# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4227bc4b-b51c-5bd8-afd6-69f9e47ff967
**Source:** Bern Gerichte (BE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-07-07
**Language:** de
**Title:** Bern Obergericht Strafkammern 07.07.2023 SK 2022 339
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BE_ZivilStraf/BE_OG_005_SK-2022-339_2023-07-07.pdf

## Full Text

Obergericht
des Kantons Bern

1. Strafkammer

Cour suprême
du canton de Berne

1re Chambre pénale

Urteil
SK 22 339

Hochschulstrasse 17
Postfach 
3001 Bern
Telefon +41 31 635 48 08
Fax +41 31 634 50 54
obergericht-straf.bern@justice.be.ch
www.justice.be.ch/obergericht Bern, 7. Juli 2023 

Besetzung Oberrichterin Weingart (Präsidentin i.V.),
Oberrichterin Schwendener, Oberrichter Vicari
Gerichtsschreiber Kuratle

Verfahrensbeteiligte A.________
verteidigt durch Rechtsanwältin Dr. B.________

Beschuldigte 1/Berufungsführerin 1

C.________
verteidigt durch Rechtsanwalt D.________

Beschuldigte 2

E.________
verteidigt durch Rechtsanwalt F.________

Beschuldigter 3/Berufungsführer 2

gegen

Generalstaatsanwaltschaft des Kantons Bern, Nordring 8, 
Postfach, 3001 Bern
vertreten durch Staatsanwältin K.________, Staatsanwaltschaft 
für Besondere Aufgaben, Amthaus, Hodlerstrasse 7, 3011 Bern  

Berufungsführerin 3

und

G.________
vertreten durch Rechtsanwalt H.________

Strafkläger

2

Gegenstand Berufung gegen das Urteil des Regionalgerichts Bern-Mittelland 
(Einzelgericht) vom 25. November 2021 (PEN 2020 960-962)

3

Erwägungen:

I. Formelles

1. Erstinstanzliches Urteil

Mit Urteil vom 25. November 2021 erkannte das Regionalgericht Bern-Mittelland 
(Einzelgericht; nachfolgend: Vorinstanz) was folgt (Hervorhebungen im Original):

A. A.________

A.________ wird schuldig erklärt:

der fahrlässigen Tötung, begangen am 24. September 2015 in Bern zum Nachteil von Frau 
J.________ sel. 

und in Anwendung der Art. 12 Abs. 3, 34, 42/1, 44, 47, 48 lit. e, 117 aStGB, Art. 426 ff. StPO

verurteilt:

1. Zu einer Geldstrafe von 30 Tagessätzen zu CHF 70.00, ausmachend total 
CHF 2'100.00.

Der Vollzug der Geldstrafe wird aufgeschoben und die Probezeit auf 2 Jahre festgesetzt.

2. Zu 1/3 der Verfahrenskosten, ausmachend CHF 10'261.65 (Untersuchungskosten CHF 
5'000.00, Gerichtskosten CHF 2066.65, Auslagen CHF 3'195.00).

Wird keine schriftliche Begründung verlangt, reduziert sich die Gebühr um CHF 400.00. 
Die reduzierten Verfahrenskosten betragen damit CHF 9'861.65.

3. Zu einem Parteikostenbeitrag an G.________ in der Höhe von CHF 7'623.00 (1/3). 

B. C.________

C.________ wird freigesprochen:

von der Anschuldigung der fahrlässigen Tötung, angeblich begangen am 24. September 
2015 in Bern zum Nachteil von J.________ sel.,

unter Ausrichtung einer Entschädigung an C.________ von CHF 56'890.60 für die angemes-
sene Ausübung ihrer Verfahrensrechte

und unter Auferlegung der anteilsmässigen Verfahrenskosten (1/3), ausmachend CHF 
10'261.70 (Untersuchungskosten CHF 5'000.00, Gerichtskosten CHF 2066.70, Auslagen 
CHF 3'195.00) an den Kanton Bern.

Wird keine schriftliche Begründung verlangt, reduziert sich die Gebühr um CHF 400.00. Die 
reduzierten Verfahrenskosten betragen damit CHF 9'861.70.

C. E.________

E.________ wird schuldig erklärt:

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der fahrlässigen Tötung, begangen am 24. September 2015 in Bern zum Nachteil von Frau 
J.________ sel., 

und in Anwendung der Art. 12 Abs. 3, 34, 42/1, 44, 47, 48 lit. e, 117 aStGB, Art. 426 ff. StPO

verurteilt:

1. Zu einer Geldstrafe von 30 Tagessätzen zu CHF 240.00, ausmachend total 
CHF 7'200.00.

Der Vollzug der Geldstrafe wird aufgeschoben und die Probezeit auf 2 Jahre festgesetzt.

2. Zu 1/3 der Verfahrenskosten, ausmachend CHF 10'261.65 (Untersuchungskosten CHF 
5'000.00, Gerichtskosten CHF 2066.65, Auslagen CHF 3'195.00).

Wird keine schriftliche Begründung verlangt, reduziert sich die Gebühr um CHF 400.00. Die 
reduzierten Verfahrenskosten betragen damit CHF 9'861.65.

3. Zu einem Parteikostenbeitrag an G.________ in der Höhe von CHF 7'623.00 (1/3). 

[Eröffnungsformel]

2. Berufung

Gegen das erwähnte Urteil meldeten A.________, verteidigt durch Fürsprecher 
Q.________ mit Eingabe vom 30. November 2021 (pag. 1761), E.________, vertre-
ten durch Rechtsanwalt F.________ mit Eingabe vom 1. Dezember 2021 (pag. 1763) 
und die Staatsanwaltschaft des Kantons Bern (Besondere Aufgaben) mit Eingabe 
vom 3. Dezember 2021 (pag. 1765), form- und fristgerecht Berufung an.

Die schriftliche Urteilsbegründung datiert vom 16. Mai 2022 (pag. 1771 ff.) und wurde 
den Parteien mit Verfügung vom 17. Mai 2022 zugestellt (pag. 1852 ff.). 

Am 25. Mai 2022 erklärte die Staatsanwaltschaft für Besondere Aufgaben (mit der 
Wahrnehmung der staatsanwaltschaftlichen Aufgaben betraut [pag. 1850 bzw. 
1861]; nachfolgend: Staatsanwaltschaft) die Berufung, welche sich auf die Anfech-
tung des erstinstanzlichen Freispruchs von C.________ vom Vorwurf der fahrlässi-
gen Tötung, sowie sinngemäss die Ausrichtung einer Entschädigung und die Aufer-
legung der anteilsmässigen Verfahrenskosten an den Kanton Bern beschränkte 
(pag. 1856 ff.).

Am 31. Mai 2022 erklärte Rechtsanwältin Dr. B.________ namens und im Auftrag 
von A.________ form- und fristgerecht die Berufung, welche sich auf die Anfechtung 
des Schuldspruchs wegen fahrlässiger Tötung und die entsprechende Verteilung der 
Kosten beschränkte (pag. 1863 f.).

Am 10. Juni 2022 erklärte Rechtsanwalt F.________ namens und im Auftrag von 
E.________ form- und fristgerecht die Berufung, welche sich auf die Anfechtung des 
Schuldspruchs wegen fahrlässiger Tötung und die Kosten- und Entschädigungsfol-
gen beschränkte (pag. 1867).

Mit Eingabe vom 20. Juni 2022 teilte die Staatsanwaltschaft innert gesetzter Frist 
mit, dass sie kein Nichteintreten auf die Berufungen von A.________ und 

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E.________ beantrage und auf die Erklärung der Anschlussberufung verzichte (pag. 
1877 f.).

Rechtsanwalt F.________ und Rechtsanwältin Dr. B.________ teilten mit Eingabe 
vom 22. Juni 2022 bzw. 28. Juni 2022 namens und im Auftrag von E.________ bzw. 
A.________ mit, dass keine Einwände gegen die Berufungserklärungen der weiteren 
Verfahrensbeteiligten bestünden (pag. 1879 bzw. pag. 1881).

Mit Eingabe vom 5. Juli 2022 teilte Rechtsanwalt D.________ namens und im Auf-
trag von C.________ mit, dass keine Anschlussberufung erklärt und ebenfalls kein 
Nichteintreten auf die Berufungen beantragt werde (pag. 1883).

Die oberinstanzliche Hauptverhandlung fand vom 5. – 7. Juli 2023 statt (pag. 2030 
ff.)

3. Oberinstanzliche Beweisergänzungen

Mit Eingabe vom 11. Januar 2023 stellte Rechtsanwalt F.________ namens und im 
Auftrag von E.________ den Beweisantrag, Herr Prof. Dr. med. R.________, sei als 
Zeuge zu befragen (pag. 1935 ff.). Mit Beschluss vom 25. Januar 2023 wies die Kam-
mer den Beweisantrag begründet ab (pag. 1938 ff.).

Im Hinblick auf die oberinstanzliche Berufungsverhandlung wurde bei Dr. med. 
T.________ und Dr. med. I.________, Institut für Rechtsmedizin der Universität Ba-
sel (nachfolgend: IRM-Basel), ergänzend zu den bereits vorliegenden Gutachten 
vom 26. August 2016, 30. August 2017 und 26. September 2019 ein rechtsmedizini-
sches Gutachten eingeholt, welches vom 28. April 2023 datiert und der Kammer am 
3. Mai 2023 vorgelegt wurde (pag. 1956 ff.).

Von Amtes wurden ebenfalls aktuelle Strafregisterauszüge (alle datierend vom 
23. Juni 2023, pag. 1995 ff.) sowie aktuelle Leumundsberichte inkl. Berichte über die 
wirtschaftlichen Verhältnisse über die Beschuldigten (pag. 1968 ff.; pag. 1984 ff.; 
pag. 1989 ff.) eingeholt.

Anlässlich der oberinstanzlichen Verhandlung wurden A.________, C.________ und 
E.________ noch einmal zur Person und zur Sache befragt (pag. 2033 ff.). Rechts-
anwalt F.________ wiederholte in der Berufungsverhandlung den Beweisantrag auf 
Befragung von Dr. med. R.________ (pag. 2063). Die Kammer wies den Beweisan-
trag mit Verweis auf die Begründung im Beschluss vom 25. Januar 2023 (pag. 1938 
ff.) erneut ab.

4. Anträge der Parteien

Rechtsanwältin Dr. B.________ stellte namens und im Auftrag von A.________ an-
lässlich der oberinstanzlichen Verhandlung folgende Anträge (vgl. pag. 2084 [Her-
vorhebungen im Original]):

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1. Die Beschuldigte, A.________, sei freizusprechen von den Vorwürfen

a. der fahrlässigen Tötung;

b. der fahrlässigen Körperverletzung;

angeblich begangen am 24.09.2015 zum Nachteil von Frau J.________ sel.

2. Die Verfahrenskosten seien vollumfänglich dem Kanton Bern aufzuerlegen.

3. Der Beschuldigten sei zulasten des Kantons Bern für das erst- und oberinstanzliche Verfahren 
eine Parteientschädigung gemäss eingereichten Kostennoten zuzusprechen.

Rechtsanwalt F.________ stellte namens und im Auftrag von E.________ anlässlich 
der oberinstanzlichen Verhandlung folgende Anträge (pag. 2074):

Herr E.________ sei von den gegen ihn erhobenen Vorwürfen freizusprechen. Die auf ihn entfallenden 
Verfahrenskosten seien dem Kanton Bern aufzuerlegen und Herr E.________ seien die Verteidigungs-
kosten in erster und zweiter Instanz gemäss eingereichter bzw. noch einzureichender Kostennote zu 
ersetzen.

Staatsanwältin K.________ stellte für die Generalstaatsanwaltschaft anlässlich der 
oberinstanzlichen Verhandlung folgende Anträge (vgl. pag. 2080 ff. [Hervorhebun-
gen im Original]):

A.  A.________ 

I.

A.________ sei schuldig zu erklären: 

1. der fahrlässigen Tötung, begangen am 24.09.2015 im L.________ zum 
Nachteil von Frau J.________ sel., geb. AD.________, verstorben am AC.________, 

und sie sei in Anwendung von Art. 12 Abs. 3, 34, 42 Abs. 1, 44 Abs. 1, 47, 48 Bst. e, 117 
a StGB sowie Art. 426 Abs. 1 StPO 

II.

zu verurteilen:

1. zu einer Geldstrafe von 10 Tagessätzen zu je CHF 60.-, ausmachend total CHF 600.-, unter 
Gewährung des bedingten Vollzugs bei einer Probezeit von 2 Jahren;

2. zur Bezahlung eines Drittels der Verfahrenskosten (inkl. eines Drittels der Gebühr von CHF 
2'400.00 gemäss Art. 21 VKD für den Auftritt der Staatsanwaltschaft vor erster und oberer Instanz. 

B. C.________

I.

C.________ sei schuldig zu erklären:

1. der fahrlässigen Tötung, begangen am 24.09.2015 im L.________ zum 
Nachteil von Frau J.________ sel., geb. AD.________, verstorben am AC.________, 

7

und sie sei in Anwendung von Art. 12 Abs. 3, 34, 42 Abs. 1, 44 Abs. 1, 47, 48 Bst. e, 117 
aStGB sowie Art. 426Abs. 1 StPO 

II.

zu verurteilen:

1. zu einer Geldstrafe von 20 Tagessätzen zu je CHF 230.-,ausmachend total 
CHF 4'600.00, als Zusatzstrafe zum Strafbefehl des Untersuchungsamts St. 
Gallen vom 09.03.2016 und unter Gewährung des bedingten Vollzugs bei einer 
Probezeit von 2 Jahren; 

2. zur Bezahlung eines Drittels der Verfahrenskosten (inkl. eines Drittels der Gebühr 
von CHF 2400.00 gemäss Art. 21 VKD für den Auftritt der Staatsanwaltschaft vor 
erster und oberer Instanz). 

III.

In Anwendung von Art. 46 Abs. 5 aStGB sei 

1. der mit Strafbefehl des Untersuchungsamts St. Gallen vom 09.03.2016gewährte 
bedingte Vollzug für eine Geldstrafe von 20Tagessätzen zu CHF140.00, 
ausmachend total CHF 2800.00, nicht zu widerrufen.

C.  E.________

I.

E.________ sei schuldig zu erklären:
1. der fahrlässigen Tötung, begangen am 24.09.2015 im L.________ zum Nachteil von Frau 

J.________ sel., geb. AD.________, verstorben am AC.________, 

und er sei in Anwendung von Art. 12 Abs. 3, 34, 42 Abs. 1, 44 Abs. 1, 47, 48 Bst. e, 117 aStGB sowie 
Art. 426 Abs. 1 StPO

2. zur Bezahlung eines Drittels der Verfahrenskosten (inkl. eines Drittels der Gebühr 
von CHF 2400.00 gemäss Art. 21 VKD für den Auftritt der Staatsanwaltschaft vor 
erster und oberer Instanz).

D. Verfügungen

Im Weiteren sei zu verfügen:

1. Das Urteil sei gestützt auf Art. 42 MedBG (SR 811.11) sowie gestützt auf Art. 18 GesBG (SR 
811.21) i.V.m. Art. 14a Abs. 1 und Abs. 3 lit. c GesV (BSG 811.111) und Art. 17ff. GesG 
(BSG811.01) dem Gesundheitsamt des Kt. Bern, Kantonsärztlicher Dienst, mitzuteilen.

2. Allfällige weitere Verfügungen seien von Amtes wegen zu treffen.

Rechtsanwalt D.________ stellte namens und im Auftrag von C.________ anlässlich 
der oberinstanzlichen Verhandlung folgende Anträge (vgl. pag. 2085):

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1. In Bestätigung des erstinstanzlichen Urteils vom 25. November 2021 sei Frau Dr. C.________ 
vom Vorwurf der strafbaren Handlungen der fahrlässigen Tötung und/oder fahrlässigen Körper-
verletzung gemäss Art. 12 StGB i.V.m. Art. 17 / Art. 125 Abs. 2 StGB freizusprechen und die 
Verfahrens- und Parteikosten, wie im erstinstanzlichen Urteil bestimmt, zu verteilen bzw. zuzu-
sprechen.

2. Die Parteikosten des oberinstanzlichen Verfahrens seien Frau Dr. C.________ gemäss der ein-
gereichten Kostennote zuzusprechen;

3. Die Verfahrenskosten des oberinstanzlichen Verfahrens, soweit Frau Dr. C.________ betreffend, 
seien dem Staat aufzuerlegen.

Rechtsanwalt H.________ stellte namens und im Auftrag des Privatklägers anläss-
lich der oberinstanzlichen Verhandlung folgende Anträge (vgl. pag. 2083):

1. Die Beschuldigte A.________ sei in Bestätigung des erst.inst. [sic!] Urteils 
schuldig zu sprechen der fahrlässigen Tötung (Art. 117StGB), eventuell der 
fahrlässigen schweren Körperverletzung (Art. 125Abs. 2StGB) 

2. Der Beschuldigte E.________ A.________ sei in Bestätigung des erst.inst.[sic!]
Urteils schuldig zu sprechen der fahrlässigen Tötung (Art. 117StGB), eventuell 
der fahrlässigen schweren Körperverletzung (Art. 125 Abs. 2StGB) 

3. Die Beschuldigte C.________ sei in Abänderung des erstinst. Urteils schuldig zu 
Sprechen der fahrlässigen Tötung (Art. 117StGB), eventuell der fahrlässigen 
schweren Körperverletzung (Art. 125Abs. 2StGB) 

4. Die Beschuldigten A.________ und E.________ seien in Bestätigung des erstinst. Urteils 
zur Zahlung von je einem Drittel der erstinstanzlich gesprochenen Parteikosten 
an den Privatkläger G.________ zur verurteilen, 

5. Frau C.________ sei zur Übernahme eines Drittels der erstinstanzlich festgestellten 
Parteikosten zu verurteilen. 

6. Die oberinstanzlich entstandenen Parteikosten von Herrn G.________ sei gemäss 
vorgelegter Honorarnote von den drei beschudigten [sic!] je zu einem drittel [sic!] zu 
überbinden.

Alles unter Kostenfolge zu Lasten der Beschuldigten.

5. Verfahrensgegenstand und Kognition der Kammer 

Das Berufungsgericht überprüft das erstinstanzliche Urteil nur in den angefochtenen 
Punkten (Art. 404 Abs. 1 der Schweizerischen Strafprozessordnung [StPO; SR 
312.0]).

Das erstinstanzliche Urteil wurde mit Berufungserklärungen von A.________ und 
E.________ sowie der Generalstaatsanwaltschaft in sämtlichen Punkten angefoch-
ten (pag. 1856 f., pag. 1863 f., pag. 1867 f.).

Die Kammer verfügt grundsätzlich über volle Kognition (Art. 398 Abs. 3 StPO). Zu-
folge der von der Generalstaatsanwaltschaft auf den Freispruch von C.________ 

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(Ziff. B. des Urteils des Regionalgerichts Bern-Mittelland) beschränkten Berufung, 
darf sie den Entscheid aber nicht zum Nachteil von A.________ und E.________ 
abändern, da das Rechtsmittel, soweit das Urteil sie betreffend, nur zu ihren Gunsten 
ergriffen worden ist (Art. 391 Abs. 2 StPO, Verbot der «reformatio in peius»). Sofern 
C.________ auch oberinstanzlich eine Entschädigung für das erstinstanzliche Ver-
fahren zugesprochen wird, kann die Festsetzung der Höhe zudem nicht mehr über-
prüft werden, da diese nicht angefochten wurde.

Das Verschlechterungsverbot gilt hingegen auch soweit A.________ und 
E.________ betreffend nicht in Bezug auf die Höhe der Tagessätze, da für deren 
Berechnung die aktuellen Verhältnisse massgebend sind (BGE 144 IV 198 E. 5.4.3).

Der Verfahrensgegenstand wird auch im oberinstanzlichen Verfahren durch die An-
klageschrift bestimmt. Mit Anklageschrift vom 1. Dezember 2020 wurden alle Be-
schuldigten der fahrlässigen Tötung und/oder der fahrlässigen schweren Körperver-
letzung angeklagt (pag. 1534 ff.). Entgegen den Vorbringen von Rechtsanwalt 
D.________ steht der Kammer die rechtliche Würdigung des angeklagten Sachver-
halts sowohl unter dem Gesichtspunkt der fahrlässigen Tötung als auch der fahrläs-
sigen Körperverletzung auch ohne Würdigungsvorbehalt offen, da beide Tat-
bestände in der Anklageschrift enthalten sind. 

II. Sachverhalt und Beweiswürdigung

6. Vorbemerkungen

Für die theoretischen Grundlagen der Beweiswürdigung und der Aussagenanalyse 
kann vorab auf die zutreffenden Ausführungen der Vorinstanz verwiesen werden 
(pag. 1778 ff., S. 8 ff. der erstinstanzlichen Urteilsbegründung).

Ergänzend ist Folgendes festzuhalten:

Das Gericht würdigt die Beweise frei nach seiner aus dem gesamten Verfahren ge-
wonnenen Überzeugung (Art. 10 Abs. 2 StPO). Zur Wahrheitsfindung setzen die 
Strafbehörden gemäss Art. 139 Abs. 1 StPO alle nach dem Stand von Wissenschaft 
und Erfahrung geeigneten Beweismittel ein. Zu den sachlichen Beweismitteln zählen 
u.a. das Einholen von Berichten und Auskünften (Art 192 ff. StPO; TOPHINKE in: 
Basler Kommentar Strafprozessordnung/Jugendstrafprozessordnung, 3. Auflage 
2023, N 47 zu Art. 10 StPO). Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung ent-
scheiden die Organe der Strafrechtspflege frei von Beweisregeln und nur nach ihrer 
persönlichen Ansicht aufgrund gewissenhafter Prüfung darüber, ob sie eine Tatsa-
che für erwiesen halten. Das Gericht ist somit nicht an den Befund oder die Stellung-
nahme des Sachverständigen gebunden. Bevor es auf ein Gutachten abstellt, hat es 
vielmehr zu prüfen, ob sich aufgrund der übrigen Beweismittel und der Vorbringen 
der Parteien ernsthafte Einwände gegen die Schlüssigkeit der gutachterlichen Dar-
legungen aufdrängen. Auch wenn das gerichtlich eingeholte Gutachten grundsätz-
lich der freien Beweiswürdigung unterliegt, darf das Gericht in Fachfragen nicht ohne 
triftige Gründe von ihm abrücken und muss Abweichungen begründen (BGE 141 IV 
369 E. 6.1). Auf der anderen Seite kann das Abstellen auf eine nicht schlüssige Ex-

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pertise gegen das Verbot willkürlicher Beweiswürdigung (Art. 9 der Bundesverfas-
sung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101]) verstossen (BGE 146 
IV 114 E. 2.1; 142 IV 49 E. 2.1.3; 141 IV 369 E. 6.1; Urteil des Bundesgerichts 
6B_387/2023 vom 21. Juni 2023 E. 4.3.2). 

Im Rahmen von angeklagten Fahrlässigkeitsdelikten ist zu prüfen, ob der Täter den 
Erfolg durch Verletzung einer Sorgfaltspflicht verursacht hat. Grundvoraussetzung 
für das Bestehen einer Sorgfaltspflichtverletzung und mithin für die Fahrlässigkeits-
haftung bildet die Vorhersehbarkeit des Erfolgs (Urteil des Bundesgerichts 
6B_63/2020 vom 10. März 2021 E. 3.3.3). Darüber hinaus muss der Erfolg auch 
vermeidbar gewesen sein. Dies ist der Fall, wenn der Erfolg bei pflichtgemässem 
Verhalten des Täters mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bzw. mit ei-
nem hohen Grad der Wahrscheinlichkeit ausgeblieben wäre (sog. hypothetischer 
Kausalzusammenhang). Ob ein hypothetischer Kausalzusammenhang gegeben ist, 
betrifft eine Tatfrage, sofern die entsprechende Schlussfolgerung auf dem Weg der 
Beweiswürdigung aus konkreten Anhaltspunkten getroffen wurde und nicht aussch-
liesslich auf allgemeiner Lebenserfahrung beruht (Urteil des Bundesgerichts 
6B_197/2021 vom 28. April 2023 E. 3.2.4 mit Hinweisen). Welche Anforderungen an 
die Sorgfaltspflicht des Arztes zu stellen sind, ist eine Rechtsfrage; zum Sachverhalt 
gehört hingegen die Frage, wem welche Sorgfaltspflichten oblagen, ob eine allge-
mein anerkannte Berufsregel existierte, wie der Zustand der Patientin war, wie es 
zum Tod von J.________ sel. kam und wie sich die ärztliche Intervention im konkre-
ten Fall abgespielt hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 6B_63/2020 vom 10. März 
2021 E. 3.3.2). Die Sachverhalts- bzw. Tatfragen sind nachfolgend entsprechend im 
Rahmen der Beweiswürdigung zu prüfen.

Der Systematik des vorinstanzlichen Urteils folgend erscheint es vorliegend ange-
zeigt, den unbestrittenen Sachverhalt vorwegzunehmen und anschliessend die den 
einzelnen Beschuldigten gemachten Vorwürfe und bestrittenen Sachverhalte aufzu-
führen und die Beweiswürdigung durchzuführen.

7. Ausgangslage / unbestrittener Rahmensachverhalt

Der Rahmensachverhalt ist vorliegend grundsätzlich unbestritten. Die Vorinstanz 
führte diesbezüglich weitgehend zutreffend Folgendes aus (pag. 1780, S. 10 der 
erstinstanzlichen Urteilsbegründung):

Am Abend des S.________ wurde die schwangere Frau J.________ sel. notfallmässig wegen einer 
Schwangerschaftsvergiftung in die O.________ des L.________ gebracht. Einige Stunden später 
brachte sie am 24.09.2015 um 00:29 Uhr per Kaiserschnitt ein gesundes Mädchen zur Welt. Aufgrund 
des Alters, des Bluthochdrucks und der bereits bestehenden Niereninsuffizienz von Frau J.________ 
sel. handelte es sich um eine Hochrisikoschwangerschaft, welche jedoch bis zur 32. 
Schwangerschaftswoche gut verlief. Nach der Geburt verschlechtere sich der Gesundheitszustand von 
Frau J.________ sel. Es wurde eine Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss) diagnostiziert, bei welcher 
unter anderem die Gefahr von Herzrhythmusstörungen besteht. 

Die für Frau J.________ sel. zuständige Assistenzärztin auf der O.________ war C.________. Diese 
unterstand als Assistenzärztin der O.________ organisatorisch und fachlich, sprich betreffend 
Ausbildung und Überwachung, grundsätzlich der Oberärztin M.________. C.________ erkannte am 

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Morgen des 24.09.2015 die gesundheitliche Problematik bei Frau J.________ sel. und ersuchte in 
Absprache mit M.________ um Hilfe bei der P.________. 

C.________ erhielt von der P.________ am Morgen des 24.09.2015 den folgenden Therapievorschlag: 
Frau J.________ sel. sei eine Lösung mit 20 Einheiten Rapid Insulin (NovoRapid) und 200ml 20%-ige 
Glukoselösung zu verabreichen (sog. Shifting). C.________ beauftragte A.________ mit der 
Vorbereitung und Verabreichung dieser Insulin-Glukoselösung. Dabei leitete sie den Auftrag (20 
Einheiten NovoRapid in 200ml 20%-iger Glukoselösung) korrekt an A.________ weiter und A.________ 
verstand diesen Auftrag korrekt. A.________ hatte Kenntnis von Insulin im Zusammenhang mit 
Diabetes bei Schwangeren und wusste, dass in diesem Zusammenhang regelmässige 
Blutzuckermessungen nötig sind. A.________ hatte grundsätzlich auch Kenntnis von der Gefährlichkeit 
des hier eingesetzten Insulins NovoRapid. Sie hatte aber keine Kenntnis vom Shifting. A.________ 
bereitete statt 20 Einheiten 200 Einheiten Rapid-Insulin (NovoRapid) in 200ml 20%-iger Glukoselösung 
vor und verabreichte Frau J.________ sel. von 09:17 bis 09:40 Uhr die Insulin-Glukoselösung mit der 
10-fach zu hohen Dosis Insulin. Dafür verwendete A.________ die Milliliterspritze. Um 10:15 Uhr 
entnahm A.________ eine Blutprobe und gab das Röhrchen nach draussen, damit dieses ins Labor 
geschickt wird.

Um 11:08 Uhr fand eine Visite durch Herrn E.________ und Frau N.________ statt. M.________ und 
C.________ stiessen im Verlauf der Visite ebenfalls dazu. Frau J.________ sel. war zum Zeitpunkt der 
Visite gut ansprechbar und zeigte keine Anzeichen einer Unterzuckerung. Bei der Nachbesprechung 
zur Visite, bei welcher E.________, Frau N.________, M.________ und C.________ anwesend waren, 
erschien das Resultat der Blutentnahme von 10:15 Uhr auf dem Bildschirm. Der Kaliumwert von Frau 
J.________ sel. betrug 4.5, was im normalen Bereich liegt. Das Resultat des Blutzuckerwerts der 
Blutentnahme von 10:15 Uhr erschien nicht – da es zu diesem Zeitpunkt nicht angefordert worden ist – 
was niemandem auffiel und nicht thematisiert wurde. Aufgrund des normalen Kaliumwerts wurde 
beschlossen, dass die nächste Standortbestimmung um 14:00 Uhr stattfinden soll. A.________ war bei 
der Nachbesprechung nicht anwesend und kümmerte sich weiterhin um Frau J.________ sel. in deren 
Zimmer.  

Um 11:35 Uhr erlitt Frau J.________ sel. einen Krampfanfall. Dieser wurde sofort behandelt durch eine 
sofortige Beutelbeatmung und durch das Spritzen von krampflösenden Medikamenten mit 
anschliessender Intubation. Alle Beteiligten dachten aufgrund der Vorerkrankung von Frau J.________ 
sel., dass es sich um einen tonischen-klonischen Krampf handelte. An die Überprüfung des 
Blutzuckerwertes dachte niemand. Um 12:00 Uhr wurde Frau J.________ sel. auf die Intensivstation 
verlegt. Erst dort wurde festgestellt, dass der Blutzucker unter die messbare Grenze, d.h. auf null 
abgefallen ist. In der Folge erlitt Frau J.________ sel. eine irreversible und äusserst schwere 
Hirnschädigung (sog. metabolische Enzephalopathie), welche kausal durch die Unterzuckerung 
(Hypoglykämie) hervorgerufen wurde. 

Während der gesamten Behandlung von Frau J.________ sel. auf der O.________, wurden die 
Blutzuckermessungen nicht thematisiert. Der allgemeine zeitliche Ablauf ist nicht bestritten.

Dieser Zusammenfassung des unbestrittenen Rahmengeschehens, kann sich die 
Kammer mit folgenden zwei Ausnahmen anschliessen: Einerseits ist festzuhalten, 
dass das Resultat des Blutzuckerwerts der Blutentnahme von 10:15 Uhr tatsächlich 
nicht erschien. Im Nachhinein stellte sich jedoch heraus, dass der Laborwert zu 
diesem Zeitpunkt bei 7.7 mmol/l lag. 

12

Andererseits trifft nicht zu, dass erst auf der Intensivstation festgestellt wurde, dass 
der Blutzucker unter die messbare Grenze abgefallen ist. Den Akten ist zu 
entnehmen, dass noch vor der Verlegung auf die Intensivstation eine 
Fingerkapillarmessung durchgeführt wurde, bei welcher der Blutzuckerwert bei 0.2 
mmol/l lag (pag. 27). 

8. Bestrittener Sachverhalt

Bestritten sind vorliegend im Wesentlichen die den Beschuldigten jeweils vorgewor-
fenen Sorgfaltspflichtverletzungen. Die entsprechenden Sachverhalte sind nachfol-
gend für jede/n Beschuldigte/n einzeln festzustellen und hierfür die vorhandenen ob-
jektiven und subjektiven Beweismittel zu würdigen.

Von den Verteidigern der drei Beschuldigten wurde zudem sowohl erst- als auch 
oberinstanzlich stark kritisiert, die Rolle von weiteren Beteiligten und auch Schlüs-
selpersonen im Zusammenhang mit dem Tod der Privatklägerin sei nicht abgeklärt 
worden. Auch die Kammer stellt fest, dass sich die Strafuntersuchung zur Aufklärung 
des Todes der Privatklägerin von Beginn weg auf die drei Beschuldigten konzentriert 
hat, ohne eine eigentliche Gesamtschau vorzunehmen. So fällt auf, dass diverse 
weitere an der Behandlung der Privatklägerin beteiligt gewesene Personen gar nie 
befragt wurden. Zudem wurde ein ganzer Zeitabschnitt, konkret die Zeitspanne von 
ca. zwei Stunden zwischen dem Beginn des Krampfanfalls bis zur Verlegung auf die 
Intensivpflegestation, nicht genügend bis gar nicht abgeklärt. Zwar kann die Argu-
mentation der Staatsanwaltschaft, wonach gemäss Gutachten des IRM-Basel die 
Kompetenz und die Verantwortung für das Shifting bei E.________ gelegen habe 
und die massgebliche Hierarchieordnung im vorliegenden Fall wie folgt gelautet 
habe: E.________  C.________  A.________ grundsätzlich nachvollzogen wer-
den. Allerdings hat die Staatsanwaltschaft dem Gericht durch die Beschränkung der 
Strafuntersuchung auf die drei Beschuldigten, die nicht unumstrittene und für das 
Verfahren zentrale Frage der Verantwortlichkeiten vorweggenommen. Bei der 
Beurteilung der massgeblichen Hierarchieordnung handelt es sich um eine Sachver-
haltsfrage, über welche im Gerichtsversverfahren Beweis zu führen ist. Nach Ansicht 
der Kammer wäre es vorliegend angezeigt gewesen, die Rolle von weiteren Betei-
ligten ebenfalls genauer zu untersuchen und diese allenfalls in die Anklage mitein-
zubeziehen, insbesondere auch vor dem Hintergrund des Grundsatzes «in dubio pro 
duriore». Den Verteidigern ist zuzustimmen, dass sich das Fehlen von weiteren Be-
teiligten in der Anklageschrift jedenfalls nicht zum Nachteil der drei Beschuldigten 
auswirken darf. 

9. Beweismittel

Bezüglich der vorhandenen Beweismittel kann soweit die subjektiven Beweismittel 
betreffend auf die zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz verwiesen werden. Die 
Vorinstanz hat die massgebenden Aussagen und Gedächtnisprotokolle, die bereits 
im erstinstanzlichen Verfahren vorlagen, zutreffend wiedergegeben und zusammen-
gefasst (pag. 1784 ff., S. 14 ff. der erstinstanzlichen Urteilsbegründung; pag. 1798 
ff., S. 28 ff. der erstinstanzlichen Urteilsbegründung). 

13

Zusätzlich berücksichtigt die Kammer als objektive Beweismittel das von 
C.________ eingereichte ISPI-Handbuch des Instituts für Spitalpharmazie 
L.________, gültig ab dem 15. August 2017 (pag. 1977 ff.) und erachtet auch den 
Auszug aus den Patientenunterlagen, insbesondere den Problem-/Verlaufsbericht 
des L.________ vom 24. September 2015 als relevant (pag. 514 ff.).

Ergänzend berücksichtigt und würdigt die Kammer für die Frage der Todesursache 
sodann das Aktengutachten des IRM-Basel von Dr. med. T.________ und Dr. med. 
I.________ vom 26. September 2019 (pag. 425 ff.), das Zweitgutachten vom 22. 
April 2020 (pag. 487 ff.) und das ergänzende rechtsmedizinische Aktengutachten 
vom 21. August 2020 des Instituts für Rechtsmedizin des Kantonsspitals St. Gallen 
(nachfolgend: IRM-St. Gallen) von Dr. med. U.________ und Prof. Dr. med. 
V.________ (pag. 511.029 ff.) sowie das oberinstanzlich neu eingegangene Gutach-
ten von Dr. med. T.________ und Dr. med. I.________ vom IRM-Basel vom 28. April 
2023 (pag. 1956 ff.). 

Auf diese Gutachten wird bei der Prüfung der Todesursache ausführlich eingegan-
gen.

10. Aussagenwürdigung 

Die Aussagen sämtlicher Beschuldigten während des Verfahrens sind als glaubhaft 
einzustufen. Alle drei Beschuldigten sind Rede und Antwort gestanden und haben 
ihre Erinnerungen gleichbleibend und stringent und damit insgesamt auch glaubhaft 
geschildert. Es lagen soweit ersichtlich bei sämtlichen Beschuldigten keine Übertrei-
bungen oder sonstige Lügenmerkmale vor. 

Nach Ansicht der Kammer wirken dabei vorab die Aussagen von A.________ au-
thentisch und ehrlich. Sie schildert sehr glaubhaft, wie sie das Ganze erlebt hat und 
sie räumt gewisse Fehler ein, wie z.B., dass sie die falsche Spritze verwendet habe 
(pag. 1673, Z. 8 ff.) oder dass ihr ein Rechnungsfehler unterlaufen sei (pag. 1672, 
Z. 27 ff.), was sie aufrichtig bedauert. Sie versuchte weder andere Beteiligte über-
mässig zu belasten noch ihre eigenen Fehler zu verharmlosen. So gestand sie bspw. 
ein, dass die Anordnung von C.________ korrekt war und sie diese auch korrekt 
verstanden habe. Weiter wies sie sowohl in der Untersuchung (pag. 32, Z. 159) wie 
auch anlässlich der Hauptverhandlung (pag. 1671, Z. 45 und pag. 1672, Z. 47) mehr-
fach darauf hin, dass C.________ gemäss ihrer persönlichen Wahrnehmung mitge-
dacht bzw. mitgerechnet habe, ohne dass sie dabei versuchte, die komplette Schuld 
von sich zu weisen. In ihren Aussagen sind auch Jahre nach dem Vorfall noch auf-
richtige Reue und Betroffenheit spürbar. 

Auch die Aussagen von C.________ sind in sich stimmig, authentisch und nachvoll-
ziehbar. Zudem ist ihre ehrliche und aufrichtige Betroffenheit über das Schicksal von 
J.________ sel. spürbar. Darüber hinaus sind auch die Aussagen von E.________ 
ehrlich, authentisch und im Grossen und Ganzen in sich stimmig. Auch bei ihm ist 
eine aufrichtige Reue und Betroffenheit zu erkennen. Dass C.________ und 
E.________ bis zum Ende geltend machten, sie hätten sich nichts vorzuwerfen, än-
dert nichts an der Glaubhaftigkeit ihrer Aussagen.

14

Dabei ist es denn auch naheliegend, dass die Erinnerungen mit dem Fortschreiten 
der Zeit etwas verblassen. Im Zeitpunkt der oberinstanzlichen Befragung waren im-
merhin schon rund acht Jahre seit dem Vorfall verstrichen. Für die Feststellung des 
rechtsrelevanten Sachverhalts sind deshalb primär die ersten, tatnächsten Aussa-
gen der drei Beschuldigten heranzuziehen. Ebenfalls abzustützen ist auf die Ge-
dächtnisprotokolle, welche kurz nach dem hier zu beurteilenden Vorfall verfasst wur-
den und weitestgehend mit den Erstaussagen der jeweiligen Beschuldigten überein-
stimmen. Die jüngeren Aussagen der Beschuldigten, insbesondere diejenigen an-
lässlich der Verhandlungen vor erster und oberer Instanz, dienen dabei noch als Er-
gänzung und zur Klärung von einzelnen Details, auf die nachfolgend noch näher 
einzugehen ist.

11. Sachverhalt betreffend A.________

11.1 Vorwurf gemäss Anklageschrift 

A.________ werden gemäss Anklageschrift stark zusammengefasst die folgenden 
vier Sorgfaltspflichtverletzungen vorgeworfen:

a) A.________ habe die Verpackung des Medikaments falsch gelesen und die 
Mengenberechnung nicht sorgfältig durchgeführt.

b) A.________ habe das Vier-Augen-Prinzip nicht sorgfältig genug durchgeführt. 

c) A.________ habe die Milliliterspritze statt der für Insulin vorgesehenen 
Insulinspritze benutzt.

d) A.________ habe nicht genügend Eigeninitiative gezeigt bzw. kritisch 
hinterfragt, ob neben der Überwachung des Kaliumwertes auch die 
Überwachung des Blutzuckerspiegels notwendig wäre.

11.2 Beweisergebnis der Vorinstanz

Die Vorinstanz gelangt betreffend die Vorwürfe gegen A.________ zu folgendem 
Beweisergebnis (pag. 1794 f., S. 24 f. der erstinstanzlichen Urteilsbegründung):

Nach dem ersten Telefonat zwischen Frau C.________ und der P.________ teilte Frau C.________ 
Frau A.________ mit, dass die P.________ - je nachdem wie der nächste Kaliumwert von Frau 
J.________ sel. ausfalle - 20 Einheiten NovoRapid in 200ml 20%-iger Glukoselösung empfehle. Frau 
A.________ überprüfte daraufhin, ob das NovoRapid und die 20%-ige Glukoselösung vorhanden wa-
ren. Im Medikamentenschrank fand Frau A.________ das NovoRapid, hingegen fehlte die 20%-ige 
Glukoselösung. Frau A.________ zeigte Frau C.________ das NovoRapid, woraufhin Frau 
C.________ ihr bestätigte, dass es sich bei der Packung NovoRapid um das korrekte Medikament han-
delt. Nachdem Frau C.________ nochmals mit der P.________ in Kontakt war und der neuste (tiefe) 
Kaliumwert von 6.8mmol/L vorlag, bestätigte die P.________ den Therapievorschlag, was Frau 
C.________ wiederum Frau A.________ mitteilte, mit dem Auftrag, alles vorzubereiten. Frau 
A.________ las die Verpackung NovoRapid falsch und bereitete die Infusion statt mit 20 Einheiten mit 
200 Einheiten NovoRapid in 200ml 20%-iger Glukoselösung vor. Zur Überprüfung der Insulin-Gluko-
selösung wollte sie im Rahmen des Vier-Augen-Prinzips Frau C.________ als Partnerin beiziehen. Sie 
ging zu Frau C.________ und startete das Vier-Augen-Prinzip, indem sie laut losrechnete. Dabei hat 
sie gesehen, dass Frau C.________ nicht aufmerksam war, da diese am Telefon war und ein neuer 
Notfall hereingekommen ist. Sie hat ebenfalls mitbekommen, dass sich Frau C.________ abgewandt 

15

hat und weggerannt ist, ohne etwas zu den Berechnungen von Frau A.________ zu sagen und bevor 
Frau A.________ die Berechnungen überhaupt beendet hat. Frau A.________ hielt die ausbleibende 
Antwort von Frau C.________ fälschlicherweise für eine stillschweigende Zustimmung und verabreichte 
Frau J.________ sel. die vorbereitete Infusion mit 200 Einheiten NovoRapid in 200ml 20%-iger Gluko-
selösung. Dabei verwendete sie die Milliliterspritze anstelle der bei Insulin üblicherweise verwendeten 
Insulinspritze. 

11.3 Beweiswürdigung der Kammer

Die Kammer kann sich der vorinstanzlichen Beweiswürdigung mit wenigen Anpas-
sungen grundsätzlich anschliessen. 

Ergänzend und präzisierend ist zu den Einzelnen A.________ vorgeworfenen Sorg-
faltspflichtverletzungen Folgendes festzuhalten:

11.3.1 Lesefehler / Rechenfehler 

Vorab kann der Vorinstanz beigepflichtet werden, wenn sie festhält, dass es keine 
Rolle spiele, wie der Fehler genau in der Anklageschrift genannt werde. So habe der 
Lesefehler von A.________ zu einem falschen Verständnis und damit zu einer Fehl-
berechnung geführt, welche im Endeffekt in einer falschen Zusammensetzung der 
Insulin-Glukose-Infusion resultierte – unabhängig davon, wie der Fehler genau be-
nannt werde (pag. 1823, S. 53 der erstinstanzlichen Urteilsbegründung). Soweit die 
Verteidigung hierdurch eine Verletzung des Anklagegrundsatzes herleiten will, geht 
sie fehl.

A.________ erhielt unbestrittenermassen den Auftrag von C.________, ein soge-
nanntes «Shifting» zur Senkung des Kaliumwerts durchzuführen, namentlich 20 Ein-
heiten NovoRapid® in 200ml 20%-iger Glukoselösung vorzubereiten und 
J.________ sel. zu verabreichen, was die A.________ auch korrekt verstanden hat 
(pag. 27). 

Sowohl C.________ (pag. 76 Z. 142 f.; pag. 116 Z. 150 f.; pag. 2043 Z. 39), wie auch 
W.________, die damalige X.________ in der Y.________ (pag. 218 f., Z. 124 ff.), 
sagten glaubhaft und nachvollziehbar aus, dass das Richten von Medikamenten in 
den Kompetenzbereich der Hebammen fällt. Die Aufgabe als Ärztin in Ausbildung 
sei das korrekte Verordnen, das heisse, das korrekte Dokumentieren (pag. 2043 Z. 
28 f.). Auch A.________ selbst bestritt dies zu keinem Zeitpunkt, sondern gab an, 
das Vorgehen im Umgang mit Medikamenten oder Infusionen liege in der eigenen 
Kompetenz der Hebamme (pag. 8 Z. 61). Die Ärzte würden die Verordnungen ge-
ben, woraufhin die Hebammen die Aufträge ausführen würden (pag. 41 Z. 481 ff.). 
C.________ konnte anlässlich der oberinstanzlichen Verhandlung nachvollziehbar 
darlegen, wie sich die Aufgabenbereiche bei der Pflege von denjenigen der Ärztin-
nen abgrenzen und worin die Aufgaben einer Assistenzärztin bestehen (pag. 2043 
Z. 28 ff.). Hierauf kann abgestellt werden. Insgesamt steht damit fest, dass das auf-
tragsgemässe Vorbereiten und Verabreichen von Medikamenten die Aufgabe der 
zuständigen Hebamme und damit vorliegend von A.________ ist. Ihr kommt diesbe-
züglich eine aus ihrer Zuständigkeit fliessende Sorgfaltspflicht zu.

Darüber hinaus ist der Vorinstanz zuzustimmen, wenn sie vorliegend nicht von einem 
Sachverhaltsirrtum ausgeht, zumal bei Fahrlässigkeitsdelikten liegt eben gerade kein 

16

Vorsatz, sondern pflichtwidrige Unvorsichtigkeit vorliegt, wobei der Täter die Folgen 
seines Verhaltens aus pflichtwidriger Unvorsichtigkeit nicht bedachte oder darauf 
keine Rücksicht nahm (Art. 12 Abs. 2 StGB). Folglich kann in der vorliegenden Kon-
stellation kein Sachverhaltsirrtum vorliegen. 

Sachverhaltsmässig ist damit erstellt, dass sich A.________ bei der Zubereitung der 
Insulin-Glukoselösung zuerst verlesen und gestützt auf diesen Lesefehler verrechnet 
hat und in der Folge die zehnfach zu hohe Dosis Insulin in die bereitgestellte Gluko-
selösung mischte. Aufgrund dessen, dass die korrekte Vorbereitung bzw. Umset-
zung der durch die Assistenzärztin verordnete medikamentöse Behandlung in den 
Verantwortungsbereich von A.________ gehörte, war sie zur sorgfältigen Durch-
führung verpflichtet. Ob sie diese Sorgfaltspflicht verletzt hat, ist eine Rechtsfrage 
und somit nachfolgend bei der rechtlichen Würdigung zu prüfen. 

11.3.2 Verletzung des Vier-Augen-Prinzips

In sachverhaltlicher Hinsicht anerkennt die Kammer, dass es für die Durchführung 
des Vier-Augen-Prinzips bzw. der Doppelkontrolle im Tatzeitpunkt von der 
L.________ noch keine explizite Weisung gab und auch noch kein Formular zur Ver-
gabe von Insulin existierte (vgl. hierzu pag. 1977 ff. ISPI-Handbuch vom Institut für 
Spitalpharmazie L.________, gültig ab 15. August 2017; pag. 23 Z. 145; pag. 85 
Z. 46). Es gab im Tatzeitpunkt mithin keine Weisung, die besagte, wann und wie eine 
Gegenkontrolle der Dosierung eines Medikaments durchgeführt werden müsste. 
Eine solche Weisung wurde erst im Nachgang erlassen.

Entsprechend ist im konkreten Fall näher zu prüfen, ob A.________ bei der Behand-
lung von J.________ sel. aus allgemeinen Sorgfaltsgründen, unabhängig von expli-
ziten Weisungen, zur Durchführung des Vier-Augen-Prinzips bzw. einer Gegenkon-
trolle der Dosierung des Medikaments verpflichtet gewesen wäre. 

Die Kammer geht gestützt auf die glaubhaften Aussagen von A.________ davon 
aus, dass sie mit der Therapieform des «Shiftings» nicht vertraut war und ein solches 
zum ersten Mal durchführte (pag. 8 Z. 69; pag. 24 Z. 176; pag. 32 Z. 135 f. und 157; 
pag. 36 Z. 283; pag. 1671 Z. 30 f.; pag. 2034 Z. 40 f.; pag. 2038 Z. 36). Sie war in 
ihrer langjährigen Tätigkeit als Hebamme nur mit der subkutanen Verabreichung von 
Insulin, insbesondere bei Schwangerschaftsdiabetes, konfrontiert. Dabei hätten die 
Gebärenden jeweils ihren eigenen Insulin-Pen verwendet (pag. 31 Z. 110 f.; pag. 
1673 Z. 38; pag. 2037 Z. 8). A.________ kannte somit weder die durchzuführende 
Therapie noch hatte sie Erfahrung mit der hierfür notwendigen Verabreichungsweise 
des Insulins. Bereits schon aufgrund der Durchführung einer für sie unbekannten 
Therapieform und der unüblichen Anwendung eines Medikaments, musste 
A.________ bei der Vorbereitung und Verabreichung eine besondere Vorsicht wal-
ten lassen. 

Ungeachtet eines (damals noch nicht existierenden) Merkblattes, ergibt sich eben-
falls aus den Aussagen von A.________, dass die Anwendung des Vier-Augen-Prin-
zips zu ihrer Arbeit als Hebamme gehörte und es unter Hebammen bekannt war, wie 
das Vier-Augen-Prinzip anzuwenden war (pag. 8 Z. 87). Im Hinblick auf das Richten 
und Verabreichen potentiell gefährlicher Medikamente habe man eine Fachperson 

17

beigezogen, es vorgezeigt und vorgelesen was darauf stehe. Es gehe um das Be-
rechnen und Kontrollieren (pag. 34 Z. 206 ff.). Für sie selber sei es selbstverständlich 
gewesen, bei einer nicht bekannten Therapie oder einem nicht bekannten Medika-
ment eine Zweitperson heranzuziehen und eine Gegenkontrolle der Dosierung 
durchführen zu lassen (pag. 34 Z. 212). Sie würden von sich aus darum beten, dies 
sei eine Absicherung für sie. Es sei auch zum Selbstschutz (pag. 8 Z. 85 f.). Das 
Vier-Augen-Prinzip war für A.________ bei der für sie unbekannten Verabreichung 
von Insulin mithin eine Selbstverständlichkeit. Dies zeigt sich im vorliegenden Fall 
umso mehr, als sie das Vier-Augen-Prinzip auch tatsächlich durchführen wollte und 
sich C.________ als Partnerin für die Doppelkontrolle ausgesucht hat. Insofern ist 
davon auszugehen, dass das Vier-Augen-Prinzip bei der Verabreichung von Insulin 
in einer unbekannten Verabreichungsform im vorliegenden konkreten Fall nötig war 
und sich A.________ dessen auch durchaus bewusst war. 

Zur Beurteilung der Frage, ob die Pflicht zur Gegenkontrolle verletzt wurde, muss 
weiter geklärt werden, was unter dem Vier-Augen-Prinzip konkret zu verstehen ist, 
um anschliessend den konkreten Ablauf der Geschehnisse am Tattag genauer an-
zuschauen:

Zur Vorgehensweise beim Vier-Augen-Prinzip machte insbesondere die leitende 
Hebamme, W.________, nachvollziehbare Aussagen: Sie nehme die Verordnung 
und die Schachtel und zeige das vorbereitete Medikament der Person, die sie für die 
Durchführung des Vier-Augen-Prinzips ausgewählt habe. Danach bitte sie diese 
Person um eine Kontrolle und um Nachrechnung. Sie bitte die Person darum, dass 
diese bestätige, dass sie es richtig vorbereitet habe und sie allenfalls korrigiere, wenn 
sie es falsch vorbereitet hätte. Die kontrollierende Person würde also alles 1:1 selber 
durchführen, mit Ausnahme der nochmaligen Vorbereitung des entsprechenden 
Medikaments (pag. 218 f. Z. 122 ff.). 

Gestützt auf diese Aussagen müssen also bei einer korrekten Anwendung des Vier-
Augen-Prinzips bzw. damit es diese Bezeichnung überhaupt verdient hat, beide 
Parteien selbständig aus- bzw. nachrechnen und anschliessend überprüfen, ob sie 
zum selben Resultat kommen. Es reicht folglich nicht, wenn bloss eine Person etwas 
ausrechnet und die andere Person nichts dazu sagt. 

Zum konkreten Ablauf vor Ort sind vor allem die Gedächtnisprotokolle von 
A.________ und C.________ wesentlich und entsprechend zu konsultieren (pag. 13 
f.; pag. 79 ff.). Diese widersprechen sich in einem wesentlichen Punkt, namentlich, 
wie die Kontaktaufnahme zwischen A.________ und C.________ genau 
stattgefunden hat. Während A.________ davon schreibt, sie sei einmal zu 
C.________ gegangen und habe mit der Berechnung der Dosierung begonnen, 
schreibt C.________ von zwei Gelegenheiten, bei welchen A.________ auf sie 
zugekommen sei. Die Kammer geht davon aus, dass die A.________ keine 
Unwahrheiten geschrieben, sondern einfach alles in eine Notfallsituation, in welcher 
sie Hilfe benötigt hätte, reingepackt hat. Gestützt auf das Gedächtnisprotokoll von 
C.________ erachtet die Kammer es als erstellt, dass sich A.________ zwei Mal an 
sie wendete. Einmal kurz nach dem Telefonat um 07:50 Uhr (vgl. hierzu auch 
Problem-/Verlaufsbericht des L.________ vom 24. September 2015, pag. 517), als 
das Medikament NovoRapid® beschafft worden war und A.________ sich durch 

18

C.________ bestätigen liess, dass es das richtige Medikament sei. Zu diesem ersten 
Zeitpunkt berechnete A.________ gemäss Gedächtnisprotokoll von C.________, 
dass 20IE Novorapid® 2ml Lösung entsprechen würden. A.________ hat dabei nicht 
um eine eigenständige Berechnung durch C.________ gebeten undauch keine 
Unsicherheit bezüglich der Berechnung angegeben. C.________ hat gemäss 
übereinstimmenden Aussagen in dem Zeitpunkt weder die Verpackung noch die zu 
verabreichende Dosis studiert, sondern lediglich bestätigt, dass das NovoRapid® 
das richtige Medikament ist. Zu diesem Zeitpunkt war die Insulinabgabe noch nicht 
verordnet worden. Die Durchführung des Shiftings wurde um 08:30 Uhr angeordnet 
(pag. 13; pag. 114 Z. 91 f.; pag. 2036 Z. 1; pag. 2043 Z. 42; pag. 2044 Z. 33). 
C.________ habe ihr dann zugestimmt und gesagt, dass sie später noch schauen 
würden (pag. 79). Zu was sie hier genau zugestimmt hat, kann durch die Kammer 
nicht mehr abschliessend eruiert werden. Allerdings ist aus der Mitteilung, das später 
geschaut werde, zu schliessen, dass ein Vier-Augen-Prinzip eben zu diesem ersten 
Zeitpunkt noch nicht stattgefunden hat und allenfalls für später vorgesehen war. 
Ansonsten wäre die Doppelkontrolle bereits hier abgeschlossen gewesen und man 
hätte später nicht noch einmal schauen müssen. Dass auch A.________ dies so 
interpretiert hat, ergibt sich daraus, dass sie sich dann später, kurz nach 09:00 Uhr, 
nochmals an C.________ wendete und die Infusion überprüfen lassen wollte, bevor 
sie diese richtete. Sie gab da C.________ zu verstehen, dass sie die Infusion jetzt 
zu richten beginne (pag. 13; pag. 2036 Z. 8). C.________, die zu diesem Zeitpunkt 
am Telefon auf Z.________ wartete, wendet sich jedoch von A.________ ab, weil 
Z.________ in diesem Moment das Telefon abgenommen hat (pag. 80). Für die 
Kammer ist gestützt auf die nachvollziehbaren Schilderungen von C.________ 
erstellt, dass sie bei dem hier angeblich durch A.________ erfolgten lauten 
Vorrechnen der Dosierung offensichtlich nicht zugehört hat, weil sie am Telefonieren 
war. Durch das Abwenden war dies für A.________ auch ersichtlich. Sie machte 
auch nie geltend, C.________ hätte irgendwie auf dieses laute Vorrechnen reagiert, 
was mit Blick darauf, dass sie es eben gar nicht hören konnte, naheliegend erscheint. 
Nach Beendigung des Telefonats ging C.________ zu A.________ um sich zu 
vergewissern, dass die richtige Glukoselösung gerichtet wird, wobei entschieden 
wurde, zwei einzelne 100 ml Flaschen mit 20%iger Glucose zu verwenden. Danach 
entfernte sich C.________, um sich um eine eintreffende Notfallhospitalisierung zu 
kümmern (pag. 13 pag. 80). 

Insofern kann auch bei diesem zweiten Anlauf ebenfalls nicht von einem tatsächlich 
gestarteten bzw. schon gar nicht von einem durchgeführten Vier-Augen-Prinzip 
gesprochen werden und A.________ stand, nachdem die Beschuldigte das Zimmer 
verlassen hatte, noch immer ohne Gegenkontrolle ihrer Dosierung da. Wie sie selber 
im Gedächnisprotokoll festgehalten hat, entfernte sich C.________ ohne Einwand 
(pag. 13), jedoch auch ohne Bestätigung, dass die Vorbereitung der Infusion korrekt 
sei. 

A.________ hat somit weder beim ersten noch beim zweiten Mal, als sie sich an 
C.________ gewendet hat, das hier nötige Vier-Augen-Prinzip gestartet bzw. 
durchgeführt.

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Um ihrer Sorgfaltspflicht in genügender Weise nachzukommen hätte A.________ zu 
diesem Zeitpunkt zur Gegenkontrolle der Dosierung jemand anderes für das Vier-
Augen-Prinzip aufbieten müssen. Sie hatte bis zu diesem Zeitpunkt weder eine 
Verifizierung noch eine Zweitmeinung in Bezug auf die Herrichtung des 
Medikaments erhalten. Sie durfte unter diesen Umständen nicht von einer 
stillschweigenden Zustimmung ausgehen. Dabei ist gemäss vorstehenden 
Ausführungen zu beachten, dass die Hebamme aktiv auf eine geeignete Vier-Augen-
Partnerin hätte zugehen müssen, zumal das Richten der Medikamente in ihrem 
Aufgabenbereich lag. 

Hinzu kommt, dass zwischen der Anordnung des Shiftings und der Verabreichung 
der Infusion rund 47 Minuten vergangen sind. In dieser Zeit hätte A.________ auch 
neben der Beschaffung der Medikamente und der allgemeinen Vorbereitung des 
Shiftings ohne weiteres noch die Gelegenheit gehabt, jemand anderes als 
C.________ für die Kontrolle der Dosierung beizuziehen. Dies umso mehr, da zum 
gleichen Zeitpunkt noch zwei weitere Hebammen Dienst hatten (vgl. Aussagen von 
C.________ anlässlich der oberinstanzlichen Verhandlung, pag. 2039 Z. 11 ff.), die 
ihr hätten beistehen können. Zudem war A.________ den ganzen Tag mit einer 
Hebamme in Ausbildung unterwegs, weshalb es ihr auch möglich gewesen wäre, die 
Patientin kurz mit der Auszubildenden alleine zu lassen um im Haus nach einer 
geeigneten Vier-Augen-Partnerin Ausschau zu halten. 

Aufgrund dessen, dass sie ohne Durchführung des Vier-Augen-Prinzips das Insulin 
verabreicht hat, hat sie eine weitere Sorgfaltspflicht verletzt.

11.3.3 Verwendung der Milliliterspritze anstelle der Insulinspritze

Ergänzend zum vorinstanzlichen Beweisergebnis stellt die Kammer vorab fest, dass 
die Verwendung der Milliliterspritze, statt der bei der Verabreichung von Insulin 
üblicherwerise verwendeten Insulinspritze, nicht auf eine Verwechslung 
zurückzuführen ist. A.________ sagte anlässlich der oberinstanzlichen 
Verhandlung, die Verwechslung sei bereits durch den Lesefehler und die 
Ausrechnung im Kopf geschehen. Wenn man das schon so ausgerechnet habe, 
dann sei es für sie schneller gegangen, wenn sie die Einmilliliterspritze genommen 
habe (pag. 2036 Z. 34 ff.). Sie entschied sich folglich bewusst für die Verwendung 
der Milliliterspritze und nicht für die die ebenfalls im AB.________ vorhandene 
Insulinspritze (pag. 2037 Z. 1 f.; pag. 2044 Z. 43). 

Die Vorinstanz erkannte in der Verwendung der Milliliter- anstelle der Insulinspritze 
keine Verletzung der Sorgfaltspflicht und hielt hierzu fest, es habe damals keine 
Weisung und damit auch keine Pflicht zur Verwendung einer Insulinspritze bei der 
Verabreichung von Insulin gegeben. Hinzu komme, dass die Verwendung der 
Milliliterspritze bei korrekter Dosierung theoretisch problemlos möglich sei und für 
sich gesehen nicht als eigenständiger Fehler angesehen werden könne. Beim 
Verrwenden der Milliliterspritze handle es sich vielmehr um eine Folge des Lese- 
bzw. Rechenfehlers, welcher sich in der Verwendung der unüblichen Spritze 
manifestiert habe. Der Nachteil sei vorliegend einzig, dass sich der Lese bzw. 
Rechnungsfehler so nicht bemerkbar gemacht habe. Dabei handle es sich allerdings 

20

nicht um eine separate Sorgfaltspflichtverletzung (pag. 1826, S. 56 der erstinstanz-
lichen Urteilsbegründung).

Dem kann sich die Kammer nicht anschliessen. A.________ benutzte die 
Milliliterspritze in vollem Bewusstsein für die Verabreichung von Insulin, obwohl ihr 
bekannt war, dass es für dieses je nach Anwendung höchst gefährliche Medikament 
extra eine eigene Spritze gibt. Die Insulinspritze enthält eine Dosierangabe in Ein-
heiten. Im Gegensatz dazu werden bei der Milliliterspritze die Angaben in Milliliter 
gemacht. Die Verwendung der Insulinspritze dient somit einzig und allein der Verhin-
derung von Dosierungsfehlern, weshalb die Verwendung der richtigen Spritze bei 
der Anwendung dieses Medikamentes – aus Sicherheitsgründen – auch vorausge-
setzt ist. Dies umso mehr, als hier eine intravenöse Verabreichung des Medikaments 
vorgenommen wurde, bei welcher – aufgrund der schwerwiegenderen Folgen bei 
falscher Dosierung – die Vorsicht noch höher zu veranschlagen ist. A.________ war 
im Umgang mit Insulin geübt, wenn auch in anderer Anwendungsform. Ihr musste 
die Verwendung einer Insulinspritze und deren Zweck bekannt gewesen sein, was 
sie auch nicht in Abrede stellte. Vorliegend hätte A.________ bei Verwendung der 
hierfür vorgesehenen Insulinspritze ihren eigenen Fehler sofort erkannt, zumal diese 
Spritze gar nicht für solch grosse Mengen konzipiert ist. Wie C.________ denn auch 
richtigerweise ausführte, hätte es bei Verwendung der richtigen Spritze gar nichts zu 
berechnen gegeben (pag. 2044 Z. 14 f.). Dass sie gerade bei einer durchzuführen-
den und für sie neuen Therapie und mit einer Verabreichungsweise des Insulins, mit 
der sie keine Erfahrung hatte, von der Verwendung der eigens hierfür konzipierten 
Insulinspritze abwich, stellt nach Ansicht der Kammer eine weitere eigenständige 
Sorgfaltspflichtverletzung dar. 

11.3.4 Ungenügende Eigeninitiative

Die Vorinstanz erkannte in der fehlenden eigenständigen Überprüfung des Blutzu-
ckerwerts und dem fehlenden Nachfragen, ob neben dem Kaliumwert auch der Glu-
kosewert überprüft werden müsste, keine Sorgfaltspflichtverletzung. Sie hielt im We-
sentlichen fest, A.________ habe das Shifting nicht gekannt und einfach eine ärztlich 
angeordnete Therapiemassnahme umgesetzt. Sie habe nach der Infusion auch in 
zeitlich passendem Abstand ein Labor gemacht und dann zur Auswertung nach 
draussen gegeben. Ein gewöhnliches Labor enthalte auch die Blutzuckerwerte. 
Ohne spezielle Aufforderung sei nicht nachvollziehbar, wie von A.________ mehr 
Initiative und selbständige Blutzuckermessungen hätten erwartet werden können. 
Während der Visite durch Assistenz- und Oberärzte der AA.________ und der 
P.________ sei es nicht an ihr als Hebamme gewesen, sich in medizinischer Hinsicht 
einzumischen. Zudem hätte J.________ sel. auch keine erkennbaren Anzeichen für 
Probleme mit dem Blutzuckerspiegel gezeigt, die sei zu einer (zusätzlichen) Mes-
sung des Glukosewertes hätten bewegen müssen (pag. 1827, S. 57 der erstinstanz-
lichen Urteilsbegründung).

Diesen zutreffenden Ausführungen kann sich die Kammer anschliessen. Ergänzend 
ist Folgendes festzuhalten:

21

Mit Hinweis auf die vorstehenden Erwägungen zum Lesefehler / Rechenfehler (vgl. 
E. 11.3.1 vorne) und A.________ und C.________ und 2 verhält sich die Aufgaben-
teilung im konkreten Fall so, dass die Ärztinnen und Ärzte die Verordnungen heraus-
geben und die Hebammen die Aufträge ausführen. Eine Hebamme kann und darf 
selber keine Verordnung machen. Dies gehört in die ärztliche Verantwortung (pag. 
2043 Z. 38 f.). Vorliegend hat A.________ das Shifting durchgeführt, weil es von der 
Assistenzärztin verordnet wurde. Dabei hat sie unbestrittenermassen von Anfang an 
signalisiert, dass sie das Shifting nicht kenne. Sie setzte damit eine ärztlich angeord-
nete Therapiemassnahme um. Weitergehende Anordnungen in Bezug auf eine Mes-
sung des Blutzuckers sind nicht bis zu ihr gelangt. Zudem ist zu berücksichtigen, 
dass sich A.________ primär um J.________ sel. kümmerte, die kurz zuvor per 
Kaiserschnitt entbunden hatte. Die Annahme, sie hätte mitdenken müssen und 
selber an die Messung des Blutzuckerwertes denken müssen, sprengt den Rahmen 
der Umsetzung einer Verordnung, zumal diesbezüglich keine ausdrückliche 
Anweisung erging bzw. eine solche nicht erstellt werden konnte. A.________ konnte 
sodann glaubhaft darlegen, dass bei einer verordneten Laboruntersuchung des 
Blutes die Glukosewerte normalerweise mitumfasst sein sollten (pag. 2037 Z. 29). 
Darauf konnte sie jedoch keinen Einfluss nehmen. Beweismässig kann sodann auch 
nicht erstellt werden, dass es ihre Pflicht gewesen wäre, hier selber tätig zu werden. 
So führte C.________ im Rahmen der oberinstanzlichen Verhandlung glaubhaft aus, 
wer auf der Abteilung welche Pflichten gehabt habe (pag. 2043 Z. 28 ff.). Während 
der Visite durch Assistenz- und Oberärzte der AA.________ und der P.________ ist 
es erst recht nicht an A.________ als Hebamme, sich in medizinischer Hinsicht 
einzumischen. Eine weitere Überprüfung des Blutzuckerwerts bzw. die Initiative für 
eine Überprüfung des Glukosewerts hätte, wenn überhaupt, dann von den Ärztinnen 
und Ärzten kommen müssen. Schliesslich konnte A.________ auch glaubhaft 
darlegen, dass es für sie während der direkten Betreuung von J.________ sel. auch 
keine erkennbaren Anzeichen für Probleme mit dem Blutzuckerspiegel gegeben 
habe, die sie zu einer (zusätzlichen) Messung des Glukosewertes hätten bewegen 
müssen (pag. 2037 Z. 38 f.). Dies zeigt umso mehr, dass A.________ auch aktiv 
mitgedacht hat bzw. den Zustand von J.________ sel. kritisch überwacht hat.

Aufgrund all dieser Überlegungen stellte das eigenständigen Überprüfen des 
Blutzuckerwerts bzw. das Nachfragen keine Sorgfaltspflicht von A.________ dar. 
Entsprechend handelt es sich beim fehlenden eigenständigen Überprüfen des 
Blutzuckerwerts durch A.________ und bei deren fehlendem Nachfragen, ob neben 
dem Kaliumwert auch der Glukosewert überprüft werden müsste, auch nicht um eine 
Sorgfaltspflichtverletzung, die ihr vorgeworfen werden könnte.

11.3.5 Fazit zu den Sorgfaltspflichtverletzungen

Nach dem Gesagten hat A.________ durch den Lese- bzw. Rechnungsfehler, das 
nicht (korrekt) durchgeführte Vier-Augen-Prinzip und das Verwenden der Milliliter- 
anstelle der Insulinspritze ihr obliegende Sorgfaltspflichten in mehrfacher Weise 
verletzt.

22

12. Sachverhalt betreffend C.________

12.1 Vorwurf gemäss Anklageschrift

C.________ werden in der Anklageschrift stark zusammengefasst folgende 
Sorgfaltspflichtverletzungen vorgeworfen:

a) C.________ habe ihre Aufsichtspflicht verletzt, indem sie einzig die Medika-
mente und nicht die Dosierung überprüft habe.

b) C.________ habe nicht klar genug kommuniziert, dass sie A.________ nicht 
zuhöre und habe damit das 4-Augen-Prinzip verletzt.

c) C.________ habe nicht genügende Eigeninitiative gezeigt bzw. kritisch hinter-
fragt, ob neben der Überwachung des Kaliumwertes auch die Überwachung des 
Blutzuckerspiegels notwendig wäre.

12.2 Beweisergebnis der Vorinstanz

Die Vorinstanz gelangt betreffend die Vorwürfe gegen C.________ u.a. zu 
folgendem Beweisergebnis (pag. 1807, S. 37 der erstinstanzlichen 
Urteilsbegründung):

Aufgrund der Beweiswürdigung kann als Beweisergebnis festgehalten werden, dass drei Telefonate 
zwischen der P.________ und der AA.________ stattgefunden haben. Eines um ca. 07:40/07:50 Uhr 
zwischen Frau N.________ und Frau C.________, bei welchem das Shifting ein erstes Mal erwähnt 
wurde, sowie zwei weitere Telefonate zwischen Frau C.________ und der P.________, einmal kurz vor 
und einmal kurz nach Eintreffen des neusten Kaliumwertes. Das Shifting war Thema sämtlicher Tele-
fonate und die Überwachung der Kaliumwerte wurde thematisiert. Es wurde ebenfalls von einem «La-
bormonitoring» gesprochen. […].

12.3 Beweiswürdigung der Kammer

Den vorgenannten vorinstanzlichen Erwägungen ist zuzustimmen. In Konkretisie-
rung und Ergänzung dazu ist nachfolgend näher auf die C.________ vorgeworfenen 
Sorgfaltspflichtverletzungen einzugehen.

12.3.1 Aufsichtspflicht

Mit Verweis auf die vorstehenden Ausführungen zu den Zuständigkeiten innerhalb 
der O.________ und mit Blick auf die Aussagen der Beteiligten war und ist das Stan-
dardvorgehen bei der Verabreichung von Medikamenten das Folgende: Die Ärztin 
bzw. der Arzt verordnet die Medikamentenabgabe, die dann von der Pflegefachper-
son bzw. der Hebamme vorbereit und verabreicht wird. Diese von sämtlichen Betei-
ligten geschilderte Rollenverteilung bildet die Ausgangslage für die Beurteilung der 
der C.________ vorgeworfenen Sorgfaltspflichtverletzungen.

Demzufolge steht für die Kammer fest, dass die Pflicht zur Vorbereitung der Medika-
mente, vorliegend die Vorbereitung der Insulin-Glukoselösung, nicht bei 
C.________, sondern vielmehr bei A.________ lag. Ihre Aufgabe als Assistenzärztin 
war das korrekte Verordnen und Dokumentieren der Medikation (pag. 2043 Z. 28). 
Die Verordnung wurde auch gemäss A.________ korrekt von der C.________ erteilt 
(pag. 2035 Z. 7 f.). Die jeweilige Vorbereitung der Medikamente nach der korrekt 

23

herausgegebenen Verordnung erfolgt selbständig durch die jeweilige Pflegefachper-
son bzw. die Hebamme und grundsätzlich ohne Beaufsichtigung durch eine Ärztin 
oder einen Arzt. Es gehöre nicht in den Aufgabenbereich eines Arztes, in die Vorbe-
reitung einer Infusion beigezogen zu werden (pag. 2043 Z. 33 f.). Eine Beaufsichti-
gung ist grundsätzlich weder in Bezug auf die Auswahl der Medikamente, noch in 
Bezug auf die Dosierung vorgesehen. Es trifft zwar zu, dass sich C.________ bevor 
sie den AB.________ verliess, weil sie sich um eine eintreffende Notfallhospitalisie-
rung kümmern musste (pag. 13; pag. 80), vergewisserte, ob A.________ das richtige 
Medikament verwendete (pag. 79) und die richtige Glukoselösung richtete (pag. 80). 
Sie ist damit über die von ihr verlangte Kontrolle hinausgegangen. Daraus ist für 
C.________ jedoch keine Pflicht entstanden, generell die Vorbereitung ihrer korrekt 
herausgegebenen Verordnung zu überprüfen. Die diesbezügliche Pflicht lag nach 
Ansicht der Kammer auch weiterhin bei A.________.

In sachverhaltlicher Hinsicht stellt die Kammer somit fest, dass für C.________ keine 
Pflicht bestand, auch die Dosierung des von ihr verordneten Medikaments zu über-
prüfen. Entsprechend erübrigt sich auch die Prüfung einer allfälligen Verletzung die-
ser nicht vorhandenen Sorgfaltspflicht. 

12.3.2 Verletzung des Vier-Augen-Prinzips

Zum Vorwurf der Verletzung des Vier-Augen-Prinzips kann primär auf die Ausführun-
gen unter E. 11.3.2 hiervor verwiesen werden. Sachverhaltsmässig ist erstellt, dass 
A.________ das Vier-Augen-Prinzip zwar durchführen wollte, es effektiv aber gar nie 
gestartet bzw. durchgeführt hat. A.________ war für die korrekte Vorbereitung der 
Insulin-Glukoselösung zuständig. Als hierfür zuständige Person hätte C.________, 
die sie zur Durchführung des Vier-Augen-Prinzips ausgewählt hatte (pag. 2035 Z. 
35), um eine Kontrolle und Nachrechnung und eine entsprechende Bestätigung bit-
ten müssen (vgl. hierzu die Aussagen der leitenden Hebamme, W.________ zur kor-
rekten Vorgehensweise beim Vier-Augen-Prinzip: pag. 218 f. Z. 122 ff.). 
Entsprechend hätte A.________ beim Weggang von C.________ ohne die 
erforderliche Bestätigung ihrer Berechnung auf einer korrekten Durchführung des 
Vier-Augen-Prinzips beharren müssen oder aber eine andere Person hinzuziehen 
müssen. Dies gilt umso mehr, als C.________ zuvor telefonierte, während 
A.________  mit der Rechnung begann. Weil A.________ das Vier-Augen-Prinzip 
mit C.________ gar nie gestartet bzw. durchgeführt hat, kann C.________ im 
Umkehrschluss das Vier-Augen-Prinzip auch gar nicht verletzt haben. Als 
A.________ ein erstes Mal eine hörbare Berechnung neben C.________ 
durchführte, war das Shifting noch gar nicht verordnet und C.________  sagte 
A.________, sie würden später noch einmal schauen (pag. 79; vgl. E. 11.2.2 vorne). 
Damit hat C.________ A.________ sogar explizit signalisiert, dass sie die 
Berechnung selber noch nicht durchgeführt hat, ansonsten später nicht noch einmal 
hätte geschaut werden müssen. 

Es kann C.________ auch nicht vorgeworfen werden, nicht von sich aus tätig 
geworden zu sein oder nach ihrem Notfalleinsatz nicht auf das Vier-Augen-Prinzip 
zurückgekommen zu sein. C.________ schrieb bereits in ihrem Gedächtnisprotokoll 
nieder, A.________ hätte nicht um eine Berechnung gebeten oder irgendwelche 
Unsicherheiten betreffend die Verordnung, die Dosierung oder das Richten des 

24

Medikaments gezeigt (pag. 79). Folglich gab es für C.________ keinen ersichtlichen 
Grund, die Zubereitung in dem konkreten Fall speziell zu kontrollieren, zumal sie die 
Verordnung korrekt herausgegeben hatte und sogar noch das Medikament und die 
Glukoselösung kontrolliert hat. Unter diesen Umständen durfte sie darauf vertrauen, 
dass ihre korrekt herausgegebene Verordnung auch korrekt umgesetzt wird. 

Nach dem Gesagten bestand für C.________ keine Pflicht zur Teilnahme am bzw. 
Durchführung des Vier-Augen-Prinzips. Da keine entsprechende Sorgfaltspflicht, zu 
der sie nach den Umständen und nach ihren persönlichen Verhältnissen verpflichtet 
gewesen wäre, bestanden hat, kann sie diese auch nicht verletzt haben. Der 
diesbezügliche Vorwurf lässt sich sachverhaltsmässig nicht erstellen.

12.3.3 Ungenügende Eigeninitiative

Als dritte Sorgfaltspflichtsverletzung wird C.________ gemäss Anklageschrift vorge-
worfen, nicht hinterfragt zu haben, was nach der Vergabe von Insulin zu tun war. 
Durch ihr fehlendes aktives Mitdenken und ein fehlendes kritisches Hinterfragen, ob 
nebst dem Kaliumwert auch der Blutzuckerspiegel hätte überwacht werden müssen, 
d.h. durch ihr tatsächliches Unterlassen solcher Blutzuckermessungen, durch das 
Unterlassen derartige Blutzuckermessungen anzuordnen oder durch entsprechende 
Rückfrage an E.________, habe sie mitverursacht, dass die Insulinüberdosierung 
bei J.________ sel. unbemerkt geblieben sei, obwohl bis mindestens zur Arztvisite 
um 11:10 Uhr bei Bemerken des Irrtums jeglicher Schaden durch die zu hohe Insu-
linabgabe hätte abgewendet werden können.

Vorab kann sich die Kammer dem vorinstanzlichen Beweisergebnis anschliessen, 
wonach es als erstellt zu gelten hat, dass C.________ das Shifting nicht kannte, was 
sie der P.________ auch so mitgeteilt hat (pag. 1807, S. 37 der erstinstanzlichen 
Urteilsbegründung). C.________ bestätigte oberinstanzlich, dass sie ihrer Oberärz-
tin gesagt habe, dass sie nicht wisse, was das Shifting sei, worauf diese zu ihr gesagt 
habe: «Wirsch denn scho gseh» (pag. 2046 Z. 38). Dies stimmt mit ihren bisherigen 
Aussagen überein (pag. 119 Z. 259 ff.; pag. 1678 Z. 5 ff.). Die Oberärztin habe ge-
wusst um was es gehe und sie sei davon ausgegangen, dass es mindestens eine 
Person in ihrer Equipe gebe, die eine Ahnung davon habe (pag. 119 Z. 250 ff.; pag. 
2046 Z. 39 f.). Sie habe keine Zeit gehabt, sich diesbezüglich zu schulen. Sie sei 
absolut davon ausgegangen, dass sie als Ärztin in Ausbildung von ihrem Facharzt, 
der für sie zuständig sei, «gemanagt» werde und von der P.________ als interdiszi-
plinäres Management (pag. 2046 f., Z. 44 ff.). Für die Kammer ist aufgrund der glaub-
haften Aussagen von C.________ erstellt, dass in dieser konkreten Situation die 
Oberärztin auf der Geburtenstation die einzige Person war, die die Therapie des Shif-
tings kannte und eine korrekte Durchführung inkl. engmaschiger Blutzuckerkontrolle 
hätte gewährleisten können (pag. 2046 Z. 39 ff.). Die Kammer erachtet es auch als 
glaubhaft, dass C.________ in dem konkreten Einzelfall keine Zeit hatte, das Kom-
pendium zu studieren und sich bei dieser für sie neuen Therapieform darauf verlas-
sen durfte, dass die für sie zuständige Oberärztin unterstützt werde (pag. 2047 Z. 1 
f.). 

Hierbei gilt es erneut zu berücksichtigen, dass C.________ im Tatzeitpunkt Assis-
tenzärztin war und in dieser Rolle in der Behandlung von J.________ sel. der 

25

Oberärztin assistierte. Wie sie oberinstanzlich anschaulich und einleuchtend dar-
legte, war ihre primäre Aufgabe als Ärztin in Ausbildung die Dokumentationspflicht 
(pag. 2043 Z. 28 ff.). Dieser Pflicht ist C.________ gemäss ihren glaubhaften Aus-
sagen nachgekommen. Die zuständige Oberärztin der O.________ hat von ihrem 
Recht der Aussageverweigerung Gebrauch gemacht (pag. 242 ff. Z. 31 ff.). Anhalts-
punkte, die auf eine mangelhafte Dokumentationspflicht seitens C.________ hindeu-
ten würden, sind keine ersichtlich. Gestützt auf ihre glaubhaften Aussagen geht die 
Kammer davon aus, dass C.________ ihre Vorgesetzte regelmässig über den Ablauf 
der Behandlung informiert hat. Aktenkundig war sie zudem auch in regem Austausch 
mit der P.________ (pag. 254 ff.). Angesichts der Umstände im konkreten Einzelfall 
ist für die Kammer beweiswürdigend erstellt, dass die Sicherstellung der Überwa-
chung der Therapie, welche C.________ vorgängig nicht kannte, nicht in ihren Auf-
gabenbereich als Assistenzärztin fiel. C.________ wusste, dass ihre vorgesetzte 
Oberärztin mit dem Shifting vertraut war und diese versicherte ihr sogar noch, dass 
sie schon sehen werde, wie das gehe. Sie durfte deswegen auch davon ausgehen, 
dass die für sie zuständige Oberärztin die notwendige Überwachung sicherstellen 
würde. 

Mit der Vorinstanz ist festzuhalten, dass der Inhalt der Telefonate zwischen 
C.________ und der P.________ beweismässig nicht mehr abschliessend eruiert 
werden kann (pag. 1807, S. 37 der erstinstanzlichen Urteilsbegründung). Zur 
entscheidenden Frage, ob C.________ seitens E.________ bzw. dessen 
Assistenzärztin, Frau N.________, auf die notwendigen engmaschigen Blutzucker-
messungen (Monitoring) hingewiesen wurde, konnten auch oberinstanzlich keine 
neuen Erkenntnise gewonnen werden.

E.________ hielt in seinem Gedächtnisprotokoll zunächst fest, er habe das 
therapeutische Konzept erklärt (pag. 193). Anlässlich seiner ersten Einvernahme 
sagte er aus, die Therapie beinhalte ein anschliessendes Monitoring von Glukose 
und Kalium. Dies habe seine Assistenzärztin am Telefon an die Y.________ 
weitergegeben. Sobald man Insulin verabreiche, heisse es, dass der Glukosewert 
via Monitoring überprüft werde. Dies sei selbstverständlich (pag. 156 Z. 105 ff.). Er 
habe dies aber nicht gehört, weil er selber am Telefon gewesen sei (pag. 159 Z. 224). 
Anlässlich der erstinstanzlichen Hauptverhandlung sagte er aus, dass er auf keinen 
Fall sagen könne, dass es weitergeleitet worden sei (pag. 1685 Z. 13). 
Oberinstanzlich sagte er aus, sie hätten das Konzept klar erklärt, wie es funktioniere, 
inklusive Monitoring (pag. 2056 Z. 12 f.). Die Blutzuckermessung sei für sie 
selbständlich gewesen. Sie hätten einfach nur gesagt: Bitte weiter monitorisieren 
(pag. 2062 Z. 12 f.). Auch Frau N.________ konnte nicht genau sagen, ob sie die 
Überprüfung des Blutzuckers explizit erwähnt habe oder nicht (pag. 230 Z. 105 f.). 
Wenn Insulin nach diesem Schema verabreicht werde, werde der Blutzucker immer 
gemessen und der Wert an die Ärzte zurückgemeldet. Bei ihr auf der Abteilung 
müsse sie dies den Pflegenden nicht explizit verordnen. Das passiere von alleine 
(pag. 230 Z. 113 ff.). C.________ hielt in ihrem Gedächtnisprotokoll fest, E.________ 
habe die Gabe von 20IE Novorapid® in 200ml 20% Glucose mit einer 
Kaliumkontrolle 1H nach Insulingabe verordnet (Retrospektiv: Eine Glucosekontrolle 
sei nicht verordnet worden; pag. 79). In den ersten Einvernahmen erwähnte sie 
diesbezüglich bloss, E.________ habe die Rezeptverordnung durchgegeben und 

26

gesagt, sie solle das Kalium eine Stunde später kontrollieren (pag. 74 Z. 78 f.; pag. 
88 Z. 129 f.) und Frau N.________ habe ihr gesagt, dass es 20 Einheiten 
NovoRapid® und 200ml 20% Glukoselösung benötige (pag. 87 Z. 106). Anlässlich 
der erstinstanzlichen Verhandlung gab sie zu Protkoll, sie denke, dass Frau 
N.________ sie nicht auf das nötige und übliche Monitoring hingewiesen habe. 
E.________ habe ihr bei der Verordnung nur die Kaliumkontrolle verordnet. Vom 
Zucker habe er nichts gesagt (pag. 1679 Z. 17 ff.). Oberinstanzlich sagte sie aus, 
ihnen als Geburtshelfer sei nicht bekannt gewesen, dass das hätte nachkontrolliert 
werden müssen, weil es in einer Zuckerlösung abgegeben worden sei (pag. 2045 Z. 
31 f.). Sie habe nicht an die Blutzuckerkontrolle gedacht, weil diese nicht verordnet 
worden sei (pag. 2046 Z. 11). Ebenso erwähnte auch A.________ durch das ganze 
Verfahren hindurch nie, dass C.________ etwas von der Überprüfung der 
Glukosewerte gesagt hätte. 

Gesamthaft ergibt sich aus den vorstehenden Aussagen, dass die Dosierung von 
E.________ bzw. seiner Assistenzärztin korrekt übermittelt und von C.________ 
auch richtig verstanden wurde. Dabei wurde gemäss übereinstimmenden Aussagen 
auch die notwendige Überwachung der Kaliumwerte thematisiert. Ob die 
Überprüfung der Blutzuckerwerte explizit erwähnt wurde oder nicht, muss 
demgegenüber offenbleiben, zumal sich selbst E.________ und seine 
Assistenzärztin diesbezüglich nicht mehr sicher waren und dies für sie offensichtlich 
eine Selbstverständlichkeit darstellte. Insofern ergab sich aufgrund des 
möglicherweise gar nicht erfolgten Hinweises auf eine nötige Überprüfung der 
Blutzuckerwerte für C.________ in ihrer Rolle als Assistenzärztin auch keine 
Sorgfaltspflicht zur selbständigen Überprüfung ebendieser, zumal sie mit der 
Therapie nicht vertraut war und glaubhaft darlegen konnte, weswegen sie nicht an 
die Überprüfung der Blutzuckerwerte gedacht hat. Mangels Vorliegens einer 
entsprechenden Sorgfaltspflicht erübrigt sich die Prüfung der Verletzung einer 
solchen. 

12.3.4 Fazit

Im Ergebnis ist für die Kammer in sachverhaltlicher Hinsicht erstellt, dass 
C.________ keine der ihr vorgeworfenen Sorgfaltspflichten oblag, womit sie nicht 
pflichtwidrig unvorsichtig handelte. Der ihr gemachte Vorwurf der fahrlässigen 
Tötung bzw. der fahrlässigen schweren Körperverletzung lässt sich sachverhaltlicher 
Hinsicht somit nicht erstellen. C.________ ist demzufolge freizusprechen.

13. Sachverhalt betreffend E.________

13.1 Vorwurf gemäss Anklageschrift

Stark Zusammengefasst werden E.________ gemäss Anklageschrift die folgenden 
Sorgfaltspflichtverletzungen vorgeworfen:

a) E.________ habe seine Rolle als faktisch zuständiger Oberarzt nicht bedacht 
und habe es unterlassen, seine Instruktions- und Aufsichtspflicht wahrzuneh-
men. Im Rahmen dessen hätte er sicherstellen müssen, dass regelmässige Blut-
zuckerkontrollen angeordnet werden und er hätte die abgegebene Menge über-
prüfen müssen.

27

b) E.________ habe sich zu keinem Zeitpunkt – insbesondere weder während der 
Visite, noch während der Nachbesprechung – vergewissert, dass das 
Shifting korrekt ausgeführt wurde.

13.2 Beweisergebnis der Vorinstanz

Die Vorinstanz hielt fest, auf Sachverhaltsebene seien die einzigen bestrittenen Fra-
gen im Zusammenhang mit E.________, ob und wie viele Telefonate zwischen der 
P.________ und der AA.________ stattgefunden hätten und ob Frau N.________, 
bzw. E.________ gegenüber der AA.________ die notwendigen engmaschigen Blut-
zuckermessungen erwähnt habe. Darüber sei bereits bei der Beweiswürdigung zu 
C.________ Beweis geführt worden, weshalb grundsätzlich darauf verwiesen werde 
(pag. 1809 f., S. 39 der erstinstanzlichen Urteilsbegründung). 

13.3 Beweiswürdigung der Kammer

13.3.1 Vorbemerkungen

Den vorinstanzlichen Erwägungen kann grundsätzlich zugestimmt werden. Insofern 
ist betreffend die E.________ vorgeworfenen Sorgfaltspflichtverletzungen auf das 
Beweisergebnis zum Vorwurf der ungenügenden Eigeninitiative von C.________ 
(vgl. Ziff. 12.3.3 vorne) zu verweisen. Ergänzend ist festzuhalten, dass die Frage, ob 
E.________ bzw. dessen Assistenzärztin die notwendigen engmaschigen Blutzu-
ckerkontrollen gegenüber C.________ erwähnt hat oder nicht, nachträglich nicht 
mehr feststellbar ist. Was betreffend die notwendigen Blutzuckermessungen genau 
gesagt wurde, muss entsprechend offenbleiben.

Die sachverhaltlichen Abklärungen erschöpfen sich jedoch nicht einzig in diesen Te-
lefongesprächen. Vielmehr ist nachfolgend die Rolle von E.________ und seine kon-
krete Verantwortlichkeit näher zu ergründen, um beurteilen zu können, ob er ihm 
obliegende Sorgfaltspflichten verletzt hat.

13.3.2 Rolle von E.________

In sachverhaltlicher Hinsicht stellt die Kammer zunächst fest, dass E.________ ent-
gegen der Anklageschrift nicht der behandelnde Nephrologe von J.________ sel. 
war. J.________ sel. wurde in der P.________ durch Prof. Dr. med. AF.________ 
betreut, welcher am 24. September 2015 aus unbekannten Gründen nicht vor Ort 
war und durch C.________ telefonisch nicht erreicht werden konnte. Dies wurde von 
C.________ bereits in ihrem Gedächtnisprotokoll so vermerkt (vgl. Gedächtnispro-
tokoll, pag. 79) und in den weiteren Einvernahmen, zuletzt auch oberinstanzlich, 
bestätigt (pag. 2046 Z. 32 f.; pag. 2047 Z. 16). E.________ konnte oberinstanzlich 
glaubhaft und übereinstimmend mit seinen bisherigen Aussagen darlegen, dass ihm 
und seiner Assistenzärztin das Dossier von J.________ sel. bis zum Anruf der 
AA.________ nicht bekannt war. Das Dossier habe die Betreuung von J.________ 
sel. im Rahmen der chronischen Niereninsuffizienz eines anderen Nephrologen be-
troffen (pag. 2054 Z. 36 ff.). Als ihm die Assistenzärztin den Fall geschildert und den 
Namen der Patientin durchgegeben habe, hätten sie die Unterlagen im elektroni-
schen System verifiziert (pag. 156 Z. 91 f.). Oberinstanzlich präzisierte E.________ 
diesbezüglich, dass auf der Frontseite des elektronischen Dossiers jeweils die wich-
tigste Diagnose erscheine (pag. 2057 Z. 44 f.). Um zu sehen, ob und wo die Patientin 

28

schon hospitalisiert gewesen sei, müsse man tiefer gehen (pag. 2058 Z. 15 f.). Ge-
stützt auf die glaubhaften Aussagen von E.________ erachtet es die Kammer als 
erstellt, dass er nicht gewusst hat, dass J.________ sel. bereits vorgängig in laufen-
der Behandlung in der P.________ war. Hierfür hätte er sich vertiefter mit dem Dos-
sier befassen müssen. 

Insbesondere gestützt auf die oberinstanzlichen Befragungen kommt die Kammer 
weiter zum Schluss, dass E.________ für die Behandlung von J.________ sel. als 
Konsiliararzt herbeigezogen wurde. C.________ und E.________ konkretisierten 
dabei, was ein Konsilium für sie generell und im konkreten Fall bedeutet und umfasst.

C.________ sagte aus, es sei ein interdisziplinäres Management gewesen, mit bei-
den Oberärzten, der damals im AB.________ verantwortlichen Oberärztin der 
O.________ und E.________ der P.________ (pag. 2046 Z. 21 ff.). Die Patientin 
habe ein Dossier auf der P.________ gehabt. Sie sei in der Schwangerschaft auf der 
Y.________ hospitalisiert gewesen, damit man das Kind täglich habe überprüfen 
können. Die P.________ sei jeden Tag vorbeigekommen um mitzubetreuen und den 
Blutdruck einzustellen. Das sei nicht ein Konsilium, sondern eine Betreuung gewe-
sen. Die P.________ könne auf der O.________ keine Verordnungen machen. Das 
heisse sie müssten für sie verordnen, weil sie keinen Zugriff hätten (pag. 2049 Z. 15 
ff). Ein Konsilium werde in einer ausserspezifischen Klinik gemacht. Es gehe nicht 
um ihr Fachgebiet, da sie sonst ja den Facharzt oder die Kaderärztin fragen könnten. 
Dies bedeute, sie müssten ein Therapieschema von einem Arzt, der in seinem Fach-
gebiet Facharzt sei, einfordern. Er gebe ihnen eine Meinung von einem Therapie-
schema an, welches sie nicht kennen würden, weil es nicht in ihr Fachgebiet falle 
(pag. 2049 Z. 29 ff.). Bei einem Konsilium hätten sie die Möglichkeit Nein zu sagen. 
Es sei vorliegend aber kein Konsilium, sondern eine Mitbetreuung einer Patientin 
gewesen, die ein Dossier auf der P.________ gehabt habe (pag. 2049 Z. 38 ff.).

E.________ sagte anlässlich der oberinstanzlichen Verhandlung aus, die wichtige 
Ergänzung für ihn sei, dass er als Konsiliararzt gemeinsam mit dem Assistenzarzt 
am L.________ ein Areal 1 km2 abdecken müsse. Seine Möglichkeit, überall zu sein 
und alle Prozesse zu kontrollieren, sei natürlich beschränkt (pag. 2054 Z. 20 ff.). Zu 
den Aussagen von C.________, wonach es sich nicht um ein Konsilium gehandelt 
habe, sagte E.________, es sei natürlich konsiliarisch wenn ein Patient auf einer 
fremden Station hospitalisiert sei und ein Spezialist hinzugezogen werde (pag. 2054 
Z. 30 f.). Das Dossier von J.________ sel. sei ihm und seiner Assistenzärztin nicht 
bekannt gewesen (pag. 2054 Z. 36). Im Rahmen der konsiliarischen Aktivität sei er 
eigentlich nicht der Vorgesetzte von Personen die auf der Abteilung arbeiten. Das 
heisse die Verantwortung für die durchgeführte Tätigkeit liege eigentlich auf der Ab-
teilung, auf der sie durchgeführt werde. Darum beginne man Empfehlungen im 
L.________ immer mit dem Wort Vorschlag, um ganz klar zu betonen, dass er auf 
der AA.________ nicht verordnen könne. Er könne nach Absprache mit dem zustän-
digen Arzt eine Therapie vorschlagen, die dann von den AA.________ verordnet und 
auch umgesetzt werde (pag. 2055 Z. 13 ff.). Das Konsilium sei ein fachkollegialer 
Austausch über eine medizinische Situation, Analyse der Parameter und eigentlich 
Entscheid der besten Therapie. Die Durchführung der Therapie unterliege der Ver-
antwortung der Abteilung, wo die Patientin hospitalisiert sei (pag. 2058 Z. 40 ff.). Der 

29

Konsiliararzt gebe eine Meinung ab und darum falle häufig der Begriff des Vorschla-
ges. Die Partnerabteilung habe die Verantwortung zu sagen, ob das machbar sei 
oder nicht. Wenn sie es durchführe, habe sie dafür auch die Verantwortung (pag. 
2059 Z. 4 ff.). Er habe keine Autorität auf einer fremden Abteilung und es sei in seiner 
Karriere auch schon vorgekommen, dass vom Konsilium abgewichen worden sei. 
Dies sei nicht verbindlich (pag. 2059 Z. 13 f.).

Die Kammer stellt fest, dass sowohl C.________ und E.________ generell und auch 
im konkreten Fall grundsätzlich das Gleiche unter einem Konsilium verstanden ha-
ben: Es handelt sich um einen fachkollegialen Austausch, wobei ein Facharzt einer 
anderen Abteilung beigezogen wird, um auf einer anderen Abteilung eine Therapie 
zu empfehlen. Den Entscheid, ob die Empfehlung umgesetzt wird, fällt diejenige Ab-
teilung, auf welcher die Therapie durchgeführt wird und sofern sie die Therapie um-
setzt, trägt sie auch die Verantwortung dafür.

Zur Frage ob E.________ konsiliarisch tätig gewesen sei, sagte C.________ zwar 
aus, es habe sich ihrer Meinung nach nicht um ein Konsilium gehandelt, da 
J.________ sel. bereits ein Dossier auf der P.________ hatte. Diesbezüglich ist je-
doch zu berücksichtigen, dass sie selber aussagte, E.________ sei nicht der behan-
delnde Arzt von J.________ sel. gewesen. Sie sagte auch nie explizit, E.________ 
sei kein Konsiliararzt gewesen, sondern es habe sich aufgrund des vorbestehenden 
Dossiers auf der P.________ um eine Mitbetreuung und nicht um ein Konsilium ge-
handelt. Auch gemäss den Aussagen von C.________ ging diese Betreuung jedoch 
nicht von E.________ aus. E.________ konnte glaubhaft darlegen, dass er das Dos-
sier von J.________ sel. nicht kannte und erst verifizierte, als ihm seine Assis-
tenzärztin nach dem Anruf von C.________ den Namen der Patientin durchgegeben 
hatte. Die Kammer stellt fest, dass die Rolle und die Aufgaben von E.________ bei 
der Behandlung von J.________ sel. am 24. September 2015 genau dem entspro-
chen haben, was C.________ als Konsilium beschrieben hat. Nachdem vonseiten 
der O.________ ein Therapievorschlag eingefordert wurde, hat E.________ das 
Shifting empfohlen, eine Therapie ausserhalb ihres Fachgebiets. Entsprechend gilt 
für die Kammer als erstellt, dass E.________ bei der Behandlung von J.________ 
sel., indem er eine Empfehlung abgegeben hat, als Konsiliararzt tätig war. 
C.________ sagte konstant aus, die im AB.________ verantwortliche Fachärztin sei 
M.________ gewesen. Gemäss den Aussagen von C.________ und E.________ 
kann die Abteilung auf welcher die Patientin betreut wird, von der Empfehlung ab-
weichen. Entsprechend wäre es im vorliegenden Fall auch möglich gewesen, die 
Durchführung des Shiftings zu verweigern. Wenn eine Abteilung die Wahl einer 
Durchführung hat und sich für die Durchführung entscheidet, übernimmt sie die Ver-
antwortung. Mit anderen Worten liegt die Verantwortung für die korrekte Durch-
führung nach dem Verständnis der Kammer bei derjenigen Abteilung, die die Thera-
pieempfehlung umsetzt. Auch der Umstand, dass E.________ selber zu J.________ 
sel. auf Visite gegangen ist, ändert nichts an seiner konsiliarischen Rolle. Einerseits 
ging E.________ auf Visite, weil ihn die O.________ darum gebeten hat (pag. 2059 
Z. 43). Andererseits konnte er diesbezüglich nachvollziehbar darlegen, dass es we-
der vor noch während der Visite darum ging, zu schauen, ob sein Rat umgesetzt 
worden sei und ob alles korrekt ablaufe. Dies sei die einzige Möglichkeit gewesen 
seinen Vorschlag zu validieren (pag. 2060 Z. 38 f.). 

30

Gestützt auf dieses Beweisergebnis, hat E.________, der als Konsiliararzt von der 
O.________ beigezogen wurde, die Therapie des Shiftings lediglich empfohlen und 
die Verantwortung für dessen Durchführung lag bei der O.________, auf welcher 
J.________ sel. behandelt wurde. Auf der entsprechenden Abteilung übernimmt da-
bei gemäss übereinstimmenden Aussagen aller Beteiligten die zuständige Oberärz-
tin die direkte Verantwortung und verordnet, die Assistenzärztin trägt die Dokumen-
tationspflicht und die Pflege führt aus. Für die Kammer sind keine Umstände ersicht-
lich, die vorliegend eine Abweichung dieser Verantwortlichkeitskaskade bedingen 
würden, zumal die im AB.________ verantwortliche Fachärztin die Therapie des 
Shiftings kannte. 

13.3.3 Sorgfaltspflichten von E.________

In sachverhaltlicher Hinsicht lässt sich feststellen, dass die Pflichten des bei der Be-
handlung von J.________ sel. als Konsiliararzt tätigen E.________ die Empfehlung 
einer Therapie und die entsprechende Validierung umfassten. E.________ hat das 
Shifting empfohlen, dies wurde korrekt verstanden und entsprechend umgesetzt. Er 
ist weiter auf Visite gegangen um seine Therapieempfehlung zu validieren bzw. zu 
überprüfen, ob seine Therapieempfehlung funktionierte. Dabei konnte er glaubhaft 
darlegen, dass die Kalium- und Blutzuckerwerte im Zeitpunkt der Visite nicht ausser-
gewöhnlich waren. In der Annahme, die richtige Menge Insulin sei gespritzt worden 
und mit der vor seinen Augen adäquaten Patientin ohne Anzeichen auf eine Unter-
zuckerung, habe er keinen besonderen Grund gehabt, nach seriellen Blutzucker-
messungen zu suchen (pag. 2056 Z. 14 ff.). Als bloss beigezogener Konsiliararzt 
durfte E.________ davon ausgehen, dass der Zuckerwert auf der das Shifting durch-
führenden Abteilung regelmässig geprüft wird. 

E.________ konnte weiter überzeugend darlegen, dass ein Blutzuckerabfall beim 
Shifting mit korrekter Dosierung des Insulins nie vorkommt (pag. 2056 Z. 43 f.). Hier-
bei steht für die Kammer fest, dass E.________ in seiner Rolle als Konsiliararzt bei 
der Behandlung von J.________ sel. eine allfällige Falschdosierung nicht mitberück-
sichtigen musste. Gerade in seiner Rolle als Konsiliararzt muss er sich darauf ver-
lassen können, dass seine Therapieempfehlungen, wenn sich die Abteilung für de-
ren Umsetzung entscheidet, auch korrekt umgesetzt werden. Ab dem Entscheid der 
Umsetzung der empfohlenen Therapie, trägt – wie erwähnt – die jeweils behan-
delnde Abteilung die Verantwortung für eine korrekte Durchführung. Alles andere 
hätte nichts mehr mit der Realität an einem Spital zu tun und ein Konsilium wäre 
nicht mehr denkbar, zumal es aus Zeitgründen kaum möglich wäre, die Umsetzung 
jeder Empfehlung zu überprüfen.

Soweit E.________ mit Anklageschrift vorgeworfen wurde, er habe seine Rolle als 
faktisch zuständiger Oberarzt nicht bedacht und habe es unterlassen, seine Instruk-
tions- und Aufsichtspflicht wahrzunehmen und im Rahmen dessen nicht sicherge-
stellt, dass regelmässige Blutzuckerkontrollen angeordnet werden und die abgege-
ben Menge nicht überprüft und sich zu keinem Zeitpunkt vergewissert, dass das 
Shifting korrekt ausgeführt wurde, kann die Kammer nicht folgen.

E.________ war ebengerade nicht faktisch zuständiger Oberarzt, sondern als Kon-
siliararzt in der Behandlung von J.________ sel. involviert. Dabei hat er eine korrekte 

31

Therapie empfohlen, die von der O.________ korrekt verstanden wurde. Diese The-
rapieempfehlung hat er auf Visite sodann auch validiert. Die Anordnung von regel-
mässigen Blutzuckerkontrollen, die Überprüfung der korrekten Menge von Insulin 
und die Vergewisserung der korrekten Durchführung des Shiftings lagen nicht im 
Verantwortungsbereich des Konsiliararztes, der die Therapie empfohlen hat, son-
dern bei der die Therapie umsetzenden O.________.

13.3.4 Fazit

Aufgrund des Gesagten ist für die Kammer auch betreffend E.________ bereits in 
sachverhaltlicher Hinsicht erstellt, dass ihm die gemäss Anklageschrift verletzten 
Sorgfaltspflichten nicht oblagen. Entsprechend erübrigt sich eine weitergehende Prü-
fung der allfälligen Verletzung dieser nicht vorhandenen Pflicht. Es hat bereits an 
dieser Stelle ein vollumfänglicher Freispruch in tatsächlicher Hinsicht zu erfolgen.

14. Todesursache / natürliche Kausalität

Da die Frage nach der konkreten Todesursache von J.________ sel. und der damit 
verbundenen Frage, ob zwischen den Sorgfaltspflichtverletzungen und dem Eintritt 
des Todes eine natürliche Kausalität besteht, eine Sachverhaltsfrage betrifft, ist dies 
nachfolgend unter Würdigung der vorhandenen Beweismittel zu klären. 

14.1 Allgemeine Grundlagen

Für die allgemeinen rechtlichen Grundlagen zur natürlichen Kausalität kann auf die 
Ausfürhungen der Vorinstanz verweisen werden (pag. 1813, S. 43 der 
erstinstanzlichen Urteilsbegründung):

Ein natürlicher Kausalzusammenhang liegt vor, wenn ein Verhalten nicht hinweggedacht werden kann, 
ohne dass der Erfolg entfällt (BSK StGB-NIGGLI/MAEDER, 4. Auflage, 2019, N 90 zu Art. 12). Konkret 
stellt sich also die Frage, ob die irreversible und äusserst schwere Hirnschädigung durch die fehlerhafte 
Behandlung vom 24.09.2015 hinweggedacht werden kann, ohne dass der eingetretene Tod am 
AC.________ entfällt. 

Bei den Anforderungen an die natürliche Kausalität sind sich Lehre und Rechtsprechung nicht einig. So 
wird im Basler Kommentar die Äquivalenztheorie vertreten, gemäss welcher die Antwort auf die Frage 
nach der natürlichen Kausalität immer nur «Ja», «Nein», oder «ich weiss es nicht» lauten kann. «Sehr 
wahrscheinlich» gilt demgemäss bei der Äquivalenztheorie nicht als eigenständige Option, sondern 
muss als Nichtwissen gewertet werden. Gemäss der Äquivalenztheorie lässt sich natürliche Kausalität 
durch blosse Vermutungen, selbst wenn sie noch so wahrscheinlich sind, nicht erstellen (BSK StGB-
NIGGLI/MAEDER, 4. Auflage, 2019, N 91a zu Art. 12).

Demgegenüber folgt das Bundesgericht der Wahrscheinlichkeitstheorie und hält in BGE 135 IV 56, 
E. 2.2 fest, dass der Erfolg dem Täter zuzurechnen ist, wenn dessen Verhalten mindestens mit einem 
hohen Grad von Wahrscheinlichkeit oder mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die Ursache 
des Erfolges bildete. Gemäss Bundesgericht kann Kausalität folglich durch eine hohe Wahrscheinlich-
keit begründet werden. 

14.2 Gutachten

Zur Frage der Wahrscheinlichkeit, mit welcher das Versterben von J.________ sel. 
auf deren Behandlung vom 24.09.2015 zurückzuführen ist, liegen wie erwähnt das 
Aktengutachten des IRM-Basel von Dr. med. T.________ und Dr. med. I.________ 

32

vom 26. September 2019 (pag. 425 ff.), das Zweitgutachten vom 22. April 2020 (pag. 
487 ff.) und das ergänzende rechtsmedizinische Aktengutachten vom 21. August 
2020 des IRM-St. Gallen von Dr. med. U.________ und Prof. Dr. med. V.________ 
vor (pag. 511.029 ff.).

Die ersten beiden Gutachten werden von der Vorinstanz korrekt wie folgt zusam-
mengefasst (pag. 1814, S. 44 ff.)

Gutachten des IRM-Basel vom 26.09.2019:

Das Gutachten des Instituts für Rechtsmedizin der Universität Basel vom 26.09.2019 vergleicht die Vorerkrankungen 

von Frau J.________ sel. und die häufigen, zum Tode führenden Komplikationen dieser Vorerkrankungen mit den 

vorliegend eingetretenen Komplikationen vor dem Tod von Frau J.________ sel. Liessen sich die eingetretenen 

Komplikationen mit den Vorerkrankungen in Verbindung bringen, würde dies gegen einen genügenden Kausalzu-

sammenhang zwischen der schweren Hirnschädigung und dem Tod von Frau J.________ sel. sprechen. 

Gemäss Gutachten habe Frau J.________ sel. an zwei Vorerkrankungen gelitten: zum einen an einer schweren, 

kaum einstellbaren Bluthochdruckerkrankung und zum anderen an einer chronischen Funktionseinschränkung der 

Nieren (Niereninsuffizienz). Häufige, zum Tode führende Komplikationen einer Bluthochdruckerkrankung seien z.B. 

ein bluthochdruckbedingtes Linksherzversagen, Schlaganfälle und Hirnblutungen (pag. 429 f.). Diese drei Kompli-

kationen sind bei Frau J.________ sel. nicht aufgetreten. 

Zu den vorliegend aufgetretenen Komplikationen führt das Gutachten aus, dass Frau J.________ sel. bei den im 

letzten halben Jahr vor Eintritt des Todes dokumentierten Spitalaufenthalten wiederholt schwere Infektionen der 

Lunge und der Harnwege gezeigt habe. Harnwegsinfektionen würden eine sehr häufige und typische Komplikation 

bei Patienten, die mit einem Dauerkatheter versorgt sind, darstellen. Die Versorgung von Frau J.________ mit einem 

Dauerkatheter könne zwanglos mit der Hirnschädigung und der daraus resultierenden Störung der Ausscheidungs-

funktion (Blasenentleerungsstörungen) in Verbindung gebracht werden. Demgegenüber sei eine Einschränkung der 

Nierenfunktion für die Entstehung von Harnwegsinfektionen vorliegend nur von untergeordneter Bedeutung (pag. 

430). Mit anderen Worten führt das Gutachten folglich die schweren Infektionen der Harnwege mit hoher Wahr-

scheinlichkeit auf die Hirnschädigung zurück und nicht auf die Niereninsuffizienz. 

Allerdings sind die Harnwegsinfekte aus Sicht des Gutachtens nicht die direkte Todesursache. Relevanter seien in 

diesem Zusammenhang die Lungenentzündungen, welche bei den letzten Spitalaufenthalten von Frau J.________ 

sel. das führende Problem gewesen seien und auf die Hirnschädigung zurückzuführen seien: So führt das Gutachten 

aus, dass die künstliche Luftröhrenöffnung (Tracheostoma) aufgrund der Hirnschädigung erfolgte und immer mit 

einer erhöhten Infektionsgefahr verbunden sei. Dazu komme, dass die Lungenentzündungen auch wiederholt mit 

der Einatmung von Nahrungsbrei (Aspirationspneumonie) in Verbindung gebracht worden seien. Ursächlich für die 

Aspiration sei ein wiederholtes und andauerndes Erbrechen infolge von Entzündungen der Bauchspeicheldrüse ge-

wesen. Die Entzündung der Bauchspeicheldrüse könne eine Komplikation der eingeschränkten Nieren-funktion sein: 

Die Niereninsuffizienz von Frau J.________ sel. habe wiederholt zu Störungen des Elektrolythaushalts geführt, was 

bei vorangegangenen Spitalaufenthalten auch mit der Entstehung von Entzündungen der Bauchspeicheldrüse (Pan-

kreatitis) und einem darauf zurückzuführenden Erbrechen einherging. Differenzialdiagnostisch könne die Bauch-

speicheldrüsenentzündung aber auch eine Medikamentennebenwirkung, insbesondere auf Medikamente gegen 

Epilepsie, sein. Letzteres wäre wiederum in kausalem Zusammenhang mit der Hirnschädigung. Die Ursache für das 

Erbrechen spiele letztlich jedoch keine Rolle, da durch die Hirnschädigung entsprechende Schutzreflexe gestört 

sind, die im Regelfall eine Einatmung von hochgekommenem Mageninhalt beim Erbrechen verhindern sollen. Un-

abhängig von der Ursache des Erbrechens sei die daraus resultierende Aspiration stets auch eine Folge der Hirn-

schädigung (pag. 430). 

33

Folglich könne in Übereinstimmung mit dem die Leichenschau haltenden Arzt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 

eine Lungenentzündung als Todesursache angenommen werden. Denkbar sei auch ein Harnwegsinfekt. Letztlich 

gäbe es aber mehr Argumente dafür, dass die erlittene Hirnschädigung und deren Folgen und Komplikationen in 

ihrer Kausalkette zum Eintritt des Todes geführt hätten, als dass vorbestehende Erkrankungen, insbesondere der 

Bluthochdruck und die Nierenerkrankung, damit in Zusammenhang gebracht werden könnten (pag. 431).

Gutachten des IRM-St. Gallen vom 22.04.2020:

Das Gutachten des Instituts für Rechtsmedizin des Kantonsspitals St. Gallen vom 22.04.2020 führt aus, dass aus 

medizinischer Sicht zwei mögliche Todesursachen in Frage kommen würden. Zum einen habe Frau J.________ sel. 

aufgrund ihrer Hirnschädigung mehrere Komplikationen aufgewiesen, welche bereits vor ihrem Versterben zahlrei-

che Krankenhausaufenthalte notwendig gemacht hätten. Dazu würden Lungenentzündungen infolge von 

Schluckstörungen wie auch schwerwiegende Harnwegsinfekte infolge Tragens eines Dauerkatheters gehören. Zu-

letzt sei Frau J.________ sel. wegen einer vom Harnleitersystem ausgehenden Entzündung behandelt worden und 

habe auch nach ihrer Entlassung einen schlechten Allgemeinzustand aufgewiesen. Zusammen mit dem Fieber er-

kläre ein erneuter Infekt den Todeseintritt mit hinreichender Plausibilität. Andererseits habe Frau J.________ sel. an 

einer chronischen Erkrankung der Niere gelitten, welche im Rahmen ihres letzten Krankenhausaufenthaltes in ein 

Endstadium eingestuft worden sei und es sei eine nochmalige akute Verschlechterung der Nierenfunktion dokumen-

tiert worden. Theoretisch sei demnach auch ein Nierenversagen als Todesursache denkbar (pag. 494). 

Eine Wahrscheinlichkeitsangabe wäre bei fehlender Obduktion spekulativ. Bei einem Nierenversagen würden Zei-

chen einer Harnvergiftung im Vordergrund stehen, wozu u.a. Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen und zentral nervöse 

Anomalien gehören würden. Gleichartige Befunde würden aber auch im Rahmen eines schwerwiegenden Infekts 

auftreten. Zudem spreche der fieberhafte Verlauf, der kein typisches Merkmal eines Nierenversagens sei, mehr für 

die Annahme, dass eine entzündliche Komplikation der Hirnschädigung todesursächlich gewesen sei (pag. 494). 

Entgegen den Ausführungen der Vorinstanz bringt das Ergänzungsgutachten des 
IRM-St. Gallen vom 21.08.2020 (pag. 511.033 ff.) bezüglich der Todesursache sehr 
wohl neue bzw. präzisierende Erkenntnisse.

Diesem Ergänzungsgutachten ist stark zusammengefasst und im Wesentlichen zu 
entnehmen, dass es trotz adäquater Behandlung bzw. auch in Abwesenheit einer 
Behandlung zu einem terminalen Nierenversagen kommen könne. Neben dem Ri-
siko einer terminalen Niereninsuffizienz gehe die chronische Nierenerkrankung 
selbst bereits mit erhöhter Sterblichkeit einher. Aufgrund diverser Ursachen führe die 
Nierenfunktionsstörung zu einer Schwächung der normalen Immunkompetenz des 
Körpers, wodurch es zu schweren Infektionen kommen könne. Das einzige Antibio-
tikum das der Pseuomonas sensibel gewesen sei, Gentamicin, weise eine sehr hohe 
Toxität für die Niere auf.

Weiter ist dem Gutachten zu entnehmen, dass angesichts der dokumentierten 
Cheyne-Stokes-Atmung sowie der langjährigen und therapieresistenten arteriellen 
Hypertonie (Bluthochdruck) das Vorliegen einer hypertensiven Kardiopathie denkbar 
sei, auch wenn sich zumindest im Herbst 2017 radiologisch (noch) keine Hinweise 
dafür ergeben hätten. Eine solche Diagnose könne aber anhand der vorliegenden 
Krankenakten und insbesondere ohne Obduktion nicht bestätigt werden, sodass 
auch keine Aussage zu einer möglichen kardialen Todesursache 1-3 Stunden nach 
einem Fieberschub gemacht werden könne.

34

14.3 Schlüssigkeit der Gutachten und Beweiswert

14.3.1 Ad Erst-, Zweit-, und Ergänzungsgutachten des IRM-Basel

Die Verteidigung von E.________ brachte oberinstanzlich zu Recht vor, das vom 
Obergericht eingeholte Ergänzungsgutachten des IRM-Basel vom 28. April 2023 
weise diverse Unklarheiten, Ungenauigkeiten und auch Fehler auf. Die Gutachter 
beantworteten die Ergänzungsfragen anhand des Medikaments Actrapid® (pag. 
1957), obwohl J.________ sel. aktenkundig das Medikament NovoRapid® 
verabreicht worden ist. Während es sich beim effektiv verabreichten Medikament 
NovoRapid® um ein schnellwirkendes Analog-Insulin handelt, ist das Medikament 
Actrapid® ein Humaninsulin/Normalinsulin. Die beiden Insulinarten unterscheiden 
sich wesentlich betreffend Initialwirkung und Wirkungsdauer. Entsprechend kann auf 
die gutachterliche Stellungnahme zur Frage nach der zeitlichen Frequenz einer 
«engmaschigen Überprüfung» der Blutzuckerwerte, die sich auf ein falsches 
Medikament bzw. eine andere Insulinart stützt, nicht abgestellt werden. Zudem 
gingen die Gutachter von einem Körpergewicht von 70 Kg aus, obwohl J.________ 
sel. im Tatzeitpunkt aktenkundig ein aktuelles Gewicht von 95 Kg aufwies (pag. 514). 
Unter diesen Voraussetzungen erweist sich das Ergänzungsgutachten vom 28. April 
2023 nicht mehr als schlüssige Expertise. Die Einwände der Verteidigung gegen das 
Ergänzungsgutachten sind begründet. Die festgestellten Unsorgfältigkeiten und 
Mutmassungen im Ergänzungsguta