# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7b8aef19-e8ef-523a-b7b5-213e2dbe5f3c
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-11-16
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 16.11.2016 S 2016 15
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2016-15_2016-11-16.pdf

## Full Text

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI

S 16 15

3. Kammer als Versicherungsgericht

Einzelrichter Stecher und Decurtins als Aktuar

URTEIL

vom 16. November 2016

in der versicherungsrechtlichen Streitsache

A._____,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Curdin Conrad,

Beschwerdeführerin

gegen 

B._____ AG,

Beschwerdegegnerin

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

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1. A._____ ist bei der B._____ AG obligatorisch für Krankenpflege nach dem 

Bundesgesetz über die Krankenversicherung versichert. Im Februar 2014 

erlitt sie infolge eines Sturzes einen Bruch am linken Oberschenkel, wor-

auf die B._____ am 23. Juni 2014 eine Kostengutsprache für einen ein-

wöchigen stationären Aufenthalt in einer Klinik gewährte.

2. Nachdem es am 17. Juli 2014 trotz deutlicher Besserung der Gehfähigkeit 

zu einem erneuten Sturz kam, stellte die Klinik bei der B._____ am 

28. Juli 2014 ein erneutes Kostengutsprachegesuch für einen stationären 

Aufenthalt von ca. 10 Tagen ab dem 3. August 2014.

3. Obschon sich die B._____ zu diesem Gesuch noch nicht hatte verneh-

men lassen, trat A._____ am 3. August 2014 erneut einen stationären 

Aufenthalt in der Klinik an, welcher bis zum 10. August 2014 dauerte. 

Nachdem die B._____ zusätzliche medizinische Angaben eingeholt hatte, 

lehnte sie die Kostengutsprache für diesen erneuten stationären Aufent-

halt mit Schreiben vom 13. Oktober 2014 ab, da die Akutspitalbedürftig-

keit nicht ausgewiesen sei. Ausserdem stellte sich die B._____ in diesem 

Schreiben nachträglich auf den Standpunkt, die Voraussetzungen für eine 

Kostengutsprache seien bereits beim ersten stationären Aufenthalt nicht 

erfüllt gewesen.

4. Im Juni 2015 ersuchte die nun anwaltlich vertretene A._____ die B._____ 

erneut, die offene Spitalrechnung der Klinik für den stationären Aufenthalt 

von anfangs August 2014 im Betrag von Fr. 13'033.95 zu begleichen. 

Daraufhin legte die B._____ die vollständigen Unterlagen erneut ihrem 

Vertrauensarzt vor, welcher jedoch daran festhielt, dass die Spitalbedürf-

tigkeit zu verneinen sei. Gestützt darauf verfügte die B._____ am 6. Juli 

2015, dass sie aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht 

für den stationären Aufenthalt vom 3. bis 10. August 2014 aufkomme.

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5. Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 14. September 

2015 wies die B._____ mit Einspracheentscheid vom 5. Januar 2016 ab. 

Dabei verneinte sie die umstrittene Spitalbedürftigkeit insbesondere des-

halb, weil es beim stationären Aufenthalt primär um Analgesie, Physiothe-

rapie und Mobilisation gegangen sei und weil die Möglichkeiten der ambu-

lanten Behandlung nicht ausgeschöpft gewesen seien. Ausserdem sei 

weder die Kostenübernahme für den Aufenthalt im Juni 2014 noch das 

sonstige Verhalten der B._____ geeignet, einen Vertrauensschutz zu be-

gründen.

6. Hiergegen erhob A._____ (nachfolgend Beschwerdeführerin) am 5. Fe-

bruar 2016 Beschwerde ans Verwaltungsgericht des Kantons Graubün-

den und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die 

Verpflichtung der B._____, die unter das KVG fallenden Kosten für den 

stationären Klinikaufenthalt vom 3. bis 10. August 2014 zu übernehmen. 

Eventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und es sei die An-

gelegenheit zur weiteren Abklärung an die B._____ zurückzuweisen. In 

prozessualer Hinsicht beantragte sie überdies die Durchführung einer 

mündlichen Verhandlung. Begründend legte sie dar, weshalb sie trotz 

ausstehender Kostengutsprache von einer solchen habe ausgehen dürfen 

(u.a. anstandslose erste Kostengutsprache, lange Verzögerung bis zur 

Ablehnung des Gesuchs, zunächst anstandslose Kostengutsprache für 

einen dritten Aufenthalt), inwiefern sich die B._____ widersprüchlich ver-

halten habe und weshalb eine Spitalbedürftigkeit ausgewiesen sei.

7. In ihrer Vernehmlassung vom 29. Februar 2016 beantragte die B._____ 

(nachfolgend Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Da 

von einer mündlichen Verhandlung keine Auswirkungen auf den zu fäl-

lenden Entscheid zu erwarten seien, sei auf die Durchführung einer sol-

chen zu verzichten. Überdies vermöge die Beschwerdeführerin weder aus 

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den genannten Vertragsbestimmungen noch aus der erfolgten ersten 

Kostengutsprache etwas zu ihren Gunsten abzuleiten.

8. Mit Stellungnahme vom 7. März 2016 begründete die Beschwerdeführerin 

die beantragte mündliche Verhandlung damit, dass sich das Gericht durch 

eine Parteibefragung ein besseres Bild über den gesundheitlichen Zu-

stand sowie die damaligen persönlichen Umstände machen könne. Wie 

aus dem beigelegten Schreiben hervorgehe, habe die Beschwerdegegne-

rin für einen dritten stationären Aufenthalt von Ende September bis Ende 

Oktober 2014 eine erneute Kostengutsprache erteilt, diese aber kurz dar-

auf in Wiedererwägung gezogen.

9. Mit Eingabe vom 4. April 2016 räumte die Beschwerdegegnerin ein, am 

15. September 2014 versehentlich eine dritte Kostengutsprache erteilt zu 

haben. Diese sei tags darauf jedoch wieder zurückgezogen worden und 

auch ein Wiedererwägungsgesuch der Klinik habe man abgelehnt.

10. Auf Nachfrage des Instruktionsrichters teilte die Beschwerdegegnerin 

dem Verwaltungsgericht mit Schreiben vom 15. November 2016 mit, dass 

der KVG-Betrag für den vorliegend umstrittenen Spitalaufenthalt 

Fr. 2'847.60 betrage.

11. Mit Schreiben vom 21. November 2016 zog die Beschwerdeführerin ihr 

Gesuch um Durchführung einer mündlichen Verhandlung zurück, da sie 

nur noch beschränkt in der Lage sei, einem Prozess zu folgen.

Auf die weiteren Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid 

sowie in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den 

nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

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Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1. a) Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid 

der Beschwerdegegnerin vom 5. Januar 2016, mit welchem das Gesuch 

der Beschwerdeführerin um Übernahme der Kosten des stationären Kli-

nikaufenthalts vom 3. bis zum 10. August 2014 abgelehnt wurde. Gegen 

solche sozialversicherungsrechtlichen Entscheide kann Beschwerde beim 

Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die 

versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat 

(Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; 

SR 832.10] i.V.m. Art. 56 Abs. 1 sowie Art. 58 Abs. 1 des Bundesgeset-

zes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; 

SR 830.1]). Die Beschwerdeführerin wohnt in Graubünden, womit die ört-

liche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts gegeben ist. Dessen sachli-

che und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. 

Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; 

BR 370.100). Damit fällt die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in 

die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden als 

Versicherungsgericht. Als Adressatin des angefochtenen Einspracheent-

scheids ist die Beschwerdeführerin von dieser Entscheidung ausserdem 

berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an deren gerichtlicher 

Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die zudem frist- und formgerecht 

eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten (Art. 60 und Art. 61 lit. b 

ATSG).

b) Gemäss Art. 43 Abs. 3 lit. a VRG entscheidet das Verwaltungsgericht in 

einzelrichterlicher Kompetenz, wenn der Streitwert Fr. 5'000.-- nicht über-

steigt und keine Fünferbesetzung vorgeschrieben ist. Wie dem seitens 

der Beschwerdeführerin unwidersprochen gebliebenen Schreiben der Be-

schwerdegegnerin vom 15. November 2016 zu entnehmen ist, beläuft 

sich der Streitwert der vorliegenden Angelegenheit auf Fr. 2'847.60 und 

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liegt damit unter Fr. 5'000.--. Da das Verwaltungsgericht die vorliegende 

Streitigkeit überdies nicht in Fünferbesetzung zu entscheiden hat, ist die 

Zuständigkeit des Einzelrichters offensichtlich gegeben.

c) Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob die 

Beschwerdegegnerin die Kosten für den stationären Klinikaufenthalt der 

Beschwerdeführerin vom 3. bis zum 10. August 2014 zu übernehmen hat. 

Dies hängt in erster Linie von der Spitalbedürftigkeit ab, mithin ob der sta-

tionäre Aufenthalt zwingend erforderlich war und sämtliche ambulanten 

oder teilstationären Behandlungsvarianten ausgeschöpft waren (vgl. 

nachfolgend Erwägungen 2 und 3). Ausserdem wird zu prüfen sein, ob 

die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aufgrund deren Verhaltens 

aus anderen (vertrauensschutzrechtlichen) Gründen zu bejahen ist (vgl. 

Erwägung 4).

2. a) Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege-

versicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Be-

handlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen um-

fassen unter anderem den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Stan-

dard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Die Übernah-

me der mit solchen Leistungen verbundenen Kosten wird jedoch durch 

Art. 32 Abs. 1 KVG insofern begrenzt, als der leistungspflichtige Kranken-

versicherer nur jene Leistungen zu vergüten hat, welche wirksam, 

zweckmässig und wirtschaftlich sind.

b) In Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist bei der Frage nach der 

Leistungspflicht für stationäre Behandlungen in einem Spital das Erfor-

dernis der Spitalbedürftigkeit zu prüfen. Mit anderen Worten muss – aus-

gehend von den gesundheitlichen Verhältnissen im Zeitpunkt des Klinik-

eintritts – eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder 

medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. 

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Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist eine Spitalbedürftigkeit 

in diesem Sinne einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen dia-

gnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital 

zweckmässig durchgeführt werden können, und andererseits auch dann, 

wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur 

noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behand-

lungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalauf-

enthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicher-

ten Person einen solchen zwar nicht unbedingt erforderlich macht, die 

medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Le-

bensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann. Hin-

gegen hat der Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn eine 

Versicherte trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen 

Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin 

in einer Heilanstalt untergebracht ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 

9C_369/2009 vom 18. September 2009 E.2.2 mit Verweis auf BGE 126 V 

323 E.2b). Überdies reicht es zur Bejahung einer Spitalbedürftigkeit nicht 

aus, dass eine stationäre Behandlung auf einer ärztlichen Einweisung be-

ruht, und auch ein Behandlungserfolg vermag eine Spitalbedürftigkeit im 

Allgemeinen nicht rückwirkend zu rechtfertigen (vgl. zum Ganzen auch 

EUGSTER, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesge-

richts zum KVG, Zürich 2010, S. 146 ff.).

c) Um beurteilen zu können, ob diese Voraussetzungen für eine stationäre 

Rehabilitation resp. eine Spitalbedürftigkeit im Sinne von Art. 25 Abs. 2 

lit. d und e KVG im Einzelfall mit dem im Sozialversicherungsrecht gelten-

den Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erfüllt sind und 

sich eine stationäre Behandlung damit als notwendig und zweckmässig 

erweist, sind der zuständige Sozialversicherungsträger und das im Streit-

fall angerufene Sozialversicherungsgericht auf Unterlagen angewiesen, 

die ihnen vorab von Ärzten zur Verfügung zu stellen sind.

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3. a) Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. Januar 2016 begründete 

die Beschwerdegegnerin die fehlende Spitalbedürftigkeit damit, dass es 

beim fraglichen stationären Aufenthalt primär um Analgesie, Physiothera-

pie und Mobilisation gegangen sei. Weder hätten die notwendigen dia-

gnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital 

zweckmässig durchgeführt werden können noch seien die Möglichkeiten 

der ambulanten Behandlung ausgeschöpft worden. Daran änderten auch 

die persönlichen Lebensumstände nichts, habe die Beschwerdeführerin 

doch eine Spitex-Hilfe oder eine ambulante resp. Heimphysiotherapie ab-

gelehnt. Ausserdem habe sich die Beschwerdeführerin mit ihren zwei 

Hausärzten verkracht und verfüge deshalb über keinen Hausarzt mehr. 

Mit anderen Worten habe die Beschwerdeführerin nur einen stationären 

Aufenthalt in Betracht gezogen, ohne die durchaus bestehenden weiteren 

Therapiemöglichkeiten zu prüfen (vgl. angefochtener Einspracheent-

scheid S. 5 f.). Dabei stützte sich die Beschwerdegegnerin in erster Linie 

auf die medizinischen Berichte der Klinik vom 19. resp. 26. August 2014 

(beschwerdegegnerische Beilage [Bg-act.] 12 und 5).

Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin in Bezug auf die umstritte-

ne Spitalbedürftigkeit geltend, aufgrund ihres schlechten Allgemeinzu-

standes und der deutlich reduzierten Gehfähigkeit habe die Klinik einen 

stationären Aufenthalt als angezeigt erachtet, nachdem sie sich bei dieser 

gemeldet habe (vgl. Beschwerde S. 3 mit Verweis auf das Schreiben der 

Klinik vom 26. August 2014 in Bg-act. 5). In Anbetracht der grossen 

Sturztendenz habe sie einer permanenten Überwachung und diagnosti-

scher und therapeutischer Massnahmen bedurft, die nur in einem Spital 

hätten durchgeführt werden können. So hätten die Physiotherapie und 

das begleitete Gehtraining ambulant nicht in der angezeigten Intensität 

durchgeführt werden können. Überdies sei sie durch die vorangegange-

nen multiplen Stürze an Leib und Leben gefährdet gewesen, was durch 

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die diversen Zusatzverletzungen wie Hämatome und Schnittwunden im 

Gesicht belegt werde.

b) Dem Schreiben der Klinik vom 26. August 2014 lässt sich zwar in der Tat 

entnehmen, dass ein stationärer Aufenthalt mit Analgesie-Möglichkeiten 

und stationärer Physiotherapie zufolge des sehr schlechten Allgemeinzu-

standes und der schlechten Gehfähigkeit als indiziert betrachtet wurde. 

Auch Dr. med. C._____, leitender Notfallarzt in der Klinik, bringt in seinem 

Schreiben vom 19. September 2014 zu Handen der Beschwerdegegnerin 

zum Ausdruck, dass die Beschwerdeführerin in Anbetracht der erhöhten 

Sturzgefahr (unzureichende Mobilität und starke Schwindelproblematik 

resp. etwas gestörte Feinmotorik) von einer intensiven stationären, mög-

lichst zweimal täglichen Physiotherapie deutlich profitieren würde. Eine 

entsprechende ambulante Therapie erscheine im Setting der Patientin 

nicht weiter erfolgversprechend, zumal sie in den letzten Wochen diesbe-

züglich keinerlei Fortschritte gemacht habe (vgl. Bg-act. 9). Aus dem 

Schreiben vom 26. August 2014 geht jedoch auch hervor, dass der Wille 

zu einer ambulanten (Heim-)Behandlung bei der Beschwerdeführerin 

nicht vorhanden gewesen sei ("Bei dieser latenten Sturzgefahr hätte eine 

intensive Betreuung zu Hause geplant werden müssen, eine Spitex Hilfe 

oder eine Heimphysiotherapie wollte A._____ aber vorerst nicht"; vgl. 

Schreiben der Klinik vom 26. August 2014 in Bg-act. 5). Sodann lässt sich 

den Unterlagen – trotz der dokumentierten Sturzgefahr – gerade nicht 

entnehmen, dass eine permanente Überwachung indiziert gewesen wäre 

oder dass der dokumentierten Sturzgefahr nicht auch mit einer (engma-

schigen) ambulanten Therapie beizukommen gewesen wäre. Nebst einer 

Spitex-Betreuung sowie ambulanter Physiotherapie hätte dabei im Sinne 

einer Hilfestellung auch auf die offenbar intakte Beziehung zum Ehemann 

zurückgegriffen werden können. Dass der Ehemann der Beschwerdefüh-

rerin – wie im Rahmen der Beschwerde vorgebracht – von dieser getrennt 

wohne, findet in der Pflegedokumentation (vgl. Bg-act. 12) sowie den üb-

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rigen Akten keine Stütze. Im Übrigen bleibt festzuhalten, dass dem zu be-

urteilenden Klinikaufenthalt keine notfallmässige Einweisung vorausge-

gangen war. Vielmehr ist die Beschwerdeführerin nach dem zweiten Sturz 

am 17. Juli 2014 zunächst zuhause geblieben und hat sich erst am 3. Au-

gust 2014 in die Klinik begeben (nachdem das Gesuch um Kostengut-

sprache am 28. Juli 2014 gestellt worden war). Mit anderen Worten han-

delte es sich um eine geplante Einweisung. Vor diesem Hintergrund ist 

der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D._____, sowohl 

am 7. Oktober 2014 als auch in seiner zweiten Beurteilung vom 3. Juli 

2015(vgl. Bg-act. 14 und 20) zu Recht zum Schluss gekommen, dass kei-

ne Spitalbedürftigkeit vorliege.

c) Soweit die Beschwerdegegnerin auch den Umstand, dass die Beschwer-

deführerin gerne mit ihrem Ehemann ins Dorf zum Spazieren und Einkau-

fen gehe und dabei mind. zwei Stunden abwesend sei, als Indiz für die 

fehlende medizinische Indikation des stationären Aufenthalts gewertet hat 

(vgl. Verfügung vom 6. Juli 2015 in Bg-act. 21), kann ihr ebenfalls gefolgt 

werden. Die Beschwerdeführerin hält dem zwar entgegen, dass sie neben 

der intensiven klinikinternen Physiotherapie auch mit den Pflegehelferin-

nen – und an Besuchstagen mit ihrem Ehemann – ausserhalb der Klinik 

resp. in der näheren Umgebung für ein Gehtraining unterwegs gewesen 

sei, weshalb von diesen Spaziergängen keinesfalls auf eine fehlende Spi-

talbedürftigkeit geschlossen werden könne. Wie sich aber der Pflegedo-

kumentation entnehmen lässt, stellten diese Spaziergänge und Einkaufs-

touren keine gezielten Einheiten eines Wiedereingliederungsprogrammes 

dar, sondern wurde dieser Umstand unter dem Aspekt "Zeitgestaltung" 

erwähnt (vgl. Bg-act. 12). Überdies lassen diese (wenn auch begleiteten) 

Spaziergänge ins Dorf – selbst wenn diese als Gehtraining ausgestaltet 

wären – gerade darauf schliessen, dass die Behandlung nicht zwingend 

in einem Spital zu erfolgen hatte.

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d) Des Weiteren bemängelt die Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegne-

rin erwähne mit keinem Wort, wie ein ambulantes Setting hätte aussehen 

müssen und ob ein solches konkret zur Verfügung gestanden hätte. Hier-

zu ist ihr jedoch zu entgegnen, dass die Ausgestaltung eines ambulanten 

Therapierahmens/-settings nicht im Aufgaben- und Verantwortungsbe-

reich des Krankenversicherers liegt. Für die Verneinung der Leistungs-

pflicht der Beschwerdegegnerin ist einzig relevant, dass ein stationärer 

Aufenthalt weder medizinisch noch aus persönlichen Gründen indiziert 

war und dass die Beschwerdeführerin die ambulanten Therapieoptionen 

nicht ausgeschöpft resp. solche nicht gewollt hat (vgl. soeben Erwägung 

3b). Ausserdem ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin 

nicht ersichtlich, inwiefern sie aufgrund einer permanenten Depression 

nicht in der Lage gewesen wäre, sich einer ambulanten Behandlung zu 

unterziehen. Eine Depression wurde nämlich zu keinem Zeitpunkt von ei-

nem Facharzt diagnostiziert, sondern lediglich in zwei Berichten der Klinik 

vom 7. Juli und 19. August 2014 im Sinne einer Nebendiagnose erwähnt. 

Ausserdem bestehen keine Hinweise, dass diese Depression irgendeinen 

Einfluss auf die Therapiemöglichkeiten gehabt hätte.

e) Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin die Spital-

bedürftigkeit der Beschwerdeführerin zum relevanten Zeitpunkt zu Recht 

verneint hat. Überdies ist festzuhalten, dass die medizinischen Unterla-

gen, welche der Beschwerdegegnerin resp. deren Vertrauensarzt zur Ab-

klärung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin anfangs Au-

gust 2014 resp. der streitgegenständlichen Spitalbedürftigkeit vorlagen, 

ein hinreichend klares Bild ergeben haben. Folglich ist die Beschwerde-

gegnerin ihrer Abklärungspflicht ausreichend nachgekommen, weshalb 

sie keine weiteren Abklärungen treffen musste und sich solche – entge-

gen dem beschwerdeführerischen Eventualantrag – auch im Rahmen des 

vorliegenden Verfahrens nicht aufdrängen. Damit scheitert die Leistungs-

pflicht der Beschwerdegegnerin bereits an der Spitalbedürftigkeit resp. 

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dem Wirtschaftlichkeitsgebot, weshalb die Zweckmässigkeit und Wirk-

samkeit der stattgefundenen stationären Behandlung offen bleiben kann.

4. Damit bleibt entsprechend den weiteren Vorbringen der Beschwerdefüh-

rerin zu prüfen, ob die streitgegenständliche Leistungspflicht der Be-

schwerdegegnerin – trotz fehlender Spitalbedürftigkeit – aus anderweiti-

gen Gründen zu bejahen wäre.

a) So stellt sich die Beschwerdeführerin etwa auf den Standpunkt, der ange-

fochtene Einspracheentscheid sei bereits aufgrund des widersprüchlichen 

Verhaltens der Beschwerdegegnerin aufzuheben. In Anbetracht der ers-

ten anstandslos erteilten Kostengutsprache, der ausgebliebenen umge-

henden Mitteilung von Bedenken unmittelbar nach Eingang des zweiten 

Kostengutsprachegesuchs, der langen Verzögerung bis zur Ablehnung 

des zweiten Gesuchs trotz des aufgrund des erwiesenermassen ver-

schlechterten Gesundheitszustandes sowie der zunächst anstandslosen 

Kostengutsprache für einen dritten Aufenthalt habe sie davon ausgehen 

dürfen, der zweite stationäre Aufenthalt in der Klinik werde von der Be-

schwerdegegnerin gedeckt (vgl. Beschwerde S. 4).

aa) Hierzu ist zunächst festzuhalten, dass der Entscheid über die Kosten-

übernahme nicht etwa im Ermessen der Beschwerdegegnerin liegt, son-

dern sich nach den in Art. 25 – 34 KVG statuierten gesetzlichen Voraus-

setzungen richtet (vgl. hierzu vorstehend Erwägung 2). Nachdem die Spi-

talbedürftigkeit zu Recht verneint worden ist, war die Beschwerdegegne-

rin gemäss Art. 34 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 Abs. 1 KVG demnach nicht be-

fugt, die streitgegenständliche Leistung zu übernehmen. Schon aus die-

sem Grunde kann die Beschwerdeführerin aus der "ersten anstandslos 

erteilten Kostengutsprache" für den stationären Klinikaufenthalt vom Ju-

ni/Juli 2014 nichts zu ihren Gunsten ableiten resp. kann diesbezüglich 

rein systembedingt kein Raum für vertrauensschutzrechtliche Ansprüche 

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bestehen. Vielmehr ist das Vorliegen der relevanten Voraussetzungen bei 

jedem Gesuch aufs Neue zu prüfen, was ja gerade dem Sinn und Zweck 

eines Kostengutsprachegesuchs entspricht. Vorliegend kann deshalb 

auch offen bleiben, ob die Spitalbedürftigkeit bei der ersten Kostengut-

sprache – wie von der Beschwerdegegnerin nun nachträglich bestritten 

wird – vorgelegen hat oder nicht. Entgegen den Ausführungen der Be-

schwerdeführerin kann ohnehin nicht pauschal und ohne eingehende Prü-

fung gesagt werden, dass sich die Verhältnisse beim zweiten Aufenthalt 

nicht wesentlich verändert oder gar noch verschlechtert hätten. So war 

etwa beim ersten stationären Klinikaufenthalt ein Bruch am linken Ober-

schenkel zu behandeln, während es beim zweiten Aufenthalt um Analge-

sie, Physiotherapie und Mobilisation, mithin um einen Rehabilitationsauf-

enthalt ging.

bb) Aus dem gleichen Grunde vermag die Beschwerdeführerin auch aus der 

"zunächst anstandslosen Kostengutsprache für einen dritten Aufenthalt" 

nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Hinzu kommt, dass diese irrtümli-

cherweise erfolgte und tags darauf revidierte Kostengutsprache einen sta-

tionären Aufenthalt betraf, welcher ab Ende September 2014 und damit 

nach Abschluss des streitgegenständlichen Aufenthalts von anfangs Au-

gust 2014 hätte stattfinden sollen und schon deshalb kein vertrauens-

schutzbegründendes Element darstellen kann.

cc) Sodann sind die einseitig wiedergegebenen zeitlichen Verhältnisse ins 

rechte Licht zu rücken. Nachdem die Klinik am 28. Juli 2014 das Kosten-

übernahmegesuch stellte, reagierte die Beschwerdegegnerin mit Schrei-

ben vom 4. August 2014 und teilte mit, dass sie zur Prüfung ihrer Leis-

tungspflicht zuerst den medizinischen Sachverhalt abzuklären habe und 

deshalb um Geduld bitte (vgl. Bg-act. 2). Bereits am 5. August 2014 ver-

langte sie von der Klinik einen ärztlichen Kurzbericht ein (vgl. Bg-act. 4). 

Dieser Bericht der Klinik ging dann aber erst am 26. August 2014 und 

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damit nach dem Klinikaufenthalt der Beschwerdeführerin ein (vgl. Bg-

act. 5). In der Folge wurden dann noch weitere Unterlagen eingefordert 

und interne Abklärungen getätigt (vgl. hierzu Vernehmlassung S. 4 sowie 

Bg-act. 6 – 12). Vor diesem Hintergrund kann der Beschwerdegegnerin 

nicht vorgehalten werden, sie habe sich zu spät oder in widersprüchlicher 

Weise vernehmen lassen resp. den Anschein erweckt, eine Kostengut-

sprache zu erteilen. Ausserdem kann ihr keine lange Verzögerung bis zur 

Abweisung des zweiten Gesuchs vorgeworfen werden. Da die medizini-

sche Stellungnahme der Klinik erst am 26. August 2014 eintraf, war ein 

rechtzeitiger resp. zumindest während laufendem Aufenthalt erfolgender 

Entscheid über die Kostengutsprache gar nicht möglich.

b) Soweit sich die Beschwerdeführerin auf eine zwischen der Beschwerde-

gegnerin und der Klinik bestehende Vereinbarung beruft, ist ihr ebenfalls 

nicht zu folgen. Abgesehen davon, dass die Rechtsnatur dieser Vereinba-

rung nicht klar ist (die Beschwerdeführerin hat im Rahmen ihrer Be-

schwerde lediglich auszugsweise den vor ihr "angerufenen" Artikel 6.1 ins 

Recht gelegt; vgl. beschwerdeführerische Beilage 2), interpretiert die Be-

schwerdeführerin deren Inhalt falsch. Wie die Beschwerdegegnerin zutref-

fend darlegt, beschlägt Art. 6.1 Abs. 2 dieser Vereinbarung nämlich die 

Prüfung des Versicherungsschutzes als solchen und nicht die Erteilung 

einer Kostengutsprache im Einzelfall (vgl. Vernehmlassung der Be-

schwerdegegnerin vom 29. Februar 2016 Ziff. 5). Da vorliegend nicht der 

generelle Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin, sondern eine 

konkrete Kostengutsprache Streitgegenstand bildet, ist die von der Be-

schwerdeführerin angerufene Bestimmung nicht einschlägig. Ohnehin 

liessen sich aus einer solchen Vereinbarung zwischen dem Leistungser-

bringer und dem Krankenversicherer für eine (versicherte) Drittperson 

keine Ansprüche ableiten. Damit kann offen bleiben, ob eine Vereinba-

rung mit dem Inhalt, eine dreitägige Frist für bindend zu erklären und sich 

zur Übernahme von über die KVG-Vorschriften hinausgehenden Leistun-

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gen zu verpflichten, in Anbetracht der gesetzlichen Vorschriften (vgl. hier-

zu vorstehend Erwägung 2) überhaupt möglich resp. wirksam wäre. Je-

denfalls durfte die Klinik aus der Tatsache, dass sich die Beschwerde-

gegnerin nicht innert drei Tagen gemeldet hatte, nicht ableiten, einer sta-

tionären Aufnahme der Beschwerdeführerin resp. der entsprechenden 

Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin stünde nichts entge-

gen.

5. Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Januar 

2016 als rechtens, weshalb dieser zu bestätigen und die dagegen erho-

bene Beschwerde abzuweisen ist. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das 

kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – abgese-

hen von hier nicht einschlägigen Ausnahmen – kostenlos, weshalb für das 

vorliegende Verfahren keine Kosten erhoben werden. Ausserdem hat die 

obsiegende Beschwerdegegnerin als zuständige Sozialversicherungsträ-

gerin keinen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e 

contrario).

Demnach erkennt der Einzelrichter:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. [Rechtsmittelbelehrung]

4. [Mitteilungen]