# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** df914a44-2608-5f12-8eec-81841ec23691
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-08-26
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 26.08.2019 A/3772/2017
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-3772-2017_2019-08-26.pdf

## Full Text

Siégeant : Mario-Dominique TORELLO, Président ; Georges ZUFFEREY et Pierre-
Bernard PETITAT, Juges assesseurs 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/3772/2017 ATAS/749/2019 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 26 août 2019 

10ème Chambre 

En la cause 

Madame A______, domiciliée à GENÈVE, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Monique STOLLER 
FÜLLEMANN  

 

 

recourante 

 

contre 

CSS ASSURANCE-MALADIE SA, Droit & Compliance, sise 
Tribschenstrasse 21, LUCERNE 

 

 

intimée 

 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 2/25 - 

EN FAIT 

1. Madame A______ (ci-après : l'assurée, l’opposante ou la recourante), née le 
______1950, est assurée depuis le 1er janvier 2014 auprès de la CSS Assurance-
maladie SA (ci-après : la CSS, l'assureur-maladie ou l'intimée), pour l'assurance-
maladie obligatoire des soins (AOS) selon la LAMal. Elle était précédemment 
assurée auprès d'INTRAS Assurance-maladie SA (ci-après : INTRAS).  

2. Le 16 juillet 2015, son médecin-dentiste traitant, la doctoresse B______ (ci-après : 
la dentiste traitante), a transmis à la CSS un formulaire de lésion dentaire selon la 
LAMal non complété, accompagné d'un devis pour un montant de CHF 5'454.55 
pour l'extraction des dents 12-11-21-22, la confection d'une prothèse totale 
supérieure ainsi qu'une prothèse à châssis coulé inférieure. 

3. En date du 21 août 2015, la CSS a constaté que le traitement immunosuppresseur, 
dont l’assurée avait bénéficié en 1994, ne relevait pas de l'art. 19 let. b de 
l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de 
maladie du 29 septembre 1995 (OPAS − RS 832.112.31), raison pour laquelle elle a 
refusé la prise en charge.  

4. Par courrier du 4 septembre 2015, l'assurée, intervenant par son assurance 
protection juridique, a communiqué à la CSS la copie d'une attestation médicale du 
docteur C______, spécialiste FMH en médecine interne oncologie-hématologie, du 
12 mars 2015. Ce médecin indiquait que la patiente, qu’il suivait depuis 1993, avait 
dû se soumettre, en mai 1994, à un traitement dentaire important, dans le cadre 
d'une thrombopénie idiopathique. À l'époque, la patiente devait subir une 
splénectomie, et un traitement immunosuppresseur. Il convenait d'enlever certaines 
dents pour éviter tout phénomène infectieux secondaire à l'immunodéficience liée à 
l'affection hématologique et aux décisions thérapeutiques. Il constatait : « 20 ans 
plus tard, sans surprise, nous assistons à une détérioration de l'état dentaire, 
consécutif même tardivement aux décisions prises en 1994, dans le cadre d'une 
maladie hématologique, thrombopénie idiopathique qui n'a depuis lors jamais 
récidivé ». 

L’assurée rappelait dans le courrier susmentionné qu'en 1994 le traitement avait été 
pris en charge « par vos soins » (Ndr. Recte: INTRAS), et qu'il ne s'agissait là que 
des simples suites de la maladie. 

5. Le 20 novembre 2015, la CSS a maintenu son refus, conformément à son courrier 
du 21 août 2015: l'assurée avait bénéficié d'un traitement immunosuppresseur en 
1994 dans le contexte d'une thrombopénie idiopathique. Ce traitement relevait bien 
de l'art. 19 let. b OPAS. Ce dernier prévoit l'élimination de foyers actifs avant le 
traitement médical. Selon la jurisprudence, les lésions évitables du système de la 
mastication, survenues après le traitement médical, ne sont pas à la charge de 
l'assurance-maladie. La détérioration dentaire survenue depuis 1994 était la 
conséquence d'une atteinte parodontale, pathologie évitable par des mesures 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 3/25 - 

d'hygiène adaptées. Le traitement n'était dès lors pas à la charge de l'assurance 
puisqu'il découlait de lésions évitables. 

6. Par courrier du 4 janvier 2016, l'assurée a contesté la position de la CSS, joignant 
un rapport médical de sa dentiste traitante du 5 décembre 2015. 

Selon ce rapport, en 1994 (il y avait vingt-et-un ans) la patiente avait dû subir une 
importante intervention dentaire en raison d'un purpura idiopathique. De 
nombreuses dents avaient dû être extraites en raison du traitement 
immunosuppresseur que la patiente allait recevoir; elles avaient été remplacées par 
des prothèses amovibles. La dentiste traitante avait vu la patiente pour la première 
fois le 9 juillet 2015. Les prothèses étaient très vieilles et usées et les dents 
supérieures (restaient de 12 à 22) étaient mobiles. La solution la plus judicieuse 
était sans doute d'extraire les quatre dents restantes et de réaliser de nouvelles 
prothèses. Elle ne pouvait effectivement pas à ce jour prouver une relation causale 
entre l'atteinte parodontale des quatre dents restantes à l'arcade supérieure et la 
maladie ou les médicaments pris à l'époque. Toujours est-il que les prothèses, 
vieilles de vingt-et-un ans, et réalisées avec certitude à cause de la maladie, 
devaient être changées. Cette requête était juste et non excessive et elle entrait dans 
les suites des événements médicaux de 1994. La confection de nouvelles prothèses 
devait dès lors être prise en charge par l'assurance-maladie. 

L’assurée a relevé que, selon les art. 31 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, 
du 18 mars 1994 (LAMal – RS 832.10) et 19 OPAS, l'assurance-maladie a 
l’obligation de prendre en charge les coûts des soins dentaires lorsqu'ils sont 
nécessaires ou occasionnés par une maladie grave ou ses séquelles. Selon la 
jurisprudence, ces soins englobent le rétablissement de la fonction masticatoire au 
moyen de prothèses dentaires, et le traitement médical à charge de l'assurance ne 
comprend pas uniquement les mesures médicales servant à la guérison de la 
maladie, mais englobe aussi les mesures servant à éliminer les atteintes secondaires 
dues à la maladie. 

7. Par courrier du 14 avril 2016, la CSS a indiqué au mandataire de l'assurée avoir 
réexaminé le dossier: elle avait soumis le dossier à son dentiste-conseil, lequel 
observait que la conséquence des extractions liées à l'assainissement, en 1994, avait 
été la confection de deux prothèses partielles prise en charge à l'époque par 
l'assureur-maladie. Il estimait en revanche qu'actuellement les dents restantes 
devaient être extraites en raison d'un délabrement parodontal dont l'origine n'était 
pas liée au traitement immunosuppresseur de l'époque (la dentiste traitante affirmait 
qu'une relation causale entre l'atteinte parodontale menant à la perte des dents 
restantes et le traitement médical en 1994 ne pouvait pas être établie).  

Sur ces bases, la CSS estimait que les prothèses réalisées à l'époque et payées par 
l'assureur-maladie étant aujourd'hui « vieilles et usées », elle pouvait accepter de les 
rembourser selon un « Pro forma » correspondant aux frais de leur remplacement 
tel qu'elles avaient été confectionnées à l'époque, l'assurance se déchargeant de 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 4/25 - 

toute responsabilité à l'avenir. La CSS invitait la dentiste traitante à lui faire 
parvenir un devis pour deux prothèses partielles (valeur du point à CHF 3.10, 
laboratoire selon l'ancien tarif avec la valeur du point à CHF 5.55). Les frais pour 
les soins dentaires (extraction) et le supplément des frais prothétiques seraient à la 
charge de l'assurée et devaient lui être facturés directement.  

8. La dentiste traitante a établi, en date du 27 avril 2016, une estimation d'honoraires 
sur la base des éléments demandés par l'assureur-maladie dans son courrier 
précédent : le montant total de ce devis était de CHF 4'520.75 (incluant les deux 
prothèses partielles [CHF 2'073.90] et les frais de laboratoire [CHF 2'446.85 selon 
détail annexé]).  

9. Par courrier du 3 mai 2016, l'assurée a pris acte de la prise en charge des frais pour 
les deux prothèses partielles. Elle contestait toutefois que l'assurance se déchargeât 
de toute responsabilité à l'avenir pour cet aspect. Au vu du dossier, cette position 
n'était pas du tout justifiée, ni d'ailleurs motivée par la CSS. Le traitement actuel 
était nécessaire, vu l'usure des prothèses; il s'inscrivait manifestement dans la 
continuation de celui effectué en 1994. Ainsi, les traitements en lien avec la 
maladie déclarée en 1994 devraient continuer à être pris en charge par l'assurance-
maladie. Elle sollicitait donc la confirmation de la prise en charge pour l'avenir. 

10. Sans réponse à ce dernier courrier, le mandataire de l'assurée a adressé un rappel à 
la CSS.   

11. Par courrier du 9 juin 2016, l’assurée a communiqué à la CSS copie d'un courrier 
d'INTRAS du 11 février 2010 confirmant la prise en charge des soins dentaires (à 
l'époque par le docteur D______, dentiste), ainsi qu'une copie des factures de 
l'époque (recte: décomptes de prestations pour des traitements en 2006, 2007 et 
2009) et d'une copie du certificat médical du 6 octobre 2009 du Dr C______, 
attestant qu’un traitement dentaire avait été instauré pour éliminer tout risque de 
foyer infectieux sous-jacent à la maladie (ITP ; purpura thrombopénique 
immunologique) et que les soins dentaires actuels étaient les conséquences des 
décisions prises en 1994.  

12. Par courrier du 14 juin 2016, la CSS a relevé que les prothèses mises en place en 
1994 avaient été réalisées sous le régime de la LAMA, avant l'entrée en vigueur de 
la LAMal; que l'ancienne loi sur l'assurance-maladie ne prévoyait pas de 
remboursement pour les traitements dentaires ; et qu'en conséquence les prothèses 
n'auraient donc pas dû être prises en charge par l'assureur-maladie. La CSS pourrait 
dès lors refuser la prise en charge (confection des nouvelles prothèses), mais elle 
avait décidé, au vu des circonstances particulières, d'accorder un pro forma. Elle 
maintenait donc sa position, le remboursement des frais correspondrait au montant 
du devis susmentionné du 27 avril 2016, à titre pro forma, sous déduction de la 
participation aux coûts. 

13. Par courrier du 18 juillet 2016, l'assurée, représentée par son conseil, a à nouveau 
contesté la prise de position de la CSS: en 1994, c'était après une visite chez le 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 5/25 - 

médecin-conseil d'INTRAS que la prise en charge par l'assureur-maladie des 
prothèses dentaires ainsi que des contrôles et réglages annuels par le dentiste et 
l'hygiéniste, avait été confirmée. En 2009, la prise en charge des soins dentaires du 
Dr D______ avait dans un premier temps été refusée, puis admise par courrier 
d'INTRAS du 11 février 2010. D'autres décomptes de prestations d'INTRAS, des 
23 septembre 2006 et 5 mai 2007, attestaient aussi de la prise en charge de 
traitements médico-dentaires toujours en lien avec la problématique susmentionnée. 
Sur le fond, la CSS multipliait les motifs pour lesquels elle laissait la désagréable 
impression de trouver tout argument a priori acceptable pour refuser la prise en 
charge : ainsi en allait-il de la mise en cause de la bonne hygiène buccale et dentaire 
de l'assurée (parodontose nécessitant l'extraction des quatre dents supérieures). Elle 
demandait réponse à ces questions et prise de position définitive avant d'examiner 
la nécessité de demander la mise en œuvre d'une expertise. 

14. Par décision du 9 novembre 2016, la CSS acceptait le remplacement des prothèses 
dentaires existantes, à titre de pro forma pour le montant de CHF 4'520.75, le 
traitement dentaire prévu par la dentiste traitante selon devis du 9 juillet 2015 de 
CHF 5'454.55 n'étant pas couvert par l'AOS.  

15. Le 12 décembre 2016, l'assurée a formé opposition à cette décision. Le refus de 
prise en charge de la totalité du traitement se fondait sur le fait que la relation 
causale entre « la maladie parodontale menant à la perte des dents restantes » et le 
traitement médical de 1994 ne pourrait pas être prouvée. La « maladie parodontale 
menant à la perte des dents restantes » était contestée. Sur les quatre dents 
subsistant sur la mâchoire supérieure, seule une dent devait être extraite. 
L'extraction des trois autres dents était liée à l'existence des prothèses et au fait que 
leur stabilité ne pourrait plus être garantie à long terme. Les six dents restantes 
depuis 1994 sur la mâchoire inférieure étaient dans un état impeccable. En 
conséquence, la totalité du traitement préconisé devait être prise en charge sur la 
base de l'art. 18 OPAS, subsidiairement de l’art. 19 OPAS. 

16. Le 27 février 2017, la CSS a fait parvenir à l'assurée « les pièces administratives et 
médicales d'INTRAS (2009 et 2010), notamment la réponse du Dr D______ du 26 
juin 2009 à une demande de renseignements médicaux du 22 juin 2009 d’INTRAS, 
dans laquelle le médecin a indiqué que la dent n° 23, mobile, avait été extraite le 23 
avril 2009. À la question de savoir si le cas relevait de la LAMal et s’il y avait 
« une correspondance OPAS art. 17 à 19 », il a répondu par la négative. La CSS a 
imparti un délai à l'assurée pour compléter son opposition par rapport à ces 
documents.  

17. Par courrier du 24 mars 2017, l'assurée a produit de nouveaux documents:  

− un courriel de l'assureur protection juridique du 1er mars 2017 à la 
Dresse B______ ainsi que la réponse de cette dernière du 20 mars 2017, selon 
laquelle les quatre dents restantes à l’arcade supérieure présentaient une mobilité 
très importante et avaient été extraites et remplacées prothétiquement. L’image 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 6/25 - 

radiologique montrait une perte osseuse conséquente autour de ces dents. 
Aucune n’était adaptée ni à la mastication ni pour supporter un crochet 
prothétique. La maladie parodontale avait une origine multifactorielle. Il était 
difficile de déterminer la cause unique ayant mené à cette atteinte chez la 
patiente. L’hygiène dentaire n’était pas le seul facteur menant à une parodontite. 
Depuis la première consultation au cabinet, l’hygiène de la patiente avait 
toujours été adéquate ;  

− une attestation du docteur E______, ophtalmologue FMH du 20 décembre 2016, 
attestant que l'atteinte glaucomateuse de la patiente était à mettre en rapport avec 
un traitement à la cortisone entre 1994 et 1998 que la patiente avait subi et dont 
les doses étaient importantes. 

18. Dans son appréciation du 18 avril 2017, le médecin-dentiste conseil a relevé que le 
purpura thrombopénique idiopathique (PTI), actuellement connu sous le nom de 
purpura thrombopénique immunologique, était une pathologie due à une destruction 
des plaquettes dans le cadre d’un processus auto-immun médié par des auto-
anticorps. Dans le cadre du PTI, les auto-anticorps étaient dirigés contre des 
antigènes situés sur les glycoprotéines plaquettaires. Le siège de destruction le plus 
fréquent était la rate. Les plaquettes participaient au maintien de l’intégrité 
vasculaire et à une coagulation normale. Une thrombopénie excessive se 
manifestait par un syndrome hémorragique. En cas de traumatisme ou de geste 
traumatique (extraction dentaire, p. ex.), une hémorragie excessive, extériorisée ou 
non, pouvait survenir. L’objectif du traitement était de réduire ou de supprimer le 
risque hémorragique sévère associé aux thrombopénies très profondes. Dans ce 
contexte, l’assurée aurait bénéficié d’un traitement immunosuppresseur de longue 
durée entre 1994 et 1998, ainsi que d’une splénectomie, en raison du PTI dont elle 
avait souffert. L’immunosuppression avait pour but d’inhiber l’activation du 
système immunitaire afin de limiter la destruction des plaquettes.  

L’administration de corticoïdes de longue durée pouvait entraîner des 
complications osseuses, à savoir l’ostéoporose et l’ostéonécrose aseptique d’un os. 
En principe, l’administration de corticoïdes pour une longue durée s’accompagnait 
de mesures de prévention afin d’éviter ces effets secondaires. L’administration de 
corticoïdes entraînait un risque plus important d’infection, raison pour laquelle 
l’assurée aurait bénéficié d’un assainissement bucco-dentaire pour éliminer les 
foyers infectieux à l’époque. Il paraissait fort probable que toute dégradation 
parodontale en relation avec les corticoïdes se serait déjà présentée à l’époque. La 
progression de la maladie parodontale constatée chez l’assurée était, selon le degré 
de vraisemblance prépondérante, une conséquence de sa parodontite chronique et 
des facteurs habituels y associés (hygiène bucco-dentaire, stress, facteurs 
génétiques, bactéries spécifiques, tabagisme, etc.). Par conséquent, il s’agissait bien 
d’une maladie évitable qui n’était pas à la charge de l’assureur. Le lien entre 
l’immunosuppression de 1994 et l’état actuel de la dentition de l’assurée ne pouvait 
être établie.  

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 7/25 - 

Sur le plan médical, la nécessité d’extraire les dents 12 à 22 ne pouvait pas être niée 
mais ce n’était pas pour autant à la charge de l’assureur. L’extraction de ces quatre 
dents restantes à l’arcade supérieure était, selon le degré de vraisemblance 
prépondérante, une conséquence de la maladie parodontale présentée par l’assurée. 
Cette relation ne relevait d’aucun article de l’OPAS et n’était par conséquent pas à 
la charge de l’assureur. Toutefois, si les prothèses existantes avaient été réalisées en 
1994 dans le cadre d’un traitement à la charge de l’AOS, l’entretien desdites 
prothèses relevait de la responsabilité de l’assureur. La Dresse B______ estimait 
que les prothèses étaient « vieilles et usées ». Dès lors, la réfection des prothèses 
telles qu’elles avaient été réalisées dans le cadre du traitement dentaire en 1994 
était à la charge de l’assureur. Le devis pro forma de la Dresse B______ pour un 
montant de CHF 4'520.75 était adéquat. L’argument qui consistait à mettre la 
réfection des prothèses en relation avec l’extraction de la dent 23 en 2009, c’est-à-
dire l’extraction d’une dent mobile et son remplacement sur la prothèse existante, 
était hors propos. Cet état avait par ailleurs été souligné par le Dr D______ en date 
du 26 juin 2009. Le traitement proposé par la Dresse B______ ne relevait ni de 
l’art. 18 al. 1 let. a ch. 5 OPAS ni de l’art. 19 let. b OPAS.  

En conclusion, les prothèses « vieilles et usées » pourraient être remplacées à la 
charge de l’AOS dans le cadre de l’entretien. Les soins dentaires actuellement 
nécessaires et le supplément de frais y associés étaient à la charge de l’assurée. Par 
ailleurs, il s’avérait que les soins réalisés en 1994 (LAMA) n’étaient pas couverts 
par l’assurance sociale. L’art. 12 LAMA ne prévoyait aucune prestation pour soins 
dentaires. Le médecin-dentiste conseil recommandait à l’assureur de maintenir sa 
position.  

19. Par courrier du 5 mai 2017, la CSS a indiqué à l'assurée qu'elle envisageait une 
reformatio in pejus et lui impartissait dès lors un délai au 24 mai 2017 pour se 
déterminer sur un éventuel retrait de son opposition. 

20. Intervenant désormais assistée d'une avocate, l'assurée a indiqué à la CSS, par 
courrier du 11 juillet 2017, qu'entre-temps les traitements litigieux avaient dû 
intervenir, dès lors qu'il était urgent qu'elle les subisse, et qui totalisaient entre le 
12 juin 2015 et le 13 juin 2016, selon les factures annexées, un montant total de 
CHF 4'772.60, dont à déduire le montant de prise en charge acceptée par la CSS 
(CHF 4'520.75) , qui déterminait un solde de CHF 251.85, valeur litigieuse réduite 
à ce montant. L’objet du litige consistait également à admettre que le 
remboursement s'effectuerait conformément à la loi, et non pas à titre de pro forma, 
de manière à ce que les droits de l'assurée concernant les frais futurs soient 
réservés.  

Il ressort de la facture du 13 octobre 2015 que les prothèses ont été réalisées le 
6 août 2015.  

21. La CSS a rendu sa décision sur opposition le 18 juillet 2017: l'opposition était 
rejetée ; le montant de CHF 4'520.75 que la CSS avait accepté de prendre en charge 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 8/25 - 

n'était pas à la charge de l'AOS; et la décision du 9 novembre 2016 était confirmée 
s'agissant du refus de prise en charge du traitement dentaire prévu par la 
Dresse B______ selon son devis du 9 juillet 2015 de CHF 5'454. 55.  

Le constat du conseil de l'assurée selon lequel la prise en charge du devis de 
CHF 4'520.75 avait été acceptée par la CSS et que la valeur litigieuse était ainsi 
réduite au solde de CHF 251.85 était erroné en raison du fait que précisément la 
CSS avait averti l'assurée qu'elle envisageait de revenir sur son acceptation. Dans la 
mesure où l'assurée a maintenu son opposition malgré l'annonce que l'assureur-
maladie risquait de réformer sa décision au détriment de l'assurée, la CSS était en 
droit de le faire. Il s'agissait en outre de définir l'objet du litige au vu de la 
confusion dont faisait mention l'opposante dans son courrier du 11 juillet 2017 sur 
les factures (recte: devis) de CHF 5'454.55 et CHF 4'520.75. Dans sa demande 
initiale, l'assurée avait demandé la prise en charge de l'extraction des dents 11, 12, 
21 et 22, la confection d'une prothèse totale supérieure ainsi qu'une prothèse 
inférieure à châssis coulé, de sorte que le litige se scindait en deux parties : d'une 
part, l'entretien des prothèses réalisées en 1994; et d'autre part, l'extraction des dents 
ainsi que la mise en place d'une nouvelle prothèse. La facture initiale de 
CHF 5'454.55 correspondait au traitement complet préconisé par la dentiste 
traitante, à savoir l'extraction de quatre dents et la mise en place d'une nouvelle 
prothèse qui remplacerait celle en place depuis 1994; le second devis établi à la 
demande de la CSS correspondait au seul traitement de la réfection de la prothèse 
posée en 1994. La CSS était revenue sur sa décision de prendre en charge à hauteur 
de CHF 4'520.75 les frais de prothèses, pour deux raisons : d'une part l'assurée 
n'avait pas apporté la preuve qu'INTRAS avait effectivement pris en charge les frais 
de prothèses en 1994, sous l'empire de la LAMA; d'autre part la CSS ne saurait 
prendre les nouveaux frais en charge au seul motif qu'entre-temps elle aurait 
fusionné avec la précédente compagnie d'assurances où était affiliée l'assurée. 

Selon la LAMal, ni l'extraction des dents ni la pose d'une prothèse ne seraient 
aujourd'hui à charge de l'AOS sur la base de l'art. 18 al. 1 let. a ch. 5 OPAS. Ledit 
article ne comprend pas les traitements strictement dentaires (Atlas SSO des 
maladies avec effet sur le système de la mastication). Il prend en charge les soins 
d'un traitement dentaire dû à la maladie. Une diathèse hémorragique augmente le 
risque d'hémorragie. Dès lors, les soins dentaires occasionnés par la diathèse 
hémorragique se limitent aux soins qui permettent de stopper l'hémorragie. Cela ne 
comprend pas l'extraction des dents. En l'occurrence, l'extraction des dents visait à 
éliminer les foyers infectieux nécessaires sur le plan médical dû à 
l'immunosuppression selon le rapport du Dr C______ qui a attesté le 6 octobre 
2009 que sa patiente avait été traitée pour une IPT en 1994, maladie ayant imposé 
un traitement dentaire draconien pour éliminer tout risque de foyers infectieux 
sous-jacents. Or, cette mesure visait dès lors à garantir le traitement médical. Il 
convenait donc d'examiner si elle pouvait être prise en charge selon l'art. 19 OPAS. 
L'art. 19 let. b OPAS entre en ligne de compte lorsqu'une intervention nécessite un 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 9/25 - 

traitement immunosuppresseur de longue durée, tel qu'une greffe. Ce n'était pas le 
cas de l'opposante qui souffrait d'une purpura thrombopénique idiopathique. Ainsi, 
l'extraction de la dent et la pose d'une prothèse ne pouvait pas non plus être à 
charge de l'assurance-maladie sur la base de l'art. 19 let. b OPAS. La CSS a cité un 
arrêt du Tribunal fédéral (K 48/03 du 3 juin 2004) et relevé que, compte tenu du fait 
que l'assurance-maladie n'avait pas à prendre en charge le traitement prothétique en 
1994, la CSS n'avait pas à prendre en charge la réfection de la prothèse. La décision 
formelle du 9 novembre 2016 était dès lors réformée dans ce sens que le 
remplacement des prothèses existantes pour un montant de CHF 4'520.75 n'était pas 
à charge de l'assurance-maladie.  

Quant à l'extraction des dents 11, 12, 21 et 22 et la nouvelle prothèse, la dentiste 
traitante exposait que lorsqu'elle avait vu la patiente pour la première fois le 
9 juillet 2015, les prothèses (posées il y avait vingt-et-un ans) étaient vieilles et 
usées et les dents supérieures étaient mobiles. Elle recommandait d'extraire les 
quatre dents restantes et de réaliser de nouvelles prothèses. Elle concédait ne pas 
pouvoir effectivement prouver, à ce jour, une relation causale entre l'atteinte 
parodontale des quatre dents restantes à l'arcade supérieure et la maladie ou les 
médicaments pris à l'époque. Se référant à l’avis de son médecin-dentiste conseil, la 
CSS a considéré que, compte tenu du fait que d'une part le lien de causalité entre la 
maladie dont avait souffert l'opposante en 1994 et l'extraction des quatre dents à ce 
jour ne pouvait pas être prouvée, et que d'autre part ce traitement ne tombait pas 
sous le coup des art. 17 à 19 OPAS, il n'était pas à charge de l'AOS.  

Enfin, contrairement à ce que prétendait l'assurée, ce n'était pas parce que son 
précédent assureur-maladie (INTRAS) avait pris en charge la précédente extraction, 
soit de la dent numéro 23 en 2009, que les nouvelles extractions devaient être à 
charge de l'assureur actuel. L'assurée ne pouvait se prévaloir du principe de la 
bonne foi, dont les conditions n’étaient pas réunies : ce n'était pas la CSS qui était 
intervenue en 2009; la situation concrète n'était pas la même, les dents concernées 
étant différentes; la CSS avait refusé immédiatement la prise en charge lors de la 
demande, de sorte que l'assurée était consciente de la situation. Le dentiste-conseil 
de la CSS relevait en outre que l'extraction de la dent 23 en 2009 ne tombait sous 
aucune des dispositions de l'OPAS (chapitre 5 soins dentaires art. 17 à 19 OPAS). Il 
en résultait que la décision formelle du 9 novembre 2016 devait être réformée, en 
ce sens que le remplacement des prothèses existantes pour le montant de 
CHF 4'520.75 n'était pas à la charge de la CSS et le traitement dentaire prévu par la 
dentiste traitante selon devis du 9 juillet 2015 de CHF 5'454.55 n'était pas couvert 
par l'AOS. 

22. Par mémoire du 13 septembre 2017, la recourante, représentée par son conseil, a 
recouru contre la décision sur opposition du 18 juillet 2017, en concluant, sous suite 
de dépens, à son annulation et à la condamnation de l'intimée à prendre en charge 
les factures litigieuses totalisant CHF 4'772.60; la somme totale portant intérêt à 
5 % l'an dès le 15 juin 2017.  

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 10/25 - 

La recourante a relevé qu'il existait probablement une confusion concernant les 
traitements à prendre en charge. De fait, le premier devis de CHF 5'454.55 de la 
dentiste traitante avait été annulé et remplacé par le devis du 27 avril 2016 de 
CHF 4'520.75. Le fait qu’il ne soit pas expressément indiqué qu'il annulait et 
remplaçait celui du 16 juillet 2015 avait probablement entraîné la confusion. Outre 
cela, en l'absence de la dentiste traitante, son remplaçant avait effectué un 
traitement qui concernait la prothèse provisoire supérieure et la facture y relative 
(jointe au recours) pour la période du 27 juillet au 2 août 2016 d'un montant de 
CHF 498.85 avait été envoyée directement à la CSS. Elle avait été avisée que cette 
facture était prise en charge sous déduction de la quote-part de 10 %. 

En droit, la recourante a contesté la reformatio in pejus. Elle demandait la prise en 
charge des factures mentionnées dans son complément d'opposition, pour un total 
de CHF 4'772.60, lesquelles correspondaient au remplacement de la prothèse 
partielle supérieure par une prothèse totale supérieure suite à l'extraction des seules 
dents restantes (11, 12, 21 et 22), et du remplacement de la prothèse inférieure à 
châssis coulé, en raison de l'usure. Le revirement de l'intimée – qui avait accepté la 
prise en charge selon devis de CHF 4'520.75 et revenait sans motif pertinent sur sa 
décision – était inacceptable. La recourante a fait valoir que l'ensemble des 
traitements mentionnés dans la procédure était une conséquence de la maladie 
initiale. Tant INTRAS que la CSS (qui lui a succédé par fusion) avaient payé des 
factures, qui étaient en relation avec le traitement de 1994 et ses conséquences. Il 
n’y avait dès lors pas de raison de faire une différence de traitement entre les 
prestations accordées par INTRAS et la CSS. La recourante s’est prévalu encore de 
la protection du principe de la bonne foi, invoquant le fait que les assureurs LAMal 
concernés avaient créé chez elle une attente légitime. Enfin, se référant à l’art. 26 
LPGA, elle a réclamé des intérêts à 5 % l'an dès le 12 juin 2017 sur la somme totale 
due.  

23. Dans sa réponse du 9 octobre 2017, l’intimée a conclu, sous suite de dépens, au 
rejet du recours, à la confirmation de la décision entreprise, et à ce qu'il soit dit 
qu’elle n’était pas tenue au remboursement ni selon le devis de CHF 4'520.75 ni 
selon celui de CHF 5'454.55.  

L’intimée a précisé liminairement qu'elle n'avait pas fusionné avec INTRAS. Les 
deux sociétés étaient des sociétés anonymes distinctes, inscrites séparément au 
registre du commerce. Elles faisaient toutes deux partie du Groupe CSS. INTRAS 
avait été reprise par ce dernier. Les deux sociétés avaient leur propre pouvoir 
d'appréciation, et n’étaient pas tenues par les décisions prises par l'autre, comme le 
prétendait à tort, la recourante.  

Cette dernière avait effectué le traitement dentaire, de sorte qu'elle demandait la 
prise en charge des factures de prestations résultant d'un montant de CHF 4'772.60 
qui correspondait, d'après elle, au remplacement de la prothèse partielle supérieure 
par une prothèse totale supérieure, suite à l'extraction des seules dents restantes (11, 
12, 21 et 22), et du remplacement de la prothèse inférieure à châssis coulé, en 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 11/25 - 

raison de l'usure. Or, elle ignorait d'une part que la prise en charge d'un traitement 
dentaire se faisait avec l'accord préalable de l'assureur sur la base d'un devis. 
D'autre part, certaines factures présentées par la recourante portaient sur des 
prestations d'hygiène dentaire, qui n’étaient pas couvertes par l'AOS. En cela, la 
recourante ne pouvait dès lors, comme elle le faisait dans sa conclusion n° 2, 
requérir la prise en charge des factures annexées à son courrier du 11 juillet 2017. 
Dans sa demande initiale, la recourante requérait la prise en charge de l'extraction 
des dents 11, 12, 21 et 22, la confection d'une prothèse totale supérieure ainsi 
qu'une prothèse à châssis coulé inférieure. Le présent litige se scindait donc en deux 
parties: d'une part, l'entretien des prothèses réalisées en 1994 et d'autre part 
l'extraction des dents susmentionnées, ainsi que la mise en place d'une nouvelle 
prothèse.  

La facture initiale de CHF 5'454.55 correspondait au traitement complet préconisé 
par la dentiste traitante (extractions susmentionnées, pose d'une nouvelle prothèse 
remplaçant celle mise en place en 1994). Le second devis, de CHF 4'520.75, établi 
à la demande de la CSS, correspondait au seul traitement de la réfection de la 
prothèse posée en 1994.  

L'intimée a observé que sous l'empire de la loi fédérale sur l’assurance en cas de 
maladie et d’accidents (LAMA) du 13 juin 1911, remplacée dès le 1er janvier 1996 
par la LAMal, les mesures dentaires ne constituaient en principe pas des traitements 
médicaux au sens de l'art. 12 al. 2 ch. 1et 2 LAMA, de sorte qu'elles n'étaient pas à 
la charge des caisses-maladie. Sous l'empire de la LAMal, les soins dentaires sont 
pris en charge s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du 
système de la mastication, s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses 
séquelles, ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. 
Les art. 17 à 19 OPAS listent les traitements dentaires à charge de l'AOS. À cet 
égard, l’intimée a réitéré les arguments exposés dans la décision querellée et ajouté 
que la pose d’une prothèse et son remplacement ne pouvaient pas tomber sous le 
coup de l’art. 19 let. a OPAS, disposition qui a pour but, selon la jurisprudence, de 
préparer le patient à une intervention concrète et non pas de mettre à la charge de 
l’AOS des soins dentaires préventifs ou curatifs liés à des atteintes survenues après 
les traitements médicaux prodigués.  

L'intimée a contesté la réalisation des conditions de la protection de la bonne foi. 
Elle a rappelé notamment que son médecin-conseil avait relevé que l'argument qui 
consistait à mettre l'intervention en relation avec l'extraction de la dent 23 en 2009 
c'est-à-dire l'extraction d'une dent mobile et son remplacement était hors de propos. 
Cet état avait d'ailleurs été souligné par le Dr D______ en date du 26 juin 2009 
dans sa réponse au courrier d'INTRAS du 22 juin 2009 ; le médecin avait répondu 
par la négative à la question de savoir si le cas relevait de la LAMal et s’il 
présentait une correspondance avec les art. 17 à 19 OPAS.  

24. Par courrier du 30 novembre 2017, le conseil de la recourante a sollicité l'audition 
de la dentiste traitante, et la fixation d'un délai pour sa réplique après cette audition. 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 12/25 - 

25. La chambre de céans a décidé préalablement de convoquer une comparution 
personnelle des parties, laquelle, initialement fixée au 12 février 2018 a été reportée 
au 26 février 2018 à la demande du conseil de la recourante. 

26. Par courrier du 21 décembre 2017, l'intimée s'est posé la question de l'opportunité 
de l'audition de la dentiste traitante, d'autant que la recourante ne l'aurait pas 
proposée dans ses écritures précédentes. Elle demandait encore à la juridiction de 
préciser l'objet de l'audience. 

27. La chambre de céans lui a répondu par courrier du 22 décembre 2017 que la 
procédure en matière d'assurances sociales est régie par le principe de la maxime 
inquisitoire: le juge instruit d'office. La convocation pour l’audience du 26 février 
2018 ne concernait d’ailleurs que les parties, l’audition du médecin étant réservée.  

28. À l'audience de comparution personnelle du 26 février 2018, après un tour 
d’horizon sur les éléments essentiels qui opposaient les parties, il a été décidé que 
la recourante interpellerait sa dentiste traitante pour déterminer ou budgéter ce que 
représenterait, en moyenne, les frais futurs générés par les deux prothèses posées en 
lieu et place de celles qui avaient été posées en 1994. Les parties poursuivraient 
ainsi leurs discussions sur une éventuelle transaction, les droits des parties étaient 
expressément réservés.  

29. Le 15 août 2018, le conseil de la recourante ayant indiqué à la chambre de céans 
que les pourparlers avec l'intimée avaient échoué, la cause a, par suite, été gardée à 
juger. 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour 
de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 
(LPGA - RS 830.1) relatives à la LAMal.  

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. Le délai de recours est de trente jours. Interjeté dans les formes et délai prévus par 
la loi (art. 56 à 61 LPGA; art. 36 de la loi d’application de la loi fédérale sur 
l’assurance-maladie, du 29 mai 1997 [LaLAMal − J 3 05]; art. 89B de la loi 
genevoise sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA − E 5 10]), 
compte tenu de la suspension des délais pour la période du 15 juillet au 15 août 
inclusivement (art. 38 al. 4 let. b LPGA et art. 89C let. b LPA), le recours est 
recevable.  

3. Le litige porte sur la question de savoir si c'est à juste titre que l’intimée a refusé de 
prendre en charge les coûts de traitement dentaire litigieux, respectivement ceux 
inhérents au remplacement des prothèses posées en 1994, très vieilles et très usées, 
l'assureur-maladie intimé revenant, dans la décision entreprise, sur l'acceptation 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 13/25 - 

qu'il avait préalablement donnée, après approbation du devis de CHF 4'520.75, 
présenté à sa demande par la dentiste traitante, réformant ainsi sa décision initiale 
au détriment de la recourante. 

4. Sous le régime de la LAMA (en vigueur jusqu’au 31 décembre 2015), les mesures 
dentaires ne constituaient pas, en principe, des traitements médicaux au sens de 
l'art. 12 al. 2 ch. 1 et 2 LAMA, de sorte qu'elles n'étaient pas à la charge des 
caisses-maladie au titre de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques. 
Étaient réservées les prestations que les caisses-maladie étaient tenues de fournir 
pour de telles mesures en vertu de leurs dispositions statutaires ou réglementaires 
(ATF 116 V 114 consid. 1b). Le caractère dentaire de la mesure n'était pas 
supprimé par le fait que le traitement appliqué à l'appareil masticateur constituait 
une mesure préalable et nécessaire à la mise en œuvre du traitement médical d'une 
maladie. C'est ainsi que le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'une caisse-
maladie n'était pas obligée de rembourser à un assuré les frais d'extraction de dents 
(et des frais de prothèses) préalable à une opération du cœur, afin de supprimer des 
foyers septiques potentiels et prévenir tout risque oslérien (ATF 116 V 114; voir 
aussi RAMA 1990 n. K 836 p. 135).  

5. Sous l’empire du nouveau droit (entré en vigueur le 1er janvier 1996), l'assurance 
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à 
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). 
Conformément à l’art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en 
charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des 
prestations prévues aux art. 25 à 33. 

6. Aux termes de l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en 
charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et 
non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une 
autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter 
une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 

Un lien de causalité entre la nécessité d'administrer le traitement envisagé et la 
maladie grave doit être établi, au degré de la vraisemblance prépondérante (arrêts 
du Tribunal fédéral 9C_237/2010 du 30 août 2010 consid. 6.3 et la référence ; 
9C_580/2012 du 27 février 2013 consid. 4.2).  

En cas de soins dentaires, il y a atteinte à la santé, et donc maladie, lorsque l’assuré 
ne peut pas accomplir de façon satisfaisante des fonctions essentielles comme 
broyer, mordre, mastiquer et articuler (ATF 125 V 16 consid. 3a). Sont des 
traitements dentaires, principalement, les mesures thérapeutiques appliquées à 
l'appareil masticatoire, à savoir le traitement des dents, de l'appareil de soutien de la 
dent (parodonte), ainsi que les soins aux organes destinés à recevoir une prothèse 
dentaire (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 101/03 du 22 juillet 2004 
consid. 3.2 et la référence).  

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 14/25 - 

7. a. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail 
les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. À l'art. 33 let. d de l’ordonnance sur 
l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Conseil fédéral a 
délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le 
DFI a fait usage de cette sous-délégation aux art. 17 à 19 OPAS. 

b. L’art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la 
mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal permettant la prise en charge par 
l’assurance obligatoire de soins à condition que l'affection puisse être qualifiée de 
maladie et dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige. Il s’agit en 
particulier des maladies dentaires (let. a): granulome dentaire interne idiopathique 
(ch.1), dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant 
être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste) (ch.2) ; des maladies de 
l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies) (let. b) : parodontite pré 
pubertaire (ch. 1), parodontite juvénile progressive (ch. 2), effets secondaires 
irréversibles de médicaments (ch. 3).  

Le Tribunal fédéral des assurances a été amené à considérer, de manière générale, 
que dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la 
notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS 
est plus restrictive que la notion de maladie valable généralement dans l'assurance-
maladie sociale. En d'autres termes, le degré de gravité de la maladie est une des 
conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires; 
les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n'entrent pas dans les 
prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal (ATF 127 V 333 consid. 5a et b; SVR 2002 KV 
39 p. 142 consid. 3d). 

Selon la jurisprudence, est « évitable » toute maladie du système de la mastication 
qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens, sont 
visées la carie et la parodontite (ATF 129 V 279 consid. 3.3 ; 
ATF 125 V 19 ss. consid. 3a; SVR 1999 KV 11 p. 25 consid. 1b/aa). La parodontite 
est une inflammation du parodonte, c'est-à-dire des tissus de soutien de la dent : 
gencives, ligament alvéolaire (périodonte), cément, os alvéolaire (ATAS/400/2007 
du 11 avril 2007 consid. 11 et la référence). 

Il résulte de l'art. 17 let. b OPAS que les frais de traitement d'une parodontopathie 
qui n'est ni une parodontite pré pubertaire ni une parodontite juvénile progressive 
ne doivent être pris en charge par l'assurance obligatoires des soins que si cette 
parodontopathie constitue l'effet secondaire irréversible de médicaments, ce qui 
implique notamment l'existence d'un lien de causalité (cf. ATF 127 V 339 
consid. 7 et 8 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_364/2010 du 29 octobre 2010 
consid. 2.2 et 3.3).  

c. L’art. 18 al. 1 OPAS (édicté en application de l’art. 31 al. 1 let. b LAMal) 
dispose que l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les 
autres maladies graves ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement, dont 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 15/25 - 

l’énumération comprend notamment les maladies du système hématopoïétique 
(let. a) : diathèses hémorragiques (ch. 5).  

Il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la 
mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier (ATF 127 V 391 
consid. 1).  

d. L’art. 19 OPAS a pour objet la prise en charge des soins dentaires nécessaires 
afin de réaliser et garantir les traitements médicaux au sens de l’art. 31 al. 1 let. c 
LAMal : lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de 
prothèses de revascularisation ou de shunt crânien (let. a) ; lors d'interventions qui 
nécessiteront un traitement immunosuppresseur de longue durée (let. b) ; lors d'une 
radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne (let. c) ; lors 
d'endocardite (let. d) ; en cas de syndrome de l'apnée du sommeil (let. e).  

Cette disposition prévoit la prise en charge des soins dentaires nécessaires aux 
traitements de certains foyers infectieux bien définis (ATF 127 V 391 consid. 1). 

L'objectif premier n'est pas de guérir les atteintes du système de mastication mais 
de garantir le traitement adéquat d'une maladie grave qui ne saurait être compromis 
en raison du refus de prise en charge d'un traitement dentaire par l'assurance-
maladie. Il ne se justifie en revanche pas de mettre à la charge de l'assurance-
maladie des traitements dentaires réalisés postérieurement au traitement de la 
maladie grave et qui auraient pu être évités avec une bonne hygiène bucco-dentaire 
(arrêt du Tribunal fédéral 9C_712/2007 du 5 février 2008 consid. 4.2 et les 
références).  

Les soins dentaires visés par l'art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 OPAS englobent le 
rétablissement de la fonction masticatoire au moyen de prothèses dentaires, lorsqu'il 
s'est révélé nécessaire de procéder à l'extraction de dents (ATF 124 V 196 
consid. 2d in fine). Le Tribunal fédéral est parvenu à cette conclusion, en relevant 
qu’il serait difficilement compréhensible, après analyse de la ratio legis de l’art. 25 
al. 1 let. b du projet de la LAMal, devenu l’art. 31 al 1 let. c du texte définitif, que 
le législateur, en édictant cette disposition, qui mentionne non seulement le 
traitement d'une maladie grave mais également celui de ses séquelles, n'ait eu en 
vue que l'extraction des dents à titre curatif ou préventif de foyers infectieux, et non 
les mesures prothétiques destinées à conserver ou à rétablir la fonction masticatoire. 
La Haute Cour a ensuite procédé à une comparaison avec la jurisprudence selon 
laquelle le traitement médical à la charge de l'assurance-maladie ne comprend pas 
uniquement les mesures médicales qui servent à la guérison de la maladie, mais 
englobe aussi les mesures qui servent à l'élimination d'atteintes secondaires dues à 
la maladie (cf. ATF 121 V 295 consid. 4b ; 306 consid. 5b). Cette jurisprudence est 
spécialement applicable à la prise en charge d'implants ou de prothèses tendant au 
rétablissement de la situation antérieure lors de l'ablation d'une partie du corps, par 
ex. : la reconstruction du sein après une amputation mammaire (cf. plus 
spécialement ATF 111 V 234 consid. 3b), la reconstruction d'organes génitaux 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 16/25 - 

après ablation (ATF 120 V 469 consid. 5) ou encore la pose d'une prothèse 
testiculaire nécessitée par une ablation chirurgicale due à la présence d'une tumeur 
cancéreuse (ATF 121 V 119), mesures dont le Tribunal fédéral des assurances a 
jugé qu'elles incombaient obligatoirement aux caisses-maladie. Ces arrêts, bien que 
rendus sous l'empire de la LAMA, peuvent être transposés, dans le nouveau droit, 
aux cas où l'extraction de dents pour l'un des motifs prévus rend nécessaire le 
remplacement de celles-ci par une prothèse (ATF 124 V 196 consid. 2d).  

e. Enfin, l'art. 19a OPAS, en vigueur depuis le 1er janvier 1997, concerne les 
traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales (qui sont 
énumérées à l’al. 2). Selon l’al. 1, lesdits traitements sont pris en charge par 
l’assurance lorsqu’ils sont nécessaires après la 20e année (let. a) ; lorsqu’ils sont 
nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n'est pas 
assuré par l'assurance-invalidité fédérale (let. b). L’art. 19a OPAS doit être lu en 
corrélation avec l’art. 27 LAMal qui dispose qu’en cas d'infirmité congénitale 
(art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par l'assurance-invalidité, l'assurance obligatoire 
des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie. 

8. De jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins 
dentaires à la charge de l'assurance est réglée de manière exhaustive aux art. 17 à 
19a OPAS (ATF 129 V 80 consid. 1.3 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_364/2010 du 
29 octobre 2010 consid. 2.2).  

9. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, l'incapacité 
de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) supposent 
l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à 
des prestations, l’administration (ou le juge, s’il y a eu un recours) a besoin de 
documents qu’un médecin, éventuellement d’autres spécialistes, doivent lui fournir 
(ATF 125 V 256 consid. 4 et les références). 

Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en 
procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales 
(cf. art. 61 let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit 
examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la 
provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un 
jugement valable sur le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires, 
le juge ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans 
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas 
sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical 
n'est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu. À cet égard, il importe que 
les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se 
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les 
plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier 
(anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et enfin que 
les conclusions soient bien motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1; ATF 133 V 450 
consid. 11.1.3; ATF 125 V 351 consid. 3). 

https://intrapj/perl/decis/125%20V%20256
https://intrapj/perl/decis/134%20V%20231
https://intrapj/perl/decis/133%20V%20450
https://intrapj/perl/decis/125%20V%20351

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 17/25 - 

Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, le Tribunal 
fédéral des assurances a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière 
d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux.  

Une appréciation médicale, respectivement une expertise médicale établie sur la 
base d'un dossier n’est pas en soi sans valeur probante. Une expertise médicale 
établie sur la base d'un dossier peut avoir valeur probante pour autant que celui-ci 
contienne suffisamment d'appréciations médicales qui, elles, se fondent sur un 
examen personnel de l'assuré (RAMA 2001 n. U 438 p. 346 consid. 3d). 
L’importance de l’examen personnel de l’assuré par l’expert n’est reléguée au 
second plan que lorsqu’il s’agit, pour l’essentiel, de porter un jugement sur des 
éléments d’ordre médical déjà établis et que des investigations médicales nouvelles 
s’avèrent superflues. En pareil cas, une expertise médicale effectuée uniquement 
sur la base d’un dossier peut se voir reconnaître une pleine valeur probante (arrêt du 
Tribunal fédéral 8C_681/2011 du 27 juin 2012 consid. 4.1 et les références). 

En ce qui concerne les rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et 
doit tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est 
généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de 
la relation de confiance qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc). 

10. Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la 
loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme 
les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance 
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement 
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou 
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3; ATF 126 V 353 consid. 5b; 
ATF 125 V 193 consid. 2 et les références). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des 
assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait 
statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).  

11. Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des 
assurances sociales, le juge des assurances sociales doit procéder à des 
investigations supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a suffisamment de raisons 
pour le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices résultant du 
dossier. Il ne peut ignorer des griefs pertinents invoqués par les parties pour la 
simple raison qu'ils n'auraient pas été prouvés (VSI 5/1994 220 consid. 4a). En 
particulier, il doit mettre en œuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de 
clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 282 consid. 4a; RAMA 1985 
p. 240 consid. 4; arrêt du Tribunal fédéral des assurances I 751/03 du 19 mars 2004 
consid. 3.3). Lorsque le juge des assurances sociales constate qu'une instruction est 
nécessaire, il doit en principe mettre lui-même en œuvre une expertise lorsqu'il 
considère que l'état de fait médical doit être élucidé par une expertise ou que 
l'expertise administrative n'a pas de valeur probante (ATF 137 V 210 
consid. 4.4.1.3 et 4.4.1.4). Un renvoi à l’administration reste possible, notamment 

https://intrapj/perl/decis/125%20V%20351

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 18/25 - 

quand il est fondé uniquement sur une question restée complètement non instruite 
jusqu'ici, lorsqu'il s'agit de préciser un point de l'expertise ordonnée par 
l'administration ou de demander un complément à l'expert (ATF 137 V 210 
consid. 4.4.1.3 et 4.4.1.4; SVR 2010 IV n. 49 p. 151 consid. 3.5; arrêt du Tribunal 
fédéral 8C_760/2011 du 26 janvier 2012 consid. 3). 

12. a. En l’occurrence, l’intimée refuse de prendre en charge la réfection de la prothèse 
(partielle) posée en 1994, à titre d’entretien, ainsi que l’extraction des dents 
restantes supérieures (11, 12, 21 et 22), mobiles, et leur remplacement par une 
nouvelle prothèse supérieure.  

b. En ce qui concerne la réfection de la prothèse à titre d’entretien, c’est à tort que 
l’intimée considère que ce traitement n’est pas à la charge de l’AOS, faisant valoir 
que les soins dentaires prodigués en 1994 n’étaient pas couverts sous l’empire de la 
LAMA.  

À cette époque, selon les renseignements médicaux au dossier, la recourante, 
atteinte d’un purpura thrombopénique idiopathique, avait subi une splénectomie et 
bénéficié d’un traitement immunosuppresseur. Dans ce cadre, plusieurs dents 
avaient été extraites afin d’éliminer les foyers infectieux dû à l’immunosuppression 
et remplacées par des prothèses amovibles (cf. rapports du Dr C______ des 12 mars 
2015 et 6 octobre 2009, rapport de la Dresse B______ du 5 décembre 2015). 
Certes, à ce moment, la LAMA, alors applicable − contrairement à l’art. 19 OPAS, 
en particulier la let. d, en lien avec l’art. 31 al. 1 let. c LAMal −, ne prévoyait pas la 
prise en charge desdits traitements. Il n’est toutefois pas exclu qu’INTRAS, la 
caisse-maladie à laquelle était affiliée la recourante à l’époque, ait fourni les 
prestations conformément à ses dispositions statutaires ou réglementaires 
(cf. consid. 4 ci-dessus). Au demeurant, contrairement aux dires de l’intimée selon 
lesquels la recourante n’a pas prouvé qu’INTRAS avait pris en charge le traitement 
dentaire en 1994 (i.e. l’extraction de certaines dents et la mise en place d’une 
prothèse partielle), il ressort du dossier qu’INTRAS a pris en charge des soins 
dentaires entre 2006 et 2010 (cf. courrier d’INTRAS du 11 février 2010, décomptes 
de prestations pour des traitements entre 2006 et 2009), soit après l’entrée en 
vigueur de la LAMal, dont on peut admettre, au degré de la vraisemblance 
prépondérante, qu’ils étaient une conséquence du traitement subi en 1994. On 
déduit ainsi de ces documents qu’INTRAS avait pris en charge le traitement 
prodigué en 1994 ; dans le cas inverse, elle n’aurait pas accepté de prester 
ultérieurement, dès lors que la liste des affections de nature à nécessiter des soins 
dentaires à la charge de l’AOS en cas de maladie est exhaustive. En d’autres termes 
au degré de la vraisemblance prépondérante à lecture des correspondanes produites 
(cf. ci-dessus en fait ad ch. 11), si INTRAS n’avait pas considéré que les soins 
dentaires dont la prise en charge était requise entre 2006 et 2010 ne tombaient pas 
sous le coup des art. 17 à 19 OPAS et qu’ils ne résultaient pas de la problématique 
survenue en 1994, elle n’aurait pas alloué les prestations y relatives.  

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 19/25 - 

Quoi qu’il en soit, l’obligation de prester incombe en principe à l'assureur-maladie 
qui couvre l'assuré au moment du traitement sujet à remboursement ; en matière 
d'assurance-maladie en effet, la date de la survenance de la maladie ou de sa 
première apparition n'est pas décisive pour déterminer l'obligation de prester de 
l'assurance (ATF 126 V 319 consid. 4a). Ainsi, il incombe à l’intimée, en sa qualité 
d’assurance-maladie de la recourante au moment des traitements litigieux, de 
rembourser les frais de ceux-ci pour autant que les conditions de l’art. 31 al. 1 
LAMal et de la disposition topique parmi les art. 17 à 19a OPAS soient réunies. Par 
conséquent, le fait que le traitement dentaire prodigué en 1994 ait été remboursé 
(ou ne l’ait pas été) par INTRAS n’est de toute manière pas pertinent pour 
déterminer si, à l’heure actuelle, l’intimée doit prendre en charge les traitements 
litigieux à la lumière du nouveau droit.  

C’est à juste titre que l’intimée a indiqué le 20 novembre 2015 que la nature des 
affections dont souffrait la recourante en 1994 et les soins dentaires dont elle avait 
bénéficié à cette époque, préalables et nécessaires à la mise en œuvre du traitement 
de sa maladie, correspondent à l’état de fait médical mentionné à l’art. 19 let. b 
OPAS, avant de se rétracter, à tort, dans la décision dont est recours, estimant, cette 
fois, que ladite disposition entre en ligne de compte lorsqu’une intervention 
nécessite un traitement immunosuppresseur de longue durée, telle qu’une greffe, ce 
qui n’avait pas été le cas de la recourante, celle-ci ayant souffert d’un purpura 
thrombopénique idiopathique. Or, l’intimée omet que la recourante a subi une 
ablation de sa rate (splénectomie) ainsi qu’un traitement immunosuppresseur entre 
1994 et 1998, que le traitement dentaire avait été instauré pour éliminer tout risque 
de foyer infectieux sous-jacent et que l’art. 19 OPAS couvre précisément ce cas de 
figure.  

Le traitement dont la prise en charge est requise actuellement consiste dans la mise 
en place d’une nouvelle prothèse, en remplacement de l’appareillage installé en 
1994. Les soins dentaires au sens de l’art. 19 OPAS comprennent également la 
remise en état, dans certaines circonstances, aux frais de l’AOS, d’une prothèse 
dentaire en mauvais état (arrêt du Tribunal fédéral 9C_712/2007 du 5 février 2008 
consid. 4.2). En effet, il va de soi que si le traitement de la maladie grave au sens de  
l’art. 19 OPAS a requis un soin dentaire préalable, comme en l’espèce – en 
particulier la nécessité de procéder à l’extraction de dents et le rétablissement de la 
fonction masticatoire au moyen de prothèses dentaires −, et que l’usure de 
l’appareil mis en place vingt-et-un ans auparavant (« les prothèses étaient très 
vieilles et usées » ; cf. rapport de la Dresse B______ du 5 décembre 2015) nécessite 
un nouveau traitement prothétique pour conserver la fonction masticatoire, on ne 
saurait contester à celui-ci le caractère de prestation obligatoire. 

On relèvera au passage que, dans l’arrêt K 48/03, cité par l’intimée, qui concernait 
le cas d’un assuré, qui avait bénéficié de la mise en place en 1982 d’un appareil au 
titre de mesure médicale nécessaire au traitement d’une infirmité congénitale (fente 
palatine), prise en charge par l’assurance-invalidité, le Tribunal fédéral a jugé que si 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 20/25 - 

le lien de causalité entre la nécessité d’administrer le nouveau traitement 
prothétique en 2000 (le premier appareil était usé) et l’infirmité congénitale est 
donné – point qui nécessitait une instruction complémentaire, car il n’était pas clair 
si la nouvelle prothèse partielle se rapportait uniquement aux dents ayant fait l’objet 
de l’appareillage en 1982 ou à d’autres dents −, alors la caisse-maladie devra 
prendre en charge, au titre de l’AOS, les frais inhérents au traitement prothétique 
des dents ayant fait l’objet de l’appareillage en 1982. Dans cette affaire, la prise en 
charge éventuelle du nouveau traitement prothétique en 2000 n’a pas été niée 
(d’emblée) du fait que l’appareil dentaire avait été mis en place en 1982, soit à une 
époque où l’art. 19a OPAS, en lien avec les traitements dentaires occasionnés par 
les infirmés congénitales, n’était pas encore applicable. Pour rappel, cette 
disposition est en vigueur depuis le 1er janvier 1997.  

En conséquence, si l’appareillage, mis en place sous l’empire de la LAMA, a été 
dispensé pour des motifs que l’on retrouve dans l’OPAS, comme en l’espèce, alors 
l’assureur-maladie actuel est tenu de prendre en charge la réfection de l’appareil 
usé.  

Sur le vu de ce qui précède, c’est à tort que l’intimée a procédé à la reformatio in 
pejus de sa décision du 9 novembre 2016. Le traitement − à hauteur de 
CHF 4'520.75, sous déduction, le cas échéant, de la participation légale aux coûts 
(franchise et/ou quote-part) − relatif à la réfection de la prothèse (partielle) posée en 
1994 est bel et bien à la charge de l’intimée, conformément à la loi et à la 
jurisprudence, et non pas seulement à titre de pro forma. En outre, c’est à tort que 
l’intimée, par pli du 14 avril 2016, après avoir informé la recourante de son 
acceptation de rembourser le remplacement de la prothèse (partielle), a indiqué 
qu’elle se déchargeait de toute responsabilité à l’avenir. En effet, le régime de 
l'assurance obligatoire des soins échappe à la libre disposition des parties (arrêt du 
Tribunal fédéral des assurances K 27/06 du 9 mai 2007 consid. 4.2). Ainsi, en 2016, 
l’intimée ne pouvait pas anticiper sur la question de savoir si les conditions légales 
de la prise en charge d’un traitement futur seraient remplies ou non, étant souligné 
qu’un assuré a droit aux prestations lorsque les conditions requises par la LAMal 
sont réunies.  

c. S’agissant de l’extraction des dents restantes supérieures (11, 12, 21 et 22), 
mobiles, et de leur remplacement par une nouvelle prothèse supérieure, l’intimée 
est d’avis que ce traitement ne relève pas de l’un des états de fait médicaux 
mentionnés aux art. 17 à 19 OPAS.  

Dans son appréciation du 18 avril 2017, le médecin-dentiste conseil a expliqué que 
le PTI dont était atteinte la recourante est une pathologie due à une destruction des 
plaquettes dans le cadre d’un processus auto-immun médié par des auto-anticorps et 
qu’une thrombopénie excessive se manifeste par un syndrome hémorragique qui 
peut survenir en cas de traumatisme ou de geste traumatique (par ex. : lors d’une 
extraction dentaire). L’intimée considère que l’extraction desdites dents et la pose 
de la prothèse n’entrent pas dans la prévision envisagée par l’art. 18 al. 1 let. a ch. 5 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 21/25 - 

OPAS qui se rapporte aux diathèses hémorragiques, les soins dentaires occasionnés 
par cette maladie se limitant aux traitements permettant de stopper l’hémorragie, ce 
qui n’inclut pas l’extraction des dents.  

Dans la mesure où le Dr C______ a relevé, dans son rapport du 12 mars 2015, 
qu’après le traitement, la thrombopénie idiopathique n’avait pas récidivé, ce qui 
laisse à penser que la recourante ne risque pas de souffrir d’une hémorragie lors de 
l’extraction de dents, et que la Dresse B______ n’a pas posé le diagnostic de 
diathèses hémorragiques, le traitement litigieux ne tombe effectivement pas sous le 
coup de l’art. 18 al. 1 let. a ch. 5 OPAS.  

En revanche, à ce stade, à défaut d’explications circonstanciées, on ignore si le 
traitement litigieux doit, le cas échéant, être pris en charge par l’intimée sur la base 
de l’art. 17 let. b ch. 3 OPAS qui vise les soins dentaires d’une parodontopathie 
engendrée par les effets secondaires irréversibles de médicaments. Il ressort en effet 
du dossier que la recourante a suivi un traitement à la cortisone entre 1994 et 1998 
(cf. rapport du Dr E______ du 20 décembre 2016). À cet égard, le médecin-dentiste 
conseil relève que l’administration de corticoïdes de longue durée peut entraîner 
des complications osseuses. Le 20 mars 2017, la Dresse B______ a mentionné que 
la radiographie montrait une perte osseuse conséquente autour des quatre dents 
supérieures (11, 12, 21 et 22). Cela étant, le médecin-dentiste conseil conclut qu’il 
paraît fort probable que toute dégradation parodontale en relation avec les 
corticoïdes se serait déjà présentée à l’époque et que la progression de la 
parodontite chez la recourante aurait pu être évitée par des mesures d’hygiène 
bucco-dentaire. Or, outre le fait que, selon la Dresse B______, l’hygiène bucco-
dentaire de la patiente était adéquate, le médecin-dentiste conseil, alors qu’il 
reconnaît que la prise de corticoïdes de longue durée peut entraîner des 
complications osseuses, n’explique nullement si cette médication, dont les doses 
étaient importantes (cf. rapport précité du Dr E______, qui ne précise toutefois pas 
la quantité effective), a eu (ou non) des effets sur les quatre dents supérieures 
restantes, étant rappelé que l’imagerie a révélé une perte osseuse conséquente 
autour desdites dents – dont on ignore la cause.  

À cet égard, le fait que le Dr D______ ait le 26 juin 2009 indiqué que l’extraction 
de la dent 23 ne relevait pas des art. 17 à 19 OPAS n’est pas déterminant, en 
l’absence d’explications, pas plus que ne l’est le commentaire (sommaire) de la 
Dresse B______ quant au lien de causalité entre la parodontite et la maladie ou les 
médicaments pris à l’époque, qu’elle estime ne pas pouvoir prouver. Cette dentiste, 
qui a vu la recourante pour la première fois le 9 juillet 2015, n’a pas indiqué s’être 
renseignée auprès des Drs C______, qui suit la recourante depuis 1993, et 
D______, ancien médecin-dentiste traitant. Son commentaire, non motivé, ne 
permet pas de savoir si les corticoïdes, utilisés à haute dose (d’après le Dr 
E______) et à long terme, ont eu (ou non) des effets sur la parodontite constatée 
chez la recourante. Ainsi, contrairement à ce que prétend l’intimée, le simple fait 
que la Dresse B______ ait indiqué qu’elle ne peut pas prouver (un éventuel) lien de 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 22/25 - 

causalité − sans doute à défaut d’avoir procédé à des investigations − ne signifie 
guère que, selon la dentiste traitante, la relation causale n’était pas établie. Il 
appartenait à l’intimée, conformément au principe inquisitoire, d’établir, au degré 
de la vraisemblance prépondérante, si et dans quelle mesure les corticoïdes 
administrés entre 1994 et 1998 étaient la cause (ou non) des mobilités dentaires (11, 
12, 21 et 22), singulièrement de l’extraction desdites dents et de la pose de la 
prothèse (supérieure) qui s’en sont suivies (cf. dans ce sens : arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_580/2012 du 27 février 2013 consid. 4.2).  

En conséquence, il convient de renvoyer la cause à l'intimée pour complément 
d'instruction, auprès d’un médecin indépendant, afin qu’il réponde aux questions 
demeurées en suspens. Ceci fait, l’intimée statuera à nouveau en ce qui concerne la 
prise en charge éventuelle de l’extraction des dents supérieures (11, 12, 21 et 22) et 
de leur remplacement par une nouvelle prothèse supérieure. 

13. a. Dans l’hypothèse où il s’avérerait que les corticoïdes administrés entre 1994 et 
1998 n’ont pas causé la mobilité des dents susmentionnées, il y a encore lieu 
d’examiner, par économie de procédure, si l’intimée était néanmoins tenue de 
rembourser le traitement litigieux, en vertu du principe de la protection de la bonne 
foi, dont la recourante se prévaut.  

b. Le principe de la bonne foi protège le citoyen dans la confiance légitime qu'il 
met dans les assurances reçues des autorités, lorsqu'il a réglé sa conduite d'après 
une décision, des déclarations ou un comportement déterminé de l'administration. 
Ainsi, un renseignement ou une décision erronés de l'administration peuvent obliger 
celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en 
vigueur, à condition que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à 
l'égard de personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les 
limites de ses compétences, (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte 
immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu, (d) qu'il se soit fondé 
sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des 
dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice et (e) que la 
réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée 
(ATF 131 II 636 consid. 6.1). 

c. En l’espèce, les conditions prévalant à l'application des règles de la bonne foi ne 
sont pas réunies. En effet, en réponse à la demande de prise de charge du 16 juillet 
2015, accompagnée d’un devis, par courrier du 21 août 2015, l’intimée a fait savoir 
à la recourante qu’elle refusait de prester, refus qui se rapportait également aux 
coûts de l’extraction des dents supérieures 11, 12, 21 et 22 et de la mise en place 
d’une prothèse supérieure. Par pli du 20 novembre 2015, l’intimée a réitéré 
l'absence de prise en charge pour les soins ici en cause. La recourante a donc été 
informée, avant le début du traitement dont la prise en charge est requise, du refus 
de prestations, de sorte qu’on ne saurait considérer qu’elle a pris des dispositions 
auxquelles elle ne peut renoncer sans préjudice. À cet égard, le fait que l’intimée ait 
remboursé la facture de CHF 498.85 concernant un traitement dentaire pour la 

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 23/25 - 

période du 27 juillet au 2 août 2016 n’est pas relevant. Le refus de prise en charge 
relatif aux dents supérieures selon le devis présenté précédait le début de ce 
traitement. Si, le 11 juillet 2017, la recourante a transmis à l’intimée des factures 
afférentes au traitement dentaire (complet) portant sur la période du 12 juin 2015 au 
13 juin 2016, cela signifie qu’elle avait en réalité commencé le traitement avant 
même que l’intimée ne se prononce à ce sujet. On ne peut dès lors pas reprocher à 
l’intimée d'avoir créé une attente légitime à l’égard de son assurée.  

Une telle attente ou assurance ne peut pas non plus être déduite de l'argumentation 
de la recourante selon laquelle d'autres frais dentaires lui avaient été remboursés 
auparavant par INTRAS, notamment entre 2006 et 2009. En effet, contrairement à 
ce que paraît croire la recourante, INTRAS (i.e. INTRAS Assurance-maladie SA), 
caisse-maladie, inscrite depuis le 26 juin 2008 au registre du commerce du canton 
de Vaud n’a pas fusionné avec l’intimée (i.e. CSS Assurance-maladie SA), autre 
caisse-maladie, inscrite au registre du commerce du canton de 
Lucerne depuis le 5 juin 2003. Toutes deux sont affiliées au Groupe CSS 
(cf. l’organigramme présenté sur le site Internet du Groupe CSS 
https://www.css.ch/fr/home/ueber_uns/unternehmen/gruppengesellschaft.html, qui 
est constitué de la CSS Holding SA et de ses sociétés affiliées. C’est le Groupe CSS 
qui avait repris INTRAS avec effet rétroactif au 1er janvier 2008 (cf. communiqué 
du 29 mai 2008, CSS et INTRAS: les autorités de surveillance autorisent le 
regroupement ; https://www.presseportal.ch/fr/pm/100003522/100562804) et non 
l’intimée. Le fait qu’INTRAS, à laquelle était affiliée la recourante à l’époque, ait 
fourni des prestations pour des soins dentaires ne permet pas d’établir qu’une 
promesse de prise en charge pour des prestations futures aurait été donnée 
− l'étendue de la prise en charge des prestations par l'assurance-maladie obligatoire 
découle par ailleurs des dispositions de la LAMal, si bien que les conditions de 
remboursement diffèrent d’un traitement à un autre −, d’autant moins qu’INTRAS 
et l’intimée, bien qu’elles soient toutes deux membres du Groupe CSS, sont deux 
entités juridiques distinctes. Les décisions antérieures d’INTRAS n’engagent donc 
pas la responsabilité de l’intimée.  

Partant, dans l’éventualité où les corticoïdes administrés entre 1994 et 1998 n’ont 
pas causé la mobilité des dents supérieures 11, 12, 21 et 22, la recourante ne pourra 
pas, au vu des développements qui précèdent, se fonder sur le principe de la bonne 
foi pour obtenir malgré tout la prise en charge de l’extraction desdites dents et de la 
mise en place d’une prothèse supérieure.  

14. a. Enfin, la recourante réclame des intérêts moratoires à 5 % l’an dès le 15 juin 
2017 sur la somme de CHF 4'772.60.  

b. Selon l’art. 26 al. 2 LPGA, des intérêts moratoires sont dus pour toute créance de 
prestations d'assurances sociales à l'échéance d'un délai de vingt-quatre mois à 
compter de la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à partir du moment 
où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il se soit entièrement conformé à 
l'obligation de collaborer qui lui incombe.  

https://www.css.ch/fr/home/ueber_uns/unternehmen/gruppengesellschaft.html
https://www.presseportal.ch/fr/pm/100003522/100562804

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 24/25 - 

Le point de départ du délai de vingt-quatre mois correspond au moment de la 
naissance du droit. Pour chaque prestation, il faut consulter la loi spéciale 
applicable pour déterminer à quel moment naît le droit à cette prestation (Sylvie 
PÉTREMAND, Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurance 
sociales, 2018, n. 36 ad art. 26 LPGA). En matière d’assurance-maladie, c’est la 
date du traitement qui est déterminante pour fixer l’obligation éventuelle de prester 
de l’assureur (ATF 126 V 319 consid. 4a).  

Compte tenu des deux délais prévus à l’art. 26 al. 2 LPGA, des intérêts moratoires 
sont dus au plus tôt douze mois après que l’assuré a fait valoir son droit, dans la 
mesure où, à ce moment-là, le délai de vingt-quatre mois depuis la naissance du 
droit est écoulé (PÉTREMAND, op cit., n. 38 ad art. 26 LPGA).  

c. En l’occurrence, l'intimée est tenue de rembourser les honoraires relatifs aux 
soins portant sur la réfection de la prothèse partielle posée en 1994, évalués à 
CHF 4'520.75. Ces soins ont été réalisés le 6 août 2015 (cf. facture du 13 octobre 
2015). Ainsi, la recourante peut prétendre à un intérêt moratoire dès le 1er août 
2017, soit le premier jour du mois durant lequel le délai de vingt-quatre mois à 
compter de la naissance du droit a expiré (cf. art. 7 al. 2 de l’ordonnance sur la 
partie générale du droit des assurances sociales du 11 septembre 2002 [OPGA – 
RS 830.11]), étant précisé qu’au 1er juillet 2016, soit douze mois après la demande 
de prise en charge du 16 juillet 2015, le délai de vingt-quatre mois n’était pas 
encore écoulé.  

15. Au vu de ce qui précède, le recours sera partiellement admis et l'intimée condamnée 
à rembourser à la recourante la somme de CHF 4'520.75, correspondant à la 
réfection de la prothèse partielle posée en 1994, sous déduction le cas échéant de la 
franchise et de la quote-part à la charge de la recourante, avec intérêts de 5% dès le 
1er août 2017. La cause est également renvoyée à l'intimée pour instruction 
complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision en ce qui concerne la 
prise en charge éventuelle de l’extraction des dents supérieures 11, 12, 21 et 22 et 
de la mise en place d’une prothèse supérieure.  

16. Au vu de l’issue du recours, l’audition de la dentiste traitante, offerte par la 
recourante, est, par appréciation anticipée des preuves (ATF 122 II 464 
consid. 4a; 122 III 219 consid. 3c), inutile, de sorte que la chambre de céans n’y 
donnera pas suite. 

17. La recourante obtenant partiellement gain de cause, une indemnité lui sera accordée 
à titre de participation à ses frais et dépens (art. 61 let. g LPGA; art. 6 du règlement 
sur les frais, émoluments et indemnités en matière administrative du 30 juillet 1986 
[RFPA - E 5 10.03]), arrêtée en l’espèce à CHF 1'500.-.  

Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA).  

 
 
 

 

A/3772/2017 

- 25/25 - 

PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

À la forme : 

1. Déclare le recours recevable.  

Au fond : 

2. L’admet partiellement.  

3. Annule la décision sur opposition du 18 juillet 2017.  

4. Condamne l’intimée à rembourser à la recourante la somme de CHF 4'520.75, 
correspondant à la réfection de la prothèse partielle posée en 1994, sous déduction 
le cas échéant de la franchise et de la quote-part à la charge de la recourante, avec 
intérêts de 5% dès le 1er août 2017.  

5. Renvoie la cause à l’intimée pour instruction complémentaire au sens des 
considérants et nouvelle décision en ce qui concerne la prise en charge éventuelle 
de l’extraction des dents supérieures 11, 12, 21 et 22 et de la mise en place d’une 
prothèse supérieure.  

6. Alloue à la recourante une indemnité de CHF 1'500.- à titre de dépens, à la charge 
de l’intimée.  

7. Dit que la procédure est gratuite. 

8. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 
17 juin 2005 (LTF - RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 

Florence SCHMUTZ 

 Le président 
 
 

Mario-Dominique TORELLO 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le