# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1c6b8a27-38af-5a45-b338-24fb37beb5b3
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2007-05-31
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 31.05.2007 A/588/2006
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-588-2006_2007-05-31.pdf

## Full Text

Siégeant : Karine STECK, Présidente, Christine KOEPPEL  et Violaine LANDRY-ORSAT, 

 Juges assesseurs 

  

 
 

R E P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/588/2006 ATAS/629/2007 

ARRET 

DU TRIBUNAL CANTONAL DES 

ASSURANCES SOCIALES 

Chambre 3 

du 31 mai 2007 

 

En la cause 

Madame R__________, domiciliée , VERNIER, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Marc MATHEY-DORET  

Madame N__________, domiciliée ESPAGNE, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Marc MATHEY-DORET  

recourantes 

contre 

ATUPRI CAISSE MALADIE, sise Spitalgasse 2;Postfach 8721, 
BERN, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître 
Andrea LANZ MULLER  

intimée 

 

 
 
 

 

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EN FAIT 

1. Madame R__________ est affiliée auprès de ATUPRI CAISSE MALADIE, 
notamment pour l'assurance obligatoire de soins et la division commune en cas de 
séjour hospitalier. 

2. Tombée gravement malade en mars 2004, l'assurée a été traitée d'urgence aux soins 
intensifs à l'étranger et rapatriée par vol sanitaire à "établissement hospitalier". Le 
14 avril 2004, après une hospitalisation aux urgences et à "établissement 
hospitalier", elle a été hospitalisée à "établissement hospitalier". 

3. Par courrier du 9 mai 2004, les ("établissement hospitalier") ont informé le 
médecin-conseil d'ATUPRI de cette hospitalisation (pce 8 assurance). Les 
diagnostics posés étaient : cirrhose hépatique, encéphalopathie hépatique, démence 
depuis deux ans, hémorragie digestive chronique probable sur ulcère anastomique 
de la gastrostomie. 

4. Le 9 juillet 2004, l'assurance a octroyé une garantie de prise en charge des coûts 
pour la division commune du 14 avril au 10 juillet 2004. Elle a par ailleurs 
demandé qu'un rapport détaillé soit remis à son médecin-conseil si le séjour devait 
se prolonger. 

5. Le rapport médical demandé, daté du 15 juillet 2004, est parvenu au médecin-
conseil de l'assurance le 1er novembre 2004. Il indiquait que la patiente restait très 
fragile et présentait des baisses rapides de l’état de vigilance dans le cadre de 
l’encéphalopathie, ce qui nécessitait une surveillance quotidienne des constantes 
biologiques avec réadaptation des apports hydriques.  

6. Par courrier du 10 novembre 2004, ATUPRI a informé les "établissement 
hospitalier" que la taxe aiguë serait prise en charge jusqu'au 10 juillet 2004 et qu'à 
partir du 11 juillet 2004, les prestations seraient indemnisées comme séjour dans un 
établissement médico-social (EMS). Une copie a été adressée pour information à 
Madame R__________. 

7. Le 8 décembre 2004, le Dr A__________, médecin-chef de clinique à 
"établissement hospitalier", s’est adressé au médecin-conseil de l’assurance. Il a 
défendu l’opinion que  l’hospitalisation était justifiée. Il a expliqué que cette 
dernière avait été transférée de Médecine interne à "établissement hospitalier" 
« pour suites de soins d’un status postcoma sur encéphalopathie hépatique, avec 
décompensation ascitogène, dans le contexte d’une cirrhose Child C sur alcoolisme 
et une hémorragie digestive haute sur ulcère anastomosique d’une gastrectomie », 
qu’elle avait continué à présenter, durant tout l’été 2004 et jusqu’alors, des épisodes 
à répétition d’encéphalopathie hépatique, avec somnolence sévère, alternés avec 
des états d’agitation fréquents et d’intensité variable, accompagnés parfois d’une 

 
 
 

 

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décompensation cardio-respiratoire, que le traitement devait donc très souvent être 
rapidement réadapté afin de stabiliser la situation clinique et que la patiente était 
complètement dépendante. Selon le Dr A__________, seul un milieu hospitalier 
proposant de longs séjours était à même d’assurer une prise en charge adéquate de 
la patiente sur les plans somatique, psychique et éthique.   

8. Par courrier du 13 janvier 2005, considérant le fait que le rapport du 15 juillet 2004 
n'était parvenu au médecin-conseil de la caisse qu'au mois de novembre 2004 en 
raison d'une grève des médecins hospitaliers, la caisse s'est déclarée disposée à 
prendre en charge la taxe aiguë à partir de la date d'entrée de l’assurée jusqu'au 10 
décembre 2004. Ce n'est donc qu'à partir du 11 décembre 2004 que seules les 
prestations comme séjour dans un établissement médico-social seraient 
indemnisées. Une garantie de prise en charge des coûts correspondant a été remise 
aux "établissement hospitalier" le 13 janvier 2005. L'assurée a également été 
informée de cette garantie.  

9. Le 10 janvier 2005, l’assurée a été transférée dans un EMS. 

10. Par courriers des 1er février et 22 avril 2005, la fille de l'assurée et les 
"établissement hospitalier" (par courrier du 7 avril 2005) ont demandé à l'assurance 
de bien vouloir prendre en charge les frais pour le séjour en division commune 
jusqu'au transfert de l’assurée en EMS.  

11. Par courriers des 2 mars et 2 mai 2005, la caisse a confirmé sa position du 13 
janvier 2005. 

12. Par courrier du 2 août 2005, l'assurée a demandé une décision formelle. 

13. Une décision formelle confirmant la position de la caisse a été rendue le 2 
septembre 2005. 

14. Le 26 septembre 2005, l'assurée a formé opposition à cette décision.  

15. Madame R__________ est décédée le 12 novembre 2005. 

16. Par décision sur opposition du 13 janvier 2006, la caisse a confirmé son refus de 
prendre en charge la taxe pour patient aigue convenue conventionnellement par 
l'intermédiaire de l'assurance obligatoire des soins au-delà du 10 décembre 2004.  

La caisse a retenu qu’à partir du 11 juillet 2004, il n’y a plus eu de nécessité 
d’hospitalisation aigue mais seulement une nécessité de soins. Selon elle, à partir de 
ce moment, les mesures nécessaires auraient aussi bien pu être prodiguées dans un 
établissement médico-social car, à compter du 11 juillet 2004, il n’y a plus eu  de 
maladie aiguë mais une maladie chronique.  

 
 
 

 

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La caisse nie avoir reconnu la nécessité d’hospitalisation aigue jusqu’au 10 
décembre 2004. Elle explique n’avoir accepté la prise durant la période du 11 juillet 
au 10 décembre 2004 que pour tenir compte des circonstances particulières (grève 
des médecins). Ce sont ces évènements particuliers qui l’ont conduite à ne pas 
réduire les prestations avec effet rétroactif au 11 juillet 2004 et à prendre en charge 
la taxe aiguë jusqu'au 10 décembre 2004, soit trente jours après la communication 
du 10 novembre 2004 (modification de la prestation d'aiguë à chronique). Ce laps 
de temps de trente jours a été appliqué pour tenir compte du fait qu’un temps 
d'adaptation approprié doit être accordé pour le transfert dans un établissement 
médico-social ou dans un département de soins.  

17. Par courrier du 15 février 2006, Mesdames R__________ et N__________ née 
R__________, filles et héritières de feu Madame R__________, ont interjeté 
recours contre cette décision. 

Les recourantes demandent la prise en charge de l'hospitalisation de leur mère au 
tarif aigu jusqu'au 10 janvier 2005, date de son transfert en EMS. Elles font valoir 
que les notions de maladie aiguë et de nécessité d'hospitalisation aiguë, d’une part, 
et celles de maladie chronique et de nécessité de soins de longue durée, d’autre part, 
ne sont pas clairement délimitées par la loi, ce qui laisse au médecin traitant une 
certaine marge de manœuvre pour fixer la limite entre hospitalisation aiguë et soins 
de longue durée (ATF 124 V 362 consid. 2c).  

Elles rappellent que le médecin-conseil d’une assurance n'est pas habilité à traiter 
lui-même l'assuré ou à donner des instructions au médecin traitant sur l'application 
d'un traitement. Lorsqu'il donne son avis, il doit le faire de manière circonstanciée 
et complète, soutenir sa position avec des éléments du dossier médical. En l'espèce, 
elles estiment que la nécessité médicale de l'hospitalisation aiguë de l'assurée 
ressort clairement des certificats établis par les médecins de "établissement 
hospitalier" (pièces 5, 7 et 9 rec.). Elles soutiennent que le traitement administré 
dans cet établissement a permis de stabiliser l'état de Madame R__________ après 
une hospitalisation d'urgence avec des troubles très sévères. Elles font remarquer 
que le médecin-conseil s'est contenté d'inscrire :"ok jusqu'au 10 juillet 2004" et 
"patiente chronique type C dès le 11 juillet 2004 probablement » et estiment qu’un 
tel avis ne saurait remplir les exigences de la jurisprudence en la matière, qui exige 
une motivation de l'avis du médecin-conseil (cf. ATFA du 11 octobre 2005 dans 
la cause K 120/04 consid. 5). Selon elles, l'avis des médecins traitants doit 
l'emporter sur celui du médecin-conseil et une nécessité médicale d'hospitalisation 
aiguë doit donc être reconnue de manière incontestable. 

18. Invitée à se prononcer, la caisse, dans sa réponse du 19 avril 2006, a conclu au rejet 
du recours.  

 
 
 

 

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Elle soutient qu’une fois le diagnostic posé et les médicaments prescrits, l'assurée 
pouvait être soignée sans problème dans un EMS. L’intimée se réfère à l’avis de 
son médecin-conseil à qui le dossier a été soumis une nouvelle fois après 
l’opposition de l’assurée. Le médecin-conseil a alors indiqué que le traitement 
d'une cirrhose du foie faisait partie des activités médicales habituelles et fréquentes, 
que ce traitement, la plupart du temps, débutait de façon stationnaire et qu'après 
cela, les patients pouvaient être traités de manière ambulatoire ou dans un EMS. 

Selon l’intimée, son médecin-conseil n'avait pas de raison de se mettre en rapport 
directement avec un médecin traitant de l'assurée puisque la documentation versée 
au dossier était complète : le rapport des "établissement hospitalier" du 15 juillet 
2004 indiquait que l'assurée avait besoin d'une surveillance quotidienne des 
constantes biologiques avec réadaptation des apports hydriques. La caisse soutient 
que cela pouvait se faire dans un EMS.  

L’intimée produit un courrier émanant de son médecin-conseil, le Dr. 
B__________, daté du 6 avril 2006, rédigé en ces termes :  

« Concernant le dossier médical, il y a tout d'abord lieu de préciser que les 
documents de "établissement hospitalier" présentent les mêmes 
formulations standard dans tous les certificats. L'assurée était au stade final 
d'une cirrhose du foie alcoolique marquée par des ascites (liquides dans la 
cavité abdominales dus à la transformation du foie) et une encéphalopathie 
(affaiblissement cérébral jusqu'au coma par l'accumulation du produit du 
métabolisme en raison de la défaillance du foie). Le traitement consiste en 
une gestion conséquente du bilan du liquide et à l'absorption de Lactulose 
afin de réduire la formation d'ammoniaque. Des problèmes de cœur et de 
circulation peuvent en outre apparaître comme complication en particulier 
lorsqu'il existe trop ou trop peu de liquide dans le système vasculaire ; il 
est par ailleurs remédié à ces complications par l'adaptation de 
l'approvisionnement en liquide ou par l'adaptation du diurétique.  

En se référant à la maladie de Madame R__________, il est possible de 
mentionner : une surveillance clinique régulière (état général, tension 
artérielle) ; cette surveillance devrait en fonction de la stabilité de la 
patiente avoir lieu entre une fois tous les jours et une fois toutes les une à 
trois semaines. Les substances mentionnées dans les documents sont en 
outre utilisées comme traitement médicamenteux.(…) Toutes ces 
préparations doivent être prises oralement. Cette surveillance et 
l'absorption de ces médicaments sont possibles sans problème dans un 
établissement médico-social (ou également à domicile).  

Il y a, en outre, également lieu de mentionner que le traitement d'une 
cirrhose du foie fait partie des activités médicales habituelles et fréquentes, 

 
 
 

 

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que ce traitement a la plupart du temps au début lieu de façon stationnaire 
(diagnostic, mise en place des médicaments) et, qu'après cela, le patient 
peut ensuite être traité ambulatoirement (ou dans un établissement médico-
social si la personne a besoin de soins), alors que le dosage des 
médicaments doit faire l'objet d'une adaptation régulière. Les adaptations 
doivent être effectuées durant les phases d'instabilité, voire 
quotidiennement (au maximum une fois par jour : fixation du dosage du 
jour prochain). Ceci est également confirmé dans le rapport du 15 juillet 
2004 (….) qui stipule notamment « nécessitant une surveillance 
quotidienne » durant les phases fragiles.  

Les actes médicaux se limitent à des visites cliniques et régulières 
habituellement chaque semaine, voire chaque mois, (éventuellement 
quotidiennes durant les phases instables) ainsi qu'à des examens cliniques 
avec adaptation du dosage des médicaments (en particulier le diurétique) 
au poids et à l'état de santé de la patiente. Des actes médicaux spécifiques 
qui nécessitent un environnement hospitalier ne sont pas mentionnés dans 
les rapports et ne sont pas indiqués.  

Il est usuel, dans un établissement médico-social (…) que des règles soient 
établies concernant l'adaptation des médicaments notamment : "poids 
supérieur à 65 kg : prendre deux tablettes par jour, au-dessous, une tablette 
par jour, contrôle du poids trois fois par semaine".  

Les soins médicaux sont garantis dans tous les établissements médicaux 
sociaux soit par des visites régulières ou la présence d'un médecin ou par 
la visite et la possibilité d'atteindre le médecin le reste du temps.  

Depuis mon cabinet médical, je dois dire qu'il aurait été possible de 
soigner une patiente comme l'assurée dans un établissement médico-social 
sans restriction. »  

Quant à savoir de quelles mesures médicales l'assurée avait besoin, le 
médecin a précisé encore une fois qu'aucune mesure spécifique qui devrait 
être prodiguée uniquement dans un établissement hospitalier pour soins 
aigus n'a été mentionnée dans aucun rapport. L'assurée avait sans aucun 
doute besoin d'une surveillance et de soins réguliers pouvant être 
prodigués dans EMS.  

Enfin, s’agissant de l'ATF 125 V 177 consid. 2c invoqué par les 
recourantes, le médecin a souligné qu'il s'opposait à la nécessité 
d'hospitalisation pour soins aigus dans le cas de l'assurée car on ne pouvait 
s'attendre à ce que le traitement améliore notablement son état de santé. Le 
médecin-conseil estime qu’après avoir été dans une certaine mesure 
stabilisé par le traitement médicamenteux, l’état de santé de l'assurée ne 

 
 
 

 

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pouvait plus être amélioré et qu’il n’y avait plus qu’à « maintenir le 
mauvais état de santé par des adaptations médicamenteuses ». 

19. Dans leur réplique du 26 mai 2006, les recourantes ont fait valoir que le médecin-
conseil et l'assureur maladie s'immisçaient dans les décisions relatives au traitement 
médical de la patiente sous prétexte de vouloir garantir le caractère économique du 
traitement. Elles font remarquer que l'état de santé de leur mère a été unanimement 
décrit par les médecins qui l'ont suivie comme grave et nécessitant une surveillance 
rapprochée qui rendait son hospitalisation absolument nécessaire. Elles jugent ainsi 
inadmissible d'affirmer, à l'instar du médecin-conseil de l'assureur, qu'il aurait été 
possible depuis son cabinet de soigner une patiente comme l'assurée. 

20. Dans sa duplique du 3 juillet 2006, la caisse a fait remarquer que la question 
pertinente n’était pas de savoir si une assurance maladie avait le droit de s'immiscer 
dans des traitements médicaux mais à partir de quel moment la nécessité 
d'hospitalisation pour soins aigus n'avait plus existé. Selon elle, la nécessité 
prétendue d'hospitalisation ne correspond pas à l'indigence aiguë ou à une maladie 
aiguë. 

21. Par courrier du 19 juillet 2006, les recourantes ont demandé l'audition du Dr 
A__________, chef de clinique à "établissement hospitalier". 

22. Après deux reports d’audience, l’audition du Dr A__________ a finalement eu lieu 
le 16 novembre 2006. Le Dr C__________ était également présent.  

Après avoir confirmé la teneur du courrier adressé à la caisse en date du 8 
décembre 2004 (pièce 9 rec.), le Dr A__________ a émis l’opinion que 
l’hospitalisation de l'assurée avait été parfaitement justifiée car elle était très fragile 
et présentait un fort risque de décompensation ; son état n'était pas stabilisé. Il a 
expliqué que les médecins prenaient dans ces cas-là la décision « sur le moment » 
et que c’était donc lorsqu’une place en EMS s'était libérée que la question s'était 
posée de savoir si l'hospitalisation devait durer ou non. Dans le cas de l'assurée, le 
Dr A__________ a indiqué que, même si une place en EMS ne s’était présentée 
que plus tard, il aurait été justifié de continuer l'hospitalisation, car son état n’était 
pas entièrement stabilisé. Il a ajouté que, lorsque l’état du patient est aussi fluctuant, 
les médecins doivent d’une part procéder à la réadaptation des médicaments et 
d'autre part le surveiller.  

Selon le Dr A__________, le fait que l'assurée aurait pu être suivie en EMS ne 
suffit pas à conclure que son hospitalisation était injustifiée. Ce n’est pas comme si 
elle avait été stabilisée depuis longtemps. 

Le Dr C__________ a posé la question de savoir selon quels critères exacts 
"établissement hospitalier" avait jugé du moment où le passage en EMS était 
possible. Il a exprimé l’opinion qu’il était contradictoire d'affirmer d'une part 

 
 
 

 

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qu'une hospitalisation aiguë se justifiait et d'autre part qu'un passage en EMS aurait 
même été possible plus tôt pour autant qu'un suivi puisse être assuré. 

Le Dr A__________ a expliqué que les médecins prenaient en compte l'ensemble 
de la situation psycho-médico-sociale, que "établissement hospitalier" était 
principalement destiné aux maladies chroniques et aux malades ayant besoin de 
réhabilitation et de soins palliatifs, contrairement à "établissement hospitalier", plus 
habilité à traiter les maladies aiguës, que c’était précisément le parcours qu'avait 
suivi l'assurée, qui après avoir été hospitalisée à "établissement hospitalier", l'a été à 
"établissement hospitalier" puis à "établissement hospitalier". L'assurée, comme la 
plupart des malades chroniques, traversait des épisodes aigus mais ponctuels. Le Dr 
A__________ a ajouté que si les interventions des médecins n’étaient pas 
« énormes », elles étaient en revanche justifiées. Il a répété que la décision 
dépendait de tout un contexte. Il a rappelé que l’assurée était en fin de vie. 
Lorsqu’il est apparu que le suivi indispensable pouvait être fourni en EMS, après 
discussion avec la famille et examen de tous les autres critères, le transfert est 
apparu comme un projet adéquat.  

Le Dr C__________ a précisé que la question était d'autant plus importante que lors 
d'un contact téléphonique en octobre 2004 entre l'une des collaboratrices de 
l’assurance et la fille de l’assurée, cette dernière avait répondu par l'affirmative à la 
question de savoir si un transfert était prévu, tout en précisant qu'elle ne souhaitait 
pas placer sa maman n'importe où et qu'une place devait se libérer. 

Madame R__________, fille de l’assurée, a rétorqué que ce téléphone avait pour 
objectif de s'enquérir de la prise en charge auprès de l'assurance et a contesté les 
propos qui lui ont été prêtés. Elle a souligné à cet égard qu’elles n’avaient pas eu le 
loisir de choisir un EMS ni de décider du moment du transfert.  

23. Par courrier du 19 décembre 2006, l’intimée a maintenu sa position. Selon elle, les 
éléments apportés par le Dr A__________ demeurent vagues. Elle a souligné que, 
selon les dires du Dr A__________ lui-même, "établissement hospitalier" est 
destiné aux patients chroniques ou ayant besoin de soins palliatifs. Selon l’intimée, 
les explications du Dr A__________ permettent au contraire de conclure que la 
décision a été prise de garder la patiente sous la pression d’un décès imminent et 
sur l’avis de la famille, et non sur la base de critères médicaux clairs. L’intimée a 
réaffirmé que la disponibilité d’un lit en EMS ne représente pas une raison motivant 
la nécessité d’une hospitalisation aiguë.  

24. Quant aux recourantes, elles ont allégué que l’avis du médecin-conseil de la caisse 
devait être considéré avec circonspection. Selon elles, en assistant à l’audience aux 
côtés de l’assurance, il a fait perdre toute valeur à ses avis médicaux.  

Elles répètent que la décision litigieuse ne repose sur aucun avis médical 
susceptible de remettre en question ceux des médecins de "établissement 

 
 
 

 

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hospitalier". Elles expliquent que les malades hospitalisés dans cet établissement se 
trouvent, en quelque sorte, à mi-chemin entre les soins dits aigus prodigués à 
l’hôpital cantonal, et le suivi médical prodigué au sein d’un EMS. Certes, 
"établissement hospitalier" n’est pas un hôpital pour soins aigus mais un 
établissement où sont traités des patients atteints de maladies chroniques, le cas 
échéant avant un transfert en EMS, durant une phase de transition et de 
stabilisation. Il s’agit pourtant bien d’un établissement hospitalier. Les critères 
justifiant une hospitalisation dans un hôpital tel que celui-ci sont de plusieurs 
ordres : médical, psychologique, social. Il s’agit de situations complexes nécessitant 
des décisions qui peuvent être lourdes de conséquences et qui doivent être prises en 
considérant la situation dans sa globalité.  

Les recourantes font valoir que la notion de réadaptation médicale en milieu 
hospitalier est particulièrement large et vise justement les situations comme celle de 
l’assurée, une patiente en phase transitoire de stabilisation et de réadaptation avant 
transfert en EMS. Elles s’inquiètent de ce que les caisses-maladie puissent 
s’immiscer dans la prise de telles décisions. Enfin, elles font remarquer que si l’on 
se base uniquement sur le fait que "établissement hospitalier" est destiné à des 
malades chroniques, cela revient à exclure toute prise en charge au tarif hospitalier 
pour les patients qui y sont hospitalisés. Or, l’intimée elle-même a accepté la prise 
en charge au tarif hospitalier jusqu’au 10 juillet 2004.  

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise du 22 novembre 
1941 sur l’organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances 
sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA), 
relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Sa compétence pour 
juger du cas d’espèce est donc établie.  

2. Interjeté en temps utile et dans les formes prescrites par la loi, par devant le 
Tribunal compétent, le recours est recevable (art. 56, 59 et 60 LPGA). 

3. Le litige porte sur la question de savoir si la taxe pour patients aigus convenue doit 
être allouée par l’intermédiaire de l’assurance obligatoire des soins pour la période 
du 11 décembre 2004 au 10 janvier 2005.  

4. En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le 
coût des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal, en tenant compte des 
conditions énoncées aux art. 32 à 34.  

Ces prestations comprennent, notamment, les examens, traitements et soins 
dispensés en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement 

 
 
 

 

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médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant 
des prestations sur prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a LAMal). 

Par ailleurs les prestations de l'assurance obligatoire englobent le séjour en division 
commune dans un établissement hospitalier (art. 25 al. 2 let. 2 LAMal). 

5. Selon l'art. 32 al. 1 LAMal les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être 
efficaces, appropriées et économiques.  

Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat 
thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus 
complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 
consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). L'efficacité doit être 
démontrée selon des méthodes scientifiques. 

La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice 
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant 
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se 
confond avec la question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est 
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 
V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c).  

Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la 
mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement 
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie 
(ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 

6. Les coûts du séjour hospitalier sont pris en charge par l'assurance obligatoire 
lorsque les conditions suivantes sont satisfaites :  

- la personne assurée doit séjourner dans un établissement hospitalier ou 
dans une division hospitalière qui sert au traitement hospitalier de 
maladies aiguës ou à l'exécution en milieu hospitalier de mesures 
médicales de réadaptation (art. 39 al. 1 LAMal) ;  

- l'établissement hospitalier ou la clinique doit figurer sur la liste 
hospitalière cantonale structurée en catégorie selon les mandats de 
prestations ;  

- Selon l'art. 49 al. 3 LAMal, en cas d'hospitalisation, la rémunération 
s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au 
traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 BGE 125 V 
177 p. 179 al. 1 LAMal) tant que le patient a besoin, selon l'indication 
médicale, d'un traitement et de soins et d'une réadaptation médicale en 

 
 
 

 

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milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 
50 LAMal (convention tarifaire avec les établissements médico-sociaux) 
est applicable. Autrement dit, un séjour dans un établissement hospitalier 
pour soins aigus au tarif hospitalier ne peut se faire qu’aussi longtemps 
qu’un tel séjour est rendu nécessaire par le but du traitement (LOCHER, 
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2ème éd. , Berne 1997, p. 165, 
n°28 ; ATF 124 V 364);  

La caisse a reconnu que les deux premières conditions énoncées étaient remplies 
dans le cas particulier. En revanche, elle conteste qu’il y ait eu nécessité 
d’hospitalisation.  

L'art. 49 al. 3 LAMal reprend la jurisprudence rendue à propos du principe 
d'économie du traitement prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la 
révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168). D'après cette 
jurisprudence, l'assuré dont l'état nécessite une hospitalisation doit choisir 
l'établissement hospitalier ou la division qui correspond à la catégorie de malades à 
laquelle il appartient. Aussi, une caisse n'a-t-elle pas à prendre en charge, au titre de 
l'assurance de base, les coûts supplémentaires découlant du fait que l'assuré se rend 
dans une clinique spécialisée dans les traitements intensifs - et, partant, plus 
coûteuse -, bien que son état ne nécessite pas un tel traitement et qu'il aurait pu être 
soigné aussi bien dans un établissement plus simple et moins onéreux. De même, 
l'assuré dont l'état nécessite un traitement hospitalier ne peut prétendre des 
prestations plus élevées que celles qui sont prévues par la loi ou les dispositions 
statutaires, lorsqu'il est contraint de séjourner dans une clinique dont les prix sont 
élevés, parce qu'il ne trouve pas de place dans un établissement ou une division 
moins chers, correspondant à la catégorie de malades à laquelle il appartient. Par 
ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement 
hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, 
continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas 
de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que 
l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social (ATF 115 V 
48 consid. 3b/aa et les références, cf. aussi ATF 120 V 206 consid. 6a).  Bien 
qu'elle ait partiellement étendu les prestations, la LAMal n'a pas entraîné de 
modification en ce qui concerne le principe de l'économie du traitement et ses 
incidences sur le droit aux prestations en cas d'hospitalisation. Aussi, la 
jurisprudence ci-dessus exposée a-t-elle gardé toute sa valeur sous l'empire du 
nouveau droit (ATF 125 V 177 consid. 1b ; ATF 124 V 364 consid. 1b; BGE 125 V 
177 p. 180 RAMA 1998 no KV 34 p. 289 consid. 1; ALFRED MAURER, Das 
neue Krankenversicherungsrecht, Bâle et Francfort-sur-le-Main 1996, p. 71 no 
181). 

La LAMal ne fixe pas de terme à partir duquel un patient atteint d'une affection 
chronique ne nécessite plus des soins réservés à des maladies aiguës. Tant que l'on 

 
 
 

 

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peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé, un tel 
patient peut donc prétendre des soins pour maladie aiguë en milieu hospitalier (cf. 
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139).  

Selon la jurisprudence constante, il existe une indication médicale pour un séjour 
hospitalier lorsque la personne assurée est malade au sens de la LAMal, que les 
mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires peuvent être effectuées de 
façon appropriée uniquement dans un établissement hospitalier, d'autre part 
également lorsque les possibilités d'un traitement ambulatoire sont épuisées et que 
les chances de succès d'un traitement existent encore uniquement dans le cadre d'un 
séjour hospitalier. Un simple séjour dans un établissement hospitalier ne justifie pas 
un droit aux prestations légales. Cependant, dans l’arrêt invoqué par les 
recourantes, le TFA a reconnu au médecin traitant un certain pouvoir d’appréciation 
s’agissant de fixer la limite entre hospitalisation aiguë et soins de longue durée 
(ATF 124 V 362ss consid. 2c).  

7. En l’espèce, l’assurée a été transférée le 14 avril 2004 dans le département médical 
de "établissement hospitalier" avec les diagnostics suivants : cirrhose hépatique 
Child C avec varices oesophagiennes stade II et encéphalopathie hépatique ; 
démence depuis deux ans ;  hémorragie digestive chronique probable sur ulcère 
anatomique de la gastrotomie ; status postcoma sur encéphalopathie hépatique suite 
à décompensation, chutes à répétition avec fractures costales et du poignet et 
gastrectomie des deux-tiers pour ulcère gastrique dix ans auparavant.  

8. Les recourantes mettent en cause l’impartialité du médecin conseil de l’assurance et 
la valeur probante de ses considérations. Sur ce point, il convient cependant de 
rappeler que selon la jurisprudence, le juge peut accorder pleine valeur probante 
aux rapports et expertises établis par les médecins des assureurs aussi longtemps 
que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions sont 
sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradictions et 
qu'aucun indice concret ne permet de mettre en cause leur bien-fondé. Le simple 
fait que le médecin consulté est lié à l'assureur par un rapport de travail ne permet 
pas encore de douter de l'objectivité de son appréciation ni de soupçonner une 
prévention à l'égard de l'assuré. Ce n'est qu'en présence de circonstances 
particulières que les doutes au sujet de l'impartialité d'une appréciation peuvent être 
considérés comme objectivement fondés. Étant donné l'importance conférée aux 
rapports médicaux dans le droit des assurances sociales, il y a lieu toutefois de 
poser des exigences sévères quant à l'impartialité de l'expert (ATF 125 V 353 
consid. 3b/ee, ATFA non publié du 13 mars 2000, I 592/99, consid. b/ee). En 
l'espèce, il ne se justifie donc pas d'écarter purement et simplement l'avis du 
Dr B__________ au simple motif qu'il est médecin conseil de l'assurance et qu'il 
s'est présenté aux côtés du représentant de cette dernière à l'audience.  

 
 
 

 

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Quoi qu'il en soit, c'est à juste titre que les recourantes rappellent que la 
jurisprudence a reconnu aux médecins traitants un certain pouvoir d’appréciation 
lorsqu’il s’agit de fixer la limite entre une hospitalisation aiguë et des soins de 
longue durée.  

Or, en l’espèce, les médecins traitants de l’assurée ont indiqué, dans leurs rapports 
successifs et dans le courrier adressé au médecin-conseil de l’assurance en 
décembre 2004, que la patiente restait très fragile et présentait des baisses rapides 
de l’état de vigilance dans le cadre de son encéphalopathie, ce qui nécessitait une 
surveillance quotidienne des constantes biologiques avec réadaptation des apports 
hydriques. Ils ont ajouté que, depuis l’été 2004, elle avait présenté des épisodes à 
répétition d’encéphalopathie hépatique, avec somnolence sévère, alternés avec des 
états d’agitation fréquents et d’intensité variable, accompagnés parfois d’une 
décompensation cardio-respiratoire et que le traitement devait donc très souvent 
être rapidement réadapté afin de stabiliser la situation clinique. Compte tenu de 
cette situation, ils ont estimé que seul un milieu hospitalier était à même d’assurer 
une prise en charge adéquate de la patiente.   

Le médecin-conseil de l’assurance, soutient pour sa part qu’une fois le diagnostic 
posé et les médicaments prescrits, l'assurée pouvait être soignée sans problème dans 
un EMS. A l’appui de sa théorie, il allègue que le traitement d'une cirrhose du foie 
fait partie des activités médicales habituelles et fréquentes et que les patients, après 
stabilisation, peuvent  être traités de manière ambulatoire ou dans un EMS. Or, le 
Dr A__________ a clairement indiqué en audience que l’état de la patiente n’était 
pas stabilisé et qu’elle présentait un fort risque de décompensation. 

Il convient par ailleurs de rappeler qu’en l’espèce, s’ajoutaient à la cirrhose une 
encéphalopathie - dont il apparaît qu’elle a récidivé à de nombreuses reprises 
depuis l’été 2004 – et une hémorragie digestive.  

Qui plus est, le médecin conseil a reconnu que, dans le cas de l’assurée, une 
surveillance clinique régulière devrait être exercée. Il a également reconnu que, 
durant les phases d’instabilité, il devrait être procédé à des adaptations de 
médicaments quotidiennes.  

Certes, l’assurée étant en fin de vie, on ne pouvait s’attendre à ce que le traitement 
améliore notablement son état de santé, cependant, il ressort des explications du Dr 
A__________, que son hospitalisation a été nécessaire à sa survie jusqu’au moment 
où il est apparu que son état s’était suffisamment stabilisé et que le suivi 
indispensable pourrait être fourni en EMS.  

Enfin, ainsi que le font remarquer les recourantes, le fait que "établissement 
hospitalier" soit en principe destiné à des malades chroniques n’est pas décisif : cela 
reviendrait à exclure toute prise en charge au tarif hospitalier pour les patients qui y 
sont hospitalisés. Or, l’intimée elle-même a accepté la prise en charge au tarif 

 
 
 

 

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hospitalier jusqu’au 10 juillet 2004, admettant ainsi que certaines hospitalisations à 
"établissement hospitalier" doivent se pratiquer selon ce tarif.  

Eu égard aux considérations qui précèdent, l'avis des médecins traitants doit 
l'emporter sur celui du médecin-conseil et une nécessité médicale d'hospitalisation 
aiguë doit donc être reconnue jusqu’au 10 janvier 2005. 

 
 
 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

A la forme : 

1. Déclare le recours recevable.  

Au fond : 

2. L’admet.  

3. Annule les décisions des 2 septembre 2005 et 13 janvier 2006.  

4. Condamne l’intimée à prendre en charge les frais d’hospitalisation de l’assurée au 
tarif aigu jusqu’au 10 janvier 2005. 

5. Condamne l’intimée à verser à la recourante la somme de 1'250 fr. à titre de dépens. 

6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au 
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois 
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer 
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision 
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre 
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne 
contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le 
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il 
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens 
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans 
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ). 

 
La greffière 

 
 
 
 

Janine BOFFI 

 La Présidente : 
 
 
 
 

Karine STECK 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le