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**Case Identifier:** c273f209-41eb-584c-baab-9a95d2056f42
**Source:** Schwyz (SZ)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-07-10
**Language:** de
**Title:** Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 10.07.2020 I 2019 90
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_003_I-2019-90_2020-07-10.pdf

## Full Text

Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
Kammer I

I 2019 90

Entscheid vom 10. Juli 2020 

Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter
Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter
MLaw Aaron Steiner, a.o. Gerichtsschreiber

Parteien A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin B.________
Beschwerdeführer,

gegen

C.________,
Vorinstanz,

Gegenstand Krankenversicherung (Ablehnung Kostengutsprache OKP; bima-
xilläre Umstellungsosteotomie / Schlafapnoe)

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Sachverhalt:

A. Bei A.________, geboren am __ 1968, wurde im Jahr 2012 ein obstruktives 
Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), vorwiegend in Rückenlage, diagnostiziert (Bf-act. 
b). Seit April 2019 (wobei der Mietvertrag vom 9.5.2019 zwischen A.________ 
und der Lungenliga Zentralschweiz als Abgabedatum den 9.5.2019 nennt [Bf-act. 
h]) benutzte A.________ eine CPAP-["Continuous Positive Airway Pressure"] 
Maske (nasales Überdruckbeatmungsgerät) (vgl. Beschwerde S. 2 oben; ange-
focht. Einspracheentscheid Sachverhalt Ziff. 1.4; CPAP-Statistik zwischen 
10.4.2019 und 1.5.2019, in: Vi-act. [ohne Verzeichnis]). 

B. Nachdem Prof. Dr.med., Dr.med. dent., Dr.med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. mult. 
D.________ (nachfolgend Prof. Dr.med. D.________), Klinik Professor 
D.________ AG, Zürich, die C.________ mit Schreiben vom 28. März 2019 um 
Kostengutsprache für eine dreidimensionale radiologische Analyse der Atemwe-
ge zur Analyse der Ursache des OSAS (DVT, OPT, FRS) bei A.________ er-
sucht hatte, verlangte die C.________ mit Schreiben vom 3. Mai 2019 zwecks 
Prüfung der Leistungspflicht bei Prof. Dr.med. D.________ weitere Unterlagen 
ein. Am 27. Mai 2019 gingen beim Versicherungsärztlichen Dienst der 
C.________ (bzw. "C1.________") ein Kostenvoranschlag vom 20. Mai 2019 (für 
eine Orthopantomographie, ein/e Fernröntgenbild/Schädelübersicht sowie ein CT 
DVT), ein Bericht des Zentrums für Schlafmedizin Hirslanden Zürich vom 21. 
März 2012 sowie u.a. eine CPAP-Statistik für 22 Tage (10.4.2019-1.5.2019 ein 
(in: Vi-act.; vgl. angefocht. Einspracheentscheid Sachverhalt Ziff. 1.5). Mit 
Schreiben vom 18. Juni 2019 lehnte die C.________ gestützt auf ihren Vertrau-
ensarzt Dr.med. F.________ eine Kostenbeteiligung betreffend Kostenvoran-
schlag vom 20. Mai 2019 ab (in: Vi-act.).

C.1 Mit Einschreiben vom 2. Juli 2019 (Bf-act. d) teilte A.________ der 
C.________ sinngemäss mit, er habe die Kosten, deren Übernahme die 
C.________ am 18. Juni 2019 abgelehnt habe, selber übernommen und die ent-
sprechende Diagnostik (3D-Darstellung der Atemwege) durchführen lassen. 
A.________ hielt in diesem Schreiben sinngemäss weiter fest, er habe mit Prof. 
Dr.med. D.________ einen Operationstermin am 9. September 2019 für eine 
"bimaxilläre Rotation Advancement Operation" vereinbart, damit die Atemwege 
erweitert würden, und er gehe davon aus, "dass die C1.________, bei der ich 
privat versichert bin, für diese lebensnotwendige Behandlung aufkommt". 

C.2 Zusammen mit dem Schreiben vom 2. Juli 2019 reichte A.________ u.a. 
ein ärztliches Zeugnis von Prof. Dr.med. D.________ vom 26. Juni 2019 (vgl. Bf-
act. c) ein. Darin hielt Prof. Dr.med. D.________ für A.________ u.a. fest, nach-

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dem eine CPAP-Ineffizienz bestehe, "steht als Alternative lediglich eine soge-
nannte bimaxilläre Rotation Advancement Operation zur Verfügung", welche im 
Gegensatz zur CPAP-Behandlung die Schlafapnoe heile. Die Atemwege würden 
dadurch stark erweitert und A.________ bekomme die erforderliche Sauer-
stoffsättigung während des Schlafs und bei Tag viel grössere Sauerstoffvolumen. 
Für die "Behandlung der USAS [recte wohl OSAS] besteht medizinisch eine ab-
solute Indikation zur Durchführung der […] Operation".

D. Mit Schreiben vom 9. Juli 2019 teilte der Vertrauensarzt der C.________, 
Dr.med. F.________, A.________ mit, dass "weiterhin eine negative Kosten-
übernahmeempfehlung im Zusammenhang mit beantragtem bimaxillärem Eingriff 
abzugeben" bleibe. Mit Schreiben vom 15. Juli 2019 teilte die C.________ 
A.________ im Sinne eines (vom Vertrauensarzt in Aussicht gestellten) adminis-
trativen Entscheids mit, der geplante Eingriff vom 9. September 2019 stelle keine 
Leistungspflicht der Grundversicherung dar. Hiergegen opponierte A.________ 
mit Schreiben (E-Mail) vom 18. Juli 2019 (in: Vi-act.) namentlich wie folgt: "Ge-
gen Ihre negative Verfügung lege ich Rekurs ein. Ich verlange, dass Sie meinen 
Fall von einem unabhängigen Experten beurteilen lassen". Die C.________ fass-
te dies als Begehren um Erlass einer anfechtbaren Verfügung auf (vgl. ange-
focht. Einspracheentscheid = Bf-act. a S. 2 Ziff. 1.8). 

E. Mit Verfügung vom 2. September 2019 (in: Vi-act.) lehnte die C.________ 
"die Kostenübernahme für die Abklärungen sowie den operativen Eingriff der bi-
maxillären Umstellungsosteotomie aus der OKP definitiv ab". Gegen diese Ver-
fügung erhob A.________ am 7. September 2019 Einsprache mit dem sinn-
gemässen Antrag, die C1.________ [recte C.________] habe die Kosten für die 
Behandlung zu übernehmen, abzüglich der Komponenten, die als kosmetisch be-
trachtet werden könnten (Bf-act. e). 

F. Am 23. September 2019 nahmen Prof. Dr.med. D.________ sowie die As-
sistentinnen Dr. E.________ und I.________ bei A.________ u.a. eine Umstel-
lungsosteotomie durch bimaxilläres Rotations Advancement gegen den Uhrzei-
gersinn vor (Bf-act. g). 

G. Mit Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2019 entschied die C.________ 
wie folgt über die Einsprache vom 7. September 2019 (Bf-act. a):

3.1   Die Einsprache wird abgewiesen.
3.2   Es werden keine Verfahrenskosten erhoben; eine Parteientschädigung wird 
nicht ausgerichtet (…). 

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H. Gegen diesen Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2019 erhebt 
A.________ mit Eingabe vom 9. November 2019 (Postaufgabe am 12.11.2019) 
rechtzeitig Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit dem 
folgenden Rechtsbegehren:

Ich verlange, dass die C.________ für die Kosten der Diagnostik sowie der ausge-
führten Operation im Rahmen ihrer Verpflichtung des KVG aufkommt.

I. Die Vorinstanz beantragt in ihrer Vernehmlassung vom 11. Dezember 2019 
die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädi-
gungsfolgen zu Lasten des Beschwerdeführers. 

Der mittlerweile vertretene Beschwerdeführer lässt mit Replik vom 2. März 2020 
folgende Rechtsbegehren stellen:

1. Es sei der Einsprache-Entscheid vom 24.10.2019 aufzuheben.

2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die bimaxilläre 
Umstellungsosteotomie zu übernehmen. 

3. Eventualiter sei ein Gutachten zur Prüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit 
und Wirtschaftlichkeit der bimaxillären Umstellungsosteotomie im Vergleich zu 
konservativen Behandlungsalternativen einzuholen. 

Unter Entschädigungsfolge zzgl. MWST zulasten der Beschwerdegegnerin. 

Duplizierend hält die Vorinstanz am 24. März 2020 vollumfänglich an den mit 
Vernehmlassung vom 11. Dezember 2019 gestellten Anträgen fest. Am 9. Juni 
2020 tripliziert der Beschwerdeführer, wozu die Vorinstanz am 18. Juni 2020 
Stellung nimmt.

Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1.1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bun-
desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) vom 18. März 
1994 die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der 
in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Art. 34 Abs. 1 KVG schreibt vor, 
dass die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 
33 KVG übernehmen dürfen.

1.1.2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die 
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 
dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen u.a. die 
Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem 
Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärzten oder 
Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen bzw. Personen, die auf 

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Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines 
Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen, durchgeführt 
werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG).

1.2 Die in Art. 25 bis 31 KVG erwähnten Leistungen müssen wirksam, zweck-
mässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen 
Methoden nachgewiesen sein muss (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG; WZW-Kriterien). 
Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen 
werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss 
sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Ver-
sicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 
KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung 
verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).

1.2.1 Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie ob-
jektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt (BGE 128 V 165 
Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Ob sie zweckmässig ist, be-
urteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwen-
dung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, ge-
messen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der 
körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 mit 
Verweis auf BGE 127 V 146 Erw. 5), d.h. es ist prospektiv die Summe der positi-
ven Wirkungen von Behandlungsalternativen mit dem Verzicht auf jegliche Mass-
nahme zu vergleichen (Eugster, Die obligatorische Krankenversicherung, in 
SBVR XIV, 3.A., 2016, Rz. 331 Rz. 331 [nachfolgend zitiert: Eugster, Kranken-
versicherung]).

1.2.2 Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizi-
nischen Standpunkt aus keine ins Gewicht fallenden Unterschiede in dem Sinne, 
dass sie unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit mit Bezug auf den ange-
strebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung als gleichwertig zu bezeichnen sind, ist grundsätz-
lich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen 
(BGE 127 V 146 Erw. 5 S. 147; 109 V 43 Erw. 2b). Die Zweckmässigkeit fragt 
u.a. nach der medizinischen Indikation der Leistung (RKUV 2000 Nr. KV 132 
S. 282 Erw. 2c). Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter 
dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizini-
schen Massnahmen die zweckmässigere ist (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 mit Hin-
weis auf BGE 127 V 146).

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1.2.3 Die verschiedenen zweckmässigen Behandlungsalternativen müssen im 
Wesentlichen die gleichen Behandlungsziele erreichen, wenn anhand einer Ge-
genüberstellung die Wirtschaftlichkeitsfrage beantwortet werden soll. Nur nut-
zenäquivalente zweckmässige Behandlungsalternativen können und dürfen mit-
einander verglichen werden, wenn eine gültige Aussage zur Wirtschaftlichkeit ge-
funden werden soll (Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 
KVG, in: Schaffhauser et. al. [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Kranken-
versicherung, St. Gallen 2001, S. 15 [nachfolgend zitiert: Eugster, Wirtschaftlich-
keitsgebot]).

1.2.4 Das KVG umschreibt das anzustrebende medizinische Niveau mit einer 
qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung 
(Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Versicherten haben im Rahmen des Pflichtleistungska-
talogs Anspruch auf Entschädigung aller medizinischen Massnahmen, die geeig-
net sind, die Gesundheit bestmöglich wiederherzustellen (Eugster, Wirtschaftlich-
keitsgebot, S. 19 mit Verweis auf BGE 121 V 306 Erw. 5a; BGE 113 V 45 Erw. 
4c). Ziel der Behandlung im engeren Sinne ist es, bei körperlichen oder psychi-
schen Gesundheitsstörungen mit Mitteln der Medizin im somatischen oder psy-
chischen Bereich eine Änderung herbeizuführen, welche die angeschlagene Ge-
sundheit wiederherstellt, und wo das nicht möglich ist, Gesundheit verbessert 
oder vor Verschlimmerung der Krankheit bewahrt (Eugster, Wirtschaftlichkeitsge-
bot, S. 41; vgl. auch Eugster, Krankenversicherung, Rz. 356 mit Verweis auf 
BGE 130 V 532 Erw. 2.2, BGE 121 V 289 Erw. 4b ff. u.w.). 

Die Erreichung des medizinischen Ziels im engeren Sinne wirkt sich regelmässig 
auch als Eingliederungseffekt auf die sozialen, persönlichen, familiären oder er-
werblichen Verhältnisse des Patienten aus. Dieser soll dank medizinischer Be-
handlung nicht mehr oder zumindest so wenig wie möglich durch Krankheit in 
seiner persönlichen Entfaltung, seiner Teilnahme am sozialen Leben, seiner be-
ruflichen Betätigung oder seiner Lebenserwartung eingeschränkt sein. Ziel des 
medizinischen Bemühens ist auf dieser Ebene die möglichst lange Erhaltung des 
Lebens und der Fähigkeit zur Führung eines normalen, altersentsprechenden All-
tags (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 41). Ein Mehr oder Weniger an positi-
ver Eingliederungswirksamkeit einer Behandlung begründet ein Mehr oder Weni-
ger an Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG. Eine Behandlungsme-
thode, die besser als andere geeignet ist, die Lebenserwartung zu verlängern, 
die Arbeitsfähigkeit oder die Selbständigkeit bei den alltäglichen Lebensverrich-
tungen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern sowie Behinderungen 
bei anderen Aktivitäten oder Funktionen (beispielsweise der Mobilität) positiv zu 

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beeinflussen, ist zweckmässiger als die mitgeprüften Alternativen (Eugster, Wirt-
schaftlichkeitsgebot, S. 42; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 357). 

1.3 Unbestrittenermassen leidet (bzw. litt) der Beschwerdeführer an einem ob-
struktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSAS; ICSD [International Classification of 
Sleep Disorders bzw. Internationale Klassifikation der Schlafstörngen, vgl. Bf-act. 
b] 780.53-0). Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d der Ver-
ordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) vom 27. Juni 1995 
hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) zu Art. 31 Abs. 1 lit. c 
KVG den Art. 19 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 
832.112.31) vom 29. September 1995 erlassen. In Art. 19 KLV werden die 
schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztlichen 
Massnahmen notwendigen Bestandteil der Behandlung darstellen. In Art. 19 lit. e 
KVG ist das Schlafapnoe-Syndrom aufgelistet. 

Sodann wird in Art. 17 KLV (i.V.m. Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) festgehalten, dass 
die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen übernimmt, die 
durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. 
Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist 
nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des 
Leidens notwendig macht. Gemäss Art. 17 lit. f KLV sind die Behandlungskosten 
durch die Versicherung bei gegebenen Voraussetzungen zu übernehmen bei 
Dysgnathien, die zu Störungen mit Krankheitswert, u.a. Schlafapnoesyndrom 
(Ziff. 1), führen. 

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, 
ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizini-
schen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein-
leuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 
134 V 231 Erw. 5.1, 125 V 351 Erw. 3a, 122 V 157 Erw. 1c).

1.5 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte 
kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er-
scheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und kei-
ne Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 Erw. 5.1 mit 
Hinweis auf BGE 125 V 351 Erw. 3b/bb/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Be-
weiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachper-
sonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder 

https://entscheide.weblaw.ch/cache.php?link=BGE-134-V-231
https://entscheide.weblaw.ch/cache.php?link=BGE-125-V-351
https://entscheide.weblaw.ch/cache.php?link=BGE-122-V-157
https://entscheide.weblaw.ch/cache.php?link=BGE-134-V-231
https://entscheide.weblaw.ch/cache.php?link=BGE-125-V-351

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im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutach-
ten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung 
eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung 
strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zu-
verlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellun-
gen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 Erw. 5.2; 
BGE 135 V 465 Erw. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 
vom 9.12.2016 Erw. 2.4).

2. Den vorliegenden Akten lassen sich, insbesondere in medizinischer Hin-
sicht, die folgenden Angaben entnehmen:

2.1 Der Beschwerdeführer wurde von Dr.med. G.________ (Facharzt FMH für 
ORL) ans Zentrum für Schlafmedizin, Klinik Hirslanden, Zürich, überwiesen, wo 
er in einer Schlafsprechstunde wegen Schnarchen mit beobachteten Atempau-
sen untersucht und beraten wurde. Sodann wurde der Schlaf des Beschwerde-
führers am 27. Februar 2012 mittels nächtlicher Polysomnographie registriert. In 
Bezug auf diese Schlafabklärung/Beratung erstatteten Dr. phil. O.________ 
(Somnologin), Dr. phil. P.________ (Zert. Spezialist für Schlafmedizin, American 
Board of Sleep Medicine und Deutsche Schlafgesellschaft) und Dr.med. 
H.________ (FMH für Innere Medizin, speziell Lungenkrankheiten) unter Beilage 
der polysomnografischen Befunde vom 27. Februar 2012 wie folgt Bericht (Bf-
act. b):

Diagnosen: (gemäss internationaler Klassifikation der Schlafstörungen: ICSD)
1. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (780.53-0), vorwiegend in Rückenlage
2. Status nach 2-maliger Radiofrequenztherapie des Gaumens

Zuweisungsgrund / Jetziges Leiden:
Du hast uns Herrn A.________ wegen persistierendem Schnarchen trotz 2-maliger 
Radiofrequenztherapie des Gaumens bei Verdacht auf ein obstruktives Schlafap-
noe-Syndrom zugewiesen.

Schlafanamnese:
Herr A.________ schnarche seit vielen Jahren und in allen Liegelagen. Seine Ehe-
frau hat schon Atempausen in seinem Schlaf beobachtet. Eine kurze Einschlafzeit 
und leichtes Übergewicht (BMI: 25.9) sind weitere Hinweise auf ein mögliches 
Schlafapnoe-Syndrom. Herr A.________ verneint hingegen Durchschlafschwierig-
keiten, unruhiger Schlaf, mehrmalige Nykturie, Nachtschweiss und Kopfdruck am 
Morgen. Der subjektive Schläfrigkeitswert von 10 auf der Epworth-
Schläfrigkeitsskala liegt im oberen Normbereich. Herr A.________ nickt abends 
beim Fernsehen oft ein. Während seiner Arbeit und am Steuer hat er keine Pro-
bleme mit Schläfrigkeit. 

Schlafgewohnheiten:
Herr A.________ geht unter der Woche zwischen 23:00 und 24:00 Uhr ins Bett, 
schläft in wenigen Minuten ein und schläft ohne Unterbruch, bis er um 06:15 Uhr 

https://entscheide.weblaw.ch/cache.php?link=BGE-139-V-225
https://entscheide.weblaw.ch/cache.php?link=BGE-135-V-465
https://entscheide.weblaw.ch/cache.php?link=09.12.2016_8C_348-2016

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durch den Wecker geweckt wird. An Wochenenden geht er zwischen 23:00 und 
01:00 Uhr ins Bett und erwacht am Morgen zwischen 07:00 und 08:00 Uhr spon-
tan. Am Sonntag macht er gelegentlich einen Mittagsschlaf, aus dem er nach 2 
Stunden spontan erwacht.

Gesundheitsverhalten:
Medikamente: Keine
Alkohol: An 2-3 Abenden pro Woche Alkoholkonsum
Nikotin: Nichtraucher
Koffein: 5 Espressi pro Tag
Sport: Regelmässige sportliche Betätigung (Badminton, Fitness, Golf)

Medizinische Anamnese:
Herr A.________ verneint gegenwärtige gesundheitliche Probleme sowie ernsthaf-
te Erkrankungen in der Vergangenheit. 

Polysomnographische Befunde am 27.02.2012:
Herr A.________ schlief nach dem Lichterlöschen in 7.0min ein. Die Schlafdauer 
betrug 7h 32min. Die Schlafeffizienz (89.1%) war normal. Herr A.________ schlief 
in rechter und linker Seitenlage. Mittellautes bis lautes Schnarchen trat in allen 
Liegelagen auf. Der Apnoe-Hypopnoe-Index (14.1/h) und der Entsättigungsindex 
(9.2/h), berechnet über die gesamte Schlafdauer, waren leicht erhöht. Der Apnoe-
Hypopnoe-Index berechnet über die Schlafzeit in Rückenlage war stark erhöht 
(33.3/h). Die Sauerstoffsättigung des Blutes betrug im Mittel der Nacht 93.9%, fiel 
auf einem Minimalwert von 80.0% und befand sich während 3.3min unter 90%. Der 
Beinbewegungsindex (2.3/h) war unauffällig. Der Arousalindex (21.9) war wegen 
atembedingten Weckreaktionen leicht erhöht. Die Schlafarchitektur zeigte 4 nor-
REM-REM-Schlafzyklen. Die Schlafstadienzusammensetzung war unauffällig 
(8.6% Stad.1; 49.1% Stad.2; 17.3% Stad.3 und 25.0% REM-Schlaf). Die mittlere 
Herzfrequenz der Nacht betrug 58.9 Schläge pro Minute und es wurden 12 ventri-
kuläre Extrasystolen während der Registrierzeit vorgefunden. 

Beurteilung und Procedere:
Unsere polysomnographischen Resultate bestätigen Deinen Verdacht auf ein ob-
struktives Schlafapnoe-Syndrom bei Herrn A.________. Obstruktive Atemstörun-
gen traten vorwiegend in Rückenlage auf und waren am ausgeprägtesten während 
des REM-Schlafes. Schnarchen war während der gesamten Schlafzeit in allen Lie-
gelagen vorhanden. Weil Herr A.________ nur zirka 30% der Schlafzeit in Rücken-
lage schlief, war der Apnoe-Hypopnoe-Index nur leicht erhöht. 
Wir haben Herrn A.________ die Resultate erklärt, ihm den Mechanismus obstruk-
tiver Atemstörungen im Schlaf sowie deren Auswirkungen auf die Schlafqualität er-
klärt und ihn über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten informiert. Eine 
Überdruckbehandlung mit CPAP-Gerät könnte sowohl die obstruktiven 
Atemstörungen wie auch das sozial störende Schnarchen vollständig beseitigen. 
Wegen der nur leichten Beeinträchtigung der Schlafqualität und dem Fehlen von 
Tagesschläfrigkeit bestehen bei Herrn A.________ aber verschiedene Alternativen 
zur CPAP-Therapie. Folgende Massnahmen könnten, am ehesten in Kombination, 
ebenfalls wirksam sein: Eine Protrusionszahnschiene zur Vorverlagerung des Un-
terkiefers im Schlaf, eine Gewichtsreduktion, eine konsequente Vermeidung der 
Rückenlage im Schlaf mittels Hindernis, eine Reduktion des Alkoholkonsums am 
Abend. Für eine CPAP-Therapie war Herr A.________, insbesondere wegen des 
Fehlens von Tagesschläfrigkeit, nicht bereit. Er möchte eine Protrusionszahn-
schiene versuchen. Wir haben ihm empfohlen, zunächst eine selbstanpassbare 

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Zahnschiene zu versuchen und haben ihm eine boil and bite Zahnschiene (Modell 
Somnofit) abgegeben. Bei guter Verträglichkeit und guter Wirkung kann bei Bedarf 
eine von einem Zahnarzt oder Zahntechniker individuell angepasst Zahnschiene 
eingesetzt werden. 

2.2 Die Anfrage der C.________ vom 26. April 2019 betreffend Kostengutspra-
chegesuch für die dreidimensionale radiologische Analyse, "Stellt diese Untersu-
chung eine PFL dar? Falls nicht: Wie ablehnen KLW oder WZW nicht erfüll", be-
antwortete der Vertrauensarzt der C.________, K.________, am 29. April 2019 
wie folgt (in. Vi-act.):

OSAS. AHI 14/h, tiefste Sättigung 80%
-->KoGu für eine 3-D radiologische Analyse der Atemwege zur Ursachenfindung

Beurteilung:

Offensichtlich soll hiermit anatomisches Substrat gefunden werden, das es zu ope-
rieren gilt.

a):
Ein OSAS wird durch folgende Untersuchungen diagnostiziert
Polysomnographie im Schlaflabor
Polygraphie

b): wenn es vorliegt
Zum Erkennen von skelettalen Anomalien kann ein Fernröntgenbild FRS empfoh-
len werden. Der Zungengrund-Rachenhinterwand-Abstand (posterior airway space 
PAS) sollte dabei in der Verlängerung des Unterkieferunterrandes geschätzt wer-
den. Bei kleinen Werten von unter 10 mm kann der Verdacht auf eine Verengung 
des Atemweges vermutet werden. Eine weitere Bestätigung kann durch eine drei-
dimensionale Bildgebung des oberen Atemweges oder durch eine transnasale Vi-
deoendoskopie versucht werden. Eine Voraussetzung für die Anfertigung einer Un-
terkieferprotrusionsschiene (UPS) ist die ausreichende Bezahnung mit je mindes-
tens 8 belastbaren Zähnen in Ober- und Unterkiefer oder eine äquivalente Implan-
tatversorgung. Hierfür sollten eine Panoramaschichtaufnahme und deren Befun-
dung durch einen schlafmedizinisch versierten Zahnarzt erfolgen (B). 

Fazit:
inwiefern tatsächlich ein OSAS vorliegt, sollte durch die obgenannte Diagnostik 
nachgewiesen worden sein 
--> Die Ergebnisse liegen jedoch nicht vor
----> aufgrund dessen: bitte diese anfordern vom Schlaflabor, vom behandelnden 
Facharzt für Lungenkrankheiten
falls ein OSAS vorliegt, bitte um Zusendung des Befundes des Fernröntgenbildes 
FRS
---> vermutlich geht es um die Durchführung einer UPPP (Uvulopalatopharyngo-
plastik) oder ähnliches; hier kann die entsprechende AWMF Leitlinie zu Rate ge-
zogen werden, um eine entsprechende KOGU für den operativen Eingriff ginge.

Es liegen nur wenige prospektive Arbeiten über Langzeitresultate bis zu 9 Jahren 
nach UPPP vor. Die Vergleichbarkeit dieser Daten wird wie bei anderen Techniken 
durch unterschiedliche Erfolgskriterien erschwert. Fast übereinstimmend finden al-
le Autoren eine Diskrepanz zwischen sehr guter subjektiver Besserung der Be-

11

schwerden und weniger stark veränderten objektiven Schlafparametern nach 
UPPP. Deshalb ist zusätzlich zur kurzfristigen Therapiekontrolle eine postoperative 
Kontrolle im Schlaflabor nach einem bis drei Jahren erforderlich. 
Zum Zeitpunkt der Vorgängerversion dieser Leitlinie lag für die Kurzzeitergebnisse 
ein Evidenzniveau 2a vor, dank eines systematischen Reviews [20]. Im nichtselek-
tierten Patientengut ergab diese Metaanalyse einen Operationserfolg nach UPPP 
von 40.7%.

Zusammenfassend kann die Erfolgsrate der UPPP bei nicht selektierten Patienten 
aus der aktuellen Literatur im Mittel zwischen 33% und 50% beziffert werden. In 
der selektierten Gruppe mit klinisch vermuteter Obstruktion ausschliesslich in Höhe 
des Weichgaumens ergab sich eine Erfolgsrate von 52.3%. Diese Zahlen deuten 
darauf hin, dass eine präoperative Differentialdiagnostik sinnvoll ist, um einen ma-
ximalen postoperativen Erfolg einschliesslich einer hohen Patientenzufriedenheit 
sicher zu stellen. Positive Prädiktoren für einen Therapierfolg im Sinne der hier an-
gesprochenen Selektion sind darüber hinaus hyperplastische Tonsillen, Schleim-
hautüberschuss an Weichgaumen und Uvula, eine Längsfältelung der Schleimhaut 
an der Rachenhinterwand und die Beobachtung einer Weichgaumenobstruktion in 
der Schlafendoskopie. 

Empfehlung: Die UPPP mit Tonsillektomie wird bei entsprechendem pathoanato-
mischen Befund zur Therapie des OSA empfohlen (OCEBM Empfehlungsgrad B). 
Die Erfolgsraten nach 6 Monaten liegen in den meisten Studien mit Patientenselek-
tion zwischen 50% und 60%. Langzeiterfolgsraten sind niedriger und variieren zwi-
schen 40% und 50%. 

Empfehlung: In Übereinstimmung mit der AASM sollten schleimhaut-resezierenden 
Verfahren am Weichgaumen ohne plastische Nähte (z.B. LAUP) für die Behand-
lung der OSA weiterhin nicht indiziert werden (OCEBM Empfehlungsgrad B).

Abschliessend hielt der Vertrauensarzt fest, dass Berichte der behandelnden 
Lungenärzte, ausführlicher Bericht des Schlaflabors mit Ergebnissen der Poly-
somnographie/Polygraphie sowie ausführlicher Bericht des HNO-Arztes benötigt 
würden. Lägen diese nicht vor, sei eine Bearbeitung des Gesuches per se nicht 
möglich. 

2.3 Nachdem die Vorinstanz zwischenzeitlich (mit Schreiben vom 3.5.2019, in: 
Vi-act.) weitere Unterlagen einverlangt hatte, gingen beim Vertrauensärztlichen 
Dienst C1.________ am 27. Mai 2019 zusätzliche Unterlagen ein (u.a. CPAP-
Statistik, ein Kostenvoranschlag über Fr. 629.30 sowie der Bericht des Zentrums 
für Schlafmedizin, Klinik Hirslanden, vom 21.3.2012, vgl. vorstehend Erw. 2.1). 

2.4.1 J.________ (Praktische Ärztin, Anästhesiologie, Allgemeine Innere Medizin 
[https://www.vertrauensaerzte.ch/licence/list.html]) hielt am 7.6.2019 zu den ein-
gereichten Unterlagen zusammenfassend fest (in: Vi-act.):

Die vorliegende Abklärung der schlafassoziierten Atemstörung - inkl. der vom 
LERB Prof. D.________ genannten Werte für den Apnoe-Hypopnoe-Index AHI - 
sta (sic! [Kopie lückenhaft]) Messungen des Februar 2012. Aus medizinischer Sicht 
ist hier zunächst m.E. eine erneute Diagnosesicherung der Obstruktiven Schlafap-

12

noe (OSA) WZW gemäss Art. 32 KVG (sic! [Kopie lückenhaft]) Es handelt sich lt. 
Bericht des Zentrums für Schlafmedizin um eine leichte OSA (bezogen auf gesam-
te Schlafdauer) bzw. schwere OSA (bezogen auf die Schlafzeit in Rückenlage. 
Therapeutisch wurde 2012 zunächst eine Protrusionsschiene empfohlen. Es ist 
unklar, ob diese Protrusionsschiene angefertigt und vom VN getragen wurde und 
mit welche (sic! [Kopie lückenhaft]) Therapie war. 

--> Nochmals Rückfragen an LERB (sicherlich auch vor Einleitung einer invasiven 
Therapie!!!!):
Wir bitten Sie darum, uns mitzuteilen, welche konservativen therapeutischen Mass-
nahmen mit welchem Erfolg über welchen Zeitraum bei der bereits im Februar 
2012 gestellten (sic! [Kopie lückenhaft]) (leichten) Obstruktiven Schlafapnoesyn-
droms bei Ihrem Patienten Herrn A.________ erfolgt sind. 

2.4.2 Die Unterlagen wurden in der Folge zur Prüfung und zur Beantwortung der 
Frage "Kann Kogu anhand der erhaltenen Angaben erteilt werden?" an den Ver-
trauensarzt Dr. med. F.________ (Chirurgie, Kiefer- und Gesichtschirurgie [vgl. 
https://www.vertrauensaerzte.ch/licence/list.html]) weitergeleitet (in: Vi-act.). Die-
ser hielt 11. Juni 2019 empfehlend fest (in: Vi-act.):

Gemäss eingegangener CPAP-Datenspeicherung vom 10.04.19 bis 01.05.19:
- Apnoe-Hypopnoe-Index AHI liegt zwischen 2.72 und 4.14/Std.
- Durchschnittliche Anwendung pro Nacht 6.5 Std.
- 100% Therapie-Compliance

-----> Ueberaus erfolgreiche CPAP-Behandlung, womit sich weitere Abklärungen 
gemäss Antrag Prof. D.________ vom 28.03.19 erübrigen

-----> Ablehnung der Kostenorientierung Prof. D.________ vom 20.05.19 in Höhe 
von Fr. 629.30

2.5 Prof. Dr.med. D.________ stellte am 26. Juni 2019 für den Beschwerdefüh-
rer folgendes ärztliches Zeugnis aus (Bf-act. c): 

Seit Jahren ist bei Ihnen ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) bekannt. 
Die meisten Symptome dieser Erkrankung liegen bei Ihnen vor und verursachen 
eine reduzierte Lebensqualität.
Sie geben sich grosse Mühe, CPAP Masken diverser Provenienz zu tragen und ih-
ren beruflichen und privaten Alltag zu meistern. Trotz Tragens der CPAP-Maske 
bestehen bei Ihnen weiterhin fast alle Symptome einer OSAS. Ihre Krankenkasse, 
die C1.________ geht sogar widerrechtlich soweit, dass sie die weitere Diagnostik 
in dieser kritischen Situation, die durchaus lebensgefährlich für sie ist, zu verwei-
gern. Hierbei handelt es sich um eine dreidimensionale Darstellung der nasalen 
und oropharyngealen Atemwege, mit deren Hilfe man Millimeter genau und Volu-
men genau die Atemwege untersuchen und beurteilen kann.
Wir haben nun auf Ihren Wunsch als Selbstzahler diese erforderliche Diagnostik 
durchgeführt und es hat sich gezeigt, dass sie extreme Enge oropharyngeale 
Atemwege mit einem Durchmesser von 3.62 mm und 3.2 mm aufweisen. Die Wei-
te der Atemwege sollte jedoch mindestens 10-15 mm sein. 
Anhand des Cephalogramm, das massstabsgerecht Ihre Wachstums Situation von 
Ober- und Unterkiefer auch im Bezug auf Zungengrösse und Beziehung zur Schä-
delbasis zeigt, geht klar hervor, dass die vorhandene Rücklage von Ober- und Un-

13

terkiefer mit tiefem bis die Enge der Atemwege mit verursacht und die Zunge zu 
einer Rücklage zwingt.
Nachdem bei Ihnen eindeutig eine CPAP Ineffizienz besteht, das heisst durch die 
CPAP-Maske die Symptome einer OSAS nicht beseitigt werden, steht als Alterna-
tive lediglich eine sogenannte bimaxilläre Rotation Advancement Operation zur 
Verfügung. Diese kann im Gegensatz zur symptomatischen CPAP Behandlung Ih-
re Schlafapnoe heilen. Die Atemwege werden garantiert durch diese Operation 
stark erweitert und Sie bekommen die erforderliche Sauerstoff Sättigung während 
des Schlafs und bei Tag viel größere Sauerstoffvolumen als bisher. Sie hatten 
auch Gelegenheit mit Patienten, bei denen wir diese Operation durchgeführt haben 
zu sprechen. Wir bitten Sie noch weitere Patienten von uns anzurufen und sich in 
unserer Website sämtliche Filme und Interviews mit Patienten, darunter auch Pro-
fessoren der Medizin, die behandelt wurden, zu unterhalten.
Aus unserer Sicht als Experten für die Behandlung der OSAS besteht medizinisch 
eine absolute Indikation zur Durchführung der oben genannten Operation, auch 
wenn Ihre Krankenkasse Ihnen diese lebenswichtige Operation bewusst vor-
enthält. Sie macht sich im Prinzip juristisch damit einer unterlassenen Hilfeleistung 
schuldig. Unter den gegebenen Umständen schlagen wir Ihnen vor, die Operation 
bei uns als Selbstzahler im gegenseitigen Einverständnis durchführen zu lassen. 
Wir stehen selbstverständlich für weitere Auskünfte zur Verfügung.

2.6 Nachdem die Vorinstanz mit Schreiben vom 18. Juni 2019 gestützt auf ih-
ren Vertrauensarzt Dr.med. F.________ eine Kostenbeteiligung betreffend Kos-
tenvoranschlag vom 20. Mai 2019 abgelehnt hatte (in: Vi-act.; vorstehend Ingress 
lit. B in fine), hielt der Beschwerdeführer im Schreiben vom 2. Juli 2019 an die 
Vorinstanz (Bf-act. e) u.a. fest, dass er seit April 2019 ein CPAP-Gerät benutze, 
welches er am Anfang "einigermassen gut vertragen habe". Für ihn und seine 
Ehefrau sei dies aber je länger je mehr zur Belastung geworden. Extrem lange 
Einschlafphasen, unruhiger Schlaf, häufiges Aufwachen wegen verrutschter 
Maske seien nur einige negative Begleiterscheinungen. Obwohl das Schnarchen 
nun ausbleibe und die Atemaussetzer auf einem guten Niveau seien, fühle er 
sich am Morgen nicht ausgeruhter und frischer als ohne CPAP-Gerät. Prof. 
Dr.med. D.________ spreche aufgrund der Atemwegsdurchmesser von lediglich 
3.63 mm bzw. 3.2 mm von einer lebensgefährlichen Situation, ausgelöst durch 
die mangelnde Sauerstoffsättigung bei Tag und Nacht. 

2.7 Mit Schreiben vom 9. Juli 2019 teilte der Vertrauensarzt der C.________, 
Dr.med. F.________, A.________ mit (in: Vi-act.), dass die "Gesuchs-
Erweiterungen überaus detailliert zur Kenntnis genommen worden" seien. 
Gemäss der eingegangenen CPAP-Datenspeicherung vom 10. April 2019 bis 1. 
Mai 2019 würden sich ein Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) zwischen 2.72 und 
4.14/h, eine durchschnittliche Anwendung pro Nacht von 6.5h sowie eine 100%-
ige Therapietreue ergeben. Es zeige sich damit eine fraglose, überaus erfolgrei-
che CPAP-Behandlung, womit sich ergänzende Abklärungen wie auch operati-

14

ves Vorgehen im Sinne des behandelnden Arztes erübrigten. Ferner dürfe auf 
übliche, zu erwartende Gewöhnungszeit zufolge eingeleiteter CPAP-Behandlung 
hingewiesen werden. Zusammenfassend bleibe - auch unter Berücksichtigung 
des Versicherungsstatus des Beschwerdeführers - weiterhin eine negative Kos-
tenübernahmeempfehlung im Zusammenhang mit beantragtem bimaxillärem 
Eingriff abzugeben, womit nicht zuletzt auch das Prinzip der Gleichbehandlung 
aller Versicherten berücksichtigt wäre.

2.8 Eine "Kostenorientierung" vom 11. Juli 2019 der Klinik Professor 
D.________ AG betreffend eine "Behandlung vom 10.07.2019" nennt für den 
Eingriff (u.a. Kieferosteotomie) einen Totalbetrag (Total Leistungen + Total Medi-
kamente) von Fr. 101'982.30 (Bf-act. f). 

2.9 Einem (digitalen) Systemeintrag vom 12. Juli 2019 von L.________, Lun-
genliga Schwyz, ist was folgt zu entnehmen (Bf-act. 3):

Kommentar Arztbericht
DL: Herr A.________ macht zwar die Therapie konsequent, kann aber subjektiv 
nicht von der Therapie profitieren. Einschlafzeit bis zu 1 Std., nachts erwacht er oft, 
morgens mit Therapie nicht erholt. Wegen Maskengeräusch habe ich am 09.05. 
Herrn A.________ die AirFit P10 angepasst. Mit dieser konnte Herr A.________ 
nicht schlafen. Nimmt wieder DreamWaer. Herr A.________ möchte CPAP-
Therapie stoppen, weil diese bei ihm subjektiv nicht funktioniert. Herr A.________ 
war bereits für OP-Abklärung bei Prof. Dr.med. D.________ in Zürich. Herr 
A.________ wird sich bezüglich Therapie-Abbruch im Schlaflabor Flundern mel-
den. 

Das Gerätehandling und die -bedienung werden als "ok" bezeichnet. Hinsichtlich 
Compliance ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer in der 65 Tage um-
fassenden Periode das Gerät währen 60 Nächten benützte während (gemeint 
wohl durchschnittlich) 5.53 Stunden pro Nacht. 

2.10 Mit Einschreiben vom 15. Juli 2019 (in: Vi-act.) teilte die Vorinstanz dem 
Beschwerdeführer unter Bezugnahme auf das Schreiben ihres Vertrauensarztes 
Dr.med. F.________ vom 9. Juli 2019 mit, dass der geplante Eingriff vom 9. Sep-
tember 2019 keine Leistungspflicht der Grundversicherung darstelle. 

2.11 Mit Schreiben (E-Mail) vom 18. Juli 2019 (in: Vi-act.) an die Vorinstanz hielt 
der Beschwerdeführer namentlich fest, dass er vom versicherungsinternen Ver-
trauensarzt nicht untersucht oder befragt worden sei, der Vertrauensarzt als ein-
zige Kriterien auf den AHI-Wert sowie die Therapietreue während eines Zeitrau-
mes von 20 Tagen abstelle und sämtliche anderen Argumente und "subjektiven 
Aspekte" beiseite gewischt worden seien "(im Besonderen die massiv beeinträch-

15

tigte Schlafqualität und das besondere Mass der verengten Atemwege, welche 
auch am Tag zu einer geringen Sauerstoffaufnahme führen)".

2.12 Am 4. September 2019 erfasste M.________, Lungenliga Zentralschweiz, 
folgende Systemeinträge (in: Vi-act = inhaltlich weitgehend übereinstimmendes 
Dokument mit Bf-act. 4 [Text in Bf-act. 4 indes nicht vollständig lesbar):

Herr A.________ kommt in die Lungenliga. Sagt, seitdem er das CPAP Gerät hat, 
sei seine Schlafqualität schlechter. Er hat die Therapie versucht und Ihr auch eine 
Chance gegeben, doch er konnte sich nicht daran gewöhnen.
Er möchte eine Operation machen lassen und das Gerät zurückgeben. 

Das Gerätehandlung und die -bedienung werden wiederum als "ok" bezeichnet. 
Hinsichtlich Compliance ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer in der 118 
Tage umfassenden Periode das Gerät während 103 Nächten benützte während 
(gemeint wohl durchschnittlich) 5.05 Stunden pro Nacht. Unter "Objektive Wir-
kung" ist zu entnehmen: AHI Beginn 33.00; AHI aktuell 2.90; Lecks 0.20; zentrale 
Apnoe 0.3. Als subjektive Wirkung wird u.a. Tagesschläfrigkeit bejaht. Als Ne-
benwirkung wird erwähnt, dass der Beschwerdeführer schlechter schlafen könne. 

Für das Datum des 12. Juli 2019 werden folgende medizinische Daten genannt: 
Puls: 66; Blutdruck: 147/90; Gewicht: 82 kg; Grösse: 178 cm; BMI: 26). 

2.13 Am 23. September 2019 führten Prof. Dr.med. D.________ sowie die As-
sistentinnen Dr. E.________ und I.________ beim Beschwerdeführer die chirur-
gische Umstellungsosteotomie durch (Bf-act. g; Operationstitel: Umstellungsos-
teotomie durch bimaxilläres Rotations Advancement gegen den Uhrzeigersinn; 
Verkleinerung der unteren Nasenmuscheln durch Elektrostichelung; Jochbein 
und Mittel Gesichtsaufbau mit lyophilisierten Knorpelscheiben; Anlegen einer 
Drahtösenschiene in allen 4 Quadranten; Neurolyse des Nervus mandibularis 
linksseitig).

2.14 In einem Schreiben vom 4. November 2019 bestätigt die Lungenliga Zen-
tralschweiz die Rücknahme des (CPAP-)Geräts DreamStation Auto CPAP des 
Beschwerdeführers. Als Rückgabegrund wird unter Therapieende "Geheilt" ge-
nannt (Bf-act. h; vgl. Bf-act. 5). 

2.15 Prof. Dr.med. D.________ und Dr.Dr. N.________ (Oberarzt) berichten am 
6. Februar 2020 der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers (Bf-act. 2), dass 
die (mit diesem Schreiben zugestellten [vgl. Bf-act. 1]) cephalographischen prä- 
und postoperativen Aufnahmen belegen würden, dass die präoperativ bestehen-
de extreme Enge der oropharyngealen Atemwege mit einem Durchmesser von 
3.62 mm und 3.2 mm "sich durch die Operation auf < 10mm erweitert" habe. 
Ausserdem gehe anhand des Cephalogramms, das massstabsgerecht die 

16

Wachstumssituation von Ober- und Unterkiefer auch in Bezug auf Zungengrösse 
und Beziehung zur Schädelbasis zeige, klar hervor, dass die präoperativ bestan-
dene Dysgnathie im Sinne einer bimaxillären Retrognathie (Rücklage von Ober- 
und Unterkiefer) und dentalen Retrusion (Steilstellung der oberen und unteren 
Frontzähne) die Enge der Atemwege mitverursacht und die Zunge zu einer Rück-
lage zwinge. 

2.16 Auf eine Anfrage der Vorinstanz im Zuge des zweiten Schriftenwechsels 
liess sich der Vertrauensarzt Dr.med. F.________ mit Mailantwort vom 12. März 
2020 (= Beilage zur Duplik vom 24.3.2020) wie folgt vernehmen:

Besten Dank für erneute Anfrage bezüglich erfolgten, nicht gutgesprochenen bi-
maxillären Eingriffs vom 23.09.19 unter Beilage bekannter, präoperativer Rx- 
Schädeldokumentation. Die KVG- konforme Leistungspflicht erwähnten Eingriffs 
soll gemäss Operateur Prof. H. D.________ und dessen Rechtsvertreterin im Sin-
ne erfüllten Art. 17f1 KLV und somit unter belegter dentaler Dysgnathie gegeben 
sein.

Entgegen üblichem Antragsvorgehen ist kein kephalometrisch ausgemessenes 
und somit ausgewertetes Fernröntgenbild eingegangen, ebensowenig sind Kiefer-
modelle zur Verfügung gestellt worden. 

Erwähnte Rx- Dokumentation vom 26.06.19 lässt sich bezüglich Okklusion nur un-
ter Berücksichtigung des Eckzahnbereichs beurteilen (massgebliches Kriterium 
liegt üblicherweise in vorliegend nicht prüfbarem Molarenbereich). Es ist in diesem 
Sinne eine dentale Angle- Klasse I bzw. eine Normokklusion zu erkennen. Art. 17f1 
KLV ist demnach nicht erfüllt. 

Die vom Antragsteller vorgebrachte skeletale Klasse II (Rückgesicht) bleibt im 
Rahmen von Art. 17f1 KLV unerheblich. 

2.17 Zuhanden der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers wiederholte Prof. 
Dr.med. D.________ mit Schreiben vom 9. Juni 2020 noch einmal, diagnostisch 
sei präoperativ eine extreme Enge der oropharyngealen Atemwege sowie ein 
schwergradiges OSAS (vorwiegend in Rückenlage) bestätigt worden. Im Gegen-
satz zum Vertrauensarzt der Vorinstanz sehe er die übermässig zurückliegende 
Kieferposition in Kombination mit der Zungengrösse als ursächlich für dieses ab-
solut bedrohliche Krankheitsbild. Die indizierte und erfolgreich durchgeführte 
Umstellungsosteotomie stelle gemäss Art. 17 lit. f resp. 19 lit. e KLV eine klare 
Pflichtleistung dar (Beilage zu Triplik).

3.1 In der Verfügung vom 2. September 2019 (in: Vi-act.) führte die Vorinstanz 
u.a. aus, aus den medizinischen Unterlagen gehe eine überaus erfolgreiche 
CPAP-Behandlung hervor, welche zusätzliche Abklärungen sowie auch den ope-
rativen Eingriff - die bimaxilläre Umstellungsosteotomie - erübrige. Im Dispositiv 

17

lehnte die Vorinstanz die Kostenübernahme für diese Abklärungen sowie diesen 
Eingriff aus der OKP ab. 

3.2 Am 7. September 2019 erhob der Beschwerdeführer Einsprache (Bf-act. e). 
Die von Prof. Dr.med. D.________ angewandte Methode heile die Krankheit, 
wohingegen die CPAP-Behandlung lediglich eine Symptombekämpfung darstel-
le. Die bimaxilläre Umstellungsosteotomie sei nicht nur wirksam und zweckmäs-
sig, "sondern langfristig auch wirtschaftlich". Sinngemäss zeige die von ihm sel-
ber bezahlte Diagnostik auf, dass aufgrund des Durchmessers der oropharynga-
len Atemwege selbst bei einer funktionierenden CPAP-Therapie in der Nacht die 
Sauerstoffsättigung während des Tages ungenügend sei. Dr.med. F.________ 
spreche von einer erfolgreichen CPAP-Therapie aufgrund von wenigen Wochen 
der Nutzung und ohne Berücksichtigung der Begleiterscheinung der möglichen 
zukünftigen Entwicklung. Diese Aussage sei in Anbetracht der lebenslangen The-
rapiedauer von statistisch 33 Jahren unwissenschaftlich und unethisch. 

3.3 Die Vorinstanz erwog im Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2019 (in: 
Vi-act.; Bf-act. a [ohne S. 4]) u.a. und sinngemäss, beim Einsprecher sei 2012 
ein OSAS unbekannten Grades bei einem AHI von 14/h ohne Hinweise auf eine 
Dysgnathie festgestellt und zur Behandlung konservative Therapiemöglichkeiten 
erwähnt worden, welche in den Folgejahren offensichtlich erfolgreich hätten 
durchgeführt werden können, so dass es zu keinen weiteren diesbezüglichen 
Behandlungen mehr gekommen sei. Auch Prof. Dr.med. D.________ habe beim 
Einsprecher am 28. März 2019 die Diagnose eines OSAS ohne Angabe eines 
bestimmten Schweregrades und ohne Bezugnahme auf eine gleichzeitige Dys-
gnathie festgestellt. Eine Gesundheitsverschlechterung seit den Untersuchungen 
im Jahr 2012 werde weder erwähnt, noch belegt. Da sich Prof. Dr.med. 
D.________ bezüglich OSAS auf die Untersuchungen im Jahr 2012 beziehe, sei 
fraglich, ob überhaupt eine Dysgnathie mit Krankheitswert im Sinne von Art. 17 
lit. f Ziff. 1 vorliege. Weitere Abklärungen erübrigten sich jedoch hiezu, da die 
WZW-Kriterien nicht erfüllt seien (Erw. 2.3).

Gemäss Leitlinie und Empfehlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumo-
logie und auch der Lungenliga Schweiz und der Deutschen Gesellschaft für 
Schlafforschung und Schlafmedizin und der Rechtsprechung stehe bei einem 
OSAS aus medizinischer Sicht die Behandlung mittels CPAP-Therapie im Vor-
dergrund und eine Umstellungsosteotomie sei zur Behandlung des OSAS erst 
nach Ausschöpfung sämtlicher konservativer Behandlungsmethoden indiziert. 
Primär sei die CPAP-Behandlung mit Adaptionsmassnahmen zu optimieren. 
Beim Einsprecher liege eine überaus erfolgreiche CPAP-Behandlung vor gemäss 
Datenspeicherung vom 10. April 2019 bis 1. Mai 2019. Auch unter der Annahme 

18

einer ebenso erfolgreichen bimaxillären Umstellungsosteotomie sei der konser-
vativen Therapie der Vorrang zu geben. Es seien keine Gründe ersichtlich, beim 
Einsprecher auf eine Operation zurückgreifen zu müssen. Die Umstellungsosteo-
tomie könne nicht als zweckmässiger erachtet werden (S. 4 Erw. 2.4). 

Die versicherte Person sei nach dem Grundsatz der Schadenminderungspflicht 
verpflichtet, sich an die Anweisungen des Arztes zu halten, in casu insbesondere 
bezüglich der CPAP-Therapie und diese mit bestem Gewissen durchzuführen 
(Erw. 2.5). 

3.4.1 Vor Verwaltungsgericht macht der Beschwerdeführer im Wesentlichen 
sinngemäss (erneut) geltend, dass die als Selbstzahler durchgeführte Diagnostik 
Durchmesser der Atemwege von lediglich 3.2 mm und 3.62 mm zeitige, was be-
deute, dass er selbst am Tag nicht genügend Luft bekomme und die Sauer-
stoffsättigung ungenügend sei (Beschwerde vom 9.11.2019, S. 1 unten). Das 
Fazit nach der Nutzung des CPAP-Geräts über vier bis fünf Wochen sei ernüch-
ternd gewesen. Zwar seien das Schnarchen und die Atemaussetzer praktisch 
verschwunden, dafür habe er andere Beschwerden (namentlich Einschlafschwie-
rigkeiten, häufiges Aufwachen wegen verrutschter Maske, Druckstellen, Atemnot, 
trockene Schleimhäute, unangenehme Seitenlage beim Tragen des Geräts und 
dadurch bedingt viel längeres Schlafen in Rückenlage). Der Beschwerdeführer 
bemängelt sodann, dass er nicht persönlich vom Vertrauensarzt der Vorinstanz 
untersucht worden war (Beschwerde vom 9.11.2019, S. 2 oben). Die Operation 
vom 23. September 2019 sei ein voller Erfolg; das Schnarchen sei kein Problem 
mehr, die Blutdruckwerte seien auf Normalwerte gesunken und er habe 8 kg ab-
genommen (Beschwerde vom 9.11.2019 S. 2 Mitte). Die 2012 vorerst empfohle-
ne Protrusionszahnschiene habe er nicht vertragen. Danach habe es vorerst kei-
ne weiteren Behandlungen gegeben (Beschwerde vom 9.11.2019, S. 2 unten). 
Das vorinstanzliche Beharren "auf einer Therapie wie der CPAP", einer lebens-
langen, für den Beschwerdeführer extrem belastenden und teuren Behand-
lungsmethode sei in seinem Fall unangebracht. Einerseits hätte die Maske seine 
engen Atemwege am Tag nicht erweitert, anderseits hätte die Maskenunverträg-
lichkeit über kurz oder lang zum Abbruch der Therapie geführt (Beschwerde vom 
9.11.2019, S. 3).

3.4.2 Replizierend lässt der nunmehr vertretene Beschwerdeführer vorab 
bemängeln, die Aktenführungspflicht sei vorinstanzlich insbesondere wegen des 
Fehlens jeglicher Akturierung verletzt worden. Dem dadurch entstandenen Mehr-
aufwand sei unabhängig vom Verfahrensausgang bei der Kostenauferlegung 
Rechnung zu tragen (S. 2 f. Ziff. 1-3). Die dem Gericht vorgelegte Röntgendoku-
mentation im Original vom 26. Juni 2019 belege, dass präoperativ eine Dysgna-

19

thie im Sinne einer bimaxillären Retrognathie und dentalen Retrusion im Sinne 
von Art. 17 lit. f Ziff. 1 KLV die Enge der Atemwege verursacht und die Zunge zu 
einer Rückenlage (recte wohl Rücklage) gezwungen habe. Aus den Akten gehe 
hervor, dass der Beschwerdeführer durch die Dysgnathie bedingt an einer 
schwergradigen Schlafapnoe mit einem AHI-Wert von 33.3/h gelitten habe 
(S. 3 f. Ziff. 5). Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems im 
Sinne von Art. 17 lit. f. Ziff. 1 KLV, welche zu einem Schlafapnoesyndrom mit 
entsprechendem Krankheitswert geführt habe, habe damit bestanden und die er-
folgte Behandlung notwendig gemacht (S. 4 Ziff. 6). Prospektiv sei zu erwarten 
gewesen, dass der Eingriff die Fehlstellung beheben könne; die Linderung der 
gesundheitlichen Folgen des Schlafapnoe-Syndroms objektiv erreichbar gewe-
sen und damit die Wirksamkeit zu bejahen. Sodann habe die CPAP-Therapie 
beim Beschwerdeführer versagt, was aus den massiven Nebenwirkungen erhelle 
(S. 4 f. Ziff. 8 f.). Trotz dieser Therapie hätten die typischen Symptome des 
Schlafapnoe-Syndroms fortbestanden. Ergriffene Adaptionsmassnahmen seien 
erfolglos geblieben. Die anfänglich gute Compliance bzw. Therapietreue sei be-
schwerdebedingt in der Periode von Mai bis September 2019 zurückgegangen 
(S. 5 Ziff. 10 ff.). Ein Scheitern der CPAP-Therapie sei belegt. Nicht nachvoll-
ziehbar sei aufgrund der Umstände, dass die Vorinstanz von einer erfolgreichen 
CPAP-Therapie spreche. Die Vorinstanz habe es unterlassen, mittels Exploration 
des Beschwerdeführers die Unverträglichkeit vertrauensärztlich festzustellen (S. 
6 Ziff. 15). Der Entscheid der Vorinstanz sei nicht zu verantworten, da beim Be-
schwerdeführer selbst unter bestrittener, wirksamer CPAP-Therapie zusätzlich zu 
den Nebenwirkungen tagsüber keine genügende Sauerstoffversorgung gewähr-
leistet gewesen sei (S. 6 Ziff. 16). Der erfolgte Eingriff, für welchen absolute Indi-
kation bestanden habe, sei zweckmässig gewesen und die einzig erfolgsverspre-
chende Massnahme, da die CPAP-Therapie als symptomatische Dauerbehand-
lung im Falle des Beschwerdeführers keine alternative wirksame Behandlungs-
möglichkeit darstelle und mit dem Eingriff im Sinne einer Heilung dauerhaft die 
Ursache der Beschwerden bekämpft sei (S. 7 Ziff. 17). Nichtoperative Behand-
lungsmöglichkeiten seien ausgeschöpft worden. So habe der Beschwerdeführer 
zweimal erfolglos eine Operation i.S. von Radiofrequenztherapien am Gaumen 
machen lassen (S. 17 Ziff. 18 f.). Das Gewicht des Beschwerdeführers, der im 
Jahr 2019 nicht an Adipositas gelitten habe, sei nicht relevant. Eine Gewichtsab-
nahme hätte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine wirksame alternative 
Behandlungsmöglichkeit dargestellt (S. 7 Ziff. 20). Eventuell sei betreffend 
Zweckmässigkeit ein Gutachten anzuordnen (S. 8 Ziff. 21). Ein mit grösster 
Wahrscheinlichkeit wirksamer, einmaliger operativer Eingriff mit besten Chancen 
auf Heilung und einmaliger Kostenfolge sei gegenüber einer sehr unsicheren 

20

Wirksamkeit bei symptomatischer Methode i.S. einer lebenslänglichen konserva-
tiven Dauerbehandlung für einen 51-Jährigen ohne Heilung mit unklarer Kosten-
folge wegen fortbestehender Risiken gesamthaft als wirtschaftlicher zu beurtei-
len, selbst wenn ein reiner Kostenvergleich noch eine Differenz zulasten der Um-
stellungsosteotomie ergäbe. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei eingehalten - even-
tuell werde auch diesbezüglich ein Gutachten beantragt - und die Schadenmin-
derungspflicht sei nicht verletzt worden (S. 9 Ziff. 24 ff.). 

4.1 Es stellt sich zunächst die Frage nach der medizinischen Einordnung der 
vom Beschwerdeführer vor der Operation geklagten und von ihm in einen Zu-
sammenhang mit dem OSAS gestellten Beschwerden, namentlich die ungenü-
gende Sauerstoffsättigung, auch tagsüber.

4.1.1 Diesbezüglich ist festzuhalten, dass - soweit ersichtlich - eine solche unge-
nügende Sauerstoffsättigung im Zusammenhang mit dem OSAS zwar - wie er-
wähnt - vom Beschwerdeführer explizit vorgetragen wird (vgl. vorstehend 
Erw. 2.6, 2.11, 3.2). Den medizinischen Akten hingegen, namentlich jenen des 
Operateurs Prof. Dr.med. D.________, lässt sich eine derartige explizite Feststel-
lung/Beurteilung einer ungenügenden Sauerstoffsättigung tagsüber nicht ent-
nehmen, sondern vielmehr nur für Sauerstoffsättigung während des Schlafs: Die-
ser Operateur spricht von einer extremen Enge der oropharyngealen Atemwege, 
dass die Atemwege durch die Operation stark erweitert würden und dass der Be-
schwerdeführer dadurch "die erforderliche Sauerstoff Sättigung während des 
Schlafs, und bei Tag viel grössere Sauerstoffvolumen als bisher" bekomme (vgl. 
vorstehend Erw. 2.5). Wie diese Beurteilung genau zu verstehen ist, bleibt nicht 
vollends klar. Es kann vermutet werden, dass der Operateur dadurch ("bei Tag 
viel grössere Sauerstoffvolumen") implizit festhielt/festhalten wollte, dass die 
Sauerstoffsättigung tagsüber ohne Operation bzw. Erweiterung der Atemwege 
ungenügend sei. Diesen Schluss zumindest lassen die Eingaben des Beschwer-
deführers an die Vorinstanz zu, wenn er etwa nach erfolgter, selbst bezahlter 
Diagnostik der Vorinstanz mitteilt, Prof. Dr.med. D.________ spreche von einer 
lebensgefährlichen Situation ausgelöst durch eine mangelnde Sauerstoffsätti-
gung bei Tag und Nacht (Eingabe vom 2.7.2019; oben Erw. 2.6). Im Mail vom 18. 
Juli 2019 macht er die Vorinstanz erneut auf verengte Atemwege aufmerksam, 
die auch tagsüber zu einer zu geringen Sauerstoffaufnahme führen würden. 

4.1.2 Im VGE I 2016 73 vom 1. Dezember 2016, in welchem der Operateur (= 
derselbe Operateur wie im vorliegenden Verfahren) explizit festgestellt hatte, 
dass die sehr engen Atemwege des dortigen Patienten die Ursache für die 
tagsüber auftretenden Beschwerden gewesen seien und dass jeder Patient mit 

21

OSAS trotz CPAP-Behandlung weiterhin tagsüber bestehende Beschwerden ha-
be (vgl. dort Erw. 2.15), hielt das Verwaltungsgericht was folgt fest (dort Erw. 
4.3.5 [Hervorhebung im Original]):

Im vorliegenden Fall war mithin auch die CPAP-Therapie nicht (mehr) 
geeignet, das angestrebte therapeutische und diagnostische Ziel zu erreichen 
(Heilung OSAS und Atembeschwerden tagsüber). Während dem die CPAP-Be-
handlung nur symptomatisch wirkt während der Nacht bzw. des Schlafes mit be-
schränkten positiven Auswirkungen auf den Tag, wird mit der Umstellungsosteo-
tomie die ausgeprägte oropharyngeale Enge beseitigt und damit sowohl das OSAS 
wie auch die Atembehinderung und der Leistungsabfall untertags geheilt. Somit er-
füllt nur die Umstellungsosteotomie den medizinischen Zweck im dargelegten Sin-
ne (vorstehend Erw. 4.1.2 bis 4.1.4) [siehe Erw. 1.2.2 bis 1.2.4 im vorliegenden 
Entscheid] und ist damit (in Bezug auf die Atembeschwerden untertags) allein noch 
als zweckmässig zu beurteilen. 

Die ökonomische Zweckmässigkeit bzw. das Kriterium der Wirtschaftlichkeit 
braucht deshalb nicht abschliessend erörtert zu werden; dies, nachdem es 
grundsätzlich unbestritten ist, dass die bimaxilläre Umstellungsosteotomie in den 
Pflichtleistungsbereich nach KVG fallen kann (bei Erfüllung der Voraussetzungen).

Das Verwaltungsgericht hielt in der Folge fest (Erw. 4.4), dass bei diesem Ergeb-
nis der Krankenversicherer für die Kosten des operativen Eingriffs im Umfang der 
vom KVG vorgesehenen Kostendeckung (bzw. namentlich gestützt auf Art. 19 
lit. e KLV, vgl. Erw. 1.2 desselben Entscheids und Erw. 4.3 hiernach) aufzukom-
men habe. 

4.2.1 Mit Blick auf die Akten erhellt, dass sich weder die Vorinstanz noch die ver-
sicherungsinternen Vertrauensärzte zu den beschwerdeführerisch geklagten Be-
schwerden tagsüber, namentlich einer mangelnden Sauerstoffsättigung, geäus-
sert haben. Dies wäre indes vor dem Hintergrund der dargelegten verwaltungs-
gerichtlichen Rechtsprechung (Erw. 4.1.2 hiervor, vgl. VGE I 2016 73 vom 
1.12.2016) sowie insbesondere aufgrund der vom Beschwerdeführer explizit vor-
getragenen Klagen geboten gewesen. Demgegenüber hat die Vorinstanz nach 
einer ersten vertrauensärztlichen Beurteilung weitere Unterlagen eingefordert 
und Dr.med. F.________ beschränkte sich (weitestgehend) darauf, aufgrund des 
CPAP-Protokolls von einer überaus erfolgreichen CPAP-Behandlung zu spre-
chen, so dass sich weitere Abklärungen gemäss Antrag Prof. D.________ erüb-
rigen würden (vgl. oben Erw. 2.4 und 2.7). Auf die vorgebrachte grundsätzliche 
Problematik einer ungenügenden Sauerstoffsättigung Nacht und Tag infolge "ex-
trem enger oropharyngelaer Atemwege" (vgl. Bericht Prof. Dr.med. D.________, 
oben Erw. 2.5) ging er nicht ein. Es bestehen damit mehr als geringe Zweifel an 
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit namentlich an der versicherungs-
vertrauensärzlichen Beurteilung(en) von Dr.med. F.________, sodass sich die 

22

Vorinstanz zu Unrecht auf diese medizinische Beurteilung abgestützt und infol-
gedessen die Leistungspflicht verneint hat. 

4.2.2 Nachdem weder vertrauensärztlich auf die vom Beschwerdeführer tagsüber 
beklagten Beschwerden eingegangen worden ist, diese Beschwerden auch aus 
den übrigen medizinischen Unterlagen, namentlich des behandelnden Arztes 
Prof. Dr.med. D.________, zumindest nicht schlüssig bzw. explizit dargelegt her-
vorgehen (der Beschwerdeführer wie auch der behandelnde Arzt sprechen ver-
schiedentlich von 'lebensgefährlicher Situation' oder 'absolut bedrohlichem 
Krankheitsbild', ohne indes objektivierende Berichte [wie Sauerstoffsättigung 
tagsüber, auch bei Belastung etc.] vorzulegen) und sich schliesslich auch die 
Vorinstanz hierzu nicht vernehmen lässt, wurden die geklagten und mitunter ent-
scheidwesentlichen (vgl. vorstehend Erw. 4.1.2) Beschwerden nicht bzw. nicht 
genügend abgeklärt, sodass ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind. Bei 
dieser Ausgangslage ist dem Gericht zum einen eine abschliessende Beurtei-
lung, ob und in welchem Ausmass Atembeschwerden auch tagsüber vorliegen 
bzw. vorlagen und auf eingeengte oropharyngeale Atemwege zurückzuführen 
sind (vgl. VGE I 2016 73 vom 1.12.2016 Erw. 3.1.7), verwehrt. Zum andern gilt 
dies auch für die Überprüfung der bimaxillären Umstellungsosteotomie und der 
CPAP-Therapie (und allfällige weitere Therapiealternativen) in Bezug auf die Be-
schwerden tagsüber auf die WZW-Kriterien hin (vgl. VGE I 2016 73 vom 
1.12.2016 Erw. 4 und 4.3). 

4.2.3 Bestehen Zweifel an einer nicht gemäss Art. 44 ATSG (versicherungsex-
tern) eingeholten Expertise, so sind weitere Abklärungen notwendig. Da die Vor-
instanz vorliegend die Frage einer ungenügenden Sauerstoffsättigung aufgrund 
eingeengter oropharyngealer Atemwege ungeprüft liess, die Frage mithin 
vollständig ungeklärt ist, weshalb gestützt auf die vorliegenden Akten - wie er-
wähnt - keine abschliessende Beweiswürdigung vorgenommen werden kann, ist 
die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückzuweisen. Sie hat zu den Fragen, ob 
und in welchem Ausmass die geklagten Beschwerden tagsüber auf die einge-
engten oropharyngealen Atemwege zurückzuführen sind (oder nicht) und wie 
diese Beschwerden im Zusammenhang mit dem (nächtlichen) OSAS einzuord-
nen sind, ein versicherungsexternes Gutachten einzuholen und alsdann über den 
Anspruch des Beschwerdeführers auf Versicherungsleistungen neu zu befinden 
(vgl. betr. Rückweisung zur Vornahme eines externen Gutachtens BGE 139 V 99 
Erw. 1.1; BGE 137 V 210 Erw. 4.4.1.4). 

4.3 Abschliessend rechtfertigt es sich auf das Folgende hinzuweisen: Es kann 
keine Rolle spielen, ob beim Beschwerdeführer im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 1 

23

KLV eine Dysgnathie diagnostiziert worden war/vorlag (= Auffassung des Be-
schwerdeführers bzw. des Operateurs) oder nicht (= Auffassung der Vorinstanz), 
da die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Vorinstanz (unter der Vor-
aussetzung, dass die WZW-Kriterien erfüllt sind) so oder anders durch Art. 19 
lit. e KLV gegeben wären (Erw. 1.3 hiervor; vgl. VGE I 2016 73 vom 1.12.2016 
Erw. 1.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 
Zürich/Basel/Genf 2010, Art. 31 N 35; vgl. auch Entscheid K 62/99 des früheren 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 9.4.2002).

Es ist zwischen den Parteien unbestritten (vgl. Vernehmlassung vom 11.12.2019 
S. 3 Ziff. 3.2) und kann aufgrund der vorliegenden Akten als erstellt gelten, dass 
die vorgenommene bimaxilläre Umstellungsosteotomie in Bezug auf die obstruk-
tive Schlafapnoe das Kriterium der Wirksamkeit erfüllt. Dass der (während des 
vorinstanzlichen Einspracheverfahrens) durchgeführte operative Eingriff erfolg-
reich war, ist jedoch, wie die Vorinstanz zutreffend hinweist (vgl. Vernehmlassung 
vom 11.12.2019 S. 3 Ziff. 3.2), grundsätzlich für sich alleine gesehen unbeacht-
lich, da die Prüfung aus prospektiver und nicht retrospektiver Sicht zu erfolgen 
hat (BGE 142 V 249 Erw. 4.1; BGE 133 V 115 Erw. 3.2.1). 

5. Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde insoweit als begründet, als 
die Vorinstanz gestützt auf die Beurteilung von Dr.med. F.________ zu Unrecht 
eine Leistungspflicht verneinte. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 
24. Oktober 2019 ist aufzuheben und die Sache zur ergänzenden Abklärung und 
Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Bei diesem Verfahrensaus-
gang erübrigt es sich, auf die gerügte Verletzung der Aktenführungspflicht bzw. 
auf die in diesem Zusammenhang geforderte Kostenauferlegung vertieft einzu-
gehen. Immerhin muss seitens des Gerichts bestätigt werden, dass die von der 
Vorinstanz eingereichten Akten kein Aktenverzeichnis enthalten und viele Kopien 
zweifach enthalten, so dass eine Zuordnung und ein Auffinden der relevanten 
Akten resp. ein Nachvollziehen des vorinstanzlichen Verfahrens äusserst schwer 
fällt (vgl. BGE 138 V 218 Erw. 8.1.2; SVR 2011 IV Nr. 44 S. 131 Erw. 2.2.2, 
8C_319/2010; Kieser, Kommentar ATSG, 3. Auflage, Art. 46 N 7 ff.). 

6.1 Es werden keine Verfahrenskosten (Gerichtsgebühr, Kanzleikosten, Bar-
auslagen) erhoben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).

6.2.1 Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend ist dem beanwalteten Be-
schwerdeführer eine Parteientschädigung zu entrichten (Art. 61 lit. g ATSG). Die 
Bemessung der Parteientschädigung richtet sich nach dem Gebührentarif für 
Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) vom 27. Januar 1975. Die Vergütung 
wird nach pflichtgemässem Ermessen festgesetzt (§ 6 Abs. 1 Satz 3 GebTRA). § 

https://entscheide.weblaw.ch/cache.php?link=BGE-142-V-249
https://entscheide.weblaw.ch/cache.php?link=BGE-133-V-115

24

14 GebTRA sieht für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht einen 
Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vor. In diesem Rahmen ist die Vergütung 
nach der Wichtigkeit der Streitsache, ihrer Schwierigkeit, dem Umfang und der 
Art der Arbeitsleistung sowie dem notwendigen Zeitaufwand zu bemessen (§ 2 
Abs. 1 GebTRA). Im Lichte all dieser Aspekte, der Aktenlage sowie mangels Ein-
reichung einer Kostennote durch den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers 
wird die Parteientschädigung auf Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) fest-
gelegt.

6.2.2 Für das Einspracheverfahren wird in der Regel keine Parteientschädigung 
zugesprochen (vgl. Art. 52 Abs. 3 ATSG). Entsprechendes macht der Beschwer-
deführer vorliegend denn auch nicht geltend.

25

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

1. Die Beschwerde wird insoweit gutgeheissen, als der Einspracheentscheid 
vom 24. Oktober 2019 aufgehoben wird und die Sache zur ergänzenden 
Abklärungen und Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorin-
stanz zurückgewiesen wird.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. Die Vorinstanz hat den anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer für das 
verwaltungsgerichtliche Verfahren mit einer Parteientschädigung von 
Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) zu entschädigen.

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer-
de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei-
zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes-
gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005).

Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht 
zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe-
schwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten 
gerügt werden (Art. 113ff. BGG).

5. Zustellung an:
- den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers (2/R)
- die Vorinstanz (R)
- und das Bundesamt für Gesundheit BAG, 3003 Bern (A).

Schwyz, 10. Juli 2020

Im Namen des Verwaltungsgerichts

Der Vizepräsident:

Der a.o. Gerichtsschreiber:

*Anforderungen an die Beschwerdeschrift 

Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru-
mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der 
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form 
darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die 
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen 
hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.
Versand: 6. August 2020

Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
Kammer I