# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** dd436734-7c55-5eb9-9eab-a84e3362af5d
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-03-14
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 14.03.2013 S 2012 27
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2012-27_2013-03-14.pdf

## Full Text

VERWALTUNGSGERICHT
DES KANTONS GRAUBÜNDEN

S 12 27

3. Kammer als Versicherungsgericht

bestehend aus

Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender, 

Verwaltungsrichterin Moser und Verwaltungsrichter Audétat, 

Aktuarin ad hoc Ventrici

URTEIL
vom 14. März 2013

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

A._____,

vertreten durch Procap - Schweiz. Invaliden-Verband, 

Beschwerdeführerin

gegen 

Kranken-Versicherung, 

Beschwerdegegnerin

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

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1. A._____, geboren 1992, absolviert eine kaufmännische Lehre. Sie ist bei 

der einer Kranken-Versicherung (nachfolgend Krankenversicherung) im 

Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss 

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert. Die 

Beschwerdeführerin leidet an einer Mammaasymmetrie, ihre rechte Brust 

ist grösser als die linke. Mit Schreiben vom 28. Januar 2009 stellte Dr. 

med. B._____, Fachärztin für plastisch-rekonstruktive und ästhetische 

Chirurgie des Kantonspitals Graubünden, bei der Krankenversicherung 

einen Antrag um Kostenübernahme für die Vornahme einer 

Mammaasymmetriekorrektur durch eine Brustverkleinerung rechts, zur 

Symmetrisierung der Brüste bei der Beschwerdeführerin. Mit Schreiben 

vom 16. Februar 2009 gelangte Dr. med. C._____, Vertrauensarzt der 

Krankenversicherung an Dr. med. B._____ und teilte ihr mit, dass er der 

Krankenversicherung die Ablehnung der Kostenübernahme empfohlen 

habe. Als Begründung führte er aus, der beschriebenen 

Brustveränderung käme kein objektiver Krankheitswert zu. Mit dem 

geplanten Eingriff würden vorwiegend ästhetische Störungen beseitigt. 

Der Anteil der psychischen Beeinträchtigung reiche zur Begründung eines 

objektiven Krankheitswertes nicht aus. Gestützt darauf lehnte die 

Krankenversicherung mit Schreiben vom 17. Februar 2009 die 

Kostengutsprache ab. 

2. Mit Wiedererwägungsgesuch vom 25. Mai 2010 wandte sich Dr. med. 

B._____ erneut an den Vertrauensärztlichen Dienst der 

Krankenversicherung und reichte eine Fotodokumentation sowie einen 

Bericht von Dr. med. D._____, Fachärztin für Psychiatrie und 

Psychotherapie FMH, vom 18. Mai 2010 ein. Am 29. November 2010 

gelangte Dr. med. C._____ sodann an Dr. med. B._____ und teilte ihr 

erneut mit, dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nach 

wie vor nicht erfüllt seien, womit wieder eine negative Kostenübernahme-

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Empfehlung für die gewünschte Symmetrisierungsoperation zu 

formulieren bleibe. Die entsprechende schriftliche Ablehnung der 

Krankenversicherung ging bei Dr. med. B._____ am 2. Dezember 2010 

ein. 

3. Mit Verfügung vom 20. April 2011 hielt die Krankenversicherung gestützt 

auf die Empfehlung von Dr. med. C._____ an der Ablehnung der 

Kostenübernahme fest und begründete dies damit, dass der 

beschriebenen Veränderung kein genügender objektiver Krankheitswert 

zukomme. Mit dem gewünschten und geplanten Eingriff würden 

vorwiegend ästhetische Störungen beseitigt. Der Anteil der vorgebrachten 

funktionellen Beeinträchtigung reiche zur Begründung eines objektiven 

Krankheitswertes nicht aus, weshalb die gesetzlichen 

Rahmenbedingungen nicht erfüllt seien. 

4. Gegen diese Verfügung erhob die Procap namens und im Auftrag der 

Beschwerdeführerin am 30. Mai 2011 Einsprache und ersuchte um 

vollumfängliche Kostengutsprache für die Symmetrisierungsoperation. Im 

Rahmen dieses Einspracheverfahrens bat die Krankenversicherung Dr. 

med. C._____ um weitere Abklärungen im Zusammenhang mit der von 

der Beschwerdeführerin vorgebrachten psychischen Belastungen. 

Daraufhin gelangte Dr. med. C._____ mit Schreiben vom 22. November 

2011 an Dr. med. E._____, Facharzt FMH für Psychiatrie und 

Psychotherapie, St. Gallen, bei welchem sich die Beschwerdeführerin 

vom 12. März 2009 bis zum 11. Mai 2010 in Behandlung befunden hatte. 

Mit Stellungnahme vom 29. November 2011 führte Dr. med. E._____ aus, 

er habe die Patientin am 19. November 2008 das erste Mal gesehen. 

Damals habe sich die Beschwerdeführerin in einer Pubertätskrise 

befunden. Am 12. März 2009 habe er die Beschwerdeführerin zum ersten 

Mal im Zusammenhang mit einem Antrag auf eine geplante 

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Mammakorrektur gesehen. Damals habe er sich dahingehend geäussert, 

dass sie sich in einer Pubertäts- /Adoleszentenkrise befinde und die 

Brustasymmetrie nur eines der aktuellen Probleme darstellen würde. Am 

25. April 2009 und am 15. Oktober 2009 habe er sie zwei weitere Male 

gesehen und am 11. Mai 2010 habe er erfahren, dass die 

Beschwerdeführerin weiterhin eine Brustkorrektur vornehmen wolle. Die 

Beschwerdeführerin sei in ihrem Wunsch nach einer Mammakorrektur 

konstant. Weil aber anamnetisch auch anderweitige Probleme bestanden 

hätten, müsste er die Beschwerdeführerin wieder einmal sehen, um die 

aktuelle Situation beurteilen zu können. Mit Einspracheentscheid vom 9. 

Januar 2012 bestätigte die Krankenversicherung gestützt auf die 

Empfehlung von Dr. med. C._____ und das Schreiben von Dr. med. 

E._____ ihre ablehnende Verfügung vom 20. April 2011. Bei der von der 

Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden handle es sich 

überwiegend um solche ästhetischer Natur, ein Krankheitscharakter 

müsse verneint werden.

5. Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 9. Februar 2012 Beschwerde 

an das Verwaltungsgericht Graubünden mit den Anträgen um Aufhebung 

des Einspracheentscheides vom 9. Januar 2012 und vollumfängliche 

Kostengutsprache für die Symmetrisierungsoperation unter Kosten- und 

Entschädigungsfolgen zulasten der Krankenversicherung. Dabei machte 

die Beschwerdeführerin geltend, dass Dr. med. B._____ bestätige, dass 

die Hypertrophie psychische Beschwerden mit Krankheitswert 

verursache, weshalb die Brustoperation eine KVG-Leistung darstelle. Dr. 

med. B._____ stütze sich dabei auf ein von ihr in Auftrag gegebenes 

fachärztliches Gutachten von Dr. med. D._____ vom 18. Mai 2010. 

Dieses psychiatrische Gutachten sei vollständig, in sich konsistent und 

behandle die wesentliche Frage, inwiefern eine psychische 

Belastungssituation mit Krankheitswert vorliege, welche im 

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Zusammenhang mit der deutlichen Mammaasymmetrie stehe. Dr. med. 

C._____ sei demgegenüber Facharzt für Chirurgie und eine 

psychiatrische Zusatzausbildung fehle. Insofern stelle sich die Frage, 

inwiefern ein Nichtfacharzt im Bereich Psychiatrie, die Beurteilung einer 

Fachärztin für Psychiatrie in Frage stellen könne. Dr. med. C._____ habe 

des Weiteren im Gegensatz zu Dr. med. D._____ die Beschwerdeführerin 

nie persönlich untersucht und auch keine Anamnese oder Befunde 

erhoben, weshalb seine Berichte an der Einschätzung von Dr. med. 

D._____ keine Zweifel wecken könnten. Die Krankenversicherung stütze 

sich des Weiteren auf ein Schreiben von Dr. med. E._____ vom 29. 

November 2011. Die Beschwerdeführerin sei bei diesem im Zeitraum vom 

November 2008 bis Oktober 2009 viermal in Konsultation gewesen, 

insoweit lägen die persönlichen Konsultationen bereits fast zweieinhalb 

Jahre zurück, was seine Ausführungen relativiere. Dr. med. E._____ habe 

selbst für eine definitive Beurteilung eine erneute Untersuchung 

vorbehalten. Dies bedeute, dass er weder bestätigen könne, dass eine 

Depression vorliege, noch könne er zum Kausalzusammenhang zwischen 

der Depression und der Mammaasymmetrie Aussagen machen. Aus 

diesem Grund könne nichts zu Ungunsten der Beschwerdeführerin 

abgeleitet werden. Insbesondere vermöge auch dieser Bericht die 

sorgfältige und aktuelle psychiatrische Begutachtung durch Dr. med. 

D._____ nicht in Zweifel zu ziehen. In materieller Hinsicht genügten für 

das Vorliegen eines objektiven Krankheitswertes bei psychischem Leiden 

bereits Anhaltspunkte für eine Verschlechterung der psychischen 

Gesundheit. Soweit die Krankenversicherung geltend machen sollte, der 

Kausalzusammenhang sei nicht überwiegend wahrscheinlich, weil Dr. 

med. D._____ in ihrem Gutachten das Wort „vorwiegend“ gebrauche, so 

müsse davon ausgegangen werden, dass die Ärztin medizinische Begriffe 

und nicht spezifisch juristische Begriffe verwende. In einer 

Gesamtbetrachtung sei das Gutachten von Dr. med. D._____ bezüglich 

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Krankheitswert, Kontraindikationen, Wirksamkeit und 

Kausalzusammenhang klar. 

6. Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 4. 

April 2012 die Abweisung der Beschwerde. Dabei bestritt sie das 

Vorliegen einer Hypertrophie. Dr. med. B._____ führe in ihrem Bericht 

vom 28. Januar 2009 denn auch nichts hierzu aus. Vielmehr stehe eine 

Mammaasymmetrie zur Diskussion, welche jedoch leicht sei und keinen 

objektiven Krankheitswert begründe. Es werde nicht lediglich auf die 

Beurteilung des internen Vertrauensarztes Dr. med. C._____ und auf das 

Schreiben von Dr. med. E._____ abgestellt. Der Bericht von Dr. med. 

D._____, lasse erhebliche Zweifel über die Ursache der Depression 

aufkommen. Entsprechend werde bestritten, dass ein psychisches Leiden 

mit Krankheitswert vorliege, welches vorwiegend auf die 

Mammaasymmetrie zurückzuführen sei. Im Übrigen sei bei psychischen 

oder psychosomatischen Störungen zur Annahme eines Krankheitswertes 

ein schweres psychisches Versagen voraussichtlich dauernder Natur 

notwendig, was vorliegend jedoch nicht gegeben sei. Bei den von der 

Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden handle es sich 

überwiegend um solche ästhetischer Natur. Ein Krankheitswert sei zu 

verneinen. Dr. med. D._____ gehe in ihrem Gutachten vom 18. Mai 2010 

an keiner Stelle auf die von Dr. med. E._____ diagnostizierte Pubertäts-

/Adoleszentenkrise oder die entsprechenden Therapiesitzungen ein. Es 

sei fraglich, ob sie diesbezüglich in Kenntnis gewesen sei. Dr. med. 

D._____ sehe die psychischen Folgeerscheinungen lediglich 

„vorwiegend“ im Zusammenhang mit der Asymmetrie. Es habe keine 

psychische Behandlung stattgefunden. Aus den Akten und gestützt auf 

die Beurteilung von Dr. med. C._____ ergebe sich, dass als Ursache der 

psychischen Beschwerden, sofern solche überhaupt gegeben seien, nicht 

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Brustasymmetrie anzusehen 

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sei. Dr. med. C._____ sei aufgrund seiner Erfahrung und seiner Tätigkeit 

als Gesellschaftsarzt durchaus in der Lage, Arztberichte zu analysieren 

und gegeneinander abzuwägen. Dr. med. C._____ habe auf eine 

persönliche Untersuchung verzichten dürfen, zumal er sich aufgrund der 

Aktenlage ein lückenloses Bild der medizinisch relevanten Fakten habe 

machen können. Seine Beurteilung sei vollständig, nachvollziehbar und 

stichhaltig begründet. Die Mammaasymmetrie der Beschwerdeführerin 

befinde sich innerhalb des üblichen Normvariantenbereichs und in 

medizinischer Hinsicht könne lediglich von einer leichten Asymmetrie die 

Rede sein. Dass Dr. med. D._____ die Bedeutung des Wortes 

„vorwiegend“ nicht bewusst gewesen sein solle, werde bestritten. Was im 

Übrigen insofern irrelevant sei, als dass die Beurteilungen von Dr. med. 

D._____ und Dr. med. B._____ diverse andere Zweifel offen liessen. 

Zusammenfassend ergebe sich gestützt auf die Akten und die Beurteilung 

von Dr. med. C._____, dass die von der Beschwerdeführerin geltend 

gemachten Beschwerden objektiv betrachtet weder die vorausgesetzte 

Erheblichkeit sowie den erforderlichen Krankheitswert erfüllten noch mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Brustasymmetrie zurückgeführt 

werden könnten.

7. In der Replik vom 12. Juni 2012 hielt die Beschwerdeführerin an ihren 

Ausführungen fest und reichte einen Arztbericht von Dr. med. B._____ 

vom 23. Mai 2012 ein. Diesem Bericht sei zu entnehmen, dass es im 

Bereich „Schwere der Asymmetrie“ keine medizinische Klassifikation 

gebe. Es handle sich im Falle der Beschwerdeführerin keinesfalls um eine 

rein ästhetisch störende Brustasymmetrie. 

8. Mit Duplik vom 21. Juni 2012 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren 

bereits gemachten Ausführungen fest und ergänzte des Weiteren, Dr. 

med. B._____ führe in ihrem Bericht vom 2. Mai 2012 (richtig wohl 23. 

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Mai) denn auch nichts aus, was der Beurteilung von Dr. med. C._____ als 

„leichte Mammaasymmetrie“ entgegen stehen würde. Dr. med. B._____ 

bringe doch selbst vor, es handle sich um ein subjektives Empfinden, 

welches in einem gewissen Rahmen auch mittels Fotodokumentation 

objektivierbar sei. Selbst wenn es keine klare medizinische Klassifikation 

einer Mammaasymmetrie gebe, so sei eine medizinische Einschätzung, 

ob eine solche schwer oder leicht sei, in jedem Fall möglich. Die 

angesprochenen Mammaasymmetrie bedingten muskuloskeletalen 

Beschwerden seien erst nachträglich vorgebracht worden. Ohnehin 

würden diese keinen „KVG-konformen“ Krankheitswert aufweisen. 

9. Mit Schreiben vom 14. November 2012 ersuchte das Gericht Dr. med. 

D._____ um eine ergänzende schriftliche Auskunft. Sie wurde gebeten 

auszuführen, welches psychische Leiden von ihr diagnostiziert werde, 

welche Auswirkungen das Leiden bei der Patientin habe sowie ob das 

diagnostizierte psychische Leiden sicher, überwiegend wahrscheinlich 

oder möglicherweise auf die Mammaasymmetrie zurückzuführen sei. Mit 

ergänzender Beurteilung vom 25. November 2012 nahm Dr. med. 

D._____ Stellung zu den gestellten Fragen.

10. Mit Stellungnahme vom 29. November 2012 führte die 

Beschwerdeführerin aus, dass Dr. med. D._____ in ihrem Bericht vom 25. 

November 2012 bestätige, dass bei der Beschwerdeführerin ein nach 

ICD-10-codiertes psychisches Leiden vorliege. Gemäss ihrer 

fachärztlichen Einschätzung seien die Auswirkungen des psychischen 

Leidens auf die Gesundheit, Entwicklung und Lebensqualität der 

Beschwerdeführerin erheblich, weil es um eine psychiatrische Erkrankung 

in der Jugendzeit gehe. Der Kausalzusammenhang zwischen der 

Mammaasymmetrie sowie dem diagnostizierten psychischen Leiden 

werde als überwiegend wahrscheinlich bestätigt. 

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11. Unter Bezugnahme auf den ergänzenden Arztbericht von Dr. med. 

D._____ vom 25. November 2012 reichte die Beschwerdegegnerin eine 

Stellungnahme von Dr. med. C._____ vom 3. Dezember 2012 ein. Dr. 

med. C._____ führe aus, dass die Beschwerdeführerin 

erwiesenermassen und durch den Bericht von Dr. med. E._____ vom 29. 

November 2011 bestätigt, mit anderweitiger psychiatrischer 

Vorgeschichte (Pubertäts- /Adoleszentenkrise) belastet sei. Weiter führe 

er aus, dass offensichtlich ein doppelseitiger Eingriff vorgenommen 

worden sei, womit der ausschliesslich kosmetisch bedingte Aspekt fraglos 

belegt sei. Auf die Beurteilung von Dr. med. D._____ könne nicht 

abgestellt werden, sie sei weder vollständig noch schlüssig. Zudem sei 

ihre Beurteilung widersprüchlich, zumal sie in ihrem Bericht vom 18. Mai 

2010 noch erwähnt habe, dass sie die psychischen Folgeerscheinungen 

lediglich „vorwiegend“ im Zusammenhang mit der Asymmetrie sehe. Im 

Übrigen handle es sich bei dieser Frage nicht um eine medizinische, 

sondern um eine rechtliche Frage. 

12. Mit Vernehmlassung vom 13. Dezember 2012 machte die 

Beschwerdeführerin geltend, dass die Stellungnahme von Dr. med. 

C._____ die schlüssige Einschätzung von Dr. med. D._____ nicht in 

Zweifel ziehen könne. Dr. med. D._____ könne den überwiegend 

wahrscheinlichen Kausalzusammenhang bestätigen, von einem 

Widerspruch sei nicht auszugehen.

13. Mit Stellungnahme vom 14. Dezember 2012 machte die 

Beschwerdegegnerin geltend, Dr. med. D._____ habe die Diagnose ICD-

10 F43.21 (Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion) erst am 25. 

November 2012 nachgeschoben. In ihrem Bericht vom 18. Mai 2012 sei 

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davon noch nicht die Rede gewesen, weshalb nicht auf die Beurteilung 

von Dr. med. D._____ abgestellt werden könne.

Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und 

auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, im 

Rahmen der Erwägungen eingegangen. 

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Anfechtungsobjekt im vorliegenden Verfahren bildet der 

Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. Januar 2012, mit 

welchem die Kostenübernahme für die von der Beschwerdeführerin 

beantragte Mammaasymmetriekorrektur abgelehnt wurde. Streitig und zu 

prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch darauf hat, dass ihr die 

Kosten für die Symmetrisierungsoperation vollumfänglich von der 

Beschwerdegegnerin zu Lasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung übernommen werden.

2. Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; 

SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 

Kosten für die Leistungen gemäss der Art. 25 - 31 nach Massgabe der in 

den Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Kosten für 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren 

Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen 

Krankenversicherung (Art. 25 KVG). Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG 

umfassen diese Leistungen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und 

Pflegemassnahmen, die ambulant bei Hausbesuchen, stationär, 

teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, 

Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines 

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Arztes Leistungen erbringen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die 

Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1).  

3. Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das 

Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen 

bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen 

übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 

lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung KVV; SR 832.102). 

Laut Abs. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen 

Krankenversicherung vom 29. September 1995 (KLV; 832.112.31), 

erlassen durch das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI), 

bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach 

Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und 

deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen 

übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c). 

4. a) Operative Massnahmen zur Behebung von Mammaasymmetrien sind im 

Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung nicht aufgeführt. Dies 

bedeutet allerdings nicht, dass solche Eingriffe in jedem Fall keine im 

Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende 

medizinische Leistungen darstellen. Nach der Rechtsprechung kann einer 

Mammahypertrophie Krankheitswert zukommen. Dabei wurde die Frage 

bisher offengelassen, ob die Mammahypertrophie an sich als Krankheit zu 

betrachten sei oder nicht (BGE 121 V 213 E. 4; RKUV 1992 Nr. K 903 S. 

231 Erw. 2c mit Hinweisen), welche Frage in RKUV 1994 Nr. K 931 S. 59 

E. 3d für Mammadysplasien und Asymmetrien der Mammae verneint 

wurde. Die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertro-

phie, stellt dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar, wenn die 

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Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit 

Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des 

Engriffes ist (BGE 130 V 299 S. 301 E. 3; RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 

2b mit Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten 

Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und 

andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 

1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die 

Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der 

Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 121 V 208 E. 

6b, 119 V 9 E. 3c/aa) erstellt sind. Die blosse Möglichkeit ist nicht 

ausreichend, andererseits ist ein Zusammenhang im streng 

wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. 

E. 3b; BGE 121 V 213 E. 4 mit Hinweisen). Nach denselben 

Gesichtspunkten beurteilt sich der Pflichtleistungscharakter einer 

Reduktionsplastik bei einer Mammadysplasie oder einer Asymmetrie der 

Mammae (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 59 E. 3d, 1992 Nr. K 903 S. 231 E. 

2c; vgl. BGE 121 V 215 E. 6b).

5. a) Im vorliegend zu beurteilenden Fall vertrat Dr. med. B._____ bereits mit 

Schreiben vom 28. Januar 2009 an die Beschwerdegegnerin die Ansicht, 

dass die Symmetrisierungsoperation eine KVG-Leistung darstelle, weil die 

Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Brustasymmetrie unter einem 

enormen psychischen Leidensdruck stehe. Sie meide öffentliche 

Schwimmbäder und drücke sich beim Sport. Indessen genügt ein Meide-/ 

Ausweichverhalten für sich alleine noch nicht um einen psychischen 

Leidensdruck mit (ausgeprägtem) Krankheitswert zu begründen. Die 

Beurteilung von Dr. med. D._____ vom 18. Mai 2010 aufgrund ihrer 

psychiatrischen Untersuchung vom 1. Mai 2010 stellt jedoch Folgendes 

fest: „In der psychiatrischen Untersuchung wurde deutlich, dass die 

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Patientin aufgrund der bestehenden Fehlbildung und dem damit 

verbundenen starken Leidensdruck eine depressive Entwicklung 

durchmacht, die zudem den Verlauf einer normalen Adoleszenz 

behindert. Wesentliche, für die Entwicklung einer gesunden Persönlichkeit 

erforderlichen Schritte können durch die Fehlbildung und die depressiven 

Symptome nicht durchlaufen werden. Es liegt ein psychisches Leiden 

(reaktive Depression) mit Krankheitswert vor, welches vorwiegend auf die 

Mammaasymmetrie zurückzuführen ist. Von einer operativen 

Symmetrierung kann eine wesentliche Besserung des psychischen 

Leidens erwartet werden. Aus psychiatrischer Sicht wird die Durchführung 

der Operation empfohlen. Psychiatrische Kontraindikationen wurden bei 

der Untersuchung nicht gefunden.“ In ihrem ergänzendem Bericht vom 

25. November 2012 nennt Dr. med. D._____ aufgrund des von ihr am 1. 

Mai 2010 erhobenen Psychostatus der Beschwerdeführerin die Diagnose 

einer „Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion ICD-10 F 

43.21.“, was eine Einordnung nach Schweregrad ermöglicht. Des 

Weiteren führt sie aus, dass das von ihr diagnostizierte psychische Leiden 

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Mammaasymmetrie 

zurückzuführen sei. Die Beschwerdegegnerin hält nun dagegen, dass die 

Diagnose im Bericht vom 25. November 2012 nachgeschoben und dieser 

widersprüchlich sei. Dem kann jedoch nicht gefolgt werden. Von einem 

„Nachschieben“ einer Diagnose kann nicht die Rede sein. Bereits in ihrem 

ersten Bericht vom 18. Mai 2010 spricht Dr. med. D._____ nämlich von 

einer (reaktiven) Depression mit Krankheitswert. Dr. med. D._____ hat 

diesen ersten Bericht auf die Konsiliumsanfrage von Dr. med. B._____ hin 

erstellt. Dr. med. D._____ hat auf schriftliche Nachfrage des Gerichts hin 

gestützt auf ihre damaligen Untersuchungsergebnissen und Notizen ihre 

Diagnose und ihre Aussagen zur Ursächlichkeit rechtsgenüglich präzisiert 

(nach ICD-10). Auch das Vorbringen der Beschwerdegegnerin, wonach 

die Beurteilung von Dr. med. D._____ widersprüchlich sei, da sie in ihrem 

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Bericht vom 18. Mai 2010 noch erwähne, dass sie die psychischen 

Folgeerscheinungen lediglich „vorwiegend“ im Zusammenhang mit der 

Asymmetrie sehe, ist nicht begründet. Von einem Widerspruch kann nicht 

gesprochen werden, zumal sich inhaltlich das Wort „vorwiegend“ mit dem 

Wort „überwiegend“ deckt. Von einem sich widersprechenden 

medizinischen Bericht kann offensichtlich nicht die Rede sein. Die 

Berichte von Dr. med. D._____ vom 18. Mai 2010 sowie vom 25. 

November 2012 sind umfassend, beruhen auf eigenen durchgeführten 

fachärztlichen Untersuchungen, berücksichtigen die geklagten 

Beschwerden (wurden in Kenntnis der bestehenden Akten abgegeben), 

sind in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der 

medizinischen Situation einleuchtend und die Schlussfolgerung ist 

begründet. 

b) Des Weiteren stellt sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, 

dass die Mammaasymmetrie, welche leicht sei, keinen objektiven 

Krankheitswert begründe. Dabei stützt sie sich auf die Berichte von Dr. 

med. C._____ und Dr. med. E._____. Dr. med. E._____, welcher die 

Beschwerdeführerin in den Jahren 2008 und 2009 einzelne Male 

psychiatrisch betreut hatte, stellte zwar fest, dass die Mammaasymmetrie 

schon damals ein Thema gewesen sei, dass aber anamnestisch auch 

anderweitige Probleme bestanden hätten. Bei seinen letzten Sitzungen 

am 25. April 2009 und 15. Oktober 2009 sei die Mammaproblematik nicht 

im Vordergrund gestanden. In diesem Zusammenhang ist jedoch zu 

betonen, dass Dr. med. E._____ sich vorbehielt, die Beschwerdeführerin 

noch einmal sehen zu müssen, damit er auch eine Beurteilung der 

aktuellen Situation abgeben könne. Entsprechend kann dieser 

Einschätzung nur eine beschränkte Aussagekraft zukommen. Jedenfalls 

kann diesem Bericht nicht das gleiche Gewicht beigemessen werden, wie 

jenem von Dr. med. D._____, welche klar festhält, dass eine ICD-10-

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Störung vorliege, die überwiegend wahrscheinlich auf die 

Mammaasymmetrie zurückzuführen sei, denn ihr Bericht basiert auf einer 

aktuellen psychiatrischen Untersuchung, zu welcher nachvollziehbar 

Stellung genommen wurde. Insofern ist die Beurteilung von Dr. med. 

E._____ nicht geeignet, die Einschätzung von Dr. med. D._____ in 

Zweifel zu ziehen und zu erschüttern. Gleiches gilt für die Beurteilung von 

Dr. med. C._____, Facharzt für Chirurgie, zumal er ohne die notwendigen 

fachspezifischen Erhebungen (Anamnese und Befunde) sich zu einer 

nicht in sein Fachgebiet fallenden Frage äusserte. Die Feststellung von 

Dr. med. C._____, dass ein doppelseitiger Eingriff vorgenommen worden 

sei, was die ästhetische Problematik „belege“, ist weder bewiesen 

worden, noch ist dies relevant, da im vorliegenden Fall die psychischen 

Beschwerden der Beschwerdeführerin gemäss Dr. med. D._____ mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einem krankheitswertigen Zustand 

geführt haben und durch die Mammaasymmetrie verursacht worden sind, 

was letztlich ausschlaggebend ist.

c) Die Beschwerdegegnerin beruft sich bezüglich der Frage des 

Krankheitswerts auf eine Literaturmeinung von EUGSTER, gemäss 

welchem bei psychischen oder psychosomatischen Störungen zur 

Annahme eines Krankheitswertes ein schweres psychisches Versagen 

voraussichtlich dauernder Natur zu verlangen sei (EUGSTER, E. 

Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht 

SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, N 260 f.). Was aber 

unter diesem Begriff zu verstehen ist, führt dieser nicht weiter aus, 

sondern verweist auf die Kasuistik des Bundesgerichts (EUGSTER, a.a.O., 

N 261 und 268). Dieses hat aber gerade die (reaktive bzw. endogene) 

Depression als Krankheitswert anerkannt. Das Bundesgericht verlangt 

denn auch keine derart schwerwiegende Erkrankung als Voraussetzung 

für einen Krankheitswert (BGE 130 V 299 E. 3; Urteil K 85/99 vom 25. 

- 16 -

September 2000 [= SVR 2001 KV Nr. 29]; RKUV 1994 Nr. K 931 S 57 E. 

2b). Beispielsweise hat das Bundesgericht in einem Fall den 

Krankheitswert bei einem durch aknebedingte Narben entstellten Gesicht 

bejaht, weil aus dem Arztzeugnis schlüssig hervorgehe, dass die 

Lasertherapie keineswegs nur kosmetischen Charakter gehabt habe, 

sondern darauf gerichtet gewesen sei, den objektiv verständlichen 

Leidenszustand der Betroffenen mit depressiver Entwicklung und 

Rückzugstendenzen zu beheben (vgl. BGE 129 V 167 S. 169; RKUV 

1997 Nr. KV 984 S. 119).

6. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Berichte von Dr. med. 

C._____ und Dr. med. E._____ in einer Gesamtbetrachtung nicht zu 

überzeugen vermögen. Sie sind auch nicht geeignet, die Einschätzung 

von Dr. med. D._____ in Zweifel zu ziehen und zu erschüttern. Das 

Gericht gelangt daher zur Überzeugung, dass der Beurteilung von Dr. 

med. D._____ zu folgen ist, weshalb von psychischen Beschwerden mit 

Krankheitswert auszugehen ist, welche nach dem im 

Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit auf die Mammaasymmetrie zurückzuführen sind. 

Demzufolge wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, zu Lasten der 

obligatorischen Krankenversicherung die notwendigen Kosten im 

Zusammenhang mit der Symmetrisierungsoperation zu übernehmen. Der 

angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Januar 2012 ist demnach 

aufzuheben, was zur Gutheissung der Beschwerde führt. 

7. a) Gemäss Art. 61 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetztes über den allgemeinen 

Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist das Verfahren 

mit Ausnahme von leichtsinnig oder mutwillig geführten Prozessen 

kostenlos. Es werden daher keine Kosten erhoben.

- 17 -

b) Gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG übernimmt der Versicherungsträger die 

Kosten der Abklärung, wenn er die Massnahmen angeordnet hat oder 

wenn diese für die Beurteilung des Anspruches unerlässlich waren. Dazu 

zählen nach Lehre und Rechtsprechung auch Gerichtsgutachten, die das 

Gericht einholen musste, weil die Abklärungen des Versicherers 

ungenügend waren (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Auflage 2009, S. 

578 mit Hinweisen). Angesichts der zu präzisierenden Angaben des 

Arztberichtes von Dr. med. D._____ war vorliegend die Einholung einer 

ergänzenden schriftlichen Auskunft unerlässlich, weshalb deren Kosten 

von der Beschwerdegegnerin zu tragen sind. Der dafür in Rechnung 

gestellte Betrag von Fr. 352.65 erscheint ausgewiesen.

8. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende 

Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden nach der 

Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses 

bemessen. In Anbetracht der zu beurteilenden Materie und der 

Bedeutung der Streitsache erscheint eine Entschädigung von Fr. 2'500.-- 

angemessen.

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid der 

Versicherung vom 9. Januar 2012 wird aufgehoben. Die Versicherung 

wird verpflichtet, zu Lasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung die notwendigen Kosten im Zusammenhang 

mit der Symmetrisierungsoperation zu übernehmen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

- 18 -

3. Die Kosten für die vom Gericht in Auftrag gegebene fachärztliche 

Ergänzung in der Höhe von Fr. 352.65 gehen zulasten der Versicherung 

und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die 

Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen.

4. Die Versicherung bezahlt A._____ eine Parteientschädigung von Fr. 

2'500.-- (inkl. MWST).

5. [Rechtsmittelbelehrung]

6. [Mitteilungen]