# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 77afaad1-eb95-53c8-b860-9d0bfb3d58ff
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-05-02
**Language:** de
**Title:** Zweifel an den versicherungsinternen Kausalitätsbeurteilungen; Rückweisung zur weiteren Abklärung im Sinne eines externen Gutachtens.
**Docket/Reference:** UV.2017.00269
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2017.00269.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00269
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Meierhans
Urteil
vom
2. Mai 2019
in Sachen
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
iur
. Peter Philipp
Hartbertstrasse
11, Postfach 611, 7002 Chur
gegen
Visana
Versicherungen AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1977, war seit dem 2
8.
Juni 2004 als Senior Engineer bei der
Y.___
AG
angestellt und damit bei der
Visana
Versi
che
rungen AG (nachfolgend
Visana
) für Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er am 2
8.
März 2016 mit dem Fahrrad stürzte und sich am rechten
Fussgelenk verletzte (vgl.
Urk.
10/1
).
Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags im Kantons
spital
Z.___
, wobei
im Wesentlichen
eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) festgestellt wurde (vgl.
Urk.
1
0/24
). Die
Visana
erbrachte daraufhin die gesetzlichen Leistungen (
Urk.
10/5-6).
Mit Verfügung vom 2
0.
Juni 2017 (
Urk.
10/50-53
) lehnte die
Visana
eine Leis
tungs
pflicht über den 2
8.
September 2016 hinaus ab, da die danach geltend ge
machten Beschwerden nicht mehr unfallkausal seien. Die dagegen von der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK)
erhobene Einsprache (
Urk.
10/57-58
) wies die
Visana
mit
Einspracheentsch
eid
vom 2
5.
Oktober 2017 (
Urk.
10/63-70
=
Urk.
2) ab.
2.
Die ÖKK erhob am 2
4.
November 2017 Beschwerde gegen den
Einsprache
ent
scheid
vom 2
5.
Oktober 2017 (
Urk.
2) und beantragte
,
dieser sei aufzuheben und
die
Visana
sei zu verpflichten, weiterhin Leistungen
für das Ereignis vom 2
8.
März
2016 zu erbringen. Eventuell sei die
Visana
zu verpflichten, ein externes Gut
achten zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs einzuholen (
Urk.
1 S. 2).
Die
Visana
beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
3.
Februar 2018 (
Urk.
9) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1
5.
Februar 2018 (
Urk.
11) zur Kenntnis gebracht und gleichzeitig wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen. Innert angesetzter
Frist liess sich dieser nicht vernehmen
. Am 2
6.
Juni 2018 reichte die Beschwerdeführerin die Replik (
Urk.
16)
ein. Die Beschwerdegegnerin erstattete am
6.
September 201
8 die Duplik (
Urk.
23
), was den anderen Parteien
am 1
0.
September 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
25).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am
9. Novem
ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes
über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche
rung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirk
licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu be
urteilende Unfall hat sich am 2
8.
März 2016
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetr
etenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind a
lle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetr
eten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass e
in Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen
ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Beding
ungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohn
e dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung
beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für
die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald
der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen
beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hie
r
bei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu
sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall
versicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundes
gerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das An
stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall
jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an
die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt
lichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
stützte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) auf die Ausführungen ihres beratenden Arztes
Dr.
med.
A.___
. Danach habe
der Beigeladene am 2
8.
März 2016 eine schwere Rüc
kfussdistorsion rechts erlitten, wobei das Ereignis
überwiegend wahrscheinlich zu einer vorüber
geh
enden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt
habe
. Die aktuellen Be
schwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereig
nisfremde
Faktoren zurückzuführen
.
Die Ausführungen
des beratenden Arztes der Beschwerdeführerin
,
med.
pract
.
B.___
,
vermöchten
– aus näher genannten Gründen – keine Zweifel an den schlüssigen und detaillierten Stellungnahmen von
Dr.
A.___
zu
begründen
(S.
4
f
f.)
.
2.2
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (
Urk.
1),
gestützt auf die Akten und
die
Ausführungen von med.
pract
.
B.___
bestehe kein Zweifel, dass die geklagten Beschwerden nach wie vor in natürlichem Kausal
zusammenhang zum Unfalle
reignis vom 2
8.
März 2016 stünden
. Das Ereignis sei mind
estens als Teilursache für die
Beschwerden zu werten. Die Ausführungen von
Dr.
A.___
seien – aus näher genannten Gründen - nicht durchgehend schlüssig und
nachvollziehbar. Der von ihm postulierte Unfallmechanismus finde weder in den medizinischen Akten noch in der Unfallschilderung des Beigeladenen eine Stütze (S. 5 ff.).
2.3
In der Beschwerdeantwort (
Urk.
9)
bestritt
die Beschwerde
gegnerin
nicht,
dass sich der Beigeladene beim Ereignis vom 2
8.
März 2016 eine schwere
OSG-
Ver
letzung zugezogen habe. Ausschlaggebend sei a
llerdings
, dass gemäss der Beur
teilung von
Dr.
A.___
spätestens ab dem 2
8.
September 2016 ein morpholo
gischer Status quo sine
vorliege
. Daher seien
die
später erfolgte
n
Behandlungen überwiegend wahrscheinlich nicht mehr auf das Ereignis vom 2
8.
März 2016, sondern auf den Unfall
aus dem
Jahr 2004 zurückzuführen (S. 16).
2.4
Die Beschwerdeführerin vertrat in der Replik (
Urk.
16) die Auffassung, dass
anhand der Diagnose und der
durchgeführten Behandlung
deutlich
werde
, dass derartige Verletzungen nicht bloss zu einer vorübergehenden Verschlimmerung vorbestehender Beschwerden, sondern vielmehr zu einer richtungsweisenden Ver
schlimmerung oder
zu
neuen dauernden Beschwerden
führen würden
(S. 2). Ein
Supinationstrauma
sei wesentlich wahrscheinlicher als das von der Beschwer
degegnerin postulierte Pronationstrauma.
A
usgenommen
der Beurteilung von
Dr.
A.___
sprächen
sämtliche Unterlagen
für einen natürlichen Kausalzu
sam
men
hang zwischen dem Unfall vom 2
8.
März 2016 und den geklagten Beschwer
den.
D
ie
Beschwerdegegnerin
zeige nicht auf
, dass der Unfall für die Beschwerden je
gliche Bedeutung verloren habe (S. 4).
2.5
In der Duplik (
Urk.
23)
stellte sich
die Beschwerdegegnerin
auf den Standpunkt
, sie habe
auf
gezeigt, dass zwischen dem Unfall vom 2
8.
März 2016 und den
aktuellen
Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein natürlicher Kausalzusammenhang
mehr
bestehe. Tatsach
e
sei, dass
ein massiver
patholo
gi
scher
Vorzustand
vorliege
und bereits mehrere Operationen
stattgefunden hätten
. Es bestünden keine Zweifel an den Aussagen von
Dr.
A.___
, weshalb
eine externe Begutachtung
nicht angezeigt sei
(S. 2 f.).
Dr.
A.___
verfüge über
die bessere Qualifikation und mehr Er
fahrung als med.
pract
.
B.___
zur Einordnung solcher Fälle
(S. 4)
.
2.6
Strittig und zu prüfen ist, ob der Beigeladene Anspruch auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin hat und dabei insbesondere das Vorliegen des natür
li
chen Kausalzusammenhangs betreffend die nach dem Zeitpunkt des Fallab
schlusses noch bestehenden Beschwerden.
3.
3.1
Am
2
8.
März 2016 wollte der Be
igeladene
mit dem Fahrrad von der Strasse auf den Fahrradweg
abbiegen
und stürzte dabei seitlich. Als Art der Verletzung wurde ein Bruch des rechten Fussgelenks erwähnt (vgl. Unfallmeldung vom
5.
April 2016,
Urk.
10/1
Ziff.
6,
Ziff.
9).
Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags
in der Notfallpraxis des
Z.___
, wobei folgender Befund erhoben wurde:
eine
leichte Schwellung ober
-
bis
unterhalb des
Malleolus
lateralis
, keine Hämatome,
eine schmerzbedingt eingeschränkte
Be
weg
lichkeit
und
eine intakte
Durchblutung, Motorik, Sensorik (
DMS
)
.
Gestützt auf den Röntgenbefund wurde eine OSG-Distorsion mit komplexer
mediolateraler
ligamentärer
Verletzung,
osteochondraler
Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der
Tibiakante
diagnostiziert
(vgl. Arztzeugnis vom 3
0.
Mai 2016,
Urk.
10/24
Ziff.
8
-9
).
3.2
Dem Bericht von
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
Z.___
, vom
6.
April 2016 (
Urk.
10/3-4) ist
als Befund eine
mässiggradige
Schwellung des gesamten OSG, eine Druckschmerzhaftigkeit lateral und medial, eine schmerzbedingt einge
schränkte Beweglichkeit sowie eine intakte DMS zu entnehmen. Die Magnetreso
nanztomographie (MRI)
ergab
einen ausgeprägten Erguss des OSG, eine Ruptur des lateralen und medialen Seitenbandapparates, ein
en
osteochondralen
Defekt der
posterio
-medialen
Talusschulter
mit freiem intraartikulärem Gelenkskörper
sowie
eine Impressionsfraktur der anterio-medialen
Talusschul
t
er
und
eine Frak
tur der
anterioren
Tibiakante
.
Dr.
C.___
diagnostizierte
eine
schwere OSG-Distorsion rechts mit komplexer
mediolateraler
ligamentärer
Verletzung,
osteo
chondraler
Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der
anterioren
Tibiakante
. Er empfehle ein operatives Vorgehen (S. 1).
3.3
Am 1
4.
April 2016 wurde
im
Z.___
eine OSG-Arthroskopie mit
Shaving
,
Débri
d
ement
des
osteochondralen
Defekt
s und der
anteriore
n
Tibiakante
,
Spülung,
Mikrofrakturierung
der
chondralen
und
osteochondralen
Läs
ion der medialen
Talusschulter
sowie
raffende
r
Bandnaht
des medialen und lateralen
Malleolus
rechts
vorgenommen
.
Der postoperative Verlau
f sei komplikationslos gewesen
(vgl. Austrittsbericht vom 1
8.
April 2016,
Urk.
10/8-9 S. 1
; vgl. auch Operations
bericht vom 2
9.
April 2016,
Urk.
10/12-13
).
3.4
Im Bericht des
Z.___
vom 2
7.
Mai 2016 (vgl.
Urk.
10/22) wird über
einen regel
rechten Verlauf sechs Wochen postoperativ berichtet.
Es zeige sich b
ildgebend eine
Valgusverkippung
des Talus in der
Malleolengabel
. Es bestehe noch eine gewisse laterale Instabilität des OSG.
Ob diese relevant sei,
könne e
rst nach Abschluss der Rehabilitation beurteilt werde
n
. Ab dem 2
6.
Mai 2016 bestehe keine Arbei
tsunfähigkeit mehr
.
3.5
Anlässlich der Verlaufskontrolle
im
Z.___
zwölf Wochen postoperativ wurde
eben
falls
über einen regelrechten Verlauf berichtet. Im Vergleich zur Vorunter
suchung sei eine deutliche Abnahme der Schwellung mit reizlosen Narben zu verzeichnen. Der Be
igeladene
habe
er
zählt
, dass die Beweglichkeit bezüglich der Dorsalextension präoperativ bei vorbestehender
Peron
a
eus
communis
-Läsion nie besser gewesen sei (vgl. Bericht vom 1
1.
Juli 2016,
Urk.
10/28)
.
3.6
Mit Bericht vom 1
1.
Oktober 2016 (
Urk.
10/34-35) informierte
Dr.
C.___
über eine Zunahme der
varischen
Fehlstellung des rechten OSG. Der Röntgen
befund
zeige
eine Zunahme der
varischen
Verkippung
des Talus in der
Malle
olengabel
mit deutlich eingeschränktem Gelenkspalt
medialseitig
, eine erhöhte Transparenz im Bereich der medialen
Talusschulter
und neu
Osteophyten
im Bereich des
Talushalses
.
Dr.
C.___
diagnostizierte
eine rasch progrediente posttraumatische
Varus
-OSG-Arthrose rechts. Es
bestehe die Indikation für einen
erneuten operativen Eingriff (S. 1 f.).
3.7
Die Verlaufskontrolle
bei
Dr.
C.___
vom 2
2.
November 2016 ergab densel
ben Befund.
Im Vergleich zur Voruntersuchung
zeige sich eine stationäre Stellung des Talus in der
Malleolengabel
mit
varischer
Verkippung
und eine weitere De
mar
kierung des
osteochondralen
Defekts der medialen
Talusschulter
.
Die Ossifi
kation im Bereich des
Talushalses
habe deutlich zugenommen. Es bestehe eine rasche Progredienz der OSG-Arthrose. Aktuell sei der Beigeladene wenig sympto
ma
tisch, so dass die Indikation für eine chirurgische
Therapie nicht gegeben sei. Bei Zunahme der Beschwerdesymptomatik werde
eine
Arthrodese
empfohlen (vgl. Bericht vom 2
2.
November 2016,
Urk.
10/37-38 S. 1 f.).
3.8
Am
2
4.
Januar 2017
beantwortete der Beigeladene die von der Beschwerde
geg
nerin gestellten Fragen
zu allfälligen Vorverletzungen
.
Dabei
gab er an, dass
sein Fuss
aufgrund eines Unfalles, welcher sein Knie beschädigt habe, «gelähmt» ge
wesen sei.
Zur Verbesserung der
Lebensqualität
sei
im Universitätsspital
D.___
ein Sehnentransfer durchgeführt worden. Die Operation habe im Oktober 2004
stattgefunden
. Im Zeitpunkt dieses Unfalles sei er arbeitslos und d
eshalb
bei der Beschwerdeführerin unfallversichert gewesen (vgl.
Urk.
10/41
Ziff.
1-
3).
3.9
E
ine erste Beurteilung durch den beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, erfolgte am 1
6.
Mai 2017
(
Urk.
10/44-46)
.
Dieser erach
tete es als befremdlich, dass
lediglich
i
m
Bericht des
Z.___
vom
1
1.
Juli 2016
ein
Hinweis zu finden sei, dass der Beigeladene eine relevante Vorgeschichte
des Rückfusses aufweise. Anlässlich des Ereignisses vom 2
8.
März 2016 sei es zu frischen Läsionen am medialen und in geringerem Ausmass auch am lateralen Kapselbandapparat gekommen. Aufgrund der MRI-Bilder mit ausgedehntem Weich
teilödem über dem medialen
Malleolus
sei der hauptsächlich stattgehabte Mechanismus wahrscheinlich eine Rückfuss-
Eversion
(Pronation), wodurch es primär zu einem medialen Aufklappen des OSG gekommen und die mediale
Talus
schulter
nicht unter Kompression ge
wesen
sei. Die ausgedehnten Alter
atio
nen seien grösstenteils als vorbestehend zu beurteilen.
Hierfür spreche
neben ihrem bildgebenden Aspekt auch der Umstand, dass sich in der Belastungszone des
tibialen
Gelenkanteils keine relevanten
ossären
Veränderungen hätten erkennen lassen. D
ie Analyse der
Aufnahmen der
Computert
omographie (CT)
ergebe auch
, dass die multiplen
Ossikel
, die sich medial und
anterior
im Gelenk zeigen würden, sich überwiegend wahrscheinlich seit 2004 kontinuierlich ent
wickelt hätten.
Zusammenfassend habe der Beigeladene am 2
8.
März 2016 eine
schwere Rückfussdistorsion rechts erlitten, vorwiegend im Sinne eines Inversi
ons
traumas. Dadurch sei es zu einer relevanten Ver
letzung vor allem des medi
a
len und
auch des lateralen Kapselbandapparates gekommen, welche operativ saniert worden sei. Gleichzeitig sei eine OSG-Arthroskopie mit intraartikulärem
D
ébridement
erfolgt, bei der allerdings
im Wesentlichen ein pathologischer Vorzustand angegangen worden sei.
Es sei zu einer stabilen Ausheilung der Bandrekonstruktion gekommen und innert zwei Monaten habe der Beigeladene wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht.
Die in der Folge sich zunehmend entwickelnde OSG-Arthrose sei wiederum auf dem Boden des pathologischen Vorzustandes zu sehen. Das Ereignis vom 2
8.
März 2016 habe demnach über
wiegend wahrscheinlich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Ver
schlim
merung geführt
(S. 1 f.
Ziff.
1).
Das Ereignis vom 2
8.
März 2016 und die nachfolgend durchgeführte Operation hätten zu dauerhaften strukturellen Veränderungen am rechten
Rückfuss
geführt, sodass ein morphologischer Status quo sine lebenslang kaum mehr erreichbar sein werde. Von
einem medizinischen Endzustand dürfe hingegen nach Ablauf von höchstens sechs Monaten
und somit ab Ende September 2016
a
usgegangen werden
. Die im Weiteren noch anhaltenden Beschwerden
und die deswegen ange
dachten intraartikulären Operationen
seien überwiegend wahrscheinlich aus
schliesslich als unfallfremd und Folge der chronischen Veränderungen anzusehen (S. 2 f.
Ziff.
3.b
).
3.10
Der beratende Arzt der Beschwerdeführerin, med.
pract
.
B.___
, Facharzt für Anästhesiologie, nahm am 1
1.
August 2017 eine versicherungsmedizinische Beurteilung
(
Urk.
10/54-56)
vor
und widersprach
dabei
der
Einschätzung
von
Dr.
A.___
.
Als Begründung gab er an, dass d
ie anlässlich der Röntgenunter
suchung vom 1
1.
Oktober 2016 festgestellten
Osteophyten
im Bereich des
Talus
halses
auf den Voraufnahmen nicht nachweisbar
gewesen seien
,
sodass
die natürliche Kausalität zum schweren
Supinationstrauma
vom 2
8.
März 2016
über
wiegend wahrscheinlich gegeben sei. Die Arthroskopie vom 1
4.
April 2016 habe
ein
überdurchschnittliches Verletzungsmuster objektiv dokumentiert. Der Ver
we
is auf das Ereignis vom
Jahr
2004 sei irrelevant, da keinerlei Brückensymptomatik bis zum Ereignis vom 2
8.
März 2016 dokumentie
rt sei
. Die im Jahr 2004 er
littene
Nervenlähmung
begünstige
die in der Arthroskopie dokumentierten Verletzungen
zwar massgeblich
, sei aber ein eigenständiges Krankheitsbild.
Die beklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich
natürlich
kausal
auf das Ereignis vom 2
8.
März 2016 zurückzuführen
. Die seit 2004 bestehende Nervenlähmung des rechten Fusses erkläre die Schwere des Verletzungsmusters
(S. 2 f.).
3.11
Am 1
0.
Oktober 2017 nahm
Dr.
A.___
Stellung zu den Ausfü
hrungen von med.
pract
.
B.___
(
Urk.
10/62).
Dabei hielt er zunächst fest, dass dessen Qualifikation für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat als Facharzt für Anästhesiologie zweifelhaft sei.
Hinsichtlich des Hinweises von med.
pract
.
B.___
auf neue
Osteophyten
am
Talushals
erklärte
Dr.
A.___
, dass sich im
Vergleich zu den Voraufnahmen vom 2
5.
Mai 2016 keine relevanten Veränderungen des Zustandes gezeigt hätten, auch wenn solche vom Fusschirurgen des
Z.___
pos
tuliert würden. Die leicht veränderte Darstellung sei in erster Linie der nicht ganz identischen Fusshaltung sowie der Projektion geschuldet und zeige weiterhin vergleichbare Alterationen, wie sie schon zuvor bestanden hätten.
Zur gerüg
ten Brückensymptomatik führte
Dr.
A.___
aus,
dass eine seit
dem Jahr
2004 be
stehende
dauerhafte
Nervenlähmung
mit
durc
hgeführtem
Sehnentransfer
weiter
hin vorhanden sei, auch wenn sie nicht regelmässig ärztlich kontrolliert und dokumentiert werde.
Schliesslich hielt
Dr.
A.___
fest, dass sich med.
pract
.
B.___
nicht differenziert mit den biomechanischen
Erläuterungen zum Unfallhergang auseinandergesetzt
habe
.
D
er stattgehabte Mechanismus
sei
wahrscheinlich
eine
Pronation beziehu
n
gswei
s
e
Eversion
aufgrund der vorbestehenden deutlich ver
änderten Anatomie gewesen.
Der Umstand, d
ass in der Folge der bereits besteh
ende relevante pathologische Vorzustand symptomatisch geworden sei, stehe mit dem Ereignis vom 2
8.
März 2016 überwiegend wahrscheinlich
nicht in kausalem Zusammenhang.
3.12
Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med.
pract
.
B.___
erfolgte am 1
7.
November 2017
(
Urk.
10/75-76)
.
Dieser
kam zum Schluss
, dass
sich
das
bei
einem
Supinationstrauma
resultierende Verletzungsmuster auch beim Beigeladenen
zeige
. So seien die lateralen Bandanteile als Folge des ereignis
bedingten Zuges gerissen und
es habe
eine Kompression des Talus
medialseitig
mit Fraktur und Knorpelschaden als Folge der Kompression stattgefunden.
Hin
sichtlich der
degenerativen
Osteophyten
war sich med.
pract
.
B.___
nun mit
Dr.
A.___
einig
, da diese im CT vom
2
8.
März 2016 bereits klar erkennbar gewesen und damit als ereignisfremd zu beurteilen seien.
Das von
Dr.
A.___
postulierte
Eversionstrauma
sei hingegen objektiv
nicht
ausgewiesen und lasse sich mit dem Befund
des MRI
vom 3
1.
März 2016 widerlegen. Insbesondere
sei
die
medialseitige
Talus-Kompressionsfraktur bei unauffälligem lateralen Anteil des Talus von
Dr.
A.___
negiert worden. Dies sei als Defektheilung zu beurteilen und gelte
als
präarthrotische
Deformität mit der Folge einer verstärkten sekun
dären Arthrose. Anhand der biomechanischen Erläuterungen und der apparativ ausgewiesenen Folgen sei das Ereignis vom 2
8.
März 2016 überwiegend wahr
scheinlich
natürlich kausal
als erhebliche richtungsweisende Verschlimmerung zu beurteilen (vgl. S. 2).
3.13
Am 1
6.
Januar 2018 n
ahm
Dr.
A.___
nochmals
Stellung
(
Urk.
10/85-89). Dabei erklärte er, dass die von med.
pract
.
B.___
allgemein formulierte Interpretation eines Zustandes bei einer Läsion des
Nervus
peroneus
nicht unbesehen auf den Beigeladenen übertragen werden dürfe, bei welchem eine deutlich veränderte Ausgangslage bestanden habe. So habe beim Beigeladenen
nicht nur der
Fallfuss
behoben werden können, sondern es habe als Folge der (gewollt) deut
lich verän
derten Funktion des
Musculus
tibialis
posterior
auch die Tendenz zu einer spon
tan leichten
Eversion
(Pronation) des Rückfusses resultiert, verbunden mit dem zumindest längerfristigen Risiko zur Entwicklung eines zunehmend
valgischen
Rückfusses (Knicksenkfuss). Dies könne als gewisser
Schutz vor
Supinations
- beziehu
n
g
sweise Inversionstraumata angesehen werden
.
Beim Beigeladenen habe
im Vergleich zum
Fuss einer Durchschnittsperson ohne
Peroneusschädigung
eine verstärkte Tendenz für ein
Eversionstraumata
bestanden
(S. 1).
Auch die Analyse des MRI vom 3
1.
März
2016
zeige
, dass der Beigeladene über
wiegend wahrscheinlich ein
Eversionstrau
ma
des Rückfusses erlitten habe
.
Dies zeige sich
an der Weichteilschwellung,
welche
medial
deutlich stärker ausgeprägt sei als lateral. Eine solche Veränderung entwickle sich als Folge einer Zerreissung, nicht aber einer Stauchung von Weichteilstrukturen, was auf ein Aufklappen vorwiegend der Innenseite (
Eversionstrauma
) schliessen lasse. Auch die knöch
er
nen Strukturen
würden
nichts
daran ändern
. So sei es zwar korrekt, dass nach einem Inversionstrauma mit Aufklappen des lateralen Gelenkspalts nach knöchernen Veränderungen im medialen Bereich zu suchen sei. Dabei handle es sich a
llerdings
um eine Quetschung nicht nur des medialen
Talusdoms
, sondern
auch der gegenüberliegenden
tibialen
Gelenkfläche. Es sei nahezu ausge
schlossen
, dass es durch diese heftigste Quetschung medial an der Gelenkfläche des Talus zu einer Fraktur von Knorpel und Knochen gekommen sein solle,
jedoch an der gegenüberliegenden
tibialen
Gelenkfläche
keine
Spuren des stattgehabten Trau
mas zu finden seien, wie dies beim Beigeladenen der Fall sei.
Im Weiteren zeige auch die knöcherne Binnenstruktur des Talus selbst, dass die bestehenden Verän
derungen überwiegend wahrs
cheinlich älteren Datums seien (S. 1 f.).
3.14
Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med.
pract
.
B.___
erfolgte am
8.
Juni 2018
(
Urk.
17/11)
. Dabei
vertrat er die Auffassung, dass
Dr.
A.___
bestätigt habe, dass es
dem Beigeladenen nicht mehr möglich gewesen sei, den äusseren
Fussrand
aktiv anzuheben.
Weiter hielt med.
pract
.
B.___
fest, dass dieser
residuelle
Funktionszustand in seinen Beurteilungen berücksichtigt worden sei.
Der Beigeladene habe auf der Basis seines Vorzustandes ein schweres
Supinationstrauma
des rechten Fusses erlitten, welches ein überproportionales Schädigungsbild verursacht habe. Die Gründe hierfür seien der Verlust der Mög
lichkeit einer aktiven Pronation des Fusses, die kinetische Energie, welche sich aus der horizontalen Geschwindigkeit, der Fallhöhe und des vermehrten Körper
gewichts zusammengesetzt habe
,
in Kombination
mit dem
Bewegungsablauf des Sturzes. Diese Beurteilung stütze sich auf die
körperliche
Untersuchung
des Beigeladenen
, welche
eine Schwellung des lateralen
Malleolarrandes
dokumen
tiert habe, sodass ein
Supinationstrauma
überwiegend wahrscheinlich sei. Der Status quo sine sei nicht erreicht
.
D
as Ereignis vom 2
8.
März 2016 sei über
wie
gend wahrscheinlich
natürlich kausal
als erhebliche richtungsweisende Ver
schlimme
rung zu beurteilen (vgl. S. 3 f.
).
3.15
Schliesslich nahm
Dr.
A.___
am 2
1.
August 2018 abermals Stellung (
Urk.
24).
Dabei erklärte er erneut seine biomechanischen Überlegungen und seine Interpre
tation der MRI-Bilder vom 3
1.
März 201
6.
Er hielt fest, dass med.
pract
.
B.___
keine plausible Argumentation vorbringe
und die seit (mindestens) 2004 besteh
en
den morphologischen Veränderungen weitestgehend ausblende (S. 1 ff.).
4.
4.1
Vorab ist
aus medizinischer Sicht
hinsichtlich des Vorzustandes des rechten Fusse
s
festzuhalten, dass d
er Beigeladene am
1.
Januar 2004 ein schweres
Valgisations
trauma
des rechten Kniegelenks mit unter anderem vollständiger
Peronaeuspare
se
erlitt
en hat
.
Da in den Verlaufskontrollen keinerlei Tendenz zur Regeneration des
Nerv
s festgestellt wurde
,
erfolgte am 1
3.
Oktober 2004
in der
Klinik für Wieder
herstellung
schirurgie des
D.___
eine Nervenrevision.
Infolge fehlender
Möglichkeit eine
r
Nervenrekonstruktion
wurde
eine
muskuläre
Ersatzoperation im Sinne eines
Tibialis
posterior
-Transfers
vorgenommen
(vgl. Operationsbericht vom 2
9.
Oktober
2004,
Urk.
10/91-92; Austrittsbericht vom
1.
November 2004,
Urk.
10/93-94).
Anlässlich der am
7.
November 2005 erfolgten Konsultation im
D.___
zeigte sich b
ezüglich
der Funktion des Transfers ein sehr gute
s Ergebnis (vgl. Bericht vom
7.
November 2005,
Urk.
10/95-96 S. 1).
Die Untersuchung vom 1
5.
November 2005 in der nervenchirurgischen Sprechstunde des
D.___
ergab,
dass nach dem Sehnentransfer wieder ein gutes Gehvermögen ohne
Fallfuss
bestehe.
Klinisch
bestehe der
Eindruck, dass eine leichte Anpassung des
Tibialis
anterior
vorliege. Eine Fusspronation sei nicht zu erkennen.
Im Versorgungsgebiet des
Nervus
peronaeus
finde sich eine sehr spärliche
Reinnervation
,
welche
in dieser Form noch nicht funktionsrelevant sei. Es sei denkbar, dass
diese
noch geringfügig zu
nehme.
Es könne jedoch davon ausgegangen werden
, dass durch diese minimale
Reinnervation
die Fusshebung allenfalls geringfügig unterstützt werden könne (vgl. Bericht vom 1
6.
November 2005,
Urk.
10/97).
4.2
Zur Beurteilung der vorliegend strittigen Unfallkausalität
der noch bestehenden Beschwerden
nach dem am 2
8.
März 2016 erlittenen Fahrradunfall
erfolgten
ausführliche
versicherungsinterne Beurteilungen durch
Dr.
A.___
als beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin sowie
med.
pract
.
B.___
als beratenden Arzt der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 3.9-3.15).
Die Ärzte sind sich
darin
einig, dass beim B
eigeladenen
im Zeitpunkt des Unfalles
vom 2
8.
März 2016
ein
doch
erheblicher
pathologischer
Vorzustand
am rechten Fuss
bestand
, was sich auch aus den vorliegenden Akten ergibt
(vorstehend E. 4.1)
.
Auffallend ist, dass
dieser
in den aktuellen Berichten der behandelnden Ärzte lediglich beiläufig erwähnt wird
.
Inwieweit die im Jahr 2004 erlittene vollständige
Peronaeusparese
mit anschliessendem
Tibialis
posterior
-Transfers
und die da
durch veränderte Anatomie
des rechten Fusses
auf das
aktuelle
Verletzungsbild und den stattgehabten Unfallmechanismus
Einfluss
genommen haben
, bleibt unklar.
D
ie Erläuterungen
der beiden versicherungsinternen Ärzte
zum Unfall
mecha
nismus
widersprechen sich
grundlegend
, wobei
keine
ausschlaggebenden
Gründe
er
kennbar
sind
, um einer
der beiden
Einschätzung
en
zweifelsfrei
zu folgen
.
Ü
berdies
ist
festzuhalten, dass
med.
pract
.
B.___
als
Facharzt für Anästhesiologie
für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat nicht
genügend
fa
ch
kundig
ist
.
Soweit
Dr.
A.___
schliesslich
eine ri
chtungsgebende Verschlimme
rung
verneint
, allerdings g
leichzeitig
erwähnt
, dass ein morphologischer Status quo sine leben
slang kaum je erreichbar sei
(vgl.
Urk.
10/44-46 S. 2 f.
Ziff.
1,
Ziff.
3.b
)
,
widerspricht sich
dies
insoweit, als die Rechtsprechung in einem sol
chen Fall von einer richtungsgebenden Verschlimmerung ausgeht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_484/2014 vom
1.
April 2015 E. 2.1).
Eine schlüssige
und zweifelsfreie
Beurteilung, o
b der Gesundheitsschaden des Beigeladenen nur noch und
ausschliesslich au
f
unfallfremden Ursachen beruht, liegt nicht vor.
4.3
Nach dem Gesagten bestehen
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit
der beiden
versicherungsinternen Beurteilungen, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann und die Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen ist (vorstehend E.
1.4). D
er angefochtene
Einspracheentscheid
ist daher
aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungs
pflicht neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
5.1
Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (
Art.
61
lit
. a
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts, ATSG).
5.2
Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf o
bsiegenden Behörden oder
mit öffent
lich-rechtlichen
Aufgaben bet
rauten Organisationen in der Re
gel keine Parteientschädi
gung zugesprochen werden. In Anwendu
ng dieser Bestimmu
ng hat das Bundesgericht der Suva
und den privaten UVG-Versicherern so
wie – von Sonderfällen abgesehen –
den Krankenkassen keine Partei
entschädigungen
zuge
sprochen, weil sie als Orga
ni
sa
tionen mit
öffentlich-rechtlichen
Aufgaben zu
qua
li
fizieren sind (BGE 112 V 356 E.
6 mit Hinweisen).
Demnach ist der Be
schwerdeführerin entgegen ihrem Antrag (vgl.
Urk.
1 S. 2) keine Parteient
schädi
gung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene
Einspracheent
scheid
vom 2
5.
Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
iur
. Peter Philipp
-
Visana
Versicherungen AG
-
X.___
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannMeierhans