# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7d6aeea6-9594-5c2b-b508-b4579562a7ec
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2001-03-13
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 13.03.2001 A/330/2000
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-330-2000_2001-03-13.pdf

## Full Text

- 1 - 

 

 

 _____________ 

 

A/330/2000-ASAN 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 13 mars 2001 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame W__________ 

représentée par Me Philippe Girod, avocat 

 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

SERVICE DE L'ASSURANCE-MALADIE 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/330/2000-ASAN 

 EN FAIT 

 

 

1.  Madame W__________ a travaillé comme fonctionnaire 

internationale auprès de l'Organisation des Nations Unies 

(ci-après : ONU) jusqu'en 1990, date à laquelle elle a 

pris sa retraite en restant domiciliée à Genève. Elle est 

demeurée affiliée à l'assurance mutuelle contre la 

maladie et les accidents du personnel des Nations Unies 

(ci-après: la mutuelle). 

 

2.  Par courrier du 26 mars 1996, Mme W__________ a 

demandé au service de l'assurance-maladie du canton de 

Genève (ci-après: le service) à pouvoir être exemptée de 

l'obligation d'assurance au sens de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), 

entrée en vigueur au début de la même année. Elle fondait 

cette requête sur une attestation rédigée le 12 mars 

précédent par le secrétaire exécutif de la mutuelle, 

selon laquelle les assurés auprès de cette institution 

bénéficiaient, en Suisse et à l'étranger, du 

remboursement des frais médico-pharmaceutiques à 80%, des 

frais de traitement et de pension en cas 

d'hospitalisation dans un établissement agréé par les 

autorités compétentes, à 90% et à 100% respectivement en 

chambre semi-privée et commune, ainsi que des frais 

dentaires à raison de 80% jusqu'à concurrence de CHF 

2'000.- par année civile "et ceci sous réserve des 

dispositions particulières stipulées dans les statuts et 

règlement de l'assurance (...)". 

 

3.  Le 22 août 1996, le service a agréé la demande de 

Mme W__________ sur la base de l'attestation 

susmentionnée. 

 

4.  Par lettre du 12 juillet 1999, Mme W__________ 

s'est derechef adressée au service en l'informant qu'à la 

suite de démarches en vue d'entrer avec son mari à la 

maison de retraite du P__________, elle avait appris d'un 

employé de cet établissement que la mutuelle ne prenait 

pas en charge les frais relatifs aux soins infirmiers 

permanents, en l'occurrence CHF 69.- par jour. Sa 

couverture d'assurance apparaissait dès lors gravement 

lacunaire et elle souhaitait être soumise à la LAMal.  

 

5.  Par courrier du 26 juillet suivant, le service à 

répondu qu'une révocation de la décision d'exemption ne 

pouvait intervenir que dans des situations 

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exceptionnelles, non réalisées en l'espèce. 

 

6.  Mme W__________ s'étant opposée à cette décision. 

Le service a confirmé son point de vue par décision sur 

opposition du 18 février 2000, reçue le 22 suivant par le 

mandataire de Mme W__________. 

 

  La couverture d'assurance offerte par la mutuelle 

avait été jugée analogue à celle de la LAMal et de fait, 

toutes les prestations prises en charge par cette 

dernière étaient incluses dans la couverture de la 

mutuelle. Seul le mode de facturation pouvait différer 

lorsque les prestations à l'acte étaient remplacées par 

un forfait conclu entre prestataires de soins et 

assureurs. La LAMal étant basée sur la mutualité, un 

transfert auprès de cette assurance dans le but d'en 

obtenir des prestations heurtait le principe de 

solidarité. 

 

7.  Mme W__________ a interjeté recours le 22 mars 

2000 contre cette décision auprès du Tribunal 

administratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des 

assurances, en concluant à son annulation et à ce qu'il 

soit dit qu'elle pouvait (sic) être assujettie à la 

LAMal. 

 

  Elle a produit notamment un courrier du 8 mars 

2000 émanant de l'assistant social de la maison de 

retraite du P__________, selon lequel, suite à une 

nouvelle convention signée entre la fédération genevoise 

des établissements médico-sociaux (ci-après: FEGEMS) et 

la fédération genevoise des assureurs-maladie (ci-après: 

FGAM), il existait depuis le 1er janvier 2000 huit 

forfaits différents pour les soins, allant de CHF 26.- à 

CHF 172.- par jour suivant l'état de santé des résidents. 

Elle a également produit les statuts et le règlement de 

la mutuelle (dans leur teneur en janvier 1999), dont il 

ressort, selon les annexes II et III, que les notes et 

factures médicales doivent spécifier le nombre et la date 

des actes, la nature de ceux-ci et le détail des prix, 

que les autres notes ou factures doivent comporter toutes 

indications nécessaires afin d'en permettre le 

remboursement, et enfin que les prestations médicales et 

paramédicales relatives à un séjour de longue durée en 

milieu médicalisé (y compris les soins infirmiers, soins 

de gériatrie et autres services normalement assurés par 

l'établissement) sont remboursés à 80%, mais à hauteur de 

CHF 30.- par jour au maximum. 

 

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  Mme W__________ a souligné par ailleurs qu'elle 

s'était de bonne foi fiée à l'appréciation du service 

lorsque celui-ci avait jugé analogue à la LAMal la 

couverture dont elle bénéficiait auprès de la mutuelle. A 

aucun moment elle n'avait eu conscience de la différence 

qu'elle avait découverte plus tard au sujet de la prise 

en charge des soins en établissement médico-social 

(ci-après: EMS). 

 

8.  Le service a répondu le 25 avril 2000 en observant 

que l'assurance de la mutuelle offrait des prestations 

équivalentes (p. ex. remboursement des frais 

médico-pharmaceutique à raison de 80%) ou supérieures (p. 

ex. remboursement complet des séjours en chambre commune 

d'un hôpital; prise en charge des frais dentaires à 

hauteur de CHF 2'000.- par année) à celles de la LAMal. 

Par conséquent, les limitations dont faisaient état 

Mme W__________ n'étaient pas de nature à remettre en 

cause le caractère analogue des deux assurances. 

 

9.  Entendues le 26 mai 2000 en comparution 

personnelle par le juge délégué, les parties ont persisté 

dans leurs explications précédentes. 

 

10.  Dans leurs écritures subséquentes du 30 septembre 

et du 30 octobre 2000, Mme W__________ et le service ont 

respectivement campé sur leur position. Le service a 

cependant ajouté que la maison de retraite du P_________ 

n'était pas partie à la convention entre la FEGEMS et la 

FGAM et qu'en conséquence, elle procédait à une 

facturation détaillée. La situation était dans ce cas 

identique pour les assurés LAMal et les autres. On ne 

pouvait soutenir que des différences techniques relatives 

à la facturation justifient une réintégration dans le 

système d'assurance suisse. 

 

 

 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56A de la loi 

sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - 

E 2 05; art. 63 al. 1 litt. a de la loi sur la procédure 

administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10). 

 

2.  Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer 

pour les soins en cas de maladie au sens de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

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(LAMal - RS 832.10). Le Conseil fédéral peut cependant 

excepter certaines catégories de personnes de l'assurance 

obligatoire, notamment les employés d'organisations 

internationales (art. 3 al. 1 et 2 LAMal). 

 

  S'agissant des personnes jouissant de privilèges 

en vertu du droit international, le Conseil fédéral a 

prévu pour les fonctionnaires internationaux la 

possibilité d'être soumis à l'assurance suisse s'ils en 

font la demande (art. 6 al. 1 de l'ordonnance sur 

l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal - RS 

832.102). Pour les anciens fonctionnaires internationaux, 

le système est inverse puisqu'ils ne peuvent être 

exemptés de l'assurance suisse qu'à leur requête, et à 

condition qu'ils bénéficient auprès de leur ancienne 

organisation d'une couverture d'assurance analogue pour 

les traitements en Suisse. La demande doit être 

accompagnée d'une attestation écrite de l'organisation 

donnant tous les renseignements nécessaires (art. 6 al. 3 

OAMal). 

 

  L'article 7 alinéa 6 OAMal prévoit encore que "les 

personnes jouissant de privilèges en vertu du droit 

international et les membres de leur famille qui 

entendent être soumises à l'assurance suisse (art. 6 al. 

1) doivent s'assurer dans les six mois qui suivent la 

date à laquelle ils ont reçu une carte de légitimation du 

DFAE. L'assurance déploie ses effets dès la date où ils 

sont titulaires de cette carte. L'assurance prend fin 

avec l'expiration des fonctions en Suisse, à la mort de 

l'assuré ou avec la renonciation à l'assujettissement à 

l'assurance obligatoire suisse. Dans ce dernier cas, une 

nouvelle requête ne peut être déposée, sauf raison 

particulière". 

 

  Les questions relatives à l'obligation d'assurance 

et aux régimes d'exception sont réglées exhaustivement 

par le droit fédéral (RAMA 1999 KV 81, p. 340). La 

jurisprudence n'a eu que très peu l'occasion de les 

examiner, et semble-t-il jamais en ce qui concernait 

l'application des articles 6 alinéa 3 et 7 alinéa 6 

OAMal. 

 

3. a. Selon l'article 25 alinéa 2 LAMal, sont notamment 

pris en charge par l'assurance obligatoire les examens, 

traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au 

domicile du patient, en milieu hospitalier ou 

semi-hospitalier ou dans un EMS par des médecins, des 

chiropraticiens, ou des personnes fournissant des 

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prestations sur prescription ou sur mandat médical 

(let. a). 

 

  Par couverture d'assurance analogue au sens de 

l'article 6 alinéa 3 OAMal, il faut entendre le 

remboursement "pour l'essentiel" ("im wesentlichen") des 

soins ambulatoires, semi-ambulatoires et hospitaliers, 

ainsi que du séjour en division commune d'un hôpital 

public en Suisse ou d'un établissement suisse de soins 

semi-hospitaliers (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, 

in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, ad note 35, 

p. 9). 

 

  En d'autres termes, la couverture d'assurance dont 

bénéficie un ancien fonctionnaire international auprès de 

l'organisation pour laquelle il travaillait doit 

correspondre au catalogue de l'article 25 alinéa 2 LAMal; 

c'est le sens du terme "analogue" employé à l'article 6 

alinéa 3 OAMal, dont le Petit Robert (dictionnaire de la 

langue française, Paris 1992) donne pour synonymes les 

termes de "correspondant" ou "équivalent", lesquels se 

distinguent de la notion d'identité, pour ce qui est 

"parfaitement semblable" (eodem loco). Une identité des 

couvertures d'assurance - très improbable par ailleurs - 

n'est donc pas requise pour obtenir l'exemption de 

l'assurance suisse, mais il n'en demeure pas moins, dans 

la logique du régime obligatoire, que l'assurance pour 

laquelle l'intéressé délaisse la couverture de la LAMal 

ne doit pas présenter de lacune significative par rapport 

à cette dernière. 

 

 b. Il faut observer par ailleurs, contrairement à la 

conception des parties, qu'il n'appartient ni à 

l'organisation internationale concernée ni à l'assuré 

d'examiner et de trancher la question de l'analogie des 

couvertures d'assurances, mais bien à l'autorité 

cantonale compétente, à qui il revient de prendre la 

décision d'exemption (art. 10 al. 2 OAMal). Par 

conséquent, une erreur d'appréciation quant à cette 

question ne peut être imputée à l'assuré, dont la bonne 

foi n'est en principe pas en cause et ne joue pas de 

rôle, à moins qu'il n'ait sciemment induit l'autorité en 

erreur. 

 

 c. En l'espèce, se pose tout d'abord la question de 

savoir si l'intimé était en droit d'appliquer l'article 7 

alinéa 6 OAMal à la recourante, étant donné que celle-ci 

n'était pas dans la situation d'un fonctionnaire 

international en poste (art. 6 al. 1 OAMal), qui aurait 

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tout d'abord demandé à être soumis à la LAMal, puis y 

aurait renoncé, et reviendrait à nouveau sur sa décision. 

La question de l'application analogique de l'article 7 

alinéa 6 OAMal au cas visé par l'article 6 alinéa 3 de la 

même ordonnance peut cependant rester en suspens, compte 

tenu de ce qui suit. 

 

 d. Il est établi - et l'intimé ne le conteste pas - 

que la mutuelle ne prend en charge les soins médicaux et 

infirmiers dans un EMS qu'à condition que les prestations 

soient facturées de manière détaillée, à l'acte, mais non 

s'il s'agit d'une facturation forfaitaire. Il ressort 

également du dossier qu'à Genève, les membres de la 

FEGEMS et de la FGAM ont signé une convention selon 

laquelle les soins sont remboursés sur la base d'un 

forfait, conformément à la possibilité ouverte par les 

alinéas 2 lettre c et 3 et 4 de l'article 42 LAMal et par 

l'article 50 de la même loi pour ce qui concerne 

spécifiquement les EMS. Dans ces conditions, l'assurance 

selon la LAMal ou selon la mutuelle ne peut plus être 

considérée, sur ce point particulier, comme analogue, 

puisque les prestations visées à l'article 25 alinéa 2 

lettre a LAMal sont prises en charge dans le premier mais 

non dans le second cas. La différence résulte du fait que 

les assurés soumis à la LAMal bénéficient de toute façon 

des prestations prévues à l'article 25 alinéa 2 de cette 

loi, quelles que soient les bases sur lesquelles les 

fournisseurs de prestations établissent leurs factures, 

tandis que la recourante ne peut prétendre la prise en 

charge des soins médicaux et infirmiers dans un EMS qu'à 

la condition d'une facturation détaillée qui n'est plus 

pratiquée au sein de la FEGEMS. 

 

  Indépendemment de cette question (et donc de 

l'existence d'établissements pratiquant une facturation 

détaillée comme la maison de retraite du Petit-Saconnex), 

il convient en outre d'observer que la mutuelle ne 

rembourse les frais de soins en EMS qu'à hauteur de 

CHF 30.- par jour au maximum, alors que la LAMal ne 

prévoit à cet égard aucune limite (les EMS étant seules à 

supporter cas échéant le surplus de coûts résultant des 

limites de tarifs applicables en l'absence de 

comptabilité analytique au sens de l'article 9a alinéa 2 

de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance 

obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 

1995 - OPAS - RS 832.112.31). Il s'agit là d'une 

différence dont les conséquences financières peuvent 

s'avérer extrêmement lourdes pour les assurés de la 

mutuelle, non seulement dans le cas où les prestations 

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sont facturées à l'acte, mais même en comparaison avec 

les montants forfaitaires fixés par la convention signée 

entre la FEGEMS et la FGAM. 

 

 e. Par ailleurs, l'intimé souligne le fait que 

certaines prestations sont prises en charge de manière 

plus avantageuse selon le système de la mutuelle que 

selon le système suisse. Il faudrait y voir une 

illustration de la notion d'analogie des couvertures 

d'assurance, qui pourrait être conçue globalement, la 

comparaison devant être équilibrée non pas pour chaque 

type de prestation, mais pour l'ensemble de la 

couverture. 

 

  Ce raisonnement ne saurait être suivi : il 

apparaît en effet particulièrement délicat, voire 

impossible, de décider que telle lacune, même relative, 

dans une police d'assurance, peut être compensée par tel 

avantage que ne présenterait pas la LAMal. Il n'existe 

pas, a priori, de hiérarchie des prestations dans le 

catalogue de l'article 25 alinéa 2 LAMal et l'on ne voit 

pas quelle prestation pourrait faire défaut en raison du 

fait qu'une autre serait prise en charge de façon 

particulièrement avantageuse. La dérogation à l'assurance 

obligatoire n'a de sens que si l'intéressé bénéficie à 

peu de chose près de la même protection auprès d'une 

autre assurance; or, dès lors que l'une des prestations 

de la LAMal fait défaut, ou est servie à des conditions 

beaucoup plus restrictives, il n'est plus possible de 

parler de couverture analogue, mais seulement de se 

livrer à des spéculations sur le bénéfice que l'assuré 

retirerait éventuellement de son assurance selon les 

circonstances. Outre l'aspect hasardeux de ce genre de 

raisonnement, il en résulterait l'abandon de la 

protection minimale de la LAMal au profit d'un "système 

de vases communicants" entre des prestations du niveau 

obligatoire et surobligatoire, ces dernières ne pouvant 

cependant entrer en ligne de compte lorsqu'il s'agit 

d'exempter de l'assurance de base une personne y étant en 

principe soumise. Il faut donc bien considérer que 

l'examen auquel procède l'autorité cantonale selon 

l'article 6 alinéa 3 OAMal doit se faire en vérifiant que 

chaque prestation de l'article 25 alinéa 2 LAMal fait 

l'objet d'une prise en charge analogue dans le système 

d'assurance au bénéfice duquel se trouve l'intéressé. 

 

  En l'occurrence, il n'est pas pertinent de se 

demander si la recourante a pu bénéficier depuis 1996 

d'une assurance plus favorable que la LAMal, puisqu'il 

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apparaît que pour ce qui concerne la prise en charge 

médicale dans un EMS (ce qui constitue un point cardinal 

pour l'assurance-maladie des personnes âgées), elle 

serait très loin de pouvoir profiter des prestations 

offertes par l'assurance suisse. Cela suffit pour 

considérer que l'exemption décidée par l'intimé en 1996 

ne répond pas aux exigences de l'article 6 alinéa 3 

OAMal.  

 

4. a. Il conviendra donc d'admettre le recours, 

d'annuler la décision litigieuse et de dire que la 

recourante est soumise à la LAMal avec obligation de 

s'affilier à une caisse pratiquant cette assurance. Il 

reviendra à l'intimé d'examiner l'opportunité de révoquer 

sa décision d'exemption du 22 août 1996. 

 

 b. Vu l'issue du litige, aucun émolument ne sera 

perçu. 

 

  Une indemnité de procédure de CHF 1'500.- sera 

allouée à la recourante à charge de l'intimé. 

   

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 22 mars 2000 par Madame W__________ contre 

la décision du service de l'assurance-maladie du 18 

février 2000; 

 

   au fond : 

 

   l'admet ; 

 

   annule la décision du service de 

l'assurance-maladie du 18 février 2000; 

 

   dit que Madame W__________ est 

soumise à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, avec 

obligation de s'assurer auprès d'une caisse-maladie 

autorisée; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 

 

   alloue à Madame W__________ une 

indemnité de procédure de CHF 1'500.- à charge du service 

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de l'assurance-maladie; 

 

   dit que conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 

Lucerne;   

 

   communique le présent arrêt à Me 

Philippe Girod, avocat du recourant, ainsi qu'au service 

de l'assurance-maladie. 

 

Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mmes 

Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges. 

 

 Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste adj.: le vice-président : 

 

      C. Goette   Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci