# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d7147a0b-c867-5619-b5de-6e15108a117d
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-11-30
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 30.11.2016 VSBES.2015.157
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2015-157_2016-11-30.html

## Full Text

Urteil vom 30. November 2016

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti 

Oberrichter Kiefer  

Gerichtsschreiberin Jäggi

In Sachen

A.___, vertreten durch lic. iur. Benvenuto
Savoldelli, Rechtsanwalt 

Beschwerdeführer 

 

gegen

Suva Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern, vertreten
durch Dr. iur. Beat Frischkopf, Rechtsanwalt 

Beschwerdegegnerin 

 

betreffend     Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 29. April 2015)

 

zieht das
Versicherungsgericht in Erwägung:

I.

 

1.

1.1     Der 1979 geborene A.___, [...]
(nachfolgend: Beschwerdeführer), war im Unfallzeitpunkt vom 29. April 2012,
um 01.00 Uhr, bei der [...], als Umroller/Produktionsmitarbeiter in einem
Arbeitspensum von 100 % beschäftigt und in dieser Funktion gegen die
Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt, Suva (nachfolgend: Beschwerdegegnerin),
versichert. 

 

1.2     Mit Schadenmeldung UVG vom 8. Mai
2012 (Suva-Nr. 4) wurde der Beschwerdegegnerin folgender Sachverhalt
mitgeteilt: Beim Bearbeiten einer Klebestelle an einer Papierrolle beim
Umroller sei der Beschwerdeführer mit seinem rechten Arm zwischen Walze und
Papierrolle geraten, es habe ihm den rechten Arm bis zum Schulterbereich
eingezogen. Der Beschwerdeführer sei mit der Rega ins [...] geflogen worden. Er
habe sich Schürfungen, Quetschungen und Prellungen an Finger, Unter- und
Oberarm rechts zugezogen. Die Beschwerdegegnerin richtete dem Beschwerdeführer daraufhin
die gesetzlichen Versicherungsleistungen aus (Suva-Nr. 8). Dem Austrittsbericht
des [...]vom 16. Mai 2012 (Suva-Nr. 12) sind folgende Diagnosen zu
entnehmen: «Ausgedehntes Quetschtrauma mit Degloving der Haut, Subkutis und
Faszie von Mitte Oberarm bis distaler Vorderarm und resultierendem Weichteildefekt
dorsoulnar der Ellenbeuge sowie distaler Oberarm rechts». 

 

1.3     Nach Einholen des Polizei- und
Unfallrapports vom 15. bzw. 21. Mai 2012 (Suva-Nrn. 9, 40) sowie
der Operationsberichte des [...] (Suva-Nrn. 12 -16) fand am 4. Juni
2012 ein Erstgespräch mit der Case Managerin B.___ statt (Suva-Nr. 21),
die den Beschwerdeführer in der Folge betreute. Anschliessend übernahm die Beschwerdegegnerin
am 5. Juni 2012 die Fahrspesen des Beschwerdeführers (Suva-Nr. 23)
und erteilte ihm am 26. Juni bzw. 9. Juli 2012 die Kostengutsprache
für eine Ergotherapie und am 10. Juli 2012 für eine Physiotherapie (Suva-Nrn. 36,
39, 51). Anlässlich des am 16. Januar 2013 bei der IV-Stelle Solothurn (nachfolgend:
IV) erfolgten Gesprächs (Suva-Nr. 103) wurde vereinbart, der
Beschwerdeführer sei mit Hilfe eines Eingliederungsfachmannes der IV an einem
geschützten Arbeitsplatz zu 20 % einzusetzen. Der Eingliederungsfachmann
der IV hielt indes aufgrund des Gesprächs mit dem Beschwerdeführer vom
14. Februar 2013 fest (Suva-Nr. 121), vor einem Arbeitsversuch sei
abzuklären, ob weitere Operationen stattfänden. Gestützt auf die Beurteilung
von Dr. med. C.___, Kreisarzt, vom 4. März 2013 (Suva-Nr. 143) übernahm
die Beschwerdegegnerin am 9. Juli 2012 (recte: 2013) die Kosten für eine
Langzeitbehandlung mit Physiotherapie bis am 31. August 2013 (Suva-Nr. 151).

 

1.4     Nach der Fallbesprechung unter
Einbezug des Konsiliarpsychiaters Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, vom 5. März 2013 (Suva-Nr. 152), teilte die Case
Managerin der Arbeitgeberin des Beschwerdeführers am 23. März 2013 mit,
aufgrund der Unfallfolgen könne der Beschwerdeführer nicht mehr an seinen
angestammten Arbeitsplatz zurückkehren, weshalb um Auflösung des Arbeitsverhältnisses
gebeten werde (Suva-Nr. 168). Die Kündigung durch die Arbeitgeberin erfolgte
sodann per 31. Mai 2013 (Suva-Nr. 192). 

 

1.5     Am 19. März 2013 fand
eine psychiatrische Untersuchung bei Dr. med. D.___ statt, der die
Hauptdiagnose von «schweren psychischen Anpassungsreaktionen nach dem schweren
Quetschtrauma des rechten Armes vom 29. April 2012» stellte (Suva-Nr. 205)
und festhielt, aus psychiatrischer Sicht stehe der Beschwerdeführer mit dem
begonnenen 20 %-Pensum anlässlich des Arbeitstrainings im geschützten
Rahmen bei der [...] mit hoher Wahrscheinlichkeit an der Belastungsgrenze. Daraufhin
wurden sowohl die Verlaufsberichte der Poliklinik Handchirurgie des [...] vom
22. Mai und 30. August 2013 (Suva-Nrn. 225, 249) als auch die
vom 11. September 2013 datierenden bildgebenden Berichte (Suva-Nrn. 259,
261) eingeholt. Dr. med. E.___, Leitender Arzt, Orthopädische Klinik, [...],
führte im Bericht vom 4. Oktober 2013 sodann aus, die psychische
Problematik stehe seines Erachtens beim Beschwerdeführer im Vordergrund
(Suva-Nr. 282). Daraufhin legte die Beschwerdegegnerin den Bericht des behandelnden
Psychiaters Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
FMH, vom 13. Oktober 2013 (Suva-Nr. 285) dem Konsiliarpsychiater
Dr. med. D.___ vor, der in seiner Stellungnahme vom 22. Oktober 2013 darlegte,
die natürliche Kausalität der psychischen Symptome mit dem Unfall sei sicher gegeben
(Suva-Nr. 286). Im Bericht vom 16. April 2014 wies Dr. med. F.___
sodann die Diagnosen einer «schweren depressiven Episode ohne psychotische
Symptome (ICD-10 F32.2) bei abhängiger Persönlichkeitsstruktur mit sekundär
narzisstischem Abwehrmodus» und «psychotraumatologische Symptome (ICD-10
F43.8)» aus (Suva-Nr. 330).

 

1.6     Anlässlich der durch den
Kreisarzt Dr. med. G.___, Facharzt für Chirurgie, durchgeführten kreisärztlichen
Untersuchung vom 16. Mai 2014 wurde der Fallabschluss als aktuell von
somatischer Seite her zu früh beurteilt (Suva-Nr. 339). Nach Durchführung
des Arthro-MRI vom 11. Juni 2014 (Suva-Nr. 343) wurden gestützt auf
die Beurteilung des Kreisarztes Dr. med. G.___ vom 23. Juni 2014
(Suva-Nr. 345) die neurologischen Berichte eingeholt, die vom 28. bzw.
29. Juli 2014 datieren (Suva-Nrn. 356, 359). Der Beschwerdeführer war
sodann vom 16. Oktober bis 20. November 2014 in der Rehaklinik
hospitalisiert (Suva-Nr. 395), wobei im Rahmen des psychosomatischen
Konsiliums ausgeführt wurde, dass die festgestellte psychische Störung aktuell
eine schwere arbeitsrelevante Leistungsminderung (zusätzlich zu den muskuloskelettal
bedingten Einschränkungen) begründe (Suva-Nr. 394). Am 19. Dezember
2014 beurteilte Dr. med. H.___ den Integritätsschaden auf 33 %
(Suva-Nr. 401). Nach Einholen der Unterlagen betreffend den Verdienst des
Beschwerdeführers in den Jahren 2013 bis 2015 (Suva-Nrn. 402, 405)
teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer am 28. Januar 2015 mit
(Suva-Nr. 408), aufgrund der Unfallfolgen sei eine Behandlung nicht mehr
notwendig. Daher würden die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 28. Februar
2015 eingestellt. Ab dem Zeitpunkt des Abschlusses werde der Beschwerdeführer
für die bleibenden Folgen des Unfalls eine Invalidenrente erhalten. Er werde
darüber schriftlich orientiert. Mit Verfügung vom 11. Februar 2015 (Suva-Nr. 412)
wurde dem Beschwerdeführer basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 31 %
ab 1. März 2015 eine Rente sowie aufgrund einer Integritätseinbusse von
33 % eine Integritätsentschädigung in Aussicht gestellt. Die dagegen durch
den Beschwerdeführer am 16. März 2015 erhobene Einsprache (Suva-Nr. 416)
wurde durch die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 29. April
2015 (A.S. [Akten-Seiten] 1 ff.) teilweise gutgeheissen, indem der
Invaliditätsgrad neu auf 37 % festgesetzt wurde. Im Übrigen wurde die Einsprache
abgewiesen.

 

2.       Dagegen lässt der
Beschwerdeführer am 3. Juni 2015 beim Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) fristgerecht Beschwerde erheben
und folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 26 ff.):

 

1.    Der Einspracheentscheid der Suva vom 29. April
2015 sowie die Leistungsverfügung vom 11. Februar 2015 seien
vollumfänglich aufzuheben.

2.    Es sei dem Beschwerdeführer eine
UVG-Rente nach Massgabe einer unfallbedingten erwerblichen Leistungseinschränkung
von 100 % zuzusprechen. 

3.    Es sei dem Beschwerdeführer eine
Integritätsentschädigung nach Massgabe der tatsächlichen körperlichen und
psychischen Versehrtheit zuzusprechen.

4.    Eventualiter sei die Sache zur
Neubeurteilung und weiteren medizinischen Abklärungen an die Vorinstanz
zurückzuweisen.

5.    Das Verfahren sei bis zum Vorliegen
des Berichtes der polydisziplinären medizinischen Untersuchung im IV-Verfahren
zu sistieren.

6.    Unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen.

 

3.       Mit Eingabe vom 23. Juni
2015 (A.S. 43 f.) erklärt sich die Beschwerdegegnerin mit der durch den
Beschwerdeführer beantragten Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen des
polydisziplinären Gutachtens im IV-Verfahren grundsätzlich einverstanden,
obschon der Sachverhalt aus medizinischer Sicht hinreichend abgeklärt sei. 

 

4.       Der Präsident des
Versicherungsgerichts sistiert mit Verfügung vom 8. Juli 2015
(A.S. 45 f.) das vorliegende Verfahren antragsgemäss bis zum Vorliegen des
im IV-Verfahren am 27. April 2015 angekündigten polydisziplinären
Gutachtens.

 

5.       Am 15. Februar 2016
(A.S. 48 f.) lässt der Beschwerdeführer das im IV-Verfahren am
10. Februar 2016 erstellte polydisziplinäre Gutachten übermitteln.

 

6.       Mit Verfügung vom 22. Februar
2016 (A.S. 50 f.) hebt der Präsident des Versicherungsgerichts die
Sistierung des vorliegenden Verfahrens auf.

 

7.       Mit Beschwerdeantwort vom
5. April 2016 (A.S. 53 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf
vollumfängliche Abweisung der Beschwerde, soweit auf diese einzutreten sei.

 

8.       Mit Replik vom 8. Juli
2016 (A.S. 74 ff.) bzw. Duplik vom 13. Juli 2016 (A.S. 82)
halten die Parteien an ihren jeweiligen Standpunkten fest.

 

9.       Der Vertreter des
Beschwerdeführers reicht am 26. August 2016 die Kostennote sowie eine
Honorarvereinbarung ein (A.S. 84 ff.). Diese gehen mit Verfügung vom
29. August 2016 (A.S. 88) zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin.

 

10.     Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

 

II.

 

1.       Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung der Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.

 

2.       Gemäss Art. 6
Abs. 1 Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) hat
der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung – soweit das
Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1
UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung
der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Dabei hat der Unfallversicherer die
Pflegeleistungen so lange zu erbringen, als davon eine namhafte Besserung des
Gesundheitszustandes erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 Satz 1
UVG). Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise
arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein
Taggeld. Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG) hat
die versicherte Person, wenn sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 %
invalid ist. Zudem besteht gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG Anspruch auf
eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn durch den Unfall eine dauernde
erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität
bewirkt worden ist.

 

2.1     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen
Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise
bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend
dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs
nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache
gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen
mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten
beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann,
ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177
E. 3.1 S. 181, 119 V 357 E. 1 S. 337, 118 V 286 E. 1b
S. 289 je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 8C_295/2016 vom 6. September
2016 E. 2.2).

Ob zwischen einem schädigenden
Ereignis oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der
Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die
blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V
335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen).

 

2.2     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach
der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis
allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 188, 123
V 98 E. 3d S. 103, 122 V 415 E. 2a S. 416, 121 V 45
E. 3a S. 49 mit Hinweisen).

 

2.3     Die Adäquanz spielt im
Sozialversicherungsrecht als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich
organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich
hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 138
V 248 E. 4 S. 250 f. mit Hinweisen). Anders verhält es sich bei
natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden.
Hier ist bei der Adäquanzprüfung vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen,
wobei zwischen banalen bzw. leichten Unfällen einerseits, schweren Unfällen
anderseits und schliesslich dem dazwischen liegenden mittleren Bereich
unterschieden wird, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien
einzubeziehen. Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden diese
Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft (sog.
Psycho-Praxis; BGE 115 V 133, 140 V 356 E. 3.2 S. 358 f.; Urteil des
Bundesgerichts 8C_156/2016 vom 1. September 2016 E. 2.2).

 

2.4     Ist die Unfallkausalität
einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die
deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der
Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens
darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden
Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte)
Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo
ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen
Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später
eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der
leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder
kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit
dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende
Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer.
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und
Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (SVR 2009 UV
Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts
8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 3.2.1, 8C_240/2016 vom 13. Juli
2016 E. 3).

 

3.

3.1     Sowohl das
Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61
lit. c Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG, SR 830.1]). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht
den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden
Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender,
sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393
E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als
überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360, 125
V 193 E. 2 S. 195 je mit Hinweisen) zu betrachten und es könnten
weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern,
so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des
Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I
140 E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch
erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher
getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von
zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu
erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_167/2009 vom 28. Mai 2009
E. 3.1, 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010 E. 4.1, 8C_1021/2009 vom
3. November 2010 E. 4.2, 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012
E. 5.1).

 

3.2     Der Untersuchungsgrundsatz
schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig
aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218
E. 6 S. 222, 117 V 261 E. 3b S. 264 mit Hinweis; RKUV 2003
U 485 S. 259 E. 5; Urteil des Bundesgerichts 8C_668/2012 vom
26. Februar 2013 E. 6.2).

 

3.3     Der im
Sozialversicherungsrecht massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; Urteile
des Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 27. März 2013 E. 4.1.1,
8C_816/2013 vom 11. Dezember 2014 E. 3.3). Rechtsprechungsgemäss
bildet der Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung in tatbeständlicher
Hinsicht grundsätzlich die Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis (BGE
105 V 156 E. 2d S. 161). Seit Einführung des Einspracheverfahrens ist
der Sachverhalt bis zum Erlass des Einspracheentscheides – vorliegend bis 29. April
2015 – mitzuberücksichtigen, da der (materielle) Einspracheentscheid an die
Stelle der angefochtenen Verfügung tritt und insoweit das Verwaltungsverfahren
erst mit ihm abgeschlossen wird (Ueli Kieser: ATSG-Kommentar, Zürich, Basel,
Genf, 3. Aufl. 2015, Art. 52 ATSG N 60 mit weiteren Hinweisen).

 

4.       Streitig und zu prüfen ist,
ob die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit Einspracheentscheid vom
29. April 2015 in Bezug auf das Unfallereignis vom 29. April 2012 ab
1. März 2015 aufgrund eines IV-Grades von 37 % zu Recht eine
Invalidenrente sowie gestützt auf eine Integritätseinbusse von 33 % eine
Integritätsentschädigung zugesprochen hat.

 

5.       Es ist zunächst auf den
Gesundheitszustand des Beschwerdeführers einzugehen, wobei sich die
medizinische Aktenlage im Wesentlichen wie folgt präsentiert:

 

5.1     Dem Austrittsbericht der
Universitätsklinik für Plastische- und Handchirurgie des [...] vom 16. Mai
2012 (Suva-Nr. 12 S. 2 f.) ist aufgrund der Hospitalisation des Beschwerdeführers
vom 28. April bis 17. Mai 2012 die folgende Diagnose zu entnehmen:

 

Ausgedehntes
Quetschtrauma mit Degloving der Haut, Subkutis und Faszie von Mitte Oberarm bis
distaler Vorderarm und resultierendem Weichteildefekt dorsoulnar der Ellenbeuge
sowie distaler Oberarm rechts

 

Es seien folgende Operationen
durchgeführt worden: Chirurgisches Débridement und VAC-Anlage am 29. April
2012; VAC-Wechsel am 2. und 7. Mai 2012; Defektdeckung über dem Olecranon
und medialen Epicondylus mit freiem mikrovaskulär gestieltem anterolateralen
Thigh-Lappen von links (Direktanastomose End-zu-End eines Seitenastes der A.
ulnaris und einer Begleitvene kubital rechts; Restdefektdeckung Oberarm mit
gemeshter Spalthauttransplantation 1:1,5 vom Oberschenkel rechts) am
11. Mai 2012 (vgl. dazu Suva-Nrn. 13 ff.). Es werde um regelmässige
Verbandswechsel durch die Spitex gebeten. Bei der Entlassung sei die
Daumenkuppe noch nicht komplett demarkiert. Eventuell könne sekundär ein
DMF-Lappen vom Mittelfinger oder ein dorsoulnarer Lappen vom Daumen zur Deckung
der Kuppe angeschlossen werden. Während der Hospitalisation hätten
physiotherapeutische bzw. ergotherapeutische Behandlungen stattgefunden.

 

5.2     Im Bericht der
Universitätsklinik für Plastische- und Handchirurgie des [...] vom
8. August 2012 (Suva-Nr. 58 S. 2 f.) wurden folgende Diagnosen
gestellt:

 

Zirkuläre
Daumenspitzennekrose Dig. I rechts, mehrere Wundheilungsstörungen Oberarm und
Vorderarm rechts bei:

-       Status nach Defektdeckung Olecranon
und medialer Epicondylus mit freiem ALT-Lappen von links und Restdefektdeckung
des Oberarms und Vorderarms mit gemischter Spalthauttransplantation vom Oberschenkel
rechts am 11. Mai 2012

-       Status nach ausgedehntem Quetschtrauma
mit Degloving der Haut, Subkutis und Fazie von Mitte Oberarm bis distaler
Vorderarm und resultierenden Weichteil-defekten dorsoulnar der Ellenbeuge inkl.
partieller Nervenschädigung N. ulnaris und N. radialis; multiple RQW’s und
Ablederungen an allen Fingern der rechten Hand Dig. I-V mit entsprechenden
Wundversorgungen

 

Nebendiagnosen seien:

-       Posttraumatische Belastungsstörung

-       Posttraumatische Anämie

 

Am 6. Juli 2012 seien eine
Nekroseentfernung Dig. I, Defektdeckung mit ulnopalmarem Insellappen
modifiziert nach Venkataswami und VHT vom Oberarm rechts durchgeführt worden
(vgl. Suva-Nr. 44 S. 2 f.). Der Daumen sei reizlos. Heute würden
weitere Krusten nach Venka-Taswami-Lappen entfernt. Lediglich ganz distal an
der Pulpa verbleibe noch eine Krustenadhäsion. Im Bereich des Ellenbogens seien
reizlose und trockene Wundverhältnisse gegeben. Die Beweglichkeit im Ellenbogen
betrage F/E 90-10-0 °. Die Daumenbeweglichkeit betrage im MCP-Gelenk
40-0-0 °, im IP-Gelenk ebenfalls 40-0-0 °. Die einzelne Beweglichkeit
der Fingergelenke sei heute nicht ausgemessen worden, insgesamt könne jedoch
bei leicht flektiertem Handgelenk eine volle Extension aller Gelenke der Finger
korreliert gehalten werden, nachdem diese passiv in Position gebracht würden.
Die Hand- und Ergotherapie seien weiterzuführen. Der Beschwerdeführer trage nachts
und teilweise tagsüber eine Extensionsschiene für die Langfinger und das Handgelenk
korreliert. Tagsüber mache er auch eigenständige Fingermobilisation. Er sei zur
Narbentherapie instruiert worden. Heute beginne die Cobanisierung des Daumens.
Die Spitex sei nicht mehr notwendig, seine Frau könne die Narben am Oberarm mit
Bepanthen eincremen. Die nächste klinische Kontrolle in der handchirurgischen
Sprechstunde finde in vier Wochen statt.

 

5.3     Im Verlaufsbericht der Universitätsklinik
für Plastische- und Handchirurgie vom 19. Oktober 2012 (Suva-Nr. 64) wies
PD Dr. med. I.___, Klinikdirektorin, folgende Diagnosen aus:

 

Deutlich eingeschränkte
Rehabilitation bei Status nach Quetschablederungstrauma der rechten oberen
Extremität vom 29. April 2012

-       Status nach Defektdeckung Olekranon
und medialer Epicondylus mit freiem ALT-Lappen von links und Restdefektdeckung
des Oberarms und Vorderarms mit gemischter Spalthaut vom Oberschenkel rechts vom
11. Mai 2012

-       Status nach multiplen Débridements und
VAC-Wechseln

-       Status nach Nekrose-Entfernung Dig. I,
Defektdeckung mit ulnopalmarem Insel-lappen modifiziert nach Venkataswami und
VHT vom Oberarm rechts am 6. Juli 2012 wegen zirkulärer Daumenspitzen-Nekrose
Dig. I rechts und mehreren Wundheilungsstörungen

 

Nebendiagnosen seien:

-    Posttraumatische Belastungsstörung

-    Posttraumatische Anämie

 

Knapp sechs Monate nach dem Unfall sei
der Beschwerdeführer 1 - 2 x / Woche in der Physiotherapie und 2 x in
der Ergotherapie. Er trage stundenweise einen Kompressionsstrumpf mit Cica-Care
auf den hypertroph gewordenen Narben am Lappenübergang zur ortständigen Haut in
der Ellenbeuge. Sämtliche Wunden seien abgeheilt. Die Fingerkuppen seien
empfindlich. Es bestünden Schwierigkeiten, aufgrund der Verkürzung der
Beugesehnen oder der Muskulatur, die Finger und das Handgelenk korreliert zu
strecken. Der Faustschluss und die Streckung der Langfinger seien vollständig,
wobei die Kontrolle doch schwierig und die Flexion der DIP-Gelenk unvollständig
sei. Dem Beschwerdeführer werde heute ein Rezept mit eingenähtem Silikonputty
und Kompressionsverband verordnet. Die Physio- und Ergotherapie dürften in
diesem Rhythmus beibehalten oder etwas gelockert werden. Es müsse unbedingt
eine Palettenschiene angepasst werden, damit die korrelierte Extension der
Finger verbessert werden könne. Im Moment sei bei korrelierter Extension der
Langfinger eine Beugung im Handgelenk von 15 ° notwendig. Des Weiteren sei
mit der Case Managerin besprochen worden, dass eine berufliche Abklärung des
Beschwerdeführers sehr begrüsst würde und der Beschwerdeführer auch unter
geschützten Verhältnissen eine geeignete Tätigkeit stunden- oder
nachmittagsweise beginnen sollte. Er sei im Moment noch mehr oder weniger
funktioneller Einhänder, solle aber lernen, seine rechte Hand wieder zu
50 % einzusetzen. Eine leicht belastende Tätigkeit wäre zu Beginn mit
10 -  20 % durchaus möglich. Diesbezüglich solle auch die
Ergotherapie unbedingt funktionell mit dem Beschwerdeführer arbeiten. Der
Aspekt der beruflichen Rehabilitation würde dem Beschwerdeführer auch helfen,
seine psychische Traumaverarbeitung zu verbessern, da er dann eine etwas
geordnetere Tagesstruktur haben könnte. Die Verbesserung der Tagesstruktur sei
mit und ohne Tätigkeit ein wichtiges Thema, das mit Hilfe der Case Managerin
angegangen werden solle. Aufgrund der posttraumatischen Belastungsstörung
befinde sich der Beschwerdeführer weiterhin in psychiatrischer Behandlung, was
für ihn auch sehr wichtig sei. Eine nächste Kontrolle zur Überprüfung der
Schiene finde in zwei Monaten statt. Eine formelle Arbeitsunfähigkeit zu
100 % sei dem Beschwerdeführer bis zum 30. November 2012 ausgestellt
worden, wobei bei geeigneter Tätigkeit mit einer Einsatzfähigkeit von bis zu
20 % sofort begonnen werden könne.

 

5.4     Im Verlaufsbericht der Universitätsklinik
für Plastische- und Handchirurgie vom 27. November 2012 (Suva-Nr. 94)
bestätigte PD Dr. med. I.___ die bereits im Bericht vom 19. Oktober
2012 ausgewiesenen Diagnosen (vgl. E. II. 5.3 hiervor). In der Physiotherapie
werde nun zunehmend auch der Oberschenkel links angegangen, indem der
Beschwerdeführer Fahrrad fahre. Er berichte immer wieder, dass ihm dort Muskel
fehle. PD Dr. med. I.___ versuche ihm jedes Mal zu erklären, dass die
Lappenplastik, die am linken Oberschenkel entnommen worden sei, eine reine
fasziokutane Lappenplastik ohne Entfernung von Muskel gewesen sei. Trotzdem
habe er neben einer weichen, breiten Hautnarbe darunter schmerzhafte Muskelverspannungen.
Immer wieder betone er, dass er alles unternehmen möchte, damit er seine rechte
Hand wieder einsetzen könne, klage aber über eine extreme Kälteempfindlichkeit
und über Schmerzen vor allem im Daumen. Es bestehe die bekannte Tenodese durch
Verkürzung der ulnarbetonten Beugemuskeln der Langfinger III – V. PD Dr. med.
I.___ versuche mit der Case Managerin Kontakt aufzunehmen, da offenbar noch
kein konkreter Arbeitsversuch von 20 % habe geplant werden können. Sie
merke, dass beim Beschwerdeführer eine gewisse Hilflosigkeit vorhanden sei, da
er auf ein Telefon warten müsse, seit vier Wochen habe er aber offenbar nichts
mehr gehört. Nach wie vor fände sie es wichtig, dass der Beschwerdeführer eine
Tagesstruktur mit einem Arbeitsprogramm erhalten könnte, um aus dem
Teufelskreis der Schuldproblematik, wer diesen Unfall verursacht habe und seinem
Leiden, das ihn die Hand nicht einsetzen lasse, herauszukommen. Die Schiene sei
heute angepasst worden. Sie solle weiter in diesem Rhythmus getragen werden,
wenn möglich eher länger. Gleichzeitig sollten in der Ergotherapie eine
Semmes-Weinstein-Monofilament-Messung und allenfalls eine Allodynographie des
Daumens durchgeführt werden. Die Therapie müsse unbedingt auf funktionelle
Therapie gepolt werden. In der Physiotherapie solle neben der Schulter auch
unbedingt der linke Oberschenkel narbenmässig behandelt werden. Die Arbeitsunfähigkeit
werde bis zum 31. Januar 2013 zu 100 % verlängert, wobei bei
geeigneter Tätigkeit jederzeit eine Einsatzfähigkeit von 20 % sofort in
geschützter Umgebung begonnen werden könne.

 

5.5     Dr. med. J.___, Oberarzt,
und Dr. med. K.___, Assistenzärztin, Allgemeinpsychiatrie, Ambulatorium, Psychiatrische
Dienste, [...], führten im Bericht vom 27. Februar 2013
(Suva-Nr. 139) aus, der Beschwerdeführer befinde sich seit 28. Juni
2012 in ambulanter psychiatrischer Behandlung. Aufgrund der Anamnese und der
Symptombeschreibung handle es sich bei ihm um eine mittelgradige depressive
Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11). Seit dem Arbeitsunfall am 24. April
2012 [recte: 29. April 2012] leide der Beschwerdeführer an anhaltenden
Schmerzen am rechten Arm (die rechte Hand sei bis zur Mitte des Armes in einer
Papierwalze eingeklemmt worden). Der Beschwerdeführer habe nach dem Unfall
mehrere Handoperationen gehabt und reagiere seither depressiv/verzweifelt. Aus
psychiatrischer Sicht führe die gesundheitliche Störung (Energiemangel, Hoffnungslosigkeit,
Traurigkeit, Insuffizienzgefühle) zu einer deutlich eingeschränkten
Leistungsfähigkeit. Die Einschränkung bestehe seit April 2012 (Arbeitsunfall).
Der bisherige Behandlungsversuch habe eine leichte Verbesserung der depressiven
Symptome gezeigt. Der Beschwerdeführer sei motiviert für einen Wiedereinstieg
in sein berufliches Leben und erkenne dabei die Wichtigkeit von Aktivität und
Struktur zwecks Verbesserung der Selbstwirksamkeit, jedoch bremse ihn sein
subjektives Gefühl sehr, da mit seiner rechten Hand (Finger) auch einfachere
Handlungen (Knöpfe zuknöpfen) noch nicht möglich seien. Unter der antidepressiven,
schlafanstossenden Medikation mit Trittico 100 mg sei der Schlaf deutlich
verbessert, jedoch zeigten sich weiterhin ein emotionaler Rückzug, eine gedrückte
Stimmung und Existenzängste.

 

5.6     Im Verlaufsbericht vom
14. Februar 2013 (Suva-Nr. 157) wies Prof. Dr. med. I.___ die
bereits im Bericht vom 19. Oktober 2012 (vgl. E. II. 5.3 hiervor)
festgestellten Diagnosen aus, wobei sie die Hauptdiagnose wie folgt ergänzte:
Deutlich eingeschränkte Rehabilitation bei Status nach schwerstem
Quetschablederungstrauma der rechten oberen Extremität vom 29. April 2012.
Der Beschwerdeführer sei heute völlig deprimiert in der Sprechstunde erschienen,
mit hängender, aber stark verkrampfter Schulter rechts, einem nicht-beugbaren
Ellbogen und einer nicht-funktionierenden rechten Hand. Sie würden immer wieder
darüber diskutieren, dass der Beschwerdeführer möchte, aber nicht könne, dass
seine familiäre Situation schwierig sei, dass weder seine Ehefrau noch die
Kinder seine Narben ansehen könnten und ihm immer wieder zu verstehen gäben,
dass er körperlich inkomplett sei. Anlässlich einer nächsten Kontrolle werde
zusammen mit der Ergotherapeutin ein anderes Programm zusammengestellt. Die
Physiotherapie solle unbedingt in einer Langzeitverordnung, wie Prof. Dr. med.
I.___ sie dem Beschwerdeführer heute mitgegeben habe, fortgesetzt werden:
einmal pro Woche, währenddessen die Ergotherapie zweimal pro Woche eingesetzt
werden solle. Es sei unbedingt wichtig, dass nun endlich die geschützte Arbeitsstelle
aufgenommen werde, es werde sicherlich von einer weiteren Operation abgesehen,
bis der Beschwerdeführer nicht endlich eine Tagesstruktur habe und etwas besser
integriert sei. Es wäre extrem wichtig, dass der Psychologe nicht nur den
Beschwerdeführer, sondern auch die ganze Familie behandle, falls dies nicht
schon geschehen sei. 

 

5.7     Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie FMH, Kon-siliarpsychiater, hielt anlässlich der
psychiatrischen Untersuchung vom 19. März 2013 (Suva-Nr. 205)
folgende Diagnosen fest:

 

Schwere psychische
Anpassungsreaktionen nach dem schweren Quetschtrauma des rechten Armes vom
29. April 2012

-       Aktuell: Schwere depressive Episode
ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2)

-       Psychotraumatologische Symptome
(ICD-10 F43.8) (= sonstige Reaktion auf schwere Belastung)

-       Differenzialdiagnostisch
posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)

 

Der Beschwerdeführer habe sein
Arbeitstraining bei der [...] im geschützten Rahmen mit 20 % begonnen. Aus
psychiatrischer Sicht stehe er mit diesem Pensum mit hoher Wahrscheinlichkeit
an der Belastungsgrenze. Er habe mit dem Beschwerdeführer auch die Möglichkeit
einer stationären psychiatrischen Behandlung oder einer psychosomatischen
Behandlung diskutiert. Dieser möchte allerdings aktuell im Setting des Arbeitstrainings
bleiben. Eine Tagesstrukturierung könne sicher dazu führen, dass der Fokus auf
den Unfall etwas weggelenkt werden könne. Eine Wiedereingliederung im Betrieb
sei aus psychiatrischer Sicht kontraproduktiv. Es bestehe ein Rechtsstreit und
der Beschwerdeführer hadere mit dem Betrieb in einer eingeengt grübelnden Art.
Sie sei auch verknüpft mit negativen Gefühlen des Ärgers und der Wut. Wie
bereits mündlich diskutiert, sei ein Therapeutenwechsel zu Dr. med. F.___ geplant.
Eine Intensivierung der Psychotherapie sei wichtig. Aktuell bestehe ein Setting
mit Terminen etwa alle drei Wochen. Beim Beschwerdeführer bestehe bei seinem
Störungsbild initial eine Notwendigkeit von ein bis zwei Sitzungen pro Woche
ambulanter Psychotherapie. Ebenfalls sollte die Medikation reevaluiert werden,
nachdem es unter 100 mg Trittico bisher zu keiner Verbesserung der
Symptomatik gekommen sei. Der Beschwerdeführer sei eine sehr kontrollierte
Person. Bei einer guten Distanzierung zum Betrieb und einem Ausfechten des
Konflikts auf juristischer Ebene sei die Gefahr einer Eskalation des Konfliktes
auf anderen Ebenen sehr gering. Die innerfamiliäre Problematik sollte in einer
weiterführenden Therapie berücksichtigt werden. Eingehend auf die Ressourcen,
zu denen der Beschwerdeführer während der Exploration kaum Zugang gehabt habe,
führte Dr. med. D.___ weiter aus, der Beschwerdeführer habe eine sehr gute
Ausbildung genossen. Es bestehe die Gefahr, dass er intellektuell unterfordert
werden könnte, was seine Grübelneigung zusätzlich verstärken könnte. Eine
Reevaluation der beruflichen Wiedereingliederung wäre sinnvoll. Mit seiner eingeschränkten
Funktion der rechten Hand könnte es sinnvoll sein, dem Beschwerdeführer bei
seinen guten, bereits vorhandenen Deutschkenntnissen, berufliche Optionen zu
öffnen, die seinem Intellekt besser entsprechen könnten.

 

5.8     Im Verlaufsbericht vom
27. März 2013 (Suva-Nr. 201) bestätigte Prof. Dr. med. I.___ die
bereits im Bericht vom Februar 2013 (vgl. E. II. 5.6 hiervor) festgestellten
Diagnosen. Die heutige Kontrolle habe einer Bestandesaufnahme gedient. Zwischenzeitlich
habe die Case Managerin mit viel Engagement für den Beschwerdeführer eine
psychiatrische Nachbehandlung organisiert. Der Konsiliarpsychiater Dr. med.
D.___ habe den Beschwerdeführer sehr gut eingeschätzt. Durch die Gefahr vom
Verlust des Einsatzes des Intellektes nach Einwanderung in die Schweiz und nun
dem Verlust des funktionierenden Körpers durch diesen Unfall seien schwerwiegende
Depressionen entstanden. Dr. med. F.___ werde nun für den Beschwerdeführer
ein- bis zweimal wöchentlich die psychiatrische Behandlung übernehmen. In der [...]
seien sie bereits in den Grenzbereich vorgestossen. Einerseits könne der
Beschwerdeführer, trotz grossem Einsatz und Willen, diese Leistung zusammen mit
all den Therapieaktionen nicht erfüllen. Dies sei wiederum eine Frustration für
den Beschwerdeführer. Zusätzlich sei auch die IV nicht zufrieden, da in
absehbarer Zeit keine Belastungssteigerung erkennbar sei. Es werde deswegen
heute diskutiert, ob der Arbeitseinsatz in der [...] gestoppt werde und eine
Psychosomatik-Gruppe mit Aktivierungstherapie besser sei. Dies werde am Montag/Mittwoch
und Freitag organisiert. Gleichzeitig solle montags und mittwochs die
Physiotherapie fortgesetzt werden. In der Ergotherapie werde anstelle der
Narben- und funktionellen Therapie v.a. die Schulter- und Entspannungstherapie
während den nächsten acht Wochen stattfinden. Dies solle mehr in der
Aktivierungsgruppe erfolgen. Die Schiene solle (anstelle von einmal täglich
eine Stunde) lieber ein- bis zweimal täglich während 30 Minuten getragen werden.
Es sei vorgesehen, mit einer Spiegeltherapie den Intellekt des
Beschwerdeführers ein wenig zu fordern. Die Psychotherapie mit Dr. med. F.___
werde nächste Woche anfangen.

Der Beschwerdeführer berichte über
einen seit zwei bis drei Woche bestehenden Hautausschlag, trocken, schuppig,
nicht juckend. Des Weiteren habe er seit der Aufnahme der Arbeit in der
Tagesstätte vermehrt Schmerzen, sei extrem verkrampft, depressiv und «am
Anschlag». Trotz Kombitherapie mit leichter Triggerpunkt-Behandlung und Tape
seien die Verspannungen schwierig zu lösen. Es bestünden Schlafstörungen. Die
Schmerz- und Antidepressiva seien sicherlich nicht optimal eingestellt und
müssten angepasst werden. Schmerzstrategien müssten neben der Verarbeitung der
Verletzung ein zentrales Thema der Therapie werden.

 

5.9     Im Verlaufsbericht der
Poliklinik Handchirurgie vom 22. Mai 2013 (Suva-Nr. 225) hielt Prof.
Dr. med. I.___ fest, der Beschwerdeführer sei etwas ruhig, nach wie vor
äusserst deprimiert. Die Beschwerden hätten sich für ihn leider noch gar nicht
verbessert. Er berichte über die ziehenden Narbenschmerzen im Bereich der
Lappenplastik der dorsalen Seite des distalen Oberarms rechts, aber auch auf
der Innenseite und in der Hand durch die Verkürzung der Beugemuskulatur. Auch
die Beschwerden und Verspannung im Oberschenkel links nach Lappenentnahme seien
unverändert. An Schmerzmitteln nehme der Beschwerdeführer Optifen und Dafalgan,
zudem Tritticon und Lyrica (Dr. med. F.___). Einen Magenschutz habe er
zwischenzeitlich wieder abgesetzt, da er diesen nicht ertragen habe. Es seien
mehrere Medikamente versucht worden, welche wegen Unverträglichkeit wieder
hätten abgesetzt werden müssen. Er habe ein strenges Programm mit zweimal
Physiotherapie, zweimal Ergotherapie und zweimal psychosomatische Gruppentherapie;
zudem sei er einmal in der Woche beim Psychiater Dr. med. F.___. Dies belaste
ihn aufgrund der Schlaflosigkeit nachts schon grenzwertig. Immerhin habe er
bereits neue, auch berufliche Perspektiven. Da er sehr viele Sprachen könne, bestehe
die Möglichkeit einer beruflichen Zukunft als Geschichtslehrer in einem Museum
oder aber als Übersetzer, da er Albanisch, Mazedonisch und Serbokroatisch könne.
Es gebe gegenüber den Vorbefunden keine Änderung. Es werde abgewartet, bis noch
mehr Stabilisierung eingetreten sei. Sicherlich wäre es empfehlenswert, einmal
eine Narbenkorrektur und Verlängerung der verkürzten Sehnen am Vorderarm
durchzuführen. Dazu müsse der Beschwerdeführer aber noch viel stabiler werden
und die ganze Traumaverarbeitung besser konsolidiert sein.

 

5.10   Im Verlaufsbericht vom
30. August 2013 (Suva-Nr. 249) hielt Prof. Dr. med. I.___
folgende Diagnosen fest:

 

Eingeschränkte
Rehabilitation mit Schmerzausweitung mit/bei:

-       Status nach schwerstem Quetsch-Ablederungstrauma
der rechten oberen Extremität vom 29. April 2012

-       Status nach Defektdeckung Olekranon
und des medialen Epicondylus mit freiem ALT-Lappen von links und
Restdefektdeckung des Oberarms und Vorderarms mit gemeshter Spalthaut vom
Oberschenkel rechts vom 11. Mai 2012

-       Status nach multiplen Débridements und
VAC-Wechseln

-       Status nach Nekrose-Entfernung Dig. I,
Defektdeckung mit ulnopalmarem Insel-lappen, modifiziert nach Venkataswami, und
VHT vom Oberarm rechts am 6. Juli 2012 wegen zirkulärer
Daumenspitzen-Nekrose Dig. I rechts und Wundheilungsstörungen

 

Nebendiagnose sei:

-       Zunehmende posttraumatische
Belastungsstörung

 

Der Besuch des Beschwerdeführers
stelle heute ein Trauerspiel dar. Auffallend sei, dass er immer in der Arztkontrolle
völlig in sich zusammenfalle, sich die Haltung bis in den Kopf verschlechtere
und die rechte obere Extremität praktisch nicht mehr eingesetzt werden könne.
Dies steigere sich während seiner Berichterstattung zur kompletten
Funktionslosigkeit. Auch die Ergotherapeutin des [...] berichte über dieses
Phänomen und teile mit, dass der Beschwerdeführer in der Therapie deutlich
besser seine rechte Hand und den Arm einsetzen könne, als es bei Prof.
Dr. med. I.___ immer wieder demonstriert werde. Von der behandelnden
Ergotherapeutin wisse sie, dass der Versuch im Bad im Intensivsolebecken eine
Entspannung verursacht habe und der Beschwerdeführer fast nicht mehr aus dem
Wasser habe gehen wollen, anschliessend aber k.o. gewesen sei. Auch werde berichtet,
dass sich der Beschwerdeführer mit der vorhandenen Situation äusserst schwertue.
Auch berichte sie über die Ventilwirkung ihrer Therapie, aber andererseits auch
über kleine Fortschritte. Die Physiotherapie, welche einmal pro Woche gelaufen
sei, sei gemäss der behandelnden Physiotherapeutin Ende August abgeschlossen
worden. Statt der weiteren Physiotherapie werde der Besuch im Wellnessbad Sole
Uno vorgeschlagen. Es werde ebenfalls von einer mangelnden Therapiecompliance
berichtet und dass das umfassende Heimprogramm zuhause nicht angewendet werde.
Kleine Fortschritte würden zeitweilig in der Therapie beschrieben, aber im
Grossen hemme die fehlende Motivation und das Drehen im Kreis die wirkliche
Verbesserung der Situation. Positiv berichte der Beschwerdeführer von den Konsultationen
bei Dr. med. F.___, welcher aber seine Probleme nicht lösen könne. Immer wieder
breche die Ungerechtigkeit des Auslösers des Unfalls über ihn herein und er
könne sich dann auf nichts anderes konzentrieren. Auf die Frage hin, welche
Medikamente eingenommen würden, wisse er keine Antwort. Zusammen werde dann herausgefunden,
dass er regelmässig Inflamac, Ibuprofen und Mephadolor zusammen mit Pantozol
einnehme. Zusätzlich habe er ein starkes Medikament von Dr. med. F.___
bekommen. Tritikon und Lyrica seien abgesetzt worden. Beim Beklagen über die
jetzige Situation beschreibe er, dass der Arm wie in einer Narkose/in einem
Holzklotz sei, dass er Nervenschmerzen mit Elektrisieren habe und es ihm immer
schlechter gehe. Während der Beschreibung seiner Symptome verkrampfe sich der
Arm zusehends und die Haltung werde schlechter.

Einmal mehr sei eine Verschlechterung
trotz massivstem Therapieaufwand ambulant eingetreten. Prof. Dr. med. I.___
sehe sich ausserstande, dem Beschwerdeführer zu helfen. Entweder werde in der
Rehakonferenz auf eine stationäre Behandlung insistiert oder die Therapie solle
einmal ganz ausgelassen werden. Vielleicht solle Dr. med. F.___ am ehesten
Stellung beziehen, inwieweit unter stationären Bedingungen auch die psychische
Situation zur Ruhe gebracht werden könne. Ihr Vorschlag wäre, den
Beschwerdeführer in eine MTT (Medizinische Trainingstherapie) zu integrieren
und allenfalls für die Muskelverkrampfungen eine medikamentöse Therapie
zusätzlich mit Siralud anzufangen. Für sie seien aber die psychischen Probleme
derart vordergründig, dass ambulant eine Therapie schwierig eine Verbesserung
erbringen könne. Nicht nur ihr, sondern auch den Therapeuten seien diese Hoffnungslosigkeit,
die Trauer, der Frust und die Machtlosigkeit im Weg, um wirklich Fortschritte
erzielen zu können. Andererseits bringe der Beschwerdeführer immer wieder den
Wunsch hervor, dass er sich umschulen lassen möchte und dringend arbeiten
wolle. Dies stehe im krassen Gegensatz zu seinem allgemeinen Auftreten.
Dr. med. F.___ werde gebeten, Stellung zu beziehen, wie weiter fortgefahren
werden soll.

 

5.11   Dr. med. L.___, Leitender Arzt,
Allgemeine Orthopädie und Schulterchirurgie, [...], hielt im Bericht vom
4. Oktober 2013 (Suva-Nr. 282 S. 2 f.) folgende Diagnosen fest:

 

-       Schwere posttraumatische
Überlastungsstörung bei Status nach schwerem Quetschtrauma rechte obere
Extremität 29. April 2012

-       Status nach mehreren plastischen
Operationen Mai - Juli 2012

 

Eine ausreichende Beurteilung der
Situation falle bei erstem Kontakt mit dem Beschwerdeführer schwer. Nach seinem
Eindruck stünden die psychischen Probleme im Vordergrund und erschwerten unter
anderem die therapeutischen Fortschritte. Eine weitere Abklärung des
Schultergürtels bzw. der Wirbelsäule sei aktuell nicht notwendig oder allfällig
gewinnbringend. Mit einer allfälligen stationären Rehabilitation sei der
Beschwerdeführer nicht einverstanden, eine ambulante Physiotherapie würde er jedoch
wieder aufnehmen, was Dr. med. L.___ auch dringend anrate. 

 

5.12   Dr. med. F.___, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, führte im Bericht vom 13. Oktober 2013
(Suva-Nr. 285) folgende Diagnosen aus:

 

Schwere depressive
Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2) als posttraumatische Reaktion
auf den Arbeitsunfall vom 29. April 2012 

 

Der Beschwerdeführer stehe bei ihm seit
25. März 2013 in ambulanter psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung.
Schon bei der Behandlungsaufnahme sei die Vorstellung der Beschwerdegegnerin
und Dr. med. F.___ gewesen, dem schwer traumatisierten Mann eine hochfrequente
Psychotherapie anzubieten, doch schien Dr. med. F.___, dass sich der
Beschwerdeführer damit schwer getan habe und sich darunter auch nichts habe vorstellen
können. Im letzten Standortgespräch vom 9. September 2013 am [...] sei festgestellt
worden, dass nach Optimierung der Medikation nun ein hochfrequentes
Psychotherapiesetting notwendig werde, um die schwer eingeengte Situation mit
sonst schlechter Prognose aufbrechen zu können. Seit dem 1. Oktober 2013
sehe er den Beschwerdeführer beinahe wöchentlich zweimal. Dabei sei
ersichtlich, dass sich das eingeengte Gedankenkreisen minim aufzuweichen beginne
und die schmerzhafte Trauer über das Geschehene und Unwiderrufbare zentrales
Thema werde. Die primär zu Beginn der Behandlung vorherrschenden Gefühle wie
Hass, Verzweiflung, Rache, Hoffnungslosigkeit, Ratlosigkeit, welche in der
Gegenübertragung oft kaum auszuhalten seien bzw. gewesen seien, würden durch
mehr «Ich-erlebte Affekte» ergänzt, wodurch der Beschwerdeführer in seinem
Erlebten authentischer wirke, was er sich letztlich auch so sehr wünsche. Seit
kurzem erlebe Dr. med. F.___ den Beschwerdeführer in den Sitzungen etwas
entspannter und weniger häufig dissoziierend. Auch wirke die Mimik etwas
gelöster und er nehme öfters kurz Blickkontakt auf, was zu Beginn gänzlich
unmöglich gewesen sei. 

Sein Behandlungskonzept sei folgendes:
von einer stationären Behandlung werde vorerst abgesehen. Dadurch wäre der
Beschwerdeführer überfordert. Nebst der hochfrequenten Psychotherapie seien die
Autonomie fördernde Massnahmen im familiären Kontext, wie alleine ins Sole Uno zu
fahren, MTT nebst den ergotherapeutischen Sitzungen, vordringlich. Damit der Beschwerdeführer
nicht in eine allzu heftige Abwehr- resp. Verweigerungshaltung komme, erscheine
es wichtig, dass er den Eindruck behalte, dass er in der Behandlung
mitbestimmen könne, was entsprechend viel Geduld und Zeit bedürfe. 

Medikamentös sei Trittico 100 mg
durch Wellbutrin XR 300 mg ersetzt worden. Da die beschriebenen Schmerzen
nicht den Eindruck eines möglichen neuropathischen Schmerzes erweckt hätten, sei
eine Behandlung mit Gabapentin begonnen worden, wovon der Beschwerdeführer zu
profitieren scheine. Als Muskelrelaxans erhalte er eine geringe Dosis Valium
zur Nacht wie auch Quetiapin, um das quälende Gedankenkreisen zumindest nachts
einzudämmen. Von einer Behandlung mit Sirdalud halte Dr. med. F.___ wenig,
da es v.a. schwer sediere, was sich ungünstig für eine Psychotherapie auswirke
und wenig Muskelentspannung verspreche.

 

5.13   Dr. med. D.___,
Konsiliarpsychiater, hielt in seiner Beurteilung vom 22. Oktober 2013
(Suva-Nr. 286) in Bezug auf den Fallverlauf fest, es brauche Geduld. Der
Verlauf, wie ihn Dr. med. F.___ beschreibe, sei das aktuell maximal Mögliche. Es
scheine ein therapeutischer Prozess begonnen zu haben. Der nächste
Verlaufsbericht von Dr. med. F.___ solle in sechs Monaten kommen. Die
natürliche Kausalität der psychischen Symptome mit dem Unfall sei sicher
gegeben.

 

5.14   Im Bericht vom 16. April
2014 stellte Dr. med. F.___ (Suva-Nr. 330) die folgenden Diagnosen:

 

-     Schwere depressive Episode ohne
psychotische Symptome (ICD-10 F32.2) bei abhängiger Persönlichkeitsstruktur mit
sekundär narzisstischem Abwehrmodus

-     Psychotraumatologische Symptome
(ICD-10 F43.8)

 

Insgesamt liege beim Beschwerdeführer
ein komplexes psychiatrisches Störungsbild vor. Das Fortführen dieser
Behandlung sei sicherlich indiziert und der Beschwerdeführer äussere sich am
26. März 2014 insofern so, dass es ihm sehr wichtig sei, diese bei Dr.
med. F.___ fortzusetzen. Es müsse von einer sehr langen Psychotherapie ausgegangen
werden. Die Sitzungsfrequenz liege zurzeit bei einer Sitzung pro Woche. Ob
damit dem Beschwerdeführer langfristig gesehen geholfen werden könne, bleibe
offen. Die Prognose werde eher als düster eingeschätzt.

 

5.15   Dr. med. M.___, Ärztin
Radiologie, Institut für Medizinische Radiologie IMR, [...], hielt aufgrund der
Arthro-MRT des Schultergelenkes vom 11. Juni 2014 (Suva-Nr. 343)
folgende Befunde fest: Gute Verteilung des Kontrastmittels intraartikulär;
intakte Supraspinatus-, Subscapularis- und Infraspinatussehne; keine
signifikante Bursitis subacromialis/deltoidea; orthotope lange Bizepssehne
normaler Bizepsanker; normaler Ligament-Labrum-Komplex; keine Nachweis einer
Intervallläsion; AC-Gelenksarthrose etwas aktiviert mit Impingement; intakte
Muskulatur.

 

5.16   Der Kreisarzt Dr. med. G.___
führte in seiner Beurteilung vom 23. Juni 2014 betreffend des MRI der
rechten Schulter (vgl. E. II. 5.15 hiervor) aus (Suva-Nr. 345), es sei aufgrund
des Befundes keine Behandlungsbedürftigkeit gegeben. Es liege keine
unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit der Schulterpathologie vor, da keine
strukturelle Läsion vorhanden sei. Dies sei auch nicht durch einen
Schulterspezialisten abzuklären. Aktuell, ohne eine strukturelle Läsion, sei
dies nicht erforderlich, da die klinische Untersuchbarkeit massiv eingeschränkt
sei. Vor der abschliessenden Beurteilung müsse noch die pendente neurologische
Abklärung abgewartet werden. Es sei abzuklären, ob bei der Anmeldung zum MRI explizit
nach einer Plexusläsion gefragt worden sei.

 

5.17   Dr. med. M.___ hielt mit «Zusatzbefund
vom 28. Juli 2014» (Suva-Nr. 357 S. 7) fest, es sei eine Arthro-MRT
der rechten Schulter durchgeführt worden. Der Plexus axiales sei nur
kurzstreckig auf der MRT der Schulter rechts mitabgebildet und in diesem
Verlauf, soweit ohne i.v.-Kontrastmittel zu beurteilen, unauffällig. Weiter
proximal sei der Plexus jedoch nicht dargestellt. Zur Frage der Plexusläsion
werde eine zusätzliche Untersuchung des Plexus axialis/oberer Thoraxapertur
empfohlen, vor oder nach i.v.-Kontrast.

 

5.18   Der Kreisarzt Dr. med. H.___
hielt am 5. August 2014 fest (Suva-Nr. 353), eine Abklärung anhand
der vorliegenden Bilder sei nicht möglich, es müsse neuerlich ein MRI gemacht
werden. Es sei zunächst das Resultat der ENMG-Abklärung vom 29. Juli 2014
seitens der Neurologin abzuwarten. Bei unauffälligem neurologischen Befund sei
eine Plexusläsion unwahrscheinlich bzw. bei pathologischem Befund
wahrscheinlich.

 

5.19   Anlässlich des «neurologischen
Privat-Sprechstundenberichts vom 28. Juli 2014» (Suva-Nr. 356
S. 2 ff.) hielt Dr. med. N.___, Leitende Ärztin Neurologie, [...], im
Bericht vom 28. Juli 2014 folgende Diagnosen fest:

 

1.    Posttraumatische neuropathische
Schmerzen rechter Arm

-       Status nach schwerem Quetschtrauma
rechte obere Extremität 29. April 2012 mit Degloving der Haut, Subkutis
und Faszie von Mitte Oberarm bis distaler Oberarm, mehrere plastische
Operationen Mai – Juli 2012

-      Resultierende Weichteildefekte
dorso-ulnar der Ellenbeuge, partielle Schädigung N. ulnaris und N. radialis
(ICD-10 G56)

-      Defektdeckung Olecranon und medialer
Epicondylus mit freiem ALT Lappen links und Restdefektdeckung des Oberarms und
Vorderarms mit gemischter Spalthauttransplantation vom Oberschenkel links am
11. Mai 2012

-      Im Verlauf mehrere
Wundheilungsstörungen Oberarm und Vorderarm

-       Klinisch keine sicheren Anhaltspunkte
auf komplexes regionales Schmerzsyndrom 

-       Residuelle schwere Allodynie,
bewegungsabhängige Schmerzen, hochgradige Funktionseinschränkung rechte Hand

-       Elektrophysiologische Diagnostik
ausstehend

2.    Aktenanamnestisch posttraumatische
Belastungsstörung

 

Die Durchsicht der Anamnese und der
zur Verfügung gestellten Akten sei vereinbar mit einem schweren neuropathischen
posttraumatischen Schmerzsyndrom der rechten oberen Extremität. Aufgrund der
brennenden Schmerzen, der bewegungsabhängigen Exazerbation der Schmerzen sowie
der ausgeprägten Allodynie, welche vom Beschwerdeführer angegeben werde, in
Zusammenschau mit den klinisch objektivierten Trophikstörungen und der
eingeschränkten Beweglichkeit, sei aus neurologischer Sicht eine intensivierte
Schmerzbehandlung mittels Kombination einer schmerzdistanzierenden Medikation
(bspw. Gabapentin/Pergabalin) mit der bestehenden antidepressiven Therapie,
gegebenenfalls sogar in Kombination mit einem langwirksamen Opioid-Analogon
dringend indiziert. Angesichts der schweren psychiatrischen Komorbidität wäre
auch eine intensivierte psychotherapeutische Bemühung, gegebenenfalls unter
stationären Bedingungen, zu evaluieren. Zur Objektivierung des Ausmasses der
residuellen Nervenschädigung werde Dr. med. N.___, sofern schmerzbedingt
durchführbar, eine detaillierte elektrophysiologische Untersuchung planen.

 

5.20   Dr. med. N.___ bestätigte
aufgrund der Untersuchungen des Beschwerdeführers vom 29. Juli und
7. August 2014 im «neurologischen Sprechstunden- und Elektrophysiologie-Bericht»
vom 29. Juli 2014 (Suva-Nr. 359) die bereits im Bericht vom
22. Juli 2014 festgestellten Diagnosen (vgl. E. II. 5.19 hiervor).
Zusammengefasst zeige sich in Zusammenschau mit der Anamnese und der klinischen
Untersuchung mit exquisiter Allodynie im Narbenbereich, bewegungsabhängiger
Exazerbation der Beschwerden sowie brennendem Charakter mit intermittierendem
Einschiessen von elektrisierenden Schmerzen ein schweres neuropathisches
Schmerzsyndrom mit elektrophysiologisch nachweislicher sensomotorischer
axonaler Schädigung des N. ulnaris rechts und des N. medianus rechts. Klinisch
sichere Verdachtsmomente auf ein CRPS (Komplex regionales Schmerzsyndrom) wie
bspw. eine Asymmetrie der Hauttemperatur > 1 °C, eine Veränderung der Hautfarbe
oder weitere asymmetrische vegetative Funktionen bestünden nicht. Der Temperaturunterschied
von < 1 °C liege in der Norm. Jedoch bestünden Trophikstörungen, die DD
als posttraumatisch bedingt betrachtet werden könnten. Sollte im weiteren
Verlauf eine Asymmetrie der Hauttemperatur, eine Veränderung der Hautfarbe oder
ein asymmetrisches Schwitzen mit Ödembildung klinisch beobachtbar sein, empfehle
Dr. med. N.___ eine Zusatzdiagnostik hinsichtlich eines etwaigen CRPS
(konventionelle Röntgenaufnahme der Hände in zwei Ebenen im Seitenvergleich)
sowie gegebenenfalls weiterführende radiologische Abklärungen
(Knochenszintigraphie). In therapeutischer Hinsicht befürworte sie – wie
bereits im Bericht vom 29. Juli 2014 [recte: 28. Juli 2014, vgl.
E. II. 5.19 hiervor] empfohlen – einen dringenden Ausbau der schmerzdistanzierenden
Medikation, bspw. mit Lyrica, beginnend mit 3 x 50 mg/d, zu steigern in
Abhängigkeit der Wirkungen und Nebenwirkungen auf eine Zieldosis mit 3 x 100
bis 3 x 200 mg täglich. Unter Berücksichtigung der psychischen
Komorbidität müsste im Verlauf eine Optimierung der schmerzdistanzierenden
Medikation sogar unter stationären Bedingungen in einer hierfür geeigneten
Institution evaluiert werden. 

 

5.21   Dr. med. H.___ führte
anlässlich seiner ärztlichen Beurteilung vom 19. August 2014
(Suva-Nr. 367) folgendes aus: Aufgrund der Vorlage vom 12. August
2014 mit Frage nach Fallabschluss habe nach Durchsicht des Dossiers festgestellt
werden müssen, dass gravierende Widersprüche in den Beurteilungen verschiedener
Ärzte festzustellen seien. Dies betreffe einerseits Untersuchungsergebnisse,
andererseits Diagnosen. Daher sei der Fall mit der Case Managerin heute
nochmals ausführlich besprochen und folgendes vereinbart worden: 1. Kreisärztliche
Untersuchung, zweite Oktoberhälfte 2014; 2. Kontaktaufnahme mit der
behandelnden Ergotherapeutin zur Wiederaufnahme der Ergotherapie bis zur
kreisärztlichen Untersuchung. Dies insbesondere zur Evaluation, ob es
zwischenzeitlich zu einer Verschlechterung oder auch Verbesserung der
Belastbarkeit und Beschwerdesymptomatik gekommen sei. Der Beschwerdeführer habe
zur Ergotherapeutin einen guten Kontakt gehabt und es habe eine gute Compliance
bestanden. Eine verlässliche Beurteilung der Beweglichkeit und Belastbarkeit
erscheine im vorliegenden Fall über einen längeren Zeitraum und nicht durch
eine einmalige kurze Untersuchung sinnvoll. Im Rahmen der Ergotherapie solle
über einen Zeitraum von einem Monat insbesondere Folgendes erhoben werden:
Aktive und passive Beweglichkeit der Schulter-, Ellenbogen-, Hand- sowie der Fingergelenke
der Arm/Hand rechts. Weiter die Pro- und Supination. Zudem seien Angaben über
Berührungs- und Belastungsempfindlichkeit zu machen sowie Angaben zur Kraft, gemessen
mit dem Handdynamometer und auch mit dem Pinch Gauge zwischen Daumen, Zeige-,
Mittel-, Ring- und Kleinfinger. Zudem sollte bis Ende Oktober 2014 eine Aussage
darüber gemacht werden können, ob der Beschwerdeführer auf Lyrica angesprochen
habe.

 

5.22   Im Rahmen des psychosomatischen
Konsiliums vom 20. Oktober 2014 mit Folgeterminen hielt Dr. med. O.___,
Oberärztin, Fachärztin Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Rehaklinik, im
Bericht vom 18. November 2014 (Suva-Nr. 394) folgende Diagnosen fest:

 

-    Schwere depressive Episode ohne
psychotische Symptome (ICD-10 F32.2)

-    Posttraumatische Belastungsstörung
(ICD-10 F43.1)

-    Akzentuierte narzisstische und
histrionische Persönlichkeitszüge (ICD-10 Z73.1)

 

Um einer Verschlechterung entgegenzuwirken
und den Beschwerdeführer weiterhin ressourcenorientiert zu unterstützen, sei
die weiterführende psychiatrisch-psychotherapeutische Betreuung dringend
indiziert. Diesbezüglich werde der Beschwerdeführer von seinem ambulant
behandelnden Psychiater Dr. med. F.___ weiterbehandelt, zu welchem er bereits
Vertrauen aufgebaut habe. Die festgestellte psychiatrische Störung begründe
aktuell eine schwere arbeitsrelevante Leistungsminderung (zusätzlich zu den
muskuloskelettal bedingten Einschränkungen). Es bestünden Einschränkungen der
Leistungsfähigkeit durch die schwer ausgeprägten affektiven und
kognitiv-mnestischen Symptome. Eine Neuüberprüfung der Arbeitsfähigkeit sollte
spätestens in drei Monaten durch den weiterbehandelnden Psychiater erfolgen.

 

5.23   Im Austrittsbericht der Rehaklinik
vom 21. November 2014 (Suva-Nr. 395) stellten med. pract. P.___, Assistenzärztin,
und med. pract. Q.___, Oberärztin, Fachärztin physikalische Medizin und
Rehabilitation, folgende Diagnosen: 

 

          A. Unfall vom 29. April
2012: Rechte obere Extremität in Maschine eingeklemmt

A1 Quetschtrauma mit
Degloving der Haut, Subkutis und Faszie von Mitte Oberarm bis zum distalen Oberarm
rechts (nicht-dominante Seite)

-      11. Mai 2012 Defektdeckung
Olekranon und medialer Epikondylus mit freiem ALT Lappen links und
Restdefektdeckung des Oberarms und Vorderarms mit gemischter Spalthauttransplantation
vom Oberschenkel links 

-      Im Verlauf mehrere
Wundheilungsstörungen Oberarm und Vorderarm

-     
Mai -
Juli 2012 Multiple Débridements und VAC-Wechsel

-      6. Juli 2012 Nekrosektomie Dig. I
mit Defektdeckung mittels ulnopalmarem Insellappen modifiziert nach
Venkataswami und Vollhauttransplantat vom Oberarm rechts bei zirkulärer
Daumenspitzennekrose und Wundheilungsstörungen

A2 Posttraumatische
neuropathische Schmerzen am rechten Arm, partielle Schädigung N. ulnaris und N.
medianus 

-      29. Juli 2014 Neurologie [...]:
Schweres neuropathisches Schmerzsyndrom mit elektrophysiologisch nachweislicher
sensomotorischer, gemischt axonal-demyelinisierender Neuropathie des N. ulnaris
links sowie axonaler motorischer Neuropathie des N. medianus rechts. Dringender
Ausbau der schmerzdistanzierenden Medikation

          B. Psychiatrische Diagnosen
(November 2014 Rehaklinik)

B1 Schwere depressive
Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2)

B2 Posttraumatische
Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) 

B3 Akzentuierte
narzisstische und histrionische Persönlichkeitszüge (ICD-10 Z73.1)

 

Die Probleme beim Austritt seien:
Psychische Verfassung; stark eingeschränkte Handfunktion rechts; eingeschränkte
Beweglichkeit im Handgelenk, Streckdefizit der MCP und PIP rechts; brennende
Sensationen im Narbenbereich Ellbogen rechts; Allodynie Daumen rechts; Taubheit
des gesamten rechten Unterarms vom Ellbogen abwärts; Schweregefühl Schulter
rechts; messerstichartige Schmerzen im Bereich der Narbe Oberschenkel links. Da
bereits im Vorfeld der stationären Rehabilitation ein erfolgloser Versuch einer
Behandlung der neuropathischen Schmerzen mit Gabapentin unternommen worden sei,
werde der Hausarzt gebeten, die begonnene Medikation schrittweise
auszuschleichen. Im Rahmen der stationären Rehabilitation habe keine namhafte
Verbesserung der Beschwerden erzielt werden können. Weitere physio- und ergotherapeutische
Massnahmen seien momentan nicht vorgesehen. Fortsetzung des instruierten
Heimprogrammes. Um einer Verschlechterung entgegenzuwirken und den
Beschwerdeführer weiterhin ressourcenorientiert zu unterstützen, sei die
weiterführende psychiatrisch-psychotherapeutische Betreuung dringend indiziert.
Diesbezüglich werde der Beschwerdeführer von seinem ambulant behandelnden
Psychiater Dr. med. F.___ weiterbehandelt, zu dem er bereits Vertrauen
aufgebaut habe.

Es sei eine erhebliche
Symptomausweitung beobachtet worden. Diese sei weitgehend auf eine psychische
Störung zurückzuführen. Die Resultate der physischen Leistungstests seien
deshalb für die Beurteilung der zumutbaren körperlichen Belastbarkeit nicht
verwertbar. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse
sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen
Untersuchung und bildgebenden Abklärungen sowie den Diagnosen nur zum Teil
erklären. Die Beurteilung der Zumutbarkeit stütze sich primär auf
medizinisch-theoretische Überlegungen, unter Berücksichtigung der Beobachtungen
bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm. Eine weitergehende
Einschränkung der Belastbarkeit lasse sich medizinisch-theoretisch nicht begründen.
Die festgestellte psychische Störung begründe aktuell eine schwere
arbeitsrelevante Leistungsminderung (zusätzlich zu den muskuloskelettal
bedingten Einschränkungen). Es bestünden Einschränkungen der Leistungsfähigkeit
durch die schwer ausgeprägten affektiven und kognitiv-mnestischen Symptome.
Eine Neuüberprüfung der Arbeitsfähigkeit solle spätestens in drei Monaten durch
den weiteren behandelnden Psychiater erfolgen. Aus unfallkausaler Sicht ergebe
sich für die berufliche Tätigkeit als Produktionsmitarbeiter (Arbeitsvertrag
sei nicht vorhanden): die Tätigkeit sei nicht zumutbar. Die Anforderungen seien
zu hoch: Es sei eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit mit bimanuellem
Einsatz nötig. Für andere berufliche Tätigkeiten: Eine leichte Arbeit wäre ganztags
zumutbar, spezielle Einschränkungen: rechte Hand nur als Hilfshand einsetzbar.
Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine volle Arbeitsunfähigkeit, dies werde in
drei Monaten neu beurteilt.

 

5.24   Dr. med. H.___ hielt am 19. Dezember
2014 anlässlich der Beurteilung des Integritätsschadens fest (Suva-Nr. 401),
es seien folgende Diagnosen gegeben: stark eingeschränkte Funktion der rechten
oberen Extremität mit posttraumatischen neuropathischen Schmerzen am Arm rechts
bei partieller Schädigung N. ulnaris und N. medianus bei Status nach
Quetschtrauma mit Ablederung der Haut, Subkutis und Faszie von Mitte Oberarm
bis zum distalen Oberarm rechts (nicht dominante Seite). Der Integritätsschaden
werde auf 33 % geschätzt. Gemäss Tabelle 3.7 würde dem Beschwerdeführer
beim Verlust des linken Arms eine Integritätsentschädigung von 50 %
zustehen. Aufgrund der Verletzung mit daraus resultierender Funktionseinschränkung
und neuropathischer Beschwerdesymptomatik sei die Armfunktion um circa 2/3
eingeschränkt, so dass der Integritätsschaden mit 2/3 des Armwertes festgelegt
werde. 

 

5.25   Am 10. Februar 2016 liess
die IV beim R.___ ein polydisziplinäres Gutachten (internistisch,
psychiatrisch, neurologisch und handchirurgisch) verfassen (Beschwerdebeilage
Nr. 3). Es wurden folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
ausgewiesen:

 

1. Posttraumatische neuropathische Schmerzen im rechten Arm
(ICD-10 M79.50-79.54)

-       DD komplexes regionales Schmerzsyndrom
(CRPS), Typ II (ICD-10 G56.8)

-       Zustand nach schwerem Quetschtrauma der
rechten oberen Extremität am 29. April 2012 mit:

-
Degloving der Haut, Subcutis und Faszie von Mitte Oberarm bis zum distalen Oberarm

- mehrere
plastische Operationen Mai 2012 und Juni 2012

- resultierende
Weichteildefekte dorsoulnar der Ellenbeuge, partielle Schädigung N. ulnaris und
N. radialis (ICD-10 G56)

- Defektdeckung
Olecranon und medialer Epicondylus mit freiem ALT-Lappen links und
Restdefektdeckung des Oberarms und Vorderarm mit gemischten Spalttransplantationen
vom Oberschenkel links am 11. Mai 2012. Im Verlauf mehrere
Wundheilungsstörungen Oberarm und Vorderarm

2. Mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom
(ICD-10 F32.1)

- auf
dem Boden einer schweren Anpassungsstörung / DD: posttraumatische Belastungsstörung
nach Unfallereignis mit verstümmelnder Verletzung 2012 mit Übergang in eine
Major Depression

- bei Verdacht auf eine
störende Persönlichkeitsänderung

- bestehend seit
mindestens 2012

 

Weitere Diagnosen ohne Einfluss auf
die Arbeitsfähigkeit seien:

1.    Hepatopathie unklarer Ätiologie (DD am
ehesten medikamentös-toxisch)

2.    Unklare neuropathische Schmerzen am
linken Oberschenkel nach ALT-Lappenentfernung (ICD-10 M79.15)

3.    Chronische Kopfschmerzen vom
Spannungstyp (ICD-10 G44.2)

 

Für die angestammte Tätigkeit als
Mitarbeiter in einer Papierfabrik bestehe keine zumutbare Restarbeitsfähigkeit
mehr. Auch für sämtliche Verweistätigkeiten bestehe auf dem ersten Arbeitsmarkt
eine volle Arbeitsunfähigkeit. Aus somatischer Sicht bestehe in einer
wechselbelastenden, primär leichten Tätigkeit ohne Notwendigkeit des Einsatzes
der rechten oberen Extremität (mit Ausnahme eines Einsatzes der rechten Hand
als Hilfshand) noch eine Restarbeitsfähigkeit von 30 bis 40 %, welche dem
Beschwerdeführer jedoch aus psychiatrischer Sicht nicht zugemutet werden könne.
Die aktuellen Angaben zur Arbeitsfähigkeit würden seit dem Unfallereignis vom
29. April 2012 unverändert gelten. Die Psychotherapie solle, als Minimum,
unbedingt aufrechterhalten werden. Ein psychotherapeutisches Setting zur
Stress-, Schmerz-, und Krankheitsbewältigung sei ideal. Die aktuelle Medikation
scheine ausgewogen zu sein. Zurzeit müsse man sich jedoch die Frage stellen, ob
das aktuelle Setting ausreiche. Aufgrund der Schwere des Gesamtbildes scheine
zusätzlich die Option einer neuerlichen stationären Rehabilitationsbehandlung
mit späterem Übergang in eine teilstationäre Behandlung unter gleichzeitiger
Beschäftigung in geschütztem Rahmen, inhaltlich mit einer Tätigkeit, welche dem
universitären Abschluss des Beschwerdeführers zumindest etwas näher komme, mit
graduierter Steigerung der Arbeitszeit und gleichzeitiger Gruppentherapie,
letzteres zur Steigerung des Selbstvertrauens und der sozialen Kompetenz
diskussionswürdig. Es müsse festgestellt werden, dass es sich [nicht] mehr um
eine akute, sondern bereits stark chronifizierte Erkrankung handle, daher sei
die Prognose fraglich. Der Gesundheitszustand aus psychischer Sicht sei aber
dennoch besserungsfähig. Ergänzend empfehle sich die Etablierung einer
schmerzmodulierenden Therapie, z.B. mit einem trizyklischen Antidepressivum mit
stärkerer schmerzmodulierender Wirkung, z.B. Saroten oder alternativ auch Cymbalta.
Die Fortsetzung der Ergotherapie zur Verbesserung der Finger-, Handgelenk-, und
Ellbogenbeweglichkeit sei schwierig, da der Beschwerdeführer schon im Rahmen
der stationären Rehabilitation im Jahre 2014 hierunter keine namhafte
Verbesserung erlebt habe. Allenfalls könnte sich eine physiotherapeutische
Behandlung als hilfreich erweisen, da sich die Beschwerden weiter auf Schultern
und HWS ausgebreitet hätten. In Bezug auf die Kopfschmerzproblematik würden
sich allgemeine Massnahmen empfehlen, wie ausreichende Trinkmenge mit bis zu zwei
Liter pro Tag, regelmässige Ausdauertätigkeit und eine entsprechende
Schlafhygiene sowie möglicherweise der Versuch einer progressiven Muskelentspannungstherapie
nach Jacobsen. Bei Persistenz der Kopfschmerzen empfehle sich sicherheitshalber
die Durchführung eines MRI des Schädels. Die Medikation mit Paroxetin solle
reduziert oder abgesetzt werden, da diese möglicherweise für die labormässig
festgestellte Hepatopathie verantwortlich zeichne. Sicherheitshalber empfehle
sich aber ein serologischer Ausschluss einer chronisch-viralen Hepatitis.
Gesamtmedizinisch sei insbesondere von den psychiatrischerseits vorgeschlagenen
medizinischen Massnahmen aus medizinisch-theoretischer Sicht eine Verbesserung
der Arbeitsfähigkeit im Laufe von ein bis maximal zwei Jahren möglich. Es
empfehle sich eine Beschäftigung in einem geschützten Rahmen mit initial
niedriger Arbeitszeit, z.B. 3,2 Stunden pro Woche mit Aufbau in kleinen
Schritten. Bei der Tätigkeit könne es sich um eine einfach strukturierte Arbeit
mit eher kurzen, in sich abgeschlossenen Arbeitsschritten handeln, mit der
Möglichkeit, bei Bedarf eine Pause einzulegen. Zudem sollten arbeitsbezogen
keine intensiven personellen Interaktionen notwendig sein (S. 29 f.).

Unfallfremd seien die chronischen
Kopfschmerzen vom Spannungstyp, welche aber keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
des Beschwerdeführers hätten. Die Diagnosen des posttraumatischen
neuropathischen Schmerzes im rechten Arm und der mittelgradig depressiven
Episode mit somatischem Syndrom führten zu einer praktisch vollkommen
aufgehobenen Belastbarkeit der rechten Hand, aus psychiatrischer Sicht
bestünden erhebliche Störungen im zwischenmenschlichen Bereich, getriggert
durch subjektive kognitive Störungen, Ängste und Befürchtungen sowie
verminderte Durchhaltefähigkeit. Es müsse von einer störenden Persönlichkeitsänderung
nach schwerem Unfall mit verstümmelnder Verletzung im Jahre 2012, welche den
Umgang mit dem Gesundheitsschaden erschwere, ausgegangen werden (S. 31).
Die beim Beschwerdeführer beobachteten Inkonsistenzen seien möglicherweise im
Rahmen einer Symptomverdeutlichung bei psychiatrischer Komorbidität zu
interpretieren (S. 32).

 

6.       Aufgrund der sich vorliegend
präsentierenden medizinischen Akten lässt sich festhalten, dass der Beschwerdeführer
unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 29. April 2012 im Wesentlichen
unter somatischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen litt und sich
anschliessend jedoch relativ rasch auch eine psychische Problematik entwickelte.
So ist vorliegend dokumentiert, dass sich der Beschwerdeführer am 28. Juni
2012 – ungefähr zwei Monate nach dem Unfallereignis – in psychiatrische
Behandlung begab (vgl. E. II. 5.5 hiervor).

Das Gutachten der Begutachtungsstelle R.___
vom 10. Februar 2016 (vgl. E. II. 5.25 hiervor) wurde durch die IV im
Verfahren gemäss Art. 44 ATSG eingeholt. Es beruht auf den vollständigen
Vorakten und umfassenden Untersuchungen in den Disziplinen Innere Medizin,
Psychiatrie, Neurologie und Handchirurgie. Auf dieser Grundlage gelangen die
Gutachter zu schlüssigen Ergebnissen, welche nachvollziehbar hergeleitet und
begründet werden. Das Gutachten wird damit den von der Rechtsprechung
entwickelten Anforderungen (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352) in allen
Punkten gerecht. Der Expertise ist daher volle Beweiskraft zuzuerkennen, falls
nicht konkrete Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen (BGE 135 V 465
E. 4.4 S. 470). Derartige Indizien bestehen in Bezug auf die psychiatrische
und die neurologische Beurteilung von vornherein nicht, da sich die Einschätzung
der Gutachter in den wesentlichen Punkten mit den früheren aktenkundigen
Stellungnahmen vereinbaren lässt. Was die handchirurgische Beurteilung
anbelangt, besteht insofern eine Differenz, als die Gutachter der Begutachtungsstelle
R.___ zum Ergebnis gelangen, dem Beschwerdeführer sei auch eine angepasste Verweistätigkeit
lediglich im Rahmen einer Restarbeitsfähigkeit von 30 - 40 % zumutbar
(handchirurgisches Teilgutachten, S. 6; Hauptgutachten S. 26, S. 29).
Demgegenüber hielten die Ärzte der Rehaklinik im Austrittsbericht vom 21. November
2014 (vgl. E. II. 5.23 hiervor) dafür, eine leichte Arbeit, bei der die rechte
Hand nur als Hilfshand eingesetzt werden muss, sei ganztags zumutbar. Auch
diese Diskrepanz ist jedoch nicht geeignet, die Ergebnisse des der IV erstatteten
polydisziplinären Gutachtens infrage zu stellen: Zunächst ist zu
berücksichtigen, dass der Austrittsbericht der Rehaklinik von zwei Ärztinnen erstattet
wurde, welche, soweit ersichtlich, über keine gezielte Spezialisierung im
Bereich der Handchirurgie verfügen, während das der IV erstattete Teilgutachten
von entsprechenden Spezialärzten stammt. Weiter lag die Stellungnahme der
Rehaklinik den Gutachtern vor. Sie konnten diese somit bei ihrer Beurteilung
berücksichtigen. Zudem wurde die Arbeitsfähigkeit auch in den Berichten der
behandelnden handchirurgischen Ärzte zurückhaltender beurteilt. Vor diesem
Hintergrund besteht kein Anlass, die schlüssigen Ergebnisse des Administrativgutachtens
in Zweifel zu ziehen. Auf die Beurteilung der Begutachtungsstelle R.___ kann
vollumfänglich abgestellt werden. Die Parteien haben denn auch in ihren
Rechtsschriften die Beweiskraft des Gutachtens nicht in Zweifel gezogen.

 

7.       Nachfolgend ist zunächst auf
den psychischen Gesundheitszustand des Beschwerdeführers einzugehen. Dabei
stellt sich die Frage, ob die aktuell beklagten Beschwerden noch in einem
adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 29. April 2012
stehen (vgl. E. II. 2.3 hiervor). 

 

7.1     Den Ausgangspunkt der
Adäquanzbeurteilung bildet – wie bereits unter E. II. 2.3 hiervor ausgeführt –
das (objektiv erfassbare) Unfallereignis. Im Rahmen einer objektivierten
Betrachtungsweise ist zu untersuchen, ob der Unfall eher als leicht, als mittelschwer
oder als schwer erscheint, wobei im mittleren Bereich gegebenenfalls eine
weitere Differenzierung nach der Nähe zu den leichten oder schweren Unfällen
erfolgt. Abhängig von der Unfallschwere sind je nachdem weitere Kriterien in
die Beurteilung einzubeziehen. Diese werden unter Ausschluss psychischer
Aspekte geprüft (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.; SVR 2013 UV Nr. 3
S. 7 8C_398/2012 E. 5 Ingress mit Hinweisen). Bei den banalen
Unfällen wie z.B. beim geringfügigen Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des
Fusses und bei leichteren Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder
Ausrutschen, kann der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel ohne weiteres
ausgeschlossen werden. Dagegen ist er bei schweren Unfällen in der Regel zu
bejahen. Der mittlere Bereich umfasst jene Unfälle, die weder der ersten noch
der zweiten Gruppe zugeordnet werden können.

 

7.2     Der Hergang des Ereignisses
vom 29. April 2012 ist weitgehend dokumentiert und unbestritten: Die
rechte Hand des Beschwerdeführers wurde während der Ausübung seiner beruflichen
Tätigkeit als Umroller zwischen Tragwalze und Papierrolle erfasst und unter die
Papierrolle von circa 2'200 kg gezogen (vgl. Suva-Nrn. 4, 9). Als der
RSM [Rollenschneidemaschine]-Gehilfe auf die Schreie des Beschwerdeführers
aufmerksam wurde, löste er die Tipptaste. Fast gleichzeitig drückte der RSM-Führer
die Not-Halt-Taste. Der Arm des Beschwerdeführers befand sich zu diesem
Zeitpunkt bereits bis zum Ellbogen unter der Papierrolle. Der Beschwerdeführer konnte
dann innerhalb weniger Minuten befreit werden, indem die Papierrolle vom RSM-Führer
mit einem Gabelstapler leicht angehoben wurde (Suva-Nr. 9 S. 2). Der
Beschwerdeführer wurde anschliessend mit der Rega ins [...] geflogen
(Suva-Nr. 4 S. 6). Dem Unfallrapport vom 29. April 2012 ist ferner
zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer seit dem 1. Oktober 2011 bei der [...]
gearbeitet habe und seither an der Papierballenzuführung als Staplerfahrer
beteiligt gewesen sei. Zwei Tage vor dem Unfall habe er betriebsintern eine
neue Arbeitsstelle als Gehilfe an der Rollenschneidemaschine angetreten
(Suva-Nr. 9 S. 2). Unter dem Titel «Unfallursachen» wurde ferner unter
anderem festgehalten, der Beschwerdeführer sei neu an diesem Arbeitsplatz und
sich daher der Gefahren zu wenig bewusst gewesen (Suva-Nr. 9 S. 3). 

 

7.3     Aufgrund des augenfälligen
Geschehensablaufs und der sich dabei entwickelnden Kräfte (vgl. SVR 2008 UV
Nr. 8 S. 26 E. 5.3.1) sowie mit Blick auf die von der Rechtsprechung
entwickelten Massstäbe (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 8C_508/2008
22. Oktober 2008 E. 5.2, 8C_623/2007 vom 22. August 2008
E. 7, U 587/06 vom 8. Februar 2008 E. 3.3.1 mit weiteren Hinweisen)
hat dieser Unfall als mittelschwer im engeren Sinn zu gelten. Es kann
diesbezüglich auf die höchstrichterliche Rechtsprechung in ähnlichen gelagerten
Fällen verwiesen werden: So wurde zum einen im Urteil U 300/03 vom
30. November 2004 das Einklemmen der Hand in einer Walze, was zu einem
massiven Quetschtrauma mit Defektrupturen der Beugesehne dreier Finger und
einer Fraktur des fünften Fingers führte, als mittelschwerer Unfall im Grenzbereich
zu den leichten Ereignissen eingestuft (vgl. Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre
Holzer: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 64). Im Urteil U 82/00
vom 22. April 2002, wo die versicherte Person mit der linken Hand in eine
Doppelwalze geriet und der ganze Arm hineingezogen zu werden drohte und sie
u.a. ein schweres Quetschtrauma erlitt, wurde von einem mittelschweren Unfall
ausgegangen (E. 3.1). 

In Bezug auf die Qualifikation der
Unfallschwere bei Handverletzungen ist auch die im Urteil des Bundesgerichts 8C_77/2009
vom 4. Juni 2009 in E. 4.1.2 aufgeführte Kasuistik heranzuziehen: In
der Praxis wurden als schwerere Fälle im mittleren Bereich etwa
Amputationen an den Fingern III-V durch ein laufendes Fräsblatt (RKUV 1999 Nr.
U 346 S. 428 E. 2b/bb [U 280/97]) und die Totalamputation an den Fingern
I-III mit subtotaler Amputation an den Fingern IV und V beim Kehlen beurteilt
(Urteil U 233/95 vom 13. Juni 1996 E. 3b). Demgegenüber wurden
folgende Handverletzungen als mittelschweres Geschehen im Grenzbereich zu
den leichten Unfällen eingestuft: Beeinträchtigung der Fingerkuppen und
allenfalls des Handgelenks (Carpaltunnelsyndrom) durch rotierendes Messer des
Rasenmähers (Urteil U 38/00 vom 25. Januar 2002 Sachverhalt A und E. 2c);
Abtrennung der Finger II-IV auf der Höhe der Mittelgelenke sowie des Fingers V
auf der Höhe der Endphalanx durch Stahlseil beim Holzführen (Urteil U 38/99 vom
7. Mai 2001 Sachverhalt A und E. 2a); Durchtrennung der Flexor
pollicis longus-Sehne des linken Daumens und des radialen Gefässnervenbündels
durch Glasscherben einer Milchflasche (Urteil U 386/06 vom 12. Januar 2007
Sachverhalt A und E. 3.2); durch Fräsmaschine erlittene Nerven- und
Sehnenverletzungen an der linken Hand (Urteil U 325/04 vom 1. April 2005
Sachverhalt A.a und E. 3.2.1); Einklemmen der Hand in einer Walze, was zu
einem massiven Quetschtrauma mit Defektrupturen der Beugesehnen dreier Finger sowie
einer Fraktur des fünften Fingers führte (Urteil U 300/03 vom 30. November
2004 Sachverhalt A und E. 3.4; vgl. oben). Als mittelschwer im engeren Sinn wurden
Unfälle eingestuft, bei denen der Versicherte beim Reinigen einer Doppelwalze
mit der linken Hand in die Walzenräder geriet und dabei ein Degloving des
linken Daumens und Quetschwunden im Bereich der Endglieder und -gelenke der
Finger II, IV und V sowie eine Zerrung und Distraktionsverletzung der gesamten
linken oberen Extremität (Urteil U 82/00 vom 22. April 2002 Sachverhalt A
und E. 3.1) oder beim Holzfräsen folgende Verletzungen erlitt: «Am Daumen
subtotale Abtrennung knapp proximal des IP-Gelenks mit intakter 4 mm
breiter Weichteilbrücke dorsalseits und fraglicher Zirkulation, palmarer
Weichteildefekt bis in den Bereich der Fingerkuppen-Mitte, Defektläsion im
Bereich des Grundphalanxköpfchens mit Zerstörung des IP-Gelenks; am Zeigefinger
3 cm lange, schrägverlaufende ulnopalmare Rissquetschwunde mit
Durchtrennung der Profundus-Beugesehne sowie des ulnaren
Superficialis-Beugesehnenzügels in der Zone II, Durchtrennung des ulnopalmaren
Gefäss-Nervenbündels bei intakter Zirkulation; am Mittelfinger subtotale
Abtrennung Höhe PIP-Gelenk mit intakter 1 cm breiter Weichteilbrücke
radiopalmar, Zirkulation intakt, Sensibilitätsstörung ulnarseits bei intakter
Sensibilität radialseits und Defektläsion im Bereich der Mittelphalanxbasis mit
Zerstörung von zirka der Hälfte der PIP-Gelenkfläche» (Urteil U 19/06 vom
18. Oktober 2006 Sachverhalt A und E. 3; vgl. auch die dortige
Praxisübersicht). Von einem schweren oder einem mittelschweren Unfall im
Grenzbereich zu den schweren im Sinne der Gerichtspraxis kann folglich im
vorliegenden Fall nicht gesprochen werden. 

Das Bundesgericht hat dazu im Urteil
vom 28. Februar 2005 (U 306/05 E. 3.2.2) exemplarisch Beispiele für
Unfälle im mittleren Bereich im Grenzbereich zu den schweren Unfällen angeführt:

–    
Reifenplatzer auf der
Autobahn bei ca. 95 km/h mit anschliessendem Überschlagen des Fahrzeugs
auf das Dach (unveröffentlichte E. 3.3.2 des Urteils BGE 129 V 323);

–    
Überschlagen eines
Fahrzeuges infolge Reifenplatzers mit Kontusionen an Thorax, Schultern und
Halswirbelsäule der Versicherten (nicht veröffentlichtes Urteil G. vom 10. November
1992 [U 68/91]); 

–    
Herausschleudern eines
Versicherten durch das Fenster eines Autos nach Frontalzusammenstoss, wobei er
mit dem Bein bis zur Hüfte im umgestürzten Wagen eingeklemmt blieb und sich
eine Gehirnerschütterung, eine Kopfverletzung, einen Mittelhandbruch und
Verletzungen in der Leistengegend zuzog (nicht veröffentlichtes Urteil B. vom
8. April 1991 [U 47/90]);

Auch diese Beispiele aus der Praxis
lassen deutlich werden, dass sich eine Einordnung des vorliegenden Unfallereignisses
im Bereich der schwereren Unfälle – wie dies der Beschwerdeführer beantragt
(A.S. 32) – nicht rechtfertigt. Daher erscheint die Einordnung der
Beschwerdegegnerin des vorliegend in Frage stehenden Unfalles in den mittleren
Bereich (A.S. 15) als zutreffend.

 

7.4     Geht man davon aus, dass das
Unfallereignis vom 29. April 2012 in den mittleren Bereich im engeren
Sinne einzustufen ist, lässt sich die Frage nach dem adäquaten
Kausalzusammenhang nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es
sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, die unmittelbar mit dem
Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon
erscheinen, in die Gesamtwürdigung mit einzubeziehen: 

 

Als wichtigste Umstände, die als
Beurteilungskriterien dienen können, nennt das Bundesgericht:

–    
besondere dramatische
Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles;

–    
die Schwere oder
besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe
Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;

–    
ungewöhnlich lange Dauer
der ärztlichen Behandlung;

–    
körperliche
Dauerschmerzen;

–    
ärztliche Fehlbehandlung,
welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;

–    
schwieriger
Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;

–    
Grad und Dauer der
physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.

 

Der Einbezug sämtlicher objektiver
Kriterien in die Gesamtwürdigung ist jedoch nicht in jedem Fall erforderlich.
Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit
neben dem Unfall allenfalls ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft
einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren
Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder gar als Grenzfall zu einem schweren
Unfall zu qualifizieren ist. Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein
einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt
ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten
Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufs. Kommt keinem
Einzelkriterium besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere
unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter
der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren
Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist,
müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender
Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des
Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder
Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach anderen Ursachen
zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit
mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.).

 

7.5     In Weiterentwicklung der
Rechtsprechung hat das Bundesgericht im Urteil 8C_897/2009 vom 29. Januar
2010 festgehalten, dass zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs bei
einem Unfall im eigentlich mittleren Bereich – anders als bei einem Unfall im
mittleren Bereich an der Grenze zu den leichten Fällen (vgl. statt vieler
Urteil des Bundesgerichts 8C_421/2009 vom 2. Oktober 2009 E. 5.8 mit
Hinweisen) – im Rahmen einer Gesamtbetrachtung drei zu bejahende Kriterien
notwendig seien. Bedarf es für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs
bei einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Fällen des
Nachweises von vier Kriterien (vgl. dazu explizit Urteil des Bundesgerichts vom
8C_487/2009 7. Dezember 2009 E. 5), müssen bei einem Unfall im
eigentlich mittleren Bereich drei Kriterien ausreichen, ansonsten die
Unterscheidung zwischen mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten
Fällen und den Unfällen im eigentlich mittleren Bereich obsolet würde (vgl.
Urteil des Bundesgerichts 8C_897/2009 vom 29. Januar 2010 E. 4.5).

 

7.6     Ob besonders dramatische
Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls gegeben sind,
beurteilt sich objektiv und nicht auf Grund des subjektiven Empfindens (namentlich
der empfundenen Angstgefühle) der versicherten Person (RKUV 1999 Nr. U 335
S. 207 E. 3b/cc; Urteile des Bundesgerichts U 503/06 vom
7. November 2007 E. 7.1 und U 167/06 vom 31. Januar 2007
E. 5.2, 8C_318/2013 E. 5.4). Auch unter Berücksichtigung der
Tatsache, dass wohl jedem Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit anheim liegt,
kann der vorliegende Unfallhergang mit unvorhergesehenem Einzug der Hand bzw. des
Arms in eine Walze und unter eine Papierrolle mit einem Gewicht von circa
2'200 kg als besonders eindrücklich bezeichnet werden, womit dieses
Kriterium erfüllt ist. Es kommt hinzu, dass sich der Beschwerdeführer nur durch
seine Hilferufe bemerkbar machen und so das Abstellen der Maschine und der
Befreiung seiner rechten oberen Extremität durch seine Arbeitskollegen bewirken
konnte, wobei er während einiger Zeit (wenige Minuten) eingeklemmt blieb. Obschon
in den vorliegenden medizinischen Berichten teilweise festgehalten wird, es
handle sich bei der rechten Hand/beim rechten Arm um die «nicht dominante Seite»
des Beschwerdeführers (vgl. E. II. 5.23 f. hiervor), kann dieser Einschätzung nicht
gefolgt werden. So wurde bereits anlässlich des Erstgesprächs mit dem
Beschwerdeführer vom 4. Juni 2012 (Suva-Nr. 21) festgehalten, der Beschwerdeführer
sei Rechtshänder (S. 2). Dies ist ferner auch den Operationsberichten des [...]
zu entnehmen (vgl. Suva-Nrn. 13 ff.) und wurde auch durch den Beschwerdeführer
beschwerdeweise geltend gemacht (A.S. 35). Die Beschwerdegegnerin
anerkannte im Rahmen der Replik sodann, dass der Beschwerdeführer Rechtshänder
sei (A.S. 78). Es ist daher den Tatsachen Rechnung zu tragen, dass die
dominante Hand bzw. der dominante Arm des Beschwerdeführers betroffen (im
Urteil des EVG U 38/99 vom 7. Mai 2001 E. 2b verneint), aber kein Verlust
von Fingergliedern zu verkraften war (RKUV 1999 Nr. U 346 S.428 E. 2b/bb;
vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_77/2009 vom 4. Juni 2009 E. 4.1.2;
vgl. E. II. 7.3 hiervor). Dieses Kriterium ist erfüllt, allerdings nicht in
besonderer Ausprägung.

 

Die Rechtsprechung hat das Kriterium
der Schwere und besonderen Art der erlittenen Verletzung, insbesondere ihrer
erfahrungsgemässen Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, bejaht bei
einem Unfall mit Verbrühungen, wobei als direkte psychotraumatologische
Auswirkung eine ausgeprägte phobische Störung vor Hitzequellen und als
Folgeerscheinung eine komorbide mittelgradige depressive Episode vorlagen. In Bezug auf die phobische Störung vor Hitzequellen wurde das
Kriterium aufgrund erhöhter psychischer Vulnerabilität der Versicherten infolge
früherer Belastungen (insbesondere Krieg) sogar in besonders ausgeprägter Weise
bejaht, hinsichtlich der depressiven Episode in der einfachen Form. Bejaht
wurde das Kriterium ferner etwa bei Wirbelkörperfrakturen, wobei dem bei
solchen Verletzungen bestehenden erhöhten Risiko von Lähmungserscheinungen und
den im konkreten Fall wiederholt erforderlich gewesenen operativen Eingriffen
Rechnung getragen wurde; bei einer instabilen Fraktur eines Lendenwirbels,
wobei berücksichtigt wurde, dass sich der Versicherte damit eine für einen
mittelschweren, im Grenzbereich zu den leichten Ereignissen zu qualifizierenden
Unfall relativ schwere Verletzung zugezogen habe, welche zudem nach ärztlicher
Einschätzung erfahrungsgemäss geeignet sei, psychische Fehlentwicklungen
auszulösen; bei einer Augenläsion samt beträchtlichem Visusverlust, wobei die
Beurteilung der Frage, ob das Kriterium aufgrund der im konkreten Fall
bestandenen psychisch bedingten Prädisposition gar in besonders ausgeprägter
Weise erfüllt sei, von ergänzender medizinischer Abklärung abhängig gemacht
wurde; bei einem Kehlkopftrauma mit partiellem Abriss der Luftröhre und
Erstickungsgefahr (vgl. die Praxiszusammenfassung in BGE 140 V 356
E. 5.5.1 S. 360 f. und dem Urteil des Bundesgerichts 8C_398/2012 vom 6. November
2012 E. 6.2.1 f. [SVR 2013 UV Nr. 3 S. 7]). Ebenfalls bejaht
wurde das Kriterium bei einem Unfall mit Polytrauma (mit Milzruptur und
Mageneinriss, Hämatopneumothorax beidseits, Rippenserienfraktur links 2-12,
Rippenfraktur rechts 4 und 6, Sternumfraktur mit retrosternalem Hämatom,
Lendenwirbelkörper 4-Querfortsatzfraktur, Scapulafraktur links, Claviculafraktur
links, Contusio cordis mit Pericarderguss zirkulär 3 mm; erwähntes Urteil
8C_398/2012 vom 6. November 2012 E. 6.2.1 f. [SVR 2013 UV Nr. 3
S. 7]). Weiter wurde in Bezug auf Stromunfälle verschiedentlich erkannt,
diese seien erfahrungsgemäss geeignet, zu psychischen Leiden zu führen, weshalb
das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen in
solchen Fällen gegeben sei (Urteile des Bundesgerichts 8C_179/2012 vom 8. November
2012 E. 5.2.3 und 8C_584/2010 E. 4.3.3 [SVR 2011 UV Nr. 10 S. 35]).
Im vorliegenden Fall erlitt der Beschwerdeführer ein ausgedehntes Quetschtrauma
am gesamten rechten Arm, der praktisch vollständig zwischen die Walze und die
mehr als 2'000 kg schwere Papierrolle gezogen wurde, wo er «wenige Minuten»
lang eingequetscht war. Die behandelnde handchirurgische Spezialärztin Prof.
Dr. med. I.___ sprach von einem «schwersten Quetschablederungstrauma»
(vgl. E. II. 5.6 hiervor). Der dominante rechte Arm wurde derart schwer
verletzt, dass er bleibend praktisch vollständig funktionsunfähig ist. Eine
derartige Verletzung bezüglich ihrer Eignung, eine psychische Fehlentwicklung
auszulösen, den oben erwähnten Sachverhalten, in denen das Kriterium bejaht
wurde, gleichzustellen. Die mit der Verletzung verbundene, fast vollständige
Funktionsunfähigkeit des dominanten rechten Arms kann bei einem Versicherten,
der in der Schweiz vorwiegend körperlich gearbeitet hat, neben einer Gefährdung
der wirtschaftlichen Existenzgrundlage und auch zum Verlust eines wesentlichen
Teils seiner Identität und seines Selbstwertgefühls führen. In einer solchen
Situation liegt eine psychische Fehlentwicklung nahe. Es ist daher aufgrund der
gestützt auf die vorliegende Aktenlage aus somatischer Sicht (vgl. E. II. 5.1
ff. hiervor) erlittenen Verletzungen (schweres Quetschtrauma mit Ablederung)
durchaus von Verletzungen auszugehen, deren Art und Schwere geeignet ist, psychische
Fehlentwicklungen auszulösen.

 

Nicht erfüllt ist sodann aus
somatischer Sicht das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen
Behandlung. So wurde der Beschwerdeführer gleich nach dem Unfall vom
29. April 2012 am [...] operiert. Es wurde ein Débridement vorgenommen
(vgl. E. II. 5.1 hiervor). Anschliessend erfolgten während der Hospitalisation
im [...] am 11. Mai 2012 weitere operative Eingriffe. Am 6. Juli 2012
wurden sodann eine Nekroseentfernung am Dig. I, eine Defektdeckung mit ulnopalmarem
Insellappen und ein VHT vom Oberarm rechts durchgeführt. Gemäss den vorliegenden
Akten erfolgten diese Eingriffe komplikationslos. Jedenfalls ist den Akten
nichts Gegenteiliges zu entnehmen. Im Verlaufsbericht vom 19. Oktober 2012
hielt Prof. Dr. med. I.___ unter anderem fest, knapp sechs Monate nach dem
Unfall seien sämtliche Wunden abgeheilt (vgl. E. II. 5.3 hiervor). Die in den Verlaufsberichten
sowohl vom 19. Oktober 2012 als auch vom 14. Februar 2013 durch Prof.
Dr. med. I.___ dokumentierte, «deutlich eingeschränkte Rehabilitation» (vgl. E.
II. 5.3, 5.6 hiervor), bezog sich im Wesentlichen auf den psychischen Gesundheitszustand
des Beschwerdeführers. So beschrieb Dr. med. I.___ den Beschwerdeführer
als «völlig deprimiert» und empfahl dem behandelnden Psychologen den Einbezug
der ganzen Familie (vgl. E. II. 5.6 hiervor). Die weiteren Behandlungen nach
dem Aufenthalt im [...] richteten sich aus somatischer Sicht im Wesentlichen
auf die medikamentöse Schmerzbekämpfung sowie auf Ergo- und Physiotherapien. Da
Abklärungsmassnahmen und blossen ärztlichen Kontrollen nicht die Qualität einer
regelmässigen, zielgerichteten Behandlung zukommt (Urteil des Bundesgerichts
vom 27. Februar 2008 U 11/07 E. 5.3.1 mit Hinweisen) und die
Behandlungen der psychischen Beschwerden bei der Beurteilung ausser Acht zu
lassen sind, ist eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung im
vorliegenden Fall nicht zu erblicken. Daran vermögen die Vorbringen des
Beschwerdeführers und insbesondere sein Hinweis auf BGE 134 V 109 E. 10.2.3
(A.S. 33) nichts zu ändern. So wird in diesem Urteil festgehalten, dass
entscheidend sein soll, ob nach dem Unfall fortgesetzt spezifische, die
versicherte Person belastende ärztliche Behandlung bis zum Fallabschluss
notwendig gewesen sei. Dies ist – wie oben ausgeführt – vorliegend jedoch nicht
der Fall. Überdies bezieht sich das Urteil auf Unfälle mit Schleudertrauma. Ein
solcher liegt hier nicht vor. 

 

Erfüllt ist aufgrund der durch den
Beschwerdeführer beklagten unfallkausalen somatischen Beschwerden und der durch
die Neurologin Dr. med. N.___ schliesslich im Juli/August 2014 diagnostizierten
«posttraumatischen neuropathischen Schmerzen rechter Arm» (vgl. E. II. 5.19 f.
hiervor) das Kriterium der Dauerschmerzen. Den vorliegenden medizinischen Akten
ist diesbezüglich übereinstimmend zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer nach
dem Unfallereignis vom 29. April 2012 ohne wesentlichen Unterbruch über starke
Beschwerden am rechten Arm geklagt hat. Auch das Gutachten der
Begutachtungsstelle R.___ geht von posttraumatischen Schmerzen aus. 

 

Es liegen keine Hinweise auf eine
ärztliche Fehlbehandlung vor, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert
hat. Gemäss den vorliegenden medizinischen Akten ist – trotz der ausgewiesenen
Hinweise auf eine eingeschränkte Rehabilitation – auch nicht von einem
schwierigen Heilungsverlauf mit erheblichen Komplikationen auszugehen. 

 

In Bezug auf den Grad und die Dauer
der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit stimmen die medizinischen Stellungnahmen
darin überein, dass dem Beschwerdeführer die bisherige Tätigkeit in der
Papierfabrik nicht mehr zumutbar ist. Die Beschwerdegegnerin hat das Kriterium
trotzdem verneint, weil sie gestützt auf den Austrittsbericht der Rehaklinik
vom 21. November 2014 (vgl. E. II. 5.23 hiervor) davon ausging, der
Beschwerdeführer könne eine angepasste Verweistätigkeit ganztägig ausüben. Wie
dargelegt (vgl. E. II. 6 hiervor), ist jedoch für die Zumutbarkeitsbeurteilung
auf das inzwischen erstellte, durch die IV eingeholte Gutachten der
Begutachtungsstelle R.___ vom 10. Februar 2016 (vgl. E. II. 5.25 hiervor) abzustellen,
dem volle Beweiskraft zukommt. Die Gutachter gelangen zum Ergebnis, aus
somatischer Sicht bestehe wegen der Folgen des Quetschtraumas vom 29. April
2012 auch in einer adaptierten Verweistätigkeit lediglich eine Arbeitsfähigkeit
von 30 - 40 %. Diese Arbeitsfähigkeit bestehe seit Ende 2014.
Mit einer durch somatische Unfallfolgen bedingten Arbeitsunfähigkeit von
100 % in der bisherigen Tätigkeit und von 60 - 70 % in
einer Verweistätigkeit, welche über den Fallabschluss hinaus andauerte, ist das
Kriterium der nach Grad und Dauer erheblichen Arbeitsunfähigkeit erfüllt.

 

7.7     Damit sind vier der objektiv
erfassbaren Kriterien erfüllt und die Unfalladäquanz der geltend gemachten psychischen
bzw. nicht objektivierbaren Beschwerden des Beschwerdeführers zum Unfallereignis
vom 29. April 2012 ist daher zu bejahen (vgl. dazu E. II. 7.5 hiervor). Folglich
hat die Beschwerdegegnerin den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall
vom 29. April 2012 und den geklagten, nicht objektivierbaren Beschwerden zu
Unrecht verneint (A.S. 18). 

 

8.