# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6ee58986-4f91-533d-a3ce-e7ffd64a7040
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-01-16
**Language:** de
**Title:** Beginn obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Umzug eines Auslandschweizers nach einem Unfall zur Erstrehabilitation in die Schweiz.
**Docket/Reference:** KV.2012.00055
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2012.00055.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00055
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
16. Januar 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch den Beistand
Y.___
Fachstelle Erwachsenenschutz
Z.___
dieser vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher
Advokaturbüro Leimbacher Sadeg
Marktgasse 34, Postfach, 8180 Bülach
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 19
84
und aufgewachsen in
A.___
, ist Schweizer Bürger. Er erlitt am 3
0.
April 2010
bei einem Autounfall in
A.___
ein massives Polytrauma, welches unter anderem zu einer
inkom
plette
n
Tetraplegie
führte
.
Die
Akutb
ehandlung fand in
A.___
statt. Ab dem
23.
Januar 2011 wurde er im Schweizerischen Para
plegiker-Zentrum Nottwil (SPZ)
behan
delt.
Am
24.
November 2011 zog er zu seiner in
B.___
wohnenden Gross
mutter
(Urk. 1 S. 4, Urk. 2 S. 2, Urk.
3/5-6
, Urk. 11/2
, Urk. 11/15
-16
, Urk. 11/26
).
Die Gemeinde
B.___
bestätigte
am 5. Dezember 2011
seinen
Zu
zug von Nottwil per 2
4.
November 2011 (Urk. 11/25).
1.2
Am 31.
Januar 2011 hatte
X.___
bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nach
fol
gend: CSS) einen Versicherungsantrag
gestellt (Urk. 1 S. 6).
Die CSS
stellte ihm eine Versicherungspolice mit Beginn der obligatorischen Kranken
ver
sicherung ab dem 2
4.
Januar 2011 aus (Urk. 3/13).
Am 7.
Februar 2011 er
suchte das SPZ
die CSS
um
Kostengutsprache für die Rehabilitationsbehandlung für mindesten
sechs
Monate (Urk. 11/2).
Mit Schreiben vom 25. Februar 2011 teilte die CSS
dem SPZ
mit, dass
mangels Wohnsitz in der Schweiz keine Ver
si
cherungspflicht und Versicherungsdeckung bestehe und daher die Kosten
gut
sprache für die stationäre Rehabilitation abgelehnt werde (Urk. 11/5).
Nach
diversen
Sachverhalts
abklärungen
eröffnete die CSS
X.___
mit Ver
fügung vom
21. Dezember 2011
, dass sie
Versicherungs
leistun
gen für
die
Rehabilitationsbehandlung im SPZ ab dem 24. Januar 2011
ablehne
und eine obliga
torische Krankenpflegeversicherung erst ab dem 24.
No
vem
ber
2011
aner
kenne
(Urk.
11/
27
).
Dagegen erhob der Versicherte mit Schreiben vom 27. Januar 2012 (Urk. 11/29),
ergänzt mit Schreiben vom 2
9.
Februar 2012 (Urk. 11/33)
,
Ein
spra
che,
welche die CS
S mit Einsprache
entscheid vom 2
5.
Juni 2012 abwies (Urk. 2).
2.
Mit
Eingabe vom
27. August 2012 erhob der V
ersicherte gegen den Einspracheent
scheid vom 2
5.
Juni 2012
Be
schwerde und beantragte,
dieser sei in Ziffer 3.1 aufzuheben
und
die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die ihm seit Januar 2011 in der Schweiz entstandenen Heilungskosten, insbesondere die Kosten des Aufenthaltes im Schweizerischen Paraplegiker-Zentrum Nottwil, vollumfänglich zu ersetzen
. In prozessualer Hinsicht stellte er den Antrag, es sei ihm Rechts
an
walt Jürg Leimbacher als unentgeltlicher Rechtsvertreter für dieses Verfahren zu bestellen
(Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom
4. Oktober 2012 auf
Abweisung der Beschwerde (Urk.
10
S. 2).
Mit Eingabe vom 1
9.
Oktober 2012 (Urk. 12) reichte der Beschwerdeführer den Ent
scheid des
Bundesverwaltungsgerichts B-1217/2012 vom 5. September 2012 in Sachen des Beschwerdeführers und der IV-Stelle für Versicherte im Ausland (IVSTA) betreffend Hilfsmittel ein (Urk. 13). Mit Verfügung vom 7. November 2012 wurde dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Jürg Leimbacher als unent
geltlicher Rechtsvertreter für das
vorliegende Verfahren bestellt (Urk. 14 S. 2). In der Replik vom 1
7.
Dezember 2012 (Urk. 17 S. 2) und in der Duplik vom 29. Januar 2013 (Urk. 20 S. 3) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 3 Abs. 1
des
Bundesgesetz
es
üb
er die Krankenversicherung (KVG;
in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1
der
Verordnun
g über die Krankenversicherung;
KVV
) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetz
lichen Vertreterin versichern lassen. Nach Art. 5 Abs. 1 Satz 1 KVG beginnt die Versicherung bei rechtzeitigem Beitritt (Art. 3 Abs. 1 KVG) im Zeitpunkt der Wohnsitznahme in der Schweiz. Erfolgt die Erstanmeldung beim Krankenversicherer rechtzeitig, beginnt der Versicherungsschutz im Zeitpunkt des Eintritts der Ver
sicherungs
pflicht. Der gewählte Versicherer hat rückwirkend ab Begrün
dung des Wohn
sitzes in der Schweiz die Krankheitskosten zu decken (
BGE 125 V 78
E. 2b; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit,
2.
Aufl. 2007, S. 430 Rz 99; Urteil des Bundes
gerichts 9C_1056/2010 vom 2
1.
März 2011 E. 3.1).
1.2
Der Wohnsitz be
stimmt sich ge
mäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) na
ch Art. 23-26 des Zivilgesetzbu
ches (ZGB); für den Wohnsitzbegriff gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG im Besonderen verweist der Verordnungsgeber in Art. 1 Abs.
1 der Verordnung über die Kran
kenversiche
rung (KVV) ebenfalls auf Art. 23-26 ZGB.
Der zivilrechtliche Wohnsitz einer Person befindet sich an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält (Art. 23 Abs. 1 ZGB, sowohl in der bis zum 3
1.
Dezember 2012 gültig gewesenen als auch in der ab
1.
Januar 2013 gültigen Fassung) und den sie sich zum Mittelpunkt ihrer Lebensinteressen gemacht hat (BGE 127 V 237 E. 1; BGE 125 III 100 E. 3). Für die Begründung
des Wohnsitzes müssen somit zwei Merkmale erfüllt sein: ein objektives äus
se
res, der Aufenthalt, sowie ein sub
jektives inneres, die Absicht dauernden Ver
bleibens. Nach der Recht
sprechung kommt es nicht auf den inneren Willen, sondern darauf an, auf welche Absicht die erkennbaren Umstände objektiv schliessen lassen (BGE 127 V 237 E. 1; BGE 125 V 76 E. 2a). Der blosse Wille zur Wohnsitznahme genügt nicht. Der Wohnsitz bleibt an diesem Ort bestehen, solange nicht anderswo ein neuer begründet wird (Art. 24 Abs. 1 ZGB; zum Ganzen: BGE 133 V 309 E. 3.1).
Die Absicht, einen Ort später wieder zu verlas
sen, schliesst eine Wohnsitzbegründung nicht aus (BGE 127 V 237 E. 2c).
Nur - aber immerhin - Indizien für die Beurteilung der Wohnsitzfrage sind die An
meldung und Hinterlegung der Schriften, die Ausübung der politischen Rechte, die Bezahlung der Steuern, fremdenpolizeiliche Bewilligungen sowie die Gründe, die zur Wahl eines bestimmten Wohnsitzes veranlassen
(
RKUV 2005 Nr. KV 344 S. 360
;
Urteil
des Bundesgerichts
9C_1056/2010 vom 2
1.
März 2011
E. 4).
Gemäss Art. 24 ZGB bleibt der einmal begründete Wohnsitz einer Person be
stehen bis zum Erwerbe eines neuen Wohnsitzes (Abs. 1). Ist ein früher be
grün
deter Wohnsitz nicht nachweisbar oder ist ein im Ausland begründeter Wohn
sitz aufgegeben und in der Schweiz kein neuer begründet worden, so gilt der Aufenthaltsort als Wohnsitz
(Abs. 2)
.
1.3
1.3.1
In Art. 3 Abs.
2
KVG wird dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt, Aus
nah
men von der Versicherungspflicht vorzusehen.
Gestü
tzt darauf hat der Bun
des
rat
in Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV die Personenkategorien auf
gezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Sodann hat der Bundesrat in Art. 2 Abs. 2-8 KVV für verschiedene Personenkategorien die Möglichkeit geschaffen, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden.
1.3
.2
Gemäss Art. 2 Abs.
1 lit.
b KVV
unterstehen
Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder z
ur Kur in der Schweiz aufhalten, nicht der Ver
sicherungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Es handelt sich dabei genau genommen nicht um eine Ausnahme von einer Verpflichtung, sondern um einen Ausschluss vom Recht auf Versicherungsbeitritt. Die Per
so
nen, die sich im Hinblick auf eine Behandlung in der Schweiz aufhalten, haben kein Recht auf einen Versicherungsbeitr
itt zur obligatorischen Kranken
pflegeversicherung
(Urteil des Bundesgericht
s
9C_217/2007 vom
8.
April 2008 E. 3.2;
Eugster,
a.a.O.,
S. 437 Rz 121).
2.
2
.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, es stehe nicht die Frage der Wohnsitzbegründung im Vorder
grund, sondern
es sei
zu p
rüfen,
ob und ab wann der Ausnahmetatbestand von Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV erfüllt gewesen sei.
Der Beschwerdeführer sei
mit dem einzigen
Ziel in die Schweiz eingereist, hier eine in
A.___
nicht ver
fügbare Rehabilitationsbehandlung durchführen zu lassen. Entscheidend sei, dass er wohl nicht in die Schweiz eingereist wäre, wenn eine solche Behandlung in
A.___
möglich gewesen wäre. Er habe sich zumindest in der Anfangsphase aus
schliesslich zu Behandlungszwecken in der Schweiz aufgehalten. Es habe sich erst im Verlauf der Behandlung im SPZ abgezeichnet, dass er nicht mehr nach
A.___
zurückkehren werde. Erst als e
r am 2
4.
November 2011 in die
na
ch einem Spezialumbau nunmehr
rollstuhlgängige Wohnung seiner Grossmutter um
ge
zo
gen sei, seien
erstmals nach aussen erkennbar
nicht-medizinische Gründe hin
zugetreten, welche die Annahme einer Wohnsitzbegründung in der Schweiz recht
fertigen würden
, weshalb der Beschwerdeführer
erst
ab dann der schwei
zerischen Krankenpflege
versicherungspflicht
unterliege. Er sei daher ab dem 24. November 2011 bei ihr, der Beschwe
rdegegnerin, obligatorisch kran
kenpflegeversichert, weshalb sie für die Kosten der medizinischen Behandlung bis zum 23. November 2011, insbesondere für jene
des
SPZ nicht le
istungs
pflichtig sei
(Urk. 2 S. 3 f.).
2.2
Der Beschwerdeführer macht dagegen geltend, die Erstbehandlung nach dem Un
fall habe in
A.___
stattgefunden. Als klar geworden sei, dass er zeitlebens schwer behindert sein würde, habe er zusammen mit seiner Familie entschieden, in die Schweiz zu ziehen, die er aus früheren Aufenthalten sehr gut kenne und wo unter anderem auch seine Grossmutter lebe.
Nebst der Rehabilitation hätten auch nichtmedizinische Gründe zum Entscheid zum Umzug in die Schweiz geführt.
Es sei von Anfang an klar gewesen, dass er wegen der behinderungsger
e
chteren Verhältnisse in der Schweiz bleiben werde.
Eine Rückkehr nach
A.___
sei zu keinem Zeitpunkt in Erwägung gezogen wor
den.
Er
habe sich daher bereits am 28.
Januar 2011 ordnungsgemäss auf der schweizerischen Botschaft in
C.___
ab
gemeldet und bei d
er Ge
meinde Nottwil angemeldet
. Damit sei sein Wille für Dritte erkennbar ge
wesen. Bereits am 31.
Januar 2011 habe er auch einen Versicherungsantrag bei der Beschwerdegegnerin gestellt.
Mit Schreiben vom 4. März 2011 habe er seine Ab
sicht, in der Schweiz zu blei
ben, schriftlich erklärt.
Auch habe die
ihn im SPZ betreuende Sozial
arbeiterin
bereits zu Beginn seines Aufenthaltes
in ihren Noti
zen wiederholt festgehalten, dass er die Absicht zum dauernden Verbleib in der Schweiz habe
. Der Austritt aus der SPZ sei bereits im Mai 201
1
geplant ge
wesen. D
abei
seien
die Abklä
rungen der Wohnsituation
bei seiner Gross
mutter in Auftrag gegeben worden, w
elche am 31.
Mai 2011 stattgefunden hätten.
Die Planung der Wohnungsanpassung
stelle den eindeutigen Beweis dafür dar, dass er unabhängig von medi
zinischen Beweggründen in der Schweiz bleiben wolle.
Diese Anpas
sung sei bereits im März 2011 ein Thema gewesen.
Anfang Mai 2011 sei
zudem
die An
meldung bei der Invalidenversicherung erfolgt.
Das Bun
desverwaltungsgericht sei in seinem Entscheid B-1217/2012 vom 5. Sep
tember 2012 zum Schluss gekommen, dass er bereits im Januar 2011 in der Schweiz Wohnsitz ge
nommen habe.
Wenn die Beschwerdegegnerin mit ihrem Standpunkt durch
drin
gen würde, wäre seine Niederlassungsfreiheit gemäss Art. 24 Abs. 1 der Bun
desver
fassung (BV) verletzt und er wäre wegen seiner körperlichen Behin
derung dis
kriminiert
. Da bereits zu Beginn seines Aufenthaltes in der Schweiz nach
weis
lich nichtmedizinische Gründe für eine Wohnsitznahme vorgelegen hätten, un
terstehe er seit Januar, spätestens aber seit Februar 2011 dem Versicherungsobligatorium gemäss KVG und die Beschwerdegegnerin habe ab diesem Datum für die Kosten der Heilbe
handlung, insbesondere für jene des SPZ aufzukommen
(
Urk.
1 S. 4
ff.
, Urk. 12
, Urk. 17 S. 2 ff.
).
2.3
Anfechtungs
- und Streit
gegenstand
(BGE 131 V 164 E. 2.1
,
125 V 413 E. 1a)
in diesem Ver
fahren bildet
somit
der
Beginn der obligatorischen
Kranken
pflegever
sicherung
.
3.
Die Parteien gehen zur Beurteilung
der strittigen
Frage zu Recht von der An
wend
barkeit schweizerischen Rechts aus. Denn der Beschwerdeführer ist schweize
rischer Staatsangehöriger mit Aufenthalt in der Schweiz.
Vor seiner Einreise am 2
4.
Januar 2011 hatte er unstrittig Wohnsitz in
A.___
.
Ebenfalls unstrittig nahm er im
Verlaufe des
Jahr
es
2011 Wohnsitz in der Schweiz.
Das Abkommen zwischen der Schweiz und
A.___
über Soziale Sicher
heit
definiert
- soweit
hier
überhaupt
mass
geblich
-
in Art. 1 Ziff. 1 lit. f in Bezug auf die Schweiz die Bedeutung des Ausdrucks
„
Wohnsitz
“
als Ort im Sinne des ZGB, an dem sich eine Person mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält.
Art.
11 sieht zudem vor, dass Per
sonen, die im Gebiet des einen Vertragsstaates
wohnen und Renten nach den Rechts
vorschriften des anderen Vertragsstaates beziehen, unter den gleichen Voraus
setzungen wie Personen, die nach den Rechts
vorschriften dieses Staates entsprechende Leistungen beziehen, Anspruch auf Leistungen bei Krankheit nach diesen Rechtsvorschriften
haben
. Ob der Beschwerde
führer eine Rente von
A.___
bezieht, ist nicht bekannt
, würde
letztlich
aber
nichts
an der Anwend
bar
keit schweizerischen Rechts für die hier
strittige Frage
ändern
.
Weitere allfällig an
wendbare Bestim
mungen
, welche die Ansprüche
auf Leistun
gen bei Krankheit von aus
A.___
eingereisten, nichter
werbstätigen Aus
land
schweizer
n
wie den Beschwerdeführer
betreffen könnte
n
,
enthält das Ab
kommen nicht.
Es bleibt bei der Anwendbarkeit schweizerischen Rechts.
4
.
4
.1
Zur Frage des Zeitpunkts der Wohnsitzbegründung des Beschwerdeführers in der Schweiz
kam das Bundesverwaltungsgericht im Urteil B-1217/2012 vom 5. September 2012
(Urk. 13)
zum Schluss,
da der Beschwerdeführer sich bereits wenige Tage nach der Einreise in die Schweiz bei der Schweizerischen Botschaft in
C.___
, und zwar am 28. Januar 2011, infolge Wegzugs in die Schweiz abgemeldet habe und keine Anhaltspunkte dafür bestünden, dass er eine Rückkehr nach
A.___
beabsichtigt habe, sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer seinen Wohnsitz in
A.___
bereits Ende Januar 2011 aufge
ge
ben habe (
E. 5.4.1). Im Zeitpunkt der Verfahrenseinleitung am
5.
Mai 2011
(Anmeldung zum Leistungsbezug bei der Eidgenössischen Invalidenver
siche
rung)
habe er sich zu Heilzwecken im SPZ in Nottwil im Sinne des Ab
kommens
mit A.___
aufgehalten, weshalb sich sein Wohnsitz in
Anwendung von
Art.
24 Abs.
2 ZGB
dann
zumal
am Aufenthaltsort in Nottwil befunden habe
(E. 5.4.2-
5
).
Offen gelassen
werden könne
die Frage, ab wann der Beschwerde
-
führer Wohnsitz in
B.___
begründet habe (E. 5.5.2
;
Urk. 13 S. 11 ff.).
Dem Bundes
verwal
tungsgericht kann für die hier zu beurteilende Streitfrage gefolgt werden
. Von Seiten der Parteien wird
gegen den Entscheid des Bundes
verwaltungsgericht
s
denn auch nichts vorge
bracht.
Es ist somit von der Wohnsitzbegründung des Beschwerdeführers in der Schweiz am 28. Januar 2011 aus
zugehen. Da er sich rechtzeitig im Sinne von
Art.
3 Abs. 1 KVG bei der Beschwerdegegnerin angemeldet hat (Urk. 1 S. 6, Urk. 3/13), wäre er d
er grund
sätzlichen Bestimmung in Art. 3 Abs. 1 KVG folgend
seit
diesem Datum
dem
V
ersicherungs
obligatorium
unterstellt. Zu klären bleibt
- wie die Beschwerdegegnerin zut
reffend vorbringt -
, ob
Art.
2 Abs.
1 lit. b KVV
eine
m
solche
n
Ver
sicherungs
anschluss
entgegensteht.
4
.2
4
.2.1
Die Bestimm
ung in Art.
2 Abs.
1 lit. b KVV, wonach
Personen, die sich aus
schliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhal
ten,
in Abweichung von Art. 3 Abs.
1 KVG
nicht
dem Versicherungsobligatorium res
pek
tive dem Versicherungsrecht unterstehen (vgl. Erwägung 1.3.2 hiervor), gilt
rechtsprechungsgemäss
auch für Personen
, die
sich aus
schliesslich zur ärztli
chen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhal
ten
und zu diesem Zweck in der Schweiz Wohnsitz begründen. Obschon diese Personen aufgrund ihres Wohnsitzes in der Schweiz
dem Versicherungsobligatorium unterstehen müss
ten, sind sie von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausge
schlos
sen, weil ihre Absicht, sich in diesem Land niederzulassen, darauf grün
det, sich auf Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung behan
deln zu lassen. Es geht darum
zu verhindern, dass eine Person, die mit diesem Ziel
in der Schweiz
ihren Wohnsitz begründet respektive eine fremdenpolizeiliche Aufent
haltsbewilligung erwirkt oder vorgibt, dies zu tun, sich der obliga
tori
schen Krankenpflege
versicherung anschliessen kann
.
Nicht entscheidend ist die Dauer einer Behandlung oder des Aufenthaltes in der Schweiz.
Von der Aus
schliess
lich
keit des Behandlungszwecks ist bei einem Aufenthalt in der Schweiz auszu
gehen, wenn andere
Beweggründe
als die Behandlungsziele für sich allein kei
nen An
lass zu einer Wohnsitzbegründung oder zur Erwirkung einer Aufent
haltsbe
willigung in der Schweiz Anlass gegeben hätten
. Wenn zum Behandlungszweck ein oder mehrere andere Gründe hinzukommen, welche die Begrün
dung eines Wohnsitzes in der Schweiz rechtfertigen
, ist
Art.
2 Abs.
1 lit.
b KVV nicht oder nicht mehr anwendbar
(
Urteil des Bundes
gericht
s
9C_217/200
7 vom 8.
April 2008 E.
5.2.1
-2
; Eugster, a.a.O., S. 437 Rz 12
2).
Nach einem unzu
läs
si
gen Ver
sicherungsbeitritt ist der rechtmässige Zustand rück
wirkend wieder
her
zustellen (Eugster, a.a.O., S. 437 Rz 123).
4
.2.2
Die Frage, ob die
Absicht des Be
schwerdeführers sich in der Schweiz
nieder
zulassen von Anfang neben der Notwendigkeit, sich im SPZ behandeln zu las
sen,
von weiteren, nicht-medizinischen
Beweggründen
begleitet war,
ent
schei
det sich
in diesem Sinne
anhand von für Dritte erkennbaren objektiven Ele
menten (vgl.
Urteil des Bundes
gericht
s
9C_217/200
7 vom 8.
April 2008 E.
5.2.3). Es genügt daher nicht, wenn der Beschwerdeführer eine solche Absicht bereits
in
A.___
getroffen hatte und
zu Beginn seines Aufenthaltes im SPZ ge
genüber der Sozialarbeiterin geäussert hat, wie er geltend macht.
Auch die
Ab
meldung in
A.___
(Urk. 11/8/2)
,
die einwohneramtliche Anmeldung
in
der Ge
meinde Nottwil
und die An
meldung bei der Beschwerdegegnerin
stellen keine solchen Hinweise auf nicht-medizinische Motive des Wohnsitzwechsels dar
, zumal
zu Beginn des Aufent
haltes in der Schweiz ab dem 2
4.
Januar 2011
allein
die Rehabilitationsbehandlung
und medizinische
n
Abklärungen
im SPZ
als
Beweggründe für den
Aufenthalt
und d
ie
Wohnsitzbegründung
erkennbar
in Er
scheinung
traten
.
So erfolgte l
aut dem Bericht
des SPZ
vom 13. Juli 2011
in
A.___
nach der Akutbehandlung keine Rehabilitation.
Es gebe dort nur eine Reha-Klinik
. Diese
habe
indes die Aufnahme des Be
schwerdeführers abgelehnt
, weil sich die dort Zu
ständigen nicht in der Lage gefühlt hätten, einen Menschen mit so schweren Verletzungen zu behandeln. Der Beschwerdeführer und seine Familie hätten sich daher entschieden nach Nottwil zu kommen mit dem Ziel einer umfas
sen
den Rehabilitation zur Erlangung der grösstmöglichen Lebens
qualität
.
In
A.___
wäre nur die Pflege gewährleistet, nicht jedoch die Mobilität.
Die Ver
legung mit einem Flug der Rega sei erst neun Monate nach dem Unfall erfolgt, weil der Beschwerdeführer zuvor nicht transportfähig gewesen sei (Urk. 11/15/1)
.
Gemäss dem Bericht des SPZ vom 7.
Februar 2011 sei das Ziel der Erstrehabilitation gewesen, den Beschwerdeführer von der Trachealkanüle zu ent
wöhnen und wenn möglich, auf eine orale Ernährung umzustellen. Zu Beginn sei er beatmet auf die Intensivstation des SPZ gekommen. Auch seien eine kom
plette Rollstuhlversorgung und die Instruktion zur Blasen- und Darm
entleerung vor
zu
nehmen gewesen. Eine weitere Erholung der Neurologie sei abzu
warten ge
wesen (Urk. 11/2/1).
Die ersten Monate nach der Einreise galten s
omit allein der Rehabilitations
behandlung, welche in
A.___
gar nicht hätte durchgeführt werden können.
Einzi
ger erkennbarer Grund für den Aufenthalt und Wohnsitz in der Schweiz war zu Beginn deren Durchführung.
Dem
Bericht des SPZ vom 7.
April 2011 ist
zwar
zu entnehmen, dass die berufliche Wie
der
eingliederung für den Be
schwerde
führer zentral sei und in der Abteilung Berufsfindung im SPZ nunmehr diesbe
züglich erste Sch
ritte eingeleitet worden seien (Urk. 11/10/2).
Gemäss dem Be
richt des SPZ vom
2.
August 2011
war
der Beschwerdeführer indes weiterhin auf intensive Pflege und Hilfe angewiesen. Die Lähmung habe sich nur diskret zurückgebildet.
Er könne mittlerweile einen Elektrorollstuhl mit Joystick be
die
nen. Selbständiges Essen, Anziehen, Waschen etc. seien jedoch nicht mög
lich. Die Ernähr
ung erfolge wegen einer Schluck
störung weiterhin über eine Sonde. Wegen einer Sprechstörung könne er sich n
ur flüsternd artikulieren
(Urk. 11/16/1).
Erst aus
dem Bericht des SPZ vom 8. Sep
tember 2011 geht her
vor, dass der Beschwerdeführer sich in der Endphase der Erstrehabilitation be
finde. Es habe sich während des Verlaufs eine deutliche Spastik ge
zeigt, was ihn im Alltag deutlich behindere.
Auch habe sich eine ver
schlechterte Sitzposition
mit erheblich
er Dekubitusgefahr eingestellt, die weitgehend wieder habe beho
ben werden können. Von Beginn der Behandlung an habe sich zudem eine Besiedlung der Haut und des Rachens mit
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)
gezeigt, der
nunmehr
noch im Tracheal
sekret nach
weis
bar sei. Zirka Mitte September 2011 könne über die Implan
tation einer
Med
tronic
pumpe zur Gabe v
on Baclofen entschieden werden und auf Mitte Oktober 2011 könne mit dem Austritt gerechnet werden. Bei
Austritt in die Wohnung der Grossmut
ter werde der Beschwerdeführer weiterhin auf in
tensive Hilfe und Pflege der Familie sowie der Unterstützung durch die Spitex angewiesen sein (Urk. 11/19).
Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass Anfang April 2011 zwar erste Überlegungen zur beruflichen Eingliederung angestellt
worden waren
, die Erst
rehabilitation aber
bei weitem
noch nicht abgeschlossen war
und
eine beruf
liche Ein
gliederung als
Beweggrund zum Aufenthalt und zur Wohnsitznahme
(noch) nicht
objektiv erkennbar
zum Zweck der medizinischen Behand
lung
hinzugetreten war
.
Konkret
erkennbar
in Er
scheinung traten
hingegen
die Abklärungen
des Zen
trums für hindernisfreies Bauen der Schweizerischen Paraplegiker-Vereini
gung
zum Umbau der Woh
nung der Grossmutter des Beschwerdeführers, welch
e am 31. Mai 2011 vorge
nommen wurden (
Urk. 3/11,
Urk. 11/17
), und die darauf
fol
genden Umbauten, welche per Ende Sep
tember 2011 abge
schlossen wurden (Urk. 11/26).
Ab dem 31.
Mai 2011 konnte der Aufenthalt
und die Wohnsitz
begründung
des Beschwerde
führers
daher
nicht mehr
als ausschliesslich durch die medizinische Behandlung motiviert
beurteilt
werden. Denn ab diesem Zeit
punkt lagen objektive Elemente vor, welche die Ansiedlung und Einrichtung einer Betreuungs- und Wohn
situation
bei der Grossmutter
und Mut
ter
(Urk. 11/14/1
, Urk. 13 S. 2
)
in
B.___
, mithin
auch
ausserhalb der medi
zinischen
kassenpflichtigen Vor
kehrungen
,
erkennen lassen.
4
.
3
Nach dem Gesagten
war
Art.
2
Abs.
1 lit. b KVV ab dem 3
1.
Mai 2011 nicht mehr anwendbar un
d das Versicherungsobligatorium gemäss Art. 3
Abs.
1 KVG entfaltete ab diesem Zeitpunkt seine Wirkung. In teilweiser Gutheissung der Be
schwerde ist
Ziffer 3.1 des
angefochtene
n
Einspracheentscheid
es
vom 25. Juni 2012 (Urk. 2)
folglich
aufzuheben und es ist
fest
zustellen, dass
der
Beschwerde
führer
ab dem 31. Mai 2011 bei der Beschwerd
egegnerin obligatorisch kranken
pflegeversichert
ist
.
Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht somit ab diesem Zeitpunkt zu prüfen.
5
.
Das Verfahren ist kostenlos.
Dem Beschwerdeführer ist
ausgangsgemäss
nach
Massgabe
von
Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversi
cherungs
gericht ohne Rücksicht auf den Streit
wert nach der Bedeu
tung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit
aufwand und den Barauslagen sowie
unter Berück
sich
ti
gung der einge
reich
ten Honorarnote
von Rechtsanwalt Jürg Leimbacher
vom
6. Dezember 2013
, mit welcher ein
angemessener
Aufwand von
10
Stunden und Barauslagen
in der Höhe von Fr. 131.30
ausge
wiesen
werden
(Urk.
22/1-2
),
eine
Prozessentschädigung von
Fr.
2‘301.80
(inkl. Mehr
wertsteuer und Barauslagen)
zuzusprechen
, die dem un
entgeltlichen Rechtsvertreter auszurichten ist.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass
Ziffer 3.1 des angefoch
tenen Einspracheentscheides vom 25. Juni 2012
aufgehoben
und
festgellt wird
, dass der Beschwerde
führer
ab dem 31. Mai 2011 bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert ist
und die Sache zur Festsetzung der Leistun
gen
an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen wird
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter, Rechts
anwalt Jürg Leimbacher, Bülach,
eine Prozess
entschädigung von
Fr. 2‘301.80
(inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Jürg Leimbacher
-
CSS Kranken-Versicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu
zustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann