# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 2ca2502a-2895-5c09-adee-b6f982c0befd
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-08-14
**Language:** de
**Title:** Ablehnung des Kostenübernahmegesuchs für eine Zahnbehandlung mangels Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen.  (BGE 9C_605/2013)
**Docket/Reference:** ZL.2012.00033
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/ZL.2012.00033.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2012.00033
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
vom
14. August 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Stadt
Y.___
, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
,
geboren 1952, bezieht vom Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich (nachfolgend: Durchführungsstelle) Zusatzleistungen (ZL) zur
Invalidenrente
. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2011 (Urk. 11/419) beantragte der Versicherte bei der Durchführungsstelle
die Vergütung der Kran
kenkosten für das Jahr 2011 und ersuchte um Kostenübernahme für eine Zahn
behandlung gemäss Kostenschätzung von Dr. med.
dent
.
Z.___
im
Be
trag von Fr. 2‘100.-- (Urk. 11/408).
Die Durchführungsstelle teilte nach erfolgter Prüfung dem Versicherten mit Schreiben vom 23. Dezember 2011 mit, dass die Positionen Nr. 4707 und Nr. 4712 nicht bewilligt werden können,
da es sich nicht um eine einfache und wirtschaftliche Lösung handle,
sie aber gerne bereit sei, einen neuen Kostenvoranschlag für eine Behandlung zu prüfen (Urk. 11/409).
Der Versicherte zeigte sich nicht einverstanden und verlangte am 29. Dezember 2011 eine
einsprachefähige
Verfügung (Urk. 11/421)
, welche ihm am 4. Januar 2012 zugestellt wurde (Urk. 3).
Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom
10. Januar 2012 (Urk. 11/408 S. 2), in welcher dieser die Übernahme der gesamten Zahnarztkosten in der Höhe von zirka Fr. 7‘000.
--
verlangt
e
, wies die Durchführungsstelle mit
Einspracheentscheid
vom 29. März 2012 ab (Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 29. März 2012 (Urk. 2) erhob der Versi
cherte mit Eingaben vom 30. März (Urk. 1) und 7. April 2012 (Urk. 5) Be
schwerde und beantragte sinngemäss die Übernahme von Zahnarztkosten in der Höhe von zirka Fr. 7‘000.-- (Urk. 5).
Die Durchführungsstelle veranlasste in der Folge
bei ihrer Vertrauensärztin
ein Gutachten (Urk. 11/431), welches am 1. Juni 2012 erstattet wurde (Urk. 11/434, Urk. 11/434a-d) und schloss in der Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2012 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10).
In der Replik vom 19. Juni 2012 hielt der Beschwerdeführer sinnge
mäss an seinem Antrag auf Kostenübernahme fest
(Urk. 14), was der
Beschwer
degegnerin
am 21. Juni 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 16).
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Soweit das Bundesrecht vorschreibt, dass Beschwerden aus dem Gebiet des Sozial
versicherungsrechts durch ein kantonales Versicherungsgericht beurteilt werden, ist gemäss § 2
Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
)
hierfür das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale
Ge
richtsinstanz
zuständig. Dies gilt
laut § 2 Abs. 1
lit
. c
GSVGer
vorliegend
ins
besondere für Beschwerden nach Art. 56 des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit de
m
Bun
desgesetz über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Inva
lidenversicherung (ELG)
, weshalb der Einwand des Beschwerdeführers, wonach
er
das Sozialversicherungsgericht sachlich nicht
für
zuständig
erachte
(Urk. 1, Urk. 5), nicht gehört werden kann.
1.2
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Be
-
schwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1
GSVGer
).
2.
2.1
Im Rahmen der Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und
Inva
-
liden
versicherung
sind d
ie
vergütbaren
Krankheits- und
Behinderungskos
ten
- worunter auch zahnärztliche Behandlungen fallen
–
gemäss
Art. 14
Abs.
1 und 3
ELG
durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14
Abs.
2 ELG).
Die bisherige bundesrechtliche Regelung (Art. 3-18 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen, ELKV) blieb
ab 1. Januar 2008
während einer Dauer von höchstens drei Jahren an
wendbar, solange der Kanton keine diesbezüglichen Normen erlassen hatte
(Art. 34 ELG; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2007 vom
27. Februar 2008 E. 2.1).
Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revidierte
§
9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invali
denversicherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und
Behinde
rungskosten
nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige
Leis
tungserbringung
zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf Art. 9
Abs.
3 ZLG in den §
§
3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). In
§
8 ZLV, der die Vergü
tung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bisher gültige entspre
chende Bundesregelung von Art. 8 ELKV im Wesentlichen wörtlich übernom
men. Gemäss der Weisung zum Änderungsantrag des Regierungsrates vom
18. April 2007, welche dem Kantonsrat bei Beschluss der Änderungen des ZLG vom 1. Januar 2008 (
ABl
2007, 898) vorgelegen hatte, bestand in Bezug auf
§
9 ZLG die Absicht, den bisher (für die Krankheits- und Behinderungskosten) prakti
zierten Leistungsumfang beizubehalten (
ABl
2007, 909). Es ist daher von einer im Vergleich zu den bisher gültigen bundesrechtlichen Bestimmungen in Art. 8 ELKV inhaltlich grundsätzlich unveränderten Regelung auszugehen,
weshalb auch die bisherige Rechtsprechung zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit 1. Ja
nuar 2008 gültigen kantonalen Bestimmungen zur Vergütung der
Zahnbe
handlungskosten
(
§
9
Abs.
1 und 3 in Verbindung mit
§
8 ZLV) weiterhin Gül
tigkeit hat.
2.2
Gemäss
§
8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet (
Abs.
1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (
Abs.
2). Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich mehr als
Fr.
3'000.--, so ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung von über
Fr.
3'000.-- ohne genehmigten Kostenvoran
schlag durchgeführt, werden höchstens
Fr.
3'000.-- vergütet (
Abs.
3). Die Kos
tenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen (
Abs.
4).
2.3
D
as Erfordernis eines Voranschlags bei besonders kostspieligen Behandlungen von über
Fr.
3'000.-- will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer ab
geschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist,
sachverhalts
mässig
festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war, und was allenfalls eine diesen Kriterien entsprechende Vorkehr gekostet hätte. Zu
dem soll vermieden werden, dass der Leistungsbezüger einen Teil der entstan
denen Kosten selbst tragen muss, weil sich im Nachhinein erweist, dass die Be
handlung den Anforderungen nicht entspricht. In Bezug auf Behandlungen, welche den Betrag von
Fr.
3'000.-- nicht erreichen, besteht keine analoge Vor
schrift. Dementsprechend entfällt hier ein derartiger Schutz der Betroffenen. Diese haben für eine Zahnbehandlung, welche den Betrag von
Fr.
3'000.-- nicht erreicht, selbst aufzukommen, soweit die Kosten für eine einfache, wirtschaftli
che und zweckmässige Behandlung überschritten werden (zum bis Ende 2007 gültig gewesenen
Art.
8 ELKV: Urteil des Bundesgerichts 8C_609/2008 vom 1
8.
Februar 2009 E. 4.1 mit Hinweisen).
3
.
3
.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
auf den Standpunkt, die in der Kostenschätzung vom 30. September 2011 aufge
führten Porzellankronen
seien zwar zweckmässig, nicht aber einfach und wirt
schaftlich (Urk. 2 S. 2). Die vom Beschwerdeführer gewünschte Zahnbehandlung entspreche nicht den Empfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS). Zudem seien beim Beschwer
deführer 10
Antagonistenpaare
gegeben, die Einzelzahnlücke im hinteren Be
reich sei lokalisiert und es könne aufgrund der Lücke zu keinen Folgeschäden kommen, weshalb die Lücke so belassen werden könne. Eine Notwendigkeit für eine Behandlung mit Porzellankronen bestehe somit nicht (Urk. 10 S. 2).
3
.2
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer
geltend,
er beantrage die Über
nahme von Zahnarztkosten in Höhe von zirka Fr. 7‘000.--. Es seien zwei Zähne zu ersetzen (Urk. 5).
4
.
4
.1
Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend anerkannte, müssen Zahnbehandlungen nach der hiervor dargelegten Rechtslage unabhängig von ihrer Höhe und dem Erfordernis eines Kostenvoranschlages ab Fr. 3‘000.
--
(§ 8 Abs. 3 ZLV) in jedem Fall einfach, wirtschaftlich und zweckmässig sein (§ 8 Abs. 1 ZLV), damit deren Kostenvergütung bejaht werden kann. Sie überprüfte
die Kostenschätzung vom 30. November 2011 von Dr.
Z.___
zu Recht anhand dieser Kriterien.
4.2
Gemäss Behandlungsplan vorgesehen
sind
eine Porzellanb
rücke (Zähne 17-15) sowie ein Im
plantat
mit Porzellankrone
für den Zahn 37
(Urk. 11/434c
lit
. D)
mit
veranschlagten Kosten von total Fr. 2‘196.-- gemäss Offerte vom 23. Mai 2012 (Urk. 11/434d S. 4), was eine leichte Steigerung zur ursprünglichen
Kos
tenschätzung
vom 30. November 2011
(Urk. 11/408)
beinhaltet
.
Inwiefern der Beschwerdeführer auf anfallende Kosten von zirka Fr. 7‘000.-- kommt
,
(Urk. 5)
hat er weder begründet, noch sind diese Kosten nachvollziehbar.
Die
grundsätz
liche Zweckmässigkeit d
ieser
medizinischen
Behandlung wurde von der
Be
schwerdegegnerin
nicht bezweifelt (Urk. 2 S. 2). Die
Vertrauensärztin
der
Be
schwerdegegnerin
,
Dr.
med.
dent
.
A.___
, hielt aber in ihrem Gutachten zum Behandlungsplan durch
Dr.
med.
Z.___
vom 1. Juni 2012 (Urk. 11/434)
gestützt auf die Planungs- und Behandlungsempfehlungen des VKZS (Urk. 11/434a)
fest, dass zehn
Antagonistenpaare
(Gegenzähne, die zu
s
ammenbeissen) gegeben seien, die Einzelzahnlücke sich im hinteren Bereich befinde und es damit zu keinen Folgeschäden kommen könne, weshalb diese Lücke
zu belassen sei
(S.
1 f.).
Damit sagt
e
sie nichts anderes, als dass
die Not
wendigkeit
für die vorgesehene Massnahme, mithin die medizinische Indikation, nicht gegeben sei.
Damit besteht auch keine „Einfachheit“ im Si
nne des Geset
zes, da dies
e
eine Behandlung mit geringem finanziellem Aufwand, welche die Funktionsfähigkeit erhält o
der wiederherstellt, voraussetzen würde
(
Cari
giet
/Koch, Ergänzungsleistungen
zur AHV/IV,
2.
Aufl., S. 209).
Vorliegend besteht gemäss der Vertrauensärztin jedoch keine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit und somit kann die gewünschte Massnahme des Be
schwerdeführers nicht „einfach“ im Sinne von § 8
Abs. 1 ZLV sein. Die Richtig
keit dieser Annahme findet sich auch im
Umstand, dass die Zahnsanierung
le
diglich
auf
ausdrücklichen
Wunsch des Beschwerdeführers
zu erfolgen habe
und somit ebenfalls nicht vom behandelnden Zahnarzt empfohlen oder für notwen
dig erachtet wurde
(Urk. 11/434
lit
. D Ziff. 2)
. Zwar wäre eine solche medizini
sche Behandlung
in den Augen des
Beschwerdeführer
s
wünschenswert, in der Sozialzahnmedizin existieren jedoch beschränkende Behandlungsvorgaben. So
fallen
Kronen und Brückenversorgungen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung (
Carig
iet
/Koch, a.a.O., S. 209 unten) und
sind damit auch nicht wirtschaftlich (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts P 59/05 vom 26. März 2006 E. 2).
Folglich
ist die vom Beschwerdeführer begehrte Zahnbehandlung
gemäss
Behand
lungsplan
von
Dr.
Z.___
weder einfach noch wirtschaftlich, ja so
gar gemäss fachärztlicher Mei
nung
gar
nicht
notwendig
, weshalb die dafür budgetierten Kosten
nicht von der EL-Stelle zu übernehmen
sind
.
4
.
3
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten
-
schät
zung
und damit die vom
Beschwerdeführer gewünschte
medizini
sche
Behandlung
gemäss Behandlungsplan
mangels Vorliegen der
Vorausset
zungen von § 8 Abs. 1 ZLV
mit
Einspracheentscheid
vom 29. März 2012 (Urk. 2) zu Recht ab
lehnte
.
Der
Einspracheentscheid
ist somit nicht zu bean
standen und die
dagegen erhobene
Beschwerde ist abzuweisen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
-
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still:
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler
MO/PB/BSversandt