# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1d29a52b-4ef6-5f3c-b9fa-27bf7107b7a9
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-10-26
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 26.10.2018 KV 2017/9, KV 2017/10
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2017-9--KV-2017-1_2018-10-26.pdf

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2017/9, KV 2017/10

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 26.10.2018

Entscheiddatum: 26.10.2018

Entscheid Versicherungsgericht, 26.10.2018
Art. 13 f. IVG. Art. 25 f. KVG. Art. 7 KLV. Kinderspitex-Leistungen. 
Abgrenzung medizinische und nicht medizinische Pflegemassnahmen. 
Koordination zwischen IV und KV (Entscheid des Versicherungsgerichts des 
Kantons St. Gallen vom 26. Oktober 2018, KV 2017/9 und KV 2017/10).

Entscheid vom 26. Oktober 2018

Besetzung                                                                      

Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber 

und Ralph Jöhl; Gerichtsschreiberin Annina Janett             

Geschäftsnr.                                                                                               

KV 2017/9, KV 2017/10            

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

handelnd durch seine Eltern und diese vertreten durch

Schweizerischer Kinderspitex Verein, Bahnhofstrasse 17, 9326 Horn,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

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Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Obligatorische Krankenpflegeversicherung (Vorleistungspflicht gegenüber 

Invalidenversicherung; subsidiäre Leistungspflicht)

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ wurde im Juli 2011 bei Diagnose einer seit Geburt bestehenden 

Curschmann-Steinert Muskeldystrophie bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen für 

medizinische Massnahmen angemeldet (IV-act. 1, vgl. IV-act. 7, 12). Am 29. November 

2011 teilte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit, dass sie für die Behandlung 

des Geburtsgebrechens Ziff. 303 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen 

(GgV) die bis am 31. Juli 2013 anfallenden Kosten und für die Behandlung des 

Geburtsgebrechens Ziff. 184 Anh. GgV die bis am 31. Juli 2021 anfallenden Kosten 

sowie die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte übernehme (IV-act. 16 f.).

A.b  Mit Verfügung vom 10. Mai 2012 erteilte die IV-Stelle im Zusammenhang mit dem 

Geburtsgebrechen Ziff. 184 Anh. GgV eine Kostengutsprache für die Leistungen der 

Kinderspitex vom 25. August 2011 bis 7. Oktober 2011 im Umfang von fünf Stunden 

pro Monat für die erstmalige Abklärung, drei Stunden pro Monat für die weitere 

Beratung und 13 Stunden pro Monat für die Untersuchung und Behandlung (IV-act. 

40).

A.c  Am 18. Oktober 2012 reichte die Kinderspitex dem Krankenversicherer des 

Versicherten, der Swica Krankenversicherung AG (Swica), eine Bedarfsmeldung für 

Spitex-Massnahmen nach Art. 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) im 

Umfang von einer Stunde pro Monat für die Abklärung und die Beratung sowie drei 

Stunden pro Woche für die Grundpflege ein (KV-act. 1; vgl. auch KV-act. 7).

A.d  Am 23. Februar und 21. Mai 2013 erteilte die IV-Stelle weitere Kostengutsprachen 

für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 425 Anh. GgV vom 8. November 2012 

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bis am 31. Juli 2022 (IV-act. 110) sowie für die Behandlung des Geburtsgebrechens 

Ziff. 355 Anh. GgV vom 27. Mai 2013 bis am 31. Mai 2015 (IV-act. 124).

A.e  Am 21. Juni 2013 reichte die Kinderspitex der IV-Stelle diverse Rechnungen über 

erbrachte KLV-Pflichtleistungen ein. Daraufhin informierte die IV-Stelle die Kinderspitex 

am 3. Juli 2013 darüber, dass die Kostengutsprache bis zum 7. Oktober 2011 befristet 

gewesen und noch kein neuer Antrag eingegangen sei (KV-act. 2, IV-act. 127 f.).

A.f  Mit Verfügung vom 6. Mai 2014 sprach die IV-Stelle dem Versicherten für den 

Zeitraum vom 1. September 2013 bis 31. März 2014 eine Entschädigung wegen einer 

Hilflosigkeit leichten Grades und ab dem 1. April 2014 bis am 30. September 2017 eine 

Entschädigung wegen einer Hilflosigkeit mittleren Grades zu. Die Abklärungen hätten 

ergeben, dass der Versicherte im Vergleich zu Gleichaltrigen in den Bereichen 

Aufstehen/Absitzen/Abliegen und Fortbewegung auf vermehrte Hilfe angewiesen sei. 

Ab 1. April 2014 könnten zusätzlich die Bereiche Essen und Notdurftverrichtung 

berücksichtigt werden. Ein Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag bestehe nicht, 

weil der tägliche invaliditätsbedingte Betreuungsaufwand weniger als vier Stunden 

betrage (IV-act. 176, vgl. auch IV-act. 74).

A.g  Am 14. Mai 2014 reichte die Kinderspitex der IV-Stelle eine Spitex-Verordnung 

betreffend den Versicherten ein. Diese sah einen Zeitaufwand von fünf Stunden pro 

Jahr für die Abklärung und die Dokumentation des Pflegebedarfs, zwölf Stunden pro 

Jahr für die Beratung und die Instruktion der nichtberuflich an der Krankenpflege 

Mitwirkenden und 60 Minuten pro Einsatz (sieben Einsätze pro Woche) für die 

Überwachung und die Beurteilung bei im Vordergrund stehenden komplexen 

Hautproblemen (Wundpflege) und für physiotherapeutische Behandlung im Stehbett 

beziehungsweise einen Gesamtaufwand von sieben Stunden pro Woche für die 

Untersuchung und die Behandlung sowie vier Stunden pro Monat für die Abklärung 

und die Beratung vor (IV-act. 179).

B.   

B.a  Im Juni 2014 ging bei der Swica ein neues Spitex-Meldeformular ein. Die 

Kinderspitex meldete einen Pflegeleistungsbedarf im Umfang von vier Stunden pro 

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Monat für die Abklärung und die Beratung sowie von je sieben Stunden pro Woche für 

die Untersuchung und Behandlung und für die Grundpflege des Versicherten, gültig ab 

dem 1. Mai 2014 für drei Monate (KV-act. 3). Daraufhin teilte die Swica der 

Kinderspitex mit, dass die pflegerischen Leistungen im Zusammenhang mit dem 

Geburtsgebrechen Ziff. 184 Anh. GgV stünden und die Unterlagen ab dem 1. Mai 2014 

der IV-Stelle einzureichen seien (KV-act. 4).

B.b  Am 18. September 2014 (Eingang) meldete die Kinderspitex der Swica, dass ab 

dem 7. Juli 2014 für eine unbefristete Dauer ein Pflegeleistungsbedarf von zwei 

Stunden pro Monat für die Abklärung und die Beratung sowie fünf Stunden pro Woche 

für die Grundpflege bestehe (KV-act. 5).

B.c  Mit Verfügung vom 20. Oktober 2014 erteilte die IV-Stelle eine ergänzende 

Kostengutsprache für die Spitexleistungen im Zusammenhang mit dem 

Geburtsgebrechen Ziff. 184 Anh. GgV im Umfang von 30 Minuten pro Einsatz für 

Massnahmen zur Hautpflege während der Tragedauer der Gipse und bei Betreuung zu 

Hause im Zeitraum vom 6. bis 21. Mai 2014 sowie von einmalig einer Stunde für die 

erstmalige Abklärung (IV-act. 205).

B.d  Am 11. November 2015 reichte die Kinderspitex der Swica Rechnungen für die in 

den Monaten Mai 2014 bis Januar 2015 sowie März bis September 2015 erbrachten 

Leistungen ein (vgl. KV-act. 19, act. G 1.1 S. 2). Diese Rechnungen wurden von der 

Swica mit Ausnahme derjenigen vom September 2015 am 16. November 2015 mit der 

Begründung retourniert, dass sie auf einer unzulässigen rückwirkenden ärztlichen 

Verordnung basierten (KV-act. 6). Auf eine Rückfrage der Kinderspitex hin stellte die 

Swica fest, dass der Bedarfsmeldung für die Monate Mai bis Juli 2014 keine 

rückwirkende Verordnung zugrunde gelegen hatte, weshalb sie die Rechnungen für 

diese drei Monate beglich (vgl. act. G 1.1 S. 2).

B.e  In einem Schreiben vom 15. August 2016 informierte die Swica die Kinderspitex 

über die betreffend die zukünftige Bearbeitung von Rechnungen und 

Bedarfsmeldungen aufgestellten Regeln (KV-act. 8).

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B.f  Am 31. August 2016 meldete die Kinderspitex der Swica einen unbefristeten 

wöchentlichen Pflegeleistungsbedarf ab dem 1. September 2016 im Umfang von 0.67 

Stunden für die Abklärung und die Beratung, 0.33 Stunden für die Untersuchung und 

die Behandlung sowie vier Stunden für die Grundpflege (KV-act. 9). Am 15. September 

2016 retournierte die Swica die Bedarfsmeldung mit einer Kopie des Schreibens vom 

15. August 2016. Am 3. Oktober 2016 reichte die Kinderspitex der Swica ein 

Leistungsplanungsblatt als zusätzliche Information zur Bedarfsmeldung ein. Dieses 

wurde von der Swica am 17. Oktober 2016 wiederum mit Verweis auf das Schreiben 

vom 15. August 2016 retourniert. Daraufhin reichte die Kinderspitex am 30. November 

2016 ein angepasstes Leistungsplanungsblatt ein. Die Swica retournierte am 14. 

Dezember 2016 auch dieses Leistungsplanungsblatt unter Beilage einer Kopie des 

Schreibens vom 15. August 2016 (vgl. zum Ganzen KV-act. 10 ff.).

B.g  Am 19. Dezember 2016 ersuchte die Swica die Kinderspitex telefonisch, eine 

Begründung für den geltend gemachten pflegerischen Mehraufwand ab dem 1. 

September 2016 im Vergleich zum Jahr 2014 einzureichen. Gleichentags teilte die 

Kinderspitex der Swica mit, dass sich der Bedarf nicht geändert habe. Die 

Bedarfsmeldung sei somit nur die Bitte um Verlängerung der bis zum 31. August 2016 

befristeten Kostenübernahme (KV-act. 15).

B.h  Mit Schreiben vom 29. Dezember 2016 gewährte die Swica eine 

Kostenübernahme der Spitexleistungen vom 1. September bis 31. Dezember 2016 im 

Umfang von neun Stunden Grundpflege pro Monat. Sie hielt fest, dass die 

Bedarfsmeldungen nicht dem entsprächen, was in Rechnung gestellt worden sei. Bei 

einem anerkannten Geburtsgebrechen würden zudem weder die Abklärung und die 

Beratung noch die Untersuchung und die Behandlung übernommen (KV-act. 16).

B.i   Am 18. Januar 2017 ersuchte die Kinderspitex um Erlass von einsprachefähigen 

Verfügungen betreffend die Ablehnung der Spitexleistungen im Umfang von fünf 

Stunden pro Woche und zwei Stunden pro Monat ab dem 7. Juli 2014 sowie betreffend 

die Ablehnung der Pflegeleistungen im Umfang von fünf Stunden Grundpflege pro 

Woche ab dem 1. September 2016 (KV-act. 18).

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B.j   Am 7. Februar 2017 reichte die Kinderspitex der IV-Stelle eine neue 

Spitexverordnung betreffend den Versicherten, gültig ab dem 1. September 2016, ein. 

Diese sah einen Zeitaufwand von fünf Stunden pro Jahr für die Abklärung und die 

Dokumentation des Pflegebedarfs, 45 Stunden pro Jahr für die Beratung und die 

Instruktion der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden, zehn Minuten pro 

Einsatz (sieben Einsätze pro Woche) für die Beurteilung des Allgemeinzustandes und 

sieben Minuten pro Einsatz (sieben Einsätze pro Woche) für die Verabreichung von 

Medikamenten beziehungsweise einen Gesamtaufwand von zwei Stunden pro Woche 

für die Untersuchung und die Behandlung, 45 Stunden pro Woche für die Grundpflege 

sowie vier Stunden pro Monat für die Abklärung und die Beratung vor (IV-act. 314).

C.  

C.a Mit Verfügung vom 6. März 2017 lehnte die Swica die Übernahme der Rechnungen 

ab dem 7. Juli 2014 bis zum 31. August 2015 ab. Zur Begründung führte sie an, dass 

die Bedarfsmeldung unzulässigerweise rückwirkend von einem Arzt unterzeichnet 

worden sei. Zudem sei ein Leistungsanspruch für die strittige Periode entgegen der 

vorgeschriebenen monatlichen Rechnungsstellung erst am 11. November 2015 geltend 

gemacht worden (KV-act. 19). Mit einer zweiten Verfügung gleichen Datums übernahm 

die Swica die Leistungen vom 1. September bis 31. Dezember 2016 im Rahmen von 44 

Stunden Grundpflege. Sie hielt fest, dass die Zuständigkeit der Kostenübernahme für 

die Abklärung und Beratung sowie für die Untersuchung und Behandlung bei der SVA 

St. Gallen liege. Es lägen keine Dokumente vor, die begründeten, dass die gemeldeten 

Leistungen nicht im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen stünden. Die 

Kostenübernahme vom 29. Dezember 2016 sei zur Reduktion der administrativen 

Aufwendungen gesprochen worden. Eine Rechnung für den Monat September 2016 

sei der Swica zu diesem Zeitpunkt nicht vorgelegen. Vom 1. September 2015 bis zum 

31. August 2016 seien 127.92 Stunden in der Grundpflege in Rechnung gestellt 

worden. Das ergebe einen Durchschnitt von rund 11 Stunden pro Monat. Die 

gemeldeten vier Stunden Grundpflege pro Woche würden pro Monat ca. 17 Stunden 

und pro Jahr 208 Stunden betragen. Die Differenz zu den bis anhin verrechneten 

Leistungen betrage somit rund 80 Stunden pro Jahr oder 6.67 Stunden pro Monat. 

Diese entsprächen nicht dem voraussichtlichen Bedarf an Pflegeleistungen basierend 

auf der Pflegesituation zu Beginn der Verordnungsperiode. Im Verhältnis zur 

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Invalidenversicherung bestehe im Übrigen weder eine subsidiäre Leistungspflicht noch 

eine Vorleistungspflicht der Swica als obligatorischem Krankenpflegeversicherer, 

zumindest so lange nicht, bis der Leistungsumfang der Invalidenversicherung (IV) 

rechtskräftig festgelegt worden sei. Dass der Leistungsumfang der IV bereits definitiv 

feststehe, sei vorliegend bislang nicht behauptet worden (KV-act. 20).

C.b Am 6. April 2017 erhob die Kinderspitex Einsprachen gegen die Verfügungen vom 

6. März 2017. Sie beantragte die Kostengutsprache ab dem 7. Juli 2014 und ab dem 1. 

September 2016 gemäss den Bedarfsmeldungen vom 7. Juli 2014 und 8. August 2016. 

Ausserdem sei anzuerkennen, dass die Swica für alle KLV-Pflichtleistungen 

vorleistungspflichtig sei, soweit diese von der IV noch nicht rechtskräftig verfügt 

worden seien. Zudem sei anzuerkennen, dass die Swica subsidiär leistungspflichtig zur 

IV sei für alle KLV-Pflichtleistungen ab dem 7. Juli 2014 bzw. 1. September 2016, 

soweit diese von der IV nicht verfügt würden. Sie machte im Wesentlichen geltend, 

dass die Vorleistungspflicht der Krankenversicherer zum Tragen kommen müsste, 

solange unklar sei, welche KLV-Pflichtleistungen von der IV anerkannt und welche 

abgewiesen würden. Die frühere Feststellung des Versicherungsgerichts, dass der 

maximale Gesamtbedarf ermittelt und verfügt werden müsse und nicht nur die 

nachträgliche Feststellung des von Pflegefachkräften geleisteten Bedarfs, sei ganz im 

Sinne der Krankenversicherer, denn dadurch würde die „Gefahr der subsidiären 

Leistungspflicht“ praktisch eliminiert (KV-act. 21 f.).

C.c Am 21. Juni 2017 wies die Swica die Einsprachen ab. Zur Begründung führte sie im 

Wesentlichen an, das Versicherungsgericht habe im Entscheid IV 2016/143 vom 29. 

November 2016 die von der Swica auch in anderen Verfahren vertretene Haltung 

bestätigt, wonach der obligatorische Krankenpflegeversicherer bei einer Anerkennung 

von medizinischen Massnahmen aufgrund eines Geburtsgebrechens nicht mehr als 

den medizinisch-objektiv notwendigen Pflegeaufwand zu übernehmen habe. Eine 

subsidiäre Leistungspflicht der Swica bestehe deshalb nicht. Aufgrund der neuen 

Pflegefinanzierung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) hätte der 

Krankenversicherer ohnehin nur einen Beitrag an die Kosten von 

Grundpflegeleistungen i.S.v. Art. 25a KVG zu leisten. Dazu komme, dass gemäss 

Rechtsprechung des Bundesgerichtes die Bestimmungen des Art. 13 und 14 des 

Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) keine zeitliche Höchstgrenze für 

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die Vergütung von Kinderspitex-Leistungen festlegten. Art. 13 IVG bezwecke die 

vollumfängliche Vergütung sämtlicher notwendiger medizinischer Behandlungs- und 

Pflegekosten. Berücksichtige man auch noch die weiteren auf dem IVG basierenden 

Finanzierungsquellen, bleibe erst recht kein Raum für Zusatzleistungen der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherer. Im Weiteren bestehe kein Anspruch auf eine 

Feststellung, dass die Swica gegenüber der IV vorleistungspflichtig sei. Eine 

Vorleistung der Krankenversicherung könne nur beansprucht werden, wenn eine 

Leistungspflicht grundsätzlich in Frage komme. Ob die im Kostengutsprachegesuch 

vom 7. Februar 2017 geltend gemachten 45 Stunden Grundpflege pro Woche 

medizinisch-objektiv notwendiger Pflegeaufwand seien, hätten die IV-Stelle sowie 

gegebenenfalls die nachfolgenden Rechtsmittelinstanzen zu entscheiden. Erst nach 

Vorliegen eines rechtskräftigen Urteils zu dieser Frage könne beurteilt werden, ob die 

Swica als obligatorischer Krankenpflegeversicherer noch eine über den Anspruch aus 

dem IVG hinausgehende Leistungspflicht treffe. Indem man für die Periode August bis 

Dezember 2016 auf den Durchschnitt der zwölf vorausgehenden Monate abgestellt und 

den Anspruch auf 44 Stunden Grundpflege anerkannt habe, sei man dem Versicherten 

unbürokratisch entgegengekommen. Inwiefern das Abstellen auf den 

durchschnittlichen Pflegeaufwand unrechtmässig sei und aus welchen Gründen ein 

noch höherer Anspruch als elf Stunden Grundpflege pro Monate bestehen solle, werde 

nicht begründet. Die Einsprache gegen die Verfügung betreffend das 

Kostengutsprachegesuch ab 7. Juli 2014 sei mangels genügender Substantiierung 

abzuweisen (act. G 1.1).

D.  

D.a Dagegen erhob die Kinderspitex für den Versicherten undatierte, am 23. August 

2017 der Post übergebene Beschwerden und beantragte, der Einspracheentscheid der 

Swica vom 21. Juni 2017 sei aufzuheben und es sei anzuerkennen, dass der 

Beschwerdeführer ab 7. Juli 2014 unbefristet bzw. ab 1. September 2016 einen 

Anspruch auf Kinderspitexleistungen habe. Ausserdem sei anzuerkennen, dass die 

Swica für alle KLV-Pflichtleistungen vorleistungspflichtig sei, soweit diese von der IV 

noch nicht rechtskräftig verfügt worden seien. Im Weiteren sei anzuerkennen, dass die 

Swica subsidiär leistungspflichtig zur IV sei für alle Pflichtleistungen ab dem 7. Juli 

2014 bzw. 1. September 2016, soweit diese nicht von der IV verfügt würden. Zudem 

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wurde um Einräumung einer angemessenen Nachfrist zur ergänzenden 

Beschwerdebegründung ersucht (KV 2017/9 act. G 1, KV 2017/10 act. G 1).

D.b Mit Beschwerdeergänzung vom 9. Oktober 2017 machte die Kinderspitex für den 

Beschwerdeführer im Wesentlichen das bereits in den Einsprachen Vorgebrachte 

geltend, nämlich eine subsidiäre Leistungspflicht sowie eine Vorleistungspflicht der 

Beschwerdegegnerin. Daneben brachte sie vor, dass der ärztlich ausgewiesene 

Gesamtpflegeaufwand von August 2014 bis August 2017 7‘592 Stunden (3 x 365 x 

416min) betrage, wovon die Kinderspitex 495.10 Stunden geleistet habe. Somit 

übernähmen die Eltern kostenlos mehr als 93% des Pflegeaufwandes und die 

Kinderspitex stelle weniger als 7% der ärztlich angeordneten Pflichtleistungen in 

Rechnung. Die Beschwerdegegnerin habe davon trotzdem 282.25 Stunden noch nicht 

bezahlt (act. G 3 in beiden Verfahren).

D.c Die IV-Stelle hatte zwischenzeitlich mit Verfügung vom 18. September 2017 eine 

teilweise Kostengutsprache für Kinderspitex-Leistungen vom 1. September 2016 bis 

zum 31. August 2018 im Umfang von einer Stunde pro Monat für die Beratung und die 

Instruktion der Eltern, zwei Stunden für die erstmalige/erneute (einmalige) 

Bedarfsabklärung und zehn Minuten pro Einsatz für die Untersuchung und Behandlung 

erteilt. Die zehn Minuten pro Einsatz setzten sich aus fünf Minuten für die Beurteilung 

des Allgemeinzustandes und fünf Minuten für die Verabreichung von Medikamenten 

zusammen. Gemäss den durchgeführten Abklärungen finde täglich jeweils ein Einsatz 

morgens von rund einer Stunde statt. In dieser Zeit werde überwiegend die 

Grundpflege durchgeführt, weil die Mutter des Versicherten zwei Kinder mit demselben 

Leiden zu versorgen habe. Die grundpflegerischen Massnahmen fielen nicht in den 

Zuständigkeitsbereich der Invalidenversicherung (IV-act. 375). Nachdem die 

Kinderspitex für den Versicherten gegen diese Verfügung Beschwerde am 

Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen erhoben hatte (IV-act. 384), widerrief die 

IV-Stelle die Verfügung am 15. Dezember 2017 (IV-act. 394). Daraufhin schrieb das 

Versicherungsgericht das Verfahren am 18. Dezember 2017 ab (IV-act. 397).

D.d Mit Beschwerdeantwort vom 14. Februar 2018 beantragte die 

Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerden und die Vereinigung der 

Verfahren KV 2017/9 und KV 2017/10. Sie verwies im Wesentlichen auf den 

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Einspracheentscheid vom 21. Juni 2017. Darüber hinaus führte sie an, die Kinderspitex 

gehe in ihrer Beschwerde nicht substantiiert auf den Einspracheentscheid ein. Soweit 

geltend gemacht werde, der Beschwerdeführer habe einen Anspruch auf eine 

Kostengutsprache für ein maximal abrufbares Leistungspaket, sei dies im Bereich des 

KVG nicht zutreffend. Unbestritten sei, dass die von Organisationen der Krankenpflege 

erbrachten Leistungen in Art. 7 Abs. 2 lit. a-c KLV geregelt seien. Für eine Abgeltung 

durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung kämen dabei zum Vornherein nur 

Leistungen in Betracht, die durch medizinisch geschulte Fachpersonen erbracht 

würden, wozu in aller Regel die Eltern oder sonstige Angehörige eines invaliden Kindes 

nicht gehörten. Nur diese Leistungen seien der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu melden. Die von der Kinderspitex produzierten 

Unterlagen stellten keine klaren Bedarfsabklärungen dar. Indem sie der 

Beschwerdegegnerin keine Angaben zu den durch medizinisches Fachpersonal der 

Kinderspitex geleisteten Stunden gemacht habe, sorge sie selbst dafür, dass dem 

Beschwerdeführer nicht mitgeteilt werden könne, wie viele Pflegestunden aus dem 

KVG entschädigt würden (act. G 12).

D.e Am 20. Februar 2018 wurden die beiden Verfahren KV 2017/9 und KV 2017/10 

vereinigt (act. G 13).

D.f  Mit Replik vom 12. März 2018 und Duplik vom 25. April 2018 hielten die Parteien 

an ihren jeweiligen Standpunkten fest (act. G 14, G 16).

D.g Am 22. Juni 2018 lud das Versicherungsgericht die IV-Stelle des Kantons St. 

Gallen ein, sich an den vereinigten Beschwerdeverfahren zu beteiligen (act. G 22). 

Diese Gelegenheit wurde nicht benutzt.

D.h Mit einem Vorbescheid vom 22. Juni 2018 stellte die IV-Stelle dem Versicherten die 

teilweise Kostengutsprache im Umfang von einer Stunde pro Monat für die Beratung 

und Instruktion der Eltern, drei Stunden für die einmalige Bedarfsabklärung und 15 

Minuten pro Einsatz für die Untersuchung und Behandlung in Aussicht. Die 15 Minuten 

pro Einsatz würden sich aus fünf Minuten für die Beurteilung des Allgemeinzustandes, 

fünf Minuten für die Beurteilung der Durchblutung, Motorik und Sensibilität, drei 

Minuten für das Richten der Medikamente und zwei Minuten für die orale 

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Verabreichung der Medikamente zusammensetzen. Sie wies im Weiteren darauf hin, 

dass die Übernahme der Grundpflege bei der Vergütung von Spitexleistungen durch 

die IV ausgeschlossen sei (bei act. G 24).

D.i   Das Versicherungsgericht zog die Akten der Invalidenversicherung betreffend den 

Beschwerdeführer bei (vgl. act. G 17 ff., act. G 23 f.) und gab den Parteien Gelegenheit 

zur Kenntnis- und allfälligen Stellungnahme, worauf diese jedoch verzichteten.

Erwägungen

1.   

1.1  Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet der 

Einspracheentscheid vom 21. Juni 2017. Diesem liegen die Verfügungen vom 6. März 

2017 zugrunde, mit welchen die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme der 

Kinderspitexleistungen für die Zeit ab 7. Juli 2014 bis 31. August 2015 und 1. 

September bis 31. Dezember 2016 abgelehnt hat (KV-act. 19 f.). Streitig und vorliegend 

zu prüfen ist damit, ob die Leistungsablehnung zu Recht erfolgt ist.

1.2  Der 2011 geborene Beschwerdeführer leidet an mehreren anerkannten 

Geburtsgebrechen (Ziff. 184, 303, 355 und 425 Anh. GgV). Die Invalidenversicherung 

hat für diese Geburtsgebrechen die Behandlungskosten übernommen (IV-act. 16 f., 

110, 124). Für das Geburtsgebrechen Ziff. 184 (Dystrophia musculorum progressiva 

und andere congenitale Myopathien) hat sie zudem eine Kostengutsprache für die von 

der Kinderspitex erbrachten Pflegeleistungen in der Zeit vom 25. August bis 7. Oktober 

2011 und vom 6. bis 21. Mai 2014 erteilt (IV-act. 40, 205). Ausserdem hat sie dem 

Beschwerdeführer eine Hilflosenentschädigung (ab 1. September 2013 wegen einer 

Hilflosigkeit leichten Grades und ab 1. April 2014 wegen einer Hilflosigkeit mittleren 

Grades) zugesprochen. Einen Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag hat sie mit 

der Begründung verneint, dass der tägliche invaliditätsbedingte Betreuungsaufwand 

weniger als vier Stunden betrage (IV-act. 176). Die Kinderspitex hat in der Folge sowohl 

der IV als auch der Beschwerdegegnerin als dem obligatorischen Krankenversicherer 

Rechnungen über erbrachte Pflegeleistungen eingereicht bzw. entsprechende 

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Leistungsansprüche geltend gemacht. Zu prüfen ist daher zunächst, welche Leistungen 

vorliegend überhaupt zur Diskussion stehen.

2.   

2.1  Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (KV) übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 

1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer 

Krankheit und ihrer Folgen dienen. Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der 

Krankenversicherer fallen, sind u.a. die Untersuchungen und die Behandlungen, die 

ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem 

Spital durchgeführt werden. Die Leistungen müssen von Ärzten oder Chiropraktoren 

oder auf deren Anordnung hin bzw. in deren Auftrag durch eine andere Person erbracht 

werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG; vgl. zu den zugelassenen Leistungserbringern auch 

Art. 35 Abs. 2 KVG). Die KV leistet zudem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche 

aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant 

oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG i.V.m. mit Art. 33 lit. i KVV). 

Der Bundesrat hat die Bezeichnung der nicht von Ärzten oder von Chiropraktoren 

erbrachten Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 2 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG an das 

Eidgenössische Departement des Innern (EDI) subdelegiert (Art. 33 Abs. 1 KVG i.V.m. 

Art. 33 lit. b KVV). Gestützt auf diese Kompetenznormen ist in Art. 7 KLV der 

Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim näher 

umschrieben worden.

2.2  Art. 7 KLV unterscheidet zwischen Massnahmen der Abklärung, der Beratung und 

der Koordination (Abs. 2 lit. a), Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (lit. b) 

und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen der ambulanten 

Krankenpflege sind von Pflegefachpersonen gemäss Art. 49 KVV oder von 

Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV – also 

Spitexorganisationen – zu erbringen. Die Spitexorganisationen müssen neben einer 

kantonalen Zulassung einen örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen 

Tätigkeitsbereich festgelegt haben und über die diesem Bereich entsprechende 

Einrichtung verfügen. Sie müssen ferner über die notwendigen Fachpersonen verfügen, 

welche eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung haben (Art. 51 lit. a-e 

KVV). Während die Pflegefachpersonen u.a. ein anerkanntes Diplom vorweisen können 

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müssen (vgl. Art. 49 Abs. 1 lit. a KVV), wird dies vom Pflegepersonal von 

Spitexorganisationen nicht verlangt. Insbesondere dürfen Spitexorganisationen für die 

Grundpflege auch Personen ohne Pflegefachausbildung einsetzen (vgl. zum Ganzen 

auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 

Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. Basel 2016, N 771 f. mit 

Verweis u.a. auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. 

Januar 2007 sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 21. Juni 2006, K 

156/04). Die KV übernimmt für die von Pflegefachpersonen und von 

Spitexorganisationen erbrachten Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 jeweils einen 

pauschalen Stundenbeitrag (Art. 7a Abs. 1 und 2 KLV).

2.3  Neben der KV sieht auch die IV verschiedene medizinische Leistungen vor. 

Gemäss Art. 13 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr 

Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) 

notwendigen medizinische Massnahmen. Die von der IV anerkannten 

Geburtsgebrechen sind im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen aufgelistet 

(Art. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV). Der Leistungsanspruch beschränkt sich dabei gemäss Art. 2 

Abs. 3 GgV auf diejenigen Vorkehren, die nach der bewährten Erkenntnis der 

medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und die den therapeutischen Erfolg in einer 

einfachen und zweckmässigen Weise anstreben. Damit gelten dieselben Grundsätze 

wie in der Krankenpflegeversicherung gemäss KVG (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. auch 

Rz. 6 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der 

Invalidenversicherung, KSME). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die 

Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-Kriterien) der medizinischen Massnahme sind dabei im 

Rahmen des konkreten Einzelfalles zu prüfen. Die bei Geburtsgebrechen notwendigen 

medizinischen Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 IVG umfassen insb. die von einem Arzt 

oder auf seine Anordnung hin durch medizinische Hilfspersonen in der Haus- oder 

Anstaltspflege vorgenommenen Behandlungen (Art. 14 Abs. 1 IVG). Neben den 

medizinischen Massnahmen nach Art. 13 f. IVG sieht die IV die Hilflosenentschädigung 

(Art. 42 IVG) vor, welche bei Minderjährigen, die zusätzlich eine intensive Betreuung 

benötigen, um einen Intensivpflegezuschlag erhöht wird. Beim Intensivpflegezuschlag 

ist der Mehrbedarf an Behandlungs- und Grundpflege im Vergleich zu nicht 

behinderten Minderjährigen gleichen Alters als Betreuung anrechenbar (Art. 42ter Abs. 

3 IVG).

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2.4  Die von der IV vorgesehenen Leistungsarten unterscheiden sich im Wesentlichen 

dadurch, dass als medizinische Massnahmen nach Art. 13 f. IVG nur Leistungen in 

Betracht fallen, die eine medizinische Qualität aufweisen und zwingend von 

medizinisch ausgebildeten Fachpersonen erbracht werden müssen (sog. medizinische 

Pflegemassnahmen; vgl. Art. 14 Abs. 1 lit. a i.V.m. Art 39 Abs. 2 Satz 2 IVV). Dagegen 

setzt die in den Anwendungsbereich der Hilflosenentschädigung fallende Grundpflege, 

also die sog. nicht medizinischen Pflege- und Betreuungsmassnahmen, keine 

medizinische Berufsqualifikation voraus und kann demnach auch von Personen ohne 

medizinische Fachkenntnisse erbracht werden (vgl. auch das IV-Rundschreiben Nr. 362 

vom 23. März 2017 mit Verweis auf BGE 136 V 209 E. 7, E. 10). Mit anderen Worten 

werden die von der IV zu übernehmenden Leistungsarten zweigeteilt: Einerseits in 

medizinische Pflegemassnahmen, welche in Art. 13 f. IVG geregelt sind, und 

andererseits in nicht medizinische Pflegemassnahmen (Grundpflege), welche (nach der 

Intention des Gesetzgebers) über die Hilflosenentschädigung bzw. den 

Intensivpflegezuschlag nach Art. 42 ff. IVG abgedeckt sind (siehe zur konkreten 

Ausgestaltung nachstehende E. 3.3).

3.   

3.1  Da nach dem Gesagten sowohl die IV als auch die KV medizinische 

Pflegemassnahmen einerseits und nicht medizinische Grundpflegemassnahmen 

andererseits und damit gleichartige Pflegeleistungen vorsehen, stellt sich die Frage 

nach der Koordination der jeweiligen Leistungsarten.

3.2  Bei den medizinischen (Pflege-)Massnahmen nach Art. 13 f. IVG ergibt sich das 

koordinationsrechtliche Verhältnis der IV- und KV-Leistungen bereits aus den 

Materialien zum IVG. Diesen ist zu entnehmen, dass der historische Gesetzgeber mit 

der Bestimmung des Art. 13 IVG bei Geburtsgebrechen weitergehende Massnahmen 

hat gewähren wollen, da solche Leistungen damals begrifflich weder von der 

Krankenversicherung noch von der Unfallversicherung (bzw. vom damals geltenden 

KUVG) erfasst wurden. Der Gesetzgeber hat insbesondere festgehalten, dass 

geburtsgebrechliche Personen im Hinblick auf ihre besondere Lage Anspruch auf alle 

zur Behandlung des Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen 

hätten (BBl 1958 II 1178 f.). Der Gesetzgeber hat somit beabsichtigt, dass bei einem 

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Geburtsgebrechen sämtliche medizinischen Leistungen – im Sinne einer der 

Krankenpflegeversicherung entsprechenden, umfassenden Versicherungslösung – von 

der IV übernommen werden sollen. Dies hat er in Art. 13 IVG kodifiziert. Mit der 

Revision der Krankenversicherung ist diese Ausschliesslichkeit nochmals verdeutlicht 

worden, indem festgehalten worden ist, dass die (seit 1994 obligatorische) 

Krankenpflegeversicherung die Kosten der erforderlichen Leistungen bei 

Geburtsgebrechen nur in zwei Fällen übernehme, nämlich wenn das Geburtsgebrechen 

aus der abschliessenden Liste im Anhang zur GgV gestrichen worden oder wenn die 

versicherte Person über 20 Jahre alt sei. In beiden Fällen ist das Geburtsgebrechen 

nicht (mehr) von der IV gedeckt (vgl. BBl 1992 I 154 f., 264). Diese gesetzliche Ordnung 

hat mangels grundlegender Änderungen bis heute Gültigkeit (vgl. Art. 27 KVG; vgl. 

auch das Urteil des Bundesgerichtes vom 10. Juni 2011, 9C_886/2010, E. 4, insb. E. 

4.5; sowie BGE 136 V 209 E. 10). Zusammenfassend ist es Sinn und Zweck von Art. 13 

IVG, eine inhaltlich derjenigen des KVG entsprechende, umfassende 

Krankenpflegeversicherung für von der IV anerkannte Geburtsgebrechen zur Verfügung 

zu stellen. Damit sind gestützt auf Art. 13 f. IVG sämtliche medizinischen 

Pflegemassnahmen, die zur Behandlung eines Geburtsgebrechens und dessen Folgen 

notwendig sind, ausschliesslich von der IV zu übernehmen. Mit anderen Worten liegt 

eine koordinationsrechtliche Exklusivität vor; für eine (subsidiäre) Leistungspflicht der 

Krankenversicherung bleibt bei den medizinischen Pflegemassnahmen nach Art. 13 f. 

IVG kein Raum (Art. 64 ATSG; vgl. auch U. KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N 

19 zu Art. 64).

3.3  Anders verhält es sich bei den nicht medizinischen Pflege- und 

Betreuungsmassnahmen, also bei denjenigen Massnahmen, die auch von Personen 

ohne medizinische Fachkenntnisse erbracht werden können (vgl. vorstehende E. 2.4). 

Im Unterschied zu den medizinischen Pflegemassnahmen nach Art. 13 f. IVG, bei 

welchen der effektive Pflegeaufwand vergütet wird und die Kostenübernahme somit 

dem in Anspruch genommenen Bedarf an medizinischen Massnahmen entspricht, 

werden die nicht medizinischen Grundpflegemassnahmen über die 

Hilflosenentschädigung pauschal von der IV entschädigt. Minderjährige, die zusätzlich 

einen Betreuungsaufwand von mindestens vier Stunden pro Tag benötigen, haben 

zudem Anspruch auf einen pauschalen Intensivpflegezuschlag. Sowohl die 

Hilflosenentschädigung als auch der Intensivpflegezuschlag ist in drei Stufen 

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pauschaliert und berechnet sich nach Tagesansätzen (vgl. Art. 42ter Abs. 1 und 3 IVG). 

In koordinationsrechtlicher Hinsicht besteht anders als bei der eigentlichen 

Heilbehandlung (vgl. Art. 64 Abs. 2 ATSG; vgl. auch KIESER, a.a.O., N 8 ff. zu Art. 64 

ATSG) hinsichtlich der nicht medizinischen Grundpflege keine gesetzliche Regelung. 

Allerdings hat der Verordnungsgeber in Art. 110 KVV vorgesehen, dass bei 

gleichartigen Leistungen von KV und IV jene der IV vorgehen (vgl. zum Ganzen 

EUGSTER, a.a.O., N 380). Wenn somit die von der IV geleistete Pauschale 

(Hilflosenentschädigung und Intensivpflegezuschlag) nicht ausreicht, um die Kosten 

des ausgewiesenen nicht medizinischen Grundpflegebedarfs vollständig zu decken, 

hat die KV die darüber hinaus erforderlichen Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 

2 lit. c KLV zu übernehmen. Es ist somit Sache der KV, eine allfällige 

Überentschädigung zu vermeiden, zumal die Hilflosenentschädigung von einer Kürzung 

generell ausgeschlossen ist (Art. 69 Abs. 3 ATSG).

4.   

4.1  Wie eingangs dargelegt (vgl. E. 1), ist im vorliegenden Fall streitig, in welchem 

Umfang die Beschwerdegegnerin als obligatorischer Krankenpflegeversicherer 

Kinderspitex-Leistungen zu vergüten hat. Dabei erweist sich bereits die Ermittlung des 

Umfangs der von der IV zu übernehmenden medizinischen Pflegemassnahmen im 

Einzelfall regelmässig als komplex, denn erfahrungsgemäss erbringt die Spitex 

während ihrer Einsätze nicht nur medizinische Pflegemassnahmen, sondern eben auch 

nicht medizinische Pflege- und Betreuungsmassnahmen. Dies dürfte auch in der 

vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit der Fall sein. Aufgrund der notwendigen 

Abgrenzung zwischen den medizinischen Pflegemassnahmen und den nicht 

medizinischen Grundpflege- und Betreuungsleistungen besteht für die IV ein komplexer 

Abklärungsbedarf. Dabei müssen die IV-Stellen nicht nur ermitteln, welche 

medizinischen Pflegeleistungen effektiv erbracht werden, sondern auch, in welchem 

Umfang diese notwendig sind. Ein Abstellen auf Erfahrungstatsachen genügt dabei 

nicht. Eine Verfügung über die Kostenvergütung für die von der IV zu übernehmenden 

medizinischen Pflegemassnahmen muss sich folglich auf eine umfassende Abklärung 

bezüglich der im Einzelfall erbrachten Leistungen und der medizinischen Indikation 

dieser Leistungen stützen können. Diesbezüglich ist darauf hinzuweisen, dass die 

Verordnungen des Schweizerischen Kinderspitexvereins keine ausreichende 

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Sachverhaltsgrundlage bilden, weil eine Spitex als privatrechtlicher Verein nach Art. 60 

ff. ZGB nicht im selben Mass zur Unabhängigkeit und Objektivität verpflichtet ist wie 

die IV-Stellen als öffentlich-rechtliche Anstalten. Darüber hinaus basieren die Angaben 

in den Kinderspitex-Verordnungen überwiegend auf dem Bedarf, der aus 

therapeutischer Sicht für eine optimale Pflege notwendig ist. Aus 

sozialversicherungsrechtlicher Sicht besteht jedoch nur ein Anspruch auf eine einfache 

und zweckmässige Behandlung (vgl. E. 2.3), d.h. für die IV (und zwangsläufig für die 

KV) ist nur jener Bedarf massgebend, der für die zumutbare Behandlung erforderlich 

ist. Dementsprechend vermögen die Spitex-Verordnungen für sich allein den 

massgebenden Sachverhalt nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der 

überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen. Auch eine von einem Arzt des 

Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) korrigierte Fassung einer Spitex-Verordnung 

kann in der Regel keine ausreichende Beweisgrundlage bilden, denn bei der 

Einschätzung des RAD-Arztes handelt es sich in der Regel lediglich um eine 

Aktenbeurteilung ohne die zwingend notwendige, aus einer eigenen Untersuchung 

resultierende Sachverhaltskenntnis. Auch eine solche Einschätzung bildet also noch 

keine genügende Grundlage einer Kostenvergütung. Erst wenn der von der IV zu 

erbringende Leistungsumfang gestützt auf eine umfassende Sachverhaltsabklärung 

(eigene Untersuchung und spezifizierte Abklärung an Ort und Stelle) rechtskräftig 

verfügt worden ist, kann die Frage nach den von der KV zu erbringenden Leistungen 

beantwortet werden.

4.2  Im vorliegenden Fall hat die IV-Stelle das Bestehen von leistungsbegründenden 

Geburtsgebrechen verbindlich festgestellt (E. 1.2, IV-act. 16 f., 110, 124). Dies bedeutet 

nach dem vorstehend Dargelegten, dass sämtliche zur Behandlung dieser 

Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Pflegeleistungen nach Art. 13 f. IVG 

ausschliesslich von der IV zu übernehmen sind und für eine Kostenübernahme durch 

die Beschwerdegegnerin kein Raum bleibt (vgl. E. 3.2). Eine Übernahme der Kosten der 

medizinischen Pflegeleistungen durch die Beschwerdegegnerin fällt somit aufgrund der 

koordinationsrechtlichen Exklusivität von Vornherein ausser Betracht.

4.3  Im Bereich der nicht medizinischen Pflegemassnahmen hat die IV dem 

Beschwerdeführer eine Hilflosenentschädigung zugesprochen (E. 1.1, IV-act. 176), d.h. 

ein Teil der von der Kinderspitex geleisteten Grundpflegemassnahmen wird – dem 

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Leistungszweck gemäss – ebenfalls von der IV übernommen. Den restlichen Teil des 

Grundpflegebedarfs hat die Beschwerdegegnerin zu übernehmen (allenfalls unter 

Abzug der von den Eltern zumutbarerweise erbrachten Leistungen). In Bezug auf diese 

im Vordergrund stehende koordinationsrechtliche Fragestellung im Bereich der nicht 

medizinischen Grundpflegemassnahmen hat es die Beschwerdegegnerin unterlassen, 

die notwendigen Abklärungen vorzunehmen. Damit erweist sich der – 

unbestrittenermassen komplexe – Sachverhalt als ungenügend abgeklärt. Die 

Abgrenzung ihrer eigenen Leistungspflicht von derjenigen der IV-Stelle ist durch die 

Beschwerdegegnerin vorzunehmen. Es kann nicht die Aufgabe des 

Versicherungsgerichtes sein, diesbezügliche Abklärungen anstelle der 

Beschwerdegegnerin durchzuführen. Der angefochtene Einspracheentscheid stützt 

sich somit auf eine ungenügende Sachverhaltsgrundlage und ist entsprechend in 

Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes ergangen. Die Sache ist deshalb zur 

Vornahme der notwendigen Abklärungen und zur anschliessenden neuen Verfügung an 

die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Dabei wird die Beschwerdegegnerin zur 

Ermittlung der von ihr zu übernehmenden Leistungen in einem ersten Schritt in 

Erfahrung zu bringen haben, wie hoch der ausgewiesene Grundpflegebedarf des 

Beschwerdeführers effektiv ist. Diesbezüglich böte sich beispielsweise die 

Durchführung eines Augenscheins unter Beizug einer unabhängigen Pflegefachperson 

an. In einem zweiten Schritt wird sie zu prüfen haben, in welchem Umfang die 

Kinderspitex effektiv Grundpflegeleistungen erbracht hat und welchen Anteil die IV im 

Rahmen der Hilflosenentschädigung (umgerechnet in eine pauschale Stundenleistung) 

übernommen bzw. zu übernehmen hat. Lediglich für den noch nicht über die IV-

Leistungen abgedeckten Anteil an Grundpflegeleistungen besteht (unter Beachtung der 

Überentschädigungsgrenze, vgl. E. 3.3) ein Anspruch des Beschwerdeführers auf 

Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin.

4.4  Der Vollständigkeit halber ist anzumerken, dass der Leistungsanspruch des 

Beschwerdeführers durch die zu klärende, koordinationsrechtliche Frage der 

Leistungspflicht nicht tangiert wird, eine reformatio in peius damit ausser Betracht fällt.

5.   

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 19/19

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5.1  Die Beschwerde ist dahingehend gutzuheissen, dass der angefochtene 

Einspracheentscheid vom 21. Juni 2017 aufgehoben und die Sache zur Durchführung 

weiterer Abklärungen und zur anschliessenden neuen Verfügung im Sinne der 

Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird. Der nicht durch einen 

im kantonalen Anwaltsregister eingetragenen Rechtsvertreter vertretene 

Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.

5.2  Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass der angefochtene 

Einspracheentscheid vom 21. Juni 2017 aufgehoben und die Sache zur Durchführung 

weiterer Abklärungen und zur Anschliessenden neuen Verfügung im Sinne der 

Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

	Publikationsplattform
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	Entscheid Versicherungsgericht, 26.10.2018
	Art. 13 f. IVG. Art. 25 f. KVG. Art. 7 KLV. Kinderspitex-Leistungen. Abgrenzung medizinische und nicht medizinische Pflegemassnahmen. Koordination zwischen IV und KV (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 26. Oktober 2018, KV 2017/9 und KV 2017/10).

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