# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4827da3f-3b0e-5369-84c2-1405be5dd3b2
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-01-19
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2000 36.1999.59
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-1999-59_2000-01-19.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.1999.00059

   

  grw/tf

  	
  Lugano

  19 gennaio 2000

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente, 

  Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 22 marzo 1999 di

 

	
   

  	
  __________, 
  

  rappr. da: __________,  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 17 febbraio 1999 emanata
  da

  
	
   

  	
  __________, 
  

   

  in materia di assicurazione sociale
  contro le malattie

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   __________
(), assicurato contro le malattie presso la __________, soffre del morbo di
Alzheimer da diversi anni.

                                         Attualmente
non può più camminare ed è quasi cieco a causa di una grave malattia agli
occhi.

 

                                         Sin dal
manifestarsi della malattia l’assicurato è stato curato in casa. Da alcuni
anni, operatori del servizio di cure domiciliari aiutano la moglie
nell’assistenza dell’assicurato. In particolare, questi operatori si recano al
domicilio al mattino presto ed alla sera per aiutare la moglie a lavare e
vestire il marito.

 

                               1.2.   L’11
settembre 1998 la __________ ha comunicato all’assicurato che, a decorrere dal
1.10.1998, essa avrebbe versato un’indennità forfetaria giornaliera massima di
fr. 54.-, pari alla tariffa applicata agli ospiti delle case per anziani
medicalizzate.

                                         Questa
comunicazione è stata confermata con decisione 19.10.1998 e con decisione su
opposizione 17.2.1999

 

                               1.3.   Con
tempestivo ricorso l’assicurato, rappr. dall’avv. __________, ha chiesto la
condanna della __________ “a corrispondergli tutte le prestazioni spitex di cui
necessita” (I).

                                         A
sostegno di tale richiesta, nel ricorso viene, in sintesi, affermato quanto segue:

                                         -  l’assicurato,
a causa delle patologie che lo affliggono, è                                                                 fortemente
dipendente dalle persone che lo circondano e                                                                  presenta
un grado di dipendenza 4

                                         -  l’unico rapporto
significativo che egli può mantenere è quello               con la moglie 

                                         -  costringendolo
ad un ricovero in una casa per anziani gli si                                                            toglierebbe
l’unico “canale che ancora gli permette di                                                                         comunicare
con il mondo esterno”

                                         -  pertanto, il
mantenimento a domicilio è  cura più appropriata                rispetto al
ricovero in una casa per anziani

                                         -  la
__________ deve sopportare i costi della permanenza al                                                          domicilio
con il pagamento delle prestazioni del Servizio di                                  aiuto
domiciliare ritenuto, inoltre, che questi (circa fr. 67.- al                                                giorno)
non sono di gran lunga superiori a quelli di una                                                                              degenza
in una casa per anziani medicalizzata (fr. 54.-)

                                         -  alla
società il ricovero in una casa per anziani costa molto di                            più
dei fr. 60.- indicati dalla __________, mentre nel caso di                                           assistenza
a domicilio ogni maggior costo viene direttamente                                                       sopportato
dalla famiglia che assiste e cura il malato

 

                               1.4.   Con risposta
20 maggio 1999 la __________ ha postulato la reiezione del gravame.

                                         La cassa
convenuta ha, dapprima, precisato di avere pagato, nei primi tre trimestri del
1998, rispettivamente fr. 7.459,45 per 130 ore di assistenza sanitaria, fr.
7.850,90 per 133,75 ore di assistenza e fr. 6.912,50 per 116 ore di assistenza.

                                         Quindi,
la cassa ha affermato che, secondo la valutazione del proprio medico
fiduciario, il signor __________ può essere adeguatamente curato in una casa
per anziani medicalizzata con grado di dipendenza 3.

                                         Infine,
relativamente alla differenza di costi, la __________ ha rilevato quanto segue:

 

"  Nella
fattispecie la __________ ha pagato per i primi tre trimestri del 1998 costi
spitex per un totale di fr. 22.212,85. Le prestazioni per il quarto trimestre
ammontano a fr. 6.582,95 e pertanto, contrariamente a quanto supposto nella
decisione su opposizione, sono superiori a quelli della degenza in un istituto
medicalizzato. Nei confronti dei costi di un trimestre per l’istituto
medicalizzato di fr. 4.860.- (90 volte fr. 54) risulta una differenza di oltre
il 35%. Se si prendono in considerazione i costi totali per il 1998 di fr.
28.803,75 l’eccedenza di costo per le prestazioni spitex è del 48%. Anche per
il primo trimestre 1999 esiste una netta sproporzione tra i costi per le
prestazioni spitex (fr. 6.682.-) e quelli relativi ad un istituto
medicalizzato. La differenza ammonta in tal caso ad oltre il 37%. Il fatto che
la __________, contrariamente alla decisione, abbia erroneamente assunto la
totalità dei costi delle prestazioni spitex per il quarto trimestre 1998 e per
il primo trimestre 1999 (e qui si riserva il relativo diritto al rimborso) non
modifica la valutazione dell’economicità dell’impiego delle prestazioni spitex.

  In
base alle precedenti argomentazioni siamo convinti del fatto che nel caso del
signor __________ le prestazioni spitex non sono più economiche. Contrariamente
a quanto affermato nel ricorso, i costi per le prestazioni spitex non sono
soltanto di poco superiori a quelli relativi alla degenza in un istituto
medicalizzato, essi comportano bensì una differenza notevole, variante tra il
35 e il 48%, di modo che gli interessi, pur giustificati, dell’assicurato nulla
cambiano all’essenza dell’economicità. Inoltre la differenza di costo assume
una rilevanza ancora maggiore, alla luce delle indicazioni del TFA, se si
considera che non si tratta di provvedimenti transitori bensì di provvedimenti
necessari a durata indeterminata .

....”
(III pag 4)

 

 

considerato                    in
diritto

 

                               2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

                                         Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).

 

                                         Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische
Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de
la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber,
Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur
l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4,
1996, p. 225-251).

 

                                         Pertanto,
il presente giudizio riguarderà soltanto le prestazioni previste dalla LAMal.

 

                               2.2.   Giusta l’art
25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.

                                         Secondo quanto stabilito
dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in
particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.
b).

 

                               2.3.   A proposito delle cure a
domicilio, nel messaggio 6 novembre 1991 concernente la revisione dell'assicurazione
malattia del Consiglio federale alle Camere si legge:

 

"  ...
l’altra importante innovazione risiede nell’introduzione delle cure a domicilio
in senso lato (tale nozione comprende infatti le cure dispensate fuori
dall’ospedale , note sotto l’abbreviazione tedesca di SPITEX) . Le disposizioni
d’esecuzione designeranno le prestazioni che devono essere prese a carico a
tale titolo, le quali , oltre ad alcune cure a domicilio già assunte
dall’assicurazione ( O VI, RS 832.156.1 e ODFI 7, RS 832.141.11) raggrupperanno
prestazioni più estese, a condizione tuttavia che siano prescritte da un
medico.  E’ infatti da escludere che l’assicurazione prenda a carico  tutte le
cure a domicilio o ad esse assimilate ( l’aiuto per accudire alle faccende
domestiche , ad esempio).

...”
(Messaggio, p. 59)

 

                                         Giusta
l’art 7 cpv 1 lett. b OPre, l’assicurazione assume i costi degli esami, delle
terapie e delle cure (prestazioni) effettuati previa prescrizione o mandato
medico da organizzazioni di cure e di aiuto a domicilio.

                                         Il cpv 2
dell’art 7 OPre precisa, poi, che sono prestazioni ai sensi del cpv 1:

                                         a.   consigli e
istruzioni:

                                               1.  valutazione dei
bisogni del paziente e dell’ambiente in cui              vive e piano dei
provvedimenti necessari, redatto in                                 collaborazione
con il medico e il paziente,

                                              2.  consigli al
paziente ed eventualmente agli ausiliari non                         professionisti
per l’effettuazione delle cure, segnatamente                  per la
somministrazione dei medicamenti o l’impiego                               d’apparecchi
medici come pure i controlli necessari;

                                         b.   esami e cure:

                                              1.  controllo dei
segni vitali (polso, pressione sanguigna,                           temperatura,
respirazione, peso)

                                              2. test semplice
dello zucchero nel sangue e nell’urina

                                              3. prelievo di
materiale per esame di laboratorio

                                              4. provvedimenti
inerenti la terapia respiratoria ( quali                    somministrazione di
ossigeno, inalazioni, esercizi                                      respiratori
semplici, aspirazione)

                                              5. posa di sonde e
di cateteri come pure le cure corrispettive,

                                              6. cure in caso di
emodialisi o di dialisi peritoneale,

                                              7.  somministrazione
di medicamenti in particolare per                              iniezione o
perfusione,

                                              8. somministrazione
enterale e parenterale di soluzioni                              nutritive,

                                              9. sorveglianza
delle perfusioni e delle trasfusioni come pure        d’apparecchi che servono
al controllo e al mantenimento                                delle funzioni
vitali o di uso terapeutico,

                                             10. lavaggio,
pulitura e medicazione di piaghe (compresi                           decubiti e
ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure                  per pazienti
con stoma o tracheostoma) come pure la                             pedicure per
diabetici,

                                            11. cure in caso di
turbe dell’evacuazione urinaria o                                      intestinale,
compresa la ginnastica di riabilitazione in caso                 di
incontinenza,

                                            12. assistenza per
bagni medicinali parziali o completi;                         applicazione
d’impacchi, cataplasmi e fango;

                                         c.   cure di base:

                                              1.  cure di base
generali per i pazienti dipendenti quali:                             bendare
le gambe, infilare le calze compressive,                                        rifacimento
del letto, installazione del paziente, esercizi di             mobilizzazione,
prevenzione antidecubito, prevenzione e                                cure
delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto                    alle
cure di igiene corporale e della bocca, a vestire e                                       svestire
il paziente e a nutrirlo.

                                               2. cure di base di
turbe psichiatriche e psicogeriatriche.

                                         Per l’art
8 OPre, la prescrizione o il mandato medico sono stabiliti per al massimo tre
mesi, rispettivamente per 6 mesi in caso di malattia di lunga durata con
possibilità di rinnovo.

                                         L’art 9 OPre dispone che
la prestazioni possono essere fatturate segnatamente in base ad   una tariffa
temporale o forfettaria (art 43 LAMal). Nel suo tenore in vigore sino a fine
1997, l’art 9 cpv 3 OAMal disponeva che le convenzioni tariffali possono
prevedere che le cure rimunerate in base alla prescrizione o al mandato medico
secondo l’art 8 non superino di regola una durata limite per giorno o per
settimana ("tempo preventivato”).  Nel suo tenore in vigore dal 1.1.1998,
l’art 9 cpv. 3 non prevede più alcuna limitazione temporale: "per le
prestazioni effettuate dagli infermieri o dalle organizzazioni di cure e
d'aiuto a domicilio, le parti alla convenzione o le autorità competenti
concordano rispettivamente stabiliscono tariffe scalate secondo la natura e la
difficoltà delle prestazioni" (art. 9 cpv. 3 OPre nuovo tenore).

 

                               2.4.   Giusta l’art
50 LAMal, per la degenza in una casa di cura (art 39 cpv 3), l’assicuratore
assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio. Egli può convenire con la casa di cura remunerazioni forfettarie.

 

                               2.5.   Giusta l’art 32 LAMal, le
prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche.

                                         L’accertamento
dell’economicità e del carattere appropriato è dato dall’esistenza di tariffe
(cfr art 59a OAMal, in vigore dal 1.1.1998).

                                      

                                         Secondo
l'art 56 LAMal (cfr art 23 LAMI) il fornitore di prestazioni  - il medico, il
farmacista, il chiropratico, la levatrice, il personale ausiliario, il
laboratorio e lo stabilimento di cura  - deve limitare le prestazioni (nella
cura degli assicurati, nella prescrizione e fornitura di medicamenti, nella
prescrizione e applicazione di trattamenti scientificamente riconosciuti e
nelle analisi) a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della
cura.

 

                                         La
giurisprudenza sviluppatasi intorno all’art 23 LAMI trova piena applicazione
anche in ambito LAMal  che, riguardo al principio dell’economicità del
trattamento, non ha apportato significativi cambiamenti (RAMI 1998 N. K988 pag
4 e seg; RAMI 1/1999 pag 66 e seg consid 3b in fine)

 

 

 

 

                                         Nonostante
l’art 56 LAMal (così come già l’art 23 LAMI)  si riferisca, secondo il suo
tenore e la sua posizione sistematica nella legge, essen­zialmente ai rapporti
fra assicuratori  e fornitori di prestazioni, esso esplica effetti giuridici
anche nella relazione cassa e assicurato.

                                         In
particolare, esso implica che l'assicurato non ha, nei confronti della cassa,
alcun diritto al rimborso dei costi di un trattamento non economico (DTF 108 V
pag. 32; RAMI 1983, pag. 287ss).

 

                                         Sono
reputate non economiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse
del paziente oppure le misure che vanno al di là di ciò che é richiesto  dallo
scopo concreto del trattamento. Di conseguenza, le casse hanno il diritto di
rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di
misure che potrebbero venire adeguata­mente sostituite da altre meno costose
(DTF 108 V pag. 32; 101 V pag. 72; RAMI 1983, pag. 287ss; 1980, 90ss; 1977,
167ss; 1975, 96ss).

                                         Questo
ritenuto che lo scopo del trattamento, nei limiti dell'assicurazione malattia
sociale, é la soppressione più completa possibile dell'affezione fisica o
psichica (DTF 104 V pag. 96; 102 V pag. 71; RAMI 1983 pag. 287 e seg) senza che
alcun riferimento a nozioni estranee alla LAMal (quali, per esempio, l'invalidi­tà)
sia possibile. Gli assicuratori, cioé, non possono far dipendere le loro
prestazioni dall'eventuale riduzione dell'invalidità che ci si può attendere da
una misura medica.

 

                                         L'art 56
LAMal presuppone che lo scopo del trattamento sia dato: il disposto federale
esige soltanto che detto scopo sia raggiunto da un metodo economico. 

                                    Perciò, la
relazione fra costo ed utilità di un trattamento é rilevante soltanto quando
più metodi di trattamento entrano in considerazione e non quando si tratta di
definire se i costi di un trattamen­to scientificamente riconosciuto si
giustificano alla luce del successo che da simile trattamento ci si può attendere.

                                         Quest'ultimo
elemento può diventare importante soltanto dal profilo generale del principio
della proporzionalità: in quest'ottica, soltanto una di sproporzione manifesta
fra l'ammontare dei costi di cura ed il suo risultato può giustificare un
rifiuto di prestazioni (DTF 107 V pag. 87; RAMI 1/1999 pag 64 e seg consid 3b).

                                         Le Casse
devono, quindi, assumere anche metodi costosi se non esistono altri metodi, o,
perlomeno, altri non ne esistono di meno dispendiosi, se la misura può ancora
giustificarsi dal profilo della proporzionalità (DTF 118 V pag. 115 e seg; RAMI
1992 n. K 898; RAMI 1983 pag 287 e seg). 

 

                               2.6.   In concreto,
non è contestato che l’assicurato, a domicilio, riceva cure adeguate al suo
stato di salute.

                                         Secondo
la cassa, egli potrebbe, però, ricevere cure altrettanto adeguate in una casa
per anziani medicalizzata.

 

                                         Il
ricorrente soffre di morbo di Alzheimer. Il certificato 12.3.1999 redatto dal
dott. __________ così descrive il suo stato di salute:

 

"  Il
paziente é affetto da un grave decadimento mentale ed inoltre da una severa
ambliopia. Entrambe queste patologie concorrono a determinare un elevato grado
di dipendenza: infatti il signor __________ necessita di cure e di assistenza
continue per lo svolgimento delle comuni attività quotidiane, prestazioni che
sono prodigate dalla famiglia e da personale professionale.

 

  L'evoluzione
della malattia é cronica-progressiva e le cure prestate a domicilio servono a
impedire un collocamento in un'istituzione di lungo soggiorno con conseguente
perdita della qualità di vita e incremento dei costi a carico della
società." (doc. D)

                                         

                                         E’
circostanza ormai nota - e che, pertanto, non abbisogna più di alcun
approfondimento istruttorio - che il tipo di cura necessario al ricorrente è
prestato in tutte le case per anziani medicalizzate del Cantone.

                                         In
effetti, giusta l'art. 81 LSAn, le case per anziani medicalizzate devono, per ottenere
l'autorizzazione  d'eser­cizio, dimostrare  la disponibilità di una direzione
sanitaria, di un numero adeguato di opera­to­ri sanitari, di struttu­re,
servizi e attrezzature sanita­rie e di un'organizzazione interna atti a
garantire le premesse di sicurezza dei pazienti e di qualità delle prestazioni
e delle cure.

                                         Concretizzando
tale assunto legislativo,  le case per anziani medicalizzate assicurano ormai
da diversi anni la cura di anziani con patologie simili per gravità e manife­stazioni
morbose  a quella presentata dal ricorrente, prestando quotidianamente quelle
cure  di cui egli abbisogna (cfr STFA 23.3.1992 in re B;  

                                         dott.
____________, "La situazione socio-demografica nei 49 istituti per anziani
del Cantone Ticino", in Tribuna medica ticinese, agosto 1990; cfr STFA
23.3.1992 in re B. in cui il TFA ha ritenuto indicato il ricovero in casa per
anziani medicalizzata di una paziente affetta da disturbi psicotici,
confusione, mentale e disorientamento che necessitava di un trattamento
medicamentoso costante; cfr STFA 27.10.1992 in re P. in cui il TFA ha
considerato indicata la degenza in una casa per anziani di un paziente affetto
da marasma senile, poliartrosi, obesità accompagnata da totale immobilità;
disturbi addominali cronici, dispepsia, incontinenza urinaria, sindrome
psicoorganica con discreta demenza senile progressiva; RDAT 1988 N. 82 pag. 248
e seg. in cui il TCA ha ritenuto di pertinenza di una casa per anziani
medicalizzata il caso di una paziente disorientata nel tempo e nello spazio
completamente dipendente per tutte le funzioni, praticamente immobilizzata a
letto con l'eccezione di poche ore al giorno in cui veniva seduta su una carrozzella.

                                         STCA
15.9.1997 in re V. c. H. in cui é stato ritenuto di pertinenza di una casa per
anziani il caso di un assicurato  sofferente di Morbo di Alzheimer).

 

                                         Nel
ricorso si sostiene che il mantenimento a domicilio è  cura più appropriata 
rispetto al ricovero in una casa per anziani poichè il rapporto con la moglie è
l’unico rapporto significativo che l’assicurato riesce ad avere

                                         La
questione a sapere se il vantaggio derivante all’assicurato dal rimanere a
domicilio renda inappropriato il trattamento in una casa di cura è già stato
risolta negativamente dal TFA nella sentenza 18.12.1998 pubblicata in RAMI
1/1999 pag 64 e seg. In questa sentenza, il TFA ha ritenuto appropriato ed
efficace, per un’assicurata sofferente di una Chorea Huntington, sia un
trattamento spitex sia il soggiorno in una casa di cura:

 

"  Aufgrund
der Akten ist davon auszugehen, dass unter medizinischen Gesichtspunkten sowohl
ein erweiterter spitexeinsatz als auch ein Aufenthalt in einem Pflegeheim als
zweckmässig und wirksam zu betrachten sind.

  Dass
die Hauspflege unter persönlichen familiären und sozialen Gesichtspunkten
Vorteile aufweist, ändert nichts daran, dass unter den gegebenen Umständen auch
der Aufenthalt in einem Pflegeheim als zweckmässig zu erachten ist, zumal die
Versicherte zeitweise einer ständigen Überwachung bedarf. Ob Anspruch auf den
beantragten erweiterten spitexeinsatz besteht, ist daher unter dem
Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Massnahme zu beurteilen (BGE 124 V 200
Erw. 31; RKUV 1998 Nr. K 988 S. 4 Erw. ec).

...
" (RAMI 1/1999 pag. 69 consid. 4b)

 

                               2.7.   Va, ora,
verificato se la cassa è legittimata a rifiutare l’assunzione dei costi del
trattamento spitex in applicazione dell’art 56 LAMal,

 

                                         A
proposito dei costi dei diversi trattamenti va precisato che, nella citata
sentenza, il TFA ha esplicitamente rilevato che il confronto va fatto prendendo
in considerazione i costi a carico dell’assicuratore senza che sia determinante
la questione relativa al costo globale di una prestazione:

 

"  ...
Massgebend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung sind im Übrigen die dem
Krankenversicherer entstehenden Kosten und nicht die Gesamtkosten einer
bestimmten Massnahme. Auch weist die 

Beschwerdegeggnerin zutreffend darauf hin,
dass mit dem KVG keine umfassende Pflegeversicherung eingeführt wurde... "

(RAMI 1/1999 pag 71 consid 4c in fine)

                                         Irrilevante
è, dunque, il costo delle case per anziani per la collettività.

 

                                         A
proposito, invece, della possibilità di invocare il principio dell’economicità
di trattamento, il TFA ha rilevato quanto segue:

 

"  Zwar
ist dem BSV darin beizupflichten, dass die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer
entstehenden Kosten eines spitexeinsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes
anderseits erfolgen darf. Wenn aber, wie im vorliegenden Fall bei Kosten, die
mehr als das Fünffache betragen, ein grobes Missverhältnis zwischen den Kosten
des spitexeinsatzes und denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim
besteht, kann der spitexeinsatz nicht mehr als wirtschaftlich qualifiziert
werden. Auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der
Versicherten können die im vorliegenden Fall streigen Leistungen daher nicht
als wirtschaftlich gelten."

(RAMI 1/1999 pag 70 consid 4b)

 

                                         In
concreto, dai dati forniti dalla cassa convenuta - dati rimasti incontestati -
risulta che il trattamento spitex provoca, rispetto alla cura in una casa per
anziani medicalizzata, costi superiori  in misura variante tra il 35 e il 48%.

 

                                         In queste
circostanze, non si è di fronte ad una differenza di costo di entità tale da
rendere ineconomica nel caso concreto la cura a domicilio.

                                         Questa
soluzione si giustifica tantopiù se si considera che le prestazioni spitex sono
state volute dal legislatore come parte importante della nuova regolamentazione
dell'assicurazione malattia.

                                         Ammettere
in queste condizioni l'ineconomicità della prestazione equivarrebbe a privare
di significato concreto una prestazoine ritenuta importante dal legislatore.

                                         Secondo
le cifre fornite dalla __________, il mantenimento a casa - con gli indubbi
vantaggi che questo soggettivamente comporta per l’assicurato - provoca alla
cassa un costo supplementare di poco conto (sia percentualmente che in cifra
assoluta) che,  non soltanto non assume neppure lontanamente  le proporzioni
rilevate dal TFA nella sentenza citata (là si trattava di un costo 5,5 volte
superiore: fr. 20.- al giorno in casa di cura e fr. 110.- al giorno per la
copertura delle prestazioni spitex), ma non costituisce neppure la “grosses
Missverhältnis zwischen den Kosten des spitexeinsatzes und denjenigen des
Aufenthaltes in einem Pflegeheim” indicata dal TFA come presupposto atto a
legittimare l’assicuratore a rifiutare l’assunzione dei costi per un trattamento
in applicazione del principio dell’economicità di trattamento.

                                         Pertanto,
la decisione impugnata è annullata ed alla cassa è fatto ordine di assumere i
costi dei trattamenti spitex forniti all’assicurato.

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   Il ricorso
é accolto.

                                         Di
conseguenza, la decisione impugnata è annullata ed alla cassa è fatto ordine di
assumere i costi dei trattamenti spitex forniti all’assicurato.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                              

                                          La Cassa malati __________
verserà al ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti