# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ca3ff497-2406-543a-9aa8-92bb8ed4c58d
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-02-21
**Language:** de
**Title:** Taggeldanspruch, Verbesserung des Gesundheitszustandes mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen; Abweisung.
**Docket/Reference:** KK.2015.00034
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2015.00034.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2015.00034
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
vom
21. Februar 2017
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Felix
Hollinger
Zeltweg Rechtsanwälte
Zeltweg 11, Postfach 722, 8024 Zürich
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1958, war vom
23. September 1991 bis 29. Novem
ber 2013 bei der
Y.___
AG,
Z.___
, als Mitarbeiterin Reini
gung tätig und über diese im Rahmen einer abgeschlossenen kollektiven Krankentaggeldversicherung bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana)
gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
für ein Krankentaggeld versichert (Urk. 8/2, Urk. 8/7).
Nach ihrer frist
losen Entlassung (vgl. Urk. 8/
3
) wurde der Versicherten ab dem
29. Novemb
er 2013 wegen einer depressiven Entwicklung bei psychosozialen Belastungsfaktoren eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 8/8
Ziff. 1, Ziff. 4
).
Die Helsana anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete der Versicherten – nach Ablauf der vereinbarten 30-tägigen Wartefrist – ab
dem
29. Dezember
2013 Taggelder von 80 % des versicherten Jahreslohnes auf Basis einer Arbeits
unfähigkeit von 100 % aus (Urk. 8/7, Urk. 8/10).
Mit Schreiben vom 25. Juli 2014 (Urk. 8/24) teilte sie der Versicherten mit, dass gestützt auf die veranlasste medizinische Begutachtung
bei
Dr. med.
A.___
, Fach
arzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
eine 80%ige Arbeitsfähigkeit in ange
stammter Tätigkeit bestehe, weshalb die Taggeldleistungen noch bis zum 30. September 2014 ausgerichtet und hernach eingestellt werden würden. In
der Folge hielt sie an der Einstellung der Taggeldleistungen fest
(vgl. Urk. 8/
38, Urk. 8/45)
.
2.
2.1
Die Versicherte erhob mit Eingabe vom
8. September 2015 (Urk. 1) Klage gegen die Helsana mit dem Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 25‘640.60 zuzüglich Zins von 5 % seit dem 1. Oktober 2014 zu bezahlen, eventuell seien weitere gutachterliche
Sachverhaltsab
klärungen
in polydisziplinärer Sicht zu tätigen (S. 2 oben).
Mit Klageantwort vom 11. November 2015 (Urk. 7) beantragte die Helsana die Klageabweisung. Mit Verfügung vom 12. November 2015 (Urk. 9) wurde die Klageantwort dem Kläger zugestellt und den Parteien die Gelegenheit eingeräumt, dem Gericht im Rahmen einer schriftlichen Stellungnahme mit
zuteilen, falls sie die Durchführung einer Hauptverhandlung wünschen. Mit Eingabe vom 7. Dezember 2015 (Urk. 11) verzichtete die Klägerin auf die Durc
hführung einer Hauptverhandlung
;
die Beklagte liess sich hierzu nicht vernehmen.
2.2
Mi
t Replik vom 1. Februar (Urk. 14) und Duplik vom 4. März 2016 (Urk. 17) hielten die Parteien an ihren gestellten Rechtsbegehren fest.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterliegen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/
aa
und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bun
desgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten
Versicherungseinrich
tungen
(VAG) entscheidet das Gericht privatrechtliche Streitigkeiten zwi
sch
en Versicherungsunternehmen oder zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherten. Kollektive Krankentaggeldversicherungen werden vom Bundes
gericht wie alle weiteren Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsu
miert (BGE 138 III 2 E. 1.1; Urteile des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1; 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 2 und 4A_47/2012 vom 12. März
2012 E.
2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim
Sozialversi
cherungsgericht
(§ 2 Abs. 2
lit
. b
des Gesetzes über das
Sozialversicherungs
gericht
,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das ein
fache Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurtei
lung der eingereichten Klage ist gegeben
.
1.2
Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG werden ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt (Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO).
Gemäss
Art. 247 Abs. 2
lit
. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest. Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht
davon, bei der Feststellung des
entscheidwesentlichen
Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Sie haben die relevanten Fakten vorzubringen und die allen
falls zu erhebenden Beweismittel nach Möglichkeit zu bezeichnen (Urteil des Bundesgerichts 4A_723/2012 vom 3. April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen).
1.3
Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versi
cherungsleistungen im Versicherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kommentar VVG, Basel 2001, Art. 87 VVG N 15; Willy
Koenig
, Der
Versi
cherungsvertrag
, in: Schweizerisches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
1.4
Der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versi
cherte Dritte oder der Begünstigte - hat die Tatsachen zur Begründung des Versicherungsanspruches (Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs.
Dies gilt auch dann, wenn die Versicherung zu
nächst Taggelder ausbezahlt hat; macht sie geltend, die Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht wor
den und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die versicherte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher An
spruch auf Taggelder hat (BGE 141 III 241 E. 3.1; Urteil
des Bundesgerichts
4A_246/2015 vom 17. August 2015 E. 2.2).
Den Versicherer trifft demgegen
über die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweige
rung der vertraglich vorgesehenen Leistung berechtigen oder die den
Versi
cherungsvertrag
gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich mache
n (BGE 130 III 321 E. 3.1 S. 323; Urteil
des Bundesgerichts
4A_393/2008 vom 17. November 2008 E. 4.1).
1.5
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des
Versiche
rungsvertrags
regelmässig
mit Schwierigkeiten verbunden ist,
geniesst
der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen
des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann
der Versicherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen
die vom Anspruchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegen
d wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der
Haupt
beweis
ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis, Urteil des Bundesgerichts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 5.3 und 4A_316/2013 vom 21. August 2013 E.
6.2) kann sich, wenn der strikte Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich bezie
hungsweise nicht zumutbar ist, auch der Versicherer in Bezug auf Tatsachen, für welche ihm die Beweislast obliegt, auf eine Reduktion des
Beweismasses
auf den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit berufen.
1.6
Nach Art. 168 Abs. 1 ZPO sind als Beweismittel das Zeug
nis (
lit
. a), die Ur
kunde (
lit
.
b), der Augenschei
n (
lit
. c), das Gutachten (
lit
.
d),
die schriftliche Auskunft (
lit
.
e) sowie die Parteibefragung und
die Beweisaussage (
lit
.
f)
zulässig
. Diese Aufzählung ist
abschliessend
; im Zivilprozessrecht besteht insofern ein
numerus
clausus der Beweismittel (Urteil des Bundesgerichts
5A_957/2012 vom 28. Mai
2013 E.
2). Nach der Rechtsprechung stellen
Privat
gutachten
keine Gutachten im
Sinne von Art. 168 Abs. 1
lit
.
d ZPO dar. Bei Letzteren handelt es sich vielmehr einzig um die vom Gericht eingeholten Gutachten (BGE 141 III 433 E. 2.5.2). Des Gleichen handelt es sich bei Privatgutachten nicht um Urkunden im Sinne von Art. 1
68 Abs. 1
lit
. b ZPO
(BGE 141 III 433 E. 2.5.3). Privatgutachten stellen im Zivilprozess daher kein
e Beweismittel dar, sondern gelten lediglich als Parteibehauptungen bezieh
ungsweise als Bestandteil der Parteivorbringen (BGE 141 III 433 E.
2.5.2; Urteil des Bun
desgerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E
. 3.5; vgl. BGE 132 III 83 E.
3.4).
Zu beweisen sind nur Tatsachenbehauptungen, die ausdrücklich bestritten sind
.
Bestreitungen
sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt,
welche einzelnen Behauptungen damit bestritten werden (BGE 117 II 113 E. 2
); die Bestreitung muss ihrem Zweck entsprechend so konkret sein, dass die Gegenpartei
weiss
, welche einzelne Tatsachenbehauptung sie beweisen muss (BGE 115 II 1 E. 4). Der Grad der Substantiierung einer Behauptung beein
flusst insofern den erforderlichen Grad an Substantiierung einer Bestreitung; je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzel
nen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die Anforderungen an eine substantiierte Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die Substantiierung einer Behauptung; pauschale
Bestreitungen
reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine
klare
Äusserung
, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird (BGE 141 III 433 E. 2.6).
Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, werden indes meist besonders substantiiert sein. Entsprechend genügt eine pauschale Be
streitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substantiieren, wel
che einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine
Tatsachen
behauptung
von der Gegenpartei substantiiert bestritten, so vermögen
Par
teigutachten
als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit - durch Beweismittel nachgewiesenen - Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (BGE 141 III 433 E. 2.6).
2.
2.1
Es ist unbestritten, dass die Klägerin aufgrund der von ihrer (ehemaligen)
Arbeitgeberin mit der Beklagten abgeschlossenen Krankentaggeldversicheru
ng (
Vertrags-
Nr.
60025322
)
gemäss
den Angaben in der Police (
Urk. 8/2
) und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Ausgabe
1. Januar 2006
(AVB, Urk.
8/1
), für ein Taggeld versichert war. Der versicherte Jahreslohn der Klä
gerin beläuft sich auf Fr.
51‘763.40
, das Taggeld beträgt 80 % des versicher
ten Lohnes und wird 730 Tage abzüglich einer Wartefrist von
30 Tagen aus
gerichtet (Urk. 8/2 S. 2
). Ein Taggeld auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % beläuft sich beim versicherten J
ahreslohn auf Fr. 113.45 (Fr. 51‘763.40
x
0.8 :
365).
Strittig ist die Leistungspflicht der Beklagten vom 1. Oktober
2014
bis 31. Mai
2015, abzüglich der
seitens der Arbeitslosenversicherung erbrachten
17
Ar
beits
losen
taggelder
für den Monat Oktober 2014
(Urk. 1
S. 12 f.
).
2.2
Die Klägerin stellte sich zusammengefasst auf
den Standpunkt (Urk. 1), seit dem Jahr 2006 werde sie fast durchgehend psychotherapeutisch und
psycho
pharmakologisch
behandelt. Aufgrund einer vulnerablen und instabilen psy
chischen Situation und infolge Mobbings
am Arbeitsplatz und einer 2010 diagnostizierten anhaltenden
somatoformen
Schmerzstörung mit psychoso
matischem Hintergrund habe sie nach dem traumatisierenden Ereignis einer
fristlosen Kündigung und der Beschuldigung des Diebstahls eine
Anpassungs
störung
mit psychotraumatischer Symptomatik mit Angst und depressiver Reaktion gemischt entwickelt, wobei die schwere Krankheit ihres Ehemannes
wahrscheinlich die Störungsausprägung begünstigt habe (S. 5). Auf das von der Beschwerdegegnerin veranlasste Gutachten von Dr.
A.___
sei – näher ausgeführt – aus mehreren Gründen nicht abzustellen (S. 7 ff.). Sie sei unun
terbrochen bis zum 31. Mai 2015 arbeitsunfähig gewesen (S. 12 unten).
2.3
Demgegenüber vertrat
die Beklagte im Wesentlichen die Ansicht, in dem schlüssigen, begründeten und nachvollziehbaren versicherungsmedizinischen Gutachten vom 16. Juli 2014 sei dargelegt worden, dass die Klägerin in an
gestammter Tätigkeit zu 80 % arbeitsfähig sei. Die Einstellung der
Taggeld
leistungen
per Ende September 2014
sei zu Recht erfolgt
(Urk. 7 Ziff. 7 ff.).
3.
3.1
Med.
pract
.
B.___
, Fachärztin für Allgemeine Medizin, berichtete am 4. März 2014 (Urk. 8/8) zuhanden der
Beklagten
. Sie nannte als Diagnose eine depressive Entwicklung bei psychosozialer Belastungssituation (Ziff. 1) und attestierte der
Klägerin
eine vollständige Arbeitsunfähigkeit seit dem 29. November 2013 (
Ziff. 4
).
3.2
Am 2. Mai 2014 (Urk. 8/12) nannte Dr. med.
C.___
, Fachärztin für Psy
chiatrie und Psychotherapie, folgende Diagnosen (Ziff. 1):
-
Anpassungsstörung mit
psychotraumatologischer
Symptomatik Angst und depressiver Reaktion gemischt (ICD-10 F43.23), Differentialdiag
nose (DD): mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syn
drom (ICD-10 F32.1)
-
Verdacht auf generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1)
-
psychosoziale Belastung (fristlose Kündigung infolge Mobbing
s
, schwere
Krankheit des Ehemannes)
-
akzentuierte Persönlichkeitszüge (überangepasst, leistungsorientiert)
Die Ärztin führte aus, die
Klägerin
sei vom 16. bis 19. September 2010 im
D.___
wegen – näher ausgeführten – multiplen Beschwerden abgeklärt
worden
, mitunter sei dabei ein Verdacht auf eine anhaltende
somatoforme
Schmerzstörung sowie ein Verdacht auf gemischte Angst- und depressive Störung erhoben worden. Bereits 2006 sei die
Klägerin
wegen Mobbing
s
am Arbeitsplatz in psychotherapeutischer und psychopharmakologischer Behandlung gestanden (S. 3).
Aktuell berichte die
Klägerin
über ihre langjährigen Gelenkschmerzen, die
Krankheit ihres Ehemannes und vor allem über die Arbeits- und
Kündigungs
umstände
, den Schock und
die
seelische Beleidigung sowie
die
Belastung und
die
Erniedrigung infolge
der
fristlose
n
Kündigung ihrer
langjährigen Arbeits
stelle
zusammen mit derjenigen ihres
Ehemannes. Sie wirke dabei unkonzen
triert, verzweifelt, traurig, depressiv und weinerl
ich. Des Weiteren habe sie über
Vergesslichkeit, Nervosität, Anspannung, Angst, innere Unruhe, Zittern, Müdigkeit und Erschöpfung, Lust-, Freud- und Motivationslo
s
igkeit berich
tet. Sozial habe sie sich zurückgezogen und verbringe ihre Zeit meistens zu Hause oder beim Arzt. Eine Tagesstruktur werde mit Schwierigkeiten auf
rechterhalten (S. 2). Es bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit seit
dem
22. März 2014 (S. 4).
3.3
Am 16. Juli 2014 (Urk. 8/21) erstattete Dr. med.
A.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ein von der
Beklagten
veranlasstes psy
chiatrisches Gutachten, welches sich auf die ihm zur Ve
rfügung gestellten Akten sowie
einer am 11. Juli 2014 durchgeführten Untersuchung stützte. Er
nannte als Diagnosen eine
Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reak
tion
(ICD-10 F43.21) sowie eine andere physische Belastung im Zusam
menhang mit der Arbeit wegen der fristlosen Kündigung (S. 12 Ziff. 5).
Die
Klägerin
sei gemäss dem Bericht ihrer behandelnden Ärztin wegen
einer
depressive
n
Symptomatik,
verursacht
durch
Mobbing am Arbeitsplatz
,
vom
Hausarzt behandelt worden. Es handle sich also beim Ereignis vom Novem
ber 2013 nicht um die erste psychische Beeinträchtigung, die auch fachärzt
lich behandelt werde
(S. 13 f.)
.
Die Klägerin selber habe geschildert, sie habe am 27. November 2013
(richtig: 29. November 2013)
einen Termin für eine Spritze wegen Rückenschmerzen bei ihrem Hausarzt gehabt, worüber sie den Arbeitgeber unterrichtet habe. Als sie nach der Behandlung an den Arbeits
platz zurückgekehrt sei, habe sie der Personalchef in einem der Arbeitsräume aufgesucht und ihr mitgeteilt, dass sie fristlos gekündigt sei und sie die Arbeit sofort beendigen und die Firmenräumlichkeiten verlassen solle. Grund
dafür
sei ein Diebstahl
(S. 5).
In der aktuellen gutachterlichen Untersuchung klage die Klägerin über Kraftlosigkeit, Schmerzen an mehreren Körperteilen, Traurigkeit und zu viele Gedanken. Die Validität der berichteten Beschwerden sei als eingeschränkt einzustufen. Es bestünden Inkonsistenzen.
So gebe die Klägerin an, dass ihr die Stelle wegen eines vorgeworfenen Diebstahls gekündigt worden sei, die
ser Diebstahl werde aber im Bericht der behandelnden Psychiaterin nicht er
wähnt. Der Krankheitsverlauf beziehungsweise die wahrgenommene Therapie sei unklar, insbesondere warum es zur Verzögerung der Aufnahme der psy
chiatrischen Behandlung gekommen sei. Von einer kurzen Behandlung bei
einer Psychiaterin in der Nähe der
E.___
werde im Bericht der behandelnden Psychiaterin nicht gesprochen, hingegen von einer Behandlung über zwei Jahre vor dem aktuellen Ereignis (2012) beim Hausarzt und 2006 im
D.___
.
Über
diese Behandlungen habe die Klägerin nichts berichtet. Im Weiteren sei die Schilderung der objektiv nicht überprüfbaren Beschwerden vage, wenig verhaltensnah, wenig detailreich und wenig konkret und auch
katastrophisierend
übertrieben. Die psychische Funktions- und Leistungseinschränkung zuhause wie auch theoretisch an der gekündigten bisherigen Arbeitsstelle oder an einer neuen vergleichbaren Stelle sei
en
bei
gut beschriebenem Arbeitsprofil durch die Klägerin in dem angegebenen Au
s
mass nicht nachvollziehbar. Im Befund zeigten sich eine verminderte
Spon
tanmotorik
, Störungen des Altgedächtnisses und der Merkfähigkeit, formal ein umständliches Denken, die affektive
Schwingungsfähigkeit sei leicht reduziert
. Die Klägerin
wirke leicht deprimiert und sei im sprachlichen Aus
druck
klagsam
. Der Befund falle also deutlich weniger schwerwiegend aus als
ihre anamnestischen Angaben
. Die Hamilton Rating
Scale
for
Depression sei mit acht Punkten ein Hinweis für eine leichte depressive Symptomatik
(S. 14 Mitte)
.
Es sei insgesamt zu einer Verbesserung des psychiatrischen Zustandes gekommen. Da eine depressive Symptomatik aber weiterhin (über sechs Mona
te) noch feststellbar sei, sei diagnostisch von einer längeren depressiven Reaktion auszugehen.
Die Symptomatik sei nicht derart ausgeprägt, dass von
einer depressiven Episode zu sprechen wäre. Aktuell fänden sich keine Zei
chen einer posttraumatischen Belastungsstörung mehr. Auch seien die von der Klägerin berichteten Ängste meist nachvollziehbare Realängste un
d
vom Aus
mass, von der Frequenz und der Dauer
sowie
der fehlenden
Begleitsymp
tomatik
nicht
geeignet, einen Verdacht auf eine generalisierte Angststörung zu schöpfen (S. 14 f. unten). Die subjektive Leistungsin
s
uffizienz gründe einer
seits in der
protrahierten
Anpassungsstörung
, ande
rerseits
liege aber auch eine
Dekonditionierung
vor als Folge längerdauernden Nichtgebrauchs berufsbezogener Fertigkeiten und eines protrahierten Schon- und
Vermei
dungsverhaltens
. Psychosoziale Faktoren (fristlose Kündigung) hätten eine wichtige Rolle bei der Auslösung der Symptomatik
,
wie das bei einer
An
passungsstörung
definitionsgemäss der Fall sei
, gespielt
. Hingegen sei
en
sie im Verlauf (als aufrechterhaltende Faktoren) deutlich in den Hintergrund getreten. Auch die Krankheit des Ehemannes, als belastender Faktor
von
der behandelnden Psychiaterin erwähnt, habe in der aktuellen Untersuchung kaum eine Rolle gespielt (S.
15 oben).
Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit hielt der Gutachter fest, dass aus psychiatri
scher Sicht die Klägerin in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit und ab dem Zeit
punkt der Begutachtung eine 80%ige Produktionsleistung erbringen könne (S. 16.). Vorbehalten seien für die Arbeitsfähigkeit relevante körperliche Ein
schränkungen, die nicht beurteilt werden könnten. Dies werde hier angemerkt
, weil die Klägerin über diverse Schmerzen an verschiedenen Körperteilen klage, die aber nicht im Zentrum gestanden hätten (S. 17).
3.4
Der Vertrauensarzt der Beklagten, Dr. med.
F.___
, stellte in seiner Aktenbeurteilung vom 24. Juli 2014 (Urk. 8/23) vollumfänglich auf das Gutachten von Dr.
A.___
ab und erachtete die Klägerin ab sofort vollständig arbeitsfähig in sowohl angestammter als auch in einer angepassten Tätigkeit (S. 1 f.).
3.5
Mit Bericht vom 27. Oktober 2014 (Urk. 8/35) nahm Dr.
C.___
Stellung zum Gutachten von Dr.
A.___
sowie zur ambulanten Behandlung der Klägerin seit dem 22. März
201
4.
Sie nannte die gleichen Diagnosen wie in ihrem ersten Bericht (vgl. vorstehend E. 3.2)
und erachtete die von Dr.
A.___
beschriebenen Inkonsistenzen nicht für geeignet, um der Klägerin
ihre
Glau
b
würdigkeit abzusprechen (S. 1).
Die erwähnten Inkonsistenzen im Bericht des Gutachters bezögen sich zunächst auf die Arbeitsstellenkündigung wegen eines vorgeworfenen Diebstahls mit Einvernahme bei der Polizei. Darauf sei sie in ihrem Bericht nicht näher eingegangen, da sie bemerkt habe, dass dieses Thema bei der Klägerin erhebliche Vermeidung, Nervosität, Scham- und Schuldgefühle auslöse
(S. 1 f.)
.
Ferner sei die Klägerin seit 2006 fast durchgehend psychotherapeutisch und pharmakologisch behandelt worden. Nicht zu unterschätzen sei
, dass der Ehemann durch eine schwere Erkran
kung stark gelitten habe. Diese schwierige familiäre Situation, welche von der Klägerin viel Engagement erfordert und zur verzögerten Aufnahme einer psychia
trischen Behandlung geführt habe
, sei in der Diagnoseliste unter
der
psy
chosoziale
n
Belastung aufgeführt (S. 2 Mitte).
Des Weiteren bagatellisiere Dr.
A.___
die subjektive Problematik der Kläge
rin. Insbesondere sei er überhaupt nicht auf ihre
psychotraumatologische
Symptomatik (Schamgefühle, Vermeidungsverhalten, Intrusionen, Albträume, Schlafp
robleme, Angst, Nervosität und i
nnere Unruhe) eingegangen. Die subjektiven Angaben der Klägerin respektive ihr berichtetes Erleben würden zur Diagnosestellung führen und seien mindestens gleichwertig wie objektive Befunde. Ausserdem
sei unklar, wie der Gutachter zum Ergebnis von
acht
Punkten auf der Hamilton Rating
Scale
gekommen sei (S. 2).
Die Ursache für die Entwicklung der
psychotraumatologischen
Symptomatik sehe sie direkt im Zusammenhang mit dem traumatischen Ereignis respektive der fristlosen Entlassung der Klägerin sowie mit den verbundenen Umstän
den. Die Klägerin habe das traumatische Ereignis mit existenziellen Konse
quenzen (beruflich, finanziell, ethisch) als eine erhebliche Bedrohung mit Angst und Ungerechtigkeit wahrgenommen. Die Entwicklung von Angst und einer depressiven Reaktion resultierten als kausale Folg
e des traumatischen Ereignisses
.
Somit stehe die Krankheitsentwicklung und die Diagnosestellung
nach ICD-10, Anpassungsstörung mit
psychotraumatologischer
Symptomatik
,
Angst und depressiver Reaktion gemischt (ICD-10 F43.23)
,
in direkter Kausa
lität mit der fristlosen Entlassung sowie mit den verbundenen Umständen. Die Verdachtsdiagnose generalisierte Angststörung hätte sie aus dem psy
chopathologischen Querschnitt und einer generell erheblichen Ängstlichkeit
sowie einer
überangepasste
n
und leistungsorientierte
n
Persönlichkeitsstruk
tur postuliert (S. 4).
3.6
In der vertrauensärztlichen Beurteilung
der Beklagten
vom 9. Dezember
2014 (Urk. 8/37) wurde festgehalten, dass aus medizinischer Sicht keine neuen Fakten von Dr.
C.___
vorgebracht worden seien (S. 1 f.).
3.7
Nachdem die Rechtsvertretung der Klägerin hinsichtlich der Leistungspflicht der Beklagten und im Speziellen das Gutachten bemängelt hatte (vgl. Schrei
ben vom 30. Dezember 2014, Urk. 8/39), nahm die Beklagte Rücksprache mit
Dr.
A.___
(vgl. Urk.
8/
41)
, welcher am 24. Februar
2015
(Urk. 8/43) Stellung nahm.
In seiner Stellungnahme
führte er aus, dass er ausführlich auf den der Klägerin vorgeworfenen Diebstahl und die anschliessende Kündigung einge
gangen sei (S. 1), dass – näher ausgeführt – nicht nur Inkonsistenzen, sondern auch das tendenzielle Antwortverhalten der Klägerin massgebend für die eingeschränkte Vali
dität gewesen sei
en
(S. 2 f.), dass trotz mehrfachen Nachfragens von der Klägerin keine aufdrängenden, anhaltende
n Erinne
rungen oder das Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhalle
rinnerungen sowie kein Vermeidungsverhalten erwähnt worden sei
en
(S. 3), dass er keineswegs die subjektiven Probleme der Klägerin bagatellis
iert
,
son
dern aufgezeigt
habe
, dass es sich um eine dysfunktionale
Beschwerde
bewältigung
ohne Krankheitswert gehandelt habe
(S. 3 Mitte), dass die Be
findlichkeiten und der Leidensdruck der Klägerin in seine Diagnose „
Anpas
sungsstörung
mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21) eingeflossen
seien (S. 3 f.)
und
dass die Erhebung anhand der Hamilton Rating
Scale
korrekt gemacht worden sei (S. 4 unten).
Abschliessend hielt Dr.
A.___
an seiner Arbeitsfähigkeitseinschä
tzung von 80 % fest (S. 5 oben)
.
3.8
Gestützt auf die Stellungnahme von Dr.
A.___
(vgl. vorstehend E. 3.7) legte der Vertrauensarzt der Beklagten, Dr.
F.___
, in seiner Beurteilung vom
10. März
2015 (Urk. 8/44) die Arbeitsfähigkeit der Klägerin aus psychiatrischer
Sicht auf 80 % angestammt und angepasst fest.
3.9
Med.
pract
.
B.___
listete in ihrem Bericht vom 19. März
2015
(Urk. 2/
23)
zuhanden der Klägerin
die vorgenommenen medizinischen Eingriffe, welche
n
sich die Klägerin am 3. und 10. Oktober 2014 sowie am 9. Februar 2015 unterzog, auf.
3.10
Dr.
C.___
bemängelte in ihrer Stellungnahme zum Gutachten von Dr.
A.___
vom 19. Mai 2015 (Urk. 2/22) die Plausibilitätsprüfung des Gutachters (S. 1 f.). Ferner wies sie darauf hin, dass die Klägerin multifaktoriell respektive
komorbid
beeinträchtigt sei. Die Klägerin leide seit Jahren an einer psychischen Störung und
an
mehreren körperlichen Erkrankungen. Gegenwärtig stehe sie
wegen eines chronischen
lumbospondylogenen
Syn
droms
in intensiver rheumatologischer Behandlung
. Hinzu kämen gynäko
logische und urologische Probleme, welche die Leistungsinsuffizienz
begrün
den würden
(S. 2). Ausserdem sei eine mittelgradige depressive Episode mit
somatischem Syndrom als Differentialdiagnose in Betracht zu ziehen (S. 2 unten
).
4.
4.1
Es ist unbestritten und aufgrund der medizinischen Unterlagen nachvollzieh
bar,
dass die Klägerin aufgrund der fristlosen Kündigung am Arbeitsplatz eine Anpassungsstörung
mit Krankheitswert
entwickelte
. Die Diagnose einer Anpassungsstörung wurde erstmals von Dr.
C.___
mit Bericht vom 2. Mai 2014 (vgl. vorstehend E. 3.2) gestellt und durch Dr.
A.___
im psychiatri
schen Gutachten vom 16. Juli 2014 (vgl. vorstehend E. 3.3) bestätigt.
Währe
nd der Gutachter bereits zum Zeitpunkt des Gutachtens von einer Verbesserung des Gesundheitszustandes ausging, indem er der Klägerin eine 80%ige Arbeitsfä
higkeit attestierte, teilte die behandelnde Psychiaterin Dr.
C.___
diese Ein
schätzung nicht
und erachtete die Klägerin weiterhin als vollständig arbeits
unfähig (vgl. vorstehend E. 3.2 und E. 3.5).
Strittig ist somit, auf welche medizinische Einschätzung abzustellen ist
, mit
hin welche Beweismittel beziehungswiese Parteibehauptung überzeugender ist
(vgl. vorstehend E. 1.4 ff.)
.
4.
2
Zu prüfen bleibt, ob das Gutachten von Dr.
A.___
vom Ju
li 2014 (vgl.
vorstehend E. 3.3 sowie dessen zusätzliche Erläuterung vom 24. Februar 2
015, vgl. vorstehend E. 3.7)
erhebliche Zweifel an der Beurteilung von Dr.
C.___
zu wecken vermögen. Das Gutachten beschreibt im Wesentlichen die gleichen Befunde, wie sie auch von Dr.
C.___
festgehalten worden sind.
Dr.
A.___
schliesst nun aber auf eine höhere Arbe
itsfähigkeit als Dr.
C.___
. In formeller Hinsicht
basiert das im Juli 2014 erstattete Gutachten auf einer sorgfältig erhobenen Anamnese sowie eigenen Befunden. Die Angaben der Klägerin und die medizinischen
Vorakten
wurden im Rahmen der Beurteilung gewürdigt
. In materieller Hinsicht begründete er die
gestellte
psychiatrische
Diagnose
einer Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21)
sowie die bescheinigte Arbeitsfähigkeit au
sführlich und nachvollziehbar.
Anpassungsstörungen nach ICD-10 F43.2 sind zeitlich eng limitiert und beginnen im Allgemeinen innerhalb eines Monats nach einem belastenden Ereignis oder einer entscheidenden Lebensveränderung, und die Symptome halten meist nicht länger als sechs Monate an,
ausser
bei der längeren de
pressiven Reaktion nach ICD-10 F43.21, die aber in der Regel auch nicht länger als 2 Jahre dauert (vgl.
Dilling
,
Mombour
, Schmidt, Internationale Klassifikation psychis
cher Störungen, 10. Auflage, S.
209-211).
Eine sol
che längere depressive Reaktion ist vorliegend
gutachterlich
diagnos
ti
z
iert, jedoch legte Dr.
A.___
üb
erzeugend dar, dass der erhobene Befund deutlich weniger schwerwiegend ausfalle, als von der Klägerin geschildert, mithin
Einschränkungen in der Plausibilität in Form von Inkonsistenzen und eines tendenzielle
n
Antwortverhaltens seitens der Klägerin
bestünden. Ferner seien die ermittelten acht Punkte auf der Hamilton Rating
Scale
for
Depression ein Hinweis für eine leichte depressive Symptomatik, woraus der Gutachter schloss, dass es
zwar
zu einer Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes gekommen sei, jedoch
noch
weiterhin eine depressive Symptomatik feststellbar sei, die
aber
nicht derart ausgeprägt sei, dass sie
den Schweregrad einer depressiven Episode
erfüll
e
.
Die von der Klägerin berichteten Ängste verortete er als meist nachvollziehbare Realängste, welche a
ber weder von
Ausmass, Frequenz und
Dauer noch wegen der fehlenden Begleitsymptomatik geeignet seien, eine
n Verdacht auf eine
generalisierte
Angststörung zu schöpfen. Ebenfalls hätten psychosoziale Faktoren eine wichtige Rolle bei der Auslösung der Symptomatik gespielt.
Unter Berücksichtigung aller Faktoren erachtete Dr.
A.___
die Klägerin sowohl in einer angepassten als auch in der angestammten Tätigkeit zu 80 % arbeitsfähig
, was nachvollziehbar begründet ist und zu überzeugen vermag, weshalb vorliegend darauf abgestellt werden kann.
4.3
Die Richtigkeit dieser Annahme deckt sich auch mit der Einschätzung des Vertrauensarztes der Beklagten, Dr.
F.___
, welcher in seiner Beurteilung vom 10. März 2015 (vgl. vorstehend E. 3.8) ebenfalls die Arbeitsfähigkeit der Klägerin angestammt und angepasst auf 80 % festlegte.
Ebenfalls
in dieses Bild passt der Umstand, dass die
Arbeitslosenversicherung
im Monat Oktober
2014
während 17 Tagen Arbeitslosen
taggelder ausbe
zahlte und somit
ebenfalls
–
zumindest -
anfänglich
davon ausging, die Klä
gerin sei arbeits- und damit vermittlungsfähig.
Dass die Zahlung
in diesem Zusammenhang
lediglich
entgegenkommenderweise aufgrund einer Notlage erfolgt
sei
, bleibt eine unbewiesene Behauptung der Klägerin (vgl. Urk. 2/20 S. 2 f. unten).
4.
4
Die Beurteilungen
durch
Dr.
C.___
sind aus verschiedenen Gründen nicht geeig
net, erhebliche Zweifel am Gutachten von Dr.
A.___
zu wecken beziehungsweise eignen sich nicht, um
von
eine
r
fortwährende
n
vollständi
ge
n
Arbeitsunfähigkeit der Klägerin
auszugeh
en.
I
hrem Bericht
vom 2. Mai 2014 (vgl. vorstehend E. 3.2) lässt sich nebst der bekannten und unbestritte
nen Anpassungsstörung lediglich eine Verdachtsdiagnose auf eine generali
sierte Angststörung (ICD-10 F41.1) entnehmen sowie die Diagnosen psycho
s
oziale Belastungsfaktoren und akzentuierte Persönlichkeitszüge.
Bei der E
rst
genannten
handelt es sich um eine blosse Verdachtsdiagnose, mithin ist sie nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit erstellt (vgl. BGE 138 V 218 E. 6), was nachvollzi
ehbar aus dem Gut
achten von Dr.
A.___
hervorgeht, welche die Ängste der Klägerin als Re
alängste taxierte, welche
gemessen an ihrem
Ausmass,
ihrer
Frequenz und
ihrer
Dauer sowie aufgrund der fehlenden Begleitsymptomatik den Schluss auf eine
Angststörung
nicht
zuliessen (vgl. vorstehend E. 3.3).
Die
attestier
ten
psychosozialen
Belastungsfaktoren
und die akzentuierten Persönlichkeitszüge
werden
vom
rech
tlichen Begriff der Krankheit
nicht erfasst:
D
ie AVB der Beklagten (vgl. Urk. 8/1 Ziff. 3)
gehen
von einem
Krankheitsb
egriff
aus
, welcher grundsätzlich über die medizinische Ursache und nicht aufgrund von
Symptomen definiert wird, wodurch psychosoziale Belastungsfaktoren
wie auch akzentuierte Persönlichkeitszüge
als solche nicht als Krankheit gewertet werden
.
Ebenso vermag der Hinweis von Dr.
C.___
, es sei eine mittelgradige depres
sive Episode mit somatischem Syndrom als Differentialdiagnose in Betracht zu ziehen (vgl. vorstehend E. 3.10)
,
vor dem Hintergrund, dass Dr.
A.___
begründet und mit Untermauerung mittels Hamilton Rating
Scale
dargelegt hatte, weshalb
zwar
immer noch eine depressive Symptomatik feststellbar sei (acht Punkte auf der Hamilton Rating
Scale
for
Depression), diese
jedoch nicht
von einer derartigen Ausprägung
, dass von einer depressiven Episode zu sprechen wäre (vgl. vorstehend E. 3.3)
, nicht zu überzeugen
.
Ferner räumte Dr.
C.___
der subjektiven Problematik einen
überaus
grossen Stellenwert ein
, indem sie de
n
subjektiven Angaben der Klägerin hohe Be
deutung zumass
,
ohne jedoch
auf die von Dr.
A.___
beschriebenen Inkon
sistenzen
im Rahmen der Plausibilitätsprüfung
einzugehen
.
S
ie
hob die
psychotraumatologische
Symptomatik hervor (vgl. vorstehend E. 3.5), welche jedoch gemäss der überzeugende
re
n Darstellung von Dr.
A.___
i
n
Form einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht mehr
vorliegt
(vgl. vorstehend E. 3.3 und E. 3.7).
Schlie
sslich ist auch der Hinweis von Dr.
C.___
, wonach
die Klägerin
seit Jahren an einer psychischen Störung und mehreren körperlichen Erkrankun
gen
leide (vgl. vorstehend E. 3.10
)
,
aufgrund
fehlender
Angaben
und Belege
nicht geeignet, eine über Ende September 2014 hinaus weiterführende voll
ständige Arbeitsunfähigkeit zu begründen.
4.5
Ebenfalls
nicht zu überzeugen vermag das Vorbringen der Klägerin, wonach sie gegenwärtig wegen eines
lumbospo
n
dylogenen
Syndroms in intensiver rheumatologischer Behandlung stehe und gynäkologische sowie urologische Probleme hinzukämen
, weshalb die von Dr.
A.___
festgestellte
Leistungs
insuffizienz
direkt in diesen Erkrankungen gründe und keinesfalls einen Nichtgebrauch berufsbezogener Fähigkeiten oder eines Schon- und
Vermei
dungsverhaltens
darstelle (Urk. 1 S. 10 f.
, Urk. 14 S. 8
)
. Diese genannten Probleme
sind aber erst nach erfolgter Begutachtung und auch erst nach der
Taggeldeinstellung aktenkundig (vgl.
Darstellung von med.
pract
.
B.___
vom 19. März 2015
, Urk. 2/23), weshalb das Abstellen auf diese Erkrankung die von Dr.
A.___
festgestellte Leistungsinsuffizienz nicht zu erklären vermag.
Ausserdem besteh
t
für
diese
erst nach
dem Ausscheiden aus dem
Kollektivversicherungsvertrag
(vgl. Ziff. 9.3
lit
. a AVB)
aktenkundig aufge
treten Beschwerden
gemäss Ziff. 9.4 AVB kein Versicherungsschutz.
4.6
Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr.
A.___
steht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass der Klägerin im streitigen Zeitraum vom 1. Oktober 2014 bis 31. Mai 2015 (Urk. 1 S.
2
) die Ausübung der bisherigen Tätigkeit als Raumpflegerin sowie auch angepasste Tätigkeiten im Umfang eines Arbeitspensums von 80 % zuzumuten war
en; für weitere medizinische Abklärungen besteht keine Veranlassung
.
Folglich bestand für die Beklagte ab diesem Datum keine Leistungspflicht mehr, da gemäss Ziff. 12.1
AVB
ein Taggeld erst bei nachge
wiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % ausgerichtet wird (Urk. 8/1 S. 5).
Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte das Taggeld der Klägerin per 30. September 2014 einstellte. Die Klage ist dementspre
chend abzuweisen.
5.
Gemäss Art. 114
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos.
Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die
Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichts 4A_194/2010 vom 17. November 2010
E. 2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47).
Der nicht
durch einen externen Anwalt
vertretenen Beklagten steht
praxis
gemäss
keine Parteientschädigung zu (vgl. Art. 68 Abs. 1 und 2 des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG; BGE 133 III 439 E. 4).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Felix
Hollinger
-
Helsana Versicherungen AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu entha
l
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler