# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 244c25d6-14da-57f1-bdc8-54e6832d40ce
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-05-12
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Sonstiges 12.05.2020 UV 2018/64
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Publikationen/SG_KGN_999_UV-2018-64_2020-05-12.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: UV 2018/64

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: UV - Unfallversicherung

Publikationsdatum: 07.01.2021

Entscheiddatum: 12.05.2020

Entscheid Versicherungsgericht, 12.05.2020
Art. 34 ATSG: Die Beschwerdegegnerin war nur als Krankenversicherer 
Verfahrenspartei im Verwaltungsverfahren. Nichteintreten auf 
unfallversicherungsrechtliche und privatrechtliche Anträge des 
Beschwerdeführers. Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG: Grundsatz der 
Versicherungsdeckung. Der im Jahr 1965 eingetretene Unfall ist nicht 
während der Versicherungsdeckung bei der Beschwerdegegnerin 
eingetreten. Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG: Verneinung der Versicherungsdeckung 
für die Unfallfolgen. Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG: Versicherungsdeckung 
betreffend die Behandlung einer krankheitsbedingten Parodontitis zwar 
bejaht, konkrete Voraussetzungen für eine Leistungspflicht indessen 
verneint (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 
12. Mai 2020, UV 2018/64 und KV 2020/8).

Entscheid vom 12. Mai 2020

Besetzung

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter 

Joachim Huber und Versicherungsrichterin Miriam Lendfers; Gerichtsschreiber Philipp 

Geertsen

Geschäftsnr.

UV 2018/64, KV 2020/8

Parteien

A.___,

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Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Daniel Frischknecht, Gmünder Frischknecht & 

Partner, Bahnhofstrasse 7, 9630 Wattwil,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Versicherungsleistungen (Zahnschaden)

Sachverhalt

A.  

A.___ (nachfolgend: Versicherter) ist seit dem 1. Januar 2011 bei der Swica 

Krankenversicherung AG obligatorisch krankenversichert (act. G 1.2.1) und 

aktenkundig seit 1. Januar 2015 als selbständig erwerbstätiger B.___ bei der Swica 

Versicherungen AG freiwillig gegen die Folgen von Unfällen gemäss UVG versichert 

(act. G 1.2.2.1).

A.a. 

Mit Schreiben vom 17. Juli 2012 ersuchte der Versicherte die "Swica" unter 

Beilage eines Kostenvoranschlags von Dr. med. dent. C.___ vom 3. Juli 2012 über Fr. 

7'786.-- für eine neue Brücke und ein Implantat Zahn 31 um Kostenübernahme und 

wies darauf hin, dass er als __-jähriger beim Überspringen eines Zauns einen Unfall 

erlitten und sich dabei einer der unteren vorderen Schaufelzähne gelöst habe (act. G 

3.2). Im Zeitpunkt des Unfalls war der Versicherte bei der damaligen Schulversicherung 

der Schulgemeinde D.___, der früheren "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-

Gesellschaft (heute: AXA Versicherungen AG) gegen Unfall versichert, welche laut 

Auskunft der AXA Leistungen nur bis Vollendung des 25. Altersjahrs erbracht hatte (act. 

G 3.20, S. 2, Ziff. 2; vgl. auch act. G 3.15). Mit formlosem Schreiben vom 5. November 

A.b. 

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2012 wies die Swica Krankenversicherung AG eine Kostenübernahme aus der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit der Begründung ab, dass im Zeitpunkt 

des Unfalls keine Versicherungsdeckung bei ihr bestanden habe (act. G 3.5).

Mit Schreiben vom 12. April 2016 ersuchte der Versicherte die "Swica 

Versicherungen" unter Beilage eines Kostenvoranschlags von Dr. C.___ vom 4. April 

2016 über Fr. 10'754.80 insbesondere für eine Zahnextraktion und ein Implantat (act. G 

3.6) um Kostenübernahme. Nachdem die Swica Krankenversicherung AG bei Dr. C.___ 

zur Überprüfung ihrer Leistungspflicht die erforderlichen Unterlagen eingeholt (act. G 

3.8) und mit formlosem Schreiben vom 26. Oktober 2016 eine Leistungspflicht verneint 

hatte (act. G 3.12), erliess sie auf Wunsch des Versicherten (act. G 3.13) am 16. Januar 

2017 eine anfechtbare Verfügung und bestätigte ihre Ablehnung einer 

Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (act. G 3.16). 

Zur Begründung führte sie an, der Versicherte habe die rechtsprechungsgemässe 

Reaktionszeit von maximal 90 Tagen nicht eingehalten, so dass die formlose 

Ablehnung einer Leistungspflicht vom 5. November 2012 rechtskräftig geworden sei.

A.c. 

Inzwischen hatte Dr. C.___ beim Versicherten im März und April 2016, im Oktober 

und November 2016, im Januar sowie im Mai 2017 zahnärztliche Behandlungen 

durchgeführt und ihm dafür insgesamt Fr. 11'594.15 in Rechnung gestellt (act. G 1.25 - 

G 1.28).

A.d. 

Mit Eingabe vom 13. Februar 2017 erhob der Versicherte gegen die Verfügung 

vom 16. Januar 2017 Einsprache mit den Anträgen, die angefochtene Verfügung sei 

aufzuheben und es sei ihm unter Zurverfügungstellung der Akten eine Frist zur 

Ergänzung der Einsprache anzusetzen (act. G 3.17). Mit Schreiben vom 1. März 2017 

überliess die Swica Krankenversicherung AG dem Versicherten die Akten verbunden 

mit der Feststellung, dass sich die medizinische Sachlage seit dem seinerzeitigen 

Kostengutsprachegesuch vom 17. Juli 2012 verändert habe, die Verfügung vom 16. 

Januar 2017 somit aufzuheben und eine neue Verfügung zu erlassen wäre, welche das 

Kostengutsprachegesuch materiell prüfe. Die Swica Krankenversicherung AG wies 

allerdings auch darauf hin, dass für die beabsichtigte zahnärztliche Behandlung keine 

Versicherungsdeckung bei ihr bestehe und sie damit als obligatorischer 

Krankenpflegeversicherer nicht leistungspflichtig sei (act. G 3.19).

A.e. 

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B.  

Mit Schreiben vom 15. März 2017 hielt der Versicherte an seiner Einsprache fest 

und ergänzte diese (act. G 3.20).

A.f. 

Mit Einspracheentscheid vom 15. Mai 2017 (act. G 3.21) hiess die Swica 

Krankenversicherung AG die Einsprache vom 13. Februar/15. März 2017 in dem Sinne 

gut, als sie die Verfügung vom 16. Januar 2017 aufhob und die Sache zur materiellen 

Prüfung des Leistungsanspruchs an die Verwaltung zurückwies. Der Versicherte habe 

Anspruch auf eine inhaltliche Prüfung seines neuen Kostengutsprachegesuchs, wozu 

auch die Prüfung einer Versicherungsdeckung für Spätfolgen des 1965 erlittenen 

Unfalls gehöre.

A.g. 

Nachdem dieser Rückweisungsentscheid unangefochten in Rechtskraft 

erwachsen war, beauftragte die Swica Krankenversicherung AG ihren 

Vertrauenszahnarzt Dr. med. Dr. med. dent. E.___ mit einer zahnärztlichen Beurteilung 

für eine Extraktion der Zähne 32 und 41, zwei Implantate und eine Brücke, welche 

dieser der Swica am 2. Juni 2017 zukommen liess (act. G 3.22).

A.h. 

Mit Verfügung vom 25. Juli 2017 verneinte die Swica Krankenversicherung AG eine 

Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels 

Versicherungsdeckung und lehnte eine Kostengutsprache ab. Für den Fall, dass eine 

Versicherungsdeckung bestünde, wäre die Swica Krankenversicherung AG höchstens 

im Umfang einer Beteiligung für die unfallbedingte Entfernung des Zahns 32 und den 

Ersatz mit einer Modellgussprothese an die geplante Implantatversorgung 

leistungspflichtig. Allfällige Folgebehandlungen gingen in diesem Fall nicht mehr zu 

Lasten der Swica Krankenversicherung AG (act. G 3.23).

A.i. 

Am 29. August 2017 erhob der Versicherte gegen diese Verfügung Einsprache mit 

folgenden Anträgen: 1. Die Verfügung der "Einsprachegegnerin" vom 25. Juli 2017 sei 

vollumfänglich aufzuheben. 2. Die "Einsprachegegnerin" sei zu verpflichten, an den 

Unfallschaden des Einsprechers einen Beitrag von mindestens Fr. 5'000.-- zuzüglich 

5% Zins seit 1. Mai 2017 zu leisten. 3. Es sei der AXA Winterthur Versicherung der 

Regress anzukündigen (act. G 3.24).

B.a. 

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C.  

Erwägungen

1.  

Mit Einspracheentscheid vom 14. August 2018 (act. G 3.27) wies die Swica 

Krankenversicherung AG die Einsprache vom 29. August 2017 ab.

B.b. 

Gegen diesen Einspracheentscheid liess der Versicherte durch Rechtsanwalt lic. 

iur. D. Frischknecht, Wattwil, mit Eingabe vom 13. September 2018 Beschwerde 

erheben mit den Anträgen: 1. Der Einspracheentscheid der Vorinstanz (nachfolgend: 

Beschwerdegegnerin) vom 14. August 2018 sei vollumfänglich aufzuheben. 2. Die 

Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die Beseitigung des 

Unfallschadens des Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführer), mindestens aber 

die Kosten für ein Implantat für den 1965 durch Unfall ausgebrochenen Zahn zu leisten. 

3. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der AXA Winterthur Versicherung den 

Regress anzukündigen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1).

C.a. 

In der Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2018 beantragte die 

Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei 

(act. G 3).

C.b. 

Mit Replik vom 20. November 2018 hielt der Rechtsvertreter des 

Beschwerdeführers an den mit Beschwerde gestellten Anträgen fest (act. G 5).

C.c. 

Mit Duplik vom 18. Dezember 2018 hielt die Beschwerdegegnerin ihrerseits an 

ihrem Antrag gemäss Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2018 fest (act. G 7).

C.d. 

Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer als __-jähriger im 

Jahr 1965 einen Unfall mit Verlust eines Schneidezahns erlitten hatte und damals bei 

der "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, deren Rechtsnachfolgerin 

die AXA Versicherungen AG ist, gegen Unfall versichert gewesen war (vgl. <https://

www. zefix.admin.ch/de/search/entity/list/firm/209000?name = Winterthur % 

20Schweizerische&

deletedFirms=true&formerNames=true&searchType=undefined>, abgerufen am 31. 

März 2020; vgl. act. G 1, G 3.20, S. 2, Ziff. 2; vgl. auch act. G 3.15). Laut Angaben des 

1.1. 

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Rechtsvertreters des Beschwerdeführers in der Beschwerde vom 13. September 2018 

(act. G 1) wurden in den Jahren 1973/1974 und Mitte der 80iger Jahre 

Zahnbehandlungen durchgeführt und gemäss Einsprache vom 13. Februar 2017 (act. G 

3.17) zumindest die Kosten letzterer vom Unfallversicherer bezahlt. Akten aus dem Jahr 

1965 gibt es keine mehr (act. G 3.15). Aktenkundig ist sodann, dass der 

Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin seit 1. Januar 2011 im Rahmen der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die 

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; act. G 1.2.1) und sicher seit 1. Januar 2015 

freiwillig bei der Swica Versicherungen AG gegen Unfälle nach dem Bundesgesetz über 

die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) versichert ist (act. G 1.2.2.1) und zwischen 

dem Beschwerdeführer und der Swica Versicherungen AG schliesslich ein Vertrag 

gemäss Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1) für eine Unfallversicherung 

in Ergänzung zum UVG abgeschlossen worden ist (act. G 1.2.3.).

Die formlose Mitteilung der Beschwerdegegnerin vom 5. November 2012, worin 

diese die Kostenübernahme aus dem KVG mit der Begründung abwies, dass im 

Zeitpunkt des Unfalls keine Versicherungsdeckung bei ihr bestanden habe (act.G 3.5), 

ist verbindlich geworden (vgl. dazu BGE 134 V 150 E. 5.2; Ueli Kieser, ATSG-

Kommentar, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf, N 10 und N 29 ff. zu Art. 51 ATSG). Ob allfällige 

auf dieses Unfallereignis zurückzuführende Leistungsgesuche - wie etwa für die 

behaupteten Spätfolgen - überhaupt noch geprüft werden dürften bzw. bezüglich einer 

fehlenden Versicherungsdeckung eine res iudicata besteht (vgl. dazu René Rhinow/

Heinrich Koller/Christian Kiss/Daniela Thurnherr/Denise Brühl-Moser, Öffentliches 

Prozessrecht, 3. Aufl. Basel 2014 § 14 Rz. 955; vgl. auch Ulrich Häfelin/Georg Müller/

Felix Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Aufl. Zürich/St. Gallen 2016, § 15 Rz. 

1093; Alfred Kölz/Isabelle Häner/Martin Bertschi, Verwaltungsverfahren und 

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2013 Rz. 665; Urteil 

des Bundesgerichts vom 25. Februar 2013, 4A_496/2012, E. 3.1), kann offenbleiben, 

weil mit der zwischenzeitlich entwickelten Parodontitis ein neuer Zahnschaden und 

damit ein veränderter Sachverhalt im Raum steht, bezüglich welchem die 

Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin noch nicht geprüft wurde (vgl. nachfolgende 

Erwägung 3.4 ff.).

1.2. 

Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der 

Einspracheentscheid vom 14. August 2018 (act. G 3.27), welchem die Verfügung vom 

25. Juli 2017 (act. G 3.23) zugrunde liegt. Während die Beschwerdegegnerin in der 

Verfügung offenkundig nur ihre Leistungspflicht als Krankenversicherer geprüft hatte, 

hat sie sich im Rahmen der Begründung des angefochtenen Einspracheentscheids 

1.3. 

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auch dazu geäussert, ob sie gegenüber dem Beschwerdeführer als Unfallversicherer 

leistungspflichtig sei (act. G 3.27, S. 7 Ziff. 3 und 4). Sollte sich die 

Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt stellen, sie habe mit dem angefochtenen 

Einspracheentscheid rechtswirksam als Verfahrenspartei gemäss Art. 34 ATSG auch 

ihre Leistungspflicht als Unfallversicherer geprüft und verbindlich ablehnen wollen, 

wäre der Einspracheentscheid nichtig (vgl. zur Nichtigkeit bei fehlender sachlicher 

Zuständigkeit des Versicherungsträgers das Urteil des Bundesgerichts vom 

20. Dezember 2018, 8C_670/2018, E. 2.2 und E. 3.1). Zwischen der 

Beschwerdegegnerin und dem Beschwerdeführer besteht gemäss dem seit 1. Januar 

2011 geltenden Krankenversicherungsvertrag (vgl. act. G 3.20-2) nur ein 

Versicherungsverhältnis bezüglich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. 

Entsprechend ist die Beschwerdegegnerin im Verwaltungsverfahren nur als 

Krankenversicherer Verfahrenspartei gewesen, ist im Verwaltungsverfahren als "SWICA 

Krankenversicherung AG" aufgetreten und hat in der Verfügung vom 25. Juli 2017 (act. 

G 3.23), wie gesagt, explizit nur eine Leistungspflicht aus KVG abgelehnt. Gegen 

Unfälle ist der Beschwerdeführer bei der Swica Versicherungen AG versichert, mit 

welcher er auch eine Unfallversicherung in Ergänzung zum UVG gemäss VVG 

abgeschlossen hat (vgl. Erwägung 1.1). Selbst wenn sich die Beschwerdegegnerin im 

Einspracheentscheid zu allfälligen Leistungsansprüchen aus UVG oder 

privatversicherungsrechtlichen Ansprüchen geäussert hat, so konnte sie auf jeden Fall 

mangels Zuständigkeit keine verbindlichen Anordnungen darüber treffen, was sie denn 

tatsächlich auch gar nicht tat. Sie beschränkte sich im Dispositiv des angefochtenen 

Einspracheentscheids auf die Bestätigung der angefochtenen Verfügung. Angesichts 

des Gesagten ist die Beschwerdegegnerin selbstredend auch im vorliegenden 

Beschwerdeverfahren gegen den Einspracheentscheid vom 14. August 2018 nur als 

Krankenversicherer Verfahrenspartei und Anfechtungsgegenstand bilden 

ausschliesslich Ansprüche aus KVG. Vor diesem Hintergrund ist bezüglich der Anträge 

des Beschwerdeführers um Leistungen aus dem UVG sowie der privaten Unfall-

Zusatzversicherung und auf Regressankündigung (act. G 1, S. 1, S. 3 oben und S. 7 

oben) nicht einzutreten.

Nachfolgend ist mithin zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin gegenüber dem 

Beschwerdeführer als dessen obligatorischer Krankenversicherung seit 1. Januar 2011 

für die Kosten der bei Dr. C.___ im Zeitraum vom März 2016 bis Mai 2017 erfolgten 

Zahnbehandlungen (vgl. A.d), welche gemäss Auffassung des Rechtsvertreters des 

Beschwerdeführers im Zusammenhang mit dem im Jahr 1965 erlittenen Zahnschaden 

stehen bzw. Folgebehandlungen desselben darstellen, aufzukommen hat (vgl. dazu 

act. G 1).

1.4. 

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2.  

Im Zeitpunkt des Unfalls von 1965 galt das (frühere) Bundesgesetz über die 

Kranken- und Unfallversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG), welches bezüglich der 

Krankenversicherung auf den 1. Januar 1996 durch das KVG abgelöst wurde. Die 

Verfahrensparteien diskutieren daher in ihren Eingaben im Zusammenhang mit der 

Frage der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der Krankenversicherung 

insbesondere das intertemporale Recht. Dieses befasst sich damit, ob - wenn ein 

neues Gesetz in Kraft tritt - auf einen zu beurteilenden Sachverhalt altes oder neues 

Recht Anwendung findet. Bei der Rückwirkung geht es um die Anwendung von neuem 

(geltendem) Recht auf Fälle bzw. Sachverhalte, die sich vor dessen Inkrafttreten, d.h. 

noch unter altem (mittlerweile ausser Kraft gesetztem) Recht zugetragen haben 

(Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O., Rz 298). Das KVG sieht gemäss Art. 102 Abs. 4 letzter 

Satz vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten 

ereignet haben, nach den bisherigen Verträgen zu gewähren sind. Die Formulierung 

"nach den bisherigen Verträgen" gründet auf dem Umstand, dass erst seit Inkrafttreten 

des neuen KVG und des per 1. Januar 1984 in Kraft getretenen UVG ein 

Krankenversicherungsobligatorium für jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz und ein 

Unfallversicherungsobligatorium für die in der Schweiz beschäftigten Arbeitnehmer 

eingeführt wurde und davor private Versicherungsverträge abgeschlossen wurden.

2.1. 

Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG enthält zwei Aussagen: erstens, dass für Unfälle, 

die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben, das bestehende 

Versicherungsverhältnis mit Inkrafttreten des KVG nicht wegfällt ("sind jedoch nach den 

bisherigen Verträgen zu gewähren"), und zweitens, dass der Krankenversicherer nach 

KVG dafür nicht einzustehen hat (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des 

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Rechtsprechung des Bundesgerichts 

zum KVG, 2. Aufl. Zürich/Basel/ Genf 2018, N 4 zu Art. 102 [nachfolgend: Eugster, 

Rechtsprechung]; Urteile des EVG vom 16. März 2001, K 140/00, E. 2, und 23. April 

2001, K 187/00, E. 3.a). Als Folge daraus hält das EVG in den vorgenannten Urteilen 

ausserdem fest, dass sich der "andere Versicherer" nicht auf das neue KVG und die 

darin vorgesehene Leistungspflicht des Krankenversicherers für Unfälle berufen könne.

2.2. 

Die Übergangsregelung von Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG entspricht dem im 

Sozialversicherungswesen geltenden Leistungserfordernis der Versicherungsdeckung. 

Um sozialversicherungsrechtliche Leistungen beim Eintritt des Versicherungsfalls 

beanspruchen zu können, muss eine massgebende Versicherungsdeckung bestehen. 

Welches diesbezüglich im Sozialversicherungsrecht der Anknüpfungspunkt ist, wird 

unterschiedlich geregelt. In der Unfallversicherung wird an das Unfallereignis 

2.3. 

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angeknüpft. Wenn das Unfallereignis sich während der Deckungszeit der 

Unfallversicherung zuträgt, hat die jeweilige Unfallversicherung ohne zeitliche 

Beschränkung Leistungen zu gewähren; dies gilt auch etwa für Rückfälle oder 

Spätfolgen (Ueli Kieser/Hardy Landolt, Unfall Haftung Versicherung, Zürich/St. Gallen 

2012, N 445 zu § 5, Fn 845). Leistungspflichtig ist und bleibt mithin derjenige 

Unfallversicherer, bei dem der Versicherungsfall eingetreten, d.h. bei dem sich das 

versicherte Risiko Unfall verwirklicht hat. Dabei handelt es sich um ein effektives 

Geschehen, das grundsätzlich eine konkrete Leistungspflicht der Versicherung auslöst 

(Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, N 18 zu Art. 21). 

Systemimmanent können Versicherungen nicht für einen bereits eingetretenen 

Schaden bzw. ein Risiko, das sich schon verwirklicht hat, abgeschlossen werden. Der 

Schutz aus dem Versicherungsverhältnis bezieht sich auf die Folgen eines zukünftig 

möglicherweise eintretenden Risikos. Dem System der Versicherungsdeckung beim 

Eintritt des Versicherungsfalls Krankheit trägt in der Krankenversicherung das Institut 

des Vorbehalts (Art. 69 KVG) Rechnung (vgl. dazu Gebhard Eugster, in: Ulrich Meyer 

[Hrsg.]), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 

2016, N 1442 ff. [nachfolgend: Eugster, Soziale Sicherheit]; Eugster, RBS, a.a.O., S. 

630 ff.).

Im konkreten Fall ist der Versicherungsfall "Unfall", der eine Leistungspflicht der 

Versicherung auslöste, womit diese auch für Rückfälle und Spätfolgen Leistungen zu 

gewähren hat, nicht während der Deckungszeit der Krankenversicherung bei der 

Beschwerdegegnerin eingetreten. Vor dem Hintergrund des in den Erwägungen 2.2 

und 2.3 Gesagten hat sie als Krankenversicherer demzufolge die Kosten für die 

Zahnbehandlungen des aus dem Unfall von 1965 resultierenden Zahnschadens nicht 

zu übernehmen.

2.4. 

 2.5. 

Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin als Krankenversicherer für die 

Kosten einer zahnärztlichen Behandlung des aus dem Unfall von 1965 resultierenden 

Zahnschadens kann auch nicht aus der allgemeinen Bestimmung des Art. 1a Abs. 2 lit. 

b KVG herausgelesen werden. Gemäss dieser Gesetzesbestimmung gewährt die 

soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine 

Unfallversicherung aufkommt.

2.5.1. 

Art. 1a Abs. 2 lit. b UVG kann zunächst nicht zur Umgehung des in Erwägung 2.3 

dargelegten und in Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG umgesetzten Grundsatzes der 

Versicherungsdeckung herangezogen werden. Die Abgrenzung der Leistungspflicht 

2.5.2. 

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3.  

zwischen verschiedenen Versicherern für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten des KVG 

ereignet haben, wird nur durch diese Sonderbestimmung geregelt.

Schliesslich ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer bei der Swica 

Versicherungen AG nach UVG für Unfälle versichert ist, womit in seinem Fall 

grundsätzlich eine Versicherung für das Risiko Unfall aufkommt und demzufolge nicht 

gleichzeitig eine Unfalldeckung über die obligatorische Krankenpflegeversicherung 

bestehen kann. Die Heilbehandlung wird, soweit die Leistungen gesetzlich 

vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung 

übernommen (Art. 64 Abs.1 ATSG). Sind die Voraussetzungen des jeweiligen 

Einzelgesetzes erfüllt, so geht die Heilbehandlung gemäss Art. 64 Abs. 2 ATSG im 

gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten: a. der 

Militärversicherung; b. der Unfallversicherung; c. der Invalidenversicherung; d. der 

Krankenversicherung. Die Krankenversicherung steht also in der Rangfolge der 

Leistungspflicht an letzter Stelle. Sie übernimmt mit ihrer Nachrangigkeit eine 

Auffangfunktion als Sozialversicherungsträger, welche mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG im 

Grundsatz geregelt wurde. Sinn und Zweck der Gesetzesbestimmung sind nicht 

dessen Anwendung auf jeden einzelnen Schadenfall (vgl. Art. 1a Abs. 2 KVG; Eugster, 

Soziale Sicherheit, a.a.O., N 323; Kieser, a.a.O., N 22 zu Art. 64 ATSG).

2.5.3. 

Eine Leistungspflicht besteht jedoch während der Versicherungsdeckung bei der 

Beschwerdegegnerin für den Versicherungsfall Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Im 

Folgenden ist mithin vor dem Hintergrund des in Erwägung 2 Gesagten zu prüfen, 

welchem Versicherungsfall die Zahnbehandlungen bei Dr. C.___ im Zeitraum vom März 

2016 bis Mai 2017 geschuldet waren bzw. inwieweit ein neuer Versicherungsfall 

Krankheit oder eben (nur) ein Rückfall oder Spätfolgen des ursprünglichen 

Versicherungsfalls Unfall vorliegen.

3.1. 

Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich 

geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu 

(weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Um Spätfolgen handelt es sich, wenn ein 

scheinbar geheiltes Leiden im Verlauf längerer Zeit organische oder psychische 

Veränderungen bewirkt, die zu einem oft völlig anders gearteten Krankheitsbild führen 

können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen somit begrifflich an ein bestehendes 

Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) 

Unfallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut vorgebrachten 

Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen 

3.2. 

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Gesundheitsschädigung ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang 

besteht (Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Rechtsprechung des 

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die 

Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 78; BSK UVG-Hofer, a.a.O., N 

117 zu Art. 7 UVG; André Nabold, in: Kommentar zum schweizerischen 

Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], Bern 2018, 

N 89 f. zu Art. 6 UVG).

Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers geht hinsichtlich der durch Dr. C.___ 

im Zeitraum vom März 2016 bis Mai 2017 durchgeführten Zahnbehandlungen, deren 

Kosten sich auf insgesamt Fr. 11'594.15 beliefen (act. G 1.25 ff.), offenkundig von 

Spätfolgen des seinerzeitigen im Jahr 1965 erlittenen Zahnschadens im Jahr 1965 aus 

(vgl. dazu act. G1, G 5, G 5.1.1). Die Beschwerdegegnerin anerkennt demgegenüber 

gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. E.___ vom 2. Juni 2017 

höchstens hinsichtlich einer apikalen Ostitis am Zahn 32 eine (teilweise) indirekte Folge 

des Unfalls von 1965 in Form eines Gangräns des Zahns 32 als Spätfolge eines 

Präparationstraumas im Rahmen der unfallbedingten Herstellung der Brücke 32-41. Die 

am 6. Juli 2016 röntgenologisch erhobene fortgeschrittene generalisierte Parodontitis, 

nicht nur der Frontzähne, sondern auch die Prämolaren und Molaren im Ober- und 

Unterkiefer, sei jedoch auf eine mangelnde Zahnhygiene zurückzuführen (act. G 3.22).

3.3. 

Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin als Krankenversicherer für die 

zahnärztlichen Behandlungen der apikalen Ostitis am Zahn 32 fällt angesichts der 

Ausführungen in den Erwägungen 2.3 ff. ausser Betracht. Laut Dr. E.___ ist jedoch 

hinsichtlich der Parodontitis von einem neuen, vom Unfall im Jahr 1965 unabhängigen 

Gesundheitsschaden auszugehen. Zu prüfen bleibt damit, ob die Beschwerdegegnerin 

für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung der generalisierten Paradontitis aus KVG 

aufzukommen hat.

3.4. 

Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise 

umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann 

aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im 

Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen 

sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen 

sollen im Krankheitsfall der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in 

eingeschränktem Mass überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche 

Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 

31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen 

3.5. 

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3.9. Vorliegend kann aufgrund des fortgeschrittenen Alters des Beschwerdeführers 

(Jahrgang 195_) ausgeschlossen werden, dass eine Erkrankung im Sinn von Art. 17 lit. 

b Ziff. 1 und 2 KLV vorliegt. Dafür, dass irreversible Medikamentennebenwirkungen 

bestünden, fehlen Hinweise in den Akten, und es wird seitens des Beschwerdeführers 

bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren 

Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit 

Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das 

Eidgenössische Departement des Innern in der Krankenpflege-Leistungsverordnung 

(KLV; SR 832.112.31) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG 

einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 

KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht 

vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus 

resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren 

Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung 

führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren 

Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme 

notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die 

zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.

3.6. 

In BGE 124 V 185 hat das EVG entschieden, dass die in Art. 17 - 19 KLV 

erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt 

sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (Urteil des EVG vom 

11. Juli 2006, K 11/06, E. 2.1; BGE 130 V 467 E. 2.3 mit Hinweisen).

3.7. 

Gemäss abschliessender Aufzählung in Art. 17 lit. b Ziff. 1-3 KLV stellen 

zahnärztliche Behandlungen Pflichtleistungen der Krankenpflegeversicherungen dar, 

wenn sie auf eine der folgenden Erkrankung des Zahnhalteapparates 

(Parodontopathien) zurückzuführen sind:

3.8. 

1. Präpubertäre Parodontitis,–

2. Juvenile, progressive Parodontitis,–

3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten.–

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auch nichts derartiges vorgebracht. Kausystemschäden, die sich mit guter Mund- und 

Zahnhygiene vermeiden lassen, insbesondere Karies und Parodontitis, sollen dagegen 

von der Versicherungsdeckung ausgeschlossen werden (BGE 125 V 16, 19 Erw. 3a). 

Da vorliegend - wie Dr. E.___ in seiner Beurteilung vom 2. Juni 2017 festgestellt hat 

(act. G 3.22) - davon auszugehen ist, dass eine solche vermeidbare Parodontitis 

vorliegt, wogegen der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers auch keinerlei 

Einwendungen erhebt, hätte die Beschwerdegegnerin - soweit die durch Dr. C.___ im 

März und April 2016, im Oktober und November 2016, im Januar sowie im Mai 2017 

durchgeführten Zahnbehandlungen die Behandlung eine Parodontitis betroffen haben - 

Leistungen zurecht verneint.

3.10. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin als 

Krankenversicherer für die vom Beschwerdeführer geltend gemachten zahnärztlichen 

Behandlungskosten nicht aufzukommen hat.

4.

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf 

einzutreten ist. Gerichtkosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). 

Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf eine 

Parteientschädigung.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 12.05.2020
	Art. 34 ATSG: Die Beschwerdegegnerin war nur als Krankenversicherer Verfahrenspartei im Verwaltungsverfahren. Nichteintreten auf unfallversicherungsrechtliche und privatrechtliche Anträge des Beschwerdeführers. Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG: Grundsatz der Versicherungsdeckung. Der im Jahr 1965 eingetretene Unfall ist nicht während der Versicherungsdeckung bei der Beschwerdegegnerin eingetreten. Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG: Verneinung der Versicherungsdeckung für die Unfallfolgen. Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG: Versicherungsdeckung betreffend die Behandlung einer krankheitsbedingten Parodontitis zwar bejaht, konkrete Voraussetzungen für eine Leistungspflicht indessen verneint (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 12. Mai 2020, UV 2018/64 und KV 2020/8).

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