# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 434223c8-2892-5269-a0a1-f36f25b67cf7
**Source:** Schwyz (SZ)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-03-28
**Language:** de
**Title:** Schwyz Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 28.03.2024 V 2020 4
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_999_V-2020-4_2024-03-28.pdf

## Full Text

Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
Kammer V

V 2020 4

Entscheid vom 28. März 2024 

Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
lic.iur. Achilles Humbel, Präsident
Monica Huber-Landolt, Richterin
Dr.med. Daniel Burger, Vertreter Leistungserbringer
Dr.rer.oec. Lukas Brunner, Vertreter Versicherer
lic.iur. Prisca Reichlin Brügger, Gerichtsschreiberin

Parteien 1. A1.________,
2. A2.________ SA,
3. A3.________,
4. A4.________ AG, 
5. A5.________,
6. A6.________ SA,
7. A7.________,
8. A8.________ AG,
9. A9.________ AG,
10. A10.________ AG,

11. A11.________ AG,

12. A12.________ SA,

13. A13.________ AG,

14. A14.________,

15. A15.________ AG,

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16. A16.________ AG,

17. A17.________ SA,

18. A18.________ AG,

19. A19.________ SA,

20. A20.________ SA,

21. A21.________ AG,

22. A22.________ AG,

23. A23.________ AG,

24. A24.________ AG,
Kläger,
alle vertreten durch santésuisse, Römerstrasse 20, 4502 Solothurn, 
diese vertreten durch RA MLaw D.________

gegen

Dr.med. B.________,
Beklagte,
vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. C.________,

Gegenstand Schiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 
KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. Art. 59 Abs. 1 
lit. b KVG für das Statistikjahr 2018)

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Sachverhalt:

A. Am 14. Juli 2020 erhoben die A1.________ und 23 weitere Krankenversi-
cherer (nachfolgend Kläger; vgl. Rubrum) beim Verwaltungsgericht des Kantons 
Schwyz Klage gegen Dr.med. B.________ (nachfolgend Beklagte) und stellten 
folgende

Rechtsbegehren

1. Die Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung 
von CHF 194'921 an die Kläger zu verpflichten.

2. Eventualiter sei die Beklagte für das Jahr 2018 gemäss ANOVA-Index zur 
Rückzahlung von CHF 187'059 an die Kläger zu verpflichten.

3. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Kläger das Recht vorbehalten, 
den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen.

4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten.

Verfahrensanträge

1. Das vorliegende Verfahren sei bis zum Abschluss des Schlichtungsverfahrens 
vor der vertraglich vereinbarten Paritätischen Vertrauenskommission (PVK) zu 
sistieren, längstens jedoch für ein Jahr.

2. Bei Wiederaufnahme des Verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich 
bzw. sachlich notwendig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen.

3. Das rechtshängige Klageverfahren vom 5. Juli 2019 (Verfahrensnummer V 
2019 2) ist mit dieser Klage zu vereinigen.

Mit Verfügung vom 15. Juli 2020 sistierte der verfahrensleitende Richter das Kla-
geverfahren antragsgemäss (VG-act. 04). 

B. Mit Schreiben vom 30. Januar 2023 ersuchten die Kläger um Aufhebung 
der Verfahrenssistierung (VG-act. 05). Gleichzeitig stellten sie den Verfahrensan-
trag, es sei vorfrageweise über die Passivlegitimation der Beklagten zu urteilen, 
nachdem diese bislang durch die Beklagte bestritten worden sei. 

Mit Verfügung vom 31. Januar 2023 hob der verfahrensleitende Richter die Ver-
fahrenssistierung auf. Der Beklagten wurde Frist angesetzt, um zum Verfahrens-
antrag der Kläger Stellung zu nehmen. Am 20. Februar 2023 teilte die Beklagte 
mit, in vorliegendem Verfahren sei die Passivlegitimation nicht bestritten. Hierauf 
wurde der Beklagten Frist zur Klageantwort angesetzt.

C. Mit Klageantwort vom 25. April 2023 beantragt die Beklagte:

1. Die Rückforderungsklage betreffend das Statistikjahr 2018 gemäss Regressi-
ons-Index in der Höhe von CHF 194'921.00 sei vollumfänglich abzuweisen, so-
fern überhaupt darauf eingetreten werden kann.

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2. Eventualiter sei im vorliegenden Fall zur Überprüfung der Zahlen der Beklagten 
die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit 
Hochrechnung im Sinne des Vertrages zwischen FMH, santésuisse und curafu-
tura vom 20.03.2018 durchzuführen.

3. Das Eventualbegehren, wonach die Beklagte für das Jahr 2018 gemäss ANO-
VA-Index zur Rückzahlung von CHF 187'059.00 zu verpflichten sei, sei vollum-
fänglich abzuweisen.

4. Das Begehren der Klägerschaft, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss 
des Beweisverfahrens anzupassen, sei abzuweisen.

5. Unter voller Kosten- und Entschädigungsfolge, zzgl. 7.7% MwSt., zulasten der 
Klägerinnen.

D. Mit Replik vom 23. Juni 2023 halten die Kläger an den im Rahmen der Kla-
ge vom 5. Juli 2019 gestellten Rechtsbegehren fest. Zusätzlich beantragten sie, 
alle vor dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz hängigen Verfahren gegen 
die Beklagte (V 2019 2, V 2020 4 und V 2021 2) aus prozessökonomischen 
Gründen zu vereinigen.

E. Mit Duplik vom 17. August 2023 wiederholt die Beklagte ihre Anträge der 
Klageantwort vom 25. April 2023 (vgl. Ingress Bst. C). Eine Verfahrensvereini-
gung lehnt die Beklagte ab, solange die Kläger keine Einsicht in sämtliche rele-
vanten Unterlagen gewähren würden.

F. Auch mit Triplik vom 10. Oktober 2023 bekräftigen die Kläger ihre in der 
Klage gestellten Anträge (vgl. Ingress Bst. A und D) und ergänzen, die Rechts-
begehren der Beklagten in der Duplik vom 17. August 2023 seien abzuweisen. 
Am Antrag der Verfahrensvereinigung halten sie fest.

Am 30. Oktober 2023 macht die Beklagte Gebrauch von ihrem unbedingten Re-
plikrecht (Quadruplik) und nimmt Stellung zur Triplik der Kläger. Mit Schreiben 
vom 6. Dezember 2023 verzichten die Kläger auf die Einreichung einer Quintu-
plik.

Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1.1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet 
ein Schiedsgericht. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen 
Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Ein-
richtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über 
die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] vom 18.3.1994). Der Kanton regelt 
das Verfahren, dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt un-
ter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest, es 

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erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 
Abs. 5 KVG).

1.2 Zuständiges Schiedsgericht ist im Kanton Schwyz das Verwaltungsgericht 
(§ 52 des Gesundheitsgesetzes [GesG; SRSZ 571.110] vom 16.10.2002). Die 
Zusammensetzung des Schiedsgerichtes wird in § 52 f. GesG geregelt. Es wurde 
mit Beschluss des Gesamtgerichtes III 2020 114 vom 7. Juli 2020 für die Amtspe-
riode 2020 - 2024 konstituiert (vgl. Abl 2020 S. 1763 ff. und Abl 2016 S. 1726 f.). 
Die Vertretungen der Leistungserbringer und Versicherer hat der Regierungsrat 
mit RRB Nr. 543/2020 vom 1.7.2020 gewählt. Die Zusammensetzung des 
Schiedsgerichts ist im Staatskalender publiziert und darf als bekannt vorausge-
setzt werden (Urteil BGer 1C_527/2020 vom 22.2.2021 E. 3.3). 

Der als Mitglied gewählte Vertreter der Versicherer ist Geschäftsführer eines Klä-
gers, was als Ausstandsgrund gilt (vgl. BGE 115 V 257 E. 5.c). Das Ersatzmit-
glied war bei seiner Wahl noch Angestellter einer klagenden Kasse; dies ist heu-
te jedoch nicht mehr der Fall. Seitens der Parteien wurden zudem keine Einwän-
de gegen irgendein Mitglied des Schiedsgerichts erhoben. 

1.3.1 Das Verfahren richtet sich, soweit es nicht bundesrechtlich geregelt ist, 
nach den Bestimmungen für die verwaltungsgerichtliche Klage gemäss dem 
Verwaltungsrechtspflegegesetz (VRP; SRSZ 234.110) vom 6. Juni 1974 und 
nach den Bestimmungen des Justizgesetzes (JG; SRSZ 231.110) vom 18. No-
vember 2009 (vgl. § 54 GesG).

Für das verwaltungsgerichtliche Klageverfahren sind die §§ 9 bis 33 sowie § 60 
VRP und im Übrigen die Bestimmungen der Schweizerische Zivilprozessordnung 
(ZPO; SR 272) vom 19. Dezember 2008, insbesondere jene über die Widerklage, 
die Rechtshängigkeit der Klage und die Säumnis, sinngemäss anwendbar (§ 70 
VRP). Soweit § 68 VRP (i.V.m. § 54 GesG) ein Vorverfahren vorsieht, stellt dies 
nach ständiger Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts keine Gültigkeitsvor-
aussetzung für die Klageerhebung dar (Beschluss 44/04 vom 29.10.2004 des 
Schiedsgerichts nach KVG des Kantons Schwyz E. 3.2, mit Hinweis auf VGE 
602/92 vom 23.9.1992 E. 3; VGE V 2009 1 vom 2.6.2010 des Schiedsgerichtes 
E. 1.2). Dies kommt auch in § 68 Abs. 2 VRP zum Ausdruck. Gemäss dieser Be-
stimmung kann das Verwaltungsgericht dann, wenn eine Partei der Pflicht zur 
Durchführung des Vorverfahrens nicht nachkommt, bei der Kostenauflage darauf 
Rücksicht nehmen. 

1.3.2 Vorliegend gelangten die Kläger mit ihrem Begehren an die Paritätische 
Vertrauenskommission Ärzte Zentralschweiz / tarifsuisse ag (PVK). Mit Verfü-

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gung vom 5. Mai 2022 stellte die PVK fest, dass gemäss Ziffer 15 Abs. 9 des 
TARMED Anschlussvertrages des Kantons Schwyz auf die Durchführung eines 
Verfahrens vor dem vertraglich vereinbarten Schiedsgericht verzichtet werde, 
womit der direkte Rechtsweg an das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offenstehe 
(K-act. 16).

Im Übrigen ist seitens der Beklagten weder die Aktiv- bzw. Passivlegitimation der 
Parteien (soweit die Beklagte das Vorliegen von Vollmachten sämtlicher Kläger 
in der Klageantwort bestritt, haben die Kläger, welche nicht Mitglied von santé-
suisse sind, die Vollmachten mit der Replik vorgelegt, K-act. 3), noch die örtliche, 
sachliche oder funktionelle Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG 
des Kantons Schwyz, noch das rechtsgenügliche Anhängigmachen der Klage 
bestritten. 

1.4 Nachdem sich die Klägerschaft in den drei Klageverfahren V 2019 2, V 
2020 4 und V 2021 2 unterschiedlich zusammensetzt, werden die Verfahren nicht 
vereinigt.

2.1.1 Die Kläger machen geltend, die Krankenversicherer seien zur Wirtschaft-
lichkeitsprüfung und der damit einhergehenden Geltendmachung von Rückforde-
rungen sowohl berechtigt als auch verpflichtet (Art. 56 i.V.m. Art. 59 Abs. 1 KVG). 
Seit dem Statistikjahr 2017 komme hierfür neu die zweistufige Regressionsme-
thode (Regressionsanalyse oder auch Screening-Methode) gemäss Vertrag 
FMH/santésuisse/curafutura vom 10. Juli 2018 / 15. August 2018 / 23. August 
2018 zur Anwendung (nachfolgend Vertrag 2018). Hierbei werde in einem zwei-
stufigen Verfahren ein Regressionsindex ermittelt. Dieser zeige an, um wie viele 
Prozentpunkte die Kosten pro Erkrankten eines Arztes über oder unter den 
Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Index-
wert von 100 Punkten deutlich überschreiten würden, gälten als statistisch auffäl-
lig. Für die Beurteilung der (Un-) Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index 'to-
tale Kosten'. Gemäss konstanter Praxis zur früheren ANOVA-Methode, werde 
das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt, wenn der Index 'totale Kosten' den Tole-
ranzbereich von 120 - 130 Punkten überschreite; diesfalls sei der Arzt zur Rück-
erstattung verpflichtet. Die neue, verfeinerte zweistufige Regressionsanalyse ha-
be gegenüber der bisherigen Methode eine erhöhte Aussagekraft; es sei das er-
heblich bessere Verfahren hinsichtlich der Überprüfbarkeit der Wirtschaftlichkeit 
der Ärzte in freier Praxis. Dies rechtfertige die Obergrenze des Toleranzberei-
ches nicht höher als 120 Indexpunkte festzulegen. Wer bei der zweistufigen Re-
gressionsanalyse den Indexwert von 120 Punkten überschreite, sei entsprechend 
zur Rückerstattung verpflichtet.

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2.1.2 Auf Basis dieser zweistufigen Regressionsanalyse weise die Beklagte im 
Statistikjahr 2018 einen Regressionsindex 'totale Kosten' von 330 Punkten aus. 
Sie werde dabei mit dem Kollektiv der Facharztgruppe Kinder- und Jugendmedi-
zin verglichen, welche schweizweit für das Statistikjahr 2018 1'124 Ärztinnen und 
Ärzte umfasse, wobei in der Vergleichsgruppe nur ZSR-Nummern/Praxen erfasst 
seien, welche im betreffenden Statistikjahr mindestens 50 Erkrankte oder min-
destens Fr. 100'000 totale Bruttoleistungen aufgewiesen hätten. Der berechnete 
Regressionsindex sei damit statistisch aussagekräftig. 

Des Weitern verweisen die Kläger auf eine vertiefende Auswertung des SASIS-
Tarifpools der Beklagten, was weitere Auffälligkeiten zeigen würde und das Er-
gebnis der zweistufigen Regressionsanalyse bekräftige. 

Die Kostenüberschreitung um 210 Indexpunkte (330 Punkte abzüglich Toleranz-
bereich von 120 Punkten) sei als unwirtschaftliche Behandlungsweise zu qualifi-
zieren. Es ergebe sich folgende Kostenüberschreitung:

Totale Kosten (TK) Fr. 779'826
Totale direkte Kosten (TDK) Fr. 549'721
Regressions-Index (RI) 330
Toleranzbereich (TB) 120

Die Berechnung der Rückforderungssumme gemäss Formel Regressionsanalyse 
laute: (TK / RI) x (RI - TB) x (TDK / TK) = Rückforderungssumme. Dies ergebe 
einen Betrag von Fr. 349'822. Der Marktanteil der Kläger betrage 55.72% und die 
Rückforderungssumme der Kläger für das Statistikjahr 2018 entsprechend 
Fr. 194'921. 

2.1.3 Eventualiter, falls die Rückforderungssumme nach der zweistufigen Re-
gressionsanalyse (Screening-Methode) als neue, von der FMH, santésuisse und 
curafutura vereinbarte Methode nicht anerkannt werde, sei der Rückforderungs-
betrag nach der anerkannten ANOVA-Methode zu bestimmen und antrags-
gemäss auf Fr. 187'059 festzulegen, nämlich:

Total direkte Kosten: Bruttoleistung (TDK) Fr. 549'648
ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medikamente) (AIDK) 334
Toleranzbereich (TB) 130

Die Berechnung der Rückforderungssumme gemäss Formel der ANOVA-
Methode laute (TDK / AIDK) x (AIDK - TB) = Rückforderungssumme. Dies erge-
be einen Betrag von Fr. 335'713. Der Marktanteil der Kläger betrage 55.72% und 
die Rückforderungssumme der Kläger für das Statistikjahr 2018 entsprechend 
Fr. 187'059. 

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2.2 Die Beklagte bestreitet als Ganzes die Anspruchsbegründung der Kläger, 
welche auf der 'neuen' Regressionsanalyse (Screening-Methode), eventualiter 
dem ANOVA-Index und damit auf statistischen Annahmen und Berechnungen 
basiere. Weiter merkt sie an, die Kläger hätten keinerlei Einsicht in die Auswer-
tung oder die zweistufige Regressionsanalyse gewährt und keine entsprechende 
Beweisofferte gemacht.

2.2.1 Die Statistiken seien weder Beweis noch Indiz für eine Überarztung und 
genügten nicht für eine Klagebegründung. Die Berechnung der Rückforderungs-
summe gestützt auf eine statistische Auswertung sei aus mehreren Gründen 
falsch:

Anhand der statistischen Methode werde rein auf den Durchschnittskostenver-
gleich abgestellt. Die Anwendung führe allgemein und im konkreten Fall zu ei-
nem nicht der Realität entsprechenden Ergebnis. Die statistische Beurteilung re-
sp. die gewählten Vergleichsdaten würden Schwächen hinsichtlich Konsistenz 
und Vergleichbarkeit aufweisen und vermöchten per se nicht als Grundlage für 
eine Rückforderungsklage zu dienen.

Die Beklagte habe überhaupt keine Möglichkeit erhalten, Einfluss oder gar Ein-
sicht in die Datenbearbeitung (notabene ihre eigenen, persönlichen Daten) zu 
nehmen. Es sei damit davon auszugehen, dass falsche oder überholte Daten 
verwendet worden seien, wonach die Wirtschaftlichkeitsprüfung nebst statisti-
schen Fehlern auch eine fehlerhafte Datenbearbeitung aufweise. Eine falsche 
statistische Auswertung vermöge nicht rechtsgenüglich die behauptete unwirt-
schaftliche Behandlung zu belegen.

Für die Rückforderung könne nicht ausschliesslich die statistische Methode zur 
Anwendung gelangen. Mit der statistischen Analyse könne keine präzise, gar 
rappengenaue Rückforderung berechnet werden. Die statistische Analyse sei 
einzig auf die Detektion von 'auffälligen' Ärzten ausgelegt; die Berechnung einer 
allfälligen Rückforderung könne nicht mit der statistischen Direktionsmethode 
vorgenommen werden. Ein solches Ergebnis sei unzutreffend, statistischen Feh-
lern unterworfen und genüge folglich nicht den Ansprüchen einer substantiierten 
Forderungsklage. 

Diesem Umstand seien sich die Interessengruppen bei Einführung der statisti-
schen Methode bewusst gewesen, weshalb sich santésuisse vertraglich dazu 
verpflichtet habe, für die Rückforderungsansprüche jeweils eine Einzelfallanalyse 
durchzuführen. Die Beklagte zitiert hierzu den Vertrag FMH/santésuisse/cura-
futura betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirt-

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schaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG (vom 20.3.2018) Ziffer 2 (Hervorhe-
bungen in der Klageantwort):

santésuisse, curafutura und FMH einigen sich auf die Anwendung der Screening-
Methode gemäss Ziff. 1 und 2. in sämtlichen Verfahren vor sämtlichen Instanzen 
ab dem Statistikjahr 2017. Die Screening-Methode kommt in der ganzen Schweiz 
zur Anwendung. Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst dies nicht per 
se, dass der Arzt unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im 
Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder 
nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse.

Folglich würden die Kläger gemäss der Beklagten vertragsbrüchig handeln, in-
dem sie bewusst auf eine Einzelfallanalyse verzichten und versuchen würden, 
ohne diese ihre Rückforderung klageweise geltend zu machen. Dies sei nicht nur 
vertragswidrig, sondern in Verbindung mit Art. 56 Abs. 6 KVG auch rechtswidrig. 
Der Vertrag zur Screening-Methode sei wohl ein privatrechtlicher Vertrag; ge-
stützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG finde dieser aber Eingang in das vorliegende Ver-
fahren, wonach das Gericht umfassende Prüfungsbefugnisse habe. Der Ver-
tragstext sei klar und eindeutig; die Parteien hätten vereinbart, dass die Einzel-
fallanalyse zwingend durchzuführen sei, sobald sich eine statistische Auffälligkeit 
abzeichne. Die Einzelfallanalyse sei aber offensichtlich nicht durchgeführt wor-
den, weshalb die Klage als Ganzes abzuweisen sei. 

Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts sei klar, dass die statistische Aus-
wertung nur zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit angewendet werden könne. 
Es bestätige aber nicht, dass bei Entdeckung einer Unwirtschaftlichkeit mit der 
statistischen Methode die Forderungsklage beziffert werden könne. Hierfür sei 
die Einzelfallanalyse durchzuführen. Dies bedinge wohl einen Mehraufwand, sei 
indes der einzige Weg zu einer fundierten Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die von den 
Klägern gewählte Abkürzung führe zu gefährlichen und falschen Schlüssen. Um 
den Aufwand etwas einzuschränken und unter Berücksichtigung der Patienten-
zahl der Beklagten, könne auch eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hoch-
rechnung angewendet werden. 

Zur Untermauerung ihrer Begründung verweist die Beklagte auf ein Gutachten 
von Prof. Dr.iur. Ueli Kieser vom 19. Januar 2023. Dieser stelle klar fest, dass ein 
mit der Screening-Methode ermitteltes Resultat nicht ohne weiteres als verläss-
lich betrachtet werden könne. Es müssten bei einer gerichtlichen Auseinander-
setzung resp. für Rückforderungen gestützt auf die Screening-Methode Vorbe-
halte für die Anwendbarkeit der statistischen Wirtschaftlichkeitsanalyse gemacht 
werden.

2.2.2 Weiter kritisiert die Beklagte, die Kläger hätten es unterlassen, Einsicht in 
ihre Auswertung oder allgemein in die Regressionsanalyse zu gewähren und sie 

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hätten auch keine entsprechende Beweisofferte gemacht. Es werde beweislos ir-
gendwelche Rückforderung gemacht. Für die Beklagte sei es unmöglich zu er-
fahren, ob die für ihre statistische Berechnung verwendeten Daten überhaupt der 
Wahrheit entsprächen und korrekt seien. Die ins Recht gelegte statistische Aus-
wertung (K-act. 5) sei einzig ein Auszug aus der eigentlichen Berechnung, das 
Ergebnis einer ganzen Datenbearbeitung. Nicht nur die Auswertung sei undurch-
sichtig und unvollständig; es sei überhaupt nicht ersichtlich, wie die Zahlen, na-
mentlich die der Beklagten, zustande kämen. Die Kläger seien anzuweisen, Ein-
sicht in sämtliche relevanten Daten und Unterlagen zu gewähren, damit nach-
vollzogen werden könne, ob die richtigen Daten verwendet worden seien und die 
Berechnungen korrekt angestellt worden seien. Eine Bezifferung einer Forde-
rungsklage sei damit auf jeden Fall nicht möglich. Es fehle der Klage die Pro-
zessvoraussetzung. 

2.2.3 Zusammenfassend hält die Beklagte fest, dass die Klagevoraussetzungen 
für die Rückforderung aus unwirtschaftlicher Behandlung einzig aufgrund einer 
statistischen Analyse nicht gegeben seien. Auf diese unbegründete Klage sei 
folglich nicht einzutreten.

2.2.4 Neben diesen grundsätzlichen Vorbringen gegen die Klage bestreitet die 
Beklagte die Begründung der Klage auch im Einzelnen. So sei die statistische 
Auswertung für die vorliegende Forderung aufgrund falscher Vergleichsdaten 
und fehlender Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten falsch. Die statistische 
Beurteilung resp. die gewählten Vergleichsdaten würden Fehler hinsichtlich Kon-
sistenz und Vergleichbarkeit aufweisen. 

Mit dem neuen Vertrag (K-act. 9; Vertrag Screening-Methode) hätten die Ver-
tragsparteien ein zweistufiges Modell gewählt. Die Kläger würden sich jedoch mit 
der ersten Stufe, der statistischen Auswertung begnügen und auf die zweite Stu-
fe, die Einzelfallprüfung verzichten. Sie widersetzten sich dem vertraglich vorge-
sehenen Ablauf. Sie würden bestätigen, dass für die Beklagte eine Einzelfallana-
lyse nicht durchgeführt worden sei. 

Ausser dem Ergebnis der statistischen Auswertung hätten die Kläger keine Un-
terlagen zur Regressionsanalyse eingereicht. Für die Beklagte und das Gericht 
sei es daher schlichtweg unmöglich, sich zur Statistik zu äussern oder sich vom 
präsentierten Ergebnis ein Bild zu machen. Es sei unbekannt, wie sich das Ver-
gleichskollektiv zusammensetze. Es sei nicht überprüfbar, ob die Ärzte des Kol-
lektivs tatsächlich vergleichbare Merkmale wie die Beklagte aufweisen würden. 
Die Kläger seien anzuhalten, vollständige Einsicht in das Vergleichskollektiv zu 
gewähren. Es sei Einsicht in sämtliche Daten zu gewähren, damit die geltend 

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gemachte Forderung nachvollzogen werden könne. Ohne diese sei nicht klar, ob 
die Berechnungen, Annahmen, Zahlen korrekt seien. Es sei immanent, dass die 
Beklagte Kenntnis über alle wesentlichen Tatsachen habe, um die Behauptungen 
der Kläger widerlegen zu können und nicht willkürlichen Behauptungen ausge-
setzt zu sein. Die Beklagte formuliert dazu verschiedene Fragen (Klageantwort S. 
14 f.), für deren Beantwortung die Kläger die Informationen nicht zur Verfügung 
stellen würden. Dies sei umso dramatischer, als sie sich mit einer Rückforderung 
konfrontiert sehe, ohne dass sie die Berechnung nachvollziehen könne. Die 
Rückforderung sei folglich eine grosse Unbekannte. Gleichzeitig würden die Klä-
ger völlig sachfremd behaupten, das Bundesgericht bestätige, dass der arithme-
tische Mittelwert nicht bloss Indiz für eine Überarztung im Sinne von Art. 56 KVG 
gewertet werden solle, sondern den vollen Beweis erbringe. Vielmehr gestehe 
das Bundesgericht der Methode nicht den vollen Beweischarakter zu und es hal-
te fest, wenn die statistischen Grundvoraussetzungen fehlten, verbleibe nur die 
analytische Prüfmethode. Dies sei dann der Fall, wenn die Durchschnittskosten 
anhand einer analytischen Einzelfallprüfung u.a. zur Abklärung der Praxisbeson-
derheiten verifiziert würden. Das Bundesgericht fordere mithin die Einzelfallprü-
fung und schliesse diese nicht aus. Dies hätten schliesslich auch die Vertrags-
partner ausdrücklich vereinbart. 

Die Beklagte bestreitet die Homogenität des Vergleichskollektivs; dieses sei 
falsch ausgewählt, was zu einer verfälschten Statistikauswertung und damit fal-
schen Rückforderung führe. Sie könne nicht ohne Weiteres mit allen anderen 
Ärzten der Vergleichsgruppe verglichen werden, ohne dass Besonderheiten 
berücksichtigt würden. Es sei davon auszugehen, dass die Kläger Birnen mit Äp-
feln verglichen. Folglich hätte sich ebenfalls eine Einzelfallanalyse aufgedrängt. 

Auch die Auswertung der Statistik sei falsch, was mittels Einzelfallprüfung über-
prüft und korrigiert werden könnte. Zu den einzelnen Fehlern könne jedoch erst 
nach Vorliegen sämtlicher relevanter Unterlagen zur Statistik Stellung genommen 
werden, weshalb diese Unterlagen einzureichen seien. 

2.2.5 Was die Berechnung der Rückforderung gemäss der Kläger anbelangt (vgl. 
oben E. 2.1.2), so hält es die Beklagte auch als ungerechtfertigt, den Toleranzbe-
reich einseitig auf 120 Indexpunkte herabzusetzen. Der Toleranzbereich liege 
nach konstanter Rechtsprechung nicht höchstens bei 120 Punkten, sondern bei 
130 Punkten. Die Behauptung, die neue Methode liesse die Herabsetzung zu, 
bestreitet die Beklagte. Die Kläger würden denn auch nicht ausweisen, worin die 
Verbesserungen bestünden, welche die Herabsetzung um 8% rechtfertigen wür-
den. 

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Weiter bestreitet die Beklagte auch, einen Regressionsindex von 330 Punkten zu 
erreichen. Die Berechnung sei mangels Unterlagen weder überprüf- noch nach-
vollziehbar. 

Zu Recht würden die Kläger die Rückforderung auf die direkten Kosten (welche 
der Arzt selber eingenommen hat) beziehen. Dennoch würden sie einen prozen-
tualen Anteil einfordern, der sich aus den Marktanteilen gestützt auf die totalen 
Kosten ergebe. Korrekterweise sei auch die Klagelegitimation entsprechend den 
Anteilen an den direkten Kosten zu berechnen und dieser liege für die Kläger bei 
45.89%. Auch deshalb sei die Forderung übersetzt. 

Soweit die Kläger mit einzelnen Tarmed-Positionen argumentieren würden, sei 
dies irrelevant, da es vorliegend nicht um eine Rechnungsprüfung, sondern eine 
Wirtschaftlichkeitsprüfung gehe. Werde die Rechnungslegung beanstandet, sei 
hierfür ein anderes Verfahren anzustrengen.

2.2.6 Schliesslich macht die Beklagte auch geltend, der Eventualantrag sei nicht 
zu hören, da mit der vertraglichen Anpassung (K-act. 9; Vertrag Screening-
Methode) die Anwendung der ANOVA-Methode ausgesetzt worden sei und nicht 
mehr verwendet werden dürfe.

3.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechne-
ten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 
Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer müssen sich in ihren Leistungen auf das 
Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behand-
lungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses 
Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem 
Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückge-
fordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).

3.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche ge-
gen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen 
oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese 
umfassen (vgl. Art. 59 Abs. 1 KVG):
- die Verwarnung (lit. a);
- die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht an-

gemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b);
- eine Busse (lit. c); oder
- im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der 

Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d).

13

Diese verschiedenen Sanktionsarten nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind kombinierbar. 
Zu beachten ist allerdings, dass auch die Gesamtsanktion dem Verhältnismäs-
sigkeitsprinzip zu entsprechen hat (Urteile BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 
E. 3.1; 9C 656/2020 vom 22.9.2021 E. 5).

3.3 Die Rückerstattung der Honorare ist seit der 2005 in Kraft getretenen KVG-
Revision neu als Sanktion konzipiert (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG). Rückerstattungs-
forderungen basieren nicht mehr auf Art. 56 Abs. 2 KVG; vielmehr tritt die Sank-
tion (gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht an-
gemessene Leistungen bezogen wurden) nicht neben den bisherigen Rückforde-
rungstitel, sondern an dessen Stelle (BGE 141 V 25 E. 8.3; SBVR Soziale Si-
cherheit - Eugster, E., Rz. 923). Auch wenn die Rückerstattung der Honorare neu 
unter dem Begriff Sanktionen steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene 
Rechtsprechung anwendbar; so wird namentlich kein Verschulden des Leis-
tungserbringers vorausgesetzt (BGE 141 V 25 E. 8.4).

3.4.1 Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Tätigkeit eines Leistungserbrin-
gers kann rechtsprechungsgemäss sowohl die statistische Methode (Durch-
schnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - 
oder eine Kombination beider Methoden - zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 
237 E. 4.6.1; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). 

Mit Art. 56 Abs. 6 KVG hat es der Gesetzgeber den Leistungserbringern und 
Versicherern auferlegt, vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlich-
keit festzulegen. Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung 
der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Leis-
tungserbringer nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Pati-
entenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1).

3.4.2 Das Bundesgericht anerkennt ausdrücklich, dass die Prüfung der Wirt-
schaftlichkeit der ambulanten ärztlichen Praxistätigkeit anhand einer statistischen 
Methode erfolgen kann (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 E. 5.2). Es hat 
dabei eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen (Urteil BGer 9C_656/2020 vom 
22.9.2021 E. 4.2). Voraussetzung ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinrei-
chend ähnlich zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genügend lan-
gen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger 
ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende 
Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zur 
Zahl von Rechnungen von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch 
gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt 
erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten 

14

geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der 
statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei 
Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet wer-
den. Vielmehr ist ein Toleranzbereich von rechtsprechungsgemäss 120 bis 130 
Indexpunkten zuzugestehen (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 E. 5.2; 
SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 902). Zudem ist allenfalls ein Zuschlag 
zu diesem Toleranzwert aufzurechnen, um spezifischen Praxisbesonderheiten 
Rechnung zu tragen oder es bedarf unter Umständen einer Modifizierung der 
Vergleichsgruppe, weil nur auf diese Weise die notwendige Homogenität (hinrei-
chende Vergleichbarkeit) erreicht werden kann (Urteile BGer 9C_259/2023 vom 
18.9.2023 E. 5.2 und 5.7; 9C_67/2018 vom 20.12.2018 E. 12.1). Die Rechtspre-
chung anerkennt als untypische Praxismerkmale, die einen erhöhten Fallkosten-
durchschnitt rechtfertigen, unter anderem sehr viele langjährige und sehr viele äl-
tere Patientinnen und Patienten, eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesu-
chen, einen sehr hohen Anteil an ausländischen Patientinnen und Patienten, den 
Umstand, keine Notfallpatienten zu behandeln (vgl. Urteil BGer 9C_558/2018 
vom 12.4.2019 E. 8.2) sowie ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrach-
ten - bei unterdurchschnittlich ausgelagerten - Leistungen (BGE 137 V 43 E. 
2.5.6). 

3.4.3 Die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, ist aufgrund einer 
Gesamtbetrachtung der totalen direkten und veranlassten Kosten des Leistungs-
erbringers zu beantworten. Massgebend ist der Gesamtkostenindex. Liegt dieser 
innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. 
Andernfalls ist - in einem zweiten Schritt - zu prüfen, ob die direkten Kosten den 
Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine 
Rückerstattungspflicht (nicht ausgeschlossen sind ggf. andere Massnahmen 
gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4). Die 
Rückerstattungspflicht bezieht sich somit nur auf die (totalen) direkten Kosten 
(einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt 
veranlassten Kosten (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 mit Hinweis auf 
BGE 137 V 43 E. 2.5.5; SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 914).

3.4.4 Ergibt die statistische Methode für den geprüften Leistungserbringer einen 
Wert, der über dem Toleranzwert liegt, so begründet dies praxisgemäss die Tat-
sachenvermutung unwirtschaftlicher Behandlung (SBVR Soziale Sicherheit-
Eugster, E., Rz. 904). Es ist dann Sache des Leistungserbringers, den Vermu-
tungsbeweis der Unwirtschaftlichkeit zu widerlegen, indem er Besonderheiten 
seiner Praxis nachweist (Urteil Schiedsgericht Genf ATAS 935/2023 vom 
30.11.2023 E. 14.2.2). Sind die behaupteten Praxisbesonderheiten nicht mindes-

15

tens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beweisen 
(Urteil BGer K 83/05 vom 4.12.2006 E. 7), so schlägt die Beweislosigkeit zum 
Nachteil des Leistungserbringers aus (vgl. aber unten E. 5.5.6). Anerkannte Pra-
xisbesonderheiten können zudem zu einer Ausweitung des Toleranzbereichs 
führen (vgl. oben E. 3.4.2). Diese ist indes nicht leichthin vorzunehmen, erlaubt 
der ohnehin anzuwendende Toleranzbereich nämlich, bereits eine Anzahl nicht 
genau bezifferbarer Besonderheiten der Arztpraxis aufzufangen (vgl. Urteile 
BGer 9C_656/2020 vom 22.9.2021 E. 4.5.1; 9C_732/2010 vom 7.4.2011 E. 4.2).

3.4.5 Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Methode um 
Rückerstattung angegangene Leistungserbringer hat aus Gründen des rechtli-
chen Gehörs einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsvergleich 
herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Dazu gehört grundsätzlich alles, 
was notwendig ist, um das Zustandekommen der massgebenden Indizes nach-
vollziehen zu können. Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaft-
lichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der 
Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie - in anonymisierter Form - de-
ren individuelle Daten aus dem santésuisse-Datenpool offenzulegen (SVR 2011 
KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4; Urteil BGer 9C_558/2018 vom 12.4.2019 E. 7.2).

3.4.6 Weist der Regressionsindex eine unwirtschaftliche Praxistätigkeit aus und 
ist die Voraussetzung für eine Rückerstattung erfüllt (vgl. oben E. 3.4.3), d.h. der 
Leistungserbringer vermag auch keine seine auffälligen Kosten begründenden 
Praxisbesonderheiten nachzuweisen, so ist der Leistungserbringer rückerstat-
tungspflichtig. Hinsichtlich rechnerischer Bestimmung des Rückforderungsbetra-
ges steht den Schiedsgerichten ein gewisser Beurteilungs- und Ermessensspiel-
raum offen. Zu beachten ist aber immerhin, dass die Berechnung auf dem Index 
der totalen direkten Kosten zu basieren hat, da sich die Rückerstattungspflicht 
nur auf diese bezieht (vgl. zuvor E. 3.4.3). Beachtlich ist ebenso, dass bei einer 
Klage einer Gruppe von Versicherern diese nur den Betrag einklagen kann, den 
die Mitglieder dieser Gruppe geleistet haben (SBVR Soziale-Sicherheit-Eugster, 
E., Rz. 924).

Das Bundesgericht anerkannte bei der ANOVA-Methode die Formel Rückforde-
rungsbetrag = [total direkte Kosten - Kosten Praxisbesonderheiten] x [(Index di-
rekte Kosten - Toleranzwert) / Index direkte Kosten] als nicht bundesrechtswidrig 
(Urteil BGer 9C_517/2017 vom 8.11.2018 E. 4 und 6.3). 

Das Schiedsgericht Zürich berechnete den Rückforderungsbetrag bei Anwen-
dung der zweistufigen Regressionsanalyse nach der Formel Rückforderungsbe-
trag = [total direkte Kosten / Regressionsindex totale Kosten] x [Regressionsin-

16

dex totale Kosten - Toleranzwert] (vgl. SR.2019.00011 vom 28.8.2020 E. 3.5; 
SR.2021.0003 vom 25.3.2023 E. 3.5). 

Das Schiedsgericht Genf (Urteil ATAS 935/2023 vom 30.11.2023 E. 25) rechnete 
nach der Formel: Rückforderungsbetrag = [totale Kosten / Regressionsindex tota-
le Kosten] x [Regressionsindex totale Kosten - Toleranzwert] x [totale direkte 
Kosten / totale Kosten]. Es handelt sich damit um die nämliche Formel, wie sie 
das Schiedsgericht Zürich (in gekürzter Formel) anwendet. 

Das Schiedsgericht Kanton Bern wandte (ebenfalls bei der zweistufigen Regres-
sionsanalyse) folgende Formel an: Rückforderungsbetrag = Total direkte Arztkos-
ten x [(Regressionsindex direkte Arztkosten - Toleranzwert) / Regressionsindex 
direkte Arztkosten] oder (gekürzte Formel): Total direkte Arztkosten - [total direk-
te Arztkosten x Toleranzwert] / Regressionsindex direkte Arztkosten. Diese For-
mel begründet das Berner Schiedsgericht damit, dass der Regressionsindex tota-
le Kosten nur für die Gesamtbetrachtung, nicht aber die Rückforderung massge-
bend sei; für die übrigen Kostenarten (Medikamenten-, Labor-, MiGEL- und Phy-
siotherapiekosten) seien keine separaten, nur die direkten Kosten erfassenden 
Regressionsindizes ausgewiesen, weshalb eine Rückforderung insoweit nicht er-
folgen könne (Urteile 200 19 551 SCHG vom 18.1.2022 E. 6; 200 20 869 SCHG 
vom 18.1.2022 E. 6.6; 200 2021 519 SCHG vom 9.3.2022 E. 7). 

3.5.1 Mit Vertrag vom 27. Dezember 2013 / 16. Januar 2014 haben sich die FMH 
(seitens Leistungserbringer) und santésuisse sowie curafutura (seitens Versiche-
rer) gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statisti-
sche Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit festgelegt. Das Bundesgericht 
hat diese Methode zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von 
praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Ho-
norare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit als zulässig anerkannt 
(BGE 144 V 79; Urteil BGer 9C_656/2020 vom 22.9.2021 E. 3.2).

3.5.2 Im erwähnten Vertrag vereinbarten die Vertragsparteien, dass das Varia-
nzanalysemodell weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen 
ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1). In Verwirklichung dieser Absicht 
liess die tarifsuisse ag einen Methodenbericht zur methodischen Weiterentwick-
lung der Wirtschaftlichkeitsprüfung erstellen, der ein zweistufiges ökonometri-
sches Modell mit Einzug von Morbiditätsvariablen vorschlug (vgl. Methodenbe-
richt B,S,S. Volkswirtschaftliche Beratung AG, Boris Kaiser, 8.3.2016). Im Auftrag 
von FMH, santésuisse und curafutura erstellte die Firma Polynomics 2017 basie-
rend auf dem Methodenbericht eine Studie, in welcher der Vorschlag datenba-
siert umgesetzt und empirisch getestet (Simulationsrechnungen) sowie im Detail 

17

beschrieben wurde (vgl. Schlussbericht Polynomics, Weiterentwicklung der sta-
tistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Sept. 2017). Das Ziel des 
so entwickelten zweistufigen Regressionsmodells ist es, denjenigen Teil der Kos-
ten eines Leistungserbringers zu identifizieren, welcher nicht durch die Alters- 
und Geschlechterstruktur sowie die Morbidität der Patienten erklärt wird. Dieser 
Teil der Kosten ist ein Mass für den individuellen Praxisstil des Arztes. Er ist die 
Basis für das statistische Screening potentiell unwirtschaftlich behandelnder Leis-
tungserbringer. Der in der ersten Stufe abgebildete individuelle Praxisstil wird auf 
der zweiten Stufe des Modells um die kostenrelevanten Einflüsse des Standort-
kantons und der Facharztgruppe bereinigt, um auch kantonsspezifische sowie 
facharztgruppenspezifische Faktoren zu berücksichtigen. Schliesslich wird der 
Indexwert des Leistungserbringers in Bezug auf die Facharztgruppe berechnet, 
der angibt, um wie viel Prozent die Kosten einer Praxis über dem erwarteten 
Wert liegen (vgl. Schlussbericht Polynomics AG; Dokumentation santésuisse, 
Umsetzung Regressionsmodell). 

3.5.3 Die so weiterentwickelte Screening-Methode wurde von der FMH, santé-
suisse und curafutura akzeptiert. Mit dem Vertrag betreffend die Screening-
Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 
KVG (unterzeichnete Version vom 20.3.2018; K-act. 9) einigten sich die Leis-
tungserbringer und Versicherer, ab Statistikjahr 2017 als Screening-Methode zur 
Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten gemäss KVG die zweistufige Re-
gressionsanalyse gemäss Schlussbericht Polynomics AG festzulegen (der 
Schlussbericht Polynomics AG bildet als Anhang Teil des Vertrages). Dieses 
zweistufige Modell berücksichtigt auf der ersten Stufe neben Alter und Ge-
schlecht der Patienten zusätzlich die Morbiditätsfaktoren Pharmaceutical Cost 
Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt der Patienten im 
Vorjahr. Auf der zweiten Stufe werden die Faktoren Standortkanton des Leis-
tungserbringers sowie Facharztgruppe berücksichtigt. Diese Screening-Methode 
erfolgt auf Basis der Branchendaten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der 
SASIS AG). Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das gemäss Vertrag 
nicht per se, dass er unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im 
Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder 
nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (vgl. zum Vertrag betref-
fend die Screening-Methode; K-act. 9; Schlussbericht Polynomics, Sept. 2017; 
Kessler/Brunner/Trittin, Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlich-
keitskontrolle, SAEZ 2018 S. 1390 ff.; Positionspapier der FMH: Neue statistische 
WZW-Screening-Methode der Krankenversicherer - Kurz erklärt, 12.12.2019, pu-
bliziert www.fmh.ch; santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung, Dokumentation der 
Umsetzung des Regressionsmodells, 19.8.2020; publiziert www.tarifsuisse.ch).

18

3.5.4 Auch in diesem Vertrag verpflichteten sich die Parteien zur Weiterentwick-
lung und Verbesserung der Methode anhand neu zur Verfügung stehender Daten 
und/oder Erkenntnisse (Vertrag Ziff. 7; K-act. 9). Gestützt hierauf haben sie am 1. 
Februar 2023 einen neuen Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rah-
men der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG abgeschlos-
sen. Dieser Vertrag trat per 1. Januar 2023 in Kraft (vgl. neuen Vertrag, publiziert 
www.tarifsuisse.ch) und ist für vorliegende Streitigkeit somit nicht direkt anwend-
bar. Der neue Vertrag basiert aber ohnehin weiterhin auf der statistischen Me-
thode der zweistufigen Regressionsanalyse gemäss Schlussbericht Polynomics 
AG. Die zwei Stufen mit den zu berücksichtigenden Parametern bleiben unver-
ändert. Die Neuerungen betreffen namentlich eine Präzisierung der bereits im 
Vertrag 2018 vorgesehenen Einzelfallanalyse, das Einbringen von Praxisbeson-
derheiten, die Offenlegung der verwendeten Datengrundlage sowie Ergänzungen 
und Detaillierung zum Monitoring (vgl. Müller, Angepasster Vertrag im Rahmen 
der Wirtschaftlichkeitsprüfung, SAEZ 2023 S. 32 ff.). 

4.1 Strittig ist die Rückforderung der Kläger für das Statistikjahr 2018, welche 
sie mit der Klage vom 14. Juli 2020 geltend machen. Die Beklagte bestreitet, 
dass diese Forderung noch nicht verjährt sei resp. es sei die Prüfung der Ver-
jährung von Amtes wegen vorzunehmen.

4.2.1 Die Rückforderung wegen Überarztung stützt sich auf Art. 59 Abs. 1 lit. b 
KVG (BGE 141 V 25 E. 8.3). Ein Rückforderungsanspruch gemäss Art. 59 Abs. 1 
lit. b KVG verwirkt gemäss Art. 25 Abs. 2 Bundesgesetz über den Allgemeinen 
Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) vom 6. Oktober 2000 
(BGE 133 V 579 E. 4.1), wobei der Anspruch gemäss der bei Klageerhebung am 
14. Juli 2020 gültigen Fassung mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versi-
cherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ab-
lauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung verwirkt ist. 
Massgebend für den Fristbeginn ist die Kenntnis der Versicherungseinrichtung 
von der Rechnungsstellerstatistik ihres Dachverbandes santésuisse, nicht der 
Eingang der letzten Abrechnung bei santésuisse oder der Zeitpunkt des Erstel-
lens der Statistik (BSK KVG-Vasella, Art. 56 N 34; SBVR Soziale Sicherheit-
Eugster, Rz. 927 mit Verweis auf Urteil BGer 9C_393/2007 vom 8.5.2008 E. 4.3). 
Die Frist ist gewahrt, wenn das Rückforderungsbegehren rechtzeitig bei einer 
vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde 
oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 
18.9.2023 E. 4). 

19

4.2.2 Die Rechnungsstellerstatistik der SASIS wurde am 17. Juli 2019 aufbereitet 
(K-act. 5). Sie dürfte von den Klägern somit frühestens am selben Tag zur 
Kenntnis genommen worden sein (vgl. auch K-act. 7). Der darauf basierende 
Rückforderungsanspruch war damit im Zeitpunkt der Klageerhebung am 14. Juli 
2020 noch nicht verwirkt. Wird das Rückerstattungsbegehren fristgerecht erho-
ben, ist die Verwirkung ein für alle Mal ausgeschlossen (SBVR Soziale Sicher-
heit-Eugster, Rz. 928 mit Verweis auf Urteil EVG K 167/04 vom 18.3.2005 E. 
4.2.2). 

5.1 Mit dem Vertrag 2018 haben sich die Leistungserbringer und Versicherer 
gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geeinigt, ab dem Statistikjahr 2017 die Wirt-
schaftlichkeitsprüfung anhand der zweistufigen Regressionsanalyse vorzuneh-
men. Soweit die Kläger beantragen, die Beklagte sei eventualiter zu einer 
gemäss ANOVA-Index ermittelten Rückforderungssumme zu verpflichten (vgl. 
Ingress Bst. A), ist die Klage abzuweisen, da hierfür mit dem neuen Vertrag ab 
Statistikjahr 2017, und damit auch für das Statistikjahr 2018, keine Grundlage 
mehr besteht.

5.2 Die Beklagte übt grundsätzliche Kritik an der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit-
tels statistischer Methode (vgl. oben E. 2.2.1). Diese Kritik ist unbegründet. 
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist die statistische Methode aus-
drücklich ein möglicher und zulässiger Weg, unwirtschaftliche Leistungserbringer 
zu detektieren und sanktionieren (vgl. oben E. 3.4.1; vgl. zur Anwendung statisti-
sches Methode auch Urteil BGer 9C_264/2017 vom 18.12.2017 E. 4 und 5). Die 
ANOVA-Methode wurde seitens des Bundesgerichtes ausdrücklich als zulässig 
anerkannt (BGE 144 V 79). Die vorliegend angewandte zweistufige Regressi-
onsanalyse basiert weiterhin auf dieser, wurde aber namentlich im Interesse der 
Leistungserbringer verfeinert, indem sie die Morbidität der Patientinnen und Pati-
enten besser abbildet und die Sensitivität und Spezifität im Rahmen der Wirt-
schaftlichkeitskontrolle erhöht; korrekt abrechnende Leistungserbringer werden 
nicht ungerechtfertigterweise als unwirtschaftlich arbeitend, respektive nicht kor-
rekt abrechnende Leistungserbringer mit einem unterdurchschnittlich morbiden 
Patientenkollektiv werden nicht ungerechtfertigterweise als wirtschaftlich arbei-
tend identifiziert (Müller, a.a.O., S. 32; vgl. auch Schlussbericht Polynomics AG 
mit Simulationsrechnungen und Prüfung der Sensitivität und Spezifität, S. 60 ff.). 
Es besteht keine Veranlassung, für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nicht auch 
die neue zweistufige Regressionsanalyse als zulässig zu erachten resp. ab dem 
Statistikjahr 2017 diese anzuwenden (vgl. auch Schiedsgericht Genf 
ATAS/567/2023 vom 7.7.2023 E. 16.3 und 16.6). Auch das von der Beklagten ins 
Recht gelegte Gutachten vermag nicht aufzuzeigen, dass die zweistufige Re-

20

gressionsanalyse zur Wirtschaftlichkeitsprüfung untauglich oder gesetzeswidrig 
ist. Das Gutachten beschränkt sich zudem auf die Fragestellung betreffend PCG. 
Aber auch diesbezüglich ist die Methode transparent, da sie sich auf die nämli-
che Liste stützt, wie sie vom BAG für den Risikoausgleich in der Krankenversi-
cherung entwickelt wurde und es werden die detaillierten Medikamentenabrech-
nungen, die im Tarifpool SASIS verfügbar sind, verwendet (Schlussbericht Poly-
nomics AG S. 10, 31, 41, 73). Bleibt anzufügen, dass die Leistungserbringer 
durch Vertragsabschluss der FMH die Anwendung der zweistufigen Regressi-
onsanalyse als statistische Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit ausdrück-
lich anerkannt haben. In einem jüngst (13.2.2024) veröffentlichten und zur Publi-
kation vorgesehenen Leiturteil (9C_135/2022 vom 12.12.2023) hat schliesslich 
das Bundesgericht die Anwendung der Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand der 
zweistufigen Regressionsmethode gemäss Vertrag 2018 bestätigt.

5.3 Unbegründet ist ebenso der Vorwurf der Intransparenz der durchgeführten 
Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. oben E. 2.2.2). 

Die Screening-Methode der zweistufigen Regressionsanalyse basiert auf dem 
Schlussbericht Polynomics AG, welcher als Anhang Vertragsbestandteil bildet. 
Der Bericht ist öffentlich einsehbar (publiziert www.tarifsuisse.ch). Er beschreibt 
im Detail die Methodik mit sämtlichen zu berücksichtigenden Parametern. Weiter 
ist im Vertrag definiert, dass die Screening-Methode auf Basis der Branchen-
daten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der SASIS AG) erfolgt, womit auch 
keine Unklarheiten hinsichtlich Datengrundlage bestehen. Und schliesslich ist 
auch die Dokumentation der Umsetzung des zweistufigen Regressionsmodells 
der santésuisse öffentlich einsehbar (publiziert www.tarifsuisse.ch). Darin sind 
die Umsetzung der Screening-Methode, insbesondere die verwendete Modells-
pezifikation, die Datengrundlage, die Datenbereinigung sowie die Transformati-
onsschritte, mit welchen die Werte des Regressionsindexes ermittelt werden, de-
tailliert beschrieben. Auch die FMH als Vertreterin der Leistungserbringer erklärt 
in ihrem Positionspapier vom 12. Dezember 2019 die Screening-Methode (publi-
ziert www.fmh.ch). Gemäss FMH stellt die zweistufige Regressionsanalyse eine 
deutliche Verbesserung dar. Auch wenn sie darüber hinaus festhält, die Methodik 
sei weiterhin zu verbessern, so anerkennt sie gleichwohl die statistische Methode 
anhand der Branchendaten zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit und sie bestätigt 
die vertragliche Einigung auf diese Methode. Wenn das Bundesgericht schliess-
lich hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss ANOVA-Methode festhielt, 
diese sei weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf die (RSS-) Daten-
basis in Frage zu stellen und da dieses als akzeptiert zu gelten habe, bedürfe es 
keiner Darlegung der "Methodik", namentlich wie die Parameter im ANOVA-Index 

21

berücksichtigt würden (Urteil BGer 9C_558/2018 vom 12.4.2019 E. 7.2; vgl. auch 
schon Urteil BGer K 142/05 vom 1.3.2006 E. 8.1.1), so hat dies ebenso in der 
verfeinerten zweistufigen Regressionsanalyse gemäss Vertrag 2018 zu gelten 
(vgl. auch Urteil BGer 9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 4.3 und 4.4). Anhalts-
punkte, dass die Kläger die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht gemäss zweistufiger 
Regressionsanalyse (vgl. K-act. 6) und nicht basierend auf den Branchendaten 
(vgl. K-act. 5, 7, 12, 13, 14, 25, 26) durchgeführt haben sollen, bestehen keine 
und werden von der Beklagten auch keine geltend gemacht. Sie beschränkt sich 
vielmehr auf eine allgemeine Kritik an der statistischen Methode, welche indes 
unbegründet ist (vgl. vorab E. 5.2). 

5.4 Bleibt anzufügen, dass die zweistufige Regressionsanalyse die vom Bun-
desgericht erarbeiteten Voraussetzungen an eine statistische Methode erfüllt 
(vgl. oben 3.4.2 und 3.4.3). Auf der ersten Stufe der Regressionsanalyse werden 
die Kosten eines Leistungserbringers um die Effekte Alters- und Geschlechter-
gruppe sowie um Morbiditätsfaktoren bereinigt, auf der zweiten Stufe um den 
Einfluss des Kantons und der Facharztgruppe. Damit erfolgt der Vergleich mit ei-
nem vergleichbaren Krankengut und mit Ärzten in geografisch und fachlich glei-
chem Tätigkeitsgebiet. Massgebend sind sodann die Daten eines ganzen Ge-
schäftsjahres, was einen langen Zeitraum abdeckt. Damit wird sichergestellt, 
dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt. 

5.5.1 Die Beklagte wirft den Klägern sodann eine fehlerhafte Vertragsumsetzung 
vor. Selbst wenn die vertragliche Screening-Methode angewendet werde, so 
könne damit einem Leistungserbringer nicht Unwirtschaftlichkeit vorgeworfen und 
schon gar keine Rückforderungssumme ermittelt werden. Mit der Screening-
Methode könnten allenfalls auffällige Leistungserbringer aufgespürt werden. Dem 
habe aber in einem zweiten Schritt zwingend eine Einzelfallanalyse zu folgen. 
Erst gestützt auf diese stehe fest, ob Unwirtschaftlichkeit vorliege und eine Rück-
erstattungspflicht bestehe. Die Pflicht zur Einzelfallanalyse werde im Vertrag 
2018 ausdrücklich verlangt. Die Kläger hätten keine solche durchgeführt und 
würden sich zu Unrecht gegen deren Durchführung wehren (vgl. oben E. 2.2.1). 

5.5.2 Es trifft zu, dass gemäss Vertrag 2018 die Screening-Methode 'als erster 
Schritt' der Wirtschaftlichkeitskontrolle stattfindet (vgl. Ingress des Vertrages; K-
act. 9). Zutreffend ist auch, dass der Vertrag festhält, auffällige Kosten eines Arz-
tes würden nicht per se bedeuten, dass er unwirtschaftlich arbeitet. "Um näher 
abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirt-
schaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse" 
(Vertrag 2018 Ziff. 2). Der Vertrag bzw. die vertragliche Screening-Methode ba-

22

siert auf dem Schlussbericht Polynomics AG. Auch dieser führt aus, eine Arzt-
praxis, die einen Indexwert über dem Toleranzbereich habe, gelte als auffällig 
und werde weiter überprüft (Schlussbericht S. 11). Ziel des Screenings sei es, 
Leistungserbringer mit auffälligem Kostenprofil zu identifizieren, sie seien in wei-
teren Schritten vertieft abzuklären (Schlussbericht S. 13; vgl. auch schon Metho-
denbericht 2016 S. 1). 

5.5.3 Der im Vertrag verwendete Begriff 'Einzelfallanalyse' ist womöglich unge-
schickt gewählt und entsprechend missverständlich. Gemeint ist damit nicht die 
Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Einzelfall bzw. die Kontrolle im 
einzelnen Leistungsfall (vgl. SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 872 ff.) 
oder die systematische retrospektive Einzelfallkontrolle des ärztlichen Behand-
lungsverhaltens während einer bestimmten Periode (analytische Methode; SBVR 
Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 875) und auch nicht die stichprobenweise 
Einzelfallprüfung mit Hochrechnung. Denn rechtsprechungsgemäss handelt es 
sich bei der analytischen Methode um eine Alternativmethode zur statistischen 
Methode. Es kann nicht die Absicht der Vertragspartner gewesen sein, sich zwar 
auf eine statistische Methode zu einigen (welcher gemäss Bundesgericht der 
Vorzug zu geben ist; Urteil BGer 9C_570/2015 vom 6.6.2016 E. 3.3), dieser aber 
- bei Auffälligkeit - zwingend zusätzlich noch eine aufwändige analytische Metho-
de anzufügen, welche nicht ohne Analyse der konkreten individuellen Patienten-
daten auskommt. Entgegen der Auffassung der Kläger ist die 'Einzelfallanalyse', 
mit welcher der im Screening erkannten Kostenauffälligkeit weiter nachgegangen 
wird, also nicht im Sinne der herkömmlichen analytischen Prüfmethode (alternativ 
zur statistischen Methode) zu verstehen (vgl. auch erwähntes Leiturteil BGer 
9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 5.2.4 und 5.8.3). 

5.5.4 Im Bericht zur neuen Screening-Methode halten die Vertragsparteien fest, 
nach der Detektion statistisch auffälliger Ärzte müssten diese nach wie vor im 
Rahmen einer umfassenden Einzelfallbeurteilung bezüglich der Wirtschaftlichkeit 
ihrer ärztlichen Leistungserbringung durch santésuisse eingehend überprüft wer-
den; erst dann könne entschieden werden, ob ein Arzt wirtschaftlich arbeite 
(SAEZ 2018 S. 1390 f.). Die FMH schreibt in ihrem Positionspapier (vom 
12.12.2019), der Vertrag regle einzig die statistische Screening-Methode selbst. 
Die nachgelagerten administrativen Prozesse der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung 
durchgeführt von santésuisse seien nicht Vertragsgegenstand; die nachgelagerte 
Einzelfallanalyse der erbrachten Leistungen der auffälligen Leistungserbringer 
werde wie bisher im Anschluss an das statistische Screening-Verfahren durchge-
führt. Ein positives Screening-Resultat sei noch kein Beweis für eine unwirt-
schaftliche Leistungserbringung durch den Arzt. Erst im Rahmen einer nachgela-

23

gerten Einzelfallanalyse könne nach Erklärungen für die vergleichsweise hohen 
Kosten einer auffälligen Praxis gesucht werden. Und santésuisse selbst hält in ih-
rer Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells fest, auffällige Kos-
ten heisse nicht per se, dass der Arzt unwirtschaftlich arbeite. "Um näher abzu-
klären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaft-
lich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallprüfung durch santésuisse. Die Ein-
zelfallprüfung ist eine individuelle Beurteilung des statistisch auffälligen Arztes, in 
deren Rahmen der Arzt Gelegenheit hat, sein Kostenbild zu begründen. Die Ein-
zelfallprüfung ist nicht zu verwechseln mit der sogenannten analytischen Metho-
de. Es werden in der Einzelfallprüfung durch santésuisse keine Patientendossi-
ers eingesehen" (Dokumentation Umsetzung Regressionsanalyse, santésuisse, 
S. 3). 

5.5.5 Nachdem sich der neue Vertrag 2023 näher mit dem zweiten Schritt der 
'Einzelfallanalyse' befasst, rechtfertigt es sich, diesen Vertrag auslegend beizu-
ziehen, auch wenn er auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar ist. Er regelt die 
genannte 'Einzelfallanalyse' wie folgt (Vertrag 2023 Ziff. 2 Abs. 4 und 5; vgl. auch 
Müller, a.a.O., S. 33):

Weist ein Leistungserbringer auffällige Kosten auf, so heisst dies nicht per se, dass 
der Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im 
Sinne der angewandten Methode auffälliger Leistungserbringer unwirtschaftlich ar-
beitet oder nicht, wird bei Leistungserbringern mit erhöhten lndexwerten unter an-
derem auf der Basis des Regressionsberichts eine erste interne Einzelfallanalyse 
durch santésuisse […] durchgeführt. Ziel ist jeweils die Plausibilisierung des erhöh-
ten lndexwertes. […] Kann hierdurch der Verdacht auf unwirtschaftliche Leistungs-
erbringung nicht beseitigt werden und werden Rückforderungen gestellt, werden 
dem Leistungserbringer ab dem Statistikjahr 2022 die zu diesem Zeitpunkt relevan-
ten Überlegungen in der Regel offengelegt. 

Dem Leistungserbringer wird im Rahmen des rechtlichen Gehörs Gelegenheit ge-
geben, seine Sicht darzulegen. Dabei geht es darum, dass der Leistungserbringer 
die Möglichkeit erhält, allfällige im Rahmen der Screening-Methode nicht berück-
sichtigte Praxisbesonderheiten objektiv und nachvollziehbar aufzuzeigen, welche 
seine Praxis wesentlich von den Leistungserbringern seines Vergleichskollektivs 
unterscheiden und darum zu einem erhöhten Regressionsindexwert führen. Die 
vom Leistungserbringer vorgebrachten Sachverhalte sind durch santésuisse 
und/oder die Versicherer zu prüfen und bei Relevanz zu berücksichtigen. Macht 
der Leistungserbringer das Vorliegen von Praxisbesonderheiten geltend, ist er be-
weispflichtig.

5.5.6 Mit dem zweiten Schritt der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Vertrag 
2018 setzte sich auch das Bundesgericht im erwähnten Leiturteil (9C_135/2022 
vom 12.12.2023) vertieft auseinander. Das Bundesgericht hält fest, in das Scree-
ning integrierte Faktoren verbesserten die Treffgenauigkeit bei der Identifikation 
von Verdachtsfällen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise; gleichzeitig 

24

bleibe aber intransparent, ob die einbezogenen Faktoren die tatsächlichen Ver-
hältnisse effektiv abbilden würden; je mehr Faktoren berücksichtigt würden, des-
to grösser werde diese Intransparenz. Umso wichtiger sei es, das provisorische 
Ergebnis des Screenings, d.h. den betreffenden Indexwert, anschliessend auf-
grund einer vollständigen Einzelfallbetrachtung zu validieren (E. 5.2.2). Unter 
Einzelfallanalyse sei aber nicht eine analytische Prüfmethode im herkömmlichen 
Sinne (alternativ zur statistischen Methode) zu verstehen, auch wenn situativ 
nicht ausgeschlossen sei, je nach Bedarf auf ausgewählte Patientendossiers 
zurückzugreifen, um Praxisbesonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf 
statistischem Weg bezifferbar sei, unter Beizug eines vertrauensärztlichen Diens-
tes stichprobeweise auszuwerten (E. 5.2.4). 

Weiter hält das Bundesgericht fest, eine im Screening konstatierte Auffälligkeit 
erbringe keinen Nachweis für eine Überarztung, sondern leite ein entsprechen-
des Feststellungsverfahren ein. Ein auffälliger Indexwert stelle eine 'red flag', ein 
Warnsignal hinsichtlich einer möglichen unwirtschaftlichen Behandlungsweise 
dar. Die aufgrund der Auffälligkeit indizierte Einzelfallprüfung, bei der namentlich 
die individuellen Besonderheiten der Arztpraxis zu betrachten seien, fördere an-
schliessend zutage, ob die zuvor infrage gestellte Wirtschaftlichkeit der Leis-
tungserbringung auch tatsächlich im Sinne von Art. 59 KVG verletzt sei. Erst die-
se vollständige Feststellung könne Grundlage einer Rückerstattungsklage beim 
kantonalen Schiedsgericht sein (E. 5.3.1).

Diese vertraglich vereinbarte Zweistufigkeit der Wirtschaftlichkeitsprüfung 
gemäss Vertrag 2018 hat gemäss Bundesgericht auch beweisrechtliche Auswir-
kungen. Aus der Tatsache, dass gemäss Vertrag 2018 das Ergebnis des Scree-
nings resp. der Regressionsanalyse noch keine Unwirtschaftlichkeit feststelle, 
folge, dass die bislang herrschende Ansicht, die statistische Methode sei eine 
"Beweismethode", seit Einführung des Screening-Modells überholt sei. Die Auf-
fälligkeit im Screening führe auch nicht zu einer Beweislastumkehr. Der allge-
meinen Regel nach Art. 8 ZGB entsprechend blieben nach Feststellung einer 
auffälligen Kostenstruktur grundsätzlich die Krankenversicherer beweisbelastet, 
zumal was die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit betreffe (sog. materielle 
Beweislast). Einschränkend hält das Bundesgericht aber fest, dass der betroffe-
ne Leistungserbringer im Zusammenhang mit geltend gemachten Praxisbeson-
derheiten zur Mitwirkung verpflichtet sei, soweit er über die Daten verfüge, die 
zur Interpretation der statistischen Daten erforderlich seien. Soweit Praxisbeson-
derheiten nicht augenfällig seien, müsse der Leistungserbringer jedenfalls glaub-
haft machen, unter welchen Gesichtspunkten eine Einzelfallanalyse vorzuneh-
men sei und inwiefern die im Rahmen des Screenings erkannte Auffälligkeit einer 
Praxisbesonderheit zuzuschreiben sei (E. 5.3.2).

25

5.5.7 Soweit die Beklagte eine Einzelfallanalyse im Sinne der analytischen Me-
thode oder Einzelfallprüfung mit Hochrechnung fordert resp. die Rückforderungs-
klage ohne entsprechende Analyse für unbegründet hält, kann dem nach dem 
Gesagten und auch in Beachtung der jüngsten bundesgerichtlichen Rechtspre-
chung nicht gefolgt werden. 

Nachfolgend ist in einem ersten Schritt zu klären, ob die Kläger anhand der zwei-
stufigen Regressionsanalyse zu Recht Auffälligkeiten geltend machen. In einem 
zweiten Schritt ist zu prüfen, ob den festgestellten Auffälligkeiten eine Einzelfall-
prüfung im erwähnten Sinn folgte, welche eine Rückforderung wegen unwirt-
schaftlicher Praxisführung zu rechtfertigen vermag. 

5.6.1 Die zweistufige Regressionsanalyse ergab für die Beklagte im Statistikjahr 
einen Regressionsindex totale Kosten von 330 Punkten (vgl. K-act. 5 und 6). Sie 
überschreitet damit den mittleren Indexwert von 100 ihrer Facharztgruppe we-
sentlich und muss als statistisch auffällig bezeichnet werden. Anhaltspunkte 
dafür, dass die zweistufige Regressionsanalyse nicht vertragsgemäss oder nicht 
basierend auf den gemäss Vertrag definierten Daten (Branchendaten, Daten- 
und Tarifpool der SASIS AG; Vertrag 2018 Ziffer. 3) ist, sind keine auszumachen.

5.6.2 Unwirtschaftlichkeit ist indes nicht schon bei Überschreitung des statisti-
schen Mittelwertes (100 Indexpunkte) zu vermuten. Vielmehr ist ein Toleranzbe-
reich zu beachten, der gemäss Rechtsprechung zwischen 120 und 130 Index-
punkten liegt (vgl. oben E. 3.4.2). Die Kläger wenden einen Toleranzbereich von 
120 Punkten an und rechtfertigen dies mit der verbesserten Methodik der zwei-
stufigen Regressionsanalyse im Vergleich zu den früheren statistischen Metho-
den. Dieser Argumentation folgten - soweit ersichtlich - bislang die Schiedsge-
richte der Kantone Bern, Zürich und Genf (vgl. ZH: SR.2021.00003 vom 
25.3.2023 E. 3.4; SR.2020.00012 vom 20.5.2021 E. 3.4; BE: 200 19 549 vom 
12.12.2022 E. 6.2; GE: ATAS/567/2023 vom 7.7.2023 E. 15.2). 

Im bereits zitierten Leiturteil (9C_135/2022 vom 12.12.2023) lehnte das Bundes-
gericht diese Argumentation indes ab (E. 5.4). Die Toleranzmarge sei Teil des 
Screenings von auffälligen Kostenstrukturen und ihr Zweck sei es, den individuel-
len Praxisstil des Leistungserbringers zu respektieren. Sie wahre den Grundsatz 
der ärztlichen Behandlungsfreiheit. An dieser Stelle des - ansonsten der Kosten-
effizienz verpflichteten - Verfahrens werde dem Umstand Rechnung getragen, 
dass der angestrebte Heilungserfolg (Behandlungsoutput) auf unterschiedlichen 
therapeutischen Wegen erreicht werden könne. Soweit die Toleranz nicht dazu 
bestimmt sei, einer 'technischen', methodenbedingten Standardabweichung 
Rechnung zu tragen, sei nicht ersichtlich, inwiefern die mit der Screening-

26

Methode verbundene bessere Berücksichtigung der Morbidität - also einer Ei-
genschaft des Patientenkollektivs - den richtig verstandenen Toleranzbereich 
tangieren sollte. Ebensowenig seien quantifizierbare Praxisbesonderheiten über 
die pauschale Toleranzmarge zu veranschlagen, sondern je für sich auf Grund-
lage einer statistischen Feststellung oder einer Schätzung. Der Toleranzbereich 
dürfe daher nicht unter Hinweis auf die verbesserte methodische Spezifikation in 
einen unveränderlichen Zuschlag von 20% verwandelt werden. Die Marge bewe-
ge sich auch unter dem neuen Vertrag 2018 in einem Bereich von mindestens 20 
bis höchstens 30 Punkten. Die Bestimmung des Zuschlags im Einzelfall stehe im 
Ermessen der Krankenversicherer resp. des Schiedsgerichts. Für die Ermes-
sensausübung werde beispielsweise wegleitend sein, ob der betreffende Leis-
tungserbringer auf bestimmte Krankheiten oder besondere Therapieformen spe-
zialisiert sei, sofern diese nicht als Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sei-
en.

5.6.3 Es ist damit von einem Toleranzbereich von mindestens 20 und höchstens 
30 Punkten auszugehen; ausgewiesene, quantifizierbare Praxisbesonderheiten 
beeinflussen die Marge nicht. Abbilden soll der Toleranzbereich den zu respek-
tierenden individuellen Praxisstil des Leistungserbringers, wobei das Bundesge-
richt als hierfür beispielhaft die Spezialisierung auf bestimmte Krankheiten oder 
besondere Therapieformen nennt. Ohne Besonderheiten ist eine Marge von 20 
Punkten zu beachten; sind Besonderheiten ausgewiesen kann die Marge höchs-
tens 30 Punkte betragen.

Die Beklagte führt eine nicht spezialisierte, allgemeine Praxis für Kinder- und Ju-
gendmedizin. Sie macht in keiner Art und Weise geltend, vorwiegend oder zu-
mindest in ausgeprägtem Masse Kinder und Jugendliche mit besonderen Krank-
heiten oder Bedürfnissen zu behandeln oder allgemein ihrem Patientengut be-
sondere Therapieformen anzubieten. Auch ihr MedReg-Eintrag weist auf keine 
Spezialitäten hin (www.medregom.admin.ch; eingesehen am 5.3.2024; vgl. auch 
Eintrag in Zahlstellenregister). Weitere Umstände, welche nicht als quantifizierba-
re Praxisbesonderheiten höhere Kosten als im Vergleichskollektiv zu begründen 
vermöchten, sind weder ersichtlich noch werden solche geltend gemacht. Damit 
aber rechtfertigt es sich nicht, eine Toleranzmarge von mehr als 20 Punkten an-
zuwenden. 

5.6.4 Bei einem Toleranzwert von 120 weist die Beklagte einen Regressions-
index totale Kosten auf, welcher den Toleranzwert um 210 Punkte überschreitet, 
was eine deutlich unwirtschaftliche Leistungserbringung indiziert. Dabei gilt es zu 
betonen, dass mit der zweistufigen Regressionsanalyse die Kosten der Beklag-
ten bereinigt sind um die Faktoren Alters- und Geschlechtsgruppen, Morbiditäts-

27

kriterien sowie Kanton und Facharztgruppe. Würde die Beklagte etwa ein beson-
ders morbides Patientengut behandeln, würde dieser Effekt in der Berechnung 
des Regressionsindexes berücksichtigt und es würde gar keine statistische Auf-
fälligkeit resultieren. Allfällige Praxisbesonderheiten nachzuweisen, wäre Sache 
der Beklagten (dazu auch nachfolgend). 

5.7.1 Die Kläger liessen es - entgegen der Darstellung der Beklagten - nicht bei 
dem einen Schritt der zweistufigen Regressionsanalyse bleiben. Vielmehr nah-
men sie zur weiteren Plausibilisierung eine Analyse der Branchendaten der Be-
klagten vor (vgl. Klageschrift Rz. 25 - 27). 

So zähle die Beklagte im Statistikjahr 2018 517 Erkrankte gegenüber 1'209 der 
Vergleichsgruppe; bei ihren Erkrankten betrage das Durchschnittsalter 9.4 Jahre, 
in der Vergleichsgruppe 7.7 und sie verrechne pro Erkranktem 5.7 Grundleistun-
gen, wogegen die Vergleichsgruppe nur 2.8. Zusammen mit dem deutlich kleine-
ren Patientengut (-57%) erwecke dies den Anschein, als würde versucht, mit 
kleinerem Patientengut den gleichen Umsatz zu erzielen wie bei Vollauslastung. 
Dies werde durch den dreimal höheren Regressionsindex von 330 verdeutlicht, 
also dreimal höheren Kosten pro Erkranktem gegenüber einem durchschnittli-
chen Leistungserbringer. Bei der Beklagten seien die totalen Kosten im übrigen 
in sämtlichen Altersgruppen höher als beim Vergleichskollektiv. Weiter halten die 
Kläger fest, erfahrungsgemäss würden in der Kinder- und Jugendmedizin die 0-
5-Jährigen die höchsten Fallkosten verursachen. Da das Durchschnittsalter bei 
der Beklagten 1.7 Jahre höher sei als beim Vergleichskollektiv müssten ihre 
Durchschnittskosten tiefer als beim Kollektiv liegen. Faktisch lägen sie aber mas-
siv darüber, was nicht erklärbar sei. Nicht erklärbar sei auch, weshalb die Durch-
schnittskosten pro Erkrankten von 2017 auf 2018 um Fr. 213 angestiegen seien. 
Dem Regressionsbericht könne entnommen werden, dass im Statistikjahr insbe-
sondere die Laborkosten nochmals stark angestiegen seien, nämlich von Fr. 228 
auf Fr. 505 pro Erkranktem; dies gegenüber Fr. 35 Laborleistungen pro Erkrank-
tem beim Vergleichskollektiv im Jahr 2018. 

Man habe die Beklagte mehrfach um Erläuterung und um Quantifizierung von 
Praxisbesonderheiten gebeten. Dem sei sie nie nachgekommen. 

Schliesslich bemängeln die Kläger, dass die Beklagte im Jahr 2018 Tarif-
Positionen zu Lasten der OKP abgerechnet habe, welche sie mangels Dignität 
nicht hätte abrechnen dürfen. Dies betreffe mehrere TARMED-Kapitel wie Kar-
diologie, Opthalmologie oder ORL. Auch seien im Praxislabor vereinzelt Labor-
analysen durchgeführt worden, die im Praxislabor eines Grundversorgers nicht 
hätten durchgeführt werden dürfen. Dieses Abrechnungsverhalten der Beklagten 

28

wecke den Verdacht, dass sie ihre Sorgfaltspflicht bezüglich einer korrekten 
Rechnungsstellung gegenüber den Krankenversicherern verletze.

Damit aber weisen die der zweistufigen Regressionsanalyse nachfolgenden Be-
trachtungen der Leistungserbringung durch die Beklagte im Vergleich zum Refe-
renzkollektiv offenkundig Auffälligkeiten auf, welche den Regressionsindex der 
Screening-Methode zu plausibilisieren vermögen. Widerlegt ist damit auch die 
Behauptung, die Kläger hätten es beim Screening belassen und keine weitere 
Prüfung unternommen. 

5.7.2 Die Kläger haben es jedoch nicht allein bei dieser selber durchgeführten, 
weitergehenden Prüfung belassen (der Vertrag 2018 spricht ausdrücklich von ei-
ner durch santésuisse durchzuführenden Einzelfallanalyse; vgl. Vertrag 2018 Ziff. 
2). Den Akten kann weiter entnommen werden, dass die Kläger die Beklagte am 
25. Januar 2019 mit dem Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung Statistikjahr 
2017 konfrontierten und eine Rückforderungsklage in Aussicht stellten. Weiter 
wurde ausdrücklich festgehalten, dass die dargelegte Rückforderungsberech-
nung noch keine weiteren Praxismerkmale berücksichtige und zur Klärung der 
Kostenabweichung und gemeinsamen Lösungsfindung ein persönliches Ge-
spräch vorgeschlagen werde; Ziel sei es, nicht nur allfällige Praxisbesonderhei-
ten zu identifizieren, sondern diese auch quantitativ zu eruieren (K-act. 23). 

Nachdem der Rechtsvertreter der Beklagten hierauf um Bekanntgabe der Grund-
lagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ersuchte, erläuterten die Kläger mit Schrei-
ben vom 31. Mai 2019 die Anwendung der zweistufigen Regressionsmethode (K-
act. 24). Gleichzeitig wurde die Liste der im Vergleichskollektiv aufgeführten Ärz-
te offengelegt und erneut um persönliche Besprechung ersucht.

Im Hinblick auf die geplante Besprechung sandten die Kläger der Beklagten am 
24. Oktober 2019 zusätzlich die Daten zum Statistikjahr 2018 (K-act. 25). Gleich-
zeitig wurde die Aufforderung erneuert, die Beklagte möge für die Besprechung 
quantifizierte Angaben zum Patientengut, welche das erhöhte Kostenbild zu er-
klären vermögen, vorlegen. 

Mit E-Mail vom 28. Oktober 2019 sagte der Rechtsvertreter der Beklagten den 
Termin vom 30. Oktober 2019 ab (BK-act. 2). Es bestehe solange kein Interesse 
am Gespräch, bis santésuisse sämtliche Grundlagen offenlege, anhand derer die 
geltend gemachte Rückforderungssumme berechnet werde. Materiell führte die 
Beklagte aus, das offengelegte Vergleichskollektiv mit 1'111 Ärzten sei un-
brauchbar (Ärzte mit und ohne Selbstdispensation; Gruppenpraxen und Einzel-
praxen; Ärzte, die in Spital arbeiten, inaktive Ärzte, Ärzte mit weniger als 50 Pati-
enten und/oder Umsatz < Fr. 100'000). Bei der Rückforderungssumme werde ein 

29

falscher Anteil der X.________-Gruppe berücksichtigt. Und in der Statistik 2018 
(für vorliegenden Fall nicht relevant) würden 2 Hausbesuche aufgeführt, sie habe 
aber 2018 keine solchen durchgeführt. Bezüglich Praxisbesonderheiten hielt sie 
fest, nicht nur Kinder und Jugendliche, sondern auch Erwachsene zu behandeln; 
diesbezüglich listete sie Leistungen auf, welche Kinderärzte in der Regel nicht 
erbrächten (Desensibilisierung, Rheumapatienten, multimorbide, ältere Patien-
ten, Ultraschall, Impfungen), was als Praxisbesonderheit im Umfang von 
Fr. 350'000 zu berücksichtigen sei. Zudem habe sie sehr viele ausländische Pa-
tienten, auch Erwachsene, die erfahrungsgemäss öfter zum Arzt gingen. 
Schliesslich wurde eine Einzelfallprüfung gefordert. 

Aus dem Antwortschreiben der Kläger vom 6. November 2019 geht hervor, dass 
die Kläger die Beklagte bereits seit November 2016 mit deren erhöhten Kosten-
bild konfrontierten und bislang erfolglos um Stellungnahme ersuchten. Deshalb 
habe man das persönliche Gespräch gesucht. Zusätzlich nahmen die Kläger 
Stellung zu den materiellen Punkten und erklärten, warum es sich nicht um aner-
kennbare Praxisbesonderheiten handle (BK-act. 3). 

5.7.3 Neben der Bestätigung, dass der zweistufigen Regressionsanalyse eine 
Einzelfallanalyse folgen muss (vgl. oben E. 5.5.6), setzte sich das Bundesgericht 
im zitierten Leiturteil (9C_135/2022 vom 12.12.2023) auch mit dem Inhalt der 
Einzelfallanalyse auseinander. So würde sich Art und Umfang der Einzelfallprü-
fung nach augenscheinlichen oder glaubhaft gemachten Praxismerkmalen rich-
ten. Dies gelte ohne Weiteres, soweit die Variablen des zweistufigen Screenings 
die Merkmale nicht abschliessend erfassen würden; es könne aber auch nötig 
erscheinen, bereits in der Regressionsanalyse berücksichtigte Faktoren zu vali-
dieren (E. 5.5.1). 

Das zu prüfende Merkmal könne praxistypologischer, "kategorialer" Art sein, na-
mentlich wenn der Leistungserbringer über besondere Befugnisse (z.B. Führung 
einer Praxisapotheke) oder über eine fachliche Spezialisierung verfüge, die sich 
auf die Zusammensetzung des Patientenkollektivs auswirke. Vorzugsweise sei 
dies bereits beim Screening zu berücksichtigen, wofür eine entsprechende Refe-
renzgruppe zu schaffen wäre. Falls keine solche bestehe, bedürfe es eines ent-
sprechenden Korrektivs auf der Stufe der Einzelfallprüfung, indem die Differenz 
zwischen Praxisindexwert und Vergleichsindex um den anhand statistischer Da-
ten ausgewiesenen Praxiseffekt vermindert werde. Alternativ könne das Korrektiv 
auch durch eine ergänzende analytische (systematische) Einzelfallkontrolle eru-
iert werden, so mit einer stichprobeweisen Auswertung einer Anzahl repräsenta-
tiver Fälle der betreffenden Praxis und anschliessender Hochrechnung (E. 5.5.2).

30

Von solchen Merkmalen zu unterscheiden seien Praxisbesonderheiten, die sich 
auf veränderliche Eigenschaften des Patientenkollektivs beziehen würden. Unter 
diesem Titel könnten z.B. ein überdurchschnittlicher Ausländeranteil, häufige 
Hausbesuche in einem grossen Einzugsgebiet oder das Fehlen von Notfallpati-
enten relevant sein. Weiter seien Morbiditäten beachtlich, welche durch die Re-
gressionsanalyse nicht standardisiert berücksichtigt würden. Auch diesfalls sei 
ggf. ein Korrektiv angezeigt, indem die Differenz zwischen Praxisindexwert und 
Vergleichsindex um den betreffenden Effekt vermindert werde (E. 5.5.3). 

Und schliesslich verweist das Bundesgericht auf den Schlussbericht der Polyno-
mics AG, der den Einbezug einer 'Standardabweichung' resp. eines 'Unsicher-
heitsfaktors für den praxisspezifischen Effekt' in die Betrachtung des Einzelfalls 
empfehle (E. 5.5.4). 

5.7.4 Mit ihrem Vorgehen verfolgten die Kläger den Weg, wie er im hier relevan-
ten Vertrag 2018 als Schritt nach der zweistufigen Regressionsanalyse vorgese-
hen ist und neu unter "Einzelfallanalyse" im überarbeiteten Vertrag 2023 aus-
drücklich geregelt ist (vgl. oben E. 5.5.4. und E. 5.5.5) und ebenso vom Bundes-
gericht skizziert wird (E. 5.5.6 und E. 5.7.4). Der Beklagten wurden das Ergebnis 
der zweistufigen Regressionsanalyse und ebenso die Zusammensetzung des 
Vergleichskollektivs mit den individuellen Werten offengelegt. Auch wurde eine in 
Aussicht genommene Rückforderungssumme beziffert. Die Beklagte wurde um 
Mitwirkung ersucht, wobei sie explizit aufgefordert wurde, Praxisbesonderheiten 
aufzuzeigen und konkret zu quantifizieren. Soweit die Beklagte keine Ge-
sprächsbereitschaft zeigte mit der Begründung, santésuisse habe vorab die um-
fassenden Datengrundlagen aufzulegen, ist dies nach dem zuvor Ausgeführten 
nicht zu rechtfertigen (vgl. oben E. 5.2 und 5.3). Unberechtigt war auch das Be-
gehren nach Durchführung einer Einzelfallanalyse im Sinne der analytischen Me-
thode unter Mitwirkung der Vertrauensärzte (vgl. oben E. 5.5). Mit ihrem Verhal-
ten verkennt die Beklagte vor allem aber, dass ihr Regressionsindex mit 330 
Punkten sehr weit über dem Toleranzwert liegt, damit die Tatsachenvermutung 
unwirtschaftlicher Behandlung begründet ist und mit der erweiterten Analyse 
plausibilisiert wurde. Auch wenn gemäss jüngster bundesgerichtlicher Recht-
sprechung die Anwendung der Screening-Methode ohne nachgelagerter Einzel-
fallanalyse gemäss Vertrag 2018 keine Beweismethode ist und nicht zu einer 
Beweislastumkehr führt (Urteil BGer 9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 5.3.2; 
oben E. 5.5.6), so obliegt es bei Vorliegen von ausgewiesenen statistischen Auf-
fälligkeiten dennoch dem Leistungserbringer, zum einen (nicht ohnehin augenfäl-
lige) Praxisbesonderheiten glaubhaft zu machen und zum andern die Daten zu 
liefern, welche im Zusammenhang mit der augenfälligen oder glaubhaft gemach-

31

ten Praxisbesonderheit eine Interpretation der statistischen Daten ermöglicht 
(vgl. Urteil BGer 9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 5.3.2; vgl. auch neuen Vertrag 
2023, der den Leistungserbringer für vorgebrachte Praxisbesonderheiten aus-
drücklich als beweispflichtig erklärt). Genau dazu wurde die Beklagte durch die 
Kläger mehrfach angehalten und haben die Kläger mehrfach das Gespräch mit 
der Beklagten gesucht. Die Beklagte hat dabei nicht nur keine Praxisbesonder-
heiten glaubhaft gemacht und keine Daten geliefert, sondern dies geradezu ver-
weigert. Es rechtfertigt sich daher, die vom Vertrag 2018 vorgesehene Einzelfall-
analyse als mit der durch die Kläger nach der zweistufigen Regressionsanalyse 
durchgeführten, weiterführenden Analyse der Daten der Beklagten als erfolgt zu 
betrachten bzw. ist eine weitergehende Einzelfallprüfung nicht indiziert. 

5.8.1 Mit den Erkenntnissen der vertieften Analyse der Daten der Beklagten setz-
te sich die Beklagte nicht auseinander. Obwohl die Kläger auch in der Klage-
schrift ihre Auswertung detailliert und mit Angabe von Tarmed-Positionen auf-
zeigten, beschränkte sie sich auf die Wiederholung ihrer grundsätzlichen Kritik. 
Sie erklärt nicht, was Hintergrund der auffälligen Blockabrechnungen ist, was die 
öftere Verwendung von Zusatzpositionen zu Grundpositionen rechtfertigt, was 
die massiv höheren Laborkosten anbelangt oder was für die auffällig hohen Kos-
ten ursächlich ist. Überhaupt keine Stellung nimmt sie zu den Tarmed-
Positionen, für welche sie gemäss den Klägern nicht über die notwendige qualita-
tive Dignität verfügt. Soweit die Beklagte den Klägern vorwirft, zu Unrecht eine 
Rechnungsprüfung durchzuführen, geht der Vorwurf fehl. Im Rahmen der vertief-
ten Analyse nach auffälliger Regressionsanalyse kommen die Kläger nicht um-
hin, Auffälligkeiten bei der Verrechnung der Tarmed-Positionen zu beurteilen, um 
die Regressionsanalyse zu plausibilisieren. 

5.8.2 Vorprozessual brachte die Beklagte als Praxisbesonderheit vor, sie be-
handle nicht nur Kinder und Jugendliche, sondern auch Erwachsene (BK-act. 2); 
im Jahr 2017 seien 26 Patienten älter als 16 gewesen. Zudem behandle sie viele 
ausländische Patienten, die erfahrungsgemäss öfter zum Arzt gingen als 
Schweizerinnen und Schweizer (BK-act. 2). Duplizierend wiederholt die Beklagte, 
sie behandle auch erwachsene Patienten, die ihr aufgrund ihrer Sprachkenntnis-
se von den ansässigen Behörden zugewiesen würden. Es handle sich um ein 
spezielles Patientengut und damit um eine Praxisbesonderheit, welche die Klä-
ger zu Unrecht nicht berücksichtigen würden (Duplik Rz. 13). 

Mit diesen knappen Ausführungen ohne quantitative Angaben (abgesehen von 
der Anzahl Erwachsener) vermag die Beklagte keine Praxisbesonderheit glaub-
haft zu machen. Abgesehen davon werden die Alters- und Geschlechtsgruppen 
in der Methode der zweistufigen Regressionsanalyse bereits berücksichtigt und 

32

damit ausgeglichen (vgl. Schlussbericht Polynomics AG, Ziff. 6.2.1; Dokumenta-
tion Umsetzung Regressionsmodell, S. 5). Weshalb dem nicht so sein sollte und 
die Altersstruktur trotz der standardisierten Berücksichtigung zusätzlich einen 
Einfluss auf die Kostenstruktur haben sollte (vgl. Urteil BGer 9C_135/2022 vom 
12.12.2023 E. 5.5.3), begründet die Beklagte nicht. 

Weiter zeigt die Rechnungsstellerstatistik auf, dass die Kosten pro Erkrankten bei 
der Beklagten in fast ausnahmslos allen Altersgruppen markant höher sind als 
beim Vergleichskollektiv (vgl. K-act. 5). Die Tatsache, in der Kinderarztpraxis 
auch Erwachsene zu behandeln, erklärt somit nicht die auffallend höheren Kos-
ten pro Erkrankten. 

Zu den weiteren Eigenheiten, welche die Beklagte bereits vorprozessual geltend 
machte (vgl. oben E. 5.7.2), äusserten sich die Kläger mit Schreiben vom 6. No-
vember 2019 schlüssig (BK-act. 3): Tatsächlich wende die Beklagte die Tarmed-
Position Desensibilisierung und Überwachung überdurchschnittlich oft an. Ander-
seits fehle in den abgerechneten Leistungen der dazugehörige Prick-Test zur 
Bestimmung der Allergien. Die Beklagte habe hierzu weiterführende Informatio-
nen zu geben, was unterblieb. Betreffend Rheumapatienten führen die Kläger 
aus, diese seien durch die PCG im Screening-Modell abgedeckt. Allerdings sehe 
man am Praxisstandort W.________ kein entsprechend morbides Patientengut, 
weshalb die Beklagte auch hierzu weitergehende Informationen liefern müsste, 
was ebenfalls unterblieb. Ultraschall und Impfungen wiederum gehörten zum 
normalen Leistungsspektrum einer Kinderärztin; wenn es Besonderheiten wären, 
müsse dies die Beklagte aufzeigen, was sie nicht tat. Die Diskrepanz betreffend 
Hausbesuche rühre daher, dass für die Statistik das Geschäftsjahr und nicht das 
Behandlungsdatum massgeblich sei; Versicherte könnten Rechnungen gegenü-
ber der Versicherung gemäss ATSG fünf Jahre lang geltend machen. Diese Aus-
führungen sind schlüssig und nachvollziehbar. Soweit die Beklagte schon 2019 
aufgefordert wurde, weitergehende Informationen zu den geltend gemachten Be-
sonderheiten zu liefern, kam sie dem bis dato nicht nach. Praxisbesonderheiten 
sind damit keine glaubhaft gemacht.

5.9 Zusammenfassend ist damit festzustellen, dass die zweistufige Regressi-
onsanalyse der Praxisführung der Beklagten im Statistikjahr 2018 mit einem Re-
gressionsindex totale Kosten von 330 Punkten sehr stark auffällig ist. Diese Auf-
fälligkeit hat sich bei nachfolgender Analyse der Abrechnungsdaten der Beklag-
ten bestätigt. Der mehrfachen Einladung und Aufforderung zur Wahrnehmung ih-
rer Mitwirkungspflicht im Rahmen der weiterführenden Einzelfallanalyse ist die 
Beklagte nicht gefolgt; weder hat sie Praxisbesonderheiten glaubhaft gemacht, 
noch sind solche augenfällig, noch hat die Beklagte Daten zur Verfügung gestellt, 

33

welche eine weitergehende Interpretation der statistischen Werte ermöglicht hät-
ten. Damit aber besteht keinerlei Grundlage für eine Korrektur der Differenz zwi-
schen Praxisindexwert und Vergleichsindex. Mithin ist die Sanktionierung 
gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG gerechtfertigt. Damit aber ist die Beklagte ge-
genüber den Klägern rückerstattungspflichtig wegen Unwirtschaftlichkeit / Übera-
rztung. 

6.1 Wegen Unwirtschaftlichkeit fordern die Kläger für das Jahr 2018 gemäss 
Regressionsindex eine Rückzahlung von Fr. 194'921 (vgl. Ingress Bst. A sowie 
oben E. 2.1.1).

6.2 Die Beklagte bestreitet, dass eine 'rappengenaue' Rückforderungssumme 
aufgrund einer statistischen Methode zurückgefordert werden könne. Die Kläger 
würden es unterlassen, die Berechnung eines genauen Rückforderungsbetrages 
vorzulegen und aufzuzeigen, wie sich die Summe aufgrund welcher unwirtschaft-
lich erbrachter Leistungen zusammensetze. Eine Herleitung anhand einer statis-
tischen Methode könne kein genügendes Klagefundament sein. 

6.3 Die Beklagte verkennt, dass es sich bei vorliegender Rückforderung wegen 
Unwirtschaftlichkeit nicht um eine 1:1-Rückerstattung von zu Unrecht erbrachten 
Leistungen handelt, sondern um eine Sanktion (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG). Ziel ist 
die Abschöpfung des unwirtschaftlichen Mehraufwands; zurück zu erstatten sind 
jene Leistungen, die mittels statistischer Analyse und daran anschliessender Ein-
zelfallanalyse als unwirtschaftlich erkannt wurden (SBVR Soziale Sicherheit-
Eugster, E., Rz. 923). Mithin errechnet sich auch die Rückforderungssumme an-
hand der statistischen Methode, konkret anhand der zweistufigen Regressions-
analyse, ggf. korrigiert um Erkenntnisse aus der Einzelfallanalyse (was vorlie-
gend nicht der Fall ist; vgl. E. 5.9). 

Zu beachten ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung immerhin, dass die 
Berechnung des Rückforderungsbetrages auf dem Index der direkten Kosten zu 
basieren hat, da sich die Rückerstattungspflicht nur auf diese bezieht. Auch kann 
die klagende Partei nur denjenigen Anteil an den unwirtschaftlichen Leistungen 
zurückfordern, der ihrem Anteil an den gesamten Kosten entspricht (vgl. oben E. 
3.4.6). Diesbezüglich macht die Beklagte zu Recht geltend, die Kläger könnten 
von ihr nur die direkten Kosten zurückfordern und entsprechend sei das Verhält-
nis zwischen den Klägern und den nicht klagenden Versicherern nur anhand der 
direkten Kosten festzulegen (vgl. oben E. 2.2.5). Dieses beträgt gemäss Daten-
pool Jahresdaten Geschäftsjahr 2018 (K-act. 14), direkte Kosten für die Nichtklä-
ger Fr. 252'263 oder 45.89% und entsprechend für die Kläger Fr. 297'458 oder 

34

54.11% (vgl. auch Replik Rz. 69). Klageweise rechneten die Kläger somit zu Un-
recht mit einem Anteil von 55.72%.

6.4 Was die konkret anzuwendende Formel zur Berechnung des Rückerstat-
tungsbetrages anbelangt, so wurde aufgezeigt, dass in der Praxis unterschiedli-
che Formeln Anwendung finden (vgl. oben E. 2.1.1 und E. 3.4.6). Die Schiedsge-
richte Zürich und Genf haben dabei die Formel der Kläger übernommen. Dem-
gegenüber berechnet das Schiedsgericht Bern den Rückforderungsbetrag aus-
schliesslich anhand der direkten Arztkosten sowie dem Regressionsindex direkte 
Arztkosten. Dieser Rechtsprechung ist im Kanton Schwyz mit flächendeckender 
Selbstdispensation zu folgen. Gemäss Bundesgericht dürfen für die Rückerstat-
tungspflicht keine veranlassten Kosten berücksichtigt werden. Der von den Klä-
gern in ihrer Formel verwendete Regressionsindex bezieht sich jedoch auf die to-
talen Kosten und umfasst somit auch die veranlassten Kosten. Einen Regressi-
onsindex totale direkte Kosten weisen die Kläger nicht aus, ausser für die direk-
ten Arztkosten. Dies lässt die Berechnung einer Rückforderung direkte Arztkos-
ten zu. Mangels Regressionsindex direkte Kosten Medikamente, Labor, MiGeL 
und Physiotherapie lässt sich zu diesen hingegen keine Rückforderung bewei-
sen, weshalb diese unbeachtlich bleiben müssen (vgl. Schiedsgericht Bern Urtei-
le 200 19 549 vom 12.12.2022 E. 6.3; 200 20 869 vom 18.1.2022 E. 6.6).

Der Rückforderungsbetrag berechnet sich somit anhand der Formel: 

Direkte Arztkosten x Toleranzwert
Direkte Arztkosten   -

Regressionsindex Direkte Arztkosten

Die direkten Arztkosten für das Statistikjahr 2018 betragen Fr. 364'442; der Re-
gressionsindex direkte Arztkosten beträgt 258 Punkte (vgl. K-act. 6). Der Tole-
ranzwert beträgt 120 Punkte (vgl. oben E. 5.6.3). 

Dies ergibt folgende Rückforderungssumme:

Fr. 364'442 x 120
Fr. 364'442  -

258
= Fr. 194'934

Wie zuvor aufgezeigt (vgl. oben E. 6.3), beträgt der Anteil der nicht klagenden 
Versicherer an den direkten Kosten 45.89% (Fr. 89'455), womit die Kläger einen 
Rückforderungsanspruch von Fr. 105'479 haben.

7. Zusammenfassend ist die Klage teilweise gutzuheissen. Die Beklagte hat 
den Klägern für das Statistikjahr 2018 wegen Unwirtschaftlichkeit (Art. 59 Abs. 1 
lit. b KVG) den Betrag von gesamthaft Fr. 105'479 zurückzubezahlen. Darüber 
hinaus ist die Klage abzuweisen.

35

8.1 Was die Kosten für diesen Entscheid anbelangt, ist festzuhalten, dass Art. 
89 Abs. 5 KVG keine Kostenlosigkeit vorsieht, sondern vielmehr auf das kantona-
le Recht verweist (VGE V 2019 1 vom 24.8.2020 E. 7.1). Anwendbar sind die 
Bestimmungen der Schweizerischen Zivilprozessordnung (Zivilprozessordnung, 
ZPO; SR 272) vom 19. Dezember 2008 (vgl. § 70 Abs. 1 VRP).

Die Gerichtskosten werden von Amtes wegen festgesetzt und verteilt; für die Par-
teientschädigung gelten die Tarife, wobei die Parteien Kostennoten einreichen 
können (Art. 105 ZPO). Die Prozesskosten (Gerichtskosten und Parteientschädi-
gung) werden der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Hat kei-
ne Partei vollständig obsiegt, so werden die Prozesskosten nach dem Ausgang 
des Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO).

8.2 Die Kläger haben Forderungen gegen die Beklagte von insgesamt 
Fr. 194'921 eingeklagt, davon sind Fr. 105'479 berechtigt (vgl. oben E. 7). Ent-
sprechend sind die Prozesskosten im Verhältnis von 3/5 zu Lasten der Beklagten 
und 2/5 zu Lasten der Kläger zu verteilen.

8.3 Die Verfahrenskosten (Gerichtsgebühr, Kanzleikosten und Barauslagen) 
werden auf Fr. 2'500 festgesetzt und zu rund 2/5 den Klägern sowie zu rund 3/5 
der Beklagten auferlegt.

8.4 Die anwaltschaftlich vertretenen Kläger haben entsprechend ihrem Obsie-
gen Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung. Diese ist in Beachtung 
des kantonalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) 
vom 27. Januar 1975 festzusetzen, welcher für das Honorar im Verfahren vor 
Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht. 
In Beachtung der in § 2 des Gebührentarifs enthaltenen Kriterien sowie in Ausü-
bung des pflichtgemässen Ermessens wird sie auf insgesamt Fr. 1'500.-- (inkl. 
Barauslagen und MwSt) festgesetzt.

36

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, den Klä-
gern für das Statistikjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 105'479 
zurückzubezahlen.

2. Die Verfahrenskosten werden auf Fr. 2'500 festgesetzt und zu rund 2/5 den 
Klägern und zu rund 3/5 der Beklagten auferlegt.

Die Kläger haben 17. Juli 2020 einen Kostenvorschuss von Fr. 2'500 ge-
leistet, so dass ihnen Fr. 1'500 aus der Gerichtskasse zurückerstattet wird.

Die Beklagte hat ihr Betreffnis von Fr. 1'500 innert 30 Tagen nach Zustel-
lung dieses Entscheids auf das Postkonto IBAN CH10 0900 0000 6002 
2238 6 des Verwaltungsgerichts zu überweisen. 

3. Die Beklagte hat den Klägern eine Parteientschädigung von Fr. 1'500 (inkl. 
Barauslagen und MwSt) zu leisten.

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer-
de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei-
zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes-
gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005).

Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht 
zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe-
schwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten 
gerügt werden (Art. 113ff. BGG).

5. Zustellung an:
- den Rechtsvertreter der Kläger (2/R)
- den Rechtsvertreter der Beklagten (2/R)
- und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). 

Schwyz, 28. März 2024

Im Namen des Verwaltungsgerichts

Der Vizepräsident:

Die Gerichtsschreiberin:

37

*Anforderungen an die Beschwerdeschrift 

Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru-
mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der 
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form 
darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die 
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen 
hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.

Versand: 25. April 2024