# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9762da21-ba40-5fd7-9f94-9d64b43d2777
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2007-03-08
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 08.03.2007 A/3/2006
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-3-2006_2007-03-08.pdf

## Full Text

Siégeant : Karine STECK, Présidente, Isabelle DUBOIS et Doris WANGELER, Juges 

  

 
 

R E P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/3/2006 ATAS/252/2007 

ARRET 

DU TRIBUNAL CANTONAL DES 

ASSURANCES SOCIALES 

Chambre 3 

du 8 mars 2007 

 

En la cause 

 

Monsieur D_________, domicilié , GENÈVE, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Mauro POGGIA  

recourant 

 

contre 

 

CMBB GROUPE MUTUEL ASSURANCES, sise rue du Nord 5, 
MARTIGNY 

intimée 

 
 
 

 

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EN FAIT 

1. Monsieur D_________, né le 1966, était employé par l'entreprise X_________ S.A, 
à Thônex, en tant que poseur de sols. A ce titre, il était assuré pour la perte de gain 
en cas de maladie auprès de la CAISSE MALADIE SUISSE POUR LES 
INDUSTRIES DU BOIS ET DU BÂTIMENT ET BRANCHES ANNEXES (ci-
après: la CMBB ou la caisse), membre du GROUPE MUTUEL. 

2. Le 24 novembre 1997, l'assuré est tombé d'une échelle sur un chantier. La SUVA a 
pris en charge l'incapacité de travail qui a découlé de cet accident jusqu'au 
28 février 1999, date à laquelle elle a mis un terme à ses prestations. Le Tribunal 
fédéral des assurances a confirmé la décision de la SUVA par arrêt du 2 novembre 
2000. Il a en substance retenu que les séquelles physiques  n'entraînaient plus 
d'incapacité de travail au-delà du 28 février 1999. Quant aux troubles psychiques, 
ils ne pouvaient pas trouver leur origine dans l'accident, de gravité tout au plus 
moyenne. 

3. Par l'intermédiaire de son conseil, l'assuré s'est alors retourné contre la CMBB pour 
demander la prise en charge de son incapacité de travail à compter du 
1er mars 1999. 

4. Il a également déposé une demande de prestations auprès de l'Office cantonal de 
l'assurance-invalidité (ci-après: OCAI), qui, par décision du 7 juin 2002, lui a 
octroyé une rente d'invalidité entière avec effet rétroactif au 1er novembre 1998. 
Une expertise pluridisciplinaire effectuée en 2001 par le COMAI de Lausanne a en 
effet mis en évidence une incapacité de travail entière, l'assuré souffrant 
principalement d'une dépression sévère. 

5. Par décision du 15 juillet 2002, la CMBB a refusé de verser des indemnités 
journalières pour cause de maladie, au motif que l'authenticité des plaintes de 
l'assuré était douteuse et que le dossier n'était pas suffisamment instruit au plan 
médical vu l'attitude peu collaborante de l'intéressé. Saisi d'un recours de l'assuré, le 
Tribunal administratif a retenu, par jugement du 25 mars 2003, que si le recourant 
avait eu tort de ne pas se soumettre à l'expertise organisée par l'assureur, un refus de 
prestations fondé sur cette raison ne pouvait être prononcé qu'après avoir respecté 
son droit d'être entendu et qu'une nouvelle expertise psychiatrique devait être mise 
en place, l'assuré devant avoir la possibilité de se prononcer sur l'identité de 
l'expert, sur les questions posées, ainsi que sur d'éventuelles sanctions en cas 
d'obstacle au bon déroulement de l'expertise. 

6. En date du 13 mai 2003, à la demande de la CMBB, le centre multidisciplinaire de 
la douleur de Genolier (ci-après: CMD) a convoqué l'assuré à un rendez-vous avec 
le Dr A_________, fixé au 22 juin 2003. 

 
 
 

 

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7. Le 23 mai 2003, le CMD a adressé à l'assuré une nouvelle convocation annulant la 
précédente et avançant la date de l'examen au 13 juin 2003.  

8. Par courriers du 26 mai et du 5 juin 2003, le conseil de l'assuré a fait savoir à la 
CMBB que la convocation à l'expertise contrevenait aux instructions contenues 
dans l'arrêt du Tribunal administratif du 25 mars 2003. En effet, il était d'abord 
nécessaire de soumettre à l'assuré le nom de l'expert et la mission d'expertise. Par 
ailleurs, l'assuré émettait des réserves quant au choix du médecin. Enfin, dans la 
mesure où les prestations litigieuses concernaient la période de février 1999 à 
février 2001, une expertise effectuée trois ans plus tard pouvait difficilement être 
utile. 

9. Le 6 juin 2003, la caisse a communiqué au conseil de l'assuré la mission 
d'expertise, l'expert pressenti étant le Dr A_________. Un délai au 11 juin 2003 lui 
était imparti pour formuler des remarques et propositions sur la mission d'expertise 
et pour faire valoir d'éventuels motifs de récusation. 

10. Après un échange de correspondance, le conseil de l'assuré a confirmé que son 
mandant acceptait de se présenter à la consultation le 13 juin 2003, la seule 
question pertinente étant celle relative à la capacité de travail entre février 1999 et 
février 2001. 

11. Le 30 septembre 2003, le CMD a informé la caisse que l'assuré ne s'était pas 
présenté au rendez-vous du 13 juin 2003 avec le Dr A_________. 

12. Le 31 octobre 2003, la caisse a rendu une décision, aux termes de laquelle elle 
classait le dossier sans suite, vu le défaut de l'assuré à l'expertise. 

13. Par courrier du 3 décembre 2003, l'assuré a formé opposition à cette décision. Il 
alléguait avoir formulé un motif de récusation à l'égard de l'expert et proposait 
qu'une nouvelle expertise fût diligentée par le Dr B_________. 

14. Par décision sur opposition du 2 février 2004, la CMBB a maintenu que l'assuré, en 
refusant de se présenter à l'examen, avait failli à son obligation de collaborer à 
l'instruction du dossier, ce qui justifiait le refus des prestations. 

15. L'assuré a alors interjeté recours auprès du Tribunal cantonal des assurances 
sociales. Le 15 juin 2004, lors de la comparution personnelle des parties, il a été 
convenu que la caisse annulait ses décisions et s'engageait à recommencer la 
procédure d'expertise dans le respect du droit d'être entendu de l'assuré, en lui 
soumettant une liste d'experts et la mission d'expertise. Cet accord a été entériné par 
arrêt du 22 juin 2004. 

16. En conformité avec les engagements pris, la caisse a ensuite soumis à l'assuré une 
liste d'experts psychiatres ainsi que la liste des questions qu'elle entendait poser. Le 

 
 
 

 

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9 juillet 2004, l'assuré a fait savoir que son choix s'était porté sur le Dr C_________ 
et qu'il n'avait pas d'autres questions à lui poser que celles qui lui avaient été 
soumises. 

17. Le Dr C_________ a ensuite fait savoir qu'il déclinait le mandat. S'en est suivi un 
nouvel échange de correspondance entre la caisse et le conseil de l'assuré, au terme 
duquel le choix de l'expert s'est porté sur le Dr D_________, médecin psychiatre. 

18. En date du 21 mars 2005, l'assuré a été examiné par le Dr D_________. Dans son 
rapport d'expertise du 15 mai 2005, ce médecin a retenu au plan psychique, les 
diagnostics de troubles de l'humeur et épisode dépressif moyen avec trouble 
somatisation (ICD-10: F 32.11), présents depuis probablement 1997 et ayant une 
répercussion sur la capacité de travail. Cet état dépressif, marqué par un état 
régressif inquiétant, n'était pas en relation avec l'accident. Le médecin a ajouté ne 
pouvoir se prononcer sur la capacité de travail au-delà du 28 février 1999, tout en 
précisant que les éléments du dossier donnaient à penser que l'incapacité de travail 
était justifiée à cette date. Au moment de l'expertise, l'incapacité de travail était 
totale. 

19. Dans un avis médical du 4 juillet 2005, le Dr E_________, spécialiste FMH en 
médecine interne et rhumatologie et médecin-conseil de la caisse, a relevé que le 
rapport du Dr D_________ comportait de nombreuses imprécisions et 
contradictions. D'une part en effet, le Dr D_________ mettait en évidence le 
manque de collaboration de l'assuré, les contradictions à certaines réponses, 
l'absence d'attitude antalgique de même que le fait que les circonstances de 
l'accident du 24 novembre 1997 n'étaient pas du tout claires. Toutefois, l'expert n'en 
tirait aucune conclusion. D'autre part, alors que le test de HAMILTON avait abouti 
à un résultat de 17 sur 65, - correspondant à une dépression légère -, l'expert avait 
retenu le diagnostic de dépression moyenne. Enfin, l'expert avait posé des 
diagnostics de nature rhumatologique, alors que cela ne relevait pas de son domaine 
de compétence. 

20. Par courrier du 3 août 2005, la caisse a fait savoir à l'assuré que compte tenu des 
critiques formulées par le Dr E_________ à l'égard de l'expertise du Dr 
D_________, il convenait d'organiser une nouvelle expertise auprès du Dr 
B_________, dont le nom avait été proposé par le conseil de l'assuré en date du 3 
décembre 2003. 

21. Le 15 août 2005, le conseil de l'assuré a répondu que l'expertise du Dr D_________ 
avait pleine valeur probante et qu'elle justifiait le droit aux prestations. Selon lui, il 
n'appartenait pas au médecin-conseil de la caisse, rhumatologue, de se prononcer 
sur la validité d'une expertise psychiatrique. L'assuré était par conséquent opposé à 
une nouvelle expertise; il était tout au plus favorable à ce que l'expert puisse 

 
 
 

 

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prendre position sur l'avis du Dr E_________ et puisse clarifier le cas échéant ses 
réponses. 

22. Par courrier du 2 septembre 2005, la caisse a répété qu'à son avis le rapport 
d'expertise du Dr D_________ n'était pas convainquant; il était par ailleurs 
inopportun de confronter l'expert à ses propres contradictions. La caisse proposait 
de soumettre le rapport du Dr D_________ au Dr B_________ et, en fonction de la 
réaction de ce dernier, de décider de la suite du dossier. Le conseil de l'assuré a 
rejeté cette proposition et a imparti à la caisse un délai de 10 jours pour s'acquitter 
des prestations dues à son mandant. 

23. Par décision du 27 septembre 2005, la caisse a jugé que l'instruction du dossier 
n'avait pas permis d'établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, le droit de 
l'assuré à des prestations. Partant, une nouvelle expertise s'avérait indispensable, 
l'assuré ayant l'obligation de collaborer à sa réalisation, faute de quoi la caisse serait 
obligée de statuer en sa défaveur. 

24. Le 29 septembre 2005, l'assuré a formé opposition à cette décision. Le même jour, 
son conseil a soumis au Dr D_________ les critiques du Dr E_________. Le Dr 
D_________ a présenté ses commentaires sur l'avis du Dr E_________ par courrier 
du 19 octobre 2005.  

25. Par décision sur opposition du 18 novembre 2005, la caisse a confirmé sa décision 
du 27 septembre 2005. Elle a retenu que le dossier médical, bien que composé de 
nombreuses rapports et avis d'experts, ne permettait pas de déterminer valablement 
le droit aux prestations de l'assuré. Quant au rapport du Dr D_________, il 
contenait de nombreuses imprécisions et contradictions et les conclusions de 
l'expertise ne concordaient pas avec les constatations objectives. Il était partant 
justifié de procéder à une nouvelle expertise, l'assuré étant tenu de collaborer à 
l'instruction du dossier. 

26. Par courrier du 3 janvier 2006, l'assuré a interjeté recours contre cette décision. Il a 
sollicité, à titre préalable, l'audition du Dr D_________. Sur le fond, il a conclu à ce 
qu'il soit constaté que son incapacité de travail depuis le 1er mars 1999 avait pour 
origine un état maladif et à ce que la caisse soit condamnée, sous suite de frais et 
dépens, au versement des indemnités journalières légales, soit 108'504 fr. 20 plus 
intérêts moyens à 5% dès le 1er mars 2000. A l'appui de ses conclusions, le 
recourant a fait valoir que l'ensemble des pièces médicales, notamment l'expertise 
du Dr D_________, attestaient d'une incapacité de travail entière au-delà du 28 
février 1999, l'assurance-invalidité ayant aussi reconnu une invalidité entière depuis 
le 1er novembre 1998. Compte tenu du délai d'attente de trois jours, l'indemnité 
journalière était due dès le 4 mars 1999. Quant au montant de l'indemnité 
journalière, il était de 25.80 fr. par heure, sur une base de 2'132 heures annuelles, 

 
 
 

 

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soit une indemnité journalière de 150.70 fr., qui, versée pendant 720 jours, 
conduisait à un montant total de 108'504.20 fr. 

27. Dans sa détermination du 28 février 2006, l'intimée a conclu au rejet du recours. 
Elle fait valoir que l'expertise du Dr D_________ recèle un certain nombre de 
contradictions et n'a pas valeur probante. La mise en place d'ne nouvelle expertise, 
le cas échéant pluridisciplinaire, s'avère selon elle nécessaire pour établir le droit 
aux prestations du recourant, qui s'est montré dès le départ peu collaborant. En 
substance, en l'état du dossier, l'intimée estime qu'il n'y a pas suffisamment 
d'éléments pour la condamner au paiement de prestations, la situation médicale, en 
dépit des nombreux rapports médicaux existants, n'étant pas suffisamment élucidée. 

28. Dans sa réplique du 7 mars 2006, le recourant a contesté tout manque de 
collaboration, faisant remarquer qu'il s'est contenté de faire respecter ses droits, ce 
qui est légitime. Quant aux contradictions alléguées en relation avec les 
circonstances de l'accident, cette question a déjà été définitivement tranchée par le 
Tribunal administratif et le Tribunal fédéral des assurances. Enfin, les explications 
fournies par le Dr D_________ dans ses observations complémentaires sont selon 
lui de nature à confirmer le bien-fondé de ses conclusions. 

29. Par courrier du 30 mars 2006, l'intimée a fait savoir qu'elle persistait dans les 
termes de ses écritures précédentes. 

30. Le Dr D_________ a été entendu par le Tribunal de céans en date du 8 juin 2006. Il 
n'y a pas, selon lui, de lien entre l'accident et l'état dépressif dont souffre le 
recourant. Il s'agit d'un état dépressif moyen, sans doute lié à l'inactivité globale 
depuis 1997, le traitement n'étant pas optimal. Bien que le score sur l'échelle 
d'Hamilton soit de 17, ce qui correspond à des symptômes plutôt légers, il a retenu 
le diagnostic de dépression moyenne, vu l'état clinique global. Il a indiqué qu'il était 
difficile de dater exactement l'apparition de la dépression, vu les rapports 
contradictoires, mais a estimé qu'elle a dû faire une apparition progressive depuis 
1997. L'incapacité de travail est justifiée depuis 1999.  

Le Dr D_________ a précisé que s'il a remarqué des contradictions et un certain 
manque de collaboration de la part de l'assuré, il n'a pas pour autant conclu à 
l'existence d'une névrose de rente car les plaintes exprimées n'ont pas pour seul 
objectif d'obtenir des prestations.  

S'agissant de la période de 1999 à 2001, il y avait certes des contradictions dans les 
rapports, mais cela n'empêchait pas de conclure à l'existence d'un état dépressif 
apparu progressivement et favorisé par le repli sur soi. Il était en revanche 
impossible, rétrospectivement, d'indiquer dans quelle mesure cet état avait 
influencé la capacité de travail de l'assuré. Il n'y avait pas suffisamment d'éléments 
au dossier pour permettre d'évaluer la capacité de travail durant la période 
considérée.  

 
 
 

 

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Sans remettre en cause la décision de l'assurance-invalidité, qui avait retenu une 
invalidité à 100% à partir de 1997, le médecin a exprimé des réticences à cet égard, 
indiquant qu'il avait le sentiment que certains éléments n'avaient peut-être pas été 
pris en compte. Il s'est étonné du fait que le Dr F_________ a jugé bon de se 
déplacer au domicile de l'assuré à plusieurs reprises. Il a été frappé par l'absence 
d'attitude antalgique de l'assuré et par le fait qu'il s'exprimait encore mal en 
français, ces éléments ne le conduisant toutefois pas à nier l'existence d'un état 
dépressif. 

31. Lors de son audition en date du 14 septembre 2006, la Dresse F_________, 
psychiatre, a exposé qu'elle suivait le recourant depuis le mois de mai 1998, à 
raison d'une fois par semaine dans un premier temps, puis d'une fois tous les 15 
jours. L'assuré était déjà dépressif lorsqu'elle l'avait vu pour la première fois. Elle 
s'était rendue à plusieurs reprises au domicile de l'assuré, en même temps qu'elle 
rendait visite à d'autres patients, ce qui n'avait pour elle rien d'exceptionnel. Elle 
souhaitait éviter que le patient, qui souffrait de vertiges et de baisses de tension, 
puisse tomber. Elle avait posé le diagnostic de syndrome post-commotionnel, qui 
pouvait comprendre l'apathie, un ralentissement psychomoteur, des vertiges et des 
maux de tête. Le recourant souffrait aussi d'une hernie, mise en évidence par une 
IRM en 2000. L'assuré prenait des antidépresseurs et des somnifères et était 
totalement incapable de travailler, et ce aussi entre 1999 et 2001, compte tenu de 
l'état dans lequel il se trouvait (ralenti, triste, apathique avec un sentiment de 
dévalorisation). 

32. Dans son mémoire déposé le 31 octobre 2006 le recourant a réaffirmé que la cause 
était en état d'être jugée. En effet, l'instruction médicale comprenait non seulement 
le rapport d'expertise du Dr D_________, mais aussi une expertise de la 
policlinique médicale universitaire de Lausanne de 2001, une décision de 
l'assurance-invalidité du 7 février 20002 et des déclarations de la Dresse 
F_________, psychiatre. L'ensemble de ces pièces était de nature à prouver que 
l'assuré souffrait d'une incapacité de travail totale, justifiée médicalement depuis 
1999. Par ailleurs, les explications du Dr D_________ en audience avaient été 
convaincantes. Partant, il y avait lieu de lui reconnaître une incapacité de travail 
totale depuis le 1er mars 1999 et ce, jusqu'à épuisement de son droit aux indemnités 
journalières, une expertise supplémentaire n'étant pas nécessaire. Le recourant a 
joint à sa détermination une communication de l'OCAI du 25 octobre 2006, 
confirmant que son taux d'invalidité demeurait de 100%. 

33. L'intimée a quant à elle exposé dans sa dernière écriture du 30 octobre 2006, qu'il 
subsistait toujours des doutes sérieux au sujet de l'incapacité de travail du recourant 
pendant la période considérée, ce qui ressortait en particulier des déclarations du 
Dr D_________ et de la Dresse F_________. Par ailleurs, les difficultés à établir la 
situation médicale exacte devaient être mises en relation avec le manque de 

 
 
 

 

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collaboration de la part de l'assuré, raison pour laquelle un refus de prestations 
paraissait justifié. 

34. Le Tribunal de céans a transmis aux parties une copie de l'écriture après enquêtes 
de leur partie adverse. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 

EN DROIT 

1. La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès 
le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, 
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 
let. r et 56 T LOJ).  

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, 
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances 
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de 
l’élection de nouveaux juges assesseurs. 

2. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des 
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 
LPGA relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

3.  a. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 
6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la 
modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances 
sociales. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être 
tranché à la lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en 
vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits 
(ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b et les références). En revanche, en 
ce qui concerne la procédure, et à défaut de règles transitoires contraires, le 
nouveau droit s'applique sans réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 
V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). 
C'est pourquoi les procédures introduites après le 1er janvier 2003 devant un 
tribunal cantonal compétent en matière d'assurances sociales sont régies par les 
nouvelles règles de procédure contenues dans la LPGA et par les dispositions de 
procédure contenues dans les différentes lois spéciales modifiées par la LPGA. 

b. Interjeté dans les délai et forme imposés par la loi le recours est recevable (art. 1 
LAMal et 56 à 60 LPGA). 

4. Sur le fond, le Tribunal de céans relève que le litige porte sur le droit de l'assuré à 
des indemnités journalières à partir du 1er mars 1999, singulièrement sur l'existence 
d'une incapacité de travail pour cause de maladie. Dans la mesure où les faits 

 
 
 

 

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déterminants sont survenus avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2003, de la 
LPGA, il convient d'appliquer au cas d'espèce les dispositions de la LAMal dans 
leur teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002 (ATFA non publié du 12 mai 
2004, K 134/03; ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 100 consid. 1a).  

5. Aux termes de l'art. 72 alinéa 1 aLAMal, l'assureur convient avec le preneur 
d'assurance du montant des indemnités journalières assurées, la couverture pouvant 
être limitée aux risques de la maladie et de la maternité. Le droit aux indemnités 
journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au 
moins de moitié (art. 72 al. 2 aLAMal). Le versement d'une indemnité journalière 
d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacité de travail. Est considéré comme 
incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus 
exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou 
encore avec le risque d'aggraver son état (ATF 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 
consid. 1b). Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la 
jurisprudence établir dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte 
à la santé, exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective 
et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation 
médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante (ATF 114 V 283 
consid. 1c et les références). Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA, 
sont également applicables sous le nouveau régime de la LAMal (RAMA 1998 n° 
KV 45 p. 430). 

6. Par ailleurs, le fait de s'être assuré pour une indemnité journalière d'un montant 
donné et d'avoir payé les primes correspondantes n'ouvre pas forcément le droit au 
versement de la somme assurée; l'assuré doit encore prouver l'existence d'une 
incapacité de travail et d'une perte de salaire ou de gain consécutive à la maladie 
(consid. 2b non publié de l'ATF 127 V 154 consid. 2b, 110 V 332 consid. 5; 
RAMA 1990 n° K 829 p. 8 consid. 3c). Selon la jurisprudence, les assureurs-
maladie sont tenus, dans le cadre de la loi et des statuts, de veiller à ce que ne soient 
fournies que des prestations auxquelles l'assuré a effectivement droit; ils ont dès 
lors en tout temps le droit et, le cas échéant, le devoir de vérifier les indications des 
assurés et celles du médecin (ATF 107 V 103 et les références). Selon la LAMal, 
les fonctions de contrôle et de surveillance incombent aux médecins-conseils des 
caisses (cf. art. 57 al. 4 2ème phrase LAMal; ATF 129 V 60 consid. 4.3). La 
décision d'ordonner un examen médical et le choix du médecin relève de 
l'appréciation de la caisse-maladie, l'assuré ne disposant pas d'un droit de choisir 
l'expert, mais celui de faire valoir des motifs d'exclusion ou de refus à son encontre 
(RAMA 1989 n° K 820 p. 334 consid. 1b et l'arrêt cité ; ATFA non publié du 16 
avril 2004 en la cause K 74/02). 

7. Conformément au principe de la libre appréciation des preuves, l’administration ou 
le juge apprécient librement les preuves, sans être liés par des règles formelles, en 
procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit 

 
 
 

 

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examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu’en soit la 
provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un 
jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont 
contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans apprécier l’ensemble des preuves et 
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas 
sur une autre (ATF non publié du 1er juillet 2003 en la cause I 167/03). Par ailleurs, 
conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des 
assurances sociales, le juge est tenu d'ordonner une instruction complémentaire 
lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent 
une telle mesure. En particulier, il doit mettre en œuvre une expertise lorsqu'il 
apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 283 consid. 
4a; RAMA 1985 K 646 p. 240 consid. 4). En revanche, si le juge, se fondant sur 
une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations 
auxquelles il doit procéder d'office, est convaincu que certains faits présentent un 
degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne 
pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu d'administrer d'autres 
preuves (appréciation anticipée des preuves; KIESER, Das Verwaltungsverfahren 
in der Sozialversicherung, p. 212, n° 450; KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren 
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2e éd., p. 39, n° 111 et p. 117, n° 320; 
GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 274; cf. aussi ATF 122 II 469 
consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c et la 
référence). Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu selon 
l'art. 29 al. 2 Cst. (SVR 2001 IV n° 10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue 
sous l'empire de l'art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 94 consid. 4b, 122 
V 162 consid. 1d et l'arrêt cité). 

8. En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant 
c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le 
rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération 
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine 
connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation 
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient 
dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante 
n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme 
expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 
consid. 1c et les références). On rappellera encore que la jurisprudence accorde plus 
de poids aux constatations faites par un spécialiste qu’à l’appréciation de 
l’incapacité de travail par le médecin de famille (ATF 125 V 353 consid. 3b/cc et 
les références ; RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2, ATFA non publié du 
21 août 2002 en la cause I 698/01/Mh consid. 4). Ces principes, développés à 
propos de l'assurance-accidents, sont applicables à l'instruction des faits d'ordre 
médical dans toutes les branches d'assurance sociale (Spira, La preuve en droit des 
assurances sociales, in : Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach - Bâle, 

 
 
 

 

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2000, p. 268, ATFA non publié du 19 juillet 2004 en la cause U 222/03 consid. 
4.2). 

9. a. En l'espèce, le recourant réclame des indemnités journalières à partir du 1er mars 
1999, au titre de l'assurance maladie. Préalablement et jusqu'au 28 février 1999, il a 
bénéficié des prestations de l'assurance-accidents, suite à une chute en date du 24 
novembre 1997. Le Tribunal administratif (arrêt du 18 janvier 2000) et le Tribunal 
fédéral des assurances (arrêt du 2 novembre 2000) ont confirmé que l'accident, de 
gravité tout au plus moyenne, n'entraînait pas de séquelles physiques au-delà du 28 
février 1999 et que, selon le cours ordinaire des choses, il ne pouvait pas être à 
l'origine des troubles de nature psychique dont souffrait le recourant.  

b. L'intimée conteste la valeur probante de l'expertise mise en œuvre par elle. Selon 
son médecin conseil, elle serait contradictoire et ne tiendrait pas suffisamment 
compte de certaines constatations objectives. Le recourant est en revanche d'avis 
que l'expertise du Dr D_________ corrobore les conclusions du COMAI de 
Lausanne, sur la base desquelles l'OCAI lui a reconnu un degré d'invalidité de 
100%. Selon lui, ces deux expertises établissent, à satisfaction de droit, l'existence 
d'une incapacité de travail entière pour cause de maladie au-delà du 1er mars 1999. 

10. a. Selon le rapport de l'expertise pluridisciplinaire, psychiatrique rhumatologique et 
neuropsychologique du COMAI de Lausanne, du 21 décembre 2001, il n'y avait pas 
d'étiologie organique significative à l'origine des plaintes du patient. Au plan 
psychiatrique en revanche, la Dresse G_________ a constaté un ralentissement 
psychomoteur important, un état semi-stuporeux et un état de retrait relationnel 
important, dénotant une régression psychique. Elle a retenu un état dépressif sévère, 
caractérisé par une régression massive et par un retrait social et relationnel. Dans 
l'appréciation consensuelle du cas, les experts ont exclu l'existence d'un état de 
stress post-traumatique, suite à l'accident (page 22), mais ils ont confirmé le 
diagnostic de dépression sévère, apparue dans l'année qui a suivi l'accident, soit en 
1998, sans pour autant pouvoir affirmer un lien de causalité directe avec celui-ci. Ils 
ne pouvaient pas exclure complètement tout conflit intra-psychique à l'origine du 
trouble douloureux ni une névrose de compensation. Toutefois, compte tenu de la 
présence de l'état dépressif, de la bonne compliance médicamenteuse et de la 
cohérence du comportement vis-à-vis de tous les intervenants, ils ne pouvaient pas 
admettre qu'il s'agissait d'un comportement feint et d'une amplification consciente 
des symptômes. Le phénomène d'amplification observé ne permettait pas de retenir 
une simple recherche de rente. Le recourant était totalement incapable de travailler, 
le pronostic étant très réservé. 

b. Dans son évaluation psychiatrique de 2005, le Dr D_________ a exposé que 
l'évaluation du cas était difficile, notamment en raison de la faible collaboration de 
l'assuré et des réponses contradictoires apportées, qui pouvaient faire douter de 
l'authenticité des réponses. L'inactivité du recourant était totale et impressionnante. 

 
 
 

 

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Il excluait le diagnostic d'état de stress post-traumatique, et celui de simulation ou 
de trouble factice, car l'état dépressif était authentique. A son avis, l'état régressif 
objectivé, correspondant à un état dépressif moyen, excluait toute capacité de 
travail. Sans pouvoir se prononcer avec certitude sur la capacité de travail en 1999, 
il estimait que celle-ci était aussi totale à cette époque. Par ailleurs, même si le 
comportement du recourant laissait penser que certains symptômes pouvaient être 
amplifiés, l'expert n'en déduisait pas une névrose de rente. 

c. Le Tribunal de céans constate que ces deux expertises convergent sur les points 
essentiels. Elles excluent l'état de stress post-traumatique et retiennent le diagnostic 
de dépression, sévère pour le COMAI, moyenne pour le Dr D_________, entraînant 
une incapacité de travail entière. Le Dr E_________, médecin conseil de l'intimée, 
reproche aux deux expertises de ne pas avoir tiré les conclusions qui s'imposaient 
par rapport au manque de collaboration du recourant observé. En réalité, les deux 
expertises relèvent l'attitude peu collaborante du recourant, le retard dans les 
réponses, et n'excluent pas un phénomène d'amplification des symptômes. Elles 
écartent en revanche la névrose de rente et le trouble factice (simulation), vu 
l'authenticité de la dépression. L'avis du Dr E_________ ne saurait remettre en 
cause la valeur probante de deux expertises psychiatriques, ce d'autant plus que ce 
médecin n'est pas psychiatre. Il convient d'ajouter que l'assuré suit une 
psychothérapie et des traitements antidépresseurs depuis le mois de mai 1998. 
Quant au fait que le test de Hamilton effectué par le Dr D_________ ait abouti à un 
score de 17 sur 65, indicatif d'une dépression légère, il ne s'agit là que d'un élément 
diagnostic parmi d'autres, comme le relève à juste titre le Dr D_________. 
S'agissant du début de l'incapacité de travail, l'expertise du COMAI atteste d'une 
incapacité de travail entière depuis le mois de novembre 1997 jusqu'à la date de 
l'expertise (2001). Le Dr D_________ atteste aussi d'une incapacité de travail 
entière au moment de son examen (en 2005), et il estime, sans pouvoir être 
affirmatif, que l'assuré était déjà totalement incapable de travailler en 1999. 

d. Le Tribunal de céans observe par ailleurs qu'une nouvelle expertise 
psychiatrique pourra très difficilement jeter davantage de lumière sur l'état de santé 
psychique du recourant pendant la période concernée par la demande de prestations, 
soit entre 1999 et 2001, compte tenu du temps écoulé. 

e. Il y a donc lieu de retenir, au degré de la vraisemblance prépondérante, que le 
recourant présentait une incapacité de travail entière entre 1999 et 2001, ce qui est 
confirmé par la décision de l'OCAI du 7 juin 2002, lui octroyant une rente 
d'invalidité de 100% depuis le 24 novembre 1998, étant précisé que l'OCAI a 
maintenu l'octroi de cette rente par décision du 25 octobre 2006. Il ressort aussi de 
l'expertise du COMAI et de celle du Dr D_________, qui ont exclu le diagnostic de 
syndrome post-traumatique, que l'état dépressif ne trouve pas son origine dans 
l'accident, même s'il a fait son apparition après celui-ci. Le Tribunal fédéral des 

 
 
 

 

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assurances a d'ailleurs exclu que l'accident, de gravité tout au plus moyenne, puisse 
être à l'origine de la dépression sévère. 

11. Il résulte de ce qui précède que l'intimée n'était pas fondée à exiger la mise en place 
d'une nouvelle expertise et à nier le droit du recourant à l'indemnité journalière pour 
maladie dès le 1er mars 1999, sous prétexte que la situation médicale n'était pas 
suffisamment instruite. Le recours est donc bien fondé dans sa conclusion tendant à 
faire constater que le recourant souffre d'une incapacité de travail entière depuis le 
1er mars 1999 pour cause de maladie. La cause sera renvoyée à l'intimée à charge 
pour cette dernière de fixer l'étendue du droit, du point de vue temporel et de sa  
quotité, au regard notamment d'une éventuelle surindemnisation. 

 

 
 
 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ) 

A la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. L'admet partiellement. 

3. Constate que Monsieur D_________ est dans l'incapacité totale de travailler depuis 
le 1er mars 1999 pour cause de maladie. 

4. Annule les décisions des 27 septembre et 18 novembre 2005. 

5. Renvoie la cause à CMBB GROUPE MUTUEL ASSURANCES pour qu'elle fixe 
le montant des indemnités dues au recourant. 

6. Condamne l’intimée à verser au recourant la somme de 1'500 fr., à titre de 
participation à ses frais et dépens. 

7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 

La greffière 
 
 

Janine BOFFI 

 La Présidente : 
 
 

Karine STECK 
 

La secrétaire-juriste : 
 

Verena PEDRAZZINI RIZZI 
 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le