# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1af44a8d-d8f6-58a7-a59c-ecf8bd51ae87
**Source:** Basel-Landschaft (BL)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-01-31
**Language:** de
**Title:** Basel-Land Kantonsgericht Abteilung Sozialversicherungsrecht 31.01.2013 730 12 310 / 17 (730 2012 310 / 17)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BL_Gerichte/BL_KG_002_730-12-310---17_2013-01-31.pdf

## Full Text

Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche-
rungsrecht 
 
 
vom 31. Januar 2013 (730 12 310 / 17) 
____________________________________________________________________ 
 
 
Krankenversicherung 
 
 
Übernahme der Kosten von Spitex-Leistungen; Wirtschaftlichkeitsprüfung 
 
 
Besetzung Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Kantons-

richter Christof Enderle, Gerichtsschreiberin Tina Gerber 
 
 

Parteien A.____, Beschwerdeführerin, vertreten durch Markus Schmid, 
Rechtsanwalt, Lange Gasse 90, 4052 Basel 

  
 
gegen 
 
 

 Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 
8081 Zürich, Beschwerdegegnerin 
 

  
  
Betreff Leistungen 
 
 
 
A. Die 1932 geborene A.____ ist bei der Helsana Versicherungen AG (Helsana) obligato-
risch krankenpflegeversichert. Die Helsana erbringt Leistungen für die Pflege zu Hause (Spi-
tex). Nachdem sich der stundenmässige Pflegeaufwand in der Periode vom 1. Dezember 2011 
bis zum 31. Dezember 2011 gegenüber der bestehenden Verordnung erhöht hatte, erhob die 
Helsana vorsorglich Einsprache gegen die ärztliche Verordnung und forderte die vollständigen 
Unterlagen sowie eine angepasste Bedarfsmeldung ein. Mit Verfügung vom 22. März 2012 
kündete die Krankenversicherung an, dass sie ab 1. Juli 2012 lediglich noch Kosten in der Höhe 

 
 
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von maximal Fr. 1'916.- pro Monat, entsprechend den Kosten eines Pflegeheimaufenthalts, für 
die Hauspflege übernehmen werde. Eine weitergehende Kostenübernahme sei nicht vorgese-
hen, da diese dem Gebot der Wirtschaftlichkeit widerspreche und eine Betreuung in einem 
Pflegeheim günstiger ausfallen würde als der Hauspflegedienst. Übergangsweise gewährte die 
Helsana für den Zeitraum vom 1. April 2012 bis zum 30. Juni 2012 Leistungen in der Höhe von 
Fr. 2'873.- pro Monat. Eine gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wies die Helsana mit 
Entscheid vom 11. September 2012 ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass der effektive 
Spitex-Aufwand im Monat Dezember 2011 mit Fr. 4'779.35 2.4-mal höher sei als die theoreti-
schen Kosten im Pflegeheim. Da die Behandlung durch die Spitex weder als wirksamer noch 
als zweckmässiger gegenüber einer Behandlung in einem Pflegeheim anzusehen sei, könne 
die Wirtschaftlichkeit diesfalls nicht bejaht werden.  
 
B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A.____, vertreten durch Advokat Markus 
Schmid mit Eingabe vom 10. Oktober 2012 Beschwerde beim Kantonsgericht des Kantons Ba-
sel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), und beantragt die Aufhe-
bung des angefochtenen Entscheids und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin, über den 
1. April 2012 hinaus bis auf Weiteres vollen Kostenersatz für die ambulante Pflege zu Hause 
(Spitex) zu leisten, unter o/e-Kostenfolge. Die Beschwerdeführerin bringt zur Begründung vor, 
dass sich die beanspruchten Vergütungen in den vergangenen Monaten gegenüber dem De-
zember 2011 reduziert hätten. Die Kosten im Dezember 2011 seien erhöht ausgefallen, da sie 
sich im November bzw. Dezember 2011 zwei Augenoperationen habe unterziehen müssen, die 
eine vorübergehende zusätzliche Belastung begründet hätten. Die Beschwerdeführerin verbrin-
ge viel Zeit damit, kleinere Hausarbeiten teilweise selbstständig zu erledigen und soziale Kon-
takte mit dem im gleichen Haus wohnenden Sohn zu pflegen. Darüber hinaus stehe sie in tägli-
chem Kontakt zu ihrer Tochter, dem Grosskind und dem Schwiegersohn, treffe sich mit Freun-
dinnen und gehe mit dem Rollator spazieren. Die familiären und sozialen Kontakte seien für ihre 
psychische Verfassung wertvoll. Das Leben im eigenen Zuhause ermögliche es ihr, ihre Per-
sönlichkeit weiter zu entfalten. Die Spitex-Pflege sei in Anbetracht dieser persönlichen, familiä-
ren und sozialen Umstände als zweckmässiger und wirksamer und ein Kostenfaktor von maxi-
mal 2.4 demnach nicht als unverhältnismässig anzusehen. 
 
C. In ihrer Beschwerdeantwort vom 15. November 2012 schliesst die Beschwerdegegnerin 
auf Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin sei in fast allen Lebensbereichen 
massiv beeinträchtigt und benötige immer mehr Grundpflege. Die Beschwerdeführerin sei zu-
nehmend ängstlich und überdies gangunsicher. Beziehungen könnten nur noch in sehr be-
grenzter Weise gepflegt werden und soziale und gesellschaftliche Aktivitäten seien nur noch in 
geringstem Mass möglich. Die Qualität der Pflege in einem Heim sei nicht schlechter als die 
Spitex-Pflege zu Hause, es dürfe daher nicht vermutet werden, dass die körperliche Gesundheit 
bei einem Pflegeheimaufenthalt Schaden nehmen würde. Es sei festzuhalten, dass die Pflege 
zu Hause und die in einem Pflegeheim gleichwertig seien.  
 
D. Mit Replik der Beschwerdeführerin vom 29. November 2012 und Duplik der Beschwer-
degegnerin vom 20. Dezember 2012 halten die Parteien im Wesentlichen an ihren Ausführun-
gen fest. 

 
 
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Das Kantonsgericht zieht  i n  E r w ä g u n g :  
 

1. Gemäss Art. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 
18. März 1994 in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 und Art. 60 Abs. 1 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 kann gegen 
Verfügungen und Einspracheentscheide eines Sozialversicherungsträgers beim zuständigen 
Versicherungsgericht innerhalb von 30 Tagen Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhoben wer-
den. Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, 
in dem die versicherte Person zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. 
Vorliegend befindet sich dieser in B.____, womit die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts 
Basel-Landschaft gegeben ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und 
Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als 
Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Ein-
spracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Damit ist das Kantonsge-
richt auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde befugt. Auf die frist- und 
formgerecht eingereichte Beschwerde ist daher einzutreten. 
 
2.1 Am 1. Januar 2011 ist die Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 13. Juni 2008 in 
Kraft getreten (AS 2009 3517, 6847). Gemäss dem neuen Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obli-
gatorische Krankenversicherung lediglich noch einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die auf-
grund ärztlicher Anordnung ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Der versicherten 
Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20% 
des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags überwälzt werden. Die Kantone re-
geln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 KVG). Die von den Krankenversicherungen zu 
erbringenden Beiträge sind in Art. 7a Abs. 1 und 2 i.V.m. Art. 7 Abs. 1 lit. a und b der Verord-
nung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung (Krankenpflege-
Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 frankenmässig festgehalten. Gemäss 
Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 (Pflegefinanzierung) sind 
die bei Inkrafttreten dieser Änderung geltenden Tarife und Tarifverträge innert drei Jahren an 
die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen anzugleichen. Die Anglei-
chung ist von den Kantonsregierungen zu regeln. Im Kanton Basel-Landschaft galten die be-
stehenden Tarife für ambulante Pflegeleistungen bis 31. Dezember 2012 (vgl. § 1a und 2 der 
Verordnung über die Finanzierung von Pflegeleistungen vom 22. Februar 2011). Dies bedeutet 
auch, dass bis zu diesem Zeitpunkt der bisherige Kostentragungsmodus ohne eine Kostenbe-
teiligung der Patientinnen und Patienten galt.  
 
2.2 Gemäss ständiger Praxis des Bundesgerichts beurteilt sich die Rechtmässigkeit 
eines Verwaltungsaktes grundsätzlich nach der Rechtslage am Tag des (Einsprache-) 
Entscheids. Eine Rechtsänderung, die während des Beschwerdeverfahrens eintritt, ist grund-
sätzlich unbeachtlich (BGE 129 II 522 E. 5.3.2, mit Hinweisen). Das Sozialversicherungsgericht 
hat ferner bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses 
der streitigen Verfügung bzw. des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt 

 
 
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abzustellen (BGE 132 V 220 E. 3.1.1, 131 V 11 E. 1; jeweils mit Hinweisen). Vorliegend sind 
Leistungen der Beschwerdegegnerin ab dem 1. April 2012 strittig. Anfechtungsobjekt ist der 
Einspracheentscheid vom 11. September 2012. Anwendbar sind somit für die vorliegende Beur-
teilung die bis 31. Dezember 2012 geltenden Tarife und Bestimmungen für ambulante Pflege-
leistungen und die entsprechende Rechtsprechung. Die neue Pflegefinanzierungsordnung gilt 
im Kanton Basel-Landschaft hingegen erst für den Zeitraum ab 1. Januar 2013 und somit für 
Leistungen, über deren Erbringung und Wirtschaftlichkeit die Beschwerdegegnerin unter Be-
rücksichtigung der neuen Finanzierungsordnung noch nicht befunden hat. Diese zukünftigen 
Leistungen bilden folglich nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.  
 
3. Streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Kostenver-
gütung der nach ärztlichen Anordnung erfolgten Spitex-Leistungen ab 1. April 2012 und damit 
zusammenhängend die Frage, ob die Beschwerdegegnerin berechtigt ist, die Leistungen auf 
die Höhe der Pflegeheimtaxen zu kürzen.  
 
4.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 
Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG 
festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Be-
handlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär 
oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im 
Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG in 
der bis 31. Dezember 2010 geltenden und vorliegend aufgrund der kantonalen Übergangsfrist 
anwendbaren Fassung, vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. a und Art. 25a Abs. 1 KVG in der seit 1. Januar 
2011 geltenden Fassung).  
 
4.2 Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer 
gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege nach Art. 25a 
KVG. In Art. 7 KLV wird der Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im 
Pflegeheim näher bestimmt. Die Revision der Pflegefinanzierung hat die Art der versicherten 
Leistungen nicht geändert, sondern bloss den Kostentragungsmodus (GEBHARD EUGSTER, 
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die 
Krankenversicherung, Erwin Murer/Hans-Ulrich Stauffer [Hrsg.], Zürich/Basel/Genf 2010, Art. 25 
N 4; vgl. auch: Urteil des Bundesgerichts vom 21. September 2012, 9C_940/2011, E. 2.1). Ge-
mäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als Pflegeleistungen die Untersuchungen, Behandlungen und 
Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im 
ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern oder Organisa-
tionen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV um-
fassen die Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung 
und Koordination (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege 
(lit. c).  
4.3 Als allgemeine Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung verlangt Art. 32 Abs. 1 KVG, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Leistung 
setzen voraus, dass die angeordnete Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel, in casu die 

 
 
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Pflege der Beschwerdeführerin, zu erreichen (Kranken- und Unfallversicherung –
 Rechtsprechung und Verwaltungspraxis [RKUV] 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a). Diese Frage 
beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten; persönliche Umstände (z.B. Familie, 
Erwerbstätigkeit, gesellschaftliche, soziale und politische Aktivitäten) sind indessen mit zu be-
rücksichtigen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 2. Dezember 
2003, K 33/02, E. 2.1; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 E. 3b). Das Gebot der Wirtschaftlichkeit 
besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das 
im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 
Abs. 1 KVG). Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und 
zweckmässig zu qualifizieren sind, grundsätzlich nur für die kostengünstigere dieser Massnah-
men aufzukommen (vgl. RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a). 
 
4.4 Nach der in BGE 126 V 334 ff. ausführlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet 
das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht, dass die Krankenversicherer befugt 
sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei 
Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf 
nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kos-
ten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts andererseits erfolgen. 
Wenn aber – bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen – zwischen den Kosten eines Spi-
tex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthalts in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis 
besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der 
versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat auch dann zu 
gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckmässiger und wirksamer zu be-
trachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 
338 E. 2a; Urteil des Bundesgerichts vom 21. September 2012, 9C_940/2011, E. 2.3).  
 
5.1 Der behandelnde Hausarzt, Dr. med. C.____, FMH Allgemeinmedizin, führt in seiner 
Beantwortung des Fragebogens der Beschwerdegegnerin vom 11. Februar 2012 aus, dass sich 
der Pflegebedarf der Beschwerdeführerin seit Oktober 2010 stetig erhöht habe. Zu Beginn sei-
en die Themen Inkontinenz und Handlungseinschänkungen wegen Schmerzen am Bewe-
gungsapparat gewesen, im Verlauf sei die Unterstützung betreffend progredienter Demenz hin-
zugekommen sowie Hilfe bei der Körperpflege und beim Anziehen. Die Strukturierung brauche 
bei der Beschwerdeführerin viel Zeit. Nach Angaben von Dr. C.____ lägen keine medizinischen 
oder pflegerischen Gründe vor, die gegen einen Aufenthalt in einer Institution für Langzeitpflege 
sprechen. Die Frage, ob die Beschwerdeführerin Aktivitäten betreibe, die sie in einer Institution 
für Langzeitpflege nicht ausüben könnte, beantwortet er dahingehen, dass die Beschwerdefüh-
rerin viel Zeit damit verbringe, kleinere Hausarbeiten teilweise selbstständig zu erledigen. Zu-
dem sei ihr der Sozialkontakt zum Sohn, der im selben Haus wohne und mit dem sie täglich zu 
Abend esse, sehr wichtig. Dieser tägliche Kontakt und die Gebundenheit an das eigene Haus 
seien als nicht-medizinische Gründe anzusehen, die gegen einen Aufenthalt in einer Institution 
für Langzeitpflege sprächen.  
 
5.2 Gemäss Leistungsplanungsblatt der Spitex vom 31. Dezember 2011 sowie dem unda-
tierten standardisierten Pflegeplan legt und pflegt bzw. kontrolliert die Spitex den Dauerkatheter 

 
 
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der Beschwerdeführerin, unterstützt sie bei der Körperpflege und hilft beim An- und Auskleiden 
sowie beim Anlegen der Stützstrümpfe. Ausserdem richtet und verabreicht sie ihr die notwendi-
gen Medikamente. Die Beschwerdeführerin sei in Bezug auf die Fortbewegung und Lagerung  
– teils unter Zuhilfenahme von Stöcken und einem Rollator – selbstständig. Sie nehme den 
Mahlzeitendienst der Spitex in Anspruch, ernähre sich davon abgesehen jedoch ohne Hilfe. 
Eine Überwachung sei nicht notwendig. Aus den eingereichten Spitex-Akten wird zudem er-
sichtlich, dass die Spitex zweimal täglich Einsätze leistet.  
 
5.3 Gemäss RAI-HC Schweiz Assessment vom 15. Februar 2012 habe sich die Beschwer-
deführerin im dreitägigen Beurteilungszeitraum leicht ablenkbar sowie bei der Fähigkeit für all-
tägliche Entscheidungen, namentlich bei Entscheidungen bezüglich der Organisation des All-
tags leicht beeinträchtigt gezeigt; zudem habe sie Episoden unzusammenhängenden Spre-
chens. Ebenfalls im Beurteilungszeitraum habe die Beschwerdeführerin sich negativ geäussert, 
unrealistische Ängste und Sorgen um die eigene Gesundheit gezeigt. Im Bereich psychosozia-
les Wohlbefinden wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin in der letzten Woche Aktivi-
täten im Zusammenhang mit langjährigen Hobbys vorgenommen und im letzten Monat Besuche 
erhalten und getätigt sowie Telefon- bzw. E-Mail-Kontakt mit langjährigen Bekannten oder Fa-
milienangehörigen gehabt habe. Dennoch habe in den letzten 90 Tagen zum Bedauern der Be-
schwerdeführerin eine Reduktion der Anteilnahme an sozialen, religiösen oder anderen ge-
schätzten Aktivitäten stattgefunden. Neben der Spitex-Pflege erhalte die Beschwerdeführerin 
Unterstützung von ihrer Tochter bei der allgemeinen Hausarbeit, beim Einkaufen und bei der 
Geldverwaltung. Sie habe das Haus im dreitägigen Beurteilungszeitraum nicht verlassen, gehe 
sonst aber regelmässig aus. Die Stunden körperlicher Aktivität seien auf zwei oder mehr täglich 
zu beziffern.  
 
5.4 Die Beschwerdeführerin weist aufgrund der eingereichten Akten der Spitex die Pflege-
stufe BESA 7 des Kantons Basel-Landschaft auf. Für diese Pflegebedarfsstufe sieht der Kanton 
Basel-Landschaft bei stationärer Pflege seit Anfang 2011 einen Kostenbeitrag der Krankenver-
sicherer von Fr. 63.- pro Tag vor. Die Kosten der ärztlichen Behandlung und Medikation sind 
dabei nicht eingeschlossen und werden von den Kassen nach den gesetzlichen Bestimmungen 
rückvergütet. Die Pflegekosten, die der Beschwerdegegnerin bei einem Pflegeheimaufenthalt 
der Beschwerdeführerin monatlich entstünden, belaufen sich somit auf gerundet Fr. 1'916.-. Die 
von der Beschwerdegegnerin erbrachten Leistungen an die Spitex-Pflege betrugen im Zeitpunkt 
des Einspracheentscheids pro Monat durchschnittlich rund Fr. 4'930.- (August 2011 bis Juli 
2012 gemäss Aufstellung der Beschwerdegegnerin). Damit sind die durchschnittlichen Kosten 
der Spitex-Pflege 2.57-mal höher als die Pflege in einer stationären Einrichtung. Die Beschwer-
degegnerin selbst stützt ihren Entscheid auf die Pflegekosten für die Periode vom 1. Dezember 
2011 bis 31. Dezember 2011 in der Höhe von Fr. 4'779.35 ab und nimmt gerundet einen Faktor 
von 2.4 (tatsächlich 2.49) gegenüber den Kosten eines Pflegeheims an. Dieser Faktor wird sei-
tens der Beschwerdeführerin grundsätzlich nicht in Frage gestellt, sie weist jedoch darauf hin, 
dass sich die Pflegekosten seit Dezember 2011 verringert hätten. 
 
6.1 Umstritten und zu prüfen ist vorliegend, ob die um den Faktor 2.40 (bzw. 2.49 bis 
2.57) höheren Spitex-Kosten noch als wirtschaftlich im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG gelten 

 
 
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können. Dazu ist zunächst zu beurteilen, ob sowohl die Pflege zu Hause wie auch die Pflege in 
einem Heim als geeignete und zweckmässige Massnahmen erscheinen.  
 
6.2 Aus den eingereichten Pflegeunterlagen wird deutlich, dass die Beschwerdeführerin 
insbesondere in der Behandlung der Blasenentleerungsstörung, namentlich betreffend den 
Dauerkatheter, sowie in der Körperpflege pflegebedürftig ist. Daneben benötigt sie Unterstüt-
zung beim An- und Auskleiden, dem Anlegen der Stützstrümpfe sowie dem Richten und Vera-
breichen der benötigten Medikamente. Aufgrund der eingereichten Pflegedokumentation kann 
entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht von einer massiven Beeinträchtigung in 
beinahe sämtlichen Lebensbereichen ausgegangen werden. So sorgt die Beschwerdeführerin 
unter Inanspruchnahme des Mahlzeitendiensts der Spitex selbstständig für ihre Ernährung und 
bewegt sich mit Hilfsmitteln eigenständig fort. Eine Überwachung, insbesondere eine dauernde, 
ist nicht notwendig. Die Spitex nimmt denn auch bloss zweimal täglich, morgens und abends, 
einen Einsatz vor. Ebenfalls nicht ohne Weiteres ersichtlich sind einerseits die von der Be-
schwerdegegnerin geltend gemachte und vom Hausarzt angeführte Erhöhung und andererseits 
die seitens der Beschwerdeführerin ab Dezember 2011 vorgebrachte Verringerung des Pflege-
aufwands. Vielmehr sind aus der von der Beschwerdegegnerin erstellten Aufstellung der Spitex-
Kosten zwar Schwankungen erkennbar, jedoch keine kontinuierliche Entwicklung. Bei den be-
schriebenen Pflegeleistungen handelt es sich durchwegs um typische Spitex-Dienste. Dem 
Pflegebedarf der Beschwerdeführerin kann folglich sowohl von der Spitex wie auch in einem 
Pflegeheim Genüge getan werden. Aus pflegerischer Sicht erscheinen die Heimpflege und die 
Pflege durch die Spitex somit grundsätzlich als gleichwertig.  
 
6.3 Der Hausarzt der Beschwerdeführerin führt in seiner Beantwortung des Fragebo-
gens der Helsana vom 11. Februar 2012 ferner aus, dass keine medizinischen Gründe gegen 
einen Pflegeheimaufenthalt sprächen. Aus dem Behandlungsplan von Dr. C.____ vom 
3. Oktober 2011 wird indessen ersichtlich, dass der Beschwerdeführerin beruhigende, stim-
mungsaufhellende, angstlösende und antidepressive Medikamente zur täglichen Einnahme 
verschrieben worden sind. Im Zeitpunkt des RAI-HC Schweiz Assessment vom 15. Februar 
2012 hat die Beschwerdeführerin zumindest noch ein angsthemmendes Medikament (sog. An-
xiolytika) eingenommen. Aus der (undatierten) BESA-Einstufung der Spitex geht zudem hervor, 
dass die Beschwerdeführerin sehr ängstlich ist, oft beruhigt werden muss, unter depressiven 
Verstimmungen leide und deswegen Psychopharmaka einnehme. Eine Verstärkung dieser psy-
chogeriatrischen Symptomatik bei einem Heimaufenthalt wird als sicher angesehen. Die dro-
hende Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands bei einem Pflegeheimeintritt 
gilt gemäss Rechtsprechung als Grund, der die Spitex-Pflege als (leicht) wirksamer und 
zweckmässiger erscheinen lässt (Urteil des EVG vom 2. Dezember 2003, K 33/02, E. 2.1, 
RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 182 f. E. 3, Urteil des EVG vom 13. September 2001, K 201/00, 
E. 3b). Weshalb der behandelnde Hausarzt im Fragebogen der Beschwerdegegnerin vom 
11. Februar 2012 die psychogeriatrische Symptomatik der Beschwerdeführerin nicht erwähnte, 
ist nicht nachvollziehbar. Die Frage kann letztlich jedoch offen gelassen werden, da ohne Wei-
teres einleuchtend ist, dass sich die – wohl mit der Demenz zusammenhängenden –
 depressiven Verstimmungen und Ängste der Beschwerdeführerin ausserhalb der gewohnten 
Umgebung ihres Zuhauses in massgeblicher Weise verschlimmern würden. Vorliegend ist die 

 
 
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Spitex-Pflege aufgrund der voraussehbaren Verschlechterung des psychischen Gesundheits-
zustands der Beschwerdeführerin bei einem Pflegeheimeintritt folglich als leicht wirksamer und 
zweckmässiger zu qualifizieren. 
 
6.4 Zu würdigen sind ausserdem allfällige persönliche und soziale Gründe, die gegen 
einen Pflegeheimeintritt sprechen würden. Der Hausarzt der Beschwerdeführerin führt diesbe-
züglich aus, dass die Beschwerdeführerin täglich mit ihrem Sohn, der im selben Haus wohne, 
zu Abend esse. Die Verlaufsberichte zeigen, dass die Beschwerdeführerin während des gesam-
ten dokumentierten Zeitraums von September 2011 bis Februar 2012 Spaziergänge, Ausflüge 
und Theaterbesuche unternahm sowie Besuch empfing oder sich mit Bekannten verabredete. 
Hingegen scheint aus dem RAI-HC Schweiz Assessment vom 15. Februar 2012 hervorzuge-
hen, dass eine Reduktion der sozialen und gesellschaftlichen Kontakte stattgefunden habe. Da 
aus den eingereichten Unterlagen nicht vollends klar wird, in welcher Intensität die geltend ge-
machten und im Verlaufsbericht der Spitex dokumentierten Kontakte und Aktivitäten stattfinden 
und ob bzw. inwiefern sie beim Eintritt in ein Pflegeheim aufrecht erhalten blieben, sind diese 
persönlichen und sozialen Gründe für die ambulante Pflege lediglich sekundär zu berücksichti-
gen.  
 
6.5 Zu beurteilen bleibt die Wirtschaftlichkeit der Heimpflege. In Fällen, in denen – wie 
vorliegend – die Spitex-Pflege als leicht wirksamer und zweckmässiger als die Heimpflege qua-
lifiziert wurde, hat das Bundesgericht in der Vergangenheit einen Anspruch auf Kostenüber-
nahme bejaht bei 1.9-mal, 2.6- bis 2.9-mal sowie 2.87-mal höheren Spitex-Kosten (Urteil des 
EVG vom 2. Dezember 2003, K 33/02, E. 2.2 mit vielen weiteren Hinweisen; RKUV 2001 Nr. KV 
162 S. 182 f. E. 3; Urteil des EVG vom 13. September 2001, K 201/00, E. 3c). Bei Gleichwertig-
keit der Spitex- und der Heimpflege hat das Bundesgericht in einem jüngeren Entscheid bei 
rund 2.35-mal höheren Kosten die Spitex-Pflege als "gerade noch" wirtschaftlich qualifiziert (Ur-
teil des Bundesgerichts vom 21. September 2012, 9C_940/2011, E. 3.4). Hingegen hat es die 
Wirtschaftlichkeit verneint bei 3- bis 4-mal sowie bei 4- bis 5-mal höheren Spitex-Kosten (Urteil 
des EVG vom 11. Mai 2004, K 95/03, E. 3.2, Urteil des EVG vom 5. Oktober 2000, K 61/00, 
E. 4, hingegen bei 3.5-mal höheren Kosten in BGE 126 V 342 f. E. 3b bejaht, da die Spitex-
Pflege als erheblich zweckmässiger und wirksamer qualifiziert wurde). Unter Berücksichtigung 
der zitierten bundesgerichtlichen Rechtsprechung und der konkreten Umstände des vorliegen-
den Falls ist zwischen den Kosten der Pflege in einem Heim und den 2.4- bzw. 2.49-, durch-
schnittlich jedenfalls 2.57-fach höheren Kosten der Spitex-Pflege kein grobes Missverhältnis zu 
erkennen. Die Spitex-Pflege erweist sich zum Zeitpunkt des vorliegenden Entscheids noch als 
wirtschaftlich.  
 
7. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass vorliegend in Würdigung der gesundheitli-
chen und persönlichen Umstände der Beschwerdeführerin die ambulante Pflege durch die Spi-
tex als leicht wirksamer und zweckmässiger als die stationäre Pflege in einem Heim anzusehen 
ist. Bei einem Kostenfaktor von 2.4 bis 2.57 kann die Spitex-Pflege rechtsprechungsgemäss 
noch als wirtschaftlich qualifiziert werden. Ob die bundesgerichtliche Rechtsprechung zur Wirt-
schaftlichkeit der Spitex-Pflege unter der Herrschaft der neuen Pflegefinanzierung an Bedeu-
tung verliert oder beachtlich bleibt, wenn die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge gemäss 

 
 
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Art. 7a KLV für die ambulante Pflege einerseits und für den Aufenthalt in einem Pflegeheim an-
dererseits stark divergieren, kann im vorliegenden Fall nach dem unter Erwägung 2.2 Ausge-
führten offenbleiben (EUGSTER, a.a.O., Art. 25 N 31). Dies gilt wohl umso mehr, als das Bun-
desgericht in einem jüngst ergangenen Entscheid die Frage aufwirft, ob im Hinblick auf Art. 43a 
Abs. 5 des Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 
überhaupt noch am bisherigen krankenversicherungsrechtlichen Begriff der Wirtschaftlichkeit, 
der sich lediglich auf die Kosten des Krankenversicherers bezieht, festgehalten werden könne 
(Urteil des Bundesgerichts vom 21. September 2012, 9C_940/2011, E. 3.4).  
 
8. Für das vorliegende Verfahren sind gestützt auf Art. 61 lit. a ATSG keine Kosten zu 
erheben. Gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person An-
spruch auf Ersatz der Parteikosten. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend ist der Be-
schwerdeführerin eine Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. 
Der in der Honorarnote vom 29. November 2012 ausgewiesene Zeitaufwand von 8.2 Stunden 
erweist sich in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen als angemessen. 
Nicht zu beanstanden sind sodann die in der Honorarnote ausgewiesenen Auslagen in der Hö-
he von Fr. 192.-. Der Beschwerdeführerin ist deshalb eine Parteientschädigung in der geltend 
gemachten Höhe von Fr. 2'421.35 (8.2 Stunden à Fr. 250.- + Auslagen von Fr. 192.- zuzüglich 
8 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. 
 
 
 
Demgemäss wird  e r k a n n t : 

 

://: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einsprache-
entscheid vom 11. September 2012 aufgehoben und die Helsana Ver-
sicherungen AG verpflichtet, der Beschwerdeführerin ab 1. April 2012 
die verordneten Spitex-Leistungen im gesetzlich vorgeschriebenen 
Umfang zu bezahlen. 

 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 

 3. Die Helsana Versicherungen AG hat der Beschwerdeführerin eine 
Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 2'421.35 (inkl. Auslagen und 
8% MwSt.) zu bezahlen. 

 
 
Gegen diesen Entscheid wurde von der Beschwerdegegnerin am 7. Mai 2013 Beschwerde 
beim Bundesgericht (siehe nach Vorliegen des Urteils: Verfahren-Nr. 9C_343/2013) erhoben.  
 
 
 
 http://www.bl.ch/kantonsgericht