# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 709a3e85-3b86-582c-8740-285a130e522b
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-11-12
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 12.11.2014 KV 2013/15
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2013-15_2014-11-12.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2013/15

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 12.11.2014

Entscheiddatum: 12.11.2014

Entscheid Versicherungsgericht, 12.11.2014
Kostenübernahme für diagnostische Abklärungsmassnahme, welche in 
einem ausserkantonalem Spital stationär durchgeführt werden sollte.  mit 
dieser Abklärung bildende MRI wurde in einer spitalexternen Klinik geplant. 
Der dort vor dem MRI eingetretene und behandelte Notfall ist nicht separat 
zu vergüten (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
vom 12. November 2014, KV 2013/15).

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Monika Gehrer-Hug, a.o. 

Versicherungsrichter Christian Zingg; a.o. Gerichtsschreiberin Eliane Ess

Entscheid vom 12. November 2014

in Sachen

Z.___,

Rekurrentin,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Hermann Just, Masanserstrasse 35, Postfach 

414, 7001 Chur,

gegen

Kanton St. Gallen, Gesundheitsdepartement, Oberer Graben 32,

9001 St. Gallen,

Vorinstanz,

und

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B.___,

Beigeladener,

betreffend

Kostenübernahme für ausserkantonalen Spitalaufenthalt (i.S. B.___)

Sachverhalt:

A.    

A.a  B.___ (nachfolgend Versicherter oder Beigeladener), geboren  und wohnhaft in 

C.___, Kanton St. Gallen, begab sich am 2. Januar 2013 mit unklaren neurologischen 

Störungen zu Dr. med. D.___, Chefarzt Kreisspital E.___, Kanton Graubünden. Dieser 

stellte die Verdachtsdiagnose einer transitorischen ischämischen Attacke (nachfolgend 

TIA; Differenzialdiagnose: Tumor, act. G 12.1). Dr. D.___ wies den Versicherten zur 

bildgebenden Abklärung des Schädels mittels MRI an die Klinik Z.___ AG, Kanton 

Graubünden (nachfolgend Klinik Z.___ oder Rekurrentin) weiter. Während der 

Versicherte auf seine MRI-Untersuchung in der Klinik Z.___ wartete, traten 

neurologische Auffälligkeiten wie eine verwaschene Sprache sowie ein herabhängender 

linker Mundwinkel auf. Daraufhin wurde der Versicherte, noch vor der geplanten MRI-

Untersuchung und zum Ausschluss einer cerebralen Ischämie, durch Ärzte der Klinik 

Z.___ primär (notfallmässig) versorgt und mit dem Rettungsdienst in das Spital G.___, 

Kanton Graubünden, verlegt (act. G 1.4).

A.b  Am 23. Mai 2013 beantragte die Klinik Z.___ für den Versicherten eine 

Kostengutsprache für die ausserkantonale Behandlung, die Dr. med. H.___, 

Kantonsarzt des Kantons St. Gallen (nachfolgend Kantonsärztlicher Dienst oder 

Vorinstanz) mit Verfügung vom 23. Mai 2013 ablehnte, da die Klinik Z.___ für die 

erfolgte Therapie nicht auf der Spitalliste aufgeführt und die Behandlung ambulant 

abzurechnen sei (act. G 3.1).

B.    

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Die dagegen erhobene Einsprache der Klinik Z.___, vertreten durch Rechtsanwalt lic. 

iur. H. Just, Chur, vom 24. Juni 2013 wurde mit Entscheid vom 31. Juli 2013 

abgewiesen (act. G 3.3, 3.4). Zur Begründung führte der Kantonsärztliche Dienst des 

Kantons St. Gallen aus, dass die Klinik Z.___ zwar auf der Spitalliste des Kantons 

Graubünden aufgeführt sei und über einen Leistungsauftrag für Orthopädische 

Chirurgie und Handchirurgie verfüge, jedoch weder einen Leistungsauftrag zum Führen 

einer Allgemeinen Notfallstation noch zur Behandlung von akuten medizinischen oder 

neurologischen Leiden habe (act. G 3.4).

C.    

C.a  Hiergegen rekurrierte der Rechtsvertreter der Klinik Z.___ am 19. August 2013 und 

beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 31. Juli 2013 sowie die Er­

teilung einer Kostengutsprache für die notfallmässige stationäre Behandlung in der 

Klinik Z.___, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 3.5). Zur Begründung 

brachte die Rekurrentin vor, dass infolge einer Verschlechterung des 

Gesundheitszustandes des Versicherten noch vor der geplanten ambulanten MRI-

Untersuchung eine notfallmässige Intervention durch die Ärzte der Klinik Z.___ 

notwendig geworden sei. Im Weiteren sei jede Untersuchung in einem Spital als 

stationärer Fall abzurechnen, wenn der Gesundheitszustand des Patienten die 

Einweisung in ein anderes Spital zum Zweck einer Hospitalisation von mehr als 24 

Stunden nötig mache. Diese Tatsache sei im vorliegenden Fall gegeben, unabhängig 

vom Bestehen eines Leistungsauftrages oder der Dauer der Behandlung. Im Übrigen 

wären die Ärzte in der Klinik Z.___ – entgegen ihren Berufspflichten – dazu gezwungen, 

untätig zu bleiben und zuzuwarten, bis die Ambulanz eintreffe, falls eine notfallmässige 

Intervention nur in einem Listenspital entschädigt würde.

C.b  In ihrer Vernehmlassung vom 23. September 2013 beantragte die Vorinstanz die

Abweisung des Rekurses (act. G 3). Zur Begründung führte sie aus, dass die 

kantonalen Spitallisten nicht nur die Spitäler nennen, sondern auch deren 

Leistungsaufträge festlegen würden. Der Kanton Graubünden habe der Klinik Z.___ 

einen Leistungsauftrag für orthopädische Chirurgie und Handchirurgie erteilt. Sie 

verfüge aber weder über einen Leistungsauftrag zum Führen einer allgemeinen 

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Notfallstation noch zur Behandlung von akuten medizinischen oder neurologischen 

Leiden. Somit sei der Kanton St. Gallen als Wohnsitzkanton des Versicherten nicht 

zahlungspflichtig.

C.c  Am 25. September 2013 wurde der Versicherte zum Verfahren beigeladen und ihm 

Gelegenheit zur Stellungnahme zum Rekurs der Klinik Z.___ und zur Vernehmlassung 

des Kantonsärztlichen Dienstes eingeräumt (act. G 4). Der Beigeladene hat auf die 

Einreichung einer Stellungnahme verzichtet (act. G 5).

C.d  In der Replik vom 21. November 2013 erklärte der Rechtsvertreter der Rekurrentin 

nochmals, dass die Behandlung nicht auf einer Einweisung für die Behandlung klarer 

neurologischer Beschwerden erfolgte, sondern aufgrund der im Wartezimmer 

aufgetretenen Notfallsituation.

C.e  Die Vorinstanz verzichtete auf eine Duplik (act. G 8).

D.    

D.a  Da die medizinische Ausgangslage unklar war, forderte die instruierende a.o. 

Gerichtsschreiberin den Versicherten auf, Akten über die Behandlung durch Dr. D.___ 

einzureichen. Am 20. Juni 2014 ging der Bericht von Dr. D.___ vom 2. Januar 2013 an 

den nachbehandelnden Arzt, Dr. med. I.___, Leitender Arzt Innere Medizin, Spital 

G.___, Kanton Graubünden, beim Gericht ein (act. G 12.1).

D.b  In seiner Stellungnahme zum beigezogenen Bericht von Dr. D.___ hielt der 

Rechtsvertreter der Rekurrentin nochmals fest, dass der Versicherte zu einer 

ambulanten MRI-Untersuchung in die Klinik Z.___ eingewiesen wurde. Gleichzeitig 

fügte er einen Auszug der in der Zwischenzeit in Kraft getretenen Spitalliste des 

Kantons Graubündens bei, aus welcher ersichtlich sei, dass der Klinik Z.___ für den 

Standort J.___ das Basispaket Chirurgie und innere Medizin zugewiesen worden sei, 

welches auch die Behandlung von Notfällen beinhalte (act. G 14).

D.c  Nachdem die Vorinstanz vorerst auf eine Stellungnahme zum beigezogenen 

Bericht von Dr. D.___ verzichtet hatte (act. G 15), fügte sie mit E-Mail vom 3. Juli 2014 

an, dass der Kanton St. Gallen die strittigen Kosten heute übernehmen müsste, da die 

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Klinik Z.___ nun klar mit einer Notfallbehandlung auf der Spitalliste des Kantons 

Graubünden aufgeführt sei (act. G 17).

E.    

Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der 

übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen 

eingegangen.

Erwägungen:

1.     

Die Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen ergibt sich aus 

Art. 42 Abs. 1 lit. e des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) 

i.V.m. Art. 8 der Verordnung über die Kostenübernahme bei ausserkantonalem 

Spitalaufenthalt (KostenübernahmeV; sGS 331.539). Der Rekurs ist innert der in der 

Rechtsmittelbelehrung aufgeführten Anfechtungsfrist von 14 Tagen eingereicht worden 

und erweist sich damit gemäss Art. 47 Abs. 1 VRP als rechtzeitig. Zu prüfen ist die 

Rekurslegitimation der Rekurrentin. Zur Erhebung eines Rekurses ist berechtigt, wer an 

der Änderung oder Aufhebung der Verfügung oder des Entscheids ein eigenes 

schutzwürdiges Interesse dartut (Art. 45 Abs. 1 VRP). Nach der Rechtsprechung gilt als 

schutzwürdig jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer 

Verfügung betroffene Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen 

kann. Dabei wird verlangt, dass sie durch den angefochtenen Entscheid stärker als 

jedermann betroffen ist und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung 

zur Streitsache steht (BGE 123 V 315f. E. 3b). Dies ist vorliegend, weil die Rekurrentin 

medizinische Leistungen nach KVG erbracht hat, deren Vergütung durch den 

Wohnsitzkanton strittig ist, klarerweise der Fall und auf den Rekurs ist daher 

einzutreten.

2.     

Streitig und zu prüfen ist demnach, ob der Kanton St. Gallen als Wohnkanton des 

Versicherten die Übernahme der Kosten der notfallmässigen Behandlung des 

Versicherten in der Klinik Z.___ vom 2. Januar 2013 zu Recht abgelehnt hat.

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3.     

3.1   Am 1. Januar 2009 trat die revidierte Fassung des Art. 41 des Bundesgesetzes 

über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in Kraft (AS 2008 2049). Nach Art. 41 

Abs. 1  KVG kann die versicherte Person für die stationäre Behandlung grundsätzlich 

unter allen Spitälern in der Schweiz frei wählen, die auf der Spitalliste ihres 

Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Die 

anteilsmässige Übernahme der Vergütung nach Art. 49a KVG durch den 

Krankenversicherer und den Wohnkanton erfolgt allerdings höchstens nach dem Tarif, 

der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt. Eine 

allfällige Differenz zwischen dem vom Spital in Rechnung gestellten Preis und der 

Vergütung durch Versicherer und Wohnkanton bleibt von der versicherten Person bzw. 

einer Zusatzversicherung geschuldet (vgl. dazu Bernhard Rütsche, Neue 

Spitalfinanzierung und Spitalplanung, Insbesondere zur Steuerung der Leistungsmenge 

im stationären Bereich, Bern 2011, Rz 75 ff.). Mittels Leistungsaufträgen legt der 

Kanton fest, welche Einrichtungen mit welchem Angebot zulasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung tätig werden dürfen (Rütsche, a.a.O., Rz 92). Eine 

stationäre Behandlung nach Art. 49 Abs. 1 KVG ist unter anderem dann gegeben, wenn 

ein Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital mindestens 

24 Stunden dauert (Art. 3 lit. a der Verordnung über die Kostenermittlung und die 

Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der 

Krankenversicherung [VKL; SR 832.104]).

3.2   Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus 

medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes 

Spital, so übernehmen gemäss Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG der Versicherer und der 

Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG. Medizinische Gründe 

liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen bei einer 

stationären Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons 

aufgeführt ist, nicht angeboten werden (Art. 41 Abs. 3  lit. b KVG). Mit Ausnahme des 

Notfalls ist für die Kostenübernahme eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig 

(Art. 41 Abs. 3 Satz 2 KVG). Im Kanton St. Gallen bedarf die Kostenübernahme durch 

den Staat nach Art. 41 Abs. 3 KVG einer Kostengutsprache (Art. 1 KostenübernahmeV).

bis

bis

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3.3   Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen 

Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, gemäss 

Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten 

höchstens nach dem Tarif, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder 

in deren Umgebung gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG). Seit Inkrafttreten der revidierten 

Fassung des Art. 41 KVG am 1. Januar 2009 gilt neu, dass der Wohnkanton im Falle 

ambulanter Behandlung aus medizinischen Gründen in auswärtigen Spitälern keine 

Leistungen mehr erbringen muss (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des 

Bundesgerichts zum KVG, Zürich/Basel/Genf 2010, Rz 3 zu Art. 41 [in der ab 1. Januar 

2009 in Kraft stehenden Fassung]).

3.4   Der Notfallbegriff hat mit dem neuen Recht keine Änderung erfahren, sodass die 

bisherige Rechtsprechung unverändert gilt (Eugster, a.a.O., Rz 6 zu Art. 41 [in der ab 

1. Januar 2009 in Kraft stehenden Fassung]). Der Notfall kennzeichnet sich durch die 

Unaufschiebbarkeit der medizinischen Behandlung und Unangemessenheit der 

Rückkehr an den Wohn- oder Arbeitsort bzw. der Hospitalisierung in einem auf der 

Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten Spital. Nicht als Notfall anerkannt wird die 

notfallmässige Behandlung, welche in einem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang 

mit einer medizinischen Massnahme steht, die nicht aus medizinischen Gründen 

ausserkantonal durchgeführt wurde (vgl. Eugster, a.a.O., Rz 17 zu Art. 41 [in der bis 

31. Dezember 2008 in Kraft stehenden Fassung]). Bei jedem medizinischen Eingriff 

besteht grundsätzlich die Möglichkeit, dass Komplikationen auftreten, welche 

unaufschiebbar eine weitere Behandlung erforderlich machen. Begibt sich die 

versicherte Person ohne medizinischen Grund im Sinn von Art. 41 KVG freiwillig in 

medizinische Behandlung ausserhalb ihres Wohnkantons, nimmt sie die damit 

verbundenen Risiken für Komplikationen und allenfalls sofort notwendige medizinische 

Hilfe in Kauf. Unbeachtlich ist, ob die Notfallbehandlung voraussehbar oder mit einer 

gewissen Wahrscheinlichkeit zu erwarten war (BGE 138 V 516 E. 5; Urteil des 

Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007 sozialrechtliche 

Abteilungen des Bundesgerichts] vom 13. April 2006, K 81/05, E. 5). Es genügt, dass 

die Gesundheitsschädigung, die notfallmässig behandelt werden muss, zu den 

möglichen Risiken der ausserkantonalen Behandlung zählt und die Notfallsituation 

während des Spitalaufenthalts eintritt; ein Kausalzusammenhang mit dem 

ausserkantonal behandelten Leiden ist nicht erforderlich. Ebenso wenig kommt es 

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darauf an, ob es sich um zwei voneinander unabhängige Gesundheitsschädigungen 

handelt (Urteile des Bundesgerichts vom 31. März 2009, 9C_812/2008, E. 2.2, und vom 

10. Juli 2007, K 117/06, E. 6).

4.     

4.1   Dem Arztbericht von Dr. D.___ vom 2. Januar 2013 an den nachbehandelnden 

Arzt, Dr. I.___, ist zu entnehmen, dass ihn der Versicherte am 2. Januar 2013 aufgrund 

neurologischer Beschwerden aufgesucht und dieser im Laufe der vorangegangenen 

eineinhalb Wochen neurologische Beschwerden, wie Einschlafen des linken Beines 

bzw. des linken Armes oder Koordinationsstörungen erlitten habe. Ein grosser 

Untersuch sei geplant gewesen. Am Mittag des 2. Januars 2013 habe sich beim 

Versicherten während einiger Minuten unter anderem ein hängender Mundwinkel sowie 

eine verwaschene Sprache gezeigt, worauf er Dr. D.___ aufsuchte. Dieser habe die 

Verdachtsdiagnose einer TIA (Differenzialdiagnose: Tumor) gestellt und als Prozedere 

ein MRI vorgesehen (act. G 12.1). Aus demselben Bericht ist zu schliessen, dass der 

Versicherte zur Abklärung dieser Verdachtsdiagnose an das Spital G.___, verwiesen 

wurde. Bei der Verdachtsdiagnose einer TIA gehört das MRI (Klasse II, Stärke A) mit 

protokollierten diffusionsgewichteten Sequenzen und einer T2*-gewichteten Sequenz 

zu den besten angezeigten Untersuchungen (vgl. die Leitlinien zum Management von 

Patienten mit akutem Hirninfarkt oder TIA 2008 der Europäischen Schlaganfall 

Organisation [ESO], S. 19, <http://www.congrex-switzerland.com/fileadmin/files/2013/

eso-stroke/pdf/ESO08_Guidelines_German.pdf>, abgerufen am 26. September 2014). 

Dieses bildgebende Verfahren dient ebenso der Diagnostik bei Hirntumoren (vgl. 

Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2013, 264. Aufl. Berlin 2012, S. 897). Folglich war 

das MRI, welches in der Klinik Z.___ durchgeführt wurde, klarerweise ein Bestandteil 

der diagnostischen Abklärung, zu welcher der Versicherte an das Spital G.___ 

überwiesen wurde. Die bezüglich der Kostentragung strittige Notfallbehandlung wurde 

mithin im Rahmen dieser dem Spital Oberengadin zur Durchführung zugewiesenen 

stationären Abklärung erforderlich. Warum diese Behandlung ausserkantonal 

durchgeführt wurde, lässt sich anhand der Aktenlage nicht beantworten, ist letztlich 

aber wegen der freien Spitalwahl bei stationären Behandlungen auch irrelevant. Der 

Versicherte befand sich vor der Zuweisung offenbar nicht an seinem st. gallischen 

Wohnort, sondern bei seinen Eltern im bündnerischen K.___. Sodann dürfte bezüglich 

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des Ortes der Zuweisung bei der zur Diskussion stehenden Abklärung (Ausschluss 

Hirnschlag) aufgrund der erforderlichen Dringlichkeit beim Arzt ein erheblicher 

Ermessensspielraum bestehen. Jedenfalls lässt es sich nicht beanstanden, wenn der 

Kanton St. Gallen die Übernahme der isoliert abgerechneten Notfallbehandlung samt 

Transportkosten verweigert hat. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich im 

Ergebnis als rechtmässig. Ob sich der Wohnsitzkanton an der von Dr. D.___ 

veranlassten stationären Abklärung – und damit indirekt auch an den in der Klinik G.___ 

entstandenen Kosten – wird beteiligen müssen, ist nicht in diesem Verfahren zu 

beurteilen.

5.    

Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist der Rekurs abzuweisen. Auf die Erhebung 

von Gerichtskosten ist im Sinn von Art. 95 Abs. 3 i.V.m. Art. 97 VRP zu verzichten (BGE 

130 V 87 E. 6.3).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 

VRP

entschieden:

1.      Der Rekurs wird abgewiesen.

2.      Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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		2025-07-19T09:30:47+0200
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