauben verstehen 

durfte. Wenn der Versicherer die Deckung begrenzen oder Ausschlüsse anbringen will, 

hat er dies in unzweideutiger Weise zu tun, denn der Versicherungsnehmer muss sich 

nicht Deckungseinschränkungen entgegenhalten lassen, die ihm nicht klar dargelegt 

werden (vgl. MANUEL JAUN, Die haftpflicht- und privatversicherungsrechtliche 

Rechtsprechung des Bundesgerichts in den Jahren 2006-2011, in: ZBJV 148/2012, S. 

524). Die Begrenzungen in Ziff. 3.7 sind – wie erwähnt – sowohl isoliert betrachtet als 

auch im Zusammenhang mit den übrigen Bestimmungen eindeutig, damit klar 

dargelegt und es besteht in diesem Sinne kein Interpretationsspielraum.

4.3  Der Kläger beruft sich im Weiteren insbesondere auf die sogenannte 

Ungewöhnlichkeitsregel. Die Geltung vorformulierter AGB wird durch diese 

eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen 

Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren 

Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert 

aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von AGB muss nach dem 

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Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner, der die 

AGB nicht liest oder nicht versteht, ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die 

Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des 

Vertragsabschlusses. Die Beurteilung erfolgt bezogen auf den Einzelfall. Die fragliche 

Klausel muss zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führen oder in 

erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fallen. Je stärker 

eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie 

als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 135 III 7 E. 2.1; vgl. ferner BSK VVG-FUHRER 

[2000], Art. 33 N 57 ff.). Die Klausel muss sowohl objektiv als auch subjektiv 

ungewöhnlich sein (BSK VVG-FUHRER [2000], Art. 33 N 60).

4.3.1      Es ist unbestritten, dass die Beklagte den Kläger nicht ausdrücklich auf Ziff. 

3.7 der AVB hingewiesen hat. Auch wurde die Klausel insgesamt nicht, zum Beispiel 

durch Fettdruck, speziell hervorgehoben. Zu prüfen bleibt, ob die objektiven und 

subjektiven Voraussetzungen zur Anwendbarkeit der Ungewöhnlichkeitsregel erfüllt 

sind.

4.3.2      Eine zeitliche Begrenzung der Leistungspflicht bei stationärer Behandlung in 

einer psychiatrischen Klinik ist unabhängig von der Leistungsstufe branchenüblich. Die 

Beklagte hat in diesem Zusammenhang Versicherungsbedingungen anderer 

Versicherer eingereicht, welche zeitliche Limitierungen bei stationärer psychiatrischer 

Behandlung enthalten (bekl. act. 3 f.). Die Recherche bei weiteren 

Spitalzusatzversicherungen zeigt dasselbe Bild (vgl. nebst vielen die AVB der ÖKK 

[https://www.oekk.ch/~/media/medien/pk/service/pk_avb_2018_de_.pdf?la=de, 

eingesehen am 7. August 2018] und der Concordia [https://www.concordia.ch/content/

dam/concordia.ch/privatpersonen/leistungen/zu-satzversicherungen/

2.20_ZVB_Spitalversicherung_de.pdf, eingesehen am 7. August 2018). Die zeitliche 

Limitierung bezüglich Kostendeckung bei stationärer Behandlung in einer 

psychiatrischen Klinik führt weder zu einer wesentlichen Änderung des 

Vertragscharakters noch fällt sie aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus. Die 

zeitliche Limitierung ist damit nicht ungewöhnlich, was seitens des Klägers auch nicht 

behauptet wird. Streitig ist vielmehr, ob auch eine qualitative / inhaltliche 

Einschränkung (Kostendeckung in der allgemeinen statt halbprivaten Abteilung trotz 

höherer Leistungsstufe) bei einer stationären Behandlung in einer psychiatrischen Klinik 

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als nicht ungewöhnlich zu qualifizieren ist. Eine solche Beschränkung – nicht ein klar 

definierter ganzer Ausschluss bei psychischen Krankheiten (vgl. bekl. act. 5) – findet 

sich in keiner der vorgenannten AVB der anderen Versicherer, was darauf schliessen 

lässt, dass diese branchenunüblich ist. Eine halbprivate Spitalversicherung wird denn 

nach allgemeinem Verständnis im Wesentlichen auch deshalb abgeschlossen, um bei 

stationärer Behandlung die gegenüber der allgemeinen Abteilung komfortableren 

Leistungen beanspruchen zu können. Auf der anderen Seite werden in vielen AVB 

anderer Versicherer von Beginn an oder ab einer gewissen Anzahl Behandlungstagen 

in psychiatrischen Kliniken Tagespauschalen vergütet, welche bei weitem nicht die 

Kosten der entsprechenden Abteilung decken (vgl. nebst vielen die AVB der Sympany 

[https://www.sympany.ch/de/privatkunden/services/avb.html, eingesehen am 7. 

August 2018] und der ÖKK [https://www.oekk.ch/~/media/medien/ pk/service/

pk_avb_2018_de_.pdf?la=de, eingesehen am 7. August 2018). Diese 

Leistungsbeschränkungen, ob zeitlich, qualitativ oder finanziell, tragen auf der 

sachlichen Ebene der oftmals erheblich längeren stationären Behandlungsdauer bei 

psychischen Erkrankungen Rechnung und erscheinen insgesamt als nicht 

branchenunüblich. Letztlich kann aber offenbleiben, ob die fragliche Klausel im Sinne 

der vorstehenden E. 4.3 als objektiv ungewöhnlich zu qualifizieren ist, nachdem – wie 

sich nachfolgend zeigt – diese in subjektiver Hinsicht nicht ungewöhnlich ist.

4.3.3      Ob eine Klausel als subjektiv ungewöhnlich anzusehen ist, beurteilt sich nach 

einem individuellen Massstab. Es kommt somit auf das spezifische Fachwissen, die 

Branchenkenntnisse und die allgemeine Geschäftserfahrung des betreffenden 

Versicherten an (BSK VVG-FUHRER [2000], Art. 33 N 63). Zu prüfen ist insbesondere, 

ob der Kläger trotz ausgewiesener Branchenerfahrung (bekl. act. 6), aber auch 

aufgrund übriger individueller Gegebenheiten nicht mit einer qualitativen / inhaltlichen 

Leistungsbeschränkung, wie sie Ziff. 3.7 der AVB vorsieht, rechnen musste und damit 

bei Abschluss einer Spitalversicherung halbprivat eine berechtigte Deckungserwartung 

bezüglich Leistungen für die halbprivate Abteilung hatte.

4.3.4      Der Kläger arbeitet seit dem Jahr 2009 bei der B.___ als Geschäftsführer bzw. 

Präsident des Verwaltungsrates sowie seit 2010 bei der C.___ ebenfalls als 

Verwaltungsratspräsident und ist seit dem Jahr 1986 in der Versicherungswirtschaft – 

auch als Verkaufsleiter und Generalagent – tätig. Die B.___, und damit auch der Kläger, 

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verhandelt mit Versicherungsgesellschaften, holt Offerten ein und präsentiert den 

Kunden die Angebote und Leistungen verschiedenster Versicherungszweige. Das 

Studieren von Versicherungsverträgen und allgemeinen Versicherungsbedingungen 

gehört damit zu seinem täglichen Aufgabenbereich. Die Gepflogenheiten 

verschiedenster Versicherungen, (adäquate) Prämien, Leistungsausschlüsse, 

Deckungsbeschränkungen etc. dürften ihm somit bestens bekannt sein. Damit musste 

er bereits im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses mit einer Deckungsbeschränkung, wie 

es Ziff. 3.7 der AVB vorsieht, rechnen bzw. die Beklagte durfte davon ausgehen, dass 

der Kläger die zur Diskussion stehende Klausel gelesen sowie verstanden hat und 

dieser zustimmt. In diesem Zusammenhang ist auch von Relevanz, dass mindestens 

Deckungsbeschränkungen in zeitlicher Hinsicht bei stationären Behandlungen in einer 

psychiatrischen Klinik branchenüblich sind und der Kläger gemäss eigenen Angaben 

aufgrund eines psychischen Leidens bereits in stationärer Behandlung war (kl. act. 5). 

Es ist damit davon auszugehen bzw. wäre zu erwarten gewesen, dass der Kläger 

zumindest auch die ihm zustehenden psychiatrischen Leistungen gemäss den kurz 

gehaltenen AVB (vgl. dazu die Ausführungen in vorstehender E. 4.2) genau prüft. Wenn 

der Kläger dies nicht getan hat, so geht dies im konkreten Fall nicht zu Lasten der 

Beklagten. In Würdigung vorgenannter Umstände ist die Klausel subjektiv nicht als 

ungewöhnlich anzusehen. Es bestand damit für den Kläger persönlich keine 

berechtigte Deckungserwartung bezüglich Leistungen für die halbprivate Abteilung bei 

stationären Behandlungen in einer psychiatrischen Klinik und der mutmassliche Wille 

der Parteien ergibt sich aus dem Wortlaut von Ziff. 3.7 der AVB.

4.4  Zusammengefasst ist festzuhalten, dass Ziff. 3.7 betreffend Kostendeckung in der 

allgemeinen statt halbprivaten Abteilung bei Abschluss einer Spitalversicherung 

halbprivat gegenüber dem Kläger anwendbar ist. Entsprechend ist die Klage 

abzuweisen.

5.   

5.1  Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei 

auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und 

die Parteientschädigung (lit. b).

5.2  Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine zu erheben.

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5.3  Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 

105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Die obsiegende, anwaltlich vertretene 

Beklagte hat keine Honorarnote eingereicht. Nachdem ein Streitwert bei der 

vorliegenden Feststellungsklage nicht zu ermitteln ist, wird das Honorar nach 

Zeitaufwand bemessen (Art. 23 Abs. 1 lit. a der st. gallischen Honorarordnung für 

Rechtsanwälte und Rechtsagenten [HonO; sGS 963.75]). Angemessen erscheint bei 

diesem als durchschnittlich aufwändig zu bezeichnenden Verfahren mit doppeltem 

Schriftenwechsel ein Zeitaufwand von zwölf Stunden, was bei einem Stundenansatz 

von Fr. 250.-- (Art. 24 Abs. 1 HonO) ein Honorar von Fr. 3‘000.-- ergibt. 

Hinzuzurechnen sind Barauslagen von 4%, Fr. 120.-- (Art. 28bis Abs. 1 HonO), sowie 

die Mehrwertsteuer von 8%, Fr. 249.60 (Art. 29 HonO). Somit hat der Kläger die 

Beklagte mit Fr. 3‘369.60 zu entschädigen.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über 

Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)

1.   

Die Klage wird abgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Der Kläger hat die Beklagte mit Fr. 3‘369.60 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu 

entschädigen.

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