# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3ae2763c-b00f-577f-8c62-f663463efcdb
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2003-11-04
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 04.11.2003 A/286/2003
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-286-2003_2003-11-04.pdf

## Full Text

- 1 - 

 

 

 _____________ 

 

A/286/2003-ASSU 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 4 novembre 2003 

 

 2ème section 

 

 

dans la cause 

 

 

Monsieur _________ M_________ 

 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

MUTUELLE VALAISANNE - GROUPE MUTUEL 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/286/2003-ASSU 

 EN FAIT 

 

 

1.  Monsieur _________ M_________, né en 1946, 

domicilié à Genève, exerçant la profession d'expert 

comptable indépendant, est assuré auprès de la Mutuelle 

Valaisanne, caisse-maladie, membre du Groupe Mutuel 

(ci-après : la caisse), en application de la loi fédérale 

sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10). 

 

  Outre l'assurance obligatoire des soins, il béné-

ficie notamment d'une assurance facultative d'indemnités 

journalières, soumise à la LAMal (catégorie BC). 

 

2.  Le 9 juillet 2002, M. M_________ a annoncé à la 

caisse un cas de maladie générant une incapacité totale 

de travail dès le 29 mai 2002. 

 

  A la demande de la caisse, il a rempli une décla-

ration d'incapacité de travail en date du 9 août 2002 

dans laquelle il déclarait souffrir de dépression et de 

maux divers dès le 29 mai 2002. Il était suivi par le 

Dr Anner à Genève et avait été hospitalisé aux Hôpitaux 

universitaires de Genève (HUG) du 9 au 28 juillet 2002. 

 

3.  Dans un rapport du 15 août 2002, le Dr Gache de 

l'unité d'alcoologie HUG a confirmé au Dr Beauverd de la 

policlinique de médecine HUG qu'il avait accueilli 

M. M_________ dans son unité d'alcoologie au 

Petit-Beaulieu dans le cadre d'une cure pour la prise en 

charge de ses problèmes d'alcool du 9 au 29 juillet 2002. 

M. M_________ souffrait de dépendance à l'alcool, de 

troubles dépressifs récurrents; il était aveugle de 

l'oeil gauche depuis la naissance et souffrait d'une 

amblyopie. Le sevrage d'alcool s'était déroulé sans 

complication. Une psychothérapie avait été mise en place. 

M. M_________ était d'accord de participer régulièrement 

au groupe d'entraide du Petit-Beaulieu pour une durée de 

sept mois au minimum, il avait accepté un suivi médical à 

la consultation du Dr Beauverd, un suivi médical à la 

consultation du Dr Anner et une psychothérapie au 

Petit-Beaulieu. 

 

4.  Par courrier du 20 août 2000, la caisse a informé 

M. M_________ qu'elle avait invité le Dr Anner à fournir 

à son médecin-conseil de plus amples renseignements 

d'ordre médical. A réception de ces informations, elle le 

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renseignerait sur le droit aux prestations pour perte de 

gain et procéderait le cas échéant à l'indemnisation. 

 

5.  Le 4 septembre 2002, le Dr Anner a adressé un 

rapport médical initial à la caisse. Le diagnostic 

motivant l'incapacité de travail était un trouble 

dépressif récurrent. Une demande à l'assurance-invalidité 

(AI) était en cours. Le patient avait commencé un 

traitement en alcoologie aux HUG en mai 2002 et c'était 

dans ce contexte qu'il l'avait vu pour la première fois 

le 13 juin 2002. Il était également suivi par le Dr 

Beauverd de la policlinique de médecine HUG. Il était 

hautement improbable qu'il reprenne le travail 

prochainement. 

 

6.  La caisse a soumis le dossier à son médecin-

conseil, le Dr Pierre-Hervé Tavelli. Dans une note du 19 

septembre 2002, celui-ci a confirmé qu'à son sens 

l'alcoolisme était le problème prédominant. 

 

7.  Par décision formelle du 7 octobre 2002, la caisse 

a informé M. M_________ qu'elle effectuait une réduction 

de 20 % sur le versement des prestations pour l'indemnité 

journalière avec effet rétroactif au 29 mai 2002. Selon 

la jurisprudence, dans le cas d'abus d'alcool, il y avait 

faute grave lorsque l'assuré était capable de 

discernement (ATF 111 V 189 consid. 2c). Tel était le cas 

en l'espèce et il fallait admettre que l'atteinte à la 

santé découlait d'une faute grave. 

 

8.  Le 1er novembre 2002, M. M_________ a informé la 

caisse qu'il n'était pas d'accord avec ses arguments. 

Avant de motiver son opposition, il a acheminé à la 

caisse deux certificats médicaux dont elle n'avait 

certainement pas eu connaissance (attestation du 20 

septembre 2002, Dr Petrovic, ophtalmologue, et certificat 

médical du 24 octobre 2002, Dr Corvaglia, HUG). Le 

premier de ces documents établit que M. M_________ 

souffre d'une amblyopie profonde de l'oeil gauche 

susceptible de le déranger fortement pour le travail à 

l'ordinateur et le second qu'il présente des troubles 

ostéo-articulaires d'ordre dégénératif au niveau cervical 

et des épaules, avec syndrome radiculaire au niveau du 

membre supérieur droit pouvant rendre difficile le port 

de charges et le maintien pendant plusieurs heures de la 

même position. 

 

9.  Par acte du 15 novembre 2002, M. M_________ a 

formé opposition à la décision de réduction des 

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prestations journalières pour faute grave. L'alcoolisme 

était considéré comme une maladie. Il avait décidé de se 

soigner et, pour ce faire, il avait subi une cure aux 

HUG. 

 

  Il a complété son opposition le 16 décembre 2002 

relevant que la décision de réduction de prestations ne 

reposait sur aucune base légale. 

 

10.  Par courrier du 19 décembre 2002, la caisse a prié 

le Dr Anner de remplir un rapport médical et de le 

retourner à son médecin-conseil, le Dr Tavelli et cela 

dans les 15 jours. 

 

11.  Le 5 janvier 2003, le Dr Filliez, médecin-conseil 

de la caisse, a confirmé que la décision de diminuer les 

prestations journalières de M. M_________ devait être 

maintenue au vu du dossier. 

 

12.  Par décision du 21 janvier 2003, la caisse a 

rejeté l'opposition pour les motifs précédemment exposés. 

 

13.  Le 27 janvier 2003, le Dr Anner a retourné à la 

caisse le rapport médical intermédiaire sollicité le 19 

décembre 2002. Le diagnostic motivant l'incapacité de 

travail était l'amblyopie profonde à l'oeil gauche, les 

douleurs dorsales récidivantes allant en s'aggravant, les 

nucalgies et les troubles du bassin empêchant le port de 

charges. M. M_________ était connu pour troubles 

dépressifs récurrents traités depuis 1978 par le Dr 

Lagier. Vu la situation clinique, il semblait hautement 

improbable que le patient puisse reprendre une activité 

professionnelle. Le taux d'incapacité de travail de 100 % 

établi le 29 mai 2002 perdurait. 

 

14.  M. M_________ a saisi le Tribunal administratif, 

fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances, d'un 

recours par acte du 21 février 2003. 

 

  S'il était exact que dans la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (LAMA), il était 

prévu une réduction des prestations en cas de faute 

grave, cela n'était plus le cas dans le cadre de la 

LAMal. La base légale avait été réintroduite avec la loi 

fédérale sur la partie générale du droit des assurances 

sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1), en vigueur 

depuis le 1er janvier 2003. Il n'existait donc aucune 

base légale permettant la réduction des prestations 

jusqu'au 31 décembre 2002. A compter du 1er janvier 2003, 

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une réduction des prestations n'était possible que si 

l'assuré avait aggravé le risque assuré ou en avait 

provoqué la réalisation intentionnellement. Or, tel 

n'était pas son cas. Il a conclu à l'annulation de la 

décision querellée. 

 

15.  Dans sa réponse du 10 avril 2003, la caisse s'est 

opposée au recours. 

 

  En application de l'article 30 chiffre 2 lettre d 

des conditions générales de l'assurance obligatoire des 

soins et de l'assurance facultative d'indemnités 

journalières, les prestations pouvaient être réduites, et 

dans les cas particulièrement graves refusées, pour les 

maladies imputables à une faute grave de l'assuré. Les 

conditions particulières de la catégorie BC en son 

article 8 stipulaient au chiffre 1 lettre b qu'en cas de 

provocation de l'événement par négligence grave, les 

prestations étaient réduites. 

 

  Dans le cadre de la LAMal, le législateur était 

resté dans le domaine de l'assurance facultative 

d'indemnités journalières à une réglementation très 

sommaire qui laissait la place à un régime semblable à 

celui mis à l'époque par la LAMA. Ainsi, en application 

de la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances 

(TFA) rendue sous l'empire de la LAMA, la réduction de 

20 % devait être confirmée.  

 

 EN DROIT 

 

 

1. a. La loi modifiant la loi sur l'organisation 

judiciaire du 14 novembre 2002, par laquelle a été créé 

un tribunal cantonal des assurances sociales, est entrée 

en vigueur le 1er août 2003. Dès cette date, le Tribunal 

administratif ne fonctionne plus comme tribunal cantonal 

des assurances. Cependant, en vertu de l'article 3 alinéa 

2 de ladite loi, les causes introduites devant le 

Tribunal administratif avant l'entrée en vigueur de la 

loi sont instruites et jugées par cette juridiction.  

 

 b. Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 

la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 

- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 

 

2.  La loi fédérale sur la partie générale du droit 

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des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 

830.1) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003 

entraînant la modification de nombreuses dispositions 

légales dans le domaine de l'assurance-maladie. Ce 

nonobstant, le cas d'espèce reste régi par les 

dispositions de la LAMal, en vigueur jusqu'au 31 décembre 

2002, eu égard au principe sur lequel les règles 

applicables sont celles en vigueur au moment où les faits 

juridiquement déterminants se sont produits (art. 82 

LPGA; ATF 127 V 467 consid. 1; ATA L. du 25 mars 2003 et 

les références citées). 

 

3.  La question litigieuse est celle de savoir si dans 

le cadre de la LAMal, l'alcoolisme est un facteur de 

réduction des prestations d'une part, et quelles sont les 

conséquences de l'entrée en vigueur de la LPGA d'autre 

part. 

 

4.  Aux termes de l'article 68 lettre f du code 

européen de sécurité sociale (CESS), en vigueur pour la 

Suisse depuis le 17 septembre 1978 (RO 1978 II 1518), et 

de l'article 69 lettre f de la Convention OIT no 102 

concernant la norme minimum de la sécurité sociale du 28 

juin 1952, en vigueur pour notre pays depuis le 18 

octobre 1978 (RO 1978 II 1626), les prestations 

d'assurance sociale auxquelles une personne aurait droit 

peuvent être "suspendues", c'est-à-dire refusées ou 

retirées, lorsque l'éventualité a été provoquée "par une 

faute intentionnelle de l'intéressé". Il en résulte, a 

contrario, que les prestations ne peuvent être 

"suspendues" en cas de faute non intentionnelle de 

l'intéressé (ATF 120 V 128 p. 130). 

 

  Dans un arrêt du 25 août 1993, le TFA a jugé que 

les normes précitées étaient directement applicables en 

droit interne (ATF 119 V 171). Cette jurisprudence, 

rendue dans le cadre de la loi fédérale sur 

l'assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI - RS 831.20), 

est également applicable dans le cadre de la LAMal, vu la 

clause générale de l'article 68 CESS, disposition 

normative expressément visée par le TFA. 

 

  Le TFA a confirmé cette jurisprudence dans un 

arrêt ultérieur du 17 novembre 1993 (ATF 119 V 410), puis 

encore le 21 février 1994 (ATF 120 V 128 précité). 

 

5.  Une des conséquences de l'application directe des 

règles conventionnelles a été que le TFA est revenu sur 

sa jurisprudence antérieure puisque dès lors, seule une 

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faute intentionnelle permettait une réduction des 

prestations d'assurance. Il a ainsi abandonné la 

jurisprudence élaborée sous l'empire de la LAMA, selon 

laquelle l'alcoolisme en tant que tel constituait une 

faute grave emportant réduction des prestations (ATFA du 

26 février 1982). Il résulte de l'arrêt de 1993 cité plus 

haut, que la faute intentionnelle ne se conçoit guère 

dans les cas d'alcoolisme ou de tabagisme chronique. 

 

6.  Selon l'article 67 LAMal, toute personne 

domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité 

lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n'a pas 

atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités 

journalières au sens de l'article 68 de la loi.  

   

  Aux termes de l'article 72 LAMal, le droit à 

l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré 

a une capacité de travail réduite au moins de moitié. 

 

  Les indemnités journalières doivent être versées, 

pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours 

ans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). 

 

7. a. La LAMal a instauré le système de l'assurance 

obligatoire des soins. Elle ne contient aucune 

disposition permettant de réduire ou supprimer les 

prestations en cas de faute. 

 

  Il résulte de la jurisprudence du TFA étudiée 

ci-avant que seule une faute intentionnelle emporte 

réduction des prestations. 

 

 b. Aux termes de l'article 21 alinéa 1 LPGA, si 

l'assuré a aggravé le risque assuré ou en a provoqué la 

réalisation intentionnellement ou en commettant 

intentionnellement un crime ou un délit, les prestations 

en espèces peuvent être temporairement ou définitivement 

réduites ou, dans les cas particulièrement graves, 

refusées. 

 

  Plusieurs imperfections de la version française du 

texte légal précité ont été discutées par la doctrine, 

leurs implications pratiques étant non négligeables. En 

particulier, Gabriel STEFFEN a relevé que cette version 

posait un problème en prévoyant qu'en cas d'aggravation 

du risque, les prestations pouvaient être également 

refusées ou réduites, sans préciser que cela ne serait 

possible qu'en cas d'aggravation intentionnelle. Se 

référant à la version allemande, elle est arrivée à la 

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conclusion que la possibilité de réduction ou de refus 

des prestations en espèces ne pouvait être étendue, par 

le biais de cette disposition, aux cas de négligence 

grave (Droit aux soins et rationnement, approche d'une 

définition des soins nécessaires, Berne 2002, p. 174). 

 

  Bettina KAHIL-WOLFF s'exprime dans le même sens. 

Pour cette auteure, l'intention du législateur a été 

d'exclure une réduction des prestations en cas de simple 

négligence - fût-elle grave - non en cas de faute 

intentionnelle (La partie générale du droit des 

assurances sociales, colloque de Lausanne, 2002, p. 120). 

 

  Il résulte de ce qui précède que dans le cadre de 

la LPGA, seule une faute commise intentionnellement 

entraîne une réduction des prestations en matière 

d'assurance-maladie facultative d'indemnité journalière. 

 

8.  Dans un arrêt du 19 décembre 1998, le TFA a laissé 

ouverte la question de savoir si, en matière d'assurance 

facultative d'indemnité journalière, le principe 

d'autonomie reconnu aux caisses par la LAMA a subsisté 

dans le régime de la LAMal (ATF 124 V pp. 356 ss).  

 

  Commentant cet arrêt, le Professeur Jean-Louis Duc 

est arrivé à la conclusion que la LAMal a gardé, en ce 

qui concerne l'assurance facultative d'une indemnité 

journalière, le caractère de loi-cadre : il s'ensuit dès 

lors qu'il sied de réserver, dans ce domaine, une 

éventuelle réglementation interne des assureurs, qui 

serait selon lui licite (Jean-Louis DUC, La faute, les 

dangers extraordinaires et les entreprises téméraires 

dans la LAMal, SZS 2000, p.82). Pour cet auteur, dans 

l'assurance d'une indemnité journalière, les dispositions 

internes peuvent prévoir des sanctions, qui devront 

résister à un examen sous l'angle du principe de la 

proportionnalité. Dans ce domaine, les principes posés 

par le TFA sous l'empire de la LAMal ont conservé toute 

leur valeur (Quelques réflexions relatives à l'assurance 

d'une indemnité journalière selon la LAMal, SZS 1998, p. 

251, notamment 271). 

 

  Pour sa part, le Tribunal administratif est d'avis 

que le principe d'autonomie des caisses ne doit pas 

conduire à admettre une réglementation contraire à la 

loi. 

 

9.  L'article 8 des conditions particulières de 

l'assurance individuelle d'une indemnité journalière de 

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la caisse prévoit en son chiffre 1 que les prestations 

sont réduites en cas de provocation de l'événement assuré 

par négligence grave ou lors de la perpétration d'un acte 

délictueux (let. b). 

 

10.  En l'espèce, il convient de se demander si la 

condition de faute intentionnelle nécessaire pour 

présider à la réduction des prestations d'assurance est 

remplie.  

 

  Il résulte du rapport médical du Dr Gache que le 

recourant a eu un premier contact avec l'alcool à vingt 

ans, puis une consommation restée stable, surtout de 

manière compulsive avec des crises d'alcoolisation 

sévères. En mai 2002, le recourant a chuté dans la rue et 

a été amené aux urgences. Dans ce contexte, la prise en 

charge de ses problèmes d'alcool a été élaborée et le 

recourant a accepté de se soumettre à une cure de 

désintoxication avec un suivi postcure. Aucun élément du 

dossier ne permet de conclure à l'existence chez le 

recourant d'une volonté délibérée et consciente de 

s'adonner à l'alcool dans une mesure propre à provoquer 

un état maladif. Au vu de la jurisprudence du TFA, la 

faute du recourant ne peut être considérée comme 

intentionnelle, fût-ce par dol éventuel.  

 

11.  Il s'ensuit que la mesure de réduction des 

prestations telle qu'opérée par la caisse doit être 

supprimée. Pour la situation prévalant jusqu'au 31 

décembre 2002, les conditions générales de la caisse sont 

en contradiction avec les normes de droit international 

directement applicables. Elles sont également contraires 

à l'article 21 alinéa 1 LPGA, en vigueur depuis le 1er 

janvier 2003. 

 

12.  Le recours sera admis.  

 

  Vu la nature de la cause, il ne sera pas perçu 

d'émolument (art. 87a LAMal; 61a LPGA). Le recourant 

agissant en personne et n'alléguant pas avoir exposé des 

frais particuliers pour sa défense, il ne lui sera pas 

alloué d'indemnité. 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 21 février 2003 par Monsieur _________ 

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M_________ contre la décision de la Mutuelle Valaisanne - 

Groupe Mutuel du 21 janvier 2003; 

 

   au fond : 

 

   l'admet; 

 

   annule la décision sur opposition 

du 21 janvier 2003; 

 

   renvoie la cause à la caisse pour 

nouvelle décision dans le sens des considérants; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument, ni alloué d'indemnité; 

   

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à 

Monsieur _________ M_________, à la Mutuelle Valaisanne - 

Groupe Mutuel et à l'Office fédéral des assurances 

sociales. 

 

Siégeants : M. Paychère, président, M. Thélin, Mme Bovy, 

juges. 

 

 Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste adj. : le vice-président : 

 

 M. Tonossi    F. Paychère 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci 

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