# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6f56c81b-0d9e-51bf-b285-1be866d9284a
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2004-09-27
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2004 41.2001.1
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_41-2001-1_2004-09-27.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  41.2001.1

  41.2001.3

  41.2003.1

   

  mm/DC/sc

  	
  Lugano

  27 settembre
  2004

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il Tribunale cantonale delle
  assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei
  giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente,

  Raffaele Guffi,
  Ivano Ranzanici

  

 

	
  redattore:

  	
  Maurizio Macchi, vicecancelliere

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sui ricorsi del 29 dicembre 2000,
4 luglio 2001 e 16 aprile 2003 di

 

	
   

  	
  __________ RI 1 

  rappr. da: __________ RA 1 

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  le decisioni del 15 novembre 2000, 2
  aprile 2001 e 10 gennaio 2003 emanate da

  Ufficio federale ass. militare, 3001 Berna

  
	
   

  	
  rappr. da: __________ RA 2 

   

   

  in materia di assicurazione militare
  federale

  

 

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   Nel mese di
ottobre 1985, durante lo svolgimento di un corso di ripetizione, __________ RI
1, nato nel 1927, all'epoca __________ dell'Ufficio federale __________, è
stato colpito da un ascesso parieto-occipitale a sinistra, patologia relativamente
alla quale l'assicurazione militare ha riconosciuto la completa responsabilità
della Confederazione. 

                                         Nel mese
di dicembre 1995, l'assicurato ha subito un grave attacco epilettico per le cui
conseguenze dovette essere sottoposto ad un lungo periodo di riabilitazione.

 

                                         In data
12 febbraio 1996, egli è stato vittima di un attacco ischemico cerebrovascolare
a destra con emisindrome sensomotoria a sinistra che rese necessario il suo
ricovero presso il Rehabilitationszentrum di __________. 

 

                                         Il soggiorno
presso il citato nosocomio è stato (anticipatamente) interrotto il 7 giugno
1996 su esplicita richiesta della moglie, la quale, a partire da tale data, si
è occupata personalmente di assistere l'assicurato, con il sostegno di
personale di cura esterno. 

 

                                         Verso la
fine del 1998 i coniugi RI 1 hanno trasferito il loro domicilio da __________ a
__________.

 

                               1.2.   Con
decisione su opposizione del 27 giugno 1997 - a conferma di quella formale
rilasciata il 7 febbraio 1997 - l'UFAM ha riconosciuto all'assicurato, per il
periodo 1° gennaio 1997-31 dicembre 1998, un'indennità per cure a domicilio di
fr. 9'293.-- al mese, importo corrispondente al costo medio per la cura di un
paziente fortemente dipendente nella camera singola di una casa di cura
adeguata. L'assicuratore aveva infatti ritenuto che il sistema di cura scelto
dall'assicurato non era adeguato ed economico ai sensi della LAM. 

 

                                         Con
sentenza del 14 dicembre 1998, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone
Zurigo ha annullato la menzionata decisione su opposizione.

                                         Posto che
la corresponsione dell'indennità di cui all'art. 20 LAM presuppone che la cura
a domicilio sia stata autorizzata da parte dell'assicurazione militare e,
d'altro canto, che l'assicurato, rispettivamente sua moglie, potevano ritenere,
dato l'atteggiamento dell'amministrazione, che quest'ultima aveva autorizzato
la cura a domicilio, il TCA ha stabilito che revocare un'autorizzazione già
accordata è possibile solo alle condizioni di cui agli artt. 101ss. LAM
(revisione processuale, adeguamento della decisione alle mutate circostanze,
riconsiderazione).

                                         Giudicate
non realizzate le condizioni per revocare l'autorizzazione, la Corte cantonale
ha di fatto limitato il proprio esame alla questione a sapere se ed in che
misura il fabbisogno concreto di cure a domicilio era necessario ed adeguato. 

                                         La causa
è stata finalmente retrocessa all'amministrazione affinché chiarisse -
nell'ottica di stabilire l'entità dell'indennità per cure a domicilio a far
tempo dal 1° gennaio 1997 - il fabbisogno di cure a domicilio ed i costi ad
esso associati, nonché se ed in che misura il trasferimento di domicilio a
__________ ha mutato i costi effettivi.

 

                               1.3.   In data 9
novembre 1999, accogliendo parzialmente l'opposizione interposta nel frattempo
dall'assicurato, l'UFAM ha deciso di autorizzare la cura a domicilio
limitatamente al 31 dicembre 2000 e di pagare i costi da essa generati
limitatamente ad importo mensile massimo di fr. 19'000.--. 

                                         L'assicuratore
si è inoltre riservato di valutare, a tempo debito, se una nuova autorizzazione
per cure a domicilio avrebbe potuto essere concessa a contare dal 1° gennaio
2001.

 

                                         La
decisione su opposizione del 9 novembre 1999 è cresciuta in giudicato
incontestata.

 

                               1.4.   Esperiti i
propri accertamenti medico-amministrativi, l'UFAM, con decisione formale del 20
settembre 2000, ha comunicato a __________ RI 1 che, a decorrere dal 1° gennaio
2001, non avrebbe concesso una nuova autorizzazione per la cura a domicilio e
che avrebbe assunto unicamente i costi relativi al ricovero in una casa
medicalizzata per anziani della regione (doc. 983 - inc. 5). 

                                         L'autorità
amministrativa ha essenzialmente ritenuto che la gestione dell'assicurato
presso il proprio domicilio non si giustificava più da un profilo dell'economicità
del trattamento, potendo egli essere curato altrettanto adeguatamente - ma con
dei costi nettamente inferiori - presso una casa medicalizzata per anziani. 

 

                                         A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. 1026 - inc. 5), l'UFAM, con decisione 15 novembre 2000, ha
confermato il contenuto del suo  primo provvedimento (cfr. doc. 1053 - inc. 5).

 

                               1.5.   Con
tempestivo ricorso del 29 dicembre 2000, __________ RI 1, patrocinato dall'avv.
__________ RA 1, ha chiesto - in via cautelare - che al suo gravame venga
concesso l'effetto sospensivo e che, pertanto, alla convenuta venga fatto
ordine di erogare, a decorrere dal 1° gennaio 2001 e pendente causa,
un'indennità mensile per cure a domicilio di fr. 16'000.-- e, dietro
presentazione delle relative fatture, fino ad un importo mensile massimo di fr.
19'000.--, nonché - nel merito - che gli venga versata, a partire dal 1°
gennaio 2001, un'indennità mensile per cure a domicilio di fr. 16'000.-- e,
dietro presentazione delle fatture, fino ad un importo massimo mensile di fr.
19'000.-- (cfr. I, p. 9).

 

                                         Questi
gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese
ricorsuali:

 

" 
(…)

1.   A mente
dell'art. 102 LAM, una decisione o una decisione su opposizione
dell'Assicurazione militare cresciuta in giudicato e concernente prestazioni
permanenti viene modificata o annullata d'ufficio o su domanda, se i fatti su
cui si fonda sono successivamente mutati in modo rilevante.

 

2.   Affinché si
proceda al summenzionato adeguamento deve essere dato il presupposto della
successiva rilevante modifica della situazione per fatti
subentrati, una volta cresciuto in giudicato il provvedimento amministrativo
reso dall'Assicurazione militare. In altri termini la modifica della situazione
deve essere a tal punto rilevante, da influire sul diritto dell'assicurato a
prestazioni. Modifiche minime del grado d'invalidità o della menomazione
dell'integrità non sono suscettibili di giustificare un adeguamento della
decisione o della decisione su opposizione cresciute in giudicato [vedi Jürg
Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung (MVG), Berna 2000, art. 102 Nota 8].

 

3.   Per stabilire
se è subentrata una modifica rilevante della situazione, posta a base del provvedimento
amministrativo cresciuto in giudicato, è necessario procedere a un raffronto
tra la situazione, esistente al momento in cui è stato reso detto
provvedimento, e quella esistente nel momento in cui è stato reso il
provvedimento di verifica del diritto alle prestazioni [vedi J. Maeschi, op.
cit., art. 102 Nota 9; vedi pure i riferimenti di giurisprudenza ivi citati].

 

4.   Nella
concreta evenienza, il Dr. __________, specialista FMH in neurologia, capo del
reparto di Neuro - riabilitazione presso la "__________",
aveva indicato nel rapporto del 14.09.2000 i motivi giustificanti un
trattamento, conseguente e corretto, secondo le posizioni della tecnica di
Bobath, nonché i motivi per cui s'imponeva di continuare - grazie all'aiuto
della moglie - detto trattamento al domicilio dell'assicurato. II sanitario
aveva sottolineato che detto trattamento, oltre a permettere di mantenere lo
status quo ed evitare complicazioni accessorie quali contratture, decubito
ecc., poteva contribuire a un leggero miglioramento della qualità di vita.

 

5.   II Dr.
__________ ha confermato al Dr. __________, nel rapporto peritale del
4.12.2000, che lo stato di salute dell'assicurato come pure il quadro
patologico sono rimasti stabili. II Dr. __________ è rimasto impressionato positivamente
dalle cure e dai trattamenti, svolti a domicilio in maniera coscienziosa e
impegnata, professionalmen-te corretta e adeguata, ricevuti da __________ RI 1 e ha sostenuto che detti provvedimenti hanno contribuito a
mantenere stabile lo stato di salute dell'assicurato. Egli ha aggiunto che il
ritmo delle cure e dei trattamenti, prestati giorno e notte all'assicurato, non
può essere semplificato senza una conseguente perdita di qualità. Pure il
medico curante Dr. __________ ha confermato, con certificato del 21.12.2000, di
avere visitato, dall'ottobre 1998 sino a quella data, regolarmente l'assicurato
e di non avere riscontrato dei cambiamenti rilevanti dello stato di salute.

 

6.   II Dr.
__________ ha ribadito il 21.12.2000, nel complemento al rapporto del
4.12.2000, che sull'arco di tempo di 2 anni non si sono verificate sostanziali
modifiche dello stato di salute di __________  RI 1, rispetto all'epoca in cui l'assicurato era stato degente
presso la __________ di __________. II sanitario ha ritenuto che da un ricovero
dell'assicurato presso una casa per anziani vi è da attendersi un considerevole
peggioramento del suo stato di salute, in quanto la situazione di detto stato
dipende da cure adeguate, prestategli dal personale medico.

 

7.   Dal profilo
economico, il trasferimento del domicilio dell'assicurato dal Cantone Zurigo al
Cantone Ticino non ha provocato il benché minimo aumento di costi. A tale
riguardo giova osservare che da un esame dei rapporti di lavoro, allestiti da
__________ RI 1, moglie dell'assicurato, relativi ai mesi d'ottobre e novembre
2000, risulta che i costi per il personale sanitario sono rimasti praticamente
invariati. In effetti, da detti rapporti si evince che __________ RI 1 ha
pagato per il personale medico, chiamato a prestare le cure e i trattamenti
necessari all'assicurato, quanto segue:

 

      a)  mese d'ottobre 2000

           -    Sig.ra __________:                     Fr.     5'600.-

           -    Sig. __________ n:                     Fr.     4'000.-

           -    Sig. __________:                        Fr.     3'800.-

           -    Sig. __________:                        Fr.     2'800.-

           -    Totale                                         Fr.   16'200.-

 

      b)  mese di novembre 2000

           -    Sig. __________                         Fr.     4'700.-

           -    Sig.ra __________                      Fr.     4'600.-

           -    Sig. __________                         Fr.     4'400.-

           -    Sig. __________                         Fr.     2'600.-

           -    Totale                                         Fr.   16'300.-

 

8.   Da detti conteggi esula un'eventuale
retribuzione di __________ RI 1, la quale si è prestata giorno e notte, con un
enorme ed ammirevole spirito d'abnegazione, alla cura del marito.

È
d'altronde pacifico che le cure prestate dalla moglie vanno ben oltre gli
usuali doveri fra coniugi, fondati sul diritto di famiglia. __________ RI 1 si
è prodigata in maniera oltremodo generosa nella cura del marito e ha cercato in
tutti i modi di ridurre i costi del personale sanitario. In effetti, per
ridurre detti costi ha concesso gratuitamente vitto e alloggio agli infermieri
e fisioterapisti, chiamati a fornire all'assicurato le cure e i trattamenti
sanitari.

 

9.   Non c'è chi non veda come le spese per il
personale sanitario, assunto da __________ RI 1, ammontanti attorno a Fr.
16'000.-, corrispondano in sostanza agli importi per indennità per cure a
domicilio, stabiliti dall'Assicurazione militare, nella decisione del 3.08.1999
e nella decisione su opposizione del 9.11.1999.

Si
aggiunga inoltre che dette spese sono di gran lunga inferiori rispetto
all'importo mensile di Fr. 27'843.30, constatato nel giudizio del 14.12.1998
dal Tribunale delle assicurazioni del Cantone Zurigo: importo quest'ultimo
richiesto inizialmente per i necessari trattamenti e cure che avrebbero potuto
essere forniti all'assicurato da Spitex (vedi pagg. 8, 11 e 12 della sentenza
citata).

 

10. II Dr. __________ aveva stabilito,
nell'attestato del 9.02.1998, che per mantenere lo stato di salute
dell'assicurato, durante la sua degenza a __________, erano necessari i
seguenti tempi minimi di cura:

 

      Trasferimento
letto/sedie a rotelle

      (sollevare
4 volte al giorno)                            8 x 15 min.     2 persone*

      Posizionare
nel letto secondo Bobath            6 x 15 min.     2 persone*

      Pranzo e
susseguente pulizia dei denti          3 x 45 min.     1 persona**

      Toilette
completa                                          1 x 90 min.     1 persona**

      Cambio
pampers                                          12 x 5 min.     1 persona**

      *  di cui
una persona formata professionalmente

      **
persona qualificata

 

II
descritto impiego di tempo, destinato alle cure dell'assicurato, tramutato in
ore dà un totale di 12 h, che si compone come segue:

 

        Trasferimento
letto/sedie a rotelle

        (sollevare
4 volte al giorno)                              8 x 15 min. con 2 persone = 4 h

        Posizionare
nel letto secondo Bobath           6 x 15 min. con 2 persone = 3 h

        Pranzo e
susseguente pulizia dei denti        3 x 45 min. con 1 persona = 2 1/4h

        Toilette
completa                                                1 x 90 min. con 1
persona = 1 1/2h

        Cambio
pampers                                               12 x 5 min. con 1 persona
= 1 h

        Totale                                                                                                                  
= 12 h

 

11. È doveroso precisare che il personale assunto
da __________ RI 1 dispone delle necessarie qualifiche professionali,
trattandosi di persone che dispongono del certificato di infermiere o di
fisioterapista.

 

12. Ammessa e non concessa
l'esistenza dei presupposti legali per un adattamento della decisione su
opposizione del 9.11.1999, risulta privo di ogni fondamento il motivo asserito
dalla Assicurazione militare, ossia che le cure e i trattamenti a domicilio,
predisposti da __________ RI 1, ledono il principio dell'economicità.

A tale riguardo, si rinvia a quanto
constatato dai giudici zurighesi nella summenzionata sentenza del 14.12.1998 e,
in particolare, che i costi per prestare a domicilio - mediante Spitex - i
trattamenti e le cure che necessita l'assicurato ammontavano già nel 1996 a Fr.
27'843.30.

 

13. Per quanto
concerne la censura mossa dall'Assicurazione militare che le cure e i
trattamenti prestati a domicilio sono antieconomici, essa è contestata
recisamente. Ci si riserva di motivare in maniera circostanziata detto
rimprovero, dopo avere preso visione dell'incarto dell'Assicurazione militare.

In effetti, il sottoscritto legale non
ha ancora potuto prendere visione di detto incarto, in particolare del rapporto
della Signora __________ e del referto allestito dalla Dott.ssa __________.

 

14. Visto che dal
diritto costituzionale (art. 4 cpv. 1 v. Cost. art. 8 cpv. 1 n. Cost.), di
essere sentito, scaturisce il diritto dell'assicurato di potere consultare
l'incarto come pure il suo diritto di potere prendere posizione su tutti i
punti rilevanti e su tutte le richieste di mezzi di prova, prima che sia preso
nei confronti di __________ RI 1 un provvedimento
giudiziario (vedi U. Häfein / W. Haller Schweizerisches, Zurigo
1998, 4. edizione, nota 1595), si domanda a codesto lodevole Tribunale di
potere completare il suddetto gravame nel periodo di ricorso, dopo avere preso
visione dell'incarto dell'Assicurazione militare.

 

15. a)  Inoltre,
a mente dell'art. 53 LPA, se l'eccezionale ampiezza o le difficoltà particolari
della causa lo esigono, l'autorità di ricorso accorda al ricorrente, che ne fa
domanda­ nel ricorso altrimenti conforme ai requisiti, un congruo termine per
completare i motivi; in tal caso l'art. 32 cpv. 2 LPA non è applicabile.

 

 b)  Viste le
difficoltà particolari del presente caso, in particolare che non sussiste
ancora nell'ambito dell'Assicurazione militare una giurisprudenza pubblicata
sull'adeguamento di decisioni o decisioni su opposizioni cresciute in
giudicato, ai sensi dell'art. 102 LAM, visto che nella decisione su opposizione
deferita a questa Corte, l'Assicurazione invoca motivi, recisamente contestati
da __________ RI 1zi,
ossia che le cure e i trattamenti prestati a domicilio ledono il principio
della economicità dei trattamenti, visto che l'Assicurazione militare per
suffragare una violazione di detto principio si fonda, a torto, su un paragone
con le prestazioni mediche fornite in case per anziani medicalizzate, si
giustifica pertanto l'assegnazione di un congruo termine per completare il
presente ricorso, trattandosi di temi tecnici e complessi.

 

16. Infine,
ammessa e non concessa l'esistenza dei presupposti di legge per
l'adeguamento di decisioni o di decisioni su opposizione, si domanda a codesto
lodevole Tribunale che sia ordinata una perizia alfine di provare che le cure e
i trattamenti forniti a domicilio sono indispensabili per mantenere lo stato di
salute dell'assicurato nonché per provare l'economicità dei provvedimenti
sanitari a domicilio prestati all'assicurato. Inoltre l'allestimento di una
perizia è necessario dal momento che l'Assicurazione militare mette in dubbio,
nella decisione su opposizione del 15.11.2000, l'autorevole opinione del Dr.
__________, specialista FMH in neurologia, capo del reparto di Neuro -
riabilitazione presso la "__________"

                                         (I - inc. 41.2001.1).

 

                                         Con
decisione superprovvisionale e inaudita altera pars del 23 gennaio 2001,
questa Corte ha accolto l'istanza tendente alla concessione di misure
provvisionali ed ha fatto ordine all'UFAM di autorizzare, a far tempo dal 1°
gennaio 2001 e pendente causa, le cure a domicilio, con corresponsione di
un'indennità mensile massima giusta l'art. 20 cpv. 1 LAM di fr. 19'000.-- (cfr.
IV - inc. 41.2001.1). 

                                         Da parte
sua, l'amministrazione non ha esercitato la facoltà di chiedere il
contraddittorio ai sensi dell'art. 379 cpv. 2 CPC (cfr. V - inc. 41.2001.1). 

 

                                         L'UFAM,
con la risposta di causa, ha postulato l'integrale reiezione dell'impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(cfr. XVI - inc. 41.2001.1). 

 

                                         In
replica, __________ RI 1zi ha
essenzialmente ribadito quanto già sostenuto in sede ricorsuale, confermato la
propria pretesa di essere posto al beneficio di un'indennità mensile per cure a
domicilio di fr. 16'000.-- e, dietro presentazione delle fatture, fino ad un
importo massimo mensile di fr. 19'000.-- e chiesto, in particolare,
l’allestimento di una perizia medica giudiziaria, così come l'audizione
testimoniale dei dottori __________, __________, __________, __________ e
__________, nonché della lic. iur. __________ (cfr. XXII + bis - inc.
41.2001.1). 

 

                                         In
duplica, l'UFAM ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso del 29 dicembre
2000 (cfr. XXVI - inc. 41.2001.1). 

 

                                         Nel corso
del mese di gennaio 2002, è stata versata agli atti la perizia che il dott.
__________, spec. FMH in neurologia, ha allestito il 17 dicembre 2001 per conto
dell'insorgente.

                                         È stata
inoltre prodotta copia delle risposte che alcune case medicalizzate per
anziani, per lo più della regione di Lugano, hanno fornito ad un sondaggio
promosso dalla moglie dell'assicurato, utilizzando un nome fittizio (XXXII +
allegati - inc. 41.2001.1).

 

                                         L'UFAM ha
preso posizione in merito in data 20 febbraio 2002 (cfr. XXXIV - inc.
41.2001.1).

 

                                         A
__________ RI 1 è stata ancora concessa la possibilità di esprimersi a
proposito degli argomenti sollevati dall'amministrazione (cfr. XXXVIII +
allegati - inc. 41.2001.1). 

 

                                         Il 21
maggio 2002 il ricorrente ha prodotto un complemento peritale, datato 2 maggio
2002, del dott. __________ (cfr. XLVIII + allegato - inc. 41.2001.1).

 

 

                               1.6.   L'11
dicembre 2000 l'UFAM ha emanato una decisione formale - poi confermata in sede
di opposizione (cfr. doc. 1143 - inc. 6) - mediante la quale ha rifiutato di
assumere i costi per l'agopuntura posteriormente al 18 maggio 2000, ha limitato
le sedute di fisioterapia autorizzate a due la settimana e, infine, ha negato
il proprio obbligo a prestazioni per quanto concerne la sedia con rotelle
richiesta dall'assicurato (cfr. doc. 1099 - inc. 5).

 

                                         Contro la
decisione su opposizione del 2 aprile 2001, __________ RI 1, sempre
rappresentato dall'avv. RA 1, si é aggravato, con atto di ricorso del 4 luglio
2001, innanzi a questo TCA, chiedendo, in ordine, che la decisione impugnata
venga dichiarata nulla per carenza di motivazione della decisione formale
dell'11 dicembre 2000 e, nel merito, che l'UFAM venga condannato ad assumere i
costi per l'agopuntura, per tre sedute settimanali di fisioterapia nonché per
l'acquisto di una sedia di cura su ruote (cfr. I, p. 9 - inc. 41.2001.3). 

 

                                         L'insorgente
ha così argomentato le proprie richieste:

 

(…).

 

A.     Trattamento mediante agopuntura

 

1.      Non è
controverso che l'assicurato aveva beneficiato dal 3.11.1999 al 28.12.1999 di
diciassette trattamenti d'agopuntura.

 

2.      Questo
trattamento aveva fornito un beneficio allo stato di salute dell'assicurato. Si
sottolinea per contro che ogni tentativo di lenire gli intensi e permanenti
dolori con medicamenti non aveva apportato il benché minimo sollievo
all'assicurato.

 

3.      Durante
quel periodo l'assicurato aveva tra l'altro cessato di digrignare i denti,
fatto questo all'origine di danni ai medesimi. Si rileva che il digrignare i
denti, dovuto a un sbattere delle mandibole, è d'origine cerebrale.

 

4.      Nel
certificato del 9.03.2000 il Dr. __________ ha rilevato che l'agopuntura ha
permesso di eliminare i dolori e l'infiammazione alle mandibole, e ha
sottolineato che l'agopuntura permette pure di eliminare temporaneamente i
dolori addominali.

 

5.      Inoltre,
dopo avere prestato le cure d'agopuntura a __________ RI 1,
il Dr. __________ ha riscontrato una stabilizzazione della circolazione e una
riduzione dei dolori allo stomaco (ossia dei cosiddetti
"Phantomschmerzen") e confermato che detta cura è indicata a persone
presentanti lesioni cerebrali (vedi certificato medico del 31.10.2000 allestito
dal Dr. __________).

 

6.      Il Dr.
__________ ha reputato nel certificato del 25.06.2001 che l'agopuntura è
indicata dal profilo medico, in quanto riesce a contenere i dolori di origine
neurogena ed inoltre ha portato a una stabilizzazione della pressione
arteriosa.

 

7.      L'Assicurazione
militare, fondandosi erroneamente sulla presa di posizione del Dr. __________,
ha rifiutato l'assunzione dei costi dell'agopuntura, ritenendo a torto che
detto provvedimento servisse per lenire o togliere la coprostasi.

 

8.      Si osserva
e si sottolinea per contro che l'agopuntura ha permesso di lenire in maniera
considerevole i dolori d'origine cerebrale.

 

9.      È doveroso
mettere in evidenza che il trattamento mediante agopuntura è dettato da motivi
medici, ragione per cui sono dati gli estremi di legge per ammettere
l'adeguatezza di detto provvedimento sanitario.

 

10.    Il fatto
che il prof. Dr. __________, specialista di medicina naturista presso il
dipartimento di medicina interna dell'Ospedale di __________o, abbia allestito
il rapporto solo in data 1.11.2000 non è suscettibile di mettere in dubbio le
sue valutazioni. In effetti, il sopraccitato sanitario è un luminare in questo
settore della medicina e conosce perfettamente le ultimissime evoluzioni della
scienza medica.

 

11.    Si contesta
in particolare che le valutazioni del Dr. __________ si basano solo su un caso
singolo e si osserva piuttosto che appunto negli ultimi 3 anni è stata eseguita
e portata a termine una serie di studi clinici controllati e di studi non
controllati ma ben documentati (vedi rapporto del l.11.2000 del
Dr. __________, a pag. 2).

 

12.    II Dr.
__________ ha concluso nel summenzionato rapporto quanto segue:

 

         " Qualifiziert durchgeführte analgesische
Akupunkturbehandlungen sind aus klinisch - wissenschaftlicher Sicht ein
mittlerweile zu Recht etablierter Bestandteil der modernen interdisziplinären
Schmerzbehandlung. Dies gilt gerade auch für so komplexe Situationen wie sie
bei Herrn RI 1 vorliegen."

 

13.    Sorprende
che l'Assicurazione militare non si sia chinata sugli atti medici del  Dott.
__________ e __________, soprattutto se si considera che eventuali alternative
sono dal profilo economico di gran lunga ben più costose.

 

14.    In effetti,
scartando l'agopuntura, resterebbe l'alternativa di un'operazione a cervello
aperto, per stabilire per mezzo di stimolatori la regione di provenienza dei
dolori e per ivi impiantare una pompa (la cosiddetta Schmerzpumpe).
Un'altra alternativa consisterebbe nell'ipnosi, trattamento questo già
provato con risultati del tutto insoddisfacenti, non potendo __________  RI 1 concentrarsi a
lungo.

 

15.    Sulla base
dei motivi esposti si domanda pertanto l'assunzione dei trattamenti mediante
agopuntura.

 

 

 

B.     Trattamento fisioterapico

 

1.      II Dr.
__________ aveva sostenuto in uno scritto all'UFAM di data 19.05.2000 quanto
segue:

 

         " Naturalmente
a livello neurologico non vi sono stati miglioramenti negli ultimi mesi, in
quanto le cure effettuate hanno lo scopo di mantenimento nel miglior modo
possibile. Questo sicuramente è necessario tramite fisioterapia regolare, che
come avete deciso, può essere sufficiente 2 volte a settimana visto che le
persone che curano il paziente sono ben istruite."

 

2.      All'epoca
in cui sono stati resi il preavviso e la decisione da parte dell'Ufficio
federale dell'assicurazione militare, __________ RI 1  aveva, in effetti, alle sue dipendenze degli infermieri
diplomati, esperti in trattamenti fisioterapici (__________e
__________).

 

3.      Grazie al
trattamento di fisioterapia prestato da detti infermieri, si poteva supplire
alla mancanza di un terzo trattamento settimanale di fisioterapia da parte di
un medico.

 

4.      A titolo
abbondanziale, deve essere constatato che __________ aveva indicato in un
promemoria, che si produce quale allegato al presente gravame, i motivi per cui
l'assicurato necessiti di almeno tre trattamenti fisioterapici settimanali.

 

5.      Attualmente,
il ricorrente non dispone più d'infermieri con esperienza nel settore
fisioterapico, ragion per cui, non potendo gli infermieri fornire trattamenti
di fisioterapia, bisogna ricorrere necessariamente a un terzo trattamento alla
settimana da parte di un medico.

 

6.      II Dr.
__________, specialista FMH in neurologia, aveva attestato, nel certificato
del  14.07.2000, la necessità di sottoporre __________ RI 1
a tre sedute settimanali di fisioterapia. II neurologo ha messo in evidenza
come detto provvedimento rappresenti parte integrante della cura e costituisca
il cosiddetto "Stehtraining". In effetti, esso
consiste tramite una verticalizzazione di RI 1 __________ nello stimolare la
pressione arteriosa ortostatica, nell'influire favorevolmente sull'osteoporosi
nel migliorare la capacità di percezione dell'assicurato

 

7.      Inoltre
detto sanitario, aveva attestato il 17.07.2000 che il ricorrente necessita di
almeno tre trattamenti fisioterapici settimanali allo scopo di ridurre la
spasticità dolorosa e d'impedire le contrazioni.

 

8.      Da
settembre 2000, l'assicurato si è sottoposto a tre trattamenti settimanali di
fisioterapia, prestati dal Dr. __________. Detti trattamenti hanno permesso di
ridurre notevolmente la spasticità dell'assicurato. Anche la posizione errata
della mano destra e del piede destro sono migliorati in modo sensibile.

 

9.      Grazie a
tre trattamenti settimanali di fisioterapia, il ricorrente può dal settembre
2000 muovere regolarmente tutte le articolazioni, con una conseguente notevole
diminuzione dei disturbi.

 

10.    Si
rimprovera all'Assicurazione militare di non avere esaminato la situazione di
fatto, in particolare sia la situazione del personale infermieristico, assunto
da __________ RI 1, che lo stato di salute dell'assicurato esistenti al momento
di rendere la decisione su opposizione (DTF 116 V 248 consid. 1 a e i riferimenti di
giurisprudenza ivi citati).

 

11.    Sulla base
dei motivi esposti si domanda pertanto l'assunzione di tre trattamenti
fisioterapici settimanali.

 

 

C.     Sedia di cura su ruote

 

1.      Al momento
dell'acquisto della sedia di cura su ruote, la moglie dell'assicurato
__________ RI 1 era ignara della nuova prassi dell'Assicurazione militare e in
particolare che ella avrebbe dovuto richiedere anticipatamente la garanzia alla
convenuta prima di procedere all'acquisto di detta sedia.

 

2.      In
effetti, la sedia di cura su ruote è stata fornita il 17.03.2000 (vedi fattura
della __________ SA), mentre l'assicurata è venuta a conoscenza della nuova
prassi dell'Assicurazione militare solo il 24.03.2000, in occasione della
visita della Dott.ssa __________l.

 

3.      Si
rimprovera all'Assicurazione militare di avere violato il principio della buona
fede, in quanto __________ RI 1 non era stata informata che per l'acquisto del
summenzionato mezzo ausiliario avrebbe dovuto sottoporre a priori la richiesta
alla convenuta per l'autorizzazione.

 

4.      Si osserva
che prima dell'acquisto della sedia di cura su ruote la moglie dell'assicurato
aveva personalmente provveduto all'acquisto di materiale medico e mezzi
ausiliari che erano stati in seguito sempre rimborsati dalla convenuta.

 

5.      Sorprende
pertanto che l'Assicurazione militare abbia rifiutato in questo caso di
assumere i costi del suddetto mezzo ausiliario, e si osserva che nell'atteggiamento
della convenuta è ravvisabile una violazione del principio della buona fede.

 

6.      Per quanto
concerne la sedia di cura su ruote, il Dr. __________ ha attestato il
17.07.2000 quanto segue:

 

         " Da bei diesem Patienten osteoporotische Beschwerden und
eine Status nach Wirbelkörper Frakturen bereits bestehen sowie eine neurogene
Spastizität vorliegt, ist längere Zeit in sitzender Haltung nicht zu empfehlen.
Eine regelmässige Aenderung der Körperposition ist unumgänglich. Dies kann
einfach, kräfteschonend für das Pflegepersonal und kostengünstig durch den
Gebrauch eines Pflegestuhles erreicht werden."

 

7.      Non c'è
chi non veda come il ricorrente necessiti della sedia di cura su ruote, dotata
di uno schienale regolabile. In effetti, quando subentrano dei dolori
improvvisi mentre il ricorrente è seduto, oppure quando i valori della
pressione arteriosa aumentano, il personale sanitario provvede ad abbassare lo
schienale. L'assicurato può così riposare in posizione sdraiata o
semi-sdraiata, il che non è possibile nelle usuali sedie a rotelle.
Successivamente, quando i dolori improvvisi scompaiono, il personale sanitario
posiziona lo schienale della sedia di cura su ruote nuovamente in posizione
verticale.

 

8.      Inoltre,
devono essere disattese le censure dell'Assicurazione militare, ossia che la
sedia di cura su ruote non sia adatta ai disturbi presentati dall'assicurato,
affetto d'emiparesi, il quale per I'ipotonia dorsale necessita di una posizione
seduta ottimale.

 

9.      In
effetti, non può essere sottovalutato che la sedia di cura su ruote permette di
modificare la posizione dello schienale da seduta a distesa o semi-distesa e
sia pertanto adatta agli improvvisi dolori del ricorrente.

 

10.    Non può
nemmeno sfuggire il fatto che l'assicurato, presentando un'osteoporosi, non può
stare seduto a lungo, per cui si rende necessario alternare la posizione seduta
a quella sdraiata o semi-sdraiata.

 

11.    Se è vero
che I'ipotonia del dorso aveva richiesto la modifica dello schienale della
sedia a rotelle da parte degli specialisti della Rehaklink di __________, è pur
vero che la sedia a rotelle non offre i vantaggi della sedia di cura su ruote,
che permette tra l'altro di cambiare la posizione dello schienale e quindi di
modificare rapidamente la posizione del paziente.

 

12.    Si osserva
che è possibile ovviare ai rischi di decubito e allo schienale rigido della
sedia di cura su ruote grazie a una pelle d'agnello e a dei cuscini: in tale
maniera viene così creata una posizione la più confortevole possibile per il
ricorrente.

 

13.    Le censure
mosse dalla convenuta ossia che la sedia di cura su ruote, a causa delle
piccole dimensioni di quest'ultime, è poco manovrabile non possono essere
condivise, in quanto grazie all'ascensore, di cui dispone l'abitazione dei
coniugi RI 1, il ricorrente può accedere direttamente dalla sua camera alla
terrazza e rimanere così, durante la bella stagione, per parecchio tempo
all'aria aperta.

 

14.    Inoltre,
deve essere rilevato che le dimensioni delle ruote della sedia di cura non
impediscono comunque all'assicurato di trascorrere anche del tempo in giardino
durante le giornate estive.

 

15.    Infine,
deve essere constatato che il trasferimento dal Ietto alla sedia a rotelle
richiedeva, secondo quanto constatato il 24.03.2000 dalla Dr.ssa __________,
ben 25 minuti di tempo e l'intervento di 3 persone (vedi promemoria allestito
il 4.04.2000 dalla Dr.ssa __________).

 

16.    In siffatte
condizioni, non si comprende il rifiuto dell'Assicurazione militare di assumere
i costi del summenzionato mezzo ausiliario, che permette di razionalizzare il
lavoro ed evitare degli inutili trasferimenti
dal letto alla sedia a rotelle e viceversa, con una notevole riduzione del
tempo di lavoro del personale.

 

17.    Sulla base degli argomenti esposti, si
domanda pertanto l'assunzione dei costi della sedia di cura su ruote"

                                         (I - inc. 41.2001.3)

 

                                         In
risposta, l'UFAM ha domandato un’integrale reiezione dell'impugnativa (cfr. V -
inc. 41.2001.3). 

                                         Degli
argomenti addotti dall'amministrazione si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto. 

 

                                         In data
24 agosto 2001, il ricorrente ha chiesto l'audizione testimoniale dei dottori
__________, medico curante, __________, Presidente della __________,
__________, Primario presso la Clinica di riabilitazione di __________,
__________, Primario presso il Paraplegiker-Zentrum di __________,
__________, neurologo presso lo stesso nosocomio e __________, Primario del
reparto "Naturheilkunde" dell'Ospedale universitario di
__________. 

                                         D'altra
parte, egli ha postulato che venga esperito un sopralluogo presso la propria
abitazione di __________, riservandosi di produrre, in luogo del richiesto
mezzo di prova, delle fotografie comprovanti che, in funzione dei disturbi
presentati, era stata trovata una posizione confortevole sulla sedia di cura,
rispettivamente, la possibilità di accedere al terrazzo ed al giardino con la
medesima.

                                         Infine,
l'assicurato ha versato agli atti copia di due articoli di giornale riguardanti
la terapia con agopuntura (cfr. VII + allegati - inc. 41.2001.3). 

 

                                         Chiamato
dal TCA a prendere posizione sui mezzi di prova offerti dall'insorgente, l'UFAM
ha dichiarato di non opporsi formalmente ad una loro assunzione, sottolineando
comunque che all'inserto già figurano le certificazioni di gran parte dei sanitari
chiamati a testimoniare (XI - inc. 41.2001.3).

 

                                         Il 9
settembre 2001, l'assicurato ha segnatamente prodotto la preannunciata
documentazione fotografica ed ha chiesto che il Tribunale abbia ad ordinare una
perizia medica concernente l'efficacia dell'agopuntura (cfr. XI - inc.
41.2001.3). 

 

                               1.7.   In data 16
aprile 2003 l'avv. __________ RA 1 per conto di __________ RI 1 ha presentato
un ricorso avverso la decisione su opposizione 10 gennaio 2003 dell'UFAM, con
il quale ha chiesto che a quest'ultimo Ufficio venga fatto ordine di prendere a
proprio carico i costi derivanti dall'acquisto e dall'uso dell'apparecchio
terapeutico "Giger MD", argomentando:

 

" 
(…).

1.      A norma
dell'art. 21 cpv. 1 LAM l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari per:

         a.  migliorare il proprio stato di salute;

         b.  esercitare
un'attività lucrativa o svolgere la propria attività abituale;

         c.  gli studi e la formazione professionale;

         d.  l'assuefazione funzionale; 

         e.  spostarsi;

         f.   sviluppare la propria autonomia;

         g.  mantenere il contatto con l'ambiente.

 

2.      A norma
dell'art. 21 cpv. 3 LAM se l'assicurato, a proprie spese, acquista un mezzo
ausiliare al quale ha diritto, l'assicurazione militare gli versa un
contributo.

 

3.      L'UFAM ha
ritenuto a giusta ragione essere nel caso di specie applicabile l'art. 21 cpv.
1 lett. a LAM, ossia che il mezzo ausiliare in questione contribuisce a
migliorare il proprio stato di salute.

 

4.      Si
contesta per contro l'asserzione apodittica dell'UFAM che "tutti i
tipi di mezzi ausiliari devono comunque risultare necessari e adatti al
raggiungimento di uno degli scopi sopra ricordati".

 

5.      A torto,
l'UFAM si avvale dei principi giurisprudenziali posti dal Tribunale federale
delle assicurazioni in materia di mezzi ausiliari nell'ambito dell'AI, in
particolare per quanto concerne l'adeguatezza dei mezzi ausiliari.

 

6.      Si rimprovera all'UFAM di fondarsi
acriticamente sui principi posti dall'Alta Corte in materia d'adeguatezza,
senza considerare che detti principi si riferiscono a richieste di prestazioni
dell'AI.

 

7.      In effetti,
I'UFAM ha ripreso la sentenza DTF 115 V pag. 198 e pag. 206 citata da Jürg Maeschi, nel Kommentar zum Bundesgesetz über die
Militärversicherung, Art. 21, Nota 8, senza
considerare che detta sentenza non si attaglia alla presente fattispecie.

 

8.      In effetti, la sentenza citata si riferisce
al tema dell'assunzione da parte dell'AI delle spese per un impianto nella
coclea. In particolare, vengono indicati i presupposti che devono essere
adempiuti affinché l'assicurazione per l'invalidità (ossia I'AI) prenda a
carico un impianto nella coclea quale provvedimento sanitario per la cura di
una sordità congenita.

 

9.      Orbene,
non c'è chi non veda come il suddetto principio non possa essere applicato
pedissequamente nell'ambito dell'assicurazione militare. In effetti,
è sufficiente rilevare che secondo Jürg Maeschi (cfr. op. cit., Art. 21, Nota 12, pag. 191) "Nicht unter die Kategorie der Hilfsmittel zur
Verbesserung des Gesundheitszustandes fallen Implantate, die dem teilweisen
oder vollen Ersatz von Organfunktionen dienen (wie Herzschrittmacher,
Herzklappen, Cochlea Implantate, künstliche Gelenke usw.). Sie stellen keine
Hilfsmittel dar (vgl. BGE 101 V 269 Erw. 1 b), sondern bilden Teil der
Heilbehandlung und werden von der Militärversicherung nach MVG 16,2
übernommen".

 

10.    Secondo il commentatore citato, il
provvedimento sanitario di un impianto nella coclea è destinato alla cura
dell'assicurato, ragion per cui è applicabile l'art. 16 cpv. 1 LAM. Di
conseguenza, a mente di quest'ultimo disposto legale, affinché detto
provvedimento sanitario sia accordato devono essere adempiuti i requisiti
dell'adeguatezza e dell'economicità della cura.

 

11.    Non può comunque sfuggire che, per quanto
concerne i mezzi ausiliari, il legislatore, a differenza della cura medica
regolata all'art. 16 LAM, non ha voluto subordinare, all'art. 21 cpv. 1 LAM, il
diritto dell'assicurato all'assegnazione dei mezzi ausiliari ai requisiti
d'adeguatezza e d'economicità degli stessi.

 

12.    Si rimprovera pertanto all'UFAM di avere
applicato pedissequamente i presupposti legali derivanti dall'art. 16 LAM,
senza porsi particolari problemi; segnatamente la convenuta non si è chinata
sul quesito di conoscere se i presupposti di adeguatezza ed economicità
dovessero obbligatoriamente essere applicati pure ai mezzi ausiliari.

 

13.    Per i motivi esposti, risulta palese che i
principi giurisprudenziali invocati dall'UFAM (in particolare il DTF 115 V 198
e pag. 206) non si attagliano alla presente fattispecie.

 

14.    La valutazione dell'UFAM di ritenere
applicabile l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, ossia il diritto dell'assicurato ai
mezzi ausiliari per migliorare il proprio stato di salute, non è controversa.
Si rimprovera semmai alla convenuta un'applicazione troppo restrittiva di detto
disposto legale.

 

15.    In effetti, I'UFAM non si è posta il quesito
di conoscere se sussista un diritto dell'assicurato ai mezzi ausiliari per
mantenere stabile lo stato di salute e di conseguenza evitarne un
peggioramento, e quindi di valutare se l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM possa
essere applicato pure in questa fattispecie.

 

16.    Una mancata risposta a detto quesito e di
conseguenza un'applicazione da parte della convenuta oltremodo restrittiva
dell'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, lascia presupporre che l'UFAM metta in atto tutti
gli stratagemmi possibili e immaginabili per un rapido e progressivo
deperimento dello stato di salute dell'assicurato e accelerare così il suo
decesso: ciò le consentirebbe di risparmiare il versamento, per parecchi mesi,
d'indennità giornaliere per cure a domicilio!

 

Si
richiama, a tale riguardo, il ricorso interposto da __________ RI 1 a codesto lodevole Tribunale (Inc. N. 41.2001.00001) contro la decisione
su opposizione emessa dall'UFAM il 15.11.2000 di diniego d'accordare
l'indennità per cura a domicilio dopo il 31.12.2000.

17.    Inoltre una risposta al quesito relativo
all'applicazione dell'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM s'impone dal momento che i
medici curanti dell'assicurato hanno ritenuto l'apparecchio terapeutico Giger
MD contribuire in maniera notevole ad evitare peggioramenti dello stato di
salute di __________ RI 1.

 

18.    Il Dr. __________ nel suo rapporto del
18.09.2001 si è espresso nel modo seguente:

 

         " ... Come ultimo vi è stata una
vista [leggasi visita] del Dr. __________ che ha trovato che nei pazienti con
lesioni cerebrali approfittano molto di una cosiddetta
Koordinationsdynamik-Therapie per la quale adopera un Giger MD, un attrezzo
terapeutico che permette di sciogliere la spasticità ed inoltre di migliorare
il tono muscolare di tutto il tronco. Potrebbe essere una strada per poter
risparmiare nettamente sulla frequenza di sedute e controlli fisioterapici,
visto che è possibile muovere senza sforzare tutti i quattro gli arti
contemporaneamente ed inoltre è un lavoro che potrebbe essere effettuato da
qualsiasi persona anche non specializzata."

 

19.    Si contestano le censure mosse dall'UFAM
alle valutazioni espresse dal Dr. __________ nel certificato medico del
13.05.2002. Si osserva piuttosto che corrisponde alla realtà quanto asserito
dal medico curante in detto certificato medico.

 

20.    In effetti, egli aveva constatato, già in
occasione della prima dimostrazione effettuata dal Dr. __________, una notevole
diminuzione della spasticità, ciò che ha permesso di ridurre le sedute di
mobilizzazione passiva.

 

21.    Contrariamente a quanto asserito dall'UFAM,
detto risultato non ha nulla di miracoloso. La convenuta ha trascurato che
l'assicurato, prima di sottoporsi alla terapia di coordinamento dei movimenti,
aveva le gambe completamente rigide e piegate e, malgrado uno sforzo notevole
degli infermieri, le stesse non potevano essere estese.

 

22.    In occasione della visita a domicilio da
parte del Dr. med. __________, il paziente è stato trasportato dagli infermieri
e messo a sedere sull'apposito sedile, di cui è munito il mezzo terapeutico
Giger MD. È stato sufficiente fare esercitare a __________ RI 1 il
movimento delle gambe, per 15 - 20 minuti, per togliere la rigidità alle gambe
e in particolare sciogliere la spasticità agli arti inferiori. In effetti, dopo
detto esercizio le gambe dell'assicurato erano del tutto sciolte, molli come il
burro.

 

23.    Detto fatto potrà essere confermato dalle
persone presenti alla prima prova del mezzo terapeutico da parte del
ricorrente, ossia dal Dr. med __________, dal Dr. med. __________ e dagli
infermieri __________ e
__________, le quali potranno
testimoniare quanto da loro constatato.

 

24.    Giova comunque rilevare che affinché la
terapia, volta a migliorare la dinamica di coordinamento dei movimenti, abbia
successo è necessario, come si evince dalle fotografie prodotte con il presente
gravame (Doc. P 1-2), che una persona coadiuvi il paziente nell'esercizio,
aiutandolo a fare girare le manopole superiori del mezzo terapeutico.

 

25.    Si rimprovera pertanto alla Dr. med.
__________, capo del servizio medico dell'UFAM, di non avere voluto minimamente
considerare nella fattispecie l'efficacia del mezzo terapeutico. Anziché
disquisire dal profilo prettamente teorico sull'efficacia della terapia di
coordinamento dei movimenti, sarebbe bastato constatare di persona, da parte
della Dr. med. __________, i risultati di detta terapia su __________ RI 1.

 

26.    II Dr. __________ ha confermato, con scritto
inviato per fax in data 26.02.2002 al sottoscritto legale, che è stato introdotto
l'uso dell'apparecchio Giger MD, appunto "per sciogliere la spasticità,
permettendo una cura più facile" anche per ridurre il rischio di una
trombosi venosa, come d'altronde constatato dal Dr. __________ nel rapporto del
13.05.2001 (Doc. Q).

 

27.    Si contesta che il mezzo terapeutico Giger
MD rappresenti una novità e sia ancora in fase di sperimentazione. Innanzi
tutto, è doveroso rilevare che l'apparecchio terapeutico in questione è stato
brevettato, fatto questo che suffraga che detto mezzo ha superato la fase di
sperimentazione. Inoltre, merita di essere constatato che il produttore di
detto mezzo ausiliario dispone di un'esperienza ventennale e detto mezzo è sul
mercato da oltre dodici anni; in Ticino, il fisioterapista __________, con
studio "__________" a __________, utilizza regolarmente due dei
menzionati mezzi terapeutici (Doc. R).

 

28.    Si rimprovera all'UFAM di avere compiuto
degli accertamenti troppi limitati che si sono ridotti a due negozi di mezzi
ausiliari a Berna, volutamente senza voler accertare se detto mezzo ausiliario
è disponibile presso altri negozi o rivenditori in Svizzera. A tale proposito
giova rilevare che il titolare della ditta __________, a __________, conosce
detto mezzo terapeutico avendo ordinato un apparecchio Giger MD per conto di un
suo cliente.

 

29.    Si produce inoltre il supplemento Nr. 1 alla
rivista internazionale Generai Physiology and Biophysic, Vol.19, ottobre 2000 -
pubblicata dall'Accademia di Scienze della Slovacchia, Bratislava - dal titolo
"Reorganization of the human CNS", dei Dr. med __________ e
__________ (Doc. S). Si tratta di uno studio sulla dinamica di
coordinamento dei movimenti, relativo a 31 casi, compiuto dal Dr. __________.

 

30.    Si producono pure le edizioni speciali 1999
e 2000-2001 della rivista "Physioterapie - Fisioterapia" della
Federazione svizzera dei fisioterapisti, dedicata appunto al tema della terapia
di coordinamento dei movimenti (Doc. T e Doc. U).

 

31.    Per quanto concerne le censure, mosse
dall'UFAM, agli articoli redatti dal Dr. med. __________, inventore di detto
mezzo terapeutico, si provvederà nel corso della presente procedura a produrre
articoli pubblicati su altre riviste mediche e da altri sanitari sulla terapia
di coordinamento dei movimenti e sull'efficacia del mezzo Giger MD.

32.    L'asserzione della Dr. med. __________ che
il mezzo terapeutico Giger MD non le è noto, prova che detto mezzo viene usato
preponderatamente dai fisioterapisti e dai centri di riabilitazione. In
effetti, non sorprende che un ospedale quale I' __________ privilegi
quei mezzi destinati alle cure acute e non un mezzo destinato alla
riabilitazione.

 

33.    A titolo abbondanziale, giova rilevare che
il Dipartimento di neurologia dell'Ospedale di Tampere, in Finlandia, si avvale
del mezzo terapeutico Giger MD per la cura dei propri pazienti, ragion per cui
si contesta che detto mezzo non sia conosciuto nell'ambito ospedaliero. A tal
riguardo, si allega al presente gravame la lista, scaricata da Internet, degli ospedali (European Hospital
Directory) che ricorrono a detto mezzo
terapeutico per la cura dei propri pazienti (Doc. V).

 

34.    Si contesta che nella pubblicità apparsa
sulla rivista FISIO la terapia di mobilitazione con l'apparecchio Giger MD sia
un "nuovo sistema medico-terapeutico di allenamento e di mobilitazione".
Si rimprovera all'UFAM di non avere indicato né l'anno, di pubblicazione né il
numero del fascicolo della menzionata rivista su cui è apparsa l'incriminata
pubblicità.

 

35.    Risulta per contro oltremodo significativo
che già nel 1999, ossia quasi quattro anni or sono, la rivista
"Physioterapie - Fisioterapia" della Federazione svizzera dei
fisioterapisti dedicava un'edizione speciale alla terapia della dinamica di
coordinamento dei movimenti. Le asserzioni dell'UFAM che la suddetta terapia
sia una novità, ancora in fase di sperimentazione, è quindi priva di
fondamento.

 

36.    L'UFAM ha completamente sottovalutato che,
grazie all'introduzione del suddetto mezzo terapico, è stato possibile ridurre
il numero delle sedute di fisioterapia senza che si verificasse un
peggioramento dello stato di salute dell'assicurato. In effetti, a tale
riguardo, è doveroso rilevare che I'UFAM ha completamente trascurato che,
dapprima con decisione del 11.12.2000 e successivamente con decisione su
opposizione del 2.04.2001, aveva ridotto la fisioterapia da 3 a 2 sedute
settimanali. Contro quest'ultimo provvedimento l'assicurato era insorto a
codesta lodevole Corte. Si richiama per semplicità l'incarto N° 41.2001.00003
di codesta lodevole Corte.

 

37.    Dal profilo medico è comprovato che
l'applicazione della terapia di coordinamento dei movimenti - mediante l'uso
del mezzo terapeutico Giger MD - ha permesso di ovviare alle gravi conseguenze
che sarebbero subentrate sullo stato di salute dell'assicurato derivanti dalla
riduzione, predisposta dall'UFAM con il summenzionato provvedimento
amministrativo, del numero delle sedute di fisioterapia.

 

38.    Nella misura in cui detta lodevole Corte
dovesse accogliere il ricorso avverso la decisione su opposizione dell'UFAM di
ridurre da 3 a 2 il numero delle sedute settimanali di fisioterapia, non c'è
chi non veda come l'uso del suddetto apparecchio comporti pure un risparmio sui
costi delle sedute fisioterapeutiche.

 

39.    In effetti, l'assunzione del costo del
suddetto mezzo terapeutico sarebbe giustificato in virtù del diritto
dell'assicurato alla sostituzione delle prestazioni (DTF 120 V 292 consid. 2c),
__________ RI 1 continuerebbe a sottoporsi a due sedute
settimanali di fisioterapia e la terza sarebbe sostituita dalla terapia di coordinamento
dei movimenti.

 

40.    Data tale ipotesi, non c'è chi non veda come
l'uso del mezzo terapeutico di coordinamento dei movimenti Giger MD comporti un
notevole risparmio sui costi. A tale riguardo è doveroso constatare che, se si
tiene conto del costo di una seduta fisioterapica (almeno Fr. 80.-) e si
moltiplica detto costo per 52 settimane, il costo del mezzo terapeutico Giger
MD è ammortizzato in un anno, e in seguito l'uso di detto apparecchio permette
di risparmiare almeno Fr. 4'000.- annui di sedute fisioterapiche. Ne discende
che il requisito dell'economicità è pure adempiuto.

 

41.    Inoltre, grazie all'uso del menzionato mezzo
terapeutico, è stato possibile ridurre la somministrazione giornaliera del
medicamento Sirdalud da 20 mg a 14 mg, con conseguente ulteriore risparmio
economico. Occorre rilevare che detta riduzione permette anche di diminuire i
rischi collaterali, concatenati con la somministrazione del medicamento, quali
la sonnolenza, l'intontimento, la stanchezza, ecc.

 

42.    A nulla giova l'esempio citato dalla
convenuta che in un altro caso, l'assegnazione da parte dell'UFAM del
provvedimento di terapia di coordinamento dei movimenti non ha portato al
risultato sperato.

 

43.    Innanzi tutto, deve essere rilevato che il
caso di __________ RI 1 è completamente differente da quello citato
dall'UFAM. Inoltre, la convenuta non ha tenuto debito conto che nella concreta
evenienza il numero di sedute fisioterapiche settimanali, seppur contestato dal
ricorrente, era già stato ridotto e che grazie al mezzo terapeutico Giger MD è
stato possibile evitare degli ulteriori peggioramenti dello stato di salute
dell'assicurato.

 

44.    A titolo abbondanziale, ritenuto che la Dr.
med. __________ ha espresso il suo apprezzamento medico in data 27.09.2001, si
contesta che il mezzo terapeutico in questione fosse allora qualcosa di nuovo,
in fase di sperimentazione e si rimprovera alla convenuta di non avere neppure
tenuto debito conto dell'evoluzione della scienza medica, intervenuta nel
frattempo sino al 10.01.2003, ossia alla data d'emanazione della decisione su
opposizione.

 

45.    Nella denegata ipotesi in cui i requisiti
dell'art. 16 cpv. 2 LAM siano applicabili per analogia pure ai mezzi ausiliari,
si ribadisce che sono adempiuti, nella concreta evenienza, i criteri di
adeguatezza e di economicità del mezzo Giger MD.

 

46.    Per quanto concerne il presupposto
dell'adeguatezza, è in particolare doveroso mettere in evidenza che Jürg
Maeschi (cfr. op. cit. Art. 16, Nota 16, pag. 155) ha osservato quanto segue:

 

         " Die Zweckmässigkeit setzt voraus,
dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung,
Behandlung, Pflege) zu erreichen. Damit eine Massnahme zweckmässig ist, muss
sie auch wirksam sein. ..."

 

47.    Per le considerazioni esposte, si domanda
pertanto l'assunzione da parte dell'UFAM dei costi derivanti dall'acquisto e
l'uso dell'apparecchio terapeutico Giger MD" 

                                         (I - inc. 41.2003.1)

 

                                         La
risposta dell'assicurazione militare, mediante la quale è stato chiesto che
l'impugnativa dell'assicurato venga integralmente respinta, data del 10 giugno
2003 (cfr. V - inc. 41.2003.1). 

 

                                         In
replica (cfr. X + allegati - inc. 41.2003.1) ed in duplica (cfr. XV - inc.
41.2003.1), le parti si sono riconfermate nelle loro rispettive allegazioni e
conclusioni.

 

                               1.8.   Con
ordinanza del 16 agosto 2002, questa Corte ha ordinato una perizia medica
giudiziaria, affidandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH in
neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione __________ di
__________, già Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e la
neuroriabilitazione di __________ (cfr. LIII - inc. 41.2001.1). 

 

                               1.9.   In data 22
ottobre 2003 il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale
(LXXI), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni
(LXXII - inc. 41.2001.1).

 

                                         Le parti
hanno preso posizione entrambe il 1° dicembre 2003 (cfr. LXXXI e LXXXII +
allegati - inc. 41.2001.1).

                                         L'insorgente
ha prodotto, in particolare, il rapporto 24 novembre 2003 della dott.ssa __________,
docente presso l'Institut für Pflegewissenschaft dell'Università di
__________, la quale ha criticamente commentato alcuni degli aspetti trattati
con la perizia giudiziaria (LXXXII, doc. O - inc. 41.2001.1). 

 

                             1.10.   Nel corso del
mese di dicembre 2003, __________ RI 1 ha segnatamente trasmesso al Tribunale
una perizia di parte, datata 20 dicembre 2003, di M. __________, infermiera
diplomata ed esperta in cure, riguardante la profilassi anti-decubito ed altre
profilassi in relazione allo stato delle cure (cfr. LXXXIX, doc. U 1 + allegati
- inc. 41.2001.1). 

 

                             1.11.   Il 16
dicembre 2003 il TCA ha nuovamente preso contatto con l'esperto giudiziario, al
quale è stato chiesto di rispondere ad alcuni quesiti concernenti l'apparecchio
"Giger MD" (cfr. LXXXIII - inc. 41.2001.1). 

 

                                         In data
18 dicembre 2003, il Tribunale ha interpellato il responsabile delle cure della
Casa per anziani __________ di __________ (cfr. LXXXVII - inc. 41.2001.1),
rispettivamente, quella della Clinica __________
" di __________ (cfr. LXXXVI - inc. 41.2001.1), ai quali sono state
richieste delle precisazioni in merito alla conoscenza della tecnica di Bobath
da parte del loro personale paramedico, fisioterapisti e infermieri, ed alla
disponibilità di questi ultimi ad occuparsi dell'assicurato sull'arco delle 24
ore.

 

                                         La
risposta della __________ data del 23 dicembre 2003 (cfr. LXXXVIII - inc.
41.2001.1), quella della Clinica __________ del 2 gennaio 2004 (cfr. XC - inc.
41.2001.1). 

 

                                         Il
complemento peritale del dott. __________ è pervenuto nel corso del mese di
gennaio 2004 (XCIII - inc. 41.2001.1). 

 

                                         La
documentazione ulteriormente acquisita dal TCA è stata intimata alle parti per
osservazioni (cfr. XCVI e XCVII - inc. 41.2001.1).

 

                                         L'assicurato
si è espresso al riguardo il 23 gennaio (cfr. XCVIII - inc. 41.2001.1) ed il 12
febbraio 2004 (cfr. CV + allegati - inc. 41.2001.1).

                                         Dal canto
suo, l'UFAM ha preso posizione in data 2 febbraio 2004 (cfr. CI - inc.
41.2001.1). 

 

                             1.12.   L'UFAM e
l'assicurato hanno presentato i loro allegati conclusivi in data 19 aprile
(cfr. CXV - inc. 41.2001.1), rispettivamente, 16 maggio 2004 (cfr. CXVIII +
allegati - inc. 41.2001.1). 

 

 

                                         in
diritto

 

                                         In
ordine

 

                               2.1.   In virtù
degli articoli 23 LPTCA e 72 lett. b CPC le tre cause promosse da __________ RI
1 sono congiunte fra loro. 

 

                               2.2.   Va
immediatamente sottolineato che il TCA può esimersi dal discutere la fondatezza
delle censure sollevate in ordine da __________ RI 1 nell'ambito della causa
dipendente dal suo ricorso del 29 dicembre 2000 (domanda di ricusa della
dott.ssa __________, medico fiduciario dell'amministrazione, nonché violazione
del diritto di essere sentito, cfr. XXII, p. 16-17). 

                                         In
effetti, così come verrà diffusamente dimostrato nei considerandi che seguono,
la decisione su opposizione 15 novembre 2000 dell'UFAM va comunque annullata
per delle ragioni attinenti al merito della lite. 

 

                                         Nel
merito

 

                               2.3.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. 

                                         Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella Legge
federale sull'assicurazione militare (LAM).

                                         Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25,
consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI
1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a
tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003. 

                                         Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1
consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR
2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03,
consid. 1.1).

                                         Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il
diritto a delle prestazioni decorrenti antecedentemente al 1° gennaio 2003, non
tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, bensì le
norme della LAM valide fino al 31 dicembre 2002.

 

                               2.4.   Onde
favorire una migliore comprensione, il TCA tratterà
in momenti distinti le diverse problematiche che sono oggetto delle decisioni
su opposizione impugnate dall'assicurato.

 

                               2.5.   Indennità
per cura a domicilio

 

                            2.5.1.   A norma
dell'art. 20 cpv. 1 LAM, se l’assicurato è stato autorizzato a effettuare una
cura a domicilio o un soggiorno di cura privato e l’affezione assicurata o la
grande invalidità provoca spese supplementari di alloggio, vitto, cura o
assistenza, l’assicurazione militare gli concede un’indennità.

                                         Il
diritto alle indennità si estingue se l’assicurato è ricoverato in uno
stabilimento ospedaliero a carico dell’assicurazione militare, per cui le spese
supplementari vengono a mancare (cpv. 2). 

 

                                         Da parte
sua, l'art. 25 cpv. 1 LAM prevede che quando ordinano o eseguono provvedimenti
a scopo diagnostico o terapeutico, quando prescrivono o forniscono medicamenti
o eseguono analisi, il personale sanitario, gli stabilimenti, i centri di
accertamento e i laboratori devono limitarsi a quanto richiede l'obiettivo
della cura.

 

                                         La
giurisprudenza - seppure in un ambito diverso, ossia quello dell'assicurazione
contro le malattie - ha stabilito che, nonostante l’art. 56 LAMal (il cui
tenore è sostanzialmente analogo a quello dell'art. 25 cpv. 1 LAM) si
riferisca, secondo il suo tenore e la sua posizione sistematica nella legge,
essen­zialmente ai rapporti fra assicuratori e fornitori di prestazioni, esso
esplica effetti giuridici anche nella relazione cassa e assicurato. In
particolare, esso implica che l'assicurato non ha, nei confronti della cassa,
alcun diritto al rimborso dei costi di un trattamento non economico (cfr. DTF
108 V 32; RJAM 1983 n. 557, p. 287ss.).

 

                            2.5.2.   Il diritto
all'indennità per cura a domicilio presuppone che la cura a domicilio sia stata
autorizzata dall'AMF. 

                                         Qualora
una cura non sia stata autorizzata, l'art. 20 non può trovare applicazione
(cfr. B. Schatz, Kommentar zur Eidgenössischen Militärversicherung, Zurigo
1952, p. 133; J. Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die
Militärversicherung (MVG) vom 19. Juni 1992, Berna 2000, n. 7 ad art. 20). 

 

                                         Le spese
supplementari provocate dalla cura a domicilio dell'affezione assicurata sono
unicamente quelle che non appartengono agli usuali costi esistenziali
dell'assicurato o della sua famiglia e che non sono direttamente assunti
dall'assicurazione militare. 

                                         L'enumerazione
fatta dalla legge delle spese supplementari (spese supplementari di alloggio,
vitto, cura o assistenza) non è esaustiva. 

                                         In
particolare, entrano in considerazione le misure sanitarie ed i controlli (ad
esempio, le iniezioni, la somministrazione di medicamenti, la fisio - ed
ergoterapia, nonché la misurazione della pressione arteriosa), come pure meri
provvedimenti di cura, quali l'aiuto alle cure d'igiene corporale, a vestire e
svestire il paziente, a mangiare e a bere, ecc. (cfr. J. Maeschi, op. cit., n.
11 ad art. 20).

 

                                         L'indennità
deve di principio coprire integralmente i costi supplementari ingenerati dalla
cura. Nondimeno, qualora le spese risultassero eccessive, in virtù del
principio dell'economicità, esse devono essere riportate entro i limiti dei
costi adeguati (cfr. B. Schatz, op. cit., p. 135 e J. Maeschi, op. cit., n. 39
ad art. 16: "Für Massnahmen, die über das gebotene Mass hinausgehen, hat
die Militärversicherung nicht aufzukommen (MVG 25,2)"). 

 

                            2.5.3.   Nella concreta
evenienza, il TCA deve innanzitutto esaminare se - come sostenuto
dall'insorgente - l'UFAM, per negare l'autorizzazione a curarsi a domicilio a
contare dal 1° gennaio 2001, era tenuto a preliminarmente verificare la
realizzazione dei presupposti previsti dall'art. 102 LAM per l'adeguamento di
una decisione cresciuta in giudicato alle mutate circostanze. 

 

                                         Al
proposito, va rilevato che, con decisione su opposizione del 9 novembre 1999,
l'amministrazione aveva espressamente limitato la validità dell'autorizzazione
a curare l'insorgente a domicilio fino al 31 dicembre 2000 (cfr. doc. 818 -
inc. 4, pto. 2 del dispositivo). 

                                         In
quell'occasione, l'UFAM si era pure riservato il diritto di verificare se una
nuova autorizzazione avrebbe potuto essere concessa a decorrere dal 1° gennaio
2001 (cfr. pto. 4 del dispositivo). 

 

                                         L'assicurato
ha lasciato crescere in giudicato la decisione del 9 novembre 1999. 

 

                                         Con la
decisione su opposizione impugnata, l'UFAM ha esaminato la realizzazione delle
condizioni per il riconoscimento di una nuova autorizzazione alla cura a
domicilio a decorrere dal 1° gennaio 2001, in primo luogo il rispetto del
principio dell'economicità del trattamento. 

 

                                         Oggetto
della decisione su opposizione del 15 novembre 2000, è dunque la concessione
dell'autorizzazione a curarsi a domicilio per il periodo posteriore al 31
dicembre 2000. 

 

                                         Si tratta
quindi di valutare se esistono gli estremi per concedere l'autorizzazione per
un nuovo periodo dopo che quello coperto della precedente autorizzazione era
scaduto.

 

                                         Questo
Tribunale ritiene così di potere seguire quanto l'amministrazione ha fatto
valere a pagina 8s. della risposta di causa del 27 marzo 2001:

 

" 
(…).

… alla luce di quanto è stato sin qui esposto, si
può sostenere che non si tratta in sostanza ora di valutare se sono dati gli
estremi per l'applicazione dell'art. 102 LAM, quanto piuttosto di esaminare
se vi sono validi motivi per rilasciare l'autorizzazione di curarsi a domicilio
e di conseguenza per l'eventuale fissazione dell'ammontare assumibile,
ricordando che, in base alla prassi, l'Assicurazione militare non concede
generalmente l'autorizzazione per periodi indeterminati, ma per una durata di 2
anni. 

 

(…).

 

L'Assicurazione militare poteva quindi sentirsi
completamente libera nella sua facoltà di riesaminare il caso alla luce dei
combinati art. 16 e 20 LAM, per decidere se il ricorrente avesse ancora diritto
al rilascio dell'autorizzazione per le cure a domicilio dopo il 1° gennaio
2001.

 

(…)"

                                         (XVI -
inc. 41.2001.1 - la sottolineatura è del redattore).

 

 

                            2.5.4.   La cura a
domicilio deve essere medicalmente indicata, appropriata ed economica (cfr. J.
Maeschi, op. cit., n. 8 ad art. 20).

 

                                         Nel caso
concreto, l'UFAM - fondandosi essenzialmente sulle certificazioni del proprio
Medico-capo, dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna (cfr. doc. 836
e 852 - inc. 4), nonché sulle risultanze di accertamenti esperiti presso alcune
case medicalizzate per anziani del Cantone (cfr. doc. 894, 896, 898, 900, 904,
906, 908, 911 e 922 - inc. 5) - ha sostenuto che la cura a domicilio fornita
all'assicurato sarebbe inappropriata ed ineconomica (cfr. doc. 1053 - inc. 5:
"… Tutte le considerazioni di fatto che precedono conducono
all'inevitabile conclusione secondo cui non può essere rilasciata
l'autorizzazione per le cure a domicilio a partire dal 1° gennaio 2001 a favore
del signor RI 1, non rispondendo queste ai criteri di economicità e di
adeguatezza degli art. 16 cpv. 1 e 20 cpv. 1 LAM" - la sottolineatura
è del redattore). 

 

                                         Con il
referto del 28 gennaio 2000 la dott.ssa __________ ha proceduto ad un completo
riesame della questione riguardante la responsabilità dell'assicurazione
militare in relazione ai provvedimenti terapeutici e di cura forniti al
ricorrente presso il proprio domicilio. 

 

                                         In questo
contesto, essa ha affermato che i costi dei provvedimenti concernenti il
controllo e la cura del diabete, rispettivamente, dell'ipertensione arteriosa,
non vanno a carico dell'assicurazione militare, siccome non si tratterebbe di
affezioni assicurate. Lo stesso vale per il medicamento "Antra",
prescritto per la cura di un'esofagite da reflusso.

                                         Inoltre,
la somministrazione dei farmaci "Sandoparin 300 U" e
"Miacalcic", nonché l'impiego di preparati per la cura della pelle,
non risponderebbe ad alcuna indicazione medica (cfr. doc. 836, p. 7-8 - inc.
4). 

 

                                         D'altra
parte, sempre secondo il medico fiduciario dell'UFAM, le cure prestate
all'assicurato sarebbero troppo estese e, pertanto, suscettibili di essere
semplificate (per quanto riguarda, in particolare, i transfers, le docce ed il
trattamento dell'incontinenza), senza con ciò incidere negativamente sulla
qualità dell'assistenza (cfr. doc. 836, p. 9-11 - inc. 4). 

 

                                         In
considerazione del fatto che i provvedimenti proposti non consentirebbero
comunque di contenere in maniera sostanziale i costi, la dott.ssa __________ ha
proposto all'amministrazione di verificare la possibilità di limitare
l'indennità per cure a domicilio ai costi risultanti dal soggiorno
dell'assicurato presso una casa medicalizzata per anziani:

 

" 
(…)

Es ist uns durchaus bewusst, dass selbst wenn die
erwähnten Kürzungen beziehungs­weise Anpassungen vorgenommen werden, der
finanzielle Aufwand für die Pflege nicht namhaft verringert werden kann. Es
fragt sich daher, ob ausser den besprochenen Kürzungen andere Möglichkeiten zur
Verfügung stehen. Unseres Erachtens steht fest, dass eine weitere finanzielle
Abgeltung eines Pflegeaufwandes in dieser Höhe gegen­über den anderen
versicherten Patienten und auch gegenüber dem Steuerzahler nicht länger
verantwortet werden kann.

 

Dieses Problem lässt sich aber nicht vom
Chefärztlichen Dienst im Alleingang lösen.

 

Wir möchten als Erstes auf den Gesetzestext (in
Deutsch) aufmerksam machen, in welchem unter Artikel 20 MVG das Wort
"Zulagen" verwendet wird. Es fragt sich, ob der Gesetzgeber hier
nicht indirekt an die Möglichkeit einer oberen finanziellen Begrenzung des
gesamten Pflegeaufwandes gedacht hat. Weiter fragt sich, ob unter diesem
Begriff nur die personellen Leistungen zu verstehen sind (wie dies die
Militärver­sicherung tut), oder ob nicht doch auch das Pflegematerial (wie
Windeln, Hautschutzmittel, Trinkbecher ...) darunter zu subsumieren sind, wie
wir Ärzte dies verstehen.

 

Als konkreten Lösungsansatz bietet sich unseres
Erachtens ein Vergleich zwischen ein Personalaufwand in einem Pflegeheim und
demjenigen in der __________ in __________ (Wohnsitz des Patienten) an. Der
Stellenetat einer Institution im Bereich Ge­sundheit wird in der Regel pro Bett
berechnet; für ein Pflegeheim beläuft er sich auf 0,3 Stellen pro Bett. Darin
sind nicht nur diplomiertes Pflegepersonal, sondern auch Hilfskräfte (welche in
der Pflege miteingesetzt werden können) inbegriffen. Mit die­sem vorgegebenen
Personalbestand sind alle pflegerischen Massnahmen, welche tagsü­ber und nachts
anfallen, gewährleistet. Zieht man in Betracht, dass es sich bei Herrn RI 1 um
einen schweren Pflegefall handelt, so kann dieser Personalbedarf wohlwol­lenderweise
auf 0,4 Stellen erhöht werden. Diese Zahl steht aber in groteskem Wider­spruch
zu den in Dokument A 731 genannten "5,1 unità a tempo pieno". Für die Ange­hörigen dürfte
sich dann die Frage stellen, ob sie den Patienten weiter bei sich zu Hause
pflegen wollen (unter Inkaufnahme eines massiv reduzierten Personalbestandes),
oder ob sie den Patienten nicht doch in ein Pflegeheim einweisen sollten.

 

Es ist uns bewusst, dass gemäss Rechtsvertreter die
Gattin einer Verlegung in ein Heim nie zustimmen würde. In diesem Fall spricht
unseres Erachtens nichts dagegen, nach konkreten Abklärungen (wie sie im
Übrigen auch bereits mehrmals durchgeführt worden sind; A 365, A 361, A 731)
die Pflegezulagen in der Höhe der Preise in einem Pflegeheim zu gewähren. Diese
Lösung scheint uns auch gegenüber den anderen versicherten Patienten gerecht;
darüber hinaus lässt sie der Gattin die Freiheit, selber über die Art und den
Umfang des Pflegebedarfs für ihren Gatten zu entscheiden. (…)" 

                                         (doc. 836 -
inc. 4, p. 11-12).

 

                                         Il
Medico-capo ha ancora ribadito la propria posizione dopo avere visitato a
domicilio __________ RI 1 il 24 marzo 2000 (cfr. doc. 852 - inc. 4),
rispettivamente, dopo avere criticamente commentato il contenuto di alcune
certificazioni mediche (cfr. doc. 1022-1025 - inc. 5), prodotte dall'assicurato
in sede di opposizione (cfr. doc. 1038 - inc. 5). 

                                         In
particolare, la dott.ssa __________ ha sottolineato la circostanza che
l'insorgente non va considerato un paziente in riabilitazione siccome un
sensibile miglioramento della sintomatologia neurologica non è più possibile,
ciò che comporta un fabbisogno limitato di provvedimenti medici (cfr. doc.
1038, p. 2 e 3 - inc. 5: "Ferner muss darauf hingewiesen werden, dass auch
Herr __________ von einer falschen Voraussetzung ausgeht: Herr RI 1 ist ein
Pflege- und kein Rehabilitationfall. In einer reinen Pflegesituation können
nie diejenigen Massstäbe angewandt werden, wie sie für die akute
Rehabilitationsmedizin Geltung haben" - la sottolineatura è del
redattore). 

 

                                         Nel corso
del mese di giugno 2000, l'UFAM ha esperito un'inchiesta presso alcune case per
anziani del Cantone (cfr. doc. 898, 922 e 936 - inc. 5: Casa per anziani
__________ di __________; Casa per anziani __________ di __________, Casa per
anziani __________ di __________, Case per anziani __________, __________ e
__________ di __________, Casa per anziani __________ di __________o, Casa per
anziani __________, Casa per anziani __________ di __________, nonché Casa per
anziani __________ di __________), le quali sono state interrogate circa la
loro capacità e disponibilità ad accogliere l'insorgente nonché riguardo ai
relativi costi di soggiorno. 

                                         Dalla
documentazioni così raccolta si evince che alcuni degli istituti interpellati
si sono dichiarati in grado di garantire all'assicurato un'adeguata assistenza
(Casa per anziani __________ di __________, cfr. doc. 894 - inc. 5; Casa per
anziani __________ di __________, cfr. doc. 896 - inc. 5; Casa per anziani
__________ di __________, cfr. doc. 908 - inc. 5).

                                         Altri
hanno fornito delle risposte incomplete (Casa per anziani __________ di
__________, cfr. doc. 898 - inc. 5; Casa per anziani __________ di __________,
cfr. doc. 900 - inc. 5; Case per anziani __________, __________ e __________ di
__________no, cfr. doc. 904 - inc. 5;
Casa per anziani __________ di __________ sa,
cfr. doc. 911 - inc. 5).

                                         Infine,
la Casa per anziani __________ di __________ ha negato di essere in grado di
prendere a carico un paziente gravemente dipendente da terzi qual è __________ l RI 1 (cfr. doc. 906 - inc. 5). 

 

                                         Per
quanto concerne i costi, la retta massima mensile, riferita all'anno 2000, si
situa fra i fr. 6'752.50 della Casa per anziani __________ di __________ ed i
fr. 7'482.50 della Casa per anziani __________ di __________ (cfr. doc. 922 -
inc. 5). 

 

                                         Con la
decisione formale del 20 settembre 2000, rifiutato il riconoscimento di una
nuova autorizzazione giusta l'art. 20 LAM, l'UFAM ha limitato il proprio
intervento ai costi relativi al ricovero in una casa medicalizzata per anziani
della regione (cfr. doc. 983, p. 7 - inc. 5: "Dagli accertamenti
intrapresi dall'Assicurazione militare è emerso che nel Cantone Ticino esistono
parecchie case per persone anziane medicalizzate ove un paziente altamente
bisognoso di cure, come appunto il Signor RI 1, potrebbe venir curato in modo
adeguato, ottimale ed economico. A decorrere dal 1° gennaio 2001
l'Assicurazione militare assumerà i relativi costi di cura nell'ambito dei suoi
obblighi legali").

 

                                         Da parte
sua, soprattutto nel quadro della procedura giudiziaria, __________ RI 1 ha
prodotto dell'abbondante documentazione, medica e non, volta a dimostrare, da
una parte, che le cure prestategli a domicilio devono essere ritenute
appropriate e, d'altra parte, che un suo eventuale trasferimento presso una
casa medicalizzata per anziani comporterebbe rapidamente un aggravamento delle
condizioni di salute. 

 

                                         In
particolare, giova menzionare la perizia dell'8 dicembre 2000 ed il relativo
complemento del 21 dicembre 2000 dell'infermiera __________, attiva presso la
Clinica di riabilitazione di __________, entrambi vistati dal dott. __________,
spec. FMH in neurologia, Primario di neuroriabilitazione presso il medesimo
nosocomio:

 

" 
(…).

Herr RI 1 wurde vor 2 Jahren in der Rehaklinik
__________ behandelt. Sein Zustand scheint stabil, mit "auf und ab's"
wie es diesem Krankheitsbild entsprechen kann.

Die fachgerechte, engagierte, adäquate
Pflege/Betreuung, die Herr RI 1 erhält, hat mich beeindruckt und ist sicher für
die stabile Situation verantwortlich. Der auf Herr RI 1 angepasste Tages- bzw.
Nachtrhythmus kann meines Erachtens kaum ohne Qualitätsverlust vereinfacht
werden. 

Ich bezweifle, dass effektvoll Personal reduziert
werden kann.

 

Die häusliche Situation bringt ihm in seiner
Situation sicher die grösstmögliche Lebensqualität.

 

(…).

 

Was müssen die betreuenden Personen an
Hintergrund- und Fachewissen haben (Theorie und Praxis)? Wieviel Pflege braucht
der Patient (quantitativ)? Welche Pflegebehandlungen/Pflegeabläufe brauchen
wievile Betreuungspersonen?

Die komplexen Krankheitsbilder setzen ein fundiertes
Fachwissen (Pflege, Physiotherapie) voraus. Für die notwendigen pflegeriscen
und physiotherapeutischen Handlungen (Waschen, Lagerungen (nachts ebenfalls 2-3
mal), Trasfer etc.), werden 2 Personen benötigt, davon braucht es sicher
jeweils 1 Fachperson (Pflege und Physiotherapie), die umfassende Kenntnisse in
der Behandlung von zentralmotorischen Störungen hat, z.B. vom Bobath-Konzept.
Die Angestellten sind meines Erachtens qualifiziert für die Betreuung von Herr
RI 1"

                                         (doc. O - inc. 41.2001.1)

 

" 
(…)

Bei einer Verlegung in ein Pflegeheim müsste mit
einer deutlichen Verschlechte­rung gerechnet werden. Herr RI 1 ist, wie im
pflegerischen Gutachten beschrieben, auf eine ihm angepasste Pflege angewiesen.
Aus meiner Erfahrung mit der personellen Situation in Pflegeheimen (qualitativ
wie quantitativ) wäre eine sach- und fachgerechte Betreuung nicht gegeben. Herr
RI 1 braucht in therapeu­tischer Pflege geschultes Personal. Bei unsachgemässem
Handling besteht auf­grund seiner Osteoporose, seiner subluxierten Schulter
sowie seiner gebrochenen Rückenwirbel Verletzungsgefahr. Personal, das wenig
Erfahrung mit so schwerst pflegebedürftigen Patienten hat, wird entsprechend
schnell an seine fachlichen Grenzen stossen. Aus meiner Erfahrung werden solche
Patienten dann häufig maxi­mal 1x täglich mobilisiert, da der Transfer in den
Rollstuhl äusserst schwierig ist und entsprechendes Fachwissen voraussetzt um
keinen Rückenschaden des Per­sonals zu riskieren. Ausserdem wird der Tonus (Spastizität)
durch falsche Lage­rungen negativ beeinflusst.

 

Durch die bestehenden Schluckstörungen wäre die
Gefahr einer Aspirationspneumo­nie sehr gross, wenn Herr RI 1 Mahlzeiten im
Bett eingegeben bekäme (schlechte Sitzposition).

 

Der effektive Pflegeaufwand pro 24 Stunden beträgt
ca. 11 Stunden. Wie im Gutachten beschrieben kann aber Herr RI 1 nicht alleine
gelassen werden" 

                                         (doc. N -
inc. 41.2001.1).

 

                                         Fra gli
atti di causa figura inoltre un rapporto, datato 9 febbraio 1998, del dott.
__________ (cfr. doc. P - inc. 41.2001.1), dal quale si evince che il
fabbisogno giornaliero minimo di cure all'assicurato è di 3 ore e mezzo da
parte di due persone contemporaneamente (di cui una qualificata) e di 4 ore e
tre quarti da parte di una persona sola (qualificata).

 

                                         A
conclusioni analoghe è pure pervenuto il dott. __________, spec. FMH in
neurologia, autore della perizia di parte del 17 dicembre 2001 e del
complemento datato 2 maggio 2002:

 

" 
(…)

VALUTAZIONE: difficile da valutare il quadro
neuropsicologico, sicuramente molto perturbato, si tratta di una persona
completamente dipendente da terzi per tutte le attività ordinarie della
giornata, attualmente in una situazione di cura adeguata a domicilio, curato
assiduamente dalla moglie con l'aiuto di due infermieri con formazione di
fisioterapia Bobath, usufruisce di tutti i conforti ed apparecchiature
necessarie per mantenerlo nella situazione attuale.

Impensabile un miglioramento futuro, probabile al contrario un
peggioramento delle condizioni fisiche con l'avanzare degli anni e la presenza
di un diabete mellito.

 

(…).

 

2)                                                                           I
provvedimenti di cura prestati attualmente al signor RI 1 a domicilio sono
sicuramente appropriati e sufficienti per mantenere la situazione stazionaria.

 

3)   Sia
le terapie medicamentose che il materiale a disposizione del paziente per le cure
fisioterapiche, nonché il personale costantemente presente, soprattutto la
presenza della moglie, molto preparata sul problema, rendono le cure
appropriate e sufficienti al momento attuale.

 

4)   Per
mia esperienza in tutto il Ticino non esistono Case per Anziani medicalizzate
che possano offrire al paziente delle cure nemmeno lontanamente confrontabili a
quelle fatte costantemente al paziente durante tutto il corso della giornata e
della notte. Nella maggior parte delle case per anziani medicalizzate casi
analoghi non vengono ammessi. Per fornire le stesse prestazioni che il
peritando riceve a domicilio bisognerebbe rivolgersi ad una clinica di
riabilitazione specializzata con la presenza costante di due persone per le
cure al paziente.

 

(…).

 

8)   Le
Case per Anziani medicalizzate ticinesi non dispongono sicuramente di personale
formato nel metodo Bobath da prestare giorno e notte le cure necessarie al
Peritando.

 

9)   Sicuramente
alcune Case per Anziani medicalizzate dispongono del materiale adeguato che
sicuramente non verrebbe tuttavia utilizzato in modo costante e regolare per
mancanza di tempo del personale soprattutto, dovendosi occupare di altri
pazienti.

 

 

COME CONCLUSIONI:

Ritengo che la situazione attuale del signor RI 1, affetto da
gravi lesioni cerebrali con tetraplegia, importanti deficit neuropsicologici,
sia sicuramente soddisfacente con le cure a domicilio, che gli permettono di
mantenere le sue condizioni attuali.

La possibilità di un peggioramento futuro è sicuramente presente
in presenza di malattie concomitanti.

Posso garantire con esperienza di causa che il trasferimento in
una Casa per Anziani comporterebbe rapidamente un progressivo degrado delle
condizioni fisiche, nello spazio di pochi mesi nonché un aumento del rischio di
gravi ferite, causate da personale sanitario eventualmente non sufficientemente
formato.

Ricordo l'influsso di fattori psicologici in questi casi che
vengono spesso dimenticati, dove il brusco cambiamento ambientale e la mancanza
delle abitudini e degli affetti domestici comportano anche 

un deperimento psichico in persone anche meno colpite del
Peritando" 

                                         (doc. B 2 - inc.
41.2001.1)

 

" 
(…).

Ad 10):

prima dell'allestimento della perizia avevo Ietto le
considerazione delle Dottoressa __________, capo del Servizio Medico dell'UFAM
che aveva esaminato il peritando il 24.3.2000 a domicilio.

Mi esprimo solamente per i problemi concernenti il problema
neurologico: considerando le condizioni del paziente, la presenza di almeno tre
persone, tra cui la moglie, sono indispensabili per le cure a domicilio.

In assenza di infezioni urinarie recidivanti, considerando
l'assenza di decubiti, penso che l'uso di un catetere con condoma può
senz'altro essere una soluzione alternativa ad un cateterismo soprapubico.

E' sicuramente controindicato un cateterismo intrauretrale.

I pannoloni sono usati per ulteriore sicurezza, soprattutto per
un'incontinenza fecale.

Si possono cercare dei modelli più a buon mercato eventualmente ma
la qualità può giocare sicuramente un ruolo sulla prevenzione dei decubiti.

Se finora il paziente non ha presentato decubiti è sicuramente
grazie alle cure preventive prestate, ricordo che le cure dei decubiti sono
sicuramente molto più care che i vari prodotti utilizzati per prevenirle.

 

La costante mobilizzazione del paziente, grazie anche a tecniche
fisioterapeutiche, gli permettono di mantenere lo status quo. Riducendone la
frequenza porterebbe rapidamente un degrado della situazione.

Tra le cause più frequenti di morte nei lungodegenti ci sono le
embolie polmonari: la prevenzione antitrombotica mi sembrerebbe dunque
giustificata anche a lungo termine.

Ricordo inoltre che frequentemente i pazienti affetti da malattie
neurologiche, causa lo stress, possono presentare problemi gastroduodenali con
formazione di ulcere, che qui una prevenzione delle stesse mi sembra
giustificata.

 

Ad 11)

Riducendo tutte le misure per ora in atto, come obbligando il
peritando ad entrare in una casa per anziani medicalizzata, si riducono
sicuramente le sue probabilità di sopravvivenza, mettendolo anche in condizioni
nel secondo caso di non poter più godere degli affetti familiari." 

                                         (XLVIII/1 - inc.
41.2001.1). 

 

                            2.5.5.   Allo scopo di
chiarire la fattispecie da un punto di vista medico, questa Corte - dando così
seguito ad una richiesta di parte ricorrente, alla quale l'UFAM non si è
opposto - ha ordinato una perizia giudiziaria a cura del dott. __________,
spec. FMH in neurologia, Primario della Clinica di riabilitazione __________ di
__________, già Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e la
neuroriabilitazione di __________ (cfr. LIII - inc. 41.2001.1). 

 

                                         L'esperto
designato dal TCA ha consegnato il proprio referto, composto di 122 pagine più
allegati, in data 20 ottobre 2003.

                                         Dallo
stesso emerge che il dott. __________, accompagnato dalla vice responsabile
delle cure della Clinica __________, __________, ha visitato personalmente
l'assicurato in due occasioni, il 26 marzo ed il 3 luglio 2003. 

                                         Egli ha
inoltre esperito dei sopralluoghi presso 4 case medicalizzate per anziani del
Cantone (residenza medicalizzata __________ di __________, casa per anziani del
__________, __________ e __________o di __________, casa per anziani __________
di __________ e casa per anziani __________
" di __________). 

 

                                         Il perito
giudiziario ha ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi dell'assicurato
(cfr. LXXI, p. 2-38) e ne ha descritto, altrettanto dettagliatamente, lo status
neurologico (cfr. LXXI, p. 38-41).

                                         Successivamente,
egli ha analizzato l'attuale organizzazione delle cure fornite all'insorgente,
valutando l'adeguatezza di ogni singolo atto (posizione seduta in carrozzina, i
transfers dalla carrozzina al letto, i posizionamenti laterali, destra e
sinistra, a letto, l'incontinenza urinaria e fecale, nutrizione e somministrazione
di liquidi, cfr. LXXI, p. 42-53). 

                                         Il tutto,
con specificazione della durata di ogni operazione e delle persone necessarie
per compierla, è stato riassunto nella tabella esposta alle pagine 54 e 55 del
rapporto peritale. 

                                         Infine,
il dott. __________ ha elencato, nell'ordine, il materiale di cura, i mezzi
ausiliari ed i medicamenti utilizzati nel trattamento a domicilio del
ricorrente (cfr. LXXI, p. 56-58). 

 

                                         Con
riferimento alle censure mosse dalla dott.ssa __________ nei riguardi delle cure
prestate all'assicurato presso il proprio domicilio (cfr. doc. 836 - inc. 4),
il perito giudiziario ne ha contestato la fondatezza. 

                                         Al
proposito, egli ha sottolineato che, citiamo: "non penso che le cure oggi
ricevute dal signor RI 1 corrispondono ad una variante massima, ma ad una variante
corretta, anche se vi si possono apportare delle semplificazioni"
(LXXI, p. 73 - la sottolineatura è del redattore), precisato che, citiamo:
"il bisogno di cure che noi abbiamo ritenuto necessario è quello adatto
a mantenere lo status quo ed a evitare le complicazioni tipiche che possono
insorgere con maggiore possibilità nel caso in questione (LXXI, p. 72 - la
sottolineatura è del redattore).

 

                                         Il perito
giudiziario si è al riguardo così espresso:

 

" 
(…).

L'analisi della situazione da parte del Primario Signora Dr.
__________ dell'Assicurazione Militare del 28.01.2000 deve essere discussa più
dettagliatamente. L'analisi della Dottoressa contrasta con quella fatta da noi
in diversi punti (vedi analisi dettagliata).

 

Non penso che le cure oggi ricevute dal Signor RI 1 corrispondino
ad una variante massima, ma ad una variante corretta,
anche se vi si possono apportare delle semplificazioni.
("Zusammengefasst ist die Art der Pflege und deren Umfang in
einigen Punkten klar nicht vertretbar und medizinisch auch nicht indiziert und
somit nicht zweckmässig: in anderen Punkten ist sie zwar indiziert, stellt aber
eine maximale Variante dar und ist somit wirtschaftlich nicht vertretbar."
- pag. 12).

 

Non c'è dubbio che le decisioni riguardanti
alcuni aspetti delle cure, per esempio
riguardanti la pelle, il pericolo di decubito, la dieta,
la pressione arteriosa, hanno motivazioni multifattoriali riguardanti,
tra l'altro, anche il diabete mellito e
l'ipertonia arteriosa ("Es ist mit Nachdruck darauf
hinzuweisen, dass Massnahmen, welche die Kontrolle oder die Therapie des
Diabetes mellitus oder der arteriellen Hypertonie betreffen, nicht von der
Militärversicherung zu übernehmen sind." - pag. 7). È
estremamente difficile proporre una suddivisione delle diverse patologie.

 

A nostro avviso il paziente gode di un tempo di riposo (supino e
seduto) corretto. Ha sicuramente abbastanza tempo per il riposo. Non ci sembra
giusta l'osservazione fatta dalla Dr.ssa __________, che il paziente non ha
tempo abbastanza per riposarsi ("Herr RI 1 hat ja kaum Zeit zur Ruhe zu
kommen"). Le docce non sono giornaliere, il numero dei transfers ci sembra
sostanzialmente adatto alla situazione del paziente.

 

La cura dell'incontinenza è corretta. La scelta di mettere un
catetere soprapubico non é facile. Questo intervento, anche se routinario e
relativamente semplice, non é privo di complicazioni nei pazienti obesi e con
una muscolatura spastica (paresi, ma tono elevato della muscolatura). Per
questo non ho mai posto questa indicazione per questione di risparmio, ma in
certi casi per ragioni mediche. Nel caso presente l'osservazione della
procedura e della zona genitale del paziente, ha mostrato che la scelta finora
fatta può essere seguita ulteriormente. È vero che questa procedura fa usare
una quantità di materiale maggiore che non nel caso dell'uso di un catetere
soprapubico.

Sicuramente la cura ottimale (e necessaria) degli effetti
dell'incontinenza urinaria sono un elemento fondamentale della prevenzione del
decubito.

 

In realtà il paziente riceve la sua colazione a letto.

 

Il ritmo delle docce fatte attualmente è corretto (1 - 2 volte
alla settimana).

 

La pelle é in uno stato ottimo. È vero che vengono applicati
diversi prodotti sulla pelle che strettamente non si possono definire come
medicamenti. La nostra analisi (vedi descrizione dettagliata che va in questo
merito) non ha evidenziato uno spreco.

 

Abbiamo osservato il lavoro del personale nei transfers del
paziente e nei cambiamenti di posizione nel letto. Non abbiamo potuto osservare
che azioni corrette.

 

La Dr.ssa __________ scrive il 04.04.2000 che ha osservato che il
fisioterapista ha causato al paziente ripetutamente delle sublussazioni
dell'anulare sinistro "Ich habe wiederholt Luxationen des Ringfingers
links gesehen, als der Physiotherapeut / Pfleger versucht hat, die Finger zu
strecken; die drohende Luxation ist vorbestehend". Non abbiamo potuto
osservare problemi del genere. (…)" 

                                         (LXXI, p. 73-75)

                                         Benché
giudicata certamente corretta ed adeguata dal profilo della qualità, a detta
del perito giudiziario, l'organizzazione delle cure (con riferimento alla
misurazione dei parametri vitali, alla misurazione del peso corporeo ed al
bilancio dei liquidi, allo standing, ai transfers, nonché ai posizionamenti
notturni) potrebbe venir semplificata da un punto di vista quantitativo,
ciò che consentirebbe di ridurre fra i 30 e i 60 minuti il tempo impiegato da
due persone sull'arco delle 24 ore, rispettivamente, di 45 minuti quello
impiegato da una persona sola sull'arco delle 24 ore:

 

" 
(…).

L'organizzazione delle cure osservata é corretta e adeguata alla
situazione del paziente.

Si possono però introdurre delle semplificazioni, senza
compromettere la buona qualità delle cure:

      -    la
misurazione dei parametri vitali (pressione arteriosa, polso) si può ridurre ad
una misurazione giornaliera

      -    si
può ridurre la misurazione del peso corporeo a due volte alla settimana; in
effetti viene fatto anche il bilancio dei liquidi, che può essere ridotto a due
volte alla settimana

      -    lo standing si può ridurre a due volte alla settimana

      -    i transfers si possono ridurre di una o due unità in
una giornata 

      -    i posizionamenti notturni si possono ridurre di
un'unità.

 

Il tempo impiegato da due persone (una qualificata e una non
qualificata) contemporaneamente sull'arco delle 24 ore é ora a casa del Signor
RI 1 di 5 ore. Esso corrisponde sostanzialmente alle necessità.

      -    Si
può però ridurre giornalmente di mezz'ora o un'ora al giorno rinunciando a due
o quattro posizionamenti a letto e / o aumentando la velocità di esecuzione

      -    Il
posizionamento verticale del paziente può essere fatto anche solo due volte
alla settimana

 

Il tempo impiegato da una persona (qualificata) sull'arco delle 24
ore ora a casa del Signor RI 1 é di 3 ore e 45 minuti. Esso corrisponde alle
necessità.

      -    Si
può però ridurre di 45 minuti aumentando la velocità di esecuzione.

 

Non é necessaria la presenza costante di due persone (Perizia del
Dr. __________ i del 17.12.2001, punto 4, pag. 4). Quest'affermazione si basa
sull'analisi delle necessità giornaliere del paziente presentata sopra in modo
dettagliato.

 

L'analisi del Dr. __________ del 09.02.1998 concernente il bisogno
di cure giornaliere (tempo proposto per due persone, una qualificata e una non
qualificata, di 3 ore e mezzo e di una persona sola qualificata di 4 ore e
mezzo) è paragonabile a quello che oggi viene offerto al paziente e che noi
riteniamo in sostanza corretto. La situazione clinica del paziente é peggiorata
in confronto alla situazione riscontrata dal Dr. __________r in occasione della visita a __________on dell'ottobre 1997, sulla quale é da
ritenere si basi la sua analisi del febbraio 1998. Il peggioramento si basa
prevalentemente sull'accentuazione della paresi del braccio destro e su un
aumento dei deficit posturali del tronco.

 

Il numero di infermieri coinvolti é adeguato al piano di lavoro e
come già detto anche agli scopi da raggiungere.

Non si può parlare di "numerosi infermieri" (Ufficio
Federale dell'Assicurazione Militare, 20.06.2003, pag. 2). Abbiamo analizzato
in modo dettagliato il bisogno di cure del paziente. Bastano due persone
contemporaneamente (naturalmente adeguate al loro compito) per raggiungere gli
scopi prefissati (tre persone non sono necessarie contemporaneamente come si
potrebbe pensare leggendo il rapporto del Dr. __________ del 02.05.2002, punto
10,