# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 290762bb-72b3-5869-9f17-833406e80e54
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-06-19
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 19.06.2014 A/2339/2013
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-2339-2013_2014-06-19.pdf

## Full Text

Siégeant : Karine STECK, Présidente; Michael BIOT et Claudiane CORTHAY, Juges 

assesseurs 

  

 
 

R E P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/2339/2013 ATAS/752/2014 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 19 juin 2014 

3
ème

 Chambre 

 

En la cause 

Madame A______, domiciliée à AÏRE recourante 

 

contre 

HELSANA ASSURANCES SA, Droit des assurances Romandie, 
avenue de Provence 15, LAUSANNE intimée 

 

  

 
 
 

 

A/2339/2013 

- 2/7 -

 

EN FAIT 

 

1. Madame A______ (ci-après : l’assurée), née en 1971, est assurée auprès de Helsana 

assurances SA (ci-après : l’assureur) depuis le 1er mai 2012 s’agissant de 

l’assurance obligatoire des soins. 

2. La Dresse B______ a établi une facture pour un traitement de la stérilité entrepris le 

2 mai 2012.  

3. Le 16 octobre 2012, il a décrit le traitement en question. 

4. Le 8 novembre 2012, le médecin-conseil de l’assurance s’est prononcé contre la 

prise en charge de ce traitement. 

5. Le 12 novembre 2012, l’assurance a donc adressé au médecin de l’assurée un 

courrier aux termes duquel elle a refusé la prise en charge du traitement. 

6. Par courrier du 16 octobre 2012, la Dresse B______ a contesté cette position en 

expliquant que sa patiente, malgré son âge, bénéficiait de meilleures probabilités de 

grossesse : elle avait bénéficié d’un bilan d’infertilité complet, qui avait mis en 

évidence une excellente réserve ovarienne, « avec une FSH à 4,5, un estradiol à 26 

et une AMH à 18,5 ». Un cycle ovulatoire avait par ailleurs été mis en évidence. Un 

bilan chirurgical complémentaire avait été effectué, suite auquel il avait été décidé 

d’entreprendre une stimulation parce que tous les éléments étiologiques de 

l’infertilité avaient été corrigés. Le premier cycle de stimulation avait été entrepris 

en mai 2012 dans le but d’effectuer un test fonctionnel des ovaires dont la réponse 

avait été excellente. En conclusion, le médecin soulignait que la réserve ovarienne, 

malgré l’âge de sa patiente, était tout à fait conservée. 

7. Par décision du 16 mai 2013, l’assurance a refusé la prise en charge des traitements 

de stérilité suivis par l’assurée motif pris que la stérilité ne pouvait être considérée 

comme une maladie mais devait être comprise comme un processus physiologique 

normal à partir de 40 ans. 

8. Cette décision a été confirmée sur opposition le 9 juillet 2013. 

L’assurance a rappelé que la maladie est une notion juridique, qui ne se confond 

pas forcément avec la définition qu’en donne la science médicale.  

S’agissant plus particulièrement de la fertilité chez la femme, l’assurance s’est 

référée aux études scientifiques démontrant que le taux de fertilité baisse 

considérablement à partir de 40 ans et qu’il s’agit là d’un processus naturel de 

vieillissement, sans atteinte anormale à la santé. 

Elle en a tiré la conclusion que les traitements et examens de stérilité chez une 

femme de plus de 40 ans n’étaient pas à prendre en charge par l’assurance 

obligatoire des soins puisque, selon les analyses de la Société suisse des médecins-

 
 
 

 

A/2339/2013 

- 3/7 -

conseils et médecins d’assurance (SSMC), les critères d’efficacité et d’économicité 

ne sont plus remplis et qu’une absence de grossesse chez une femme de plus de 

40 ans n’est pas considérée comme une maladie. 

9. Par écriture du 13 juillet 2013, l’assurée a interjeté recours contre cette décision.  

La recourante explique avoir été l’objet de deux inséminations artificielles, la 

première entre le 2 et le 14 mai 2012 (facture du 16 mai 2012, pour un montant de 

CHF 1'031.90), la seconde entre le 31 juillet et le 29 août 2012 (facture du 

5 septembre 2012, pour un montant de CHF 872,70). 

Elle se réfère à l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, laquelle 

mentionne que trois cycles de traitement d’insémination artificielle par grossesse 

sont remboursés par l’assurance obligatoire, ordonnance dont elle fait remarquer 

qu’elle ne mentionne nulle part un âge limite. 

S’agissant plus particulièrement de son cas, la recourante souligne que son médecin 

n’a observé aucune baisse de la réserve ovarienne signant une baisse de sa fertilité. 

10. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 2 août 2013, a conclu au rejet 

du recours. 

11. Par écriture du 23 août 2013, la recourante a persisté dans ses conclusions, en 

informant par ailleurs la Cour de céans de sa grossesse.  

Elle produit à l’appui de sa position un bref rapport rédigé le 19 août 2013 par son 

gynécologue, la Dresse C______, attestant que les examens ont montré une 

fonction ovarienne normale, que l’assurée est désormais enceinte et que sa 

grossesse évolue normalement, le terme étant prévu pour le 27 janvier 2014. 

12. Par écriture du 30 septembre 2013, l’intimée a fait de même, expliquant que si son  

médecin-conseil, le Dr D______, avait effectivement, dans un premier temps, 

admis la prise en charge du traitement, il l’avait par la suite refusée dans son avis 

définitif. Quant au fait que la recourante soit enceinte, l’intimée soutient qu’il ne 

modifie pas l’analyse préalable à l’octroi de prestations puisque celle-ci ne peut être 

réalisée a posteriori. 

A son écriture, l’intimée a joint un courrier de son médecin-conseil, le Dr E______, 

lequel y exprime l’avis que l’infertilité physiologique remonte à l’âge de 40 ans, 

que la possibilité de conception diminue avec l’avancement en âge de la femme, 

que les possibilités de fécondation déclinent dès l’âge de 40 ans, et enfin, que 

malgré une bonne réserve ovarienne attestée par le gynécologue, on ne peut exclure 

des changements dans la qualité des ovocytes, la fréquence et l’efficacité de 

l’évolution, la santé de la matrice et les risques de complications secondaires de la 

grossesse. Malgré un dépistage normal de la fonction ovarienne, la possibilité de 

fécondation diminue largement, sans que les causes soient connues avec exactitude. 

 

 

 
 
 

 

A/2339/2013 

- 4/7 -

EN DROIT 

 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 

26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la 

chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique 

des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit 

des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. La LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable. 

3. Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable 

(art. 56 ss LPGA).  

4. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l'intimée des 

frais médicaux liés aux inséminations artificielles qu'elle a subies en 2012. 

5. L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies 

aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A 

ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des 

prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). 

6. Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations 

fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en 

charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.  

D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle 

mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation 

nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique 

sont en cours d'évaluation.  

Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à 

son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec 

l'art. 33 lit. a et c OAMal), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans 

l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; 

RS 832.112.31).  

Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les 

prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant 

textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - qui ont été 

examinées par la Commission des prestations générales de l'assurance-maladie et 

dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans 

condition, ou ne les prend pas en charge. 

7. Au ch. 3 "Gynécologie, obstétrique" de l'annexe 1 à l'OPAS, la prise en charge 

d’une fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIVETE) est expressément 

 
 
 

 

A/2339/2013 

- 5/7 -

exclue de l'assurance-maladie obligatoire, selon décisions des 28 août 1986 et 1er 

avril 1994. La révision de l'OPAS et de son annexe, d'après l'ordonnance du DFI du 

12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553), n'a - comme les 

précédentes novelles - apporté aucune modification à cet égard. 

En revanche, il est prévu que les inséminations intra-utérines (au maximum trois 

cycles de traitement par grossesse) soient prises en charge.  

8. L’intimée refuse néanmoins la prise en charge des deux inséminations artificielles 

de la recourante motif pris de l’âge de cette dernière au moment des dites 

inséminations (40 ans passés). L’intimée fonde son argumentation sur le fait que les 

troubles de la stérilité ne constituent pas une maladie, que l’insémination artificielle 

ne saurait dès lors être assimilée à un traitement et que les troubles de la stérilité 

dus à l’âge sont un processus naturel et non pathologique.  

9. L’intimée entend par là que chez les femmes de plus de 40 ans, les critères de 

l’économicité et de l’efficacité ne seraient plus réalisés.  

En premier lieu, on relèvera que, contrairement à ce que soutient l’intimée, le 

Tribunal fédéral a jugé, dans un arrêt de principe rendu le 2 février 1987 (ATF 113 

V 42 ; cf. également ATF 125 V 21ss consid. 3a) que la stérilité et les troubles de la 

fertilité constituent bel et bien une atteinte à la santé ayant valeur de maladie au 

sens juridique du terme. Il a ajouté que, par traitement médical de la maladie 

obligatoirement à la charge des caisses-maladie, il faut entendre, notamment, toute 

mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue scientifiquement, qui est appliquée 

par un médecin. La mesure doit en outre être appropriée à son but et économique. 

Ainsi, les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, 

appropriées et économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes 

scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). L'efficacité, l'adéquation et le caractère 

économique des prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal). 

A cet égard, comme rappelé supra, le Conseil fédéral s’est vu octroyer la possibilité 

de désigner les prestations dont les coûts ne sont pas prises en charge par 

l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. L’art. 33 al. 1 

LAMal se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des 

traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 

LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste «négative» des 

prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que 

partiellement ou sous condition. 

Selon l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle 

mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation 

nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique 

sont en cours d'évaluation. 

A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a 

délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur 

 
 
 

 

A/2339/2013 

- 6/7 -

(DFI) qui en a fait usage en promulguant l’OPAS, ordonnance qui détermine 

notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui 

reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont 

l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans 

condition, ou ne les prend pas en charge (art. 1 OPAS). 

La réglementation de la LAMal repose ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour 

but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, le principe de la liste 

découle d'un système voulu par le législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme 

complet et contraignant dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financée en 

principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a pas 

d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du système 

légal des listes ATF 129 V 167 ; cf. arrêt du Tribunal fédéral K 63/04 du 13 

septembre 2004, consid. 2). 

Force est de constater que l’insémination artificielle est une méthode thérapeutique 

reconnue scientifiquement, puisqu’elle figure expressément dans l’OPAS, au 

nombre des traitements pris en charge. Qui plus est, on relèvera, ainsi que le fait à 

juste titre la recourante, que l’ordonnance ne fixe aucune condition liée à l’âge pour 

la prise en charge par l’assurance-obligatoire.  

A aucun moment, le législateur n’a prévu que les conditions d’économicité et 

d’efficacité ne seraient plus remplies à partir d’un âge donné. L’intimée, en posant 

un critère supplémentaire relatif à l’âge de son assurée, pose unilatéralement une 

condition supplémentaire, ne figurant pas dans l’ordonnance.   

Qui plus est, s’agissant de la recourante, l’efficacité et l’économicité du traitement 

ne sauraient être remises en question au vu du pronostic posé par le gynécologue de 

la recourante, en particulier du fait qu’aucune baisse de la réserve ovarienne qui 

signerait une baisse de sa fertilité n’avait été observée, qu’un cycle ovulatoire avait 

été mis en évidence et que la réponse au test fonctionnel des ovaires était 

excellente. A cet égard, on rappellera qu’une prestation est efficace lorsqu'on peut 

objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la 

maladie (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 

consid. 2b) ; quant au critère de l'économicité, il concerne le rapport entre les coûts 

et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou 

méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour 

combattre une maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 

consid. 3.1.2).  

Eu égard aux considérations qui précèdent, le recours est admis.  

  

 
 
 

 

A/2339/2013 

- 7/7 -

PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

A la forme : 

1. Déclare le recours recevable.  

Au fond : 

2. L’admet.  

3. Annule la décision du 9 juillet 2013.  

4. Dit que la recourante a droit à la prise en charge par l’assurance obligatoire des 

soins, des deux inséminations subies en 2012, conformément au ch. 3 de l’annexe 1 

de l’OPAS.  

5. Dit que la procédure est gratuite. 

6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 

dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 

droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 

fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 

(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 

conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 

son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 

électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 

possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 

l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Marie-Catherine SECHAUD 

 La présidente 
 
 
 
 

Karine STECK 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le