# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c3cfefb8-d420-544a-bdd7-1184b6f0564a
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-02-16
**Language:** de
**Title:** Ablehnung Kostengutsprache für weitere Verlängerung der stationären (kardiovaskulären) Rehabilitation bestätigt, da in 6 Monaten weder nennenswerte noch nachhaltige Fortschritte erzielt hatte (POTS/Long-Covid)
**Docket/Reference:** KV.2023.00008
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2023.00008.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2023.00008
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterun Philipp, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Curiger
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
vom
16. Februar 2024
in Sa
chen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Gabriel
Hüni
DFP & Z, Advokatur
Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden
gegen
EGK Grundversicherungen AG
Birspark
1, 4242 Laufen
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1967,
war
insbesondere
in den Jahren 2021 und 2022
bei der EGK Grundversicherungen AG gemäss dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
obligatorisch krankenpflegeversichert (
Urk.
9/4-5). Am 2
5.
April 2021 wurde sie gegen das Coronavirus geimpft. Hernach ent
wickelte sie diverse Beschwerden, insbesondere eine orthostatische Intoleranz
, Präsynkopen
und Fatigue (
Urk.
9/6), die mehrfach stationär behandelt wurden.
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernahm die EGK Grundversicherungen AG hierbei die Kosten für die neurologische Rehabili
tation vom 14. Juli bis 1
7.
August 2021 (
Urk.
9/15 und 9/18), die Spitalbehand
lung ab dem 10. Januar 2022 (
Urk.
9/20), die kardiale Rehabilitation vom 1
8.
Januar bis 5. März 2022 (
Urk.
9/42; Urk. 9/24, 9/27, 9/31, 9/34 und 9/37), die Spitalbehandlung ab dem 14. März 2022 (
Urk.
9/39) und eine weitere kardiale Rehabilitation vom 2
5.
März bis 1
4.
Mai 2022, während der die Versicherte an Covid-19 erkrankte (
Urk.
9/45, 9/47, 9/49 und 9/54). Als Zusatzversicherer beteiligte sie sich zudem an den Kosten einer Erholungskur ab dem 1
6.
Mai 2022 (
Urk.
9/55-56). Am
3.
Juni 2022 wurde die Versicherte erneut hospitalisiert (
Urk.
9/57-58) und begann am 1
7.
Juni 2022 eine weitere kardiovaskuläre Rehabilitation, deren Kosten die EGK Grundversicherungen AG bis und mit 2
8.
Juli 2022 übernahm (
Urk.
9/63, 9/67 und 9/75).
Indessen lehnte die EGK Grundversicherungen AG m
it Schreiben vom
2
8.
Juli 2022 die Kostenübernahme für
eine nochmalige
Verlängerung
jener
stationären kardiovaskulären Rehabilitation
um
21 Tage (effektives Austritts
-
datum: 17.
Sep
tember 2022,
Urk.
2
Ziff.
5) ab (
Urk.
9/79). Daran hielt sie auch mit Schreiben vom 1
1.
August 2022 (Urk. 9/84) und 2. September 2022 (
Urk.
9/87) sowie
mit
Verfügung vom 7. Oktober 2022 (
Urk.
9/91) fest. Die
von der Versicherten
dagegen
erhobene Einsprache (
Urk.
9/97) wies sie mit
E
ntscheid vom 28.
Dezem
ber 2022 ab (Urk. 2).
Hingegen
leistete
sie
Kostengutsprache für eine
erstmalige
psychosomatische Rehabilitation ab
dem
3.
Oktober 2022 (
Urk.
9/95; ergänzend
Urk.
9/94).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 2
8.
Dezember 2022 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt
Hüni
, Beschwerde (
Urk.
1; Beilagen
Urk.
3/3-4). Darin beantragte sie, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die EGK
Grundversicherungen AG zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für ihre stationäre Rehabilitation vom 2
9.
Juli bis 1
7.
September 2022 zu übernehmen; eventualiter sei die Sache an die EGK Grundversicherungen AG zurückzuweisen,
damit
diese
nach weiteren Abklärungen neu über
jene
Leistungen verfüge; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der EGK Grundversicherungen AG (
Urk. 1.
S. 2).
Diese
schloss in der Beschwerdeantwort vom
6.
April 2023 (
Urk.
8) auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten (
Urk.
8 S. 1). Mit Verfügung vom
2.
Mai 2023 ordnete das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an (
Urk.
10).
In der Replik vom 7.
Juni 2023
(
Urk.
12 S. 2
) und der Duplik vom 2
0.
Juli 2023 (Urk. 15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Letztere Eingabe wurde der Versicherten mit Verfügung vom 2
1.
Juli 2023 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
16).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1
.
1
.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den
Art.
25-31 KVG nach Massgabe der in den
Art.
32-34 festgelegten Voraussetzungen (
Art.
24
Abs.
1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation
(
Art.
25
Abs.
2
lit
. d KVG).
Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes
berücksichtigt (vgl. Anhang 1
Ziff.
11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).
1.2
Der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von
Art.
25
Abs.
2
lit
. d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben (BGE 126 V 323 E. 2c). Nach Lehre und Rechtsprechung besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie schliesst, mit anderen Worten, an eine eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom
2.
Juni 2020 E. 2.1).
Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kur
anstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt,
welch
e nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflege
bedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierende
r
Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 323 E. 2c). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Mass
nahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (vgl. oberwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_253/2020 E. 2.2).
1.3
Um eine Leistungspflicht des Krankenversicherers aus der OKP zu begründen, muss eine medizinische Massnahme g
emäss Art. 32 Abs. 1 KVG
sodann
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
sein
(sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken
bzw.
den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E.
3.2.1).
Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeu
tischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E.
3.2.2, 137 V 295 E. 6.2).
Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand
lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (
vgl.
Art.
56 Abs.
1 KVG
). Die Wirtschaftlich
keit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der
Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme
. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie
z.B.
geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen
(BGE 145 V 116 E
.
3.2.3 mit Hinweisen).
Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt. Besteht zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis, ist die Leistung jedoch nach
dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) zu verweigern (
vgl.
BGE 145 V 116
5.1
mit Hinweisen
, insbesondere auf
BGE 136 V 395 E. 7.4
).
2.
2.1
Umstritten ist die Kostenübernahme
für die
Verlängerung der stationären kardi
ovaskulären
Rehabilitation vom 2
9.
Juli bis 17.
September 202
2.
Die Beschwerdegegnerin erwog,
die schwerwiegenden Funktionsstörungen hätten
durch die
vorangegangenen
Rehabilitationen
nicht reduziert werden können
, v
ielmehr h
ab
e
die Beschwerdeführerin
teils Rückschritte hinnehmen müssen
. Von der angestrebten Wiederherstellung der
Selbständigkeit bei alltäglichen Verrich
tungen
s
ei sie
weit entfernt
gewesen
.
Es habe
damals
somit
kein Rehabili
t
ations
potenzial
mehr
bestanden
.
Die Beschwerdeführerin sei
zudem
nur teilweise rehabilitationsfähig gewesen
. Ihre
Leistungsfähigkeit
habe
stark
geschwankt
;
sinnvolle Therapien
seien
erst nachmittags durchführbar gewesen
(
Urk.
2
Ziff.
9-13
und 16-18
;
Urk.
8
Ziff.
12-15
und 19
;
Urk.
13
Rz
5
).
Im Gesuch vom
3.
Okto
ber 2022
sei vom Behandler
eingeräumt worden
,
dass
der körperliche Zustand nicht mehr wesentlich verbessert werden
könne, weshalb es
zu psychischen Beschwerden gekommen sei
. Um
damit besser umgehen und ein Leben
mit Unters
tützung
ambulanter Hilfsdienste
zu Hause führen zu können,
sei
eine psychosomatische Rehabilitation
beantragt worden
(
Urk.
8
Ziff.
16 und 20).
Ob eine
solche
indiziert und
d
ie Beschwerdeführerin
davor
nicht mehr auf Pflege angewiesen gewesen sei, bilde nicht Prozessgegenstand
(Urk.
13
Rz
4)
.
Die vertrauensärztliche Stellungnahme sei nachvollziehbar und der Sachverhalt genügend abgeklärt (
Urk.
2
Ziff.
14
; Urk.
8
Ziff.
17
;
Urk.
13
Ziff.
3
)
, womit e
ine Kostengutsprache entgegen
derselben
Ziffer
11
Anhang 1
KLV
widerspräche
(
Urk.
1
5
Rz
8).
2.2
Die Beschwerdeführerin hielt
indessen
dafür,
sie habe
im Jahr 2022
aufgrund von Fehlmedikationen (überdosierter Versuch mit
Naltrexon
,
IsoM-C19 XMK) Rückfälle erlitten. Zudem hätten eine
Covid-
19-
Infektion
und
-
Isolation
sowie
ein Infekt der oberen Atemwege
eine
Dekonditionierung
bewirkt
(
Urk.
1
Rz
1
,
19
und 23
f.
;
Urk.
12 Ziff. 9
).
Ein
posturales
Tachyk
ar
diesyndrom
(POTS)
gelte
grundsätzlich
als
heilbar
und
werde
vorab
mit körperlichem Konditions- und Aktivierungstraining behandelt (
Urk.
1
Rz
12).
Es s
ei nirgends vermerkt, dass
sie das
notwendige Training nicht
habe absolvieren können
, wie auch der B
ehand
lungsplan
bestätige
(
Urk.
1
Rz
28
;
Urk.
12
Rz
13
).
Die Ärzte hätten dargelegt, dass
durch die stationäre Rehabilitation
nicht nur die funktionelle
n
Einbussen weiter
reduziert
würden, sondern die Behandlung im ambulanten Setting
gar
nicht
möglich sei
und ohne Rückschritte eintreten würden
(
Urk.
1
Rz
13
,
15
und 22
;
Urk.
12
Ziff.
9
und 11
)
.
Als
Rehabilitationspotenzial
genüge es
, dass mit einer Stabilisierung der Erkrankung gerechnet werden könne (
Urk.
12
Ziff.
6)
.
Das
Rehabilitationsziel, mit Unterstützung zuhause
zu
leben,
sei
auch
erreicht worden.
Sie habe
mit Rollator 300 m und
auch
60 Treppenstufen
gehen
können
und sei
nicht mehr auf pflegerische Hilfe angewiesen
gewesen
(
Urk.
1
Ziff.
14
;
Urk.
12
Rz
10
).
Auch
im Gesuch vom
3.
Oktober 2022
sei
die muskuloskeletta
le
/
kardiovaskuläre Rehabilitation als wirksamste Therapie angegeben
worden
, womit sie
ein Niveau erreicht
habe
,
das
ein Leben im häuslichen Umfeld erlaube. Einer weitere
n
Dekonditionierung
habe durch hochfrequentes, angepasstes Training entgegengewirkt werden können. Im Herbst sei dann eine psychische Verschlechterung eingetreten
(
Urk.
12
Rz
10
und 12
).
Bei ärztlicher Anordnung und Durchführung in der Schweiz
sei die Wirksamkeit der Rehabilitation
zu vermuten
(
Urk.
1
Ziff.
18)
.
Diese könne nicht
aufgrund der bisherigen Rehabilitationen
,
die
auch verschiedene
Beschwerden betroffen hätten,
verneint werden
. Damit umgehe
die Beschwerd
e
gegnerin
das eigentliche Beweis
thema der Kausalität zwischen Behandlung und zu erwartender Wirkung. Wenn überhaupt
seien die Kosten bzw. die Verhältnismässigkeit
der Massnahme
unter dem Titel der Wirtschaftlichkeit abzuhandeln
. Diese sei
aber
unbestritten. Dank der Rehabilitation sei sie nicht auf kostenintensive Pflege angewiesen
(Urk.
1
Ziff.
21 f.
und 25 f.
;
Urk.
12
Ziff.
7
).
M
assgebend seien die gesetzlichen Voraus
setzungen
,
nicht die vertrauensärztliche Empfehlung (
Urk.
12
Rz
15).
3.
3.1
Mit Blick auf die Argumentation der Parteien ist vorweg festzuhalten, dass es sich ge
mäss der Rechtsprechung bei der im Anhang 1 der KLV vorgeschriebenen
Rücksprache mit dem Vertrauensarzt
bzw.
der darin vorgeschriebenen Berück
sichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes nicht um eine vorgeschriebene vertrauensärztliche Zustimmung im Sinne von
Art.
58h
Abs.
1
lit
. a KVG
(in der ab
1.
April 2021
gültigen Fassung)
handelt
(
vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 1
1.
September 2009 E. 4.3).
Eine
im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebene Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer
ist
zudem nicht Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall, da sie in
Art.
58h
Abs.
1
lit
. a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV,
3.
Aufl., Basel 2016, S. 526
Rz
. 3
9
2, zu
Art.
58
Abs.
2
lit
. a KVG, in der bis 3
1.
März 2021 in Kraft gewesenen Fassung).
3.2
Wie
e
ingangs
erörtert, schliesst die
medizinische Rehabilitation im Sinne von
Art.
25
Abs.
2
lit
. d KVG
alsdann
an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, sie ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktions
fähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet
.
Zu ergänzen ist, dass sie b
ei
Chronischkranken
insbesondere der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens
dient
.
E
in Rehabilitationspotenzial setzt somit
letztlich
voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann bzw. bei progredienten Erkrankungen - wenigstens - mit einer Stabilisierung
(vgl.
von Parteien zitiertes
Urteil des Bundesgerichts 9C_413/2012 vom 1
4.
Februar 2013 E. 4.1).
4.
4.1
Das
ursprüngliche
Rehabilitationsziel
,
zu Hause zu wohnen ohne Unterstützung,
wurde
bereits in
der
Rehabilitation mit Austritt am
5.
März 2022 aufgegeben (vgl.
Urk.
9/42/4).
Damals e
rreichte die Beschwerdeführer
in
im Sechs-Minuten-
Gehtest
mindestens 500 m
(bzw. 310 m
als
Abschlusswert) und 100 Treppenstufen
;
im Aussenbereich und für längere Strecken
benötigte sie
eine Begleitperson. In den ADL
(
A
ctivities
of
Daily Living
)
war sie selbständig,
benötigte
aber schon damals bei allen anderen Verrichtungen Hilfe (vgl.
Urk.
9/42/8;
Urk.
9/43/1). Gemäss Angaben in einem späteren Gesuch konnte
sie
den Alltag
damals nach dem Austritt
einige
Tage mit viel Unterstützung durch Familie
und
Freunde im
gewohnten Umfeld bewältigen und die Physiotherapie ambulant im Spital
Y.___
sowie eine Domizilergotherapie wahrnehmen (vgl.
Urk.
9/48/2 f.).
4.2
Bereits
am 1
5.
März 2022
stellte
da
s Spital
Y.___
ein
Gesuch
um Kostengutsprache für eine
weitere
stationäre Rehabilitation, da die Beschwerdeführerin sich nur noch wenige Meter selbständig mobilisieren und nur sehr kurze Zeit sitzen könne
. B
ei weitgehend ausgeschöpften medikamentösen Therapiemöglichkeiten
habe
jene
eine Tablette
Naltrexin
eingenommen
,
worauf es zu einer mehrstündigen Schwindelattacke und Bewegungsunfähigkeit
schon
im Liegen und der beschrie
benen Verschlimmerung der POTS-Symptomatik gekommen sei. Einen direkte
n
Zusammenhang mit der
Naltrexineinnahme
erachteten
die Ärzte
dabei
als fraglich und begründeten das Rehabilitationspotential insbesondere mit der im Jahr 2021 erreichten mehrmonatigen Stabilisierung (vgl.
Urk.
9/4
0
/2).
Gemäss Gesuch
um Verlängerung der Kostengutsprache
vom 1
0.
April 2022 war die Beschwerdeführerin beim
Eintritt am 2
5.
März 2022
mit Hilfe einer Begleit
person mobil und bei den ADL auf Pflege angewiesen
gewesen
.
N
ach einer
Covid
-Infektion
und
Isolation
erreiche sie nun
im Sechs-Minuten-
Gehtest
50 m und maximal 350 m
mit fünf Pausen
.
Aufgrund der anhaltend ausgeprägten Einschränkungen sei eine Entlassung noch unrealistisch (vgl.
Urk.
9/46).
Im
nachfolgenden Gesuch
vom 2
2.
April 2022 wurde die Gehstrecke mit 200 m am Rollator angegeben und die Beschwerdeführerin in der Selbstversorgung
(
unter entsprechender körperlicher Anstrengung und mit entsprechendem Zeitaufwand
)
als selbständig beschrieben. Es sei
aber
noch nicht realistisch, dass sie wie
der
eine ambulante Physiotherapie im Spital wahrnehme; der Weg sei nicht machbar. Zudem sei sie in allen Bereichen auf Hilfe angewiesen (vgl.
Urk.
9/48/2).
Dabei blieb es
gemäss G
esuch vom 2
6.
April 202
2.
Darin wurde
ausgeführt, n
ach einer
Covid
-Infektion (29. März 2022)
sei die Beschwerdeführerin
am Rollator mit Pausen flurmobil, erreiche im
Gehtest
135 m und sei im häuslichen Bereich nicht auf Pflege angewiesen, doch seien ihr weder die Haushaltsführung noch eine ambulante Physiotherapie möglich (vgl. Urk. 9/50/2).
Am 1
4.
Mai 2022 trat
die Beschwerdeführerin
aus der Rehabilitation in eine Kur über
– mit anamnestisch deutlicher Besserung von Schwäche und Schwindel
(vgl.
Urk.
9/62/1
und
Urk.
3/3 S. 2
).
Gemäss Angaben der Klinik
Z.___
scha
ffte sie damals im Sechs-Minuten-
Gehtest
200 m
und
konnte 60 Treppenstufen
bewälti
gen
sowie
mit Sitzpausen im Rollstuhl 90 Minuten im Freien gehen (vgl.
Urk.
9/68/3).
4.3
Schon a
m
2.
Juni 2022
ersuchte der Hausarzt
um nochmalige kardiovaskuläre Rehabilitation und
auch um
Organisation bzw. Evaluation einer längerfristigen Betreuungsmöglichkeit
. Als
Rehabilitationsziel
gab er
nur noch
«Leben zuhause ohne dauernde Überwachung»
an
. Nach einem Infekt am 30.
Mai 2022 hätten sich POTS und Long-
Covid
verschlechtert.
Seither habe die Beschwerdeführerin zwei Präsynkopen erlitten, sei kaum in der Lage auf das WC zu gehen, könne noch knapp 5 m gehen und benötige rund um die Uhr Überwachung.
Keine
E
inschränkungen bestünden
bezüglich
Anziehen
, Verständigung, Körperpflege, Essen und Toilettengang
(vgl. U
rk. 9/59).
Am Folgetag wurde die Beschwerdeführerin
notfallmässig
im Spital
Y.___
hospitalisiert (vgl.
Urk.
9/57).
De
n
Gesuch
en
der Klinik
Z.___
um Verlängerung der Rehabilitation
ist zu entnehmen,
dass es
am
3.
Juni 2022
zu einer Exazerbation der Schwäche nach der Einnahme von homöopathischen Kügelchen
(am 3
1.
Mai 2022, vgl.
Urk.
9/72 und
Urk.
3/3 S. 2)
im Rahmen eines oberen viralen Atem
weginfekts gekommen
sei
.
D
er Übertritt
in die Rehabilitation
sei am 17.
Juni 2022 erfolgt
, wobei die
Beschwerdeführerin in den ADL selbständig und mit Hilfe von Walkingstöcken mobil gewesen
sei
. Aufgrund von orthostatischem Schwindel
gefühl sei sie grösstenteils an eine liegende Position gebunden
, die
Stehfähigkeit nicht gegeben gewesen.
Initial sei sie nur WC-mobil gewesen, habe nicht weiter als 3
bis
4 m gehen können
(
Urk.
9/64/2 und 9/68/2)
.
Das
G
esuch vom 2
4.
Juni 2022 wurde damit begründet, dass die Beschwerdeführerin
100 m
mit 5-6 Sitz
pausen
erreiche und
eine weitestgehend unabhängige Lebensführung zu Hause sowie die Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit an
strebe
(vgl.
Urk.
9/64)
.
Gemäss
G
esuch vom
8.
Juli 2022
waren
einige Fortschritte
zu
beobachte
n
.
Bei
ausgepräg
te
r
Symptomatik am Morgen
würden
Mobilität und Handlungsfähigkeit im Verlauf des Tages bessern. Die maximale Gehstrecke im Sechs-Minuten-
Gehtest
betrage
nun
50 bis 100
m, die Sitztoleranz 15 bis
maximal
30 Minuten und am Handlauf seien 20 Treppenstufen mit
2
Sitzpausen möglich. Einfache Handlungen im Stehen seien am späteren Nachmittag
ebenfalls
möglich. Ziel sei es,
ein
Niveau
wie
beim Austritt am 1
4.
Mai 2022 zu erreichen. Derzeit wäre die Beschwerde
führerin zuhause
sozial
isoliert
bzw.
könnte nicht am Familienleben (z.B. gemeinsame Essen, Ausflüge) teilnehmen
, was zu einer psychischen Belastung führen würde
. Aufgrund der Gangunsicherheit und Präsynkopen bestehe zudem eine Sturzgefahr.
Ferner
gelte es eine erneute Dekompensation bei verfrühtem Austritt
zu verhindern (vgl.
Urk.
9/68/2 f.).
4.4
Das
vorliegend strittig
e
Gesuch um Kostengutsprache für die Verlängerung über den 2
8.
Juli 2022 hinaus, datiert vom 26. Juli 202
2.
Es wurde von der Klinik
Z.___
damit begründet,
dass es aufgrund externer Einflüsse ab letzter Woche zu
einer Zunahme der Schwindelsymptomatik mit vermehrten Präsynkopen und einer Stagnation der bis dato erreichten klinischen Fortschritte gekommen sei. Aktuell sei es im Rahmen eines viralen Infekts der oberen Atemwege und der Hitze zu einer Belastung des Herz-Kreislauf-Systems mit Reduktion der
Orthostasetoleranz
gekommen. Gegenwärtig gebe es keine alternative medizinische Einrichtung als die Rehabilitation mit intensivierten stationären Therapien wie Physiotherapie, MTT,
Iliosakraltherapie
, Entspannung und
Orthostasetraining
. Zusätzlich solle die akute Hitzeperiode überbrückt werden. Zur Verhinderung einer weiteren
Dekon
ditionierung
würden die Therapeuten am Kraft- und Konditionsaufbau arbeiten, um die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Ziel sei es zudem, die
Orthostasetoleranz
zu erhöhen und das Sturzrisiko zu minimieren, damit die Beschwerdeführerin in verbessertem Ausgangsniveau zur weiteren Erholung in ein privat organisiertes Ambiente übertreten könne (
Urk.
9/76).
Im
Wiedererwägungsgesuch vom
3.
August 2022
wurde betont, dass der
physische Zustand noch keine Fortsetzung der Physiotherapie im ambulanten Setting erlaube. Der Morgen sei vor allem durch Tachykardien und Schwindel geprägt, erst am frühen Nachmittag könne effektiver geübt werden. Die Strecke im Sechs-Minuten-
Gehtest
liege mit 94 m noch weit hinter den Erwartungen und Anforderungen des Alltagslebens. Eine
Pausierung
würde die Beschwerdeführerin erneut zurückwerfen. Ziel seien die häusliche Selbstversorgungsfähigkeit und Fortsetzung der Physiotherapie im häuslichen Bereich (vgl.
Urk.
9/80).
Im Gesuch vom 3
0.
August 2022 wurde angefügt, dass aufgrund
ausgewiesener Antikörperspiegel gegen Alpharezeptoren eine
Immunglobulingabe
am Spital in
A.___
geplant
sei
.
Im Übrigen wurde erneut auf eine Verschlechterung im Rahmen einer Covid-19-Isolation, das Ziel der
Teilnahme am häuslichen Leben
in Selbstversorgung und die starke
tageszeitliche Schwankung der Orthostatik-Problematik
(v
ormittags überwiegend bettlägerig
,
am frühen Nachmittag
wenige
Gehmeter
mit der Krankengymnastik im Zimmer
) hingewiesen
(
vgl.
Urk.
9/85).
4.
5
Im
Austrittsbericht
zur
schliesslich
auf eigene Kosten
bis 1
7.
September
2022
verlängerten kardiovaskulären Rehabilitatio
n wurde
erörtert
, im
Vordergrund
der Rehabilitation
h
abe
die
Unfähigkeit
gestanden
, längere Zeit zu sitzen oder in Bewegung zu sein.
Das
Reha
bilitations
ziel
, zusammen mit einer Bezugsperson sowie
mit
der Unterstützung von Bezugspersonen und/oder externen Organisa
tionen zu Hause zu wohnen, sei erreicht worden
.
Im
Rahmen ein
e
s viralen Infektes der oberen Atemwege, aggraviert durch akute
lumbovertebrale
Schmerzen,
sei
eine Verschlechterung der POTS-Symptomatik mit zunehmender
Orthostaseintoleranz
beobachtet worde
n
. Nach Abklingen der Symptome
und
unter Fortführung der intensiven Therapie seien die bis dato erreichten klinischen Fortschritte langsam wiedererlangt worden.
Der
Schellongtest
wie
auch die Spiroergometrie
hätten
aufgrund von
Hyperventilation
vorzeitig beendet
werden müssen
. Im Laufe der Zeit sei es
überlagernd zu einer Angstentwicklung mit Vermeidungsverhalten gekomme
n
. Es sei deshalb e
ine Betreuung in einer psychosomatisch ausgerichteten Einrichtung erforderlich
,
um die Teilhabe am Alltags- und Familienleben zu ermöglichen
.
Gemäss
Zusammenfassung
zur
Physiotherapie
waren
in der Ebene mit Rollator, mehreren Sitzpausen und in Begleitung eine Gehstrecke von mindestens 300 m
sowie
am Handlauf alternie
rend hoch und runter in Begleitung 60 Treppenstufen möglich
(
Urk.
3/3).
4.
6
Es
ist anzufügen
, dass
die Beschwerdeführer
in
im Januar 2022
für Abklärungen an den
Neurologen
Dr.
med.
B.___
überwiesen
worden war
, welche
aufgrund der Rehabilitationen
erst
Anfang September 2022
durchgeführt wurden
.
Gemäss
Dr.
B.___
entwickelte sich nach der Covid-19-Impfung eine Orthostase, verbun
den mit körperlicher und kognitiver Fatigue. Diese spreche nur partiell auf die Medikation an – bei auch Verträglichkeitsproblemen. Das wiederholt versuchte körperliche Aufbautraining sei mit vorübergehender Besserungstendenz ohne nachhaltigen Erfolg geblieben. Aufgrund des therapieresistenten Verlaufs sowie prolongierter Rehabilitationsaufenthalte und
Akuthospitalisationen
–
verbunden mit teils pendenten Kostengutsprachen
–
bestehe zunehmend eine psychosoziale Stresssituation.
Daneben
bestünden chronische Durchschlafstörungen und eine chronifizierte Kopfschmerzproblematik seit dem 18. Lebensjahr, verbunden mit einem erheblichen Schmerzmittelübergebrauch.
Dr.
B.___
empfahl eine POTS-Behandlung mittels
Privigen
. Weitere Medikamente schlug er im Hinblick auf eine Kopfschmerzprophylaxe und hinsichtlich der Schlafstörung vor (
Urk.
3/4).
4.
7
Aktenkundig stellte der Hausarzt a
m
3
0.
September 2022
sodann
ein Gesuch um Kostengutsprache für eine stationäre psychosomatische Rehabilitation.
Er
begründete dieses mit dem sehr belastenden Verlauf und erneut verschlechterten Gesundheitszustand infolge des frustrierenden Therapieverlaufs der intravenösen Immunglobuline.
Die
vorgängige
Kortisongabe
habe
das POTS verschlechtert
und
es sei unklar, ob die Therapie ohne
eine
solche fortgesetzt werden könne. Medikamentöse Therapieversuch
e
mit
Naltrexin
(1
3.
März 2022), Antidepressiv
a
,
Ivabradin
,
Impfnosode
«IsoM-C19 XMK»
,
Kortison sowie
Privigen
(19. Septem
-
ber
2022) hätten unmittelbar zu einer deutlichen Verschlechterung
des
POTS und
einer
zunehmenden Bettlägerigkeit geführt. Virale Infekte hätten ebenfalls zu temporären Rückschritten geführt. Die im April 2022 durchgemachte
Covid
-Infektion, verbunden mit Isolierung und Immobilisierung, habe
die Beschwerde
führerin
über mehrere Wochen deutlich geschwächt. Die bisher wirksamste
Therapie sei die physiotherapeutische, muskuloskelettale und kardiovaskuläre Rehabilitation gewesen. Damit habe sie jeweils
ein Niveau erreicht, das ein Leben im häuslichen Umfeld erlaubt habe.
Derzeit könne
die Beschwerdeführerin 5
Minuten sitzen und 10 m gehen, ansonsten Synkopen mit Sturzgefahr aufträten. Sie sei praktisch bettlägerig. Nachdem ihr
langsam
klar werde, dass der aktuelle körperliche Zustand nicht mehr wesentlich verbessert werden könne, träten vermehrt psychische Probleme im Sinne einer Anpassungsstörung mit Depression, Angst, Wut und Suizidge
danken auf. Der Ehemann sei überfordert, das Familiensystem drohe in eine tiefe Krise zu stürzen.
W
eitere medikamentöse Therapieversuche
seien
zu sistieren
,
einer weiteren
Dekonditionierung
und
I
mmobilität
sei
mit Trainingstherapien entgegenzuwirken.
Den drohenden
Übertritt in ein Pflegeheim
könne sich
die Beschwerdeführerin nicht vorstellen. Ein beschränktes selbständiges Leben zu Hause sei noch nicht möglich, weshalb sie vom
2.
bis 22.
Oktober 2022 auf eigene Kosten die
«
Rehabilitation
»
fortführe. Anschliessend müsse nochmals eine Rehabilitation mit Einbezug der hinzugekommenen psychiatrischen Problematik durchgeführt werden mit dem Ziel, den psychischen Zustand zu verbessern und wieder zu Hause leben zu können – betreut mit Spitex,
C.___
, Domizil-Physiotherapie und Haushaltshilfe.
Gelinge diese Option, sei diese
längerfristig günstiger als der dauernde Aufenthalt in einem Pflegeheim. Ein Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik sei nicht indiziert; die Suizidalität sei nur latent. Einen Versuch mit Antidepressiva
sei
schlecht vertragen
worden
, weshalb diese Möglichkeit wegfalle (
vgl.
Urk.
9/93).
5.
5.
1
Berichten und Gutachten von v
ersicherungsinterne
n
und b
eratende
n
Ärzte
n
eines Versicherungsträgers
kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs
frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (
vgl.
BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
mit Hinweis). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung
jedoch
strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen
versicherungsinterner
oder den Versicherungsträger beratender
Ärzte
, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (
vgl.
BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4;
zum Ganzen:
Urteil des Bundesgerichts 8C_234/2021 vom 1
2.
August 2021 E. 3.2
).
Auch
Akten
beurteilungen können
beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (
vgl. Urteil des Bundegerichts 9C_223/2014 vom
4.
Juni 2014 E. 6.1).
5.2
Die Beschwerdegegnerin stützte
sich bei der Ablehnung de
r
Gesuch
e
um
Verlängerung der kardiovaskulären Rehabilitation über de
n
2
8.
Juli 2022 hinaus auf die
Aktenbeurteilungen
ihres Vertrauensarztes
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie.
Bereits am 1
3.
Juni 2022 wies
jener
darauf hin, dass
es unwahrscheinlich sei, dass ein
Naltrexon
-induziertes Entzugssyndrom
oder
ein
homöopathische
s
Medika
ment (
Covid-Impfnosode
)
Auslöser
einer
Verschlechterung
der Symptomatik
seien.
Die
Beschwerdeführerin
scheine derzeit
aber
ambulant nicht behandelbar zu sein
.
Die
Rehabilitation
sei
dabei
auf zwei Wochen zu begrenzen, da die bisherigen Therapieerfolge unter stationären Bedingungen den Zustand nicht soweit hätten bessern können, dass sie nicht mehr auf fremde Hilfe angewiesen gewesen wäre (
vgl.
Urk.
9/62)
.
Am 2
7.
Juni 2022 stimmte er e
iner Verlängerung
d
er
Rehabilitation nur bei explizitem Hinweis zu, dass die Therapieziele selbstän
diges Wohnen und Wiederaufnahme des Berufs, insbesondere in Anbetracht der bisherigen Erfolglosigkeit der stationären Massnahmen über mehr als ein Jahr, völlig unrealistisch seien. Selbst nach dem Aufenthalt vom 2
5.
März bis 14. Mai 2022 habe
sie
lediglich 500 m mit Hilfe eines Rollators/Rollstuh
l
s in 30
Minuten bewältigen können. Kaum sei sie in die häusliche Umgebung ausgetreten, habe der Schwindel
überhand genommen
; sie sei nicht in der Lage gewesen, ambulante Therapie
n
aufzusuchen. Rückblickend scheine kein Rehabilitationspotential gegeben (vgl.
Urk.
9/65). Am 1
4.
Juli 2022 betonte er
nochmals
,
das
im Mai 2022 erreichte Niveau
habe
nach wenigen Tagen eine erneute
Hospitalisation
zur Folge gehabt. Eine Wiedereingliederung in die häusliche Umgebung sei nie erreicht worden. Nach sechs bis zwölf Wochen ohne Fortschritte sei eine stationäre Massnahme
abzubrechen
/
zu unterbrechen (vgl.
Urk.
9/69).
Auf Einwand
(vgl.
Urk.
9/72) empfahl
Dr.
D.___
am
1
9.
Juli 2022
lediglich
als Kompromiss
, den Aufenthalt
doch noch
um zwei
Wochen zu verlängern. Dabei legte er nochmals ausführlich dar, dass ein Zusammenhang der Symptomatik mit der Impfung und Medikation (etwa der
Nosode
, in der kein Molekül des Impfstoffes mehr vorhan
den sei) nicht gesichert sei und die
Symptomatik
erfahrungsgemäss unter Belastung
bzw. im Zeitverlauf nach der Covid-19-Infektion abnehme. Eine stationäre Rehabilitation bei einem POTS sei die Ausnahme;
einer solchen
sei nur aufgrund der Schwere der Beschwerden und der Unfähigkeit, ambulante
Therapien aufzusuchen, zugestimmt worden. Eine stationäre Rehabilitation sei
jedoch
abzubrechen, wenn sich über vier bis sechs Wochen keine messbaren Verbesserungen in der Selbständigkeit
einstellen würden
. Vorliegend seien über sechs Monate keine nennenswerten Fortschritte erzielt worden (vgl.
Urk.
9/73).
An dieser Beurteilung hielt
Dr.
D.___
auch in seiner Stellungnahme vom 27. Juli 2022 zum umstrittenen Gesuch fest
(vgl.
Urk.
9/77).
Ergänzend erörterte er am 1
0. August 202
2
, um den Schweregrad und Verlauf der Funktionsstörun
gen aufzuzeigen, werde die Betroffenheit mit Assessmentinstrumenten darge
stellt. Dabei sei die maximale Strecke im Sechs-Minuten-
Gehtest
am
8.
Juli 2022 mit 50 bis 100 m und am 3. August 2022 mit 94 m angegeben worden. Die Ergebnisse seien vergleichbar und lägen weit hinter den Erwartungen und Anforderungen des Alltags. Fast ununterbrochene Spitalaufenthalte im Jahr 2022 hätten gezeigt, dass die schwerwiegenden Funktionsstörungen der Beschwerde
führerin durch rehabilitative Massnahen nicht reduziert werden könnten. Auch mit dem Assessmentinstrument lasse sich während knapp einem Monat kein Fortschritt objektivieren. Eine stationäre Rehabilitation sei nur dann medizinisch indiziert, wenn Aussicht auf Behandlungserfolg unter Spitalbedingungen gegeben sei. Davon könne man rückblickend über die letzten sieben Monate nicht ausgehen. Das angegebene, vorrangige Ziel - die Wiederherstellung der Selbstän
digkeit bei alltäglichen Verrichtungen – sei unrealistisch. Diesbezüglich bestehe derzeit kein Rehabilitationspotenzial. Die Beschwerdeführerin sei zudem nur eingeschränkt in der Verfassung, an der Rehabilitation teilzunehmen. Rehabilita
tionsbedürftigkeit, Rehabilitationspotenzial und Rehabilitationsfähigkeit lägen somit nicht oder nur teilweise vor, so dass eine weitere stationäre Rehabilitation auch mit Blick auf die WZW-Kriterien nicht befürwortet werden könne (
Urk.
9/82).
Die Empfehlung vom
4.
Oktober 2022, einer psychosomatischen Rehabilitation zuzustimmen, begründete er mit einem anderen Zugangsweg zu den Problemen sowie der Gesamtsituation (vgl.
Urk.
9/94).
5.3
D
en
in E. 4
.1-4.8
zitierten medizinischen Unterlagen lässt sich
ohne weiteres
entnehmen, dass im Rahmen der Rehabilitationen
im ersten Halbjahr
2022 nur geringfügige und insbesondere keine nachhaltigen Fortschritte mit Bezug auf das POTS erzielt wurden, während die übrigen Leiden (Schlafstörung, Kopfschmerzen, Schmerzmittelübergebrauch
und
psychische Beschwerden) von vornherein keine Kostengutsprache für eine kardiovaskuläre
Rehabilitation
zu rechtfertigen vermögen.
Dass eine massgebliche Reduktion der Gefahr von Synkopen bzw. Stürzen erzielt worden wäre, ist nirgends dokumentiert.
Die Beschwerdeführerin
wurde
vor, während
und
nach den mehrmonatigen
Rehabilitationen
stets
beschrieben
als
praktisch
bettlägerig
, in
den ADL weitest
gehend selbständig und ansonsten bei allen Verrichtungen auf Hilfe angewiesen.
Sie
kann aus dem Krankheitsverlauf somit weder prospektiv noch retrospektiv betrachtet etwas zu ihren Gunsten ableiten.
Die bis zum effektiven Austritt aus der Rehabilitation am 17. September 2022 erreichte Strecke von 300 m im Sechs-Minuten-
Gehtest
und die 60 Treppenstufen waren nur in Begleitung möglich und nach wie vor weit von den Anforderungen des Alltags entfernt
(vgl. E. 4.6)
. Das in den
vorliegend umstrittenen
(Wiedererwägungs-)
Gesuchen der Klinik
Z.___
angegebene Rehabilitationsziel einer selbständigen Lebensführung mit Erwerbs
tätigkeit und Teilhabe am Familienleben
(vgl. E. 4.4)
war nicht ansatzweise realisierbar. Im Austrittsbericht wurde es auf ein Wohnen zusammen mit einer Betreuungsperson sowie mit Unterstützung – wie vom Hausarzt bereits am
2.
Juni 2022 postuliert
(vgl. E. 4.3)
– geändert,
nur deshalb wurde es als erreicht
beurteilt
(vgl. E. 4.
5
)
.
Zwischen den stationären Rehabilitationen verbrachte die Beschwerdeführerin
nur
wenige Tage zu Hause
bzw. in der Kur, bevor sie erneut dekompensierte.
Dabei legte der Vertrauensarzt nachvollziehbar dar, dass – wie von den Behand
lern
erwähnt (vgl. E. 4.2)
– zu bezweifeln ist, dass die angegebenen medikamen
tösen Faktoren das POTS tatsächlich beeinflusst haben
(vgl. E. 5.2)
.
Damit
führte
letztlich
bereits eine zufolge Erkältungssymptomen oder Isolation reduzierte A
ktivierung während weniger Tage
jeweils
zum vollständigen Verlust der in den Wochen zuvor errungenen kleinen Fortschritte
(vgl. zusammenfassend Bericht des Hausarztes in E. 4.
7
)
.
Schliesslich indizieren der jüngste Austrittsbericht der Klinik
Z.___
(vgl. E. 4.
5
)
wie auch die neurologische Beurteilung von
Dr.
B.___
(vgl. E. 4.
6
)
eine
erhebliche psychische Komponente
und
weitere
massgebliche Komorbiditäten im Sinne
chronische
r
Kopfbeschwerden
und eines
Schmerzmittelübergebrauchs.
Ein Indiz
für eine
relevante
psychische Komponente ist
auch die Tatsache,
dass
nach Angabe der Beschwerdeführerin
a
lle
medikamentösen Therapieversuche
– sei es mit Bezug auf das POTS, die psychischen Beschwerden oder die Erkältung – nur (teils
sogar
unwahrscheinliche) Nebenwirkungen, aber keinen Erfolg zeitigten
. Ob die Komorbiditäten den ausgebliebenen Therapieerfolg zu erklären vermögen oder teils erst später hinzutraten, ändert
im Übrigen
nichts am Ergebnis, dass die Fortsetzung einer kardiovaskulären Rehabilitation im Juli 2022 überwiegend wahrscheinlich nicht zielführend war.
Erst wenn sich in Bezug auf die Komorbi
ditäten ein relevanter Behandlungserfolg einstellt, wird sich die Frage stellen, ob und inwieweit
damit
die Erfolgsaussichten von
anderen
Behandlungen
der
POTS-Symptomatik relevant verbessert
werden k
ö
nnten.
5.4
O
b die Beschwerdeführerin
nach einer mehrmonatigen stationären Behandlung
einige Meter mehr
mit
etwas
weniger Pausen gehen kann
, etwas mehr Treppen
stufen schafft oder
wenige
M
inuten
länger
sitzen kann, ändert an ihrer Selbst
versorgungsfähigkeit
letztlich nichts
und ermöglich
t
ihr
weder eine Teilnahme am Familienleben noch die Erledigung von Haushaltsaufgaben
oder gar die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit
.
In den ADL war sie auch in den akuten Phasen
soweit
selbständig.
Was sich zwischen dem Gesuch um Kostengutsprache für eine Verlängerung der kardiovaskulären Rehabilitation im Juli 2022 und dem Gesuch um Kostengutsprache für eine psychosomatische Rehabilitation im September 2022 veränderte, ist – wie vom Vertrauensarzt festgehalten
–
allein
der
Zugang zu den gesundheitlichen Problemen
.
Es kann somit vollumfänglich auf
seine
Beurteilung abgestellt werden.
6.
Nachdem alle Therapien
– wie von
Dr.
D.___
dargetan –
entgegen dem üblichen Verlauf eines POTS (auch im Rahmen von Long-
Covid
) die Symptomatik nicht
zu verbessern
vermochten,
bestand
Ende
Juli 2022
im Rahmen einer noch
maligen Verlängerung der kardiovaskulären Rehabilitation
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein relevantes Verbesserungspotential
der
Selbständigkeit
mehr
und
eine solche ist rückwirkend betrachtet auch nicht eingetreten.
In den ADL war die Beschwerdeführerin
zu allen Zeiten weitestgehend
selbständig
; den
umstrittenen
Gesuchen lässt sich denn auch nicht entnehmen, dass mit der Rehabilitation dieses tiefe Niveau hätte stabilisiert werden sollen
(vgl. E. 4.4)
.
Damit erfüllte der beantragte
stationäre kardiovaskuläre
Aufenthalt zur Behand
lung der POTS-Symptomatik E
nde Juli 2022
die WZW-Kriterien nicht
mehr
.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Gabriel
Hüni
-
EGK Grundversicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still:
vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei oder ihrer Rechtsvertretung
zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti