# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 51a63783-be3f-5b7b-93bb-0cbb07ce1956
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-12-16
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 16.12.2021 VSBES.2019.13
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2019-13_2021-12-16.html

## Full Text

Urteil vom 16. Dezember 2021

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichterin Weber-Probst

Oberrichterin Hunkeler

Gerichtsschreiber Schmidhauser

In Sachen

A.___ vertreten durch Fürsprecher Herbert Bracher

Beschwerdeführerin

 

gegen

IV-Stelle Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

 

betreffend     Invalidenrente,
Hilflosenentschädigung und Hilfsmittel (Elektroscooter) (3 Verfügungen vom
30. November 2018)

 

 

zieht das
Versicherungsgericht in Erwägung:

I.     
 

 

1.

1.1     Die 1988 geborene A.___ (im
Folgenden: Beschwerdeführerin) meldete sich am 16. Januar 2007 bei der
Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug für Versicherte
vor dem 20. Altersjahr an, wobei sie angab, seit Mai 2006 an Sehstörungen
wegen starker Kurzsichtigkeit, Dauerblitzen in den Augen und starken
Kopfschmerzen zu leiden (IV-St. Beleg Nr. [IV-Nr.] 6). Die IV-Stelle des
Kantons Solothurn (im Folgenden: Beschwerdegegnerin) sprach der
Beschwerdeführerin in der Folge verschiedene Leistungen zu (Berufsberatung, sehbehindertentechnische
Grundschulung und Unterstützung, medizinische Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens,
Filtergläser, Blindenlangstöcke, technische Hilfsmittel, erstmalige berufliche
Ausbildung zur Kauffrau EFZ, Stützunterricht, Praktikumsbegleitung, Installation
eines sehbehinderten PC-Arbeitsplatzes). Die erstmalige Berufsausbildung zur Kauffrau
(kaufmännische Lehre, Profil E) bei der [...], […], vom 28. Januar 2008
bis 30. Juni 2011 konnte die Versicherte erfolgreich abschliessen; die
berufliche Eingliederung wurde daraufhin eingestellt (vgl. IV-Nr. 44
f., 47 ff. und 123).

 

1.2     Bereits am 20. Mai 2008 hatte
sich die Beschwerdeführerin bei der IV zum Bezug einer Hilflosenentschädigung
angemeldet und angegeben, seit August 2007 Hilfe bei der Fortbewegung im Freien
und bei der Pflege gesellschaftlicher Kontakte zu benötigen (IV-Nr. 62).
Die Beschwerdegegnerin sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom
29. August 2008 eine Hilflosenentschädigung für eine Hilflosigkeit leichten
Grades mit Wirkung ab 1. August 2008 zu. Zur Begründung wurde dargelegt,
gemäss den Abklärungen sei die Beschwerdeführerin seit August 2007 infolge
ihres Augenleidens bei der Fortbewegung/Begleitung auf die Hilfe Dritter
angewiesen. Es stehe ihr daher eine Hilflosenentschädigung im Sonderfall zu (IV-Nr. 77).

 

1.3     Mit rechtskräftiger Verfügung
vom 30. September 2011 stellte die Beschwerdegegnerin fest, dass kein Anspruch
der Beschwerdeführerin auf weitere berufliche Eingliederungsmassnahmen sowie eine
Invalidenrente bestehe. Zur Begründung wurde dargelegt, die Beschwerdeführerin
habe die kaufmännische Lehre erfolgreich abgeschlossen. Mit dem Abschluss dieser
Ausbildung könne sie ein rentenausschliessendes Einkommen erzielen. Das
Leistungsbegehren werde in Bezug auf weitere berufliche Massnahmen sowie die
Ausrichtung einer Invalidenrente als erledigt abgeschrieben (IV-Nr. 125).

 

1.4     Mit Eingabe vom 17. August
2016 stellte die Beschwerdeführerin ein Wiederaufnahmegesuch für berufliche
Massnahmen (und sinngemäss auch für eine Invalidenrente), wobei sie dies damit
begründete, ihr Gesundheitszustand habe sich massiv verschlechtert. Sie habe
die Belastungen bei der Tätigkeit als Kauffrau wegen starker Müdigkeit, Erschöpfung
und Schmerzen nicht bewältigen können und nach einer Operation zur Entfernung
von Polypen in der Nasennebenhöhle im November 2015 auch die Praktikumstelle im
Rahmen ihrer Weiterbildung zur Sozialpädagogin an der B.___, [...], auf Ende
Juni 2016 verloren (IV-Nr. 130). Im Weiteren stellte sie ein Gesuch um
Erhöhung der bisher gewährten Hilflosenentschädigung leichten Grades (IV-Nr. 133).
Mit Vorbescheid vom 23. September 2016 stellte die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin die Abweisung dieses Erhöhungsgesuchs in Aussicht
(IV-Nr. 139). Vom 22. März bis 8. Mai 2017 hielt sich die
Beschwerdeführerin zur stationären Behandlung in den C.___, [...], auf (IV-Nr. 172).
Nach erhobenem Einwand betreffend Hilflosenentschädigung (IV-Nr. 144) und Einholung
verschiedener medizinischer Unterlagen (IV-Nr. 145 ff.) veranlasste die
Beschwerdegegnerin am 19. Januar 2017 eine polydisziplinäre (allgemeininternistische,
neuropsychologische, ophthalmologische, rheumatologische und psychiatrische)
Begutachtung in der D.___, [...] (im Folgenden: D.___), welche im Juni 2017 durchgeführt
wurde (Gutachten vom 4. Oktober 2017, IV-Nr. 150, 159 und 181). Nach
Rücksprache mit der Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) veranlasste die
Beschwerdegegnerin am 23. November 2017 ein psychiatrisches Obergutachten beim
E.___ (PD Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und
Psychotherapie), welches am 19. März 2018 erstellt wurde (IV-Nr. 196
S. 2 ff.).

 

1.5     Am 3. April 2018 stellte
die Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin ein Gesuch um Kostenübernahme
für das Hilfsmittel «Elektroscooter Trivanti» mit der Begründung, sie sei
darauf zur Wahrung ihrer Selbstständigkeit und Vornahme von Erledigungen
angewiesen, da sie nur noch sehr kurze Distanzen zu Fuss zurücklegen könne
(IV-Nr. 198). Mit Verfügung vom 19. April 2018 erteilte die
Beschwerdegegnerin Kostengutsprache für dieses Hilfsmittel (IV-Nr. 203).
Auf diese Verfügung kam die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 18. Mai
2018 zurück und hob diese wiedererwägungsweise auf. Dies wurde damit begründet,
es seien noch weitere Abklärungen bezüglich der medizinischen Indikation
vorzunehmen. Nach Abschluss der zusätzlichen Abklärungen erhalte die
Beschwerdeführerin eine neue anfechtbare Verfügung (IV-Nr. 208).

 

1.6     Nach erneuter Konsultation des RAD
und Durchführung des Vorbescheidverfahrens lehnte die Beschwerdegegnerin den
Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente und berufliche
Eingliederungsmassnahmen mit Verfügung vom 30. November 2018 ab. Dies
wurde im Wesentlichen damit begründet, gemäss den Abklärungen sei die
Arbeitsfähigkeit in der angestammten und zuletzt ausgeübten Tätigkeit aus rheumatologischer
Sicht auf 80 % mit prognostischer Besserungsfähigkeit einzuschätzen.
Hinsichtlich jeglicher körperlicher leichter, gelegentlich mittelschwerer
Tätigkeit in vorzugsweise wechselnden Körperpositionen bestehe keine zeitliche
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bei geschätzter Leistungseinbusse von
20 % aufgrund des Bedarfs an vermehrten Pausen und des langsameren
Arbeitstempos. Aus neuropsychologischer Sicht finde man keine kognitiven
Dysfunktionen, die sich auf die angestammte und / oder eine allfällige
bildungsentsprechende Verweistätigkeit in leistungsmässiger Hinsicht
limitierend auswirkten. Aus rein ophthalmologischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit
0 %, da die Sehverschlechterung nicht mit einem Augenleiden erklärt werden
könne. Aus psychiatrischer Sicht könnten keine Diagnosen mit erheblicher
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit festgestellt werden. Sei der Versicherten
die angestammte Tätigkeit im Umfang von 80 % möglich, betrage der
Invaliditätsgrad 20 %. Ein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe somit
nicht. Die Durchführung beruflicher Massnahmen sei nicht angezeigt. Mit Blick
auf die zum integrierenden Bestandteil dieser Verfügung erhobene
RAD-Stellungnahme vom 12. November 2018 sei der Sachverhalt aus
versicherungsmedizinischer Sicht genügend abgeklärt worden (IV-Nr. 224).

 

1.7     Mit einer weiteren Verfügung gleichen
Datums kam die Beschwerdegegnerin nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren auf ihre
Verfügung vom 29. August 2008, worin der Beschwerdeführerin eine
Hilflosenentschädigung leichten Grades im Sonderfall ab 1. August 2008 zugesprochen
worden war (IV-Nr. 77; vgl. E. I. 1.2 hiervor), zurück und hob diese wiedererwägungsweise
auf Ende Dezember 2018 auf. Zur Begründung legte die Beschwerdegegnerin im
Wesentlichen dar, bei der Zusprache der Hilflosenentschädigung sei ihr ein
grober Fehler unterlaufen. Sie habe sich bei der Zusprache – medizinisch
gesehen – einzig auf den am 4. Juni 2008 erstellten Bericht des
behandelnden Facharztes für Augenheilkunde abgestellt, obwohl den Akten klar zu
entnehmen gewesen sei, dass bei der Beschwerdeführerin gar keine
objektivierbare Sehstörung, sondern ein eindeutiger Hinweis auf eine psychogene
Störung bestanden habe. Aufgrund der medizinischen Abklärungen könne nicht
erkannt werden, inwiefern die Beschwerdeführerin als hilflos im Sinne des
Gesetzes gelten könne. Die Hilflosenentschädigung leichten Grades falle somit
pro futuro weg (IV-Nr. 226).

 

1.8     Mit einer dritten Verfügung vom
30. November 2018 lehnte die Beschwerdegegnerin nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren auch die Kostengutsprache für die leihweise Abgabe eines
Elektroscooters ab. Zur Begründung wurde angegeben, die Hilfsmittelversorgung unterliege
den allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen. Gemäss Ziff. 9.02 der Hilfsmittelliste
seien Elektroscooter für versicherte Personen gedacht, die einen gewöhnlichen
Rollstuhl nicht bedienen und sich nur dank elektromotorischem Antrieb
selbstständig fortbewegen könnten. Eine medizinische Indikation zur leihweisen
Abgabe des Hilfsmittels könne den Akten nicht entnommen werden
(IV-Nr. 225).

 

2.

2.1     Mit – unter Berücksichtigung der
Gerichtsferien – fristgerechter Beschwerde vom 16. Januar 2019 lässt die
Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren stellen (Aktenseiten [A.S.] 28 ff.):

 

1.      Die Verfügung vom 30. November 2018
betr. Invalidenrente sei aufzuheben und Frau A.___ sei eine ganze Rente der
Invalidenversicherung zuzusprechen.

2.      Eventualiter: Die Verfügung vom 30. November 2018
betr. Invalidenrente sei aufzuheben und die Sache sei zur weiteren Abklärung
und Neuverfügung an die IV-Stelle des Kantons Solothurn zurückzuweisen.

3.      Die Verfügung vom 30. November 2018
betr. Hilflosenentschädigung sei aufzuheben und Frau A.___ sei weiterhin eine
Hilflosenentschädigung leichten Grades zuzusprechen.

4.      Eventualiter: Die Verfügung vom 30. November 2018
betr. Hilflosenentschädigung sei aufzuheben und die Sache sei zur weiteren
Abklärung und Neuverfügung an die IV-Stelle des Kantons Solothurn
zurückzuweisen.

5.      Die Verfügung vom 30. November 2018
betr. Elektroscooter sei aufzuheben und Frau A.___ seien die Kosten für die
leihweise Abgabe eines Elektroscooters zuzusprechen.

6.      Eventualiter: Die Verfügung vom 30. November 2018
betr. Hilflosentschädigung (recte: Elektroscooter) sei aufzuheben und die Sache
sei zur weiteren Abklärung und Neuverfügung an die IV-Stelle des Kantons
Solothurn zurückzuweisen.

7.      Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
(inkl. MWST).

8.      Eventualiter: Frau A.___ sei für das vorliegende
Beschwerdeverfahren die unentgeltliche Rechtspflege unter Beiordnung des
Unterzeichnenden als amtlicher Rechtsbeistand zu gewähren.

 

2.2     In ihrer Beschwerdeantwort vom
19. März 2019 verweist die Beschwerdegegnerin auf die beiliegenden Akten
und die Begründung in den angefochtenen Verfügungen; auf eine Stellungnahme
wird verzichtet. Sie stellt den Antrag, die Beschwerde sei abzuweisen
(A.S. 66).

 

2.3     Mit Verfügung vom 25. März
2019 wird der Beschwerdeführerin ab Prozessbeginn die unentgeltliche
Rechtspflege bewilligt und Fürsprecher Herbert Bracher, [...], als
unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt (A.S. 67 f.).

 

2.4     Am 29. März 2019 reicht der
Vertreter der Beschwerdeführerin seine Kostennote ein (A.S. 69 ff.).

 

2.5     Mit Instruktionsverfügung vom
26. Februar 2020 wird die Beschwerdeführerin aufgefordert, dem Gericht
mitzuteilen, ob in der Zwischenzeit die von den Gutachtern angeregten
immunulogischen / endokrinologischen Zusatzabklärungen stattgefunden hätten. Im
Weiteren sei dem Gericht mitzuteilen, welche anderweitigen ärztlichen
Behandlungen (mit möglicher Relevanz für den Leistungsanspruch) seit Mitte 2018
stattgefunden hätten (A.S. 73 f.).

 

2.6     Mit Eingabe vom 15. April 2020
lässt die Beschwerdeführerin mitteilen, dass in der Zwischenzeit die von den
Gutachtern angeregten immunologischen / endokrinologischen Zusatzabklärungen erfolgt
seien bzw. diese noch andauerten. In der Klinik für Neurologie des G.___ (G.___)
hätten seit Mitte 2018 sowohl allgemeine neurologische als auch spezifische
neuroimmunologische Abklärungen stattgefunden. Die Beschwerdeführerin befinde
sich bei Prof. Dr. med. H.___, Chefarzt Stoffwechselzentrum, I.___, in
endokrinologischer Behandlung. Seit Mitte 2018 seien weiterhin rheumatologische
Behandlungen in der Klinik für Rheumatologie des G.___ und ophthalmologische
Untersuchungen in der Augenklinik des G.___ durchgeführt worden (A.S. 81
f.).

 

2.7     Auf entsprechendes Ersuchen seitens
des Gerichts lässt die Beschwerdeführerin am 8. Mai 2020 verschiedene medizinische
Unterlagen einreichen (Beschwerdebeilagen [BB] 15 bis 21). Im Weiteren wird
darauf hingewiesen, die Sprechstundenberichte und ärztlichen Berichte betreffend
endokrinologische Abklärungen bei Prof. Dr. med. H.___ seien noch nicht
vorgelegt worden. Am 8. Mai 2020 finde eine weitere Untersuchung statt.
Ebenfalls liege der ärztliche Bericht der Augenklinik des G.___ (Prof. Dr.
Dr. med. J.___) betreffend die Untersuchung vom 4. März 2020 noch
nicht vor. Es wird darum ersucht, das Gericht möge diese Berichte von Amtes
wegen bei den zuständigen Ärzten edieren (A.S. 86 f.).

 

2.8     Mit Instruktionsverfügung vom
24. September 2020 teilt das Gericht den Parteien mit, zur Beurteilung der
Streitfrage, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf weitere Leistungen der
Invalidenversicherung habe, werde ein polydisziplinäres Gerichtsgutachten unter
Einschluss der Disziplinen «Innere Medizin», «Endokrinologie», «Rheumatologie»,
«Neurologie», «Ophthalmologie» und «Psychiatrie» eingeholt. Es sei vorgesehen,
mit der Begutachtung der Beschwerdeführerin die K.___, [...], (im Folgenden: K.___)
zu beauftragen. Als Gutachter seien die Fachärzte Dr. med. L.___, Facharzt
für Allgemeine Innere Medizin, Endokrinologie / Diabetologie und Kardiologie,
Dr. med. M.___, Fachärztin für Rheumatologie, Dr. med. N.___,
Fachärztin für Neurologie, Dr. med. O.___, Facharzt für Ophthalmologie und
Ophthalmochirurgie, P.___, oder PD Dr. med. Q.___, Fachärztin für
Ophthalmologie und Ophthalmochirurgie, P.___, und Dr. med. R.___, Facharzt
für Psychiatrie und Psychotherapie, vorgesehen. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
wird gebeten, dem Gericht die mit Eingabe vom 8. Mai 2020 erwähnten
ausstehenden medizinischen Berichte (vgl. E. I. 2.7 hiervor) sowie
allfällige weitere neu zugegangene medizinische Unterlagen zuzustellen. Sodann
wurde den Parteien Gelegenheit gegeben, sich zur vorgeschlagenen
Gutachterstelle zu äussern bzw. allfällige Zusatzfragen zu beantragen
(A.S. 89 ff.).

 

2.9     Der Vertreter der Beschwerdeführerin
lässt am 14. Oktober 2020 mitteilen, er erhebe gegen die Gutachterstelle K.___
und die vorerwähnten Gutachter keine Einwände und habe aktuell keine
Zusatzfragen zu stellen. Im Weiteren teilt er mit, es seien ihm seit dem
8. Mai 2020 keine weiteren medizinischen Dokumente zugegangen. Dies
betreffe auch die endokrinologische Abklärung von Prof. Dr. med. H.___
sowie die Untersuchungen durch die Augenklinik des G.___ (Prof. Dr.
Dr. med. J.___). Er schlage vor, dass die Begutachtung dennoch ohne
Verzögerung in Auftrag gegeben werde, und engagiere sich, weitere medizinischen
Berichte zu beschaffen (A.S. 93 f.).

 

2.10   Mit Verfügung vom 10. November
2020 wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin innert Frist keine
Stellungnahme zur Verfügung vom 24. September 2020 eingereicht und damit
auch auf das Einreichen von Zusatzfragen verzichtet hat. Zur Beurteilung der
Streitfrage, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf weitere Leistungen der
Invalidenversicherung hat, wird das in Aussicht gestellte polydisziplinäre
Gerichtsgutachten eingeholt (A.S. 98 ff.).

 

2.11   Am 16. August 2021 geht das
polydisziplinäre Gerichtsgutachten der K.___ vom 11. August 2021 beim
Gericht ein (A.S. 103 ff.).

 

2.12   Mit Instruktionsverfügung vom
19. August 2021 werden das Gerichtsgutachten sowie die Rechnung vom
11. August 2021 den Parteien zur Kenntnisnahme zugestellt und ihnen die
Gelegenheit gegeben, sich dazu abschliessend schriftlich zu äussern
(A.S. 235 f.).

 

2.13   Am 14. September 2021 wird
festgestellt, dass die Parteien auf das Einreichen einer abschliessenden
Stellungnahme verzichtet haben (A.S. 238).

 

2.14   Mit Eingabe vom
27. September 2021 teilt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin dem
Gericht noch mit, er verzichte auf eine Stellungnahme zum Gerichtsgutachten;
gleichzeitig reicht er seine ergänzende Honorarnote zur Kostennote vom
29. März 2019 ein (A.S. 239 ff.). Sowohl die Eingabe des Vertreters
des Beschwerdeführers als auch die ergänzende Kostennote werden der
Beschwerdegegnerin am 28. September 2021 zur Kenntnisnahme zugestellt
(A.S. 243).

 

II.

 

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

 

1.2     Streitig und zu prüfen ist, ob in
Bezug auf den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente sowie
berufliche Massnahmen seit der rechtskräftigen Verfügung vom 30. September
2011 (IV-Nr. 125) eine anspruchsbegründende Änderung in den für den
Invaliditätsgrad erheblichen Tatsachen eingetreten ist, die Beschwerdeführerin weiterhin
Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung hat und ob ein Anspruch auf das von
ihr beantragte Hilfsmittel (Elektroscooter) besteht. Bei der Beurteilung des
Falles ist grundsätzlich auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass
der vorliegend angefochtenen Verfügungen vom 30. November 2018 eingetreten
ist (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen).

 

2.       Zunächst ist zu prüfen, ob eine
Änderung in Bezug auf einen allfälligen Rentenanspruch sowie berufliche
Massnahmen eingetreten ist. Dazu ist Folgendes festzuhalten:

 

2.1     Als
Invalidität im Sinne des Gesetzes gelten gemäss Art. 8 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG,
SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit andauernde ganze
oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20)
Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein.

 

Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können
(lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich
mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind
(lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid
(Art. 8 ATSG) sind (lit. c).

 

2.2     Gemäss
Art. 28 Abs. 2 IVG besteht bei einem Invaliditätsgrad ab 40 %
ein Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab
60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente.

 

2.3     Für
die Bemessung der Invalidität von erwerbstätigen Versicherten ist Art. 16
ATSG anwendbar. Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und
nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen,
das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16
ATSG; sogenannte allgemeine Methode des Einkommensvergleichs).

 

3.

3.1       Gemäss
Art. 17 Abs. 1 ATSG wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch
hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben, wenn
sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers
erheblich ändert. Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von
Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den
tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit
den Rentenanspruch zu beeinflussen (BGE 134 V 131 E. 3 S. 132 mit
Hinweisen). Die Invalidenrente ist deshalb nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung
des Gesundheitszustands revidierbar, sondern auch dann, wenn sich die
erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes
erheblich verändert haben. Ein Revisionsgrund ist ferner unter Umständen auch
dann gegeben, wenn eine andere Art der Bemessung der Invalidität zur Anwendung
gelangt oder eine Wandlung des Aufgabenbereichs eingetreten ist (BGE 130 V 343
E. 3.5 S. 349 f. mit Hinweisen). Demgegenüber ist die
lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen
Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9
E. 2.3 S. 10 f. mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu
früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch
eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens
genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten
Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr
eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_541/2020 vom
1. März 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).

 

3.2       Wird ein
Gesuch um Revision eingereicht, ist darin glaubhaft zu machen, dass sich der
Grad der Invalidität des Versicherten in einer für den Anspruch erheblichen
Weise geändert hat (Art. 87 Abs. 2 der Verordnung über die
Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]). Wurde eine Rente wegen eines zu
geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird eine neue Anmeldung nur
geprüft, wenn die Voraussetzungen nach Absatz 2 erfüllt sind (Art. 87
Abs. 3 IVV). Tritt der Versicherungsträger auf die
Neuanmeldung ein, hat er – analog zu einem Revisionsfall nach Art. 17 ATSG
– abzuklären, ob die glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch
tatsächlich eingetreten ist. Dies beurteilt sich durch Vergleich der Verhältnisse
im Zeitpunkt der Neuanmeldung respektive der neuen Verfügung (vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_683/2013 vom 2. April 2014 E. 3.1) mit denjenigen bei Erlass der letzten, auf einer
materiellen Prüfung des Anspruchs beruhenden Verfügung (BGE 130 V 71
E. 3.2.3 S. 75 ff.; vgl. auch BGE 133 V 108). Stellt der Versicherer
fest, dass der Invaliditätsgrad keine Veränderung erfahren hat, so weist er das
Gesuch ab. Andernfalls prüft er, ob die festgestellte Veränderung genügt, um
eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und entscheidet anschliessend
über den Anspruch (Urteil des Bundesgerichts 8C_282/2012 vom 11. Mai 2012
E. 2).

 

4.

4.1       Das Administrativverfahren vor
der IV-Stelle wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1, Art. 61
lit. c ATSG). Danach haben IV-Stelle und Sozialversicherungsgericht den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe ebenfalls in gleicher Weise geltenden – Prinzip der freien
Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c in fine ATSG) auf (einschliesslich
die antizipierte Beweiswürdigung): Führt die pflichtgemässe, umfassende und
sachbezogene Beweiswürdigung den Versicherungsträger oder das Gericht zur
Überzeugung, der Sachverhalt sei hinreichend abgeklärt, darf von weiteren
Untersuchungen (Beweismassnahmen) abgesehen werden. Ergibt die Beweiswürdigung
jedoch, dass erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der
bisher getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln,
soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse
zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_308/2007 vom 9. April 2008
E. 2.2.1 mit vielen Hinweisen).

 

4.2       Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an
förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei
einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er
auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich
des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352).

 

4.3       Bei Gerichtsgutachten weicht
das Gericht nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen
Experten ab (BGE 135 V 465 E. 4 S. 469 mit Hinweisen). Ein Grund zum
Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder
wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern
Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner
gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer
Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des
Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch
einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom
Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125
V 351 E. 3b/aa S. 352 f. mit Hinweisen).

 

5.         Die Beschwerdegegnerin lehnte
den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Invalidenrente sowie berufliche Massnahmen
mit rechtskräftiger Verfügung vom 30. September 2011 mit der Begründung
ab, die Beschwerdeführerin habe die kaufmännische Lehre (Profil E) erfolgreich
abgeschlossen. Mit dem Abschluss dieser Ausbildung könne sie ein
rentenausschliessendes Einkommen erzielen (IV-Nr. 125). Die
Beschwerdeführerin bringt in ihrem «Wiederaufnahmegesuch für berufliche
Massnahmen und neue Abklärungen durch die IV-Stelle» (Neuanmeldung) vom
17. August 2016 (IV-Nr. 130 S. 1 f) vor, ihr Gesundheitszustand
habe sich massiv verschlechtert. Mit vorliegend angefochtener Verfügung vom
30. November 2018 werden der Rentenanspruch aufgrund eines ermittelten
Invaliditätsgrads von 20 % sowie berufliche Massnahmen erneut abgelehnt
(IV-Nr. 224). In der Beschwerde wird geltend gemacht, der Anspruch auf
eine Invalidenrente sei aufgrund unrichtiger und unvollständiger Feststellung
des rechtserheblichen Sachverhalts abgelehnt worden; versicherungsmedizinische
Abklärungen seien nicht vollständig vorgenommen worden (Beschwerde, S. 8 Ziff. 1;
A.S. 35). Im Folgenden ist zunächst der medizinische Sachverhalt
darzulegen, wie er sich im Referenzzeitpunkt (rechtskräftige Verfügung vom
30. September 2011 [IV-Nr. 125]) präsentiert hat:

 

5.1       Aus dem Bericht der S.___ vom
10. November 2006 geht hervor, die Patientin sei zur
klinisch-psychologischen/testpsychologischen Beurteilung zugewiesen worden. Die
neuropsychologische Beurteilung lautete wie folgt: In der formalen Abklärung
finde man bei ausgezeichneter Kooperation, rascher Auffassungsgabe und adäquatem
Anspruchsniveau keine Hinweise auf fokale Hirnfunktionsstörungen. Insbesondere
die sehr störungsanfälligen Gedächtnis- und Lernleistungen hätten sich als
durchschnittlich bis überdurchschnittlich erwiesen. Die zentrale visuelle
Verarbeitung präsentiere sich als intakt. Die exekutiven Funktionen
(Analysierfähigkeit, konzeptionelles Denken, Abstraktionsverhalten, logische
Schlussfolgerungen, kognitive Flexibilität, Planen) seien durchwegs alters- und
niveauentsprechend. Im Bereich Aufmerksamkeit/Konzentration fielen leichte
Schwankungen im Informationsverarbeitungstempo und in den Sorgfaltsleistungen
auf; ebenso sei die Daueraufmerksamkeit am PC beeinträchtigt, die
Stressresidenz etwas reduziert. In der Verhaltensbeobachtung falle auf, dass
sich die Patientin nie über Schwierigkeiten beklage und auch sehtechnisch
anspruchsvolle Verfahren bis zuletzt kommentarlos bearbeite. Es könne nicht auf
eine objektivierbare systematische visuelle Diskriminierungs- bzw. Sehstörung
geschlossen werden. Obwohl die Patientin angebe, nach einer halben Seite Lesen
jeweils «nichts mehr» zu sehen, halte sie die über zweistündige formale
Untersuchung mit konzentrativ und visuell anstrengenden konventionellen und
computergestützten Verfahren gut durch. Die Patientin präsentiere sich
vordergründig selbstsicher, unkompliziert, lebhaft und psychisch ausgeglichen.
Eindrucksmässig handle es sich, aufgrund der Verhaltensbeobachtung, um eine
unsicher-abhängige, aggressionsgehemmte bzw. überangepasste Persönlichkeit. Es ergäben
sich anamnestisch Hinweise auf eine mögliche Entwicklungshemmung mit
Leistungsverweigerung, Rückzug aus dem sozialen Kontext und
Somatisierungstendenzen. Eine weitere Hypothese wäre eine mögliche dissoziative
Störung, ein Verdacht, der vor allem auf dem nicht situationsadäquaten
Verhalten der Patientin im Sinne einer «belle indifférence» basiere. Mit
Sicherheit sei davon auszugehen, dass die junge Frau – entgegen der Aussagen
der Mutter – nicht erst seit Mai 2006 mit Problemen zu kämpfen habe. Es dränge
sich, nach Ausschöpfen aller anderen Untersuchungsmöglichkeiten und
weitestgehendem Ausschluss einer organischen Genese der beklagten Sehstörungen,
eine eingehende psychiatrische Exploration bei einer auf Jugendliche
spezialisierten Fachperson auf (IV-Nr. 26 S. 16 ff.).

 

5.2     Im Bericht des I.___,
Frauenklinik, vom 15. November 2006 wurde dargelegt, abgesehen von einem
unregelmässigen Blutungsmuster bestünden gynäkologisch keine Abnormitäten. Ein
Zusammenhang zwischen der Sehstörungen («schwarze Blitze») und der
Oestrogeneinnahme erscheine unwahrscheinlich (IV-Nr. 26 S. 15).

 

5.3     Gemäss dem Bericht des T.___,
Augenklinik, vom 1. Februar 2007 wurden die Diagnosen «Hohe Myopie
beidseits» und «Periphere Netzhautdegenerationen beidseits» gestellt. Im Rahmen
der Beurteilung wurde erwähnt, die permanent bestehenden schwarzen Blitze an
beiden Augen seien nicht auf die peripheren Degenerationen der Netzhaut
zurückzuführen (IV-Nr. 26 S. 13 f.).

 

5.4     Im Bericht des U.___,
Neurologische Klinik, vom 14. Februar 2007 wurden folgende Diagnosen
gestellt: «Progrediente Sehstörungen (ICD-10: F45.0), Ätiologie unklar, DD
funktionell» sowie «Myopie bds.». Im Rahmen der Beurteilung wurde dargelegt, bei
den von der Patientin angegebenen Beschwerden handle es sich
höchstwahrscheinlich um ein funktionelles Leiden. Weder aus neurologischer,
noch aus ophthalmologischer Sicht ergäben sich Hinweise für eine somatische
Grunderkrankung. Die Blutspiegel der bestimmten Hormone seien im Normbereich.
Die von ophthalmologischer Seite her bereits bekannte Myopie beidseits und die
Netzhautveränderungen seien nicht Ursache der Sehstörungen. Für die Patientin
hätten die Sehstörungen bereits ernsthafte Konsequenzen, sie habe die Schule
und ihr Berufsziel deswegen aufgeben müssen. Eine stationäre Behandlung in
einer Klinik mit psychosomatischem Schwerpunkt sei deswegen indiziert
(IV-Nr. 26 S. 9 ff.).

 

5.5     In der Beurteilung im Bericht
des U.___, Neurologische Klinik, vom 23. April 2007 über die
Lumbalpunktion vom 18. April 2007 wurde angegeben, diese zeige einen
vollständig unauffälligen Befund, insbesondere auch keine Hinweise für eine
chronische Entzündung oder eine demyelinisierende Erkrankung (z.B. Multiple
Sklerose). Die neurologischen Befunde seien allesamt unauffällig gewesen,
sodass weiterhin eine nichtorganische Genese im Vordergrund stehe
(IV-Nr. 26 S. 8).

 

5.6     Der damalige Hausarzt, Dr. med.
V.___ Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin, hielt in seinem Bericht zu Handen
der IV-Stelle vom 9. Mai 2007 die Diagnosen «Progrediente Sehstörung,
Aetiologie unklar DD funktionell» fest. Der Gesundheitszustand sei stationär.
Ergänzende medizinische Abklärungen seien nicht angezeigt. Es seien bereits
eine grosse Anzahl von Abklärungen vorgenommen worden, welche schliesslich nur
zu einer Verwirrung geführt hätten. Nach einer intensiven neurologischen
Abklärung im U.___ (inkl. Lumbalpunktion) sei jetzt der diagnostische und
therapeutische Ball wieder den Ophthalmologen zugespielt worden. Defacto sei
die aktuelle medizinische und spezialärztliche Situation immer noch absolut
unklar.

 

Auf einem Beiblatt zum Arztbericht
gleichen Datums wurde erklärt, die Patientin sei lediglich wenige Minuten in
der Lage, einen Text aus einem Buch oder am PC zu lesen. Nach kurzer Zeit werde
es ihr unmöglich, sich auf den Text oder die Buchstaben zu konzentrieren, da
sie durch die visuellen Phänomene enorm abgelenkt werde. Auch in der räumlichen
Orientierung seien in letzter Zeit Probleme aufgetreten (Anstossen an
Türrahmen, Misstritt beim Gehen auf unebenem Gelände). Durch die Verbesserung
des Visus könne die Lesefähigkeit bzw. die Vermittlung von Lerninhalten
angegangen werden (IV-Nr. 26 S. 5 ff.).

 

5.7     Dem Bericht des W.___,
Departement für Augenheilkunde, vom 25. September 2007 können folgende
Diagnosen entnommen werden: «R/L dringender V.a. psychogene Sehstörung
(H53.82), R/L Myopie (H52.1), R/L Regelmässiger Astigmatismus (H52.21), LA:
Z.n. Laserkoagulation der Netzhaut, Hypermenorrhoe (N92.0), Kopfschmerzen
(R51)». Zur Anamnese wurde dargelegt, die Patientin sei überwiesen worden wegen
einer progredienten Visusminderung. Der Visus sei im Jahr 2001 und 2006 noch
normal gewesen. Nach Übelkeit und Erbrechen sei der Visus am 7. Februar
2007 auf Handbewegungswahrnehmung (HBW) abgefallen. Danach sei die Patientin
zwei Wochen lang stationär in der Neurologie gewesen, wo sie «ganz blind»
gewesen sei. Bei der letzten Untersuchung beim Augenarzt am 14. Mai 2007 habe
der Visus am rechten Auge 0,4 betragen, am linken Auge sei er auf Fingerzeigen
(FZ) reduziert gewesen. Subjektiv sei das Sehen schlecht geblieben, links sei
sie «blind», rechts erkenne sie nur «Umrisse» und Gesichter (!). Das Sehen sei
seit April 2006 schlecht. Sie sehe schwarze Balken, die sich in allen
Richtungen hin und her bewegten. Nach der Laserbehandlung am linken Auge sei
das Sehen links schlecht geblieben, am rechten Auge sei es besser geworden.
Lesen und Schreiben sei nur mit sehr grosser Anstrengung möglich. Zusätzlich
habe sie seit April 2006 immer Kopfschmerzen.

 

Im Rahmen der Beurteilung wurde angegeben,
bei der ophthalmologischen Untersuchung zeige sich eine grosse Diskrepanz
zwischen den objektiv messbaren Befunden und den subjektiv angegebenen oder
wahrgenommenen Angaben der Patientin. Der angegebene Visus von 0,1 und 1/50
(bzw. 0,2 in Mydriasis) sei durch den morphologischen und elektrophysiologischen
Befund nicht erklärt. Die Lichtunterschiedsempfindlichkeit (LUE) bei der
Perimetrie passe beidseits nicht zu dem angegebenen Visus. Auch für den
perimetrischen Befund am linken Auge mit der nur sehr kleinen Restinsel zentral
habe man keine objektiven Korrelate. Grosse Widersprüche finde man auch in der
Anamnese. Es sei nicht erklärt, wie eine völlige Blindheit, die zwei Wochen
lang bestanden haben solle, sich ohne aktuell noch feststellbare Residuen (die
auch passten!) und ohne jede Therapie habe zurückbilden können. Die MRT-Befunde
hätten zerebrale Befunde ausschliessen können. Zusammenfassend sei davon
auszugehen, dass es sich bei den Beschwerden der Patientin um eine psychogene
Sehverschlechterung handle. Um diese Verdachtsdiagnose weiter zu untermauern,
sei eine objektive Visusbestimmung mittels visuell evozierter Potentiale
durchgeführt worden. Dieser Untersuchung habe gezeigt, dass auch mit der
kleinsten Grösse eines Schachbrettmusters noch kortikale Potentiale auslösbar
gewesen seien, was einem wahren Visus von mindestens beidseits 0,63, eher aber
von 1,0 entspreche. Aufgrund der hiesigen Ergebnisse sei dringend zu einem
Therapiebeginn in einer heimatnahen Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik zu
raten (IV-Nr. 69).

 

5.8       Aus dem Bericht der
Augenklinik X.___ (Dr. med. Y.___, Facharzt für Augenheilkunde, Netzhaut
und Glaskörperchirurgie) vom 4. Juni 2008 geht hervor, die Patientin sei
vom 7. Februar 2007 bis 23. August 2007 bei ihm in Behandlung
gestanden. Die Diagnosen lauteten wie folgt: «Unklarer Visusverlust bds.,
Myopie». Der Gesundheitszustand könne mit medizinischen Massnahmen nicht
verbessert werden. Die Prognose sei stationär (IV-Nr. 66 S. 1 f.).

 

6.       Der aktuelle medizinische
Sachverhalt präsentiert sich wie folgt:

 

6.1     Vom 8. bis 11. August 2016
war die Beschwerdeführerin im Z.___, Universitätsklinik für Rheumatologie,
Immunologie und Allergologie, hospitalisiert. Es wurden die Diagnosen «V.a.
undifferenzierte Konnektivitis DD Sjögren Syndrom», «V.a. chronisches Schmerzsyndrom»,
«Diabetes Mellitus ED 2014», «rezidivierende Infekte vor allem der oberen
Atemwege», «V.a. United airways Syndrom», «unklare Ophthalmopathie mit
Amaurosis links und Visuseinschränkung rechts» sowie «Hypovitaminose D»
gestellt und zum Prozedere ein intensives aerobes Ausdauertraining mit
ambulanter Physiotherapie, eine symptomatische Behandlung bei Sicca
Symptomatik, eine Lippenspeicheldrüsenbiopsie sowie eine Nachkontrolle in der
Poliklinik Rheumatologie des Z.___ angegeben (Provisorischer Kurzaustrittsbericht
vom 10. August 2016, IV-Nr. 136).

 

6.2     Im Bericht des Z.___,
Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie, vom 18. Oktober
2016 wurden die Diagnosen «Sjögren-Syndrom», «Konstitutionelle Bandlaxität mit
axialer und peripherer Hypermotilität», «Diabetes Mellitus», «Rezidivierende
Infekte vor allem der oberen Atemwege», «V.a. United airways Syndrom», «Unklare
Ophthalmopathie mit Amaurosis links und Visuseinschränkung rechts» sowie
«Hypovitaminose D» angegeben. Im Rahmen der Beurteilung wurde dargelegt, obwohl
serologisch keine Autoimmunität fassbar sei, sei mit der bewiesenen
Sicca-Symptomatik mit Xerophthalmie und Xerostomie mit pathologischen
Testbefunden sowie der pathologischen Lippenspeicheldrüsenbiopsie die Diagnose
eines Sjögren-Syndroms zu stellen. Viele Konnektivitis-Patienten klagten über
eine chronische Müdigkeit, unerholsamen Schlaf und längere Erholungszeit nach
psychophysischen Herausforderungen. Zur Tagesmüdigkeit trage wohl prominent
eine psychophysiologische Insomnie mit fraktioniertem Nachtschlaf und
konsekutiver Tagesmüdigkeit bei. Wichtig sei eine sehr konsequente
Rückfeuchtung der Augen und der Mundschleimhaut mit Augentropfen bzw.
Mundspülungen (IV-Nr. 146 S. 8 f.).

 

6.3     Aus dem Bericht des I.___, Medizinische
Klinik, vom 28. Oktober 2016 gehen die Diagnosen «Diabetes mellitus Typ 2
(ED 2014)», «Sjögren-Syndrom (ED 2016)», «Adipositas Grad III nach WHO» sowie
«St.n. unklarer Augenerkrankung» hervor. Zur Beurteilung und zum Procedere wurde
angegeben, die Patientin stelle sich zur Verlaufskontrolle vor. Der HbA1c sei
weiterhin gut eingestellt. Bezüglich des Gewichts, das ja auch immer ein Thema
sei, finde sich aktuell ein weiterer sprunghafter Anstieg über die letzten neun
Monate. Gesamthaft habe die Patientin im letzten Jahr 10 kg zugenommen.
Hier wirke die Patientin recht unbekümmert. Die Kilometer-Raten auf dem
Hometrainer seien gegebenenfalls etwas zu steigern (IV-Nr. 146 S. 6
f.).

 

6.4     Dr. med. AA.___, Facharzt
Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, stellte in seinem Bericht zu Handen der
IV-Stelle vom 15. Dezember (recte: November) 2016 folgende Diagnosen mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: «rezidivierende Infekte der oberen
Atemwege mit/bei qualitativ normalen Serum- Immunglobulinen, verminderter
IgG2-Fraktion gegen Pneumokokken-Polysaccharide, erhöhtem non-switched Memory
B-Zell-Anteil, Status nach Siebbein- / Kieferhöhlen-Revisions-OP
links am 04.11.2016, Status nach Septumplastik, endonasaler
Siebbein-/Kieferhöhlen-OP bds. 06/2013; Verdacht auf United airways Syndrom;
Polyglobulie». Im Weiteren attestierte er eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
vom 4. Februar 2016 bis 7. April 2016. Es bestünden rezidivierende
Infekte der oberen Atemwege mit entsprechender Beeinträchtigung und ausgeprägter
körperlicher Schwächung. Die bisherige Tätigkeit sei noch zumutbar. Die
Patientin befinde sich zurzeit in Behandlung im Z.___, Klinik für
Rheumatologie, Immunologie und Allergologie. Eine diesbezügliche Beurteilung
müsste dort oder über den Hausarzt stattfinden. Auch eine andere Tätigkeit sei
zumutbar (IV-Nr. 145 S. 3 ff.).

 

6.5     Dem Bericht des Z.___,
Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie, zu Handen
der IV-Stelle vom 18. November 2016 kann entnommen werden, der
Gesundheitszustand der Patientin sei stationär. Man könne ihr andere
Tätigkeiten mit einem vollen Arbeitspensum (100 %) zumuten. Dabei bestehe
zufolge einer psychophysiologischen Hypersomnie, rascher Erschöpfbarkeit und
längeren Erholungsphasen, wie es oft bei autoimmunen Konnektivitiden zu
beobachten sei, eine um 20 % bis maximal 30 % verminderte
Leistungsfähigkeit. Im Weiteren wurde ausgeführt, die praktisch ausnahmslos
geklagte raschere Erschöpfbarkeit mit notwendig längeren Erholungsphasen im
Rahmen von autoimmunen Konnektivitiden seien schwer behandelbar. Eine
medikamentöse Therapie existiere nicht spezifisch. Man müsse die Patienten mit
regelmässigen Gesprächen über die grundsätzliche Gutartigkeit des Phänomens
aufklären und sie zu einer aktiven Lebensgestaltung ermuntern. Am positivsten
wirke sich ein langfristig konsequent durchgeführtes aerobes Ausdauertraining im
Verbund mit einer medizinischen Trainingstherapie, die bei dieser Patientin
ohnehin von Vorteil wäre, da sie eine konstitutionelle Bandlaxität axial und
peripher zeige, die belastungsabhängig zu Arthralgien führen könne. Seit Juni
2016 bestehe die bekannte Konnektivitis, die initial nicht definitiv habe
klassiert werden können. Inzwischen könne aber mit Sicherheit von einem
Sjögren-Syndrom ausgegangen werden. Es bestünden eine rasche Erschöpfbarkeit
und lange Erholungsphasen bei zudem fraktioniertem Nachtschlaf. Allerdings sei
die pneumologische polygraphische Schlafabklärung normal. Die Prognose sei
grundsätzlich gut (IV-Nr. 147).

 

6.6     Aus dem Arztbericht von Dr. med.
V.___ vom 9. Dezember 2016 geht hervor, bezüglich der Arbeitsunfähigkeit
liege er eigentlich in einem dauernden Zwist mit der Patientin. Seit den
Untersuchungen im Z.___ werde von den dortigen Spezialisten jeweils eine
Arbeitsunfähigkeit vorgeschlagen, die dann aber vom Hausarzt ausgestellt werden
müsse. Der Gesundheitszustand der Patientin sei stationär und besserungsfähig.
Zur Anamnese gab er an, es sei ihm seit langem nicht mehr möglich, hier den
Überblick zu behalten. Von Seiten der Patientin habe «nur noch das universitäre
Wort aus [...] Gültigkeit». Unter dem Titel «therapeutische
Massnahmen/Prognose» legte er dar, es handle sich hier um eine schwierige
Situation. Vor etlichen Jahren habe es auch schon eine hyperdramatische Zeit
gegeben, damals sei es um die unmittelbar bevorstehende Erblindung der
Patientin gegangen. Die aktuell im Vordergrund stehende Diagnose (Sjögren)
entkräfte und relativiere alle Vorschläge und Massnahmen in Richtung Aktivität,
Selbstverantwortung usw.. Eine Entwicklung, welche ihm sehr Angst mache. Wegen
seiner fordernden Ansätze sei er «offiziell aus dem Rennen gekippt» worden. Die
Patientin sei vom Morgen bis am Abend einfach nur müde. Es sei nicht
verhandelbar, ob dieser Zustand korrigierbar sei; sie formuliere einfach, dass
sie noch so gerne alles tun wolle, aber einfach nichts gehe (IV-Nr. 146
S. 1 ff.).

 

6.7     Dem Austrittsbericht der C.___, [...],
vom 9. Mai 2017 über die stationäre Behandlung der Beschwerdeführerin vom
22. März bis 8. Mai 2017 können folgende psychiatrische Diagnosen nach
ICD-10 entnommen werden: «Depressive Störung, bei Eintritt leichte bis
mittelgradige depressive Episode (F32.10), Verdacht auf akzentuierte
Persönlichkeit mit dependent-überangepassten Zügen (Z73.1), DD
Persönlichkeitsstörung». Im Weiteren wurde angegeben, die Patientin sei
aufgrund einer ausgeprägten Schlaf- und Erschöpfungssymptomatik einhergehend
mit einem amotivationalen Syndrom im Rahmen der Grunderkrankung zugewiesen
worden. Psychotherapeutisch sei komplikationslos eine Umstellung auf ein dual
wirksames Antidepressivum erfolgt. Es habe nur eine langsame affektive
Stabilisierung beobachtet werden können. Die Patientin sei ohne Selbst- oder
Fremdgefährdung in die ambulante Weiterbehandlung ausgetreten
(IV-Nr. 172).

 

6.8     Im Bericht der C.___, [...], zu
Handen der IV-Stelle vom 20. Juni 2017 wurde eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit (KV, Zweitausbildung als
Sozialpädagogin) während der vorerwähnten stationären Behandlung attestiert. Im
Weiteren wurde angegeben, der Gesundheitszustand der Patientin sei
besserungsfähig. Die Patientin gebe seit ca. 2 Jahren eine depressive
Zustandsverschlechterung mit Kraftlosigkeit, Anhedonie, psychovegetativer
Erschöpfung und Gedankenkreisen, eine ausgeprägte Durchschlafinsomnie sowie
generalisierte Schmerzen (Migräne-Attacken) an. Der Psychostatus bei Eintritt wurde
wie folgt beschrieben: Wache und bewusstseinsklare Patientin, zu allen
Qualitäten vollständig orientiert. Sie sei offen und freundlich zugewandt sowie
mitteilsam im Rapport. Affektiv sei sie teilweise parathym, insgesamt dabei
auch eher fassadär und wenig greifbar. Hinter einer Fassade bestehe eine anklingende
Traurigkeit. Die Schwingungsbreite sei jedoch gegeben. Der formale Gedankengang
sei in sich stringent und geschlossen, kein Anhalt für Wahn, Halluzinationen
oder Ich-Störungen. Die Kognition und Aufmerksamkeit sei regelrecht, die
Psychomotorik ruhig und unauffällig. Suizidalität sei mit Hinweis auf ihren
christlichen Glauben klar verneint worden.

 

Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde
angegeben, es bestehe eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit, eine reduzierte
Belastbarkeit, ein stark reduziertes Durchhaltevermögen sowie eine Erschöpfung.
Die bisherige Tätigkeit sei aus psychiatrischer Sicht zumutbar, wobei starke
Zweifel an der Ausdauerfähigkeit und am Aufrechterhalten eines intentionalen
Spannungsbogens bestünden. Als zeitlichen Rahmen sehe man zu Beginn ein Pensum
von 40 %, d.h. 3 bis 4 Stunden pro Tag. Aufgrund der Schmerzproblematik
und der depressiven Symptomatik, für welche sich leider keine konsistente
Ursache finden lasse und die daher auch als Ausdruck der psychischen Erkrankung
gesehen werden müsse, gehe man gesamthaft von einer reduzierten
Leistungsfähigkeit aus, die jedoch nicht näher quantifiziert werden könne.
Andere Tätigkeiten seien der Patientin ebenfalls zuzumuten. Man könne
unterschiedliche Tätigkeiten ausprobieren, es müsse jedoch in Betracht gezogen
werden, dass von einer verminderten Leistungsfähigkeit auszugehen sei. Der zeitliche
Rahmen sei ca. zwei bis drei Stunden pro Tag. Die verminderte
Leistungsfähigkeit könne aktuell nicht genau beziffert werden
(IV-Nr. 178).

 

6.9     Dr. med. V.___ hielt in
seinem Schreiben zu Handen der Beschwerdegegnerin vom 21. Juni 2017 fest,
er fungiere seit vielen Jahren, in letzter Zeit aber deutlich im Hintergrund,
als Hausarzt der Patientin. Bezüglich der verschiedenen Abklärungen und
Diskussionen über Krankheitswert und Arbeitsunfähigkeit usw. habe er sich
bewusst und offiziell immer wieder herausgehalten. Es sei für ihn nicht
möglich, bezüglich der laufenden medizinischen Geschäfte den Überblick zu
behalten. Unlängst habe sich die Patientin in seiner Sprechstunde gemeldet und
freundlich, fröhlich und unbeschwert mitgeteilt, dass er, der Hausarzt, nun für
alles zuständig sei. Dass ihn das dann ein bisschen weniger fröhlich und heiter
gestimmt habe, sei möglicherweise nachvollziehbar (IV-Nr. 177).

 

6.10   Dem von der Beschwerdegegnerin
veranlassten polydisziplinären (internistischen, rheumatologischen,
neuropsychologischen, ophthalmologischen und psychiatrischen) Gutachten der D.___
vom 4. Oktober 2017 (Untersuchungen vom 12., 14., 16. und 22. Juni
2017; Schlussbesprechung vom 27. September 2017) können folgende Diagnosen
mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit entnommen
werden: «Neurasthenie; Sjögren-Syndrom (ES: 09/2016), objektiviertes
Sicca-Syndrom, initial seronegativ, aktuell ANA 1:160 positiv, persistent
leicht erhöhte humerale Entzündungsparameter, Histologie der
Lippenspeicheldrüse: lymphozytärer Fokus vereinbar mit Sjögren-Syndrom,
chronische Fatigue». Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, wurden angegeben: «Rheumatologische
Diagnosen: Fibromyalgie-Syndrom (DD: sekundär bei Sjögren-Syndrom), partielles
Hyperlaxitätssyndrom mit Polyarthralgien, Fasciitis plantaris beidseits;
Ophthalmologische Diagnosen: links unklare akut aufgetretene massive Visus- und
Gesichtsfeldeinschränkungen seit zirka Mai 2006, beidseits hohe Myopie
kombiniert mit Hornhautastigmatismus, Sicca-Symptomatik bei Sjögren-Syndrom;
Akzentuierung von Persönlichkeitszügen; Alters- und ausbildungsadäquate
kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnestisch zeitlich verminderter mentaler
Belastbarkeit; Diabetes mellitus Typ 2 (gut eingestellt mit Bydureon, HbA1c
6.8 %); Adipositas (BMI 37) mit Hyperlipidämie». Als Nebenbefunde wurden
ein Status nach mehreren Zahn- und Kieferkorrekturen als Kind sowie
rezidivierende Infekte der oberen Luftwege, Tonsillektomie 1995 und ein Status
nach zweimaliger Operation wegen Nasenpolypen, angegeben.

 

Die zusammenfassende Beurteilung lautete
wie folgt: die Explorandin sei als Serbin unehelich in [...] geboren und später
von Schweizer Eltern adoptiert worden, bei denen sie zurzeit auch wohne. Nach
einem KV-Abschluss im Jahr 2011 habe sie ab dem Jahr 2014 ein Praktikum in
Sozialpädagogik begonnen, das sie im November 2015 wegen eines körperlichen
Zusammenbruchs habe aufgeben müssen. Seither habe sie keine ausserhäusliche
Tätigkeit ausgeübt. Ungefähr im Jahr 1996 seien erstmals Sehstörungen
aufgetreten. Es sei beidseits eine Myopie festgestellt worden, welche
erfolgreich mit einer Brille und Linsen behandelt worden sei. Im Jahr 2006
seien dann erneut Sehprobleme aufgetreten, deren Ursache trotz ausgiebiger
Abklärungen nie habe eruiert werden können. Es bestehe eine persistierende
Visusverminderung linksbetont. Der ophthalmologische Teilgutachter diagnostiziere
nebst einer beidseitigen hohen Myopie, kombiniert mit Hornhautastigmatismus und
einer erst kürzlich aufgetretenen Sicca-Symptomatik im Rahmen des
Sjögren-Syndroms, eine linksseitig unklar akut aufgetretene massive Visus- und
Gesichtsfeldeinschränkung seit Mai 2006. Er führe weiter aus, dass die massive
Visus- und Gesichtsfeldeinschränkung linksbetont keiner ophthalmologischen
Erkrankung zugewiesen werden könne, respektive dass die Sehverschlechterung
nicht mit einem Augenleiden erklärt werden könne, wie dies auch schon frühere
Untersucher beschrieben hätten. Demzufolge liege aus ophthalmologischer Sicht
auch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vor. Im Weiteren beklage die
Explorandin seit Kindheit wechselnde Gelenkschmerzen, früher als
Wachstumsstörungen interpretiert, dann seit August 2016 zunehmend vor allem im
Bereich des Hand- und Fingergelenke, mit schliesslich der Diagnosestellung
eines Sjögren-Syndroms in der Rheumatologie des Z.___, und dann beginnender
Behandlung mit Plaquenil. Der rheumatologische Teilgutachter bestätige diese
Diagnose: Sjögren-Syndrom mit objektiviertem Sicca-Syndrom, initial seronegativ
und aktuell ANA 1:160 bei persistent leicht erhöhten humeralen
Entzündungsparametern, mit typischem histologischem Befund im Bereich der
Lippenspeicheldrüse und verbunden mit chronischer Fatigue. Im Weiteren führe er
aus, dass aufgrund dieser Erkrankung die Leistungsfähigkeit bei der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit leicht eingeschränkt sei mit einer daraus resultierenden
Arbeitsfähigkeit von 80 %. Zusätzliche rheumatologische Diagnosen seien ein
Fibromyalgie-Syndrom (DD: sekundär bei Sjögren-Syndrom), ein partielles
Hyperlaxitätssyndrom mit Polyarthralgie und eine Fasciitis plantaris beidseits,
alles ohne Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit.

 

Ferner wurde angegeben, in psychischer
Hinsicht gehe es der Explorandin seit Ende 2013 und vor allem seit November
2015 zunehmend nicht gut mit abnormer Müdigkeit, Erschöpfungszuständen,
Antriebslosigkeit und Resignation, sie sei deswegen im Frühling 2017 stationär
behandelt worden, was die Situation nicht wesentlich verbessert habe. Der
psychiatrische Teilgutachter stelle aufgrund seiner Untersuchungen die
Diagnosen Neurasthenie sowie Akzentuierung von Persönlichkeitszügen. Er
diskutiere auch ausführlich die Indikatoren. Dann führe er aus, dass die
Diagnose der Neurasthenie in der Regel keinen Rentenanspruch begründe, dass
aber die eng gefasste psychiatrische Störung nicht isoliert betrachtet werden
dürfe, sondern in der Gesamtschau mit den körperlichen Dimensionen, und dass
dann der psychiatrischen Diagnose ein grösseres Gewicht zukomme, d.h. dass eine
gewisse Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit im Rahmen von 50 % bestehe. Das
neuropsychologische Teilgutachten ergebe die Diagnose einer alters- und
ausbildungsadäquaten kognitiven Leistungsfähigkeit bei anamnestisch zeitlich
verminderter mentaler Belastbarkeit, aktuell ohne Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit. Insgesamt werde die Arbeitsfähigkeit der Explorandin vor
allem durch die psychopathologischen und nur wenig durch die somatischen
Befunde eingeschränkt.

 

Die Arbeitsfähigkeit der Explorandin
wurde wie folgt beurteilt: In den zuletzt ausgeübten Tätigkeiten als
kaufmännische Angestellte und im Sozialpädagogikbereich erachte man die
Explorandin vor allem aus psychopathologischen Gründen nur zu 50 %
arbeitsfähig. Aus somatischer Sicht bestehe eine leichte Einschränkung der
Leistungsfähigkeit auf 80 %. Jede Alternativtätigkeit sei im gleichen
Ausmass, d.h. zu 50 %, zumutbar. Nebst der optimalen Behandlung des
Sjögren-Syndroms und der Gewichtsreduktion werde eine stationär-psychiatrische
Rehabilitation in einer Spezialklinik empfohlen, wobei die Erfolgsaussichten
schwer abzuschätzen seien. Die geschätzte reduzierte Arbeitsfähigkeit habe aus
psychiatrischer Sicht ihre Gültigkeit ab November 2015, aus rheumatologischer
Sicht ab Datum der Schlussbesprechung vom 27. September 2017. Der weitere
Verlauf sei in jeder Hinsicht ungewiss. Abschliessend wurde darauf hingewiesen,
labormässig müssten gewisse Unklarheiten festgestellt werden; u.a. seien bei
erhöhtem Nüchtern-Cortisol erhöhte Anti-21-Hydroxylase-Werte festgestellt
worden, die eigentlich auf einen Morbus Addison hindeuteten. Es seien
entsprechende Abklärungen vorzunehmen (IV-Nr. 181.1 S. 13 ff.). Damit
wurden die Angaben des rheumatologischen Teilgutachters Dr. med. AB.___,
Facharzt FMH Rheumatologie, mitberücksichtigt, welcher im Rahmen seiner
Beurteilung auf verschiedene unklare Laboruntersuchungswerte hinwies. Er
empfahl deshalb bezüglich der Fatigue und der aktuellen Laborkonstellation eine
endokrinologisch-immunologische Abklärung am Z.___ (IV-Nr. 181.2 S. 16
ff.).

 

6.11   RAD-Ärztin Dr. med. AC.___,
praktische Ärztin, hielt in ihrer Stellungnahme vom 20. November 2017
fest, die Teilgutachten aus den Fachgebieten «Rheumatologie», «Innere Medizin»,
«Neuropsychologie» und «Ophthalmologie» seien aus versicherungsmedizinischer
Sicht als schlüssig und die wesentlichen Sachverhalte als ausreichend erfassend
zu bewerten. Es könne auf diese Fachgebiete abgestellt werden. Dabei ergebe
sich nur eine Diagnose mit Arbeitsfähigkeitsrelevanz auf dem rheumatologischen
Fachgebiet, nämlich das Sjögren-Syndrom (ED im 09/2016). Daraus leiteten die
Gutachter an Einschränkungen zur Arbeitsfähigkeit schlüssig ab, dass
hinsichtlich jeglicher körperlicher leichter, gelegentlich mittelschwerer
Tätigkeit in vorzugsweise wechselnden Körperpositionen keine zeitliche
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bei geschätzter Leistungseinbusse von
20 % aufgrund des Bedarfs an vermehrten Pausen und des langsameren
Arbeitstempos bestehe. Dies gelte für die angestammte Tätigkeit
(KV-Lehre/Studium Sozialpädagogik), welche bereits die Kriterien für eine gut
angepasste Tätigkeit erfülle. Auch hinsichtlich einer anderweitigen,
leidensadaptierten Tätigkeit werde aktuell die Arbeitsfähigkeit auf 80 %
geschätzt.

 

Entscheidend für die Beurteilung des
Gesundheitsschadens und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit sei aber
überwiegend die psychiatrische Symptomatik. Hier werde als Diagnose mit
Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit allein das Vorliegen einer Neurasthenie
genannt. Dass diese Diagnose einen Rentenanspruch begründe, finde sich auf den
S. 6 bis 8 im psychiatrischen Teilgutachten. Diese Ausführungen könnten
versicherungsmedizinisch aber nicht überzeugen. Mindestens die Themen «Komplexe
Persönlichkeitsstörung», «Regression», «Essstörung», «chronic fatigue» und «somatoforme
Störung» seien nicht ausreichend erörtert und bewertet worden. Ebenfalls seien
die angegebene (funktionelle), in Art und Schwere schwankende Teil-Erblindung
mit massiver Visus- und Gesichtsfeldeinschränkung (links) und zeitweiser
Benutzung eines Blindenstocks, die keiner ophthalmologischen Erkrankung
zugewiesen werden könne, psychiatrisch nicht entsprechend erörtert bzw.
bewertet worden. Es werde deshalb eine zweite psychiatrische gutachterliche
Evaluation benötigt (IV-Nr. 186).

 

6.12   Im daraufhin von der
Beschwerdegegnerin veranlassten psychiatrischen Gutachten von PD Dr. med. F.___
vom 19. März 2018 (Untersuchung vom 6. März 2018) konnte keine
psychiatrische Diagnose mit aktueller Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
gestellt werden. Als psychiatrische Diagnosen ohne wesentliche Auswirkung auf
die aktuelle Arbeitsfähigkeit wurden eine Anpassungsstörung mit längerer
depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21), ein Verdacht auf eine dissoziative
Sehstörung (ICD-10 F44.6), differentialdiagnostisch bedingt durch das
Sjögren-Syndrom oder eine weitergehende Kollagenose, sowie ein Zustand nach
depressiver Episode angegeben. Als somatische Diagnosen entsprechend dem D.___-Gutachten
vom 4. Oktober 2017 wurden folgende Diagnosen aufgeführt: «Sjögren-Syndrom
mit chronischer Fatigue und Fibromyalgiesyndrom; links: unklare, akut
aufgetretene massive Visus- und Gesichtsfeldeinschränkung seit Mai 2006,
beidseits hohe Myopie mit Hornhautastigmatismus und Sicca-Symptomatik bei
Morbus Sjögren sowie rheumatologisch leicht erhöhten
IgG-Anti-Cardiolipin-Antikörpern und positivem Anti-21-Hydroxylase-Antikörper
bei unauffälligem MRI-Cerebrum und Orbita; Partielles Hyperlaxitätssyndrom;
Unklare Polyglobulie; E2-Mangelsituation und tiefes DHEAS bei positiven
Antikörpern gegen Nebennierenrinde und 21-Hydroxylase und hohes
Nüchtern-Cortisol; Fasciitis plantaris beidseits; Diabetes mellitus Typ II;
Arterielle Hypertonie; Tachykardie; Rezidivierende Infekte vor allem der oberen
Atemwege; Verdacht auf United airways-Syndrom; Adipositas mit Hyperlipidämie».

 

Im Rahmen der versicherungsmedizinischen
Beurteilung wurde zum bisherigen Verlauf von Behandlung, Rehabilitation und
Eingliederungsmassnahmen etc. im Wesentlichen dargelegt, im Zeitpunkt der
Begutachtung liege keine psychiatrische Erkrankung mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit vor. Diagnostisch zeige sich von psychiatrischer Seite zum
Begutachtungszeitpunkt lediglich eine Anpassungsstörung mit depressiver
Reaktion, welche aus gutachterlicher Sicht durch die Einschränkungen der
rheumatologischen Erkrankung verursacht werde, jedoch getrennt davon einer
Behandlung bedürfe, da sie zunehmend die Lebensqualität der Explorandin
beeinträchtige. Daher sei eine psychiatrische / psychotherapeutische Behandlung
dieser Anpassungsstörung aus gutachterlicher Sicht sehr empfehlenswert und
erfolge bereits in der momentan stattfindenden regelmässigen Therapie beim
Psychiater und Psychologen. Die rheumatologische Grunderkrankung der
Explorandin sei mit einem erheblich erhöhten Risiko für die Entwicklung
depressiver Episoden verbunden, auch wenn zum Begutachtungszeitpunkt die
Diagnosekriterien für eine depressive Störung noch nicht erfüllt seien. Es
bestehe jedoch ein hohes Risiko, dass künftig depressive Episoden mit Erfüllung
der Diagnosekriterien auftreten könnten. Diese hätten dann wiederum
zusätzliche, zum Teil potenziell erhebliche Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit. Psychopharmakologisch werde die Explorandin derzeit mit dem
stimulierenden Antidepressivum behandelt. Aus gutachterlicher Sicht erscheine
die bisherige Wirkungslosigkeit der eingesetzten Antidepressiva, insbesondere
bezogen auf die Fatigue-Symptomatik, nachvollziehbar, da es sich hierbei nicht
um eine psychiatrische Symptomatik handle. Eine rheumatologisch verursachte Fatigue
sei in der Regel kaum durch den Einsatz von Antidepressiva zu verbessern. Bei
der Sehstörung bleibe unklar, ob es sich tatsächlich um eine dissoziative
Sehstörung handle. Eine eindeutig festzustellende, schwergradige Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit durch die Sehstörung werde jedoch weder durch die
Explorandin selbst beansprucht, noch könne eine solche schwere Beeinträchtigung
durch diese Störung in ihren Alltagsaktivitäten festgestellt werden, weshalb
diese mögliche Verdachtsdiagnose von psychiatrischer Seite nur als Diagnose
ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit erwogen worden sei. Insgesamt sei
entsprechend der hier gemachten Ausführungen insbesondere für die sich auf die
Arbeitsfähigkeit auswirkenden Diagnosen die rheumatologische Erkrankung zentral.
Psychiatrische Erkrankungen seien hier eher als sekundäre Folge
(Anpassungsstörung, Gefahr von depressiven Episoden) zu sehen. Für die
Gesamtprognose sei daher im Wesentlichen der rheumatologische Verlauf
verantwortlich, welcher durch den Rheumatologen beurteilt werden müsse. Das
gleiche gelte auch in Bezug auf die Heilungschancen der momentan die
Arbeitsfähigkeit einschränkenden Diagnosen.

 

Zur Würdigung von Fähigkeiten,
Ressourcen und Belastungen wurde sodann angegeben, in den Lebensabschnitten vor
dem Beginn der Sehstörung und nach Abschluss der Sehbehindertenschule mit
Anfang der KV-Ausbildung bis zum Beginn der Ausbildung als Sozialpädagogin im
Jahr 2015 habe die Explorandin aus psychiatrischer Sicht gute bis sehr gute
kognitive Fähigkeiten, schulische Fertigkeiten, interpersonelle
Kommunikationsfähigkeiten und allgemeine soziale Fähigkeiten gezeigt. Es mache
den Anschein, dass diese Fähigkeiten nach den vorliegenden Akten sowie nach den
Angaben der Explorandin und ihrer Adoptivmutter auch unter der weiter
bestehenden Sehstörung bis zum Beginn der Fatigue-Symptomatik wieder abrufbar
gewesen seien. Mit dem Beginn der Fatigue-Symptomatik ab Herbst 2015 sei der
Zugang zu diesen an sich sehr positiven Fähigkeiten jedoch weitgehend
eingeschränkt, was immer noch der Fall sei. Neben den bereits ausführlich diskutierten
gesundheitlichen Belastungen der Explorandin könnte man noch die Adoption
selbst als Belastungsfaktor ansehen. Die Explorandin sei von ihren Adoptiveltern
hierüber bereits in der Kindheit informiert worden und sie habe damit immer
einen guten Umgang gezeigt. Im Jahr 2016 sei es dann unverhofft zu einer
Kontaktaufnahme der leiblichen Mutter mit der Explorandin gekommen. Dies habe
psychisch tatsächlich eine gewisse Belastung für die Explorandin dargestellt.
Allerdings könne hier psychiatrisch keinerlei Verbindung mit den verschiedenen
Krankheitssymptomen festgestellt werden, da sich weder zum Zeitpunkt des
Beginns der Sehstörung im Jahr 2006 noch am Beginn der schweren
Fatigue-Symptomatik im Herbst 2015 irgendwelche Belastungen aus dem Hintergrund
der Adoption aufzeigen liessen.

 

Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit gab PD Dr. med. F.___ an, er könne keine psychiatrischen
Diagnosen mit erheblicher Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit feststellen. Die
die Arbeitsfähigkeit einschränkenden Diagnosen bestünden vielmehr im
rheumatologischen Bereich. Hinsichtlich der hieraus resultierenden einschränkenden
Symptome stehe die Fatigue im Vordergrund. Eine Einschränkung durch die Fatigue
sei auch im rheumatologischen Gutachten der D.___-Begutachtung attestiert
worden, wobei der rheumatologische Gutachter nur eine leichte Auswirkung der
Fatigue auf die Leistungsfähigkeit angenommen habe, jedoch keinerlei
Einschränkung in der zeitlichen Belastungsfähigkeit attestiert habe. Auch in
der rheumatologischen Literatur werde die Fatigue beim Sjögren-Syndrom als das
den Alltag am meisten beeinträchtigende Symptom dargestellt. Insofern erscheine
aus Sicht des psychiatrischen Unterfachgebiets der Konsiliar- und
Liaisonpsychiatrie, welches sich mit den Übergangsbereichen zwischen
psychiatrischen und somatischen Erkrankungen beschäftige, die Einschätzung der schweren
Fatigue bei der Explorandin, insbesondere bezogen auf die angeblich zeitlich
uneingeschränkte Belastbarkeit, höchst fragwürdig. Da es sich bei der Fatigue
des Sjögren-Syndroms jedoch um eine rheumatologische Problematik handle, müsse
dies durch die rheumatologische Seite beurteilt werden. Zur Arbeitsfähigkeit in
einer angepassten Tätigkeit wurde festgehalten, auch hierzu könne aufgrund der
fehlenden psychiatrischen Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nur
indirekt Stellung genommen werden. Primär müsse auch dies durch das zuständige
Fachgebiet der Rheumatologie beurteilt werden. Aufgrund der speziell für
körperliche Belastungen vorhandenen Erschöpfbarkeit wäre jedoch eher zu einer
Tätigkeit mit möglichst keiner oder nur ganz leichter körperlicher Aktivität zu
raten (IV-Nr. 196 S. 32 ff.).

 

6.13   RAD-Ärztin Dr. med. AC.___ hielt
in ihrer Aktennotiz vom 16. Mai 2018 betreffend ein Telefongespräch mit
dem neuen Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. AD.___, Allgemeine
Innere Medizin FMH, fest, die im D.___-Gutachten vom 4. Oktober 2017
empfohlene endokrinologische Untersuchung zum Ausschluss eines Morbus Addison
sei noch nicht durchgeführt worden. Der Hausarzt werde diese jetzt veranlassen.
Die Versicherte sei selten bei ihm in der Praxis. Sie sei meist zurückhaltend,
etwas verschlossen, jedoch bei der Durchsetzung ihrer Belange auch durchaus
fordernd bzw. bestimmend. Sie komme mit uneingeschränkter Beweglichkeit, freiem
Gang in die Praxis und sei im allgemeinen Verhalten unauffällig. Seines Wissens
gehe die Versicherte regelmässig zum Psychiater (Praxis AE.___). Er sei nicht
sicher, ob die im D.___-Gutachten gemachten Angaben zur Anamnese alle stimmten.
Er habe sich sehr gewundert, weshalb die Versicherte von der IV eine
Hilflosenentschädigung beziehe und einen Scooter zur Verfügung gestellt
bekomme. Das weitere Procedere gestalte sich wie folgt: Zum Ausschluss eines
Morbus Addison seien die diesbezüglichen endokrinologischen
Untersuchungsergebnisse abzuwarten bzw. zu erbringen (IV-Nr. 207).

 

6.14   In ihrer Stellungnahme vom
30. Mai 2018 hielt die RAD-Ärztin fest, auf die im D.___-Gutachten vom
4. Oktober 2017 getroffenen somatischen Feststellungen zur
Arbeitsfähigkeit der Versicherten könne abgestellt werden. Es ergebe sich
daraus aus rheumatologischen Gründen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
von 20 % in der angestammten und in einer leidensangepassten Tätigkeit,
geltend ab der Schlussbesprechung vom 27. September 2017. Die Ausführungen
im D.___-Gutachten zum psychiatrischen Sachverhalt hätten jedoch nicht
überzeugen können, weshalb das psychiatrische Obergutachten durch PD
Dr. med. F.___ vom 19. März 2018 veranlasst worden sei. Die darin
enthaltenen vielfachen Ausführungen zum rheumatologischen Sachverhalt, die der
begutachtende Psychiater vornehme, seien fachfremd und könnten auch nicht
überzeugen. Hier seien aus RAD-Sicht die fachspezifischen Aussagen des
Rheumatologen im D.___-Gutachten auch weiterhin als schlüssig zu bewerten. Was
aber den zu begutachtenden psychiatrischen Sachverhalt im Obergutachten von PD
Dr. med. F.___ angehe, so sei dieser als in sich schlüssig und gründlich
erarbeitet zu bewerten, weshalb darauf abzustellen sei. Aus psychiatrischer
Sicht ergebe sich keine Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit der
Versicherten, es bestehe demnach eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Davon
sei mindestens seit dem Datum des Gutachtens (19. März 2018) auszugehen.
Ein entsprechendes Leistungsprofil finde sich auf S. 17 / 18 im
rheumatologischen Teilgutachten der D.___. Unter dem Vermerk «erklärende
Nebenbemerkung» wurde angegeben, durch die aktuell noch hängige, über den Hausarzt
durchzuführende endokrinologische Zusatzuntersuchung (Telefonnotiz betreffend
Gespräch mit dem Hausarzt vom 16. Mai 2018 [vgl. E. II. 6.13
hiervor]) sei überwiegend wahrscheinlich keine Änderung der oben beschriebenen
Einschätzung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten (vgl. dazu im Hauptgutachten
S. 15 Ziff. 6 und im rheumatologischen Teilgutachten S. 15,
unterer Abschnitt). Die auf dem psychiatrischen Fachgebiet evaluierten Befunde
und die daraus resultierende Arbeitsfähigkeit seien schlüssig und
nachvollziehbar. Es ergebe sich aus rheumatologischen Gründen eine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % in der angestammten und in
einer leidensangepassten Tätigkeit, geltend ab der D.___-Schlussbesprechung (IV-Nr. 209).

 

6.15   In der auf den erhobenen Einwand
der Beschwerdeführerin hin verfassten Stellungnahme der RAD-Ärztin vom
12. November 2018 wurde dargelegt, sämtliche Angaben und Berichte seien
beschafft und medizinisch gewürdigt worden. Auch Gutachten seien erstellt
worden. Medizinisch diagnostische Untersuchungen seien jedoch nicht Sache der
Versicherungsmedizin. Diese seien über die Behandler zu erbringen. Erst die
Bewertung der gewonnenen diagnostischen Untersuchungsergebnisse mit den daraus
resultierenden Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit sei Sache der
Versicherungsmedizin. Andernfalls hätte eine solche Untersuchung im Rahmen der
rheumatologischen Begutachtung in der D.___ stattgefunden. Der RAD habe sogar
mit dem zuständigen niedergelassenen Kollegen Kontakt aufgenommen, um eine
endokrinologische Untersuchung zu erwirken. Es sei auch in der Stellungnahme
vom 30. Mai 2018 bereits darauf hingewiesen worden, dass – bezugnehmend
auf die Ausführungen im D.___-Gutachten – durch eine solche Untersuchung
überwiegend wahrscheinlich keine Änderung der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit
zu erwarten sei. Auch zum weiteren Einwand (nicht objektivierbare
Herz-Kreislauf-Probleme könnten auf das diagnostizierte Sjögren-Syndrom unter
Mitbeteiligung des Herzens zurückgeführt werden) habe der RAD bereits Stellung
genommen. Die vom psychiatrischen Obergutachter PD Dr. med. F.___
gemachten Ausführungen zum rheumatologischen Sachverhalt seien fachfremd und könnten
ebenfalls nicht überzeugen. Hier seien die fachspezifischen Aussagen des
Rheumatologen im D.___-Gutachten weiterhin als schlüssig zu bewerten. Es bleibe
der Beschwerdeführerin bzw. ihrem Rechtsvertreter unbenommen, gegenüber dem im D.___-Gutachten
beschriebenen rheumatologischen Sachverhalt gegenteilige, objektive und
fachspezifische Untersuchungsergebnisse vorzulegen (IV-Nr. 223).

 

6.16   Den von der Beschwerdeführerin
mit Eingabe vom 8. Mai 2020 (A.S. 86 f.; vgl. E. I. 2.7
hiervor) dem Gericht nachgereichten medizinischen Unterlagen kann Folgendes
entnommen werden:

 

6.16.1  Im Bericht des G.___, Klinik für
Rheumatologie (Dr. med. AF.___, Oberärztin) vom 19. Juni 2019 wurden
die Diagnosen «Seronegatives Sjögren-Syndrom, ED 2016, Diagnose
Inselspital», «V.a. Gastroparese», «Unklare Visusstörungen, anamnestisch seit
2006», «Diabetes mellitus Typ 2, ED 2014», «Adipositas Grad III nach WHO»,
«Anamnestisch Asthma bronchiale», «Dyspepsie», «Anamnestisch gehäufte
Harnwegsinfekte» und «Verdacht auf arterielle Hypertonie» angegeben. Zum
Verlauf wurde angegeben, aktuell beklage die Patientin weiterhin eine
ausgeprägte Fatigue, die kaum bekämpfbar sei. Sie schlafe sehr viel und gehe
zweimal täglich spazieren mit dem Hund, sonst bestünden keine relevanten
anderen Alltagsaktivitäten. Sie berichte aktuell über eine Visusstörung,
welcher damals über Nacht aufgetreten und seit dem Jahr 2006 vorhanden sei.
Weiterführende Abklärungen inkl. MRI seien damals ohne Ergebnis geblieben.
Seither verändere sich der Visus stetig. Es bestünden Kribbelparästhesien an
den Armen linksbetont und den Füssen sowie eine Migräne. Mittlerweile seien
diverse weiterführende Abklärungen erfolgt. Die Echokardiographie vom
19. März 2019 sei unauffällig ausgefallen. Ein MRI betreffend Herz vom
30. April 2019 habe keine Narben oder Fibrosen des linksventrikulären
Myokards gezeigt. Gemäss der 24-Stunden-Blutdruckmessung vom 26. März 2019
bestehe keine bedürftige arterielle Hypertonie. Das CT Thorax vom 11. April
2019 habe keine suspekten Raumforderungen oder Infiltrate und keine
interstitiellen Lungenparenchymveränderungen gezeigt. Gastroenterologisch sei
eine 24-Stunden-Manometrie durchgeführt worden ohne Hinweise auf eine
Refluxerkrankung. Insgesamt bestehe keine höhergradige Motilitätsstörung des
Ösophagus. Die verzögerte Magenentleerungs-Halbwertszeit deute auf eine
Gastroparese hin, weshalb weitere Untersuchungen erfolgten. Zur Beurteilung
wurde dargelegt, in den durchgeführten Abklärungen ergäben sich keine
Anhaltspunkte für eine systemische Manifestation des Sjögren-Syndroms. Die
festgestellte Gastroparese stehe möglicherweise im Zusammenhang mit dem
Diabetes mellitus. Weiterhin stark einschränkend sie die ausgeprägte Fatigue.
Der Patientin sei mitgeteilt worden, dass die Fatigue sehr typisch sei für das
Sjögren-Syndrom und leider auch eingeschränkt behandelbar sei. An erster Stelle
stünden leichte sportliche Aktivitäten (BB 16; vgl. Bericht vom
7. Februar 2019 [BB 17]).

 

6.16.2  Aus dem Bericht des G.___,
Klinik für Neurologie (Dr. med. AG.___, Oberärztin; AH.___,
Assistenzärztin), über die Neuroimmunologie-Sprechstunde vom 27. Januar
2020 geht hervor, die Patientin stelle sich zur Befundbesprechung vor.
Anamnestisch seien keine neuen Aspekte im Vergleich zur Voruntersuchung
ersichtlich. Klinisch zeige sich rechts ein Visus von 0.2, links könne die
Patientin Bewegungen wahrnehmen. Sie bewege sich dennoch uneingeschränkt im
Zimmer, könne gezielt nach Objekten greifen, die Hand der Untersucherin zur
Begrüssung fassen und ihr eigenes Mobiltelefon bedienen. Es bestehe also eine
gewisse Diskrepanz zwischen den subjektiven Angaben und der Funktionsfähigkeit
im Alltag. Der Neurostatus sei unauffällig. In der Zusammenschau der Anamnese
(Beschwerden fluktuierend seit dem Jahr 2006, mit damals unauffälligen
Befunden) und der Klinik (beidseits Visusminderung und Diskrepanzen in der
Untersuchung) liessen sich der Grossteil der Beschwerden neurologisch nicht
konklusiv erklären. Insbesondere die Diskrepanzen in der klinischen
Untersuchung liessen an eine zumindest teilweise funktionelle Genese denken.
Demgegenüber zeige sich nun jedoch neu eine pathologische VEP-Messung (visuell
evozierte Potentiale) links. Die Visuseinschränkung rechts sei damit weiterhin
nicht erklärt; eine abgelaufene opticus neuritis links könne jedoch nicht
sicher ausgeschlossen werden. Diese könnte im Rahmen des bekannten
Sjögren-Syndroms erklärt werden. Hinweise auf eine chronisch entzündliche
ZNS-Erkrankung seien aktuell nicht ersichtlich (BB 21; vgl. Berichte vom
9. September 2019 [BB 19] und 15. Oktober 2019 [BB 20]).

 

6.16.3  Dem Bericht des G.___,
Augenklinik (Prof. Dr. Dr. med. J.___) vom 30. Januar 2020 kann ein
korrigierter Fernvisus der Beschwerdeführerin von 0.3 (rechts) und 0.5 (links, Handbewegungswahrnehmung)
entnommen werden (BB 15).

 

6.17   Dem vom Versicherungsgericht
veranlassten interdisziplinären (internistischen, endokrinologischen / diabetologischen,
rheumatologischen, neurologischen, ophthalmologischen und psychiatrischen)
Gutachten der K.___ vom 11. August 2021 (Untersuchungen vom
22. Dezember 2020 sowie 12. Januar und 7., 23. sowie 27. April
2021) können im Rahmen der Konsensbeurteilung folgende relevante Dia-gnosen mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (letzte Tätigkeit) entnommen werden: «1. Seronegatives
Sjögren-Syndrom, ED 2016, objektiviertes Sicca-Syndrom: mittels Histologie der
Lippenspeicheldrüse mit lymphozytärem Fokus Grad III nach Chisholm und Masen,
pathologischem Saxontest 2.27 g/2min., pathologischem Schirmertest bds. 0 mm (Z.___),
aktuell negative Anti-dsDNA, Anti-SSA/Ro52, Anti-SSA/Ro60, Anti-SS-B/La und
keine humerale Entzündungsparameter, mit Fatigue; 2. Chronische
Spannungskopfschmerzen mit migräneartigen Attacken (DD: chronische Migräne)».
Die weiteren gestellten Diagnosen (1. Sehstörung, am ehesten dissoziativ
[ICD-10: F44.6]; 2. Partielles Hyperlaxitätssyndrom [Beighton Score 4/9];
3. Leicht degenerative Veränderungen der Intervertebralgelenke der
gesamten HWS, mässige Unkarthrosis C5/6 mit Streckfehlhaltung bei
Haltungsinsuffizienz; 4. Fibromyalgie-Syndrom [DD: sekundär bei
Sjögren-Syndrom]; 5. Endgradiger Funktionsschmerz im rechten
Schultergelenk; 6. Hypercholesterinämie; 7. Adipositas Grad I [BMI
33.2 kg/m2]; 8. Diabetes mellitus Typ 2 [ED 2014]; 9. Auge
beidseits: hohe Myopie, Esophorie, Astigmatismus, dringender Verdacht auf
funktionelle Sehstörung) haben nach den gutachterlichen Angaben keine
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Zu den funktionellen Auswirkungen der
Befunde / Diagnosen wird angegeben, es bestünden Erschöpfbarkeit und Müdigkeit,
belastungsabhängige Schmerzen von Seiten des Bewegungsapparates, ferner
chronische Spannungskopfschmerzen und migräneartige Attacken. Es liege des
Weiteren eine im Alltag wenig beeinträchtigende Sehstörung vor. Von der
Persönlichkeit her ergäben sich unter Berücksichtigung der Unterlagen sowie der
Interaktion in der Untersuchungssituation leicht abhängige Persönlichkeitszüge,
im Sinne einer Persönlichkeitsvariante. Zu den Ressourcen wird erwähnt, die
Explorandin verfüge über eine gute Ausbildung, eine stabile Partnerschaft und
einen Arbeitsplatz. Es seien aktuell keine psychosozialen Belastungen
erkennbar. Psychosozial belastend sei es für die Explorandin in der
Vergangenheit gewesen, als sie Details ihrer Herkunft (adoptiert, biologisch
entstanden aus inzestuöser Verbindung) erfahren habe. Geeignet sei eine
wechselbelastende Tätigkeit mit nicht monoton-repetitivem Heben, Tragen und Ziehen
von Lasten bis 10 kg, gelegentlich mittelschwer bis 25 kg. Nachtschichten
seien nicht geeignet.

 

Im Rahmen der Konsistenzprüfung wird
dargelegt, die Aktivitätenniveaus in den Bereichen Freizeit und Haushalt auf
der einen Seite sowie dem beruflichen Bereich auf der anderen Seite seien im
vorliegenden Fall sehr schwer miteinander zu vergleichen. So sei die
Explorandin zwar zu 80 % beschäftigt, erhalte aber einen Leistungslohn.
Sie habe unterschiedliche Angaben zur Selbsteinschätzung ihrer beruflichen
Leistungsfähigkeit gemacht. So habe sie in der psychiatrischen Untersuchung
geäussert, dass sie sich eine Arbeit im KV-Bereich zu 20 % zutraue. In der
internistischen und endokrinologischen Untersuchung habe sie angegeben, dass
sie sich vorstellen könne, auf längere Sicht 50 bis 60 % zu arbeiten.
Warum dies nicht bereits aktuell möglich sein sollte, erschliesse sich nicht.
Therapien seien durchgeführt worden, insofern sei ein leidensadaptierter
Leidensdruck zu bejahen. Aktuell sei die Therapiesituation aber nicht optimal.
Eine ambulante psychiatrische Therapie erfolge überhaupt nicht. Zwar wäre
dadurch keine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten, da derzeit rein
psychiatrisch betrachtet keine Verminderung der Arbeitsfähigkeit bestehe. Aus
rezidivprophylaktischen Gründen wäre eine ambulante psychiatrische Behandlung
bei psychogener Sehstörung (die sich ja auch wieder verschlechtern könne) aber
wichtig. Aus neurologischer Sicht wäre prinzipiell eine medikamentöse
Prophylaxe dringend empfehlenswert. Zur Konsistenz der geklagten Symptome wurde
ferner angegeben, es bestünden hinsichtlich des neurologischen und
rheumatologischen Fachgebietes Zweifel. Die Neurologin teile Folgendes mit: Die
Anamnese gestalte sich schwierig, da die Angaben der Explorandin sehr inkonkret
und sehr diffus seien. Konkrete Angaben zur Art und Schwere der Kopfschmerzen,
insbesondere der Kopfschmerzattacken, hätten mehrfach gezielt nachgefragt
werden müssen. Gewisse Zweifel an Art und Ausmass der Angaben blieben bestehen.
Letztendlich könne aufgrund der Angaben eine Migräne nicht sicher
ausgeschlossen werden. Da die Beschwerdeschilderung sehr diffus und inkonkret
sei, blieben gewisse Zweifel an Art und Ausmass der gemachten Angaben. Von
rheumatologischer Seite werde mitgeteilt, dass die Explorandin während des
Gesprächs und der Untersuchung über 90 Minuten keine Probleme mit einem trockenen
Mund gehabt habe. Die Stimme sei klar und nicht belegt gewesen. Sie habe auch
keine Augentropfen anwenden müssen. Die genannte Beobachtung spreche gegen ein
stärker ausgeprägtes Sjögren-Syndrom, für das die genannten Symptome typisch
wären.

 

Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit wird von den K.___-Gutachtern mit 70 % (8.5 Stunden täglich,
Leistungsminderung 30 %) angegeben. Der Verlauf der Arbeitsfähigkeit werde
seit dem Referenzzeitpunkt (30. November [recte: September] 2011)
beurteilt. In diesem Zeitpunkt sei eine neurologisch bedingte
Arbeitsunfähigkeit von 30 % vorgelegen; die Arbeitsfähigkeit habe somit
70 % betragen. Dieser Wert habe bis Mitte 2016 bestanden. Im September
2016 sei die Diagnose eines Sjögren-Syndroms mit Fatigue gestellt worden. Ab
Januar 2017 werde diesbezüglich eine Arbeitsunfähigkeit von 20 % gesehen,
die aber in der bereits aus neurologischen Gründen bestehenden
Arbeitsunfähigkeit von 30 % aufgehe, d.h. ab Januar 2017 betrage die Arbeitsfähigkeit
wieder für längere Zeit 70 %. Vorübergehend sei gegebenenfalls ab Mitte
2016 bis Ende 2016 eine niedrigere Arbeitsfähigkeit vorgelegen, zeitweise möge
die Arbeitsfähigkeit auch aufgehoben gewesen sein, genauer nachzuvollziehen sei
dies nicht mehr. Während der stationären psychiatrischen Behandlung vom
22. März bis 8. Mai 2017 sei die Arbeitsfähigkeit aufgehoben gewesen.
Intermittierend von Anfang Februar 2019 bis Mitte März 2019 sei die
Arbeitsfähigkeit niedriger als 70 % gewesen, genauer quantifizierbar sei
dies nicht. Ab Mitte März 2019 habe die Arbeitsfähigkeit wieder 70 %
betragen. Die Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit wird nach
den gutachterlichen Angaben ebenfalls auf 70 % (8.5 Stunden täglich,
Leistungsminderung 30 %) festgesetzt. Der zeitliche Verlauf der
Entwicklung der Arbeitsfähigkeit sei der Gleiche wie für die bisherige
Tätigkeit. Die rheumatologische Arbeitsunfähigkeit von 20 % gehe in der
neurologischen Arbeitsunfähigkeit von 30 % auf, da die Leistungsminderung
die Versicherte sowohl hinsichtlich der neurologischen als auch hinsichtlich
der rheumatologischen Symptome ausreichend entlaste.

 

Zu medizinischen Massnahmen und
Therapien wird erwähnt, aufgrund des langen Krankheitsverlaufs sei eine
Besserung der Arbeitsfähigkeit auf neurologischem Gebiet eher unwahrscheinlich.
Prinzipiell wäre aus neurologischer Sicht eine medikamentöse Prophylaxe (z.B.
mit Amitriptylin) dringend empfehlenswert. Auch wenn eine Besserung
unwahrscheinlich sei, könne sie jedoch nicht sicher ausgeschlossen werden. Ob
diese zu einer relevanten Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit führe, könne
nicht sicher gesagt werden. Da eine Heilung unwahrscheinlich sei, werde der
erhöhte Pausenbedarf vermutlich auch weiterhin bestehen bleiben. Die Arbeitsfähigkeit
sei auch aus rheumatologischen Gründen vermindert. Aus rheumatologischer Optik
bestünden keine Therapieoptionen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Zur
vom Gericht gestellten Frage, ob sich der Gesundheitszustand und die
Arbeitsfähigkeit der versicherten Person seit dem Referenzzeitpunkt (Verfügung
vom 30. September 2011) objektiv verschlechtert hätten oder allenfalls
unverändert geblieben seien, halten die K.___-Gutachter fest, es sei zu einer
objektiven Verschlechterung des Gesundheitszustands gekommen durch die neu
aufgetretenen Erkrankungen «Sjögren-Syndrom», «Fibromyalgie» und «Diabetes
mellitus». Eine deutliche Verbesserung sei hingegen hinsichtlich der Adipositas
eingetreten; über die letzten Jahre sei eine deutliche Gewichtsabnahme von 30 kg
erfolgt. Die Arbeitsfähigkeit habe ab dem 30. September 2011 im
Wesentlichen 70 % mit nur intermittierenden Verschlechterungen betragen.
Die Prognose sei günstig in dem Sinne, dass mit einer erneuten Verschlechterung
der Arbeitsfähigkeit eher nicht zu rechnen sei (A.S. 103 ff.).

 

6.17.1  Im psychiatrischen Teilgutachten
(Federführung; Dr. med. R.___, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie) vom 27. April 2021 kann keine psychiatrische Diagnose mit
Relevanz für die Arbeitsfähigkeit attestiert werden. Die diagnostizierte Sehstörung,
am ehesten dissoziativ (ICD-10: F44.6), wird als psychiatrische Diagnose ohne
Relevanz für die Arbeitsfähigkeit aufgeführt. Im Rahmen der
versicherungsmedizinischen Beurteilung wird im Wesentlichen angegeben, bereits
fünf Wochen nach ihrer Geburt sei die Explorandin zu Adoptiveltern gekommen.
Die leiblichen Eltern stammten nach den Angaben der Explorandin aus [...]. Sie
sei gemäss ihrer Formulierung «durch Inzucht» entstanden, ihre Mutter sei
gleichzeitig ihre Halbschwester. Sie habe dies aber erst im Jahr 2016 erfahren.
Aktuell befinde sie sich seit Ende September 2019 in einer neuen Partnerschaft,
mache einen sehr lebenszufriedenen Eindruck und habe im August 2020 geheiratet.
Im Dezember 2020 sei sie mit ihrem Ehemann in ein gemeinsam gekauftes Haus
eingezogen. Die Explorandin berichte, dass sie nach neun Jahren Schulbesuch
zunächst eine englische Sprachschule besucht habe, um die englische Matura zu
erreichen. Nachdem sie erkannt habe, dass der Abschluss in der Schweiz nicht
anerkannt werde, habe sie den Schulbesuch eingestellt und eine pädagogische
Fachhochschule besucht. Diese Ausbildung habe sie mit 18 Jahren wegen
aufgetretener Sehschwäche wieder aufgeben müssen. Nach einer Umschulung über
die IV zur kaufmännischen Angestellten habe sie etwa drei Jahre in diesem Beruf
gearbeitet. Im Weiteren sei ab März 2015 die Ausbildung zur Sozialpädagogin erfolgt
(gemäss Unterlagen bzw. Lebenslauf sei ab März 2015 zunächst ein
Vorpraktikum absolviert und dann ab August 2015 das Studium der Sozialpädagogik
HFGS in [...] begonnen worden). Ab Ende 2015 bestehe zunehmend eine
Beeinträchtigung durch Müdigkeit nach einer Nasenpolypen-Operation. Nach vielen
Fehltagen sei die Ausbildung Mitte 2016 beendet worden. Danach sei über längere
Zeit keinerlei berufliche Tätigkeit mehr erfolgt. Seit dem 1. März 2021
übe sie eine Tätigkeit als Telefonistin im Homeoffice für ein [...] Startup
aus. Das vertraglich vereinbarte Pensum betrage 80 %, wobei sie allerdings
einen Leistungslohn von CHF 2'400.00 pro Monat plus Zusatzhonorare
erhalte, wenn sie Termine mit Aussendienstmitarbeitern vereinbart habe. Von
2016 bis Anfang 2019 sei eine ambulante psychiatrische Behandlung bei
Dr. med. AE.___ erfolgt, die ihr angeblich nichts gebracht habe. Vom
22. März bis 8. Mai 2017 sei sie in stationärer psychiatrischer
Behandlung gewesen.

 

Zur Konsistenz und Plausibilität wird
erwähnt, es gebe keinerlei Hinweise für eine Beschwerdebetonung oder eine
Aggravation hinsichtlich psychischer Symptome. In den Unterlagen finde sich der
Bericht der C.___ [...] vom 9. Mai 2017 über die dortige stationäre
Behandlung vom 22. März bis 8. Mai 2017. Es sei die Diagnose
depressive Störung gestellt worden, bei Eintritt eine leicht- bis mittelgradige
depressive Episode (F32.1). Diese Diagnose sei für die damalige Zeit Situation
nachvollziehbar. Im Weiteren sei die Diagnose Verdacht auf akzentuierte
Persönlichkeit mit dependent überangepassten Zügen (Z73.1) gestellt worden
(DD Persönlichkeitsstörung), diesbezüglich werde aber davon ausgegangen, dass
eine dependente Persönlichkeitsvariante vorliege, aber keine krankheitswertige
Symptomatik. In den Unterlagen finde sich das neuropsychologische Teilgutachten
der D.___ vom 16. Juni 2017, wobei mitgeteilt werde, dass eine alters- und
ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit vorliege, bei anamnestisch
zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit. In den Unterlagen finde sich das
psychiatrische Gutachten von Dr. med. AI.___ vom 7. Juli 2017. In dem
Gutachten werde die Diagnose «Neurasthenie» mitgeteilt, ferner die
Akzentuierung von Persönlichkeitszügen. Eine Neurasthenie werde nicht gesehen,
die von der Explorandin beklagte Erschöpfung sei als Teil des Fatigue-Syndroms
bei Sjögren-Syndrom anzusehen. Leicht abhängige Persönlichkeitszüge seien auch
aktuell zu sehen, aber nur im Sinne einer Persönlichkeitsvariante. In den
Unterlagen finde sich das psychiatrische Gutachten von PD Dr. med. F.___
vom 19. März 2018. Es werde keine psychiatrische Diagnose mit aktueller
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit benannt. Dies werde auch aktuell so
eingeschätzt. Hinsichtlich Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
finde sich die damals nachvollziehbare Diagnose «Anpassungsstörung mit längerer
depressiver Reaktion (F43.2)», aktuell liege diese Diagnose nicht mehr vor.
Weiterhin vorliegend sei aber die an zweiter Stelle genannte Diagnose «Verdacht
auf dissoziative Störung (ICD-10: F44.6)». Als Ressourcen werden eine gute
Ausbildung, eine stabile Partnerschaft sowie ein vorhandener Arbeitsplatz
angegeben. Aktuell seien keine psychosozialen Belastungen erkennbar. Das
Belastungsprofil zeige aus psychiatrischer Sicht keine Einschränkungen.
Fähigkeitsstörungen gemäss Mini-ICF-APP bestünden nicht. Zusammenfassend
bestehe keine psychiatrisch bedingte Verminderung der Arbeitsfähigkeit.

 

Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit betrage 8.5 Stunden täglich (100 %). Seit dem Referenzzeitpunkt
(30. November [recte: September] 2011) liege weitgehend keine psychiatrisch
bedingte Arbeitsunfähigkeit vor. Während der psychiatrischen Hospitalisation
vom 22. März bis 8. Mai 2017 sei die Arbeitsfähigkeit natürlich
aufgehoben gewesen. Die Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit
sei in psychiatrischer Hinsicht ebenfalls nicht eingeschränkt. Es sei eine
maximale Präsenz in einer solchen Tätigkeit von 8.5 Stunden pro Tag möglich
(100 %). Dabei bestehe keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Für den
zeitlichen Verlauf der Arbeitsfähigkeit gelte das Gleiche wie für die bisherige
Tätigkeit. Es sei vorübergehend zu einer Verschlechterung mit psychischer
Beeinträchtigung und ambulanter sowie stationärer psychiatrischer Behandlung
(vom 22. März bis 8. Mai 2017) gekommen. Bezogen auf die beiden genannten
Referenzzeitpunkte (30. September 2011 und 30. November 2018) habe
sich der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit aber nicht verändert.
Nicht zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit, sondern aus rezidivprophylaktischen
Gründen wäre eine zumindest niederfrequente ambulante psychiatrische Behandlung
(drei- bis viermal jährlich) sinnvoll. Die Prognose sei aus psychiatrischer
Sicht positiv (A.S. 146 ff.).

 

6.17.2  Dem rheumatologischen
Teilgutachten (Dr. med. M.___, Fachärztin für Rheumatologie) vom 24. April
2021 kann die rheumatologische Diagnose (mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit)
eines seronegativen Sjögren-Syndroms entnommen werden. Die weiteren gestellten
rheumatologischen Diagnosen (Partielles Hyperlaxitätssyndrom [Beighton Score
4/9], leicht degenerative Veränderungen der Intervertebralgelenke der gesamten
HWS, mässige Unkarthrosie C5/6 mit Streckfehlhaltung bei Haltungsinsuffizienz,
Fibromyalgie-Syndrom [DD: sekundär bei Sjögren-Syndrom], endgradiger
Funktionsschmerz im rechten Schultergelenk) haben nach den gutachterlichen
Angaben keine Relevanz für die Arbeitsfähigkeit. Zur versicherungsmedizinischen
Beurteilung wird dargelegt, die 32-jährige Explorandin habe eine KV-Lehre mit
EFZ gemacht. Sie arbeite zurzeit bei der Firma [...] im Büro (Homeoffice). Seit
dem Jahr 2016 sei ein Sjögren-Syndrom bekannt. Im Vordergrund der subjektiven
Beschwerden stünden eine Erschöpfbarkeit und Müdigkeit, aber auch
belastungsabhängige Schmerzen. Die Explorandin werde korrekt mit Medikamenten therapiert.
Einer vollständigen Rückkehr in die Berufswelt stehe aus rheumatologischer
Sicht nichts im Weg, denn der Explorandin seien sämtliche Tätigkeiten – ihrem
Alter und Kenntnisstand entsprechend sowie gemäss dem Belastungsprofil –
möglich.

 

Zur Konsistenz wird angegeben, einerseits
seien die angegebenen Beschwerden und das Verhalten während der Untersuchung
konsistent und in Bezug auf die Alltagsaktivitäten, die Akten und die aktuell
durchgeführten Untersuchungen nachvollziehbar, denn Fatigue gehöre zu den
häufigen Begleiterscheinungen bei einem Sjögren-Syndrom, wie in zahlreichen
Studien belegt werde. Andererseits fehle für das gesteigerte subjektive
Krankheitsempfinden eine wirklich objektiv nachvollziehbare Pathologie. Die
Entzündungsparameter seien nicht erhöht. Es zeigten sich keine
Gelenkschwellungen. Während des Gesprächs und der Untersuchung über 90 Minuten
habe die Explorandin keine Probleme mit trockenem Mund gehabt. Ihre Stimme sei
klar und nicht belegt gewesen. Sie habe auch keine Augentropfen anwenden
müssen. Das Sjögren-Syndrom allein sei kein Grund für eine höhergradige
Arbeitsunfähigkeit. Auch das weichteilrheumatische Schmerzsyndrom begründe
keine höhergradige Arbeitsunfähigkeit, gelte doch die angestammte Tätigkeit im
Büro gerade für weichteilrheumatische Beschwerden als ideal adaptiert. Inwiefern
in diesem konkreten Fall ein sekundärer Krankheitsgewinn mitspiele, könne von
rheumatologischer Seite allein nicht abschliessend beurteilt werden. Den
Einschätzungen im rheumatologischen D.___-Teilgutachten von Dr. med. AB.___
vom 14. Juni 2017, in den Berichten des G.___, Klinik für Rheumatologie,
und in den Berichten des Z.___, Klinik für Rheumatologie, könne gefolgt werden.
Die subjektive Krankheitsüberzeugung sei rheumatologisch nicht begründbar. Als
Ressource wird die abgeschlossene Berufsausbildung vermerkt.

 

Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit wird mit 8.5 Stunden pro Tag und einer Leistungseinschränkung
von 20 % aufgrund des Bedarfs an vermehrten Pausen angegeben. Die
Arbeitsfähigkeit betrage demnach 80 %. Zum zeitlichen Verlauf wird
angegeben, die Arbeitsfähigkeit werde ab dem 30. September 2011
retrospektiv beurteilt. Zunächst habe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bestanden.
Die Diagnose eines seronegativen Sjögren-Syndroms mit Fatigue sei im September
2016 gestellt worden. Es sei retrospektiv davon auszugehen, dass in dieser
Phase der Diagnosefindung eine reduzierte Arbeitsfähigkeit für einen Zeitraum
von ca. 3 bis 4 Monaten bestanden habe. Vorübergehend könne es auch zu
einer kurzfristigen Aufhebung der Arbeitsfähigkeit gekommen sein. Die
rheumatologischen Berichte in den Akten nähmen keine Stellung zur
Arbeitsfähigkeit. Spätestens ab Januar 2017 sei von der aktuell gültigen
Arbeitsfähigkeit von 80 % auszugehen. Am 7. Februar 2019 seien im
Erstkonsultationsbericht des G.___, Klinik für Rheumatologie, klinisch aktuell
«puffy hands» und Synovitiden an den MCP-Gelenken beschrieben worden. Eine
Therapie sei eingeleitet worden. Am 19. Juni 2019 stehe im ambulanten
Bericht des G.___, Klinik für Rheumatologie: Sonographisch hätten sich am
12. März 2019 keine Synovitiden in Hand- und Fingergelenken gezeigt, minim
bestehe ein Erguss im Recessus der Flexorensehnen auf Höhe PIP Dig. III
beidseits (werde nicht pathologisch gewertet). Demzufolge sei es im Verlauf wieder
zu einem Sistieren der Krankheitsaktivität gekommen. Dies bedeute, dass von
einer vorübergehenden Reduktion der Arbeitsfähigkeit ab Anfang Februar 2019
auszugehen sei. Ab Mitte März 2019 sei aber wieder die aktuelle
Arbeitsfähigkeit von 80 % anzunehmen. Zur Arbeitsfähigkeit in einer
leidensangepassten Tätigkeit wurde vermerkt, eine wechselbelastende Tätigkeit
mit nicht monoton-repetitivem Heben / Tragen / Ziehen von
Lasten bis 10 kg, gelegentlich mittelschwer bis 25 kg, sei zumutbar.
Eine solche Tätigkeit sei während 8.5 Stunden pro Tag zuzumuten, wobei
eine Leistungseinschränkung von 20 % aufgrund des Bedarfs von vermehrten
Pausen bestehe. Die Arbeitsfähigkeit betrage somit 80 %. Der zeitliche
Verlauf der Arbeitsfähigkeit wurde gleich wie bei der bisherigen Tätigkeit
beurteilt. Die Tätigkeit im KV-Bereich bzw. im Bereich Sozialpädagogik sei ihr
zuzumuten. Es gebe keine Therapien, welche die Fatigue verbessern könnte. Die
Prognose sei aus rheumatologischer Sicht gut (A.S. 163 ff.).

 

6.17.3  Im neurologischen Teilgutachten
(Dr. med. N.___, Fachärztin für Neurologie) vom 27. April 2021 wird die
Diagnose (mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit) «Chronische
Spannungskopfschmerzen mit migräneartigen Attacken (DD: chronische Migräne)»
gestellt. Im Rahmen der versicherungsmedizinischen Beurteilung wurde im
Wesentlichen dargelegt, in einem neurologischen Bericht aus dem Jahr 2008 seien
erstmals chronische Spannungskopfschmerzen erwähnt worden; migräneartige
Kopfschmerzen seien nicht geschildert worden. Die Explorandin selbst beschreibe
diese Beschwerden seit dem Jahr 2006. In den neurologischen Berichten aus den
Jahren 2019 und 2020 werde dann die Diagnose einer chronischen Migräne gestellt
(Migräneanfälle und Spannungskopfschmerzen gemischt). Die beklagten
Sehstörungen könnten neurologisch nicht erklärt werden. Aufgrund der Ergebnisse
der aktuellen neurologischen Begutachtung (sehr diffuse Angaben bezüglich
Beschreibung der Migräneanfälle, ein pulsierender Charakter der migräneartigen
Anfälle werde nicht benannt) bestünden Zweifel, ob die Diagnose einer
chronischen Migräne gestellt werden könne. Die Sehstörungen seien
neurologischerseits als funktionell ausgestaltet diskutiert worden. Ob
bezüglich der Kopfschmerzen ebenfalls eine funktionelle Komponente bestehe,
müsse offenbleiben. Aufgrund der diffusen Beschwerdeschilderung könne dies
nicht sicher ausgeschlossen werden. Auffallend sei ebenfalls, dass aktuell
keine medikamentöse Prophylaxe wegen der Kopfschmerzen stattfinde. Die
Explorandin sei darauf angesprochen worden und habe angegeben, dass sie die
Medikamente nicht vertragen habe. Prinzipiell wäre aus neurologischer Sicht
eine medikamentöse Prohylaxe (z.B. Amitriptylin) dringend empfehlenswert. Mit
einem kompletten Rückgang der Beschwerden könne nicht gerechnet werden.

 

Im aktuellen neurologischen Gutachten,
unter Hinzuziehung der Befunde in den Akten, seien die von der Explorandin
beklagten Kopfschmerzen gewürdigt worden. Bezüglich der Sehstörungen werde auf
das ophtalmologische Gutachten verwiesen. Für die vordergründig von der
Explorandin beklagte Erschöpfung habe sich keine neurologische Erklärung
gefunden. Die Anamnese bezüglich der Kopfschmerzen habe sich schwierig
gestaltet, da die Angaben der Explorandin sehr diffus und inkonkret gewesen seien.
Der Neurostatus sei regelrecht. Gesichert könne auf neurologischem Gebiet
gesagt werden, dass ein chronischer, täglicher Spannungskopfschmerz leichten
Ausmasses vorliege. Dieser Spannungskopfschmerz per se habe aufgrund des
geringen Ausmasses der Schmerzen keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit.
Weitgehend nachvollziehbar schildere die Explorandin drei bis vier
migräneartige Attacken pro Woche (Kopfschmerzen seien am gleichen Ort, jedoch
von ziehendem Charakter, Verstärkung durch körperliche Tätigkeiten) mit
gelegentlicher Übelkeit und Erbrechen und gelegentlicher Notwendigkeit einer
Schmerzmitteleinnahme und der Notwendigkeit, sich hinzulegen (Minderung der
Alltagstauglich