# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 69310d42-84bd-5ce9-a018-cc86ae788dff
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2009-11-13
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 13.11.2009 IV 2008/255
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_IV-2008-255_2009-11-13.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: IV 2008/255

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: IV - Invalidenversicherung

Publikationsdatum: 30.06.2020

Entscheiddatum: 13.11.2009

Entscheid Versicherungsgericht, 13.11.2009
Art. 12 IVG (in der bis 31. Dezember 2007 geltenden Fassung): Anspruch auf 
medizinische Massnahmen. Kostenübernahme einer operativen 
Hüftgelenksversorgung (Hüftprothese); Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit 
des Eingliederungserfolgs konnte aufgrund der medizinischen Aktenlage 
nicht beurteilt werden; Rückweisung zur Durchführung weiterer 
Abklärungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
vom 13. November 2009, IV 2008/255).

Präsidentin Lisbeth Mattle Frei, Versicherungsrichterinnen Marie Löhrer und Marie-

Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiber Marcel Kuhn

Entscheid vom 13. November 2009

in Sachen

SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Katharina Wolfensberger, SWICA 

Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

und

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S.___,

Beigeladener,

betreffend

medizinische Massnahmen (Hüftoperation)

Sachverhalt:

A.  

A.a S.___, Jahrgang 1958, meldete sich im Januar 2008 zum Bezug von Leistungen der 

Invalidenversicherung (IV) an und beantragte medizinische Massnahmen. Der 

Versicherte hatte sich am 13. August 2007 infolge einer Hüftgelenksarthrose einem 

operativen Eingriff unterzogen und beantragte dafür Kostenübernahme durch die IV (IV-

act. 1, 5).

A.b Mit Vorbescheid vom 14. Februar 2008 stellte die IV-Stelle die Verweigerung der 

Kostengutsprache für medizinische Massnahmen in Aussicht (IV-act. 7). Dagegen 

erhob die Swica Gesundheitsorganisation als obligatorische 

Krankenpflegeversicherung des Versicherten am 3. März 2008 Einwand und 

beantragte, die Kosten für die Hüftoperation vom 13. August 2007 sei durch die IV zu 

übernehmen (IV-act. 11). Am 8. Mai 2008 verfügte die IV-Stelle entsprechend dem 

Vorbescheid und wies das Leistungsbegehren ab. Arthrosen seien degenerative Leiden 

und würden als solche labiles pathologisches Geschehen darstellen. Die Behandlung 

durch medizinische Massnahmen sei eine Behandlung des Leidens an sich und könne 

nicht von der IV übernommen werden (IV-act. 13).

B.  

B.a Gegen diese Verfügung richtet sich die von der Swica Gesundheitsorganisation 

erhobene Beschwerde vom 29. Mai 2008 mit den Anträgen, die Verfügung vom 8. Mai 

2008 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für die 

Hüftoperation aufzukommen; eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer 

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Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerdegegnerin 

habe die medizinischen Massnahmen - ohne die Anspruchsvoraussetzungen genauer 

zu prüfen - gestützt auf Rz 732/932.1 bzw. 5 des Kreisschreibens über die 

medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME) abgelehnt. Danach stelle das 

Einsetzen von Endoprothesen unabhängig vom Alter des Versicherten angesichts der 

gegenwärtigen Erfahrung bezüglich der Dauerhaftigkeit des Erfolgs keine medizinische 

Eingliederungsmassnahme dar. Dies gelte auch für die neue Generation der zementfrei 

verankerten Prothesen. Diese nicht verbindliche Regelung gründe auf der früheren 

Rechtsprechung, welche einen Anspruch verneine, da mit einer durchschnittlichen 

Lebensdauer einer Endoprothese von damals fünf Jahren ein nachhaltiger 

Eingliederungserfolg nicht gewährleistet gewesen sei. Das Gutachten, welches die 

Nachhaltigkeit dieser medizinischen Eingliederungsmassnahme in Frage stelle, liege 

schon mehr als 25 Jahre zurück. Die neueste Rechtsprechung des Bundesgerichts 

weise darauf hin, dass diese medizinischen Erkenntnisse überholt seien und heute der 

medizinische Erfolg von Endoprothesen-Operationen je nach Schätzung zwischen 10 

und 20 Jahren liege. Die Erwerbsfähigkeit des 50-jährigen Versicherten könne in einem 

noch bedeutenden Teil der Aktivitätserwartung erhalten bleiben. Gemäss einem Bericht 

der Orthopädie am Rosenberg vom 14. Januar 2008 sei durch die Hüftoperation ein 

dauerhafter Eingliederungserfolg gewährleistet. Nebenbefunde, welche diesen 

beeinträchtigen oder verunmöglichen könnten, würden nicht vorliegen. Die 

Arbeitsfähigkeit betrage seit 29. September 2007 denn auch wieder 50% und seit 19. 

November 2007 wieder 100%. Die Voraussetzungen von aArt. 12 IVG seien somit 

erfüllt und der Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen zu bejahen 

(act. G 1).

B.b In der Beschwerdeantwort vom 28. Juli 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin 

Abweisung der Beschwerde. Die fraglichen Bestimmungen des KSME seien erst im 

Januar 2008 aktualisiert worden. Die IV-Stelle sei an die Weisungen des Bundesamts in 

den Kreisschreiben gebunden, weshalb eine Kostenübernahme für die Hüftoperation 

nicht in Frage komme. Das Bundesgericht habe keine konkreten Aussagen zu den 

Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die IV gemacht. Insbesondere stelle 

es auch die Rechtmässigkeit der fraglichen Bestimmungen im Kreisschreiben nicht in 

Frage, sondern halte lediglich fest, dass sich die Medizin weiterentwickelt haben dürfte. 

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Die erwähnten Urteile würden deshalb kein Abweichen von den aktuell gültigen 

Bestimmungen des Kreisschreibens rechtfertigen (act. G 4).

B.c Am 18. Oktober 2008 wurde S.___ in das Beschwerdeverfahren beigeladen. Er hat 

auf eine Akteneinsicht und Stellungnahme verzichtet (act. G 6).

Erwägungen:

1.   

1.1 Am 1. Januar 2008 sind mit der 5. IVG-Revision verschiedene Änderungen des 

Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) in Kraft getreten. Weil 

in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei 

der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestands Geltung haben (BGE 132 V 

215, E. 3.1.1), und die Hüftgelenksoperation am 13. August 2007 erfolgte, sind 

vorliegend die bis zum 31. Dezember 2007 gültig gewesenen materiellen 

Bestimmungen anzuwenden.

1.2 Gemäss Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch 

die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein 

schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Als 

Spezialbestimmung regelt Art. 49 Abs. 4 ATSG, dass ein Versicherungsträger eine 

Verfügung, die die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, auch ihm zu 

eröffnen hat, woraufhin dieser dieselben Rechtsmittel ergreifen kann wie die versicherte 

Person. Die Beschwerdeführerin ist die Krankenversicherung des Versicherten. 

Verneint die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht in Bezug auf die Hüftoperation, 

so ist die Beschwerdeführerin diesbezüglich allenfalls leistungspflichtig. Sie ist von der 

angefochtenen Verfügung also berührt und demnach zur Beschwerdeführung 

legitimiert.

2.   

2.1 Gemäss Art. 8 Abs. 1 IVG haben invalide oder von einer Invalidität unmittelbar 

bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese 

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notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu verbessern, 

zu erhalten oder ihre Verwertung zu fördern. Dabei ist die gesamte noch zu erwartende 

Arbeitsdauer zu berücksichtigen.

2.2 Art. 12 IVG regelt den Anspruch auf medizinische Massnahmen. Nach Art. 12 Abs. 

1 aIVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht 

auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche 

Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und 

wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um 

Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung 

labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt im 

Allgemeinen nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung 

oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder 

Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des 

angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 

E. 3a mit Hinweisen). Dauernd im Sinn von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der von einer 

medizinischen Eingliederungsmassnahme zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn 

die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht 

wesentlich herabgesetzt ist (vgl. BGE 124 V 37 E. 4b/aa).

3.   

3.1 Streitig und zu prüfen ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die 

operative Hüftgelenksversorgung vom 13. August 2007 zu übernehmen hat.

3.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte die Übernahme der Kosten für die Hüftoperation 

(Einsatz Hüftprothese) als medizinische Massnahme unter Hinweis auf die Weisungen 

des KSME. Nach Rz 732/932.5 stellt das Einsetzen von Endoprothesen unabhängig 

vom Alter der Versicherten angesichts der gegenwärtigen Erfahrungen bezüglich 

Dauerhaftigkeit des Erfolgs keine medizinische Eingliederungsmassnahme dar; dies gilt 

auch für die neue Generation der zementfrei verankerten Prothesen.

3.3 Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass diese Regelung auf der früheren 

Rechtsprechung gründe, wonach mit einer durchschnittlichen Lebensdauer einer 

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Endoprothese von damals ca. fünf Jahren ein nachhaltiger Eingliederungserfolg nicht 

gewährleistet gewesen sei und daher ein Anspruch regelmässig hätte verneint werden 

müssen. Die neueste Rechtsprechung des Bundesgerichts weise jedoch darauf hin, 

dass diese medizinischen Erkenntnisse überholt seien und der medizinische Erfolg von 

Endoprothesen-Operationen als länger anhaltend eingestuft werde.

3.4 Verwaltungsweisungen des BSV - wie sie das KSME darstellt - sind keine eigenen 

Rechtsregeln, sondern stellen nur eine Konkretisierung und Umschreibung der 

gesetzlichen und verordnungsmässigen Bestimmungen dar. Es handelt sich hierbei um 

Vorgaben an die Vollzugsorgane der Versicherung über die Art und Weise, wie diese 

ihre Befugnisse auszuüben haben. Deshalb richten sich solche 

Ausführungsvorschriften nur an die Durchführungsstellen; für das 

Sozialversicherungsgericht sind sie nicht verbindlich. Dies heisst indessen nicht, dass 

Verwaltungsweisungen für das Sozialversicherungsgericht unbeachtlich sind. Vielmehr 

soll das Gericht sie berücksichtigen, soweit sie eine dem Einzelfall angepasste und 

gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen 

(vgl. BGE 130 V 172 E. 4.3.1). Die Beschwerdegegnerin hat in der angefochtenen 

Verfügung anhand des KSME die Kostenübernahme abgelehnt, ohne die 

Voraussetzungen für den Anspruch auf medizinische Massnahmen konkret zu prüfen. 

Gestützt auf diese Verwaltungsweisungen ging die Beschwerdegegnerin davon aus, 

dass kein dauerhafter Eingliederungserfolg zu erwarten sei.

4.   

4.1 Was die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs von Hüftgelenksprothesen 

betrifft, hat zwar das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 101 V 43 

entschieden, dass selbst bei sonst günstigen Voraussetzungen ein unter dem 

Gesichtspunkt von Art. 12 IVG relevanter Eingliederungserfolg kaum auf eine fünf Jahre 

wesentlich übersteigende Dauer prognostiziert werden dürfe. Dieser Grundsatz wurde 

in der Folge bestätigt, insbesondere unter Hinweis auf den Bericht einer vom 

Eidgenössischen Departement des Innern im Jahre 1979 eingesetzten, unter dem 

Vorsitz von Prof. Dr. med. A.___ stehenden Arbeitsgruppe, gemäss welchem 

Endoprothesen-Operationen des Hüftgelenks in der Regel keine medizinische 

Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung sind und die medizinischen 

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Eingliederungserfolge zwar an sich beachtlich sind, doch die berufliche Eingliederung 

wesentlich schlechter verläuft, als es die medizinischen Ergebnisse erwarten lassen. An 

dieser Rechtsprechung hielt das Gericht in der Folge fest. Im Urteil vom 25. Mai 2004, I 

87/03, erwog es dann aber, dass sich die medizinischen Verhältnisse in Bezug auf 

Hüfttotalendoprothesen seit 1975 wesentlich verändert haben dürften. Der im 

damaligen Zeitpunkt auf fünf bis zehn Jahre veranschlagte medizinische Erfolg von 

Endoprothesen-Operationen (BGE 101 V 51) werde heute nach vorsichtigen 

Schätzungen - namentlich auch nach den vom BSV im damaligen Verfahren 

eingereichten Unterlagen - mit 10 bis 15 und nach grosszügigen Schätzungen mit 15 

bis 20 Jahren beziffert. Es könne nicht ohne weiteres ausgeschlossen werden, dass 

sich auch die invalidenversicherungsrechtlichen Eingliederungschancen gleichzeitig 

verbessert haben könnten (vgl. dazu ausführlich Urteil des Bundesgerichts vom 

29. September 2005, I 426/04, E. 3.1 und 3.2). Mit Blick auf diese Rechtsprechung 

kann der Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen im Einzelfall nicht 

(mehr) pauschal verneint werden. Vielmehr ist konkret zu prüfen, ob ein dauernder und 

wesentlicher Eingliederungserfolg der Hüftgelenksprothese zu erwarten ist.

4.2 Da die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf medizinische 

Eingliederungsmassnahme ohne nähere Prüfung verneinte, ist der medizinische 

Gesundheitszustand des Versicherten nicht ausreichend respektive gar nicht 

dokumentiert. Insbesondere sind keine Angaben über die Arbeitsunfähigkeit vor und 

nach dem operativen Eingriff enthalten. Die Beschwerdeführerin führte diesbezüglich in 

der Beschwerde vom 29. Mai 2008 aus, dass seit 29. September 2007 eine 50%ige 

und seit 19. November 2007 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bestehe. Diese 

Einschätzungen basieren allerdings lediglich auf Angaben der Beschwerdeführerin und 

sind nicht durch Arztberichte belegt. Ohne diese Angaben kann die Wirksamkeit des 

Eingriffs und die Wesentlichkeit des Eingliederungserfolgs nicht abschliessend beurteilt 

werden. Auch bezüglich der zweiten Voraussetzung für medizinische Massnahmen, der 

Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs, ist aufgrund der vorliegenden Akten keine 

Beurteilung möglich. Diesbezüglich fehlen Angaben, wie lange sich voraussichtlich die 

eingesetzte Prothese positiv auf die Erwerbsfähigkeit des Versicherten auswirken wird. 

Im bereits erwähnten Entscheid, I 426/04, schützte das Bundesgericht einen 

Rückweisungsentscheid der Vorinstanz zur Durchführung weiterer Abklärungen, 

obwohl gemäss neueren Schätzungen der medizinische Erfolg von Endoprothesen-

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Operationen auf 10 bis 20 Jahre beziffert wurde. Dieser Entscheid macht deutlich, dass 

im Einzelfall eine diesbezügliche Einschätzung unumgänglich ist und nicht pauschal auf 

eine bestimmte Zeitdauer abzustellen ist. Dies umso mehr, als im Einzelfall die jeweilige 

spezifische Konstitution des Versicherten und allfällige Nebenbefunde ebenfalls zu 

berücksichtigen sind. Auf entsprechende Anfrage der Beschwerdeführerin teilte Dr. 

med. B.___, Orthopädie am Rosenberg, mit Schreiben vom 14. Januar 2008 mit, dass 

durch die Hüftoperation ein dauerhafter Eingliederungserfolg gewährleistet sei. Diese 

Aussage wurde allerdings nicht hinreichend begründet, weshalb nicht ausschliesslich 

darauf abzustellen ist.

4.3 Zusammenfassend gilt es festzuhalten, dass bei der vorliegenden medizinischen 

Aktenlage eine Beurteilung über die Wesentlichkeit und Dauerhaftigkeit des 

Eingliederungserfolgs durch die vorgenommene Hüftgelenksversorgung nicht möglich 

ist und somit auch der Anspruch auf Übernahme der Kosten nicht geprüft werden 

kann. Die Beschwerdegegnerin hat diesbezüglich weitere Abklärungen vorzunehmen.

5.   

5.1 Somit ist die Verfügung vom 8. Mai 2008 aufzuheben und die Sache zur 

Durchführung von weiteren Abklärungen im Sinn der Erwägungen und anschliessend 

neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

5.2 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem 

Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis 

Fr. 1000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1  IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- 

erscheint als angemessen. Die Rückweisung zur Neubeurteilung gilt praxisgemäss als 

volles Obsiegen (BGE 132 V 235 E. 6), weshalb die Beschwerdegegnerin die gesamte 

Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- zu bezahlen hat. Der von der Beschwerdeführerin 

entrichtete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist dieser zurückzuerstatten.

5.3 Die obsiegende Beschwerdeführerin hat als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben 

betraute Organisation keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 126 V 149 

E. 4a mit Hinweisen).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

bis

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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.  In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 8. Mai 2008 

aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung und anschliessend neuer Verfügung 

im Sinn der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2.  Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von Fr. 600.-- zu bezahlen. Der 

Beschwerdeführerin wird der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- 

zurückerstattet.

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