# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 57e1cb25-079e-5aa4-8da1-fc860db958f3
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-12-08
**Language:** de
**Title:** Kausalität: Beschwerden (u.a. Beinlähmung) können nicht mehr auf den erlittenen (Reit-)Unfall zurückgeführt werden.
**Docket/Reference:** UV.2013.00161
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2013.00161.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00161
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner
Urteil
vom
8. Dezember 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Yves
Minnier
WEISSBERG
Advokatur
- Notariat
Plänkestrasse
32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Die 1985 geborene
X.___
war als kaufmännische Angestellte
für den Kanton
Y.___
tätig und bei der AXA Versicherungen AG
gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am
24. Juli 2007
in einer Reithalle
vom Pferd
stürzte
und
mit
Rücken und Steissbein
auf de
m
Boden
auf
schlug
.
Seither leidet
sie
an einer Lähmung des linken Beines
sowie
an einer
Blasen
störung
.
D
ie AXA Versicherungen AG
gewährte die gesetzlichen
Leistungen
, darunter Kostengutsprache für Hilfsmittel
.
Mit Verfügung vom 24. August 2012 stellte sie die Versicherungsleistungen
mangels eines
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges
rückwirkend per 31. Dezember 2007
unter Verzicht auf eine Rückforderung der zu viel
ausgerichteten
Leistungen
ein
und bestätigte dies mit
Einspracheentscheid
vom 27. Mai 2013 (
Urk. 10/A126,
Urk. 2).
2.
Dagegen erhob
X.___
am
24. Juni 2013 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um weitere Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen, eventualiter um Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme weiterer Abklärungen
(Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 4. November 2013 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 13. Januar 2014
unter Festhalten an den ge
stellten Anträgen Stellung (Urk. 14). Mit Eingabe vom 4. Februar 2014 nahm die Beschwerdegegnerin das ihr gewährte rechtliche Gehör wahr und bestätigte die beantragte Beschwerdeabweisung (Urk. 18). Darüber wurde die Beschwer
deführerin am 7. Februar 2014 orientiert (Urk. 19).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss
Bundesgesetz
über die Unfall
versicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem
Unfaller
eignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetre
tene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie
hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sam
menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare
Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereig
nis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129
V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.3
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
Von organisch objekt
iv ausgewiesenen Unfallfolgen
kann erst gesprochen wer
den, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden und die angewendeten Untersuchungsmethoden
wissenschaft
lich auf breiter Basis anerkannt sind (Bundesgerichtsurteil
8C_691/2013
vom 19. März 2014 E. 5.1 mit Hinweis auf
BGE 134 V 231
E. 5.1 und SVR 2009 UV Nr. 30 S. 105 E. 2.1
).
2.
2.1
Streitig und zu prüfen ist, ob die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwer
den in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang mit dem am
24. Juli 2007
erlittenen
Reitu
nfall stehen.
2.2
Die Beschwerdegegnerin
bringt zur Begründung der
rückwirkende
n
Leistungsein
stellung
vor
, die Erstbefunde, der zeitliche Verlauf sowie die zahl
reichen fachärztlichen Abklärungen
zeigten
auf, dass die geltend gemachten Beschwerden nicht oder nicht mehr organischen Ursprungs seien.
Ein natürli
cher Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und dem Ereignis vom 24. Juli 2007 sei
ebenso wenig gegeben wie der
adäquate Kausalzusammenhang (Urk. 2 S. 4 ff.).
Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt,
der Sachverhalt sei nicht umfassend festgestellt und die Akten willkürlich gewür
digt worden. Insbesondere habe die Beschwerdegegnerin trotz Vorliegen
s
eines Gutachtens weitere Abklärungen durchgeführt, bis
sie
eine für sie günstigere Stellungnahme erhalten habe
, anstatt eine erneute umfassende Abklärung in Auftrag zu geben
.
Das Gutachten von Prof.
Dr.
med.
Z.___
vom
Spital A.___
sei - aus einzeln genannten Gründen - weder nachvollziehbar noch schlüssig, weshalb die Sache weiter abzuklären sei
(Urk. 1
S. 5 ff.
).
Die Beschwerdegegnerin vertrat sodann die Auffassung, auf das Gutachten von Prof.
Dr.
Z.___
und den damit im Wesentlichen deckungsgleichen Berichten von
Dr.
med.
B.___
und
Dr.
med.
C.___
sei abzustellen (
Urk.
9 S. 7 f.). Dagegen komme dem MEDAS-Gutachten, auf das sich die Beschwerdeführerin berufe, wie auch den Berichten der behandelnden Ärzte kein Beweiswert zu (
Urk.
9 S. 12). Im Weiteren legte sie im Einzelnen dar, weshalb nach der sogenannten Psycho-Rechtsprechung die Adäquanz der geklagten Beschwerden zu verneinen sei (
Urk.
9 S. 13 f.; vgl. auch
Urk.
18).
Die Beschwerdeführerin brachte
replicando
zudem vor, sie leide nach wie vor an einer Lähmung des linken Beines sowie an einer Blasenfunktionsstörung, wes
wegen sie bloss zu 80
%
arbeitsfähig sei (
Urk.
14 Art. 12). Falls wider Erwarten Prof.
Dr.
Z.___
zu folgen und anzunehmen wäre, ihre Beschwerden seien zu ei
nem überwiegenden Anteil psychogenen Ursprungs, würde es sich um eine Konversionsneurose im Sinne einer durch den Unfall ausgelösten dissoziativen Störung handeln, welche in adäquatem Kausalzusammenhang zum Unfall stehe (
Urk.
14
Art.
13 f).
3.
3.1
Laut Bericht
über die E
rstbehand
lung im
Spital D.___
vom 31. Juli 2007 (Urk. 10/M1)
klagte die Beschwerdeführerin
bei Eintritt am 25. Juli 2007
über Schmerzen im Kreuzbein,
Parästhesien
in den Beinen
und Dysurie. M
ittels k
onventionellen Röntgens
sowie einer
Computertomographie der Lendenwirbelsäule und des
Sakrums
am 25. Juli 2007
habe
eine
ossäre
Verletzung ausgeschlossen werden
können. Gestützt darauf diagnostizierten die Spitalärzte einen
Verdacht
auf
Läsion des Plexus
lumbosacralis
links mit/bei Sturz vom Pferd am 24. Juli 2007 und
Sakrumkontusion
(vgl. dazu auch Bericht vom 21. Februar 2008, Urk. 10/M16)
.
3.2
Am 27
. Juli 2007 wurde die Beschwerdeführerin
infolge Zunahme der
Bein
parese
links
ins
Zentrum für Paraplegie
der
Klinik E.___
(damals
F.___
)
verlegt. Eine erste
neurologisch
e
und neurophysiologisch
e
Untersuchung am darauffolgenden Tag führte gemäss
Bericht vom 31. Juli 2007
(Urk. 10/M2)
zur Diagnose einer
Contusio
spinalis
mit stark linksbetonter
Para
parese
, inkomplett mit diffusem thorakalem Niveau.
Weiter wurden keine mass
geblichen Blasen- oder Mastdarmstörungen festgestellt.
Eine
erneut
e
neurologisch
e
und neurophysiologisch
e
Untersuchung
zwei Tage später
ergab laut Bericht vom 7. August 2007 (Urk. 10/M3) keine pathologisch sicher verwertbaren Befunde, weshalb die berichtende Spitalärztin von einer funktionellen Ausgestaltung, allenfalls von einer leichten
Contusio
spinalis
,
ausging.
Im Austrittsbericht vom 17. September 2007
(Urk. 10/M4) wurde nach
d
er bis 13. September 2007 dauernden
Hospitalisation
lediglich
die Diagnose
eine
r
schlaffe
n
sensomotorische
n
Parese des linken Beines ohne organisches Korrelat
und die Differenzialdiagnose einer
Contusio
s
pinalis
oder eines
Konversions
syndroms
gestellt
.
Am 26. Oktober 2007 wurde die Beschwerdeführerin
in der
Klinik E.___
nochmals
neurologisch und neuropsychologisch untersucht. Laut Be
richt vom 31. Oktober 2007
(Urk. 10/M6)
war
ein lumbales Schmerzsyndrom infolge eines Sturzes nach hinten auf eine Stuhlkante am 13. Oktober 2007 auf
getreten. Im Gegensatz zur Voruntersuchung vom 30. Juli 2007 fänden sich nun
floride
, mässig ausgeprägte
Denervierungszeichen
im
Musculus
tibialis
anterior
links, im
Musculus
extensor
hallucis
longus
links sowie im
Musculus
gas
trocnemius
caput
medialis
links. Entgegen der
initialen
Einschätzung einer ausschliesslich zentralen spinalen Genese der Paraparese im Sommer und
der
persistierenden Beinparese links
sei
eine zusätzliche Schädigung des
Nervus
tibialis
beispielsweise im Rahmen des Sturzes auf Rücken und Gesäss im Som
mer 2007
a
nzunehmen.
Sicherheitshalber sei mit der Frage einer lumbalen Schädigung beim Sturz zweieinhalb Wochen zuvor ein
e
Magnetresonanztomo
graphie
(
MRI
)
der Lendenwirbelsäule
(LWS)
sowie eine Bildgebung des kleinen Beckens
zu veranlassen
. Weiterhin bestehe kein Nachweis für eine Läsion spinal oder des Plexus
lumbosacralis
, so dass davon auszugehen sei, dass die Sympto
matik im Rahmen einer traumatisch bedingten, inkomple
tten
peroneal
betonten
Ischiadik
usläsion
links zu sehen sei.
3.3
Im Gutachten der MEDAS
G.___
vom 23. September 2008
(Urk. 10/M27) wurden folgende
Diagnosen mit Einschränkung der Arbeitsfähig
keit gestellt (S. 37):
Status nach Sturz vom Pferd am 24.07.2007
-
s
chlaffe Parese der linken unteren Extremität infolge traumatisch bedingter
pe
ron
eal
betonter
Nervus
ischiadicus
-
Läsion links
-
möglicherweise
initiale
Contusio
spinalis
mit passagerer Paraparese
-
unklare Harnblasenstörung
-
rezidivierende Harnwegsinfekte anamnestisch
-
passagerer
rotatorischer
Nystagmus unklarer Genese
-
Kontusion von
Sakrum
und LWS
-
chronisches
spondylogenes
und
vertebragenes
lumbosakrales
Schmerzsyndrom linksbetont
Laut Gutachten klagte die Beschwerdeführerin hauptsächlich über die
lum
bosakralen
Schmerzen und die Beinlähmung links. Daneben bestünden eine Blasenentleerung
sstörung mit häufigem Harndrang sowie
Sehstörungen,
kogni
tive Störungen und erhöhte
Müdigkeit (S. 28 f.).
Weiter stellten die Gutachter fest, dass weder ein Vorzustand noch ein psychi
sches Leiden am aktuellen Beschwerdebild beteiligt sei. Die Beschwerdeführerin leide aktuell überwiegend wahrscheinlich an posttraumatischen organischen Folgen des Reitunfalls. Der neurologische Konsiliarius sei darum bezüglich der spätere
n
Rückenprellung an der Tischkante davon ausgegangen, dass dieses Er
eignis wohl kaum geeignet gewesen sei, die vorliegende Nervenverlet
zung zu verursachen.
Neurologischerseits
liege nach wie vor eine unfallbedingte schlaffe Parese des linken Beines infolge einer
peroneal
betonten Läsion des
Nervus
is
chi
adi
cus
links vor. In diagnostischer Hinsicht sei aber das volle Ausmass der heute noch geklagten Beschwerden nicht allein auf die durchgemachte spinale Kontusion beziehungsweise
auf
die
Ischi
a
di
k
usläsion
zurückzuführen. Unklar bleibe zudem die andauernde Störung der Har
n
blasenfu
n
ktion. Der psychiatri
sche Konsiliararzt habe im Hinblick auf eine dissoziative Störung weder eine typische prätraumatische Vulnerabilität und
peritraumatische
Konflikte fest
stellen noch habe er überhaupt irgendeine manifeste psychische Krankheit oder
eine Persönlichkeitsstörung mit Krankheitswert diagnostizieren können
. Die ge
klagten kognitiven Defizite seien im psychiatrischen Interview nicht aufgefal
len. Somit bleibe in pathophysi
o
lo
gischer Hinsicht eine gewisse Erklärungslücke bestehen.
Aus rheumatologischer Sicht liege im Wesentlichen ein
spondyloge
nes
und
vertebragenes
lumboiliakales
Schmerzsyndrom linksbetont vor. Dabei hätten die radiologisch-fassbaren leichten degenerativen Veränderungen nicht als relevante Schmerzursache aufgeführt werden können. Ohne die
Beinläh
mung
links und dem damit im Zusammenhang stehenden hinkenden Gang wäre die Beschwerdeführerin am Bewegungsapparat schmerzfrei.
Schliesslich habe d
er Augenarzt keine Unfall
folgen feststellen können (S. 35 f.
).
Gestützt darauf
kamen die Gutachter zum Schluss, dass der stehend-gehende Anteil in der aktuell ausgeübten Tätigkeit wegen der Beinparese längerfristig nicht mehr zumutbar sei. In einer adaptierten, sitzenden Tätigkeit bestehe dage
gen eine 70 %
ige
Arbeitsfähigkeit. Dabei sei die ganze, somatisch begründete, Arbeitsunfähigkeit überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Man könne weder einen interferierenden Vorzustand noch ein relevantes psychopathologisches Geschehen als kausalen Faktor im aktuellen Krankheitsbild feststellen (S. 36
f
f
.
).
3.4
Im Aktengutachten vom 3
0. Januar 2009 (Urk. 10/M33
) nahm Dr. med.
C.___
, Fachärz
t
in
für Neurologie und Psychiatrie sowie Physikalische Medizin und Re
habilitation, zum
neurologischen Teil des
MEDAS-Gutachten
s
vom 23. September 2008 Stellung
.
Dabei führte sie aus, im klinischen neurologischen Status fänden sich keinerlei Angaben zum spontanen Bewegungsverhalten. Es fehlten Angaben zum Muskeltonus, speziell auch der Oberschenkelmuskulatur links, bezüglich trophischer Störungen und vegetativer Auffälligkeiten
. Auf die vielfältigen geschilderten weiteren Beschwerden, wie Schmerzen, Blasenstörung, Fieber, Schweissausbrüche,
sei
nicht eingegangen
worden
. Diskrepante Befunde wie Reflexstatus, Lähmungsbild und Ausmass der funktionellen Beeinträchti
gung
seien
nicht diskutiert
worden
(S. 17).
Bei allseits symmetrischen
Muskelei
genreflexen
, fehlenden Pyramidenbahnzeichen, isolierter Kraftminderung im linken Bein und normalem
rectalem
Sphinkter
tonus
gemäss Untersuchungsbe
fund bei Eintritt im
Spital D.___
am 25. Juli 2007 fänden sich keine Anhaltspunkte für einen spinalen Schock beziehungsweise eine akute Ko
nus-
Kauda
-Läsion
. Weiter würden die im neurologischen Gutachten dokumen
tierten klinisch-neurologischen Untersuchungsbefunde durch die Diagnose einer traumatisch bedingten
peroneal
betonten Läsion der
Nervus
ischiadicus
links nicht erklärt (S. 18).
Aufgrund der vorliegenden medizinischen Unterlagen sei hinreichend belegt, dass Art und Ausmass der von der Beschwerdeführerin gezeigten motorischen
und sensiblen Ausfälle und vegetativen Störungen
,
die damit einhergehende schwere Gangstörung und
die
erheblichen Beeinträchtigungen
im privaten und beruflichen Alltag durch eine unfallbedingte Nervenläsion nicht erklärbar seien. Auf neurologischem Fachgebiet gebe es aktuell an objektiven Befunden den pathologischen Befund
der
Elektromyographie
(EMG)
vom 26. Oktober 2007 mit
mässiggradig
ausgeprägter pathologischer Spontanaktivität in der
Unterschen
kelmuskulatur
links, der mit einem im Seitenvergleich abgeschwächten
Triceps
-
sur
ae
-Reflex (ASR) links korrelier
e
und auf eine partielle
axonale
periphere Nervenläsion der
Nervus
tibialis
und
Nervus
peronaeus
hinweise. Differenzial
diagnostisch liege eine
Ischiadikusläsion
beziehungsweise eine
radikuläre
Läsion L5/S1 vor. V
or dem stattgehabten Reitunfall vom 24. Juli 2007 und dem an
schliessenden Verlauf
dürfte diese Nervenläsion mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sein. In dieser Situation sollte eine erneute neurologische Abklärung erfolgen (S. 24 f.).
3.5
Auch Dr. med.
B.___
, Facharzt für Neurologie,
kam
in seinem Aktengutachten vom 16. Juli 2011 (Urk. 10/M46)
zum Schluss
,
dass viele Unklarheiten bestün
den. Er sei sich nicht sicher, ob ein kleinerer Teil der Beschwerde durch eine
peroneal
betonte partielle
Ischiadikusläsion
mitbedingt sei. Der grösste Teil der Beschwerden dürfte jedoch einer psychogenen Parese entsprechen und sei orga
nisch nicht zu erklären. Gestützt darauf schloss er sich der Meinung von Dr.
C.___
an
und empfahl
eine erneute konsiliarische neurologische Untersu
chung oder ein Gutachten auf der Abteilung für
Elektroneuromyographie
im
A.___
(S. 10).
3.6
Am 28. Juni 2012 erstattete Prof. Dr.
Z.___
, Leitender Arzt an der Universitätskli
nik für Neurologie des
A.___
,
ein neurologisches Gutachten (Urk. 10/M53).
In seiner Beurteilung
führte er aus, die Beschwerdeführerin habe über eine Läh
mung des linken Beins, über Schmerzen im Bereich des linken
Iliosakralgelenks
sowie über Probleme mit Wasserlösen und Stuhlgang
geklagt
.
Bei der Untersu
chung finde sich eine
Plegie
(vollständige Lähmung, ohne jegliche auch noch so kleine Muskelkontraktion) fast aller Muskelgruppen des linken Beines. Nur im Hüftbereich seien minime Rotationsbewegungen möglich. Gleichzeitig sei die Sensibilität des linken Beines deutlich vermindert. Diese Ausfallserscheinungen beruhten vorwiegend nicht auf einer Verletzung von peripheren Nerven oder von Nervenbahnen des Rückenmarks oder des Gehirnes. Sie seien zu einem überwiegenden Anteil nicht-organisch beziehungsweise psychogenen Ursprun
ges. Diese Beurteilung lasse sich mi
t mehreren Befunden untermauern (S. 22 ff.):
1)
D
ie Muskeleigenreflexe des linken Beines
seien
erhalten. Wäre eine Verlet
zung peripherer Nerven die Ursache der
Plegie
der Beinmuskeln, müssten diese Reflexe fehlen. Wäre eine Läsion des Rückenmarkes oder des Gehirnes Ursache der
Plegie
, so müssten diese Reflexe gesteigert s
ein. Beides sei nicht der Fall.
2)
Zwar
liege
eine gewisse Atrophie der Muskeln des linken Beines vor. Diese sei aber für eine Nervenverletzung viel zu gering ausgeprägt. Es handle sich vom Ausmass her eher um eine Inaktivitätsatrophie, wie sie bei jeder länger andauernden Inaktivität von Muskeln entstehe. Dies spreche gegen eine Verletzung von peripheren Nerven inklusive des lumbalen beziehungsweise
lumbosakralen
P
l
exus als Ursache der Atrophie
.
3)
Das Ausfallsmuster entspreche nicht einer Funktionsstörung eines einzelnen Nervs wie zum Beispiel des
Nervus
ischiadicus
oder des
Nervus
femoralis
.
4)
D
ie aktuelle elektrophysiologische Untersuchung zeige weder eine pe
riphere, noch eine zentrale Lei
tungsstörung. Mehrere Nerven des linken Beins wiesen normale Leitverhältnisse auf
. Mehrere klinisch völlig gelähmte Muskeln führten durch elektrische Stimulation des sie versorgenden Nervs ganz nor
male Muskelzuckungen aus
. Wäre es in der Vergangenheit zu einer vollstän
digen Durchtrennung peripherer Nerven ohne spätere Regeneration gekom
men, könnte eine elektrische Stimulation keine Zuckung und auch keine elektrophysiologische Reizantwort hervorrufen. Eine Verletzung eines peri
pheren Nervs könnte theoretisch
auch
nadelmyographisch
festgestellt werden durch das Vorliegen von Spontanaktivität (
Denervationszeichen
). Solche
Denervationszeichen
seien in keinem der drei untersuchten Muskeln (
Mus
culus
tibialis
anterior
,
Musculus
vastus
lateralis
und
M
u
s
culus
gastrocnemius
links) in signifikantem Ausmass festgestellt worden
.
5)
Die elektrophysiologische Untersuchung des H-Reflexes zeige seitengleiche
Re
flexantworten
. Beim H-
Reflex werde nicht nur der motorische
Nevenanteil
untersucht, dessen Schädigung zur Muskelschwäche führe), sondern auch der sensible Nervenanteil, dessen Schädigung zur Gefühlslosigkeit führe. Damit entspreche der Befund nicht dem klinischen Befund einer deutlichen
Sensi
bilitätsverminderung
des linken Beines und weise darauf hin, dass nicht eine Verletzung peripherer Nerven die Ursache der Gefühlsstörung
am linken Bein sei.
6)
Die motorisch evozierten Potentiale fielen auf beiden Seiten normal aus. Da
mit sei belegt, dass die Nervenbahnen vom Hirn bis zum Muskel funktions
fähig seien, war in starkem Gegenspruch zu einer
vollständigen Lähmung
stehe. Auch
hier seien Zuckungen der Muskeln zu sehen, welche durch den am Hirn applizierten Reiz ausgelöst werden könnten. Der Befund ergänze die Untersuchungen der peripheren Nerven: Er belege, dass auch keine zentrale Leitungsunterbrechung vom Hirn über das Rückenmark (und weiter bis zum Muskel) vorliege, welche die
Plegie
des
linken Beines erklären könnte.
7)
Der zeitliche Verlauf der hier beklagten Lähmungserscheinungen passe nicht zu einer peripheren Nervenlähmung: Wäre ein peripherer Nerv verletzt wor
den, so wäre es in der Folge zu einer Rückbildung der Ausfälle gekommen. Diese Rückbildung wäre unter Umständen nicht vollständig gewesen, doch sei es absolut untypisch, dass es
wie hier
zu keinerlei Verbesserung ge
kommen sei.
8)
Der zeitliche Verlauf der hier beklagten Lähmungserscheinungen passe auch nicht zu einer Verletzung von Rückenmarksbahnen. Hätte eine
Commotio
spinalis
vorgelegen, so hätten sich die Lähmungserscheinungen nach spä
testens 40 Stunden erholt. Wäre eine
Contusio
spinalis
eingetreten, d.h. eine mechanische Verletzung des Rückenmarks, so hätte sich diese unter Umstän
den nicht verbessert. Im vorliegenden Fall sei es aber zu einem schwanken
den Verlauf (direkt nach dem Unfall vollständige Lähmung des linken Beins, bei der Kontrolle
im
Oktober 2007 bis auf eine
Fussheberschwäche
links
normale seitengleiche Kraft, bei
m neurologischen Konsiliararzt der MEDAS
G.___
200
8
Schw
ächen der Kniestreckung und
Beug
ung von
M3-4, aktuell wieder
Plegie
M
0
)
. Dies entspreche nicht dem Lähmungs
-
verlauf aufgrund einer organischen Rückenmarksverletzung.
9)
Eine
Contusio
spinalis
sei auch in Anbetracht der normalen Resultate der
bild
gebenden
Verfahren, in welchem man keine Hinweise auf eine Verlet
zung des Rückenmarkes gefunden habe, sehr unwahrscheinlich.
Zusammengefasst gebe es eine überwältigend klare Evidenz dafür, dass die hier vorliegenden Störungen des l
inken Beines zu einem deutlich
überwiegenden Anteil nicht organischen Ursprungs seien (S. 24).
Prof. Dr.
Z.___
räumte sodann ein, dass einige Untersuchungsbefunde und anam
nestische Details es möglich erscheinen liessen, dass dennoch eine orga
nische Teilursache vorliege, wenn auch in geringem Umfang (S. 24 f.)
:
1)
Im
Oktober 2007 seien elektrophysiologisch
Denervationszeichen
in einigen Muskeln des linken Beins gefunden worden. Dieser Befund sei in seiner Wertigkeit zwar nicht ganz sicher einzuordnen,
je
doch könnte er einer da
mals bestehenden peripheren Nervenschädigung entsprechen. Diese sei auf
grund der Befundbeschreibung aber
leichtgradig
und habe schon damals die
bestehenden schweren klinischen Lähmungserscheinungen nicht erklären können.
2)
Bei der Untersuchung sei das linke Bein etwas kälter als das rechte gewesen. Dieser Befund könnte auf eine partielle Nervenschädigung hinweisen, sei aber von seiner Signifikanz insofern nicht ganz sicher, als die Beschwerde
führerin ihre beiden Beine aufgrund der Schiene links nicht gleich bekleide.
3)
Der Seitenunterschied der Muskeleigenreflexe zu Ungunsten links b
eruhe wahrscheinlich auf der In
a
k
tivitätsatrophie des linken Beins. Es sei aber möglich, dass eine partielle Nervenschädigung dazu beitrage. Diese wäre al
lerdings aufgrund des Ausmasses der Reflexdifferenz nur
geringgradig
aus
geprägt.
Im Übrigen verwies Prof. Dr.
Z.___
auf die als ausgezeichnet
bewertete
Analyse von Dr.
C.___
(Aktengutachten vom 30. Januar 2009, E. 3.5)
.
Weiter führte er aus, mit Bezug auf die Lähmungen des linken Beines liege möglicherwiese eine
geringgradige
organische Teilursache
vor, welche als Unfallfolge betrachtet werden könnte. Diesem Anteil an den Gesamtbeschwerden entspringe aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine wesentliche Einbusse der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit
(S. 25 f.)
.
Etwas komplizierter sei die Beurteilung der Unfallkausalität der
Blasenfunktions
störung
. Hier liege ein Befund vor, welcher wahrscheinlich or
ganischen Ursprunges sei (beigezogener Befund der
Klinik E.___
vom 1. Dezember 2011, Urk. 10/M56). Gegen die Unfallkausalität dieses Befun
des spreche aber stark der Umstand, dass
die
Blasenstörungen unmittelbar nach dem Unfall nur wenig stark ausgeprägt gewesen seien. Einige zeitnahe
D
oku
mente
erwähnten keine Blasenstörung beziehungsweise verneinten diese sogar aktiv. Die Symptomatik habe sich etwa im September 2007 entwickelt
(vgl. Be
richt der
Klinik E.___
vom 6. November 2007; Urk. 10/M21)
. Der Befund der
Klinik E.___
vom 1. Dezember 2011
(Urk. 10/M56)
sei der erste neuro-urologische Befund, welcher eine organische Störung nahelege,
während vorherige Befunde keine organische Ursache der Blasenstörung fest
gestellt hätten
. Insgesamt lasse sich daraus schliessen, dass
kurz nach dem Un
fall am 24. Juli 2007 keine relevante Blasenstörung
vorgelegen habe
. Diese habe
sich subjektiv erst frühestens zwei Monate später entwickelt
. Dabei handle es sich um eine Sphinkter-
Detrusor
-
Dyss
y
nergie
. Der Verlauf sei mit einer
Un
fallverursachung
kaum vereinbar, hätte
doch
eine Blasenstörung bei einer
Un
fallverursachung
von Beginn an auftreten müssen. Damit sei für diesen Symp
tomenkomplex eine Unfallkausalität nicht wahrscheinlich (S. 26 f.).
Mit Bezug auf die Schlussfolgerungen im MEDAS-Gutachten vom 23. September 2008 (Urk. 10/M27) erklärte Prof. Dr.
Z.___
, dass die neurologi
sche Beurteilung insoweit fachlich falsch
sei
, als die damals bestandenen neu
rologischen Lähmungen
selbst unter Annahme einer organischen Natur
nicht a
uf eine „
peroneal
betonte
Isch
ia
di
kusverletzung
“ hätten zurückgeführt werden dürfen,
weil
viele der vom neurologischen Konsiliararzt als gelähmt beschriebenen Muskeln nicht vom
Nervus
ischiadicus
versorgt würden, so ins
besondere die Knie- und Hüftstrecker sowie die Hüftbeuger (S. 27).
Hinsichtlich der natürlichen Kausalität fasste Prof. Dr.
Z.___
zusammen, die Beinlähmung sei in zeitlichem Zusammenhang mit dem Unfall aufgetreten. Hätte der Unfall nicht stattgefunden, so wäre es wahrscheinlich nicht zu dieser Beinlähmung gekommen. Insofern bestehe ein natürlicher Kausalzusammen
hang. Allerdings sei die aktuell bestehende Beinlähmung zu einem weit über
wiegenden
Teil nicht Folge einer direkten Schädigung einer Nervenbahn (Rü
ckenmark oder periphere Nerven). Die Störung der Blasenfunktion sei erst Mo
nate nach dem Unfall aufgetreten. Der Unfall habe auch keine nachweisbare Läsion des Rückenmarks verursacht, welche zu der Art der hier diagnostizierten Blasenfunktionsstörung führen könnte
, wes
halb für diesen Teil der Beschwerden kein natürlicher Kausalzusammenhang
bestehe
(S. 29).
Abschliessend sch
loss
Prof. Dr.
Z.___
, dass keine unfallbedingte neurologische Krankheit vorliege, welche die Tätigkeit als Vollzugsbeamtin oder eine weitere, angepasste Tätigkeit einschränke. Auch bestehe keine unfallbedingte neurolo
gische Krankheit, welche dauernder
Behandlung und Pflege bedürfte
(S. 31 f.)
.
3.7
Am 23. Juli 2012 nahm
Vertrauensarzt
Dr.
B.___
zur Aktenlage erneut Stel
lung (Urk. 10/M57)
. Dabei hielt er fest, die aktuell bestehende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit dürfe gänzlich als durch unfallfremde Befunde bedingt er
klärt werden. Es sei auch nicht so, dass der Unfall zu einer psychiatrischen Ver
änderung beziehungsweise zu einer erhöhten Bereitschaft einer
Konversions
symptomatik
geführt hätte, so dass dem Unfall vom 24. Juli 2007 eine
Mitursa
che
an der heutigen Symptomatik anzulasten wäre.
Durch den Unfall seien keine bleibenden strukturellen Veränderungen entstanden. Es sei eine vorüber
gehende Läsion im Sinne einer Commotio
spinalis
denkbar. Ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe heute nicht mehr.
3.8
Am 5. September 2012
nahm Dr. med.
H.___
, damals Oberarzt (heute leiten
der Arzt) am Zentrum für Paraplegie der
E.___
, zur Frage der Kausalität Stellung (Urk. 10/M58) und führte aus, der am 24. Juli 2007 un
vermittelt erfolgte Sturz vom Pferd, über dessen Kopf hinweg und mit Aufprall auf den Rücken und Gesäss, sei forensisch gesehen durchaus geeignet, wesentli
che Schädigungen an knöchernen Strukturen des Rückens/Beckens oder deren Weichteile hervorzurufen. Für das protrahierte Auftreten der Lähmungen komme am ehesten eine Quetschung der Weichteile im linken Gesäss, bezie
hungsweise eine sekundäre lokale Einblutung und
Kompromittierung
von
Ner
venstrukturen
in diesem Bereich (Plexus
sacralis
/
Ischiasnerv
)
in Frage. Insge
samt sehe er mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen direkten Zusammen
hang des aktuellen Beschwerdebildes mit dem Unfallereignis vom 24. Juli 2007 in Form einer „
conditio
sine qua non“. Inwiefern eine psychosomatische Aus
weitung der Symptomatik erfolgt sei, lasse sich aufgrund von rein klinischen Befunden nicht beurteilen.
4.
4.1
Das neurologische Gutachten von Prof. Dr.
Z.___
vom 28. Juni 2012 erfüllt die von der Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen an eine beweistaugliche beziehungsweise beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage: Es be
ruht auf einer eingehenden
klinischen
neurologischen
und
elektrophysiologi
schen
Untersuchung, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und setzt sich
da
mit
ausführlich
auseinander. Weiter leuchtet das Gutachten in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge sowie in Bezug auf die gezo
genen Schlussfolgerungen ein.
Der Gutachter
nimmt
zu
den wesentlichen
bisher
erhobenen Befunden und den
von den
übrigen
involvierten Ärzten
zur Erklä
rung der Beschwerden aufgestellten Hypothesen
Stellung
. Insbesondere
schloss
er eine Verletzung von periphe
ren Nerven, von Nervenbahnen des
Rückenmarks oder des Gehirnes als Ursache der angegebenen Beinlähmung links
aus
.
Seine
ausführliche Begründung dafür
b
eruht
auf den
fachär
zt
lich
erhobenen Untersu
chungsbefunden sowie auf dem sich
aus
den
Vorakten
ergebenden
Beschwerde
verlauf
. Prof. Dr.
Z.___
Überlegungen sind
klar
formuliert
und für
den
Rechts
anwender
nachvoll
ziehbar
.
Der Gutachter äussert sich mit der im vorliegenden Fall gebotene
n
Vorsicht und verzichtet auf über seinen Fachbereich hinausge
hende Mutmassungen.
Damit bleibt die Genese der
Beinlähmung in dem Aus
mass, wie
si
e sich bei der Beschwerdeführerin präsentiert,
weiterhin im Dunkeln, zumal trotz allseitigen fachärztlichen Untersuchungen keine
relevante
organi
sche Ursache ausgemacht werden konnte und aus psychiatrischer Sicht keine krankheitswertigen Auffälligkeiten festgestellt wurden. Diese Umst
ä
nd
e
zeigte
Prof. Dr.
Z.___
transparent auf
.
4.2
Gegen das Gutachten von Prof. Dr.
Z.___
vom 28. Juni 2012
wendet die Be
schwerdeführerin zunächst ein, es handle sich lediglich um eine neurologische Beurteilung, obwohl sie unter Einschränkungen orthopädischer beziehungsweise neurologisch-
paraplegiologischer
Natur leide. Möglicherweise könnten auch psychische beziehungsweise psychosomatische Umstände eine Rolle spielen
(Urk. 1 S. 7 f.)
.
Dem ist entgegen zu halten, dass die
Beschwerdeführerin seit dem Unfall
am 24. Juli 2007
im
Zentrum für Paraplegie
der
E.___
behan
delt wird
.
Ein
e Behandlung oder zumindest eine konsiliarische Untersuchung
in der hausinternen Orthopädie sind nicht aktenkundig.
Wurde im
Behandlungs
setting
auf eine orthopädische Stellungnahme verzichtet,
ist
nicht
davon auszu
gehen
,
dass
eine orthopädische Begutachtung
im heutigen Zeitpunkt
zu neuen Erkenntnissen führen
würde
.
Weiter
wurde s
elbst
in dieser auf Paraplegien spe
zialisierten Klinik
trotz verschieden
st
en Untersuchungen kein Nachweis für eine
spinale
Läsion oder
eine Läsion
des Plexus
lumbosacralis
gefunden
. Die von den
Klinikä
rzten postulierte traumatisch bedingte, inko
mplette
peroneal
betonte
Is
chi
a
di
kusläsion
links
könnte höchstens
einen kleinen Teil der Beschwerden er
klären
, was bereits im MEDAS-Gutachten vom 23. September 2008 festgestellt (Urk. 10/M27 S. 36)
und von
den
Dr
es
.
C.___
und
B.___
sowie
von
Prof. Dr.
Z.___
bestätigt wurde
.
Sodann legt die Beschwerdeführerin nicht dar, wel
che Beschwerden
paraplegiologischer
Natur
vorl
ie
gen
,
die
nicht zum Fachgebie
t der Neurologie gehören.
Solches
lässt
sich
auch
den zahlreichen medizinischen Akten nicht entnehmen
.
Mit Bezug auf eine allfällige psychische Erkrankung konnten w
eder die behandelnden Ärzte noch der psychiatrische Konsiliarius der MEDAS
G.___
Hinweise
für ein
krankheitswertiges Leiden
fest
stellen
.
Zur
Abklärung
der von der Beschwerdeführerin präsentierten Beschwerden war somit eine
reine
neurologische Begutachtung ausreichend.
Diese war darüber hinaus notwendig, weil
die Vertrauensärzte der
Beschwerdegeg
nerin
,
Dres
.
C.___
und
B.___
, Unstimmigkeiten im neurologi
schen Teil des MEDAS-Gutachtens vom 23. September 2008 mit überzeugenden, auf ihr Fachwissen abgestützten Argumenten
bemängelten
. Von einer unzuläs
sigen
second
opinion
kann
daher
nicht die Rede sein (Urk. 1 S. 6 f.).
4.
3
Entgegen der Meinung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S.
8) setzte sich Prof. Dr.
Z.___
eingehend mit den früheren ärztlichen Stellungnahmen
auseinander
,
unter anderem auch
mit der abweichenden neurologischen Beurteilung der MEDAS
G.___
.
Auch liegt hinsichtlich der natürlichen Kausalität der Beschwerden
kein
erheblicher
Widerspruch
zwischen dem MEDAS-Gutachten
vom 23. September 2008 und Prof. Dr.
Z.___
Gutachten vom 28. Juni 2012
vor
(Urk. 1 S. 9)
, denn in beiden Gutachten
wie übrigens auch seitens Dr.
H.___
(Urk. 10/M58 S. 2)
wird ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 24. Juli 2007 und der Beinlähmung
im Sinne einer
conditio
sine qua non
bejaht.
Auch hinsichtlich der
Nichtorganizität
eines Grossteils der Beschwerden besteht Einigkeit zwischen den beiden Gutachten
(Urk. 10/M27 S. 36 und S. 39, Urk. 10/M53 S. 29)
.
A
uch im Übrigen
sind
keine Gründe ersichtlich, welche geeignet sind, die Beweis
kraft des neurologischen Gutachtens von Prof.
Dr.
Z.___
vom 28. Juni 2012 zu schmälern, weshalb darauf ab
zustellen ist
.
5.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass m
it Bezug auf die
Blasenfunkti
onsstörung
kein kausaler
Zusammenhang zum erlittenen Unfall
ausgewiesen
ist
, weshalb für diese Beschwerden eine Leistungspflicht der
Be
schwerdegegnerin
bereits mangels natürlicher Kausalität zu verneinen ist.
Hinsichtlich
Beinlähmung
links
ist lediglich
für einen kleinen
Teil der Beschwer
den
eine organische
Ursache ausgewiesen
.
D
iese
neurologisch
erklär
baren
Beschwerden
wirken sich nicht auf die
Arbeitsfähigkeit
aus
und bedür
fen keiner
weiteren
Behandlung (Urk. 10/M53 S.
30 ff.), weshalb insoweit
ebenfalls
keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht.
6.
Im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 27. Mai 2013 wandte die
Beschwerde
gegnerin
mit Bezug auf den organisch nicht nachweisbaren
T
eil der Beinbeschwerden
die Kriterien
für die
Prüfung der Adäquanz
bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall an.
Mangels ausgewiesenen psychischen Folge
schäden des Reitunfalls
vom 24. Juli 2007
liegt kein Grund für die Prüfung der Adäquanz im Rahmen von
BGE 1
15
V 133
vor
;
ebenso wenig wie für die
orga
nisch nicht nachweisbaren Beschwerden
. Demnach
hat die
Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht über den
31. Dezember 2007
hinaus zu
Recht verneint
.
Dies führt zur vollumfänglichen Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Yves
Minnier
-
AXA Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMeier-Wiesner