# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 2adb5ffc-5148-5681-8880-19e47acc309c
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-08-24
**Language:** de
**Title:** Knorpeldefekt am medialen Femurkondylus; Einstellung der Leistungen: Strittige aufgehobene Unfallkausalität weiter abklärungsbedürftig, da die vom Beschwerdeführer aufgelegten Berichte geeignet sind, geringe Zweifel an der kreisärztlichen Beurteilung zu wecken
**Docket/Reference:** UV.2021.00117
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2021.00117.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2021.00117
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
vom
2
4.
August 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Marcel Strehler
S-E-K Advokaten
Zürcherstrasse
96, 8500 Frauenfeld
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Der
1961
geborene
X.___
arbeitete
als Flugzeugmechaniker
bei der
Y.___
AG und war über diese bei der Suva unfall
ver
sichert, als er am 1
1.
Juni 2019 im
Park Z.___
eine Abseil
vor
richtung benutzte
und
dabei hart
mit den Füssen
auf den Boden aufschlug (
Urk.
8/2
,
Urk.
8/8 S. 2
,
Urk.
8/9 S. 1
)
.
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Innere Medizin, schrieb den Versicherten in der Folge unter anderem wegen linksseitiger Knieschmerzen
ab dem
2
1.
Juni
2019 zu 100
%
arbeitsunfähig
bis zur Angabe einer Beschwerdebesserung am 2
6.
Juni 2019 (
Urk.
8/10,
Urk.
8/12 S. 12).
Das Ereignis vom 1
1.
Juni 2019
wurde der Suva am
3.
März 2020
als Unfall
gemeldet, nachdem
sich der Versicherte am
7.
Januar 2020 wegen verstärkter Belastungsschmerzen im linken Knie wieder in ärztliche Behandlung begeben (
Urk.
8/8,
Urk.
8/12 S. 2)
,
MRI-Bilder des linken Knies vom 2
7.
Januar 2020 eine Meniskusläsion
gezeigt
hatten (
Urk.
8/1) und deshalb für den 1
9.
M
ärz 2020 ein
O
peration
stermin
angesetzt
worden
war
(
Urk.
8/2 S. 2). Die Suva zog in der Folge die Berichte der behandelnden Ärzte, insbesondere den Operationsbericht von
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für
Chirurgie
, vom 1
9.
März 2020
(
Urk.
8/16/2)
bei und legte das Dossier ihrem Kreisarzt
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vor. Dieser gelangte in seiner Stellungnahme vom 2
0.
April 2020 zur Einschätzung, dass
der Gesundheitszustand, wie er auch ohne Unfall vorliegen würde,
vier bis sechs Wochen nach der Prellung/
Z
errung des linken Knies erreicht gewesen sei (Status quo sine
;
Urk.
8/
18 S. 3).
Mit Schreiben vom 2
4.
April 2020
teilte
die Suva dem Versicherten mit, der Schadenfall werde per 3
1.
Juli 2019 abgeschlossen (
Urk.
8/23).
Am 2
6.
Mai 2020 erklärte sie ihm zusätzlich, bis zum 3
1.
Juli 2019 anerkenne sie ihre Leistungspflicht (
Urk.
8/35
; vgl. auch
Urk.
8/38
).
N
achdem
Dr.
B.___
mit Bericht vom
8.
Mai 2020
(
Urk.
8/29)
und
der seitens der Rechtsvertretung des Versicherten beigezogene
PD
Dr.
med.
D.___
, Facharzt
für Chirurgie
, mit
Akten
b
eurteilung
vom 1
1.
August 2020
(
Urk.
8/49 S. 4 ff.)
ihre
a
bweichende
Einschätzung der medizinischen Situation
kundgetan hatten
, hielt
Dr.
C.___
in weiteren Stellungnahme
n
vom
1
5.
Mai 2020 (
Urk.
8/31
) und – nach dem
Beizug
der intraoperativen Fotos vom 1
9.
März 2020
(
Urk.
8/51,
Urk.
8/62-67
; vgl. auch
Urk.
8/72
)
– vom
1.
März 2021 (
Urk.
8/68)
an seiner Sichtweise fest
. D
arauf
stellte die Suva die
Versicherungsleistungen mit Verfü
gun
g vom
3.
März 2021 ein (
Urk.
8/71
). Auf Einsprache des Versicherten hin
(8/82; vgl. auch
Urk.
8/73,
Urk.
8/78)
hielt sie mit
Einspracheentscheid
vom 2
7.
April 2021 an der Leistungseinstellung per verfügtem Datum fest (
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Marcel Strehler, mit Eingabe vom 2
8.
Mai 2021
Beschwerde und beantragte, die gesetzlichen Leistun
gen, insbesondere
die Übernahme der
Heilungskosten und T
aggeld
leistungen
, seien ihm über den 3
1.
Juli 2019 hinaus zu erbringen; eventualiter sei die Streit
sache zur ergänzenden Sachverhaltsermittlung beziehungsweise Einholung eines orthopädischen Gutachtens an die Beschwerdegegnerin zurück
zuweisen, oder es sei ein Gerichtsgutachten einzuholen (
Urk.
1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom
7.
September 2021 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde (
Urk.
7 S.
2)
, wovon de
m
Versicherten
am
8.
September 2021 eine Kopie zugestellt wurde (
Urk.
9).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
UV170040
Gegenstand der Unfallversicherung, Leistungsübersicht
05.2021
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 auf
geführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis
tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss
Art.
16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (
Art.
18 Abs. 1 UVG). Erleidet die versi
cherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körper
lichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine ange
messene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
Die Leistungs
pflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tat
frage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversiche
rungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin
den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammen
hangs genügt für die Begrün
dung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä
quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfol
gen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (vgl. BGE 134 V 109 E. 2.1, 127 V 102 E. 5b/
bb
mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_499/2020 vom 19. November 2020 E. 2.2.1).
1.3
UV170060
Kausalzusammenhang natürlich, Vorzustand krankhaft, Beweiswürdigung
03.2022
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfall
versicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksals
mässigen Ver
lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge
stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits
schadens mit dem im Sozialver
sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis
last
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbe
gründender natürlicher Kausal
zusammenhang gegeben ist
nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallver
sicherer (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leis
tungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.4
UV170510
Beweiswert eines Arztberichts
01.2021
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
UV170530
Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen
01.2021
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungs
interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Suva begründet die Einstellung der Versicherungsleistungen
per 3
1.
Juli 2019
damit,
spätestens zu diesem Zeitpunkt hätten Unfallfolgen im Beschwerdebild des Beschwerdeführers keine Rolle mehr gespielt
(
Urk.
2 S. 9)
.
Dem Bericht von
Dr.
B.___
vom 1
5.
Januar 2020 könne entnommen werden, dass der Beschwerde
führer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits seit sicher zwei Jahren an linksseitigen Kniebeschwerden gelitten habe.
Umstritten sei, ob der Knorpeldefekt am medialen
Femurkondylus
auf den Unfall vom 1
1.
Juni 2019 zurückgehe
(
Urk.
2 S. 7
,
Urk.
7 S.
3
)
.
Kreisarzt
Dr.
C.___
verneine dies gestützt auf sämtliche Unterlagen
und in Auseinandersetzung mit den Argumenten von
PD
Dr.
D.___
einerseits deshalb, weil bei der Arthroskopie kein freier Gelenks
körper gefunden worden sei. Ein solcher wäre seiner Ansicht nach aber zu erwar
ten gewesen, falls es beim Unfall
zu einer V
erletzung des Knorpels gekommen wäre.
Andererseits spreche laut
Dr.
C.___
die unmittelbare Nachbarschaft des degenerativen Meniskusschadens und des Knorpelschadens für eine ebenfalls dege
ne
rative Genese des letzteren, entstanden als Folge der krankheitsbedingt weggefallen
en
Pufferwirkung des Meniskus. Die Trias aus degenerativem, lange vorbestehendem Meniskusschaden mit Ganglion-Bildung, Knorpelschaden ohne frei flottierende Knorpelstücke und initial bildgebend dargestellter beginnender medial betonter Gonarthrose erlaube mit dem Kreisarzt die Beurteilung, dass de
r
Knorpelschaden Bestandteil der beginnenden Gonarthrose sei und damit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom Juni 2019 zurück
zuführen sei. D
er
Bericht von
Dr.
B.___
vom
8.
Mai 2020 spreche höchs
tens für einen möglichen Kausalzusammenhang, wobei dessen Argumen
tation eher auf den beweisrechtlich unzulässigen Schluss „
post
hoc ergo
propter
hoc“ hinauslaufe.
Dessen Auffassung, es sei seit dem Unfall zu einer akuten Ver
schlechterung der Kniebeschwerden gekommen, decke sich nicht mit dem doku
mentierten Verlauf
, wonach der Unfall nur vorübergehend zu vermehrten Knie
schmerzen geführt habe, die sich erst Monate später wieder verschlechtert hätten und behandlungsbedürftig geworden seien
.
D
ie Berichte von
Dr.
B.___
und
PD
Dr.
D.___
seien
folglich
nicht geeignet, auch nur geringe Zweifel an den schlüs
sigen Beurteilungen von
Dr.
C.___
zu erwecken
(
Urk.
2 S.
8
,
Urk.
7 S.
3
ff.
)
.
Es sei davon auszugehen, dass anlässlich des Unfalls ein degenerativer
Vorzustand bestanden
habe
, welcher durch den Unfall insofern aktiviert worden sei, als dass er in ein schmerzhafteres Stadium übergegangen sei. Deshalb habe die Suva
gemäss
Art.
36 UVG nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammen
hang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen. Laut
Dr.
C.___
hätten die Unfallfolgen (Prellung, Zerrung) im Beschwerdebild mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit vier bis sechs Wochen nach dem Ereignis keine Rolle mehr gespielt.
In diesem Zeitpunkt sei der Status quo sine erreicht gewesen. Ange
sichts
der überzeugenden Kausalitätsbeurteilung des erfahrenen Unf
allarztes
Dr.
C.___
, der über besonders ausgeprägte
traumatologische
Kenntnisse und
Erfahrungen verfüge,
könne in antizipierter Beweiswürdigung auf eine externe Begutachtung verzichtet
werden (
Urk.
2 S. 9
,
Urk.
7 S. 5
).
2.2
Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen auf den Standpunkt
,
aufgrund der Beurteilungen von
Dr.
B.___
und
PD
Dr.
D.___
sei vom Vorliegen einer trauma
tischen und damit unfallkausalen Knorpelschädigung auszugehen
, weshalb die Leistungen über den 3
1.
Juli
2019 hinaus auszurichten seien
(
Urk.
1 S. 6)
.
Dr.
B.___
habe bereits im Operationsbericht vom 1
9.
März 2020, der eine wich
tige Informationsquelle darstelle, ausgeführt, dass sich zentral am
Femurkondylus
eine
stanzenförmige
, am ehesten posttraumatische Knorpelläsion bis auf den Knochen zeige.
PD
Dr.
D.___
, bei welchem es sich nicht um einen behandelnden,
sondern einen unabhängigen Arzt handle, sei zum gleichen Schluss
gelangt
.
Dr.
B.___
habe in seinem Bericht vom
8.
Mai 2020 auch dargelegt, dass die Beurteilung des Kreisarztes in Zusammenschau der Verletzungen jeglicher medi
zinwissenschaftlichen Grundlage entbehre und der Status quo sine willkürlich gewählt sei.
Die kreisärztliche Beurteilung
von
Dr.
C.___
, wonach eine trau
matische Genese
bloss
möglich sei, vermöge
auch
deshalb nicht zu überzeugen,
weil
er
gemäss
eigener A
ussage nur bei einem isoliert
vorliegenden Knorpel
schaden von einer traumatischen Ursache ausgehen würde,
währenddem
die anderen beiden Ärzte auf
ge
zeigt
hätt
en, dass der trauma
tische Knorpelschaden neben dem vorbestehenden Meniskusschaden und den bereits vorhandenen
parame
n
iskalen
Ganglien bestehe
(
Urk.
1 S. 5)
.
Rechtsprechungs
gemäss
würden bereits geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit kreisärztlicher Feststellungen genügen, damit ein versicherungs
externes Gutachten angeordnet werden müsse. Konkrete und differenzierte Einwände
der
behandelnden Fach
ärzte
seien laut Bundesgericht geeignet, solche Zweifel hervorzurufen.
Da
mit den Berichten von
Dr.
B.___
und
PD
Dr.
D.___
zwei medizinische Beurteilungen vor
lägen, die solche Einwände
erhöben
, könne nicht auf die versicherungsinterne Beurteilung von
Dr.
C.___
abgestellt werden.
Für die Folgen des Unfallereig
nisses habe die Suva vom 1
1.
Juni bis 3
1.
Juli 2019 Leistungen erbracht und damit die Unfallkausalität der Beschwerden anerkannt. B
isher
sei
nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen
worden
, dass
die natürliche Kausalität danach weggefallen und
der Status quo sine
vel
ante eingetreten sei
(
Urk.
1 S.
6
f.).
3.
3.1
Der Hausarzt
Dr.
A.___
gab in seinem Zeugnis zu
Handen
der Suva vom 1
7.
März 2020 an, der Beschwerdeführer sei am 1
1.
Juni 2019 im
Park Z.___
an der Rolle (beziehungsweise
einer
A
bseilvorrichtung
[
Urk.
8/9 S. 1])
gesprungen und
danach
mit den Füssen hart auf den Boden aufgeprallt. Am folgenden Mor
gen habe er Rückenbeschwerden gehabt; am 1
3.
Juni
2019 habe er links
seitige Knieschmerzen gespürt, vor allem beim Treppenlaufen. Schon einige Zeit zuvor habe er Knieschmerzen links beim Treppensteigen gehabt. Er,
Dr.
A.___
, habe ihn erstmals am 2
1.
Juni 2019 in der Praxis behandelt. Das linke Knie sei
bis auf eine
Druckdolenz
popliteal
unauffällig
gewesen
. Am 2
6.
Juni 2019 habe der Beschwerdeführer angegeben, die Knieschmerzen
hätten
gebessert. Am
7.
Januar 2020 habe er sich wegen zunehmender Belastungsschmerzen im linken Knie mit einer prallen Schwellung über dem medialen Gelenkspalt wieder gemeldet (
Urk.
8/12 S. 2
; vgl. auch
Urk.
8/9
).
Auf Zuweisung
durch den Hausarzt
untersuchte
der Chirurg
Dr.
B.___
den Beschwerde
führer am 1
5.
Januar 202
0.
Seinem gleichentags erstellten Bericht ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer
bereits seit sicher zwei Jahren unter intermittierend auftretenden stechenden Knieschmerzen links innenseitig, vor allem beim Treppensteigen, litt.
Die Symptomatik sei bisher kaum relevant
gewe
sen
(
Urk.
8/8).
Die weitere Abklärung
des linken Knies
mittels MRI vom
1
7.
Januar 2020
ergab
eine komplexe Meniskusläsion im medialen
Hinterhorn
und der Pars
intermedia
, ein ausgedehntes
parameniskales
aktiviertes Ganglion medial, ein
grosses
akti
vierte
s
mediales Kollateralband-Ganglion, einen schmalen Knorpeldefekt am medialen
Femurkondylus
mit
subchondralem
Knochenmarködem
, eine
gering
gradig
leicht aktivierte
Femoropatellararthrose
und einen reaktiven Gelenkerguss (
Urk.
8/1,
Urk.
8/8).
Nachdem eine Steroid-Infiltration am 2
7.
Januar 2020 dem Beschwerdeführer nicht die gewünschte Besserung
der
Kniebeschwerden
gebracht hatte, entschied
er
sich
für einen
arthroskopischen
Eingriff mit A
dressierung der Meniskusläsion
(
Urk.
8/7)
.
Am 1
9.
März 2020
nahm
Dr.
B.___
den geplanten
o
perativen Eingriff (
K
niearthroskopie links mit
Te
i
lmeniskektomie
lateral vom Vorderhorn bis
Hin
ter
horn
und medial vom Korpus bis und mit
Hinterhorn
sowie Glättung der Knorpel
läsion am medialen
Femurkondylus
).
In diagnostischer Hinsicht
erwähnte
er
im Operationsbericht
rezidi
vierende
Knieschmerzen links nach Distorsion vom Juni 2019
mit einer komplexen traumatischen Meniskusläsion
des medialen
Korpus mit Ausstrahlung ins
Hinterhorn
, einer zentralen, stanzartigen scharf
beran
deten
Knorpelläsion Grad IV am medialen
Femurkondylus
, einem vor allem dor
sal betonten
parameniskalen
aktivierten
Ganglion
medialseitig
, einem
grossen
aktivierten medialen Kollateralband-Ganglion, einer diskreten
retropatellären
Chondropathie
Grad I und einem reaktiven Gelenkerguss. Weiter hielt
Dr.
B.___
fest, die Ursache der Beschwerden liege eindeutig im medialen Kompartiment. Zentral am
Femurkondylus
zeige sich eine
stanzenfö
rmige
, am ehesten posttrau
matis
c
h
e Knorpelläsion bis auf den Knochen mit vereinzelt losen
Knorpel
flaps
, die er mit dem
Shaver
geglättet habe (
Urk.
8/
16 S.
2 f.).
3.2
In seiner Stellungnahme vom 2
0.
April
2020 verneinte Suva-Kreisarzt
Dr.
C.___
das Vorliegen bildgebend objektivierbarer, mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit unfallkausaler struktureller Verletzungen am linken Knie.
Der
Status quo sine
sei
nach
einer vorübergehenden Verschlimmerung der bereits vorhandenen pathologischen
Veränderungen vier bis sechs Wochen nach der Prellung/Zerrung erreicht gewesen (
Urk.
8/18 S. 3).
Am
8.
Mai 2020
äusserte
sich der Operateur
Dr.
B.___
zur Einschätzung von
Dr.
C.___
. Dabei hielt er fest, im Juni 2019 habe der Beschwerdeführer beim Abseilen einen heftigen Schlag gegen das Knie erlitten und
habe sich
deswegen zum Hausarzt in die Kontrolle
begeben
.
Dieser habe auch Röntgenbilder gemacht.
Seither hätten immer wieder
medialseitige
Kniebeschwerden bestanden, passend zum Befund der MR-Tomographie mit einer komplexen Meniskusläsion medial und einem Knorpeldefekt. Die Knorpelläsion habe intraoperativ als breite,
stan
zen
förmige
, scharf begrenzte Zone imponiert. Sie könne seines Erachtens nicht mit einem degenerativen Prozess in Verbindung gebracht werden. Eine trauma
tische Ursache sei durchaus plausibel, auch angesichts des zeitlichen Verlaufs mit akuter Verschlechterung
nach
dem Ereignis im
Seilpark
und ausbleibender Besserung. Die Annahme eines Status quo sine bereits nach sechs bis acht Wochen entbehre in
Zusammenschau der Verletzungen jeglicher medizin
wissen
schaftlichen Grundlage und sei willkürlich gewählt. Ein Beweis, dass überwiegend degenerative Vorerkrankungen vorlägen, könne ebenfalls nicht erbracht werden (
Urk.
8/29 S. 2).
Im Auftrag der Rechtsschutzversicherung des Beschwerdeführers (
Urk.
8/49 S. 2) beurteilte der Chirurg und
Traumatologe
PD
Dr.
D.___
gestützt auf die Akten, die MRI-Bilder vom 1
7.
Januar 2020 und die intraoperativen Bilder der Kniearthro
skopie vom 1
9.
März 2020 (
Urk.
8/49 S. 4-11) die Unfallkausalität der Kniebe
schwerden.
Nach einem kurzen Abriss der einschlägigen Fachliteratur zur Kausa
lität von Meniskusrissen, G
angli
en, Knorpelschäden am
Femurkondylus
und MRI-bildgebend sichtbaren Knochenmarködemen (
Urk.
8/49 S. 12 f. und 15)
äusserte
PD
Dr.
D.___
die Einschätzung, die beiden Ganglie
n
und der Meniskus
schaden hätten ganz klar eine degenerative Ursache
und seien demnach vorbe
stehend. Hinsichtlich des Knorpelschadens
in der Belastungszone
des medialen
Femurkondylus
falle in Betracht, dass der Unfallmechanismus mit der axialen Stauchung zu einem traumatischen Schaden passen würde
(
Urk.
8/49 S. 13).
Der auf den intraoperativen Bildern erkennbare makroskopische Befund ent
spreche etwa der wiedergegebenen Abbildung 7 aus der Literatur
betreffend einen trau
matisch bedingten Knorpelschaden
: Der Rand sei scharf begrenzt (mit den Worten des Operateurs: ausgestanzt) und der umgebende Knorpel unauffällig
, was mit der Beschreibung in der Literatur korrespondiere. Knorpelschäden in der Umge
bung von chronischen/degenerativen Meniskusschäden seien zwar in der Litera
tur beschrieben, und es werde diskutiert, was zuerst da gewesen sei. Aber ein Meniskusschaden führe im Gegensatz zu einer Kreuzbandverletzung normaler
weise nicht zu einem Knochenmarködem, und das auf den MRI-Bildern sich
t
bare Knochenmarködem im angrenzenden medialen
Femurkondylus
sei unscharf begrenzt, entsprechend einem traumatischen/mechanischen Knochen
marködem nach der Literatur
. Der Unterschied zum
ebenfalls
MRI-
b
i
ldgebend sichtbar gewordenen
reaktiven Knochenmarködem im
subchondralen
Knochen an der medialen
Fazette
der Patella
sei gut erkennbar
.
Zu
schlussfolgern sei deshalb
, dass
Unfallmechanismus, makroskopischer Befund und die Art des Knochen
mark
ödems mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für eine traumatisch bedingte Läsion sprächen (
Urk.
8/49 S. 13 f.).
3.3
Am 1
5.
Mai 2020 sowie am
1.
März 2021
äusserte
sich Kreisarzt
Dr.
C.___
unter Berücksichtigung der abweichenden Beurteilungen von
Dr.
B.___
und
PD
Dr.
D.___
sowie der intraoperativen Bilder erneut zur Unfallkausalität der Knie
beschwerden.
Laut
Dr.
C.___
sprächen der klinische Verlauf, die Bild
gebung und der Operationsbefund nicht für eine richtunggebende Verschlim
merung auf
grund des Ereignisses vom Juni
201
9.
Insbesondere die
Bildgebung
spreche für das Vorliegen eines erheblichen degenerativen Meniskusschadens, der bereits mindestens ein Jahr vor dem Unfall bestanden habe. Die
parameniskalen
Gang
lien
legten
ebenfalls den Schluss
auf
einen lange bestehenden degenerativen Meniskusriss
nahe (
Urk.
8/31 S. 5 f.). Der
stanzen
förmige
Knorpeldefekt sei nur möglicherweise auf das Unfallereignis
zurück
zuführen. Aus der Bildgebung des Defektes
könne nicht mit überwiegender W
ahrscheinlichkeit auf eine Unfall
kausalität geschlossen werden; die Lokalisation entspreche der Prädilektions
lokalisa
tion in der Hauptbelastungszone
und korrespondiere anatomisch mit dem dege
nerativen Meniskusschaden (
Urk.
8/31 S. 8).
Auch unter Berücksichtigung der intraoperativen B
ilder
und
des
Bericht
s
von
PD
Dr.
D.___
müsse daran festgehal
ten werden.
Wäre es, wie von
PD
Dr.
D.___
postuliert, durch die axiale Stauchung mit direktem Aufprall des medialen
Femurkondylus
am
Tibiaplateau
zu einem traumatischen Schaden des Knorpels gekommen, wäre
die Entstehung
ein
es freien
Gelenkskörper
s
zu
er
warten gewesen. Ein solcher sei aber weder bei der Arthro
skopie noch präoperativ bildgebend dargestellt worden. Bei Betrach
tung der zeit
nahen Röntgen
bilder vom 2
1.
Juni 2019 bestünden dagegen Hinweise für eine beginnende
medialbetonte
G
onarthrose. Die unmittelbare Nach
barschaft des Meniskus- und des Knorpelschadens spreche dafür, dass
der Knorpelschaden auf eine Fehl- und Überlastung infolge fehlender Pufferwirkung des degenerativ ver
änderten Meniskus zurückzuführen sei.
Ein isoliert vorliegender Knorpelschaden würde eine traumatische Genese als überwiegend
w
ahrscheinlich erscheinen las
sen; die vorliegende Situation spreche dagegen eher dafür, dass der Knorpelscha
den Bestandteil der
beginnenden Gonarthrose sei. Eine Unfallkausalität sei ledig
lich möglich (
Urk.
8/68 S. 2-4).
Nach derzeitigem medizinischem Wissensstand
lägen also
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorbestehende pathologische
Veränderungen
vor
,
welche vorüber
gehend ver
schlim
mert worden sei
e
n
. Der Status quo sine nach Prellung sei vier bis sechs Wochen nach dem Unfall erreicht gewesen (
Urk.
8/31 S. 8).
4.
4.1
Aufgrund der
insofern
überzeugend begründeten und übereinstimmenden Ein
schätzungen von
Dr.
C.___
und
PD
Dr.
D.___
steht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit fest, dass
die beiden Ganglie
n
und der Meniskusschaden
im linken Knie
degenerative
r Natur
und
deshalb
nicht unfallkausal sind
(
Urk.
8/31 S. 6,
Urk.
8/49 S. 13).
Strittig und zu prüfen bleibt, wie es sich
mit dem Knorpel
schaden im medialen
Femurkondylus
bezüglich
natürlicher Unfallkausalität
verhält.
4.2
Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass es sich bei
den kreisärztlichen Stel
lungnahmen
von
Dr.
C.___
zur Unfallkausalität der Kniebeschwerden um Akten
gutachten
handelt
;
Dr.
C.___
hat den Beschwerdeführer nämlich
nicht per
sönlich untersucht.
Weil er sich auf den lückenlos dokumentierten Unter
suchungs
befund stützen konnte, kann seinen Stellungnahmen dennoch voller Beweiswert zukommen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_724/2013 vom 3
1.
März 2014 E. 4.2.2 mit Hinweisen).
Weiter ist zu beachten, dass
Dr.
C.___
eine versicherungs
interne Fachperson
ist
.
An die Beweiswürdigung sind
deshalb
strenge Anforde
rungen zu stellen; s
eine Beurteilung darf nicht berücksichtigt werden, wenn an der Richtigkeit der Schlussfolgerungen auch nur geringe Zweifel bestehen (vor
stehend E. 1.4; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts
8C_549/2021 vom
7.
Januar 2022
E. 7.1).
Der Beurteilung von
Dr.
C.___
, dass
der Knorpelschaden nicht mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit unfallkausal sei,
widersprachen sowohl der behan
delnde S
pezialist
Dr.
B.___
als auch der durch den Beschwerdeführer beigezogene (Akten-)Gutachter
PD
Dr.
D.___
.
Dr.
B.___
hielt bereits im Operations
bericht vom 1
9.
März 2020 fest, die
stanzenförmige
Knorpelläsion zentral am
Femurkondylus
sei am ehesten posttraumatischer Natur (
Urk.
8/
16 S. 3).
Doch
ist
Dr.
C.___
beizupflichten, dass der durch den Hausarzt und
Dr.
B.___
in den Berichten vom 1
5.
Januar 2020 (
Urk.
8/8) und 1
7.
März 2020 (
Urk.
8/12 S. 2) dokumentierte Ver
lauf der Beschwerden (vgl. vorstehend Erwägung 3.1) auch mit einer
bloss
leich
ten, nicht richtungsgebenden Verletzung ohne organisch-strukturelle Läsionen im Sinne einer Prellung/Zerrung vereinbar wäre
(
Urk.
8/31 S. 5 f.)
. Damit werden die von
Dr.
B.___
in seiner Stellungnahme vom
8.
Mai 2020 für eine Unfall
kausalität des Knorpelschadens angeführten Argumente (
Urk.
8/29 S. 2) zumin
dest teilweise widerlegt
.
Im Zentrum der
ärztlichen
Kausalitätsüberlegungen und
Meinungs
verschieden
heiten steht jedoch die Interpretation der MRI-Bilder vom
1
7.
Januar 2020
und der intraoperativen
Bilder
, die nach Ansicht beider
Parteien
die strittige
Frage nach der (degenerativen oder traumatischen) Ursache des Knorpelschadens
zu klären vermögen.
PD
Dr.
D.___
analysierte
in seiner Beurteilung vom 1
1.
August 2020 die vor- und intraoperativen Bilder des Knorpelschadens eingehend und
glich sie
mit der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur zur Kausalität solcher L
äsionen ab
. Wie auch
Dr.
C.___
(
Urk.
8/68 S. 3)
bezog
er den Umstand
, dass Knorpelläsion und Meniskusschaden nahe beieinanderliegen
, in seine Kausali
tätsüberlegungen mit ein
. Im Gegensatz zum Kreisarzt
berücksichtigte er aber auch
, dass
im angrenzenden medialen
Femurkondylus
ein Knochenmarködem sichtbar geworden ist, welches ihn wegen seiner Gestalt auf eine traumati
sche/mechanische Genese
schliessen
liess
. Diese Beobachtung führte ihn
schliess
lich
unter Berücksichtigung des Unfallmechanismus und des makroskopischen Befunds zu seinem Schluss, dass
die Knorpelläsion mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit traumatisch bedingt sei (
Urk.
8/49 S. 13 f.).
Dr.
C.___
hat sich
in seiner Stellungnahme zum Bericht von
PD
Dr.
D.___
vom
1.
März 2021 weder mit den konkreten Literaturhinweisen von
PD
Dr.
D.___
noch mit seiner Argu
mentation, auch das Knochenmarködem im medialen
Femur
kondylus
lege eine traumatische Genese des Knorpelschadens nahe, auseinandergesetzt (
Urk.
8/68).
Mithin liegen zumindest seitens von
PD
Dr.
D.___
konkrete und differenzierte Einwände
gegen die
versicherungsinterne
Beurteilung von
Dr.
C.___
vor,
zu welchen sich
der Kreisarzt
in seiner späteren Stellungnahme vom
1.
März 2021
zudem
nicht umfassend
geäussert
hat.
Ferner
handelt es sich vorliegend um eine schwierige Kausalitätsbeurteilung.
Aus dem Umstand, dass
Dr.
C.___
als Suva-Kreisarzt über besonders ausgeprägte
traumatologische
Kenntnis
s
e verfügt (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_59/2020 vom 1
4.
April 2020 E. 5.2),
kann ent
gegen der Ansicht der Suva
nicht auf einen vergleichsweise höheren Beweiswert seiner Beurteilung geschlossen werden (
Urk.
7 S. 5);
PD
Dr.
D.___
ist nämlich ebenfalls Facharzt für Chirurgie mit dem Spezialgebiet Traumatologie
und ist überdies zertifizierter Versicherungsmediziner SIM
(
Urk.
8/49 S. 4).
Deshalb
ist
der Bericht
von
PD
Dr.
D.___
(und die gleichlautende Beurteilung
des Operateurs
Dr.
B.___
)
geeignet,
mindestens
geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung von Kreisarzt
Dr.
C.___
zu wecken (vgl. dazu das Urteil des Bundesgerichts 8C_800/2011 vom 3
1.
Januar 2012 E. 3.
3)
.
4.3
Bei
Dr.
B.___
als behandelndem Arzt dar
f die Erfahrungstatsache,
dass
behan
delnde
Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräfte mitunter im Hinblick auf ihre auftrags
rechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E.
3b/cc),
nicht
ausser
Acht bleiben. Auch
PD
Dr.
D.___
verfasste seine Stellungnahme i
m Auftrag des Beschwerdeführers
und kann deshalb entgegen dessen Ansicht (
Urk.
1 S. 5) nicht als unabhängig bezeichnet werden
; da hier eine
- wie gesagt
schwierige
-
Kausalitätsbeurteilung vorzunehmen ist, kann
auch bei
PD
Dr.
D.___
nicht ausgeschlossen werden, dass seine Beurteilung eher zu Gunsten des Beschwerdeführers ausgefallen ist.
Zudem lässt sich die Kritik von
Dr.
C.___
, dass im Fall des von
PD
Dr.
D.___
postulierten
Verletzungsmechanismus die Ent
stehung freier Gelenkskörper zu erwarten gewesen wäre
und die nachträglich eingesehenen Röntgenbilder vom 2
1.
Juni 2019 nahelegten, dass der Knorpel
schaden Bestandteil einer beginnenden
medialbetonten
Gonarthrose sei
(
Urk.
8/68 S. 3)
, ohne eine neutrale fachärztliche Stellungnahme zu dieser The
matik nicht widerlegen.
D
eshalb
kann
abschliessend
auch nicht auf
die
Bericht
e von
Dr.
B.___
und
PD
Dr.
D.___
abgestellt werden.
4.4
E
ine Unfallkausalität des Knorpelschadens
wurde
bisher nicht hinreichend bewie
sen
, gleichzeitig
ist aber
mit Blick auf die vorliegenden Beurteilungen nicht
aus
zuschliessen
, dass
eine
weitere
fachärztliche Begutachtung
den Beweis für eine (traumatische oder degenerative) Ursache des Knorpelschadens
mit
dem Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erbringen kann
. Deshalb
ist die Sache zur Einholung eines
unabhängigen
externen Gutachtens (vgl. vorstehend E. 1.4) zur Unfallkausalität der nach dem
3
1.
Juli 2019
fortbestehenden Kniebe
schwerden an die Suva zurückzuweisen.
Hernach wird die Suva neu über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers nach dem 3
1.
Juli 2019 zu verfügen haben.
In diesem Sinne ist die Beschwerde
gutzuheissen
.
5.
Nach
Art.
61
lit
. g des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG)
hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nen
nen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 des
Gesetz
es
über das Sozialversicherungsgericht
[
GSVGer
]
sowie
§
7
der
Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädi
gungen vor dem Sozialversicherungsgericht
)
.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rück
weisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfü
gung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis)
.
Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses ist die Prozessentschädigung des Beschwerdefü
hrers ermessensweise auf
Fr.
1’9
00.
-- (inklusive Barauslagen und
MWSt
)
festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefo
chtene
Einsprache
entscheid
vom 2
7.
April 2021 aufgeho
ben und die Sache an die
Suva
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkläru
ng im Sinne der Erwägun
gen, neu
über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers nach dem 3
1.
Juli 2019
verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine Prozess
entschä
digung von
Fr.
1’900
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Marcel Strehler
-
Suva
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrKlemmt