# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 237ab576-2dcd-5be9-bd3e-aa1e7a385563
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2002-11-26
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2002 35.2002.51
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_35-2002-51_2002-11-26.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  35.2002.00051

   

  mm/sn

  	
  Lugano

  26 novembre
  2002

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  redattore:

  	
  Maurizio Macchi,
  vicecancelliere

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 4 luglio 2002 di

 

	
   

  	
  __________,
  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 7 maggio 2002 emanata da

  
	
   

  	
  __________,
  

  rappr. da: __________, 

   

  in materia di assicurazione contro gli
  infortuni

  

 

in relazione al caso:      __________

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   In data 21
ottobre 1998, __________ - all'epoca alle dipendenze dell'Impresa di
costruzioni __________ in qualità di manovale/gruista e, perciò, assicurato
d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - è scivolato mentre stava
salendo su una scala a pioli e, nella caduta, è stato colpito da un mattone
alla fronte e, successivamente, all'estremità superiore destra. 

                                         A seguito
di questo sinistro, l'assicurato ha riportato una sindrome compartimentale
della loggia tenarica del pollice destro su ematoma da frattura
pluriframmentaria comminuta extraarticolare della diafisi metacarpo I, nonché
contusioni ed escoriazioni a livello frontale a sinistra, della radice del naso
e del dorso della mano destra (cfr. doc. _). 

 

                                         L'__________
ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge. 

                                         __________
è stato in grado di riprendere l'attività lavorativa in misura completa già a
decorrere dal 12 aprile 1999 (cfr. doc. _). 

 

                               1.2.   In data 1°
settembre 1999, __________ è rimasto vittima di un secondo evento
infortunistico. Mentre stava percorrendo un sentiero sui monti di __________,
l'assicurato ha verosimilmente perso conoscenza ed è rotolato per alcuni metri
nella sottostante scarpata. 

                                         I
sanitari dell'Ospedale regionale di __________ - presso il quale l'assicurato è
rimasto degente sino al 14 settembre 1999, quando venne trasferito alla Clinica
di __________ - hanno diagnosticato una frattura stabile delle vertebre L1 e
Th12, contusioni al fianco ed al ginocchio sinistri nonché una ferita
lacerocontusa al viso (cfr. doc. _). 

                                         __________
ha pure lamentato cefalee diffuse, capogiri alla mobilizzazione, disturbi a
carattere neuropsicologico e malessere generale, con sviluppo di una
sintomatologia depressiva (cfr. doc. _). 

 

                                         Anche
questo secondo caso è stato assunto dall'Istituto assicuratore.

 

                               1.3.   Sentito il
parere del medico di circondario (cfr. doc. _), l'__________, con decisione
formale del 17 gennaio 2000, ha posto termine al proprio obbligo contributivo a
far tempo dal 24 gennaio 2000, data dalla quale - a fronte dei soli postumi
infortunistici residuali - __________ è stato dichiarato totalmente abile al
lavoro. D'altro canto, l'assicuratore LAINF ha pure negato la propria
responsabilità relativamente ai capogiri, alle cefalee, agli episodi di
svenimento ed alle turbe psichiche (cfr. doc. _). 

 

                                         Avverso
il succitato provvedimento ha interposto opposizione la Cassa malati __________
(cfr. doc. _). 

 

                               1.4.   In sede di
procedura di opposizione, l'__________ ha acquisito agli atti, segnatamente, il
rapporto 14 novembre 2001 del dott. __________, spec. FMH in neurologia (cfr.
doc. _) e la perizia pluridisciplinare allestita il 25 marzo 2002 dal
__________ per conto dell'__________ (cfr. doc. _). 

 

                                         L'Istituto
assicuratore, in data 7 maggio 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto
della sua prima decisione (cfr. doc. _). 

 

                               1.5.   Con
tempestivo ricorso del 4 luglio 2002, la Cassa malati __________ ha chiesto che
la decisione su opposizione dell'__________ venga annullata, osservando, in
particolare, quanto segue:

 

" 
(…)

1° Si attira innanzitutto l'attenzione sul fatto
che l'assicurato nell'arco di 1 anno è stato vittima di 2 seri infortuni sul
lavoro, il 1° il 21.10.1998, il 2° l'1.9.1999. Nonostante il trattamento per il

1° infortunio (frattura mano dx - vedi documenti
A1-A4) non fosse del tutto concluso (trattamento di ergoterapia in corso),
l'assicurato ha ripreso il lavoro come ordinato dalla __________. Per questo
infortunio, che stenta a risolversi, occorrono ca. 7 mesi affinché l'assicurato
possa riprendere l'attività lavorativa di gruista/manovale (vedi pto. 6
"fatti"). 

 

2° Per il 2° infortunio, intervenuto 5 mesi dopo
la ripresa dal 1° infortunio, esistono diverse contraddizioni sia per quanto
concerne la constatazione dell'infortunio (vedi documenti _) sia per
l'effettiva diagnosi del danno patito dall'assicurato (vedi documenti _). Dalla
scintigrafia eseguita in data 26.11.1999 (vedi documento _) risulterebbe
addirittura che l'assicurato non abbia subito nessuna frattura!

 

3° Come ampiamente esposto nei fatti, in vari
specialisti (neurologi/psichiatri), consultati (nell'arco di 2 anni) per potere
definire esattamente il caso (da ultimo il Prof. __________ dell'Istituto di
__________) sono concordi nell'affermare che lo stato attuale dell'assicurato è
da mettere inequivocabilmente in relazione con gli infortuni subiti; se ne
deduce quindi che il caso in questione sia di pertinenza della __________. Il
medico di circondario della __________, Dr. __________, FMH in chirurgia
ortopedica, è l'unico di avviso contrario.

 

4° Nei fatti, i vari specialisti (pure il Dr.
__________ neurologo della __________A) fanno rimarcare più volte come il caso
in questione non sia stato sufficientemente indagato dal punto di vista medico.

 

5° La valutazione della Dr.ssa __________, FMH
psichiatria, medico di fiducia della cassa, è condivisa/avvalorata dai diversi
specialisti, non da ultimo dal Prof. __________.

 

6° Riteniamo che nei fatti sia stato
sufficientemente provato, contrariamente a quanto affermato dalla __________,
che il caso in questione soddisfa inequivocabilmente il rapporto di causalità
adeguata in caso di postumi psichici di infortuni (art. 6 LAINF), così come
previsto dalla DTF 115 V 133, DTF 115 V 135." (I) 

                               1.6.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III). 

 

                               1.7.   In replica,
la Cassa ricorrente si è essenzialmente riconfermata nelle proprie allegazioni
e conclusioni (cfr. V). 

 

 

                                         in
diritto

 

                               2.1.   Il TCA è
chiamato ad esaminare se è a torto o a ragione che l'Istituto assicuratore
convenuto ha posto termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 24 gennaio
2000.

 

                               2.2.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio.

 

                                         Il diritto
alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un
sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

                                         l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, pag. 41ss.).

 

                               2.3.   Secondo
l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a
seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità
giornaliera.

 

                                         Conformemente
alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in
tutti i campi dell'assi­curazione sociale: viene considerata incapace di lavoro
la persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria
attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il
rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A.
Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, p. 286ss.; Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91). 

                                         La
questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura
giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata
sulla base dei fatti forniti dal medico.

                                         Spetta al
medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e
tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare
determi­nate funzioni.

                                         Il medico
indicherà per prima cosa se l'assicurato può an­co­ra svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.

                                         Determinante
ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque
l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro
che effetti­vamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2,
U 27 p. 394 consid. 2b e giuri­sprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79
consid. 2).

                                         L'assicurato
che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto
i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nono­stante, giudicato per l'attività che egli
potrebbe esercitare dimostrando buona volontà. 

                                         Carenze
di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in
considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere,
tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro
causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111
V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid 2; 1987 p. 393
consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

 

                               2.4.   L'assicuratore
LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio
assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed
adeguato.

 

                            2.4.1.   In caso
d'infortunio, il legame di causalità naturale è da considerarsi dato qualora si
possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si
sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non
occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno
alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua
non del danno.

 

                                         È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

                                         Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).

 

                            2.4.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.

                                         Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur 

                                         l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata,
quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

 

                            2.4.3.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale. 

                                         In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni. 

 

                                         Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47, p. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione
negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per
rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e, infine, in DTF 115 V 133,
in cui la somma Istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione
degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi
direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma. 

                                    Il TFA conferisce
valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio ma all'evento
infortunistico come tale, valutato oggettivamente in funzione del modo in cui é
avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI
1992 U 154, p. 246ss.).

 

"  A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."

 

 

                                         Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").

                                    Per contro,
nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio, caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "È noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".

                                         Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico:

 

"  Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."

 

                                         I criteri
di maggior rilievo sono:

 

                                         -  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;

 

                                         -  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

 

                                         -  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;

 

                                         -  i
dolori somatici persistenti;

 

                                         -  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

 

                                         -  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

 

                                         -  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

 

                                         Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

 

                                         Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:

 

                                         -  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;

 

                                         -  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;

 

                                         -  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti
o leggeri).

                                         Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.

 

 

                                         Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:

 

                                         -  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa; 

                                         -  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.

 

 

                                         Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:

 

                                         -  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o

                                         -  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.

 

 

                                         Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

                                         Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.

                                         Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità. 

                                         Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

                                         In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

 

                               2.5.   In concreto,
non è contestata la circostanza che __________ lamenti
dei disturbi tanto organici che psichici. 

                                         Onde
favorire una migliore comprensione, il TCA tratterà
in due momenti distinti la problematica somatica e quella psichica. 

 

                            2.5.1.   Affezioni
somatiche

 

                         2.5.1.1.   Dalle tavole
processuali emerge che l'assicuratore LAINF convenuto -
tenuto conto della situazione organica oggettiva - ha dichiarato
__________ abile al lavoro in misura completa e non più bisognoso di cure
mediche, a decorrere dal 24 gennaio 2000. Così facendo, l'__________ si è
essenzialmente rimesso alle risultanze della visita di controllo del 30
novembre 1999 eseguita dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica:

 

" 
(…)

STATO LOCALE

 

Alla deambulazione senza stampelle fa piccoli
passi, è prudente e non riesce a camminare sulle punte dei piedi, né sui
talloni.

La colonna vertebrale è diritta.

 

Alla palpazione si nota un dolore in toto,
tessuto molle compreso. Non può eseguire movimenti a causa dei dolori al
tronco.

Non si trova una contrattura dei muscoli.

 

Anche la palpazione del rachide in posizione sdraiata sulla
pancia, rileva dolore dappertutto anche a lievi e fini contatti.

 

L'esame neurologico mostra dei riflessi vivaci e simmetrici. una
sensibilità conservata, assenza di riflessi patologici, Pseudo-Lasègue
bilateralmente positivo a 70°.

 

 

Le circonferenze delle gambe sono uguali:

 

Circonferenze                                                        destra
e sinistra

coscia, 15 cm sotto il bordo sup. della rotula       49      cm

ginocchio                                                               37      cm

polpaccio, 10 cm sotto il bordo inf. della rotula     32,5   cm

 

Radiologicamente:

Esame radiologico della colonna toraco-lombare del 19.9.1999:
mostra un corpo vertebrale L1 lievemente cuneiforme ed uno stato dopo morbo di Scheuermann.

 

Scintigrafia del 26.11.1999:

Non ci sono segni scintigrafici per una frattura pregressa o
recente a livello D12-L1. Presenza però di una iperfissazione al passaggio
cervico-dorsale e della spalla sinistra su probabile recente trauma, ma vista
l'iperfissazione alla cresta iliaca posteriormente non è da escludere un
eventuale secondarismo.

 

 

D I A G N O S I

 

-   Stato
dopo contusione del fianco sinistro, del ginocchio sinistro e del viso.

-   Stato dopo svenimento non chiaro.

 

RIASSUNTO

 

Siamo confrontati con un assicurato di 39 anni, di professione
gruista, vittima di un infortunio professionale in data 1° settembre 1999, nel quale
si è procurato una contusione del fianco sinistro, del ginocchio sinistro e del
viso con delle ferite lacero-contuse soprattutto al viso.

 

In data odierna l'assicurato asserisce ancora giramenti di testa,
si sente male, è insicuro e non può camminare senza stampelle a causa della
mancanza di forza alle gambe.

 

VALUTAZIONE

 

Clinicamente troviamo un quadro molto strano. L'assicurato
lamenta dolori dappertutto (colonna cervicale-toracale-lombare, tessuto molle,
in tutta la schiena), cammina con le stampelle molto lentamente, ma l'esame
neurologico è completamente normale, anche le circonferenze di ambedue le gambe
sono uguali.

È importante sottolineare che la scintigrafia non ha confermato le
fratture ossee del D12 e L1.

 

Viene spontaneo chiederci se l'assicurato non sia affetto da
un'altra malattia. Inoltre, perché ha perso conoscenza.

 

Oggettivamente all'apparato locomotore vi è poco da
accertare.

 

Procedere medico:

Secondo noi, sono indicati ulteriori chiaramenti clinici per
valutare questi svenimenti non chiari.

 

È necessaria anche una cura speciale per lo stato depressivo come
già detto dai medici della Clinica __________.

 

Procedere amministrativo e professionale:

Per quanto concerne la schiena e il ginocchio sinistro,
l'assicurato è abile nella misura del 100%." (doc.
_)

 

                                         Nell'ambito
della procedura di opposizione, i disturbi lamentati dall'assicurato sono stati
investigati a più riprese e da punti di vista diversi. Le conclusioni a cui
sono pervenuti gli specialisti non sono state, tuttavia, sempre univoche:

 

                                         -
rapporto 26.1.2000 del dott. __________, spec. FMH in

                                           medicina
interna, medico fiduciario della Cassa malati 

                                          
__________:

 

" 
(…)

si tratta quindi di un giovane paziente attivo fino al mese di
ottobre 1998 al 100 % e senza antecedenti personali presso una ditta di
Magadino in qualità di operaio di cantiere e di gruista. Ricordo come già
segnalato in precedenza che già dopo l'infortunio del mese di ottobre 1998 il
paziente segnala una sintomatologia non presente in precedenza e cioè presenza
di cefalee, di disturbi della concentrazione e di vertigini non sistematizzate.

Malgrado l'infortunio nel mese di ottobre 1998 fosse descritto
come grave da parte degli specialisti che hanno operato e in seguito
controllato il paziente, il Signor __________ ha lentamente ripreso la sua
attività professionale fino ad un'attività completa.

A seguito dell'infortunio del 01 settembre é tutt'ora inabile al
lavoro al 100 % soprattutto a causa di disturbi alla concentrazione, della
memoria, cefalee diffuse, e di dolori che vengono descritti come diffusi e
insopportabili a livello cervicale, toracale e lombare e che gli impediscono
non solo il minimo sforzo fisico ma pure la deambulazione e il riposo durante
la notte.

Vi sono alcuni elementi non chiari soprattutto riguardo alle
conseguenze lombari dell'infortunio. Mentre il servizio di chirurgia
dell'Ospedale di __________ diagnostica una frattura stabile D12 -
L1 con una radiografia lombare e una TAC, alla Clinica __________ si parla di
una frattura D9 - D10 e la scintigrafia eseguita su
richiesta del medico circondariale della __________ conclude addirittura per
l'assenza di fratture e le conseguenze unicamente un Morbo di Scheuermann
D12 - L1.

In questo contesto pare strano che le radiografie eseguite nel
mese di ottobre 1998 alla Clinica __________ descrivano una colonna lombare
quindi pure il corpo di L 1 come perfettamente normale. Queste informazioni
contrastano purtroppo in maniera importante da parte mia sono
nell'impossibilità di confermare l'una o l'altra versione poiché il dossier
radiologico non mi é stato consegnato.

 

Si riferisce sia all'Ospedale di __________ che alla Clinica
__________, che durante la visita circondariale del mese
di dicembre scorso, che il paziente soffre di uno stato depressivo a seguito di
quanto avvenuto. La sofferenza fisica é sicuramente associata ad una sofferenza
psicologica che il Signor __________ mette in relazione all'impossibilità di
svolgere qualsiasi attività e al fatto di essere di peso per la famiglia nel
suo stato attuale.

Risulta chiaramente un contrasto durante l'esame clinico tra i
sintomi lamentati dal paziente e le constatazioni oggettive e risulta difficile
spiegare esattamente con le conseguenze organiche del trauma subito,
l'importante difficoltà alla marcia e al cambio di posizione che il Signor
____________ esprime sia a parole sia con l'espressione del viso durante tutta
la durata dell'esame.

Ritengo quindi che esiste un aspetto non organico che deve essere
precisato con una valutazione psichiatrica allo scopo di definire meglio se si
tratti unicamente di uno stato depressivo o se invece non siamo in presenza di
una patologia più complessa (disturbi di conversione?).

 

Ritengo inoltre che la valutazione psichiatrica dovrà pure
appurare la relazione tra la sintomatologia attuale e l'infortunio del
settembre scorso.

Pur mancando del dossier radiologico posso concordare con il dr.
____________ sul fatto che dal punto di vista ortopedico il paziente potrebbe
riprendere parzialmente la sua attività professionale ma non si può certo fare
una valutazione adeguata di questo complesso caso prescindendo dall'aspetto
psicologico che però a mio parere dev'essere messo in relazione con gli
infortuni descritti.

Tutto ciò' è confermato dal fatto che mai in precedenza il paziente
aveva lamentato sintomi analoghi.

Dichiaro quindi che in attesa della valutazione psichiatrica
indispensabile, il paziente é da considerare attualmente inabile al lavoro al
100 %.

Per quanto riguarda la prognosi preferisco non pronunciarmi ora
senza avere una diagnosi più precisa dal punto di vista psichiatrico, ma é
certo che la durata dell'inabilità lavorativa e l'importanza dei sintomi
lamentati dal paziente non prevedono una rapida ripresa dell'attività
lavorativa." (doc. _)

 

 

                                         - 
rapporto 5.4.2000 della dott.ssa __________, spec. FMH in 

                                           
psichiatria e psicoterapia, medico fiduciario della Cassa 

                                           
malati __________:

 

" 
(…)

Lo stato depressivo del signor __________, sicuramente c'è ed è
multicausale. Da un lato i traumi che egli ha subito comportano dolori
continui, prolungati nel tempo con una notevole impotenza funzionale in un uomo
di 40 anni. Dall'altro l'aspetto depressivo è dovuto alla consapevolezza del
non riconoscimento del suo stato di malattia fino alla negazione completa (vedi
scintigrafia ossea). La negazione parziale o totale del trauma, la riconosciuta
capacità lavorativa misconoscendo le condizioni del paziente hanno prodotto nel
signor ____________ da un lato un sentimento di abbandono, svalutazione e
disorientamento, dall'altro un sentimento di rabbia per l'intensa e ripetuto
frustrazione di bisogno di sentirsi creduto e curato adeguatamente.

 

A me sembra che la situazione di questo paziente sia stata
complessivamente valutata in modo superficiale. Ci si domanda come mai l'esame
neurofisiologico non sia stato, per esempio, ripetuto e come mai non si siano
fatti ulteriori accertamenti per schiarire la genesi degli svenimenti e delle
vertigini prima di chiudere definitivamente il caso da parte della __________.

 

Concludendo sussiste lo stato depressivo che a mio parere è
sintono e adeguato alla situazione fin qui descritta e confermo quindi
l'inabilità lavorativa al 100%." (doc.
_)

 

 

                                         -
rapporto 29.5.2000 del dott. __________, spec. FMH in 

                                          
neurologia:

 

" 
(…)

lo stato neurologico è dunque risultato normale, senza segni in
particolare di disfunzione vestibolo-cerebellare, nessun ristagno patologico né
spontaneo né alle prove di provocazione, soprattutto alla prova di
Nylen-Barany, con la testa voltata sia sulla destra che sulla sinistra.

Molto difficile esaminare il paziente per la presenza di
importanti disturbi funzionali con un sovraccarico psicogeno netto.

Nessun segno di lateralizzazione, di compromissione delle vie
lunghe, di sofferenza midollare cervicale o toracica né di sofferenza delle
radici caudali.

Nessuna sindrome cervico-vertebrale o lombo-vertebrale, presenza
di dolori dal carattere tendo mialgico diffusi, paravertebrali dalla regione
cervicale alla sacrale.

Numerose incongruenze.

Perfettamente normale l'EEG, la PA, il ritmo cardiaco.

II paziente è stato vittima di due incidenti, il primo cadendo
dalle scale accidentalmente, senza perdita di conoscenza, nel 1998, il secondo
sul lavoro, rotolando per 10 metri dopo la caduta,

d'origine non chiara, non esclusa accidentale, dove è possibile
che il paziente si sia
procurato una commozione cerebrale oltre che fratture dei corpi
vertebrali D12 ed L1.

Attualmente si lamenta di un corollario di sintomi abbastanza
classici dopo dei traumi cranici dove domina la sindrome vertiginosa
soggettiva, cefalee piuttosto tensive, una sindrome psicastenica, il tutto
difficilmente interpretabile nel quadro di un importante sovraccarico psicogeno
con tendenza alla nevrosi di rendita.

Ricordo la TAC cerebrale descritta come normale, e la perfetta
normalità anche dell'EEG.

Le manifestazioni lipotimiche, da come descritte, hanno un
carattere piuttosto sincopale ortostatico (uscendo la bagno) eventualmente
associate a sensazioni vertiginose.

Queste ultime potrebbero avere anche un'origine vestibolare
periferica su concussione labirintica in seguito al primo trauma, il tutto però
abbastanza ben compensato a livello centrale: la presenza

di corte sensazioni vertiginose ai rapidi cambiamenti di posizione
del capo possono essere reali, sicuramente interpretate in modo esagerato da
parte del paziente.

Impossibile sapere se alla base della seconda caduta ci fosse
stato un fenomeno analogo.

In tutti i casi a distanza di 9 mesi dall'incidente, senza
sindrome vestibolo-cerebellare deficitaria clinicamente oggettivabile, senza
ristagno alla prova di Nylen-Barany, indicatore di una cupololitiasi
persistente, penso che il paziente, per interrompere l'evoluzione della nevrosi
di rendita, dovrebbe essere incitato a riprendere il lavoro, iniziando al 50%, 1/2
giornata, evitando di lavorare in posti esposti o con macchinari pericolosi.

Continuare la terapia attuale che mi sembra adeguata." 

(doc. _)

 

 

                                         -
 rapporto 9.8.2000 della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, medico fiduciario della Cassa malati __________:

 

"  (…)

Rivedendo il caso alla luce anche della nuova documentazione, più
che un disturbo di personalità organico parlerei di sindrome 

post-commotiva (ICD 10 F 07.2) sindrome che si manifesta dopo un
trauma cranico che comporta sintomi con cefalea, capogiri, fiacchezza,
difficoltà alla concentrazione ecc. unitamente a una depressione o ansia.
Soprattutto la paura di una danno cerebrale permanente per cui questi
sentimenti accentuano i sintomi originali e da qui si origina un circolo vizioso.

 

Sono decisamente perplessa riguardo alle conclusioni della
__________ che insiste col negare una relazione fra l'infortunio del 21.08.1998
e la sintomatologia accusata successivamente dal paziente. Mi stupisce nel
senso che la diagnosi posta al momento del primo infortunio (1999, recte:
1998, ndr.) era proprio di contusione frontale. 

Quindi una contusione frontale sappiamo poter generare una sequela
di sintomi quali: cefalea, vertigine, sintomi psichici (anche di tipo
depressivo) e intellettivi (deficit della memoria, attenzione, concentrazione
ecc.) Forse secondo i parametri __________ il secondo evento non soddisfa il
concetto di infortunio (!?!) ma già dopo l'infortunio del 1998 il paziente
(vedi rapporti __________) lamentava questi problemi che si sono aggravati a
parer mio dopo l'evento del 1999.

 

Quindi per quanto attiene alla vostra domanda ritiene che si
debba mantenere l'opposizione alla decisione della __________ di chiudere il
caso come infortunio e considerarlo ora come malattia? la mia risposta è :
è necessario a mio parere mantenere l'opposizione alla decisione della
__________ poiché esiste un nesso causale fra il primo trauma avvenuto nel 1998
e la sintomatologia tuttora accusata dal paziente anche se non possiamo
escludere un aggravamento successivo dovuto al secondo evento traumatico

 

Per ciò che attiene alla successiva domanda cosa pensa riguardo
la possibile ripresa al 50%? Sono d'accordo in questo senso con la
conclusione del Dr __________. Il paziente stesso, durante l'ultimo colloquio,
ha affermato del suo desiderio di poter tornare a lavorare pur ammettendo
l'impossibilità di tornare alla vecchia attività di gruista né tanto meno di
manovale in cantiere.

 

Penso che questa considerazione vada attentamente esaminata (nel
senso di un eventuale riqualifica professionale) poiché ritengo che visto la
storia di questo paziente è possibile che una ripresa lavorativa nella vecchia
attività porti ad una recrudescenza della sintomatologia, recrudescenza
sostenuta dalla paura che possa nuovamente verificarsi un episodio analogo ai
precedenti e quindi la ripetizione del trauma. Non ho l'impressione che questo
paziente mira ad una rendita, ma ritengo importante che possa recuperare
l'attività lavorativa anche perché nel sistema di valori di quest'uomo dalla
cultura semplice l'aspetto lavorativo è fondamentale."

(doc. _)

 

 

                                         -
rapporto 22.8.2000 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, medico di circondario dell'__________:

 

" 
(…)

So di ripetermi, però devo nuovamente dire che il
primo trauma era di lieve entità. L'assicurato non ha neppure perso conoscenza,
non ha neanche avuto una commozione cerebrale, questo si vede già dal fatto che
i medici del PS non hanno ritenuto necessario ospedalizzare il paziente per
sorveglianza.

Sappiamo inoltre che l'assicurato ha già sofferto di un'ipoacusia
trasmissiva a sinistra prima del primo trauma del 1998 (8.6.1998, v. atto 13,
rapporto dr. __________). Per noi il primo infortunio era chiuso.

Nessuno sa esattamente cosa sia successo durante il secondo
evento.

Sappiamo solamente che l'assicurato si è svegliato la mattina già
con un malesse­re, non sentendosi bene, in seguito sul lavoro si è trovato a
terra e più tardi ha perso nuovamente conoscenza.

È scritto chiaramente anche nella valutazione del dr. __________
del 29.5.2000: "il paziente è stato vittima di 2 incidenti, il primo
cadendo dalle scale senza perdita di conoscenza, il secondo sul lavoro
rotolando per 10 metri, dopo origine non chiara, non esclusa accidentale".
È la prima volta che leggiamo di questi di 10 metri, noi non eravamo a
conoscenza (non era neanche scritto sul rapporto di polizia!).

Continua nel suo rapporto: "recentemente sarebbe caduto 2
volte anche al domicilio, uscendo dal bagno: oscuramento della vista, in
seguito nausea con vomito, con eventualmente breve perdita di conoscenza".

La dr.ssa __________ una volta scrive contusione frontale, una
volta contusione cerebrale senza dire niente della dinamica dell'evento.
Secondo noi una contusione frontale è soltanto una contusione della parte
frontale del cranio (cosa che è già accaduta a tutti noi).

Ripeto ancora una volta che in novembre 1998 l'assicurato è
scivolato salendo una scala. Sfortunatamente il pollice destro è stato contuso
violentemente. Durante la caduta magari ha picchiato anche il viso (diverse
escoriazioni).

Non ha mai perso conoscenza.

Durante i 5 mesi successivi nessuno ha parlato di problemi
psichici.

Nel secondo infortunio molto probabilmente è caduto a causa di uno
svenimento, un malessere o una sincope ortostatica (pressione bassa).

L'ultimo caso è stato assunto da parte nostra per le conseguenze
infortunistiche organiche.

Al giorno del secondo trauma siamo all'inizio di una malattia con
ulteriori svenimenti, problemi per la memorizzazione, ecc.

Infine l'assicurato è stato ospedalizzato anche __________ nel
reparto di medicina interna. In quel frangente i medici hanno notato "un
paziente con sindrome depressiva trattata dal dr. __________ e dolori alla
colonna vertebrale esacerbati dopo un incidente 7 mesi fa che viene inviato dal
medico curante per alterazione dello stato di coscienza (mutismo, non reagisce
agli stimoli) con parametri vitali stabili e stato febbrile di origine non
chiara". In seguito hanno trovato una polmonite paracardiaca al lobo
inferiore destro e una sindrome depressiva trattata attualmente come probabile
crisi di conversione. Questo rapporto della Clinica di Medicina dell'ospedale
__________ conferma quanto esposto da parte nostra.

In base a tutta la documentazione medica ed ispettiva in nostro
possesso, deve essere confermata la decisione del 17.1.2000." 

(doc. _)

 

 

                                         -
rapporto 31.10.2000 del dott. __________, spec. FMH in 

                                          
neurologia, Divisione medica dell'__________:

 

 

" 
(…)

Am 21.10.1998 stürzte der Patient eine Treppe
hinunter und zog sich dabei eine plurifragmentäre, extraartikuläre Fraktur des Os
metacarpale I rechts zu, welche gleichentags wegen einem

Logen-Syndrom operiert wurde. Anamnestisch zog sich
der Patient ebenfalls eine Schürfung frontal zu. Keine Bewusstlosigkeit, keine
Amnesie für das Ereignis. Bei der nachfolgenden Kontrolle bei Dr. ___________ und
dem Hausarzt, hatte der Patient in keiner Weise über Kopfschmerzen, Schwindel
oder andere Symptome geklagt. Am 1.9.1999 stürzte der Patient eine Böschung,
ca. 4 m, hinunter (siehe Polizeirapport). Der Patient gibt eine Amnesie für das
Ereignis an. Am 13.9.1999 gab der Patient zu Protokoll (siehe __________
-Formular): Er sei ausgerutscht und gestürzt (scivolato e caduto).
Wenn eine Bewusstlosigkeit bestanden hätte, wäre diese von kurzer
Dauer gewesen, da der Patient zehn Minuten später von einem Arbeitskollegen
aufgefunden wurde. Dieser befand sich auf dem Weg nochmals zur Arbeit. Im Ospedale
wurden mehrere Prellungen festgestellt und den Verdacht einer Fraktur der
Vorderwand von Wirbel Th12 und S1, welche später in einer triphasi­schen
Knochenszintigraphie vom 26.11.1999 nicht bestätigt wurden. Hier muss gesagt
werden, dass sich szintigraphisch bis 1½ h Jahre nach einer Fraktur
Anreicherungen finden. Die durchgeführte computertomographische Untersuchung
des Neurocranioms mit und ohne Kontrastmittel gab keine Hinweise auf eine
Fraktur, Kontusion oder Blutung. Die von Dr. __________, FMH Neurologie,
durchgeführte neurologische Untersuchung ergab ausser subjektiv empfundene
Schwindelbeschwerden einen normalen Befund.

 

Während des Aufenthaltes in die Klinik __________
legte der Patient ein sonderbares Verhalten an den Tag. Zunächst benützte er
demonstrativ zwei Unterarmstöcke zum Laufen, obwohl man klinisch/neurologisch
keine Hinweise auf eine Schwäche der unteren Extremität gefunden hat.
Andererseits, als sich der Patient unbeobachtet fühlte und Besuch von
Angehörigen empfangen hat, konnte er auf wundersame Weise ohne Hilfe der
Unterarmstöcke laufen (eigene Beobachtung, zu diesem Zeitpunkt arbeitete ich
als Fachassistent der Neurologie in der Klinik _____________). Die
durchgeführte neuropsychologische Untersuchung ist an sich widersprüchlich und
erweckt den Verdacht einer vorsätzlichen Aggravation. Ich empfehle deswegen die
Durchführung einer 

neuropsychologische Kontrolluntersuchung in der
Klinik ____________, mit derselben Testbatterien bei Frau ___________. Diese
Kontrolluntersuchung würde uns erlauben, die vermutete Aggravation
aufzudecken.

 

Die psychiatrischen Diagnosen von Herr Dr. __________ und Frau 

Dr. __________ Zürcher, FMH
Psychiatrie sind widersprüchlich und lassen sich weder klinisch noch
anamnestisch stützen (drei Konsultationen ergaben drei verschiedene Diagnosen).
Die von Dr. __________ vermutete POS-Symptomatik findet bildgebend, bei
normalem CT mit und ohne Kontrastmittel und normalem MRI des Neurocranium, kein
anatomisches Korrelat und die neuropsychologische Testung scheint nicht sehr
professionell durchgeführt zu sein. Das von Frau Dr.
__________ vermutete postkontusionelle Syndrom scheint mir
rationell und nachvollziehbar. Hinzufügen ist aber, dass postkontusionelle
Symptome nach zwei Jahren völlig ungewöhnlich sind und nicht den allgemeinen
Erfahrungen entsprechen. In der Regel heilen diese Symptome nach ca. 12 Wochen.

 

 

Zusammenfassend erlitt der Patient am 1.9.1999 einen
Sturz mit kurzer Bewusstlosigkeit und wahrscheinlich einer milden traumatischen
Hirnläsion. Die Folgen einer milden traumatischen Hirnschädigung heilen aber in
der Regel folgenlos innerhalb drei Monaten [1]." (doc. _)

 

 

                                         -
rapporto 15.12.2000 della neuropsicologa __________:

 

" 
(…)

L'esame neuropsicologico di controllo di questo paziente che ha
subito due incidenti sul lavoro nel novembre 98 e nel settembre 99 mostra:

 

-   dei disturbi
da moderati a severi della memoria, sia in modalità verbale che visuospaziale,
e la persistenza dell'amnesia circostanziale dell'incidente del 1.9.99.

-   dei disturbi della concentrazione.

-   dei severi
disturbi del ragionamento (test di Columbia e matrici di Raven).

-   dei deficit
a diverse prove sensibili alle lesioni frontali (fluenza verbale e non verbale,
classificazione di carte secondo dei criteri logici, mantenimento di sequenze
gestuali, coordinazione reciproca e inibizione di una risposta automatica).

-   dei disturbi del calcolo orale e scritto.

-   un'affaticabilità eccessiva.

-   un rallentamento psicomotorio.

-   uno stato depressivo.

 

Rispetto alla prima valutazione del 16 e 17.9.99, rileviamo un
peggioramento dei disturbi della memoria, dell'affaticabilità, del rallentamento,
dello stato depressivo e, in misura minore, dei disturbi del ragionamento. I
disturbi del calcolo, i deficit alla prove dette.frontali e i
disturbi della concentrazione sono globalmente invariati rispetto all'anno
scorso. II linguaggio orale, le prassie e le capacità di discriminazione visiva
rimangono conservati.

 

Risposta alle domande formulate nella vostra lettera del
1.12.2000

 

1. E' presente una sindrome psico-organica?

    Sì (vedi conclusione).

 

2. Se sì, di quale entità?

 

I disturbi neuropsicologici del paziente
devono essere considerati di entità da media a grave. La valutazione
neuropsicologica del 16 e 17.9.99 mostrava una sindrome psicoorganica di entità
media.

 

3. Questa
problematica è dovuta alla serie d'infortuni di cui è stata vittima il
paziente?

 

L'apparizione di disturbi
neuropsicologici è da mettere in relazione con l'incidente del 1.9.99 nel quale
il paziente ha subito un trauma cranio-vertebrale. E' invece improbabile che
questi disturbi fossero già presenti dopo il primo incidente del novembre 98.
II peggioramento dei disturbi mnesici, dell'affaticabilità e del rallentamento
è probabilmente legato all'aggravamento dello stato depressivo. II paziente ha
sviluppato uno stato depressivo reattivo di fronte ai disturbi fisici e cognitivi
emersi dopo l'incidente del 1.9.99 e alla mancata ripresa del lavoro. Da
notare, che già durante il primo esame neuropsicologico, il paziente affermava
di essere giù di morale perché non fa niente tutto il giorno. II fatto che il
paziente ritenga che non sia stato riconosciuto il suo stato di malattia
contribuisce con ogni probabilità a peggiorare lo stato depressivo." (doc. _)

 

 

                                         -
rapporto 8.2.2001 del dott. __________, spec. FMH in 

                                          
neurologia, Divisione medica dell'__________:

 

Am 21.10.1998, bei einem Treppensturz, wurde der
Patient durch einen Backstein an der rechten Hand und an der Stirn getroffen.
Keine Bewusstlosigkeit. Er zog sich dabei eine mehrfragmentäre extraartikuläre
Fraktur des Os metacarpale I zu, welche operativ behandelt werden musste. Die
100%ige Arbeitsfähigkeit erreichte der Patient am 12.4.1999 und somit war der
Status quo sine erreicht.

 

Am 1.9.1999 stürzte er eine Böschung hinunter mit
wahrscheinlich kurzer Bewusstlosigkeit. Radiologische Abklärungen
(CT-Neurocranium mit und ohne Kontrastmittel vom 10.9.1999 und MRI-Untersuchung
des Neurocraniums) ergaben keine Hinweise auf eine intrakranielle Läsion. Die
neurologische Untersuchungen bei Dr. __________ und Dr. __________ ergaben
ebenfalls einen normalen Status mit Hinweisen auf eine eindeutige psychogene
Überlagerung. Die vom Patienten demonstrativ gezeigte Gehunfähigkeit lässt sich
ebenfalls weder klinisch-neurologisch noch radiologisch erklären.

 

Die von Frau __________, Neuropsychologin der Klinik
__________, festgestellte Verschlechterung der kognitiven Funktionen lassen
sich ebenfalls neurologisch nicht begründen. Die festgestellte Verschlechterung
der neuropsychologischen Defizite, können im Rahmen einer depressiven
Entwicklung erklärt werden oder weniger wahrscheinlich im Rahmen eines
dementiellen Syndroms.

 

Ich empfehle deswegen eine stationäre
Demenzabklärung in der neurologischen Abteilung des Ospedale
__________. Eine stationäre Abklärung und die genauere
Beobachtung des Patienten würde uns bessere Aufschlüsse geben über diesen
sonderbaren Fall." (doc. _)

 

 

                                   -
perizia 14.11.2001 del dott. __________ , spec. FMH in 

                                    
neurologia, Direttore medico della Divisione di neurologia 

                                    
dell'Institution de __________:

 

" 
(…)

Il s'agit d'un patient âgé de 41 ans, d'origine albanaise,
père de famille, droitier, travaillant comme manoeuvre en Suisse depuis 15 ans
sans problèmes médicaux signalés et objectivés, à part une hypoacousie (gauche
ou droite?), non invalidante.

 

Le premier accident en date est celui du 21.10.1998.
Ce traumatisme implique la main droite par une fracture multi-fragmentaire du
premier métacarpien, compliquée d'un syndrome de loge. Le patient semble avoir
eu des douleurs très vives au moment de l'atteinte. La fracture se consolide au
cours de 6 mois qui suivent, mais le patient nous dit avoir gardé une main
douloureuse. La reprise du travail est dès lors signalée comme difficile, avec
rendement très réduit. Elle aboutit tout de même à une reprise de travail à 100
%.

Le patient nous dit que son existence a basculé
depuis ce premier traumatisme. En effet, M. __________ ne comprend pas que les
médecins le déclarent guéri, alors que sa main droite demeure douloureuse.

D'ailleurs, il ne peut pas assumer non plus que le
travail doive être repris à 100 %, alors qu'il est obligé de prendre des
analgésiques et des psychotropes pour tolérer la douleur, qui est certainement
séquellaire au traumatisme. D'ailleurs, il développe des malaises qui,
anamnestiquement, évoquent plutôt des lipothymies et des syncopes, favorisées par
le psychotropes.

Dans ce contexte s'inscrit l'autre aspect du
traumatisme d'octobre 1998: il s'agit d'un traumatisme frontal par une brique,
traumatisme qui a entraîné une lésion superficielle du front. Y a-t-il
répercussions cérébrales de ce traumatisme? L'observation initiale prouve le
contraire: les premiers médecins n'ont pas constaté de troubles de la
conscience ou d'amnésie. Un scanner-X pratiqué d'urgence est normal. Le patient
signale aujoud'hui, 3 ans plus tard, une amnésie de 2 heures environ. Tout en
retenant «possible» une commotion cérébrale, on doit tout de même admettre que
des séquelles d'une commotion au delà de 2 ans ne sont pas admises
habituellement.

 

Quelles sont donc les conséquences de ce premier
traumatisme? Il s'agit premièrement des douleurs chroniques à la main droite;
de plus, le patient souffre depuis lors de lipothymies et des syncopes. C'est
dans ce contexte que survient le deuxième traumatisme du 1.9.1999, 10 mois
après le premier.

 

A la suite d'une probable syncope, cette chute
d'environ 4 mètres dans un fossé entraîne certainement un traumatisme crânien
avec plaies superficielles (qui guérissent sans séquelles) accompagné
probablement d'une brève perte de connaissance: d'après les témoignages qui se
recoupent, la perte de connaissance ne dépasse pas 10 min. L'amnésie
traumatique et post-traumatique est de l'ordre de 2 heures. Ces faits sont
avérés et recoupés: nous admettons donc que, lors de ce deuxième traumatisme,
le patient subit une commotion cérébrale brève.

Il subit de plus des contusions multiples et on
diagnostique dans un premier temps des fractures D12-L1. La notion de fractures
est rejetées par la suite. Ce diagnostic était probablement favorisé par le
comportement douloureux et démonstratif du patient, comme en témoigne
l'oberservation de la clinique __________ en septembre 1999 (Dr. _________).
S'agit-il d'une simulation? On parlera plutôt de comportement douloureux et
démonstratif, le patient ne tirant visiblement pas de bénéfice évident d'une
situation de ce type et cela tant sur le plan familial que professionnel et
social.

 

Retenons donc une commotion cérébrale: on admet
aujourd'hui, comme déjà noté pour le  premier traumatisme, qu'un
dysfonctionnement organique de ce type au niveau du cerveau prolonge ses conséquences
au maximum jusqu'à 2 ans après le traumatisme, mais pas au delà. Si des
troubles subsistent, ces derniers doivent être attribués à d'autres causes et
cela même en cas de persistance de ce qu'on appelle communément un syndrome
subjectif des traumatisés crâniens.

 

Aujourd'hui, 2 ans plus tard, nous sommes confrontés
à un patient qui se plaint avant tout de douleurs chroniques, qui présente
cliniquement un syndrome douloureux diffus, une main droite douloureuse (que
nous n'avons pas pu examiner dans les détails). Le comportment évoque un
trouble de la personnalité avec comportment de type dissociatif et troubles
phobiques. Il y a de plus des traits dépressifs.

De plus, à l'examen neurologique, nous constatons
des troubles à caractère fonctionnel et/ou de non organicitè.

 

Nous avons demandé un examen neuropsychologique,
comparé aux deux examens antérieurs (Clinique __________).
On note avant tout une variabilité des résultats,
variabilité qui était déjà présente entre les deux évaluations de la Clinique
__________. Ce fait parle contre
une origine organique (contusion cérébrale) des troubles chez un patient
souffrant de troubles de la personnalité avec traits dépressifs, ainsi que de
douleurs chroniques. L'examen neuropsychologique doit
être interprété de la même manière qu'on doit interpréter l'examen neurologique
(signes de «non organicité»).

Y a-t-il un vécu traumatique particulier ? La
présence de rêves particulièrement vifs évoquerait plutôt cet aspect
diagnostique. Cependant, l'éloignement des événements en cause écarte cette
hypothèse, en tout cas pour ce qui concerne notre Caisse Nationale.

 

Nous retenons donc l'absence d'atteinte du système
nerveux central. Cela est dès lors corroboré et étayé par deux scanners-X
normaux (en aigu), deux IRM cérébrales, don't la dernière avec contraste et un EEG, lui aussi normal.

 

Notons enfin que l'importante médication psychotrope
et analgésique que le patient prend chroniquement peut certainement favoriser
les céphalées chroniques dont il se plaint, ainsi que les lipothymies et les
syncopes.

 

D'autre part, les crises à caractère dissociatif
décrites au courant de 2001 s'inscrivent bien dans un trouble de la
personnalité, qui s'est donc installé progressivement à la suite du premier
traumatisme et qui a été aggravé par le deuxième traumatisme.

 

En conclusion, nous examinons un patient de 41 ans qui souffre, à la suite d'un
premier traumatisme en octobre 1998, d'une fracture métacarpienne consolidée,
mais encore douloureuse, nécessitant la prise de médicaments. Ces médicaments
favorisent la survenue de lipothymies et de syncopes. Dans ce contexte, il
subit un deuxième traumatisme dix mois plus tard. Ce traumatisme provoque
probablement une commotion cérébrale et est associée à des contusions multiples.

 

Aujourd'hui, 2 ans après le deuxième traumatisme, il
présente un trouble de la personnalité avec un comportement de type phobique,
de crises dissociatives et traits dépressifs. II est gravement inadapté, y
compris dans sa vie de famille. Cliniquement, on constate un syndrome
douloureux diffus, des céphalées, des douleurs électives à la main droite, qui
n'ont pas été investiguées plus avant, et un comportement douloureux.

Si, du point de vue des critères énoncés plus haut,
on peut écarter des séquelles centrales des deux traumatismes, l'état
douloureux chronique du patient devrait être réévalué, en tout cas pour ce qui
concerne la main droite, compte tenu des séquelles objectives du premier
traumatisme.

Cette évaluation orthopédique et ergonomique devrait
permettre de répondre à la question s'il y a lieu, oui ou non, d'entreprendre
des traitements ou s'il y a lieu d'aménager la profession du patient en
fonction des séquelles douloureuses de cette fracture compliquée.

D'autre part, le patient nécessite une prise en
charge à caractère psychosocial.

 

Au vu de ce qui précède, on peut donc répondre
aux questions posées:

 

1.   Concorda
con quanto affermato nel rapporto della Dr.ssa __________, neuropsicologa ASNP
del 15.12.2000, che i disturbi attualmente lamentati dall'assicurato sono da
mettere in relazione (entità da media a grave) con l'infortunio occorso in data
1.9.1999?

 

-     Non.
Les troubles à caractère neuropsychologiques du patient ne sont pas en relation
avec une atteinte organique cérébrale. Ils doivent être interprétés dans le
cadre des troubles de la personnalité du patient, souffrant d'ailleurs de
douleurs chroniques, en partie en relation de causalité naturelle avec une
fracture compliquée du premier métacarpien de la main droite survenue il y a 3
ans.

 

2.   Un'eventuale
riqualifica professionale può entrare in considerazione ? In
caso affermativo : in quale professione?

 

-     Une
requalification professionnelle devrait entrer en ligne de compte après une
réévaluation des séquelles de la fracture à la main droite, avec éventuel
traitement.

      D'autre
part, l'état psychique du patient ne permet pas actuellement une activité
professionnelle quelconque.

      Une prise en charge psychiatrique est
nécessaire.

 

3.   Oppure
una ripresa lavorativa nella sua attuale professione (manovale­gruista) è
attuabile? In caso affermativo : in che misura e da quando ?

 

-     Cf. la réponse à la question 2. Une
reprise actuelle dans la profession de manoeuvre-grutier n'est pas
envisageable.

      Remarque:
une hospitalisation à la clinique de la __________ à __________ est proposée,
avec sevrage de la médication actuelle (qui favorise lipothymies et syncopes)
et évaluation des séquelles du traumatisme de la main droite, ainsi qu'une
évaluation psychiatrique." (cfr.
doc. _)

 

 

                                   -
rapporto 21.12.2001 del dott. __________, spec. FMH in 

                                    
neurologia, Divisione medica dell'__________:

 

" 
In meiner neurologischen Stellungnahme vom 31.10.00
sowie 

08.02.01 äusserte ich grosse Zweifel an der
Organizität der von Herr __________ präsentierten Beschwer­den. Klinische neurologische
Untersuchung sowie zahlreiche neuroradiologische Untersuchungen (CT des
Schädels, MRI des Neurokraniums) ergaben keine Hinweise auf eine erlittene
traumatische Läsion des zentralen Nervensystems.

 

Eine neuropsychologische Kontrolluntersuchung vom
12.12.00 ergab eine Ver­schlechterung der kognitiven Funktionen im Vergleich zu
einer Voruntersuchung vom September 1999. Trotz fehlender anamnestischer und
klinischer Hinweise auf ein geeignetes Schädelhirntrauma äusserte Frau
__________ den Verdacht auf ein psychoorganisches Syndrom. Hier muss ich einmal
zum Ausdruck bringen, dass Frau __________ die klinischen Kompetenzen fehlen,
um in Unkennt­nis der genauen Anamnese der neuroradiologischen und
neurologischen Befunde eine so schwerwiegende Diagnose zu stellen.

 

Im Rahmen einer Begutachtung wurde der Versicherte
am 04.09.01 neurologische am Hôpital Neurologique de __________ und am 24.09.01 erneut neuropsychologisch am in der
Division autonome de Neuropsychologie des __________ untersucht. Die erneute

neu­ropsychologische Evaluation ergab wiederum ein
anderes Resultat als die bereits divergierende neuropsychologische Untersuchung
in der Klinik __________ vom Sep­tember 98 und Dezember 99. Aufgrund dessen
verneint Dr. __________ eine zugrunde
liegende cerebrale Läsion der
neuropsychologischen Störung. Die präsentierte neuropsychologische Störung ist
eher im Rahmen einer Persönlichkeitsstörung und der chronischen
Schmerzsymptomatik zu interpretieren.

 

Mit den Diagnosen und klinischen Üeberlegungen von Dr.
__________ bin ich prinzi­piell einverstanden." (cfr. doc. _)

 

 

                                         -
rapporto 28.1.2002 della dott.ssa __________, spec. FMH in 

                                          
psichiatria e psicoterapia, medico fiduciario della Cassa 

                                          
malati __________:

 

"  rispondo
alla sua richiesta di delucidazioni in merito al caso del 

sig. __________, dopo aver preso visione della perizia del dott.
__________, eseguita in data 14.11.2001.

 

Due sono gli elementi che nelle considerazioni esposte dal dott. ___________.

La prima a pag. 20, riga 15, ove afferma: "D'autre
part, les crises à caractère dissocitif décrites au courant de 2001
s'inscrivent bien dans un trouble de la personnalité, qui s'est donc
installé progressivement à la suite du premier traumatisme et qui a été aggravé
par le deuxième traumatisme." Quindi il collega riprende
l'ipotesi da me proposta nel mio primo scritto peritale in data 5 aprile 2000,
ove affermavo non solo uno stato depressivo sufficientemente grave ed invalidante,
ma anche una relazione causale fra il primo evento traumatico e lo sviluppo
dello stato psichico successivo, stato psichico che si è aggravato o forse cronicizzato
a causa del secondo evento traumatico.

II rapporto peritale del dott. __________, in
data 11.05.2000 ci chiarisce perché per quest'uomo gli eventi abbiano assunto un
tale risvolto psichico. Il dott. __________, grazie alla valutazione
testistica, valuta che

ci troviamo di fronte ad una personalità di per sé fragile che si
è scompensata di fronte agli eventi traumatici accaduti; sottolinea inoltre (pag.
4) che non c'è da parte del sig. __________ tendenza all'aggravamento della
sintomatologia manifestata. Impressione che d'altra parte condivido.

Inoltre il dott. __________, a pag. 17 riga 10, avverte. "Or, dans le contexte de cette expertise, l'assurance ne se satisfait
pas d'un critère de causalité naturelle. Dès lors, il demande aux
médicins de se prononcer sur l'évolution communément admise et décrite d'une
lésion, notamment d'une lésion cérébrale, lorsque les critères de définition de
celle-ci correspondent à ceux retenus par la communauté scientifique
internationale permettant d'affirmer sa présence."

 

Più avanti il collega chiarisce (pag. 21, riga 20):
"Les troubles à caractère neuropsychologiques du patient ne sont pas en
relation avec un atteinte organique cérébrale. Ils doivent être interprétés
dans le cadre des troubles de la personnalité du patient, souffrant
d'ailleurs de douleurs chroniques en partie en relation de causalité naturelle
avec une fracture compliquée du premier métacarpien de la main droite sourvenue
il y a 3 ans."

Quindi egli ammette che un paziente con turbe della personalità,
forse preesistenti al trauma, ma fino a quel momento compensato, possa accusare
disturbi psichici che si possono considerare come conseguenza (causalità
naturale) al trauma pregresso.

 

In conclusione mi ritengo d'accordo con la vostra opinione che il
caso sia di pertinenza dell'assicurazione infortuni __________ come già da me
esposto nei miei precedenti rapporti e considerata la perizia del dott.
__________." (cfr. doc. _)

 

 

                                         -
rapporto 6.2.2002 della dott.ssa __________, Capo clinica

                                          
presso il Servizio di psichiatria e di psicologia medica di 

                                          
__________, interpellata nell'ambito degli accertamenti 

                                          
multidisciplinari ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:

 

"  Sulla
base di quanto emerso dal colloquio, unitamente alle 

informazioni anamnestiche raccolte, l'orientamento diagnostico é
di Sindrome da disadattamento, Reazione depressiva prolungata (ICD
l0-F43.21) nell'ambito di una Sindrome post-commotiva (F07.2). E'
molto verosimile, inoltre, che tale stato psicopatologico sia andato nel
tempo peggiorando con una conseguente compromissione del funzionamento
socio-lavorativo. Pertanto, allo stato attuale, riteniamo che il danno alla
salute dal punto di vista psichiatrico influenzi nella misura del 80% la
capacità lavorativa. Dal punto di vista psicofarmacologico, consigliamo di
aumentare progressivamente la posologia della paroxetina, rinviando l'A. all'attenzione
del dott. __________, psichiatra curante." (cfr. doc. _)

 

                                         -
rapporto 11.2.2002 del dott. __________, spec. FMH in 

                                          
neurologia, interpellato nell'ambito degli accertamenti 

                                          
multidisciplinari ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:

 

"  CONCLUSIONI
E VALUTAZIONE:

 

Questo paziente aveva subito un primo trauma nell'ottobre '98, in
quell'occasione verosimilmente senza rilevanti conseguenze a livello cranico.
Il 1° settembre '99 vi è stato un ulteriore trauma, questa volta con una
perdita dì conoscenza della durata massima di un paio d'ore. Da allora lamenta
disturbi cognitivi con difficoltà di concentrazione e memoria, cambiamento di
carattere come pure dolori diffusi alla colonna vertebrale e cefalee. All'esame
neurologico dettagliato non ho potuto evidenziare deficit riferibili ad un
danno da parte del sistema nervoso centrale o periferico. Ricordo ancora una RM
cerebrale che non ha mostrato alterazioni significative, in particolare neppure
lesioni post traumatiche. Negli atti a disposizione viene a più riprese
descritta una sindrome psico-organica, in particolare nell'ambito di una
valutazione neuropsicologica presso la Clinica __________: qui vengono
descritti ancora nel dicembre 2000 deficit da moderati a severi della memoria
con disturbi di concentrazione, di ragionamento, anche dei test frontali, del
calcolo orale ed un generale rallentamento psicomotorio. L'evoluzione
dell'esame aveva mostrato un peggioramento dei deficit cognitivi. Dal punto di
vista prettamente neurologico non vi sono deficit che implichino un'inabilità
lavorativa del paziente quale gruista rispettivamente manovale. Queste attività
sarebbero ancora praticabili almeno a medio termine in misura completa. Se
almeno nella fase iniziale era pensabile che i deficit cognitivi descritti
fossero riferibili al trauma cranico subito, che ha sicuramente comportato
anche una commozione cerebrale, essendosi trattato comunque di un trauma
cranico relativamente discreto, senza lesioni evidenziabili alla RM cerebrale e
vista l'evoluzione poco favorevole con un peggioramento secondario dei sintomi
penso che gli attuali disturbi cognitivi non siano da mettere in relazione
primaria al trauma subito ma debbano essere riferiti piuttosto alla situazione
psichica del paziente. In quest'ottica l'abilità lavorativa dipende
primariamente dalla valutazione psichiatrica e neuropsicologica. Come già
ricordato più sopra non penso però che si possa parlare di una sindrome 

psico-organica post traumatica ma piuttosto di deficit cognitivi
da interpretare primariamente nell'ambito della patologia psichiatrica. Se
venissero confermati all'esame neuropsicologico deficit di entità da moderata a
grave, questo comporterebbe secondo la tabella SUVA una lesione dell'integrità
fisica del 70%, ancora da valutare la componente psichiatrica e
funzionale." (cfr. doc. _)

 

 

                                         -
rapporto 11.2.2002 del dott. __________, spec. FMH ORL, 

                                          
interpellato nell'ambito degli accertamenti multidisciplinari 

                                          
ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:

 

"  VALUTAZIONE:

 

clinicamente al momento dell'esame specialistico riscontriamo un'ipoacusia
molto grave, di tipo misto, sul lato dx, riconducibile a un infetto cronico
discreto nella cassa timpanica, accertato al momento dell'intervento
esplorativo eseguito recentemente a __________. Non ancora eventualmente
regredite le alterazioni postoperatorie, per cui non è stato possibile eseguire
un eventuale test vestibolare di calorizzazione, test che però ci sembra
praticamente non indicato in quanto anamnesticamente non sembra essere
coinvolto l'apparato vestibolare. Anche i tests uditivi potrebbero
eventualmente essere leggermente migliori, nondimeno comparando la curva
attuale a quella di tre anni fa, penso che la situazione sia al momento
abbastanza stabile.

 

In base al reperto operatorio recente l'affezione dell'orecchio è
di un'eziologia poco chiara e un risanamento definitivo non è quasi pensabile.
Vi è stata una lenta evolu­zione, probabilmente anche con degli effetti tossici
sull'orecchio interno, accertabile nella perdita di 30dB di tipo percettivo.

 

La valutazione della perdita
funzionale di udito è, in base alle tabelle SUVA, dell'85% sul lato dx e del
10% sul sin al test tonale.

II vocale dà una perdita del
100% a dx (test di Fournier) e del 13% a sin. In entrambi i casi è estimabile
un danno di integrità del 15%.

 

Per quanto attiene alla
diminuzione della capacità lavorativa è da considerare una certa importanza
dovuta soprattutto alle grosse difficoltà di localizzazione dei suoni con un
influsso netto quale gruista, meno quale manovale.

L'attività attuale sarebbe
praticabile, almeno come manovale, al 100% ma il paziente presenta talmente
tanti altri grossi problemi con un influsso ben maggiore sulla pos­sibilità di
una ripresa lavorativa.

Dal punto di vista __________
non vi è nessuna indicazione atta a migliorare la capacità la­vorativa, in
particolare non è indicata una protesizzazione acustica." (cfr. doc. _)

 

 

                                         -
rapporto 20.2.2002 del dott. __________, spec. FMH in reumatologia e
riabilitazione, interpellato nell'ambito degli accertamenti multidisciplinari
ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:

 

" 
(…)

4. DIAGNOSI

 

-     sindrome
pan-vertebrale in stato dopo frattura dei corpi vertebrali di Th12/L1 nel
settembre del 1999

-     tendenza
allo sviluppo di un reumatismo delle parti molli e di una generalizzazione
della sintomatologia nell'ambito di una problematica depressiva con disturbi
neuro-psicologici dopo un trauma cranico

-     agravazione

 

 

5. GRADO DI
CAPACITA' DI LAVORO IN % NELL'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA' LUCRATIVA O
DELL'ATTIVITA' ABITUALE SVOLTA PRIMA DELL'INSORGENZA DEL DANNO ALLA SALUTE

 

II paziente presenta un'evoluzione piuttosto cronica in uno stato
dopo un trauma della colonna vertebrale avvenuto nel settembre del 1999 con
caduta e manifestazione di una frattura a livello dei corpi vertebrali di
Th12/L1, con impressione del muro anteriore, con una minima deformazione delle
vertebre a cuneo con un angolo di deformazione estremamente limitato. Le
radiografie da me eseguite attualmente non mostrano alterazioni degenerative
rilevanti al passaggio toracolombare e le deformazioni a cuneo delle vertebre,
sono di modesta entità e non provocano delle alterazioni statiche rilevanti. II
quadro clinico è caratterizzato inoltre non solo da una dolenzia localizzata a
questo passaggio, ma di una tendenza alla generalizzazione dei disturbi con
interessamento praticamente di tutta la colonna con un'estrema dolenzia alla
palpazione anche solo superficiale della colonna vertebrale e della muscolatura

para-vertebrale stessa. II quadro clinico è inoltre caratterizzato
da una chiara tendenza all'agravazione della sintomatologia con un
atteggiamento tipico alla deambulazione che è a piccoli passi, con espressione
cronica di sofferenza, nonché appoggio delle mani nella zona lombare.

Tenendo quindi in considerazione i reperti clinici e radiologici
di ben modesta entità, nonché le problematiche sopraelencate con tendenza alla
generalizzazione della sintomatologia e quindi lo sviluppo di una problematica
del reumatismo delle parti molli e la problematica di aggravazione, ritengo che
dal punto di vista puramente reumatologico, il paziente non presenti
un'incapacità lavorativa nelle attività svolte antecedentemente e più
precisamente nelle attività di manovale edile.

Anche per qualsiasi altro tipo di attività sia medio pesante o
medio leggera, il paziente non ha limitazioni particolari." 

(cfr. doc. _)

 

 

                                         -
rapporto 20.3.2002 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, interpellato nell'ambito degli accertamenti multidisciplinari
ordinati dall'assicurazione per l'invalidità:

 

"  VALUTAZIONE

 

La valutazione di questo caso è
resa difficile dalla discrepanza tra l'anamnesi, l'esame clinico ed i referti
radiologici. Esiste una probabile tendenza all'aggravamento che lascio valutare
ai miei colleghi psichiatri.

Per quanto riguarda la
problematica delle mani il paziente presenta delle chiare limitazioni
funzionali, più a destra che a sinistra, in seguito a lesioni traumatiche. Sul
piano terapeutico non penso che siano indicate delle misure chirurgiche a
livello della mano destra.

Anche per quanto riguarda la
mano sinistra con la pseudoartrosi del navicolare, attualmente poco sintomatica
e tenendo conto della persistente limitazione della mano controlaterale,
sconsiglio un trattamento chirurgico nella situazione attuale.

Per quanto riguarda la capacità
lavorativa ritengo che il paziente sia inabile per i lavori pesanti e manovali.
In un lavoro adatto, leggero (attività tipo sorveglianza), in cui non deve
assumere posizione non ergonomiche ed effettuare sforzi a livello degli arti
superiori, la capacità potrebbe superare il 50%." 

(cfr. doc. _)

 

                                         Con
l'impugnata decisione su opposizione, l'assicuratore infortuni ha stabilito che
__________ non presentava più alcun postumo infortunistico organico (fatta
eccezione per la mano destra) e, per quanto riguarda i disturbi psichici, ha
negato l'esistenza di una relazione di causalità adeguata con gli eventi
traumatici assicurati (lasciando aperta la questione della causalità naturale,
cfr. doc. _, p. 4).

 

                         2.5.1.2.   Una attenta
valutazione della documentazione medica agli atti permette al TCA di concludere
che - tenuto conto unicamente dei postumi somatici oggettivabili degli
infortuni assicurati (riservati i disturbi residuali localizzati all'estremità
superiore destra, in relazione ai quali l'Istituto assicuratore convenuto si è
detto disposto a valutare l'eventuale diritto ad una rendita di invalidità e/o
ad un'indennità per menomazione dell'integrità e, in seguito, ad emanare una
nuova decisione formale al riguardo, cfr. doc. _, p. 5 in fine - inc. _)
- l'assicurato ha riacquistato la
piena capacità lavorativa nei tempi e nei modi indicati dall'__________ nella
decisione impugnata, circostanza che, del resto, non appare neppure contestata,
visto che la __________
ha incentrato il proprio
ricorso sui soli disturbi psichici (cfr. I e V).

                                         In
particolare, grazie agli accertamenti specialistici predisposti
dall'assicuratore LAINF, rispettivamente, dall'__________, si è potuto
accertare che i disturbi a carattere neuropsicologico accusati dall'assicurato
non potevano essere inquadrati nell’ambito di una sindrome post-commozionale.
Essi non erano altro che l’espressione di turbe di natura psichica e, quindi,
non la conseguenza di una lesione organica a livello del sistema nervoso
centrale (cfr. perizia 14.11.2001 del dott. __________,
doc. _, p. 21: "(…). Les troubles à caractère neuropsychologiques du
patient ne sont pas en relation avec une atteinte organique cérébrale. Ils
doivent être interprétés dans le cadre des troubles de la personnalité du
patient, soffrant d'ailleurs de troubles chroniques, en partie en relation de
causalité naturelle avec une fracture compliquée du premier métacarpien de la
main droite survenue il y a 3 ans" - la sottolineatura è del redattore;
perizia 11.2.2002 del dott. __________ acclusa al doc.
_: "(…). Dal punto di vista prettamente neurologico non vi sono deficit
che implichino un'inabilità lavorativa del paziente quale gruista
rispettivamente manovale. (…). Se almeno nella fase iniziale era pensabile che
i deficit cognitivi descritti fossero riferibili al trauma cranico subito, che
ha sicuramente comportato anche una commozione cerebrale, essendosi trattato
comunque di un trauma cranico relativamente discreto, senza lesioni
evidenziabili alla RM cerebrale e vista l'evoluzione poco favorevole con un
peggioramento secondario del sintomi, penso che gli attuali disturbi
cognitivi non siano da mettere in relazione primaria al trauma subito ma
debbano essere riferiti piuttosto alla situazione psichica dell'assicurato. In
quest'ottica, l'abilità lavorativa dipende primariamente dalla valutazione
psichiatrica e neuropsicologica. Come già ricordato più sopra non penso
però che si possa parlare di una sindrome psico-organica post traumatica ma
piuttosto di deficit cognitivi da interpretare primariamente nell'ambito della
patologia psichiatrica" - la sottolineatura è del redattore; rapporto
8.2.2001 del dott. __________, doc. _: "Die von Frau __________,
Neuropsychologin der Klinik __________, festgestellte Verschlechterung der
kognitiven Funktionenlassen sich ebenfalls neurologisch nicht begründen. Die
festgestellte Verschlechterung der neuropsychologischen Defizite, können im
Rahmen einer depressiven Entwicklung erklärt werden oder weniger wahrscheinlich
im Rahmen eines dementiellen Syndroms" - la sottolineatura è del
redattore). 

 

                                         D'altro
canto, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia e riabilitazione, ha
indicato che i modesti reperti oggettivabili a livello della colonna
toraco-lombare, interessata dall'evento traumatico del settembre 1999, non correlano
con la sintomatologia soggettivamente accusata dall'assicurato e, in tutti i
casi, non sono tali da incidere negativamente sulla sua capacità lavorativa
(cfr. perizia 20.2.2002 acclusa al doc. _: 

                                         "(…).
Tenendo quindi in considerazione i reperti clinici e radiologici di ben modesta
entità, nonché le problematiche sopraelencate con tendenza alla
generalizzazione della sintomatologia e quindi lo sviluppo di una problematica
del reumatismo della parti molli e la problematica di aggravamento, ritengo che
dal punto di vista puramente reumatologico, il paziente non presenti
un'incapacità lavorativa nelle attività svolte antecedentemente e più
precisamente nelle attività di manovale edile. Anche per qualsiasi altro
tipo di attività sia medio pesante o medio leggera, il paziente non ha
limitazioni particolari" - la sottolineatura è del redattore). 

 

                                         Infine,
il dott. __________, che ha periziato __________ dal profilo __________, ha
diagnosticato un'importante ipoacusia di tipo misto all'orecchio destro riconducibile
ad un infetto cronico discreto nella cassa timpanica, affezione che potrebbe
rivelarsi di parziale impedimento nell'esercizio dell'attività di gruista, meno
in quella di manovale. Secondo il suddetto specialista, l'eziologia di questa
patologia è comunque "poco chiara" (cfr. perizia 11.2.2002 acclusa al
doc. _). Da parte loro, i dott. __________ e __________, autori della perizia
__________ del 25 marzo 2002, hanno fatto accenno ad una "possibile
partecipazione posttraumatica" (doc. _, p. 15 - la sottolineatura è del
redattore). 

                                         In queste
condizioni, la problematica uditiva di cui soffre __________ non può essere
annoverata fra le conseguenze naturali degli infortuni assicurati (cfr., al
riguardo, consid. 2.4.1.). 

 

 

                            2.5.2.   Affezione
psichica

 

                         2.5.2.1.   __________
presenta indubbiamente dei seri disturbi di natura psichica.

 

                                         Dagli
atti all'inserto si evince che lo stato psichico dell'assicurato è stato
indagato in più di un'occasione, da diversi specialisti nella materia.

                                         La
dott.ssa __________, psichiatra di fiducia della Cassa malati ricorrente, in
data 5 aprile 2000, ha diagnosticato - per quanto qui d'interesse - un episodio
depressivo di media gravità senza sintomi biologici (ICD 10 F 32.10, cfr. doc.
_, p. 4). 

                                         Da parte
sua, il dott. __________, psichiatra curante, ha posto la diagnosi di sindrome
organica di personalità con deficit a livello mnemonico e a livello
dell'organizzazione spaziale (cfr. rapporto 11.5.2000 accluso al doc. _). 

                                         Con
referto del 9 agosto 2000, la dott.ssa __________ ha modificato la propria
valutazione, evidenziando la presenza di una sindrome post-commotiva (ICD 10 F
07.2). Essa ha inoltre sostenuto l'esistenza di una relazione di causalità
naturale con il primo infortunio, non potendo peraltro escludere un
aggravamento successivo dovuto al secondo trauma (cfr. doc. _, p. 2).

                                         Chiamata
a prendere posizione in merito al contenuto della perizia allestita dal dott.
__________, la dott.ssa __________, in data 28 gennaio 2002, parrebbe essere
ritornata all'originaria diagnosi di stato depressivo, naturale conseguenza
dell'infortunio dell'ottobre 1998 (cfr. rapporto 28.1.2002 accluso al doc. _). 

                                         Per
finire, la dott.ssa __________, interpellata nell'ambito degli accertamenti
ordinati dall'__________, ha diagnosticato una sindrome da disadattamento,
reazione depressiva prolungata (ICD 10 F 43.21), nell'ambito di una sindrome
post-commotiva (ICD 10 F 07.2 - cfr. rapporto 6.2.2002 accluso al doc. _). 

 

                                         Da quanto
precede emerge che già l'aspetto diagnostico delle turbe psichiche lamentate da
__________, ha fatto oggetto di valutazioni contrastanti fra loro. A maggiore
ragione, non è possibile trarne delle conclusioni affidabili per quel che
riguarda la loro eziologia. 

                                         Questa
Corte ritiene, comunque, di potersi esimere dall'esaminare più da vicino la
questione riguardante la natura dei disturbi psichici di cui è portatore
l'assicurato, poiché, anche nell'ipotesi in cui si dovesse ammettere che questi
ultimi costituiscono una naturale conseguenza degli infortuni assicurati, ciò
non sarebbe ancora sufficiente per poter fondare l'obbligo contributivo
dell'assicuratore LAINF convenuto, facendo difetto - così come verrà meglio
dimostrato in seguito - l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve
essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr.
STFA del 20 dicembre 1994 nella causa L., inedita).

                                         In questo
ordine d'idee - essendo l'esame della causalità adeguata una mera questione
giuridica - è inutile che il TCA ordini una perizia psichiatrica.

 

                         2.5.2.2.   Si tratta ora
d'esaminare l'adeguatezza del legame causale.

 

                                         Occorre,
avantutto, procedere alla classificazione degli infortuni occorsi
all'insorgente.

                                         Da notare
che se, a seguito di due o più infortuni, si presenta una elaborazione psichica
abnorme, il nesso causale adeguato deve essere di regola valutato separatamente
per ognuno degli infortuni, conformemente alla giurisprudenza relativa alle
conseguenze psichiche di infortuni (cfr. RAMI 1996 U 248, p. 176ss.; U. Müller,
Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog.
Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS): Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in
SZS 2001, p. 425). 

 

                                         La
dinamica dell'evento traumatico del 21 ottobre 1998 risulta dal rapporto
ispettivo del 9 dicembre 1999 e, d'altronde, non ha mai dato adito a
discussioni fra le parti:

 

" 
(…).

In quell'occasione stava salendo una scala di
ferro, posta all'interno di una botola. Doveva recarsi al piano superiore
portando uno strumento di misurazione. Con una mano si aggrappava ai pioli, con
l'altra teneva lo strumento. Giunto quasi in cima alla scala, con metà del
corpo già oltre la soletta superiore, gli è scivolato un piede. Ha perso
l'equilibrio. Si è istintivamente aggrappato ad un mattone in cotto di cm. 30 x
20 ca., posato lungo il bordo della botola. È caduto da un'altezza poco
superiore ai due metri, trascinando con sé il mattone. Nella caduta è stato
colpito dallo stesso mattone nel centro della fronte, riportando pure
escoriazioni a livello della radice del naso. Questi andava in seguito a
colpirlo al pollice destro, procurandogli la nota frattura." (doc. _) 

 

                                         A causa
del sinistro, l'assicurato ha riportato una frattura pluriframmentaria del
primo metacarpo destro, nonché escoriazioni multiple al viso ed al dorso della
mano destra, ciò che ha reso necessario il suo ricovero, durante il periodo
21-23 ottobre 1998, presso la Clinica __________, dove è stato sostanzialmente
sottoposto ad un intervento chirurgico di decompressione della loggia tenarica e
drenaggio, seguito da una terapia conservativa della frattura con fissazione in
gesso. 

                                         Da notare
che il dott. __________, nel suo referto peritale del 14 novembre 2001, ha
reputato soltanto possibile la circostanza che l'assicurato, in tale evenienza,
abbia pure riportato una commotio cerebri (cfr. doc. _, p. 18).

                                         Dopo
l'asportazione del gesso, __________ è stato sottoposto ad alcuni cicli di
ergoterapia. 

                                         L'assicurato
ha potuto riprendere l'esercizio della propria attività lavorativa al 50% a
decorrere dall'8 marzo 1999 e in misura completa a far tempo dal 12 aprile
1999.

 

 

                                         Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1998 U 307, p. 448ss., il TFA ha ritenuto che una
caduta da un’altezza di cinque metri con frattura della tibia, deve essere
considerato un infortunio di media gravità al limite dei casi gravi.

                                         In questa
pronunzia, vi si trova una panoramica di casi concernenti delle cadute:

 

"  a) Die
bisherige Rechtsprechung zur Einteilung der Unfälle mit psychischen
Folgeschäden, bei denen ein Sturz aus einer gewissen Höhe als Ursache auftritt,
in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle, zeigt folgendes Bild: Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat den Sturz von einer Leiter aus einer
Höhe von vier bis fünf Metern auf einen Gehsteig mit verschiedenen gravierenden
Knochenbrüchen als schweren Unfall gewichtet (unveröffentlichtes Urteil R. vom
25. Juni 1989). Ebenfalls der Kategorie der schweren Unfälle zugerechnet worden
ist der Absturz eines Kranführers mit einem an der Decke eines Bahntunnels
montierten Krans aus mindestens acht Metern Höhe (unveröffentlichtes Urteil L.
vom 23. Dezember 1997). Im weiteren hat das Eidgenössische Versicherungsgericht
den Sturz in einen rund acht Meter tiefen Kaminschacht mit offener Franktur des
rechten Fusses als Ereignis im Grenzbereich zwischen den mittelschweren und den
schweren Unfällen qualifiziert (unveröffentlichtes Urteil A. vom 10. Mai 1995).
Den Sturz aus mehreren Metern Höhe auf Rücken und Gesäss mit Frakturen an
diversen Metatarsalen und Kontusionen im Bereich des Rückens hat es ebenfalls
als ein mittelschweres Ereignis an der Grenze zu den schweren Fällen eingestuft
(SVR 1996 UV Nr. 58 S. 193; unveröffentliches Urteil G. vom 11. Juli 1995).
Derselben Kategorie ist der Sturz aus einer Höhe von etwa fünf Metern von einer
Leiter auf den Boden zugeordnet worden, bei welchem sich der Versicherte eine
Commotio cerebri, eine Beckenschaufelfraktur rechts, eine distale
Radiustrümmerfraktur rechts mit Abriss des Processus styleoideus ulnae, eine
traumatische Bursitis olecrani rechts sowie eine Rissquetschwunde über dem
rechten Auge zuzog (unveröffentlichtes Urteil S. vom 4 Dezember 1996). Als
Ereignis im mittleren Bereich hat es den Sturz in alkoholisiertem Zustand über
eine Treppe, wobei der Versicherte den Kopf aufschlug und eine Nasenbeinfraktur
sowie Rissquetschwunden an der Nasenwurzel erlitt, betrachtet
(unveröffentlichtes Urteil K. vom 19 September 1994). Ebenfalls als
mittelschwer ist der Unfall qualifiziert worden, bei dem der Versicherte aus
einer Höhe von 2,5 bis 3 m von einer Leiter stürzte und sich diverse Prellungen
zuzog (unveröffentlichtes Urteil I. vom 3. November 1995). Demgegenüber hat es
den Unfall, bei dem ein Versicherter das Gleichgewicht verlor, von einem 1,2 m
hohen Gerüst fiel und eine Calcaneusfraktur erlitt, im mittleren Bereich, aber
an der Grenze zu den leichten Fällen angesiedelt (unveröffentlichtes Urteil T.
vom 20 November 1991)." 

                                         (RAMI 1998 cit., consid 3a)

 

                                         In una
sentenza dell'8 settembre 1999 nella causa S., U 122/99, il TFA ha classificato,
tutt’al più, fra gli infortuni di grado medio all’interno della
categoria media, l’evento in cui l’assicurato, in preda ai fumi dell’alcool, é
caduto a capofitto in un canale profondo circa due metri e mezzo, riportando
una commotio cerebri con ferita lacero-contusa al mento ed una frattura
radiodistale intraarticolare a sinistra. 

                                         Infine,
in una sentenza del 4 gennaio 2000 nella causa L., inc. n. 35.1999.9, questa
Corte ha considerato di grado medio, al limite della categoria inferiore,
l'infortunio in cui l'assicurato si trovava a lavorare su un ponteggio alto al
massimo due metri, allorquando venne colpito al piede sinistro da un puntello
di ferro. Ciò gli fece perdere l’equilibrio e cadde a terra, battendo il capo e
la regione lombo-sacrale e riportando una contusione lombo-sacrale, una ferita
lacero-contusa alla caviglia destra, una contusione al piede sinistro nonché
una commozione cerebrale.

 

                                         Nel caso
di specie, alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate,
l'infortunio occorso a __________ non può essere classificato né fra quelli
leggeri ma neppure fra quelli gravi: a mente del TCA, si tratta, tutt’al più,
di un infortunio di grado medio all’interno della categoria media. Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.3.. Per
ammettere l'adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la
presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, una durata particolarmente
lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la
cura) o l'intervento di più fattori.

 

                                         Tutto ben
considerato, in casu, l'unico criterio che potrebbe entrare in linea di
conto é quello dei dolori somatici persistenti, ponendo mente ai
disturbi localizzati a livello del pollice della mano destra, disturbi
sopportabili a riposo, che aumentano di intensità alla mobilizzazione ed allo
sforzo. 

                                         Tuttavia,
questo criterio non appare soddisfatto con l'intensità richiesta dalla
giurisprudenza, ritenuto soprattutto che, dopo l'infortunio del settembre 1999,
questi disturbi sono stati chiaramente relegati in secondo piano, per rapporto
alla restante sintomatologia. 

                                         D'altro
canto, il TCA non può condividere il parere secondo cui l'inabilità lavorativa
conseguente al primo evento traumatico sarebbe stata particolarmente lunga
(cfr. V, p. 2). In effetti, _____________ è stato in grado di riprendere il
proprio lavoro in misura del 50% a distanza di quattro mesi e mezzo dall'infortunio
(8 marzo 1999) ed in misura completa a distanza di cinque mesi e mezzo (12
aprile 1999). 

                                         A titolo
di raffronto, in una sentenza del 29 marzo 1996 nella causa M. inc. n.
35.1995.277 - confermata dal TFA con pronunzia del 4 marzo 1998, U 101/96 - il
TCA non aveva considerato realizzato in maniera particolarmente incisiva il
criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa, trattandosi di un
assicurato la cui inabilità si era protratta, pur con alcune riprese parziali,
per circa due anni.

 

                                         In data
1° settembre 1999, __________ é rimasto vittima di un secondo evento
infortunistico.

                                         Mentre
stava percorrendo un sentiero per recarsi sul luogo di lavoro, l'assicurato,
verosimilmente a causa di una perdita di conoscenza, è rotolato per alcuni
metri (4 metri secondo il rapporto di polizia [cfr. doc. _], 7-8 metri secondo
il datore di lavoro, [doc. _]) nella sottostante scarpata (pietraia). Ripresa
conoscenza, egli è riuscito a raggiungere di nuovo il sentiero, dove è stato
finalmente soccorso da alcuni colleghi. 

                                         __________
è stato trasportato con l'elicottero presso l'Ospedale regionale di __________,
dove i sanitari gli hanno diagnosticato una frattura stabile delle vertebre
Th12 e L1, contusioni al fianco ed al ginocchio sinistri nonché una ferita
lacerocontusa al volto (cfr. doc. _). 

                                         Da parte
sua, il perito dott. __________ ha riconosciuto che l'assicurato ha pure
riportato una breve commozione cerebrale (cfr. doc. _, p. 19). 

                                         A
proposito della frattura vertebrale, va detto che l'esame scintigrafico
eseguito il 26 novembre 1999 presso l'Istituto oncologico delle Svizzera
italiana (), non ha permesso di confermare la diagnosi posta dai medici
dell'Ospedale regionale di __________, grazie ad un'indagine radiologica
convenzionale (cfr. doc. _: "Non ci sono segni scintigrafici per una
frattura pregressa o recente a livello D12-L1 (corpi vertebrali D12-L1
appiattiti su Morbo di Scheuermann e ben visibile alla colonna dorsale alla
Rx)"). 

 

                                         Secondo
questa Corte, quello occorso all’assicurato il 1° settembre 1999 è stato un
infortunio di media gravità all'interno della categoria media. 

                                         Del
resto, il TFA ha proceduto ad una identica classificazione in una sentenza del
30 aprile 2001 nella causa A., U 281/00, riguardante un assicurato che, avendo
perso l'equilibrio mentre stava lavorando in cima ad una scarpata, è scivolato
o rotolato per diversi metri, fino in fondo al pendio. Egli ha riportato una commotio
cerebri e contusioni in più parti del corpo (cfr. consid. 5b). 

                                         Pertanto,
anche in questo caso, affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso
causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera
particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri.

 

                                         L'incidente
non si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o
spettacolari (cfr. la suevocata STFA del 30 aprile 2001, consid. 5c). 

                                         Del
resto, in casi quali quello sub judice, in cui l’assicurato é colpito
d’amnesia, la nostra Corte federale ha, in più di un’occasione, escluso a priori
che l’infortunio possa essere stato vissuto in modo particolarmente
impressionante dall’interessato (cfr. STFA del 21 dicembre 1993 nella causa L.,
U 158/93 e del 2 agosto 1994 nella causa G., nonché STCA del 9 marzo 1999 nella
causa J., inc. n. 35.1998.97, confermata dal TFA con giudizio del 4 agosto
1999, U 164/99).

 

                                         Dalle
tavole processuali emerge che i disturbi di natura psichica di cui soffre
l'assicurato sono apparsi molto rapidamente dopo l'evento traumatico e, di
seguito, sono passati in primo piano. 

                                         A questo
riguardo, si osserva che già in occasione della degenza presso la Clinica di
riabilitazione __________, dunque nel settembre/ottobre 1999, i sanitari
avevano fatto accenno alla presenza di turbe psichiche e prescritto una
specifica terapia farmacologica (cfr. doc. _). 

                                         In data
30 novembre 1999, il dott. __________, medico di circondario dell'__________,
aveva rilevato una profonda discrepanza fra lo stato oggettivamente
constatabile e lo stato soggettivo, auspicando finalmente l'introduzione di una
cura speciale per la depressione (cfr. doc. _).

                                         Con il
suo rapporto del 26 gennaio 2000, il dott. __________, medico fiduciario della
__________, si era dichiarato convinto che la sofferenza fisica si trovava
"… associata ad una sofferenza psicologica che il signor __________
mette in relazione all'impossibilità di svolgere qualsiasi attività e al fatto
di essere di peso per la famiglia nel suo stato attuale. Risulta chiaramente un
contrasto durante l'esame clinico tra i sintomi lamentati dal paziente e le
constatazioni oggettive e risulta difficile spiegare esattamente con le
conseguenze organiche del trauma subito, l'importante difficoltà alla marcia e
al cambio di posizione che il Signor __________ esprime sia a parole sia con
l'espressione del viso durante tutta la durata dell'esame" (cfr. doc. _). 

 

                                         Ora,
accertato come la problematica psichica sia sopravvenuta in tempi brevi dopo
l'evento infortunistico del settembre 1999, non può essere sostenuto che la
medesima p