# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0d5e400a-a75e-578d-a47e-2691cc8f5898
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-09-30
**Language:** de
**Title:** Arbeitsunfähigkeit infolge Depression angesichts verschiedener krankheitsfremder Faktoren nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen.
**Docket/Reference:** KK.2014.00013
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2014.00013.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2014.00013
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
vom
30. September 2015
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Federico M.
Rutschi
Tödistrasse
18, Postfach 2061, 8027 Zürich
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1
Dr.
med.
X.___
, geboren 1961,
war
ab August 2012
in einem
Vollzeit
pensum
als
Psychiatrie-
Oberarzt bei der
Y.___
tätig
und war durch die Arbeitgeberin bei der Helsana Zusatzversicherungen AG
(Helsana)
gegen krankheitsbedi
ngten Erwerbsausfall versichert. Vereinbart war ein
Krank
en
taggeld
von 80 % des Lohnes, das
-
unter Anrechnung an eine Wartefrist von 60 Tagen
-
für eine Leistungsdauer von maximal 730 Tagen geschuldet war (
P
olice
Helsana Business
Salary
, Kollektiv-Taggeldversicherung nach
Versiche
rungs
vertragsgesetz
[VVG],
vom 1
3.
November 2012,
Urk.
8/2; Allgemeine
Ver
siche
rungsbedingungen
für die Helsana Business
Salary
,
Kollektiv-Taggeldver
siche
rung
nach VVG
, Ausgabe 2006,
Urk.
8/1).
Aufgrund von Vorwürfen des Ausnützens einer Notlage einer Patientin löste die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis mit dem Ve
rsicherten mit Schreiben vom 2.
April 2013 per
Ende Juli 2013 auf
und stellte ihn
per sofort frei
(vgl. Urk.
8/8/2
). Am 2
2.
April 2013
teilte sie der Helsana sodann mit, dass der Versicherte
seit dem 2
8.
März 2013 arbeitsun
fähig wegen Krankheit sei (Urk.
8/3).
Nach Ablauf der 60tägigen Wartefrist richtete die Helsana ihm darauf
hin gestützt auf den Bericht der Hausärztin
Dr.
med. Z.___
vom 2
3
.
Mai 2013
(
Urk.
8/
5)
Taggelder aufgrund einer bescheinigten 100%igen Arbeits
unfähigkeit aus (
Taggeldabrechnung vom 2
5.
Juni 2013
für die Zeit vom 2
7.
bis zum 3
1.
Mai 2005
,
Urk.
8/6).
Die Dauer des Arbeitsverhältnisses mit der
Y.___
verlängerte sich
infolge der Erk
r
ankung bis Ende August 2013 (vgl. das Schreiben der Arbeitgeberin vom 1
3.
Mai 2013,
Urk.
8/8/2).
1.2
Wegen der erwähnten Anschuldigung wurde gegen
X.___
ein Straf
verfahren eröffnet, und er befand sich von Mitte Mai bis Mitte Juni 2013 in Untersuchungshaft (vgl.
Urk.
8/20/3 S. 2).
Nach seiner Entlassung reiste er Ende Juni 2013 in seine ursprüngliche Heimat nach
A.___
, wo er bis Ende August 2013 blieb. Nach seiner Rückke
hr teilte er der Helsana am 30.
August 2013 mit (
Urk.
8/9/1), dass sich sein Gesundheitszustand in
A.___
zunächst verbessert, Anfang August 2013 jedoch wieder verschlechtert habe, und er reichte für die Zeit ab dem 2
3.
August 2013 ein Arbeitsunfähigkeitsattest von
Dr.
med. B.___
,
A.___
, ein (
Urk.
8/9/2). Die Helsana holte daraufhin den hausärztlichen Bericht
von
Dr.
med. C.___
, Praxiskollege von
Dr.
Z.___
,
vom 2
7.
September 2013
ein
(
Urk.
8/10)
und
richtete dem Ver
sicherten daraufhin für die
Zeit vom 3
0.
August bis zum 31.
Oktober 2013 erneut Taggelder auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (
Tag
geldabrechnun
gen
vom Oktober 2013, Urk. 8/16
18). Gleichzeitig gab sie
auf die Empfehlung ihres Vertrauensarztes
Dr.
med. D.___
vom
8.
Oktober 2013 hin (
Urk.
8/11) eine vertrauensärztliche psychiatrische Untersuchung bei
Dr.
med. Dipl. Psych.
E.___
, Dignität Psychiatrie und Psychotherapie FMH, in Auftrag (
Briefe
vom 1
0.
Oktober 20
13,
Urk.
8/13 und
Urk.
8/14
).
Gestützt auf den B
ericht
von
Dr.
E.___
vom 1
2.
November 2013 (
Urk.
8/20/3
; Untersuchung vom 2
8.
Oktober 2013)
teilte die Helsana dem Versicherten mit Brief vom 2
1.
November 2013 mit, dass ihm
für November und Dezember
2013 noch Taggelder aufgrund einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet würden und die Taggeldzahlungen danach ab dem
1.
Januar 2014 eingestellt würden, da er dannzumal wieder zu 100
%
arbeitsfähig im angestammten Beruf als Oberarzt sei (
Urk.
8/22
)
.
Der Versicherte, v
ertreten durch Rechtsanwalt Dr.
Fede
rico M.
Rutschi
, liess mit Eingabe vom 2
8.
November 2013 Einwendungen erhe
ben und beantragen, ihm seien ab dem
1.
November weiterhin Taggelder aufgrund einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszurichten (
Urk.
8/24). Im Nachgang dazu liess er eine
n Bericht von
Dr.
Z.___
vom 5.
Dezember 2013 (
Urk.
8/26/2) und einen Bericht von
Dr.
med. F.___
, Spezialarzt für Psy
chiatrie und Psychotherapie, vom 1
3.
Dezember 2013 über die Behandlung seit dem 2
7.
November 2013 einreichen (
Urk.
8/27/2
[Seiten 1
3] und
Urk.
8/28/3 [Seite 4]
).
Der Vertrauensarzt
Dr.
D.___
empfahl daraufhin eine erneute Beurteilung durch
Dr.
E.___
(
Urk.
8/29), die im Januar 2014 angeordnet wurde (
Urk.
8/30 und
Urk.
8/32) und am
7.
Februar 2014 erfolgte (
Urk.
8/34/3; Untersuchung vom 2
3.
Januar 2014).
Mit Eingabe
an die Helsana
vom 1
2.
Februar 2014 liess der Versicherte
Beanstandungen zu
m
Untersuchungs
hergang
bei
Dr.
E.___
vorbringen (
Urk.
8/35/1) und einen Brief einreichen, den
Dr.
F.___
am 2
4.
Januar 2014 an
Dr.
E.___
gerichtet hatte (Urk.
8/35/4).
Die Helsana teilt
e ihm am 1
9.
Februar 2014
mit, dass sie gestützt auf die Beur
teilung von
Dr.
E.___
bei der Einstellung der Taggeldzahlungen ab dem
1.
Januar 2014 bleibe (
Urk.
8/39).
2.
Mit Eingabe vom 2
4.
April 2014 (
Urk.
1) liess
X.___
durch Rechtsanwalt
Dr.
Federico M.
Rutschi
gegen die Helsana Klage erheben mit den Anträgen (
Urk.
1 S. 2):
„1.
Die Beklagte sei im Rahmen ihres Vertrages Nr.
G.___
mit der
Y.___
, Versichertennummer
H.___
, zu verpflichten, dem Kläger für die Zeit vom 01.11.2013 bis 28.02.2014 Krankentaggeldleistungen zu 100 Prozent auszu
richten, zuzüglich 5
%
Verzugszins seit jeweiliger Fälligkeit der Krankentaggeldleistung.
2.
Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger für die Zeit ab 01.03.2014 Kranken
tag
geldleistungen anteilsmässig ent
sprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit auszurichten, zu
züg
lich 5
%
Verzugszins seit jeweiliger Fälligkeit der
Kranken
tag
geldleistung
.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beklag
ten.“
Zusätzlich zu den
bereits der Helsana eingereichten Unterlagen liess der Ver
sicherte verschiedene neue Belege einreichen, nämlich einen Auszug aus dem Protokoll einer polizeilichen Einvernahme vom 2
2.
Mai 2013 (
Urk.
2/13), die Korrespon
denz im Zusammenhang mit der Einnahme und der Verträglichkeit des Medikamentes
Ci
pralex
v
om Februar/März 2014 (Urk. 2/14
19), einen Brief seines Rechtsvertreters an
Dr.
med.
I.___
vom 14.
März 2014
betreffend eine
weitere
Patientin, die bei
Dr.
E.___
vertrauensärztlich untersucht worden war (
Urk.
2/22), und
einen aktuellen Verlaufsbericht von
Dr.
F.___
vom 2
4.
Februar 2014 (
Urk.
2/23). Die Helsana
erstattete
a
m 2
4.
Juni 2014
die Klageantwort (
Urk.
7) und beantragte (
Urk.
7 S.
2):
„1.
Die Klage
vom 2
4.
April 2014
sei
vollumfänglich
abzuweisen.
2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers.“
Mit Verfügung vom 2
7.
Juni 2014 ordnete das Gericht einen zweiten
Schriften
wechsel
an und forderte den Versicherten dazu auf, die Klage zu beziffern
(
Urk.
9)
. Dieser liess in der Replik vom 1
7.
September 2014 (
Urk.
12) eine
Tag
geldsumme
von insgesamt
Fr.
27‘339
.45 zuzüglich Verzugszins von 5
% geltend machen (
Urk.
12 S. 7 f.). Ausserdem
liess
er über den erstin
st
anzlichen Frei
spruch im Strafverfahren und den Weiterzug des
bezirks
gericht
lichen
Urteils vom 2
2.
Mai 2014 an das Obergericht
informieren
(
Urk.
13/1-2)
,
einen
Verlaufs
bericht
von
Dr.
C.___
vom
7.
Juli 2014
und ein aktuelles
Zeugnis von
Dr.
F.___
vom 2
8.
August 2014 beibringen
(
Urk.
13/5 und
Urk.
13/8)
und weitere Korrespondenz seines Rechtsvertreters mit Dr.
I.___
und
Dr.
F.___
einreichen (
Urk.
13/3,
Urk.
13/4 und
Urk.
13/6). Die Helsana hielt in der Duplik vom 1
7.
Oktober 2014 an ihrem Standpunkt fest (
Urk.
17), was dem Versicherten am 2
1.
Oktober 2014 mitgeteilt wurde (
Urk.
18).
Mit Eingabe vom 1
0.
November 2014 (
Urk.
19) liess der Versicherte je eine Stellungnahme von
Dr.
C.___
und
Dr.
F.___
zur Duplik einreichen (
Urk.
20/1 und
Urk.
20/2)
. Die Helsana machte von der ihr eingeräumten Gelegenheit zur Stellungnahme dazu (Verfügung vom 1
2.
November 2014,
Urk.
21) keinen Gebrauch.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Strittig und zu prüfen ist, ob der Kläger gegenüber der Beklagten für die Monate November und Dezember 2013 Anspruch auf Krankentaggelder aufgrund einer vollen statt nur aufgrund einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit hat und ob er für die Monate Januar und Februar 2014 weiterhin Anspruch auf Krankentaggelder hat.
Soweit der Kläger demgegenüber in der Klageschrift auch für die Zeit ab März 2014 einen Anspruch auf Taggelder
„entsprechend dem Grad der Arbeits
unfähigkeit“
verlangt hatte
(
Urk.
1 S. 2),
liess er auf die gerichtliche Auf
forderung zur Bezifferung der Klage hin (
Urk.
9)
in der Replik
eine
Taggeld
summe
von insgesamt
Fr.
27‘339.45 geltend machen, bestehend aus den einzeln bezifferten Taggeldansprüchen der Monate November 2013 bis Februar 2014 (
Urk.
12 S. 7 f.). Dadurch beschränkte der Kläger seine
Klage
(einstweilen)
auf die Taggeldansprüche bis und mit dem Monat Februar 2014
, und nur diese Ansprüche sind im vorliegenden Verfahren zu beurteilen.
2.
2.1
Die strittigen Taggeldansprüche sind unbestrittenermassen nach dem Kollektiv
versicherungsvertrag zu beurteilen,
den
die ehemalige Arbeitgeberin des Klägers mit der Beklagten abgeschlossen hat (vgl.
Urk.
8/2). Die massgebenden regle
men
tarischen Bestimmungen finden sich in den Allgemeinen
Versicherungs
bedingungen
für die Helsana Business
Salary
, Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG
,
der Ausgabe 2006 (nachfolgend AVB), auf die in der Police ver
wiesen wird (
Urk.
8/1)
2.2
Gemäss
Art.
1 AVB gewährt die Kollektiv-Taggeldversicherung Versicherungs
schutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit infolge Krank
heit.
In
Art.
3.1
AVB
wird der Begriff der Krankheit als jede Beein
trächtigung der körperlichen,
geistigen
oder psychischen
Gesundheit definier
t, die nicht Folge eines Unfall
s ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
Arbeitsunfähigkeit ist nach
Art.
3.4
AVB die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen
,
geistigen
oder
psychischen
Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten
(Satz 1)
, wobei bei langer Dauer auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt wird
(Satz 2)
.
Nach
Art.
12.1
AVB
wird das versicherte Taggeld bei nachgewiesener Arbeits
unfähigkeit von mindestens 25
%
anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausge
richtet. Dabei hat die versicherte Person gestützt auf
Art.
13.2 A
V
B den Nachweis von Erwerbsausfall zu erbringen, und es besteht kein Anspruch auf Leistungen, wenn sie den Erwerbsausfall nicht nachweisen kann.
3.
3.1
3.1
.1
Bei der erstmaligen
Zusprechung von Krankent
aggeldern an den Kläger
für
Ende Mai 2013 hatte sich die Beklagte auf den
Bericht von
Dr.
Z.___
vom 23.
Mai 2013 gestützt, worin die Hausärztin die Diagnose einer reaktiven Depression mit 100%iger Arbeitsunfähigkeit seit dem 2
8.
März 2013 gestellt hatte (
Urk.
8/5).
Ab dem
1.
Juni 2013 galt der Kläger wieder als arbeitsfähig (vgl. die
Telefonnotiz der Beklagten
vom 2
1.
August 2013, Urk.
8/7), und erst
nach seiner Rückkehr aus
A.___
erhob er
erneut
Anspruch auf
Kranken
taggelder
.
Deren Zusprechung
aufgru
nd einer 100%igen Arbeitsun
fähigkeit
für die Zeit vom 3
0.
August bis zum 3
1.
Oktober 2013
basierte
auf
der
hausärztli
chen
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (vgl. den Hinweis in U
rk.
8/9/1) und
dem Bericht
des Hausarztes
Dr.
C.___
vom 27.
September 2013;
der Arzt dia
gnosti
zierte darin eine rezidivierende depressive Störung mit
gegenwärtig mittelgradiger
Episode
(
Urk.
8/10)
.
3.
1.2
Der anschliessenden Reduktion der Krankentaggelder auf 50
%
für die Monate November und Dezember 2013 und der Verneinung eines weiteren
Taggeld
anspruchs
für die Zeit ab Januar 2014 liegen sodann die vertrauens
ärzt
l
ichen Beurteilungen von
Dr.
E.___
vom 1
2.
November 2013 und vom
7.
Februar
201
4
zugrunde.
Im Bericht vom 1
2.
November 2013
über die Untersuchung vom 2
8.
Oktober 2013 stellte
Dr.
E.___
wie vorgängig
Dr.
C.___
die Diagnose einer mittel
gradigen depressiven Episode (Code F32.1 der
Internationalen Klassifikation psy
chischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, ICD-10
)
, in Remission stehend,
mit dem Zusatzfaktor der selbstverschuldeten Probleme am Arbeits
platz (ICD-10 Code Z56.4)
(
Urk.
8/20/3 S. 8)
. Zur Arbeitsfähigkeit in der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit als Oberarzt hielt
Dr.
E.___
fest, der Kläger sei aus rein psy
chiatrischer Sicht zur Zeit nicht in der Lage, seinen Beruf auszuüben, es bestehe eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit
-
beziehungsweise eine
Leistungs
fähigkeit von vier Stunden pro Tag an fünf Wochentagen -
wegen der mittel
gradigen depressiven Episode, es lägen aber auch krankheitsfremde, selbstver
schuldete Faktoren vor und die Kombination beider Phänomene sei kaum trennbar
.
Für die Arbeitsfähigkeit in anderen angepassten
leichten
Tätigk
eiten galt gemäss
Dr.
E.___
dieselbe Einschätzung (
Urk.
8/20/3 S. 9).
Prospektiv bemerkte
Dr.
E.___
sodann, dem Kläger sei ab dem
1.
Januar 2014 wieder eine 100%ige Arbeits- und Leistungsfähigkeit zu
zumuten (
Urk.
8/20/3 S.
10).
Bei der nachfolgenden Untersuchung vom 2
3.
Januar 2014
verfügte
Dr.
E.___
über den B
ericht von
Dr.
F.___
vom 1
3.
Dezember 2013 über die Behandlung seit dem 2
7.
November 2013
(
Urk.
8/27/2)
.
Dr.
F.___
diagnostizierte in Ab
weichung von der Beurteilung von
Dr.
E.___
vom November 2013 eine depressive Episode
schweren Grades
(ICD-10 Code 32.3; später richtiggestellt als ICD-Code 32.
2
, vgl.
Urk.
8/34/3 S. 2 und
den Brief
von
Dr.
F.___
vom 24.
Januar 2014, Urk.
8/35/4 S. 1)
und zudem eine spezifische Angststörung (ICD-10 F41.8)
(
Urk.
8/27/3)
. Zur
Arbeitsfähigkeit
führte
Dr.
F.___
aus, einem depressiv Erkrankten wie dem Kläger sei
es
nicht zuzumuten, unter dem bestehenden Verdacht einer Verfehlung gegenüber einer Patientin Psycho
therapien in einer Institution durchzuführen (
Urk.
8/27/2 S. 2).
Dr.
E.___
äusserte i
n seinem Bericht vom 7.
Februar 2014 Zweifel am Ausprägungsgrad der Depression, wie ihn
Dr.
F.___
festgestellt hatte.
Als Hauptgründe dafür nannte er neu
e
Anhaltspunkte für eine mangelhafte
Kooperation bei der
Medi
ka
menten
einnahme
sowie
inkonsistente Angaben in der Anamnese und na
ment
lich zum Tatvorwurf (
Urk.
8/34/3 S.
8 f.).
Er
stellte
neu
nurmehr
die Diagnose einer leichten reaktiven depressiven Episode (
Urk.
8/34/3 S. 8) und legte zur Arbeitsfähigkeit dar,
d
er
Kläger
sei aus rein psychiatrischer Sicht zur Zeit nicht dazu in der Lage, seinen Beruf als Psychiater und Psychotherapeut auszuüben
, hingegen sei er in einer angepassten Tätigkeit als Arzt ohne Patientenkontakt - beispielsweise als
Codierarzt
oder als Arzt in der pharma
zeutischen Industrie oder in der Verwaltung, Industrie und Forschung
-
zu 100
%
arbeits- und leistungsfähig (
Urk.
8/34/3 S.
8 f.).
3.
2
Vorab steht fest, dass es dem Kläger in den zur Diskussion stehenden Monaten November/Dezember 2013 und Januar/Februar 2014 schon aus
krankheits
fremden
Gründen nicht möglich war, seinen angestammten Beruf als behandel
nder Psychiater auszuüben.
Zwar war er nicht mit einem Berufsverbot oder mit beru
f
li
chen Einschränkungen belegt, aber nachdem seine ehemalige Arbeit
geberin ihn aufgrund des Vorwurfs der Ausnützung einer Notlage
einer Patien
tin
entlassen und per sofort freigestellt hatte, erscheint es für die Zeit bis zum Abschluss des Strafverfahrens als ausgeschlossen, dass der Kläger andernorts ein vergleichbares Anstellungsverhältnis hätte eingehen können. Davon gingen sowohl
der Vertrauensarzt der Beklagten
Dr.
E.___
als auch der behandelnde Psychiater
Dr.
F.___
zu Recht aus (vgl.
Urk.
8/20/3 S. 8
, Urk.
8/34/3 S.
8
,
Urk.
8/35/4 S. 1
).
F
ür
die Arbeitsfähigkeit des Klägers
war damit
wegen der besonderen Umstände
von Anfang an nicht
der zuletzt ausgeübte
Beruf eines behan
delnden Psychiaters massgebend, sondern
im Sinn von
Art.
3.4
Satz 2 AVB
eine ärztliche Tätigkeit in einem Beruf ohne Patientenkontakt, wie
Dr.
E.___
sie vorgeschlagen hatte.
Dies ergibt sich daraus, dass der
Erwerbs
ausfall
aufgrund von
Art.
1 AVB aus einer Krankheit resultieren
muss, damit
er entschädigt wird
.
Auf die Ausführungen der Parteien und der Ärzte zur spezi
fischen gesundheitlichen Zumutbarkeit der therapeutischen Arbeit muss unter diesen Umständen nicht näher eingegangen werden, sondern i
m Folgen
den ist
nur
danach zu fragen, ob und in welchem Ausmass der Kläger
krank
heits
bedingt
in der Ausübung eines Berufs
ohne Patientenkontakt
eingeschränkt war.
3.3
3.3.1
Die Berichte des
Arztes und der Ärztin der Hausarztpraxis und des behan
delnden Psychiaters
Dr.
F.___
stimmen i
n der Schilderung der aus eigener Wahr
nehmung erhobenen Befunde und der vom Kläger berichteten Symptome
grundsätzlich
überein.
Dr.
C.___
als Hausarzt
beschrieb den Kläger im Bericht vom 2
7.
September 2013 als depressiv, unruhig und monoton und führte als vor
gebrachte Beschwerden Gedankenkreisen,
Traurigkeit,
Schlafstörungen,
Kon
zen
trations
störungen
, Vergesslichkeit und Appetit
ver
minderung auf (Urk.
8/10 S.
2)
. D
esgleichen berichtete am 5.
Dezember 2013 die Hausärztin Dr.
Z.___
, der Kläger habe Anfang November 2013 sehr traurig und monoton gewirkt und er habe weiterhin über Konzentra
tions- und Schlafstörungen sowie
über Antriebs
losigk
eit geklagt (Urk.
8/26/2). Der
behandelnde Psychiater
Dr.
F.___
nannte
im Dezember 2013
, ohne wie
Dr.
C.___
und
Dr.
Z.___
zwischen
eigenen Wahr
nehmungen
und geklagten Symptomen zu unterscheiden,
als Befunde
ebenfalls Konzentrationsstörungen
,
Störungen der Merkfähigkeit, Energieverlust mit Schlaf
störungen
und
eine innere Unruhe, zudem
sprach er von einer herab
geminderten Grundstimmung, von Reizbarkeit und Lethargie im
Affekt
ver
halten
, einer
Anhedonie
, dem Verlust von Selbstachtung, einem Ge
fühl
von Wert
losigkeit, dem Verlust des Interesses an Sexualität und dem Verlust
der persönlichen Perspektive sowie
von
einer s
pezifischen Angst (Urk.
8/27/2 S. 2 f.).
Dem Vertrauensarzt
Dr.
E.___
schilderte der Kläger
im November
im
Wesentli
chen dieselben Symptome
wie den behandelnden Ärzten, namentlich
Gedanken
krei
s
en
,
Konzentrations- und
Schlafstörungen
, innere Unruhe, Reiz
barkeit und Vergesslichkeit
(
Urk.
8/20/3 S. 4
und S. 7
)
. Aus seiner Sicht nahm
Dr.
E.___
den Kläger
als müde, hoffnungslos und verbittert
sowie als
gering
gradig
bedrückt und traurig verstimmt wahr, hingegen konnte er im Gespräch keine
Merk
fähigkeits
- oder Konzentrationsstörungen
erkennen (Urk.
8/20/3 S.
7)
. Beim zweiten vertrauensärztlichen Termin erwähnte der Kläger wiederum das
Ge
danken
kreisen
und die Konzentrationsstörungen und berichtete zu
sätzlich von Schwierigkeiten bei der Verrichtung alltäglicher Dinge (
Urk.
8/34/3 S. 4). Dem Berichterstatter erschien er erneut als
müde, hoffnungslos, verbittert und
in der Stimmung bedrückt, jedoch
abermals
ohne erkennbare
Merkfähig
keits
- und
Kon
zentrationsstörungen
(
Urk.
8/34/
3 S.
5 f.
).
Bei vergleichbarer subjektiv geklag
t
er Symptomatik
wirkte der Kläger
somit
auf
Dr.
E.___
in
schwächer
er
Ausprägung
in der Stimmung beeinträchtigt als auf die behandelnden Ärzte, und
Dr.
E.___
legte zudem Gewicht auf die fehlende
Erkennbarkeit von Störungen im kognitiven Bereich. Dies erklärt, weshalb
Dr.
E.___
bei der Testung mittels Fremdbeurteilungsskalen - Skalen, die nicht der Patient, sondern der Untersucher anhand seiner Wahrnehmung und der geklagten Symptome ausfüllt - zu Werten für eine höchstens leichte Depression gelangte (
Urk.
8/20 S. 7 f.,
Urk.
8/34/3 S. 6), wogeg
en
Dr.
F.___
, der ebenfalls
ein
Fremdbeurteilungs-Testverfahren anwandte, eine schwere
depressive
Epi
sode
ermittelte (
Urk.
8/27/2 S. 3)
. Hieraus erg
a
ben
sich auch die unter
schiedli
chen Arbeit
sfähigkeitsbeurteilungen
.
Es fragt sich, auf welche dieser Beur
teilungen abzustellen ist.
3.3.2
Dr.
E.___
wich in seiner zweiten Beurteilung vom Februar 2014 von derjenigen vom November 2013 dahingehend ab, dass er neu statt einer mittelschweren Depression nur noch eine leichte diagnostizierte
und die Arbeitsfähigkeit von 50
% auf 100
%
heraufsetzte. Dabei hatten
sich, wie der Kläger zutreffend bemerken liess (vgl.
Urk.
12 S. 5 f.),
weder die erhobenen Befunde noch die geklagte Symptomatik entscheidend ver
ändert; es kann also
entgegen der Sicht
weise der Beklagten (vg
l
.
Urk.
17 S. 4 f.)
nicht ohne Weiteres gesagt werden, die Prognose einer gesundheitlichen Besserung, mit der
Dr.
E.___
in seinem ersten Bericht die mutmassliche volle Arbeitsfähigkeit ab Januar 2014
begründet hatte, habe sich verwirklicht. Vielmehr scheint sich
Dr.
E.___
durch
verschiedene Inkonsistenzen, die ihm neu aufgefallen waren, veranlasst gesehen zu haben, seine ursprüngliche Beurteilung zu korrigieren.
Soweit es sich bei diesen Inkonsistenzen um Hinweise
auf
eine
fehlende
Koope
ration
bei der Einnahme des Antidepressivums
Cipralex
handelte
(vgl. Urk.
8/34/3 S.
6 ff.
)
,
so erklärte
und belegte
der
Kläger die Zurückhaltung bei der Einnahme
dieses Medikamentes
einleuchtend mit dem Auftreten einer
vermuteten Nebenwirkung
(vgl. die Sachverhaltsdarstellung des Klägers und das E-Mail von
Dr.
F.___
je vom
6.
Februar 2014,
Urk.
2/14 und
Urk.
2/15, sowie das Schreiben von
Dr.
C.___
vom 1
7.
März 2014,
Urk.
2/16).
Die Inkonstanz bei der Medikamenteneinnahme kann dem Kläger somit
entgegen
Dr.
E.___
(vgl.
Urk.
8/34/3 S. 8)
nicht als Umstand zur Last gelegt werden, der gegen das Vorhandensein der geklagten Symp
tome spricht.
D
ie
Ausführungen der Parteien zur Frage, ob und wieweit die durchgeführte Blutanalyse die Einnahme oder Nichteinnahme des Medikamentes überhaupt erkennbar machen konnte
und ob die verordnete Dosis ausreichend war (
Urk.
1 S. 5 f.,
Urk.
7 S. 12 f.,
Urk.
8/35/1,
Urk.
12 S. 6 f.,
Urk.
17 S. 5)
, bedürfen damit keiner weiteren Diskussion
.
Keine Inkonsistenz, die ohne Weiteres auf
eine schwächer ausgeprägte Depression
,
als angegeben
,
hinweist, sind auch die offenbar widersprüchlichen Angaben des Klägers zum Sachverhalt hinter dem Vorwurf des strafbaren Ver
haltens, die
Dr.
E.___
erwähnte (vg
l.
Urk.
8/34/3 S. 9). Denn
es ist nicht einzusehen, weshalb
ein Sachverhalt, der
ein Verschulden des Klägers auswiese und von diesem nicht von Anfang an vollumfänglich offengelegt worden wäre, gegen einen bestimmten Schweregrad der depressiven Erkrankung sprechen sollte.
3.3.3
Gegen eine Depression in einer Ausprägung, die den Kläger in der Ausübung einer beruflichen Tätigkeit massgeblich behinderte, spricht demgegenüber der
gesamte
Verlauf seit der Entlassung des Klä
gers aus der Untersuchungshaft.
Der Kläger
, dem bei seinem Austritt keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert
worden
war,
gab nämlich an,
während seines anschliessenden Aufenthalts in
A.___
neben dem Besuch seines schwer erkrankten Vaters seinen Facharzttitel für Psychiatrie erworben
und hierzu eine Prüfung ab
gelegt zu haben (Urk.
8/20/3 S.
3 und S. 6). Dieser Umstand und die Tatsache, dass der Kläger erst vor der Rückreise in die Schweiz wieder über eine Verschlechterung berich
tete,
die nur durch eine einfache Bescheinigung der Allgemeinärztin Dr.
B.___
belegt ist (
Urk.
8/9/2),
deuten darauf hin,
dass
er trotz de
r anerkannt
ermassen
belastenden
Auswirkungen der Haft und des noch andauernden Strafverfahrens auf seinen psychischen Gesundheitszustand
- die Ausführungen von
Dr.
F.___
hierzu in der Stellungnahme vom 1
0.
November 2014 (
Urk.
20/2 S. 1) leuchten ohne Weiteres ein -
dazu in der Lage war, berufsbezogene Tätigkeiten fortzusetzen
.
Dass Gleiches auch in Bezug auf ausserberufliche Tätigkeiten gilt,
zeigt die
Tagesstruktur, wie der Kläger sie im November 2013
Dr.
E.___
gegenüber schilderte, mit Betreuung der neunjährigen Tochter, Arbeiten im Haushalt, Erledigung von Korrespondenzen und
Wahrnehmung von Terminen (Urk.
8/20/3 S. 5),
wenngleich
er im Februar 2014
von liegen
ge
lassenen Arbeiten
berichtete (
Urk.
8/34/3 S. 5).
Damit bestehen An
zeichen dafür, dass die depressive Symptomatik, die sich
nach den eigenen Angaben des Klägers und der einhelligen Beurteilung sämtlicher Ärzte
als Folge der schwierigen Situation mit Stellenverlust
, Untersuchungshaft
und Strafverfahren einstellte
(vgl.
Urk.
8/20/3 S. 4 und S. 8,
Urk.
8/26/2,
Urk.
8/27/2 S. 2),
durch die mit dieser Situation verbundene Arbeitsverhinder
ung
aufrechterhalten wur
de und
nicht umgekehrt
den Kläger an der Arbeitsverrichtung hinderte.
Es ist daher verständlich, dass
Dr.
E.___
den Kläger dazu anzuregen versuchte, sich nach möglichen beruflichen Tätigkeitsfeldern umzusehen, und diese Bestre
bungen
lassen den Vertrauensarzt
entgegen de
n
Vorbringen
des Klägers
in de
r Eingabe vom 12.
Februar 2014 und in der Klageschrift (
Urk.
8/35/1 und
Urk.
1 S. 8 f.) nicht als voreingenommen erscheinen.
Abweichend von den
Vorbringen des Klägers
(
Urk.
8/35/1,
Urk.
1 S. 8 f.)
ist
sodann
nicht davon auszugehen, dass sich
Dr.
E.___
beim
Termin vom Januar 2014 auf die Nennung von Berufsvorschlägen und die Unterbreitung von Arbeitsangeboten beschränkte. Denn entgegen der missverständlichen Formu
lierung von
Dr.
F.___
im Brief an
Dr.
E.___
vo
m 2
4.
Januar 2014 (Urk. 8/35/4)
sind im Bericht von
Dr.
E.___
vom
7.
Februar 2014 der Inhalt eines
Verlaufs
gesprächs
und die Ergebnisse einer nochmaligen Testung wiedergegeben (
Urk.
8/34/3 S. 3 ff.), auch wenn
Dr.
E.___
verschiedentlich auf seine erste Beurteilung vom November 2013 verwies. Schliesslich lässt sich entgegen der Auf
fassung des Klägers (
Urk.
1 S. 9,
Urk.
12 S. 3) aus den Erfahrungen, die eine Patientin von
Dr.
I.___
bei einer vertrauensärztlichen Untersuchung durch
Dr.
E.___
machte (vgl.
Urk.
2/22 und
Urk.
13/3), nichts gegen die Aussagekraft
von dessen
Beurteilung im vorliegenden Fall ableiten; selbst wenn
Dr.
E.___
in jenem andern Fall ein voreingenommenes Verhalten gezeigt hätte, liess
e
dies nicht auf dessen notorisch
e Voreingenommenheit schliessen.
3.3.4
Sprechen somit etliche Faktoren für einen Grad der diagnostizierten Depression, der dem Kläger erlaube
n würde
, trotz des beeinträchtigten Gesundheitszustands ohne erhebliche Einschränkungen einer beruflichen Tätigkeit nachzugehen, so
stellt sich die Frage, ob
die Einschätzungen der
anders als
Dr.
E.___
gewichtenden
behandelnden Ärzte
diese
Faktoren
so weit
aufwiegen
,
dass eine ganze oder teilweise Arbeitsunfähigkeit als überwiegend wahrscheinlich
im Sinne des erforderlichen Beweisgrades (vgl. BGE 130 III 321 E. 3.3 mit Hin
weisen)
erscheint.
Entgegen der Annahme des Klägers
(vgl.
Urk.
12 S. 7) ist diese Frage zu ver
neinen.
Zunächst thematisierte keiner der behandelnden Ärzte die Zeit des Klägers in
A.___
mit dem Erwerb des Facharzttitels
. Insbesondere beschränkte sich die Hausärztin
Dr.
Z.___
in ihrem Bericht vom
5.
Dezember 2013 auf die Angabe, der Kläger sei im Laufe des Sommers durch ihren Kollegen
Dr.
C.___
betreut worden (
Urk.
8/26/2); dieser konnte ihn indessen erst Ende August 2013
wieder gesehen haben.
Auch
Dr.
F.___
ging in seinem Bericht vom 13.
De
zember 2013 nur kursorisch auf den Verlauf seit der Suspendierung des Klägers von der ärztlichen Tätigkeit ein und nahm keinen
Bezug auf die Zeit zwischen dessen
Entlassung aus der Untersuchungshaft
im Mai 2013
und der Aufnahme der psychiatrischen Behandlung
im November 2013
bei ihm.
Sodann begrün
dete Dr.
F.___
seine Abweichung
hinsichtlich des
Schweregrad
es
der diagnosti
zierten Depression
unter anderem
damit, dass nicht die
Stärke der
Ausprägung der einzelnen Symptome, sondern die Anzahl der
klinisch rele
vanten
depressi
ven
Symptome diesen Schweregrad bestimmten (
Urk.
8/27/2 S.
3). Diese Angabe stimmt
jedoch
mit der ICD-Klassifikation nicht vollu
m
fänglich überein. Wohl ist danach
für die mittelgradige depressive Episode alternativ zum ausgeprägten Schweregrad einzelner Symptome ein besonders weites Spektrum an Symp
tomen entscheidend (ICD-10 Code F32.1), für die schwere depressive Episode ist hingegen die besondere Ausprägung einiger Symptome
ein
Qualifikations
merkmal
(ICD-10 Code F32.2).
Ferner betrifft das Attest einer voll
um
fänglichen Arbeitsunfähigkeit i
m Bericht von
Dr.
F.___
vom 13.
De
zember 2013 nur den Beruf als Psych
iater und Psychotherapeut (Urk.
8/28/3), wogegen
Dr.
F.___
in seinem Brief an
Dr.
E.___
vom 2
4.
Januar 2014
zwar m
itteilte, der Kläger sehe sich wegen der dokumentierten Symptome auch nicht dazu in der Lage, einer ärztlichen Tätigkeit ohne
Patientenkontakt nachzugehen
, sich selbst jedoch nicht eindeutig zustimmend zu dieser Aussage
äusserte, sondern nur einzelne
Störungs
elemente
aufzählte (Konzentration und Merkfähigkeit, Schlafstörung, Antriebsstörung und formale Denkstörungen), welche
seines, also
Dr.
F.___
Erachtens hauptsächlich massgeblich seien
(
Urk.
8/35/4 S. 2)
.
Und
wenn
Dr.
F.___
dem Kläger
im
späteren
Brief an
dessen
Rechtsvertreter vom 2
4.
Februar
2014
bis Ende Februar 2014 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit und ab dem
1.
März eine
probatorische
Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit zu 20
%
attestierte
(Urk.
2/23)
- worauf der Kläger ab März
2014
Arbeitslosen
entschädigung
bezog (vgl.
Urk.
12 S. 7 und das Scheiben der Arbeitslosenkasse vom 2
8.
Juli 2014,
Urk.
13/7), -
so kommt darin (wiederum) die Schwierigkeit zum Ausdruck, den Einfluss der nunmehr als mittelschwer eingestuften Depression vom Einfluss der krankheitsfremden Faktoren abzugrenzen.
Damit
ist
auch unter Berücksichtigung der Angaben der behandelnden Ärzte eine Arbeitsunfähigkeit höheren Masses, als die Beklagte dies anerkannte, ni
cht überwiegend wahrscheinlich.
3.4
Mit diesen Erwägungen ist die Klage abzuweisen.
4.
Die Beklagte hat den Antrag auf Zusprechung einer Prozessentschädigung gestellt (
Urk.
7 S. 2).
Gemäss Art. 114
lit
. e
der Zivilprozessordnung
(
ZPO
)
werden bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung keine Gerichts
kosten gesprochen. Die
Pro
zessentschädigung
an die Parteien ist zwar nicht Gegen
stand von Art. 114
lit
. e ZPO (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Hier gilt aber nach wie vor die Praxis des Bundesgerichts, dass dem nicht anwaltlich vertretenen Versiche
rungsträger grundsätzlich keine
Parteient
schädigung
zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_109/2013 vom 27. Au
gust 2013, E. 5).
Da die Beklagte im vorliegenden Verfahren nicht durch einen externen Anw
alt vertreten ist
,
kann
ihr für ihr Obsiegen keine Prozessentschädigung zu
ge
sprochen werden
.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten
wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Federico M.
Rutschi
-
Helsana Versicherungen AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten
Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigKobel