# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 8c97e537-ff37-56e8-b95b-ca6a2535c182
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-11-23
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 23.11.2021 ZV.2019.6 (SVG.2021.299)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_ZV-2019-6_2021-11-23.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

 

Urteil
des Präsidenten

 

vom 23. November 2021

 

 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

[...]   

                                                                                                                   Klägerin

 

 

 

B____

Rechtsabteilung, [...]   

                                                                                                                   Beklagte

 

 

 

 

Gegenstand

 

ZV.2019.6

Krankentaggeldversicherung VVG
(Klage)

Nachweis Arbeitsunfähigkeit

 

Erwägungen

1.              
 

1.1.         
Die Klägerin arbeitete als Procurement Specialist zu 75 % bei der C____
AG. Über ihre Arbeitgeberin war sie im Rahmen eines Kollektivvertrages bei der Beklagten
krankentaggeldversichert (Police vom 30. Oktober 2015, Beschwerdeantwortbeilage
[BAB] 2). Die Klägerin war seit 4. Dezember 2017 aufgrund von Krankheit arbeitsunfähig
(Krankheitsanzeige vom 13. Dezember 2017, KAB 4). Der beratende Arzt der
Beklagten, Dr. med. D____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH,
untersuchte die Klägerin am 3. Januar 2018 und diagnostizierte eine
Anpassungsstörung unter belastenden Kontextfaktoren mit leichter bis
mittelschwerer Depression. Die Klägerin sei bis ca. Ende Januar zu 100 %
arbeitsunfähig. Ab Anfang Februar wäre bei gutem Verlauf ein langsamer
Wiedereinstieg mit Erreichen des vorherigen Pensums innerhalb eines weiteren
Monats, also per Anfang März 2018 möglich (Mail vom 3. Januar 2018, KAB 5). Die
Beklagte teilte der Arbeitgeberin im Schreiben vom 11. Januar 2018 mit, dass
die Arbeitsunfähigkeit zurzeit noch medizinisch begründet sei. Im Weiteren sei
im Verlauf des Monats Februar 2018 jedoch eine Steigerung zumutbar, sodass
bezogen auf das versicherte Arbeitspensum von 75 % per 28. Februar 2018
die volle Arbeitsfähigkeit erreicht werden könne. Den Leistungsfall schlössen sie
daher per diesem Datum ab. Da die Dauer der Arbeitsunfähigkeit von 87 Tagen in
die vertraglich vereinbarte Wartefrist falle, könnten sie für die Klägerin
keine Leistungen erbringen. Der Klägerin teilten sie mit Schreiben vom 12.
Januar 2018 (KAB 7) mit, dass in ihrem Fall die therapeutischen Optionen noch
nicht ausgeschöpft seien. Sie werde daher aufgefordert, den Empfehlungen des
Dr. med. D____ bezüglich Psychotherapie und medikamentöser Therapie Folge zu
leisten. Wenn sich ihr Gesundheitszustand im Laufe des Monats Februar 2018
nicht verbessere, müsse sie sich in psychiatrische Behandlung begeben. 

1.2.         
Im Schreiben vom 2. März 2018 (KAB 11) teilte die Klägerin der Beklagten
mit, dass ihr Hausarzt sie an einen Psychiater überwiesen habe. Diese habe sie
erstmals am 8. Februar 2018 konsultiert und sie habe ihr Medikamente
verschrieben. Sie habe die Psychiaterin wieder am 22. und am 27. Februar
gesehen und werde auch wieder im März Termine haben. Im Schreiben vom 5. April
2018 (KAB 13) wies die Klägerin die Beklagte darauf hin, dass diese von ihrer
Psychiaterin einen Arztbericht einverlangen und eine Expertise in der Schweiz
veranlassen müsse. Mit Arztbericht vom 3. Mai 2018 (KAB 15) beschrieb die
behandelnde Psychiaterin Dr. med. E____ den Gesundheitszustand der Klägerin. Mit
Schreiben vom 25. Mai 2018 (KAB 17) lud die Beklagte die Klägerin zu einer
Untersuchung bei Dr. med. F____ für den 25. Juni 2018 ein. Da sich die Klägerin
an eine falsche Adresse begeben hatte (vgl. Telefonnotiz vom 26. Juni 2018, KAB
18), wurde sie ein weiteres Mal für den 6. August 2018 aufgeboten
(Schreiben vom 26. Juni 2018, KAB 19). Im Schreiben vom 2. Juli 2018 (KAB 20)
machte die Klägerin die Beklagte ein weiteres Mal darauf aufmerksam, dass sie
noch keine Taggeldzahlungen erhalten habe. 

1.3.         
Im Gutachten vom 14. August 2018 (KAB 21) hat Dr. med. F____,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, im Zeitpunkt des Gutachtes
keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt. Ohne
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei eine weitgehend remittierte depressive
Episode (ICD-10 F32.4). Ab März 2018 sei ihre Arbeitsfähigkeit zwischen
50 % und 60 % gelegen. Im Schreiben vom 10. September 2018 (KAB 22)
informierte die Beklagte die Klägerin über das Ergebnis der Begutachtung und
teilte der Beschwerdeführerin mit, dass sie weiterhin an ihrem Entscheid
festhalte, dass die Leistungen per 28. Februar 2018 eingestellt würden.

2.              
 

2.1.         
In der Klage vom 23. Januar 2019 beantragt die Klägerin sinngemäss
die Ausrichtung der Krankentaggelder bis zum 8. Juni 2018.

2.2.         
In der Klageantwort vom 26. März 2021 beantragt die Beklagte, sie
sei zu verpflichten, der Klägerin Fr. 3'827.-- (89 Taggelder in der Höhe von Fr
43.--) zu bezahlen. Das weitergehende Rechtsbegehren der Klägerin sei
abzuweisen.

3.              
 

3.1.         
Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem
Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR
221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung
(Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die
Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und
unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19.
Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen,
das als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton
Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen
Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82
Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisations-gesetzes vom 3. Juni 2015
(GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.

3.2.         
Einfache Fälle entscheidet der Gerichtspräsident als Einzelrichter
(§ 83 Abs. 2 GOG). Ein solch einfacher Fall ist vorliegend gegeben.

4.              
 

4.1.         
Umstritten ist, ob die Klägerin einen Anspruch auf Leistung von
Taggeldern nach dem 28. Februar 2018 hat.

4.2.         
Die Klägerin bringt sinngemäss vor, sie habe ihre Krankheit mit den
Arztzeugnissen der behandelnden Psychiaterin Dr. med. E____ nachgewiesen. Die
Beklagte weist darauf hin, dass mit Email vom 10. März 2021 Dr. med. F____ präzisiert
habe, dass bei einem Pensum von 75 % eine Arbeitsunfähigkeit von
33.3 % vorliege. Nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist von 90 Tagen ab
dem 4. Dezember 2017, d.h. ab dem 4. März 2018 bis 31. Mai 2018 habe sie
Taggelder für eine Arbeitsunfähigkeit von 33.3 % an die Klägerin zu
bezahlen. Dies ergebe einen Betrag von Fr. 3'827.-- (Fr. 43 x 89 Tage). 

4.3.         
Damit hat die Beklagte den Eintritt des Versicherungsfalles
anerkannt sowie einen Taggeldanspruch in der Höhe von 33.3 %. 

4.4.         
Zu prüfen ist, ob die Beklagte zu Recht einen darüberhinausgehenden
Taggeldanspruch ablehnt.

5.              
 

5.1.         
Nach Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt,
derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr
Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht,
die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die
rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei
der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen
Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 141 III 241 E. 3.1; 139 III 13
E. 3.1.3.1; 130 III 321 E. 3.1). Diese Grundregeln gelten auch im Bereich des
Versicherungsvertrags (BGE 130 III 321 E. 3.1).

5.2.         
Es ist zunächst an der Versicherten nachzuweisen, dass sie über den 28. Februar
2018 hinaus arbeitsunfähig war und damit Anspruch auf Taggelder hat. Erst dann
trifft die Beklagte die Beweislast für jene Tatsachen, die sie zu einer Kürzung
oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen. 

5.3.         
Die Klägerin hat im strittigen Zeitraum eine Arbeitsunfähigkeit von
100 % mit Arztzeugnissen nachgewiesen (KAB 9 - 13). Die Vorlage der
Arztzeugnisse bestreitet die Beklagte auch nicht, sondern sie beruft sich auf
die rückwirkend vorgenommene Arbeitsfähigkeitsbeurteilung per 1. März 2018 im
Gutachten von Dr. med. F____. 

5.4.         
Der beratende Arzt der Beklagten, Dr. med. D____, Facharzt für
allgemeine innere Medizin FMH, untersuchte die Klägerin am 3. Januar 2018 und
diagnostizierte eine Anpassungsstörung unter belastenden Kontextfaktoren mit
leichter bis mittelschwerer Depression und attestierte ihr eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis ca. Ende Januar 2018. Ab Anfang Februar
2018 wäre bei gutem Verlauf ein langsamer Wiedereinstieg mit Erreichen des
vorherigen Pensums innerhalb eines weiteren Monats, also per Anfang März 2018,
möglich. Wenn sich ihr Gesundheitszustand im Verlauf vom Februar 2018 nicht
bessere, müsse sich die Klägerin psychiatrisch behandeln lassen. 

5.5.         
Dr. med. D____ hat der Klägerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis
Ende Januar 2019 attestiert, für den Zeitraum danach formulierte er lediglich
eine Prognose. In erster Linie handelt es sich bei seiner prospektiven
Arbeitsfähigkeitsbeurteilung um eine Prognose, und damit um eine Entwicklung,
die bloss möglicherweise zu erwarten ist. Selbst wenn diese Prognose lege artis
erstellt worden sein sollte, heisst das nicht, dass die Entwicklung alsdann
auch entsprechend verlaufen ist - und nur die tatsächliche Entwicklung im
konkreten Fall interessiert (Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2017,
4A_66/2017, E. 5.1). An der Prognose ändert auch nichts, dass Dr. med. D____
eine Behandlungsempfehlung abgegeben hat. Selbst bei sofortiger Durchführung
dieser wäre die Prognose zu überprüfen gewesen. 

5.6.         
Die Klägerin ist mit der Vorlage der Arztzeugnisse ihrer in den AVB
festgelegten Verpflichtung, alle vier Wochen eine ärztliche Bestätigung der
Arbeitsunfähigkeit einzureichen, nachgekommen (Punkt 8.2 AVB). Sie hat ihre
Arbeitsunfähigkeit zunächst durch ihren Hausarzt und dann fachärztlich
bescheinigen lassen und hat damit die in den AVB festgelegte
Leistungsvoraussetzung erfüllt. Sie hat sich an die Aufforderung der Beklagten,
sich in psychiatrische Behandlung zu begeben und eine medikamentöse Therapie zu
beginnen (Schreiben der Beklagten vom 12. Januar 2018, KAB 7), gehalten. Eine
Obliegenheitsverletzung (vgl. Punkt 8.2 AVB) hat die Beklagte nicht geltend
gemacht. Dr. med. D____ äusserte im Bericht vom 3. Januar 2018 lediglich eine
Prognose. Diese ist offensichtlich nicht eingetreten, wie die Klägerin durch die
vorgelegten Arztzeugnisse sowie durch die Inanspruchnahme einer psychiatrischen
Behandlung belegt. Das Gutachten des Vertrauensarztes Dr. med. F____ datiert
vom 14. August 2018. Dieser gab eine rückwirkende Arbeitsfähigkeitsbeurteilung
ab. Für diese Zeit ist die Klägerin jedoch ihrer Obliegenheit, Arztzeugnisse
einzureichen, nachgekommen. Die Beklagte konnte bis zum Zeitpunkt der
Begutachtung durch Dr. med. F____ den Untergang des Anspruchs der Klägerin aus
medizinischer Sicht nicht beweisen, weswegen sie sich bis zu diesem Zeitpunkt
den Zustand der Beweislosigkeit entgegenhalten lassen muss. Auch hätte die Beklagte
bereits unmittelbar im Frühjahr 2018 der Klägerin Krankentaggelder auszahlen
müssen. Denn das Taggeld wird bei einer ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit
von mindestens 25 Prozent entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit
ausgerichtet (Punkt 6.2 AVB). Dabei werden die Taggelder nach Ablauf der
vereinbarten Wartefrist bezahlt (Punkt 6.3 AVB). Die Wartefrist von 90 Tage ist
am 3. März 2018 abgelaufen. Mit dem Einreichen der Arztzeugnisse hat die
Klägerin nachgewiesen, dass sie zu 100 % arbeitsunfähig ist und somit
einen Anspruch auf Taggelder hat. Die im Schreiben vom 12. Januar 2018
formulierte Auflage der Beklagten hat die Klägerin befolgt. Die Beklagte wäre
damit bereits im März 2018 leistungspflichtig gewesen.

5.7.         
Da die Klägerin Taggelder bis zum 8. Juni 2018 einklagt, ist auf das
nach diesem Zeitpunkt verfasste Gutachten von Dr. med. F____ vom 14. August
2018 nicht weiter einzugehen.

6.              
 

6.1.         
Gemäss Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem
Versicherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an
gerechnet, fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er
sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Dabei fällt der
Versicherer nicht automatisch mit Ablauf der Frist in Verzug, sondern
grundsätzlich erst nach Mahnung durch den Versicherungsnehmer (vgl. Basler
Kommentar VVG, Nachführungsband Grolimund/Villard, Art. 41 ad N 20). 

6.2.         
Allerdings werden die Ansprüche des Versicherungsnehmers ohne weiteres
fällig und es tritt Verzug ein, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht zu
Unrecht definitiv ablehnt (vgl. a.a.O.).

6.3.         
Nach der Rechtsprechung ist eine Mahnung für die Fälligkeit der
Versicherungsleistungen (Art. 41 Abs. 1 VVG) in analoger Anwendung von Art. 108
OR nicht erforderlich, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht definitiv
verneint (Urteil 4A_206/2007 vom 29. Oktober 2007 E. 6.3 mit Verweisen). Die
Beklagte ging davon aus, dass die Voraussetzungen des Taggeldanspruchs ab dem
4. März 2018 nicht mehr erfüllt waren, was sie stets bekräftigt hat. Folglich
ist die Forderung ab dem 4. März 2018 mit 5 % zu verzinsen bzw. ab
Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen. 

7.              
 

7.1.         
Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten, der
Klägerin vom 4. März 2018 bis zum 8. Juni 2018 auf der Basis einer
vollständigen Arbeitsunfähigkeit Taggelder auszurichten, zuzüglich 5 %
Zins ab dem 4. März 2018 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen. 

7.2.         
Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

Demgemäss erkennt der
Präsident des Sozialversicherungsgerichts:

://:        Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin
vom 4. März 2018 bis zum 8. Juni 2018 auf der Basis einer vollständigen
Arbeitsunfähigkeit Taggelder auszurichten, zuzüglich 5 % Zins ab dem 4.
März 2018 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen.

            Das Verfahren ist kostenlos.

            

 

 

 

 

SozialversicherungsgerichtBASEL-STADT

 

Der Präsident                                                            Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. G. Thomi                                                              Dr.
B. Gruber

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]
innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben
werden. 

Die Beschwerdeschrift ist
fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die
Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht. 

Ob an Stelle der
Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre
Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich
aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in
Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in
der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Klägerin

–          Beklagte

 

Versandt am: