# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** dcd7b26f-bfb2-5685-84c4-732bcca00dfa
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-05-28
**Language:** de
**Title:** Vergütung von Spitex-Pflegeleistungen für Massnahmen der Abklärung, Behandlung und Grundpflege im Jahr 2012. Rechnungstellung im Viertelstundentakt.l
**Docket/Reference:** KV.2013.00001
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2013.00001.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00001
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
28. Mai 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch
Y.___
gegen
Atupri
Krankenkasse
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller
III
dasadvokaturbuero
,
advokatur
notariat
mediation
Herrengasse 22, Postfach 663, 3000 Bern 7
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
,
geboren 19
30
,
war von Januar bis Dezember 2012
bei der
Atupri
Krankenkasse
(nach
fol
gend:
Atupri
) obligatorisch
kranken
pflegever
si
chert
(Urk.
2 S. 2
,
Urk. 12/3/2,
Urk. 15
).
In dieser Zeit
wohnte
sie
mit ihrem Ehemann
in einer Alterswohnung der
Residenz
Z.___
der
A.___
und
bezog Spitex-P
flegeleistungen
vom Verein
A.___
Spitex
(nach
folgend:
Spitex
;
Urk. 12/3/6.2,
Urk. 12/3/27)
.
1.2
Mit Bedarfsmeldeformular vom
2. Dezember 2011
ersuchte
die
Spitex die
Atupri
gestützt auf den
ärztlichen Auftrag von Dr.
med.
B.___
,
Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,
für die Zeit
vom 1
.
De
zember 2
011 bis 31.
Mai 2012
um Kosten
gutsprache für
Pflegel
eistungen
von voraussichtlich t
otal 163 Stun
den für Abklärung und Beratung, Unter
suchung und Behandlung so
wie Grundpflege
(
Urk.
12/3/1
).
Mit Schreiben vom 15. März 2012
teilte die
Atupri
der Spitex mit Kopie an die Versicherte mit, dass sie für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Mai 2012
drei
Stunden Behand
lungspflege
und
fünf
Stunden
Grund
pflege
pro Monat übernehme (Urk. 12/3/
5).
Nach Prüfung des Be
darfs
plans (
Urk.
12/3/6.2
-5
),
des Medikationsberichts
(
Urk.
12/3/6.
6-7
)
,
des
Pflegebe
richts
(
Urk.
12/3/6.8
-16
) und des Leistungsnachweises (Urk. 12/3/6.17
-31
) kor
rigierte die
Atupri
m
it Schreiben vom 22. Mai
2012
ihre Kostengutsprache
für den Z
eitraum vom
1. Januar bis 31.
Mai 2012
auf
7,5
Stunden
Behand
lungs
pflege
und 0,33 Stunden Abklärung und Beratung
pro Monat
(Urk. 12/3/8).
Mit Bedarfsmeldeformular vom
31. Mai 2012
ersuchte
die Spitex die
Atupri
ge
stützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr.
B.___
für die Zeit vom 1.
Juni
bis
30. November 2012 zudem
um Kosten
gutsprache für
Pflege
l
eistun
gen
von voraussichtlich Total 16
4
Stun
den für Abklärung und Beratung, Unter
suchung und Behandlung sowie Grundpflege
(
Urk. 12/3/9
).
1.3
M
it Verfügung vom 5.
Juli 2012 sprach die
Atupri
der Ver
sicherten
die Über
nahme der Kosten für
Spitex
leistungen
ab dem 1.
Januar 2012 im Umfang
ge
mäss
dem Schreiben vom
1
5.
März (Urk. 12/3/5
) respektive vom 2
2.
Mai 2012
(Urk. 12/3/8) zu
(Urk.
12/3/14)
.
Dagegen erhob die Versicherte
mit Schreiben
vom
16. Juli
2012
Einsprache
(Urk.
12/3/16
).
Mit
neuem
Bedarfsmeldeformular vom
16. Juli 2012
ersuchte
die Spitex die
Atupri
gestützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr.
B.___
für die Zeit vom 9. Juli 2012 bis 8. Januar 2013
um Kosten
gutsprache für
Pflegel
eistungen
von voraussichtlich Total
224
Stun
den für Abklärung und Beratung, Unter
suchung und Behandlung so
wie Grundpflege
(
Urk. 12/3/
17
).
Mit
Einspracheentscheid
vom 30.
November 2012
wies die
Atupri
die Ein
spra
che der Versicherten vom 16. Juli 2012 ab und
bestätigte die mit Verfügung vom 5. Juli 2012 erlassene Kostengutsprache von
total 7 Stunden und 50 Minu
ten pro Monat (7,5 Stunden Grundpflege pro Monat und 2 Stunden Abklärung und Beratung pro 6 Monate)
für die Zeit vom 1.
Januar bis 3
1.
Mai 2012
sowie darüber hinaus
für die Zeit ab dem 1. Juni 2012
aufgrund des ärztlichen Auf
trags
vom
31. Mai 2012 (
Urk. 12/3/9)
. Betreffend den weiteren ärztlichen Auf
trag vom 12.
Juli 2012 fü
r die Zeit ab dem 9.
Juli 2012
(Urk. 12/3/17)
trat die
Atupri
auf das Leistungsbegehren mit der Begründung
nicht ein, die angefor
derten Unterlagen
hätten
bisher
noch
nicht vorgelegen (Urk. 2 S.
3 ff.
).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 3
0
.
Novem
ber 2012
erhob
die
Versicherte mit Eingabe vom
27. Dezember
2012 Be
schwerde und beantragte
sinngemäss
, der
Einsprache
entscheid
sei
aufzuheben und es sei
ihr
Kosten
gut
sprache
für den
Spitex-Pflegeaufwand
gemäss
dem Antrag der Spitex und ärztlichen Verord
nung vom 2. Dezember 2011 zu gewähren
(Urk. 1
). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1
9
.
März
2013 auf
teilweise Gutheissung
der Beschwerde
und beantragte, die Behandlungspflegeleistungen seien auf 8,5
Stunden pro Monat anstelle von 7,5 Stunden pro Monat ab 1.
Januar 2012 festzusetzen. Im Übrigen sei die Beschwerde abzuweisen
(Urk.
11
S. 2).
Im zweiten Schriftenwechsel
hiel
ten
die Parteien
an ihren Anträgen fest (Replik vom
10. April
2013, Urk.
15
; Duplik vom
16.
Mai 2013, Urk. 20 S. 2).
Mit Ein
gabe vom 6. Juni 2013
(
Urk.
24)
reichte die Beschwerdeführerin
eine
undatierte Stellung
nahme
der Spitex
(Urk. 25) ein.
Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Ein
gabe vom 2
7.
Juni 2013 Stellung (Urk. 28).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
24
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis
tun
gen
gemäss
den
Art.
25-3
1 nach
Massgabe
der in den Art.
32-34 KVG festge
legten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen
unter anderem
Unter
suchun
gen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen
, die am
bulant, stationär
oder
in ei
nem Pflegeheim durch Personen durchgeführt wer
den, die auf Anordnung oder
im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun
gen erbringen (
Art.
25
Abs.
2
lit
. a
Ziff.
3 KVG).
1.2
Mit Bundesgesetz vom 13.
Juni 2008 über die Neuordnung der
Pflegefinanzie
rung
(AS 2009 3517)
wurde
unter anderem ein neuer Art.
25a
KVG
ein
geführt, welcher die Pflegeleistungen bei Krankheit regelt. Danach leistet die obligatori
sche Krankenpflegeversicherung einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag an die Pflegeleistungen (
Abs.
1, 3 und 4). Die Gesetzesänderung trat am
1.
Januar 2011 in Kraft
(
AS 2009 6847
)
.
Der Bundesrat hat in Art. 33
lit
. b,
lit
. h und
lit
. i der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV
;
in
der
seit 1.
Ja
nuar 2011
gül
tigen Fassung
)
die Aufgabe zur Rege
lung der Leistungen (unter ande
rem) nach Art. 25a Abs.
1 KVG,
des
Verfahren
s der Bedarfsermittlung so
wie des in Art.
25a
Abs.
1 und 4
KVG
vorgesehenen
und
nach Pflegebedarf differen
zierten Beitrag
es
an die Pflegeleistungen
an
das Eidgenössische Depar
tement des Innern
(EDI) übertragen (BGE 139 V 135 E. 4.1).
Das EDI hat
die Bestim
mungen in Art. 7-9a
der Verordnung über Leis
tungen in der obli
gato
ri
schen Krankenpflegeversiche
rung (Kranken
pflege-Leistungsverordnung, KLV)
zur Kranken
pflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim
erlassen, welche es mit Gültig
keit per 1. Januar 2011 und zudem per 1. Januar 2012 (AS 2011 6487) revidiert hat.
Nach Massgabe d
es zu beur
teilenden Zeitraumes
sind die
ab dem 1. Januar
2012 geltenden Normen anzuwenden, die im Folgen
den in der ent
sprechenden Fas
sung zitiert werden, sofern nichts anderes aus
geführt wird.
Die
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 lauten wie folgt: Beiträge an die Pflegeleistungen
gemäss
Art. 25a Abs. 1
KVG
sind erstmals so festzu
legen, dass sie der Summe der Ver
gütungen für die im dem Inkrafttreten voran
gehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen ent
sprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser
Ge
setzesänderung
nicht eingehalten wer
den, so nimmt der Bundesrat in den nach
fol
genden Jahren die erforder
lichen Anpassungen vor (
Abs.
1). Die bei In
kraft
tre
ten dieser Änderung gelten
den Tarife und Tarif
verträge sind innert drei Jah
ren an die vom Bundesrat fest
gesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen an
zu
glei
chen. Die Kantons
regie
rungen regeln die An
gleichung (
Abs.
2).
1.3
Gemäss
Art. 7 Abs. 1 KLV gelten a
ls
Leistungen nach
Art.
33
lit
. b KVV
(in Ver
bindung mit Art. 25 Abs. 2
lit
. a Ziff. 3 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG)
Unter
suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund
der
Bedarfsab
klärung
nach
Art. 7
Abs.
2
lit
. a
KLV und nach Art.
8 KLV auf ärztliche An
ord
nung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (
Art.
49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Ha
use (Art. 51 KVV) erbracht werden. Nach
Abs.
2
von Art. 7 KLV
(
in
der
ab dem
1.
Dezember
201
2
gültig
en
Fassung
)
umfassen d
ie Leistun
gen im Sinne von Abs.
1 Massnahmen der Ab
klärung,
Beratung
und Koordination
(
lit
.
a), der Unters
uchung und der Behandlung (
lit
.
b) sowie der Grundpfle
ge (
lit
.
c).
Die
Leistungskategorien
von
Art.
7 Abs. 2 KLV
(
lit
. a - c)
sind
ab
schlies
send
(BGE 131 V 178
E.
2.2.3)
1.4
Als
Massnahmen
der Abklärung und Beratung
(
lit
. a von Art. 7 Abs. 2 KLV
)
gelten die
Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen
Massnahmen
zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und d
em Patienten oder der Patientin (Ziff. 1) und die
Be
ratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, ins
be
sondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medi
ka
menten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der not
wen
digen Kontrollen
(Ziff. 2). Ziff.
3 von
Art. 7 Abs. 2
lit
. a KLV
führt weiter die
Koordination der
Massnahmen
sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Kom
plika
tionen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch speziali
sierte
Pfle
gefachpersonen
auf.
Massnahmen
der
Behandlung und Untersuchung
(
lit
. b von Art. 7 Abs. 2 KLV
)
sind
unter anderem die
Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
die
einfache Bestimmu
ng des Zuckers in Blut und Urin
,
die
Entnahme von Unters
uchungsmaterial zu Laborzwecken
, Vorbereitung und Ver
abreichung
von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbun
denen Tätigkeiten
.
Die
beispielhafte Konkretisierung innerhalb des Leistungskataloges von
Art.
7 Abs. 2
lit
. b KLV erlaubt keine Ausdehnung in dem Sinne, dass zu
lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
Massnahmen
sub
sumiert werden, die nicht nur eine andere Form derjenigen Leistung darstellen, welche als Beispiel in der Verordnungsbestimmung angeführt wird (BGE 136 V 172
E. 4.3.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 1
2.
Juli 2012 E. 4.1.2).
Zu den M
assnahmen der Grundpflege (
lit
.
c
von Art. 7 Abs. 2 KLV
) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber aus
führen können, wie Beine einbinden, Kom
pres
sions
strümpfe anlegen, betten, lagern, Bewegungsübungen, m
obili
sieren,
Dekubitusprophy
laxe
, Massnahmen zur Ver
hütung oder Behebung von behandlungs
bedingten Schädigungen der Haut,
Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (
Ziff.
1)
. Ausserdem fallen darunter
Mass
nahmen
zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen
in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie
: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förde
rung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungs
h
ilfen und
Sicherheitsmassnahmen
(
Ziff.
2).
Diese Aufzählung ist (im Gegensatz zu jener bezüglich
lit
. b von Art. 7 Abs. 2 KLV) nicht abschliessend (
BGE 131 V 178
E. 2.2.3; Urteil des Bundesgericht
9C_886/2010 vom 1
0.
Juni 2011
E. 5.1).
D
as Bundesgericht
hielt
kon
kreti
sierend fest, die
Massnahmen der
all
gemeine
n
Grundpflege
würden
pflege
rische Massnahmen zur Überbrückung der von Krank
heit oder Abhängigkeit ver
ursachten Unfähigkeit, gewisse
Lebensver
rich
tungen
selber auszu
führen, dar
stellen
. Nicht im Grundpflegekatalog ent
halten seien indes Hand
lungen, die haupt
sächlich die physische und psychische Be
gleitung beträfen und die der Ent
wicklung der persönlichen Kapazitäten
sowie
sozialen Bezie
hungen dien
t
e
n (BGE
136 V 172 E. 5.3.1 und E.
5.3.3, je mit Hin
weisen).
Auch sind die
Mass
nahme
n
im
Sinne von Art. 7 Abs. 2
lit
. c
KLV als Personenhilfe von der Sachhilfe abzugrenzen
. Sachhilfe stellt
keine
Pflegeleis
tung
der Grundpflege, son
dern eine haushäl
terische Leistung dar, welche von der obliga
torischen Kran
ken
versicherung nicht zu vergüten ist (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3
a.E
. und BGE
136 V 172
E. 5.3, in welchem Fall das Eingeben des Essens als
Grund
pflege, das an den Tisch bri
ngen des Essens jedoch als
Sach
hilfe
und Haushalts
tätigkeit qualifiziert wurde [„
même
si
cette
assistance
lui
est
tout
aussi
néces
s
aire
que
l'aide
pour
se
nourrir
“, E.
5.3.3]).
1.5
Nach der neuen, ab dem 1. Januar 2011 gültigen Bestimmung von Art. 7a KLV sind die Kosten für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2, welche durch
Pflege
fach
frauen
- und
männer
(Art. 49 KVV) sowie durch Organisationen der Kran
ken
pflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) geleistet
werden (vgl. Art. 7 Abs. 1
lit
.
a und
lit
.
b KLV), von der Versicherung mit einem Beitrag von Fr. 79.80 (
lit
. a)
, von
Fr. 65.40 (
lit
. b)
und von
Fr.
54.60 (
lit
. c)
pro Stunde zu vergüten (Art. 7a Abs. 1 KLV). Zufolge der (oben in der Erwägung 1.2 zitierten) Über
gangs
bestim
mung
zur Änderung vom 13.
Juni 2008
des KVG (AS 2009 3517 6487)
gelten
im
hier
massgeblichen
Jahr 2012 jedoch die von der
K
an
tons
re
gierung festgesetzten An
sätze.
Für das Jahr 2012 hat der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1233/2011, Sitzung vom 5. Okto
ber 2011, festgelegt, dass suk
zessive eine Angleichung an die Tarife von Art. 7a KLV zu erfolgen habe. Für die Massnahmen der
Abklärung und Beratung
durch Spitex-Organisationen und freipraktizierende
Pflegefach
perso
nen
mit Zu
lassung im Kanton Zürich setzte er die Stundenvergütung
auf Fr. 73.25, für die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung auf Fr. 65.15 und jene der Grundpflege
auf Fr. 52.45 fest. Die für das Jahr 2011 geltenden Tarifmodalitäten für Spitex-Organi
sationen
(vgl.
Beschluss
des
Regierungsrat
es
des Kantons Zürich Nr.
652/2010, Sitzung vom 28. April 2010
)
wurden für das Jahr 2012 unverändert beibehalten (Aus
zug aus dem Proto
koll des Regie
rungs
rates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 5. Oktober 2011, Beschluss Nr. 1233, S.
2,
S. 4 f.
und S. 8
).
Betreffend den hier mass
geblichen
Leistungs
er
bringer
, die Spitex, welche un
strittig eine Organi
sation der Kran
kenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 51 KVV dar
stellt, kommt damit im Jahr 2012
insofern weiterhin
der Spitex-Vertrag zur obli
gatorischen
Krankenpflegever
si
cherung
zwi
schen dem Verband Züricher Kran
kenversicherer (VZKV) und dem Spitex Verband Kanton Zürich vom 26. Ok
to
ber 2000 (nach
folgend: Spitex-Vertrag
)
zur Anwendung
(
Auszug aus dem Protokoll des Regie
rungs
rates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 28. Ap
ril 2010, Beschluss Nr. 652, S.
2 und S. 4 f.)
.
1.6
1.6.1
Für
die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und
masslicher
Hin
sicht
bedarf es
eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeord
neten und durchgeführten
Massnahmen
(
Art.
42
Abs.
3 Satz 2 KVG
; BGE
131 V 178
E. 2.4
).
Grundlage des Ent
schädi
gungs
anspruches für Leistungen von
Pflege
fachfrauen
und Pflegefachmännern oder der Organisationen der Kranken
pflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord
nung, welcher aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen
Massnahmen
näher zu umschreiben ist (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patien
ten oder der Pati
entin sowie die Abklärung des Umfeldes und des indi
viduellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen For
mular fest
gehalten, worin ins
besondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzu
ge
ben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord
nung ist bei Akutkranken auf maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen auf maximal sechs Monate zu befristen (Art. 8 Abs. 6 KLV), kann aber verlängert werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). Bei Personen mit einer
Hilf
lo
senentschädigung
der Invaliden
versicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit kann der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung unbe
fris
tet erteilt werden (Art.
8 Abs. 6
bis
KLV)
.
1.6.2
Gemäss
Art.
8
Abs.
5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass ihm die erfor
derlichen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden
.
Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (
Art.
57 KVG) eine umfassende Doku
mentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen.
Schliesslich
ist eine detaillierte und verständliche Rechnungstellung voraus
zu
setzen
.
Der Leistungserbringer muss ihm alle Angaben machen, die er be
nötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung
überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungen der
Pflege
fach
frauen
und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Kranken
pflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 2 KLV müssen nach Art der Leistung in Rech
nung gestellt werden (Art. 9 Abs. 1 KLV).
Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Kranken
versicherer ergänzende Unterlagen ein
zufor
dern. Wird dieser Auf
for
derung nicht oder nur ungenügend nachge
kommen, ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten
Massnahmen
abzulehnen
(BGE
131 V 178
E. 2.4
)
.
Es
können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durch
geführt worden sind
(BGE
131 V 178
E. 3.3).
1.6.3
Nach
Art.
8a
Abs.
1 KLV (in der seit
1.
Januar 2011 gültigen Fassung)
verein
baren
Leistungserbringer nach
Art.
7
Abs.
1
lit
. a und b
KLV
und Versicherer ge
meinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Kranken
pflege. Nach
Abs.
3 dieser Norm dient
dieses
V
erfahren der Überprüfung der
Be
darfs
abklärung
sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Ver
trauensarzt oder von der Vertrauensärztin (
Art.
57 KVG) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen. Für Organisa
tionen der Kran
ken
pflege und Hilfe zuhause (Art. 7 Abs. 1
lit
. b KLV, Art. 51 KVV) ist im für den Kanton Zürich
(noch bis Ende 2013)
geltenden Spitex-Vertrag in Konkretisierung von Art. 8a Abs. 3 KLV vorge
sehen, dass die Krankenversicherer in bestimmten Fällen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen übernehmen (Art. 5 Abs. 3
lit
. d). Leistungen, welche diese bestimmte
n
zeitliche
n
Grenzen überschreiten, sind erst nach einer vor
gängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit der Massnahme
(Art. 31 Abs. 1 KVG)
zu vergüten (vgl. BGE 126 V 334 E. 1b; Urteil des Bundes
gerichts 9C_528/2012 vom 2
0.
Juni 2013 E. 2).
2.
2
.1
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grund
sätzlich nur Rechts
verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beur
teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs
behörde vorgän
gig verbindlich - in Form einer Ver
fü
gung
beziehungsweise
eines
Einspracheentscheids
- Stellung genom
men hat. Insoweit bestimmt die Verfügung
beziehungsweise
der
Einspracheentscheid
den beschwerdeweise
wei
terziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung
beziehungsweise
kein
Einspracheentscheid
er
gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
Nach der Rechtspre
chung des
Bundesgerichts
kann das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus
prozessökono
mischen
Gründen auf eine ausserhalb des
Anfech
-
tungsgegen
standes
,
das heisst
ausserhalb des durch die Ver
fügung
beziehungs
-
weise
durch den
Ein
sprache
entscheid
bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausge
dehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streit
-
gegenstand
der
art eng zu
sammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 503, 122 V 36 E. 2a mit Hin
weisen).
Diesselben
Voraussetzungen müssen erfüllt sein, wenn das Gericht aus prozessökonomischen Gründen die
zeitliche Grenze der richterlichen
Über
prüfungsbefugnis
, nämlich den
Erlass
zeitpunkt
des
angefochtenen Entscheides
,
überschreitet und auch die Ver
hält
nisse nach Erlass der Verfügung
beziehungs
weise des
Einsprache
entscheids
in die richterliche Beur
teilung miteinbezieht
sowie
zu deren Rechts
wirkungen über den
Entscheidzeit
punkt
hinaus verbind
lich Stellung bezieht, mithin den das Prozessthema bilden
den Streitgegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnt
(vgl. BGE 130 V 138 E. 2.1, 121 V 362 E. 1b)
.
2.2
Mit dem
angefochtene
n
Einspracheentscheid
vom 30. November 2012
(
Urk.
2)
beurteilte die Beschwerdegegnerin
den Leistungsanspruch
auf Ver
gü
tung des Pflegeaufwandes durch die obligatorische Krankenpflege
versicherung
für die Zeit ab dem Versicherungsbeginn am 1. Januar 2012
auf
grund der
Bedarfs
mel
deformulare
der Spitex
mit ärztlichem Auftrag
vom
2.
De
zember 2011 (Urk. 12/3/1) und vom
31.
Mai 2012 (
Urk.
12/3/9), welche den Zeitraum bis zum
3
1.
Mai und jenen vom 1. Juni bis
3
0.
November 2012 betref
fen
und
welche
nebst
der
Abklärung
und Beratung
von einer (Urk. 12/3/1) respektive zwei Stunden (Urk. 12/3/9)
beide einen Pflegeaufwand für die
Massnahmen
der Un
ter
suchung und Be
handlung von 15
0
Stunden sowie
für die Grundpflege von 12
Stunden
geltend machen
.
In Bezug auf den
ärztlichen
Spitexauftrag
vom
12.
Juli 2012 für die Zeit
vom 9. Juli 2012 bis 8.
Januar 2013
, mit welchem
nebst den zwei Stunden für die Abklärung und Beratung
ein erhöhter zeitlicher Aufwand für die Massnahmen der Unter
suchung und Behandlung
(202
Stun
den) sowie der Grundpflege
(20
Stunden) geltend gemacht wurde
(Urk.
12/3/17)
,
sah die Beschwerdegegnerin
im
Einspracheentscheid
mit der Begründung feh
lender Unterlagen von einer materiell-rechtlichen Beurteilung des Leistungs
be
gehrens ab, indem sie darauf nicht eintrat
(Urk.
2 S.
7 f.
)
.
In der Beschwerdeantwort
hält
die Beschwerdegegnerin
nunmehr
gestützt auf
die
Stellungnahmen
der beratenden Pflegefachfrau, visiert vo
n
Ve
rtrauensarzt Dr.
med.
C.___
,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
vom 1. Februar 2013 (Urk. 12/1)
und
vom
11. Februar 2013 (Urk. 12/2)
dafür
,
im ganzen Jahr 2012
, mithin auch für die Zeit ab dem 9. Juli 2012,
einen Pflegeaufwand von 8
Stunden und
3
0
Minu
ten pro Monat
für die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung
(zuzüglich 2 Stunden Abklärung und Beratung pro sechs Mo
nate [respektive 20 Minuten pro Monat]
, jedoch k
eine Grundpflege; Urk. 2 S. 5 ff.)
zu vergüten (Urk. 11 S. 3 f.).
Es rechtfertigt sich
hier
daher
und ange
sichts der Tatbestandsgesamtheit,
d
en Leistungsa
nspruch für das ganze Jahr 2012
,
das heisst eingedenk d
es ärztlichen Auftrages vom 12.
Juli 2012 (Urk. 12/3/17)
in materiell-rechtlicher Hinsicht
zu beurteilen
und
den
Beurtei
lungszeitraum
über den Erlass des
Einsprache
entscheides
vom 30. November 2012 hinaus bis zum Ende des Versicherungsverhältnisses
per
Ende
2012 aus
zudehnen
.
2.3
Unstrittig ist, dass die (im Zeitpunkt des Erlasses des
Einspracheentscheides
)
82-jährige Be
schwerdeführerin im Jahr 2012 Leistungen der Spitex im Sinne von
Art.
7 Abs. 2
lit
. a KLV (Abklärung des Pflegebedarfs und Beratung) sowie im Sinne von
Art.
7 Abs. 2
lit
. b KLV (
Massnahmen
der Untersuchung und der Be
handlung, namentlich
regelmässige
Messungen des Blutdruckes und des Blut
zu
ckers, Vorbereiten und Abgabe der Medikamente) benötigte (Urk. 2 S. 5 ff.,
Urk.
12/3/1,
Urk.
12/3/9, Urk. 12/3/
30). Strittig und zu prüfen ist
die An
zahl Stunden, welche für diese
Massnahmen
zu vergüten ist.
Ausserdem
ist der gel
tend gemachte Aufwand der Grundpflege im Sinne von
Art.
7 Abs. 2
lit
. c KLV strittig, dessen Vergütung die Beschwerdegegnerin mit der Be
gründung ver
neinte,
Massnahme
n
der Grund
pflege seien von der Spitex
,
ent
gegen der ur
sprünglichen Pflegeplanung im Jahr 2012
,
tatsächlich nicht erbracht worden (
Urk.
2 S. 5 f., Urk.
11 S. 4
).
3.
3.1
Zur allgemeinen Pflegesituation ist d
er
Bedarfsplanung
der Spitex
vom 25. No
vember 2011 zu entnehmen, dass
die Beschwerdeführerin bis
im
Dezember 2011 in der psychia
trischen Klinik
D.___
in Behandlung
war.
Sie habe
erfolg
reich einen Alkoholentzug durchgeführt. Bezüglich des körperlichen Zu
standes wur
den
in der vorgedruckten Auswahl des Formulars
das Alter und eine chro
nische Krankheit
angekreuzt
sowie die Bemer
kung angefügt
, dass sie selb
stän
dig un
terwegs sei
.
Betreffend den psychischen Zustand wurden
Stim
mungsschwan
kungen
und Suchtprobleme
hervorgehoben sowie
die Not
wendig
keit aktiven Zuhörens bei häufiger Traurigkeit angemerkt. Unter dem Titel Haupt
problem wurde „suchtgefährdet Alkohol“ festgehalten (Urk. 12/3/
6
.5).
Aus den weiter
führenden Bemerkungen zum Pflegebedarf ab Juni 2012 geht hervor, dass die Beschwerdeführerin
zudem
an einer
hypertensiven
Herzkrankheit und an Diabetes mellitus II leidet (Urk. 12/3/15.1).
3.2
Die Quantifizierung
des Pflegeaufwandes der Spitex,
welche von Dr.
B.___
jeweils
für
sechs Monate, und zwar
am
2.
Dezember 2011
für die Zeit
ab dem
1. De
zember
2011
(Urk. 12/3/1), am 31. Mai 2012
für
ab dem 1. Juni 2012 (Urk. 12/3/9) und am 16. Juli 2012
für
ab dem
9.
Juli 2012 (
Urk.
12/3/17)
ange
ordnet wurde,
hielt
mit 163, 164 und 224 Stunden
pro halbes Jahr
einen
vo
raus
sicht
lichen Zeit
aufwand
fest, der
die gesetzlich wie auch vertraglich bestimmte Grenze von 60 Stun
den (Art. 8a Abs. 3 KLV) be
ziehungsweise 80 Stunden (Art. 5 Abs. 3
lit
. d Spitex-Vertrag) pro Quartal, bis zu welcher der Pflegeaufwand ohne be
sondere Kon
trollen von der Kran
kenkasse zu vergüten ist,
über
schritt
. Zu Recht un
strittig hatte die Beschwerdegegnerin den
Pflege
aufwand
daher zu über
prüfen (Art. 8a KLV).
4.
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht
wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im
pflichtgemässen
Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung de
r Leistungen zuständigen Arz
tes
. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel
massgebend
für die
Kosten
über
nahme
der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die
abschliessende
Aufzählung
gemäss
Art.
7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des kon
kreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren
Gesundheitszustand im Bilde ist
. Darüber hin
aus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistun
gen im Sinne von
Art.
32 Abs. 1 KVG wirksam,
zweckmässig
und wirtschaftlich
sind (
Urteil
des Bundesgerichts
9C_528/2012 vom 2
0.
Juni 2013
E. 4).
5.
Betreffend die
Massnahmen
der Abklärung und Beratung (
Art. 7 Abs. 2
lit
. a KLV
)
ging die Beschwerdegegnerin
bereits ab dem
1.
Januar 2012
gestützt auf die Stellungnahme des vertrauensärztlichen Dienstes
vom 2
1.
Mai 2012
(Urk.
12/3/31
)
von einem Aufwand von zwei Stunden pro Halbjahr
aus (Urk.
2 S.
5
).
Dies obschon in der ersten Bedarfsmeldung eine entsprechende ärztliche Anordnung, welche die Grundlage des Entschädigungsanspruchs bil
det (Art. 8 Abs. 1 KLV; BGE 131 V 178 E. 2.4), fehlte. Gemäss dem ärztlichen Spitex-Auf
trag vom 2. Dezember 2011 wurde für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Mai 2012 ein Bedarf von einer Stunde für die Abklärung und Beratung vor
gesehen (Urk. 12/3/1) und ers
t in den folgenden zwei Bedarfs
meldungen wurden dafür zwei Stunden eingesetzt (Urk. 12/3/9, Urk. 12/3/17). Dement
sprechend ist
der Pflegebedarf
für die Massnahmen der Abklärung und Beratung für das ge
samte Jahr 2012
auf
insgesamt 3 Stunden und 10 Minuten ([60
Minuten :
6 x 5] + [120 Minuten : 6 x 7]) festzusetzen.
Zu vergüten
ist
aufgrund der geltenden Tarifmodalitäten die volle Viertel
stunde,
insgesamt somit 3 ¼ Stunden im Jahr 201
2.
Denn d
ie Tarifmodalitäten des Spitex-Vertrages, auf welche sich die Spitex zutreffend berief und welche auf
grund des
regierungsrätlichen
Beschlusses Nr. 1233/2011 (Sitzung vom 5. Oktober 2011; vgl. Erwägung 1.5 hiervor) im Jahr 2012 galten (ab 2014: vgl.
Art.
7a Abs. 2 KVL), sehen in
Art.
5 Abs. 1
lit
. a Folgendes vor: Für die Leistun
gen gemäss
Art.
7 KLV kommt im Rahmen dieses Vertrages ein Zeittarif pro Stunde zur An
wendung. Die Leistungen werden nach dem bei und für den Pati
enten auf
gewendeten Zeitaufwand verrechnet, wobei die Leistungs
erbringer ihre Leistungen für jede volle oder angebrochene Viertelstunde in Rechnung stellen.
6.
6
.1
Unter dem Titel
Untersuchung und Behandlung
(
Art. 7 Abs. 2
lit
.
b
KLV)
wurde
im ersten
Bedarfsmeldeformular
vom 2. Dezember 2011 als Leistung
en
für die Zeit bis 31. Mai 2012
die kontrollierte Medikam
entena
bgabe, das Messen der Vitalzeichen und Arzt
visiten genannt
und dafür
150
Stunden
für
sechs Monate, mithin
25
Stunden pro Monat eingeplant (Urk. 12/3/1
).
Ebenfalls 150 Stunden wurde hierfür im
Bedarfsmeldeformular vom
31. Mai 2012
für die Zeit
vom 1.
Juni bis 3
0.
November 2012 vorgesehen
, was mit den Leistungen einmal wö
chentlich Blutzucker und Blut
druck messen, Medika
mente richten,
dreimal täg
lich
kontrol
lierte Medikamentenabgabe sowie Arzt
visite begründet wurde
(
Urk. 12/3/9).
6
.2
6.2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
auf den Standpunkt,
der veranschlagte Zeitbedarf
für die zu erbringenden Mass
nahmen sei nicht nachvollziehbar und erscheine als viel zu hoch. Die
Wegzeit
vom Heim zur Wohnung der Beschwerdeführerin und zurück, welche offenbar in den veranschlagten Zeiten eingerechnet sei, stelle jedenfalls keine
kassen
pflichtige
Leistung dar. Die Leistungspflicht beginne erst ab Aufnahme der
Pfle
getätigkeit
beim Patienten vor Ort (Urk.
2 S. 7).
Die Arztvisite mit regel
mäs
siger Anwesenheit einer Pflegeperson sei keine kassenpflichtige Leistung (Urk. 2 S. 5 f.).
In der Beschwerdeantwort
und Duplik
hielt die Beschwerdegegnerin
ge
stützt auf die Stellungnahmen des vertrauensärztlichen Dienstes
vom 1. und 11.
Februar 2013 (
Urk.
12/1-2) dafür,
es
seien
für die
wöchentliche
Blutzucker
bestimmung
und das Richten der Medikamente eineinhalb Stunden
,
für die
täg
liche
Abgabe der Medikamente
zwei
Stunden
,
für die Blutdruckmessung
, welche nicht regelmässig vorgenommen worden sei,
fünf
Stunden
, insgesamt somit
8
,5
Stunden pro Monat
für die Behandlungspflege
zu vergüten (Urk.
11 S. 3 f.
).
Der vertrauensärztliche Dienst habe eine Gesamtbetrachtung der Situa
tion vor
genommen. Die Spitex verkenne, dass sie nicht jede einzelne Dienst
leistun
g auf 15
Minuten aufrunden könne, zumal mehrere Handlungen
(Abgabe der ge
rich
teten Medikamente und Blutdruckmessungen) zur Diskussion stünden, welche in einem Arbeitsgang erbracht werden könnten. Der durch sie, die
Beschwerde
gegnerin
,
ermittelte Zeitaufwand trage den Kriterien der Wirksamkeit, Zweck
mässigkeit und Wirtschaftlichkeit Rechnung (Urk. 20 S. 2).
6.2.2
Seitens der Beschwerdeführerin wird vorgebracht,
sie benötige die
Spitex
leistun
gen
gemäss Antrag der Spitex und ärztlicher Verordnung. Z
wei Versuche, die Spitex zu reduzieren,
seien gescheitert und
hätten
Spitaleinlieferungen zur Folge gehabt (Urk. 1).
Die vorherige Versicherung (bis 3
1.
Dezember 2011) und die neue Versicherung (ab 1. Januar 2013) hätten respektive würden je sämt
li
che
Spitexleistungen
vergütet/n. Wenn die Verrechnung der Spitex falsch wäre, würden die anderen Versicherungen bestimmt auch nichts bezahlen (Urk. 15).
6
.3
Die beratende Pflegefachfrau der Beschwerdegegnerin befand in ihrem Bericht vom 1. Februar 2013, es sei mit 15 Minuten pro Medikamentenabgabe jeweils 14 Minuten zu viel eingeplant worden. Es sei auffallend, dass über Monate stets der gleiche Zeitaufwand von 45 Minuten pro Tag für die
Behandlungspflege
leistungen
in Rechnung gestellt worden sei, was indes nicht realistisch sei. In den Unterlagen werde laufend ausgewiesen, dass für die
Medikamenten
verab
reichung
eine Minute benötigt werde (Urk. 12/1 S. 3).
Abzurechnen sei nach der effektiv geleisteten Zeit.
Die Leistungen seien seitens der Pflege
zudem
nicht so
durchgeführt worden, wie sie ärztlich verordnet worden seien, sondern seien situationsbedingt gemäss der Krankheit der Be
schwerdeführerin
vorgenommen worden
. Trotz des Auftrags, die Medikamente abzugeben, sei es der Be
schwer
deführerin mög
lich gewesen, selber die gefähr
lichen Medika
mente einzuneh
men. Dies zusam
men mit mangelnder Krankenbeobachtung habe mehrmals zu Notfallsituationen geführt
. Auch die
Blutdruckmesssungen
sei
en
mit
unübli
chem
Zeitaufwand
und unüblicher Häufigkeit, teilweise mehrmals täglich,
pati
entenbezogen
durch
geführt worden. Dafür sei daher 10 Minuten täglich zu ver
güten, unabhängig davon ob häufiger oder weniger häufig ge
messen worden sei
(
Bericht
e vom 1
1.
Februar 2013, Urk. 12/2, und
vom 7. Mai 2013, Urk. 21/3).
In den Stellungnahmen der Spitex (vom 1
1.
Dezember 2012, Urk. 16/5; vom 4. April 2013, Urk. 16/7; undatiert, Urk. 25) wurde
hierzu ausgeführt
, dass
man
sich bei der Abrechnung der
Spitexeinsätze
an die kantonale Vorgabe gehalten habe, wonach im 15 Minuten Takt abzurechnen sei.
Es sei für jeden Einsatz (gleich
zeitig Medikamentenabgabe und Blutdruckmessen) im Abrechn
ungstakt von 15
Minuten gemäss der Tarifmodalität des Spitex Verbandes des Kantons Zürich abgerechnet
worden
, das heisse
mindestens 45
Minuten pro Tag (Urk. 25).
Auch seien die Messungen
nach den ärztlichen Verord
nungen und Ände
rungen erfolgt.
Die Angabe, die Medikamentenabgabe habe nur eine Mi
nute gedauert, sei auf einen Fehler bei der Eingabe in die Eingabemaske in der elektronischen Krankengeschichte
(
vgl.
Urk. 16/4)
zurückzuführen
, wo die An
zahl bei den Minuten anstatt in dem dafür vorgesehenen Feld eingegeben wor
den sei (Urk.
16/7
S.1
).
6
.4
Die in den Bedarfsmeldeformular
en
vom 2. De
zember 2011 (Urk. 12/3/1
) und vom 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9) unter Untersuchung und Behandlung auf
ge
führte „Arztvisite“
, mit welcher wohl die Anwesenheit einer Pflegeperson wäh
rend der Arztvisite gemeint ist,
fällt unter
keine der in Art. 7 Abs. 2
lit
. b KLV abschliessend genannten Leistungen
.
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht hierfür zu Recht.
Die Absprache mit dem Arzt zur Planung notwendiger Massnahmen ist im Übrigen bereits mit
de
n
unter
Art.
7 Abs. 2
lit
. a KLV zu vergütenden Leistungen abgegolten.
6
.5
6.5.1
Die Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht)
und die Bestimmung des Zuckers im Blut
dagegen
sind in
Ziff. 1 und Ziff. 2
von
Art.
7 Abs. 2
lit
. b KLV
als
Massnahme
n
der Untersuchung und Behandlung aufgeführt.
Auch sind d
as Vorbereiten und Verabreichen von Medikamenten sowie
die
Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten in
Art.
7 Abs. 2
lit
. b Ziff. 7 KLV (in der seit 20
12 gültigen Fassung) vorgesehen und unstrittig zu vergüten.
6.5.2
D
ass
das Richten der Medi
kamente während des ganzen Jahres 2012 einmal pro Woche vorzunehmen war, ist unstrittig.
Davon ist auszugehen.
Die
Häufigkeit der Messung des Blutdruckes und des Blutzuckers
für die Zeit bis zum 31.
Mai 2012
wurde
im Einzelnen ärztlich nicht angeordnet (Urk. 12/3/1) und
wurde
auch in der Pflegeplanung für diese Zeit nicht aufgeführt (Urk. 12/3/6.5)
.
Blutdruckkontrollen wurden ge
mäss dem Leistungsnachweis im Monat Januar 2012 keine durch
geführt (Urk. 12/3/6.17-20). Im Pflegebericht wurden dagegen Blutdruckmessungen am 17., am 20. und am 23. Ja
nuar 2012 vermerkt (Urk. 12/3/6.15-16). Dem Bericht über die Vitalwerte schliesslich ist zu ent
neh
men, dass der Blutdruck am 17., 2
2.
und 2
3.
Januar 2012 je einmal und am 21. Januar 2012 zweimal gemessen wurde (Urk. 12/3/33 S. 49-51). Im Feb
ruar wurde der Blutdruck gemäss diesem Bericht an sieben Tagen je einmal (Urk. 12/3/33 S. 47-49), im März und April fast jeden Tag ein- bis fünfmal (Urk. 12/3/33 S. 29-47) und bis am 2
3.
Mai fast jeden Tag ein- bis dreimal so
wie ein weiteres Mal am 2
9.
Mai 2012
gemessen
(Urk. 12/3/33 S. 26-29).
Der Blutzucker wurde gemäss dem Bericht über die Vitalwerte in den Monaten Januar bis März meistens zwei
-
bis dreimal an einem Tag pro Woche
und a
b April bis Dezember (fast) jede Woche
an einem Tag je einmal
gemessen. Keine Blutzuckermessungen fanden gemäss diesem Bericht in den Kalenderwochen 18 (3
0.
März bis
6.
April), 25 und 26 (1
8.
Juni bis
1.
Juli), 35 (2
7.
August bis
2.
September) sowie 48 und 49 (2
6.
November bis 9. Dezem
ber) statt (Urk. 12/3/33).
A
ngesichts der unverändert geplanten Anzahl Stunden (150 für sechs Monate)
hat
die im Bedarfsmeldeformular vom 3
1.
Mai 2012 (
Urk.
12/3/9) für die Zeit vom 1.
Juni bis 3
0.
November 2012 ge
nannte Häufigkeit der wöchentlichen
Blutdruck-/Puls- und Blutzuckermessung
trotz der teilweise häufigeren respek
tive unregelmässigen Messungen
unverändert auch schon
für die
Zeit
vom 1. Januar bis zum 3
1.
Mai 2012
zu gelten
. Eine höhere Frequenz der Mes
sungen
wie sie zum Teil vorgenommen wurde,
ist mit den
massgeblichen
ärztlichen Anordnung
en
v
om 2. Dezember 2011
(
Urk.
12/3/1)
und vom 31.
Mai 2012
(
Urk.
12/3/9)
von 150 Stunden pro sechs Monate
jedenfalls nicht
ver
einbar
, wie sich auch aus dem Folgenden ergibt.
6.5.3
Bezüglich der Dauer der einzelnen Verrichtungen
sind
dem Bedarfsplan vom 25.
November 2011
(
Urk.
12/3/1)
keine
Angaben zu entnehmen. Unter
dem Titel
„
Mass
nah
men der Untersuchung und Behandlung
“
wurden
ohne
Angaben zum zeitlichen Bedarf
die Leistun
gen
„
Vitalzeichen messen
“
,
„
Zucker bestimmen
“
,
„
Medi
kamente vorbereiten
“
und
„
kon
trollierte Medikamentenabgabe
“
ange
kreuzt
(Urk. 12/3/6.5)
. Erst
betref
fend den Pflegebedarf ab Juni 2012
wurde in Ergänzung
zum Bedarfsplan
aus
geführt,
wegen der
hypertensiven
Herzkrankheit
würden
zum Ausschluss einer Hirnläsion f
ür die wöchentliche Messung des Blutdrucks und des Pulses 15
Minuten pro Woche, „bei Bedarf mehr, je nach Werten“
benötigt
. Auch für die wöchentliche Messung des Blutzuckers wegen des Dia
betes mellitus II zur Vermeidung von Stürzen bei Hypoglykämie wurden 15 Minu
ten pro Woche vorgesehen. Für das Verab
reichen und Bringen der Medi
kamente abends und morgens wurden sieben mal 30 Minuten, mithin
drei
ein
halb Stunden pro Woche
eingesetzt
. Zudem wurde in der ergänzenden
Be
darfsplanung
für die Zeit ab dem 1. Juni 2012 vermerkt, d
ie eigen
ständige
Me
dikamenteneinnahme
habe zu einem Durcheinander und einem Kollaps der Be
schwerde
füh
rerin mit Spitaleinweisung am 20. Juni 2012 geführt. Es gehe damit nun besser, die Medikamente würden wieder an zwei von drei Malen pro Tag gebracht
(Urk. 12/3/15.1).
Aufgrund der
Tarifmodalitäten nach
Art.
5
Abs.
1
lit
. a Spitex-Vertrag
(vgl.
dazu
Erwägung 5 hiervor)
hatten
sich d
ie in der Bedarfsplanung
der Be
schwer
de
führerin
einzusetzende Zeit und der letztlich zu vergütende Zeitaufwand in erster Linie nach dem
Pflegeaufwand zu bemessen, der durch die
Pflege
hand
lung
bei und für
die Beschwerdeführerin
voraussichtlich benötigt werden würde respektive
benötigt
wurde
. Der Zeitaufwand
durfte bei der Rech
nungstellung
zwar
auf die volle Viertel
stunde aufgerundet werden.
Dies bedeutet
jedoch
nicht, dass bereits
in der
Pflegeplanung für jede
einzelne
Pflegeverrichtung
, namentlich für das Mes
sen des Blutdrucks und des Blutzuckers sowie für das Verabreichen der Medi
kamente
unabhängig vom tatsächlichen Zeitaufwand
je
eine Vier
telstunde
eingesetzt
werden durfte
.
So ist nicht
ohne
Weiteres
nachvollziehbar
, weshalb
gemäss der Bedarfsplanung ab Juni 2012
(Urk. 12/3/15.1)
für
die wöchentliche Messung des Blut
drucks
/Pulses
und
des Blutzuckers
, mithin
für beide Pflegehandlungen je
15
Minuten
eingeplant
wurde
.
Gemäss den
Richtwerte
n
des
Leistungsrahmen
s
(LR)
für die Spitex-Dienste der Stadt Zürich, 3. Auflage, Dezember 2004
, der an den
kantonalen Zürcher Bedarfspl
an für Spitex-Basisdienste (ZB) anknüpft (
LR S. 2)
, auf welche
der hier mass
gebliche Spitex-Vertrag im Anhang III
(Art. 2.1-3)
verweist,
ist
für das Messen der Vitalzeichen ein Leistungsrahmen von 5 bis 10 Minuten und für das Bestimmen des Blutzuckers 10 bis 20 Minu
ten
anzu
nehmen
(Ziff. 5.7-8 LR).
Darin inbegriffen sind die damit verbundenen
Betreu
ungsleistungen
(LR S. 10), die Vorbereitung, Erklärung/Anweisung sowie das Aufräumen (LR S. 3).
Einen diesbezüglich besonderen
oder zeitintensiven
Auf
wand respektive
Bed
arf ist hier nicht aus
gewiesen
. Es rechtfertigt sich daher
in Anlehnung an den LR
für
das Messen der Vitalzeichen
(Blutdruck und Puls) 10
Minuten und
für
das Bestimmen des Blutzucker
s 15 Minuten zu berücksich
tigen
.
Für
das
Verabreichen der Medi
kamente
wurden gemäss der Bedarfsplanung ab Juni 2012
30 Minuten
pro Tag
vor
gesehen
(Urk. 12/3/15.1)
.
Dagegen wurde das
unstrittig zu vergütende
wöchentliche Richten der Medi
kamente
in dieser Pla
nung
nicht erwähnt
.
Gemäss
den
Eintr
ä
g
en in den
Pflegebericht
en
etwa
am
20. Januar (Urk. 12/3/6.15), am 3. und 4.
März (Urk.
12/3/6.14) sowie am
23.
Juli 2012
(Urk. 12/3/21)
wird aus
drücklich „Medikamentengabe, Dauer: 1.00 Min., erledigt“ festgehalten. Dass es sich dabei um eine falsche Eingabe in
die
Maske der Krankengeschichte handelte, ist angesichts der gewählten deutlichen For
mulierung nicht wahr
scheinlich.
Auch ist den Akten nicht zu entnehmen, dass das Verabreichen der Medikamente mit
aussergewöhnlich hohem
Aufwand verbunden wäre.
Insofern unterscheidet sich die Sachlage von jener im von der Be
schwerdeführerin
(Urk.
1) angeführten Urteil des Bundesgerichts 9C_365/
2012 vom 31. Okt
ober 2012 (E.
4.2),
in welchem Fall in der
Bedarfs
ab
klärung
nach
vollziehbar be
gründet w
orden war, weshalb für die
Medi
kamen
tenabgabe
zehn Minuten täglich ben
ötigt würden anstelle der im
(dort ver
gleichs
weise herangezogenen)
Be
darfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex (RAI; Resident Assessment In
strument)
für die Medikamentenabgabe in Heimen
aufgeführten sechs Minuten
.
Gemäss Ziff. 5.3 LR (S. 10) wird für das wöchentli
che Richten der Medikamente 5 bis 15 Minuten und für das
tägliche
Verabrei
chen oder die Einnahmekontrolle 5 bis 10 Minuten vorgesehen.
Hier rechtfertigt sich nach dem Gesagten das wöchentliche Richten mit 15 Minuten und die
Me
dikamentenabgabe
mit 5 Minuten pro Abgabe zu berücksichtigen.
Zu beachten ist
dabei
, dass - w
ie die Beschwerdegegnerin zu
treffend bemerkte
-
der Zeit
auf
wand
, welcher für das Zurücklegen des Weges in die und von der Wohnung der Be
schwerde
führer
in benötigt wurde,
bei der Vergütung der
Leistungen
nach Art.
7 KLV
nicht zu berück
sichtigen
ist
.
6.6
Es ist
nach dem Gesagten
davon auszugehen, dass das wöchentliche Messen des Blutdruckes
und des Pulses (10 Minuten) sowie
des Blutzuckers
(15 Minuten)
mit
dem Richten der Medikamente
(15 Minuten)
und
der
ersten
Medikamenten
abgabe
des Tages
(5 Minuten)
innerhalb
von
45
Minuten
zusam
men
erledigt werden
konnte
.
Dass die zweite und dritte von den drei ärztlich ver
ordneten Medikamentenabgaben
pro Tag
länger als
fünf
Minuten dauerte, ist - wie er
läutert - zwar nicht anzunehmen, jedoch wa
r die Spitex gemäss Art. 5 Abs. 1
lit
.
a Spitex-Vertrag dazu berechtigt,
die
se
aufgewendete Pflegedauer
, welche je nicht koordinierbare
Pflegeleistungen
betraf
,
einzeln
als ganze Viertelstunde in Rechnung zu stellen.
Wenn in einzelnen Monaten der Blutdruck und der Puls fast täglich mehrmals gemessen wurde
n
,
war dies nicht zusätzlich zu vergüten, da es
jedenfalls
mit der Medik
a
mentenabgabe
zu koordinieren gewesen wäre und
innerhalb der
dafür berücksichtigten
Viertelstunde verrichtet werden konnte.
Für einen Tag in der Woche
ab dem
1.
Januar 2012 sind
damit insgesamt 75 Minuten
(45 + [2 x 15] Minuten)
und für die übrigen sechs Tage der Woche bei dreimaliger Medikamentenabgabe 45 Minuten Untersuchungs- und
Behand
lungspflege
, mithin insgesamt
345 Minuten (75 + [6 x 45] Minuten)
pro Woche
nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. b Z
iff.
1, 2 und 7 KLV
zu ver
güten
, was umgerechnet auf ein halbes Jahr mit 26 Wochen 8970 Minuten respektive 149,5 Stunden ent
spricht
.
6.7
6.7.
1
Zu prüfen ist sodann, ob
die Beschwerdegegnerin
die für die Dauer von sechs Monaten ab dem
9.
Juli 2012 mi
t der ärztlichen Anordnung vom 16. Juli 2012
vorgesehene Erhöhung der
Untersuchung
s-
und Behandlung
splanung
(
Art. 7 Abs. 2
lit
.
b
KLV)
auf
neu 202 Stunden
zu vergüten hat
.
Die Zunahme des
Pfle
geaufwandes
um 52 Stunden pro Halbjahr respektive 8,7 Stunden pro Monat
wurde mit den Stichworten
„
einmal wöchentlich Blutzucker messen
“
,
„
dreimal täglich Vitalzeichen messen
“
,
„
einmal wöchentlich
Medikamente ri
chten
“
sowie
„
dreimal täglich
kontrollierte Medika
mentenabgabe
“
begründet
(Urk. 12/3/17).
Dr.
B.___
führte im Schreiben vom 12. Juli 2012 dazu aus,
um die
Spitexleistungen
zu reduzieren, hätten sie nach einem ersten fehlgeschlagenen Versuch erneut den Versuch der selb
ständigen
Medi
kamen
teneinnahme
durch die Beschwerdeführerin unter
nom
men.
Erneut sei es ihr indes nicht möglich gewesen, die Medikamente unter Anleitung korrekt ein
zu
nehmen. Dies habe zu einer Verwechslung der Tabletten mit dem Ehemann und fast zu einer
Hospita
lisation
geführt. Es müsse daher vorderhand eine Ab
gabe viermal pro Tag erfol
gen, wobei eine Reduktion auf mindestens drei Mal pro Tag so bald als
möglich vorgenommen werde (Urk.
12/3/19).
6.7
.2
Im Vergleich zu den vorherigen ärztlichen Anordnungen wurden die
Vital
zei
chenmessungen
von einmal wöchentlich
ab
9.
Juli 2012 neu
auf dreimal täglich erhöht. Die kon
trollierte Abgabe der Medikamente
wurde
nach der massgebli
chen ärztlichen An
ordnung weiterhin dreimal
und die
Blutzucker
messungen
sowie das Richten der Medikamente weiterhin einmal wöchent
lich
vorgesehen (
Urk.
12/
3/17
)
. Auch im Pflegebericht
wurde am
9. Juli 2012
festgehalten
, dass die Medikamentenabgabe (wieder) dreimal erfolgen soll
e (Urk. 12/3/21 S. 4)
.
Bereits eine Woche später, a
m 1
6.
Juli 2012 wurde
im Pflegebericht
zudem
fest
gehalten, es seien per Fax neue Verordnungen einge
gangen. Die Blutdruckmittel seien wieder erhöht worden und die
Blut
druck
messungen
auf einmal täglich re
duziert worden. Die kontrollierte
Medika
mentenabgabe
finde nun am Morgen und am Abend durch die Spitex statt. Am Abend sei die Beschwerdeführerin an die Medikamenteneinnahme der Nacht um 22 Uhr zu erinnern (Urk. 12/3/21 S. 6).
Die Erhöhung der Häufigkeit der
Puls- und
Blutdruckmessungen vermag an der
Höhe
der
zu ver
gütenden Pflegezeit nichts zu ändern. Denn die
(ab
9.
Juli 2013 dreimal und ab 1
6.
Juli 2012 einmal täglichen)
Blutdruckmessungen konnten
-wie bereits ausgeführt -
jeweils zusammen mit der dreimal täglich eingeplanten Medikamentenabgabe
vorgenommen werden, ohne dass - angesichts der wie hiervor festgelegten Dauer von 10 Minuten für eine Blutdruckmessung - die dafür zu vergütende angebrochene Viertelstunde überschritten worden wäre.
6.8
Die Beschwerdegegnerin hat
folglich
für
das gesamte Jahr 2012
299
Stun
den
(2
x
149,5
Stunden)
für Massnahmen der Untersuchungs- und
Behandlungs
pflege
zu ver
güten.
7.
7.1
7.1.1
Unter dem Titel Grundpflege (
Art. 7 Abs. 2
lit
. c KLV)
wurde in den ersten bei
den Bedarfsmeldeformularen vom 2. Dezember 2011 und 31. Mai 2012 als Leistung die Hilfe beim Duschen und
bei
der Körperpflege genannt und dafür 12 Stunden pro sechs Monate, mithin zwei Stunden pro Monat eingeplant (Urk. 12/3/1, Urk. 12/3/9).
Seitens der Beschwerdeführerin wird dazu vorgebracht, sie erhalte täglich Hilfe bei der Körperpflege/beim Duschen. Zu Beginn der Spitex-Leistungen ab De
zember 2011 habe man noch gehofft, hierzu keine Hilfe/Unterstützung leisten
zu müssen, was sich aber rasch als falsch erwiesen habe (Urk. 1). In der Stel
lungnahme vom 10. April 2013 räumt die Beschwerdeführerin schliesslich ein, wegen der Kosten hätten die Angehörigen selbst die Duschhilfe geleistet. Dies sei sehr dumm gewesen, weil diese ärztlich verordnet worden sei und von Ge
setzes wegen von der Beschwerdegegnerin hätte übernommen werden müssen (Urk. 15).
7.1.2
Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festgestellt hat (Urk. 2 S. 5 f.), wurde von der Spitex letztlich keine Unter
stützung beim Duschen und bei der Kör
per
pflege geleistet. Im Bedarfsplan vom 25. November 2011 war dazu fest
gehalten wor
den, dass die Beschwerdeführerin ihre Körperpflege vernachlässige und zum Teil daran erinnert wer
den müsse, zu duschen oder frische Kleider an
zuziehen (Urk. 12/3/6.4). Konkrete Hilfestellungen bei der Körperpflege selbst wurden damit im Bedarf nicht präzisiert. Auf dem
Medikamentenverordnungs
blatt
vom 20. De
zember 2011 hielt die Spitex denn auch fest, dass die an
fänglich geplante Unter
stützung beim Duschen nicht gemacht wer
den müsse (Urk. 12/3/3). Auch in den Pflege
berichte
n
vom 11. April (Urk. 12/3/6.8) und vom 20. November 2012 (Urk. 12/3/21-25) wurden mit Ausnahme eines Ein
trages von fünf Minu
ten (Hilfe bei der Abendtoilette am 8. Juli 2012; Urk. 12/3/21 S. 5) keine sol
chen Leistungen aufgeführt. Die Spitex erklärte in ihrer undatierten und nicht unter
zeichneten Stellungnahme (Eingang
7.
Juni 2013) zudem, die Duschhilfe sei im gegen
seitigen Einverständnis mit der Be
schwerdeführerin und deren An
ge
höri
gen durch die Familie übernommen wor
den.
Da nur Leistun
gen vergütet werden können, die klar aus
gewiesen und effektiv durch
geführt worden sind
(BGE 131
V 178 E. 3.3),
hat die
Beschwerde
gegnerin
die Vergütung für die gel
tend ge
machten
Massnahmen
der allge
meinen Grundpflege (Art. 7 Abs. 2
lit
. c Ziff. 1 KLV)
gemäss
den
Bedarfsmelde
formularen
vom 2. De
zember 2011 (Urk. 12/3/1) und 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9)
zu Recht ver
neint.
7.2
7.2.1
Im dritten Bedarfsmeldeformular vom 16. Juli 2012 wurde für die Grundpflege 20
Stunden für sechs Monate ab dem 9. Juli 2012 ärztlich angeordnet und als Leistung neu
„
Hilfe bei Orientierung und bei Verwirrungszuständen in Stress
si
tuationen
“
angegeben
(Urk. 12/3/17).
7.2
.2
Die beratende Pflegefachfrau der Beschwerdegegnerin erklärte in ihrer Stellung
nahme vom 1. Februar 2013, visiert vom Vertrauensarzt Dr.
C.___
am 12. März 2013, hierzu, wie die Hilfe bei der Orien
tierung praktisch umgesetzt sei, sei durch Massnahmen weder geplant noch ausgewiesen. Die
Pflege
doku
mentation
weise einen hohen Gesprächsanteil auf. Eine Orientierung bei Ver
wirrung sei nach KVG nicht definiert, wohl aber „Unterstützung beim Einsatz von
Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen“ (
Art.
7
Abs.
2
lit
. c Ziff. 2 KLV). Aus der vor
gelegten Pflegedokumentation sei ein hoher für die Be
schwer
deführerin
sinnvoller menschlicher
Betreuungsaufwand nachge
wiesen, der rund um die Uhr nach ihrem Bedürfnis geleistet werde. Der
B
etreuungs
aufwand
sei typisch für
Situationen bei Menschen mit psychischen Problemen, jedoch sei dies keine Pflichtleistung nach KVG (Urk. 12/1 S. 3 f.).
7.2
.3
Das Bundesgericht
setzte sich in BGE 131 V 178 E. 2.2.3 eingehend mit der Ausle
gung von
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV (in der damals gültig gewesenen Fas
sung) auseinander und erwog, dass zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der Über
wachung und Un
terstützung psychisch kranker Personen bei der Alltagsbewältigung dienen, so
weit es sich um Beeinträchtigungen in den grund
legenden alltäglichen
Lebens
verrichtungen
handelt und soweit sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushalt
hilfe) handeln. Die per
1.
Januar 2007 prä
zisierten leistungspflichtigen Mass
nahmen zur Überwachung und Unter
stützung psychisch kranker Personen (Art. 7 Abs. 2
lit
. c Ziff. 2 KLV) bezwecken namentlich
, diesen eine Kranken
pflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine stationäre Behandlung zu
ver
meiden oder hinauszuzögern (Urteil des Bundesgerichts
9C_528/2012
vom 20.
Juni 2013
E. 5.4.2 mit Hin
weisen
).
Rechtsprechungsgemäss
verlangen weder
der Wortlaut von
Art.
7
Abs.
2
lit
. c
Ziff.
2 KLV noch der Normzweck (Vermeiden oder Verzögern einer stationären Pflege), dass die
Massnahmen
die grundlegenden Fähigkeiten zur
Alltagsbe
wäl
tigung
verbessern müssen. In vielen Fällen
muss es genügen, dass eine
All
tags
bewältigung
mit Hilfe möglich bleibt, indem die Selbstpflege gefördert und un
terstützt und eine - gesundheitsgefährdende - Selbstve
rnachlässigung ver
hin
dert wird
. Sofern und soweit eine Person als Folge ihrer psychischen Erkran
kung nicht (mehr) in der Lage ist, alltägliche Lebensverrichtungen allein, insbe
sondere ohne entsprechende Aufforderung oder Anleitung, vollständig oder zeitgerecht auszuführen, können unter Umständen auch entsprechende Anlei
tungen und Ermunterungen als
Massnahmen
der Grundpflege im Sinne von
Art.
7
Abs.
2
lit
. c
Ziff.
2 KLV versichert sein. Dies gilt insbesondere, wenn es der versicherten Person dadurch ermög
licht wird, (weiterhin) in ihrem eigenen Zuhause zu wohnen (
Urteil des Bundes
gerichts
9C_528/2012
vom 20.
Juni 2013
E. 5.4.4.1 mit Hin
weisen
).
7.2.4
In der Pflegeplanung der Spitex wurden im Sinne weiterführender Bemer
kun
gen zum bisherigen Bedarfsplan (vgl.
Anmerkung in
Urk.
12/3/15.3) als
Pflege
bedarf
der Beschwerdeführerin für die Zeit ab 1. Juni 2012 ausgeführt,
es wür
den
nach Bedarf ein bis zwei Stunden pro Monat für den Bewohnerruf bei schlechter Befindlichkeit, Verwirrtheit, Ner
vosität und dem Gefühl, den Arzt zu brauchen, benötigt (Urk. 12/3/15.1). Schon im Bedarfsplan vom 25. November 2011 war festgehalten worden, die Be
schwerdeführerin brauche, um nicht
Alkohol
rück
fällig zu werden, regelmässig Kon
trolle und Betreuung (Urk. 12/3/6.3). Ausser
dem brauche das Ehepaar viel Unter
stützung, um sich im Haus zu integrieren oder an die frische Luft zu gehen. Sie würden den ganzen Tag im Lehnstuhl fernsehen. Sie hätten grosse Mühe, mit Belastungen umzuge
hen und würden nervös reagieren. Es bestehe ein gestörter Tages- und Nachtrhythmus. Sie würden sich sehr oft nachts wegen Schlaf
losigkeit melden. Sie würden öfters Gespräche über den Tagesrhythmus benö
tigen (Urk. 12/3/6.4).
Damit wurden der Pflegebedarf und die Massnahmen auf der Grundlage der
ärztlichen An
ord
nung hinreichend konkretisiert. Und zwar handelt es sich um Mass
nahmen zur
Überwachung und Unter
stützung
der psychisch beein
träch
tigten Beschwerde
führerin
in
Bereichen der
grund
legenden
Alltags
bewältigung
, namentlich zur Unterstützung in der Tages
struktur und der sozialen Integration (Anleitung, Beratung, Motivation und Beruhigung bei gestörtem Tages-/Nachtrhythmus, bei Schlaf
störungen, Unsicherheit und Un
ruhe, Akti
vierung, An
regung zu sozialen Kon
takten). Als Massnahmen wurden hauptsächlich Kontrollbesuche und pflegerische Gespräche vorgesehen. Dabei dienen
die
Betreuungsgespräche
unter anderem in Akutsituationen (auf „
Be
wohnerruf
“ hin) der B
ehebung oder Milderung von
Verwirrtheit und ge
sund
heitlicher Unsicher
heit, was als
Massnahme
zur Stabili
sierung des psychischen Gesund
heitszustan
des einerseits wiederum der Tagesstrukturierung und allge
mein der Orientierung und Alltagsbewältigung zugute
kommt, andererseits im Rahmen der
Suchtmit
telabstinenz
dazu beiträgt, die Notwendigkeit einer (er
neuten und möglicher
weise andauernden) stationären psychia
trischen Be
hand
lung abzuwenden.
7.3
D
ie Anspruchsvoraussetzungen für die Kostenübernahme von Mass
nahmen der psychiatrischen Grundpflege
im Sinne von
Art. 7 Abs. 2
lit
.
c Ziff.
2 KLV
sind daher zu bejahen, zumal die Aufzählung der zu vergütenden
Massnahmen
in dieser Bestimmung nicht
abschliessend
ist (BGE 131 V 178 E. 2.2.3). Zu ver
gü
ten sind somit aufgrund der ärztlichen Anordnung vom 16. Juli 2012 für die Zeit vom 9. Juli bis 3
1.
Dezember 2012 (=
176 Tage) maximal 19 Stun
den Grundpflege (bei 20 Stunden vom 9. Juli 2012 bis
8.
Januar 2013 = 184 Tage; Urk. 12/3/17).
8.
Somit ist
der angefochtene
Einsprache
entsch
eid
vom 3
0.
November 2012 (Urk.
2)
in teilweiser Gutheissung der Beschwerde
aufzuheben und es ist fest
zu
stellen, dass
die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist
,
die
folgenden
Pflege
k
osten
der Spitex
A.___
des
Jahr
es
2012
zu ersetzen: F
ür die
Massnahmen
der
Ab
klärung und Be
ratung
3
¼ Stunden
à
Fr. 73.25
(zu den im Jahr 2012 geltenden Tar
ifen vgl. Erwägung 1.5 hiervor), für die Massnahmen
der
Unter
suchungs
- und Behandlungspflege
299
Stunden
à Fr. 65.15
sowie
vom 9. Juli bis 31. Dezember 2012
für Mass
nahmen
der Grundpflege
maximal
1
9 Stunden
à
Fr. 52.45
zu ersetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
In
teilweiser
Gutheissung
der Beschwerde
wird der angefochtene
Einspracheentscheid
vom
3
0.
November 2012
auf
ge
h
o
ben und es
wird
fest
ge
stell
t
, dass
die
Atupri
Kran
kenkasse
verpflichtet ist, die Kosten
der Spitex
A.___
des Jahres
2012 für die
Massnahmen
der
Abklärung und Beratung von
3
¼
Stunden
und
der Untersuchungs- und Behandlungspflege
von
299
Stunden sowie
für Massnahmen
der Grundpflege
im Umfang von
maximal
1
9
Stunden
zu er
setzen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Y.___
-
Fürsprecherin Andrea Lanz Müller
-
Bundesamt für Gesundheit
4
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann