# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 08502ab4-6105-5bae-a154-8aded4bf29cf
**Source:** Bundesgericht ()
**Court Level:** federal
**Decision Date:** 2000-05-22
**Language:** fr
**Title:** Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 22.05.2000 K 13/00
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/CH_BGer/CH_BGer_016_K-13-00_2000-05-22.html

## Full Text

[AZA] 

K 13/00 Bn 

 

    
  Ière Chambre 
  
 

 

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön, 

Widmer, Leuzinger et Ferrari; Beauverd, Greffier 

 

    
  Arrêt du 22 mai 2000 
  
 

 

dans la cause 

 

C.________, recourante, représentée par Maître J.________, 

avocat, 

 

contre 

 

SUPRA Caisse-maladie, chemin de Primerose 35, Lausanne, 

intimée, 

 

et 

 

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne 

 

    A.- C.________ est affiliée à la Caisse-maladie SUPRA 

(ci-après : la SUPRA). Elle a été hospitalisée à l'Hôpital 

X.________ le 27 mars 1997, où elle a accouché le lende- 

main. Le 29 mars suivant, elle a été transférée au Centre 

hospitalier Y________, où elle a séjourné jusqu'au 2 avril 

1997. 

    M.________, sage-femme, a effectué cinq visites post- 

partum à domicile les 3, 4, 5, 6 et 7 avril 1997, ainsi que 

trois "deuxièmes visites" les 4, 5 et 7 avril 1997. Elle a 

également prodigué trois conseils en allaitement. Elle a 

établi une note d'honoraires d'un montant de 921 fr. 20, 

fondée sur les tarifs pour les prestations des sages- 

femmes, annexés à la convention passée entre l'Association 

suisse des sages-femmes (ASSF) et le Concordat des assu- 

reurs-maladie suisses (CAMS). Cette note d'honoraires a été 

prise en charge entièrement par la SUPRA. Celle-ci a toute- 

fois mis à la charge de l'assurée un montant de 174 fr. 40 

au titre de sa participation aux coûts (franchise et quote- 

part) des soins prodigués par la sage-femme, à l'exception 

des conseils en allaitement. 

    C.________ ayant contesté ce mode de règlement du cas, 

la SUPRA a confirmé sa position par décision du 10 novembre 

1998. 

    Saisie d'une opposition, elle l'a rejetée par décision 

du 24 novembre 1998. 

 

    B.- Par jugement du 4 mai 1999, le Tribunal des assu- 

rances du canton de Vaud, par son président, a rejeté le 

recours formé contre cette décision sur opposition. 

 

    C.- C.________ interjette recours de droit administra- 

tif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en 

concluant, sous suite de dépens, à ce que le montant de 

174 fr. 40 (à savoir 121 fr. 80 au titre de la franchise et 

52 fr. 60 au titre de la quote-part) soit pris en charge 

par la SUPRA. 

    Celle-ci conclut au rejet du recours. L'Office fédéral 

des assurances sociales n'a pas présenté de détermination. 

 

    
  Considérant en droit 
  
 

 :  

 

    1.- Selon l'art. 64 LAMal, les assurés participent aux 

coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur 

participation comprend un montant fixe par année (franchi- 

se), ainsi que dix pour cent des coûts qui dépassent la 

franchise (quote-part; al. 2). L'assureur ne peut toutefois 

exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en 

cas de maternité (al. 7). 

    Le litige porte donc sur le point de savoir si les 

visites post-partum effectuées par la sage-femme du 3 au 

7 avril 1997 entrent dans la catégorie des prestations en 

cas de maternité au sens de l'art. 64 al. 7 LAMal. 

 

    2.- Aux termes de l'art. 2 al. 3 LAMal, la maternité 

comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la conva- 

lescence qui s'ensuit pour la mère. L'art. 29 al. 2 LAMal 

définit les prestations spécifiques de maternité. En ce qui 

concerne les prestations pouvant entrer en considération 

dans le cas particulier, il s'agit des examens de contrôle, 

effectués par une sage-femme après la grossesse (let. a). 

    Faisant usage de la faculté conférée par le législa- 

teur de désigner en détail les prestations prévues à 

l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal (art. 33 al. 2 LAMal), le 

Conseil fédéral a confié cette tâche au Département fédéral 

de l'intérieur (art. 33 let. d OAMal), lequel a énuméré aux 

art. 13 à 16 de l'ordonnance sur les prestations dans 

l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) 

les prestations spécifiques de maternité à la charge des 

assureurs-maladie. En ce qui concerne les soins prodigués 

par une sage-femme après la grossesse, il faut mentionner 

un examen de contrôle post-partum effectué entre la sixième 

et la dixième semaine après l'accouchement (art. 16 al. 1 

let. c en liaison avec l'art. 13 let. e OPAS). En outre, 

après un accouchement à domicile, après un accouchement 

ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un hôpital ou 

d'une institution de soins semi-hospitaliers, l'assureur 

prend en charge les prestations de soins énumérées à 

l'art. 7 al. 2 OPAS, qui sont fournies par une sage-femme 

(art. 16 al. 2 OPAS). 

    En l'espèce, les visites effectuées par la sage-femme 

M.________ n'ont pas été prises en charge par la caisse au 

titre de l'examen de contrôle post-partum prévu à l'art. 13 

let. e OPAS, puisqu'elles ont eu lieu bien avant la période 

de la sixième à la dixième semaine après l'accouchement. 

Dans la mesure où elles ressortissent à la catégorie des 

prestations visées à l'art. 7 al. 2 OPAS, il convient donc 

d'examiner si les prestations de la sage-femme prénommée 

ont été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital 

(art. 16 al. 2 OPAS). 

 

    3.- La juridiction cantonale a jugé que tel n'est pas 

le cas, dans la mesure où le séjour hospitalier de la re- 

courante a duré six jours (du 27 mars au 2 avril 1997), ce 

qui est une durée courante en cas d'accouchement normal. 

    De son côté, la recourante fait valoir que, si un 

assureur-maladie prend en charge, comme en l'espèce, des 

prestations fournies par une sage-femme sur la base de la 

convention tarifaire passée entre l'ASSF et le CAMS (ci- 

après : la convention ASSF-CAMS), il s'agit forcément de 

prestations en cas de maternité, non soumises à participa- 

tion de l'assurée. Par ailleurs, elle soutient, en se 

fondant sur les avis - versés au dossier - de différents 

médecins spécialistes en gynécologie et obstétrique, qu'une 

sortie d'hôpital doit être qualifiée d'anticipée au sens de 

l'art. 16 al. 2 OPAS lorsque, comme en l'espèce, elle a 

lieu dans les dix jours qui ont suivi un accouchement, même 

si celui-ci s'est déroulé sans problème. 

 

    4.- a) Au chapitre "suites de couches", le tarif pour 

les prestations des sages-femmes, annexé à la convention 

ASSF-CAMS, contient les dispositions suivantes : 

 

1. visites post-partum, une fois par jour (dès le onzième 

   jour après l'accouchement, sur prescription médicale) 

   par visite... 78 P 

2. secondes visites au cours des dix jours suivant l'accou- 

   chement 

par visite... 39 P. 

 

    Aux termes des directives annexées à la convention 

précitée, si la sage-femme commence sa prise en charge dans 

le courant des dix premiers jours, les visites post-partum 

seront payées à partir du premier jour de visite jusqu'au 

dixième jour suivant l'accouchement. Les visites ont pour 

but la surveillance des suites de couches, et comprennent 

en particulier : conseils, assistance et soins pour la mère 

et l'enfant, y compris toutes les prestations s'y ratta- 

chant. 

    En ce qui concerne les secondes visites, les directi- 

ves précisent que le montant est payé au maximum cinq fois 

par cas, sans ordonnance médicale. 

    Enfin, le jour de l'accouchement est considéré comme 

jour zéro. 

 

    b) En l'occurrence, il est incontestable et incontesté 

que la recourante a droit à la prise en charge, au titre 

des prestations pour les suites de couches ci-dessus ex- 

posées, des soins prodigués par la sage-femme M.________ du 

3 au 7 avril 1997. D'ailleurs, la caisse s'est acquittée de 

ces frais en sa qualité de tiers payant (art. 7 al. 2 con- 

vention ASSF-CAMS). Pour ce motif déjà, et dans la mesure 

où ils n'avaient pas pour but le traitement d'une atteinte 

à la santé (cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. Soziale 

Sicherheit, ch. 343 ss), on doit admettre que ces soins 

représentent des prestations en cas de maternité. 

    En outre, il y a lieu de tenir compte des conditions 

posées à l'art. 16 al. 2 OPAS quant à la prise en charge 

par les assureurs-maladie des prestations énumérées à 

l'art. 7 al. 2 OPAS, fournies par une sage-femme. Il faut 

en effet que l'accouchement ait eu lieu à domicile ou de 

manière ambulatoire, ou encore que ces prestations aient 

été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital ou 

d'une institution de soins semi-hospitaliers. Dans ces 

trois éventualités (accouchement à domicile, accouchement 

ambulatoire et sortie anticipée), la convention ASSF-CAMS 

limite à dix jours - à compter du jour qui suit l'accouche- 

ment - la période durant laquelle l'accouchée a droit aux 

soins administrés par une sage-femme, sans prescription 

médicale (cf. Eugster, op. cit., n. 249 ad ch. 122). Selon 

la convention en cause, une accouchée qui quitte l'hôpital 

ou une institution de soins semi-hospitaliers après dix 

jours, à compter du jour qui suit l'accouchement, n'a pas 

droit à la prise en charge des soins précités sans une 

prescription médicale, ce qui permet d'inférer que les 

soins encore nécessaires après cette période ont pour but 

principalement le traitement d'une atteinte à la santé. Le 

texte de la convention ASSF-CAMS propose donc une interpré- 

tation convaincante de la notion imprécise de "sortie anti- 

cipée" au sens de l'art. 16 al. 2 OPAS : on doit considérer 

qu'il y a sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institu- 

tion de soins semi-hospitaliers lorsque l'accouchée quitte 

un tel établissement avant l'échéance d'une période de dix 

jours à compter du jour qui suit l'accouchement. Dans ce 

cas, l'assurée a droit, pour le reste de la période en 

cause, aux prestations prévues à l'art. 16 al. 2 OPAS, et 

aucune participation ne peut être exigée par l'assureur- 

maladie, conformément à l'art. 64 al. 7 LAMal. Une telle 

interprétation permet de garantir l'égalité de traitement 

entre les assurées ayant subi un accouchement à domicile ou 

ambulatoire, d'une part, et celles qui séjournent dans un 

hôpital ou une institution de soins semi-hospitaliers, 

d'autre part. 

 

    5.- En l'espèce, la recourante a accouché le 28 mars 

1997 et a quitté l'hôpital le 2 avril suivant. Dans la 

mesure où elle a eu lieu avant l'expiration d'une période 

de dix jours à compter du jour suivant l'accouchement, 

cette sortie doit être qualifiée d'anticipée au sens de 

l'art. 16 al. 2 OPAS. La prise en charge des visites post- 

partum effectuées par la sage-femme M.________ du 3 au 

7 avril 1997, soit durant la période de dix jours à compter 

du jour suivant l'accouchement, constitue donc une presta- 

tion en cas de maternité, de sorte qu'en vertu de l'art. 64 

al. 7 LAMal, l'assureur ne peut exiger aucune participation 

aux coûts occasionnés par ces soins. 

    Le recours se révèle dès lors bien fondé. 

 

    6.- La recourante, qui obtient gain de cause, est 

représentée par un avocat. Elle a droit à une indemnité de 

dépens (art. 159 al. 1 OJ). 

 

    Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances 

 

    
  p r o n o n c e 
  
 

 :  

 

    
  I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal des
  
 

    assurances du canton de Vaud du 4 mai 1999, ainsi que 

    la décision sur opposition de la Caisse-maladie SUPRA 

    du 24 novembre 1998 sont annulés. 

 

    
  II. La Caisse-maladie SUPRA ne peut pas exiger de partici-
  
 

    pation en ce qui concerne la note d'honoraires établie 

    par la sage-femme M.________, relative aux prestations 

    fournies à la recourante durant la période du 3 au 

    7 avril 1997. 

 

    
  III. Il n'est pas perçu de frais de justice.
  
 

 

    
  IV. L'intimée versera à la recourante la somme de 2500 fr.
  
 

    (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre d'in- 

    demnité de dépens pour l'instance fédérale. 

 

    
  V. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au
  
 

    Tribunal des assurances du canton de Vaud et à 

    l'Office fédéral des assurances sociales. 

 

 

Lucerne, le 22 mai 2000 

 

Au nom du 

Tribunal fédéral des assurances 

Le Président de la Ière Chambre : 

 

Le Greffier :