# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 58e21dc2-7e19-53d9-8e83-c4d7cc7fc4ce
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-05-19
**Language:** de
**Title:** Abweisung der Stufenklage mangels einer vertraglichen Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG.
**Docket/Reference:** SR.2016.00007
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/SR.2016.00007.html

## Full Text

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2016.00007
Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied
Schiedsrichter Dietschi
Schiedsrichter Mühlemann
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
vom
19. Mai 2021
in Sachen
1.
Visana
AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
2.
sana24 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
3.
Visana
Services AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Klägerinnen
alle handelnd durch
Visana
Services AG
Juristischer Dienst
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Thomas Eichenberger
Kellerhals Anwälte
Effingerstrasse
1, Postfach 6916, 3001 Bern
alle zusätzlich vertreten durch Rechtsanwalt Claudio Helmle
Kellerhals Anwälte
Effingerstrasse
1, Postfach 6916, 3001 Bern
gegen
Spital X.___
Beklagte
r
handelnd durch Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich
Walchestrasse
31-33, Postfach, 8021 Zürich 1
dieses vertreten durch Rechtsanwalt Michael
Waldner
VISCHER AG
Schützengasse 1, Postfach, 8021 Zürich 1
Sachverhalt:
1.
1.1
1.1.1
Am 10. Mai 2016 teilte die
Visana
Services AG dem
Spital X.___
mit, dass sie eine Stichprobenprüfung für die Jahre 2012 bis 2014 vornehmen werde und forderte das
X.___
auf, ihr die Unterlagen betreffend 84 Pati
enten beziehungsweise versicherte Personen zuzustellen (Urk. 2/2).
1.1.2
Mit Schreiben vom 18. August 2016 (Urk. 2/3) teilte der Spitaldirektor des
Spital
X.___
der
Visana
Services AG mit, dass das
X.___
dem Gesuch der Klägerinnen um Herausgabe von Unterlagen betreffend die statio
näre Be
handlung von 84 bei den Klägerinnen versicherter Personen nicht nach
kommen könne, da die offizielle
Kodierrevision
betreffend die Jahre 2012 bis 2014 bereits erfolgt sei, und eine weitere kostspielige und zeitaufwändige Prü
fungshandlung nicht mehr angezeigt sei.
1.1.3
Mit Schreiben vom 22. August 2016 (Urk. 2/16) forderte die
Visana
Services AG das
Spital X.___
erneut auf, die mit Schreiben vom 10. Mai 2016 beantragten Unterlagen einzureichen, um eine retrospektive Wirtschaftlichkeitsprüfung der Behandlungsjahre 2012 bis 2014 vornehmen zu können.
1.2
Mit Eingabe vom 14. September 2016 (Urk. 1) beantragten die
Visana
AG, die Sana24 AG und die
Visana
Services AG, es sei die Stadt Zürich,
Spital X.___
, zu verpflichten, ihr verschiedene Unterlagen (Standarddokumente und Pflegedo
kumentation) betreffend 26 bei ihnen versicherte Personen, welche im Jahre 2014 im
X.___
stationär behandelt worden seien, herauszuge
ben (Rechtsbe
gehren 1), es sei die Stadt Zürich,
Spital X.___
, unter Andro
hung von Zwangsmassnahmen (im Sinne von Art. 343 Abs. 1 der Schweizeri
schen Zivil
prozessordnung, ZPO) anzuweisen, die ihr im Rechtsbegehren 1 auf
erlegten Handlungen innerhalb einer angemessenen, gerichtlich zu bestimmen
den Frist vorzunehmen (Rechtsbegehren 2) und es sei die Stadt Zürich,
Spital X.___
, zu verpflichten, ihnen eine Rückforderung im Umfang eines sich nach
Aus
kunfterteilung
gemäss Rechtsbegehren 1 zu bestimmenden, voraus
sichtlich Fr. 4‘500.-- übersteigenden Betrages, zuzüglich Zins zu 5 %, zu be
zahlen (Rechts
begehren 3; S. 3 f.).
1.3
1.3.1
Mit Verfügung vom 4. Oktober 2016 (Urk. 3) wurde dem Beklagten durch Zu
stel
lung der Klageschrift einstweilen Kenntnis vom Eingang der Klage gegeben und es wurde den Klägerinnen die Gelegenheit eingeräumt, Stellung zu nehmen, ob sie das erwähnte Schreiben des Spitaldirektors des Spitals
X.___
vom 18. Au
gust 2016 (Urk. 2/3) mittels Einsprache beim Stadtrat der Stadt Zürich angefoch
ten, oder ob sie beim Spitaldirektor des
X.___
diesbezüglich den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hätten, beziehungsweise, falls dies bis an
hin nicht geschehen sein sollte, ob sie beabsichtigten, das erwähnte Schreiben des Spitaldirektors des
X.___
mittels Einsprache beim Stadtrat der Stadt Zürich anzufechten oder diesbezüglich eine anfechtbare Ver
fügung zu ver
langen.
1.3.2
Mit Eingabe vom 11. November 2016 (Urk. 5) beantragten die Klägerinnen, dass die Stufenklage vom 14. September 2016 an den Stadtrat der Stadt Zürich als Einsprache gegen den formlosen Entscheid des Spitaldirektors des Beklagten vom 18. Mai 2016 zu überweisen sei, und dass das vorliegende Verfahren bis zum Entscheid des Stadtrates der Stadt Zürich zu sistieren sei (S. 2).
1.3.3
Mit Verfügung vom 1. Dezember 2016 (Urk. 6) wurden die Akten an den Stadtrat der Stadt Zürich zur Prüfung der Klageschrift vom 14. September 2016 als Ein
sprache gegen die Anordnun
g des Spitaldirektors der S
pitals
X.___
vom 18. August 2016 betreffend Nichtherausgabe von Unterlagen überwiesen und es
wurde der Prozess bis zur Erledigung des
Einspracheverfahrens
beim Stadtrat der Stadt Zürich sistiert. Auf die von der Stadt Zürich am 20. Januar 2017 ge
gen die Verfügung vom 1. Dezember 2016 erhobene Beschwerde (Urk. 9) trat das Bun
desgericht mit Ur
teil 9C_55/2017 vom 31. Mai 2017 (Urk. 11) nicht ein.
1.4
1.4.1
Mit Verfügung vom 26. Juni 2017 (Urk. 13) wurde dem Stadtrat der Stadt Zü
rich beziehungsweise dem Beklagten Frist angesetzt, um zur Klageschrift vom 14. September 2016 sowie zur Anordnu
ng des Spitaldirektors der S
pitals
X.___
vom 18. August 2016 be
treffend Nichtherausgabe von Unterlagen im Sin
ne der Erwägungen der Verfü
gung des hiesigen Gerichts vom 1. Dezember 2016
so
wie im Sinne der Erwä
gung 4 des Urteils des Bundesgerichts 9C_55/2017 vom 31. Mai 2017 in Sachen der Parteien Stellung zu nehmen.
1.4.2
Mit Eingabe vom 25. August 2017 (Urk. 14) beantragte der Beklagte, dass das Verfahren auf die Frage nach der Zulässigkeit der Durchführung einer retro
spek
tiven Wirtschaftlichkeits- und
Kodierprüfung
im stationären Bereich für das Jahr 2014 als Voraussetzung für den eingeklagten Herausgabeanspruch sowie auf die Frage nach der Aktivlegitimation der Klägerin 3 zu beschränken sei, wo
rauf das hiesige Gericht mit Verfügung vom 25. September 2017 (Urk. 19) den Antrag des Beklagten vom 25. August 2017 auf Beschränkung des Verfah
rens abwies und die dem Beklagten mit Verfügung vom 26. Juni 2017 angesetzte Frist zur Stel
lungnahme zur Klageschrift vom 14. September 2016 sowie zur Anordnung des Spitaldirektors de
s S
pitals
X.___
vom 18. August 2016 be
treffend Nichther
ausgabe von Unterlagen bis 25. Oktober 2017 erstreckte.
1.4.3
Mit Eingabe vom 11. Oktober 2017 (Urk. 23) beantragte der Beklagte, dass ihm die mit Verfügung vom 25. September 2017 erstreckte Frist zur Stellungnahme abzunehmen sei, und dass das vorliegende Verfahren bis zum Erlass eines Ur
teils des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Aar
gau in Sachen der Klägerinnen und der
Vivacare
AG gegen die
Kli
nik
Y.___
(Prozess Nr.: VSG.2016.6) zu sistieren sei; eventuell sei die mit Verfügung vom 25. September 2017 erstreckte Frist zur Stellungnahme um 30 Tage bis 24. November 2017 zu erstrecken.
1.4.4
Mit Verfügung vom 13. Oktober 2017 (Urk. 25) wurde der Antrag des Beklagten
vom 11. Oktober 2017
auf Verfahrenssistierung abgewiesen und es wurde die dem Beklagten
mit Verfügung vom 2
6.
Juni 2017 angesetzte und
am
2
5.
Septem
ber 2017 bis 2
5.
Oktober 2017 erstreckte
Frist zur Stellungnahme zur Klageschrift vom 14. September 2016 sowie zur Anordnung des
Spitaldirektors des
Spitals
X.___
vom 18. August 2016 betreffend Nichtherausgabe von Unterlagen bis 13. November 2017 erstreckt.
1.5
Mit Eingabe vom 13. November 2017 (Urk. 28) beantragte der Beklagte, es sei auf die Klage der Klägerin 3 nicht einzutreten, es seien die klägerischen Rechts
begeh
ren 2 und 3 abzuweisen, soweit auf sie einzutreten sei, es sei das klä
gerische Rechtsbegehren 1 abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei, es sei eventuell die Herausgabe hinsichtlich der Anzahl der betroffenen Dossiers sowie der herauszu
gebenden Akten auf ein verhältnismässiges Mass zu beschränken, es sei die Her
ausgabe der Patientendossiers ausschliesslich an den Vertrauensarzt anzuordnen und es seien der Klägerin 1 und der Klägerin 2 eine Weitergabe der Patienten
dossiers an die Klägerin 3 unter Androhung von Zwangsmassnahmen zu unter
sagen (S. 2).
1.6
Mit Verfügung vom 16. November 2017 (Urk. 30) wurde den Parteien der Ver
zicht auf die Durchfüh
rung einer
Sühnverhandlung
mitgeteilt und es wurde den Klägerinnen die Gelegenheit ein
geräumt, zur Eingabe des Beklagten vom 13. No
vember 2017 (Urk. 28) Stellung zu nehmen, und um gegebenenfalls ihr Rechts
begehren und die Klagebegründung zu ergänzen und um weitere Be
weismittel einzureichen oder zu benennen. Die Parteien wurden so
dann aufge
fordert, aus den sie betreffenden Un
tergruppen «stationäre und teilstationäre Leistungen» be
ziehungsweise «Kranken
versicherung» der Liste der vom Kan
tonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts je eine Person als Schieds
richterin oder Schieds
richter vorzu
schlagen.
1.7
Mit Eingabe vom 12. Dezember 2017 (Urk. 32) schlug der Beklagte
Z.___
aus
der Untergruppe
«stationäre und teilstationäre Leistungen»
der Liste des Kantonsrates als Schiedsrichter vor.
Mit Replik vom 27. Februar 2018 (Urk. 36) hielten die Klägerinnen an ihrem klageweise gestellten Rechts
begeh
ren fest, reichten verschiedene Unterlagen ein (Urk. 37/17-29) und schlu
gen
A.___
, eventuell
B.___
, aus der Untergruppe «Kran
ken
versicherung» der Liste des Kantonsrates als Schiedsrichter bezie
hungsweise Schiedsrichterin vor. Mit Eingabe vom 8. März 2018 (Urk. 38) reich
ten die Klä
gerinnen eine weitere Unterlage (Urk. 39) ein.
1.8
Mit Verfügung vom 17. April 2018 (Urk. 40) wurden die von den Parteien als Schiedsrichter Vorgeschlagenen, nämlich
Z.___ und A.___
als Schiedsrichter in Aussicht genommen beziehungsweise als zur Mit
wirkung am Entscheid vorgesehen erklärt und es wurde den Parteien Frist ange
setzt, sich dazu zu äussern.
1.9
Mit Eingabe vom 14. Mai 2018 (Urk. 42) beantragte der Beklagte, dass
A.___
nicht als Schiedsrichter einzusetzen sei, und dass ein (anderer) Schieds
richter durch das leitende Mitglied zu bestimmen sei; eventuell sei den Klägerin
nen Ge
legenheit zur Einreichung eines neuen Vorschlags einzuräumen (S. 1).
1.10
1.10.1
Mit Verfügung vom 30. Mai 2018 (Urk. 44) wurden
Z.___
und
A.___
für das vorliegende Verfahren als Schiedsrichter ernannt.
1.10.2
Auf die vom Beklagten gegen die Verfügung vom 30. Mai 2018 betreffend die Ernennung von
A.___
als Schiedsrichter am 28. Juni 2018 beim Bun
desgericht erhobene Beschwerde (Urk. 4/1) trat das Bundesgericht mit Entscheid vom 31. Oktober 2018 (Urk. 49; Prozess Nr. 9C_468/2018) nicht ein und wies die Sache an das hiesige Schiedsgericht zur Prüfung der Beschwerde als ein gegen
A.___
gerichtetes
Ausstandsgesuch
zurück.
1.10.3
Mit dem in Rechtskraft erwachsenen Beschluss vom 1. April 2019 (Urk. 50: Pro
zess Nr. SV.2018.000
0
1) wies das
Sozialversicherungs
gericht
des Kantons Zürich
das gegen
A.___
gerichtete
Ausstandsbegehren
vom 28. Juni 2018 ab.
1.11
Mit Duplik vom 22. Juni 2018 (Urk. 45) hielt der Beklagte an seinen Anträgen,
es sei auf die Klage der Klägerin 3 nicht einzutreten, es seien die klägerischen Rechts
begeh
ren 2 und 3 abzuweisen, soweit auf sie einzutreten sei, und es sei das klä
gerische Rechtsbegehren 1 abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei; eventu
ell sei die Herausgabe hinsichtlich der Anzahl der betroffenen Dossiers sowie der herauszu
gebenden Akten auf ein verhältnismässiges Mass zu beschränken, es sei die Her
ausgabe der Patientendossiers ausschliesslich an den Vertrauensarzt an
zuordnen und es seien der Klägerin 1 und der Klägerin 2 eine Weitergabe der Patienten
dossiers an die Klägerin 3 unter Androhung von Zwangsmassnahmen zu unter
sagen, fest (S. 2).
1.12
Am 30. Juni 2019 lief die Amtsdauer der vom Kantonsrat am 9. Dezember 2013 für die Amtsdauer 2013 bis 2019 gewählten
Mitglieder des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich ab (vgl.
Antrag und Wei
sung des
Regierungsrats betreffend
Wahl der Mitglieder des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten für die Amtsdauer 2019–2025
vom 20. März 2019
,
Publikation im Amtsblatt des Kantons Zürich vom 29. März 2019). Für eine weitere Amtsdauer stellte sich
A.___
nicht zur Verfügung. Mit Be
schluss vom 30. September 2019 (Urk. 52; Publikation im Amtsblatt des Kanton Zürich vom 4. Oktober 2019) wählte der Kantonsrat
auf Antrag des
Regierungs
rates für
die Amtsdauer 2019 bis 2025 für jede Untergruppe der Schiedsrichter
gruppe der Versicherungsträger (Krankenversicherung, Unfall- und Militärversi
cherung
sowie Invalidenversicherung) sowie der Schiedsrichtergruppe der Leis
tungserbringer (ärztliche Leistungen, zahnärztliche Leistungen, nichtärztliche Dienstleistungen, nichtärztliche Sachleistungen sowie stationäre und teilstatio
näre Leistungen)
mindestens zwei Schiedsrichterinnen
und Schiedsrichter.
A.___
befand sich nicht darunter.
1.13
Mit Eingabe vom 31. Dezember 2019 (Urk. 53) erhob der Beklagte ein erneutes
Ausstandsgesuch
gegen
A.___
und beantragte, dass das leitende Mit
glied des Schiedsgerichts einen anderen Schiedsrichter oder eine andere Schieds
richterin bestimme, und dass eventuell
das leitende Mitglied des Schiedsgerichts
den Klägerinnen die Gelegenheit einräume, einen neuen Vorschlag zur Bestim
mung eines Schiedsrichters oder einer Schiedsrichterin einzureichen (S. 2).
1.14
Mit Verfügung vom 16. Januar 2020 (Urk. 55) erwog das hiesige Schiedsgericht, dass sich das vom Beklagten gegen
A.___
gerichtete
Ausstandsge
such
vom 31. Dezember 2019 (Urk. 53) zum vornherein als gegenstandslos er
weise, da dieser zu diesem Zeitpunkt nicht mehr Mitglied
des
hiesigen
Schieds
gerichts
gewesen sei (E. 2.2), und forderte die Klägerinnen auf, aus der sie betref
fenden Un
tergruppe
«Kranken
versicherung»
der Liste der vom Kan
tonsrat ge
wählten Mitglieder des Schiedsgerichts eine Person als Schieds
richterin oder
Schieds
richter vorzu
schlagen, und es wurde ihnen die Gelegenheit eingeräumt, um zur Eingabe des Beklagten vom 22. Juni 2018 (Urk. 45; Duplik) Stellung zu nehmen.
1.15
Mit Eingabe vom 21. Februar 2020 (Urk. 57) schlugen die Klägerinnen
C.___
aus der Untergruppe «Krankenversicherung»
der Liste des Kant
onsrates als Schiedsrichter vor und nahmen zur Duplik des Beklagten Stellung.
1.16
Mit Verfügung vom 3. März 2020 (Urk. 58) wurde für das vorliegende Verfahren
C.___
(Untergruppe «Krankenversicherung») als Schiedsrichter in Aussicht genommen und es wurde dem Beklagten eine Kopie der Eingabe der Klägerinnen vom 21. Februar 2020 (Urk. 57) zugestellt. Dabei wurden die Parteien darauf hingewiesen, dass der in Aussicht genommene Schiedsrichter als ernannt gelte sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen Einwände erhoben oder Ablehnungs-gründe schriftlich genannt werden.
1.17
Nachdem die Parteien keine Einwände gegen den aus der Untergruppe «Kranken
versicherung» als Schiedsrichter in Aussicht genommenen
C.___
erhoben, galt dieser als ernannt, wovon den Parteien am 7. Mai 2020 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 60).
Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Gemäss § 35
GSVGer
beurteilt das hiesige Schieds
gericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1
GSVGer
).
1.2
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungs
erbrin
ger und Krankenversicherer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständig
keit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die ständige Einrichtung des Leistungs
erbringers beziehungsweise des Beklagten im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG), weshalb auf die Klage einzutreten ist.
1.3
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss
Art.
1
Abs.
2
lit
. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (
Art.
89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest
zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis
würdi
gung frei ist (
Art.
89
Abs.
5 KVG).
Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem
GSVGer
(§ 35 - § 52) und ergänzend nach der
Schweizerische
n
Zivil
prozess
ordnung (ZPO
; § 37 in Verbindung mit § 28
GSVGer
)
.
2.
2.1
Die Klägerinnen machten geltend, dass die Klägerin 3, welche als Dienstleistungs
gesellschaft mit der Abwicklung der Versicherungsgeschäfte, insbesondere mit der Wirtschaftlichkeitskontrolle gemäss Art. 56 KVG, für die zur
Visana
-Gruppe gehörenden Krankenversicherer beauftragt sei, und welche Empfängerin des Datensatzes des Bundesamtes für Statistik (BFS) sei (Urk. 1 S. 4), habe für das Jahr 2014 im Auftrag der Klägerinnen 1 und 2 eine retrospektive
Wirtschaftlich
keits
- und
Kodierprüfung
für den stationären Bereich durchgeführt (Urk. 1 S. 5). Den vollständigen Datensatz des BFS zu allen
Hospitalisationsfällen
im Jahre 2014 habe die Klägerin 3 am 16. September 2015 erhalten. Dieser Datensatz ent
halte die hinsi
chtlich der Patienten anonymisi
erten, administrativen Rechnungs
daten, inklusive der DRG und zur Fallpauschale, der einzelnen Spitäler bezie
hungsweise stationären Leistungserbringer. In der Folge hätten die Klägerinnen den Beklagten am 10. Mai 2016 aufgefordert, ihr die Unterlagen zu 26 in der Zeit von 2012 bis 2014 erfolgten
Hospitalisationen
von versi
cherten Personen im
Spital X.___
einzureichen, um eine stichprobenweise Einzelfallprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungen durchzuführen (Urk. 1 S. 7). Sie hätten sich für eine retrospektive Prüfung entschieden, weil bei einer prospektiven Prüfung der Wirtschaftlichkeit sehr viele Rechnungen für eine Einzelfallprüfung hätten aussortiert werden müssen, um so statistisch auffällige Fälle herausfiltern zu kön
nen. Ein solches Vorgehen wäre jedoch aus datenschutzrechtlichen Gründen so
wie aus Gründen der Verhältnismässigkeit unzulässig gewesen. In einem ersten Schritt habe die Klägerin 3 den Datensatz des BFS auf statistische Auffälligkeiten untersucht. Dabei seien die Spitäler anhand ihrer relevanten Kennzahlen gemäss einem vom Bundesamt für Gesundheit (BAG), vom
Beauftragten für die Überwa
chung der Preise (Preisüberwacher)
und vom BFS erarbeiteten Modell für einen Betriebsvergleich in vier verschiedene möglichst homogene Vergleichsgruppen (Urk. 1 S. 9) eingeteilt worden. Das
X.___
sei dabei in die Gruppe 3, zu welcher insgesamt 53 Spitäler gehörten, eingeteilt worden. Diese Gruppe sei anschliessend auf statistische Auffälligkeiten (Ausreisser) untersucht worden (Urk. 1 S. 10). Dabei sei bei beim
X.___
ein signifikant erhöhter Anteil an hohen Schweregraden in der Basis DRG und eine signifikante erhöhte Häufig
keit bei gewissen einzelnen DRG festgestellt worden (Urk. 1 S. 12). In einem zwei
ten Schritt seien im Bereich der statistisch erhobenen Auffälligkeiten Einzelfälle aussortiert worden. Diese seien im Rahmen einer Einzelfallprüfung einer einge
henden Wirtschaftlichkeits- und
Kodierprüfung
zu unterziehen (Urk. 1 S. 14). Nach Vorliegen der Ergebnisse der Einzelfallprüfungen habe der Beklagte ihr im Rahmen eines dritten Schrittes die wegen Unwirtschaftlichkeit und Fehlcodierung zu Unrecht erbrachten Leistungen zurückzuerstatten. Um die Ansprüche auf Rückers
t
attung beziffern zu können, seien die Klägerinnen indes darauf angewie
sen, Einsicht in die beantragten Unterlagen nehmen zu können. Aus diesem Grunde sei der Beklagte zu verpflichten, ihr Einsicht in diese zu gewähren (Urk. 1 S. 15).
2.2
Der Beklagte bringt
hiegegen
vor, dass eine retrospektive Prüfung der Wirtschaft
lichkeit und der Kodierungen nicht zulässig sei, da im Jahre 2014 zwischen dem
Spital X.___
und den Klägerinnen keine vertragliche Vereinbarung im Rah
men eines Tarifvertrages betreffend die anzuwendende Methode der Wirtschaft
lichkeitsprüfung bestanden habe (Urk. 14 S. 5 f.). Sodann fehle es der Klägerin 3 an einer Aktivlegitimation, weil es sich bei dieser um eine Dienstleistungsgesell
schaft und nicht um einen Krankenversicherer handle, und weil ihr kein Rück
erstattungsanspruch zukomme (Urk. 14 S. 6). Gemäss den gesetzlichen und ver
ordnungsmässigen Bestimmungen im Bereich der Krankenversicherung seien die Klägerinnen 1 und 2 lediglich befugt, diejenigen Rechnungen einer Wirtschaft
lichkeitskontrolle zu unterziehen, die in der automatischen Triage der Rechnun
gen als auffällig aussortiert worden seien, und dass nicht auffällige Rechnungen zu bezahlen seien. Letztere Rechnungen dürften aus Gründen der Verhältnis
mässigkeit weder auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüft, noch den Mitarbei
tenden der Klägerinnen 1 und 2 offengelegt werden. Da die Diagnose- und
Prozedurencodes
nach dem Willen des Gesetzgebers die adäquate Grundlage für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung darstellten, beginne die Verwir
kungsfrist bereits mit der Zustellung dieser Daten an den Versicherer zu laufen (Urk. 28 S. 10). Mangels einer vertraglichen Vereinbarung eine
r
Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fehle es zwischen den Parteien an einer gültigen Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit, weshalb ein Anspruch der Kläge
rinnen 1 und 2 auf Herausgabe der Patientendaten nicht bestehe (Urk. 28 S. 18). Des Weiteren hätten die Klägerinnen ein mangelhaftes statistisches Verfahren zur Selektion von Einzelfällen angewandt (Urk. 28 S. 20 ff.) sowie eine unverhältnis
mässig grosse Anzahl von Patienten zur Überprüfung selektioniert. Da die Erstel
lung der beantragten Patientendossiers für den Beklagten einen Aufwand von ungef
ähr 13 Arbeitsstunden verursach
en würde, erweise sich eine Herausgabe der Patientendaten im beantragten Umfang als unverhältnismässig (Urk. 28 S. 25). Sollte die Datenherausgabe wider Erwarten grundsätzlich als rechtmässig zu qua
lifizieren sein, wäre die Zahl der herauszugebenen Patientendossiers daher auf ein verhältnismässiges Mass zu beschränken und medizinische Angaben seien ausschliesslich an den Vertrauensarzt der Klägerinnen 1 und 2 herauszugeben (
Urk
28 S. 26) und dürften von diesen nicht an die Klägerin 3 weitergegeben werden (Urk. 28 S. 27).
3.
3.1
Leistungs- beziehungsweise Forderungsklagen sind
zu beziffern (Art. 84 Abs. 2 ZPO).
Ist es der klagenden Partei indes unmöglich oder unzumutbar, die Forde
rung schon zu Beginn des Prozesses zu beziffern, kann sie eine unbezifferte For
derungsklage erheben (Art. 85 Abs. 1 ZPO). Dann muss sie aber den Mindestwert ihrer Forderung angeben, der vorläufig als Streitwert gilt. Die Forderung ist zu beziffern, sobald sie
bezifferbar
ist, das heisst nach dem Abschluss des Beweis
verfahrens oder nach der Auskunftserteilung (Art. 85 Abs.
2 ZPO).
Eine unbezif
ferte Forderungsklage ist denkbar, wenn die Bezifferung von einem im Laufe des
Prozesses durchzuführenden Beweisverfahren abhängt (BGE 116 II 215 E. 4
). Da
mit kann die Klagepartei im Sinne einer Stufenklage zunächst eine unbestimmte Forderungsklage erheben und daneben auf Auskunft oder Rechnungslegung kla
gen, soweit das materielle Recht ihr einen diesbezüglichen Anspruch einräumt. Alternativ beziehungsweise auch kumulativ kann sie die notwendige Auskunft über entsprechende Beweisanträge einfordern
(BGE 123 III 140;
Christoph Leuen
berger, Kommentar zur ZPO, 3. Aufl., Z
ürich 2016, Art. 221 ZPO
Rz
. 33; Pascal
Grolimund
,
Zivilprozessrecht
, 3. Aufl., Zürich 2019, S. 210;
Oscar Vogel, recht 1992, S. 58 ff.).
3.2
Die Stufenklage ist indes bloss ein prozessualer Modus (BGE 143 III 297 E. 8.2.5.3). Wird kein selbständiger
materiellrechtlicher
Hilfsanspruch auf Aus
kunftserteilung mit einer unbezifferten Forderungsklage verbunden, liegt auch keine Stufenklage vor (BGE 144 III 43 E. 4.1 und 4.2, 142 III 102 E. 5.3.2, 140 III 409 E. 4.3). Der Anspruch auf Auskunft und Rechnungslegung kann allerdings nicht dazu dienen, die beklagte Partei in beliebige Richtungen hin auszuforschen. Aus der Hilfsfunktion des
präparatorischen
Informations
anspruchs im Rahmen einer Stufenklage folgt, dass er sich nur auf relevante Informationen beziehen darf, das heisst auf solche, die für die inhalts- oder umfangmässige Bestimmung des Zielanspruchs von Interesse sind. Geht der Hilfsanspruch darüber hinaus, so gerät er mit dem Ausforschungsverbot in Konflikt, das verhindern soll, dass ein Kläger seinen Informationsanspruch dazu missbraucht, einen bloss vermuteten Hauptanspruch ausfindig zu machen oder Anspruchsvoraussetzungen nachzu
spüren, die den Inhalt oder Umfang des Hauptanspruchs gar nicht tangieren. Im Hinblick auf die inhaltliche Konkretisierung des Zielanspruchs muss der Kläger allerdings auch Angaben dazu machen, was Gegenstand der Informationspflicht ist. Die Anforderungen an die Bestimmtheit des Informationsbegehrens dürfen aber nicht überspannt werden. Da der Kläger noch gar nicht weiss, was genau der Inhalt der ihm zustehenden Informationen ist, kann von ihm nicht verlangt wer
den, jeden verlangten Beleg einzeln zu bezeichnen. Vielmehr muss es genügen, wenn er mit seinem Antrag Klarheit darüber schafft, zu welchem Zweck er wor
über Auskunft oder Rechnungslegung verlangt und für welchen Zeitraum und in welcher Form er dies begehrt. Lautet die Klage auf Rechnungslegung, braucht der Kläger nicht anzugeben, wie die Rechnung zu lauten habe, soll ihm doch die Rechnungslegung erst Kenntnis von den Abrechnungsverhältnissen verschaffen. Und verlangt er mit Blick auf einen konkreten Zweck nicht genau bestimmte Unterlagen, so ist es Sache des Beklagten, die Auswahl der Belege vorzunehmen. Ist das Informationsbegehren schliesslich zwar klar, aber zu umfassend formu
liert, hat der Richter es in geeigneter Weise einzugrenzen und den Antrag im
Übrigen abzuweisen (BGE 143 III 297 E. 8.2.5.4; Urteil des Obergerichts des Kan
tons Zürich LB180038 vom 17. Dezember 2018 E. 3.2.1).
3.3
Unter Aktivlegitimation wird die Berechtigung verstanden, das eingeklagte Recht oder Rechtsverhältnis als Kläger in eigenem Namen geltend zu machen. Die Frage der Aktivlegitimation stellt im Zivilprozessrecht keine Prozessvo
raussetzung dar, sondern eine Frage der
materiellrechtlichen
Begründetheit des eingeklagten An
spruchs. Folgerichtig muss im Zivilprozessrecht (anders als im Verwaltungsrecht) bei fehlender Aktiv- und
Passsivlegitimation
ein auf Klage
abweisung lautendes Sachurteil ergehen (Daniel
Stähelin
in: Sutter-
Somm
/Ha-
senböhler
/Leuenberger [Hrsg.], Kom
men
tar zur ZPO, 2. Aufl., Zürich 2013, Art. 236 ZPO N 11). Gleiches gilt im Verfahren vor den kantonalen Schiedsgerichten in Sozialversicherungs
streitigkeiten. Gemäss der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts K 30/05 vom 12. März 2007 E. 6.2) ist im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer nur für jene Kranken
kassen zu bejahen, welche mit der beklagten Partei in dem im Streite stehenden Zeitraum abgerechnet haben und es ist die Klage der übrigen Krankenversicherer abzuweisen.
4.
4.1
Vorliegend erhoben die Klägerinnen am 14. September 2016 (Urk. 1) eine Lei
stungsklage gegen den Beklagten auf Rückforderung von wegen Unwirtschaft
lichkeit beziehungsweise Fehlcodierung zu Unrecht ausgerichteter Vergütungen für stationäre Heilbehandlungsleistungen, welche an 26 bei den Klägerinnen 1 und 2 im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung versicherten Perso
nen in der Zeit vom 9. Dezember 2013 bis 23. Dezember 2014
im
Spital X.___
durchgeführt wurden, im Betrag von mindestens Fr. 4'500.
(Urk. 1 S. 4).
Da es für die Klägerinnen bei Einleitung des vorliegenden Verfahrens nicht abschätzbar war, in welchem Umfang dem Beklagten zu Unrecht Leistungen für die stationä
ren Behandlungen der 26 versicherten Personen im streitigen Zeitraum ausge
richtet wurden, war eine genaue Bezifferung der Rückforderung zu diesem Zeit
punkt nicht möglich, weshalb
die Klage als Stufenklage eingereicht wurde.
4.2
Da der Hauptanspruch auf Rückforderung wegen Unwirtschaftlichkeit bezie
hungsweise Fehlcodierung zu Unrecht ausgerichteter Leistungen indes aus
schliesslich den Klägerinnen 1 und 2 als Krankenversicherer zusteht, kann dieser nur von den Klägerinne
n
1 und 2 und nicht von der Klägerin 3, bei welcher es sich um eine Dienstleistungsgesellschaft handelt (vgl. Urk. 1 S. 4) eingeklagt wer
den.
Demzufolge ist die Klage der Klägerin 3 mangels Aktivlegitimation abzuweisen. Auf die Höhe der Rückforderung und auf den Ausgang das Verfahrens hat dies jedoch keinen Einfluss.
5.
5.1
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen
pri
va
ten Versicherungs
einrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pfle
ge
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2
lit
. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25
31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu über
nehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweck
mässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
5.2
Der Leistungserbringer muss sich gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinaus
gehen, kann die Vergütung gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden, wobei im System des Tiers
garant
die versicherte Person oder der Versicherer (
lit
. a) und im System des Tiers
payant
der Versicherer (
lit
. b) rückerstattungsberechtigt
ist
.
5.3
Das Wirtschaftlichkeitsgebot
gemäss
Art. 32 und
Art. 56 Abs. 1 KVG
s
tellt ein an alle Leistungserbringer
gerich
tetes
Handlungsgebot dar (
Urteil des Bundesgerichts
9C_397/2009
vom 16. Oktober 2009
E.
4.2; G
ebhard
Eugster
, Krankenversiche
rung, in: Soziale Sic
herheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Zürich 2016, S. 674
Rz
. 869). Die Krankenversicherer sind in den
Grenzen des Verhältnismässigkeitsprinzips verpflichtet
, die Wirtschaftlichkei
t
der Behandlung
zu kontrollieren (BGE 127 V 43 E. 2b und
3; 133 V 359 E. 6.1).
5.4
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken beziehungsweise
, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1).
Wirksamkeit be
zeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizi
nische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, wel
che voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Unter
su
chung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 E. 3a mit Hinweisen).
Zweckmässigkeit
fragt nach dem diagnostischen oder therapeuti
schen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst voll
ständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2).
Die Zweckmässigkeit kann daher auch als angemessene Eignung im Einzelfall umschrieben werden (BGE 123 V 53 E. 2c/
bb
mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2).
5.5
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich au
f die Wahl unter mehreren
zweck
mässigen
Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit
der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige
Mass
zu beschrän
ken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck er
forderlich ist. Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichen
den Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnosti
sche oder therapeutische Alternativen
zweckmässig
sind.
Diesfalls
ist das Ver
hältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder
Massnahme
abzuwägen.
Bei vergleich
barem medi
zinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise dieje
nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen.
Sind mehrere Be
hand
lungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei glei
chermassen zweck
mäs
sigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kosten
günstigere als not
wen
dig und wirtschaftlich.
Erlaubt eine der
Massnahmen
, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen
Massnahme
der Fall wäre, hat die versicherte Person
daher
keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren
Massnahme
(
BGE 145 V 116
E. 3.2.3,
142 V 26 E. 5.2.1
,
139 V 135 E. 4.4.3
und
136 V 395 E. 7.4
;
Eugster
,
SBVR, a.a.O.,
Rz
. 336 ff.
)
. Demgegenüber kann eine vergleichsweise
grössere
medizinische
Zweck
mässigkeit
(durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen)
unter Umständen
die Übernahme einer teureren
Massnahme
rechtfertigen (BGE
145 V 116 E. 3.2.3,
142 V 26 E. 5.2.1
und
137 V 295 E. 6.3.2). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grund
sätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit
beziehungsweise
keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Er
fordernis auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen
Behandlungsalternativen
bezieht (BGE
145 V 116 E. 3.2.3,
142 V 144 E. 6
und
139 V 135 E. 4.4.3; Urteil
des Bundesgerichts
9C_195/2013 vom 15. November 2013 E. 5).
Beim Kostenver
gleich ist auf die massgebenden Tarife der sozialen Krankenver
si
cherung abzu
stellen; es sind die Kosten zu vergleichen, die der obligatorische Kran
kenversi
cherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c, RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c).
5.6
Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder
Chiropraktoren
erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Dem
nach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festge
schriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzel
fall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessen
den Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33
lit
. a
der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV)
das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vor
zusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
festge
legt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärz
tinnen und
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlis
ten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33
lit
. b–d KVV).
5.7
Es bestehen
zahlreiche Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle. Eines davon
ist die
vor oder nach der Behandlung mögliche Prüfung der
Wirtschaftlichkeit als Anspruchs
aussetzung im konkreten einzelnen Leistungsfall. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit
einer einzelnen
Behandlung
bemisst sich in erster Linie gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (BGE 145 V 116). Sie kann bereits bei der
Abwicklung des einzelnen Behandlungsfalles stattfinden, was regelmässig a posteriori erfolgt, aber auch prospektiv oder während einer Behandlung geschehen
kann
(BGE 127
V 43 E.
2a und 48 f.
).
Dabei beruht die
Prüfung
im Wesentlichen auf einem Alternativkostenvergleich (
Eugster
, SBVR; a.a.O.,
Rz
. 872
).
5.8
Gemäss der Rechtsprechung ist insbesondere auch bei der Wirtschaftlichkeits
prüfung einer im Rahmen einer
Hospitalisation
stationär durchgeführten ärztli
chen Leistung Art. 32 Abs. 1 KVG anzuwenden. Gegenstand der Wirtschaftlich
keitsprüfung von einzelnen ärztlichen Leistungen im Rahmen einer Spitalbehand
lung ist jedoch nur die einzelne Leistung an sich und nicht - beispielsweise bei einer Mehrzahl von Behandlungen unterschiedlicher, voneinander unabhängiger Leiden bei Komplikationen, welche zahlreiche medizinische Vorkehren erfordern - der
nach einer Vielzahl von
voneinander unabhängigen
medizinischen Vorkeh
ren aufgelaufenen Gesamtbetrag
. Vielmehr sind die einzelnen Leistungen auf ihre Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Solange die einzelnen Leistungen beziehungsweise die
im Rahmen
einer
Spitalbehandlung vorgenommenen
medizinischen Massnahmen für sich die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Denn eine pauschale Kostenbegren
zung im Sinne einer Rationierung der Leistungen ist im KVG nicht vorgesehen (BGE 145 V 116 E. 6.3).
6.
6.1
Von der Wirtschaftlichkeitsprüfung der einzelnen Leistung ist die
Wirtschaftlich
keitskontrolle
des Behandlungsverhaltens eines Arztes zu unterscheiden. Dabei wird die ärztliche Tätigkeit beziehungsweise das Behandlungsverhalten des Arztes im Rahmen einer
retrospektive
n
Kontrolle während einer bestimmten Periode
geprüft. Dabei überprüft
die
Krankenversicherung
oder
das Schieds
gericht
alle Abrechnungen
einer
Periode
beziehungsweise
bei jedem Patienten, ob er wirtschaftlich behandelt worden ist (analytische Methode).
Eine Einzelfall
prüfung anhand der in einem bestimmten Zeitraum ergangenen Honorarrechnun
gen kann sich aber nicht auf eine blosse Rechnungskontrolle beschränken, son
dern hat sich auch darauf zu erstrecken, ob der Behandlungsaufwand unter Be
rücksichtigung des Krankheitsbildes und des angestrebten Heilerfolge
s notwendig und vertretbar war.
Dies setzt voraus, dass für jeden Einzelfall Kenntnis über die Diagnose, die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen sowie das an
gestrebte diagnostische und therapeutische Ziel besteht
(Urteil des Bundesgerichts K 108/01/K 118/01 vom 15. Juli 2003 E. 6.2).
Zu diesem Zwecke kann das Schiedsgericht die Herausgabe der Krankengeschichten, Korrespondenzen und sonstigen Aufzeichnungen verlangen (EVG K 90/01=SVR 2002 KV Nr. 31 S. 111).
Daneben gibt es die stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (EVG K 116/03 E. 5.1; vgl. auch RKUV 1987 K 749350 E.4b). Haben die
Krankenversi
cherungen
den Verdacht auf Unwirtschaftlichkeit in einzelnen Behandlungsfällen
konkretisiert, muss das Schieds
gericht ergänzende Abklärungen treffen (EVG K 23/03 E
. 8.4). Da die durchgehende Einzel
fallkontrolle
aufwendig und
die stich
probenweise Prüfung
in ihren Ergebnissen unsicher ist, wurde die statistische Methode des Durchschnittskostenvergleichs (statistische Methode) entwickelt (
Eugst
er
, SBVR, a.a.O.,
Rz
875). Nach
der Rechtsprechung
(nicht in BGE 141 V 25 publizierte E. 5.2 des Urteils des Bundesgerichts 9C_535/2014 vom 15. Januar 2015 mit Hinweisen)
kann bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen Tätigkeit sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - oder eine Kombination beider Methoden - zur Anwendung gelangen. Dabei
sind die kantonalen Schiedsgerichte in der Wahl der Prüfmethode grundsätzlich frei
, obwohl die statistische Methode der analytischen wo möglich vorgezogen werden soll und die analytische Methode im Allgemeinen nur dann zur Anwendung gelangen soll, wenn es an zuverlässigen Angaben für einen Durchschnittskostenvergleich fehlt.
6.2
Art. 56 Abs. 5 KVG bestimmt diesbezüglich, dass Leistungserbringer und Versi
cherer in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlich
keit der Leistungen vorzusehen haben, und dass sie insbesondere dafür sorgen, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versi
cherte mehrere Leistungserbringer konsultieren. Gemäss Abs. 6 dieser Bestim
mung legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.
6.3
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (am 1. Januar 2005 in Kraft getreten, jedoch erst am 22. Februar 2005 in der Amtlichen Sammlung, AS, publiziert worden, weshalb erst ab 23. Februar 2005 Rechtspflichten begründend:
Urteil
des Bundesgerichts
9C_61/2009 vom 16. Juli 2009 E. 1.2
) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderun
gen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, welche unter anderem die gänzliche oder teilweise Rück
erstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wur
den (
lit
. b), umfassen. Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG).
6.
4
Gemäss
der Rechtsprechung (BGE 141 V 25 E. 8.3)
war es g
esetzgeberische Ab
sicht hinter der Änderung des Art. 59 KVG, die Zahl und die Tragweite der mög
lichen Sanktionen gegen Leistungserbringer, die sich nicht an die Regeln der
Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen halten, zu verstärken, mithin das
Sanktionensystem
des KVG wirkungsvoller auszugestalten. Hierzu sollten zum einen - nebst der bisher schon bestehenden Möglichkeit von Rückerstattungen
gemäss
Art. 56 KVG sowie des Ausschlusses von der Kassenpraxis
gemäss
aArt
.
59 KVG - weitere Sanktionen (Verwarnung, Busse; Art. 59 Abs. 1
lit
. a und c KVG) ausgefällt werden können, womit der Entscheidungsspielraum der zustän
digen Schiedsgerichte
vergrössert
würde.
Zum anderen sollte die Möglichkeit, das kantonale Schiedsgericht anzurufen, auf die Verbände der Versicherer ausgewei
tet werden (Art. 59 Abs. 2 KVG), um die Tragweite der Sanktionen zu
vergrössern
.
Ferner wurden die gröbsten
Verstösse
gegen die Wirtschaftlichkeit und die Qua
litätssicherung, welche als sanktionswürdig befunden wurden, in einer nicht
ab
schliessenden
Liste konkret
isiert (Abs.
3). Deren
lit
.
a (
Nichtbeachtung des Wirt
schaftlichkeitsgebotes nach Artikel
56 Abs
atz
1) ersetzte den Begriff der
Über
arztung
.
Die gesetzgeberische Absicht
, sämtliche Sanktionen - darunter auch jene der Honorarrückerstattung - gegen fehlbare Leistungserbringer in einer einzigen, wirkungsvoller ausgestalteten Norm zu vereinen
, spreche
gegen die parallele An
wendbarkeit von Art. 56 Abs.
2 und Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG
beziehungsweise
für die
ausschliessliche
Anwendbarkeit letzterer Bestimmung auf jene
Über
arztungsfälle
, die sich nach dem
23. Februar 2005 ereignet haben.
Obwohl
die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) neu unter dem Begriff
der
Sanktionen (
Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steh
t
, bleib
t
gemäss
der Rechtsprechung (
BGE 141 V 25
E. 8.4)
die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistu
ngserbringers vorausgesetzt wird, weiterhin anwendbar.
7.
7.1
Von der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu unterscheiden ist die Rechnungs
kontrolle, in welcher die Übereinstimmung der einzelnen Positionen der Hono
rarrechnungen mit den tarifvertraglichen
Verein
barungen und mit den für be
stimmte Therapien gesetzlich umschrieben
en Vorgaben zu prüfen ist (BVGE 2009/24
E. 3.1.1;
Urteile des Bundesgerichts K 124/03 E. 6.1.2 und
K
116/03 E. 4.2). Werden teurere Tarifpositionen als die gebotenen fakturiert oder Tarifpositionen auf unzulässige Weise kumuliert, wird das Mass des Erforderli
chen
im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG
indes
ebenfalls überschritten
,
so dass auch in diesem Fall der Tatbestand de
r
Überarztung
erfüllt sein kann
(
Urteil des Bun
desgerichts
K
116/03 E. 4.2).
7.2
Von der Wirtschaftlichkeitskontrolle ist ferner die Prüfung zu unterscheiden, ob d
ie fakturierten Leistungen über
haupt erbracht wurden.
Nach der allgemeinen Beweisregel von Art. 8 ZGB ist es grundsätzlich Sache des eine Vergütung bean
spruchenden Arztes, den Nachweis für erbrachte Leistungen zu erbringen, was primär durch die in den Krankenscheinen enthaltenen Angaben erfolgt. Bestreitet der Krankenversicherer die Richtigkeit dieser Angaben und verlangt er bereits geleistete Vergütungen zurück, so trägt er nach dem Grundsatz, dass derjenige das Vorhandensein beziehungsweise Nichtvorhandensein einer Tatsache zu be
weisen hat, der aus ihr Rechte ableitet, die Beweislast. Weil die den Krankenver
sicherern zur Verfügung stehenden Beweismöglichkeiten beschränkt sind, dürfen an den Nachweis indes keine hohen Anforderungen gestellt werden. Bestehen konkrete Anhaltspunkte für Unregelmässigkeiten, ist es auf Klage hin Sache des Schiedsgerichts, unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen festzustellen und die erforderlichen Beweise zu erheben (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Mitwirkungspflicht des Arztes im Verfahren vor den kantonalen Schiedsgerichten ist besondere Bedeutung beizumessen, weil die Parteien am ehe
sten in der Lage sind, zur Feststellung des massgebenden Sachverhalts beizutra
gen
(
Urteil des Bundesgerichts
9C_567/2007
vom
25. September 2008
E.1.3).
8.
8.1
Die Klägerinnen
begründete
n
ihr Begehren auf Herausgabe der
Unterlagen mit dem Bestreben, die Wirtschaftlichkeit der
einzelnen
Leistungen und
namentlich die Kodierung
gemäss
der Tarifstruktur
SwissDRG
(vgl. Art. 49 Abs. 2 KVG)
zur Bemessung der Fallpauschalen der einzelnen Patienten überprü
fen zu können. Bei der Auswahl der Patientendossiers zur stichprobe
n
weisen Ein
zelfallprüfung stützten sich die Klägerinnen auf eine
statistische Auswertung der Daten zu den stationären
Hospitalisationen
beim
Spital X.___
im Vergleich zu anderen vergleichbaren Spitälern
. Da diese
Auffälligkeiten ergeben habe
, seien ihnen bezüglich
26
Patienten
Einsicht in die Standar
d
dokumente, welche das Minimal Clinical Dataset, Austritts- und Operationsberichte, ärztliche Verlaufs
einträge und Laborbefunde umfassten,
sowie in Bezug auf weitere
9
Patienten
zusätzlich Einsicht in die Pflegedokumentation
zu gewähren
(
Urk
1 S. 3 und S. 15).
8.2
Die Beklagte machte indes geltend, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Klägerinnen nicht zulässig sei, weil sich die Parteien nicht im Sinne von Art.
56 Abs. 6 KVG vertraglich auf eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaft
lichkeit geeinigt hätten (Urk. 45 S. 16 f.). E
ine Überprüfung der Kodierungen
durch die Klägerinnen
sei zudem nicht zulässig
,
weil
sie nicht dem im Jahre 2014 geltenden Reglement für die Durchführung der
Kodierrevision
unter
SwissDRG
entsprochen habe (Urk. 28 S. 22 f.).
Des Weiteren könn
t
e
n
einzig jene Rechnun
gen
zulässiger Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitskontrolle sein, welche im Rahmen der in Art. 59a Abs. 4 KVV vorgesehenen automatisierten Triage als auffällige Rechnungen identifiziert worden und dem Versicherer zur Vornahme einer manuellen Wirtschaftlichkeitsprüfung weitergeleitet worden seien, wobei die übrigen Rechnungen
nicht auf ihre Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und
zu bezahlen seien.
Sodann stellten die
bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG
gemäss Art. 59 Abs. 3 KVV
vom
Leistungserbringer
gleichzeitig mit der Zustel
lung der Rechnung
an die Datenannahmestelle des Versicherers (DAS)
weiterzu
leitenden
Diagnose- und
Prozedurencodes
die adäquate Grundlage für die Durch
führung der Wirtschaftlichkeitsprüfung dar, weshalb die Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs.
1 ATSG mit der Zustellung ebendieser Daten an den Versicherer zu laufen
begonnen habe
. Da weitere Informationen als Ausgangspunkt für die Wirt
schaftlichkeitskontrolle nicht erforderlich seien, vermöchte das Fehlen solcher Informationen auch nicht den Beginn der Verwirkungsfrist zu hemmen
(Urk. 28 S. 10).
9.
9.1
Nach dem mit Bundesgesetz vom 23. Dezember 2011 (AS 2012 4087) neu in Art.
56 KVG eingefügten, am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Abs. 6 legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Gemäss der dazugehörigen Übergangsbestimmung (Über
gangsbestimmung zur Änderung vom 23. Dezember 2011) legt der Bundesrat für die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2
lit
. a KVG
, bei welchen es sich um die Ärzte und Ärztinnen handelt,
die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Art. 56 Abs. 6 KVG fest, wenn Versicherer und
die
Leistungserbringer sich nicht innert 12 Monaten nach Inkrafttreten der
am 1. Januar 2013 in Kraft ge
tretenen
Änderung vertraglich auf eine Methode geeinigt haben.
In der Folge vereinbarten die
Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite,
santésuisse
(Die Schweizer Krankenversicherer) und
curafutura
(Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite
in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse (ANOVA; Ziff. 1). Weiter vereinbarten die Vertragsparteien, dass das heute ver
wendete Varianzanalysenmodell künftig von Leistungserbringern und Versiche
rern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden soll (Ziff. 2).
9.2
In der Lehre hat
Eugster
(Gebhard
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich 2018, Art. 56 KVG N 46) die Ansicht vertreten, dass
Art. 56 Abs. 6 KVG dem Wortlaut nach für alle Leistungserbringer, nicht nur für die Ärzteschaft, und auch nicht nur für den ambulanten Sektor
gelte, wobei u
n
klar
sei
, ob Wirtschaftlichkeitskontrollen mittels statistischer Methoden in nicht
ärztlichen ambulant tätigen Disziplinen ausgeschlossen
seien, wenn der ange
wandte
n Methode keine Vereinbarung der zwischen den betroffenen Leistungs
erbringern und den Krankenversicherern zugrunde l
iege
.
9.3
Obwohl gemäss der zu Art. 56 Abs. 6 KVG gehörenden
Übergangsbestimmung (Übergangsbestimmung zur Änderung vom 23. Dezember 2011)
lediglich geregelt ist, dass der
Bundesrat für die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2
lit
. a KVG
(
Ärzte und Ärztinnen
)
die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Art. 56 Abs. 6 KVG
festzulegen habe,
wenn Versicherer und die Leistungserbringer sich nicht
fristgemäss
vertraglich auf eine Methode geeinigt haben
, kann aus dem Wortlaut der Bestimmung von Art. 56 Abs. 6 KVG nicht geschlossen werden, dass dieser Bestimmung ausschliesslich für die Ärzteschaft im ambulanten Sektor Gel
tung zukommen soll. Vielmehr ist in Übereinstimmung mit der erwähnten Lehr
meinung von
Eugster
(
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG,
a.a.O.
, Art. 56 KVG N 46
; vorstehend E. 9.2) davon auszugehen, dass diese Be
stimmung
nicht
nur
auf Leistungen des
ambulanten Sektor
s
, sondern
auch
auf Leistungen des
stationären Sektor
s
anzuwenden ist
.
Dies legt den Schluss nahe, dass
der
Regelungsgehalt
diese
r
Bestimmung
auch die
retrospektive
Wirtschaft
lichkeitsprüfung
der stationär durchgeführten
Leistungen
eines
stationären Leistungserbringers
gemäss der analytischen Methode umfasst.
Nicht von dieser Bestimmung erfasst ist indes
die
Wirtschaftlichkeitsprüfung einer
einzelnen
sta
tionär durchgeführten
är
ztlichen Leistung im Rahmen der Rechnungskontr
olle (vgl. Art. 42 Abs. 3 KVG) oder prospektiv im Zusammenhang mit der Behandlung von Kostengutsprachegesuchen.
9.4
Die Versicherungen und die stationären Leistungserbringer habe
n
es indes bis anhin unterlassen, eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit von statio
nären Leistungen im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG v
ertraglich zu
vereinbaren.
Da sich nicht nur die
ambulanten
sondern auch die stationären Leistungserbrin
ger gemäss
der Bestimmung von
Art. 56 Abs. 6 KVG
mit den Krankenversicherer
n
vertraglich auf eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit
zu einigen
ha
ben, fehlt
in Bezug auf die vorliegend im Streite stehende stichprobeweise
Wirt
schaftlichkeitsprüfung an der Voraussetzung einer vertraglichen Vereinbarung
eine
r
Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit
.
10.
10.1
Gemäss dem Reglement für die Durchführung der
Kodierrevision
unter
SwissDRG
(
www.swissdrg.or
g) setze
die tarifwirksame Anwendung von
SwissDRG
eine kor
rekte Umsetzung der
Kodiergrundlagen
durch die Spitäler zwingend voraus, weil die Kodierung eines Behandlungsfalles einen unmittelbaren Einfluss auf die Rechnungsstellung habe. Ziel der
Kodierrevision
unter
SwissDRG
sei es, die Qua
lität der Kodierung in den Spitälern zu beurteilen und die Resultate in einem Bericht je Spital festzuhalten. Die
Kodierrevision
basiere auf der verdachtsunab
hängigen stichprobenbasierten Kontrolle zur Beurteilung der Kodierung. Die
Kodierrevision
sei damit auch ein Mittel zur Sicherstellung der
Kodierqualität
. Nebst der Kontrollaufgabe diene die Revision der Weiterentwicklung des
Kodier
systems
. Um die Vergleichbarkeit der Resultate zu gewährleisten, müssten die Durchführung der
Kodierrevision
und die Erstellung des Revisionsberichts schweizweit einheitlich sein (Ziff. 2). Mit
der
Kodierrevision
werde
die
Kodier
qualität
und die
daraus resultierende Rechnungs
stellung nach
SwissDRG
eines Spitals
jährlich stichprobeweise
überprüft
, wobei die Resultate der
Kodierrevision
in einem Bericht festzuhalten seien (Ziff. 4.1.1)
.
Rechnungskorrekturen auf Grund der
Kodierrevision
seien, wenn keine statistische Signifikanz vorliegt, indes nicht zulässig (Ziff. 4.2.3 Abs. 5).
10.2
Die
Klägerinnen
begründen
ihr Begehren um Herausgabe von Unterlagen nicht damit, dass sie eine
Kodierrevision
gemäss der Tarifstruktur
SwissDRG
durchfüh
ren wollen, sondern damit, einzelne stationäre Behandlungsleistungen auf ihre
Wirtschaftlichkeit
zu überprüfen. Die
Kodierung
gemäss
SwissDRG
beziehungs
weise
die
Einstufung auf eine Fallpauschale
gemäss
der Tarifstruktur
SwissDRG
hat einen erheblichen Einfluss auf die Höhe der vom Versicherer zu erbringenden Leistungen.
Der
Versicherer
muss daher überprüfen können,
ob die Kodierung beziehungsweise Einstufung
im Sinne der Tarifstruktur
SwissDRG
richtig ist.
Diese Prüfung
hat indes in erster Linie im Rahmen einer
Kodierre
vision
im Sinne des erwähnten Reglements der Tarifstruktur
SwissDRG
zur erfolgen. Daneben kann der Versicherer im Rahmen der Rechnungsprüfung i
m Einzelfall
die
Einstu
fung beziehungsweise Kodierung der
einzelnen Behandlungsleistung prüfen be
ziehungsweise kontrollieren.
An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass in
einem
Fallpauschalensystem
bei korrekter Kodierung eine unwirtschaftliche Be
handlung zulasten der Versicherer an und für sich ausgeschlossen werden kann.
10.3
M
angels einer vertraglichen Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirt
schaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG (vgl. vorstehend E.
9.4
)
besteht
daher vorliegend keine
Grundlage zur Herausgabe der Daten betreffend die
Ko
dierung
gemäss
SwissDRG
im Rahmen der klageweise beantragten Wirtschaft
lichkeitskontrolle. Bis zum Vorliegen
einer vertraglichen Vereinbarung einer Me
thode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit
sind die
Klägerinnen 1 und 2
daher
auf die gegenwärtig zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der
Kodierrevision
im
Sinne
der Tarifstruktur
SwissDRG
, der Rechnungskontrolle und der
prospektiven
Wirtschaftlichkeitskontrolle einzelner stationärer
Leistung
en z
u verweisen.
11
.
11.
1
Der Beklagte macht sodann geltend, dass eine
standardmässige
Offenlegung der Rechnungen und
der
administrativen Datensätze Art. 59 Abs. 4 KVV verletze (Urk. 45 S. 11), wobei insbesondere auch der DRG-Code eine medizinische An
gabe im Sinne vo
n Art. 59a Abs. 3 KVV darstelle. Sie
stützt sich dabei auf
dat
en
schutzrechtliche Grundsätze (Urk. 45 S. 21 f.).
Für
Auskunftspflichten, welche über die
in Art. 42 KVG und Art. 59 ff. KVV
abschliessend
geregelt
en Pflichten des Leistungserbringers i
m
Anschluss an eine Aussonderung auffälliger Rechnun
gen durch die Datenannahmestelle des Versicherers (DAS)
hinausgingen, bestehe kein Raum
(Urk. 45 S. 8).
11
.2
Die Krankenversicherer gelten als Bundesorgane im Sinne von Art. 2 Abs. 1
lit
. b und Art. 3
lit
. h des Bundesgesetzes über den Datenschutz (DSG
;
BGE
133 V 359
E. 6.4 und
131 II 413 E. 2.3; Urteil des
Bundesgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001
E. 5a) und dürfen
gemäss
Art. 17 Abs. 1 DSG Personendaten bearbeiten, wenn dafür eine gesetzliche Grundlage besteht. Besonders schützenswerte Perso
nendaten, wozu namentlich Daten über die Gesundheit gehören (Art. 3
lit
.
c Ziff. 2 DSG), und Persönlichkeitsprofile dürfen sie
gemäss
Art. 17 Abs. 2 DSG
nur unter einschränkenden Voraussetzungen bearbeiten, wenn ein formelles Gesetz es ausdrücklich vorsieht
oder wenn ausnahmsweise
es für eine in einem Gesetz im formellen Sinn klar umschriebene Aufgabe unentbehrlich ist
(
lit
.
a),
der Bun
desrat es im Einzelfall bewilligt, weil die Rechte der betroffenen Person nicht gefährdet sind
(
lit
.
b) oder d
ie betroffene Person im Einzelfall eingewilligt oder ihre Daten allgemein zugänglich gemacht und eine Bearbeitung nicht ausdrück
lich untersagt hat
(
lit
. c).
11
.3
Art. 84 und 84a KVG
enthalten
eine eigenständige Regelung des Datenschutzes in der Krankenversicherung. Nach Art. 84 KVG sind die mit der Durchführung
,
der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung
des KVG (oder des
Bun
desgesetz
es
betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung
,
KVAG
)
betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer gehören (Botschaft des Bun
desrates über die Anpassung und Harmonisierung der gesetzlichen Grundlagen für die Bearbeitung von Personendaten in den Sozialversicherungen vom 24. No
vember 1999,
BBl
2000 S. 255 ff., 263), befugt, die Personendaten,
einschliesslich
besonders schützenswerter Personendaten, zu bearbeiten oder bearbeiten zu las
sen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich unter anderem um Leistungsansprüche zu beurteilen (
lit
. c). Die Bearbeitung von Personendaten muss
jedoch
sich auf das beschränken, was zur Erfüllung
dieser
Aufgaben nötig ist
.
11
.4
Gemäss
der Rechtsprechung haben
besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, Vorrang vor der allgemein
en Regelung (von
Art. 84 und 84a KVG
;
BGE
133 V 359
E. 6.4)
. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistun
gserbringer dem Schuld
ner (
im System des Tiers
payant
dem Versicherer) eine detaillierte und verständ
liche Rechnung
zustellen
(Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Lei
stung überprüfen zu können (Satz 2). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4).
Nach Art. 42 Abs. 3
bis
KVG haben die
Leistungserbringer auf der Rechnung nach
Art. 42 Abs. 3 KVG
die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikatio
nen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweize
rischen Fassungen codiert
aufzuführen, wobei d
er Bundesrat ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wah
rung des
Verhältnismässigkeitsprinzips
erlässt.
Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.
Gemäss der Rechtsprechung stellen Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie
Art. 84 und 84a KVG
eine
nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage
und damit
eine hin
reichende Grundlage für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungs
erbringer dar
(
BGE 131 II 413 E. 2.3
und Urteil des Bundesgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 5b).
11
.5
Gemäss der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 und K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 4) beinhaltet d
ie in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunftspflicht der Leistungserbringer keine verfahrensrecht
liche, sondern eine
materiellrechtliche
Editionspflicht. Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Versicherers im Hinblick auf die Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die medizinische
Dokumentation in geeigneter Form zukommen zu lassen. Dabei richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Schuldner für die Durchsetzung seiner Rechte (und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG) als notwendig erachtet. Für die Editionspflicht des Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern oder die Vergütung zurückfordern will. Sie stellt eine unabhängig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenständige Verpflichtung dar. Das Rechts
schutzinteresse des Versicherten (im System des Tiers
garant
)
beziehungsweise
des Versicherers (im System des Tiers
payant
) liegt darin, die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG überprüfen zu können (
zur
Pflicht des Krankenversicherers, eine Spitalbehand
lung mit Hilfe des Vertrauensarztes laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43;
Ur
teil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 4.2
). Das Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den Leistungserbringer kann gegebenenfalls vor Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbstständig durchgesetzt wer
den.
11
.6
Der Umfang der Auskunftspflicht richtet sich danach, was der Versicherer für die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG als notwendig erachtet (
BGE 133 V 359
e. 6.5; Urteil des Bundesgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 4). Die Auskunftspflicht unter
liegt zudem dem Verhältnismässigkeitsprinzip; sie kann sich sowohl im Lichte des Datenschutzrechts als auch unter Berücksichtigung der administrativen Bela
stung für den Leistungserbringer nur auf Angaben erstrecken, die objektiv erfor
derlich und geeignet sind, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungen überprüfen zu können (BGE 131 II 413 E. 2.5; Urteil des Bundesgerichts K 90/01 vom 27. November 2001 E. 2). Dem Versicherer muss dabei indes ein gewisser Beurtei
lungsspielraum eingeräumt werden, auf welche Weise und mit welchen Angaben er diese Überprüfung vornimmt (
BGE 133 V 359
E. 6.5).
In Bezug auf die Einhal
tung des Datenschutzes ist eine persönliche Einwilligung des Patienten in die Datenherausgabe nicht erforderlich, wenn dafür eine genügende gesetzliche Grundlage besteht (BGE 131 II 413 E. 2.5
; Urteil des Bundesgerichts K 12/06 vom 21. März 2007 E. 8.3). A
ndererseits
unterliegen
auch die Krankenversicherer und ihre Angestellten der strafrechtlich sanktionierten Schweigepflicht (Art. 33 ATSG; Art. 92
lit
. c KVG
;
Urteil des Bundesgerichts K 12/06 vom 21. März 2007 E. 8.3
)
.
11
.7
Dem
Arztgeheimnis
kann
auch durch die in Art. 42 Abs. 5 KVG vorgesehene Abgabe an den Vertrauensarzt Rechnung getragen werden.
Der Leistungserbrin
ger ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Per
son in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Art. 57 KVG bekannt zu geben (Art. 42 Abs. 5 KVG). Art. 84 und 84a KVG, welche die nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage bilden (BGE 131 II 413 E. 2.3), lassen die Weiterleitung des medizinischen Dossiers eines Versicherten durch den Ver
trauensarzt des Versicherers an einen externen Spezialisten zu, ohne dass
hiefür
- abgesehen von Ausnahmen im Einzelfall - das Einverständnis des Versicherten oder dessen vorgängige Information notwendig wäre (BGE 131 II 413 E. 2.4).
Dabei bezweckt die Institution des Vertrauensarztes im Sinne von Art. 57 KVG im Wesentlichen die Garantie der Persönlichkeitsrechte des Versicherten gegen
über dem Versicherer (BGE 131 II 417
3 E
. 2.4
). Art. 57 Abs. 7 KVG bestimmt, dass die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen den zuständigen Stellen der Versi
cherer nur diejenigen Angaben weitergeben, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei
wahren
sie die Persön
lichkeitsrechte der Versicherten. Art. 57 Abs. 6 KVG auferlegt den zugelassenen Leistungserbringern und den Versicherten eine
öffentlichrechtliche
Pflicht zur Duldung der ärztlichen Kontrolle durch die Vertrauensärzte und zur Mitwirkung bei der Sachverhaltsabklärung. Die Leistungserbringer müssen den Vertrauens
ärzten die zur Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Was als notwendig zu betrachten ist, liegt indessen nicht im Ermessen des Auskunfts
pflichtigen, sondern wird vom Vertrauensarzt entschieden. Gemäss der Recht
sprechung können Vertrauensärzte insbesondere Einblick in von behandelnden Ärzten erstellte Berichte nehmen (Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 5.2.2).
11
.8
In Art. 42 Abs.  3 Satz 4 KVG wird der Bundesrat ermächtigt, die Einzelheiten der Rechnungsstellung zu regeln. Gestützt auf diese Ermächtigung hat der Bundesrat im 2. Kapitel des 4. Titels der KVV unter dem Titel «Rechnungsstellung» Vor
schriften zur Rechnungsstellung und -kontrolle erlassen (Art. 59 - 59a
ter
KVV). Art. 59a KVV enthält Bestimmungen zur Rechnungsstellung bei einem Vergü
tungsmodell vom Typus DRG. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sind die Leistungserbringer verpflichtet, die Datensätze mit den administrativen und me
dizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV gleichzeitig mit der Rechnung an die DAS weiterzuleiten, wobei sicherzustellen ist, dass ausschliesslich diese Datenannahmestelle Zugang zu den medizinischen Angaben erhält. Gemäss
Abs. 4 dieser Bestimmung bestimmt die DAS, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und leitet die dazu notwendigen Angaben an den Versi
cherer weiter, wobei der Versicherer der Datenannahmestelle keine Weisungen bezüglich der Datenweitergabe in Bezug auf einzelne Rechnungen erteilen darf. In Abs. 5 dieser Bestimmung ist geregelt, dass der Versicherer, wenn er vom Leistungserbringer im Laufe der Prüfung zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangt, die versicherte Person über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu informieren hat. Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 59a Abs. 1 KVV hat d
as Eidgenössische Departement des Innern (EDI)
sodann die Verordnung des EDI über die Datensätze für die Daten
weitergabe zwischen Leistungserbringern und Versicherern, in Kraft ab 1. Januar 2013 erlassen.
11.9
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) führte im Kommentar zur Änderung
der KVV
(in Kraft getreten am 1. Januar 2013; vgl. AS 2012 4089)
und
der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) vom 4. Juli 2012 (
www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/kranken
versicherung-revisionsprojekte1) aus, dass die Tarifpartner der Verpflichtung i
n
Abs.
2 der Schlussbestimmungen der Änderung vom 22. Oktober
2008 der KVV,
wonach sie
Begleitmassnahmen für die Einführung der leistungsbezogenen
Pauschalen zu vereinbaren haben
, nicht nachgekommen seien.
Die Leistungs
erbringer und Versicherer hätten sich nicht auf die Ausgestaltung der Spital
rechnungen einigen können. Sie seien jedoch gemäss Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG verpflichtet, dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung auszu
stellen, und ihm alle Angaben zu machen, die er benötige (S. 5), um die Berech
nung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu kön
nen.
Da die Tarifpartner über mehrere Punkte bisher
keine Einigung erzielt
hätten, erachte
es der Bundesrat als notwendig, im Interesse einer geordneten
Einführung sowie der Rechtssicherheit zusätzliche Bestimmungen zu erlassen.
Gestützt auf die parlamentarische Initiative 11.429
Tarmed
. Subsidiäre Kompetenz des Bun
desrates (
BBl
2012 55) sei Art. 42 Abs. 3
bis
KVG erlassen worden, wonach die Leistungserbringer auf der Rechnung die Diagnosen und Prozeduren nach den aktuellen Klassifikationen codiert aufzuführen hätten. In diesem Sinne werde eine systematische Übermittlung der Daten nun explizit vorgeschrieben. Der Bundes
rat habe gestützt auf dies
e
Bestimmung die Aufgabe, Bestimmungen zur Erhe
bung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnis
mässigkeitsprinzips zu erlassen. Nach dem ungenutzten Ablauf der Referendums
frist am 13. April 2012 habe der Bundesrat daher das Inkrafttreten von Art. 42 Abs. 3
bis
KVG per 1. Januar 2013 festgelegt und gleichzeitig den Entscheid über
eine Anpassung der KVV getroffen (S. 6 f.). Da in einem DRG-Vergütungsmodell viele medizinische und damit schützenswerte Angaben mit einem hohem Detail
lierungsgrad weitergegeben werden müssten, sollte eine systematische Übermitt
lung medizinischer Angaben ausschliesslich an eine zertifizierte Datenannahme
stelle erfolgen (S. 7). Müssen weitere Auskünfte medizinischer Natur
einverlangt
werden, müsse der Versicherer in Einklang mit Art. 42 Abs. 5 KVG die versicherte Person darüber informieren, dass die Möglichkeit bestehe, die Einsicht nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu gewähren (vgl. Art. 59a Abs.
5
KVV).
11.10
Dem erwähnten
Kommentar
des BAG
zur Änderung der KVV
(vorstehend E.
11.9
) ist zu entnehmen, dass der Bundesrat
,
welcher gemäss Art. 42 Abs. 3 Satz 4 KVG zur Regelung der Einzelheiten bei der Rechnungsstellung und gemäss Art. 42 Abs. 3
bis
Satz 2 KVG zum Erlass ausführender Bestimmungen zur Erhebung, Bearbei
tung und Weitergabe der Daten ermächtigt wurde,
bei Erlass von Art. 59 ff. KVV sicher stellen wollte, dass die Leistungserbringer den Versicherern im Rahmen der Rechnungsstellung
die für eine Rechnungskontrolle und eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit die erforderlichen Angaben machen, dass bei einem
DRG-Vergütungsmodell eine systematische Übermittlung medizinischer Angaben aus
schliesslich an eine zertifizierte Dat
enannahmestelle erfolgen sollte, und dass, wenn im Einzelfall
weitere Auskünfte medizinischer Natur
erforderlich sein soll
ten und der Versicherer
vom Leistungserbringer zusätzliche Auskünfte medizini
scher Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen sollte
,
der
Versicherer in Einklang mit Art. 42 Abs. 5 KVG die versicherte Person
über ihre Wahlmöglich
keit
informieren
muss
,
wonach
die Möglichkeit besteh
t
, die Einsicht nur dem Ver
trauensarzt oder der Vertrauensärztin zu gewähren (v
gl. Art. 59a Abs. 5
KVV).
11.11
Nicht näher einzugehen ist vorliegend a
uf
den Entscheid
des Bundesverwaltungs
gerichts C-6570/2007 vom 29. Mai 2009, veröffentlicht
unter BVGE 2009/24
(Urk. 45 S. 8).
Denn dieser Entscheid,
worin das Bundesverwaltungsgericht erwog, dass
eine Weitergabe der Diagnose und des Eingriffscodes
durch den stationären Leistungserbringer
mit der Eintrittsmeldung respektive mit der Rechnungs
-
stellung nur dann zulässig sei, wenn deren genaue Ausgestaltung gemäss dem Prinzip des geringstmöglichen Eingriffs von den Parteien tarifvertraglich geregelt
worden sei (E. 6),
wurde am 29. Mai 2009 und mithin vor
dem Inkrafttreten
(am 1. Januar 2013)
von
Art. 42 Abs. 3
bis
und
Art. 56 Abs. 6 KVG sowie
von Art. 5
9 - 59a
ter
KVV
erlassen
und
betrifft daher nicht die
gegenwärtige Rechtslage.
11.12
Des Gleichen kommt
der
Rechtsprechung gemäss
BGE 133 V 359 E. 8.1
, wonach
von den Krankenversicherern nicht verlangt werden
k
ann
, in jedem Einzelfall individuell zu begründen, weshalb sie bei einer bestimmten Person eine Wirt
schaftlichkeitsprüfung
von Leistungen vornehmen wollen, und wonach die Vor
nahme von Stichproben zulässig sei, vorliegend keine
präjudizielle Bedeutung
zu, da
dieser Entscheid
noch vor dem Inkrafttreten von Art. 56 Abs. 6 und
Art.
42 Abs. 3
bis
KVG
sowie
von Art. 59 - 59a
ter
KVV am 1. Januar 2013
erlassen wurde
.
12.
12.1
Nach Gesagtem
besteht in Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG für die Krankenversicherungen in datenschutzrechtlicher Hinsicht
zwar
grundsätz
lich eine hinreichende gesetzliche Grundlage zur Beschaffung von Patientendaten bei stationären Leistungserbringern
. Die
Leistungserbringer
sind indes
lediglich
verpflichtet,
die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten
. Letztere hat alsdann
zu bestimmen
, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird,
und
die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiter
zuleiten.
We
nn
die Versi
cherer
von den
Leistungserbringer
n
zusätzliche Auskünfte medizi
nischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen
wollen
,
sind sie gehalten,
die versi
cherte
n
Person
en
über ihre Wahlmöglichkeit nach Art.
42 Abs. 5 KVG zu infor
mieren
.
Die stationären Leistungserbringer sind
jedoch
weder berechtigt noch verpflichtet, die Datensätze zusätzlich zur DAS direkt an die Versicherer weiter
zuleiten.
12.2
Demnach steht fest, dass selbst dann
wenn
vorliegend
eine vertragliche Verein
barung
eine
r
Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit
im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG
vorläge
, die Beklagte lediglich
verpflichtet
wäre,
die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten
,
und dass die Klägerinnen 1 und 2
, wenn sie von
der
Beklag
ten
zusätzliche Auskünfte medizi
nischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen
wollte
n
,
gemäss Art. 59 Abs. 5 KVV
die versicherte
n
Person
en
vorerst
über ihre Wahlmöglichkeit nach Art.
42 Abs. 5 KVG
in Kenntnis zu setzten hät
te
n
.
13.
13.1
Die Weitergabe der Unterlagen durch die Vertrauensärzte an die für die
Wirt
schaftlichkeits
- beziehungsweise Rechnungskontrolle zuständigen Stellen der Krankenversicherer richtet sich nach Art. 57 Abs. 7 KVG. Gemäss dieser Bestim
mung geben d
ie Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen
, wie bereits erwähnt
(vorstehend E.
11.7
)
den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen An
gaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen o
der eine Verfü
gung zu begründen, und
wahren
dabei
die Persönlichkeitsrechte der Versicherten
.
13.2
Art.
84
Abs. 1
KVG
gestattet es den Krankenversicherern
, Personendaten ein
schliess
lich besonders schüt
zenswerter Daten
,
und Persönlichkeitsprofile durch Dritte bearbeiten zu lassen.
Gemäss Art. 6 Abs. 1 KVAG dürfen die Krankenver
sicherer sodann einem anderen Unternehmen der Versicherungsgruppe, einem Verband der Versicherer oder Dritten Aufgaben übertragen. Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung dürfen indes die folgenden Aufgaben nicht übertragen werden: Die Oberleitung und die Kontrolle durch den Verwaltungsrat (
lit
. a) sowie sonstige zentrale Führungsaufgaben, einschliesslich des Erlasses von Verfügungen im Sinne von Art. 49 ATSG (
lit
. b). In Abs. 3 dieser Bestimmung ist sodann geregelt, dass die Versicherer sicherstellen müssen, dass die Aufsicht über übertragene Aufgaben uneingeschränkt wahrgenommen werden kann.
13.3
Gemäss Ziff. 5 des Kreisschreibens «Datenschutzkonforme Organisation und Prozesse der Krankenversicherer» des BAG vom 17. Dezember 2015 (www.bag.admin.ch) muss
im
Outsourcingvertra
g
schriftlich festgehalten werden, dass d
as Bearbeiten von Personendaten durch Vereinbarung oder Gesetz Dritten übertragen
werden kann
, wenn die Daten nur so bearbeitet werden, wie es der Krankenversicherer selber tun dürfte und keine gesetzliche oder vertr
a
gliche Geheimhaltungspflicht dies verbietet
. Zudem hat d
er Krankenversicherer den Dienstleister sorgfältig auszuwählen, zu instruieren und zu überwachen
und insbesondere auch
regelmässig zu auditie
ren. Schnittstellen, Verantwortlich
keiten, Zustän
digkeiten und Haftungsfragen sind vertr
a
glich zu regeln
bezie
hungsweise abzugrenzen, wobei d
ie ausgelagerte Funktion in das interne
Kon
trollsystem des Krankenversi
cherers zu integrieren
ist. I
m Vertrag ist der Bearbei
tungszweck für die Daten genau zu umschreiben und der Dienstleister zu ver
pflichten, die Daten nur zweck- und weisungsgebunden zu bearbeiten. Der Dienstleister ist mitsamt den Mitarbeitenden, Hilfspersonen und beigezogenen Dritten funktionell in
die Schweigepflicht und das be
reichsspezifische Daten
schutzrecht des Krankenversicherers einzubinden. Der Krankenversicherer muss sich vergewissern, dass der Dienstleister die Datensicherheit und den Datenschutz gewährleistet. Der Dienstleister muss den Krankenversicherer reg
el
mässig über die Datenbearbeitung informieren. Der auslagernde Krankenversicherer, dessen interne und externe Re
visionsstelle sowie das BAG müs
sen den ausgelagerten Geschäftsbereich vollumfänglich, jederzeit u
nd ungehindert einsehen und prü
fen können.
13.4
Die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen die Klägerinnen 1 und 2 al
lenfalls berechtigt wären, medizinische Unterlagen beziehungsweise Personen
daten an die Klägerin 3 zur Bearbeitung weiterzuleiten, kann vorliegend indes
offenbleiben
,
da
aus den erwähnten Gründen
-
insbesondere mangels einer ver
traglich vereinbarten Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit
im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG -
eine Editionspflicht der Beklagten ohnehin
zu verneinen ist.
1
4
.
Demzufolge ist die Klage
- insbesondere
mangels
einer
vertraglich
en Vereinba
rung einer
Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Ab
s. 6 KVG
-
sowohl hinsichtlich der
gestellten Informations- und Editions
begehren als auch in der Hauptsache abzuweisen.
15
.
15.1
§ 52
GSVGer
bestimmt, dass in Bezug auf die Kosten und Entschädigungen die Bestimmungen der ZPO über die Prozesskosten sinngemäss anwend
bar sind. Ge
mäss Art. 96 ZPO in Verbindung mit § 199 des Gesetzes über die Gerichts- und Behör
denorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG) ist der Ta
rif für Prozess
kosten gemäss der Gebührenverordnung des Obergerichts (
GebV
OG) anzuwen
den. In Abweichung davon, ist gemäss § 47 Abs. 2
GSVGer
, wenn der Prozess im
Sühn
verfahren
erledigt wird, eine Gerichtskostenpauschale gemäss der Verord
nung über das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten (
SGVo
) zu er
heben. § 3
SGVo
bestimmt, dass die Gerichtskostenpauschale zwi
schen Fr. 500.
und Fr. 5'000.-- zu liegen hat. Wird der Prozess vor Einleitung des
Sühnverfah
rens
erledigt, kann der Betrag von Fr. 500.-- in Anwendung des Tarifs der
GebV
OG indes unterschritten werden (Jörg Ernst in: Christian Zünd/Brigitte Pfiffner
Rauber
[Hrsg.],
GSVGer
Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2009, § 47 N 3).
15.2
Da
der Streitwert vorliegend ziffernmässig nicht feststeht, ist
die Gebühr
gemäss
Art. 96 ZPO in Verbindung mit § 5 Abs. 1
der Gebüh
renverordnung des Ober
gerichts
nach dem tatsächlichen Streitinteresse, dem Zeitaufwand des Gerichts und der Schwierigkeit des Falles
zu bemessen und auf Fr. 8'000.-- festzusetzen. Die Gerichtsgebühr in diesem Umfang ist von den unterliegenden Klägerinnen zu tragen.
15.3
Gemäss § 47 Abs. 3
GSVGer
sind keine Entschädigungen zuzusprechen, wenn
der Prozess im
Sühnverfahren
erledigt
wird, wobei abweichende Vereinbarungen der Parteien vorbehalten
sind
. In den übrigen Fällen richtet sich der Anspruch auf eine Prozessentschädigung gemäss
§ 52
GSVGer
in Verbindu
ng mit
Art. 96 ZPO
und der Verordnung über die Anwaltsgebühren (
AnwGebV
). Gestützt auf § 5 Abs.
1
AnwGebV
ist die Prozessentschädigung
ermessensweise
nach der Verant
wortung und dem notwendigen Zeitaufwand der
Rechtsvertretung
und nach der Schwierigkeit des Falls
zu bemessen
. Sie ist gemäss diesen Grundsätzen
auf Fr. 9'000.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer)
festzusetzen
und
in die
sem Umfang den unterliegenden Klägerinnen aufzuerlegen.
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
Die Klage
wird abgewiesen.
2
.
Die Gerichtskosten von Fr.
8’000
.-- werden
den Klägerin
nen auferlegt. Rechnung und Ein
zahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3
.
Die Klägerinnen werden
verpflichtet,
der Beklagten
eine Prozessentschädigung von Fr. 9’000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Claudio
Helmle
-
Rechtsanwalt Michael
Waldner
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber
VogelVolz