# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e41ea5d2-c986-5ba5-8638-1cc220229fe2
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2009-09-07
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 07.09.2009 KV 2008/22
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2008-22_2009-09-07.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2008/22

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 25.03.2020

Entscheiddatum: 07.09.2009

Entscheid Versicherungsgericht, 07.09.2009
Art. 49 Abs. 4 KVG: Vergütung bei Spitalbedürftigkeit. Abgrenzung der 
medizinischen Rehabilitationsbedürftigkeit von der Pflegebedürftigkeit. 
Verneinung einer medizinischen Rehabilitationsbedürftigkeit im Spital 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 7. 
September 2009, KV 2008/22).

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und 

Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Jeannine Bodmer  

Entscheid vom 7. September 2009

in Sachen

M.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch den Bruder

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 

Postfach, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

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Sachverhalt:

A.       

A.a   Der 1954 geborene M.___ ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und 

Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) obligatorisch krankenversichert. 

Nachdem er bereits vom 21. März bis 20. April 2006, von August bis September 2006, 

vom 27. Oktober 2006 bis 7. Februar 2007 und vom 7. März bis 27. September 2007 

stationär in der Psychiatrischen Klinik Wil behandelt worden war, wurde er ab 

26. Oktober 2007 erneut hospitalisiert. Als Diagnose hielten die behandelnden Ärzte 

eine organische maniforme psychotische Episode mit aggressiver Verhaltensstörung 

F06.8 bei perinataler Enzephalopathie mit mittelgradiger Intelligenzminderung (ICD-10 

F71.1) fest (act. G 7.1.1, G 7.1.8, G 7.1.12 und G 7). Zur Prüfung der weiteren 

Leistungspflicht ersuchte Dr. med. A.___, Vertrauenspsychiater der Concordia, die 

Psychiatrische Klinik Wil um Zustellung eines Verlaufsberichts, welchen diese am 

31. Januar 2008 ausfertigte (act. G 7.1.10). Gestützt darauf empfahl Dr. A.___ mit 

Schreiben vom 25. Februar 2008 (act. G 7.1.11), die Akutspitalleistungen ab März 2008 

auf eine Pflegetaxe analog BESA-Taxpunktwerten zu reduzieren, wobei der Versicherte 

allerdings in der Psychiatrischen Klinik Wil hospitalisiert bleibe. Am 7. März 2008 

erteilte die Concordia eine Kostengutsprache bis 12. März 2008. Bis der Versicherte 

die Klinik verlasse, werde sie ihm ab 13. März 2008 nur noch die Pflegetaxe von 

Fr. 85.-- pro Tag vergüten und die Versicherungsleistungen bei einem Übertritt in ein 

Pflegeheim oder nach Aufnahme der Pflege durch die Spitex zu Hause neu festlegen 

(act. G 7.1.12).

A.b   Am 1. April 2008 gelangte Dr. med. B.___, Psychiatrische Klinik Wil, mit Gesuch 

um Erteilung einer Rehabilitationstaxe von weniger als Fr. 160.-- pro Tag an Dr. A.___ 

(act. G 7.1.13). Dieser hielt mit Stellungnahmen vom 26. April 2008 und 29. Mai 2008 

fest, dass beim Versicherten ausschliesslich eine Pflegebedürftigkeit gegeben sei, was 

lediglich eine Pflegetaxe von Fr. 85.-- pro Tag rechtfertige (act. G 7.1.14 und G 7.1.15). 

Mit Schreiben vom 15. Juni 2008 verlangte der durch seinen Bruder und Vormund 

vertretene Versicherte eine einsprachefähige Verfügung (act. G 7.1.16).

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A.c   Die Concordia hielt mit Verfügung vom 4. Juli 2008 an ihrer Ablehnung zur 

Übernahme einer Rehabilitationstaxe fest. Ab dem 13. März 2008 richte sie an die 

Kosten des stationären Aufenthalts in der Psychiatrischen Klinik Wil die analogen 

Leistungen der Pflegeabteilung im Bürgerspital St. Gallen aus. Mit der pauschalen 

Vergütung von Fr. 85.-- pro Tag (BESA-Stufe 4) seien sämtliche Leistungen (Pflege, 

Medikation, Labor, ärztliche Betreuung etc.) abgegolten (act. G 7.1.17).

B.       

Die gegen diese Verfügung vom Rechtsvertreter des Versicherten für diesen erhobene 

Einsprache vom 20. Juli 2008 (act. G 7.1.18) wies die Concordia mit Entscheid vom 

2. Dezember 2008 ab (act. G 7.1.19). Ihre Abweisung begründete sie damit, dass es 

sich beim Versicherten gemäss den vertrauensärztlichen Berichten von Dr. A.___ vom 

26. April und 29. Mai 2008 um einen chronischkranken Patienten handle, bei welchem 

ausschliesslich eine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden könne. Lediglich auf Grund 

des administrativen Mehraufwands, welcher sich aus der Verrechnung der Pflegetaxe à 

Fr. 85.-- mit zusätzlich hinzukommenden Leistungen ergebe, rechtfertige es sich nicht, 

von der Pflegetaxe abzuweichen.

C.       

C.a   Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die vom Vormund für den 

Versicherten eingereichte Beschwerde vom 22. Dezember 2008. Der Rechtsvertreter 

beantragt sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die 

vollumfängliche Kostenübernahme für die stationäre psychiatrische Behandlung durch 

die Concordia ohne Reduktion auf die Pflegetaxe von Fr. 85.-- pro Tag ab 13. März 

2008. Er macht insbesondere geltend, dass mit der Fortsetzung der stationären 

Behandlung eine Besserung des Zustands des Beschwerdeführers erreicht werden 

könne, so dass diesem zu einem späteren Zeitpunkt der Übertritt in ein Wohnheim 

möglich sein werde (act. G 1).

C.b   In der Beschwerdeantwort vom 9. März 2009 beantragt die Beschwerdegegnerin 

die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung ihres Einspracheentscheids, unter 

gesetzlicher Kostenfolge (act. G 7).

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Erwägungen:

1.        

Vorliegend umstritten ist die Höhe der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für 

den stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers in der Psychiatrischen Klinik Wil ab 

dem 13. März 2008. Nachfolgend ist daher zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin im 

Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Kostenübernahme der 

stationären Behandlung zum gerontopsychiatrischen Rehabilitationstarif ab dem 

13. März 2008 zu Recht abgelehnt bzw. ab diesem Zeitpunkt nur noch für den 

Pflegetarif aufzukommen hat. Dabei ist zu klären, ob der Beschwerdeführer auch über 

den 12. März 2008 hinaus spitalbedürftig war.

2.        

2.1    Gemäss Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; 

SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen 

(Abs. 1). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, 

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär 

oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in 

der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Die versicherte Person hat 

sodann nur Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig 

und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Diese grundlegenden 

Anspruchsvoraussetzungen gelten für alle KVG-Leistungen. Unter den wirksamen und 

zugelassenen Anwendungen hat der Arzt jene zu wählen, welche am besten geeignet 

ist, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken (Zweckmässigkeit), und diesen 

mit einem optimalen Kosten- und Nutzenverhältnis zu erzielen verspricht 

(Wirtschaftlichkeit).

2.2    Die Vergütung bei Spitalaufenthalt richtet sich gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG 

nach dem Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, solange die versicherte Person nach 

medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen 

Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für 

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den Spitalaufenthalt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG der Tarif nach Art. 50 KVG zur 

Anwendung.

2.3    Nach der Rechtsprechung zu Art. 49 alt Abs. 3 KVG (seit 1. Januar 2009: Art. 49 

Abs. 4 KVG) hat die spitalbedürftige versicherte Person diejenige Spitalabteilung oder 

Heilanstalt zu wählen, in die sie vom medizinischen Standpunkt aus gehört. So hat die 

Kasse aus der Grundversicherung nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus 

ergeben, dass sich die versicherte Person in einer für intensive Pflege und Behandlung 

spezialisierten und damit teureren Klinik aufhält, obwohl sie einer solchen Behandlung 

nicht bedarf und ebenso gut in einer einfacher eingerichteten und daher weniger 

kostspieligen Heilanstalt sachgerecht hätte behandelt werden können (BGE 124 V 364 

E. 1b mit Hinweisen). Gleichzeitig muss sich der Leistungserbringer gemäss Art. 56 

Abs. 1 KVG in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der 

Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.

2.4    Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich 

die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, 

das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung 

von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des 

Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder 

medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. 

Spitalbedürftigkeit in diesem Sinn ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen 

diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig 

durchgeführt werden können, andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten 

ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines 

Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine 

Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der 

Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich 

macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher 

Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (Urteile des 

Eidgenössischen Versicherungsgericht [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche 

Abteilungen des Bundesgerichts] vom 26. August 2004 [K 53/04] i/S K., E. 2 und vom 

22. August 2001 [K 180/00] i/S B., E. 1b, BGE 126 V 326 E. 2b mit Hinweisen).

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2.5    Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 4 

KVG die Unterscheidung zwischen Akutspital- oder Rehabilitationsbedürftigkeit im 

Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für 

Langzeitpflege andererseits. Es kann dafür auch das Begriffspaar von Behandlungs- 

und Pflegefall verwendet werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. Basel 2007, 

Rz. 396 mit Hinweisen).

2.5.1           Zum Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinn von Art. 25 Abs. 2 lit. 

d KVG hat sich das EVG in BGE 126 V 326 E. 2c (bestätigt u.a. im erwähnten EVG-

Urteil vom 26. August 2004 E. 2, mit Hinweis auf Eugster, a.a.O., Rz. 403 ff.) geäussert. 

Danach besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass 

die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur 

Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische 

Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die 

durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der 

körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen 

ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken 

(sowie in der Geriatrie [vgl. Eugster, a.a.O., Rz 404]) der Erhaltung und allenfalls 

Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, 

in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten 

Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei letzterer Fall eine Spitalbedürftigkeit voraussetzt, 

welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der 

Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender 

Krankheiten zu beurteilen ist. Massgebend für die zulässige Dauer der stationären 

Rehabilitation ist, dass von den laufenden Massnahmen noch wesentliche 

Verbesserungen des Rehabilitationserfolgs erwartet werden dürfen (Eugster, a.a.O., Rz. 

405).

2.5.2           Pflegebedürftigkeit liegt demgegenüber in der Regel vor, wenn die 

Gesundheitsstörung chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer 

Entwicklung ist. Es handelt sich demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die 

medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls 

notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant durchführbar, während die Pflege nicht 

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mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit 

auszugleichen. Das KVG verwendet den Begriff der chronischkranken Person nicht, 

sondern stellt die Behandlung von Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -

patienten den akutspitalbedürftigen Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG). 

Personen mit psychischen und solche mit somatischen Dauererkrankungen sind im 

Rahmen von Art. 49 Abs. 4 KVG grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 

398 mit Hinweisen).

2.6    Bei Patientinnen und Patienten mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken ist 

der massgebende Leistungstarif nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG 

für Versicherte in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im 

Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die 

versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und 

pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Eugster, a.a.O., Rz. 272 und 

398 mit Hinweisen).

2.7    Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die 

beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln 

sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig 

davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die 

verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs 

gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der 

Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, 

auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der 

Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen 

Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und 

ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den 

Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die 

Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht 

oder Gutachten (RKUV 1997 Nr. U 281 S. 282 E. 1a).

3.        

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3.1    Massgebendes Kriterium für die Bejahung einer stationären 

Rehabilitationsbedürftigkeit ist - wie oben dargelegt - die zu erwartende wesentliche 

Verbesserung des Gesundheitszustands.

3.2    Der 55jährige Beschwerdeführer leidet unbestrittenermassen an perinataler 

Enzephalopathie mit mittelgradiger Intelligenzminderung (ICD-10 F71.1). Die 

Klassifikation in ICD-10 F71 definiert sich durch einen IQ-Bereich von 35 - 49 (bei 

Erwachsenen entspricht dies einem Intelligenzalter von sechs bis unter neun Jahren) 

mit einer deutlichen Entwicklungsverzögerung in der Kindheit. Dennoch können die 

meisten Betroffenen ein gewisses Mass an Unabhängigkeit erreichen und eine 

ausreichende Kommunikationsfähigkeit und Ausbildung erwerben. Als Erwachsene 

brauchen sie in unterschiedlichem Ausmass Unterstützung im täglichen Leben und bei 

der Arbeit. Vom Ausmass her liegt beim Beschwerdeführer eine deutliche 

Verhaltensstörung vor, die eine Beobachtung oder Behandlung erfordert (vgl. C. 

Kessler/H. J. Freyberger [Hrsg.], Internationale Klassifikation neurologischer 

Erkrankungen, Weltgesundheitsorganisation, Bern 2001, S. 206).

3.2.1           Gemäss dem Bericht der Psychiatrischen Klinik Wil vom 29. August 2006 

fanden bereits in den Jahren 1975 und 1990 stationäre Aufenthalte in dieser Institution 

statt (act. G 7.1.1). Genauere Angaben zu den damals getroffenen Diagnosen und 

Behandlungsmassnahmen liegen jedoch keine vor. Ab 2006 war der Beschwerdeführer 

wegen situativ bedingten, aggressiven Anpassungsschwierigkeiten 

(Differentialdiagnose: organische wahnhafte Episoden) mehrmals in der 

Psychiatrischen Klinik Wil hospitalisiert, so in den Zeiträumen vom 21. März bis 

20. April 2006, im August und September 2006 (vgl. act. G 7.1.1, wobei die konkrete 

Dauer des Klinikaufenthalts weder aus dem Verlaufsbericht vom 29. August 2006 

hervorgeht noch von der Beschwerdegegnerin festgehalten wurde), vom 27. Oktober 

2006 bis 7. Februar 2007, vom 7. März bis 27. September 2007 und schliesslich ab 

26. Oktober 2007. Aus diesen Hospitalisationen wird ersichtlich, dass beim 

Beschwerdeführer ab Herbst 2006 offensichtlich eine erhebliche Verschlechterung des 

Gesundheitszustands eintrat. Dr. B.___ stellte im Bericht vom 29. August 2006 fest, 

dass sich nach dem letztmaligen Klinikaustritt eine tendenziell zunehmende Verwirrtheit 

mit ausgeprägter Schlaflosigkeit, gehäuftem Einnässen in der Nacht und urinieren auf 

den Boden bei provozierendem Trinkverhalten von bis zu drei Litern auf einmal abends 

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gezeigt hätten. Die Grundstimmung und das Verhalten des Beschwerdeführers seien 

insgesamt starken Schwankungen unterworfen gewesen, oft habe er sich traurig 

gezeigt, manchmal auch wütend. Eine ambulante neurologische Abklärung mittels 

Schädel-CT- und EEG-Untersuchung Ende Mai 2006 habe normale Befunde ergeben. 

Seit ca. 9. Juli 2006 habe sich eine massive Akzentuierung des 

aggressiven Verhaltens gezeigt. Der Beschwerdeführer habe ständig Gegenstände 

herumgeworfen, eine Scheibe zerschlagen, sei nachts sehr unruhig gewesen und habe 

sich gegenüber dem Personal provokativ verhalten. Im Verlauf der Hospitalisation sei 

die Medikation angepasst worden. Unter der aktuellen medikamentösen Therapie und 

der eng geführten Tagesplanung habe sich der Beschwerdeführer nun ruhig, angepasst 

und zufrieden gezeigt, womit das Behandlungsziel erreicht werden konnte.

3.2.2           Am 14. Dezember 2006 berichteten die Ärzte über den Klinikaufenthalt ab 

27. Oktober 2006. Der Beschwerdeführer habe sich mehrmals tätlich und gegenüber 

dem Personal provokativ gezeigt, habe mit Gegenständen um sich geworfen und sei in 

seinen Reaktionen impulsiv und nicht vorhersehbar. Er erscheine enthemmt und 

parathym. Zur Behandlung sei daher ein Ausbau der neuroleptischen Medikation 

erfolgt. Auf Grund von Selbst- und Fremdgefährlichkeit sei eine einmalige 

Zwangsmedikation sowie zum Schutz und zur Reizabschirmung eine Fixation nötig 

geworden. Zudem habe der Amtsarzt einen Fürsorgerischen Freiheitsentzug veranlasst. 

Bei Erreichen einer genügenden Stabilität werde der Beschwerdeführer voraussichtlich 

in drei bis vier Wochen in die angestammten Verhältnisse des Wohnheims C.___ 

entlassen (act. G 7.1.2).

3.2.3           Mit Bericht vom 23. April 2007 (act. G 7.1.4) begründete Dr. B.___ 

gegenüber der Beschwerdegegnerin die Aufnahme per 7. März 2007 durch schwere, 

krankheitsbedingte Erregungszustände mit Selbst- und Fremdgefährdung. 

Differentialdiagnostisch sei eine beginnende neurodegenerative Entwicklung zu 

diskutieren, wie sie bei Menschen mit geistiger Behinderung immer wieder bei 

zunehmendem Alter zu beobachten sei. Seit dem Eintritt sei der Beschwerdeführer auf 

einer geschlossenen Akutstation für Patientinnen und Patienten mit schweren 

Verhaltensstörungen behandelt worden. Anfänglich sei es auch hier immer wieder zu 

Erregungs- und Unruhezuständen gekommen, so dass der Beschwerdeführer teilweise 

im Zimmer habe isoliert werden müssen. Im Rahmen des maniformen Syndroms seien 

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in diesem Zusammenhang auch die anfänglich sehr ausgeprägten Schlafstörungen zu 

erwähnen. Bedingt durch die psychiatrische Erkrankung und die anfangs 

notwendigerweise hoch dosierte sedierende Medikation sei der Beschwerdeführer 

engmaschig überwacht worden und in allen Belangen des täglichen Lebens vollständig 

auf pflegerische Hilfe angewiesen gewesen. Entsprechend der täglichen ärztlichen 

Einschätzung habe die Medikation langsam reduziert werden können. Obgleich sich 

der Beschwerdeführer insgesamt insbesondere in seinen sozialen Kompetenzen 

bereits deutlich verbessert habe, klinge das Störungsbild nur langsam ab. Nachdem es 

im letzten Jahr nach drei mehrwöchigen stationären akutpsychiatrischen Behandlungen 

nach der Entlassung ins Heim sehr schnell zu einer erneuten Dekompensation 

gekommen sei, sei angesichts der derzeit ähnlich gelagerten Problematik nach wie vor 

von einer ausgeprägten Fragilität auszugehen. Mit Blick auf die häufigen 

Rehospitalisierungen werde versucht, das Ziel einer Rückverlegung ins 

Behindertenheim durch eine nachhaltigere Stabilisierung zu erreichen. Eine solche 

würde jedoch durch eine übereilte Entlassung als gefährdet erscheinen.

3.2.4           Am 24. Juli 2007 (act. G 7.1.5) hielt Dr. B.___ fest, dass sich der 

Beschwerdeführer seit dem letzten Verlaufsbericht immer wieder laut und angespannt 

gezeigt habe und es zu Tätlichkeiten gegenüber Mitpatienten gekommen sei. Sein 

sprunghaftes Denken sowie sein Antrieb, seine Logorrhoe hätten sich zunehmend 

zurückgebildet. Auch seine sexuelle Enthemmtheit und Distanzlosigkeit hätten 

abgenommen. Er benötige weiterhin eine hoch strukturierte fachpsychiatrische 

ärztliche und pflegerische Betreuung, die in der nötigen Intensität nur im Rahmen einer 

akutstationären Behandlung gewährleistet werden könne. Das Ziel bleibe weiterhin eine 

stabile und dauerhafte Heimplatzierung. Daher seien in den nächsten Wochen 

kurzzeitige "Belastungserprobungen" im Heim sowie im engen Kontakt mit den 

dortigen Fach- und Bezugspersonen die Entwicklung geeigneter Tagesstrukturen 

geplant. Nach einer Stabilisierung des Beschwerdeführers mit erfolgreicher 

Belastungserprobung wurde er am 27. September 2007 aus der Klinik entlassen (act. 

G 7.1.6). Bereits einen Monat später erfolgte jedoch der nächste Eintritt wegen 

angespannten aggressiven Verhaltens mit Tätlichkeiten (act. G 7.1.8).

3.2.5           Dr. B.___ orientierte am 6. Dezember 2007 (act. G 7.1.8) über ein 

maniformes Zustandsbild mit erniedrigter Frustrationstoleranz und gesteigerter 

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Impulshaftigkeit. Es bestünden zur Zeit deutliche Hinweise auf Fremdgefährdung. Eine 

Selbstgefährdung im Sinn von Fehlbeurteilungen und Fehlhandlungen sei ebenfalls 

vorhanden. Der Beschwerdeführer könne nicht für sich selber sorgen, sondern 

benötige ständige Betreuung. Auf Grund der Vorgeschichte liege bei insgesamt 

progredient prozesshaftem Geschehen ein komplizierter und komplikationsträchtiger 

Verlauf vor. Die medikamentöse Einstellung des anhaltend instabilen 

Beschwerdeführers sei unzureichend und der pharmakologische Zugang (Neuroleptika, 

Moodstabilizer, Anxiolytika, Sedative) erfordere grosse Vorsicht und Geduld. 

Grundsätzlich werde eine Stabilisierung für möglich gehalten, es sei aber von einer 

mehrmonatigen akutstationären Behandlungsbedürftigkeit auszugehen.

3.2.6           Bezüglich der Therapieziele und dem Anschlussprogramm nach einer 

Entlassung befanden die Klinikärzte im Verlaufsbericht vom 31. Januar 2008 (act. 

G 7.1.10) eine relative Stabilisierung bis Februar 2008 als realistisch und eine 

Umgruppierung in einen reduzierten gerontopsychiatrischen Rehabilitationstarif dann 

als möglich. Sie sahen mittelfristig eine Heimplatzierung in einem für geistig Behinderte 

geeigneten Fördermilieu als realistisch und strebten diese für Ende 2008 an. In der 

Zwischenzeit sollte im Rahmen einer rehabilitativ orientierten Klinikbehandlung mit 

akuten ärztlichen und fachpflegerischen Interventionen ohne Milieuwechsel eine 

stützende und fördernde Tagesstruktur erarbeitet werden, um die medikamentös 

initiierte Stabilisierung längerfristig zu festigen. Dies sei nach den bisherigen 

Erfahrungen nur in der therapeutischen Intensität einer längerfristigen stationären 

Klinikbehandlung möglich.

3.3    Nach der Leistungsherabsetzung durch die Beschwerdegegnerin begründete 

Dr. B.___ die Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers damit, dass sie medizinisch 

geboten und ökonomisch vertretbar sei, da so das Risiko von wahrscheinlichen 

psychiatrischen und somatischen Sekundärkomplikationen und entsprechenden 

Folgekosten reduziert werden könne. So habe sich der Zustand im Rahmen der 

stationären Behandlung unter Adaptation und sicherer Verabreichung der Medikation 

sowie durch die den Tageslauf konsequent strukturierende, psychiatrische 

Behandlungspflege im geschlossenen Setting weiter stabilisiert. Bei einem Anhalten 

der positiven Erfahrungen wolle man die aktuelle Medikation beibehalten oder noch 

weiter vereinfachen. Insbesondere würde es als vorteilhaft betrachtet, wenn das 

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kognitionseinschränkende Diazepam weiter abgebaut werden könnte. Die hochgradige 

Vulnerabilität und Irritierbarkeit des Patienten, welche weiterhin fortbestünden, seien 

nur innerhalb des Klinikaufenthalts in ihren gefährdenden Auswirkungen einigermassen 

kompensierbar (act. G 7.1.13). Darauf, worin die gefährlichen Auswirkungen konkret 

bestanden oder wie sich die möglichen Sekundärkomplikationen auswirken würden, 

ging Dr. B.___ im letzten Bericht allerdings nicht weiter ein. Dazu gezählt werden kann 

wohl der neu diagnostizierte Tremor am ganzen Körper, welcher allenfalls durch die 

Medikation verstärkt werde. Auch dem Verlaufsbericht vom 6. Dezember 2007 ist zu 

entnehmen, dass die medikamentöse Einstellung nebenwirkungsträchtig sei. So sei der 

Beschwerdeführer zu jenem Zeitpunkt - jedoch nicht mehr im Zeitpunkt der 

Leistungsherabsetzung - durch vermehrte extrapyramidale Bewegungsstörungen auch 

somatisch gefährdet gewesen (Dysphagie mit Aspirationsgefahr, Sturzgefahr, 

vegetative Dysregulation bei erhöhtem Muskeltonus). Weiter wird im Januarbericht 

festgehalten, dass die psychiatrische Störung neben der geistigen Behinderung 

nosologisch einen eigenen, komplizierenden und den Beschwerdeführer auch 

somatisch akut gefährdenden Stellenwert mit akuter stationärer 

Behandlungsbedürftigkeit erhalten habe (act G 7.1.10). Dr. A.___ nahm dazu keine 

Stellung. Dennoch weist der von Dr. B.___ für den Zeitpunkt der 

Leistungsherabsetzung beschriebene Gesundheitszustand generell betrachtet noch 

nicht auf eine Spitalbedürftigkeit hin. Entsprechende Instabilitäten und 

Medikationsrisiken dürften allgemein wohl auch bei psychisch kranken Dauerpatienten 

und -patientinnen eines Pflegeheims vorkommen.

3.4    Im Gegensatz zu Dr. A.___, welcher beim Beschwerdeführer mit der 

Kurzbegründung, dass dieser ein chronischkranker Patient sei, ausschliesslich noch 

eine Pflegebedürftigkeit feststellen konnte, sahen die behandelnden Ärzte in der 

aktuellen Klinikbehandlung die einzige Möglichkeit, der Gefahr einer dauerhaft akuten 

schweren Instabilität zu begegnen, eine langfristige Unterbringung in einer 

geschlossenen Klinikstation zu umgehen und somit dem Beschwerdeführer noch 

einmal die Chance auf ein zu Hause in einer behinderungsgerechten Heimpflege zu 

ermöglichen (act. G 7.1.13). Damit wäre die geltend gemachte Spitalbedürftigkeit 

offensichtlich in der Intensität der Massnahmen zu sehen. Diese stellt neben der Form 

der Anwendungen dem Grundsatz nach durchaus eine Komponente dar, die im 

Einzelfall eine Spitalbedürftigkeit zu begründen vermag. Den Ausführungen von 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/15

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Dr. B.___ lässt sich jedoch nicht entnehmen, welche konkreten Behandlungsformen die 

fachlichen Kapazitäten des Pflegeheimpersonals überstiegen hätten bzw. weshalb die 

ärztlichen Kontrollen sowie die medikamentöse Einstellung zwingend nicht auch 

ambulant hätten durchgeführt werden können. Dass speziell die fachpsychiatrische 

Pflege unter milieutherapeutischen, ergotherapeutischen, aktivierungstherapeutischen 

und verhaltenstherapeutischen Gesichtspunkten arbeite (vgl. act. G 7.1.4), liefert 

insofern auch keinen überzeugenden Grund. Zudem konnte bereits bei den 

Hospitalisationen ab Oktober 2006 nicht mehr von zwischenzeitlichen 

Behandlungserfolgen gesprochen werden, nachdem der Beschwerdeführer zwischen 

den drei letzten Klinikaufenthalten jeweils nur noch je für einen Monat ins Wohnheim 

zurückkehren konnte.

3.5    Beim Beschwerdeführer ist seit ca. zwei Jahren von einem chronischen 

Zustandsbild auszugehen. Ein solches schliesst eine Spitalbedürftigkeit zwar nicht 

grundsätzlich aus. Auch bei Vorliegen eines chronischen Zustandsbilds kann eine 

Spitalbedürftigkeit eintreten. Für psychische Dauerpatienten gelten aber prinzipiell die 

Regeln für Pflegeheimpatienten, auch wenn deren Gesundheitszustand Schwankungen 

unterworfen ist. Anders verhält es sich indessen, wenn eine schubweise 

Verschlimmerung des Leidens vorübergehend wieder eine Spitalbedürftigkeit bewirkt 

(Eugster, a.a.O., Rz. 398 und EVG-Urteil vom 20. Oktober 2006 [K 20/06] i/S Z., E. 3.1). 

Gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung wurde eine Akutspitalbedürftigkeit 

sogar bei einer chronifizierten Schizophrenie für sich allein selbst in fortgeschrittenem 

Stadium grundsätzlich nicht bejaht. Dies auch für den Fall, dass eine regelmässige 

Überwachung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung oder zwecks 

Medikamenteneinnahme notwendig sei, da solche Massnahmen auch in Pflegeheimen 

erbracht werden könnten (vgl. BESA-Leistungskatalog: insbesondere Ziff. 8 

["Gesundheits- und Behandlungspflege"] und Ziff. 9 ["Psychiatrische Leistungen I - 

Zeitliche und örtliche Orientierung"]) (EVG-Urteile vom 20. Oktober 2005 [K 44/05] i/S 

E., E. 2.2 und 20. Oktober 2006 [K 20/06] i/S Z., E. 3.1). Vorliegend wiesen die Ärzte 

mehrfach auf eine mögliche neurodegenerative Entwicklung hin, welche bei geistig 

behinderten Personen mit zunehmendem Alter oft zu beobachten sei (vgl. act. G 7.1.4, 

G 7.1.5, G 7.1.10 und G 7.1.11). Medizinische Massnahmen, um einer solchen 

Entwicklungstendenz entgegenzuwirken, sind den Akten jedoch nicht zu entnehmen. 

Schliesslich ergibt sich aus den ärztlichen Angaben insgesamt nicht, dass zur 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 14/15

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Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens des 

Beschwerdeführers ein Aufenthalt in der Psychiatrischen Klinik Wil über den 12. März 

2008 hinaus erforderlich war.

3.6    Ausserdem kann Dr. B.___ auch insofern nicht gefolgt werden, als er eine 

Anwendung des Rehabilitationstarifs durch den geringeren administrativen Aufwand im 

Vergleich zur Pflegetaxe begründet. Während bei Heimpatienten die Leistung 

notwendiger Behandlungen neben den krankenkassenpflichtigen Pflegekosten separat 

verrechnet werden müssen, vereinfacht der Rehabilitationstarif zwar die 

Kostenverlegung dadurch, dass mit ihm die fachpsychiatrische stationäre 

Behandlungspflege, die Medikation, die Labordiagnostik, die regelmässigen ärztlichen 

Visiten sowie weitere externe ambulante ärztliche Diagnostik und Behandlung 

abgegolten werden. Der Rehabilitationstarif Nr. 101.11 gemäss dem Anhang zur 

Taxordnung der kantonalen Psychiatrischen Dienste (sGS 321.62) wird aber lediglich 

solange gewährt als die versicherte Person der medizinischen Rehabilitation im Spital 

bedarf (Art. 49 Abs. 4 KVG). Damit wird einzig an den Gesundheitszustand des 

Versicherten angeknüpft und nicht daran, ob eine separate Verrechnung mit 

zusätzlichem Zeitaufwand verbunden ist. Im Übrigen ist weder belegt noch wird 

geltend gemacht, dass die täglichen Durchschnittskosten der separat verrechneten 

notwendigen Leistungen vorliegend die Höhe der Rehabilitationstaxe erreichen.

3.7    Damit war beim Beschwerdeführer auf Grund der Stabilisierung des 

Gesundheitszustands per Ende Februar / Anfang März 2008 über den 12. März 2008 

hinaus keine Spitalbedürftigkeit im Sinn einer medizinischen Rehabilitation mehr 

gegeben.

4.        

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass mit dem Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit über den 12. März 2008 hinaus keine hinreichenden Gründe für eine 

Bejahung der Rehabilitationsbedürftigkeit unter Spitalbedingungen mehr gegeben 

waren. Dies obgleich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers weiterhin 

gewissen Schwankungen unterworfen war und dieser bestimmten, über die reinen 

Pflegemassnahmen hinausgehenden Behandlungen bedurfte.

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 15/15

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5.        

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten 

sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.       Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 07.09.2009
	Art. 49 Abs. 4 KVG: Vergütung bei Spitalbedürftigkeit. Abgrenzung der medizinischen Rehabilitationsbedürftigkeit von der Pflegebedürftigkeit. Verneinung einer medizinischen Rehabilitationsbedürftigkeit im Spital (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 7. September 2009, KV 2008/22).

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		2025-07-19T14:31:37+0200
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