# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** bafe4abe-c479-5eec-86c7-2ba7d3eeab3a
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2011-12-28
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 28.12.2011 UV 2011/21
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_UV-2011-21_2011-12-28.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: UV 2011/21

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: UV - Unfallversicherung

Publikationsdatum: 01.04.2020

Entscheiddatum: 28.12.2011

Entscheid Versicherungsgericht, 28.12.2011
Art. 10 UVG: Der stationäre Rehabilitationsaufenthalt kann nicht als 
zweckmässige Behandlung angesehen werden, da auch ambulante 
Massnahmen erfolgversprechend gewesen wären (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28.Dezember 2011, UV 
2011/21).

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider, 

Versicherungsrichter Martin Rutishauser; Gerichtsschreiber Marcel Kuhn

Entscheid vom 28. Dezember 2011

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beschwerdeführerin,

gegen

Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,

Beschwerdegegnerin,

und

A.___,

Beigeladene,

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betreffend

Versicherungsleistungen i/S A.___

Sachverhalt:

A.     

A.a   A.___ (nachfolgend: Versicherte) war beim Alters- und Pflegeheim B.___ angestellt 

und dadurch bei der Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG (nachfolgend: Groupe 

Mutuel) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie sich am 7. Januar 2010 bei 

einem Sturz beim Skifahren eine multifragmentäre Oberarmkopftrümmerfraktur links 

und eine Ruptur des ulnaren Daumenseitenbandes links zuzog (UV-act. 1). Vom 7. bis 

16. Januar 2010 erfolgte eine stationäre Hospitalisation im Landeskrankenhaus C.___ 

mit Implantation einer Schulterprothese links und konservativer Therapie des 

gerissenen Daumenseitenbands links. Im Nachbehandlungsplan wurden ein 

Schulterverband für sechs Wochen, forcierte passive Bewegungsübungen ab der 

dritten Woche, aktive Bewegungsübungen ab der vierten Woche, eine 

Skidaumenschiene für sechs Wochen und eine Nahtentfernung am 20. Januar 2010 

vorgesehen (UV-act. 4). Mit Schreiben vom 27. Februar 2010 informierte Dr. med. 

E.___, Fachärztin für Allgemeinmedizin FMH, die Klinik D.___ über den 

Krankheitsverlauf der Versicherten, nachdem sich diese auf eigene Initiative zu einem 

stationären Rehabilitationsaufenthalt angemeldet hatte. Sie wies insbesondere auf eine 

bekannte psychiatrische Erkrankung mit depressiven Episoden und dissoziativer 

Störung mit Bewegungsstörung hin (UV-act. 5 und 6).

A.b   Am 2. März 2010 liess die Klinik D.___ der Groupe Mutuel ein Gesuch um 

Kostengutsprache für einen ca. drei wöchigen stationären Aufenthalt per sofort 

zukommen (UV-act. 7). Mit Schreiben vom 5. März 2010 lehnte die Groupe Mutuel die 

Kostenübernahme für den Rehabilitationsaufenthalt ab. Aus den medizinischen 

Unterlagen gehe hervor, dass die stationäre Behandlung nicht überwiegend 

wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 7. Januar 2010 stehe (UV-act. 

8). Im Schreiben vom 12. März 2010 führte Dr. E.___ u.a. aus, dass eine stationäre 

Rehabilitation dringend indiziert sei, da unter ambulanter Behandlung die Schulter nicht 

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aktiv mobilisiert werden könne, was einen invalidisierenden Verlauf vorzeichnen würde 

(UV-act. 10). Gestützt auf die Beurteilung des Vertrauensarztes, Dr. med. F.___, 

Facharzt FMH Chirurgie, lehnte die Groupe Mutuel mit Schreiben vom 19. März 2010 

das Gesuch um Kostenübernahme für den stationären Aufenthalt erneut ab (UV-act. 11 

und 12). Am 24. März 2010 stellte die Klinik D.___ für die Versicherte ein Gesuch um 

Verlängerung der Kostengutsprache für weitere zwei Wochen, bis und mit 11. April 

2010 (UV-act. 13). Mit Schreiben vom 1. April 2010 lehnte die Groupe Mutuel auch das 

Gesuch um Verlängerung des stationären Aufenthalts ab (UV-act. 16). Am 13. April 

2010 forderte die Krankenversicherung der Versicherten, Swica Krankenversicherung 

AG (nachfolgend: Swica), die Groupe Mutuel auf, für die gesamte Hospitalisation in der 

Klinik D.___ Kostengutsprache zu erteilen bzw. ihre Leistungspflicht anzuerkennen (UV-

act. 17).

A.c   Mit Verfügung vom 30. April 2010 lehnte die Groupe Mutuel die Übernahme der 

Kosten für die stationäre Behandlung ab, da diese nicht überwiegend wahrscheinlich 

im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 7. Januar 2010 stehe (UV-act. 18). Gegen 

diese Verfügung erhob die Swica am 25. Mai 2010 Einsprache und führte u.a. aus, 

dass gestützt auf den Austrittsbericht der Klinik D.___ erstellt sei, dass die nach dem 

Unfall vom 7. Januar 2010 aufgetretenen Schulterbeschwerden behandelt worden 

seien, weshalb der Aufenthalt in der Klinik D.___ im Zusammenhang mit dem Skiunfall 

stehe (UV-act. 22). Zur Ergänzung der Einsprache reichte die Swica am 22. Juni 2010 

zusätzlich einen Bericht der Klinik D.___ vom 1. Juni 2010 ein (UV-act. 24). Auf 

Veranlassung der Groupe Mutuel nahm Dr. F.___ am 29. September 2010 nochmals 

zum stationären Aufenthalt in der Klinik D.___ Stellung (UV-act. 37).

A.d   Mit Einspracheentscheid vom 14. Februar 2011 hiess die Groupe Mutuel die 

Einsprache der Swica teilweise gut und anerkannte für den Aufenthalt in der Klinik 

D.___ vom 16. März bis 10. April 2010 eine 10%ige Kostenbeteiligung von Fr. 1'424.--. 

Im Übrigen wurde die Einsprache abgewiesen (UV-act. 48).

B.       

B.a   Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von der Swica eingereichte 

Beschwerde vom 16. März 2011 mit den Anträgen, der Einspracheentscheid vom 14. 

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Februar 2011 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die 

stationäre Rehabilitation in der Klinik D.___ aufzukommen. Die Versicherte habe sich 

nicht selbst der Klinik D.___ zugewiesen. Die stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit sei 

von Dr. E.___ und der Klinik D.___ klar befürwortet worden. Das Bewegungsausmass 

habe klar verbessert werden können. Aus dem Bericht der Klinik D.___ vom 24. März 

2010 gehe deutlich hervor, dass die Schulterrehabilitation im Vordergrund gestanden 

habe. Die ganze Rehabilitation sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall 

zurückzuführen, auch wenn anamnestisch weitere Beschwerden behandelt worden 

seien. Dementsprechend habe die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 36 Abs. 1 des 

Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) vollumfänglich für die 

stationäre Rehabilitation in der Klinik D.___ aufzukommen, auch wenn 

krankheitsbedingte Faktoren mitgewirkt hätten (act. G 1).

B.b   Mit Schreiben vom 5. April 2011 nahm die zum Prozess beigeladene Versicherte 

zur Beschwerde Stellung (act. G 3).

B.c   In der Beschwerdeantwort vom 5. Mai 2011 beantragt die Beschwerdegegnerin 

die Abweisung der Beschwerde. Der Aufenthalt in der Klinik D.___ entspreche nicht 

dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit, da die Therapien für die Schulter auch ambulant 

hätten durchgeführt werden können und zudem die Beweglichkeit in solchen Fällen 

sowieso eingeschränkt bleibe (act. G 5).

B.d   Mit Replik vom 23. Mai 2011 hält die Beschwerdeführerin an den gestellten 

Anträgen fest (act. G 7). Die Beschwerdegegnerin hat auf die Einreichung einer Duplik 

verzichtet.

Erwägungen:

1.      

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige 

Behandlung der Unfallfolgen. Art. 48 UVG ermächtigt den Versicherer, die nötigen 

Anordnungen zur zweckmässigen Behandlung des Versicherten zu treffen, das unter 

Rücksichtnahme auf den Versicherten und seine Angehörigen. Als zweckmässig gelten 

Behandlungsvorkehren, die wissenschaftlich anerkannt und wirtschaftlich sind. Die 

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Wirtschaftlichkeit wird in Art. 54 UVG umschrieben: "Wer für die Unfallversicherung 

tätig ist, hat sich in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln 

sowie der Anordnung und Durchführung von Heilanwendungen und Analysen auf das 

durch den Behandlungszweck geforderte Mass zu beschränken". Der Grundsatz der 

wissenschaftlichen Anerkennung einer ärztlichen Behandlung ist in der obligatorischen 

Unfallversicherung nicht explizit geregelt. Dennoch wird das Erfordernis der 

Wissenschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit auch im Bereich der obligatorischen 

Unfallversicherung als selbstverständlich vorausgesetzt (BGE 123 V 59 mit Hinweisen). 

Bei gleichzeitiger Zweckmässigkeit verschiedener Massnahmen ist das Kriterium der 

Wirtschaftlichkeit ausschlaggebend. Die Tatsache des Aufenthalts der Versicherten 

Person in einer Heilanstalt begründet nur dann einen Leistungsanspruch, wenn die 

Hospitalisierung sachlich gerechtfertigt ist. Dies ist der Fall, wenn sie aus 

gesundheitlichen Gründen erfolgt, die eine Heilanstaltsbehandlung erfordern (Alexandra 

Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 

Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Aufl. 2003, Art. 10 S. 92 mit Hinweisen).  

2.        

2.1    Umstritten ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin eine Kostengutsprache für 

den stationären Rehabilitationsaufenthalt der Versicherten vom 16. März bis 10. April 

2010 in der Klinik D.___ zu Recht verneint, respektive sich lediglich im Umfang von 

10%, entsprechend Fr. 1'424.--, an den Kosten beteiligt hat. Zu prüfen gilt es somit 

vorab, ob es sich bei der stationären Rehabilitation um eine zweckmässige Behandlung 

der Unfallfolgen im Sinn des Gesetzes gehandelt hat. 

2.2    Dem Schreiben von Dr. E.___ vom 27. Februar 2010 ist zu entnehmen, dass sich 

die Versicherte auf eigene Initiative zu einem stationären Rehabilitationsaufenthalt 

angemeldet habe. Seit dem Auftreten der Muskelzuckungen sei sie auf der Suche nach 

Heilung. Im Sinn eines Therapeuten- und Doktorhoppings habe sie bisher unzählige 

Therapiestellen konsultiert, ohne dass sie sich auf eine tragende therapeutische 

Beziehung oder eine professionelle psychotherapeutische Behandlung habe einlassen 

können. Auch die Selbstzuweisung in die Klinik D.___ sei in diesem Kontext zu 

verstehen. Bezüglich des Skiunfalls sei soweit von einem komplikationslosen Verlauf 

auszugehen. Nachdem sich die Versicherte zum Entzug der 

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Benzodiazepinabhängigkeit an der Suchtklinik der Psychiatrischen Klinik G.___ 

gemeldet habe, sei sie zwecks Beginn einer allenfalls stationären Psychotherapie zu 

einem Vorgespräch eingeladen worden. Nach diesem Vorgespräch habe sich die 

Versicherte bei der Klinik D.___ gemeldet. Dieses Ansinnen sei zu unterstützen, da 

aktuell noch die Rehabilitation ihrer Schulter anstehe und sie mit ihrer psychiatrischen 

Vorerkrankung mit ungünstigem Verlauf auch ein grosses Risiko trage, Residuen von 

ihrem Sportunfall davon zu tragen. Die Versicherte setze ihre Hoffnungen auf die 

Spezialisierung der Klinik D.___ in der Neurologie, da sie für ihre Muskelzuckungen eine 

somatische Ursache und Behandlung suche. Die Ziele des Rehabilitationsaufenthalts 

seien eine psychiatrische Begleitung und Führung mit Stärkung der Ressourcen und 

des Realitätsbezugs bezüglich Prognose und Bearbeitung der dissoziativen Störung 

und eine rheumatologische Rehabilitation der Schulterverletzung (UV-act. 5). Im 

Schreiben vom 12. März 2010 führte Dr. E.___ aus, dass sich trotz intensiver 

Physiotherapie (3x wöchentlich) und einer Bewegungsschiene, wie aufgrund der 

psychischen Erkrankung befürchtet, ein komplizierter Verlauf bezüglich des Skiunfalls 

zeige. Eine stationäre Rehabilitation sei daher dringend indiziert, da unter ambulanter 

Behandlung die Schulter nicht aktiv mobilisiert werden könne, was einen 

invalidisierenden Verlauf vorzeichnen würde (UV-act. 10). Im Gesuch um Verlängerung 

der Kostengutsprache für weitere zwei Wochen vom 24. März 2010 teilte die Klinik 

D.___ mit, dass die Versicherte vom intensivierten aktiven Programm sehr gut 

profitieren könne, weshalb die Weiterführung einer intensiven stationären Betreuung 

zur weiteren Verbesserung der Gelenksbeweglichkeit und zum Abbau des muskulären 

Hypertonus, speziell auch mit Wassertherapie, als unbedingt angezeigt erachtet werde 

(UV-act. 13). Im Austrittsbericht der Klinik D.___ wurde u.a. ausgeführt, dass unter 

Durchführung eines multimodalen Therapieansatzes mit Einzelphysiotherapie, 

Wassertherapie, Ergotherapie, Selbsttraining und Beckenbodentraining, andernteils 

aber auch mit detonisierenden passiven Massnahmen wie Fango, Massage und 

Fussreflexzonentherapie, die Ziele grösstenteils hätten erreicht werden können. 

Rekreative Massnahmen und Tanztherapie hätten das Programm ergänzt (UV-act. 20). 

Im Schreiben vom 1. Juni 2010 teilte die Klinik D.___ mit, dass der stationäre 

Rehabilitationsaufenthalt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Skiunfall vom 

9. Januar 2010 zurückzuführen sei. Die Hauptziele des Aufenthalts seien eine 

Verbesserung des Arm-Handgebrauchs und der Funktionsfähigkeit der linken Schulter 

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und Hand gewesen (UV-act. 24 S. 2). Dr. F.___ führte im Schreiben vom 29. September 

2010 im Wesentlichen aus, dass sich eine Prothesenversorgung im 

Schultergelenksbereich, die primär zur Schmerzlinderung und sekundär zur Erhaltung 

einer Restbeweglichkeit indiziert gewesen sei, grundsätzlich unter ambulanter 

physiotherapeutischer Kontrolle behandeln lasse. Die Hospitalisation in der Rehaklinik 

sei demnach nicht primär aus unfallmedizinischen Gründen, sondern aus subjektiven, 

der Versicherten zugehörigen Überlegungen, erfolgt. Die Hospitalisation sei mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die neuropsychiatrischen Leiden der 

Versicherten zurückzuführen. Das im Austrittsbericht der Klinik D.___ erwähnte 

Spektrum von Therapien habe wenig mit Schulterrehabilitation gemeinsam. So dürfte 

die Ergotherapie, das Selbsttraining, das Beckenbodentraining, die 

Fussreflexzonentherapie sowie auch die Tanztherapie wenig bis gar keinen Nutzen für 

die Schulterbeweglichkeit gezeitigt haben. Vielmehr sei der sogenannte multimodale 

Therapieansatz zur Behandlung des Grundmorbus (Depression, dissoziative Störungen 

mit Bewegungsstörung mit choreatiformen dystonen Bewegungen, andauernde 

Persönlichkeitsveränderung DD: posttraumatisch anhaltende psychosoziale 

Belastungssituation) erfolgt. Die Aufenthalte, die bereits früher schon in 

entsprechenden Kliniken stattgefunden hätten, würden auf das stete Fortschreiten des 

Grundmorbus hinweisen, der unter Umständen in einer späteren Phase einer 

permanenten stationären Behandlung bedürfe. Das Unfallereignis scheine im 

Gesamtkontext eine sekundäre Rolle zu spielen. Der stationäre Aufenthalt sei aus 

medizinischer Sicht bezüglich der Schultermobilisation nicht gewinnbringend und 

unnötig gewesen. Mit einer Schulterprotheseneinlage würden sich primär die 

Schmerzen im Schulterbereich bessern lassen. Die aktive Beweglichkeit bleibe 

erfahrungsgemäss eingeschränkt. Ebenso sei die Kraftanwendung der entsprechenden 

oberen Extremität mit Prothesenversorgung meist permanent deutlich eingeschränkt. 

Eine ambulante gezielte Physiotherapie mit Muskelkräftigung sowie aktiver und 

passiver Mobilisationstherapie sei ebenso erfolgversprechend (UV-act. 37).

2.3    Die medizinischen Akten belegen unbestrittenermassen, dass die Versicherte an 

unfallbedingten Beschwerden leidet, welche Behandlungen erforderten und weiterhin 

erfordern. Sodann ist aktenkundig ausgewiesen, dass während des stationären 

Aufenthalts in D.___ neben krankheitsbedingten auch unfallbedingte Beschwerden 

therapiert wurden. Unter Berücksichtigung der gesamten medizinischen Aktenlage 

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erscheint allerdings die Schlussfolgerung von Dr. F.___, wonach für eine adäquate 

Versorgung der unfallbedingten Beschwerden nicht zwingend eine stationäre 

Rehabilitation angezeigt, sondern eine gezielte ambulante Physiotherapie ebenso 

erfolgversprechend gewesen wäre, als nachvollziehbar und plausibel. Dr. F.___ hat in 

seiner Beurteilung die relevanten Vorakten mitberücksichtigt und zu abweichenden 

Meinungen hinreichend Stellung genommen. Allein aufgrund der Aussage, dass es 

während des stationären Aufenthalts zu einer Verbesserung des Gesundheitszustands 

gekommen sei, kann noch nicht von einer stationären Rehabilitationsbedürftigkeit 

ausgegangen werden, da die Verbesserung (wohl allenfalls) auch durch ambulante 

Massnahmen hätte erreicht werden können. Zudem fällt vorliegend ins Gewicht, dass 

sich die Versicherte auf eigene Initiative hin zum stationären Aufenthalt angemeldet hat. 

Selbst dem Schreiben ihrer Hausärztin Dr. E.___ vom 27. Februar 2010 ist keine 

eindeutige Notwendigkeit einer unfallbedingten stationären Rehabilitation zu 

entnehmen. Vielmehr wird die Selbsteinweisung der Versicherten dahingehend 

interpretiert, dass sie sich aus krankheitsbedingten Gründen zu einer stationären 

Rehabilitation entschieden habe. Erst nach erstmaliger Ablehnung der beantragten 

Kostengutsprache haben sich Dr. E.___ sowie die Klinik D.___ für die Notwendigkeit 

eines stationären Aufenthalts ausgesprochen. Diesbezüglich gilt es 

rechtsprechungsgemäss der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte 

und behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche 

Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 

125 V 351 E. 3b.cc). Unter Berücksichtigung sämtlicher Umstände ist somit mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der stationäre Aufenthalt 

nicht als zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen im Sinn des Gesetzes angesehen 

werden kann, weshalb die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache grundsätzlich zu 

Recht verneint hat. Aufgrund der fehlenden Notwendigkeit für einen stationären 

Rehabilitationsaufenthalt erübrigen sich weitere Ausführungen zur Frage, ob die 

durchgeführten Therapiemassnahmen mehrheitlich der Behandlung der krankheits- 

oder unfallbedingten Beschwerden gedient haben. 

2.4    Mit der Übernahme von 10% der Kosten des stationären Aufenthalts werden die 

eingesparten ambulanten Kosten für die Behandlung, insbesondere Physiotherapie, der 

unfallbedingten Beschwerden ausreichend entschädigt, was im Übrigen von der 

Beschwerdeführerin auch nicht explizit in Frage gestellt wird, weshalb diesbezüglich 

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auf die schlüssigen Ausführungen der Beschwerdegegnerin im angefochtenen 

Einspracheentscheid verwiesen werden kann.

3.        

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gegen den 

Einspracheentscheid vom 14. Februar 2011 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu 

erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

entschieden:

1.       Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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