# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** cb58d816-5e87-521b-9df8-7caa0f1e9bbe
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2002-01-29
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 29.01.2002 A/469/2001
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-469-2001_2002-01-29.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/469/2001-ASSU 

       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 29 janvier 2002 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame S. P., née L. 

représentée par Me Marc Mathey-Doret, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

X assurance 

 

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 _____________ 

 

A/469/2001-ASSU 

 EN FAIT 

 

 

1.  Madame S. P., née L., domiciliée à Genève, est 

assurée contre le risque de maladie auprès d'X assurance 

depuis 1995. Pour l'année 2000, elle était au bénéfice 

des catégories d'assurance suivantes : 

 

 - Basis, assurance obligatoire des soins, 

franchise de CHF 400.-;  

 

 - Complementa Plus, assurance complémentaire des 

soins spéciaux élargis; 

 

 - Optima, assurance complémentaire des frais 

d'hospitalisation en division privée ou en 

clinique (chambre à deux lits) avec limitation 

du choix de l'établissement. 

 

2.  Madame P. a dû être hospitalisée d'urgence à la 

Clinique Y du 15 au 21 octobre 2000 par le Docteur P. A. 

D., spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique. Mme P. 

était enceinte. Le Dr D. a posé le diagnostic 

d'hyperémèse gravidique, ce qui signifie selon le 

dictionnaire des termes de médecine Garnier & Delamare 

des "vomissements continuels incoercibles de la 

grossesse".  

 

  La facture de la clinique Y du 10 novembre 2000 

s'est élevée à CHF 4'750,40 et celle du Docteur D. du 14 

novembre 2000 à CHF 320.- pour 4 visites du 16 au 19 

octobre 2000. 

 

3.  Madame P. a envoyé ces factures à X assurance. 

Celle-ci, par l'intermédiaire de son médecin-conseil, le 

Dr B. P., a requis des renseignements complémentaires de 

la part du Dr D., lequel a rempli un questionnaire 

succinct comportant le diagnostic d'hyperémèse 

gravidique.  

4.  Estimant que ce séjour hospitalier relevait de la 

maternité, selon la définition qui en est donnée à 

l'article 2.6 des conditions générales de l'assurance 

maladie complémentaire, X assurance a indiqué à Mme P. 

par courrier du 27 novembre 2000 "qu'à défaut de la 

couverture d'assurance adéquate (Materna), seules les 

prestations minimales légales, soit en l'occurrence 

l'équivalent du forfait conventionnel pour un séjour en 

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division générale à l'Hôpital cantonal universitaire de 

Genève de CHF 367.- par jour tout compris, seraient 

allouées".  

 

  X assurance a ainsi versé à Mme P. le 30 novembre 

2000 la somme totale de CHF 2'569.- (sept fois CHF 367.-) 

sans déduction de franchise, quote-part ou participation.  

 

  Mme P. ayant mandaté un avocat, celui-ci a requis 

d'X assurance le 27 février 2001 le paiement de 

l'intégralité des deux factures produites, cette prise en 

charge se justifiant au titre de l'assurance Optima, le 

cas d'hyperémèse gravidique ne relevant pas de la 

maternité. 

 

5.  Le 7 mars 2001, X assurance a réitéré sa position 

et refusé d'entrer en matière sur la demande qui lui 

était présentée.  

 

6.  Dans un courrier complémentaire, le conseil de 

Madame P. a relevé que l'assurance complémentaire Materna 

ne couvrait que les frais consécutifs à l'accouchement et 

n'aurait donc été d'aucun secours à Mme P.. 

 

7.  Le 19 avril 2001, X assurance a maintenu sa 

position initiale. 

 

8.  Le 7 mai 2001, Mme P. a déposé une demande en 

paiement contre X assurance auprès du Tribunal 

administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des 

assurances de Genève. Elle a réitéré ses explications et 

conclu à la condamnation d'X assurance au paiement du 

solde qui lui était dû, à savoir CHF 2'501,40 plus 

intérêts à 5% dès le 27 décembre 2000, ainsi qu'à une 

indemnité de procédure.  

 

9.  X assurance a conclu au rejet de la demande. Elle 

a produit ses conditions générales édition 1999, 

applicables en l'an 2000. Seules les prestations 

minimales légales pouvaient être allouées à Mme P.. 

Celle-ci n'avait souscrit aucune des trois catégories 

d'assurance complémentaire qu'offrait X assurance en cas 

de grossesse, à savoir : 

 

 - Materna Media  

 

 - ou Materna Plus couvrant les pathologies 

survenant en cours et à cause d'une maternité; 

 

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 - ou encore Materna Eco, couvrant les frais liés à 

l'accouchement. 

 

  D'ailleurs, le Nota Bene figurant dans les 

conditions spéciales d'assurance pour la catégorie 

Optima, souscrite par la demanderesse, prévoyait qu'en 

cas de maternité, le séjour en division privée (chambre à 

2 lits) ainsi que le traitement et les actes médicaux et 

paramédicaux nécessaires durant l'hospitalisation 

n'étaient couverts que par la souscription à cet effet de 

la catégorie d'assurance " Materna Media". 

 

  De plus, X assurance avait considéré le séjour 

effectué à Y comme "relatif à la maternité" et devant 

être indemnisé conformément à l'article 64 alinéa 7 de la 

loi fédérale sur l'assurance maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10) et elle n'avait donc pas déduit de 

franchise, quote-part ou participation.  

 

  La catégorie Optima souscrite par la demanderesse 

permettait l'hospitalisation en division privée et en 

chambre à deux lits seulement dans un établissement 

agréé. Or, en l'an 2000, la clinique Y ne figurait pas 

sur la liste desdits établissements agréés.  

 

  En tout état, Mme P. n'aurait donc pas pu 

prétendre la prise en charge intégrale de son séjour dans 

cette clinique. 

 

  X assurance a conclu au rejet de la demande et au 

fait que le remboursement qu'elle avait opéré soit 

reconnu conforme à ses obligations légales et 

contractuelles. 

 

10.  A la requête du juge délégué, Mme P. a signé une 

attestation déliant du secret médical les Drs D. et P.. 

 

11.  Le juge délégué a écrit à ces deux médecins le 7 

août 2001 pour leur demander des précisions sur les 

causes de cette hospitalisation. 

 

12.  Le 14 août 2001, X assurance a indiqué que le 

Docteur P. n'avait pas obtenu d'autres documents ou 

renseignements médicaux de la part de son confrère que 

ceux résultant du questionnaire adressé à ce praticien le 

2 novembre 2000 et sur lequel le Dr D. avait lui-même 

posé le diagnostic d'hyperémèse gravidique (pièce 2, 

chargé défenderesse).  

 

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  Le juge délégué a néanmoins prié le Dr D. de bien 

vouloir lui fournir les précisions requises le 7 août 

2001. 

 

13.  Par courrier du 1er octobre 2001 communiqué à la 

défenderesse, le Dr D. a précisé que Mme P. avait 

effectivement été hospitalisée à la Clinique Y du 15 au 

21 octobre 2000 à 8 semaines et 6 jours de grossesse en 

raison d'un état grave d'hyperémèse gravidique. Celui-ci 

se manifestait par des nausées et vomissements continuels 

empêchant toute prise d'aliments ou de boissons et 

nécessitait un apport liquidien par perfusions. Un 

traitement anti-vomissements avait permis au bout de 

quelques jours de retrouver une situation normale. Le cas 

de l'assurée était particulièrement grave, rendant son 

hospitalisation nécessaire. 

 

  L'hyperémèse gravidique était bien causée par les 

hormones de la grossesse et il s'agissait d'une maladie. 

 

  La prise d'hormones de substitution en période de 

ménopause ou la prise de contraception orale ou encore 

des dysfonctions de l'hormone thyroïde pouvaient amener 

des symptômes semblables.  

 

  Mme P. se trouvant au premier trimestre de sa 

grossesse, il était admis par la communauté médicale 

qu'il s'agissait encore d'une affection gynécologique car 

le foetus n'était pas viable et si la grossesse devait 

être interrompue, ce que l'article 120 du Code pénal 

suisse autorisait, il s'agirait d'une affection 

considérée comme gynécologique par les assurances 

également. 

 

14.  Le 2 novembre 2001, le juge délégué a écrit à X 

assurance pour savoir ce qu'il était advenu de la cause 

pendante devant la Cour de justice dans le cadre de 

laquelle une ordonnance sur mesures provisionnelles avait 

été rendue le 6 janvier 1997 faisant interdiction à 

certaines caisses maladie, dont la défenderesse, 

d'écarter certaines cliniques privées, en particulier 

celle Y, des possibilités d'hospitalisation, avec prise 

en charge intégrale des frais, offertes aux assurés 

bénéficiant d'une couverture d'hospitalisation dans le 

secteur privé. 

 

  Selon les renseignements obtenus de la Cour de 

justice en effet, il apparaissait que le 18 février 2000, 

l'Association des cliniques privées de Genève et un 

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certain nombre de cliniques demanderesses, dont celle Y, 

avaient retiré leur action et renonçaient à toute 

prétention. 

 

15.  Le 12 novembre 2001, X assurance a répondu qu'en 

effet une convention avait été signée le 13 janvier 2000 

entre l'Association des cliniques privées de Genève et 

certaines cliniques, dont celle Y, avec la Conférence 

suisse d'assureurs maladie et accidents Cosama ainsi 

qu'avec la fondation X assurance au terme de laquelle les 

demanderesses retiraient avec désistement d'instance leur 

action et versaient aux défenderesses une indemnisation 

pour leurs frais et honoraires, les conditions du 

règlement amiable du litige devant conserver un caractère 

confidentiel. 

 

  X assurance n'était pas en mesure de confirmer que 

la clinique Y figurait en octobre 2000 parmi les 

établissements agréés par elle. En effet, cette clinique 

ne figurait sur aucune des listes des fournisseurs de 

soins agréés depuis novembre 1996, ni même sur la liste 

entrant en vigueur le 1er janvier 2002. 

 

  Enfin, si l'affection dont souffrait Mme P. devait 

être considérée comme une maladie, la patiente ne saurait 

prétendre une indemnisation totale de son 

hospitalisation. 

 

  X assurance avait été contrainte par le Tribunal 

fédéral des assurances à rembourser intégralement 

l'accouchement d'une de ses assurées à la clinique Y en 

décembre 1998 en raison de l'existence à ce moment des 

mesures provisionnelles ordonnées par la Cour de justice, 

mesures qui avaient pris fin le 13 janvier 2000. En 

conséquence, le système des listes d'établissements 

agréés conservait toute sa valeur en octobre 2000. A 

cette date, c'était la liste de 1999 qui faisait donc foi 

et la clinique Y n'y figurait pas.  

 

  X assurance terminait ainsi : "Dans l'hypothèse, 

invraisemblable et formellement contestée, où 

l'hospitalisation de Mme P. ne relèverait pas du chiffre 

2.6 de nos conditions générales pour l'assurance 

complémentaire, seuls CHF 300.-- par jour tout compris 

pourraient lui être alloués en sus du forfait d'ores et 

déjà servi au titre de l'assurance obligatoire des soins, 

catégorie Basis, ceci conformément aux chiffres 2.2 et 

3.3 des CSC, catégorie Optima". 

 

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16.  Ce courrier et les pièces complémentaires ont été 

transmises à la demanderesses qui a souhaité se 

déterminer au vu de ces nouveaux développements. 

 

17.  Le 13 décembre 2001, Mme P. a présenté des 

observations puisqu'en cours de procédure X assurance 

avait soulevé un argument nouveau. Si le cas relevait de 

la maladie, et non de la maternité, il y aurait lieu de 

rejeter la demande de Mme P. car la clinique Y ne 

figurait pas sur la liste des fournisseurs de soins 

agréés. X assurance admettait alors devoir verser CHF 

300.- par jour d'hospitalisation en plus du forfait déjà 

versé au titre de l'assurance de base.  

 

  Comme l'avait dit le Dr D. d'entrée de cause, le 

cas relevait de la maladie. 

 

  Ce n'était donc pas l'assurance complémentaire 

Materna mais l'assurance complémentaire Optima qui devait 

permettre une indemnisation de Mme P.. Il était 

irrelevant de savoir si la clinique Y figurait sur la 

liste de fournisseurs de soins agréés.  

 

  C'était les conditions d'assurances du contrat 

d'assurance complémentaire, en vigueur au moment de sa 

conclusion, soit en 1995, qui s'appliquaient et, à teneur 

des articles 3 et 4 des conditions générales de 

l'assurance complémentaire Optima, X assurance devait 

verser en cas d'hospitalisation dans un établissement ne 

figurant pas sur la liste, en sus du montant dû au titre 

de l'assurance de base. 

 

  La modification du contrat d'assurance 

complémentaire n'avait pas été acceptée expressément par 

Mme P. et une acceptation tacite, par analogie avec 

l'article 6 CO, n'était pas acceptable. 

 

  Pour les 7 jours d'hospitalisation, X assurance 

devait ainsi CHF 5'275,20 à Mme P. et cette somme 

couvrait largement les CHF 2'501,40 qu'elle persistait à 

réclamer, avec intérêts à 5% dès le 27 décembre 2000. 

 

  X assurance obligeait ses assurés à entreprendre 

des procédures et le tribunal était invité à tenir compte 

de cette attitude dans la fixation des dépens. 

 

18.  Le 27 décembre 2001, X assurance a combattu cette 

argumentation en indiquant que le 1er janvier 1996, la 

LAMal était entrée en vigueur. Une scission avait été 

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opérée avec les assurances complémentaires régies depuis 

lors par la loi fédérale sur le contrat d'assurance. A 

l'issue du délai transitoire, X assurance avait soumis à 

l'autorité de surveillance les conditions d'assurance 

qu'elle entendait remettre à ses assurés dès le 1er 

janvier 1997. 

 

  Par courrier du 22 août 1996, dont elle joignait 

copie, l'OFAS avait approuvé ce projet affirmant que les 

assurances complémentaires d'X assurance valables pour 

1997 satisfaisaient aux prescriptions de l'article 102 

alinéa 2 LAMal.  

 

  A fin 1996, elle avait donc adressé à l'ensemble 

de ses assurés un avenant au 1er janvier 1997 au verso 

duquel il était spécifié que les assurances 

complémentaires étaient dorénavant soumises à la loi 

fédérale sur le contrat d'assurance et que le versement 

de la prime confirmait l'acceptation de la conclusion 

d'un contrat adapté aux nouvelles normes légales.  

 

  Si un assuré entendait ne pas se soumettre au 

nouveau contrat, il devait le faire savoir à l'assureur 

jusqu'au 31 décembre 1996 au plus tard, ce que Mme P. 

n'avait pas fait.  

 

  Elle s'était acquittée régulièrement depuis lors 

de ses primes d'assurance maladie.  

 

  A fin 1998, une nouvelle édition des conditions 

générales et spéciales pour l'assurance-maladie 

complémentaire et, partant, un nouveau contrat avait été 

proposé à l'ensemble des assurés avec effet au 1er 

janvier 1999. Par mesure d'économie, X assurance 

proposait la transformation automatique du contrat et 

s'engageait sur simple demande à rétablir l'ancien 

contrat durant tout l'exercice 1999. Or, Mme P. n'avait 

pas présenté une telle demande. En conséquence, et à 

compter du 1er janvier 1999, les nouvelles conditions des 

assurances complémentaires étaient applicables. 

 

  Les pièces mentionnées dans ce courrier étaient 

jointes à celui-ci. 

   

  Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 

 

 EN DROIT 

 

1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 

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de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 

86 LAMal est compétent pour connaître des contestations 

ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 

LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application de la 

LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir 

directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une 

action qui doit être intentée dans les deux ans à dater 

du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat 

d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase de la loi 

fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 - LCA 

- RS 221.229.1), ce délai pouvant être interrompu selon 

les règles générales du droit privé. Le juge établit 

d'office les faits et apprécie librement les preuves 

(art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la 

surveillance des institutions d'assurance privées du 23 

juin 1978 - LSA - RS 961.01). 

 

 b. En l'espèce, interjetée devant la juridiction 

compétente dans le délai précité, la demande est 

recevable et respecte le délai de deux ans précité. 

 

2.  X assurance relève à juste titre dans son dernier 

courrier que depuis le 1er janvier 1996, date d'entrée en 

vigueur de la LAMal, les assurances complémentaires sont 

soumises à la LCA. Les assureurs avaient une année pour 

adapter leurs conditions générales, ce que la 

défenderesse a fait dès le 1er janvier 1997 puis une 

nouvelle fois le 1er janvier 1999.  

 

  Au motif qu'elle n'a jamais accepté expressément 

ces nouvelles conditions générales, Mme P. allègue que le 

contrat dans sa teneur 1995, année de sa conclusion, 

aurait perduré. 

 

  Ce raisonnement ne saurait être suivi. Au 

contraire, et par actes concluants, soit en particulier 

le paiement des primes, Mme P. a accepté les nouvelles 

conditions générales qu'X assurance lui faisait aussi 

bien en 1997 qu'en 1999, sans saisir l'occasion qui lui 

était offerte au cours de cette dernière année de 

demander à conserver le bénéfice des précédentes 

conditions générales. 

 

  En conséquence, ce sont bien les conditions 

générales applicables en 1999 qui étaient en vigueur en 

octobre 2000. 

 

3.  A cette date, les mesures provisionnelles 

ordonnées par la Cour de Justice avaient cessé de 

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déployer leur effet et la clinique Y ne figurait pas sur 

la liste des établissements agréés par X assurance. En 

octobre 2000, X assurance était donc parfaitement 

autorisée, conformément à ses conditions générales, à 

limiter la liste des fournisseurs dont elle prenait les 

soins en charge au titre du produit d'assurance Optima. 

 

4.  Comme X assurance l'a écrit dans son courrier du 

12 novembre 2001 et comme le Dr D. l'a déclaré d'entrée 

de cause, l'hyperémèse gravidique est une maladie, ce que 

le Dr P. admet également. 

 

  En conséquence, l'assurance Optima souscrite par 

la demanderesse doit permettre à celle-ci de voir ses 

frais d'hospitalisation pris en charge, en division 

privée, dans une chambre à deux lits. Toutefois, la 

clinique Y n'étant pas un établissement agréé c'est bien 

en application des chiffres 2.2 et 3.3  des conditions 

spéciales d'assurances de la catégorie Optima qu'une 

somme supplémentaire de CHF 300.- par jour doit être 

allouée à Mme P., correspondant à CHF 200.- de frais de 

traitement journalier et CHF 100.- de frais hospitaliers, 

soit CHF 2'100.- au total à verser en sus du montant 

forfaitaire déjà alloué, sous déduction d'éventuelles 

franchises et participations.  

 

5.  Dans le régime de la LCA, le paiement d'un intérêt 

moratoire pour une créance devenue exigible selon la 

règle de l'article 41 alinéa 1 LCA, est subordonné à la 

mise en demeure du débiteur selon l'article 102 alinéa 1 

du Code des obligations (ATF 88 II 111 consid. 7 p. 115; 

82 II 460 consid. 2 pp. 465-466). Il est donc nécessaire 

que le débiteur ait été interpellé (B. CARRON, La loi 

fédérale sur le contrat d'assurance, Fribourg 1997, p. 

114, n° 335 et 336), cet acte n'étant soumis à aucune 

forme spéciale et pouvant intervenir par exemple sous 

forme d'une lettre invitant le débiteur à exécuter sa 

prestation. Il faut et il suffit que le créancier ait 

exprimé de manière claire et précise sa volonté d'obtenir 

l'exécution de la prestation promise. (P. ENGEL, Traité 

des obligations en droit suisse, Berne 1997, p. 686). 

L'intérêt moratoire est à 5% l'an, à moins qu'un taux 

plus élevé n'ait été convenu (art. 104 al. 1 et 2 CO). 

 

  En l'espèce, une telle mise en demeure a été faite 

de sorte que des intérêts de 5% seront dus par X 

assurance. 

 

6.  La demande sera donc partiellement admise. 

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  Vu la nature de la cause, il ne sera pas perçu 

d'émolument. 

 

  Une indemnité de procédure de CHF 1'500.- sera 

allouée à Mme P. à charge d'X assurance (art. 89G LPA). 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable la demande 

déposée le 7 mai 2001 par Madame S. P. contre X 

assurance; 

 

   au fond : 

 

   l'admet partiellement: 

   

   condamne X assurance à verser à 

Mme P. CHF 2'100.- avec intérêts à 5% dès le 27 décembre 

2000 sous déduction d'éventuelles franchise et 

participations; 

    

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 

 

   alloue à Mme P., à charge d'X 

assurance, une indemnité de procédure de CHF 1'500.-; 

   

   dit que, s'agissant de la loi 

fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 

221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 

ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 

décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 

l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 

jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 

adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 

3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt 

et les pièces en possession de la demanderesse, invoquées 

comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi; 

 

   communique le présent arrêt à 

Me Marc Mathey-Doret, avocat de la demanderesse, ainsi 

qu'à X assurance et à l'office fédéral des assurances 

privées. 

 

Siégeants : M. Paychère, président, M. Thélin, Mmes 

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Bonnefemme-Hurni et Bovy, juges, 

 M. Torello, juge suppléant 

 

     Au nom du Tribunal administratif : 

 le secrétaire-juriste : le vice-président : 

 

     A. Amiguet   F. Paychère 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   M. Mega