# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 16759b82-4be1-5e07-98e9-166496040c17
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2004-02-03
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.02.2004 36.2003.111
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2003-111_2004-02-03.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2003.111

   

  cs

  	
  Lugano

  3 febbraio 2004

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il giudice delegato del Tribunale
  cantonale delle assicurazioni

  
	
  Giudice Ivano Ranzanici

  
	
   

  
	
  con redattore:

  	
  Christian Steffen, vicecancelliere

  	 

							

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 26 novembre 2003
di

 

	
   

  	
  __________
  

  rappr. da: studio legale __________ 

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
   

  
	
   

  	
  Cassa malati __________ 

   

   

  in materia di assicurazione sociale
  contro le malattie

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   Il Dr. med.
__________ è assicurato obbligatoriamente contro le malattie presso __________,
dove beneficia pure di assicurazioni complementari.

 

                                         Dal 16
dicembre 2002 al 21 dicembre 2002 l'interessato è stato degente presso
l'Ospedale __________, dove ha subito un'operazione dell'ernia del disco (cfr.
doc. _ e _).

 

                               1.2.   Con atto del
26 novembre 2003, intitolato "ricorso cautelativo e petizione"
l'assicurato, rappresentato dallo studio legale e notarile avv. __________, ha
chiesto al TCA quanto segue:

 

"I. Domande di ricorso

 

1. Lo scritto 28.10.2003, per quanto ritenuto
quale "decisione su opposizione" ai sensi della LAMal e della LPGA, è
annullato.

 

2. La Cassa Malati __________ è condannata al
pagamento al signor __________, quale rimborso, delle fatture relative
all'incarto ____ no. __________ e ogni altra ad esso connessa, emesse
dall'Ospedale __________ e/o medici operanti, per un importo totale di CHF
8235,50 più interessi di mora dalla data del pagamento delle fatture da parte
del Dr. __________.

Ciò che la Cassa avesse già versato non viene
restituito, in quanto dovuto.

 

2.1. Subordinatamente: le fatture relative
all'incarto __________ no. __________ e ogni altra ad esso connessa, emesse dall'Ospedale
__________ e/o medici operanti sono a carico della Cassa Malati __________
nella misura di CHF ……, corrispondente alla quota obbligatoria.

 

3. Contestate spese, tasse e ripetibili.

 

E' riservata la modifica delle domande e il
ritiro delle medesime dopo la ricezione dei documenti richiesti alla
summenzionata Cassa e l'esame della risposta.

 

                                         II
Domande petitorie

 

"1. La Cassa Malati __________ è condannata
al pagamento al signor __________, quale rimborso, delle fatture relative
all'incarto __________ no. __________ e ogni altra ad esso connessa, emesse
dall'Ospedale __________ e/o medici operanti, per un importo totale di CHF
8235,50 più interessi di mora dalla data del pagamento delle fatture da parte
del Dr. __________.

Ciò che la Cassa avesse già versato non viene
restituito in quanto dovuto.

 

1.1 Subordinatamente: le fatture relative
all'incarto __________ no. __________ ed ogni altra ad esso connesso, emesse
dall'Ospedale __________ e/o medici operanti sono a carico della Cassa Malati
__________ nella misura di CHF ….., corrispondente alla quota complementare.

 

2. Contestate spese, tasse e ripetibili.

 

E' riservata la modifica delle domande e il
ritiro delle medesime dopo la ricezione dei documenti richiesti alla
summenzionata Cassa e l'esame della risposta.

 

 

(….)

 

1. Carattere cautelativo: con lettera del
28.10.2003 (doc. _) la Cassa Malati __________ (in seguito: Cassa) ha
comunicato al signor __________ che riesaminato il di lui dossier rifiutava il
pagamento delle fatture inerenti all'operazione di ernia del disco subita dal
Dr. __________ e la sua degenza ospedaliera dal 17.12.2002 al 21.12.2002.

Tale scritto non può essere considerato quale
decisione formale ai sensi della LAMal, in quanto non soddisfa i requisiti
imposti dalla LAMal e dalla LPGA (in particolare l'indicazione dei rimedi
giuridici), ma piuttosto quale "decisione" sottostante alla LCA.

Tuttavia, in assenza di conteggi precisi delle
fatture emesse e di quanto e che cosa sia stato eventualmente preso a carico
della Cassa, non ci è possibile stabilire esattamente se la vertenza riguardi
l'assicurazione obbligatoria e/o complementare.

La natura poco chiara dello scritto e più in
generale della posizione della Cassa rende necessario preservare eventuali
termini di prescrizione della LAMal. Di qui il ricorso cautelativo." (doc.
_)

 

                               1.3.   Con risposta
del 19 dicembre 2003 la Cassa ha affermato:

 

"(….)

Il Signor dr. med. __________ è assicurato presso
la cassa malati __________ per le cure medico-farmaceutiche e ospedaliere in
seguito a malattia ai sensi della LAMal (doc. _).

L'11 giugno 1997, in seguito al rapporto del dr.
med. __________ (doc. _), la cassa malati emette una riserva sulle
assicurazioni complemenatri LCA (doc. _).

 

Prove: Doc. _

 

Il 16 dicembre 2002 il ricorrente è ospedalizzato
in camera privata presso l'ospedale __________ per un intervento su ernia
discale L5/S1 e L4/L5 sinistra, in seguito a dolori irradianti nell'arto inf.
sin. che il paziente presentava da tempo, come risulta dal certificato medico
del primario Dr. __________ dello stesso ospedale del 27 dicembre 2002 (doc.
_). Tramite decisione del 1 luglio 2003 (doc. _), la cassa malati rifiuta il
pagamento della fattura dell'Ospedale __________ di fr. 3'703,80 (doc. _),
concernente la differenza di classe, limitatamente alle copertura LCA, gravate
da riserva (differenza tra la camera comune e la camera privata), mentre
garantisce la copertura della camera comune secondo LAMal, pagando direttamente
all'ospedale la fattura rettificata di fr. 1'965.- (doc. _). Nello stesso tempo
vengono rifiutate le fatture concernenti le prestazioni mediche in camere
privata di fr. 4'668.- del dr. __________ e di fr. 2'250.- del dr. __________
(doc. _-_). Questo rifiuto è motivato dal fatto che il trattamento dell'ernia
discale lombare fa parte dell'affezione della colonna lombare, oggetto di
riserva.

 

Con lettera del 13 ottobre 2003 e lettera del 14
novembre 2003, l'assicurato prima e il suo rappresentante poi contestano la
decisione della cassa (doc. _-_) e chiedono una decisione formale.

 

Prove: Doc. _

 

IN DIRITTO

 

Il litigio consiste nel pagamento di prestazioni
coperte dalle assicurazioni secondo LCA (legge federale sul contratto
d'assicurazione) e quindi non soggetto alla LAMal, né tantomeno ad una
decisione formale.

 

L'articolo 8 delle condizioni generali per le
assicurazioni malattia complementari (doc. _) prevede che "l'assicuratore
può emettere delle riserve per le persone che, al momento in cui presentano la
loro poposta (sic) d'assicurazione, soffrono di una malattia o dei postumi di
un infortunio. Sono pure oggetto di una riserva le malattie e gli infortuni di
cui l'assicurato ha sofferto anteriormente, se secondo l'esperienza, sono
possibili ricadute. Le riserve sono emesse per tutta la durata del contratto.
L'assicurato è libero di fare attestare a sue spese che una riserva non è
giustificata." (doc. _)

 

                                         In diritto

 

                                         In
ordine

 

                               2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

 

                               2.2.   Con il
ricorso cautelativo e la petizione del 26 novembre 2003, l'assicurato fa valere
sia le prestazioni derivanti dall'assicurazione obbligatoria (LAMal), che le
prestazioni complementari (LCA).

 

                                         Oggetto
della presente sentenza è unicamente la questione delle pretese dovute in
seguito all'affiliazione presso __________ per l'assicurazione di base.

                                         La
petizione sarà oggetto di separata decisione (inc. __________).

 

 

 

 

                                         Nel merito

 

                               2.3.   L'assicurato,
tramite il suo "ricorso cautelativo" fa valere di non aver
capito se le prestazioni dovute in base alla LAMal sono state rimborsate. Egli,
rilevando che nessuna decisione formale sarebbe stata emanata, implicitamente
sostiene che nel caso di specie vi è stata denegata giustizia.

 

                                         Va qui
osservato come il 1° gennaio 2003 sia entrata in vigore la Legge federale sulla
parte generale del diritto  delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1). Ai
sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA
possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza
che le ha notificate. In via di principio, questa norma di procedura entra in
vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998
KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate
dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che
concerne il momento dell'emanazione della decisione è determinante la consegna
alla posta (vedi DTF 119 V 95 consid. 4c si veda inoltre la lettera 29 novembre
2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni 
sociali). La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle
assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve
le eccezioni specificamente previste nelle leggi speciali alle singole
assicurazioni sociali.

 

                                         Con
l'introduzione della LPGA la LAMal ha subìto importanti modifiche con effetto
al 1 gennaio 2003.

                                         In
effetti l'art. 1 LAMal recita:

 

"  Art. 1         Campo d'applicazione

 

1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre
2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)
sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non
preveda espressamente una deroga alla LPGA.

 

2 Esse non sono applicabili
ai seguenti settori:

 

a.   autorizzazione
ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);

b.   tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art.
43-55);

c.6 riduzioni di premi accordate
ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e
sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;

d.   liti tra assicuratori (art. 87);

e.   procedure dinanzi al tribunale
arbitrale cantonale (art. 89)."

 

                                         Per quanto
attiene alle norme relative alla procedura ed al contenzioso la nuova LAMal
prevede, in particolare:

 

" 
Art. 85  Opposizione
(art 52 LPGA)

 

L'assicuratore non può subordinare la notifica della decisione

su opposizione all'esaurimento di eventuali procedure interne di

ricorso.

 

Art. 86   Ricorso
(art. 56 LPGA)

 

L'assicuratore non può subordinare il diritto dell'assicurato di
adire il tribunale cantonale delle assicurazioni all'esaurimento di eventuali
procedure interne di ricorso."

 

                                         L'art. 56
LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni
su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni (art. 57 LPGA). La norma specifica inoltre che il ricorso può
essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato,
non emana una decisione o una decisione su opposizione.

 

                                         Al caso
di specie è applicabile la LPGA siccome la domanda di emanazione di una
decisione formale è stata fatta nel corso del 2003 e l'omissione, pretesa dal ricorrente, continua.

 

                               2.4.   Secondo la
vecchia legge, giusta l'art. 80 LAMal, se l'assicurato non accettava una
risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo doveva emanare una decisione
scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.

                                         L'assicuratore
doveva motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non poteva essere di pregiudizio all'assicurato.

                                         Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 85 erano, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.

                                         Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistavano forza di cosa giudicata.

                                         Questo
era dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla vecchia LAMal nel caso di
richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente
dall’assicuratore.

                                         I
rapporti fra le parti iniziavano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguivano, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione
cui poteva fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art.
86 LAMal.

 

L'art. 86 cpv. 2 v.LAMal prevedeva che
l'interessato potesse presentare ricorso se la Cassa malati non emanava, come
detto, la decisione su opposizione. Si trattava di un ricorso per denegata
giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p.
171). La legge fissava, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80
cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esisteva
per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2
alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una
disposizione speciale, occorreva richiamare i principi sviluppati dalla
giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non andava invece applicato
per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 v.LAMal (DTF
125 V 189). Era dato in particolare ritardo ingiustificato se:

 

" 
l'autorità differisce la pronuncia della
decisione al di là di un termine

ragionevole. Il carattere ragionevole della
durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di
causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così
come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza,
quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125
V 188 e giurisprudenza citata). Nella sentenza citata il TFA ha ritenuto che
non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente
complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di
quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita
del 12 aprile 1999 in re G.T)." (cfr. STCA inedita 2 maggio 2003
__________ nella causa H.)

 

                                         In
sostanza la precedente normativa regolava il tema della denegata giustizia come
la nuova LPGA che permette all'assicurato di adire il Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni in assenza di emanazione di una decisione o di decisione su
opposizione. 

 

                                         Con la nuova LPGA il
legislatore non ha voluto mantenere il termine di 30 giorni per l'emanazione
della decisione formale dalla richiesta esplicita da parte dell'assicurato.
Tale abolizione impone oggi di valutare il tempo trascorso dalla richiesta di
emanazione della decisione formale sino al momento in cui l'assicurato si
aggrava al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni secondo i parametri ritenuti
dal Tribunale Federale per ammettere una ritardata giustizia, ossia quegli
stessi parametri più sopra rammentati e che valevano, secondo la precedente
regolamentazione, esclusivamente per l'emanazione della decisione su
opposizione.

 

                                         Il Tribunale deve quindi
valutare l'ampiezza, la difficoltà della causa, così come il comportamento
dell'assicurato.

 

                               2.5.   Nel caso concreto
l'assicuratore ha prodotto agli atti il doc. _, definito da __________ nella
propria risposta quale "decisione" (cfr. doc. _), ossia una lettera
trasmessa direttamente all'Ospedale __________, tramite la quale ha affermato:

 

"Assicurazione no __________- __________

Fattura no __________

 

Egregi Signori,

 

ci permettiamo ritornarvi, in allegato, la nota d'onorario di Fr.
3'703.20 relativa alla degenza dal 16 al 21 dicembre 2002 della persona a
margine menzionata.

 

Costatiamo che l'affezione, per la quale il paziente è stato in
cura, è soggetta ad una riserva, applicabile unicamente sulle prestazioni
coperte dalle assicurazioni complementari (in questo caso per un complemento
privato in caso di degenza).

 

Di conseguenza, vi lasciamo il compito di modificare questa
fattura in merito." (doc. _)

 

                                         Con scritto del 25 luglio
2003 l'assicurato ha rilevato di aver saputo "tramite l'Ospedale
__________ della vostra decisione di non voler pagare le spese, mi sembra che
avreste potuto comunicare personalmente al sottoscritto questa vostra
decisione, un po’ di buona creanza non basta." Egli contesta inoltre
il contenuto della lettera per motivi che qui non occorre riprendere (doc. _).

 

                                         Il 3
settembre 2003 l'assicuratore ha affermato:

 

"facciamo riferimento alla sua opposizione
alla nostra decisione del 30 giugnio (sic) 2003 concernente la riserva
retroattiva emessa sulle sue categorie d'assicurazioni complementari.

 

Nel frattempo abbiamo riesaminato il suo incarto
in seguito alla lettera dell'Dottor __________ (sic) datata 21 luglio 2003. Il
nostro medico di fiducia a (sic) riesaminato il caso con noi.

 

Il trattamento del (sic) ernia discale lombare fa
parte dell'affezione della colonna lombare.

 

Pertanto confermiamo la nostra decisione del 30
giugnio (sic) 2003." (doc. _)

 

                                         Agli atti vi è inoltre uno
scritto del 13 ottobre 2003 (doc. _) con il quale l'assicurato afferma che
"come avete già letto nella mia lettera del 25.7.03, contesto
integralmente ed intendo incorrere (sic) contro la vostra decisione del
30.06.03 (nota del redattore: a mano è stata modificata la data in 1.7.2003),
(riserva del trattamento ospedaliero per ernia discale lombare). 

                                         Vi
prego di farmi sapere la vostra decisione formale e definitiva e di indicarmi i
termini e l'Autorità per ricorrere." (doc. _)

 

                                         Il 28
ottobre 2003 la Cassa ha affermato:

 

"facciamo riferimento alla sua opposizione
alla nostra decisione del 30 giugno 2003 concernente la riserva retroattiva
emessa sulle sue categorie d'assicurazioni complementari.

 

Abbiamo riesaminato una seconda volta il suo
incarto.

 

Secondo le indicazioni che il nostro medico di
fiducia ci ha fornito, risulta che lei è in cura per l'affezione che è oggetto
di riserva da qualche anno.

 

Il trattamento del (sic) ernia discale lombare fa
parte dell'affezione della colonna lombare.

 

Pertanto confermiamo la nostra decisione del 30
giugno 2003." (doc. _)

 

                                         Il 14
novembre 2003 lo studio legale e notarile avv. __________ ha scritto
all'assicuratore, in rappresentanza dell'interessato, affermando:

 

"Il signor __________ ha ricevuto la vostra
lettera datata 28 ottobre 2003, la quale, malgrado la di lui esplicita
richiesta, non contiene l'indicazione dei termini di impugnazione né
l'indicazione dell'autorità di ricorso. Non sono inoltre indicati né la
funzione né i nomi dei firmatari.

Fate anche riferimento ad una "decisione 30
giugno 2003" che non consta all'assicurato.

 

Vista la volontà del signor __________ di
procedere per vie giudiziarie, Vi chiediamo gentilmente di voler emettere
una decisione formale conforme ai disposti di legge." (doc. _)

 

                                         Con
scritto 20 novembre 2003 la Cassa ha infine affermato:

 

"(…)

le alleghiamo una copia della dichiarazione di
adesione del nostro assicurato come pure le indicazioni del nostro medico di
fiducia il Dr. __________ e altre corrispondenze.

 

I rapporti medici le vengono spedite (sic) per
posta dal nostro medico di fiducia." (doc. _)

 

                               2.6.   Alla luce della
corrispondenza sopra riportata per esteso emerge chiaramente che in concreto la
Cassa, per quanto concerne l'assicurazione obbligatoria e malgrado l'assicurato
abbia chiesto in più occasioni l'emissione di una decisione formale, non ha
dato seguito alle domande dell'insorgente, limitandosi ad affermare più volte
che non sono date prestazioni in ambito LCA.

 

                                         La Cassa
avrebbe perlomeno potuto spiegare, tramite uno scritto, viste le insistenti
richieste dell'interessato, le differenti vie di diritto in ambito LAMal e LCA.

                                         Infatti
l'assicurato, non necessariamente cognito nell'ambito giuridico e dunque delle
differenti modalità di contestare una presa di posizione della Cassa a
dipendenza che le prestazioni poggino sull'assicurazione obbligatoria o
sull'assicurazione complementare, ha chiesto più volte l'emanazione di una
decisione formale.

 

                                         Ora, in nessuno degli
scritti prodotti dalle parti la Cassa si è espressa esplicitamente circa
l'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione obbligatoria.

 

                                         Non è infatti possibile
ritenere quale decisione una lettera indirizzata direttamente all'Ospedale
__________ e che l'assicurato ha ricevuto solo in un secondo tempo e,
verosimilmente, direttamente dal nosocomio. 

                                         L'assicuratore deve
infatti indirizzare direttamente all'interessato, o al suo rappresentante e non
al fornitore di prestazioni, la decisione formale affinché possa presentare una
valida opposizione. 

                                         Nemmeno negli scritti
successivi la Cassa ha preso posizione in merito ad eventuali coperture da
parte dell'assicurazione malattie obbligatoria, malgrado l'esplicita e
insistente richiesta dell'assicurato di emanare una decisione formale. Neppure
sono stati indicati i mezzi di diritto, contrariamente a quanto prevede la
legge (cfr. art. 52 cpv. 2 seconda frase LPGA).

                                         E' vero che non
necessariamente uno scritto, per essere considerato quale decisione, deve
contenere i mezzi di diritto. Tuttavia in concreto l'assicurato ha chiesto più
volte l'emissione di una decisione formale con i mezzi di diritto, poiché
voleva contestare le prese di posizione della Cassa, ma la convenuta non ha mai
dato seguito, se non tramite lettere interlocutorie, a quanto richiesto.

 

                                         Inoltre,
da queste lettere non è possibile evincere se, e in che misura, parte delle
prestazioni sono state assunte dall'assicuratore nell'ambito della copertura
obbligatoria. 

                                         Nemmeno
era dato sapere a quanto ammontava l'importo ancora scoperto, se ve ne era uno,
e oggetto del contendere in ambito LAMal. Solo nella fatture trasmesse il 14
luglio 2003 da __________ all'interessato vengono indicati degli importi (doc.
_ e _). Non è tuttavia di facile comprensione capire cosa sia a carico della
LAMal e cosa sia a carico delle prestazioni complementari. Va ancora rilevato
che i doc. _ e _, fatture che l'assicuratore, nella risposta, afferma di aver
rifiutato, non portano, in alto a destra, l'indirizzo del ricorrente. Per cui
non è dato a capire se sono state trasmesse all'insorgente e, in caso di
risposta affermativa, con quale lettera accompagnatoria.

 

                                         Per cui
l'assicurato non poteva nemmeno contestare le prese di posizione
dell'assicuratore, in mancanza di una quantificazione della pretesa ancora
scoperta. 

 

                                         Non va poi dimenticato che
anche se l'assicuratore ritiene di aver già pagato tutto quanto poteva
rimborsare tramite l'assicurazione obbligatoria, doveva in ogni caso, viste le
richieste esplicite dell'assicurato, emanare una decisione formale, indicando,
per esteso l'eventuale importo già rimborsato e spiegando per quale motivo il
rimanente non sarebbe stato a carico della LAMal.

 

                                         Va a
questo proposito rilevato che l'art. 49 LPGA prevede al cpv. 1 che nei casi di
ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato l'assicuratore deve
emanare per iscritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e
ingiunzioni.

 

                                         In concreto questo TCA
deve pertanto concludere che in mancanza di una decisione formale in merito
alla copertura dell'operazione e della successiva degenza del mese di dicembre
2002 presso l'Ospedale __________, vi è denegata giustizia, ossia un ritardo
inammissibile alla luce della semplicità della fattispecie che
l'amministrazione era chiamata ad esaminare e delle continue ingiunzioni da
parte dell'assicurato nel chiedere una presa di posizione formale.

 

                                         Ad __________ va quindi
fatto ordine di emanare una decisione formale in tempi brevi (al massimo un
mese), previa analisi delle richieste formulate dal ricorrente in sede
ricorsuale, elencando per esteso tutte le fatture inerenti l'intervento del
mese di dicembre 2002 e precisando quali sono a carico della LAMal e quali
invece non lo sono, spiegandone i motivi. 

 

                                         Visto
l'esito del ricorso, l'assunzione di ulteriori prove, da parte del TCA, in
questa procedura, è superflua. Va qui infatti rammentato che conformemente alla
costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

 

                                         All'assicurato,
rappresentato da un avvocato, vanno attribuite le ripetibili (art. 61 lett. g
LPGA)

 

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   Il ricorso
è accolto.

                                         __________
è tenuta ad emanare, a breve termine (al massimo un mese dalla notifica della
sentenza), una decisione formale come richiesto dal Dr. med. __________.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
__________ verserà al Dr. med. __________ fr. 600.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).                 

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

	
  terzi implicati

  	
   

  

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il giudice
delegato                                                 Il segretario

 

Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti