# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 2486e20e-4142-5569-997f-da7315188119
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-10-31
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 31.10.2023 S 2023 107
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2023-107_2023-10-31.pdf

## Full Text

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI

S 23 107

3. Kammer als Versicherungsgericht

Vorsitz Pedretti

RichterIn von Salis und Righetti

Aktuarin Hemmi

URTEIL

vom 31. Oktober 2023

in der versicherungsrechtlichen Streitsache

A._____, 

Beschwerdeführer

gegen

B._____ AG, 

Beschwerdegegnerin

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

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I. Sachverhalt:

1. A._____, geboren 1950, ist seit dem 1. August 2015 bei der B._____ AG 

(nachfolgend: B._____) gegen die Folgen von Krankheit und Unfall 

versichert. Er leidet unter anderem an einer bipolaren Störung. 

2. Nachdem A._____ am 20. Oktober 2015 durch seinen behandelnden 

Psychiater ein Gesuch um Kostenübernahme für das Medikament Ritalin 

SR (20 mg) hatte einreichen lassen, erteilte die B._____ am 23. Oktober 

2015 Kostengutsprache.

3. Mit Rechnung vom 9. März 2023 liess A._____ die B._____ durch seinen 

behandelnden Psychiater erneut um Kostengutsprache für das 

Medikament Ritalin LA (20 mg) ersuchen. Nach Einholung weiterer 

Unterlagen und Beurteilung durch den Vertrauensarzt lehnte die B._____ 

eine Kostenübernahme mit Schreiben vom 24. April 2023 ab, da die 

therapeutische Voraussetzung und die Zulassungsindikation 

(Swissmedic) nicht erfüllt seien. Daraufhin gelangte A._____ abermals an 

die B._____ und bat diese, ihren Entscheid nochmals zu überdenken. 

Andernfalls sei eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. 

4. Mit Verfügung vom 7. August 2023 hielt die B._____ an ihrem Entscheid 

fest und lehnte die Kostenübernahme für das Medikament Ritalin LA ab.

5. Die dagegen am 11. August 2023 erhobene Einsprache wies die B._____ 

mit Einspracheentscheid vom 29. August 2023 ab. Zur Begründung wurde 

im Wesentlichen ausgeführt, dass die Zulassungsindikation gemäss 

Swissmedic nicht erfüllt sei und zudem eine Kontraindikation bei 

kardiovaskulären Erkrankungen bestehe, weshalb eine Kostenübernahme 

ausgeschlossen sei.

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6. Dagegen erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) mit Eingabe 

vom 18. September 2023 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des 

Kantons Graubünden und beantragte, die Kosten für das Medikament 

Ritalin seien weiterhin zu übernehmen. Zur Begründung brachte er im 

Wesentlichen vor, dass die Kostenübernahme für das Medikament Ritalin 

Anfang des Jahres 2023 plötzlich nach 20 Jahren Verschreibung und 

Übernahme abgelehnt worden sei. Dieses Medikament sei ihm vor 

ungefähr 20 Jahren von Prof. C._____ als "Off-Label-Use" gegen seine 

schweren Depressionen verschrieben worden. Letztere sei eine 

weltberühmte Expertin in Bezug auf Medikamente und psychische 

Krankheiten. Nach einem längeren Klinikaufenthalt im Jahr 2001 habe er 

nie mehr einen so schweren Rückfall seines bipolaren Leidens erlitten, 

dass er nochmals hätte hospitalisiert werden müssen. Mit Depakine, 

Lamictal, Zyprexa und Ritalin sei er sehr gut eingestellt und könne ein 

normales Leben führen. Es sei unverständlich, weshalb die B._____ nach 

so vielen Jahren plötzlich die Kosten für das preisgünstige Medikament 

Ritalin nicht mehr übernehmen wolle. 

7. In ihrer Vernehmlassung vom 5. Oktober 2023 (Poststempel) beantragte 

die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin), die Beschwerde sei 

abzuweisen. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, gemäss den 

von Swissmedic zugelassenen medizinischen Indikationen sei das auf der 

Spezialitätenliste geführte Medikament Ritalin LA nur bei ADHS-Patienten 

von 6 bis 18 Jahren sowie bei Narkolepsie (ohne Alterseinschränkung) 

indiziert. Der Beschwerdeführer werde aber nicht wegen Narkolepsie 

behandelt, sondern aufgrund einer bipolaren Erkrankung. Zudem bestehe 

bei kardiovaskulären Erkrankungen eine Kontraindikation. Solche seien 

beim Beschwerdeführer ausgewiesen. Im Übrigen liege keine Behandlung 

im Sinne eines Behandlungskomplexes vor. 

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8. Der Beschwerdeführer liess sich trotz der ihm eingeräumten Frist zur 

freigestellten Stellungnahme nicht mehr vernehmen.

Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und 

auf den angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht 

liegenden Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden 

Erwägungen eingegangen.

II. Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid 

der Beschwerdegegnerin vom 29. August 2023. Dieser Entscheid stellt 

gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 

(KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ein 

taugliches Anfechtungsobjekt dar. Die örtliche Zuständigkeit des 

Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden ist gegeben. Zuständig ist 

gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen 

Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung 

Wohnsitz hat. Vorliegend hatte der Beschwerdeführer seinen Wohnsitz bei 

Einreichung der Beschwerde am 18. September 2023 in D._____. Die 

sachliche und funktionelle Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ergibt 

sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die 

Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das 

Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und 

Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss 

Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Auch die Legitimation ist 

gegeben: Als formeller und materieller Adressat ist der Beschwerdeführer 

vom angefochtenen Entscheid berührt und weist ein schutzwürdiges 

Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen 

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frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. b 

ATSG) ist somit einzutreten.

2. Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die 

Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für 

das Medikament Ritalin LA zu Recht abgelehnt hat. Soweit der 

Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift darüber hinausgehende 

Ausführungen macht, sind diese im vorliegenden Verfahren nicht zu 

hören. 

3.1. Art. 24 Abs. 1 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in 

Art. 25 bis 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 

bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 

Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 

Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer 

Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter 

anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). 

Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der 

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 

32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der vom 

Heilmittel-institut (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen 

und Dosierungen sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der 

Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erfolgt (vgl. 

BGE 142 V 325 E.2.1 mit weiteren Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 

9C_131/2021 vom 24. November 2021 E.4.1, 9C_730/2015 vom 

16. September 2016 E.2 und 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E.2.1.1). 

3.2. Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu 

übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische 

Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur 

verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst 

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auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 52 Abs. 1 

lit. a Ziff. 2 KVG). Es handelt sich um die sog. Arzneimittelliste mit Tarif 

(ALT), die als Anhang 4 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-

Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) gehört. Das Bundesamt für 

Gesundheit (BAG) erstellt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten 

und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]); 

diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren 

preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Als 

Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und 

verbindlichen Charakter. Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten 

Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin 

vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (vgl. BGE 146 V 240 E.5.2, 144 

V 333 E.3.2, 142 V 325 E.2.2, 139 V 509 E.4.1 und 136 V 395 E.5.1; Urteil 

des Bundesgerichts 9C_256/2023 vom 18. Juli 2023 E.3.1; EUGSTER, Die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: MEYER [Hrsg.], 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 

3. Aufl., Basel 2016, S. 530 Rz. 407 [zit.: Die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung]). 

3.3. Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren nur im 

Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei 

Swissmedic registriert sind. Die Anwendung eines Arzneimittels 

ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften 

macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "Off-

Label-Use" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (vgl. BGE 142 

V 325 E.2.3, 139 V 375 E.4.3, 136 V 395 E.5.1 sowie 130 V 532 E.3.2.2, 

E.3.4 und E.5.2). 

Ausnahmsweise sind auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführten 

Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der genehmigten 

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Fachinformation oder Limitierung zu übernehmen. Eine Leistungspflicht 

besteht zum einen, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche 

Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung 

bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. 

Behandlungskomplex; Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV). Zum anderen liegt eine 

Pflichtleistung auch dann vor, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein 

grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die 

für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische 

gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen 

fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und 

zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (Art. 71a Abs. 1 lit. b 

KVV; vgl. zum Ganzen auch: BGE 142 V 325 E.2.3.1 ff.; OLAH, in: 

BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar, 

Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 

Basel 2020, Art. 25 KVG Rz. 82 ff.; EUGSTER, Rechtsprechung des 

Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 25 Rz. 36 

f. und Rz. 40 ff. [zit.: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG]; 

DERS., Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 531 ff. Rz. 411 

und Rz. 417 ff.)

3.4. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten des 

Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach 

vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation (Art. 71d Abs. 1 KVV). 

4. Vorliegend ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer an einer bipolaren 

Störung leidet, wobei er seit seinem Austritt aus der psychiatrischen Klinik 

E._____ im Jahr 2001 unter anderem mit dem Medikament Ritalin/-SR/-

LA (20 mg) therapiert wird (vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 3, 

6, 7, 8, 11 und 13). Letzteres ist zudem unbestrittenermassen von 

Swissmedic zugelassen und in der SL unter der Kategorie "01. 

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Nervensystem" in der Gruppe "01.10. Stimulantia" und der Untergruppe 

"01.10.20. Starke Stimulantien" aufgeführt (abrufbar unter: 

www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 31. Oktober 2023). Dabei ist 

das Präparat Ritalin mit folgender Limitierung versehen: "Vergütung nur 

zur Behandlung von Narkolepsie (zu den Symptomen gehören: 

Schläfrigkeit während des Tages, unpassende Schlafzeiten und rasch 

einsetzender Verlust des willkürlichen Muskeltonus) bei erwachsenen 

Patienten". Laut der Fachinformation von Swissmedic ist Ritalin/-LA 

zudem indiziert zur Behandlung einer Aufmerksamkeitsdefizit-

/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen 

bis 18 Jahren im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie 

(abrufbar unter: https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 

31. Oktober 2023, wobei auch auf die Anwendung bei Erwachsenen nur 

bei Narkolepsie verwiesen wird). Der Beschwerdeführer ist 73 Jahre alt 

und leidet unbestrittenermassen nicht an ADHS (vgl. Bg-act. 3, 6, 7, 8, 11 

und 13), weshalb die für den Einsatz von Ritalin/-LA geltende Indikation 

"zur Behandlung einer ADHS bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen 

bis 18 Jahren im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie" von 

vornherein ausser Betracht fällt. Da ausserdem weder dargetan noch 

ersichtlich ist, dass der erwachsene Beschwerdeführer an einer 

Narkolepsie erkrankt ist (vgl. Bg-act. 3, 6, 7, 8, 11 und 13), ist auch in 

dieser Hinsicht keine Indikation für eine Behandlung mit dem Medikament 

Ritalin gegeben. Abgesehen davon diagnostizierte Prof. Dr. med. F._____, 

G._____, in seinem Bericht vom 20. Oktober 2020 namentlich eine 

valvuläre Herzkrankheit bei insbesondere schwerer Mitralinsuffizienz (vgl. 

Bg-act. 7). Zudem stellte Letzterer in seinem Bericht vom 14. März 2023 

zusätzlich die Diagnose einer arteriellen Hypertonie, wobei eine 

antihypertensive Therapie eingeleitet wurde (vgl. Bg-act. 8; vgl. auch Bg-

act. 6). Der Fachinformation von Swissmedic lässt sich diesbezüglich 

entnehmen, dass eine Behandlung mit Ritalin/-LA bei vorbestehenden 

http://www.spezialit%C3%A4tenliste.ch
https://www.swissmedicinfo.ch

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kardiovaskulären Erkrankungen einschliesslich schwerer Hypertonie, 

Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Herzversagen, hämodynamisch 

signifikanter kongenitaler Herzerkrankung, Kardiomyopathien, 

Myokardinfarkt, potenziell lebensbedrohlicher Arrhythmien und 

Kanalopathien kontraindiziert ist (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, 

zuletzt besucht am 31. Oktober 2023). Insofern erscheint es plausibel, 

wenn die Beschwerdegegnerin den Einsatz des umstrittenen 

Medikaments mit Blick auf die kardialen Leiden des Beschwerdeführers 

als kontraindiziert erachtet hat. Nach dem Gesagten kommt das Präparat 

Ritalin beim Beschwerdeführer ausserhalb der genehmigten 

Fachinformation bzw. Limitierung zur Anwendung, womit ein "Off-Label-

Use" im Sinne von Art. 71a KVV vorliegt. Wie es sich damit betreffend 

Kostenübernahme verhält, ist im Folgenden zu prüfen. 

5.1. Das Vorliegen eines Behandlungskomplexes gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a 

KVV bedingt, dass ein qualifizierter Konnex zwischen Pflicht- und 

Nichtpflichtleistung in dem Sinne besteht, dass Letztere eine unerlässliche 

Voraussetzung oder Vorbereitungshandlung zur Durchführung einer 

Pflichtleistung bildet (vgl. OLAH, a.a.O., Art. 25 KVG Rz. 85 und EUGSTER, 

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 535 Rz. 421, je mit 

weiteren Hinweisen). Vorliegend nimmt der Beschwerdeführer zur 

Behandlung seiner bipolaren Störung neben Ritalin täglich die 

Medikamente Depakine Chrono, Lamictal und Zyprexa ein (vgl. 

Beschwerde vom 18. September 2023 sowie Bg-act. 3, 6, 7, 8 und 11). 

Der Fachinformation von Swissmedic kann dazu entnommen werden, 

dass die zuletzt genannten drei Präparate unter anderem bei bipolaren 

Störungen zur Anwendung gelangen (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, 

zuletzt besucht am 31. Oktober 2023). Dass dabei das Medikament Ritalin 

aber eine unabdingbare Voraussetzung bzw. Vorbereitungshandlung für 

diese Leistungen darstellt, ist weder dargetan noch ersichtlich. Vielmehr 

https://www

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ergibt sich aus den Akten, dass das Präparat Ritalin als Zusatzbehandlung 

und wegen der daraus resultierenden positiven Wechselwirkung der 

verschiedenen einzunehmenden Medikamente verschrieben wurde (vgl. 

Bg-act. 3 und 6; vgl. auch Bg-act. 11 sowie Beschwerde vom 

18. September 2023, wonach der Beschwerdeführer mit der aktuellen 

Medikation gut eingestellt sei), was allerdings für sich allein nicht schon 

ein Behandlungskomplex im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV darstellt 

(vgl. EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 535 

Rz. 421 mit Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_752/2011 vom 

7. Dezember 2011). Somit ist das Vorliegen eines solchen im konkreten 

Fall zu verneinen. 

5.2. Sodann ist betreffend Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV festzuhalten, dass 

angesichts der weiteren Medikation, insbesondere der Einnahme von 

Lamictal (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, wonach Lamictal zur 

Prävention von depressiven Episoden bei Patienten mit bipolaren 

Störungen angewendet wird, zuletzt besucht am 31. Oktober 2023), sowie 

mangels konkreter Angaben zum Ausmass der in den Akten erwähnten 

Antriebslosigkeit als Folge des Nichtbehandelns der bipolaren Störung 

nicht vom Vorliegen einer Krankheit, die tödlich verlaufen oder schwere 

und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen 

kann, auszugehen ist (vgl. Bg-act. 3 und 6; vgl. auch EUGSTER, Die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 534 Rz. 418 mit 

Beispielen). Gegenteiliges wird denn auch vom Beschwerdeführer nicht 

vorgebracht. Zudem wird weder behauptet noch dargetan, dass zumindest 

Zwischenergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorlägen, die 

darauf hinwiesen, dass von der Anwendung von Ritalin ein grosser 

therapeutischer Nutzen zu erwarten sei bzw. dass anderweitige 

veröffentlichte Erkenntnisse vorlägen, die wissenschaftlich nachprüfbare 

Aussagen über die Wirksamkeit des fraglichen Medikaments im neuen 

https://www.swissmedicinfo.ch

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Anwendungsbereich zuliessen und aufgrund derer in den einschlägigen 

Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen 

Nutzen bestehe (vgl. BGE 142 V 325 E.2.3.2.2 und 136 V 395 E.6.5; OLAH, 

a.a.O., Art. 25 KVG Rz. 88 und EUGSTER, Die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung, S. 535 Rz. 420). Liegen nämlich keine 

derartigen klinischen Studien bzw. anderweitige wissenschaftliche 

Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirksamkeit nachweisen, so 

kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, 

dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die blosse 

Formel "post hoc ergo propter hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn 

eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gründen eintreten 

(vgl. BGE 142 V 325 E.2.3.2.2 und 136 V 395 E.6.5). Insofern ist auch der 

zweite Ausnahmetatbestand für eine Vergütung von Ritalin durch die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht gegeben. 

6. Als Zwischenergebnis ist nach dem Gesagten festzuhalten, dass die 

Beschwerdegegnerin grundsätzlich nicht verpflichtet ist, die Kosten für das 

umstrittene Medikament weiterhin zu übernehmen. 

7.1. Zu prüfen bleibt, ob sich der Beschwerdeführer auf den Vertrauensschutz 

berufen kann. Er bringt nämlich vor, es sei unverständlich, wieso die 

Beschwerdegegnerin das preisgünstige Medikament Ritalin nach so vielen 

Jahren plötzlich nicht mehr übernehmen wolle. 

7.2. Nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung der Schweizerischen 

Eidgenossenschaft (BV; SR 101) verankerten Grundsatz von Treu und 

Glauben kann eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger 

erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten. 

Voraussetzung dafür ist, dass: a) es sich um eine vorbehaltlose Auskunft 

der Behörden handelt; b) die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger 

berührende Angelegenheit bezieht; c) die Amtsstelle, welche die Auskunft 

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gegeben hat, dafür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden 

Gründen als zuständig betrachten durfte; d) der Bürger die Unrichtigkeit 

der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können; e) der Bürger im 

Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende 

Dispositionen getroffen hat; f) die Rechtslage zur Zeit der Verwirklichung 

noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Auskunftserteilung; g) das 

Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige 

am Vertrauensschutz nicht überwiegt. Vertrauensschutz setzt nicht 

zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich 

auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, 

bestimmte Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten 

(vgl. BGE 143 V 95 E.3.6.2 und 137 II 182 E.3.6.2; Urteile des 

Bundesgerichts 9C_256/2023 vom 18. Juli 2023 E.5.2, 9C_296/2020 vom 

4. September 2020 E.2.2, 9C_132/2019 vom 3. Juli 2019 E.6.3, 

9C_705/2017 vom 29. Oktober 2018 E.4.2 und 9C_263/2017 vom 

21. März 2018 E.7.2). 

7.3. Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin am 23. Oktober 2015 

Kostengutsprache für das Medikament Ritalin SR (20 mg) erteilt (vgl. Bg-

act. 4 und 9). In der Folge hat sie unbestrittenermassen – unter Abzug von 

Franchise und Selbstbehalt (vgl. Art. 64 Abs. 2 KVG) sowie im formlosen 

Verfahren (vgl. Art. 51 ATSG) und damit vorbehaltlos – die Kosten für 

dieses Präparat bis am 24. März 2020 erstattet und danach zwischen dem 

5. April 2021 und dem 6. September 2022 weitere vier Rechnungen 

vergütet (vgl. Vernehmlassung vom 5. Oktober 2023 S. 1 und Bg-act. 9). 

Dadurch begründete die Beschwerdegegnerin beim Beschwerdeführer ein 

berechtigtes Vertrauen, dass das umstrittene Medikament weiterhin von 

der Sozialversicherung übernommen wird, auch wenn objektiv keine 

Leistungspflicht bestand (vgl. vorstehende E.4 ff.). Erst mit Erhalt der 

Verfügung vom 7. August 2023 durfte der Beschwerdeführer nicht mehr 

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davon ausgehen, dass die Behandlung mit Ritalin zulasten der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden konnte. 

Mindestens bis zu diesem Zeitpunkt ist die Leistungspflicht der 

Beschwerdegegnerin zu bejahen, da keine Anhaltspunkte ersichtlich sind, 

dass die übrigen Voraussetzungen des Vertrauensschutzes (vgl. 

vorstehende E.7.2) nicht erfüllt sein sollen. Darüber hinaus ist einer 

versicherten Person die notwendige Zeit zuzugestehen, um sich an eine 

geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung 

anzupassen. Vorliegend ist insbesondere zu berücksichtigen, dass laut 

der Fachinformation von Swissmedic bei der Absetzung von Ritalin/-LA 

eine sorgfältige Überwachung erforderlich ist, da es zu 

Entzugserscheinungen sowie zur Demaskierung von Depressionen oder 

von Effekten chronischer Überaktivität kommen kann; gewisse Patienten 

müssen daher möglicherweise während längerer Zeit beobachtet werden 

(vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 31. Oktober 

2023). Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung des Umstands, 

dass das Medikament Ritalin bei der Behandlung einer 

depressionsbedingten Antriebslosigkeit des Beschwerdeführers von 

Nutzen war (vgl. Bg-act. 3 und 6), erscheint es sachgerecht, ihm eine 

Übergangsfrist zu gewähren, während welcher die Beschwerdegegnerin 

für dieses Medikament (allenfalls in abnehmender Menge) 

leistungspflichtig bleibt. Letztere wird diesbezüglich Abklärungen zu treffen 

und über den Anspruch des Beschwerdeführers ab dem 8. August 2023 

erneut zu befinden haben (vgl. zum Ganzen: BGE 143 V 95 E.3.7 mit 

weiteren Hinweisen).

8. Zusammenfassend ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und der 

angefochtene Einspracheentscheid vom 29. August 2023 aufzuheben. 

Die Beschwerdegegnerin hat das bis zum 7. August 2023 bezogene 

Medikament Ritalin LA aus der obligatorischen 

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Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die Sache ist zu weiteren 

Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuem Entscheid über den 

Anspruch des Beschwerdeführers ab dem 8. August 2023 an die 

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Im Übrigen ist die Beschwerde 

abzuweisen.

9. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die 

Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die 

Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der 

Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 

E.11.1 und 137 V 210 E.7.1; Urteile des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 

8. September 2022 E.6.1, 8C_54/2022 vom 23. Mai 2022 E.6 und 

9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E.7.1). Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG 

ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn 

dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz 

keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht 

einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten 

auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit 

oder Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben. Da 

der Beschwerdeführer zudem nicht anwaltlich vertreten ist, steht ihm 

praxisgemäss keine Parteientschädigung zu. 

III. Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der angefochtene 

Einspracheentscheid der B._____ AG vom 29. August 2023 aufgehoben. 

Letztere hat das bis zum 7. August 2023 bezogene Medikament Ritalin LA 

aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die 

Sache wird zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und 

neuem Entscheid über den Anspruch von A._____ ab dem 8. August 2023 

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an die B._____ AG zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde 

abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4. [Rechtsmittelbelehrung]

5. [Mitteilung]