# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 20bb5a76-4f6b-5a13-964e-ba4f1769dcdd
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2004-04-13
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.04.2004 36.2003.52
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2003-52_2004-04-13.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2003.52

   

  cr/sc

  	
  Lugano

  13 aprile
  2004

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo, presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  redattrice:

  	
  Cinzia Raffa, vicecancelliera

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  

 

 

 

statuendo sulla petizione del 2 giugno 2003
di

 

	
   

  	
  1. __________ 

  2. __________ 

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  Cassa malati __________ 

   

   

  in materia di assicurazione contro le
  malattie

  

 

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   __________ e
__________ sono stati affiliati presso la Cassa malati __________ (assicurati
n. __________ e n. __________) per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie dal 1° gennaio 1996 al 31 dicembre 2002. Essi hanno inoltre
beneficiato, durante lo stesso periodo di tempo citato, delle coperture
complementari per prestazioni complementari __________.

 

                               1.2.   Il 26
febbraio 2002 la Cassa malati __________ ha inviato a __________ un'ingiunzione
legale tesa al pagamento dei premi per l'assicurazione complementare (LCA)
relativi ai mesi compresi fra agosto e dicembre 2001, oltre spese di sollecito,
ancora dovuti sia da lui, sia da sua moglie __________ (pari a fr. 225.95, cfr.
doc. _), diffidandolo dall'effettuare detto versamento entro il 23 marzo 2002,
pena la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (cfr. doc. _).

 

                                         In data
14 maggio 2002 __________ ha inviato nuovamente a __________ un'ingiunzione
legale tesa al pagamento dei premi per l'assicurazione complementare (LCA)
relativi ai mesi di gennaio, febbraio, marzo e aprile 2002 ancora dovuti sia da
lui, sia da sua moglie __________ (pari a fr. 137.60, cfr. doc. _),
diffidandolo dall'effettuare detto versamento entro il 31 maggio 2002, pena la
sospensione dei suoi obblighi contrattuali (cfr. doc. _).

 

                               1.3.   Il 15 luglio
2002 l'assicuratore malattia ha poi inviato a __________ la seguente
"Intimazione LCA", invitandolo a versare, entro quattordici giorni,
la somma ancora impagata di fr. 88.20, pena la sospensione delle prestazioni
complementari LCA:

 

" 
Il nostro servizio contabilità ci informa che
non ha saldato, entro i  termini stabiliti, i suoi premi di assicurazione,
oppure, le partecipazioni alle spese mediche; pensiamo comunque che si tratta
di una semplice dimenticanza. Di conseguenza, lei è sempre debitore
dell'importo menzionato qui sotto. La invitiamo ad utilizzare la polizza di
versamento in basso al presente documento onde poter saldare questa somma, e
per questo la ringraziamo anticipatamente.

 

Richiamo delle disposizioni legali: Assicurazioni complementari secondo la Legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).

 

Attiriamo la sua attenzione sul fatto che in
virtù della legge summenzionata e dell'intimazione che lei ha già ricevuto per
un periodo d'assicurazione precedente, le assicurazioni complementari LCA,
secondo conteggio allegato, saranno sospese fino a quando non avrà pagato i
premi arretrati compresi interessi e spese. Se nel frattempo, il pagamento dei
debiti per i periodi d'assicurazione precedenti è stato effettuato, le
assicurazioni complementari LCA precitate saranno sospese entro 14 giorni a
partire dall'invio della presente. In effetti, solo il pagamento entro il
termine summenzionato della somma totale dovuta, compreso  le spese, permetterà
di evitare questa sanzione.

 

La informiamo, inoltre, che se il pagamento della
somma dovuta non avverrà entro il termine, abbiamo la possibilità, oltre alla
sospensione delle prestazioni, di annullare le assicurazioni complementari
LCA." (Doc. _)

L'importo di fr. 88.20 corrisponde, secondo
l'assicuratore malattia, ai premi LCA impagati dei mesi di maggio, giugno e
luglio 2002 relativi a __________ (per un totale di fr. 39.90, cfr. doc. _) e a
__________ (per un totale di fr. 48.30, cfr. doc. _).

 

In data 14 ottobre 2002 __________ ha inviato a
__________ un'altra "Intimazione LCA", diffidandolo a pagare entro
quattordici giorni, pena la sospensione del contratto assicurativo, l'importo
ancora scoperto di fr. 172.75 (cfr. doc. _), corrispondente ai premi LCA di
agosto, settembre e ottobre 2002 di __________ (per un totale di fr. 39.90,
cfr. doc. _) e ai premi LCA di agosto, settembre e ottobre 2002 e a una
partecipazione ai costi di giugno 2002 di __________ (per un totale di fr.
132.85, cfr. doc. _).

 

Successivamente, in data 9 dicembre 2002, la
Cassa malati __________ ha inviato a __________ un'ulteriore "Intimazione
LCA", diffidandolo a pagare entro quattordici giorni, pena la sospensione
del contratto assicurativo, l'importo ancora scoperto di fr. 26.60 (cfr. doc.
_), corrispondente ai premi LCA di novembre e dicembre 2002 di __________ (cfr.
doc. _).

 

Infine, in data 10 marzo 2003, __________ ha
inviato a __________ un'ennesima "Intimazione LCA", diffidandolo a
pagare entro quattordici giorni, pena la sospensione del contratto
assicurativo, l'importo ancora scoperto di fr. 91.95 (cfr. doc. _),
corrispondente ai premi LCA di aprile, maggio e giugno 2000, oltre una
partecipazione ai costi di novembre 2002 e alle spese di sollecito di
__________ (per un totale di fr. 55.55, cfr. doc. _) e ai premi LCA di novembre
e dicembre 2002, oltre spese di sollecito, di __________ (per un totale di fr.
36.40, cfr. doc. _).

 

                               1.4.   Non avendo
dato seguito a nessuna delle diffide citate (cfr. consid. 1.3.), __________ ha
quindi inviato a __________, in data 13 agosto 2002 (cfr. doc. _), 18 novembre
2002 (cfr. doc. _), 27 gennaio 2003 (cfr. doc. _), 8 aprile 2003 (cfr. doc. _)
e 29 luglio 2003 (cfr. doc. _), la comunicazione relativa alla
"Sospensione delle assicurazioni complementari secondo la Legge federale
sul contratto di assicurazione (LCA)", del seguente tenore:

 

" 
Nonostante la nostra intimazione al pagamento,
conforme alle disposizioni dell'art. 20 LCA, lei non ha ancora provveduto al
pagamento degli importi citati qui sotto. Le indirizziamo quindi la presente
per ricordare che è scaduto il termine di 14 giorni indicato nel nostro
precedente scritto. La informiamo di conseguenza che le sue assicurazioni
complementari LCA, citate nell'allegato conteggio, sono sospese.

 

Le facciamo notare che se dovesse
malauguratamente essere colpito da una malattia o da un infortunio non potrà
pretendere ad alcuna prestazione, ma resterà in ogni modo sempre debitore degli
arretrati. Le ricordiamo che il pagamento dell'arretrato non dà diritto alla
copertura assicurativa con effetto retroattivo, ma permette solamente di
rimetterla in vigore.

 

La preghiamo di utilizzare il bollettino di
versamento in calce per regolare gli importi dovuti entro l'ultimo termine
di 10 giorni. In caso contrario agiremo per via esecutiva contro di lei. Le
ricordiamo che abbiamo anche la possibilità di disdire le categorie, citate
nell'allegato conteggio, secondo i termini dell'articolo 21 LCA." 

(Doc. _)

 

 

In tali comunicazioni la Cassa malati __________
ha quindi intimato agli assicurati di versare gli importi dei premi per
l'assicurazione complementare (LCA) ancora dovuti e pari rispettivamente a fr.
128.20 (cfr. doc. _), fr. 212.75 (cfr. doc. _), fr. 98.80 (cfr. doc. _), fr.
99.75 (cfr. doc. _) e fr. 100.10 (cfr. doc. _) entro un ultimo termine di dieci
giorni, pena l'avvio di una procedura d'incasso forzato, ricordando nel
contempo alla famiglia __________ che essendo già scaduto infruttuoso il primo
termine di quattordici giorni concesso per pagare quanto risultava scoperto,
l'assicuratore malattia ha sospeso le prestazioni complementari LCA degli
assicurati.

 

 

                               1.5.   Con lettera
raccomandata del 2 maggio 2003 __________ e __________ si sono rivolti a
__________, rilevando quanto segue:

 

" 
A suo tempo ci avete inviato dei precetti
esecutivi costringendoci in una situazione di carenza beni, dei quali attestati
avete usufruito per incassare tutti gli arretrati nei vostri confronti
dall'istituto delle assicurazioni sociali di Bellinzona (come notificatoci da
quest'ultima).

 

Nonostante che il Tribunale Federale delle
Assicurazioni abbia decretato che l'assicuratore non ha diritto di trattenere i
rimborsi dovuti per coprire i premi per l'assicurazione malattia base, avete
omesso di effettuare molteplici pagamenti delle nostre cure mediche,
ospedaliere e medicine, giustificando i vostri mancati rimborsi per coprire i
premi da noi dovuti.

 

Pertanto verifichiamo che siete entrati in
possesso doppiamente di molti premi (sia riscuotendoli dall'Istituto delle
assicurazioni sociali, che omettendo di trasmetterci i rimborsi), quindi vi
invitiamo cortesemente a

 

    -    aggiornare
i vostri conteggi e trasmetterci un estratto conto dettagliato dove compaiono
tutte le somme da voi riscosse per i nostri premi,

    -    restituirci
le prestazioni mediche, ospedaliere e farmaceutiche che avete omesso di pagare,

    -    notificare
all'Ufficio esecuzioni di __________ le somme che avete ricevuto dall'istituto
delle assicurazioni sociali.

 

Nel caso che le nostre richieste non venissero
esaudite nel termine di 15 giorni, saremo costretti a procedere nei vostri
confronti rivolgendoci al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni." (Doc.
_)

 

                               1.6.   Con
petizione del 2 giugno 2003 __________ e __________ si sono rivolti al TCA
chiedendo che la Cassa malati __________ sia condannata a risarcire gli importi
dovuti quali rimborso per cure mediche, ospedaliere e farmaceutiche spettanti
agli assicurati e trattenuti indebitamente dall'assicuratore malattia a titolo
di compensazione, rilevando:

 

" 
(…)

II.  NEL MERITO

 

IN FATTO

 

1.

La convenuta non solo non rimborsò diverse prestazioni all'attrice
per le spese mediche, ospedaliere, farmaceutiche, analisi e laboratori, ma
anche alcuni importi indicandoli nei propri conteggi mensili "a credito
dell'assicurato", giustificandosi con

 

         " importo
dedotto dalle quote/partecipazioni dovute secondo il contenzioso amministrativo
registrato a suo nome"

oppure

         " le
prestazioni dovute da __________ saranno compensate con i premi/partecipazioni dell'assicurazione
malattia che lei non ha saldato" oppure "importi compensati".

 

Le spese che non sono state rimborsate all'attrice sono indicate
precisamente nei seguenti conteggi mensili della __________:

 

Per __________

 

         -                            Conteggio
del 04/02/1997 - n. pratica: __________ - di Fr. 51.30 - spese laboratorio -
non accreditato (doc. _)

 

      -                            Conteggio
del 11/03/1997 - n. pratica: __________ - di Fr. 51.30 - spese laboratorio -
non accreditato (doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 13/03/1997 - n. pratica: __________ - di Fr. 570.70 - spese mediche - non
accreditato (doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 18/03/1997 - n. pratica: __________ - di Fr. 58.30 - spese mediche - non
accreditato (doc. _)

         -                            Conteggio
del 10/04/1997 - n. pratica: __________ - di 

             Fr.
155.80 - spese mediche - non accreditato (doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 14/12/1999 - n. pratica: __________ - di Fr. 280.45 - spese mediche (doc.
_)

 

         -                            Conteggio
15/2/2000 - n. pratica: __________ - di 

             Fr.
346.70 - spese mediche (doc. _)

 

         -                            Conteggio
7/10/2002 - conteggio delle prestazioni - di 

             Fr.
2265.90 - spese mediche, farmaceutiche, analisi di laboratorio (doc. _)

 

         -                            Conteggio del 28/10/2002 -
n. pratica: __________- di 

             Fr. 41.05 - spese mediche (doc. _)

 

         -                            Lettera
del 20/0912002 - rimborso di Fr. 523.30 (Fr. 570.30 -10% partecipazione) della
fattura n.__________ dell'__________ non rimborsato (doc. _ e doc. _ e doc. _)

 

Per __________

 

         -                            Conteggio
del 25/02/1997 - n. pratica: __________- di 

             Fr.
565.40 - spese mediche (doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 04/03/1997 - n. pratica: __________ - di Fr. 354.00 - spese mediche (doc.
_)

 

         -                            Conteggio
del 18/03/1997 - n. pratica: __________ - di Fr. 139.20 - spese ospedaliere
(doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 08/0411997 - n. pratica: __________ - di  Fr. 78.00 - spese mediche (doc.
_)

 

         -                            Conteggio
del 26/06/1997 - n. pratica: __________ - di Fr. 403.20 - spese mediche e
laboratorio (doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 18/08/1998 - n. pratica: __________ - di Fr. 125.30 - spese mediche (doc.
_)

 

         -                            Conteggio
del 15/06/1999 - n. pratica: __________ - di Fr. 720.35 - spese mediche (doc.
_)

 

         -                            Conteggio
del 30/07/1999 - n. pratica: __________1 - di Fr. 31.50 - spese laboratorio
(doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 31/08/1999 - n. pratica: __________- di Fr. 7.45 - spese farmaceutiche
(doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 21/09/1999 - n. pratica: __________- di Fr. 34.20 - spese laboratorio (doc.
_)

 

         -                            Conteggio
del 16/11/1999 - n. pratica: __________- di 

             Fr.
102.60 - spese mediche (doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 22/11/1999 - n. pratica: __________- di Fr. 266.75 - spese mediche (doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 20/08/2002 - conteggio prestazioni - di 

             Fr.
684.85 - spese varie (doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 09/12/2002 - n. pratica: __________- di Fr. 345.60 - spese mediche (doc. _)

 

         -                            Conteggio
del 03/02/2003 - n. pratica: __________- di 

             Fr.
207.85 - spese mediche e laboratorio (doc. _)

 

         -                            Conteggio del 15/4/2003 - n.
pratica: __________- di 

             Fr. 624.25 - spese mediche (doc. _)

 

         -    Conteggio
del 06/05/2003 - n. pratica: __________- di Fr. 109.20 - spese mediche (doc. _)

 

7.

Tutte le seguenti fatture sono state regolarmente trasmesse alla
convenuta che le ha ignorate, senza contabilizzarle ed inserirle nei conteggi
mensili, nonché ha omesso di calcolare e rimborsare gli importi dovuti e senza
alcun avviso all'attrice:

 

Per __________

data fattura    oggetto                                        Importo     part.     da
rimbors. 

 

26/08/1999   Laboratorio __________           57.00     5.70              51.30  (doc.
-)

29/10/1999   Dr. __________                        
198.00   19.80            178.20  (doc. -)

03/02/2000   Laboratorio __________        
117.00   11.70            105.30  (doc. -)

20/03/2000   Cassa dei medici                        
61.20     6.12             55.08  (doc. -)

12/10/2001   Dr. __________                         
206.40   20.64           185.76  (doc. -)

31/01/2002   Laboratorio __________         
121.00   12.10           108.90  (doc. -)

08/02/2002   Dr. __________                         
459.60   45.96           413.64  (doc. -)

22/03/2002   __________ -Labor                  
276.00   27.60           248.40  (doc. -)

09/04/2002   Is. __________                          
371.25   37.12           334.12  (doc. -)

23/05/2002   Dr. __________                         
456.00   45.60           410.40  (doc. -)

 

Per __________

data fattura    oggetto                                        Importo     part.     da
rimbors. 

 

11/11/1999   Ottico __________                   
843.00  743.00          100.00  (doc. _)

10/01/2000   Cassa __________                    61.20     
6.12             55.08  (doc. _)

25/01/2000   Dr. __________                        
273.60    27.36           246.24  (doc. _)

09/03/2000   Dr. __________                        
166.80    16.68           150.12  (doc. _)

29/05/2000   Dr. __________                        
882.00    88.2             793.80  (doc. _)

04/07/2000   Dr. __________                        
412.80    41.28           371.52  (doc. _)

30/08/2000   Dr. __________                        
354.00    35.40           318.60  (doc. _)

29/12/2000   Dr. __________                        
436.20    43.62           392.58  (doc. _)

09/04/2001   Cassa __________                 
240.00    24.00           216.00  (doc. _)

03/05/2001   Dr. __________                        
381.20    38.12           343.08  (doc. _)

11/07/2001   Dr. __________                           81.60     
8.16             73.44  (doc. _)

27/08/2001   Cassa __________                 
139.20    13.92           125.28  (doc. _)

03/09/2001   Dr. __________                        
520.80    52.00           468.00  (doc. _)

22/11/2001   Cassa __________                 
108.00    10.80             97.20  (doc. _)

31/07/2002   __________                                 44.20     
4.42             39.78  (doc. _)

09/12/2002   __________ -Labor                 
169.70    16.90           152.80  (doc. _)

28/02/2003   Dr. __________                        
109.20    10.90             98.30  (doc. _)

16/01/2003   Dr. __________                        
252.00    25.20           226.80  (doc. _)

21/02/2003   Dr. __________                        
441.60    44.10           397.50  (doc. _)

11/03/2003   Dr. __________                         326.40   
32.60           293.80  (doc. _)

8.

Le fatture indicate nei seguenti conteggi sono state accettate e
conteggiate parzialmente o addirittura respinte dalla convenuta senza alcuna
motivazione, le quali dovrebbero venire rimborsate dalla cassa malati, dopo
aver dedotto la partecipazione a carico dell'attrice:

 

Per __________

 

Nel conteggio del 23/04/2002 n. __________ la __________ indica
due fatture del Dr. __________ ma ne considera una sola senza motivazioni:

 

         trattamenti dal 7/11/01 al 7/11/01 di Fr. 459.60 e 

         trattamenti dal 24/01/02 al 30/01/02 di Fr. 459.60,

 

Quindi la convenuta deve ancora rimborsare Fr. 413.64 (Fr. 459.60
meno 10% partecipazione). (doc. _)

 

Medesima questione per il conteggio del 13/03/1997 n. __________,
dove vengono indicate due fatture del Dr. __________

 

         trattamenti dal 13/11/1996 al 02/12/1996 di Fr. 658.10 e 

         trattamenti dai 22/01/1997 al 22101/1997 di Fr. 658.10,

 

ma ne viene considerata una sola dalla convenuta.

Quindi la cassa malati deve ancora rimborsare Fr. 592.29 (Fr.
658.10 meno 10% partecipazione). (doc. _)

 

 

Per __________

 

Nel conteggio del 01/05/2001 su una somma di Fr. 473.00 la
convenuta accetta senza alcuna motivazione unicamente Fr. 300.- dalla fattura
della __________.

 

Quindi la Cassa malati dovrebbe ancora rimborsare Fr. 155.70
(173.00 meno 10% partecipazione). (doc. _)

 

 

4.

La Convenuta si è rifiutata di rimborsare diverse spese
farmaceutiche nonostante siano state accompagnate oltre che da un ricetta anche
da un certificato medico, con il pretesto che tali farmaci erano fuori lista.
Queste fatture furono respinte alla __________ che a sua volta ha fatturato i
medicamenti all'attrice, come viene indicato di seguito.

 

Da un accertamento presso la farmacia l'attrice apprese che
farmaci respinti erano tutti inclusi nella lista dei medicamenti rimborsati
(lista delle specialità dell'UFAS - presa in carico obbligatoria) e avrebbero
dovuto essere pagati dalla cassa malati.

 

Si rimarca in modo speciale che la __________ non riconobbe e non
rimborsò i medicamenti prescritti dal medico per il diabete di __________, i
quali la convenuta aveva già rimborsato negli anni antecedenti.

 

 

Per __________

 

data fattura  oggetto-copie                                   importo    part.     da
rimbors

 

15/06/2000   fattura __________ -
farmacia __________   542.90        54.29       488.60       (doc. _)

                     certificato
dottore del 26/6/2000                                                        (doc.
_)

                     fattura farmacia                                                                                  (doc.
_)

 

19/09/2000   fattura __________ -
farmacia __________   341.80        34.18       307.60       (doc. _)

 

15/02/2002   fattura ortopedica e
ricette dottore  117.00     11.70          105.30     (doc. _)

 

16/04/2002   __________ - farmacia
__________              308.00        30.80       277.20       (doc. _)

                     relativa
ricette dottore                                                                        (doc.
_)

 

11/06/2002   __________ - farmacia
__________              139.55        13.95       125.60       (doc. _)

 

11/06/2002   __________ - farmacia
__________              800.00        80.00       720.00       (doc. _)

 

02/01/2003   fattura ortopedia                              100.00     10.00           
90.00     (doc. _)

                     ricette dottore                                                                                     (doc.
_)

 

5.

L'attrice __________ dovette sottoporsi ad un'operazione alla
cistifellea per far asportare dei grossi calcoli, su consiglio del proprio
medico di famiglia Dr. __________, per la quale venne ricoverata presso la
clinica __________.

 

L'operazione risultò estremamente difficile e a causa di
complicazioni la paziente venne ricoverata in camera privata dove pernottò pure
il marito.

La differenza di spese di pernottamento di Fr. 1840.- venne
interamente pagata dal paziente, come viene indicato nella fattura della
clinica del 21/05/2001.

 

Per questa operazione la __________ assicurazioni si rifiutò di
risarcire parte della fattura della clinica,

 

e precisamente le spese di assistenza
operatoria, utilizzo sala operatoria, radiologia, cardiologia e funzioni
polmonari, laboratorio interno, prestazioni esterne, medicamenti, materiale
(tutte inerenti l'operazione),

 

nonché la fattura del chirurgo Dr. __________ e quella
dell'anestesista Dr. __________, come segue:

 

 

Per __________ 

 

data fattura     oggetto 

 

 

21/05/2001     fattura Clinica __________              9'603.35   (doc.
_) 

 

                       importo a carico dell'attrice per i

                       pernottamenti del coniuge                                  1'840.00

 

                       importo a carico dell'assicurazione   7'763.35

                       partecipazione a carico dell'assicurato                776.35

 

                       importo da rimborsare 

                       dall'assicurazione                              6'987.00     

 

                       importo rimborsato alla clinica dalla

                       convenuta                                                           3'240.00

 

 

                       importo ancora da rimborsare                        3'747.00

 

 

data fattura  oggetto-copie                                   importo    part.     da
rimbors

 

02/10/2001   fattura anestesista
__________     1'050.00  105.00        945.00     (doc. _)

 

03/10/2001   fattura chirurgo
__________           4'850.00  485.00     4'365.00     (doc. _)

 

 

6.

A causa della carenza di beni di __________ e __________,
l'Istituto delle assicurazioni sociali - Ufficio dell'assicurazione malattia
comunicò all'attrice di aver saldato tutti i premi arretrati dovuti alla
convenuta e più precisamente:

 

 

Per __________:

 

Fino al 19/02/2003     Premi di
assicurazione e partecipazioni   Fr.   12'303.70

 

 

Per __________:

 

Fino al 19/02/2003     Premi di
assicurazione e partecipazioni   Fr.   11'828.40

 

 

Ciò viene indicato in dettaglio nell'estratto conto dell'istituto
delle assicurazioni sociali - Ufficio dell'assicurazione malattia.

(doc. _)

 

 

7.

In data 07/03/2003 la __________ assicurazioni versava sul conto
dell'attrice una somma pari a Fr. 1229.75, senza alcuna notifica all'assicurato
e senza alcuna motivazione/oggetto del versamento. (doc. _)

 

 

8.

Inoltre l'attrice si riserva di pretendere il risarcimento di

 

         -                            eventuali
fatture medico, farmaceutico, laboratorio ecc. che non sono state considerate
nella presente petizione oppure che non sono ancora giunte all'attrice,

 

         -    come
pure eventuali pagamenti dell'Istituto delle assicurazioni sociali alla
__________ per conto dell'attrice avvenuti dopo il 19/02/2003.

CONCLUSIONE

 

La __________, contrariamente alle disposizioni di legge, bloccò
le prestazioni minime di base e compensò le prestazioni che l'assicurazione
doveva all'attrice con i crediti scoperti, mentre avrebbe dovuto rimborsare
interamente le prestazioni senza attingere ad alcuna compensazione (ai sensi di
quanto dichiarato dalla stessa nelle sue comunicazioni), in quanto l'attrice
l'aveva già dotato ripetutamente di certificati dimostranti che i propri
redditi rappresentano un minimo vitale.

 

Questi modi d'agire misero l'attrice in una situazione di non
potere accedere momentaneamente alle normali cure sanitarie, situazione non
conforme né con il principio dell'assistenza sanitaria minima a tutta la
popolazione, né con lo spirito stesso della LAMAL.

 

Inoltre la __________ assicurazioni non solo non trasmise
all'attrice gli estratti conto ripetutamente richiestigli, ma entrò pure in
possesso dei premi dovuti in doppio

(la prima volta trattenendoli dai rimborsi che avrebbe dovuto
effettuare all'attrice con il pretesto delle compensazioni, la seconda volta
tramite l'Istituto sociale delle assicurazioni - Ufficio assicurazione
malattia),

per la riscossione dei quali aveva già inviato in precedenza dei
precetti esecutivi che non sono ancora stati ritirati dalla mandataria,
nonostante che la convenuta fosse già stata pienamente saldata.

 

 

P.Q.M.

 

Si chiede piaccia

 

GIUDICARE

 

1.   La petizione è accolta.

 

2.   Conseguentemente,
la __________ è chiamata a risarcire all'attrice tutti i rimborsi non
effettuati per le cure mediche, ospedaliere, farmaceutiche ecc. per un totale
di Fr. 27'298.70 (totale dovuto Fr. 28'528.45 meno versamento del 7/03/2003 -
doc. _ e aggiornato al p.to 8 della petizione).

 

3.   Nonché
vengano notificate all'Ufficio esecuzioni le somme già incassate dalla
convenuta tramite i pagamenti dell'Istituto delle assicurazioni sociali -
Ufficio assicurazione malattia.

 

4.   Interessi, indennità e ripetibili a carico della
convenuta." (Doc. _)

 

                               1.7.   Nella
propria risposta del 26 giugno 2003 la Cassa malati __________ si è così
espressa:

 

" 
(…)

I.-     In ordine

 

1.-    __________
e __________ sono stati assicurati contro il rischio malattia presso __________
dal 1° gennaio 1996 al 31 dicembre 2002 (doc. _ a _; doc. _ e _).

2.-    Entrambi
beneficiavano della copertura dell'assicurazione di base e della copertura
complementare __________ (CGA 1997) (doc. _ a _; doc. _ e _).

 

3.-    Tramite
petizione datata 2 giugno 2003, i coniugi __________ hanno aperto contro
__________ un'«azione di risarcimento danni in materia di fatture mediche,
farmaceutiche, ospedaliere e laboratori non rimborsate», intimando la convenuta
al pagamento della somma di CHF 27'298.70.

 

4.-    Se avesse
per oggetto una reale pretesa di «risarcimento di un danno», l'azione così
aperta non sembrerebbe rilevare della competenza materiale del Tribunale delle
assicurazioni del cantone del Ticino (art. 74 e 75 della Legge di applicazione
della legge federale sull'assicurazione malattie [LCAMal]; art. 1 Legge di
procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni).

 

5.-    In realtà,
un esame sommario delle pretese sollevate dai ricorrenti dimostra che per mezzo
di una petizione di risarcimento del danno, intendono principalmente rimettere
in questione i rifiuti di __________ Cassa-malati di prendere a carico certe
prestazioni nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure, i quali
sono stati opposti loro dal 1996.

 

6.-    Nella
misura in cui il litigio ha relazione, per l'essenziale, a delle pretese
fondate sulla LAMal, bisogna constatare che la via della procedura dell'azione
amministrativa non è aperta, poiché, in questo ambito, il contenzioso è
regolato secondo il sistema della decisione e del ricorso (art. 80 e 85 ss
LAMal ; art. 49 ss e 56 ss LPGA). Se la richiesta depositata dai coniugi
__________ il 2 giugno 2003 dovesse essere considerata come un ricorso,
bisognerebbe pure constatare che quest'ultimo, in assenza di qualsiasi
decisione su opposizione (così come di qualsiasi decisione formale) ai sensi
degli art. 52 LPGA e 85 LAMal, non ha oggetto.

 

7.-    Ne consegue
che nella misura in cui è in relazione a delle pretese dedotte della LAMal, la
petizione depositata dai coniugi __________ è irricevibile.

 

 

II.-    In merito

 

8.-    In base a
quanto esposto sopra, solo le pretese derivanti dall'assicurazione
complementare __________ sottoscritta dagli interessati possono essere
esaminate nell'ambito della presente procedura.

 

9.-    La
copertura dell'assicurazione __________ è definita dalle condizioni speciali
dell'assicurazione complementare __________ delle prestazioni particolari (ed.
1997) (doc. _).

 

10.-  L'art. 5 CGA
Classe __________ (prestazioni per cure) stipula quanto segue (doc. _):

 

         1.  Nella
misura prevista dalle presenti condizioni d'assicurazione, la cassa rimborsa le
spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie oppure da terzi, purché le prestazioni fornite emanino da un
medico o da altra persona debitamente autorizzata o da un'istituzione accettata
dalla cassa.

 

         2.  La cassa versa le seguenti prestazioni nei limiti
dell'articolo 3:

 

             a)  Omeopatia,
antroposofia compresa l'euritmia curativa, agopuntura, elettropuntura,
auricoloterapia, test d'elettroagopuntura secondo Voll, biorisonanza,
moraterapia, mesoterapia, stimolazione dei punti cinesi, simpaticoterapia;
effettuati da un medico.

 

             b)  Omeopatia,
agopuntura, elettropuntura, auricoloterapia, test d'elettroagopuntura secondo
Voll, biorisonanza, moraterapia, mesoterapia, stimolazione dei punti cinesi,
simpaticoterapia, cromoterapia, cromopuntura; effettuati da un naturopata
membro A della __________, della __________, dell'__________ o della
__________.

 

             c)  Osteopatia,
biomeccanica, eziopatia, eutonia, drenaggio linfatico, sofrologia curativa,
chinesiologia, microchinesiterapia, shiatsu IOKAI, reiki.

 

             d)  Riflessologia,
medicamenti omeopatici e fitoterapeutici, come pure preparati di tipo
organoterapico, iridologia, drenaggio linfatico.

 

             e)  Ortottica, euritmia curativa.

 

             f)   Trattamento
secondo il metodo Tomatis, psicoterapia, musicoterapia.

 

             g)  Consultazioni
dietetiche, corsi «Backacademy», corsi di sofrologia.

 

             h)  Sterilizzazione volontaria.

 

             i)   Cure.

 

             j)   Aiuto familiare e spese di collocamento.

 

             k)  Disinfezione d'abiti e di locali,

 

             l)   Specialità farmaceutiche fuori elenco.

 

             m)                                                             Occhiali
e lenti a contatto.

 

             n)  Vaccini profilattici.

 

             o)  Mezzi ausiliari.

 

             p)  Mammografie.

 

             q)  Ecografie.

 

Per tutti i casi suindicati, salvo per
quello figurante alla lettera h), deve trattarsi unicamente di trattamenti
ambulatori.

 

 

11.-  Questa
enumerazione è completata da un Allegato alle condizioni speciali
dell'assicurazione complementare delle prestazioni particolari __: __________,
il quale definisce in maniera più precisa le prestazioni e fissa certi limiti
di presa a carico (doc. _).

 

12.-  Dall'insieme
delle pretese sollevate dai ricorrenti, solamente le seguenti erano
suscettibili di essere coperte dall'assicurazione complementare:

 

	
  Data

  	
  Prestazioni

  /prestatario

  	
  Importo

  	
  Documento

  
	
  20.04.1999

  	
  Farmacia
  __________

  	
  CHF        
  9.30

  	
           _

  
	
  11.11.1999

  	
      
  Ottico __________

  	
  CHF     843.00

  	
           _

  
	
  01.05.2001

  	
    Articoli
  ortopedici

  	
  CHF    
  473.00

  	
           _

  
	
  15.06.2000

  	
  Farmacia
  __________i

  	
  CHF    
  542.90

  	
           _

  
	
  19.09.2000

  	
  Farmacia
  __________

  	
  CHF    
  341.80

  	
           _

  
	
  22.05.2002

  	
          
  __________

  	
  CHF    
  570.30

  	
           _

  
	
  02.01.2003

  	
        
  L'__________

  	
  CHF    
  100.00

  	
           _

  

 

13.-  Conformemente
all'art. 46 cpv. 1 prima frase LCA, i crediti derivanti dal contratto
d'assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto su cui è fondata
l'obbligazione. L'art. 19 delle condizioni generali (CGA) delle assicurazioni
complementari dell'assicurazione malattia e infortuni non prevede un termine
più lungo (doc. _). Ne consegue, in assenza di ogni atto che interrompa la
prescrizione ai sensi dell'art. 135 CO, che le pretese fondate su delle fatture
che rimontano ad una data anteriore al 2 giugno 2001 (cioè due anni prima della
data di apertura dell'azione al Tribunale delle assicurazioni) sono prescritte.

 

14.-  Posteriore
alla fine della copertura d'assicurazione, la fattura del 2 gennaio 2003
(l'__________) di un importo di CHF 100.- non è coperta.

 

15.-  Infine, per
quanto riguarda la fattura __________, di un importo di CHF 570.30, è opportuno
rilevare che conformemente alla cifra 17 dell'allegato alle condizioni speciali
dell'assicurazione complementare delle prestazioni particolari __________, le
protesi acustiche sono prese a carico fino a concorrenza di CHF 300.- per anno
civile (doc. _).

Quest'ultimo importo è l'unico che
resterebbe quindi a carico di __________ a titolo dell'assicurazione
complementare __________.

 

III.- Conclusioni

 

 

In base a quanto sopra esposto, I'intimata ha l'onore di
concludere:

 

I.-      Protestate spese e ripetibili.

 

lI.-     Nella
misura in cui le conclusioni della petizione depositata il 2 giugno da __________
e __________ sono relative alle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria
delle cure, il ricorso è dichiarato irricevibile.

 

III.-    La
petizione del 2 giugno 2003 va respinta a concorrenza di CHF 26'998.70."
(Doc. _)

 

                               1.8.   In data 12
agosto 2003 gli assicurati hanno osservato:

 

" 
(…)

Come indicato al punto 8. della nostra petizione, vi presentiamo
le eventuali fatture che non erano state considerate oppure non erano ancora
giunteci al momento della nostra petizione.

 

    1.  Conteggio
della __________ assicurazioni del 27 maggio 2003 - no. Pratica __________ di
Fr. 293.75 e Fr. 238.70 - fatture medico non rimborsate, ma considerati importi
compensati quale premi. (doc. _).

 

    2.  Con
diverse comunicazioni la __________ assicurazioni ci trasmetteva un piano di pagamenti
per i premi dovuti proponendoci di beneficiare fino al 40% di sconto in caso di
un versamento unico entro il 5 luglio 2002, nonostante fosse già entrata in
possesso degli importi completi (senza alcuna deduzione) dall'Ufficio
dell'Assicurazione malattia di Bellinzona, quindi oltre a non farci beneficiare
dello sconto proposto, é entrata doppiamente in possesso dei premi dovuti.
(documenti _).

 

    3.  In calce
ai propri conteggi delle prestazioni, la __________ assicurazioni indicava una
"Informazione importante" dove confermava che le prestazioni dovute
alla __________ non sarebbero state compensate con i premi/partecipazioni se
l'assicurato la dotava di un'attestazione di carenza beni, del quale l'abbiamo
dotata ogni volta che ricevevano un simile conteggio. Malgrado ciò la
__________ assicurazioni ha ignorato la nostra situazione e le documentazioni
inviatele, compensando i premi e le partecipazioni con le prestazioni dovute,
così da pregiudicare il nostro minimo vitale. (documenti _)

 

    4.  La
__________ si rifiutò di rimborsarci diversi medicamenti respingendoli alla
OFAC.

                                                                      Pertanto
dovemmo dotare l'assicurazione di certificati medici che dimostravano la
necessità  di questi medicamenti che dovevano venire coperti dalla nostra
assicurazione complementare (medicamenti che erano compresi nella lista di
quelli riconosciuti dalle assicurazioni). In seguito, non trovando alcun altro
pretesto per non rimborsarci tali medicamenti, la __________ ben pensò di
notificarci che la nostra assicurazione complementare era stata sospesa a
decorrere dal 20 dicembre 1999 al 24 marzo 2000 (lettera del 16 ottobre 2000) e
dal 23 marzo al 10 aprile 2002 (lettera del 26 luglio 2002), sospensioni decise
interamente dalla __________ assicurazioni (senza mai notificarci prima tali
decisioni) e sicuramente dopo la ricezione delle fatture dei medicamenti (visto
che concernevano stranamente lo stesso periodo dei trattamenti) per evitare di
rimborsare quanto dovutoci. (documenti _).

    5.  Accusiamo
la ricezione nel 2003 di diverse corrispondenze della __________ con le quali
ci notificava che l'assicurazione LCA sarebbe stata sospesa se gli importi
pretesi per i premi non fossero stati pagati entro i termini fissati, senza
considerare che avevamo già disdetto le nostre polizze d'assicurazione per il
31 dicembre 2002. Inoltre ciò confermerebbe che finché eravamo assicurati
presso la __________ (fino al 31 dicembre 2002) le nostre polizze
d'assicurazione malattia erano con copertura di LCA - assicurazione
complementare. (documenti_).

 

    6.  La
__________ ha sempre ignorato tutte le nostre richieste di estratti conto al
fine di valutare la nostra situazione nei suoi confronti, senza mai
risponderci. (documenti _)

 

    7.  La
__________ si rifiutò di pagarci le prestazioni che utilizzò per compensare i
premi e le partecipazioni, nonostante gli attestati di carenza beni che le
trasmettemmo immediatamente a ricezione dei loro conteggi ai sensi di quanto
indicatovi in calce ai loro conteggi in "informazione importante". Si
presume che quanto indicato nei loro conteggi servisse unicamente per entrare
in possesso dei nostri attestati di modo da presentarli all'Istituto delle
assicurazioni sociali per riscuotere in doppio i premi. (doc. _)" (Doc. _)

 

                               1.9.   Con scritto
datato 10 settembre 2003 __________ ha rilevato:

 

"  Ci
riferiamo alla causa citata a margine ed alla vostra lettera del 25 agosto 2003
ricevuta nei nostri locali il 26 seguente, con la quale ci impartite un termine
di 10 giorni, sospeso dal 27 al 31 agosto 2003 a causa delle ferie giudiziarie,
per presentare le nostre osservazioni sulla determinazione depositata dai Sigg.
__________ e __________ il 18 agosto 2003.

 

Dopo aver esaminato questo scritto, tenuto conto dell'argomento
che è trattato, risulta che si rilevi necessario uno studio più approfondito di
certi punti. In particolare si tratta di questioni in relazione con la
sospensione della copertura d'assicurazione LCA degli interessati, in quanto
quest'ultimi da molti anni non hanno pagato alcun premio per le loro
assicurazioni complementari. Poiché la nostra cassa non conserva gli avvisi di
sospensione su carta, ci vediamo costretti a richiederne la stampa di duplicati
da parte del nostro servizio informatico, il quale potrà procedere a queste
stampe solamente nell'ambito del trattamento globale settimanale dei formulari
destinati agli assicurati. Dobbiamo quindi tener conto di un termine di almeno
una settimana prima di poterne entrare in possesso.

 

Al fine di poter disporre del tempo necessario alla redazione
della nostra determinazione ed alla relativa traduzione, rispettosamente
sollecitiamo che ci sia accordato un termine supplementare di 15 giorni."
(Doc. _)

 

                             1.10.   Con scritto
del 2 ottobre 2003 __________ si è così espressa:

 

"  Ci
riferiamo alla causa citata a margine ed alla vostra corrispondenza del 25
agosto e dell'11 settembre 2003 (ricevuta il 15 settembre 2003), con la quale
ci impartite un termine prolungato per determinarci sulla controreplica
depositata il 18 ottobre 2003 dai coniugi __________ e __________.

 

Completiamo la nostra esposizione dei fatti e le nostre
determinazioni come segue:

 

16.-  In base
all'esame dei documenti prodotti dai Sigg. __________ e __________ il 18 agosto
2003, risulta che solo le pretese dedotte dai documenti numerati da _ a _
rilevano dalla Legge sul contratto di assicurazione e sono, di conseguenza,
oggetto del presente litigio.

 

         Prova: doc. _

 

 

17.-  Le pretese
relative alle fatture della Farmacia __________, di 549 fr. 90,
che si riferiscono all'inizio dell'anno 2000, al momento dell'apertura dell'azione
erano già raggiunte dalla prescrizione.

 

         Prova: doc. _

 

 

18.-  Ad ogni buon
conto, la convenuta dichiara espressamente prevalersi di questa eccezione.

 

         Prova: dichiarazione di parte

 

 

19.-  Riamane
quindi solamente la fattura di 845 fr. 85 relativa a dei
medicamenti prescritti durante il periodo dal 12 marzo al 28 maggio 2002.

 

         Prova: doc. _, giustificativo _

 

 

20.-  Questa
fattura è stata rimborsata al fornitore di prestazioni secondo il sistema del
terzo pagante.

 

         Prova: documento _

 

 

21.-  Ne consegue
che gli assicurati non possono in nessun caso reclamare una qualsiasi pretesa
nei confronti di __________ in relazione a questa fattura.

 

         Prova: per valutazione

 

 

22.-  __________ mette
in evidenza inoltre che a causa del non pagamento dei premi d'assicurazione, ha
notificato a più riprese agli assicurati la sospensione delle prestazioni delle
loro assicurazioni private.

 

         Prova: documenti _

 

 

23.-  Ha quindi
intimato agli interessati di onorare i premi tramite avviso del 26 febbraio, 14
maggio, 15 luglio, 14 ottobre e 9 dicembre 2002, nonché del 10 marzo 2003.

 

         Prova: documenti _

 

 

24.-  ... ed il 13
agosto, il 18 novembre 2002, il 27 gennaio, l'8 aprile ed il 29 luglio 2003 li
ha informati che la sospensione era divenuta effettiva

 

         Prova: documenti _

 

 

25.-  Poiché gli
assicurati non hanno onorato alcun importo a titolo dei premi LCA a partire da
almeno il mese di gennaio 2000, su riserva delle somme che sono state oggetto
di compensazioni con le prestazioni, rimane in sospeso un importo di 330 fr. 60 la cui riscossione è stata richiesta a __________ per
__________...

 

         Prova: documento _

 

 

26.-  ... e di 712 fr. 50 per __________.

 

         Prova: documento _

 

 

27.-  Ad ogni buon
conto, in compensazione alle pretese degli interessati, __________ dichiara
opporre i crediti in questione.

 

         Prova: dichiarazione di parte.

 

In base a quanto sopra esposto, __________ ha l'onore di
confermare le conclusioni prese nella sua risposta del 26 giugno 2003.

 

Vi informiamo inoltre, in relazione al contenzioso
dell'assicurazione-malattia obbligatoria, che è in preparazione una decisione.
Tenuto conto della complessità del caso, non potrà tuttavia essere resa prima
di una o due settimane." (Doc. _)

 

 

                             1.11.   In data 17
ottobre 2003 gli assicurati hanno nuovamente puntualizzato:

 

" 
(…)

Riteniamo che tutte le documentazioni allegate alla nostra
petizione del 2 giugno 2003, osservazioni del 12 agosto 2003 e alla presente
osservazione (documenti da _ a _), nonché la documentazione prodotta dalla
controparte concernano tale vertenza, quindi chiediamo cortesemente che il
giudizio tenga conto di tutti i fatti esposti e non venga limitato unicamente
ad alcuni documenti, come preteso dalla __________.

 

Pertanto osserviamo che la controparte tenta di indirizzare
l'oggetto della vertenza basandosi unicamente sulla assicurazione LCA,
riproducendo solo adesso un estratto conto non veritiero e preparato sul
momento (ciò di cui non ci ha mai dotato in precedenza), cestinando tutto
quanto concerne l'assicurazione LAMAL per la quale non ha onorato
le dovute prestazioni (e tanto meno nessun estratto conto).

 

A complemento della documentazione già precedentemente riprodotta,
dimostriamo con quanto segue che la __________, non solo non ha fornito le
dovute prestazioni, ma é pure entrata in possesso doppiamente dei premi e dei
relativi:

 

1.   Stranamente
in seguito alla nostra petizione, il 22.8.2003 la __________ ci rimborsava Fr. 582.55 per le fatture del 22/03/2002 e 18/03/2002 (dopo
circa 17 mesi) indicate nella loro relativa notifica (doc. _)

 

L'Assicurazione cassa malati ha il diritto di non fornire le
prestazioni dovute per compensare
i premi/partecipazioni LAMAL senza il consenso dell'assicurato, mettendo
a rischio il relativo minimo vitale?

 

L'Assicurazione cassa malati ha il diritto di non fornire le prestazioni dovute per compensare i premi/partecipazioni LCA
senza il consenso dell'assicurato, mettendo a rischio il relativo minimo
vitale?

 

a.   Dal 1997 al
maggio 2003 la __________ non ci ha fornito le prestazioni dovute per un totale
di Fr. 8'814.50 con il pretesto di compensare i
premi/partecipazioni, senza indicare se tale compensazione concerneva la
assicurazione LAMAL o quella LCA, e precisamente:

 

      Fr. 2'427.20 nel 1997

      Fr. 125.30 nel 1998

      Fr. 1'443.30 nel
1999 

      Fr. 346.70 nel 2000

      Fr. 300.00 nel 2001

      Fr. 4'172.00 nel 2002 e 2003

 

 

b.   Dal
1997 al maggio 2003 la __________ non ci ha risarcito le fatturazioni
mediche, farmaceutiche, ospedaliere ecc. per un totale di Fr.
23'764.15 e precisamente:

 

      Fr. 1'098.00 nel 1999 

      Fr. 3'649.50 nel
2000 

      Fr. 14'024.55 nel 2001

Fr.
4'992.10 nel 2002 e 2003)

 

 

c.   La
__________ incassava dall'Istituto delle assicurazioni sociali cantonale a
nostro debito una somma pari a Fr. 26'508.00 (doc. _)

 

 

Pertanto la __________ é entrata in possesso di una somma
pari a Fr. 59'086.65 (totali a. + b. + c.).

Da tale somma bisogna sottrarre:

 

10% partecipazione assicurati          Fr.  2'376.40  ( sul totale di Fr.
23'764.15, 

                                                                           punto b.)

rimborsi effettuatici                       Fr. 1'229.75 (doc. _)

versamenti effettuatici                  Fr.    582.55 (doc. _)

per un totale di                              Fr. 4'188.70

 

quindi la __________ doveva registrare nella propria contabilità Fr.
54'897.95 a nostro favore.

 

Per i premi delle nostre assicurazioni LAMAL e LCA (polizze no.
__________ __________ e no. __________ __________) erano dovuti alla __________
unicamente Fr. 23'569.80 (Fr. 22'373.40 per i premi LAMAL e Fr.
1'196.40 per i premi LCA) e precisamente:

 

Totale premio LAMAL
1999 __________                                    Fr. 2'594.40

Totale premio LCA
1999 __________                         Fr.           136.80

Totale premio LAMAL
1999 __________                     Fr. 2'820.00

Totale premio LCA
1999 __________                                        Fr.   136.80

Totale premio LAMAL
2000 __________                     Fr. 2'749.20

Totale premio LCA
2000 __________                         Fr.            136.80

Totale premio LAMAL
2000 __________                     Fr. 3'124,80

Totale premio LCA
2000 __________                                        Fr.   136.80

 

Totale premio LAMAL
2001 __________                     Fr. 2'228.40

Totale premio LCA
2001 __________                         Fr.           136.80

Totale premio LAMAL
2001 __________                     Fr. 3'147.60

Totale premio LCA
2001 __________                                        Fr.   159.60

 

Totale premio LAMAL
2002 __________                     Fr. 2'416.80

Totale premio LCA
2002 __________                         Fr.            159.60

Totale premio LAMAL
2002 __________                     Fr. 3'292.00

Totale premio LCA
2002 __________                                        Fr.    193.20

 

(documenti da _ fino
_) 

 

 

Validità
dell'assicurazione LCA

 

2.   Per ogni polizza l'Assicuratore dovrebbe
tenere una scheda aggiornata dell'assicurato e su sua richiesta dovrebbe
trasmettergli un estratto conto tale da permettergli di verificare eventuali
differenze, nonché la propria posizione nei confronti dell'Assicurazione. Le
nostre richieste di conteggi tramite le lettere Raccomandate datate 12 agosto
2002, 28 agosto 2002, 2 settembre 2002 e 2 maggio 2003 vennero tutte ignorate
dalla __________ (doc. _).

 

3.   Come sopra esposto, il totale dei premi LCA da
noi dovuti ammontava a Fr. 1'196.40, mentre la __________ doveva
nei nostri confronti una somma estremamente superiore (per le mancate
prestazioni e fatturazioni non rimborsateci). Pertanto é inaccettabile
l'affermazione della __________ (punto 22, lettera della __________ del
2.10.2003 al Tribunale delle assicurazioni) con la quale ritiene di avere
sospeso le prestazioni LCA previa dei mancati pagamenti dei
premi.

 

4.   Si ritiene anche che la prima sospensione
della LCA dal 

      23 marzo 2002 al 10 aprile 2002 venne
effettuata dalla __________ unicamente per non pagare le prestazioni relative a
quel periodo (doc. _), come pure le
due successive sospensioni del 13 agosto 2002 e del 18 agosto 2002 (punto 24,
lettera della __________ del 2.10.2003 al Tribunale delle assicurazioni
documenti _ e _). Inoltre rimarchiamo che tali presunti periodi di sospensione
non concernono la maggior parte delle date delle fatture che la __________ non ci ha
rimborsato (le quali date risalgono dal 1999 al 31 luglio 2002, periodi nei
quali la nostra assicurazione LCA era in vigore).

Inoltre
le sospensioni indicate nei documenti 16, 17, 18 riprodotti dalla __________,
concernono il 2003, fatto che dimostra la disorganizzazione della Cassa malati,
in quanto in data 26 novembre 2002 avevamo trasmesso la nostra disdetta d'assicurazione alla __________ con
validità al 31 dicembre 2002 (doc. _).

 

5.   Per quanto concerne i punti 17, 18, 19, 20,
21, 22 (lettera della __________ del 2.10.2003 al Tribunale delle assicurazioni)
l'assicurato é diabetico; oltre alla validità della sua copertura LCA (come
sopra indicato) ha dotato l'assicurazione dei dovuti certificati medici (doc. _
e _); quindi le due fatture per medicamenti di Fr. 549.90 e Fr. 845.85 dovevano
venire interamente riconosciute.

 

6.   Inoltre si rimarca che i due estratti conto
punti 25 e 26 (lettera della __________
del 2.10.2003 al Tribunale delle
assicurazioni) sono pari ai documenti 19 e 20, precisamente vaghi, preparati di
recente appositamente per tale vertenza, nei quali non vengono indicati i
crediti a nostro favore, come pure non ci sono stati mai trasmessi al momento
delle nostre richieste del 12 agosto 2002, 28 agosto 2002, 2 settembre 2002, 2
maggio 2003 (doc. _), inoltre sono anche incompleti e non indicano alcun estratto conto LAMAL." (Doc.
_)

 

                             1.12.   Il doc. _ è
stato trasmesso all'assicuratore malattia (cfr. doc. _), con la facoltà di
presentare osservazioni scritte.

 

Con scritto del 27 ottobre 2003 __________ ha
risposto di non avere ulteriori osservazioni da presentare (cfr. doc. _).

 

                             1.13.   Pendente
causa il TCA ha chiesto a __________ di fornire le seguenti precisazioni:

 

" 
(…)

-   se la fattura di fr. 845.85 della Farmacia __________, pagata da
__________ al fornitore di prestazioni secondo il sistema del terzo pagante, è
stata poi fatturata agli assicurati, per un importo di fr. 422.75, come indicato
nello scritto del 26 luglio 2002;

 

-   i motivi per i quali __________ ha fatturato
agli assicurati la somma di 

    fr. 422.75, precisando a cosa corrisponde
tale importo." (Doc. _)

 

                                         Con
scritto datato 2 aprile 2004 l'assicuratore malattia ha risposto:

 

"1)    L'importo di Fr. 422.75 è stato fatturato alla Sig.ra
__________ il 28 agosto 2002, conformemente alla copia qui allegata __________.

        Allegato _

 

2)   L'importo
di Fr. 422.75 fatturato all'assicurata corrisponde ai rifiuti di presa a carico
del medicamento __________.

 

3)   In
base alle informazioni mediche in nostro possesso (in particolare l'avviso
manoscritto del nostro medico di fiducia del 09.10.01 [all. _]), la Sig.ra
__________ non soddisfa le condizioni di presa a carico del medicamento
__________ sull'assicurazione obbligatoria delle cure.

      Allegati _

 

4)   Se
la nostra assicurata non fosse stata sanzionata da una sospensione delle
prestazioni delle sue assicurazioni complementari, avremmo ammesso una presa a
carico sull'assicurazione complementare delle prestazioni particolari
__________, come medicamento fuori lista.

      Allego _

 

Per ottenere
l'importo di Fr. 422.75 fatturato alla Sig.ra __________, abbiamo dedotto dal
prezzo di base del medicamento (Fr. 432.30), la percentuale del contributo per
la stabilizzazione dei costi (3.20% di Fr. 432.30, cioè Fr. 13.85) e aggiunto
la tassa di farmacia (Fr. 4.30 di Fr. 34.40):

 

      Fr.   432.30

      ./.                     Fr.     13.85

      +                      Fr.       4.30

      Total                Fr.    422.75 "
(Doc. _)

 

 

                             1.14.   Il doc. _ e
il doc. _ sono stati trasmessi agli assicurati per conoscenza (cfr. doc. _).

 

 

                                         in
diritto

 

                               2.1.   L'assicurazione
contro le malattie è stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI,
sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal,
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate
di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla
legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

 

Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit
administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).

 

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1° gennaio 1996 è entrata in vigore la Legge
di applicazione della LAMal (LCAMal) che all’art. 75 prevede che

 

"  le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.

È applicabile per analogia la Legge di procedura
per le cause davanti al TCA."

 

Nel caso di specie non è contestato (cfr. doc. _
e doc. _) che, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, le parti hanno
concluso un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA con base di
riferimento le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) del gennaio 1997 (cfr.
doc. _ e doc. _).

In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni - questo TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

 

                               2.2.   Oggetto
della lite è sapere se __________ e __________ hanno diritto al rimborso da
parte della loro Cassa malati di alcuni costi relativi alle cure mediche
coperte dall'assicurazione complementare __________.

 

Non rientrano invece nell'ambito della presente
controversia, contrariamente a quanto preteso, a torto, dai ricorrenti nello
scritto del 17 ottobre 2003 (cfr. doc. _), presunti premi arretrati ed
eventuali compensazioni di crediti per premi scaduti con prestazioni dovute
agli assicurati operate da __________ nell'ambito dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, problematiche queste ultime oggetto
di giudizio separato (ricorso per denegata giustizia, cfr. inc. __________).

 

                               2.3.   Nel caso di
specie, i ricorrenti, nella petizione del 2 giugno 2003 (cfr. doc. _) e poi
ancora nello scritto del 12 agosto 2003 (cfr. doc. _), hanno elencato una serie
di fatture relative a cure mediche e prestazioni di farmacia, che __________ ha
omesso di rimborsare loro.

 

Al riguardo, l'assicuratore malattia, nella risposta
del 26 giugno 2003 (cfr. doc. _), dopo aver elencato le prestazioni coperte
dall'assicurazione complementare __________, stipulata dagli assicurati, ha
osservato che tra tutte le fatture prodotte dai ricorrenti, solo ed
esclusivamente sette possono entrare in linea di conto in quanto rientranti
nell'elenco delle prestazioni coperte dall'assicurazione complementare, vale a
dire la fattura della Farmacia __________ del 20 aprile 1999 (cfr. doc. _), la
fattura dell'Ottico __________ dell'11 novembre 1999 (cfr. doc. _), le fatture
della Farmacia __________ rispettivamente del 15 giugno 2000 (cfr. doc. _) e
del 19 settembre 2000 (cfr. doc. _), la fattura per articoli ortopedici del 1°
maggio 2001 (cfr. doc. _), la fattura __________ del 22 maggio 2002 (cfr. doc.
_) e la fattura dell'__________ del 2 gennaio 2003 (cfr. doc. _).

 

Il rilievo della __________ non ha fatto oggetto
di contestazione da parte degli assicurati. L'esame di questo Tribunale deve
quindi limitarsi alle citate fatture, le sole rientranti nell'ambito della
copertura complementare __________.

 

                               2.4.   Trattandosi
in concreto di prestazioni relative al periodo dal 1997 al 2002, va
preliminarmente esaminato se gli importi oggetto della presente controversia
sono prescritti, come all'eccezione sollevata dall'assicuratore.

 

Al riguardo, l'articolo 46 LCA stabilisce che:

 

" 
Art. 46

 

1I crediti
derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto
su cui è fondata l'obbligazione. L'articolo 41 della legge federale del 25
giugno 1982 sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e
l'invalidità è riservato.

 

2Sono nulli i
patti che assoggettano il credito verso l'assicuratore ad una prescrizione o ad
un termine più breve. Rimane ferma la disposizione dell'articolo 39 capoverso 2
numero 2 della presente legge." 

 

Questa norma è imperativa, come indicato da
Olivier Carré in Loi fédérale sur le contrat d'assurance accompagnée d'autres
textes, complets ou en extraits, relatifs à l'assurance privée avec annotations
de jurisprudence et renvois, Losanna 2000, pag. 319:

 

" 
Force obligatoire

 

Les prescriptions de cet art. ne peuvent pas être
modifiées conventionellement au détriment du preneur ou de l'ayant droit, selon
l'art. 98 LCA. Elle est impérative pour toutes les branches d'assurances, sous
réserve de celle de l'assurance-transport: cf. plus bas (Tciv. BS RBA V n°
209/219). Elle n'est cependant pas d'ordre public, ni d'ailleurs contraire aux
moeurs, si le droit étranger, applicable au contrat, y déroge (CJ GE RBA X n°
50; Tciv. BS RBA V n° 209/219 all.).

 

 

Ainsi, les parties peuvent valablement convenir
d'un délai de prescription, ou de déchéance, plus long que le délai légal (ATF
74 II 97 all., JdT 1948 I 592, RBA X n° 49; ATF 60 II 445 all., JdT 1935 I 208,
rés. SJ 1935 p. 349, RBA VII n° 182).

 

La jurisprudence a écarté la théorie selon
laquelle l'art. 46 LCA aurait été rangé par inadvertance dans les dispositions
relativement impératives de la loi, et non dans celles, qui sont absolument
impératives au sens de l'art. 97 LCA (ATF 48 II 284, JdT 1923 I 162, RBA V n°
213; CCC FR RBA XIII n° 56).

 

Un autre délai, plus court, de prescription, ou
de péremption (cf. ci-après), peut en effet être stipulé en matière
d'assurance-transport (…)."

 

L'art. 19 delle CGA Edizione 1997 di __________
prevede, in tema di prescrizione, quanto segue:

 

" 
I crediti che nascono dal contratto
d'assicurazione si prescrivono in due anni a datare dall'evento da cui nasce
l'obbligo."

 

A proposito dell'interruzione del termine di
prescrizione, Olivier Carré, nell'opera citata, ha osservato:

 

" 
(…)

La prescription est interrompue par l'ouverture d'un
procès contre l'assureur (ATF 118 II 447, JdT 1993 I 745, non rés. sur ce point
au JdT 1996 I 223, SJ 1993 p. 173, RBA XIX n° 62; ATF 68 II 106 all., JdT 1942
I 569, non rés. sur ce point à la SJ 1942 p. 574 et 575, RBA IX n° 97; ATF 61
II 197 all., non rés. sur ce point au
JdT 1936 I 543, ni à la SJ 1936 p. 223, RBA VIII n° 170). Peu
importe de savoir si l'action est condamnatoire ou constatatoire (question
laissée ouverte dans le cas de l'assurance de la protection juridique), car les
deux ont pour effet d'interrompre la prescription (ATF 119 II 468, rés. JdT
1996 I 684, RBA XIX n° 63). Une action partielle interrompt la prescription de
la totalité de la prétention, si, à raison de sa nature et de son contenu, elle
nécessite la fixation de la totalité de la prétention dérivant du contrat
d'assurance (TC SG RBA VI n° 181/184 all.). Une dénonciation d'instance
interrompt aussi la prescription si elle
présente les caractères propres à l'exercice du droit de recours contre un
tiers (OG ZH RBA n° 204/210 all.)." (Olivier
Carré, op cit. pag. 328)

 

                                         Nella
fattispecie in esame, gli assicurati hanno intentato azione presso il TCA
contro l'assicuratore malattia in data 2 giugno 2003. È dunque a partire da
quella data che va calcolato, all'indietro nel tempo, il termine di
prescrizione di due anni (art. 46 LCA).

Di conseguenza, come giustamente rilevato dalla
Cassa malati (cfr. doc. _), le pretese derivanti da fatture che risalgono ad un
periodo anteriore al 2 giugno 2001 sono prescritte.

 

Pertanto, nella presente controversia entrano
unicamente in considerazione la fattura __________ del 22 maggio 2002 (cfr.
doc. _) e la fattura dell'__________ del 2 gennaio 2003 (cfr. doc. _), nonché
la fattura della Farmacia __________ del 1° luglio 2002 di fr. 845.85 relativa
a dei medicamenti prescritti durante il periodo compreso fra il 12 marzo 2002 e
il 28 maggio 2002 (cfr. doc. _), fattura prodotta dai ricorrenti il 12 agosto
2003 (doc. _).

 

                               2.5.   Nel gennaio
1996 gli assicurati hanno concluso con la Cassa malati __________
un'assicurazione complementare __________ delle prestazioni particolari (cfr.
doc. _ e doc. _). Parte integrante di detto contratto d'assicurazione
complementare sono le Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA) valide dal
gennaio 1997 (cfr. doc. _).

Gli assicurati hanno posto termine alla loro
copertura assicurativa, sia per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, sia per l'assicurazione complementare, con effetto a partire
dal 31 dicembre 2002 (cfr. doc. _).

 

Nello scritto del 2 ottobre 2003 (cfr. doc. _),
__________ ha osservato che, riassumendo, le pretese derivanti
dall'assicurazione complementare __________ che possono essere oggetto della
presente controversia sono quelle risultanti dalla fattura della Farmacia
__________ del 1° luglio 2002 di fr. 845.85 relativa a dei medicamenti
prescritti durante il periodo compreso fra il 12 marzo 2002 e il 28 maggio 2002
(cfr. doc. _) - fattura quest'ultima prodotta dai ricorrenti con lo scritto 12
agosto 2003 (cfr. doc. _) - e le già citate fatture __________ del 22 maggio
2002 (cfr. doc. _) e l'__________ del 2 gennaio 2003 (cfr. doc. _).

 

Con riferimento alla fattura della Farmacia
__________ del 1° luglio 2002 di fr. 845.85 (cfr. doc. _), la Cassa malati
__________, con comunicazione del 26 luglio 2002 (cfr. doc. _), ha informato
gli assicurati di non potere rimborsare i medicamenti prescritti dal medico e
rientranti fra le prestazioni coperte dall'assicurazione complementare di cui
beneficiavano gli assicurati, in quanto il diritto all'assicurazione
complementare è sospeso:

 

"  Ci
riferiamo alla fattura della farmacia __________ di CHF 845.85 per dei
medicamenti consegnati dal 12 marzo al 28 maggio 2002 e prescritti dal Dr.
__________.

 

Le ricordiamo che i medicamenti vengono presi a carico
dall'assicurazione obbligatoria delle cure solo se figurano nella Lista dei
medicamenti con tariffa (LMT) o nella Lista delle specialità (LS).

In base alle informazioni in nostro possesso il medicamento
__________ è considerato fuori lista (HL) ed è rimborsato solo nel caso in cui
l'assicurato benefici di un'assicurazione complementare (la nostra classe _) e
alle condizioni di quest'ultima.

 

II suo diritto a questa assicurazione complementare è sospeso dal
23 marzo al 10 aprile 2002, dobbiamo quindi informarla che non potremo
rimborsare i medicamenti fuori lista.

Desideriamo ancora segnalarle che non ha nessuna importanza il
fatto che siano stati prescritti da un medico, quest'ultimo dovrebbe infatti
attirare l'attenzione dei suoi pazienti su questa particolarità.

 

Rimborseremo direttamente alla farmacia la fattura in questione,
dal momento che ne siamo convenzionalmente obbligati, e le fattureremo in
seguito l'importo a suo carico (CHF 422.75).

Ci dispiace di non poter soddisfare la sua richiesta in questa
occasione, e ringraziandola per la sua comprensione, le porgiamo i nostri più
distinti saluti." (Doc. _)

 

                               2.6.   L'art. 20
LCA, a cui rinvia espressamente l'art. 1 CGA, concerne l' "Obbligo della
diffida. Conseguenze della mora" dell'assicurato (cfr. nota marginale del
disposto di legge). Esso prevede che nel caso in cui il premio non sia stato
pagato alla scadenza o entro il termine di rispetto concesso dal contratto, il
debitore debba essere diffidato per iscritto a sue spese e sotto comminatoria
delle conseguenze della mora, ad effettuare il pagamento entro quattordici
giorni dall'invio della diffida (cpv. 1). Se la diffida rimane senza effetto,
l'obbligazione dell'Assicuratore è sospesa a datare dalla scadenza del termine
di diffida (cpv. 3).

 

La LCA regola il tema della mora contrattuale in
maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO)
nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla ricezione da
parte del debitore della diffida. Nonostante la nota marginale dell'art. 20
LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene necessaria se l'Assicuratore
intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (cfr. STCA del 29
aprile 2003 nella causa B., inc. 36.2002.107; STCA del 10 giugno 2003 nella
causa K., inc. 36.2002.138; TC SG in RUA XI n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC
NE in RUA VI n. 113, citati in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance,
Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20 LCA).

Se l'Assicuratore non notifica una diffida al
debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si
produca un nuovo evento e neppure può recedere dal contratto (KUHN/MONTAVON,
Droit des assurances privées, Losanna 1994, pag. 197).

Tuttavia, l'invio di una diffida non è soggetto
ad alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA,
trascorso il quale il diritto dell'Assicuratore al pagamento del premio si
prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in: CARRÉ, op. cit., pag. 212
ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo fatto
che il premio è scaduto: è necessario ancora che l'Assicuratore lo diffidi. La
diffida deve informare il debitore in modo esplicito e completo su tutte le
conseguenze del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi
obblighi nel termine concessogli (HASENBOEHLER, in: Kommentar zum
schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG),
Basilea 2001, n. 42 ad art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2).
Una diffida che non indica le conseguenze del mancato adempimento degli
obblighi è irregolare e non può produrre gli effetti che non sono stati citati
(DTF 128 III 186).

La legge accorda comunque al debitore un termine
legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al pagamento.
Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida ma dal
momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in: CARRON, La loi fédérale sur
le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; KUHN/ MONTAVON, op.
cit., pagg. 189-193).

 

Contrariamente a quanto è previsto dal CO la
messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi
moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato
seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere
infruttuosamente gli obblighi dell'Assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3
LCA).

La sospensione dura fino al pagamento completo
del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti
dall'attitudine dell'Assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il
pagamento, o semplicemente la maturazione, di un altro premio intervenuta
successivamente a quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun
effetto sulla sospensione. Ad ogni modo l'Assicuratore è tenuto ad accettare il
pagamento di un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal
contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).

 

Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo
contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il
premio dovuto all'Assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A
tal proposito si osserva che l'obbligo dell'Assicuratore di fornire le sue
prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di
grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo.
Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta
senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA). Se allo scadere del termine di grazia il
debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli
non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi
dell'Assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora
dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pagg. 194 e 195). A dipendenza delle circostanze
rimangono tuttavia riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112
II 463).

 

Va rammentato infine che se l'assicuratore ha
incassato il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non
significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi
anteriori, e ancor meno che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 189 segg.).

 

Alla luce di quanto precede, dunque, quando il
premio arretrato non venga versato prima della scadenza del termine legale di
quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la
sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA). Tuttavia un
contratto sospeso nei suoi effetti non equivale ad un contratto estinto o
rescisso; significa invece semplicemente che gli obblighi
dell'assicuratore sono sospesi, mentre il contratto d'assicurazione in
quanto tale resta vigente.

La sospensione degli obblighi dell'assicuratore
interviene a discapito dell'assicurato che resta debitore del premio. Si
ribadisce quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti
dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del
termine legale di diffida (quattordici giorni) (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag.
198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).

 

 

                               2.7.   L'art. 21
LCA prevede che

 

" 
Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle
vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine
fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal
contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio (cpv. 1)

 

Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha
accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio
arretrato venga pagato con interessi e spese (cpv. 2)."

 

Qualora gli effetti del contratto siano sospesi
(art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei
due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è dunque la
presunzione irrefragabile – che esclude l'apporto della prova del contrario
(STF in RUA VIII n. 109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che
egli voglia recedere dal contratto e quindi che rinunci al pagamento del premio
arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in: CARRON, op. cit., n. 194 pag. 67),
fatto comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21 LCA.

Il contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA,
si estingue ex nunc e non ab initio. Anziché attendere che la
presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione),
l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere
dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il
periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente
(KUHN/MONTAVON, op.cit., pag. 199).

 

Se l'assicuratore recede effettivamente dal
contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione
dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21
cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati
ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una
finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi
arretrati (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit.,
nn. 4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).

 

Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere
dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi
obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del
contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si
crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale
(art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una
procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve
agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida legale di
pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva
per recuperare il premio, sussiste la presunzione di rinuncia e quindi del
diritto di recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in: CARRON,
op. cit., n. 189 pag. 65).

 

Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di
grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e
quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del tempo
all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto
rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n.
124, in: CARRÉ, op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).

 

Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva abbia
avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il
pagamento del premio arretrato comprese le spese e gli interessi moratori (art.
21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere
esigui (DTF 112 II 463) - gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal momento
in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (ex nunc).
Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli obblighi
dell'assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in: CARRON, op.
cit., n. 196 pag. 67).

Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque
soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del
premio scaduto (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 202).

 

Come indicato in precedenza, se l'assicuratore
accetta il pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia stato
soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del contratto.
L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura anche se il
precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il
pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).

Pertanto, la sospensione della copertura
assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza
né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia
contrattuale fornita dall'assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in
RUA XIV n. 32, in: CARRON, op. cit., n. 188 pag. 65). Il rapporto
d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo
delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art.
21 LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere
unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da
parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).

 

                               2.8.   Nel caso
concreto, dall'estratto conto corrente globale LCA, stato al 10 settembre 2003
di __________ (cfr. doc. _ e doc. _), risultano effettivamente alcune fatture
per premi ancora scoperte: in particolare, per __________ fr. 102.60 relativi
ai premi dei mesi compresi fra aprile 2001 e dicembre 2001 (premio di fr. 11.40
mensili); per __________, invece, fr. 87.40 relativi ai premi di aprile, maggio
e giugno 2000 (premio di fr. 11.40 mensili) e ai premi dei mesi compresi fra
aprile 2001 e luglio 2001 (premio di fr. 13.30 mensili).

 

Con riferimento alla fattura della Farmacia
__________ del 1° luglio 2002 di fr. 845.85 (cfr. doc. _), occorre osservare
che dalla documentazione agli atti, non risulta nessuna prova della presunta
sospensione delle prestazioni dell'assicurazione complementare nel periodo
compreso fra il 23 marzo e il 10 aprile 2002 invocata dalla Cassa malati
__________ nella comunicazione del 26 luglio 2002 (cfr. doc. _), per
giustificare il rifiuto di rimborsare i medicamenti prescritti dal medico e
rientranti fra le prestazioni coperte dall'assicurazione complementare di cui
beneficiavano gli assicurati.

 

                                         Agli atti
risulta infatti un'ingiunzione legale della Cassa malati __________ del 26
febbraio 2002 inviata a __________ tesa al pagamento dei premi per
l'assicurazione complementare (LCA) relativi ai mesi compresi fra agosto e
dicembre 2001, oltre spese di sollecito, ancora dovuti sia da lui, sia da sua
moglie __________ (pari a fr. 225.95, cfr. doc. _), invitandolo ad effettuare
detto versamento entro il 23 marzo 2002, pena la sospensione dei suoi obblighi
contrattuali:

 

" 
 

INGIUNZIONE
LEGALE

LCA

 

 

Data d'emissione: 26 febbraio 2002

Estratto fatture scadute al 31 dicembre 2001

Questo modulo tiene conto dei vostri versamenti
fino 

al 22 febbraio 2002

Importo da pagarci immediatamente 

23 marzo 2002                                         N°
bollettino: ___

 

Alla data di spedizione del presente avviso,
l'importo indicato rappresentante il premio scaduto della(e) sua (sue)
assicurazione(i) complementare(i) non ci è giunto. La scadenza del termine di
pagamento le è probabilmente sfuggita. La preghiamo in  conseguenza di voler
saldare la somma dovuta alla scadenza summenzionata mediante la polizza di
versamento qui unita.

Le rammentiamo che se questa ingiunzione
rimanesse senza effetto, i nostri obblighi al suo riguardo sarebbero sospesi a
decorrere dell'espirazione del termine sopraccitato e fino al pagamento globale
di quello che ci deve (art. 13 delle nostre Condizioni generali delle assicurazioni
complementari).

Le auguriamo che tale contrarietà sarà evitata e
la ringraziamo anticipatamente del suo pronto pagamento.

Se nel frattempo, ha effettuato il versamento
corrispondente, la presente ingiunzione non ha più motivo di essere."
(Doc. _)

 

Gli assicurati non hanno dato seguito a tale
ingiunzione.

Ci si può chiedere se questa ingiunzione legale
LCA emessa nei confronti dei coniugi __________ da parte di __________, visto
il mancato pagamento entro il termine fissato di quanto dovuto, rappresenti una
diffida ai sensi dell'art. 20 LCA - e sarebbe quindi da considerare una diffida
imperfetta, che non può esplicare effetti nei confronti degli assicurati, dato
che la stessa non contiene tutti gli elementi propri di una vera e propria
diffida - o se non sia neppure una vera diffida, vista la mancanza di alcuni
elementi fondamentali della diffida.

La questione può comunque restare aperta, dato
che, in entrambi i casi, le conseguenze nei confronti degli assicurati non
cambiano: infatti sia che si tratti di una diffida imperfetta, sia che si
tratti di una semplice ingiunzione che non può quindi costituire una diffida,
non possono in ogni caso prodursi gli effetti propri della diffida e in
particolare la sospensione degli obblighi assicurativi, motivo per il quale il
contratto assicurativo fra le parti continua a restare in vigore.

Va infatti ricordato che, come stabilito
dall'Alta Corte in una sentenza del 25 aprile 2002 nella causa G., pubblicata
in DTF 128 III 186, una diffida per essere valida ed esplicare i suoi effetti
nei confronti degli assicurati deve obbligatoriamente contenere tutti gli
elementi citati - ovvero indicare un ultimo termine di quattordici giorni
concesso dall'assicuratore per versare quanto dovuto e attirare l'attenzione
dell'assicurato su tutte le conseguenze della mora, ossia la sospensione della
copertura assicurativa da parte dell'assicuratore, così come il diritto per
l'assicuratore di recedere dal contratto - dando in tal modo all'assicurato la
possibilità di essere pienamente consapevole delle conseguenze cui va incontro
omettendo di pagare quanto dovuto entro il termine assegnato.

L'ingiunzione legale LCA citata inviata ai
coniugi __________ non indica chiaramente che viene concesso agli assicurati un
ultimo termine legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere
al pagamento degli importi scoperti; inoltre, essa indica una sola delle due
possibili conseguenze del mancato pagamento di quanto dovuto entro il termine
di grazia, vale a dire la sospensione delle prestazioni da parte
dell'assicuratore, omettendo di segnalare agli assicurati la possibilità per
l'assicuratore di recedere dal contratto.

Come visto in precedenza (cfr. consid. 2.6.), se
l'Assicuratore non notifica una diffida al debitore, il primo non può liberarsi
dei suoi obblighi nel caso in cui si produca un nuovo evento e neppure può
recedere dal contratto; l'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo
fatto che il premio è scaduto, ma è necessario ancora che l'Assicuratore lo
diffidi, informandolo in modo esplicito e completo su tutte le conseguenze del
ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel termine
concessogli, pena l'irregolarità della diffida; se, alla scadenza del termine
legale, il debitore non ha ancora dato seguito al pagamento del premio, gli
obblighi dell'Assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA) e la
sospensione dura fino al pagamento completo del premio, oltre accessori, a meno
che un'intenzione diversa risulti dall'attitudine dell'Assicuratore.

 

                                         La prima
diffida "perfetta" contenente tutti gli elementi necessari a norma
dell'art. 20 LCA risultante agli atti è una "Intimazione LCA", datata
15 luglio 2002, con la quale l'assicuratore malattia ha invitato __________ a
versare, entro quattordici giorni, la somma ancora impagata di fr. 88.20,
corrispondente ai premi LCA impagati dei mesi di maggio, giugno e luglio 2002
relativi a __________ (per un totale di fr. 39.90, cfr. doc. __) e a __________
(per un totale di fr. 48.30, cfr. doc. _), pena la sospensione delle
prestazioni complementari LCA:

 

" 
 

INTIMAZIONE
LCA

 

 

Data d'emissione: 15
luglio 2002

Estratto fatture scadute
al 2 luglio 2002

Questo modulo tiene
conto dei vostri versamenti fino 

al 13 luglio 2002

Importo da pagarci
immediatamente              N° bollettino: ___

 

 

Il nostro servizio contabilità ci informa che non
ha saldato, entro i  termini stabiliti, i suoi premi di assicurazione, oppure,
le partecipazioni alle spese mediche; pensiamo comunque che si tratta di una
semplice dimenticanza. Di conseguenza, lei è sempre debitore dell'importo
menzionato qui sotto. La invitiamo ad utilizzare la polizza di versamento in
basso al presente documento onde poter saldare questa somma, e per questo la
ringraziamo anticipatamente.

 

Richiamo delle
disposizioni legali:
Assicurazioni complementari secondo la Legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).

 

Attiriamo la sua
attenzione sul fatto che in virtù della legge summenzionata e dell'intimazione
che lei ha già ricevuto per un periodo d'assicurazione precedente, le
assicurazioni complementari LCA, secondo conteggio allegato, saranno sospese
fino a quando non avrà pagato i premi arretrati compresi interessi e spese. Se
nel frattempo, il pagamento dei debiti per i periodi d'assicurazione precedenti
è stato effettuato, le assicurazioni complementari LCA precitate saranno
sospese entro 14 giorni a partire dall'invio della presente. In effetti,
solo il pagamento entro il termine summenzionato della somma totale dovuta,
compreso le spese, permetterà di evitare questa sanzione.

 

 

La informiamo, inoltre,
che se il pagamento della somma dovuta non avverrà entro il termine, abbiamo la
possibilità, oltre alla sospensione delle prestazioni, di annullare le
assicurazioni complementari LCA." (Doc. _)

 

 

                                         Non
avendo dato seguito alla diffida citata, l'assicuratore malattia ha quindi
provveduto ad inviare a __________, in data 13 agosto 2002 (cfr. doc. _), la
comunicazione relativa alla "Sospensione delle assicurazioni complementari
secondo la Legge federale sul contratto di assicurazione (LCA)"; di
conseguenza, in virtù del predetto art. 20 cpv. 3 LCA, gli obblighi della Cassa
malati __________ sono stati correttamente sospesi a decorrere dalla data di
scadenza del termine di diffida (ovvero entro quattordici giorni a partire dal
15 luglio 2002 compreso). Il sopraggiungere di una situazione di ritardo nel
pagamento dei premi non ha – come visto - per effetto la rescissione del
contratto d'assicurazione, ma unicamente la sospensione della protezione
assicurativa (HASENBOEHLER, op. cit., n. 78 ad art. 20 LCA, pag. 327; DTF 103
II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag. 150 = Pra 1977 pag. 478).

 

Di conseguenza, dato che l'assicuratore malattia
non ha dimostrato che nel periodo relativo alla fattura in discussione la
copertura complementare __________ fosse sospesa nei confronti dei coniugi
__________ - gli obblighi della Cassa malati __________ sono stati infatti
sospesi a decorrere dal 28 luglio 2002 (vale a dire dalla data di scadenza del
termine di diffida, cfr. doc. _) - la fattura della Farmacia __________ del 1°
luglio 2002 di fr. 845.85 per medicamenti rientranti, per stessa ammissione
della Cassa malati __________a, fra le prestazioni coperte dall'assicurazione
complementare (cfr. doc. _), deve essere posta a carico di __________.

 

A tal proposito va osservato che nello scritto
inviato il 2 ottobre 2003 al TCA l'assicuratore malattia ha indicato, ai punti
19, 20 e 21, di avere rimborsato la fattura in questione al fornitore di
prestazioni secondo il sistema del terzo pagante e che di conseguenza gli
assicurati non possono più vantare nessuna pretesa nei confronti di __________
(cfr. doc. _).

Nello scritto inviato agli assicurati in data 26
luglio 2002, tuttavia, la Cassa malati ha informato i coniugi __________ che
__________ avrebbe rimborsato direttamente alla Farmacia __________ la fattura
di fr. 845.85, essendo convenzionalmente obbligati a farlo, provvedendo
successivamente a fatturare agli assicurati l'importo a loro carico di fr.
422.75 (cfr. doc. _).

                                         Rispondendo
ad un'esplicita domanda del TCA volta ad accertare se effettivamente __________
ha rimborsato alla farmacia __________ la fattura citata, fatturando poi agli
assicurati l'importo di fr. 422.75, la Cassa malati, con scritto del 2 aprile
2004 ha confermato queste circostanze, indicando che l'importo di 

                                         fr.
422.75 (risultante dalla deduzione, dal prezzo di base di fr. 432.30 del
medicamento, della percentuale del contributo per la stabilizzazione dei costi,
pari a fr. 13.85 e dall'aggiunta della tassa di farmacia pari a fr. 4.30, cfr.
consid. 1.13.) corrisponde al  rifiuto di presa a carico del medicamento
__________; l'assicuratore malattia ha poi precisato che se l'assicurata non
fosse stata sanzionata con una sospensione delle prestazioni delle sue
assicurazioni complementari, __________ avrebbe ammesso una presa a carico da
parte dell'assicurazione complementare delle prestazioni particolari __________
del farmaco citato, come medicamento fuori lista (cfr. doc. _).

Visto quanto precede, ritenuto in particolare
che, come visto, nel periodo in questione le prestazioni della Cassa malati non
erano sospese nei confronti degli assicurati (sospensione che ha esplicato i
suoi effetti a partire dal 28 luglio 2002), a mente di questo Tribunale
__________ deve rimborsare ai coniugi __________ l'importo di fr. 422.75.

 

                               2.9.   Resta quindi
da esaminare se i ricorrenti hanno diritto al rimborso delle altre due fatture
citate in precedenza, rientranti fra le prestazioni coperte dall'assicurazione
complementare __________ stipulata dai coniugi __________, ovvero la fattura
__________ del 22 maggio 2002 (cfr. doc. _) e la fattura "l'__________
" del 2 gennaio 2003 (cfr. doc. _).

 

Per quanto riguarda la fattura __________ di fr.
570.30, datata 22 maggio 2002 - e concernente quindi, come ricordato in
precedenza (cfr. consid. 2.8.), un lasso di tempo precedente alla sospensione
del contratto assicurativo - occorre rilevare che l'assicuratore malattia,
nella risposta del 26 giugno 2003 (cfr. doc. _), ha espressamente riconosciuto
che la stessa debba essere presa a carico da parte di __________, conformemente
a quanto stabilito dalla cifra 17 dell'allegato alle Condizioni speciali
dell'assicurazione complementare delle prestazioni particolari __________, del
seguente tenore:

 

"  17.    Articolo
5, cpv. 2, lett. q

 

Mezzi ausiliari    sì       Ditte specializzate    Sono presi a carico fino a 

                                 concorrenza di Fr.
300.- per anno civile per l'insieme degli articoli, le spese di noleggio,
d'acquisto, di modifica, di riparazione dei mezzi ausiliari seguenti, non
assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dall'AVS o
dall'AI:

                                 -  solette ortopediche            -  scarpe
ortopediche

                                 -  corsetti ortopedici               -  mutande
d'adduzione

                                   -  esoprotesi del seno           -  toilettes
sopraelevate

                                              -  noleggio
di torce                 -  parrucche

                                              -  cuscini
retrocapitali            -  modifiche di scarpe

                                              -  noleggio
di sedie a rotelle   -  mentoniere

                                              -  protesi
acustiche                -  protesi oculari

                                              -  sedili
per WC                       -  sedili per vasche da bagno

                                              -  noleggio
di letto elettrico   -  seggette

                                              -  cinture
addominali             -  ortesi di gambe

                                              -  noleggio
d'elettrostimolatore per la rieducazione"

 

Di conseguenza, la fattura per protesi acustiche
della ditta __________ di fr. 570.30, datata 22 maggio 2002 (cfr. doc. _), per
__________ deve essere presa a carico da parte della Cassa malati __________
nella misura massima possibile di fr. 300.

 

Infine, per quanto concerne la fattura di fr. 100
della ditta "l'__________ " del 2 gennaio 2003 a favore di __________
(cfr. doc. _), __________ ha rilevato di non essere tenuta al pagamento della
stessa, in quanto gli assicurati hanno inoltrato disdetta sia
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sia
dell'assicurazione complementare con effetto a partire dal 31 dicembre 2002
(cfr. doc. _).

Al riguardo, questo Tribunale rileva che la
fattura relativa alla prestazione in questione è sì del 2 gennaio 2003 e quindi
successiva alla disdetta del contratto, ma la prescrizione medica del Dr. Med.
__________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e medicina dello sport, è
del 2 dicembre 2002 e quindi anteriore alla disdetta del contratto
d'assicurazione (cfr. doc. _).

Al riguardo si segnala che il TFA in una sentenza
del 24 ottobre 2002 nella causa W., K 43/02, pubblicata in RAMI 2003 pag. 14,
relativa all'assicurazione sociale contro le malattie, ha stabilito che il
vecchio assicuratore malattia deve per principio rimborsare i costi per i
medicamenti che sono stati prescritti da un medico  sotto il suo regime e che
continuano ad essere presi sotto il regime del nuovo assicuratore malattia.

Nel caso di specie, la Cassa malati __________
non deve tuttavia riconoscere questa prestazione, rientrante fra quelle coperte
dall'assicurazione complementare stipulata dagli assicurati, in quanto, come
visto in precedenza (cfr. consid. 2.8.), gli obblighi della Cassa malati
__________ sono stati sospesi a decorrere dal 28 luglio 2002 (cfr. doc. _).

 

                                         Una delle
conseguenze della mora in cui si viene a trovare un assicurato che non ha
effettuato per tempo il pagamento di un premio d'assicurazione complementare è,
come rilevato in precedenza (cfr. consid. 2.6.), la sospensione degli obblighi
dell'assicuratore. Pertanto, se un evento si produce dopo che il termine
legale di diffida di quattordici giorni è trascorso infruttuoso, l'assicuratore
non ha più alcun obbligo giuridico nei confronti dell'assicurato.

 

In concreto, quindi, la fattura di fr. 100 della
ditta "l'__________ " del 2 gennaio 2003, conseguente alla
prescrizione medica del Dr. Med. __________, del 2 dicembre 2002, riguarda una
prestazione avvenuta in un periodo di sospensione degli obblighi assicurativi.
Di conseguenza, la fattura della ditta "L'__________ " (cfr. doc. _) non
deve essere rimborsata da __________.

 

                             2.10.   Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le
sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione. 

 

                                         Con
lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere
tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio
federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le
stesse.

 

Alla luce
della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente
sentenza all'autorità di sorveglianza.

 

 

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   La
petizione è parzialmente accolta ai sensi dei considerandi.

 

                                         1.1.  Di
conseguenza, il contratto d'assicurazione complementare n. __________ concluso
con la Cassa Malati __________ da __________ e __________ esplica i suoi
effetti per __________ nel periodo antecedente il 28 luglio 2002. Pertanto, la
fattura di fr. 422.75 della Farmacia __________ del 1° luglio 2002 è a carico
dell'Assicuratore malattia.

 

                                         1.2.  La fattura per
protesi acustiche __________, datata 22 maggio 2002, per __________ è a carico
dell'Assicuratore malattia, relativamente all'importo massimo riconosciuto di
fr. 300.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

 

 

                                 3.-   Intimazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.

                                         Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG).

 

 

 

 

	
  terzi implicati

  	
   

  

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti