# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c6f0fef0-736e-5bfe-b285-53b6f9685676
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-05-20
**Language:** de
**Title:** Unwirtschaftliche Behandlungsweise ist für das Statistikjahr 2016 gemäss der ANOVA-Methode ausgewiesen; Rückerstattung an die Krankenkassen. Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
**Docket/Reference:** SR.2018.00010
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/SR.2018.00010.html

## Full Text

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2018.00010
Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied
Schiedsrichter Dietschi
Schiedsrichter Hüssy
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
vom
20. Mai 2021
in Sachen
1.
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
Aquilana
Versicherungen
Bruggerstrasse
46, 5401 Baden
3.
SUPRA-1846 SA
Avenue de la
Rasude
8, Case
postale
765, 1001 Lausanne
4.
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
5.
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
6.
KPT Krankenkasse AG
Wankdorfallee
3, 3014 Bern
7.
Vivao
Sympany
AG
Peter Merian-Weg
4, 4052 Basel
8.
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, Postfach, 1919 Martigny
Groupe
Mutuel
9.
EGK Grundversicherungen AG
Brislachstrasse
2, 4242 Laufen
10.
Progrès
Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
11.
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
12.
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
13.
Sanitas
Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
14.
INTRAS Kranken-Versicherung AG
Avenue de
Valmont
41, 1010 Lausanne
15.
Philos
Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, Postfach, 1919 Martigny
Groupe
Mutuel
16.
Assura
-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand
Ramuz
70, 1009 Pully
17.
Visana
AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
18.
Agrisano
Krankenkasse AG
Laurstrasse
10, 5201 Brugg AG
19.
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
20.
sana24 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
21.
Arcosana
AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
22.
Compact Grundversicherungen AG
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1
23.
Sanagate
AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Klägerinnen
alle vertreten durch
santésuisse
Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn
diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber
Schärer
Rechtsanwälte
Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1
gegen
med.
pract
.
X.___
Beklagter
Sachverhalt:
1.
Die
Klägerinnen
, vertreten durch
santésuisse
, erhoben mit Eingabe vom 10. Juli 2018, zur Post gegeben am 13. Juli 2018 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/
3-6
]), Klage gegen
med.
pract
.
X.___
und beantragten,
der Beklagte sei für das Jahr 2016 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 40’778.--, eventuell gemäss
der Rechnungssteller-Statistik (RSS)
zur Rückzahlung von Fr. 87'557.--, an die
Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon
Vormerk
zu neh
men, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. Der Beklagte sei sodann defi
nitiv von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung auszu
schliessen.
In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kanto
nalen Paritä
tischen Kommission (KPK)
, längstens jedoch um ein Jahr,
beantragt.
Bei Wiederaufnahme des Klage
verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich beziehungsweise sachlich notwendig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen (Urk. 1 S. 3).
Mit Verfü
gung vom 15.
August 2018
wurde
dem Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme (Urk. 3); dieser liess sich nicht vernehmen.
Mit Eingabe vom 9. Oktober 2018 beantragten die Klägerinnen betreffend sämtliche im Monat Juli 2018 eingereichten Klagen gegen Ärzte und Ärztinnen infolge unwirtschaftlicher Leistungserbringung die Gutheissung der darin gestellten Sistierungsanträge (Urk. 5). Mit Verfügung vom 7. März 2019 wurde das vorliegende Verfahren bis Ende Juni 2019 sistiert (Urk. 6).
2.
M
it Eingabe vom 25. Februar 2020 (Urk. 15; vgl. auch Urk. 14) sowie der beige
legten Vollmacht vom 23. August 2019 (Urk. 17)
wies sich Rechtsanwalt Felix Weber
als Rechtsvertreter der
santésuisse
aus und ersuchte um Durchführung einer
Sühnverhandlung
– auch betreffend die beiden anderen von der
santésuisse
gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003 und SR.2019.00012 –
und legte betreffend das Statistikjahr 2016 einen Beschluss der KPK vom 23. Oktober 2018 auf, gemäss welchem das Vermittlungsverfahren vor der KPK zufolge nicht fristgerechtem Zahlungseingang der Einlassungspauschaule
nicht zustande gekommen und die Vermittlung damit gescheitert sei (Urk. 16/3
).
3.
Am 4. März 2020 wurden die Parteien auf den 7. Mai 2020 für eine
Sühn
verhandlung
betreffend
die drei gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012
vorgeladen (Urk. 18
). Der Beklagte blieb der
Sühnverhandlung
unentschuldigt fern (Protokoll S. 3), worauf
hin den Klägerinnen mit Verfügung vom 7. Mai 2020 Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel
angesetzt wurde (Urk. 20
). Mit
Eingabe
vom 1. Juli 2020
hielten
die Klägerinnen
an ihren Rechts
begehren in der Klage vom 10. Juli 2018 fest
und verzichteten auf eine weitere
Ergänzung der Klage
(Urk. 23
). Der Beklagte liess die ihm in der Folge mit Ver
fügung vom
2. Juli 2020 (Urk. 24
) angesetzte Frist zur Erstattung einer Klage
antwort unbenutzt verstreichen.
4.
Mit Verfügung vom 16. Oktober 2020 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden
Mitglied des Schiedsgerichts aus den
sie betreffenden Unter
gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung»
je eine Person als Schiedsrichter bzw.
Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro
hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag
srecht angenommen werde (Urk. 26
).
Die Klägerinnen schlugen
mit Eingabe vom 12. November 2020
Fürsprecherin
lic
.
iur
. Isabel Kohler Muster
oder
lic
.
iur
. Reto
Dietschi
, beide
aus der Untergruppe «Krankenversicherung»
, als Schiedsrichter vor (Urk.
29
)
, während sich der
Beklagte nicht vernehmen
liess
.
Mit Verfügung vom 30.
November 2020 (Urk. 30
) wurden Dr. med. Daniel
Hüssy
aus der Untergruppe «
ärztliche L
eistungen»
und
lic
.
iur
. Reto
Dietschi
aus der Untergruppe «Krankenversicherung»
als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer
Frist von
2
0 Tagen
ab Erhalt der Verfü
gung Einwände erhoben würden. Da d
ie Parteien
keine Einwände erhoben
,
wur
den
die in Aussicht genommenen Schiedsrichter
mit Verfügung vom 21. Januar 2021
bestellt
(Urk. 33
)
.
Das
Schiedsgericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG
)
sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan
tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt
(Art. 89 Abs. 2 KVG)
.
Im Kan
ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozial
versicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
1.2
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe
gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial
versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an
die Begehren der Parteien nicht
gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25
GSVGer
).
Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen
digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei
(Art. 89 Abs. 5 zweiter Halbsatz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1
GSVGer
)
.
Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei
tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28
lit
. a
GSVGer
und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2
GSVGer
).
1.3
Vorliegend ist zu prüfen, ob der
Beklagte d
en Klägerinnen für das Jahr 2016
erhaltene Vergütungen
wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
zurückbe
zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
Zudem ist zu prüfen, ob die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gegeben sind. Da sich der Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis und trotz Andro
hung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorlie
genden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zugrunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde, sofern damit aus Sicht des Schieds
gerichts die
entscheidwesentlichen
Tatsachen feststehen.
2.
2.1
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs
zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag
lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).
2.2
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen v
erstossen, Sanktionen ergriffen. Diese
umfassen
neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen die Verwarnung (
lit
. a),
die
gänzliche oder teilweise Rücker
stattung
der Honorare, welche für nicht angemessene Lei
stungen bezogen wurden (
lit
. b), eine Busse (
lit
. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder defini
tiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege
versicherung (
lit
. d).
Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprec
hung anwendbar, wonach kein Ver
schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).
2.3
Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis
tungserbringer
zugrundeliegen
, wurden am
17. Juli 2017 aufbereitet (Urk. 2/4
), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am
13. Juli 2018
zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss (vgl. insbesondere BGE 133 V 579) noch nicht eingetreten.
3.
3.
1
Die Klägerinnen stellten den Haupta
ntrag, der Beklagte sei für das
Statistikjahr 2016
wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
gemäss ANOVA-Index
zur Rückzahlung von Fr.
40’778
.-
- zu verpflichten (Urk.
1 S. 3
ff.
).
3.2
Die Rechnungssteller-Statistik
(RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifi
kanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Geschlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standar
disiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Gan
zes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medika
mente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten). Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite,
santésuisse
und
curafutura
auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6
KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Me
thode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies kann nicht als gesetz
widrig bezeichnet werden (BGE 144 V 79, vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_558/2018 und
9C_559/2018
vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweisen).
3.3
Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt,
praktizierte im Jahr 2016
im Kanton Zürich unter der Zahlstellennummer
…
.
Gemäss Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung) im Jahr 2016 Fr. 241’373.--, bei einem ANOVA-Index direkte Kosten
(ohne Medikamente)
von
154
Punkten
und einem ANOVA-Index
totale Kosten von 149
Punkten
. Damit überschritt der Beklagte, welcher gemäss Darstellung der Klägerinnen durch die jahrelangen Interventionen der Krankenversicherer bereits hinreichend
ver
- und gewarnt worden sei,
bei ein
em Vergleichskollektiv von 1'401
Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe
den Toleranzbereich von 130 Punkten
(Urk. 1 S. 4 f. und Urk. 2/3
)
.
Damit haben die Krankenversicherer den An
scheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist.
3.4
Der Beklagte liess sich
auf das
Verfahren vor der KPK
nicht ein
(vgl. Urk.
16/3
)
und
im Verfahren vor dem Schiedsgericht
nicht
vernehmen
. Damit v
erzichtete
er
darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patientengut besondere Um
stände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das
Überschreiten des Toleranzwertes von 130 Ind
expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt s
ich die Überschreitung des Tole
ranzwertes nicht begründen.
3.5
In Anwendung der Formel der ANOVA-Methode
ergibt sich
eine Rückforderungs
summe von Fr.
37’617
.
-- (Fr.
241’373
.--
[Totale direkte Kosten] / 154 [ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente] x [154 {ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente} – 130 {Toleranzbereich}]).
Eine Abweichung von dieser Berechnungsmethode ist vorliegend nicht angezeigt; es liegt nicht dieselbe Konstellation vor wie im BGE 144 V 79 oder im Urteil 9C_67/2018 des Bundes
gerichts vom 20. Dezember 2018 E. 7, fiel der RSS-Index der veranlassten Medikamentenkosten mit 131 Punkten doch nicht unterdurchschnittlich aus.
3
.6
Schliesslich
ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, wes
halb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) zu ergreifen wäre. Insbesondere ist aufgrund der eingereichten Rechnungssteller-Statistik vom
17. Juli 2017
eine seit Jahren bestehende Kostenüberschreitung dokumentiert, welche gemäss Schilderung der Klägerinnen zu wiederholten Mahnungen geführt
hat
(Urk. 18 S. 8).
Demzufolge
ist der Beklagte zu verpflichten, den Kläger
innen für das Statistikjahr 2016
einen Betrag von
Fr. 37’617
.
-- zurückzubezahlen.
4.
4.1
Die Klägerinnen stellten
weiter
das Rechtsbegehren, der Beklagte sei definitiv als Leistungserbringer von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversi
cherung (OKP) auszuschliessen (Urk. 1 S. 3).
4.2
Obwohl
die ZSR-Nummer des Beklagten (Stand am 6. Mai 2020)
gemäss Angabe der Vertreterin der
santésuisse
anlässlich der
Sühnverhandlung
vom 7. Mai 2020, zu welcher der Beklagte nicht erschien, per Ende März 2020 auf inaktiv gesetzt worden
ist
(Protokoll S. 3)
,
findet sich
aktuell
im öffentlich zugänglichen elektro
nischen Zahlstellenregister (ZSR) der SASIS kein entsprechender Hinweis
(mehr)
. Als Gültigkeitsgebiet wird nach wie v
or der Kanton Zürich angegeben. Zwar ist der ZSR-Eintrag nicht mit der Zulassung
zur Kassenpraxis
gleichzusetzen
, doch beeinflusst er die Rechtsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Versicherer sowohl tatsächlich als auch rechtlich (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.4).
4.3
Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen
Wirtschaftlich
keits
- u
nd Qualitätsanforderungen (Art.
56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen,
können
im Wiederholungsfall mit dem vorüber
gehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori
schen Krankenpflegeversich
erung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1
lit
.
d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen
im Sinne von Art. 59 Abs. 1
lit
. d KVG
ist
unter anderem
die Nichtbeachtung des W
irtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3
lit
. a KVG).
Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ordnungsge
mässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erfor
derlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigen
schaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apo
theker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtlichen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeits
grundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Aussch
l
uss ist nur
ausnahmswe
ise zulässig (Urteil des Bundesgerichts K 9/07 vom 25. März 2008 E.
9.1 mit Hinweisen).
4.4
Der
definitive Ausschluss
eines Arztes
von der Tätigkeit zu Lasten der
OKP stellt eine ausserordentlich
harte Sanktionierung dar, welche faktisch meist das Ende der freien Praxisausübung bedeutet.
Der Beklagte
, welcher sein Staat
sexam
en im Jahr 1978 ab
gelegt
hatte
(vgl. das frei zugängliche elektronische
Medizinal
beruferegister
des Bundesamtes für Gesundheit), befindet sich bereits im AHV-Alter, weshalb
seine Wirtschaftsfreiheit
durch
einen definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der OKP
nicht mehr in einem Masse
tangiert
würde
,
dass besonders
hohe
Anforderungen an
die Verhältnismässigkeit
zu stellen wären
.
Gemäss Schilderung der Klägerinnen hat der Beklagte über mehrere Jahre hinweg gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstossen (Urk. 1 S. 6), was sich auch den Zahlen in der Rechnungssteller-Statistik entnehmen lässt (Urk. 2/3).
Er hätte damit genügend Zeit gehabt, sein Verhalten zu ändern.
Aktuell hängig sind nebst dem vorliegenden Verfahren sodann drei weitere Rückforderungsklagen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise betreffend die Jahre 2014 (SR.2016.0003), 2017 (SR.2019.00012) und 2018 (SR.2020.00012), welche mit heutigem Datum ebenfalls
entweder vollumfänglich oder in überwiegendem Umfang
gutgeheissen werden
und belegen, dass nicht mit einer Veränderung des Kosten
bildes zu rechnen ist, zumal der Beklagte, welcher sich in sämtlichen Verfahren nie ver
nehmen liess, auch kein Interesse an einer einvernehmlichen Lösung gezeigt hat.
4.5
Die Verhältnismässigkeit der geforderten Sanktionierung ist gegeben, weshalb der Beklagte im Sinne von Art. 59 Abs. 1
lit
. d KVG definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen ist.
5
.
In teilweiser Gutheissung der Klage ist der Beklagte zu verpflichten, den Kläger
innen für das Statistikjahr 2016
einen Betrag von
Fr. 37’617
.
--
zurück
zubezahlen
. Sodann ist er definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen.
6
.
6
.1
Gemäss §
52
GSVGer
richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi
gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO.
6
.2
Dem
entsprechend
werden d
ie Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt
(Art. 106 Abs. 1 ZPO)
.
In Anwendung von Art.
96 ZPO
sowie von § 4 Abs. 1
der Gebührenverordnung des Obergerichts
(
GebV
OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 40'778.
-- eine Grund
gebühr von
gerundet
Fr.
4
’
8
00
.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 über
steigenden Streitwerts)
festzusetzen
.
Eine Ermässigung dieser Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2
GebV
OG rechtfertigt sich (anders als in den Verfahren
SR.2016.00003
und SR.2019.00012)
indessen
nicht, da sich das Gericht zusätzlich mit der Frage des Ausschlusses des Beklagten von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Kranken
pflege
versicherung zu befassen hatte
.
Der Beklagte unterliegt praktisch vollständig, weshalb ihm die gesamten Gerichtskosten auf
zuerlegen sind.
6
.3
Gemäss
Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1
ZPO hat das Gericht zu Lasten der
unterliegenden Partei
eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par
tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie
berufsmässig (
anwaltlich
)
vertreten ist.
In begründeten Fällen wird eine angemessene
Umtriebsentschädigung
zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist
(
Art. 95 Abs. 3
lit
. b und c ZPO).
Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung
von Art.
96 ZPO
sowie von § 4 Abs. 1
der
Verordnung über die Anwaltsgebühren (
AnwGebV
) ist bei einem Streitwert von Fr. 40'778.-- eine Grundgebühr von
gerundet
Fr. 6'
100
.-
- (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden St
reitwerts) festzusetzen, welche ebenfalls nicht zu ermässigen ist
(vgl. E.
5.2
)
. Der
praktisch vollständig
unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klägerinnen eine
Parteientschädigung von Fr.
6’100
.-- zu bezahlen.
Das Schiedsg
ericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage
wird der Beklagte
a)
verpflichtet,
den Klägerinnen für das Statisti
kjahr 2016 einen Betrag von
insgesamt Fr. 37’617.
--
zurückzu
bezahlen
, und
b)
definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversi
cherung
ausgeschlossen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr.
4’800
.-- werden
dem Beklagten
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
dem
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
Der Beklagte wird
verpflichtet,
den Klägerinnen
ei
ne Prozessentschädigung von Fr.
6’100
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Felix Weber
-
X.___
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Bundesamt für Gesundheit
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Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
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Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro