# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** aa6fc5aa-029f-51b2-9103-4dc573353c97
**Source:** Freiburg/Fribourg (FR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-04-11
**Language:** fr
**Title:** Freiburg Kantonsgericht Sozialversicherungsgerichtshöfe 11.04.2017 608 2015 56
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/FR_Gerichte/FR_TC_011_608-2015-56_2017-04-11.pdf

## Full Text

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG

Rue des Augustins 3, case postale 1654, 1701 Fribourg

T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01
www.fr.ch/tc

—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB

608 2015 56

Arrêt du 11 avril 2017

IIe Cour des assurances sociales

Composition Président: Johannes Frölicher 
Juges: Daniela Kiener, Anne-Sophie Peyraud 
Greffier-rapporteur: David Jodry 

Parties A.________, recourante, représentée par Me Anne-Sylvie Dupont, 
avocate 

contre

CSS ASSURANCE-MALADIE SA, autorité intimée

Objet Assurance-maladie

Recours du 19 mars 2015 contre la décision sur opposition du 16 
février 2015

Tribunal cantonal TC
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considérant en fait

A. L'assurée, née en 1941, est affiliée à la CSS Assurance-maladie SA (ci-après: CSS) au titre 
de l'assurance-maladie obligatoire des soins.

Le 22 avril 2013, la Dresse B.________, FMH chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, 
FMH chirurgie de la main, adresse à la CSS une demande de prise en charge d'une réduction 
mammaire bilatérale chez sa patiente aux fins de remédier aux signes de macération sous les 
seins ainsi que de diminuer les cervico-dorsalgies. Cette demande sera formulée à nouveau par ce 
médecin les 28 novembre 2013 et 28 juillet 2014, ensuite des refus de l'assureur des 6 et 16 mai 
ainsi que du 9 décembre 2013 et du 5 août 2014, basés en particulier sur les avis négatifs du 
médecin-conseil, le Dr C.________, FMH médecine physique et réhabilitation, du 5 décembre 
2013 ainsi que des 31 juillet et 8 septembre 2014. L'assurée expose sa situation et ses plaintes 
par courriers des 23 novembre 2013 et 14 août 2014. 

Le 11 septembre 2014, une décision formelle de refus de prise en charge des coûts de l'opération 
de réduction mammaire est prise. 

L'assurée forme opposition à dite décision le 10 octobre 2014, avec complément du 16 janvier 
2015. Elle verse diverses pièces médicales au dossier.

L'opération est réalisée le 1er décembre 2014.

Le 16 février 2015, la CSS rejette l'opposition formulée et confirme sa décision. En substance, elle 
considère que la limite (minimale) retenue par la jurisprudence de retrait de masse à chaque sein 
n'a pas été atteinte lors de l'opération menée, qu'en revanche celle (maximale) relative à l'Indice 
de Masse Corporelle (ci-après: IMC; Body Mass Index, BMI) est bien dépassée, que le lien de 
causalité entre l'hypertrophie mammaire et les plaintes de l'assurée n'est pas avéré, et qu'un 
traitement conservateur n'a pas été mis en place; les conditions de prise en charge par l'assurance 
obligatoire ne sont dès lors pas remplies.

B. Contre cette décision sur opposition, l'assurée recourt auprès de l'Instance de céans, le 
19 mars 2015, concluant, sous suite de frais et dépens, principalement, à sa réformation en ce 
sens que l'opération du 1er décembre 2014 et ses suites soient à la charge de l'assurance 
obligatoire des soins; subsidiairement, à son annulation et au renvoi de l'affaire à la CSS pour 
complément d'instruction et nouvelle décision. En résumé, elle soutient en particulier que 
l'assureur refuse la prise en charge demandée parce que l'intervention aurait une portée 
exclusivement esthétique, ce qui n'est clairement pas le cas, déjà du fait de son âge. La limite de 
réduction de 500 g pour chaque sein est remplie, la Dresse B.________ ayant annoncé le retrait 
d'une masse de 600 g de chaque côté; les plaintes de plaies ouvertes (sous les seins) difficiles à 
soigner et de douleurs dorsales sont réelles et ont persisté de nombreuses années; ces douleurs 
sont d'ailleurs confirmées par le fait qu'elle a eu un suivi de physiothérapie depuis 2008, qui n'a 
pas donné le résultat escompté, comme en atteste le rapport du 9 février 2015 du Dr D.________, 
FMH neurochirurgie; toujours selon la recourante, ce médecin indique clairement comment 
l'hypertrophie mammaire participe à la chaîne causale dont procèdent les troubles du rachis; il 
considère que l'opération de réduction est un moindre mal par rapport à une autre chirurgie 
beaucoup plus lourde dans l'hypothèse où il faudrait intervenir sur le rachis directement, et que la 
réduction a de fortes chances d'améliorer la situation, de sorte que le pronostic quant au succès 
de l'intervention pour le traitement des atteintes est bon. La recourante relève encore que son 
diabète ne s'opposait pas à l'opération; il y avait une indication médicale claire pour la réduction 

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mammaire, opération dont l'efficacité et le caractère approprié (adéquat) doivent être admis; son 
IMC ne justifie pas de retenir autre chose. Le rapport du Dr D.________ étant de nature à jeter le 
doute sur l'avis du médecin-conseil, une expertise neutre se justifie. 

Dans ses observations du 7 mai 2015, la CSS conclut au rejet du recours. Il n'y avait pas 
d'indication formelle à une intervention médicale. Il n'a pas été établi au degré de la vraisemblance 
prépondérante, compte tenu surtout de l'âge de l'intéressée, de son IMC trop élevé et de ses 
douleurs dorsales dégénératives, que ses plaintes sont uniquement liées à l'hypertrophie et que la 
mammoplastie de réduction les supprimerait; il n'a pas été démontré de façon suffisante qu'un 
traitement conservateur de physiothérapie a été mis en place et que son échec a été constaté par 
le médecin prescripteur. Les rapports du médecin-conseil ont en revanche force probante.

Dans ses contre-observations du 9 juin 2015, la recourante allègue que la réduction totale de 
masse de ses seins n'est que de 30 gr inférieure à celle prévue par la jurisprudence; nier qu'elle 
remplit la condition du cas important de ce fait serait arbitraire et créerait une discrimination à 
l'égard des assurées présentant une asymétrie mammaire; s'agissant du traitement 
dermatologique, elle indique avoir du arrêter les deux qui avaient été menés. La jurisprudence 
n'exige pas que l'hypertrophie soit la cause exclusive de douleurs ou de troubles fonctionnels; et 
dans son cas, il a été expliqué comment cette atteinte participe au problème. 

Dans ses ultimes remarques du 13 juillet 2015, l'assureur campe sur ses positions. L'intervention 
n'était ni efficace, ni appropriée; la physiothérapie, pas davantage qu'un traitement 
dermatologique, ne paraissent avoir été prescrits et encadrés par un médecin spécialiste.     

Il sera fait état des arguments, développés par les parties à l'appui de leurs conclusions, dans les 
considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.

en droit

1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente 
par une assurée directement touchée par la décision attaquée et dûment représentée, le recours 
est recevable. 

2. Conformément à l'art. 1a al. 2 lit. a de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie 
(LAMal, RS 832.10), l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie. 

L'art. 3 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales 
(LPGA; RS 830.1), applicable par renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal, définit la maladie comme étant 
toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui 
exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 

3. a) Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des 
prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l'art. 
32 al. 1 1ère phrase LAMal, ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques; 
l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (2ème phrase). 

La prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une réduction mammaire en cas 
d'hypertrophie mammaire dépend – en plus des critères de l'efficacité, du caractère approprié et 
de l'économicité – de conditions spécifiques dégagées par la jurisprudence (cf. ATF 130 V 299 

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consid. 2; 121 V 215 consid. 4 et 6b; arrêts TF K 171/00 du 29 janvier 2001 consid. 2c; TF K 15/04 
du 26 août 2004 consid. 2.1; K 147/05 du 7 août 2006 consid. 2.2, 2.3 et 6.1 et les références): 

L'opération de réduction du sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si 
l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles physiques ou psychiques ayant eux-mêmes 
valeur de maladie au sens juridique et que le but de l'intervention est d'éliminer ces atteintes 
secondaires qui constituent la cause de la maladie même. La présence de troubles pathologiques 
n'est pas en soi déterminante, mais bien le point de savoir si les troubles sont importants et si 
d'autres raisons, en particulier d'ordre esthétique, peuvent être écartées. A cet égard, il faut, mais il 
suffit, que tant le trouble que son lien de causalité (naturelle) avec l'hypertrophie mammaire soient 
établis au degré de la preuve usuel en droit des assurances sociales, soit celui de la 
vraisemblance prépondérante; une simple possibilité n'est pas suffisante, mais d'un autre côté, un 
lien au sens strict scientifique n'est pas nécessaire.   

Une indication médicale à une intervention est admise et l'exigence de son caractère approprié est 
satisfaite dès lors qu'une réduction de poids d'environ 500 g ou plus de chaque côté est, 
respectivement, envisagée ou exécutée, que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie, 
et qu'elle ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un lien de causalité 
entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques. Une personne présente une 
surcharge pondérale (adiposité) lorsque son IMC, soit le quotient du poids corporel (kg) et de la 
taille au carré (m2), est supérieur à 25. Ces deux valeurs limites (500 g; IMC 25) n'ont cependant 
qu'une valeur indicative et il y a lieu d'apprécier l'ensemble de la situation. Toutefois, s'agissant de 
la première, si cette limite n'est de loin pas atteinte, ce n'est qu'en présence de circonstances tout 
à fait particulières que l'on peut admettre que les troubles physiques ou psychiques revêtent le 
caractère de maladie et qu'ils sont dus à l'hypertrophie mammaire; et, pour la seconde, l'on 
retiendra que plus l'IMC élevé, plus le lien de causalité entre les plaintes alléguées et cette 
hypertrophie apparaîtra douteux. 

On ne saurait de manière générale déduire de la disparition des douleurs postérieurement à 
l'opération que celle-ci était appropriée. En effet, tant l'efficacité d'une prestation que son caractère 
adéquat (approprié) en tant que critères de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins 
doivent être appréciés de manière pronostique.

A cet égard, une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'on peut 
objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la 
suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique. La question 
de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de 
l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but 
thérapeutique. Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec 
la question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est clairement établie, le 
caractère approprié de la prestation l'est également. Ces critères doivent également s'appliquer 
lorsqu'il s'agit de déterminer sous l'angle de l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales 
entrant alternativement en ligne de compte, doit être choisie au regard de la prise en charge par 
l'assurance obligatoire des soins.

En ce qui concerne plus particulièrement le remboursement des frais d'une mammoplastie de 
réduction par l'assurance obligatoire des soins, la question se pose de savoir si des mesures 
conservatrices, singulièrement une physiothérapie en cas de douleurs au dos, constituent ou 
auraient pu constituer une possibilité de traitement alternatif et efficace. Si tel est le cas, il convient 
encore d'examiner laquelle des deux prestations est la plus appropriée.

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b) La procédure dans le domaine des assurances sociales est régie par le principe 
inquisitoire d'après lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par 
l'assureur (art. 43 al. 1 LPGA) ou, éventuellement, par le juge (art. 61 let. c LPGA). Ce principe 
n'est cependant pas absolu. Sa portée peut être restreinte par le devoir des parties de collaborer à 
l'instruction de l'affaire. Si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il 
ne les libère pas du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en cas d'absence de preuve, c'est à 
la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences, sauf si l'impossibilité de 
prouver un fait peut être imputée à la partie adverse. Cette règle ne s'applique toutefois que s'il se 
révèle impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en application du principe de la libre 
appréciation des preuves, d'établir un état de fait qui correspond, au degré de la vraisemblance 
prépondérante, à la réalité (ATF 139 V 176 consid. 5.2 et les références).

Le juge peut renoncer à accomplir certains actes d'instruction, sans que cela n'entraîne une 
violation du droit d'être entendu, s'il est convaincu, en se fondant sur une appréciation 
consciencieuse des preuves (voir ATF 125 V 351 consid. 3a), que certains faits présentent un 
degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus 
modifier cette appréciation (sur l'appréciation anticipée des preuves en général, cf. ATF 140 I 285 
consid. 6.3.1 et les références).

4. Est litigieux le point de savoir si l'assureur doit, dans le cadre de l'assurance obligatoire des 
soins, prendre en charge les coûts de l'opération du 1er décembre 2014 – ainsi que de ses suites, 
comme le conclut la recourante.

a) Il n'est pas contesté et ressort du dossier médical que l'assurée présentait avant son 
opération une hypertrophie mammaire (cf. rapport de la Dresse B.________ du 22 avril 2013: 
hypertrophie mammaire avec une asymétrie importante et une distance sternum-PAM [plaque 
aéromamelonnaire] de 34 cm à droite pour 37 cm à gauche).

Doit être examiné si avant le 1er décembre 2014 existaient des troubles (plaintes) physiques ou 
psychiques qui apparaissent, au degré de la vraisemblance prépondérante, avoir eu valeur de 
maladie et avoir été causés par l'hypertrophie mammaire.   

b) Le poids de l'assurée avant son opération était de 93 kg, induisant, vu sa grandeur de 
1m59, un IMC de 36.8, qui se révèle être de façon importante supérieur à la limite de 25 rappelé 
plus haut. Quant à la masse glandulo-graisseuse, une résection d'au moins 500 g par sein avait 
été d'abord annoncée, puis d'au moins 600 g de chaque côté (cf. demandes de la Dresse 
B.________ des 22 avril 2013 et 24 juillet 2014). Elle fut cependant en définitive de 400 g à droite 
et de 570 g à gauche (rapport de la précitée, du 2 décembre 2014), soit un poids clairement 
moindre à la limite susmentionnée pour le sein droit, et un poids total également inférieur à 1kg 
pour les deux seins. Si ces deux valeurs limites ont une portée indicative, il n'en demeure pas 
moins qu'elles sont, respectivement, clairement dépassée et pas (entièrement) atteinte, ce qui, 
pour la Cour, est un indice important de ce que le lien de causalité entre l'hypertrophie mammaire 
et les troubles de santé invoqués est douteux; et que pour considérer que ces troubles revêtent le 
caractère de maladie et qu'ils sont dus à la seule hypertrophie – ou à tout le moins de façon 
prépondérante à elle seule –, des circonstances particulières devraient imprégner cette situation. 
Dit autrement, à ce stade, la Cour retient que ces deux éléments ne suggèrent pas que l'indication 
médicale de la résection mammaire ainsi que son caractère efficace et approprié étaient 
effectivement donnés.  

c) S'agissant des troubles invoqués, ceci: 

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aa) Dans la première demande de prise en charge du coût de l'opération, du 22 avril 
2013, la Dresse B.________ indique que l'assurée est "gênée par les signes de macération sous 
ses seins"; elle "présente également des douleurs vertébrales et est actuellement traitée par le
Dr D.________, neurochirurgien"; l'intervention a un but fonctionnel, soit "diminuer les cervico-
dorsalgies". Le 28 novembre 2013, elle explique que l'hypertrophie est extrêmement invalidante 
comme [l'assurée] a pu le décrire dans son document [courrier du 23 novembre 2013] 
occasionnant des signes de macération dans les sillons intra-mammaires"; "selon l'avis du
Dr D.________, cette intervention améliorerait également son problème dorsal, bien que le 
problème du sur-poids demeure". Le 24 juillet 2014, elle relate que l'intéressée "est toujours 
extrêmement gênée par le poids et la ptose mammaire impliquant des signes de macération sous 
les seins en période estivale". Le 8 janvier 2015, elle énonce que l'intéressée "se plaint depuis 
longtemps de la ptose et de l'excès de poids de ses seins qui entraînent des macérations dans les 
sillons infra-mammaires ainsi que des cervico-dorsalgies. Elle mentionne également des difficultés 
lors de la mobilité en raison de l'excès de la partie latérale des seins, en particulier du sein 
gauche"; lors de l'opération, l'existence une mastopathie fibrokystique des seins a été constatée; 
ces "lésions kystiques sont susceptibles d'entraîner des complications sous forme d'augmentation 
des kystes et surtout une difficulté de la surveillance des seins par les examens radiologiques"; au 
vu de toutes ces raisons, l'intervention était "tout à fait justifiée dans la situation actuelle et ce 
malgré le problème des complications postopératoires connues".

Le Dr D.________ (cf. rapport du 9 février 2015) relate que les examens fonctionnels pratiqués ont 
montré la présence d'une anté-listhésis de degré I, manifeste à la flexion, avec réduction à 
l'extension, en L4/5; il existe une discopathie L5/S1 sans instabilité segmentaire apparente; il n'y a 
pas de déficit sensitivo-moteur au niveau des MI; l'assurée présente une position avec antéflexion 
du tronc; ainsi que des douleurs à la pression en regard des articulations intervertébrales 
postérieures L4/5 et L5/S1. 

Dans l'anamnèse, le praticien rapporte que la patiente a souffert de lombalgies (dans la région 
inférieure) chroniques depuis le début des années 1990; depuis 2004, elle présente également 
des douleurs dans la région dorsale, de plus en plus gênantes, avec irradiations en ceinture 
bilatéralement partant de la région dorsale moyenne et s'étendant vers l'avant du thorax, sous le 
sein ddc., souvent électrisantes d'apparition brusque, en coup de couteau, respiro-dépendantes. 
Avec le temps, il y eut également une exacerbation des lombalgies avec irradiations douloureuses 
de type pseudo-radiculaire dans la région des fessiers et des plis inguinaux; le maintien ou le 
changement de position, l'antéflexion répétée ou maintenue, ainsi que la fatigue augmentent les 
douleurs aussi bien dans la région dorsale que lombaire basse. Les mouvements de rotation et de 
latéroflexion du tronc sont évités; l'ébranlement de la colonne est douloureux, le sommeil, perturbé 
(pas plus que 3-4 heures de suite); douleurs de déverrouillage le matin; difficulté à se relever de la 
position antéfléchie; déplacements très prudents par peur de tomber; traitement antalgique de 
Novalgine et/ou Aspirine. A ces troubles se surajoutaient depuis 1985 des cervicalgies initialement 
très violentes mais qui ont bien répondu au traitement par infiltrations ciblées au niveau des nerfs 
occipitaux – il n'en est d'ailleurs pas fait mention dans la description de la problématique 
douloureuse actuelle, pas davantage qu'en lien avec la question de la réduction mammaire. 

La Cour retient ce qui suit: 

bb) La Dresse B.________ a rapporté la gêne que constituait pour l'assurée la présence 
de signes de macération dans les sillons infra-mammaires en période estivale. Aucun cliché y 
relatif, aucun rapport et diagnostic posé par un médecin traitant, singulièrement par un spécialiste 
en dermatologie éventuellement consulté, avec mention d'un ou des différents traitements 

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entrepris et des résultats observés, ne figure au dossier. Ce n'est que dans ses contre-
observations du 9 juin 2015 que la recourante a allégué avoir été sous traitement d'Imacort, stoppé 
en raison d'une allergie aux corticoïdes, puis de Diprogenta, arrêté en raison d'effets secondaires 
importants et de l'absence de résultat positif, renvoyant pour vérification de cette information à la 
production, requise, du listing des prestations remboursées par la CSS les deux dernières années; 
elle relevait en outre que ni l'autorité intimée ni son médecin-conseil ne s'étaient prononcés quant 
aux autres traitements conservateurs qui auraient été indiqués (cf. contre-observations, p. 2). 

Pour la Cour, la recourante n'a pas, y compris en procédure de recours, apporté les éléments 
permettant de considérer que la gêne occasionnée par des signes de macération en période 
estivale était causée par l'hypertrophie mammaire (exclusivement ou surtout), constituait une 
pathologie importante, d'une intensité significative, et présentait un caractère de maladie. Elle n'a 
pas davantage déposé une pièce médicale attestant de la pause d'un diagnostic et d'un suivi de 
cette atteinte – par un spécialiste –, de l'échec des traitements proposés, de l'impossibilité de toute 
(autre) mesure conservatrice propre à fournir un traitement alternatif et efficace par rapport à la 
chirurgie envisagée, et de ce que cette dernière pourrait amener la disparition la plus complète des 
signes de macération. L'on notera que les déterminations et décisions de la CSS soulignait 
l'absence de mention d'un traitement conservateur et que son médecin-conseil a relevé à deux 
reprises (cf. rapports du 8 septembre 2014 et du 11 février 2015) que la présence de macérations 
n'était pas une indication à un traitement chirurgical, ainsi que la nécessité, pour pouvoir se 
prononcer, de disposer au minimum de la constatation d'un échec d'un traitement conservateur de 
6 mois bien conduit par un spécialiste en dermatologie, "ce qui n'est pas le cas en l'espèce"; 
aucune mention d'un traitement particulier ne leur avait été faite. 

L'administration de preuve requise par la recourante ne permettrait pas de retenir autre chose, 
singulièrement ne constituerait nulle pièce médicale relative et suffisante quant à la question d'un 
traitement alternatif entrepris ou à entreprendre (appréciation anticipée de preuve; ATF 124 V 90 
consid. 4b); cette mesure d'instruction ne sera pas faite. 

Il convient en outre de souligner que l'hypertrophie mammaire n'est pas la seule raison apparente 
de la présence de signes de macération aux sillons infra-mammaires: l'adiposité en est 
indubitablement une autre, et d'importance (seins reposant sur le ventre et les côtés latéraux du 
tronc, avec signes de macération aux sillons infra-mammaires). Or, la résection mammaire 
envisagée n'était aucunement susceptible de faire disparaître cette obésité (cf. rapport de la 
Dresse B.________ du 28 novembre 2013; infra): une masse totale de 970 g a été retirée, l'IMC 
demeurant ainsi bien supérieur à 25 par la suite. Il n'est dès lors nullement évident – ni soutenu, 
au reste – qu'après l'opération ne subsisterait plus (ou pratiquement plus) de zone de contact entre 
les seins et la surface ventrale (importante et avancée), où pourraient apparaître des signes de 
macération en période estivale. 

De plus, une perte de poids par le biais d'une alimentation déterminée, un régime, de même qu'un 
habillement approprié (vêtements d'été amples et légers, soutien-gorge renforcé et soutenant, …), 
que l'usage de moyens hygiéniques (serviettes sèches, etc.), et/ou qu'un traitement 
dermatologique suivi par un spécialiste paraissent des alternatives conservatrices à même 
d'apporter une amélioration de ces problèmes de signes de macération, alternatives dont rien ne 
fut cependant dit. 

La seule allégation de l'assurée que depuis trois ans, elle connaîtrait une plaie ouverte au sein 
gauche et désormais à celui droit aussi, plaie très douloureuse, récurrente et très difficile à soigner 
– ce qui permet toutefois de retenir que des soins sont néanmoins possibles, contrairement à ce 

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qui semble ressortir des contre-observations – ne change rien à cela: si l'on peut admettre 
qu'existe une gêne, voire des douleurs du fait de ces signes de macération, les conditions ne sont 
pas remplies pour qu'il soit admis que l'assurance obligatoire doive prendre en charge le coût de 
l'opération menée, au vu tout de ce qui précède.

cc) Selon le Dr D.________, les atteintes vertébrales observées découlent 
d'insuffisances et d'instabilités au niveau lombaire inférieur (L4/5 et L5/S1), le médecin estimant 
peu vraisemblable que les segments supérieurs L1/2 ou L2/3 jouent un rôle important dans la 
symptomatologie douloureuse, et celui L3/4 paraissant asymptomatique. Il n'indique pas que ces 
atteintes atteindraient un degré de gravité important, ni qu'elles présenteraient un caractère 
extraordinaire, inhabituel (quant à la dégénérescence des articulations, etc.) au vu de l'ensemble 
du tableau, et notamment de l'âge (72 ans; un an de plus lorsque fut faite la résection) et du poids 
(98 kg alors, soit un IMC de 38.8) de l'assurée: l'anté-listhésis est de degré I, la discopathie L5/S1 
est sans instabilité segmentaire apparente; et il n'y a pas de déficit sensitivo-moteur au niveau des 
MI. L'on notera d'ailleurs que le médecin précité n'a pas revu sa patiente après la 3ème consultation 
de mars 2013, ne fait état de nul suivi d'un médecin spécialiste (rhumatologue, etc.) – l'assurée 
n'en rapporte pas un non plus –, ni n'a suggéré un traitement particulier, étant relevé que celui 
antalgique annoncé par la patiente paraît peu lourd. 

Il y a lieu ensuite de souligner que le praticien cite l'existence d'un excès pondéral avant de 
mentionner l'hypertrophie mammaire, mais qu'il ne dit ensuite plus rien relativement quant à cet 
IMC de 38.8 (alors) par rapport aux atteintes constatées. Pour la Cour, il est pourtant manifeste 
que cette obésité sévère, engendrant notamment un ventre important (et avancé), a très 
vraisemblablement une incidence prépondérante sur l'atteinte (troubles statiques) existant 
essentiellement au niveau lombaire inférieur, accentuant en particulier les positions d'antéflexion 
du tronc et d'hypercyphose de la colonne vertébrale, éléments susceptibles de se répercuter aussi 
dans la région dorsale moyenne et ainsi sur les douleurs avec névralgies sous-costales dont se 
plaint l'intéressée – pour lesquelles, au passage, l'on relèvera que le Dr D.________ indique ne 
pas avoir procédé à un traitement particulier par infiltrations ciblées. 

En revanche, si l'on peut admettre que l'hypertrophie mammaire n'apporte pas une note positive à 
ce tableau, elle ne peut être considérée comme la cause unique ou principale de ces troubles, 
singulièrement des lombalgies basses dont l'intéressée se plaint depuis plusieurs décennies. Le
Dr D.________ se borne d'ailleurs à considérer que cette hypertrophie mammaire "augmente la 
tendance à adopter des positions avec hypercyphose et accentue l'antéflexion du tronc [ce qui] se 
répercute de façon négative sur la statique de la colonne et participe de façon non négligeable 
au[x] douleurs que ce soit dans la région lombaire ou dans la région dorsale ceci est 
particulièrement vrai si une instabilité segmentaire est présente et que la patiente parvient déjà 
difficilement à se redresser". Cette augmentation de tendance à adopter une mauvaise position et 
cette "participation" au tableau douloureux ne sauraient être assimilées à des circonstances 
extraordinaires rendant hautement vraisemblable que l'hypertrophie ait (seule ou principalement) 
causé ces atteintes installées depuis longtemps. Et, surtout, même en considérant, comme le fait 
le Dr D.________, qu'ici, l'intervention de réduction mammaire est indiquée et qu'elle a de fortes 
chances d'améliorer la situation sur le plan des douleurs dorsales et lombaires, il n'est pas rendu 
hautement vraisemblable – ni même soutenu – que la résection mammaire soit susceptible 
d'amener la rémission la plus complète possible des atteintes au rachis. Il faut plutôt retenir que 
l'enlèvement de moins d'un kilo au total de masse mammaire n'aura pas une influence significative 
sur l'obésité, qui demeurera importante et continuera à influencer de façon délétère la situation. Au 
vu en sus de l'âge et de la dégénérescence vertébrale déjà intervenue, il ne doit pas être attendu 

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un "redressement" du tronc, une rémission de l'antéflexion et de l'hypercyphose, ainsi qu'une 
amélioration significative quant à la problématique statique installée depuis longtemps, et 
singulièrement quant à l'instabilité lombaire. L'on notera d'ailleurs qu'un syndrome douloureux des 
rotateurs des hanches est mentionné par le praticien précité, qui a observé une démarche lente et 
précautionneuse, avec utilisation d'une canne à droite, et que l'intéressée se plaint (cf. courrier du 
14 août 2014) de marcher pliée en deux et d'une détérioration de la situation de ses jambes, de 
ses genoux et de ses pieds, atteintes que l'on peine à mettre en lien direct et principal, sinon 
exclusif, avec la seule hypertrophie mammaire, mais pour lesquels l'âge et l'obésité, notamment, 
paraissent davantage être des facteurs déterminants. D'ailleurs, la Dresse B.________
(cf. demande du 28 novembre 2013) soulignait que selon le Dr D.________, la réduction 
mammaire "améliorerait également son problème dorsal, bien que le problème du sur-poids 
demeure" (cf. également le rapport du diabétologue, du 13 novembre 2014, faisant état de cette 
obésité relativement à la situation complexe de l'assurée présentant un ensemble de pathologies). 

La plainte de gêne dans la mobilité des bras, surtout à gauche, qu'allègue connaître la patiente du 
fait de l'hypertrophie n'a été relayée par la Dresse B.________ que le 8 janvier 2015, et un 
diagnostic à son n'égard n'est pas posé par le Dr D.________. En tout état de cause, elle n'a ni 
valeur de maladie, ni ne paraît causée essentiellement par dite hypertrophie; l'obésité paraît au 
demeurant jouer un rôle également sur ce plan (plausibilité d'un excès de poids et de grosseur au 
niveau des bras, des côtés latéraux et du ventre, plus grande sollicitation des bras nécessaire pour 
avancer courbée et avec un canne, possible déconditionnement musculaire), et il ne paraît pas 
hautement vraisemblable que cette opération amènerait une quasi-disparition de cette gêne. 

Enfin, l'éventuelle contribution positive de l'intervention de réduction mammaire par rapport au 
risque de devoir réaliser une chirurgie plus lourde n'est ni motivée ni déterminante ici: le Dr 
D.________ n'en dit rien de plus – la recourante évoque une opération sur le rachis même – ni 
n'explique en quoi l'hypertrophie aurait contribué de façon prépondérante à la survenance 
d'atteintes statiques dégénératives, ni surtout, comment une résection contribuerait à l'amélioration 
nette de la situation, à la disparition la plus complète de ces maladies, écartant la nécessité d'une 
éventuelle opération plus lourde. Etant rappelé également que la situation doit être appréciée ici 
de façon prospective. 

Enfin, il n'a jamais été allégué qu'un traitement conservateur, en particulier de la physiothérapie, 
eût été induit et suivi par un médecin (spécialiste), et que son échec et l'absence de possibilité 
d'un autre traitement aurait été médicalement constaté. L'attestation très brève d'une 
physiothérapeute du 23 février 2015, produite avec le recours uniquement, selon laquelle un suivi, 
à titre privé, pour les problèmes de dos a été fait de façon très régulière – sans aucune précision 
quant à la fréquence, les résultats, etc. – de 2004 à 2014, est clairement insuffisante à cet égard. 
Contrairement à ce que soutient la recourante, aucune mention d'une mesure conservatrice – et 
de son éventuel échec – ne figure dans le rapport du Dr D.________.

Au vu de ce qui précède et compte tenu de l'ensemble des circonstances, l'efficacité (prospective) 
de l'opération de résection mammaire n'est pas établie au degré de la vraisemblance 
prépondérante. 

Il n'y a pas lieu d'examiner plus avant le caractère approprié de l'opération menée au vu en 
particulier du diabète de l'intéressée; l'on relèvera cependant que le médecin-conseil soulignait le 
risque d'une surinfection de la cicatrice ou d'une déhiscence, et qu'une complication postopératoire 
est bien intervenue (cf. rapport du 23 décembre 2014 de la Dresse B.________: liponécrose sein 
gauche surinfectée; pose d'un drain, rinçage et antibiothérapie). 

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dd) Quant aux réquisitions d'instruction d'être entendue de la recourante, ainsi que de 
celle d'audition des Drs B.________ et D.________, ainsi que de la physiothérapeute, la Cour les 
rejette: le droit d'être entendu de l'assurée a été respecté, y compris en procédure antérieure, de 
même que les médecins précités ont eu l'occasion de se prononcer par écrit et de façon détaillée 
quant à la situation; on ne voit pas en quoi leur audition serait susceptible d'amener des éléments 
qui n'auraient pas déjà pu être exprimés dans les différents écrits du dossier et qui justifieraient de 
s'écarter de ce que retenu ci-dessus. 

Selon les circonstances, lorsqu'en particulier, comme en l'espèce, la procédure est régie par la 
forme écrite, il est possible de renoncer à accomplir certains actes d'instruction sans que cela 
n'entraine une violation du droit d'être entendu. La Cour étant en mesure de statuer sur les 
prétentions en cause, elle s’estime suffisamment renseignée pour statuer sur la base du dossier. 
Le renvoi de la cause à la CSS pour mise en œuvre d'une expertise neutre ne se justifie pas.

ee) Au vu de tout ce qui précède, les conditions d'une prise en charge des coûts de 
l'opération de résection mammaire par l'assurance obligatoire des soins n'étaient pas remplies, en 
particulier relativement à celles d'efficacité et de caractère approprié au sens rappelé plus haut. 
Partant, le recours doit être rejeté, et la décision attaquée, confirmée. 

5. Conformément au principe de la gratuité de la procédure valant en la matière, il n'est pas 
perçu de frais de justice. Il ne sera pas alloué de dépens. 

la Cour arrête:

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Il n'est pas alloué de dépens.

IV. Communication.

Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le 
présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. 
Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 
6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. 
Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens 
de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une 
copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est 
en principe pas gratuite.

Fribourg, le 11 avril 2017/djo

Président Greffier-rapporteur