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**Case Identifier:** 43a669cd-d80d-5042-ab89-7951555d39a6
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-03-24
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 24.03.2015 A/1534/2013
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-1534-2013_2015-03-24.pdf

## Full Text

Siégeant : Karine STECK, Présidente. 

R E P U B L I Q U E  E T  
 

CANTON DE GENEVE 

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
A/1534/2013 ATAS/225/2015 

 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Ordonnance d’expertise du 24 mars 2015 

 3
ème

 Chambre 

 

En la cause 

A______ SA, sis à GENÈVE, comparant avec élection de domicile en 
l'étude de Maître ROULET Jacques recourante 

 

contre 

INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA, Droit & Compliance, 
Tribschenstrasse 21, LUZERN 

 
 
Madame B_____, domiciliée c/o EMS C_____, à CHÊNE-
BOUGERIES 

 

 

intimée 

 

 

appelée en 
cause  

 

 

 

- 2/8- 

 

 

 

A/1534/2013 

 

ATTENDU EN FAIT 

 

Attendu en fait que Madame B_____ (ci-après : l’assurée) a été affiliée à INTRAS 

assurance-maladie SA (ci-après : l’assureur) à compter du 1er mars 1982 pour 

l’assurance obligatoire des soins et ce, jusqu’au 31 décembre 2005 ;  

Qu’en 2005, l’assurée a bénéficié de plusieurs prestations (125 du 20 octobre au 

31 décembre 2005 pour un montant de CHF 33'279.03) ; que les prestations fournies du 

20 octobre au 31 décembre 2005 concernaient des visites à domicile journalières des 

médecins de la société A______ SA (ci-après : A______), suite à des appels 

téléphoniques de l’assurée ; qu’en fait, les médecins se sont déplacés de une à huit fois 

par jour, ont facturé des visites à domicile, des indemnités de déplacement, des 

prestations médicales en l’absence du patient, des indemnités forfaitaires de 

dérangement en cas d’urgence A ou C, des majorations en pourcents pour urgences C, 

des saturations oxygène, des sets injection et de la morphine AMP ; qu’ils ont 

généralement tenu à titre de diagnostics des douleurs du membre inférieur droit, des 

douleurs chroniques des membres inférieurs et une neuropathie du membre inférieur 

gauche ; que leurs interventions comportaient généralement une injection de morphine 

(10 mg) ;  

Que par le 26 mars 2007, A______ a adressé à l’assurance un relevé de compte de ses 
prestations effectuées en faveur de l’assurée pour les traitements dispensés du 
20 octobre au 31 décembre 2005, soit un total de CHF 33'279.03 ;  

Que le 4 avril 2007, l’assurance a proposé à A______ de verser la somme de 
CHF 25'000.- pour solde de tout compte ;  

Que A______ a alors ouvert une poursuite contre l’assureur ; qu’un commandement de 
payer a été notifié le 10 mai 2007, auquel l’assurance a fait opposition ;  

Que par courrier du 28 octobre 2011, a______ a réclamé à l’assureur le montant de CHF 
33’279.03 ;  

Que le 14 novembre 2011, l’assureur a refusé de verser le montant réclamé en alléguant 
que le droit aux prestations figurant dans les factures inscrites dans le relevé de compte 
du 26 mars 2007 étaient prescrites ;  

Que le 21 novembre 2011, A______ a réitéré sa demande ;  

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A/1534/2013 

Que par décision formelle du 20 août 2012, l’assureur a refusé de régler les factures 
relatives aux traitements du 20 octobre au 31 décembre 2005 par les médecins de 
A______;  

Que le 19 septembre 2012, A______ s’est opposé à cette décision ;  

Que le 22 mars 2013, le Dr D____, médecin-conseil de l’assureur, a pris position 
s’agissant du traitement dispensé à l’assurée par A______ du 20 octobre au 
31 décembre 2005 ; qu’il a relevé que des opiacés avaient été administrés plusieurs fois 
par jour à l’assurée, la plupart du temps sous forme d’injections sous-cutanées, parfois 
également d’injections intramusculaires ; que selon les documents fournis, la patiente 
souffrait de douleurs peu claires dans les extrémités inférieures, qu’une polyneuropathie 
due au diabète était mentionnée, qu’il y avait en outre des indications pour un trouble de 
la personnalité borderline, qu’un état dépressif était mentionné et qu’il était également 
indiqué que la patiente souffrait d’une dépendance aux opiacés ; que le médecin-conseil 
a exprimé l’avis que l’administration sous forme d’injections sous-cutanées était très 
inhabituelle ; qu’en toute règle, les opiacés sont administrés selon la prescription 
médicale, soit par voie orale, soit par application transdermique ; que normalement, le 
patient s’occupe lui-même de la prise ou de l’application du médicament ; que si l’on 
veut par la suite passer à l’injection sous-cutanée, il est possible d’apprendre à la 
personne assurée à faire cette injection elle-même ; que le médecin en a tiré la 
conclusion que le traitement décrit ne correspondait pas à la pratique habituelle ; qu’il a 
émis l’avis que le traitement facturé en l’occurrence (plusieurs visites à domicile par 
jour, chacune facturée comme visite d’urgence), ne correspondait pas au principe de 
l’économicité, et qu’il n’y avait donc pas d’obligation de remboursement à la charge de 
l’assurance obligatoire des soins ; qu’il a par ailleurs relevé que la dose maximale 
journalière de 100 mg prescrite par le compodium des médicaments n’avait pas été 
dépassée, d’après les rapports à disposition ; qu’il a en revanche émis des doutes quant 
au caractère d’urgence des traitements, au vu de la régularité des visites ;  

Que par décision du 8 avril 2013, l’assurance a rejeté l’opposition ;  

Que par écriture du 10 mai 2013, A______ a interjeté recours contre cette décision, en 
concluant à son annulation et à ce que l’assurance soit condamnée à lui payer la somme 
de CHF 33'279.03, avec intérêts à 5% depuis le 25 novembre 2005 ; qu’en substance, la 
recourante fait notamment valoir que même si les injections sous-cutanées ne sont pas 
considérées comme étant un traitement habituel, il n’en demeure pas moins qu’il est 
possible de soigner des douleurs chroniques par ce moyen, et que ces prestations sont 
remboursées en principe par l’assurance obligatoire des soins ; qu’il rappelle ne pas 
avoir agi en tant que médecin-traitant, mais avoir répondu aux appels de détresse d’une 
assurée, qui ne trouvait pas d’autre réponse à ses troubles ;  

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A/1534/2013 

Qu’invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 11 juin 2013, a conclu au rejet 
du recours en maintenant que les prestations fournies ne remplissaient pas le critère de 
l’économicité ; qu’elle relève en particulier qu’il n’y avait pas de caractère d’urgence, 
puisque le Dr E_____, médecin de la recourante, a noté dans un rapport du 7 novembre 
2005 qu’à son arrivée, la patiente dormait profondément et qu’il avait eu du mal à la 
réveiller ; qu’elle fait remarquer que, pour cette intervention, la recourante a facturé de 
CHF 177.60, dont CHF 0.65 pour morphine, alors qu’il n’y a pas eu d’injection selon le 
rapport annexé (voir également les autres rapports cités pour exemples par l’assurance) ;  

Que par écriture du 11 juillet 2013, la recourante a persisté dans ces conclusions ;  

Que par ordonnance du 18 décembre 2013, la cour de céans a appelé formellement en 
cause l’assurée, lui a communiqué les pièces essentielles de la procédure et lui a accordé 
un délai au 15 janvier 2014 pour se déterminer ;  

Que le 16 janvier 2014, les responsables de l’établissement médico-social (EMS) dans  
lequel réside désormais l’assurée ont répondu que celle-ci ne souhaitait ni prendre 
connaissance du dossier, ni donner suite à la proposition de consulter les pièces ;  

Que le 27 juin 2014, la Cour de céans a informé les parties qu’elle envisageait de mettre 
sur pied une expertise et leur a communiqué les questions qui seraient posées à 
l’expert ; 

Que les parties se sont exprimée en date du 29 juillet 2014 ; 

 

CONSIDERANTS EN DROIT 

 

Que conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre 
des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10) ;  

Que sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie ;  

Que les prescriptions légales régissant la forme et le délai du recours sont respectées 
(art. 56 ss LPGA), de sorte que le recours doit être déclaré recevable ;  

Que l’objet du litige porte sur la prise en charge par l'intimée des factures établies par la 
recourante et concernant l'appelée en cause ;  

Que selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1) ; 

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A/1534/2013 

que ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un médecin 
(al. 2 let. b) ; que conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas 
prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres coûts que ceux 
des prestations prévues aux art. 25 à 33 ;  

Que les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et 
économiques ;  

Qu’en l’espèce, l'intimée a refusé de rembourser les factures du recourant, au motif, 
principalement, que les conditions de l'art. 32 LAMal n'avaient pas été respectées ;  

Qu’il apparaît nécessaire d’ordonner une expertise ;  

Que le mandat d’expertise sera confié au Docteur F_____, Directeur médical de la 
Clinique G______ 

*** 

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A/1534/2013 

 

PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant préparatoirement 

 

1. Ordonne une expertise psychiatrique l’expert ayant pour mission d’examiner et 
d’entendre  A______ SA, après s’être entouré/entourés de tous les éléments utiles 
et après avoir pris connaissance du dossier de l’intimé, ainsi que du dossier de la 
présente procédure en s’entourant d’avis de tiers au besoin. 

2. Charge l’expert de la mission suivante : 

a) Prendre connaissance du dossier de la cause.  

b) Recueillir auprès de A______, par son médecin répondant, le Dr H_____, toutes 
informations médicales nécessaires et qui ne figurent pas au dossier judiciaire. 

c) Prendre contact avec l’assurée, s’il le juge nécessaire, pour répondre aux 
questions suivantes. 

d) Établir un rapport détaillé et répondre aux questions suivantes :  

1. Quelle est l’anamnèse détaillée du cas ? 

2. Quels sont les diagnostics ? 

3. Depuis quand a-t-on administré de la morphine à l'appelée en cause ? 

4. Qui la lui a administrée pour la première fois ? 

5. A quelle(s) fréquence(s) ces injections lui ont-elles été administrées 
depuis la première fois ? Par qui ? 

6. Suite aux injections de morphine, l'appelée en cause est-elle devenue 
dépendante à cette substance ? Dans l'affirmative, depuis quand ? 

7. Ce traitement d'injections à la morphine était-il indiqué ? Si non, 
expliquer pourquoi et indiquer quel traitement aurait dû être 
administré et depuis quand. Quels autres soins auraient pu être 
apportés en situation d'appel de détresse ? 

8. En cas de dépendance avérée à la morphine, existe-t-il un moyen 
autre que la poursuite d'injections à raison de plusieurs fois par 
semaine, voire par jour, pour traiter ce type de patients ? 

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A/1534/2013 

Si non l'injection de morphine par une structure d'urgence telle que 
A______ est-elle indiquée ? Quel est le rôle, en pareille situation, 
d'un service d'urgence ? 

9. Les soins prodigués par A______ à l’assurée pouvaient-il être 
considérés comme efficaces ? adéquats ? économiques ? Pourquoi ? 

 Compte tenu de l'état de santé de l'appelée en cause fin 2005, quelles 
autres méthodes de traitement médicalement indiquées auraient pu 
lui être dispensées alors ? 

10. Quels autres traitements ont été proposés ou tentés ? Cas échéant 
quel en a été le résultat ? 

11. L’assurée était-elle d’ores et déjà dépendante à d’autres substances, 
notamment à la morphine, avant sa première prise en charge par 
A______? 

12. Peut-on admettre, dans une situation telle que celle connue par 
l'appelée en cause (manque et douleurs), qu'un médecin urgentiste 
n'a pas de choix ? 

13. Pouvez-vous déterminer, s'il existait d'autres moyens thérapeutiques 
pour répondre aux situations d'urgence, en particulier en 
hospitalisant l’assurée ? Une hospitalisation volontaire ou non 
volontaire était-elle envisageable ? Si oui, qui aurait pu ou dû la 
préconiser ou l'ordonner ? 

14. Une hospitalisation aurait-elle pu modifier la situation à moyen ou 
long terme ? 

15. Quels auraient été les risques pour l’assurée si A______ avait refusé 
de répondre à ses appels ? 

16. Peut-on médicalement justifier, à votre avis, qu’un service 
d’urgences comme A______ SA charge en urgence, durant la même 
journée, cinq médecins différents pour consulter à huit reprises la 
même assurée ? 

 

3. Commet à ces fins le Dr F_____, Directeur médical de la Clinique G______. 

4. Invite l’expert à déposer à sa meilleure convenance un rapport en trois 
exemplaires à la Chambre de céans. 

5. Fixe aux parties un délai de 10 jours dès réception de la présente pour une 
éventuelle récusation de l’expert nommé. 

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A/1534/2013 

 

6. Réserve le fond. 

 

 

La greffière 
 
 
 

Marie-Catherine SECHAUD 

 La Présidente 
 
 
 

Karine STECK 
 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties le