# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** eae6e9ce-fa30-5232-9207-9fc12324d4bb
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2011-09-08
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 08.09.2011 KV 2011/2
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2011-2_2011-09-08.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2011/2

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.03.2020

Entscheiddatum: 08.09.2011

Entscheid Versicherungsgericht, 08.09.2011
Art. 25 KVG, Art. 34 Abs. 1 KVG, Art. 32 Abs. 1 KVG Off-Label-Use. Die 
Kosten für das Medikament Concerta können auch nicht ausnahmsweise 
übernommen werden, wenn es zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt 
wird, die ausserhalb der Indikation erfolgt, für die das Medikament 
zugelassen ist. Die Voraussetzung des hohen therapeutischen Nutzens ist 
nicht erfüllt. Insbesondere kann aus der konkret erzielten Wirkung, die nicht 
(mit überwiegender Wahrscheinlichkeit) auf den Einsatz des Medikaments 
Concerta zurückgeht und für die keine klinischen Studien bestehen, die 
darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein hoher therapeutischer 
Nutzen zu erwarten ist, nicht auf einen solchen geschlossen werden. Eine 
derartige Argumentation würde nach der Formel "post hoc ergo propter 
hoc" erfolgen, was nicht angeht, denn eine Besserung kann auch spontan 
bzw. aus anderen Gründen eingetreten sein (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 8. September 2011, KV 
2011/2). Teilweise aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 
9C_785/2011.

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber, 

Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiberin Vera Holenstein Werz

Entscheid vom 8. September 2011

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführer,

gegen

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Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 

Postfach, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A.     

Der 1973 geborene, verbeiständete A.___ ist bei der Concordia Schweizerische 

Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch 

krankenversichert. Gemäss Bericht der Psychiatrie-Dienste, vom 31. August 2009 

leidet er an paranoider Schizophrenie, psychischen und Verhaltensstörungen durch 

multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen, was zu 

einem Abhängigkeitssyndrom führte, sowie an einer einfachen Aktivitäts- und 

Aufmerksamkeitsstörung (ADHS; KV-act. 19). Da er auf das in der Spezialitätenliste (SL) 

des Bundesamts für Gesundheit (BAG) aufgeführte Medikament Ritalin (Wirkstoff 

Methylphenidati hydrochloridum) nicht ansprach, wurde ihm das ebenfalls in der SL 

enthaltene und mit einer Indikationsbeschränkung (Limitatio) versehene Medikament 

Concerta (Wirkstoff Methylphenidati hydrochloridum) verschrieben (KV-act. 9). Sowohl 

der ehemalige Vormund und heutige Beistand des Versicherten, B.___, als auch sein 

Hausarzt, Dr. med. C.___, beantragten eine Kostenübernahme für diese Medikamente 

durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, was die Concordia ablehnte (KV-

act. 15, 16, act. G3.2). Nach weiteren Gesuchen des Hausarztes, des zuständigen 

Arztes der Psychiatrie-Dienste sowie des damaligen Vormunds verfügte die Concordia 

am 7. Oktober 2010 die Ablehnung einer Kostenübernahme zulasten der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Medikamente Ritalin und Concerta 

(KV-act. 3-5, 7, 9, 10, 12, 14).

B.     

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Am 3. November 2010 erhob der damalige Vormund des Versicherten Einsprache, 

welche von der Concordia mit Entscheid vom 13. Januar 2011 abgewiesen wurde (KV-

act. 2, act. G1.3).

C.     

C.a   Gegen den Entscheid vom 13. Januar 2011 richtet sich die Beschwerde des 

inzwischen nur mehr verbeiständeten Versicherten. Mit Eingabe vom 3. Februar 2011 

beantragt er sinngemäss, die Kosten für die Medikamente seien von der 

Beschwerdegegnerin vollumfänglich zu übernehmen, insbesondere diejenigen für 

Methadon und vor allem Concerta. Die verordnete Therapie des Chefarzts der 

Kantonalen Psychiatrischen Klinik sei als die eines Experten anzuerkennen; unter 

Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Zur Begründung macht der 

Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, dass er sehr gut auf diese Medikamente 

anspreche und dass er inzwischen wieder einer Teilzeit-Arbeit nachgehe, eine eigene 

Wohnung bezogen habe und Auto fahre. Er könne aber die Kosten für die 

Medikamente fast nicht selbst bezahlen (act. G1, G3.2).

C.b   Mit Beschwerdeantwort vom 17. März 2011 beantragt die Beschwerdegegnerin 

die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei; unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge gemäss Gesetz. Sie führt aus, auf den Antrag bezüglich 

Methadon sei nicht einzutreten, da dieser nicht Streitgegenstand der Verfügung bzw. 

des Einspracheentscheids sei. Concerta werde nicht gemäss der Zulassung eingesetzt, 

weswegen die medikamentöse Therapie nicht in den Leistungsbereich der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung falle. Da beim Beschwerdeführer das 

ADHS erst im Erwachsenen-alter diagnostiziert und die Behandlung an einer 

erwachsenen Person begonnen worden sei, bestehe wegen der in der Spezialitätenliste 

enthaltenen Limitatio für Concerta keine Leistungspflicht der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung. Die Voraussetzungen zur ausnahmsweisen 

Kostenübernahme gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung seien ebenfalls 

nicht erfüllt (act. G5).

C.c   Der Beschwerdeführer verzichtete auf eine Replik (vgl. act. G9).

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C.d   Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt 

der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen 

eingegangen.

Erwägungen:

1.      

1.1    Der Beschwerdeführer beantragt die Kostenübernahme für Methadon und 

Concerta. Auf den Antrag für eine Kostenübernahme für Methadon kann nicht 

eingetreten werden, da sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. Januar 

2011 zur Leistungspflicht für Methadon nicht äussert und diese daher auch nicht 

Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens sein kann (vgl. BGE 134 V 426 E. 5.2.1 

und U. Kieser, ATSG [Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts]-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N 56 ff. zu Art. 61, je mit 

Hinweisen). Streitig und zu prüfen ist somit lediglich, ob die Beschwerdegegnerin als 

obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Bundesgesetz über die Krankenver­

sicherung (KVG; SR 832.10) die Kosten für die Behandlung mit dem Medikament 

Concerta zu übernehmen hat.

1.2    Soweit der Beschwerdeführer eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus 

der freiwilligen Zusatzversicherung DIVERSA geltend machen will, kann darauf 

ebenfalls nicht eingetreten werden. Auch wenn die Beschwerdegegnerin die 

Zusatzversicherung und die Tatsache, dass daraus das Medikament Concerta zur 

Hälfte bezahlt wird, im Sachverhalt des angefochtenen Einspracheentscheids erwähnt, 

bilden lediglich die Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

Gegenstand des Einspracheentscheids. Entsprechend kann im vorliegenden Verfahren 

ebenfalls nur über Leistungen aus dieser Versicherung entschieden werden.

2.      

2.1    Art. 25 KVG bestimmt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 

Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer 

Folgen dienen, übernimmt (vgl. Abs. 1). Diese Leistungen umfassen namentlich auch 

die ärztlich verordneten Arzneimittel (Abs. 2 lit. b). Art. 34 Abs. 1 KVG schreibt vor, dass 

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die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine 

anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25–33 KVG 

übernehmen dürfen. Diese müssen zudem wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 

sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein 

muss (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit einer Leistung ist dann gegeben, wenn 

die betreffende Behandlung geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder 

therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 128 V 165 E. 5c/aa mit Hinweisen). Ob eine 

medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen 

oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der 

damit verbundenen Risiken (BGE 127 V 146 E. 5). Die Zweckmässigkeit hängt von 

medizinischen Kriterien ab und steht in engem Zusammenhang mit der Frage der 

medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation klar erwiesen, ist auch die 

Zweckmässigkeit gegeben (BGE 125 V 99 E. 4a; BGE 121 V 300 E. 7b). Sind in einem 

bestimmten Fall unterschiedliche Behandlungsformen und/oder –methoden wirksam 

und zweckmässig, ist gemäss dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit das Kosten-Nutzen-

Verhältnis der Massnahme abzuwägen (vgl. BGE 127 V 146 f. E. 5; BGE 130 V 535 f. 

E. 2.2).

2.2    Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG (in Verbindung mit Art. 34 und 37e der 

Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) erstellt das Bundesamt 

nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der 

Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 und 43 Abs. 6 KVG eine Liste der 

pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen 

(Spezialitätenliste, abgekürzt SL). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten 

austauschbaren, preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme in eine Liste 

(vorliegend in die SL) kann unter der Bedingung einer Limitierung, wie insbesondere 

bezüglich der Menge oder der medizinischen Indikationen, erfolgen (vgl. Art. 73 KVV). 

Derartige Limitierungen dienen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und sind nicht als 

eine Form der Leistungsrationalisierung anzusehen (vgl. BGE 130 V 536 E. 3.1).

2.3    Die Kosten für ein in der SL enthaltenes Medikament werden nur übernommen, 

wenn das Arzneimittel für medizinische Indikationen verschrieben wird, die von 

Swissmedic gemäss Art. 9 des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte 

(HMG; SR 812.21) zugelassen sind. Diese Regelung bezweckt einerseits, dass nur 

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Arzneimittel über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden, 

welche nach heilmittelrechtlichen Grundsätzen sicher und wirksam sind. Andererseits 

wird damit im Sinn des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 KVG) eine Kostenbegrenzung 

erreicht, indem die auf der SL enthaltenen Arzneimittel höchstens nach den darin 

festgelegten Preisen verrechnet werden dürfen (vgl. BGE 136 V 398 f. E. 5.1; Art. 52 

Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. der Verordnung des EDI über 

Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung [KLV; SR 832.112.31]; 

G. Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, N 7 zu Art. 52 KVG; 

U. Kieser, Die Zulassung von Arzneimitteln im Gesundheits- und im Sozialversiche­

rungsrecht, AJP 2007, S. 1042 ff., S.1049).

3.      

3.1    Gemäss dem Bericht der Psychiatrie-Dienste vom 31. August 2009 leidet der 

Beschwerdeführer an paranoider Schizophrenie, psychischen und Verhaltensstörungen 

durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 

(Abhängigkeitssyndrom) sowie an einer einfachen Aktivitäts- und 

Aufmerksamkeitsstörung (ADHS; KV-act. 19). Im Schreiben der Psychiatrie-Dienste 

vom 15. Februar 2010 wird ausgeführt, es liege eine komplexe, chronifizierte Störung 

vor. Hauptprobleme seien eine paranoide Schizophrenie und eine einfache Aktivitäts- 

und Aufmerksamkeitsstörung. Als sekundär könne der Missbrauch multipler 

Substanzen bezeichnet werden, der zu einem Abhängigkeitssyndrom geführt habe (KV-

act. 9).

3.2   

3.2.1           Das Medikament Concerta ist ein auf der SL des BAG eingetragenes 

Arzneimittel. Es ist mit einer Limitierung versehen (im Gegensatz zu Ritalin, das dem 

Beschwerdeführer zuvor verschrieben worden ist und nicht die erwartete Wirkung 

zeigte, vgl. KV-act. 19). Grundsätzlich ist daher davon auszugehen, dass die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer Behandlung mit Concerta 

nur dann zu übernehmen hat, wenn es gemäss der Limitierung eingesetzt wird. Danach 

werden die Kosten einer Behandlung mit Concerta nur für eine Second-Line-

Behandlung nach Therapieversagen mit Ritalin sowie nur bei hyperkinetischen 

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Verhaltensstörungen bei Kindern vom zuständigen Krankenversicherer übernommen 

(Limitatio gültig bis 30. Mai 2011, Bulletin des BAG [Hrsg.] 36/03 S. 624 und 23/11 

S. 481, beide abrufbar unter www.bag.admin.ch/dokumentation/publikationen/

01435/11505/index.html?lang=de).

3.2.2           Aufgrund der medizinischen Akten lehnte die Beschwerdegegnerin die 

Kostenübernahme für die Behandlung mit Concerta zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung ab. Die Leistungsvoraussetzungen seien nicht erfüllt. Dass 

Swissmedic das Medikament in einem umfangreicheren Mass zugelassen habe, ändere 

hieran nichts. Zudem sei die Diagnose von ADHS erst im Erwachsenenalter gestellt 

worden. Die Voraussetzungen zur ausnahmsweisen Kostenübernahme gemäss der 

bundesgerichtlichen Rechtsprechung seien nicht erfüllt (act. G1.3, G5). Dem hielt der 

Beschwerdeführer entgegen, dass sich sein Gesundheitszustand in der letzten Zeit 

gebessert hätte und die Beschwerdegegnerin daher durch nicht benötigte 

Klinikbehandlungen sowie unter dem Strich auch bei den Medikamentenkosten 

deutlich geringere Kosten zu tragen hatte (KV-act. 2, act. G1).

3.2.3           Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend ausführt, erfüllt der 

Beschwerdeführer die bis zum 30. Mai 2011 gültige Limitatio für das Medikament 

Concerta nicht. Zwar wurde ihm das Medikament erst nach erfolgloser Therapie mit 

Ritalin verabreicht, wodurch wohl die Voraussetzung der Second-Line-Behandlung 

erfüllt wird. Hingegen liegt in seinem Fall keine "hyperkinetische Verhaltensstörung bei 

Kindern" vor. Soweit aus den Akten ersichtlich und dem Gericht aus einem früheren 

Verfahren bekannt (KV 2009/8, rechtskräftig gewordener Entscheid vom 12. April 2010), 

wurde die Diagnose ADHS beim Beschwerdeführer erstmals während des Aufenthalts 

(vom 13. März 2009 bis 1. Juli 2009) in der Klinik gestellt (vgl. KV-act. 19). Hinweise auf 

eine entsprechende Diagnose bereits im Kindesalter des Beschwerdeführers sind nicht 

bekannt. Zudem schliesst die ICD-10-Klassifikation, so wie sie das Gericht versteht, die 

Diagnose einer hyperkinetischen Störung (F90) und somit einer einfachen Aktivitäts- 

und Aufmerksamkeitsstörung (bzw. ADHS; F90.0) aus, wenn bereits eine Schizophrenie 

(F20) vorliegt (vgl. Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen, 

4. überarb. Aufl. 2008, herausgegeben von H. Dilling und H.J. Freyberger, S. 310). Da 

beim Beschwerdeführer schon seit längerer Zeit und anhaltend eine paranoide 

Schizophrenie diagnostiziert wurde (vgl. KV-act. 19 und Urteil des 

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Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 12. April 2010, KV 2009/8), ist bei 

ihm die zusätzliche Diagnose einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) 

demnach ausgeschlossen (vgl. auch Stellungnahme Dr. med. D.___, Facharzt FMH für 

Psychiatrie und Psychotherapie, und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, vom 

4. November 2009 [KV-act. 17]). Vorliegend geht es demnach um den Einsatz von 

Concerta zur Behandlung einer paranoiden Schizophrenie und die Leistungspflicht der 

Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für diese 

Behandlung. Wird ein auf der SL eingetragenes und mit einer Limitatio versehenes 

Medikament zwar indikationsgemäss aber nicht nach der Limitatio eingesetzt, besteht 

kein Anspruch auf Kostenübernahme durch den Krankenversicherer zulasten der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 130 V 541 f. E. 5.2). Umso 

weniger besteht eine Übernahmepflicht bei einem Einsatz ausserhalb der Indikation. 

Unter diesem Aspekt hat die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die 

Behandlung des Beschwerdeführers mit Concerta daher zu Recht abgelehnt. Zu prüfen 

ist im Folgenden jedoch, ob die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise 

Kostenübernahme erfüllt sind.

4.      

Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, die mit Art. 71a KVV (in Kraft seit 

1. März 2011) Eingang in die Gesetzgebung gefunden hat, sind die Kosten für ein 

Arzneimittel ausnahmsweise auch zu übernehmen, wenn es ausserhalb der Indikation 

abgegeben oder ausserhalb der in der SL vorgesehenen Limitierung verabreicht wird 

(sog. Off-Label-Use; vgl. ausführlich hierzu L. Magistrani, L'utilisation hors étiquette de 

médicaments et son remboursement par l'assurance-maladie, in: Jusletter 31. Januar 

2011, Rz 22 ff.). Voraussetzung dafür ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex 

vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen 

oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen 

fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode 

verfügbar ist. Diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen 

oder palliativen) Nutzen haben (vgl. BGE 131 V 351 E. 2.3; BGE 130 V 544 f. E. 6.1). Für 

die Finanzierung eines Off-Label-Use genügt aber nicht jeglicher therapeutische 

Nutzen, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle 

des gesetzlichen Listensystems treten und dieses unterwandern (Urteil des Eidge­

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nössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche 

Abteilungen des Bundesgerichts] vom 1. September 2003, K 63/02, E. 4.2.1; vgl. auch 

Urteil des Bundesgerichts vom 6. September 2004, 2A.469/2003, E. 3.3). Da das 

gesetzliche System auch der Wirtschaftlichkeit dient, muss insbesondere vermieden 

werden, dass durch eine extensive Praxis der ordentliche Weg der Listenaufnahme 

durch Einzelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die mit der SL verbundene 

Wirtschaftlichkeitskontrolle umgangen wird (BGE 136 V 399 E. 5.2; SVR 2009 KV 1 

S. 1; Urteil des Bundesgerichts vom 5. November 2008, 9C_305/2008, E. 1.3; vgl. zu 

dieser Befürchtung P. Braunhofer, Arzneimittel im Spannungsfeld zwischen HMG und 

KVG aus der Sicht des Krankenversicherers, in: Das neue Heilmittelgesetz, 

Eichenberger/Poledna [Hrsg.], 2004, S. 103 ff., S. 110 f.; F. Th. Petermann, Rechtliche 

Betrachtungen zum Off-Label-Use von Pharmazeutika, in: Health Insurance Liability 

Law [Hill], 2007, Fachartikel Nr. 2, Rz 59).

5.      

5.1    Die Beschwerdegegnerin macht geltend, die Voraussetzungen für eine 

ausnahmsweise Kostenübernahme zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung seien nicht erfüllt. Weder liege eine lebensbedrohliche 

Situation vor, noch sei wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere 

wirksame Behandlungsmethode bzw. kein vergleichbares Arzneimittel vorhanden (act. 

G 5). Zunächst ist zu prüfen, ob allenfalls ein Behandlungskomplex vorliegt oder ob der 

Beschwerdeführer an einer Krankheit leidet, die für ihn tödlich verlaufen oder schwere 

und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann (vgl. BGE 131 V 349).

5.2    Ein Behandlungskomplex im Sinn der Rechtsprechung liegt dann vor, wenn der 

Einsatz eines Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer 

anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen 

Pflichtleistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (vgl. BGE 130 V 544 f. 

E. 6.1). Gemäss den Ausführungen von Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Psychiatrie 

und Psychotherapie, leidet der Beschwerdeführer an einer komplexen, chronifizierten 

Störung. Hauptprobleme seien eine paranoide Schizophrenie und eine einfache 

Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ADHS). Als sekundär könne der Missbrauch 

multipler Substanzen bezeichnet werden, der zu einem Abhängigkeitssyndrom geführt 

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habe (KV-act. 9). Die Behandlung der paranoiden Schizophrenie mit Concerta kann 

vorliegend somit nicht als unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer 

anderen Pflegeleistung qualifiziert werden. Zudem bezeichnet Dr. E.___ die beim 

Beschwerdeführer diagnostizierte paranoide Schizophrenie (neben dem ADHS) als 

Hauptproblem, d.h. diese steht selbst im Vordergrund. Eine Kostenübernahme 

aufgrund eines Behandlungskomplexes entfällt daher im vorliegenden Fall von 

vorneherein.

5.3    Somit bleibt zu prüfen, ob die beim Beschwerdeführer diagnostizierte paranoide 

Schizophrenie eine Krankheit darstellt, die tödlich verlaufen oder schwere und 

chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann (vgl. BGE 131 V 349 

E. 2.3). Die schizophrenen Störungen sind laut Dilling/Freyberger bzw. ICD-10 "durch 

grundlegende und charakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung sowie 

inadäquate oder verflachte Affekte gekennzeichnet. Die Bewusstseinsklarheit und 

intellektuellen Fähigkeiten sind in der Regel nicht beeinträchtigt, obwohl sich im Laufe 

der Zeit gewisse kognitive Defizite entwickeln können. Die wichtigsten 

psychopathologischen Phänomene sind Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung 

oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, Wahnwahrnehmungen, Kontrollwahn, 

Beeinflussungswahn oder das Gefühl des Gemachten, Stimmen, die in der dritten 

Person den Patienten kommentieren oder über ihn sprechen, Denkstörungen und 

Negativsymptome." (a.a.O. S. 93). Ein tödlicher Verlauf der Krankheit paranoide 

Schizophrenie (ohne die Behandlung mit Concerta) kann für den Regelfall verneint 

werden, auch wenn während eines Krankheitsschubs die Begünstigung eines Suizids 

in Einzelfällen nicht auszuschliessen ist (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 

262. Aufl. 2011, S. 1852).

5.4    Schwieriger erscheint die Beurteilung der Frage, ob eine paranoide Schizophrenie 

zu schweren und chronischen gesundheitlichen Problemen führen kann. Nach der 

Rechtsprechung können auch psychische Leiden schwer und chronisch sein. So 

bejahte das Bundesgericht das Vorliegen eines schweren und chronischen 

psychischen Leidens in einem Fall, wo das Absetzen des entsprechenden 

Medikaments zu einer Destabilisierung der beruflichen und sozialen Integration der 

betroffenen Person führte (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 2. Mai 2005, K 83/04, 

E. 4.2.1 in fine). Eine Sekundärstörung wie der beim Beschwerdeführer diagnostizierte 

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Substanzmissbrauch, kann ebenfalls zu einer Destabilisierung der beruflichen und 

sozialen Integration, wenn nicht gar zur Isolation der betroffenen Personen führen. 

Aufgrund der Krankheitsgeschichte des Beschwerdeführers sind individuell schwere 

Komplikationen daher wohl zu bejahen. Ob die im Ergebnis sehr erfreuliche 

Stabilisierung des Beschwerdeführers mit Bezug einer eigenen Wohnung, Aufnahme 

einer Erwerbstätigkeit und Absolvieren der Fahrprüfung aber auf die Behandlung mit 

Concerta zurückzuführen ist, ist indessen nicht erwiesen und kann lediglich aufgrund 

des zeitlichen Zusammenhangs mit dem Einsatz von Concerta vermutet werden.

6.      

6.1    Liegt ein Off-Label-Use vor und erfüllt eine Krankheit die Voraussetzung des 

möglichen tödlichen Verlaufs bzw. des möglichen Auftretens von schweren und 

chronischen gesundheitlichen Problemen, muss geprüft werden, ob "wegen fehlender 

therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar 

ist" und ein hoher therapeutischer Nutzen des Arzneimittels vorliegt (vgl. BGE 131 V 

351 E. 2.3).

6.2    Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer einer neuroleptischen 

Kombinationsbehandlung unterzogen wurde, was jedoch nicht ausreichte, um das 

Krankheitsbild unter Kontrolle zu bringen. Nachdem er auf Ritalin nicht angesprochen 

hatte, wurde die Therapie mit Concerta begonnen, was zu einer deutlichen Beruhigung 

führte und es dem Beschwerdeführer möglich machte, ausserhalb der Klinik zu leben, 

eine Arbeit aufzunehmen und die Fahrprüfung zu bestehen (vgl. act. G 1). Gemäss 

Dr. E.___ wird durch die Weigerung der Beschwerdegegnerin, Concerta zu finanzieren, 

die beim Beschwerdeführer erreichte Stabilität erheblich in Frage gestellt (vgl. KV-act. 

9).

6.3    Aus den Akten geht nicht hervor, ob für die Behandlung der paranoiden 

Schizophrenie des Beschwerdeführers eine therapeutische Alternative besteht und 

damit eine andere wirksame Behandlungsmethode zur Verfügung steht. Nachdem die 

positive Wirkung der in Pfäfers begonnenen Behandlung eingetreten war, bestand auch 

keine Veranlassung mehr, nach solchen zu suchen. Die Frage nach der 

Behandlungsalternative kann vorliegend jedoch offengelassen werden, da es in jedem 

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Fall an der weiteren Voraussetzung des hohen therapeutischen Nutzens fehlt, wie 

nachfolgend (E. 6.4 f.) aufzuzeigen ist.

6.4    Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens (als Voraussetzung für die 

Kostenübernahme bei einem Off-Label-Use) orientiert sich laut BGE 136 V 402 E. 6.5 

an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht 

zugelassener Arzneimittel im Sinn von Art. 9 Abs. 4 HMG (BGE 130 V 544 f. E. 6.1; SVR 

2009 KV Nr. 1 S. 1 [9C_56/2008] E. 2.3). Für eine solche Zulassung ist vorausgesetzt, 

dass Zwischenergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass 

von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (Art. 19 Abs. 1 

lit. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte 

Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren 

[VAZV; SR 812.212.23]). Liegen keine klinischen Studien vor, die eine therapeutische 

Wirksamkeit nachweisen, so kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen 

Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die 

blosse Formel "post hoc propter hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine 

Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gründen eintreten (BGE 130 V 

303 E. 5.2).

6.5    Über den Einsatz von Concerta zur Behandlung einer (paranoiden) Schizophrenie 

sind soweit erkennbar weder klinische Studien bekannt noch wird das Bestehen 

solcher geltend gemacht (vgl. zu den entsprechenden Voraussetzungen auch 

G. Eugster, Krankenversicherung, S. 515, Rz 353, in: Schweizerisches 

Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Hrsg. U. Meyer, 2. Aufl. 2007). 

Im Fall des Beschwerdeführers ist es nun zwar durchaus möglich, dass der Einsatz von 

Concerta den eingetretenen Erfolg (Stabilisierung der Situation mit Bezug einer eigenen 

Wohnung, Aufnahme einer Erwerbstätigkeit und Absolvieren der Fahrprüfung) 

begünstigte oder sogar mit bewirkte. Dieser Zusammenhang bleibt jedoch lediglich 

möglich (vgl. auch vorstehende E. 5.4). Nur weil der Erfolg nach dem Einsatz von 

Concerta einsetzte, kann nach der erwähnten Rechtsprechung nämlich noch nicht 

geschlossen werden, dass er auch wegen dieser Behandlung erreicht wurde (fehlende 

Beweistauglichkeit der Formel "post hoc propter hoc"). Da entsprechende klinische 

Studien fehlen, kann der hohe therapeutische Nutzen der Anwendung, der für eine 

Kostenübernahme erforderlich ist, nicht nachgewiesen werden.

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© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/13

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7.      

Seit dem 1. Juni 2011 gilt für das Medikament Concerta eine neue Limitatio. Danach 

wird Concerta auch bei der Abgabe an Erwachsene übernommen, sofern die 

Diagnosestellung durch einen Spezialarzt (Pädiater/Psychiater) mit Spezialisierung auf 

die Behandlung von ADHS erfolgt ist und die Behandlung im Rahmen eines 

umfassenden Therapieprogramms stattfindet, wobei die Diagnose anhand der Kriterien 

resp. Richtlinien der Fachinformation erfolgt sein muss und entsprechende Symptome 

bereits in der Kindheit bestanden haben müssen. Da vorliegend die Leistungspflicht der 

Beschwerdegegnerin für einen Off-Label-Use ausserhalb der Indikation von Concerta 

zur Diskussion steht, ändert auch die neue Limitatio nichts an der Verneinung der 

Leistungspflicht.

8.      

8.1    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Behandlung des Beschwerdeführers 

mit Concerta nicht zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfolgen 

kann. Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nach Gesetz und 

Rechtsprechung sind nicht erfüllt, auch wenn die eingeleitete Entwicklung des 

Beschwerdeführers und die in der Beschwerde geschilderten Erfolge eine solche als 

wünschbar erscheinen liessen.

8.2    Die Beschwerde ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Gerichtskosten 

sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

entschieden:

1.       Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 08.09.2011
	Art. 25 KVG, Art. 34 Abs. 1 KVG, Art. 32 Abs. 1 KVG Off-Label-Use. Die Kosten für das Medikament Concerta können auch nicht ausnahmsweise übernommen werden, wenn es zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt wird, die ausserhalb der Indikation erfolgt, für die das Medikament zugelassen ist. Die Voraussetzung des hohen therapeutischen Nutzens ist nicht erfüllt. Insbesondere kann aus der konkret erzielten Wirkung, die nicht (mit überwiegender Wahrscheinlichkeit) auf den Einsatz des Medikaments Concerta zurückgeht und für die keine klinischen Studien bestehen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein hoher therapeutischer Nutzen zu erwarten ist, nicht auf einen solchen geschlossen werden. Eine derartige Argumentation würde nach der Formel "post hoc ergo propter hoc" erfolgen, was nicht angeht, denn eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gründen eingetreten sein (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 8. September 2011, KV 2011/2). Teilweise aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_785/2011.

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		2025-07-19T12:20:13+0200
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