# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 8449867c-4b11-5431-bb57-5a2c199ac4a6
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-02-20
**Language:** de
**Title:** Mammareduktionsplastik. Leistungspflicht der Krankenkasse verneint.
**Docket/Reference:** KV.2012.00059
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2012.00059.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00059
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Ryf
Urteil
vom
20. Februar 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto
Zanotelli
Schraner
& Partner Rechtsanwälte
Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich
gegen
Visana
AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1948, ist bei der
Visana
AG (nachfolgend:
Visana
) obligatorisch krankenversichert. Am 2
2.
November 2011 ersuchte
Dr.
m
ed.
Y.___
, Ä
st
het
isch Plastische Chirurgie FMH, die
Visana
um Kostenübernahme für eine
bei der Versicherten vorgesehene beidsei
tige
Mammareduktionsplastik
(
Urk.
10/1). Der Eingriff wurde am
3.
Dezember 2011 in der Privatklinik
Z.___
von
Dr.
Y.___
durchgeführt (
Urk.
3/17).
M
it Verfügung vom
4.
April 2012 (
Urk.
10/20)
lehnte es die
Visana
ab, die Kos
ten für
die operative
Mammareduktion
zu übernehmen.
Die von der Versicher
ten dagegen am 1
1.
Mai 2012 er
hobene Einsprache (
Urk.
10/21)
wies die
Visana
mit Entscheid vom 2
8.
Juni 2012 (
Urk.
10/25 =
Urk.
2) ab.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 2
8.
Juni 2012 (
Urk.
2) erhob die Versi
cherte am 2
9.
August 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, alle Kosten im Zusammenhang mit der
Mammareduktionsplastik
beidseits vom
3.
Dezember 2011 zu überneh
men (
Urk.
1 S. 2 oben).
Mit Beschwerdeantwort vom 1
6.
November 2
012 (
Urk.
9) schloss die
Visana
auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 1
2.
Februar 2013 (
Urk.
14) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Duplik vom 1
5.
März 2013 (
Urk.
18) weiterhin die Abweisung der Be
schwerde, was der Beschwerdeführerin am 1
8.
März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
19).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art.
1a
Abs.
2
lit
. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit (
Art.
3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach
Art.
3
Abs.
1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör
perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
1.2
Art.
24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Diese Leistungen umfassen
gemäss
Art.
25
Abs.
2 KVG
unter anderem die am
bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun
gen durch Ärzte und Ärztinnen (
lit
. a
Ziff.
1
)
sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. e).
In
Art.
32
Abs.
1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1), wobei die Wirk
samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz
2).
1.3
Nach der unter
dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG)
ergangenen Rechtsprechung
(vgl. BGE 121 V 211
E. 4 und 5
)
, welche
im Rahmen der in
Art.
32
Abs.
1 KVG statuierten Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit
hat
(
Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2
6.
August 2004 E. 2.1
;
RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357
;
vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2
), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer
Mammahypertrophie
dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar,
wenn die Hypertrophie körper
liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is
t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E
. 2b mit Hinweisen). Ent
scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen
(RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E
. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der
Mammahypertrophie
nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
(BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
)
erstellt sind; die
blosse
Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen
hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N
r.
K
903 S. 231 f. E
. 3b mit Hinweis).
1.4
Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei
ne
Mammareduktions
plastik
medizinisch indiziert ist und
dem Erfordern
is der Zweckmässigkeit genügt
,
sofern eine Gewebereduktion von gegen 500
Gramm
oder mehr beidseits vorgesehen ist
beziehungsweise
durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro
phie zurückgeführt werde
n können,
und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine
Person als übergewichtig
(adipös), wenn der Body Mass Index (BMI)
, also der Quotient von Körper
gewicht (kg) und Körperlänge
im Quadrat
(m
2
) grösser als 25 ist
.
Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam
menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der
Mammahypertrophie
(
BGE 130 V 299 E. 3;
RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E.
5a
c mit Hinweisen
; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 2
9.
Januar 2001 E.
2c).
1.5
Schliesslich
ist bei einer
Mammareduktionsplastik
im Hinblick auf deren Ver
gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon
servative
Massnahmen
, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die
zweckmässigere
ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (
BGE 130 V 299
E
. 6.1 und 6.2.3
; Urteil des Bundesge
richts K 15/04 vom 2
6.
August 2004 E. 2.1
).
2.
2.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin
die im Zusammenhang mit
der
am
3.
Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen
Mammareduktions
plastik
entstandenen Kosten
im Rahmen
der obligatorischen Krankenpflegever
sicherung
zu übernehmen
hat
.
2.2
Die Beschwerdegegnerin
stützte sich
zur Begründung ihres ablehnenden Ent
scheids
auf die
Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass
der Kausalzusammenhang zwischen der
Mammahypertrophie
und den geltend gemachten
Schulter-/Nackenbeschwerden
sowie die Aus
schöpfung der Behandlungsmöglichkeiten im Schulter-/Nackenbereich nicht mit dem
erforderlichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen
sei
(
Urk.
2
S. 3 Mitte
,
Urk.
9 S. 6 ff.
).
Zwar werde nicht bestritten, dass physiotherapeutisch auch Nackenbeschwerden behandelt worden seien; diese seien aber nicht chronisch gewesen (
Urk.
9 S. 10 unten
,
Urk.
18 S. 5 Mitte
). Sch
ulter-/Nackenverspannungen
seien nachweis
lich nur mit
neun
Phys
i
otherapiesit
zungen und sieben
chiropraktischen
Behandlungen im Ze
i
t
raum Dezember 2009 bis Febr
uar 2010
behande
lt worden. Andererseits
hätten
unabhängig von der
Mammahyper
plasie
massive degenerative Schulterg
ür
telpathologi
en
bestan
den, di
e für sich allein genommen zu s
c
h
mer
zha
f
ten Bewegungseinschränkungen
fü
h
r
ten. Ausserdem beste
h
e ein
Status nach Autoimmunerkra
n
kung (Multiple Sklero
se
, MS
), welche schubweise verlaufe und ebenfalls zu Bewegung
s
einschränkungen/Versteifungen fü
h
re. Die übrigen, das gesamte
Achsenskelett betreffenden Di
a
gnosen sprä
ch
en ebenfalls für sich (
Urk.
9 S. 11 oben
und S. 12
oben
).
Schliesslich sei das Übergewicht der Beschwerdeführerin ein weiterer Grund,
der gegen einen Kausalzusammenhang zwischen den behaupteten
Schulter-/Nackenbeschwerden
und der
Mammahyperplasie
spreche (
Urk.
9 S. 12 Mitte).
2.3
Die Beschwerdeführerin machte
demgegenüber
g
eltend, aufgrund der echtzeitlichen medizinischen Dokumentation sowie der glaubhaften Bestätigung mehre
rer Therapeuten und Ärzte sei erstellt, dass sie seit Jahren unter
behandlungsbedürftigen
Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich gelitten habe, welche mit konservativen Massnahmen nicht therapierbar gewesen seien. Fachärztlich werde der überwiegend wahrscheinliche Zusammenhang zwischen der
Mammahyp
erplasie
und den konservativ nicht therapierbaren Beschwerden stichhaltig begründet (
Urk.
1 S. 8 f.
Ziff.
8).
Während der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin sie weder untersucht noch sich in Kenntnis der detaillier
ten medizini
schen
Vorakten
gesetzt habe, welche bei ihrer früheren Kranken
k
asse bis ins Jahr 2002 zurück detailliert verfügbar seien, gründe die Beur
teilung aller ande
ren Ärzte auf den Erkenntnissen ihrer fachmedizinischen Untersuchungen und au
f
der Anamnese des langjährig erfolglos therapierten Leidens (
Urk.
14 S. 4 oben).
Nachdem
die
Mammahypertrophie
stark ausgeprägt und
beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe zu entfernen gewesen sei, könne ihr Gesamtkörpergewicht keine entscheidende Rolle spielen (
Urk.
1 S. 6
Ziff.
7). Der Umstand, dass sie zusätzlich unter anderen Schmerzkrankheiten leide, vermöge an der anschaulich aufgezeigten Ursächlichkeit der
Mammahyperplasie
für die frühere belastungsbedingte Fehlhaltung der Wirbelsäule und für die daraus resultieren
den Dauerbeschwerden nichts zu än
dern (
Urk.
1 S. 7
lit
. a am Ende
).
3.
3.1
In seinem Bericht vom
1.
November 2011 (
Urk.
10/18)
zu
Handen
der Hausärztin der Beschwerdeführerin
nannte
Dr.
med. A.___
,
Rheumatologie FMH, welcher die Beschwerdeführerin
auf Zuweisung der Hausärztin hin
am 3
1.
Oktober 2011 erstmals untersucht hatte, im Wesentlichen folgende Diag
nosen (S. 1 f.):
-
chronisches
lumbospondylogenes
Syndrom bei
-
Status nach Diskushernie L5/S1 links 2001 mit operativer Versorgung
-
Osteochondrosen
L5/S1 mehr als L4/5
-
Pseudoanterolisthesis
L4 gegenüber L5
Meyerding
Grad I
-
schweren
Spondylarthrosen
L3-S1 mehr als obere LWS
-
Chondrokalzinose
in Hüft- und Kniegelenken beidseits
-
Gonarthrose
linksbetont
-
Periarthritis
humero-sk
apularis
(PHS)
pa
r
tim
tendopathica
vom
Supra
spinatus
- mehr als vom
Infraspinatustyp
linksbetont beidseits,
partim
ankylosans
links bei
-
Status nach
arthroskopischer
Rotatorenmanschettennaht
(
Su
praspi
natus
) beidseits und
subak
romialer
Dekompression beidseits
-
erneut Partialruptur des
Supraspinatus
rechts (
Magnetresonanztomo
graphie
2007)
-
mässig
gradiger
Akromioklavikulargelenksarthrose
links
-
Achillodynie
rechts
-
Status nach MS, Erstdiagnose 1981
-
Remission
Im Gegensatz zur teils gegenteiligen Beurteilung durch andere Ärzte gelangte
Dr.
A.___
z
um Schluss, dass klare Hinweise für eine
seronegative
Spondylarthropathie
fehlten.
3.2
In ihrem Überweisungsschreiben an
Dr.
Y.___
vom 1
1.
November 2011 (
Urk.
10/2) nannte die Hausärztin
Dr.
med.
B.___
, Innere Medizin FMH, folgende Diagnosen
(S. 1 f.)
:
-
chronische Rückenschmerzen bei
-
lumbospondylogenem
Syndrom
-
Status nach Diskushernie L5/S1 links mit operativer Versorgung
-
ausgeprägten degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (LWS)
-
a
usgeprägte
Myogelosen
der Nacken-Schulter-Muskulatur und Nackenschmerzen
-
Gonarthrose
linksbetont
-
beidseitige
PHS
Dr.
B.___
führte aus, die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter Rücken
schmerzen, zum Teil lumbalen Schmerzen gemäss
obgenannten
Diag
nosen
, ausgeprägt aber auch
Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich. Diese seien sehr hartnäckig, müssten medikamentös und langzeitig auch immer wieder mit Physiotherapie behandelt werden. Erschwerend trage sicher die
Mammahyperplasie
zu den Schmerzen bei.
Die Bes
chwerdeführerin habe sich nach l
angem
Zögern
jetzt für eine Reduktionsplastik entschieden.
3.
3
Dr.
Y.___
nannte in ihrem Gesuch um Kostenübernahme vom 2
2.
November 2011 (
Urk.
10/1) folgende Diagnosen:
-
Morbus
Bechterew
-
lumbospondylogenes
Syndrom
-
Status nach Diskushernie L5/S1 mit operativer Versorgung
-
Gonarthrose
linksbetont
-
beidseitige PHS
-
Mammahyperplasie
und
Ptose
beidseits
Sie
führte aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine massive Bewegungseinschränkung bedingt durch die Grunderkrankung. Die
Mammahyperplasie
sei der Körperhaltung und Statik nicht förderlich. Die
BH’s
würden stark einschneiden, was zu weiteren Verspannungen und Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich führe. Sämtliche konservative
n
Massnahmen seien bereits vollständig ausgeschöpft, ohne wesentliche Verbesserung (S. 1).
Der Beschwerdeführerin sei sowohl von ihrer Gynäkologin als auch vom betreuenden Rheumaotologen, Prof.
Dr.
med.
C.___
, die
Mammareduktionsplastik
nahe gelegt worden (S. 1 unten).
Es sei vorgesehen, das Brustdrüsengewebe fast vollständig zu ent
fernen, um eine grösstmögliche Entlastung zu erreichen
, indem die Beschwer
deführerin in Zukunft auf einen BH verzichten könne
(S. 2).
3.4
Gemäss
Operation
sbericht
von
Dr.
Y.___
vom
7.
Dezember 2011
(
Urk.
3/17)
erfolgte
n
am
3.
Dezember 2011 eine subkutane Mastektomie beid
seits und
eine
Mammareduktion
mittels lokaler
Lappenplastik, wobei rechts 1000 Gramm und links 680 Gramm
Gewebe entfernt wurde (Bericht pathologisches
Institut
D.___
vom
6.
Dezember 2011,
Urk.
10/11
).
3.5
In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom
7.
März 2012 (
Urk.
10/19) führte
Dr.
med. E.___
aus,
es
habe
eine
Mammahyperplasie
vor
gelegen
. Beidseitig seien mehr als 500 Gramm Gewebe entfernt worden.
Es sei jedoch nicht ausge
wiesen d
ass die konservative Behandlung der Nacken-/Schulterbeschw
erden aus
geschöpft gewesen sei.
Zwar seien nach Angaben der Hausärztin Schmerzmedikamente verschrieben worden, dies jedoch im Zusammenhang mit multip
len anderen schmerzhaften rheumatologischen Leiden. Im Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter-/Nackenproblemen durchgeführt worden. Des Weiteren sei die Kausalität zwischen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der
Mammahyperplasie
nicht nachvollziehbar darge
legt wor
den.
D
ie beiden involvierten
Rheumatologen
hätten
die Beschwerde
führerin in dieser Beziehung nicht untersu
cht
beziehungsweise
ihr nicht zu einer Reduktionsoperation geraten
(S. 2 unten);
so habe
Dr.
C.___
auf telefonische Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ausrichten lassen, dass er vom bevorste
henden Eingriff keine Kenntnis habe (S. 1 Mitte)
,
und
habe
Dr.
A.___
ihm (dem Vertrauensarzt) gegenüber telefonisch angegeben, die Beschwerdeführerin nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen
Mammahyperplasie
und Rückenbeschwerden untersucht zu haben
(S. 2 oben).
Zudem bestünden noch mehrere andere schmerzverursachende Krankheiten (Weichteilrheuma, PHS, eventuell Morbus
Bechterew
), die Nacken-/Schulterschmerzen bewirkten. Damit seien weder die Voraussetzung des Krankheitswertes im Rechtssinne (Behandlungsbedürftigkeit/Schweregrad des Leidens) noch das Erfordernis des Kausal
zusammenhangs erfüllt (S. 2 unten). Das Übergewicht der Beschwerdeführer
in
(
BMI von 30 bei einer Grösse von 163 cm und einem Gewicht von 79 kg; S. 1 Mitte, vgl. auch
Urk.
10/4)
spiele
daher
bei der Beurteilung
nur noch eine untergeordnete Rolle (S. 2 Mitte).
3.6
Am 1
2.
April 2012 berichtete
Dr.
med.
F.___
, Geburtshilfe und Gynäko
logie FMH, zu
Handen
des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin (
Urk.
3/13
). Er führte aus,
die
ihm seit Jahren bekannte Beschwerdeführe
rin leide unter rezidivierenden
Mastodynien
und offenbar durch den Hausarzt therapierte
n
zervikobrachiale
n
Schmerzen mit
schlussendlich
Diagnose Mor
bus
Bechterew
im Dezember 201
0.
Wegen massiver
Makromastie
habe sie sich einer Reduktionsplastik unterzogen.
Bezüglich der
zervikobrachialen
Schmerzsym
p
tomatik
und auch bezüglich
Mastodynie
,
die gänzlich verschwunden sei
, habe mit der Reduktionsplastik ein durchschlagender Erfolg erzielt werden können. In Anbetracht der doch erheblichen Reduktion mit leider kosmetisch unbefriedi
gendem Resultat und hoch suspekter Kausalität der
Makromastie
bezüglich
zervikobrachialen
Schmerzen sowie
Mastodynie
erachte er die Operationsindikation im Nachhinein als zwin
gend.
3.7
In ihrem Bericht vom 1
3.
April 2012 (
Urk.
3/11
)
hielt
Dr.
B.___
zu
Handen
der Beschwerdeführerin fest
, d
ass diese
seit dem 2
8.
Januar 2011 in ihrer
hausärztlichen
Behandlung
stehe und dass bei den Konsultationen
immer wieder Schmerzen im oberen Rückenbereich und im Nacken-Schulter-Bereich
im Vordergrund
gestanden
seien
.
Wegen diesen Beschwerden habe die Be
schwerdeführerin
einerseits
Physiotherapie bei der Vereinigung
G.___
, spe
zifisch für die
Bechterew
-Beschwerden, durchgeführt, und habe sie andererseits eine Physiotherapeutin
für eine umfassende Behandlung aufgesucht. Im Sep
tember 2011 sei es zu einer deutlichen Zunahme der Schmerzen im Bewegungs
apparat gekommen, weshalb die Zuweisung an
den Rheumatologen
Dr.
A.___
erfolgt sei.
D
ie
Mammareduktionsplastik
habe sie
aus folgenden Überlegungen unterstützt: Bei Hyperplasie der Mammae sei die
Kyphosierungshaltung
der
Brustwirbelsäule
(BWS)
und somit auch die
Ventr
alisierung
der
Sk
apula
-Ebene
zusätzlich verstärkt worden
. Die nachfolgenden Probleme dieser Haltungsfehler seien eine Zunahme der Schmerzen im Bereich der oberen BWS
,
aber auch chronische Schulterschmerzen und Schmerzen der Halswirbelsäule (HWS). An
gesichts der dauernd nötigen Physiotherapie und der immer wieder notwen
digen medikamentösen Schmerzbehandlung sei die Indikation zur
Mammareduktionsplastik
als nachhaltiger Anteil der Therapie gegeben gewesen.
3.8
In seiner Stellungnahme
vom 1
3.
April 2012
zu
Handen
der Beschwerdeführerin
(
Urk.
3/12
) führte
Dr.
A.___
aus, die
Beschwerdeführerin
habe seit vielen Jahren unter
zervikothorakalen
Rückenbeschwerden gelitten. Bei
Mammahyperplasie
sei korrekterweise die Indikation für eine
Mammareduktion
beidseits ge
stellt und
eine solche
durchgeführt worden. Beidseits sei das Brustgewicht um mehr als 500 Gramm reduziert worden. Seines Erachtens sei die durchgeführte Operation Pflichtleistung der Krankenkasse. Passend dazu habe die Beschwer
de
führerin seit der Operation deutlich weniger
zervikothorakale
Rückenbeschwerden.
3.9
H.___
,
dipl.
Physiotherapeutin, führte in ihrem Schrei
ben an die Beschwerdeführer
in vom 1
5.
April 2012 (
Urk.
3/9) aus, sie habe die
Beschwerdeführerin vom 2
6.
September bis 2
2.
November 2011 für total zwölf Behandlungen gemäss ärztlichen Verordnungen von
Dr.
B.___
mit Diagnose Morbus
Bechterew
und Schmerzen
HWS
, Schultergürtel und
BWS physiotherapeutisch behandelt. Die Erkrankung der Wirbelgelenke (Morbus
Bechterew
) bringe mit sich, dass eine aufrechte Haltung, welche Voraussetzung für Beschwerdefreiheit sei, sehr schwierig zu erreichen sei. Dazu komme im Falle der Beschwerdeführerin, dass die Anstrengungen zum Erreichen einer aufrechten Haltung aufgrund der
Mammahyperplasie
sehr aufwändig und belastend seien. Sie habe ziemlich rasch feststellen müssen, dass ihre und die Anstrengungen der Beschwerdeführerin nur momentane Linderung brachten. Sie habe die Beschwerdeführerin darauf hingewiesen, dass nur eine Reduktion des Gewichtes an der BWS anhaltende Linderung bringen werde. Im Rahmen der wenigen Male, die sie die Beschwerdeführerin nach der Operation behandelt haben, habe sich sofort die sehr positive Entwicklung gezeigt. Entgegen der Auffassung des Vertrauen
sarztes seien nicht die Nacken
und Schultern das grosse Problem gewesen, sondern wegen dem Morbus
Bechterew
vor allem die BWS und daraus r
e
sultierend die
Mammahyperplasie
.
3.
10
In ihrem Verlaufsbericht vo
m 2
6.
April 2012
zu
Handen
der Beschwerdeführerin
(
Urk.
3/16)
führte
Dr.
Y.___
aus, als ihr die Beschwerdeführerin im November 2011 zugewiesen worden sei, habe sie ein
e
Mammahyperplasie
(Brustgrösse
deutlich über dem Durchschnitt) mit einer begleitenden Fehlhaltung feststellen können. Die BH-Träger hätten eingeschnitten und die Untersu
chung der Schultermuskulatur sei schmerzhaft gewesen. Sie habe die Beurtei
lung durch die Hausärztin, wonach im Falle der Beschwerdeführerin - da sämtliche konservativen Therapien ausgeschöpft gewesen seien - eine Operation die beste Lösung darstelle, nur bestätigen können. Der weitere Verlauf habe ihre Einschätzung bestätigt.
3.1
1
In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3
0.
Mai 2012 (
Urk.
10/24)
führte
Dr.
E.___
aus,
es werde nicht bestritten, dass vor der Operation
eine
Mamma
hypertrophie
bestanden habe (S. 2 Mitte) und
Beschwerden an der Wirbelsäule beziehungsweise Rückenbeschwerden
vorgelegen hätten
, die physiotherapeu
tisch und medikamentös hätten behandelt werden
müssen
.
Es sei
jedoch
nicht belegt
, dass
im Rahmen früher durchgeführter
P
hysiotherapien
Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich
, um welche es im Zusammenhang mit der
Mammahypertroph
i
e
gehe,
behandelt w
orden seien
.
I
m Jahr 2011
seien
keine Physiotherapien wegen Schulter-
/
Nackenbeschwerden verordnet
worden
(S. 1 oben).
Die B
WS
werde
weder auf den Verordnungen von
Dr.
B.___
noch in der rheumatologischen Beurteilung von
Dr.
A.___
erwähnt
. Aus dem Bericht von
Dr.
A.___
sei ersichtlich, dass erhebliche Schultergürtelpathologien bestanden
(PHS beidseits,
links zum Teil
ankylosierend
, Partialrupt
u
r
Supraspinatus
rechts,
mässiggradige
AC-Arthrose links). Nirgends sei eine begründete und nachvoll
ziehbare Abwägung zwischen diesen Erkrankungen und der
Mammahypertrophie
als Ursachen von chronischen Schulter-
/
Nackenbeschwerden erfolgt (S. 1 unten).
D
ie Kausalität zwischen der
Mammahypertrophie
und den geltend gemachten Beschwerden sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiese
n. Bei der Beschwerdeführerin gä
be es viele an
dere krankhafte Ursachen, die - unabhängig von der
Mammahypertrophie
- sol
che Beschwerden verursachen könnten. Ohne Nachweis der Kausalität und der ausgeschöpften konservativen
Behandlung der geklagten Beschwerden könne der vorgenommene Eingriff auch nicht als die zweckmässigste Massnahme zur Behebung der Beschwerden gelten (S. 2 unten).
3.1
2
In seiner
neuerlichen
vertrauensärztlichen Beurteilung vom
4.
Oktober 2012 (
Urk.
10/26)
hielt
Dr.
E.___
an seiner bisherigen Einschätzung fest. Ergänzend fügte er an, dass es sich
bei der rheumatologischen Erkrankung der Beschwer
deführerin offensichtlich um ein bis dato ursächlich nicht geklärtes Leiden (divergente fachärztliche Ansichten)
handle
, das sowohl die Extremitäten als auch das Achsenskelett betreffe.
Sodann wies er darauf hin, dass bereits das
Übergewicht
der Beschwerdeführerin (
BMI 30)
am Kausalzusammenhang zwi
schen den geklagten Beschwerden und der
Mammahypertrophie
zweifeln lasse
und stichhaltige Argumente zum Beleg der Kausalität nicht vorlägen.
4.
4.1
Unbestritten
und
durch die m
edizinischen Akten ausgewiesen
ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor
dem
operativen
Eingriff
vom
3.
Dezember 2011 eine
Mammahyper
plasie
bestand.
Z
u prüfen ist
,
ob bei der Beschwerdeführerin
vor
der Operation
körperliche oder psychische
Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der
Mammahyper
plasie
verursacht zu betrachten waren
,
wobei g
emäss
übereinstimmender Auffassung der Parteien
(vgl. vorstehend E.
2.2-3)
Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zur
Diskussion
stehen.
4.2
Ausweislich der Akten betrug das
Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit
telbar vor dem
operativen Eingriff 79 kg
bei einer Körpergrösse von 163 cm (
Urk.
10/4 S. 1), was einem BMI von 29
.
7 entspricht. Damit war
die Beschwerdeführerin
übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge
stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4), was als Indiz gegen den Kausalzu
sammenhang zwischen den
geltend gemachten Beschwerden
und der
Mamma
hypertrophie
zu werten ist.
Fest steht sodann,
dass der Beschwerdeführerin
bei der
Operation vom
3.
Dezember 2011 an der rechten Brust 1000 Gramm und an der linken Brust 680 Gramm Gewebe entfernt
wurden (vgl. vorstehend E. 3.4). D
amit
wurde
der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4)
jeweils
überschritten, was ein
Indiz für die medizinische Indikation und die Zweckmäs
sigkeit der durchg
eführten
Mammareduktionsplastik
ist.
Soweit sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellte, ihr Gesamtkörpergewicht spiele angesichts der Tatsache, dass beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe habe entfernt werden müssen, keine entscheidende Rolle, kann ihr nicht beigepflichtet werden,
da dem rechtsprechungsgemässen Kriterium „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des Kausalzusammenhangs eigen
ständige Bedeutung zukommt. Abgesehen davon ist zu bemerken, dass der BMI der Beschwerdeführerin auch
unter
Abzug des Gew
ichts des entfernten Gewebes vom präoperativen
Gesamtgewicht
grösser als 25 wäre
.
4.3
Vorab ist festzuhalten, dass d
ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen
sind
(RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b).
Daher lässt der
Umstand, dass
gemäss den postoperativ erstellten Berichten von
Dr.
F.___
(vorstehend E. 3.6),
Dr.
A.___
(
vorstehend E. 3.8),
H.___
(vorstehend E. 3.9) und
Dr.
Y.___
(vorstehend E.
3.10)
nach der Operation
vom
3.
Dezember 2011
in Bezug auf
die
zervikothorakalen
Beschwerden
eine
V
erbesserung
eingetreten ist,
nicht ohne weiteres darauf
schliessen
, dass die
Mammahyperplasie
die Ursache der geklagten Beschwerden w
ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2).
4.4
Aus der Krankengeschichte der die Beschwerdeführerin vormals behandelnden Hausärztin,
Dr.
med.
I.___
, Innere Medizin FMH
(
Urk.
3/10)
,
welche insbesondere den Verlauf vom 1
8.
Oktober 2006 bis 1
0.
September 2010 doku
mentiert (
Urk.
3/10 S. 2-5),
geht hervor, dass die Beschwerdeführerin erstmals im November 2009
über
Verspannungen im Nacken und im HWS-Bereich
klagte
(
Urk.
3/10 S. 4).
Für die Zeit davor sind in der Krankengeschichte von
Dr.
I.___
keine
Nackenbeschwerden dokumentiert, auch nicht in der per
sönlichen Anamnese für die Zeit von 1981 bis Juni 2008 (
Urk.
3/10 S. 1-2).
Mit einer ersten Physiotherapieverordnung vom
2
9.
Novemb
er 2009
(
Urk.
3/4)
verordnete
Dr.
I.___
der Beschwerdeführerin
in der Folge
neun
Physio
therapiebehandlungen
, wobei sie als Diagnosen
ein
zervikovertebrales
Schmerz
syndrom
mit Schulter-Nackenverspannungen sowie ein chronisches
lumbo
spon
dylogenes
Schmerzsyndrom
bei Status nach
Diskushernienoperation
lumbal
nannte.
Ein
en
Zusammenhang der
ge
klagten Beschwerden mit der
Mamma
hyper
trophie
erwähnte
Dr.
I.___
nicht.
Gestützt auf die Verordnung
von
Dr.
I.___
vom 2
9.
November 2009
wurde die
Beschwerdeführerin im Zeitraum vom
4.
Dezember 2009 bis 1
2.
Januar 2010 neun Mal von
J.___
, Bachelor
Sc
ZFH in Physiotherapie, behandelt (
Urk.
3/5 S. 1).
Aktenkundig ist sodann, dass
Dr.
K.___
,
Chiropraktor
, in der Zeit vom
8.
Januar bis
8.
Februar 2010 sieben
chiropraktische
Behand
lungen des Nackens und der oberen BWS-Gegend verbunden mit Dry
Needling
durchgeführt hat (
Urk.
3/7, vgl. auch
Urk.
3/10 S. 4 Mitte).
Für die Zeit danach
sind in der
bis September 2010
zurück
reichenden
Krankengeschichte von
Dr.
I.___
keine Nackenbeschwerden mehr dokumentiert
.
Die
hausärztlichen
Konsultationen erfolgten im Wesentlichen im Zusammenhang mit einem Knieleiden,
einer
Achilles
seh
nente
n
dinopathie
, einer Schilddrüsenproblematik
sowie einer
muskuloskelettalen
Erkrankung
.
Auffallend ist, dass die überschweren Mammae i
n der Krankengeschichte von
Dr.
I.___
zu keinem Zeitpunkt
erwähnt
und in
sbesondere nie als
Ursache der diversen g
eklagten Beschwerden
in Erwägung gezogen wurde.
4.5
Im weiteren Verlauf wurde die Beschwerdeführerin auf Zuweisung ihrer neuen Hausärztin,
Dr.
B.___
, hin, im Oktober 2011 unter anderem vom Rheumatologen
Dr.
A.___
untersucht. Auch wenn dieser die Beschwerdefüh
rerin eigenen Angaben zufolge (vgl. vorstehend E.
3.5)
nicht
unter dem Aspekt der Kausalität zwischen
Mammahyperplasie
und Rückenbeschwerden unter
suchte,
ist
doch
immerhin bemerkenswert, dass
i
n seinem
Bericht
vom Novem
ber 2011 (vorstehend E. 3.1)
keine Patholog
ien im Bereich der
BWS/
HWS
genannt werden
und auch die
Mammahypertrophie
keine Erwähnung findet
.
Hingegen lassen sich
dem
Bericht
von
Dr.
A.___
diverse
andere,
das gesamte
Achsenskel
ett sowie die Hüft-, Knie- und Schultergelenke betreffende
rheuma
tologische
Diagnosen, namentlich eine
beidseitige
PHS,
links zum Teil
ankylosierend
,
entnehmen.
4.6
Im Zusammenhang mit der
Mammahyperplasie
stehende Schmerzen im Schul
ter-/Nackenbereich wurden
erst
im
kurz vor der Operation vom
3.
D
ezember 2011 erstellten Bericht
von
Dr.
B.___
(vorstehend E. 3.2) und
im Kostenübernahmegesuch
von
Dr.
Y.___
(vorstehend E. 3.3)
erstmals
erwähnt
.
Dr.
B.___
berichtete von seit Jahr
en bestehenden Rückenschmerzen sowohl lumbal als auch im Schulter-Nacken-Bereich,
welche sehr hartnäckig seien und medikamentös sowie langzeitig auch immer wieder mit Physiothera
pie hätten behandelt werden müs
sen. Langjährige Schulter-/Nackenbeschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind indes - wie dargelegt
(vorstehend E. 4.3-4)
- durch
die echtzeitlichen
medizinischen
Akten nicht ausgewie
sen.
Insbesondere wurden
a
uch
von
Dr.
B.___
, welche die Be
schwer
deführerin seit Januar 2011 hausärztlich betreut (vgl. vorstehend E. 3.7)
,
keine Physiotherapie
n
spezifisch
zur Behandlun
g von Nacken-/Schulterschmerzen verordnet,
sondern aufgrund eines chronischen
lumbospon
dylogenen
Syn
droms
und
multiplen Sehnenansatzschmerzen
bei
(
Differential
diagnose
)
Morbus
Bechterew
(
vgl.
Verordnungen vom 1
9.
September und
7.
November 2011,
Urk.
10/22-23).
Angesichts der sich auch aus den Berichten und Physiotherapieverordnungen von
Dr.
B.___
ergebenden multiplen
Erkrankungen der Beschwerde
führerin
erweist sich die Aussage
der Hausärztin,
wonach
die
Mammahyper
plasie
erschwerend sicher
„
zu den Schmerzen
“
beitrage,
als sehr pauschal und
nicht geeignet,
das Vorliegen von
krankheitswertig
e
n
, im Zusammenhang mit der
Mammahyperplasie
stehenden
Beschwerden mit dem
notwendigen
Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun.
Das
Gleiche gilt für
die Beurteilung
durch
Dr.
Y.___
im Kostenübernahmegesuch,
zumal
Dr.
Y.___
die massiven
Bewegungseinschränkungen
ex
plizit
als
durch die Grunder
krankung bedingt erachtete
und die
Mammahyperplasie
lediglich als der Körperhaltung und Stat
ik nicht förderlich bezeich
nete.
4.7
Vor dem Hintergrund der vorstehenden
Ausführungen (E. 4.3-6)
vermag di
e Beurteilung dur
ch den Vertrauensarzt
Dr.
E.___
, wonach die Kausalität zwi
schen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden
und der
Mamma
hyperplasie
nicht überwiegend wahrscheinlich
sei (vgl. vorstehend E. 3.5
sowie E. 3.11-12
), ohne
Weiteres
zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere
seine
Argumentation,
wonach
bei der Beschwerdeführerin
di
verse
weitere
Kr
ankheiten, name
n
t
l
ich erhebliche Schultergürtelpa
thologien,
bestünden,
die
unabhängig von der
Mammahypertrophie
- die beklagten Nacken-/
Schulter
schmerzen
bewirken könnten. Sodann wies er zutreffend
(vgl. vorstehend E. 4.2) darauf
hin
, dass
namentlich
auch
das Übergewicht der Beschwerdeführerin
gegen das Vorliegen eines
Kausalzusammenhang
s
zwischen den geklagten Beschwerden und der
Mammahypertrophie
s
prec
h
e
(vgl. vorstehend E. 3.11).
Nicht zu beanstanden ist
schliesslich
,
dass
Dr.
E.___
seine
Beurteilung
ohne persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin abgab
, da der Gesundheits
zustand der Beschwerdeführerin durch die
Vorakten
ausreichend dokumentiert
war
, wobei insbesondere auch eine Fotodokumentation vorlag (
Urk.
10/4 S. 2), und nicht er
sichtlich ist, inwieweit eine Untersuchung in
Bezug auf die zu beurteilend
en
Fragen weitere Erkenntnisse hätte bringen können.
4.
8
In Würdigung der gesamten Umstände kann
das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der
Mammahypertrophie
stehenden Beschwerden
, insbesondere Schulter-/Nackenschmerzen,
nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich
keit erstellt gelten.
Damit entfällt eine
Ü
bernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit
der am
3.
Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen
Mammareduktionsplastik
angefallenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung
.
Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins
besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten.
Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
2
8.
Juni 2012
(
Urk.
2) eine Übernahme der Kosten für die am
3.
Dezember 2011 durchgeführte
Mammareduk
ti
ons
plastik
verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Reto
Zanotelli
-
Visana
AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannRyf