# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 260089f7-7ed5-5398-8807-9a0ff39ac57a
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-05-20
**Language:** de
**Title:** Erhebliche Zweifel an versicherungsinterner Beurteilung der Nichtorganizität der nach Fallabschluss weiterhin geklagten Beschwerden in Form von Schädigungen durch Unfallbehandlung; Art. 6 Abs. 3 UVG. Rückweisung unter Verpflichtung der Kostenübernahme für Parteigutachten.
**Docket/Reference:** UV.2014.00030
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2014.00030.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00030
damit vereinigt
UV.2014.00168
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiber Möckli
Urteil
vom
20. Mai 2016
in Sachen
1.
X.___
2.
Wincare
Versicherungen AG
Hauptsitz
Konradstrasse 14, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerinnen
Beschwerdeführerin 1 vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Felix Rüegg
Rüegg Rechtsanwälte
St. Urbangasse 2, Postfach, 8024 Zürich
Beschwerdeführerin 2 Zustelladresse:
Sanitas
Versicherungsre
chtsdienst
,
Postfach
, 8021 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Lischer
Zemp
& Partner, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1969,
gelernte
Coiffeuse
,
erledigte
im
Gipserge
schäft
ihres Ehemannes
Y.___
administrative
und andere
Arbeiten
und war
in dieser Eigenschaft
bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsan
stalt
(SUVA) gegen die Folgen von Unfällen
und Berufskrankheiten versichert
.
Ferner arbeitete sie seit Januar 2009
im Stundenlohn
als
Reinigerin
für die
Z.___
AG (
Urk.
8/43
; vgl. auch
Urk.
8/77 S. 2
,
Urk.
8/110 S. 5
und
Urk.
8/204 S. 2
).
Am 2
0.
März 2010 rutschte sie auf einer Treppe
aus,
ver
stauchte sich den linken Fuss und schlug das linke Knie an (
Urk.
8/1). Die SUVA übernahm die Heilkosten (Physiotherapie und Analgesie;
Urk.
8/9) und richtete Taggelder aus
, wobei die Versicherte am
2.
Juli
2010
ihre Arbeit
im
Gipsergeschäft
wieder aufnahm (
Urk.
8/13)
;
in ihre
r
Tätigkeit
bei
der
Z.___
AG war kein Arbeitsausfall eingetreten (
Urk.
8/43).
Infolge persistie
render Beschwerden i
m
linken Fuss wie auch
am
Knie unterzog sich
X.___
am 1
2.
November 2010 einer Kniegelenksarthroskopie links mit medialer
Teil
meniskektomie
und gleic
hzeitig durchgeführter, lateraler
Bandnaht
am OSG links (
Urk.
8/39). Seither ist
X.___
für beide Tätigkeiten
zu 100
%
arbeitsunfähig (
Urk.
8/41,
Urk.
8/46). Am
8.
Juni 2011 erfolgte in der
A.___
eine
zweite
Operation in Form einer Ankerentfernung und Revision der Bandplastik am OSG links (
Urk.
8/116-117).
In derselben Klinik wurde schliesslich am
4.
Januar 2012 eine anatomische laterale
Bandrekon
struktion
mit Transfer einer
Allograft
-Sehne links durchgeführt (
Urk.
8/170). In der Folge beklagte die Versicherte einen Dauerschmerz im Bereich der linken Ferse
plantarsei
tig
und war nicht in der Lage, das linke Bein zu belasten bzw.
wieder
einen physiologischen Bewegungsablauf herzustellen.
Das Arbeitsver
hältnis mit der
Z.___
AG wurde schliesslich per 3
1.
März 2013 aufgelöst (
Urk.
8/249). Die aus betrieblichen
Gründen stark reduzierten admi
nistrativen Arbeiten im Betrieb des Ehemannes hat
X.___
nicht mehr wiederaufgenommen (
Urk.
8/246,
Urk.
8/204).
2.
Am 2
9.
April 2013 fand die kreisärztliche Untersuchung durch
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, statt (
Urk.
8/267). Gestützt auf diesen Untersuchungsbericht stellte die SUVA mit Verfügung vom
3.
Mai 2013 ihre Leistungen für die Folgen des Unfalles vom 2
0.
März 2010 betreffend linkes Sprunggelenk und linkes Knie (Taggeld und Heilkosten) per 2
1.
Mai 2013 ein und verneinte auch den Anspruch auf weitere Geldleistungen in Form einer Invalidenrente und/oder einer
Integritätsentschä
digung
mangels Vorliegens eines adäquaten Kausalzusammenhangs
der beklagten Beschwerden
zum Unfall (
Urk.
8/271).
Mit Einsprache vom
5.
Juni 2013 beantragte
X.___
, die Verfügung
sei
aufzuheben und
es seien
ihr weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen
;
fer
ner
seien
weitere (medizinische) Abklärungen vorzunehmen und
währenddessen
das
Verfahren
zu s
istieren (
Urk.
8/275).
Am 1
2.
Juni 2013 gingen der SUVA
ein Zuweisungsschreiben von
Dr.
med.
C.___
, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 1
1.
Juni 2013
an die Klinik
D.___
(
Urk.
8/277) sowie
ein
B
ericht von
Dr.
E.___
, Leitender Arzt des
Spitals F.___
, über eine 3-Phasen-Skelettszintigrap
h
ie und SPECT-CT-Untersu
chung des linken Fusses vom 2
2.
Mai 2013 (
Urk.
8/277)
ein. Mit Eingabe vom 2
0.
August 2013 (
Urk.
8/279) reichte
X.___
eine ärztliche Stel
lungnahme von
Dr.
C.___
vom 1
4.
Juni 2013 zu Händen ihres Rechts
vertreters und den Konsiliarbericht
der Neurologin
Dr.
med.
G.___
,
H.___
, vom 1
6.
Juli 2013 samt
Elektroneuromyographie
-Befund (
Urk.
8/280)
ein und modifizierte ihr
Begehren
dahingehend,
es seien
unver
züglich
rückwirkend per 2
1.
Mai 2013 wieder Leistungen zu erbringen und die Honorarrechnungen der
Dres
.
C.___
und
G.___
zu übernehmen
.
Die
Versicherte
reichte ferner einen Kostenvoranschlag für die von
Dr.
C.___
ver
ordnete Unterschenkel-Entlastungs-Orthese vom
7.
Oktober 2013 (
Urk.
8/285), das Schreiben von
Dr.
C.___
vom 2
8.
Oktober 2013 (
Urk.
8/286) und den Bericht über die von
Dr.
C.___
veranlasste CT-Untersuchung vom 1
0.
Oktober 2013 ein (
Urk.
8/287).
Diese
Akten wurden
Dr.
med.
I.___
, Facharzt für
Chirurgie,
J.___
,
vorgelegt (
Urk.
8/284), der am
20.
Dezember 2013 eine Beurteilung abgab (
Urk.
8/293).
Gestützt hierauf wies die SUVA
die Einsprache
mit Entscheid vom
3.
Januar 2014 ab (
Urk.
2).
3.
Dagegen reichte
X.___
am
3.
Februa
r 2014 Beschwerde (
Urk.
1) ein und legte unter anderem die
Stellungnahme von
Dr.
C.___
vom 3
1.
Januar 2014 zur versicherungsmedizinischen Beurteilung von
Dr.
I.___
(
Urk.
3/3)
bei
. Sie
beantragte
, der angefochtene
Einspracheentscheid
sei aufzu
heben und die SUVA anzuweisen, der Beschwerdeführerin
1
aus dem
Unfaller
eignis
vom 2
0.
März
2010 die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Taggelder, Heilbehandlung, eventuell Rente, Integritätsentschädigung etc. zu bezahlen
(1)
; der Beschwerdeführerin
1
seien die Kosten der zwei der SUVA bzw. dem Gericht eingereichten Beurteilung
en
von
Dr.
C.___
zu ersetzen
(3)
. Der
prozessuale
Antrag auf Gewährung der aufschiebenden
Wirkung und Ausrich
tung eines vollen Taggeldes rückwirkend und bis auf Weiteres
und
in Zukunft sowie Bezahlung der Heilkosten (2) wies das Gericht mit Verfügung vom 2
6.
März 2014 ab (
Urk.
9). In ihrer Beschwerdeantwort vom 1
3.
März 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
7)
, wovon die
Beschwerdeführerin 1
Kenntnis erhielt (vgl.
Urk.
19).
Am 1
0.
April 2014 (
Urk.
11) reichte die Beschwerdeführerin
1
den Konsiliarbericht von
Dr.
med.
K.___
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie, vom
7.
April 2014 zu Hän
den von
Dr.
C.___
(
Urk.
12) ein
, was der Beschwerdegegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (
Urk.
13).
Ferner legte sie am 1
6.
September 2014
(
Urk.
16)
den Operationsbericht von
Dr.
K.___
vom
3.
September 2014
(
Urk.
17/1)
und den Austrittsbericht des Spitals
L.___
vom
8.
September 2014
(
Urk.
17/2) samt Fotodokumentation (
Urk.
17/3)
zu den Akten
.
4.
Am 1
3.
Juni 2014 (
Urk.
15) ersuchte die
Beschwerdegegnerin
um Beiladung der
Sanitas
. Sie sei
irrtümlich bis da
hin in gutem
Glauben davon ausgegangen, dass die Helsana Versicherungen AG
Krankenversicherer der Beschwerdeführe
rin 1
sei.
Mit Eingabe vom
3.
Juli 2014 erhob die mittlerweile dokumentierte
Wincare
Versicherungen AG
(Zustelladresse
Sanitas
)
ihrerseits Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid
der SUVA vom
3.
Januar 2014
mit dem Begeh
ren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids seien die gesetzlichen Leis
tungen (Heilkosten) über den 2
1.
Mai 2013 hinaus zu vergüten
(
Urk.
18/1).
Mit Beschwerdeantwort vom
3.
September 2014 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung auch dieser Beschwerde (
Urk.
18/7).
Diese
s
unter der Prozess-Nr. UV.2014.00168 angelegte Verfahren vereinigte das Gericht am 1
3.
Nov
ember 2014 mit dem hier vorliegenden und weitergeführten Prozess Nr. UV.2014.00030 (
Urk.
19). Gleichzeitig setzte es der Beschwerdegegnerin Frist an, zu den neu aufgelegten Akten der Beschwerdeführerin 1 (
Urk.
17/1-3), wel
che auch von der Beschwerdeführerin 2 nachgereicht worden waren (
Urk.
18/9
u
nd
Urk.
18/10/8-9), sowie den
vertrauensärztli
chen Ausführungen von
Dr.
med.
M.___
, Facharzt für Orthopädie/Traumatologie und Chirurgie, vom 2
4.
September 2014 (
Urk.
8/10/10)
Stellung zu nehmen.
Mit Eingabe vom 1
5.
Dezember 2014 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Standpunkt fest
(
Urk.
23). Ebenfalls am 1
5.
Dezember 2014 (
Urk.
21) reichte die Beschwerde
führerin 1  den Bericht von
Dr.
K.___
vom 1
4.
Oktober 2014 (
Urk.
22/1) samt weitere Fotodokumentation (
Urk.
22/2-3) ein, was der
Beschwerdegegne
rin
zugestellt wurde (
Urk.
29).
5.
Auf die Ausführungen der Parteien sowie die eingelegten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Vorab ist auf die von der Beschwerdeführerin 1 erhobene formalrechtliche Bean
standung einzugehen, wonach ihr die Beurteilung von
Dr.
I.___
vom 2
0.
Dezember 2013 vor Erlass des
Einspracheentscheides
nicht zur Stellung
nahme unterbreitet worden sei, was eine nicht zu heilende Gehörsverletzung darstelle (
Urk.
1 S. 3
Ziff.
2).
1.2
Nach
Art.
42
des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversiche
rungsrechts
(
ATSG
)
haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Sie müssen nicht angehört werden vor Verfügungen, die durch Einsprache anfecht
bar sind. Spätestens im
Einspracheverfahren
hat die Verwaltung jedoch die all
gemeinen Grundsätze des rechtlichen Gehörs zu wahren und folglich der versi
cherten Person oder ihrem Vertreter Einsicht in die Akten zu gewähren, auf deren Grundlage sie den
Einspracheentscheid
abstützt (
BGE 132 V 387 E. 4.1
S.
389 mit Hinweis)
.
Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwerwiegende - Ver
letzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer
beförderlichen
Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis).
Der Versicherungsträger darf bei der Prüfung der Leistungsbegehren (
Art.
43
Abs.
1 ATSG) auch den Sachverstand versicherungsinterner medizinischer
Fachpersonen einbeziehen. Bei den von diesen versicherungsinternen Ärztinnen und Ärzten erstellten Stellungnahmen handelt es sich indessen nicht um Gut
achten im Sinne von
Art.
44 ATSG, womit diese Bestimmung auf die Berichte der versicherungseigenen Fachpers
o
nen nicht anwendbar ist (vgl. BGE 135
V
465 E. 4.2
S. 467 mit Hinweis).
1.3
Die vor Erlass des
Einspracheentscheids
eingeholte Stellungnahme von
Dr.
I.___
bildete zwar eine wesentliche Grundlage des
Einspracheentscheides
, wie auch
der
Begründung zu entnehmen ist. In diesem verwaltungsinternen
Aktengut
achten
werden
indes
keine neuen
entscheidrelevanten
Gesichtspunkte genannt, sondern einzig zu den mit der Einsprache vorgebrachten Rügen Stellung genommen und der bereits in der Verfügung dargelegte Standpunkt bzw. die Schlussfolgerungen im kreisärztlichen Untersuchungsbericht von
Dr.
B.___
bestätigt. Die Beschwerdeführerin
1
konnte sich beschwerdeweise
vor hiesiger m
it voller Kognition ausgestatteter
Instanz
damit
auseinandersetzen, weshalb eine allfällige, jedenfalls nicht besonders schwerwiegende Verletzung des recht
lichen Gehörs d
amit als geheilt zu gelten hat, zumal
die Beschwerdeführerin 1 mit ihrem Rechtsbegehren auch ihr Interesse an einem
materiellrechtlichen
Abschluss des Verfahrens kundgetan hat.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin legte in ihrem Entscheid vom
3.
Januar 2014 die Rechts
grundlagen für die Beurteilung der Streitsache zutreffend dar (
Urk.
2 S.
3 f.
Ziff.
1)
. Es betrifft dies die Bestimmungen zum natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang, worauf – um Wiederholungen zu vermeiden –
verwiesen werden kann.
Zu wiederholen
bzw. teilweise zu ergänzen
ist, dass die
Leis
tungspflicht
des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krankhaften Vorzustand erst entfällt, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (
status
quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (
status
quo sine), erreicht ist
(RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E
. 3b mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da
es sich um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweis
-
last - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kau
-
salzu
sammenhang
gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversi
chere
r
(RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E
. 2 mit Hinweisen). Dabei muss nicht etwa der Beweis für unfallfremde Ursachen erbracht werden. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden haben, ob es Krankheitsursachen, ein
Geburtsge
brechen
oder degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlich
keit nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahin
gefallen sind
(RKUV 1994 Nr. U 206
S.
329 E
. 3b). Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein
Gesund
heitsschaden
mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (
Urteil des Bundesgerichts
U
258/02 vom 1
8.
Dezember 2003 mit Hinweisen)
.
2.2
Zu ergänzen bleibt, dass nach
Art.
6
Abs.
3 des Bundesgesetzes über die Unfall
versicherung (UVG) die Versicherung ihre Leistungen ausserdem für Schädigun
gen, die dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden
,
(
Art.
10 UVG) erbringt.
Ferner bestimmt
Art.
10
der Verordnung über die Unfallversi
cherung (
UVV
)
, dass der Versicherer seine Leistungen auch für
Körperschädi
gungen
erbringt, die der Versicherte durch von ihm angeordnete oder
sonstwie
notwendig gewordene medizinische Abklärungsuntersuchungen erleidet
.
2.3
Nach
Art.
10 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (
Abs.
1) und kann den Arzt, den Zahnarzt, den
Chiropraktor
, die Apotheke und die Heilanstalt frei wählen (
Abs.
2).
Will sie die von ihr gewählte Fachperson oder Heilanstalt wechseln, so hat sie dies dem Versicherer unverzüglich zu melden (
Art.
16
UVV). Die Heilkostenleistungen stellen Naturalleistungen dar (Urteil des Bundesgerichts 8C
_85/2012 vom
1.
Mai 2012 E. 1).
Kommt die Versicherung zum Schluss, dass von einer Fortsetzung der Behand
lung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann, oder hält sie eine vom Versicherten oder dessen Arzt vorgeschlagene Behandlung für unzweckmässig, kann sie gestützt auf
Art.
48
Abs.
1 UVG die Fortsetzung der Behandlung ablehnen.
Indem das Gesetz den Versicherer ermächtigt, im Einzelfall die diagnostischen und therapeutischen Massnahmen festzulegen, überbindet es diesem die Verantwortung für die Heilbehandlung; es ist dies ein Ausfluss des für die Pflegeleistungen nach UVG gültigen Natural
leistungsprinzips. Konsequenz des Rechts des Unfallversicherers zur Anordnung von Behandlungsmassnahmen ist, dass er einerseits Leistungen zu erbringen hat für Schädigungen, welche dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Art.
6
Abs.
3 UVG; BGE 118 V 286), andrerseits berechtigt ist, die Leistungspflicht für eine nicht bewilligte Heilmassnahme und der sich aus ihr ergebenden Folgen abzulehnen (
BGE 128 V 169 E. 1b S. 171
mit Hinweisen;
Urteil des Bundesgerichts 8C_836/2013 vom 2
7.
März 2014;
vgl. auch BGE 136 V 117 E. 3.3.2.1 S. 122).
2.4
Mit
Art.
6
Abs.
3 UVG und
Art.
10 UVV hat der Gesetzgeber die unter dem KUVG entwickelte Rec
htsprechung (EVGE 1967 S. 19 E
. 2, 1964 S. 207, 1961
S.
9 mit Hinweis) kodifiziert (Alfred Bühler, Der Unfallbegriff, in: Koller [Hrsg.], Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1995, St. Gallen 1995, S. 256;
Ghélew
/
Ramelet
/Ritter,
Commentaire
de la
loi
sur
l'assurance-accidents
[LAA], S. 58 f.). Sinn und Zweck dieser Bestimmungen sind die Tragung des Risikos durch den Unfallversicherer für die von ihm übernommenen medizinischen Massnahmen; damit wird das Korrelat der Behandlungspflicht und der
Wei
sungsgebundenheit
des Versicherten hergestellt. Die Haftung erstreckt sich auf Gesundheitsschädigungen, die auf Behandlungsmassnahmen im Anschluss an einen Unfall zurückzuführen sind. Es muss weder ein Behandlungsfehler vorlie
gen noch der Unfallbegriff erfüllt noch ein Kunstfehler oder auch nur objektiv eine Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht
gegeben sein (BGE 118 V 292
E.
3b;
Bühler
, a.a.O., S. 256). Damit ist die medizinische Komplikation im Sinne einer mittelbaren Unfallfolge mitversichert, und zwar selbst im Falle seltenster, schwerwiegendster Komplikationen (
Werner
E.
Ott
, Haftung des Arztes oder des Spitals infolge fehlerhafter Unfallbehandlung, in:
Collezione
Assista
, 30
anni
/ans/Jahre
Assista
TCS SA, Gen
f 1998 S. 451; BGE 118 V 291 E
. 3a mit Hinweis). Der Versicherer leistet denn auch nicht Schadenersatz im Sinne des Haftpflichtrechts, sondern er erbringt Versicherungsleistungen nach UVG (
Maurer
, a.a.O., S. 259;
Thomas
A.
Bühlmann
, Die rechtliche Stellung der
Medi
zinalpersonen
im Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 2
0.
März 1981,
Diss
. Bern 1984 S. 198). Angesichts dieser gesetzlichen Konzeption hat der Unfallversicherer nur für Schädigungen aufzukommen, die in einem natürlichen und adäquat kausalen Zusammenhang mit den durch den versicherten Unfall erfolgten Heilbehandlungen und medizinischen Abklärungsuntersuchunge
n ste
hen (BGE 122 V 32 unten E
. 2b/
bb
zu
Art.
18
Abs.
6 MVG;
Jürg
Maeschi
, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung [MVG] vom 1
9.
Juni 1992, Bern 2000, S. 177 f. N 41 zu
Art.
18;
a.A
.
Bühler
, a.a.O., S. 256, wonach ein natürlich kausaler Zusammenhang genügt). Nicht unter den Anwendungsbereich der beiden Bestimmungen fallen hingegen ärztliche Hand
lungen oder Unterlassungen im Zusammenhang mit Krankheiten, die ausserhalb der Heilbehandlung im Sinne von
Art.
10 UVG liegen. So haftet der
Unfallversi
cherer
nicht gestützt auf diese beiden Bestimmungen für die Folgen einer vom versicherten Unfall völlig unabhängigen Gesundheitsschädigung, auch wenn diese Folgen (z.B. Herzinfarkt) bei rechtzeitiger Diagnosestellung durch den vom Versicherer eingesetzten untersuchenden Arzt vermieden worden wären (
BGE 128 V 169 E. 1c S. 171;
EVGE 1961 S. 9
)
3
.
Den Akten ist folgender chronologische Verlauf seit dem Distorsionstrauma vom 2
0.
März
2010 zu entnehmen:
3
.1
Der erstbehandelnde Arzt
Dr.
med.
N.___
, Allgemeinmedizin FMH, hielt
glei
ch
en
tags
eine Distorsion des Mittelfusses und des oberen Sprunggelenks (OSG) links fest, ohne bildgebende Befunde einer
ossären
Läsion (
Bericht vom 1
4.
Mai 2010,
Urk.
8/5). Infolge zwei Tag
e
später auftretender Schmerzen im Bereich des linken Kniegelenks erfolgte am
1.
Juni 2010 eine Magnetresonanztomographie-Untersuchung (MRI)
des linken Knies
, die eine mediale Gonarthrose und
Retro
patellararthrose
mit intaktem Bandapparat und intakten
Menisci
ergab (
Urk.
8/7).
In der Folge persistierten die Beschwerden am linken Fuss (
Urk.
8/10-11). Der Hausarzt
Dr.
med.
O.___
, Allgemeine Medizin, überwies die Versi
cherte daher an
Dr.
med.
P.___
, Orthopädische Chirurgie FMH, der anlässlich der ersten Konsultation vom 1
4.
Juni 2010 im Vordergrund stehende Restbeschwerden im OSG festhielt und weitere Physiotherapie verordnete (
Urk.
8/14). Am 1
8.
August 2010 berichtete
Dr.
P.___
über deutlich weniger Beschwerden und gute Stabilität im OSG links, jedoch vermehrte Knieschmerzen links (
Urk.
8/20) und stellte am 2
9.
September 2010 die Indikation zur
Kniege
lenksarthroskopie
mit
Débridement
, wobei er zur weiteren Abklärung einer Bandläsion noch ein MRI des OSG anordnete (
Urk.
8/26). Dieses in der
A.___
durchgeführt MRI linker
Rückfuss
ergab posttraumatische narbige Ver
änderungen am lateralen Bandapparat mit relativ ausgeprägter Verdickung des Ligamentum
fibulotalare
anterius
und vor allem des Ligamentum
fibulocal
caneare
(
Urk.
8/55). Die
Beschwerdegegnerin
weigerte sich zunächst, die Kosten für die angekündigte Knieop
eration zu übernehmen (
Urk.
8/34
-37). Dennoch unterzog sich die Versicherte am 1
2.
November 2010 einer
Kniegelenksarthro
skopie
links mit medialer
Teilmeniskektomie
, Entfernung einer
Plica
medio-
patellaris
und
Osteophyten
am
Patellaunterpol
sowie
in
der
Notch
, gleichzeitig einer lateralen
Bandnaht
am OSG links nach
Broström
modifiziert nach Gould mit intraoperativer
Synovektomie
und
Notchplastik
(
Urk.
8/39). Seither ist
die Beschwerdeführerin 1
zu 100
%
arbeitsunfähig (
Urk.
8/41,
Urk.
8/46).
Nach Eingang des Operationsberichts erkundigte sich Kreisarzt
Dr.
med.
Q.___
, FMH für Chirurgie, nach der Indikation und Art des Eingriffes (
Urk.
8/42). Die
Beschwerdegegnerin
weigerte sich in der Folge, die Kosten für den postoperativ abgegebenen
Vacoped
wegen fehlender Indikation
zu über
nehmen, und ersuchte
Dr.
P.___
um eine schriftliche Stellungnahme (
Urk.
8/76).
Mangels anderslautenden Akten ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten i
m
Zusammenhang mit der Operation
vom 1
2.
November 2010
schliesslich doch
übernahm
(vgl. auch
Urk.
8/101)
.
Mit Schreiben vom 1
5.
März 2011 begründete
Dr.
P.___
die Abgabe des
Vacuped
mit der Durchführung einer
Bandnaht
nach OSG-Distorsion mit
rupturiertem
lateralen
Bandappart
und in der Folge starker Instabilität (
Urk.
8/86).
In den Verlaufsberichten vom 1
8.
Januar 2011 (
Urk.
8/61) und 1
6.
Februar 2011 (
Urk.
8/63) konnte
Dr.
P.___
keine Verbesserung der präoperativen Beschwerden festhalten und überwies die Versicherte an die
A.___
.
3.2
In der
A.___
wurde vorerst am
1
7.
März
2011 ein MRI OSG links durchgeführt und fand
Dr.
med.
R.___
am Ort des maximalen Schmerzes die Spitze des lateralen
Malleolus
mit
darinliegendem
Anker. Dieser war MR-tomo
graphi
sch nicht konklusiv beurteilbar
. Ferner fand er eine grosse Narbenplatte an der lateralen Kontur des
Malleolus
lateralis
und ausgeprägte posttraumati
sche Verdickung und Signalalteration des lateralen Bandapparates (
Urk.
8/91).
Dr.
P.___
versuchte daraufhin zur weiteren Abklärung der Schmerzursache eine intraartikuläre BV-gesteuerte Infiltration (
Urk.
8/93), welche indes nur wenige Tage eine Erleichterung brachte (
Urk.
8/95), weshalb in der
A.___
eine weitere Operation in Form einer Ankerentfernung Fibula links und Revision der Bandplastik geplant wurde, was der
Beschwerdegegnerin
angezeigt wurde (
Urk.
8/97,
Urk.
8/106) und
wofür
diese Kostengutsprache erteilte (
Urk.
8/108). Am 1
1.
Mai 2011 ersuchte Kreisarzt
Dr.
B.___
ausserdem um Zustellung des Videofilmes über die Kniegelenksarthroskopie vom 1
2.
November 2010 (
Urk.
8/99),
der
indes nicht vorhanden war (
Urk.
8/102).
3.3
Nach der am
8.
Juni 2011 in der
A.___
durchgeführten Operation (
Urk.
8/116-117) hielten die behandelnden Ärzte am
4.
August 2011 vorerst ein
en
regelrechter Verlauf fest (
Urk.
8/127).
Drei Monate nach der Operation klagte die
Beschwerdeführerin 1
immer noch über belastungsabhängige Schmerzen und rezidivierende Schwellungszustände des linken Unterschenkels, wobei die Röntgenaufnahmen vom
6.
September 2011 unveränderte
Stellungs
verhältnisse
ergaben (
Urk.
8/132).
Auch anlässlich der Verlaufskontrolle vom
1
3.
September
2011 (
Urk.
8/134)  in der
A.___
berichtete die
Beschwerdeführerin 1
über einen nicht zufriedenstellenden Verlauf mit
peri
malleolären
lateralen Schmerzen wie
vor der Operation, repetitiv stärkere Schwellungen, Rötungen und Überwärmung und verwendete nach wie vor Gehstöcke. Ein zunächst vermutetes
chronic
regional
pain
syndrom
(CRPS)
wurde
aufgrund der Bilddokumen
tat
ion aus
geschlossen (
Urk.
8/134), weshalb eine rheumatologisch
e
Beurteilung eingeholt wurde.
Der Rheumatologe
Dr.
med.
S.___
schloss am
6.
Oktober 2011 aufgrund der neubestehenden und bren
nenden Schmerzen teilweise auch nachts sowie der dokum
ent
ierten ausgepräg
ten Schwellung mit livider Verfärbung am ehesten auf das Vorliegen eines CRPS I und
verabreichte
entsprechende Medikation (
Urk.
8/143).
Auch hinsicht
lich der Knieschmerzen stand die
Beschwerdeführerin 1
weiterhin bei
Dr.
P.___
in Behandlung (vgl.
Urk.
8/137)
, der sie diesbezüglich erneut an die
A.___
überwies. In ihrer
second
opinion
vom 1
1.
Oktober 2011 (
Urk.
8/145) erklärten
die Ärzte dieser Klinik
als Ursache für die Beschwerden in linken Knie eine
retropatelläre
Arthrose sowie eine
Ansatztendinopathie
des Ligamentum
patella
und empfahlen spezifische Physiotherapie zur Dehnung und Kräftigung der
Quadricepsmuskulatur
.
Anlässlich der Rheumasprechstunde vom 2
6.
Oktober 2011
(
Urk.
8/149)
berichtete die
Beschwerdeführerin 1
über eine leichte Besserung, indem die Schwellungstendenz und auch die brennenden Schmerzen
regredient
waren, weiterhin klag
t
e sie jedoch über sehr starke und belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des
Malleus
lateralis
sowie über dem Gelenkspalt ventral.
Dr.
S.___
konnte nunmehr das Vorliegen eines CRPS klar ausschliessen, weshalb er seine Behandlung abschloss. Er beurteilte die Beschwerden als
chronifizierte
Schmerzproblematik mit primär rein mechani
schen Schmerzen bei Belastung mit
Dekonditionierung
, vermochte diese aber von einer allenfalls noch vorliegenden strukturellen Problematik nicht abzu
grenzen.
Im Bericht über die Fusssprechstunde vom 1
7.
November 2011 hielt
Dr.
med.
T.___
von der
A.___
subjektiv persistierende Schmerzen und ein Instabilitätsgefühl, welches sich allerdings nicht sicher objektivieren lasse, fest
, und gab
probativ
ein
sprungelenkstabilisierendes
Brace
ab.
Am 2
1.
November 2011 berichtete die
Beschwerdeführerin 1
der
Beschwerdegegne
rin
, dass ihr Fuss weiterhin instabil sei und sich das Tragen einer Schiene posi
tiv ausgewirkt habe, weshalb man ihr eine erneute Operation mit Sehnentrans
plantation vorgeschlagen habe (
Urk.
8/152). Zwischenzeitlich hatte d
ie Beschwerdegegnerin einen Termin für eine kreisärztliche Untersuchung festge
setzt
(
Urk.
8/151), der infolge der
anberaumten MR
-Untersuchung
jedoch aus
gesetzt wurde (
Urk.
8/155,
Urk.
8/157). Anlässlich der Fusssprechstunde vom 2
0.
Dezember 2011 hielt
Dr.
T.___
nebst der Schmerzproblematik erneut
eine im Vordergrund stehende
subjektive Instabilität fest, ohne jedoch eine
solche
im Sinne einer pathologischen Aufklappbarkeit oder eines
Talusvorschubs
objekti
vieren zu
können. In Anbetracht
des guten Ansprechens auf die externe Stabi
lisierung,
versprach
er
sich mit
relativ
hoher Wahrsche
inlichkeit die Stabilität w
iederherstellen zu können ohne V
oraussag
barkeit des Verhaltens der
Schmerz
komponente
und
schlug – aufgrund der bereits bestehenden Kniebeschwerden – eine
Allograft
vor, womit die
Beschwerdeführerin 1
einverstanden war
(
Urk.
8/161).
Am 2
1.
Dezember 2011 informierte die
Beschwerdeführerin 1
die Beschwerdegegnerin
über die auf den
4.
Januar 2012
terminierte
operative
Seh
nenimplantation
(
Urk.
8/159).
Der Bericht der
A.___
vom 2
1.
Dezember 2011 (
Urk.
8/161) wurde Kreisarzt
Dr.
Q.___
vorgelegt, der nach Rücksprache mit
Dr.
T.___
schliesslich Kostengutsprache erteilte (
Urk.
8/162-164).
3.4
Am
4.
Januar 2012 führte
Dr.
med.
U.___
, Teamleiter Fusschirurgie der
A.___
, aufgrund der Diagnose persistierende subjektive OSG-Stabi
lität (richtig wohl: Instabilität) sowie Schmerzen
am
anterolateralen
OSG links eine anatomische laterale Bandreko
nstruktion mit Transfer einer
A
llograft
-
Sehne links durch (
Urk.
8/170). Der
peri
- und postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos und die
Beschwerdeführerin 1
konnte am
6.
Januar
2012
in gutem Allgemeinzustand und regelrechten Wundverhältnissen nach Haus
e
entlassen werden (
Urk.
8/169).
Die Arbeitsunfähigkeit wurde bis
1.
März 2012 bestätigt (
Urk.
8/171). Im weiteren Verlauf persistierten ausgesprochene Schmerzen, vor allem lateral sowohl in Ruhe als auch bei der erlaubten Belas
tung im Gehgips. Stehen auf der Ferse war fast nicht möglich. Anlässlich der Fusssprechstunde in der
A.___
vom
1.
März 2012 hielt
Dr.
T.___
objektiv eine reizlo
s abgeheilte Operationsnarbe, mä
ssig
residuelle
Schwellung, erhaltene
periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität
(
pDMS
)
, soweit beurteilbar sehr gute Seitenbandstabilität und ein stark druckschmerzhaftes plantares Fersenpolster fest, verordnete einen
Künzli-Stabilschuh
und verlän
gerte die Arbeitsunfähigkeit
um
6 Wochen  (
Urk.
8/177). Nebst Physiotherapie behandelte man mit Binden (Lymphdrainage), Nachtschlafgips und
Kortison
spritze
n
(
Urk.
8/187-188
,
Urk.
8/202
).
Mit Bericht vom 3
0.
April 2012 (
Urk.
8/190) vermerkte
Dr.
T.___
einen nicht zufriedenstellenden Verlauf mit persistierenden Schmerzen bei objektiv guter Stabilität. Aufgrund der
s
tarken Schmerzen im Bereich des
Plantarfaszienursprungs
könne die
Beschwerdefüh
rerin 1
nun fast nur im Zehenspitzenstand und an 2 Gehstöcken gehen. Das MRI vom 2
6.
Juni 2012 ergab eine intakte Rekonstruktion des lateralen Bandapparates, Reizung des oberen Sprunggelenkes mit Erguss, intakte
Knor
pelüberzüge
und eine leichte
Fasziitis
plantaris
(
Urk.
8/199). Da diese nach Beurteilung von
Dr.
T.___
anlässlich der
Untersuchung
vom
2
6.
Juni 2012 die Beschwerden alleine nicht erklärte, veranlasste er eine neurologische Abklärung (
Urk.
8/202). Die neurologisch
e
und elektrophysiologische Untersu
chung vom
7.
August 2012
ergab keinen Hinweis für eine periphere
Nervenlä
sion
oder Neuropathie.
Dr.
T.___
– im Versuch, vom Nachtgips
und den Gehilfen
wegzukommen – verordnete
am
6.
September 2012
(
Urk.
8/212)
ange
passte orthopädische Serienschuhe und verwies die
Beschwerdeführerin 1
an die interdisziplinäre Schmerzsprechstunde im
V.___
.
3.5
Am 1
3.
Februar 2013
erhielt die
Beschwerdegegnerin den Bericht des
V.___
vom 3
1.
Dezember 2012 über die seit
4.
Oktober 2012 und weiterhin andauernde Behandlung
(
Urk.
8/244)
folgenden Inhalts
: Nachdem die
Beschwerdeführerin 1
über Monate ein Konzept der Schmerzvermeidung durch konsequente Entlas
tung des linken Fusses durchgeführt habe
mit der Folge von lokalen
myofaszi
alen
Schmerzen paravertebral
, hätte
n
sie zu vermitteln versucht, dass eine zunehmende Druckbelastung durch dosierte Gewichtsverlagerung das Ziel sei, um einen physiologischen Bewegungsablauf wieder herzustellen. Nötig sei dazu ein Training der Bauch- und Hüftm
uskul
a
tur. Dieses Ziel
kollidiere mit der Vorstellung der Beschwerdeführer
in 1
, dass etwas im Fuss kaputt sei und ope
riert werden müsse. Gemäss
Dr.
T.___
von der
A.___
gebe es hierfür keine Indikation. Aktuell beobachte die Physiotherapeutin eine zuneh
mende Spitzfussstellung links, die zu
chronifizieren
drohe. Es erfolgte
n
Medi
kamentenabgabe
, Ergotherapie und die Anpassung einer Orthese mit
Fersen
entlastung
, wobei die
Beschwerdeführerin 1
zunehmenden Schmerz im
Hohl
fussbereich
beklagte.
Auf Empfehlung der Schmerzsprechstunde im
V.___
begann die
Beschwerdeführerin 1
auch eine
psychother
a
peutische
Behandlung (
Urk.
8/246
und
Urk.
8/274
).
3.6
Im am 2
6.
März 2013 angefertigten MRI-Bild befand die Oberärztin der Radiolo
gie ein diskretes Ödem im Bereich der
Plantarfaszie
sowie des umgeben
den Weichgewebes, keine Zeichen einer Ruptur, kein Knochenmarksödem, reiz
lose Bohrkanäle der
Fibulaspitze
, des Talus sowie des
Calcaneus
nach lateraler Bandplastik, intakte Bandplastiken
anterior
tibiofibular
sowie
fibulocalcanear
, intaktes
Deltiod
-Ligament, keine Arthrose des Rückfusses, subkutanes Ödem betont lateral und dorsal des Rückfusses, intakte Sehnen (
Urk.
8/255).
Im
Ver
laufsbericht
vom
2.
April 2013 hielt
Dr.
T.___
einen weiterhin
frustranen
Verlauf bei fehlendem morphologischem Korrelat für die von der
Beschwerde
führerin 1
beschriebenen Beschwerden fest (
Urk.
8/259).
Er veranlasste eine Gangschulung, wobei die physio- und ergotherapeutische Behandlung im
V.___
fortgeführt wurde, und empfahl zusätzlich eine Medizinische Trainingstherapie (vgl. auch
Urk.
8/273).
4.
Zur (Unfall)
kausalität
der verbliebenen Beschwerden äussern sich folgende medizi
nischen Bericht
e:
4.1
Die Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, med.
pract
.
W.___
, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD) der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, untersuchte die
Beschwerdeführerin 1
am 2
6.
Februar 2013 und hielt dabei fest, dass bei der klinischen Untersuchung kein verlässliches Korrelat für die geklagten Schmerzen im Bereich des Sprunggelen
kes habe ermittelt werden können. Es bestätige sich die Einschätzung des Behandlers
Dr.
T.___
vom 3
1.
Januar 201
3.
Die beklagten Druck- und Berührungsschmerzen seien nicht zuverlässig reproduzierbar, unter Ablenkung habe auch die Ferse kräftig betastet werden können. Dennoch hätten sich deut
liche Hinweise auf eine dauerhafte Entlastung des Fersenbereiches mit voll
kommen fehlender
Beschwielung
der Fusssohle in diesem Bereich gezeigt. Im Medikamentenspiegel waren die als regelmässig eingenommen angegebenen Substanzen nicht nachweisbar (
Urk.
8/258).
4.2
Am 2
9.
April 2013 fand die kreisärztliche Untersuchung durch
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, statt (
Urk.
8/267). Nach Darlegung des akte
nmässigen Verlaufs (S. 1-6), der
Angaben der
Beschwerdeführerin 1
(S. 6-7) und Darlegung seiner Befunde (S. 8-10) ein
schliesslich der Beurteilung der Röntgendiagnostik (S. 10) führte
Dr.
B.___
in seiner Beurteilung aus, es bestehe ein mit Unfallfolgen nicht erklärbares Beschwerdebild linke untere Extremität nach OSG-Distorsion am 2
0.
März 201
0.
Die Frage sei, inwiefern der Bandapparat initial tatsächlich
operations
würdig
von Unfallfolgen betroffen gewesen sei. Alle durchgeführten Operatio
nen hätten keine Verbesserungen erbracht, die Beschwerden am linken Fuss würden kontinuierlich zunehmen, unabhängig davon, welche Therapien man durchführe. Die
Beschwerdeführerin 1
belaste die linke untere Extremität nur noch minimal über die Zehen und über den
Vorfuss
, selbst dies könne nur noch mittels eines grossen Entlastungsapparates für den linken Fuss und Benutzung von Unterarmgehstöcken durchgeführt werden. Sie entwickle zudem eine Spitzfussstellung. Die ganze Fersenregion sei extrem schmerzhaft; dies bei im MRI nur nachgewiesener leichter
Plantarfasziitis
. Das Beschwerdebild sei auch entsprechend der Befunde im aktuellen MRI vom 2
6.
März 2013 nicht mit orga
nisch strukturellen Veränderungen, seien diese unfallbedingt oder nicht, erklär
bar. Es bestehe ein intakter rekonstruierter lateraler Bandapparat am OSG. Die Sprunggelenke seien unauffällig. Eine leichte
Plantarfasziitis
sei sicherlich unfallfremd, da nicht erklärbar, wie eine Veränderung im lateralen Bandapparat eine Veränderung im Bereich der
Plantarfaszie
verursachen könne. Andererseits könne diese leichte
Plantarfasziitis
die ausgeprägten Beschwerden und die
Unfähigkeit, normal zu gehen, nicht erklären. Es werde hier kontinuierlich eine absolute Übertherapie betrieben, welche bezüglich Funktion, Belastbarkeit und Schmerzen keinerlei Verbesserung erbringen
würde
, weshalb er dazu rate, die Therapien auf ein absolutes Mindestmass zu reduzieren bzw. einzustellen. Nach einem gut wiederhergestellten lateralen Bandapparat nach der OSG-Distorsion seien für die
Beschwerdeführerin 1
unfallbedingt keine Einschränkungen bezüglich der Tätigkeit als Reinigerin begründbar, auch Tätigkeiten im Bereich des allgemeinen Arbeitsmarktes seien nicht eingeschränkt. Eine
Integritätsent
schädigung
sei nicht begründbar, da keine erhebliche und bleibende
unfallbe
dingte
Folgeschädigung vorliege. Er empfahl
,
den Entlastungsapparat vollstän
dig wegzulassen, da dies nur die Entwicklung des Spitzfusses fördere
.
Durch den
Umstand, dass die
Beschwerdeführerin 1
nach dem Unfallereignis bis zum ope
rativen Eingriff mit bis über 70 Stunden pro Woche gearbeitet habe, bestätige sich sein Verdacht in früher gemachten Stellungnahme, dass die Meniskusläsion im linken Knie, ebenso wie die anderen Interventionen bei dieser Operation, einen degenerativen Vorzustand betroffen hätte
n
. Eine traumatische Genese der nicht eindeutig dargestellten Meniskusläsion hätte dies nicht zugelassen. Ret
rospektiv könne diese Operation allenfalls als diagnostische Arthroskopie ein
gestuft werden. Zirka drei Monate nach dem Unfallereignis sei jedoch der Status quo sine eingetreten.
4.3
Dr.
C.___
hielt in seiner Stellungnahme zu Händen des Rechtsvertreters vom 1
4.
Juni 2013 (
Urk.
8/280) fest, dass initial überhaupt keine Anzeichen für eine Instabilität vorgelegen hätten, welche operationswürdig gewesen wäre, weder aufgrund der von
Dr.
P.___
erhobenen klinischen Befunde, noch aufgrund
des MRI vom
6.
Oktober 201
0.
Auch
die am 1
2.
November 2010 durchgeführte Operation habe keine Bandruptur oder anderweitig
Operations
würdiges
aufgezeigt. Der laterale Bandapparat sei anlässlich der OSG-Distorsion vom 2
0.
März 2010 nicht
ruptu
r
iert
. Die erste Operation sei daher
weder
indi
ziert
gewesen noch lege
artis
durchgeführt worden. Dadurch sei eine
Bandaug
mentation
mit einem
Corkscrew
-Anker eingefügt worden, der das Gelenk weiter geschädigt habe. Der heutige Befund am linken OSG sei klar Folge dieser drei Operationen und stelle sich – festgehalten im CT-Befund vom 2
2.
Mai 2013 - als nicht überbrückbare
r
Corticalisdefekt
am Austritt der Bohrkanäle am
Malleolus
lateralis
sowie korrespondierend am Talus dar. Zwar bestehe am lin
ken OSG gemäss MRI-Befund vom 2
6.
März 2013 eine intakte laterale
Band
plastik
mit reizlosen Bohrkanälen an der
Fibulaspitze
des Talus sowie des
Cal
caneus
. Dies entspreche jedoch keineswegs einem anatomisch intakten lateralen Bandapparat. Dieser sei seit der ersten unnötigen Operation so verändert wor
den, dass man hier nicht mehr von einer normalen anatomischen Situation
sprechen könne. Beim Setzen der Bandplastik am
4.
Januar 2012 durch
Dr.
U.___
mit dem 5 mm Bohrer seien die
Corticalis
des
Malleolus
lateralis
und ebenso am Talus verletzt worden. Der Schaden am Talus sei beträchtlich und gehe in die
talotibiale
Gelenkfläche hinein. Des Weiteren habe sich bereits
talotibial
bzw. im lateralen OSG eine deutliche
Sklerosierung
und Gelenkspalt
verschmälerung im Sinne einer deutlichen, beginnenden Arthrose etabliert
.
4.4
In der chirurgischen Beurteilung vom 2
0.
Dezember 2013
(
Urk.
8/293)
führt
Dr.
I.___
an, dass als bildgebend objektivierbare Unfallfolge am linken Sprung
gelenk eine intakte und funktionstüchtige Bandplastik am Aussenbandapparat vorliege und die von der
Beschwerdeführerin 1
geklagten Beschwerden durch die zahllosen klinischen fachorthopädischen, rheumatologischen, neurologi
schen Untersuchungen,
durch
Magnetresonanztomographie, SPECT-CT, Com
putertomographie und Neurographie erhobenen und objektivierbaren Befunde nicht zu erklären seien. Bohrkanäle in Knochen seien integraler Bestandteil der hier lege
artis
durchgeführten Operationen und nicht die Ursache von Schmer
zen und der Grund für eine Belastungsunfähigkeit. Eine beginnende Arthrose, die mittels CT diagnostiziert worden sei, stelle keinen Integritätsschaden in entschädigungspflichtiger Höhe dar. Hinsichtlich der Problematik am Kniege
lenk sei die Kausalität zwischen dem Distorsionstrauma des Sprunggelenks und einer Kniepathologie bestenfalls möglich, zumal anlässlich der
Erstuntersu
chung
am Unfalltag gar keine Knieprobleme dokumentiert seien. Somit sei 12 Wochen nach der Arthroskopie der Status quo sine wieder erreicht gewesen. Die Fragen, ob bei der ärztlichen Behandlung vom aktuell gültigen medizinischen Standard schwerwiegend und allenfalls unbegründet abgewichen worden sei und ob hieraus ein objekti
vierbarer und allenfalls finanz
iell quantifizierbarer Schaden resultiere, sei in Anbetracht der Fakten, dass die Bandplastik intakt und funktionstüchtig sei und
es kein organisch
nachweisbares Korrelat für die von der
Beschwerdeführerin 1
vorgetragenen Beschwerden gebe
, zu verneinen bzw. könne letztlich unbeantwortet bleiben.
4.5
Dr.
C.___
nahm am 3
1.
Januar 2014 zu Händen des Rechtsvertreters der
Beschwerdeführerin 1
zu den Ausführungen von
Dr.
I.___
vom 2
0.
Dezember 2013 Stellung (
Urk.
8/301). Er hielt abschliessend fest, dass die Operation vom 1
2.
November 2010 (durch
Dr.
P.___
) unnötig gewesen sei, da das MRI OSG vom
6.
Oktober 201 keine laterale operationswürde Bandverletzung gezeigt habe (S. 2 und S. 6).
Diese unnötige Bandplastik sei so ausgeführt worden, dass der Anker, der in die
Malleolenspitze
gesetzt worden sei, übergestanden und so den Talus beschädigt habe
. Dieser sei
anlässlich
der zweiten Operation in der
A.___
neu gesetzt worden, was indes keine Besserung gebracht habe
(S. 3 und S. 6).
Dann sei PD
Dr.
U.___
mit seinem Bohrer und seinen seltsa
men
Vorstellungen der Anatomie am
Rückfuss
gekommen und habe den linken
Rückfuss
verwüstet, womit heute eine beginnende OSG-Arthrose mit Defekten im Talus, eine deutliche USG-Arthrose und ein daraus resultierender Spitzfuss vorliege (S. 6). Es
lägen
daher nicht nur betreffend das OSG organisch nach
weisbare Unfallfolgen vor, sondern solche fänden sich nun auch im USG
. Ein
Endzustande liege noch lange nicht vor und eine Integritätsentschädigung sei geschuldet. Ebenso sei eine Fehlbehandlung durch die erste wie auch die dritte Operation erfolgt.
4.6
Am
2.
September 2014 unterzog sich die
Beschwerdeführerin 1
einer
Revision des OSG/USG von lateral links mit Lösen der zahlreichen Narben vor allem im OSG, Lösen des völlig straffen
subtalaren
Gelenkes und einer
subtalaren
Arth
rodese
mit
Remodelling
der
Fibulaspitze
und Abtragen des
anterioren
Osteo
phyten
im Bereich der
Tibiavorderkante
links, durchgeführt durch
Dr.
med.
K.___
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie,
Belegärz
tin
im Spital
L.___
(
Urk.
17/1
). In ihrem Austrittsbericht vom
8.
September 2014
(
Urk.
17/2)
nannte
Dr.
K.___
die Diagnosen: (1) Invalidi
sierende Restbeschwerden
Rückfuss
links bei OSG-Distorsion am 2
0.
März 2014 (richtig: 2010) mit Zerrung des lateralen
Bandappartes
; (2) Adipositas
per
magna
; (3) Status nach
Magenbanding
01/1998 mit einer Implantation 11/2007; (4) Status nach
laporoskopischer
Adhäsiolyse
und Entfernung des Magenbandes sowie
Gastric
Sleeve
Resection
am 2
6.
Oktober 2012; (
5) Revision und Hämatom-Evakuation am 2
9.
Oktober 201
2.
Im Konsiliarbericht vom
7.
April 2014, dem Kostengutsprachegesuch betreffend dieser Operation beige
legt, (
Urk.
18/3/1) schloss
Dr.
K.___
mit der Beurteilung, die jetzt entsta
n
de
nen Probleme hätten mit der Distorsion gestartet und sich von Operation zu Operation verschlimmert. Die Unfallkausalität scheine ihr vollumfänglich gege
ben.
4.7
Der Vertrauensarzt der
Beschwerdeführerin
2,
Dr.
med.
M.___
, Facharzt für Orthopädie/Traumatologie FMH, nahm zur in Aussicht genommen
Reoperation
durch
Dr.
K.___
am 2
5.
Juni 2014 Stellung und führte aus, wie von
Dr.
C.___
hervorgehoben bestehe der Verdacht, dass die seit dem
Dis
torsionsunfall
vorgenommenen drei Operationen des linken OSG-Bandapparates fraglich indiziert gewesen seien und insgesamt eher zu einer Verschlimmbes
serung geführt hätten. Auf alle Fälle seien die drei Operationen am OSG wegen dem dokumentierten OSG-Distorsionsunfall vom 2
0.
März 2010 vorgenommen worden, sodass die möglichen operativen Verschlechterungen, die nun zur erneuten operativen Behandlung führten, ohne weitere Wertung der operativ behandelnden Ärzte, als direkte Folge dem Erstunfall vom März 2010 angelastet werden müssten
. Von Seiten der am 1
2.
November 2010
arthroskopisch
behan
delten Kniebeschwerden links bestünden keine weiteren Angaben und
es
könne
daher angenommen werden, dass diese Unfallfolgen ohne weitere Folgen aus
geheilt seien
(
Urk.
18/3/7).
Diese
Beurteilung
bekräftigte
Dr.
M.___
nach Ein
sicht in den Operations- und Austrittsbericht vom
3.
und
8.
September 2014 (
Urk.
18/10/10).
5
.
5
.1
Vorab ist festzuhalten, dass hinsichtlich allfällig weiter bestehender Beschwer
den am linken Knie mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit keine Unfallfolgen
vorlagen bzw. mehr
vorliegen und die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zur Recht per 2
1.
Mai 2013 einstellte. Der erstbehandelnde Arzt
Dr.
N.___
erwähnte keine
unfallbedingten
Schäden am linken Knie (
Urk.
8/5)
und das infolge später aufgetretener Schmerzen im Bereich des linken Kniegelenkes medial mit zeitweisen Blockaden angefertigte MRI
zeigte
eine
mediale
Gon
arthrose und Retropatellararthrose mit intaktem Bandappar
a
t und intakten
Menisci
a
uf
(
Urk.
8/7).
Dr.
O.___
verordnete daher lediglich Physiotherapie mit der Diagnose „Kniescherzen bei Arthrose medial“ (
Urk.
8/9-10).
D
er nach
behandelnde
Dr.
P.___
sprach
dementsprechend
von einer traumatisierten Kniegelenksarthrose
links (
Urk.
8/7). Anlässlich der schliesslich von der Beschwerdegegnerin im Nachhinein übernommenen Kniegelenksarthroskopie vom 1
2.
November 2011
fanden
Dr.
P.___
nebst verschiedenen degenerati
ven Veränderungen (
Plica
medio-
patellaris
und
Osteophyten
) eine
Menis
kushinterhornläsion
. Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 2
9.
April 2013 befand
Dr.
B.___
daher
in nachvollziehbarer Weise
, dass kein
Nach
weis vorliege, wonach anlässlich des Unfalls vom 2
0.
März 2010 eine
trauma
tische Veränderung
am linken Knie eingetreten sei, sondern letztlich ein dege
nerativer Vorzustand operiert worden sei
(
Urk.
8/267 S. 19)
. Abgesehen davon sind keine weiteren Behandlungen aktenkundig, weshalb davon auszugehen ist, dass spätestens mit dem Fallabschluss die allenfalls als Unfallfolge zu betrach
tende Schmerzhaftigkeit der vorbestehenden degenerativen Veränderung am linken Knie ausgeheilt ist
und zu keiner Arbeitsunfähigkeit führte bzw. mehr führt
.
5
.2
Hinsichtlich
der Unfallfolgen im linken Fuss gehen
Dr.
B.___
,
Dr.
I.___
und die behandelnden Ärzte da
r
in einig, dass die
Beschwerdeführerin 1
anlässlich des Sturzes vom 2
0.
März 2011 lediglich eine Distorsion erlitten hatte und der Bandapparat im linken OSG intakt blieb (E. 3.7, 3.8 und 3.9). Auch bestanden initial keine Anzeichen für eine Instabilität (so auch
noch
Dr.
P.___
; vgl.
Urk.
8/14 und
Urk.
8/20).
Einzig
Dr.
P.___
erwähnte
nach der Operation im Schreiben vom 1
5.
März 2011
an die Beschwerdegegnerin
einen
rupturierten
lateralen Bandapparat, was jedoch
in Widerspruch
zu de
n
übrigen medizini
schen Akten
steht und
wohl der Begründung seiner Operationsindikation diente.
Die behandelnden Ärzte berichteten einhellig von einer lediglich subjektiven Instabilität ohne Objektivierbarkeit (so
Dr.
T.___
:
Urk.
8/161, wie auch
Dr.
U.___
:
Urk.
8/170). Uneinigkeit herrscht vorab darüber, ob die nach den jeweilige
n Operation
fortbestehenden
geklagten Schmerzen, insbesondere nach der dritten Operation vom
4.
Januar 2012 bzw. nach der Leistungseinstellung durch die Bes
chwerdegegnerin (2
1.
Mai 2013),
organischen Ursprungs sind
und gegebenenfalls auf
den Unfall oder
eine
unfallbedingte Heilbehandlung zurück
z
uführen sind (nachfolgenden E. 5
.3
). Für nichtorganische bzw. psychische Fol
gen entfiele angesichts der Banalität des Unfallereignisses zum Vornherein die notwendige Adäquanz, wie die Beschwerdegegnerin zur Recht darlegte (
Urk.
2 S. 9).
5
.3
Für die von der
Beschwerdeführerin 1
nach Januar 2012 zunehmend geklagten Schmerze
n fanden weder
Dr.
T.___
(E. 3.3 und E. 3
.5) noch die Schmerztherapeuten
des
V.___
(E. 3
.4) noch die RAD-Ärztin
Dr.
W.___
(E.
4.1
) no
ch Kreisarzt
Dr.
B.___
ausreichende
,
objektive organische Befunde
(E. 4.2
).
Im Zeitpunkt des Behandlungsabschlusses objektivierbar war nach deren einhelliger Meinung eine leichte
Plantarfasziitis
, welche als sicherlich
unfall
fremd
angesehen wurde. Aufgrund der einhelligen medizinischen Beurteilungen lässt die medizinische Aktenlage den Schluss zu, dass anlässlich des Sturzes vom 2
0.
März 2011 keine strukturellen Läsionen eintraten. Hierfür spricht auch, dass die Beschwerdeführerin 1 nach dem Unfall offensichtlich ihrer Arbeit für die
Z.___
AG ohne wesentliche Einschränkungen weiterhin nachgehen konnte und lediglich
kurze Zeit
für die Mitarbeit im Betrieb ihres Ehemannes ausfiel. Jedoch
erklärt
e
Dr.
C.___
die anhaltende Schmerzhaftigkeit mit der ersten, nicht indizierten Operation, bei welcher eine Bandaugmentation mit einem überstehenden, das Gelenk weiter beschädig
enden
Anker eingefügt wor
den sei, insbesondere aber mit den Folgen der dritten Operation, womit der Talus unwiderruflich beschädigt worden sei und sich eine beginnende Arthrose etabliert habe (E.
4.3 und E. 4.5).
Dr.
K.___
fand ausserdem ein
übermässig
straffes
subtalares
Gelenk
mit übermässigem Narbengewebe
und
Veränderungen im Gelenk infolge Straffheit und Bohrkanälen
(E. 4.6.)
. Eine beginnende Arth
rose zeigte auch das von der
A.___
angefertigte CT vom 1
0.
Oktober 2013
(
Urk.
8/
287).
Angesichts di
eser medizinischen Befunde und Beurteilungen kann eine zumindest teilweise
Organizität
der Beschwerde
n
nicht ausgeschlos
sen werden, auch wenn im Laufe der Behandlungen von verschiedenen Ärzten die jeweiligen Beschwerden nicht erklärt werden konnten und die Nicht
- oder Fehl
belastung
– allenfalls in Verbindung mit der Adipositas -
der Entwicklung
eines
schmerzhaften Gelenkes und schliesslich eines
Spitzfusses
offenbar
Vor
schub leistete.
Obwohl die Beschwerdegegnerin sich anfänglich weigerte,
den
ohne ihren Auftrag bereits vollzogenen ersten operativen Eingriff
bei
Dr.
P.___
zu übernehmen (vgl.
Urk.
8/30,
Urk.
8/33-42),
diesen offensicht
lich nicht für zweckmässig im Sinne von
Art.
10
Abs.
1 UVG erachtet hatte,
so hat sie diese
n
schliesslich
doch
als Heilbehandlung übernommen und leistete insbesondere für die dritte
Operation
vorgängig Kostengutsprache (
Urk.
3/11). Soweit diese Operation
(
en
)
zu einer organischen Schädigung des Fussgelenkes adäquat kausal beigetragen haben, welche die verbliebenen Beschwerden erklären würden, und
am 2
1.
Mai 2013
von einer weiteren Heilbehandlung eine wesentliche Verbesserung des Zustandes zu erwarten gewesen wäre, verbliebe eine Leistungspflicht aus
Art.
6
Abs.
3 UVG.
Da
hier
zwei sich diametral gegenüberstehende ärztliche Beurteilungen vorlie
gen, kann die Frage, ob
den
noch
nach dem 2
1.
Mai 2013 verbli
ebenen Beschwerden strukturelle
Veränderungen
zugrunde
lagen
, die zumindest teil
we
i
se adäquat kausal zu den Heilbehandlungen in Zusammenhang mit dem Unfall
stehen,
und
ob
von einer weiteren Heilbehandlung eine wesentliche Ver
besserung zu erwarten war, nicht abschliessend beantwortet werden.
Hierzu bedarf es eines externen fachärztlichen Gutachtens. Angesichts dessen, dass je nach gutachterlicher Schlussfolgerung weitere Abklärungen hinsichtlich Anspruchsvoraussetzungen und Umfang weiterer Leistungen vonnöten wären, rechtfertigt
es
sich, die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die notwendige medizinische Begutachtung in Auftrag gebe.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen, was zur Aufhebung des angefochtenen
Einspracheentscheids
vom
3.
Januar 2014 führt.
6.
6.1
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die
vertretene
Beschwerdeführerin
1
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (
Art.
61
lit
. g ATSG;
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
Den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen steht dieser Anspruch nur zu, soweit er von andern Gesetzen nicht ausgeschlossen ist (
§
34
Abs.
2
GSVGer
). Auch im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde steht den obsiegenden Behörden oder mit öffentlich
-
rechtlichen Aufgaben
betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zu (vgl. BGE 112 V 361 E. 6 mit Hinwei
sen; in Bezug auf Trägerinnen oder Versicherer der beruflichen Vorsorge vgl. BGE 126 V 150 E. 4a, 118 V 169 E. 7, 117 V 349 E. 8 mit Hinweis).
Die
– im
Übrigen
unvertretene
Beschwerdeführerin 2 – hat daher zum vornherein kein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten.
6.2
Die Parteientschädigung
wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeu
tung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
).
Für unnötigen oder geringfügigen Aufwand einer Partei wird keine Parteientschädigung zugesprochen (
§
7
Abs.
1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [
GebV
SVGer
]).
Reicht die Partei dem Gericht vor dem Endentscheid keine detaillierte Zusammenstellung über ihren Zeitaufwand und ihre Barauslagen ein, setzt das Gericht die Entschädigung nach Ermessen fest.
Die Kosten eines von der versicherten Person veranlassten Gutachtens sind vom Versicherungsträger dann zu übernehmen, wenn sich der Sachverhalt erst auf
grund des neu beigebrachten Untersuchungsergebnisses schlüssig feststellen lässt und dem Unfallversicherer insoweit eine Verletzung der ihm im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes obliegenden Pflicht zur
rechtsgenüglichen
Sach
verhaltsabklärung
vorzuwerfen ist (RKUV 2004 Nr. U 503 S. 186, U 282/99
E.
5.1).
Der
von der Beschwerdeführerin
1
beigebrachte Bericht
von
Dr.
C.___
vom 2
8.
Oktober 2013 lässt
zwar keine absc
hliessende Beurteilung zu, war
indes
geeignet
, erheblich
e
Zweifel an der
Schlussfolgerung
der versicherungsinternen medizinischen
Beurteilung
, insbesondere der
Nichtorganizität
der
Restbe
schwerden
zu
erwecken
,
und
hätte zu weiteren medizinischen Abklärungen
führen müssen
. Im Beschwerdeverfahren trug der Bericht entscheidend dazu bei,
den Fallabschluss
per 2
1.
Mai 2013
ohne weitere medizinischen Abklärungen
als unrechtmässig zu beurteilen. Daher rechtfertigt es sich,
teilweise im Sinne des Antrages (vgl.
Urk.
1
Ziff.
15)
die Beschwerdegegnerin zu verpflichten,
die Kosten
für das Kurzgutachten vom
1
4.
Juni
2013
von
Fr.
2‘400.— (direkt der Beschwerdeführerin gestellte Rechnung vom 2
6.
Juni 2013,
Urk.
8/281)
zu übernehmen
. Dies gilt auch für die Kosten der von
Dr.
C.___
veranlass
ten apparativen Untersuchungen von
Fr.
6
20
.—
(
Urk.
8
/280). S
oweit
diese Kos
ten
durch die Beschwerdeführerin 2 getragen wurden
, sind sie zurückzuerstatten (
Art.
71 ATSG
i.V.m
.
Art.
45 ATSG).
Die weitere Stellungnahme von
Dr.
C.___
vom 3
1.
Januar 2014 (
Urk.
8/301)
zu den Ausführungen von
Dr.
I.___
diente
hingegen keiner (neuen) medizinischen Erkenntnis, war daher nicht not
wendig, weshalb
diesbezüglich
kein Kostenersatz zu sprechen ist.
Die übrigen Parteikosten sind entsprechend dem zu schätzenden notwendigen Aufwand ermessensweise auf
Fr.
2‘700.
--
(inklusive die übrigen Barauslagen und die
MWSt
) festzusetzen.
Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin 1 eine Prozessentschädigung von
Fr.
5‘100.
--
(inkl. Barauslagen, worunter die Kosten für das Kurzgutachten
Dr.
C.___
, und
MWSt
) zu bezahlen sowie die Kosten für die von
Dr.
C.___
in Auftrag gegebenen bildgebenden Untersuchungen vom 2
2.
Mai sowie 1
8.
Juni 2013 von insgesamt
Fr.
620.
--
(
Urk.
8/280) zu übernehmen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene
Einspracheent
sch
eid
vom
3.
Januar 2014 aufgeho
ben und die Sache an die
Beschwer
degegnerin
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im
Sinne der Erwägun
gen,
über den Leistungsanspruch nach dem 2
1.
Mai 2013 neu
entscheide
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin 1
eine
Prozessent
schädigung
von
Fr.
5‘100
.-- (inkl. Ba
rauslagen und
MWSt
) zu bezahlen sowie die Kosten für
von
Dr.
C.___
veranlassten
bildgebenden
Untersuchungen von
Fr.
620
.—
zu übernehmen.
Im Übrigen werden keine weiteren Parteientschädigungen ausbezahlt.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Felix Rüegg
-
Sanitas
-
Rechtsanwalt Reto Bachmann
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstMöckli