# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7a133a12-e6e0-5af2-808a-df7934053d26
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-09-16
**Language:** de
**Title:** Kein Anspruch auf anteilsmässige Übernahme von Kosten einer geplanten Zahnbehandlung in Deutschland, da es sich bei der entsprechenden Leistung nach Art. 22 Abs. 2 Unterabs. 2 VO 1408/71 gemäss den schweizerischen Rechtsvorschriften nicht um Pflichtleistungen handelte.
**Docket/Reference:** KV.2012.00024
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2012.00024.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00024
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
vom
16. September 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1967
, war bei der
SWICA Krankenversicherung AG
,
Y.___
(SWICA),
nach dem Bundesgesetz über die Kran
kenversicherung (KVG) gegen Krankheit versichert, als
er
sich
in der Zeit vom 2
9.
August bis 2
1.
September 2011 (
Urk.
7/3) und vom 2
8.
September bis
5.
Oktober 2011 (Urk.
7/1)
in der
Z.___
zahnmedizinisch
behandeln liess
und
die SWICA um Übernahme der
Kosten der Behandlung
en
ersuchte. Mit Schreiben vom 2
4.
Januar 2012 (
Urk
7/12) teilte die SWICA dem Versicherten mit, dass es sich bei den in der
Z.___
durchgeführten zahnmedizinischen Behandlungen im Sinne einer Extraktion
der vier Weis
heitszähne und einer Versorgung der Zähne 16 und 36 nicht um eine Pflicht
leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung handle, weshalb ein Anspruch auf eine anteilsmässige Übernahme der diesbezüglichen Kosten zu verneinen sei, worauf der Versicherte am 2
0.
Februar 2012 (
Urk.
7/7) den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangte. Mit Verfügung vom 2
9.
Februar 2012 (
Urk.
7/9)
verneinte die SWICA eine Leistungspflicht für die zahnmedizinischen Behandlungen durch die Zahnärzte
Dr.
A.___
sowie
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
in der
Z.___
.
Die vom Versicherten am 1
2.
März 2012 dagegen erhoben
e
Einsprache
(Urk. 7/10) wies die SWICA mit
Eins
pracheentscheid
vom 1
5.
März 2012 (Urk. 7/12 =
Urk.
2) ab.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 1
5.
März 2012 (
Urk.
2) erhob der Ver
sicherte am 2
5.
April 2012 Beschwerde
und bean
tragte
dessen Aufhebung sowie die Übernahme der zahnärztlichen Behandlung (in der
Z.___
durch
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
) während der Zeit vom 2
8.
Sep
tember bis
5.
Oktober 2011 im Betrag von
1‘084.48 Euro (
Urk.
1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 1
6.
Mai 2012 (
Urk.
6) beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Beschwer
deführer am
4.
Juni 2012 zugestellt (
Urk.
8).
Die Einzelrichterin
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Am 1. Juni 2002 ist das Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweize
ri
schen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (
Freizügigkeitsabkom
men
; FZA) in Kraft getreten. Nach
Art.
1 Abs. 1 des auf der Grundlage des
Art.
8 des FZA ausgearbeiteten und Bestandteil des Abkommens bildenden (
Art.
15 FZA) Anhangs II („Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit") des FZA in Verbindung mit Abschnitt A dieses Anhangs wenden die Vertragsparteien untereinander insbesondere die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäi
schen Parlaments und des Rates vom 2
9.
April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (kurz: VO 883/2004) und die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 (kurz: VO 987/2009) des Europäischen Parlaments und des Rates vom 1
6.
September 2009 zur Festlegung der Modali
täten für die Durchführung der VO 883/2004 oder gleichwertige Vorschriften an.
1.3
Die beiden genannten
ge
meinschaftsrechtlichen
Verordnungen sind für die Schweiz durch den Beschluss Nr. 1/2012 des Gemischten Ausschusses vom 3
1.
März 2012 zur Ersetzung des Anhangs II des Abkommens über die Koordi
nierung der Systeme der sozialen Sicherheit per
1.
April 2012 in Kraft getreten (AS 2012 2345; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_455/2011 vom
4.
Mai 2012 E.
2.1).
1.4
Die VO 883/2004, welche die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 1
4.
Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeit
neh
mer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die inner
halb der Ge
meinschaft zu- und abwandern (SR 0.831.109.268.1; kurz: VO Nr. 1408/71) ersetzt hat, begründet gemäss ihren Übergangsbestimmungen jedoch keinen Anspruch für den Zeitraum vor dem Beginn ihrer Anwendung (
Art.
87 Abs. 1), weshalb für die Zeit vor dem
1.
April 2012
weiterhin
die VO 1408/71 und die Ver
ordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 2
1.
März 1972 über die Durchfüh
rung der VO Nr. 1408/71 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicher
heit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (kurz: VO 574/72) anwendbar bleiben (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_651/2012 E. 51.2).
1.5
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens ist der
Einsprache
ent
scheid
vom
1
5.
März
2012 (Urk. 2).
Prozessthema ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf anteilsmässige Übernahme der Kosten von in der Zeit vom 2
8.
September bis
5.
Oktober 2011 in Anspruch genommenen zahnmedi
zinischen Leistungen (
Urk.
1).
In zeitlicher Hinsicht
findet vorliegend
daher das
FZA in der bis Ende März 2012 in Kraft gestandenen Fassung und namentlich die VO 1408/71 und die VO 574/72 Anwendung.
1.6
In persön
li
cher Hinsicht sind das FZA und die VO 1408/71 anwendbar, da der Beschwerdeführer Staatsangehöriger der
Schweizerischen Eidgenossenschaft
und damit Staatsangehöriger eines Mitgliedstaates ist, für welche
n
die Rechts
vorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten im Sinne von Art. 2 Abs. 1 der VO 1408/71 gelten. Ebenfalls gegeben ist die sachliche Anwendbar
keit, da sich der Geltungsbereich der VO 1408/71 unter anderem auf Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft bezieht (
Art.
4 Abs. 1
lit
. a der VO 1408/71).
1.7
Die VO 1408/71 gilt unter anderem für Rechtsvorschriften über Zweige der sozia
len Sicherheit, die Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft betreffen, und enthält in Kapitel 1 des Titels III besondere Vor
schriften für diese
Leis
tungsart
. In Abschnitt 2 enthält die VO 1408/71 besondere Vorschriften  für Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige. Unter Vorbe
halt der
abkommens
rechtlichen
Vor
ga
ben - darunter auch des Diskrimi
nierungsverbots (Art. 3 Abs. 1 der  VO 1408/71) - ist es indes Sache des inner
staatlichen Rechts, festzulegen, unter welchen Voraus
setzungen Leistungen ge
währt werden (vgl. BGE 131 V 209 E. 5.3).
1.8
Soweit für die Anwendung des FZA Begriffe des Gemeinschaftsrechts herange
zogen werden, wird hierfür nach Art. 16 Abs. 2 FZA die einschlägige Recht
sprechung des Gerichts
hofs der Europäischen Gemeinschaften (
EuGH
) vor dem Zeit
punkt der Unter
zeichnung vom 21. Juni 1999 berücksichtigt. Überdies ist es den schweizeri
schen Behörden im Allgemeinen nicht verwehrt, die nach dem 21. Juni 1999 ergangene
EuGH
-Rechtsprechung autonom nachzuvollzie
hen (BGE 128 V 320 E. 1c). Dies gilt jedenfalls dann, wenn es sich bei dem nach dem 21. Juni 1999 ergangenen
EuGH
-Urteil nicht um eine neue Recht
sprechung im engeren Sinn handelt (vgl. BGE 130 II 113 ff., 119 f. E. 5.2 mit Hinweis auf Kay Hailbronner, Freizügigkeit nach EU-Recht und dem bilateralen Abkommen mit der Schweiz über die Freizügigkeit der Personen, in
EuZ
2003, S. 48 ff., 52).
1.9
Das FZA ist nach den Regeln des Wiener Überein
kommens über das Recht der Verträge auszulegen (BGE 132 V 423 E. 9.5). Gemäss dessen Art. 31 Abs. 1 ist ein Vertrag nach Treu und Glauben in Über
einstimmung mit der gewöhnlichen, seinen Bestimmungen in ihrem Zusam
menhang zukommenden Bedeutung und im Lichte seines Zieles und Zweckes auszulegen. Bei der Auslegung des FZA ist sodann die Rechtsprechung des
EuGH
zum Freizügigkeitsrecht der EU zu berücksichtigen (Edgar Imhof, Das
Freizügig
keitsabkommen
EG-Schweiz und seine Auslegungsmethode - Sind die Urteile Bosman,
Kohll
und Jauch bei der Auslegung zu berücksichtigen
?,
Zeitschrift für europäisches Sozial- und Ar
beitsrecht, ZESAR, 2007, S. 165). Dabei gilt es indes zu beachten, dass die Dienstleistungsfreiheit, wie sie der EG-Vertrag und die zu dessen Anwendung ergangene Rechtsprechung des
EuGH
regeln, nicht Bestandteil des „
acquis
communautaire
" darstellt, welchen sich die Schweiz
mit dem FZA
zu übernehmen verpflichtet hat,
da
das FZA nur eine teilweise Liber
alisierung von Dienstleistungen
vorsieht (BGE 133 V 624).
2.
2.1
Zu prüfen
ist vorerst
, ob ein Anspruch aus
den
in der
VO
1408/71 enthalte
nen Bestimmungen zur Sachleistungsaushilfe besteht.
2
.2
Unter anderem unter dem Titel „Notwendigkeit, sich zwecks angemessener Be
handlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben" ist in Art. 22
VO
1408/71 der Anspruch auf Sach- und Dienstleistungen durch den aus
helfenden Träger nach dem Recht des aushelfenden Trägers geregelt.
2
.3
Gemäss dem Beschluss Nr. 1/2006 des Gemischten Ausschusses EU-Schweiz vom 6. Juli 2006 zur Änderung des Anhangs II (Soziale Sicherheit) des FZA (AS 2006 5851-5858
;
ABl.
L 100
vom 6. April 2004
S. 1
) wurde unter der Überschrift „Abschnitt A: Rechtsakte, auf die Bezug ge
nommen wird“ die Verordnung Nr. 631/2004 des Europäischen Parla
ments und des Rates vom 31. März 2004 zur Änderung der
VO
1408/71 und der
VO
574/72 über die Durchführung der
VO
1408/71 angefügt. Darin wurde unter Anderem Artikel 22
VO
1408/71 geändert. Gemäss dem Beschluss Nr. 1/2006 des gemischten Ausschusses vom 6. Juli 2006 sind diejenigen Bestimmungen des Beschlusses, durch die eine Be
zugnahme auf die Verordnung Nr. 631/2004 eingefügt wurde, rückwirkend per 1. Juni 2004 in Kraft getreten (vgl. AS 2006 5852).
2
.4
2.4.1
Gemäss Art. 22 Abs. 1 Buchst. a
lit
. i der
VO
Nr. 1408/71, in der durch den Beschluss des Gemischten Ausschusses EU-Schweiz vom 6. Juli 2006 geän
derten, ab 1. Juni 2004 gültigen Fassung, hat ein Arbeit
nehmer oder Selb
stän
diger, der die nach den Rechtsvorschriften des zu
ständigen Staates für den Leistungsanspruch er
forderlichen Voraussetzungen erfüllt und bei dessen Zustand während des Auf
enthalts im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats sich Sachleistungen unter Be
rücksichtigung der Art der Leistungen und der voraus
sichtlichen Aufenthalts
dauer als medizinisch notwendig erweisen, Anspruch auf Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufent
halts- oder Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften,
und zwar als ob er bei diesem versichert wäre; die Dauer der
Leistungsge
wäh
rung
richtet sich jedoch nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates.
2.4.2
Auf den 1. Januar 2006 wurde in der Schweiz das Formblatt E 111, das bis anhin Touristen, Studenten, Entsandten und Geschäftsreisenden bei vorüberge
hendem Aufenthalt in einem vom Geltungsbereich des FZA erfassten Staat der Europäischen Union Anspruch auf die notwendigen Behandlungen gewährt hat, durch die europäische Krankenversicherungskarte ersetzt.
2.4.3
Gemäss dem am 2
4.
April 2010 im Amtsblatt der Europäischen Union (
ABl
.
C 106 vom 2
4.
April 2010 S. 23-25) veröffentlichten Beschluss der
Verwal
tungs
kommission
(der Europäischen Union) für die Koordinierung der der Systeme der sozialen Sicherheit Nr. S1 vom 1
2.
Juni 2009 betreffend die europäische Krankenversicherungskarte soll die europäische
Krankenver
siche
rungs
karte
in allen Fällen verwendet werden, in denen eine versicherte Person bei einem vorübergehenden Aufenthalt Sachleistungen benötigt, unabhängig vom Zweck des Aufenthalts
(
Ferienreisen, Erwerbstätigkeit oder Studium
)
. Hin
gegen darf die europäische Krankenversicherungskarte nicht verwendet werden, wenn der Zweck de
s Auslandsaufenthalts ausschliess
lich die Inanspruchnahme einer medizinischen Behandlung ist.
2
.5
2.5.1
Gemäss Art. 22 Abs. 1
lit
. c
Ziff.
i
VO
1408/71 hat ein Ar
beit
nehmer oder Selb
ständiger, der die nach den Rechtsvorschriften des zu
ständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen erfüllt und der vom zustän
digen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in das Gebiet eines anderen Mitglied
staats zu begeben, um dort eine seinem Zu
stand angemessene Behandlung zu erhalten, Anspruch auf Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthalts- oder Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, und zwar als ob er bei diesem versichert wäre; die Dauer der Leistungsgewährung richtet sich jedoch nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates.
2.5.2
In
Art.
22
Abs.
2
Unterabs
. 2
VO 1408/71 wird bestimmt, dass d
ie nach
Abs.
1
lit
. c
dieser Bestimmung
erforderliche Genehmigung nicht verweigert werden
darf
,
wenn die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechts
vorschriften des Mitgliedstaats vorgesehen sind, in dessen Gebiet der Betreffende wohnt, und wenn er in Anbetracht seines derzeitigen Gesund
heitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit diese Behand
lung nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlungen in dem Staat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich ist.
2.5.3
Gemäss dem
EuGH
-Urteil
Inizan
enthält Art. 22 Abs. 2
Unterabs
. 2
VO
1408/71 zwei kumulativ zu erfüllende Bedingungen. Die erste besteht darin, dass die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates vorgesehen sind, in dessen Gebiet die versicherte Person wohnt (
EuGH
-Urteil vom 23. Oktober 2003 in der Rechtssa
che C-56/01,
Inizan
,
Slg
. 2003 I-2403,
Rn
. 41 f.). Die zweite Bedingung ver
langt, dass der Patient die Behandlung im EU-Ausland in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheits
zustandes und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit nicht in einem Zeit
raum erhalten kann, der im Wohnmitgliedstaat normalerweise erforderlich ist. Diese Bedingung ist immer dann nicht erfüllt, wenn die gleiche oder eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung nicht rechtzeitig im Wohnmit
gliedstaat erlangt werden kann. Der zuständige Träger hat bei der Beurteilung dieser Frage sämtliche Umstände des konkreten Falls zu beachten und dabei nicht nur den Gesundheitszustand des Patienten zum Zeitpunkt der Einreichung des Genehmigungsantrages und gegebenenfalls das Ausmass der Schmerzen und die Art der Behinderung, sondern auch die Vorgeschichte des Patienten zu berücksichtigen (a.a.O.,
Rn
. 44 ff.). Art. 22 Abs. 2
Unterabs
. 2
VO
1408/71 zwingt einen Mitgliedstaat nicht, die Liste der in seinem
Krankenver
siche
rungssystem
erfassten Leistungen zu erweitern. Vielmehr ist die unter
schiedliche Deckung durch die nationalen Krankenversicherungssysteme eine Folge der Freiheit, über welche die Mitglied
staaten bei der Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit verfügen (Schlussanträge vom 21. Januar 2003 von Generalanwalt Ruiz-
Jarabo
Colomer
, in der Rechtssache
Inizan
,
Rn
. 41 und 45).
2.5.4
Da der Inhalt des
EuGH
-Urteils
Inizan
bereits in der Rechtsprechung zu den Urtei
len
Pierik
I und II in Verbindung mit der nachfolgenden gesetzgeberischen Korrektur angelegt war (vgl. dazu Görg
Haverkate
/Stefan Huster, a.a.O.,
Rn
. 173 f.; Eberhard
Eichenhofer
, a.a.O.,
Rn
. 177 mit weiteren Hinweisen), han
delt es sich dabei um keine neue Rechtsprechung im eigentlichen Sinne, son
dern um den Bestandteil des „
aquis
communitaire
“, welchen die Schweiz mit Abschluss des FZA zu übernehmen sich verpflichtet hat.
2.6
Der zustän
dige Träger ist laut der Legaldefinition in Art. 1
lit
. o
Ziff.
i der Verordnung Nr. 1408/71 je
ner Träger, bei dem die in Betracht kommende Per
son im Zeitpunkt des Antrags auf Leistungen versichert ist. Träger des Wohn
orts und Träger des Aufenthalts
orts ist nach Art. 1
lit
.
p der
VO
Nr. 1408/71 insbesondere jener Träger, der nach den Rechts
vorschriften, die für ihn gelten, für die Gewährung der Leistungen an dem Ort zuständig ist, an dem die betreffende Person wohnt oder sich aufhält.
2.7
Nach Art. 36
VO
1408/71 in Verbindung mit Art. 93
VO
574/72 werden die Sachleistungen vom Träger des Aufenthaltsorts gewährt und diesem vom Träger des Wohnorts erstattet.
Es steht der versicherten Person indes frei, die
Kosten
übernahme
direkt beim zuständigen Träger des Wohnorts geltend zu machen (vgl. Beat Meyer,
Auslands
leistungen
nach KVG und im Be
reich der Bilateralen Ab
kommen, in Brunner/Rehbinder/Stauder, Hrsg., Jahr
buch des Schweize
ri
schen
Konsumen
tenrechts
2003, Bern 2004, S. 67 ff., 84 ff.; Thomas Locher, Aus
wir
kungen des Freizügigkeitsabkommens auf das schweize
rische
Sozial
ver
sicherungsrecht
, in Thomas
Cottier
/Mattias
Oesch
, Hrsg., Die
sekto
riellen
Ab
kommen Schweiz-EG, Bern 2002, S. 39 ff., 67 f.).
3.
3.1
Den Akten ist zu entnehmen, dass der
Beschwerdeführer während der Zeit vom 2
8.
September bis
5.
Oktober 2011 in Friedrichshafen,
Z.___
, durch die Zahnärzt
e
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
ambulant zahnmedizinisch behandelt wurde. Dabei wurden
die vier
Weisheitszähne (Zähne
18,
28, 38 und 48)
durch Osteotomie
entfernt (
Urk.
7/1).
3.2
Gemäss den Angaben des Beschwerdeführers handelte es sich bei der Behandlung durch
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
während der Zeit vom 2
8.
September bis
5.
Oktober 2011 um keine Notfallbehandlung (
Urk.
1 S. 4).
Anhaltspunkte dafür,
dass sich der Beschwerdeführer
vor Beginn der Behandlung durch
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
vorübergehend, beispiels
weise im Rahmen von eines Ferienaufenthalts, in der
Z.___
aufgehalten hat, lassen sich den Akten nicht entnehmen. Dies wird vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht
(
Urk.
1)
. Auf Grund der Akten ist vielmehr davon auszugehen, dass
es sich bei der zahnmedizinischen Behandlung durch
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
um eine geplante Behandlung handelte, und dass
sich der Beschwerdeführer
in das Gebiet der
Z.___
begeben hat, um diese Behandlung zu erhalten. Der Zweck des
Auslandsaufenthalts
des Beschwerdeführers war daher
aus
schliesslich die Inanspruchnahme einer
zahn
medizinischen Behandlung.
3.3
Demzufolge ist die streitige Frage nach dem Anspruch auf Kostenübernahme nicht in Anwendung von
Art.
22
Abs.
1
lit
. a VO 1408/71 sondern in Anwendung von
Art.
22
Abs.
2
Unterabs
. 2 VO 1408/71 zu beurteilen.
4.
4.1
Im Folgenden gemäss
Art.
22
Abs.
2
Unterabs
. 2 VO 1408/71 zu prüfen, ob die von den
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
durchgeführten Behandlungen
gemäss den anwendbaren Rechtsvorschriften der Schweiz, des Wohnstaates des Beschwerdeführers, Pflichtleistungen der obligatorischen
Krankenpflege
versi
cherung
darstellen.
4.2
Gemäss Art. 1a Abs. 2
lit
. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leis
tungen bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), wobei  Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Beh
and
lung erfordert oder eine Ar
beitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl. Gebhard
Eugster
, ATSG und Kranken
versi
cherung, in: SZS 47/2003, S. 216 f.).
4.3
Die Leistungen, deren Kosten die Krankenversicherung bei Krankheit zu über
neh
men hat, sind in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Darin erwähnt sind die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, der
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztin
nen beziehungsweise
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
Leistungen erbrin
gen. Die zahnärztlichen Leistungen sind darin hingegen nicht aufgeführt. Gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG sind die Kosten zahnärztlicher Heilbehandlungen im Krankheitsfalle nur unter den einschränkenden Voraus
setzungen durch die Krankenversicherung zu tragen, dass sie entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31
Abs. 1
lit
. a KVG) oder aber durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen be
dingt sind (Art. 31 Abs. 1
lit
. b KVG) oder dass sie sich zur Behandlung einer schweren
Allgemei
nerkrankung
oder
ihrer
Folgen
als
notwendig
erweisen
(Art. 31 Abs. 1
lit
. c KVG).
4.4
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33
lit
. d der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Innern in der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflege
versiche
rung
(KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu
lit
. a den Art. 17 KLV, zu
lit
. b den Art. 18 KLV und zu
lit
. c den Art. 19 KLV.
4.5
In Art. 17 KLV sind
die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des
Kau
systems
(Art. 31 Abs. 1
lit
. a KVG) aufgeführt, die zahnmedizinische Behand
lungen erfordern können. Voraussetzung für eine Übernahme durch die obliga
torische Krankenpflegeversicherung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht. Die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitsw
ert des Leidens notwendig macht.
Was die Erkrankung der
Zähne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt
Art.
17
lit
. a KLV gestützt auf
Art.
31
Abs.
1
lit
. a KVG die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung in zwei Fällen, nämlich
gemäss
Ziff.
1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und
gemäss
Ziff.
2 bei der Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).
In BGE 124 V 185 hat das Bundesgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahn
ärztliche Be
hand
lung von der sozia
len Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschlies
send aufgezählt sind. Daran hat das Bundesgericht seither festgehalten (vgl. BGE 127 V 328 E. 3a und 339 E. 3b).
4.6
Nach der Rechtsprechung
(BGE
130 V 464
, 127 V 328 und 391)
stellt der Krankheitswert gemäss
Art.
17
lit
. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss
Art.
2 KVG qualifizierten Begriff dar, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst.
Bei der
Verlagerung von Zähnen und Zahn
keimen
handelt es sich um eine
Abweichung von Lage und
Achsen
richtung
, wobei das Wort
„
und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie au
ch von der
Achsen
richtung
bedarf
. Der
qu
alifizierte
Krankheitswert liegt nach der Recht
sprechung
bei bleibender Dentition
(bei Erwachsenen)
in einem patho
logischen Geschehen. Neben den in
Art.
17
lit
. a
Ziff.
2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste
kann ein
qualif
izierter Krankheitswert
in
der
Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungs
formen
darin liegen
,
dass
erheb
liche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benach
barten Weichteilen verursacht
wurden
oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrsch
einlichkeit verursachen werden
(
Urteil des Bundesgerichts K 33/03 vom
1.
Februar 2005 E. 5.1 ff.).
4.
7
Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen unter
scheidet
Art.
17
lit
. a
Ziff.
2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weis
heits
zähnen und von anderen Zähnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Zähne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele für einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
Die Leistungspflicht für die Behandlung von verlagerten Weisheits
zähnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten
Krank
heits
wertes
gleich zu beurteilen wie diejenige für die Behandlung anderer ver
lagerter Zähne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentli
chen
zwei Elemente, nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die not
wen
digen Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (BGE 130 V 464).
Ein qualifizierter
Krankheitswert
ist zu verneinen
, wenn ein pathologisches Geschehen mit ein
fachen Massnahmen behoben werden kann.
4.
8
Bei Weisheitszähnen gilt es nach der Rechtsprechung (vgl. Urteil des Bundes
gerichts K 33/03 vom
1.
Februar 2005 E. 5.1 ff.)
indes
zu berück
sichtigen, dass diese
häufig Anlass zu entzündlichen Komplikationen und
Zysten
bildungen
geben
, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch
grosse Zysten (BGE 127 V 335 E. 6b und 397 E. 3c/cc). Sodann gilt es bei
der Behandlung verlagerter Weisheitszähne die Besonderheit zu berücksichtigen, dass diese entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz
tritt
, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatz
lösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrecht zu erhalten.
Aus diesen Gründen kann nach der Rechtsprechung (
BGE 130 V 464
)
bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheits
zähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von
Art.
31
Abs.
1
lit
. a KVG in Verbindung mit
Art.
17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (
Urteil des Bundesgerichts K 33/03 vom
1.
Februar 2005 E. 5.4 mit Hinweisen
).
5.
5.1
Der Rechnung für die Behandlung durch die Zahnärzte
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
vom 2
8.
September bis
5.
Oktober 2011 (
Urk.
7/1) ist zu entnehmen, dass die Weisheitszähne 28, 38 und 48 durch Osteotomie entfernt wurden, weil sie von einem besonders dicken und kompakten Knochen umgeben waren. Anschliessend wurden die
paradontalen
Knochendefekte aufgefüllt und ein
gestielter
Schleimhautlappen verlegt. Der Weisheitszahn 18 wurde wegen besonderer Schwierigkeiten, wegen des Zeitaufwandes und zur Schonung des Restknochens vor einer Implantation durch Osteotomie entfernt. Anschliessend wurde die eröffnete Kieferhöhle plastisch verschlossen.
Eine Pathologie wie beispielsweise ein Abszess, ein Infekt oder eine Zyste lag indes nicht vor.
Um eine von der Rechtsprechung (E. 4.9) vorausgesetzte qualifizierte Pathologie, welche nur mit grosse
m
Aufwand zu behandeln ist,
handelt es sich
- entgegen den diesbezüglichen Vorbringen des Beschwerdeführers (
Urk.
1 S. 8) - ins
besondere nicht
be
im Umstand
, dass der Beschwerdeführer teilweise unter ent
zündlichen Zahnfleisch gelitten hatte, und
be
im Umstand,
dass die entfernten Weisheitszähne teilweise kariös geschädigt waren. Denn nach der erwähnten Rechtsprechung macht selbst eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems.
Mangels einer entsprechenden Pathologie ist
vorliegend ein
Krank
heitswert
zu verneinen.
5.2
Bei
den
durch die Zahnärzte
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
vom 2
8.
Sep
tember bis
5.
Oktober 2011 durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen, welche die
osteotomische
Entfernung der vier Weisheitszähne des Beschwerde
führers umfasste, handelte es sich
demzufolge nicht um eine
Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von
Art.
31
Abs.
1
lit
. a KVG in Verbindung mit
Art.
17 KLV.
5.3
Sodann steht fest, dass d
ie von
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
in der Zeit vom 2
8.
September bis
5.
Oktober 2011 in der
Z.___
durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen,
falls sie
in der Schweiz durch
geführt worden wären, keine Pflichtleistungen der obligatorischen
Kranken
pflege
versicherung
dargestellt
hätten
.
5.4
Es
fehlt
daher
bereits an der ersten der beiden in
Art. 22 Abs. 2
Unterabs
. 2 VO
1408/71
statuierten Voraussetzungen für den Anspruch auf Übernahme der Kosten
von medizinischen Behandlungen, welche während eines
ausschliesslich
dem Zweck der
Inanspruchnahme ein
er medizinischen Behandlung dienen
den
Auslandaufenthalts in einem Vertragsstaat des FZA in Anspruch genommen
wurden, nämlich der Voraussetzung, dass die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechtsvorschriften des Wohnstaates des Beschwerdeführers, der Schweiz vorgesehen ist.
6.
6.1
Die Vorbringen des Beschwerdeführers vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern.
Dem Beschwerdeführer ist insbesondere nicht zu folgen, wenn er geltend machen will, dass die Rechtsprechung des
EuGH
zur
Dienstleistungs
freiheit
vorliegend anzuwenden sei
(
Urk.
1 S. 4 ff.)
.
In BGE 133 V 624 hat das Bundesgericht vielmehr entschieden,
dass
die Dienstleistungsfreiheit, wie sie der EG-Vertrag und die zu dessen Anwendung ergangene Rechtsprechung des
EuGH
regelt, nicht Bestandteil des
„
acquis
communautaire
"
bildet
, welchen sich die Schweiz zu übernehmen verpflichtet hat.
Das
Bundesgericht
gelangte
zum Schluss, dass die Dienstleistungsfreiheit eines der primären im EG-Vertrag institutionalisierten Prinzipien des Gemeinschaftsrechts ist und zusammen mit dem freien Waren-, Personen- und Kapitalverkehr eine der vier fundamentalen Grundfreiheiten der Gemeinschaft begründet. Sie trägt zu einer unverzüglichen und unbeschränkten Liberalisierung zwischen den n
ationalen Volkswirtschaften bei.
Sodann gehört d
ie
Rechtsprechung des
EuGH
und insbesondere dessen
Urteil
vom 2
8.
April 1998 in der Rechtssache C-158/96,
Kohll
,
Slg
. 1998, I-1931,
Randnr
. 29
(hin
sichtlich Zahnbehandlung)
in Bezug auf medizinische Behandlungen zum Vorhaben, einen Binnenmarkt ohne i
nterne Grenzen zu verwirklichen. Dem
gegenüber enthält d
as FZA ke
ine vergleichbaren Bestimmungen.
Das
Abkommen zielt einzig auf eine „
Erleichterung der Erbringung von Dienst
leistungen" ab. Die aktive Dienstleistungsfreiheit ist auf 90 Tage im Kalenderjahr beschränkt.
Da das FZA nur eine teilweise Liberalisierung von Dienstleistungen vorsieht, stellt die Rechtsprechung des
EuGH
zur
Dienst
leistungs
freiheit
daher
nicht
Teil des „
aquis
communautaire
des FZA dar (Urteil des Bundesgerichts I 601/06 vom 1
2.
März 2008 E. 6.6.5).
6.2
Nach Gesagtem hat es dabei zu bleiben, dass ein Anspruch
des
Beschwer
deführers auf anteilsmässige Übernahme der Kosten der von
Dres
.
B.___ und C.___
und
D.___
in der Zeit vom 2
8.
September bis
5.
Oktober 2011 in der
Z.___
durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen zu verneinen ist, weshalb die gegen den angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 1
5.
März 2012 (
Urk.
2) erhobene
Beschwerde
abzuweisen ist.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
KächVolz
FK/VM/MPversandt