# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** aa0025e3-93d2-5864-9072-de4bc7958aeb
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2010-11-09
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 09.11.2010 A/570/2010
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-570-2010_2010-11-09.pdf

## Full Text

Siégeant : Doris GALEAZZI-WANGELER, Présidente; Evelyne BOUCHAARA et 

Norbert HECK, Juges assesseurs 

  

 

 

R E P U B L I Q U E  E T  

 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  

 

A/570/2010 ATAS/1128/2010 

ARRET 

DU TRIBUNAL CANTONAL DES 

ASSURANCES SOCIALES 

Chambre 1 

du 9 novembre 2010 

 

En la cause 

Madame S____________, domiciliée à  CHATELAINE, compa-

rant avec élection de domicile en l'étude de Maître Mauro 

POGGIA  

demanderesse 

 

contre 

 

HELSANA ASSURANCES SA, Droit des assurances Suisse ro-

mande, av. de Provence 15, LAUSANNE 

défenderesse 

 

 

 

 

 

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EN FAIT 

1. Madame S____________ (ci-après : l’assurée), née en 1952 et médecin spécialiste 

en médecine interne, est assurée depuis 1997 contre la maladie auprès 

d’HELSANA ASSURANCES SA (ci-après : la Caisse) en assurance de base et en 

assurance complémentaire. 

2. Le 11 mai 2004, le Dr A____________, psychiatre et psychothérapeute FMH, a 

demandé l’entrée de l’assurée à la Clinique Bon-Port en raison d’un arrêt de travail 

depuis deux mois suite à un état d’épuisement professionnel. Dans un rapport du 19 

mai 2004 adressé au médecin-conseil de la Caisse, il a indiqué que sa patiente pré-

sentait un état anxieux généralisé sévère avec des crises de panique sévères dans le 

contexte d’un « burn out ». Il a précisé que ce séjour était lié à un état de décom-

pensation qui s’était aggravé au point de rendre impossible la poursuite d’un traite-

ment ambulatoire et que l’hospitalisation s’imposait en raison du caractère aigu de 

la symptomatologie. 

3. Le 27 mai 2004, la Caisse a accepté la prise en charge de l’hospitalisation à Bon-

Port pour une durée maximale de 28 jours en assurances de base et complémentaire. 

4. Dans un rapport de sortie du 7 décembre 2004 faisant suite à l’hospitalisation de 

l’assurée du 23 novembre au 8 décembre 2004 dans le Département de médecine 

interne des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG), le Dr 

B____________, interniste, a diagnostiqué un tentamen médicamenteux, compliqué 

de lésions cérébrales post-anoxiques et d’une bronchopneumonie d’aspiration. 

Parmi les comorbidités, il a notamment mentionné un syndrome de stress post-

traumatique probable avec état dépressif réactionnel et attaque de panique ainsi que 

plusieurs hospitalisations à la Métairie à Prangins pour des sevrages de benzodiazé-

pines. L’assurée, connue pour un état dépressif réactionnel dans le cadre d’un syn-

drome de stress post-traumatique, avait présenté, le 23 novembre 2004, un tentamen 

médicamenteux en s’injectant de la morphine associée à du Dormicum. Elle avait 

été rapidement intubée sur place et transférée aux soins intensifs. Un scanner céré-

bral avait montré la présence de lésions post-anoxiques prédominant au niveau de la 

sphère occipitale gauche. 

5. Le 29 décembre 2004, la Caisse a garanti en division privée le séjour de l’assurée 

du 8 au 29 décembre 2004 à l’Hôpital de Prangins, secteur psychiatrique. 

6. Dans une demande faite au médecin-conseil de la Caisse, le 29 décembre 2004, le 

Dr C____________, médecin adjoint à l’Hôpital de Prangins, a requis une prolon-

gation de la garantie du séjour hospitalier pour quelques semaines supplémentaires. 

Il a précisé que l’assurée avait été hospitalisée suite à un épisode dépressif ou an-

xio-dépressif sévère ne répondant pas à un traitement instauré lege artis en ambula-

 

 

 

 

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toire. Le 28 janvier 2005, il a requis une deuxième prolongation de garantie pour 

une période de 15 jours. 

7. Le 8 février 2005, la Caisse a accepté d’allouer ses prestations pour la prolongation 

de l’hospitalisation en division privée jusqu’au 4 février 2005. 

8. Sur demande de renseignements de la Caisse relative à des ordonnances de physio-

thérapie, la Dresse D____________, spécialiste en médecine interne FMH, a dia-

gnostiqué, dans son rapport du 13 octobre 2005, un syndrome extrapyramidal post-

anoxique, un syndrome douloureux chronique, un status post périarthrite scapulo-

humérale droite et une périarthrite scapulo-humérale droite. Elle a précisé que sa 

patiente présentait une rigidité avec trouble de la marche et des douleurs cervico-

dorsales ainsi que de l’épaule gauche. 

9. Dans un rapport du 21 novembre 2007 faisant suite à une limitation par la Caisse de 

la prise en charge de la physiothérapie à une séance par semaine, le 

Dr E____________, médecin adjoint à la policlinique de neurologie des HUG, a 

précisé que sa patiente souffrait d’un syndrome parkinsonien sévère survenu dans le 

contexte d’une encéphalopathie post-anoxique responsable de lésions bipalidales. 

10. Sur demande de la Caisse faisant suite à une demande de prise en charge d’une 

hospitalisation en division privée à l’Hôpital de Prangins du 16 au 18 avril 2008, le 

Dr C____________ a diagnostiqué, dans un rapport du 25 avril 2008, un épisode 

dépressif majeur sévère sans symptômes psychotiques dans le cadre d’un trouble 

dépressif récurrent avec comorbidité anxieuse mixte et abus médicamenteux. 

11. Selon la police d’assurance valable dès le 1
er

 janvier 2010, l’assurée est au bénéfice 

d’une assurance complémentaire des soins pour prestations spéciales (TOP) avec 

accident et d’une assurance complémentaire d’hospitalisation en division privée va-

lable dans toute la Suisse avec accident et système de bonus (HOSPITAL BONUS 

COMFORT). 

12. Le 12 janvier 2010, la Clinique bernoise de Montana a communiqué à la Caisse que 

l’assurée était annoncée pour un traitement de réadaptation stationnaire dans sa di-

vision de neurologie dès le 13 janvier 2010 et a demandé une garantie de prise en 

charge. 

13. Le même jour, la Caisse a reçu de la Dresse D____________ plusieurs rapports. 

Dans un rapport du 3 novembre 2009, le Dr 7, chef de clinique du département de 

chirurgie des HUG, a diagnostiqué un hématome infectieux O1 gauche, status post-

arthrodèse IP O1, le 17 septembre 2009. Parmi les comorbidités, il a mentionné no-

tamment un trouble dépressif récurrent et un syndrome extra pyramidal post-

anoxique suite à un tentamen médicamenteux de morphine et benzodiazépine. Dans 

les antécédents personnels, il a indiqué notamment un status post tentamen médi-

camenteux sévère en 2004. Dans sa demande de prise en charge du 11 janvier 2010 

 

 

 

 

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adressée à la Clinique bernoise de Montana, la Dresse D____________ a précisé 

que sa patiente présentait depuis novembre 2004, suite à un tentamen médicamen-

teux sévère, un syndrome extrapyramidal avec amimie, micrographie et piétine-

ment. Le but du traitement était une évaluation neuro-orthopédique, une rééduca-

tion à la marche (piétinement, chutes), un contrôle antalgique et antispasmodique 

pour le pied gauche.  

14. Le 14 janvier 2010, la Caisse a accepté la prise en charge en assurance de base des 

frais de séjour du 13 janvier au 2 février 2010 et a refusé celle relative aux frais de 

l’assurance complémentaire d’hospitalisation HOSPITAL COMFORT. 

15. Par décision du 22 janvier 2010, la Caisse a confirmé sa position. Selon son méde-

cin-conseil, il ressortait des rapports de la Dresse D____________ que les traite-

ments en question étaient en lien avec l’abus de médicaments survenu en 2004. Or, 

ses conditions générales d’assurance pour les assurances complémentaires (ci-

après : CGA) excluaient toute prise en charge pour les maladies et accidents résul-

tant de la consommation abusive de médicaments. Elle a précisé n’avoir pas consta-

té cette relation lors des précédents traitements. 

16. Par acte du 17 février 2010, l’assurée a « recouru » contre ladite décision. Dans son 

écriture complémentaire du 19 février 2010, elle conclut à la prise en charge par la 

défenderesse des prestations dues au titre des assurances complémentaires 

HOSPITAL COMFORT et TOP pour le séjour du mois de janvier 2010 à la Clini-

que bernoise de Montana ainsi que pour les frais médicaux à venir découlant des 

suites de ce tentamen. Elle précise que l’épisode de fin 2004 auquel se réfère la dé-

fenderesse est une injection unique d’une forte dose de médicaments à but suici-

daire qui a toujours été mentionnée comme telle dans tous les rapports médicaux 

depuis cette époque. Or, une tentative de suicide ne peut pas être assimilée à une 

consommation abusive de médicaments, car il s’agit de deux entités totalement dif-

férentes médicalement parlant. Elle observe que la défenderesse lui a versé ses 

prestations en toute connaissance de cause depuis sa tentative de suicide de fin 

2004. 

17. Dans sa réponse du 23 mars 2010, la défenderesse a conclu au rejet de la demande. 

Elle relève que, selon les CGA 2008, il n’y a pas de couverture d’assurance pour le 

suicide ou la tentative de suicide et que cette exclusion était déjà présente à la 

conclusion du contrat. Elle précise que le refus de prise en charge repose sur une 

clause parfaitement claire de ses CGA et que le fait qu’elle ait remboursé d’autres 

traitements ou hospitalisations ne saurait la lier. En effet, elle ne s’était pas rendue 

compte que ces derniers concernaient une tentative de suicide, les rapports reçus à 

l’époque ne mentionnant pas clairement ces circonstances. Par ailleurs, la clause de 

ses CGA prévoyant l’exclusion de couverture d’assurance en cas de maladies et ac-

cidents résultant de la consommation abusive de médicaments s’appliquait égale-

ment dans ce cas. En effet, une injection de médicaments afin de se donner la mort 

 

 

 

 

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devait être considérée comme un mauvais usage de ce médicament correspondant à 

la notion de « consommation abusive de médicament ». 

18. Par ordonnance du 16 avril 2010, le Tribunal de céans a requis de la défenderesse la 

production de ses pièces médicales afin d'établir les motifs d’exclusion de couver-

ture d’assurance qu’elle invoquait. 

19. Le 29 avril 2010, la défenderesse a produit toutes les pièces médicales en posses-

sion de son médecin-conseil depuis le 11 mai 2004 ainsi que les pièces de son dos-

sier administratif. Dans son écriture du même jour, elle a relevé que les rapports 

médicaux qu’elle avait reçu par fax, le 12 janvier 2010, mentionnaient pour la pre-

mière fois un tentamen médicamenteux et qu’auparavant elle ignorait que les trai-

tements requis dans le cadre des assurances complémentaires étaient en relation 

avec les séquelles d’une tentative de suicide. Elle a précisé que le Dr 

H____________, son médecin-conseil, n’avait pas établi de rapport mais avait don-

né son avis oralement. 

20. Dans sa réplique du 16 juin 2010, la demanderesse a observé que, depuis son ten-

tamen en novembre 2004, toutes ses hospitalisations étaient intervenues en clini-

ques privées à la charge de la défenderesse qui n’avait jamais élevé une quelconque 

contestation. Elle a contesté avoir consommé abusivement des médicaments et a re-

levé que la disposition des CGA y relative visait de toute évidence les personnes al-

cooliques ou toxicomanes. L’exclusion de couverture en cas de tentative de suicide 

avait été invoquée par la défenderesse pour la première fois dans son mémoire de 

réponse. Si la demanderesse ne contestait pas avoir commis une telle tentative, il ne 

s’agissait pas d’un acte volontaire et intentionnel qui pouvait lui être imputable car 

elle avait été victime d’une attaque de panique. Dans le doute, les CGA devaient 

être interprétées en défaveur de l’assureur, à savoir que la consommation abusive 

de médicaments se rapportait à l’intention de modifier son humeur, sa perception, 

sa pensée ou son comportement au moyen de substances psychotropes. Par analogie 

avec les conditions prévalant dans l’assurance-accidents pour le refus de prestations 

en cas de tentative de suicide, la défenderesse était tenue de servir ses prestations 

dès lors que ladite tentative était le résultat d’un état maladif faisant l’objet de sa 

couverture. Elle a également invoqué le principe de la bonne foi au motif que tous 

les rapports médicaux établis depuis sa tentative de suicide faisaient état d’un ten-

tamen. Par conséquent, il était invraisemblable que la défenderesse n’ait appris son 

existence pour la première fois que le 12 janvier 2010. De plus, elle commettait un 

abus de droit en refusant ses prestations alors qu’elle avait admis la couverture 

d’assurance par actes concluants. Elle a conclu à la prise en charge par les assuran-

ces complémentaires HOSPITAL COMFORT/TOP de la défenderesse de ses frais 

de séjour à la Clinique bernoise de Montana du 13 janvier au 2 février 2010, sous 

suite de dépens. 

 

 

 

 

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21. La demanderesse a joint à son écriture divers rapports médicaux, notamment le 

rapport de sortie des HUG du 7 décembre 2004 et un rapport de la Dresse 

D____________ du 16 avril 2010. Ce dernier expliquait que sa patiente avait été 

traitée depuis 2001 pour un trouble anxio-dépressif avec éléments de syndrome de 

stress post-traumatique (anxiété généralisée et attaques de panique) apparu à la 

suite de trois suicides dans son entourage. En 2003, elle avait bénéficié de 

l’assurance-invalidité d’abord à 50%, puis à 100%, en raison d’un état dépressif sé-

vère avec anxiété généralisée et attaques de panique récurrentes. Dans l’espoir 

d’une amélioration, elle avait poursuivi son activité de médecin à 30%, mais avait 

rechuté en raison du stress lié à sa profession et avait dû arrêter de travailler. Le 

tentamen de novembre 2004 ne représentait en aucun cas un abus de médicaments 

au sens médical et psychiatrique. En effet, les abus de médicaments étaient liés à la 

toxicomanie alors que les tentamens étaient en rapport avec les troubles de la lignée 

dépressive. Le matin même de sa tentative de suicide, sa patiente lui avait téléphoné 

pour lui donner des nouvelles et ne présentait aucune idée suicidaire. La tentative 

de suicide n’avait été possible que dans le contexte d’une modification aiguë et su-

bite de son état psychologique, ce qui était le cas lors d’une attaque de panique. Les 

attaques de panique entraînaient des sentiments d’irréalité (déréalisation) et de dé-

tachement (dépersonnalisation). Pendant une attaque de panique, qui durait entre 20 

et 30 minutes, le patient perdait totalement sa capacité de discernement, de sorte 

qu’il pouvait être amené à accomplir un acte inconsidéré. 

22. Dans sa duplique du 13 juillet 2010, la défenderesse a répété que les rapports médi-

caux faisant état d’un tentamen ne lui avaient pas été transmis à l’époque et qu’elle 

n’avait eu connaissance de la tentative de suicide que le 12 janvier 2010. Elle a 

contesté l’interprétation que la demanderesse faisait de la consommation abusive de 

médicaments et a conclu que le destinataire de bonne foi ne pouvait comprendre ce 

terme que dans le sens d’un usage inapproprié d’un médicament. Les arguments de 

la demanderesse concernant l’exclusion de prestations en cas de tentative de suicide 

ressortaient de la législation sociale alors que l’interprétation purement littérale de 

ses CGA était claire. De toute façon, l’exception prévue par l’assurance-accidents 

impliquait que l’auteur ait été privé de toute possibilité de se déterminer raisonna-

blement en raison notamment d’un grave trouble de la conscience, alors que le 

geste de la demanderesse apparaissait au degré de la vraisemblance prépondérante 

comme disproportionné, cette dernière ayant apprécié unilatéralement et précipi-

tamment sa situation dans un moment de dépression et de désespoir. S’agissant de 

la bonne foi invoquée par la demanderesse, elle a relevé qu’à aucun moment sa 

confiance n’avait été abusivement trompée puisque les prestations déjà servies 

n’avaient pas été réclamées en restitution et qu’aucune garantie n’avait été donnée 

pour le séjour à la Clinique de Montana. 

23. Dans son écriture du 20 août 2010, la demanderesse s’est référée à la lettre du 

4 août 2010 qu’elle avait adressée à son mandataire. Dans ce document, elle préci-

sait que les rapports médicaux dont elle avait demandé une copie et qu’elle avait 

 

 

 

 

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remise au dossier mentionnaient tous le suicide. Par conséquent, elle avait été cer-

taine en toute bonne foi que la défenderesse était au courant de son tentamen. Dans 

les formulaires de celle-ci ne figurait aucune question quant à l’origine de la mala-

die, de sorte que la défenderesse ne pouvait s’en prendre qu’à elle-même si aucun 

des nombreux médecins questionnés n’avait parlé du suicide. La consommation 

abusive n’avait pas le sens de consommation unique d’une forte dose à visée suici-

daire, mais celui de consommation chronique, ce que n’importe quel médecin 

consulté pouvait confirmer. Les attaques de panique provoquaient des phénomènes 

de déréalisation qui correspondaient justement à la notion de grave trouble de la 

conscience qui, dans le cas d’un suicide, pouvait s’associer à la notion de raptus. 

24. Le 23 août 2010, le Tribunal de céans a transmis cette écriture à la défenderesse et, 

sur ce, a gardé la cause à juger. 

 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation judi-

ciaire, du 22 novembre 1941 (LOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances 

sociales connaît en instance unique tant des contestations prévues à l’art. 56 de la 

loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 

2000 (LPGA; RS 830.1) qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, 

du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10) que des contestations relatives aux assuran-

ces complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, et à 

l’assurance-accidents obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-

accidents, du 20 mars 1981 (LAA; RS 832.20), relevant de la loi fédérale sur la 

contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, 

LCA; RS 221.229.1). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. L'assurance en cause est une assurance-maladie complémentaire soumise à la LCA, 

ce qui est confirmé par l’art. 4 CGA. 

La LCA a subi des modifications. La novelle du 17 décembre 2004 (FF 2003 3353) 

est entrée en vigueur le 1
er

 janvier 2006, respectivement le 1
er

 janvier 2007. Cepen-

dant, du point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en 

vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits. Dès 

lors les dispositions de la LCA seront citées dans leur teneur en vigueur au moment 

des faits déterminants, à savoir postérieurement au 1
er

 janvier 2007 (cf. ATF 130 V 

446 consid. 1 et ATF 129 V 4 consid. 1.2). 

3. L'art. 46a LCA prescrit que le for se définit selon la loi du 24 mars 2000 sur les fors 

(LFors ; RS 272) dont l'art. 5 prévoit que, pour les actions portant sur les activités 

 

 

 

 

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industrielles, commerciales ou professionnelles d’un établissement ou d’une suc-

cursale, le for est celui du domicile ou du siège du défendeur ou celui du lieu dans 

lequel cet établissement ou cette succursale est située. La défenderesse ayant une 

succursale à Genève, il ne fait pas de doute qu'un for existe au lieu d'exploitation de 

la succursale (ATF non publié 4C.270/2003 du 28 novembre 2003 consid. 1.1). 

La loi fédérale sur la surveillance des entreprises d’assurance du 17 décembre 2004 

(LSA; RS 961.01) ne contient pas de règles spécifiques concernant les délais rela-

tifs aux contestations de droit privé qui s’élèvent entre les entreprises d’assurance et 

les assurés. La présente demande est donc également recevable à la forme. 

4. Le litige porte sur le droit de la demanderesse à obtenir la prise en charge de son 

séjour du 13 janvier au 2 février 2010 à la Clinique bernoise de Montana, en divi-

sion privée, par les assurances complémentaires de la défenderesse. 

5. Pour les contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-

maladie sociale au sens de la LAMal, les cantons prévoient une procédure simple et 

rapide dans laquelle le juge établit d’office les faits et apprécie librement les preu-

ves (art. 85 al. 2 LSA). En introduisant cet allégement de procédure, le législateur 

s'est inspiré des dispositions de droit fédéral motivées par des buts de politique so-

ciale en matière de baux à loyer (art. 274d CO), de baux à ferme (art. 301 CO) et de 

contrats de travail (art. 343 CO; ATF 127 III 421 consid. 2 et les références). Selon 

la jurisprudence rendue en matière de contrat de travail et de bail, le juge doit éta-

blir d'office les faits, mais les parties sont tenues de lui présenter toutes les pièces 

nécessaires à l'appréciation du litige. Ce principe n'est pas une maxime officielle 

absolue, mais une maxime inquisitoire sociale. Le juge ne doit pas instruire d'office 

le litige lorsqu'une partie renonce à expliquer sa position. En revanche, il doit inter-

roger les parties et les informer de leur devoir de collaboration et de production des 

pièces; il est tenu de s'assurer que les allégations et offres de preuves sont complè-

tes uniquement lorsqu'il a des motifs objectifs d'éprouver des doutes sur ce point. 

L'initiative du juge ne va pas au-delà de l'invitation faite aux parties de mentionner 

leurs moyens de preuve et de les présenter. La maxime inquisitoire sociale ne per-

met pas d'étendre à bien plaire l'administration des preuves et de recueillir toutes les 

preuves possibles (ATF 125 III 231 consid. 4a).  

En vertu de l'art. 8 CC, chaque partie doit, si la loi ne prescrit le contraire, prouver 

les faits qu'elle allègue pour en déduire son droit. La preuve du sinistre incombe à 

l'ayant droit, lequel doit sur demande de l'assureur fournir à ce dernier, conformé-

ment à l'art. 39 al. 1 LCA, tout renseignement sur les faits à sa connaissance qui 

peuvent servir à déterminer les circonstances dans lesquelles le sinistre s'est produit 

ou à fixer les conséquences du sinistre (ATF 130 III 321 consid. 3.1). En consé-

quence, la partie qui fait valoir un droit doit prouver les faits fondant ce dernier, 

tandis que le fardeau de la preuve relatif aux faits supprimant le droit, respective-

ment l’empêchant, incombe à la partie, qui affirme la perte du droit ou qui conteste 

 

 

 

 

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son existence ou son étendue. Cette règle de base peut être remplacée par des dis-

positions légales de fardeau de la preuve divergentes et doit être concrétisée dans 

des cas particuliers (ATF 128 III 271 consid. 2a/aa avec références). Elle s'applique 

également dans le domaine des contrats d'assurance (ATF 130 III 321 consid. 3.1).  

Le principe de la libre appréciation des preuves signifie que le juge apprécie libre-

ment les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appré-

ciation complète et rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de ma-

nière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis dé-

cider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le 

droit litigieux (ATF non publié 4A_253/2007 du 13 novembre 2007, consid. 4.2). 

6. En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord qu'elles 

ont conclu dans les limites de la loi, les caisses-maladie pouvant en principe édicter 

librement les dispositions statutaires ou réglementaires dans les branches d'assuran-

ces complémentaires qui relèvent de la liberté contractuelle des parties, hormis 

quelques dispositions impératives en matière d’indemnité journalière (ATF 124 V 

201 consid. 3d; ATAS/1104/2006).  

Les conditions générales, lorsqu'elles ont été incorporées au contrat, en font partie 

intégrante; elles doivent être interprétées selon les mêmes principes que les autres 

dispositions contractuelles (ATF 133 III 675 consid. 3.3 et ATF 122 III 118 

consid. 2a ainsi que les références). 

Les principes généraux de l'interprétation des contrats s'appliquent au contrat d'as-

surance, autant que la loi spéciale ne contient pas de dispositions particulières : l'art. 

100 al. 1 LCA renvoie au droit des obligations (cf. ATF 118 II 342 consid. 1a). Il 

s'ensuit qu’en présence d'un litige sur l'interprétation d'une disposition contrac-

tuelle, le juge doit tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et réelle inten-

tion des parties, sans s'arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont el-

les ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la 

convention (art. 18 al. 1 CO). 

Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes 

divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon 

la théorie de la confiance; il doit donc rechercher comment une déclaration ou une 

attitude pouvait être comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des circons-

tances; le principe de la confiance permet ainsi d'imputer à une partie le sens objec-

tif de sa déclaration ou de son comportement, même s'il ne correspond pas à sa vo-

lonté intime (ATF 133 III 675 consid. 3.3 et ATF 130 III 417 consid. 3.2).  

Le sens d'un texte, apparemment clair, n'est certes pas forcément déterminant, de 

sorte que l'interprétation purement littérale est prohibée. Même si la teneur d'une 

clause contractuelle paraît limpide à première vue, il peut résulter d'autres condi-

tions du contrat, du but poursuivi par les parties ou d'autres circonstances que le 

 

 

 

 

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texte de ladite clause ne restitue pas exactement le sens de l'accord conclu. Il n'y a 

cependant pas lieu de s'écarter du sens littéral du texte adopté par les cocontractants 

lorsqu'il n'existe aucune raison sérieuse de penser qu'il ne correspond pas à leur vo-

lonté (ATF 133 III 61 consid. 2.2.1). 

Dans le domaine particulier du contrat d'assurance, l'art. 33 LCA précise d'ailleurs 

que l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque 

contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat 

n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque. Il en résulte 

que le preneur d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il pouvait le compren-

dre de bonne foi à la lecture des conditions générales; si l'assureur entendait appor-

ter des restrictions ou des exceptions, il lui incombait de le dire clairement. Savoir 

si une telle condition est remplie dans le cas concret se détermine d'après le sens 

généralement donné dans le langage courant aux termes utilisés. Il ne s'agit pas de 

s'en tenir d'emblée à la solution la plus favorable à l'assuré. Il est vrai, néanmoins, 

qu'une clause d'exclusion doit être interprétée "restrictivement" (ATF 118 II 342 

consid. 1a et ATF 116 II 189 consid. 2a ainsi que les références). Conformément au 

principe de la confiance, c'est à l'assureur qu'il incombe de délimiter la portée de 

l'engagement qu'il entend prendre et le preneur n'a pas à supposer des restrictions 

qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3). 

7. Selon l’art. 21 CGA (édition du 1
er

 janvier 2008), il n’y a pas de couverture 

d’assurance pour, d’une part, les maladies et traitements résultant d'une consomma-

tion abusive d'alcool, de médicaments, de drogues et de substances chimiques 

(let. k), d’autre part, le suicide, l’automutilation ou la tentative de suicide ou 

d’automutilation (let. n). 

Dans un arrêt non publié du 1
er

 octobre 2004 (5C.134/2004, consid. 4), le Tribunal 

fédéral a déjà eu l’occasion de répondre à des griefs similaires à ceux de la défende-

resse, dans un cas semblable de tentative de suicide par abus médicamenteux (prise 

de 40 milligrammes de Temesta et de 20 comprimés de Nardyl) alors que les CGA 

excluaient la couverture d’assurance en cas d’abus de médicaments ainsi que de 

suicide ou de tentative de suicide. Il a jugé que le terme « abus de médicaments » 

ne pouvait pas être interprété comme ne concernant qu’un comportement préexis-

tant de toxicomanie, que cette exclusion de couverture ne pouvait pas être qualifiée 

d’inhabituelle, que l’étendue de cette exclusion n’était pas restreinte et qu’il ne 

s’agissait pas d’une clause insolite. Il a rappelé que le refus de prestations était jus-

tifié en premier lieu par la tentative de suicide. 

En l’espèce, le motif du séjour à la clinique bernoise de Montana est une évaluation 

neuro-orthopédique, une rééducation à la marche, un contrôle antalgique et anti-

spasmodique pour le pied gauche en raison d’un syndrome extrapyramidal. Ce der-

nier est apparu à la suite de lésions cérébrales post-anoxiques séquellaires au coma 

dans lequel la demanderesse s’est trouvée lors de son tentamen médicamenteux du 

 

 

 

 

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23 novembre 2004. Par conséquent, il s’agit bien d’un traitement résultant d'une 

consommation abusive de médicaments lors d’une tentative de suicide. 

Selon la demanderesse, l’abus de médicaments visé par les CGA se réfère à la toxi-

comanie et non pas à l’usage unique excessif de médicaments. 

L’art. 33 LCA concrétise l'adage "in dubio contra stipulatorem" qui veut que, de fa-

çon subsidiaire, soit lorsqu'il subsiste un doute sur le sens de dispositions rédigées 

par l'assureur, ainsi dans les conditions générales préformulées, celles-ci sont à in-

terpréter en défaveur de leur auteur ("Unklarheitsregel"; ATF 122 III 118 consid. 

2a; 119 II 368 consid. 4b; 118 II 342 consid. 1a). Selon la jurisprudence et la doc-

trine, pour que cette règle trouve à s'appliquer, il ne suffit pas que les parties soient 

en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci 

puisse être comprise de différentes façons ("zweideutig") et qu'il soit impossible de 

lever le doute créé par les moyens d'une interprétation ordinaire (ATF 122 III 118 

consid. 2d et ATF 118 II 342 consid. 1a ainsi que les références). 

Contrairement à ce que soutient la demanderesse, dans le langage courant, le terme 

« abus de médicaments » se définit comme l’usage excessif, immodéré ou mauvais 

(cf. dictionnaire Robert) de médicaments, sans référence aux notions de volonté ni 

de faute (ATF non publié 5C.26/2004 du 14 avril 2004, consid. 3.2) et sans réfé-

rence à la fréquence dudit usage (unique ou répété). Par conséquent, il n’existe au-

cun motif permettant d’admettre que les assurés pourraient comprendre le terme 

« abus de médicaments » autrement que dans un cas tel que celui qui s’est produit, 

le 23 novembre 2004, ce d’autant plus que l’injection de morphine accompagnée de 

Dormicum a été administrée en dose excessive en vue d’un suicide et non pas dans 

un but de guérison qui est l’usage approprié des médicaments. En outre, le but pre-

mier de l’assurance complémentaire n’est pas de couvrir un tel abus de médica-

ments. Par conséquent, au vu du but de l’assurance, l’exclusion de couverture en 

cas d’abus de médicaments n’apparaît pas comme une clause incongrue ou inhabi-

tuelle étant précisé que ce type d’exclusion se retrouve fréquemment dans les CGA 

des assurances complémentaires. Enfin, l’étendue de l’exclusion d’assurance n’est 

pas restreinte, de sorte qu’on ne peut pas reprocher à l'assureur de ne pas avoir clai-

rement déclaré les restrictions ou les exceptions à la couverture d’assurance. 

S’agissant de l’exclusion de couverture d’assurance en cas de tentative de suicide, 

le présent cas ne concerne pas une hospitalisation en division privée ayant pour but 

de traiter un patient venant de procéder à une tentative de suicide, mais bien le trai-

tement des séquelles d’une telle tentative faite plus de cinq ans auparavant. Au vu 

du sort de la demande, il n’est toutefois pas nécessaire d’interpréter cette condition 

d’exclusion de couverture d’assurance afin de déterminer si elle peut être invoquée 

dans un tel cas. 

 

 

 

 

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8. La demanderesse invoque également un abus de droit de la défenderesse au motif 

que cette dernière aurait dû, sur la base des rapports médicaux, avoir connaissance 

de sa tentative de suicide et qu’en prenant en charge ses diverses hospitalisations en 

division privée, elle l’a confortée dans l’idée que sa nouvelle hospitalisation serait 

couverte dans le cadre de l’assurance complémentaire. 

Le principe de la bonne foi, ancré à l'art. 2 al. 1 CC, s'applique à l'ensemble des 

domaines du droit. Selon l'art. 2 al. 2 CC, l'abus manifeste d'un droit n'est pas pro-

tégé par la loi. L'existence d'un tel abus se détermine selon les circonstances 

concrètes du cas, en s'inspirant des diverses catégories mises en évidence par la ju-

risprudence et la doctrine (ATF 129 III 493 consid. 5.1 p. 497 et les arrêts cités). 

L'adjectif «manifeste» indique qu'il convient de se montrer restrictif dans l'admis-

sion de l'abus de droit (ATF 128 III 284 consid. 5b non publié et l'arrêt cité). Les 

cas typiques sont l'absence d'intérêt à l'exercice d'un droit, l'utilisation d'une institu-

tion juridique contrairement à son but, la disproportion manifeste des intérêts en 

présence, l'exercice d'un droit sans ménagement ou l'attitude contradictoire 

(cf. ATF 129 III 493 consid. 5.1 et ATF 128 III 284 consid. 5b non publié et les ar-

rêts cités). Il incombe à la partie qui se prévaut d'un abus de droit d'établir les cir-

constances particulières qui autorisent à retenir cette exception (ATF 134 III 52 

consid. 2.1 in fine et les arrêts cités). La règle prohibant l'abus de droit autorise le 

juge à corriger les effets de la loi dans certains cas où l'exercice d'un droit allégué 

créerait une injustice manifeste. Cependant, son application doit demeurer restric-

tive et se concilier avec la finalité, telle que l'a voulue le législateur, de la norme 

matérielle applicable au cas concret (ATF 107 Ia 206 consid. 3b et les références). 

En l’espèce, même si la défenderesse a accordé deux garanties de paiement pour 

des séjours en division privée à l’hôpital de Prangins du 8 décembre 2004 au 4 fé-

vrier 2005 et du 16 au 18 avril 2008, ces garanties ne permettent pas de conclure 

que la Caisse a admis par actes concluants une prise en charge définitive de toutes 

les hospitalisations futures de la demanderesse en division privée. En effet, contrai-

rement à ce que soutient cette dernière, la défenderesse n’a pas eu connaissance du 

tentamen médicamenteux du 23 novembre 2004 avant la réception du rapport du 

Dr C____________ daté du 25 avril 2008, qui fait état d’un épisode dépressif ma-

jeur sévère dans le cadre d’un trouble dépressif récurrent avec comorbidité anxieuse 

mixte et abus de médicaments. Par conséquent, la première garantie de paiement 

accordée à fin 2004 l’a été sans que la défenderesse n’ait eu connaissance du tenta-

men médicamenteux. S’agissant de la deuxième garantie de paiement, il n’est pas 

clair si elle a été émise avant ou après réception du rapport du Dr C____________. 

Il n’y a toutefois pas lieu d’instruire cette question car, de toute façon, une telle ga-

rantie de paiement, même si elle a été accordée par erreur, ne peut pas obliger la dé-

fenderesse à prendre en charge toutes les futures hospitalisations en division privée 

de la demanderesse en lien avec une consommation excessive de médicaments. En 

effet, invoquer un abus de droit dans de telles circonstances aurait pour consé-

quence qu’une assurance ne pourrait jamais rectifier une prise en charge erronée et 

 

 

 

 

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y mettre un terme. Dans le cas d’un assuré qui contestait le refus de prise en charge 

d’une hospitalisation par la caisse au motif qu’il avait bénéficié des prestations de 

celle-ci lors de précédentes hospitalisations, le Tribunal fédéral a jugé qu’un tel fait 

ne saurait être décisif, car le besoin d'hospitalisation doit être examiné de cas en 

cas, en fonction des circonstances particulières qui la motivent (ATFA non publié 

K 35/04 du 29 juin 2004, consid 6.3). Par conséquent, c’est à juste titre que la dé-

fenderesse a examiné, lors de la demande de prise en charge de l’hospitalisation en 

division privée à la clinique bernoise de Montana dès le 13 janvier 2010, s’il y avait 

lieu ou non de verser ses prestations. 

Enfin l’argument de la demanderesse selon lequel la défenderesse a appris tardive-

ment les motifs de ses diverses hospitalisations par son manque de précision dans 

ses questions et qu’elle doit en subir les conséquences n’est pas pertinent. En effet, 

les interventions du médecin-conseil ne doivent pas aller au-delà de ce qu'exige un 

bon fonctionnement de l'assurance-maladie, respectivement de l’assurance com-

plémentaire et, en particulier, de ce qui est nécessaire pour examiner si les condi-

tions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (ATF 127 V 43 consid. 

3). Or, au vu des réponses données par les divers médecins à ses questions, le mé-

decin-conseil de la défenderesse pouvait estimer disposer des éléments nécessaires 

pour examiner si les conditions d’une prise en charge étaient remplies, sans poser 

des questions plus invasives. 

A défaut de circonstances particulières révélant la mauvaise foi de la défenderesse, 

un abus de droit ne saurait ainsi être retenu, l’art. 2 al. 2 CC ne s'appliquant que de 

manière restrictive. 

9. Au vu de ce qui précède, la demande doit être rejetée. Pour le surplus, la procédure 

est gratuite (art. 89H al. 1 LPA). 

 

 

 

 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

A la forme : 

1. Déclare la demande recevable. 

Au fond : 

2. La rejette. 

3. Dit que la procédure est gratuite. 

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 

un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière civile au-

près du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne 

14), conformément aux art. 72 ss LTF; le mémoire de recours doit indiquer les 

conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 

son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 

électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en posses-

sion du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 

 

La greffière 

 

 

 

 

Nathalie LOCHER 

 La présidente 

 

 

 

 

Doris GALEAZZI-

WANGELER 

 

Le secrétaire-juriste : 

 

Philippe LE GRAND ROY 
 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité fédé-

rale de surveillance des marchés financiers par le greffe le