# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5823cb68-356b-50fd-908f-e4e4dac0e10b
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-03-29
**Language:** de
**Title:** Persistierende Kniebeschwerden nach Sturz beim Skifahren im Februar 2014; bei krankhaftem Vorzustand war der Fallabschluss per Ende März 2015 rechtens, da Status quo sine zu diesem Zeitpunkt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht war.
**Docket/Reference:** UV.2017.00056
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2017.00056.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00056
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Vogel
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Würsch
Urteil
vom
29. März 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Manuel Bader
Streichenberg
Rechtsanwälte
Stockerstrasse 38, 8002 Zürich
gegen
Unfallversicherung Stadt Zürich
Stadelhoferstrasse
33, Postfach, 8022 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Die 1966 geborene
X.___
war seit Februar 2000 als
Etagenkellnerin in einem 50%-P
ensum beim Stadtspital
Y.___
angestellt (
Urk.
7/G1) und dadurch bei der Unfallversicherung Stadt Zürich gemäss Bundesgesetz über die Unfall
ver
sicherung (UVG) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert.
Zusätzlich war sie in einem 50%-Pensum bei der
Z.___
GmbH, als Reinigungsmitarbeiterin tätig (
Urk.
7/G7).
Am 1
9.
Februar 2014 stürzte die Versicherte beim Skifahren und zog sich dabei
gemäss Bericht des erstbehandelnden Arztes
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, eine
laterale Bandzerrung
am rechten Knie sowie multiple Prellungen zu (
Urk.
7
/M1,
7
/M3).
Eine MRI-Untersuchung
des rechten Knies
vom 2
7.
Februar 2014
ergab nebst einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes einen kleinen Radialriss im Hinterhorn des medialen Meniskus
, Knochenkontusionen dorsal im lateralen
T
i
biacondylus
und
anterolateral
im lateralen
Femurkondylus
sowie einen deutlichen Gelenkse
rguss (
Urk.
7
/M2).
Nach Eingang diverser
medizinischer Unterlagen (
Urk.
7
/M4 ff.)
,
und nachdem sie Versicherungsleistungen
erbracht hatte (vgl.
Urk.
7
/
G5 f., 7
/G20)
,
veranlasste
die Unfallversicherung Stadt Zürich
eine Begutachtung bei
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für Rheumatologie und Allgemei
ne Innere Medizin (
Kon
silium
vom 1
9.
März 2016;
Urk.
7
/M22)
.
Gestützt darauf teilte sie der Ver
sicherten m
it Verfügung vom
2
7.
April 2016
mit, dass der Status quo sine
vel
ante per 3
1.
März 2015 erreicht worden sei, weshalb
die
Leistungspflicht
per genanntem Datum ende
. Auf eine Rückerstattung der seither erbrachten Leis
tungen werde
unpräjudiziell
verzichtet
(
Urk.
7
/G47). Die Versicherte erhob dage
gen am 2
0.
Mai
2016
Einsprache (
Urk.
7/J1 f., 7
/J7)
, welche d
ie Unfall
versicherung Stadt Zürich nach Abklärung
des psychischen Gesundheitszu
standes
(Gutachten von
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie
, vom
6.
November 2016
;
Urk.
7
/M25) mit
Einspracheentscheid
vom 1
3.
Januar 2017 ab
wies
(
Urk.
7
/J10 =
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob
X.___
am 1
7.
Februar 2017 Beschwerde (
Urk.
1) mit den Rechtsbegehren,
der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und
es seien
ihr die Leistungen der Unfallversicherung zuzusprechen. Eventuell sei die Sache zur
Vornahme weiterer Sachverhaltsabklärungen an die Beschwerdegegnerin zurück
zuweisen. Diese schloss mit Beschwerdeantwort vom 2
2.
März
2017 (
Urk.
6)
auf Abweisung der Beschwerde.
Mit Replik
vom 2
2.
Mai 2017 (
Urk.
10) hielt die
Versicherte an ihren Anträgen fest. Mit Schreiben vom 2
9.
Mai 2017 (
Urk.
12) reichte sie ausserdem das interdisziplinäre Gutachten des
D.___
vom 1
8.
Mai 2017 ein (
Urk.
13), welches die Beschwerdegegnerin im Rahmen des
ebenfalls beim hiesigen Gericht hängigen Verfahrens Nr. 2016-01242 (UV.2017.
00156) in Auftrag gegeben hatte, nachdem die Versicherte am 1
3.
April 2016
einen Autoun
fall erlitten hatte (vgl.
Urk.
7
/M26).
Mit Duplik vom 1
4.
Juni 2017 (
Urk.
17) beantragte die Beschwer
degegnerin unverändert die Abweisung der Beschwerde.
Eine weitere Stellung
nahme der Versicherten vom 2
7.
Juni 2017 (
Urk.
22) wurde ihr sodann mit Ver
fügung vom 2
8.
Juni 2017 (
Urk.
23) zur Kenntnis gebracht.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des UVG und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende
Vor
fall hat sich am
1
9.
Februar 2014
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in
dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Ein Unfall ist gemäss
Art.
4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den mensch
lichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Ge
sundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.3
Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG kann der Bundesrat Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 9 Abs. 2 UVV Gebrauch gemacht und folgende Körperschädigungen, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung den Unfällen gleichgestellt:
a.
Knochenbrüche;
b.
Verrenkungen von Gelenken;
c.
Meniskusrisse;
d.
Muskelrisse;
e.
Muskelzerrungen;
f.
Sehnenrisse;
g.
Bandläsionen;
h.
Trommelfellverletzungen.
Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE 116 V 136 E. 4a, 147 E. 2b, je mit Hinweisen; Maurer, Schweizerisches Unfall
versicherungsrecht, 2. Aufl., 1989, S. 202).
1.4
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem
E
reignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein
Ereignis
die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der
Vor
fall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.5
Wird durch
das Ereignis
ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem
Ereignis
bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank
haften Vorzustandes auch ohne
Ereignis
früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hin
weisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des
Ereignisses
genügt nicht.
Da es sich
hiebei
um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast
–
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbe
grün
dender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist
–
nicht bei der ver
sicher
ten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76).
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grund
fall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leis
tungs
arten
massgebend
(
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E.
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des
S
tatus quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der
S
tatus quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs.
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die
Heilbehandlungskosten nach Art.
10 UVG fallen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.6
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor
akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet
und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 1
3.
Januar 2017 (
Urk.
2) vertrat die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen die Auffassung, der Bericht von
Dr.
B.___
vom 1
9.
März 2016 erfülle die vom Bundesgericht aufgestellten praxisgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Grundlage vollumfänglich (S. 3). Demnach seien alle unfallkausalen Beschwerden spätes
tens Ende März 2015 abgeklungen und die noch bestehende Restsymptomatik in erster Linie auf krankhafte Veränderungen des Bewegungsapparates respek
tive eine pathologische Verarbeitung der Unfallfolgen zurückzu
führen
(S. 4).
Der Verdacht einer krankhaften Fehlverarbeitung der Unfallfolgen habe sich mit Blick auf das psychiatrische Gutachten von
Dr.
C.___
vom
6.
November 2016 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erhärten lassen (S. 5).
2.2
Die Versicherte machte in ihrer Beschwerdeschrift vom 1
7.
Februar 2017
(
Urk.
1
) zusammengefasst geltend, beim Knieschaden handle es sich um eine Unfallfolge. Ein krankhafter Vorzustand sei nicht ausgewiesen (S. 4). Die Schlussfolgerungen von
Dr.
B.___
seien nicht nachvollziehbar und unbegründet. Er habe sich
zudem
hinsichtlich der Kausalität widersprüchlich g
e
äussert (S. 6). Es bestünden erhebliche Zweifel an seinen Einschätzungen, weshalb ein unabhängiges externes Gutachten eingeholt werden müsse. Der Fallabschluss sei verfrüht erfolgt und damit rechtswidrig. Die Unfallkausalität sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weggefallen (S. 7).
2.3
In ihrer Beschwerdeantwort vom 2
2.
März 2017 (
Urk.
6) äusserte sich die Be
schwerdegegnerin dahingehend, d
ass
Dr.
B.___
eine überwiegende Wahr
scheinlichkeit eines Zusammenhangs zwischen den fortbestehend
en
femoro
pa
tellä
ren
Beschwerden
zum fraglichen Unfall ausdrücklich verneint habe. Diese Einschätzung stehe im Einklang mit der Meinung des behandelnden Arztes. Der Skiunfall habe eine vorübergehende Verschlimmerung im vorbelasteten Knie bewirkt (S. 4 f.).
2.4
Die Beschwerdeführerin
betonte
in ihrer Replik vom 2
2.
Mai 2017 (
Urk.
10)
, dass das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen
eines Gesundheitsschadens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen
werden müsse (S. 1).
Dr.
B.___
habe in seinem Bericht festgehalten, die Kniebeschwerden seien nur noch
„
möglicherweise
“
Folge des Unfallereignisses beziehungsweise seien mit
„
ebenso grosser
“
Wahrscheinlichkeit auf den krank
haften Vorzustand
zurückzuführen. Daraus ergebe sich gerade nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, dass der Unfall als kausale Ursache für die Beschwerden weggefallen sei (S. 2).
In ihrer Stellungnahme vom 2
9.
Mai 2017 (
Urk.
12) wies die Versicherte zudem ergänzend darauf hin, dass das
D.___
-Gutachten vom 1
8.
Mai 2017
(
Urk.
13)
ebenfalls aufzeige, dass weiterer Abklä
rungsbedarf vorhanden sei.
2.5
In ihrer Duplik vom 1
4.
Juni 2017 (
Urk.
17) hob die Beschwerdegegnerin her
vor, dass
Dr.
B.___
das Bestehen der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eines kausalen Zusammenhangs zwischen den jetzigen Beschwerden und dem Ereignis vom 1
9.
Februar 2014 negiert habe, was nichts Anderes bedeute, als dass die unfallkausalen Ursachen ihre Bedeutung für die noch geklagten Beschwerden verloren hätten (S. 2).
Das
D.___
-Gutachten äussere sich zu dieser Fragestellung nicht (S. 5).
2.6
Mit Stellungnahme vom 2
7.
Juni 2017 (
Urk.
22) hielt die Versicherte schliesslich daran fest, dass die leistungspflichtige Versicherung die Beweislast für den Wegfall der Kausalität trage. Dies sei von
Dr.
B.___
nicht rechtsgenügend abgeklärt worden, weshalb ein unabhängiges Gutachten einzuholen sei (S. 2).
3.
3.1
Im Rahmen
d
er
MRI-Untersuchung des rechten Knies vom 2
7.
Februar 2014
konnte
nebst einer Ruptu
r des vorderen Kreuzbandes ein kleiner
Radialriss im Hinterhorn des medialen Meniskus, Knochenkontusionen dorsal im lateralen
Tibiacondylus
und
anterolateral
im lat
eralen
Femurkondylus
sowie ein deut
licher
Gelenkserguss
festgestellt werden
. Zusätzlich sei eine kleine Baker-Zyste sowie eine leichte
Chondromalazie
retropatellä
r
in Form mehrerer Einrisse
(Grad II) erkennbar gewesen
(
Urk.
7
/M2).
3.2
Nachdem die Versicherte gemäss Bericht von
Dr.
med.
E.___
, Facharzt für Chirurgie, vom 2
2.
April 2014 zunächst nach Durchführung einer ambu
lanten Physiotherapie eine deutliche Besserung der Kniebesch
werden
be
schrie
ben hatte (
Urk.
7
/M4), klagte sie wenige Wochen später weiterhin über Schmerzen im gesamten rechten Knie
(
Urk.
7
/M5). In der Folge traten nach einem Arbeitsversuch zudem Ellbogenschmerzen rechts auf, wobei
Dr.
E.___
am 2
5.
Juni 2014 eine
Epicondylitis
humeri
radialis
(Tennisellbogen) diagnos
tizierte. Beim rechten Kniegelenk stellte er eine deutliche v
ordere Instabilität fest (
Urk.
7
/M7
und ferner 7
/M11
), welche zuvor am 1
2.
Mai 2014 bereits von
Dr.
med.
F.___
, Facharzt für Chirurgie, erkannt w
orden war
(
Urk.
7
/M8).
Am 2
5.
September 2014 versorgte
Dr.
E.___
die Ruptur am vorderen Kreuz
band operativ mittels einer VKB-Plastik
und führte ausserdem eine
Teilmenis
kektomie
durch (
Urk.
7
/M9).
Im Zuge eines weiteren Eingriffs wurde am
1
9.
November 2014 ein subkutanes Hämatom
am rechten Knie entfernt (
Urk.
7
/M12).
Der postoperative Verlauf sei
nach beiden Eingriffen
komplika
tionslos gewesen und die Versicherte habe in gutem Allgemeinzustand und bei reizlosen Wundverhältnissen entlas
sen werden können (
Urk.
7
/M10
, 7
/M13
).
3.3
Im Rahmen der postoperativen Verlaufskontrollen vom 1
2.
Januar und 1
3.
März 2015 klagte die Versicherte weiterhin über persistierende diffuse Knieschmerzen.
Das Gangbild sei gemäss
Dr.
E.___
zügig und unauffällig gewesen. Das rechte Knie sei insgesamt reizlos gewesen; ein Gelenkserguss habe nicht fest
gestellt werden können. Der Bewegungsumfang sei vollständig und symme
trisc
h zur Gegenseite gewesen (
Urk.
7
/M15 f.).
Die MRI-Untersuchung vom 1
9.
März 2015 ergab einen regelrechten Befund bei Status nach VKBP mit
intakter Plastik, einen leicht
verkürzten medialen Meniskus im
Hinterhorn
bereich
bei Status nach
Teilmeniskektomie
, eine Spur Erguss sowie eine leicht progrediente
Chrondromalazie
an der medialen
Patellafacett
e
(
Urk.
7
/M17).
Am 2
2.
Mai 2015
klag
te die Beschwerdeführerin über ein unverändertes Beschwerde
bild mit belastungsabhängigen Knieschmerzen rechts.
Dr.
E.___
befand das Knie in Bezug auf die Kreuz- und Seitenbänder für stabil mit schönem Anschlag des T
ransplantates.
Retropatellä
r
finde sich ein deutliches Reiben mit positivem
Zohlen
-Z
eichen. Es sei hauptsächlich von Restbesch
werden aufgrund des
retropatellä
ren
Kn
orpelschadens auszugehen (
Urk.
7
/M18).
Dr.
E.___
sah sich in dieser Vermutung bestätigt, nachdem er am 2
1.
August 2015 eine Knie
gelenkinfiltration durchgeführt und die Versicherte darauf
hin
vorübergehend
von einer deutlichen Besserung der Sym
ptomatik berichtet hatte (
Urk.
7
/M19 f.).
Im Rahmen einer weiteren Untersuchung vom 2
2.
Januar 2016 habe die Versicherte – bei grundsätzlich unverändertem Befund - über starke Schmerzen mit diffuser
Druckdolenz
über dem gesamten Kniegelenk geklagt.
Dr.
E.___
stufte diese Restbeschwerden als hauptsächlich funktioneller Natur ein, wobei
die
Chondromalazie
retropatellä
r
au
ch mit eine Rolle spiele (
Urk.
7
/M21).
3.4
Dem rheumatologischen
Konsilium
von
Dr.
B.___
vom 1
9.
März 2016 sind die folgende
n Diagnosen zu entnehmen (
Urk.
7
/M22 S. 9):
-
Kniedistorsion rechts am 1
6.
Februar
(richtig: 19.)
2014 mit Ruptur des vorderen Kreuzbandes und medialer Meniskusläsion
-
Kreuzband-Ersatzplastik und mediale
Teilmeniskektomie
am
2
5.
September 2014,
-
Evakuation eines postoperativen
subcutanen
Hämatoms am
1
9.
November 2014,
-
r
esiduelle
Beschwerden vor allem
femoropatellär
bei
retropatellärer
Chondromalazie
,
-
Epicondylopathia
humeri
radialis
rechts,
-
Lumbovertebralsyndrom
-
Osteochondrose
L4/5.
Die Versicherte habe anhaltend
e
Knieschmerzen rechts ventral im Sinne von Anlauf- und Belastungsschmerzen beschrieben; auch die Beweglichkeit sei gegenüber links noch leicht eingeschränkt. Zusätzlich seien Ellbogenschmerzen rechts in den Vordergrund getreten, die
direkt nach dem Sturzereignis vom 1
9.
Februar 2014 eher im Hintergrund bestanden hätten, mit zunehmender Belastung im Rahmen der Arbeitstätigkeit jedoch immer stärker geworden seien.
Im
weiteren Verlauf seien dann lumbale Rückenschmerzen aufgetreten, was die Versicherte auf die falsche Belastung nach der Knieoperation zurückführe.
In der klinischen Untersuchung sei die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in Inklination und Extension leichtgradig schmerzhaft eingeschränkt gewesen, und es hätten sich
Druckdolenzen
im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule erge
ben. Das rechte Ellbogengelenk habe einen reizlosen Befund ohne
synovitische
oder
periartikuläre
Schwellung sowie eine freie Beweglichkeit gezeigt. Eine deutliche
Druckdolenz
sei streng am Epicondylus
radialis
lokalisiert und mit einer schmerzhaften De
hnung der betroffenen Unterarm-m
uskulatur verbunden gewesen. Am rechten Kniegelenk habe sich ebenfalls ein reizloser Befund ohne Instabilität und mit negativen Meniskuszeichen eruieren lassen. Die Flexion sei gegenüber links diskret eingeschränkt und endphasig leicht schmerzhaft gewe
sen. Hauptbefund sei die ausgeprägte Schmerzhaftigkeit bei Extension respek
tive Patella-Kompression gewesen. Bei nur geringer Umfangdifferenz im rechten ventralen Oberschenkel habe sich muskulär eine noch deutlich verminderte Inner
vation des
Musculus
vastus
medialis
und eine deutliche Verkürzung des
Musculus
rectus
femoris
rechts gezeigt. Ferner habe auch der Befund von multiplen
myofascialen
Dolenzen
im rechten Schulter- und im rechten Becken
gürtel erhoben werden können, sodass nicht
nur
die lokal
en Diagnosen eines
femoropatellä
ren
Syndroms rechts, einer
Epicondylopathia
humeri
radialis
rechts
und eines aufgrund der Röntgenabklärung vorwiegend degenerativ beding
ten
Lumbovertebralsyndroms
, sondern auch eine Tendenz zur
myofascialen
Schmerz
ausweitung und Chronifizierung auf der rec
hten Körperseite bes
tünden
(
Urk.
7
/M22
S. 10).
Zur Frage des Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 1
9.
Februar 2014 und den
weiterhin
bestehenden
Knieb
eschwerden
führte
Dr.
B.___
wörtlich folgendes aus
(
Urk.
7
/M22 S. 11)
:
„A
ufgrund des ersten, unfallnahen MRI-Befundes m
uss
von einem vorbe
steh
enden, krankhaften Knorpelschaden ausgegangen werden
. Es ist gut denkbar, dass dieser pathologische Vorzustand anlässlich der Kniedistorsion am 19.02.2014 und dann auch wiederum bei der Arthroskopie vom 25.09.2014 trau
matisiert wurde. Auch begünstigt die noch leicht bestehende muskuläre Dysbalance das Auftreten von
femoropatellären
Beschwerden. Eine natürliche Kausalität der jetzt noch bestehenden Knieschmerzen zum Ereignis vom 19.02.2014 ist jedoch nur noch möglicherweise gegeben. Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit besteht aus medizinischer Sicht nicht, da
femoropatelläre
Beschwerden aufgrund eines
retropatellären
Knorpelschadens häufig sind und es durchaus auch möglich bis wahrscheinlich ist, dass ohne Unfallereignis im Verlauf
femoropatelläre
Beschwerden aufgetreten wären, umso mehr als die Versicherte offensichtlich eine zumindest teilweise kniebelastende Tätigkeit aus
führt. Bei der Traumatisierung der
retropatellären
Chondromalazie
handelt es sich um eine vorübergehende, nicht richtungsweisende Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes, was auch durch den MRI-Befund vom März 2015 mit nur geringer Progredienz der Knorpelveränderungen bestätigt wird. Eine derartige vorübergehende Verschlechterung heilt in der Regel innerhalb weniger Monate bis maximal einem halben Jahr ab, so dass überwiegend wahrscheinlich unfallkausale Kniebeschwerden bis maximal Ende März 2015 bestanden haben dürften. Nachfolgende Kniebeschwerden sind nur noch möglicherweise Folge des Unfallereignisses vom 19.02.2014 bzw. mit ebenso grosser Wahrscheinlich
keit auf den Vorzustand zurückzuführen, womit bezüglich des rechten Knie
gelenkes der Status quo sine per Ende März 2015 angenommen werden kann.“
Die noch bestehende Restsymptomatik an der Lendenwirbelsäule sowie am rechten Ellbogen sei in erster Linie auf krankhafte Veränderungen des Bewe
gungsapparates beziehungsweise eine pathologische Verarbeitung der Unfall
folgen zurückzuführen. Insgesamt seien sämtliche unfallkausalen Beschwerden spätestens per En
de März 2015 abgeklungen (
Urk.
7
/M22 S. 12).
3.5
Dr.
C.___
gelangte in seinem psychiatrischen Gutachten vom
6.
November 2016 zum Schluss, dass keine eigenständige psychiatrische Erkrankung mit Krankheitswert vorliege
, die im Rahmen der ICD-10 Diagnostik eingeordnet werden könne.
Es habe eine Phänomenologie vorgefunden werden können, die
als
„
Symptomausweitung“ einzuordnen sei. Ein Zusammenhang zwischen den noch beklagten Schmerzen, die nicht anhand der somatischen Befunde erklärt werden können, mit dem Ereignis vom 1
6.
(richtig: 19.) Februar 2014 sei aus psychiatrischer Sicht möglich, a
ber nicht wahrscheinlich (
Urk.
7
/M25 S. 29).
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht im angefochtenen
Einsprache
entscheid
vom 1
3.
Dezember 2016 (
Urk.
2) bis zum 3
1.
März 2015 anerkannt.
Zwischen den Parteien ist unbestritten
, dass die
persistierenden
Beschwerden an der Lendenwirbelsäule sowie am rechten Ellbogen ab April 2015 nicht mehr
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
auf
den Sturz beim Skifahren vom 1
9.
Februar 2014 zurückzuführen sind. Dies
geht
auch
in überzeugender Weise aus der
Beurteilung von
Dr.
B.___
vom 1
9.
März 2016
hervor
(
Urk.
7
/M22 S. 11 f.), sodass sich weitere Ausführungen hierzu erübrigen.
Einigkeit besteht sodann
– soweit ersichtlich -
dahingehend, dass
der Sturz
unter Berücksichtigung
des Gutachtens von
Dr.
C.___
vom
6.
November 2016
keine eigenständige psychiatrische
Erkrankung
zur Folge hatte
(
Urk.
7
/M25 S. 29).
Strittig
und zu prüfen
ist damit einzig, ob
für
die weiterhin von der Versi
cherten geklagten Beschwerden am rechten Knie
gelenk
auch nach dem 3
1.
März 2015
mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit der Sturz vom 1
9.
Februar 2014 u
rsächlich ist oder ob der natürliche Kausalzusammenhang infolge Erreichens des Status quo sine per genanntem Datum dahingefallen ist.
Ausgehend von dieser Fragestellung kann
grundsätzlich offengelassen werden, ob die
Kniev
er
letzung auf einen Unfall im Sinne von
Art.
4 ATSG zurückzuführen ist oder ob es sich um eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von
Art.
9
Abs.
2 UVV handelt. Die Unfallversicherung trifft in jedem Fall nur dann eine Leis
tungs
pflicht, wenn zwischen dem Ereignis und der Verletzung ein natürlicher Kausalzusammenhang mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_679/2016 vom
7.
D
ezember 2016 E.
4 mit Hinweis).
4.2
Der angefochtene Entscheid basiert massgeblich auf dem
rheumatologischen
Gut
achten von
Dr.
B.___
vom 1
9.
März 2016 (
Urk.
7
/M22). In ihrer Ge
samt
heit erweist sich die ausführliche ärztliche Beurteilung als für die streitigen Belange umfassend.
Dr.
B.___
verfügte zum einen über detaillierte Kenntnisse der
Vorakten
(
Urk.
7
/M22 S. 2 ff.).
Zum anderen ermöglichte er der Ver
sicherten
im Zuge
der
Befragung
, ihre aktuellen Beschwerden zu schildern
(
Urk.
7
/M22 S.
5 ff.).
Sowohl die geklagten Leiden als auch die klinisc
hen Untersuchungsbefunde (
Urk.
7
/M22 S. 7 f.)
wurden bei der Diagnosestellung berücksichtigt
.
Dr.
B.___
bezog ausserdem die Ergebnisse der früheren radiologischen Abklärungen mit ein
(
Urk.
7
/M22 S. 8).
Der Expertise ist überdies eine ausführliche Begründung der gestellten Diagnosen sowie deren Auswirkungen auf die Arbei
tsfähigkeit zu entnehmen (
Urk.
7
/M22 S. 9 f. und 13). Schliesslich setzte sich
Dr.
B.___
auch eingehend mit der Frage der Kausalität z
wischen dem Sturz vom 1
9.
Februar 2014 und den anhaltenden
körperlichen
Beschwerden auseinander (
Urk.
7
/M22 S. 11 f.). Insgesamt kommt dem Gutachten somit grundsätzlich voller Beweiswert zu (vgl. E. 1.6).
4.3
Die Beschwerdeführerin
argumentiert
, auf die
fachärztliche
Beurteilung von
Dr.
B.___
könne aus verschiedenen Gründen nicht abgestellt werden
.
Sie bestreitet zunächst, dass ein krankhafter Vorzustand im Sinne eines Knorpel
schadens am rechten Kniegelenk
vorgelegen habe
(
Urk.
1 S. 4 und 6 f.,
Urk.
10 S. 2,
Urk.
22 S. 2).
Aus den Akten geht hervor,
dass die Beschwerdeführerin bereits im Februar 2011 auf beide Knie gestürzt war
und
sich
dabei beidseits eine starke Kontusion
zugezogen
hatte
. Bei der MRI-Untersuchung des rechten Kniegelenks vom 2
3.
Mai 2011 zeigte sich keine Binnenläsion, aber eine leichte
Chondromalazie
retropatellär
beziehungsweise eine leichte
Femoropatellargelenksarthrose
(
Urk.
7
/G61
[Verfahrens-Nr. 2011-00671]
,
Urk.
18/M1 ff.)
.
Die zeitnah zum Sturz beim Skifahren durchgeführte MRI-Untersuchung vom 2
7.
Februar 2014 ergab unter anderem eine leichte
Chondromalazie
retropatellär
in F
orm meh
rerer Einrisse (Grad II,
Urk.
7/M2). Eine
leichte
Progredienz diesbezüglich stellte
Dr.
E.___
im Zuge der von ihm durchgeführten Operation vom 2
5.
September 2014 fest (Grad II-III,
Urk.
7/M9), was am 1
9.
März 2015 mittels einer weiteren MRI-Untersuchung bestätigt wurde (
Urk.
7/M17).
Die Einschätzung von
Dr.
B.___
, wonach von einem vorbestehenden, krank
haften Knorpelschaden auszugehen sei (
Urk.
7/M22 S. 11),
erweist sich vor diesem Hintergrund entgegen der Rüge der Versicherten (
Urk.
1 S. 4) nicht als aktenwidrig. Dabei ist unerheblich,
dass
Dr.
B.___
von den Ergebnissen der MRI-Untersuchung vom 2
3.
Mai 2011 keine Kenntnis hatte (vgl.
Urk.
22 S.
1 f.,
Urk.
7/M22 S. 2 ff.), zumal diese seine
r
Beurteilung nicht widersprechen, sondern
sie
vielmehr
untermauern
.
4.
4
4.4.1
Ausgehend davon, dass
am
rechten Kniegelenk
in Form der
retropatellären
Chondromalazie
ein krankhafter Vorzustand
besteht
, bleibt zu klären, ob
die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Einschätzung von
Dr.
B.___
berech
tig
ter
weise
den Schluss zog
, dass der natürliche Kausalzusammenhang spätestens am 3
1.
März 2015 dahingefallen sei, da der Gesundheitsschaden ab diesem Datum nur noch auf unfallfr
emden Ursachen beruht habe
.
4.4.2
Dr.
B.___
hielt fest, dass eine natürliche Kausalität der jetzt noch bestehenden Knieschmerzen zum Ereignis vom 1
9.
Februar 2014 nur noch möglicherweise, nicht aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehe. Zur Begründung führte er einerseits an, dass
femoropatelläre
Beschwerden aufgrund eines
retropatellären
Knorpelschadens häufig seien, und es möglich bis wahrscheinlich sei, dass auch ohne den Sturz im Verlauf diese Beschwerden aufge
treten wären, zumal die Versicherte eine zumindest teilweise kniebelastende Tätigkeit ausführe. Andererseits handle es sich bei der Traumatisierung der
retropatellären
Chondromalazie
um eine vorübergehende Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes, was auch durch den MRI-Befund vom
1
9.
März 2015 mit nur geringer Progredienz der Knorpelveränderungen bestätigt
werde. Eine derartige Verschlechterung heile in der Regel innerhalb weniger Monate bis maximal einem halben Jahr ab, sodass überwiegend wahrscheinlich unfallkausale Kniebeschwerden bis maximal Ende März 2015 bestanden haben dürften (
Urk.
7/M22 S. 11; E. 3.4).
4.4.3
Entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin erweist sich diese Ein
schätzung als nachvollziehbar und überzeugend.
So konnte n
ach den beiden Operationen vom 2
5.
September und 1
9.
November 2014 radiologisch eine intakte Plastik und ein regelrechter Verlauf ohne Hinweis auf ein
Impingement
festgestellt werden (
Urk.
7/M17). Auf dieser Grundlage
vermutete
auch der behandelnde Arzt
Dr.
E.___
, dass die Restbeschwerden hauptsächlich Folge des
retropatellären
Knorpelschadens seien (
Urk.
7/M18)
.
Darin sah er sich bestätigt
, als eine entsprechende Behandlung mittels Kniegelenksinfiltration
zumindest vorübergehend
zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden führte
(
Urk.
7/M19).
Zu betonen ist
ausserdem
, dass
in
den Akten keine ärztliche
Stellungnahme
zu
finden
ist
, welche der Beurteilung von
Dr.
B.___
wider
spr
e
ch
en würde
. Das von der Versicherten im Rahmen des Schriftenwechsels eingereichte
D.___
-Gutachten vom 1
8.
Mai 2017 weist zwar
auf Instabilitäten im rechten Knie hin (
Urk.
13 S.
19,
21, 23 und 45).
Die Gutachter äusserten sich allerdings nicht
in dem Sinne
, dass dafür der Sturz vom 1
9.
Februar 2014 ursächlich sei.
Davon ist m
it Blick auf die übrigen medizinischen Unterlagen
auch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auszugehen
. Weder
Dr.
E.___
noch
Dr.
B.___
konnten bei ihren Befunderhebungen eine solche Instabilität feststellen (
Urk.
7/M18, 7/M20 f., 7/M22 S. 8).
Auch
Dr.
med.
G.___
, Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation, welche die Beschwerdeführerin untersuchte, nachdem diese am 1
3.
April 2016 einen Auto
unfall erlitten hatte
, führte klar aus, dass sich
am rechten Kniegelenk
keine Instabilitäten
gezeigt
hätten
(
Urk.
7/M
23 S. 4).
Nicht zu beanstanden ist im Weiteren (vgl.
Urk.
10 S. 3), dass
Dr.
B.___
in Bezug auf die von der Versicherten erlittene Traumatisierung der
femoropa
tellären
Chondromalazie
auf die
gewöhnliche
Heilungsdauer einer solchen Verletzung hingewiesen hat. Einerseits ist das Zurückgreifen auf (unfall-)medi
zinische Erfahrungssätze gemäss bundesgerichtlicher Praxis
zulässig
(vgl. Urteile des Bundesgerichts U 406/05 vom
3.
April 2006 E. 3.2.2 und 8C_285/2016 vom 2
2.
Juli 2016 E. 6.4.3), und andererseits
stützte
Dr.
B.___
damit seine Beurteilung, zu welcher er anhand seiner eigenständigen Befunderhebung, den ihm bekannten
Vorakten
sowie den Schilderungen der Ver
sicherten gelangt war.
Soweit die Beschwerdeführerin
schliesslich
geltend macht,
Dr.
B.___
habe sich hinsichtlich der Kausalität widersprüchlich geäussert (
Urk.
1 S. 6,
Urk.
10
S. 2), mag dies auf den ersten Blick
zwar
zutreffen. So ist dem Gutachten zu entnehmen, dass die Kniebeschwerden nur noch
„
möglicherweise
“
Folge des Unfall
ereignisses vom 1
9.
Februar 2014 beziehungsweise mit
„
ebenso grosser
Wahrscheinlichkeit
“
auf den Vorzustand zurückzuführen seien (
Urk.
7/M22 S.
11).
Allein gestützt auf diese Aussage wäre das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung der unfallbedingten Ursache der Knieverletzung
wohl
nicht
zu be
grün
den
.
Die Beurteilung von
Dr.
B.___
ist jedoch in ihrer Gesamtheit zu würdigen.
Er
führte
mehrfach
eindeutig
aus
, dass die unfallkausalen Knieb
e
schwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bis maximal Ende März 2015 bestanden h
aben, wobei er in diesem Zusammenhang nicht nur die von der Versicherten ausgeübte, teilweise
kniebelastende Tätigkeit
(Reinigung)
, sondern auch die bestehende muskuläre Dysbalance
berücksichtigte
(
Urk.
7/M22 S. 11; E. 3.4).
Zusammenfassend hielt er sodann klar fest, dass alle unfallkausalen Beschwerden spätestens per Ende März 2015 abgeklungen seien und die aktuell noch bestehende Restsymptomatik auf die krankhaften Veränderungen des Be
we
gungsapparates respektive auf eine pathologische Verarbeitung der Unfall
folgen zurückzuführen sei (
Urk.
7/M22 S. 12).
Vor diesem Hintergrund
hat die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf geschlossen, dass
der Status quo sine
zweifelsfrei
per 3
1.
März 2015
erreicht war
,
und ihre Leistungspflicht
folglich
endete
.
Der Vollständigkeit
halber
bleibt
anzufügen, dass selbst
bei
geringfügige
n
Zwei
fel
n
an der Schlüssigkeit der Stellungnahme von
Dr.
B.___
keine
weitere
n
medizinische
n
Abklärungen
i
ndiziert wären.
Es handelt sich
entgegen den Vor
bringen der Beschwerdeführerin (
Urk.
10 S. 3) nicht um
eine
versicherungs
in
terne
Beurteilung
(vgl.
Urk.
17 S. 4
und
Urk.
7/G41), weshalb d
ie im Vergleich zu versicherungsexternen Begutach
tungen strengere bundesgerichtliche Praxis
(vgl.
BGE 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen) nicht zur Anwen
dung
gelangt
.
5.
Nach dem Gesagten ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit erstellt, dass der Status quo sine spätestens am 3
1.
März 2015 ein
getreten ist
,
und die darüber hinaus geklagten Kniebeschwerden nicht auf
den Sturz beim Skifahren
vom 1
9.
Februar
2014 zurückzuführen sind. Weite
re Abklä
rungen sind entgegen dem
Eventualantrag
der Bes
chwerdeführerin
nicht angezeigt, da keine
weiteren
entscheidrelevanten
Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung
; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_320/2014 vom 14. August 2014 E. 11).
Der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 1
3.
Januar 2017 (
Urk.
2) ist
somit
nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen.
Das Verfahren ist kostenlos (
Art.
61
lit
. a ATSG).
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Manuel Bader
-
Unfallversicherung Stadt Zürich
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigWürsch