# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 29b8434b-5107-5c23-9f79-3be94859abd2
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-02-26
**Language:** de
**Title:** Medizinische Abklärungen lassen Fragen offen, Rückweisung zur weiteren Abklärung
**Docket/Reference:** UV.2016.00194
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2016.00194.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00194
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtsschreiberin Lanzicher
Urteil vom 26. Februar 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Harry F. Nötzli
Zuerich Law Rechtsanwälte
Limmatquai 52, Postfach, 8024 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Die 1966
geborene
X.___
war zuletzt von 1. April 2000 bis 30. September 2013 als Dipl. Pflegefachfrau im Y.___
angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der
AXA Versi
cherungen AG
(nachfolgend: AXA)
gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung UVG
vom 11. Juli 2011
liess
sie
der
AXA
mitteilen, dass
sie
am
2. Juli 2011 beim Treppenlaufen den Fuss verdreht habe
(Urk. 10/A1 und
Urk.
10/A244/B1). Der am 1
1.
Juli 2011 konsultierte erstbehandelnde Dr. med.
Z.___
, Allgemeinmedizin FMH, stellte
die
vorläufige Diagnose eine
r
Distor
sion des oberen Sprunggelenkes rechts (Bericht vom 2
2.
Juli 2011
;
Urk.
10/M3).
Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) und liess die Versicherte durch
Dr.
med.
A.___
, Psychiatrie und Psychothera
pie FMH, und
Dr.
med.
B.___
, Innere Medizin FMH, Spez. Rheumaerkran
kungen, bidisziplinär begutachten (Expertisen vom 2
7.
November und 18. Dezember 2014, ergänzt am 1
4.
Februar und
4.
März 2015; Urk. 10/M113,
Urk.
10/M111,
Urk.
10/M115 und
Urk.
10/M116). Zudem holte sie bei ihrem be
ratenden Arzt
Dr.
med.
C.___
, Physikalische Medizin und Rehabilitation spez. Rheumaerkrankungen FMH, ein Aktengutachten ein (Bericht vom
9.
Juni 2016;
Urk.
10/M118).
Mit Verfügung vom 2
6.
März 2015 schloss die AXA den Fall per 3
1.
Dezember 2014 ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Versiche
rungsleistungen verneinte sie mit der Begründung, die Beschwerden st
ü
nden höchsten möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Un
fallereignis (Urk. 10/
A
374). Die von der Versicherten gegen diesen Entscheid er
hobene Einsprache vom 1
2.
Mai 2015 (Urk. 10/A380) wies die AXA am
8.
Juli 2016 ab (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob
die
Versicherte am
12. September 2016
Beschwerde (
Urk.
1) und beantragte,
der
Einspracheentscheid
vom
8. Juli 2016
sei aufzuhe
ben und es sei
die Vorinstanz anzuweisen, den IV-Grad festzusetzen und die ge
setzlich geschuldeten Leistungen, insbesondere eine UVG-Rente, zu erbringen. Eventualiter sei ein gerichtliches Gutachten einzuholen, welches die Funktions
fähigkeit beziehungsweise Funktionseinschränkungen des rechten Fusses als Folge des Unfallereignisses vom 2. Juli 2011 feststelle.
Am
5. Januar 2017
(Urk.
9
) beantragte die
AXA
Abweisung der Beschwerde, was de
r
Beschwerde
führer
in
mit Verfügung vom
10. Januar 2017
zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
11
).
Am 22. Februar 2018 (Urk. 12) legte die Beschwerdeführerin das durch die Invalidenversicherung eingeholte Gutachten der D.___ vom 15. August 2017 (Urk. 13) auf.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) in Kraft getre
ten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach
verhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än
derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs
krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
2.
Juli 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge
sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/aa).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänz
lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre
chende Beweislast
–
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na
türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist
–
nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76).
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten
massge
bend
(
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E.
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des
S
tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der
S
tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs.
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die
Heilbehandlungskosten nach Art.
10 UVG fallen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.
4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass sie eine Begutachtung veranlasst habe, gemäss welcher aus psychiatrischer Sicht keine Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe erhoben werden können und aus rheumatologischer Betrachtung die geltend gemachten Be
schwerden nicht unfallkausal seien. Auf das Gutachten sei abzustellen (S. 3-5). Gemäss Gutachten habe das Auftreten eines CRPS nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden können, ein sol
ches sei – unter anderem aufgrund der langen Latenz von 20.5 Wochen statt der vorgegebenen 6-8 Wochen – lediglich möglich (S. 6 f.). Gemäss Dr. C.___ habe sich zwar als Folge des Unfalles ein CRPS entwickelt, dieses sei jedoch folgenlos abgeheilt. Aufgrund dieser Komplikationen sei es zu einer verzögerten Aushei
lung des talonaviculären osteochondralen und des syndesmodalen Schadens ge
kommen. Aber auch diese Verletzungen seien abgeheilt. Die Leistungseinstel
lung per 31. Dezember 2014 sei somit zu Recht erfolgt (S. 7 f.).
Ergänzend hielt sie in ihrer
Beschwerdeantwort (
Urk. 9
)
in Bezug auf angeblich widersprüchliche Aussagen zum allfälligen Vorliegen eines CRPS fest, Dr. B.___ habe die Beschwerdeführerin erst mehr als drei Jahre nach dem Unfall untersucht und damit erst zu einem Zeitpunkt, als das CRPS gemäss Dr. C.___ bereits ausgeheilt gewesen sei. Die Gutachten der Dres. B.___ und C.___ seien nicht widersprüchlich und würden übereinstimmend von einem Status quo sine spätestens per 31. Dezember 2014 ausgehen. Es lägen keine zu
verlässigen Beurteilungen vor, welche die Gutachten widerlegen würden (S. 2 f.).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk.
1),
das Gutachten von Dr. B.___ sei - aus näher dargelegten Gründen – weder schlüssig noch nachvollziehbar. Auch auf das Gutachten von Dr. C.___ könne nicht abgestellt werden (S. 12 ff.). Die Ausführungen der Beschwerdegegnerin zum Vorliegen eines CRPS seien widersprüchlich, werde doch einerseits behaup
tet, ein solches habe aufgrund der langen Latenzzeit nicht vorgelegen, und an
dererseits ausgeführt, es sei bereits ausgeheilt (S. 16 ff.). Ohnehin bestehe das CRPS nach wie vor. Gemäss den schlüssigen Ausführungen von Dr. med. E.___, FMH Rheumatologie, Innere Medizin, Ärztlicher Leiter der F.___, bestünden unfallkausale Funktionseinschränkungen, welche zu einer anhaltenden Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit geführt hätten. Die Beschwerdegegnerin sei deshalb anzuhalten, ihr die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen (S. 18 ff.).
3.
3.1
Die Beschwerdeführerin suchte am 8. Januar 2006 wegen einer Schwellung und Schmerzen im mittleren Teil des Fussballens des rechten Vorfusses sowie wenig Schmerzausstrahlung in Dig. II das G.___ auf. Gemäss Dr. med. H.___, Oberärztin Radiologie, waren keine traumatischen, entzündlichen oder anderweitigen pathologischen Veränderungen nachweisbar (Urk. 10/M111/191 f.).
3.2
Der am 1
1.
Juli 2011
(nach dem Ereignis vom 2. Juli 2011)
konsultierte erstbe
handelnde Dr. med.
Z.___
, Allgemeinmedizin FMH,
diagnostizierte eine
Dis
torsion des oberen Sprunggelenkes
(OSG)
rechts
und stellte eine Schwellung und Druckdolenz über den lateralen Bändern des rechten OSG fest
(Bericht vom 2
2.
Juli 2011
; Urk.
10/M3).
3.3
Dem MRI des OSG vom 11. August 2011 ist folgende Beurteilung zu entneh
men: „Bildmorphologisch noch posttraumatische Knochenkontusion mit V.a. zusätzliche intrasponglöse Frakturen im zentralen bzw. dorsalen Aspekt des Talus sowie auch Knochenkontusion im ventralen Anteil des Os naviculare. Zer
rung der vorderen Syndesmosebänder
"
(Urk. 10/M12).
3.4
Erstmals äusserte Dr. E.___ nach seinem Untersuch vom 19. Dezember 2011 den dringenden Verdacht auf ein CRPS (Morbus Sudeck) am rechten Fuss. Er führte dazu aus, anhand der Anamnese, der körperlichen Un
tersuchung und der bildgebenden Abklärungen zeige die Beschwerdeführerin das Bild von subakuten bis chronischen Schmerzen im rechten OSG respektive Fuss, welche auf ein Distorsionstrauma vom 2. Juli 2011 zurückzuführen seien. Die Anamnese und die körperliche Untersuchung seien vereinbar mit einem CRPS I (Morbus Sudeck) am rechten Fuss. Dafür sprächen die Ruhe-/Nachtschmerzen, die Hyperästhesie und die Dysästhesie im rechten Fuss, das vermehrte Schwitzen und die deutlich kühlere Haut. An ein vermehrtes Haar- oder Nagelwachstum könne sie sich nicht erinnern. In den MRI-Untersuchungen habe sich ein subchondraler Defekt im medialen Anteil der Talusrolle gezeigt. Diese Veränderung sei eher vereinbar mit vorwiegend belastungsabhängigen Schmerzen und nicht mit Ruheschmerzen. Das CRPS sei wohl eine Komplikation des traumatisch entstandenen subchondralen Defektes im Bereiche der medialen Talusrolle (Bericht vom 6. Januar 2012; Urk. 10/M23 S. 3).
3.5
Dr. E.___ hielt in seinem Bericht vom 30. Mai 2014 (Urk. 10/M99) fest, seit dem 1. Januar 2014 sei es zu einer langsamen aber stetigen Verbesse
rung gekommen; die stark wechselnden Symptome (bläulich livide Verfärbung der Haut, Schwellung im Vorfuss, vermehrtes Schwitzen der Fusssohle) seien seltener aufgetreten, ebenso hätten die Schmerzen an Intensität und Dauer et
was nachgelassen. In der MRI-Untersuchung vom 26. Februar 2014 habe sich eine deutliche Rückbildung der ödematösen Veränderungen um die Osteochon
dral-Läsion am medialen Talus gezeigt. Das Gehen ohne Stöcke sei nach wie vor nicht möglich. Bei einer rein sitzenden Tätigkeit sei gegenwärtig ein 50-70%iges Pensum möglich. 30 % benötige die Beschwerdeführerin mindestens noch für die Therapien und Arztbesuche. Aufgrund des Morbus Sudeck sei es zu einer „Fehlinervation
"
der Fussfunktion rechts gekommen. Die spontane Dor
salextension respektive Dorsalflexion im rechten Fuss sei immer noch deutlich gestört. Es werde mit einer langsamen aber zunehmenden Belastbarkeit des rechten Fusses und einer stetigen Verbesserung in den nächsten 12-18 Monaten gerechnet.
Mit Bericht vom 13. Juni 2014 (Urk. 10/M101) korrigierte Dr. E.___ seine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit; in einer den Beschwerden angepassten rein sitzenden Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin zu lediglich 20 % arbeitsfä
hig.
3.6
Dr. med. I.___, Teamleiter Technische Orthopädie an der J.___, stell
te in seinem Bericht vom 30. Juni 2014 (Urk. 10/M104) die Diagnose eines CRPS (Morbus Sudeck) bei osteochondraler Läsion der medialen Trochlea tali rechts nach OSG-Distorsionstrauma am 2. Juli 2011. Die Beschwerdeführerin leide an einem CRPS 2 des rechten Fusses, das noch immer schmerzhaft sei. Die Belastungsversuche seien bisher gescheitert. Die orthopädische Schuhversor
gung sei derzeit beizubehalten, da sie immer wieder gelegentlich Gefühlslosig
keit im Fuss verspüre und dann nicht sicher wisse, wo der Fuss stehe. Eine er
neute Traumatisierung würde wahrscheinlich das Risiko einer Reaktivierung des CRPS beinhalten. Die Arbeitsfähigkeit in einer optimal angepassten Tätigkeit (sitzende Tätigkeit ohne grosse Belastung) betrage maximal 20 %.
3.7
Dr. A.___ und Dr. B.___ hielten in ihrem Gutachten vom
2
7.
November und 18. Dezember 2014
(Urk. 10/M113 und
Urk.
10/M111
) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (Urk. 10/M113 S. 14 f.):
-
Status nach Subinationstrauma des rechten OSG am 2. Juli 2011 mit Kontu
sion und subchondralem Knochenmarködem im ventralen und dorsalen Talus und ventralen Naviculare, vereinbar mit osteochondraler Läsion Grad I ohne Kortikalis-Unterbrechung sowie leichter Zerrung der vorderen Syndes
mosebänder bei intakten hinteren Syndesmosebändern sowie intakten langen Sehnen sowie intaktem Kapselapparat (MRI 08/2011) mit Auftreten eines möglichen CRPS und deutlicher bildgebender Besserung (MRI 02/2013 und 02/2014) mit bildgebend vollständiger Rückbildung der Ödeme und deutli
cher klinischer Besserung, jedoch persistierender sehr leichter Schwellung am mittleren Fussballen (Dig. II bis IV) mit leicht vermehrter Rötung und Tempe
raturdifferenzen im Bereich des OSG, des Fussrückens und des Fussballens von >1°C bei symmetrischen oder rechts grösseren Beinumfängen, insbeson
dere Zunahme des Unterschenkelumfanges rechts gegenüber links seit 12/2011 um 1 cm
Zudem stellten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit (Urk. 10/M113 S. 14):
-
Anpassungsstörung mit Angst oder depressiver Reaktion gemischt, gegen
wärtig vollständig remittiert
-
Nikotin-Abusus
-
Ausgedehnte chronische Schmerzen
-
Status nach Schmerzen und Schwellung des mittleren Fussballens rechts 01/2006 mit unauffälligem Röntgenbefund (01/2006)
Dazu hielten sie fest, die Beschwerdeführerin sei in ihrer angestammten Tätig
keit seit dem 12. Juli 2017 zu 100 % arbeitsunfähig. In einer angepassten leich
ten, vorwiegend sitzenden Tätigkeit mit Hantieren von Lasten bis zu 10 kg sei sie zu 100 % arbeitsfähig, benötige jedoch pro Halbtag eine halbe Stunde zu
sätzliche Pause, um Lockerungsübungen zu machen (Urk. 10/M113 S. 14 und Urk. 10/M111/135).
Die Beweglichke
it der rechten oberen und unteren
Sprunggelenke
habe
nicht geprüft werden
können
,
da
die Beschwerdeführerin
die direkte Prüfung nicht
zugelassen habe
. Beim Gehen erschein
e
die Beweglichkeit des rechten
OSG
normal. Die Beweglichkeit des unteren Sprunggelenks
könne
bei Gehen auf ebenem Gelände nicht direkt beobachtet werden. Beim Sitzen auf der Untersu
chungsliege zeig
e
sich
zeitweise eine etwas invertierte Spitzfuss-Stellung. Diese Fussstellung normalisier
e sich jedoch unter Ab
lenkung, was einer Diskrepanz
entspreche
. Die Farbe und die Hautbeschaffenheit am Fussrücken und Sprung
gelenk
seien
seitengleich. Es besteh
e
an keinem
Fuss
vermehrtes Schwitzen oder vermehrte Feuchtigkeit. Dagegen
seien
eine leicht vermehrte Rötung des rechten mittleren Fussballens (Dig. Il bis Dig
.
IV) sowie eine minimal vermehrte Schwel
lung in diesem Bereich gegenüber links vorhanden. Diese Schwellung
entspre
che
nicht Synovitiden, denn sie
sei nicht g
elenkbezogen, sondern diffus im rechten Fussballen. Die Aussenkante des rechten Fusses
sei
0.3° Grad wärmer als links. Die beiden Fusssohlen
seien
gleich warm. Der Fussrücken
sei
rechts ein Grad wärmer als links. Temperaturdifferenzen unterhalb einem Grad Celsius
gälten
als nicht relevant. Relevante Temperaturdifferenzen
seien
im Bereich des OSG und des Fussballens vorhanden.
Das
rechte OSG
sei
1.2°C kälter als links. Der Fussballen
sei rechts
2.8°C kälter als links. Aufgrund dieser geringen Befun
de
könne
ein aktuelles sehr leichtes CRPS nicht sicher ausgeschlossen werden. Allerdings
entspreche
der aktuelle Befund mit minimaler Schwellung im Bereich des mittleren Fussballe
ns rechts weitgehend dem Befund, der im Januar
2006 (
beziehungsweise
mehr als f
ünf Jahre vor dem Unfall vom 2. Juli
2011)
beo
bachtet worden sei
. Auf keiner der drei früh
er
en MRI-Untersuchungen (08/2011, 09/2011 und 11/2011)
sei
ein sicheres CRPS festgestellt
worden
. Die Hauptbe
funde in den MRI-Bildern des Jahres 2011
seien
subchondrale Knochenmark
ödeme im Bereich des Talus und Naviculare Grad
I
ohne Kortikalis-Unterbrechung sowie eine leichte Zerrung de
r
vorderen Syndesmose
b
änder b
ei intakten hinteren Syndesmoseb
ändern, intakten langen Sehnen und intakte
m
Kapselbandapparat. Die MRI-Untersuchung des
rechten OSG (02/
2013)
habe
ei
ne deutliche Besserung des Befunds
gezeigt
. In der MRI-Untersuchung des rech
ten Sprunggelenks (02
/
2014)
sei
der bildgebende Befund fast normal
gewesen
. Die MR-Angiographie der Beinstrombahnen beidseits (10
/
2014)
habe
keinen Hinweis auf eine arterielle Durchblutungsstörung
gegeben
. Ausser den minima
len Befunden
seien auch Dis
krepanzen vorhanden. Die Umf
ä
nge des rechten Beines
seien
an allen sechs Messstellen rechts gleich gross oder bis zu einem Zentimeter grösser als links. Im Vergleich zur ersten Umfangmessung (12
/
2011) ha
be im Bereich des Unters
chenkels der Umfang um einen Zentimeter zuge
nommen gegenüber links.
Die Beschwerdeführerin setze
daher jetzt das rechte Bein mehr als 12
/
2011 ei
n. Diese Umfangzunahme im Unter
schenkelbereich wie auch die rechts grösseren Beinumfänge als links
würden
zeigen
, dass sie aktuell das rechte Bein sogar mehr
einsetze
als das
L
inke. Die vorhandenen Befunde
würden
das
Ausmass
der
Beschwerden nicht
erklären (
Urk.
10/M111
/133
f.).
Die erhobenen Befunde würden höchsten möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 2. Juli 2011 stehen. Beschwerden und Schwellungen im rechten Vorfuss hätten bereits 01/2006 zu einer Arztkonsulta
tion geführt. Die aktuellen Befunde würden den dannzumal festgestellten Be
funden entsprechen und seien daher im Wesentlichen unfallfremd. Der Unfall habe nur zu einer vorübergehenden Verschlechterung geführt. Der Status quo sine sei nun erreicht. Die MRI-Untersuchung des rechten OSG 02/2014 habe ei
nen im Wesentlichen normalen Befund gezeigt. Durch die Heilbehandlung seien in den letzten sechs Monaten keine wesentlichen Fortschritte dokumentiert worden. Als weitere Heilbehandlung zur Verbesserung des Gesundheitszustan
des sei eine physiotherapeutische Behandlung pro Woche sowie regelmässiges Durchführen des gymnastischen Heimprogramms zweckmässig. Die Schmerzen und Schwellung des rechten Fussballens würden einer einfachen konstitutionel
len Schwäche ohne eigentlichen Krankheitswert entsprechen (Urk. 10/M111/ 139-143).
3.8
Dr. I.___ berichtete am 18. Dezember 2014 (Urk. 10/M114), der rechte Fuss sei livide, marmoriert unterkühlt und es bestehe ein etwas vermehrter Haarwuchs über der dorsalen Grosszehe. Das Grosszehengrundglied rechts sei deutlich spas
tisch. Es bestehe aktuell eine Fehlstellung von 10° Spitzfuss und 15° Rückfuss
varus, manuell nicht korrigierbar. Die Beschwerdeführerin gebe einen wech
selnden Zustand des rechten Fusses an, aktuell zeige sich eine spastische De
formität mit einem für ihn neuen Spitzfuss- und Rückfussvarus. Bei Nachlassen der Verkrampfungszustände sei die Stellung des Fusses nach ihren Angaben besser aber nie normal. Es werde befürchtet, dass sich eine Kontraktur entwickle (Pes equinovarus).
3.9
Dr. C.___ hielt in seinem Aktengutachten vom 9. Juni 2016 zu Händen der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/M118) fest, auch eine Immobilisation werde als Auslöser eines CRPS anerkannt. Dies in Betracht ziehend, ergebe sich eine La
tenzzeit, die sich im Rahmen der üblichen 6 Wochen bewege. Die Kriterien für das Vorliegen eines CRPS seien formal erfüllt (S. 9 f.). Die Kernspintomografie sei bei CRPS nur aus differenzialdiagnostischen Gründen indiziert und für die Diagnosestellung nicht geeignet. Die mit dem CRPS assoziierten Beschwerden seien überwiegend unfallkausal. Dem Bericht der J.___ vom 18. März 2013 seien keine CRPS-Symptome mehr zu entnehmen, weshalb da
von auszugehen sei, dass es spätestens zu jenem Zeitpunkt ausgeheilt gewesen sei. Als Folge des CRPS habe eine Verminderung der Belastungsfähigkeit des rechten Fusses mit eingeschränkter Mobilität und einer schmerzbedingten Be
einträchtigung der Leistungsfähigkeit persistiert. Ein Teil der eingeschränkten Beweglichkeit des rechten Fusses sei ebenfalls als Folge des CRPS einzustufen. Dieses habe zudem die Ausheilung des talonaviculären osteochondralen und des syndesmodalen Schadens wegen der dystrophen Weichteilverhältnisse verzö
gert. Tätigkeiten, die eine uneingeschränkte Belastungsfähigkeit des rechten Fusses voraussetzen würden, seien, solange das CRPS aktiv gewesen sei, nicht zumutbar gewesen. Das CRPS sei jedoch spätestens am 18. März 2013 folgenlos ausgeheilt. Die Ausheilung des talonaviculären osteochondralen und des syn
desmodalen Schadens habe hingegen länger gedauert. Dauernde Restfolgen des CRPS seien nicht nachgewiesen (S. 11). In der kernspintomografischen Kontrolle vom 24. Februar 2014 sei ein günstiger Verlauf der osteochondralen Läsionen mit Rückbildung der ödematösen Veränderungen im Os talus und Os cuboideum wie auch der osteochondralen Läsionen der medialen Taluskante festgehalten. Es sei kein signifikantes periartikuläres Weichteilödem mehr nachweisbar gewe
sen. Auf der objektiv-strukturellen Stufe seien die Folgen des Unfalls ausgeheilt gewesen. Daraus ergebe sich, dass unter Abstraktion der unfallfremden und weiterhin vorliegenden Beschwerden die angestammte Tätigkeit wieder voll zu
mutbar geworden sei. Die weiterhin geklagten subjektiven Beschwerden seien nicht objektivierbar und stünden im Widerspruch zu den klinischen und kern
spintomografischen Befunden, die eine letztlich schöne Ausheilung der erlitte
nen Strukturveränderungen belegen würden. Der Endzustand sei mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit per 31. Dezember 2014 erreicht worden (S. 11 f.).
4.
4.1
Aus den zitierten medizinischen Akten ergibt sich, dass sich die Beschwerdefüh
rerin beim Treppenlaufen den Fuss verdreht und verletzt hat und seither an er
heblichen Fussbeschwerden leidet. Zwischen den Parteien ist unter anderem umstritten, ob sie aus unfallkausalen Gründen weiterhin in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt ist.
In diesem Zusammenhang ist
vorab
zu prüfen, ob die vorlie
genden medizinischen Akten eine diesbezügliche
Einschätzung
gestatten.
4.2
4.2.1
Die Beschwerdeführerin wurde unter anderem durch
Dr. B.___
begutachtet
(E. 3.7 hievor). Diese bejahte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der ange
stammten Tätigkeit, verneinte jedoch die Unfallkausalität mit dem Hinweis auf eine bereits im Januar 2006 aufgetretene Schwellung am rechten Fuss (vgl. da
zu E. 3.1 hievor). In Bezug auf einen allfälligen diesbezüglichen krankhaften Vorzustand ist jedoch festzuhalten, dass beim Untersuch im Januar 2006 keine traumatischen, entzündlichen oder anderweitigen pathologischen Veränderun
gen nachgewiesen werden konnten. In der Folge sind bis zum Unfall am 2. Juli 2011 weder zusätzliche Behandlungen noch Klagen über weiterhin bestehende Beschwerden am rechten Fuss dokumentiert. Dass die Beschwerdeführerin diese während 5.5 Jahren verschwiegen hätte, wie Dr. B.___ ihr implizit unter
stellte, ist in Anbetracht ihrer 100%igen Arbeitstätigkeit als Pflegefachfrau und Stationsleiterin in einem Alters- und Pflegeheim, mithin in einer die Füsse durchaus belastenden Tätigkeit, nicht plausibel. Eine nachvollziehbare Begrün
dung, weshalb die weiterhin bestehenden Beeinträchtigungen nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehen sollen, fehlt damit.
4.2.2
Weiter äusserte sich Dr. B.___ zum Vorliegen eines allfälligen CRPS (
com
plex regional pain syndrom
). Das
CRPS ist eine zusammenfassende Bezeichnung für Krankheitsbilder, welche die Extremitäten betreffen, sich nach einem schä
digenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik gekennzeichnet sind. Das CRPS I (sympathische Algodystrophie, Sudeck-Syndrom; früher sym
pathische Reflexdystrophie) ist eine Erkrankung der Extremität, welche ohne definierte Nervenläsion nach relativ geringfügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt, und wird in drei Stadien eingeteilt
(I: Entzündungsstadium; II: Dystrophie; III: Atrophie [irreversibel]). Klinisch zeigen sich schwer lokalisierbare brennende Schmerzen (beispielsweise Allodynie, Hy
peralgesie) zusammen mit autonomen (Ödeme, Temperatur- und Schweisssekre
tionsstörung, eventuell trophische Störung der Haut, Nagel
-
veränderungen, lokal vermehrtes Haarwachstum), sensiblen und motorischen Störungen
; i
m weiteren Verlauf Kno
ch
enabbau (Demineralisation), eventuell Ankylose und F
u
nktions
verlust (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl. 2014, S. 1914
). Das CRPS ist eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung und ein organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden (Urteil des Bundesgerichts 8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7).
Dr. B.___ führte aus, ein CRPS sei nicht überwiegend wahrscheinlich. Ihre Einschätzung begründete sie mit gleich grossen oder grösseren Umfängen des rechten Beines verglichen mit dem Linken sowie einer stärkeren Zunahme des rechten als des linken Unterschenkelumfanges seit Dezember 2011. Dies spreche dafür, dass sie das rechte Bein mehr einsetze als das Linke. Der behandelnde Dr.
E.___ sowie der Vertrauensarzt der Pensionskasse der Beschwer
deführerin, Dr. med. K.___, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medi
zin, wiesen jedoch darauf hin, dass Umfangdifferenzen von 5 mm ohne Weite
res innerhalb des Messfehlers untergebracht werden könnten, dass die Zunahme des Unterschenkelumfangs ebenso auf die Gewichtszunahme von 6.8 kg zu
rückgeführt werden könne und dass so geringe Umfangsdifferenzen bei Inakti
vität ebenfalls durch Schwellung des Bindegewebes und des Subcutanengewe
bes erklärt werden könnten (Urk. 10/B A365/2 S. 5 und Urk. 10/B A360/3). Wei
ter machte Dr. B.___ geltend, den MRI nach dem Unfall habe kein CRPS entnommen werden können. Dr. K.___ und Dr. C.___ führten jedoch mit Verweis auf entsprechende Facharztberichte aus, dass die Kernspintomografie bei CRPS nur aus differenzialdiagnostischen Gründen indiziert und nicht für die Diagnosestellung geeignet sei (Urk. 10/B A365/2 S. 4 und Urk. 10/M118 S. 10). Die den MRI zu entnehmenden Befunde sprechen damit weder für noch gegen die Diagnose eines CRPS. Schliesslich spricht gemäss Dr. B.___ die lange La
tenzzeit zwischen dem Unfall und der erstmals am 19. Dezember 2011 gestellten Verdachtsdiagnose gegen das Vorliegen eines CRPS. Den Ausführungen von Dr. C.___ zufolge wird jedoch auch eine Immobilisation als Auslöser eines CRPS anerkannt. Mit Bezug auf die nach dem Unfall angeordnete Ruhigstellung des Fusses und dem erstmalig diagnostizierten CRPS ergebe sich eine Latenzzeit, welche sich im Rahmen der üblichen 6 Wochen bewege (Urk. 10/M118 S. 9). Die Begründung von Dr. B.___, gemäss welcher das Vorliegen eines CRPS nicht überwiegend wahrscheinlich sei, ist nach dem Gesagten nicht schlüssig. Auf die entsprechende Kritik an ihrem Gutachten durch die Dres. K.___ und E.___ ging sie – trotz entsprechender Aufforderung seitens der Beschwer
degegnerin (Urk. 10/A363) - in ihren Stellungnahmen vom 14. Februar und 4. März 2015 (Urk. 10/M115 und Urk. 10/M116) nicht ein.
4.3
Dr. C.___ begründete in seinem Aktengutachten zu Händen der Beschwerde
gegnerin (E. 3.9 hievor) ausführlich, weshalb die Kriterien eines CRPS vorlie
gend erfüllt seien und hielt fest, dass dieses unfallkausal sei. Gemäss seinen Ausführungen seien jedoch entsprechende Symptome dem Bericht der J.___ vom 18. März 2013 (Urk. 10/M85) nicht mehr zu entnehmen, weshalb davon auszugehen sei, dass das CRPS spätestens zu jenem Zeitpunkt ausgeheilt gewesen sei. Mit der Tatsache, dass das CRPS im Bericht der J.___ vom 30. Juni 2014 (E. 3.6 hievor) erneut aufgeführt, und auch von Dr. K.___ in seinem zu Händen der Pensionskasse der Beschwerdeführerin erstellten – Dr. C.___ bekannten, jedoch im vorliegenden Verfahren nicht ein
gereichten – Gutachten vom 11. Dezember 2014 (vgl. Urk. 10/M118 S. 6 f.) wei
terhin diagnostiziert wurde, setzte er sich jedoch nicht auseinander. Gemäss Dr. E.___ verlaufen die klinischen Zeichen eines CRPS wellenförmig (Urk. 10/M120 S. 3), weshalb nicht rechtsgenüglich auszuschliessen ist, dass dieses im Zeitpunkt des Fallabschlusses (31. Dezember 2014) weiterhin vorgele
gen hat. Nachdem der Beschwerdeführerin gemäss Dr. C.___ Tätigkeiten, die eine uneingeschränkte Belastungsfähigkeit des rechten Fusses voraussetzen – mithin die angestammte Tätigkeit – nicht zumutbar sind, solange das CRPS ak
tiv ist (Urk. 10/M118 S. 11), ist damit ebenso wenig auszuschliessen, dass bei Fallabschluss weiterhin eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit bestand. Das Ak
tengutachten ist damit in Bezug auf die Frage eines weiterhin bestehenden CRPS mit entsprechenden (unfallbedingten) Funktionseinschränkungen nicht schlüssig.
4.4
Dr. K.___ äusserte sich in seinen im vorliegenden Beschwerdeverfahren nicht eingereichten Expertisen zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 10/M118 S. 5-7). Die Gutachten wurden jedoch im Auftrag der Pensions
kasse erstellt und äussern sich entsprechend nicht zur Frage der Unfallkausalität der Arbeitsunfähigkeit. Für das vorliegende Verfahren relevante Schlüsse kön
nen daraus folglich nicht gezogen werden. Es erübrigt sich deshalb, die Gutach
ten beizuziehen.
4.5
Dr. E.___ erachtete die Beschwerdeführerin als zu 50-70 % arbeits
fähig in einer rein sitzenden Tätigkeit (Bericht vom 30. Mai 2014; E. 3.5 hievor), korrigierte dies mit Bericht vom 13. Juni 2014 (E. 3.5 hievor) auf eine 20%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit und schätzte die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit am 21. Januar 2015 schliesslich auf 50 % (Urk. 10/B A360/3 S. 6). Die unterschiedlichen Einschätzungen wurden von ihm jedoch nicht begründet, auch ist aus seinen Berichten keine den Einschätzungen entsprechende Veränderung des Gesundheitszustandes abzuleiten
. Ohnehin
ist festzuhalten, dass bei Berichten von Hausärzten und behandelnden Ärzten der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen ist, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ih
rer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Das alleinige Abstellen auf Berichte von
behandelnden Ärzten ist nur zulässig, wenn diese ein stimmiges und vollständiges Bild des Gesundheitszustandes abgeben (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts I 828/06 vom 5. September 2007 E. 4.3 mit Hinweisen), was hier in Bezug auf die Einschätzung der unfallbedingten Einschränkung der Arbeits
fähigkeit nicht der Fall ist.
4.
6
Nach dem Gesagten drängen sich ergänzende Abklärungen auf, zu welchem Zweck die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist
.
Hieran ändert
das neu aufgelegte Gutachten der D.___ vom 15. August 2017 (Urk. 13) nichts, denn die Ärzte bejahten wohl das Vorliegen eines CRPS-Dystonie-Komplexes (S. 31) und schlossen auch auf eine Arbeitsunfähigkeit (von aktuell 50 %, S. 32). Sie – respektive der orthopädische Fachgutachter – gaben aber an, die spezifische Frage nach der Unfallkausalität könne innerhalb eines normalen IV-Gutachtens nicht in extenso beantwortet werden, vor allem nicht in Anbe
tracht der langen und komplexen Geschichte und der multiplen zerstrittenen bereits involvierten Parteien (S. 25).
5.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57).
De
r
Beschwerdeführer
in
steht ausgangsgemäss eine Prozessent
schädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit
aufwand und den Barauslagen festgesetzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Entsprechend ist ih
r
eine
Pro
zessentschädigung von Fr. 2‘
7
00.-- (inkl. Bar
auslagen und MWSt)
auszurichten.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache
entscheid vom
8.
Juli 2016 aufgehoben und die Sache an die AXA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägun
gen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, de
r
Beschwerdeführer
in
eine Prozessent
schä
digung von Fr. 2‘700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Harry F. Nötzli
-
AXA Versicherungen AG
unter Beilage je einer Kopie von Urk. 12-13
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht
Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLanzicher