# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ee8503af-550f-5308-a8c5-0a8c9e4ad2f5
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-06-15
**Language:** de
**Title:** Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 2 lit. a UVG: Fraktur Endphalanx Grosszehe. Die Beschwerden sind vorwiegend auf Abnützung beziehungsweise eine frühere Verletzung zurückzuführen. Entlastungsbeweis des Unfallversicherers gelungen.
**Docket/Reference:** UV.2020.00042
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2020.00042.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2020.00042
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiberin Schilling
Urteil
vom
15. Juni 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Diane
Günthart
ADVOMED
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
gegen
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Martin Schmid
Hartbertstrasse
11, Postfach 611, 7001 Chur
Sachverhalt:
1.
Die 1991 geborene
X.___
war seit 15. Mai 2018 bei der
Y.___
GmbH
(inzwischen aufgelöst und gelöscht)
als Landschaftsarchitektin angestellt und dadurch bei der
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 17. November 2018
ereignete sich
im Tanzstudio
– vermutlich
beim Stretching – eine
Überbelastung und Zerrung
des grossen
rechten
Zehens
(Unfallmeldung vom 20. November 2018 [
Urk.
7/1]).
Die medizinische Erstvorstellung erfolgte
am 20. Novemb
er 2018 bei Dr.
med.
Z.___
, Fachärztin FM
H für Allgemeine Innere Medizin
, welche
nach Durch
führung
ein
es
Röntgenbild
es
, das keinen Hinweis für
ossäre
Läsionen zeigte,
den Verdacht auf einen Muskelfaserriss des
Musculus
flexor
hallucis
brevis
äusserte (
Urk.
7/6).
Die
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
erbrachte vorerst die gesetzlichen Versicherungsleistungen.
Wegen anhaltender Beschwerden wurde am 23. Mai 2019 eine MR
-
und CT-Untersuchung
des rechten (Vor-)Fusses
durch
geführt, welche
insbesondere
eine knöchern konsolidierte etwas ältere Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe mit Verdickung der
Kortikalis
in achsenge
rechter Stellung zu Tage förderte (
Urk.
7/5). Gleichentags
meldete
X.___
bei der
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
telefonisch ein
en Rückfall
an
(
Urk.
7
/2).
Es fanden weitere
Behandlungen
beim
Hausarzt in der
Praxis
A.___
sowie bei Dr. med.
B.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, statt
(
Urk.
7/9)
.
Nachdem der beratende Arzt Dr. med.
C.___
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungs
appa
rates
, am
3. Juli und
16. August
2019
medizinische Beurteilung
en
vorgenommen
und das Vorliegen einer Listenverletzung gemäss Art. 6
Abs. 2 UVG
verneint
hatte (
Urk.
7
/10,
7
/16
),
lehnte
die
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
mit Verfügung vom 23. August 2019 eine Leistungspflicht ab (
Urk.
7/15
). Die dagegen erhobene Ein
sprache vom 13. September 2019 (
Urk.
7/17
) wies die
ÖKK Kranken- und Unfall
versicherungen AG
mit Entscheid vom 10. Februar 2020 ab (
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob
X.___
am 27
. Februar 2020 Beschwerde mit dem An
trag, d
ie
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
sei zu verpflichten, ihr
die gesetzlichen
und allfällige
n
vertragliche
n
Leistungen
zu gewähren (
Urk.
1 S. 2)
. Mit Beschwerdeantwort vom 31
. März 2020 schloss die
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
6), wovon die
Be
schwerdeführer
in mit Verfügung vom
7.
April
2020 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk.
11
).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6
des Bundesgesetzes üb
er die Unfallversicherung (UVG)
werden – soweit das Gesetz nichts
anderes
bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch
bei folgenden
Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrank
ung zurückzuführen sind: Knochenbrüche (
lit
. a), Verrenkungen von Gelenken (
lit
. b), Meniskusrisse (
lit
. c), Muskelrisse (
lit
. d), Muskelzerrungen (
lit
. e), Sehnenrisse (
lit
. f), Bandläsio
nen (
lit
. g) und Trommelfellverletzungen (
lit
. h).
Ausserdem erbringt die Versiche
rung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heil
behandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung
über die Unfallversicherung
(UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Vermu
tung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwie
gend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014,
BBl
2014 7922 7934 f.).
Gemäss
BGE 146 V 51
ergibt sich a
us der in Art. 6 Abs.
2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen
erinnerlichen
und benennbaren Ereignis - nicht zu
letzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Versi
cherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versi
cher
ten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder lediglich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so verein
facht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallver
si
cherers. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beur
teilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind so
mit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweis
kräf
tige ärztliche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50
%, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Ele
men
ten, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unwei
gerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich we
itere Abklärungen erübrigen (E.
8.6).
1.3
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das
Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
in
ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) damit, dass kein Unfall im Rechtssinne vo
rliege. Gestützt auf die
Stellungnahmen
des beratenden Arztes Dr.
C.___
könne auch nicht von einer Listenverletzung ausge
gangen werden.
Die MR-Tomographie habe eine konsolidierte ältere Fraktur der
Grosszehen-Endphalanx und degenerative Veränderungen mit einem Reizzu
stand
im Grosszehengrundgelenk gezeigt. Diese seien nicht auf das Ereignis vom 17. November 2018 zurückzuführen
, da sich damals keine entsprechende
n
Befun
de an der Endphalanx gezeigt hätten
.
2.2
Dagegen machte
die
Beschwerdeführer
in
in
ihrer
Beschwerde (
Urk.
1) geltend,
dass die Beschwerdegegnerin keinen überwiegenden Beweis dafür erbracht habe, dass die Fraktur
der Endphalanx der rechten Grosszehe
– welche klar einer Listen
verletzung entspreche – vorwiegend, das heisst vom gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %
, auf Abnützung oder Erkrankung
zurückzuführen sei.
3.
3.1
Am
20. November 2018
erfolgte die
medizinische Erstbehandlung der
Beschwer
deführerin bei Dr.
Z.___
. Diese
stellte
eine Zehenüberbelastung beim inten
siven Stretching am 17. November 2018 fest und
äusserte
den Verdacht auf einen Muskelfaserriss
des
Musculus
flexor
hallucis
brevis
, DD Mikroverletzung in der Sehne m/b
Zehenüberlastung beim intensiven Stre
t
ching
(
Urk.
7/6).
3.2
Die am 23. Mai 2019 durch Dr. med.
D.___
, Facharzt FMH für Radiologie, durch
geführte MR- und CT-Untersuchung des rechten (Vor-)Fusses zeigte eine etwas ältere, knöchern konsolidierte Fraktur der Endphala
n
x der rechten Gross
zehe mit Verdickung der
Kortikalis
in achsengerechter Stellung, fussrückenseitig angrenzend
fibrovaskuläres
Reizgewebe/Granulationsgewebe sowie degenerative Veränderungen und Reizzustand im
Metatarsophalangealgelenk
mit Zeichen eines Gelenkergusses und einer
Synovialitis
der Gelenkkapsel; ausserdem einen
leichten
Reizzustand der Sesambeine insbesondere lateral (
Urk.
7/5).
3.3
Dr.
B.___
berichtete am 26. Juni 2019
über belastungsabhängige Schmerzen in der rechten Grosszehe und hielt einen Status nach Traumatisierung der Grosszehe rechts am 17. November 2018, eine ältere konsolidierte Fraktur
der
Endphalanx Grosszehe rechts mit persistierendem Knochenmarksödem und
Kort
i
kalisver
dick
ung
(MRI 05/2019) mit persistierender Überlastungsreaktion sowie einen Reizzu
stand des MTP-I-Gelenkes mi
t Gelenkerguss und
Synovialitis
und einen
Reiz
zustand der Sesambeine lateral/medial fest (
Urk.
7/9).
3.4
Auf Vorlage der Akten hielt
der beratende Arzt Dr.
C.___
am 16. August 2019 fest, dass die Beschwerdeführerin am 17. November 2018 ein intensives Zehen-Stretching durchgeführt habe. Ein aussergewöhnliches Ereignis habe
dabei
nicht stattgefunden. Zwei Tage später sei die rechte Grosszehe stark geschwollen und schmerzhaft gewesen. Bei der Konsultation am 20. November 2018 habe eine leichte Schwellung der rechten
Grosszehe und eine
Druckdolenz
über der lateralen Basis der Grosszehengrundphalanx bestanden. Es habe kein axialer Zug- oder Stauchungsschmerz vorgelegen und die Röntgenbilder seien unauf
fällig gewesen.
Es sei der Verdacht auf einen Muskelfaserriss des
Musculus
flexor
hallucis
brevis
geäussert worden.
Das MRI/CT vom 23. Mai 2019 habe
schliesslich
eine ältere Fraktur der Grosszehen-Endphalanx und degenerative Veränderungen mit einem Reizzustand im Grosszehengrundgelenk gezeigt. Dr.
B.___
habe
es als wahrscheinlich an
gesehen
, dass sich die Beschwerdeführerin die Fraktur beim intensiven Zehen-Stretching am 17. November 2018 zugezogen habe.
Es stelle sich
allerdings
die Frage, ob ein Zehen-Stretching als Unfallmecha
nis
mus
überhaupt
geeignet sei, eine Fraktur zu verursachen. Im CT/MRI sei eine ältere Fraktur der Grosszehenendphalanx beschrieben worden. Bei der Er
stkon
sul
tation habe aber eine
Dr
uckdolenz
über der lateralen Basis der Grosszehen
grundphalanx bestanden, was für eine Überlastung durch das Stretching sprechen würde. Die Endphal
a
nx sei
demgegenüber
unauffällig gewesen und es habe
auch
kein Achsenzug oder Stossschmerz bestanden
,
wie man es bei einer frischen Fraktur erwarten würde. In dieser Situation bestehe keine Leistungspflicht seitens des Unfallversicherers (
Urk.
7/16).
4.
4.1
Beide Parteien gehen übereinstimmend davon aus, dass der gesetzliche Unfall
begriff gemäss Art. 4 des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG)
zu verneinen ist (
Urk.
1 S. 5, Urk. 2 S. 4
), was auf
grund der vorliegenden Akten
und
des Fehlens eines
ungewöhnlichen äusse
ren Faktors
ausgewiesen ist.
4.2
Die anlässlich der MR- und CT-Untersuchung vom 23. Mai 2019 festgestellte
Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe (
Urk.
7/5
)
fällt grundsätzlich unter die in Art. 6 Abs. 2 UVG aufgelisteten Körperschädigungen im Sinne von
Kno
chen
brüchen (
lit
. a
). Deshalb gilt im Folgenden zu prüfen, ob damit die Vermu
tung greift, dass es sich vorliegend um eine Listendiag
nose handelt, deren Be
handlung vom Unfallversicherer übernommen werden muss, sofern nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan werden kann, dass
die Körperschädigung zu mehr als 50 % auf Ab
nützung oder Krankheit zurück
zuführen ist (vgl. vorstehend E. 1.2).
4.3
Die Stellungnahme
von Dr.
C.___
vom 16. August 2019 (E. 3.4) vermag die an eine beweiskräftige ärztliche Expertise gestellten Anforderungen vollumfänglich zu erfüllen (E. 1.3). So tätigte der beratende Arzt sorgfältige, umfassende Abklä
rungen, berücksichtigte die geklagten Beschwerden und begründete seine Ein
schätzung in nachvollziehbarer Weise sowie in Auseinandersetzung mit den
Vorakten
. Er legte schlüssig dar,
dass die inzwischen konsolidierte Fraktur der Endphalanx
der rechten Grosszehe
nicht auf das Ereignis vom 17. November 2018 zurückgeführt werden kann, da sich anlässlich der Erstkonsultation zwar ein
e
Druckdolenz
über der lateralen Basis der Grosszehengrundphalanx zeigte, die Endphalanx
hingegen
unauffällig war und auch kein Achsenzug oder Stoss
s
chmerz bestand
,
wie er bei einer frischen Fraktur zu erwarten
gewesen
wäre.
Ausserdem erschienen die
zeitnah zum Ereignis vom 17. November 2018 durch
geführten
Röntgenbilder unauffällig.
4.4
Die Beschwerdeführerin stützte sich zur Begründung ihres Standpunktes auf den Bericht des sie behandelnden
Orthopäden
Dr.
B.___
, welcher eine
Frakturierung
der Endphalanx im November 2018 für sehr wahrscheinlich hielt
(
Urk.
7/9)
. Von der Erfahrungstatsache abgesehen, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), vermag die Einschätzung von Dr.
B.___
auch aus anderen Gründen die Beurteilung von Dr.
C.___
nicht in Frage zu stellen:
So vermag Dr.
B.___
insbesondere nicht zu erklären, warum sich anlässlich der Erstu
ntersuchung am 20. November 2018
die Endphalanx unauffällig zeigte und lediglich
über der lateralen Basis der
Grundphalanx eine
lokalisierte
Druckdolenz
bestand
. Auch
äusserte er sich nicht zum
Umstand, dass das damals angefertigte Röntgenbild
keine
n Hinweis auf
ossäre
Läsionen zeigte. Und schliesslich
legte
er auch nicht
dar
, warum die inzwischen konsolidierte
ältere
Fraktur in der End
phalanx
genau
im November 2018 und nicht bereit
s
zu einem früheren Zeitpunkt erfolgt sein soll.
Ist aber eine
Frakturierung
anlässlich des Stretchings vom 17. November 2018 nur möglich, aufgrund der im November 2018
an der Endphalanx vorliegenden
unauffälligen
Befunde aber nicht sehr und schon gar nicht überwiegend
wahr
scheinlich,
so ist zu schliessen, dass sich vorliegend kein initiales Ereignis
oder höchstens
ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art
erheben
lässt, was zwangsläufig den
Entlastungsbeweis des Unfallversicherers
verein
facht.
Dies insbesondere vor dem Hintergrund,
dass doch sehr fraglich erscheint, ob bei einem Zehen-Stretching
überhaupt
eine Fraktur verursacht werden kann
(vgl. Urk. 7/16)
.
Jede
nfalls sprechen auch die im MRI und
CT vom 23. Mai 2019 ersichtlichen degenerativen Veränderungen für eine erhebliche Abnützungs
kom
ponente beziehungsweise eine
bereits
früher erfolgte
Frakturierung
.
Insbesondere findet die Aussage der Beschwerdeführerin in ihrer Einsprache vom 25. Oktober 2019, wonach die degenerativen Veränderungen im Bereich der Fraktur gemäss fachärztlicher
Ausführung
klar auf die verschleppte Behandlung während sieben Monaten nach der Fraktur zurückzuführen seien (
Urk.
7 letztes Dokument), in den Akten
keine Stütze
, auch nicht im Bericht von
Dr.
B.___
.
Dr.
C.___
hat sich demgegenüber mit dem gesamten Ursachenspektrum für die vorliegenden Be
schwerden auseinandergesetzt und überzeugend dargelegt
, dass
vorliegend sehr
vieles gegen eine anlässlich des Stretchings vom 17. November 2018
erfolgte
Frakturierung
spricht.
4.5
Zusammenfassend ist damit gestützt auf die beweiskräftige ärztliche Einschät
zung von Dr.
C.___
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die frag
liche Verletzung an der
Grosszehene
ndphalanx vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung
– beziehungsweise auf eine frühere,
allenfalls
nicht
(
mehr
)
erinnerliche
Verletzung –
zurückzuführen ist. Damit ist der Ent
lastungsbeweis der Beschwerdegegnerin erbracht und die Vermutung der Leis
tungs
pflicht gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG umgestossen. Die übrigen Beschwerden
gemäss dem Bericht von Dr.
B.___
vom 26. Juni 2019
stellen
sodann
augen
fällig
keine Listendiagnosen dar, weshalb sich diesbezüglich Weiterungen erübrigen. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leis
tungspflicht folglich zu Recht verneint.
5.
Der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 10. Februar 2020 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Diane
Günthart
-
Rechtsanwalt
Dr.
Martin Schmid
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelSchilling