# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9566af54-f0cb-53ae-b258-035ceee8ee3e
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-06-09
**Language:** de
**Title:** Rückfall, Unfall im Jahre 2002 ist mindestens Teilursache der aktuellen Beschwerden, Gutheissung.
**Docket/Reference:** UV.2013.00283
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2013.00283.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00283
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
Urteil
vom
9. Juni 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin
Dr.
Cristina
Schiavi
arbeitundversicherung.ch, Rechtsanwälte
Bahnhofstrasse 10, Postfach 106, 8700 Küsnacht ZH
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Stefan
Mattmann
Egli
Mattmann
Hehli
, Rechtsanwälte Notare
Murbacherstrasse
3, 6003 Luzern
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1967, arbeitete seit Oktober 2002 als Plattenleger für die
Y.___
(Urk. 7/1 Ziff. 1 und 3) und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle
versichert. Am 5. November 2002 rutschte
er
auf der Treppe aus und zog sich am
rechten Fuss eine wenig dislozierte Fraktur des Talus sowie des Os
cuneiforme
zu (Urk. 7/3). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen und sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 20. Oktober 2005 für die verblie
bene Beeinträchtigung eine Integritätsentschädigung
von 15 % zu (Urk. 7/36). Weiter sprach sie
ihm
mit Verfügung vom 16. März 2010 bei einer Be
ein
träch
tigung der Erwerbsfähigkeit von 35 % eine Rente zu (Urk. 7/153). Am 28. April 2010 erhob der Versicherte dagegen Einsprache (Urk. 7/156), worauf die Suva mit
Einspracheentscheid
vom 19. Mai 2010 eine Rente von 42 % aner
kannte (Urk. 7/159).
1.2
Am 5. Januar 2012 meldete der aktuelle Arbeitgeber des Versicherten einen Rück
fall (Urk. 7/197) und ersuchte die Suva um Wiederaufnahme der Leistun
gen
. Mit Verfügung vom 2. April 2012 verneinte die Suva eine
n weiteren
Leis
tungs
anspruch
, da der Versicherte für das Unfallereignis
bereits eine Rente be
ziehe und
sich die Unfallfolgen nicht verschlimmert hätten
(Urk. 7/222). Die da
gegen
am 9. Mai 2012 erhobene Einsprache (Urk. 7/227) wies die Suva mit
Einspra
che
entscheid
vom 25. Oktober 2013 ab (Urk. 7/238 = Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 25. Oktober 2013 (Urk. 2) erhob der Versi
cherte am 25. November 2013 Beschwerde mit den Anträgen, dieser sei aufzu
heben
und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für die Behandlung der Überlastung des
M
etatarsale
V-Köpfchens zu über
neh
men. Eventuell
sei ein medizinisches Gutachten in Auftrag zu geben (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-3). Mit Beschwerdeantwort vom 14. Januar 2014 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6),
was dem Beschwerdeführer am 20. Januar 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 9).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die
massgeblichen
rechtlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung zum Ge
genstand der Unfallversicherung (Art.
6 des Bundesgesetzes über die Unfallver
sicherung, UVG)
,
die Leistungspflicht bei
Rückfällen und Spätfolgen (Art. 21 UVG
sowie Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) sowie die Grund
sätze der Beweiswürdigung
sind im angefochtenen Entscheid
zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3
f
f.). Darauf kann mit den nachfolgenden Ergän
zung
en verwiesen werden.
1.
2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit,
Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne
des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor
han
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an
dern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammen
hang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
wal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammen
hangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E.
3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes
Unfall
ereignis
an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche
rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E.
2c in
fine
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid
(Urk. 2)
davon aus, dass
sich die Unfallfolgen seit dem
Einspracheentscheid
vom 19. Mai 2010 nicht
in relevantem Ausmass verschlimmert hätten. Dabei stützte sie sich auf die Aus
führungen des Kreisarztes Prof.
Z.___
, welcher in seinem Bericht vom 13. März 2012 keine relevanten Veränderungen bezüglich der funktionellen Defizite des
rechten Sprunggelenkes festgehalten habe. Auch Prof.
A.___
spreche in seinem
Bericht vom 11. Februar 2011 von einem alten Problem und die radio
lo
gischen Abklärungen hätten keine relevanten pathologischen Verän
derungen ergeben (S. 5 f. Ziff. 4-5). Über die laufende Invalidenrente hinaus bestehe des
halb kein Anspruch auf Versicherungsleistungen (S. 6 Ziff. 6
; Urk. 6
).
2.2
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend
(Urk. 1)
,
die bestehende Arbeits
unfähigkeit sei unbestritten. Strittig sei aber, ob die Überlastung des
metatarsa
len
V-Köpfchens ein Rückfall oder eine Spätfolge des versicherten und aner
kannten Unfallereignisses vom 5. November 2002 sei
(
S. 6
Rz
13). G
e
stützt auf
den Bericht der
B.___
vom 24. Mai 2012
sei
da
von aus
zugehen, dass
die Überlastung des
metatarsalen
V-Köpfchens nicht eine alleini
ge Krankheitsfolge
sei
, sondern sicherlich durch den (unfallbedingten) Verlust der
subtalaren
Beweglichkeit nach
Arthrodese
akzentuiert
werde
(
S. 7
Rz
16
).
So
mit müsse klar von einer unfallbedingten Teilursache ausgegangen werden. Wenn
Prof.
A.___
in seinem Bericht vom 11. Februar 2011 von einem
alten Problem spreche
,
sei das ein Beweis dafür, dass die bereits am 16. Mai 2006
von ihm beschriebene Problematik im
metatarsalen
V-Köpfchen rechts mehr als links unfallkausal bestanden habe (S. 7
Rz
17). Ein scheinbar geheiltes Leiden beziehungsweise ein scheinbar durch Schuheinlagen behan
deltes
Leiden sei im
Laufe der Zeit wieder aufgeflackert und die Voraussetzun
gen von Art. 11
der Ver
ordnung über die Unfallversicherung (UVV)
seien gegeben (S. 7
Rz
18). Prof. Dr.
Z.___
habe in seinen beiden Stellungnahmen in keiner Art und Weise über
zeugend darlegen können, dass keine Unfallfolge für die Überlastung des
meta
tarsalen
V-Köpfchens ver
antwortlich sei. Ganz im Gegenteil, er spreche von „akzentuieren“ und „nicht überwiegend“, räume also selber ein, dass die Unfall
folgen eine Teilkausalität darstellten (S. 8
Rz
22).
2.3
Strittig und zu prüfen ist,
ob sich der Gesundheitszustand sowie die Arbeits
fähig
keit des Beschwerdeführers seit der
Rentenzusprache
am 19. Mai 2010 ver
ändert haben beziehungsweise, ob die beklagten Beschwerden im rechten Sprung
gelenk in
rechtsgenüglichem
Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom
5. November 2002 stehen.
3.
3.1
Im Rahmen der Abschlussuntersuchung stellte
Dr.
med.
C.___
, Fac
h
arzt für Chirurgie, Kreisarzt der Beschwerdegegnerin, in seinem Bericht vom
14. Oktober 2005
(Urk. 7/34)
fest,
der Beschwerdeführer sei am 5. Novem
ber 200
2 auf einer Treppe ausgerutscht und habe sich eine
Mehrfrag
mentfraktur
des medi
alen Talus mit Frakturausläufern in den
Proc
essus
Medialis
tali
zugezogen. Wegen Beschwerden im rechten unteren Sprunggelenk
(USG)
im Sinne einer Arthrose sei am 6. Januar 2004 eine
talo-calcaneare
Arthrodese
auf der rechten Seite erfolgt und am 14. Februar 2005 infolge einer leichten
Supi
nationsfehl
stellung
mit Überlastung des lateralen Fussrandes eine
subtalare
Korrektur-Arthro
dese
rechts. Bei der heutigen Untersuchung
bestünden reizlose Verhält
nisse im rechten Fuss. Der rechte
Rückfuss
stehe weiterhin in einer leichten
Varus
stellung
, eine vermehrte
Beschwielung
des Aussenrandes des rechten Fusses
könne gegenüber links aber nicht festgestellt werden. Der Patient gehe
hinkfrei
,
irgendwelche
Schonungszeichen
am rechten Unter- oder Ober
schenkel gegen
über
links bestünden nicht. Schuh-orthopädisch sei der Be
schwerdeführer ver
sorgt und werde auch in Zukunft immer wieder eine schuh-orthopädische Ver
sorgung
brauchen. Ausser dass man noch versuchen könne, die Beweglichkeit im rechten
oberen
Sprunggelenk
(OSG)
gegenüber links noch etwas zu verbessern, sehe er eigentlich mit dem heutigen Befund die Indikation für eine weitere Physio
the
rapie nicht
.
An eine Rückkehr in den
Beruf
eines Plattenlegers auf dem Bau sei nicht mehr zu denken (S. 2). Jede vorwiegend sit
zende/stehende Tätigkeit, mit Gehen auf ebenem Boden und Tragen von Lasten bis maximal 20 kg
,
könne der Beschwerdeführer jedoch ganztags ausführen (S. 2 f.).
3.2
Der behandelnde Prof.
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie am Bewegungsapparat, nannte in seinem Bericht vom
1. September 2005 folgende Diagnosen:
-
Status nach
talocalcanearer
posttraumatischer Arthrose rechts
-
Status nach
talocalcanearer
Arthrodese
und
Korrekturarthrodese
2004/2005
Der Beschwerdeführer sei stockfrei und ordentlich flüssig
gehfähig
. Der
Rück
fuss
sei schwellungsfrei und stehe in neutraler guter Stellung, im
OSG
bestehe freie Beweglichkeit. Hin und wieder gebe der Patient einschiessende Schmerzen bei stärkerer Belastung und Abrollung an
(Urk. 7/46/18)
.
3.
3
In seinem Bericht vom 2. Februar 2006 nannte
Prof.
A.___
folgende Diagnosen:
-
Status nach
talocalcanearer
posttraumatischer Arthrose rechts
-
Status nach
talocalcanearer
Arthrodese
und
Korrekturarthrodese
2004/2005
Nach einem erneuten Sturz auf beide Knie bestünde bei freier Beweglichkeit eine Druckschmerzhaftigkeit über der Patella rechts. Zusätzlich bestünden auch von Seiten des Fusses
unveränderte
Beschwerden unter dem etwas
hyperkerato
tischen
Metatarsale
V-Köpfchen, die entsprechende Entlastung an der Einlage solle noch optimiert werden
(Urk. 7/46/9)
.
3.
4
Am 16. Mai 2006 führte
Prof.
A.___
bei unveränderter Diagnose aus, es bestünden immer noch etwas
patelläre
Kniebeschwerden beidseits
sowie un
ver
ändert belastungsabhängige Beschwerden unter dem rechts etwas stärker
hyper
kerato
t
ischen
V-Köpfchen
. Die klinische Situation sei unverändert gegen
über den
Vorbefunden
(Urk. 7/48 S. 1).
3.
5
Am 6. November 2006 hielt
Prof.
A.___
fest, die Schmerzen unter
halb des fünften Mittelfussköpfchens rechts hätten wieder zugenommen. Lokal
finde sich auch eine ganz deutliche verstärkte und schmerzhafte Verhornung. Auch auf der linken Seite zeichne sich jetzt eine Hyperkeratose unter
Metatar
sale
V-Köpfchen ab, auch zeitweilig etwas schmerzhaft. Der
Vorfuss
lasse sich zwar aktiv und passiv recht gut pro- und
supinieren
, aber diese
Schmerzlokali
sation
sei doch recht konstant und die Schmerzen objektivierbar, bei guter Be
weg
lich
keit im
OSG
. Bei beidseitiger Überlastungssituation unter dem seitlichen
Vorfuss
sei die Ausweichmöglichkeit rechts auf der
subtalar
versteiften Seite naturge
mäss geringer. Angesichts der wieder verstärkt geäusserten Schmerzen stelle sich
die Frage, ob durch eine leichte Anhebung des fünften Strahls eine Entlastung des Druckschmerzpunktes erreicht werden solle (Urk. 7/57).
In der Folge wurde
in der Klinik
D.___
a
m 28. August 2007
eine
dorsalie
ren
de
, dosierte, distale Osteotomie a
m
Metatarsale
V rechts vorgenommen (vgl.
Ope
ra
tionsbericht
vom 30. August 2007, Urk. 7/78) und der Beschwerde
führer konnte
bei komplikationslosem Wundheilungsverlauf
am 31. August 2007
ent
lassen
werde
n
(vgl. Austrittsbericht vom 3. September 2007, Urk. 7/77).
Im Verlaufsbericht vom 24. Oktober 2007 beschrieb
Prof.
A.___
ei
nen komplikationslosen Wund- und Knochenheilungsverlauf. Röntgenologisch zeige sich ein guter
Durchbau
der
Metatarsalen
V in korrekter Stellung (Urk. 7/79).
3.
6
Im Rahmen der Abschlusskontrolle am 21. November 2007
durch Prof.
A.___
beklagte der Beschwerdeführer noch einen Druck seitlich über dem MP-V-Gelenk. Dieses sei reizlos, der
ossäre
Durchbau
schon seit einiger Zeit abge
schlossen und die Gelenkbeweglichkeit frei. Es könne unter dem ange
hobenen
Metatarsale
V-Köpf
ch
en keine Hyperkeratose mehr festgestellt werden. Aus ob
jek
tiver Sicht sei das Problem jetzt behoben, eine weitere Arbeits
un
fähigkeit aus or
thopädischer Sicht bezogen auf den rechten Fuss
sei
nur schwer zu begründen (Urk. 7/85).
3.
7
Dr.
med.
E.___
, Facharz
t für Orthopädische Chirurgie
, diagnosti
zierte in
seinem Bericht vom 6. Februar 2008 störendes
Osteosynthesematerial
im rechten
USG bei Status nach
Talusfixation
und USG-
Arthrodese
(Urk. 7/91 S. 1). Kli
nisch
finde sich nach wie vor eine vermehrte Schmerzhaftigkeit lateral am USG bei guter OSG-Beweglichkeit, das USG
sei vollständig konsolidiert. Es bestehe nach wie vor eine vermehrte
Varusstellung
im OSG-/USG
-
Bereich rechts, mit dis
kre
ter
Supinations
-Kontraktur im Vorfussbereich. Mit grosser Wahrscheinlichkeit störten die lateral vorstehenden
Staples
lateral am USG den Verlauf der
Pero
nealsehnen
. Therapeutisch erscheine in dieser Situation einer
seits das Entfernen der
Staples
und dann wahrscheinlich auch der beiden Schrauben sinnvoll. An
schliessend werde die Anfertigung eines Fussbettes empfohlen, welche den Fuss medizinisch etwas abstütze, womit die Überlastung lateral vermindert werde (S. 3).
Am 7. Mai 2008 schloss sich
Prof.
A.___
der von Dr.
E.___
gestell
ten Indikation zur Entfernung des störenden
Osteosynthesematerials
an (Urk. 7/103)
und führte am 27. Mai 2008 die entsprechende Operation durch (vgl.
Opera
tions
bericht
vom 29. Mai 2008, Urk. 7/105, sowie
Spitalaustrittsbe
richt
vom 29. Mai 2008, Urk. 7/104).
Im Rahmen der Verlaufskontrolle hielt
Prof.
A.___
am 19. Juni 2008 fest, der Beschwerdeführer habe auf
grund einer fraglichen allergischen Reaktion die verordneten antiphlogistischen und
Schmerzmedi
ka
mente
nicht eingenommen. Der Schmerz- und
Schwel
lungsverlauf
habe daher etwas länger gedauert, heute bestehe jedoch eine freie Beweglichkeit im rechten
OSG
(Urk. 7/106).
3.
8
Am 17. September 2008 fand eine kreisärztliche Untersuchung durch
Dr.
med. F.___
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, statt, welcher eine verminderte Belastungstoleranz des rechten Rückfusses nach
sub
talarer
Arthrodese
infolge OSG-Arthrose nach
Mehrfragmentfraktur
des media
len Talus feststellte (Urk. 7/124 S. 3 Ziff. 5). Es zeige sich weiterhin eine von den klinischen Aspekten her stabile und reizlose
USG-Arthrose. Die Osteotomie am
Metatarsale
V habe ganz offensichtlich eine deutliche Entlastung gebracht, so dass die
ausgeprägtere
plantare
Beschwielung
aktuell nicht mehr vorhanden sei. Die winzige
Beschwielung
an
Dig
. V könne momentan nicht als gesund
heit
lich
relevantes Folgeproblem des Unfallereignisses angesehen werden. Für den rechten Fuss sei der medizinische Endzustand aktuell erreicht (S. 3 Ziff. 5).
4.
4.
1
Prof. Dr.
G.___
, Facharzt für Chirurgie und Orthopädie, stellte in einem Konsilium mit
Prof.
A.___
am 31. März 2011
eine Überlas
tung des lateralen Fussrandes mit verstärkter
Beschwielung
un
ter
Kopf
Meta
tar
sale
V fest. Wegen der
Arthrodese
könne der
Vorfuss
die Stellung nicht voll aus
glei
chen, im Gegensat
z zum Spreizfuss der Gegenseite
(Urk. 7/180).
Nach einer erneuten Kontrolle
zusammen mi
t
Prof.
A.___
am 10. Mai 2011 hielt
Prof.
G.___
fest, mit den neuen Einlagen gehe es kaum viel besser. Die Sohle werde am Aussenrand verstärkt abgenützt, rechts stärker als links, die retrokapitale Abstützung V sei zu verstärken (Urk. 7/182).
4.
2
Eine Abklärung in der Klinik
H.___
,
Muskuloskelettale
Radiologie, zur prä
operativen Achsenbestimmung bei Überlastungsbeschwerden,
Varus
rechts
so
wi
e
einem Status nach
subtalarer
Korrekturarthrodese
ergab eine mechanische Achse
des rechten Beins von 6°
Varus
sowie von 7°
Varus
beim linken Bein. Eine Beinlängendifferenz bestehe nicht (Bericht vom 6. Oktober 2011; Urk. 7/208).
4.
3
Prof.
A.___
beschrieb in seinem Bericht vom 25. Oktober 2011
als aktu
elles Problem
eine den rechten
Fussrand
überlastende
Rückfussvarusstel
lung
nach
talocalcanearer
Arthrodese
2004,
subtalarer
Korrekturarthrodese
2005 und
dorsalisierender
Metatarsale
V-Osteotomie 200
7.
Auch nach diesen Massnah
men beklage der Beschwerdeführer anhaltende Schmerzen unter dem seitlichen
Fussrand
rechts. Die klinische Beurteilung ergebe eine leichte persistierende
Varus
stellung
im rechten
Rückfuss
bei sonst wenig auffälligen Beinachsen. Es werde eine
supramalleoläre
Valgisationsosteotomie
rechts erwogen (Urk. 7/188).
4.
4
Am 11. November 2011 durchgeführte bildgebende Abklärungen am
I.___
, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, ergaben weder eine relevante OSG-Arthrose noch eine
Varus
- oder
Valgusfehlstellung
des
Rück
fusses
(Urk. 7/207).
4.
5
In
ihrem
Bericht vom 20. Dezember 2011 nannte
n
die verantwortlichen Ärzte des
I.___
,
Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsappa
rates, folgende Diagnosen (Urk. 7/194 S. 1):
-
b
elastungsabhängige Schmerzpersistenz im Fuss rechts bei
-
Status nach OSG-Distorsion mit mehrfragmentärer
Talusfraktur
Novem
ber 2002
-
t
alocalcaneare
Arthrodese
Januar 2004 bei USG-Arthrose
-
s
ubtalarer
Korrekturarthrodese
bei leichter
Supinationsfehlstellung
Feb
ruar 2005
-
d
orsalisierender
distaler
Metatarsale
-V-Osteotomie bei schmerzhafter Druckstelle unter
Metatarsale
-V-Köpfchen August 2007
Als einziger Befund konnte eine leichte
Varusstellung
im
Rückfuss
festgestellt werden, weshalb zur weiteren Abklärung ein
Spect
-CT des rechten Fusses ver
anlasst wurde (S. 1).
4.
6
Eine am 2
1.
Dezember 2011
im
I.___
, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin,
durchgeführte 3-Phasen-Skelettszintigraphie
an beiden Füssen
ergab eine abgeschlossene Fusion der OSG-
Arthrodese
rechts. Der insgesamt leich
t
erhöhte
Uptake
im
Talushals
sowie im
OSG
sei teils durch die v
eränderte
Bio
mechanik
erklärbar;
es seien jedoch initial
arthrotische
Veränderungen im
ventralen und dorsalen Gelenkkompartiment lateral betont nachweisbar (Urk. 7/206
S. 2).
4.
7
Dr.
med. J.___
, Leitender Arzt, Orthopädie und Traumatologie des Bewe
gungsapparates,
I.___
, führte am 10. Januar 2012 aus, das
zwischenzeitlich
durchgeführte
Spect
-CT habe im Bereich der Füsse beidseits ei
nen
metabolisch vollständig unauffälligen Befund ergeben. Im Bereich des
Sub
talargelenkes
bestehe eine abgeschlossene Fusion mit metabolisch
areakti
vem
Osteosynthesematerial
. Von Seiten des Fusses seien derzeit keine weiteren opera
tiven Eingriffe indiziert
(Urk. 7/205).
4.
8
Am 13. März 2012 wurde der Beschwerdeführer erneut kreisärztlich untersucht.
In seinem Bericht
vom 15. März 2012 (Urk. 7/214)
führte Prof.
Dr.
med.
Z.___
,
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, aus, es zeige sich eine ge
ringe Bewegungseinschränkung des rechten Sprunggelenks in Dorsalextension wie auch in Pro- und
Supination
. Die Haut- und Weichteilverhältnisse am rechten Fuss seien unauffällig, eine Über
wärmung des rechten Fusses bezieh
ungsweise des rechten Sprunggelenkes lasse sich klinisch nicht feststellen. Die Beweglichkeit des rechten
USG
sei im
Seiten
vergleich
in Pro- und
Supination
gering eingeschränkt. Es best
ünden
beidersei
tige
Genua
Vara
.
Die aktuellen bildgebenden Befunde des rechten Sprunggelenks
dokumentierten eine knöchern fest verheilte
Arthrodese
des
USG
, am
OSG
zeigten sich keine relevanten degenerativen Veränderungen. Die Röntgenaufnahmen beider Beine mit
Mikulicz
-Linie zeigten eine
varisch
eingestellte Beinachse beiderseits.
Dar
über hinaus
bestehe der Zustand nach Schrägosteotomie
Metatarsale
V rechts, knöchern vollständig verheilt (S. 5 Ziff. 5).
Der Vergleich mit der kreisärztlichen Untersuchung vom 17. September 2008 zeige keine relevanten Veränderungen bezüglich der funktionellen Defizite des rechten Sprunggelenks. Somit lasse sich auch eine relevante Veränderung nicht belegen und es bestehe keine Veranlassung, die damalige
Zumutbarkeitsbeur
teilung
zu ändern. Diese besitze auch heute noch Gültigkeit. Als Ausdruck der Fehlbelastung zeige sich, wie bereits von den behandelnden Ärzten festgestellt, eine vermehrte
Hornhautbeschwielung
im Bereich des Aussenrandes. Dieser Be
fund sei jedoch auch auf der vom Unfall nicht betroffenen Seite, also links, nach
weisbar. Unter Kenntnis der vorl
i
egenden klinischen und auch radiologi
schen
Befunde sei die vom Versicherten subjektiv beklagte starke
Schmerzsymp
to
ma
tik
nicht gänzlich objektivierbar (S. 6).
4.
9
Am 22. Mai 2012 wurde der Beschwerdeführer in der
B.___
,
Orthopädie, untersucht. In seinem Bericht vom 24. Mai 2012
(Urk. 7/230)
nannt
e der ver
antwortliche Arzt folgende Diagnosen
(
S. 1):
-
Überlastung des
metatarsalen
V-Köpfchens bei leichter Cavus- und
resi
dueller
Rückfuss-
Varusdeformität
, inkompetentem 1. Strahl und
vari
schen
Beinachsen rechts mit/bei:
-
Status nach mehrfragmentärer medialer
Talusfraktur
, Verdacht auf nicht-dislozierte
Navicularefraktur
am 5. Januar 2002 (konservativ)
-
Status nach
subtalarer
Arthrodese
am 6. Januar 2004
-
Status nach
subtalarer
Korrekturarthrodese
bei leichter
Supinations
fehlstellung
am 14. Februar 2005 mit postoperativen Wundheilungs
störungen
-
Status nach partieller OSME am 6. Mai 2008
-
Status nach
dorsiflektierender
Metatarsale
-V-Osteotomie rechts 2007
Beim Patienten bestehe eine ausgeprä
gte Überlastung des
Metatarsale
V-Köpf
chens, welche trotz zuletzt adäquat erscheinender Einlagenversorgung einen
persistierend hohen Leidensdruck verursache. Die Überlastung des lateralen Strahls
werde begünstigt durch die beidseits bestehende leichte
Cavovarusde
formität
und die
varischen
Beinachsen sowie die Hypermo
b
ilität des
ersten
Strahls
. Rechtsseitig werde diese sicherlich durch den Verlust der
subtalaren
Beweglichkeit nach
Arthrodese
akzentuiert. Demzufolge stelle die
Überlas
tungs
metatarsalgie
seines Erachtens keine alleinige Krankheitsfolge dar.
Die Über
le
gung einer proximalen Tibia-Osteotomie zur Korrektur der Beinachse sei nach
voll
ziehbar, allerdings sei es schwierig vorauszusehen, inwiefern diese Mass
nahme
wirklich die
Metatarsa
lgien
beheben könne (
S. 2).
4.
10
Kreisarzt Prof.
Z.___
führte am 10. September 2012 ergänzend aus, bezüglich der nunmehr geplanten operativen Revision des rechten Unterschen
kels seien
meh
rere fachärztliche Stellungnahmen eingeholt worden, welche von einer
valgisie
renden
Tibiakopfosteotomie
bis hin
zu einer
lateralisierenden
Kal
kaneusosteo
tomie
in Kombination mit einer korrigierenden TMT-I-
Arthrodese
variiert hätten
. Die
B.___
habe diese Problematik in ihrem Bericht vom 24. Mai 2012 ausführlich mitgeteilt und auf die Komplexität des Falles hingewiesen.
Da
rüber hinaus
sei es bei keiner der genannten
Operationsmetho
den
möglich, einen
Erfolg vorherzusagen. Die angesprochene ausgeprägte Überlastung des
Metatar
sale-V-Köpfchens
sei somit überwiegend durch die
va
rische
Einstellung der Beinachsen und nicht unfallbedingt entstanden. Somit sei die Suva in diesem Fall nicht erstattungspflichtig (Urk. 7/233).
5.
5.1
Nach dem Unfall
vo
m 5. November 2002, bei welchem sich der Beschwer
de
führer im Wesentlichen eine
Mehrfragmentfraktur
des medialen Talus
zuge
zogen hatte (vgl. vorstehend E. 3.1)
, klagte
er
wiederholt
über
Beschwerden
im Zusammen
hang mit dem V-Köpfchen
des
rechten Fuss
es
. Dies
e
führte
n
im August 2007 zu einer Osteotomie
des
Metatarsale
V (E. 3.5) sowie im Mai 2008 zu einer operativen Entfernung störenden
Osteosynthesem
aterials
(
E. 3.7).
Gemäss den Ausführungen des behandelnden Prof.
A.___
im Rahmen der
Abschlusskontrolle im November 2007
präsentierte sich das V-Köpfchen reiz
los und in der Beweglichkeit frei.
Nach
angehobene
m
V-Köpfchen konnte zudem keine
ausgeprägtere
Beschwielung
mehr festgestellt werden. Prof.
A.___
hielt das Problem aus objektiver Sicht für be
hoben und eine weitere Arbeits
un
fähigkeit aus orthopädischer Sicht bezogen auf den rechten Fuss
für
nur schwer
begründbar (E. 3.6). Diese Beurteilung deckt sich sodann mit derjenigen des Kreis
arztes Dr.
F.___
, welcher den me
dizinischen Endzustand am 17. Septem
ber 2008 als erreicht erachtete (E. 3.8).
Dementsprechend wurden die Beein
trächtigungen aufgrund des V-Köpfchens am rechten Fuss bei der
Rentenzu
sprache
im Jahre 2010 mitberücksichtigt.
5.2
Die im Januar 2012 als Rückfall gemeldete
n Beschwerden aufgrund einer
aus
ge
prägte
n
Überlastung des
M
etatarsale
V-Köpfchens des rechten Fusses führte der Kreisarzt
Prof.
Z.___
im September 2012 überwiegend auf die
varische
Ein
stellung der Beinachsen zurück, die Beschwerden seien damit nicht
unfallbe
dingt
(E. 4.10). Aus dieser Formulierung lässt sich einerseits schliessen, dass die Be
schwerden zu einem überwiegenden Teil nicht durch den Unfall verursacht werden. Andererseits ist jedoch davon auszugehen, dass der Unfall vom 5. Novem
ber 2002 nach wie vor eine Teilursache für die aktuellen Beschwerden darstellt.
Diese
r Ansicht war
sodann
auch der verantwortliche Arzt der
B.___
.
Dieser
hielt am 22. Mai 2012 ausdrücklich fest, die Überlastung des lateralen Strahls werde durch die beidseits bestehende leichte
Cavovarusdefor
mität
und die
varischen
Beinachsen sowie die Hypermobilität des ersten Strahls begünstigt. Rechtsseitig werde die Überlastung aber sicherlich durch den Verlust der
subtalaren
Beweglichkeit nach
Arthrodese
akzentuiert. Demzufolge stelle die
Überlastungsmetatarsalgie
keine alleinige Krankheitsfolge dar (E. 4.9).
Gestützt wird diese Einschätzung
weiter
durch die Tatsache, dass Prof.
A.___
die aktuell bestehende Problematik mit der geringeren Aus
weichmög
lich
keit im rechten Fuss bereits im November 2006 beschrieben hatte (E. 3.5)
und es
sich damit um eine wiederkehrende Problematik handelt
. Auch Prof.
G.___
wies darauf hin, dass der rechte
Vorfuss
die Stellung we
gen der
Arthrodese
nicht
voll ausgleichen könne, im Gegensatz zum Spreizfuss der Gegenseite (E. 4.1). Hin
zu kommt, dass die Fehlstellungen der Beinachsen gemäss sämtlichen medi
zi
nischen Berichten nur leicht und wenig ausgeprägt sind (E. 4.2-3, E. 4.5, E. 4.9)
und anlässlich der bildgebenden Abklärungen im
I.___
im Novem
ber 2011 gar nicht nachgewiesen werden konn
ten (E. 4.4).
5.3
Insgesamt ist somit davon auszugehen, dass der Unfall vom 5. November 2002 für die aktuellen Beschwerden des Beschwerdeführers im rechten Fuss
eine
Teil
ur
sache
darstellt
und damit ein Rückfall vorliegt. Die Suva hat damit die über die im Jahre 2010 zugesprochene Invalidenrente hinausgehenden notwendigen Leis
tungen den rechten Fuss betreffend zu erbringen.
Die führt zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides und zur Gutheissung der
Beschwerde.
6.
Nach
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht (
GSVGer
) hat
die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der
Partei
kos
ten
.
Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der
Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be
messen
(
§
34
Abs.
3
GSVGer
)
und sind vorliegend
beim praxisgemässen
Stun
den
ansatz
von Fr. 200.-- (
zuzüglich
MWSt
) für bis Ende 2014 erbrachte Leis
tungen
auf Fr.
2‘600.--
(inkl. Barauslagen und
MWSt
)
festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid
der Schweizerischen
Un
fallversicherungsanstalt
vom 25. Oktober 2013 aufgehoben, und es wird festge
stellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung
für die Behandlung der Überlastung des
Metatarsale
V-Köpfchens
hat.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine
Prozessent
schädigung
von
Fr.
2'600
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin
Dr.
Cristina
Schiavi
-
Rechtsanwalt
Dr.
Stefan
Mattmann
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKübler-Zillig