# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9560b6e3-5471-5a67-95e9-d7808b1853e6
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-09-30
**Language:** de
**Title:** Höhe der von der Gemeinde zu übernehmenden Restkosten für ambulante Pflegeleistungen strittig; anwendbares Verfahren (ATSG) und zuständige Instanz (Sozialversicherungsgericht); Ersatzangebot im Sinne von § 6 PfleG sowie Leistungserbringerin, welche nicht von der Gemeinde beauftragt oder vermittelt wurde (§ 15 PfleG)
**Docket/Reference:** KV.2014.00077
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2014.00077.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00077
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
vom
30. September 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Gemeinde Y.___
Beschwerdegegnerin
vertreten durch
Gemeinderat Y.___
weitere Verfahrensbeteiligte:
Z.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
Die
als selbständig erwerbende Pflegefachfrau Psychiatrie (
Urk.
2/3/1 S. 3,
Urk.
2/3/15
,
Urk.
8 S. 2
) tätige
X.___
erbrachte für die in der Gemeinde
Y.___
wohnhafte
Z.___
ambulante psychiatrische Pflegeleistungen (
Urk.
2/3/22). Die nach Abzug des Beitrags der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Kostenbeteiligung der Versicherten verbleibenden Kosten stellte sie jeweils der Gemeinde
Y.___
in Rechnung (
Urk.
2/3/30). Mit Schreiben vom 13. April 2012 teilte ihr die Gemeinde mit, ab 1. Januar 2012 übernehme sie als Beitrag an die Pflegekosten nur noch das im Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion für private und selbständig erwerbende Pflegefachpersonen ohne spezielle Leistungsvereinbarung vorgesehene Normdefizit von
Fr.
8.-- pro Leistungsstunde. Falls
X.___
allfällige durch die Pflege entstandene effektive Mehrkosten schriftlich nachweise, werde sie eine Vergütung dieser Kosten prüfen (
Urk.
2/3/19 S. 2; vgl. auch
Urk.
2/3/19 S. 1,
Urk.
2/3/16).
X.___
machte daraufhin schriftlich Angaben zu ihrem Aufwand und ersuchte die Gemeinde
Y.___
um Übernahme der vollen, von ihr in Rechnung gestellten Restkosten (
Urk.
2/3/15,
Urk.
2/3/17,
Urk.
2/3/18,
Urk.
2/3/20,
Urk.
2/3/23,
Urk.
2/3/28,
Urk.
2/3/29). Mit Verfügung vom 17. September 2012 hielt die Gemeinde
Y.___
fest, für die im Zeitraum vom 1. Januar bis 31. August 2012 erbrachten Pflegeleistungen im Umfang von 56.09 Stunden vergüte sie
Fr.
8.-- pro Stunde, gesamthaft
Fr.
448.72 (
Urk.
2/3/14). Den von
X.___
dagegen erhobenen Rekurs (
Urk.
2/3/13) wies der Gemeinderat mit Beschluss vom 23. Oktober 2012 ab (
Urk.
2/2).
2.
Gegen den Beschluss des Gemeinderates
Y.___
erhob
X.___
mit undatierter, am 16. November 2012 in Empfang genommener Eingabe Rekurs beim Bezirksrat
A.___
und beantragte die Übernahme der Pflegerestkosten bei einem Vollkostensatz von
Fr.
110.80 für die Abklärung und Beratung,
Fr.
108.40 für die Untersuchung und Behandlung
s
owie
Fr.
96
.--
für die Grundpflege
, und zwar bis zum Abschluss des Falles beziehungsweise zur professionellen Übergabe an die Spitex
B.___
(
Urk.
2/1; vgl. auch
Urk.
2/3/30). Der Bezirksrat trat mit Beschluss vom 21. Mai 2014 auf den Rekurs nicht ein und überwies die Sache nach Eintritt der Rechtskraft sei
nes
Nichteintretensbeschlusses
z
uständigkeitshalber an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich (
Urk.
1/1-2). Mit Beschwerdeantwort vom 19. November 2014 beantragte die Gemeinde
Y.___
sinngemäss die Abweisung der Beschwerde (
Urk.
8).
Am
2.
Februar 2015 zog das
Sozialversicherungsgericht
die Akten der für die Ausrichtung von Pflegebeiträgen für
Z.___
zuständigen Krankenkasse bei (
Urk.
10,
Urk.
13/1-25). Sowohl die Beschwerdeführerin
X.___
als auch die
Beschwerdegegnerin
verzichteten in der Folge auf eine weitere Stellungnahme (
Urk.
14-16,
Urk.
18). Mit Verfügung vom 28. April 2015 wurde
Z.___
zum Prozess beigeladen. Da sie sich innert der angesetzten Frist nicht vernehmen liess,
war
ankündigungsgemäss
davon auszugehen, dass sie auf eine Stellungnahme verzichtet (
Urk.
19-20).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fiele die Beurteilung der
Beschwerde
an sich in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
Weil
im vorliegenden Fall Fragen von grundsätzlicher Bedeutung zu beantworten sind, wurde das Verfahren gestützt auf § 11
Abs.
4
GSVGer
der Kammer zur Behandlung in ordentlicher Besetzung überwiesen.
2.
2.1
Gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) dürfen den versicherten Personen
von den nicht
von Sozialversicherun
gen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchst
en vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die
Kantone regeln die
Rest
finanzierung
.
2.2
Die Restfinanzierung im Bereich der Pflegekosten betrifft eine Leistung, die nicht von der obligatorischen Krankenversicherung getragen wird. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist die Gesetzgebungskompetenz
der Kan
tone gemäss
Art. 25a
Abs.
5
Satz 2
KVG
auf die Regelung der Restfinanzierung der Pflegekosten beschränkt. Ob die kantonale Kompetenz auch das Verfahren umfasst, hat das Bundesgericht offengelassen, unter Hinweis darauf, dass
im Bundesgesetz vom 13. Juni 2008
über die Neuordnung der Pflegefinanzi
erung keine explizite Anwendbar
keitserklärung des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) erfolgte, weil diese für den Gesetzgeber selbstverstän
d
lich war. Das Bundesgericht hat aber entschieden, dass
die verfahrensrechtlichen Bestimmungen des ATSG
auf Streitigkeiten betreffend die
Pflege
finanzierung zwischen der versicherten Person und dem Kanton jedenfalls dann Anwendung
finden
, wenn der kantonale Gesetzgeber keine oder keine abwe
ichende Regelung getroffen hat.
Das ATSG ist auch anzuwenden, wenn, wie im Kanton Zürich, der Wille des kantonalen Gesetz
gebers sich weder den einschlägigen kantonalen Bestimmungen noch den Materialien entnehmen lässt
(
BGE 140 V 58 E. 4.1-2
).
Das Bundesgericht hat folgende Argumente für die Anwendbarkeit der verfah
rensrechtlichen Bestimmungen des ATSG angeführt:
Der grundsätzliche Anspruch
auf Übernahme der ungedeckten
Pflege
kosten
ist keine Leistung autonomen kantonalen Rechts, sondern ein bundes- und
sozialversicherungs
rechtlicher
Anspruch
. Gemäss
Art.
1
lit
. b ATSG finden auf
Sozialversiche
rungsrecht
des Bundes die verfahrensrechtlichen Bestimmungen des ATSG Anwendung.
Das mit dem ATSG (unter anderem) verfolgte gesetzgeberische Ziel einer Verfahrensvereinheitlichung (
Art.
1
lit
. b ATSG
) kann nur erreicht werden, wenn das einschlägige Verfahrensrecht möglichst umfassend und - vorbehält
lich gesetzlich geregelter Ausnahmen - insbesondere für die Beurteilung bun
dessozialversicherungsrechtlicher Ansprüche angewendet wird.
Es
führte zu einem wenig wünschbaren, der Maxime der einheitlichen Anwendung des Bun
desrechts widersprechenden Zustand, wenn für den gleichen (bundessozialver
sicherungsrechtlichen) Anspruch in gewissen Kantonen das ATSG als
Bundes
recht
, in anderen das ATSG als subsidiäres kantonales Recht und wieder in anderen Kantonen das ATSG überhaupt nicht zur Anwendung gelangte.
Schliesslich enthält
Art.
25a
Abs.
5 Satz 2 KVG
mit Bezug auf das Verfahrens
recht keinen (expliziten) Vorbehalt des Bundesgesetzgebers zu Gunsten des kantonalen Rechts
;
vielmehr ging der Gesetzgeber wohl selbstverständlich von der Anwendbarkeit des ATSG aus
(BGE 140 V 58 E. 4.
1-
2)
.
Auf Streitigkeiten betreffend die Pflegefinanzierung zwischen
der versicherten Person
und dem
Kanton gemäss Art. 25a Abs. 5
KVG gelangen somit auch im Kanton Zürich die (verfahrensrechtlichen) Bestimmungen des ATSG zur Anwendung.
Gemäss
dem in
Art. 56 ff. ATSG
vorgezeichneten Rechtsweg ist das kantonale Sozialversicherungsgericht zuständig für die Beurteilung von
derartigen
Streitigkeiten
(BGE 140 V 58 E. 5.1 und 5.3)
.
2.3
2.3.1
Der vorliegende Streit betrifft die Restfinanzierung von Pflegekosten im Sinne von Art. 25a
Abs.
5 Satz 2 KVG. Es geht aber nicht, wie im in BGE 140 V 58 beurteilten Fall,
um d
en grundsätzlichen Anspruch auf
Übernahme der unge
deckten Pflegekosten.
Vielmehr
ist der anwendbare
Tarif beziehungsweise die
kon
krete
Höhe der von der Gemeinde zu
übernehmenden ungedeckten
K
osten
für die
Pflege
leistungen
strittig
(vgl. BGE
142 V 94
E. 2)
.
2.3.2
Tarifstreitigkeiten liegen häufig den durch die Schiedsgerichtsbarkeit der sozia
len Krankenversicherung zu beurteilenden Angelegenheiten zu Grunde. Gemäss
Art.
1
Abs.
2
lit
. e in Verbindung mit
Art.
89
Abs.
1 KVG ist das kantonale Schiedsgericht zuständig für Streitigkeiten zwischen Versicherern und
Leis
tungserbringen
. Dementsprechend setzt sich das Schiedsgericht zusammen
aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl (
Art.
89
Abs.
4 KVG sowie §§ 35 ff.
GSVGer
). Die Kantone beziehungsweise Gemeinden als für die Restfinanzierung der Pflegekosten zuständige Organe sind in
Art.
89 KVG aber nicht erwähnt – zumal sie keine Versicherer (vgl.
Eugster
, a.a.O.,
Art.
88/89
Rz
2 mit Hinweisen) sowie grundsätzlich nicht dem KVG unterstellt
sind
(BGE 140 V 563 E. 2.2) – und dementsprechend auch nicht im kantonalzürcherischen Schiedsgericht vertreten (§ 38
Abs.
2 und 3
GSVGer
in Verbindung mit §§ 1 und 2 der
Verordnung über das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten).
Das kantonale
Schiedsgericht
gemäss § 35 ff.
GSVGer
fällt deshalb als zuständige Instanz ausser Betracht.
Art.
1
Abs.
2
lit
b KVG, wonach die Bestimmungen des ATSG auch auf Tarife, Preise und das Globalbudget nicht anwendbar sind, bezieht sich ausd
rücklich auf die
Art.
43-55 KVG. In diesen Bestimmungen
werden grundsätzliche (bun
desrechtliche) Regeln zur Bestimmung der
Tarife und Preise für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Leistungen
auf
gestellt
.
Bei der
Restfinanzierung der Pflegekosten gemäss Art. 25a Abs. 5 ATSG
liegt die Zuständigkeit zur Regelung der Finanzierung aber nicht beim Bund, sondern bei den Kantonen.
Deshalb spricht die Regelung in
Art.
1
Abs.
2
lit
. b KVG
nicht gegen die Anwendba
rkeit der Bestimmungen des ATSG auf Streitig
keiten
über
die Höhe der von der Gemeinde zu
leistenden Restfinanzierung
für
Pflege
leistungen.
Diese Überlegungen sprechen dafür
, dass
auch
bei
Streitigkeiten über die Höhe der zu übernehmenden ungedeckten Pflege
restkosten
k
ein andere
r
Rechtsweg
gilt
als bei Streitigkeiten über den grundsätzlichen
Anspruch
auf
Übernahme der ungedeckten Pflegekosten.
Damit gelangen die verfahrensrechtlichen Best
immungen des ATSG zur Anwendung, und gemäss
dem in Art. 56 ff. ATSG vor
gezei
chneten Rechtsweg ist das kantonale Sozialversicherungsgericht die zu
ständige Beschwerdeinstanz.
2.3.
3
Die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ist auch vor dem Hintergrund der folgenden Überlegungen zu bejahen
:
Zwar statuiert d
as kantonale Verwaltungsrechtspflegegesetz (VRG) in § 4 dessen generelle Anwendbarkeit auf Verfahren vor den Verwaltungsbehörden der Gemeinden, der Bezirke und des Kantons, soweit nicht abweichende Vorschrif
ten bestehen.
Zunächst
ist aber fraglich, ob diese Bestimmung
nebst den allge
meinen verwaltungsrechtlichen Verfahren auch sozialversicherungsrechtliche Verfahren erfasst. Sodann
lässt sich
- wie bereits gesagt -
im
Kanton
Zürich
, nebst dem Fehlen einschlägiger kantonaler
Bestimmungen
,
auch
den Materia
lien
nicht
en
tnehmen
,
welches Verfahren bei Streitigkeiten betreffend die
Pfle
gerestfinanzierung
gemäss
Art.
25a
Abs.
5 KVG zur Anwendung gelangt.
Des
halb kann
a
uch bezüglich Streitigkeiten über die Höhe der zu leistende
n
Pfle
ger
estfinanzierung
nicht ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass
nach dem Willen des kantonalen Gesetzgebers
das Verfahren und die
Zuständigkeits
ordnung
gemäss dem VRG gelten soll
e
.
Die Übernahme der ungedeckten Pflegekosten bildet einen Anspruch sozialver
sicherungsrechtlicher Natur.
G
emäss § 2
Abs.
1 und § 3
GSVGer
ist
das
Sozial
versicherungsgericht
zuständig zur Beurteilung
bundes- und kantonalrechtlicher
Streitigkeiten aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts.
In
§ 2
Abs.
1
lit
. a-j und
§
3
lit
. a-c
GSVGer
wird die Zuständigkeit für einzelne Teilbereiche
des Sozialversicherungsrechts -
nicht abschliessend – aufgezählt.
So
behandelt
d
as Sozialversicherungsgericht
gemäss § 2
Abs.
1
lit
. d
GSVGer
Beschwerden betreffend Leistungsansprüche
gemäss KVG
.
Schliesslich
entscheidet
das dem Sozialversicherungsgerich
t angegliederte Schiedsgericht (
§ 3
5
f.
GSVGer
) Strei
tigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern gemäss
Art.
89
Abs.
1 KVG, unter anderem auch über den anwendbaren Tarif (vgl.
Eugster
, a.a.O.,
Art.
89
Rz
7)
.
Mithin hat der Gesetzgeber bisher auf kantonaler Ebene das
Sozialversicherungsgericht beziehungsweise das angegliederte Schiedsgericht
als zuständige Instanz zur Beurteilung
sozialversicherungsrechtliche
r
Streitig
-
keiten
bezeichnet
,
insbesondere auch solcher,
welche der vorliegenden Streitig
-
keit
thematisch nahe liegen
.
Der kantonale Gesetzgeber hat die Bestimmungen des ATSG
sodann
als anwendbar erklärt auf das Verwaltungsverfahren bezüglich bestimmter
kanto
nalrechtlicher
sozialver
sicherungsrechtlicher Ansprüche
,
hinsichtlich welcher das Sozialversicherungsgericht zuständige Beschwerdeinstanz ist (vgl. § 26 und 27 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz [EG KVG], § 3
lit
. c
GSVGer
)
, und zwar
als subsidiäres kantonales Recht (vgl.
das
Urteil des Bun
desgerichts 9C_549/
2007 vom 7. März 2008, E. 2.1)
.
Es fehlen Anhalts
-
punkte dafür, dass der kantonale Gesetzgeber bei der Pflegefinanzierung ein and
eres Verfahren vorsehen wollte.
3.
3.1
Die
Beschwerdegegnerin
vertritt
im angefochtenen
Entscheid
vom 23. Oktober 2012
sowie in der Beschwerdeantwort
vom 19. November 2014
den Standpunkt
, m
it der Beschwerdeführerin respektive
C.___
sei keine Leistungsvereinbarung abgeschlossen worden, die Verhandlungen seien unter anderem an unterschiedlichen Ansichten bezüglich des anwendbaren Tarifs gescheitert.
Die Spitex
B.___
habe
der Beschwerdeführerin
den
A
uftrag
zur Pflege von
Z.___
möglicherweise in etwas unverbindlicher Art telefonisch im Frühling 2011 erteilt. Die Modalitäten der Auftragserteilung an Dritte seien damals noch unklar gewesen, wie überhaupt bezüglich Umsetzung des neuen Pflegegesetzes viele Fragen offen gewesen seien. Es bestehe keinerlei schriftliche Regelung, und die Beschwerdeführerin habe die Spitex auch nie über ihre Tätigkeiten im fraglichen Pflegeeinsatz informiert. Da sie ihre Leistungen schon ab 1. Januar 2011
in Rechnung gestellt
habe, könne sie sich nicht im Voraus um einen Auftrag bemüht haben.
I
m Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion vom 14. Oktober 2011 werde davon ausgegangen, dass die privaten und selbständig erwerbenden Pflegefachpersonen nach Abzug der Beiträge der Sozialversicherer sowie der durchschnittlichen Beiträge der Leistungsbezügerinnen und –
bezüger
bei allen Leistungsbereichen ein Normdefizit pro Leistungsstunde von
Fr.
8.-- aufwiesen. D
emgegenüber habe d
ie Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2011 das
höhere
Normdefizit für private, gemeinnützige
Spitexorganisationen
in Rech
nung gestellt
.
Für das Abrechnungsjahr 2011
seien die Rechnungen der Beschwerdeführerin
wegen der bestehenden Unklarheiten im Zusammenhang mit der Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung noch toleriert und bezahlt worden.
Mit Schreiben vom 13. April 2012 sei der Beschwerdeführerin dann mitgeteilt worden, dass die
Beschwerdegegnerin
ab 1. Januar 2012 als Beitrag an die Pflegekosten nur noch das Normdefizit von
Fr.
8.-- pro Leistungsstunde gemäss dem Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion übernehme, wobei eine andere Vergütung geprüft werde, falls sie allfälli
ge durch die Pflege entstandene effektive
Mehrkosten schriftlich nachweise. Bei der neuen Pflegefinanzierung gelte das Prinzip der Subjektfinanzierung auf Basis einer Vollkostenrechnung. Es dürfe kein Gewinn erwirtschaftet werden beziehungsweise es müssten die effektiven Kosten verrechnet werden. Das Normdefizit sei ein maximaler Richt
wert, der nur in Ausnahmefällen, bei besonderen Dienstleistungen, überschritten werden sollte. Die Vollkosten beziehungsweise effektiven Mehrkosten seien von der Beschwerdeführerin nie nachgewiesen worden. Es liege keinerlei effektive Jahresabrechnung oder eine vergleichbare Dokumentation vor. Es stehe ledig
lich eine Finanzübersicht 2011 mit statistischen Daten von
D.___
von
C.___
zur Verfügung. Diese Daten hätten keinen Zusammenhang mit der Beschwerdeführerin als
Rechnungsstellerin
.
C.___
sei ein loser Verbund von freischaffenden Pflegefachpersonen und habe keine Bewilligung als
private, gemeinnützige
Spitexorganisation
. Die Bewilligung sei lediglich auf die einzelnen Pflegefachleute ausgestellt.
Im Übrigen verrechne die Spitex
B.___
den Gemeinden nur die effektiven Kosten, welche bisher unter den Normkosten gelegen hätten.
Schliesslich bleibe festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin seit 1. Januar 2012 häufig den Tarif für Abklärung und Beratung gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) in Rechnung stelle. Dieser Tarif sei
aber
speziell für komplexe Pflegesituationen gedacht. Eine solche Situation liege bei
Z.___
nicht vor
(
Urk.
2/2,
Urk.
8; vgl. auch
Urk.
2/3/19,
Urk.
2/3/14).
3.2
Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, sie habe Anspruch auf Übernahme der Pflegerestkosten bei einem Vollkostensatz von
Fr.
110.
80 (richtig
:
Fr.
110.20) für d
ie Abklärung und Beratung,
Fr.
108.40 für die Untersuchung und Behandlung sowie
Fr.
96 für die Grundpflege (gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. a, b und c
der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]
sowie
de
r
Normkosten für das J
ahr 2011
gemäss
Kreisschreiben der
Gesundheitsdirek
tion
vom 15. November 2010
,
Ziff.
4
), und zwar bis zum Abschluss des Falles beziehungsweise zu
dessen professioneller Übergabe an die Spitex
B.___
. Als freischaffende Psychiatrie-Pflegefachfrau und Mitglied von
C.___
, eines Verbundes
von acht selbständigen Pflegefachleuten, biete sie ambulante psychiatrische Pflege im Kanton Zürich an. Mit
z
ahlreichen Gemeinden habe
C.___
Leistungsvereinbarungen abgeschlossen. Zudem übernehme
C.___
zum Teil die psychiatrische Versorgung in Gemeinden, mit welchen keine Leistungsvereinbarung bestehe, falls die örtliche Spitex den Fall nicht übernehmen könne. Mit praktisch allen Gemeinden sei ein Vollkostenansatz vereinbart worden, welcher sich an den Tarifen für die kommunalen
Spitexorganisationen
(
Fr.
110.2
0,
Fr.
108.40 sowie
Fr.
96.-- für die Pflegeleistungen gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. a, b und c KLV exklusive
die Krankenkassenbeiträge und
den Anteil der Patienten von maximal
Fr.
8.-- pro Tag) orientiere
. Davon seien zwei Gemeinden ausgenommen, welche von sich aus einen Vollkostenansatz von
Fr.
120.-- pro Stunde, unabhängig von der Pflegeleistungsart, bezahlten. Sie habe die ambulante psychiatrische Pflege der in der Gemeinde
Y.___
wohnhaften
Z.___
übernommen, da die Spitex
B.___
dafür keine Kapazitäten gehabt habe. Bis Januar 2012 habe die
Beschwerdegegnerin
die Vollkosten der Pflege unter Abzug der Krankenkassenbeiträge
und der Beiträge der Versicherten
anstandslos bezahlt. Mit dem Schreiben vom 13. April 2012 habe sie ihr mitgeteilt, dass sie ab
1. Januar 2012 nur noch das Normdefizit von
Fr.
8.-- pro Stunde übernehme. Entgegen der Ansicht der
Beschwerdegegnerin
habe sie ihre effektiven Mehr
kosten telefonisch und schriftlich nachgewiesen, indem sie mitgeteilt habe, dass
C.___
allen Gemeinden die gleichen Stundenansätze in Rechnung stelle und diese Ansätze unter den effektiven Vollkosten lägen. Aus ihrer Stundenlohnberechnung gehe hervor, dass ihre effektiven Kosten nicht gross von den von
D.___
übermittelten Daten abwichen. Das Normdefizit von
Fr.
8.-- pro Stunde für freischaffende Pflegefachleute sei zustande gekommen, weil der
Nabholzstudie
,
auf welche
r
die neue
Pflegefinanzierung
basiere
, keine Daten der selbständig erwerbenden Pflegefachpersonen zu Grunde gelegen hätten. Das Bundesamt für Statistik sei nun aber daran, diese Daten zu erfassen.
E.___
, welche bis zum 31. Juli 2011 als Pflegefachfrau Psychiatrie bei der Spitex
B.___
angestellt gewesen sei, habe ihr bestätigt, dass die Vergabe des externen Pflegeauftrags bezüglich
Z.___
in der Vorstandssitzung der Spitex
B.___
vom 16. Ap
ril 2011 beschlossen worden sei
, weil die Spitex den Fall mangels Kapazitäten nicht habe übernehmen können. Dem Hinweis der
Beschwerdegegnerin
, dass die örtliche Spitex nur die effektiven Kosten, welche unter den Normkosten lägen, in Rechnung stelle, sei zu entgegnen, dass die Spitex eine Defizitgarantie und Zugang zu Spenden und Legaten habe, was für die Freischaffenden nicht gelte. Es befremde, dass die
Beschwerdegegnerin
, welche zunächst ihre Vollkosten übernommen habe, dies ab dem 1. Januar 2012 nicht mehr mache, ohne
vorher eine Mitteilung gemacht zu haben
. Da der Pflegeauftrag von der Spitex
B.___
an sie delegiert worden sei, und eine Vertragspartei ihre Absicht, den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten, mindestens zwölf Monate im Voraus mitteilen müsse, sei die
Beschwerdegegnerin
verpflichtet, den Vollkostensa
tz bis April 2013 zu vergüten. Zu berücksichtigen sei auch, dass b
ei der psychiatrischen Behandlung und Pflege die Beständigkeit und Kontinuität des Helfernetzes einer der wichtigsten Eckpfeiler des Behandlungserfolges
sei
(
Urk.
2/1,
Urk.
2/3/2,
Urk.
2/3/7).
4
.
4
.1
Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatori
sche Krankenpflegeversicherung
einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (
Art.
25a
Abs.
1 KVG). Anderseits haben sich sowohl die Versicherten
(im Um
fang von
höchstens 20 Prozent des höchst
en vom Bundesrat festgesetzten
Pfle
gebeitrages
)
als auch die öffentliche Hand an den Pflegekosten zu beteiligen. Die Modalitäten der Restfinanzierung der Pflegekosten regeln die Kantone (
Art.
25a
Abs.
5 Satz 2 KVG
).
Bislang fehlt eine genauere bundesrechtliche Regelung der Restfinanzierung ungedeckter Pflegekosten. Das Bundesgericht hat präzisiert, den Kantonen stehe in der konkreten Ausgestaltung der
Restfinan
zierung
ein weiter Ermessensspielraum zu. Die Kantone haben in Ausübung der ihnen übertragenen Kompetenzen die Restfinanzierung der ungedeckten
Pflege
kosten
unterschiedlich umgesetzt. Nicht nur bezüglich der Zuständigkeit (beim Kanton
oder den Gemeinden
) und der Finanzierungslö
sungen
, sondern insbe
sondere bei der Festlegung der Höchstgrenze der Beiträge der öffentlichen Hand an die Kosten für ambulante
Pflege (sogenannte Normkosten
) bestehen beträchtliche Differenzen
(vgl.
BGE 142 V 94
E. 3.2 mit Hinweisen;
Zusammen
stellung des Spite
x-Verbandes Schweiz vom Mai 2012
, abrufbar unter
www.spitex.ch
)
.
4.2
Im Kanton Zürich ist
die Sicherstellung der Versorgung mit Pflegeleistungen sowie die Restfinanzierung für Pflegeleistungen gemäss dem KVG
im am
1. Januar 2011 in Kraft getretenen kantonalen Pflegegesetz (
PfleG
) geregelt. Gemäss
§
5
Abs.
1
PfleG
sorgen die Gemeinden für eine bedarfs- und fachge
rechte
ambulante Pflegeversorgung ihrer Einwohnerinnen und Einwohner. Sie betreiben zu diesem Zweck eigene Einrichtungen oder beauftragen von Dritten betriebene Spitex-Institutionen oder selbständig tät
ige Pflegefachpersonen
.
Gemäss
§
5
Abs.
2
lit
. a
PfleG
stellen sie unter anderem Pflegeleistung
en gemäss der Sozialversicherungsgesetzgebung des Bundes sicher.
Kann eine pfle
gebedürftige Person nicht durch Leistungserbringer gemäss
§
5
Abs.
1 versorgt werden, hat die Gemeinde nach
§
6
PfleG
dieser Person auf Verlangen innert angemessener Frist einen anderen Leistungserbringer zu vermitteln.
Jede Gemeinde hat festzulegen, w
elche Stelle innerhalb der Gemeindeverwaltung oder welche Drittperson die Ersatzangebote bei fehlendem Gemeinde
angebot vermittelt. Diese Regelung ist gemäss
§
68b des Gemeindegesetzes in geeigneter Weise zu veröffentlichen, damit Leistungserbringer sowie
Leistungsbezüge
rinnen
und –
bezüger
ihre Ansprechpartner kennen (vgl. die Empfehlungen der Gesundheitsdirektion
für die Abklärung der Leistungspflicht der Gemeinden und den damit verbundenen Umgang mit Gesundheitsdaten im Rahmen der
Pflege
fin
anzierung
vom 9. Mai 2012, S. 2
und 5
).
4.3
Laut
§
9
PfleG
gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundes
-
gesetzgebung
über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (
Abs.
1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von ambulanten Leistungserbringern
zur Hälfe des gemäss
Art.
25a
Abs.
5 KVG höchstzulässigen Umfangs den Leistungsbezügerinnen und
-
bezügern
überbun
den
. Für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (
Abs.
2). Die restlichen Kosten sind bei Leistungser
bringern gemäss
§
5
Abs.
1 von d
er Gemeinde zu tragen (
Abs.
4).
4.
4
Unter der Marginalie „Kapazitätsmangel im Angebot der Gemeinde“ sieht
§
14
PfleG
vor, dass die Gemeinde im Rahmen von Ersatzangeboten nach
§
6 neben den ordentlichen Beiträgen für Leistungen
gemäss
§
5
Abs.
2
auch die Mehr
kosten übernimmt.
D
iese Regelung
stellt
sicher, dass den Gemeindeeinwohne
rin
nen und –
einwohnern
keine Mehrk
o
s
ten entstehen, wenn die erforderlichen Leistungen nicht durch Leistungserbringer aus dem kommunalen Angebot erbracht werden können. Nimmt eine Leistungsbezügerin oder ein
Leistungsbe
züger
ein Ersatzangebot an, hat die Gemeinde neben den ordentlichen Beiträgen an die Pflegeleistungen auch allfällige Mehrkosten für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung zu übernehmen. Leistungsbezügerinnen und –
bezüger
sind über diese Kostenfolgen zu informieren, und es ist im Einzelfall konkret zu regeln, wie diese Mehrkosten erstattet werden (Rückvergütung an die
Leistungsbezüge
rin
oder den Leistungsbezüger oder Direktzahlung an den Leistungserbringer).
Die Vergütung der Mehrkosten setzt eine Übermittlung der entsprechenden Daten durch die Leistungsbezügerinnen und –
bezüger
oder die
Leistungserbrin
ger
an die Gemeinde voraus
(vgl. die Empfehlungen der Gesundheitsdirektion
für die Abklärung der Leistungspflicht der Gemeinden und den damit verbun
denen Umgang mit Gesundheitsdaten im Rahmen der
Pflegefinanzierung vom 9. Mai 2012, S. 5)
.
4.5
4.5
.1
Laut
§
15
PfleG
leistet die Gemeinde für den Fall, dass eine Person einen nicht von der Gemeinde betriebenen oder beauftragten ambulanten
Leistungserbrin
ger
wählt, einen pro Pflegestunde
pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen (
Abs.
2). Die Beiträge entsprechen dem Anteil der Gemeinde an den Pflegekosten des gewählten Leistungserbringers, höchstens aber dem gemäss §
§
16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer (
Abs.
3).
4.5
.2
Gemäss
§
17
Abs.
1
PfleG
wird das Normdefizit für Pflegeleistungen eines ambu
lanten Leistungserbringers pro Leistungsstunde und Leistungsbereich fest
gelegt.
Das Normdefizit entspricht
laut
§
17
Abs.
2 in Verbindung mit
§
16
Abs.
2-4
PfleG
dem anrechenbaren Aufwand bei
wirtschaftlicher Leistungs
erbringung, ab
züglich der Beiträge der Sozial
versicherer sowie der
Leistungsbe
zügerinnen
und -bezüger im Bereich der Pflegeleistungen gemäss
§
9
Abs.
1 und
2.
Als wirtschaftliche Leis
tungserbringung gilt der Aufwand des teuersten
jener
ambulanten Leistun
g
serbringer
, die zusammen 50% aller Pflegeleistungen am kostengünstigsten erbringen.
Die
für das Gesundheitswesen zuständige Direktion des Regierungsrates („
Direktion
“,
§
2
Abs.
1
PfleG
)
kann Vorschrif
ten über die Anrechnung von Auf
wendungen und Erträgen sowie die wirtschaftli
che Leistungserbringung
erlassen. Die Direktion kann zur Ermittlung des
Norm
defizits
eine reprä
sentative Stichprobe von
ambulanten Leistungserbringer
n heranziehen. Das Normdefizit wird jährlich für das kommende Beitragsjahr auf der Grundlage des vorangehenden Rechnungsjahres festgelegt.
§
17
Abs.
3
PfleG
sieht vor, dass d
ie Direktion den anrechenbaren Aufwand für ambulante Leistungserbringer differenziert nach den Leistungsbereichen gemäss Kranken
pflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV)
separat fest
legt
für
Spitex-Institutionen gemäss
§
5
Abs.
1,
andere nach Krankenversicherungsge
setz zug
elassene Spitex-Ins
titutionen sowie
selbstständig tätige
Pflegefachper
sonen
.
4.5
.3
Die Gesundheitsdirektion hat die Firma
Nabholz
Beratung mit der Erhebung der Vollkosten für stationäre und ambulante pflegerische Leistungen als Basis für die Berechnung der
B
eiträge
der öffentlichen Hand
beauftragt. Die  Firma
hat
ihren Bericht am 24. März 2010
erstattet
(„Studie
Nabholz
“
, abrufbar unter www.gd.zh.ch).
Unter anderem gestützt auf §
§
16 und 17
PfleG
hat die Gesundheitsdirektion die Normdefizite für das Jahr 2012 im Kreisschreiben vom 14. Oktober 2011 fest
gelegt. Gemäss
Ziff.
5.1 des Kreisschreibens hat sie die Normkosten für das Jahr 2012 auf Basis der Normkosten 2011, welche aufgrund von Kostendaten aus dem Jahr 2008 aus der „Studie
Nabholz
“ berechnet wurden, ermittelt, unter Anrechnung eines Teuerungszuschlags. Demnach belaufen sich die anrechen
baren Normdefizite je Leistungsstunde für das gesamte Leistungsspektrum der ambulanten Leistungserbringer
- einschliesslich Leistungen an Personen mit psychiatrischen Diagnosen -
nach Abzug der Beiträge der Sozialversicherer sowie der voraussichtlichen durchschnittlichen Beiträge der
Leistungsbezüge
rinnen
und -bezüger für Spitex-Institutionen
aus dem kommunalen Angebot
gemäss
§
5
Abs.
1
PfleG
auf
Fr.
29.75 für die Abklärung und Beratung
gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. a KLV
,
Fr.
19.85 für die Untersuchung und Behandlung
gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. b KLV
sowie
Fr.
32.55 für die Grundpflege
gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV
(
Ziff.
5.3). Laut
Ziff.
5.5 des Kreisschreibens geht die
Gesund
heitsdirektion
bezüglich der anderen nach KVG zugelassenen Spitex-Institu
tionen und der selbständig erwerbenden Pflegefachpersonen bei allen
Leis
tungsbereichen
von einem Normdefizit nach Abzug der Beiträge der Sozialver
sicherer sowie der voraussichtlichen durchschnittlichen Beiträge der
Leistungs
bezügerinnen
und -bezüger pro Leistungsstunde von
Fr.
8.00 aus. Diesen Betrag hat sie – mangels Vorliegen von Datengrundlagen – auf Basis der normativen Annahmen in de
r „Studie
Nabholz
“ festgesetzt.
5
.
5.1
Unbestrittenermassen hat die
Beschwerdegegnerin
keine Leistungsvereinbarung
im Sinne von
§
5
Abs.
1
PfleG
mit der Beschwerdefü
h
r
erin abgeschlossen.
Die Parteien sind s
ich
auch
einig, dass der Spitex-V
erein
B.___
(heute:
Spitex-Verein
F.___
),
welcher aufgrund d
er
mit der
Beschwerdegegnerin
abgeschlossenen
Leistungsvereinbarung als Spitex-Institution
mit kommunalem Auftrag
gemäss
§
5
Abs.
1
PfleG
zu qualifizieren ist (vgl. die Statuten),
im Frühling 2011
der pflegebedürftigen
Z.___
mangels eigener Kapazitäten die Beschwerde
führerin als Leistungserbringer
in vermittelte.
Obwohl die Kontaktdaten der Kommunalen Informationsstelle im Sinne von
§
6 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen
PfleG
heute auf der Internetseite der
Beschwerdegegnerin
abrufbar sin
d
, hatte sie
die Zuständigkeit zu
r
Vermittlung von Ersatzangeboten damals gemäss eigenen
Angaben (
Urk.
8 S.
2
) noch
nicht geregelt
(vgl. dazu die
regierungsrätliche
Weisung vom 28. April 2010, Nr. 4693, Zürcher Amtsblatt 2010, S. 947; nachfolgend Weisung)
.
A
ufgrund der Angaben der Beschwerdegegnerin
in der Beschwerdeantwort
kann
aber
davon ausgegangen werden, dass sie die Vermittlung der Beschwerdeführerin durch die Spitex zumindest nachträglich genehmigt
e
.
Damit steht fest, dass
die
Beschwerdeführerin
ab Frühling 2011
als von der Gemeinde vermittelte Ersatz-Leistungserbringerin gemäss
§
6
PfleG
zu qualifizieren ist.
5.2
Die Parteien
gehen auch darin
einig, dass zwischen ihnen – über die Spitex
– im Frühling 2011
ein (öffentlich-rechtlicher) Vertrag im Sinne eines „
Pflege
auftrag
s
“ zustande gekommen ist
(vgl. auch die Weisung, S. 947 f.)
.
Eine
schriftliche Vereinbarung
fehlt
aber
.
Nur
e
in Teil der juristischen Lehre setzt
für das Zustandekommen eines
verwal
tungsrechtlichen
Vertrags
die Schriftform
voraus
(vgl.
Häfelin
/Müller/Uhlmann, a.a.O.,
Rz
1102 sowie 1121 mit Hinweisen).
Wird von einem gültigen Vertrag
im Sinne eines Pflegeauftrags
ausgegangen,
kann das Schreiben der
Beschwerde
gegnerin
vom 13. April 2012, mit welchem sie der Beschwerdeführerin mitteilte, ab 1. Januar 2012 übernehme sie als Beitrag an die Pflegekosten nur noch das im Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion für private und selbständig erwer
bende Pflegefachpersonen ohne spezielle Leistungsvereinbarung vorgesehene Normdefizit von
Fr.
8.-- pro Leistungsstunde (
Urk.
2/3/19 S. 2), als Kündigung aufgefasst werden. Fehlt eine
schriftliche
Regelung der Kündigungsmodalitäten
,
ist
subsidiär und analog auf die Regeln des Obligationenrechts (OR), und zwar des Auftragsrechts
(
Art.
394
ff. OR)
, abzustellen (vgl.
Häfelin
/
Müller/Uhlmann, a.a.O.,
Rz
1102)
, zumal auch der (privatrechtliche) Pflegevertrag zwischen der Leistungsbezügerin und der die Pflegeleistungen erbringenden Person/
Insti
-
tution
in der Regel
dem Auftragsrecht unterliegt (
vgl.
Hoppler
-Wyss, Recht im Alter, Zürich 2011,
Rz
799 und 808;
Landolt
, Schweizerisches Pflegerecht, Band II, Bern 2002,
Rz
590 ff.)
. Gemäss
Art.
404 OR
kann
ein Auftrag von jeder
Ver
tragspartei
jederzeit widerrufen oder gekündigt werden
(vgl. auch die Allgemei
nen Geschäftsbedingungen des Spitex-Verbandes Zürich, abrufbar auf www.spitexzh.ch)
.
Erfolgt dies jedoch zur Unzeit, so ist der
zurücktretende Teil zum Ersatz
des dem anderen verursachten Schadens verpflichtet.
Die Beschwer
deführerin macht
sinngemäss
geltend, d
ass die Parteien eine
längere Kündi
gungsfrist
von einem Jahr vereinbar
t
hätten
,
was
in der Tat
einer häufigen Regelung
in Leistungsvereinba
rungen mit Spitex-Institutionen
.
Gegen eine solche Kündigungsfrist
spricht zunächst
, dass die
Beschwerdegegnerin
den Vertrag
wohl
nicht rückwirkend auf den 1. Januar 2012 gekündigt hätte, wenn sie von einer einjährigen Kündigungsfrist
ausgegangen wäre. Sodann
fehlen
Anhaltspunkte
, welche
die
Behauptung
der Beschwerdeführerin
untermauern
.
Vielmehr sprechen die konkreten Umstände
gegen eine
Kündigungsfrist von einem Jahr
.
Die Beschwerdeführerin hat keine Leistungsvereinbarung mit der
Beschwerdegegnerin
abgeschlossen, welche sie verpflichten würde, innerhalb bestimmter Rahmenbedingungen weitere Pflegeaufträge anzunehmen (
Urk.
8 S. 2)
.
A
b 1. Juni 2012
war
eine andere Pflegefachperson
Psychiatrie
aufgrund einer Leistungsvereinbarung
für die
Beschwerdegegnerin
tätig
(
Urk.
2/2 S. 2,
Urk.
8 S. 2,
Urk.
2/3/14 S. 2)
. Die Beschwerdeführerin
musste
ab Frühling 2011
nur die Pflege von
Z.___
übernehmen. A
mbulante
Pflegeleistungen
werden
in der Regel jeweils nur für wenige Wochen im Voraus von den Ärzten verordnet, wobei die Pflegefachleute nach Abschluss dieser Zeit nicht immer mit einer Verlängerung rechnen können.
Dagegen
müssen Spitex-Institutionen, welche im Auftrag einer Gemeinde für die Pflegeversorgung ihrer Einwohnerinnen und Einwohner sorgen, zur Sicherstellung der Pflegeversorgung
erhebliche Fixkosten, etwa für ständiges Personal, auf sich nehmen
, deren Deckung bei einer jederzeitigen Kündigungsmöglichkeit seitens der Gemeinde in Gefahr stünde
. Bei selbständigen Pflegefachperson
en
ohne Leistungsvereinbarung
wie der Beschwerdeführerin
fallen solche Ausgaben nicht an
, und
die Flexibilität ist
generell
höher
.
Es ist deshalb nicht
mit
überwiegend
er W
ahrscheinlich
keit erstellt
, dass die Parteien
für die Pflege von
Z.___
eine von
Art.
404 OR abweichende Künd
igungsregelung vereinbart haben.
5.3
Weil
die
Beschwerdeführerin
Z.___
im Sinne eines Ersatzangebots gemäss
§
6
PfleG
als Leistungserbringerin
vermittelt wurde
, ist sie hinsichtlich der Übernahme der Restkosten der Pflege
grundsätzlich
gleich zu behandeln wie die Leistungserbringer aus dem kommu
nalen Angebot
im Sinne von
§
5
Abs.
1.
Dies folgt aus
§
14
PfleG
, wonach im Rahmen von Ersatzangeboten gemäss
§
6
die Gemeinde die ordentlichen Beiträge (für Leistungserbringer aus dem kom
munalen Angebot
im Sinne von
§
5
Abs.
1
) gemäss
§
5
Abs.
2
zu übernehmen hat.
Bei Leistungserbringern
im Sinne von
§
6
PfleG
sind
als Besonderheit
zusätzlich zu den ordentlichen Beiträgen für die Pflegeleistungen auch die Mehrkosten für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung zu übernehmen (vor
stehend E.
4.3.2).
Das
Schreiben
der Beschwerdegegnerin
vom
13. April 2012
(
Urk.
2/3/19 S. 2)
kann auch so interpretiert werden, dass
die
Beschwerdegegnerin
damit
zum Ausdruck
bringen wollte
, dass sie
die
Beschwerdeführerin nicht mehr
als
Teil ihres Pflege-
Ersatzangebots im Sinne von
§
6
PfleG
anerkennen
wollte
.
Es feh
len Anhaltspunkte
, dass bereits vor dem 1. Juni 2012 eine
andere
Pflegefach
person
Psychiatrie
für die Beschwerdegegnerin tätig war (vgl.
Urk.
2/2 S. 2,
Urk.
8 S. 2,
Urk.
2/3/14 S. 2),
welche auch
Z.___
hätte betreuen können
, und dass die Beschwerdegegnerin
Z.___
vor dem 1. Juni 2012
eine neue Ersatz-Leistungserbringer im Sinne von
§
6
PfleG
vermittelte. Deshalb
muss
sie
bis 3
1. Mai 2012
die Restkosten der Pflege nach den in
§
14
PfleG
für Leistungserbringer gemäss
§
6
PfleG
aufgestellten Regeln übernehmen
.
Bis dahin hätten sowohl die Beschwerdeführerin als auch
Z.___
genügend Zeit gehabt, sich an die neuen Gegebenheiten anzupassen (vgl. auch die nachfolgende Erwägung
5.4
).
Hat eine Gemeinde hinsichtlich der Höhe der zu übernehmenden Restkosten der Pflege mit einem Ersatz-Leistungserbringer gemäss
§
6
PfleG
keine Vereinba
rung getroffen, hat sie
gleich wie bei Leistungserbringern aus dem kommunalen Angebot gemäss
§
5
Abs.
1
PfleG
grundsätzlich die gesamten in Rechnung gestellten und ausgewiesenen Restkosten zu übernehmen. Die Gemeinden haben es in der Hand, nur Leistungserbringer zu vermitteln, mit welchen sie hinsicht
lich der Höhe
des Restfinanzierungsbeitrags
eine Vereinbarung getroffen haben. Eine Abgeltung der Pflegeleistungen durch Gemeindebeiträge in Höhe des Normdefizits
gemäss §
§
16 und 17
PfleG
ist nur für von der Versicherten Per
son frei gewählte Leistungserbringer vorgesehen, welche weder zum kommuna
len Angebot gemäss
§
5
Abs.
1
PfleG
gehören noch durch die Gemeinde gestützt auf
§
6
PfleG
vermittelt wurden. Die Beschwerdegegnerin hat folglich in der Zeit vom 1. Januar bis 31. Mai 2012 die gesamten von der Beschwerde
führerin in Rechnung gestellten und ausgewiesenen Restkosten der Pflege von
Z.___
zu übernehmen. Allerdings macht sie geltend
, die
in Rechnung gestellten Pfleger
estkosten
seien nicht hinreichend
ausgewiesen
(vgl. dazu auch die Empfehlungen der Gesundheitsdirektion für die Abklärung der Leistungspflicht der Gemeinden und den damit verbundenen Umgang mit Gesundheitsdaten im Rahmen der Pflegefinanzierung vom 9. Mai 2012, S. 3)
.
Ob dies zutrifft,
kann aufgrund der nachfolgenden Erwägung offen bleiben.
5.
4
Der Grundsatz des Vertrauensschutzes gemäss
Art.
9 der Bundesverfassung (BV) bedeutet, dass die Privaten Anspruch darauf haben, in ihrem berechtigten Ver
trauen in behördliche Zusicherungen oder in anderes, bestimmte Erwartungen begründendes Verhalten der Behörden geschützt zu werden
. Der Vertrauens
schutz kann in der Form des
Bestandesschutzes
eine Bindung der Behörden an die Vertrauensgrundlage bewirken oder aber den Privaten einen Entschädi
gungsanspruch gegenüber dem Staat verschaffen
(
Häfelin
/Müller/Uhlmann, a.a.O.,
Rz
626 ff.
und
Rz
697
).
Die
Beschwerdegegnerin
bezahlte der Beschwerdeführerin für die psychiatrische Pflege von
Z.___
im Jahr 2011
die in Rechnung gestellten
Restfi
nanzierungsbeiträge
auf der Grundlage der Normkosten
je Leistungsstunde
für Spitex-Institutionen mit kommunalem Auftrag
im Sinne von
§
5
Abs.
1
PfleG
gemäss
Ziff.
4 des Kreisschreibens der Gesundheitsdirektion vom 15. November 2010
betreffend die Staatsbeiträge für das Jahr 2011
(
in Höhe von
Fr.
110.20 für die Abklärung und Beratung
,
Fr. Fr.
108.40
für die Untersuchung und Behandlung
sowie
Fr.
96.--
für die Grundpflege
)
.
Im Jahr 2012
übernahm die Beschwerdeführerin weiterhin die psychiatrische Pflege von
Z.___
und
stellte der
Beschwerdegegnerin
für die Monate Januar bis August 2012 ihre
L
eistungen in Rechnung
, ausgehend von unveränderten Restfinanzierungsbeiträgen der Gemeinde
(vgl.
Urk.
2/1,
Urk.
2/3/19 S. 2,
Urk.
2/3/30)
.
M
angels
besonderer
Ankündigung
seitens der
Beschwerdegegnerin
durfte sie
ab Januar 2012
davon ausgehen, dass
ihre Leistungen weiterhin mit dem gleichen Tarif abgegolten werden.
Eine allfällige
Fehlerhaftigkeit
ihrer bisherigen Rechnungen beziehungsweise mangelhafte Dokumentation ihrer Kosten
ist nicht ihr zuzu
rechnen
; es ist nachvollziehbar, dass sie aufgrund der Delegation des
Pflege
auftrags
durch die Spitex keinen Fehler darin erkannte, dass ihr der
dem
Norm
defizit
für Spitex-Institutionen mit kommunalem Auftrag entsprechende
Tarif für die Restkos
ten der Pflege ausgezahlt wurde
,
zumal
dieser Tarif ihre
Voll
kosten
nicht deckte
und sie mit anderen Gemeinden ähnliche Tarife vereinbart hatte
(
Urk.
2/1 S. 2
,
Urk.
2/3/28-29
)
.
Erst mit dem Schreiben vom 13. April 2012 (
Urk.
2/3/19 S. 2)
erhielt sie Kenntnis von der Absicht der
Beschwerdegeg
nerin
, ihr nur noch das Normdefizit
für
selbständigerwerbende
Pflegefachleute
für das Jahr 2012 von
Fr.
8.-- pro Stunde gemäss
Ziff.
5.5 des Kreisschreibens der Gesundheitsdirektion vom 14. Oktober 2011
zu vergüten. Da sie ihre Leis
tungen ab 1. Januar 2012 erbracht hat
te
im berechtigten Vertrauen, diese wür
den mit dem
bisherigen höheren Tarif entgolten
,
ist die
Beschwerdegegnerin
verpflichtet, ihr
die bisherigen Beiträge
so lange
zu bezahlen
, bis
sie
sich
– nach Erhalt der Mitteilung vom 13. April 2012 -
an die neuen Verhältnisse
hätte
anpassen
können
.
D
ie
Beschwerdegegnerin
macht nicht geltend
,
dass
bereits
vor dem
1. Juni 2012
eine Pflegefachperson Psychiatrie für sie tätig
gewesen
sei
, welche auch
Z.___
hätte
betreuen
können
(
Urk.
2/2 S. 2,
Urk.
8 S. 2,
Urk.
2/3/14 S. 2
)
. Deshalb
hat die Beschwerdeführerin
bis Ende Mai
2012
Anspruch auf
die bisherigen
, ihrer Rechnungsstellung entsprechenden
Beiträge der Gemeinde
. Bis dahin
hätte
sie genüge
nd Zeit
gehabt
, umzudisponieren und
allenfalls
eine fachgerechte Übergabe der Pflege zu organisieren
; zudem wäre
d
er Patientin
innert dieser Frist
ein Wechsel der Pflegefachperson ohne Weiteres zumutbar gewesen
(vgl.
BGE
142 V 94
E. 5.2 sowie
die
Urteil
e des Bundesgerichts
K 141/01 und K 146/01 vom 18. Juni 2003, E. 6
).
5
.5
Ab dem 1. Juni 2012 ist die Beschwerdeführerin nach dem Gesagten
für die Festsetzung der Restfinanzierungsbeiträge
nicht mehr als Ersatz-Leistungser
bringerin im Sinne von
§
6
PfleG
, sondern
als frei gewählte
, nicht von der Gemeinde beauftragte
Pflegeleistungserbringerin
im Sinne von
§
15
PfleG
zu qualifizieren.
Gemäss
Abs.
2 und 3
dieser Bestimmung
hat sie
deshalb
höchs
tens
Anspruch auf Restfinanzierungsbeiträge in Höhe des Normdefizits
pro Leistungsstunde
für
selbständig erwerbende Pflegefachpersonen
für das Jahr 2012 in Höhe
von
Fr.
8.--
(vorstehend E. 4.4.3).
Die Beschwerdeführerin bean
standet die Festsetzung des Normdefiz
i
ts gestützt auf die
„Studie
Nabholz
“ vom 24. März 2010, welche für die
Erhebung der Vollkosten für
Leistungen freibe
ruflicher Pflegefachfrauen mangels Daten aus dem Kanton Zürich auf eine
detaillierte
Erhebung der
Kantone Basel Stadt und Basel Land für die Jahre 2005 bis 2008
abstellte
(„Studie
Nabholz
“
,
S. 32,
sowie vorstehend E. 4.4.3),
nicht
. Sie macht lediglich geltend
, sie habe höhere Kosten gehabt. Indes sind im Anwendungsbereich des Normdefizits, welches
gemäss
§
16 und 17
PfleG
dem Aufwand bei wirtschaftlicher Leistungserbringung beziehungsweise dem
durchschnittliche
n Aufwand der Leistungserbringer entspricht
, allfällige höhere Kosten
eines
Leistungserbringers im konkreten Einzelfall
un
beachtlich.
Im Übri
gen wurden die Normkosten und –
defizite
je Leistungsstunde für selbständig erwerbende Pflegefachpersonen gestützt auf aktuelle Zahlen aus dem Kanton Zürich zwischenzeitlich erhöht (vgl. das Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion vom 19. September 2013,
Ziff.
2.4).
Der angefochtene
Entscheid
der Beschwerdegegnerin vom 2
3.
Oktober 2012 ist folglich nicht zu beanstanden, soweit
der Beschwerdeführerin
damit für die Monate Juni bis August
2012
lediglich ein
Beitrag von
Fr.
8.-- je
Leistungs
stunde
an die ungedeckten Kosten der Pflege, entsprechend dem Normdefizit für selbständig erwerbende Pflegefachpersonen für das Jahr 2012, zugesprochen
wurde (
Urk.
2/2 S. 2).
5.6
Die Beschwerdegegnerin beanstandet
in der Beschwerdeantwort
, dass die Beschwerdeführerin seit
1.
Januar 2012 häufig den Tarif für Abklärung und Beratung gemäss
Art.
7
Abs.
2 KLV
in Rechnung stellte (
vgl.
Urk.
2/3/30)
.
B
ezüglich der
Einordnung
in die
Leistungsbereiche
gemäss
Art.
7
Abs.
2 KLV
stellt sie indes
keinen konkreten Antrag, sondern hält bloss fest,
Leistungen
gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. a KLV
mit einem höheren Tarif
sei
en
für komplexe Pflegesituationen gedacht, wobei bei
Z.___
keine derartige Situation gegeben sei (
Urk.
8).
Die Prüfung, ob die erbrachten Pflegeleistungen im Einzelfall wirksam, zweck
mässig und wirtschaftlich im Sinne des KVG sind, obliegt grundsätzlich der zuständigen obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Gemäss
§
23
Abs.
1 in Verbin
dung mit
§
23
Abs.
2
PfleG
dürfen die Gemeinden zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit, Angemessenheit und Zweckmässigkeit der Leistungen bei den ambulanten Leistungserbringern
auch patientenbezogen
e
Daten und Unterlagen einsehen, etwa ärztliche Anordnungen sowie die
Bedarfsabklärungs
dokumentation
(vgl. auch die Empfehlungen der Gesundheitsdirektion für die Abklärung der Leistungspflicht der Gemeinden und den damit verbundenen Umgang mit Gesundheitsdaten im Rahmen der Pflegefinanzi
erung vom
9.
Mai 2012, S. 3 f.
).
In den Akten fehlen Anhaltspunkte dafür, dass die
Beschwerde
gegnerin
die für die Überprüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit der erbrachten Pflegeleistungen nötigen Unterlagen eingeholt hat. Sie macht auch nicht geltend, sie habe diese Unterlagen nicht erhältlich machen können.
Insgesamt fehlt nebst einem konkreten Antrag eine klare,
substantiierte Rüge von Rechtsverletzungen
mit hinreichend detaillierten Behauptungen zum mass
geblichen Sachverhalt. Damit hat die Beschwerdegegnerin das Rügeprinzip nicht eingehalten
(vgl.
Häfelin
/Müller/Uhlmann,
a.a.O
,
Rz
1632 f.)
, weshalb auf
ihre
Ausführungen zur Ein
ordnung
der Leistungen der Beschwerdeführerin in die
Leistungsbereiche
gemäss
Art.
7
Abs.
2 KLV nicht weiter einzugehen
ist
.
Damit kann die Frage offen bleiben, ob die Gemeinden im Rahmen der Festset
zung ihrer Beiträge an die ungedeckten Pflegekosten von der
Einordnung der Pflegeleistungen in die Leistungsbereiche gemäss
Art.
7
Abs.
2 KLV, wie sie von der
zuständigen Krankenkasse
anerkannt wird,
abweichen dürfen, oder ob sie an die Einschätzung der Krankenkasse gebunden sind und im Fall von Mei
nungsverschiedenheiten die
entsprechende
Verfügung der Krankenkasse anzu
fec
hten haben.
5.7
Es ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin für den Zeitraum
Januar bis Mai 2012
Anspruch auf Erstattung der gesamten in Rechnung gestellten
Pflegerest
kosten
in Höhe von
total
Fr.
1‘530.75
hat
(
Urk.
2/3/30 S. 1-5)
.  Die
Beschwerde
gegnerin
hat ihr, ausgehend vom Normdefizit je Leistungsstunde für selbständig erwerbende Pflegefachpersonen, für diesen Zeitraum bisher
lediglich
Fr.
329.35
vergütet
(
Urk.
2/2,
Urk.
2/3/14)
.
Die Beschwerdeführerin hat Anspruch auf Ver
gütung des Restbetrags
in Höhe von
Fr.
1‘201.4
0.
Im Übrigen ist der Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden.
Dies führt zur teilweisen Gut
heissung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der
Beschluss
der
Gemeinde
Y.___
vom 2
3.
Oktober 2012
aufgehoben,
soweit damit über die Restfinanzierung der Pfle
gekosten in der Zeit vom
1.
Januar bis 3
1.
Mai 2012 entschieden wurde,
und es wird festgestellt, dass die
Gemeinde
Y.___
vom
1.
Januar bis 3
1.
Mai 201
2
die Restkosten der Pflege von
Z.___
in Höhe von total
Fr.
1‘530.75
zu übernehmen hat
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Gemeinderat
Y.___
-
Z.___
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt