# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9fd8f8d7-5ae3-5502-8982-fa12d4a02751
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-05-30
**Language:** de
**Title:** Liposuktion erfüllt Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nicht, Abweisung
**Docket/Reference:** KV.2016.00028
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2016.00028.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00028
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Keller
Urteil
vom
30. Mai 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Avanex Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1962, ist bei der Avanex Versicherungen AG (nachfolgend Avanex)
für die Leistungen der obligatorischen
Krank
en
pflegeversicherung
versichert
.
Am 30. April
2015
ersuchte Dr.
med.
Y.___
, Facharzt für Chirurgie, die Avanex um Kostenübernahme für
eine bei der Versicherten vorgesehene Feinnadelvibrationslipektomie (Urk. 9/M1
).
Mit Verweis auf die Empfehlung des Vertrauensärztlichen Dienstes
lehnte die Avanex am 21. Mai 201
5
eine Kostenübernahme formlos ab (Urk. 9/K2).
Nach Intervention durch die Versicherte
(Urk. 9/K5)
nahm die Avanex weitere Abklärungen vor
(Urk. 9/K7-K9, Urk. 9/M2)
. In der Folge
lehnte
die Avanex
mit Verfügung vom
6. November 2015
die Übernahme der Kosten für die Liposuktion aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung voll
umfänglich ab (Urk. 9/K10).
Nach
Eingang
der
von der Versicherten dagegen am 26. November 2015 und 12. Januar 2016 erhobene
n
Einsprache (Urk. 9/K11, Urk. 9/K13)
nahm Dr.
med.
Z.___
, Vertrauensarzt Helsana Versicherungen AG, am
23. Febru
ar 2016
Stellung (Urk. 9/M3). In der Folge
wies die Avanex mit
Entscheid vom 25. Februar 2016 (Urk. 9/K15 = Urk. 2)
die Einsprache
ab.
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Februar 2016 (Urk. 2) erhob die Ver
sicherte am 11. April 2016 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzu
heben und
die
Avanex sei zu verpflichten,
die gesamten Kosten
für die
Operationen und Behandlung
en
im
Totalbetrag per 13. April
2016
von
Fr. 40‘300.--
zu übernehmen
(Urk. 1 S. 2).
Die Avanex beantragte m
it Beschwerdeantwort vom
28. April 2016 (Urk. 8)
die Abweisung der Beschwerde, was
der Beschwerdeführerin am 2. Mai 2016 zur Kenntnis gebracht
wurde
(Urk. 10).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
25
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
Art.
25
Abs.
2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.
1.2
Die Übernahmepflicht des Kran
kenversicherers wird durch Art.
32
Abs.
1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind
(sogenannte WZW-Kriterien)
, wo
bei
die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
Eine Leistung ist
wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diag
nos
tische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E.
6.1). Die
Zweck
mässigkeit
fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allen
falls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das
Wirtschaftlich
keitserfordernis
b
ezieht sich auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen
Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der
Ver
hält
nis
mässigkeit
(Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl.
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus
, dass bei der Beschwerdeführerin keine körperlichen Beschwerden mit
Krank
heits
wert
vorliegen würden. Jedenfalls seien keine körperlichen Funktions
stö
rungen ausgewiesen, erst recht keine erheblichen (S. 5 Ziff. 7).
Auch
psy
chi
sche Beschwerden
seien nicht ausgewiesen
(S. 5 Ziff. 8). Ein
Krankheits
wert
im Rechtssinne sei somit nicht hinreichend ausgewiesen, womit eine
Leis
tungspflicht
der obligatorischen Krankenversicherung entfalle (S. 6 Ziff. 9).
Auch die weitere Voraussetzung,
wonach
kostengünstigere Möglichkeiten der Behandlung der Beschwerden zu keinem genügenden Erfolg geführt
hätten
, sei nicht erfüllt (S. 6 Ziff. 10). Der Vollständigkeit halber sei darauf hinzu
weisen, dass auch die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer
Feinnadel
vibrationsliposuktion
nicht hinreichend ausgewiesen sei (S. 6 Ziff. 11).
Mit Beschwerdeantwort wies die Beschwerdegegnerin ergänzend darauf hin, dass das Lipödem nicht geheilt werden könne. Die zur Leistungsübernahme erfor
derlichen WZW-Kriterien, insbesondere die Wirksamkeit und Zweckmässig
keit, seien nicht erfüllt (Urk. 8 S. 2 Ziff. 2).
2.2
Die Beschwerdeführerin machte geltend,
dass
es sich bei einem
Lipödem
um
eine Krankheit
handle. Eine Heilung d
urch Lymphdrainage und Kompres
sions
strümpfe
sei nicht möglich
.
Das Lipödem
schmerze physisch und psy
chisch.
Eine Heilung sei durch eine
Liposuktion
möglich
.
Es handle sich um
eine Krankheit
, die nicht durch Eigenverschulden ausbreche. Nach den Richt
linien der S1 sei Lipödem als Krankheit anerkannt. Es sei nicht die Folge von Übergewicht und
die
Entfernun
g sei keine Schönheitsoperation
oder
ein kosmetischer oder ästhetischer Eingriff
(Urk. 1/1 S. 3 = Urk. 1/2 S. 6).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Lipo
suktion im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu über
nehmen hat.
3.
3.1
Aus medizinischer Sicht lässt sich den Akten folgendes entnehmen:
Dr.
med.
Y.___
, Facharzt für Chirurgie,
A.___
,
nannte mit
Schreiben
vom 23. April 2015 (Urk. 9/M2)
die folgenden Diag
no
sen
(S. 1):
-
rechtes Bein:
-
Vena
saphena
magna und
Vena
saphena
parva
ohne
phlebo
-pathologischen Befund
-
linkes Bein:
-
Vena
saphena
magna und
Vena
saphena
parva
ohne
phlebo
-patho
logischen Befund
-
beidseits:
-
Lipödem vom Ganzbeintyp mit
Begleitadipositas
-
Lipödem vo
m Oberarmtyp (Grad III)
Die bestehende Schwellneigung an beiden Beinen und die geschilderten Beschwerden könnten nicht mit einem
phlebo
-pathologischen Befund in Ver
bindung gebracht werden. Am ehesten seien sie mit dem bestehenden Lipö
dem zu erklären. Auf Grund neuerer Untersuchungen wisse man, dass es zu keiner primären Wassereinlagerung im Bereich der Beine komme, sondern zu einer kleinzelligen Fettzellvermehrung (S. 3 f.).
Die früher bei einem Lipödem eingesetzten therapeutischen Massnahmen wie
eine
komplexe physikalische Entstauung (Lymphdrainage, Kompressions
ver
bände beziehungsweise Kompressionsstrümpfe) könnten bei genannter Patho
genese nicht zu einer Therapie des Lipödems angewendet werden. Als einzig
e
erfolgsversprechende Massnahme habe sich in den letzten Jahren die Fein
nadelvibrationslipektomie herauskristallisiert.
Die Beschwerdeführerin
habe sich für die Operation entschieden und zwei ambulante Operationstermine für den 11. Mai 2015 zur Liposuktion der Oberarme und den 15. Juni 2015 zur Liposuktion der Unterschenkel vereinbart (S. 4).
3.2
Dr.
Y.___
nannte mit Bericht vom 30. April 2015 (Urk. 9/M1) die
sel
ben
Diagnosen wie mit Schreiben vom 23. April 2015 (S. 1; vgl. vorsteh
end
E. 3.1).
Die klinische Untersuchung beider Arme und Beine im Stehen zeig
e
eine von Form und Morphologie
symmetrische Arm
- und Beinsi
l
houette beidseits. Hier finde sich die klassische Blickdiagnose Lipödem. Die Oberarme, Hüfte, Oberschenkel, Knieinnenseiten sowie Unterschenkel
seien
durch die
Fettge
webshyperplasie
deutlich verändert. Das Gewebe
sei
prallelastisch und
druck
schmerzhaft
. Die Knöchelregion
sei
typischerweise nicht betroffen. Hier
sei
die klinische Abgrenzung zum Lymphödem. Beim Lymphödem
seien
immer der Knöchel, der Fuss
rü
cken und die Zehen mit betroffen
(S. 2
Mitte
)
.
Bei
der Versicherten
lieg
e
ein Lipödem vom Oberarm- und Ganzbeintyp beid
seits vor. Es
sei
zu einer fast symmetrischen Fettzellhyperplasie an beiden Armen und Beinen gekommen, welche d
ie Patient
in
immer mehr belaste (S. 2 unten)
.
Eine komplette physikalische Entstauung mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage
sei
auf Grund der bestehenden Pathophysio
l
ogie nicht Erfolg versprechend. Auch
könne
durch gezielte Ernährungsumstellung und
Kalo
rien
reduktion
keine Verbesserung des Lipödem erreicht werden. Mit der Fein
nadelvibrationslipektomie könne nun erstmals das Lipödem therapiert werden
(S. 3 oben)
.
Er wolle
nochmals darauf hinweisen, dass es sich um eine medizinische Er
krankung hand
le
und die Therapie, nämlich die Liposuktion, kein kosme
ti
scher Eingriff
sei (S. 3 Mitte)
.
3.3
Der Vertrauensärztliche Dienst nahm am 30. Oktober und 6. November 2015 Stellung (Urk. 9/K9) und führte aus, dass beim symptomatischen Lipödem gemäss Guideline primär konservative Massnahmen wie Lymphdrainage,
Ge
wichtsreduktion
, konsequente Kompressionsbehandlung und Physiotherapie auszuschöpfen seien. Gemäss
seiner
Recherchen seien bei der Beschwerde
führerin keinerlei konservative Massnahmen durchgeführt worden.
3.
4
Dr.
med.
Z.___
,
Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin
,
Vertrauens
arzt Helsana Versicherungen AG,
nahm am 23. Februar
2016 Stellung (Urk.
9/M3)
und führte aus,
die Liposuktion zur Verminderung der
Fettzell
masse
solle dann zur Anwendung gelangen, wenn funktionell einschrän
kende oder entstellende
Fettansammlungen bestünden, wie zum Beispiel bei sogenannten Elefantenbeinen oder wenn trotz Kompressionstherapie keine Symptomkontrolle erreicht werde. Die Liposuktion sei keine endgültige The
ra
pie. Wohl komme es postoperativ zu einer Entlastung, doch müsse die Kompressionstherapie auch nach einer Liposuktion lebenslang durchgeführt werden.
Ohne Kompression seien immer wieder Liposuktionen nötig. Lang
fristig würden nur eine konsequente Therapie mit Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen, eine Stabilisierung des Gewichtes sowie Bewegung helfen.
Oft werde suggeriert, da
ss
mit der neuen Feinnadelvibrationslipektomie eine Hei
lung möglich sei. So eine Heilung verspreche zum Beispiel auch
Dr.
Y.___
auf seiner Homepage (S. 1 unten).
B
ei der Behandlung des Lipödems seien konservative Massnahmen
erfolgs
ver
sprechend
. Die Kompressionsbehandlung stehe dabei im Zentrum
(S. 2
Ziff. 1)
.
Unmittelbar postoperativ könne durch eine Liposuktion eine
Symp
tom
reduktion
erwartet werden. Es liege jedoch in der Natur des Leidens, dass sich mit der Zeit wieder ein Lipödem ausbreite, falls keine weiterführende Kompressionstherapie durchgeführt werde (S. 2 Ziff. 3).
Eine Funktionsstörung werde von der Beschwerdeführerin nicht beschrieben.
Der Krankheitswert des Beschwerdebildes könne durchaus hinterfragt werden
. Im vorliegenden Fall fehle der Nachweis einer langandauernden
Kom
pres
sionsbehandlung
(S. 2 Ziff. 2).
4.
4.1
Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen
Kranken
pflegeversicherung
(KLV) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht über
nommen werden (Art. 1 KLV).
Die Liposuktion
(Fettabsaugung)
wird darin nicht aufgeführt.
Da Anhang 1 KLV
jedoch
keine
abschliessende
Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Be
merkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber,
noch
nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht
(vgl.
Ent
scheid des Bundesgerichts vom 14. April 2016,
9C_890/2015 E. 3.2)
.
4.2
Der behandelnde Arzt
Dr.
Y.___
führte aus, e
ine komplette physi
kalische Entstauung mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage
sei
auf Grund der
bestehenden Pathophysio
l
ogie nicht Erfolg versprechend. Auch
könne durch gezielte Ernährungsumstellung und Kalorienreduktion keine Ver
besserung des Lipödem erreicht werden. Mit der Feinnadelvibrations
lipek
tomie
könne
nun erstmals das Lipödem therapiert werden
(vorstehend E. 3.2)
.
Gestützt auf die ausführliche
vertrauensärztliche Beurteilung
(vgl. vorstehend E. 3.4)
kann dem jedoch nicht gefolgt werden.
Dr.
Z.___
stützte sich zur Beurteilung auf medizinische Fachliteratur und die Auskunft von
Dr.
med.
B.___
, welcher einen Facharzttitel für
Angiologie
besitzt (Urk. 9/M3).
Dr.
Z.___
führte
nachvollziehbar aus,
dass eine Liposuktion zwar postoperativ zu einer Entlastung führen könne, doch müsse auch nach einer
Liposuktion lebenslang eine Kompressionstherapie durchgeführt werden. Oh
ne Kompression seien immer wieder Liposuktionen nötig. Langfristig würden nur eine konsequente Therapie mit Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen
,
eine Stabilisierung des Gewichtes sowie Bewegung helfen.
Trotz
jahrelangem Leiden (seit ihrem 2
3.
Lebensjahr; Urk. 1/2 S. 2) hat die
Beschwerdeführerin
gemäss eigenen Angaben
jedoch
bisher keinen Versuch unternommen, ihre Beschwerden mit Kompressionsstrümpfen zu lindern (Urk. 1/2
S. 1,
S. 7).
Bei dieser Ausgangslage fällt eine Leistungsplicht der Beschwerdegegnerin aus mehreren Gründen ausser Betracht
. Zum einen fehlt es an der Wirt
schaftlichkeit der Leistung. So ist
diejenige Variante mit dem besten Kosten-Nutzen-Verhältnis z
u wählen
(vgl. vorstehend E. 1.2)
. Die Beschwerde
füh
rerin
macht zwar geltend, sie habe Massnahmen wie Gewichtsreduktion und Lymphdrainage ergriffen. Auf eine Kompressionsbehandlung hat sie indessen verzichtet,
mit der Begründung
, dass eine solche nicht erfolgsversprechend sei. Dies
vermag
angesichts
der Ausführungen von Dr.
Z.___
nicht zu über
zeugen. Die Kompressionsbehandlung hätte als
kostengünstigere Variante
als die Liposuktion zur Verfügung gestanden.
A
uch die Wirksamkeit und Zweck
mässigkeit der Liposuktion
ist
nicht ausgewiesen
.
Dr.
Z.___
wies darauf hin, dass eine Liposuktion keine endgültige Therapie sei, und auch nach deren Durchführung eine Kompressionstherapie lebenslang durchgeführt werden müsse (vorstehend E. 3.4). Die Voraussetzungen gemäss
Art.
32
Abs.
1 KVG sind demnach nicht erfüllt.
Daran vermögen auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin
, seit der Fettabsaugung geniesse sie etliche Vorteile (Urk. 1/2 S.
6),
nichts zu ändern
. So führte
Dr.
Z.___
aus, dass
nur g
er
ade
unmittelbar postoperativ eine
Symp
tomreduktion
erwartet werden könne (vorstehend E. 3.
4
).
Zudem
ist
darauf hinzuweisen
, dass die Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung
prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b
,
BGE 130 V 299 E. 5.2).
4.3
Des Weiteren
muss
auch die Frage, ob
das
Lipödem psychische Beschwerden mit Krankhei
t
swert verursacht ha
t
und deren Behebung das
eigentliche
Ziel des Eingriffs
war, verneint werden
. So macht die Beschwerdeführerin
zwar
geltend,
dass sie seelisch leide.
Dies ist nachvollziehbar.
E
in
psychische
s
Leiden mit Krankheitswert
ist jedoch nicht ausgewiesen
.
So liegt weder ein fachärztlicher Bericht bei den Akten, wonach eine psychiatrische Diagnose bestehen sollte, noch bringt die
Beschwerdeführerin vor, jemals in psychia
trischer oder psychologischer Behandlung gewesen zu sein.
4.4
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die für eine Leistungspflicht der
Be
schwerdegegnerin
vorausgesetzten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässig
keit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt sind. Die Beschwerdegegnerin bringt denn auch keinerlei Argumente vor, die geeignet wären, die rechtlichen Erwägungen im angefochtenen Entscheid zu entkräften (vgl. Urk. 1).
Der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Avanex Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundes
gericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu entha
l
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKeller