# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 28dba414-d275-5990-803e-9fb90b9031f5
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-06-04
**Language:** de
**Title:** Natürlicher Kausalzusammenhang dahingefallen
**Docket/Reference:** UV.2011.00309
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2011.00309.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2011.00309
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiber Kreyenbühl
Urteil
vom
4. Juni 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf
Flum
Schlegel Kempf Rechtsanwälte
Webernstrasse 5, 8610 Uster
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
,
geboren 1960, arbeitete seit dem
1.
Oktober 2003 als
Pflegerin
im
Y.___
und war dadurch bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
(nachfolgend: Zürich)
obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am
5.
Juni 2004
im Parkhaus eines Ein
kaufszentrums
mit einem Harass in der Hand
bei
m Zusammenstoss mit dem Einkaufswagen einer anderen
Person
die rechte Körperhälfte verdrehte (
Unfallmeldung UVG vom 1
0.
Juni 2004,
Urk.
10/Z1).
Dr.
med.
Z.___
,
Fachärztin FMH für Innere Medizin,
zu der sich die Versicherte am
7.
Juni 2004 in Behandlung begeben hatte,
diagnostizierte
am 1
3.
August 2004
einen Status nach Kontusion
der
rechte
n
Körperseite mit Distorsion
des
Ellbo
gen
s
rechts (
Urk.
11/ZM3).
Die
Zürich
trat auf den Schaden ein und
erbrachte
Heilbehandlungs
- und Taggeld
leistungen.
Per Juli 2005 wurd
e der Arbeitsver
trag der Versicherten mit dem
Y.___
aufgelöst
(
Urk.
11/ZM107/30
).
Am 1
0.
November 2005
nahm
Dr.
med.
A.___
,
Fach
arzt FMH für Chirurgie,
speziell Handchirurgie,
zuhanden der Zürich eine kon
siliarische Beurteilung vor
(
Urk.
11/ZM28)
, und a
m
1
6.
Januar 2006
führte er
am rechten Ellbogen der Versicherten
einen operativen Eingriff
durch
(
Flexorenr
elease
Epicondylus
humeri
medialis
rechts, begrenzte
Denervation
modifiziert
nach Wilhelm,
Urk.
11/ZM30).
Nach langjährigem schwankendem Verlauf
erstattete die
B.___
am 11. Januar 2011
zuhanden der Zürich
eine
polydisziplinäre
Expertise (
Urk.
11/ZM107), woraufhin die Zürich
die Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen
mit
Verfügung vom 2
0.
Mai 2011
mit Wirkung
per 3
0.
April 2011 ein
stellte
(Urk.
10/Z136). Dagegen erhob die Versicherte am 1
8.
Juni 2011 Einsprache (
Urk.
10/Z142), welche die Zürich
mit
Einspracheentscheid
vom 11.
Oktober 2011 abwies (
Urk.
2).
2.
Hiergegen erhob
X.___
,
vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf, am 1
4.
November 2011 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren
(
Urk.
1)
:
„
1.
Es sei die
Verfügung der Zürich-Versicherungs-G
esellschaft AG vom
20.5.
2011 und der
Einspracheentscheid
der Zürich Versicherungs-Gesellschaft
AG
vom 11.10.
2011
aufzuh
eben;
2.
Es seien der Beschwerdeführerin – auch rückwirkend ab 30.4.2011 bzw.
1.5.2
011
– die gemäss UVG versicherten Leistungen (insb. Heilungskosten, Taggelder,
Rente, Integritätsentschädigung etc.) zu erbringen;
3.
Eventualiter sei
die
Sache zur weiteren Abklärung und Neube
u
rteilung an die
Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen;
Unter
Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) zu L
asten der
Besch
wer
degegne
rin
.“
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom
9.
Januar 2011 (richtig: 2012) die Abweisung der Beschwer
de (
Urk.
9). Mit Replik vom 3.
Mai 2012 (
Urk.
16) und Duplik vom 3
0.
Mai 2012 (
Urk.
19) hielten die Par
teien je an ihren Anträgen fest.
Am 2
3.
Januar 2014 zog das hiesige Gericht weitere medizinische Unterlagen, insbesondere die Stellungnahmen der
B.___
vom 1
9.
Dezember 2012 und vom 1
6.
September 2013, von der
Sozialversi
cherungsanstalt
des Kantons Zürich, IV-Stelle, bei (
Urk.
26/1-21). Hierzu nah
men die Beschwerdegegnerin am 1
3.
Februar 2014 (
Urk.
29) und die Beschwer
deführerin am 2
6.
März 2014 (
Urk.
32) Stellung. Am
2.
April 2014 wurden die betreffenden Eingaben den Parteien je
wechselseitig zugestellt (Urk.
34).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten
und beigezogenen
Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einge
gangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art.
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs.
1).
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge
treten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im
Be
schwerdefall
das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden
Be
weis
würdigung
nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.3
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.4
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des
Unfall
versicherers
erst, wenn der Unfall nicht
mehr
die natürliche und adäquate Ursa
che des
Gesundheitsschadens darstellt. Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss dabei nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vor
liegt oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit ist. Entschei
dend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschaden ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind oder nicht (Urteile des Bundesgerichts U 66/04 vom 1
4.
Oktober 2004 E. 3.2, U 15/04 vom
7.
Juli 2004 E. 2.2 und U 285/00 vom 3
1.
August 2001 E. 5a).
Ebenso wie der
leis
tungsbegründende
natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein.
Dies bedeutet, dass die Ver
waltung jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen hat, die sie von allen mögli
chen
Geschehnisabläufen
für die wahrscheinlichste hält (BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
und Urteil des Bundesgerichts U 586/06 E. 4.3).
Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu
sammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversi
cherer
(RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 E.
4b; vgl. auch R
KUV 1994 Nr. U 206
S.
328 f. E
. 3b).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BG
E 125
V
351 E. 3a, 122 V 157 E.
1c).
2.
2.1
Nach dem
Unfallereignis der Beschwerdeführerin vom
5.
Juni 2004 diagnosti
zierte
die erstbehandelnde
Dr.
Z.___
– wie eingangs erwähnt -
einen Sta
tus nach Kontusion der rechten Körperseite mit Distorsion des Ellbogens rechts (
Urk.
11/ZM3).
2.2
Dr.
med.
C.___
,
Chefarzt Radiologie des
D.___
,
hielt in seinem Bericht vom 2
3.
Juli
2004
zuhan
den von
Dr.
med.
E.___
,
Facharzt FMH für Allgemeinmedizin,
fest, dass der Befund
des von ihm durchgeführten MRI
des rechten Ellbogens
unauffällig sei. E
s
gebe
keine Anhaltspunkte für
eine frische traumatische
ossäre
Läsion
, die Darstellung des Gelenkknorpels sei regelrecht und es liege kein Hinweis für ein freies intraartikuläres Fragment vor. Auch die Darstellung der umgebenden Weichteile sei unauffällig. Weiter sei auch kein Hinweis
für eine
Epic
ondylitis
gegeben (
Urk.
11/ZM4).
2.3
Dr.
med.
F.___
,
Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabili
tation sowie Rheumatologie, erk
lärte in seinem an
Dr.
Z.___
gerichteten Bericht vom 20.
Dezember 2004, dass
unter
physiotherapeutischer und analgetischer The
rapie sowie zweimaliger
Cortico
steroidinfiltration
loco
dolenti
eine allmähliche Besserung eingetreten sei, ohne dass die Beschwerde
führerin jedoch
vollständig beschwerdefrei geworden sei. Das Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Ellbogens entspreche klin
isch einer
Epicondylitis
humeri
ulnaris
mit exquisiter
Druckd
olenz
über dem medialen
Epicondylus
und
provo
zierbaren
Distensions
schmerzen
im Verlauf der rechten Vorderarmbeuger.
Gemäss der
von ihm am 1
5.
Dezember 2004
durchgeführten funktionell
en Ultraschalluntersuchung seien
die Verhältnisse im Bereich des Ellbogengelenks und im In
sertionsgebiet der Flexoren
unauffällig. Die
Extensoren-Sehnen am
Epicondylus
humeri
ulnaris
seien normal dargestellt
ohne erkennbare
ruptur
verdächtige
Läsion und oh
ne
intratendinöse
Verkalkungen (
Urk.
11/ZM11).
2.4
Die Ärzte des
D.___
gaben in ihrem Bericht vom 1
8.
April 2005
zuhanden von
Dr.
Z.___
an, dass das neuerliche MRI des rechten Ellbogens ein diskretes Ödem in den Weichteilen auf Höhe der
Epicondylus
ulnaris
vereinbar mit einer leichten
Epicondylitis
ulnaris
ohne Hinweise auf ein
e
ossäre
Mitbeteiligung gezeigt
habe. Die übrigen Knochenstrukturen und Ligamente seien ohne Befund (
Urk.
11/ZM20).
2.5
Dr.
A.___
diagnostizierte
in seiner kons
iliarischen Beurteilung vom 10.
November 2005
eine traumatische
Epicondylitis
humeri
medialis
rechts mit ausgepräg
ter Therapier
esistenz mit Beteiligung des
ulnaren
Humero-Radialge
lenkes
(
Synovialitis
). Da nachweislich eine vollständige Therapieresistenz bestehe, empfehle er hier ein opera
tives Vorgehen mit
Flexorenr
el
ease
am
Epi
c
ondylus
humeri
medialis
rechts
verbunden mit einer begrenzten
Denervation
des
Epicondylus
nach Wilhelm
. In seinem persönlichen Umfeld liege die Erfolgsquote solcher Eingriffe, welche durch erfahrene Handchirurgen ausge
führt würden, bei 95
%
bis 98
%
mit volls
tändiger Schmerzbefreiung. In 3
% bis 5
%
der Fälle würden Restbeschwerden beobachtet, welche mit grosser Wahrscheinlichkeit auf Gewebsschädigungen respektive Gewebsveränderungen im Bereich des unmittelbar benachbarten Gelenkes respektive der Gelenkkapsel (
Synovialitis
)
zurückzuführen
seien
. Dies sei häufig der Fall bei Perforationen der alterierten oder traumatisierten Sehnen-Ansätze bis in das Gelenk hinein.
Nach
diesem Eingriff
sei
mit einer Arbeitsunfähigkeit
als Krankenpflegerin
von
8 bis 10 Wochen zu rechnen
. Nach der Operation mit guter Aussicht auf Erfolg schätze er die Einsatzfähigkeit als Pflegefachfrau weitgehend auf 100
%
(
Urk.
11/ZM28/5-6).
2.6
Am 1
6.
Januar 2006 nahm
Dr.
A.___
die
von ihm
empfohlene Operation
am rech
ten Ellbogen
vor und gab
im betreffenden Operationsbericht
an, dass man intraoperativ in den mittleren und tieferen Schichten an den
palmaren
Anteilen eine deutliche Alteration des sehnigen Gewebes mit trüber
Fibrosierung
und zum Teil narbiger Umwandlung in einem Ausmass von ca. 5 mm bis 6 mm erkenne. Dieser Anteil habe sich nach proximal zurückgezogen und eine mit
synovialer
Flüssigkeit gefüllte Tasche zurückbelassen. Dieser Büschel werde exzidiert und zur histologischen Untersuchung eingesandt (
Urk.
11/ZM30
).
2.7
Prof.
Dr.
med.
G.___
,
Leiter der Abteilung Patholog
ie des
H.___
,
führte im Bericht vom 1
9.
Januar 2006
zuhanden von
Dr.
A.___
aus,
dass der mikroskopische Befund ein
Sehnengewebe zeige, das an umschriebener Stelle eine ältere Ruptur aufweise. Die
Rupturstelle
sei bereits etwas abgerundet und durch
synoviale
Deckzellen überkleidet
sowie leicht
fibrosiert
. Unmittelbar unterhalb der
Rupturstelle
würde
n Kapillaren in die Sehne hinein proliferieren.
Das übrige Sehnen
gewebe zeige eine normale Grun
dstruktur ohne
eindeutige degenerative Veränderungen
. Da keine degenerativen Sehnenveränderungen nachweisbar seien, sei es wahrscheinlich, dass der beschriebene Unfall
(vom 5.
Juni 2004)
die Ursache der Sehnenruptur darstelle. Um den Prozess
versi
cherungsrechtlich
umfassend zu interpretieren, wäre aber ein separates Gut
achten erforderlich (
Urk.
11/ZM31).
2.8
Dr.
A.___
erklärte im Bericht vom
4.
Mai 2006,
dass der postoperative Verlauf nach dem Eingriff vom 1
6.
Januar 20
0
6 erwartungsgemäss mit beschränkter Belastung
sfähig
keit des rechten Armes respektive des rechten Ellbo
gengelenkes
verbunden
sei
.
Die Beschwerden seien seit dem Eingriff
jedoch
markant zurück
gegangen. Seit ca. einem Monat seien neu
Parästhesien
der
medianus
inner
vierten Finger aufgetreten. Die in diesem Zusammenhang von
Dr.
med.
I.___
,
Fachärztin FMH für Neurologie, durchgeführte EMG-Abkl
ärung habe ein (unfallfremdes) K
arpal
tunnelsyndrom rechts bestätigt
(
Urk.
11/ZM38/1).
2.9
Im Bericht vom
8.
August 2006 führte
Dr.
A.___
aus, dass die Beschwerdeführe
rin noch über Restbeschwerd
en am rechten medialen Ellbogen
und Ellbogen
gelenk klage.
Im Bereic
h der Beugesehnen-Ansätze an den
früheren
Schmerz
stelle
n
und im Umfeld der durchgeführten Operation würden noch
mässiggra
dige
Druckdolenzen
bestehen
. Er habe die Behandlung am 15.
Juni 2006 mit den genannten Restbeschwerden abgeschlossen. Bei geeigneter Arbeit sei eine 100%ige Arbeitsfähigkeit
zu erwarten
(ab dem
1.
Juli 2006)
. Weitere Abklärun
gen seien vorläufig nicht notwendig
(
Urk.
11/ZM42).
2.10
Dr.
med.
J.___
,
Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilita
tion, speziell Rheumaerkrankungen,
gab
in seinem Bericht
vom
9.
Juli 2007
zuhanden von
Dr.
med.
K.___
,
Facharzt FMH für Anästhesie,
an
, dass die Beschwerdeführerin ihm am 1
6.
Januar 20
07 zur konsiliarischen Beurteilung und Übernahme der weiteren Behandlung des komplexen
Schmerz
geschehens
überwiesen worden sei. Aufgrund des klinischen Befundes hätten ausgedehnte
,
myofasziale
Befunde
bestanden
, welche
initial
vor allem als reak
tiv auf die Verletzung im Bereich der rechten Ellbogenmuskulatur zurückzu
führen gewesen seien. Eine intensive,
myofasziale
Triggerpunktbehandlung
bei Frau
L.___
habe zu einer Verbesserung dieser Befunde geführt. Hartnäckig gehalten habe sich jedoch die Problematik im Bereich der Hals- und
Nacken
muskulatur
rechts. Da klinisch zudem vor allem eine Hypästhesie im
Dermatom
C7/8 bestanden geblieben sei, habe er im Mai 2007 ein MRI der HWS veran
lasst, welche
s
eine kleine Diskushernie C6/7
mediolateral
rechts gezeigt habe (
Urk.
11/ZM57
/3
).
2.11
Die Ärzte der Rheumaklinik des
M.___
berichteten
Dr.
J.___
am
1.
Juli 2008, dass die Beschwerdeführerin vom
1.
April bis zum 2
6.
Juni 2008 an ihrem Interdis
ziplinären Schmerz-Programm (AISP) teilgenommen habe.
Die Beschwerdefüh
rerin leide unter neuropathischen Schmerzen der rechten Hand, des
ventrome
dialen
Unterarmes und
des
ventromedialen
Oberarmes. Bei Schmerzsteigerung würden sich die Beschwerden in den rechten seitlichen Hals- und
Gesichtsbe
reich
ausbreiten. Das aktive und passive Bewegungsausmass der rechten oberen Extremität sei infolge der gesteigerten
Mechanosensitivität
des Nervengewebes besonders in Flexion und Abduktion stark limitiert
(
Urk.
11/ZM83/2).
2.12
Die Ärzte der
B.___
stellten in ihrem Gutachten vom 1
1.
Januar 2011 folgende Diagnosen
(
Urk.
11/
ZM107
/48
)
:
(1)
ein komplexes, chronisches
zervikobrachiales
Schmerzsyndrom rechts,
insbesonder
e im Ellb
ogenbereich
-
Status nach Hyperextensions-Retroversionstrauma des re
chten Armes mit
Zerrung der Vorderarm-/Handflexoren am
Epic
ondylus
humer
i
medialis
am
5.
Juni 2004
-
Status nach Ruh
i
g
stellung in Gipssch
iene, Infil
tration, Stosswellenbehandlung
und
Flexoren
sehnen
-
Releas
eo
peration
am 1
6.
Januar 2006 (
Dr.
A.___
)
-
eine
ausgeprägte
Hyperpathie
und
Allodynie
im medialen
Epic
ondylus
-
Bereich
-
eine
kleine
mediolaterale
Diskus
hernie C6/7 rechts ohne radiologische oder
kl
inische Neurokompression
(MRI HWS 1
5.
Mai 2007)
-
ein klinisch leichtes
Zervikovertebralsyndrom
und
eine
muskuläre
Dysbalance
des Schultergürtels rechts, mit subjektiver Hypästhesie
an
Hand und
Vorderarm rechts
-
eine
be
ginn
ende
Sternoclaviculararthrose
rechts (klinisch stumm)
-
ein V
erdacht auf eine kleine
Rotatore
nmanschettenläsion
(
Impingement
der
Supraspinatussehne
)
rechts
-
eine
Kettentendomyose
mit
Triggerpunkten
in de
n
Mm.
s
caleni
,
trapezius
desce
ndens
und
levator
scapulae
sowie in Flexoren
und Extensoren am
Vorderarm rechts
-
ein Verdacht auf eine Sympt
omausweit
ung und Schmerzverarbeitungsstörung
(2)
ein Karpaltunnelsyndrom rechts (Neurographie
n
8.
April 2006 und
4.
November
2010)
(3)
l
eichte beginnende
Heberdenarthrosen
(4)
eine beginnende
Gonarthrose
rechts
(5)
eine substituierte Hypothyreose
(6)
keine psychopathologische
Syndromdi
agnose
; Verdacht auf (schwierig
genau zu
identifizierende
)
psychosoziale Belastung mit v
erdach
t
sweise Auswirkung
en
auf
Verarbeitung der Beschwerden (diff
erenzialdiagnostisch
somatoforme
Schmer
z
störung,
ICD-10 F45.4
)
; differenzialdiagnostisch unter
dem Einflu
ss der
vermuteten psychosozialen Belastungen (
ICD-10 F45.9/psychosomatische
Störung ohne nähere
Angaben)
Die Ärzte der
B.___
erklärten,
dass der Unfal
l der Beschwerdeführerin vom 5.
Juni 2004 eine geringe Verletzung der Weichteile (kleine Sehnenruptur im Ansatzbereich der Hand-/Fingerflexoren) bewirkt habe, deren allfällige Folgen innerhalb einer Zeitspanne von sechs Monaten hätten abklingen sollen.
Weiter sei anzunehmen, dass
auch
die
(am 1
6.
Januar 2006)
operativ revidierte
Seh
nenläsion
innert sechs Monaten abgeheilt sei
. Aufgrund des Unfalls vom 5.
Juni 2004 seien der Beschwerdeführerin
heute
alle Tätigkeiten, die
eine
Pfle
gefachfrau
üblicherweise
auszuführen habe, zumutbar
(
Urk.
11/ZM107/
51-
53
).
2.13
In der
an die IV-Stelle gerichteten
Stellungnahme vom
1
9.
Dezember 2012 führ
ten die Ärzte der
B.___
aus, dass
das
aktuelle MRI (des rechten Ellbogens) vom 2
8.
August 2012 nur eine
geringgradige
Signalalteration im Bereich des
Flexorenansatzes
am
ulnaren
Epicondylus
und keine eigentlich
e
Epicondylo
pathie
zeige
. Neu aufgetreten sei hingegen eine Knorpelglatze im Bereich des
Capitulum
humeri
mit minimer Aktivierung des
subchondralen
Knochengewe
bes
. Zusammenfassend sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin den rechten Ellbogen und die rechte Hand trotz Schmerzen im Alltag mit grösster Wahrscheinlichkeit normal einsetzen könne
(Urk.
26/12/5
-6
).
2.14
In der Stellungnahme vom 1
6.
Septembe
r 2013 zuhanden der IV-Stelle ergänz
ten die Ärzte der
B.___
,
dass
die (neue)
Ellbogenpathologie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keinen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom
5.
Juni 20
0
4 aufweise (
Urk.
26/2/13).
3.
3.1
Wie sich der Verfügung
vom 2
0.
Mai 2011 (
Urk.
10/Z136
) und dem
Einsprache
entscheid
vom 1
1.
Oktober 2011 (
Urk.
2) entnehmen lässt,
hat die
Beschwerde
gegnerin
einen (natürlichen und adäquaten)
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom
5.
Juni 2004 und
den anfänglich bei der
Beschwerde
führerin
aufgetretenen
Beschwerden
am rechten Ellbogen
anerkannt.
Streitig und zu prüfen ist
nun, ob dieser
Kausalzusammenhang
– nach dem im Sozial
versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
–
spätestens
bis zur Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin per 3
0.
April 2011 dahingefallen ist.
3.2
Die
Beschwerdeführerin
wur
de vorliegend von den Ärzten der
B.___
zwischen
dem
4.
und dem 1
2.
November 2010 in handchirurgischer, neurologischer, neuropsychiatrischer und rheumatologischer Hinsicht
-
für die streitigen Belange umfassend
–
untersucht
(
Urk.
11/ZM107).
3.3
In Kenntnis und Auseinandersetzung mit den
Vorakten
legten die
Ärzte der
B.___
dar,
dass der Unfall vom
5.
Juni 2004 eine geringe Verletzung der Weichteile (kleine Sehnenruptur im Ansatzbereich der Hand-/Fingerflexoren) bewirkt habe, de
ren a
llfällige Folgen innerhalb einer Zeitspanne von sechs
Monaten hätten abklingen solle
n
(vgl. E. 2.12
).
D
as MRI vom 2
3.
Juli 2004, das rund sieben Wochen nach dem Unfall vom
5.
Juni 2004 angefertigt worden sei,
habe (nämlich)
keinerlei Auffälligkeiten gezeigt, insbesondere keine traumati
schen Schäden oder Zeichen einer Entzündungsreaktion, wie
s
ie nach einem strukturellen Gewebeschaden hätten erwartet werden müssen
(Urk.
26/12/5
).
Diese Einschätzung
der Ärzte der
B.___
ist aufgrund der vorliegenden medizi
nischen Akten
ohne
Weiteres
nachvollziehbar.
Denn
gemäss
dem
Bericht
von
Dr.
C.___
vom
2
3.
Juli 2004
waren die ersten MRI-
Befunde
am rechten Ell
bogen
tatsächlich
vollkommen
unauffällig
(vgl. E. 2.2
)
.
Dr.
F.___
gab am
20.
Dezember 2004
dann
an
, dass das Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Ellbogens klinisch einer
Epicondylitis
humeri
ulnaris
mit exquisiter
Druckdo
lenz
über dem medialen
Epicondylus
und
provozierbaren
Distensionsschmerzen
im Verlauf der rechten Vorderarmbeuger entspreche. Auch die
damals
von
Dr.
F.___
durchgeführte
funktionelle
Ultraschalluntersuchung
des rechten Ellbogens
zeigte a
llerdings keine
auffälligen Befunde
(vgl. E.
2.3).
Vom 2
0.
August bis zum 1
5.
Dezember 2004 war der Beschwerdeführerin im Übrigen
zwischenzeitlich
auch keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert worden (
Urk.
11/ZM5 und
Urk.
11/ZM8).
3.4
Weiter führten die
Ärzte der
B.___
aus
,
es sei davon auszugehen, dass die
am 1
6.
Oktober 2006
operativ revidierte Sehnenläsion
innert sechs Monaten abge
heilt sei.
Der Operateur
Dr.
A.___
habe die Behandlung nach diesem Zeitpunkt
denn auch
abgeschlossen. Faktoren, di
e den Heilverlauf hätten stören können
, wie zum Beispiel eine postoperativ aufgetretene Infektion oder ein erneutes Trauma, seien nicht aktenkundig und würden von der Beschwerdeführerin auch nicht angegeben
(
Urk.
11/ZM107/52).
Auch diese
Beurteilung
der
B.___
-
Gut
achter
ist einleuchtend
und
findet in den vorliegenden medizinischen Akten ihre Stütze.
Im Berich
t vom
4.
Mai 2006 hielt
Dr.
A.___
nämlich
fest, dass der postoperative Verlauf nach dem Eingriff vom 1
6.
Januar 2006 erwartungsge
mäss sei mit beschränkter Belastungsfähigkeit des rechten Armes respektive des rechten Ellbogengelenkes. Die Beschwerden seien seit dem Eingriff
jedoch
mar
kant zurückgegangen
.
Im B
ericht vom
8.
August 2006 erklärte
Dr
.
A.___
,
dass
im Bereich der Beugesehnen-Ansätze an den früheren Schmerzstelle
n
und im Umfeld der durchgeführten Operation noch
mässiggradige
Druckdolenzen
bestehen
würden
. Er habe die Behandlung am 1
5.
Juni 2006 mit den genannten Restbeschwerden
abgeschlossen. Bei geeigneter Arbeit sei eine 100%ige Arbeitsfähigkeit zu erwarten. Weitere Abklärungen seien vorläuf
ig nicht not
wendig (E. 2.9
).
Komplikationen im Rahmen der Heilung
des rechten Ellbogens
nach dem operativen Eingriff vom 1
6.
Januar 2006 sind demnach
– wie
dies
die Ärzte der
B.___
angaben
-
nicht ausgewiesen.
3.5
Wie sich den Berichten der
nach
behandelnden Ärzte entnehmen lässt,
klagte die Beschwerdeführerin aber
weiterhin über
Schmerzen
im Bereich
der rechten
oberen
Extremität,
des Halses und
des
Nackens
(vgl. E.
2.10-11
).
Es fällt aller
dings
auf, dass die Schmerzen im Bereich des rechten Ellbogens
im Verlauf
offenbar auch wieder stark zurückgingen oder
zuweilen auch
verschwanden. So war im Bericht
von
Dr.
J.___
vom
9.
Juli 2007
die
Rede davon, dass eine intensive
myofasziale
Triggerpunktbehandlung
zu einer Verbesserung dieser Befunde
, die auf die Verletzung im Bereich der Ellbogenmuskulatur zurückzu
führen seien,
geführt habe, während sich
die Problematik im Bereich der Hals- und Nackenmuskulatur hartnäckig gehalten habe
(vgl. E.
2.10
)
.
I
m
Bericht
der Rheumaklinik
des
M.___
vom 1.
Juli 2008
wurden sodann
ledigl
ich neuropathi
sche Schmerzen der rechten Hand, des
ventromedialen
Unterarmes und
des
ventromedialen
Oberarmes erwähnt, nicht aber Ellbogenschmerzen (vgl.
E.
2.11
).
3.6
Hinsichtlich der
vom
4.
bis zum 1
2.
November 2010
durchgeführten Untersuchun
gen
erklärten
die Gutachter der
B.___
,
dass
heute aus
handchirur
gischer
Sicht zwischen dem chronischen Schmerzsyndrom der rechten oberen Extremität und dem Bagatellunfall (vom
5.
Juni 2004) sowie der
Epicondylitis
-Operation kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang mehr bestehe. Die klinisch-neurologische Untersuchung habe
sodann
keine
unfallbe
dingten
Schäden am zentralen oder peripheren Nervensystem ergeben. Das festgestellte
leichtgradige
Karpaltunnelsyndrom sei nicht unfallkausal aufge
treten. Aus neuropsychiatrischer Sicht habe
trotz subjektiver Beschwerden und Auswirkungen auf die Lebensqualität
keine psychische Störung erkannt werden können.
Aus rheumatologischer Sicht
würden sich die rechtsseitigen Ellbogen-, Schulter-, Arm
-
und Handschmerzen d
rei Entitäten zuteilen lassen: e
rstens den Schmerzen im Bereich des Ellbogens medial, die gegen die
Volarseite
ausstrah
len würden, zweitens
dem leichten sensomotorischen Karpaltunnelsyndrom und
drittens der Diskushernie C6/7 rechts. I
n der Gegend des
Epicondylus
medialis
rechts
präsentiere sich heute
eine ausgeprägte
Hyper
pathie
und
Allodynie
. Dementsprechend sei auch die Faustschlusskraft und damit die Belastbarkeit und Einsatzfähigkeit der rechten Hand erheblich reduziert. Eine klare Diskre
panz bestehe allerdings zwischen der Intensität der geklagten (Belastungs-)Schmerzen und der demonstrierten (variablen) Faustschlusskraft einerseits und der völlig normal und symmetrisch gefundenen Unterarm- und
Handmuskula
tur
andererseits. Bei so intensiven bela
stungsabhängigen Schmerzen sei
nach mehr als sechs Jahren
eigentlich
eine messbare Inaktivitäts-Atrophie der ent
sprechenden Muskulatur
zu
erwarten. Dass dies eindeutig nicht der Fall sei, lasse vermuten, dass die Beschwerdeführerin die Hand und den Ellbogen im Alltag effektiv doch mehr einsetzen könne, als sie d
ies de
n Ärzten gegenüber angebe (
Urk.
11/
ZM
107/44-46
).
D
iese Darlegungen der
Ärzte der
B.___
sind aufgrund der genannten Befunde plausibel.
Mit der festgestellten variablen Faustschlusskraft und dem eindeutigen Fehlen jeglicher Inaktivitäts-Atrophie haben sie
auch klar begründet, weshalb sie zum Schluss kamen,
dass die Beschwerdeführerin die Hand und den Ellbogen wohl effektiver einsetzen könne, als sie angebe.
3.7
Schliesslich
führten
die Ärzte der
B.___
in der an die IV-Stelle gerichteten Stel
lungnahme vom 1
9.
Dezember 2012
aus
,
dass das am 2
8.
August 2012 ange
fertigte MRI des rechten Ellbogens
nur eine
geringgradige
Signalalteration im Bereich des
Flexorenansatzes
am
ulnaren
Epicondylus
und keine eigentliche
Epicondylopathie
zeigen würde. Neu aufgetreten sei hingegen eine
Knorpel
glatze
im Bereich des
Capitulum
humeri
mit minimer Aktivierung des
sub
chondralen
Knochengewebes. Auch dieser Befund deute klar darauf hin, dass der Ellbogen zwischenzeitlich nicht übermässig geschont, sondern aktiv einge
setzt worden sei. Ein solcher Knorpelschwund ohne zwischenzeitliches Trauma oder ohne erhebliche lan
g
dauernde Entzündung in diesem Gelenk sei sonst nicht vorstellbar. Für beides würden aber anamnestische Hinweise und ärztliche Belege fehlen. Zusammenfassend sei davon auszugehen, dass die Beschwerde
führerin den rechten Ellbogen und die rechte Hand trotz Schmerzen im Alltag mit grösster Wahrscheinlichkeit normal einsetzen könne
(
Urk.
26/12/5-6
). In der Stellungnahme vom 1
6.
September 2013 zuhanden der IV-Stelle ergänzten die Ärzte der
B.___
noch
, dass die (neue) Ellbogenpathologie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keinen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom
5.
Juni 2004 aufweise (
vgl. E. 2.14
). Ärztliche Beurteilungen,
die
die
sen
ebenfalls
ohne
Weiteres
nachvollziehbaren Ausführungen widersprechen wür
den,
liegen nicht vor.
3.
8
Es ist somit festzuhalten, dass gestützt auf die Beurteilung der Ärzte der
B.___
und die weiteren medizinischen Unterlagen als erstellt gelten kann, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den Be
schwerden
am
rechten Ellbo
gen der
Beschwerdeführerin
und dem Unfallereignis vom
5.
Juni 2004 nach dem Beweisgrad der ü
berwiegenden Wahrscheinlichkeit bis spätestens
zur Begutachtung durch die Ärzte der
B.___
im November 2010 dahingefallen ist
.
Deme
ntsprechend erübrigen sich
Erörterungen z
um adäquaten Kausalzusam
menhang.
Der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom 1
1.
Oktober 2011, mit dem die
Leis
tungseinstellung
mit Wirkung per 30. April 2011 bestätigt wurde,
erweist sich damit als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Tomas Kempf
-
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstKreyenbühl