# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 971a43f0-297e-599a-9a5b-6e855cd12846
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-12-19
**Language:** de
**Title:** Krankentaggeldversicherung KVG: mangels Aufforderung zum Berufswechsel und Ansetzen einer Übergangsfrist keine Taggeldreduktion trotz medizinisch-theoretisch möglicher Verweistätigkeit.
**Docket/Reference:** KV.2013.00028
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2013.00028.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00028
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
19. Dezember 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Agrisano
Krankenkasse AG
Laurstrasse
10, 5201 Brugg AG
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Der 1957
geborene
X.___
,
arbeitete
in einem 80%igen Pensum
als Kamin
feger
und führte neben
beruflich zusammen mit seiner Frau einen land
wirtschaftlichen
B
etrieb
, als er
sich bei einem Unfall
am 29. Juni 2006 (
Urk. 10/12/25, Urk. 10/12/28,
Urk. 10/4/5
, Urk. 10/12/131
, Urk. 10/66/15)
an der rechten Schul
ter verletzte
und sich eine
Subscapularis
-Läsion zuzog
(
Urk. 10/12/67,
Urk. 10/12/70).
Trotz
zweimaliger Operation (Urk. 10/12/40, Urk. 10/12/67) per
sistierten Beschwerden an der rechten Schulter (Urk. 10/12/32).
Die Schweize
rische Unfallversicherungsanstalt (Suva)
erbrachte die gesetzlichen Leistungen für die Folgen des Unfalls und
richtete dem Ver
sicherten
mit Verfügung vom 23. September 201
0 eine Invalidenrente ab dem 1.
September 2009 für eine Er
werb
s
unfähigkeit
von 26
%
und eine
Integritäts
entschädigung
aus (Urk. 10/47).
Am 3. Juli 2008
hatte
sich der Ver
sicherte bei der Invaliden
versicherung (IV) zum Leistungs
bezug an
gemeldet
(Urk. 10/4
). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nach
folgend: IV-Stelle),
übernahm die Kosten für eine Um
schulung zum Lastwagenchauffeur (Urk. 10/26
), die
der Versicherte
im Sommer 2009 ab
schloss (Urk. 10/31/1).
Mit Verfügung vom 10.
Juni 2010 richtete die IV-Stelle
dem
Ver
sicherten eine
ganze
Rente
ab dem
1.
Juli 2007
aus, die sie per
30.
April 2008 bei
einem
In
validitätsgrad
von 26
% einstellte
(Urk. 10/36, Urk. 10/42).
Die Tätigkeit als
Last
wagenchauffeur
hatte der Ver
sicherte neben der Tätigkeit auf dem land
wirt
schaftlichen Betrieb
zeitweise
in einem zirka 50%igen Pen
sum ausgeübt (Urk. 10/66/15).
Von April bis Ende Dezember 2010 arbeitete der Ver
sicherte
neben der Tätigkeit auf dem land
wirt
schaftlichen Betrieb
als Taxifahrer
(Aushilfe)
in einem zirka 30-50%igen
Pen
sum (Urk. 10/48/4, Urk. 10/66/15).
Am 21. Juli
2011
meldete sich der Versicherte mit der Begrün
dung einer Neuro
pathie erneut bei der IV zum Leistungsbezug an (Urk. 10/48).
Am 27. Juli 2011 erlitt
er einen Auffahrunfall
, woraufhin er vorübergehend unter Be
schwerden an der Brustwirbelsäule (BWS), Ohrgeräuschen und psychischen Beschwerden litt
(Urk.
7/32
, Urk. 7/20 S. 1
, Urk. 10/66/17
).
Die IV-Stelle holte
unter anderem
das inter
diszi
plinäre Gutach
ten
der MEDAS
vom 10. Januar 2013
ein (Urk. 10/66). Mit Verfügung vom 12. April 2013 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (Urk. 10/72).
1.2
B
ei der
Agrisano
Krankenkasse AG
(nachfolgend:
Agrisano
)
,
verfügt
X.___
seit 1999
über eine
freiwillige
Taggeld
versiche
rung
nach dem
Bundes
gesetz über die
Krankenversicherung (KVG)
für Krank
heit und Unfall
mit einer Wartefrist von 30
Tagen bezüglich eines Tag
geldes von Fr. 100.--
und
von
60 Tagen
bezüglich eines Taggeldes von Fr. 50.--
(Urk.
2 S. 1
,
Urk. 7/23,
Urk. 7/35,
Urk.
23
/1
)
. Er meldete sich bei dieser
wegen
einer
100%igen
Arbeits
un
fähigkeit
als Taxifahrer
ab dem 24. Juni 2011
zufolge
einer
Poly
neuro
pathie
an (Urk. 7/36/3)
. Die
Agrisano
richtete ihm in der Folge unter Berück
sichtigung der Wartefrist von 30 respektive 60
Tagen für die Zeit ab dem 24. Juni 2011
Kran
kentaggelder
für eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit aus (Urk. 7/36/1, Urk. 7/31
, Urk. 7/24
). Am 20. Januar 20
12
untersuchte der Ver
trauens
arzt
der
Agrisano
, Dr. med.
Y.___
, Facharzt für Allgemeine Medi
zin, den Versicherten
und schloss
mit Vorbehalten
auf eine grundsätzlich
e
Ar
beitsfähigkeit in der Tätig
keit als Landwirt und Taxifahrer, vorerst in redu
ziertem Pensum halbtags
(Be
richt vom 21. Januar 2012, Urk. 7/20).
Mit Schrei
ben vom 13. Februar 2012 teilte die
Agrisano
dem Versicherten mit, dass auf
grund der Einschätzung von Dr.
Y.___
ab dem 1. März 2012
eine
Teil
arbeits
fähig
keit
von 50
% als Taxifahrer und Landwirt möglich sein sollte und daher zu versuchen sei, die angestammte
n
Tätigkeit
en
wieder aufzunehmen (Urk. 7/18). In der Folge
reduzierte die
Agri
sano
die
Kran
kentag
geldleistungen
auf 50 %
ab dem 1. März 2012
(Urk. 7/1
1
-16 Urk. 7/18
), was sie mit Verfügung vom 30.
No
vember 2012 bestätigte (Urk.
7/8
).
Die mit Schreiben vom
30. De
zember 2012
dagegen erhobene Ein
sprache des Ver
sicherte
(Urk. 7/6)
wies sie mit Ein
sprache
entscheid vom 11.
Februar
2013 ab
(Urk.
2,
Urk.
7/4)
.
2.
Dagegen erhob der Versicherte
mit Eingabe vom
11. März 2013
Beschwerde und beantragte
sinngemäss
,
der Einspracheentscheid vom 11. Februar 2013 sei auf
zu
heben und es sei ausgehend von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit
in den mass
geblichen Tätigkeiten als Landwirt und LKW-Fahrer
fest
zu
stellen, dass er
ab dem 1.
März 2012 weiterhin Anspruch auf das volle Tag
geld
habe (Urk. 1).
Die Beklagte schloss in der Beschwerdeantwort vom
18. April 2013
auf Ab
w
ei
sung der Be
schwerde (Urk.
6
S. 1
).
Mit Verfügung vom 29. Mai 2013
wurden die Akten der Eidgenössischen Invalidenversicherung in Sachen des Beschwerde
füh
rers beigezogen (
Urk.
8 S. 2).
Der Beschwerdeführer liess sich zur Replik nicht verlauten (Urk. 1
3 S.
2). Die Beschwerdegegnerin
nahm mit Eingabe
vom 26. August 2013
zu den
IV-Akten
Stellung
(Urk. 14). Am 24. September 2013 reichte der Beschwerdefüh
rer den Bericht von Dr. med. Z.___
, Spezialarzt für Neurologie, vom 18. September 2013 ein (Urk. 16). Mit
Eingabe
vom 17. Oktober 2013 nahm die
Beschwerdegegnerin
dazu
Stellung
(Urk. 20).
Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten
wird
, soweit für die
Ent
scheid
findung
erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen
.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art.
67 Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) kön
nen Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbstätig sind und die d
as 15., aber noch nicht das 65.
Altersjahr zurückgelegt haben, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschliessen. Die
Taggeld
ver
sicherung
kann als
Einzel- oder
Kollektivversicherung abge
schlos
sen werden (
Art.
67
Abs.
3 KVG).
1.2
Nach
Art.
72
Abs.
1 KVG vereinbart der Versicherer mit dem Versicherungs
neh
mer das versicherte Taggeld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mut
ter
schaft beschränken. Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Per
son mindes
tens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von
Art.
6 des Bundesge
set
zes über den Allgemeinen Teil des S
ozialversicherungsrechts
(
ATSG) ist.
Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Warte
frist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung ver
pflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden (
Art.
72
Abs.
2 KVG). Das Taggeld ist für eine oder mehrere Er
kran
kungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leis
ten.
Art.
67 ATSG ist nicht anwendbar (
Art.
72
Abs.
3 KVG). Nach
Art.
72
Abs.
4 KVG wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Ver
siche
rungs
schutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
1.3
1
.3
.1
Nach
Art.
6 ATSG ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teil
weise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem ande
ren Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
1
.3
.2
Diese Definition der Arbeitsunfähigkeit ist die g
leiche wie unter dem bis am 31.
Dezember 2005 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Krankenver
si
cherung (KUVG), weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen
Be
griffselementen
auch unter
dem neuen Recht Gültigkeit hat
. Nach dieser Recht
sprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bis
herigen Berufes festzusetzen, solange von der ver
sicherten Person vernünf
tiger
weise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem an
deren Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen
Anpassungs
zeit
von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der
Taggeldan
spruch
sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der
Restarbeitsfähig
keit
auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt (
Urteil des Schwei
zerischen Bundesgerichtes 9C_74/2007
vom 19. Oktober 2007 E
. 3.2
mit Hin
weisen
).
1
.3
.3
Sobald die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr mit krankheitsbedingten funktionellen Ausfällen allein gleichgesetzt, sondern aufgrund der leidensangepassten
Ein
satz
möglichkeiten
im allgemeinen Arbeitsmarkt
bemessen wird (
Satz
2
von Art.
6 ATSG), ist zur Ermittlung der Erwerbseinbusse ein Einkommensvergleich anzustellen, indem das aus der angestammten Tätigkeit im Gesundheitsfall hypo
thetisch erzielbare Einkommen demjenigen gegenübergestellt wird, das aus der Ausübung einer anderen zumutbaren Beschäftigung (Verweisungstätigkeit) mutmasslich zu erreichen is
t
.
Die Taggeldversicherung entschädigt nur solange Berufsunfähigkeit, als nicht eine berufliche Neueingliederung notwendig ge
worden ist
.
Die Umstellung ist mit der Natur der Taggeldversicherung vereinbar, da hier die Bezugnahme auf den vor Eintritt des Gesundheitsschadens ausge
üb
ten Beruf nicht Wesens
merkmal des versicherten Risikos darstellt. Taggeld
-
leistungen nach KVG erfolgen (zunächst) unter der Vorgabe einer
bloss
vor
über
ge
henden Unfähigkeit, die angestammte Tätigkeit zu versehen; diese
tätig
keitsspe
zifische
Überbrückungsfunktion entfällt, wenn feststeht, dass eine Rück
kehr in die bisherige Arbe
it nicht mehr möglich sein wird
(Urteil des Schweize
rischen Bundesgerichtes K 224/05
vom 29. März 2007 E
. 3.1
).
Solange noch die Prognose gestellt werden kann, die versicherte Person werde die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf mit überwiegender Wahr
schein
lichkeit soweit zurückgewinnen, dass weitere Leistungen entfallen, ist die dort gegebene funktionelle Einschränkung
massgebend
. Die
Bezugsgrösse
für die Ermittlung der Arbeitsunfähigkeit wird aber auf alle zumutbaren, das
heisst
nach den gesundheitlichen und weiteren persönlichen Verhältnissen in Frage kommenden Beschäftigungen ausgeweitet, sobald feststeht, dass die Wieder
auf
nahme der bisher ausgeübten Tätigkeit aufgrund des - stabilisierten (RKUV 2000 Nr. U 366 S. 92, U 104/99) - Gesundheitszustandes nicht mehr in Frage kommt (oder definitiv nur noch in geringerem Umfang als in einer
leidens
ange
passten
Arbeit) und die versicherte Person eingliederungsfähig ist (
BGE 129 V 460
E.
4.2
;
Urteil des Schweize
rischen Bundesgerichtes K 224/05
vom 29.
März 2007 E
. 3.2
).
1.3
.4
Ist ein Berufswechsel angezeigt, so gesteht die Rechtsprechung der versicherten Person zur Anpassung an die veränderten Verhältnisse und zur Stellensuche eine Übergangsfrist zu, während welcher das bisherige Krankentaggeld ge
schul
det bleibt. In der Regel wird eine Frist von drei bis fünf Monaten als ange
mes
sen betrachtet. Die Anpassungszeit beginnt mit der Aufforderung des
Tag
geld
versicherers
zum Berufswechsel (BGE 114 V 281 E. 5b
;
Urteil des Schweize
ri
schen Bundesgerichtes K 224/05
vom 29. März 2007 E
. 3.3 mit Hinweisen
).
1.
4
1.4
.1
Die Ausweitung der Bemessungsgrundlage nach Satz 2 von
Art.
6 ATSG ist Aus
druck der Schadenminderungspflicht, eines allgemeinen Grundsatzes des
So
zial
versicherungsrechts
, der zum Tragen kommt, wenn es die versicherte Per
son selber in der Hand hat, die (hier erwerblichen) Auswirkungen des einge
trete
nen versicherten Risikos durch geeignetes Verhalten zu verringern (BGE 129 V 460
E. 4.2,
117 V 394 E. 4b
,
114 V 281 E. 3a). Diese Pflicht ist auch in
Art.
21
Abs.
4 ATSG verankert, wonach (in Verbindung mit
Art.
1 KVG)
Kran
ken
taggeldleistungen
aufgehoben werden können, wenn die versicherte Person ihre Arbeits
fähigkeit in einem anderen Bereich umzusetzen vermag (Ueli
Kie
ser
, ATSG-Kommentar,
2.
Auflage,
Zürich 2009
,
Rz
114
zu
Art.
21; Urteil des Schwei
ze
rischen Bundesgerichtes K 224/05 vom 29. März 2007 E. 4).
1.4
.2
Die Frage, ob und gegebenenfalls welche berufliche Neueingliederung von einem Versicherten im Rahmen seiner Pflicht zur Schadenminderung verlangt werden kann, entscheidet sich nach dem Grundsatz der Zumutbarkeit, der einen Teilgehalt des
verfassungsmässigen
Grundsatzes
der
Verhältnismässigkeit
(Art.
5
Abs.
2
der Bundesverfassung,
BV) darstellt. Vom Versicherten kann nur eine berufliche Umstellung verlangt werden, die ihm unter Berücksichtigung der gesamten objektiven (Arbeitsmarktsituation) und subjektiven (wie verbliebene Leistungsfähigkeit, Alter, berufliche Stellung, familiäre Verhältnisse und die entsprechend
grössere
oder geringere Flexibilität hinsichtlich des Wohn- und Arbeitsortes) Gegebenheiten des Einzelfalles zumutbar ist. Dabei sind die Anfor
derun
gen an die Schadenminderung strenger, je weitergehend die Sozialver
si
cherung in Anspruch genommen wird (
Urteil des Schwei
ze
rischen Bundes
ge
richtes
K
224/05 vom 29. März 2007 E. 4
.1
mit Hinweisen).
1.5
Der Zweck der freiwilligen Taggeldversicherung nach
Art.
67 ff. KVG ist die Deckung des durch den eingetretenen Versicherungsfall (Krankheit, Unfall oder Mutterschaft) bedingten Erwerbsausfall. Sie ist als reine
Erwerbsaus
fall
ver
siche
rung
konzipiert (
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicher
heit, 2. Aufl. 2007, S. 773
Rz
1095; Urteil des Bundesgerichts 9C_332/2007 vom 29. Mai 2008 E. 1.1). Der Taggeldanspruch setzt somit eine durch den Ver
si
cherungsfall bedingte finanzielle
Einbusse
voraus. Der entgangene Ver
dienst beur
teilt sich nach der durch den Versicherungsfall verursachte
Er
werbs
einbusse
während der Arbeitsunfähigkeitsperiode, für die Taggeld bean
sprucht wird. Es kommt mithin darauf an, was die versicherte Person verdient hätte, wenn sie nicht krank und arbeitsunfähig geworden wäre respektive keine Mut
terschaft oder kein Unfall gewesen wäre. Der vor dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit er
zielte Lohn ist für die Bemessung des Erwerbsausfalls in der Regel ein ent
schei
dendes Indiz (
Eugster
, a.a.O., S. 786
Rz
1130 f.).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt,
gemäss
dem vertrauensärztlichen Gutachten von
Dr.
Y.___
vom 27. Januar 2012 bestehe beim Beschwerdeführer entge
gen der Zeugnisse von Dr. med.
A.___
, Fachärztin für Innere Medizin, nicht eine 100%ige son
dern eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit. Dies bei einer leichten bis mittel
gradi
gen Tätigkeit, wenn keine längeren Strecken gegangen und keine schweren Lasten getragen werden müssten.
Dr.
Y.___
habe sich zur Bestimmung der vom Beschwerdeführer ausgeübten Tätigkeit als Taxifahrer auf die vorliegenden me
di
zinischen Akten gestützt. So sei insbesondere dem Bericht der
Psychiatrie B.___
vom
17. Januar (richtig: Oktober) 2011 (Urk. 7/33
) zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer nach der Ausbildung zum LKW-Fah
rer die Tätigkeit als Taxi-Fahrer ausgeübt habe.
Es sei daher von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in leichten bis mittelschweren Tätigkeiten, bei denen keine län
geren Strecken gegangen und keine schweren Lasten getragen werden müssten, auszugehen und entsprechend ab dem 1. März 2012 ein gekürztes Taggeld von 50 % auszurichten (Urk. 2 S. 2 f.).
2.2
Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein,
Dr.
A.___
habe ihm am
(gemeint wohl: ab dem)
24.
Juni 2006 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert.
Dr.
Y.___
habe seine Arbeits
fähigkeit in Bezug auf
die
Tätigkeit als Taxi
fahrer beurteilt. Diese Tätigkeit habe er jedoch nur zeitweise und nur als Aus
hilfe getätigt.
Haupt
beruflich sei er Landwirt und LKW-Fahrer.
Gemäss
der neuro
logischen Beurtei
lung im MEDAS-Gutachten sei er zudem ab dem 29. Mai 2011 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 1).
2.3
Strittig und zu prüfen ist,
von welcher Arbeitsfähigkeit ab
dem 1. März 2012 auszugehen ist und
ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ab
dann
ein
auf 50
% reduziertes Taggeld ausrichtete.
3.
3.1
Dr.
Y.___
hielt im Bericht vom 27. Januar 2012 nach der Untersuchung vom 20. Januar 2012 fest,
der Beschwerdeführer klage aktuell über Schmerzen und
Dysästhesien
(Hitzegefühl, Brennen, Schwellungsgefühl) wegen der
Poly
neuropathie
. Er könne nicht lange Gehen. A
us den vorliegenden Ber
ichten seien die Diagnosen eines
Diabetes mellitus mit/bei Polyneuropathie /
Nephro
pathie
(Erstdiagnose 2007),
einer arteriellen
Hypertonie,
eines
Substanzmissbrauch
s
mit de
pres
siver Reaktion (Al
kohol),
eines
Cluster
Headache
s
und akuten
Tinni
tus links,
einer
In
nen
ohr
schwerhörigkeit
,
lärm
assoziiert
,
zu entnehmen
(Urk. 7/20 S. 2)
. Die Verletzung der rechten Schulter zeige eine in der Funktion und Belastbarkeit einge
schränkte obere Ex
tremität. Arbeiten über Kopf seien kaum mehr möglich und die Kraft sei ge
gen
über links vermindert (Suva beren
tet)
.
Der Tinnitus und die
Innenohr
schwer
hörig
keit
würden den Be
schwerde
führer
gemäss
seiner Auskunft nicht sehr stark behindern und würden in schwankender Intensität auftreten.
Seit der letzten intensiven Behandlung im März 2011 sei der Cluster-Kopf
schmerz nicht mehr aufgetreten.
Die Zucker
krank
heit und den Blutdruck habe er ordentlich im Griff. Die unteren Extremi
täten würden eine minime Ein
schrän
kung in der Beweglichkeit zeigen.
Der Gang sei schwer aber sonst kaum gestört. Die erhobenen Befunde würden sich mehrheit
lich mit jenen des Neuro
logen decken (gemeint wohl
gemäss
dem Beric
ht von Dr. med.
C.___
, Fach
arzt für Neur
ologie, vom 29. Mai 2011;
Urk. 7/37).
Die Beschwerden in den Füssen seien wahrscheinlich auf ver
schie
dene Störungen zurückzuführen. Einerseits bestünden die Missem
pfin
dungen bedingt durch Schädigungen der feinen Nervenfasern (
Polyneuro
pathie
), an
de
rer
seits könne auch der
Spreizfuss
zu Beschwerden führen. Es bestehe zusätz
lich ein Zustand nach Bandplastik des Oberen Sprung
gelenkes (OSG) rechts.
Be
schwerden einer beginnenden Arthrose seien denkbar. Hinzu komme eine
psy
chische Verstimmung
aufgrund der
Schmer
zen in den Füssen, den Ein
schrän
kungen des rechten Armes, dem Gefühl der Nutzlosigkeit und der Aus
sichtslo
sigkeit, eine befriedigende Tätigkeit zu finden (Urk. 7/20 S. 4).
Dr.
Y.___
kam zum Schluss,
die
Füsse
seien ver
mindert belastbar. Das Gehen und Stehen sei zeitlich eingeschränkt und das Tra
gen von mittelschweren bis schweren Lasten sei nur kurze Zeit möglich. Das Gleichgewicht sei durch die Gefühlsstö
rungen vermindert. Die unteren Extremi
täten seien in der Bewegung insgesamt leicht eingeschränkt. Die Arbeit als Taxifahrer / Landwirt sei zumut
bar, wenn keine längeren Strecken gegangen werden müssten und keine schwe
ren Lasten gehoben oder getragen werden müssten. Die Gefühlsstörung der
Füsse
könne sich auf die Fahreignung aus
wirken. Würde sich im Verlauf her
aus
stellen, dass die Fahreignung für
gewerbe
mässigen
Personentransport nicht mehr erfüllt sei, könnte der Be
schwerde
führer diese Tätigkeit nicht mehr ausführen. Es würden nur noch leichte bis mittel
schwere Arbeiten in Frage kommen. Die Arbeiten auf dem land
wirtschaftlichen Betriebe seien einge
schränkt ausführbar. Schwere Arbeiten oder längeres Gehen seien nicht mehr zumutbar.
Es solle versucht werden, die Tätigkeit als Taxi
fahrer / Landwirt wieder aufzunehmen, anfänglich mit einem zeitlich redu
zier
ten Pensum (halb
tags).
Der Verlauf werde zeigen, ob eine Steigerung mög
lich sei oder ob die Störungen zunehmen würden (Urk. 7/20 S. 5).
3.2
3.2.1
Von dieser Einschätzung von Dr.
Y.___
ist entgegen der Ansicht der Beschwerde
gegnerin
nicht ohne
W
eiteres
auf eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in der Tätigkeit als Taxifahrer und als Landwirt zu
schliessen
.
Denn
Dr.
Y.___
liess
die Frage der Fahreignung für
gewerbemässigen
Personentransport auf
grund der Gefühlsstörungen in den Füssen offen. Die empfohlene Wiederauf
nahme der Tätigkeit formulierte er
lediglich
im Sinne eines Arbeitsversuches
mit offe
nem Ausgang
. Zudem
sind
auch
bei der Tätigkeit als Taxifahrer
zuweilen
schwere Gegenstände (
etwa
Koffer
)
zu heben.
Gegenüber Dr.
Y.___
erklärte der Be
schwerdeführer
ausserdem
, das Taxifahren sei für ihn schwierig, da er vor
wie
gend Behindertentransporte gefahren sei und das viel Kraft benötige (Urk. 7/20 S. 4).
Hinzu kommt, dass die nunmehr vorliegende fachärztliche neurologische Ein
schätzung
des MEDAS-Gutachters Dr. med.
D.___
, Facharzt für Neurologie,
von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der Tätigkeit als Taxi
fahrer
respektive als Chauffeur
ausgeht
.
Und zwar
erklärte
Dr.
D.___
,
der
gemäss
dem neurolo
gi
schen
Teil
gutach
ten
vom 5. Dezember 2012 die Diagnose mit Einfluss auf die Arbeits
fähigkeit einer Polyneuropathie
stellte, eine berufliche Tätigkeit als
Cha
u
ffeur sei unge
eignet. Denn es sei nachvollziehbar, dass bei längerem Ver
harren in gleicher, sitzender Position, so beispielsweise im Fahrersitz eine Be
ein
trächti
gung der Ko
ordination der
Füsse
eintrete. Bei einer Tätigkeit, in der nicht län
gere Zeit die gleiche Sitzposition eingehalten werden müsse und keine längeren Gehstrecken zu bewältigen seien, könne er jedoch durch die
Poly
neu
ropathie
keine Ein
schrän
kung begründen
. Keine bleibende Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit sei durch die Affektion aufgrund des Cluster-Kopfwehs ge
ge
ben. Dieses Geschehen sei aktuell nicht aktiv (Urk. 10/66/55)
.
Auch Dr. med.
E.___
, Spezialarzt für Neurologie, befand
gemäss
dem Be
richt vom 18. September 2013, dass der Beschwerdeführer aufgrund der durch die
Poly
neuropathie
bedingten
Dysästhesien
und die Taubheit in den Füssen mit
Un
sicher
heitsgefühl
deutlich behindert sei. Die
elektropyhsiologische
Unter
su
chung vom 16. Sep
tem
ber 2013 habe praktisch identische Resultate mit den Befunden von 2012 gezeigt. Bezüglich der Arbeitsfähigkeit sei der Be
schwerde
führer stark eingeschränkt, sowohl in einer rein sitzenden als auch in einer ste
henden Tätig
keit, dies bereits durch die Adipositas, zusätzlich durch die
Poly
neuro
pathie
mit Unsicherheit in den Beinen und durch die unter Be
lastung auf
tretende
Claudi
catio
intermittens sowie die
spondylogenen
Schmer
zen. Eine reduzierte Tätig
keit ohne
grössere
Belastung mit häufigem Wechsel der Stellung sei wün
schens
wert (Urk. 16 S.
2
).
3.
2.2
In
rheumatologischer
Hinsicht
wurde
gemäss
dem MEDAS-Teilgutachten von Dr. me
d. F.___
, Facharzt für Rheumatologie, vom 20. November 2012 im Vergleich zur Einschätzung
des Suva-Kreisarztes Dr. med.
G.___
, Fach
arzt für Chirurgie,
gemäss
dessen Bericht vom 27. März 2008 (Urk. 10/12/12-16)
klinisch weitgehend derselbe Zustand bezüglich des Bewegungsapparates und ins
besondere der rechten Schulter festgestellt (Urk. 10/55/51).
Es bestehe weiter
hin und unverändert eine Minderbelastbarkeit der rechten Schulter hin
sichtl
ich körperlicher Schwerarbeit und Arbeiten mit dem rechten, dominanten Arm an beziehungsweise über der Schulterhorizontalen. Diesbezüglich seien kraftvolles Zupacken, kraftvolle Zug-,
Stoss
- und Drehbewegungen, repetitive Schläge, Vib
rationen sowie axiale Krafteinwirkungen und Abstützbewegungen nicht mehr zumutbar. Zudem bestehe eine
Spondylolisthesis
L5/S1 Grad I bis II mit be
gleitender, fortgeschrittener
Osteochondrose
L5/S1 und
Foraminal
steno
sie
rung
L5/S1
links mit kernspintomographischer Kompression der Radix L5
(
Mag
net
resonanztomographie
[MRT] vom 14. November 2012
, Urk. 10/66/32
).
Hier
bei handle es sich um Zufallsbefunde. Eine eigentliche lumbale
Schmerz
proble
matik
habe der Beschwerdeführer nicht angegeben. Es
bestehe
hin
sicht
lich dieser
lumbo
-sakralen Befunde jedoch
eine Minderbelastbarkeit
des
Ach
sen
or
gans
auf
grös
sere
und vor allem länger dauernde Krafteinwirkungen ins
beson
dere
aus
serhalb
der Körperachse mit langem Hebelarm.
Aus rheuma
tolo
gischer Sicht sei der Be
schwerdeführer in der Tätigkeit als Chauffeur (LKW und Taxi) voll arbeitsfähig mit der Einschränkung, dass er dabei keine Lasten
ent
- und beladen müsse und die Tätigkeit nicht verbunden sei mit Verrich
tun
gen mit dem rechten Arm an beziehungsweise über der
Schulter
horizon
talen
. Im Land
wirtschafts
betrieb sei eine 75%ige Arbeits
fähigkeit im Sinne eines
Ganz
tages
einsatzes
mit zu 25 % ge
minderter Leistungsfähigkeit aufgrund der
Schulter
problematik
gegeben. Als Kamin
feger sei der Beschwerdeführer nicht mehr arbeitsfähig
(Urk. 10/66/50
-52
)
.
Gemäss
der
psychiatrische
n
Einschätzung
des MEDAS-Gutachters Dr. med.
H.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie (Teilgutachten vom 30. Ok
tober 2012, Urk. 10/66/33-42)
,
litt der Beschwerdeführer seit Mai 2008 wahr
scheinlich zweimal kurzzeitig unter ängstlich depressiven
Anpassungs
-
störungen, die sich aber nicht in Form einer eigenständigen Erkrankung ver
selb
ständigt hätten.
Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychi
schen Grün
den sei nicht gegeben.
Aufgrund der akzentuierten Persönlichkeitsstruktur eigne sich der Beschwerdeführer nicht für Arbeiten, die eine hohe Teamfähigkeit er
fordern würden.
Anhaltspunkte für eine psychische Wesensveränderung
seien nicht vorhanden
(Urk. 10/66/41-42).
In der interdisziplinären Einschätzung der Arbeitsfähigkeit folgten die MEDAS-Gutachter den Beurteilungen der jeweiligen Teilgutachter
und hielten zudem fest, die Arbeitsunfähigkeit als Chauffeur gelte spätestens ab dem 29. Mai 2011, wobei die Aufgabe der Tätigkeit als Taxichauffeur
mit einem Pensum von
damals
zirka 50 %
per Ende 2010 wegen
Fuss
beschwerden
mit der
Polyneuro
pathie
begründ
bar sei
(Urk.
10/66/25-28
).
3.
3
3.
3
.1
G
estützt auf
die von Dr.
A.___
und Dr. med.
I.___
, Facharzt für Allgemein
-
medi
zin
,
attestierte 100%ige Arbeitsun
fähigkeit
(
Urk. 7/5/3,
Urk. 7/7/3)
sowie auf
das MEDAS-Gutachten vom 10. Januar 2013 samt fach
ärztlicher
Teil
gutachten
(Urk. 10/66), das
alle
recht
sprechungsgemäss
erforderli
chen Kriterien für be
weis
kräftige ärztliche
Ent
scheidungs
grundlagen
(vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c) erfüllt,
ist
von
einer 100%igen Arbeitsun
fähigkeit in einer Tätigkeit als Chauffeur sowohl als LKW-Fahrer als auch als Taxi-Fahrer
aufgrund der Ende Mai 2011 diag
nostizierten Polyneuro
-
pathie
auszu
gehen
, und zwar weiter
hin auch ab März 201
2.
Auch die Arbeits
-
fähigkeit in der Tätigkeit als Kaminfeger ist weiterhin vollständig einge
schränkt.
Auf die Einschätzung von
Dr.
Y.___
ist dagegen nicht abzustel
len.
3.3.2
In einer leidensangepassten Tätigkeit
wurde dem Beschwerdeführer
von den MEDAS-Gutachtern nachvollziehbar begründet
eine 100%ige Arbeits
fähigkeit attestiert.
Eine solche Tätigkeit hat
aufgrund der neurologisch und rheumatolo
gisch festgestellten Einschränkungen
dem folgen
den
Anfor
derungs
profil
zu genügen: wechselbelastende, leichte bis mittel
schwere Tätigkeit ohne anhal
tende Sitzhaltung, ohne längere Gehstrecken, ohne langes Stehen, ohne
Arbei
ten mit dem rechten, dominanten Arm an
oder
über der
Schulter
hori
zontalen
, ohne
kraftvolles Zupacken, kraftvolle Zug-,
Stoss
- und Drehbewe
gun
gen, repe
titive Schläge, Vib
rationen
, ohne
axiale
Kraftein
wir
ku
ngen
und
Abstütz
bewe
gungen
rechts
sowie ohne
grössere
, vor allem länger dauernde
Kraft
einwirkun
gen
auf das Achsenorgan, insbesondere
ausserhalb
der
Körper
achse
mit langem Hebelarm
.
3.4
3.4.1
Allerdings erlischt die Leistungspflicht des Taggeldversicherers nicht auto
ma
tisch vollumfänglich, wenn eine andere Tätigkeit zumutbar ist. Ist das in dieser anderen Tätigkeit erzielbare Einkommen geringer, so verbleibt ein
Rest
schaden
, für den der Taggeldversicherer leistungspflichtig bleibt (
BGE 114 V 281
E.
3
; Urteil des Bundes
gerichts
9C_595/2008 vom 5. November 2008
E.
5).
In jedem Fall aber kann d
ie
Taggeldleistung grundsätzlich erst nach einer ange
messenen Übergangsfrist von drei bis fünf Monaten
seit der Aufforderung zum Berufs
wechsel eingestellt
respektive entsprechend dem Restschaden gekürzt
werden (BGE 129 V 460
E. 4.3; Urteil des Bundes
gerichts
9C_595/2008 vom
5.
November 2008
E. 4.5 mit Hin
weisen).
3.4.2
Hier
reduzierte die Beschwerdegegnerin das volle Taggeld auf 50 % ab dem 1. März 2012 unter der Annahme einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in den
bis
he
rigen
Tätig
keiten als Landwirt und Taxifahrer (Urk.
7/18
).
Entsprechend
wurde der Beschwerdeführer von der Beschwerdegegnerin nicht zum Berufs
wechsel aufgefordert. Im Schreiben vom 13. Februar 2012 forderte die
Be
schwerde
geg
nerin
den Beschwerdeführer
lediglich
auf, die angestammten Tätig
keiten als Taxifahrer und Landwirt im Umfang von 50
%
wieder aufzu
nehmen
(Urk. 7/18)
.
Eine
klare
Aufforderung zur Aufnahme einer Verweistätigkeit erfolgte damit nicht.
Mit Schreiben vom 13. April 2012 verwies die
Be
schwerdegegnerin
auf
eben dieses
Schreiben vom 13. Februar 2012 und erklärte
, sie habe darin ange
kün
digt, dass
gemäss
Beurteilung durch den Vertrauensarzt ab dem 1. März 2012 eine
Teil
arbeitsfähigkeit
von 50
%
im Rahmen einer leichten Tätig
keit zumutbar und möglich sein sollte (Urk. 7/14).
Auch darin
ist keine Auf
forde
rung zu erbli
cken, eine neue Tätigkeit
im Sinne eines Beruf
s
wechsels
aufzu
nehmen
. Denn
die
Be
schwerde
gegnerin
bezog sich mit ihrem Verweis auf das Schreiben vom 13. Feb
ruar 2012 weiterhin auf
die Beurteilung
durch
Dr.
Y.___
v
om 27.
Januar 2012 (Urk. 7/20
)
und die
angenommene 50%ige Arbeitsfähigkeit in den
angestammten Tätig
keiten.
Ebenfalls
keine Aufforderung zur Aufnahme
einer Verweistätigkeit
ist
der Verfügung vom 30. November 2012 (Urk. 7/8)
oder einem anderen Schreiben (vgl. auch
Art.
21
Abs.
4 ATSG) zu entnehmen.
Auch wurde nirgends eine Übergangsfrist erwähnt oder/und ein Restschaden ermittelt.
3.4.3
Unter diesen Umständen war die Kür
zung des Krankentaggeldes nicht zulässig.
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 11. Februar 2013 ist daher in
Gut
heissung
der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass der Be
schwerdeführer ab dem 1. März 2012 weiterhin Anspruch auf das volle Taggeld hat.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
angefochtene Einspracheentscheid vom 11. Februar 2013
aufgehoben
und es
wird
festgestellt
, dass der Be
schwerdeführer ab dem 1. März 2012 weiterhin Anspruch auf das volle Taggeld hat.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Agrisano
Krankenkasse AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann