# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 8bd6bd43-a28a-5097-b69f-224f13f46b02
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-08-20
**Language:** de
**Title:** Rehabilitationsmassnahmen nach einem Unfall stellen keine medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung dar und fallen unter die Leistungspflicht der Unfallversicherung, wenn sie in einem hinreichend engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang mit den primären Unfallfolgen stehen und mit der Unfallbehandlung einen einheitlichen Komplex bilden; Abweisung.
**Docket/Reference:** IV.2018.01048
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2018.01048.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.01048
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
vom
2
0.
August 2019
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
1.1
Am
3.
November
2016 meldete
n
Y.___
,
und
Z.____
ihre
Tochter
,
X.___
, geboren am
1
5.
November 2000
,
unter Hinweis auf einen Unfall
bei der Invalidenversicherung zum Bezug von
medizinischen
Mass
nahmen
an
(
Urk. 6/
3
Ziff.
6.2
)
an, worauf die Sozialversicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, nach Erlass des Vorbe
scheids (Urk.
6/9) mit Verfügung
vom
6.
März 2017 (
Urk.
6/12) einen An
spruch
der Versicherten
auf medizinische Mass
nahmen infolge eines Unfalls
verneinte.
1.2
Gegen die
Verfügung vom
6.
März 2017
erhob der Krankenversicherer
der Versi
cherten
, die
SWICA Krankenversicherung AG
(SWICA)
,
am
5.
April 2017
(Urk.
9/13
und Urk. 1 in Prozess Nr. IV.2017.
00407
)
beim hiesigen Gericht
Beschwer
de und beantragte,
diese sei aufzuheben, es seien die Kosten
einer
Hospitalisation
der Versicherten
im
A.___
vom 2
6.
Mai bis
8.
September 2016 zu übernehmen, wobei die Kostenerstattung mit Vorleistungen
, welche sie erbracht habe,
zu verrechnen
seien, und es seien
die nach dem
8.
September 2016 angefallenen und die in Zukunft anfallenden Kosten notwendiger medizinischer Massnahmen
für die
Ver
sicherte
zu übernehmen (S. 2).
Mit Beschwerdea
ntwort vom 2
7.
Juni 2017 (
Urk.
9/17
) reichte die Beschwer
de
gegnerin den Wiedererwägungsentscheid gleichen Datums (
Urk.
9/1
8) ein und ersuchte um Abschreibung des Verfahrens zufolge Gegenstands
losigkeit, worauf das hiesige
Gericht
das Verfahren mit Entscheid vom 2
9.
Juni 2017 (
Urk.
9/19; Prozess Nr. IV.2017.00407) als gegenstandslos abschrieb.
1.3
Nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren
(
Urk.
9/32 und
Urk.
9/37) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom
1.
November 2018 (
Urk.
9/60
=
Urk.
2
) einen
Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen
im Sinne einer
Ü
ber
nahme der Kosten des
stationären
Rehabilitationsaufenthaltes
im
A.___
vom 2
6.
Mai bis
8.
September 201
6.
2.
Gegen die Verfügung vom
1.
November 2018 (Urk. 2
)
erhob die SWICA mit Ein
gabe vom
3.
Dezember 2018 (
Urk.
1) Beschwerde und beantragte
sinngemäss
,
der Versicherten seien medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung für den
Aufenthalt im
A.___
vom 2
6.
Mai bis
8.
September 2016
zuzusprechen, wobei die entsprechende Nachzahlung mit der von
ihr als
Unfallversicherer geleisteten
Vorleistungen
zu verrechnen und in diesem Umfang auszubezahlen sei
,
und es seien der Versicher
ten medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung für
nach dem
8.
September 2016
erforderliche
therapeutische Bemühungen und Massnahmen zuzu
sprechen
; eventuell sei die Sache zur weiteren medizinischen Abklärung und zu neuem Entscheid an die IV-Stelle zurückzuweisen (S. 2).
Mit Beschwerdeantwort
vom 2
2.
Januar 2019
(Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Be
schwerde.
Mit Verfügung vom 1
6.
Mai 2019 (
Urk.
7) wurde der Beschwerdeführerin Kenntnis der Beschwerdeantwort gegeben und es wurde die Versicherte zum Prozess beigeladen. Die
Beigeladene
hat sich nicht vernehmen lassen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art.
12
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
und
Art.
2
Abs.
1
der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversi
cherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall (im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kon
taktfähigkeit) behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewah
ren. Der Eingliederungserfolg ist bei jüngeren Versicherten als dauernd zu betrachten, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der konkreten Aktivitätserwartung, welche ihrerseits nicht wesentlich herabgesetzt sein darf, er
halten bleiben wird. Bestehen Nebenbefunde, welche geeignet sind, die Aktivi
tätserwartung trotz der medizinischen Massnahme wesentlich herabzusetzen, ist die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs zu verneinen (Urteil des Bundesge
richts 9C_695/2009 vom
1.
Dezember 2009 E. 2.1). Ob der Eingliederungserfolg dauerhaft sein wird, ist prognostisch zu beurteilen. Massgebend ist der medizini
sche Sachverhalt vor Durchführung der Massnahme in seiner Gesamtheit. Die erforderliche Prognose bei einem Kind muss zwei Aussagen enthalten: Zunächst muss erstellt sein, dass ohne die vorbeugende Behandlung in naher Zukunft mit Wahrscheinlichkeit eine bleibende Beeinträchtigung eintreten würde; zugleich muss erstellt sein, dass durch die Behandlung ein stabiler Zustand herbeigeführt werden kann, in welchem vergleichsweise erheblich verbesserte Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit bestehen (Urteile des Bundesge
richts 9C_677/2017 vom
8.
Juni 2018 E. 2.2 und 8C_632/2017 vom
6.
März 2018 E. 5.3.1; Silvia Bucher, Eingliederungsrecht der Invalidenversicherung, Bern 2011, S. 155
Rz
. 245).
1.2
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als inva
lid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit
Art.
8
Abs.
2 ATSG). Gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG haben sie Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliede
rung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrü
ckung von Symptomen erschöpft, kann nicht als medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG gelten, selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerbliche Eingliederung unabdingbar ist. Denn eine solche dient weder der Her
beiführung eines stabilen Zustandes, in welchem vergleichsweise erheblich ver
besserte Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit be
stehen, noch ändert sie etwas am Fortdauern eines labilen Krankheitsgeschehens und dient dementsprechend nicht der Verhinderung eines stabilen pathologischen Zustandes. Deswegen genügt eine günstige Beeinflussung der Krankheitsdynamik allein nicht, wenn eine spontane, nicht kausal auf die therapeutische Massnahme zurückzuführende Heilung zu erwarten ist, oder wenn die Entstehung eines stabi
len Defekts mit Hilfe von Dauertherapie lediglich hinausgeschoben werden soll. Ein Zustand, der sich nur dank therapeutischer Massnahmen einigermassen im Gleichgewicht halten lässt, ist keine stabile Folge von Krankheit, Unfall oder Ge
burtsgebrechen. Ein solcher Zustand ist zwar, solange er im Gleichgewicht be
wahrt werden kann, stationär, nicht aber im Sinne der Rechtsprechung stabil. Um eine von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmende Behandlung des Leidens an sich geht es somit in der Regel bei der Heilung oder Linderung eines labilen pathologischen Geschehens. Eine Psychotherapie bei Minderjährigen kann von der Invalidenversicherung nur übernommen werden, wenn sie keinen Dauercharakter hat, also nicht – wie dies etwa bei Schizophrenien oder manisch-depressiven Psychosen zutrifft – zeitlich unbegrenzt erforderlich sein wird (Urteil des Bundesgerichts 8C_106/2014 vom 9. April 2014 E. 5.2 mit weiteren Hinwei
sen).
Nach der Rechtsprechung hat die Invalidenversicherung nicht nur medizinische Massnahmen zu übernehmen, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtet sind, sondern auch sol
che, die bei einstweilen noch labilem Leidenscharakter einen die berufliche Aus
bildung oder die künftige Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Defektzustand vorbeugen. Dies ist der Fall, wenn ohne die betreffende Vorkehr in absehbarer Zeit eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (Urteil des Bundesgerichts 9C_393/2012 vom 20. August 2012 E. 3 mit Hinweisen). Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrschein
lichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfä
higkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen).
1.3
In
Art.
14
Abs.
1 IVG wird der Umfang der medizinischen Massnahmen geregelt. Diese umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und ps
ychomotorischen Therapien (lit.
a)
,
und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b). Gemäss
Abs.
2 dieser Bestimmung hat die versicherte Person überdies, wenn die ärztliche Be
handlung in einer Kranken- oder Kuranstalt erfolgt, Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung in der allgemeinen Abteilung.  Gemäss dem am
1.
Januar 2013 in Kraft getretenen
Art.
14
bis
IVG wird die Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Sinne von
Art.
14
Abs.
1 und 2 IVG, die in einem nach Artikel 39 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) zugelassenen Spital erbracht werden, im Umfang von 80
%
durch die Versicherung und im Umfang von 20
%
durch den Wohnkanton der versicherten Person geleistet, wobei der Wohnkanton seinen Anteil direkt dem Spital zu entrichten hat.
1.4
Art.
12
IVG
strebt insbesondere eine Abgrenzung zwischen dem Geltungsbereich der Invalidenversicherung und dem der Krankenversicherung und der Unfallver
sicherung an. Grundsätzlich erfolgt die Behandlung der Unfallfolgen unabhängig von der
Dauer der unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigung
zunächst im
Bereich der Unfallversicherung (BGE
140 V 246
E. 7.5.1;
Urteil des Bundesgerichts 8C_648/2010 vom 1
2.
Januar 2011 E. 2.3).
Gemäss
Art.
2
Abs.
4
IVV gilt die Behandlung von (unfallbedingten) Verletzungen denn auch nicht
als medizini
sche
Massna
hme
im Sinne von Artikel 12 IVG.
S
tabile
- oder relativ stabilisierte - unfallbedingte Defekte können hingegen Anlass zu Eingliederungsmassnahmen nach
Art.
12 IVG geben,
sofern kein enger sachlicher und zeitlicher Zusammen
hang mit den primären Unfallfolgen besteht (Urteile des Bundesgerichts 9C_748/2012 vom 1
2.
April 2013 E. 2.1 und U 91/02 vom 2
1.
Oktober 2003 E.
3.2; BGE 102 V 69 E. 1 S. 70). Gemäss der Rechtsprechung ist ein enger sachlicher Zusammenhang mit den primären Unfallfolgen gegeben, wenn die medizinische Vorkehr mit der Unfallbehandlung einen einheitlichen Komplex bildet, wobei für die Beurteilung ausschliesslich der Zeitpunkt der Entstehung des Defektes und nicht der Zeitpunkt der Diagnosestellung oder der Durchführung der Massnahme ausschlaggebend ist. Eine Massnahme, die schon während der Unfallbehandlung als voraussichtlich notwendig erkennbar war, ist keine Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung
(
BGE 140 V 246
E. 7.5.1 und
114 V 18 E. 1b). Wenn ein enger und sachlicher Zusammenhang mit den Unfallfolgen besteht, fällt die
Leistungspflicht der Invalidenversicherung
daher
ausser Betracht
(
Urteil des Bun
desgerichts 9C_748/2012 vom 1
2.
April 2013 E.
2.
2). Der zeitliche Zusammen
hang mit der Unfallbehandlung wird von der Rechtsprechung als unterbrochen betrachtet, wenn der Defekt ohne Behandlung länger, das heisst in der Regel während 360 Tagen, stabil war und die versicherte Person im Rahmen der noch vorhandenen Arbeitsfähigkeit tätig sein konnte, wobei
die massgebende Zeit
spanne
für die Beurteilung des zeitlichen Zusammenhanges
mit dem
Eintritt des stabilen Defektzustandes nach Abschluss der primären Unfallbehandlung
beginnt und zum Zeitpunkt der
erstmalige
n
Indikation der neuen Behandlungsvorkehr
endet
(
Urteil des Bundesgerichts 9C_74
8/2012 vom 1
2.
April 2013 E. 2.3.1;
BGE 114 V 18).
1.5
In einem
Entscheid aus dem Jahre 2013
betreffend
ein unter einem unfallbeding
ten
Hemisyndrom
nach Schädel-Hirntrauma leidenden versicherte
s
Kind (Urteil
9C_748/2012 vom 1
2.
April 2013
) erwog das Bundesgericht, dass eine Zeitspanne zwischen dem Unfallereignis und dem Beginn eines stationären Rehabilitations
aufenthaltes von rund 10 Wochen Dauer den engen zeitlichen Zusammenhang zwischen der 11 Tage nach dem Unfall begonnenen Frührehabilitation und dem anschliessenden stationären Rehabilitations
aufenthalt nicht in Frage zu stellen vermöge
, und dass von
einem längere Zeit ohne Behandlung stabilen Defekt, welcher den zeitlichen Zusammenhang mit der Unfallbehandlung allenfalls zu unterbrechen vermöchte
,
bei einer Zeitspanne von 10 Wochen keine Rede sein
könne (E. 4.2). Der stationäre Rehabilitations
aufenthalt habe vielmehr in einem hinreichend engen zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit den Unfallfol
gen gestanden. Auch aus dem Umstand, dass die behandelnden Ärzte nebst der Ergotherapie auch die Weiterführung von Logopädie und der heilpädagogischen Frühförderung empfohlen
hätten, liesse sich nicht darauf schliessen,
dass
die an
lässlich des fraglichen stationären Rehabilitationsaufenthaltes durchgeführten Therapien nicht mehr hauptsächlich
die
Unfallfolgen betroffen hätten. Sodann gelte es zu berücksichtigen, dass
die Unfallbehandlung im Rechtssinn unvollstän
dig
sei
, wenn sich an die unfallmedizinische Akutversorgung nicht eine ebenso intensive Rehabilitation anschliessen würde, zumal aus medizinisch
er Sicht aus
ser Zweifel stehe
, dass Schädel-
Hirnt
raumatiker
nicht nur auf der Intensivstation versorgt, sondern auch rehabilitativ betreut werden müss
t
en, was grundsätzlich Sache des Unfallversicherers
sei (E. 4.4 mit Hinweis auf BGE 114 V 18 E. 2b).
1.6
Gemäss
Art.
2
Abs.
2 IVV sind medizinische Massnahmen be
i Lähmungen und andern motorischen Funktionsausfällen von dem Zeitpunkt an zu gewähren, in dem nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft im Allgemeinen die Behandlung des ursächlichen Gesundheitsschadens als abgeschlossen gilt oder untergeordnete Bedeutung erlangt hat.
Laut der
Verwaltungspraxis zur Kos
tenübernahme bei Behandlung von Lähmungen nach Hirnverletzungen und Er
krankungen des Gehirns oder des Rückenmarks (
Kreisschreiben
des BSV über die medizini
schen Eingliederungsmassnahmen, KSME, Fassung ab
1.
Januar 2016,
Rz
655-657/855-857.
1
)
sind bei Lähmungen nach Hirnverletzungen Eingliede
rungs
massnahmen der
Invalidenversicherung
gerechtfertigt, sobald die Behand
lung des Grundleidens abgeschlossen oder nur noch nebensächlich geworden ist und der Allgemeinzustand eine Eingliederung erlaubt, was frühestens sechs Wochen nach Wiedererlangen des vollen Bewusstseins beurteilt werden kann; vorher sind Massnahmen der I
nvalidenversicherung
ausgeschlossen. Eingliede
rungsmassnahmen können frühestens vier Wochen nach Erlangen des vollen Bewusstseins zugesprochen werden.
1.
7
Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entschei
dung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstel
len. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE
133 V 587 E. 6.1; 133 V 257 E. 3.2 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung vom
1.
November 2018
(Urk. 2) davon aus, dass
die
Beigeladene
weiterhin unter heftigen, rezidi
vierenden, linksfrontalen Kopfschmerzen sowie unter deutlichen neurokognitiven und affektiven Einschränkungen leide, und dass sie deswegen gegenwärtig im Umfang von 50
%
arbeitsunfähig sei, weshalb nicht von einem stabilen oder we
nigstens relativ stabilisierten Folgezustand auszugehen sei
. Da weiterhin sehr deutliche unfallbedingte Befunde vorlägen, welche weiter abgeklärt, kontrolliert und allenfalls auch behandelt werden müssten, sei die streitige stationäre Reha
bilitation vom 2
6.
Mai bis
8.
September 2016 als Leidensbehandlung anzusehen, weshalb eine Kostenübernahme als medizinische Massnahme im Sinne von
Art.
12 IVG nicht möglich sei (S. 2).
2.2
Die Beschwerdeführerin brachte
hiegegen
vor, dass
es
sich
beim fraglichen Reha
bilitationsaufenth
alt vom 2
6.
Mai bis
8.
September 2016 um eine Heilbehandlung gehandelt habe, welche auf eine dauernde und wesentliche Verbesserung der Berufs-, Ausbildungs-, und Erwerbsfähigkeit der Beigeladenen gerichtet gewesen sei, und dass ohne diese Massnahme die Heilung
mit Defekt oder ein
anderer
stabilisierter Zustand
eingetreten wäre
,
wodurch das berufliche Fortkommen der Beigeladenen wahrscheinlich behindert worden wäre, weshalb  der Beigeladenen für den
Rehabilitationsaufenthalt vom 2
6.
Mai bis
8.
September 2016
medizini
sche Massnahmen im Sinne von
Art.
12 IVG zuzusprechen seien (
Urk.
1 S. 6).
3.
3.1
Die Ärzte des
A.___
erwähnten im Austrit
tsbericht vom 2
9.
Oktober 2016 (
Urk.
6/22/5-10), dass sich die Beigeladene am 1
0.
Mai 2016
ein
schweres Schädel-Hirntrauma zugezogen habe,
und
dass sie vom
2
6.
Mai bis
8.
September 2016 im Rahmen einer Frühre
habilitation hospitalisiert gewesen sei
. Sie
stellten die folgenden Diagnosen (S.
1):
-
s
chweres Schädel
-H
irntrauma am 1
0.
Mai
2016 mit/bei:
-
schmalem subduralem Hämatom
fronto
-temporal links
-
hämorrhagischen ödemat
ösen Kontusionen
frontobasal
beidseits
,
temporobasal
links, im frontalen und
temporalen
Operculum
links,
tempo
robasal
links, frontal inferior
beidseits
links
mehr als
rechts und temporal
superior
links
-
Shearing
injuries
, nicht hämorrhagische
temporal rechts
,
an der Rinden-Mark Grenze
;
hämorrhagische
parieto-occipital
rechts, an der
Rinden-Mark
-Grenze
-
Galeahämatom
parietooccipital
links
-
V
erletzung im Bereich der
Sella
turcica
, Hypophyse unauffällig
-
Hämatosinus
sphenoidalis
rechts
-
Hirndruckzeichen linkshemisphärisch ohne
Herniation
mit/bei:
-
Status nach
Einlage
einer
Hirndrucksonde (
vom
11.-1
2.
Mai
2016)
-
klonisch-tonisch
em epileptischem Ereignis am 1
0.
Mai
2016 am Un
fallort
-
a
kutes posttraumatisches organisches Psychosyndrom
(Differential
diagnose:
Frontallappensymptomatik im Rahmen der
Kont
usionen
fron
tobasal
beidseits)
-
Verdacht auf
Anosmie
-
Lyme
-Borreliose mit Erythema
migrans
(Erstdiagnose am
1
8.
Juli 201
6
)
-
a
kutes Kontaktekzem
an beiden
Hände
(Differentialdiagnose:
photo
toxisch
)
Sie
führten aus
, dass sich die Beigeladene am 1
0.
Mai 2016 beim Skateboarden ohne Helm ein schweres Schädel-Hirntrauma mit Status nach generalisiertem epi
leptischen Anfall zugezogen habe, und dass sich in der Folge eine ausgeprägte Frontalhirnsymptomatik entwickelt habe
(S. 1)
.
Die Beigeladene habe anlässlich der
Hospitalisation
im
A.___
an einem ärztlich geleiteten, in
tensiven und multimodalen Therapieprogramm
teilgenommen
, welches Physio
therapie, Ergotherapie, Logopädie und medizinische Trainings- und Sporttherapie sowie Rehabilitationspflege beinhalt
et habe
. Zudem
sei sie
neuropsychologisch abgeklärt und begleitet
worden
. Daneben
habe die Beigeladene
die spitalinterne Schule
besucht
. Ziele des Aufenthaltes
seien
vor allem
die
Neurorehabilitation mit neuropsychologischer Testung,
die
Verbesserung der kognitiven Defizite und Unterstützung bei der Verarbeitung der unfallbedingten Veränderungen und entsprechende
r
Förderung, sowie
die
Einleitung
der
schulischen/beruflichen Wie
der
eingliederung gewesen (S. 2).
Während der
Hospitalisation
sei
es
zu einer deut
li
chen Verbesserung aller Symptome gekommen
. Bei
Austritt
hätten
noch leicht
gradige exekutive Funktionsstörungen im Bereich der Handlungsplanung und der adaptiven Flexibilität persistiert (S. 3).
3.2
In ihrer Stellungnahme vom
3.
Januar 2017 (
Urk.
6/8/4) nahmen die
Ärzte des
A.___
zur Frage Stel
lung, ob die Kosten des stationären Aufenthalts der Beigeladenen
vom 2
6.
Mai bis
8.
September 2016
im Rahmen medizinischer Massnahmen gemäss
Art.
12 IVG von der Invalidenversicherung
oder von der
Unfall- beziehungsweise
Kran
kenversicherung der Beigeladenen zu
tragen
seien, und führten aus, dass die stationäre Rehabilitation auf Grund eines Unfalls erfolgt sei, und dass
bei der Beigeladenen
zu keinem Zeitpunkt eine Lähmung vorgelegen habe, weshalb die Verwaltungspraxis gemäss
Rz
655-657/855-857.1
KSE
nicht zum Tragen komme.
3.3
Dr.
med.
B.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin
,
Regionaler Ärztlicher Dienst der Beschwerdegegnerin (RAD), erwähnte in ihrer Stellung
nahme vom
4.
Januar 2017
(
Urk.
6/31 S. 2)
, dass die Invalidenversicherung gemäss
Rz
655-657
/
855-857.1
der
KSME
Rehabilitationsmassnahmen nach Un
fäl
len
im Rahmen medizinischer Massnahmen gemäss
Art.
12 IVG ausschliesslich bei
Lähmungen nach Hi
rn
verletz
ungen und Hi
rne
rkrankungen (inklusive
zerebrovaskuläre
Erkrankungen)
übernehmen
könne, wenn
die Behandlung des Grundleidens abgeschlossen oder nur noch nebensächlich geworden ist und der
Allgemeinzu
stand eine Eingliederung erlaube.
D
em Austrittsbericht der
Ärzte des
A.___
sei indes zu ent
nehmen, dass die Beigeladene unter
ein
em
Frontalhirnsyndrom
(Differential
diagnose:
organisches Psychosyndrom
)
mit psychischen und psychoorganischen Problemen und Schwierigkeiten in den exekutiven Funktionen
, jedoch nicht un
ter
Lähmungserscheinungen
gelitten habe. Aus diesem Grunde seien die Voraus
setzungen für eine Übernahme der
Kosten
des stationären Rehabilitationsauf
ent
halt
es
im Rahmen medizinischer Massnahmen gemäss
Art.
12 IVG nicht erfüllt.
3.
4
Mit Bericht vom
7.
Februar 2018 (
Urk.
6/43/10-12) führten die
Ärzte des
A.___
aus, dass eine Magnet
resonanztomographie (MRI) des Kopfes der Beigeladenen vom
2
3.
Januar
2018
ergeben habe, dass die in der Voruntersuchung vom 1
3.
Mai 2016 beschriebenen ausgedehnten hä
morrhagischen Kontusionen, insbesondere in der
Frontobasis
, sowie die
temporopolaren
Kontusionen mit entsprechenden Blutabbauprodukten sich zwischenzeitlich zu
Gliosen
und Defektarealen transformiert
hätten.
Persis
tiert
hätten g
eringe posttraumatische
Parenchymdefekte
an der rechten
Fronto
basis
und
g
eringe Blutungsresiduen nach
shearing
injuries
(S. 2). Eine
MRI des
Neurokraniums
habe
keine Hinweise auf Gefässveränderungen oder frische Blu
tungen
ergeben (S. 3)
.
In
ihrem
Bericht vom 1
3.
Dezember 2017 (
Urk.
6/43/5-12) erwähnten die
Ärzte des
A.___
dass
die
Bei
geladene im
ersten Jahr einer Schneiderlehre im Berufsalltag deutlich überfordert
sei. Sie sei sodann
affektlabil
und leide
unter rezidivierenden heftigen Kopf
schmerzen sowie unter Hüftschmerzen
.
Auf
G
rund neurolo
gisch/neuro
kognitiver
Folgeerscheinungen des Schädelhirntraumas
bestehe gegenwärtig
vorübergehend ab dem 1
2.
Dezember
2017
eine Arbeitsunfähigkeit von
50
%
(S.
1),
wobei davon auszugehen sei, dass
die Arbeitsfähigkeit
in Zukunft
erhöht
werde
n könne
(S. 3).
Mit
Bericht vom 1
0.
Juli 2018 (
Urk.
6/64)
stellten
die Ärzte des
A.___
fest,
dass die Beigeladene ge
genwärtig arbeitslos sei und im Rahmen einer selbständigen Tätigkeit
Schmuck, Kleider und
Dreadlocks
fertige u
nd verkaufe. Ge
genwärtig
bestehe
weder ein
Bedarf für eine Berufsberatung durch die Invalidenversicherung
noch ein solcher
für eine psychologische Unterstützung der Beigeladenen (S.
2).
3.5
RAD-Arzt
Prof.
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedi
zin,
führte in seiner Stellungnahme vom
3
1.
Juli
2018
(
Urk.
6/59/2-4) aus, dass es nach dem
schweren unfallbedingten Schädel
-Hirn
trauma
vom
1
0.
Mai
2016
zwar
zu einer anfänglichen
Besserung,
nicht
hingegen
zu einer
Normalisierung
der neurokognitiven
Befunde und des Riechvermögens
gekommen
sei
. Die Beigeladene habe
vielmehr noch
im Juni 2018 weiterhin
unter
Konzentrations
problemen
und einer deutlichen
Affektlabilität
gelitten. Dies habe
zu einer Ver
minderung der Arbeitsfähigkeit
im
Umfang von
50
%
geführt.
Diese
Einschrän
kungen
seien durch die
morphologisch fassbaren Defektzuständ
e
des Gehirns
, welche mittels der MRI
vom 2
3.
Januar
2018
festgestellt
worden seien, zu erklä
ren
. Sie
seien weitgehend eine
Folge des Unfalls
vom
1
0.
Mai
201
6.
Da
die
MRI
vom 2
3.
Januar
2018 weiterhin kleinere Blutungsresiduen im Ber
eich der unfall
bedingten Scherve
rletzungen
ergeben habe
(S. 3)
, sei davon auszugehen, dass die
morphologische Konsolidierung der Unfallfolgen im Gehirn noch nicht abge
schlossen
sei
.
Bei den verbleibenden Unfallfolgen handle es sich
nicht
lediglich
um minimale Restzustä
nde nach abgeschlossener Unfall
behandlung, sondern
um
sehr deutliche unfallbedingte Befunde, die weiter abgeklärt, kontrolliert und allenfalls auch behandelt werden müss
t
en. Angesichts der heftigen rezidivierenden l
inksfrontalen Kopfschmerzen, der
deutlichen neurokognitiven
und
affektiven Einschränkungen und der sich daraus ergebenden
Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50
%
bestehe gegenwärtig
noch
kein stabiler
oder w
enigstens relativ stabili
sierter
Folgezustand
. Vielmehr sei
mindestens bis zum Juni 2018
von einem deut
lich labilen Geschehen auszugehen
.
Im Übrigen
könne offen
bleiben, ob die wäh
rend des stationären
Reha
bilitationsaufenthalts aufgetretene
Lyme
-
Borreliose a
uf Grund
von zentralnervöser Beteiligung
zusätzlich
zu
den bestehenden
Befunden beigetragen
habe (S. 4).
3.6
In ihr Stellungnahme vom 2
1.
November 2018 (
Urk.
6/63) führten die
Ärzte des
A.___
aus, dass eine Ausbildungsfä
higke
i
t
der Beigeladenen zu bejahen sei, und dass gegenwärtig
ver
mutlich wieder
eine Arbeitsfähigkeit von
100
%
bestehe
. Die Symptome des Schädel
-H
irntraumas
seien
regredient
. Es könne indes
nicht abschliessend beur
teilt werden
, ob es auch zu
einer
Regredienz
der
Symptome
gekommen wäre, wenn die Beigeladene die stark belastende Berufslehre nicht abgebrochen hätte.
4.
4.1
Den medizinischen Akten sind keine Hinweise zu entnehmen, dass
die Beigela
dene infolge des Unfalls vom
1
0.
Mai 2016
jemals
unter Lähmungen gelitten hätte. Die
Ärzte des
A.___
hielten in
ihrer Stellun
gnahme vom
3.
Januar 2017 (Urk.
6/8/4)
denn auch
unmissverständlich fest,
dass zu keinem Zeitpunkt eine Lähmung vorgelegen habe
. Diesbezüglich wird der Sachverhalt auch von der Beschwerdeführerin nicht bestritten (vgl.
Urk.
1).
Gestützt auf die medizinische Aktenlage hat vorliegend daher als erstellt zu gelten, dass die Beigeladene infolge des Unfalls vom 1
0.
Mai 2016 zu keinem Zeitpunkt unter Lähmungen oder
ander
e
n motorischen Funk
tionsausfällen
litt
.
4.2
Demzufolge kommt die Bestimmung von
Art.
2
Abs.
2 IVV
, wonach
medizinische Massnahmen bei Lähmungen und andern motorischen Funktionsausfällen von dem Zeitpunkt an zu gewähren
sind
, in dem nach bewährter Erkenntnis der me
dizinischen Wissenschaft im Allgemeinen die Behandlung des ursächlichen Ge
sundheitsschadens als abgeschlossen gilt oder unter
geordnete Bedeutung erlangt hat
(vorstehend E. 1.1)
,
vorliegend nicht zur Anwendung
und der erwähnten
Ver
waltungspraxis
zur Kostenübernahme bei Behandlung von Lähmungen nach Hirnverletzungen
(
KSME
Rz
655-657/855-857.1
;
vorstehend E.
1.6
)
kommt in vorliegendem Fall grundsätzlich keine Relevanz zu.
5.
5.1
Zu prüfen ist im Folgen
den
, ob der streitige stationäre Rehabilitationsaufenthalt der Beigeladenen vom 2
6.
Mai bis
8.
September 2016 in einem engen sachlichen und zeitlichen
Zusammenhang mit den primären Unfallfolgen
stand,
beziehungs
weise, ob dieser Rehabilitations
aufenthalt
mit der Unfallbehandlung einen ein
heitlichen Komplex bildet
e (vorstehend E.
1.4 f.
).
5.2
Dem Austrittsbericht der
Ärzte des
A.___
vom 2
9.
Oktober 2016 (
vorstehend E.
3.1
),
ist zu entnehmen, dass die Beigeladene in der Zeit vom 2
6.
Mai bis
8.
September 2016 im Rahmen einer Frührehabilitation
nach einem schweren Schädel-Hirntrauma mit einer aus
geprägten Frontalhirnsymptomatik
im
A.___
hospitalisiert war, und dass
der streitige Rehabilitationsaufenthalt in erster Linie eine
Neurorehabilitation mit neuropsychologischer Testung
zum Ziel hatte. In der Folge ist es w
ährend der
Hospitalisation
zu einer deutlichen Verbesserung aller Symptome gekommen
.
Eine MRI des Kopfes vom 2
3.
Januar 2018 ergab sodann lediglich noch
geringe posttraumatische
Parenchymdefekte
,
Blutungsresiduen
,
Gliosen
und Defektareale
(vorstehend E.
3.4
). Gemäss der Beurteilung der
Ärzte des
A.___
vom 1
3.
Dezember 2017 (
vorstehend E.
3.4
)
persistierten indes
neurolo
gisch/neurokognitive Folgeerscheinungen
beziehungsweise Symptome
des Schä
delhirntraumas
vom 1
0.
Mai 2016, insbesondere
eine
Aff
ektlabilität und rezidi
vierende
Ko
pfschmerzen. Diese Unfallfolgen führten
ab dem 1
2.
Dezember 2017
zudem
zu
eine
r
Arbeitsunfähigkeit von 50
%
(vorstehend E. 3.4)
.
5.3
Damit übereinstimmend ging
RAD-Arzt Prof.
C.___
in seiner Stellungnahme vom
3
1.
Juli
2018
(
vorstehend E.
3.5
)
davon
aus, dass es nach dem
Unfall
vom
1
0.
Mai
2016
zwar
zu einer anfänglichen
Besserung,
nicht hingegen zu einer
Normalisie
rung
der neurokognitiven
Befunde
gekommen sei
, und dass d
ie Beigeladene
weiterhin
unter
Konzentrationsproblemen
und einer deutlichen
Affektlabilität
ge
litten
habe, weshalb eine Arbeitsunfähigkeit
von
50
%
resultiert habe
.
Diese
Ein
schränkungen
seien durch die
morphologisch fassbaren Defektzuständ
e
des Gehirns
zu erklären
.
Dabei handle es sich um
d
eutliche unfallbedingte Befunde, welche
weiter abgeklärt, kontrolliert und allenfalls auch behandelt werden müss
t
en. Angesichts der heftigen rezidivierenden linksfrontalen Kopfschmerzen, de
r
deutlichen neurokognitiven
und
affektiven Einschränkungen und der sich daraus ergebenden
Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50
%
bestehe
noch
kein stabiler
oder w
enigstens relativ stabilisierter
Folgezustand
und es sei
mindestens bis zum Juni 2018
von einem deutlich labilen Geschehen auszugehen
.
5.4
Nach Gesagtem steht daher fest,
dass der streitige
Rehabilitationsaufenthalt der Beigeladenen vom 2
6.
Mai bis
8.
September 2016
, welcher
der Frührehabilitation diente,
einerseits
bereits
nach einem verhältnismässig kurzen Zeitraum von
16 T
age
n
nach dem Unfall vom 1
0.
M
ai
2016
angetreten wurde
.
Andererseits
war die Unfallbehandlung
w
ährend der Dauer dieses Rehabilitationsaufenthalts
noch nicht abgeschlossen und
es
stand während des
Rehabilitationsaufenthalts
die Be
handlung der Unfallfolgen
im Vordergrund
.
Diesbezüglich gilt es
sodann
die
bereits erwähnte
medizinische Erfahrungstatsache zu beachten, wonach zur
me
dizinischen
Behandlung
der Folgen
eines Schädel-Hirntraumas in der Regel nicht nur eine Behandlung auf der Intensivstation eines Akutspitals sondern auch eine
rehabilitations
medizinische
Behandlung
beziehungsweise ein stationärer
Reha
bi
litations
aufenthalts gehört, weshalb die Unfallbehandlung im Rechtssinn unvoll
ständig ist, wenn sich an die
unfallmedizinische Akut
versorgung nicht eine ebenso intensive Rehabilitation anschliesst
(vorstehend E. 1.5)
.
Der streitige
Rehabilitationsaufenthalt
war
daher
Teil der medizinischen Behandlung der Un
fallfolgen.
Es ist daher davon auszugehen, dass
bereits
unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 1
0.
Mai 2016
,
zu Beginn
der initialen Behandlung der unfall
bedingten Verletzungen vorauszusehen war, dass im Anschluss an die akutmedi
zinische Behandlung der Unfallfolgen eine rehabilitationsmedizinische Behand
lung im Rahmen eines
stationäre
n
Rehabilitationsaufenthalt
es angezeigt beziehungsweise erforderlich sein werde.
In Würdigung der gesamten Umstände ist
daher nicht daran zu zweifeln, dass der streitige Rehabilitationsaufenthalt vom
2
6.
Mai bis
8.
September 2016
, welcher nach einer verhältnismässig kurzen Zeit
dauer von lediglich 16 Tagen nach dem Unfall vom 1
0.
Mai 2016 begonnen wurde,
in
einem engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang mit den pri
mären Unfallfolgen stand,
und Teil der Behandlung der Unfallfolgen darstellte
beziehungsweise mit der Unfallbehandlung einen einheitlichen Komplex bildete
.
5.5
Demzufolge ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der streitige
stationäre Rehabilitationsaufenthalt
vom
2
6.
Mai bis
8.
September 2016
in einem engen zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit den Unfall
folgen
stand und in erster Linie beziehungsweise weit überwiegend der Behand
lung der Unfallfolgen diente
.
Der streitige Rehabilitationsaufenthalt
vom 2
6.
Mai bis
8.
September 2016
ste
llt
daher keine
medizinische
Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung
dar, sondern kommt im Bereich der
Leistungspflicht
des Unfallversicherers zu liegen.
Insoweit
ist die Beschwerde
demnach
abzuweisen.
6.
6.1
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü
gung beziehungsweise eines
Einspracheentscheids
– Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der
Einspracheentscheid
den be
schwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und
insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein
Einspracheentscheid
ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
6.2
Anfechtungsgegenstand des
vorliegenden Verfahrens bildet
die angefochtene Verfügung vom
1.
November 2018 (
Urk.
2),
worin ausschliesslich über den An
spruch der
Beigeladenen
auf
medizinis
che Massnahmen gemäss Art.
12 IVG
im Sinne einer Übernahme der Kosten des
Aufenthalt
s
im
A.___
in der Zeit vom 2
6.
Mai bis
8.
Sep
tember 2016
befunden wurde
(
Urk.
2 S. 2).
6.3
Der
Anspruch der Beigeladenen auf medizinische Massnahmen für die Zeit nach dem
8.
September 2016 kommt
daher
ausserhalb des Gegenstandes der angefoch
tenen
Verfügung
zu liegen
. Zwar gehört zum Anfechtungsgegenstand auch, was nicht von der Verfügung geregelt wird, von dieser aber kraft Untersuchungs
grundsatz und/oder Rechtsanwendung von Amtes wegen hätte geregelt werden sollen. Dieser Grundsatz zeitigt hier indes
keine Folgen, da den Akten keine
An
haltpunkte
zu entnehmen sind,
woraus zu schliessen wäre,
dass die Beschwerde
gegnerin in Bezug auf weitere
durchgeführte oder geplante therapeutische Mass
nahmen
für die Zeit nach
8.
September 2016
verpflichtet gewesen wäre, über den Anspruch
der Beigeladenen
auf medizinische Massnahmen
verfügungsweise zu bestimmen.
Insoweit die Beschwerdeführerin beantragen will, dass die Beschwerdegegnerin auch
für die Zeit
nach dem
8.
September 2016
die
erforderlichen medizinischen Massnahmen
auszurichten habe (
Urk.
1 S. 2), ist auf die Beschwerde daher nicht einzutreten.
6.
Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verwei
ge
rung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert unter Berücksichtigung des gesetzli
chen Rahmens (Fr. 20
0.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 8
00.-- festzusetzen und ausgan
gs
gemäss der
unterliegenden
Beschwerdeführerin
aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen,
soweit auf sie eingetreten wird
.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
8
00
.-- werden
der Beschwerdeführerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
X.___
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz