# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** dbfe0384-eb36-51c5-ac67-50da97a3a997
**Source:** Fribourg (FR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 
**Language:** fr
**Title:** FR 605_2008_343_02_09_11.pdf
**Docket/Reference:** 605_2008_343_02_09_11.pdf
**URL:** https://www.fr.ch/sites/default/files/contens/tc/_www/files/pdf36/605_2008_343_02_09_11.pdf

## Full Text

605 2008-343 

Arrêt du 2 septembre 2010 

COUR DES ASSURANCES SOCIALES 

COMPOSITION 

Présidente suppléante :  Maude Favarger 
Assesseurs : 

Bruno Kaufmann, Jean-Marc Kuhn 

PARTIES 

X., recourante,  

contre 

KPT/CPT  CAISSE  MALADIE  SA,  case  postale  8624,  3001  Berne, 
autorité intimée,  

OBJET 

Assurance-maladie 

Recours du 18 août 2008 contre la décision sur opposition du 24 juin 2008 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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c o n s i d é r a n t   e n   f a i t  

X.,  née  en  1964,  est  affiliée  à  la  KPT/CPT  Caisse-maladie  (ci-après  :  la  CPT),  au 

A. 
titre de l'assurance-maladie obligatoire des soins. 

Par  l'intermédiaire  du  Dr  Y.,  spécialiste  FMH  en  chirurgie  plastique,  reconstructive  et 
esthétique, elle a demandé, à la CPT le 20 septembre 2007 la garantie de prise en charge 
d'une  opération  de  reconstruction  mammaire  pour  son  sein  droit  et  de  réduction 
mammaire  pour  son  sein  gauche  suite  à  un  cancer  du sein  droit  traité  entre  autres  par 
une quadrantectomie.  

Par  courrier  du  18  octobre  2007  adressé  au  Dr  Y.  avec  copie  à  l'assurée,  la  CPT,  après 
avoir  soumis  le  dossier  à  son  médecin-conseil,  a  refusé,  sur  la  base  de  la  prise  de 
position orale de celui-ci, de prendre en charge ce traitement au motif qu'il constituait un 
traitement  esthétique  et,  par  conséquent,  n'était  pas  une  prestation  obligatoire  de 
l'assurance-maladie.  

Dans  une  correspondance  du  20  février  2008,  l'assurée,  se  référant  à  la  demande  du 
20 septembre 2007, a demandé à la CPT de rendre à son endroit une décision formelle, 
en français, avec indication des voies de droit. 

La CPT a rendu celle-ci le 13 mars 2008 et a refusé la prise en charge sollicitée. 

Le 14 avril 2008, l'assurée a formé opposition à l'encontre de cette décision auprès de la 
CPT  qui  l'a  rejetée  par  décision  sur  opposition  du  24  juin  2008,  motif  pris  que  le  geste 
opératoire requis ne constitue pas une prestation obligatoire de l'assurance-maladie. 

B. 
Contre  cette  décision,  X.  interjette  un  recours  de  droit  administratif  auprès  de 
l'Instance  de  céans  en  date  du  18  août  2008.  Elle  conclut  à  la  prise  en  charge  de 
l'opération  demandée.  A  l'appui  de  ses  conclusions,  elle  fait  valoir  en  substance  que 
l'asymétrie  provoquée  par  la  mastectomie  subie  au  sein  droit  lui  provoque  de  grandes 
tensions  et  douleurs  dans  la  partie  supérieure  de  son  dos  et  elle  considère  que  cela 
représente  un  trouble  résultant  d'un  phénomène  pathologique  qui  doit  être  pris  en 
charge  par  son  assurance-maladie.  Elle  précise  avoir  subi  des  altérations  d'une  certaine 
ampleur lors de son opération et indique également souffrir psychiquement suite à cette 
dernière.  

Dans  ses  observations  du  26  septembre  2008,  la  CPT  conclut,  sous  suite  de  frais  et 
dépens, au rejet du recours. S'agissant du sein droit, elle mentionne que, selon le ch. 1.1 
"Chirurgie  générale"  de  l'annexe  1  à  l'OPAS,  la  reconstruction  mammaire  opératoire  est 
prise  en  charge  sous  condition,  soit  pour  rétablir  l'intégrité  physique  et  psychique  de  la 
patiente  après  une  amputation  médicalement  indiquée.  En  l'espèce,  elle  considère  que 
les conditions susmentionnées ne sont pas remplies, dans la mesure où l'assurée n'a pas 
subi une amputation totale mais une quadrantectomie, laquelle a laissé subsister le sein. 
Dès  lors,  la  prise  en  charge  du  traitement  du  sein  droit  ne  saurait  constituer  une 
prestation obligatoire de l'assurance-maladie sur la base de cette disposition. Concernant 
le  sein  gauche,  elle  rappelle  que  la  jurisprudence  a  précisé  que  les  coûts  de 
reconstruction d'un sein demeuré sain et devenu asymétrique à la suite d'une amputation 
et de la reconstruction de l'autre sein, atteint d'une tumeur, ne sont pas à la charge de 
l'assurance-obligatoire  des  soins  au  regard  du  chiffre  1.1  de  l'annexe  1  à l'OPAS,  le  fait 

 
 
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de  mettre  éventuellement  ces  coûts  à  la  charge  de  l'assurance-maladie  ne  pouvant  se 
justifier  que  dans  l'hypothèse  où  le  défaut  cause  des  troubles  physiques  ou  psychiques 
ayant valeur de maladie, condition qu'elle estime ne pas être remplie en l'espèce.  

Dans  ses  contre-observations  du  15  octobre  2008,  la  recourante  maintient  ses 
conclusions  et  précise  que  son  recours  ne  pouvant  être  qualifié  de  téméraire,  elle  ne 
saurait être condamnée aux frais de procédure en cas de décision négative de l'Instance 
de céans. Elle considère ainsi la conclusion dans ce sens de la CPT comme irrelevante. De 
plus,  elle  se  fonde  sur  l'avis  de  son  oncologue  traitant  pour  requérir  la  mise  en  œuvre 
d'une expertise.  

Dans  ses  ultimes  remarques  du  18  novembre  2008,  la  CPT  renvoie  aux  considérations 
exposées dans ses observations. Il n'y a pas eu d'autre échange d'écritures. 

Il sera fait état des arguments, développés par les parties à l'appui de leurs conclusions, 
dans  les  considérants  en  droit  du  présent  arrêt,  pour  autant  que  cela  soit  utile  à  la 
solution du litige. 

e n   d r o i t  

Interjeté  en  temps  utile  et  dans  les  formes  légales  par  une  assurée  directement 

1. 
touchée par la décision attaquée, le recours est recevable. 

Conformément  à  l'art.  1a  al.  2  lit.  a  de  la  loi  fédérale  du  18  mars  1994  sur 
l'assurance-maladie  sociale  alloue  des 

2. 
l'assurance-maladie  (LAMal,  RS  832.10), 
prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA).  

L'art.  3  al.  1  de  la  loi  fédérale  du  6  octobre  2000  sur  la  partie  générale  du  droit  des 
assurances sociales (LPGA; RS 830.1) définit la maladie comme étant toute atteinte à la 
santé  physique,  mentale  ou  psychique  qui  n'est  pas  due  à  un  accident  et  qui  exige  un 
examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.  

3. 
a) Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 
34. Selon l'art. 32 al. 1 1ère phrase LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 
doivent être efficaces, appropriées et économiques. Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, 
le  Conseil  fédéral  peut  désigner  les  prestations  fournies  par  un  médecin  ou  un 
chiropraticien,  dont  les  coûts  ne  sont  pas  pris  en  charge  par  l'assurance  obligatoire  des 
soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que 
les médecins et les chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent 
aux  conditions  posées  par  l'art.  32  al.  1  LAMal  (arrêt  du  Tribunal  fédéral  K  132/02  du 
17 février  2003,  consid.  2.1;  ATF  125  V  28  consid.  5b).  Il  incombe  ainsi  au  Conseil 
fédéral  de  dresser  une  "liste  négative"  des  prestations  qui  ne  répondraient  pas  à  ces 
critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous condition.  

A l'art. 33 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal; RS 832.102) 
et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour cette 
compétence  au  Département  fédéral  de  l'intérieur  (DFI)  qui  en  a  fait  usage  en 
promulguant,  le  29  septembre  1995,  l'ordonnance  sur  les  prestations  dans  l'assurance 

 
 
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obligatoire  des  soins  en  cas  de  maladie  (OPAS;  RS  832.112.31).  Cette  ordonnance 
détermine  notamment  les  prestations  visées  par  l'art.  33  let.  a  et  c  OAMal  dont 
l'assurance-maladie  obligatoire  des  soins  prend  en  charge  les  coûts,  avec  ou  sans 
condition,  ou  ne  les  prend  pas  en  charge.  La  liste  "négative"  des  prestations,  soit  de 
celles  qui  ne  sont  pas  prises  en  charge  par  l'assurance-maladie  ou  ne  le  sont  que 
sous condition,  figure  ainsi  à l'annexe  1  OPAS  (art.  1er  OPAS)  (arrêt  du  Tribunal  fédéral 
K 132/02 du 17 février 2003, consid. 2.1; ATF 125 V 29 consid. 5b).  

Comme  l'a  jugé  l'ancien  Tribunal  fédéral  des  assurances  (TFA),  aujourd'hui  Tribunal 
fédéral  (TF),  la  réglementation  nouvelle  de  la  LAMal  repose  donc  sur  le  principe  de  la 
liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce principe 
de  la  liste  découle  d'un  système  voulu  par  le  législateur,  selon  l'art.  34  LAMal,  comme 
complet  et  contraignant  dès  lors  qu'il  s'est  agi  d'une  assurance  obligatoire  financée  en 
principe  par  des  primes  égales  (art.  76  LAMal).  En  dehors  de  ces  listes,  il  n'y  a  pas 
d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie, à tout le moins en ce qui concerne 
les prestations énumérées conformément à l'art. 33 al. 1 LAMal (arrêt du Tribunal fédéral 
K 132/02 précité, consid. 2.1; ATF 129 V 167, 125 V 29 consid. 5b, arrêt B du 10 janvier 
2003).  

Aux  termes  du  ch.  1.1  "Chirurgie  générale"  de  l'annexe  1  à  l'OPAS,  la  reconstruction 
mammaire  opératoire  est  prise  en  charge  sous  condition,  soit  pour  rétablir  l'intégrité 
physique et psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée.  

Les  principes  applicables  en  matière  de  reconstruction  mammaire  ont  été  exposés  dans 
un  ATF  111  V  229  portant  sur  le  cas  d'une  assurée  qui  avait  subi  une  mastectomie 
radiale  du  côté  gauche  et  sollicitait  la  prise  en  charge  de  l'implantation  d'une  prothèse 
mammaire.  Au  sujet  des  traitements  chirurgicaux,  l'ancien  TFA  a  rappelé  qu'une 
opération  servait  non  seulement  à  la  guérison  proprement  dite  de  la  maladie  ou  des 
suites 
immédiates  d'un  accident,  mais  aussi  à  l'élimination  d'autres  atteintes, 
secondaires,  dues  à  la maladie  ou  à  un  accident,  notamment  en  permettant  de  corriger 
les altérations externes de certaines parties du corps – en particulier le visage – visibles 
et  spécialement  sensibles  sur  le  plan  esthétique;  et  qu'aussi  longtemps  que  subsistait 
une  imperfection  de  ce  genre,  due  à  la  maladie  ou  à  un  accident,  ayant  une  certaine 
ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique pouvait remédier, l'assurance 
devait prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également 
des  suites  immédiates  de  l'accident  ou  de  la  maladie  et  pour  autant  que  fussent 
respectés  les  limites  usuelles,  ainsi  que  le  caractère  économique  du  traitement.  En 
revanche,  un  défaut  uniquement  esthétique,  sans  rapport  avec  un  processus  morbide, 
n'était pas un risque assuré (ATF 111 V 232). Il faut également réserver les situations où 
l'altération,  sans  être  visible  ou  particulièrement  sensible  ou  même  sans  être  grave, 
provoque  des  douleurs  ou  des  limitations  fonctionnelles  qui  ont  clairement  valeur  de 
maladie.  Ainsi,  des  cicatrices  qui  provoquent  d'importantes  douleurs  ou  qui  limitent 
sensiblement  la  mobilité  (sur  ces  divers  points,  voir  ATF  121  V  119,  111  V  232  consid. 
1c,  102  V  71  consid.  3;  G.  EUGSTER,  Krankenversicherung,  in  :  Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 87). Pour être pris en charge par 
l'assurance-maladie, un traitement médical doit avoir pour but d'éliminer de la manière la 
plus  complète  possible  les  atteintes  physiques  ou  psychiques  à  la  santé.  Ainsi, 
l'amputation  d'un  sein  médicalement  indiquée  est  une  atteinte,  secondaire,  due  à  la 
maladie  ou  à  un  accident,  dont  l'élimination  relève  du  traitement  chirurgical.  En  ce  qui 
concerne  une  mastectomie,  n'entrent  en  considération  que  des  mesures  servant  en 
premier  lieu  à  supprimer  ce  préjudice  corporel.  Certes,  celles-ci  rétablissent  en  même 

 
 
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temps une apparence extérieure et jouent, par conséquent, un rôle essentiel sur le plan 
esthétique.  Mais  elles  sont  thérapeutiques,  du  moins  si  l'assurée  est  atteinte  dans  son 
intégrité  (cf.  à  ce  sujet  la  prise  de  position  de  la  Commission  fédérale  des  prestations 
générales  de  l'assurance-maladie  in  RAMA  1984  p.  212).  Ceci  dépend  toutefois  des 
particularités  du  cas  concret,  notamment  le  point  de  savoir  si  l'amputation  a  eu  des 
conséquences  significatives  sur  l'état  physique  de  l'assurée.  Aussi,  selon  la  ratio  legis, 
l'assurée  a-t-elle  droit  en  principe,  à  la  suite  d'une  amputation  mammaire  prise  en 
charge par une caisse maladie au titre des prestations légales obligatoires, aux mesures 
nécessaires  au  rétablissement  de  son  état  physique (arrêt  du  Tribunal  fédéral  K 132/02 
précité, consid. 4.1; ATF 111 V 234 consid. 3b). 

b) A cet égard, il convient encore d'ajouter que, suite aux arrêts du Tribunal fédéral 
K132/02 du 17 février 2003 et K80/00 du 28 décembre 2001, les coûts de reconstruction 
d'un  sein  demeuré  sain  et  devenu  asymétrique  à  la  suite  d'une  amputation  et  de  la 
reconstruction  de  l'autre  sein,  atteint  d'une  tumeur,  ne  sont  pas  à  la  charge  de 
l'assurance obligatoire des soins au regard du chiffre 1.1 de l'annexe 1 à l'OPAS. Le fait 
de  mettre  éventuellement  ces  coûts  à  la  charge  de  l'assurance-maladie  ne  pourrait  se 
justifier  que  dans  l'hypothèse  où  le  défaut  cause  des  troubles  physiques  ou  psychiques 
ayant valeur de maladie.  

4. 
En  l'espèce,  est  litigieuse  la  prise  en  charge  par  la  CPT  des  coûts  d'une  opération 
chirurgicale consistant en une reconstruction mammaire du sein droit de la recourante et 
en une réduction mammaire de son sein gauche, étant donné la quadrantectomie du sein 
droit dont elle a fait l'objet suite à un carcinome au sein droit.  

Pour  répondre  à  la  question  litigieuse,  il  faut  se  pencher  sur  la  situation  médicale  de  la 
recourante. 

En  date  du  20  septembre  2007,  le  Prof.  Dr  Y.,  spécialiste  FMH  en  chirurgie  plastique, 
reconstructive  et  esthétique,  a  demandé  à  la  CPT  la  prise  en  charge  des  coûts  d'une 
opération  en  faveur  de  X.  Il  justifie  la  prise  en  charge  financière  de  cette  opération  en 
ces  termes:  "Ich  berichte  Ihnen  über  obgenannte  Patientin,  welche  ich  im  17.09.07  in 
meiner  Sprechstunde  untersucht  habe.  Diagnose:  St.  n  Quadrantektomie  im  oberen 
lateralen  Quadranten  mit  Axilla-Ausräumung  am  02.02.2005  wegen  eines  multifokalen 
invasiven  tubulären  Karzinoms  pT2,  pN1a  (2/10)  cMO,  G3  R0  mit  pos.  Oestrogen-  und 
Progesteron-Rezeptoren bei, St. n Chemiotherapie im April 2005, St. n. Bestrahlung von 
Mai-Juli 2005 mit 60 Gy an der Brust und 48 Gy infraclaviculär und axillär. Beurteilung: 
An  der  rechten  Brust  gibt  es  eine  fast  vertikal  verlaufende  Narbe  über  dem  lateralen 
oberen Quadranten, welche die Mamille nach kranial und lateral zieht. Die linke Brust ist 
fast  doppelt  so  gross  und  ptotisch.  Die  Patientin  leidet  sehr  unter  diesem  Zustand.  Ich 
habe  Frau  X.  eine  Korrektur  der  rechten  Brust  im  Sinne  einer  Pexie  und  Medialisierung 
der  Brustwarze  vorgeschlagen.  Bei  der  gleichen  Operation  würde  man  auf  der  linken 
Seite eine angleichende Reduktions-Mammaplastik durchführen. Ich bitte Sie hiermit um 
Kostenübernahme dieser Operation mit dem stationären Spitalaufenthalt".  

Dans un rapport de discussion entre une collaboratrice du service juridique de la CPT et 
le médecin-conseil de l'époque de la CPT, le Dr T., spécialiste FMH en médecine interne, il 
est  mentionné  le  24  juin  2008:  "Reconstruction  mammaire  –  discussion  avec  le  Dr  T. 
Selon le Dr T., la photo est claire et les affections n'ont pas valeur de maladie. Il relève 
d'autres facteurs qui pourraient jouer un rôle comme des affections dermatologiques, des 
douleurs dorsales ou des traitements psychiatriques".  

 
 
 
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Dans  son  rapport  médical  du  8  août  2008,  le  Dr  U.,  spécialiste  FMH  en  gynécologie  et 
obstétrique,  relève:  "1.  Mme  X.  a  subi  le  02.02.2005  une  quadrantectomie  supéro-
externe élargie droite et un curage axillaire droit pour un cancer multifocal du sein droit. 
2.  Cette  amputation  partielle  avec  ablation  de  tissu  mammaire  important  (210  gr 
respectivement  11  x  9  x  4,5  cm)  par  incision  radiaire  depuis  le  creux  axillaire  droit 
jusqu'à  l'aréole  droite  a  logiquement  conduit  à  une  perte  de  masse  tissulaire  du  sein 
droit.  Le  rapetissement  et  l'altération  de  la  forme  du  sein  droit  sont  aggravés  par  une 
cicatrisation  chéloïdienne  et  les  séquelles  de  la  radiothérapie  postopératoire.  3.  Par 
conséquent l'asymétrie  des deux seins  est imputable aux traitements  du cancer du sein 
et objectivable cliniquement par une différence marquée. 4. Au courant des consultations 
biannuelles  Mme  X.  s'est  plainte  de  dorsalgies  hautes  et  de  tensions  scapulaires 
expliquées  par  les  traitements  mentionnés  puisqu'il  n'y  a  pas  d'autre  antécédent  à  ce 
niveau.  5.  Lors  des  derniers  contrôles  Mme  X.  m'a  aussi  fait  part  de  sa  souffrance 
psychologique  et  de  son  mal  être  que  la  mutilation  thérapeutique  de  ce  cancer  a 
engendré  et  qu'elle  souhaitait  une  amélioration  de  son  image  corporelle.  6.  Par 
conséquent le parcours médical en soi et l'état de l'examen physique actuel représentent 
une "valeur de maladie" plus que suffisante pour terminer le traitement de ce cas c'est-à-
dire de rétablir l'intégrité physique et psychique par chirurgie plastique plutôt que par des 
consultations somatiques et psychiatriques sans fin." 

Dans  son  rapport  médical  du  26  août  2008,  la  Dresse  V.,  spécialiste  FMH  en 
hématologie-oncologie,  pose  les  diagnostics  suivants:  "Carcinome  canalaire  invasif 
multifocal  du  sein  droit  stade  pT2,  pN1a  (2/10)  cM0,  G3  R0  Ly+.  Récepteurs 
oestrogéniques et progestéroniques 100% positifs. Surexpression pour le HER B2. Status 
après  polychimiothérapie  de  type  FEC  néo-adjuvante.  Quadrantectomie  supéro-externe 
élargie et curage axillaire droit le 02.02.2005 (Dr U.). Pose de Port-A-Cath le 21.02.2005 
(Dr  R.).  Status  après  6  cycles  de  chimiothérapie  de  type  FEC  complémentaire  donnée 
jusqu'au  26.04.2005.  Status  après  radiothérapie  du  23.5  au  05.07.2005  donné  60Cy  + 
48  Cy  sur  le  creux  sus-claviculaire  et  le  champ  axillaire  postérieur.  Hormonomodulation 
par analogue de LH-RH et inhibiteur de l'aromatase. Retrait du PAC (26.04.2007, Dr R.). 
Diagnostiques  annexes  :  dorsalgique  chronique  et  syndrome  scapulaire  bilatéral  plus 
marqué à droite". Ce médecin apporte les commentaires suivants suite à la décision sur 
opposition  du  24  juin  2008:  "Etant  l'oncologue  traitant  de  Madame  X.  depuis  le 
20.12.2004,  je  note  depuis  le  début  de  son  évolution  une  mauvaise  équilibration  des 
deux seins  et une progressive détérioration de son dos. Actuellement, elle présente des 
dorsalgies chroniques. Sur le plan clinique, il y a une articulation cutanéomusculaire, un 
syndrome  algique  de  l'angulaire  de  l'omoplate  droite  et  gauche,  et  des  tensions 
musculaires importantes. Madame X. a choisi de se traiter dès le départ en augmentant 
son activité physique par la pratique régulière de la marche et de la  natation. Ces deux 
sports  sont  réputés  pour  être  deux  sports  symétriques  recommandés  en  cas  de 
dorsalgies  et  permettent  le  plus  souvent  des  séances  de  physiothérapie,  des  examens 
radiologiques, neuroradiologiques et d'éviter des consultations spécialisées. L'introduction 
de  l'Arimidex  qui  s'est  faite  au  mois  de  mars  2006  n'a  eu  aucune  modification  sur  les 
dorsalgies.  Je  n'ai  pas  noté  d'aggravation  ni  d'amélioration  de  ses  douleurs.  L'Arimidex 
qui  est  connu  pour  faire  des  arthralgies  n'en  a  pas  causées  chez  Madame  X.  Il  est  bien 
supporté  par  la  patiente  qui  se  plaint  peu  de  phénomène  climatique.  Un  cancer  du  sein 
n'est jamais  souhaité par une patiente  et les conséquences à savoir les  opérations avec 
traitements  subséquents  de 
les  défectes 
chimiothérapies,  de  radiothérapie  et  d'hormonomodulation  incombent  à  la  maladie 
première.  Les  conséquences  à  plus  long  terme  sur  les  systèmes  ostéo-articulaires 
dépendent également de la maladie (…) les reconstructions mammaires ont été prises en 

les  opérations, 

imposées  par 

les 

 
 
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charges  jusqu'à  ce  jour.  C'est  la  première  fois  dans  mon  expérience  clinique  qu'une 
caisse maladie refuse la prise en charge d'une correction mammaire chez une patiente et 
ceci  avec  des  motivations  somatiques  ostéo-articulaires,  sous  formes  de  douleurs 
dorsales  hautes  chroniques.  Devant  la  fin  de  non  recevoir  que  vous  avez  transmise  à 
Madame  X.,  je  requière  un  deuxième  avis  selon  séno-oncologique  de  la  part  du 
Professeur  P.  au  CHUV,  ainsi  qu'un  avis  rhumatologique  universitaire  au  CHUV 
également."  

Au  vu  des  dispositions  légales  applicables  et  de  la  jurisprudence  développée  en  la 
matière,  pour  déterminer  si  l'autorité  intimée  doit  prendre  en  charge  les  coûts  de  cette 
opération litigieuse, il convient d'examiner séparément si les coûts de l'opération doivent 
être pris en charge pour le sein droit et pour le sein gauche de la recourante.  

a)  S'agissant  de  son  sein  droit,  le  chiffre  1.1  "Chirurgie  générale"  de  l'annexe  1  à 
l'OPAS  prévoit  que  la  reconstruction  mammaire  opératoire  est  prise  en  charge  sous 
condition,  soit  pour  rétablir  l'intégrité  physique  et  psychique  de  la  patiente  après  une 
amputation médicalement indiquée.  

Dans  le  cas  particulier,  la  CPT  considère  que  les  conditions  posées  par  le  chiffre  1.1  de 
l'annexe 1 de l'OPAS concernant la reconstruction mammaire ne sont pas remplies étant 
donné  que  l'assurée  n'a  pas  subi  une  amputation  totale  mais  une  quadrantectomie, 
laquelle  a  laissé  subsister  le  sein.  L'amputation  d'un  sein  médicalement  indiqué  est  une 
atteinte,  secondaire,  due  à  la  maladie  ou  à  un  accident,  dont  l'élimination  relève  du 
traitement  chirurgical.  Or  les  opérations  ayant  pour  objet  de  corriger  des  altérations  – 
d'une  certaine  ampleur  –  de  parties  du  corps  visibles  et  spécialement  sensibles  sur  le 
plan esthétique doivent, si certaines conditions sont  remplies,  être prises  en charge par 
les caisses-maladie comme prestation obligatoire. Sur la base d'une photographie de face 
de la poitrine de l'assurée, le médecin-conseil de la Caisse a considéré que les altérations 
visibles  chez  elle  n'atteignaient  pas l'ampleur  nécessaire  pour  en  faire  découler  un  droit 
aux prestations. 

Cet  avis  n'est  pas  partagé  par  la  Cour  de  céans  au vu  des  photographies  de  face  et  de 
profil de la poitrine de la recourante ainsi que des rapports médicaux figurant au dossier. 
En effet, dans leurs rapports médicaux, tant le Dr Y. que le Dr U. qui ont respectivement 
pour  l'un  examiné  la  patiente  et  pour  l'autre  procédé  à  la  quadrantectomie  sur  celle-ci, 
diagnostiquent qu'elle a souffert d'un cancer invasif multifocal du sein droit, sein dont le 
rapetissement  et  l'altération  de la  forme  après  la quadrantectomie  sont  aggravés  par  la 
cicatrice  chéloïdienne.  Ces  deux  médecins  considèrent  de  surcroît  que,  suite  au 
traitement du cancer pour le sein droit, la différence de taille entre les deux seins de leur 
patiente est marquée. Le Dr U. précise à cet égard que, lors de l'amputation partielle du 
sein  droit,  une  ablation  du  tissu  mammaire  importante  a  été  entreprise.  Leur  avis  est 
également  partagé  par  la  Dresse  V.,  oncologue  traitante  de  la  recourante,  qui  s'étonne 
par  ailleurs  grandement  du  refus  de  la  prise  en  charge  par  la  caisse-maladie  intimée 
d'une correction mammaire chez une patiente ayant été victime d'un cancer du sein. De 
son côté, le médecin-conseil de l'époque de la caisse intimée, le Dr T., n'a pas examiné 
personnellement X. mais il s'est basé, pour  rendre sa prise de position, uniquement sur 
le cliché photographique de face de sa poitrine que lui a adressé le Dr Y. De même et l'on 
peut  le  regretter,  l'on  ignore  les  raisons  pour  lesquelles  ce  médecin  considère  que  la 
reconstruction mammaire du sein droit de celle-ci n'est pas une prestation obligatoire de 
l'assurance-maladie  puisqu'il  n'a  pas  rendu  de  prise  de  position  écrite  à  ce  sujet  et  que 

 
 
 
- 8 - 

ne  figure  au  dossier  qu'un  simple  rapport  de  discussion  très  succinct  entre  une 
collaboratrice du service juridique de la CPT et ce médecin. 

Au  vu  de  ce  qui  précède,  la  Cour  considère  ainsi  que  les  documents  figurant  au  dossier 
établissent  de  manière  probante  que  les  altérations  au  sein  droit  de  la  recourante 
atteignent l'ampleur nécessaire pour en faire découler un droit aux prestations au titre de 
l'assurance-maladie obligatoire des soins. 

b)  Concernant  son  sein  gauche,  la  jurisprudence  du  TF  a  précisé  que  les  coûts  de 
reconstruction d'un sein demeuré sain et devenu asymétrique à la suite d'une amputation 
et de la reconstruction de l'autre sein, atteint d'une tumeur, ne sont pas à la charge de 
l'assurance obligatoire des soins au regard du chiffre 1.1 de l'annexe 1 de l'OPAS. Le fait 
de  mettre  éventuellement  ces  coûts  à  la  charge  de  l'assurance-maladie  ne  pourrait  se 
justifier  que  dans  l'hypothèse  où  le  défaut  cause  des  troubles  physiques  ou  psychiques 
ayant valeur de maladie.  

Dans  le  cas  d'espèce,  la  recourante  a  évoqué  pâtir  de  douleurs  dorsales  ainsi  que  de 
souffrances  psychologiques.  Elle  allègue  en  effet  que  le  déséquilibre  engendré  par  la 
mastectomie  qu'elle  a  subie  au  sein  droit  lui  provoque  de  grandes  tensions  et  douleurs 
dans la partie supérieure du dos et que, bien qu'elle fasse régulièrement des massages et 
autres  soins,  à  ses  frais,  pour  soulager  celles-ci,  elle  ressent  tout  de  même  depuis  son 
opération de fortes tensions dorsales. 

Pour la CPT, les altérations physiques et psychiques dont souffre l'assurée n'occasionnent 
pas  des  souffrances  ayant  elles-mêmes  valeur  de  maladie  et  qui  justifieraient  ainsi  la 
prise  en  charge  d'un  traitement.  En  ce  qui  concerne  les  douleurs  dorsales,  la  caisse 
intimée  se  réfère  à  la  jurisprudence  applicable  à  la  prise  en  charge,  par  l'assurance-
maladie,  des  frais  de  réduction  mammaire  pour  se  poser  la  question  de  savoir  si  des 
mesures  conservatrices,  singulièrement  une  physiothérapie  en  cas  de  douleurs  du  dos, 
constituent  ou  auraient  pu  constituer  une  possibilité  de  traitement  alternatif  et  efficace. 
Si  tel  est  le  cas,  il  conviendrait  d'examiner  encore  laquelle  des  deux  prestations  est  la 
mieux appropriée. Selon la CPT, les douleurs dorsales invoquées par  l'assurée n'ont pas 
été attestées par un médecin et n'ont pas fait l'objet d'un traitement de physiothérapie. 
Dès  lors,  elle  se  réfère  à  la  jurisprudence  précitée  et  en  conclut  que  l'on  ne  peut  pas 
considérer que ces douleurs dorsales ont valeur de maladie au sens juridique du terme. 
De  même,  elle  considère  que  les  souffrances  psychologiques  mentionnées  par  l'assurée 
ne peuvent pas être considérées comme ayant valeur de maladie dans la mesure où elles 
n'ont  pas  fait  l'objet  d'un  traitement  spécifique  ni  n'ont  été  attestées  par  un  médecin 
apte à le faire. 

Il  ressort  du  dossier  que  les  douleurs  dorsales  dont  se  plaint  la  recourante  ont  été 
mentionnées  par  le  Dr  U.  dans  son  rapport  médical  du  8  août  2008. Ce  médecin  relève 
que  sa  patiente  s'est  plainte  de  dorsalgies  hautes  et  de  tensions  scapulaires  expliqués 
par  les  traitements  puisqu'il  n'y  a  pas  d'autre  antécédent  à  ce  niveau.  Quant  à  la 
Dresse V., dans son rapport médical du 26 août 2008, elle pose le diagnostic de dorsalgie 
chronique  et  syndrome  scapulaire  bilatéral  plus  marqué  à  droite.  Etant  l'oncologue 
traitant de la recourante, elle l'a suivi depuis le début et note une mauvaise équilibration 
des deux seins et une progressive détérioration de son dos.  Elle retient qu'actuellement 
sa  patiente  présente  des  dorsalgies  chroniques  et  que,  sur  le  plan  clinique,  il  y  a  une 
articulation  cutanéomusculaire,  un  syndrome  algique  de  l'angulaire  de  l'omoplate  droite 

 
 
 
- 9 - 

importantes  et  demande  qu'un  avis 
et  gauche  et  des 
rhumatologique soit requis auprès du CHUV afin d'éclaircir l'état de santé de sa patiente.  

tensions  musculaires 

Au  vu  de  ce  qui  précède,  la  Cour  de  céans  est  de  l'avis  que la  question  de  savoir  si les 
douleurs  dorsales  dont  se  plaint  l'assurée  lui  occasionnent  des  souffrances  ayant  elles-
mêmes  valeur  de  maladie  n'a  pas  été  suffisamment  instruite  pour  lui  permettre  de 
trancher. 

En  effet,  si  les  problèmes  de  dos  qu'elle  présente  ont  bien  été  attestés  par  deux 
médecins, ceux-ci n'ont en revanche pas répondu à la question de savoir si les douleurs 
dorsales de l'assurée ont bien comme cause le déséquilibre entre ses deux seins suite à 
la quadrantectomie ou si elles ont une autre origine. 

De plus, dans le cas où ses douleurs dorsales ont bien valeur de maladie et sont dues au 
déséquilibre  entre  ses  deux  seins  suite  à  la  quadrantectomie,  l'autorité  intimée  devra 
encore déterminer quel est le traitement adéquat au sens de l'art. 32 LAMal. 

Dans  ces  circonstances,  il  sied  de  renvoyer  la  cause  à  l'autorité  intimée  afin  qu'elle 
procède  à  une  instruction  complémentaire  qui  aura  pour  but  d'établir  si  les  troubles 
physiques présentés par l'assurée sont pathologiques ou non, du point de vue physique, 
en  mettant  en  œuvre  au  besoin  une  expertise  rhumatologique  et  qu'elle  rende  par  la 
suite une nouvelle décision. 

S'agissant  en  revanche  des  souffrances  psychologiques  évoquées  par  l'assurée,  la  Cour 
de  céans  est  en  mesure  d'exclure,  sur  la  base  du  dossier,  un  trouble  psychique  ayant 
valeur  de  maladie.  Dans  le  cas  d'espèce,  aucun  diagnostic  psychique  n'a  ainsi  été  émis 
par les médecins qu'elle a consultés. En effet, dans son rapport médical du 8 août 2008, 
le Dr U. ne fait tout au plus que reprendre les plaintes subjectives de sa patiente. Quant 
à la Dresse V., dans son rapport médical du 26 août 2008, elle ne mentionne simplement 
pas de problème psychique affectant celle-ci.  

Conformément  au  principe  de  la  gratuité  prévalant  en  la  matière,  il  n'est  pas  perçu  de 
frais de justice. 

l a   C o u r   a r r ê t e :  

I. 

Le recours est partiellement admis. 

Partant, la décision attaquée est modifiée en ce sens que la recourante a droit à la 
prise  en  charge  par  l'assurance-maladie  obligatoire  des  soins  des  frais  de 
l'opération chirurgicale nécessaire à la reconstruction mammaire de son sein droit. 

S'agissant  de  la  prise  en  charge  par  l'assurance-maladie  obligatoire  des  soins  des 
frais  relatifs  à  l'opération  chirurgicale  consistant  en  une  réduction  mammaire  du 
sein  gauche  de  la  recourante,  la  cause  est  renvoyée  à  l'autorité  intimée  pour 
instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision. 

II. 

Il n'est pas perçu de frais de justice. 

 
 
 
- 10 - 

Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre 
le  présent  jugement  dans  un  délai  de  30  jours  dès  sa  notification.  Ce  délai  ne  peut  pas 
être  prolongé.  Le  mémoire  de  recours  sera  adressé,  en  trois  exemplaires,  au  Tribunal 
fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et 
les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le 
jugement  attaqué  viole  le  droit.  Les  moyens  de  preuve  en  possession  du  (de  la) 
recourant(e)  doivent  être  joints  au  mémoire  de  même  qu’une  copie  du  jugement,  avec 
l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas 
gratuite. 

6.504.12