# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b84ea422-dbe9-5547-a6a5-d0fb07f76b80
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-09-12
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 12.09.2017 KV.2017.5 (SVG.2017.339)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_KV-2017-5_2017-09-12.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 12.
September 2017

 

 

Mitwirkende

 

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), R.
Köhler , MLaw M. Kreis     

und
Gerichtsschreiberin lic. iur. A. Oron 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

   

                                                                                             Beschwerdeführerin

 

 

 

B____

   

                                                                                            Beschwerdegegnerin

 

 

Gegenstand

 

KV.2017.5

Mutterschaftsleistungen bei
Frühgeburt 

 

 

Tatsachen

I.       
 

Die Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegnerin
obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. Beschwerdeantwortbeilage [AB] 2).
Am 26. Oktober 2014 erlitt sie eine Fehlgeburt in der 18. Schwangerschaftswoche.
Mit Leistungsabrechnung vom 21. Juli 2016 (AB 4) stellte die Beschwerdegegnerin
der Beschwerdeführerin für in diesem Zusammenhang erbrachte Leistungen für
Nachkontrolle und Nachbehandlungen Kostenbeteiligungen in der Höhe von CHF
73.70 und CHF 17.30 in Rechnung. Die Verfügung betitelte die Beschwerdegegnerin
mit «Leistungsabrechnung Berichtigung, Verfügung gemäss Art. 25 ATSG». Die
Beschwerdeführerin hat die Rechnungen zunächst bezahlt. Mit Schreiben vom 24.
November 2016 (AB 5) fordert sie den Betrag aber wieder zurück, mit der
Begründung, ein Rückforderungsanspruch sei bereits verjährt. Zudem seien seit
dem 1. März 2014 alle Leistungen der Mutterschaft vom Beginn der 13.
Schwangerschaftswoche bis zum Ende der achten Woche nach der Geburt von
jeglicher Kostenbeteiligung befreit (Art. 64 Abs. 7 KVG). Mit
Wiedererwägungsverfügung vom 28. Dezember 2016 (AB 6) hat die Beschwerdegegnerin
richtig gestellt, dass es sich nicht um eine Rückerstattung gemäss Art. 25 ATSG
handle, sondern um eine Fakturierung nach Art. 24 ATSG. Die Abrechnungen in der
Höhe von CHF 17.30 und CHF 73.70 seien geschuldet und von der Beschwerdeführerin
zu Recht beglichen worden. Gegen die Wiedererwägungsverfügung hat die
Beschwerdeführerin Einsprache erhoben (AB 7) und geltend gemacht, die im
Zusammenhang mit einer Fehlgeburt entstandenen Kosten fielen unter Art. 64 Abs.
7 lit. b KVG. Sie beantragt, es seien ihr die CHF 91.– zurückzuerstatten. Mit
Einspracheentscheid vom 19. April 2017 (AB 8) wies die Beschwerdegegnerin die
Einsprache ab. Sie macht geltend, die Kostenbeteiligungen von CHF 73.70 und CHF 17.30
seien von der Beschwerdeführerin zu Recht bezahlt worden. Weitere Kostenbeteiligungen
aus dem Zeitraum von Oktober bis November 2014 in der Höhe von CHF 37.25 und
CHF 19.40 seien zudem noch geschuldet.  

II.       

Gegen diesen Entscheid erhebt die Beschwerdeführerin am 9. Mai
2017 beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt Beschwerde. Sie macht geltend,
es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die am 21. Juli 2016
eingeforderten und am 5. September 2016 bezahlten Kostenbeteiligungen
(Abrechnungen Nr. [...] in der Höhe von CHF 73.70 und Nr. [...] in der Höhe von
CHF 17.30) unverzüglich zurückzuerstatten. Die Abrechnungen Nr. [...] vom 15.
August 2016 und Nr. [...] vom 17. Oktober 2016 seien zu stornieren. 

Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 14.
Juni 2017 die Abweisung der Beschwerde.

Die Beschwerdeführerin hat auf eine Replik verzichtet. 

III.      

Am 12. September 2017 fand die Urteilsberatung durch die Kammer
des Sozialversicherungsgerichts statt. In der Beratung wurde der Fall
ausgestellt. Die Beschwerdegegnerin wurde gebeten mitzuteilen, welche
Leistungen sie für die Entbindung und in der Zeit danach unter dem Titel von
Art. 29 Abs. 2 KVG übernommen habe.

Mit Eingabe vom 26. September 2017 hat die Beschwerdegegnerin
zur Rückfrage Stellung genommen. Die Beschwerdeführerin erhielt Akteneinsicht. 

Entscheidungsgründe

1.              
 

1.1.          
Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1
und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1
des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG
154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai
2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht
zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit
ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2.          
Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die
übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf
die Beschwerde einzutreten.

2.              
 

2.1.          
Zwischen den Parteien streitig und im Folgenden zu klären ist, ob
die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Nachbehandlungen nach der erlittenen
Fehlgeburt im Zeitraum Oktober bis Dezember 2014 vollumfänglich und ohne
Kostenbeteiligung zu übernehmen hat. 

2.2.          
Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) übernimmt
die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen,
die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Neben
den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernimmt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 29 Abs. 1 KVG die Kosten
der besonderen Leistungen bei Mutterschaft. Diese Leistungen umfassen nach Art.
29 Abs. 2 KVG die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten
oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der
Schwangerschaft (lit. a); die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem
Geburtshaus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (lit.
b); die notwendige Stillberatung (lit. c); die Pflege und den Aufenthalt des
gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält (lit.
d). Präzisiert wird der Umfang der Leistungen in einer abschliessenden
Auflistung in Art. 13 bis 16 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV). 

Die Versicherten beteiligen sich gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG an
den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Die Kostenbeteiligung besteht aus
einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 Prozent der die Franchise
übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 2 KVG). Für die besonderen
Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung
erheben (Art. 64 Abs. 7 KVG). Dies gilt einerseits gemäss lit. a der Bestimmung
für Leistungen nach Art. 29 Abs. 2 KVG. Und seit dem am 1. März 2014 in Kraft
getretenen lit. b auch bei Leistungen nach den Art. 25 und 25a, die ab der 13.
Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der
Niederkunft erbracht werden. Art. 105 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung (SR 832.102; KVV) legt fest, dass die Ärztin oder der Arzt,
die oder der die Schwangerschaft begleitet, den mutmasslichen Beginn der 13.
Schwangerschaftswoche ermittelt und ihn auf der Rechnung angibt. Eine Totgeburt
nach der 23. Schwangerschaftswoche gilt gemäss Art. 105 Abs. 2 KVV als
Niederkunft im Sinne des Gesetzes. Die Frist nach Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG
endet am 56. Tag nach der Niederkunft um 24 Uhr (Art. 105 Abs. 3 KVV). 

2.3.          
Die Beschwerdeführerin hat am 26. Oktober 2014 in der 18. Schwangerschaftswoche
einen Spätabort erlitten (Beschwerdeantwortbeilage [AB] 3). Die Kosten für die in
diesem Zusammenhang erbrachten Behandlungen mit Hospitalisation im
Universitätsspital Basel hat die Beschwerdegegnerin ohne Kostenbeteiligung
übernommen.  

Die Beschwerdegegnerin macht nun geltend, dass die in der Folge erbrachten
Behandlungen, bestehend aus Untersuchungen bei ihrer Frauenärztin,
Laborkontrollen, Betreuung durch eine Hebamme sowie Bezug von Medikamenten im
Zeitraum vom 31. Oktober bis 6. Dezember 2014 (siehe Aufstellung im
Einspracheentscheid, AB 8) in Anwendung von Art. 64 Abs. 7 KVG ebenfalls von
der Kostenbeteiligung zu befreien seien. Sie begründet dies damit, dass Sinn
und Hauptzweck der Revision von Art. 64 Abs. 7 KVG gewesen war, die Befreiung
von der Kostenbeteiligung auch auf Behandlungen bei
Schwangerschaftskomplikationen auszudehnen. Die Bestimmung sei deshalb weit
auszulegen. 

2.4.          
Tatsächlich galt vor dem Erlass des revidierten Art. 64 KVG die
Behandlung von Komplikationen während der Schwangerschaft als Krankheits- und
nicht Mutterschaftsleistung, weshalb sie der Kostenbeteiligung unterlag. Besonders
stossend war dies in Bezug auf die im Zusammenhang mit einem Abort verrichteten
medizinischen Vorkehren. So hat das Bundesgericht in seinem Entscheid K 157/01
vom 16. Juni 2004 festgehalten, dass eine Fehlgeburt seinem Wortlaut nach nicht
unter den Begriff der «Entbindung» gemäss Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG subsumiert
werden könne. Die im Zusammenhang mit dem Abort angefallenen Kosten waren
deshalb nicht von der Kostenbeteiligung befreit. Das Bundesgericht hielt in
seinem Entscheid in Bezug auf das unbefriedigende Ergebnis fest, dass eine
andere Lösung vom Gesetzgeber herbeizuführen sei und nicht auf dem Weg der
richterlichen Rechtsfortbildung getroffen werden könne. 

2.5.          
Mit dem Erlass von Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG wollte man die
Benachteiligung von Frauen mit Schwangerschaftskomplikationen gegenüber Frauen
mit komplikationslos verlaufenden Schwangerschaften aufheben. Die neue Regelung
sieht nun vor, dass die allgemeinen Leistungen bei Krankheit nach Art. 25 und
25a KVG ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht
Wochen nach der Niederkunft von der Kostenbeteiligung befreit sind, ohne
Rücksicht darauf, ob die behandelten Gesundheitsstörungen mit der
Schwangerschaft und Niederkunft in einem Zusammenhang stehen oder nicht. Die Befreiung
gilt mithin nicht nur für Schwangerschaftskomplikationen, sondern auch für
schwangerschaftsfremde Behandlungen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV – Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 1378).
Die zeitliche Grenze für den Beginn der Befreiung bedeutet aber auch, dass
Komplikationen in den ersten zwölf Wochen wie Spontanaborte oder Eileiterschwangerschaften
weiterhin nicht von der Kostenbeteiligung befreit sind. Sodann ist auch die
achtwöchige Frist nach der Niederkunft weiterhin an ebendiesen Begriff der
«Niederkunft» geknüpft. Zu fragen bleibt deshalb auch nach der revidierten
Gesetzgebung, ob eine Fehlgeburt unter diesen Begriff der «Niederkunft» subsumiert
werden kann. 

2.6.          
Der Begriff der «Niederkunft» wird im Gesetz nicht näher definiert.
In Art. 105 Abs. 2 KVV ist lediglich festgehalten, dass eine Totgeburt nach der
23. Schwangerschaftswoche als Niederkunft gelte. In Anwendung dieser Bestimmung
e contrario wäre eine Totgeburt wie in vorliegendem Fall in der 18.
Schwangerschaftswoche somit nicht als Niederkunft anzusehen (so auch Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht Band XIV – Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 1381). Das
Bundesgericht hat in seinem Entscheid K 157/01 festgehalten, dass die
Fehlgeburt d.h. die Ausstossung der Frucht in der 14. Schwangerschaftswoche dem
Wortlaut nach nicht unter den Begriff der Entbindung bzw. der Geburt subsumiert
werden könne. Nicht ganz ohne Widerspruch hält der Entscheid aber auch fest,
dass «der Wortlaut es nicht geradezu verbiete, auch die Fehlgeburt darunter zu
subsumieren, weil immerhin der signifikante Wortteil

-geburt sowohl in dem die Ausstossung der Frucht vor der 28. Schwangerschaftswoche
wie auch in dem die spätere Ausstossung bezeichnenden Begriff enthalten sei».

2.7.          
Zur Klärung der Frage nach dem Zweck, welcher der Gesetzesänderung zugrunde
liegt, sind die Gesetzesmaterialien heranzuziehen. Im Bericht vom
11. Februar 2013 der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des
Ständerates zur Parlamentarischen Initiative Kostenbeteiligung bei Mutterschaft.
Gleichbehandlung (BBl 2013 2459 ff.) ist klar festgehalten, dass der
Gesetzesänderung das Anliegen zugrunde liegt, Frauen nicht nur bei normalen
Schwangerschaften von einer Kostenbeteiligung zu befreien, sondern auch dann,
wenn die Schwangerschaft mit Komplikationen verbunden ist. Es entspricht einem
allgemeinen gesetzgeberischen Ziel, Leistungen bei Mutterschaft aus gesellschafts-
und sozialpolitischen Gründen auszubauen (vgl. auch BGE 141 V 446, E. 7.4). Dies
mag unbestritten sein; konkret zur Festlegung der Dauer der Befreiung
von der Kostenbeteiligung auf acht Wochen nach der Niederkunft ist im Bericht
der Kommission festgehalten, dass diese Frist mit dem Wochenbett begründet sei,
welches sich in der Regel über eine Zeitspanne von sechs bis acht Wochen nach
der Niederkunft erstrecke (BBl 2013 2462). Der Zeitraum von acht Wochen
entspreche zudem der minimalen Dauer des freiwilligen Taggeldes bei
Mutterschaft nach der Niederkunft (Art. 74 Abs. 2 KVG) und dem Beschäftigungsverbot
gemäss Art. 35a Abs. 3 ArG (Bundesgesetz vom 13. März 1964 über die Arbeit in
Industrie, Gewerbe und Handel; Arbeitsgesetz, SR 822.11). Im Anwendungsbereich
des ArG ist der Begriff der Niederkunft mit jenem der obligatorischen
Mutterschaftsversicherung zu koordinieren, der gemäss Art. 23 EOV (Verordnung
vom 24. November 2004 zum Erwerbsersatzgesetz, SR 834.11) alternativ die Lebendgeburt
bzw. eine Mindestdauer der Schwangerschaft von 23 Wochen voraussetzt (Frank
Emmel, Handkommentar zum Schweizer Privatrecht, 3. Auflage, N 1 zu Art. 329f
OR). Da bei einer Fehlgeburt vor der 23. Schwangerschaftswoche weder ein
Beschäftigungsverbot noch ein Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung ausgelöst
wird und auch aus medizinischer Sicht nicht von einem Wochenbett gesprochen
wird, ist es angezeigt auch im Anwendungsbereich von Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG den
Begriff der Niederkunft an eine bestimmte Schwangerschaftsdauer zu knüpfen.
Unter diesen Umständen und in Anwendung von Art. 105 Abs. 2 KVV e contrario
kann die von der Beschwerdeführerin erlittene Fehlgeburt in der 18.
Schwangerschaftswoche nicht als Niederkunft im Sinne des Gesetzes gelten. 

2.8.          
Wenn die Fehlgeburt in der 18. Schwangerschaftswoche nicht unter den
Begriff der Niederkunft subsumiert werden kann, so kann auch keine Frist von
acht Wochen nach Niederkunft zu laufen beginnen. 

2.9.          
Zu prüfen bleibt indes, ob die Beschwerdeführerin aus Art. 29 Abs. 2
lit. a KVG weitere Ansprüche auf eine Kostenbefreiung ableiten kann. 

2.10.       
In lit. a der Bestimmung werden als von der Kostenbeteiligung
befreite Mutterschaftsleistungen «die von Ärzten und Ärztinnen oder von
Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen
während und nach der Schwangerschaft» aufgeführt. Die Bestimmung macht
deutlich, dass auch nach der Schwangerschaft – und nota bene nicht
zwingend nach der Niederkunft im rechtlichen Sinn – Mutterschaftsleistungen
anfallen können. Art. 13 KLV präzisiert dazu unter lit. e, dass zwischen
sechster und zehnter postpartum-Woche eine Kontrolle als Mutterschaftsleistung
gilt, die eine Zwischenanamnese sowie eine klinische und gynäkologische
Untersuchung inkl. Beratung beinhalte. Anspruch auf eine solche nach der
Schwangerschaft durchgeführte Untersuchung, die als Mutterschaftsleistung von
der Kostenbeteiligung befreit ist, besteht demnach auch bei einer Fehlgeburt. Die
in Art. 13 KLV aufgelisteten Leistungen sind per se Mutterschaftsleistungen und
als solche von der Kostenbeteiligung ausgeschlossen, unabhängig davon, ob es
sich um eine normale oder um eine pathologische Schwangerschaft handelt. Der
Anspruch auf Mutterschaftsleistungen ist bei den Kontrolluntersuchungen auch
nicht von einer bestimmten Schwangerschaftsdauer abhängig. 

2.11.       
Es kann somit zusammenfassend festgehalten werden, dass die Beschwerdeführerin
keine Leistungen aus Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG beanspruchen kann, da die in der
18. Schwangerschaftswoche erlittene Fehlgeburt keine achtwöchige Frist nach
Niederkunft auszulösen vermag. Sie hat aber gestützt auf Art. 29 Abs. 2 lit. a
KVG Anspruch auf eine von der Kostenbeteiligung befreite gynäkologische
Nachkontrolle nach der Schwangerschaft im Umfang von Art. 13 lit. e KLV. 

3.              
 

3.1.          
Aus diesen Erwägungen folgt, dass der Einspracheentscheid vom 19.
April 2017 aufzuheben ist. Die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, eine
Kontrolluntersuchung nach der Schwangerschaft gestützt auf Art. 29 Abs. 2 lit.
a KVG vollumfänglich zu übernehmen. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen, dass sie die genaue Höhe bestimmen kann. Im Übrigen ist die
Beschwerde abzuweisen. 

3.2.          
Das Verfahren ist gemäss Art. 61 lit. a ATSG kostenlos.

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:        Der Einspracheentscheid vom 19. April 2017 wird
aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, eine Kontrolluntersuchung
nach der Schwangerschaft vollumfänglich und ohne Kostenbeteiligung zu
übernehmen. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie
die genaue Höhe der zu übernehmenden Kosten feststellen kann. Im Übrigen wird
die Beschwerde abgewiesen. 

            Das Verfahren ist kostenlos.

            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist
kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in
Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist
dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung
zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu
genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a)            Die Beschwerdeschrift
ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit
Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b)            in der Begründung ist in
gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c)             die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie
in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Beschwerdeführerin

–          Beschwerdegegnerin

–          Bundesamt für Sozialversicherungen

 

Versandt am: