# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ebc7d873-8c5d-58c1-b50a-9bcc1154edfc
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-09-29
**Language:** de
**Title:** Posttraumatische Belastungsstörung, Depression und Angststörung: revisionsrechtlich erhebliche Veränderung des Gesundheitszustandes nicht ausgewiesen; abweichende Beurteilung des im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts in Verlaufsgutachten, ungenügendes Gutachten wegen falscher Fragestellung
**Docket/Reference:** UV.2015.00260
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2015.00260.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00260
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil vom 29. September 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr.
Kreso
Glavas
Advokatur
Glavas
AG
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Die 1978 geborene X.___ arbeitete als Serviceangestellte für die Firma Y.___ und als Reinigerin für die Firma Z.___
und war bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als sie am 25. November 2001 in ihrer Freizeit als Beifahrerin in einem Personenwagen in einen Verkehrsunfall verwickelt wurde: Das Auto geriet nach einer Kurve ausser Kontrolle, überquerte die Gegenfahrbahn und prallte linksseitig gegen einen Stützpfeiler und einen Ausstellungswagen. Am darauffolgenden Tag verstarb die Lenkerin des Fahrzeuges, eine Freundin der Versicherten (Urk. 10/6 S. 2, Urk. 10/152, Urk. 10/161 S. 29 ff., Urk. 10/161 S. 77, Urk. 10/225 S. 17 ff.). Der die Versicherte unmittelbar nach dem Unfall behandelnde Dr. med. A.___ von der Abteilung Chirurgie des B.___ hielt in seinem Bericht vom 27. November 2001 fest, die Versicherte habe nach dem Unfall über Nacken- und Thoraxschmerzen sowie Schmerzen in der linken Hand geklagt. Zusätzlich habe eine Amnesie für das Unfallereignis bestanden. Nach Erhalt der Nachricht über den Tod der Autolenkerin sei die Versicherte weiterhin hospita
lisiert geblieben und zwischenzeitlich von einem Psychiater betreut worden. Am 27. November 2001 sei sie wieder nach Hause entlassen worden. Dr. A.___ diag
nostizierte den Verdacht auf eine Commotio cerebri, eine HWS-Distorsion sowie eine Prellung im Bereich des Os metacarpale V links (Urk. 10/229; vgl. auch Urk. 10/161 S. 63 f. und S. 82 ff.) und bescheinigte eine 100%ige Arbeitsun
fähigkeit (Urk. 10/161 S. 131). Eine MRI-Abklärung vom 17. Januar 2002 ergab zudem eine Partialruptur des vorderen Kreuzbandes (Urk. 10/222). In einem Schreiben an die Suva vom
1.
März 2002
erwähnte
der Hausarzt
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Innere Medizin, da
ss die Versicherte
nun unter massiven psy
chischen Problemen leide (
Urk.
10/161/73).
Im Bericht vom 16. April 2002 diagnostizierte der behandelnde Arzt Dr. med. D.___, Facharzt für Neurologie, zusätzlich Prellungen der
Thoraxregion
und des Knies links sowie posttrauma
tische Anpas
sungsstörungen (
Urk.
10/224).
Eine psychotherapeutische Behand
lung wurde indes vorerst nicht aufgenommen (Urk. 10/161 S. 10). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht, kam für die Heilungskosten auf und richtete Taggelder aus.
Die Y.___ kündigte das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per 30. April 2002 (Urk. 10/14 S. 1). Die Versicherte nahm nach einer deutlichen Besserung der Nacken-
und Kopfschmerzen (Urk. 10/161 S. 20 f.) wieder eine Erwerbstätigkeit auf, und zwar vom 1. August 2002 bis 31. Januar 2004 als Hostess sowie ab März 2004 im Service jeweils im Rahmen eines Vollzeitpen
sums, wobei sie sich im weiteren Verlauf nur eingeschränkt belastbar zeigte (Urk. 10/21, Urk. 10/27, Urk. 10/29, Urk. 10/50, Urk. 10/227 S. 2; vgl. auch Urk. 10/162 S. 160). Deshalb und weil der Hausarzt Dr. C.___ eine weitere medi
zinische Abklärung empfohlen hatte (Urk. 10/162 S. 144 f.; vgl. auch Urk. 10/162 S. 58 ff.), ordnete die Suva eine interdisziplinäre (neurologische, rheumatologische, psychiatrische und neuropsychologische) Begutachtung in der E.___ an. Da die Gutachter in ihrer Expertise vom 15. August 2005 unter anderem eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert hatten und prognostisch von einer namhaften Besserung dieser Symptomatik unter einer
psychotraumatologisch
orientierten Psychotherapie, einer Pharmakotherapie, einer medizinischen Trainingstherapie,
Myotonolyse
und Physiotherapie nach ungefähr einem Jahr ausgegangen waren (Urk. 10/227; vgl. auch Urk. 10/163 S. 59 f., Urk. 10/226 S. 9 ff.), unterzog sich die Versicherte ab Oktober 2005 einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung (Urk. 10/58, Urk. 10/163 S. 1 und 53).
Im Auftrag der Suva
erstellte der am E.___-Gutachten beteiligte psychiatrische Teilgutachter Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, am 10. Juli 2008 ein psychiatrisches Verlaufsgutachten (Urk. 10/83 S. 1). Darin hielt er fest, die Symptomatik habe sich seit Sommer 2005 verschlechtert. Zur posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) seien als Reaktion auf das Unfallereignis und die Unfallfolgen weitere Diagnosen, nämlich eine andere gemischte Angststörung (ICD-10: F41.3) sowie eine depressive Episode mittlerer Intensität (ICD-10: F32.1) hinzugekommen. Es müsse davon ausgegangen wer
den, dass die berufliche Leistungsfähigkeit 50 % eines Vollzeitpensums nicht mehr erreiche. Zusätzlich sei gemäss Suva-Tabelle 19 von einem Integritäts
schaden von 50 % auszugehen (Urk. 10/83 S. 13 ff.; vgl. auch Urk. 10/89). Gestützt auf die Ergebnisse der Abschlussuntersuchung vom 4. Dezember 2008 gelangte Kreisarzt Dr. G.___, Facharzt für Chirurgie, zur Beurteilung, dass auf orthopädisch-chirurgisch-
traumatologischem
und auch neurologischem Fach
gebiet keine Unfallfolgen mehr objektivierbar seien. Der
psychiatrischerseits
attestierten Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei aus medizinisch-somatischer Sicht nichts beizufügen. Ein entschädigungspflichtiger Integritätsschaden bestehe
aus orthopädisch-chirurgischer Sicht nicht (Urk. 10/95). Gestützt darauf (Urk. 10/114) sprach die Suva der Versicherten mit Verfügung vom 12. März 2009 eine Invalidenrente
aufgrund eines Invaliditätsgrades von 50 % ab 1. Januar 2009 sowie eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integri
tätseinbusse von 50 % zu (Urk. 10/116). Diese Verfügung erwuchs unangefoch
ten in Rechtskraft.
1.2
Die Invalidenversicherung sprach der Versicherten mit Verfügungen vom 16. Dezember 2009 und 26. August 2011 vom 1. November 2003 bis 28. Februar 2005 eine ganze Rente, vom 1. März 2005 bis 31. Januar 2007 eine halbe Rente, vom 1. Februar 2007 bis 31. Oktober 2007 wieder eine ganze Rente sowie ab 1. November 2007 eine halbe Invalidenrente aufgrund eines Invalidi
tätsgrades von 50 % zu (Urk. 10/132, Urk. 10/153; vgl. auch Urk. 10/181 S. 6).
Im Auftrag der Invalidenversicherung erstellte das H.___ das interdisziplinäre (
internmedizinische
, rheumatologische, neuro
logische und psychiatrische) Gutachten vom 10. Mai 2012. Die neuropsycholo
gische Untersuchung ergab unauffällige Befunde (Urk. 10/181 S. 17). Die psy
chiatrische Teilgutachterin Dr. med. I.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psy
chotherapie, diagnostizierte eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1), eine Angststörung (ICD-10: F41.3), eine rezidivierende depressive Stö
rung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10: F33.2) sowie eine somato
forme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4). Die Gutachter bescheinigten der Beschwerdeführerin eine 50%ige
Arbeitsunfähigkeit, welche vorwiegend auf die psychische Symptomatik zurückzuführen sei (
Urk.
10/181 S. 17, 19 und 22 ff.).
Am 1
6.
Oktober 2012 teilte die Invalidenversicherung der Beschwerdeführerin mit, die Überprüfung des Invaliditätsgrades habe ergeben
, dass sie weiterhin Anspruch auf die bisherige Rente bei einem Invaliditätsgrad von 50 % habe (Urk. 10/165; vgl. auch Urk. 10/175).
1.3
Im Juni 2011 leitete die Suva ein Rentenrevisionsverfahren ein (Urk. 10/146), in dessen Rahmen sie die Versicherte durch Dr. med. J.___, Facharzt für Psychi
atrie und Psychotherapie, erneut begutachten liess (Urk. 10/178). Gestützt auf dessen Expertise vom 13. Dezember 2014, wonach keine unfallbedingte psy
chische Störung mit Krankheitswert und Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit mehr bestehe
(
Urk.
10/190 S. 51), hob die Suva die laufende
Invalidenrente mit Verfügung vom 6. Mai 2015 ab dem 1. Juni 2015 auf (Urk. 10/210; vgl. auch Urk. 10/206). Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/212, Urk. 10/217) wies sie mit
Einspracheentscheid
vom 9. November 2015 ab (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr.
Kreso
Glavas
, mit Eingabe vom 8. Dezember 2015 Beschwerde und beantragte, der angefoch
tene
Einspracheentscheid
sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die bisherige Rente weiterhin auszurichten; eventualiter sei die Beschwerdegegnerin in Aufhebung des angefochtenen
Einspracheentscheids
zu verpflichten, den Sachverhalt mittels einer polydisziplinären Abklärung weiter abzuklären. In prozessualer Hinsicht beantragte die Versicherte, es sei die auf
schiebende Wirkung der Beschwerde wiederherzustellen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 18. April 2016 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Verfügung vom 29. April 2016 wies das Gericht das Gesuch um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde ab (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
25. November 2001
ereignet
und der angefochtene
Einspracheentscheid
ist am 9. November 2015 ergangen
, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
2.
2.1
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts [ATSG]), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die
voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestim
mung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver
sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
2.2
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü
gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG).
Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen.
Eine bloss abweichende Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachver
haltes stellt demgegenüber keine
revision
s
rechtlich relevante Änderung dar (Urteil des Bundesgerichts 8C_373/2012 vom 25. Oktober 2012, E. 3.2 mit Hin
weisen).
Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheb
lichen Änderung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruht (BGE 134 V 131 E. 3 mit Hinweisen; BGE 133 V 108 E. 5.4).
2.3
Identisch gebliebene Diagnosen
schliessen
eine revisionsrechtlich erhebliche Steigerung des tatsächlichen Leistungsvermögens (Arbeitsfähigkeit) - sei es auf
grund eines objektiv geminderten Schweregrades ein- und desselben Leidens, sei es aufgrund einer verbesserten Leidensanpassung der versicherten Person - nicht aus. Ob eine derartige tatsächliche Änderung oder eine revisionsrechtlich unbeachtliche abweichende ärztliche Einschätzung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Gesundheitszustandes vorliegt, bedarf - auch mit Blick auf die mit
unter einschneidenden Folgen für die versicherte Person - einer sorgfältigen Prüfung. Dabei gilt der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit; die
blosse
Möglichkeit einer Verbesserung tatsächlicher Art genügt nicht (Urteil
e des Bundesgerichts
8C_666/2013 vom 25. März 2014 E. 2.3,
8C_173/2013 vom 1
6.
September 2013 E. 4.2 mit Hinweisen
).
F
ür eine Rentenanpassung genügt nicht bereits "irgendeine" Veränderung im Sachverhalt.
E
ine revisionsrechtlich relevante Gesundheitsver
änderung
liegt nur dann
vor, wenn die
veränderten Umstände den Rentenanspruch berühren
(BGE 141 V 9 E. 5.2).
Die erforderliche Erheblichkeit der Sachverhaltsänderung ist gegeben, wenn sich der Invaliditätsgrad um 5
%
verändert (BGE 133 V 545 E. 6.2).
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend ("allseitig") zu prüfen, wobei keine Bindung
an frühere Beurteilungen besteht
(
BGE 141 V 9
E. 2.3).
3.
3.1
Die Suva schützte die am 6. Mai 2015 verfügte revisionsweise Aufhebung der laufenden Invalidenrente von 50 % mit dem angefochtenen
Einspracheent
scheid
vom 9. November 2015. Zur Begründung führte sie an, es stehe gestützt auf das voll beweiskräftige, in Berücksichtigung aller relevanter
Vorakten
ergangene psychiatrische Gutachten von Dr. J.___ vom 13. Dezember 2014 fest, dass sich der gesundheitliche Zustand der Beschwerdeführerin verglichen mit der Situation bei Erlass der Rentenverfügung vom 12. März 2009 zwischen
zeitlich erheblich verbessert habe. Dr. J.___ sei zum Schluss gelangt, dass die von den Vorgutachtern gestellten Diagnosen einer posttraumatischen Belas
tungsstörung und einer depressiven Störung aktuell nicht bestätigt werden könnten. Bei den von ihm erhobenen vereinzelten isolierten psychischen Symptomen, welche im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. Novem
ber 2001 stünden, handle es sich nicht um eine Gesundheitsstörung mit Krankheitswert und Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit. Die aufgrund der Untersuchungsbefunde zu stellende Diagnose einer „anderen gemischten Angststörung“ (ICD-10: F41.3) sei als unfallfremde psychische Erkrankung ein
zustufen. Gegenwärtig bestünden damit kein unfallbedingtes psychisches Leiden mit Krankheitswert und keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit mehr. Die Beschwerdeführerin sei als vollständig arbeitsfähig zu betrachten, und es könne ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass sie ein Erwerbseinkommen erzielen könnte, welches den Anspruch auf eine Invalidenrente ausschliesst. Deshalb sei die revisionsweise Rentenaufhebung per 1. Juni 2015 rechtens (Urk. 2 S. 11 ff.).
3.2
Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber beschwerdeweise auf den Standpunkt, sie habe weiterhin Anspruch auf Ausrichtung der bisher laufenden Rente. Die Aufhebung der Rente sei bereits deshalb nicht zulässig, weil die Suva diese aufgrund einer Einzelbegutachtung durch einen Psychiater vornehmen wolle, obschon die ursprüngliche Rentenzusprechung gestützt auf eine polydis
ziplinäre medizinische Abklärung erfolgt sei. Der psychiatrische Gutachter Dr. J.___ habe keine
Ausbildung in Unfalldiagnostik durchlaufen und verfüge auch nicht über die Fachkompetenz, um zu
ihren persistierenden, in die Fach
gebiete der Rheumatologie, Neuropsychologie und Neurologie fallenden Beein
trächtigungen Stellung zu nehmen
. Zudem sei Dr. J.___ offensichtlich vorein
genommen gewesen und habe von Anfang an danach getrachtet, die Rente auf
zuheben. Ferner habe Dr. J.___ während der Exploration abwesend gewirkt und ihre Angaben in seiner Expertise teilweise falsch wiedergegeben.
Die Suva habe sodann entgegen ihrem Antrag keine Stellungnahme bei den behandeln
den Ärzten, insbesondere bei ihrer Psychotherapeutin
Frau
M.___, eingeholt.
Die psychiatrische Abklärung im Rahmen der erstmaligen interdisziplinären Begutachtung im Jahr 2005 sei von Dr. F.___ vorgenommen worden, welcher
Unfalltraumatiker
sei und jahrelang in der Suva-eigenen K.___ tätig gewesen sei. Es sei vermessen, wenn ihm Dr. J.___ als weitaus weniger erfahrener Psychiater das Stellen einer falschen Diagnose vorwerfe. In ihrem Teilgutachten aus dem Jahr 2005 habe die Neuropsychologin eine leichte bis mittelschwere kognitive Funktionsstörung festgestellt. Daran habe sich in der Zwischenzeit nichts geändert, was von der Suva nicht berücksichtigt worden sei.
Sie sei nur halbtags erwerbstätig und könne wegen der Unfallfolgen nicht mehr an ihre früheren Leistungen anknüpfen.
Bei der Beurteilung von
Dr. J.___
handle es sich effektiv um eine Neubeurteilung des gleichen medizi
nischen Sachverhaltes, wobei
Dr. J.___
die von den Vorgutachtern gestellte Diagnose umgedeutet habe. Eventualiter sei eine polydisziplinäre Abklärung mit allen an der früheren Abklärung beteiligten Disziplinen in Auftrag zu geben, da die Rente bei der gegebenen Aktenlage nicht aufgehoben werden könne. Die
medizinische Situation müsse vor der Aufhebung oder Herabsetzung der Rente mindestens mit der gleichen Sorgfalt wie bei der Rentengewährung überprüft werden, was bisher nicht geschehen sei (Urk. 1 S. 2 ff., Urk. 3/7).
3.3
In der Beschwerdeantwort führte die Suva zusätzlich zu ihrer Argumentation im angefochtenen
Einspracheentscheid
aus, sie habe ihren ursprünglichen Renten
entscheid nicht auf das von der Beschwerdeführerin erwähnte interdisziplinäre Gutachten der E.___ vom 23. August 200 gestützt, weil jene Gutachter klar zum Schluss gelangt seien, dass der medizinische Endzustand bei der Erstellung des Gutachtens noch nicht erreicht gewesen sei. Vielmehr sei – nachdem weitere Therapien durchgeführt worden seien - auf die psychiatrischen Beurteilungen
von
Dr. F.___
vom 1
0.
Juli 2008 und die Evaluation von
Dr.
med.
L.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 2
9.
Juli 2008 abgestellt worden, in welchen von einer Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit von 50 % ausgegangen worden sei. Aus der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 4. Dezember 2008 gehe klar hervor, dass
auf orthopädisch-chirurgisch-
traumatologischem
Fachgebiet zu jenem Zeitpunkt keine somatischen Folgen des Unfallereignisses mehr objektivierbar gewesen seien und aus dieser Fach
warte keine weitere Arbeitsfähigkeit habe bescheinigt werden können. Auf die
sem Fachgebiet habe auch kein Integritätsschaden in entschädigungspflichtiger Höhe festgestellt werden können. Dass auch aus neurologischer Sicht keine somatischen Folgen des Unfalls mehr bestanden hätten, ergebe sich ebenfalls aus der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung. Hinsichtlich der von der Beschwerdeführerin vorgebrachten neuropsychologischen Defizite sei zu beachten, dass die Neuropsychologie nach derzeitigem Wissensstand nicht in der Lage sei, selbständig eine abschliessende Beurteilung der Genese festge
stellter Störungen vorzunehmen. Da keine auffälligen neurologischen Befunde vorlägen, hätten die neuropsychologischen Befunde ihren Grund ausschliesslich in den psychiatrischen Diagnosen gehabt haben können. Daraus folge, dass die ursprüngliche Rentenzusprechung einzig gestützt auf die psychiatrischen Befunde und Diagnosen erfolgt sei. Im Übrigen bestätige auch die spätere inter
disziplinäre Begutachtung vom 10. Mai 2012 zu
Handen
der Invalidenver
sicherung, dass damals einzig noch psychische Beschwerden mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bestanden hätten. Deshalb sei nicht zu beanstanden, dass die Suva für die Revision einzig auf eine psychiatrische Beurteilung abgestellt habe. Das im Revisionsverfahren eingeholte Gutachten von Dr. J.___ sei voll beweiskräftig. Zwar habe Dr. J.___ einige Kritik an den psychiatrischen Vor
gutachten
geäussert. Er habe aber auch dargelegt, dass er die in diesen Gutach
ten gestellten Diagnosen aufgrund der mageren Befunde und der nicht nach
vollziehbaren Diagnostik weder bestätigen noch widerlegen könne. Aus heutiger Perspektive müsse gelten, dass zum Berentungszeitpunkt überwiegend wahr
scheinlich aufgrund der damals gestellten psychiatrischen Diagnosen eine Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit bestanden habe. Aufgrund seiner aktuellen Beurteilung habe
Dr. J.___
geschlossen, dass zum heutigen Zeitpunkt keine psy
chische Gesundheitsstörung mit Krankheitswert und mithin keine Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit mehr bestehe. Gestützt darauf sei die Suva zu Recht von einer wesentlichen Besserung des Gesundheitszustandes ausgegangen (Urk. 9).
4.
4.1
Strittig und zu prüfen ist, ob
sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführe
rin
wesentlich verbessert hat. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung ist die
in Rechtskraft erwachsene
ursprüngliche Rentenverfügung der Suva vom
12. März 2009
(
Urk. 10/116
).
4.2.
4.2.1
D
e
r Verfügung vom 12. März 2009, mit welcher der Beschwerdeführerin eine Invalidenrente
bas
ierend auf einem Invaliditätsgrad von 50 % zugesprochen worden war, lagen in medizinischer Hinsicht das E.___-Gutachten vom 15. August 2005, das psychiatrische Verlaufsgutachten von Dr. F.___ vom 10. Juli 2008,
die versicherungspsychiatrische Beurteilung von
Dr.
med.
L.___
vom 2
9.
Juli 2008 sowie der kreisärztliche Bericht von
Dr. G.___
vom
4. Dezember 2008 zugrunde (vgl. Urk. 10/114).
4.2.1.1
In der interdisziplinären neurologisch-rheumatologisch-psychiatrisch-neuropsy
chologischen Expertise der E.___ vom 15. August 2005 hielten die Gutachter fest, die Beschwerdeführerin habe am 25. November 2001 als Beifahrerin einen schweren Verkehrsunfall erlitten mit erheblichen Folgen im Sinne einer Com
motio cerebri mit
antero
-retrograder Amnesie, Körperkontusionen, einer Parti
alruptur des vorderen Kreuzbandes im linken Knie, einem
Panvertebralsyndrom
, einer HWS-Distorsion mit
zervikozephalem
Symptomenkomplex und einer posttraumatischen Belastungsstörung bei dramatischen Begleitumständen (Urk. 10/227 S. 2). Aus neurologischer Sicht bestehe nach wie vor eine leichte rotatorische Fehlstellung des Atlas nach rechts und eine leichte
Kippung
von rechts
superior
nach links inferior, wahrscheinlich bei
myofaszialer
Symptoma
tik in der Tiefe. Der rheumatologische Teilgutachter diagnostizierte ein
Panver
tebralsyndrom
bei Status nach Autounfall am 26. November 2001 mit
spondy
logenen
Komponenten sowohl zervikal als auch lumbal sowie eine Partialruptur des vorderen Kreuzbandes im linken Knie. Der psychiatrische Teilgutachter Dr. F.___ diagnostizierte eine psychoreaktive Störung im Sinne einer chro
nischen posttraumatischen Belastungsstörung. Wegen der Amnesie kenne die Beschwerdeführerin den Unfallhergang nur aus Erzählungen der Bekannten und durch die Konfrontation mit der Polizei. Ein derartiger nachträglicher Erlebens
modus wirke sich erfahrungsgemäss
genau so
traumatisierend aus wie das direkte Erleben, da die Fantasien und Vorstellungen nicht genügend mit der erlebten Realität abgeglichen werden könnten. Ferner habe die Beschwerdefüh
rerin durch den Unfalltod der Freundin, welche eine wichtige Vertrauensperson gewesen sei, einen traumatischen Verlust erlitten. Insgesamt habe sie ein Ereig
nis erlebt, welches sie mit Zerstörung und Tod konfrontiert habe, womit das für die Diagnose gemäss ICD-10 verlangte Kriterium des schweren belastenden Ereignisses erfüllt sei. Zudem habe die Beschwerdeführerin von Symptomen des Wiedererlebens, welche gemäss ICD-10 ebenfalls Voraussetzung für die Diag
nose einer posttraumatischen Belastungsstörung bildeten, berichtet: Wenn
sie die Augen schliesse, habe sie das Gefühl, etwas komme auf sie zu, was durchaus dem tatsächlichen Unfallablauf entspreche. Darüber hinaus reagiere sie auf Trigger, etwa den Anblick der Garage, wo der Unfall geschehen sei, oder der Strasse, wo ihre Freundin gewohnt habe. Symptome des Wiedererlebens hätten auch anlässlich der Exploration beobachtet werden können, nämlich das nicht unterdrückbare Weinen beziehungsweise der ausserordentlich
labilisierte
Affekt, wenn der Unfall und dessen Konsequenzen besprochen worden seien, und die auffällige Erinnerung an die Freundin, wenn etwas zur Sprache gekommen sei, das nur indirekt mit dieser zu tun habe, was eine eindrückliche Fixierung dar
stelle. Die von der Beschwerdeführerin ebenfalls berichteten Symptome von Schlafstörungen, Reizbarkeit bis zur Aggressivität, Schreckhaftigkeit, generell verstärkter Ängstlichkeit und übermässiger Sorge um das Wohlergehen der Angehörigen seien bekannte akzessorische Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung. Erschwerend wirke sich die Kombination der psychoreak
tiven Störung mit dem Schmerzsyndrom aus. Die psychoreaktive Störung ver
stärke mit grosser Wahrscheinlichkeit das Schmerzerleben, während der
Schmerz einen wichtiger Trigger für die Symptome des Wiedererlebens darstelle. Die psychoreaktive Störung sei nicht hauptsächlich leistungseinschränkend. Eine gewisse limitierende Wirkung gehe von der Schlafstörung und von der Verstärkung des Schmerzerlebens durch die psychoreaktive Dimension
aus (Urk. 10/226 S. 6 f. und 9 ff.). Die neuropsychologische Untersuchung ergab Leistungsminderungen in der Sprachproduktion, der Ideenflüssigkeit, der Um
stellungsfähigkeit, dem Kopfrechnen, dem Neugedächtnis und eine Verlang
samung und Störung der geteilten Aufmerksamkeit. Insgesamt ging die neu
ropsychologische Teilgutachterin von einer leichten bis mittelschweren kogniti
ven Funktionsstörung im Bereich
fronto
-basaler Strukturen unter Einbezug tie
ferer Strukturen aus, welche die Arbeitsfähigkeit in der Tätigkeit im Servicebe
reich zu rund 30-40 % einschränke (Urk. 10/227 S. 14, Urk. 10/230). Aus inter
disziplinärer Sicht gingen die Gutachter abschliessend davon aus, dass prog
nostisch von einer namhaften Besserung der Symptomatik unter einer
psycho
traumatologisch
orientierten Psychotherapie, einer Pharmakotherapie, einer medizinischen Trainingstherapie,
Myotonolyse
und Physiotherapie nach unge
fähr einem Jahr auszugehen sei (Urk. 10/227 S. 2 ff.).
4.2.1.2
A
m 1
0.
Juli 2008 erstellte
Dr. F.___
ein psychiatrisches Verlaufsgutachten. Die Beschwerdeführerin gab dem Gutachter
anlässlich der Untersuchungs
gespräche vom 18. März und 8. April 2008
an
, sie habe vor zwei Jahren gehei
ratet, ihre Tochter sei nun 19 Monate alt. Ihr Gesundheitszustand verschlechtere sich immer mehr. Sie habe
zunehmende Schmerzen im Nacken und im linken Rücken, ausstrahlend in den Kopf. Bei starken Schmerzen könne sie sich nicht mehr konzentrieren und mache Fehler. Zudem lösten die Schmerzen ständig Erinnerungen an den Unfall aus. Ihre Pläne, die sie im Leben gehabt habe, hät
ten sich nun zerschlagen. Sie überlege manchmal, ob sie ihrem Leben ein Ende setzen sollte; der Gedanke an ihre Tochter, welche das Einzige sei, was ihr noch Freude bereite, halte sie zurück. Sie esse unregelmässig und habe erhebliche Gewichtsschwankungen. Sie habe Probleme mit dem Schlafen, habe zwei bis drei Mal pro Woche Angstträume. Auch tagsüber habe sie Angst, dass etwas geschehen könnte; ferner habe sie Angst bei Dunkelheit und erschrecke bei Geräuschen rasch. Weiter habe sie Angst, dass Leute, denen sie nahe stehe, ebenfalls verunfallen könnten, sie diesen Leuten also schade. Sie sei generell schnell gereizt, wütend und aggressiv. Häufig ertrage sie ihr Kind nicht und habe deswegen Schuldgefühle. Bei einem Streit mit dem Ehemann habe sie, als er hinter ihr gestanden sei, mit der Hand ausgeschlagen und ihn am Ohr getroffen. Seither leider er an einem Tinnitus. Es sei ihr nicht mehr möglich, mehr als vier Stunden im Restaurant ihres Mannes zu arbeiten; im Durchschnitt arbeite sie nun etwa 2,5 Stunden pro Tag. Wenn während der Psychotherapie der Unfall zur Sprache komme, gehe es ihr schlechter (Urk. 10/83 S. 1 und 4 ff.). Die
Psychotherapeutin
M.___ gab Dr. F.___ am 31. März 2008 an, unter der laufenden Psychotherapie sei insgesamt keine Verbesserung eingetre
ten. Eine konsequente
traumaorientierte
Psychotherapie sei bisher nicht möglich gewesen, da die Beschwerdeführerin auch auf dosierte Reizexpositionen zu stark reagiert habe. Die Therapie habe sich auf
psychoedukative
und stabilisierende Massnahmen beschränkt. Ein den Verlauf komplizierender Faktor stelle die Schuldproblematik gegenüber der verstorbenen Lenkerin des Unfallwagens dar. Die Mutter der Toten habe massive Vorwürfe gegen sie erhoben und es sei zu Drohungen gekommen. Zudem habe die Beschwerdeführerin Schuldgefühle gegenüber der Tochter, die sie manchmal nicht ertrage, und ihrem Ehemann, der wegen ihr an einem Tinnitus leide (Urk. 10/83 S. 7). Dr. F.___ erhob
anlässlich der zwei Untersuchungsgespräche einen bedrückten und niederge
schlagenen Affekt, der stark
labilisierbar
war. Die Beschwerdeführerin habe häufig geweint. Ihre Überzeugung, anderen Leuten zu schaden, habe wahnhaf
ten Charakter
. Die Testung mittels der Hamilton Depressionsskala mit 21 Items habe einen Wert von 22 Punkten, entsprechend einer mittelschweren Depres
sion, ergeben (Urk. 10/83 S. 8). In seiner abschliessenden Beurteilung hielt Dr. F.___ fest, die Symptomatik habe sich seit Sommer 2005 verschlechtert. Zur posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) seien als Reaktion auf das Unfallereignis und die Unfallfolgen weitere Diagnosen, nämlich eine andere gemischte Angststörung (ICD-10:
F41.3) sowie eine depressive Episode mittlerer Intensität (ICD-10: F32.1), hinzugekommen
. Die auf die posttraumatische Belastungsstörung zurückzuführende Symptomatik habe sich praktisch nicht verändert. Es bestünden aufgrund der Angaben der Beschwerdeführerin nach wie vor sehr leicht – auch durch
die chronischen Schmerzen - zu
triggernde
Symptome des Wiedererlebens. Hinzu komme der während den Explorationen beobachtete stark
labilisierbare
Affekt, wenn über das Unfallereignis gesprochen werde. Fatal sei, dass das Wiedererleben immer mit Vermeidung verbunden sei und sich dies auf die notwendige Psychotherapie auswirke: Einerseits habe die Beschwerdeführerin Angst, dass dort der Unfall angesprochen werde, anderer
seits erinnere allein die Tatsache, dass die Therapie durchgeführt werde, sie an den Unfall. Weil dies eine psychische Destabilisierung der Beschwerdeführerin bewirke, werde die Therapie niederfrequent gehalten. Einen schwer komplizie
renden Faktor stelle die Schuldproblematik im Sinne einer „Survivor
guilt
“ dar. Diese sei durch die von der Mutter und der Familie der beim Unfall verstorbe
nen Freundin formulierten Schuldzuweisungen und Drohungen gegenüber der Tochter der Beschwerdeführerin verstärkt worden. Die daraus resultierende Überzeugung der Beschwerdeführerin, anderen Menschen zu schaden, wenn sie ihnen zu nahe sei, habe annähernd wahnhaften Charakter und sei als Symptom der Posttraumatischen Belastungsstörung einzuordnen. Zusätzlich leide die Beschwerdeführerin an Bedrohungsgefühlen, welche Leib und Leben beträfen und nicht direkt mit dem Unfallereignis zusammenhingen. Zentrales Thema seien sterbende Menschen. Diagnostisch sei von einer anderen gemischten Angststörung auszugehen. Diese Angststörung stelle eine
Mischform mit Ele
menten einer Panikstörung und einer generalisierten Angststörung dar. Die Entwicklung solcher Ängste, die nicht eng mit dem Unfallereignis in Zusam
menhang stünden, werde bei Opfern von Schädelhirntraumen mit anschliessen
der Bewusstlosigkeit und/oder Amnesie immer wieder beobachtet
. Da das Unfallereignis selbst nicht in der Erinnerung sei, werde die Existenzbedrohung in einen allgemeineren Zusammenhang gestellt. Die Angststörung könne, wenn auch teilweise in verhüllter Form, als Reaktion auf das Unfallereignis verstan
den werden. Zudem sei sie mit grosser Wahrscheinlichkeit auch als eine Reak
tion auf die Unfallfolgen zu verstehen. Als frühere Spitzensportlerin (Handball) habe sich die Beschwerdeführerin über Leistung definiert. Die unfallbedingt ein
geschränkte Leistungsfähigkeit habe zu einer Identitätskrise geführt und eine existentielle Verunsicherung ausgelöst. Die Entwicklung der Ängste sei sicher auch durch die Schwierigkeiten mit der Versorgung der kleinen Tochter mitge
prägt worden. Die chronischen Schmerzen würden durch das Herumtragen der Tochter verstärkt, das Weinen des Kindes führe zu gereizten Reaktionen. Dies wiederum löse
Schuldgefühle aus.
Insgesamt bestehe also eine mit den Unfall
folgen zusammenhängende Überforderungssituation. Aus den gleichen psycho
dynamischen Gründen stelle die mittelgradige Depression eine Reaktion auf die Unfallfolgen dar, wobei insbesondere auch die „Survivor
guilt
“ eine wichtige Rolle spiele. Die Diagnose stütze
sich auf die Angaben der Beschwerdeführerin über Lust- und Freudlosigkeit, Suizidgedanken, Appetitstörung und Schlafstö
rungen sowie den während der Begutachtung beobachteten depressiven Affekt und den testpsychologischen Befund. Ziel der Weiterführung der Psychotherapie sei vor allem die Verhinderung einer weiteren gesundheitlichen Verschlechte
rung, wenn es gelinge, die Therapie zu intensivieren und eine geeignete Medi
kation zu verschreiben. Nach der Begutachtung durch die E.___ sei die Beschwerdeführerin in der Lage gewesen, rund 50 % im Restaurant ihres Ehe
mannes zu arbeiten. Angesichts der festgestellten Verschlechterung des psychi
schen Gesundheitszustandes müsse davon ausgegangen werden, dass ihre berufliche Leistungsfähigkeit
in der angestammten, ideal dem Leiden angepass
ten Tätigkeit 50
%
eines Vollzeitpensums nicht mehr erreiche. Prognostisch sei mit einer Persistenz der mittelgradigen psychischen Störung zu rechnen, da die Psychotherapie
als Trigger für die Symptomatik erlebt werde und das Schuld
erleben der Beschwerdeführerin sowie die chronische Schmerzstörung die Hei
lung hemmten (Urk. 10/83 S. 8 ff.).
In ihrer
versicherungspsychiatrische
n
Beurteilung
der medizinischen Akten vom 29. Juli 2008 empfahl
Dr. L.___, die Versicherungsleistungen gestützt auf das Gutachten von Dr. F.___ vom 29. Juli 2008 festzusetzen
(
Urk.
10/89)
.
Aufgrund der Ergebnisse der Abschlussuntersuchung vom 4. Dezember 2008 gelangte Kreisarzt Dr. G.___, Facharzt für Chirurgie, zur Beurteilung, dass auf orthopädisch-chirurgisch-
traumatologischem
Fachgebiet keine Unfallfolgen mehr objektivierbar seien. Dr. D.___ habe anlässlich seiner Untersuchung vom 11. April 2002 das Fehlen verifizierbarer neurologisch-fokaler Defizite festge
stellt. Der
psychiatrischerseits
attestierten Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei aus medizinisch-somatischer Sicht nichts beizufügen. Ein entschädigungspflichtiger Integritätsschaden bestehe aus orthopädisch-chirurgischer Sicht nicht (Urk. 10/95).
4.2.2
Im Auftrag der Invalidenversicherung erstellte das H.___ das interdisziplinäre (
internmedizinische
, rheumatologische, neuro
logische und psychiatrische) Gutachten vom 10. Mai 2012. Die Beschwerdefüh
rerin gab den Gutachtern an, ihre erste Tochter sei am 2. Juni 2006, ihre Zweite am 18. Mai 2010 geboren (Urk. 10/181 S. 7
). Aktuell arbeite sie zirka zu 50
%
in der Pizzeria, welche sie zusammen mit ihrem Ehemann
betreibe. Sie habe dabei wenig Kundenkontakt, erledige vorwiegend administrative Arbeiten, die sie sich selber einteilen könne. Sie könne ihre Kinder und den Haushalt wäh
rend drei bis vier Stunden am Tag teilweise versorgen, erhalte dabei aber erheb
liche Hilfe (
Urk.
10/181 S. 23 und 42). Ihr psychischer Gesundheitszustand schwanke, insbesondere wenn sie über das Unfallereignis sprechen müsse, gehe es ihr sehr schlecht. In letzter Zeit habe sich die Angstsymptomatik verstärkt: Sie habe Angst, die Tochter alleine in den Kindergarten gehen zu lassen und in den Keller zu gehen. Auch könne sie nicht alleine schlafen (
Urk.
10/181 S. 13). Die psychiatrische Teilgutachterin
Dr.
med.
I.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eine post
traumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1), eine Angststörung (ICD-10: F41.3), eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Epi
sode (ICD-10: F33.2) sowie eine somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4). In ihrer Untersuchung vom
7.
Februar 2012 beobachtete sie eine leichte Unsicherheit in der zeitlichen Orientierung und Schwierigkeiten, Daten zu reproduzieren und sich an Zahlen zu erinnern. Ferner erhob sie eine gewisse Stimmungslabilität insofern, dass die Beschwerdeführerin, wenn der Hergang des Unfalls aus dem Jahr 2001 angesprochen werde, darum ringe, nicht in Trä
nen auszubrechen, dann aber doch weinen müsse, wenn sie über ihre tote Freundin spreche. Ihre Stimmungslage sei depressiv gewesen, die Mimik habe eine Gleichgültigkeit gezeigt. Die Beschwerdeführerin habe Zustände von Apa
thie und verminderter Aktivität beschrieben. Es sei ein Interesseverlust und ein sozialer Rückzug vorhanden, ferner bestehe eine latente Suizidalität und eine Tendenz zu negativem Gedankengut. Die Testung mittels der Hamilton-Depres
sionsskala habe eine Punktzahl ergeben, welche einer leichten bis mittelschwe
ren Depression zugeordnet werde. Affektlabilität zeige sich auch im Alltag
durch abrupte, impulsive und aggressive Durchbrüche. Ferner bestünden noch eine Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, Irritierbarkeit, leichte paranoide Tendenzen mit anhaltenden Schuldgefühlen, Verfolgungsgefühle durch die Angehörigen der toten Freundin und es hätten sich reale Drohungen mit imaginären Szena
rien vermischt. Die Beschwerdeführerin könne keine engeren Beziehungen zu anderen Menschen aufbauen, fühle sich fremd und isoliert. Die Konzentrations
leistungen seien anamnestisch schwankend. Der Gutachterin seien eine erhöhte Ermüdung und Erschöpfbarkeit aufgefallen, am Ende der Untersuchung sei die Beschwerdeführerin erschöpft gewesen (Urk. 10/181 S. 19 f. und S. 38 ff.). Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit erwähnten die übrigen Gut
achter einen Status nach Verkehrsunfall am 25. November 2001 mit Commotio Cerebri, chronische unspezifische Rückenschmerzen ungeklärter
Aetiologie
, minime
degenerative Veränderungen der Brustwirbelsäule, eine Wirbelsäulen
fehlhaltung und –
fehlform
, eine Haltungsinsuffizienz, Kniegelenksschmerzen links bei einer möglicherweise beginnenden Gonarthrose und der bekannten partialen Ruptur des vorderen Kreuzbandes (Urk. 10/181 S. 18). Die neuropsy
chologische Untersuchung ergab unauffällige, im Vergleich zur letzten Testung im Jahr 2005 deutlich verbesserte Befunde (Urk. 10/181 S. 17 und 22
). Die Dis
krepanz der neuropsychologischen Testergebnisse mit den im Rahmen der psy
chiatrischen Begutachtung erhobenen Befunden interpretierten die Gutachter als Ausdruck einer schwankenden Leistungsfähigkeit. Ferner könne die Diskrepanz dadurch erklärt werden, dass die psychiatrische Untersuchung morgens um 9 Uhr stattgefunden habe. Zu dieser Zeit hätten depressive Personen bekannter
weise ein Morgentief. Möglicherweise sei die Beschwerdeführerin damals auch weniger motiviert gewesen (
Urk.
10/181 S. 22 f.). Die Gutachter bescheinigten der Beschwerdeführerin eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit, welche sie ausschliess
lich auf die psychische Symptomatik zurückführten, da sie aus neurologischer und rheumatologischer Sicht – in Übereinstimmung mit der Beurteilung von
Dr. G.___
vom
4.
Dezember 2008 – keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit attestieren konnten (
Urk.
10/181 S. 17, 19 und 21 ff.). Die psychiatrische Gut
achterin
Dr. I.___
legte dar, seit der letzten Begutachtung sei offensichtlich keine Besserung der Arbeitsfähigkeit eingetreten. Die Einschränkung der Arbeitsfähig
keit resultiere aus einer verminderten Belastbarkeit im Sinne von rascher Ermü
dbarkeit und Erschöpfbarkeit, schnell einsetzender Reizbarkeit und Erregbarkeit sowie der Neigung zu aggressiven
Durchbrüchen. Weiter werde die Beschwer
deführerin durch Zerstreutheit, mangelnde Struktur in Denk- und Handlungs
abläufen, Vergesslichkeit und Konzentrationsmängel in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt. In depressiven Episoden beeinträchtigten Antriebs- und Motiva
tionsmangel sowie eine Verlangsamung die Arbeitsfähigkeit. Die posttrauma
tische Belastungsstörung führe zu einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %, die Angststörung, die depressive Störung und die somatoforme Schmerzstörung schränkten die Arbeitsfähigkeit jeweils zu 20 % ein, was insgesamt einer Arbeitsunfähigkeit von nach wie vor 50 % entspreche (Urk. 10/181 S. 41 f.).
4.2.3
Im Rahmen der im Auftrag der Suva durchgeführten psychiatrischen Verlaufs
be
gutachtung vom 13. Dezember 2014 untersuchte Dr. J.___ die Ver
sicherte am 27. Juni und 11. Juli 2014 (Urk. 10/190 S. 2). Die Beschwerdeführe
rin gab ihm an, nach dem Unfall sei sie vom Bruder der verstorbenen Freundin beschuldigt worden, am Unfall schuld zu sein. Die Mutter der Freundin sei ihr einmal auf der Strasse begegnet und
habe sie nur schweigend böse angeschaut, und sie habe Drohungen per Telefon erhalten. Aktuell arbeite sie in der Pizzeria ihres Ehemanns nicht mehr im Service. Sie sei vor allem mit der Vorbereitung am Morgen (Post, Kaffeemaschine, Salat, Einkauf, allgemeine Servicevorberei
tungen) und am Nachmittag zwischen 14 und 17 Uhr beschäftigt. Sie beschäf
tige eine Haushaltshilfe. Diese übernehme das Bügeln und das Einkaufen und gewisse Arbeit mit den Kindern. In der Nacht träume sie immer. Oft habe sie dabei den Eindruck, dass sie oder ihre Familie von unbekannten Personen ver
folgt würden (Urk. 10/190 S. 23 ff.).
Dr. J.___ beobachtete, dass die Beschwerdeführerin während der Unter
suchungs
gespräche mehrmals kurz Tränen in den Augen hatte, und zwar sowohl bei Thematisierung des Unfalltods der Freundin als auch bezogen auf andere Ereignisse, etwa als sie gerührt darüber berichtete, ihre Tochter am Mor
gen vor der zweiten Konsultation beim Gesangskonzert gehört zu haben. Anlässlich der Schilderung des
Unfallereignisses sei sie von intensiveren Affek
ten der Trauer und Bestürzung erfüllt gewesen, aber ein unvermittelt auftreten
des Hereinbrechen von chaotisch anmutenden tiefen Affekten im Sinne von eigentlichen Flashbacks habe nicht beobachtet werden können. Anhand der deskriptiven Kriterien des AMDP-Systems erhob
Dr. J.___
vereinzelte kurze Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnisleistun
gen im Sinne von einzelnen Wortfindungsstörungen und kurzen anamnes
tischen Lücken. Wegen der Hinweise auf mögliche unbekannte Verfolger und Beobachter sei fraglich, ob eine gewisse paranoide Wahnstimmung in solchen kurzen Momenten manifest werde. Eine durchdringende, psychopathologisch bestimmende Wahnwirklichkeit habe aber klar nicht vorgefunden werden kön
nen. Die affektive Grundstimmung habe je nach Thema gewechselt, etwa wenn das Unfallere
ignis zur Sprache gekommen sei. Die Beschwerdeführerin habe aber auch freudige Aspekte aus ihrem Leben schildern
können. Ein manifestes depressives Zustandsbild, welches von einer ständigen, schuldhaften und nicht beeinflussbaren übermässigen Herabwürdigung geprägt sei, habe nicht erhoben werden können. Die Schuldgefühle bezüglich der Frage der Mitschuld am Tod der Kollegin kämen zwar wiederholt zum Vorschein, prägten aber nicht vorran
gig und
unkorrigierbar
das Beziehungsverhalten und die Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin. Die Selbsteinschätzung bleibe einzig von einer gewissen Verunsicherung und von Zweifeln bezüglich des bisherigen Selbstvertrauens geprägt. Eine aktuelle Suizidgefährdung im Sinne von geäusserten Suizidideen könne nicht eruiert werden. Der Antrieb sei im allgemeinen verhalten und kon
trolliert gewesen, habe aber
doch im Überblick über die
gesamte Explorations
zeit auf eine übliche Initiative und Bewältigungsfähigkeit der alltäglichen Ver
pflichtungen hingewiesen (Urk. 10/190 S. 28 ff.). Das Telefongespräch vom 4. Dezember 2014 von Dr. J.___ mit der behandelnden Psychotherapeutin M.___ ergab, dass die Behandlung noch nicht abgeschlossen war, wobei laut der Psychotherapeutin im Jahr nur etwa fünf Konsultationen statt
fänden
.
Die Psychotherapeutin gab an, dass die psychopathologische Sympto
matik unverändert sei und dass das Erleben der Beschwerdeführerin weiterhin vorrangig von Ängsten erfüllt sei. Die Chronifizierung hänge wohl mit den Drohungen der Familie der verstorbenen Freundin zusammen (
Urk.
10/190
S. 30
).
Zu den medizinischen
Vorakten
hielt Dr. J.___
fest, das Gutachten der
E.___
vom 2
3.
August 2005 vermöge den aktuellen Anforderungen an ein medizi
nisches Gutachten weder bezüglich der Befunderhebung, der diagnostischen und differentialdiagnostischen Überlegungen und Ableitungen noch der abschliessenden Beurteilung zu genügen, so dass auf die darin gestellten Diag
nosen und Beurteilungen nicht abgestellt werden könne. Die im Gutachten von
Dr. F.___
vom 1
0.
Juli 2008 gestellte Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung könne gemäss den heute gültigen Kriterien nicht bestätigt werden, obwohl damals einzelne, isolierte posttraumatische Symptome hätten vorgefunden werden können, insbesondere auch im Zusammenhang mit einer persistierenden Schmerzproblematik. Nachvollziehbar sei dagegen, dass
Dr. F.___
aufgrund der vorgefundenen Befunde eine Angststörung diagnosti
ziert habe. Im Übrigen sei der psychopathologische Befund sehr mager, gera
dezu stichwortartig formuliert worden. Der
Beizug
der Hamilton
Depressions
Skala sei problematisch, weil die Validität des damit ermittelten Befunds zur Sicherung einer Diagnose im Rahmen einer Begutachtung nicht ausgewiesen sei. Die Argumentation von
Dr. F.___
, die Angststörung und die depressive Episode stünden in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall, werde durch die erhobenen Befunde nicht untermauert. Auch auf das von der Invalidenversicherung eingeholte interdisziplinäre Gutachten des
H.___
vom 1
0.
Mai 2012 könne nicht abgestellt werden, da weder die Befunderhebung, die diagnostischen und differentialdiagnostischen Überlegungen sowie die Einschätzung des bisherigen Verlaufes und der Arbeitsfähigkeit nachvollziehbar belegt und verständlich dargelegt worden seien (
Urk.
10/190 S. 40 ff.). Insbesondere
sei die von diesen Gutachtern diagnosti
zierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung weder durch die erhobenen Befunde noch den dokumentierten
Verlauf der Beschwerden ausgewiesen. Die notwendigen diagnostischen Überlegungen fehlten in diesem Gutachten ganz (Urk. 10/190 S. 52).
Abschliessend gelangte Dr. J.___ zur Beurteilung, die aktuellen Schilderungen über die Bewältigung des Alltages belegten, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor unter gewissen Schmerzen leide und darunter, dass sie nicht in dem Ausmass leistungsfähig sei, wie sie es sich wünsche. Ihren Alltag gestalte sie aber bezüglich der Kinderbetreuung und in begrenztem Ausmass bezüglich der Mitarbeit im Betrieb des Ehemannes weitgehend unauffällig. Im Übrigen habe sie angegeben, dass ihre körperliche Verfassung ein regelmässiges Training
zulasse. Aufgrund des aktenmässig dokumentierten Verlaufs und der aktuellen Befunde könne festgehalten werden, dass die Voraussetzungen für die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nie gegeben gewesen seien. Es fänden sich aktuell noch vereinzelte, isolierte psychische Phänomene, wenn sich die Beschwerdeführerin an das Unfallereignis erinnere, welche aber nicht das Ausmass einer Gesundheitsstörung mit Krankheitswert und Minderung der Leistungsfähigkeit erreichten. Die psychische Verfassung werde von einer gewissen Ängstlichkeit geprägt, welche unspezifisch sei und sich auf alltägliche Aspekte beziehe. Diagnostisch sei diesbezüglich von einer anderen gemischten Angststörung auszugehen (ICD-10: F41.3). Es handle sich hier um eine eigen
ständige Erkrankung, welche unfallfremd sei. Im Verlauf habe sich die Angst
symptomatik mangels einer fundierten intensiven fachärztlichen Behandlung nur unwesentlich gebessert. Aktuell sei die Beschwerdeführerin wegen ihrer Ängste in der Flexibilität und Umstellungsfähigkeit, Durchhaltefähigkeit, Selbstbehauptungsfähigkeit und Kontaktfähigkeit zu Dritten eingeschränkt. Die Angstsymptomatik führe zu einer hohen psychophysischen Anspannung, welche bei körperlichen und mentalen Beanspruchungen mit einer
rascheren Leistungsminderung und Erschöpfung einhergehen könne. Aufgrund der ein
geschränkten Partizipationsfähigkeit am Arbeitsplatz sei von einer Restarbeits
fähigkeit von 75 % in der bisherigen Tätigkeit in der Pizzeria, welche für die Beschwerdeführerin am besten geeignet sei, auszugehen.
Die für die Diagnose einer mittelschweren depressiven Episode vorausgesetzten Symptome hätten weder mit Blick auf die Vorgutachten noch aufgrund der aktuellen klinischen Untersuchung und der Angaben der Beschwerdeführerin zweifelsfrei eruiert werden können. Es sei nachvollziehbar, dass die Angsterkrankung mit einer gewissen assoziierten depressiven Symptomatik verbunden sein könne, eine hiervon unabhängige Depression könne aber nicht diagnostiziert werden. Angesichts der gut erhaltenen Beweglichkeit und der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin ein kontinuierliches Training durchführe, was auf eine
grundlegende Beharrlichkeit und Leistungsbereitschaft hinweise, könne keine (unfallfremde) anhaltende schwere somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert werden. Eine Verstärkung des Erlebens von chronischen Schmerzen aufgrund der unfallfremden Haltungsinsuffizienz und des Morbus Scheuermann sei als Teilaspekt der diagnostizierten Angststörung einzuordnen. Wegen der
Chroni
fizierungstendenz
über all die Jahre sei die Prognose
bezüglich der Ent
wicklung der Angststörung derzeit ungewiss (Urk. 10/190 S. 46 ff.).
4.3
4.3.1
Die Feststellung einer revisionsbegründenden Veränderung
des Gesundheitszu
standes
erfolgt
wie bereits dargelegt
durch eine Gegenüberstellung eines ver
gangenen und des aktuellen Zustandes
(vorstehend E. 2.2)
. Gegenstand des Beweises ist somit das Vorhandensein einer entscheidungserheblichen Differenz in den - hier dem medizinischen Gutachten zu entnehmenden - Tatsachen. Die Feststellung des aktuellen gesundheitlichen Befunds und seiner funktionellen Auswirkungen ist zwar Ausgangspunkt der Beurteilung; sie erfolgt aber nicht unabhängig, sondern wird nur entscheidungserheblich, soweit sie tatsächlich einen Unterschied auf der
Seinsebene
zum früheren Zustand wiedergibt. Der Beweiswert eines zwecks Rentenrevision erstellten Gutachtens hängt folglich wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema - erhebliche Änderung(en) des Sachverhalts - bezieht. Einer für sich allein betrachtet voll
ständigen, nachvollziehbaren und schlüssigen medizinischen Beurteilung, die im Hinblick auf eine erstmalige Beurteilung der Rentenberechtigung beweisend wäre, mangelt es daher in der Regel am rechtlich erforderlichen Beweiswert
, wenn sich die (von einer früheren abweichende) ärztliche Einschätzung nicht hinreichend darüber ausspricht, inwiefern eine effektive Veränderung des Gesundheitszustandes stattgefunden hat. Vorbehalten bleiben Sachlagen, in denen es evident ist, dass die gesundheitlichen Verhältnisse sich verändert haben. Wegen des vergleichenden Charakters des revisionsrechtlichen Beweis
themas und des Erfordernisses, erhebliche faktische Veränderungen
von bloss abweichenden Bewertungen abzugrenzen, muss deutlich werden, dass die Fak
ten, mit denen die Veränderung begründet wird, neu sind oder dass sich vorbe
standene Tatsachen in ihrer Beschaffenheit oder ihrem Ausma
ss substantiell verändert haben (Urteil
des Bundesgerichts 9C_418/2010 vom 29. August 2011, E. 4.2-3 mit Hinweisen
).
4.3.2
Vorab festzuhalten ist, dass die Beschwerdeführerin seit 1. Januar 2009 ihre 50%ige Rente der Unfallversicherung einzig aufgrund psychischer Beeinträchti
gungen bezieht und zwar aufgrund der damaligen Einschätzung der gesund
heitlichen Folgen des Unfalles durch Dr. F.___ im Gutachten vom 10. Juli 2008 mit den Diagnosen einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1), einer gemischten Angststörung (ICD-10: F41.3) sowie einer depressiven Episode mittlerer Intensität (ICD-10: F32.1) und der in der Folge von Dr. L.___ der Suva attestierten Arbeitsfähigkeit in der Tätigkeit als Mithilfe in der Pizzeria des Ehemannes von 50 % (Urk. 10/89). Relevante soma
tische Unfallrestfolgen konnten nicht festgestellt werden, weshalb es entgegen der
Vorbringen der Beschwerdeführerin grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, dass die Suva für die Revisionsfrage einzig eine psychiatrische Begutachtung vornehmen liess.
4.3.3
Mit dem von der Suva zugestellten Begutachtungsfragebogen wurde Dr. J.___ allerdings nicht ausdrücklich nach einer tatsächlichen Ände
rung der von ihm erhobenen medizinischen Befunde im Vergleich zur in den Vorgutachten dokumentierten Situation befragt, welche unabhängig von einer allenfalls abweichenden Würdigung der medizinischen Situation ist (Urk. 10/190 S. 51 ff.). Vielmehr war der Fragebogen so formuliert, als ob der Gutachter eine Erstbeurteilung des Falles bzw. eine Würdigung des durch die anderen Gutachter Beurteilten vorzunehmen hätte, was nicht die relevante Fra
gestellung war. Vielmehr hätte sich der Gutachter explizit zu den von ihm fest
gestellten Veränderungen hinsichtlich der subjektiven und objektiven Befunde, der Diagnosen und deren gesundheitlichen Auswirkungen auf die Arbeitsfähig
keit seit der Zusprechung der Invalidenrente im Jahr 2009 äussern und diese im Gesamtkontext der Rentenrevision würdigen müssen (Urk. 10/169). Dement
sprechend äusserte sich der Gutachter nicht hinreichend klar und direkt zu die
sen Fragen. Seinen Ausführungen kann aber entnommen werden, dass er die von Dr. F.___ in dessen Gutachten vom
1
0.
Juli 2008
– und auch von Dr. I.___ im Gutachten vom 10. Mai 2012 - gestellten Diagnosen einer post
traumatischen Belastungsstörung und mittelgradigen depressiven Episode nach einer Auseinandersetzung mit den aktenmässig in der Zeit bis zu diesen Begut
achtungen dokumentierten Befunden für falsch hielt. Dr. J.___ bezweifelte insbesondere die Validität der von den Vorgutachtern, unter anderem mittels der Hamilton Depressionsskala, erhobenen Befunden, vor allem die von ihnen angenommene Schwere der Symptome. Insofern nimmt Dr. J.___ über weite Strecken entgegen der Ansicht der Suva klarerweise eine andere Beurteilung des medizinischen Sachverhalts vor.
Dies
ist jedoch für die Frage der Rentenrevision im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG nicht entscheidend und hinreichend.
4.3.4
Dem Gutachten können in tatsächlicher Hinsicht allerdings einige Schilderun
gen und Beobachtungen entnommen werden, die für die Frage der Veränderung des tatsächlichen Gesundheitszustandes seit der
Rentenzusprache
relevant sind.
Auffallend sind zum einen die Schilderungen von Dr. J.___, die zu denjenigen von Dr. F.___ in wesentlichen Punkten doch stark kontrastieren. Die von Dr. F.___ in der klinischen Untersuchung erhobene Lust- und Freudlosigkeit, gar Suizidgedanken, Appetit- und Schlafstörungen und den depressiven Affekt vermochte Dr. J.___ nicht mehr zu erkennen. Die Versicherte berichtete bei der Untersuchung von gelegentlichen Angst einflössenden Träumen, jedoch nicht mehr von Schlafstörungen (Urk. 10/190 S.
27). Einzelne Affekte waren erkenn
bar konturiert, doch berichtete die Versicherte durchaus auch über freudvolle Ereignisse in einer völlig adäquaten Art. Auch erkannte der Gutachter keine pessimistische schuldhafte Selbstherabsetzung bei der Versicherten mehr, anders als noch anlässlich der Begutachtung durch Dr. F.___ (Urk. 10/190 S. 29 f.). Sodann waren ihr Antrieb und die Psychomotorik mit ausdrucksklarer Mimik in gutem Einklang mit den geschilderten affektiven Situationen (Urk. 10/190
S. 31). Dr. J.___ stellte ausdrücklich fest, dass der Antrieb der Versicherten zwar verhalten und kontrolliert gewesen sei, im Überblick über die ganze Explora
tionszeit verweise er aber auf eine übliche Initiative und Bewältigungsfähigkeit der Versicherten der alltäglichen Verpflichtungen (Urk. 10/190 S. 31). Auch relevante Konzentrationsstörungen oder Aufmerk
samkeitsprobleme vermochte der Gutachter nicht mehr zu erkennen und über solche klagte die Versicherte auch nicht (Urk. 10/190 S. 29), anders noch als anlässlich der Begutachtung durch die E.___ im Jahr 2005. Bereits bei der interdisziplinären Untersuchung im Jahre 2012 waren die neuropsychologisch getesteten Werte unauffällig, es waren keine Defizite mehr erkennbar (Urk. 10/181 S. 22), so dass auch in dieser Hinsicht Hinweise auf eine Besserung vorhanden sind.
Gleich wie der Gutachter Dr. F.___ erkannte Dr. J.___ in verschiedenen Vor
bringen der Versicherten noch immer das Vorhandensein einer anderen gemischten Angststörung im Sinne von ICD-10 F41.3 (Urk. 10/190 S. 49, Urk. 10/83 S. 10), jedoch erachtete er diese – anders als Dr. F.___ und in Kri
tik von dessen Auffassung – nicht als unfallkausal, sprach ihr aber eine Rele
vanz für die Arbeitsfähigkeit zu, indem er deswegen ihre kognitive und affek
tive Verfassung als davon beeinträchtigt und die  Arbeitsfähigkeit deshalb um 25 % reduziert sah (Urk. 10/190/56). Die Unfallkausalität der Angststörung war sei
tens der Unfallversicherung anerkannt worden, in diesem Punkt stellt die Ein
schätzung des Gutachters wiederum eine Neubeurteilung von bereits Bekanntem dar, was revisionsrechtlich nicht relevant ist und womit sich die Beschwerde
gegnerin für die Klärung der Revisionsfrage nicht hätte begnügen dürfen.
4.3.5
Nicht hinreichend abgeklärt durch den Gutachter wurde sodann die tatsächliche Arbeitseingliederung der Versicherten seit der
Rentenzusprache
. Gegenüber dem Gutachter Dr. J.___ berichtete die Versicherte, dass sie morgens nach der Begleitung der Kinder bis 11 Uhr im Geschäft des Ehemannes arbeite und oft
mals erneut wieder am Nachmittag zwischen 14 und 17 Uhr (Urk. 10/190 S. 26), was auf ein Pensum von über 50 % hindeuten könnte, währenddessen sie anlässlich der Begutachtung durch
Dr. F.___ von einer weit geringeren Belastbarkeit berichtet hatte, nämlich von einer durchschnittlichen Arbeitszeit von vielleicht 2,5 Stunden und der Unfähigkeit mehr als vier Stunden am Stück zu arbeiten (Urk. 10/83 S. 6). Weshalb sie während der erwähnten Zeiträume arbeitete, wurde durch Dr. J.___ nicht weiter geklärt; davon, dass die Versi
cherte an besonderen gesundheitsbedingten Einschränkungen in zeitlicher oder arbeitstechnischer Hinsicht leide, geht aus ihren Schilderungen zu ihrem Arbeitsalltag nichts hervor. Um die Leistungsfähigkeit der Versicherten in beruflicher Hinsicht umfassend zu klären, sollte sodann auch ihre Freizeitge
staltung einbezogen werden, dies vor allem vor dem Hintergrund, dass die Ver
sicherte seit der
Rentenzusprache
ein weiteres Kind geboren hat und einst pro
fessionelle Handballerin war und nun erneut durch Dr. J.___ als sportliche Erscheinung beschrieben wurde (Urk. 10/190 S. 28), was auf eine Wiederauf
nahme dieser oder einer anderen sportlichen Tätigkeit in einem grösseren Umfang neben dem beruflichen Engagement hindeuten könnte.
4.4
Zusammenfassend muss festgestellt werden, dass es die gegenwärtige Aktenlage nicht erlaubt, die Frage der Weiterausrichtung oder Einstellung der von der Unfallversicherung ausbezahlten Invalidenrente zu entscheiden, da das von der Beschwerdegegnerin eingeholte Gutachten von Dr. J.___ aufgrund der irre
führenden und nicht angepassten Fragestellung den vorliegenden Revisionsfall nicht hinreichend diskutiert. Die Fragestellung war nicht auf eine Rentenrevi
sion angelegt, weshalb sich das Gutachten schliesslich nicht hinreichend dar
über ausgesprochen hat, inwiefern eine effektive Veränderung des Gesundheits
zustandes seit der
Rentenzusprache
stattgefunden hat und wie sich eine allfäl
lige solche auf die Arbeitsfähigkeit auswirkt. Für die  entscheidende Darstellung dieser Zusammenhänge ist es somit nicht beweiskräftig. Die Beschwerdegegne
rin, die die Revisionsfrage aufgeworfen hat, hat ein neues psychiatrisches Gut
achten mit einer entsprechenden Fragestellung einzuholen (vgl. E. 4.3.1), wozu der
Einspracheentscheid
vom 9. November 2015 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
5.
Nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) und Art. 61
lit
. g ATSG hat die obsiegende
beschwerdeführende
Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses festzusetzenden Ersatz der Parteikosten.
Unter Berücksichtigung dieser Kriterien ist der obsiegenden Beschwerdeführerin eine
Parteientschädigung in Höhe von
Fr.
2‘600.-- zuzusprechen
(inkl. Baraus
lagen und
MWSt
).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde wird
in dem Sinne gutgeheissen, dass
der
Einspracheentscheid
der
Suva vom
9. November 2015
aufgehoben und
die Sache an die Suva Zürich gewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Ren
tenanspruch neu verfüge
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin
eine Prozessent
schä
digung von
Fr.
2
‘
60
0
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Dr.
Kreso
Glavas
-
Suva
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt