# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c2fee58c-44d0-519e-9db4-d63c6059c7df
**Source:** Bundesverwaltungsgericht ()
**Court Level:** federal
**Decision Date:** 2017-05-02
**Language:** de
**Title:** Bundesverwaltungsgericht 02.05.2017 C-6243/2014
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/CH_BVGer/CH_BVGE_001_C-6243-2014_2017-05-02.pdf

## Full Text

B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t  

T r i b u n a l  ad m i n i s t r a t i f  f éd é r a l  

T r i b u n a l e  am m in i s t r a t i vo  f e d e r a l e  

T r i b u n a l  ad m i n i s t r a t i v  fe d e r a l  

 
 
    
 

 

 

  

 

 Abteilung III 

C-6243/2014 

 

 
 

  U r t e i l  v o m  2 .  M a i  2 0 1 7  

Besetzung 
 Richter David Weiss (Vorsitz), 

Richter Michael Peterli,  

Richterin Madeleine Hirsig-Vouilloz,    

Gerichtsschreiber Roland Hochreutener. 
 

 
 

Parteien 
 A._______ AG,  

vertreten durch Dr. iur. Thomas Eichenberger, Rechtsanwalt, 

und MLaw Claudio Helmle, Rechtsanwalt, Kellerhals Carrard 

Bern, Effingerstrasse 1, Postfach 6916, 3001 Bern,  

Beschwerdeführerin,  

 
 

 
gegen 

 
 

Bundesamt für Gesundheit, Direktionsbereich Kranken- 

und Unfallversicherung, 3003 Bern,    

Vorinstanz.  

 
 

 
 

Gegenstand 
 Krankenversicherung, Spezialitätenliste, B._______ (...), 

Verfügung des BAG vom 26. September 2014. 

 

 

 

C-6243/2014 

Seite 2 

Sachverhalt: 

A.  

Die A._______ AG (nachfolgend: Beschwerdeführerin) ist Zulassungsinha-

berin des Arzneimittels B._______, das in zwei verschiedenen Dosierun-

gen (…) auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektio-

nierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) 

gelistet ist. Der Einsatz des Arzneimittels ist laut schweizerischem Arznei-

mittelkompendium zur Behandlung von (...Angaben zur Indikation) indi-

ziert.  

B.  

B.a Das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) 

informierte die Beschwerdeführerin mit Rundschreiben vom 13. März 2014 

darüber, dass im Jahr 2014 die Arzneimittel, welche mit Aufnahmedatum 

2011, 2008, 2005, 2002 etc. in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, 

überprüft würden und forderte diese hinsichtlich des Arzneimittels 

B._______ auf, die am 1. April 2014 geltenden Fabrikabgabepreise (FAP) 

der massgeblichen Referenzländer bis zum 31. Mai 2014 in der bereitge-

stellten Internet-Applikation einzugeben (Akten der Vorinstanz [BAG-

act.] 1). 

B.b Gestützt auf einen Auslandpreisvergleich stellte das BAG – im An-

schluss an eine Stellungnahme der Zulassungsinhaberin vom 28. Mai 2014 

(Akten im Beschwerdeverfahren [nachfolgend: BVGer act.] 1, Beilage 3) –

mit erster Mitteilung vom 16. Juli 2014 einen Senkungssatz von (…) % auf 

der gesamten Gamme und damit per 1. November 2014 neue Publikums-

preise (PP) von Fr. (…) und Fr. (...) in Aussicht; ferner gab sie der Be-

schwerdeführerin Gelegenheit zur Stellungnahme bis zum 8. August 2014 

(BAG-act. 2). 

B.c In ihrer Eingabe vom 23. Juli 2014 (erste Stellungnahme; BAG-act. 3) 

beantragte die Beschwerdeführerin, es sei im Rahmen der dreijährlichen 

Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gestützt auf Art. 65d Abs. 1bis Bst. b der 

Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, 

SR 832.102) neben dem Auslandpreisvergleich (APV) auch ein therapeu-

tischer Quervergleich (TQV) durchzuführen und die Ergebnisse seien, aus-

gehend von den per 1. April 2014 geltenden Preisen als Basis des APV 

samt Toleranzmarge sowie des TQV, je zur Hälfte zu gewichten (…) bezie-

hungsweise gemäss dieser Formel sei der FAP für (…Angaben zur Verab-

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Seite 3 

reichungsform des Medikaments) B._______, welcher sich laut beantrag-

ter Berechnung auf Fr. (…) belaufen würde, nicht zu senken und bei Fr. (…) 

zu belassen. Eventualiter (zu Ziff. 1) sei gestützt auf Art. 65d Abs. 1bis Bst. b 

KVV im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei 

Jahre im Jahr 2014 für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit nebst dem 

APV ein TQV (Art. 65b Abs. 2 KVV) durchzuführen und der Packungspreis 

(FAP) für die  (…) mg Amp. B._______ auf Fr. (…) zu senken. Subeventu-

aliter (zu Ziff. 1 und 2) sei gestützt auf Art. 65d Abs. 1ter KVV im Rahmen 

der Preisüberprüfung des Jahres 2014 eine Toleranzmarge von 12 % zum 

ermittelten durchschnittlichen FAP der sechs Referenzländer hinzuzurech-

nen. Subsubeventualiter (zu Ziff. 1 - 3) seien die ausländischen FAP ge-

stützt auf Art. 65b Abs. 2 KVV im Rahmen der Preisüberprüfung des Jahres 

2014 in Abweichung von Art. 35 Abs. 3 der Krankenpflege-Leistungsver-

ordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) auf einen den re-

alen Wirtschaftsverhältnissen entsprechenden kaufkraftbereinigten Wech-

selkurs der jeweiligen Währung in Schweizer Franken umzurechnen. 

B.d Mit zweiter Mittteilung vom 1. September 2014 lehnte die Vorinstanz 

die Durchführung eines TQV weiterhin ab mit der Begründung, zur Erstli-

nientherapie (…Angaben zur Krankheit) sei neben B._______ kein ande-

res Medikament zugelassen. Für die Erstlinientherapie mit B._______ 

gebe es in der Schweiz anerkanntermassen keinen medikamentösen Kom-

parator, und ein Vergleich mit dem Medikament C._______ (…) sei nicht 

statthaft. Zum einen verfüge sie nicht über die Zahlen darüber, wie hoch 

der Anteil der Erst- und der Zweilinientherapien bei der Behandlung des 

(…Angaben zur Krankheit) mit B._______ sei. Zum anderen sei ein Ver-

gleich zwischen Erst- und Zweitlinientherapien deshalb nicht angezeigt, 

weil zwischen Erst- und Zweitlinientherapien Unterschiede in Bezug auf 

Therapiedauer und Patientenzahlen bestünden. Hinsichtlich der Indukti-

onsbehandlung (in Kombination mit Standardchemotherapie) vor Stamm-

zelltransplantation bei erwachsenen Patienten mit (…Angaben zur Krank-

heit) habe sie auf einen TQV verzichtet, da die derzeit verwendete Stan-

dardtherapie VAD (Vincristin, Doxorubicin, Dexamethason) vor der Stamm-

zellentransplantation (SZT) beim (…Angaben zur Krankheit) nicht offiziell 

zugelassen sei. Dem Antrag auf Erhöhung der Toleranzmarge von 5 auf 

12 % könne mit Blick auf die klaren Verordnungsbestimmungen nicht statt-

gegeben werden. Der beantragte Innovationszuschlag zur Abgeltung der 

Kosten für Forschung und Entwicklung könne nicht gewährt werden, da 

dieser bei der dreijährlichen Überprüfung nicht vorgesehen sei, sofern ein 

APV möglich sei; denn ein Innovationszuschlag könne nur über den TQV 

gewährt werden (BAG-act. 4). 

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Seite 4 

B.e Mit Eingabe vom 10. September 2014 (zweite Stellungnahme; BAG-

act. 5) hielt die Beschwerdeführerin an ihren bisherigen Anträgen und der 

entsprechenden Begründung fest. 

B.f Mit Verfügung vom 26. September 2014 (BAG-act. 6) nahm das BAG 

gestützt auf einen APV und unter Berücksichtigung der Toleranzmarge von 

5 % per 1. November 2014 eine Preissenkung um (…) % vor und ordnete 

im Einzelnen Folgendes an:  

"1. Die SL-Preise (inkl. MwSt) von (...) B._______ werden per 1. November 2014 

wie folgt festgesetzt: 

(…Tabelle mit Packungen und Preisen) 

2. Die neuen Preise per 1. November 2014 werden im Bulletin des BAG vom  

November 2014 veröffentlicht. 

3. Die vorliegende Verfügung wird der A._______ AG schriftlich eröffnet.“ 

Zur Begründung verwies das BAG im Wesentlichen auf den Inhalt seiner 

Mitteilung vom 1. September 2014 und führte ergänzend aus, vorliegend 

sei die Wirtschaftlichkeitsprüfung gestützt auf den APV vorzunehmen, weil 

kein TQV mit einem anderen Arzneimittel möglich sei. In Bezug auf die 

Zweitlinientherapie des (…Angaben zur Krankheit) mache ein TQV mit 

dem Arzneimittel C._______ deshalb keinen Sinn, weil zwei Arzneimittel 

mit „2 bis 4 Indikationen“, welche theoretisch noch eine gemeinsame Indi-

kation hätten, nicht mehr gleichgesetzt werden könnten. Ein Innovations-

zuschlag könne nicht gewährt werden, zumal ein solcher nur bei der An-

wendung des TQV – welcher Basis für die Berechnung des Zuschlages sei 

– in Betracht falle; der Preis inklusive Innovationszuschlag dürfe sodann 

den durchschnittlichen FAP im Ausland in der Regel nicht überschreiten 

(BAG-act. 6).   

C.  

C.a Gegen diese Verfügung erhob die Beschwerdeführerin, vertreten 

durch die Rechtsanwälte Dr. Thomas Eichenberger und Claudio Helmle, 

mit Eingabe vom 27. Oktober 2014 beim Bundesverwaltungsgericht Be-

schwerde (BVGer-act. 1) und stellte folgende Anträge: 

„1. Die Verfügung vom 24. September 2014 sei aufzuheben.  

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Seite 5 

2. Die SL-Preise des Arzneimittels B._______ seien im Rahmen der Überprü-

fung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahre 2014 nicht zu sen-

ken.  

3. Eventualiter zu 2.: 

a. Die Sache sei im Sinne der Erwägungen an das BAG zurückzuweisen.  

b. Das BAG sei anzuweisen, im Rahmen der Überprüfung der Aufnahme-

bedingungen alle drei Jahre im Jahr 2014 gestützt auf Art. 65d Abs. 1 

und 2 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) 

für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gestützt auf Art. 65d Abs. 1bis 

lit. b KVV in der Fassung vom 21. März 2012 bzw. 8. Mai 2013 sowohl 

einen Auslandpreisvergleich (APV) als auch einen therapeutischen 

Quervergleich (TQV) durchzuführen; die Ergebnisse des APV und des 

TQV seien je zur Hälfte zu gewichten. 

c. Das BAG sei anzuweisen, einen TQV mit der (…) sowie dem Arzneimittel 

C._______ durchzuführen sowie den Nutzen des Arzneimittels 

B._______ betreffend die Indikation (…Angaben zur Anwendungsform) 

im Rahmen des TQV angemessen zu berücksichtigen. 

d. Das BAG sei anzuweisen, im Rahmen der Überprüfung der Aufnahme-

bedingungen alle drei Jahre im Jahre 2014 gestützt auf Art. 65d Abs. 1 

und 2 KVV die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu 

berücksichtigen (vgl. Art. 65b Abs. 4 KVV). 

e. Das BAG sei anzuweisen, gestützt auf Art. 65d Abs. 1ter KVV in der Fas-

sung vom 21. März 2012 (und in Abweichung von Abs. 1-3 der Über-

gangsbestimmung zur Änderung vom 21. März 2012 der Krankenpflege- 

Leistungsverordnung: KLV, SR 832.112.31) im Rahmen der Preisüber-

prüfung des Jahres 2014 eine Toleranzmarge von 12 Prozent zum er-

mittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis (FAP) der sechs Refe-

renzländer hinzuzurechnen. 

f. Eventualiter zu e.: Das BAG sei anzuweisen, die ausländischen Fabri-

kabgabepreise (FAP) gestützt auf Art. 65b Abs. 2 KVV im Rahmen der 

Preisüberprüfung des Jahres 2014 in Abweichung von Art. 35 Abs. 3 

KLV in der Fassung vom 21. März 2012 gestützt auf einen den realen 

Wirtschaftsverhältnissen entsprechenden kaufkraftbereinigten Wechsel-

kurs der jeweiligen Währung in Schweizer Franken umzurechnen. 

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Seite 6 

Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.“ 

Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, aufgrund der per 1. Juni 

2014 verfügten Limitierungsänderung und Preissenkung gestützt auf das 

Prävalenzmodell (Art. 65f Abs. 2 Satz 1 KVV) sei vorliegend bei der Beur-

teilung der Wirtschaftlichkeit sowohl ein APV als auch TQV durchzuführen. 

Entgegen dem zu engen Wortlaut von Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV habe 

die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels auch mittels Ver-

gleichs mit einer nichtmedikamentösen Therapie zu erfolgen (TQV). Ferner 

könne auch bei ähnlichen Indikationen zweier Arzneimittel ein TQV erfol-

gen. Zudem sei die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels auch anhand ei-

nes Kosten-/Nutzenvorteils zu beurteilen. Das BAG habe Bundesrecht ver-

letzt, wenn es bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit auf einen TQV mit 

(…Angaben zur Therapie) sowie mit dem Arzneimittel C._______ – wel-

ches dieselbe Indikation und eine ähnliche Wirkungsweise im Vergleich zu 

B._______ aufweise – verzichtet habe. Art. 35 Abs. 1 Satz 1 KLV gebe 

entgegen der Auffassung des BAG nicht vor, dass das Auslandpreisniveau 

der maximal mögliche Preis eines Arzneimittels in der SL sei. Das BAG 

hätte den APV und TQV gleich gewichten müssen. Ferner habe das BAG 

zu Unrecht die Kosten für Forschung und Entwicklung nicht berücksichtigt. 

Der APV sei überdies willkürlich und verfassungswidrig durchgeführt wor-

den, indem ausschliesslich auf Wechselkursschwankungen abgestellt und 

keine höheren Toleranzmargen gewährt worden seien.  

C.b Am 3. November 2014 leistete die Beschwerdeführerin den ihr vom 

Bundesverwaltungsgericht einverlangten Kostenvorschuss in der Höhe 

von Fr. 4'000.- (vgl. BVGer act. 4). 

C.c Innert erstreckter Frist beantragte die Vorinstanz mit Vernehmlassung 

vom 11. Februar 2015 die Abweisung der Beschwerde (BVGer act. 10). Zur 

Begründung führte sie im Wesentlichen aus, es sei zwar unbestritten, dass 

beim Arzneimittel B._______ im Jahr 2014 eine Überprüfung der Aufnah-

mebedingungen aufgrund einer Erweiterung der Limitierung stattgefunden 

habe und dass sich die Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang für 

die Anwendung des sogenannten Prävalenzmodells entschieden habe. 

Nicht bestritten sei ferner, dass bei der darauffolgenden Überprüfung der 

Aufnahmebedingungen alle drei Jahre neben dem APV grundsätzlich auch 

der TQV berücksichtigt werde (Art. 65f Abs. 2 i.V.m. Art. 65d Abs. 1bis Bst. b 

KVV). Vorliegend könne allerdings kein TQV vorgenommen werden, weil 

für das Arzneimittel B._______ kein angemessener Vergleich mit anderen 

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Arzneimittel möglich sei. Entgegen der Argumentation der Beschwerdefüh-

rerin könne im Rahmen des TQV ausschliesslich mit anderen Arzneimitteln 

verglichen werden; eine medizinische Leistung werde vom Begriff des Arz-

neimittels nicht erfasst. Werde im Rahmen der dreijährlichen Wirtschaft-

lichkeitsdurchführung ein APV durchgeführt, könne kein weiterer Innovati-

onszuschlag gewährt werden, da ein solcher nur für den TQV gewährt 

werde. Mit der Gewährung einer Toleranzmarge von 5 % und dem Abstel-

len auf einen durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate würden 

Wechselkursschwankungen hinreichend abgefedert; ein weitergehendes 

Entgegenkommen respektive eine höhere Toleranzmarge sei vom Bundes-

rat stets abgelehnt worden. Bei einer Stammzellentransplantation handle 

es sich gerade nicht um ein Arzneimittel, sondern um eine medizinische 

Leistung. 

C.d In ihrer Replik vom 14. April 2015 hielt die Beschwerdeführerin an ihren 

bisherigen Anträgen und der entsprechenden Begründung fest. Insbeson-

dere hob sie hervor, dass das BAG einen TQV mit der (…Angaben zur 

alternativen Therapieform) sowie mit dem Arzneimittel C._______ hätte 

durchführen müssen. Überdies hätte das BAG im Rahmen des durchzu-

führenden TQV den Nutzen des Arzneimittels B._______ in der Indikation 

(…Angaben zur alternativen Therapieform) berücksichtigen müssen. Hätte 

das BAG die Ergebnisse des APV und des TQV gleich gewichtet, würde 

keine Preissenkung resultieren (BVGer act. 14). 

C.e Mit Duplik vom 16. Juli 2015 hielt das BAG seinerseits am Antrag auf 

Beschwerdeabweisung fest (BVGer act. 21).  

C.f Mit unaufgeforderter Eingabe ihrer Rechtsvertreter vom 21. August 

2015 nahm die Beschwerdeführerin zur Duplik Stellung und machte darin 

ergänzend geltend, dass die Vorinstanz in ihrer Argumentation zu Unrecht 

den am 30. April 2015 ergangenen Entscheid des Bundesverwaltungsge-

richts (C-5912/2013) unberücksichtigt gelassen habe (BVGer act. 23). 

C.g Mit Verfügung vom 25. August 2015 liess der Instruktionsrichter der 

Vorinstanz ein Doppel der Eingabe vom 21. August 2015 zur Kenntnis-

nahme zukommen (BVGer act. 24). 

C.h Mit Schreiben vom 17. September 2015 liess sich das BAG zur unauf-

gefordert eingereichten Stellungnahme der Beschwerdeführerin verneh-

men (BVGer act. 25). 

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Seite 8 

C.i Mit Zwischenverfügung vom 21. September 2015 wies der Instruktions-

richter die Eingabe der Vorinstanz vom 17. September 2015 – unter Hin-

weis auf die rechtsprechungsgemäss gebotene umgehende Reaktion – 

aus dem Recht (BVGer act. 26). 

C.j Mit Verfügung vom 1. Februar 2016 gab der Instruktionsrichter den Ver-

fahrensbeteiligten Gelegenheit, bis zum 2. März 2016 eine allfällige Stel-

lungnahme zu den Urteilen des Bundesgerichts 9C_417/2015 vom 14. De-

zember 2015 und des Bundesverwaltungsgerichts C-5912/2012 vom 

30. April 2015 abzugeben (BVGer act. 29). 

C.k Die Beschwerdeführerin hielt mit Eingabe vom 22. Februar 2016 an 

ihren in der Beschwerdeschrift vom 27. Oktober 2014 gestellten Rechtsbe-

gehren fest (BVGer act. 30). 

C.l Mit Eingabe vom 1. März 2016 nahm das BAG dahingehend Stellung, 

dass es inskünftig bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen auch 

den therapeutischen Quervergleich durchführen werde. Vorliegend seien 

insbesondere noch die Rechtsfragen zu klären, ob der Verzicht auf die Ge-

währung eines Innovationszuschlages zulässig gewesen sei und ob auf 

kaufkraftbereinigte Wechselkurse der jeweiligen Referenzländer abgestellt 

werden könne (BVGer act. 31).  

C.m Mit Zwischenverfügung vom 3. März 2016 schloss der Instruktions-

richter den Schriftwechsel, vorbehältlich weiterer Instruktionsmassnah-

men, ab (BVGer act. 32). 

D.  

Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Beweismit-

tel ist – soweit für die Entscheidfindung erforderlich – in den nachfolgenden 

Erwägungen einzugehen. 

 

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 

1.  

Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be-

schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG) und die Beschwerde-

führerin ist als Adressatin der angefochtenen Verfügung zur Erhebung der 

Beschwerde legitimiert (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Das Verfahren vor dem 

Bundesverwaltungsgericht richtet sich grundsätzlich nach dem VwVG 

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Seite 9 

(Art. 31 VGG). Die Bestimmungen des ATSG (SR 830.1) sind vorliegend 

nicht anwendbar (vgl. Art. 1 Abs. 1 und 2 Bst. b KVG [SR 832.10]). Nach-

dem der Kostenvorschuss fristgerecht geleistet wurde, ist auf die frist- und 

formgerecht eingereichte Beschwerde vom 27. Oktober 2014 einzutreten 

(Art. 50 Abs. 1, 52, 63 Abs. 4 VwVG). 

2.  

2.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht 

einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, 

die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen 

Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 

2.2 Es ist gemäss dem Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes we-

gen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 

Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition kann es die Beschwerde auch 

aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den an-

gefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die 

von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. Urteil des BGer 2C_393/2015 vom 

26. Januar 2016 E. 1.2; BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.). 

2.3 In zeitlicher Hinsicht beurteilt sich die Sache – vorbehältlich besonderer 

übergangsrechtlicher Regelungen – nach denjenigen materiellen Rechts-

sätzen, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes 

Geltung hatten (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3). Massgebend sind vorliegend 

grundsätzlich die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 26. September 2014 

geltenden materiellen Bestimmungen. Dazu gehören namentlich das KVG 

in der ab 1. März 2014 geltenden Fassung (Änderung vom 21. Juni 2013, 

AS 2014 387), die KVV in der ebenfalls ab 1. März 2014 geltenden Fas-

sung (Änderung vom 29. November 2013, AS 2013 1811) und die KLV in 

der ab 1. Juli 2014 geltenden Fassung (Änderung vom 16. Mai 2014, 

AS 2014 0038). In den nachfolgenden Erwägungen wird in zeitlicher Hin-

sicht auf die genannten Versionen der Rechtsbestimmungen und Verwal-

tungsverordnungen Bezug genommen. Zu Letzteren zählt insbesondere 

das Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (SL) des BAG (nachfol-

gend: SL-Handbuch) in der ab 1. März 2013 gültigen Fassung in Verbin-

dung mit dem Supplementum betreffend das Prävalenzmodell vom 9. Juli 

2013 und das Formular Prävalenzmodell vom 1. Juli 2014 (SL-Anhang 11; 

vgl. dazu < http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/06492/ 

07568/index.html?lang=de >, abgerufen am 16.03.2017).   

http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/06492/

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Seite 10 

3.  

3.1 Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Beschwerde (BVGer act. 1) in 

erster Linie geltend, dass beim APV eine Toleranzmarge von 12 % für 

wechselkursbedingte Schwankungen zu berücksichtigen sei. Das Medika-

ment B._______ werde einerseits in Kombination mit dem Arzneimittel 

D._______ bei bisher unbehandelten Patienten mit (…Angaben zur Krank-

heit) verwendet, anderseits werde es zur Behandlung auch bei Patienten 

mit rezidivierendem/refraktärem (…Angaben zur Krankheit), die mindes-

tens eine vorhergehende Behandlung erhalten hätten, eingesetzt. 

Schliesslich werde B._______ auch als Teil einer Chemotherapie vor einer 

Stammzelltransplantation bei Patienten mit (…Angaben zur Krankheit) ein-

gesetzt. Hinsichtlich der Anwendung bei bisher unbehandelten Patienten 

(First-Line-Therapie) könne ein TQV mit dem Verfahren der Stammzell-

transplantation durchgeführt werden. In Bezug auf die Indikation (Limita-

tio), wonach B._______ zur Behandlung von Patienten mit rezidivieren-

dem/refraktärem (…Angaben zur Krankheit) eingesetzt werde, welche min-

destens eine vorhergehende Therapie erhalten hätten (Rückfall oder re-

fraktär, Second-Line-Therapie), könne ein TQV mit dem Medikament 

C._______ vorgenommen werden. Bezüglich der Indikation Induktionsbe-

handlung vor Stammzelltransplantation könne der TQV auch anhand einer 

Kosten-/Nutzen-Abwägung erfolgen; denn Mehrkosten pro (auf die Be-

handlung ansprechendem) Patient von 9.3 % bei einem Einsatz von 

B._______ im Rahmen einer Stammzelltransplantation seien insgesamt 

geringer als ohne eine Behandlung mit B._______ im Rahmen einer 

Stammzelltransplantation. Entgegen dem zu engen Wortlaut von Art. 34 

Abs. 2 Bst. b und c KLV und Art. 65b Abs. 2 KVV könne die Wirtschaftlich-

keitsprüfung eines Arzneimittels – gestützt auf eine systematische und te-

leologische Auslegung – auch mittels eines Vergleichs mit einer nichtmedi-

kamentösen Behandlungsalternative durchgeführt werden. Dies gelte ins-

besondere dann, wenn für einen TQV gerade keine Arzneimittel zur Verfü-

gung stünden. Das BAG habe Bundesrecht verletzt, wenn es im Rahmen 

der Prüfung der Wirtschaftlichkeit auf einen TQV mit der Stammzelltrans-

plantation (First-Line-Therapie) sowie mit dem Arzneimittel C._______ – 

welches dieselbe Indikation wie auch eine ähnliche Wirkungsweise im Ver-

gleich zu B._______ aufweise – verzichtet habe. Darüber hinaus hätte es 

den Mehrnutzen von B._______ in der Indikation der Induktionsbehand-

lung vor Stammzelltransplantation anlässlich der Überprüfung der Wirt-

schaftlichkeit berücksichtigen müssen. In Bezug auf das Vergleichspräpa-

rat C._______ (Second-Line-Therapie) sei zu beachten, dass dieses über 

eine ähnliche Wirkungsweise wie B._______ verfüge, weshalb ein TQV mit 

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Seite 11 

C._______ durchaus Sinn mache. Die hiervon abweichende Auffassung 

des BAG sei unzutreffend. Eventualiter werde ein Gutachten betreffend die 

Frage der vergleichbaren Indikationen respektive der ähnlichen Wirkungs-

weise von B._______ und C._______ beantragt. Sodann erhöhe die Be-

handlung mit B._______ vor einer Stammzelltransplantation deren Erfolg 

erheblich. Selbst mit einem um 9.3 % höheren Preis wären die Kosten pro 

erfolgreiche Behandlung noch immer tiefer. Das BAG habe Bundesrecht 

verletzt, wenn es diese Kosten-/Nutzenbewertung bei der Überprüfung der 

Aufnahmebedingungen alle drei Jahre nicht durchgeführt habe. Wenn das 

BAG die Auffassung vertrete, dass gestützt auf Art. 35 Abs. 1 Satz 1 KLV 

das Auslandpreisniveau nicht überschritten werden dürfe, so stehe diese 

Interpretation im Widerspruch zu einer zutreffenden Auslegung und sei ge-

setzes- und verfassungswidrig. Sodann ergebe die Auslegung von Art. 65d 

Abs. 1bis Bst. b KVV dass bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der TQV 

und der APV gleich zu gewichten seien. 

Ferner habe das Amt auch insoweit gegen Bundesrecht verstossen, als es 

die Kosten für Forschung und Entwicklung nicht berücksichtigt habe. Das 

Vorgehen der Vorinstanz sei überdies insofern willkürlich (Art. 9 BV) und 

verfassungswidrig (Art. 29 BV), als es ausschliesslich auf Wechselkurs-

schwankungen abgestellt und keine höhere Toleranzmarge gewährt habe.  

3.2 Das BAG macht in seiner Vernehmlassung vom 11. Februar 2015 in 

erster Linie geltend, es sei zwar zutreffend, dass Art. 65d Abs. 1bis Bst. b 

KVV bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre grund-

sätzlich neben dem APV auch einen TQV vorsehe. Allerdings fehle für das 

hier infrage stehende Medikament B._______ ein angemessener Vergleich 

mit anderen Arzneimitteln, den das Amt berücksichtigen könnte. Sei – wie 

im vorliegenden Fall – kein TQV möglich, so sei eine Preissenkung im Rah-

men der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre auch nur 

gestützt auf einen APV möglich. Entgegen der Argumentation der Be-

schwerdeführerin ergebe die grammatikalische, systematische und teleo-

logische Auslegung, dass ein TQV ausschliesslich mit anderen Arzneimit-

teln durchgeführt werden dürfe. Bei der Stammzelltransplantation handle 

es sich um eine medizinische Leistung und nicht um eine Arzneimittelthe-

rapie. Ein TQV auf dieser Basis sei mit den einschlägigen Verordnungsbe-

stimmungen (Art. 65b Abs. 2 KVV sowie Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV) 

nicht vereinbar. Ein Vergleich mit den Arzneimitteln E._______ und 

D._______, wie ihn das BAG bei der Aufnahme von B._______ in die Spe-

zialitätenliste im Jahr 2004 durchgeführt habe, sei aufgrund der Weiterent-

wicklungen der Behandlungen veraltet und daher nicht mehr durchführbar; 

C-6243/2014 

Seite 12 

denn heute werde als First-Line-Therapie bevorzugt B._______ in der 

Kombination mit D._______ und E._______ eingesetzt. Therapeutische Al-

ternativen wie Thalidomid in Kombination mit E._______ und D._______ 

seien in der Schweiz nicht zugelassen. Auch wenn sowohl C._______ als 

auch B._______ in der Second-Line-Behandlung zugelassen seien, handle 

sich nicht um austauschbare Therapieoptionen. Zu beachten sei insbeson-

dere der Umstand, dass B._______ in der Second-Line-Behandlung nicht 

mehr zum Einsatz kommen könne, wenn es bereits in der First-Line-Be-

handlung verwendet worden sei, was angesichts der Therapierichtlinien 

bei der grossen Mehrheit der Patienten der Fall sein dürfte. Das Arzneimit-

tel B._______ komme viel breiter zur Anwendung als das Medikament 

C._______. Zudem sei das Preisniveau von C._______ – auf das sich die 

Beschwerdeführerin beziehe – nicht mehr aktuell, da der FAP per 1. No-

vember 2014 um (…) % gesenkt worden sei.  

Wie bereits in der angefochtenen Verfügung ausgeführt, könne auch kein 

TQV im Zusammenhang mit der (…Angaben zur alternativen Therapie-

form) durchgeführt werden, da die verwendete Standardtherapie nicht zu-

gelassen sei. Im Einklang mit dem klaren Wortlaut von Art. 35 Abs. 1 Satz 

1 KLV halte sie daran fest, dass der FAP eines Arzneimittels der SL den 

APV in der Regel nicht überschreiten dürfe. Eine Ausnahme von diesem 

Grundsatz bestehe nur dann, wenn triftige Gründe, wie zum Beispiel ein 

grosser Medical Need, vorliegen würden. Entgegen der Rüge der Be-

schwerdeführerin liege kein Verstoss gegen den Grundsatz der Gleichbe-

handlung der Konkurrenten vor, da alle Zulassungsinhaberinnen bezüglich 

der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre gleichbehan-

delt würden. Entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin könne 

ein Innovationszuschlag zur Abgeltung der Kosten für Forschung und Ent-

wicklung (Art. 65b Abs. 4 KVV) nur bei der Aufnahme, nicht aber bei der 

Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre gewährt werden. 

Ein Innovationszuschlag könne indes nur im Rahmen eines TQV berück-

sichtigt werden. Nachdem ein solcher hier nicht möglich sei, erübrigten sich 

weitere Ausführungen. Für die Gewährung einer Toleranzmarge von 12 % 

respektive das Abstellen auf kaufkraftbereinigte Wechselkurse der jeweili-

gen Referenzländer fehle es an einer rechtlichen Grundlage. Schliesslich 

sei nach Art. 35b Abs. 8 KLV im Rahmen der Überprüfung der Aufnahme-

bedingungen alle drei Jahre keine Preiserhöhung gerechtfertigt, sofern der 

FAP in der Schweiz unter den durchschnittlichen FAP der Referenzländer 

liege (BVGer act. 10). 

C-6243/2014 

Seite 13 

3.3  Replikweise bringt die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 14. April 

2015 vor, aufgrund der per 1. Juni 2014 verfügten Limitierungsänderung 

und Preissenkung gestützt auf das Prävalenzmodell (Art. 65f Abs. 2 Satz 1 

KVV) sei vorliegend ein APV und ein TQV vorzunehmen. In Abweichung 

vom zu engen Wortlaut von Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV müsse die 

Überprüfung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels unter anderem auch 

mittels eines Vergleichs mit einer nicht medikamentösen Therapie erfolgen 

können. Wenn die Vorinstanz argumentiere, die Anwendung des TQV dürfe 

grundsätzlich nicht dazu führen, dass der APV überschritten werde, so 

missachte sie bei der Auslegung das übergeordnete Gesetzes- und Ver-

fassungsrecht. Entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin 

handle sich beim Innovationszuschlag um ein vom APV oder TQV unab-

hängiges Institut, mit welchem die Bemühungen der Zulassungsinhaberin 

honoriert würden. Die vom BAG gewährte Toleranzmarge von 5 % berück-

sichtige die Wechselkursschwankungen vollkommen ungenügend, wes-

halb die Toleranzmarge antragsgemäss auf 12 % zu erhöhen sei (BVGer 

act. 14). 

3.4 In seiner Duplik vom 16. Juli 2015 hielt das BAG an seinen bisher ge-

stellten Anträgen und der entsprechenden Begründung fest (BVGer 

act. 21).  

4.  

4.1 In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) wird der Leis-

tungsbereich in den Art. 24 - 31 KVG und in den beiden Verordnungen KVV 

und KLV umschrieben. Nach Art. 24 KVG übernimmt die OKP die Kosten 

für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den 

Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Damit wird das Kostenerstat-

tungsprinzip verankert und ein abschliessender Leistungskatalog statuiert 

(GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 

2010, S. 116). Zu diesen von der OKP zu übernehmenden Leistungen zäh-

len insbesondere auch die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 

Bst. b KVG). Zwingende Voraussetzung für die Kostenübernahme durch 

die OKP ist, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 

sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Erfordernisse der Wirksamkeit, Zweckmäs-

sigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu 

erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung (BGE 125 V 95 E. 2a). Diese 

allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen müssen einerseits bei der Auf-

nahme der Leistungen in den Leistungskatalog, anderseits aber auch bei 

der Behandlung im Rahmen einer Diagnose oder Behandlung im Einzelfall 

C-6243/2014 

Seite 14 

gegeben sein (EUGSTER, Rechtsprechung, S. 198). Im Einklang mit dieser 

Zielsetzung bestimmt Art. 43 Abs. 6 KVG, dass die Vertragspartner und die 

zuständigen Behörden darauf zu achten haben, dass eine qualitativ hoch-

stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst 

günstigen Konditionen erreicht wird. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist über-

dies in Art. 56 KVG verankert: Danach muss sich der Leistungserbringer in 

seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versi-

cherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für 

Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung ver-

weigert werden (Abs. 2).  

4.2 Die nähere Bestimmung der Leistungen obliegt dem Bundesrat (Art. 33 

KVG). Er kann insbesondere jene ärztlichen Leistungen bezeichnen, deren 

Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur 

unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 KVG). 

Zudem bezeichnet er die nichtärztlichen Leistungen näher (Art. 33 Abs. 2 

KVG). Die ihm in Art. 33 Abs. 1 und 2 KVG (sowie Art. 96 KVG) eingeräum-

ten Kompetenzen hat der Bundesrat durch Erlass von diesbezüglichen 

Bestimmungen in der KVV wahrgenommen. Teilweise hat er seine Recht-

setzungskompetenzen in Anwendung von Art. 33 Abs. 5 KVG dem EDI 

übertragen (vgl. auch Art. 65d Abs. 3 und Art. 75 KVV). Dieses hat in 

Art. 30 ff. KLV weitere Vorschriften über die Spezialitätenliste aufgestellt. 

4.3 Gemäss Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Departement eine Liste 

der von der OKP zu vergütenden pharmazeutischen Spezialitäten und kon-

fektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL). Diese hat 

auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Ge-

nerika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 Bst. b Satz 2 KVG). Die Arzneimittel 

werden auf der Spezialitätenliste (SL) geführt, welche das Bundesamt ge-

mäss Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG nach Anhören der Arzneimittelkommission 

(EAK) und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 und 

43 Abs. 6 KVG erstellt. Die Liste enthält für jede Packung und Dosierung 

den verfügten Höchstpreis (Publikumspreis, PP) und den FAP. Im Bereich 

der Preis- und Tarifgestaltung ermächtigt Art. 43 Abs. 7 KVG den Bundes-

rat, Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte 

Struktur sowie für die Anpassung der Tarife zu erstellen (vgl. hierzu auch 

die allgemeine Kompetenznorm zum Erlass von Ausführungsbestimmun-

gen in Art. 96 KVG). 

C-6243/2014 

Seite 15 

4.4 Als Arzneimittel gelten Produkte chemischen oder biologischen Ur-

sprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tie-

rischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbeson-

dere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verlet-

zungen und Behinderungen (Art. 4 Abs. 1 Bst. a des Heilmittelgesetzes 

vom 15. Dezember 2000 [HMG, SR 812.21]; vgl. auch BGE 130 V 352 

E. 3.2.2). Nur Arzneimittel nach dieser Definition können Arzneimittel im 

Sinne von Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG sein (vgl. GEBHARD EUGSTER, Die ob-

ligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, Schweize-

risches Bundesverwaltungsrecht, Ulrich Meyer [Hrsg.], 3. Aufl. 2016, 

Rz. 595). Als Originalpräparat gilt ein vom Schweizerischen Heilmittelinsti-

tut Swissmedic (Institut) als erstes mit einem bestimmten Wirkstoff zuge-

lassenes Arzneimittel, einschliesslich aller zum gleichen Zeitpunkt oder 

später zugelassenen Darreichungsformen (Art. 64a Abs. 1 KVV). Die Spe-

zialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, 

Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden 

Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem FAP 

und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). Der FAP gilt die Leistun-

gen, Abgaben inbegriffen, der Herstellungs- und der Vertriebsfirma bis zur 

Ausgabe ab Lager in der Schweiz ab. Der Vertriebsanteil gilt die logisti-

schen Leistungen ab (Art. 67 Abs. 1ter und 1quater KVV). Ein Arzneimittel 

kann gemäss Art. 65 Abs. 1 KVV in die Spezialitätenliste aufgenommen 

werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Instituts verfügt (vgl. 

Art. 9 ff. HMG). Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Aufla-

gen verbinden (Art. 65 Abs. 5 KVV). Die verwendungsfertigen Arzneimittel 

müssen – in Bezug auf präzise medizinische Indikationen – wirksam, 

zweckmässig und wirtschaftlich sein (vgl. Art. 65 Abs. 3 KVV, Art. 65b 

Abs. 1 KVV; BGE 137 V 295 E. 6.1, 6.2, 6.3.1; 130 V 352 E. 3.2.2).  

4.5 Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirk-

sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die 

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein 

(Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmäs-

sigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. Ge-

mäss Art. 65b KVV (in der ab 1. Oktober 2009 geltenden Fassung; AS 

2009 4245) gilt ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte 

Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet 

(Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird sodann aufgrund des Vergleichs mit 

anderen Arzneimitteln (TQV) und der Preisgestaltung im Ausland (APV) 

beurteilt (Abs. 2). Der Auslandpreisvergleich erfolgt summarisch, wenn er 

mangels Zulassung in den Vergleichsländern zum Zeitpunkt des Gesuchs 

C-6243/2014 

Seite 16 

um Aufnahme nicht oder nur unvollständig vorgenommen werden kann 

(Abs. 3). Schliesslich sind die Kosten für Forschung und Entwicklung bei 

der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates angemes-

sen zu berücksichtigen. Zur Abgeltung dieser Kosten wird im Preis ein In-

novationszuschlag berücksichtigt, wenn das Arzneimittel in der medizini-

schen Behandlung einen Fortschritt bedeutet (Abs. 4). 

4.6 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV („Beurteilung der Wirtschaftlich-

keit im Allgemeinen“) als wirtschaftlich, wenn es die „indizierte Heilwirkung“ 

mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die 

Wirtschaftlichkeit wird aufgrund des „Vergleichs mit anderen Arzneimitteln“ 

(TQV) und der Preisgestaltung im Ausland“ (APV) beurteilt (Abs. 2). Der 

APV erfolgt summarisch, wenn er mangels Zulassung in den Vergleichs-

ländern zum Zeitpunkt des Gesuchs um Aufnahme nicht oder nur unvoll-

ständig vorgenommen werden kann (Abs. 3). Die Kosten für Forschung 

und Entwicklung sind bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Origi-

nalpräparates angemessen zu berücksichtigen. Zur Abgeltung dieser Kos-

ten wird im Preis ein Innovationszuschlag berücksichtigt, wenn das Arznei-

mittel in der medizinischen Behandlung einen Fortschritt bedeutet (Abs. 4). 

Nach Art. 34 Abs. 2 KLV („Wirtschaftlichkeit“) werden für die Beurteilung 

der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels berücksichtigt: 

a. dessen Fabrikabgabepreis im Ausland; 

b. dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher 

Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise;  

c. dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von  

Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise; 

d. bei einem Arzneimittel im Sinne von Art. 31 Abs. 2 Bst. a und b KLV 

ein Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren, in 

dem die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu be-

rücksichtigen sind. 

[3…]. 

Die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels beurteilt sich somit teils unter dem 

Gesichtspunkt der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Be-

handlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel (TQV als behand-

lungskostenbezogenes vergleichendes Element), teils nach der Höhe der 

C-6243/2014 

Seite 17 

Preise des in Frage stehenden Präparates an sich (APV als preisbezoge-

nes Element). Der TQV (gemäss Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV) beinhaltet 

eine vergleichende Wertung diverser zum gleichen Behandlungszweck zur 

Verfügung stehender Arzneimittel. Für den Auslandpreisvergleich (gemäss 

Art. 34 Abs. 2 Bst. a KLV) gilt im Rahmen der ordentlichen Wirtschaftlich-

keitsprüfung Art. 35 KLV ("Preisvergleich mit dem Ausland", in der seit 

1. Mai 2012 geltenden Fassung; AS 2012 1769). Demnach darf der FAP 

eines Arzneimittels in der Regel den durchschnittlichen FAP (abzüglich der 

Mehrwertsteuer) dieses Arzneimittels in Ländern mit wirtschaftlich ver-

gleichbaren Strukturen im Pharmabereich nicht überschreiten. Das BAG 

vergleicht mit Ländern, in denen der FAP aufgrund von Bestimmungen von 

Behörden oder Verbänden eindeutig bestimmt werden kann (Absatz 1). 

Verglichen wird mit Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Nieder-

landen, Frankreich und Österreich. Es kann mit weiteren Ländern vergli-

chen werden (Abs. 2). Die Zulassungsinhaberin teilt dem BAG den FAP der 

Referenzländer nach Abs. 2 mit. Sie ermittelt ihn aufgrund von Regelungen 

von Behörden oder Verbänden und lässt ihn von einer Behörde oder einem 

Verband bestätigen. Der FAP wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten 

durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizer Franken 

umgerechnet (Abs. 3). Der Auslandpreisvergleich soll ein externes (sozu-

sagen "geografisches") Benchmarking erlauben, indem der Preis, der für 

ein Arzneimittel in der Schweiz gelten soll, mit dem Preis für das gleiche 

Arzneimittel in anderen Ländern verglichen wird (vgl. THOMAS GÄCHTER / 

IRENE VOLLENWEIDER, Zur Preisdifferenzierung zwischen Originalpräpara-

ten und Generika auf der Spezialitätenliste, HILL [Health Insurance Liability 

Law] 2005 II Nr. 11, Ziff. II.2.a f.; JOSEF HUNKELER, Prix et marges, in: Pietro 

Boschetti/Pierre Gobet/Josef Hunkeler/Georges Muheim, Le Prix des 

médicaments – L' Industrie pharmaceutique Suisse, Lausanne 2006, 

S. 118; VALÉRIE JUNEAUD, Accès aus médicaments: Les conditions du rem-

boursement dans l'assurance-maladie obligatoire, in: Olivier Guillod/Pierre 

Wessner [Hrsg.], Le droit de la santé: aspects nouveaux – Rapports des 

contributeurs suisses aux Journées internationales 2009, Neuchâtel 2010, 

S. 99 f.; Urteil der Rekurskommission RKSL 183/02 vom 17. Februar 2003 

E. 5).  

4.7 Art. 65d Abs. 1 KVV sieht vor, dass das BAG sämtliche in der SL auf-

geführten Arzneimittel alle drei Jahre daraufhin überprüft, ob sie die Auf-

nahmebedingungen noch erfüllen. Dabei hält Art. 65d Abs. 1bis KVV, wel-

cher nur in zwei Fällen die ausnahmsweise Durchführung eines TQV vor-

sieht, gemäss dem Grundsatzurteil des BVGE 2015/51 (bestätigt in 

BGE 142 V 26) vor dem Legalitätsprinzip nicht stand. Im Einzelnen führte 

C-6243/2014 

Seite 18 

das Bundesverwaltungsgericht dazu aus, nach dem Willen des Gesetzge-

bers und der konstanten Praxis des Bundesgerichts sei bei der dreijährli-

chen Überprüfung der Aufnahmebedingungen dasselbe umfassende Prüf-

schema wie bei der Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste 

anzuwenden. Dies bedeute, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach 

Art. 32 KVG grundsätzlich auf den beiden Elementen APV und TQV zu ba-

sieren habe. Der TQV bilde nach wie vor einen wesensnotwendigen Be-

standteil dieser Prüfung. Mit einem Verzicht auf den TQV werde nicht ein-

mal mehr der wenigstens indirekte Vergleich, bei welchem die Kosten eines 

Arzneimittels mit dem medizinisch-therapeutischen Nutzen in Beziehung 

gesetzt würden (indirekte Kosten-Nutzen-Relation), berücksichtigt, das 

heisst ein allenfalls gegebener therapeutischer Mehrwert eines Arzneimit-

tels im Vergleich zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnli-

cher Wirkungsweise werde völlig unberücksichtigt gelassen. Eine Prüfung 

allein gestützt auf den APV widerspreche einer gesetzeskonformen Wirt-

schaftlichkeitsprüfung (vgl. BVGE 2015/51 E. 8). Folglich ist das Kriterium 

der Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 KVG grundsätzlich anhand des APV und 

TQV zu überprüfen. Dabei ist das Ergebnis des TQV auch dann mit zu 

berücksichtigen, wenn dessen Preisniveau über dem FAP gemäss APV zu 

liegen kommt (vgl. dazu Urteil des BVGer C-5488/2012 vom 4. Februar 

2016 E. 4.7.4). 

4.8 Lässt das Institut für ein Originalpräparat eine neue Indikation zu oder 

stellt die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung 

einer Limitierung, so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf 

hin, ob die Aufnahmebedingungen erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV). Das 

Originalpräparat gilt bis zur Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach 

Art. 65d als wirtschaftlich, wenn die Zulassungsinhaberin beantragt, auf 

35 % des voraussichtlichen Mehrumsatzes zu verzichten; der Verzicht wird 

über eine Senkung des Fabrikabgabepreises umgesetzt (sog. Prävalenz-

modell). Ausgenommen sind Originalpräparate, deren voraussichtliche 

Mengenausweitung an Anzahl Packungen mehr als hundertmal höher ist 

als vor der Aufnahme der neuen Indikation oder deren voraussichtlicher 

Mehrumsatz aufgrund fehlender Angaben nicht bestimmbar ist (Art. 65f 

Abs. 2 KVV; vgl. dazu auch Ziff. H.1.1 – H.1.6 SL-Handbuch). 

Bei einer Anwendung des Prävalenzmodells verschiebt sich der Rhythmus 

der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre nicht (Art. 35b 

Abs. 2 KLV). Bei der nächsten Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle 

drei Jahre wird neben dem APV auch der TQV überprüft (vgl. dazu 

Ziff. H.1.6 des Supplementums zum SL-Handbuch vom 9. Juli 2013; Stand 

C-6243/2014 

Seite 19 

1. Juli 2014). Der TQV wird für alle Indikationen des Arzneimittels geprüft. 

Für den APV kann eine Toleranzmarge beantragt werden (Absatz 1 der 

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 21. März 2012 der KLV).   

5.  

Das BAG hat die mit Verfügung vom 26. September 2014 angeordnete 

Preissenkung von (…) % ausschliesslich gestützt auf einen Auslandpreis-

vergleich angeordnet. Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin beim 

BAG mit Schreiben vom 19. Dezember 2013 im Rahmen des Gesuchs um 

Erweiterung der Limitierung die Anwendung des Prävalenzmodelles bean-

tragt (Art. 65f Abs. 2 KVV) und das BAG gestützt auf eine darauffolgende 

Prüfung per 1. Juni 2014 die Limitationsänderung für B._______, verbun-

den mit einer Preissenkung von (…) %, verfügt hat (BAG-act. 6, S. 5; 

BVGer act. 1, S. 7; vgl. auch Beilage 14 zu BVGer act. 1). Streitig und 

nachfolgend zu prüfen ist in erster Linie die Frage, ob bei der Wirtschaft-

lichkeitsprüfung des Arzneimittels B._______ neben dem APV auch noch 

ein TQV durchzuführen ist (vgl. zur generellen Pflicht zur Durchführung ei-

nes TQV auch die in E. 4.8 hievor zitierte Rechtsprechung). Dabei sind sich 

die Verfahrensbeteiligten einig, dass im Grundsatz neben dem APV auch 

ein TQV durchzuführen ist, soweit hierfür geeignete Arzneimittel zur Verfü-

gung stehen. Umstritten ist demgegenüber die Frage, ob die Vorinstanz 

entsprechend dem Antrag der Beschwerdeführerin einen TQV hätte durch-

führen müssen und ob diesfalls die Auswahl der Vergleichspräparate res-

pektive -therapien den rechtlichen Anforderungen entspricht. Dabei ist zu-

nächst auf die nach wie vor in der SL aufgeführten Präparate E._______ 

und D._______ einzugehen, bevor alsdann die von der Beschwerdeführe-

rin geltend gemachten Vergleichsmedikamente respektive -therapien ein-

gegangen wird. 

Zu prüfen ist in diesem Zusammenhang vorab die Frage, ob die Vorinstanz 

die im Rahmen des TQV bei der Neuaufnahme im Jahr 2004 berücksich-

tigten Arzneimittel E._______ und D._______ (vgl. dazu BVGer act. 10, 

S. 9) zu Recht nicht mehr beachtet hat. Zur Begründung ihrer Vorgehens-

weise bringt sie vor, dass heutzutage bei der Erstlinientherapie (First-Line-

Therapie) bevorzugterweise B._______ in der Kombination mit D._______ 

und E._______ eingesetzt werde. In diesem Zusammenhang wendet die 

Beschwerdeführerin ein, sie beantrage keinen TQV nur mit E._______ und 

D._______ (BVGer act. 14, S. 9).  

 

C-6243/2014 

Seite 20 

5.1  

5.1.1 Ein Arzneimittel gilt als wirtschaftlich, wenn es die „indizierte Heilwir-

kung“ mit möglichst geringem finanziellen Aufwand gewährleistet (Art. 65b 

Abs. 1 KVV). Laut Art. 65b Abs. 2 KVV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arz-

neimittels unter anderem aufgrund des “Vergleichs mit anderen Arzneimit-

teln“ zu beurteilen. In Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV wird diesbezüglich 

zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines bestimmten Arzneimittels für 

die vergleichende Prüfung der Wirksamkeit desselben der Kreis der für den 

TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche „gleicher Indikation oder 

ähnlicher Wirkungsweise“ festgelegt. 

5.1.2 Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung findet mittels TQV 

eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit 

des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen 

Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in 

Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu 

den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wir-

kungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 mit Hinweisen). Die vergleichende Wer-

tung hat zwischen Arzneimitteln zu erfolgen, welche sich mit Bezug auf die 

Indikation oder die Wirkungsweise nicht wesentlich voneinander unter-

scheiden. Nicht massgebend sind in diesem Zusammenhang Art und 

Menge des Wirkstoffes der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich 

unter Umständen der Preisvergleich auf ein einziges Präparat beschrän-

ken (BGE 127 V 275 E. 2b mit Hinweisen). 

5.1.3 Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV sehen keine Priorisierung eines der 

Auswahlkriterien („gleiche Indikation“, „ähnliche Wirkungsweise“) vor. Aus 

dieser Bestimmung kann zudem nicht abgeleitet werden, dass mit dem 

TQV entweder ausschliesslich Arzneimittel gleicher Indikation oder aus-

schliesslich Arzneimittel ähnlicher Wirkungsweise zu vergleichen sind. 

Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV schreibt auch keine primäre und aus-

schliessliche Berücksichtigung von Arzneimitteln gleicher Indikation vor. 

Der Vorinstanz steht hinsichtlich des anwendbaren Kriteriums sowie bei 

der Auswahl der Vergleichspräparate ein weiter Ermessensspielraum zu 

(vgl. dazu auch Urteil des BVGer C-6875/2014 vom 18. Juli 2016 E. 4.3.3). 

In diesem Sinn ist Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV einerseits nicht zu ent-

nehmen, dass die Vorinstanz den TQV unter Anwendung beider Kriterien 

durchführen muss, wenn im konkreten Fall Arzneimittel mit gleicher Indika-

tion und solche ähnlicher Wirkungsweise vorhanden sind (vgl. Urteil des 

BVGer C-6252/2014 vom 8. September 2016 E. 8.3 [beim Bundesgericht 

C-6243/2014 

Seite 21 

angefochten]). Anderseits ist grundsätzlich auch nicht zu beanstanden, 

wenn die Vorinstanz nebst Arzneimittel gleicher Indikation (für die bei ei-

nem bestimmten Arzneimittel eine Zulassung tatsächlich beantragt und er-

teilt wurde) und ähnlicher Wirkungsweise auch Arzneimittel mit lediglich 

ähnlicher Wirkungsweise berücksichtigt. Der Begriff der gleichen Indikation 

erfordert dabei nicht eine absolut identische Indikation der zu vergleichen-

den Arzneimittel (Urteil des BVGer C-6246/2014 vom 13. Oktober 2016 

E. 8.4). Zu prüfen bleibt aber in jedem Einzelfall, ob die Vorinstanz bei der 

Auswahl der Vergleichspräparate ihr weites Ermessen sachgerecht ausge-

übt hat (C-6246/2014 E. 8.3). 

5.2  

5.2.1 Das Arzneimittel (...) B._______ ist im Sinne des HMG laut der 

Fachinformation für folgende Indikationen zugelassen: 

(…Angaben zur Indikation)  

 

B._______ enthält den Wirkstoff F._______ und ist in der IT-Gruppe 

07.16.10 (Cytostatica) der Spezialitätenliste eingeteilt.  

5.2.2 Das Arzneimittel G._______ mit dem Wirkstoff E._______ um und 

dem IT-Code 07.16.10 (Erstzulassung: […]) ist im Vergleichszeitpunkt nach 

wie vor in der SL gelistet (vgl. Druckausgabe der Spezialitätenliste 2013 

vom 1.2.2013, S. […]). G._______ ist laut Fachinformation für die folgen-

den Indikationen zugelassen:  

(…Angaben zur Indikation)  

 

Das Medikament G._______ wurde als erstes Zytostatikum zur Behand-

lung des (…Angaben zur Krankheit) eingeführt. Später begann man, 

E._______ mit dem Arzneimittel D._______ zu kombinieren (vgl. CAN-

TONI/MAMOT/BARGETZI, Die Behandlung des (…Angaben zur Krankheit) in 

der Schweiz, in: Schweizer Zeitschrift für Onkologie, 2/2014, S. 8; UP. MA-

SCHE, (…Angaben zur Krankheit) >, abgerufen am 16.03.2017)  

5.2.3 Auch das Arzneimittel D._______ mit dem Wirkstoff D._______ um 

und dem IT-Code […] ist im Vergleichszeitpunkt weiterhin in der SL gelistet 

(vgl. Druckausgabe der Spezialitätenliste 2013 vom 1.2.2013, S. […]). 

C-6243/2014 

Seite 22 

D._______ ist laut Fachinformation (vgl. dazu Kompendium;  […], abgeru-

fen am 16.03.2017) für die folgenden Indikationen zugelassen:  

(…Angaben zur Indikation)  

 

In Bezug auf das Anwendungsgebiet der (Kombinations-)Behandlung von 

Lymphomen (= maligne Neoplasie des lymphatischen Systems; PSCHY-

REMBEL, a.a.O., S. 1253) besteht mit dem zur Diskussion stehenden Medi-

kament B._______ eine Übereinstimmung.  

5.2.4 Der Vergleich der Arzneimittel B._______ und G._______ ergibt, 

dass diese in derselben IT-Gruppe (…) eingeteilt sind. Beide Medikamente 

sind zur Behandlung des (…Angaben zur Krankheit) indiziert. Gleiches gilt 

auch für die Kombinationsbehandlung mit G._______ und D._______. 

Überdies werden beide Medikamente in Kombination mit der Stammzell-

transplantation eingesetzt. Im Rahmen des TQV ist deshalb grundsätzlich 

zu beachten, dass die Medikamente jedenfalls in Bezug auf die Behand-

lung des (…Angaben zur Krankheit) eine gleiche Indikationen, aber auch 

eine ähnliche Wirkungsweise aufweisen.  

Das von der Vorinstanz zur Begründung des Ausschlusses der – bei der 

Erstaufnahme im Rahmen des TQV berücksichtigten – Medikamente 

E._______ (und D._______) vorgebrachte Argument, wonach ein Ver-

gleich „aufgrund der Weiterentwicklung der Behandlungen veraltet und da-

her nicht mehr durchführbar“ sei (BVGer act. 10, S. 9), kann jedenfalls ge-

stützt auf die vorliegenden Akten nicht hinreichend nachvollzogen werden. 

Es mag zwar zutreffen, dass die Kombinationstherapie mit E._______ und 

D._______ heute – anders als früher – meist nicht mehr die Erstwahlthe-

rapie darstellt (vgl. CANTONI/MAMOT/ BARGETZI, a.a.O., S. 8). Der blosse 

Umstand, dass aufgrund der Weiterentwicklung der onkologischen Er-

kenntnisse heute bevorzugt B._______ in der Kombination mit D._______ 

und E._______ eingesetzt wird, schliesst einen TQV indes nicht von vorn-

herein aus. Zum einen sind die genannten Medikamente nach wie vor in 

der SL aufgeführt; wären diese effektiv nicht mehr wirksam und/oder 

zweckmässig, müsste das BAG deren Streichung veranlassen (vgl. dazu 

auch BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.4). Zum andern geht selbst das BAG in 

seinem SL-Handbuch (Ziff. M.1.27) davon aus, dass für den Fall der Durch-

führung eines TQV im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung in der Regel 

dieselben Arzneimittel beigezogen werden wie bei der Aufnahme.  

C-6243/2014 

Seite 23 

Wenn und soweit sie – wie hier – von diesem Grundsatz abweicht, hat sie 

dies – in Nachachtung der ihr obliegenden Abklärungspflicht – durch ent-

sprechende wissenschaftliche Studien zu belegen sowie einlässlich und 

nachvollziehbar zu begründen, was sie vorliegend unterlassen hat. Gerade 

in einem Bereich wie dem vorliegenden, wo der Vorinstanz ein weiter Er-

messensspielraum zukommt (vgl. E. 5.1.3 hievor), kommt der umfassen-

den Untersuchung der therapeutischen Vergleichbarkeit und der nachvoll-

ziehbaren Begründung durch die Vorinstanz eine hohe Bedeutung zu.  

Schliesslich gilt es zu beachten, dass das BAG im Rahmen des TQV die 

Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung der zum glei-

chen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Heilmittel zu unterzie-

hen hat und in Zusammenhang mit den Kosten pro Tag oder Kur im Ver-

hältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder 

ähnlicher Wirkungsweise zu setzen hat. Insoweit kann der unterschiedli-

chen Wirkungsweise durchaus Rechnung getragen werden.  

5.2.5 Die angefochtene Verfügung ist deshalb bereits aus diesem Grund 

aufzuheben und die Streitsache zur eingehenden Prüfung eines TQV mit 

den Kombinationspräparten D._______ und E._______ an die Vorinstanz 

zurückzuweisen.  

5.3 Das Arzneimittel (…) C._______ ist ebenfalls in derselben IT-Gruppe 

(…) wie B._______ eingeteilt. C._______ ist laut Fachinformation (vgl. 

dazu Kompendium;  < […] >, abgerufen am 16.03.2017) für die folgenden 

Indikationen zugelassen:  

(…Angaben zur Indikation) 

 

5.3.1 Die Beschwerdeführerin macht in diesem Zusammenhang geltend, 

die Indikationen der beiden Medikamente seien praktisch identisch. Beide 

Arzneimittel seien für die Behandlung des (…Angaben zur Krankheit) zu-

gelassen und in der SL aufgenommen, weshalb ein TQV mit dem Medika-

ment C._______ durchzuführen sei (BVGer act. 1, S. 15 und 24). Sowohl 

B._______ als auch C._______ bewirkten eine Hemmung des Tumor-

wachstums, zur Verhinderung oder Minderung der Gefässneubildung. Es 

sei mithin von einer ähnlichen Wirkungsweise der beiden Arzneimittel aus-

zugehen (BVGer act. 1, S. 14 ff. und S. 26 ff.). Beim TQV seien auch Arz-

neimittel mit ähnlicher Wirkungsweise zu berücksichtigen. Aus systemati-

schen und teleologischen Überlegungen ergebe sich, dass entgegen dem 

C-6243/2014 

Seite 24 

Wortlaut von Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV wie auch Art. 65b Abs. 2 KVV 

ein TQV auch dann durchzuführen sei, wenn das Arzneimittel sich hinsicht-

lich seiner Indikation vom zu überprüfenden Produkt nicht wesentlich un-

terscheide; dies gehe auch aus BGE 127 V 275 E. 2b hervor (BVGer act. 

14, S. 8 f.).  

5.3.2 Dagegen wendet das BAG in seiner Vernehmlassung ein, auch wenn 

C._______ und B._______ in der Second-Line-Behandlung zugelassen 

seien, handle es sich nicht um austauschbare Therapieoptionen. Zu be-

achten sei insbesondere der Umstand, dass B._______ in der Second-

Line-Behandlung nicht mehr zum Einsatz kommen könne, wenn es bereits 

in der First-Line-Therapie verwendet worden sei, was bei der grossen 

Mehrheit der Patienten der Fall sein dürfte. Nach der aktuellen Fachinfor-

mation sei B._______ derzeit für vier Indikationen zugelassen, C._______ 

demgegenüber nur für deren drei (BVGer act. 10, S. 9 f.). Es verfüge über 

keine validen Zahlen darüber, wie B._______ anteilmässig in den verschie-

denen Indikationen beim (…Angaben zur Krankheit) eingesetzt werde. Die 

beiden Medikamente hätten nur im weitesten Sinn eine ähnliche Wirkungs-

weise. Angesichts der nicht ausreichend deckungsgleichen Indikation von 

B._______ und C._______ sei es aus Sicht des BAG müssig, auf den As-

pekt der Wirkungsweise der Präparate weiter einzugehen.  

5.3.3 In Bezug auf die Frage der „gleichen Indikation“ gilt es zu beachten, 

dass sich die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 65b Abs. 1 KVV auf die 

„indizierte Heilwirkung“ des zu prüfenden Arzneimittels bezieht. Gleiche In-

dikation im Sinne von Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV bedeutet dabei nicht 

eine absolut identische Indikation (C-6252/2014 E. 8.4). Vorliegend ist es 

angezeigt, sämtliche zugelassenen Indikationen von B._______ im Rah-

men des TQV zu berücksichtigen. Dabei ist es sachgerecht, dass die Vor-

instanz auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung beziehungs-

weise der entsprechenden Fachinformation abstellt, zumal ein Arzneimittel 

nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und 

Anwendungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufgenommen werden 

darf (vgl. EUGSTER, Soziale Sicherheit, S. 622 Rz. 701; [beim Bundesge-

richt angefochtenes] Urteil des BVGer C-6250/2014 vom 17. Januar 2017 

E. 4.6). 

C._______ ist unter anderem indiziert zur Behandlung erwachsener Pati-

enten mit unbehandeltem (…Angaben zur Krankheit), die nicht transplan-

tierbar sind, wobei eine Anwendung in Kombination mit E._______ und 

C-6243/2014 

Seite 25 

D._______ (jeweils gefolgt von einer C._______ Erhaltungstherapie) er-

folgt. Diese Anwendungsmöglichkeit deckt sich mit jener von B._______, 

wonach eine Indikation mit E._______ und D._______ bei bisher unbehan-

delten Patienten mit (…Angaben zur Krankheit) besteht. Überdies besteht 

auch insoweit eine Übereinstimmung der Anwendungsmöglichkeiten, als 

beide Medikamente zur Behandlung von Patienten mit rezidivierendem/re-

fraktärem (…Angaben zur Krankheit), welche mindestens eine vorherge-

hende Therapie erhalten haben, verwendet werden können. Ferner kön-

nen beide Arzneimittel auch eingesetzt werden zur Behandlung von Pati-

enten mit (…Angaben zur Krankheit) nach vorangegangener Therapie.  

Mit Blick auf diese in weiten Teilen übereinstimmenden Indikationen kann 

nicht von vornherein eine therapeutische Gleichwertigkeit ausgeschlossen 

werden. Vielmehr erscheint es unter diesen Umständen sachgerecht, dass 

die Vorinstanz die therapeutische Gleichwertigkeit auch hinsichtlich des 

Medikamentes C._______ umfassend abklärt, wobei die Zulassungsinha-

berin in Nachachtung ihrer Mitwirkungspflicht gegebenenfalls zur Einrei-

chung entsprechender klinischer Studien aufgefordert werden kann (vgl. 

BVGE 2015/51 E. 8.2.1; THOMAS GÄCHTER/ARLETTE MEIENBERGER, 

Rechtsgutachten vom 8. Februar 2013 zuhanden der Parlamentarischen 

Verwaltungskontrolle zur Evaluation der Zulassung und Überprüfung von 

Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, S. 33 

Rz. 46; SL-Handbuch C.2.1.4).  

Die angefochtene Verfügung ist deshalb auch aus diesem Grund aufzuhe-

ben und die Streitsache ist zur Abklärung der therapeutischen Vergleich-

barkeit von B._______ und C._______ an die Vorinstanz zurückzuweisen.  

5.4 Die Beschwerdeführerin macht überdies geltend, im Rahmen des TQV 

sei zu berücksichtigten, dass das Arzneimittel B._______ die zusätzliche 

Indikation (…Angaben zur Indikation) aufweise (BVGer act. 1, S. 16 ff. und 

S. 26 f.).  

Dem Umstand, dass ein Medikament einen besseren Wirkungsgrad oder 

einen breiteren Anwendungsbereich aufweist, hat das BAG im Rahmen 

des TQV zweifellos Rechnung zu tragen, sofern und soweit die Abklärun-

gen effektiv zu diesem Ergebnis führen. Zwar wird der in der SL aufgeführte 

Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arz-

neimittels festgelegt. Indes findet eine indirekte Kosten-Nutzenanalyse mit-

tels TQV statt (THOMAS GÄCHTER, Preisgestaltungsmechanismen in der 

Sozialversicherung: Das schweizerische System der Preisgestaltung von 

C-6243/2014 

Seite 26 

Medikamenten in der Krankenversicherung im Vergleich, in: Bilim ve 

uygulamada ilaç ve hukuk uluslararasi sempozyumu, 4-6 haziran 2008, 

S. 176 und 180 Ziff. 3; Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle 

zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 

13. Juni 2013, S. 18 Ziff. 4.3, S. 29 Ziff. 6.3, S. 35 Ziff. 8.1, in: Evaluation 

der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung). Allerdings wird die Wirksamkeit des Arznei-

mittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behand-

lungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusam-

menhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den 

Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wir-

kungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3). 

Diesem Aspekt ist im Rahmen der Abklärungen zur Prüfung des TQV an-

gemessen Rechnung zu tragen.  

5.5 Die Vorinstanz hat gegen die Durchführung eines TQV mit C._______ 

überdies vorgebracht, von der Beschwerdeführerin verlangte Preis sei zum 

massgeblichen Zeitpunkt vom 1. November 2014 nicht mehr aktuell 

(BVGer act. 10, S. 10). Es trifft zwar zu, dass nach der geltenden Recht-

sprechung bei der Überprüfung von verschiedenen Arzneimitteln im Rah-

men des TQV grundsätzlich auf die ab 1. November des Überprüfungsjah-

res geltenden Preise abzustellen, selbst wenn diese Preisfestsetzung noch 

nicht rechtskräftig ist. Denn je aktueller der Vergleichszeitpunkt ist, umso 

mehr kann auch aktuellsten Entwicklungen (z.B. neuesten Veränderungen 

in der SL oder neuen Studien über die Wirkung des zu überprüfenden Arz-

neimittels oder des Vergleichsarzneimittels) Rechnung getragen werden 

und umso aussagekräftiger ist der TQV (vgl. Urteile des BVGer C-

6511/2012 vom 13. Mai 2016 E. 5.2 m.H. und C-5570/2013 vom 14. März 

2016 E. 8.2.3 ff.). Soweit die Vorinstanz mit ihrem Hinweis auf den aktuel-

len Vergleichszeitpunkt darauf abzielt, den TQV mit dem Arzneimittel 

C._______ von vornherein unberücksichtigt zu lassen, kann ihr indes nicht 

gefolgt werden.  

6.  

Zu prüfen ist in einem weiteren Schritt die Frage, ob ein TQV – entspre-

chend der Argumentation der Beschwerdeführerin – auch mit der nicht-me-

dikamentösen Behandlungsalternative der (…Angaben zur Therapieform)  

zulässig ist.  

C-6243/2014 

Seite 27 

6.1 Ausgangspunkt der Auslegung einer Norm bildet ihr Wortlaut. Ist der 

Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so 

muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei 

alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind. Dabei kommt es na-

mentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden 

Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. 

Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür beste-

hen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt (BGE 141 V 

221 E. 5.2.1 S. 225 mit Hinweisen). 

6.2 Gemäss Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt eine Liste 

der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit 

Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten 

austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 

Bst. b Satz 2 KVG). Als Arzneimittel gelten Produkte chemischen oder bio-

logischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschli-

chen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, 

insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankhei-

ten, Verletzungen und Behinderungen (Art. 4 Abs. 1 Bst. a HMG; vgl. auch 

BGE 130 V 352 E. 3.2.2). Nur Arzneimittel nach dieser Definition können 

Arzneimittel im Sinne von Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG sein (EUGSTER, Soziale 

Sicherheit, Rz. 693 und 698; vgl. auch Urteil des BVGer C-1216/2010 vom 

15. Januar 2013 E. 5.2.1). Art. 65 Abs. 1 KVV sieht ebenfalls vor, dass ein 

Arzneimittel in die SL aufgenommen werden kann, wenn es über eine gül-

tige Zulassung des Instituts verfügt. Auch aus der mit der Revision vom 

1. Juli 2009 (AS 2009 4245; in Kraft seit 1. Oktober 2009) geschaffenen 

Verordnungsbestimmung von Art. 65b Abs. 2 KVV geht hervor, dass der 

Bundesrat beim TQV einen Vergleich „mit anderen Arzneimitteln“ vorsah. 

Damit im Einklang steht die Regelung in Art. 34 Abs. 2 Bst. b KLV, welche 

für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Rahmen des TQV ebenfalls auch die 

Wirksamkeit im Verhältnis „zu anderen Arzneimitteln“ gleicher Indikation o-

der ähnlicher Wirkungsweise abstellt. Dass der Verordnungsgeber auch 

den Vergleich mit nicht-medikamentösen Behandlungen zulassen wollte, 

geht jedenfalls aus dem Wortlaut der massgeblichen Verordnungsbestim-

mungen nicht hervor.  

6.3 Mit Blick auf das systematische Auslegungselement ist zu beachten, 

dass bereits der Gesetzgeber in Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG von der Konzep-

tion einer (abschliessenden) Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und 

konfektionierten Arzneimittel mit Preisen ausgegangen ist. Dieses Konzept 

http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F141-V-221%3Ade&number_of_ranks=0#page221
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C-6243/2014 

Seite 28 

wurde vom Verordnungsgeber in den vorstehend genannten Bestimmun-

gen denn auch konsequent übernommen (vgl. dazu Art. 64a ff. KVV sowie 

Art. 30 ff. KLV).  

6.4 Wird darüber hinaus auch der Sinn und Zweck der massgeblichen Ver-

ordnungsbestimmung miteinbezogen, so wird klar, dass es beim TQV nicht 

darum gehen kann, Arzneimittel der SL mit reinen therapeutischen Verfah-

ren respektive mit Behandlungskombinationen aus Medikamenten und 

Therapien zu vergleichen. Daran ändert nichts, dass eine Kombination aus 

einem Therapieverfahren mit einem Arzneimittel eine gleiche oder ähnliche 

Indikation haben kann.  

6.5 Aus dem Gesagten folgt, dass das BAG einen TQV mit der nicht-medi-

kamentösen Behandlungsalternative der Stammzelltransplantation zu 

Recht abgelehnt hat. Die Einholung des beantragten Gutachtens betref-

fend die Kosten einer Behandlung mit Stammzelltransplantation (vgl. 

BVGer act. 1, S. 13) erübrigt sich dementsprechend.  

7.  

Umstritten und zu prüfen ist ferner die Frage, ob das Ergebnis des TQV 

auch dann zu berücksichtigen ist, wenn dieses über dem gestützt auf den 

APV ermittelten Preis liegt.  

7.1 Die Beschwerdeführerin bringt in diesem Zusammenhang vor, das 

BAG lege Art. 35 Abs. 1 Satz 1 KLV falsch aus, wenn es sich auf den Stand-

punkt stelle, dass der TQV nicht berücksichtigt werden dürfe, wenn er eine 

Überschreitung des APV-Niveaus zur Folge habe. Der TQV sei in der KVV 

(Art. 65d Abs. 1bis Bst. b) und im KVG (Art. 32 Abs. 1 resp. Art. 43 Abs. 6 

KVG) vorgesehen und müsse bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit be-

rücksichtigt werden (BVGer act. 1, S. 27 ff.). Wenn der Zulassungsinhabe-

rin des Arzneimittels C._______ ein höherer Preis zugestanden werde, als 

einem Anbieter eines vergleichbaren Präparates, liege eine Ungleichbe-

handlung der Zulassungsinhaberinnen vor. Es liege eine das Gebot der 

Gleichbehandlung der Konkurrentinnen verletzende Ungleichbehandlung 

vor (BVGer act. 1, S. 34 ff.). Die Auslegung des BAG widerspreche Art. 65d 

Abs. 1bis Bst. b KVV, der vorliegend vorsehe, dass ein TQV durchzuführen 

und bei der Preisfestlegung auch zu berücksichtigen sei (BVGer act. 14, 

S. 14 ff.).  

7.2 Demgegenüber vertritt die Vorinstanz den Standpunkt, die Formulie-

rung von Art. 35 Abs. 1 Satz 1 KLV („in der Regel“) bedeute, dass triftige 

C-6243/2014 

Seite 29 

Gründe vorliegen müssten, damit der FAP eines Arzneimittels der SL über 

dem durchschnittlichen FAP der Referenzländer festgesetzt werden könne. 

Dies könne beispielsweise der Fall sein, wenn in medizinischer Hinsicht ein 

grosser „Medical Need“ für das entsprechende Arzneimittel bestehe 

(BVGer act. 10, S. 10 f.). Eine Abweichung vom durchschnittlichen FAP der 

Referenzländer sei nur zulässig, wenn das Medikament für die medizini-

sche Versorgung von grosser Bedeutung wäre, wie dies beispielsweise bei 

einer Pandemie oder bei Fehlen von Behandlungsalternativen der Fall 

wäre (BVGer act. 21, S. 7 ff.).  

7.3 Im rechtskräftigen Urteil des BVGer C-5488/2012 vom 4. Februar 2016 

war die Nichtaufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste zu be-

urteilen. In Bezug auf Art. 35 Abs. 1 KLV führte das Bundesverwaltungsge-

richt aus, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung, die sich unter Ausblendung 

der Ergebnisse des TQV ausschliesslich am Vergleich der Fabrikabgabe-

preise im Ausland (APV) orientiere und damit die Ergebnisse eines durch-

geführten TQV unberücksichtigt lasse, im Ergebnis auf einer (gleichermas-

sen) unvollständigen Prüfung der Wirtschaftlichkeit basiere, wie sie in den 

erwähnten Grundsatzurteilen von Bundesverwaltungsgericht und Bundes-

gericht (vgl. E. 4.7 hievor) für Art. 65d Abs. 1bis KVV kritisiert und als geset-

zeswidrig beurteilt worden sei. Durch eine solche Vorgehensweise würden 

allfällige neuere Erkenntnisse zur tieferen/erhöhten Wirksamkeit eines zu 

überprüfenden Arzneimittels sowie zur Frage, ob neuere wirksamere Heil-

mittel bestehen, die das zu überprüfende Arzneimittel aus pharmakologi-

scher Hinsicht als zu wenig wirksam oder unwirksam und damit als nicht 

wirtschaftlich erscheinen lassen würden, ausgeblendet. Weiter würde der 

TQV bei einer solchen Vorgehensweise seine Bedeutung verlieren. So 

würden tiefe Wechselkurse zu tiefen Preisen der Vergleichsmedikamente 

im Ausland führen und der APV würde praktisch ausnahmslos unter dem 

TQV liegen, während hohe Wechselkurse zu höheren Vergleichspreisen 

der Arzneimittel im Ausland und damit tendenziell zu einem höheren APV 

führen würde, ohne dass damit der gesetzlich vorgesehene Kosten-Nut-

zen-Vergleich zum Tragen käme. Für die faktische Nichtbeachtung eines 

der beiden Wirtschaftlichkeitskriterien bleibe in der gegebenen Konstella-

tion kein Raum, andernfalls der in der langjährigen Praxis zur Wirtschaft-

lichkeitsprüfung anerkannte TQV zur Bedeutungslosigkeit verkäme. Zu-

dem wäre bei Berücksichtigung des TQV ausschliesslich in denjenigen Fäl-

len, in denen das Preisniveau gemäss TQV tiefer als der Fabrikabgabe-

preis gemäss APV liege, zusätzlich zur Verletzung der Vorgaben des Ge-

setzgebers und Überschreitung der Delegationskompetenzen des Depar-

C-6243/2014 

Seite 30 

tements von einer rechtsungleichen Behandlung der Zulassungsinhaberin-

nen auszugehen (vgl. Urteil C-5488/2012 E. 4.7.4 m.H.). Soweit Art. 35 

Abs. 1 KLV im Preisüberprüfungsverfahren dazu führe, dass nur der (tie-

fere) APV berücksichtigt werde, verletze es die Vorgaben in Gesetz (Art. 32 

Abs. 1 KVG) und bundesrätlicher Verordnung (Art. 65b Abs. 2 KVV), wo-

nach APV und TQV sowohl bei der Aufnahme von Arzneimitteln in die Spe-

zialitätenliste als auch bei Preisüberprüfungen als zwingende Elemente der 

Preisbildung mit zu berücksichtigen seien (vgl. Urteil C-5488/2012 E. 5.1).  

7.4 Wenn die Vorinstanz demnach argumentiert, es sei im Regelfall auf das 

Durchschnittspreisniveau des Auslandes abzustellen, so verletzt sie hier-

mit die Vorgaben in Gesetz (Art. 32 Abs. 2 KVG) und Verordnung (Art. 65f 

Abs. 2 i.V.m. Art. 65d Abs. 1bis Bst. b KVV). Der TQV ist vielmehr auch dann 

zu berücksichtigen, wenn er über den Auslandpreisniveau liegt (Urteile des 

BVGer C-6761/2014 vom 6. Dezember 2016 E. 4.4 und 4.5, C-5488/2012 

vom 4. Februar 2016 E. 4.7.4 und C-4316/2013 vom 20. April 2013 E. 3.5 

- 3.8 und E. 4.1).  

8.  

Umstritten und zu prüfen ist ferner die Frage der Gewährung eines Innova-

tionszuschlages. 

8.1 Die Beschwerdeführerin macht in diesem Zusammenhang geltend, bei 

der Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste würden die Kos-

ten für Forschung und Entwicklung honoriert. Entsprechend könne dies 

auch bei der periodischen Überprüfung nicht einfach unterbleiben. Insbe-

sondere führe Art. 34 Abs. 2 Bst. b KLV den Innovationszuschlag ausdrück-

lich als Kriterium der Bewertung der Wirtschaftlichkeit auf; dieser soll ge-

mäss dieser Regelung während 15 Jahren gewährt werden. Demnach 

schliesse Art. 65d Abs. 1bis Bst. b KVV weder den TQV noch den Innovati-

onszuschlag aus (BVGer act. 1, S. 42). Entgegen der Argumentation der 

Vorinstanz könne ein Zuschlag auch bei der dreijährlichen Überprüfung ge-

währt werden. Art. 34 Abs. 2 KLV nenne neben dem TQV (Bst. b und c) 

sowie dem APV (Bst. a) auch den Innovationszuschlag als selbständiges 

Kriterium, womit auch die Behauptung widerlegt sei, dass ein Innovations-

zuschlag nur auf dem TQV gewährt werden könne (BVGer act. 14, S. 21 f.).  

8.2 Dieser Argumentation hält die Vorinstanz entgegen, dass bei der Auf-

nahme eines Arzneimittels in die SL ein Innovationszuschlag zur Abgeltung 

der Kosten für Forschung und Entwicklung gewährt werden könne, wenn 

C-6243/2014 

Seite 31 

das Arzneimittel in der medizinischen Behandlung einen Fortschritt be-

deute (Art. 65b Abs. 4 KVV). Die Gewährung von Innovationszuschlägen 

bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre sei indes 

nicht vorgesehen, sofern ein APV möglich sei (Art. 65d KVV i.V.m. Art. 35b 

KLV). Ein Innovationszuschlag könne nur über einen TQV berücksichtigt 

werden (BVGer act. 10, S. 14 f.). Dies ergebe sich auch aus der Tatsache, 

dass ein Innovationszuschlag jeweils nur im Vergleich zu einer anderen 

Therapie gemessen werden könne. Damit sei die Vergabe eines Innovati-

onszuschlages an den TQV geknüpft und daher keinesfalls ein unabhän-

giges Institut von TQV und APV (BVGer act. 21, S. 11).  

8.3  

8.3.1 Die Kosten für Forschung und Entwicklung sind bei der Beurteilung 

der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates angemessen zu berücksich-

tigen. Zur Abgeltung dieser Kosten wird im Preis ein Innovationszuschlag 

berücksichtigt, wenn das Arzneimittel in der medizinischen Behandlung ei-

nen Fortschritt bedeutet. Diese Anweisung von Art. 65b Abs. 4 KVV wird in 

der KLV und im Handbuch konkretisiert. Im Rahmen des SL-Aufnahmever-

fahrens teilt die EAK jedes Arzneimittel in eine der folgenden Kategorien 

ein: a. medizinisch-therapeutischer Durchbruch; b. therapeutischer Fort-

schritt; c. Kosteneinsparung im Vergleich zu anderen Arzneimitteln; d. kein 

therapeutischer Fortschritt und keine Kosteneinsparung; e. unzweckmäs-

sig für die soziale Krankenversicherung (Art. 31 Abs. 3 KLV). Für Arznei-

mittel, die in die Kategorie „medizinisch-therapeutischer Durchbruch“ oder 

„therapeutischer Fortschritt“ gehören, wird im Rahmen der Wirtschaftlich-

keitsprüfung ein Innovationszuschlag für höchstens 15 Jahre berücksich-

tigt. In diesem Zuschlag sind die Kosten für Forschung und Entwicklung 

angemessen zu berücksichtigen. Der Fortschritt beziehungsweise thera-

peutische Mehrwert in der medizinischen Behandlung ist anhand von bei-

gelegten medizinischen Studien zu begründen. Der Zuschlag beträgt 

höchstens 20 Prozent, ausgehend vom FAP, wie er aufgrund des TQV er-

mittelt wurde. Nach Ablauf des Patentschutzes gelten die Kosten für For-

schung und Entwicklung grundsätzlich als amortisiert und werden bei der 

Preisbestimmung nicht mehr berücksichtigt (vgl. THOMAS GÄCHTER/AR-

LETTE MEIENBERGER, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von 

Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung – Mate-

rialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden 

der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 13. Juni 2013 

[nachfolgend: GÄCHTER/MEIENBERGER],  Rz. 48 mit Bezugnahme auf das 

SL-Handbuch).  

C-6243/2014 

Seite 32 

Der Innovationszuschlag wird in jenen Fällen diskutiert, in welchen ein sol-

cher von der Gesuchstellerin gefordert wird. Beim BAG und der EAK 

herrscht Einigkeit darüber, dass medizinischer Fortschritt speziell vergütet 

werden muss und der Innovationszuschlag auf den TQV gerechnet wird, 

da er bei den Preisen im Ausland als bereits eingerechnet erachtet wird 

(vgl. Vollzugsevaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamen-

ten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, in: Materialien zum 

Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Ge-

schäftsprüfungskommission des Ständerates vom 13. Juni 2013 [nachfol-

gend Vollzugsevaluation], S. 108). Ein Innovationszuschlag wird bei weni-

ger als 10 % der Neuaufnahmen gewährt (vgl. Vollzugsevaluation S. 124, 

129 f.).  

8.3.2 Das Ausmass der Wirksamkeit eines Arzneimittels ist nicht nur bei 

der SL-Aufnahme relevant, sondern auch im Rahmen der dreijährlichen 

Überprüfung zu prüfen und zu berücksichtigen (vgl. dazu Art. 34 Abs. 2 

Bst. b und c). Der Innovationszuschlag wird hingegen in Bst. d als Sonder-

fall geregelt, der nur ausnahmsweise zur (zusätzlichen) angemessenen 

Berücksichtigung von Kosten für Forschung und Entwicklung zu berück-

sichtigen ist, wenn ein Arzneimittel von der EAK als „medizinisch-therapeu-

tischer Durchbruch“ oder „therapeutischer Fortschritt“ beurteilt wird.  

Dass das am 1. Februar 2010 in die SL aufgenommene Arzneimittel von 

der EAK als „medizinisch-therapeutischer Durchbruch“ oder „therapeuti-

scher Fortschritt“ beurteilt werden kann, ist anhand der von der Beschwer-

deführerin bis dato ins Recht gelegten Akten und der von ihr gemachten 

Angaben nicht erstellt. Damit hat die Beschwerdeführerin den ihr obliegen-

den Nachweis in Bezug auf den erforderlichen „medizinisch-therapeuti-

schen Durchbruch“ oder „therapeutischen Fortschritt“ nicht erbracht (vgl. 

hierzu auch Urteil des BVGer C-6511/2012 vom 13. Mai 2016 E. 6.2). Ein 

Innovationszuschlag kann dementsprechend nicht berücksichtigt werden. 

Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass gemäss Art. 34 Abs. 2 Bst. d KLV 

bei einem Originalpräparat ein Innovationszuschlag für „höchstens 15 

Jahre“ gewährt werden kann (vgl. das Aufnahmedatum der ersten Han-

delsform in der SL [15. März 1997]). Ob ein solcher im Rahmen einer drei-

jährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen überhaupt gewährt 

werden kann, kann vorliegend offengelassen werden (vgl. dazu die Antwort 

des Bundesrates vom 11. März 2011 auf die Interpellation Nr. 10.3944 von 

Nationalrätin Ruth Humbel „Auswirkungen von Innovationszuschlägen auf 

C-6243/2014 

Seite 33 

die Medikamentenkosten“ vom 9. Dezember 2010; < https://www.parla-

ment.ch/de/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20103944 >, 

abgerufen am 16.03.2017). 

9.   

9.1 Die Beschwerdeführerin fordert überdies, es sei gestützt auf 65d 

Abs. 1ter KVV (und in Abweichung von Abs. 1 - 3 der Übergangsbestim-

mung zur Änderung vom 21. März 2012 der KLV) im Rahmen der Preis-

überprüfung des Jahres 2014 eine Toleranzmarge von 12 Prozent zum er-

mittelten durchschnittlichen FAP der sechs Referenzländer hinzuzurech-

nen. Eventualiter sei das BAG anzuweisen, die ausländischen Fabrikabga-

bepreise (FAP) gestützt auf Art. 65b Abs. 2 KVV im Rahmen der Preisüber-

prüfung des Jahres 2014 in Abweichung von Art. 35 Abs. 3 KLV gestützt 

auf einen den realen Wirtschaftsverhältnissen entsprechenden kaufkraft-

bereinigten Wechselkurs der jeweiligen Währung in Schweizer Franken 

umzurechnen. Zur Begründung bringt sie im Wesentlichen vor, es gehe 

nicht an, dass die Pharmaindustrie bei ihrer inländischen Geschäftstätig-

keit derart stark von Wechselkursschwankungen betroffen sei. Zur Abfede-

rung der Wechselkursrisiken sei eine höhere Toleranzmarge zu gewähren, 

da rein wechselkursbedingte Preissenkungen willkürlich und damit verfas-

sungswidrig seien. Eventuell sei ein gerichtliches Gutachten zur Ermittlung 

der kaufkraftbereinigten Wechselkurses anzuordnen (BVGer act. 1, S. 41 

ff.; BVGer act. 14, S. 22 ff.).  

9.2  Dagegen wendet die Vorinstanz ein, es liege in der Natur der Sache, 

dass Wechselkurse Schwankungen unterworfen seien. Diese bildeten Teil 

des unternehmerischen Risikos. Die Beschwerdeführerin habe überdies 

jahrelang von einem hohen Eurowechselkurs profitiert. Indem der Bundes-

rat für die dreijährliche Überprüfung auf der Aufnahmebedingungen eine 

Toleranzmarge von 5 % eingeführt und auf einen durchschnittlichen Wech-

selkurs über 12 Monate abgestellt habe, sei eine gewisse Abfederung der 

Wechselkursschwankungen erreicht worden. Einen vollständigen Aus-

gleich der Wechselkursschwankungen habe der Bundesrat unter Hinweis 

auf die bereits für die Pharmaindustrie getroffene Sonderlösung stets ab-

gelehnt (BVGer act. 10, S. 15 ff.; BVGer act. 21, S. 12). 

 

 

 

https://www.parlament.ch/de/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20103944
https://www.parlament.ch/de/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20103944

C-6243/2014 

Seite 34 

9.3  

9.3.1 Mit Änderung der KVV vom 21. März 2012, welche am 1. Mai 2012 

in Kraft trat (AS 2012 1767), wurde Art. 65d KVV („Überprüfung der Auf-

nahmebedingungen alle drei Jahre“) unter anderem durch den neuen Ab-

satz 1ter ergänzt. Dieser lautet folgendermassen:  

"1ter Das Departement kann beim Auslandspreisvergleich eine Toleranzmarge 

vorsehen, mit der Wechselkursschwankungen berücksichtigt werden."  

9.3.2 In der KLV wurde auf den gleichen Zeitpunkt (1. Mai 2012) eine bis 

31. Dezember 2014 gültige Übergangsbestimmung zu Art. 35b bezüglich 

der Toleranzmarge erlassen (vgl. AS 2012 1769). Während der Geltungs-

dauer dieser Übergangsbestimmung ist Art. 35b Abs. 7 KLV nicht anwend-

bar. Laut der Übergangsbestimmung zur Änderung vom 21. März 2012 

kann die Zulassungsinhaberin bei der Überprüfung der Aufnahmebedin-

gungen nach Art. 35b KLV beantragen, dass eine Toleranzmarge zum 

durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer nach Art. 35 

Abs. 2 KLV hinzugerechnet wird (Abs. 1). Die Toleranzmarge beträgt 5 %. 

Liegt der bei der Überprüfung massgebende Wechselkurs des Schweizer-

frankens pro Euro über dem durchschnittlichen Wechselkurs, der für den 

Zeitraum vom 1. Februar 2011 bis zum 31. Januar 2012 ermittelt wurde, so 

sinkt die Toleranzmarge von 5 % um einen Prozentpunkt pro 1,3 Rappen. 

Die Toleranzmarge sinkt jedoch nicht unter 3 % (Abs. 2). Die Toleranz-

marge muss bis zum 31. Mai des Überprüfungsjahres beantragt werden. 

Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wir-

kung per 1. November des Überprüfungsjahres (Abs. 3). 

9.3.3  Mit Urteil C-6066/2014 vom 21. April 2016 hat das Bundesverwal-

tungsgericht zur hier zur Diskussion stehenden Frage dahingehend Stel-

lung bezogen, dass keine Gründe ersichtlich seien, um Art. 35 Abs. 3 KLV 

über dessen Wortlaut hinaus so auszulegen, dass rein wechselkursbe-

dingte Preisreduktionen unzulässig wären (E. 6.4.2). Darüber hinaus hat 

das Bundesverwaltungsgericht ausgeführt, es sei keine Absicht des Ver-

ordnungsgebers erkennbar, rein wechselkursbedingte Preisreduktionen zu 

verhindern. Er habe der ausserordentlichen Wechselkurssituation aber im-

merhin insoweit Rechnung getragen, als der Wechselkurs aufgrund des 

Durchschnitts von zwölf Monaten bestimmt und eine Toleranzmarge ge-

währt werde. Der Bundesrat habe es in Kenntnis der Problematik aus-

drücklich abgelehnt, eine weitergehende Sonderlösung bezüglich der 

Wechselkurssituation für einzelne Branchen zu treffen, und habe vor die-

C-6243/2014 

Seite 35 

sem Hintergrund keinen weiteren Handlungsspielraum gesehen, die gel-

tenden Regelungen für die Überprüfungen der Jahre 2012 bis 2014 erneut 

anzupassen (Stellungnahme des Bundesrats vom 1. Juni 2012 zur Motion 

Nr. 12.3342 der Kommission des Nationalrats für soziale Sicherheit und 

Gesundheit „Neufestsetzung der Medikamentenpreise“ vom 26. April 

2012). Es würden somit keine Hinweise dafür vorliegen, dass rein wech-

selkursbedingte Preisreduktionen dem Willen des Verordnungsgebers wi-

dersprechen würden (E. 6.4.3). So verhält es sich auch im vorliegenden 

Fall.  

9.3.4 Aus dem Gesagten folgt, dass rein wechselkursbedingte Preissen-

kungen zulässig sind und damit keine Verletzung des Willkürverbots vor-

liegt (vgl. dazu auch Urteil des BVGer C-6261/2014 vom 1. Februar 2017 

E. 7.1.5.2). Die gewährte Toleranzmarge von 5 % steht im Einklang mit den 

massgeblichen Bestimmungen, da es dem Willen des Verordnungsgebers 

entsprach, mit der Toleranzmarge nicht die Auswirkungen von Wechsel-

kursschwankungen vollständig zu beseitigen, sondern im Umfang von 

höchstens 5 % abzufedern (Urteil C-6066/2014 E. 6.4.5). Die entsprechen-

den Anträge der Beschwerdeführerin auf Erhöhung der Toleranzmarge um 

12 Prozent (zum ermittelten durchschnittlichen FAP der sechs Referenz-

länder) respektive Berücksichtigung eines den realen Wirtschaftsverhält-

nissen entsprechenden kaufkraftbereinigten Wechselkurses sind daher als 

unbegründet abzuweisen.  

10.  

10.1 Zusammenfassend ergibt sich, dass im Rahmen der dreijährlichen 

Überprüfung der Spezialitätenliste nicht nur ein APV, sondern auch ein 

TQV durchzuführen ist, es sei denn, ein solcher wäre im konkreten Fall 

nicht möglich (vgl. BGE 142 V 26 E. 5; Urteil des BGer 9C_707/2015 vom 

9. Februar 2016 E. 5). Gestützt auf die vorstehenden Erwägungen hat die 

Vorinstanz einlässlich abzuklären, ob und gegebenenfalls mit welchen Me-

dikamenten – namentlich auch hinsichtlich der Arzneimittel 

G._______/D._______ und C._______ – ein TQV durchgeführt werden 

kann. Es ist nicht Sache des Bundesverwaltungsgerichts, vorliegend in re-

formatorischer Entscheidung einen Preis für das Medikament B._______ 

zu bestimmen, zumal die Vorinstanz hinsichtlich eines TQV keine hinrei-

chenden Abklärungen getroffen hat. Die von der Beschwerdeführerin ge-

forderte Berücksichtigung der nicht-medikamentösen Behandlungsalterna-

tive der Stammzelltransplantation im Rahmen eines TQV hat das BAG zu 

Recht abgelehnt hat. 

C-6243/2014 

Seite 36 

Soweit die Vorinstanz argumentiert, ein – über dem durchschnittlichen 

Preisniveau der Referenzländer liegender TQV – sei gestützt auf Art. 35 

Abs. 1 Satz 1 KLV nur dann zu berücksichtigen, wenn triftige Gründe wie 

beispielsweise ein grosser „Medical Need“ bestünden, steht ihre Argumen-

tation im Widerspruch zur gesetzlich vorgegebenen Wirtschaftlichkeitsprü-

fung (gemäss Grundsatzurteil des BVGE 2015/5 und BGE 142 V 26). Ein 

Innovationszuschlag kann mangels nachgewiesenem „medizinisch-thera-

peutischen Durchbruch“ oder „therapeutischem Fortschritt“ nicht gewährt 

werden. Schliesslich sind auch rein wechselkursbedingte Preissenkungen 

im Rahmen des APV zulässig. Eine Erhöhung der auf 5 % festgesetzten 

Toleranzmarge respektive die Berücksichtigung eines den realen Wirt-

schaftsverhältnissen entsprechenden kaufkraftbereinigten Wechselkurses 

fallen ausser Betracht.  

10.2 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die angefochtene Verfügung das 

Legalitätsprinzip verletzt, da die verfügte Preissenkung einzig auf einem 

APV beruht, ohne dass die Möglichkeit eines TQV hinreichend abgeklärt 

und begründet worden wäre, weshalb sie aufzuheben ist.  

11.  

Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient-

schädigung.  

11.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und 

Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei.  

Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführen-

den Partei, weshalb der Beschwerdeführerin im vorliegenden Fall keine 

Verfahrenskosten aufzuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von 

Fr. 4'000.- ist ihr nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zu-

rückzuerstatten. Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt 

(Art. 63 Abs. 2 VwVG). 

11.2   

11.2.1 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat ge-

mäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements 

vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun-

desverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Partei-

entschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Die Parteientschädigung für Be-

schwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht umfasst die Kos-

C-6243/2014 

Seite 37 

ten der Vertretung sowie allfällige weitere Auslagen der Partei, wobei un-

nötiger Aufwand nicht entschädigt wird (vgl. Art. 8 VGKE). Die Kosten der 

Vertretung umfassen insbesondere das Anwaltshonorar, die Auslagen (na-

mentlich die Kosten für das Kopieren von Schriftstücken, die Porti und die 

Telefonspesen) sowie die Mehrwertsteuer für diese Entschädigungen, so-

weit eine Steuerpflicht besteht und die Mehrwertsteuer nicht bereits be-

rücksichtigt wurde (vgl. Art. 9 Abs. 1 VGKE). Das Anwaltshonorar wird nach 

dem notwendigen Zeitaufwand des Vertreters oder der Vertreterin bemes-

sen, wobei der Stundenansatz mindestens 200 und höchstens 400 Fran-

ken beträgt, exklusive Mehrwertsteuer (vgl. Art. 10 Abs. 1 und 2 VGKE). 

Bei Streitigkeiten mit Vermögensinteresse kann das Anwaltshonorar ange-

messen erhöht werden (vgl. Art. 10 Abs. 3 VGKE).   

11.2.2 Gemäss Kostennote vom 22. Februar 2016 (Beilage zu BVGer 

act. 30) macht die Beschwerdeführerin ein Honorar in der Höhe von 

Fr. 18‘540.- (Vertretungsaufwand von 61.80 Stunden bei einem Stunden-

ansatz von Fr. 300.-), Auslagen von Fr. 648.90 (= 3.5 %) sowie Mehrwert-

steuer von Fr. 1‘535.10 (8 % von Fr. 16‘550.-) geltend (Beilage zu BVGer 

act. 30). 

Zunächst ist festzuhalten, dass die Notwendigkeit einer Vertretung durch 

zwei Rechtsanwälte weder ersichtlich noch begründet ist. Der durch diese 

Doppelvertretung verursachte zusätzliche Aufwand kann daher nicht ent-

schädigt werden. Das vorliegende Verfahren weist zudem im Querver-

gleich mit ähnlichen Fällen weder eine besondere Bedeutung noch ausser-

ordentliche Schwierigkeiten auf. Der Aktenumfang ist durchschnittlich. Es 

wurde zwar ein dreifacher Schriftenwechsel geführt, allerdings wurden in 

den Rechtsschriften teilweise Wiederholungen angeführt, welche nicht ent-

schädigt werden können.  

Unter Berücksichtigung des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der 

Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beur-

teilenden Fragen, ist der Beschwerdeführerin zu Lasten der Vorinstanz 

eine Parteientschädigung von Fr. 8'000.- (inkl. Mehrwertsteuerzuschlag im 

Sinne von Art. 9 Abs. 1 Bst. c VGKE) als angemessen zuzusprechen.   

 

(Für das Urteilsdispositiv wird auf die nächste Seite verwiesen)  

 

C-6243/2014 

Seite 38 

Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 

1.  

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als die angefochtene 

Verfügung vom 26. September 2014 aufgehoben und die Streitsache an 

die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit dieses nach erfolgter Abklärung 

im Sinne der Erwägungen über die Preissenkung neu verfüge.   

2.  

Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvor-

schuss von Fr. 4'000.- wird der Beschwerdeführerin nach Eintritt der 

Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet. 

3.  

Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschä-

digung von Fr. 8'000.- zugesprochen.  

4.  

Dieses Urteil geht an: 

– die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde; Beilage: 

Rückerstattungsformular) 

– die Vorinstanz (Ref-Nr. B._______; Gerichtsurkunde) 

– das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben) 

 

 

 

Der vorsitzende Richter: Der Gerichtsschreiber: 

  

David Weiss Roland Hochreutener 

 

 

 

 

(Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen) 

C-6243/2014 

Seite 39 

Rechtsmittelbelehrung: 

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun-

desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-

rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 

BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die 

Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unter-

schrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel 

sind, soweit sie der Beschwerdeführer in Händen hat, beizulegen (Art. 42 

BGG). 

 

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