# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 56a47854-d8d8-5440-8dee-cf3b3e5e85d7
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-08-06
**Language:** de
**Title:** Unfallbedingtes CRPS anhand echtzeitlicher Berichte nicht rechtsgenüglich nachgewiesen; Leistungseinstellung nach Treppensturz mit Strecksehnenruptur Dig. IV links rechtens.
**Docket/Reference:** UV.2012.00084
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2012.00084.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00084
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtsschreiberin Buchter
Urteil
vom
6. August 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch
Meier
Fingerhuth
Fleisch
Häberli
, Rechtsanwälte
Lutherstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Die 1951 geborene
X.___
war
ab Juni 2006
mit einem
Beschäf
tigungsgrad
von 28 % als Reinigerin bei der
Y.___
sowie ab Juli 2008 mit einem solchen von
69 % bei der
Z.___
angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligato
risch
unfall
versichert, als sie sich am 14. Januar 2010 bei einem Treppensturz an der linken Hand verletzte (Schadenmeldungen
UVG
vom 2. März [Urk. 9/1] und 8. April 2010 [Urk. 9/9]).
Im Rahmen der
ab 25. Januar 2010 erfolgten
me
dizinischen Erstbehandlung
lautete die Diagnose auf eine
Strecksehnenruptur
Dig
. IV links (Urk. 9/7).
Am 11. November 2010 wurde in der
Klinik A.___
eine
Arthrodese
im DIP-Gelenk mit gleichzeitiger Infiltration der
Beu
gesehnenscheiden
der
Dig
. III und IV durchgeführt (Urk. 9/35), welche jedoch keine signifikante Besserung der geklagten linksseitigen Handbeschwerden
brachte
(Urk. 9/38).
Mit Verfügung vom 19.
Mai 2011 stellte die SUVA die bis dahin erbrachten Leistungen
per 30. Juni 2011 ein (Urk. 9/57).
Der Kranken
versicherer zog seine am 26. Mai 2011 vorsorglich eingereichte Einsprache (Urk. 9/61) am 22. Juni 2011 zurück (Urk. 9/67). Am 27. Mai 2011 (Urk. 9/62), ergänzt durch die Eingaben vom 11. Juli (Urk. 9/70) und 28. Oktober 2011 (Urk. 9/75/1), erhob die Versicherte Einsprache, welche die SUVA mit Entscheid
vom 6. März 2012
abwies
(Urk. 2).
2.
Dagegen
erhob
X
.___
am
23. April 2012
Beschwerde und bean
tragte,
der
Einspracheentscheid
vom 6.
März 2012
sei
aufzuhebe
n und ihr
sei
eine UVG-Rente gestützt au
f einen Invaliditätsgrad von 52
%
mit Wirkung ab 1.
Juli 2011
sowie eine Integritätsentschädigung gestützt auf
einen
Integritäts
schaden
von 30
% zuzusprechen. Eventualiter sei die SUVA zu verpflichten, eine unabhängige Begutachtung in die Wege zu leiten und gestützt darauf über
ihre
n Leistungsanspruch (Taggeld, Heilbehandlung, Rente,
Integritätsentsc
hädi
gung
) neu zu verfügen (Urk.
1).
In ihrer
Beschwerdeantwort vom 19.
Juni 2012
schloss die SUVA
auf
Abweisung der Beschwerde (Urk.
8), was der Beschwerde
führerin am 5. Juli 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
10
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un
fallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise
arbeitsunfähig (Art.
6
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]
), so steht ihr gemäss
Art.
16
Abs.
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie in
folge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (
Art.
8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (
Art.
18
Abs.
1 UVG).
Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schä
digung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie An
spruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung
(Art. 24 Abs. 1 UVG). Ein Integritätsschaden ist erheb
lich, wenn die körperliche, geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfä
higkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird (Art. 36 Abs. 1
Satz 2 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]).
1.2
1.2.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht wer
den kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit an
der
e
n Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Be
schwerdefall das Gericht im Rahmen d
er ihm obliegenden Beweiswürdi
gung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.2.2
Wenn der Versicherer den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Un
fall und einer Gesundheitsschädigung einmal anerkannt hat und entsprechende Leistungen erbringt, so trägt er die Beweislast für den Wegfall der Kausalität (RKUV 2000 Nr. U 363
S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328 E.
3b). Dies gilt jedoch nur für Verletzungen und Beschwerden, welche bei der ursprünglichen
Anspruchs
beurteilung
zur Diskussion standen. Dagegen bedeutet diese Rechtsprechung nicht, dass der Versicherer auch das Nichtbestehen einer Unfallkausalität von gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu beweisen hätte, welche ursprünglich nicht thematisiert worden waren (
Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsge
richts
U 6/06 vom 15. März 2006 E. 2.2 mit Hinweis
)
.
1.3
1.3.1
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.3.2
Die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausal
zusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers
spielt
im Bereich or
ganisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kau
salität deckt (BGE 127 V 102 E.
5b/
bb
mit Hinweisen). Anders verhält es sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier ist bei der Be
urteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien
einzubeziehen (BGE 117 V 359 E. 6
,
117 V 369 E.
4
,
115 V 133 E.
6). Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer As
pekte g
eprüft (BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
), während bei Schleudertraumen (BGE 117 V 359 E. 6a) und äquivalenten Verletzungen der
Halswirbelsäule (
HWS
)
sowie Schädel-Hirntra
umen (BGE 117 V 369 E. 4b
) auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet wird (vgl. zum Ganzen
:
BGE 134 V 109 E. 2.1
).
1.3.3
Bei banalen Unfällen wie
zum Beispiel
bei geringfügigem Anschlagen des Kop
fes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie
zum Beispiel
einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne wei
teres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen wer
den darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen
Gesund
heitsschaden
zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6a).
1.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be
gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be
fragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialversiche
rungs
recht
zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
begründete die Leistungseinstellung per 30. Juni 2011
im Wesentlichen
damit
,
die
Kriterien für das Vorliegen eines
unfallbedingte
n
komplexen regionalen Schmerzsyndroms (
Complex
Regional
Pain
Syndrome [
CRPS
]
I)
seien nicht erfüllt
. Der Endzustand sei eingetreten.
Die nachweisbaren Beschwerden sei
en derart gering, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Reinigerin nicht einge
schränkt sei. Die geklagten Schmerzen seien nicht ob
jektivierbar und stünden nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall vom 14. Januar 201
0.
Des
halb
stehe
der
Beschwerdeführerin weder eine Rente noch eine Integritätsentschädigung
zu
(Urk. 2 S. 8 ff.).
2.2
Dem hielt die Beschwerdeführerin
zur Hauptsache
entgegen,
gemäss dem
von ihr
veranlassten
Gutachten
sei
ein
unfallkausale
s
CRPS
I aus
gewiesen
. Dieses
führe
ausgehend von einer
60%
igen Arbeitsunfähigkeit
selbst in einer ange
passten Tätigkeit
zu einem Invaliditätsgrad von 52 % und
begründe einen
In
tegritätsschaden
von 30
%
, womit die Leistungseinstellung zu Unrecht erfolgt sei
(Urk.
1 S.
6
ff.).
3
.
3
.1
Der
am 25. Januar 2010
erstbehandelnde Dr. med.
B.___
,
Facharzt für Chirur
gie, speziell Handchirurgie,
hielt
im Arztzeugnis UVG vom 16. März 2010
fest
,
gemäss Angaben der
Beschwerdeführerin
habe diese am
14. Januar 2010 eine Stauchungsverletzung
des linken Ringfingers mit seither fehlender
Streckfunk
tion
am
Endglied
Dig
. IV links erlitten.
Er
befundete
einen schmerzhaften
Mal
letfinger
IV links und
schloss diagnostisch auf eine
Strecksehnenruptur
Dig
.
IV l
inks, bezüglich welcher er
ein
konservatives
Prozedere mit R
uhigstellung für drei Monate
veranlasste. Es bestehe
bis auf weiteres
eine
Arbeitsunfähigkeit
von 100 % seit dem Unfalltag
(Urk.
9/7).
Gemäss Angaben der
Z.___
arbeitete die Beschwerdeführerin teilzeitlich bis am 20. Februar 2010 (Urk. 9/10 S. 2, Urk. 9/20).
3
.
2
Dr. med.
C.___
, Facharzt
für Neurologie, welcher die Beschwerdeführerin am 16. April 2010 untersucht hatte,
hielt im Bericht vom 19. April 2010 in Bezug auf die linke Hand anamnestisch fest, seit dem
Unfall
ereignis
vom
14. Januar 2010
komme es zu nächtlichen Schmerzen und Einschlafgefühlen an der linken Hand. Die Beschwerdeführerin weise einen normalen Status auf, insbesondere werde eine normale Sensibilität an der linken Hand angegeben. Er beurteilte, die Befunde der
Medianusneurographien
an der linken Hand ergäben ein mässig ausgeprägtes
Karpaltunnelsyndrom
(CTS);
wahrscheinlich
sei
eine chirurgische Dekompression des
Nervus
medianus
links angezeigt
vor allem
bei
Be
schwerde
persistenz
.
An der rechten, asymptomatischen Hand hätten die
Medianusneuro
graphien
ebenfalls ein CTS ergeben, wobei aber hier mit Therapiemassnahmen noch zugewartet werden könne (Urk.
9/8).
3
.
3
Im
Überweisungsschreiben
vom 13. Juli 2010 an die
Klinik A.___
erklärte Dr.
B.___
,
bei der Beschwerdeführerin sei
offenbar
vor vielen Jahren
an beiden Händen ein
Karpalt
unnelsyndrom (
CTS
)
operiert
worden
. Ob
wohl
sie
auch aktuell noch
CTS-ähnliche Symptome angebe, bestehe
momentan
kein sig
nifikantes Rezidiv.
Derzeit sei das
Hauptproblem eine klassische
Malletläsion
.
Es sei versucht worden, diese
im Januar 2010 erlittene Verletzung konservativ mit
tels Schienenbehandlung zur Aus
heilung
zu bringen
;
bedauerlicherweise habe jedoch
die Beschwerdeführerin keine Einsicht in die Notwendigkeit der konse
quenten Streckstellung des DIP-Gelenks während der Ruhigstellungszeit gezeigt
und sei
wiederholt ohne die
angelegte
Schiene
aufgetaucht
. Es erstaune nicht, dass eine schmerzhafte
Malletläsion
des linken
Ringfingers persistiere und wohl die Zeit für eine
Arthrodese
des DIP-Gelenks geko
mmen sei
(Urk. 9/19; vgl. auch ärztlicher Zwischenbericht vom 22. Juni 2010 [Urk. 9/16]).
3
.
4
Am
7. Sept
ember 2010 berichtete PD Dr. med
.
D.___
,
Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, speziell
Handchi
rurgie
,
Hand/Mikrochirurgie
Klinik A.___
, anamnestisch
sei eine konservative Therapie
wegen
nicht vollständiger Compliance gescheitert. Die
seit dem 14. Januar 2010 arbeitsunfähige
Beschwerdeführerin habe in der
Un
tersuchung
vom 1. September 2010 Schmerzen im Ringfinger sowie ein
Taub
heitsgefühl
und
Kribbelparästhesien
in der ganzen
palmaren
Fläche der linken Hand sowie
dorsoulnar
vor allem in
Dig
. IV und V beschrieben,
bestehend
seit
Januar 201
0.
PD Dr.
D.___
befundete
an der linken
adominanten
Hand ein Integument mit reizlosen Narbenverhältnissen und ohne klinischen Verdacht auf einen Morbus
Sudeck
. I
m Vergleich zur Gegenseite seien
keine
Atrophien der
Interossei
-
oder Adduktorenmuskeln
auszumachen
.
Die Beweglichkeit im Handgelenk sei uneingeschränkt.
Palpatorisch
bestehe ein
Verdacht auf
eine
Fingerpolyarthrose (
bestätigt durch
konventionelle Röntgenuntersuchung vom 1. September 2010
).
Die aktive Extension/Flexion im DIP-Gelenk
Dig
. IV be
trage 0-20-45°
(
passiv 0-0-55
)
.
Es b
estehe eine diffuse Hyposensibi
lität
palmar
an der ganzen Handfläche bis proximal etwa Höhe des Handgelenks und
dors
o
-ulnar
der Fingerkuppe bis zirka Handfläche. Die Zweipunktediskrimination sei
palmar
nicht
eruierbar
.
In der
Beurteilung
konstatierte der Facharzt, sowohl die
Dysästhesien
wie auch die Hyposensibilität
könnten k
linisch nicht klar einem anatomischen Korrelat zugeschrieben werden, weshalb eine elektromyographi
sche Untersuchung und hernach allenfalls eine ope
r
ative Behandlung des
Mal
letfingers
empfohlen werde
(Urk. 9/29)
.
3
.
5
PD Dr. med
.
E.___
, Facharzt für Neurologie,
Paraplegikerzentrum
Klinik A.___
,
nannte
i
n seine
m Bericht vom 15. Oktober 2010
als klinisch-neuro
logischen
Untersuchungsbefund
vom gleichen Tag
die diffuse
Angabe einer Minderempfindung von Algesie und Ästhesie links volar wie dorsal ohne scharfe Grenzen mit Normalisierung im Bereich des Handgelenks nach proxi
mal. Bezüglich Motorik seien keine
umschriebenen Paresen und keine Atrophie festzuhalten. Er beurteilte
,
der klinische Befund sei nicht ganz typisch
für ein CTS,
dieses sei jedoch anhand der neurographischen Messwerte links nach wie vor nachzuweisen
. Auch rechts
sei die Konstellation vergleichbar mit einem be
ginnenden beziehungsweise
residuellen
Karpaltunnelsyndrom
nach Dekompres
sion
, jedoch deutlich geringer als links.
Der
Nervus
ulnaris
links sei unauffällig,
es finde sich in der SEP-Untersuchung kein Hinweis für eine proximal gelegene oder zentrale
Afferenzstörung
(
Urk.
9/31)
.
3
.
6
PD
Dr
.
D.___
berichtete am
28. Oktober 2010
,
gemäss einer nochmalige
n
genauen Nachfrage bei
der Beschwerdeführerin sei die
Hauptsymptomatik k
lar das schmerzhafte DIP-Gelenk
sowie
eine schmerzhafte Beugeseh
nenscheide im Bereich des A1-Ringbandes
Dig
. III und IV mit Ausstrahlungen bis zum Karpal
tunnel, wogegen sie die diffus verteilte Hypästhesie vor allem am Klein- und Ringfinger kaum stören würde.
Er
befand
,
die neurologische Situation erscheine weiterhin unklar in dem Sinne,
dass
die Beschwerdeführerin eine Hypästhesie vor allem am Ring- und Kleinfinger auf der linken Seite angebe, im EMG aber Hinweise für ein CTS vorlägen, welche wiederum klinisch kaum bestätigt wer
den könnten. Da die Beschwerdeführerin diesbezüglich keine Beschwerden an
gebe und keine Behandlung wünsche, werde aktuell lediglich die Indikation für eine
Arthrodese
im DIP-Gelenk
mit
gleichzeitiger Infiltration der
Beugesehnen
scheiden
de
r
Dig
. III und IV
mit
Kenacort
und
Lidocain
gestellt
(Urk.
9/32)
.
Dieser Eingriff wurde a
m 11.
November 2010
in
der
Klinik A.___
durchgeführt (Operationsbericht [Urk. 9/35
], wobei jedoch keine signifikante Verbesserung
der linksseitigen Handbeschwerden erzielt werden konnte (Bericht vom 31. Dezember 2010 [Urk. 9/38]).
3
.
7
Im Bericht vom 21. März 2011 betreffend die rheumatologische Standortbestim
mung vom
16. März 2011
hielt
Dr. med
.
F.___
,
Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation,
Rheumatologie
Klinik A.___
,
a
nam
nestisch
fest, es besteh
e ein protrahierter Verlauf mit Dauerschmerzen
Dig
. IV links, wobei die Beschwerden bei Bewegung
exazerbierten
und teilweise in den linken Oberarm ausstrahlten.
A
utonom
e respektive
trophische Veränderungen
habe die
Beschwerdeführerin
verneint
.
Dr.
F.___
befundete
eine linke Hand ohne Schwellung, ohne Verfärbungen, ohne Hyperh
idrose oder Hypertrichose, jedoch ein Faustschlussdefizit des
Dig
. IV links von 1 cm. D
ie Sensibilität
sei
nicht konklusiv untersuchbar gewesen.
Er beurteilte
, die
Beschwerden könnten keinem spezifischen Korrelat zugeordnet werden. Eine radiologische
Stellungs
kontrolle
sei erfolgt und unauffällig
gewesen. Klinisch bestünden keine An
haltspunkte für ein entzündlich-rheumatisches Ges
chehen beziehungsweise ein CRPS
I an der linken Hand. Aktuell
könne er
der Beschwerdeführerin keine sub
stantiellen Verbesserungsvorschläge
anbieten
. Nach über einjährige
r
Arbeitsun
fähigkeit sei
nun
der Zeitpunkt für eine kreisärztliche Untersuchung gekommen (Urk.
9/
47
).
3
.
8
Im Bericht vom 13. Mai 2011 betreffend die Untersuchung gleichen Datums
führte
der SUVA-Kreisarzt Dr. med.
G.___
, Facharzt
für Physikalische Medi
zin
und Rehabilitation,
in der Beurteilung aus,
n
ebst einem Verdacht auf eine progrediente Depression liege ein durch
Unfallfolgen nicht erklärbares
Be
schwerdesyndrom
mit Kraftlosigkeit und Gefühllosigkeit des linke
n Unterarms nach Stauchung
Dig
.
IV links mit nachfolgende
m
Malletfinger
Dig
.
IV und
Arth
rodese
DIP
Dig
. IV links
am
11.
November 201
0
vor.
Die i
n der aktuellen Untersuchung
völlig passive und depressiv wirkende Beschwerdeführerin habe ein
Beschwerdebild
(vgl. im Einzelnen S. 3)
angegeben, das nicht mit dem an
sonsten unauffälligen Status nach
Arthrodese
des DIP IV links korreliere.
Es könne nicht mit Unfallfolgen erklärt werden, dass eine völlige Gefühllosigkeit des gesamten linken Unterarms mit gleichzeitiger permanenter Schmerzhaftig
keit und daraus resultierender völliger Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand bestehen solle.
Die Psyche
scheine
hier
doch die führende Komponente der An
gelegenheit übernommen zu haben
. Hinweise auf ein CRPS g
e
be es nicht. Die
zuletzt in
der
Klinik A.___
durchgeführte rheumato
logische Stand
ortbestimmung (E.
3.
7
hiervor) habe
auch
keine Erklärung für die
Beschwerde
situation
erbringen können. Dort hätten keine weiteren therapeutischen Vor
schläge gemacht werden können. Er sehe bezogen auf mögliche Unfallfolgen keinerlei Be
einflussungsmöglichkeiten mehr; es
scheine sich ein
Schmerzsyn
drom
zu
chronifizieren
, das jedoch nicht mit der doch eher unbedeutenden Unfallfolge einer
Einsteifung
des DIP IV erklärt werden könne. Bezüglich der Unfallfolgen
sei der medizinische
End
zustand
vollumfänglich gegeben.
Wenn hier mögliche und einigermassen objektivierbare Einschränkung
en
der Arbeits
fähigkeit definiert werden sollte
n
, so wären dies länger
, das heisst über Stunden
andauernde repetitiv
e
kraftvolle Faustschlussbewegungen mit der linken Hand, welche als Unfallfolge begründet werden könnte
n
. Solche seien
jedoch
als Rei
nigerin im Regelfall nicht erforderlich, weshalb er allein
e
bezogen auf
die
ob
jektivierbare
n
Unfallfolgen keine Arbeitsunfähigkeit mehr für die angestammte Tätigkeit sehe.
Eine Integritätsentschädigung sei nicht zu erbringen, da
die
Erheblichkeitsgrenze
(tabellarischer Wert 0
%
) nicht erreicht werde
.
Gemäss
Fein
rastertabelle
5
seien
ei
ne Fingergelenksarthrose oder ein Zustand nach
Arthro
dese
eines Fingergelenks nicht im Sinne einer Integritätseinbusse zu werten
(Urk.
9/52
S. 4
).
3
.
9
Dr. med
.
H.___
, Fachar
zt für Chirurgie, speziell Handchirurgie,
d
er die Beschw
er
deführerin am
10. Oktober 2011 in deren Auftrag
untersucht hatte,
nannte im
Gutachten vom 2
4.
Oktober 2011
folgende Diagnose
n
(
Urk.
9/75/2
S. 16 f.)
:
-
Status nach Mallet-Verletzung
Dig
. IV l
inks ohne knöcherne Beteiligung
mit posttraumatischem CRPS ohne nachweisbare Nervenläsion (Typ I) mit Ausbreitung zu einem
oberen Quadranten-Syndrom links
-
Status nach DIP-
Gelenksarthrodese
Dig
. IV links am 11.11.2010
-
begin
nende, asymptomatische
Heberden'
sche
Arthrosen an beiden Hän
den (unfallfremd)
In der Beurteilung
hielt
der Gutachter nebst anderem
fest
, die für eine
Mal
let
verletzung
sehr ungewöhnlichen Schmerzen
sowie
die seit den ersten Unfall
tagen zunehmende Schmerz
intensität und
-ausbreitung, verbunden mit den all
mählich
hinzu kommenden sensiblen Störungen
– diese seien
vermutlich
bereits
im Laufe des dritten oder vierten posttraumatischen Monats zunächst am Ring- und Kleinfinger
aufgetreten,
hätten sich dann über die Han
d
(
dorsal wie auch
palmar
ganzflächig
)
ausgebreitet
und müssten
i
m Zeitpunkt der Operation vom 11. November 2010 auch die medianen drei Finger erreicht
haben –
bis zur Ausbildung eines oberen
Quadrantensyndroms
seien charakteristisch für ein CPRS.
Die heutigen Befunde entsprächen nach den
(Budapest-)
Kriterien der
In
ternational
Association
for
the
Study
of
Pain
(IASP) vollumfänglich einem CRPS, wobei das Kriterium 3 vollständig erfüllt und das Kriterium 2
auf Grund
lückenhafter Anamnese (fehlende
Angaben zu vasomotorischen Störungen,
Sudomotorik
und Ödemen) nicht sicher erfüllt seien.
Dr.
H.___
erachtete
die Indi
kation zur durchgeführten
Arthrodese
als fragwürdig
,
äusserte Zweifel
hinsicht
lich
der Diagnosestellung durch die behandelnden Ärzte
und kritisierte
die Ein
schätzungen der
Dres
.
F.___
und
G.___
(S. 17 ff.).
Der
Endzustand
b
ezüg
lich des spontanen Heilungsprozesses sei
erreicht
.
Als Folge des ausgeprägten Schmerzsyndroms bestehe in der angestammten Tätigkeit als
Spetterin
keine Arbeitsfähigkeit mehr; eine angepasste Tätigkeit könne die Beschwerdeführerin im Umfang von 60 % ausüben. De
r
Inte
gritäts
schaden
betrage
mindestens 30 % (S. 20-22).
3
.
1
0
U
nter Bezugnah
me auf
die
e
insprache
weise
ins Recht gelegte Expertise
des Dr
.
H.___
hielt der SUVA-Kreisarzt Dr
.
G.___
am 7. November 2011 fest, weder der
Neurologe Dr.
C.___
noch die Orthopäden und Neurologen der
Klinik A.___
hätten echtzeitlich jemals Hinweise au
f einen Morbus
Sudeck
gefunden. Ein solcher sei i
m Bericht der
Klinik A.___
vom 7.
September
2010 sogar ausdrücklich
verneint worden
(E. 3.4 hiervor)
, und i
n
seiner
krei
särztlichen
Untersuchung
vom 13.
Mai 2011
hätten sich
ebenfalls keine Hinweise auf das Vorliegen eines Morbus
Sudeck
oder Folgen eines vo
rausgehenden Morbus
Sudeck
gezeigt
(E. 3.8 hiervor)
. Auf Grund der
echtzeitli
chen
Dokumentation und Befunde halte er an seiner Stellungnahme fest. Die retr
ospektive Festlegung eines
unfallbedingten
CRPS I
durch Dr.
H.___
könn
e
er nicht nachvollziehen (Urk.
9/77).
3
.
1
1
In
der Aktenbeurteilung vom 16. Februar 2012
erwog
Dr.
med.
I.___
, Facharzt für Chirurgie, Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin,
der Handchirurg
Dr.
H.___
sei der einzige Arzt, welcher ein Jahr und zehn
Monate nach dem Unfall vom 14.
Janu
ar 2010 die Diagnose eines
(unfallbedingten)
CRPS
I
stelle.
Zuvor sei die Beschwerdeführerin von zwei Neurologen (
Dres
.
C.___
und
E.___
), dem erstbehandelnden Chirurgen Dr.
B.___
, einem
Hand
chirurgen
(Dr.
D.___
), einem Rheumatologen (
de
m
in der klinischen Beur
tei
lung
und
Begutachtung
von CRPS-Patienten
sehr erfahrene
n
Dr.
F.___
) sowie
dem SUVA-
Kreisarzt Dr.
G.___
untersucht
worden, ohne dass einer dieser Ärzte
die Diagnose eines
CRPS I
gestellt
hätte, obwohl
ausweislich
der Akten an
ein solches
gedacht worden sei.
Die Diagnose eines
(unfallbedingten) C
R
P
S I sei nur dann plausibel, wenn die dafür erforderlichen Kriterien nicht nur zu einem beliebigen Zeitpunkt fast zwei Jahre nach einem Unfall
ereignis
, son
dern auch im gesamten Verlauf zu einem früheren Zeitpunkt erfüllt seien.
Die charakteristischen Befunde wie
Allodynie
und
Hyperpathie
seien vor der Unter
suchung
durch Dr.
H.___
nicht
aktenkundig gewesen. Auf Grund der
echtzei
tli
chen
Angaben
und früheren klinis
c
h
en
Befunde an der linken Hand sei
weder das zweite noch das dritte Kriterium erfüllt.
Hinzu komme, dass
die
in der
kreis
ärztlichen
Untersuchung vom 13. Mai 2011 mit dem
Jamar
-Gerät
gemessene
Faustschlusskraft der rechten, nicht verletzten Hand von 8 kg deutlich unter dem Mittelwert
für eine 60jährige Frau
(
20.8 kg
für eine
nicht dominante und 25.8 kg für
eine
dominante Hand
)
liege. Dies könne mit den Folgen einer
Mal
letverletzung
des linken Ringfingerendglieds nicht erklärt werden, sondern nur auf der Ver
haltens
ebene auf Grund einer ausgeprägten
Selbstlimitierung
. Die von Dr.
H.___
gestellte Diagnose
eines CPRS I könne nicht nachvollzogen werden
(
Urk.
9/80).
3
.
1
2
Im vorliegenden Verfahren nahmen
der
Parteigutachter Dr.
H.___
und
der
Versi
cherungsmediziner
Dr.
I.___
am 23. März 2012 (Urk. 3/2) und 12.
Juni 2012 (Urk. 9/83) je
noch einmal
zur Einschätzung des anderen Stellung.
4.
4.1
Strittig und zu prüfen ist
die
Leistungseinstellung
per
30.
Juni 201
1.
Dabei steht
insbesondere in Frage,
ob die Beschwerdefüh
rerin in jenem Zeitpunkt an einem unfallbedingten CRPS I an der linken Hand litt.
4.2
Beim CRPS handelt es sich um eine zusammenfassende Bezeichnung für die Ex
tremitäten betreffen
de
Krankheitsbilder,
die
sich nach einem schädigenden Er
eignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetati
ven Nervensystems, der Sensibilität und der Motori
k gekennzeichnet sind. Das CRPS
I (sympathische
Algodystrophie
, Sudeck-Syndrom; früher sym
pathische Reflexdystrophie
) stellt eine Erkrankung der Extremität dar, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ geringfügigem Trauma ohne Bezug zum
Innerva
tions
gebiet
eines Nervs auftritt. Es kommt am häufigsten nach distaler
Radius
fraktur
bei wiederholten Repositionsmanövern, einengenden Gipsverbänden oder ohn
e nachvollziehbare Ursache vor und wird in drei Stadien eingeteilt (
I:
Entzündungsstadium; II: Dystrophie; III: Atrophie
[
irreversibel
]). Das CRPS
II (früher Kausalgie) bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des sympa
thetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Nervenlä
sion (häufig Hyperkompress
ion).
Klinische Symptome des CRPS sind schwer lokali
sierbare brennende Schmerzen (
zum Beispiel
Allodynie
, Hyperalgesie) zusam
men mit autonomen (Ödeme, Temperatur- und Schweisssekretionsstörung, eventuell trophische Störung der Haut, Nagelveränderungen, lokal vermehrtes Haarwachstum), sensiblen und motorischen Störungen.
Im weiteren Verlauf kann es zu Knochenabbau (Demineralisation), Ankylo
se und Funktionsverlust kommen
. Das CRPS gehört zu den
neurologisch-orthopädisch-traumatologi
schen
und stellt mithin einen organischen b
eziehungsweise
körperlichen
Ge
sundheitsschaden
dar (
Urteil des Bundesgerichts 8C_955/2008 vom 29. April 2009 E. 6 mit Hinweisen
).
Die Qualifikation eines CRPS, dessen Ätiologie und Pathogenese unbekannt sind, als Unfallfolge setzt rechtsprechungsgemäss
die folgenden drei Kriterien
voraus
: a) Nachweis eines Körperschadens nach einem Unfall (beispielsweise in Form eines Hämatoms oder einer Schwellung) oder das Auftreten einer
Algodystrophie
nach einer wegen einer Unfallverletzung durch
geführten Operation, b) Ausschluss anderer nicht traumatischer, ursächlicher Faktoren (wie
z
um Bei
spiel
Zustand nach Myokardinfarkt, nach Apoplexie, nach/bei Barbiturat-Einnahme, bei Tumoren, bei Schwangerschaften etc.) sowie c) Kurze Latenzzeit zwischen dem Unfall und dem Auftreten der
Algodystrophie
(bis
maximal sechs bis acht Wochen;
vgl.
Urteile des Bundesgerichts U 436/06 vom 6. Juli 2007 E. 3.4.2.1, 8C_150/2008 vom 24. Juli 2008 E. 3.2.2 und 8C_384/2009 vom 5. Januar 2010 E. 4.2.1
).
4.3
Aus der
medizinischen Aktenlage
e
rgibt sich, dass die Beschwerde
führerin im Nachgang zum
bei der Beschwerdegegnerin versicherten
Unfall
ereignis
vom 14.
Januar 2010 eingehend durch ver
schie
dene Fachärzte untersucht wurde.
Anzeichen eines C
R
P
S
(E. 4.2 hier
vor)
wurden nicht
festgestellt
respektive durch die
Dres
.
D.___
und
F.___
(E. 3.4 und
E. 3.7 hiervor) sowie den SUVA-Kreisarzt
Dr.
G.___
(E. 3.8 hiervor) gar ausdrücklich verneint
.
Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
(Urk. 1 S. 8 ff.)
sind keine Hin
weise auszu
machen
, dass die
spezialärztlichen
Untersu
chungen nicht lege
artis
durchgeführt
oder durch
Verständigungsschwierig
kei
ten be
hindert worden wären
.
Überdies
wäre es der Beschwerdeführerin offen gestanden, sich im Rahmen der ärztlichen
Konsultationen
von einer Übersetzungshilfe begleiten zu lassen
,
falls
sie sich nicht in der Lage gefühlt
hätte
, ihre Beschwerden gegenüber den behandelnden Ärzten
richtig
darzutun.
Ihrem Einwand, die (Vor-)Akten seien unvollständig und für die Diagnosestellung
nicht verlässlich, ist somit nichts abzugewinnen. Auch waren die Mediziner auf
Grund ihres
Behandlungsauftrag
s nicht gehalten, in ihre
n
Bericht
en
eine wissenschaftliche Diskussion über das
(Nicht-)
Vorliegen eines
CRPS
zu führen
. Dies gilt umso mehr
,
als
die
dafür
typischen klinischen Symptome
ausweislich der echtzeitlichen
medizinischen Unterlagen
nicht
vorla
gen
.
Es
erweist sich nicht als einleuchtend, dass sämtliche Ärzte entsprechende Anzeichen
übersehen haben sollen.
Die
gutachterlichen
Ausführungen des Dr
.
H.___
vermögen
–
insbesondere im Lichte der Eindeutigkeit der
diesbezüglich
von
den übrigen Ärzten
gezogenen Schlussfolgerungen
–
keine
Zweifel an
der
Feststellung, es läge
k
ein
CRPS
vor, zu begründen.
Das
Auftreten eines
CRPS
I
innerhalb
der
für eine Leistungspflicht der Unfallversicherung
vorausgesetzten Latenzzeit von maximal acht Wochen (und darüber hinaus) ist
anhand
der
be
weisrechtlich
relevanten medizinischen Berichte
nicht
mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt
.
Ob
im Zeitpunkt der Begutachtung durch Dr
.
H.___
am 10. Oktober 2011
ein
solches
vorlag
, ist nicht
entscheidrelevant
, da
ein Kausalzusammenhang
mit dem Unfall
vom 14. Januar 2010 infolge der zeitlichen Latenz von rund
eindreiviertel
Jahren
und mit Blick darauf, dass ein CRPS
zuweilen
auch ohne nachvollziehbare Ursache
auft
reten kann
(E. 4.2
hiervor), ohnehin
nicht als
rechtsgenüglich
gelten könnte.
Somit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin das Vorliegen eines
unfall
bedingten
CRPS
I gestützt auf die
im Einklang mit der medizinischen Aktenlage stehenden
und nachvollziehbaren
Einschätzungen
der
Dres
.
G.___
und
I.___
verneinte
.
4.4
Unbestrittenermassen liegt auch sonst kein unfallbedingtes organisches Korrelat vor, welches die über den 30. Juni 2011 hinaus geklagten Beschwerden erklären könnte. Als objektivierbare somatische Unfallfolge ist mit dem SUVA-Kreisarzt Dr
.
G.___
(E. 3.
8
hiervor) die
Arthrodese
des DIP-Gelenks
Dig
. IV anzusehen,
wodurch die Beschwerdeführerin
indes weder in ihrer angestammten Tätigkeit
als Reinigerin eingeschränkt ist noch eine erhebliche
E
inbusse in ihrer Integrität erfährt
.
4.5
Ergänzende
medizinische
Abklärungen
lassen keinen
weiteren
Auf
schluss
über
den
entscheidrelevanten
Sachverhalt
erwarten, weshalb davon
–
insbeson
dere von der beantragten
Einholung eines Gutachtens
(Urk. 1 S. 2 und 18)
–
abzu
sehen ist
(antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d).
4.
6
In Bezug auf die
nicht objektivierbaren organischen Beschwerden ist eine
sepa
rate Adäquanzprüfung vorzunehmen
(E. 1.3.2 hiervor)
.
Die Beschwerdegegnerin hat
die
Unfalladäquanz
zu Recht
nach der
Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen
gemäss
BGE 115 V 133
geprüft
und ausgehend von einem leichten
E
r
eignis
(E. 1.3.3 hiervor)
verneint (Urk. 2 S. 9
f.). Dies wurde
beschwerdeweise
nicht moniert
und gibt zu keinen
Bemerkungen
Anlass.
5.
Nach dem Ausgeführten ist der angefochtene
Einspracheentscheid
, womit die Versicherungsleistungen per 30.
Juni 2011
eingestellt
wurden
, nicht zu be
an
standen. Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Christine Fleisch
-
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubBuchter
AN/TB/MTversandt