# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ecfaee38-5bdc-5a70-ae69-e81361ab5b1c
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-10-10
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 10.10.2000 A/1025/1999
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-1025-1999_2000-10-10.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/1025/1999-ASSU 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 10 octobre 2000 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame M. M. 

représentée par Me Henri Nanchen, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

A., ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT 

 

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 _____________ 

 

A/1025/1999-ASSU 

 EN FAIT 

 

1.  Madame M. M., née en 1969, domiciliée à Genève, est 

assurée depuis le 1er janvier 1992 auprès de la Fondation A. 

(ci-après : la caisse) en matière d'assurance-maladie. Elle 

bénéficie de l'assurance de base "Basis" au sens de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10). De plus, elle a contracté trois 

assurances complémentaires selon la loi fédérale sur le 

contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1), soit 

: 

 

- "Complementa Plus" pour soins spéciaux élargis;  

 

- "Optima Plus" pour l'hospitalisation en division privée ou 

en clinique avec limitation du choix de l'établissement 

(chambre à un lit); 

 

- "Materna Plus" pour la maternité en division privée 

d'hôpitaux publics ou de cliniques (chambre à un lit) 

 

2.  En novembre 1996, la caisse a diffusé à tous ses 

assurés genevois désirant être hospitalisés en secteur privé 

une information selon laquelle les couvertures "Optima", 

"Optima Plus", "Materna" et "Materna Plus" permettraient à 

ceux qui en bénéficiaient de se faire hospitaliser à l'hôpital 

cantonal universitaire de Genève (ci-après : HUG), à la 

clinique de la Tour à Meyrin, à la clinique de la Colline à 

Genève, à la clinique de Genolier et à l'hôpital de Nyon et 

ce, dès le 1er janvier 1997. Une totale liberté dans le choix 

de l'établissement hospitalier était offerte par une nouvelle 

catégorie d'assurance "Ultra".  

  

  La liste susmentionnée a été annulée et remplacée le 

20 février 1998. Pour Genève, le seul fournisseur de soins 

agréé était l'HUG.  

 

3.  Le 7 juillet 1998, Mme M. a informé la caisse qu'elle 

était enceinte et qu'elle souhaitait pouvoir bénéficier d'une 

prise en charge médicale par le médecin gynécologue et 

obstétricien qui l'avait assistée lors de l'accouchement de 

son premier enfant à la clinique des Grangettes, à Genève. 

Elle s'était vu privée de la liberté de choix qui était la 

sienne, dès lors que la caisse n'avait pas offert à ses assurés 

d'alternative, puisque la catégorie d'assurance "Ultra" 

n'existait pas en matière de maternité. Elle restait dans 

l'attente d'une proposition de prise en charge des frais liés 

à l'accouchement à la clinique des Grangettes. 

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4.  La caisse a répondu par courrier du 24 juillet 1998. 

La convention tarifaire qui liait les cliniques et l'ensemble 

des assureurs maladie genevois était caduque depuis le 1er 

janvier 1998 et un nouvel accord n'avait pu être trouvé depuis 

lors. C'était la raison pour laquelle la liste des 

fournisseurs de soins agréés au sens de l'article 7 des 

conditions spéciales d'assurance (CSA), pour la catégorie 

"Materna Plus" avait dû être modifiée en conséquence. En 

application des conditions d'assurance, la prise en charge 

intégrale du traitement et du séjour hospitalier ne pouvait 

être assumée par la caisse que dans la mesure où 

l'établissement hospitalier choisi figurait sur la liste en 

question. A défaut, les prestations allouées par ladite 

assurance complémentaire étaient limitées forfaitairement à 

CHF 200.- par jour pour les frais de traitement (y compris 

les honoraires médicaux) et à CHF 200.- par jour pour les frais 

hôteliers (art. 3.2 et 4.2 CSA). A ces montants s'ajoutait 

le forfait journalier octroyé au titre de la catégorie "Basis" 

(CHF 342.- par jour). La caisse soulignait que toute 

interprétation laxiste de ses conditions d'assurance serait 

de mauvais aloi, car immédiatement jugée discriminatoire, 

cela en violation des mesures provisionnelles qui lui étaient 

imposées par la Cour de justice civile de Genève, dans le cadre 

de la procédure qui l'opposait à cette date à plusieurs 

cliniques genevoises. La caisse confirmait donc que, dans 

l'hypothèse d'un accouchement aux Grangettes, seuls les 

montants susmentionnés pourraient être alloués.  

 

5.  Mme M. a accouché à la clinique des Grangettes en 

décembre 1998.  

 

  La facture du séjour à la clinique du 12 au 17 déce-

mbre 1998 s'est élevée à CHF 10'218.-, plus CHF 1'296,20 pour 

la pension/nursery. Le Dr H., gynécologue et obstétricien, 

a établi une note d'honoraires s'élevant à CHF 2'850.-, la 

Dresse P., anesthésiste, a facturé des honoraires à hauteur 

de CHF 650.- et le Dr W., pédiatre, a fixé ses honoraires à 

CHF 592.-. Au total, les frais d'accouchement se sont élevés 

à CHF 15'606,20. 

 

  Les 22 février et 23 mars 1999, la caisse a transmis 

ses décomptes de prestations à Mme M.. Elle acceptait de 

prendre en charge la somme de CHF 4'762,25, soit CHF 2'362,25 

pour l'assurance de base et CHF 2'400.- sur le compte de 

"Materna". 

 

6.  L'échange de correspondance qui s'en est suivi entre 

les parties est demeuré stérile, chacune campant sur ses 

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positions.  

 

7.  A l'occasion d'un courrier du 23 décembre 1998, la 

caisse a transmis à Mme M. l'ordonnance sur mesures 

provisionnelles prononcée par la Cour de justice le 6 janvier 

1997, aux termes de laquelle il était fait interdiction à la 

Conférence suisse des assureurs maladie ainsi qu'à la 

fondation A. d'exclure, notamment la clinique des Grangettes, 

des possibilités d'hospitalisation avec prise en charge 

intégrale des frais pour les personnes bénéficiant d'une 

couverture de frais d'hospitalisation dans le secteur privé. 

 

  La caisse précisait que, suite à la dénonciation au 

31 décembre 1997 de la convention liant les cliniques privées 

genevoise à l'ensemble des assureurs maladie, des pourparlers 

étaient intervenus entre les différents partenaires en vue 

de la conclusion de nouveaux accords. Aucune entente n'ayant 

pu être trouvée, la caisse avait adressé à ses assurés 

genevois, à la fin du mois de février 1998, une nouvelle liste 

des prestataires de soins agréés. Entre-temps, il avait été 

admis que toute nouvelle information serait suspendue, ce qui 

ne pouvait que permettre à quelques assurés de revendiquer 

les droits anciens et acquis. Ainsi, durant cette période 

d'incertitude, la caisse avait fait preuve de la souplesse 

nécessaire à la liquidation des cas. 

 

8.  Le 27 octobre 1999, Mme M. a saisi le Tribunal 

administratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des 

assurances, d'une demande visant à ce que la caisse soit 

condamnée à lui verser la somme de CHF 10'843,95, avec 

intérêts à 5% dès le 1er avril 1999, représentant le solde 

des prestations qui lui étaient dues. 

 

  La position de la caisse, a priori conforme aux 

nouvelles conditions générales d'assurance qu'elle avait 

imposées à ses assurés, heurtait les règles de la bonne foi 

et constituait un abus manifeste de droit prohibé par 

l'article 2 alinéa 2 du Code civil suisse du 10 décembre l907 

(CCS - RS 210). La limitation imposée du choix de 

l'établissement, impliquant en pratique une restriction 

identique du choix des médecins, procédait d'une sélection 

effectuée par la caisse reposant sur des critères arbitrai-

res, discriminatoires et illicites, au regard de la loi 

fédérale contre la concurrence déloyale du 19 décembre 1986 

(LCD - RS 241), ainsi que de la loi fédérale sur les cartels 

et autres restrictions à la concurrence du 6 octobre 1995 

(LCart.- RS 251). Quant aux honoraires des médecins, ils 

n'étaient pas différents selon l'établissement hospitalier 

où avait lieu l'intervention et ils devaient être remboursés. 

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Mme M. estimait avoir été doublement trompée : d'abord parce 

que, souscrivant à une assurance de frais de maternité en 

division privée avec libre choix de l'établissement et du 

médecin pour une surprime mensuelle de CHF 20.-, elle s'était 

trouvée avec une assurance frais de maternité limitée aux HUG, 

moyennant une prime mensuelle de CHF 300.-, ensuite parce que 

les raisons invoquées par la caisse pour justifier pareille 

situation étaient fallacieuses.  

 

9.  Dans sa réponse du 30 novembre 1999, la caisse s'est 

opposée au recours. 

 

  Mme M. avait conclu, en 1992 déjà, une catégorie 

d'assurance limitant le choix du fournisseur de soins. Cette 

couverture d'assurance n'avait pas été modifiée depuis et 

c'était à tort que l'assurée invoquait l'abus manifeste de 

droit. La clinique des Grangettes ne figurait pas sur la 

première liste des fournisseurs de soins agréés, entrée en 

vigueur le 1er janvier 1997, pas plus que sur celle du mois 

de février 1998. Dès cette date, Mme M. avait été mise au 

courant des établissements dans lesquels elle pouvait 

envisager son accouchement et il lui était loisible de 

s'organiser et de réserver une chambre dans l'un des douze 

établissements autorisés. Le Tribunal administratif avait 

jugé que la caisse pouvait limiter le choix des établissements 

hospitaliers dans le cadre des conditions générales et 

spéciales pour l'assurance complémentaire (ATA D. du 1er 

juillet 1997). Le cas d'espèce devait être traité de manière 

similaire. Le fait que la clinique des Grangettes ne figure 

pas parmi les établissements agréés par la caisse ne 

constituait nullement une illicéité au regard de la LCD et 

de la LCart., ce qu'avait expressément admis l'avis de la 

commission de la concurrence du 22 juin 1999 destiné à la Cour 

de justice de Genève. 

 

10.  A l'occasion d'un échange d'écritures subséquent, la 

caisse a proposé, pour solde de tout compte, la prise en charge 

de l'accouchement de Mme M. à concurrence de l'indemnisation 

prévue par les conditions spéciales d'assurance, édition 

1994, en vigueur en 1995. Ainsi, un montant de CHF 547,20 par 

jour au titre de forfait journalier pouvait être alloué à Mme 

M.. L'indemnisation des frais hôteliers s'élèverait à CHF 

300.- par jour et une indemnité d'allaitement de CHF 50.- lui 

serait servie à condition qu'elle ait allaité son enfant 

durant les septante jours suivant la naissance.  

 

  Mme M. a refusé cette proposition, estimant ne pas 

pouvoir renoncer au solde de ses prétentions. 

 

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11.  Les parties se sont encore exprimées longuement à 

l'occasion de conclusions motivées et récapitulatives, du 9 

août 2000 pour la caisse et du 11 août 2000 pour Mme M.. 

 

12.  Il résulte des pièces du dossier que la procédure 

pendante devant la Cour de justice a été retirée avec 

désistement d'instance et d'action le 13 janvier 1999 

(reste : 2000). 

 

 

 EN DROIT 

 

1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité de 

Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 86 de 

la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des 

contestations ayant trait aux assurances complémentaires 

(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application 

de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir 

directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action 

qui doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où 

naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 

al. 1, 1ère phrase de la loi fédérale sur le contrat 

d'assurance du 2 avril 1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai 

pouvant être interrompu selon les règles générales du droit 

privé. Le juge établit d'office les faits et apprécie 

librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale 

sur la surveillance des institutions d'assurance privées du 

23 juin 1978 - LSA - RS 961.01). 

 

 b. En l'espèce, interjetée devant la juridiction 

compétente dans le délai précité, la demande est recevable. 

 

2.  En matière d'assurances complémentaires, les parties 

sont liées par l'accord qu'elles ont conclu dans les limites 

de la loi, les caisses pouvant en principe édicter librement 

des dispositions statutaires ou réglementaires dans les bran-

ches d'assurances complémentaires (ATA K. du 8 février 2000; 

V. du 9 février 1999, D. du 3 novembre 1998 et B. H. du 9 

novembre 1997).  

 

  Le Tribunal de céans a déjà jugé qu'en limitant le 

choix des établissements en novembre 1996, la caisse n'a fait 

que respecter les termes des conditions générales d'assurance 

et que l'on ne saurait dès lors lui reprocher une violation 

du principe de la fidélité contractuelle (ATA D. du 1er 

juillet 1997). 

 

  Il n'y a pas lieu de s'écarter de cette jurispruden-

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ce en l'espèce. 

 

3.  Le Tribunal de céans a récemment jugé que, suite à 

l'ordonnance de mesures provisionnelles de la Cour de Justice 

du 6 janvier 1997, la caisse n'était pas autorisée à écarter 

de la liste des fournisseurs de soins l'une des cliniques 

requérantes, soit en l'occurrence la Générale-Beaulieu (ATA 

F. du 28 mars 2000). Cette manière de voir ne peut qu'être 

confirmée en l'espèce, s'agissant également de l'une des 

cliniques requérantes, et cela nonobstant le retrait de la 

procédure devant la Cour de justice. En effet, les faits 

pertinents pour la solution du litige se sont passés alors 

que l'ordonnance sur mesures provisionnelles était en 

vigueur. Toute autre solution consacrerait une inégalité de 

traitement à l'égard des caisses qui ont spontanément 

respecté lesdites mesures provisionnelles. 

 

  Dès lors, il faut admettre que la caisse n'était pas 

autorisée à écarter de la liste des fournisseurs dont elle 

acceptait de rembourser les prestations la clinique des 

Grangettes. 

 

4.  Selon l'article 41 de la loi fédérale sur le contrat 

d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1), l'échéance 

des prestations à verser par l'assureur est fixée à quatre 

semaines après le moment où ce dernier a reçu les 

renseignements lui permettant de se persuader du bien-fondé 

des prestations de l'assuré. Selon les articles 102 et 104 

du Code des obligations du 30 mars 1911 (CO - RS 220), le 

débiteur d'une obligation exigible est en demeure du seul fait 

de l'expiration du jour fixé pour l'exécution (ATA F. précité 

et les références citées). 

 

  Dans la présente affaire, le contrat liant Mme M. à 

la caisse est soumis à la LCA. Il résulte des pièces produites 

que la caisse a reçu les deux factures de la clinique des 

Grangettes du 13 janvier 1999 le 2 février 1999 et celle de 

la Dresse P. du 8 janvier 1999, également le 2 février 1999. 

En revanche, la date à laquelle la caisse a reçu la note 

d'honoraires du Dr H. du 30 mars 1999 et celle du Dr W. du 

12 janvier 1999 n'est pas connue. Il ressort du dossier que 

la caisse a établi un décompte de prestations pour la note 

d'honoraires du Dr W. le 23 mars 1999. A cette date, la caisse 

avait donc l'ensemble des informations lui permettant d'ho-

norer ses obligations. Dès lors, les intérêts moratoires 

auxquels sera astreinte la caisse courront dès le 23 avril 

1999. 

 

5.  La demande sera donc admise et la caisse condamnée au 

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remboursement des factures de la clinique des Grangettes du 

13 janvier 1999 en CHF 10'218.-, d'une part, et CHF 1'296,20 

d'autre part, ainsi que les notes d'honoraires du Dr H. du 

30 mars 1999 par CHF 2'850.-, de la Dresse P. du 8 janvier 

1999 par CHF 650.- et du Dr W. du 12 janvier 1999 ascendant 

à CHF 192.-, sous déduction des prestations déjà versées à 

ce jour, ainsi que des quotes-parts et franchises dues par 

l'assurée, avec intérêts à 5% dès le 23 avril 1999. 

 

6.  Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu 

(art. 47 al. 3 de la loi fédérale du 23 juin 1978 sur la 

surveillance des institutions d'assurance privées; loi sur 

la surveillance des assurances (LSA - RS 961.01). 

 

  Au vu de l'issue du litige, une indemnité de procédure, 

en CHF 1'500.-, sera allouée à Mme M. à la charge d'A.. 

 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable la demande déposée 

le 28 octobre 1999 par Madame M. M. contre la Fondation A.;  

 

   au fond : 

 

   l'admet; 

 

   condamne la Fondation A. à verser à 

Mme M. un montant de CHF 10'843,95, correspondant au solde 

des factures de la clinique des Grangettes, des notes 

d'honoraires des Drs H., P. et W., sous déduction des 

quotes-parts et franchises dues par l'assurée, avec intérêts 

à 5% dès le 23 avril 1999; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu d'émolu-

ment; 

 

   alloue une indemnité de CHF 1'500.- à 

Mme M., à la charge de la Fondation A.; 

 

    

   dit que conformément aux articles 97 

et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 

présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 

administratif, dans les trente jours dès sa notification, par 

devant le Tribunal fédéral; le mémoire de recours doit 

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indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter 

la signature du recourant ou de son mandataire; il est adressé 

en trois exemplaires au moins au Tribunal fédéral, 1000 

Lausanne 14; le présent arrêt et les pièces en possession du 

recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être 

joints à l'envoi; 

 

    

   communique le présent arrêt à Me 

Henri Nanchen, avocat de la demanderesse, ainsi qu'à A., 

assurance maladie et accident et à l'Office fédéral des 

assurances privées. 

 

Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, 

Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges. 

 

    Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste :    le président : 

 

      V. Montani           D. Schucani 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci