# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b53cf0e9-b90b-5ee7-a640-1538a3d7a9fa
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-05-12
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 12.05.2022 KV 2021/8
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2021-8_2022-05-12.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2021/8

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 29.11.2022

Entscheiddatum: 12.05.2022

Entscheid Versicherungsgericht, 12.05.2022
Art. 5 Abs. 3 BV; Art 27 und 46 ATSG: Prüfung der Voraussetzungen des 
Vertrauensschutzes hinsichtlich einer behaupteten telefonischen Auskunft 
betreffend den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung bei Notfallbehandlungen im Ausland sowie 
Beurteilung einer schriftlichen Bestätigung über die Versicherungsdeckung, 
die im Hinblick auf die Einreise in einen ausländischen Staat ausgestellt 
worden ist. Die Beschwerdeführerin vermag nicht dazutun, dass die 
Voraussetzungen für den Vertrauensschutz erfüllt sind. Abweisung der 
Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
vom 12. Mai 2022, KV 2021/8).

Entscheid vom 12. Mai 2022

Besetzung

Versicherungsrichter Joachim Huber (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Christiane 

Gallati Schneider und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiberin Sabrina Bleile

Geschäftsnr.

KV 2021/8

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

gegen

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Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 

Postfach, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Versicherungsleistungen (Auslandbehandlung)

Sachverhalt

A.  

A.___ (nachfolgend: Versicherte) war seit dem 17. Juni 2020 bei der Concordia 

Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) 

obligatorisch krankenversichert (vgl. act. G 5.1.2 und 5.1.4 ff.). Einen von der 

Versicherten am 17. Juni 2020 gestellten Versicherungsantrag für 

Krankenzusatzversicherungen (vgl. act. G 5.1.1) lehnte die Concordia mit Schreiben 

vom 26. Juni 2020 aufgrund der Angaben in der Gesundheitserklärung ab (vgl. act. G 

5.1.3).

A.a. 

Am 14. Dezember 2020 stellte die Concordia zuhanden der Versicherten im 

Hinblick auf eine von dieser geplanten Reise nach B.___ eine Bestätigung über die 

Versicherungsdeckung auf Englisch aus (vgl. act. G 5.1.7 und 1.2).

A.b. 

Vom 12. bis 13. Januar 2021 musste die Versicherte in C.___ (B.___) aufgrund 

einer akuten Blinddarmentzündung stationär behandelt werden, was zu Gesamtkosten 

von Fr. 12'073.50 (USD 13'598.57) führte (vgl. act. G 5.1.9 und 5.1.11 S. 2, unten; vgl. 

act. G 1 S. 3).

A.c. 

Am 14. Januar 2021 meldete die Versicherte den Schaden bei der Concordia an 

(vgl. act. G 5.1.8).

A.d. 

Da die Versicherte mit der entsprechenden Leistungsabrechnung der Concordia, 

wonach ihr für die Notfallbehandlung im Ausland Fr. 5'104.35 abzüglich Franchise, 

Selbstbehalt und Spitalkostenbeiträge, sprich Fr. 2'316.90, vergütet würden (vgl. act. G 

A.e. 

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"Für Leistungen von Behandlungen in Notfällen im Ausland übernimmt der Versicherer 

höchstens de[n] doppelte[n] Betrag der Kosten, die er vergüten würde, wenn die 

Behandlung in der Schweiz stattgefunden hätte (Art. 36 Abs. 4 KVV).

In der Schweiz werden seit dem 1. Januar 2012 die Akut Aufenthalte im Spital mit dem 

DRG-System abgegolten (DRGs = diagnosis related groups). Die Vergütung nach dem 

DRG-System erfolgt anhand definierter Fallgruppen, deren Behandlungsaufwand und 

die damit verbundenen Kosten vergleichbar sind. Um nun den Betrag in CHF zu 

berechnen, der für einen bestimmten Fall vergütet wird, muss sein effektives 

Kostengewicht mit der Baserate (Basispreis) multipliziert werden. Die Baserate 

bezeichnet den Betrag, der für einen Behandlungsfall mit einem Kostengewicht von 1.0 

bezahlt wird. Der Basispreis wird durch die Tarifpartner (Versicherer und 

Leistungserbringer) festgelegt.

In Ihrem Fall kommt der DRG G22D "Appendektomie, ein Belegungstag (01.01.2021)", 

Kostengewicht CW 0.597 zum Zug. Der CW wird nun mit dem zuständigen Basispreis 

multipliziert. Der Basispreis der Regionalspitäler in ihrem Wohnkanton St. Gallen 

beträgt CHF 9'500.00. Dies ergibt eine Vergütung von CHF 5'671.50, welche für eine 

Appendektomie mit einem Belegungstag im Kanton St. Gallen bezahlt würde.

In der Schweiz werden Vergütungen von stationären Behandlungen vom Wohnkanton 

und dem obligatorischen Krankenversicherer anteilsmässig übernommen […], wobei 

der Kanton 55 % der Kosten und der Versicherer 45 % trägt. Bei einer Appendektomie 

hätte der Versicherer im Kanton St. Gallen also CHF 2'552.17 zu tragen. Für eine 

Appendektomie im Ausland beläuft sich damit der maximal von der CONCORDIA zu 

bezahlende Anteil auf CHF 5'104.35 (doppelter Ansatz OKP Schweiz)."

B.

Eine von der Versicherten gegen diese Verfügung erhobene Einsprache hiess die 

Concordia mit Einspracheentscheid vom 1. September 2021 teilweise gut, da sie zur 

5.1.10 und 5.1.11 S. 3 und S. 7; vgl. act. G 1 S. 3), nicht einverstanden war, erliess 

diese am 6. Mai 2021 eine anfechtbare Verfügung (vgl. act. G 5.1.10). Darin hielt sie an 

ihrer Leistungsabrechnung mit folgender Begründung fest:

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Ansicht gelangte, in der angefochtenen Verfügung bei der Festlegung des Basispreises 

auf Fr. 9'500.-- zu Unrecht vom Durchschnitt einiger geeigneter öffentlicher und 

privater Spitäler im Kanton St. Gallen ausgegangen zu sein. Sie stützte sich neu auf 

den Durchschnitt des Basispreises der Akutspitäler im Wahnkanton und hob den 

Basispreis dementsprechend auf Fr. 9'642.-- an. Die Verfügung vom 6. Mai 2021 hob 

sie folglich auf und hielt fest, dass sie die Kosten für die stationäre Notfallbehandlung 

im D.___ Hospital (B.___) neu im Umfang von Fr. 2'412.60 übernehme, weshalb der 

Versicherten unter Anrechnung der bereits geleisteten Fr. 2'316.90 noch Fr. 95.70 

auszuzahlen seien (vgl. act. G 5.1.11).

C.

C.a. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte (nachfolgend: 

Beschwerdeführerin) am 17. September 2021 Beschwerde. Sie beantragte, der 

Einspracheentscheid der Concordia (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) vom 1. 

September 2021 sei teilweise aufzuheben und ihr sei gestützt auf den Basispreis von 

Fr. 9'642.-- der Betrag von Fr. 8'084.30 zuzusprechen bzw. unter Anrechnung der 

bereits versprochenen und teils erhaltenen Zahlungen von Fr. 2'412.60 noch Fr. 

5'671.70 nachzuzahlen.

C.b. In ihrer Beschwerdeantwort vom 22. Oktober 2021 beantragte die 

Beschwerdegegnerin die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde vom 17. 

September 2021 sowie die Bestätigung des Einspracheentscheides vom 1. September 

2021; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerin (act. 

G 5).

C.c. In ihrer Replik vom 6. Dezember 2021 hielt die Beschwerdeführerin an den in der 

Beschwerde gestellten Anträgen sinngemäss fest (vgl. act. G 7).

C.d. In ihrer Duplik vom 31. Januar 2022 verwies die Beschwerdegegnerin auf die in 

der Beschwerdeantwort gestellten Rechtsbegehren (vgl. act. G 9).

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Erwägungen

1.

Vorliegend strittig und zu prüfen ist, welche Kosten die Beschwerdegegnerin der 

Beschwerdeführerin für die zwischen dem 12. und 13. Januar 2021 erfolgte stationäre 

Notfallbehandlung in B.___ zu vergüten hat.

2.  

3.  

Für Behandlungen im Ausland trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung 

aufgrund des Territorialitätsprinzips grundsätzlich keine Leistungspflicht, sofern keiner 

der geregelten Ausnahmetatbestände greift (vgl. Art. 34 Abs. 2 des Bundesgesetzes 

über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 36 Abs. 2 und Abs. 4 der 

Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]; Entscheide des 

Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. Juni 2013, KV 2012/19, E. 4, 

vom 16. Mai 2018, KV 2016/8, E. 2.3, vom 7. August 2019, KV 2018/5, E. 2.3 f., und 

vom 12. Mai 2020, KV 2019/20, E. 3.1 f.; je mit Hinweisen). Ein Abweichen vom 

Territorialitätsprinzip ist namentlich für im Ausland erfolgte Notfallbehandlungen 

vorgesehen (Art. 36 Abs. 2 KVV). Ein Notfall liegt gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV dann vor, 

wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen 

Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein 

Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland 

begeben haben.

2.1. 

Bei der in B.___ durchgeführten Blinddarmoperation und dem damit 

einhergehenden Spitalaufenthalt hat es sich unbestrittenermassen um eine 

Notfallbehandlung gehandelt, sodass die Beschwerdegegnerin grundsätzlich eine 

Leistungspflicht trifft. Eine solche hat sie im angefochtenen Einspracheentscheid denn 

auch anerkannt. Strittig ist jedoch, in welcher Höhe sie Leistungen für die 

Auslandsbehandlung zu erbringen hat.

2.2. 

Gemäss Art. 36 Abs. 4 KVV wird von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung für Notfallbehandlungen im Ausland nach Art. 36 Abs. 2 

KVV höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz 

vergütet würden. Für die Vergütung stationärer Behandlungen einschliesslich 

Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital in der Schweiz haben die 

3.1. 

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Vertragsparteien nach Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen) zu 

vereinbaren. Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den 

Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG; zur Gruppe der 

Personen, für welche der Kanton einen Anteil an die stationären Behandlungen zu 

bezahlen hat; vgl. Art. 49a Abs. 2 KVG [alle Kantonseinwohnerinnen und 

Kantonseinwohner]). Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil in der Regel direkt dem 

Spital, jedoch können die Versicherer und der Kanton auch vereinbaren, dass der 

Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile 

überweist (Art. 49 Abs. 3 KVG). Jeder Kanton hat für das Kalenderjahr jeweils 

spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil festzulegen, wobei 

dieser mindestens 55 % betragen muss (Art. 49a Abs. 2 KVG). Art. 21 des Gesetzes 

über die Spitalplanung und -finanzierung (SPFG; sGS 320.1) bestimmt, dass der Anteil 

des Kantons an den Abgeltungen der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG im 

Kanton St. Gallen 55 % beträgt.

ter 

Aufgrund des Anteils von 55 %, der bei einer Behandlung in der Schweiz vom 

Kanton getragen worden wäre, hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin 

90 % (das Doppelte ihres Anteils von 45 %) der gesamten Kosten, die bei einem 

Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, vergütet (vgl. Art. 36 Abs. 4 KVV; vgl. 

dazu ferner auch https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/

krankenversicherung/ krankenversicherung-leistungen-tarife/Leistungen-im-Ausland/

Behandlungen-im-Ausland -fuer-Versicherte-mit-Wohnsitz-in-der-Schweiz.html; 

abgerufen am 6. April 2022).

3.2. 

Die Beschwerdeführerin bestreitet nicht, dass die Beschwerdegegnerin nach den 

rechtlichen Vorgaben ihr grundsätzlich lediglich 90 % der gesamten Kosten, die beim 

Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, zu vergüten hat. Sie ist jedoch der 

Ansicht, dass sie einen Anspruch auf eine vom Gesetz abweichende Behandlung habe, 

da sie in ihrem Vertrauen auf die von der Beschwerdegegnerin erhaltene unrichtige 

bzw. unvollständige Auskunft, wonach ihr bei einem Schadenfall im Ausland aus der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung der doppelte schweizerische Tarif bezahlt 

würde, zu schützen sei. Sie habe sich vor ihrer Reise nach B.___ am 11. Dezember 

2020 telefonisch bei der Beschwerdegegnerin (Agentur St. Gallen) nach ihrer 

Versicherungsdeckung in B.___ erkundigt und dabei die Auskunft erhalten, dass der 

doppelte schweizerische Tarif vergütet würde. Der Mitarbeiter der Beschwerdegegnerin 

habe mit keinem Wort erwähnt, dass dies nur für die ambulanten Behandlungen, nicht 

aber für stationäre Behandlungen gelte. Sie sei in Bezug auf die stationären 

Behandlungen nicht darüber aufgeklärt worden, dass das Doppelte von 45 % des 

3.3. 

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schweizerischen Tarifs vergütet würde. Schon gar nicht sei ihr gesagt worden, dass die 

Beschwerdegegnerin lediglich 90 % des schweizerischen Tarifs übernehme. Auch sei 

mit keiner Silbe angetönt worden, dass der Kanton mit einem 55%-igen Anteil ein 

weiterer Leistungsträger sei, der bei einer stationären Behandlung im Ausland entfalle. 

Folglich sei die telefonische Auskunft der Beschwerdegegnerin falsch gewesen. Im 

Anschluss an die telefonische Anfrage habe ihr die Beschwerdegegnerin für die 

Einreise nach B.___ noch eine Deckungsbestätigung in englischer Sprache zugestellt. 

In dieser Deckungsbestätigung sei ihr erneut zugesichert worden, dass ausserhalb der 

EU/EFTA-Länder maximal das Doppelte des in der Schweiz für die gleiche 

Notfallbehandlung bezahlten Betrages vergütet würde. Auch in dieser Bestätigung sei 

mit keiner Silbe auf die reduzierte Vergütung im Falle einer stationären Behandlung 

hingewiesen worden. Da die Deckungsbestätigung vom 14. Dezember 2020 mit der 

telefonisch erhaltenen Auskunft übereingestimmt habe, habe für sie absolut keine 

Veranlassung dazu bestanden, an dieser Auskunft zu zweifeln. Zwar habe sie gewusst, 

dass der Kanton seine Spitäler subventioniere, jedoch seien ihr die genauen 

Modalitäten der Subventionszahlungen nicht bekannt gewesen. Da sie den doppelten 

schweizerischen Tarif als Versicherungsdeckung für B.___ als ausreichend erachtet 

habe, habe sie auf den Abschluss einer Reiseversicherung verzichtet. Die unrichtige 

telefonische Auskunft sowie die Deckungsbestätigung vom 14. Dezember 2020 seien 

daher ursächlich für den Verzicht auf eine Reisekrankenversicherung gewesen. Daran 

ändere die auf der Deckungsbestätigung angebrachte Empfehlung, eine 

Reiseversicherung abzuschliessen, nichts. Denn gestützt auf die erhaltene Auskunft 

wäre sie im vorliegenden Schadenfall ausreichend versichert gewesen (der doppelte 

schweizerische Tarif betrage Fr. 11'513.-- [Basispreis von Fr. 9'642.-- x 0.597], was in 

etwa den in B.___ angefallenen Kosten von Fr. 12'073.50 entspreche). Zum Kern der 

die Beschwerdegegnerin nach Art. 27 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil 

des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) treffenden Beratungspflicht gehöre 

es, die versicherte Person darauf aufmerksam zu machen, wenn ihr Verhalten eine der 

Voraussetzungen des Leistungsanspruchs nicht erfülle. Es sei nicht nachvollziehbar, 

weshalb die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Beratungspflicht sie als bloss 

Grundversicherte nicht über die finanzielle Falle, die ihr im Ausland bei stationärer 

Behandlung gedroht habe, informiert habe. Im Übrigen stelle die fehlende 

Protokollierung des Telefonats eine Verletzung der Aktenführungspflicht nach Art. 46 

ATSG und somit ihres rechtlichen Gehörs dar, weshalb eine Umkehr der Beweislast 

erwogen werden könne. Mangels Wortprotokolls des mit der Beschwerdegegnerin am 

11. Dezember 2020 geführten Telefonats sei bei der Sachverhaltsdarstellung auf ihre 

Version, wonach ihr die Auskunft erteilt worden sei, dass der doppelte schweizerische 

Tarif vergütet werde, abzustellen (zum Ganzen vgl. act. G 1 und 7).

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Die Beschwerdegegnerin bestreitet, dass der Beschwerdeführerin telefonisch die 

Auskunft erteilt worden sei, dass sie bei Notfallbehandlungen im Ausland den 

doppelten schweizerischen Tarif vergüte. Der Ablauf des von der Beschwerdeführerin 

behaupteten Telefongesprächs sei nicht bekannt und könne auch nicht bewiesen 

werden. Im Sozialversicherungsrecht habe das Gericht seinen Entscheid, sofern das 

Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsehe, nach dem Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts 

genüge den Beweisanforderungen nicht. So sei es auch möglich, dass der 

Beschwerdeführerin am Telefon empfohlen worden sei, eine Ferien- und 

Reiseversicherung abzuschliessen. Dass ihr am Telefon tatsächlich eine falsche 

Auskunft erteilt worden sei, könne die Beschwerdeführerin nicht beweisen. Die 

fehlende Protokollierung führe nicht zu einer Umkehr der Beweislast. Sinn und Zweck 

der in Art. 46 ATSG normierten Aktenführungspflicht sei nicht, die Sozialversicherungen 

dazu zu zwingen, jegliche Telefongespräche mit den Versicherten zu protokollieren. 

Dies wäre realitätsfremd. Telefonnotizen seien nur für relevante Gespräche zu erfassen 

und könnten sowieso nur Nebenpunkte, namentlich Indizien und Hilfstatsachen, 

belegen. Von einem derart relevanten Gespräch sei nicht auszugehen. Vielmehr 

erscheine es so, dass das Ziel des von der Beschwerdeführerin behaupteten Telefons 

die Bestellung der Bestätigung der Krankenversicherungsdeckung für die Einreise nach 

B.___ gewesen sei. Bei der schriftlichen Bestätigung vom 14. Dezember 2020 handle 

es sich sodann um eine vorformulierte Bestätigung, welche für die Einreise in gewisse 

Länder ausgestellt werde. Der Text der Bestätigung beziehe sich nicht auf spezifische 

Behandlungen oder Länder. Folglich falle die Bestätigung nicht in den Bereich der 

Beratungspflicht. Es sei realitätsfremd, zu verlangen, dass eine Krankenversicherung 

bei solchen Bestätigungen eine detaillierte Information betreffend jegliche Deckung im 

Ausland aufführen müsse. Ausserdem entspreche der Satz, der von der 

Beschwerdeführerin als zu vage formuliert tituliert werde, der Übersetzung von Art. 36 

Abs. 3 (richtig: Abs. 4) KVV. Das Wiedergeben einer Gesetzesbestimmung könne einem 

Versicherer nicht zum Vorwurf gemacht werden. Zudem sei in der 

Deckungsbestätigung keine vollumfängliche Deckung für COVID-Erkrankungen 

versprochen worden. Schliesslich empfehle die Bestätigung für eine umfangreiche 

Deckung sogar den Abschluss einer Ferien- und Reiseversicherung. Auch sei zu 

bezweifeln, dass die Beschwerdeführerin die Bestätigung aufmerksam durchgelesen 

habe, sei doch auf dem Dokument eine falsche Gültigkeitsdauer vermerkt. Im Übrigen 

wären selbst bei einer vermeintlich erteilten Falschauskunft die Voraussetzungen für 

eine Vertrauenshaftung nicht gegeben. Ein durchschnittlicher Rechtsanwalt hätte in 

derselben Situation zumindest Zweifel an der Wahrheit der Aussage gehegt und hätte 

nachgefragt, aus welchem Grund im Ausland die Krankenversicherungen sogar das 

3.4. 

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Doppelte der schweizerischen Behandlungskosten bezahlen würden oder hätte die 

Frage gleich selber abgeklärt. Die Übernahme von 200 % der Kosten bei jeglicher 

Auslandsbehandlung wäre kontraproduktiv und mit dem Kostendämpfungsziel nicht 

vereinbar. Hinzu käme eine nicht nachvollziehbare Ungleichbehandlung mit 

Versicherten, die in der Schweiz blieben. Eine erhöhte Aufmerksamkeit sei auch in 

Bezug auf die COVID-Pandemie zu erwarten gewesen. Eine ausgebildete 

Rechtsanwältin wie die Beschwerdeführerin hätte also zumindest Zweifel an der von ihr 

behaupteten Auskunft haben müssen. Weiter sei auch ein Schaden nicht bewiesen. Ob 

die Beschwerdeführerin bei richtiger Auskunft überhaupt eine Reiseversicherung 

abgeschlossen hätte, bleibe beweislos (zum Ganzen act. G 5 und 9).

Nach Art. 27 ATSG trifft die Beschwerdegegnerin eine Beratungspflicht. Sie ist 

gehalten, die Versicherten zumindest bei entsprechenden Nachfragen über ihre Rechte 

und Pflichten aufzuklären und ihnen die Modalitäten des Versicherungsvertrages situa­

tionsadäquat zu erläutern (Kurt Pärli/Lea Mohler, N 24 ff. zu Art. 27, in: Ghislaine 

Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger (Hrsg.), Allgemeiner Teil des 

Sozialversicherungsrechts, Basler Kommentar, 2019 (nachfolgend zitiert: BSK ATSG); 

Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 28 ff. zu Art. 27). Der 

Versicherungsträger muss nicht über sämtliche Eventualitäten informieren, hat jedoch 

gewisse Abläufe und Situationen zu antizipieren. Er hat sich also in einem bestimmten 

Mass aktiv zu verhalten und die versicherte Person gegebenenfalls sogar 

unaufgefordert über bestimmte Elemente zu informieren. Der Umfang der 

Beratungspflicht ist im Einzelfall unter Beachtung der konkreten Umstände und des 

Grundsatzes von Treu und Glauben zu bestimmen (Art. 5 Abs. 3 der Bundesverfassung 

der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101]; BSK ATSG-Pärli/Mohler, N 25 

zu Art. 27; Kieser, a.a.O., N 29 f. zu Art. 27).

3.5. 

Hätte die Beschwerdeführerin sich ausdrücklich bzw. für die Beschwerdegegnerin 

ausreichend erkennbar nach ihrer Versicherungsdeckung im Ausland erkundigt oder 

eine Beratung zur Frage gewünscht, inwiefern sie sich zu versichern hat, um gegen das 

Kostenrisiko einer stationären Behandlung im Ausland möglichst gut abgesichert zu 

sein, könnte es durchaus zur Beratungspflicht der Beschwerdegegnerin gehören, auf 

denwegfallenden kantonalen Anteil bei stationären Aufenthalten hinzuweisen. Dass die 

Beschwerdegegnerin Inhaberin eines Anwaltspatentes ist, entbindet die 

Beschwerdegegnerin grundsätzlich nicht von ihrer Beratungspflicht. Auch für 

Inhaberinnen eines Anwaltspatentes - erst recht für solche, die nicht als Anwältinnen 

praktizieren - können sich Unsicherheiten ergeben, die sie durch entsprechende 

Nachfragen bei den darauf spezialisierten Versicherungsträgern klären möchten. Es 

3.6. 

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muss auch ihnen - gerade im privaten Bereich - gestattet sein, mit entsprechenden 

Fragen an die zuständigen Stellen zu gelangen, weil ihnen dies möglicherweise 

einfacher erscheint als selber aufwändige Recherchen zu betreiben oder weil sie sich 

trotz Recherche rechtlich absichern möchten. Wenn sie auf die von ihnen gestellten 

Fragen konkrete Zusicherungen erhalten, kann sich der Versicherungsträger nicht stets 

darauf berufen, die Unrichtigkeit der Auskunft sei für die versicherte Person wegen 

ihres Anwaltspatentes ohne weiteres erkennbar gewesen.

Vorliegend ist aber das behauptete Telefonat vom 11. Dezember 2020 und dessen 

Inhalt nicht erstellt. Folglich lässt sich nicht rekonstruieren, welche Fragen die 

Beschwerdeführerin genau gestellt hat, inwiefern sich für die Beschwerdegegnerin aus 

den gestellten Fragen bzw. der Gesamtheit des Telefongesprächs eine 

Beratungspflicht ergeben hat und inwieweit sie dieser gegebenenfalls nachgekommen 

ist. Die Folgen der Beweislosigkeit hat die Beschwerdeführerin zu tragen (vgl. BGE 117 

V 264 E. 3b und 138 V 221 f. E. 6; je mit Hinweisen). Eine Umkehr der Beweislast lässt 

sich aus dem Umstand, dass die Beschwerdegegnerin zu dem behaupteten, aber nicht 

bewiesenen Telefonat keine Telefonnotiz erstellt hat, nicht ableiten. Es stellt keine 

Verletzung der Aktenführungspflicht nach Art. 46 ATSG dar, wenn die 

Beschwerdegegnerin nicht über jedes einzelne Telefongespräch - zumindest 

ausserhalb sich abzeichnender Streitigkeiten, die zu einem formellen Verfahren führen 

könnten - eine Aktennotiz erstellt (vgl. dazu Entscheid des Versicherungsgerichtes des 

Kantons St. Gallen vom 25. Juni 2013, UV 2012/28, E. 3.2). Aus dem behaupteten 

Telefongespräch alleine kann die Beschwerdeführerin folglich nichts zu ihren Gunsten 

ableiten.

3.7. 

Neben den von ihr behaupteten, jedoch nicht nachweisbaren telefonischen 

Zusicherungen der Beschwerdegegnerin, beruft sich die Beschwerdeführerin auf die 

von der Beschwerdegegnerin erhaltene Bestätigung der Versicherungsdeckung in 

englischer Sprache vom 14. Dezember 2020 (vgl. act. G 5.1.7). Je nach vorgängiger 

Korrespondenz könnte das Zusenden einer solchen schriftlichen Bestätigung ohne 

weitergehende Erklärungen unter Umständen eine Verletzung der Beratungspflicht 

darstellen bzw. zur Annahme einer entsprechenden Vertrauensgrundlage beitragen. 

Vorliegend ist es aufgrund der zugestellten Bestätigung über die 

Versicherungsdeckung zwar denkbar, dass die Beschwerdeführerin sich im Vorfeld 

telefonisch nach der Versicherungsdeckung erkundigt hat und die entsprechende 

Bestätigung sie im Gefühl, ausreichend versichert zu sein, bestärkt hat. Es ist aber 

ebenso gut möglich, dass sie telefonisch genauer beraten worden ist oder sie sich gar 

nicht nach der Versicherungsdeckung erkundigt hat und lediglich eine Bestätigung 

3.8. 

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4.

Zusammenfassend vermag die Beschwerdeführerin nicht darzutun, dass die 

Voraussetzungen für den von ihr geltend gemachten Vertrauensschutz erfüllt sind, 

sodass die Beschwerde abzuweisen ist.

5.  

Gerichtskosten sind bei der vorliegenden Leistungsstreitigkeit keine zu erheben (vgl. 

Art. 61 lit. f  ATSG). Anspruch auf eine Parteientschädigung hat die 

Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang nicht. Die als obsiegend zu 

betrachtende Beschwerdegegnerin hat als Krankenversicherung praxisgemäss 

ebenfalls keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, soweit - wie vorliegend - die 

Prozessführung der Gegenpartei nicht als mutwillig oder leichtsinnig zu bezeichnen ist 

(BGE 128 V 323).

6.

Da die Gerichtsschreiberin verhindert ist, wird der Entscheid stellvertretend von einer 

daran mitwirkenden Richterin unterzeichnet (Art. 39  Abs. 2 des Gesetzes über die 

Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 941.1]).

verlangt hat, um die Einreisemodalitäten von B.___ erfüllen zu können. Trifft Letzteres 

zu, hätte die Beschwerdegegnerin keine weitergehende Beratungspflicht getroffen. 

Vielmehr hätte sich ihre Dienstleistung im Zusenden der entsprechenden Bestätigung 

erschöpft. Wie bereits gesagt, ist der Inhalt des Telefongesprächs und somit auch der 

Kontext, in welchem die Bestätigung zugestellt worden ist, beweislos. Aus der recht 

allgemein gehaltenen schriftlichen Bestätigung alleine - ohne Kenntnis einer allfälligen 

weiteren Korrespondenz - lässt sich jedenfalls keine konkrete Zusicherung dafür 

ableiten, dass die Beschwerdegegnerin bei ausländischen stationären 

Notfallbehandlungen stets den doppelten Betrag der gesamten, für dieselbe 

Behandlung in der Schweiz anfallenden Kosten übernimmt und nicht nur den 

doppelten Betrag derjenigen Kosten, die für sie als Krankenversicherer angefallen 

wären. Die Bestätigung hat bezüglich der Deckung im Ausland im Wesentlichen die 

entsprechende Verordnungsbestimmung wiedergegeben und einschränkend darauf 

hingewiesen, dass die rechtlichen Bestimmungen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung die Basis für die versicherten Leistungen bilden (vgl. act. G 

5.1.7). Eine weiterreichende Vertrauensgrundlage lässt sich daraus folglich nicht 

ableiten.

bis

ter

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St.Galler Gerichte

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 12.05.2022
	Art. 5 Abs. 3 BV; Art 27 und 46 ATSG: Prüfung der Voraussetzungen des Vertrauensschutzes hinsichtlich einer behaupteten telefonischen Auskunft betreffend den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Notfallbehandlungen im Ausland sowie Beurteilung einer schriftlichen Bestätigung über die Versicherungsdeckung, die im Hinblick auf die Einreise in einen ausländischen Staat ausgestellt worden ist. Die Beschwerdeführerin vermag nicht dazutun, dass die Voraussetzungen für den Vertrauensschutz erfüllt sind. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 12. Mai 2022, KV 2021/8).

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		2025-07-19T01:46:00+0200
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