# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f87db3e7-5244-5f7c-b2c6-d0027b507298
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-05-02
**Language:** de
**Title:** Auslandbehandlung. Keine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine in Deutschland durchgeführte Behandlung eines Prostatakrebs mittels irreversibler Elektroporation (IRE). Abweisung.
**Docket/Reference:** KV.2015.00002
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2015.00002.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00002
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Ryf
Urteil
vom
2. Mai 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1944, ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenpflegeversichert
(vgl.
Urk.
7/1)
.
Am
9.
April 2014
reichte
der Versicherte der CSS diverse Rechnungen
im Zusam
men
hang mit einer in
Y.___
durchgeführten
Behandlung eines
Prostata
karzinoms
mittels i
rreversibler
Elektroporation
(IRE)
zur Rückerstattung
ei
n
(
Urk.
7/3).
Auf
Aufforderung der
CSS
hin (
Urk.
7/4)
liess
der Versicherte
dem
v
ertrauensärzt
lichen Dienst der CSS
am
2.
Juni 2014
weitere
medizinische
Unterlagen
zukommen
(
Urk.
7/5)
. Mit Schreiben vom 2
5.
Juni 2014 (
Urk.
7/6) lehnte die CSS
die Übernahme der
Kosten der in
Y.___
durchgeführten
IRE-
Behandlung
sowie
aller damit in Zusammenhang stehenden Behandlungen und Untersuchungen ab
. Nachdem sich der Versicherte
mit Schreiben vom
2.
Juli 2014 (
Urk.
7/7) gegen den abschlägigen Bescheid der CSS gewandt hatte,
holte der v
ertrauensärztliche
Dienst der
CSS
eine Stellungnahme beim Eidge
nössischen Departement des Innern (EDI), Bundesamt für Gesundheit (BAG),
ein
(
Urk.
7/8). Nach
ausgedehnter
Korres
pondenz
mit dem Versicherten
hielt die CSS gestützt auf die Empfehlung ihres
v
ertrauensärztlichen Dienstes
(vgl.
Urk.
7/9,
Urk.
7/13,
Urk.
7/16)
mit Verfügung vom
9.
September 2014 (
Urk.
7/17) an ihrem ablehnenden Entscheid fest. Die vom Versicherten dagegen am
7.
Oktober 2014 erhobene Einsprache (
Urk.
7/18) wies die CSS mit Entscheid vom 2
5.
November 2014 (
Urk.
7/19 =
Urk.
2) ab.
2.
Der Versicherte erhob am
8.
Januar 2015 Beschwerde gegen den
Einsprache
entscheid
vom 2
5.
November 2014 (
Urk.
2) und beantragte, die Verfügung vom
9.
September 2014 sei aufgrund Nichteinhaltung der Frist gemäss
Art.
17.1 des Reglements
der CSS
für ungültig zu erklären und die
CSS
habe die Kosten der Behandlung in
Y.___
sowie allfällige Prozesskosten zu vergüten. Eventu
ell sei die Verfügung vom
9.
September 2014 aufgrund der Rechtslage und den materiellen Fakten aufzuheben und die Beschwerdegegnerin habe die Kosten der Behandlung in
Y.___
sowie allfällige Prozesskosten zu vergüten.
Zusätzlich
beantragte der
Versicherte
, es sei festzuhalten, dass er berechtigt sei, Beträge, die er der Beschwerdegegnerin schulde, bis zur Streitsumme, solange der Rechtsstreit
hängig
sei, zurückzu
be
halten und
dass
er
mit keinen Mahn
gebühren beziehungsweise Betreibungskosten zu belasten sei (
Urk.
1 S. 1 unten, S. 2 oben).
Die CSS beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
9.
Januar 2015 die Abwei
sung der Beschwerde (
Urk.
6). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 3
0.
Januar 2015 zur Kenntn
is gebracht. Gleichzeitig
wies das Gericht den Beschwerdefüh
rer darauf hin
, dass es den Versicherten nach Gesetz und Rechtsprechung ver
wehrt ist, ausstehende Prämien oder Kostenbeteiligungen mit beanspruchten Leistungen zu verrechnen und eine Verrechnung selbst im Falle einer Gutheis
sung
der
Beschwerde nicht möglich wäre (
Urk.
8).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1
.1
Art.
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in
Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in
Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Zum Leistungsbereich gemäss
Art.
25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistun
gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach
Art.
25
Abs.
2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, sta
tionär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (
lit
. a), die ärztlich durch
geführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (
lit
.
d) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. e).
Die Leistungen nach den
Art.
25-31 KVG müssen
wirksam, zweck
mässig und wirt
schaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nach
gewiesen sein
(
Art.
32
Abs.
1 KVG).
Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen wird vermutet.
1
.2
Das KVG untersteht dem Territorialitätsprinzip. Leistungen sind demnach nur kassenpflichtig
,
wenn
sie in der Schweiz erbracht werden
. Dies ergibt sich aus
Art.
34
Abs.
2 Satz 1
KVG; danach kann der Bundesrat
bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach
Art.
25
Abs.
2 oder
Art.
29 übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht
werden, begrenzen kann (Satz 3).
Gestützt auf
Art.
34
Abs.
2 KVG hat der Bundesrat
Art.
36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach
Art.
36
Abs.
1 KVV bezeichnet das EDI nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach
Art.
25
Abs.
2 und
Art.
29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen
Kran
kenpflegeversicherung
im Ausland übernommen werden, wenn sie in der
Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das EDI von der
Kompe
tenzdelegation
in
Art.
36
Abs.
1 KVV keinen Gebrauch gemacht. Es existiert demnach keine Liste von
kassenpflichtigen
Auslandsleistungen i
m Sinne von
Art.
36
Abs.
1 KVV, was aber
einer Vergütung der Kosten solcher Behandlun
gen nicht von vornherein entgegensteht (
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
3.
Auflage 2016, S.
577 N 550
ff.
mit Hinweisen auf die Rechtsprechung; Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 1
4.
Oktober 2010 E. 2.1).
Nach
Art.
36
Abs.
2 KVV übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversiche
rung
sodann
die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1).
1
.3
Eine
Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss
Art.
36
Abs.
1 KVV in Ver
bin
dung mit
Art.
34
Abs.
2 KVG setzt den Nachweis voraus, dass
entweder in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Ein
zelfall eine innerstaatlich praktizierte Behandlung im Vergleich zur auswärtigen Alternative für die betroffene Person bedeutende und erheblich höhere Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwo
rtbare und i
n zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige (vgl.
Art.
32
Abs.
1 KVG) Behandlung in der Schweiz nicht gewährleistet
ist
.
Nur schwerwiegende Lücken im Behandlungsangebot („Ver
sorgungslücken“) rechtfertigen ein Abweichen vom Territorialitätsprinzip. Dabei handelt es sich in der Regel um
Behandlungen, die hochspe
zialisierte Techniken verlangen
oder
um
seltene Krankheiten, für welche die Schweiz nicht über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wenn hinge
gen
in der Schweiz eine in Fachkreisen allgemein anerkannte und zweckmäs
sige Behandlungsmethode existiert, so liegt kein medizinischer Grund im Si
nne von
Art.
34
Abs.
2 KVG vor.
Bloss geringfügige, schwer a
b
schätzbare oder gar umst
rit
tene Vorteile e
iner auswärts praktiz
ierten
Behandlungsmethode aber auch de
r
Umstand, dass eine spezialisierte
K
linik im Ausland über mehr Erfah
rung im betreffenden Fach
g
ebi
e
t
verfügt
,
werden nicht als medizinischer Grund betrachtet, der die Übernahme der Kosten einer Auslandbehandlung rechtfertigt.
In diesem Sinne sind medizinische Gründe im Sinne von
Art.
34
Abs.
2 KVG nur mit Zurückhaltung anzunehmen
(Urteil des Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 2
7.
Juni 2011 E. 2.3, Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 1
4.
Oktober 2010 E. 2.2,
Eugster
, a.a.O., S. 577 N 551 mit weiteren Hinweise
n auf die Rechtsprechung).
1
.4
Liegt ein Sachverhalt vor, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkom
men vom 2
1.
Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einer
seits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit [FZA]) erfasst ist, muss zusätzlich geprüft werden, ob sich aus diesem Abkommen eine Leistungspflicht für Auslandbehandlungen ergibt, die über diejenige aufgrund des schweizerischen Rechts hinausgeht.
Eine solche Leistungspflicht könnte sich aus der Dienstleistungsfreiheit ergeben, wie sie im Vertrag der Europäischen Gemeinschaften (EG-Vertrag) insti
t
utiona
li
siert ist. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung enthält das FZA jedoch keine vergleichbaren Bestimmungen zu der im EG-Vertrag geregelten umfas
senden Dienstleistungsfreiheit; dies
e bildet nicht Bestandteil des „
acquis
com
munautaire
", und deshalb kann aus dem FZA kein Anspruch auf
Auslandbe
hand
lung
abgeleitet werden, der über
Art.
36
Abs.
1 KVV hinausgeht (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 3
0.
Dezember 2008 E. 6.2).
1
.5
Ferner befasst sich
Art.
20 der
für die Schweiz seit dem
1.
April 2012 geltenden (vgl. IV-Rundschreiben Nr. 309 des Bundesamtes für Sozialversicherungen, BSV, vom 1
5.
Februar 2012)
Verordnung
(EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 2
9.
April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachfolgend: VO 883/2004)
mit der Notwendigkeit, sich zwecks angemessener Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben. Nach
Art.
20
Abs.
1 VO 883/2004 muss ein Versicherter, der sich zur Inan
spruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen.
Auf
Art.
20
Abs.
1 VO 883/2004 kann sich nicht berufen, wer nicht um Erteilung der Genehmigung des zuständigen Trägers nachgesucht hat, sich in das Gebiet eines anderen
Abkommensstaats
zu begeben, um dort eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten. Zudem muss eine Genehmigung
gemäss
Art.
20
Abs.
2 VO 883/2004 nur dann erteilt werden, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr die Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussicht
lichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann (vgl. das unter der im Verhältnis zwischen der Schweiz und den EU-Mitgliedstaaten bis 3
1.
März 2012 gültig gewesenen Verordnung [EWG] 1408/71 ergangene Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 3
0.
Dezember 2008 E. 6.1).
2
.
2
.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der
im Februar 2014
in
Y.___
durchgeführten
IRE-Behandlung
des
Prostata
karzinoms
des Beschwerdeführers
und der
d
amit in Zusammenhang stehenden, ebenfalls in
Y.___
durchgeführten
Behandlungen (vgl.
Urk.
7/3) aus der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.
2
.2
In formeller Hinsicht machte der Beschwerdeführer vorab geltend, die
Beschwer
degegnerin
habe die Verfügung vom
9.
September 2014 nicht innert der in
Art.
17.1 ihres Reglements
zu den
Versicherungen nach KVG, Ausgabe 01.2014 (
Urk.
7/2
, nachfolgend: Reglement
)
,
vorgesehene
n
Frist von 30 Tagen
, welche mit seine
r Nichteinverständniserklärung im
Schreiben vom
2.
Juli 2014 (
Urk.
7/7)
zu laufen begonnen habe,
erlassen und daher ihr Recht zur
Leistungs
verweigerung
verwirkt (
Urk.
1 S. 6 f.
Ziff.
2.1.1-6).
2
.3
Nach
Art.
49
Abs.
1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (
ATSG
)
hat der Versicherungsträger über Leistungen, For
de
rungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter
Art.
49
Abs.
1 ATSG fallen, können nach
Art.
51
Abs.
1 ATSG in einem
formlosen
Verfahren
behandelt werden,
doch kann die betroffene Person den Erlass einer Verfügung verlangen (
Art.
51
Abs.
2 ATSG
).
In der Krankenversicherung werden
gemäss
Art.
80
Abs.
1 KVG
auch erhebliche Leistungen grundsätzlich im formlosen Verfahren nach
Art.
51
Abs.
1 ATSG
gewährt. Die Bestimmung tangiert indessen weder die in
Art.
49
Abs.
1 ATSG
verankerte Verpflichtung des Versicherungsträgers, bei fehlendem Einverständ
nis der betroffenen
Person schriftlich zu verfügen
, noch deren Befugnis, gestützt auf
Art.
51
Abs.
2 ATSG
den Erlass einer Verfügung zu verlangen
(BGE 133 V 188 E. 3.3). Der Wortlaut von
Art.
49
Abs.
1 ATSG lässt offen, ob der Erlass der schriftlichen Verfügung erst auf besonderes Verlangen der betroffe
nen Person oder bereits dann erfolgt, wenn der Versicherungsträger das feh
lende Einverständnis erkennt (
Kieser
, ATSG
-Kommentar,
3.
Auflage 2015, N 27 zu
Art.
49). Gestützt auf
Art.
27
Abs.
2 ATSG ist die betroffene Person aber jedenfalls über die Befugnis zu informieren, bei Nichteinverständnis eine schriftliche Verfügung zu verlangen. Im Unterschied zu
alt
Art
.
80
Abs.
1 KVG, welcher eine Frist von 30 Tagen vorsah, bestimmt
Art.
49
Abs.
1 ATSG nicht, innert welcher Frist der Versicherungsträger die verlangte schriftliche Ver
fügung zu erlassen hat. Auch
Art.
51 ATSG legt
keine Frist fest, innert wel
cher eine formelle Verfügung zu erlassen ist (
Kieser
, a.a.O., N 30 zu
Art.
49
und
N 25 zu
Art.
51)
.
Im Bereich des Krankenversiche
rungsrechts bestimmt
Art.
127 KVV, dass der
Versicherer
eine
auf Gr
u
nd von
Art.
51
Abs.
2 ATSG verlangt
e Verfügung
innerhalb von 30 Tagen zu erlassen
hat. Bei dieser Frist handelt es sich um eine
Ordnungsfrist (
Eugster
, a.a.O., S.
866 N 1540
).
Als solche
ist auch die in
Art.
17.1 des Reglements der Beschwerdegegnerin vorgesehene Frist von 30
Tagen zum Erlass einer schriftlich begründeten Verfügung im Falle, dass eine versicherte Person mit einem Entscheid nicht einverstanden ist
,
zu
werten
. Denn
das in Frage stehende Reglement wurde in Anwendung und Ergänzung des im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(einzig)
massge
benden
KVG und der entsprechenden Ausführungsbestimmungen erlassen (vgl.
Art.
1.1 des Reglements)
. E
s ist nicht vergleichbar
mit im
Privatversicherungs
recht
gängigen Versicherungsbedingungen, welche zu den
massgebe
nden
Ver
tragsgrundlagen
gehören.
2
.4
Ausweislich der Akten hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 1
2.
August 2014 (
Urk.
7/14) auf sein Recht, eine
einsprache
fähige
Verfügung zu verlangen, aufmerksam gemacht und am
9.
September 2014 eine entsprechende Verfügung erlassen (
Urk.
7/17), nachdem sich der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 1
7.
August 2014 mit dem
leistungsver
weigernde
n
Entscheid
(
weiterhin
)
nicht einverstanden erklärt hatte (
Urk.
7/15). Im Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist kein
Verstoss
gegen die geltende gesetzliche Regelung zu erblicken, da nach dem Gesagten
(vorstehend E. 3.3)
gesetzlich
keine
zwingende Frist zum Verfügungserl
ass
vorges
chrieben ist. Die Verfügung vom
9.
September 2014 erging ohne weiteres innert angemessener Frist, zumal die
Beschwerdegegnerin
nach Eingang des Schreibens des Beschwerdeführers vom
2.
Juli 2014, in welchem er erstmals kundgetan hatte, mit dem Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht einverstanden zu sein (
Urk.
7/7), noch weitere Abklärungen tätigte (vgl.
Urk.
7/8-9). Im Übrigen hat die Beschwerdegegnerin zutreffend darauf hingewiesen, dass eine nicht innert einer reinen Ordnungsfrist ergangene Verfügung nicht die Leistungspflicht des Versicherers zur Folge hat (
Urk.
2 S. 4
Ziff.
2.2.2).
3
.
3
.1
In materieller Hinsicht verneinte die Beschwerdegegnerin
ihre Leistungspflicht im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) mit der Begründung,
dass weder
eine
Not
fallbehandlung
im Sinne von
Art.
36
Abs.
2 KVV vorliege noch eine Aus
nahme vom Territorialitätsprinzip gemäss
Art.
36
Abs.
1 KVV in Verbindung mit
Art.
34
Abs.
2 KVG gemacht werden könne.
In der Schweiz bestünden geläufige Behandlungsmöglichkeiten einer Prostata-Krebserkrankung wie die
Prosta
tek
to
mie
oder die Behandlung mittels hochintensivem fokussiertem Ult
raschall (HIFU), welche breit anerkannten Formen entsprächen und welche
dem Beschwerde
führer von seinem behandelnden Urologen
auch
angeboten worden
sei
en. Eine Versorgungslücke bestehe nicht. Se
lbst auf der Internetseite der vom Beschwerdeführer konsultierten Klinik
Z.___
in
A.___
(
Y.___
)
werde nebst der IRE-Behandlung
die Behandlung mittels
HIFU
als schonende und minimal-invasive Alternativ
e zur
Prostatektomie
angeboten.
Dass es sich dabei noch nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behand
lungsmethode handle, ergebe sich schliesslich aus der Tatsache, dass die Behandlung selbst in
Y.___
noch als neuartig gelte und in verschiedenen Publikationen auf die noch fehlende Langzeiterfahrung hingewiesen werde. Die Wirksamkeit einer Behandlung sei denn auch nicht im Einzelfall nach dem individuell eingetretenen kurzfristigen Behandlungserfolg zu beurteilen, son
dern eben gerade danach, ob sie nach wissenschaft
lichen Methoden ausgewie
sen sei (S. 4
Ziff.
2.3.2-3). Eine Leistungspflicht gestützt auf das FZA und
Art.
20 VO 883/2004 sei schliesslich - aus näher dargelegten Gründen - eben
falls zu verneinen (S. 5
Ziff.
2.3.4).
3
.2
Der Beschwerdeführer
erläuterte in seiner Beschwerde (
Urk.
1) die Vorteile der IRE-Therapie im Vergleich zur HIFU-Therapie und wies auf die Gefahren und Nachteile der HIFU-Therapie und
der
Prostatektomie
hin (S. 8 f.
Ziff.
2.2.1-5).
Sodann brachte er vor, dass die HIFU-Behandlung gemäss KLV eine
Nicht
pflichtleistung
sei
und
die
Prostatektomie
gar nicht erwähnt
werde
, sodass er nicht nur eine minderwertigere Behandlung bekommen hätte
,
sondern auch noch selber dafür hätte aufkommen müssen. Die beiden in der
Schweiz
erhältli
chen Alternativen seien aufgrund der Gefahren und Nachteile unzumutbar und eine Verstümmelung (
Prostatektomie
) nur in Kauf zu nehmen, wenn eine Hei
lung nicht möglich sei (S. 9
Ziff.
2.3.2). Mit Blick auf die von der
B
eschwerde
gegnerin
vermisste Langzeiterfahrung machte der Beschwerdeführer sodann Ausführungen zum (weltweiten) Anwendungsbereich und den bisherigen Erfahrungen mit dem bei einer IRE-Therapie zum Einsatz kommende
n
Nano
K
nife
(S. 10 f.
Ziff.
2.3.3). Weiter brachte er vor, dass das BAG die ihm oblie
genden Verpflichtungen nicht gewissenhaft wahrnehme und
dessen
zu
Handen
der Beschwerdegegnerin abgegebene Empfehlung nur auf oberflächlichen Recherchen zur IRE-Behandlung beruhe (S. 11 f.
Ziff.
2.4.1-7). Schliesslich machte der Beschwerdeführer Ausführungen zur Wirtschaftlichkeit, Zweckmäs
sig
keit und Wirksamkeit der IRE-Behandlung, der HIFU
-Behandlung
und der
Prostatektomie
(S. 12 ff.
Ziff.
2.5.1-2). Z
usammenfassend
machte
d
er
Beschwer
deführer
geltend, dass mangels einer qualifizi
erten Stellungnahme des BAG, mangels einer Liste bezüglich im Ausland genehmigter/verbotener Leistungen, mangels Erwähnung der IRE-Behandlung im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), in Anbetracht dessen, dass die sowohl von seinem schweizerischen Onkologen als auch von der Beschwerdegegnerin als geeignet taxierte HIFU-Behandlung in Anhang 1 der KLV ausdrücklich als nichtpflichtige
Leistung aufgelistet werde und im Übrigen keine geeigneten Behandlungsme
thoden aufgelistet würden sowie in Anbetracht dessen, dass in der Schweiz vor
handene Behandlungsmethoden (ob vom BAG bewilligt oder nicht) gegenüber einer IRE-Behandlung wesentliche Gefahren aufwiesen, er keine zumutbare Alternative gehabt habe, als eine Behandlung im Ausland zu suchen, weshalb die Beschwerdegegnerin die Kosten
der
IRE-Behandlung sowie d
i
e damit in Zusammenhang stehenden Kosten zu vergüten habe (S. 14 f.
Ziff.
2.5.7).
4
.
4
.1
Bei der Abwägung, ob eine Ausland
behandlung wie die vorliegend
in Frage stehende
IRE-Behandlung
zulasten der schweizerischen obligatorischen Kran
ken
versicherung geht, ist zu beachten, dass die Kriterien der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit nach
Art.
32
Abs.
1 KVG in die vorste
hend dargelegte Rechtsprechung zu
Art.
34
Abs.
2 KVG in Verbindung mit
Art.
36
Abs.
1 und 2 KVV (
vorstehend E.
2.3
)
eingeflossen sind. Die
Leistungs
pflicht
der Beschwerdegegnerin ist demnach allein anhand dieser Rechtspre
chung zu beurteilen; darüber hinaus haben die Kriterien der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit keine selbständige Bedeutung.
4
.2
Wie die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid
zutreff
end und unstrittig feststellte, lässt
sich eine Leistungspflicht
vorliegend
nicht auf
Art.
36
Abs.
2 KVV stützen, da
die
IRE-
Behandlung in
Y.___
nicht
not
fallmässig
erfolgte
, sondern der Beschwerdeführer
sich eigens
für diese Therapie ins Ausland begab
. Ebenfalls unstrittig ist, dass die
IRE-Behandlung
in der Schwei
z nicht erbracht werden konnte
(vgl.
die Ausführungen des Beschwerde
führers in
Urk.
1 S. 10
Ziff.
2.3.3
lit
.
d
.
i
und
S. 11
lit
.
d.v
,
Urk.
7/3 S. 1 unten und S. 2 oben
,
Urk.
7/5
Ziff.
1
sowie
Urk.
7/10
Ziff.
2 am Ende
)
.
Gemäss der Stellungnahme des
BAG
vom 1
4.
Juli 2014
(
Urk.
7/8)
ist das IRE-Verfahren in der Schweiz
denn auch
erst teilweise erhältlich
.
Tierexperimentelle sowie erste klinische Erfahrungen für fortgeschrittene und vortherapierte Krebssituationen seien bisher wissenschaftlich publiziert worden
.
4
.3
In der Schweiz bestehen geläufige Behandlungsmöglichkeiten zur Behandlung von Prostatakrebs-Erkrankungen. P
rostatakrebs
wird entweder
operiert oder bestrahlt. Bei weiter fortgeschrittenen Tumoren kommen auch eine medika
mentöse Hormonbehandlung oder eine
Chemotherapie in Frage (vgl. Website der Krebsliga Schweiz, www.krebsliga.ch).
Laut
Angaben des Beschwerdeführers war ihm seitens seines schweizerischen Urologen die
Prostatektomie
oder eine HIFU-Behandlung
angeboten
worden (
Urk.
7/10 S. 2
Ziff.
2,
Urk.
7/12 Mitte,
Urk.
7/15 Mitte).
Gemäss Stellungnahme des
Vertrauensarztes der
Beschwerde
gegnerin
vom 2
2.
August 2014 handelt es sich dabei um etablierte und als gut wirksam geltende Methoden der Tumorbehandlung (
Urk.
7/16
S. 1 unten
).
4
.4
Soweit der Beschwerdeführer
mit den
Vorteile
n
der
IRE
-Behandlung
im Ver
gleich zur
Prostatektomie
und zur HIFU-Behandlung
argumentierte
, ist festzu
halten, dass das
BAG
dem
Beschwerdeführer
in seiner Stellungnahme vom 1
4.
Juli 2014
(
Urk.
7/8)
insofern beipflichtete, als es ausführte, dass die Abtö
tung von Tumorzellen mittels IRE
ein
neues und vielversprech
endes Verfahren zu sein scheine, insbesondere auch
,
weil seltener Nebenwirkungen auf das umliegende Gewebe aufträten. Allerdings wies das EDI dar
auf hin,
dass
aus
serhalb
palliativer Indikationen noch keinerlei Daten zur Prostatakrebs-spezifi
schen Effekt
ivität und Sicherheit verfügbar seien.
Langzeitneb
enwirkungen seien nicht bekannt
,
wegen der fehlenden Daten
sowie
der Neuheit der Methode
aber
nicht auszuschliessen. Insbesondere in kurativen Situationen, in denen eine Heilung erreicht werden solle und bei denen etablierte und gut wirksame Methoden existierten, müsse eine solide Evidenzgrundlage mit Daten zu Lang
zeit-Wirksamkeit und -Nebenwirkungen verlangt werden, um
die WZW-Krite
rien zu erfüllen.
Nur eine kleinere Rate an kurzfristigen Nebenwirkungen oder ein günstigerer Preis als die Standardbehandlungen könne hier nicht genügen. Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit könnten für die Behandlung von Prostatakarzinomen als nicht erfüllt betrachtet werden. Selbst wenn die
IRE-
Behandlung in der Schweiz für diese Indikation angeboten würde, wäre mit der jetzigen Evidenzlage die Wahrscheinlichkeit zu hoch, dass sie als umstritten erklärt werden würde.
Zur Untermauerung seines Standpunkts
verwies
das
BAG
auf
die
Homepage des von
Prof.
Dr.
mult
. Michael K.
Stehling
geleiteten Instituts für bildgebende Diagnostik in Offenbach am Main (www.bild
diagnostik.de)
, welches im
Pros
tata
-Center
(www.prostata-center.de)
die IRE-Therapie zur Behandlung von Prostatakarzinomen anbietet
und
gemäss
Angaben auf der Homepage i
m Laufe
der letzten vier
Jahre die
IRE-
Methode weltweit führend zur Einsatzreife für die Behandlung des Prostatakarzinoms entwickelt
hat
.
Auf der Homepage des Pros
tata-Centers räumte Prof.
Stehling
in der Rubrik „Häufig gestellte Fragen
“ (zu finden unter dem Menüpunkt „Therapie“)
ein, dass
die IRE als fokale Behand
lungsmethode bei Prostatakarzinomen immer noch als experimentelles Verfah
ren einzustufen
sei
, weil bisher keine Langzeitergebnisse, weder für die fokale Therapie noch für die Prostatakarzinombehandlung mit dem
NanoKnife
vorlä
gen
(Frage 9)
.
Aus den Ausführungen von Prof.
Stehling
geht sodann hervor, dass
offenba
r
(auch) die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland
eine
IRE-Behandlung
von
Prostatakarzinomen nicht vergüten, da sie in
der Regel nur Verfahren
bezahlen
, die in den S3-Leitlinien P
rostatakarzinom aufgeführt sind,
nämlich die
Prostatektomie
und
die
Strahlentherapie sowie die Hormon- und Chemotherapie (Frage 14)
, während fokale Verfahren nicht in den S3 Leitlinien figurieren (vgl. Frage 3).
4
.5
Auch wenn die IRE-Behandlung - wie vom Beschwerdeführer vorgebracht
–
weni
ger invasiv i
st als
etwa
eine
Prostatektomie
und
gemäss
den Angaben auf der Homepage des Prostata-Centers in Offenbach am Main wie auch auf der Homepage der vom Beschwerdeführer aufgesuchten
Klinik
Z.___
in
A.___
im Vergleich zu den herkömmlichen Therapiemethoden
insbesondere
weniger häufig bis gar nicht zu
Inkontinenz oder Imp
otenz
zu führen scheint, kann angesichts der Tatsache, dass bezüglich der Anwendung der IRE-Methode zur Behandlung von Prostatakrebs noch keine Langzeiterfahrungen vorliegen, nicht gesagt werden, dass die herkömmlichen
in der Schweiz angewandten
Behandlungsfo
rmen im Vergleich zur IRE-Behan
d
l
ung erheblich höhere Risiken mit si
ch bringen beziehungswe
ise die Vorteile der IRE-Behandl
ung klar überwiegen
.
Angesichts der
in der
Schweiz zur Verfügung stehenden, in Fachkreisen allgemein anerkannten
Behandlungsmöglichkeiten
muss
vielmehr
davon ausgegangen werden, dass eine
zweckmässige
Behand
lung des Beschwerdeführers in der Schweiz gewährleistet gewesen wäre. Eine schwerwiegende Lücke im Behandlungsangebot ist
jedenfalls
nicht erkennbar,
zumal es sich bei einer Prostatakrebserkrankung nicht um eine seltene Krank
heit handelt. G
estützt auf die höchstrichterliche Rechtsprechung
(vorstehend E.
2.3) ist damit
ein medizinischer Grund im Sinne von
Art.
34
Abs.
2 KVG zu verneinen und nicht zu
beanstanden
, dass die Beschwerdegegnerin nicht von einer Ausnahme vom T
erritorialitätsprinzip ausging.
Die Tatsache, dass die
dem Beschwerdeführer nebst der
Prostatektomie
ange
botene
HIFU-Behandlung gemäss
Ziff.
1.4 des Anhang 1 zur KLV eine
Nicht
pflichtleistung
darstellt, ist für die Beurteilung der Frage, ob die vorliegend in Frage stehende Auslandbehandlung zu vergüten ist, nicht von Relevanz.
Entscheidend ist rechtsprechungsgemäss einzig, ob eine Versorgungslücke vor
liegt, was vorliegend zu verneinen ist
.
4
.6
Aufgrund der rechtlichen Ausführungen zur Dienstleistungsfreiheit (vorstehend E. 2.4) ist auch eine Leistungspflicht aus dem FZA zu verneinen. Eine
Leis
tungspflicht
gestützt auf
Art.
20
Abs.
1 VO 883/2004
fällt sodann schon des
halb ausser Betracht, da der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin nicht
um Erteilung der Genehmigung
ersucht hat, sich zwecks Durchführung einer IRE-Behandlung nach
Y.___
zu
begeben (vgl. vorstehend E. 2.5
).
4
.7
Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegeg
nerin
für die
i
n
Y.___
durchgeführte
IRE-Behandlung
und die
damit in Zusammenhang stehenden,
ebenfalls
in
Y.___
durchgeführten Behandlungen
nicht
leis
tungspflichtig
ist.
Soweit der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde auf die Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes verwies (
Urk.
1 S. 2),
ist
mit
der
Beschwerdegeg
nerin
(
Urk.
6 S. 2
Ziff.
4)
darauf hinzuweisen,
dass im vorliegenden Verfahren einzig die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG zu beurteilen ist.
Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
Abzuweisen ist schliesslich auch der
Antrag
des Beschwerdeführers
betreffend
Rückbehaltung
von allfälligen der Beschwerdegegnerin geschuldeten Beiträgen und Belastung
mit Mahn- und Betreibungskosten; d
iesbezüglich
kann
auf
die Ausführungen
des hiesigen Gerichts
im
Schreiben vom 3
0.
Januar 2015 (
Urk.
8
; Sachverhalt Ziff. 2.5.3
)
verwiesen werden.
Das Gericht
erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
CSS Kranken-Versicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannRyf