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**Case Identifier:** 9e7c987f-2390-5372-ac8f-08c416f2ba34
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-05-02
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 02.05.2017 KV 2015/2
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2015-2_2017-05-02.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2015/2

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.08.2019

Entscheiddatum: 02.05.2017

Entscheid Versicherungsgericht, 02.05.2017
Art. 25a Abs. 5 KVG, Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV, Art. 8 Abs. 1 PFG, Art. 2 PFV. 
Von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten dürfen 
höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten 
Pflegebeitrages auf die versicherten Personen überwälzt werden. 
Beweiswürdigung pflegeökonomisches Gerichtsgutachten. Beweiskraft 
bejaht. Rückweisung zur Festsetzung der Leistungen für ungedeckt 
gebliebene Pflegekosten (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons 
St. Gallen vom 2. Mai 2017, KV 2015/2).In den wesentlichen Punkten 
bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_446/2017.

Entscheid vom 2. Mai 2017

 

Besetzung                                                                      

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Miriam Lendfers und Lisbeth 

Mattle Frei; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen          

Geschäftsnr.                                                                                                                    

KV 2015/2          

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

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gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 

54, Postfach, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Pflegefinanzierung

Sachverhalt

A.   

A.a  B.___ wohnte seit dem 10. Juni 2010 (bis zu ihrem Tod am __. Januar 2015; act. G 

4) im Alterszentrum C.___. Vom 12. bis 18. Januar 2012 musste sie aufgrund eines 

Spitalaufenthalts das Heim verlassen. Am 13. Februar 2012 meldete sie sich bei der 

Sozialversicherungsanstalt St. Gallen (SVA) für Leistungen aus der kantonalen 

Pflegefinanzierung an und beantragte einen kantonalen Pflegebeitrag von Fr. 142.60 

pro Monat (31 Tage) bzw. Fr. 4.60 pro Tag. Mit Ergänzungsschreiben vom 8. März 

2012 wurde mit Wirkung per 19. Januar 2012 (infolge höherer BESA-Einstufung) ein 

kantonaler KVG-Pflegebeitrag von Fr. 1‘771.65 pro Monat (31 Tage) beziehungsweise 

Fr. 57.15 pro Tag beantragt. Ab 19. Januar 2012 wurden B.___ vom Alterszentrum 

Pflege- und Betreuungskosten in der Höhe von Fr. 123.75 pro Tag in Rechnung 

gestellt. Vom 1. bis 12. Januar 2012 beliefen sich die Pflege- und Betreuungskosten 

auf Fr. 44.20 pro Tag. Mit Verfügung vom 10. April 2012 sprach die SVA B.___ ab dem 

19. Januar 2012 bei einer zugrunde gelegten Pflegetaxe von Fr. 100.-- 

Restfinanzierungsleistungen in der Höhe von Fr. 33.40 pro Tag - bei einem Selbstbehalt 

von Fr. 21.60 - und eine Nachzahlung von insgesamt Fr. 3‘440.20 zu. Für den Zeitraum 

vom 1. bis 18. Januar 2012 bestehe hingegen kein Anspruch auf eine Restfinanzierung 

der Pflegekosten. Die dagegen erhobene Einsprache vom 1. Mai 2012 wies die SVA mit 

Entscheid vom 13. Juli 2012 ab, soweit sie darauf eintrat. Das Versicherungsgericht 

hiess die dagegen erhobene Beschwerde vom 20. August 2012 teilweise gut, hob den 

angefochtenen Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur weiteren Abklärung im 

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Sinn der Erwägungen an die SVA zurück (siehe hierzu sowie zum bis dahin 

aufgelaufenen Sachverhalt den Entscheid des Versicherungsgerichts vom 17. 

Dezember 2012, KV 2012/9, SVA-act. II-15). Das Bundesgericht trat auf die dagegen 

gerichteten Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten der SVA und des 

Departements des Innern des Kantons St. Gallen nicht ein (Urteile vom 15. Februar 

2013, 9C_92/2013 und 9C_115/2013, SVA-act. II-2 f.). Aufgrund von Änderungen der 

Pflegetaxe fanden mehrere Neuberechnungen des Anspruchs auf Restfinanzierung der 

Pflegekosten statt (siehe hierzu Mitteilungen vom 4. Juli 2013, SVA-act. IV-34, vom 7. 

August 2013, SVA-act. IV-29, vom 19. September 2013, SVA-act. IV-23, vom 5. Mai 

2014, SVA-act. IV-6, und vom 1. Oktober 2014, SVA-act. VI-11).

A.b  Auf Anfrage der SVA vom 26. März 2013 (SVA-act. III-6) gab der leistungspflichtige 

Krankenversicherer im Schreiben vom 10. April 2013 an, er vergüte seiner Versicherten 

ab dem 1. Januar 2012 eine Pauschale von Fr. 18.-- pro Tag zuzüglich Fr. 0.50 MiGeL-

Pauschale pro Tag. Ab dem 19. Januar 2012 werde der Versicherten eine Pauschale 

von Fr. 45.-- pro Tag zuzüglich Fr. 2.-- MiGeL-Pauschale pro Tag ausgerichtet. Die 

gemeldeten Pflegeeinstufungen würden gemäss den gültigen Verträgen und Tarifen 

kontrolliert (SVA-act. III-4). Auf Rückfrage der SVA ergänzte der Krankenversicherer, die 

vom Heim bei der Rechnungstellung berücksichtigte Pflegestufe werde jeweils anhand 

des entsprechenden Arztzeugnisses überprüft. Jede neue Pflegeeinstufung müsse von 

einem Arzt bestätigt werden. Eine weitere Abklärung, etwa im Sinn von eigenen 

Kontrollen im Pflegeheim, nehme er (der Krankenversicherer) nicht vor (Telefonnotiz 

vom 6. Mai 2013, SVA-act. III-2).

A.c  Am 19. Juli 2013 erhielt die SVA vom Amt für Soziales des Departements des 

Innern des Kantons St. Gallen die von ihm beim Alterszentrum C.___ eingeholte 

Stellungnahme vom 22. Mai 2013. Darin führte D.___, Präsident des E.___ aus, sowohl 

die Pflege- als auch die Betreuungsleistungen würden von Pflegefachpersonen anhand 

des Leistungskatalogs BESA erfasst und mit Punkten bewertet. Da die Abrechnung 

aufgrund einer Pauschale pro Tag erfolge, sei auf der Rechnung selbst keine 

Differenzierung zwischen Pflicht- und Nichtpflichtleistung ersichtlich. Das Alterszentrum 

sei gezwungen, selbsttragend zu wirtschaften. In Beachtung der zu gewährleistenden 

Eigenwirtschaftlichkeit setze der Vereinsvorstand jährlich im Rahmen des Budgets die 

Tarife für die Pflege-, Betreuungs- und Pensionsleistungen fest. Das BESA-

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Einstufungssystem richte sich nach klaren Kriterien. Die Leistungen seien definiert und 

sie würden vom Hausarzt und von der Krankenversicherung im Rahmen ihres 

Controllings überprüft und schriftlich belegt. Die Rechnungsstellung erfolge nach dem 

von der F.___ vorgegebenen Muster (SVA-act. IV-31-6 f.).

A.d  Gegenüber der SVA gab das Amt für Soziales am 4. September 2013 an, 

Pflegekosten, die über den kantonalen Höchstansätzen lägen, dürften nicht den 

Bewohnenden in Rechnung gestellt werden. Die Kosten, welche die Höchstansätze 

übersteigen würden, seien im Rahmen des unternehmerischen Risikos vom 

Leistungserbringer selbst zu tragen. Die Controlling-Massnahmen des Amts für 

Soziales bezögen sich auf die Einhaltung struktureller Rahmenbedingungen in einer 

Pflegeeinrichtung. Eine individuelle Abklärung einzelner Pflegeeinstufungen und die 

Überprüfung von Einzelabrechnungen im Sinn von Einzelfallabklärungen lägen nicht in 

seinem Aufgabenbereich (SVA-act. IV-24). Im Schreiben vom 27. September 2013 

orientierte das Amt für Soziales die SVA, dass es anhand der Kostenrechnung der 

jeweiligen Einrichtung u.a. die Einhaltung des Verbots der Umlagerung von 

Pflegekosten auf Betreuungs- oder Pensionskosten, die Einhaltung der kantonalen 

Höchstansätze für die Pflegekosten sowie die Wirtschaftlichkeit der 

Leistungserbringung prüfe (SVA-act. IV-18).

A.e  Die SVA ersuchte den Verein E.___ am 5. November 2013 um Beantwortung 

verschiedener Fragen im Zusammenhang mit der Finanzierung der Pflegekosten (SVA-

act. IV-20). Der Vereinspräsident  D.___ nahm hierzu am 6. Dezember 2013 Stellung. Es 

seien B.___ die tatsächlichen Pflegekosten in Rechnung gestellt worden. Höhere 

Kosten, als nach der Verordnung über die Pflegefinanzierung in Rechnung gestellt 

werden dürften, lägen nicht vor. Die vom Alterszentrum erbrachten 

Betreuungsleistungen würden pauschal in Rechnung gestellt unabhängig davon, ob 

einzelne Bewohnerinnen sie in Anspruch nähmen oder nicht. Alles andere wäre nicht 

praktikabel. Falls eine Bewohnerin oder ein Bewohner die Betreuungsleistungen nicht 

in angebotenem Umfang in Anspruch nehmen wolle und die Pauschale ihr oder ihm als 

zu hoch erscheine, stehe es ihr oder ihm frei, einen Heimwechsel vorzunehmen. Die 

Abhängigkeit der Betreuungsleistungen von der Pflegestufe habe sich auf eine 

Empfehlung der F.___ abgestützt. Zwischenzeitlich habe sich die Erkenntnis 

durchgesetzt, dass eine solche Abhängigkeit sich sachlich nicht rechtfertigen lasse. 

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Das Alterszentrum C.___ habe daher in Zusammenarbeit mit dem Amt für Soziales eine 

neue Tarifordnung ausgearbeitet, die den Bedenken Rechnung trage. Diese neue 

Tarifordnung werde auf den 1. April 2014 in Kraft gesetzt. Gleichzeitig sei die 

Abgrenzung von Betreuungsleistungen von den Pflegeleistungen noch detaillierter als 

bisher gefasst worden. Die als Betreuungsleistungen erfassten Leistungen seien nur 

dann gedeckt, wenn von den Bewohnerinnen und Bewohnern eine Tagespauschale 

von Fr. 26.-- bezahlt werde. Die B.___ in Rechnung gestellten Betreuungsleistungen 

hätten pro Tag im Jahr 2011 Fr. 25.33, im Jahr 2012 Fr. 22.96 und im Jahr 2013 (bis 

Ende Oktober) Fr. 21.88 betragen. Die Schwankungen seien u.a. auch Folge der 

Belegung des Alterszentrums. B.___ habe durchschnittlich lediglich Fr. 20.12 im Tag für 

Betreuungsleistungen bezahlt. Es seien ihr keine Pflegekosten als 

Betreuungsleistungen in Rechnung gestellt worden (SVA-act. IV-16).

A.f  Am 23. Dezember 2013 berichtete das Amt für Soziales A.___ als damaligem 

Rechtsvertreter von B.___, das aufsichtsrechtliche Verfahren betreffend das 

Alterszentrum C.___ bezüglich der KVG-konformen Abrechnung der Pflegeleistungen 

sei noch im Gang. Das ändere allerdings nichts an der Tatsache, dass 

Tarifschutzverletzungen in einem ersten Schritt zwischen Leistungsbezüger und 

Leistungserbringer auszuräumen seien. Damit zu rechnen, dass die öffentliche Hand 

allfällige Tarifschutzverletzungen decke, erscheine „riskant“ (SVA-act. IV-14).

A.g  A.___ nahm im Schreiben vom 13. März „2013“ (richtig: 2014) Stellung zum 

bisherigen Verfahrensverlauf und brachte vor, die bislang eingeholten Akten würden 

bestätigen, dass der kantonale KVG-Pflegebeitrag nicht ausreiche, um die Kosten der 

anfallenden Pflegeleistungen im Fall von B.___ zu decken. Des Weiteren hätten sich 

daraus keine Hinweise ergeben, dass B.___ Leistungen ausserhalb der Grundpflege-

Leistungen bezogen habe. Sodann rügte er verschiedene Mängel am bisherigen 

Beweisverfahren (SVA-act. IV-10).

A.h  Das Amt für Soziales teilte der SVA am 4. April 2014 mit, die eingereichten 

Unterlagen und die ergänzenden Erläuterungen des C.___ hätten die Vermutung von 

Tarifschutzverletzungen im Zeitraum der Jahre 2011 bis 2013 nicht widerlegen können. 

Die Leistungsbereiche Pflege, Betreuung und Pension seien nicht exakt abgegrenzt 

worden. Anhand der Informationen aus den Auswertungen der Kostenrechnungen und 

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aufgrund der Taxgestaltung des C.___ könne vermutet werden, dass das 

Leistungsangebot der Betreuung Leistungen enthalten habe, die durch die 

Krankenversicherung schon hätten abgegolten sein sollen und nicht noch einmal als 

Betreuungsleistungen den Bewohnenden hätten verrechnet werden dürfen. Aufgrund 

der Erkenntnisse aus dem aufsichtsrechtlichen Verfahren habe das C.___ inzwischen 

verschiedene Korrekturmassnahmen umgesetzt. Mit der Umsetzung der erwähnten 

Korrekturmassnahmen sei ab 1. April 2014 eine rechtskonforme Umsetzung der 

Pflegefinanzierung gewährleistet (SVA-act. IV-8).

A.i   Mit Verfügung vom 27. Mai 2014 sprach die SVA B.___ folgende Leistungen aus 

der Restfinanzierung des Kantons bzw. der Gemeinde St. Gallen pro Tag zu: Fr. 33.40 

für die Zeit vom 19. Januar 2012 bis 13. Juni 2013; Fr. 46.40 für die Zeit vom 14. Juni 

bis 7. Juli 2013; Fr. 72.40 für die Zeit vom 8. Juli bis 31. Juli 2013; Fr. 59.40 für die Zeit 

vom 1. August 2013 bis 31. März 2014; Fr. 85.40 für die Zeit ab 1. April 2014 (SVA-act. 

IV-4). Die dagegen gerichtete Einsprache vom 23. Juni 2014 (SVA-act. V-6) wies die 

SVA nach der Einholung einer Stellungnahme des Departements des Innern vom 11. 

September 2014 (SVA-act. V-2) mit Entscheid vom 3. Dezember 2014 ab (SVA-act. 

VI-10).

B.   

B.a  Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 richtet sich die 

vorliegende Beschwerde vom 15. Januar 2015. B.___ beantragte darin unter Kosten- 

und Entschädigungsfolge: 1. Es sei festzustellen, dass ihr vom Pflegeheim KVG-

Pflegeleistungen im Zeitraum vom 19. Januar 2012 bis 30. Juni 2014 im Umfang von 

Fr. 134‘637.70 (Fr. 43‘065.-- + Fr. 56‘161.20 + Fr. 35‘411.50) erbracht worden seien. 2. 

Der von ihr zu übernehmende Anteil an den Kosten der KVG-Pflegeleistungen sei für 

den Zeitraum vom 19. Januar 2012 bis 30. Juni 2014 auf Fr. 19‘310.40 (Fr. 7‘516.80 + 

Fr. 7‘884.-- + Fr. 3‘909.60) festzulegen. 3. Es seien ihr für die Zeit vom 19. Januar 2012 

bis 30. Juni 2014 Leistungen aus der Restfinanzierung für Pflegeleistungen im Betrag 

von Fr. 66‘583.30 (Fr. 19‘888.20 + Fr. 28‘234.20 + Fr. 18‘460.90) zuzusprechen. Zur 

Begründung brachte der Rechtsvertreter von B.___ vor, die Auffassung der 

Beschwerdegegnerin, es sei nicht ihre Sache das konkrete KVG-

Pflegeleistungsvolumen und das konkrete KVG-Pflegekostenvolumen abzuklären, da 

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allein die limitierten kantonalen Normkosten massgebend seien, verletze die 

bundesrechtlichen Bestimmungen zur Restfinanzierung der Pflegekosten. Gemäss 

Bundesrecht sei die Überwälzung tatsächlicher Pflegekosten auf die Versicherten 

verboten. Jedenfalls müsse die Beschwerdegegnerin dann, wenn - wie vorliegend - 

geltend gemacht werde, dass die Normkosten die tatsächlichen KVG-Pflegekosten 

nicht deckten, die tatsächlichen KVG-Pflegekosten ermitteln. Wenn die 

Beschwerdegegnerin die Ansicht vertrete, das Wirtschaftlichkeitsgebot erfordere 

gegenüber den Leistungserbringern eine Limitierung, so müsse sie von Bundesrechts 

wegen in der kantonalen Vollzugsregelung eine Lösung treffen, die gewährleiste, dass 

zur Entlastung des öffentlichen Restfinanzierers keine überschiessenden KVG-

Pflegekosten über leistungslose Betreuungs- oder Pflegezuschläge auf die Patienten 

überwälzt würden. Tue sie dies - wie vorliegend - nicht, verletze die kantonale 

Regelung Bundesrecht. Vorliegend habe der Regierungsrat die KVG-widrige 

Überwälzung auf die Patienten bewusst in Kauf genommen, wie aus dem 

Erläuterungsbericht zur PFV hervorgehe. Des Weiteren rügte der Rechtsvertreter eine 

Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör, da die Beschwerdegegnerin keine 

Gelegenheit geboten habe, verschiedene entscheidwesentliche Akten einzusehen (act. 

G 1).

B.b  Am __. Januar 2015 verstarb B.___ (act. G 4). Als Willensvollstrecker der 

Verstorbenen ersuchte A.___ das Versicherungsgericht am 17. März 2015, in der Sache 

zu entscheiden (act. G 6; zur Erbbescheinigung vom 21. April 2015 siehe act. G 10.1).

B.c  Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom 13. Mai 2015 

die Abweisung der Beschwerde. Das Departement des Innern sei direkt am Verfahren 

zu beteiligen. Eventualiter sei das Departement des Innern zur Vernehmlassung 

einzuladen. Zur Begründung verweist sie auf die Erwägungen des angefochtenen 

Einspracheentscheids (act. G 11).

B.d  In der Stellungnahme vom 4. September 2015 bringt der Beschwerdeführer vor, 

dem Departement des Innern könne im vorliegenden Verfahren keine Parteistellung 

zukommen. Für das Departement des Innern habe weder der kantonale noch der 

eidgenössische Gesetzgeber Interventionsmöglichkeiten in individuell-konkreten 

Leistungsverfahren vorgesehen (act. G 13). In der Eingabe vom 16. September 2015 

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äussert sich der Beschwerdeführer zu den von der Beschwerdegegnerin im 

Beschwerdeverfahren eingereichten Akten. Das Departement des Innern verkenne, 

dass das „geltende System“ von Bundesrechts wegen eine Abgrenzung der konkreten 

Betreuungs- und Pflegeleistungen im Einzelfall verlange, weil nur so die gesetzliche 

Limitierung der Kostenbeteiligung der Versicherten gewährleistet werden könne. Die 

gesetzliche Limitierung beziehe sich auf die tatsächlichen Pflegekosten der 

Versicherten nach KVG und nicht auf fiktive, willkürlich pauschal festgelegte 

Pflegekosten. Die Verstorbene habe weder vor noch nach dem 1. April 2014 

Betreuungsleistungen in Anspruch genommen. Die neue Pauschale sei der 

Versicherten ab 1. April 2014 nicht belastet worden. Hingegen habe sie ersatzweise 

eine entsprechende pauschale Erhöhung der Pensionskosten (ohne neue Leistungen 

und ohne Teuerung der Raumkosten) akzeptieren müssen. Hätte sie dies nicht getan, 

hätte sie das Pflegeheim verlassen müssen. Dieser Vorgang bestätige, dass im Fall der 

Verstorbenen der durch die kantonalen Erlasse und die kantonale Rechtsanwendung 

vorgegebene pauschale BESA-Betreuungskostenzuschlag (bis 1. April 2014) bzw. der 

pauschale Zuschlag auf den Pensionskosten (ab 1. April 2014) nur dazu gedient hätten, 

dem Pflegeheim die ungedeckten KVG-Pflegekosten zu decken. Die Belastung der 

Verstorbenen mit den ungedeckten KVG-Pflegekosten über einen BESA-

Betreuungszuschlag (vor 1. April 2014) bzw. einen Pensionszuschlag (nach dem 1. April 

2014) verletze Bundesrecht (act. G 15).

B.e  Am 20. Januar 2016 hat der Beschwerdeführer die Steuerbescheinigung der 

Beschwerdegegnerin vom 8. Januar 2016 eingereicht (act. G 18). Darin führt diese 

betreffend Pflegekosten aus, den Selbstbehalt sowie die Kürzung infolge hoher 

Pflegekosten (Kosten über dem Tarif gemäss St. Galler Verordnung über die 

Pflegefinanzierung) habe die Verstorbene selbst tragen müssen (act. G 18.1).

B.f  In der Folge holte die Verfahrensleitung weitere Auskünfte ein (siehe zum Schreiben 

des E.___ vom 26. Februar 2016, act. G 22) und zog die Akten des vom Amt für 

Soziales durchgeführten aufsichtsrechtlichen Verfahrens bei (siehe hierzu act. G 23). 

Hierzu nahm der Beschwerdeführer am 30. März 2016 Stellung (act. G 25). Mit 

Schreiben vom 23. Juni 2016 teilte die Verfahrensleitung dem Departement des Innern 

mit, dass es im vorliegenden Verfahren nicht beigeladen oder ihm zusätzliche 

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Gelegenheit für eine Stellungnahme eingeräumt wird (act. G 29; zum Antrag des 

Departements siehe act. G 23).

B.g  Nach vorgängiger Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Parteien (act. G 30, G 

32, G 34 und G 36) dehnte das Versicherungsgericht den Streitgegenstand bis zum __. 

Januar 2015 aus (Todeszeitpunkt) und beauftragte Z.___ am 23. August 2016 mit der 

Erstellung eines pflegeökonomischen Aktengutachtens (act. G 40). Dieser führte im 

Gutachten vom 18. Januar 2017 aus, insgesamt seien in der Zeit zwischen dem 19. 

Januar 2012 bis 20. Januar 2015 während 1‘090 Pflegetagen Pflegekosten in der Höhe 

von Fr. 182‘041.84 entstanden. Die Pflegekosten pro Tag hätten sich je nach 

Pflegebedarf in den verschiedenen Episoden zwischen mindestens Fr. 112.52 pro Tag 

bis maximal Fr. 256.08 pro Tag erheblich unterschieden. Die Höchstansätze gemäss 

Art. 2 der Verordnung über die Pflegefinanzierung des Kantons St. Gallen seien damit 

in allen Fällen um 11 bis 12% überschritten worden. Der Gerichtsgutachter identifizierte 

Pflegeleistungen, die nach seiner Auffassung zu Unrecht unter „Betreuungsleistungen“ 

subsumiert worden seien (act. G 42, insbesondere S. 34 und S. 35).

B.h  Der Beschwerdeführer bringt in der Stellungnahme vom 10. Februar 2017 vor, der 

kantonale KVG-Pflegebeitrag decke die tatsächlichen KVG-Pflegerestkosten der 

Verstorbenen nicht. Dies gehe aus dem pflegeökonomischen Gutachten hervor (act. G 

44). In einem ebenfalls am 10. Februar 2017 verfassten Schreiben macht die 

Beschwerdegegnerin geltend, der Gutachter habe die von ihm ermittelte Minutenzahl 

der Pflegeleistung mit dem 50. Kostenperzentil der Pflegekosten pro Minute aus dem 

Kanton Zürich multipliziert (Kosten pro BESA-Punkt Fr. 3.88). Die Anwendung der 

Pflegekosten des Kantons Zürich sei weder begründet noch nachvollziehbar. 

Ausgehend von der Berechnungssystematik der Pflegekosten des Gutachters und 

unter Beizug der empirisch ermittelten Höchstansätze der Pflegekosten beim 75. 

Kostenperzentil der Pflegekosten pro BESA-Punkt von Fr. 3.35 im Kanton St. Gallen 

deckten die Höchstansätze der Pflegekosten den ausgewiesenen Pflegeaufwand bei 

wirtschaftlicher Leistungserbringung und bei der Anwendung der bundesrechtlichen 

Abrechnungssystematik. Das Gutachten bestätige, dass die Einstufung insgesamt 

korrekt, tendenziell wohl aber eher zu tief erfolgt sei (act. G 46).

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B.i   Im Schreiben vom 6. April 2017 nimmt Z.___ Stellung zur Kritik der 

Beschwerdegegnerin an seinem Gutachten. Er bringt vor, die effektiven Pflegekosten 

variierten sowohl im Vergleich der Kantone als auch bereits im Vergleich der einzelnen 

Pflegeheime untereinander teilweise erheblich. Dies müsse als bundesweit 

auftretendes Phänomen zur Kenntnis genommen werden. Die zur Ermittlung der 

Kosten pro BESA-Punkt herangezogenen Daten würden einer teilweise erheblichen 

Streuung unterliegen. Dieser sollte mit unterschiedlichen Analyse- und 

Glättungsmodellen entgegengewirkt werden. Idealerweise werde dabei eine möglichst 

grosse Anzahl von Datensätzen zugrunde gelegt, um Verzerrungen durch sogenannte 

„outlier“ möglichst gering zu halten. Daher sei bei der Berechnung der Pflegekosten auf 

Berechnungen mit einer möglichst grossen Datenbasis und mit möglichst hohen 

Fallzahlen abgestellt worden. Die Heranziehung der Zürcher Studie begründe sich auf 

einer entsprechend grossen Datenbasis. Bei der Zugrundelegung des 50. Perzentils 

(Median) könne von einer höheren Trennschärfe und Genauigkeit ausgegangen werden 

als beim 75. Perzentil (act. G 50). Die Parteien haben auf eine Stellungnahme verzichtet 

(vgl. act. G 51).

Erwägungen

1.   

Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Leistungen aus der Pflegefinanzierung für 

den Zeitraum vom 19. Januar 2012 bis 20. Januar 2015. Zu den rechtlichen 

Grundlagen der umstrittenen Leistungen kann auf den in dieser Sache bereits 

ergangenen Entscheid des Versicherungsgerichts vom 17. Dezember 2012, KV 2012/9, 

E. 1.1 ff., E. 3 und 3.1 ff. verwiesen werden (SVA-act. II-15). Nachdem B.___ am __. 

Januar 2015 verstorben ist (act. G 4), führt deren bisheriger Rechtsvertreter als 

Willensvollstrecker im Nachlass der Verstorbenen den Prozess in eigenem Namen 

weiter (act. G 6).

2.   

Vorab zu prüfen ist die Frage, ob die konkret erbrachten, massgeblichen 

Pflegeleistungen und deren Kosten durch das pflegeökonomische Gutachten vom 18. 

Januar 2017 nunmehr spruchreif abgeklärt worden sind.

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2.1  Bei der Würdigung des Gerichtsgutachtens ist zu beachten, dass das Gericht 

"nicht ohne zwingende Gründe" von den Einschätzungen der Experten abweicht. Auch 

der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte hat diesbezüglich erwogen, der 

Meinung der von einem Gericht ernannten Experten komme bei der Beweiswürdigung 

vermutungsweise hohes Gewicht zu (vgl. diesbezügliche Ausführungen in BGE 135 V 

469 f. E. 4.4 mit Hinweisen).

2.2  Z.___ ist ein ausgewiesener Pflegeexperte. Es ergeben sich weder aus den Akten 

noch den Ausführungen der Parteien Hinweise, die seine pflegeökonomische 

Kompetenz in Frage stellen. Seine Beurteilung gründet auf einem umfassenden 

Aktenstudium und einer gründlichen Auseinandersetzung mit den gegenüber B.___ sel. 

im C.___ erbrachten Leistungen. Er hat mit eingehender, nachvollziehbarer Begründung 

sowohl den Pflegebedarf als auch die erforderlichen Pflegeleistungen ermittelt (act. G 

42). Es ergeben sich keine Anhaltspunkte, die Zweifel am ermittelten Pflegebedarf und 

den erforderlichen Pflegeleistungen begründen. Solche werden auch nicht von den 

Parteien vorgebracht (act. G 44 und act. G 46).

2.3  Die Kritik der Beschwerdegegnerin am Gerichtsgutachten beschränkt sich auf die 

Ermittlung der Pflegekosten. Sie hält die Herleitung der Pflegekosten mittels 

Multiplikation des 50. Kostenperzentils der Pflegekosten aus dem Kanton Zürich für 

nicht nachvollziehbar. Die so vom Gerichtsgutachter ermittelten Pflegekosten würden 

auf einer ausserkantonalen Pflegekostenerhebung beruhen und könnten für die 

Beurteilung der im Kanton St. Gallen geltenden Höchstansätze der Pflegekosten nicht 

angewendet werden. Vielmehr müsse davon ausgegangen werden, dass die „St. Galler 

Lösung“, welche das 75. Kostenperzentil bei der Festlegung der Höchstansätze der 

Pflegekosten berücksichtige, den Leistungserbringern mehr Handlungsspielraum in der 

Ausgestaltung und Umsetzung ihres Pflege- und Betreuungsangebots zugestehe. Dies 

gelte insbesondere auch im Vergleich zu anderen Kantonen, z.B. auch dem Kanton 

Zürich, wo die Normansätze der Pflegekosten beim 50. Kostenperzentil festgelegt 

worden seien (act. G 46).

2.3.1      Bei ihrem Standpunkt verkennt die Beschwerdegegnerin, dass für die von ihr 

zu erbringenden Leistungen aus der Restfinanzierung der Pflegekosten gemäss Art. 

25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) die 

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tatsächlichen ungedeckten Pflegekosten massgebend sind (BGE 138 V 381 E. 5.1). Die 

Restfinanzierung der Pflegekosten betrifft weder den Umfang der Grundversorgung 

noch die Leistungspflicht der Grundversicherung, sondern das Ausmass einer 

Vergütung, die nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen 

ist (BGE 138 V 382 E. 5.2). Soweit die in Art. 2 der kantonalen Verordnung über die 

Pflegefinanzierung (PFV; sGS 331.21) niedergeschriebenen Höchstansätze die 

tatsächlichen ungedeckten Pflegekosten nicht decken, erweisen sie sich als 

bundesrechtswidrig (Entscheid des Versicherungsgerichts vom 17. Dezember 2012, KV 

2012/9, E. 3.1 ff.). Vor diesem Hintergrund zielen die Ausführungen der 

Beschwerdegegnerin bezüglich im Kanton St. Gallen normierte niedrigere 

Höchstansätze ins Leere.

2.3.2      Ins Gewicht fällt sodann, dass der Gerichtsgutachter die Berechnung der 

tatsächlichen Pflegekosten nachvollziehbar begründet hat. Im Gerichtsgutachten gab 

er an, dass er zur Berechnung der Kosten pro Pflegeminute bzw. pro BESA-Punkt die 

validierten Berechnungen der F.___ herangezogen habe (M. HÜPPI/I. SCHENK/C. 

ZOGG, Kostenrechnung Pflegeheime Kanton Zürich, Auswertung 2011, Zürich 2012). 

Der Summenformel legte er den BESA-Wert von Fr. 3.88 zugrunde (act. G 42, S. 28). 

Des Weiteren ergänzte er in der Stellungnahme vom 6. April 2017 schlüssig, dass die 

effektiven Pflegekosten sowohl im Vergleich unter den Kantonen als auch im Vergleich 

unter den einzelnen Pflegeheimen („Residenzen“) teilweise erheblich voneinander 

abweichen würden. Die Unterschiede in der Datenqualität seien nicht kantonalen oder 

regionalen Eigenheiten zuordenbar, sondern müssten als bundesweit auftretendes 

Phänomen zur Kenntnis genommen werden. Die zur Ermittlung der Kosten pro BESA-

Punkt herangezogenen Daten würden einer teilweise erheblichen Streuung unterliegen, 

welcher mit unterschiedlichen Analyse- und Glättungsmodellen entgegengewirkt 

werden sollte. Idealerweise werde dabei eine möglichst grosse Anzahl von Datensätzen 

zugrunde gelegt, um Verzerrungen durch sogenannte „outlier“ möglichst gering zu 

halten. Daher sei bei der Berechnung der Pflegekosten auf Berechnungen mit einer 

möglichst grossen Datenbasis und mit möglichst hohen Fallzahlen abgestellt worden. 

Die Zürcher Studie beruhe auf einer entsprechend grossen Datenbasis. Bei der 

Zugrundelegung des 50. Perzentils (Median) könne von einer höheren Trennschärfe 

und Genauigkeit ausgegangen werden als beim 75. Perzentil (act. G 50). Zu beachten 

ist ausserdem, dass das C.___ im Zentrum der Stadt G.___ liegt und damit dessen 

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Kostenstruktur mit dem Median-Wert der Zürcher-Studie aussagekräftig erfasst 

worden sein dürfte. Im Übrigen hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen 

Einspracheentscheid selbst darauf hingewiesen, dass unter den einzelnen 

Pflegeheimen des Kantons St. Gallen erheblich unterschiedliche Pflegekosten 

resultierten (SVA-act. VI-10 Rz 3.2).

2.4  Nach dem Gesagten bestehen keine Aspekte, welche die Beweiskraft des 

Gerichtsgutachtens erschüttern. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin 

zurückzuweisen, damit sie in Nachachtung der gerichtsgutachterlichen Beurteilung die 

- nach Abzug des in Art. 8 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes über die Pflegefinanzierung 

(PFG; sGS 331.2) i.V.m. Art. 7a Abs. 3 lit. I der Krankenpflege-Leistungsverordnung 

(KLV; SR 832.112.31) i.V.m. Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die 

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) geregelten Selbstbehalts von Fr. 21.60 - 

ungedeckten tatsächlichen Pflegekosten ermittelt und vollumfänglich entschädigt. 

Soweit die Beschwerdegegnerin schliesslich Praktikabilitätsüberlegungen ins Feld führt 

(vgl. etwa SVA-act. VI-10, Rz 2.2 f., Rz 3.2 und Rz 4), so gilt es zu beachten, dass 

solche von vornherein nicht dazu führen können, Gesetzesbestimmungen entgegen 

ihrem klaren Wortlaut sowie Sinn und Zweck auszulegen und anzuwenden (vgl. Urteil 

des Bundesgerichts vom 13. Februar 2017, 9C_270/2016, E. 4.4; zur vorliegend 

massgebenden Rechtslage siehe den in dieser Sache bereits ergangenen Entscheid 

des Versicherungsgerichts vom 17. Dezember 2012, KV 2012/9, E. 1.1 ff., E. 3 und 3.1 

ff.).

3.   

3.1  In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist der Einspracheentscheid vom 3. 

Dezember 2014 aufzuheben. Die Sache ist zur Festsetzung und Ausrichtung der 

Leistungen im Sinn der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

3.2  Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1).

3.3  Die Kosten des Gerichtsgutachtens von Fr. 5‘740.-- (act. G 42.1) hat die 

Beschwerdegegnerin zu tragen (vgl. BGE 137 V 265 f. E. 4.4.2).

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3.4  Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine 

Parteientschädigung. Diese ist vom Gericht ermessensweise festzusetzen, wobei 

insbesondere der Bedeutung der Streitsache und dem Aufwand Rechnung zu tragen 

ist (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG, sGS 951.1).

3.4.1      Zu beachten ist, dass der Beschwerdeführer bis zum Tod von B.___ den 

Prozess als deren Rechtsvertreter und in deren Interesse geführt hat. Danach führte er 

den Prozess als Willensvollstrecker im eigenen Namen weiter (act. G 6). Bei der 

Bemessung der Parteientschädigung ist reduzierend zu berücksichtigen, dass der 

Beschwerdeführer nicht bloss Willensvollstrecker, sondern ebenfalls Erbe von B.___ 

sel. ist (act. G 10.1). Damit hat er nach deren Tod ein eigenes Interesse an der 

Streitsache (Art. 95 Abs. 3 lit. c der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 

272] i.V.m. Art. 98ter VRP/SG; vgl. BSK ZPO-VIKTOR RÜEGG, 2. Auflage, Basel 2013, 

Art. 95 Rz 21 f. und GVP SG 1990 Nr. 71; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 19. 

Juni 2009, 2C_807/2008, E. 4.3 mit Hinweisen).

3.4.2      Die Aktenlage ist sehr umfangreich und der Beschwerdeführer hat 

umfangreiche, fachmännische, mit vielen Beweismitteln versehene Rechtsschriften 

eingereicht. Dem vorliegenden Beschwerdeverfahren ist zudem ein 

Rückweisungsentscheid des Versicherungsgerichts vom 17. Dezember 2012, KV 

2012/9, vorausgegangen. Die Beschwerdegegnerin kam den darin von ihr geforderten 

Abklärungen nur ungenügend nach, weshalb ein pflegeökonomisches 

Gerichtsgutachten erforderlich wurde. Ausserdem handelt es sich um eine komplizierte 

Sache, die für den Beschwerdeführer zudem von hoher finanzieller Bedeutung war und 

einen mehrfachen Schriftenwechsel zur Folge hatte. Insgesamt erscheint daher eine 

pauschale Parteientschädigung von Fr. 4‘000.-- (einschliesslich Barauslagen und 

Mehrwertsteuer) der Bedeutung und dem Aufwand der Streitsache angemessen.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

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In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 3. 

Dezember 2014 aufgehoben. Die Sache wird zur Festsetzung und Ausrichtung der 

Leistungen im Sinn der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten des Gerichtsgutachtens von Fr. 5‘740.-- zu 

bezahlen.

4.   

Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 

4‘000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 02.05.2017
	Art. 25a Abs. 5 KVG, Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV, Art. 8 Abs. 1 PFG, Art. 2 PFV. Von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten dürfen höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherten Personen überwälzt werden. Beweiswürdigung pflegeökonomisches Gerichtsgutachten. Beweiskraft bejaht. Rückweisung zur Festsetzung der Leistungen für ungedeckt gebliebene Pflegekosten (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. Mai 2017, KV 2015/2).In den wesentlichen Punkten bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_446/2017.

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