# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0045bd58-3cd4-5981-bdc6-2b73b1579b83
**Source:** Fribourg (FR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 
**Language:** fr
**Title:** FR ac_5s_99_698.pdf
**Docket/Reference:** ac_5s_99_698.pdf
**URL:** https://www.fr.ch/sites/default/files/contens/tc/_www/files/pdf3/ac_5s_99_698.pdf

## Full Text

Cour  des  assurances  sociales.  Séance  du  22  février  2001.  Statuant  sur  le 
recours interjeté le 2 novembre 1999 (5S 99 698) par X, à Châtel-St-Denis, 
recourant, contre la décision rendue le 15 octobre 1999 par la Direction de 
la santé publique et des affaires sociales, case postale, rte des Cliniques 
17,  à  1701  Fribourg,  autorité  intimée,  en  matière  d'assurance-maladie 
(hospitalisation hors canton) 

En fait: 

A. 

X, domicilié à Châtel-St-Denis, est assuré contre le risque maladie auprès de 
la caisse-maladie A. 

Le  6  octobre  1999,  son  médecin  traitant,  le  Dr  B,  médecin  généraliste,  à 
Châtel-St-Denis,  a  requis  du  canton  de  Fribourg  une  garantie  de  paiement, 
au sens de l'art. 41 al. 3 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie  (LAMal;  RS  832.10),  en  vue  d'une  hospitalisation  de  son  patient 
prénommé, lequel souffre d'une affection urologique, dans le service ad hoc 
de l'Hôpital de Montreux. 

Sur  une  formule  datée  du  14  octobre  1999,  puis  par  décision  formelle  du 
lendemain,  la  Direction  de  la  santé  publique  et  des  affaires  sociales  du 
canton  de  Fribourg  (ci-après:  la  Direction)  a  refusé  la  demande,  motif  pris 
que le traitement est possible aussi dans le canton de domicile. 

B. 

Contre cette décision, X interjette recours auprès de l'Instance de céans le 2 
novembre 1999. Il conclut à la prise en charge par l'Etat de sa participation 
comme si l'intervention avait lieu dans le canton de Fribourg. Il fait valoir en 
outre qu'il est suivi par le même médecin spécialiste depuis plusieurs années 
et que celui-ci, pratiquant à Châtel-St-Denis, a dû quitter cet hôpital «en voie 
de disparition». (…) 

Dans  ses  observations  du  15  décembre  1999,  le  Département  de  la  santé 
publique,  pour  sa  Direction,  conclut  au  rejet  du  recours.  Il  conteste 
l'existence  de  raisons  médicales  exigées  par  la  loi  pour  que  les  coûts 
supplémentaires  d'une  hospitalisation  hors  canton  soient  pris  en  charge.  Il 
fait  valoir  en  outre  que  l'Hôpital  de  Montreux  ne  figure  pas  sur  la  liste 
cantonale des établissements prévus pour les hospitalisations hors canton. 

(...) 

 - 2 -

En droit: 

1. 

(…) 

2.  a)  A teneur de l’art. 41 LAMal, l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de 
prestations  admis  et  aptes  à  traiter  sa  maladie.  En  cas  de  traitement 
ambulatoire,  l’assureur  prend  en  charge  les  coûts  jusqu'à  concurrence  du 
tarif  applicable  au  lieu  de  résidence  ou  de  travail  de  l'assuré  ou  dans  les 
environs.  En  cas  de  traitement  hospitalier  ou  semi-hospitalier,  il  prend  en 
charge  les  coûts  jusqu'à  concurrence  du  tarif  applicable  dans  le  canton  où 
réside l'assuré (al. 1). 

Le  deuxième  alinéa  de  cette  même  disposition  prévoit  que  si,  pour  des 
raisons  médicales,  l’assuré  recourt  à  un  autre  fournisseur  de  prestations, 
l’assureur  prend  en  charge  les  coûts  d’après  le  tarif  applicable  à  cet  autre 
fournisseur de prestations. Sont réputées raisons médicales le cas d’urgence 
et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies: 

a. au  lieu  de  résidence  ou  de  travail  de  l’assuré  ou  dans  les  environs,  s’il 

s’agit d’un traitement ambulatoire; 

b. dans le canton où réside l’assuré, s’il s’agit d’un traitement hospitalier ou 
semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce canton, qui figure sur 
la liste dressée par le canton où réside l’assuré, en application de l’art. 39 
al. 1 let. e. 

Aux termes de l'art. 41 al. 3 LAMal, si, pour des raisons médicales, l’assuré 
recourt  aux  services  d’un  hôpital  public  ou  subventionné  par  les  pouvoirs 
publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en charge la 
différence  entre  les  coûts  facturés  et  les  tarifs  que  l’hôpital  applique  aux 
résidents  du  canton.  Dans  ce  cas,  l’art.  79  est  applicable  par  analogie  et 
confère  un  droit  de  recours  au  canton  de  résidence  de  l’assuré.  Le  Conseil 
fédéral règle les détails. 

En  application  de  l'art.  41  al.  3  LAMal,  le  canton  de  Fribourg  a  adopté 
l'ordonnance  du  29  juin  1999,  entrée  en  vigueur  le  1er  juillet  1999,  fixant  la 
procédure sur la participation financière de l'Etat aux coûts de traitement de 
ses résidents en cas d'hospitalisation hors canton (RSF 842.1.611). Celle-ci 
prévoit notamment: 

Principes 

Article premier. 1 L'Etat de Fribourg participe aux coûts d'hospitalisation de 
ses  résidants  dans  un  hôpital  situé  hors  du  territoire  cantonal  s'il existe la 
preuve de la nécessité médicale au sens de l'article 2 ci-après. 

 
 
 - 3 -

2 (...) 

Nécessité médicale  Art. 2. Il y a nécessité médicale: 

a)  en cas d'hospitalisation urgente ou 

b) 

lorsque les prestations sont nécessaires et qu'elles ne peuvent pas être 
fournies  dans  un  hôpital  du  canton  de  Fribourg  sur  la  base  de la liste 
négative des prestations. 

Liste négative des 
prestations 

Art. 3. L'Hôpital cantonal de Fribourg établit et tient à jour la liste officielle 
des  prestations  qui  ne  peuvent  pas  être  effectuées  dans  le  canton  (liste 
négative des prestations). 

Garantie de 
paiement 

Art.  7.  1  La  garantie  de  paiement  de  l'hospitalisation  hors  canton  ne  peut 
être  délivrée  que  sur  la  base  d'une  reconnaissance  formelle  de  sa 
nécessité médicale par l'Hôpital cantonal. 
2  L'Hôpital  cantonal  certifie  l'existence  de  la  nécessité  médicale  au  moyen 
de  la  formule  «Garantie  de  paiement»  émise  par  la  Conférence  des 
directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS). Il la transmet, sans les 
indications  médicales,  au  Département  de  la  santé  publique  qui  traite  les 
questions  administratives,  financières  et  juridiques.  La  formule  est  signée 
par le Département et envoyée directement à l'hôpital de destination, avec 
copie  au  médecin  ayant  présenté  la  demande,  à  l'assureur  et,  en  cas  de 
refus, à l'assuré pour information. 

Obligation des 
médecins 

Art.  10.  Les  médecins  informent  leurs  patients  que,  en  l'absence  de 
nécessité  médicale,  ces  derniers  s'exposent  à  assumer  eux-mêmes  les 
frais d'une hospitalisation hors du canton de Fribourg. 

Exclusion de la 
responsabilité de 
l'Etat 

Art.  11.  La  responsabilité  de  l'Etat  de  Fribourg  n'est  pas  engagée  si 
l'hospitalisation hors canton a été prescrite sans nécessité médicale ou en 
infraction aux règles de procédure de la présente ordonnance. 

Il ressort en outre de la liste des prestations négatives du canton de Fribourg, 
liste  établie  en  application  de  l'art.  3  précité  et  publiée  en  annexe  à  cette 
ordonnance,  que,  dans  le  domaine  de  l'urologie,  toutes  les  prestations 
peuvent être fournies dans le canton de Fribourg. 

b)  L'art.  39  al.  1  let.  e  LAMal  prévoit que  les  établissements  et  celles  de  leurs 
divisions  qui  servent  au  traitement  hospitalier  de  maladies  aiguës  ou  à 
l'exécution,  en  milieu  hospitalier,  de  mesures  médicales  de  réadaptation 
(hôpitaux) sont admis s'ils figurent sur la liste cantonale fixant les catégories 
d'hôpitaux  en  fonction  de  leurs  mandats  (cf.  arrêté  du  Conseil  d'Etat  du 
16 décembre  1997  fixant  la  liste  des  hôpitaux  situés  hors  du  canton  de 
Fribourg [FO n° 2 du 9 janvier 1998 p. 24 ss]). 

c)  Le Message du Conseil fédéral du 6  novembre 1991 concernant la révision 
de  l'assurance-maladie  rappelle,  en  substance,  que  si  l'assuré,  sans  raison 
médicale,  recourt  à  un  autre  fournisseur  de  prestations  que  celui  de  son 

 
 
 
 
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canton de domicile, il doit supporter lui-même l'éventuelle différence de frais 
entre  le  tarif  extérieur  et  le  tarif  applicable  dans  son  canton  de  résidence 
(FF 1992  p.  77,  151  ad  art.  35  du projet de loi et 168 s.). Or la garantie de 
paiement que peut délivrer le canton sert justement à la prise en charge de 
cette  différence  en  présence  de  raisons  médicales  (pour  la  ratio  legis, 
cf. ATF 123 V 290 / RAMA 1998 p. 13 consid. 3b/aa). 

Le Tribunal fédéral des assurances a eu l'occasion de préciser que la LAMal 
incite  de  manière  indirecte  les  assurés  à  se  conformer  à  la  planification 
établie  par  le  canton  de  résidence  en  laissant  à  leur  charge  une  partie  - 
souvent  importante  -  du  coût  des  traitements,  s'ils  se  rendent,  pour  des 
raisons de convenance personnelle, dans un hôpital figurant sur la liste d'un 
autre canton, mais non sur celle du canton de résidence (RAMA 1999 p. 462 
consid. 3). 

Il  a  aussi  rappelé  que  les  cantons  ont  la  possibilité,  par  des  accords 
intercantonaux,  de  prévoir  d'autres  modes  de  répartition  que  celui  prévu  à 
l'art. 41 al. 3 LAMal (ATF 123 V 290 / RAMA 1998 p. 13 consid. 3b/cc). 

3. 

La  question  à  résoudre  en  l'espèce  est  celle  de  savoir  si  le  canton  de 
Fribourg  est  tenu  d'octroyer  sa  garantie  de  paiement  pour  les  coûts  sup-
plémentaires engendrés par l'hospitalisation du recourant hors du canton. 

Sous l'angle de la nécessité médicale, le Dr C, spécialiste FMH en urologie, 
à  Fribourg,  qui  est  en  cette  matière  l'un  des  trois  experts  désignés  par  le 
canton  de  Fribourg  sur  la  liste  des  prestations  négatives  et,  à  ce  titre, 
compétent  pour  se  prononcer  en  vertu  de  l'ordonnance  précitée,  a  nié  ici 
l'existence  de  raisons  médicales.  Il  a  en effet certifié que ce patient pouvait 
être traité dans son canton de domicile et que, en l'absence de justification, il 
lui  appartiendrait  d'assumer  lui-même  les  frais  d'une  hospitalisation  hors 
canton. 

Sous celui de l'urgence, le formulaire  «Garantie de paiement» du 6 octobre 
1999  ne  contient  aucune  indication  à  ce  sujet,  les  dates  de  l'hospitalisation 
n'y étant pas même mentionnées. 

Force  est  dès  lors  de  constater  que  le  séjour  de  X  à  l'Hôpital  de  Montreux 
n'était justifié ni par des «raisons médicales» ni par une «urgence» au sens 
de la loi. Le canton de Fribourg ne saurait donc être contraint de verser des 
prestations sur la base de l'art. 41 al. 3 LAMal pour cette hospitalisation. 

Au demeurant, non seulement toutes les prestations sont disponibles dans le 
canton  de  domicile  en  matière  d'urologie,  mais  encore  l'hôpital  choisi  par  le 
recourant ne figure de toute façon pas sur la liste cantonale établie en vertu 

 
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de l'art. 39 LAMal, ce qui est une des conditions supplémentaires pour que le 
canton accorde sa garantie de paiement (cf. SVR 1999 KV n° 19 p. 45). 

L'argumentation  de  l'assuré  lui-même,  critiquant  principalement  les  choix 
politiques  de  la  planification  hospitalière  cantonale,  ne  saurait  contrecarrer 
les  précédents  développements  tendant  à  démontrer  que  les  conditions 
médicales d'une hospitalisation hors canton ne sont pas réalisées. Il importe 
peu  que,  comme  le  fait  valoir  le  recourant,  le  traitement  dans  cet 
établissement  se  justifie  pour  des  raisons  de  proximité  géographique  ou  de 
libre  choix  du  médecin  (sur  ces  notions,  cf.  ATF  126  V  14,  lequel  concerne 
d'ailleurs un traitement ambulatoire, ce qui n'est pas le cas du présent litige), 
ces  raisons  n'étant  pas  comprises  dans  celles  de  «raisons  médicales»  au 
sens de l'art. 41 LAMal. 

(…) 

Aussi  le  recours  doit-il  être  rejeté,  sans  frais  de  justice  conformément  à  la 
gratuité  de  la  procédure  valant  en  la  matière  (art.  87  let.  a  LAMal),  et  la 
décision querellée confirmée. 

(...) 

LAMal.41;LAMal.39.1.e