# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ed1b56d0-5230-5f65-9dac-f74466eb2832
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-04-07
**Language:** de
**Title:** Gemäss dem auf Anweisung des Bundesgerichts eingeholten Gutachten erfüllt die beantragte stationäre Rehabilitation die WZW-Kriterien nicht; Abweisung. Gutachtens-Kosten von Beschwerdegegnerin zu übernehmen.
**Docket/Reference:** KV.2018.00061
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2018.00061.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00061
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
vom
7. April 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch die
Beiständin
Y.___
diese vertreten durch Rechtsanwalt Thomas
Wehrlin
Weissberg Bütikofer,
Advokatur
- Notariat
Zentralstrasse 47, Postfach 93, 2502 Biel/Bienne
gegen
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecher und Notar Franz Müller
III
dasadvokaturbuero
,
advokatur
notariat
mediation
Herrengasse 22, Postfach, 3001 Bern
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1952, ist bei der
Atupri
Gesundheitsversicherung gemäss dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
versichert und zog sich bei einem Unfall im Jahr 1978 unter anderem eine
Tetraparese
unterhalb C3 zu und erlitt im Oktober 2000 als Rollstuhlfahrer Verletzungen (vgl. Urk. 10/4/3 S. 1).
Mit Verfügung vom 2. Dezember 2015 (Urk. 2/10/8/7) eröffnete die
Atupri
dem Versicherten, dass sie die (weitere) Kostenübernahme für eine station
äre Rehabi
litation in der Rehak
lini
k
Z.___
im Rahmen der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung (OKP) ablehne (S. 3 oben). Die dagegen vom Versicherten am 14. Januar 2016 erhobene Einsprache (Urk. 2/10/8/8) wies sie mit
Einsprache
entscheid
vom 13. Juni 2016 (Urk. 2/2) ab. Die dagegen vom Versicherten am 12. Juli 2016 Beschwerde (Urk. 2/1) wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 11. Januar 2018 im Verfahren Nr. KV.2016.00057 mit der Feststellung gutge
heissen, die
Atupri
sei für die Kosten eines stationären Aufenthalts von maximal
6 Wochen pro Jahr weiterhin leistungspflichtig (Urk. 2/12 S. 11 Dispositiv Ziff. 1).
2
.
Das Bundesgericht hiess die von der
Atupri
gegen das
erwähnt
e kantonale Urteil erhobene Beschwerde mit Urteil vom 13. Juni 2018 teilweise gut und wies die Sache zu neuer Entscheidung an das hiesige Gericht zurück (Urk. 1 S. 8 Dispositiv Ziff. 1).
Am 6. September 2018 lud das hiesige Gericht zu einer Instruktionsverhandlung vor (Urk. 3). Aufgrund einer Erkrankung des Beschwerdeführers wurde am
21.
November 2018 die Vorladung zur Instruktionsverhandlung einstweilen abge
nommen (Urk. 12). Am 16. September 2019 teilte der Rechtsvertreter des Be
schwerdeführers mit, dass weiter
e
Rehabilitationsaufenthalte des Beschwerde
füh
rers aus gesundheitlichen Gründen unrealistisch seien. Ausserdem erlaube es sein
Gesundheitszustand nicht, an einer Vergleichsverhandlung teilzunehmen (Urk. 16
).
In der Folge veranlasste das hiesige Gericht ein Aktengutachten, das am 11. Janu
ar 2021 erstattet wurde (Urk. 26).
Die Parteien nahmen am 19. Februar 2021 (Urk.
32) und am 22. Februar 2021 (Urk. 31) zum Gutachten Stellung, was ihnen je zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 33).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 80 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) werden Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 des Bun
desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) gewährt, was - in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG - auch für erhebliche Leistungen gilt.
1.2
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung
(OKP)
übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Diese Leistungen umfassen
gemäss
Art.
25
Abs.
2
KVG unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Mass
nahmen der medizinischen Rehabilitation (
lit
. d) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e)
.
Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (
Art.
32
Abs.
1 KVG).
Die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit werden als WZW-Kriterien bezeichnet.
1.
3
Eine medizinische Leistung ist als wirksam zu bezeichnen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflege
rischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg), mit
hin die einfache Tatsache der allgemeinen Eignung zur Zielerreichung (BGE 133 V 115 E. 3.1)
.
Die Wirksamkeit (wie auch die Zweckmässigkeit) einer Behandlung beurteilt sich im Hinblick auf den durch sie angestrebten Nutzen im Einzelfall (BGE 130 V 299 E. 6.1). Daraus, dass durch die Massnahme grundsätzlich eine möglichst vollstän
dige Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung erzielt werden soll (BGE 127 V 148 E. 5), lässt sich indessen nicht schliessen, dass nur kurative Therapien wirksam wären (vgl. BGE 136 V 395 E. 5.2). Einer bestimmten Behandlung kann daher die Wirksamkeit nicht allein mit der Begründung abge
sprochen werden, es gehe nicht um die Bekämpfung der Ursachen der Krank
heit, sondern nur um die Behandlung der Symptome (BGE 143 V 95 E. 3.1).
1.4
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behand
lungsalternativen: Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kosten
günstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit ist eine
Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht, was eine Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und Nutzen voraussetzt (BGE 136 V 395 E. 7.4).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, gemäss der von ihr eingeholten Beurteilung entsprächen zwei stationäre Auf
ent
halte pro Jahr, da sie letztlich keine nachhaltige
n
Verbesserungen des Allge
mein
status bewirkten, den WZW-Kriterien (vgl. vorstehend E. 1.
2
) nicht (S. 5 Ziff. 8).
Gemäss dem eingeholten Gerichtsgutachten sei eine zuverlässige Beurteilung der WZW-Kriterien nicht möglich und die entsprechende Beweislosigkeit gehe zu Lasten des Beschwerdeführers (Urk. 32).
2.2
Der Beschwerdeführer stellte sich
demgegenüber auf den Standpunkt
,
a
us näher dargelegten Gründen sei die WZW-Konformität des zweimal jährli
chen Rehabili
ta
tionsaufenthaltes gegeben (
Urk. 1S. 10 f. Ziff. 7), und das eingeholte Gerichts
gutachten stütze aus näher dargelegten Gründen seinen Standpunkt (Urk. 31).
2.3
Das Bundesgericht hielt in seinem Rückweisungsurteil vom 13. Juni 2018 (Urk. 1) fest,
Anfechtungsgegenstand sei der
Einspracheen
tscheid
vom 13.
Juni
2016 (vgl.
Urk. 2/2) gewesen, mit welchem die Übernahme der Kosten einer stationären Rehabilitation für die Dauer von drei bis vier Wochen ab zirka 9. November 2015 im Rahmen der OKP abgelehnt wurde (S. 3 f. E. 2.2). Das hiesige Gericht habe mit seinem Urteil den Streitgegenstand in unzulässiger Weise ausgedehnt (S. 4 E. 2.3). Zu prüfen sei einzig, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten
einer stationären Rehabilitation für die Dauer von drei bis vier Wochen ab zirka 9. November 2015 im Rahmen der OKP
zu übernehmen habe, wobei sich in erster Linie die Frage
der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit der Leistung stelle (S. 5 E. 2.4).
Ferner hielt es fest, die
Sache
sei
nicht spruchreif. Die Beurteilungen
durch
Dr.
A.___
(nachstehend E.
3.1
) und von
Dr.
B.___
(nachstehend E.
3.2
)
erlauben nicht, die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit des ab 9. November 2015 geplanten drei- bis vierwöchigen stationären Aufenthalts in zuverlässiger Weise zu beurteilen und über die Leistungspflicht der Beschwerde
gegn
erin im Rahmen der
OKP
zu entscheiden. Der angefochtene Entscheid beruh
e
auf unvollständiger Beweisgrundlage. Die Vorinstanz
werde
ein fachärztliches Gutachten einzuholen haben und danach über die streitige Leis
tungspflicht der Beschwerdeführerin neu entscheiden
(S. 7 E. 4.3)
.
2.4
Angesichts der dargelegten Richtigstellung des Bundesgerichts bezüglich des Streitgegenstands dürfte der Streitwert weniger
als
Fr. 20'000.-- betragen, womit eine einzelrichterliche Zuständigkeit gegeben wäre. In Anbetracht des voran
ge
gangenen Verfahrens ist jedoch davon abzusehen, den Spruchkörper neu zu bilden.
3.
3.1
Am 15. Juni 2015 erstattete Dr. med.
A.___
, Facharzt für Allgemeine Innere
Medizin, Oberarzt Ambulatorium, Zentrum für Paraplegie, Universitätsklinik
C.___
, eine Aktenbeurteilung im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk.
2/
9). Zu drei Austrittsberichten der Reha
k
lini
k
Z.___
vom August 2013, Januar und August 2014 (enthalten in Urk. 10/4) führte er aus, mit Aus
nahme eines einzigen Satzes seien die Angaben zu Beurteilung und Verlauf identisch (S. 2 Mitte). Auch die Überweisungsschreiben des Hausarztes unter
schieden sich kaum; zur Durchführung eines Rehabilitationsaufenthaltes sei üblicherweise das Auf
treten von Komplikationen gefordert (S. 2). Sodann kommentierte er eine - in den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Akten nicht auffindbare
–
neuro
logische Beurteilung vom 25. Mai 2014 (S. 2 f.).
In zusammenfassender Beantwortung des Fragenkatalogs führte er unter ande
rem aus, aus medizinischer Sicht bestehe keine begründbare Indikation für der
art aufwändige stationäre Rehabilitationsaufenthalte. Sie hätten offensichtlich über die Jahre weder eine letztlich nachhaltige Wirkung noch seien sie auf
grund des extrem hohen Aufwands wirtschaftlich begründbar (S. 4 oben). Auch mit inten
siven therapeutischen Massnahmen unter stationären Bedingungen könne bei der seit Jahrzehnten bestehenden Querschnittlähmung keine wesent
liche, nachhaltige Verbesserung des Zustandes erreicht werden (S. 4 unten).
Die langjährig geübte Praxis von intensiven therapeutischen Massnahmen unter stationären Bedingungen während jeweils drei Monaten pro Jahr habe ganz offensichtlich und auch erwartungsgemäss zu keiner mittelfristigen Verbesse
rung des Gesamtzustandes geführt. Eine kritische Überprüfung der Indikation zu diesen stationären Aufenthalten durch eine neutrale Fachperson sei nicht vorge
sehen gewesen, sondern Teil einer (medizinisch nicht nachvollziehbaren) Ver
einbarung (S. 5 oben). Von einer Beschränkung der stationären Rehabilitations
aufenthalte seien weder mittel- noch langfristig Nachteile zu erwarten (S. 5 Mitte). Eine solche hätte keinen Einfluss auf die längerfristige Selbständigkeit. Diese hänge jedoch grundsätzlich vom erwartungsgemässen Alterungsprozess beziehungsweise dem durchgeführten persönlichen täglichen Training ab (S. 5).
3.2
Dr. med.
B.___
, Facharzt für Neurologie sowie für Physikalische M
edizin und Rehabilitation, Rehaklinik
Z.___
, nahm am 26. August 2015 zur Beurteilung durch Dr.
A.___
Stellung (Beilage zur Eingabe vom 2. September 2015, enthalten gegen Ende der chronologisch geordneten Urk.
2/
10/6).
Dr.
B.___
führte unter anderem aus, der Beschwerdeführer leide an einer inkom
pletten, beinbetonten
Tetraplegie
mit starker beinbetonter
Tetraspastizität
und bei Belastung starker Erhöhung der
Spastizität
in den Beinen. Er wohne selbständig in einer rollstuhlgerechten Wohnung und sei in der Selbs
thilfe weit
gehend unab
hängig. Der tägliche Aufwand für Hygiene, An- und Aus
kleiden sowie
Toileting
sei für ihn sehr gross, insbesondere auch wegen der
Spastizität
in den unteren Extremitäten. Zudem werde er immer wieder durch nächtliche Spasmen geplagt, die ein Durchschlafen verhindern. Während der regelmässigen Rehabilitations
auf
enthalte sei immer wieder versucht worden, Antispastika in verschiedener Kombination und Dosierung zu optimieren (S. 2 oben).
Die positive Wirkung auf die Psyche und Körper dauere keineswegs lediglich für einige Tage/Wochen an. Richtig sei, dass man am Grundzustand keine Ände
rungen bewirken könne. Es gelte jedoch
,
den Status quo beizubehalten, was ohne intensive therapeutische Massnahmen nicht möglich sei (S. 3 oben).
Die Zielvorgaben der stationären Rehabilitationsaufenthalte seien immer die Erhaltung der Selbständigkeit, Reduktion der
Spastizität
und dadurch Förderung der Beweglichkeit sowie Muskelaufbautraining gewesen. Ohne den intensiven stationären Rehabilitationsaufenthalt habe der Beschwerdeführer trotz physio- und ergotherapeutischen Massnahmen und Eigentraining nach Monaten immer wieder eine Verschlechterung seines Gesamtzustandes erfahren. Diese habe sich in der Zunahme der
Spastizität
, den Schlafstörungen und einer deutlichen Ver
längerung der Zeit, welche er mit An-/Ausziehen, Hygiene und
Toileting
ver
bracht habe, geäussert (S. 3). Ob dies mit lediglich ambulanter begleitender Physio- und Ergotherapie zu erreichen wäre, sei fraglich. Ein zirka halbjährli
cher Versuch mit nur ambulanter Therapie habe abgebrochen werden müssen, da die
Tetraspastizität
kontinuierlich zugenommen habe (S. 3 unten).
Es gehe nicht darum, mit intensiven therapeutischen Massnahmen bei der beste
henden Querschnittslähmung eine wesentliche, nachhaltige Verbesserung des Zu
standes zu erreichen, dies sei sicher allen Rehabilitationsmedizinern klar. Es gehe darum, den Status quo zu erhalten, sodass der Beschwerdeführer zu Hause weiter
hin integriert bleiben könne. Ohne intensive rehabilitative Mass
nahmen sei die Wahrscheinlichkeit bei ihm gross, dass er seine Selbständigkeit aufgeben und in ein Pflegeheim eingewiesen werden müsste (S. 4 oben).
Eine mittelfristige Verbesserung des medizinischen Gesamtzustandes könne nicht erreicht werden. Erreicht worden seien eine Stabilisation des medizi
nischen Zu
standes des Beschwerdeführers als
Tetraplegiker
mit dem Erfolg einer bis dato
permanenten Integration zu Hause, eine Reduktion der
Spastizität
, eine Verbes
se
rung des Schlafes, eine bessere Beweglichkeit sowie die Erhaltung der Selbsthilfe (S. 4 Mitte).
Dr.
A.___
sei darin zuzustimmen, dass grundsätzlich Alterungsprozesse den Zustand negativ beeinflussten. Umso mehr seien intensive rehabilitative Mass
nah
men indiziert (S. 4 unten).
Zusammenfassend hätten die regelmässigen stationären Aufenthalte vom reha
bili
tativen Standpunkt aus dem Beschwerdeführer geholfen, ein selbständiges Leben zu führen, weitgehend unabhängig zu sein, schmerzhafte Spasmen in den unteren Extremitäten zu reduzieren und die dadurch bedingten Schlaf
störungen zu umgehen. Er sei durch die
cervicale
Myelopathie schwer betroffen, umso mehr brauche er sowohl von physischer wie auch psychischer Seite viel Energie, ein selbständiges Leben zu führen (S. 5 oben).
3.3
Am 11. Januar 2021 erstattete Dr. med.
D.___
, Fachärztin für Neurologie, ein Aktengutachten im Auftrag des Gerichts (Urk. 26/2)
.
Die Gutachterin nannte die folgenden Diagnosen (S. 43 Ziff. 3):
-
spastische
Tetraparese
sub
C3 bei / mit
-
Status nach Sturz auf einem Schwingfest am 16.
Juli 1
978 mit HWS-Verletzung und
konsekutiver Myelopathie
-
Status nach 2-Etagen-Diskektomie
1978
bei
Discusprotrusion
C5/6, C6/7
-
Status nach
ventraler Diskektomie C3/4 1978
-
Status nach
bilateraler
Laminoplastik
C3/4 und subtotaler
Laminek
tomie
C2 am 15.
Juli 1
993
-
Status nach
bakterieller Meningitis am 30.
November
1993
-
Status nach Verkehrsunfall als Rollstuhlfahrer mit einer Commotio cerebri und
Ver
schlechterung der vorbestehenden
Tetraparese
am 23.
Oktober
2000
-
mit neurogener Blasen- und Darmstörung
-
Status nach Hüft-TP links am 15.
April
1993
-
Status nach 2 Mal Darmvolvulus 2010,
Sigmaresektion
17.
Oktober
2010
-
Schlaf/Apnoe-Syndrom (D
iagnose Januar
2010)
Die Frage 1 an die Gutachterin lautete (S. 51 Ziff. 1):
War die ab 9. November 2015 geplante stationäre Rehabilitation für die Dauer von 3-4 Wochen geeignet, die Selbständigkeit des Versicherten zu erhalten, ein Muskelaufbautraining durchzuführen, die
Spastizität
zu reduzieren und dadurch namentlich die Beweglichkeit zu fördern sowie Schlaf Störungen zu verringern?
Dazu führte die Gutachterin aus,
fa
lls sich nicht eine wesentliche Veränderung
des
im Sommer 2014 letztmals beschriebenen
Gesundheitszustandes bis zu diesem
November 2015
ergeben ha
be
,
sei
davon auszuge
h
en, dass
der Beschwerdeführer
von einem stationären Rehabilitationsaufen
thalt ab dem 9.
November 2015 von einem Muskelaufbautraining, einer Reduktion der
Spastizität
und Förderung der Beweglichkeit profitiert hätte
. D
amit hätten sich die wahrscheinlich infolge der Spastik schmerzbedingten Schlafstörungen auch verbessert. Bei über viele Jahre jeweils
2
auf 6 Wochen angelegten stationären Rehabilitationen im Jahr
sei
aber
ein nur 3-
4 wöchiger
Aufenthalt wahrscheinlich für die gesteckten Ziele
- die bis dahin durch die Rehabilitationen jeweils gewohnte Besserung der Spastik, der Kraft und der Beweglichkeit - ungenügend.
Bei über die Jahre vorwiegend alters
bedingt progredienter Verschlechterung der rechtsbetonten spastischen
Tetra
pa
rese
sei
eher davon auszuge
h
en, dass vor allem der Muskelaufbau, aber auch die Red
u
ktion der Spastik im Rahmen der Rehabilitation mehr Zeit in Anspruch nehmen würde.
Ob die vorgesehene 3-
4 wöchige
Rehabilitation geeignet gewesen wäre, die Selb
stän
digkeit des
Beschwerdeführers
zu erhalten,
sei
, bei wahrscheinlich nicht zu erreichender guter Verbesserung der Kraft und vor allem der Spastik und ent
spre
chend wahrscheinlich auch nicht der schmerzbedingten Schlafstörung, fraglich.
Frage 2 lautete (S. 51 Ziff. 2):
War die stationäre Rehabilitation geeignet
,
den Gesundheitszustand zu ver
bessern oder zumindest den Status quo des Beschwerdeführers zu erhalten?
Dazu führte die Gutachterin aus, e
ine stationäre Rehabilitation
sei
dazu geeignet
,
den Gesundheitszustand
des Beschwerdeführers
zu verbessern,
dies
allerdings
, w
ie
sich über die Jahre gezeigt
habe
, ohne wirklich nachhaltige Wirkung.
Viel
mehr habe
sich über die Jahre gezeigt, dass auch mit den stationären Reha
bilitationen der Status quo nicht
habe
erhalten werden
können
mit eine
r
(alters
bedingten) Verschlechterung der Spastik und der Kraft und entsprechend notwen
diger Zu
nahme der Zeit für die Aktivitäten des täglichen Lebens. Es
könne
grundsätzlich die Frage gestellt werden, ob diese bis 2015 erfolgte Praxis mit jährlich insgesamt 12 Wochen stationärer Rehabilitation eine
sinnvolle Möglichkeit darstelle
, um das für den Versicherten wichtige Ziel
,
den Erhalt der Selbständigkeit und damit
den Status quo zu erreichen.
Der Beschwerdeführer habe
über Jahre jeweils 2
x
6
Wochen eine stationäre Rehabilitation
erhalten
und im Intervall regelmässig
Physiotherapie, wahrscheinlich auch Massage und ambulante Ergotherapie
,
durc
h
ge
führt
,
und
habe
während dieser Zeit auch seine Selbständigkeit erhalten
können
. Von einer stationären Rehabilitation
sei
in der Situation
des Beschwerdeführers
mit einer seit vielen Jahren bestehenden
Tetraparese
kaum ein nachhaltiger Effekt zu erwarten, wenn nicht ein intensives Training ambulant weitergeführt
werde
beziehungsweise
die Fähigkeit im Alltag auch regelmässig genutzt
werde
. Ein
wirklich nachhaltiger
Effekt der Rehabilitationen
könne beim Beschwerdeführer
bei jeweils einer Verschlechterung des Zustandes spätestens nach 3-4 Monaten auf den Zustand wie vor Eintritt in die Rehabilitation
nicht wirklich postuliert werden
. Sicher
könne
mit einer stationären Rehabilitation neben einer (vorüber
gehenden) Zunahme der Muskelkraft und Reduktion der Spastik und Schmerzen eine vor allem subjektive Besserung des Zustandes erreicht werden. Nicht zu vernachlässigen
sei ihres Erachtens
bei insgesamt 12 Wochen im Jahr Aufenthalt
in der Rehaklinik die jeweilige Entlastung durch
den
Wegfall der übrigen Aufgaben
des täglichen Lebens, neben dem An- und Ausziehen und der Körperhygiene
;
zudem
könne
sich auch die Zuwendung in der Rehabilitation günstig auf das Wohlbefinden des Patienten auswirken. Aus medizinischer Sicht wäre grund
sätzlich ein stabilerer Gesundheitszustand anzustreben, um diesen wellen
förmi
gen Verlauf zu vermeiden, mit entsprechend auch einer besseren Lebensqualität.
Frage 3 lautete (S. 52 Ziff. 3):
Hätte ein vergleichbarer oder gar besserer medizinischer Nutzen auch durch andere Massnahmen (ambulante Therapien, Medikamente) erreicht werden können, wenn ja, durch welche?
Dazu führte die Gutachterin aus,
eine
Beurteilung
betreffend den
mögliche
n
Aus
bau
oder das
Anpassen der ambulanten Therapien
sei
bei fehlenden Angaben insbesondere in den Jahren vor der zur Diskussion stehenden geplanten Reha
bilitation im November 2015 nicht möglich. Grundsätzlich
seien
die beschrie
be
nen jeweils im ambulanten Setting zunehmenden Schmerzen bei einer Zu
nahme der Spastik und Abnahme der Muskelkraft und Beweglichkeit durch gezielte ambulante, individuell angepasste physikalische Behandlungen, allenfalls auch eine Ergotherapie und auch ein regelmässiges Eigentraining anzugehen. Die wäh
rend einer Rehabilitation erreichte vermehrte Muskelkraft
könne
nur erhalten bleiben, wenn diese regelmässig im Alltag auch eingesetzt
beziehungsweise
trai
niert
werde
. Im Verlaufe hilfreich
beziehungsweise
notwendig zum Erhalt der
Selbständigkeit
seien
möglicherweise auch Unterstützungen / Entlastungen seitens
der S
pitex und anderen Entlastungen.
Es bleib
e
im Grunde nur eine Annahme in
Anlehnung an Patienten mit einer ähnlichen Situation mit einer spastischen
Tetraparese
. Wie von Dr.
A.___
ausgeführt,
sei
über die Jahre eine Verschlech
terung der Spastik und der Kraft im Rahmen der Alterung bekannt. Dieser
werde
in der Regel soweit möglich durch gezielte ambulante Physiotherapie, Ergothe
rapie und ein regelmässiges Eigentraining sowie medikamentöse Massnahmen entgegengewirkt. Damit
könne
in der Regel
der
Status quo über viele Jahre erhalten werden. Im Verlaufe
seien erfahrungsgemäss
weitere Unterstützungen
(
Spitexpflege
, Haushaltshilfe etc.
)
hilfreich.
Frage 4 lautete (S. 53 Ziff. 4):
Ist davon auszuge
h
en, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers jeweils zwischen den stattgehabten stationären Aufenthalten verschlechterte, wenn ja
,
inwiefern?
Dazu führte die Gutachterin aus, s
oweit au
s den Unterlagen zu entnehmen, sei
es jeweils zwischen den stationären Aufenthalten zu einer Verschlechterung des Zustandes gekommen mit einer Zunahme der
Spastizität
, der Schmerzen und
wahrscheinlich
auch einer Verschlechterung des Nachtschlafes und konsekutiv Verlangsamung bei den täglichen Aktivitäten mit erhöhtem Zeitaufwand. Dies
sei
offenbar über die Jahre als Tatsache akzeptiert
worden
. Es
sei
aus den Unterlagen nicht ersichtlich, inwieweit genügend Anstrengungen unternommen
worden seien
, um
der jeweiligen Verschlechterung
des Gesundheitszustandes entgegen
zuwirken. Bei nicht möglicher (
und
auch nicht zeitnaher) klinischer Untersuchung des
Beschwerdeführers
und für diese Fragestellung nur ungenügender Doku
men
tation der Situation
könne
diese Frage nicht abschliessend beurteilt werden.
Erfahrungsgemäss sei
meistens nach einer Rehabilitation eine leichte Verschlech
terung des Gesundheitszustandes nach wenigen Wochen zu verzeichnen
;
durch eine gezielte ambulante Behandlung mit auch Eigentraining
werde
einer weiteren Verschlechterung entgegengewirkt
beziehungsweise
versucht
,
de
n
Zustand zu erhalten. Die Notwen
d
igkeit von regelmässigen stationären Rehabilitationen (zwei
mal im Jahr) aufgrund einer jeweiligen Zustandsverschlechterung im Inter
vall
sei
sehr ungewöhnlich.
Frage 5 lautete (S. 53 Ziff. 5
)
:
Hätte diese Verschlechterung durch ambulante Therapien zwischen den statio
nären Rehabilitationsaufenthalten derart entgegengewirkt werden können, so dass diese überflüssig geworden wären, wenn
j
a, durch welche?
Dazu führte die Gutachterin aus, w
ie dargelegt
könne
diese Frage bei fehlenden Angaben bezüglich der ambulanten Therapien zwischen den Rehabilitations
auf
ent
halten nicht beantwortet werden. Es
sei
im Grunde nur ein Vergleich zu
Patienten mit einer vergleichbaren Situation anzuführen. In der Regel
werde
durch gezielte und individuell angepasste ambulante Physiotherapie, Ergothe
rapie und ein
regelmässige
s
Eigentraining einer Verschlechterung des Zustandes nach einer Rehabilitation entgegengewirkt, sodass nicht nach 4-6 Monaten eine nächste stationäre Rehabilitation notwendig
sei
.
4.
4.1
Die Gutachterin führte unter anderem aus, es sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer von einem stationären Rehabilitationsaufenthalt bezüglich Muskelaufbautraining, Reduktion der
Spastizität
und Förderung der Beweglich
keit profitiert hätte (auf Frage 1).
Eine stationäre Rehabilitation sei geeignet, den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers zu verbessern (auf Frage 2).
4.2
Die Gutachterin führte jedoch auch aus, es sei fraglich, ob die bisherige Praxis von zwei 6-wöchigen Rehabilitationsaufenthalten zum Erhalt der Selbständigkeit und des Status quo sinnvoll sei (auf Frage 2). Regelmässige zweimal jährlich erfol
gende stationäre Rehabilitationen aufgrund einer jeweiligen Zustandsver
schlechterung seien «sehr ungewöhnlich» (auf Frage 4). Ein Aufenthalt von nur 3-4 Wochen sei wahrscheinlich zur Erreichung der gesteckten Ziele ungenügend, und dessen Eignung, die Selbständigkeit zu erhalten, sei fraglich (auf Frage 1).
Der zu beurteilende Rehabilitationsaufenthalt sei zwar
zur
Verbesserung des Ge
sundheitszustandes geeignet,
dies
allerdings ohne wirklich nachhaltige Wirkung
; es habe sich
über die Jahre gezeigt, dass auch mit den stationären Rehabili
tationen der Status quo nicht
habe
erhalten
werden können. In der Situation des Beschwerdeführers sei von einer stationären Rehabilitation kaum ein nach
hal
tiger Effekt zu erwarten, wenn nicht ein intensives Training ambulant weiterge
führt werde. Bei jeweils einer Verschlechterung des Zustandes spätestens nach 3-4 Monaten auf den Zustand wie vor Eintritt in die Rehabilitation
könne
ein
nachhaltiger Effekt der Rehabilitationen nicht wirklich postuliert werden. Viel
mehr wäre ein
stabilerer Gesundheitszustand anzustreben, um eben diesen wellenförmigen Verlauf zu vermeiden (auf Frage 2).
Jeweils zunehmende Schmerzen bei einer Zunahme der Spastik und Abnahme der Muskelkraft und Beweglichkeit seien im ambulanten Setting durch gezielte am
bulante Physiotherapie, allenfalls auch eine Ergotherapie
,
und auch ein regel
mässiges Eigentraining anzugehen. Der bekannten über die Jahre eintretenden Verschlechterung der Spastik und der Kraft im Rahmen der Alterung werde in der Regel soweit möglich durch gezielte ambulante Physiotherapie, Ergotherapie und
ein regelmässiges Eigentraining sowie medikamentöse Massnahmen entgegen
gewirkt (auf Frage 3).
Es komme erfahrungsgemäss meistens nach einer Rehabilitation zu einer leichten
Verschlechterung des Gesundheitszustandes nach wenigen Wochen, deshalb wer
de durch eine gezielte ambulante Behandlung mit auch Eigentraining
einer
weiteren Verschlechterung entgegengewirkt beziehungsweise versucht, den Zustand zu erhalten (auf Frage 4).
Einer Verschlechterung des Zustandes nach einer Rehabilitation werde i
n der Regel durch gezielte und individuell angepasste ambulante Physiotherapie, Ergo
therapie und ein regelmässiges Eigentraining
entgegengewirkt
, so
dass nicht
bereits
nach 4-6 Monaten eine nächste stationäre Rehabilitation notwendig sei
(auf Frage 5).
4.3
Die Gutachterin, so sind ihre Ausführungen zusammenzufassen, brachte zum Ausdruck, dass sie das bisher praktizierte Setting von zwei rund 6-wöchigen Rehabilitationsaufenthalten pro Jahr als aus medizinischer Sicht nicht sinnvoll qualifizierte. Sie erläuterte, dass in einer Situation wie der vorliegenden ein Reha
bilitationsaufenthalt nur dann
wirksam und zweckmässig ist, wenn im Anschluss daran durch gezielte und individuell angepasste ambulante Physiotherapie, Ergo
therapie und ein regelmässiges Eigentraining der sonst eintretenden Verschlech
terung entgegengewirkt wird.
Dass dies stattgefunden hätte, ist weder in den Akten dokumentiert noch geltend gemacht worden. Dass der Zustand vielmehr jeweils bereits nach wenigen Monaten sich wieder so verschlechterte, dass abermals ein Rehabilitations
auf
enthalt erfolgte, ist der klare Beleg
dafür
, dass diese für die Wirksamkeit der Rehabilitation essentielle ambulante Fortsetzung ausgeblieben ist.
Dass der Rehabilitationsaufenthalt hinsichtlich der Verbesserung des Gesund
heits
zustandes keine
nachhaltige Wirkung
zeitigte
, weil eben danach nicht ein intensives Training ambulant weitergeführt wurde, ist auch daraus ersichtlich, dass die jeweilige - ohne die genannte ambulante Fortsetzung gleichsam pro
grammierte - Verschlechterung bereits wieder Anlass für einen erneuten Reha
bilitationsaufenthalt war.
Dementsprechend zeigte sich auch im zeitlichen Ver
lauf, dass mit den blossen (wenn auch regelmässigen) Rehabilitationsaufenthalten der Status quo nicht erhalten werden konnte.
4.4
Die Gutachterin hat
- zwar in anerkennenswert zurückhaltender Formulierung, jedoch materiell in aller Deutlichkeit -
dargelegt, dass und warum der hier zu beurteilende Rehabilitationsaufenthalt als aus medizinischer Sicht nicht sinnvoll, mithin weder wirksam noch zweckmässig, zu qualifizieren ist.
Dementsprechend erweist sich der Entscheid der Beschwerdegegnerin, welche davon ausging, die beantragte Massnahme genügen den WZW-Kriterien nicht, als richtig. Mithin ist er zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
5
.
5.1
Gemäss Art. 45 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
übernimmt der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Mass
nahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Mass
nahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren.
5.2
Das Bundesgericht hat in seinem Rückweisungsurteil
explizit festgehalten, die Sache sei nicht spruchreif, denn die beiden (bei Erlass des
Einspracheentscheids
vorhandenen) ärztlichen Stellungnahmen erlaubten keine zuverlässige Beurtei
lung der allfälligen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Somit beruhte schon
der angefochtene
Einspracheentscheid
, den die Beschwerdegegnerin gestützt auf eine der beiden ärztlichen Stellungnahmen erliess, auf unvollständiger Beweis
grundlage. Das vom Gericht auf Anweisung des Bundesgerichts angeordnete Gut
achten war für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich, weshalb die ent
standenen Kosten von Fr. 9'327.50 (Urk. 27) von ihr zu übernehmen sind.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Gerichtskasse
die Kosten des Gutachtens
von Fr.
9’328
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu
erstatte
n.
Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Thomas
Wehrlin
-
Fürsprecher und Notar Franz Müller, unter Beilage einer Kopie von Urk. 27
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher