# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ee26a764-eabf-537e-9e3f-920b67870afd
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-12-31
**Language:** de
**Title:** In AVB dispositivrechtlich statuierte Frist zur Krankheitsmeldung schuldhaft verpasst; durch AVB vorgesehene Sanktionierung (erster Tag der AUF erst ab Meldung) bewirkt, dass in casu kein Taggeldanspruch besteht, da bei frühestmöglicher Entstehung des Anspruchs keine AUF mehr bestand
**Docket/Reference:** KK.2013.00015
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2013.00015.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00015
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
vom
31. Dezember 2013
in Sachen
X.___
c/o
Y.___
Klägerin
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
X.___
arbeitete
ab
1.
Dezember 2010 für die Firma
Z.___
und war
im Rahmen des
durch diese Firma zu Gunsten des Personals mit der SWICA Krankenversicherung AG abgeschlossenen Kollektivvertrags in den Jahren 2010 bis 2013 krankentaggeld
versichert (
Urk.
7/4
,
Urk.
13/2
).
Am 1
9.
Juni 2012
ging bei der SWICA eine Krankmeldung der Arbeitgeberin ein,
wonach die Versicherte ab 1
2.
März 2012
wegen Krankheit zu 100
%
ar
beits
un
fähig war
(
Urk.
2/9).
Nachdem die
SWICA die Versicherte in der Folge mehrmals
erfolglos
um Unter
zeichnung einer Vollmacht zur Einholung der für die Beurteilung des
Leistungs
anspruchs
erforderlichen Auskünfte
ersucht hatte
(
Urk.
7/5
-8
),
teilte sie ihr mit S
chreiben vom 1
4.
August 2012 mit, keine Taggeldleistungen erbringen zu können,
da sie ihre Mitwirkungspflicht verletzt habe (
Urk.
7/10). Am 2
8.
August
2012 erschien die Versicherte zu einem Gespräch
bei
der
SWICA, händigte ihr die
unterschriebene Vollmacht aus und teilte mit, dass ihr das Arbeitsverhältnis per 3
1.
Juli 2012 gekündigt worden sei und sie sich ab
1.
August 2012 beim Regio
nalen Arbeitsvermittlungszentrum als zu 100
%
vermittlungsfähig ange
meldet
habe.
Mit einem weiteren Schreiben vom
5.
September 2012 lehnte es die SWICA
erneut ab, Krankentaggelder auszurichten, und begründete dies da
mit, die Ver
sicherte sei am 2
8.
August 2012 ihrer Mitwirkungspflicht
zwar
nachge
kommen
und
a
b diesem Zeitpunkt wären die Anspruchsvoraussetzungen grund
sätzlich gegeben gewesen, allerdings sei die Versicherte bereits ab dem
1.
August wieder zu 100
%
vermittelbar und folglich nicht mehr krank gewesen (
Urk.
7/12).
2.
Mit Eingabe vom
1
0.
April 2013 reichte die Versicherte Klage gegen die SWICA ein mit dem Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, ihr
Krankentag
gelder
von
Fr.
22‘073.65 zuz
üglich Zins von 5
%
seit 1
8.
Juli 2012 zu bezahlen (
Urk.
1). Mit Klageantwort vom 1
6.
Mai 2013 beantragte die SWICA die Ab
wei
sung der Klage, eventualiter die Durchführung medizinischer Abklärungen zu
Diagnose und Arbeitsfähigkeit mit anschliessendem Entscheid über den
Tag
geld
anspruch
(
Urk.
6).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge
setz
über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach
Art.
12
Abs.
3 KVG dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Das Bundesgericht subsu
miert
kollektive Krankentaggeldversicherungen wie alle weiteren
Taggeld
ver
si
cherungen
in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur so
zi
alen Krankenversicherung (Urteil des Bundesgerichts 4A_47/2012 vom 1
2.
März
2012 E.
2 mit weiteren Hinweisen). Die Kantone können gestützt auf
Art.
7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sach
lich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim
Sozialversi
cherungsgericht
(
§
2
Abs.
2
lit
. b des Gesetzes über das
Sozialversicherungsge
richt
,
GSVGer
).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der
eingereichten Klage ist
gegeben (vgl.
Urk.
1).
D
i
e Kläger
in
macht einen Anspruch
aus einer Taggeldversicherung geltend und hat Wohnsitz im Kanton Zürich.
1.2
Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur An
wendung gelangt (
Art.
243
Abs.
2
lit
. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Das Gericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (
Art.
57 ZPO)
,
darf einer Partei
aber
nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Ge
genpartei anerkannt hat (
Art.
58 ZPO). Es stellt den Sachverhalt von Amtes we
gen
fest (
Art.
247
Abs.
2
lit
. a
i.V.m
.
Art.
243
Abs.
2
lit
. f ZPO), erhebt von Amtes wegen Beweis (
Art.
153
i.V.m
.
Art.
247
Abs.
2
lit
. a ZPO) und bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (
Art.
157 ZPO). Es werden keine Gerichtskosten gesprochen (
Art.
114
lit
. e ZPO).
2.
Art.
87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder
der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versicherungsleistungen im
Versicherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.41/2001
vom
3.
Juli 2001 E. 2c; Peter Stein
in:
Kommentar zum Schweizeri
schen Privat
recht, VVG, Basel 2001,
Art.
87
Rz
15;
Willy
Koenig
, Der
Versiche
rungsvertrag
, in: Schweizerisches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
Diese Be
stimmung darf gemäss
Art.
98 VVG nicht zuungunsten des Anspruchsberechtigten abgeändert werden.
Gemäss der Police Nr. 902/8004/1516892 ist die Kollektiv-Taggeldversicherung zu
Gunsten des Personals
der
Z.___
abgeschlossen
worden
(
Urk.
13/2 S
.
1 f.)
.
Die Klägerin war bei Eintritt der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit Teil die
ser Personengruppe
(
Urk.
7/3-4)
, so dass ihr
gegenüber der SWICA ein selbständi
ges Forderungsrecht auf die Versicherungsleistungen zusteht. Dass unter Punkt 7 der Police statuiert wird, die SWICA r
ichte die Leistungen
an die
Z.___
als
Versicherungsnehmerin aus (
Urk.
13/2 S. 3), vermag wegen des teilzwingenden Charakters
von
Art.
98 VVG daran nichts zu ändern.
3.
3.1
Die Klägerin macht geltend, vom 1
2.
März bis 1
6.
Juli 2012 arbeitsunfähig ge
we
sen zu sein, was durch die eingereichten ärztlichen Atteste belegt werde (
Urk.
1
,
Urk.
2/8-9).
3.2
Gemäss
Art.
38
Abs.
1
VVG
muss der Anspruchsberechtigte, sobald er vom Ein
tritt des befürchteten beziehungsweise versicherten Ereignisses und von seinem
Anspruch aus der Versicherung Kenntnis erlangt, den Versicherer benachrichti
gen. Hat er diese Anzeigepflicht schuldhafterweise verletzt, so ist der Versiche
rer
befugt, die Entschädigung um den Betrag zu kürzen, um den sie sich bei recht
zeitiger Anzeige gemindert ha
ben würde (
Art.
38
Abs.
2 VVG).
Art.
49
der gemäss Police integrierender Bestandteil bildenden
Allgemeinen Ver
sicherungsbedingungen (
AVB
)
, Ausgabe
2006
(vgl.
Urk.
13/2 S.
4),
bestimmt
in
Ab
weichung von
Art.
38 VVG
im Abschnitt „VI Obliegenheiten bei einem
Krank
heitsfall
“
, dass
Ansprüche auf Taggeldleistungen
spätestens innert fünf Tagen nach Ablauf der
laut
Police 30 Tage dauernden Wartefrist
ab dem ersten Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit
(
Art.
19 AVB;
vgl.
Urk.
13/2 S.
2)
gel
tend zu machen sind. Trifft die Krankmeldung später ein, so gilt der Tag, an
dem sie eintrifft, gemäss
Art.
50 AVB als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit. Die
im
Vergleich zur
gesetzlichen
Regelung in
Art.
38 VVG
in zeitlicher Hin
sicht
mittels einer Frist
konkretisierte Anzeigepflicht und die
strengere Sanktion
bei deren Verletzung
sind
zulässig
.
Art.
38 VVG
fehlt nämlich
im Katalog der durch Vereinbarung nicht abänderbaren, zwingenden Bestimmungen gemäss
Art.
97 VVG und
Art.
98 VVG
.
Voraussetzung
für eine Sanktionierung
ist aller
dings, dass die Anzeigepflicht schuldhaft verletzt worden ist;
Art.
45 VVG, wel
cher
ge
mäss
Art.
98 VVG
durch Vertragsabrede nicht zuungunsten des An
spruchs
be
rech
tigten abgeändert werden darf,
untersagt
in
Abs.
1
nämlich
die vertragliche Vereinbarung von Rechtsnachteilen bei unverschuldeter Verletzung von Oblie
gen
heiten
(vgl. auch Nef,
Kommentar zum Schweizerischen Privat
recht, VVG,
Basel 2001
,
Art.
38
Rz
13 f. und 17 sowie
Art.
87
Rz
19 ff.
sowie Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht,
3.
Auflage, Bern 1995, S. 339
ff.
).
3.3
Das schriftliche Formular
„
Krankmeldung
/Taggeldanspruch“ wurde von der Ar
beitgeberin der Klägerin am 1
9.
Juni 2012 ausgefüllt und der SWICA
gleichen
tags
-
zusammen mit Attesten
der behandelnden Ärztin für Allgemeinmedizin
A.___
vom
7.
Mai, 2
1.
Mai,
4.
Juni
2012
sowie
einem Zeugnis der di
plo
mierten Psychologin
B.___
von der
C.___
vom
1
3.
Juni 2012 (
Urk.
7/
1-2)
-
per Fax übermittelt
(
Urk.
7/4; vgl. auch
Ur
k.
7/5; das
Faxgerät
hinterliess
auf den
Dokument
en
[
Urk.
7/4
und Urk. 7/1-2
]
I
nformationen
zum Absender und zur Zeit der Übermittlung
; die Telefon
numm
er
der Arbeitge
berin ergibt sich aus
Urk.
7/3). Die Arbeitgeberin gab der SWICA an
, die Kläge
rin habe, nachdem ihr
gekündigt worden sei (vgl.
Urk.
7/3),
über ihren Anwalt die rückwirkend geltenden ärztlichen Atteste über ihre Arbeitsun
fähig
keit ein
gereicht
(
Urk.
6,
Urk.
7/2,
Urk.
7/6).
Gestützt darauf kann als erstellt gel
ten
,
dass vor dem 1
9.
Juni 2012 weder durch die Klägerin
- die Anspruchsbe
rechtigte -
noch durch ihre Arbeitge
berin – die Versicherungsnehmerin - eine An
zeige des geltend
gemachten Schadens bei der SWICA
in irgendeiner Form – etwa durch das Einreichen von ärztlichen Attesten -
erfolgte.
M
it der Krankmeldung vom 1
9.
Juni 2012
wurde
die
Frist zur Anmeldung der Krankheit von fünf Tagen nach Ablauf der 30tägigen Wartefrist gemäss
Art.
49
AVB
a
uf jeden Fall nicht eingehalten
, egal ob
als erster Tag der ärztlich festge
stellten Arbeitsunfähigkeit
im Sinne von
Art.
19 AVB
das
Eintrittsdatum in die
C.___
(1
2.
März 2012 [
Urk.
7/2]) oder der Beginn der nach Klinikaustritt
seitens
der behandelnden Ärztin für Allge
meinmedizin
A.___
attestierten Arbeitsunfähigkeit herangezogen wird
(1
7.
April 2012 [
Urk.
7/9
]
beziehungsweise
7.
Mai 2012 [
Urk.
7/1
/
5]
).
Damit hat die Klägerin eine ihr durch die AVB auferlegte Obliegenheit verletzt.
Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin
im Sinne von
Art.
45
Abs.
1 VVG
keine Schuld
am Verpassen
der
Frist für die Erfüllung der Anzeigepflicht
tri
ff
t
,
feh
len
.
Die Arbeitgeberin gab der SWICA an, die Klägerin habe
ihr
erst
nach Erhalt der
Kündigung per Ende Juli 2012 (vgl.
Urk.
7/2) ein rückwirkend geltendes
Arzt
zeugnis
(der
C.___
vom 1
3.
Juni 2012 [
Urk.
7/2
; vgl. auch
Urk.
7/4
])
eingereicht (
Urk.
6 S. 2,
Urk.
7/6 S. 1)
.
Mit der Be
schwerde reichte
die
Klägerin
neu
ein deutlich älteres
ärztliches
Zeugnis
der
C.___
vom 2
7.
März 2012 (
Urk.
2/8)
ins Recht
,
dessen Inhalt mit demjenigen des Attestes vom 1
3.
Juni 2012
im
We
sent
lichen übereinstimmt.
Angesichts dessen
ist
davon auszugehen, dass es
ihr
ohne
weiteres zumutbar gewesen wäre, ihre Ansprüche innert Frist direkt bei der SWICA
oder
indirekt über die Arbeitgeberin
geltend zu machen.
Da sie die in
Art.
49 AVB als Obliegenheit statuierte Frist schuldhafterweise verpasst hat, tritt der in
Art.
50
AVB
geregelte
Rechtnachteil ein; der 1
9.
Juni 2012, das Da
tum des Eintreffens der Krankmeldung, gilt als erster Tag der Arbeitsunfähig
keit.
3.4
Offen bleiben kann, ob die von der Klägerin geltend gemachte
,
von der Be
klag
ten
aber
bestrittene Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen ist.
Steht nach dem Gesagten
der 1
9.
Juni 2012 als
erster Tag einer allfälligen Arbeitsun
fähigkeit fest
,
hätte ein
Anspruch auf Taggelder
unter Berücksichtigung
der
durch die
Police
und
Art.
19
AVB definierten
Wartefrist von 30 Tagen
gemäss
Art.
18 AVB
erst
nach deren Ablauf, mithin
ab dem 1
8.
Juli 2012
,
bestanden
.
Da die Beschwerdeführerin nach eigenen Angaben bereits ab dem 1
7.
Juli 2012 wieder arbeitsfähig war,
hat sie keinen Anspruch auf Krankentaggelder.
4.
Die Beklagte beantragt, es sei ihr zu Lasten der Klägerin eine
Parteientschädi
gung
zuzusprechen (
Urk.
6 S. 2).
Nach der zu
alt
Art
.
47
Abs.
3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) er
gang
enen, weiterhin gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der obsie
gende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7.
November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom
9.
Januar 2001, E. 5 mit Hin
weisen).
Die Beklagte
liess sich durch den eigenen Rechtsdienst vertreten (
Urk.
6 S.
4). Des
halb steht ihr trotz Obsiegen keine Parteientschädigung zu.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten
wird keine Pro
zessentschädigung zugesprochen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
SWICA
Krankenversicherung AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde
in Zivilsachen nach
Art.
7
2
ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG)
eingereicht werden
. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht,
1000 Lausanne 14
, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt