# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 4d3d5c0c-c47f-5e1a-9da8-e27c302e133e
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-07-12
**Language:** de
**Title:** Pflegeleistungen. Kosten für psychiatrische/psychologische Testablärung zur Klärung der Diagnose und adäquaten Therapie bei einer 17-jährigen.
**Docket/Reference:** KV.2015.00004
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2015.00004.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00004
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
12. Juli 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich
KJPD, Poliklinik Zentrum,
Dr.
med. Y.___
gegen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1995, ist bei der
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
(nach
folgend: Concordia) obligatorisch
gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken
ver
sicherung (KVG)
krankenpflege
versichert (Urk.
8/1
). Sie leidet an psychischen Beschwerden,
welche vom 6. November bis 28.
Dezember 2012 vom Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD)
ambulant
ab
geklärt wurden
(
Urk.
8/4, Urk. 8/8)
.
Die hierfür erstellte Rech
nung im Ge
samtbetrag von Fr.
2‘199.70 wurde von der Concordia nach Prüfung der Leistun
gen durch den Vertrauensarzt
Dr.
Z.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
(Stellungnahme vom
19. Februar 2013
,
Urk.
8/9
) im Umfang von Fr. 1‘546.20 (abzüglich
den
Selbstbehalt
von Fr. 154.65
) übernommen (Urk. 8/17
). Betreffend die
Leistungen vom 23. November und 7.
Dezember 2012 (
psychologische und psychiatrische
Testabklärungen; Urk. 8/9
, Urk. 8/4 S. 2
)
im Betrag von insgesamt Fr. 653.55 (Urk. 8/
16
) lehnte die Concordia die
Kosten
vergütung
gestützt auf die Stellungnahmen von
Dr.
Z.___
vom 19. Februar 2013 (Urk. 8/9) und
von Dr.
med.
A.___
, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie
,
vom 24.
Juni 2014 (Urk. 8/19) mit Verfügung vom 16. Juli 2014
ab (
Urk. 8/20
).
D
agegen
erhob das KJPD für die Versicherte
mit Schreiben vom 12. August
2014 Einsprache
(
Urk.
8/21
). Die Concordia holte daraufhin (Urk. 8/22
, Urk. 8/25
)
beim Vertrauensärztlichen Dienst RVK
die Stellungnahme
von Dr.
B.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom
30. September 2014 (
Urk.
8/
24
)
, ergänzt mit Stellungnahme vom 20. November 2014 ein (Urk. 8/26). Gestützt darauf wies die Concordia die Einsprache der Versicherten mit
Einspracheentscheid
vom 24. November 2014 ab (Urk. 2).
2.
Hiergegen erhob die Versicherte
, vertreten durch das KJPD,
mit Eingabe vom
12. Januar 2015
Be
schwerde und beantragte, der
Einsprache
entscheid
vom
24.
November 2014
sei
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver
pflichten,
die Kosten für die vom KJPD zwischen dem 6. November und dem
28. Dezember 2012
erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung der Franchise und des Selbstbehaltes vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 2).
Die Beschwerdegegnerin schloss in der
Beschwerde
antwort
vom
18. Februar 2015
auf Abwei
sung der Be
schwerde
(Urk. 7 S. 2) und reichte nebst den
Verfahrens
akten
die Stellungnahme von
Dr.
med.
C.___
, Fa
chärztin für Nephrologie und Allgemeine Innere Medizin, vom Ver
trauensärztlichen Dienst RVK vom 26. Januar 2015 ein (Urk. 8/31).
Die Be
schwerdeführerin liess sich zu einer Stellung
nahme (Replik) inner
t Frist nicht verlauten (Urk. 13
).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin
zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Be
urteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken
kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelis
teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol
gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).
2.2
A
ls generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
wird in Art. 32 Abs. 1 KVG
verlangt, dass die Leis
tun
gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich
sind.
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32
Abs.
1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, therapeutisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken (
BGE 130 V 299
E. 6.1 und
E.
2.1.1;
Urteil des Bundes
gerichts 9C_824/2007 vom
3. April 2008
E. 3.3.2
).
Zweckmässigkeit
fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper
lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der
Missbrauchs
gefahr
(BGE 137 V 295 E. 6.2).
Die
Zweckmässigkeit
einer Behandlung ist hin
sichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (B
GE 130 V 299 E.
6.1 und
E.
6.2.1.1).
Das
Wirtschaft
lich
keitserfordernis
bezieht sich auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen
Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-
/Nutzen-Verhältnis zu wählen
(
Urteil des Bun
des
gerichts 9C_1011/2012 vom 18. April 2013 E.
2.
2)
.
2.3
Diagnostische
Massnahmen
müssen (in Abgrenzung zu Untersuchungen zur
Früh
erkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26
Abs.
1 KVG
; vgl. dazu
Urteil des Bundesgerichts 9C_22/2013 vom 25.
April 2013
E. 2
) im Zusam
men
hang mit der Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines kon
kreten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die obligatorische
Kranken
pfle
ge
versicherung
zu vergüten sind.
Sie müssen letztlich der Krank
heitsbe
handlung dienen, wozu auch gehört, das Eintreten einer Krankheit zu verhin
d
ern, ein
schliesslich eine (Erb-)
Krankheit auszuschliessen. Das be
deutet, dass sie -
bei prognostischer Beurteilung
- therapeutische Konsequen
zen haben können. Trifft dies nicht zu,
das heisst
ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt erreicht, dass die Therapie feststeht oder keine (andere) mehr möglich ist, besteht
keine Kostenübernahmepflicht (
Urteil des Bun
des
gerichts 9C_1011/201
2
vom 18. April 2013 E.
2.3.1
mit Hinweisen
).
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
auf den Standpunkt, gestützt auf die Stellungnahmen des psychiatrischen Ver
trau
ensarztes
Dr.
B.___
vom
30.
September 2014
und
vom 20. November 2014
sei davon auszugehen, dass die Behandlungsempfehlung einer acht
wöchi
gen Rehabilitationstherapie in einer Tagesklinik mit oder ohne
test
psycho
logischer
Abklärung beziehungsweise unabhängig des Resultats dieser Ab
klärung unver
ändert geblieben wäre.
Ein abweichendes Testergebnis hätte zu keiner anderen Behandlungsempfehlung führen können. Die psychologischen Testabklärungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 hätten somit bei prognostischer Beurteilung keine therapeutischen Konsequenzen gehabt, wes
halb die grundle
genden rechtlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme dieser diagnos
tischen Massnahmen nicht erfüllt seien (Urk. 2 S. 3 f.). In der
Beschwerdeant
wort
bringt die Beschwerdegegnerin zudem vor, die gestellte Diagnose einer leichten Depression mit Angstsymptomatik könne auch ohne testpsychologische Abklärung gestellt werden, die ausführliche Anamnese und die klinische Beur
teilung eines Facharztes seien dazu ausreichend. Die durch
geführten Untersu
chungen seien nur geeignet gewesen, die Diagnose etwas zu erhärten. Die
Beschwerdeführerin habe zudem bereits zu einem früheren Zeit
punkt mit der heutigen Diagnose Angst-Depression und ADS
beim KJPD in psychiat
rischer/psychologischer Behandlung gestanden. Die
gestellte Diagnose habe spätestens im Jahr 2007 festgestanden und eine Diagnosestellung sei schon
damals mittels psycholo
gischer Testabklärung erfolgt
, wozu auf die Stel
lung
nahme von
Dr.
C.___
vom 26.
Januar 2015 verwiesen werde.
Man
gels einer therapeutischen Konsequenz würden sich die durchge
führten Tests als nicht zweckmässig und folglich auch al
s nicht wirtschaftlich erweisen, zumal die repetitive Vornahme der testpsychologischen Abklärung das Gebot von Art. 56
Abs.
1 KVG verletze
(
Urk.
7 S. 7 ff.).
3.2
Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, es hätten bei ihr sowohl eine
Angst
problematik
als auch eine depressive Entwicklung und in diesem Zusam
menhang auch
Leistungs
ängste
mit Auswirkung auf die schulische Leistungs
fähigkeit in der Berufsschule
bestanden
. Die betreffenden
Testabklärungen seien Bestandteil einer vertieften differentialdiagnostischen Abklärung mit dem Ziel einer korrekten Diagnose nach ICD-10 in der Regionalstelle
D.___
des KJPD gewesen. Diese sei für eine Diagnostik bezüglich der Angst- und
Depres
sions
problematik
, aber auch der (eing
e
schränkten) schulischen Leistungs
fähig
keit, not
wendig, um eine ausreichend fundierte Behandlungsempfehlung zu machen. Eine solche könne nicht bereits aufgrund einer Verdachtsdiagnose ab
gegeben werden. In der
multitaxialen
Diagnostik, die bei der Diagnostik von psychiatrischen Störungen im Kindes- und Jugendalter Standard sei,
werde
üblicher
weise neben der klinischen Befragung und einer Fremdanamnese auch die testpsychologische Diagnostik eingesetzt.
Die Argumentation des Ver
trauens
arztes erfolge aus einer Betrachtungsweise ex
post
. Die
Verdachtsdiag
nose
sei zwar bestätigt worden, daraus könne jedoch nicht geschlossen werden, dass die diagnostischen Massnahmen nicht zweckmässig gewesen seien. Hätte sich zum Beispiel ergeben, dass die depressive Problematik schwerer wiege als nach dem Erstgespräch angenommen, wäre als Behandlungsmassnahme eine
voll
stationäre
Behandlung nötig gewesen. Hätte die Intelligenz
diagnostik zudem eine kognitive Überforderung oder eine Hochbegabung ergeben, hätten auch hier die Therapiemassnahmen ent
sprechend angepasst wer
den müssen.
Gerade bei leistungsbezogener Angst sei eine Intelligenz- und Leistungsdiagnostik erfor
derlich. Namentlich habe die Intelligenz nicht allein klinisch und anam
nestisch festgestellt werden können, weshalb der Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE) durchgeführt worden sei. Zudem hätten
schon vor ihrem Eintritt in
den KJPD am 6.
November 2012 depressive Phasen und Angstzu
stände bestanden und sie sei bereits früher einmal ambulant behandelt worden. Es habe sich allerdings gezeigt, dass die Fortse
tzung dieser Therapie schwierig
gewesen sei, da keine Erfolge erzielt worden seien. Dies sei ein Grund dafür gewesen, eine umfassendere Abklärung und Diagnostik durch den KJPD durch
zuführen.
Die Testabklärungen FFEL-KJ und PHOKI seien in der Lehre und Praxis als Testabklärungen bei Verdacht auf Angst- und/oder depressiven Stö
rungen anerkannt. Rechtsprechungsgemäss stehe den Ärzten bei der Aus
wahl der Massnahmen ein gewisser Ermessensspielraum zu.
Ziel sei es auch gewesen abzuklären, warum die bishe
rigen getrof
fenen Massnahmen wenig Erfolg gezeigt hätten. Die testpsychologische Diag
nostik habe sodann den Vorteil, dass in relativ kurzer Zeit viele Informationen einge
holt werden könnten
, was effizi
enter und damit zweckmässiger sei
.
Sie seien gerade bei Kinder und Jugend
lichen oft die zielführendste
, geeignet
ste und damit zweck
mässigste
Mass
nahme, denn diese
seien oft nicht in der Lage oder willens, sämtliche
Krank
heitsaspekte
im klinis
chen Interview zu präs
entieren,
was auch bei ihr, der Beschwerdeführerin der Fall gewesen sei,
und die Testergebnisse würden oft auch als erfolgreicher Einstieg in das Gespräch zu den ermittelten
Krankheits
aspekten
dienen. Eine umfassende Anamnese und die klinische Diag
nostik hätten damals nicht ausgereicht, um eine umfas
sende Diagnostik nach ICD-10 abzugeben. Denn es hätten noch Unsicherheiten in Bezug auf die kon
kreten Auslöser, die Schwere und den Umfang des Krankheitszustandes be
standen
(Urk. 1 S.
4 ff.
).
3.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der Kosten für die
Testabklärungen
am 23. November und 7. Dezember 2012
im Rahmen der psychiatrischen Abklärung des KJPD vom 6. Novem
ber bis 28. De
zember 2012 (Urk. 8/4, Urk. 8/18
)
in der Höhe von Fr. 653.55 (Urk. 8/16)
abge
lehnt hat.
4.
4.1
Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurden an den hier be
treffenden Daten am 23. November und 7. Dezember 2012 (Urk. 8/16) bei der
damals 17jährigen
Beschwerdeführerin der FEEL-JK-Test, ein Fragebogen zur Erhebung
des
Emo
tionsregulationsverhalten
s
bei Kindern und Jugendlichen, und der PHOKI-Test, ein
Phobiefragebogen
für Kinder und Jugendliche zur Erfassung spezifischer Ängste, sowie ein Jugendlichen-Fragebogen eingesetzt (
Urk.
8/18 S. 4). Ausser
dem wurde im Rahmen der Abklärung
nebst umfassen
der Anamnese und klinischer Befunderhebung
der Ham
burg Wechsler
Intelli
genztest
für Erwach
sene (WIE) zur Erfassung ver
schie
dener sprachlicher und handlungsbezogener Aspekte von Intelligenz
durch
ge
führt
(Urk. 8/18 S. 3)
und am 6. November 2012 der Elternfragebogen
Child-Be
havior-Check
list
(CBCL)
sowie
am 29.
November 2012
das Depressions-Inventar für Kinder und Jugend
liche (DIKJ) zur Erfassung des Schwere- respektive
Aus
prä
gungs
g
r
ades
einer depressiven Störung eingesetzt (Urk. 8/18 S. 4).
Die
Ärzte
des KJPD
schlossen auf
die
Diagnosen
einer
Angst und depressive
n
Störung, ge
mischt (ICD-10
F41.2)
,
und sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emo
tionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugen
d (ICD-10 F98.8
). Als Therapie wurde eine teilstationäre Behandlung befürwortet. Eine Indikation für eine vollstationäre Therapie sei derzeit nicht gegeben
(
Urk. 8/18 S. 4 f.).
Im Anschluss an die Abklärung beim KJPD wurde die Beschwerdeführerin im
8-Wochen-Rehabilitationsprogramm des
E.___
aufgenommen (Urk. 8/6a), wo gemäss dem Bericht vom 30. Januar 2013 nach den ersten Aufnahmegesprächen
vom 18.
und 21.
Januar 2013 die Diag
nosen einer sozialen Phobie (ICD-10 F40.1) und anamnestisch einer einfachen Aktivitäts-/Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) gestellt wurden (Urk. 8/6 S. 1).
4.2
Die Beschwerdeführerin macht zu Recht geltend, dass die massgeblichen Kri
terien der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
einen ge
wissen ärztlichen Ermessensspielraum enthalten. Insbesondere ist dieser
Ermessens
spielraum
aus der Sicht des Zeitpunktes zu beurteilen, in welchem die Wahl der (hier) diagnostischen Massnahme zu treffen war, mithin prospektiv (
vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009
vom 11.
September 2009 E. 1.1;
B
GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1)
.
Entscheiden
d
ist somit, welche
konkrete
Aus
gangs
lage
bei der
Wahl der diagnostischen Massnahmen durch das KJPD
be
standen
hat.
Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurde die Be
schwerde
führerin beim KJPD zur weiteren Abklärung und medikamentösen Behandlung von vordiagnostizierten Ängsten angemeldet (
Urk.
8/18 S. 1), nachdem die am
bulant behan
delnde Psychotherapeutin Dr.
F.___
Schwierigkeiten in der Fort
setzung der
damaligen
ambulanten Therapie erkannt habe. Diese sei der Mei
nung
gewesen
, dass die Beschwerdeführerin von einer Gruppentherapie respek
tive einem Setting in einer Tagesklinik profitieren würde. Sie wolle vorbeugen, damit es aufgrund des instabilen Zustandes nicht zu einem weiteren Abbruch in einer neuen Lehrstelle komme. Sie habe der Familie der Beschwerdeführerin daher empfohlen, sich an den KJPD zu wenden, um eine Zweitmeinung einzu
holen (Urk. 8/18 S. 4).
Weiter
wurde im
KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012
aus
geführt
, dass
anamnestisch ein
Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom
(ADS)
vor
liege
und dass d
ie Beschwerdeführerin während der Oberstufenzeit be
reits in am
bulanter Behandlung bei Verdacht auf Angst und depressiver Stö
rung beim KJPD gewesen sei. Nach dem Lehrantritt Ende Juli 2012 zur Aus
bildung als Bekleidungsgestalterin habe sie Mitte August 2012
bei
Selbst
wert
- und
Selbst
überforderungsproblematik
sowie Versagensängsten
bei Dr.
F.___
eine am
bulante Therapie begonnen.
Im Oktober 2012 habe die Be
schwerde
führerin die Lehre auf Anraten der Ausbildnerin abgebrochen. Wegen der mangelnden
Tages
struktur hätten sich die bisherigen Symptome ver
schlech
tert (
Urk.
8/18 S. 2).
4.3
4.3
.1
Die Abklärung durch das KJPD hatte somit
zum
Ziel, die
bisher lediglich als
Ver
dachtsdiagnose
festgehaltene Angst- und depressive Störung
im Hinblick
die weitere
Behandlung
das Vorgehen
zu sichern und
ausserdem
zu klären, ob die von der behandelnden Psychotherapeutin erhobene Ein
schätzung zur
Be
hand
lungs
indikation
, namentlich
den Besuch
in einer Tage
s
klinik
oder einer Grup
pen
therapie,
bei zunehmenden Beschwerden und be
stehender Belastungs
si
tuation
fachärztlich
geteilt werde.
Es ging somit um die Frage einer
richtungs
gebende
n
Änderung der bisher angewendeten medizinischen Behandlung
bei Vor
liegen eines konkreten Krankheitsverdachtes, wobei die therapeutischen Kon
sequenzen bei verschiedenen bestehenden Therapieoptionen (teilstationär, stationär, Weiter
führung der bisherigen ambulanten Therapie, Gruppentherapie, medika
mentöse Umstellung)
abhängig vom Diagnoseergebnis
noch offen waren.
Dass die
Kosten für die
Abklärung durch das KJPD
als diagnostische
Mass
nahme
im Sinne von Art. 25
Abs.
1 KVG grundsätzlich von der
Beschwerdegeg
nerin
zu vergüten
sind
,
wurde
vor diesem Hintergrund
zu Recht
unstrittig be
jaht
.
4.
3
.2
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin wurde d
er ärztliche
Ermessens
spielraum
der Ärzte des KJPD
bei der Ent
schei
dung zu den konkreten diag
nos
tischen Mass
nahmen mittels der durch
geführten Tests (Urk. 8/18 S. 3 f.) nicht überschritten.
Namentlich ist nachvollziehbar, dass nach
un
wirk
samer ambu
lanter Behandlung
der Beschwerdeführerin
die unklare diag
nostische Situation
fundiert und
objek
tiviert abgeklärt werden sollte, nachdem die anamnestische und klinische Beur
teilung dies
e
Klärung
gerade
nicht
hinreichend
er
möglicht hatte.
4.4
4.4.1
Die Ausführungen der Vertrauensärzte
dazu
, auf die sich die
Beschwerdegeg
nerin
im angefochtenen Entscheid
abstützte, überzeugen
für den vorliegenden Fall
dagegen
nicht.
So erklär
ten
Dr.
Z.___
in der Stellungnahme
vom 19. Februar 2013 (Urk
. 8/9) und Dr.
A.___
in der Stellungnahme
vom 24.
Juni 2014 (Urk. 8/19)
ohne weitere Aus
führungen
, dass die Notwendigkeit und der therapeutische Nutzen
der Tests
nicht erwiesen seien (Urk.
8/9, Urk. 8/19
)
und
dass
die Diagnose klinisch-diag
nostisch hätte erfolgen können (Urk. 8/19).
In diesem Sinne äusserte sich auch der Vertrauensarzt Dr.
B.___
. Und zwar führte er
in der Stellungnahme vom 30.
Sep
tember 2014 aus (Urk. 8/24
),
es habe keine Indikation zu einer testpsychologischen Abklärung bestanden. Die Diagnose
einer leichten Depression mit Angstsymptomen könne ohne Tests
ge
stellt wer
den. Dies sei aber nur dann möglich, wenn der Untersucher ge
nügend klinische Erfahrung habe. Die durchgeführten Untersuchungen seien nur ge
eig
net, die Diagnose etwas zu erhärten. Therapeutische Konsequenzen hätten diese keine. Die WZW-Kriterien seien nicht erfüllt. Die Beschwerde
führerin sei vor allem durch ihre hohe
Selbstansprüchlichkeit
beeinträchtigt. Diese neuro
tische Stö
rung werde in der Diagnoseliste gar nicht aufgeführt.
Die Angst und Depres
sion seien Folgeerscheinungen der neurotischen Fehlent
wicklung im Sinne einer
An
passungsstörung
(Urk. 8/24).
In der Stellungnahme
vom 20. No
vember 2014 erklärte Dr.
B.___
ergänzend
,
das Argument, zur Festlegung der adäquaten Therapie sei die Bestimmung einer genauen Diagnose oder der Aus
schluss der
selben notwendig, sei hier nicht angezeigt, da die Therapie dieselbe sei. So spe
zifische Unterschiede gebe
es in der Psychiatrie nicht (Urk. 8/26).
4.4.2
Diese Ausführungen von den Vertrauensärzten gehen a
uf die besonderen Um
stände des Einzelfalles, namentlich dass es sich bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Abklärung um eine Jugendliche handelte und dass die vor
gän
g
igen ambulanten Behandlungen keine Fortschritte und keine diag
nostische Klar
heit gebracht hatten,
nicht ein. Auch ist nicht überzeugend, dass eine um
fassende Abklärung mit Tests obsolet
sein soll
, da die Therapie
ohnehin
dieselbe sei. Denn es ging bei der KJPD-Abklärung gerade darum, die
nicht optimalen
thera
peutischen
Optionen anhand der Art und der Schwere des Leidens
auszu
schliessen respektive die optimale Therapie zu eruieren.
Eine teilstationäre The
rapie war zu Beginn der Abklärung nicht die einzig mögliche Therapieform. Es kam auch eine stationäre oder die Weiterführung der ambulanten Therapie, eventuell ergänzt durch Gruppensitzungen
,
in Bet
racht.
Gegen eine gründliche Abklärung, die sich nicht allein auf die Anamnese und die klinisch erhobenen
Befunde stützte, ist daher im Rahmen des ärztlichen Ermessens nichts einzu
wenden.
Die
reine Akteneinschätzung von
Dr.
B.___
zum Vorliegen einer neurotischen Störung
sodann
hat ohne eigene Untersuchung keine Bedeutung für die hier betreffende Fragestellung.
4.4
.3
Auch die von
der Vertrauensärztin
Dr.
C.___
in der Stellungnahme vom 26. Januar 2015 (
Urk.
8/31) gemachten Ausführungen vermögen nicht zu über
zeugen. So be
hauptete sie darin, dem Bericht des KJPD vom
1.
Dezember 2012 könne ent
nommen werden, die Diagnose
n
Angst-Depression und ADS hätten bereits bei früherer Behandlung im KJPD mittels psycholo
gischer/psychia
t
rischer Testabklärung festgestanden. Eine Wiederholung dieser Tests für ein bereits bekanntes Krankheitsbild
sei nicht zweckmässig
(
Urk.
8/31).
Dies trifft jedoch
so
nicht zu
.
Die Schlussfolgerung
en
von
Dr.
C.___
gehen
von Mut
massungen aus, die so dem Bericht vom KJPD nicht zu entneh
men sind.
Und zwar ist aus dem Umstand, dass
bereits früher
eine
ADS-Diag
nose gest
ellt
(Urk. 8/18 S. 2)
und
mit
Concerta
behandelt
worden war
(
Bericht des
E.___
vom 30. Januar 2013;
Urk. 8/
6 S. 2
)
, nicht
schon
darauf zu schliessen, dass damals dieselben Tests wie im Jahr 2012 gemacht
worden waren
, zumal im Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 allein von einem extern erhobenen Intelligenztest von Juni 2005
die Rede war
, mithin
zu einem Zeit
punkt
,
als die Beschwerdeführerin mit
neun
Jahren noch ein Kind war
.
Un
zutreffend ist auch, dass dem KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 zu ent
nehmen sei, dass die Diagnose Angst-De
pression
aufgrund früherer Tests fest
gestanden hatte (Urk. 8/31 S. 1)
.
Vielmehr wurde im KJPD-Bericht vom 1. De
zember 2012 erwähnt, dass eine ambulante Behandlung in der Oberstufe durch
Dr.
med.
G.___
aufgrund des
Verdachts
Angst und depressive Störung
sowie
im Zusammenhang mit der Lehre im Sommer 2012
durch die Psychologin Dr.
F.___
aufgrund der dortigen Probleme mit Ängsten
und Blockaden
statt
gefunden habe (Urk. 8/18 S.
2).
Es galt somit, die Verdachtsdiagnose und die Einschätzung der Psycho
login
im Hinblick auf die optimale Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Umstände
zu überprüfen, wozu psycho
lo
gische/psychiatrische Testabklärungen in Ergänzung der anamnestischen und klinischen Beurteilung
insbesondere bei einer 17-jährigen
zweckmässig sind.
Im Übrigen
ist es nachvollziehbar, dass - selbst wenn dieselben Tests
bereits früher einmal
gemacht worden wären - bei einer heranwachsenden Jugend
lichen nach
mehreren
Jahren eine Wiederholung der Abklärungen
zur diag
nos
tischen Klärung
notwendig sein kann.
4.5
Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin erweist sich
nach dem Gesagten
als unbegründet. Der angefochtene
Einspracheentscheid
ist daher
in Gutheissung der Beschwerde
aufzuheben und es ist festzu
stellen
, dass die Beschwerde
führe
rin Anspruch auf Vergütung der Leistungen des KJPD
gemäss der Rechnung Nr.
H.___
vom 4. Juni 2014 (Leistungen vom 23. November und
7.
Dezember 2012;
Urk.
8/16)
in der Höhe von Fr. 653.55 hat.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 24. November 2014 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung
der Leistungen des KJPD
gemäss der Rechnung Nr.
H.___
vom
4.
Juni 2014
(Leistungen vom
23. November und
7.
Dezember 2012
)
in der Höhe von Fr. 653.55 hat.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich
-
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei s
ie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Maurer ReiterHartmann