# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0dbdd0ac-8fd8-516c-afca-93558146d431
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2004-04-05
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.04.2004 35.2003.39
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_35-2003-39_2004-04-05.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  35.2003.39

   

  mm/sc

  	
  Lugano

  5 aprile 2004

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo, presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  
						

 

	
  redattore:

  	
  Maurizio Macchi,
  vicecancelliere

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 18 giugno 2003 di

 

	
   

  	
  __________
  

  rappr. da: avv.dr. __________ 

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 21 marzo 2003 emanata da

  
	
   

  	
  __________
  

  rappr. da: avv. __________ 

   

  in materia di assicurazione contro gli
  infortuni

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   In data 14
gennaio 1996, __________ - all'epoca titolare di uno studio d'estetista a
__________ ed assicurata facoltativamente contro gli infortuni presso la
__________ - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale
avvenuto in territorio del Comune di __________.

                                         A causa
di questo sinistro, essa ha riportato - stando al certificato medico 23 gennaio
1996 del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________ - una contusione
dell'emitorace destro e soprascapolare a destra (cfr. doc. _).

 

                                         Il caso è
stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.

 

                               1.2.   Il 25
ottobre 2000, l'assicurata, rappresentata dall'avv. __________, ha adito il TCA
con un ricorso per denegata giustizia, mediante il quale ha chiesto che la
__________ venisse obbligata, da un lato, "… a far esperire la perizia
medica multidisciplinare che si è riservata di far fare per chiarificare la
situazione …" e, dall'altro, a "… emanare una propria decisione in
merito alle prestazioni maturate dalla signora _______ per titolo di
disposizioni LAINF" (doc. _, p. 6). 

 

                                         Questa
Corte, con decreto del 16 febbraio 2001, ha stralciato la causa dai ruoli su
richiesta delle parti (inc. n. 35.2000.76). 

 

 

                               1.3.   Con
decisione formale del 17 ottobre 2002, l'assicuratore infortuni ha dichiarato
estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 14 ottobre 1996,
facendo difetto, da tale data in poi, una relazione di causalità naturale fra i
disturbi lamentati da __________ e l'infortunio del gennaio 1996.

                                         Subordinatamente,
in considerazione del ruolo di primo piano che avrebbe giocato la problematica
psichica in confronto alla componente somatica, la ___________ ha negato
l'adeguatezza del nesso causale, in applicazione della giurisprudenza di cui
alla DTF 115 V 133ss. (cfr. doc. _). 

 

                                         A seguito
dell'opposizione interposta dall'assicurata (cfr. doc. _), l'assicuratore
LAINF, in data 21 marzo 2003, ha ribadito il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. _).

 

 

                               1.4.   Con
tempestivo ricorso del 18 giugno 2003, __________, patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto che - accertata l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata fra l'infortunio del 14 gennaio 1996 ed i disturbi e l'incapacità
lucrativa da lei presentati - la __________ venga condannata a riprendere il
versamento delle prestazioni assicurative (cfr. I, p. 26).

 

                                         Questi
gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle pretese ricorsuali:

 

" 
(…)

1.

Il caso in discussione ripropone uno dei temi più controversi e
dibattuti, sia nella dottrina che nella giurisprudenza in materia di
assicurazioni sociali, quello cioè delle conseguenze giuridiche di invalidità
riconducibili a cause che non hanno, non hanno più, o di cui non si
riscontrano, origini organiche. Le ragioni di queste difficoltà sono evidenti:
un'invalidità riconducibile ad un disturbo somatico, per esempio la perdita
dell'uso di un arto, è immediatamente constatabile, quindi indiscutibile, come
relativamente agevole è la riconduzione di quella conseguenza ad un evento
preciso. L'invalidità invece dovuta a disturbi psichici è problematica, evoca
tutti i dubbi e tutte le paure che la nostra epoca meccanicistica ha nei
confronti dell'ignoto, del misterioso, insomma dello psichico e delle sue
ancora incomprese relazioni con i vari eventi a cui la vita sottopone gli
individui. Di qui la tendenza a negare, piuttosto che riconoscere, l'esistenza
di cause precise e durature all'origine di disturbi prevalentemente di natura
psichica.

 

 

2.

Il caso presente pone essenzialmente quesiti di questo genere.
Infatti, sino all'incidente del 14 gennaio 1996, la signora __________ non
aveva i disturbi che ha in seguito cominciato a manifestare. Ella era abile al
lavoro, ben integrata individualmente e socialmente. Dopo l'incidente del 14 gennaio 1996 la sua vita è completamente
cambiata. I dolori, i disturbi, le difficoltà di memoria e di concentrazione si
sono cronicizzati al punto da impedirle di svolgere un'attività professionale
degna di questo nome.

 

Ebbene, poiché i dolori, i disturbi e le difficoltà della signora
__________ non sono "radiografabili ", "misurabili",
"fotografabili" e dunque non sono immediatamente riconducibili a
cause altrettanto "certe" e "sicure", la ricostruzione di
una loro relazione di causalità andrà fatta non con "radiografie",
"misurazioni" o "quantificazioni", ma con dei processi di
ragionamento logico, con atti cioè di natura cognitiva. Insomma, con una serie
di valutazioni di medici e di esperti. Ed è qui che nascono, appunto, i
problemi e le controversie.

 

Sta però di fatto che prima dell'incidente, la ricorrente era
normalmente in grado vivere.

Dopo l'incidente ha cessato di esserlo!

 

 

3.

Un primo e fondamentale problema si pone a riguardo della
valutazione della causalità naturale dei disturbi attuali della ricorrente con
l'incidente del 1996. Una questione assolutamente centrale, perché "senza
incidente, niente responsabilità per infortunio" (cfr. art. 6 e 18 LAINF).
Una questione di fatto che implica la valutazione di tutti i fattori che hanno
preceduto, accompagnato e seguito l'incidente della circolazione stradale del 4
gennaio 1996.

 

Ed è proprio su questo punto che le opinioni divergono
profondamente.

 

Secondo i medici della __________ Klinik incaricati
dalla __________, i disturbi alla salute della ricorrente si sarebbero, se non
subito, al più tardi entro un paio d'anni, manifestati comunque, anche senza
l'incidente. Dunque, la loro "causa" sarebbe altrove, non
nell'incidente, ma in preesistenti predisposizioni psichiche.

 

 

D'altro parere è la ricorrente e il dr. __________, che scrive:

 

           "  io penso
proprio di no. L'anamnesi della paziente dimostra che in realtà ha sempre
saputo far fronte alle sue difficoltà. II trauma somatico (l'incidente del
1996) ha inciso secondo due vie nel processo patologico di cui discutiamo: ha
attivato il dolore lombo sacrale, ed ha attivato la sua preoccupazione per il
suo futuro. Niente di patologico, in questo, mi pare. Ed ha scatenato
l'apprendimento a circolo vizioso, complice la mancanza di cure adeguate al
momento iniziale. Ora, il meccanismo d'apprendimento a circolo vizioso non è
qualcosa di patologico, ma qualcosa che abbia a che fare con una vulnerabilità
originaria (...). Ne deriva evidentemente, che, senza, l'incidente - e le
coincidenze fortuite esperite (problema sacro-lombare, esperienza precedente di
difficoltà in caso di dolore), non sarebbe capitato niente. Non solo: ritengo,
piuttosto, che con una presa in carico adeguata alle direttive del 2002, la
paziente non avrebbe con grande probabilità avuto un'evoluzione così lunga,
difficile e complessa" (rapporto
dr. __________ 15 maggio 2003, pag.
3).

 

Il men che si possa dire, di fronte a simili, così divergenti
valutazioni delle conseguenze del sinistro nel caso in questione, è che la
risposta al quesito relativo alla causalità naturale fra l'evento del 14
gennaio 1996 e la successiva
invalidità medica della ricorrente sfuggano al potere conoscitivo di operatori
che non siano degli specialisti in materia.

 

Anche se, secondo un elementare buon senso, che spesso ci azzecca,
il fatto che determinati disturbi prima di un certo evento non ci fossero e
dopo di allora insorgano, faccia pensare che la causa stia proprio in
quell'evento! Sta di fatto che non potendosi valutare sulla base di questo
metro, occorre rimettersi al giudizio di tali esperti medici.

 

 

4.

Il caso presente costituisce un tipico infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale, senza (per ora!)
prova di deficit funzionale organico. A simili infortuni è sempre applicabile
la giurisprudenza inaugurata con la sentenza pubblicata in DTF 117 V 366 (cfr. DTF 122 V 415).

 

In ossequio a tale giurisprudenza, prima di procedere ad una
valutazione dell'esistenza o meno di un nesso di causalità adeguato secondo i
principi giurisprudenziali vigenti, è indispensabile risolvere il quesito della
causalità naturale del sinistro con le conseguenze alla salute della ricorrente.

 

Ora, è ben vero che nel diritto delle assicurazioni sociali queste
valutazioni possono essere attribuite a medici interni agli enti assicuratori o
a medici specialisti da loro incaricati. Una valutazione di questo genere,
tuttavia, non può, proprio per l'estrema importanza che viene ad avere in casi
come il presente, costituire il fondamento del giudizio da parte del Tribunale
adito, qualora il referto stesso fosse discutibile, fondato su constatazioni
contraddittorie, incomplete o pervenisse a valutazioni contrastanti. Oppure,
nel caso in cui vi fossero pareri opposti di altri esperti che sembrino
abbastanza stringenti da mettere in discussione le conclusioni della perizia
medica (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3b/aa con riferimenti; DTF 122 V 157,
consid. 1c e rif.).

 

Nel caso presente - e qualora non si volesse seguire la tesi della
ricorrente, fondata sul suo buon senso, oltre che sui pareri dei medici dr.
__________, dr. __________, prof. __________, dott. __________ - sarà purtroppo
necessario ordinare una nuova perizia, giudiziaria questa volta, che faccia
definitivamente luce sulla questione. Si dice "purtroppo" perché la
ricorrente è ormai esausta, sottoposta come è stata a ripetute e continue
visite specialistiche. Ma se si deve fare lo si farà. Questo perché la
ricorrente contesta che la perizia del 10 gennaio 2002 dei proff. __________ e
__________ possa avere il valore probatorio che la __________ ritiene debba
invece avere.

 

Ciò, per le seguenti ragioni:

 

4.1.

Anzitutto, per ragioni formali: la ricorrente ritiene che i periti
incaricati dalla __________ abbiano esperito un'indagine puramente cartacea,
senza cioè aver preso in considerazione la persona stessa della peritanda. La
quale è stata visitata per poco più di 10 minuti, soltanto, con la presenza
altalenante dei due periti, oltretutto rivolgendosi alla stessa in tedesco,
lingua che la signora __________ un pochino parla, ma non padroneggia al punto
da potere esprimere argomenti così intimi come il suo vissuto, personale e
psichico, in modo da essere compreso.

 

Il modo in cui i periti valutano
il disagio linguistico della paziente - si ricordi che il rispetto della
propria facoltà linguistica è, nel nostro sistema, un diritto addirittura
costituzionale! - fa davvero dubitare dell'oggettività con cui hanno adempiuto
il loro compito:

 

           "  (traduzione del
sottoscritto legale): il tentativo di far riempire dalla paziente gli strumenti
di autovalutazione (...) non riesce perché la paziente pretende di non
comprendere a sufficienza le proposizioni che avrebbe dovuto confermare con una
crocetta. Avendo cominciato con l'inventario della depressione di Beck (nel
quale ha riempito soltanto la rubrica relativa ai dati personali e ai dati
dell'indagine), con difficoltà linguistiche che non superano la comprensione
linguistica che la paziente ha dimostrato di possedere nella conversazione,
risulta difficilmente comprensibile perché questa non sia stata in grado di
svolgere quel compito" (perizia 10 gennaio 2002, pag. 20).

 

Una circostanza nemmeno corretta
in fatto, perché durante il colloquio la signora __________ diceva al medico di
non potersi esprimere correttamente in tedesco e quegli gli rispondeva di pur
parlare in italiano, lingua che però il perito non era manifestamente in grado
comprendere a sufficienza.

 

 

4.2.

E' vero poi che in questo caso
uno dei compiti del perito è quello di ricostruire una storia clinica
cominciata molti anni prima. Una storia clinica, nondimeno, che si radica nelle
condizioni di salute attuali della ricorrente.

 

Prescindere quindi come hanno
fatto - e ammesso: perizia 10 gennaio 2002, pag. 22 - dalla considerazione
approfondita dell'attuale stato di salute della signora __________ non può
costituire un approccio serio allo strumento peritale. Conto tenuto oltretutto
del fatto che di questa problematica il perito era già stato reso attento sin
dal 22 novembre 2001, con lettera dell'avv. __________ al prof.
__________, che tra l'altro diceva:

 

           "  vedo ora che
non è più sua intenzione convocare la signora __________ per un nuovo
appuntamento. L'impressione però avuta durante la prima visita è che non si
fosse proceduto ad un vero e proprio esame approfondito e che fosse necessario
quindi proseguire con gli esami e con i controlli indispensabili per pervenire
ad una perizia finale."

 

Circostanza mai contraddetta dai periti, anzi, come ricordato,
ammessa.

 

4.3.

Ancora, la perizia dei sanitari della __________ Klinik
è, anche solo ad una lettura da profano, gravemente contraddittoria.

 

Da un lato, infatti, i periti pretendono che la visita personale
della peritanda non fosse determinante in un caso come quello loro sottoposto
della signora __________, essendo viceversa piuttosto necessario confrontarsi
approfonditamente con gli atti raccolti (perizia __________, pag. 22 e 23). D'altra
parte, però, dimostrano di dare moltissima importanza a quanto riferito
soggettivamente dalla paziente al momento del sinistro e nei tempi
immediatamente successivi, pretendendo addirittura di derivare, dall'assenza di
riscontri formali, l'assenza di gravi emozioni e dunque l'assenza di gravi
disturbi (pag. 25)! Nondimeno, dimostrando quanto fondamentale fosse in ogni
caso la visita personale del paziente.

 

 

4.4.

La perizia della __________ Klinik, comunque,
dimostra una lettura perlomeno unilaterale dei fatti intervenuti dopo il
sinistro. Certo, la decisione impugnata pretende che sia stata una perizia
completa e che si è confrontata con tutta la documentazione raccolta. In
realtà, la perizia della __________ Klinik non ha saputo o
voluto indagare il periodo "dolente", vale a dire quello
immediatamente successivo all'incidente del gennaio 1996 e quello trascorso tra
questo momento e la visita del dr. __________ nel luglio 1997. Un momento
significativo, caratterizzato da un lato da una confusione crescente della
signora __________, dall'altro da un'estremamente carente presa a carico da
parte del dr. __________, medico curante della ricorrente.

 

Il fatto denunciato dagli esperti della __________, secondo cui in
tale periodo mancherebbero riscontri sufficienti in grado di oggettivare i
sintomi denunciati dalla ricorrente, non può puramente e semplicemente voler
dire che tali disturbi non ci fossero! Potrebbe, come in realtà è stato, essere
l'unica e diretta conseguenza di una manifesta sottovalutazione del caso da
parte dell'allora medico curante!

 

Eppure, di "segni" da parte della signora __________ ce
ne sono stati più di uno! Con il dr. __________, al quale chiese consultazioni
in data:

 

-   2 febbraio 1996; 

-   2 aprile 1996; 

-   10 aprile 1996; 

-   8 luglio 1996;

-   11 luglio 1996.

Con il dr. __________, presso
il quale si recò il:

 

-   3 febbraio 1996; 

-   11 febbraio 1996; 

-   19 febbraio 1996; 

-   2 luglio 1996; 

-   10 luglio 1996; 

-   5 agosto 1996.

 

Segni, cioè, di un disagio evidente, di disturbi, di dolori.
Dunque, di sintomi! Come si può parlare in queste circostanze di "assenza
di sintomi limitanti" per quel periodo (lettera __________ Klinik
/ __________ dell'8 marzo 2002)?

 

 

4.5.

Ma non finisce qui: i periti della __________ pretendono ancora
che gli atti raccolti non darebbero alcun indizio a proposito di sintomi di una
"HWS-Distorsion" (loc. cit. e perizia pag. 3). Eppure, lo stesso dr.
__________, nel suo rapporto del 3 febbraio 1996, constatava una "distorsione della colonna cervicale da colpo di
frusta" e una "distorsione colonna lombo­sacrale" oltre che una
"contusione torace destra con sublussazione costo-cartilaginea alla linea
mammillare". Che si voleva di più? Che fosse la stessa vittima
dell'incidente stradale a documentare i sintomi di una "distorsione da
colpo di frusta"?

 

D'altra parte, fin dal sinistro
del 14 gennaio 1996, la ricorrente ha manifestato i tipici sintomi di una
simile sindrome, riferendoli a chi a quel momento evidentemente non ha saputo
tradurli in una coerente diagnosi clinica. La ricorrente ha denunciato dolori
di testa, dolori al collo, alle spalle e tutti gli altri sintomi tipici della
sindrome in questione. Come ben documentato dal dr. __________ già il 3
febbraio 1996!

 

Altra ragione per discostarsi
dalla perizia della __________ Klinik.

 

 

4.6.

Per non dire delle ragioni
eminentemente mediche di contrapposizione al referto dei dr. __________ e
__________. Al riguardo, si dovrà prendere in seria considerazione opinioni
estremamente divergenti da quelle, quali i referti dei sanitari della
__________ di __________n, fra cui il prof. __________, uno
dei massimi esperti delle sindromi da colpo di frusta, nonché il parere del dr.
__________, un perito di cui la competenza è indiscutibile nel nostro Cantone.

 

I sanitari della __________ accertavano
già nel loro referto del 23 ottobre 2000, come la signora __________

 

           "  (traduzione del
sottoscritto legale) durante questo incidente a due fasi ha subito non solo un
trauma cervicale e lombare, ma altresì una leggera, traumatica lesione
cerebrale" (pag. 3).

 

Una diagnosi che doveva
concludere per il riconoscimento della causalità dell'incidente con la
sintomatologia della ricorrente. Una diagnosi che i sanitari della __________ non hanno
modificato neppure dopo aver preso conoscenza della perizia __________ e
__________ e dopo aver ordinato un consulto psichiatrico al dr. __________. Il
quale pure è giunto alla conclusione che

 

           "  (traduzione del
sottoscritto legale) dal suo punto di vista all'incidente deve essere
riconosciuta almeno una causalità parziale" (rapporto d'uscita corretto del 10.12.2002, pag. 4).

 

Ancor più critico il parere del
dr. __________ che vede nella diagnosi di "personalità nevrotica"
alla base del giudizio dei dr. __________ e __________ il punto
debole di tutta la loro costruzione peritale. Messo in dubbio il quale tutte le
deduzioni che ne derivano devono venire a cadere. Nella sua esauriente perizia,
il dr. __________ critica in maniera del tutto convincente questa diagnosi, a
cui non attribuisce alcun significato clinico e diagnostico. Una critica
determinante, perché è solo ed unicamente sulla base della diagnosi contestata
che i­ periti dr. __________ e __________ possono concludere che i disturbi
della ricorrente sarebbero con grande verosimiglianza insorti anche senza
l'incidente del 14 gennaio 1996. Una conclusione, invece, decisamente avversata
dal dr. __________:

 

           "  io penso proprio
di no. L'anamnesi della paziente dimostra che in realtà ha sempre saputo far
fronte alle sue difficoltà. Il trauma somatico (l'incidente del 1996) ha inciso
secondo due vie nel processo patologico di cui discutiamo: ha attivato il
dolore lombo-sacrale, e ha attivato la sua preoccupazione per il suo futuro.
Niente di patologico, in questo, mi pare. E ha scatenato l'apprendimento a circolo vizioso,
complice la mancanza di cure adeguate nel momento iniziale. Ora, il meccanismo
d'apprendimento del circolo vizioso non è qualcosa di patologico, qualcosa che
abbia a che fare con una vulnerabilità originaria. Un meccanismo d'apprendimento
perfettamente normale, che funziona in base al principio del lievitamento dello
stimolo nocivo (è il "premio", ossia la "ricompensa",
l'award, che lo rafforza e lo accelera), ma che sul lungo periodo è
catastrofico.

 

Ne deriva, evidentemente, che senza l'incidente - e le
coincidenze fortuite esperite (problema sacro-lombare, esperienza precedente di
difficoltà in caso di dolore), non sarebbe capitato niente. Non solo: ritengo,
piuttosto, che, con una presa in carico adeguata alle direttive del 2002, la
paziente non avrebbe con grande probabilità avuto un'evoluzione così lunga,
difficile e complessa" (lettera
dr. __________ / avv. __________ del 15.05.2003).

 

Significativamente plastico è il
giudizio che il dr. __________ dà della diagnosi psichica con cui i periti
della __________ giustificano l'assenza di causalità tra l'incidente del 1996 e
i disturbi della ricorrente, che vale la pena qui citare per esteso:

 

           "  mi permetta di
spendere qualche parola, sulle diagnosi espresse dai periti (pag. 29).( ...) signor avvocato: troppe
diagnosi. Una, poi, non è neppure una diagnosi in senso medico. Tutto questo mi
fa pensare al muro
portante di una
cattedrale gotica (=1a diagnosi principale: ossia la personalità neurotica).
Tutto il resto (i Züge, ossia i "tratti", e tutta la sequela psicosomatica), mi sembra
avere la funzione di archi rampanti. Siccome il muro portante da solo non sta in piedi, i costruttori antichi
lo hanno rafforzato con archi rampanti che ne assumono il peso. Ossia: lo
tengono in piedi" (lettera dr. __________ citata, pag. 3).

 

Ma se cadono gli "archi
rampanti", chiamati a tenere in piedi il muro portante della cattedrale
gotica costituita dalla perizia della __________, quel che cade è la tesi
dell'assoluta estraneità dell'incidente del 1996 con i disturbi alla salute
della signora __________!

Dello splendore artificiale
della costruzione gotica resta la semplicità dei fatti che, per una volta, sono
quelli a cui si doveva pervenire con il buon vecchio senso comune. Per rimanere
nella metafora del dr. __________, resta la semplicità del romanico: se prima
dell'incidente la signora __________ stava normalmente bene e superava
normalmente le difficoltà della vita e dopo l'incidente non è più stata in
grado di farlo, la causa di ciò non può che risiedere nell'incidente stesso!

 

 

4.7.

In conclusione, a mente della
ricorrente si impongono soltanto due alternative.

 

La prima è che la perizia
__________ e __________, minata come è da contraddizioni sia formali che
sostanziali insuperabili, non può assurgere a prova dell'assenza di un nesso
causale naturale fra l'infortunio del 1996 e i danni alla salute subiti dalla
signora __________.

 

La seconda, e principale tesi della ricorrente, è che la
documentazione medica raccolta nel tempo a partire dal 1996 è già sufficiente,
invece, per concludere che tale nesso di causalità naturale debba essere
ritenuto accertato.

 

In esito alla prima conclusione, si chiederà a codesto lodevole
Tribunale delle assicurazioni di ordinare l'erezione di una nuova perizia, atta
a stabilire la causalità dell'incidente del 14 gennaio 1996 con i danni alla
salute della ricorrente.

 

In esito alla seconda conclusione, sarà necessario procedere alla
valutazione dell'adeguatezza di tale nesso di causalità naturale, prima di
concludere per l'accertamento del diritto della ricorrente a beneficiare di
prestazioni assicurative.

 

 

5.

Senza qui dovere rifare la teoria della causalità adeguata (cfr.,
al riguardo della causalità per casi d'invalidità dovuti a incidenti del tipo
"colpa di frusta", DTF 117 V 366), non si potrà misconoscere il fatto
che la stessa costituisca il precipitato di valutazioni puramente
"giuridiche", vale a dire politiche e sociali. Con tale teoria, la
giurisprudenza ha cercato e cerca disperatamente di individuare categorie
praticabili perché possa essere possibile ricondurre anche
"socialmente" la causalità, e dunque la responsabilità, di danni
psichici alla salute ad eventi ben individuati.

 

Se è comprensibile - per restare agli incidenti con "colpo di
frusta" e "semplici danni psichici" - ritenere non adeguati
incidenti della circolazione soltanto lievi e ritenere invece adeguati
incidenti gravi, parrebbe altrettanto sostenibile la teoria per cui è adeguato
quell'incidente della circolazione stradale senza il quale quei disturbi non si
sarebbero prodotti.

 

Di qui le "arrampicate sui
muri", come nel presente caso, per cercare di "dimostrare" che
quei disturbi si sarebbero prodotti anche senza incidente. Pure speculazioni
teoriche, però, perché è evidente come manchi, in un caso come il presente, del
tutto la possibilità della controdeduzione: sapere, cioè, quale sarebbe stato
il decorso della vita psichica della ricorrente senza quell'infortunio!
Infatti, almeno una circostanza è inoppugnabile: l'incidente c'è stato, i disturbi
della salute sono insorti dopo l'incidente. Il resto è pura
"deduzione".

 

Deduzione, però, ampiamente
controversa, nel caso concreto. Perciò, una sola conclusione si impone:
quell'incidente è stato causa adeguata di quei disturbi.

 

A questa conclusione si deve
giungere anche considerando proprio quelle circostanze da porre in relazione
con l'incidente stesso. Un incidente che non è stato un grave infortunio della
circolazione stradale. Nondimeno è stato, come riferito nel rapporto di
polizia, violento e soprattutto caratterizzato da un doppio colpo, dapprima
conseguenza dell'urto subito posteriormente, indi a dipendenza dello scontro
frontale. Tutto ciò nel giro di pochi attimi, nel quale gli effetti della
velocità sul corpo umano, sono stati, pare del tutto logico, molto intensi. Fra
queste circostanze da tenere in considerazione, comunque, vi sono stati i forti
e ripetuti dolori che portavano la ricorrente a chiedere aiuto ai propri
medici. Poco importa la diagnosi che ne è stata fatta, mentre importa la
persistenza delle richieste di aiuto da parte della vittima. A dimostrazione
della presenza di questi disturbi.

 

Non sarà vano ritenere quel che
ricorda il dr. __________ sulla sindrome da colpo di frusta. Nel 1996, una
sindrome poco studiata, oggi invece più nota al punto da essere state emanate
linee direttive addirittura per la prima consultazione e per la presa in carico
successiva (dr. __________ / avv. __________, lettera del 19.01.2003). A
dimostrazione del fatto che, probabilmente di contro alle conclusioni di
inadeguatezza di taluni eventi causali, di pazienti affetti da sintomi da colpo
di frusta ne continuano ad esistere e continuano a manifestare proprio quei
sintomi! Ebbene, secondo queste linee direttive, uno dei presupposti per la
cura efficace di queste sindromi è proprio la

 

           "  presa in carico
iniziale del caso (accoglimento del paziente, chiarimento diagnostico, prime
cure, chiarimento e spiegazione, seguito terapeutico, rimessa al lavoro
veloce)" (lettera dr.
__________ / avv. _________ del 19.01.2003).

 

Nel caso della signora __________, scrive il dr. __________ e gli
atti raccolti lo dimostrano al di là di ogni dubbio, invece,

 

           "  due aspetti sono in evidenza. Il primo, è una ben misera,
insufficiente e inadeguata presa in carico iniziale, al momento dell'incidente.
Sappiamo con tale modo di procedere collegato. Poi, con possibili risultati
terapeutici negativi. Il secondo, è che non tutti i sintomi lamentati dalla signora ______ sono presenti
all'inizio. O almeno così pare nei referti trovati nel suo incarto (ma
sull'affidabilità dei referti come strumento di ricostruzione storica io ho
molti dubbi). Non è un fenomeno strano o patologico (...) il paziente diventa
sempre meno mobile, sempre più ingroppato, sempre più impotente e specialmente
sempre più angosciato. Si tratta dunque di un apprendimento a circolo
vizioso. Per spiegare questo
apprendimento basta far ricorso alla psicologia elementare ossia alla
psicologia scientificamente verificabile. Non è necessario imbarcarsi nella
metafisica della caratterologia e della vulnerabilità" (lettera
dr. __________ / avv. __________ del 15.05.2003, pag. 2).

 

Nella giurisprudenza a riguardo delle circostanze in relazione con
l'incidente tali da far apparire adeguato il nesso di causalità tra lo stesso e
i disturbi alla salute vi è anche il decorso di guarigione, indubbiamente lungo
e difficoltoso per il caso della signora __________, nonché il somministramento
di trattamenti medici sbagliati o inadeguati. Altrettanto indubbi, nel caso
della signora _______.

 

In conclusione, se

 

           "  la signora
__________, nel 1996, era una giovane donna, intelligente, differenziata e
curiosa di sapere (...)" (lettera dr. __________ / avv. __________
del 19.01.2003, pag. 1).

 

in grado di superare con successo le difficoltà della vita, come
la frattura all'articolazione del gomito sinistro e le operazioni subite,
risolvendo con ciò

 

           "  un problema
complesso e difficile in modo adeguato e rispondente alle possibilità a
disposizione" (loc.
cit.),

 

tra il 1996 ed il 2002, ossia fino alla diagnosi posta dalla
__________ di __________

 

           "  il vissuto
della paziente è comunque quello di una trascuranza nei confronti dei disturbi
di cui pure si lamentava. Riferisce che per lungo tempo non ha potuto dormire
per uno stato di allarme e di angoscia con agitazione, disturbi della
concentrazione, sudorazione mattutina con ansia, l'impressione che le gambe non
la sostengono più, e l'impressione che le braccia mancano di forza. Deve
smettere di lavorare, e si trasferisce a casa dei suoi, per poter sopravvivere,
anche perché la capacità lavorativa che le viene attribuita è del 50 %. Ha
altri rovesci personali in quel periodo: la lascia l'amico con il quale da anni
faceva coppia fissa: era spaventato, forse, dall'immagine di malattia che la
paziente a quel tempo aveva. (...)" (loc. cit., pag. 2).

 

Il men che si possa dire è che l'incidente di media gravità subito
il 14 gennaio 1996 è stato accompagnato da circostanze sicuramente tali da
farlo diventare la causa adeguata dell'attuale stato di salute della
ricorrente.

 

Ovviamente, un simile esame di adeguatezza non sarebbe necessario
qualora fosse finalmente ammesso, come alcuni studiosi già lo fanno che

 

           "  le forme non
risolte (ossia "croniche) di wiplasch syndrom, sarebbero malattie fisiche,
ossia somatiche, non psicologiche. Si tratterebbe di microtraumi con
microemorragie nella parte "bassa" e posteriore del cervello.
L'encefalo, ossia la parte filogeneticamente "moderna" del cervello è
senza danno alcuno. Quindi l'intelligenza rimane intatta, mentre colpite sono
alcune facoltà di base (vitalità, concentrazione, attenzione, ansie, angosce,
eventualmente equilibrio ed anche la regione che presiede la vista, che è
posteriore)" (lettera dr. __________ / avv. __________ del
19.01.2003).

 

In presenza di un trauma organico, infatti, il nesso di causalità
adeguato coincide per, giurisprudenza costante, con il nesso di causalità
naturale. Come il presente caso ben dimostra." (I)

 

                               1.5.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa,
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(cfr. VI). 

 

                               1.6.   In replica,
la ricorrente ha chiesto l'allestimento di una perizia medica giudiziaria e di
una sul sinistro, il richiamo del rapporto di polizia relativo all'incidente in
questione, del dossier della __________ nonché, dagli eredi del dott.
__________, della sua cartella clinica e di ogni documento inerente ai suoi
rapporti con l'assicurata. 

                                         Essa ha
infine domandato l'audizione testimoniale del dott. __________,
medico-psichiatra curante (VIII). 

 

                               1.7.   L'assicuratore
LAINF, in duplica, si è opposto a che il TCA assuma i mezzi di prova proposti
dall'insorgente (X).

 

 

                                         in
diritto

 

                               2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. 

                                         Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

                                         Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25,
consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI
1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a
tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003. 

                                         Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1
consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR
2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03,
consid. 1.1).

                                         Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto
luogo il 14 gennaio 1996 e oggetto della presente vertenza è, in primo luogo,
l'estinzione o meno del diritto a prestazioni dal 14 ottobre 1996, non tornano
applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1°
gennaio 2003, bensì le norme della LAINF valide fino al 31 dicembre 2002.

 

                               2.2.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se la ____________ era o meno legittimata a
rifiutare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi lamentati da
__________ a contare dal 14 ottobre 1996. 

 

                               2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

                                         Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

 

                                         Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

 

                                         Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.

 

                               2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). 

 

                                         Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

 

                                         È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).

                                         Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).

 

                               2.5.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare
di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità
adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni
vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

                                         La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

 

                               2.6.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale. 

                                         In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni. 

                                         Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma. 

                                         Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio
(Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis),
valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo
in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid.
5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).

 

"  A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."

 

                                         Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").

                                         Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".

                                         Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.

 

"  Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. 

Esse possono servire da criterio di apprezzamento
nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della
vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica."

 

                                         I criteri
di maggior rilievo sono:

 

                                         -  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità
dell'infortunio;

 

                                         -  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

 

                                         -  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;

 

                                         -  i
disturbi somatici persistenti;

 

                                         -  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

 

                                         -  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

 

                                         -  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

 

                                         Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

 

                                         Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:

 

                                         -  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;

 

                                         -  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;

 

                                         -  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).

 

                                         Non in
ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. 

                                         La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva. 

                                         Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a). 

 

                                         Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

                                         Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.

                                         Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità. 

                                         Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

                                         In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

 

                               2.7.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

 

                                         Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni
radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità
adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un
infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c). 

 

                                         Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente
confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V
98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI
1995 U 221, p. 109ss.).

 

                                         Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni. 

                                         Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza
della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo
medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati
piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale
distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà
d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

 

                                         L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione. 

                                         Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno. 

 

                                         Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

                                         Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi
cranio-cerebrali, allorquando le lesioni non
possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117
V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien
bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90 e U. Müller, Die Rechtsprechung des
Eidgenössisches Versicherungsgericht zum adäquaten Kausalzusammenhangbeim sog.
Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS): Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in
SZS 2001, p.426). 

 

                               2.8.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati
a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario,
dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei
disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale:

 

"  Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."

(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).

 

                                         L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104). 

                                         Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand
der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

                                         Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

 

"  Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."

(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310). 

 

                               2.9.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione
alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67
consid. 2) oppure di un trauma cerebrale (cfr. DTF
117 V 382 consid. 4).

                                         Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.). 

                                         A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate. 

 

                                         Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati
fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und
vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare
questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati
dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura
traumatica, formino un complesso di
disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI
2000 U 397, p. 327ss.).

                                         Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri
che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale
(cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei
postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte
accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995
nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U
221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221,
p. 115).

 

                                         In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi. 

                                         Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano. 

                                         Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:

 

"  Der Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden."

                                         (RAMI
succitata, consid. 3a). 

 

                             2.10.   Nella
presente fattispecie, in data 14 gennaio 1996,
__________ é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________.

                                         L'assicurata,
al volante di una __________, stava scendendo da Via __________e, con
l'intenzione poi di svoltare a sinistra su __________. Fermatasi in prossimità
dell'intersezione, l'autovettura dell'assicurata è stata tamponata
dall'automobile che la seguiva.

                                         A causa
dell'urto, la vettura di __________ è stata spinta sulla corsia di contromano
ed è entrata in collisione con una __________ che si stava dirigendo verso
l'__________ (__________- cfr. doc. _). 

                                         La
ricorrente si è immediatamente recata presso il Servizio di PS dell'__________,
dove i sanitari hanno posto la diagnosi seguente, citiamo: "Contusione
emitorace a dx e soprascapolare a dx" (doc. _), in assenza di lesioni
ossee (doc. _). 

                                         Essi
hanno semplicemente disposto una terapia antalgica, peraltro in riserva (cfr.
doc. _). 

                                         Non è
stato ritenuto necessario un suo soggiorno stazionario. 

 

                                         Nel
prosieguo, l'insorgente è entrata in cura dal dott. __________, generalista. 

                                         Dal suo
certificato del 3 febbraio 1996 risulta la diagnosi di leggero stato di shock,
distorsione della colonna cervicale da "colpo di frusta", distorsione
della colonna lombo-sacrale e, infine, di contusione dell'emitorace destro con
sublussazione costo-cartilaginea alla linea mamillare (cfr. doc. _).

                                         __________
ha ripreso ad esercitare la propria professione in misura del 50% dal 16
febbraio 1996 ed a tempo pieno a partire dal 28 febbraio 1996 (cfr. doc. _). 

 

                                         Nel corso
del mese di ottobre 1996, l'assicurata ha consultato il dott. __________, spec.
FMH in reumatologia, a causa di dolori a livello del rachide lombare.

                                         A fronte
delle risultanze degli accertamenti radiologici/strumentali eseguiti il 22
ottobre 1996 presso la __________ di __________ (cfr. doc. _), il dott.
__________ ha diagnosticato una sindrome lombo-spondilogena cronico-persistente
su alterazioni degenerative per anomalia di transizione L5-S1 ed ha attestato
una incapacità lavorativa del 50% a decorrere dal 14 ottobre 1996 (cfr. doc.
_). 

 

                                         In data
10 gennaio 1997 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del
dott. __________, medico-chirurgo.

                                         Queste le
conclusioni contenute nel relativo suo rapporto del 27 gennaio 1997, inerenti
l'eziologia dei disturbi e la capacità lavorativa:

 

" 
(…)

CONCLUSIONE:

 

esiti di esiti di incidente della circolazione
in data 14 gennaio 1996 nel quale la paziente, che afferma di essere stata
allacciata alla cintura di sicurezza, ha subito:

 

-       
un trauma d'accelerazione della colonna
cervicale di 0°;

-       
contusione all'emitorace a destra, guarita
senza reliquati;

-       
lesioni dentarie al dente n. 24, nel
frattempo sanate;

-       
probabile soccussione lombosacrale.

 

Permangono, attualmente, disturbi soggettivi
scarsamente oggettivabili. Radiologicamente sono documentati fattori
degenerativi e statici preesistenti.

 

 

CAUSALITÀ:

 

tenuto conto del tempo trascorso (un anno
dall'incidente), tenuto conto dei precedenti come pure della obbiettività
clinica e radiologica si può affermare che, secondo la prassi vigente in
medicina infortunistica, attualmente non vi sia più una causalità naturale
preponderante con l'evento che ci occupa. Il nesso causale è attualmente da
definire soltanto possibile.

Si ritiene quindi che a partire dal 13 gennaio
1997 il caso sia chiuso dal profilo post-infortunistico.

CAPACITÀ LAVORATIVA:

(dialogata, vagliata, stabilita e comunicata al
paziente)

 

la paziente, che ha maturato inizialmente una
inabilità lavorativa totale dal 14.1.1996 al 27.2.1996, ha ulteriormente
sospeso l'attività in misura del 50% dal 14.10.1996.

Per la problematica post-infortunistica, la
signora __________ viene dichiarata abile al lavoro in misura completa a
partire dal 13.1.1997 dopodiché il caso, per le motivazioni sopra indicate, è
da considerarsi chiuso."
(doc. _)

 

                                         Dalle
tavole processuali emerge che, nel prosieguo, l'assicurata ha consultato, in
più occasioni, il dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, il quale ha
segnatamente ritenuto indicato ricoverarla, durante il periodo 7-19 luglio
1997, presso la Clinica __________. 

                                         Dal suo
referto presente all'inserto sub doc. _, risultano delle indicazioni sul
decorso dei disturbi lamentati dalla ricorrente dal mese di febbraio al mese di
agosto 1997:

 

" 
(…)

Personalmente, vedo la paziente la prima volta il
03.02.1997. In quell'occasione, essa lamenta dolori prevalentemente al rachide
lombare, con irradiazione alle gambe in modo particolare a destra con
sensazioni di cedimento. Lamenta anche cervicalgie e cefalee, ma senz'altro non
dominanti. Avverte una sensazione di stanchezza e difficoltà alla
concentrazione. Poiché fino al momento attuale accertamenti neuroradiologici
approfonditi non hanno avuto luogo, ho provveduto in tal senso. Il 20.2.1997 ha
avuto luogo una RM del rachide cervicale che comunque non evidenzia processi
degenerativi o lesioni di tipo traumatico. Il 12.03.1997 ho provveduto ad una
RM lombare che, unicamente nello spazio intersomatico L5-S1, evidenzia la
presenza di un disco displasico con malformazione transizionale ed
articolazioni accessorie lombosacrali nettamente artropatiche. Un esame
neurologico presso il dr. __________ non evidenzia la presenza di problemi neurologici
particolari.

 

Aggiungo alla conclusione che l'infortunio subito
abbia avuto un effetto scatenante, provocando disturbi al rachide lombare alla
presenza di una malformazione transizionale.

 

Nel frattempo, la paziente ha effettuato diversi
tentativi di ripresa al lavoro, in parte parziale, in parte al 100%, con esito
non sempre favorevole.

 

In seguito alla persistenza di questi fastidi, ho
concordato con la paziente una terapia degente presso la Clinica __________ che
ha avuto luogo come sopraindicato. Durante questa degenza, ho provveduto ad una
fisioterapia intensa, ma soprattutto ad una terapia dei dolori cronici. Il
19.07.1997 la paziente ha lasciato la clinica in buone condizioni con
un'importante riduzione dei dolori e, soggettivamente, anche della sensazione
di stanchezza. Inoltre, i disturbi alla concentrazione sono notevolmente
diminuiti.

 

Ho rivisto la paziente il 12.08.1997 nell'ambito
di un controllo e la situazione clinica sembra essersi consolidata. La paziente
riprenderà un'attività sportiva dosata. Dal 21.07.1997 lavora nuovamente a
tempo pieno." (doc. _) 

 

                                         Da due
ulteriori certificazioni del dott. __________, datate, rispettivamente, 6
luglio e 21 dicembre 1998, si evince che __________ ha continuato ad accusare,
principalmente, una sintomatologia algica a livello lombare, peraltro di
intensità fluttuante (cfr. rapporti acclusi al doc. _). 

                                         Nel
referto del 6 luglio 1998, il neurochirurgo ha di nuovo ribadito la tesi
secondo cui l'infortunio assicurato ha probabilmente giocato un ruolo
semplicemente scatenante, in assenza di segni radiologici attribuibili
direttamente ad un trauma. 

 

                                         In data
16 febbraio 1999, l'insorgente è stata visitata dal dott. __________,
generalista, per conto della __________. 

                                         Il dott.
__________ ha diagnosticato una lieve sindrome lombo-sacrale sinistra su lieve
blocco dell'articolazione sacro-iliaca sinistra, alterazioni statiche e
dismorfiche del rachide lombo-sacrale ed insufficienza della muscolatura
paravertebrale, una lieve sindrome cervicale e cervico-cefalica con tendomiosi,
nonché una lieve sindrome depressiva. 

                                         "Considerati
i reperti oggettivi scarsi e la professione svolta dalla paziente, …", il
medico fiduciario ha dichiarato l'assicurata abile al lavoro in misura del 50%
dal 1° agosto 1998 e del 75% a contare dal 22 febbraio 1999 (doc. _). 

 

                                         Dalla
perizia 10 gennaio 2002 della __________ Klinik di __________ - di cui si dirà
meglio in seguito - risulta in particolare che, dal 3 al 27 marzo 1999,
__________ è rimasta degente presso la Clinica psichiatrica
"__________". 

                                         Secondo
il relativo rapporto di uscita, a quel momento essa soffriva di una sindrome
post-traumatica da stress con alterazioni della condotta in personalità a
tratti fobico-ossessiva, di una sindrome da dolore cronico su lesioni
traumatiche della colonna lombo-sacrale e, infine, di una sindrome da
deconditioning. 

                                         Soggettivamente,
l'assicurata accusava una sintomatologia neurovegetativa caratterizzata da
sudorazioni, vertigini, palpitazioni, stanchezza generalizzata, cefalea, colite
spastica, stipsi, con associati disturbi dell'alimentazione e conseguente calo
ponderale, disturbi del sonno, nausea, ansia ed agitazione. 

                                         La
terapia è consistita in infusioni di un antidepressivo ed in una intensa
psicoterapia di sostegno, ciò che ha consentito un miglioramento della
sintomatologia ansioso-depressiva ed un alleviamento dei disturbi
neuro-vegetativi (cfr. doc. _, p. 7).

 

                                         __________
è stata indagata dal profilo neuropsicologico il 18 ottobre 1999 presso la
__________ __________. 

                                         Dal
relativo referto risulta che gli specialisti hanno oggettivato delle difficoltà
di carattere neuropsicologico di grado medio-lieve, sottolineando la
circostanza che l'assicurata, in occasione del noto incidente della
circolazione, ha riportato, non solo un trauma d'accelerazione cervicale e
lombare, ma pure una lieve lesione cerebrale.

                                         Dal
profilo terapeutico, essi hanno proposto la continuazione della terapia
farmacologica antidepressiva, una fisioterapia adeguata e, infine, un
accompagnamento neuropsicologico/psicoterapico ambulatoriale:

 

" 
(…)

BEURTEILUNG

In der neuropsychologischen Untersuchung der
kognitiven Basisfunktionen stellt sich im Bereich der Aufmerksamkeits - und
Konzentrationsfunktionen eine leicht verlangsamte Reizverarbeitung dar. Bei
visuell anstrengenden Aufgaben ist die Fehlerquote erhöht. Die Leistungen im
Bereich der geteilten Aufmerksamkeit (Reizverarbeitungskapazität) sind langsam
aber qualitativ unauffällig. Die Lern- und Gedächtnisfunktionen sind in der
verbalen und in der figuralen Modalität auf solidem Niveau. Dysfunktionen der
frontalen Systeme zeigen sich v.a. in einer eingeschränkten verbal-kognitiven
Flexibilität, in der Handlungsplanung und in der Prämotorik. Diese Befunde sind
vereinbar mit einer links-frontalen Dysfunktion. Im Rahmen der Untersuchung
drängen sich keine psychopathologisch relevanten Befunde auf.

Zusammenfassend lassen sich leicht- bis
mittelgradige neuropsychologische Minderfunktionen objektivieren (Impairment).
Die daraus resultierende Alltagsrelevanz (Disability) ist umso grösser, je
komplexer und anspruchsvoller sich die jeweilige berufliche und private Umwelt
darstellt. Im hier vorliegenden Fall müssen die konkreten Limitierungen der
kognitiven Funktionen in Interaktion mit der intensiven Ermüdbarkeit als
wesentlich eingeschätzt werden.

Aufgrund der Unfallanamnese hat Frau __________ bei
diesem zweiphasigen Unfall nicht nur ein zervikales und lumbales
'Schleudertrauma', sondern zusätzlich auch eine leichte traumatische
Hirnverletzung erlitten." (doc.
_)

 

                                         A contare
dal mese di maggio 2000, __________ è entrata in cura presso la dott.ssa
__________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, per il trattamento di una
sindrome post-traumatica da stress accompagnata da umore depresso (doc. _).

 

                                         Dal 6 settembre
al 18 ottobre 2000, l'assicurata ha soggiornato presso la Clinica di
riabilitazione di __________, dove è stata sottoposta a misure fisioterapiche
attive e passive, a dei colloqui di psicoterapia, nonché a degli accertamenti
diagnostici a livello gastroenterologico e otoneurologico.

                                         Questo,
in particolare, il contenuto del relativo rapporto di uscita del 23 ottobre
2000:

 

" 
(…)

 

Beurteilung und Verlauf:

Frau __________ erlitt am 14.41.1996 einen
zweiphasigen Autounfall mit einer HWS-Distorsion und thorakalen Kontusionen.
Unfallanamnestisch besteht eine kurze Gedächtnislücke, aufgrund derer
differentialdiagnostisch an eine zusätzlich erlittene leichte traumatische
Hirnverletzung (Commotio cerebri) versus amnestische Lücke im Rahmen einer
traumatischen Stressreaktion, dies im Hinblick auf die aktuell zutage
getretenen Symptome einer anhaltenden posttraumatischen Belastungsstörung, gedacht werden muss. In der Folge persistiert ein komplexes Beschwerdebild mit Kopf- und Augenschmerzen, Thorax- und
Hüftschmerzen rechts mit Ausstrahlungen ins rechte Bein, Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen, Alpträumen, Photophobie und rezidivierenden
Magenschmerzen. Die bisherigen Therapien haben bis auf eine wiederholte intravenöse Anafranilgabe keinen Erfolg
gezeigt. Die beschriebenen  Beschwerden führten zu psychosozialen Problemen.
Frau ________ musste ihre Praxistätigkeit als Naturheilärztin zuerst reduzieren
und schliesslich gänzlich sistieren. Ihr Partner löste nach dem Unfall die
Beziehung auf.

Klinisch bestanden eine linkskonvexe Skoliose der
BWS mit Schulterhochstand rechts, schmerz­haften occipitalen Sehnenansätzen
bds. rechtsbetont und zahlreichen Myogelosen in der rechten Nackenmuskulatur
mit Triggerpunktwirkung (Nausea und Schwindel auslösbar).

Da Frau __________ während der Hospitalisation über
starke brennende Magenschmerzen klagte, liessen wir eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
durchführen, die unauffällige Verhältnisse zeigte. Bei Verdacht auf ein Colon
irritabile wurde ein Therapieversuch mit Pinaverlumbromid (Dicetel) empfohlen.
Falls die Beschwerden persistieren sollten, müssten eine Colonoskopie und ev.
eine Computertomographie des Oberbauches durchgeführt werden.

Frau ________ berichtete über gelegentliches
Bemerken von Flüssigkeitsverlust aus dem Ohr rechts und der Nase. Um eine
posttraumatische Rhinoliquorrhoe auszuschliessen, liessen wir die Patientin HNO
ärztlich untersuchen. Weder in der klinischen noch in der laborchernischen
Untersuchung ergaben sich Hinweise für einen Status nach laterobasaler Fraktur
rechts oder für eine Rhinoliquorrhoe.

 

Physiotherapeutisch lagen die Therapieschwerpunkte
in der ISG-Deblockierung, der Hüftzentrie­rung, der BWS-Mobilisation und der
Schultergürtelentspannung sowie Detonisierung mit
kraniosakraler Therapie. Der Verlauf war wechselhaft, eine
eindeutige Verbesserung der zum Teil schwierig myofaszial korrelierbaren
Symptomangaben konnte nicht erreicht werden.

 

Ergotherapeutisch lagen die Schwerpunkte in der
Ergonomie, der Arbeitsplatzgestaltung und dem Alltagsmanagement. Es wurden
Übungen am PC durchgeführt, die Patientin arbeitete sehr interessiert mit,
zeigte aber eine schwankende Tagesform. Weiter wurden Tages- und Wochen­pÍäne
und Strukturierungsvorschläge erarbeitet. Die Patientin konnte während 45
Minuten in der Ergotherapie ohne Pause und Leistungsabfall mitarbeiten,
gelegentlich bestanden. jedoch danach Kopfschmerzen. In
Konzentration und Aufmerksamkeit zeigten sich reduzierte Leistungen.

 

In den psychologischen Gesprächen zeigte sich eine
verzögerte Reaktion auf das Unfallereignis mit den Unfall betreffenden
Alpträumen, vegetativer Überreiztheit, übermässiger Schreckhaftigkeit,
Schlaflosigkeit und einer depressiv-ängstlichen Symptomabik. Es besteht der
dringende Verdacht auf eine lange inapperent verlaufene posttraumatische
Belastungsstörung mit erheblichen psychopathologischen Folgesymptomen. Eine
einschleichende Behandlung mit Deroxat wurde begonnen, die die Patientin
initial schlecht, beim zweiten Versuch jedoch gut tolerierte, Im weiteren
fokussierte sich die Behandlung vorwiegend auf die Therapie der Symptome der
posttraumatischen Belastungsstörung, was sich auf den weiteren
Hospitalisationsverlauf günstig auswirkte. Frau __________ wurde entspannter,
ruhiger und zeigte mehr Struktur in den Gesprächen.

Die psychotherapeutische Weiterbehandlung ist
dringend und wichtig.

 

 

Procedere:

    -    Entlassung nach Hause.

    -    Ambulante Physiotherapie.

    -
   Die Fortsetzung der bereits begonnenen psychotherapeutischen Gespräche bei
Frau Dr. __________ ist dringend indiziert.

    -
   AUF 100% bis auf weiteres, nach Besserung der psychischen Symptome
stufenweise Wie­dereinstieg in den vorherigen Beruf der Naturärztin. Eine
Anmeldung an die IV mit Frage­stellung nach Prüfung einer Übergangsrente und
Wiedereinstiegshilfen ist erfolgt." (doc. _)

 

                                         In data
18 giugno 2001, l'insorgente è stata periziata, per conto della __________,
presso la __________ Klinik di __________, dai Professori __________, spec. FMH
in neurologia, e __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia. 

 

                                         I sanitari
hanno posto la diagnosi seguente:

 

" 
Somit kommen wir zur Diagnose einer
neurotischen Persönlichkeit (ICD10 F60.8), allenfalls mit Zügen einer ängstlich
vermeidenden und abhängigen Persönlichkeit sowie eine Störung aus dem Kreis der
somatoformen (d.h. psychosomatischen) Störungen (ICD10 F45.8) mit Anteilen
einer somatoformen Schmerzstörung (ICD10 F45.4) sowie einer somatoformen
autonomen Störung (ICD10 F45.3). Eine 

Depression lässt sich ausgehend von den Akten
nicht eindeutig belegen. Die depressive Stimmungslage, wie diese teilweise in
den Akten beschrieben wurde, kann durchaus als ein Aspekt der neurotischen
Störung intermittierend auftreten."         (doc. _, p. 29)

 

                                         In
sintesi, i periti sono pervenuti alla conclusione che l'assicurata presenta una
struttura della personalità neurotica, ciò che spiega la sintomatologia
somatica e psicologica durante gli anni, in particolare anche quella esistente
dopo l'infortunio del gennaio 1996. 

                                         Per
quanto concerne le sequele organiche di quest'ultimo evento traumatico, secondo
i dottori __________ e __________, __________ ha tutt'al più riportato un
trauma distorsivo al rachide cervicale estremamente lieve, rispettivamente, dal
profilo delle conseguenze a lungo termine, poco rilevante (i periti -
condividendo il parere del dott. __________ - parlano di una distorsione di
grado 0 o, tutt'al più, di grado 1 secondo la classificazione elaborata dalla
Quebec Task Force), un trauma i cui postumi generalmente si risolvono nel giro
di pochi giorni o, al massimo, di settimane.

                                         Trattandosi
dei disturbi presenti a livello lombare, a mente degli specialisti interpellati
dall'assicuratore LAINF convenuto, è possibile che l'incidente della
circolazione in questione abbia provocato un aggravamento transitorio di uno
stato patologico preesistente, con lo status quo ante raggiunto a
distanza di 1-2 anni dall'infortunio. 

                                         Infine, a
mente dei medici zurighesi, la diagnosi di commotio cerebri - diagnosi
che appare in alcune precedenti certificazioni, segnatamente in quelle del
dott. __________ (cfr. doc. _) e della __________ (cfr. doc. _) - può essere
difficilmente sostenuta:

 

" 
(…)

Die in diesem Fall vorliegenden Fakten betreffend
den Unfall vom Januar 1996 wollen wir folgendermassen hervorheben; Es findet
sich in den Akten keine Unfallanaly­se. Zwar wurde in den Akten von einem
zweiphasigen Verlauf der craniozervikalen Beschleunigung gesprochen, aber erst
gemäss einer viel später erfolgten Explorati­on. Die mutmassliche Belastung der
HWS-Strukturen und demzufolge das Verlet­zungsrisiko kann ausgehend von den
dokumentierten Fakten entsprechend nur schwer bestimmt werden. Es bleibt nichts
anderes übrig, als sich dabei auf die empi­risch erhärteten Faktoren
abzustützen (siehe Literaturangabe 1 und 2), wonach (sie­he auch unten) viele
aktenkundigen Angaben dafür sprechen, dass die Patientin höchstens ein sehr
leichtes bzw. hinsichtlich Langzeitfolgen wenig relevantes HWS­-Distorsionstrauma
erlitten hat. Das Fehlen einer Unfallanalyse ist um so mehr ge­wichtig, als
initial und zwar während eines mehrmonatigen Zeitraums nur sehr spär­liche bzw.
wenig detailliert Angaben über somatische, kognitive oder psychologische
Symptome deponiert wurden, wie sie im Zusammenhang mit einer HWS-Distorsion
gelegentlich beobachtet werden. Es ist auch bemerkenswert, dass die
unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit Ende Februar 1996 beendet wurde. Das
interpretieren wir als Ausdruck einer raschen Regredienz der Symptome bzw.
einer Benignität des Trau­mas und entsprechend stufen wir die mutmassliche
Verletzung als ein wenig rele­vantes Distorsionstrauma ein.

Eine Unfallanalyse hätte auch gewissen Aufschuss
über die mutmasslichen Belastungen der LWS geben können, was von Bedeutung
gewesen wäre, weil die Sym­ptome seitens der LWS während des ganzen
posttraumatischen Verlaufs doch im Vorderrund standen. Auch wäre die
Unfallanalyse diesbezüglich wichtig, weil bereits vorbestehende LWS-Beschwerden
vorhanden waren (siehe beispielsweise Eintragung von Prof. __________ von 1992
bzw. den radiologischen Befund, wonach eine lumbosakrale Übergangsanomalie
besteht, welche auch in den Akten nach dem Unfall von Januar 1996 als
unfallfremder Faktor gewichtet wird) und sich die Frage stellt, welche Anteile
des Leidens, betreffend lumbale Beschwerden, traumatischer Genese sind.

Aus dem Kontext der Akten lassen sich keine sicheren
Hinweise auf eine Bewusstseinsstörung finden. Eine solche Störung wurde
initial, weder von der Patientin sel­ber im eigens verfassten Protokoll, noch
gegenüber der Polizei noch ärztlicherseits dokumentiert. Auch wenn sich
Ausführungen zu einer veränderten Bewusstseinslage später in den Akten finden,
spricht gegen eine relevante Bewusstseinsbeeinträchti­gung die sehr genaue
Erinnerung an den Unfallablauf, wie diese vielfach, insbeson­dere in einem
Bericht (_____ Klinik _________  Oktober 1999) erwähnt wurde. Somit ist die
Diagnose einer Commotio cerebri lege artis kaum zu unterstützen. Diese
Ausgangslage macht es besonders schwer, die kognitiven Klagen der Patientin vor
dem Hintergrund einer sogenannten hirnorganischen Störung zu erklären (siehe
auch weiter unten).

Initial posttraumatisch wurde kein besonders
emotionales Erleben des Traumas beschrieben, insbesondere keine Angstaffekte
während einer längeren Zeit in der posttraumatischen Phase erwähnt. Daraus ist
eine fehlende Angstreaktion auf das Unfallereignis abzuleiten und unter diesem
Aspekt muss auch das allfällige Vorliegen einer posttraumatischen
Belastungsstörung (insbesondere mit einem verzöger­ten Beginn) diskutiert
werden (siehe weiter unten).

Bemerkenswert ist, dass lange im posttraumatischen
Verlauf über thorakale und lumbale Beschwerden ausgeführt wurde und die
Symptome einer HWS-Distorsion (abgesehen von einer Erwähnung von Dr.
__________) keinen Niederschlag in den Akten gefunden haben. Da eine volle Arbeitsfähigkeit
auf Ende Februar 1996 verfügt wurde (wie oben erwähnt sechs Wochen nach dem
Unfall) neigt man sich, unter Berücksichtigung von anderen, oben genannten
Faktoren, der Meinung von Dr. __________ anzuschliessen, wonach in Bezug auf
die HWS eine Distorsion Grad 0, allenfalls Grad 1 gemäss Quebec Task Force
vorhanden war. Das steht ganz im Einklang mit oben erwähnter, anzunehmender
Benignität des Traumas. Solche Traumen, füh­ren innerhalb von wenigen Tagen,
höchstens Wochen zu vollständiger Symptomfreiheit. Weiter ist bemerkenswert,
dass die Ärzte, die die Patientin über einen längeren Zeitraum kannten bzw.
betreuten lange Zeit keine relevanten Symptome der HWS aufführten, wobei
Monaten nach dem Trauma diese quasi als ein Faktum (explizit in einem Brief an
die Versicherung: "Come voi sapete") aufgeführt werden und zugleich
von einer Commotio cerebri gesprochen wird. Da eine Commotio cerebri auch ein
bestimmtes Mass an kognitiver Beeinträchtigung nach sich ziehen kann, müssen
wir noch folgendes hervorheben: Mindestens ein Teil der von der Patientin
vorgebrach­ten kognitiven Störungen entspricht nicht dem, was man üblicherweise
von Patienten zu hören bekommt, die eine Commotio cerebri erlitten haben. Es
handelt sich bei diesen Patienten in der Regel um eine Aufmerksamkeitsstörung,
die verschieden ausgeprägt sein kann und zum subjektiven Gefühl der
Vergesslichkeit in Folge der gestörten Abspeicherung und des Abrufens der
Informationen resultiert. Ein "Ver­gessen bis zur Inexistenz"
gewisser Inhalte (wie von der Patientin erwähnt) ist au­sser bei einer statt
gefundenen Hirnschädigung (diese kann man bei schweren Hirnläsionen erwarten,
welche auch mit neuroradiologischen Methoden erhärtet werden können und bei der
Patientin nicht in Frage kommt) nicht zu erwarten. Die Angabe der Patientin
über das Vergessen bis zur Inexistenz werten wir als ein wich­tiges Indiz für
psychogene Mitbedingtheit auch der angegebenen kognitiven Beein­trächtigungen.
Im Zusammenhang mit der HWS-Symptomatik soll noch weiter er­wähnt werden, dass
die wegen der subjektiven HWS-Beschwerden durchgeführten Untersuchungen und
Hospitalisationen (beispielsweise in ____________) keine objekti­vierbaren
Befunde erhärten konnten. Im Gegensatz, es sind immer wieder vegetati­ve
Symptome als vordergründig aufgeführt worden, wie diese ganz unspezifisch bzw.
ohne eine bestimmte organische Pathologie zugrunde zu haben, bei diversen
affektiven oder neurotischen Störungen auftreten können. Ein Teil der
dokumentier­ten Störungen (z. B. Koordinationsstörung beim Auto fahren) ist
beispielsweise durch keine organische Grundlage erklärbar. Wir erachten auch
die von der Patientin beschriebenen Sehstörungen als Ausdruck einer psychogenen
Problematik (mit grösster Wahrscheinlichkeit affektiv ausgelöst - bezüglich möglicher
Zusammen­hänge siehe auch unten) und wollen in diesem Zusammenhang noch
folgendes be­tonen; Insbesondere die beschriebene Distanzstörung, zu mal in der
Art, wie die Patientin sie dargelegt hat, ist sehr suspekt auf eine psychogene
Störung im visuel­len Bereich. In einer vertrauten Umgebung etabliert sich auch
bei schwer sehbehinderten Personen ein „motorisches Gedächtnis", welches
verhindert, dass diese Personen mit Gegenständen zusammenstossen oder
Fehlhandlungen bei Tätigkeiten zeigen, welche wiederholt ausgeführt werden.

Wir finden es zudem besonders bemerkenswert, dass
kaum anlässlich eines Klini­kaufenthaltes der Versuch unternommen wurde, die
vorherige Anamnese zu explo­rieren und zu würdigen. Das könnte durchaus damit
zu tun haben, dass den Ärzten die entsprechenden Unterlagen nicht zur Verfügung
gestanden haben. Es darf auch davon ausgegangen werden, dass sich die Ärzte
dabei immer auf Angaben der Pati­entin verlassen haben, welche (siehe
Vorbemerkung im einleitenden Teil des Gut­achtens) ihre Symptome
ausschliesslich als Folge des Traumas gesehen hat. Dabei kann die Patientin
durchaus bestimmte Aussagen der Ärzte interpretiert haben und gewisse Symptome
als „Faktum" des Traumas hingestellt haben.

Uns scheint weiter die Würdigung der Vorakten, so
der gewichtigen Probleme nach der Radiuskopffraktur 1989 besonders wichtig. Es
handelt sich dabei um eine Ver­letzung, welche durchaus gewisse Symptome
hinterlassen kann. Allerdings scheinen diese bei der Patientin zu sehr
behindernd gewesen zu sein und offensichtlich gemäss Beurteilung der Chirurgen,
von welchen einige unumstritten über höchste fachliche Qualifikationen
verfügen, nicht adäquat zur Befundlage gestanden zu haben. Auch wurden explizit
(Prof. __________, Prof. __________) im Zusammenhang mit Ellbogenverletzung
psychogene Faktoren erwähnt. Viele Aspekte aus diesen früheren Akten deuten
somit auf eine Schmerzverarbeitungsstörung hin, also psy­chogen mitgedingte
Beschwerdengestaltung. Die Aspekte, die dabei beteiligt gewe­sen sein könnten,
wurden damals (Prof. __________) teilweise thematisiert. Eine eingehende
fachkundige Exploration fand seinerzeit, aber auch nach dem Unfall vom Januar
1996 nicht statt. So ist insbesondere aus den Eintragungen der Klinik
__________ (wo eine intensive Psychotherapie statt gefunden haben soll) kein
Hinweis auf diese Aspekte zu finden. Die scheinbare Vernachlässigung solcher
Faktoren erstaunt um so mehr, als beispielsweise bei der Hospitalisation in
Casa __________ Symptome eines Colon irribabile (bzw. spastischer Kolon) und in
der __________ -Klinik __________ vor dem Hintergrund der durchgeführten
gastroenterologi­schen Untersuchung, der Verdacht eines Colon irritabile
geäussert wurde. Trotzdem sind keine Ausführungen zu möglichen psychosozialen
Faktoren zu finden. Dabei ist Colon irritabile bzw. der spastische Kolon ein
Symptomenkomplex, welcher para­digmatisch zu sogenannten psychosomatischen
Leiden gehört. Nimmt man die deutlichen anamnestischen Hinweise, die für eine
psychogen bedingte Schmerzverar­beitungsstörung sprechen und den Verdacht auf
das Colon irritabile, so wie die Aspekte, wie sie in der aktuellen Untersuchung
nachweisbar sind (vor allem die Af­fektlage anlässlich der Symptomschilderung)
kommt man nicht darum herum, um eine massive Neigung zu psychogen ausgelöster
bzw. mitgestalteter Symptomatik zu postulieren. Zu dieser passt auch die als
sehr wage beschriebene Beschwerde­schilderung (insbesondere anlässlich der
früheren Hospitalisationen) sowie die sehr ausgeprägten vegetativen Symptome
(Schwindel, Augenmüdigkeit, chronische Mü­digkeit, Konzentrationsstörungen
etc.). Zweifelsohne haben diese Symptome einen Krankheitswert. Sie sind
aber nicht als Ausdruck des Traumas vom 14.01.1996 zu werten, sondern vor dem
Hintergrund der vorbestehenden Faktoren erklärbar. Wenn wir von vorbestehenden
Faktoren sprechen, so schliesst das die vorbestehenden lumbalen Beschwerden
ein, welche auch vor dem Hintergrund einer Übergangs­anomalie im lumbosacralen
Bereich zu sehen sind. Als Ausdruck dieser Atiómalie sind wahrscheinlich auch
die Beschwerden im lumbalen Bereich zu sehen, welche auf das Jahr 1992
zurückgehen (nochmals der Hinweis auf den Bericht von Prof. __________), welche
seinerzeit bereits als sehr relevant hinsichtlich der Arbeitsfähig­keit von der
Patientin eingestuft wurden. Alle genannten Faktoren sprechen nach unserer
Interpretation dafür dass bei der Patientin eine neurotische
Konstellation (am ehesten im Sinne einer neurotischen Persönlichkeitsstruktur)
vorliegt, welche die somatischen und psychologischen Symptome über Jahre so
insbesondere im Wesentlichen auch nach dem Trauma vom Januar 1996 erklärt. Für
die neurotische Konstellation spricht insbesondere die Beziehungsanamnese,
welche in unserer In­terpretation auf eine sehr hohe Ambivalenz hinweist. Da
bislang kein Versuch einer längerfristigen psychotherapeutischen Behandlung
unternommen wurde (wir gehen hier davon aus, dass im Anschluss an den
Aufenthalt in Casa _________ keine psy­chotherapeutische Betreuung
stattgefunden hat, zumal ist das nicht aus den Akten ersichtlich), muss bereits
von einer Fixierung der Beschwerden ausgegangen wer­den und eine
Behandelbarkeit deutlich in Frage gestellt werden. Insbesondere wäre eine erste
Voraussetzung für eine Behandlung der subjektive Leidensdruck und der Wunsch der
Patientin, daran etwas zu ändern. Der Leidensdruck der Patientin dürfte voll an
die somatischen Symptome gebunden sein. Ein mögliches erstes Ziel einer (von
der Patientin gewünschten!) Behandlung könnte zumindest die Besserung der
Lebensqualität sein. Unter allen bisherigen Vorzeichen gehen wir allerdings
davon aus, dass die Prognose ungünstig ist.

Wir wollen noch einmal darauf eingehen, dass sich
gemäss Aktenlage und der aktu­ellen Untersuchung keine Anhalts unkte für eine
posttraumatische Belastungsstörung finden lässt. Wiederholen wollen wir, dass
die initiale emotionale Reaktion nicht auf einen Angstaffekt hindeutet und
demzufolge auch nicht darauf, dass die Patientin das Trauma als potentiell
gefährlich, allenfalls lebensbedrohlich erlebt hat. So fehlen seinerzeit auch
(zumal gemäss Akten) Zeichen eines Meideverhaltens eines "Stress" bei
der Exposition gegenüber Situationen, die an das Unfallgeschehen erinnern.

Ohne eine solche initiale Reaktion ist auch ein
verzögerter Beginn einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht zu
rechtfertigen. Es ist ebenfalls darauf hinzuwei­sen, dass auch anlässlich des
Aufenthaltes in der __________ -Klinik __________ die Dia­gnose einer
posttraumtischen Belastungsstörung nicht erhärtet wurde, sondern le­diglich der
Verdacht darauf geäussert wurde. Es ist ferner ebenfalls darauf hinzuwei­sen,
dass im Zusammenhang mit einer rund ein Jahr vor der genannten Hospitalisa­tion
in ____________ stattgefundenen ambulanten Untersuchung, die Patientin in der
selben Klinik anamnestisch keine Angaben, die für eine posttraumatische Bela­stungsstörung
hinweisend sind, deponiert hat. Die aktuell angegebenen, früher vor­handenen
Angststörungen der Patientin, welche nun als völlig abgeklungen gelten, müssen
somit in einem anderen Zusammenhang gesehen werden. Als plausibelste Erklärung
kommt deren neurotische Grundlage in Frage.

Bei der somatisch-neurologischen Untersuchung lässt
sich eine diskrete Hyposensi­bilität im Trigeminus-Ast I mit einer fraglichen
Abschwächung des Kornealreflexes rechts feststellen, welcher als einziger
Befund nicht eindeutig zu interpretieren ist. Sicherlich ist dieser Befund
kontrollbedürftig, denn dieser wurde in früheren Untersuchungen nicht
beschrieben. Ansonsten lassen sich keine pathologischen Befunde erheben. Die
Untersuchung der Wirbelsäule ergibt eine Druckdolenz über dem rechten
Iliosacralgelenk. Diese wäre mit einem funktionellen, möglicherweise auch im
Rahmen der Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang entstandenen ISG
Syndrom, zu vereinbaren.

Die Einschränkung der HWS-Rotation ist radiologisch
nicht ohne weiteres zu erklären und wäre eher im Rahmen einer funktionellen
Störung zu interpretieren. Radiologisch lassen sich im Bereiche der HWS,
einschliesslich der letzten Aufnah­men im Jahre 2000 keine Auffälligkeiten
finden, wohingegen die wiederholten Untersuchungen der LWS auf eine
Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang deuten, als mögliche Ursache der
rezidivierenden und zum Teil chronifizierenden Rückenschmerzen, die nicht
einzig und alleine auf das traumatische Ereignis zu­rückgeführt werden können.
Die wiederholt durchgeführten neuroradiologischen Untersuchungen der HWS und
LWS ergeben hingegen keine nennenswerte patho­logischen Befunde, welche die
Beschwerden der Patientin hinreichend erklären wür­den. (…)" (doc. _, pag. 23-29)

 

                                         In data 8
marzo 2002, i Prof. __________ e __________ hanno replicato - ritenendole
infondate - alle critiche rivolte loro dal patrocinatore di __________ (cfr.
doc. _): 

 

" 
Vielen Dank für Ihr Schreiben vom 14. Februar 2002,
welchem Sie den Brief des Rechtsver­treters von Frau __________, Herrn
__________ vom B. Februar 2002 und die Kopie eines Artikels aus dem
"Corriere del Ticino" vom 7. Februar 2002, beigelegt haben. Sie
bitten uns, die Punkte 2. und 6. des Briefes von Rechtsanwalt __________ kurz
zu beantworten. Lassen Sie uns folgendermassen zusammenfassen:

Eine oberflächliche Untersuchung von Frau
__________, wie von Herrn __________ beanstandet, wür­de nicht erlauben, eine
detaillierte Zusammenfassung der Beschwerden (immerhin dreiein­halb Seiten,
d.h. Seiten 14-17 unseres Gutachtens vom 10. Januar 2002) zu dokumentieren.
Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund ist die Beanstandung, wonach eine
oberflächliche Un­tersuchung bei Frau __________ durchgeführt wurde, völlig
deplaziert.

Die unnötige Belehrung über die Verfassung eines
Gutachtens mittels einer Kopie aus dem "Corriere del