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**Case Identifier:** 8885009d-ea3d-5b85-954d-5ae67c930d48
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-03-11
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 11.03.2014 KV 2013/4
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2013-4_2014-03-11.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2013/4

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 11.03.2014

Entscheiddatum: 11.03.2014

Entscheid Versicherungsgericht, 11.03.2014
Verletzung des Devolutiveffekts. Die nach Beschwerdeerhebung von der 
Beschwerdegegnerin produzierten Akten dürfen materiell nicht gewürdigt 
werden.Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, Art. 19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV: 
Widersprüchliche bzw. unzureichende Aktenlage betreffend der Frage des 
Vorliegens einer schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems 
bzw. einer angeborenen Dysplasie im geforderten Schweregrad oder eben 
einer erworbenen Zahnschädigung (Entscheid des Versicherungsgerichts 
des Kantons St. Gallen vom 11. März 2014, KV 2013/4).

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichterin 

Miriam Lendfers, Versicherungsrichter Ralph Jöhl; Gerichtsschreiber Peter Wohnlich

Entscheid vom 11. März 2014

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

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Sachverhalt:

A.      

A.a  Der am 10. September 19__ geborene A.___ (nachfolgend: Versicherter) ist bei der 

Swica Gesundheitsorganisation (nachfolgend: Swica) krankenversichert. Mit Schreiben 

vom 22. Dezember 2011 reichte der Versicherte der Swica einen Kostenvoranschlag 

von Dr. med. dent. B.___, Praxis für Zahngesundheit, vom 9./16. November 2011 für 

eine zahnärztliche Behandlung des Versicherten im Betrag von Fr. 49'721.40 (inkl. 

Zahntechnik) sowie vier undatierte, sein Gebiss abbildende Fotos ein; dies verbunden 

mit dem sinngemässen Gesuch um Kostengutsprache. Als Diagnose vermerkte Dr. 

B.___ im Kostenvoranschlag Dysplasien aller Zähne im Sinne von Art. 19a Abs. 2 der 

Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

(KLV; SR 832.112.31) und hielt unter der Rubrik "Vorschläge für die definitive 

Versorgung" fest, es sei eine weissliche gestörte Schmelzstruktur an allen Zähnen zu 

erkennen. Die Seitenzähne könnten nicht mit Füllungen aufgebaut werden, da die 

verbliebene Substanz immer wieder nachbröckle. Daher sei eine Überkronung aller 

Seitenzähne angezeigt. Die Frontzähne müssten mit Kronen aufgebaut werden, um den 

Abrasionsverlust auszugleichen (act. G 6.1).

A.b  Mit Schreiben vom 16. Februar 2012 lehnte die Swica eine Kostenübernahme für 

die geplante Behandlung des Versicherten nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt 

Dr. med. dent. C.___ ab. Es sei das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von 

Art. 19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV geprüft worden. Gemäss den vorliegenden Akten sei 

jedoch die Diagnose einer Amelogenesis Imperfecta (= genetisch bedingte Störung der 

Zahnschmelzbildung; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2013, 264. Aufl. Berlin 

2012, S. 68 f.) nicht ausgewiesen und es sei im entsprechenden Zeitpunkt auch kein 

Geburtsgebrechen verfügt worden (act. G 6.3 ff.).

A.c  Am 6. März 2012 verlangte der Versicherte von der Swica eine anfechtbare 

Verfügung (act. G 6.6). Am 20. April 2012 verfügte diese die Leistungsablehnung (act. G 

6.7).

B.      

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Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (act. G 6.8) wies die Swica mit 

Einspracheentscheid vom 14. Februar 2013 ab (act. G 6.9).

C.      

C.a  Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte am 18. März 2013 

Beschwerde mit den Anträgen, der Einspracheentscheid vom 14. Februar 2013 sei 

aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen 

Leistungen auszurichten; insbesondere sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, 

die Kosten für die Zahnbehandlung gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. B.___ vom 

16. November 2011 zu übernehmen; eventualiter sei ein Gerichtsgutachten anzuordnen 

oder die Sache zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; 

unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (act. G 1). 

Mit der Beschwerde legte der Beschwerdeführer ein Kinderfoto vom September 1983 

sowie drei Diabilder, welche den Zahnstatus im November 2000 dokumentieren, ins 

Recht (act. G 1.2 f.).

C.b  Mit Beschwerdeantwort vom 30. Mai 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin 

Abweisung der Beschwerde und stützte sich dabei auf eine am 16. Mai 2013 bei Dr. Dr. 

med. D.___, Facharzt FMH für Kiefer- & Gesichtschirurgie, eingeholte 

vertrauensärztliche "Zweitmeinung" (vgl. act. G 6 Ziff. 2.) vom 17. Mai 2013 (act. G 6.10 

f., act. G 6).

C.c  In der Replik vom 3. September 2013 hielt der Beschwerdeführer an seinen 

Anträgen unverändert fest (act. G 10) und reichte ein Gutachten von Prof. Dr. med. 

E.___, Zentrum für Zahnmedizin, Leitender Arzt der Klinik für Präventivzahnmedizin, 

Parodontologie und Kariologie, vom 10. April 2013 ein (act. G 10.1).

C.d  Mit Duplik vom 4. November 2013 bestätigte die Beschwerdegegnerin ihren 

Antrag auf

Beschwerdeabweisung (act. G 14) und reichte ein "Ergänzungsgutachten" bzw. eine 

Stellungnahme von Dr. Dr. D.___ vom 11. Oktober 2013 zum Gutachten von Prof. Dr. 

E.___ ein (act. G 14.1).

Erwägungen:

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1.

1.1  Die Beschwerdegegnerin hat die Beurteilung von Dr. Dr. D.___ vom 17. Mai 2013 

(act. G 6.11) erst nach Beschwerdeerhebung, d.h. lite pendente, veranlasst. Es ist 

deshalb zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin mit diesem Vorgehen das Prinzip des 

Devolutiveffekts verletzt hat.

1.2 Gemäss Art. 43 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) prüft der Versicherungsträger die 

Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die 

erforderlichen Auskünfte ein. Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungsverfahren - 

wie im Übrigen auch das kantonale Beschwerdeverfahren vor Versicherungsgericht 

(BGE 122 V 158 E. 1a mit Hinweisen) - ist mithin vom Untersuchungsgrundsatz 

beherrscht. D.h. Verwaltung und Versicherungsgericht haben von sich aus für die 

richtige und vollständige Abklärung des Sachverhalts zu sorgen, ohne an die 

Parteibegehren gebunden zu sein. Wurde der entscheidrelevante Sachverhalt 

ungenügend abgeklärt, kann das Gericht die Angelegenheit zu neuer Entscheidfindung 

an die Vorinstanz zurückweisen (vgl. U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. Zürich 2009, 

N 62 zu Art. 61).

1.3 Als ordentlichem Rechtsmittel kommt der Beschwerde nach Art. 56 ATSG Devo­

lutiveffekt zu. Die formgültige Beschwerdeerhebung begründet die Zuständigkeit des 

kantonalen Versicherungsgerichts, über das in der angefochtenen Verfügung geregelte 

Rechtsverhältnis zu entscheiden. Somit verliert die Verwaltung die Herrschaft über den 

Streitgegenstand, und zwar insbesondere auch in Bezug auf die tatsächlichen 

Verfügungs- und Entscheidgrundlagen. Die Beschwerdeinstanz hat den 

rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln und ist nicht an die 

Begehren der Parteien gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG). Folgerichtig ist es der 

Verwaltung grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung des Rechtsmittels weitere oder 

zusätzliche Abklärungen vorzunehmen, soweit sie den Streitgegenstand betreffen und 

auf eine allfällige Änderung der angefochtenen Verfügung durch Erlass einer neuen 

abzielen. Die gegenteilige Auffassung hat eine Vermengung von Verwaltungs- und 

erstinstanzlichem Beschwerdeverfahren zur Folge. Es bliebe diesfalls unklar, welchen 

beweisrechtlichen Regeln die lite pendente durch die Verwaltung angeordneten 

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Abklärungsmassnahmen unterworfen sind und überhaupt, wie sich die Rechtsstellung 

der versicherten Person im Verfahren bestimmt. Eine solche Prozessgestaltung weckt 

auch deswegen Bedenken, weil damit allfällige Versäumnisse der Verwaltung bezüglich 

ihres gesetzlichen Abklärungsauftrags korrigiert würden und dem 

Rechtsmittelverfahren im Ergebnis eine Ersatzfunktion für die administrative 

Untersuchungspflicht überbunden würde. Die von der Verwaltung lite pendente 

vorgenommenen Abklärungen führen des Weiteren regelmässig zu einer 

ungebührlichen Verlängerung der Vernehmlassungsfrist (BGE 127 V 231 f. E. 2b/aa mit 

Hinweisen).

1.4 Das Prinzip des Devolutiveffekts des Rechtsmittels erleidet insofern eine 

Ausnahme, als gestützt auf Art. 53 Abs. 2 ATSG die Beschwerdegegnerin die 

angefochtene Verfügung bis zu ihrer Vernehmlassung in Wiedererwägung ziehen kann. 

In diesem Rahmen sind Abklärungsmassnahmen der Verwaltung lite pendente nicht 

schlechthin ausgeschlossen. Hinter dieser Ausnahmeregelung steht der Gedanke der 

Prozessökonomie im Sinn der Vereinfachung des Verfahrens. So sind punktuelle 

Abklärungen (wie z.B. Einholen von Bestätigungen, Bescheinigungen usw. oder auch 

Rückfragen vom Arzt oder anderen Auskunftspersonen) in der Regel zulässig, nicht 

aber eine medizinische Begutachtung oder vergleichbare Beweisabnahmen oder 

vergleichbare Beweisabnahmen wegen ihrer Tragweite für den verfügten und richterlich 

zu überprüfenden Standpunkt. Bei solchen erfahrungsgemäss zeitraubenden 

Abklärungen kann zudem auch nicht mehr von einer richterlich zu fördernden 

Prozessökonomie gesprochen werden, dies namentlich nicht im Vergleich zu einem 

rasch zu fällenden Rückweisungsentscheid, der verfahrensmässig klare Verhältnisse 

schafft (BGE 127 V 323 f. E. 2b/bb). Zu beachten gilt schliesslich, dass von einem den 

Devolutiveffekt der Beschwerde beschränkenden Verhalten der Verwaltung auch aus 

weiteren Gründen zurückhaltend Gebrauch zu machen ist. Denn durch eine solche 

Vorgehensweise besteht eine erhebliche Gefahr, dass Verfahrensrechte der 

Beschwerde führenden Partei beeinträchtigt werden und ihr Anspruch auf eine 

Parteientschädigung umgangen wird (vgl. BGE 127 V 234 E. 2b/bb mit Hinweisen; 

Urteil des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006 Eidgenössisches 

Versicherungsgericht, EVG] vom 11. Mai 2010, 8C_741/2009, E. 4.2.3).

1.5

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1.5.1      Der Beschwerdeführer legte erst mit der Beschwerde ein Kinderfoto vom 

September 1983 sowie drei neue, seinen Zahnstatus im November 2000 

dokumentierende Diabilder vor. Die Einreichung dieser neuen Beweismittel veranlasste 

die Beschwerdegegnerin offensichtlich dazu, nach der Beschwerdeerhebung an Dr. Dr. 

D.___ heranzutreten. Sie ersuchte ihn, anhand der neuen Aktenlage zu folgenden 

Fragen Stellung zu nehmen: " 1. Kann die von Dr. B.___ gestellte Diagnose einer 

angeborenen Dysplasie aller Zähne im Sinne von Art. 19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV bestätigt 

werden. Wenn ja, warum - wenn nein, warum nicht? 2. Lässt sich aufgrund der 

vorgelegten Unterlagen (insbesondere Fotos) darauf schliessen, dass der Proband 

schon im Kindes- und Jugendalter an einer Zahndysplasie gelitten hat? Mit welchem 

Beweisgrad (unwahrscheinlich, möglich, wahrscheinlich)? 3. Falls eine Zahndysplasie 

im Kindes- und Jugendlichenalter als möglich oder wahrscheinlich beurteilt wird: War 

es im Falle des Probanden medizinisch notwendig, die nun vorgesehene Behandlung 

erst nach dem 20. Lebensjahr durchzuführen? Wie ist die Bemerkung im SSO-Atlas der 

Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, herausgegeben von der 

Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft [SSO]) zum Geburtsgebrechen Ziff. 205 GgV 

(Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen; SR 831.232.21) zu 

verstehen?" (act. G 10).

1.5.2      Dr. Dr. D.___ äusserte sich mithin in seiner Beurteilung vom 17. Mai 2013 (act. 

G 11) zu der bereits Dr. C.___ vorgelegten Frage 1 (vgl. act. G 3), aber - infolge der erst 

mit Beschwerde eingereichten Beweismittel - auch zu neuen Fragen (2. und 3.). Seine 

Antworten stellen sich zudem sehr differenziert und eingehend dar. Indem die 

Beschwerdegegnerin erstmals Dr. Dr. D.___ einen sorgfältig formulierten, umfassenden 

Fragenkatalog vorgelegt hatte, musste sie mit einem Beweisergebnis in dieser Art und 

Weise rechnen. Der Inhalt der Dr. Dr. D.___ gestellten Fragen lässt erkennen, dass die 

Beschwerdegegnerin den Sachverhalt nicht als vollständig abgeklärt betrachtete. In 

ihrer Aussage in der Beschwerdeantwort vom 30. Mai 2013 - der Bericht von Dr. C.___ 

sei eher knapp gehalten - ist denn auch ein entsprechendes Zugeständnis zu sehen. 

Die Einholung der Beurteilung von Dr. Dr. D.___ bezweckte insofern die genügende 

Abklärung des medizinischen Sachverhalts im Sinne einer überwiegend 

wahrscheinlichen Beweisführung. Diese hätte jedoch - wie gesagt - gemäss Art. 43 

Abs. 1 Satz 1 ATSG im Verwaltungsverfahren erfolgen müssen. Dass der 

Beschwerdegegnerin das Kinderfoto sowie die drei Diabilder erst nach Einreichung der 

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Beschwerde bekannt waren, vermag sie von ihrer Untersuchungspflicht im 

Verwaltungsverfahren nicht zu entlasten. Sie hätte die fraglichen Beweismittel im 

Verwaltungsverfahren einfordern können bzw. müssen. Dies zumal eine 

Auseinandersetzung mit der altersmässigen Entwicklung des Schmelzes und Dentins 

des Beschwerdeführers eine massgebende Grundlage für die Beantwortung der Frage 

des Vorliegens eines Geburtsgebrechens darstellte (vgl. Erwägung 4.1). Die von der 

Beschwerdegegnerin bei Dr. Dr. D.___ durchgeführten Abklärungen gehen somit weit 

über das Mass punktueller zulässiger Abklärungen hinaus.

1.5.3      Zudem wurde mit der lite pendente vorgenommenen Abklärungen der 

Anspruch des Beschwerdeführers auf rechtliches Gehör verletzt, indem die 

Beschwerdegegnerin ihm die ergangene ärztliche Stellungnahme nicht unaufgefordert 

zu Kenntnis brachte (U. Kieser, a.a.O., N 15 zu Art. 42).

1.6 In Anbetracht der vorangegangenen Ausführungen ist festzustellen, dass die 

Beschwerdegegnerin mit der Einholung der Aktenbeurteilung von Dr. Dr. D.___ vom 17. 

Mai 2013 den Devolutiveffekt missachtet hat. Materiell gewürdigt dürfen damit nur die 

bis und mit zur Beschwerdeerhebung des Beschwerdeführers - faktisch bis zum Erlass 

des angefochtenen Einspracheentscheids vom 14. Februar 2013 - von der 

Beschwerdegegnerin produzierten Akten. Das vom Beschwerdeführer mit Replik vom 

3. September 2013 eingereichte Gutachten von Prof. Dr. E.___ vom 10. April 2013 (act. 

G 10.1) ist indessen in die materiellrechtliche Würdigung einzubeziehen. Der 

versicherten Person steht es - anders als der Verwaltung - offen, bis und mit Entscheid 

des Gerichts neue Beweismittel einzureichen bzw. damit zu versuchen, einen 

Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich nachzuweisen.

2.

2.1 Materiellrechtlich ist zu prüfen, ob die bis zur Beschwerdeerhebung von der 

Beschwerdegegnerin produzierten Akten sowie das vom Beschwerdeführer 

eingereichte Gutachten von Prof. Dr. E.___ die überwiegend wahrscheinliche 

Beantwortung der Frage zulassen, ob die Beschwerdegegnerin die bei Dr. B.___ 

geplante zahnärztliche Behandlung in Form einer Überkronung aller Seitenzähne sowie 

eines Aufbaus der Frontzähne mit Kronen, um den Abrasionsverlust auszugleichen, als 

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Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat oder 

nicht.

2.2 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die 

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Die 

zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die 

Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfall der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung nur unter einschränkenden Bedingungen überbunden 

werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht 

vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1lit. a KVG) oder durch eine 

schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder 

zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist 

(Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt 

sodann gemäss Art. 27 KVG bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG), die nicht 

durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen 

wie bei Krankheit.

2.3 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der 

Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das EDI die Befugnis 

und den Auftrag, ausführende Artikel zu Art. 31 Abs. 1 KVG zu erlassen bzw. die 

schweren Kaussystemerkrankungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG und die schweren 

Allgemeinerkrankungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. b und c KVG näher zu bezeichnen. Die 

Erkrankungen des Kausystems und die Allgemeinerkrankungen, die Anspruch auf 

Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geben, sind in den Art. 17 

bis 19 KLV abschliessend aufgeführt (BGE 124 V 185, 127 V 332 E. 3a und 343 E. 3b). 

Art. 27 KVG schafft sodann die Grundlage dafür, Geburtsgebrechen hinsichtlich der 

Leistungspflicht den Krankheiten gleichzusetzen, und bestimmte Geburtsgebrechen, 

welche die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllen, der Leistungspflicht zu 

unterstellen (BGE 129 V 86 E. 5.3). In diesem Sinn befasst sich Art. 19a KLV mit der 

Kostenübernahme für zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen 

nach Abs. 2 bedingt sind, wenn die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig 

sind (lit. a) oder wenn sie vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG, nicht aber 

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bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind 

(lit. b).

2.4 Nicht alle in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgelisteten Geburtsgebrechen lassen sich jedoch 

ohne weiteres als schwere Kausystemerkrankungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b 

KVG oder als zahnärztliche Behandlungen bedingende schwere Allgemeinerkrankung 

gemäss Art. 31 lit. b KVG einstufen. Es ist daher in jedem Einzelfall zu prüfen, ob das in 

Frage stehende Geburtsgebrechen eine schwere Kausystemerkrankung gemäss Art. 31 

Abs. 1 lit. a KVG oder eine schwere Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 

lit. b oder lit. c KVG darstellt (G. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 

Bundesverwaltungsrecht, Band XIV: Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel 2007, Rz 444; 

BGE 129 V 87 E. 5.4). Von den in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgelisteten, das Gesicht 

betreffenden Geburtsgebrechen ziehen einige fraglos das Kausystem in 

Mitleidenschaft, so dass, wenn es in schwerer Weise geschieht (Art. 31 Abs. 1 lit. a 

KVG: schwere Kausystemerkrankung), die dadurch bedingten zahnärztlichen 

Behandlungen gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG der Leistungspflicht unterstellt 

werden können (BGE 129 V 87 E. 5.4). Auch im vorliegenden Fall steht lediglich eine 

Subsumption eines Geburtsgebrechens unter Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG zur Diskussion. 

Es ist dementsprechend zu prüfen, ob die zahnärztliche Behandlung aufgrund einer 

schweren, nicht vermeidbaren Kausystemerkrankung notwendig wurde. Es ist davon 

auszugehen, dass das Geburtsgebrechen einer angeborenen Dysplasie gemäss Art. 

19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV den in Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG für eine Leistungspflicht 

bezüglich Kausystemerkrankung geforderten Schweregrad "schwer" erfüllt bzw. einer 

schweren Kausystemerkrankung gleichzustellen ist, sofern mindestens zwölf Zähne der 

zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine 

definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist.

3.

3.1 Für die Beurteilung der Leistungspflicht der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung gilt für alle anspruchsbegründenden Tatsachen der 

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Die blosse Möglichkeit eines 

bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Die Folgen einer 

allfälligen Beweislosigkeit einer behaupteten Tatsache muss diejenige Partei tragen, 

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welche aus dieser Tatsache irgendwelche Rechte oder Ansprüche ableiten will (A. 

Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a. M. 1996, S. 165; Th. 

Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.; BGE 

126 V 360 E. 5b).

3.2 Zur Beurteilung medizinischer Sachverhalte ist die Verwaltung - und im 

Beschwerdefall das Gericht - auf ärztliche Unterlagen angewiesen. Für das gesamte 

Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien 

Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die urteilenden Instanzen die 

Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und 

pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie 

stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren 

Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten 

bzw. einen Sachverhalt auszuweisen vermögen, von dem mit überwiegender 

Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, er treffe zu. Hinsichtlich des Beweiswerts eines 

Arztbericht ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, 

auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die beklagten Beschwerden 

berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der 

Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der 

medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten oder 

der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen 

Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die 

Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrage gegebenen Stellungnahme als Gericht 

oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Bei einem Parteigutachten 

rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei 

eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert 

(BGE 125 V 353 E. 3b/dd). Das heisst indessen nicht, dass einem solchen Gutachten 

der gleiche Rang wie einem vom Gericht oder vom Unfallversicherer nach dem 

vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholten Gutachten zukommt. Es verpflichtet jedoch 

den Richter, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die 

Beweiswürdigung folgend, zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fragen die 

Auffassungen und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder vom Unfallversicherer 

förmlich bestellten Gutachters derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen 

ist (BGE 125 V 354 E. 3c). Beweiswert kann sodann Berichten oder Gutachten 

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zukommen, welche die Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren 

eigenen bzw. beratenden Vertrauensärzten einholen, solange ihre Richtigkeit nicht 

durch konkrete Indizien erschüttert wird (BGE 125 V 352 E. 3b/bb). Auch ein Bericht 

aufgrund der Akten, wie er vorliegend von Dr. C.___ erstellt wurde, ist nicht an sich 

unzuverlässig, wenn genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen 

(RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95).

4.

4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Einspracheentscheid das 

Vorliegen der Diagnose einer angeborenen Dysplasie der Zähne im Sinne von Art. 19a 

Abs. 2 Ziff. 17 KLV gestützt auf die Beurteilung von Dr. C.___ vom 10. Februar 2012 

(act. G 4). Dr. C.___ weist darauf hin, dass die Unterlagen sehr dürftig und die Fotos 

nicht brauchbar seien respektive sei darauf die erwähnte Problematik der angeborenen 

Dysplasie nicht ersichtlich. Aufgrund dieser Angaben sei sicherlich keine 

Leistungspflicht gegeben, da auch die Diagnose einer Amelogenesis Imperfecta nicht 

gesichert sei. Dr. C.___ fügte im Weiteren an, dass er sich zuerst einmal folgende 

Fragen stellen würde: "Regelmässiger Zahnarztbesuch bis anhin? 2. Warum erfolgte 

bis jetzt noch keine Bruximus-Therapie? 3. Hygienestatus macht nicht unbedingt den 

Eindruck, dass eine solche Versorgung sinnvoll wäre. 4. Die Zähne 44 bis 34 sehen 

soweit in Ordnung aus und die Attritionen könnten daraus auch ernährungsbedingt 

sein.". Dr. C.___ zieht also zwar die Schlussfolgerung, es sei sicherlich keine 

Leistungspflicht gegeben, doch begründet er diese einzig damit, dass sich anhand der 

vorliegenden, offensichtlich unzureichenden ("dürftig") Unterlagen - nämlich der vier, 

das derzeitige Gebiss des Beschwerdeführers abbildenden Fotos - keine andere 

Schlussfolgerung ziehen lässt. Mit den angefügten Fragen, deren Beantwortung 

offensichtlich weitere Aufschlüsse hinsichtlich des Vorliegens des fraglichen 

Geburtsgebrechens ergeben könnten, macht er zusätzlich deutlich, dass er für eine 

überzeugende Beurteilung weitere Beweismittel benötigt hätte. Eine konkrete, 

nachvollziehbare zahnmedizinische Begründung entbehrt seine Beurteilung gänzlich. 

Es darf davon ausgegangen werden, dass gerade bei der Beantwortung der Frage des 

Vorliegens einer angeborenen Dysplasie im Sinne von Art. 19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV die 

altersmässige Entwicklung der Zähne bzw. die Begutachtung des Zahnstatus in 

verschiedenem Alter - insbesondere aber auch bei der Prüfung des in Art. 19a Abs. 2 

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Ziff. 17 KLV geforderten Schweregrads - massgebende Aufschlüsse geben kann und 

sich insofern der Einbezug früherer bildgebender Dokumente aufgedrängt hätte. Da Dr. 

C.___ ein Aktengutachten ohne persönliche Untersuchung des Beschwerdeführers 

erstellt hat, wäre eine vollständige Aktenlage umso mehr erforderlich gewesen. 

Insgesamt vermag damit die Beurteilung von Dr. C.___ für sich betrachtet lediglich 

einen möglichen, nicht jedoch einen dem Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit genügenden Sachverhalt zu belegen

4.2 Hinzukommend liegt mit dem Gutachten von Prof. Dr. E.___ vom 10. April 2013 

eine, Dr. C.___ diametral widersprechende Beurteilung vor. So kommt Prof. Dr. E.___ 

zum Schluss, die von ihm beschriebenen Schmelzveränderungen würden sich gut mit 

einer Amelogenesis Imperfecta erklären lassen. Beim fraglichen Gutachter handelt es 

sich um einen ausgewiesenen, den Beschwerdeführer nicht behandelnden Facharzt 

(vgl. dazu BGE 135 V 470 E. 4.5 f.; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 12. 

Februar 2010, 8C_907/2009, E. 1.1) mit profunder Kenntnis der oralen Pathologie, 

welche auch Missbildungen bzw. Dysplasien der Weichteil- und Hartgewebe inkl. der 

Zahnsubstanz umfasst. Insbesondere auch angesichts der vorgenannten Sachlage 

kann die Beurteilung von Dr. C.___ nicht als eine dem Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit genügende Beweisgrundlage betrachtet werden.

4.3 Eine abschliessende bzw. dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 

genügende Beurteilung der Frage, ob im Falle des Beschwerdeführers von einer 

angeborenen oder eben "nur" erworbenen Zahndysplasie auszugehen ist, ist jedoch 

auch anhand des Gutachtens von Prof. Dr. E.___ nicht möglich. Dieser analysiert bzw. 

beschreibt zwar angesichts der in Frage stehenden Geburtskrankheit einer 

angeborenen Dysplasie (anhand Anamnese, klinischer Untersuchungen, 

Röntgenbildern und Modellen) zunächst nachvollziehbarerweise den Gebisszustand 

bzw. die sichtbaren Schmelzdefekte und den Zustand des Dentins des 

Beschwerdeführers als massgebende Grundlage für die Beurteilung deren 

Ursächlichkeit; und dies eben aktuell, aber - anhand der mit der Beschwerde 

eingereichten Diabilder - auch im Alter von 21 Jahren. Doch beschränkt sich Prof. Dr. 

E.___ letztlich auf die, eine Begründung entbehrende, Schlussfolgerung, die 

beschriebenen Schmelzveränderungen würden sich gut mit einer Amelogenesis 

imperfecta erklären lassen. Seine gutachterlichen Überlegungen - die beschriebene 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/14

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Amelogenesis imperfecta zeige keine hypoplastischen Veränderungen, gegen eine 

ausgeprägte Hypokalzifikation spreche die Erkennbarkeit des Schmelzmantels auf den 

Röntgenbildern, wobei eine mildere Form der Hypokalzifikation nicht ausgeschlossen 

sei, und die beschriebene Amelogenesis imperfecta sei am ehesten einer 

Hypomaturation zuzuordnen - befassen sich mit der Frage, von welcher Form der 

angeborenen Schmelz- resp. Zahndysplasie im konkreten Fall auszugehen sei (vgl. 

dazu http://de.wikipedia.org/wiki/Amelogenesis_imperfecta,http://www.sso.ch/doc/

doc_download.cfm?

uuid=2672C15AF5D97E61B4F5C2653C190D08&&IRACER_AUTOLINK&&, http://

www.zahngesundheitonline.com/Zahnerkrankungen/Amelogenesis-imperfecta-/, 

abgerufen am 9. Januar 2014). Sie können insofern nicht als schlüssige und 

differenzierte Begründung dafür gelten, inwiefern im konkreten Fall von einer 

angeborenen oder eben erworbenen Zahndysplasie auszugehen sei. Die weiteren 

Erläuterungen von Prof. Dr. E.___ - die beim Beschwerdeführer altersbezogen 

überproportional stark ausgeprägten okklusalen und inzisalen Abrasionen, die als 

Ursachen sicherlich Begleitfaktoren wie Knirschen und Pressen der Zähne mit 

einschliessen würden, liessen vermuten, dass die vorliegenden Schmelzqualität auch 

mechanisch unterdurchschnittlich ausgeprägt sei; ein eindeutigerer Hinweis in diese 

Richtung seien die zahlreichen marginalen Schmelzausbrüche an den vorhandenen 

Komposit-Restaurationen; es sei daher davon auszugehen, dass der vorliegende 

Schmelz eine reduzierte mechanische Stabilität habe - zeigen schliesslich vorderhand 

eine mechanisch bedingte und damit keine angeborene Zahnschädigung an.

4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass mit den Einschätzungen von Dr. C.___ 

und Prof. Dr. E.___ zwei sich diametral widersprechende Einschätzungen zur Frage der 

angeborenen Dysplasie bzw. des Bestehens einer Geburtskrankheit vorliegen, wobei 

keine der Einschätzungen für sich zu überzeugen vermag. Es erweist sich daher nicht 

als möglich, einen Sachverhalt zu ermitteln, der zum Beweis des Vorliegens einer 

angeborenen oder erworbenen Dysplasie eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für 

sich beanspruchen könnte. Den vorliegenden, zu berücksichtigenden medizinischen 

Akten sind sodann keinerlei Aussagen zur Frage des Schweregrads der Schmelz-

Dentindefekte im Sinne von Art. 19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV als weiterer 

Leistungsvoraussetzung zu entnehmen. Selbst Prof. Dr. E.___, der von einer 

angeborenen Dysplasie ausgeht, äussert sich in seinem Gutachten nicht explizit zu 

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diesem Thema. Auch diesbezüglich ist somit von einer unvollständigen Aktenlage 

auszugehen.

5.

Gemäss den vorangegangenen Ausführungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des 

angefochtenen Einsprachentscheids vom 14. Februar 2013 teilweise gutzuheissen und 

die Sache ist zur weiteren Abklärung und zu neuer Verfügung im Sinn der Erwägungen 

an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Es bleibt ihr überlassen, ob sie im wieder 

aufzunehmenden Verwaltungsverfahren auf die Beurteilungen von Dr. Dr. D.___ 

abstellen oder eine Beurteilung durch einen anderen Sachverständigen erstellen lassen 

will. Vorwegnehmend ist jedoch darauf hinzuweisen, dass für eine umfassende 

Beurteilung bzw. Abwägung der Frage des Vorliegens einer angeborenen oder eben 

erworbenen Zahndysplasie sinnvollerweise von Prof. Dr. E.___ eine ausführliche 

Begründung seiner Einschätzung einzuholen wäre. Gerichtskosten sind keine zu 

erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

entschieden:

1.      Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass der angefochtene 

Einspracheentscheid vom 14. Februar 2013 aufgehoben und die Sache zu weiteren 

Abklärungen im Sinne der Erwägungen unter Beachtung der Verfahrensrechte des 

Beschwerdeführers und zu neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin 

zurückzuweisen ist.

2.      Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 11.03.2014
	Verletzung des Devolutiveffekts. Die nach Beschwerdeerhebung von der Beschwerdegegnerin produzierten Akten dürfen materiell nicht gewürdigt werden.Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, Art. 19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV: Widersprüchliche bzw. unzureichende Aktenlage betreffend der Frage des Vorliegens einer schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems bzw. einer angeborenen Dysplasie im geforderten Schweregrad oder eben einer erworbenen Zahnschädigung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. März 2014, KV 2013/4).

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