# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 514532e6-752a-57ba-b9cf-31e04d2609b6
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-10-30
**Language:** de
**Title:** Fallabschluss gestützt auf Gutachten rechtens, aber Rückweisung bezüglich des Anspruchs auf eine Rente und auf eine Integritätsentschädigung, da Einkommensvergleich ungenügend begründet und Gutachten bezüglich IE unklar.
**Docket/Reference:** UV.2023.00071
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2023.00071.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00071
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Lienhard
Urteil
vom
30. Oktober 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Diane
Günthart
ADVOMED
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1988, war seit 1. Januar 2017 als Logistiker
und Kurier
bei der
Y.___
GmbH angestellt und dadurch bei der AXA Ver
sicherungen AG (nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er sich am 13. Januar 2020 beim Schieben einer Teigmaschine am rechten Fuss verletzte (Unfallmeldung vom 18. Januar 2020; Urk.
7
/A1 S. 1
;
Urk.
7/A15 S. 3 unten
).
Mit Verfügung vom 8. September 2020 (Urk.
7
/A25) stellte die AXA die Leis
tun
gen (Heilungskosten und Taggelder) per 15. September 2020 ein und verneinte einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Die dagegen am 16. September 2020 (Urk.
7
/A33) erhobene und am 13. Oktober 2020 (Urk.
7
/36) ergänzte Einsprache hiess die AXA mit
Einspracheentscheid
vom 16. Februar 2021 in dem Sinne teilweise gut, dass die Taggeldleistungen vom 15. September bis 17. Dezem
ber 2020 zu 50 % übernommen und erst ab 18. Dezember 2020 einge
stellt w
ü
rden, und wies die Einsprache im Übrigen ab (Urk.
7
/A39).
Die dagegen am
3. März 2021
erhobene
Beschwerde
hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil vom
4.
Januar 2022 im Verfahren UV.2021.00058 in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Entscheid aufhob und die Sache an die Axa zur weiteren Abklärung und neuen Entscheidung zurückwies (
Urk.
7/A48).
1.2
In Umsetzung dieses Urteils
holte die Axa bei
Dr.
med.
Z.___
, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, ein Gut
achten ein, das am 1
2.
September 2022 (
Urk.
7/M25) erstattet und
auf Ergänzungs
fragen der Axa hin (
Urk.
7/A83,
Urk.
7/A81) hin
am 2
3.
November 2022 (
Urk.
7/M26) ergänzt wurde. Mit Verfügung vom 2
0.
Dezember 2022 (
Urk.
7/A84) stellte die Axa die
Heilbehandlungen per 2
3.
November 2020 und die Taggelder per 1
8.
Dezember 2020
ein. Gleichzeitig verneinte sie
erneut
einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung
wie auch auf eine Invalidenrente
.
Die dagegen am 2
3.
Januar 2023 erhobene Einsprache (
Urk.
7/A86) wies die Axa mit
Einspracheentscheid
vom 2
7.
April 2023 ab (
Urk.
7/A89 =
Urk.
2).
2.
Am 1
5.
Mai 2023 erhob der Versicherte Beschwerde gegen den
Einspracheent
scheid
vom 2
7.
April 2023 (
Urk.
2) mit dem Antrag auf dessen Aufhebung und Zusprechung der gesetzlichen Leistungen, insbesondere Kostengutsprache für
eine
geplante Operation (
Urk.
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2
0.
Juni 2023
(
Urk.
6) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 2
9.
Juni 2023 mitgeteilt wurde (
Urk.
8).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6
des Bundesgesetzes üb
er die Unfallversicherung (UVG)
werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch
bei den im Einzelnen in Abs. 2 auf
geführten
Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis
tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss
Art.
16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Renten
alters ereignet hat (
Art.
18 Abs. 1 UVG)
.
Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
massnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbe
ginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der
versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE
142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1
, je mit Hinweisen
; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1
).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE
142 V 435 E. 1,
129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä
quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a
; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 3.4
).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak
tisch keine selbständige Bedeutung (
vgl. BGE 138 V 248 E. 4, 134 V 109 E. 2.1, 127 V 102 E. 5b/
bb
mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 4
).
1.4
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli
chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi
cherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
massnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG;
BGE 144 V 354 E. 4.1 mit Hinweisen;
Urteil
des Bundes
gerichts
8C_
527/2020
vom 2.
November 2020 E. 4.1 mit Hinweisen
).
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist.
Gemäss jüngster Rechtspre
chung des
Bundesgericht
s
erfolgt die
Beurteilung der namhaften Besserung
jedoch
nicht ausschliesslich nach Massgabe der Arbeitsfähigkeit (Urteil
e des Bundes
gerichts 8C_511/2022 vom
8.
Februar 2023 E. 6.1.1,
8C_614/2019 vom 2
9.
Januar 2020 E. 5.3).
Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heil
behandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund ret
rospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_
64/2021
vom
14. April 2021 E. 3.2
mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3).
Grundlage für die Beurteilung dieser Rechtsfrage bilden in erster Linie die ärztlichen Auskünfte zu den therapeutischen Möglichkeiten und der Krankheitsentwicklung, die in der Regel unter dem Begriff Prognose erfasst wer
den (Urteile des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 4.1.2 und 8C_299/2022 vom 5. September 2022 E. 2.3, je mit Hinweisen).
Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu wer
den, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesundheitliche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vor
liegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditäts
bemessung der
Unfallversicherung
gestützt auf die medizinischen Abklärungen
zugrunde gelegte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfallversicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht
s
8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5).
1.5
Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schä
digung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
Nach Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht; er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbs
fähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs
3.
Fallen mehrere körperliche, geistige oder psychische Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt. Die Gesamtentschädigung darf den Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und bereits nach dem Gesetz bezogene Entschädigungen werden prozentual angerechnet (Abs. 3). Voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens werden angemessen berücksichtigt. Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war (Abs. 4).
1.6
Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die darin genannten Integritäts
schäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädi
gung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom
Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 % nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 % des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).
Die Medizinische Abteilung der Suva hat in Weiterentwicklung der
bundesrätli
chen
Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinras
ter) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für das Gericht nicht verbindlich, umso weniger als Ziff. 1 Abs. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens gelte im Regelfall, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewähr
leistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a
; Urteil des Bundesgerichts 8C_316/2022 vom 31. Januar 2023 E. 6.1.1 mit Hinweisen
).
1.7
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis
; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) wie folgt: Gemäss
Dr.
Z.___
sei mit weiteren Massnahmen
k
eine namhafte Verbes
serung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers
mehr
zu erreichen.
Dr.
Z.___
habe darauf hingewiesen, dass keine Instabilität am
o
beren Sprung
gelenk (OSG) rechts mehr bestanden habe, weshalb eine weitere Behandlung hin
fällig sei. Betreffend die vorgeschlagene Operation habe der Gutachter festgehal
ten, dass eine effektive Verbesserung eher unwahrscheinlich sei. Des
Weiteren
habe der Gutachter dem Beschwerdeführer eine volle Arbeitsfähigkeit für alle vorwiegend sitzenden, wechselbelastenden Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ohne allzu langes Gehen und Stehen, ohne Heben von sehr schwe
ren Gewichten, ohne Tätigkeiten auf unebenem Gelände, ohne regelmässiges Besteigen von Leitern und ohne sehr lange Autofahrten als Hauptbeschäftigung attestiert. Einen Integritätsschaden am rechten OSG habe er nicht feststellen kön
nen
(S. 3
Ziff.
1.5). Ob ein Kausalzusammenhang zwischen der
osteochondralen
Läsion rechts und dem Ereignis vom 1
3.
Januar 2020 bestehe, sei weder strittig noch Gegenstand der Verfügung vom 2
0.
Dezember 2022, weshalb auf die dies
bezüglichen Einwände nicht einzugehen sei (S. 4
Ziff.
2.2.2).
Das Gutachten von
Dr.
Z.___
sei beweiswertig (S. 4
Ziff.
2.3.1.3).
Anlässlich seiner Untersuchung habe er keine Bandinstabilität mehr feststellen können und habe darauf hinge
wiesen, dass dies bereits am 2
3.
November 2020 von den Ärztinnen und Ärzten am
Kantonsspital
A.___
so festgehalten worden sei. Nachdem weitere Massnahmen keine namhafte Verbesserung erbringen könnten und der Beschwerde
führer dagegen nicht sachgerecht Einsprache erhebe - er argumentiere mit der unstrittigen Kausalität -, sei demzufolge der Endzustand per diesem Datum festzulegen.
Zudem bestehe eine volle
(adaptierte)
Arbeitsfähigkeit, wes
halb eine weitere Operation keine deutliche Verbesserung herbeiführen könne (S. 5 f.
Ziff.
2.3.2.5).
Dass zwischen den noch vorhandenen Beschwerden und dem Ereignis vom 1
3.
Januar 2020 ein Kausalzusammenhang besteh
e
, ändere nichts daran. Massgebend für weitere Kostenübernahmen sei einzig, ob damit überwie
gend wahrscheinlich noch eine namhafte Verbesserung erzielt werden könne (S. 6
Ziff.
2.3.2.6). Es bestehe weder ein Anspruch auf eine Rente noch auf eine Integritätsentschädigung (S. 6
Ziff.
2.3.3.1).
In ihrer Beschwerdeantwort (
Urk.
6) wies die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass
Dr.
Z.___
zwar eine Kostenübernahme der Operation befürworte, dies aller
dings nur mit der Kausalität der
osteochondralen
Läsion zum Ereignis vom 1
3.
Januar 2020 begründe. Dies entgegen der Auffassung von
Dr.
B.___
, wel
cher sie als unfallfremd beurteilt habe.
Die Kausalität werde nicht bestritten. Es sei jedoch trotz bestehender Kausalität eine Leistungseinstellung möglich, wenn wie vorliegend keine namhafte Besserung des Gesundheitsschadens zu erwarten sei. Weiter sei es für die Beurteilung des medizinischen Endzustandes nicht rele
vant, aus welchen Gründen sich der Beschwerdeführer dem Eingriff bisher nicht unterzogen habe
(S. 4 f.
Ziff.
6).
Hinsichtlich
einer Integritätsentschädigung
stehe
nicht fest, dass sich eine Arthrose entwickeln werde (S. 5
Ziff.
7).
2.2
Der Beschwerdeführer machte geltend (
Urk.
1), die Kausalität zwischen der
osteo
chondralen
Läsion und dem Unfall sei unbestritten.
Dr.
Z.___
habe festgestellt, dass ohne operative Versorgung der gleiche Zustand wie vor dem Unfall nicht erreicht werden könne, dazu sei die strittige Operation notwendig.
Dr.
Z.___
halte
auch
fest, dass durch den Eingriff eine Besserung der Beschwerden erreicht werden könne (S. 4
Ziff.
2-3). Er weise unmissverständlich darauf hin, dass dieser Eingriff
ihm (
dem Beschwerdeführer
)
zustehe. Der Eingriff habe nicht durchge
führt werden können, da die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache verwehre und die Leistungen eingestellt habe (S. 5
Ziff.
5-6). Wenn die Verletzung unbe
handelt bleibe, werde es zu einer progredienten Arthrose kommen und damit zu einer zunehmenden Einschränkung der Beweglichkeit, was sich auf seine Arbeits
fähigkeit auswirken werde. Es sei falsch zu behaupten, dass eine Operation nur Beschwerden verbessere.
Mit der Operation werde eine massgebliche Schädigung seiner Person vermieden, was ohne weiteres leistungsbegründend sei (S. 6
Ziff.
8). Es gehe nicht an, dass eine Diagnose klarerweise als unfallkausal eingestuft, eine
ebenso
klarerweise indizierte Behandlung jedoch verwehrt werde mit der Begrün
dung, dass dadurch keine namhafte Verbesserung mehr erreicht werden könne, da «nur» Beschwerden verbessert würden.
Der Eingriff sei vielmehr notwendig, um die Beschwerden in juristisch relevanter Weise zu beseitigen und vor allem um weiteren Schaden abzuwenden (S. 7
Ziff. 9.
2.3
Die Beschwerdegegnerin hatte im ursprünglichen
Einspracheentscheid
vom 1
6.
Februar 2021 (
Urk.
7/A39) die Einstellung der Heilbehandlungen per 1
5.
September 2020 bestätigt und die Taggeldleistungen vom 1
5.
September 2020 bis 1
7.
Dezember 2020 zunächst zu 50
%
übernommen, jedoch ab 1
8.
Dezember 2020 eingestellt. Im vorliegend angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) stellte sie die Heilbehandlungen neu auf einen späteren Zeitpunkt, nämlich per 2
3.
November 2020, ein, und hielt an der Einstellung der Taggeldleistungen per 1
8.
Dezember 2020 fest. Ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung und eine Rente wurden verneint. Streitig und zu prüfen ist somit, ob und auf welchen Zeitpunkt ein End
zustand erreicht wurde und welche Leistungen dem Beschwerdeführer zustehen.
3.
3.1
Die
dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom
4.
Januar 2022 zu Grunde
gelegenen
medizinischen Akten wurden i
n jenem
Entscheid dargestellt.
Darauf wird verwiesen. Es handelte sich d
abei namentlich um:
-
den
Operationsbericht des
Spitals
C.___
vom 13. Januar 2020 (Urk. 7/M3)
und den entsprechenden Austrittsbericht vom 1
4.
Januar 2020 (
Urk.
7/M4)
-
den Austrittsbericht des Kantonsspitals
A.___
vom
7.
Februar 2020 über die
Hospitalisation
vom 1
4.
bis 2
9.
Januar 2020 (
Urk.
7/M7)
-
den Bericht des Neurologen
Dr.
med.
H.___
vom 2
8.
Februar 2020 (
Urk.
7/M9
)
-
d
en
Bericht von
Dr.
med.
D.___
, Leitender Arzt
der Fusschirurgie
des Kantonsspitals A.___
,
vom 2
7.
April 2020 (
Urk.
7/M8)
-
den Bericht des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin
Dr.
med.
E.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 1
6.
August 2020 (
Urk.
7/M18)
-
die versicherungsmedizinische Beurteilung der Kausalität durch
Dr.
med.
F.___
, Fachärztin für Chirurgie, vom 1
0.
Oktober 2020 (
Urk.
7/M19)
-
d
ie
Bericht
e
über die Fusss
prechstunde
n
im
Kantonsspital A.___
vom 2
3.
November 2020 (
Urk.
7/M20)
und vom 3
1.
Mai 2021 (
Urk.
7/M23)
-
den Bericht der Hausärztin
Dr.
med.
G.___
, Fachärztin für Allge
meine Innere Medizin,
vom 1
7.
Dezember 2020 (
Urk.
7/M21)
-
den Bericht des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für Chirurgie, vom
7.
Januar 2021 (
Urk.
7/M22)
-
den Bericht über das MRI des rechten Sprunggelenkes vom 2
0.
Mai 2021 (Urk.
7/M24)
3.
2
Zu dieser Aktenlage führte das Sozialversicherungsgericht in E. 4
.1-2
des Urteils vom
4.
Januar 2022 (
Urk.
7/A48)
Folgende
s
aus
:
«Die Beschwerdegegnerin anerkennt, dass der Endzustand noch nicht erreicht und näher abzuklären ist. Dies steht im Einklang mit der Aktenlage: Dr.
D.___
stellte im April 2020 eine ausgeprägte Instabilität des OSG, jedoch auch erhebli
che Inkonsistenzen fest. Auf diese wies auch Dr.
E.___
hin und hielt fest, dass es äusserst mühsam sei, zwischen den aggravierten demonstrativen Befun
den und den nach seiner Einschätzung vorgetäuschten Fehlbefunden einen zutreffenden Status zu erhe
ben. Er riet vorerst von einer operativen Stabilisierung ab, schloss sie jedoch nicht aus. Dr.
F.___
wies darauf hin, dass die Verlet
zung bislang nicht adäquat versorgt sei, und erachtete eine stationäre Rehabili
tation sowie eine physiotherapeutische Intensivierung mit gegebenenfalls psychi
a
tri
scher Unterstützung und einer intensiven Überwachung der Therapien als ange
zeigt, um die operative Versorgung anzugehen.
Bei dieser Sachlage kann der Endzustand nicht als per 15. September 2020 erreicht be
trachtet werden
, vielmehr ist weiterhin unklar, welche Beeinträchtigungen in welchem Umfang bestehen. Dies ergibt sich auch aus den weiteren Berichten: Im November 2020 waren die Dysästhesie und Plegie vollständig
regredient
, klinisch habe sich keine Instabili
tät, aber deutlich einschränkende Beschwerden im Be
reich des OSG gezeigt. Bei stabilen Verhältnissen empfehle man ein konservatives Vorgehen, ansonsten eine Arthroskopie mit
Débridement
. Dr.
B.___
bestätigte sodann, dass noch kein Fallabschluss möglich sei. Die Ärztinnen
des Kantonsspitals A.___
erachteten eine operative Ver
sorgung als angezeigt, obwohl sie keine Instabilität feststellten.
Ist der Zeitpunkt des Fallabschlusses noch unklar und mithin die Frage, ob von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann, noch nicht beantwortet, so kann auch über die Arbeitsfähigkeit noch keine definitive Aussage gemacht werden. Denn
ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere
nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeit
s
fähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist
. Vorliegend kann diesbe
züglich nicht auf die Einschätzung durch Dr.
E.___
abgestellt werden. Diese wird durch die von Dr.
B.___
verfasste Stellungnahme erheblich in Frage gestellt, hielt dieser doch ausdrücklich fest, er könne die Einschätzung durch Dr.
E.___
, was die Arbeitsfähigkeit angehe, nicht teilen,
und erachtete eine Arbeitsfähigkeit von 50 % im September 2020 und von 0 % ab Dezember 2018 [richtig: 2020] als zumutbar, dies bei Anwendung stabilisierender Massnah
men. Eine angepasste Tätigkeit sei sofort voll zumutbar, ebenso in der ange
stammten Tätigkeit, sofern eine Stabilisierung mit entsprechendem Schuhwerk erfolge. Gleichzeitig schloss sich Dr.
B.___
der Beurteilung durch Dr.
F.___
, dass eine volle Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf noch nicht erreicht sei, an. Dies stellt keine nachvollziehbare Einschätzung dar.
Die Ärztinnen
des Kantonsspitals A.___
ver
neinten überdies weiterhin eine Instabilität und führten
die Beeinträchtigung auf andere Beschwerden am Fuss (
osteochondrale
Läsion,
subchondrale
Zysten und ein gewisser Knorpelschaden) zurück. Ob auch diese Beeinträchtigungen anhand von Stabilitäts-Hilfsmitteln soweit behoben werden können, dass eine substanti
elle Arbeitsfähigkeit anzunehmen wäre, ist nicht klar ersichtlich. Gleichzeitig bestehen jedoch Hinweise auf erhebliche Inkonsistenzen. Somit erlaubt die Aktenlage auch hinsichtlich der Frage der Arbeitsfähigkeit
keine verlässlichen Antworten, weshalb die Einstellung der Taggelder aktuell nicht
bestätigt werden kann.»
Das Gericht erwog abschliessend, es sei eine
Begutachtung angezeigt, wel
che sich insbesondere zu den Behandlungsmöglichkeiten und deren Erfolgsaus
sichten, zu den allfälligen Inkonsistenzen sowie zum Bestand und Verlauf einer allfälligen Arbeitsunfähigkeit zu äussern habe (
Urk.
7/A48 E. 5.2).
3.
3
Dr.
Z.___
stellte in seinem am 1
2.
September 2022
erstatteten Gutachten (
Urk.
7/M25)
nach Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und Durchführung einer eigenen Untersuchung folgende Diagnosen (S. 22):
-
Status nach direkter Kontusion / Quetschung des distalen Unterschenkels rechts am 1
3.
Januar 2020 mit oberflächlicher Hautläsion, Schwellung, Hämatombildung und konsekutiv subjektiv geäusserten neurologischen Störungen distal der Wunde und im Fussbereich rechts, zudem einer Läsion des lateralen Bandapparates und partieller Läsion des Ligamentum
deltoideum
sowie einer
osteochondralen
Läsion an der
Talusrolle
lateral Fuss rechts
-
Status nach
Hämatomevakuation
und
Redoneinlage
am 1
3.
Januar 2020 im Spital
C.___
Dazu führte er aus, e
ine objektivierbare Nervenläsion am rechten Unterschenkel habe durch die Abklärung von
Dr.
H.___
vom 2
7.
Februar 2020 ausgeschlossen werden können. Auch im MRI vom 1
6.
Januar 2020, drei Tage nach dem Unfall, habe keine Nervenläsion festgestellt werden können. Die in Betracht gezogene
hypothetische Annahme, es könne doch eine Druckschädigung der Nervenstruk
turen vorliegen, entbehre somit einer objektivierbaren Grundlage (S. 22 unten f.). Die Schädigung der Bandstrukturen lateral und medial am rechten OSG möge für einen Zeitraum von mehreren Monaten eine klinisch feststellbare Instabilität ver
ursacht haben. Es stehe jedoch fest, dass
zehn
Monate nach dem Unfall keine OSG-Instabilität mehr habe nachgewiesen werden können, was nichts anderes heisse, als dass die Bandläsion lateral und medial ohne weitere, insbesondere operative Massnahmen konservativ verheilt sei. Diesbezüglich sei auf den Bericht
des Kantonsspitals A.___
vom 2
3.
November 2020 zu verweisen. Bei der gutachterlichen Unter
suchung vom 1
6.
August 2022 habe sich keine vermehrte vordere Schublade,
kein
Talusvorschub
, keine vermehrte laterale Aufklappbarkeit und keine feststellbare Instabilität gezeigt. Demzufolge sei seitens
des Kantonsspitals A.___
auch kein operativer Eingriff mehr zur Wiederherstellung der Stabilität vorgeschlagen worden. Somit sei es beim Trauma vom 1
3.
Januar 2020 sehr wohl zu einer unfallbedingten Läsion des medialen (partiell) und des lateralen Bandapparates gekommen
. Die damit zusammenhängende Instabilität mit initial zum Teil divergierender Einschätzung durch die untersuchenden Personen habe jedoch im Zeitpunkt der Untersuchung im
Kantonsspital A.___
im November 2020 wie auch zum Zeitpunkt der aktuellen Abklärung gut zweieinhalb Jahre nach dem Unfall nicht mehr bestanden. Die
osteochondrale
Läsion der rechten
Talusrolle
lateral sei wiederum mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine Folge des Unfallgeschehens vom 1
3.
Januar 2020 (S. 23).
Mit Sicherheit stünden unmittelbar nach dem Unfall die Hämatombildung, Schwellung, kleine Exkoriation und
prätibiale
Schürfwunde in natürlichem Kausal
zusammenhang zum Unfall, ebenso die stattgehabte Läsion des lateralen und medialen Bandapparates. Ab November 2020 sei gestützt auf den
Kantonsspital A.___
-Bericht vom 2
3.
November 2020 und die aktuellen Befunde keine Instabilität des OSG rechts feststellbar (S. 23 unten). Die
osteochondrale
Läsion der
Talusrolle
lateral rechts sei überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen. Die passageren Sensibilitätsstörungen distal der Verletzung seien bei nachge
wiesenem Fehlen von objektivierbaren Nervenläsionen und Schädigungen nur möglicherweise auf den Unfall zurückzuführen (S. 24 oben).
Im Gesamten sei der gleiche Zustand wie vor dem Unfall erreicht, mit Ausnahme der
osteochondralen
Läsion der lateralen
Talusrolle
rechts, solange diese nicht operativ behandelt werde. Diesbezüglich könne der gleiche Zustand wie vor dem Unfall sinngemäss nicht mehr erreicht werden. Mit einer operativen Behandlung, wie vom
Kantonsspital A.___
vorgeschlagen,
könnte hingegen gegebenenfalls eine Besserung der Beschwerden erreicht werden. Die vorhandene Einschränkung der Beweg
lichkeit sei als leicht zu taxieren (S. 24 unten).
Gut zweieinhalb Jahre nach dem Unfall könne nur eine einzige objektivierbare Schädigung verifiziert werden, nämlich die
osteochondrale
Läsion an der latera
len
Talusrolle
rechts. Diese könnte operativ angegangen werden, wofür sich der Beschwerdeführer jedoch noch nicht habe entschliessen können. Theoretisch stünden ihm alle Tätigkeiten offen, soweit die Arbeit sitzend oder wechsel
belastend mit nicht allzu langem Stehen und Gehen sei. Dies gelte solange die Operation nicht erfolge. Danach, sofern die Operation lege artis durchgeführt werde und von Erfolg begleitet sei, bestehe keine weitere Limitierung (S. 25 unten f.). Voraussichtlich seien auch nach einer operativen Behandlung eine ganztägig stehende und gehende Arbeit, beispielsweise im Service, lange Strecken gehen, länger auf unebenem Boden unterwegs sein, regelmässig Leitern besteigen, sehr schwere Gewichte heben, körperliche Tätigkeiten auf dem Bau, regelmässige kniende Arbeiten, sehr lange Autofahrten als Hauptaufgabe der beruflichen Tätigkeit oder Tätigkeiten mit Rutschgefahr, beispielsweise als Bademeister, nicht mehr möglich. Zumutbar und möglich seien alle der
osteochondrale
n
Läsion
angepassten und diese berücksichtigenden Tätigkeiten ohne eine übermässige Belastung des rechten OSG (S. 26 oben).
Als Pizzakurier verbleibe die Problematik des Treppensteigens, falls kein Lift vor
handen ist. Sollte dies bei weniger als 10
%
der Fahrten vorkommen, entfalle eine Relevanz. Sollte es häufiger vorkommen, könnte ein Versuch mit angepasstem Schuhwerk erfolgen (S. 26 unten). In einer angepassten Tätigkeit bestehe keine Einschränkung der Arbeitszeit (S. 27 oben).
Bezüglich der geklagten neurologischen Problematik seien keine Massnahmen notwendig, da kein objektivierbarer Nervenschaden vorliege. Ebenso sei die Situation des medialen und lateralen Bandschadens am rechten OSG stabil. Es liege keine Instabilität
(mehr)
vor, weshalb keine weitere Heilbehandlung eine Verbesserung bewirken könne (S. 27 unten). Bezüglich der
osteochondralen
Läsion an der lateralen
Talusschulter
sei eine konservative Heilbehandlung nicht geeignet, den Zustand noch namhaft zu verbessern. Hinsichtlich einer Operation, zu der sich der Beschwerdeführer während 21 Monaten nicht habe entschliessen können, sei festzuhalten, dass das angestrebte Ziel in einer möglichst weitge
henden Schmerzfreiheit liege. Es bestünden aber begründbare Zweifel, ob dies in diesem Ausmass erreichbar wäre. Der bisherige Verlauf deute darauf hin, dass dies als eher weniger wahrscheinlich einzuschätzen sei. Nichts
destotrotz sei eine Übernahme dieser Kosten seitens der Beschwerdegegnerin, sollte sich der Beschwerdeführer da
zu
entschliessen, zu befürworten. Im Gegensatz zu
Dr.
B.___
sei er,
Dr.
Z.___
, davon überzeugt, dass die
osteochondrale
Läsion nicht überwiegend unfallfremd sei. Die Chance der Vornahme dieses Eingriffes stehe dem Patienten zu, er habe an sich einen Anspruch darauf. Die Wahrschein
lichkeit des Erreichens einer vollen Beschwerdefreiheit hingegen sei mit einer gebührenden Reserve zu taxieren. Somit sei eine operative Behandlung geeignet, eine Besserung zu erreichen. Ob dies im rechtlichen Sinn namhaft und effektiv sei, sei eher unwahrscheinlich. Eine nicht unwesentliche Frage sei dabei, ob die Versicherung auch dann zur Kostenübernahme verpflichtet wäre, wenn der Beschwerdeführer den beschriebenen Eingriff definitiv ablehnen würde, weil man ihm keine Erfolgsgarantie in Aussicht stellen könne, und sich am rechten OSG nach Jahren eine behandlungsbedürftige Arthrose ausbilden würde. Dies wäre jedoch aus juristischer Sicht zu beurteilen (S. 28).
Zur Frage einer
dauernde
n
erhebliche
n
Schädigung der körperlichen Integrität
hielt
Dr.
Z.___
fest,
es bestehe unter Bezugnahme
zur
Tabelle 2 (Integritäts
entschädigung gemäss UVG/Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den unteren Extremitäten) keine Handhabe, einen Anspruch auf eine Integritäts
entschädigung zu begründen, da weder eine Lähmung noch die bezüglich Sprunggelenk und Mittelfuss genannten Beeinträchtigungen beim Beschwerde
führer vorlägen
(S. 28 unten f.).
3.
4
Am 2
3.
November 2022 (
Urk.
7/M26) ergänzte
Dr.
Z.___
nach
Rückfrage durch di
e
Beschwerdegegnerin
zur im Raum stehenden Operation der
osteochondralen
Läsion
(
Urk.
7/A83)
sein Gutachten wie folgt:
Es sei der gesamte Verlauf, der aufgrund medizinischer Erfahrung darauf hindeute, dass eine namhafte und effektive Verbesserung durch den operativen Eingriff als eher unwahrscheinlich erscheine (S. 2 oben). Im Übrigen wiederholte er seine bisherigen Angaben (S. 2 f.).
4.
4.1
Nachdem die dem Rückweisungsentscheid des hiesigen Gerichts vom
4.
Januar 2022 zugrunde liegende medizinische Aktenlage (vgl. vorstehend E. 3.1)
gewür
digt und
als ungenügend beurteilt wurde, ist vorliegend nicht mehr näher darauf einzugehen.
Das von der Beschwerdegegnerin eingeholte Gutachten von
Dr.
Z.___
genügt den
formalen
Anforderungen an den Beweiswert einer medizinischen Expertise (vgl. vorstehend E. 1.
7
). Es erging unter Berücksichtigung der Akten
(
Urk.
7/M25 S. 2 ff.)
, Erhebung der Anamnese
(S. 13 f.)
und gestützt auf eine eigene Untersu
chung des Beschwerdeführers
(S. 14 f.)
durch
Dr.
Z.___
, der zudem als Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates über die notwendige fachliche Befähigung zur Beurteilung der sich stellenden Fragen ver
fügt. Es kann damit grundsätzlich auf das Gutachten abgestellt werden.
4.2
Dr.
Z.___
bestätigte die bisherigen Diagnosen eines Status nach
direkter Kontu
sion und Quetschung des distalen Unterschenkels mit einer Läsion des lateralen Bandapparates und partieller Läsion des Ligamentum
deltoideum
und einer
osteo
chondralen
Läsion an der lateralen
Talusrolle
. In Übereinstimmung mit de
r
Ein
schätzung des Neurologen
Dr.
H.___
, der einen unauffälligen neurologischen Befund erhoben hatte (
Urk.
7/M9),
bewertete
d
er
Experte
die neurologischen Stö
rungen
nachvollziehbar
als subjektiv und ohne objektivierbare Grundlage
(S. 22 f.
des Gutachtens
)
.
Zur strittigen Instabilität des OSG hielt er fest, dass diese zwar klinisch für meh
rere Monate feststellbar gewesen sein möge,
sich
gemäss Beurteilung der Ärzte
des Kantonsspitals A.___
vom 2
3.
November 202
0
(
Urk.
7/M20
)
jedoch schon zehn Monate nach dem Unfall
nicht mehr
gezeigt habe. Dem steht weder die Beurteilung durch
die Hausärztin
Dr.
G.___
, die berichtete, dass den Beschwerdeführer aktuell die Instabilität im OSG störe
(
Urk.
7/M21)
, noch diejenige durch
den beratenden Arzt
Dr.
B.___
, es liege eine erhebliche Instabilität des rechten Sprunggelenks vor, die klinisch eindeutig nachweisbar sei
(
Urk.
7/M22)
,
entgegen. Denn keine dieser Beurteilungen ergingen gestützt auf eine selbst durchgeführte entspre
chende Untersuchung. Dass
Dr.
Z.___
zum Schluss kam
, die mit den Band
läsionen zusammenhängende Instabilität mit initial zum Teil abweichenden Ein
schätzungen durch die untersuchenden Personen habe weder im November 2020 noch anlässlich der aktuellen Untersuchung festgestellt werden können, vermag deshalb zu überzeugen.
Zudem wies
Dr.
Z.___
darauf hin, dass der Beschwerde
führer, der zunächst ein deutliches Schonhinken rechts gezeigt habe, bei längerer Gehstrecke draussen sichtbar flüssiger und mit nur leichtem Hin
k
en gegangen sei (S. 14 des Gutachtens). Dies
e Verdeutlichung der Beschwerde
n
lässt Rückschlüsse auf die tatsächlich objektivierbare Beeinträchtigung zu, zumal
Dr.
Z.___
anläss
lich der Begutachtung
eine lediglich leichte Einschränkung der Beweglichkeit feststellen konnte (S. 24 unten).
Die vom Beschwerdeführer gezeigten Inkonsis
tenzen waren von
Dr.
D.___
schon im Bericht vom 27.
April 2020 themati
siert worden (
Urk.
7/M8 S. 2), wurden indes sowohl von der Hausärztin als auch von
Dr.
B.___
gänzlich ausser Acht gelassen. Dementsprechend
erachtete
das Gericht
im Rückweisungsentscheid
entsprechende
Abklärungen für notwendig
.
Vor diesem Hintergrund besteht keine Veranlassung, um an der gutachterlichen Einschätzung
zu zweifeln,
welche
eine Folgenabschätzung
lediglich
in Bezug auf
die Beschwerden mit objektivem Korrelat
vornimmt
.
Dr.
Z.___
erachtete
grundsätzlich den gleichen Zustand wie vor dem Unfall als erreich
t
, und beurteilte
einzig die
unbestritten
unfallkausale
osteochondrale
Läsion der
Talusrolle
als
objektiv noch vorhanden. Er hielt fest, dass diese opera
tiv angegangen werden könne
, wobei
das angestrebte Ziel in einer möglichst weitgehenden Schmerzfreiheit lieg
e
. Er wies jedoch darauf hin, dass begründbare Zweifel an der Erreichung dieses Ziels bestehen und dass aufgrund des bisherigen Verlaufs dies wenig wahrscheinlich sei
(
Urk.
7/M25 S. 28)
.
Diese Auffassung bestätigte er ausdrücklich auf die Rückfrage der Beschwerdegegnerin zu dieser Thematik (
Urk.
7/M26,
Urk.
7/A83).
Dass
Dr.
Z.___
die operative Behandlung dennoch als
grundsätzlich
geeignet
er
achtete,
um
eine Besserung zu erreichen, bedeutet jedoch
entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (vgl. vorstehend E. 2.2)
nicht, dass diese von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist.
Obschon eine mögliche Beschwerdelinderung aus subjektiver Sicht durchaus nicht als
unbedeutend
zu betrachten ist, ist aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht allein
m
assgeb
end
, ob eine
namhafte
Besserung
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
zu erwarten ist. Dies ist bereits aufgrund der von
Dr.
Z.___
geäusserten
erhebli
chen
Zweifel an der Erreichung des operativen Ziels, nämlich einer Schmerzfrei
heit, zu verneinen. Eine namhafte Besserung ist jedoch
auch, wenn auch nicht ausschliesslich,
nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Besserung der unfallbedingt eingeschränkten Arbeitsfähigkeit zu beurteilen
(vgl. vorstehend E. 1.4). Der Beschwerdeführer ist gemäss Beurteilung von
Dr.
Z.___
für alle Tätigkeiten, sofern sie wechselbelasten
d
und nicht mit allzu langem Stehen und Gehen verbunden sind, auch ohne Operation der
osteochondrale
n
Läsion der
Talusrolle
zu 100
%
arbeitsfähig, und selbst nach einer Operation sind
nur
Tätig
keiten, die Rücksicht auf die
osteochondrale
Läsion nehmen, zu 100
%
zumutbar. Mit anderen Worten ändert eine entsprechende Operation nichts an der vollen Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten. Zudem ist selbst die
im Unfallzeit
punkt
ausgeübte Tätigkeit als Pizzakurier
(vgl. dazu
Urk.
7/M25 S
.
13)
unter gewissen Bedingungen
wieder denkbar, wies
Dr.
Z.___
doch darauf hin, dass bei häufigem Treppensteigen ein Versuch mit angepasstem Schuhwerk erfolgen solle
.
4.3
Dieser gutachterlichen Beurteilung steht zur Hauptsache jene von
Dr.
B.___
ent
gegen. Er
ging im Januar 2021 gestützt auf die Einschätzung durch
Dr.
G.___
einzig noch von einer Instabilität aus, welche die Arbeits
fähigkeit beeinträchtige. Alle anderen Beschwerden hätten sich deutlich verbes
sert (
Urk.
7/M22 S. 2
). Nachdem diese Instabilität sich jedoch gemäss
Dr.
Z.___
im November 2020 nicht mehr objektivieren liess, ist
der Einschätzung von
Dr.
B.___
die Grundlage entzogen.
Dem Gutachten folgend ist
zu diesem Zeit
punkt von einer vollen Arbeitsfähigkeit in allen die
osteochondrale
Läsion der
Talusrolle
berücksichtigenden Tätigkeiten auszugehen.
Somit ist g
estützt auf das Gutachten von
Dr.
Z.___
festzuhalten, dass die
Insta
bilität des OSG
im November 2020 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr feststellbar war. Eine operative Behandlung der
osteochondralen
Läsion vermochte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine namhafte Verbesserung zu erbringen, da der Beschwerdeführer auch ohne diesen Eingriff als
in angepass
ten Tätigkeiten voll arbeitsfähig zu betrachten
und ein namhafter Erfolg einer weiteren Operation lediglich möglich
ist.
Dementsprechend war die Beschwerdegegnerin nicht gehalten, allfällige Eingliede
rungsmassnahmen der Invalidenversicherung abzuwarten (vgl. vorste
hend E. 1.4; vgl.
Urk.
7/A49
;
Urk.
7/A47
), solches wird denn auch nicht geltend gemacht.
Zusammenfassend
ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerde
gegnerin die Heilbehandlungen per 2
3.
November 2020 und die Taggelder per 1
8.
Dezember 2020 einstellte
und
den Fallabschluss vornahm
.
4.4
Zu prüfen bleibt, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Invalidenrente bzw. eine Integritätsentschädigung hat
.
5.
5.1
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der (unfallbedingten) Invalidität und nach Durchführung der medizi
nischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog.
Valideneinkommen
).
5.2
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des
Validen
einkommens
entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest
möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Aus
nahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (vgl. BGE 145 V 141 E. 5.2.1, 139 V 28 E. 3.3.2, 135 V 58 E. 3.1, 134 V 322 E. 4.1).
Die Beschwerdegegnerin
ermittelte ein
Valideneinkommen
von
Fr.
54'398.40 (vgl.
Urk.
7/A
84 S. 3)
. Der Unfallmeldung vom
1
8.
Januar 2020 ist ein Monats
lohn von
Fr.
4'533.
20
zu entnehmen (
Urk.
7/A1)
,
was
zum
angenommenen
Validen
einkommen
führt
(Fr. 4'533.20 x 12)
.
Aus den Akten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin
bei der Arbeitgeberin
zunächst Abklärungen zu allfälligen Familienzulagen traf (
Urk
.
7/A17-18). Die
dazu
in Aussicht gestellten (Urk.
7/A19) Lohnabrechnungen, aus denen
nebst den Angaben zu Familienzulagen
auch ersichtlich wäre, ob ein 13. Monatslohn
beziehungsweise
ein Lohn gemäss Gesamtarbeitsvertrag bezahlt wurde, liegen jedoch
- ebenso wie ein Arbeitsvertrag -
nicht bei den Akten, weshalb nicht nachvollzogen werden kann, ob die Berechnung des
Valideneinkommens
korrekt
erfolgte
.
Angesichts des
von der Beschwerdegegnerin ermittelten
Valideneinkommens
von Fr.
54'398
.40
stellt sich im Vergleich zum ermittelten Invalideneinkommen
von
Fr.
65'815.20
(
Urk.
7/A84 S. 3
) zudem die Frage einer Parallelisierung der Vergleichseinkommen.
Bezog eine versicherte Person aus invaliditätsfremden Gründen (z.B. geringe Schulbildung, fehlende berufliche Aus
bildung, mangelnde Deutschkenntnisse, beschränkte Anstellungsmöglichkeiten wegen
Saisonnier
status
) ein deutlich unterdurchschnittliches Einkommen, ist die
sem Umstand bei der Invaliditätsbemessung nach Art. 16 ATSG Rechnung zu tra
gen, sofern keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass sie sich aus freien Stücken mit einem bescheideneren Einkommensniveau begnügen wollte. Nur dadurch ist der Grundsatz gewahrt, dass die auf invaliditätsfremde Gesichtspunkte zurückzu
führenden Lohneinbussen entweder überhaupt nicht oder aber bei beiden Vergleichs
einkommen gleichmässig zu berücksichtigen sind (BGE 141 V 1 E. 5.4).
All diese Punkte wurden von der Beschwerdegegnerin nicht geprüft, weshalb ohne weitere Abklärung nicht auf das angenommene
Valideneinkommen
abge
stellt werden kann.
5.3
Für die Bestimmung des Invalideneinkommens kön
nen nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Sta
tistik periodisch herausge
ge
benen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2, 129 V 472 E. 4.2.1). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3). Die Verwendung der Tabellen
löhne ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenhei
ten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7, 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2).
5.4
Dem Beschwerdeführer wurde per 3
0.
September 2020 gekündigt (vgl.
Urk.
7/A23). Im massgeblichen Zeitpunkt Ende 2020 war er nicht arbeitstätig, weshalb
das Invalideneinkommen anhand statisti
scher Werte zu bestimmen ist
. Die Beschwerdegegnerin ermittelte gestützt auf die gemäss LSE 2020 von Män
nern im Durchschnitt aller einfachen Tätigkeiten körperlicher oder handwerkli
cher Art
(Kompetenzniveau
1
)
erzielbaren Löhne
- angepasst an die
betriebsübliche
Wochenarbeitszeit
dem Total aller Wirtschaftssektoren
von 41.7 Stunden -
ein hypothetisches Invalideneinkommen von
Fr.
65'815.
20 (
Fr.
5'261.-- x 12 : 40 x 41.7;
Urk.
7/A84 S. 3; LSE 2020 Tabelle TA1_tirage_skill_level N
ominal Total
)
. Wie bereits ausgeführt, wurde
diesbezüglich
eine Parallelisierung nicht geprüft
,
weshalb auch auf diesen Wert nicht abgestellt werden kann
.
5.
5
Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch
schnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäfti
gungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E. 3b/
aa
). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten. Der Abzug soll aber nicht automatisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Ein
zelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen (vgl. BGE 135 V 297 E. 5.2, 134 V 322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b/
aa
-cc). Die Rechtsprechung gewährt insbesondere dann einen Abzug auf dem Invalideneinkommen, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen kör
perlich leichter Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist (BGE 126 V 75 E. 5a/
bb
). Zu beachten ist jedoch, dass allfällige bereits in der Beurteilung der medizinischen Arbeitsfähigkeit enthaltene gesundheitliche Ein
schränkungen nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einfliessen und so zu einer doppelten Anrechnung desselben Gesichtspunkts füh
ren dürfen (BGE 146 V 16 E. 4.1 mit Hinweisen).
Nach ständiger Rechtsprechung darf das (kantonale) Sozialversicherungsgericht sein Ermessen, wenn es um die Beurteilung des Tabellenlohnabzuges gemäss BGE 126 V 75 geht, nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Ver
waltung setzen; es muss
sich
auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2 und 126 V 75 E. 6). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt oder zu Unrecht berücksichtigt, hat die Beschwer
deinstanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_808/2015 vom 29. Februar 2016 E. 3.4.3 und
8C_113/2015 vom 26. Mai 2015 E. 3.2
).
5.6
Die Beschwerdegegnerin nahm keinen Abzug vom Tabellenlohn vor
(
Urk.
7/A84)
.
Es ist nicht ersichtlich, ob diese Frage geprüft wurde, weshalb das Gericht keine Ermessensüberprüfung vornehmen kann
.
Somit kann die Berechnung des Invaliditätsgrades und damit die Frage eines Renten
anspruchs
nicht beurteilt werden.
Die Sache ist für weitere Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
6.
6.1
Verwaltung und Gericht sind für die Beurteilung der einzelnen Integritäts
einbussen auf ärztliche Sachverständige angewiesen (vgl. zur Aufgabe der Arzt
person auch BGE 140 V 193 E. 3.2 und Urteil des Bundesgerichts 8C_809/2021 vom 24. Mai 2022 E. 5.4 mit Hinweisen). Die Beurteilung des Integritätsschadens basiert auf dem medizinischen Befund. In einem ersten Schritt fällt es dem Arzt oder der Ärztin zu, sich unter Einbezug der in Anhang 3 der UVV und gegebenen
falls in den Suva-Tabellen aufgeführten Integritätsschäden dazu zu äussern, ob und inwieweit ein Schaden vorliegt, welcher dem Typus von Verordnung, Anhang oder Weisung entspricht. Verwaltung und Gericht obliegt es danach, gestützt auf die ärztliche Befunderhebung die rechtliche Beurteilung vorzuneh
men, ob ein Integritätsschaden gegeben ist, ob die Erheblichkeitsschwelle erreicht ist und, bejahendenfalls, welches Ausmass die erhebliche Schädigung angenom
men hat. Dass sie sich
hiefür
an die medizinischen Angaben zu halten haben, ändert nichts daran, dass die Beurteilung des Integritätsschadens als Grundlage des gesetzlichen Leistungsanspruchs letztlich Sache der Verwaltung, im Streitfall des Gerichts, und nicht der medizinischen Fachperson ist.
Gelangt der Rechts
anwender im Rahmen der freien Beweiswürdigung zur Auffassung, es
lägen keine schlüssigen medizinischen Angaben zum Vorliegen eines Integritätsschadens
vor, bedingt dies regelmässig Aktenergänzungen in medizinischer Hinsicht
(Urteil des Bundesgerichts 8C_316/2022 vom 31. Januar 2023 E. 6.1.3.1 mit Hinweisen).
6.2
Im Zeitpunkt des Fallabschlusses Ende 2020 waren keine Instabilität des OSG und kein Nervenschaden objektivierbar. Es verblieb einzig die
osteochondrale
Läsion an der lateralen
Talusschulter
. Diesbezüglich hielt
Dr.
Z.___
fest, eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen Integrität bestehe nicht (vgl. vorstehend E. 3.
3
).
Obwohl eine bildgebende Untersuchung
im Mai 2021
einen Status nach
osteochondrale
r
Läsion der lateralen
Talusschulter
mit progredientem zystischem Umbau und Geröllzysten,
ödemäquivalentem
Signal und weiterhin darüberlie
genden Knorpeldefekten bis auf die Grenzlamelle im Sinne einer sekundären Arthrose ergab
(
Urk.
7/M24)
, äusserte sich
Dr.
Z.___
einzig anhand der Suva-Tabelle 2 (Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den unteren Extremitä
ten), nicht jedoch anhand der Suva-Tabelle 5, die Arthrosen zum Thema hat. Es bleibt somit unklar, ob der Beschwerdeführer an einer unfallbedingten Arthrose im OSG leidet und diese
wegen einer wenigstens als mässig zu qualifizierenden Arthrose
eine Integritätsentschädigung zu begründen vermag.
Dr.
Z.___
warf denn auch die Frage auf, ob sich ohne operativen Eingriff nach Jahren eine behandlungsbedürftige Arthrose bilden würde und wie dies juristisch zu beurtei
len se
i, ohne dazu Stellung zu nehmen, ob aufgrund des bildgebenden Befundes bereits jetzt beziehungsweise im Mai 2021 eine unfallbedingte Arthrose vorlag, aufgrund derer der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Integritätsentschädigung ha
ben könnte.
Festzuhalten ist zudem, dass gemäss
Art.
36
Abs.
4 UVV auch voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens angemessen zu berücksichtigen sind.
Eine voraussehbare Verschlimmerung liegt vor, wenn im Zeitpunkt der Festsetzung der Integritätsentschädigung eine Verschlimmerung als wahrscheinlich prognostiziert und damit auch geschätzt werden kann. Die blosse Möglichkeit einer Verschlimmerung des Integritätsschadens genügt hingegen nicht
.
Diese Prognose im Sinne einer fallbezogenen medizinischen Beurteilung über die voraussichtliche künftige Entwicklung der Gesundheitsbeeinträchtigung ist, genauso wie die Beurteilung der einzelnen Integritätsschäden an sich, eine Tatfrage, die ein Mediziner zu beurteilen hat (BGE 132 V 393 E. 3.2
;
Urteil des Bundesgerichts 8C_32/2010 vom
6.
September 2010 E. 2.6.2).
Somit liegen
keine schlüssigen medizinischen Angaben zum Vorliegen eines Integritätsschadens
im Zusammenhang mit der
osteochondralen
Läsion und ins
besondere einer unfallbedingten Arthrose
und deren zukünftige Entwicklung mit oder ohne Operation
vor.
Diese Fragen blieben bisher ungeklärt, weshalb d
ie Beschwerdegegnerin die medizinischen Akten ergänzen und über diesen Punkt neu zu entscheiden haben
wird
.
6.3
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Akten zur Beurteilung des Rentenan
spruchs und des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung nicht ausreichen.
In diesem Sinne ist die Beschwerde
hinsichtlich der Integritätsentschädigung
und des Rentenanspruchs
teilweise gutzuheissen.
In Bezug auf den Fallabschluss und die Einstellung der kurzfristigen Leistungen ist die Beschwerde abzuweisen.
7.
7.1
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständi
ges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis), weshalb
der
vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung hat.
Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3
des
Gesetz
es
über das Sozialversicherungsgericht
,
GSVGer
). Als weitere Bemessungskriterien nennt
§
7
der
Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
SVGer
)
den Zeitaufwand und die Baraus
lagen.
7.
2
Unter Berücksichtigung dieser Kriterien
ist die Parteientschädigung beim praxis
gemässen Stundenansatz von
Fr.
220.-- ermessensweise auf
Fr.
2'000.-- festzu
setzen. Aufgrund
des Umstands, dass der Beschwerdeführer lediglich im Hinblick auf die Rückweisung bezüglich der
Rentenberechnung und der
Integritätsent
schädigung obsiegt
, ist die Parteientschädigung um
die Hälfte
zu reduzieren.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird
in dem Sinne teilweise
gutgeheissen
, dass der
Einspracheentscheid
vom
27
.
April
202
3,
soweit er
einen Anspruch des Beschwerdeführers auf eine
Rente und eine
Integritätsentschädigung verneint,
aufgehoben und die Sache insoweit an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit
diese, nach
erfolgte
r
Abklärung im Sinne der
E
rwägungen, neu entscheide. In Bezug auf d
en Fallabschluss
wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine
reduzierte
Partei
entschädigung von
Fr.
1'000
.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Diane
Günthart
-
AXA Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei oder ihrer Rechtsvertretung
zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrLienhard