# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 96b883b9-f4c5-54af-93d7-6fff64537fe5
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2010-04-12
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 12.04.2010 KV 2009/8
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2009-8_2010-04-12.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2009/8

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.03.2020

Entscheiddatum: 12.04.2010

Entscheid Versicherungsgericht, 12.04.2010
Art. 49 Abs. 4 und Art. 32 Abs. 1 KVG: Abgrenzung Spitalbedürftigkeit / 
Pflegebedürftigkeit bei paranoid schizophrenem, suchtkrankem 
Versicherten. Spitalbedürftigkeit verneint wegen grobem Missverhältnis 
zwischen fortgesetzter Spitalbehandlung und möglichem Heilerfolg. Prüfung 
der Verhältnismässigkeit als kumulative Voraussetzung zu Art. 32 Abs. 1 
KVG (unter Verweis auf BGE 109 V 43 E. 2.b) (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 12. April 2010, KV 
2009/8).

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Marie-Theres Rüegg Haltinner 

und Versicherungsrichter Martin Rutishauser; a.o. Gerichtsschreiber Adrian Thomann

Entscheid vom 12. April 2010

in Sachen

V.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch M.___,

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 

Postfach, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

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betreffend

Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A.       

A.a   Der 1973 geborene V.___ ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und 

Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) nach dem Bundesgesetz über die 

Krankenversicherung (SR 832.10; KVG) obligatorisch krankenpflegeversichert (act. 

G 5.1/22). Aufgrund einer seit etwa 1989 bestehenden paranoiden Schizophrenie mit 

episodischem Verlauf und zunehmendem Residuum sowie einer Störung durch 

multiplen Substanzgebrauch (Alkohol, Sedativa, Cannabis, Kokain, Opiate) mit 

Abhängigkeitssyndrom wurde V.___ zwischen 1992 und 2009 insgesamt 21 Mal 

stationär in der psychiatrischen Klinik E.___ behandelt (act. G 1.2). Weitere stationäre 

psychiatrische Behandlungen erfolgten in anderen Kliniken, davon 19 in der 

psychiatrischen Klinik F.___ (gemäss Bericht vom 7. April 2008, act. G 5.1/18).

A.b   Der Versicherte wurde vom 24. Januar bis 25. Februar 2008 sowie vom 7. März 

bis 7. April 2008 in der psychiatrischen Klinik E.___ stationär behandelt (act. G 5.1/19, 

20). Zwischenzeitlich, vom 26. Februar bis 7. März 2008, erfolgte eine Hospitalisierung 

in der psychiatrischen Klinik F.___ (act. G 5.1/18). Nach Abschluss der Behandlung in 

der Psychiatrischen Klinik E.___ Anfang April 2008 wurde ein Platzierungsversuch im 

Therapiezentrum G.___, durchgeführt. Dieser musste jedoch wegen psychischer 

Instabilität abgebrochen werden und der Versicherte wurde am 21. Mai 2008 zur 

erneuten Behandlung in die Psychiatrische Klinik F.___ eingewiesen. Aufgrund eines in 

der Zwischenzeit veranlassten fürsorgerischen Freiheitsentzugs sowie der kantonalen 

Zuständigkeit erfolgte am 15. Juni 2008 der Übertritt in die Psychiatrische Klinik E.___ 

(act. G 5.1/5).

A.c   Mit Schreiben vom 30. Dezember 2008 informierte die Concordia den 

Amtsvormund des Versicherten, M.___, dass ab dem 13. Januar 2009 gemäss 

Abklärungen des Vertrauensarztes der Concordia eine Weiterbehandlung des 

Versicherten im Pflegeheim möglich sei. Deshalb würden ab diesem Datum die 

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Spitalleistungen zur Pflegetaxe nach BESA (Bewohnerinnen-Einstufungs- und 

Abrechnungssystem) von Fr. 75.50 pro Tag vergütet (act. G 5.1/12). Auch die 

psychiatrische Klinik E.___ wurde von der Concordia mit Schreiben vom 30. Dezember 

2008 über die Vergütung analog BESA-Stufe ab dem 13. Januar 2009 informiert. 

Gleichzeitig wurde die Kostengutsprache für den Spitalaufenthalt bis zum 12. Januar 

2009 verlängert (act. G 5.1/11). Die Behandlung des Beschwerdeführers in der 

Psychiatrischen Klinik E.___ dauerte ohne Unterbruch bis zur Aufhebung des 

fürsorgerischen Freiheitsentzugs per 8. März 2009 an (act. G 5.1/5). Mit Verfügung vom 

17. März 2009 hielt die Concordia fest, dass sämtliche pflegerischen Leistungen der 

Psychiatrischen Klinik E.___ ab dem 13. Januar 2009 mit pauschal Fr. 96.00 pro Tag 

(BESA-Stufe 4) abgegolten würden. Allfällige Kosten für die Untersuchung und 

Behandlung durch Ärzte, verordnete KVG-pflichtige Analysen, Mittel und Gegenstände 

sowie für anerkannte Therapien würden gemäss Tarmed beziehungsweise den 

betreffenden Tarifen als ambulante Leistungen erbracht, falls sie medizinisch indiziert 

sowie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien (act. G 5.1/6).

A.d   Gegen die Verfügung vom 17. März 2009 erhob Dr. med. A.___, Oberarzt der 

Psychiatrischen Klinik E.___, namens des Versicherten und im Auftrag des 

Amtsvormundes am 30. März 2009 Einsprache mit dem Rechtsbegehren, dass die 

Concordia für die gesamte Dauer der stationären Behandlung vom 15. Juni 2008 bis 

zum 8. März 2009 die Kosten vollständig zu übernehmen habe (act. G 5.1/5). Mit 

Einspracheentscheid vom 8. Juni 2008 hielt die Concordia an der Verfügung vom 

17. März 2009 fest. Gemäss Einschätzung ihres Vertrauensarztes liege ein schweres 

Krankheitsbild chronischen Verlaufs vor, weshalb die Leistungsvoraussetzungen für 

eine Akutspitalbehandlung seit Längerem nicht mehr erfüllt seien. Zudem sei die 

Einweisung im Zusammenhang mit der gescheiterten Wohnheimversorgung nach einer 

fürsorgerischen Freiheitsentziehung gestanden, weshalb nicht eine akute stationäre 

Krankheitsbehandlung, sondern eine zivilrechtliche Massnahme nach Art. 397a des 

Schweizerischen Zivilgesetzbuches (SR 210; ZGB) Einweisungsgrund gewesen sei (act. 

G 5.1/1).

B.       

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B.a   Gegen den Einspracheentscheid der Concordia hat Amtsvormund M.___ namens 

des Versicherten am 29. Juni 2009 Beschwerde erhoben. Sinngemäss wird beantragt, 

dass die Beschwerdegegnerin für die gesamte Dauer der stationären Behandlung des 

Beschwerdeführers in der Psychiatrischen Klinik E.___ vom 15. Juni 2008 bis zum 

8. März 2009 zum Spitaltarif aufzukommen habe. Die Behandlung sei während der 

gesamten Hospitalisation wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erbracht worden 

und es sei bis zum Klinikaustritt sowohl objektiv als auch subjektiv eine deutliche 

Besserung im Sinn einer verbesserten Lebensqualität festzustellen gewesen. Weiter 

wird die Auffassung der Beschwerdegegnerin bestritten, wonach akute Krankheiten 

einen kurzen, etwa 2 - 4 Wochen dauernden Verlauf hätten, währenddem chronische, 

langwierige Krankheiten mehrere Monate oder Jahre dauern könnten. Eine solche 

Abgrenzung sei willkürlich, entbehre jeder medizinischen Grundlage und könne nicht 

zur Begründung eines ablehnenden Entscheids herangezogen werden. Unzulässig sei 

auch die Argumentation der Beschwerdegegnerin, dass nicht eine akute stationäre 

Krankheitsbehandlung, sondern eine zivilrechtliche Massnahme nach Art. 397a ZGB 

der Einweisungsgrund gewesen sei. Eine solche Unterscheidung besage nichts über 

die Pflicht zur Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin (act. G 1).

B.b   Die Vormundschaftsbehörde der Gemeinde B.___ hat mit Beschluss vom 

10. August 2009 die Zustimmung zur Prozessführung gemäss Art. 421 Ziff. 8 ZGB für 

das vorliegende Beschwerdeverfahren erteilt (act. G 4).

B.c   In der Beschwerdeantwort vom 28. August 2009 beantragt die 

Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge. Insbesondere wird angeführt, bei dem chronisch schwerkranken 

Beschwerdeführer sei kein akuter Krankheitsschub dokumentiert, welcher eine 

Spitalbehandlung über den 12. Januar 2009 hinaus erforderlich machen würde. Die 

unbestrittenermassen erforderliche stationäre Behandlung könne in einer 

Pflegeeinrichtung erbracht werden, nachdem der Zustand des Beschwerdeführers im 

Rahmen der Akutspitalbehandlung habe stabilisiert werden können (act. G 5).

B.d   Der Beschwerdeführer hat die Frist zur Einreichung einer Replik unbenutzt 

verstreichen lassen, weshalb der Schriftenwechsel am 8. Oktober 2009 für geschlossen 

erklärt wurde (act. G 7).

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Erwägungen:

1.        

1.1    Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die 

der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [SR 832.10; KVG]). Zu diesen 

Pflichtleistungen gehören unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und 

Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in 

einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen oder gewissen andern, namentlich 

genannten medizinisch ausgebildeten Personen durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 

KVG). Die versicherte Person hat sodann nur Anspruch auf eine medizinische Leistung, 

wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirksam 

ist eine Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, 

therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Unter den wirksamen und 

zugelassenen Anwendungen hat der Arzt jene zu wählen, welche am besten geeignet 

ist, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken (Zweckmässigkeit), und diesen 

mit einem optimalen Kosten- und Nutzenverhältnis zu erzielen verspricht 

(Wirtschaftlichkeit) (zum Ganzen: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. Aufl., Basel 2007, Rz 290 ff. 

[nachfolgend: Gebhard Eugster, Krankenversicherung]). In Konkretisierung des 

Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit haben gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG die 

Leistungserbringer ihre Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, welches im 

Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Der 

Leistungserbringer ist laut dieser Norm zu wirtschaftlichem Handeln verpflichtet und ist 

insbesondere dafür verantwortlich, dass nicht unnötige Leistungen erbracht werden 

(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, Rz. 304 ff.).

1.2    Unter dem soeben aufgezeigten Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ist auch 

Art. 49 Abs. 4 KVG auszulegen, wonach der Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG nur 

zur Anwendung kommt, solange eine medizinische Behandlung oder Pflege im Spital 

medizinisch indiziert ist. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinn liegt gemäss Praxis dann 

vor, wenn entweder die diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem 

Spital zweckmässig durchgeführt werden können oder wenn die Möglichkeiten 

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ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines 

Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 326 E. 2.b). 

Ist demgegenüber eine sachgerechte Behandlung eben so gut in einer einfacher 

eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt möglich, so kommt laut 

Art. 49 Abs. 4 KVG der Tarif für Pflegeheime nach Art. 50 KVG zur Anwendung (BGE 

124 V 364 f. E. 1.b). Zusammen mit der Lehre und der aktuellen Rechtsprechung wird 

vorliegend in Bezugnahme auf diese Abgrenzung das Begriffspaar der Akutspital- 

respektive Pflegebedürftigkeit verwendet (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, 

Rz. 396 ff.; Urteil des Bundesgerichts vom 18. September 2009 i/S B. [9C_369/2009] 

E. 2.1).

1.3    Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [SR 830.1; ATSG]). Danach haben die 

beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln 

sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig 

davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der 

Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, 

auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der 

Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen 

Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und 

ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den 

Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die 

Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht 

oder Gutachten. Insofern kommt auch Berichten und Gutachten versicherungsinterner 

Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet 

sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit 

bestehen (BGE 125 V 352 E. 3). Auch ein Bericht aufgrund der Akten ist nicht an sich 

unzuverlässig, wenn genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen 

(RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95; 1988 Nr. U 56 S. 371). Erachtet das 

Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen 

bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne 

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Weiterungen - insbesondere ohne Beizug eines Gerichtsgutachtens - abschliessen 

(RKUV 1997 Nr. U 281 S. 282 E. 1a).

2.        

2.1    Strittig und zu prüfen ist im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin 

berechtigterweise davon ausgegangen ist, dass ab dem 13. Januar 2009 bis zum 

Klinikaustritt am 8. März 2009 beim Beschwerdeführer keine Akutspital-, sondern nur 

mehr Pflegebedürftigkeit vorgelegen habe.

2.2    Der Beschwerdeführer leidet seit Jahren an einer schubweise auftretenden, 

paranoiden Schizophrenie mit zunehmendem Residuum sowie an einer schweren 

Suchterkrankung. Gemäss Bericht der Psychiatrischen Klinik E.___ vom 25. Juli 2008 

lagen beim Beschwerdeführer bei erneutem Klinikeintritt am 15. Juni 2008 massive 

Denkstörungen, ein desorganisierter und teils paranoid-halluzinatorischer psychischer 

Zustand sowie ein reduzierter physischer Zustand vor. Nach Eintritt seien beim 

Beschwerdeführer eine Psychopharmakatherapie und eine Reduktion der 

psychotropen Substanzen um 50 % durchgeführt worden. In Fortsetzung der 

bisherigen Behandlungsstrategie werde eine weitere Reduktion oder ein Stopp des 

Konsums von psychotropen Substanzen angestrebt. Der Klinikaufenthalt werde 

voraussichtlich noch mindestens drei Monate dauern, wobei eine Behandlung in einem 

Wohn- oder Pflegeheim ausgeschlossen sei, weil mehrere entsprechende Versuche im 

Vorfeld gescheitert seien (act. G 5.1/16). Auch Seitens des Vertrauensarztes der 

Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, wurde mit Stellungnahme vom 30. Juli 2008 die 

Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers bis zum 14. September 2008 bejaht (act. 

G 5.1/15). Mit Bericht vom 30. Oktober 2008 zuhanden der Beschwerdegegnerin hält 

Dr. A.___ fest, dass die zu Beginn sehr ausgeprägte psychomotorische Unruhe und die 

ausgeprägten Schlafstörungen hätten reduziert werden können. Eine stabile 

antipsychotische Medikation habe jedoch noch nicht erreicht werden können und im 

weiteren Verlauf würden die gegenwärtig hohen Sedativadosen reduziert. Diese 

komplexen Anpassungen der Medikation sowie der psychisch sehr instabile Zustand 

des Beschwerdeführers würden auch für die kommenden Monate eine stationäre 

psychiatrische Behandlung erforderlich machen (act. G. 5.1/14). Der darob von der 

Beschwerdegegnerin um Stellungnahme ersuchte Vertrauenspsychiater Dr. med. D.___ 

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hält in seinem Bericht vom 21. Dezember 2008 fest, die Akutspitalleistungen seien zu 

limitieren, da der Versicherte nicht heilbar sei und erneute psychiatrische 

Behandlungen zu erwarten seien. Langwierige künftige Behandlungen würden den 

Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit nicht entsprechen (act. G 5.1/13). 

Zusammenfassend ist aufgrund der diversen Arztberichte festzuhalten, dass sowohl 

die gestellten Diagnosen, und damit das Bestehen von behandlungsbedürftigen 

Krankheiten, als auch die objektive Wirksamkeit der stationären Therapie an der 

Psychiatrischen Klinik E.___ unbestritten sind. Strittig ist jedoch insbesondere, ob für 

den Beschwerdeführer weiterhin das Behandlungsziel der Verbesserung des 

Gesundheitszustands im Sinn einer Stabilisierung angestrebt werden soll, nachdem 

nach über zwei Jahrzehnten intensiver Therapie keine dauerhaften 

Behandlungsfortschritte erreicht werden konnten, und ob es dafür der Hospitalisierung 

in einem psychiatrischen Akutspital bedarf.

2.3    In welchem Umfang bei fraglichen Erfolgsaussichten eine medizinische 

Behandlung vorgenommen werden soll, lässt sich anhand der in den Erwägungen 1.1 

und 1.2 dargelegten Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht beurteilen. Dies 

weil der angestrebte Behandlungserfolg, respektive der medizinische Nutzen, als 

gegebene Grösse vorausgesetzt wird, anhand welchem die Wirksamkeit, 

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Leistung zu beurteilen sind. Ähnlich wird 

in der Lehre festgehalten, dass, wenn nur eine Behandlungsmethode wirksam und 

zweckmässig erscheint, das Kriterium der Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG 

aufgrund von dessen komparativem Charakter nicht greifen kann. Auch in solchen 

Fällen soll aber auf Wirtschaftlichkeitsüberlegungen nicht ganz verzichtet werden; die 

Prüfung muss sich jedoch darauf beschränken, ob das Verhältnis zwischen Aufwand 

und Nutzen in einem vertretbaren Rahmen bleibt (Gebhard Eugster, Das 

Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Rene Schaffhauser/Ueli Kieser 

[Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 12 

mit Hinweisen [nachfolgend: Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot]). Eine gleich 

geartete Verhältnismässigkeitsprüfung ist in Fällen wie dem vorliegenden erforderlich, 

bei welchen zwar mehrere Behandlungsmethoden zum Erreichen eines bestimmten 

Behandlungserfolgs in Betracht fallen könnten, aber strittig ist, ob eine Behandlung 

angesichts der geringen Erfolgsaussichten überhaupt vorgenommen werden soll. 

Nebst den drei Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hat eine medizinische Behandlung 

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somit auch dem allgemeinen Prinzip der Verhältnismässigkeit zu genügen (vgl. BGE 

109 V 43 E. 2.b). Es ist folglich der gesetzlich vorgegebene Massstab zu ermitteln, 

anhand welchem die Verhältnismässigkeit einer im konkreten Fall ins Auge gefassten 

Behandlungsmethode zu prüfen ist.

2.4    Mit Hinweis auf die entsprechende Zielbestimmung in Art. 43 Abs. 6 KVG hält 

Eugster fest, dass der Gesetzgeber einen hohen Qualitätsanspruch bezüglich der 

medizinischen Behandlungen statuiert hat (Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, 

S. 19 mit Hinweisen). Gleichzeitig sind die Leistungserbringer jedoch gemäss Art. 56 

Abs. 1 KVG angehalten, ihre Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, welches im 

Interesse der Versicherten liegt. Laut höchstrichterlicher Rechtsprechung bringt der 

Gesetzgeber mit seiner Bezugnahme auf das Patienteninteresse zum Ausdruck, dass 

der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen sei (RKUV 1999 

Nr. KV 64 S. 68 mit Hinweis). Dieser hohe, gesetzlich vorgegebene Qualitätsanspruch 

findet jedoch dort seine Grenzen, wo zwischen den Kosten einer Behandlung und dem 

angestrebten Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (Gebhard Eugster, 

Krankenversicherung, Rz. 301, mit Hinweis auf BGE 109 V 43, E. 2.b). Betreffend den 

vorliegenden Fall ist somit zu prüfen, ob die ab dem 13. Januar 2009 durchgeführte 

Akutspitalbehandlung im aufgezeigten Sinne verhältnismässig erscheint.

2.5    In der Einsprache vom 30. März 2009 führt Dr. A.___ insbesondere an, dass ohne 

längerfristige stationäre psychiatrische Behandlung auch in Zukunft mit einem sehr 

instabilen Verlauf und häufig rezidivierenden psychotischen Zuständen zu rechnen sei, 

was die Chronifizierung und das Ausmass des Residuums der Krankheit verstärke. 

Weiter habe der Beschwerdeführer nach der Entlassung aus der Spitalpflege jeweils 

die notwendigen Neuroleptika nicht mehr eingenommen und sich durch 

krankheitsbedingtes sozial inadäquates Verhalten gefährdet. Eine Krankheitseinsicht 

und eine Einsicht in die Notwendigkeit von unterstützenden Massnahmen im Alltag 

habe der Beschwerdeführer bis zu seiner Entlassung am 8. März 2009 nicht gezeigt 

und wahnhafte Grössenideen sowie eine ausgeprägte Umtriebigkeit hätten persistiert 

(act. G 5.1/5). Dr. D.___ hält in seiner Stellungnahme vom 11. Mai 2009 fest, der 

Beschwerdeführer benötige nicht den Rahmen einer Akuthospitalisation, die 

Platzierung in einer Pflegeinstitution sei vollumfänglich ausreichend. Mit einer 

stationären Behandlung in einem Akutspitalrahmen könne gar nichts bewegt werden, 

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da ein höchstgradig chronifiziertes Krankheitsbild bestehe, welches in keiner Art und 

Weise besserungsfähig sei (act. G 5.1/2). Aufgrund dieser Stellungnahmen muss davon 

ausgegangen werden, dass beim Beschwerdeführer auch nach einem allfälligen 

planmässigen Abschluss der Akutspitalbehandlung und anschliessender Unterbringung 

in einer geeigneten Pflegeinstitution ein Rückfall zu erwarten ist, wie dies etwa nach 

dem Übertritt in die Villa Argentina im Mai 2008 der Fall war (vgl. act. G 3.1/5 S. 2). Eine 

dauerhafte oder zumindest längerfristige Stabilisierung des Gesundheitszustandes des 

Beschwerdeführers ist vor dem Hintergrund des mehr als 20-jährigen Krankheits- und 

Therapieverlaufs demnach nicht zu erwarten. Unter diesen Umständen ist ein 

Festhalten am von der Psychiatrischen Klinik E.___ ins Auge gefassten 

Behandlungsziel, dem Beschwerdeführer mit einer optimierten Medikation eine bessere 

soziale Integration und eine regelmässige Beschäftigung zu ermöglichen, nicht 

realistisch (act. G 5.1/14). Somit besteht zwischen dem angestrebten Heilerfolg und der 

ab 13. Januar 2009 durchgeführten Akutspitalbehandlung ein grobes Missverhältnis 

und die Akutspitalbedürftigkeit ist unter diesem Gesichtspunkt zu verneinen. Zu prüfen 

bleibt, ob eine Spitalbedürftigkeit nach dem 12. Januar 2009 dennoch zu bejahen ist, 

weil der Beschwerdeführer aufgrund des seinerzeitigen Gesundheitszustands einer 

akutmedizinischen Betreuung bedurfte.

3.        

3.1    Gemäss Praxis des Bundesgerichts kann die regelmässige Überwachung von 

chronisch Schizophrenen bei Selbst- oder Fremdgefährdung ebenso wie die 

überwachte Medikamenteneinnahme in einem Pflegeheim erfolgen, welches über die 

entsprechenden Ressourcen verfügt. Eine Akutspitalbedürftigkeit besteht bei 

psychiatrischen Dauerpatienten demnach nur bei akuten Krankheitsschüben (Urteil des 

Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche 

Abteilungen des Bundesgerichts] vom 20. Oktober 2006 i/S Z. [K 20/06] E. 3.1 und 

3.2.1). Diese Praxis ist auch für den vorliegenden Fall massgeblich, wobei zu beachten 

ist, dass zur Schizophrenie erschwerend eine erhebliche Suchtproblematik hinzu tritt.

3.2    Dr. med. J. Bitter, leitender Arzt der Psychiatrischen Klinik E.___, hat in seinem 

Bericht vom 4. April 2008 festgehalten, dass bei Klinikeintritt am 7. März 2008 beim 

Beschwerdeführer eine Selbstgefährdung in Form von ausgeprägtem 

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Substanzmissbrauch bestand; für den Zeitpunkt des Austritts einen Monat später wird 

dieser Status nicht wiederholt. Für beide Zeitpunkte wird festgehalten, dass keine 

Suizidalität oder Fremdgefährlichkeit vorliege (act. G 5.1/19). Aus den weiteren Akten 

ergeben sich keine Hinweise für eine Fremdgefährdung, weshalb sich aus diesem 

Grund keine Akutspitalbehandlung aufdrängt. Eine Selbstgefährdung besteht insoweit, 

als sich der Beschwerdeführer durch seinen Drogenkonsum entsprechenden Risiken 

aussetzt. Zwar führt Dr. A.___ in der Einsprache vom 30. März 2009 an, es sei im 

Anschluss an die Entlassung aus der stationären Behandlung am 8. März 2009 zu einer 

raschen Zunahme des selbstgefährdenden Verhaltens gekommen (act. G 5.1/5). 

Jedoch ist nicht erstellt, dass sich der Beschwerdeführer aufgrund seiner 

Suchterkrankung in einem Mass gefährdet, welches über die üblichen Risiken einer 

Drogenabhängigkeit hinaus geht. Insbesondere sind keine Überdosierungen oder 

unbeabsichtigte Wechselwirkungen durch Mischkonsum dokumentiert, welche eine 

notfallärztliche Behandlung des Beschwerdeführers erforderlich gemacht hätten. Auch 

im Bericht von Dr. A.___ an den Vertrauenspsychiater der Beschwerdegegnerin vom 

30. Oktober 2008 werden keine Hinweise für eine akute Selbstgefährdung gemacht. 

Ausdrücklich erwähnt wird, dass in den letzten Wochen keine suizidalen Phasen 

beobachtet werden konnten (act. G 5.1/14). Es existieren somit für den fraglichen 

Zeitraum ab dem 13. Januar 2009 keine Hinweise auf akute Selbstgefährdung, weder 

durch Drogenkonsum, noch durch sonstige Auffälligkeiten, welche einen dauerhaften 

stationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik erfordert hätte.

3.3    Des Weiteren hat der Beschwerdeführer diverse Medikamente einzunehmen, 

welche sowohl ein grosses Abhängigkeitspotential als auch ein erhebliches 

Missbrauchsrisiko mit sich bringen. So schluckte er nach seiner Entlassung aus der 

Psychiatrischen Klinik F.___ am 10. März 2008 die Dosis diverser Medikamente für 

einen ganzen Tag (nicht die Dosis für fünf Tage, wie von der berichtenden Ärztin 

festgehalten wird) auf einmal und musste darauf hospitalisiert werden. Als Begründung 

für die Medikamenteneinnahme führte er an, er habe schlafen wollen, hege jedoch 

keine Suizidabsichten (act. G 5.1/20). Im Rahmen der psychiatrischen Behandlung 

verlangte der Beschwerdeführer wieder verschiedene Medikamente, ohne dies 

nachvollziehbar begründen zu können (act. G 5.1/14). Die Suchtproblematik erstreckt 

sich somit auch auf Medikamente (act. G 5.1/2). Jedoch können die damit 

einhergehenden Risiken mit einer entsprechend rigiden Abgabepraxis - welche von den 

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behandelnden Ärzten offensichtlich auch praktiziert wird - eingeschränkt werden. Auch 

konnte ausserhalb der stationären Behandlung eine tägliche Methadonabgabe durch 

den Hausarzt organisiert werden (act. G 5.1/5). Es ist somit erstellt, dass die 

Medikamentenabgabe auch ausserhalb einer stationären Spitalpflege so organisiert 

werden kann, dass das Risiko einer missbräuchlichen oder selbstgefährdenden 

Einnahme minimiert wird.

3.4    Die Beschwerdegegnerin sieht Pflegeleistungen analog der BESA Stufe 4 und 

damit der höchsten Pflegestufe vor (act. G 5.1/1). Im Rahmen einer solch intensiven 

Betreuung ist unter anderem eine umfassende Betreuung in ständiger Sichtweite, etwa 

wegen Selbst- und Fremdgefährdung, sowie eine überwachte Medikamenteneinnahme 

möglich (vgl. BESA-Leistungskatalog). Dass im Bericht der Klinik E.___ vom 25. Juli 

2008 festgehalten wird, eine Verlegung auf die Chronischkrankenabteilung komme 

deshalb nicht in Frage, weil eine gute therapeutische Beziehung des 

Beschwerdeführers zum Stationsteam bestehe (act. G 5.1/16), kann dem nicht 

entgegengehalten werden. Den Betreuungsbedürfnissen des Beschwerdeführers kann 

somit auch ausserhalb eines Akutspitales nachgekommen werden. Damit verneinte die 

Beschwerdegegnerin zu Recht eine Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers für den 

strittigen Zeitraum ab dem 13. Januar 2009.

4.        

4.1    Grundsätzlich haben die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen, wenn und 

solange das versicherte Risiko verwirklicht ist. Bedarf eine versicherte Person ab einem 

bestimmten Zeitpunkt nicht mehr der Behandlung in einem Akutspital, so ist das 

versicherte Risiko, nämlich die krankheitsbedingte Akutspitalbedürftigkeit, nicht mehr 

gegeben. Daraus wäre konsequenterweise der Schluss zu ziehen, dass - mangels 

ausdrücklicher anders lautender Vorschriften - der Leistungsanspruch mit sofortiger 

Wirkung und ohne Übergangsfrist erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse 

jener Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, 

aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder 

Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende 

Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die 

Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten 

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Interesse der versicherten Person Rechnung trägt und andererseits den Umstand 

berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht 

aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn eine 

Umplatzierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich 

hinauszögert. In der Praxis wurde diesbezüglich wiederholt eine Übergangszeit von 

dreissig Tagen als rechtens erachtet (BGE 124 V 362, 115 V 53 f.; Urteil des 

Bundesgerichts vom 20. Oktober 2006 i/S Z. [K 20/06] E. 4.1).

4.2    Mit der Kostengutsprache vom 30. Dezember 2008 beschied die 

Beschwerdegegnerin der Psychiatrischen Klinik E.___, dass ab dem 13. Januar 2009 

die Aufwendungen nicht mehr zum Spitaltarif sondern analog BESA-Stufe vergütet 

würden (act. G 5.1/11). Der Psychiatrischen Klinik E.___ blieben somit maximal 8 

Arbeitstage Zeit, um für den Beschwerdeführer eine Anschlusslösung zu finden. Diese 

Frist erscheint insbesondere mit Blick auf den zu erwartenden reduzierten 

Personalbestand über die Feiertage als sehr kurz. Zudem hat Dr. A.___ in seinem 

Bericht vom 30. Oktober 2008 zuhanden der Beschwerdegegnerin festgehalten, es sei 

damit zu rechnen, dass der Beschwerdeführer noch mehrere Monate stationär 

psychiatrisch behandelt werden müsse und dass eine Austrittsplanung noch nicht 

angegangen wurde (act. G 5.1/14). Die Beschwerdegegnerin musste demnach damit 

rechnen, dass die Psychiatrische Klinik E.___ erst mit Zugang des ablehnenden 

Bescheids die Planung des Übertritts in eine Pflegeeinrichtung an die Hand nehmen 

würde. Somit erscheint die vorliegend angesetzte Frist zu kurz und die 

Beschwerdegegnerin hat unter Beachtung der praxisgemässen Übergangsfrist von 30 

Tagen für die Behandlung des Beschwerdeführers bis zum 29. Januar 2009 zum 

Spitaltarif aufzukommen.

5.        

5.1    Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren vor dem kantonalen 

Versicherungsgericht in der Regel kostenlos. Einer Partei, die sich mutwillig oder 

leichtsinnig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten 

auferlegt werden, wobei die mutwillige Prozessführung nicht einfach mit der Erhebung 

einer aussichtslosen Beschwerde gleichzusetzen ist (Ueli Kieser, a.a.O., N. 36 ff. zu Art. 

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61 ATSG, mit Verweisen). Für den vorliegenden Fall rechtfertigt sich ein Abweichen 

vom Grundsatz der Kostenlosigkeit nicht.

5.2 Das Prinzip der Kostenlosigkeit erstreckt sich auch auf die Frage, ob die 

unterliegende an die obsiegende Partei eine Parteientschädigung zu leisten hat, wobei 

der Sozialversicherer in der Regel keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung hat 

(Ueli Kieser, a.a.O., N. 33 zu Art. 61 ATSG, mit Hinweis). Demgegenüber hat gemäss 

Art. 61 lit. g ATSG die Beschwerde führende Person bei Obsiegen Anspruch auf Ersatz 

der Parteikosten - sprich jener Kosten, welche der Rechtsvertreter für seinen Aufwand 

geltend macht sowie der Barauslagen (Ueli Kieser, a.a.O., N. 113 zu Art. 61 ATSG, mit 

Hinweis). Sonstige Kosten des obsiegenden Beschwerdeführers sind nur in 

Ausnahmefällen zu übernehmen, etwa wenn die Interessenwahrung einen hohen 

Arbeitsaufwand verursacht hat (Entscheid Versicherungsgericht St. Gallen vom 

11. August 2009 i/S A. und T. [EL 2007/40] E. 5.3. mit Hinweis). Ist die (teilweise) 

obsiegende Partei nicht durch einen Anwalt vertreten, so wird ihr praxisgemäss für 

gewöhnlich keine Parteientschädigung zugesprochen (BGE 113 IB 353 E. 6b). Einer 

durch den Sozialdienst oder das Sozialamt vertretenen Partei entsteht in der Regel kein 

Aufwand, der zu ersetzen wäre (vgl. BGE 126 V 11). Da der Vertretung offensichtlich 

keine besonderen Auslagen im Sinn der obigen Erläuterung angefallen sind und 

derartige Kosten denn auch nicht geltend gemacht werden, besteht kein Anspruch auf 

eine Entschädigung.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.       Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheides in dem Sinn 

teilweise gutgeheissen, als die stationäre Behandlung des Beschwerdeführers in der 

Psychiatrischen Klinik E.___ bis zum 29. Januar 2009 zum Spitaltarif abzugelten ist. Ab 

dem 30. Januar 2009 ist die Behandlung gemäss dem Pflegetarif zu vergüten.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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Art. 49 Abs. 4 und Art. 32 Abs. 1 KVG: Abgrenzung Spitalbedürftigkeit / 

Pflegebedürftigkeit bei paranoid schizophrenem, suchtkrankem Versicherten. 

Spitalbedürftigkeit verneint wegen grobem Missverhältnis zwischen fortgesetzter 

Spitalbehandlung und möglichem Heilerfolg. Prüfung der Verhältnismässigkeit als 

kumulative Voraussetzung zu Art. 32 Abs. 1 KVG (unter Verweis auf BGE 109 V 43 

E. 2.b) (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 12. April 

2010, KV 2009/8).

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Marie-Theres Rüegg Haltinner 

und Versicherungsrichter Martin Rutishauser; a.o. Gerichtsschreiber Adrian Thomann  

Entscheid vom 12. April 2010

in Sachen

V.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch M.___,

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 

Postfach, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A.       

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A.a   Der 1973 geborene V.___ ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und 

Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) nach dem Bundesgesetz über die 

Krankenversicherung (SR 832.10; KVG) obligatorisch krankenpflegeversichert (act. 

G 5.1/22). Aufgrund einer seit etwa 1989 bestehenden paranoiden Schizophrenie mit 

episodischem Verlauf und zunehmendem Residuum sowie einer Störung durch 

multiplen Substanzgebrauch (Alkohol, Sedativa, Cannabis, Kokain, Opiate) mit 

Abhängigkeitssyndrom wurde V.___ zwischen 1992 und 2009 insgesamt 21 Mal 

stationär in der psychiatrischen Klinik E.___ behandelt (act. G 1.2). Weitere stationäre 

psychiatrische Behandlungen erfolgten in anderen Kliniken, davon 19 in der 

psychiatrischen Klinik F.___ (gemäss Bericht vom 7. April 2008, act. G 5.1/18).

A.b   Der Versicherte wurde vom 24. Januar bis 25. Februar 2008 sowie vom 7. März 

bis 7. April 2008 in der psychiatrischen Klinik E.___ stationär behandelt (act. G 5.1/19, 

20). Zwischenzeitlich, vom 26. Februar bis 7. März 2008, erfolgte eine Hospitalisierung 

in der psychiatrischen Klinik F.___ (act. G 5.1/18). Nach Abschluss der Behandlung in 

der Psychiatrischen Klinik E.___ Anfang April 2008 wurde ein Platzierungsversuch im 

Therapiezentrum G.___, durchgeführt. Dieser musste jedoch wegen psychischer 

Instabilität abgebrochen werden und der Versicherte wurde am 21. Mai 2008 zur 

erneuten Behandlung in die Psychiatrische Klinik F.___ eingewiesen. Aufgrund eines in 

der Zwischenzeit veranlassten fürsorgerischen Freiheitsentzugs sowie der kantonalen 

Zuständigkeit erfolgte am 15. Juni 2008 der Übertritt in die Psychiatrische Klinik E.___ 

(act. G 5.1/5).

A.c   Mit Schreiben vom 30. Dezember 2008 informierte die Concordia den 

Amtsvormund des Versicherten, M.___, dass ab dem 13. Januar 2009 gemäss 

Abklärungen des Vertrauensarztes der Concordia eine Weiterbehandlung des 

Versicherten im Pflegeheim möglich sei. Deshalb würden ab diesem Datum die 

Spitalleistungen zur Pflegetaxe nach BESA (Bewohnerinnen-Einstufungs- und 

Abrechnungssystem) von Fr. 75.50 pro Tag vergütet (act. G 5.1/12). Auch die 

psychiatrische Klinik E.___ wurde von der Concordia mit Schreiben vom 30. Dezember 

2008 über die Vergütung analog BESA-Stufe ab dem 13. Januar 2009 informiert. 

Gleichzeitig wurde die Kostengutsprache für den Spitalaufenthalt bis zum 12. Januar 

2009 verlängert (act. G 5.1/11). Die Behandlung des Beschwerdeführers in der 

Psychiatrischen Klinik E.___ dauerte ohne Unterbruch bis zur Aufhebung des 

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fürsorgerischen Freiheitsentzugs per 8. März 2009 an (act. G 5.1/5). Mit Verfügung vom 

17. März 2009 hielt die Concordia fest, dass sämtliche pflegerischen Leistungen der 

Psychiatrischen Klinik E.___ ab dem 13. Januar 2009 mit pauschal Fr. 96.00 pro Tag 

(BESA-Stufe 4) abgegolten würden. Allfällige Kosten für die Untersuchung und 

Behandlung durch Ärzte, verordnete KVG-pflichtige Analysen, Mittel und Gegenstände 

sowie für anerkannte Therapien würden gemäss Tarmed beziehungsweise den 

betreffenden Tarifen als ambulante Leistungen erbracht, falls sie medizinisch indiziert 

sowie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien (act. G 5.1/6).

A.d   Gegen die Verfügung vom 17. März 2009 erhob Dr. med. A.___, Oberarzt der 

Psychiatrischen Klinik E.___, namens des Versicherten und im Auftrag des 

Amtsvormundes am 30. März 2009 Einsprache mit dem Rechtsbegehren, dass die 

Concordia für die gesamte Dauer der stationären Behandlung vom 15. Juni 2008 bis 

zum 8. März 2009 die Kosten vollständig zu übernehmen habe (act. G 5.1/5). Mit 

Einspracheentscheid vom 8. Juni 2008 hielt die Concordia an der Verfügung vom 

17. März 2009 fest. Gemäss Einschätzung ihres Vertrauensarztes liege ein schweres 

Krankheitsbild chronischen Verlaufs vor, weshalb die Leistungsvoraussetzungen für 

eine Akutspitalbehandlung seit Längerem nicht mehr erfüllt seien. Zudem sei die 

Einweisung im Zusammenhang mit der gescheiterten Wohnheimversorgung nach einer 

fürsorgerischen Freiheitsentziehung gestanden, weshalb nicht eine akute stationäre 

Krankheitsbehandlung, sondern eine zivilrechtliche Massnahme nach Art. 397a des 

Schweizerischen Zivilgesetzbuches (SR 210; ZGB) Einweisungsgrund gewesen sei (act. 

G 5.1/1).

B.       

B.a   Gegen den Einspracheentscheid der Concordia hat Amtsvormund M.___ namens 

des Versicherten am 29. Juni 2009 Beschwerde erhoben. Sinngemäss wird beantragt, 

dass die Beschwerdegegnerin für die gesamte Dauer der stationären Behandlung des 

Beschwerdeführers in der Psychiatrischen Klinik E.___ vom 15. Juni 2008 bis zum 

8. März 2009 zum Spitaltarif aufzukommen habe. Die Behandlung sei während der 

gesamten Hospitalisation wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erbracht worden 

und es sei bis zum Klinikaustritt sowohl objektiv als auch subjektiv eine deutliche 

Besserung im Sinn einer verbesserten Lebensqualität festzustellen gewesen. Weiter 

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wird die Auffassung der Beschwerdegegnerin bestritten, wonach akute Krankheiten 

einen kurzen, etwa 2 - 4 Wochen dauernden Verlauf hätten, währenddem chronische, 

langwierige Krankheiten mehrere Monate oder Jahre dauern könnten. Eine solche 

Abgrenzung sei willkürlich, entbehre jeder medizinischen Grundlage und könne nicht 

zur Begründung eines ablehnenden Entscheids herangezogen werden. Unzulässig sei 

auch die Argumentation der Beschwerdegegnerin, dass nicht eine akute stationäre 

Krankheitsbehandlung, sondern eine zivilrechtliche Massnahme nach Art. 397a ZGB 

der Einweisungsgrund gewesen sei. Eine solche Unterscheidung besage nichts über 

die Pflicht zur Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin (act. G 1).

B.b   Die Vormundschaftsbehörde der Gemeinde B.___ hat mit Beschluss vom 

10. August 2009 die Zustimmung zur Prozessführung gemäss Art. 421 Ziff. 8 ZGB für 

das vorliegende Beschwerdeverfahren erteilt (act. G 4).

B.c   In der Beschwerdeantwort vom 28. August 2009 beantragt die 

Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge. Insbesondere wird angeführt, bei dem chronisch schwerkranken 

Beschwerdeführer sei kein akuter Krankheitsschub dokumentiert, welcher eine 

Spitalbehandlung über den 12. Januar 2009 hinaus erforderlich machen würde. Die 

unbestrittenermassen erforderliche stationäre Behandlung könne in einer 

Pflegeeinrichtung erbracht werden, nachdem der Zustand des Beschwerdeführers im 

Rahmen der Akutspitalbehandlung habe stabilisiert werden können (act. G 5).

B.d   Der Beschwerdeführer hat die Frist zur Einreichung einer Replik unbenutzt 

verstreichen lassen, weshalb der Schriftenwechsel am 8. Oktober 2009 für geschlossen 

erklärt wurde (act. G 7).

Erwägungen:

1.        

1.1    Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die 

der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [SR 832.10; KVG]). Zu diesen 

Pflichtleistungen gehören unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und 

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Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in 

einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen oder gewissen andern, namentlich 

genannten medizinisch ausgebildeten Personen durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 

KVG). Die versicherte Person hat sodann nur Anspruch auf eine medizinische Leistung, 

wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirksam 

ist eine Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, 

therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Unter den wirksamen und 

zugelassenen Anwendungen hat der Arzt jene zu wählen, welche am besten geeignet 

ist, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken (Zweckmässigkeit), und diesen 

mit einem optimalen Kosten- und Nutzenverhältnis zu erzielen verspricht 

(Wirtschaftlichkeit) (zum Ganzen: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. Aufl., Basel 2007, Rz 290 ff. 

[nachfolgend: Gebhard Eugster, Krankenversicherung]). In Konkretisierung des 

Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit haben gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG die 

Leistungserbringer ihre Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, welches im 

Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Der 

Leistungserbringer ist laut dieser Norm zu wirtschaftlichem Handeln verpflichtet und ist 

insbesondere dafür verantwortlich, dass nicht unnötige Leistungen erbracht werden 

(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, Rz. 304 ff.).

1.2    Unter dem soeben aufgezeigten Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ist auch 

Art. 49 Abs. 4 KVG auszulegen, wonach der Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG nur 

zur Anwendung kommt, solange eine medizinische Behandlung oder Pflege im Spital 

medizinisch indiziert ist. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinn liegt gemäss Praxis dann 

vor, wenn entweder die diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem 

Spital zweckmässig durchgeführt werden können oder wenn die Möglichkeiten 

ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines 

Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 326 E. 2.b). 

Ist demgegenüber eine sachgerechte Behandlung eben so gut in einer einfacher 

eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt möglich, so kommt laut 

Art. 49 Abs. 4 KVG der Tarif für Pflegeheime nach Art. 50 KVG zur Anwendung (BGE 

124 V 364 f. E. 1.b). Zusammen mit der Lehre und der aktuellen Rechtsprechung wird 

vorliegend in Bezugnahme auf diese Abgrenzung das Begriffspaar der Akutspital- 

respektive Pflegebedürftigkeit verwendet (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, 

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Rz. 396 ff.; Urteil des Bundesgerichts vom 18. September 2009 i/S B. [9C_369/2009] 

E. 2.1).

1.3    Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [SR 830.1; ATSG]). Danach haben die 

beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln 

sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig 

davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der 

Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, 

auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der 

Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen 

Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und 

ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den 

Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die 

Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht 

oder Gutachten. Insofern kommt auch Berichten und Gutachten versicherungsinterner 

Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet 

sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit 

bestehen (BGE 125 V 352 E. 3). Auch ein Bericht aufgrund der Akten ist nicht an sich 

unzuverlässig, wenn genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen 

(RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95; 1988 Nr. U 56 S. 371). Erachtet das 

Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen 

bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne 

Weiterungen - insbesondere ohne Beizug eines Gerichtsgutachtens - abschliessen 

(RKUV 1997 Nr. U 281 S. 282 E. 1a).

2.        

2.1    Strittig und zu prüfen ist im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin 

berechtigterweise davon ausgegangen ist, dass ab dem 13. Januar 2009 bis zum 

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Klinikaustritt am 8. März 2009 beim Beschwerdeführer keine Akutspital-, sondern nur 

mehr Pflegebedürftigkeit vorgelegen habe.

2.2    Der Beschwerdeführer leidet seit Jahren an einer schubweise auftretenden, 

paranoiden Schizophrenie mit zunehmendem Residuum sowie an einer schweren 

Suchterkrankung. Gemäss Bericht der Psychiatrischen Klinik E.___ vom 25. Juli 2008 

lagen beim Beschwerdeführer bei erneutem Klinikeintritt am 15. Juni 2008 massive 

Denkstörungen, ein desorganisierter und teils paranoid-halluzinatorischer psychischer 

Zustand sowie ein reduzierter physischer Zustand vor. Nach Eintritt seien beim 

Beschwerdeführer eine Psychopharmakatherapie und eine Reduktion der 

psychotropen Substanzen um 50 % durchgeführt worden. In Fortsetzung der 

bisherigen Behandlungsstrategie werde eine weitere Reduktion oder ein Stopp des 

Konsums von psychotropen Substanzen angestrebt. Der Klinikaufenthalt werde 

voraussichtlich noch mindestens drei Monate dauern, wobei eine Behandlung in einem 

Wohn- oder Pflegeheim ausgeschlossen sei, weil mehrere entsprechende Versuche im 

Vorfeld gescheitert seien (act. G 5.1/16). Auch Seitens des Vertrauensarztes der 

Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, wurde mit Stellungnahme vom 30. Juli 2008 die 

Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers bis zum 14. September 2008 bejaht (act. 

G 5.1/15). Mit Bericht vom 30. Oktober 2008 zuhanden der Beschwerdegegnerin hält 

Dr. A.___ fest, dass die zu Beginn sehr ausgeprägte psychomotorische Unruhe und die 

ausgeprägten Schlafstörungen hätten reduziert werden können. Eine stabile 

antipsychotische Medikation habe jedoch noch nicht erreicht werden können und im 

weiteren Verlauf würden die gegenwärtig hohen Sedativadosen reduziert. Diese 

komplexen Anpassungen der Medikation sowie der psychisch sehr instabile Zustand 

des Beschwerdeführers würden auch für die kommenden Monate eine stationäre 

psychiatrische Behandlung erforderlich machen (act. G. 5.1/14). Der darob von der 

Beschwerdegegnerin um Stellungnahme ersuchte Vertrauenspsychiater Dr. med. D.___ 

hält in seinem Bericht vom 21. Dezember 2008 fest, die Akutspitalleistungen seien zu 

limitieren, da der Versicherte nicht heilbar sei und erneute psychiatrische 

Behandlungen zu erwarten seien. Langwierige künftige Behandlungen würden den 

Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit nicht entsprechen (act. G 5.1/13). 

Zusammenfassend ist aufgrund der diversen Arztberichte festzuhalten, dass sowohl 

die gestellten Diagnosen, und damit das Bestehen von behandlungsbedürftigen 

Krankheiten, als auch die objektive Wirksamkeit der stationären Therapie an der 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 22/28

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Psychiatrischen Klinik E.___ unbestritten sind. Strittig ist jedoch insbesondere, ob für 

den Beschwerdeführer weiterhin das Behandlungsziel der Verbesserung des 

Gesundheitszustands im Sinn einer Stabilisierung angestrebt werden soll, nachdem 

nach über zwei Jahrzehnten intensiver Therapie keine dauerhaften 

Behandlungsfortschritte erreicht werden konnten, und ob es dafür der Hospitalisierung 

in einem psychiatrischen Akutspital bedarf.

2.3    In welchem Umfang bei fraglichen Erfolgsaussichten eine medizinische 

Behandlung vorgenommen werden soll, lässt sich anhand der in den Erwägungen 1.1 

und 1.2 dargelegten Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht beurteilen. Dies 

weil der angestrebte Behandlungserfolg, respektive der medizinische Nutzen, als 

gegebene Grösse vorausgesetzt wird, anhand welchem die Wirksamkeit, 

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Leistung zu beurteilen sind. Ähnlich wird 

in der Lehre festgehalten, dass, wenn nur eine Behandlungsmethode wirksam und 

zweckmässig erscheint, das Kriterium der Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG 

aufgrund von dessen komparativem Charakter nicht greifen kann. Auch in solchen 

Fällen soll aber auf Wirtschaftlichkeitsüberlegungen nicht ganz verzichtet werden; die 

Prüfung muss sich jedoch darauf beschränken, ob das Verhältnis zwischen Aufwand 

und Nutzen in einem vertretbaren Rahmen bleibt (Gebhard Eugster, Das 

Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Rene Schaffhauser/Ueli Kieser 

[Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 12 

mit Hinweisen [nachfolgend: Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot]). Eine gleich 

geartete Verhältnismässigkeitsprüfung ist in Fällen wie dem vorliegenden erforderlich, 

bei welchen zwar mehrere Behandlungsmethoden zum Erreichen eines bestimmten 

Behandlungserfolgs in Betracht fallen könnten, aber strittig ist, ob eine Behandlung 

angesichts der geringen Erfolgsaussichten überhaupt vorgenommen werden soll. 

Nebst den drei Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hat eine medizinische Behandlung 

somit auch dem allgemeinen Prinzip der Verhältnismässigkeit zu genügen (vgl. BGE 

109 V 43 E. 2.b). Es ist folglich der gesetzlich vorgegebene Massstab zu ermitteln, 

anhand welchem die Verhältnismässigkeit einer im konkreten Fall ins Auge gefassten 

Behandlungsmethode zu prüfen ist.

2.4    Mit Hinweis auf die entsprechende Zielbestimmung in Art. 43 Abs. 6 KVG hält 

Eugster fest, dass der Gesetzgeber einen hohen Qualitätsanspruch bezüglich der 

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medizinischen Behandlungen statuiert hat (Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, 

S. 19 mit Hinweisen). Gleichzeitig sind die Leistungserbringer jedoch gemäss Art. 56 

Abs. 1 KVG angehalten, ihre Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, welches im 

Interesse der Versicherten liegt. Laut höchstrichterlicher Rechtsprechung bringt der 

Gesetzgeber mit seiner Bezugnahme auf das Patienteninteresse zum Ausdruck, dass 

der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen sei (RKUV 1999 

Nr. KV 64 S. 68 mit Hinweis). Dieser hohe, gesetzlich vorgegebene Qualitätsanspruch 

findet jedoch dort seine Grenzen, wo zwischen den Kosten einer Behandlung und dem 

angestrebten Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (Gebhard Eugster, 

Krankenversicherung, Rz. 301, mit Hinweis auf BGE 109 V 43, E. 2.b). Betreffend den 

vorliegenden Fall ist somit zu prüfen, ob die ab dem 13. Januar 2009 durchgeführte 

Akutspitalbehandlung im aufgezeigten Sinne verhältnismässig erscheint.

2.5    In der Einsprache vom 30. März 2009 führt Dr. A.___ insbesondere an, dass ohne 

längerfristige stationäre psychiatrische Behandlung auch in Zukunft mit einem sehr 

instabilen Verlauf und häufig rezidivierenden psychotischen Zuständen zu rechnen sei, 

was die Chronifizierung und das Ausmass des Residuums der Krankheit verstärke. 

Weiter habe der Beschwerdeführer nach der Entlassung aus der Spitalpflege jeweils 

die notwendigen Neuroleptika nicht mehr eingenommen und sich durch 

krankheitsbedingtes sozial inadäquates Verhalten gefährdet. Eine Krankheitseinsicht 

und eine Einsicht in die Notwendigkeit von unterstützenden Massnahmen im Alltag 

habe der Beschwerdeführer bis zu seiner Entlassung am 8. März 2009 nicht gezeigt 

und wahnhafte Grössenideen sowie eine ausgeprägte Umtriebigkeit hätten persistiert 

(act. G 5.1/5). Dr. D.___ hält in seiner Stellungnahme vom 11. Mai 2009 fest, der 

Beschwerdeführer benötige nicht den Rahmen einer Akuthospitalisation, die 

Platzierung in einer Pflegeinstitution sei vollumfänglich ausreichend. Mit einer 

stationären Behandlung in einem Akutspitalrahmen könne gar nichts bewegt werden, 

da ein höchstgradig chronifiziertes Krankheitsbild bestehe, welches in keiner Art und 

Weise besserungsfähig sei (act. G 5.1/2). Aufgrund dieser Stellungnahmen muss davon 

ausgegangen werden, dass beim Beschwerdeführer auch nach einem allfälligen 

planmässigen Abschluss der Akutspitalbehandlung und anschliessender Unterbringung 

in einer geeigneten Pflegeinstitution ein Rückfall zu erwarten ist, wie dies etwa nach 

dem Übertritt in die Villa Argentina im Mai 2008 der Fall war (vgl. act. G 3.1/5 S. 2). Eine 

dauerhafte oder zumindest längerfristige Stabilisierung des Gesundheitszustandes des 

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Beschwerdeführers ist vor dem Hintergrund des mehr als 20-jährigen Krankheits- und 

Therapieverlaufs demnach nicht zu erwarten. Unter diesen Umständen ist ein 

Festhalten am von der Psychiatrischen Klinik E.___ ins Auge gefassten 

Behandlungsziel, dem Beschwerdeführer mit einer optimierten Medikation eine bessere 

soziale Integration und eine regelmässige Beschäftigung zu ermöglichen, nicht 

realistisch (act. G 5.1/14). Somit besteht zwischen dem angestrebten Heilerfolg und der 

ab 13. Januar 2009 durchgeführten Akutspitalbehandlung ein grobes Missverhältnis 

und die Akutspitalbedürftigkeit ist unter diesem Gesichtspunkt zu verneinen. Zu prüfen 

bleibt, ob eine Spitalbedürftigkeit nach dem 12. Januar 2009 dennoch zu bejahen ist, 

weil der Beschwerdeführer aufgrund des seinerzeitigen Gesundheitszustands einer 

akutmedizinischen Betreuung bedurfte.

3.        

3.1    Gemäss Praxis des Bundesgerichts kann die regelmässige Überwachung von 

chronisch Schizophrenen bei Selbst- oder Fremdgefährdung ebenso wie die 

überwachte Medikamenteneinnahme in einem Pflegeheim erfolgen, welches über die 

entsprechenden Ressourcen verfügt. Eine Akutspitalbedürftigkeit besteht bei 

psychiatrischen Dauerpatienten demnach nur bei akuten Krankheitsschüben (Urteil des 

Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche 

Abteilungen des Bundesgerichts] vom 20. Oktober 2006 i/S Z. [K 20/06] E. 3.1 und 

3.2.1). Diese Praxis ist auch für den vorliegenden Fall massgeblich, wobei zu beachten 

ist, dass zur Schizophrenie erschwerend eine erhebliche Suchtproblematik hinzu tritt.

3.2    Dr. med. J. Bitter, leitender Arzt der Psychiatrischen Klinik E.___, hat in seinem 

Bericht vom 4. April 2008 festgehalten, dass bei Klinikeintritt am 7. März 2008 beim 

Beschwerdeführer eine Selbstgefährdung in Form von ausgeprägtem 

Substanzmissbrauch bestand; für den Zeitpunkt des Austritts einen Monat später wird 

dieser Status nicht wiederholt. Für beide Zeitpunkte wird festgehalten, dass keine 

Suizidalität oder Fremdgefährlichkeit vorliege (act. G 5.1/19). Aus den weiteren Akten 

ergeben sich keine Hinweise für eine Fremdgefährdung, weshalb sich aus diesem 

Grund keine Akutspitalbehandlung aufdrängt. Eine Selbstgefährdung besteht insoweit, 

als sich der Beschwerdeführer durch seinen Drogenkonsum entsprechenden Risiken 

aussetzt. Zwar führt Dr. A.___ in der Einsprache vom 30. März 2009 an, es sei im 

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Anschluss an die Entlassung aus der stationären Behandlung am 8. März 2009 zu einer 

raschen Zunahme des selbstgefährdenden Verhaltens gekommen (act. G 5.1/5). 

Jedoch ist nicht erstellt, dass sich der Beschwerdeführer aufgrund seiner 

Suchterkrankung in einem Mass gefährdet, welches über die üblichen Risiken einer 

Drogenabhängigkeit hinaus geht. Insbesondere sind keine Überdosierungen oder 

unbeabsichtigte Wechselwirkungen durch Mischkonsum dokumentiert, welche eine 

notfallärztliche Behandlung des Beschwerdeführers erforderlich gemacht hätten. Auch 

im Bericht von Dr. A.___ an den Vertrauenspsychiater der Beschwerdegegnerin vom 

30. Oktober 2008 werden keine Hinweise für eine akute Selbstgefährdung gemacht. 

Ausdrücklich erwähnt wird, dass in den letzten Wochen keine suizidalen Phasen 

beobachtet werden konnten (act. G 5.1/14). Es existieren somit für den fraglichen 

Zeitraum ab dem 13. Januar 2009 keine Hinweise auf akute Selbstgefährdung, weder 

durch Drogenkonsum, noch durch sonstige Auffälligkeiten, welche einen dauerhaften 

stationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik erfordert hätte.

3.3    Des Weiteren hat der Beschwerdeführer diverse Medikamente einzunehmen, 

welche sowohl ein grosses Abhängigkeitspotential als auch ein erhebliches 

Missbrauchsrisiko mit sich bringen. So schluckte er nach seiner Entlassung aus der 

Psychiatrischen Klinik F.___ am 10. März 2008 die Dosis diverser Medikamente für 

einen ganzen Tag (nicht die Dosis für fünf Tage, wie von der berichtenden Ärztin 

festgehalten wird) auf einmal und musste darauf hospitalisiert werden. Als Begründung 

für die Medikamenteneinnahme führte er an, er habe schlafen wollen, hege jedoch 

keine Suizidabsichten (act. G 5.1/20). Im Rahmen der psychiatrischen Behandlung 

verlangte der Beschwerdeführer wieder verschiedene Medikamente, ohne dies 

nachvollziehbar begründen zu können (act. G 5.1/14). Die Suchtproblematik erstreckt 

sich somit auch auf Medikamente (act. G 5.1/2). Jedoch können die damit 

einhergehenden Risiken mit einer entsprechend rigiden Abgabepraxis - welche von den 

behandelnden Ärzten offensichtlich auch praktiziert wird - eingeschränkt werden. Auch 

konnte ausserhalb der stationären Behandlung eine tägliche Methadonabgabe durch 

den Hausarzt organisiert werden (act. G 5.1/5). Es ist somit erstellt, dass die 

Medikamentenabgabe auch ausserhalb einer stationären Spitalpflege so organisiert 

werden kann, dass das Risiko einer missbräuchlichen oder selbstgefährdenden 

Einnahme minimiert wird.

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3.4    Die Beschwerdegegnerin sieht Pflegeleistungen analog der BESA Stufe 4 und 

damit der höchsten Pflegestufe vor (act. G 5.1/1). Im Rahmen einer solch intensiven 

Betreuung ist unter anderem eine umfassende Betreuung in ständiger Sichtweite, etwa 

wegen Selbst- und Fremdgefährdung, sowie eine überwachte Medikamenteneinnahme 

möglich (vgl. BESA-Leistungskatalog). Dass im Bericht der Klinik E.___ vom 25. Juli 

2008 festgehalten wird, eine Verlegung auf die Chronischkrankenabteilung komme 

deshalb nicht in Frage, weil eine gute therapeutische Beziehung des 

Beschwerdeführers zum Stationsteam bestehe (act. G 5.1/16), kann dem nicht 

entgegengehalten werden. Den Betreuungsbedürfnissen des Beschwerdeführers kann 

somit auch ausserhalb eines Akutspitales nachgekommen werden. Damit verneinte die 

Beschwerdegegnerin zu Recht eine Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers für den 

strittigen Zeitraum ab dem 13. Januar 2009.

4.        

4.1    Grundsätzlich haben die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen, wenn und 

solange das versicherte Risiko verwirklicht ist. Bedarf eine versicherte Person ab einem 

bestimmten Zeitpunkt nicht mehr der Behandlung in einem Akutspital, so ist das 

versicherte Risiko, nämlich die krankheitsbedingte Akutspitalbedürftigkeit, nicht mehr 

gegeben. Daraus wäre konsequenterweise der Schluss zu ziehen, dass - mangels 

ausdrücklicher anders lautender Vorschriften - der Leistungsanspruch mit sofortiger 

Wirkung und ohne Übergangsfrist erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse 

jener Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, 

aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder 

Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende 

Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die 

Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten 

Interesse der versicherten Person Rechnung trägt und andererseits den Umstand 

berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht 

aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn eine 

Umplatzierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich 

hinauszögert. In der Praxis wurde diesbezüglich wiederholt eine Übergangszeit von 

dreissig Tagen als rechtens erachtet (BGE 124 V 362, 115 V 53 f.; Urteil des 

Bundesgerichts vom 20. Oktober 2006 i/S Z. [K 20/06] E. 4.1).

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4.2    Mit der Kostengutsprache vom 30. Dezember 2008 beschied die 

Beschwerdegegnerin der Psychiatrischen Klinik E.___, dass ab dem 13. Januar 2009 

die Aufwendungen nicht mehr zum Spitaltarif sondern analog BESA-Stufe vergütet 

würden (act. G 5.1/11). Der Psychiatrischen Klinik E.___ blieben somit maximal 8 

Arbeitstage Zeit, um für den Beschwerdeführer eine Anschlusslösung zu finden. Diese 

Frist erscheint insbesondere mit Blick auf den zu erwartenden reduzierten 

Personalbestand über die Feiertage als sehr kurz. Zudem hat Dr. A.___ in seinem 

Bericht vom 30. Oktober 2008 zuhanden der Beschwerdegegnerin festgehalten, es sei 

damit zu rechnen, dass der Beschwerdeführer noch mehrere Monate stationär 

psychiatrisch behandelt werden müsse und dass eine Austrittsplanung noch nicht 

angegangen wurde (act. G 5.1/14). Die Beschwerdegegnerin musste demnach damit 

rechnen, dass die Psychiatrische Klinik E.___ erst mit Zugang des ablehnenden 

Bescheids die Planung des Übertritts in eine Pflegeeinrichtung an die Hand nehmen 

würde. Somit erscheint die vorliegend angesetzte Frist zu kurz und die 

Beschwerdegegnerin hat unter Beachtung der praxisgemässen Übergangsfrist von 30 

Tagen für die Behandlung des Beschwerdeführers bis zum 29. Januar 2009 zum 

Spitaltarif aufzukommen.

5.        

5.1    Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren vor dem kantonalen 

Versicherungsgericht in der Regel kostenlos. Einer Partei, die sich mutwillig oder 

leichtsinnig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten 

auferlegt werden, wobei die mutwillige Prozessführung nicht einfach mit der Erhebung 

einer aussichtslosen Beschwerde gleichzusetzen ist (Ueli Kieser, a.a.O., N. 36 ff. zu Art. 

61 ATSG, mit Verweisen). Für den vorliegenden Fall rechtfertigt sich ein Abweichen 

vom Grundsatz der Kostenlosigkeit nicht.

5.2 Das Prinzip der Kostenlosigkeit erstreckt sich auch auf die Frage, ob die 

unterliegende an die obsiegende Partei eine Parteientschädigung zu leisten hat, wobei 

der Sozialversicherer in der Regel keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung hat 

(Ueli Kieser, a.a.O., N. 33 zu Art. 61 ATSG, mit Hinweis). Demgegenüber hat gemäss 

Art. 61 lit. g ATSG die Beschwerde führende Person bei Obsiegen Anspruch auf Ersatz 

der Parteikosten - sprich jener Kosten, welche der Rechtsvertreter für seinen Aufwand 

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geltend macht sowie der Barauslagen (Ueli Kieser, a.a.O., N. 113 zu Art. 61 ATSG, mit 

Hinweis). Sonstige Kosten des obsiegenden Beschwerdeführers sind nur in 

Ausnahmefällen zu übernehmen, etwa wenn die Interessenwahrung einen hohen 

Arbeitsaufwand verursacht hat (Entscheid Versicherungsgericht St. Gallen vom 

11. August 2009 i/S A. und T. [EL 2007/40] E. 5.3. mit Hinweis). Ist die (teilweise) 

obsiegende Partei nicht durch einen Anwalt vertreten, so wird ihr praxisgemäss für 

gewöhnlich keine Parteientschädigung zugesprochen (BGE 113 IB 353 E. 6b). Einer 

durch den Sozialdienst oder das Sozialamt vertretenen Partei entsteht in der Regel kein 

Aufwand, der zu ersetzen wäre (vgl. BGE 126 V 11). Da der Vertretung offensichtlich 

keine besonderen Auslagen im Sinn der obigen Erläuterung angefallen sind und 

derartige Kosten denn auch nicht geltend gemacht werden, besteht kein Anspruch auf 

eine Entschädigung.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.       Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheides in dem Sinn 

teilweise gutgeheissen, als die stationäre Behandlung des Beschwerdeführers in der 

Psychiatrischen Klinik E.___ bis zum 29. Januar 2009 zum Spitaltarif abzugelten ist. Ab 

dem 30. Januar 2009 ist die Behandlung gemäss dem Pflegetarif zu vergüten.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 12.04.2010
	Art. 49 Abs. 4 und Art. 32 Abs. 1 KVG: Abgrenzung Spitalbedürftigkeit / Pflegebedürftigkeit bei paranoid schizophrenem, suchtkrankem Versicherten. Spitalbedürftigkeit verneint wegen grobem Missverhältnis zwischen fortgesetzter Spitalbehandlung und möglichem Heilerfolg. Prüfung der Verhältnismässigkeit als kumulative Voraussetzung zu Art. 32 Abs. 1 KVG (unter Verweis auf BGE 109 V 43 E. 2.b) (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 12. April 2010, KV 2009/8).

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