# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3fb044d4-2cbe-5eac-9656-050a8db45299
**Source:** Appenzell Ausserrhoden (AR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-01-07
**Language:** de
**Title:** Appenzell Ausserrhoden Obergericht 3. Abteilung 07.01.2021 OG O3V-19-50
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/AR_Gerichte/AR_OG_003_OG-O3V-19-50_2021-01-07.pdf

## Full Text

Beschwerdeführer A. 

 

vertreten durch: RA AA. 

 

 

 

Vorinstanz Versicherung B. 

 

 

 

 

  

Obergericht Appenzell Ausserrhoden  
3. Abteilung 

 

Zirkular-Urteil vom 7. Januar 2021 
 

Mitwirkende Obergerichtsvizepräsident W. Kobler 

Oberrichter H.P. Fischer, F. Windisch, M. Schneider, E. Ganz 

Obergerichtsschreiber M. Giger 

 

 

 

Verfahren Nr. O3V 19 50 

 

 

  

Gegenstand Leistung der obligatorischen Krankenversicherung 

Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der 

Versicherung B. vom 20. August 2019 

Seite 2 

Rechtsbegehren 

 

a) des Beschwerdeführers (gemäss Replik): 

 1. Es sei eine unabhängige Begutachtung bezüglich der Beurteilung der Schädel-

Gesichtsasymmetrie (z.B. durch eine renommierte Praxis in St. Gallen oder Universi-

tätsspital Zürich) auf Kosten der Vorinstanz durchzuführen. Für die Zeit der Begutach-

tung sei das Verfahren zu sistieren. 

 

 2. Eventualiter sei gerichtlich festzustellen, dass beim Beschwerdeführer die Kriterien 

einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV 

erfüllt seien. 

 

 3. Es sei die Vorinstanz aufzufordern, die Weiterbildungsnachweise von Dr. Dr. C. dem 

Gericht einzureichen. 

 

 4. Es sei die Vorinstanz zu verpflichten, eine verbindliche Kostengutsprache für die bima-

xilläre Umstellungs-OP inklusive Vor- und Nachbehandlung, ausmachend Fr. 21‘364.-- 

(Stand 20. November 2019), zu erteilen. 

 

 5. Es sei die Vorinstanz zu verpflichten, eine verbindliche Kostengutsprache für die 

anschliessende kieferorthopädische Behandlung, ausmachend Fr. 12‘700.-- (Stand 

20. November 2019), zu erteilen. 

 

 

b) der Vorinstanz: 

 Die Beschwerde sei abzuweisen. 

 

 

 

Sachverhalt 

 

A. Der am XX.XX.1991 geborene A. (nachfolgend: Versicherter oder Beschwerdeführer) ist 

bei der Versicherung B. (nachfolgend: Versicherung B. oder Vorinstanz) obligatorisch 

krankenpflegeversichert. In einer Eingabe vom 7. Juni 2018 liess der Versicherte durch Dr. 

med. et Dr. med. dent. D. ein Gesuch um Kostenübernahme stellen, unter Nennung der 

Diagnose hemi-condyläre Hyperplasie/Hemimandibuläre Elongation mit Gesichtsasym-

metrie und Okklusionsstörung (act. 12.3). Am 25. Juli 2018 nahm Dr. med. dent. C. auf 

Seite 3 

Anfrage der Versicherung B. zum Begehren Stellung. Darin erklärte er, es bestehe keine 

schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrie und mithin keine Leistungspflicht für die geplante 

Korrektur der Dysgnathie. Die geplante hohe Kondylektomie stelle eigentlich eine 

Pflichtleistung dar, indessen sei es gerechtfertigt, mit einer Operation noch zuzuwarten 

(act. 12.4). Die Versicherung B. erliess am 9. August 2018 einen entsprechenden 

Kostenübernahmeentscheid (act. 12.5). Am 13. August 2018 stellte der Versicherte durch 

Dr. D. ein Wiedererwägungsgesuch (act. 12.6). In einer neuerlichen Stellungnahme vom 

31. August 2018 empfahl Dr. C. wiederum die Ablehnung der Kostenübernahme für die 

Korrektur der Dysgnathie (act. 12.7). Folglich lehnte der Versicherungsträger das 

Wiedererwägungsgesuch am 11. September 2018 ab (act. 12.9). Mit Schreiben vom 

14. Januar 2019 forderte der Versicherte gegenüber der Versicherung B. eine erneute 

Überprüfung seines Falles (act. 12.10). Hierauf erliess der Krankenversicherer am 

7. Februar 2019 eine formelle Verfügung, mit welcher er die Kostenübernahme für die 

Korrektur der Dysgnathie ablehnte (act. 12.11). Der Versicherte erhob dagegen am 8. März 

2019 Einsprache (act. 12.12). Letztere wurde von der Versicherung B. mit Entscheid vom 

20. August 2019 abgewiesen (act. 12.15). 

 

B. Am 18. September 2019 erhob der Versicherte, vertreten durch E., Beschwerde beim 

Obergericht des Kantons Appenzell Ausserrhoden. Das Rechtsbegehren lautete dahin-

gehend, es seien sämtliche durch Dr. D. vorgeschlagenen Behandlungs- und Therapie-

massnahmen durch Versicherung B. zu übernehmen (act. 12.16). Am 31. Oktober 2019 

forderte der Instruktionsrichter den Beschwerdeführer zu einer Präzisierung der Beschwer-

de hinsichtlich des Streitwerts auf (act. 5). E. reichte folglich am 20. November 2019 einen 

Kostenvoranschlag ein (act. 6 und 7). Am 17. Dezember 2019 liess die Versicherung B. 

dem Obergericht ihre Vernehmlassung zukommen und stellte dabei das eingangs zitierte 

Rechtsbegehren (act. 11). Der Beschwerdeführer replizierte am 2. März 2020 durch den 

von ihm zwischenzeitlich beigezogenen RA AA. (act. 19). Am 25. März 2020 folgte 

schliesslich noch die Duplik der Versicherung B., in welcher diese namentlich den Antrag 

stellte, die Eingabe des Beschwerdeführers vom 2. März 2020 sei aus dem Recht zu 

weisen (act. 21). Am 9. Mai 2020 liess der Beschwerdeführer dem Gericht noch ergän-

zende Fotounterlagen zukommen (act. 22 und 23). 

 

C. Die Parteien verzichteten auf eine mündliche Verhandlung. 

 

 

 

  

Seite 4 

Erwägungen 

 

1. 

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. 

Zuständig für die Beurteilung von sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeiten ist gemäss 

Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) das Versicherungsgericht desjenigen Kan-

tons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Da 

der Beschwerdeführer in F. wohnt, ist die Zuständigkeit des ausserrhodischen Versiche-

rungsgerichts gegeben.  

 

1.2 Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der weiteren Prozessvoraussetzungen 

ergibt, dass diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung auf Seiten des 

Beschwerdeführers als auch hinsichtlich der Form- und Fristerfordernisse mit Bezug auf die 

Beschwerdeschrift erfüllt sind (insbesondere Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 

18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10] i.V.m. Art. 59, Art. 60 

Abs. 1 und Art. 61 lit. b ATSG). 

 

1.3 Auf die Beschwerde ist somit einzutreten. 

 

1.4 Gestützt auf Art. 2 der Verordnung über COVID-19-Massnahmen: Gerichte (bGS 113.2) 

kann das Obergericht zur Bewältigung der aktuell ausserordentlichen Lage in allen Fällen 

auf dem Zirkularweg entscheiden, wenn das Gesetz keine Verhandlung vorschreibt. Ent-

scheide, die auf dem Zirkularweg gefällt werden, bedürfen der Einstimmigkeit (Art. 52 

Abs. 2 JG). Da vorliegend keine Durchführung einer Verhandlung vorgeschrieben ist und 

die Parteien auf die Durchführung einer solchen verzichteten, hat das Obergericht den vor-

liegenden Entscheid im Zirkularverfahren gefällt. 

 

 

2. 

2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei 

Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. 

Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiro-

praktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärz-

tinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestim-

mung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligato-

rischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, 

nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkran-

Seite 5 

kung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkran-

kung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schwe-

ren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 

 

2.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über 

die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das Eidgenössische Departement des 

Innern in der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV; SR 832.112.31) zu 

jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, 

nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In 

Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems auf-

gezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatori-

schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schwe-

ren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung 

führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu 

tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeiner-

krankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil 

der Behandlung darstellt (BGE 130 V 464 E. 2). 

 

2.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in 

Art. 17 - 19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflege-

versicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend auf-

gezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 129 V 82 E. 1.3 

und 279 E. 3.2). 

 

2.4 Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz (vgl. Art. 43 

ATSG) hat die verfügende Behörde bzw. das Gericht die Abklärung des Sachverhalts von 

Amtes wegen vorzunehmen. Danach haben sowohl der Sozialversicherungsträger als auch 

das Sozialversicherungsgericht von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die 

richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Der Untersuchungs-

grundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungspflicht begriffsnotwendig 

aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast 

nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei 

ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will. Nach der 

höchstrichterlichen Rechtsprechung liegt die Beweislast bei anspruchsbegründenden Tat-

fragen demzufolge bei der Partei, welche den Anspruch geltend macht. Bei anspruchsauf-

hebenden Tatfragen liegt sie bei der Partei, welche sich auf das Dahinfallen des Anspru-

ches beruft (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_653/2013 vom 10. Februar 2014 E. 4.1 mit 

https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2020&sort=relevance&insertion_date=&from_date_push=&top_subcollection_clir=bge&query_words=&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-185%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page185
https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2020&sort=relevance&insertion_date=&from_date_push=&top_subcollection_clir=bge&query_words=&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F129-V-80%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page82

Seite 6 

Hinweis auf RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b S. 328). Diese Beweisregeln kommen allerdings 

erst dann zur Anwendung, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersu-

chungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der 

zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen 

(vgl. BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen). 

 

2.5 Dem Obergericht kommt in Sozialversicherungssachen eine vollständige Überprüfungs-

befugnis zu und es ist in der Beweiswürdigung frei (vgl. Art. 61 Satz 1 ATSG; Art. 61 lit. c 

ATSG). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von 

deren Bestehen überzeugt ist. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Ent-

scheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der 

überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten 

Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sach-

verhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die 

wahrscheinlichste würdigt (vgl. BGE 126 V 360 E. 5b mit Verweisen). 

 

2.6 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher 

medizinischer Entscheidgrundlagen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist 

entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-

chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten 

(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge 

und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerun-

gen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 mit 

Hinweis). Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, 

sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs-

frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass 

der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht 

schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr 

besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objek-

tiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den 

Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut-

achters allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an 

der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, 

so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (Urteil des Bundesgerichts 8C_887/2013 

vom 21. Mai 2014 E. 3.2 mit Verweisen; BGE 125 V 351 E. 3b ee). 

 

 

https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F125-V-351%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page351

Seite 7 

3. Im Folgenden sind der medizinische Sachverhalt und der Verlauf des Verfahrens vor der 

Vorinstanz darzustellen. 

 

3.1 Im Juni 2018 reichte Dr. D. für den Versicherten bei der Versicherung B. ein Kostenüber-

nahmegesuch ein, unter Nennung der Diagnose hemi-condyläre Hyperplasie/Hemi-

mandibuläre Elongation mit Gesichtsasymmetrie und Okklusionsstörung. Unter „Geplante 

Therapie“ wurde ausgeführt: Condylektomie rechts (DRG Kantonsspital G.); Reevaluation 

der Aktivität Kiefergelenk 6 Monate post-OP); festsitzende kieferorthopädische Ausfor-

mung/Korrektur der Kieferbögen OK/UK; Orthognathe Chirurgie (DRG Kantonsspital G.), 

Entscheid ob monomaxillär oder bi-maxillär nach definitiver kieferorthopädischer Vorbe-

handlung. Dr. D. vermerkte in seiner Beurteilung, das klinische Bild sowie die Röntgen-

diagnostik (Skelettszintigraphie) seien typisch und beweisend für eine condyläre Hyper-

plasie rechts. Ein kieferorthopädischer Kostenvoranschlag werde vor Behandlungsbeginn 

erfolgen (act. 12.2). Sodann reichte der Kieferorthopäde Dr. H. der Versicherung B. das 

ausgefüllte Formular „Zahnschäden gemäss KVG; Befunde/Kostenvoranschlag“ ein; als 

Therapievorschlag wurde vermerkt: Chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung 

zusammen mit einer Multibracket-Apparatur. Für die chirurgischen Massnahmen wurde auf 

den Kostenvoranschlag von Dr. D. verwiesen (act. 12.3). 

 

3.2 Das Gesuch von Dr. D. enthielt einen Bericht des Kantonsspitals G. betreffend eine 3-

Phasen-Skelettszintigraphie des Kiefers mit SPECT/CT vom 6. Juni 2018. Diese ergab die 

Beurteilung einer im Seitenvergleich gesteigerten Knochenstoffwechselaktivität am rechten 

Kiefergelenksköpfchen, wobei die Intensität der Knochenstoffwechselaktivität an den 

Kiefergelenken insgesamt diskret sei. Zudem bestehe gesteigerter Knochenstoffwechsel 

am linken Corpus mandibulae DD asymmetrische Belastung der Zähne dieser Region bei 

Kieferasymmetrie (jedoch nur geringe korrespondierende Knochenstoffwechselaktivität der 

linken Maxilia) DD Wachstum ebendort. Derivation des Mentums nach links (act. 12.1). 

 

3.3  Auf Ersuchen der Versicherung B. nahm Dr. C. am 25. Juli 2018 zur geplanten Behandlung 

Stellung. Dabei verneinte er das Vorliegen einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie; 

die Kriterien für eine Leistungspflicht unter Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV für die geplante 

kieferorthopädisch-kieferchirurgische Korrektur der Dysgnathie seien nicht erfüllt. In der 

Szintigraphie finde sich gemäss Befund nur eine diskrete Mehranreicherung bzw. diskret 

erhöhte Stoffwechselaktivität im rechten Kieferköpfchen. Aufgrund dieses Befundes sei 

eine diskrete Wachstumsaktivität noch möglich, aber nicht sicher. Die geplante hohe 

Kondylektomie rechts bezwecke, die pathologische Aktivität im rechten Kieferköpfchen zu 

behandeln und wäre damit eigentlich als Pflichtleistung unter Art. 25 KVG zu betrachten. 

Aufgrund der Tatsache, dass in der Szintigraphie lediglich eine diskrete Mehranreicherung 

Seite 8 

festgestellt worden sei, wäre es gerechtfertigt, mit der Operation (hohe Kondylektomie 

rechts) noch zuzuwarten und zu beobachten, ob tatsächlich noch weiteres Wachstum 

stattfinde. Im Ergebnis empfahl Dr. C. eine Ablehnung der Kostenübernahme (act. 12.4). 

 

3.4 Im Rahmen eines Wiedererwägungsgesuchs für den Versicherten vom 13. August 2018 

verwies Dr. D. zunächst auf eine Serie von Fotos, auf denen die Asymmetrie des Gesichtes 

sowie die schwere erworbene Fehlokklusion des Patienten erneut deutlich zu sehen sei. Es 

seien diese eindeutig eine Folge der Mehranreicherung. Sowohl die Fehlokklusion als auch 

die Gesichtsasymmetrie hätten laut Patient in den letzten Jahren zugenommen. Im KVG 

Atlas seien alle Kriterien gemäss Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV zweifelsfrei erfüllt, ebenso spreche 

die Szintigraphie eindeutig für ein pathologisches asymmetrisches Geschehen, wie dies ja 

auch vom Vertrauensarzt der Versicherung B. festgestellt worden sei. Im KVG Atlas seien 

die Massnahmen aufgeführt, die in diesem Fall anzuwenden seien, dazu gehörten auch 

kieferorthopädisch und kieferchirurgische Massnahmen zur Wiederherstellung der 

Okklusion. Auch eine lediglich kleine Mehranreicherung in der Szintigraphie führe über eine 

entsprechende Zeitdauer zu einer massiven Fehlstellung der Kiefer. Deshalb sei im KVG 

auch bewusst kein Mindestwert für Szintigraphie-Unterschiede festgelegt worden. Es sei 

dem Vertrauensarzt der Versicherung B. auch dahingehend Recht zu geben, dass manche 

hemicondylären/hemimandibulären Wachstumsstörungen selbstlimitierend seien (was auch 

zum Alter des Patienten passen würde. Es sei jedoch nicht hinzunehmen, dass zwar eine 

Ursachenbeseitigung (Condylektomie) durch die Krankenkasse übernommen werde (also 

der Krankheitswert anerkannt werde), nicht jedoch die bereits eingetretenen schweren 

Folgen dieser Erkrankung, also die schwere Okklusionsstörung/Gesichtsasymmetrie 

(act. 12.6). 

 

3.5  Von der Versicherung B. nach einer Beurteilung der Angaben von Dr. D. befragt, führte 

Dr. C. aus, die betreffende Stellungnahme sei seines Erachtens nicht stichhaltig. Eine 

Leistungspflicht bezüglich zahnärztlich-kieferchirurgischer Massnahmen zur Behandlung 

einer Schädel-Gesichtsasymmetrie sei nur dann begründet, wenn eine „schwere Asymmet-

rie“ vorliege. Im KVG Atlas sei ein entsprechendes Beispiel einer schweren, das heisst 

deutlich sichtbaren Asymmetrie abgebildet. Im vorliegenden Fall sei die Gesichtsasymmet-

rie gemäss Fotos eher diskret und daher nicht als schwer zu bezeichnen. Es bestehe zwar 

eine Dysgnathie mit offenem Biss rechts, die Korrektur dieser Dysgnathie durch kieferor-

thopädische und kieferchirurgische Massnahmen stelle eine Behandlung mit zahnärztlicher 

Zielsetzung dar. Da keine schwere Gesichtsasymmetrie vorliege, seien die Kriterien für 

eine Pflichtleistung unter Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV nicht erfüllt. Bei der Behandlung des 

Kiefergelenkes (hohe Kondylektomie) handle es sich um die Behandlung einer Kiefer-

gelenkspathologie und damit um eine ärztliche Behandlung unter Art. 25 KVG. Mit dieser 

Seite 9 

Behandlung solle ja eine pathologische Wachstumsaktivität behandelt werden, bevor die 

Korrektur der Dysgnathie begonnen werde. Indem die Behandlung der Kiefergelenkspa-

thologie als Pflichtleistung anerkannt worden sei, impliziere dies nicht automatisch, dass die 

Behandlung der Dysgnathie ebenfalls als Pflichtleistung anerkannt würde. Hier seien die 

Kriterien unter Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV nicht erfüllt. Im Ergebnis empfahl Dr. C. erneut die 

Ablehnung der Kostenübernahme für die Korrektur der Dysgnathie, da keine schwere 

Gesichtsasymmetrie vorliege und daher die Kriterien unter Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV nicht 

erfüllt seien. Auch wenn eine Dysgnathie vorliege, sei die Gleichbehandlung der 

Versicherten zu beachten. Wenn die Dysgnathien nicht die Kriterien nach Art. 17 bis 19 

KLV erfüllten, bestehe keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegever-

sicherung (act. 12.7).  

 

3.6  Mit Schreiben vom 22. August 2018 teilte die Versicherung B. dem Kieferorthopäden Dr. H. 

mit, dass es sich bei der vorgesehenen Behandlung nicht um eine Pflichtleistung gemäss 

Artikel Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV handle, weshalb eine Leistungsübernahme aus der obligatori-

schen Krankenpflegeversicherung abgelehnt werde (act. 12.8). Am 11. September 2018 

informierte Versicherung B. alsdann Dr. D. über die Ablehnung des Wiedererwägungs-

gesuchs, wobei sie in ihrer Begründung die Argumentation von Dr. C. übernahm (act. 12.9). 

Nachdem der Versicherte am 14. Januar 2019 um eine neuerliche Prüfung seines Falls 

gebeten hatte, erliess Versicherung B. dann am 7. Februar 2019 eine formelle Verfügung 

(act. 12.11), in der sie dem Versicherten die Ablehnung des Gesuchs um Kostenüber-

nahme für die Korrektur der Dysgnathie mitteilte, und auf erfolgte Einsprache hin hielt sie 

mit Entscheid vom 20. August 2019 daran fest (act. 12.15).  

 

 

4.  

4.1  Streitig ist vorliegend, ob die Versicherung B. die Kostenübernahme bezüglich der 

Korrektur der Dysgnathie zurecht verweigert hat. Im Sinne obiger Erwägungen ist zunächst 

darauf hinzuweisen, dass den obligatorischen Krankenversicherer für die Kosten der 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, 

eine allgemeine Leistungspflicht trifft. Hingegen trifft dies bei zahnärztlichen Leistungen nur 

hinsichtlich einer Reihe vom Gesetz abschliessend aufgezählten Fällen zu (vgl. E. 2.1 f.). 

Von Interesse ist deshalb vorliegend, ob man es bei der streitigen Leistung mit einer 

ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung zu tun hat. Das ehemalige Eidgenössische 

Versicherungsgericht hat dazu festgehalten, eine ärztliche Behandlung des Kausystems 

ausserhalb der Zähne und des Parodonts ziehe bei gegebenem Krankheitswert die 

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung gemäss Art. 25 KVG nach sich, 

wohingegen eine zahnärztliche Behandlung an Zähnen und Parodont eine Leistungspflicht 

Seite 10 

nur zu begründen vermöge, wenn sie durch eine in den Art. 17 bis 19 KLV aufgeführte 

schwere Erkrankung bedingt oder zur Behandlung einer solchen notwendig sei (Urteil 

K 62/99 vom 9. April 2002 E. 4). Die Versicherung B. erwog im angefochtenen Entscheid, 

bezüglich der vorliegend strittigen Korrektur der Dysgnathie mittels Gaumennaht mit einer 

Multibracket-Apparatur (nichts anderes als eine festsitzende Zahnspange) handle es sich 

zweifellos um eine zahnärztliche Behandlung. Die betreffende Schlussfolgerung ist nicht zu 

beanstanden. Letztlich hatte Dr. C. in seiner Beurteilung zuhanden Versicherung B. klar 

ausgeführt, die Korrektur der Dysgnathie durch kieferorthopädische und kieferchirurgische 

Massnahmen stelle eine Behandlung mit „zahnärztlicher Zielsetzung“ dar. Aus den 

medizinischen Stellungnahmen von Dr. D. resultiert de facto nichts anders, und im 

vorliegenden Beschwerdeverfahren ist die betreffende Frage gar nicht strittig. Zufolge 

Vorliegens einer zahnärztlichen Behandlung kommt im Ergebnis eine Kostenübernahme für 

die Korrektur der Dysgnathie somit nur im Falle einer Behandlung eines Leidens in Frage, 

das unter eine der in Art. 17 - 19 KVG aufgezählten Konstellationen zu subsumieren ist. 

 

4.2 a) Die beim Beschwerdeführer zur Diskussion stehende Korrektur der Dysgnathie ist – wie 

die Vorinstanz zurecht und unbestrittenermassen feststellte – einzig unter dem Gesichts-

punkt von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV zu prüfen. Diese Norm sieht eine Kostenübernahmepflicht 

des Krankenversicherers vor für Dysgnathien, die zu schweren Schädel-Gesichts-Asym-

metrien führen. Entscheidend ist dabei nicht die Schwere der Dysgnathie als solcher, son-

dern von deren Auswirkungen, mithin der Asymmetrie (vgl. Urteil des Eidgenössischen 

Versicherungsgerichts K 146/05 vom 29. Dezember 2006 E. 3). Die Diagnose einer Dys-

gnathie ist beim Beschwerdeführer laut den Akten klarerweise gegeben. Zu untersuchen ist 

hier indes, ob durch diese Erkrankung eine Schädel-Gesichts-Asymmetrie mit dem vom 

Gesetz geforderten Schweregrad resultierte. Von Dr. C. wurde das Vorliegen der Kriterien 

gemäss Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV und damit eine Kostentragepflicht der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung letztlich verneint. Dr. C. erwog in seiner ersten Stellungnahme, 

in der Szintigraphie finde sich gemäss Befund nur eine diskrete Mehranreicherung bzw. 

diskret erhöhte Stoffwechselaktivität im rechten Kieferköpfchen. Aufgrund dieses Befundes 

sei eine diskrete Wachstumsaktivität noch möglich, aber nicht sicher (vgl. E. 3.3). In seiner 

zweiten Stellungnahme erklärte Dr. C. alsdann, im KVG Atlas sei ein Beispiel einer 

schweren, das heisst deutlich sichtbaren Asymmetrie abgebildet. Im vorliegenden Fall sei 

die Gesichts-Asymmetrie gemäss Fotos eher diskret und daher nicht als schwer zu 

bezeichnen (vgl. E. 3.5). 

 

b) Es fragt sich, ob bzw. inwieweit der Beurteilung von Dr. C. Beweiswert zuzuerkennen ist. 

In Abweichung zu Dr. C. vertritt der behandelnde Arzt des Versicherten Dr. D. die 

Auffassung, die Voraussetzungen von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV seien als erfüllt zu betrachten. 

Seite 11 

Dr. D. wies wie gesehen namentlich darauf hin, die Asymmetrie des Gesichtes und die 

schwere erworbene Fehlokklusion seien deutlich zu sehen, es hätten diese auch zuge-

nommen in den letzten Jahren und es spreche die Szintigraphie ebenso für ein patho-

logisches asymmetrisches Geschehen. Des Weiteren erklärte er etwa, auch eine nur kleine 

Mehranreicherung in der Szintigraphie führe über eine entsprechende Zeitdauer zu einer 

massiven Fehlstellung der Kiefer (vgl. oben E. 3.4). In Bezug auf diese Ausführungen ist 

festzustellen, dass sich Dr. D. letztlich vor allem mit der Frage nach dem Vorliegen einer 

Gesichts-Asymmetrie als solchen bzw. die Ursachen für deren Entstehung äussert. Das 

Bestehen der Asymmetrie ist grundsätzlich aber ja gar nicht strittig. Es geht hier aus-

schliesslich um deren Schwere. Was das betrifft, kommt Dr. D. in seiner Stellungnahme 

zwar letztlich zum Schluss, dass eine „schwere Okklusionsstörung/Gesichtsasymmetrie“ 

vorliege. Hinreichend begründet wird dies nach dem Gesagten aber nicht. Das Fazit von 

Dr. D., es seien sämtliche Kriterien gemäss Art. 17 lit. f. Ziff. 3 KLV gegeben, lässt sich mit-

hin nicht halten. Soweit im Übrigen Dr. D. langfristig eine massive Fehlstellung der Kiefer 

prognostiziert, stellt sich ohnehin die Frage, inwieweit diese Aussage unter Berücksichti-

gung der Verhältnisse des hier zu beurteilenden Falles getroffen wurde. Im Vergleich dazu 

erfolgte seitens Dr. C. eine ausdrückliche Auseinandersetzung mit dem aktuellen Befund, 

indem dieser Arzt konkret darauf hinwies, es finde sich nur eine diskrete Mehranreicherung 

bzw. diskret erhöhte Stoffwechselaktivität im rechten Kieferköpfchen. Aufgrund dessen sei 

eine diskrete Wachstumsaktivität noch möglich, aber nicht sicher. Die Angaben des 

Beschwerdeführers im vorliegenden Beschwerdeverfahren lassen eine hinreichende Aus-

einandersetzung mit den Voraussetzungen von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV ebenso missen. Der 

Versicherte erklärte hier, er könne nur noch links und auf 2 - 3 Zähnen beissen, mit fal-

schem Biss. Es bestehe eine funktionelle Insuffizienz (Okklusionsstörung). Durch die Asym-

metrie würden die Backenzähne übermässig belastet. Er habe im September 2019 zufolge 

Überbelastung einen gesunden Zahn verloren. Der Beschwerdeführer äussert sich somit 

vor allem zur allgemeinen Beeinträchtigung der Beissfähigkeit. Solche Einschrän-kungen 

sind bei der Beurteilung der Kriterien gemäss Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV nach dem klaren Wort-

laut der Norm jedoch nicht entscheidend. Zu erwarten wäre hier vielmehr ein Vorgehen, wie 

es von Dr. C. angewendet wurde. Dieser hatte den Schweregrad anhand von 

fotografischem Vergleichsmaterial beurteilt. Konkret hatte er auf ein Beispiel aus dem SSO 

Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (4. Auflage, 2018, S. 63, 

<http://sso-shop.ch/uploads/tx_gishop/3301_KVG_Atlas_SSO_nicht_ausdruckbar_01.pdf>, 

besucht am 16. Oktober 2020) verwiesen, und er war gestützt darauf eben zum Schluss 

gekommen, dass die Gesichtsasymmetrie nur als diskret, mithin nicht als schwer, zu 

bezeichnen sei. Diese Beurteilung von Dr. C. erscheint bei Betrachtung der aktenmässig 

dokumentierten Bilder einerseits, und des betreffenden Vergleichsfalls aus dem SSO Atlas 

andererseits, plausibel. Die Aufnahmen, die der Versicherte dem Obergericht mit Eingabe 

Seite 12 

vom 9. Mai 2020 (act. 23.1 - 4) noch zukommen liess, vermögen an dieser Schlussfolge-

rung nichts mehr zu ändern, zumal das Sozialversicherungsgericht nur jenen Sachverhalt 

zu beurteilen hat, wie er sich im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung 

präsentiert (BGE 132 V 220 E. 3.1.1 mit Hinweisen). Letztlich wurde vom Be-

schwerdeführer in diesem Beschwerdeverfahren (namentlich anhand von weiteren 

medizinischen Stellungnahmen) die Beurteilung von Dr. C. auch gar nicht bestritten, dass 

aufgrund des optischen Eindrucks auf den Fotos nicht von einer schweren Schädel-

Gesichts-Asymmetrie auszugehen sei. Dies spricht für die Zuverlässigkeit der Beurteilung 

von Dr. C.. Entgegen der Ansicht von Dr. D. vermag im Übrigen auch der Umstand keine 

Kostenübernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu begründen, 

dass letztere die Beseitigung der Kondylektomie für anspruchsberechtigend erachtete. 

Dr. C. erläuterte diesbezüglich zutreffend, indem die Behandlung der Kiefergelenkspatho-

logie als Pflichtleistung anerkannt werde, impliziere das nicht automatisch, dass die 

Behandlung der Dysgnathie ebenfalls als Pflichtleistung anerkannt werde, da eben die 

Kriterien des Art. 17 lit. f. Ziff. 3 KLV nicht erfüllt seien.  

 

c) Gesamthaft vermag die Beurteilung von Dr. C. schlüssig und mithin beweiskräftig darzu-

tun, dass die beim Beschwerdeführer bestehende Schädel-Gesichts-Asymmetrie nicht die 

von Art. 17 lit. f. Ziff. 3 KLV geforderte Schwere erreicht. Die Einholung des vom 

Beschwerdeführer geforderten Gutachtens erübrigt sich. Bezüglich der Zuverlässigkeit der 

Stellungnahme von Dr. C. sei ausserdem noch erwähnt, dass auf den Antrag des 

Beschwerdeführers, die Vorinstanz habe die Weiterbildungsnachweise von Dr. C. vorzule-

gen, nicht einzugehen ist, zumal dieses Begehren nicht weiter substantiiert wurde.  

 

d) Im Sinne der vorstehenden Ausführungen trifft die Versicherung B. für die als 

zahnärztliche Behandlung geltende Korrektur der Gesichtsasymmetrie bzw. für die dafür 

erforderlichen kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Massnahmen, die sich laut 

dem eingereichten Kostenvoranschlag auf rund Fr. 34‘000.-- belaufen, keine Leistungs-

pflicht. Die Beschwerde ist demnach abzuweisen. Bei diesem Ausgang kann im Übrigen 

offen bleiben, ob die Replik des Beschwerdeführers – wie von der Vorinstanz gefordert – 

aus prozessualen Gründen aus dem Recht zu weisen gewesen wäre. 

 

 

5. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). Dem unterliegenden Beschwerdeführer 

steht keine Parteientschädigung zu (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Für die Zusprechung 

einer Parteientschädigung an die obsiegende Vorinstanz fehlt eine gesetzliche Grundlage 

(UELI KIESER, Kommentar ATSG, 4. Aufl. 2020, N. 218 f. zu Art. 61 ATSG; SUSANNE 

Seite 13 

BOLLINGER, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, 

N. 77 zu Art. 61 ATSG). 

  

Seite 14 

Das Obergericht erkennt: 
 
 
1. Die Beschwerde von A. wird abgewiesen. 
 
 
2.  Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 
 
 
3. Es werden keine Entschädigungen zugesprochen. 
 
 
4. Rechtsmittel: 
 Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit der Zustellung Beschwerde in öffentlich-

rechtlichen Angelegenheiten erhoben werden. Die Zulässigkeit einer solchen Beschwerde 
richtet sich nach Art. 82 ff. Bundesgerichtsgesetz (BGG, SR 173.110). Die Beschwerde ist 
beim Schweizerischen Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, schriftlich einzu-
reichen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be-
weismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Be-
weismittel angerufenen Urkunden sind - soweit vorhanden - beizulegen (Art. 42 BGG). Die 
Beschwerde hat in der Regel keine aufschiebende Wirkung (Art. 103 BGG). 

 
 
5. Zustellung an den Beschwerdeführer über dessen Anwalt, die Vorinstanz und an das 

Bundesamt für Gesundheit. 
 
 
 

Im Namen der 3. Abteilung des Obergerichts 
 
 
Der Obergerichtsvizepräsident: 

 

 

lic. iur. Walter Kobler 

Der Obergerichtsschreiber: 

 

 

lic. iur. Marc Giger 

 
 
 
 
 
versandt am: 12. Januar 2021