# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0067fd92-6daa-58e3-b74a-f6f990b11c32
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-04-09
**Language:** de
**Title:** Kein Anspruch auf Taggeld mangels Arbeitsunfähigkeit. Gültigkeit einer Abtretung von Taggeldleistungen an die Sozialabteilung einer Gemeinde.
**Docket/Reference:** KK.2012.00048
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2012.00048.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2012.00048
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
vom
9. April 2014
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Michael
Ausfeld
Werdstrasse
36, 8004 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1976, war
bei der
Y.___
GmbH,
Z.___
, im Bereich Ad
ministration und Marketing tätig
und über diese im Rahmen eines kol
lektiven
Krankenzu
satz
versiche
rung
s
vertrages
bei der
SWICA Krankenversi
cherung AG
,
Winterthur (nach
folgend:
Swica
)
gemäss dem Bundesgesetz über den
Versiche
rungs
vertrag
(VVG) für ein Taggeld versichert (Urk.
15/4
). Am
2
1.
Dezember 2011
meldete die
Y.___
GmbH
der
Swica
, dass
die
Versicherte seit dem
2
2.
Novem
ber
2011
vollständig
arbeitsunfähig sei und voraussichtlich
für
einen 30 Tage über
schrei
tenden Zeitraum
ar
beitsunfähig sein werde (Urk.
8/3
).
Die
Swica
richtete der
Versicherten vorerst Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
aus und liess die Versicherte psychiatrisch begutachten (Gutachten vom
5.
April 2012;
Urk.
8/9). Mit Schreiben vom
8.
Mai 2012 (
Urk.
8/6) teilte die
Swica
der Versicherten mit, dass gestützt auf das Gutachten vom
5.
April 2012 für die Zeit
ab 1. Juni 2012 vo
n einer Arbeitsfähigkeit von 25
%,
ab
1.
Juli 2012 von einer Arbeitsfähigkeit von 50
%
, ab
1.
August 2012 von einer solchen von 75
%
und ab
1.
September 2012 von ei
ner Arbeitsfähigkeit von 100
%
auszugehen sei und stellte der Versicherten für die Zeit
vom
1.
bis 3
0.
Juni 2012 die Ausrichtung
eines Taggeldes
für ei
ne Ar
beitsunfähigkeit von
75
%
,
vom
1.
bis 3
1.
Juli
2012 für eine solche von 50
%
sowie per
1.
August 2012 die Einstellung der
Tag
geld
leis
tungen
in Aussicht.
2.
2.1
Mit Eingabe vom
1
8.
Dezember 2012
erhob
die Versicherte
Klage gegen die
Swica
mit dem Rechtsbegehren, e
s sei diese zu verpflichten, ihr
bis und mit Juli 2012 Taggeldleistungen auf Grund einer Arbeitsunfähigkeit von 100
%
auszu
richten und ihr somit
Fr.
4‘171.-- nebst Zins zu 5
%
ab dem Datum
der Klage
erhebung
nachzuzahlen; eventuell sei die
Swica
zu verpflichten, auch ab dem
1.
August 2012 Taggeldleistungen in einem noch zu bestimmenden Umfang zu
entrichten (
Urk.
1 S.
2).
Mit Klageantwort vom
2
6.
Februar 2013
(Urk.
7
S.
2) be
antragte die
Swica
, es sei die Klage vollumfänglich abzuweisen; eventualiter sei ein psy
chiatrisches Gerichtsgutachten beizuziehen;
subeventualiter
sei eine
Ver
gleichs
verhandlung
anzusetzen.
2.2
Mit
Replik vom 1
3.
März 2013 (
Urk.
11) nahm die Klägerin zur Klageantwort der Beklagten Stellung und hielt an ihrem klageweise gestellten Rechtsbegehren fest. Mit Duplik
vom
2.
April 2013 (
Urk.
1
4
S.
2)
hielt die
Swica
an ihren mit
der Klageantwort gestellten Anträgen fest. Mit Eingabe vom 1
9.
April 2013 (
Urk.
21
) nahm die Klägerin zur Duplik vom
2.
April 2013 Stellung und hielt an
ihrem Rechtsbegehren, wonach die Beklagte mindestens bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses die vollen Leistungen zu erbringen habe, fest. Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Beklagten am 2
2.
April 2013 zugestellt (
Urk
22).
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Klage
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das
Sozi
al
versicherungsgericht
).
1.2
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
unterliegen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem
VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE
124 III 44 E. 1a/
aa
und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesge
set
zes be
treffend die Aufsicht über die privaten
Versicherungs
einrichtungen
(VAG) ent
scheidet das Gericht privat
rechtliche Streitigkeiten zwischen
Versi
che
rungs
un
ter
nehmen
oder zwischen
Ver
si
cherungsunternehmen
und Versi
cherten. Das
So
zialver
sicherungs
gericht
ist als einzige kantonale
Gerichtsin
stanz
für Klagen über
Streitig
keiten aus Zusatz
versicherungen zur sozialen Kranken
versicherung nach
dem KVG zuständig (Art. 7 der schweizerischen Zivilprozess
ordnung, ZPO, in Ver
bindung mit § 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das
Sozial
ver
sicherungs
ge
richt
,
GSVGer
; BGE 138 III 2). Gemäss § 23 Abs. 1
GSVGer
stellt das Gericht den
Sachverhalt unter Mitwirkung der Parteien von Amtes wegen fest und wür
digt die Beweise nach freiem Ermessen.
1.3
Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder
Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder
der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versicherungs
leistung
en im Versi
cherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundes
ge
richts
5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kom
mentar VVG, N. 15 zu
Art. 87 VVG; Willy
Koenig
, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizeri
sches Privat
recht, VII/2, Basel 1979, S.
729).
1.4
Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders
bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei
sen,
der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch gel
tend
macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast
für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen bei der Partei
liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder
Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch ab
weichende gesetz
li
che Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Ein
zelfall zu konkre
ti
sieren (BGE 128 III 273 E. 2a/
aa
mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 130 III 323 E. 3.1). Nach dieser Grundregel hat der
An
spruchsberechtigte - in der Regel der Versiche
rungs
neh
mer, der versicherte Dritte
oder der Begünstigte - die Tatsachen zur Begrün
dung des
Versicherungs
vertrags
zu beweisen, also namentlich das Beste
hen eines
Versicherungs
ver
trags
, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung gegenüber dem An
spruchs
berechtigten
berechtigen oder die den Versicherungsvertrag ge
gen
über dem Anspruchsbe
rech
tigten unverbindlich machen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 323 E. 3.1). Sobald das Gericht vom Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteilung ge
genstandslos (BGE 118 II 147 E. 3a unten und 114 II 291 E. 2a Mitte).
1.5
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des
Versicherungs
ver
trags
regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis
pflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der
Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend ge
machten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi
cherer
im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaub
wür
dig
keit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilde
rungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom An
spruchs
be
rech
tigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrschein
lich ge
macht und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis, Urteil des Bun
desge
richts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
2.
2.1
Der sich bei den
Akten
befindenden Versicherungspolice vom
8.
Januar 2013
(
Urk.
15/4) ist
zu entnehmen
, dass die Beklagte und die
Y.___
GmbH einen kollektiven Krankenzusatzversicherungsvertrag abgeschlossen und darin für das gesamte Personal der
Y.___
GmbH
ein
Kran
kentaggeld
in der Höhe von
80 %
des
AHV-beitragspflichtigen Verdienstes bis zu einem Höchstbetrag von Fr.
100‘000.
--
über dem maximal versicherbaren UVG-Lohn
für eine
Leistungs
dauer
von 730 Tagen
pro Fall
ab
züglich einer Wartefrist von 3
0
Tagen
pro Fall
vereinbart
haben. Im Vertrag wurde
auf die
„
Allge
meinen Ver
tragsbedingungen
für die kollektive Taggeldversicherung
"
,
Ausgabe 2006 (Urk.
8/2
; nachfolgend:
AVB),
welche durch Über
na
hme Vertragsbestandteil wurden
, sowie auf die Be
stimmungen des VVG verwiesen
(vgl. Urk.
15/4 S. 4
).
2
.2
In Ziff.
4.1 der Versicherungspolice
(Urk.
15/4
S.
3
) wird
die Nachleistung bei Austritt mit laufender Arbeitsunfähigkeit
folgender
massen umschrieben
:
„
In Abänderung von Artikel 25 und 47 der Allgemeinen
Versicherungs
bedin
gungen
(AVB) bezahlt SWICA das Taggeld für Krankheiten, die während der Ver
trag
sdauer eingetreten sind, noch bis zur Wiedererlangung der
Ar
beits
fähigkeit, längstens jedoch bis zum Ablauf der vereinbarten
Leistungs
dauer
. Diese Leistungen werden der Kollektivversicherung belastet
.
Neue Arbeitsunfähigkeiten sind nur versichert, sofern vom
Übertrittsrecht
in die Einzelversicherung Gebrauch gemacht wurde
“.
2.3
In Ziff.
3
der AVB (Urk.
8/2
)
wir
d das versicherte Ereignis „Krank
heit“
wi
e folgt
umschrieben
:
„
Krankheit
ist
jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Ge
sundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersu
chung oder Be
handlung erfordert
oder
eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat
“.
Die Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff.
16
der AVB (Urk.
8/2
) defi
niert:
„
Arbeitsunfähigkeit
ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte volle oder teilweise
Unfähigkeit im bisherigen Beruf oder Aufgabengebiet zumutbare Arbeit zu leisten.
Nach 3 Monaten Ar
beitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt
“.
Der Taggeldanspruch wird in Ziff. 12 und
Ziff.
13 der AVB (Urk. 8/2) umschrie
ben
:
„
Ist der Versicherte nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig, bezahlen wir bei voller Arbeitsunfähigkeit das im Vertrag aufgeführte Taggeld. (
Ziff.
12)
Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25
%
wird das Taggeld
ent
sprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet. (
Ziff.
13)“
2.4
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18 Abs. 1
des Obligationenrechts (
OR
)
ist bei der Beurteilung eines Vertrages so
wohl nach Form als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und nicht
die unrichtige Bezeich
nung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den Par
teien aus Irrtum oder in der Absicht gebraucht wird, die wahre Be
schaffen
heit des Vertrages zu verber
gen. Es ist demnach in erster Linie der festgestellte wirk
liche Wille der Ver
tragsparteien massgebend. Lässt sich dieser nicht fest
stellen,
ist der mutmassli
che Parteiwillen zu ergründen. Dieser ist nach dem
Vertrauens
grund
satz
zu ermitteln (BGE 119 II 372 E. 4b). Danach sind Wil
lens
erklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zu
sammenhang so
wie den gesamten Umständen vom Empfänger in guten Treuen verstanden wer
den durften und mussten (BGE 111 II 279 E. 2b). Dabei hat das Gericht vom
Wort
laut aus
zugehen und zu berücksichtigen, was sachge
recht er
scheint. Es ori
en
tiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertrags
partner, der die
ses verdrän
gen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck brin
gen muss.
Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne hätte verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur be
rufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich so verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010
E.
1, nicht
publ
. in: BGE 136 III 528). Die Auslegung nach dem
Vertrau
ensprin
zip
kann mithin nicht zu einem normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts 4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2).
2.5
Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die so
ge
nannte Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der
Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsverträgen ge
gen den
Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a, 126 III 388 E.
9d).
Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen
Aus
le
gungsmittel
zu keinem Resultat führen und der bestehende Zwei
fel nicht anders be
seitigt werden kann (BGE 122 III 118 E. 2d).
2.
6
Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allge
mei
nen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenom
men, auf
deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von all
gemei
nen
Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zu
stimmt
. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustim
menden im Zeit
punkt des Vertragsabschlusses (BGE 135 III 1 E. 2.1 mit Hin
weisen).
3
.
3
.1
Mangels
eines übereinstimmenden wirklichen Willens sind die Klauseln der AVB
und der ZVB
nach dem Vertrauensprinzip und somit nor
mativ auszulegen. Ent
schei
dend ist daher, wie die
Y.___
GmbH
als andere Vertragspar
tei die Klauseln
verstehen durfte und musste.
In
Ziff. 3 der AVB
ist der Begriff der Krank
heit als
eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge
eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung er
fordert
oder
eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, definiert. Diese Definition stimmt
grundsätzlich mit
der als allgemein gebräuchlich gel
tenden Definition der Krankheit von Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des
So
zialversiche
rungsrechts
(ATSG) überein.
Gleiches gilt für die Definition der Ar
beits
unfähigkeit von
Ziff.
16 der AVB, welche abgesehen von der darin
ausdrück
lich
erwähnten Frist von 3 Monaten für eine Berücksichti
gung einer zumut
ba
ren Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbe
reich grundsätzlich mit der
in
Art.
6 ATSG enthaltenen Definition der Arbeits
unfähigkeit
übereinstimmt.
3.2
Bei den
erwähnten Vertragsbestimmungen und Klauseln der AVB handelt es
sich weder um unklare noch um
ungewöhnliche Klausel
n
, welche von der glo
ba
len Zustimmung ausgenommen
und auf welche gesondert auf
merksam hätte
ge
macht werden müssen (Ungewöhnlichkeitsregel; vgl. Urteil des Bundesge
richts
4C.175/2004 vom 31. August 2004 E. 2.3.1). Die
Y.___
GmbH
musste nach dem
klaren Wortlaut
der AVB
die Begriffe der Krankheit und der Arbeits
unfähigkeit
nach dem
Vertrau
ensprinzip
daher
grundsätzlich
im Sinne der in
Art. 3 und Art. 6 ATSG
enthaltenen Begriffsbestimmungen verstehen
.
4.
4.1
Im Folgenden ist die für den streitigen Taggeldanspruch massgebende medizini
sche
Aktenlage zu prü
fen.
4.2
Die Ärzte der Klinik
A.___
,
B.___
,
Dr.
med.
C.___
, Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Prof.
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für Neu
ro
logie FMH, erwähnten in ihrem Gutachten vom
5.
April 2012
(
Urk.
8/9)
, dass sie die Klägerin am
5.
März 2012 psychiatrisch untersucht h
ätten und diagnos
tizierten eine depressive Anpassungsstörung vom Schweregrad einer mittelgra
digen depressiven Episode (S. 8).
Der
Hausarzt
der Klägerin
habe sie ab
dem
2
2.
November 2011 krankgeschrieben (S. 3 f.).
Bei der Klägerin bestehe eine de
pressive
Stimmung, eine innere Unruhe und
Angespanntheit, ein phasenweise
ge
hemmter
Antrieb,
eine
Neigung zum Grübeln und
zum
Gedankenkreisen so
wie
eine Fixierung auf Vorgänge an ihrer Arbeitsstelle (S.
7).
Sie leide unter
einer
mittelschweren depressiven Episode (
Urk.
9). Dabei handle es sich um ein deut
liches depressives Syndrom, welches durch eine affektive Instabilität und deutli
che vegetative Auffälligkeiten gekennzeichnet sei. Die Depressivität sei gemäss den Angabe
n
der Klägerin durch eine glaubhafte Überforderungssituation am Arbeitsplatz entstanden (S. 8).
Auf Grund der affektiven Instabilität und der vegetativen Auffälligkeiten, insbe
sondere der Schlafstörungen, der Antriebshemmung und der verminderten Be
last
barkeit,
bestehe
gegenwärtig
eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit.
Der Klä
ge
rin sei die Ausübung von Nacht- und Schichtarbeit und von Arbeiten mit un
regelmässigen Arbeitszeiten im Rahmen der Wiedereingliederung und mittel
fristig aus Gründen der Rückfallprophylaxe nicht zuzumuten. Der Klägerin werde
die Aufnahme einer psychiatrisch-psychotherapeutische
n
Behandlung empfohlen,
wobei gemäss den Leitlinien der Depressionsbehandlung und des Schweregrades
der Symptomatik eine Kombination aus einer sedierenden und
schlafan
stossen
den
antidepressiven medikamentösen Behandlung und aus einer psychothera
peu
tischen Behandlung indiziert sei. Nach Aufnahme einer solchen Therapie sei ab
1.
Juni 2012 eine Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in mo
natlichen Schritten
von 25
%
bis zur vollen Arbeitsfähigkeit zu erwarten (S. 10).
4.3
In seiner Stellungnahme vom 1
1.
Mai 2012 (
Urk.
8/8) nahm
Dr.
med.
E.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, zum Gutachten von
Dr.
C.___
und
Dr.
D.___
vom
5.
April. 2012 Stellung und erwähnte, dass die Klägerin seit dem 2
1.
März 2012 in seiner Behandlung stehe.
In seiner Stellungnahme vom 1
1.
Juli 2012 (
Urk.
8/10) führte
Dr.
E.___
aus, dass die Klägerin seit dem 2
1.
März 2012 auf Grund einer anhaltend schwe
ren Anpassungsstörung, welche durch chaotische Verhältnisse am Ar
beitsplatz der Klägerin ausgelöst worden sei, in seiner Behandlung stehe.
Er habe der Klä
gerin mit Zeugnis vom 1
1.
Juni 2012 mit Wirkung ab 3
0.
Mai 2012 für weitere zwei bis drei Wochen eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert (S. 2).
Mit Bericht vom 1
1.
September 2012 (
Urk.
8/13) stellte
Dr.
E.___
fest, dass die Klägerin unter einer anhaltend schweren Anpassungsstörung leide, welche im Zusammenhang mit sich überstürzenden, bedrohlichen und verunsi
chernden Ereignissen an ihrem Arbeitspla
tz bei der
Y.___
GmbH stehe (S
. 2).
Die
Klägerin
sei affektiv und gedanklich auf die Geschehnisse an ihrem Arbeits
platz fokussiert (S. 4). Mit der psychotherapeutischen Aufarbeitung der Vorfälle an ihrem Arbeitsplatz seien bei der Klägerin zunehmend verdrängte Gefühle im Zu
sammenhang mit ihrem auffälligen und traumatisierenden Elternhaus ins Be
wusstsein getreten. Sie werde durch Nachhallerinnerungen an ihr gewalttäti
ges,
unberechenbares und manipulierendes Elternhaus emotional aufgewühlt. Bei der
Klägerin sei gutachterlich durch
Dr.
C.___
und
Dr.
D.___
zutreffend eine depressi
ve Anpassungsstörung diagnostiziert worden.
Dr.
C.___
, welcher Inha
ber einer Praxis in
F.___
sei, habe indes (unzutreffende) „wahrsagerische Prophe
zeiungen bezüglich der Entwicklung der Arbeitsfähigkeit“ der Klägerin getätigt (S. 5). Obwohl sich die Symptomatik bei der Klägerin leicht gebessert habe, habe vor Ende August 2012 keine Arbeitsfähigkeit bestanden. Da das
Be
schwerdebild
damit eine Dauer von 6 Monaten überschritten habe, sei von einer Angst- und depressiven Störung mit vorwiegender Beeinträchtigung anderer Gefühle aus
zugehen (S. 6). Bis
9.
September 2012 habe eine vollständige
Ar
beitsunfähigkeit
bestanden.
Ab 1
0.
September 2012 sei von einer Arbeitsfähig
keit von 30
%
, vor
erst für 1 bis 2 Monate, auszugehen (S. 7).
4.4
Am
2
6.
September 2012 (
Urk.
8/14) nahmen
Dr.
C.___
und
Dr.
D.___
zu den
Stellung
nahmen von
Dr.
E.___
vom 1
1.
Juli und vom 1
1.
September 2012
Stellung und erwähnten, dass darin ein aktueller psychiatrischer Befund
fehle (S.
1).
Dr.
E.___
sei insofern nicht zu folgen, als dieser die Mei
nung
vertreten habe, dass es nicht angehe
,
eine Arbeitsfähigkeitsbeurteilung anläss
lich
eines einzigen psychiatrischen Untersuchungstermins vorzunehmen. Vielmehr verhalte es sich so, dass die weit überwiegende Zahl
versicherungsme
dizinisch-psychiatrischer
Beurteilungen
zulässigerweise
auf der Grundlage einer
einmali
gen Untersuchung erfolg
t
e
n
.
Die Arbeitsfähigkeits
beurteilung
en
durch
Dr.
E.___
enthielten keine
AMDP-konforme
Befund
e
und sei
en
deshalb nicht nachzuvollziehen. Eine schwe
re
psychiatrische Störung, wie von
Dr.
E.___
attestiert, hätte ein
deutige
leitliniengerechte therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen müs
sen. Da dies
nicht geschehen sei, sei die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung gemäss dem Gutachten vom
5.
April 2012 weiterhin vertretbar.
Der zu erwartende klinische Verlauf auf ein zu erwartendes Ansprechen de
pressiver Störungen auf eine leitliniengerechte Behandlung sei evidenzbasiert, wes
halb prognostische Einschätzungen möglich seien.
Der Beurteilung durch
Dr.
E.___
, insofern dieser eine prognostische Einschätzung der Ar
beits
fähigkeit als spekulativ qualifizierte, sei daher nicht zu folgen (S. 2).
4.5
Dr.
E.___
erwähnte in seinem Bericht vom 1
6.
Oktober 2012 (Urk. 8/15),
dass die psychotherapeutische Behandlung ab Mitte Juli 2012
habe intensiviert
werden müssen. Neben den Problemen im Zusammenhang mit dem Arbeits
platz,
den Kindheits- und Jugendtraumata seien neu erhebliche finanzi
elle Probleme dazugekommen (S. 4). Die medikamentöse Behandlung werde auf Wunsch der Klägerin auf eine höchstens leicht sedierende und anxiolytische Medikation beschränkt (
Urk.
5).
Am
1.
November 2012 (
Urk.
8/17) nahm
Dr.
E.___
erneut zum Gutach
ten von
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
Stellung und erwähnte, dass die mutmass
liche Annahme der Gutachter zur Entwicklung der Arbeitsfähigkeit nicht einge
treten sei, und dass diese zu U
nrecht bei ihm als behandelndem
Psychiater keine Auskünfte eingeholt h
ätt
e
n
(S. 8).
4.6
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
nahmen am
5.
(
Urk.
8/18) und 1
4.
November 2012
(
Urk.
8/19) zu den Berichten von
Dr.
E.___
1
6.
Oktober und
1.
Novem
ber 2012 Stellung und hielten an ihre
r
Beurteilung der Arbeitsfähig
keit vom
5.
Apri
l 2012 fest. Die Gutachter führten aus, dass sich aus den Stel
lungnahmen von
Dr.
E.___
eine leitliniengerechte Behandlung einer schwerwiegenden psy
chiatrischen Erkrankung der Klägerin nicht ableiten lasse (
Urk.
8/18 S. 2).
E
ine Einbeziehung von
Dr.
E.___
in die Begutachtung sei entbehrlich
gewesen, da die medizinische Sachlage nicht komplex gewesen sei
und da sie den
Sachverhalt auf Grund der Ergebnisse de
s
eigenen klinischen Befundes sowie auf
Grund der
Vorakten
hätten beurteilen können (
Urk.
8/19 S. 2).
4.7
Dr.
E.___
erwähnte in seinem Bericht vom 1
1.
Januar 2013 (
Urk.
8/20), dass mit einer unerwarteten Akzentuierung negativer Kindheits- und
Jugender
lebnisse
Mitte September 2012 eine Intensivierung der Behandlung erforder
lich gewesen sei. Die Klägerin habe zudem
im November 2012 an einer Erkäl
tung gelitten, in deren Rahmen sie sich an zwei
unver
schuldet erlittene
Auto
unfälle,
welche sich in den Jahren 2003/2004 und 2008/2009 ereignet
hätten
,
erin
nert habe
.
Sie habe unter ähnlichen Beschwerden gelitten,
unter denen sie
nach den er
wähnten Unfällen
gelitten habe
, insbesondere Kopf- und
Nackenschmer
zen
, HWS-Beschwerden, Sensibilitätsstörungen, psychische Auffälligkeiten,
Konzen
tra
tions
- und Aufmerksamkeitsstörungen sowie Schlafstörungen (S.
2 f.). Auf Grund der komplexen psychischen Belastungen und eines grippalen Infekts sei es
zum Aufflackern eines durch den Unfall aus dem Jahre 2006 oder 2007 ver
ur
sachten zervikalen Schmerzsyndrom
s
gekommen (S. 3).
5.
5.1
Den obenerwähnten medizinischen Akten lässt sich entnehmen, dass die Kläge
rin seit November 2011 an einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung im Rahmen einer Überforderungssituation an ihrem Arbeitsplatz litt. Die Klägerin, welche vorerst von ihrem Hausarzt behandelt wurde, stand ab 2
1.
März 2012 in psychiatrischer Behandlung (E. 4.3).
In ihrer Beurteilung des
Gesundheitsscha
dens
der Klägerin in diagnostischer Hinsicht kamen die beteiligten psychiatri
schen Fachärzte grundsätzlich zu einem übereinstimmenden Ergebnis. Während
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
in ihrem Gutachten vom
5.
April 2012 (vorste
hend
e
E.
4.2)
eine depressive Anpassungsstörung vom Schweregrad einer mit
telgra
di
gen depressiven Episode
diagnostizierten, stellte
Dr.
E.___
am
1
1.
Juli 2012
eine durch chaotische Verhältnisse am Arbeitsplatz ausgelöste,
anhaltend
schwere Anpassungsstörung
fest. In seinem Bericht vom
1
1.
September 2012
stellte
Dr.
E.___
einerseits fest, dass die Klägerin unverändert unter einer anhaltend schwere
n
Anpassungsstörung leide. Ande
rerseits stellte er auf Grund des Umstandes, dass das Beschwerdebild schon mehr als 6 Monate a
n
ge
dauert habe, die Diagnose einer
Angst- und depressiven Störung mit vor
wie
gen
der Beeinträchtigung anderer Gefühle
.
5.2
In ihrer Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin kamen die beteiligten psy
chiatrischen Fachärzte indes
teilweise
zu anderen Ergebnissen. Während
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
in
ihrem
Gutachten vom
5.
April 2012 davon aus
gingen, dass
zum Zeitpunkt der Begutachtung der Klägerin vom
5.
März 2012 auf Grund einer
affektiven Instabilität vegetativer Auffälligkeiten eine vollstän
dige Arbeits
un
fähig
keit bestanden habe, und dass nach Aufnahme einer
leitlini
engerechten
psy
chiatrisch-psychotherapeutische
n
Behandlung im Sinne einer Kombination
einer sedierenden und schlafanstossenden antidepressiven medi
kamentösen Be
hand
lung mit einer psychotherapeutischen Behandlung ab
1.
Juni 2012
von
eine
r
Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in monatlichen Schrit
ten von 25
%
bis zur
vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen sei (vorstehende
E.
4.2), vertrat
Dr.
E.___
a
m 1
1.
Juli 2012, am
1
1.
September 2012 (vorste
hende E. 4.3)
und am 1
1.
Januar 2013 (vorstehende E. 4.7)
die
Aussicht,
dass
vom
3
0.
Mai bis
9.
Sep
tem
ber 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
und vom
1
0.
September 2012
bis 1
9.
Dezember 2012
eine Arbeitsfähigkeit von 30
%
bestanden habe.
6.
6.1
Privatgutachten gelten als Bestandteil der Parteivorbringen (Urteil des Bundes
ge
richts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E.
3.5, BGE 132 III 83 E.
3.4; vgl. auch BGE 127 I 73 E.
3f/
bb
). Der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellung
nahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, recht
fertig
t
nach der Rechtsprechung indes nicht, am Beweiswert dieses
Partei
gutach
tens
zu zweifeln (BGE 125 V 351 E. 3 b/
dd
). Beweiswert kann ins
beson
dere auch einem nachträglich eingeholten Gutachten zukommen, sofern ein lü
cken
loser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beur
teilung
eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht (Urteil des Bun
des
gerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E. 3.6).
6.2
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sam
men
hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a,
122 V 157 E. 1c).
6.3
Wie bereits erwähnt (vorstehende E. 3.2), können bei der Auslegung des Begriffs
der Arbeitsunfähigkeit
von
Ziff.
16 der AVB
die Materialien und die Recht
spre
chung zu der inhaltlich grundsätzlich übereinstimmenden Definition der Ar
beits
unfähigkeit von Art. 6 ATSG herangezogen werden. Unter relevanter Ar
beits
un
fähigkeit im Sinne von Artikel 6 ATSG ist nach der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts 9C_49/2010 vom 23. Februar 2010 E.
1 und 8C_380/2009 vom
17. September 2009 E.
2.1; SVR 2008 BVG Nr. 31 S.
126) eine Einbusse an funk
tionellem Leistungsvermögen im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zu ver
stehen. Das heisst, es muss arbeitsrechtlich in Erschei
nung treten, dass die ver
si
cherte Person an Leistungsvermögen eingebüsst hat, so etwa durch einen Abfall der Leistungen mit entsprechender Feststellung oder gar Ermahnung des Arbeit
gebers oder durch gehäufte, aus dem Rahmen fal
len
de gesundheitlich bedingte Arbeitsausfälle. Die Leistungseinbusse muss daher in aller Regel dem seinerzei
ti
gen Arbeitgeber aufgefallen sein. Eine erst nach Jah
ren rückwirkend festgelegte
medizinisch-theoretische Arbeitsunfähigkeit ge
nügt nicht. Vielmehr muss der Zeit
punkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit mit dem Beweisgrad der überwie
gen
den Wahrscheinlichkeit echtzeitlich nachge
wiesen sein. Dieser Nachweis darf
nicht durch nachträgliche erwerbliche oder medizi
nische Annahmen und speku
lative Überlegungen ersetzt werden (Urteil
des Bundesgerichts
9C_368/2008 vom
11. September 2008 E. 2 mit Hinweisen).
6
.4
Obwohl
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
in ihrem Gutachten vom
5.
April 2012
fest
stellten
, dass der Klägerin nach Aufnahme einer leitliniengerechten psychi
atrisch-psychotherapeutische
n
Behandlung ab
1.
Juni 2012 die Ausübung der bisheri
gen
Tätigkeit im Umfang eines Arbeitspensums von 25
%
, ab
1.
Juli 2012 im Umfang
eines solchen von 50
%
, ab
1.
August im Umfang eines solchen von 75
%
und ab
1.
September im Umfang eines vollzeitlichen Arbeitspensums
zu
zumuten sei, handelt es
sich
bei der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
nicht um eine prospektive Beurteilung einer zukünftigen Ar
beitsfähig
keit. Denn
Dr.
C.___
und
Dr.
D.___
nahmen am
2
6.
September 2012 (
vorstehende
E.
4.4
)
, am
5.
und
am
1
4.
November 2012 (
vorstehende E.
4.6)
auf Grund der Akten
ergänzend zu den
späteren,
durch den behandelnden psychi
atrischen Fach
arzt der Klägerin erhobenen echtzeitlichen Befunden und
Ar
beitsfähigkeits
be
urteilungen
Stellung und stellten fest, dass die durch den be
handelnden psy
chi
a
trischen Facharzt dokumentierte Entwicklung des psychi
schen Gesundheits
zu
standes der Klägerin keinen Anlass darstelle, um von ihrer
eigene
n
Arbeits
fähigkeitsbeurteilung
vom
5.
April 2012 abzuweichen.
Mittelbar
stellen die Be
urteilungen durch
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
vom
5.
April,
vom 2
6.
Septem
ber
,
vom
5.
und vom 1
4.
November 2012 daher durchaus
echtzeitli
che
Beurtei
lungen
der Arbeitsfähigkeit der Klägerin dar.
6.5
Das Gutachten vom
5.
April 2012 und die nachfolgenden, dieses ergänzenden
Stellungnahmen vom 2
6.
September, vom
5.
und vom 1
4.
November 2012 er
füllen
die nach der Rechtspre
chung für eine beweiskräf
tige medizi
nische
Ent
schei
dungs
grundlage
vor
aus
gesetzten formellen und ma
teriellen Kriterien. Denn
einerseits verfügt der das Gutachten und die dieses er
gänzenden Stellung
nah
men
mitverfassende
Dr.
C.___
,
welcher Facharzt für Psy
chiatrie und Psychotherapie ist, über eine für die Beurteilung der geklagten psy
chi
schen Beschwerden ange
zeigte
fachme
di
zinische
Spezialisierung. Anderer
seits
haben sich die
Experte
n
einge
hend mit den me
dizini
schen
Vorakten
und insbesondere den Beurtei
lungen
und Stellungnahmen des behandelnden Psychi
aters der Klägerin,
Dr.
E.___
, sowie
den Ergebnissen der von
ihnen
durchgeführten
spe
zialärztlichen
Un
tersuchungen auseinander gesetzt und be
gründete
n
ihre
Schlussfolgerungen,
wonach die Klägerin an einer depressive Anpassungsstörung vom Schweregrad
einer mittelgradigen depressiven Episode leide, und wonach bis
3
1.
Mai 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, ab
1.
Juni 2012 eine solche von 75
%
, ab
1.
Juli
2012 eine solche von 50
%
, ab
1.
August 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von
25
%
und ab
1.
September 2012 eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit in der bis
herigen Tätigkeit der Klägerin bestanden habe,
in nach
vollziehbarer Weise.
6.6
6.6.1
Die Beurteilung durch
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
vermag auch in inhaltlicher
Hinsicht zu über
zeu
gen.
Denn nach der Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum
VVG ist
die im Bereich der Invalidenversicherung
ergangene Rechtspre
chung des
Bundesgerichts
zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei
som
atofor
men
Schmerz
störungen
(und damit
ähnliche
n
pathogenetisch
-ätiologisch un
klare
n
syndro
ma
le
n
Beschwerdebilder
n
ohne nachweisbare organische Grund
lage
)
auch auf Streitigkeiten
aus
dem VVG unterliegenden
Zusatzversicherung
s
verträgen
zur so
zia
len Krankenversicherung
über Taggeldleistungen anzuwen
den (Urteil des Bundesgerichts 4A_5/2011 vom 2
4.
März 2011
E. 4.3.2.1).
6.6.2
E
ine fachärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte anhaltende
somatoforme
Schmerz
störung
begründet als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die
somatoforme
Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den
Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Per
son alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung
einer psychischen
Komorbidität
von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprä
gung
und Dauer. Massgebend sein können auch weitere mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllte Faktoren, so: chronische körperliche
Begleiterkrankun
gen
; ein
mehrjähriger,
chronifizierter
Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progre
dien
ter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung; ein ausgewiese
ner so
zialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeu
tisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich miss
glückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer
Krank
heitsgewinn
;
„Flucht in die Krankheit"); ein
unbefriedigendes
Behandlungser
gebnis
trotz kon
sequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Be
handlung (auch mit
unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und geschei
terte
Rehabilitations
mass
nahmen
bei vorhandener Motivation und
Eigenan
strengung
(kooperative Hal
tung) der versicherten Person. Je mehr dieser Krite
rien zutreffen und je aus
geprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind
–
aus
nahms
weise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 130 V 352, 131 V 49 E. 1.2,
BGE 139 V 547 E. 3 ff.
).
Die im Bereich der
somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze wer
den rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisie
renden Cha
rak
ters von
Fibromyalgien
(BGE 132 V 65 E.
4), dissoziativen
Sensi
bilitäts
- und
Emp
findungsstörungen
(SVR 2007 IV Nr.
45 S.
150, I 9/07 E.
4 am Ende),
Chronic
Fatigue
Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neuras
thenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E.
2.3; 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5), bei dissozia
tiven Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4), bei einer HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare
Funkti
ons
fälle
(BGE 136 V 279) sowie bei nicht organischer
Hypersomnie
(BGE 137 V 64
E.
4.1 und 4.2 mit Hinweisen) analog angewendet, nicht hingegen,
wenn sich die
Frage nach der invalidisierenden Wirkung einer
Cancer-related
Fatigue
stellt (
BGE
139 V 346
E. 3
mit Hinweisen
).
6.6.3
Nach der Rechtsprechung
stellen
sodann
depressive
Störung
en
(ICD-10 F33.1)
im Sinne
mittelgradige
r
depressive
r
Episoden grundsätzlich keine von depressi
ven Ver
stimmungszuständen klar unterscheidbare andauernde Depression
en
im Sinne
eines verselbstständigte
n Gesundheitsschadens dar
(Urteil
e des Bundes
gerichts 9C_605/2012 E.
3.3 und
9C_736/2011 vom
7.
Februar 2012 E.
4.2.2.1 mit Hin
wei
sen).
Des Weiteren stellen ICD-10-Z-Kodierungen nach der Recht
sprechung
keine rechtserheblichen
Gesundheits
beeinträchtigungen
dar (Urteil des Bundes
gerichts 9C_537/2011 E. 3.3)
.
6.6.4
Ferner
muss nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_537/2011
E.
3.2 mit Hinweisen) eine fachärztlich festgestellte psychische Störung von
Krank
heitswert
desto ausgeprägter vorhanden sein, j
e stärker psy
chosoziale oder soziokulturelle Faktoren im Einzelfall in den Vordergrund treten und das
Be
schwerdebild
mitbestimmen. Das bedeutet, dass das klinische
Be
schwerdebild
nicht einzig in Beeinträchtigungen, welche von den belastenden soziokul
tu
rell
en
und psychosozialen Faktoren herrühren, bestehen darf, sondern davon psy
chia
trisch zu unterscheidende Befunde zu umfassen hat, zum Beispiel eine von de
pressiven Verstimmungszuständen klar unterscheidbare andauernde Depression im fachmedizinischen Sinne oder einen damit vergleichbaren psy
chischen
Lei
dens
zustand
. Solche von der soziokulturellen oder psychosozialen Belastungs
situation zu unterscheidende und in diesem Sinne verselbständigte psychische Störungen mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit sind unab
dingbar. Wo der Gutachter dagegen im Wesentlichen nur Befunde er
hebt, wel
che in den psychosozialen und soziokulturellen Umständen ihre hinrei
chende Er
klärung finden, gleichsam in ihnen aufgehen, ist kein invalidisieren
der psy
chischer Gesundheitsschaden gegeben. Ist anderseits eine psychische Störung von
Krankheitswert schlüssig erstellt, kommt der Frage zentrale Be
deutung zu, ob
und inwiefern, allenfalls bei geeigneter therapeutischer Be
handlung, von der ver
sicherten Person trotz des Leidens willensmässig erwartet werden kann, zu ar
beiten (eventuell in einem geschützten Rahmen) und einem Erwerb nachzu
gehen (Urteil
e des Bundesgerichts 9C_537/2011 E. 3.2 und
8C_302/2011 vom 2
0.
September 2011 E. 2.5.1).
Soweit psychosoziale und soziokulturelle Faktoren
selbstständig
und insofern
direkte Ursachen der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sind, liegt keine Krank
heit im Sinne der Invalidenversicherung vor. Wenn und soweit solche Umstände zu einer eigentlichen Beeinträchtigung der psychischen Integrität führen, indem
sie einen verselbstständigten Gesundheitsschaden aufrechterhal
ten oder den Wir
k
ungsgrad seiner - unabhängig von den invaliditätsfremden Elementen besteh
enden - Folgen verschlimmern, können sie sich mittelbar
in
validitäts
begrün
dend
auswirken (
Urteil des Bundesgerichts 9C_537/2011 E. 3.2)
.
6.6.5
Die Beurteilung durch
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
,
welche eine depressive
An
passungsstörung
vom Schweregrad einer mittelgradigen depressiven Episode di
agnostizierten, und welche davon ausgingen, dass nach Aufnahme einer
leitli
ni
engerechten
psychiatrisch-psychotherapeutische
n
Behandlung bis 3
1.
Mai 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, ab
1.
Juni 2012 eine solche von 75 %, ab
1
.
Juli 2012 eine solche von 50
%
, ab
1.
August 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von
25
%
und ab
1.
September 2012 eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit be
standen habe, stimmt insofern mit der obenerwähnten Rechtsprechung (vor
steh
ende E.
6.6.4
)
überein
,
wonach für die Annahme einer Krankheit im Sinne der
Inva
lidenversicherung sowie der Krankenzusatztaggeldversicherung eine von einer soziokulturellen oder psychosozialen Belastungssituation zu unterschei
den
d
e und in diesem Sinne verselbständigte psychische Störung mit Aus
wir
kung
en auf die Arbeitsfähigkeit beziehungsweise eine von depressiven
Verstimmungs
zuständen
klar unterscheidbare andauernde Depression im fachmedizinischen Sinne oder einen damit vergleichbaren psychischen Leidenszustand verlangt wird
.
Den Akten ist denn auch zu entnehmen, dass die psychische
Gesundheitsbeein
trächtigung
der Klägerin
wesentlich durch eine ausgeprägte psychosoziale Be
lastungssituation an ihrem bisherigen Arbeitsplatz bei der
Y.___
GmbH ver
ursacht und unterhalten wurde. Unter diesem Umständen vermag die
Arbeitsfä
higkeitsbeurteilung
durch
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
, welche von einer stu
fen
weise Zunahme der Arbeitsfähigkeit ab
1.
Juni 2012 ausgingen, und welche für die Zeit vom
1.
bis
3
0.
Juni 2012 eine
Arbeitsunfähigkeit
von 75 %,
vom
1.
bis 3
1.
Juli 2012 eine solche von 50
%
,
vom
1.
bis 3
1.
August 2012 eine
sol
che
von 25
%
und
für die Zeit
ab
1.
September 2012 eine uneingeschränkte Ar
beits
fähigkeit
feststellten, zu überzeugen, so dass darauf abgestellt werden kann.
6.7
Die Vorbringen der Klägerin
gegen die Schlüssigkeit der Beurteilung durch
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
vermögen an diesem Bewe
isergebnis nichts zu än
dern. Der
Kläger
in
ist insbesondere nicht zu folgen, wenn
sie
geltend machen will, dass
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
auf Grund
ihrer
Tätigkeit
für die Beklagte
nicht unabhängig und wirtschaftlich
von dieser
abhängig sei
en
(Urk.
11
S.
2
). Denn einerseits handelt es sich vorliegend weder um eine Streitigkeit der sozia
len Krankenversicherung, noch kommt
Dr.
C.___
und
Dr.
D.___
eine Funktion als
Vertrauensarzt
im Sinne von
Art.
57 KVG
bei der Beklagten zu. Zudem gilt es zu
beachten, dass nach der Rechtspre
chung selbst ein
regelmässige
r
Beizug
ei
nes Gutachters oder einer
Begutach
tungsinstitution
durch den Versicherungs
träger, die Anzahl der beim selben Arzt in Auftrag gegebenen Gutachten und Berichte so
wie das daraus resul
tierende Honorarvolumen für sich allein ge
nommen
keine
Ausstandsgründe
darstellen
(
vgl. BGE 137 V 210 E.
1.3.3).
6.8
Nicht zu überzeugen vermögen indes die
Arbeits
fähigkeitsbeurteilungen
durch
Dr.
E.___
. Denn
obwohl dieser in seinen Berichten und Stellungnah
men
davon ausging, dass die psychische
Gesundheits
beein
trächtigung
der Klä
gerin durch
ausgeprägte Schwierigkeiten
und starke Belastungen am Arbeits
platz
ver
ursacht
und unterhalten wurde
, hat
Dr.
E.___
in seiner Beur
tei
lung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin
die Rechtsprechung
nicht berücksich
tigt,
wonach
Befunde, welche in den psychosozialen und soziokulturellen Um
ständen ihre hin
reichende Erklärun
g finden und
gleichsam in ihnen aufgehen, kein
en
ei
ne Ar
beitsfähigkeit begründenden
Gesundheitsschaden von
Krankheits
wert
darstellen.
Unter diesen Umständen kann mangels einer nachvollziehbaren Begründung auf
die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch
Dr.
E.___
nicht abgestellt werden
.
Nicht zuletzt gilt es bezüglich der Einschätzungen von
Dr.
E.___
die
Er
fahrungs
tatsa
che zu be
achten, dass be
han
delnde Ärzte im Hinblick auf ihre
auf
trags
rechtliche
Ver
trau
ensstellung mitun
ter eher zugunsten ihrer Pati
enten aus
sagen dürften (BGE
125 V 353 E. 3b/cc)
.
6.
9
Der Beurteilung durch
Dr.
E.___
ist
auch
insofern nicht zu folgen, als
dieser in seinen Stellungnahmen (
Urk.
8/10 S. 1,
Urk.
8/177 S. 2) wiederholt die
Auffass
ung vertrat, dass auf
die Beurteilung durch
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
nicht abzustellen sei, weil diese lediglich eine Stunde beziehungsweise höchstens 1.5 Stunden für die Begutachtung aufgewendet hätten.
Aus diesem Grunde lässt sich das Gutachten
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
indes nicht
als
beweisuntaug
lich
qualifizieren.
Den
n
nach
der Rechtsprechung
hängt
der für eine psychiatri
sche Untersuchung zu betreibende zeitliche Aufwand von der Fragestellung und der zu beurteilenden Psychopathologie
ab und es lässt sich
ein genereller
Zeit
rahmen
für eine Untersuchung nicht allgemeingültig definieren (Urteile des Bun
desgerichts 9C_55/2009 vom
1.
April 2009 E.3.3,
I 719/03 vom 1
7.
November 2006
und
I
1094/06 vom 1
4.
November 2007).
6.
10
Gestützt auf die
nachvollziehbare Beurteilung durch
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
steht daher fest, dass
ab dem Zeitpunkt der Begutachtung vom
5.
März 2012 bis
3
1.
Mai 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, vom
1.
bis 3
0.
Juni 2012 eine
solche von 75 %, vom
1.
bis 3
1.
Juli 2012 eine solche von 50
%
und
vom
1.
bis 3
1.
August 2012 eine solche von 25
%
bestand.
Demgegenüber ist fü
r die Zeit
ab
1.
September 2012 eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin
mit dem mass
gebenden Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit nicht ausge
wiesen.
Nach dem Gesagten hat die Beklagte einen Anspruch der
K
lägerin auf weitere Taggeldleistungen bis Ende Juli 2012 zu Recht verneint.
7.
7.1
Zu prüfen bleibt,
wie es sich mit dem Anspruch auf
Taggeldleistungen
ab
August 2012
verhält
.
7.2
Wie bereits erwähnt (vorstehende E. 2.3), wir
d
das Taggeld gemäss
Ziff.
13 der AVB
(
Urk.
8/2) bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25
%
entspre
chend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet.
7.3
Gemäss der Beurteilung durch
Dr.
C.___
und Prof.
Dr.
D.___
bestand in der Zeit
vom
1.
bis 3
1.
August 2012 eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin
in der bisheri
gen
Tätigkeit von 25
%
. In diesem Umfang
ist
gemäss
Ziff.
13 der AVB ein
Tag
geldanspruch
der Klägerin
daher
grundsätzlich ausgewiesen.
7.4
In den Akten befindet sich
indes
ein von der Klägerin unterzeichnetes und an
die Beklagte adressiertes, mit „Abtretungserklärung“ bezeichnetes Schreiben vom
3
0.
Oktober 2012 (
Urk.
8/16). Darin beauftragte die Klägerin die Beklagte, die ihr ab
1.
August 2012
zustehenden Krankentaggelder
an die Sozialbehörde der
Gemeinde
G.___
zu überweisen und mit der gewährten wirtschaft
li
chen
Hilfe zu verrechnen.
Damit bleibt zu prüfen, ob die Klägerin
– wie die Beklagte geltend macht (Urk. 7
S.
5 Ziff.
8, Urk.
14 S.
3)
-
ihre Ansprüche auf ein Taggeld für die Zeit ab
1.
Au
gust
2012 rechtsgültig an die Gemeinde
G.___
abgetreten hat.
7.5
Gemäss
Art.
87 VVG
haben, wie bereits erwähnt (vorstehende E.
1.3),
die Ar
beit
nehmer einen unmittelbaren Anspruch auf die Versicherungsleistung bei Eintritt
des Versicherungsfalles. Beim direkten Forderungsrecht handelt es sich indes nicht
um eine Begünstigung im Sinne von
Art.
76 VVG, sondern der ver
sicherte
Dritte erwirbt mit dem Versicherungsfall ipso
iure
einen eigenen, di
rekten An
spruch gegen den Versicherer und wird damit Anspruchsberechtigter (Peter Stein
in: Heinrich
Honsell
/Nedim Peter Vogt/Anton K.
Schnyder
[Hrsg.], Basler Kom
men
tar zum VVG, Basel 2001,
Art.
87 VVG N 15). Dieses direkte
Forderungs
recht
bezweckt, den Versicherten vor leistungsgefährdendem Ver
halten des Ver
sicherungs
nehmers zu schützen und will gleichzeitig verhindern, dass der Ver
sicherungsnehmer die Versicherungsleistung missbräuchlich ver
wendet und so den
Anspruch des Versicherten gefährdet. Aus diesen Gründen wird der Ver
si
cher
te mithin Anspruchsberechtigter; er ist aber nicht Vertrags
partei. Abgesehen vom unmittelbaren Recht auf die Versicherungsleistung blei
ben alle übrigen Rechte und Pflichten aus dem Kollektivversicherungsvertrag, insbesondere auch
die Pflicht, die Prämien zu bezahlen, beim Versicherungs
nehmer (Urteil des Bun
desgerichts 5C.41/2001 vom
3.
Juli 2001 E. 2c).
7.6
Der Anspruchsberechtigte ist selber gehalten, seine Rechte gegenüber dem Ver
si
cherer zu wahren und seine Forderung direkt diesem gegenüber geltend zu
machen (Christoph Frey/Nathalie Lang, in: Heinrich
Honsell
/Nedim Peter Vogt/
Anton K.
Schnyder
/Pascal
Grolimund
[Hrsg.], Basler Kommentar VVG
Nachfüh
rungsband
, Basel 2012,
Art.
87 VVG ad N 18). Der Versicherungsan
spruch steht
ausschliesslich dem Anspruchsberechtigten zu. Der Versicherer kann nur an die
sen
mit befreiender Wirkung zahlen. Zahlungen des Versiche
rers an den Ver
sicherungsnehmer wirken grundsätzlich nicht befreiend (Chris
toph Frey/Nathalie
Lang, a.a.O.,
Art.
87 VVG ad N 23).
Art.
98 VVG bestimmt, dass die Regelung von
Art.
87 VVG nicht zu Ungunsten des Versicherungsnehmers beziehungsweise des Anspruchsberechtigten abgeän
dert werden kann. Dies hindert den Anspruchsberechtigten indes nicht, seine An
sprüche nach eingetretenem Schadenfall an den Versicherungsnehmer oder einen
anderen abzutreten. Vereinbarungen über den dem Anspruchsberechtig
ten noch
nicht angewachsenen Versicherungsanspruch zu Gunsten des Versi
cherungs
neh
mers sind jedoch unzulässig (Peter Stein, a.a.O.,
Art.
87 VVG N 16).
7.7
In BGE 104 II 44 E. 4 und bestätigt in BGE 119 II 361 E. 4 ist das Bundesgericht
von seiner früheren Rechtsprechung, wonach die Personenversicherung als Ge
gen
satz zur Sachversicherung angesehen und im Ergebnis als Summenversi
che
rung qualifiziert worden ist
,
abgekommen und hat befunden, die Rechtsnatur der
zu erbringenden Leistung sei im Einzelfall zu prüfen. Sobald die vermö
gens
rechtliche Einbusse eine selbständige Bedingung des Anspruchs auf Leis
tung sei,
liege eine Schadenversicherung vor. Dies ist bei durch die Ar
beitgeberin für
ihre
Angestellten abgeschlossenen
Taggeldversicherungen, bei welchen es sich
um Lohnausfallversicherung
en handelt, stets der Fall
. Diese
Versicherungen stellen
bei
Unselbständig
erwerbenden
in jedem Fa
ll eine Scha
denversicherung dar (Ur
teil des Bundesgerichts 5C.106/2003 vom
7.
November 2003 E. 4).
Trotzdem richtet sich die Ab
tretung von Leistungen aus einer privaten Unfall- oder Krankenversicherung, selbst wenn sie im Einzelfall einen konkreten Scha
den decken (H
eilungskosten, Verdienstausfall) soll und somit als Schadenversi
che
rung zu qualifizieren ist
, nicht nach Art. 165 OR in Verbindung mit Art. 900
des Zivil
gesetzbuches (ZGB), sondern nach Art. 73 VVG (
Moritz Kuhn in: Hein
ric
h
Honsell
/Nedim Peter Vogt/Anton K.
Schnyder
[Hrsg.], Basler Kommentar
zum VVG, Basel 2001,
Art. 73
VVG N 20; Moritz Kuhn in: Heinrich
Honsell
/
Nedim Peter Vogt/Anton K.
Schnyder
/Pascal
Grolimund
[Hrsg.], Basler Kom
men
tar VVG Nachführungsband, Basel 2012,
Art.
73 VVG ad N 20
).
Gemäss
Art.
73
Abs.
1 Satz 2 VVG bedarf d
ie Abtretung des Taggeldanspruches zu ihrer Gültigkeit der schriftli
chen Form und der Übergabe der Police sowie der schriftlichen Anzeige an den Versicherer (Art. 73 Abs. 1 Satz 2 VVG).
7.8
Vorliegend liegt die schriftliche, von
der Klägerin
unterzeichnete
und der Be
klagten zugestellte
Abtretungserklärung vom
3
0.
Oktober 2012
vor (Urk. 8
/16
).
Die Klägerin bringt nicht
s
vor, das gegen die Gültigkeit der Abtretung an die Ge
meinde
G.___
ab 1.
August 2012 sprechen würde (Urk.
11 S.
4, Urk. 21).
7.9
Nach dem Gesagten steht fest, dass die Klägerin bezüglich eines allfälligen
Tag
geldanspr
uch
s
ab 1. August 2012 nicht aktiv
legitimiert ist.
Dies führt zur Abweisung der Klage.
8
.
8
.1
Gemäss Art. 114
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Art. 114 ZPO betrifft in
des nur die Gerichtskosten, nicht jedoch die Prozessentschädigung an die Ge
gen
partei (nicht in BGE 137 III 47 publizierte E. 2.1 des Urteils des Bundesge
richtes 4A_194/2010 vom 1
7.
November 2010).
8
.2
Beide Parteien beantragen die Zusprechung einer Prozessentschädigung.
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine
für
das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl.
7. Titel des GOG)
. Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den
Schlichtungs
behörden
, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemes
sung der Parte
i
entschädigung richtet sich somit nach § 34
des Gesetzes über das
Sozial
ver
sicherungsgericht
(
GSVGer
)
sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem
Sozialversicherungs
gericht
(
GebV
SVGer
). Gemäss § 34 Abs. 3
GSVGer
ist die Höhe der gerichtlich festzu
setzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rück
sicht auf den Streitwert festzusetzen.
8
.3
Unter Berücksichtigung der dargelegten Kriterien
sowie dem
Unterliegen
,
ist
der
Kläger
in
keine
Pro
zessentschädigung
zuzusprechen.
Der nicht berufsmässig vertretenen Beklagten steht
ebenso wenig
eine
Partei
ent
schädigung
zu (Art. 68 Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes über das Bundesge
richt
, BGG; BGE 133 III 439 E. 4).
Der Einzelrichter erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen
.
2.
Das ist kostenlos.
3.
Es werden keine
Prozessentschädigung
en
zugesprochen
.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Michael
Ausfeld
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
72 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
BachofnerVolz