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**Case Identifier:** f9df2695-807a-507d-9082-b73b5f9e4fa2
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-06-07
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 07.06.2017 KV 2016/4
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2016-4_2017-06-07.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2016/4

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.08.2019

Entscheiddatum: 07.06.2017

Entscheid Versicherungsgericht, 07.06.2017
Art. 25a Abs. 5 KVG. Art. 16 PFG. Art. 69 Abs. 1 Satz 2 
ATSG.Restfinanzierung von Kosten der ambulanten medizinischen Pflege. 
Berücksichtigung des Kongruenzgrundsatzes. Keine Anrechnung von 
Hilflosenentschädigungen der Invalidenversicherung (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom7. Juni 2017, KV 2016/4).

Entscheid vom 7. Juni 2017

 

Besetzung                                                                      

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichter Ralph Jöhl, Versicherungsrichterin 

Miriam Lendfers; Gerichtsschreiber Tobias Bolt            

Geschäftsnr.                                                                                                                    

KV 2016/4            

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Advokatin lic. iur. Andrea Mengis, c/o Procap Schweiz, 

Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten,

gegen

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Politische Gemeinde B.___,

Beschwerdegegnerin,

handelnd durch Gemeinderat B.___,

Gegenstand                                                                   

Restfinanzierung Pflegeleistungen Kinderspitex

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ (Jahrgang 2013; nachfolgend: der Versicherte) litt gemäss einem Bericht des 

Luzerner Kinderspitals vom 28. November 2013 (IV-act. 11) unmittelbar nach seiner 

vorzeitigen Geburt in der 31. Schwangerschaftswoche an einer mittelschweren 

pulmonalarteriellen Hypertonie bei multiplen Links-Rechts-Verbindungen, an einem 

primären Atemnotsyndrom im Rahmen einer hyalinen Membrankrankheit, an einer 

intrauterinen Wachstumsretardierung, an einer Hyponatriämie, an einer Hypokaliämie, 

an einer indirekten Hyperbilirubinämie und an einem Apnoe-Bradykardie-Syndrom. 

Zudem bestand der Verdacht auf einen neonatalen Infekt. Der Versicherte wurde nach 

einer rund zweimonatigen Behandlung im Luzerner Kinderspital direkt an das 

Kinderspital der Universitätsklinik Zürich überwiesen. Die IV-Stelle des Kantons St. 

Gallen stellte mit mehreren Mitteilungen vom 31. März 2014 und vom 6. August 2015 

fest (IV-act. 20, 21, 22, 23, 24, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53), dass der Versicherte an den 

Geburtsgebrechen Ziff. 495, 313, 247, 395, 494, 251, 280, 303, 387, 462, 463, 390 

Anh. GgV litt. Das Kinderspital der Universitätsklinik Zürich hatte bereits am 8. Juni 

2015 berichtet (IV-act. 36), der Versicherte befinde sich seit der Geburt und bis auf 

weiteres in einer Langzeithospitalisation. Er leide an einer chronischen multifaktoriellen 

Lungenerkrankung mit einer kompletten Beatmungsabhängigkeit, an einer pulmonalen 

Hypertonie, an einem kongenitalen Herzfehler, an einem schweren gastro-

oesophagealen Reflux, an einem hypertrophen Pylorus, an einer Ess- und Trinkstörung, 

an einer endokrinologischen Störung, an einer deutlichen Reduktion der weissen 

Hirnsubstanz, an einer Schädelkalotte, an Röhrenknochen mit metaphysärer 

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Auftreibung, an einer schweren Gedeihstörung, an epileptischen Anfällen, an einer 

Myopie, an Leistenhernien, an einer schwergradigen globalen 

Entwicklungsverzögerung sowie an den Folgen multipler interkurrenter und 

persistierender Komplikationen und Erkrankungen.

A.b  Am 11. September 2015 verordnete die zuständige Ärztin für die Zeit ab dem 

damals geplanten Austritt aus dem Kinderspital der Universitätsklinik Zürich am 1. 

November 2015 eine Pflege durch die Kinderspitex im Umfang von 72 Stunden pro 

Woche (IV-act. 65). In einem Begleitschreiben zu dieser ärztlichen Verordnung erklärte 

sie, weshalb der Versicherte eine derart umfangreiche medizinische Pflege benötigen 

werde (IV-act. 68). Am 14. Oktober 2015 erteilte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für 

eine Kinderspitex im Umfang von (einmalig) maximal acht Stunden für die aufwendige 

Abklärung und Dokumentation, von maximal 45 Stunden in den ersten drei Monaten für 

die Beratung und die Instruktion der Eltern, von maximal zehn Stunden pro Monat für 

die koordinativen Massnahmen und von maximal zwölf Stunden pro Tag für die 

Untersuchung und die Behandlung (IV-act. 86).

A.c  Bereits am 8. September 2015 hatte der Gemeinderat der Wohngemeinde des 

Versicherten dessen Eltern mitgeteilt, dass er zurzeit Abklärungen betreffend die 

Restfinanzierung der Pflegeleistungen vornehme (act. G 5.1). Am 30. September 2015 

hatte ein Mitarbeiter des Rechtsdienstes des kantonalen Gesundheitsdepartementes 

ausgeführt (act. G 5.5), gemäss dem Art. 16 des Gesetzes über die Pflegefinanzierung 

(PFG; sGS 331.2) trage die zuständige politische Gemeinde die Kosten für die 

Pflegeleistungen, soweit diese nicht von Sozialversicherungen gedeckt würden. Bei 

minderjährigen Versicherten bestehe keine Kostenbeteiligungspflicht (Art. 15 Abs. 2 

PFG). Die Restfinanzierungspflicht bestehe unabhängig davon, welcher 

Sozialversicherungszweig die Leistungen grundsätzlich finanziere. Der Art. 16 PFG 

könne analog auf Fälle angewendet werden, in denen die Leistungen der 

Invalidenversicherung die Kosten nicht vollständig deckten. Der Leiter der 

Gemeindeaufsicht des kantonalen Departementes des Innern hatte am 1. Oktober 2015 

festgehalten (act. G 5.6), es handle sich um einen „ausserordentlichen Spezialfall“, der 

auch ausserordentlich behandelt werden müsse. Die zu erwartenden Kosten von gegen 

200’000 Franken pro Jahr könnten über den individuellen Sonderlastenausgleich 

abgerechnet werden. In einer Sitzung vom 21. Oktober 2015 beschloss der 

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Gemeinderat (act. G 5.7), die Restfinanzierung der Pflegeleistungskosten zu 

übernehmen. Er hielt fest, die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, 

die von der zuständigen Kinderspitexstelle für den Versicherten aufgewendeten 

Spendengelder von 25 Franken pro Pflegestunde, die Hilflosenentschädigung der 

Invalidenversicherung (zu deren Bezug der Versicherte erst angemeldet worden sei) 

und der Intensivpflegezuschlag der Invalidenversicherung gingen seiner 

Leistungspflicht gemäss dem Art. 16 PFG vor. Da angesichts der hohen fachlichen 

Anforderungen zunächst ein ausserkantonaler Kinderspitexdienst die Pflegeleistungen 

erbringen müsse und da aber davon ausgegangen werden könne, dass ein kantonaler 

Kinderspitexdienst die Pflege nach und nach übernehmen werde, sei diese 

grundsätzliche Kostengutsprache einstweilen auf sechs Monate beschränkt. 

Nötigenfalls werde die Kostengutsprache auf ein entsprechendes Gesuch hin 

verlängert.

A.d  Am 4. November 2015 erhoben die Eltern des Versicherten – der 

Rechtsmittelbelehrung des Beschlusses vom 21. Oktober 2015 folgend – einen Rekurs 

beim kantonalen Departement des Innern (act. G 5.8). Sie beantragten eine 

Restfinanzierung der Pflegekosten ohne die Berücksichtigung einer allfälligen 

Hilflosenentschädigung und eines allfälligen Intensivpflegezuschlages. Zur Begründung 

führten sie aus, die Hilflosenentschädigung und der Intensivpflegezuschlag deckten die 

Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen und bei der Pflege sozialer Kontakte ab 

und stünden deshalb den Eltern zu. Diese Leistungen dürften bei der Berechnung der 

Restfinanzierung nicht berücksichtigt werden, denn sie stünden nicht im 

Zusammenhang mit der medizinischen Pflege und Betreuung, die durch die 

Restfinanzierung abgedeckt werden sollte. Die Mutter des Versicherten habe sogar von 

der Aufnahme einer Teilzeiterwerbstätigkeit absehen müssen, um die nicht-

medizinische Pflege und Betreuung gewährleisten zu können. Am 5. November 2015 

wandte sich der Geschäftsführer des Ostschweizer Kinderspitex Vereins an den 

Gemeinderat (act. G 5.9). Er wies darauf hin, dass die Pflegeleistungen nicht mit der 

Hilflosenentschädigung und mit dem Intensivpflegezuschlag kongruent seien. Folglich 

dürfe die Restfinanzierung nicht um den Betrag einer allfälligen Hilflosenentschädigung 

und eines allfälligen Intensivpflegezuschlages gekürzt werden. Die 

Hilflosenentschädigung und der Intensivpflegezuschlag stünden den Eltern des 

Versicherten zu und dürften nicht indirekt auf Null gekürzt werden. Im Auftrag des 

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Gemeinderates antwortete ein Rechtsagent am 9. November 2015 auf diese Eingabe 

(act. G 5.10). Er führte aus, die Hilflosenentschädigung und der Intensivpflegezuschlag 

stünden dem Versicherten selbst und nicht dessen Eltern zu. Diese seien ohnehin 

zivilrechtlich verpflichtet, den Versicherten zu pflegen und zu betreuen. Auch wenn der 

Versicherten gesund wäre, müsste er noch gepflegt und betreut werden. Der Art. 69 

ATSG, der die Grundsätze der Überentschädigungsberechnung betreffend die 

Leistungen mehrerer Sozialversicherungszweige regle, sei für den Gemeinderat nicht 

massgebend, denn bei der Restfinanzierung der Pflegeleistungen handle es sich nicht 

um eine Sozialversicherungsleistung. Da die gesamten Vergütungen vorliegend nicht 

zur Finanzierung der Pflegeleistungen ausreichten, werde die Sozialhilfe die Restkosten 

subsidiär zu übernehmen haben. Diese werde die Hilflosenentschädigung und den 

Intensivpflegezuschlag aber für die Berechnung ihrer Leistungen berücksichtigen. Am 

30. November 2015 überwies das Departement des Innern den Rekurs vom 4. 

November 2015 zur Behandlung als Einsprache an den Gemeinderat (act. G 5.12). Am 

7. Dezember 2015 ersuchte der Gemeinderat den Rechtsdienst der 

Sozialversicherungsanstalt um eine Stellungnahme zur Einsprache (act. G 5.13). Dieser 

antwortete am 15. Januar 2016 (act. G 5.14), grundsätzlich dürften die 

Hilflosenentschädigung und der Intensivpflegezuschlag bei der Berechnung der 

Leistungen für die medizinische Pflege nicht berücksichtigt werden, da es sich nicht 

um kongruente Leistungen handle. In den Erläuterungen des Eidgenössischen 

Departementes des Innern vom 10. Juni 2009 zur neuen Pflegefinanzierung sei 

festgehalten worden, dass mit dem Begriff „Sozialversicherungen“ im Wesentlichen die 

Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, nicht aber die 

Ergänzungsleistungen und die Hilflosenentschädigung gemeint seien. Weiter sei darauf 

hingewiesen worden, dass bezüglich der Hilflosenentschädigung, die „potentiell 

darunter subsumiert werden könnte“, im Rahmen der parlamentarischen Diskussion 

kein Konsens gefunden worden sei. Angesichts des Umstandes, dass die 

Hilflosenentschädigung eine nicht zweckgebundene Geldleistung sei, müsse davon 

ausgegangen werden, dass auch diese nicht angerechnet werden dürfe. Das 

Bundesgericht habe eine teilweise Anrechnung der Hilflosenentschädigung bei der 

Berechnung der Kosten für die medizinische Pflege unter bestimmten Voraussetzungen 

teilweise als rechtmässig bezeichnet; praxisgemäss werde die Hilflosenentschädigung 

aber nicht angerechnet.

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A.e  Mit einem Entscheid vom 16. Februar 2016 wies der Gemeinderat die Einsprache 

ab (act. G 5.17). Zur Begründung führte er aus, bei der von der 

Sozialversicherungsanstalt eingeforderten Stellungnahme handle es sich lediglich um 

eine unverbindliche Meinungsäusserung, an die er nicht gebunden sei. Das 

Bundesgericht habe sich in den von der Sozialversicherungsanstalt erwähnten 

Entscheiden nur zum Verhältnis zwischen den Leistungen der 

Krankenpflegeversicherung und jenen der Invalidenversicherung, nicht aber zur 

Restfinanzierung, die sich nach kantonalem Recht richte, geäussert. Jene Entscheide 

seien also nicht massgebend. Ausserdem habe das Bundesgericht die teilweise 

Anrechnung der Hilflosenentschädigung unter bestimmten Voraussetzungen als 

zulässig erachtet. Der im Art. 16 PFG statuierte Subsidiaritätsgrundsatz habe zur Folge, 

dass bei der Berechnung der Restfinanzierung sämtliche Sozialversicherungsleistungen 

zu berücksichtigen seien. Bei der Hilflosenentschädigung und beim 

Intensivpflegezuschlag handle es sich eindeutig um Sozialversicherungsleistungen. 

Unter Berücksichtigung des Grundsatzes der einheitlichen Begriffsverwendung sei ein 

Ausschluss der Hilflosenentschädigung und des Intensivpflegezuschlages bei der 

Berechnung der Restfinanzierung ausgeschlossen.

B.   

B.a  Am 11. April 2016 liess der nun anwaltlich vertretene Versicherte (nachfolgend: der 

Beschwerdeführer) eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 16. Februar 

2016 erheben (act. G 1). Seine Rechtsvertreterin beantragte die Aufhebung des 

Einspracheentscheides und die Berechnung der Restfinanzierung ohne die 

Berücksichtigung der Hilflosenentschädigung und des Intensivpflegezuschlages sowie 

eventualiter die Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung. Zur Begründung 

führte sie aus, die Hilflosenentschädigung und der Intensivpflegezuschlag seien nicht 

kongruent zu den Leistungen für die medizinische Pflege. Es gehe deshalb nicht an, 

dass die politische Gemeinde (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) diese 

Entschädigung über die subsidiäre Restfinanzierung doch wieder für die medizinische 

Behandlungspflege beanspruche. Wenn dies schon für das Verhältnis zwischen der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Invalidenversicherung gelte, dann 

müsse es auch für die Restfinanzierung so sein. Daran ändere der Umstand nichts, 

dass das Bundesgericht die teilweise Anrechnung der Hilflosenentschädigung für nicht 

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nachgewiesene Drittkosten als zulässig erachtet habe. Das könne nämlich nur 

bedeuten, dass die Krankenpflegeversicherung die teilweise Anrechnung prüfen dürfe. 

Würde die zuständige Wohngemeinde bei der Berechnung der Restfinanzierung die 

teilweise Anrechnung der Hilflosenentschädigung und des Intensivpflegezuschlages 

nochmals prüfen, liefe dies auf eine doppelte Anrechnung hinaus.

B.b  Die Beschwerdegegnerin beantragte am 25. Mai 2016 die Abweisung der 

Beschwerde (act. G 5). Zur Begründung führte sie aus, bei der Restfinanzierung handle 

es sich nicht um Bundessozialversicherungsleistungen, weshalb der für das 

Bundessozialversicherungsrecht massgebende Kongruenzgrundsatz keine Anwendung 

finden könne. Der Art. 69 ATSG könne nicht analog angewendet werden, denn dies 

würde eine Gesetzeslücke voraussetzen. Eine solche liege aber nicht vor, denn der Art. 

16 PFG sehe eindeutig die Anrechnung sämtlicher Sozialversicherungsleistungen für 

die Berechnung der Restfinanzierung vor. Die Eltern des Beschwerdeführers seien 

ohnehin zivilrechtlich verpflichtet, diesen zu pflegen und zu betreuen. Diese elterliche 

Fürsorgepflicht gehe der Restfinanzierung vor, weshalb auch die diese Pflege und 

Betreuung abgeltende Hilflosenentschädigung (inkl. Intensivpflegezuschlag) der 

Restfinanzierung vorgehen müsse. Bei der Angabe der Mutter, sie habe auf die 

Aufnahme einer Teilzeiterwerbstätigkeit verzichten müssen, handle es sich nur um eine 

unbewiesene Schutzbehauptung. Kürzlich habe das Bundesgericht entschieden, dass 

die Hilflosenentschädigung bei der Berechnung von Sozialhilfeleistungen als Einnahme 

zu berücksichtigen sei, weil die Sozialhilfeleistungen subsidiär seien. Da es sich auch 

bei der Restfinanzierung um eine Art öffentlich-rechtliche Sozialleistung handle, sei 

diese Rechtsprechung für den vorliegenden Fall massgebend.

B.c  Der Beschwerdeführer liess am 30. Juni 2016 an seinen Anträgen festhalten (act. 

G 8). Die Beschwerdegegnerin hielt am 30. August 2016 ebenfalls an ihrem Antrag fest 

(act. G 10).

Erwägungen

1.   

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Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen einen Einspracheentscheid betreffend 

die kantonalrechtliche Restfinanzierung von medizinischen Leistungen bei einer 

ambulanten Pflege, für die gemäss dem Art. 12 Abs. 1 PFG die politische Gemeinde 

zuständig ist. Laut dem Art. 4a Abs. 1 PFG richtet sich das Verfahren betreffend 

Leistungen im Sinne des PFG nach dem ATSG, was bedeutet, dass die zuständige 

politische Gemeinde auf ein Begehren um die Restfinanzierung bei einer ambulanten 

Pflege  eine Verfügung zu erlassen und im Falle einer Anfechtung ein 

Einspracheverfahren durchzuführen hat, und dass eine Beschwerde gegen einen 

Einspracheentscheid an das kantonale Versicherungsgericht (Art. 56 Abs. 1 ATSG) zu 

erheben ist (kantonalrechtlich: Rekurs; vgl. Art. 42 Abs. 1 lit. a VRP). Das 

Versicherungsgericht ist folglich sachlich und funktionell zuständig zur Behandlung der 

Beschwerde vom 11. April 2016. Da der Beschwerdeführer seinen Wohnsitz im Kanton 

St. Gallen hat, ist das Versicherungsgericht auch örtlich zuständig (vgl. Art. 58 Abs. 1 

ATSG). Die Beschwerdeschrift erfüllt die formellen Voraussetzungen des Art. 61 lit. b 

ATSG; die Beschwerdelegitimation im Sinne des Art. 59 ATSG ist zweifellos gegeben. 

Der angefochtene Einspracheentscheid ist am 24. Februar 2016 versandt und laut 

Angaben des Beschwerdeführers am Folgetag, dem 25. Februar 2016 zugestellt 

worden. Die 30 Tage dauernde Beschwerdefrist des Art. 60 Abs. 1 ATSG hat laut dem 

Art. 60 Abs. 2 ATSG i.V.m. dem Art. 38 Abs. 1 ATSG am 26. Februar 2016 zu laufen 

begonnen und hätte unter Berücksichtigung des Fristenstillstandes über Ostern (Art. 60 

Abs. 2 ATSG i.V.m. Art. 38 Abs. 4 lit. a ATSG) an sich am 10. April 2016 geendet. Da 

der 10. April 2016 aber ein Sonntag gewesen ist, hat die Beschwerdefrist gemäss dem 

Art. 60 Abs. 2 ATSG i.V.m. dem Art. 38 Abs. 3 ATSG erst am Montag, dem 11. April 

2016 geendet. Da die Beschwerde an diesem Tag zuhanden des 

Versicherungsgerichtes der Schweizer Post übergeben worden ist, ist die 

Beschwerdefrist gewahrt worden (Art. 60 Abs. 2 ATSG i.V.m. Art. 39 Abs. 1 ATSG). 

Sämtliche Eintretensvoraussetzungen sind folglich erfüllt, weshalb auf die Beschwerde 

einzutreten ist.

2.   

Zwischen den Parteien ist umstritten, ob eine allfällige Hilflosenentschädigung und ein 

allfälliger Intensivpflegezuschlag der Invalidenversicherung bei der Berechnung der 

Restfinanzierung zu berücksichtigen sind.

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2.1  Laut dem Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von 

Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten 

vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden; die Kantone haben 

die Restfinanzierung zu regeln. Der Kanton St. Gallen ist diesem Auftrag 

nachgekommen, indem er das PFG erlassen hat. Dieses sieht vor, dass die politischen 

Gemeinden das Angebot der Hilfe und Pflege zuhause sicherstellen (Art. 12 Abs. 1 

PFG). Die zuständige politische Gemeinde hat die Pflegekosten zu tragen, soweit diese 

nicht von Sozialversicherungen oder vom Beitrag der versicherten Person gedeckt sind 

(Art. 16 PFG), wobei für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Altersjahr 

keine Kostenbeitragspflicht besteht (Art. 15 Abs. 3 PFG). Der im Art. 16 PFG 

verwendete Begriff „Sozialversicherungen“ legt den von der Beschwerdegegnerin 

vertretenen Schluss nahe, sämtliche Leistungen sämtlicher 

Bundessozialversicherungszweige gingen der kantonalrechtlichen 

Pflegerestfinanzierung vor, das heisst die politischen Gemeinden dürften unter 

anderem auch Hilflosenentschädigungen (inkl. allfälliger Intensivpflegezuschläge), 

Ergänzungsleistungen, Invalidenrenten, Integritätsentschädigungen der obligatorischen 

Unfallversicherung und Waisenrenten bei der Berechnung ihres 

Restfinanzierungsanteils berücksichtigen. Der Wortlaut des Art. 16 PFG ist allerdings 

nicht eindeutig, denn der Begriff „Sozialversicherungen“ könnte sich genauso gut auch 

nur auf kongruente, das heisst die Kosten einer medizinischen Pflege abdeckende 

Sozialversicherungsleistungen beziehen. Ein Blick in die Botschaft des Regierungsrates 

vom 29. Juni 2010 zum PFG zeigt, dass der erste Eindruck, der Art. 16 PFG habe 

sämtliche Sozialversicherungsleistungen im Blick, täuscht. In seinen Bemerkungen zu 

den einzelnen Gesetzesentwurfsbestimmungen (ABl 2010 2252 ff.) hat der 

Regierungsrat nämlich festgehalten, dass es sich bei der kantonalrechtlichen 

Pflegefinanzierung um ein „Teilelement dieses sozialversicherungsrechtlichen 

Finanzierungssystems“, das heisst um „sozialversicherungsrechtliche Beiträge nach 

KVG“ handle (ABl 2010 2252). Das bedeute unter anderem, dass das Verfahrensrecht 

des ATSG massgebend sei (vgl. Art. 4a PFG). Zudem gälten „Beiträge der 

Ergänzungsleistungen und Hilflosenentschädigungen nicht als Sozialversicherungen im 

Sinne der neuen Bestimmungen“, da sie „den Privatpersonen zur Deckung ihres 

Beitrages an die Pflege- und Betreuungskosten“ dienten; die neue Restfinanzierung 

von Pflegekosten durch die öffentliche Hand sei bedarfsunabhängig auszurichten und 

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daher den Ergänzungsleistungen vorgelagert (ABl 2010 2234). Damit steht fest, dass 

die Hilflosenentschädigung (inkl. eines allfälligen Intensivpflegezuschlages) der 

Invalidenversicherung bei der Berechnung der Restfinanzierung der Kosten für die 

ambulante medizinische Pflege nach dem Willen des historischen Gesetzgebers nicht 

berücksichtigt werden darf. Auch wenn im Art. 16 PFG unspezifisch von 

Sozialversicherungsleistungen die Rede ist, besteht also kein Zweifel daran, dass der 

Gesetzgeber dabei nur an kongruente, das heisst die Kosten der medizinischen Pflege 

abdeckende Sozialversicherungsleistungen gedacht hat. Der Umstand, dass die Frage 

der Anrechnung einer allfälligen Hilflosenentschädigung gemäss der Mitteilung des EDI 

vom 10. Juni 2009 bei der Schaffung des Art. 25a KVG umstritten gewesen ist, ändert 

nichts daran, dass der historische Gesetzgeber sich eindeutig gegen eine Anrechnung 

der Hilflosenentschädigungen der Invalidenversicherung ausgesprochen hat. Das 

Ergebnis der historischen Interpretation des Art. 16 PFG ist folglich eindeutig: Nur 

kongruente Sozialversicherungsleistungen dürfen bei der Berechnung der 

Restfinanzierung berücksichtigt werden.

2.2  Der historische Gesetzgeber ist also davon ausgegangen, dass es sich bei den 

Leistungen des PFG um Leistungen nach dem KVG, das heisst um 

Bundessozialversicherungsleistungen handle, da das PFG nur ein Ausführungserlass 

zum Art. 25a KVG sei. Diese eher formale Argumentation kann für die systematische 

Interpretation des Art. 16 PFG nicht ausschlaggebend sein. Entscheidend ist vielmehr 

die Natur der Leistungen des PFG, das heisst die Antwort auf die Frage, ob es sich 

dabei um typische Sozialversicherungsleistungen oder aber um sozialhilfeähnliche 

Leistungen handelt. Auf den ersten Blick scheint letzteres der Fall zu sein, denn die 

Restfinanzierung der Kosten einer medizinischen Pflege wird augenscheinlich nicht von 

den Beiträgen der Versicherten an die obligatorische Krankenpflegeversicherung 

finanziert. Eine genaue Betrachtung zeigt aber, dass die Kantone die Restfinanzierung 

bedarfsunabhängig sicherzustellen haben. Auch vermögenden Personen darf nicht 

mehr als ein Fünftel des maximalen Pflegebeitrages überwälzt werden. Der Art. 25a 

Abs. 5 KVG – und damit auch das PFG – sieht also keine sozialhilfeähnlichen 

Leistungen vor, sondern zielt vielmehr auf eine Begrenzung der im Art. 64 KVG 

vorgesehenen Kostenbeteiligung ab. Die Restfinanzierung erfolgt zwar nicht durch die 

Beiträge der Versicherten, sondern durch die Kantone, weshalb der Restfinanzierung 

also nicht, wie dies für eine Versicherungsleistung typisch wäre, entsprechende 

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Beitragszahlungen gegenüber stehen. Anders als in der Privatversicherung ist es bei 

einer Sozialversicherung aber nicht unüblich, dass deren Leistungen teilweise durch die 

öffentliche Hand finanziert werden. So werden die Hilflosenentschädigungen und die 

ausserordentlichen Renten der Invalidenversicherung ausschliesslich (Art. 77 Abs. 2 

IVG) und alle anderen Leistungen der Invalidenversicherung teilweise (Art. 77 Abs. 1 lit. 

b und bbis IVG) vom Bund finanziert. Bei der Alters- und Hinterlassenenversicherung 

verhält es sich ähnlich (Art. 102 Abs. 2 AHVG und Art. 102 Abs. 1 lit. b AHVG). Auch die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung wird teilweise durch Bundesbeiträge 

finanziert, wobei die damit einhergehende individuelle Prämienverbilligung für finanziell 

schlechter gestellte Versicherte einen sozialhilfeähnlichen Charakter aufweist (vgl. Art. 

65 ff. KVG). Jedenfalls verliert eine Sozialversicherungsleistung ihre Versicherungsnatur 

nicht bereits dann, wenn sie nicht vollumfänglich durch Versichertenbeiträge finanziert 

worden ist. Aus dem Umstand allein, dass die Kantone für die Restfinanzierung 

aufzukommen haben, kann also nicht abgeleitet werden, es könne sich dabei nicht um 

eine Versicherungsleistung handeln. Anders als bei der individuellen 

Prämienverbilligung können sämtliche Versicherte unabhängig ihrer finanziellen 

Verhältnisse von der Restfinanzierung profitieren, da diese nicht bedarfsabhängig 

ausgerichtet wird, sondern wie dargelegt auf eine Begrenzung der Kostenbeteiligung 

abzielt respektive bei Kindern und Jugendlichen eine solche bewusst ausschliesst. Die 

Restfinanzierung wirkt sich also ähnlich wie die Begrenzung der Franchise und des 

Gesamtbetrages des Selbstbehaltes pro Kalenderjahr aus (vgl. Art. 64 Abs. 3 KVG, Art. 

103 Abs. 1 KVV, Art. 103 Abs. 2 KVV und Art. 93 Abs. 1 KVV). Es handelt sich dabei 

also um nichts anderes als um spezifische kantonale Beiträge an die Leistungen der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung, die sich in erster Linie zugunsten der 

Versicherten auswirken, die sich mit ausserordentlich kostspieligen Leistungen 

konfrontiert sehen, in zweiter Linie aber auch der gesamten Versichertengemeinschaft 

zugutekommen, die ansonsten mit entsprechend höheren Prämien für die Finanzierung 

solcher ausserordentlich teuren Pflegeleistungen aufkommen müsste. Ihrer Art nach 

handelt es sich bei der Restfinanzierung also um eine (fremdfinanzierte) 

Versicherungsleistung im Sinne des KVG und damit um eine 

Bundessozialversicherungsleistung. Die Frage nach der Koordination der 

Restfinanzierung mit der Hilflosenentschädigung (inkl. eines allfälligen 

Intensivpflegezuschlages) der Invalidenversicherung gehört folglich in den Bereich der 

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intersystemischen Koordination, die sich – vorbehältlich abweichender 

zweigspezifischer Regelungen – nach den Art. 63 ff. ATSG richtet. Das bedeutet, dass 

für die Berechnung einer allfälligen Überentschädigung der Kongruenzgrundsatz des 

Art. 69 Abs. 1 Satz 2 ATSG zu beachten ist. Folglich entspricht das Ergebnis der 

systematischen Interpretation jenem der historischen Auslegung: Nur kongruente 

Leistungen dürfen bei der Restfinanzierung berücksichtigt werden.

2.3  Die Restfinanzierung bezweckt die Vergütung eines Teils der Kosten für eine 

medizinische – im Anwendungsbereich des Art. 16 PFG: ambulante – Pflege. Die 

Hilflosenentschädigung und ein allfälliger Intensivpflegezuschlag hingegen gelten 

pauschal die Kosten für die nicht-medizinische Pflege und Betreuung einer hilflosen 

Person ab, wobei es sich beim Intensivpflegezuschlag um einen Zuschlag zur 

Hilflosenentschädigung für Minderjährige handelt, die eine besonders intensive nicht-

medizinische Pflege und Betreuung benötigen. Der Intensivpflegezuschlag bezieht sich 

ebenso wie die Hilflosenentschädigung ausschliesslich auf nicht-medizinischen 

Pflegeaufwand. Die Hilf¬losenentschädigung (und der Intensivpflegezuschlag) 

bezweckt die Finanzierung des Einkaufs von Dritthilfe bei der Bewältigung der 

alltäglichen Lebensverrichtungen. Bei minderjährigen Versicherten wird dabei nur der 

Mehraufwand gegenüber – naturgemäss ebenfalls teilweise hilflosen – gesunden 

Gleichaltrigen berücksichtigt (vgl. Art. 37 Abs. 4 IVV), was die Beschwerdegegnerin 

wohl übersehen hat. Bei der Restfinanzierung und bei der Hilflosenentschädigung 

handelt es sich also weder um Leistungen gleicher Art noch um Leistungen mit 

derselben Zweckbestimmung; die beiden Leistungsarten sind nicht im Sinne des Art. 

69 Abs. 1 Satz 2 ATSG kongruent. Folglich darf bei der Berechnung der 

Restfinanzierung im Sinne des Art. 25a Abs. 5 KVG und des Art. 16 PFG keine 

Hilflosenentschädigung und kein allfälliger Intensivpflegezuschlag berücksichtigt 

werden. Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid als rechtswidrig, 

weshalb er in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben ist. Er wird durch die 

Anweisung an die Beschwerdegegnerin ersetzt, ihren Restfinanzierungsbeitrag zu 

berechnen, ohne eine allfällige Hilflosenentschädigung oder einen allfälligen 

Intensivpflegezuschlag des Beschwerdeführers zu berücksichtigen.

3.   

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/13

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St.Galler Gerichte

Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Der obsiegende und 

anwaltlich vertretene Beschwerdeführer hat einen Anspruch auf eine 

Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Da nur relativ wenige Akten zu studieren 

gewesen sind und da sich das Verfahren auf eine spezifische Rechtsfrage beschränkt 

hat, ist insgesamt von einem leicht unterdurchschnittlichen Vertretungsaufwand 

auszugehen, weshalb die Parteientschädigung auf 3’000 Franken (inkl. Barauslagen 

und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

Entscheid

1.   

In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. 

Februar 2016 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin wird angewiesen, die 

Restfinanzierung zu berechnen, ohne eine allfällige Hilflosenentschädigung oder einen 

allfälligen Intensivpflegezuschlag des Beschwerdeführers zu berücksichtigen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer mit 3’000 Franken zu 

entschädigen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 07.06.2017
	Art. 25a Abs. 5 KVG. Art. 16 PFG. Art. 69 Abs. 1 Satz 2 ATSG.Restfinanzierung von Kosten der ambulanten medizinischen Pflege. Berücksichtigung des Kongruenzgrundsatzes. Keine Anrechnung von Hilflosenentschädigungen der Invalidenversicherung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom7. Juni 2017, KV 2016/4).

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		2025-07-19T07:16:31+0200
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