# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f8a76c04-ffa4-527e-bd9c-b0ff36e0375b
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-07-24
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 24.07.2018 KV.2018.5 (SVG.2018.279)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_KV-2018-5_2018-07-24.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 24.
Juli 2018

 

 

Mitwirkende

 

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic.
iur. A. Lesmann-Schaub, Dr. med. C. Karli     

und
Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

   

                                                                                              Beschwerdeführer
1 

 

Amt für Justizvollzug

Strafvollzug, Spiegelgasse 12,
4051 Basel  

beide vertreten durch B____   

                                                                                          Beschwerdeführerin
2 

 

 

 

C____

   

                                                                                            Beschwerdegegnerin

 

 

Gegenstand

 

KV.2018.5

Einspracheentscheid vom 21. Februar
2018

Kostenübernahme für einen
Klinikaufenthalt infolge eines Strafurteils

 

Tatsachen

I.       
 

a)          
Der 1980 geborene A____ (Beschwerdeführer 1) wurde vom Strafgericht
Basel-Stadt dazu verurteilt, sich (in Anwendung von Art. 19 Abs. 3
und Art. 59 Abs. 1 des Schweizerischen Strafgesetzbuches vom
21. Dezember 1937 [StGB; SR 311]) stationär psychiatrisch behandeln
zu lassen (Urteil vom 16. Juli 2014, Beschwerdeantwortbeilage
[AB] 3). Daraufhin trat er am 9. September 2014 eine stationäre Behandlung
in den Psychiatrischen Dienste D____ (D____) an (Eintrittsmeldung und Kostengutsprachegesuch
vom 15. Januar 2015, AB 4). Die Beschwerdegegnerin übernahm die
Kosten für die Therapie. Die gestellten Kostengutsprachegesuche für deren
Verlängerung (AB 5, 7, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 und 24) bewilligte sie
jeweils (AB 6, 8, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 23 und 25). 

b)          
In einem Schreiben vom 4. Oktober 2016 teilte die
Beschwerdegegnerin den D____ mit, dass sie ab dem 6. November 2016 auf die
Pflegetaxe umstellen werde (AB 26). Die D____ stellten in der Folge ein
Wiederwägungsgesuch und baten um Kostenübernahme der stationären Behandlung
(Gesuch vom 23. Oktober 2016, AB 27). In einem weiteren Schreiben
betreffend Kostengutsprache vom 25. November 2016 vermerkte die Beschwerdegegnerin
ab dem 1. Januar 2017 eine ambulante Behandlung (AB 28). Am
17. Februar 2017 bat das Amt für Justizvollzug (Beschwerdeführerin 2)
die Beschwerdegegnerin um eine anfechtbare Verfügung (AB 30). Eine solche
erliess die Beschwerdegegnerin am 19. April 2017 (AB 32) und
verfügte, dass die Kosten für die Behandlung des Beschwerdeführers 1 ab
dem 1. Januar 2017 nach dem Tarif für Pflegeleistungen bei Aufenthalt in
einem Pflegeheim übernommen würden. Die beiden beschwerdeführenden Parteien
erhoben am 22. Mai 2017 dagegen Einsprache (AB 33; vgl. auch
ergänzende Einsprachebegründung vom 19. Juli 2017, AB 34). Die Beschwerdegegnerin
holte zwei vertrauensärztliche Stellungnahme ein (Stellungnahme von Prof.
Dr. E____, Facharzt für Psychosomatik, Psychotherapie und Psychoanalyse
(IPV), Vertrauensarzt SGV/SSMC, vom 29. Januar 2018, AB 35, und
Stellungnahme von Dr. F____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
Vertrauensarzt SGV, vom 7. Februar 2018, AB 36). Schliesslich hielt
sie in ihrem Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018 an ihrer Verfügung
fest (AB 37).

II.       

a)           
Mit Beschwerde vom 26. März 2018 wird beantragt, es sei der
Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018 aufzuheben und die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer ab dem 1. Januar
2017 weiterhin Leistungen gemäss dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über
die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) für die stationäre Spitalpflege
zu erbringen. 

b)          
Mit Beschwerdeantwort vom 18. April 2018 schliesst die
Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. 

c)           
Mit Schreiben vom 25. Mai 2018 verzichten die Beschwerdeführer
explizit auf die Einreichung einer Replik und eine mündliche Parteiverhandlung.

III.      

Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer
Parteiverhandlung verlangt hat, findet am 24. Juli 2018 die Urteilsberatung
durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.              
 

1.1.          
Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56
Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in
Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen
Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und
§ 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom
9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher
Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche
Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG. 

1.2.          
Der Beschwerdeführer 1 ist als versicherte Person direkt von
der angefochtenen Verfügung, mit denen die Leistungen für seine Behandlung
reduziert werden, betroffen, weshalb er beschwerdelegitimiert ist (Art. 59
ATSG). Gemäss Art. 372 Abs. 1 StGB i.V.m. Art. 380
Abs. 1 StGB sind die Kantone zum Vollzug der von ihren Strafgerichten
ausgesprochenen Strafen und Massnahmen zuständig und haben die dafür
entstehenden Kosten zu tragen. Weigert sich ‑ wie vorliegend ‑ die
Krankenkasse, die ganzen Kosten einer vom Strafgericht ausgesprochenen
psychiatrischen Behandlung zu übernehmen, hat daher der Kanton die über die
Leistungen der Krankenkasse hinausgehenden Vollzugskosten zu tragen. Das Amt
für Justizvollzug ist daher ebenfalls beschwerdeberechtigt. Da im Übrigen die
Beschwerde rechtzeitig erhoben wurde (Art. 60 ATSG) ist auf die Beschwerde
einzutreten. 

2.              
 

2.1.          
Die Beschwerdegegnerin begründet die Reduktion ihrer Leistungen auf
den Pflegeheimtarif per 1. Januar 2017 damit, dass beim Beschwerdeführer 1
spätestens ab diesem Zeitpunkt keine Akutspitalbedürftigkeit mehr bestehe. Sie
stützt sich dabei auf die Beurteilungen ihrer Vertrauensärzte, insbesondere auf
jene von Dr. F____ vom 7. Februar 2018 (AB 36). 

2.2.          
Die Beschwerdeführer machen im Wesentlichen geltend, aufgrund erheblicher
Zweifel könne nicht auf die Berichte der Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin
abgestellt werden. Es könne daher nicht gesagt werden, beim Beschwerdeführer 1
liege ab dem 1. Januar 2017 keine Spitalbedürftigkeit mehr vor. Dementsprechend
habe die Beschwerdegegnerin weiterhin Leistungen für die stationäre Spitalpflege
zu erbringen. 

2.3.          
Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin auch ab dem 1. Januar
2017 und bis auf weiteres die Behandlungskosten des Beschwerdeführers 1 für
einen stationären Spitalaufenthalt (hier eine stationäre psychiatrische
Behandlung) übernehmen muss. Insbesondere gilt es daher die Spitalbedürftigkeit
des Beschwerdeführers 1 zu beurteilen. 

3.              
 

3.1.          
Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung
übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis 31 KVG (vgl. Art. 24
Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25
Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen,
die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die
Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass
diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder
eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25
Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls zu den von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem
Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).
Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt. 

3.2.          
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss
den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG).

Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie
objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen
oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (BGE 133 V 115, 116 E. 3.1, Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht Band XIV - Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 329).
Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein
(Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG). Die Zweckmässigkeit setzt die
Wirksamkeit einer Behandlung voraus (BGE 133 V 115, 116 E. 2.2, Gebhard
Eugster, a.a.O., N 331) und beurteilt sich prospektiv und nach dem diagnostischen
oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung
der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der
möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung
(BGE 130 V 299, 304 E. 6.1 und BGE 127 V 138, 146 f. E. 5; vgl.
auch BGE 143 V 95, 98 E. 3.1 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 331). Das
Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle, wenn im Einzelfall mehrere
diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das
Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Wenn die eine
dieser Massnahmen ermöglicht, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu
erreichen als dies mittels der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die
versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren
Massnahme (BGE 139 V 135, 140 E. 4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014
Nr. 52, BGE 136 V 395, 407 E. 7.4). Wenn es nur eine
Behandlungsmöglichkeit gibt, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht
(Gebhard Eugster, a.a.O., N 339). 

3.3.          
Die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung für
eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte
Person in einem Spital, d.h. in einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das
der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung
von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1
KVG). Die Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen
und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme
eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend
der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern
die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen
eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolgt besteht. Akutspitalbedürftig
sind rechtsprechungsgemäss in der Regel plötzlich auftretende, meist
kurzfristige und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine
kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das
KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die
Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht
ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie sie von einer
laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu
erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre
Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer
Akutbehandlung haben (BGE 126 V 323, 326 E. 2a mit Hinweisen und BGE 124 V
362, 364 E. 1a sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom
28. Februar 2011 E. 2.2, 9C_477/2010 vom 18. August 2010
E. 2.1 und 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2, jeweils mit
Hinweisen). 

Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG
richtet sich die Verfügung bei Spitalaufenthalten nach dem (für den Aufenthalt
in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden)
Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die
Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen
Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so
kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung
(vgl. dazu BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Gemäss der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung ist der massgebende Leistungstarif bei versicherten Personen mit
Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken nach den Regeln zu bemessen, wie
sie in Art. 50 KVG für versicherte Personen in Pflegeheimen vorgesehen sind.
Entscheidend für die Abgrenzung im Zusammenhang mit stationären Leistungen ist
die Frage, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer Einrichtung für
Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu
versorgen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar
2011 E. 2.2 und 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.3 mit
Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 177, 182 E. 3. und Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 158/04 vom 21. März 2006 E. 4).

3.4.          
3.4.1   Gemäss Art. 43
Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen
Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Was
notwendig ist, ergibt sich aus dem Umfang der Abklärungen, die vorzunehmen
sind, und daraus, „in welcher Tiefe dies der Fall ist“; der Versicherungsträger
hat abzustecken, welche Bereiche im jeweiligen Fall massgebend sind (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar,
3. Auflage, Zürich 2015, Art. 43 N 18 f.). Es liegt im Ermessen
des Rechtsanwenders, über die notwendigen Abklärungsmassnahmen zu befinden (BGE
122 V 157, 160 E. 1b). Der Versicherungsträger darf bei der Abklärung
versicherungsinterne medizinische Fachpersonen einbeziehen (BGE 135 V 465, 467
f. E. 4.2).

3.4.2   Auch der Sozialversicherungsprozess beim Gericht wird
vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Das Gericht hat von Amtes wegen für die
richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu
sorgen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Parteien trifft in der Regel
dann eine Beweislast, wenn der Entscheid im Falle der Beweislosigkeit zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Das Gericht würdigt die Beweise in jedem Fall nach dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. z.B. BGE 138 V 218, 221
f. E. 6 und BGE 115 V 133, 142 f. E. 8a und b). 

3.4.3   Das Bundesgericht hat bereits verschiedentlich
festgehalten, dass das Versicherungsgericht die Beweise frei zu würdigen hat
und für den Beweiswert eines medizinischen Berichtes im Besonderen weder dessen
Herkunft noch dessen Bezeichnung massgebend sind. Es ist viel mehr
entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf
allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wurde, in der
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der medizinischen Situation
einleuchtet und die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 125 V
351, 352 E. 3a und BGE 122 V 157, 160 f. E. 1c mit Hinweisen). In Bezug
auf versicherungsinterne medizinische Fachpersonen erkannte das Bundesgericht,
dass deren Berichten stets Beweiswert zuerkannt wurde, deren Stellungnahmen
jedoch keine Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG darstellen und ihnen praxisgemäss
auch nicht dieselbe Beweiskraft zukommt wie einem extern in Auftrag gegebenen
Gutachten. Beim Entscheid eines Versicherungsfalles ohne Einholung eines
externen Gutachtens bestehen strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung.
Schon geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen
ärztlichen Feststellungen bewirken, dass ergänzende Abklärungen vorzunehmen
sind (BGE 139 V 225, 229 E. 5.2, BGE 135 V 465, 468 E. 4.2 und 469 f.
E. 4.4, BGE 135 V 254, 258 ff. E. 3.4.1 und BGE 122 V 157, 162 f.
E. 1d). 

4.              
 

4.1.          
Der Beschwerdeführer 1 wurde ursprünglich aufgrund des in den
Tatsachen erwähnten Urteils des Strafgerichts Basel-Stadt SG.2014.152 vom
16. Juli 2014 (AB 3) in die D____ eingewiesen. Diesem Urteil wiederum
ging ein forensisch-psychiatrisches Gutachten von Dr. G____, Leitender
Arzt Erwachsenenforensik und Zertifizierter Forensischer Psychiater SGFP, und
Dr. H____, Assistenzärztin, Psychodiagnostik, der I____ (I____) vom
15. Mai 2014 (AB 1) voraus. Die Gutachter diagnostizierten beim
Beschwerdeführer 1 eine exazerbierte paranoide Schizophrenie (ICD-10
F20.0). Differentialdiagnostisch zogen sie eine substanzinduzierte schizophreniforme
Störung (ICD-10 F12.50), etwa durch den Konsum von Cannabis, in Betracht.
Zusätzlich stellten sie Substanzabhängigkeiten von Alkohol und Tabak fest
(a.a.O., S. 13 f.). Die Gutachter Dr. G____ und Dr. H____
hielten in ihrem Gutachten insbesondere fest, dass bei offenbar mangelnder
Krankheitseinsicht des Beschwerdeführers 1 nicht davon auszugehen sei,
dass er zu einer ausreichenden Behandlung auf freiwilliger Basis bereit sei.
Eine gegen den Willen des Beschwerdeführers 1 angeordnete Behandlung
könnte allenfalls langfristig erfolgversprechend durchgeführt werden. Die
Anordnung einer Massnahme erachteten sie in jedem Fall als zweckmässig,
aufgrund ihrer Unsicherheit hinsichtlich der Prognose bezüglich der
Therapieadhärenz des Beschwerdeführers 1 sahen sie sich jedoch nicht in
der Lage, eine eindeutige Empfehlung auszusprechen. Für den Fall einer
stationären Massnahme erklärten sie, diese sollte idealerweise in einem
geeigneten Wohnheim erfolgen, oder in einer wohnortnahen
forensisch-psychiatrischen suchtspezifischen Einrichtung. Auch für eine
ambulante Massnahme empfahlen sie ein Wohnheim mit ausreichenden strukturellen und
personellen Möglichkeiten für engmaschige Betreuung, Behandlung und Kontrolle (AB 1,
S. 24 f.). 

4.2.          
In ihrer Verfügung vom 19. April 2017 (AB 32) stützte sich
die Beschwerdegegnerin auf eine vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. J____
vom 14. März 2017 (AB 31). Dieser empfahl, am Entscheid, bei der
Kostenübernahme auf die Pflegetaxe umzustellen (vgl. Schreiben der Beschwerdegegnerin
vom 4. Oktober 2016, AB 26), festzuhalten. Dies solange ungeklärt
sei, ob die notwendige längerfristige Betreuung des Beschwerdeführers 1
nicht auch in einem tagesklinischen Setting mit betreutem Wohnen umgesetzt
werden könnte und ob die forensische Massnahme an ein stationäres Setting gebunden
sei.

4.3.          
4.3.1   Im Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018 bezog sich
die Beschwerdegegnerin auf zwei weitere, zwischenzeitlich verfasste
vertrauensärztliche Stellungnahmen von Prof. Dr. E____ und Dr. F____.

Prof. Dr. E____ fasste in seinem Bericht vom
29. Januar 2018 (AB 35) die medizinischen Vorakten zusammen (a.a.O.,
S. 1 f.) und beurteilte anhand derer die Sachlage (vgl. dazu a.a.O.,
S. 3 f.). Er erklärte, beim Beschwerdeführer 1 habe eine weitgehende
Chronifizierung von abnormen Verhaltensweisen stattgefunden. Prof. Dr. E____
führte weiter aus, aufgrund der Aktenlage habe beim Beschwerdeführer 1 bis
Mai 2016 (er verwies hier auf den Arztbericht der D____ vom 27. Mai 2016,
AB 22) trotz umfangreicher interdisziplinär ausgerichteter
Therapieprogramme keine nachhaltige Stabilisierung von Persönlichkeit und
Verhalten erreicht werden können. Es habe bei ihm nach wie vor eine hohe
Wahndynamik mit fehlendem Realitätsbezug sowie eine durch fehlende
Krankheitseinsicht bedingte Verweigerungshaltung gegenüber allen
therapeutischen Zuwendungen, einschliesslich gegenüber den zu verordnenden
antipsychotischen Medikamenten. Der Vertrauensarzt Prof. Dr. E____
attestierte dem Beschwerdeführer 1 bis Juni 2016 eine krankheitsbedingte
Spitalbedürftigkeit mit notwendiger Inanspruchnahme von unvorhersehbaren
psychiatrischen sowie sozialpsychiatrischen Akutmassnahmen. Die Frage, ob die
notwendige Therapie des Beschwerdeführers 1 ab dem 1. Januar 2017
auch in einer ambulanten Einrichtung hätte gewährleistet werden können,
verneinte er aufgrund der gerichtlich vorgegebenen Massnahme zur
forensisch-psychiatrischen Sicherstellung einer angemessenen Behandlung, Pflege
und Betreuung mit dem Ziel der Vermeidung von Rückfällen einerseits und zur
Gefahrenbegegnung im Hinblick auf das deliktische Potenzial des
Beschwerdeführers 1 andererseits. Abschliessend wies Prof. Dr. E____
darauf hin, dass mittels eines zeitnah zu erstellenden ärztlichen Verlaufsberichts
geprüft werden, inwieweit sich inzwischen eine Veränderung der Sachlage ergeben
habe. Dies könne durch ein forensisch-psychiatrisches Gutachten unter
Einbeziehung einer stationären Beobachtung und Exploration des Beschwerdeführers 1
vertieft geprüft werden. 

4.3.2   Nachdem die Beschwerdegegnerin zur Auffassung gekommen
war, dass die Antworten von Prof. Dr. E____ nicht klar seien, wandte
sie sich an Dr. F____, damit dieser eine weitere vertrauensärztliche
Stellungnahme ‑ im Sinne einer zweiten Meinung ‑ erstelle
(Stellungnahme vom 7. Februar 2018, AB 36). Dieser setzte sich
hauptsächlich mit der bisherigen Medikation und Therapie des Beschwerdeführers 1
auseinander und stellte schliesslich ‑ aufgrund der Akten ‑ eine
Verbesserung von dessen Gesundheitszustand fest. Zusammenfassend kam er zum
Schluss, dass beim Beschwerdeführer 1 eine paranoide Schizophrenie mit den
klinischen Merkmalen eines chronifizierten, bezüglich der vorrangigen
Negativsymptomatik (Rückzug ins Zimmer, Antriebslosigkeit, Affektminderung
etc.) weitgehend behandlungsresistenten Verlaufs im Sinne eines schizophrenen
Residualzustandes vorgefunden werde. Dieser sei nicht mit dem gänzlichen
Verlust von typisch menschlichen Merkmalen gleichzusetzen, da der
Beschwerdeführer 1 über gewisse, wenn auch reduzierte Ausdrucksformen des
freien Willens, über intentionales Handeln und über ein Identitätsgefühl
verfüge. Daher sei keine andauernde intensive akute Betreuungsbedürftigkeit
ausgewiesen, die nur in einer Akutspitalsituation erbrachte werden könnte. Die
medikamentöse Behandlung sei der Chronizität angepasst und eine akute krankheitsbedingte
Selbst- oder Fremdgefährdung sei nicht dokumentiert. Im Übrigen könnte im Fall
von akuten psychotischen Krisen mit Selbst- oder Fremdgefährdung auch in einer
geeigneten Pflege- und Betreuungsinstitution für chronisch psychotische
Patienten eine rasche Verlegung auf eine Akutabteilung im Sinne einer kurzzeitigen
Krisenintervention bis zum Abklingen der akut-psychotischen Symptomatik gewährleistet
sein. Aufgrund seiner Ausführungen folgerte er, es sei beim Beschwerdeführer 1
spätestens seit dem 1. Januar 2017 keine Akutspitalbedürftigkeit mehr ausgewiesen.

4.4.          
Zunächst fällt auf, dass Prof. Dr. E____ in seinem Bericht
festhielt, bis Juni 2016 habe beim Beschwerdeführer 1 eine
Spitalbedürftigkeit vorgelegen, und anschliessend darauf hinwies, dass aufgrund
der gerichtlichen Massnahme auch ab dem 1. Januar 2017 keine ambulante
Therapie erfolgen können (vgl. E. 4.3.1). Daraus wird nicht klar, ob seine
Feststellung rein aufgrund der angeordneten strafrechtlichen Massnahme
erfolgte, oder ob er zugleich der Auffassung war, dass auch krankheitsbedingt
weiterhin eine Spitalbedürftigkeit gegeben war. Dies hätte sicherlich mit einer
Rückfrage an Dr. E____ geklärt werden können. Eine solche unterliess die
Beschwerdegegnerin jedoch aus unbekannten Gründen, was nicht nachvollzogen
werden kann. 

Anders als Prof. Dr. E____ äusserte sich Dr. F____ sehr klar
dahingehend, dass spätestens seit dem 1. Januar 2017 keine
Akutspitalbedürftigkeit mehr gegeben sei. Er unterliess es jedoch, diese
Einschätzung zu begründen. Angesichts dessen, dass der letzte (sehr kurz
gehaltene) Zwischenbericht der D____ vom 21. Dezember 2016 datiert
(AB 29) und der aktuellste längere Bericht der behandelnden Ärzte vom
7. November 2016 (AB 27), kann die Schlussfolgerung von Dr. F____
allein aufgrund der Akten nicht nachvollzogen werden. Die behandelnden Ärzte
sprachen sich nämlich in keiner Weise gegen eine weitere Spitalbedürftigkeit
aus. Vielmehr wird aus deren Wiedererwägungsgesuch vom 23. Oktober 2016
(AB 27) deutlich, dass diese die gesicherte Fortsetzung einer
medikamentösen Behandlung unter stationären Bedingungen aus medizinischen
Gründen als weiterhin dringend erforderlich erachteten, um eine Gewährleistung
und ggf. Optimierung der psychopharmakologischen Behandlung zur weiteren
Verbesserung des psychischen Zustandsbildes erreichen und sicherstellen zu können.
Im Rahmen der bisherigen Behandlungsdauer habe mit einer krankheits- und
deliktspezifischen Therapie nur ansatzweise begonnen werden können. Um vor dem
Hintergrund der seit Jahren bestehenden Problematik eine nachhaltige
Stabilisierung des psychischen Zustandsbildes erreichen und eine weitere
rehabilitative Entwicklung ermöglichen zu können, sei die Fortführung der psychiatrischen
Behandlung unter stationären Bedingungen dringend angezeigt (S. 2 des Gesuchs).
Diese Auffassung haben sie danach nicht revidiert, sodass davon auszugehen ist,
dass diese gleich geblieben ist. Darauf hat keiner der Vertrauensärzte,
insbesondere nicht Dr. F____, Bezug genommen ‑ was jedoch zu erwarten
gewesen wäre. 

Das Datum, per welchem nach Auffassung der Beschwerdegegnerin keine Spitalbedürftigkeit
mehr vorliegen soll, ist vorliegend zentral. Gerade dieses bedarf einer Begründung.
Schon daher kann nicht ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass seit dem
1. Januar 2017 keine Spitalbedürftigkeit mehr ausgewiesen ist. Insbesondere,
zumal die behandelnden Ärzte zwar von Verbesserungen berichten (vgl. Bericht
vom 7. November 2016, AB 27), aus ihren Berichten ‑ wie
ausgeführt ‑
jedoch klar hervorgeht, dass sie eine weitere Behandlung in einem stationären
Setting als notwendig erachten. 

Des Weiteren ist zu bemerken, dass die Berichte von Prof. Dr. E____ und
Dr. F____ allein basierend auf den vorbestehenden Akten verfasst wurden.
Keiner der Vertrauensärzte (auch nicht der vor der Verfügung mit dem Fall
befasste Dr. J____) hat den Beschwerdeführer 1 persönlich untersucht. Umso
mehr hätten Abweichungen von den behandelnden Ärzten begründet werden müssen. Überdies
hat Prof. Dr. E____ darauf hingewiesen, dass eine allfällige Veränderung
der Sachlage anhand eines ärztlichen Verlaufsberichts bzw. eines forensisch-psychiatrischen
Gutachtens geklärt werden könnte (vgl. E. 4.3.1.). Weshalb die
Beschwerdegegnerin infolge dieses Hinweises keine Begutachtung in Auftrag
gegeben hat, ist unklar. Angesichts dessen, dass die Einspracheinstanz
allfällige Entwicklungen des Sachverhalts bis zum Erlass des
Einspracheentscheids mitberücksichtigen muss (vgl. Kieser, Art. 52 N 60 und BGE 131 V 407, 412
E. 2.1.2.1. je mit Hinweisen), wäre es ohnehin angebracht gewesen, im
Rahmen des Einspracheverfahrens zumindest neue Arztberichte einzuholen ‑
abgesehen von den beiden Berichten der Vertrauensärzte. Auch das hat die
Beschwerdegegnerin nicht getan. 

4.5.          
Zusammenfassend ist festzustellen, dass sich aus den vorliegenden
Akten nicht schliessen lässt, ob der Beschwerdeführer 1 über den 31. Dezember
2016 hinaus spitalbedürftig ist oder nicht. Ebenso unklar ist, welche Folgen
eine Verlegung in eine ambulante Therapie hätte ‑ abgesehen davon, dass
diese aufgrund der strafgerichtlichen Anordnung der Massnahme nicht ohne
weiteres möglich ist. Durch ihren medizinisch nicht substantiierten Entscheid
hat die Beschwerdegegnerin ihre Untersuchungspflicht gemäss Art. 43 ATSG
verletzt. Da bisher keine sorgfältige medizinische Beurteilung mit einer Untersuchung
durch den beurteilenden Arzt oder die beurteilende Ärztin stattgefunden hat,
ist eine solche nachzuholen, bevor abschliessend darüber entschieden werden
kann, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen ab dem 1. Januar 2017 auf
den Pflegetarif reduzieren durfte. Die Beschwerdegegnerin hat daher eine
Begutachtung durch einen unabhängigen psychiatrischen Gutachter zu veranlassen
und anschliessend neu über die Sache zu entscheiden. Das Gutachten hat die
offenen Fragen zu klären, insbesondere, ob noch eine Spitalbedürftigkeit
besteht und falls nicht, ab wann diese weggefallen ist. Dies inkludiert die
Fragen der Möglichkeit einer Verbesserung des Gesundheitszustands durch eine
Behandlung im Akutspital und des Unterschieds zur Behandlung in einer ambulanten
oder einer Pflegeeinrichtung. 

5.              
 

5.1.          
Infolge der obigen Erwägungen ist die Beschwerde gutzuheissen, der
Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018 aufzuheben und die Sache zur
Einholung eines psychiatrischen Gutachtens im Sinne der Erwägungen und zum anschliessenden
Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 

5.2.          
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG
und § 16 SVGG). 

5.3.          
Die obsiegenden Beschwerdeführer haben
gegenüber der Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten.
Diese werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das
Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für
anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen IV-Verfahren mit
doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe
von CHF 3‘300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich 7.7% Mehrwertsteuer (CHF 254.10)
aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz
entsprechend erhöht oder reduziert werden. Der vorliegende Fall ist vergleichbar
mit einem durchschnittlichen IV-Fall, weshalb ein Honorar und somit eine
Parteientschädigung in Höhe von CHF 3‘300.-- zuzüglich Mehrwertsteuer als
angemessen erscheint.

 

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:        In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018 aufgehoben und die Sache zur
Einholung eines Gutachtens im Sinne der Erwägungen und zum anschliessenden
Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. 

            Das Verfahren ist kostenlos. 

            Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem
Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von CHF 3‘300.-- (inkl.
Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 254.10. 

 

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Die Präsidentin                                                         Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. A. Pfleiderer                                                         MLaw
L. Marti

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist
kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in
Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist
dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung
zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu
genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a)            Die Beschwerdeschrift
ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit
Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b)            in der Begründung ist in
gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c)             die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie
in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Beschwerdeführer

–          Beschwerdegegnerin

–          Bundesamt für Gesundheit

 

Versandt am: