# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 16ffff81-d5f1-5113-b173-2fa08e70219f
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-04-25
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 25.04.2013 UV 2012/48
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_UV-2012-48_2013-04-25.pdf

## Full Text

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 1/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: UV 2012/48

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: UV - Unfallversicherung

Publikationsdatum: 30.08.2019

Entscheiddatum: 25.04.2013

Entscheid Versicherungsgericht, 25.04.2013
Art. 6 Abs. 1 UVG. Die fehlende Auseinandersetzung mit der Ätiologie der 
osteochondralen Läsion und einer allfälligen Fehl- oder 
Überlastungsproblematik lassen Zweifel an der Vollständigkeit des Medas-
Gutachtens aufkommen, weshalb eine nähere Prüfung der natürlichen 
Kausalität angezeigt erscheint. Rückweisung zur ergänzenden Abklärung 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. April 
2013, UV 2012/48).

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterin Marie Löhrer, 

Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Della Batliner

Entscheid vom 25. April 2013

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Bettina Surber, Oberer Graben 44, 

9000 St. Gallen,

gegen

Helsana Unfall AG, Postfach, 8081 Zürich Helsana,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 2/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A.

A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherte) war seit 1. August 1997 als diplomierte 

Krankenschwester im B.___ arbeitstätig und dadurch bei der Helsana Versicherungen 

AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als 

sie am 18. November 2007 im Dunkeln vor der Haustüre ihres Hauses auf Eis 

ausrutschte und sich am linken Fussgelenk verletzte (act. K 1). Die Helsana erbrachte 

Taggeldleistungen und kam für die Heilungskosten auf (act. K 4, 10, 18, 23, 24, 25).

A.b  Eine vom erstbehandelnden Arzt Dr. med. C.___, Innere Medizin FMH, veranlasste 

Kernspintomografie Rückfuss/oberes Sprungelenk (OSG) links vom 28. November 

2007 führte zum Schluss, dass der Befund vereinbar sei mit einer vorbestehenden, jetzt 

traumatisierten Knochenzyste (act. M 1, 4). Im Kantonsspital St. Gallen, Klinik für 

Orthopädische Chirurgie, wurde mit Berichten vom 10. Dezember 2007, vom 

18. Dezember 2007 und vom 16. Januar 2008 ebenfalls eine traumatisierte Taluszyste 

links diagnostiziert (act. M 2, 3, 5). Am 15. Februar 2008 wurden in der Klinik 

Stephanshorn eine diagnostische OSG-Arthroskopie links, eine arthroskopische 

Impingement-Resektion und eine Taluszysten-Ausräumung nach Malleolus medialis-

Osteotomie: Spongioplastik mit Fremdspongiosa durchgeführt, am 2. Mai 2008 erfolgte 

die Metallentfernung (act. M 7, 8, 10, 11).

A.c  Das Arbeitsverhältnis der Versicherten wurde am 18. April 2008 mündlich und am 

21. April 2008 schriftlich auf den 31. August 2008 gekündigt (act. K 9, 12). Vom 

16. März bis 9. April 2009 wurde eine BEFAS-Abklärung durch die IV-Stelle des 

Kantons St. Gallen durchgeführt (act. K 26, 27).

A.d  Mit Bericht vom 26. November 2008 diagnostizierte Dr. med. D.___, Psychiatrie 

und Psychotherapie FMH, eine Anpassungsstörung mit Angst und depressiver 

Reaktion gemischt (ICD-10: F 43.22; act. M 17). Seit Juni 2008 fänden ambulante 

psychiatrisch-psychotherapeutische Gespräche bei ihm statt. Vom 13. Oktober bis 

5. Dezember 2008 wurde eine ambulante psychosomatische Rehabilitation in der Klinik 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 3/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

E.___ durchgeführt und bei Austritt eine Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht von 

50% bis ca. 31. Januar 2009 attestiert (act. M 19). Mit Bericht vom 6. Januar 2010 

beantwortete Dr. D.___ die von der Helsana am 16. Dezember 2009 gestellten Fragen, 

wobei er neben der Anpassungsstörung mit Angst und Depression gemischt (ICD-10: 

F 43.22) auch eine sonstige somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F 45.8) 

diagnostizierte (act. M 25, 26). Auf Nachfrage der Helsana erfolgte am 29. Januar 2010 

eine detaillierte Berichterstattung in Bezug auf die sozialpsychiatrische Anamnese 

(act. M 27, 28).

A.e  Mit Bericht vom 23. Februar 2010 sah Dr. med. F.___, Spezialarzt Orthopädie 

FMH, radiologisch eine stufenlos konsolidierte mediale Malleolarosteotomie und im 

MRI eine osteochondrale Läsion des Talus medial sowie eine Tendinopathie der Tibialis 

posterior Sehne als gegeben an (act. M 30).

A.f Mit psychiatrischem Consiliargutachten vom 29. Juni 2010 diagnostizierte G.___, 

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, eine leichte bis mittelgradige depressive 

Störung, welche zu einer 30%-igen Einschränkung in einer den körperlichen Leiden 

adaptierten Tätigkeit führe, wobei die Störung zwei Jahre nach dem Unfall erheblich 

mehr von den psychosozialen Faktoren abhängig sei (act. M 31).

A.g  Mit polydisziplinärem Gutachten vom 13. September 2010 wurde über die 

Untersuchung der Versicherten bei der Medizinischen Abklärungsstelle (Medas) 

Ostschweiz berichtet (act. M 32).

A.h  Am 30. September 2010 stellte die Helsana die Leistungseinstellung per gleichem 

Datum (Heilbehandlungen, Taggelder) in Aussicht, verneinte einen Anspruch auf 

Integritätsentschädigung und gewährte der Versicherten das rechtliche Gehör 

(act. K 48). Mit Eingabe vom 20. Oktober 2010 nahm der damalige Rechtsvertreter der 

Versicherten, Rechtsanwalt lic.iur. Paul Rechsteiner, St. Gallen, Stellung und 

beantragte, es seien die Arztberichte von Dr.  F.___ vom 23. Februar 2010 und von Dr.  

D.___ vom 6. Januar 2010 vorzulegen und Gelegenheit zur Stellungnahme 

einzuräumen. Zudem seien der Versicherten die Leistungen aus der obligatorischen 

Unfallversicherung weiterhin zu gewähren und eventualiter eine Oberbegutachtung 

vorzunehmen und gestützt auf diese die Leistungspflicht der Versicherung neu zu 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 4/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

prüfen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (act. K 50). Am 8. November 2010 

reichte der Rechtsvertreter der Versicherten den Bericht von Dr. F.___ vom 26. Oktober 

2010 ein, wonach eine osteochondrale Läsion des Talus medial links gemäss MRI 2010 

persistiere (act. K 54). Mit Schreiben vom 24. November 2010 nahm er Stellung zum 

Bericht von Dr. D.___ (act. K 55).

A.i Am 3. Dezember 2010 verfügte die Helsana die Einstellung ihrer Leistungen 

(Heilbehandlungen und Taggelder) per 30. September 2010; überdies könne kein 

Integritätsschaden ausgemacht werden (act. K 57).

B.

Die dagegen erhobene Einsprache vom 5. Januar 2011 (act. K 62) mit ergänzender 

Eingabe vom 21. Juni 2011 (mit Bericht vom 10. Juni 2011 der Uniklinik Balgrist; 

act. K 68) wurde mit Einspracheentscheid vom 5. April 2012 (act. G 1.1; K 70) 

abgewiesen.

C.

C.a  Mit Eingabe vom 15. Mai 2012 (act. G 1) liess die Versicherte durch 

Rechtsanwältin lic. iur. Bettina Surber, St. Gallen, Beschwerde erheben mit dem 

Antrag, der Einspracheentscheid vom 5. April 2012 sei aufzuheben und es seien ihr 

Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung rückwirkend ab 1. Oktober 2010 

zu gewähren. Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 5. April aufzuheben und 

die Helsana anzuweisen, ein Obergutachten in Auftrag zu geben und gestützt auf 

dieses Gutachten neu zu entscheiden; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen. Mit 

Beschwerdeergänzung vom 9. Oktober 2012 (act. G 9) hielt die Rechtsvertreterin nur 

noch am Hauptantrag fest und brachte zur Begründung im Wesentlichen vor, dass sich 

die Meinungen der Gutachterin und von Dr. F.___ widersprächen. Da beide Fachärzte 

auf dem Gebiet der Orthopädie seien, könne nicht ohne Weiteres auf die Beurteilung 

der Gutachterin abgestellt werden. Diese habe sich nicht mit der von Dr. F.___ und der 

Uniklinik Balgrist gestellten Diagnose einer osteochondralen Läsion auseinandergesetzt 

und sei zu den Differenzen in den Beurteilungen nicht befragt worden, weshalb das 

Gutachten unvollständig und die Glaubwürdigkeit zu bezweifeln sei. Zudem stellte die 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 5/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Rechtsvertreterin den Beweisantrag, dass bei Dr. F.___ ein aktueller Bericht über den 

Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin einzuholen sei.

C.b  Mit Beschwerdeantwort vom 8. November 2012 (act. G 11) schloss die 

Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf 

ihren Einspracheentscheid vom 5. April 2012 und führte insbesondere an, die 

Aussagen von Dr. F.___ seien sehr wohl in das Medas-Gutachten eingeflossen. Dem 

Gutachten komme volle Beweiskraft zu.

C.c  Mit Schreiben vom 7. Dezember 2012 verzichtete die Rechtsvertreterin der 

Beschwerdeführerin auf eine Replik (act. G 13).

Erwägungen:

1. 

Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid 

vom 5. April 2012 (act. G 1.1). Streitig ist, ob die Versicherungsleistungen (Taggelder, 

Heilungskosten), welche von der Beschwerdegegnerin im Anschluss an das 

Unfallereignis vom 18. November 2007 ausgerichtet wurden, auf den 30. September 

2010 eingestellt werden durften.

2. 

2.1 Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; 

SR 832.20) werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, 

Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes 

bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung 

bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht 

demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem 

versicherten Unfallereignis zusammenhängen (Alexandra Rumo-Jungo, 

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz 

über die Unfallversicherung, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2003, S. 42 ff.). Während es 

Aufgabe der Ärztin oder des Arztes ist, den natürlichen Kausalzusammenhang zu 

beurteilen, obliegt es dem Gericht, die Frage nach dem adäquaten 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 6/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 125 V 456; 123 III 110; 112 V 30). Ob ein 

natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist, beurteilt sich nach dem im 

Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit; 

die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 

Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177, E. 3.1 mit Hinweisen). Im Bereich klar 

ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von nachweisbaren strukturellen 

Veränderungen (ein organisches Substrat konnte mit bildgebenden 

Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG] nachgewiesen 

werden) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen 

Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine 

Rolle (vgl. BGE 117 V 359, E. d/bb, unten, mit Hinweisen auf Lehre und 

Rechtsprechung ;118 V 286, E. 3a). Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität 

ohne weiteres zu bejahen (BGE 127 V 102 E. 5b/bb; 123 V 98 E. 3b; 118 V 286 E. 3a; 

117 V 359 E. 5d/bb mit Hinweisen).

2.2 Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt 

erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn entweder 

der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat 

(status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem 

schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher 

oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (vgl. zum Ganzen RKUV 1994 

Nr. U 206 S. 328f. E. 3b, mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juni 2007, 

U 290/06 E. 3.3). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten 

Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 

nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher 

Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine 

anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast nicht bei 

der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 

E. 2 mit Hinweisen; BGE 117 V 261 E. 3b). Dabei muss jedoch nicht etwa der Beweis 

für unfallfremde Ursachen erbracht werden. Welche Ursachen ein nach wie vor 

geklagtes Leiden hat, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder 

degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der 

Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde 

Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag. 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 7/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre 

kausale Bedeutung verloren haben, also dahin gefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 

S. 328f. E. 3b).

2.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die 

urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln 

sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig 

davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der 

Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, 

auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der 

Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen 

Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und 

ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351, E. 3a mit 

Hinweis). Erachtet das Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen tatsächlichen 

Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den 

Prozess ohne Weiterungen - insbesondere ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens - 

abschliessen (RKUV 1997 Nr. U 281 S. 281 E. 1a).

3. 

3.1 Die Kernspintomografie Rückfuss/OSG links vom 28. November 2007 zeigte eine 

bis ca. 1,5 cm im maximalen Durchmesser grosse zystische Strukturalteration im Talus 

medial, mit ausgedehnter Signalstörung perifokal im Talus, mit Signalsteigerung in den 

T2-gewichtet fettgesättigten Sequenzen und Signalverlust in den T1-gewichteten 

Sequenzen, im Sinn einer Traumatisierung dieser Knochenzyste bzw. eines 

Knochenmarködems/Bone bruise um die Knochenzyste herum. Die Kontur der 

Talusrolle scheine im Bereich der zystischen Veränderung ebenfalls leicht imprimiert. 

Die übrigen ossären Strukturen im Rückfuss links seien kernspintomografisch normal, 

ebenso die periartikulären Weichteile und die ligamentären Strukturen. Der Befund sei 

vereinbar mit einer vorbestehenden, jetzt traumatisierten Knochenzyste (act. M 1, 4).

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 8/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

3.2 Am 15. Februar 2008 führte Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische 

Chirurgie und Traumatologie, bei Diagnose einer posttraumatischen Taluszyste medial 

links sowie eines antero-medialen Kapselimpingements des OSG links eine 

diagnostische OSG-Arthroskopie links, eine arthroskopische Impingement-Resektion 

sowie eine Taluszysten-Ausräumung nach Malleolus medialis-Osteotomie 

(Spongiosaplastik mit Fremdspongiosa) durch (act. M 7). Am 2. Mai 2008 erfolgte die 

Metallentfernung (act. M 11). Am 4. August 2008 berichtete Dr. H.___ über eine 

weiterhin erhebliche Beeinträchtigung der Belastbarkeit der linken unteren Extremität. 

Mit Hinweis auf die (sich nicht in den Akten befindliche) MRI-Berichtskopie (MRI vom 

17. Juni 2008) äusserte Dr. H.___, dass zum jetzigen Zeitpunkt wieder 

Fehlbelastungsbeschwerden im Bereich der Plantaraponeurose und der Achillessehne 

einerseits, aber auch typische Symptome eines Sinus tarsy Syndroms andererseits 

beständen. Ein Teil der Beschwerden dürfte wohl auch auf das nachgewiesene 

Knochenmarködem zurückzuführen sein (act. M 14).

3.3 Gemäss Bericht vom 25. Februar 2009 und 7. August 2009 konnte PD Dr. med. 

I.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, für die 

persistierenden Schmerzen der Beschwerdeführerin am Innenknöchel links keine 

Therapiealternative anbieten (act. M 23, 24).

3.4 Am 23. Februar 2010 berichtete Dr. F.___ über eine radiologisch stufenlos 

konsolidierte mediale Malleolarosteotomie und im MRI eine osteochondrale Läsion des 

Talus medial sowie Tendinopathie der Tibialis posterior Sehne. Die Beschwerden seien 

grösstenteils durch die osteochondrale Läsion des Talus bedingt. Die einzige 

Behandlungsmöglichkeit bestehe in einer erneuten Reoperation, wobei die 

Beschwerdeführerin bei Verdacht auf Somatisierung kein idealer Kandidat dafür sei. 

Die Prognose sei dementsprechend schlecht (act. M 30).

3.5 Im Medas-Gutachten vom 13. September 2010 wurden in somatischer Hinsicht die 

Diagnosen einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung am linken OSG sowie eines 

beidseitigen Fersensporns (radiologisch nachweisbar, klinisch symptomlos) gestellt. Es 

handle sich um eine sogenannte osteochondrale Läsion an der medialen Talusschulter 

des linken Sprunggelenks. Unter diesem Überbegriff seien unterschiedliche 

Krankheitsbilder zu subsumieren. Dazu gehöre die sogenannte primäre osteochondrale 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 9/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Läsion, als deren Ursache ein vaskuläres Defizit, aber auch genetische endogene und 

bakteriell-infektiöse Faktoren eine Rolle spielen könnten. Für diese Annahme sprächen 

zum Einen ein beidseitiges Auftreten, eine familiäre Häufung und zum Anderen eine 

Koinzidenz mit anderen Knochennekrosen. In der Mehrzahl der Fälle der 

osteochondralen Läsionen am Sprungbein liessen sich die Faktoren von einer 

traumatischen (unfallbedingten) sogenannt sekundären Ursache nicht abgrenzen. In 

der Literatur werde der Anteil osteochondraler Läsionen am Sprungbein nach 

Distorsion mit verschiedenen Angaben erwähnt. Osteochondrale Läsionen an der 

medialen Talusschulter sollen zwischen 64% und 82% auf ein Trauma zurückzuführen 

sein. Es werde dem Trauma aber keine alleinige Verantwortung für die Entstehung, 

sondern nur eine ätiologische Beteiligung zugesprochen. Die osteochondralen 

Läsionen würden bei verschiedenen ätiologischen Faktoren nach Erreichen eines 

hypothetischen Schwellenwerts in eine gemeinsame Endstrecke münden. Mit Stadium 

V beschrieben Loomer et. al. 1993 die Existenz von subchondralen Zysten. Nach 

Berndt & Harty würden subchondrale Zysten mit dem Stadium I und II eingeteilt. Bei 

der Versicherten handle es sich um eine subchondrale Zyste an der medialen 

Talusschulter, welche retrospektiv bereits auf dem Röntgenbild vom 9. Februar 2005 

(Orthopädie am Rosenberg) erkennbar sei. Ob es sich dabei um eine Folge der ersten, 

etwa im Herbst 2003 erfolgten Sprunggelenkdistorsion handle, sei nicht sicher 

auszumachen, aber durchaus wahrscheinlich, zumal im Szintigramm keine 

Beidseitigkeit erkennbar sei. Des Weiteren sei zu bedenken, dass die 

Beschwerdeführerin nach dem Trauma etwa im Jahr 2003 über einige Jahre 

beschwerdefrei gewesen sei und keine Unterlagen über eine 

Behandlungsnotwendigkeit in dieser Zeit vorlägen. Sollte die Ursache der später 

diagnostizierten Taluszyste am linken Sprunggelenk im Trauma etwa aus dem Jahr 

2003 liegen, so sei hypothetisch anzunehmen, dass ohne das Trauma vom 

18. November 2007 die Beschwerdeführerin beschwerdefrei und die Taluszyste 

asymptomatisch geblieben sein könnte und es immer noch wäre. Andererseits sei es 

durchaus möglich, dass auch ohne Trauma früher oder später Beschwerden hätten 

eintreten können. Als Folge dieser Überlegungen sei wahrscheinlich, dass es sich beim 

Ereignis vom 18. November 2007 um die Traumatisierung einer vorbestehenden 

Taluszyste primär oder sekundär (als Folge des Unfalls etwa 2003) handle. Unter dieser 

Annahme, dürfte bei einem schicksalsmässigem Verlauf des Leidens mit der 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 10/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Notwendigkeit einer Operation und der postoperativen Rekonvaleszenz nach etwa zwei 

Jahren zumindest teilweise (ca. zu 50%) und spätestens ab Begutachtungszeitpunkt 

vollständig der gleiche Zustand wie beim schicksalsmässigen Verlauf erreicht sein.

3.6 Am 26. Oktober 2010 beurteilte Dr. F.___ das bidisziplinäre Gutachten der Medas 

als gesamthaft nicht schlüssig und zum Teil fehlerhaft. Die gestellte Diagnose bezüglich 

des linken OSG sei unvollständig, zumal die gemäss MRI 2010 persistierende grosse 

osteochondrale Läsion des Talus und eine Tendinose der Tibialis posterior Sehne nicht 

erwähnt würden. Die Gutachter sprächen von einer wahrscheinlichen Traumatisierung 

der vorbestehenden Taluszyste statt von einer osteochondralen Läsion des Talus 

medial. Im MRI 2007 werde von einer Knochenzyste gesprochen und im MRI 2010 

werde eine osteochondrale Läsion, also eine Schädigung des Knorpels und des 

Knochens, beschrieben. Die Behauptung, eine Knochenzyste ende bei 

schicksalsgemässem Verlauf in einem Knochenknorpelschaden, sei nicht korrekt. Die 

orthopädische Gutachterin gehe von einem geheilten Zustand des Talus aus, wobei die 

Ausführungen nicht präzise seien. Tatsache sei, dass eine osteochondrale Läsion 

gemäss MRI 2010 persistiere. Diese schränke die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen 

Tätigkeit unfallbedingt ein. Eine Einschränkung in einer adaptierten Tätigkeit liege nicht 

erst zwei Jahre nach dem Unfall, sondern bereits vorher nicht mehr vor. Zudem fänden 

sich Widersprüche bei der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung in der angestammten Tätigkeit 

als Krankenpflegerin (act. K 54).

3.7 Im von der Beschwerdeführerin während des Einspracheverfahrens eingereichten 

Bericht vom 10. Juni 2011 (act. K 68) erwähnte Dr. med. J.___, Uniklinik Balgrist, dass 

sich beim Röntgen des linken Fusses dp/seitlich vom 9. Juni 2011 unverändert zur 

Voruntersuchung eine sichtbare osteochondrale Läsion im Bereich des medialen Talus 

und beginnende arthrotische Veränderungen im Sinn osteophytärer Anbauten zeigten. 

Gemäss der klinischen Untersuchung könnte die osteochondrale Läsion an der 

medialen Talusschulter durchaus weiterhin für die Beschwerden der 

Beschwerdeführerin verantwortlich sein. Diskrepant hierzu seien die ausgeprägten, vor 

allem auch nächtlichen Schmerzen und das komplett fehlende Ansprechen auf die 

intraartikuläre Infiltration. Dennoch sei eine genauere Beurteilung der Läsion angezeigt. 

Je nach Befund wäre dann doch ein operatives Vorgehen zu diskutieren, obwohl keine 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 11/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

sichere Voraussage gemacht werden könne. Differentialdiagnostisch könne an 

neuropathische Schmerzen gedacht werden.

4.

4.1 Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen werden im Regelfall eine 

strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierbares 

Korrelat verlangt. Für die nach der Operation vom 15. Februar 2008 bzw. seit 

Einstellung der Leistungen (30. September 2010) persistierenden Beschwerden sind 

der medizinischen Aktenlage verschiedene Erklärungsansätze zu entnehmen. Dr. H.___ 

geht von Fehlbelastungsbeschwerden im Bereich der Plantaraponeurose und der 

Achillessehne einerseits, aber auch von typischen Symptomen eines Sinus tarsi 

Syndroms andererseits aus, wobei er einen Teil der Beschwerden auch mit dem 

nachgewiesenen Knochenmarködem begründete. Die Plantaraponeurose (auch 

Aponeurosis plantaris; vgl. <http://de.wikipedia.org/wiki/Aponeurosis_plantarisis>, 

abgerufen am 6. März 2013) ist eine Sehnenplatte im Bereich der Fusssohle. 

Erkrankungen in diesem Bereich können in einem Fersensporn oder einer 

Plantarfasziitis begründet sein. Entsprechend fand sich im Röntgenbild vom 7. Juni 

2010 beidseitig ein Fersensporn von ca. 5 mm Längsdurchmesser. Nach Ansicht von 

Dr. F.___ bestehen gemäss MRI eine osteochondrale Läsion des Talus medial sowie 

eine Tendinopathie der Tibialis posterior Sehne. Die Beschwerden seien grösstenteils 

durch die osteochondrale Läsion des Talus bedingt. Gleicher Meinung ist Dr. J.___, 

wobei ein Röntgenbild vom 9. Juni 2011 neben der osteochondralen Läsion im Bereich 

des medialen Talus auch beginnende arthrotische Veränderungen im Sinn 

osteophytärer Anbauten zeige. Im Medas-Gutachten vom 13. September 2010 wird 

ebenfalls grundsätzlich von einer osteochondralen Läsion und einem Fersensporn 

ausgegangen. Insofern handelt es sich dabei eindeutig um organische Substrate, die 

als Ursache der geklagten Beschwerden im linken Fuss in Erwägung zu ziehen sind. Zu 

prüfen ist daher im Folgenden, inwieweit dieses organische Substrat durch den Unfall 

vom 18. November 2007 verursacht wurde oder inwieweit der Unfall darauf eingewirkt 

hat. In Frage kommen eine durch den Unfall verursachte organische 

Gesundheitsschädigung, eine richtunggebende Verschlimmerung eines degenerativen 

Vorzustands oder ein durch den Unfall lediglich ausgelöster (nicht verursachter) oder 

vorübergehend verschlimmerter degenerativer Vorzustand. Beim Unfall als 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 12/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

Auslösefaktor interessiert im Weiteren die Frage, ob der Beschwerdeschub noch 

andauert bzw. bis zu welchem Zeitpunkt er angedauert hat (vgl. dazu RKUV 2000 

Nr. U 378 S. 190, E. 3).

4.2 Zum Fersensporn ist den medizinischen Akten lediglich aus der Diagnoseliste des 

Medas-Gutachtens vom 13. September 2010 etwas zu entnehmen, nämlich dass 

dieser beidseits radiologisch nachweisbar, aber klinisch symptomlos sei. Beim 

Fersensporn handelt es sich um eine Exostose am Ursprung der kleinen Fussmuskeln 

oder um einen Überlastungsschaden infolge Senkung des Fussgewölbes (Roche 

Lexikon Medizin, 5. Auflage München 2003, S. 969 unter "Kalkaneussporn"; zur 

Exostose vgl. S. 578). Das beidseitige Auftreten spricht eher für eine unfallfremde 

Ursache.

4.3 Hinsichtlich der osteochondralen Läsion finden sich in den Akten unterschiedliche 

medizinische Beurteilungen, wobei insbesondere die Überzeugungskraft des Medas-

Gutachtens vom 13. September 2010 im Raum steht. In diesem wird mit Verweis auf 

die Literatur festgehalten, osteochondrale Läsionen an der medialen Talusschulter 

seien zwischen 64% und 82% auf ein Trauma zurückzuführen, wobei dem Trauma 

keine alleinige Verantwortung für die Entstehung, sondern nur eine ätiologische 

Beteiligung zugesprochen werde. Diese Feststellung spricht grundsätzlich eher für die 

Schlussfolgerung, dass die osteochondrale Läsion mit überwiegender 

Wahrscheinlichkeit durch ein Trauma entstanden ist, zumal dieser isolierten 

Feststellung keine weiteren Erläuterungen über deren Ätiologie im vorliegenden Fall 

bzw. über einen allfälligen Vorzustand der Beschwerdeführerin und das jeweilige 

Ausmass an der Beteiligung folgen. Insbesondere lässt sich eine Teilkausalität 

aufgrund des Hinweises auf die ätiologische Beteiligung eines Traumas gerade nicht 

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliessen. Die mehrheitlich traumatische 

Ursache posteromedialer osteochondraler Läsionen lässt sich auch in einem Artikel 

von Horisberger/Leumann/Walcher/Valderrabano finden, wobei hier zusätzlich auf 

einen Zusammenhang mit fokaler Überbelastung im Rahmen eines Pes planovalgus 

und einer chronischen OSG-Instabilität hingewiesen wird (Osteochondrale Läsionen am 

Sprunggelenk – ein Review für Sportärzte, Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 

Jahrgang 62, Nr. 6 (2011), S. 143 ff.; auch unter: <http://www.aerztekammer-bw.de/

10aerzte/20fortbildung/20praxis/47sportmedizin/1106.pdf>, abgerufen am: 6. März 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

2013). Eine Fehl- oder Überbelastungsproblematik wird im Medas-Gutachten jedoch 

überhaupt nicht thematisiert. Auch mit dem Bericht vom 4. August 2008 (act. M 14) und 

den von Dr. H.___ darin postulierten Fehlbelastungsbeschwerden sowie deren allfällige 

Unfallkausalität setzt sich das Gutachten nicht auseinander. Während die Entstehung 

der subchondralen Zyste am ehesten auf ein Trauma im Jahr 2003 zurückgeführt wird 

(diese sei retrospektiv bereits auf dem Röntgenbild vom 9. Februar 2005 erkennbar 

gewesen), findet sich im Medas-Gutachten keine Auseinandersetzung mit der Frage, 

ob ein Trauma (entweder das nicht näher beschriebene Ereignis auf dem Weg zur 

Arbeit an einer Treppe im Jahr 2003 oder der Unfall vom 18. November 2007) oder ein 

degenerativer Vorzustand die nun persistierende osteochondrale Läsion ausgelöst hat. 

Dass die osteochondralen Läsionen - wie im Medas-Gutachten behauptet - bei 

verschiedenen ätiologischen Faktoren nach Erreichen eines hypothetischen 

Stellenwerts in eine gemeinsame Endstrecke - nämlich im Stadium V, subchondrale 

Zyste - münden sollen, erscheint insofern nicht nachvollziehbar und wenig 

überzeugend, als die osteochondrale Läsion im MRI vom Jahr 2007 (act. M 1) nicht 

sichtbar gewesen war, erstmals im Bericht von Dr. F.___ vom 23. Februar 2010 

erwähnt wurde und unbestrittenermassen nach wie vor persistiert. Die fehlende 

Auseinandersetzung mit der Ätiologie der osteochondralen Läsion, einer allfälligen 

Fehl- oder Überlastungsproblematik sowie die überzeugende Würdigung von Dr. F.___, 

dass die Gutachterin zu Unrecht von einem geheilten Zustand des Talus ausgehe und 

in der Diagnoseliste die persistierende 1cm grosse im MRI 2010 festgestellte 

osteochondrale Läsion des Talus medial nicht erwähne, lassen in der Tat Zweifel an der 

Vollständigkeit des Medas-Gutachtens aufkommen. Nachdem sich auch Dr. J.___ für 

eine genauere Beurteilung der osteochondralen Läsion ausgesprochen und je nach 

Befund ein operatives Vorgehen für diskutabel gehalten hat, wäre eine nähere Prüfung 

der natürlichen Kausalität angezeigt gewesen, weshalb eine Rückweisung der Sache 

sinnvoll erscheint. Dr. J.___ empfiehlt hierzu ein Arthro-CT; denkbar wäre auch die 

Erstellung eines SPECT-CT, ein Hybridverfahren aus Knochenszintigraphie und CT-

Untersuchung, welche neben morphologisch genauen Angaben durch die exakte 

lokoanatomische Auflösung der szintigraphischen Aktivität auch Daten über die 

Biologie einer Läsion liefern könnte (Horisberger/Leumann/Walcher/Valderrabano, 

S. 145; auch unter: <http://www.aerztekammer-bw.de/10aerzte/20fortbildung/

20praxis/47sportmedizin/1106.pdf>, abgerufen am: 6. März 2013).

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 14/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

4.4 Für eine abschliessende Beurteilung der Unfallkausalität sind in Bezug auf die 

Fussbeschwerden links somit weitere Abklärungen notwendig. Da die Unfallkausalität 

der osteochondralen Läsion und einer allfälligen Fehl- oder Überbelastung anhand der 

vorliegenden medizinischen Unterlagen nicht schlüssig verneint werden kann, ist auch 

nicht ermittelbar, inwieweit Verbesserungspotential in Bezug auf den 

Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin vorhanden ist, die beklagten Schmerzen 

die Arbeitsfähigkeit der Versicherten limitieren und ob ein Integritätsschaden 

geschuldet ist. Unter diesen Umständen rechtfertigt es sich, die Angelegenheit zwecks 

Abklärung der Unfallfolgen der linken Fussbeschwerden der Beschwerdeführerin und 

anschliessend neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Damit 

erübrigt sich die von der Beschwerdeführerin beantragte Einholung eines aktuellen 

ärztlichen Berichts über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin bei 

Dr. F.___.

5. 

5.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des 

angefochtenen Einspracheentscheids vom 5. April 2012 teilweise gutzuheissen und die 

Streitsache zu ergänzender Abklärung im Sinne der Erwägungen und anschliessend 

neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

5.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Gemäss Art. 61 lit. g 

ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei hingegen Anspruch auf Ersatz 

der Parteikosten. Als volles Obsiegen gilt auch die Rückweisung der Sache an die 

Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen (BGE 132 V 215 E. 6.2). Das 

Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen spricht in unfallversicherungsrechtlichen 

Verfahren gestützt auf Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und 

Rechtsagenten [HonO; sGS 963.75]) regelmässig eine pauschale Entschädigung 

zwischen Fr. 3'500.-- und Fr. 4'500.-- zu. In der vorliegenden Angelegenheit ist zu 

berücksichtigen, dass die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin auf die 

Einreichung einer Replik verzichtet hat (act. G 13), weshalb die pauschale 

Entschädigung auf Fr. 3'500.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 

VRP entschieden:

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 15/15

Publikationsplattform

St.Galler Gerichte

1.  Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid 

vom 5. April 2012 aufgehoben und die Streitsache zu ergänzenden Abklärungen im 

Sinn der Erwägungen und anschliessend neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin 

zurückgewiesen wird.

2.  Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.  Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit Fr. 3'500.-- (inkl. 

Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte
	Entscheid Versicherungsgericht, 25.04.2013
	Art. 6 Abs. 1 UVG. Die fehlende Auseinandersetzung mit der Ätiologie der osteochondralen Läsion und einer allfälligen Fehl- oder Überlastungsproblematik lassen Zweifel an der Vollständigkeit des Medas-Gutachtens aufkommen, weshalb eine nähere Prüfung der natürlichen Kausalität angezeigt erscheint. Rückweisung zur ergänzenden Abklärung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. April 2013, UV 2012/48).

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

	Publikationsplattform
	St.Galler Gerichte

		2025-07-19T10:47:24+0200
	"9001 St.Gallen"
	Publikationsplattform Kanton St.Gallen