# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** af9c2e5f-e32c-5d57-a41b-2e80ba23bc2d
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-03-15
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 15.03.2024 VSBES.2023.47
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2023-47_2024-03-15.html

## Full Text

Urteil vom 15. März 2024

Es wirken mit:

Präsidentin Weber-Probst

Vizepräsident Flückiger

Oberrichter Thomann

Gerichtsschreiber Penon

In Sachen

A.___, vertreten durch Rechtsanwältin
Beatrice Gurzeler

Beschwerdeführerin

 

gegen

IV-Stelle Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

 

betreffend            Invalidenrente
(Verfügung vom 11. Januar 2023)

 

 

zieht das
Versicherungsgericht in Erwägung:

I.                
 

 

1.        
A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 1958, meldete sich am 13. November 2013 zum Bezug von
Leistungen der Invalidenversicherung bei der IV-Stelle des Kantons Solothurn
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) an (IV-Nr. [Akten der IV-Stelle] 2).

 

1.1      Am 2. Dezember 2013 fand zwischen der
Beschwerdegegnerin und der Beschwerdeführerin ein Intake-Gespräch statt (IV-Nr.
7). Im Rahmen dieses Gesprächs gab die Beschwerdeführerin diverse medizinische
Berichte (IV-Nr. 10), eine Medikamentenliste (IV-Nr. 8) sowie eine ärztliche
Bescheinigung für Flugreisen (IV-Nr. 9) zu den Akten. In der Folge holte die
Beschwerdegegnerin bei den behandelnden Ärzten der Beschwerdeführerin zudem je
einen formularmässigen Arztbericht ein (IV-Nrn. 13 und 19).

 

1.2      Der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) reichte
am 23. Juni 2014 eine Stellungnahme zur medizinischen Situation und zur
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ein (IV-Nr. 21). Dieser zufolge war die
Beschwerdeführerin ab August 2013 in einer angepassten Verweistätigkeit zu 50 %
arbeitsfähig.

 

1.3      Gemäss Stellungnahme des
Abklärungsdienstes vom 23. Juni 2014 (IV-Nr. 22) ergab die
Invaliditätsbemessung nach der gemischten Methode bei der Beschwerdeführerin
einen Invaliditätsgrad von 13 %. Entsprechend beantragte der Abklärungsdienst
die Abweisung des Rentengesuchs der Beschwerdeführerin.

 

1.4      Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren
(IV-Nr. 23) wies die Beschwerdegegnerin die Leistungsansprüche der
Beschwerdeführerin schliesslich mit Verfügung vom 25. September 2014 (IV-Nr.
24) ab. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.

 

2.        
 

2.1      Am 23. Januar 2017 meldete sich die
Beschwerdeführerin erneut bei der Beschwerdegegnerin an (IV-Nr. 32). Im von der
B.___ verfassten Begleitbrief (IV-Nr. 33) wurde festgehalten, dass sich der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der Verfügung vom 25. September
2014 verschlechtert habe und sie heute, wenn sie gesund wäre, in einem höheren
Pensum erwerbstätig wäre.

 

2.2      Die Beschwerdegegnerin veranlasste in
der Folge eine polydisziplinäre Begutachtung der Beschwerdeführerin durch die C.___
in den Fachbereichen Allgemeine Innere Medizin, Rheumatologie, Psychiatrie und
Gastroenterologie. Laut Hauptgutachten vom 15. Januar 2018 (IV-Nr. 57.1) sei
die Beschwerdeführerin sowohl in ihrer bisherigen Tätigkeit als Hausfrau als
auch in einer anderen Tätigkeit nur zu 50 % arbeitsfähig.

 

2.3      Am 27. Juli 2018 erstellte der
Abklärungsdienst der Beschwerdegegnerin einen Bericht zur Invalidität im
Haushalt (IV-Nr. 70). Diesem zufolge liege bei der Beschwerdeführerin kein rentenrelevanter
Invaliditätsgrad vor.

 

2.4      Mit Vorbescheid vom 24. Mai 2019 (IV-Nr.
77) stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin die Abweisung ihres
Rentenanspruchs in Aussicht.

 

2.5      Mit Schreiben vom 24. Juni 2019 (IV-Nr.
81) erhob die Beschwerdeführerin Einwand gegen den Vorbescheid und begründete diesen
in ihren Schreiben vom 25. Juli 2019 (IV-Nr. 84) und 25. August 2019 (IV-Nr.
88) insbesondere damit, dass sich ihr Gesundheitszustand weiter verschlechtert
habe.

 

2.6      In der Folge veranlasste die
Beschwerdegegnerin eine polydisziplinäre Verlaufsbegutachtung der
Beschwerdeführerin durch die C.___ in den Fachbereichen Allgemeine Innere
Medizin / Endokrinologie, Rheumatologie, Psychiatrie, Pneumologie und
Kardiologie. Gemäss der interdisziplinären Gesamtbeurteilung im Hauptgutachten vom
19. März 2021 (IV-Nr. 113.1) werde die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
in einem Zwei-Personen-Haushalt mit Ausnahme von körperlich schweren
Tätigkeiten unverändert zum ersten Gutachten auf 50 % geschätzt.

 

2.7      Zu den von der Beschwerdeführerin mit
Schreiben vom 8. April 2021 (IV-Nr. 117) gestellten Zusatzfragen reichte
die C.___ mit Schreiben vom 31. Mai 2021 (IV-Nr. 119) die entsprechenden Stellungnahmen
der betroffenen Fachgebiete ein.

 

2.8      Am 21. Februar 2022 erstellte der
Abklärungsdienst der Beschwerdegegnerin einen zweiten Bericht zur Invalidität
im Haushalt (IV-Nr. 126). Diesem zufolge sei im Bereich der Haushalttätigkeiten
von einer Einschränkung von 26 % auszugehen, was keinen Anspruch auf eine
Invalidenrente begründe.

 

2.9      Mit Verfügung vom 11. Januar 2023 (A.S.
[Aktenseite] 1 ff.) wies die Beschwerdegegnerin nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren (IV-Nrn. 128, 134, 135 und 139) den Rentenanspruch der
Beschwerdeführerin ab.

 

3.        
Hiergegen lässt die
Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 20. Februar 2023 (A.S. 9 ff.) Beschwerde
erheben und verlangt in dieser die Zusprache einer Rente.

 

4.        
Die Beschwerdegegnerin
beantragt in ihrer Eingabe vom 27. März 2023 (A.S. 17) die Abweisung der
Beschwerde. Im Übrigen verzichtet sie auf eine Beschwerdeantwort.

 

5.        
Mit Eingabe vom 2.
August 2023 (A.S. 20 ff.) reicht die Beschwerdeführerin eine Replik sowie zusätzliche
Beweismittel ein.

 

6.        
Auf die Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend soweit notwendig
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

II.        
 

 

1.        
 

1.1      Die Sachurteilsvoraussetzungen
(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation der
beschwerdeführenden Partei) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

 

1.2      Am 1. Januar 2022 trat das revidierte
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20) in Kraft.
Vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen sind in zeitlicher
Hinsicht grundsätzlich diejenigen materiellen Rechts-sätze anwendbar, die bei
der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden
Tatbestands Geltung haben (statt vieler BGE 144 V 210 E. 4.3.1 S. 213
m.w.H.). Entsprechend ist der Anspruch für die Zeit bis Ende 2021 nach
denjenigen materiellrechtlichen Normen zu beurteilen, die damals in Kraft
standen.

 

2.        
 

2.1      Invalidität ist die voraussichtlich
bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit
(Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Sie kann Folge von
Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes
über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]). Die Invalidität gilt als
eingetreten, sobald sie die für die Begründung des Anspruchs auf die jeweilige
Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 Abs. 2 IVG).

 

2.2      Anspruch auf eine Invalidenrente haben
versicherte Personen (Art. 28 Abs. 1 IVG), die ihre Erwerbsfähigkeit oder die
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können
(lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich
mindestens 40 % arbeitsunfähig gewesen sind (lit. b) und nach Ablauf
dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid sind (lit. c).

 

2.3      Eine Neuanmeldung nach rechtskräftiger
Verneinung eines Rentenanspruchs wird gemäss Art. 87 Abs. 2 und 3 der
Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) nur geprüft,
wenn die gesuchstellende Person glaubhaft macht, dass sich der Invaliditätsgrad
in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat (zum Ganzen Urteil des
Bundesgerichts 8C_477/2020 E. 4.2 und 4.3 m.w.H.). Eine solche Änderung der tatsächlichen
Verhältnisse kann namentlich in einer Verschlechterung des Gesundheitszustands
mit entsprechend verminderter Arbeitsfähigkeit oder in geänderten erwerblichen
Auswirkungen einer im Wesentlichen gleich gebliebenen Beeinträchtigung der
Gesundheit liegen. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie
die Sache materiell abzuklären und zu prüfen, ob die von der versicherten
Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrads auch tatsächlich
eingetreten ist. Diese Prüfung erfolgt analog zur Revision nach Art. 17 Abs. 1
ATSG anhand eines Vergleichs des Sachverhalts im Zeitpunkt der letzten
rechtskräftigen Verfügung, die auf einer materiellen Prüfung des
Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und
Invaliditätsbemessung beruht, mit dem Sachverhalt im Zeitpunkt der neuen
Verfügung (BGE 133 V 108 E. 5.4 S. 114). Stellt die Verwaltung fest, dass der
Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren Verfügung keine Veränderung erfahren
hat, so weist sie das neue Gesuch ab; andernfalls hat sie zunächst noch zu
prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine
anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und beschliesst danach über den
Anspruch. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch
dem Gericht.

 

2.4      Das Sozialversicherungsverfahren und
auch das Rechtspflegeverfahren sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art.
43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Das heisst, dass die Verwaltung als
verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für die
richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu
sorgen haben. Eine Tatsache darf von Verwaltung und Gericht nur dann als
bewiesen angenommen werden, wenn diese von ihrem Bestehen überzeugt sind
(BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 429).

 

2.5      Im Sozialversicherungsrecht haben
Verwaltung und Gericht ihren Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas
Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den
Beweisanforderungen nicht. Verwaltung und Gericht haben vielmehr jener
Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen
Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 144 V 427 E. 3.2
S. 429). Das Sozialversicherungsrecht kennt keinen Grundsatz, wonach im
Zweifel zugunsten der versicherten Person zu entscheiden ist. Ein Anspruch auf
Leistungen besteht nur, wenn die Voraussetzungen dafür mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit erfüllt sind (vgl. ZAK 1983 S. 259).

 

2.6      Wie die einzelnen Beweismittel konkret
zu würdigen sind, schreibt das Bundesrecht nicht vor. Sowohl im Sozialversicherungsverfahren
als auch im Rechtspflegeverfahren gilt das Prinzip der freien Beweiswürdigung,
wonach Verwaltung und Gericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche
Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen haben (wegleitend
BGE 125 V 351 E. 3.a S. 352 f.). Für das vorliegende Verfahren bedeutet
dies, dass das Versicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von
wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen
Rechtsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist
entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf
allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in
der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und in seinen Schlussfolgerungen begründet
ist.

 

3.        
Strittig und zu prüfen
ist, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine
Invalidenrente zu Recht verneint hat. Ob eine anspruchsbegründende Veränderung in
den für den Invaliditätsgrad erheblichen Tatsachen eingetreten ist, beurteilt
sich im Neuanmeldungsverfahren – wie unter Ziff. 2.3 oben bereits ausgeführt –
nach den gleichen Grundsätzen wie bei einer Revision nach Art. 17 ATSG. Zu
vergleichen sind vorliegend die Verhältnisse im Zeitpunkt des Erlasses der
Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 25. September 2014 – siehe hierzu Ziff. 4
unten – mit denjenigen im Zeitpunkt der Neuanmeldung vom 23. Januar 2017 –
siehe hierzu Ziff. 5 unten –, wobei auch die weitere Entwicklung bis zum Erlass
der Verfügung über die Neuanmeldung vom 11. Januar 2023 zu berücksichtigen ist
(vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts 9C_683/2013 E. 3.1).

 

4.        
Grundlage der
Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 25. September 2014 bildet zunächst die
Stellungnahme des RAD vom 23. Juni 2014, die sich ihrerseits auf die aktuellen
medizinischen Unterlagen der behandelnden Ärzte der Beschwerdeführerin – Dr.
med. D.___, Fachärztin FMH Innere Medizin, Hausärztin der Beschwerdeführerin,
sowie Dr. med. E.___, Facharzt FMH Innere Medizin und Rheumatologie,
Rheumatologe der Beschwerdeführerin – stützt. Der Stellungnahme des RAD zufolge
können bei der Beschwerdeführerin folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit gestellt werden:

 

1.           
Serumamyloidose AA;

-             
Zustand nach Entzündungen
des Bewegungsapparates mit diversen ineffizienten Therapieversuchen, aktuell
gut therapiert mit Methotrexat und Actemra® ab 8/13, Zustand stabil;

-             
Zustand nach Erythema
nodosum;

-             
Kardiomyopathie: DD
hypertensiv, Amyloidose;

-             
Zustand nach
medikamenten-assoziierter Konnektivitis;

-             
Zustand nach
rezidivierenden Infekten unter Immunsuppression, zuletzt 12 /2012;
Rezidivierende Tonsillitis;

2.           
Morbus Crohn, aktuell
inaktiv und in Remission;

3.           
chronisch rezidivierendes
spondylogenes Syndrom bei Zustand nach Diskushernien L5/S1 rechts mit Operation
2002 und bei degenerativen Veränderungen;

4.           
generalisiertes
fibromyalgisches Schmerzsyndrom;

5.           
sekundäre depressive
Niedergestimmtheit mit mnestischen Störungen;

 

Der RAD führt zu den
Diagnosen in seiner Stellungnahme aus, dass die Beschwerdeführerin unter
diversen Krankheitsbildern leide. Als Hauptdiagnose figuriere die
Serumamyloidose AA. Die klinisch dominierende Symptomatik sei durch
entzündliche Veränderungen im Bereich des Bewegungsapparates bedingt, was zu
Schmerzen führe. Unter der aktuellen Therapie mit den Immunsuppressiva Actemra®
und Methotrexat sei die entzündliche Situation gemäss Dr. E.___ jedoch
kompensiert, so dass diesbezüglich die Arbeitsfähigkeit kaum beeinträchtigt
sei. Der Morbus Crohn befinde sich seit der letzten Koloskopie in Remission und
begründe seither keine Arbeitsunfähigkeit. Das chronische lumbospondylogene
Schmerzsyndrom bei Zustand nach operierter Diskushernie 2002 und degenerativen
Veränderungen der LWS habe einen Einfluss auf mittelschwere bis schwere
Tätigkeiten, nicht aber auf leichte körperliche Belastungen. Das chronische
fibromyalgische Schmerzsyndrom dürfte im subjektiven Schmerzerleben der
Beschwerdeführerin und ihrer subjektiven Beeinträchtigung die Hauptdiagnose
darstellen. Versicherungsmedizinisch könne diese aber keine Arbeitsunfähigkeit
begründen, es sei denn, es bestünden relevante Komorbiditäten, was bei der
Beschwerdeführerin der Fall sei. Insofern sei das chronische fibromyalgische
Schmerzsyndrom für jede Tätigkeit als arbeitsbeeinträchtigend zu beurteilen. Im
Gesamtkonsens begründe sie zusammen mit den somatisch begründeten Schmerzen die
von Dr. E.___ formulierte ausgeprägte Belastungsintoleranz. Von Dr. D.___ werde
vor dem Hintergrund der Krankheitsbelastung und der psychosozialen Belastungen
die Diagnose einer chronischen Depression aufgeführt. Entsprechende Befunde
lägen jedoch keine vor. Der einzige psychiatrische Bericht datiere von 2005.
Damals sei aufgrund der floriden Krankheitsaktivität und anamnestischer
Kriegstraumen die Diagnose einer Anpassungsstörung, Angst und depressiven
Reaktion, gemischt gestellt worden. Im Intake-Gespräch habe die
Beschwerdeführerin eine psychiatrische Betreuung abgelehnt, was gegen ein
relevantes depressives Leiden spreche. Deshalb sei nach Ansicht des RAD eher von
einer sekundären depressiven Niedergestimmtheit auszugehen.

 

Hinsichtlich der
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin hält der RAD in seiner Stellungnahme
fest, dass sich bezüglich der rein somatischen Funktionalität der
Beschwerdeführerin in den aktuellen medizinischen Berichten kein Hinweis auf
eine mechanische Einschränkung des Bewegungsapparates oder anderweitiger
Organsysteme ergebe. Dr. E.___ begründe die Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin mit der schmerzbedingten Belastungsintoleranz.
Dies bedeute, dass die Fibromyalgie der entscheidende arbeitseinschränkende
Faktor sei. Da Komorbiditäten bestehen würden, schränke diese die
Arbeitsfähigkeit auch aus versicherungsmedizinischer Sicht ein, jedoch nicht zu
100 %. Eine körperlich leichte, vorwiegend sitzende Tätigkeit sei der
Versicherten durchaus zumutbar. Dies beziehe sich auch auf leichte
Haushaltarbeiten, die auch unter Berücksichtigung des chronischen lumbalen
Schmerzsyndroms zumutbar seien. Der Umfang der Arbeitsfähigkeit in einer
leichten Verweistätigkeit betrage 50 % bzw. vier Stunden pro Tag ohne
Leistungseinschränkung.

 

5.        
Grundlage der
Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 25. September 2014 bildet ferner die
Stellungnahme des Abklärungsdienstes der Beschwerdegegnerin vom 23. Juni
2014. In dieser führt der Abklärungsdienst zunächst aus, dass der
Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Angaben im IV-Fragebogen
«Erwerb/Haushalt», wonach der Erwerbsanteil bei voller Gesundheit 10 bis 20 %
betragen würde, nach der gemischten Bemessungsmethode im Verhältnis 15 % Erwerb
und 85 % Haushalt zu erheben sei. Da die Arbeits- und Leistungsfähigkeit
mindestens vier Stunden pro Tag betrage, ergebe sich beim Erwerbsanteil
angesichts eines Pensums von 15 % von vornherein keine gesundheitsbedingte
Einschränkung. Die im Haushalt anfallenden Arbeiten seien in der Regel als
leicht bis gelegentlich mittelschwer einzustufen und entsprächen damit
grösstenteils dem zumutbaren Profil. Gesundheitsbedingte Einschränkungen seien
bei der gründlichen Reinigung (Bodenpflege, Küche, sanitäre Anlagen), beim
Tragen von Wäschekörben, beim Wäsche aufhängen, beim Tragen und Heben von
schweren Gegenständen (Pfannen, Einkaufstaschen, usw.) sowie beim Fenster
putzen anzunehmen. Unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht sei im
Haushalt von einer Einschränkung von maximal 15 % auszugehen. Insgesamt ergebe
sich somit ein Invaliditätsgrad von gerundet 13 %.

 

6.        
Grundlage der Verfügung
der Beschwerdegegnerin vom 11. Januar 2023 bilden zunächst die
polydisziplinären Gutachten der C.___ vom 15. Januar 2018 und 19. März
2021. Im Folgenden gilt es daher deren Beweiswert zu prüfen:

 

6.1      Das von der C.___ erstellte polydisziplinäre
Erstgutachten besteht aus dem Hauptgutachten vom 15. Januar 2018 (IV-Nr. 57.1),
dem rheumatologischen Teilgutachten vom 7. Oktober 2017 (IV-Nr. 57.2), dem
psychiatrischen Teilgutachten vom 29. September 2017 (IV-Nr. 57.3), dem gastroentorologischen
Teilgutachten vom 4. Oktober 2017 (IV-Nr. 57.4.) sowie dem Laborbericht von F.___
vom 26. September 2017 (IV-Nr. 57.5).

 

6.1.1  Im rheumatologischen Teilgutachten von
Dr. med. G.___, Facharzt FMH Rheumatologie, zertifizierter Gutachter SIM, vom
7. Oktober 2017 werden folgende Diagnosen gestellt:

 

mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

 

1.           
Verdacht auf
autoinflammatorisches Syndrom;

2.           
fortgeschrittene
Segmentdegenerationen C4 bis C7;

3.           
chronisches lumbales
Schmerzsyndrom;

-             
Fehlstatik mit
Haltungsinsuffizienz, muskulärer Dysbalance und Dekonditionierung;

-             
Segmentdegenerationen L3
bis S1, hauptbefundlich L5/S1;

-             
Status nach
Diskushernienoperation L5/S1 rechts;

4.           
Nebennierenrindeninsuffizienz,
wahrscheinlich sekundär i.S.e. glukokortikoidinduzierten inadäquaten
ACTH-Sekretion;

5.           
leichte mediale Gonarthrose
und Femoropatellararthrose rechts;

 

ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

 

1.           
Adipositas Grad II
(BMI 36.9 kg/m2);

2.           
chronifiziertes,
generalisiertes, fibromyalgiformes Ganzkörperschmerzsyndrom ohne adäquates
organisches Korrelat am Bewegungsapparat;

3.           
leichte Rizarthrose;

 

Übrige Diagnosen:

 

1.           
Morbus Crohn seit
1999;

-             
residuell narbige
Veränderungen am ileozökalen Übergang;

-             
Status nach Dilatation 2002;

-             
aktuelle Therapie mit
Certolizumab Pegol und Azathioprin;

-             
Status nach Basistherapie
mit Methotrexat, Leflunomid, Infliximab, Tofacitinib;

2.           
positiver
Serumamyolid Typ AA-Nachweis;

-             
Kardiomyopathie;

-             
DD assoziiert mit Morbus
Crohn, autoinflammatorischem Syndrom, latenter Tuberkulose;

-             
24.11.2016: kein
Amyloid-Nachweis in der Bauchhautbiopsie;

3.           
latente Tuberkulose;

-             
mediastinale
Lymphknotenverkalkungen;

-             
positiver Elispot-Test;

-             
aktuelle INH-Therapie;

-             
Status nach INH-Behandlung
2009/2010;

4.           
metabolisches
Syndrom;

-             
Adipositas;

-             
Status nach
steroidinduziertem Diabetes mellitus;

-             
arterieller Hypertonie;

-             
Hyperurikämie;

5.           
Aneurysma der Aorta
ascendens;

6.           
Status nach
Radiusköpfchenfraktur rechts 10/2016.

 

Die von Dr. G.___ gestellten Diagnosen
werden im Gutachten gestützt auf die medizinische Vorgeschichte und die
anlässlich der Begutachtung vom 20. September 2017 erfolgte Befragung und
Untersuchung der Beschwerdeführerin nachvollziehbar begründet. Von
rheumatologischer Seite her stehe in der Zusammenschau der angegebenen
Beschwerden, der Aktenlage, der aktuell erhobenen klinischen Befunde, der
Bildgebung und der Laborresultate ein diffuses, chronifiziertes, ausgeprägtes,
fibromyalgiformes Ganzkörperschmerzsyndrom ohne adäquates organisches Korrelat
im Vordergrund. Hierfür spreche die Angabe generalisierter, ständig
gleichartiger Dauerschmerzen hoher Intensität ohne tageszeitliche Periodizität
und ohne jegliche Beeinflussung durch äussere Faktoren, das massive,
dysfunktional anmutende, groteske Schmerzverhalten der Beschwerdeführerin in
der Untersuchungssituation mit durchwegs positiver Waddell-Testung sowie das
fehlende Ansprechen auf sämtliche bisher durchgeführten Therapiemassnahmen.
Bezüglich der aktenkundig immer wieder auftretenden Fieberepisoden, manchmal im
Zusammenhang mit Infekten vor allem im urogenitalen Bereich, manchmal ohne
objektivierbaren Infektfokus, der Myalgien und Arthralgien, der aktenkundigen
Polyserositis, der periodisch auftretenden Erythemata nodosa ohne bislang in
multiplen Abklärungen nachweisbarer Vaskulitis und der stets negativen
rheumaimmunologischen Laborbefunde erweist sich auch die von Dr. G.___
gestellte Verdachtsdiagnose einer autoinflammatorischen Krankheit als
plausibel. Dr. G.___ führt hierzu aus, dass autoinflammatorische Syndrome
häufig eine Periodizität bzw. Stereotypie hinsichtlich Fieber, Myalgien,
Arthralgien, Hauterscheinungen, Serositis, Arthritis und ausgeprägter humoraler
Entzündungsaktivität zeigten. Hinsichtlich des in den Akten wiederholt erwähnten
Nachweises von Serum-Amyloid AA hält Dr. G.___ fest, dass ein solcher bei
chronisch-infektiösen Erkrankungen (z.B. Tuberkulose, chronische Osteomyelitis),
bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen (z.B. Morbus Crohn, Kollagenosen
etc.), bei Malignomen und bei den verschiedenen autoinflammatorischen Syndromen
vorkomme. Bei Letzteren erkrankten ca. 30 % aller Patienten im Laufe ihres
Lebens an einer Amyloidose vom Typ AA. Zudem bestünden als weitere Überlappung
eine latente Tuberkulose mit positivem Elispot-Test und aktueller
Isoniazid-Therapie. Aufgrund der gegenwärtigen autoimmunsuppressiven Therapie
bestehe diesbezüglich und auch hinsichtlich anderweitiger infektiöser
Erkrankungen eine Risikosituation, so dass neben einem autoinflammatorischen
Syndrom möglicherweise auch intermittierend auftretende Infekte, vor allem im
Urogenitalbereich, eine Rolle mitspielen dürften. Nachvollziehbar ist ferner
auch, dass gemäss Dr. G.___ bei der Beschwerdeführerin eine medikamentöse
Polypragmasie vorliege. Eine Vielzahl der angegebenen Beschwerden könne als
unerwünschte Wirkung auf die Opiat-Therapie, die Behandlung mit trizyklischen
Antidepressiva und SSNRI, die Therapie mit dem östrogenen Wirkstoff Tibolon,
die INH-Therapie und sogar die Einnahme von Certolizumab Pegol und Metoprolol
zurückgeführt werden. Es handle sich dabei um die Symptome Adynamie, Fatigue,
Mundtrockenheit, Nachtschweiss, erhöhter Muskeltonus, Gewichtszunahme,
Schwindel, Tremor, Sehstörungen und trockene Augen. Schliesslich vermerkt Dr. G.___
im Gutachten, dass aufgrund des Labors Hinweise auf eine
Nebennierenrindeninsuffizienz bestünden, hochwahrscheinlich sekundärer Art bei
nicht nachweisender Hyperpigmentierung der Haut und normalem Serum-Kalium.
Wiederholte MRI-Untersuchungen des Schädels hätten keinen Hypophysentumor
nachweisen können. Klassisch für die NNR-Insuffizienz-Symptomatik sei eine
ausgeprägte Müdigkeit, Adynamie, eine allgemeine Verlangsamung, eine
orthostatische Dysregulation mit Schwindel und Gangunsicherheit, eine
allgemeine Schwäche und auch eine Anämie sowie in der adrenergen Krise
Fieberschübe. Zu vermuten sei eine inadäquate ACTH-Sekretion in Folge
langzeitiger Suppression durch eine systemische Glukokortikoidtherapie, wobei
die aktuelle Spiricort®-Dosis ungenügend zu sein scheine.

 

Was die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
der Beschwerdeführerin betrifft, so hält Dr. G.___ im Gutachten fest, dass
aufgrund des Verhaltens der Beschwerdeführerin elementare Voraussetzungen
fehlten, um eine seriöse gutachterliche Untersuchung und eine
Leistungseinschätzung zu erbringen. Entsprechend sei der Beweis einer
Behinderung nur sehr bedingt möglich. Allein auf der Befundebene könnten
aktuell von rheumatologischer Seite her einzig Einschränkungen hinsichtlich
körperlicher Schwerarbeiten gemacht werden. Inwieweit die Beschwerdeführerin im
Haushalt bzw. hinsichtlich einer leidensadaptierten Tätigkeit arbeitsfähig sei,
könne vom Fachbereich Rheumatologie her nicht abgeschätzt werden.

 

Dr. G.___ setzt sich in seinem Gutachten
umfassend mit der Krankheitsgeschichte und den bei der Begutachtung der
Beschwerdeführerin gemachten Feststellungen auseinander. Er belässt es nicht
bloss dabei, die in seinem Fachbereich gewonnenen Erkenntnisse aufzuzeigen,
sondern stellt diese mit den weiteren Diagnosen in einen Kontext. Die im
Gutachten dargestellten medizinischen Zusammenhänge und Beurteilungen werden von
Dr. G.___ wie gezeigt schlüssig und nachvollziehbar begründet. Entsprechend
vermögen denn auch die im Gutachten gezogenen Schlussfolgerungen zu überzeugen.
Als Facharzt für Rheumatologie und zertifizierter Gutachter ist Dr. G.___ zudem
offensichtlich befähigt, eine Expertise zu erstellen. Damit erfüllt das
rheumatologische Teilgutachten von Dr. G.___ sämtliche Anforderungen, die
seitens der Rechtsprechung an medizinische Gutachten gestellt werden.

 

6.1.2  Im gastroentorologischen Teilgutachten
von Dr. med. H.___, Facharzt FMH Gastroentorologie, Facharzt FMH Innere
Medizin, vom 4. Oktober 2017 werden folgende Diagnosen gestellt:

 

1.           
Ileo-Colitis Crohn,
fibrostenosierend, ED 1999;

-             
initialer Befall ileozökal;

-             
Dilatation einer Stenose
2002;

-             
Methotrexat 2003-2004;

-             
Remicade 2009;

-             
extra-intestinale
Manifestation: rezidivierendes Erythema nodosum, AA-Amyloidose (kardial);

-             
Koloskopie 11/2015: Narbige
postentzündliche Veränderungen;

-             
Gastroskopie 01/2016:
Leichtgradige Gastritis, keine H. pylori;

-             
Gastroskopie 04/2017: Milde
Antrumgastritis, Soor-Ösophagitis;

-             
Koloskopie 4/17: kleinste
Erosion im Rektosigmoid, sonst kein Hinweis auf entzündliche Aktivität des Morbus
Crohn; narbige Stenose des Coecums;

-             
3.10.2017: unter 3-fach
Immunsuppression aktuell klinische und weitgehende labormässige Remission des
Morbus Crohn, keine Hinweise auf hohe intestinale entzündliche Crohn-Aktivität,
keine Hinweise auf funktionell relevante Stenose ileo-zökal;

-             
v.a. systemische
Inflammation (Anämie, leichte BSR-Erhöhung, leichte Hypoalbuminämie);

2.           
erniedrigtes
Morgencortisol, dd: Nebenniereninsuffizienz?

 

Dr. H.___ stützt sich in seinem
Gutachten auf die Vorakten und die eigene Untersuchung der Beschwerdeführerin
vom 3. Oktober 2017 und bezieht auch die von ihr geklagten Beschwerden mit ein.
Sowohl die Befunde als auch die hieraus gezogenen Schlussfolgerungen werden
nachvollziehbar begründet und vermögen entsprechend zu überzeugen. So stellt
Dr. H.___ fest, dass die Beschwerdeführerin an einem fibrostenosierenden Morbus
Crohn (ED 1999) mit ileozökalem Befall und extraintestinalen Manifestationen
(rezidivierendes Erythema nodosum) leide. Die intestinale Crohnerkrankung sei
in den letzten 18 Jahren unter medikamentöser Therapie wenig aktiv gewesen.
Dennoch habe im frühen Krankheitsverlauf (2002) eine Darmstenose dilatiert
werden müssen. Seither seien keine invasiven Massnahmen mehr notwendig gewesen,
wiederholte endoskopische Untersuchungen hätten narbige Veränderungen und eine
höchstens minimale endoluminale Entzündungsaktivität gezeigt, was gut zum
aktuell gering erhöhten Calprotectin passe. Penetrierende Komplikationen
(Fisteln, Abszesse) hätten sich nicht entwickelt. Es bestünden indessen
Hinweise auf eine anhaltende systemische Inflammation (thorakale Schmerzen, dd:
seronegative Spondylarthritis?, rezidivierendes Erythema nodosum, leichte
Anämie, BSR- Erhöhung, Hypoalbuminämie). Die beklagte Müdigkeit sei in diesem
Kontext gut erklärbar.

 

Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin führt Dr. H.___ in stringenter Weise aus, dass vonseiten der
intestinalen Crohn-Aktivität der Beschwerdeführerin aktuell eine
Arbeitsfähigkeit von 75 % im erlernten Beruf als Näherin zuzumuten wäre. Aufgrund
der objektiven Parameter unter dreifacher Immunsuppression könne keine
höhergradige intestinale Crohn-Aktivität objektiviert werden. Es kämen
sonografisch keine Darmwandverdickungen oder distendierten Darmsegmente als
Hinweise auf eine Passagestörung infolge von Stenosen/Strikturen zur
Darstellung. Angesichts des leicht erhöhten Calprotectins lägen mutmasslich
kleinere Ulcera oder Erosionen im Dünn- oder Dickdarm vor, wie anlässlich der
Koloskopie 4/17 beschrieben. Aufgrund des Verlaufs könne davon ausgegangen
werden, dass die intestinale Crohn-Aktivität unter der etablierten Therapie gut
kontrolliert sei. Andererseits bestehe jedoch eine systemische,
extraintestinale Inflammation. Diese sei gelegentlich klinisch und labormässig
schlecht fassbar. Im aktuellen Zeitpunkt scheine sie die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin eher einzuschränken als die endoluminale, intestinale
Crohn-Erkrankung. Unter Berücksichtigung der systemischen Entzündung erachtet
Dr. H.___ eine Arbeitsfähigkeit von 50 % im angestammten Beruf als zumutbar.

 

Das Gutachten von Dr. H.___ vermag
sowohl in seiner Herleitung als auch in seinem Ergebnis zu überzeugen. Die von
Dr. Bründler erhobenen Befunde ergeben zusammen mit der medizinischen
Vorgeschichte ein stimmiges Bild über den Gesundheitszustand und die
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus gastroenterologischer Sicht. Als
Facharzt für Gastroentorologie und Innere Medizin verfügt Dr.H.___
offensichtlich über die erforderliche Expertise. Das gastroentorologische
Teilgutachten von Dr. H.___ erfüllt somit sämtliche Anforderungen, die im
vorliegenden Rahmen an ein medizinisches Gutachten zu stellen sind.

 

6.1.3   

6.1.3.1 Im psychiatrischen Teilgutachten von Dr. med. I.___,
Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, zertifizierter Gutachter SIM, vom
29. September 2019 werden folgende Diagnosen gestellt:

 

mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

 

1.           
chronische
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD 45.41);

2.           
Verbitterungssyndrom
(ohne ICD-Nummer);

 

ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

 

keine.

 

Hinsichtlich der Diagnose der
chronischen Schmerzstörung führt Dr. I.___ in seinem Gutachten aus, dass die
entsprechenden Kriterien – seit mindestens sechs Monaten bestehende Schmerzen
in einer oder mehreren anatomischen Regionen, ein am Ursprung der Entwicklung
stehendes somatisches Leiden sowie psychische Belastungen mit wesentlicher Bedeutung
für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Beschwerden – allesamt
erfüllt seien. So klage die Beschwerdeführerin über Skelettschmerzen und
abdominelle Schmerzen, die gemäss den Akten auf ein somatisches Leiden zurückzuführen
seien. Als psychische Belastungen seien die von der Beschwerdeführerin
geschilderten Ereignisse während des Kosovokriegs – die Beobachtung von
Kriegshandlungen, die Festnahme und Vergewaltigung – sicher genügend.
Hinsichtlich der Diagnose des Verbitterungssyndroms räumt I.___ ein, dass es
sich dabei um keine anerkannte Kategorie handle, er diesen Begriff aber trotzdem
eingefügt habe, weil er den Zustand der Beschwerdeführerin umschreibe. Zur
Bemessung der Arbeitsunfähigkeit könne der Verbitterung aber keine Bedeutung
beigemessen werden. Weitere Diagnosen drängten sich gemäss Dr. I.___ nicht auf.
So habe sich die typische Symptomatik einer posttraumatischen
Belastungsstörung, die wegen der Vergewaltigung und der Kriegserlebnisse zu
vermuten gewesen wäre, nicht in Erfahrung bringen lassen. Die
Beschwerdeführerin habe ihre Erinnerungen an die Ereignisse sehr unpräzise
beschrieben. Zudem habe sie weder Angstträume noch eigentliche Flashbacks
bestätigt. Auch die erforderliche generelle Über-Erregbarkeit habe sich bei der
Beschwerdeführerin nicht erkennen lassen. Schliesslich hätten sich auch keine Konzentrationsstörungen,
Störungen des Bewusstseins und der Orientierung, Wahnphänomene,
Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen feststellen bzw. objektivieren lassen. 

 

Was die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin betrifft, so hält Dr. I.___ im Gutachten fest, dass eine
Integration der Beschwerdeführerin in den Arbeitsprozess unrealistisch sei. Die
Beschwerdeführerin sei in der Schweiz nie berufstätig gewesen, habe in jungen
Jahren ausschliesslich die Haushaltsführung übernommen und sei heute – d.h. im
Zeitpunkt der Begutachtung – knapp 60-jährig. Zu fragen sei demnach, welcher
Anteil am Unvermögen der Beschwerdeführerin durch invaliditätsbedingte und
welcher durch invaliditätsfremde Faktoren begründet sei. Nach Meinung von Dr. I.___
werde diese Problematik angemessen eingeschätzt, wenn die Arbeitsunfähigkeit
der Beschwerdeführerin zu je 50 % auf invaliditätsbedingte und invaliditätsfremde
Faktoren zurückgeführt werde.

 

6.1.3.2 Psychische Leiden sind wegen ihres Mangels an
objektivierbarem Substrat dem direkten Beweis einer anspruchsbegründenden
Arbeitsunfähigkeit nicht zugänglich (statt vieler BGE 143 V 418 E. 7 S. 428).
Dieser Beweis ist daher indirekt mittels Indikatoren zu führen. In diesem
Zusammenhang hat das Bundesgericht in BGE 141 V 281 in Weiterentwicklung
seiner bisherigen Rechtsprechung ein indikatorengeleitetes Beweisverfahren eingeführt,
anhand dessen der Beweiswert eines psychiatrischen Gutachtens zu überprüfen
ist. Der Beweiswert eines psychiatrischen Gutachtens hängt m.a.W. davon ab, ob dieses
die in BGE 141 V 281 aufgeführten Indikatoren hinreichend abhandelt. Damit soll
eine ergebnisoffene symmetrische Beurteilung des – unter Berücksichtigung
leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und
Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – tatsächlich erreichbaren
Leistungsvermögens der versicherten Person sichergestellt werden (BGE 141 V 281
E. 3.6 S. 295). Mit Blick auf den hier zu beurteilenden Fall gilt es somit zu
prüfen, ob die vom Gutachter attestierte Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin von 50 % auch nach erfolgter Indikatorenprüfung zu
überzeugen vermag. Die im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren sind
folgende (BGE 141 V 281 E. 4.1.3 S. 297 f.):

 

1)      Kategorie «funktioneller
Schweregrad» (E. 4.3):

a)      Komplex
«Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1):

-        Ausprägung
der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1);

-        Behandlungs-
und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2);

-        Komorbiditäten
(E. 4.3.1.3);

b)      Komplex
«Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen; E. 4.3.2);

c)      Komplex
«Sozialer Kontext» (E. 4.3.3);

2)      Kategorie «Konsistenz»
(Gesichtspunkte des Verhaltens; E. 4.4);

a)      gleichmässige
Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen
(E. 4.4.1);

b)      behandlungs-
und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2).

 

In der Kategorie
«funktioneller Schweregrad» ist im Rahmen des Komplexes «Gesundheitsschädigung»
zunächst auf die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde einzugehen. Hierzu
wird im Gutachten ausgeführt, dass das Beschwerdebild insofern komplex sei, als
alle Bereiche des Lebens und sehr viele Bereiche der Gesundheit betroffen
seien. Es gebe keinen Anteil der Persönlichkeit mehr, der ohne grosse
Beeinträchtigungen funktioniere. Diese Beurteilung entspricht den im Gutachten dargelegten
klinischen Befunden, wonach die Beschwerdeführerin in ihrem ganzen Verhalten
dumpf, resigniert und desinteressiert wirke, ihr Denken stark auf ihre Defizite
eingeengt sei, ihr Antrieb und ihre Psychomotorik deutlich verringert seien und
sie sich sozial stark zurückgezogen habe. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang
auch das vom Gutachter erstellte Mini-ICF-APP-Rating. Gemäss diesem weist die
Beschwerdeführer hinsichtlich nahezu sämtlicher Fähigkeiten mässig bis
erheblich ausgeprägte Beeinträchtigungen auf. Insgesamt ist vorliegend somit
von einer mittleren Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde auszugehen. 

 

Was den Behandlungs- und
Eingliederungserfolg bzw. die Behandlungs- und Eingliederungsresistenz
betrifft, so ist dem Gutachten zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin in
ambulanter Psychotherapie stehe und auch schon stationär betreut worden sei. Diese
Bemühungen würden ihre Integrationsfähigkeit in den ersten Arbeitsmarkt jedoch
nicht positiv beeinflussen. Insofern sei die Beschwerdeführerin als nicht
behandelbar einzuschätzen. Hieran ändere auch eine Optimierung der Dosierung
der Medikamente der Beschwerdeführerin nichts. Die Prognose bleibe ungünstige.
Somit kann bei der Beschwerdeführerin eine Behandlungsresistenz und
infolgedessen auch eine Eingliederungsresistenz festgestellt werden.

 

Mit Blick auf den
Indikator der Komorbidität ist zu prüfen, ob und bejahendenfalls inwieweit sich
diese ressourcenhemmend auf die versicherte Person auswirkt. Erforderlich ist
eine Gesamtbetrachtung der Wechselwirkungen und sonstigen Bezüge der
psychiatrischen Diagnosen zu sämtlichen begleitenden krankheitswertigen
Störungen. Das strukturierte Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 steht einer
Aufteilung von Einbussen auf einzelne Leiden entgegen, da es auf einer
ergebnisoffenen Gesamtbetrachtung in Berücksichtigung der Wechselwirkungen
basiert. Störungen fallen unabhängig von ihrer Diagnose bereits dann als
rechtlich bedeutsame Komorbidität in Betracht, wenn ihnen im konkreten Fall
ressourcenhemmende Wirkung beizumessen ist (BGE 143 V 418 E. 8.1 S. 430).
Die im Gutachten gestellte Diagnose der chronischen Schmerzstörung mit
somatischen und psychischen Faktoren setzt ein somatisches Leiden voraus.
Zwischen den in den verschiedenen Fachbereichen gestellten Diagnosen besteht
somit insoweit ein Zusammenhang, als die somatischen Leiden Teil der Ätiologie
der chronischen Schmerzstörung bilden. Weitere Komorbiditäten werden im
Gutachten keine genannt.

 

Im Rahmen des Komplexes «Persönlichkeit»
wird nach der Persönlichkeitsentwicklung, der Persönlichkeitsstruktur und den grundlegenden
psychischen Funktionen gefragt, um die persönlichen Ressourcen zu eruieren.
Hierzu lässt sich dem Gutachten entnehmen, dass sich während des gesamten
Explorationsgesprächs keine Anhaltspunkte für irgendwelche Ressourcen zur
Bewältigung der Krankheit gefunden hätten. Selbst kleinste Handreichungen
würden die Beschwerdeführerin überfordern. Sie sei der felsenfesten
Überzeugung, dass sie auch solche nicht mehr ausführen könne. Diese Überzeugung
sei teilweise kulturell bedingt und damit sehr ausgeprägt in ihrem Wesen
verwurzelt. Bei der Beschwerdeführerin sind somit keine persönlichen Ressourcen
vorhanden.

 

Neben den Komplexen
«Gesundheitsschädigung» und «Persönlichkeit» bestimmt auch der Komplex
«sozialer Kontext» mit darüber, wie sich die Auswirkungen der
Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Dazu ist Zweierlei
festzuhalten: Soweit soziale Belastungen direkt negative funktionelle Folgen
zeitigen, bleiben sie nach wie vor ausgeklammert (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a S.
299 f.). Andererseits hält der Lebenskontext einer versicherten Person auch
(mobilisierbare) Ressourcen bereit, so die Unterstützung, die ihr im sozialen
Netzwerk zuteilwird. Immer ist sicherzustellen, dass gesundheitlich bedingte
Erwerbsunfähigkeit zum einen (Art. 4 Abs. 1 IVG) und nicht versicherte
Erwerbslosigkeit oder andere belastende Lebenslagen zum anderen nicht
ineinander aufgehen; alles andere widerspräche der klaren gesetzgeberischen
Regelungsabsicht (BGE 141 V 281 E. 4.3.3 S. 303). Die Beschwerdeführerin sagte
anlässlich ihrer Begutachtung zu ihrem Lebenskontext aus, dass sie mit ihrer
Familie aus dem Kosovo in die Schweiz geflüchtet sei. Sie habe in der Schweiz
nie arbeiten können. Anfänglich seien die Kinder grosszuziehen gewesen, später
habe sie wegen ihrer Beschwerden keine Arbeit gefunden. Sie habe nie Deutsch
gelernt und habe nie die Kraft aufgebracht, sich zu assimilieren. Auch mit
Albanern habe sie sich nie angefreundet. Alle Aussenkontakte, insbesondere die
Erledigung von Formalitäten, habe sie an ihren Mann delegiert. Sie lebten
bereits 18 Jahre in derselben Wohnung und trotzdem kenne sie praktisch
niemanden in der Umgebung. Ihr Mann habe schwer gearbeitet, sei deshalb abends
müde gewesen, und sie habe den Haushalt besorgt, so dass keine Zeit für
Freizeitaktivitäten geblieben sei. Mit zunehmenden Beschwerden hätten die
Familienmitglieder immer mehr Verantwortung im Haushalt übernommen. Heute
würden ihr die Tochter und zwei Schwiegertöchter intensiv bei den alltäglichen
Aufgaben helfen. Ihr Mann akzeptiere ihr Leiden, verlange keine Nähe und keine
gemeinsamen Aktivitäten, keinen Ausgang und keine Zärtlichkeiten. Sie führe ein
sehr einsames Leben. Meistens stehe sie erst auf, wenn alle Angehörigen die
Wohnung schon verlassen hätten. Sie bereite sich kaum ein Frühstück zu, gehe
nachher wieder ins Bett. Ihr Mann komme am Mittag selten heim. Wenn er nicht da
sei, nehme sie häufig eine Suppe zu sich, die sie nicht einmal aufwärme. Abends
würde richtig gegessen, wobei sie sich jedoch weder an den Vorbereitungen noch
am Kochen beteiligen könne. Sie sei auch nicht in der Lage den Tisch zu decken
oder die Spülmaschine auszuräumen. Sie verlasse die Wohnung praktisch nie
alleine. Ausnahmen seien Arzttermine, zu denen sie sich nicht immer durch
Angehörige begleiten lassen könne. Namentlich die beiden Schwiegertöchter
versuchten sie zu solchen Terminen zu holen und zu bringen. Sie liege praktisch
den ganzen Tag herum und die einzigen Aktivitäten konzentrierten sich auf den
Abend, wo sie selten etwas in Zeitungen blättere. Sie rauche nicht, trinke nicht
und praktiziere auch keine Religion. Bezüglich des sozialen Kontextes gelangt Dr.
I.___ zum Schluss, dass die Rolle der Versicherten im ganzen sozialen Kontext
vollkommen gefestigt sei und nie in Frage gestellt werde. Ressourcen aus dem
sozialen Kontext ergeben sich bei der Beschwerdeführerin somit bloss insofern,
als innerhalb der Kernfamilie ein grosser Zusammenhalt besteht und die
Mitglieder der Kernfamilie anstelle der Beschwerdeführerin Haushaltsaufgaben übernehmen.
Gleichzeitig ist jedoch festzuhalten, dass aufgrund der Unterstützung durch die
Kernfamilie für die Beschwerdeführerin keine Notwendigkeit besteht, selbst
aktiv zu werden.

 

In der Kategorie «Konsistenz» ist
zunächst der Indikator einer gleichmässigen Einschränkung des
Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen zu prüfen. Dieser
Indikator zielt auf die Frage ab, ob die diskutierte Einschränkung in Beruf und
Erwerb (bzw. bei Nichterwerbstätigen im Aufgabenbereich) einerseits und in den
sonstigen Lebensbereichen (bspw. Freizeitgestaltung) andererseits
gleichermassen ausgeprägt ist (BGE 141 V 281 E. 4.4.1 S. 303 f.). Nach den
subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin – siehe hierzu die obigen
Ausführungen zum Komplex «sozialer Kontext» – kann zwar grundsätzlich auf eine
gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus geschlossen werden. Im
Gutachten wird jedoch auch auf mehrere Inkonsistenzen hingewiesen. So sehe sich
die Beschwerdeführerin nicht in der Lage, den Tisch zu decken, gleichzeitig könne
sie aber die Reise nach Bern zu ihrer Psychiaterin alleine bewältigen. Weiter
sei es der Beschwerdeführerin unmöglich, die Wohnung zu verlassen, um z.B. in
unmittelbarer Nähe kleinere Einkäufe zu tätigen, gleichzeitig sei sie aber
fähig – wenn auch in Begleitung –, in den Kosovo zu reisen. Entsprechend
gelangt Dr. I.___ zu Recht zum Schluss, dass die Handlungsfähigkeit der
Beschwerdeführerin kontextabhängig stark variiere und gewisse Fähigkeiten nicht
immer angewendet würden.

 

Zuletzt ist schliesslich der
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesene Leidensdruck zu
untersuchen. Dieser betrifft die Frage nach der Inanspruchnahme von
therapeutischen Optionen. Das Ausmass, in welchem Behandlungen wahrgenommen
oder eben vernachlässigt werden, weist im Regelfall auf den tatsächlichen
Leidensdruck hin (BGE 141 V 281 E. 4.4.2 S. 304). Wie oben beim Indikator
Behandlungs- und Eingliederungserfolg bzw. Behandlungs- und
Eingliederungsresistenz bereits ausgeführt, ist dem Gutachten zu entnehmen, dass
sich die Beschwerdeführerin in ambulanter Psychotherapie befinde und auch schon
stationär betreut worden sei. Insofern ist von einem mittleren Leidensdruck
auszugehen.

 

Insgesamt ergibt sich somit, dass sich
das psychiatrische Teilgutachten hinreichend mit den nach der
bundesgerichtlichen Rechtsprechung massgebenden Indikatoren auseinandersetzt.
Die Einschätzung von Dr. I.___, wonach die Beschwerdeführerin keine Lohnarbeit
verrichten könne, leuchtet ein. Angesichts dessen, dass dem Unvermögen der
Beschwerdeführerin gleichermassen sowohl invaliditätsbedingte als auch invaliditätsfremde
Faktoren zugrunde liegen, kann auch die mit 50 % bezifferte Arbeitsunfähigkeit
der Beschwerdeführerin nachvollzogen werden. Es sind keine Gründe ersichtlich,
die Zweifel an der Richtigkeit dieser Einschätzung erwecken. Das Gutachten ist konsistent
und schlüssig. Zudem ist Dr. I.___ als Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie offensichtlich dazu befähigt, eine Expertise zu stellen.

 

6.1.4  Im Hauptgutachten von Dr. med. J.___,
Fachärztin FMH Allgemeine Innere Medizin, zertifizierte Gutachterin, und Dr.
med. K.___, Facharzt FMH Rheumatologie, EMBA, MAS Versicherungsmedizin, vom 15.
Januar 2018 werden die Ergebnisse der Teilgutachten und der eigenen
internistischen Untersuchung zusammengefasst und interdisziplinär beurteilt.
Gestützt auf die in den einzelnen Fachbereichen gestellten Diagnosen gelangen
die Gutachter zum Schluss, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
sowohl durch die somatischen als auch durch die psychopathologischen Befunde
beeinträchtigt werde. Die Beschwerdeführerin werde in ihrer Tätigkeit als
Hausfrau vor allem aus psychopathologischen und etwas weniger aus somatischen
Gründen nur zu 50 % arbeitsfähig eingeschätzt. Diese Beurteilung habe
bereits im Zeitpunkt der Neuanmeldung der Beschwerdeführerin am 23. Januar 2017
im gleichen Ausmass wie heute ihre Gültigkeit gehabt. Dass medizinische
Massnahmen die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin verbessern könnten, sei
unwahrscheinlich. Dennoch werde die Fortsetzung der psychotherapeutischen
Behandlung und die optimale medikamentöse Einstellung des Morbus Crohn
empfohlen.

 

Das Hauptgutachten fasst
die Ergebnisse der Teilgutachten und der eigenen internistischen Untersuchung
konsistent und schlüssig zusammen. Die sich aus der Gesamtbetrachtung
ergebenden Schlussfolgerungen werden von den Gutachtern hinreichend begründet
und vermögen entsprechend auch zu überzeugen. Der RAD hält in seiner
Stellungnahme vom 9. März 2018 ebenfalls fest (IV-Nr. 62), dass sich die
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin von 50 % anhand des
Beschwerdebildes versicherungsmedizinisch nachvollziehen lasse.

 

6.2      Das von der C.___ erstellte
polydisziplinäre Verlaufsgutachten besteht aus dem Hauptgutachten vom 19. März
2021 (IV-Nr. 113.1), dem endokrinologischen Teilgutachten vom 8. Februar 2021
(IV-Nr. 113.2), dem rheumatologischen Teilgutachten vom 13. Januar 2021
(IV-Nr. 113.3), dem psychiatrischen Teilgutachten vom 19. Januar 2021 (IV-Nr.
113.4), dem pneumologischen Teilgutachten vom 15. Januar 2021 (IV-Nr.113.5), dem
kardiologischen Teilgutachten vom 25. Januar 2021 (IV-Nr. 113.6) sowie dem
Laborbericht von F.___ vom 27. Januar 2021 (IV-Nr. 113.7).

 

6.2.1  Im endokrinologischen Teilgutachten von
Dr. med. L.___, Facharzt FMH Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie,
Gutachter, vom 8. Februar 2021 werden folgende Diagnosen gestellt:

 

mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

 

keine;

 

ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

 

1.           
morbide Adipositas
(161 cm/117.6 kg, BMI 45.4, multifaktoriell bedingt bei

-             
Heredität
mütterlicherseits;

-             
körperlicher Inaktivität;

-             
erhöhtem Appetit und
erhöhter Fetteinlagerung durch die Glucocorticoid-Therapie des Morbus Crohn;

2.           
sekundäre Atrophie
der Zona fasciculata beider Nebennierenrinden bei

-             
Anosognosie;

-             
Absenz eines Notfallblattes
zur Vermeidung einer lebensbedrohlichen Hypocortisolismus (Addison)-Krise;

-             
> 20-jähriger
Glucocorticoid-Therapie (Prednisolon und Entocort) wegen Morbus Crohn;

-             
Osteopenie, wahrscheinlich
Glucocorticoid-Therapie mitbedingt, bei

-              
2013 Radiusköpfchenfraktur
rechts, Osteodensitometrie normal;

-              
2018 Metatarsale
V-Basisfraktur rechts, Osteodensitometrie mit Osteopenie;

3.           
Cataracta incipiens
beider Augen, bei

-             
langjähriger
Glucocorticoid-Therapie.

 

Die Diagnosen werden im Gutachten von
Dr. L.___ auf schlüssige Weise erläutert. Zur morbiden Adipositas führt Dr. L.___
aus, dass diese weder zu einem «aktiven» unbehandelten Morbus Crohn noch zu
einer unbehandelten Nebennierenrinden-Zona fasciculata-Insuffizienz passe. Das
markante Übergewicht der Beschwerdeführerin sei gynäkoid-betont, so dass
retrospektiv vermutet werden könne, dass es nicht in erster Linie auf eine
während längerer Zeit überdosierten Corticosteroidtherapie zurückzuführen sei,
sondern teils hereditär (mütterlicherseits) und teils durch ausgeprägte
körperliche Inaktivität mitbedingt sei. Weiter habe sich aufgrund der
Abwesenheit von Hyperpigmentation an den Scheuerstellen (dorsale Fingergelenke,
Ellbogen, Büstenhalterträger, Hosengürtel, Druckstellen in den Schuhen, palmare
Handlinien) und besonders auch an den Operationsnarben jüngeren Datums die
früher vermutete Diagnose einer sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz
erhärtet. Hierfür spreche auch der trotz Einnahme von zwei Antihypertensiva
marginal erhöhte Blutdruck von 145/90 mmHG. Zum Augenbefund mit beginnenden
Cataractae hält Dr. L.___ fest, dass ein solcher unter langjähriger
Corticoidtherapie gehäuft vorkomme. Die normale Gesichtsfeldprüfung mache einen
Druck auf das Chiasma opticum z.B. durch einen Hypophysentumor
unwahrscheinlich. Die Muskeleigenreflexe ohne verlängerte Relaxationsdauer der
implizierten Muskulatur ergäben keine Anhaltspunkte für eine Hypothyreose. Die
Muskelkraft sei bei suboptimalem Mitmachen der Beschwerdeführerin schwer
einzuschätzen. Ein Verdacht auf ein durch die beiden Amerikanerstöcke
symbolisiertes appellatives, ungerechtfertigtes «Invalidengehaben» sei nicht
sicher auszuschliessen. Im klinischen Gesamteindruck ergebe sich bei der
Beschwerdeführerin eine leichte bis mässige körperliche Behinderung durch die
Adipositas permagna unter der aktuellen Corticoid-Therapie ohne Anhaltspunkte
weder für Hyper- noch für Hypocortisolismus.

 

Die funktionellen Auswirkungen der
Befunde und Diagnosen sind dem Gutachten von Dr. L.___ zufolge gering, sofern
die angeordneten Behandlungen und Vorsichtsmassnahmen eingehalten und von
Ehemann, Spitex, Hausärztin und Psychiaterin kontrolliert werden. Unzumutbar
seien medizinisch-theoretisch lediglich körperliche Schwerarbeiten. Aus rein
endokrinologischer Sicht werde die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in
einem 2-Personen-Haushalt auf 80 % geschätzt, die restlichen 20 % beträfen
körperliche Schwerarbeiten.

 

Das endokrinologische Teilgutachten von
Dr. L.___ vermag aufgrund der sorgfältigen Auseinandersetzung mit den Vorakten
und der einlässlichen eigenen Befunderhebung ohne Weiteres zu überzeugen. Die
bei der Untersuchung der Beschwerdeführerin erhobenen Befunde werden im
Gutachten nicht bloss einzeln aufgeführt, sondern in Beziehung zueinander
gesetzt. Der sich hieraus ergebende klinische Gesamteindruck und die
Schlussfolgerungen bezüglich der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin sind
entsprechend augenfällig und stringent. Schliesslich kann festgestellt werden,
dass bei Dr. L.___ als Facharzt für Innere Medizin und Endokrinologie sowie
Diabetologie die erforderliche Expertise für ein endokrinologisches Gutachten
zweifellos vorhanden ist.

 

6.2.2  Im rheumatologischen Teilgutachten von
Dr. med. G.___, Facharzt FMH Rheumatologie, zertifizierter Gutachter SIM, vom
3. Februar 2021 werden folgende Diagnosen gestellt:

 

mit Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit:

 

1.           
chronisches
lumbospondylogenes Syndrom mit/bei

-             
Fehlstatik mit fixierter
lumbaler Hyperlordose, hochthorakal leichter Hyperkyphose, schwerer
Haltungsinsuffizienz mit muskulärer Dysbalance und Dekonditionierung sowie
Adipositas-bedingter Dauerüberlastung;

-             
polysegmentalen
degenerativen Veränderungen L3 bis S1;

-              
osteodiskoligamentär
bedingte relative Spinalkanalstenose L3/4, absolute Spinalkanalstenose L4/5 und
Foraminalstenose L5 beidseits links betont;

-              
degenerativ bedingte
segmentale Gefügelockerung mit Retroposition L3 gegenüber L4;

-             
Status nach
Diskushernienoperation L5/S1 rechts 08/2002;

2.           
chronisches
zervikospondylogenes Schmerzsyndrom myofaszialer Ausprägung;

-             
Segmentdegeneration C4 bis
C7;

3.           
Glukokortikoid-induzierte
Osteoporose, möglicherweise im Frakturstadium;

-             
Status nach distaler
Radiusfraktur rechts 15.10.2013 und Status nach undislozierter Metatarsale
V-Basisfraktur rechts 04.12.2018;

-             
DXA 11.01.2019: T-Score LWS
– 1.8 SD, T-Score Gesamthüfte – 0.5 SD, T-Score Schenkelhals – 0.1 SD mit
Progredienz gegenüber Voruntersuchung 2013 und berechnetem absolutem
10-Jahres-Frakturrisiko von 23 %;

-             
antiresorptive
Bisphosphonat-Behandlung ab 01/2019;

4.           
mediale Gonarthrose
beidseits rechtsbetont und Femoropatellararthrose rechts;

-             
Status nach anamnestischer,
sturzbedingter Kontusion 2020;

5.           
wahrscheinliches,
chronisches, autoinflammatorisches Syndrom unklarer Ätiologie;

-             
DD Morbus Crohn (ED
08/1999) mit Befall der Ileozökalregion;

-              
Status nach
Stenosendilatation oberhalb der Ileozökalklappe 01/2002;

-             
Polyserositis 01/2011;

-             
rezidivierende lobäre
Panniculitis, DD Erythema induratum (Morbus Bazin), Erythema nodosum (ES zirka
2010, ED 01/2016);

-             
aktuell systemische
Dauer-Glukokortikoidtherapie in Kombination mit Azathioprin seit 04/2017;

-             
Status nach Therapie mit
Colchicin, Methotrexat 10/2003 bis 01/2004, Leflunomid 03/2007 bis 06/2009
sowie 03/2011 bis 10/2011, Infliximab 05/2009 bis 12/2009, Azathioprin 10/2011
bis 01/2013, Tocilizumab 08/2013 bis 11/2016, Tofacitinib 12/2016 bis 04/2017
und Certolizumab Pegol 04/2017 bis 06/2018 (jeweils Abbruch wegen Ineffizienz);

6.           
morbide Adipositas
Grad III (BMI 45.14 kg/m2);

 

ohne
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

 

1.           
chronifiziertes,
fibromyalgiformes Ganzkörperschmerzsyndrom ohne adäquates organisches Korrelat
am Bewegungsapparat

2.           
WPI-Kriterien für
chronische Schmerzen erfüllt (19/19 Schmerzzonen und Symptom Severity Score von
12)

3.           
Status nach Metatarsale
V-Basisfraktur rechts mit Ausriss des Ligamentum calcaneocuboidale nach
Supinationstrauma am 04.12.2018

4.           
Knicksenkspreizfuss
beidseits

 

Die Diagnosen von Dr. G.___ werden im
Gutachten einlässlich begründet. So lasse die aktuelle eingehende Untersuchung
der Beschwerdeführerin hauptbefundlich wiederum eine generalisierte Berührungs-
und Druckschmerzhaftigkeit vom Scheitel bis zu den Sohlen erkennen, mit 18 / 18
positiven Tenderpoints, einer diffusen, allodyn anmutenden Berührungs- und
Druckdolenz auf der gesamten linken Körperseite und mit gleichzeitiger Angabe
einer diffusen Hypästhesie auf der ganzen rechten Körperseite. Unverändert weise
die morbid adipöse Beschwerdeführerin mit einem progredienten, aktuellen
Körpermassenindex von 45.14 kg/m2 eine erhebliche
Wirbelsäulenfehlform mit fixierter lumbaler Hyperlordose, hochthorakal
leichtgradiger Hyperkyphose und ausgeprägter Haltungsinsuffizienz mit
Kopfpropulsion, Schulterprotraktion sowie muskulärer Dysbalance und
Dekonditionierung auf. In der gezielten Untersuchungssituation habe die
Beschwerdeführerin eine deutlich eingeschränkte Funktion des Achsenorgans und
der stammnahen Gelenke an den oberen und unteren Extremitäten präsentiert.
Diskrepant dazu habe sie sich jedoch ausserhalb der gezielten
Untersuchungssituation, so beim Ent- und Ankleiden, unbehindert sowohl
hinsichtlich des Achsenorgans als auch der erwähnten stammnahen Gelenke an den
oberen und unteren Extremitäten bewegen können und es sei keine offensichtliche
Behinderung dabei zu beobachten gewesen. Sichere klinische Hinweise für eine
radikuläre Reiz- und/oder sensomotorische Ausfallsymptomatik hätten weder auf
zervikalem noch auf lumbalem Niveau festgestellt werden können. Im peripheren
Gelenkstatus hätten sich keine Arthritis-typischen Befunde im Sinne einer
Schwellung, Überwärmung, Rötung bzw. einer relevanten Funktionseinschränkung
gefunden. Die bei unauffälliger Handfunktion gezeigte, deutlich verminderte
Kraft des Faustschlusses wie auch der Greifqualität und der Fingerspreizung
beidseits interpretiert Dr. G.___ nachvollziehbar als schmerzbedingte
Selbstlimitierung, zumal seitengleich eine unauffällige muskuläre Trophik der
intrinsischen und extrinsischen Unterarm- bzw. Handmuskulatur vorgelegen habe.
Im Bereich der unteren Extremitäten habe die Beschwerdeführerin bei morbider
Adipositas Genua valga und Knick-Senk-Spreizfüsse und einen ausgeprägt
myofaszialen Reizzustand in der gesamten Lendenwirbelsäulen-, Becken- und
Hüftregion wie auch periartikulär im Bereich der Knie- und Sprunggelenke sowie
Füsse, auch hier ohne klinische Zeichen für eine Arthritis, gezeigt. Im Bereich
der Kniegelenke habe eine femoropatelläre Reizsymptomatik beidseits
rechtsbetont festgestellt werden können. Laborchemisch weise die Beschwerdeführerin
unverändert erhöhte humorale Entzündungsparameter auf, zeige ein unauffälliges
Hämatogramm, im Serum eine diskrete Hyperurikämie und im Stuhluntersuch ein
erhöhtes Calprotectin. Die Durchsicht der auswertigen bildgebenden
Untersuchungen zeige progredient verlaufende, degenerative Veränderungen im
Bereich der Lendenwirbelsäule die Segmente L3 bis S1 betreffend mit osteodiskoligamentär
fortschreitender Spinalkanalstenose L4/L5 und Foraminaleinengung L5 beidseits
linksbetont, wobei keine eindeutigen neurologischen Ausfälle im Status
festzustellen gewesen seien. Die Röntgenaufnahmen des rechten Kniegelenkes vom
23. Juni 2020 hätten eine leichte Gelenkspaltverschmälerung femorotibial
medial, eine osteophytäre Reaktion im Bereich der Eminentia intercondylaris
sowie einen deutlich verschmälerten femoropatellären Gelenkspalt mit
subchondraler Sklerosierung und osteophytärer Reaktion am Patellaoberpol
entsprechend einer inzipienten medialen Gonarthrose rechts und einer deutlichen
Femoropatellararthrose rechts gezeigt. Letztere sei wohl beim anamnestisch
erwähnten Sturz mit danach vermehrten anterioren Knieschmerzen traumatisiert
worden. Zeichen einer Arthroseaktivierung hätten sich klinisch jedoch nicht
gefunden. Die radiologische Verlaufskontrolle des rechten Fusses am 15.10.2020
zeige die Metatarsale V-Basisfraktur durchgebaut und abgeheilt. Bei klinisch
ebenfalls seitengleichen Befunden im Bereich der Mittel-Norfüsse könne von
rheumatologischer Seite her der von der Beschwerdeführerin als anhaltend
beschriebene Fussschmerz rechts nicht einem definierten,
organisch-strukturellen Korrelat zugewiesen werden. Das wahrscheinliche,
chronische autoinflammatorische Syndrom unklarer Ätiologie scheine aufgrund der
Akten und Angaben der Beschwerdeführerin unter der gegenwärtigen Behandlung mit
systemischer Dauer-Glukokortikoid-Therapie in Kombination mit Azathioprin gut
kontrolliert. Fieberschübe seien seither keine mehr aufgetreten. Bei erhöhtem
Calprotectin im Stuhluntersuch sowie anhaltend erhöhten humoralen
Entzündungsparameter erscheine eine enterale Entzündungsaktivität seitens des
Morbus Crohn im Bereich des Möglichen zu liegen. Von Seiten des
Bewegungsapparates her hätten sich diesbezüglich keine extraintestinalen
Befunde im Sinne von Arthritiden, Synovitiden, Enthesitiden oder einer
Spondyloarthritis feststellen lassen. Nicht unerwähnt bleiben darf laut Dr. G.___
– wie bereits anlässlich der ersten Begutachtung festgestellt – das
dysfunktional und grotesk anmutende Schmerzverhalten der Beschwerdeführerin.
Auch anlässlich dieser Untersuchung hätten erhebliche Diskrepanzen zwischen den
in der gezielten Untersuchungssituation gezeigten Funktionseinschränkungen und
Behinderungen zum Verhalten ausserhalb der gezielten Untersuchungssituation
bestanden. So habe die Versicherte beim Ent- und Ankleiden das Achsenorgan
sowie die stammnahen peripheren Gelenke weit besser beweglich gezeigt entsprechend
einer höchstens leichten Funktionseinschränkung. Das diffuse, chronifizierte,
ausgeprägte fibromyalgiforme Ganzkörperschmerzsyndrom lasse nach wie vor von
rheumatologischer Seite her kein adäquates organisches Korrelat erkennen.

 

Die im Gutachten von Dr. G.___
getroffene Einschätzung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin leuchtet
angesichts der von ihm erhobenen Befunde durchaus ein. Von rheumatologischer
Seite her seien der Beschwerdeführerin körperliche Schwerarbeiten im Haushalt
wie insbesondere längerdauernde, den Nacken, die Lendenwirbelsäule und die
Kniegelenke belastende Arbeiten nicht zumutbar. Einschränkend wirke sich zudem
die morbide Adipositas und die Allgemeinsymptome Fatigue und Adynamie bei
ständig humoral erhöhten Entzündungsparametern und erhöhtem Calprotectin in der
Stuhluntersuchung aus. Grob geschätzt könne der Beschwerdeführerin aus
rheumatologischer Sicht über den Tag verteilt ein Pensum von sechs Stunden im
Haushalt zugemutet werden. Aufgrund des schmerzbedingt langsameren
Arbeitstempos, des Bedarfs an vermehrten Pausen und insbesondere aufgrund der
eingeschränkten Beweglichkeit durch die Adipositas sei die Leistungsfähigkeit
zudem um rund 25 % reduziert. Bezogen auf ein Vollzeitpensum und ausgehend von
einem Arbeitstag von 8.2 Stunden betrage die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin somit ca. 55 %.

 

Wie bereits das Erstgutachten – siehe
oben Ziff. 3.1.1 – vermag auch das Verlaufsgutachten von Dr. G.___ vollumfänglich
zu überzeugen. Die Krankengeschichte der Beschwerdeführerin seit dem
Erstgutachten wird im Verlaufsgutachten anschaulich und nachvollziehbar
dargestellt. Dr. G.___ stützt sich dabei nicht bloss auf die aktualisierte
Aktenlage, sondern auch auf die nochmalige einlässliche eigene Untersuchung der
Beschwerdeführerin. Die Schlussfolgerungen des Erstgutachtens werden durch die neuerliche
Befunderhebung bestätigt und präzisiert. Demgemäss weist die rheumatologische
Begutachtung der Beschwerdeführerin durch Dr. G.___ eine hohe Konsistenz und
Schlüssigkeit auf.

 

6.2.3  Im pneumologischen Teilgutachten von Dr.
med. M.___, Facharzt FMH Pneumologie, Innere Medizin und Sportmedizin SGSM,
Medical Examiner of Divers (SUHMS), vom 19. Januar 2021 werden folgende
Diagnosen gestellt:

 

mit Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit:

 

1.           
obstruktive
Schlafapnoe in der Polygraphie formal leichten Grades;

-             
AHI 4,5/h, ODI 11/h;

-             
wahrscheinlich ohne
klinische Relevanz;

-             
multifaktorielle Müdigkeit
und Mattigkeit im Rahmen der Polymorbidität;

2.           
restriktive
Ventilationsstörung leichten Grades bei Adipositas (BMI 45);

3.           
peripher obstruktive
Ventilationsstörung möglich mit leicht erhöhtem FeNO;

-             
DD unspezifisch, latentes
Asthma;

 

ohne
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

 

4.           
Z.n. generalisierter
Lymphknotentuberkulose;

-             
Z. n. mehreren
lsoniazid-Therapien bei positivem T-Spot-Tb-Test 04/17;

-             
CT-Thorax/Abdomen/Becken
vom 10.07.2018 mit thorakal bekannten Lymphknoten mit Verkalkungen,
grössenprogrediente Lymphknoten retroperitoneal und entlang der grossen Gefässe
im kleinen Becken;

-             
Lymphknotenbiopsie inguinal
rechts am 14.09.2018 mit Wachstum von Mycobacterium tuberculosis, empfindlich
auf alle Standardmedikamente;

-             
tuberkulostatische Therapie
mit Rifinah und Myambutol vom 18.9. – 22.11.2018;

-             
Rifinah 22.11.18 –
09.07.2019 > Abschluss als geheilt;

5.           
Übrige Diagnosen
siehe Hauptgutachten.

 

Im Rahmen der Diagnoseherleitung weist
Dr. M.___ zunächst auf eine adäquat tuberkulostatisch behandelte,
generalisierte Lymphknotentuberkulose hin, deren Behandlung am 9. Juli 2019
abgeschlossen worden sei und bei der bisher klinisch und in der
Computertomographie des Thorax-Abdomen-Becken-Bereichs vom 12. Mai 2020 kein
Hinweis für ein Rezidiv vorhanden sei. Ferner finde sich eine
Anstrengungsdyspnoe im MMRC II/ beim Geradeausgehen und Bergaufgehen, die aus
pneumologischer Sicht nicht durch die formal leichte restriktive
Ventilationsstörung erklärt sei, sondern vielmehr wohl nur schon durch
Übergewicht und Trainingsmangel bedingt sei, und bei der die übrigen
Erkrankungen, insbesondere die hypertensive Kardiopathie, noch eine Rolle
spielen dürften. Die in der Lungenfunktion vorhandene peripher obstruktive
Ventilationsstörung in Kombination mit einem leicht erhöhten FeNO von 30 ppb
würde auch zu einem Asthma bronchiale passen, allerdings finde sich bei der
Beschwerdeführerin als Nichtraucherin keine Reversibilität auf Ventolin und
auch keine asthmatypische Anamnese, so dass dies im Moment als nicht klinisch
relevant erachtet werde. Die leichte Gasaustauschstörung, wenn für das
ventilierte Alveolarvolumen korrigiert, erkläre sich durch die gemäss Computertomographie
vom 12. Mai 2020 vorhandenen Teilatelektasen im Oberlappen rechts und in der
Lingulaspitze. Es bleibe allerdings noch die kardiologische Beurteilung
abzuwarten, insbesondere gelte es eine relevante Herzinsuffizienz und eine
pulmonale Hypertonie auszuschliessen, die auch eine Diffusionsstörung verursachen
könnten. Schliesslich sei bei anamnestisch erhobener Müdigkeit, Mattigkeit,
rascher Erschöpfbarkeit und Schnarchen polygraphisch nur der Grenzbefund zu
einer leichten obstruktiven Schlafapnoe zu finden, welche die Beschwerden nicht
erkläre. Es finde sich auch pulsoximetrisch gemessen am Tag keine Hypoxämie
(SpO2 98 %), so dass nicht davon auszugehen sei, dass am Tag eine Hyperkapnie
bestehe. Eine ABGA sei schmerzbedingt nicht gelungen. Auch die nächtliche
Polygraphie zeige nur eine leicht verminderte basale Sättigung von 91 % und
keine typischen Veränderungen in der Sauerstoffsättigungskurve wie bei
Adipositashypoventilation. Aus pneumologischer Sicht bestehe eine mögliche
ventilatorische Limitierung bei grossen körperlichen Belastungen durch die
restriktive Ventilationsstörung (im Rahmen der Adipositas) und auch der
möglichen asthmatischen Komponente, wobei diese, falls sie klinisch im Verlauf
relevant werden dürfte, auch therapeutisch angegangen werden könnte. Falls die
körperliche Belastbarkeit und die limitierenden Faktoren genau beurteilt werden
und eine Gasaustauschstörung bei grosser Belastung ausgeschlossen werden
sollten, müsste eine Ergospirometrie erfolgen, wobei es sehr fraglich erscheine,
ob die Patientin angesichts ihrer Komorbiditäten genügend belastbar und
ausbelastbar wäre.

 

Was die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin in einem zwei-, evtl. auch dreiköpfigen Haushalt betreffe,
so hält Dr. M.___ auf schlüssige Weise fest, dass aus pneumologischer Sicht
keine relevante Einschränkung bestehe. Das nicht ganz ausschliessbare leichte
Asthma könnte zwar mit einem ICS/LABA-Kombipräparat über sechs bis acht Wochen
versuchsweise behandelt werden. Hierdurch sei jedoch aufgrund der im
Vordergrund stehenden Limitierungen durch die übrigen Erkrankungen der
Beschwerdeführerin (Adipositas, chronisches autoinflammatorisches Syndrom,
rezidivierende depressive Störung, DD posttraumatische Belastungsstörungen, hypertensive
Kardiopathie, generalisiertes fibromyalgisches Schmerzsyndrom) keine relevante
Veränderung der Belastbarkeit und der Arbeitsfähigkeit zu erwarten.

 

Dem Gutachten von Dr. M.___ liegen die
von der Beschwerdegegnerin zur Verfügung gestellten Vorakten, die zusätzlich
erhältlich gemachte Computertomographie des Thorax-Abdomen-Becken-Bereichs des N.___
vom 12. Mai 2020 und die einlässliche eigene Untersuchung der
Beschwerdeführerin zugrunde. Die im Gutachten aufgezeigten medizinischen
Zusammenhänge werden entsprechend fundiert begründet. Die Schlussfolgerungen
von Dr. M.___ sind widerspruchsfrei und nachvollziehbar. Als Facharzt für
Pneumologie, Innere Medizin sowie Sportmedizin kommt Dr. M.___ zudem zweifellos
die erforderliche Expertise zu. Es ist nicht ersichtlich, inwiefern das
Gutachten beanstandet werden könnte.

 

6.2.4  Im kardiologischen Teilgutachten von Dr.
med. O.___, Facharzt FMH Kardiologie, vom 25. Januar 2021 werden folgende
Diagnosen gestellt:

 

mit Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit:

 

hypertensive
Herzerkrankung;

-             
Koronarsklerose ohne
relevante Stenose (Koronarangiographie 09/2012);

-             
keine Narbe, keine lschämie
(Stress-Herz-MRI 10/2016);

-             
exzentrisch hypertropher
linker Ventrikel, LVEF 55 %, funktionell unauffälliger Klappenapparat;

-             
kompletter
Linksschenkelblock;

 

ohne
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

 

keine.

 

Dr. O.___ führt zu seiner Diagnose im
Gutachten aus, dass bei der Beschwerdeführerin eine hypertensive Herzerkrankung
bekannt sei. In den repetitiven Echokardiographien habe dementsprechend eine
linksventrikuläre Hypertrophie nachgewiesen werden können. Die linksventrikuläre
systolische Funktion sei jeweils normal gewesen. Dies habe sich auch in den
aktuellen Befunden bestätigt. Im Rahmen dieser kardialen Erkrankung falle im
Ruhe-EKG unter dem Betablocker eine AV-Überleitungsstörung auf
(Linksschenkelblock und AV-Block I). Bisher seien nie höhergradige AV-Blockaden
beschrieben worden. Der Blutdruck scheine unter der aktuellen Therapie gut
eingestellt zu sein. Eine relevante koronare Herzerkrankung sei 09/2012 invasiv
ausgeschlossen worden. Passend dazu habe im Stress-Herz-MRI 10/2016 weiterhin
keine lschämie oder Narbe nachgewiesen werden können. Auch wenn die Aussage der
Ergometrie in Bezug auf die aktuelle koronare Situation sicher eingeschränkt
sensitiv sei, so gehe Dr. O.___ in der Zusammenschau der Befunde weiterhin
nicht von einer relevanten koronaren Herzerkrankung aus. Zumindest scheine die
Beschwerdeführerin nicht aus kardialen Gründen in der Leistung eingeschränkt zu
sein.

 

Was die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin betrifft, so hält Dr. O.___ in seinem Gutachten fest, dass
die Beschwerdeführerin aus kardialer Sicht zu 100 % als Hausfrau arbeitsfähig
sei. In einer angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin aus kardialer
Sicht ebenfalls zu 100 % arbeitsfähig.

 

Das Gutachten von Dr. O.___ ist konsistent
und schlüssig. Nachdem im Rahmen der eingehenden Befunderhebung durch Dr. O.___
keine relevante koronare Herzerkrankung festgestellt werden konnte, leuchtet
die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus kardialer Sicht
ohne Weiteres ein. Dr. O.___ ist als Facharzt FMH für Kardiologie zweifellos
befähigt, eine Expertise zu erstellen. Das Gutachten erfüllt somit sämtliche
Anforderungen, die seitens der Rechtsprechung an ein medizinisches Gutachten
gestellt werden.

 

6.2.5       
 

6.2.5.1    Im psychiatrischen Teilgutachten von Dr.
med. I.___, Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, zertifizierter
Gutachter SIM, vom 19. Januar 2021 werden die im Erstgutachten vom 29.
September 2019 gestellten Diagnosen – chronische Schmerzstörung mit somatischen
und psychischen Faktoren (ICD F. 45.41) sowie Verbitterungssyndrom (ohne
ICD-Nummer) – bestätigt. Die Diagnosekriterien seien damals wie heute – d.h.
sowohl bei der Erst- als auch bei der Verlaufsbegutachtung – erfüllt. Die
Schmerzen der Beschwerdeführerin bestünden nicht nur mehr als die geforderten
sechs Monate, sondern deutlich mehr als drei Jahre. Sie bezögen sich auf
mehrere anatomische Regionen und somatische Teilursachen seien schon aufgrund
der Aktenlage anzunehmen. Die körperlichen Aspekte alleine erklärten das generelle
Leistungsdefizit allerdings nicht, das auch die seelischen Dimensionen in einem
grossen Umfang miterfasse. Es liege keine Simulation vor und es hätten sich in
dem Sinne auch keine Inkonsistenzen ergeben, dass die Beschwerdeführerin in
Teilbereichen noch ein höheres Aktivitätsniveau zeigen würde. Hinweise auf
Diagnosen wie zum Beispiel eine Angststörung oder eine psychotische Störung konnten
keine gefunden werden.

 

Auch hinsichtlich der
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ergeben sich im
Verlaufsgutachten von Dr. I.___ im Vergleich zum Erstgutachten keine
Änderungen. Ein Einstieg der Beschwerdeführerin ins Erwerbsleben falle ausser
Betracht. Angesichts der psychosozialen Gesamtsituation unter Einbezug der
Biografie seien die Ressourcen zum Berufseinstieg nicht mehr vorhanden. Die
vollständige Unfähigkeit der Beschwerdeführerin, sich im ersten Arbeitsmarkt zu
bewähren, sei zurückzuführen auf soziokulturelle Aspekte und auf
Krankheitsaspekte im engeren Sinne mit geschätzt je etwa hälftigen Anteilen.
Die Beschwerdeführerin sei selbst bei der Führung des einfachen
Zweipersonenhaushalts in einer kleinen 3,5-Zimmer-Wohnung auf die dauernde und
intensive Mitwirkung weitere Familienangehöriger und insbesondere des Ehemannes
angewiesen ist. Ihr Funktionsniveau sei so tief, dass sie selbst elementare
Abläufe wie die Zubereitung von Hauptmahlzeiten für zwei Personen nicht mehr
leisten könne.

 

6.2.5.2    Wie unter Ziff. 3.1.3.2 oben bereits
ausgeführt, sind psychiatrische Gutachten anhand eines indikatorengeleiteten
Beweisverfahrens auf ihre Beweiswertigkeit hin zu überprüfen. Dies gilt
selbstverständlich auch für allfällige Verlaufsgutachten (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_765/2019 E. 4).

 

Die Ausprägung der diagnoserelevanten
Befunde bei der Beschwerdeführerin wird im Verlaufsgutachten ähnlich
beschrieben wie im Erstgutachten. Die ganze Persönlichkeit sei träge und auf
ein Kümmerdasein reduziert. Das Funktionsniveau im konkreten Alltag als
Hausfrau und Mutter sei schon bei der Erstbegutachtung minimal gewesen. Im
Mini-ICF-APP-Rating habe die Beschwerdeführerin aktuell 33 Punkte erreicht,
wobei dieser Wert wesentlich durch ihre Selbsteinschätzung mitbestimmt werde.
Im Rahmen des Erstgutachtens seien es 26 Punkte gewesen, was eine wesentliche
Verschlechterung bedeute. Wie beim Erstgutachten ist vorliegend somit von einer
mittleren Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde auszugehen.

 

Bezüglich Behandlungs- und
Eingliederungserfolg bzw. Behandlungs- und Eingliederungsresistenz wird im
Gutachten festgehalten, dass die Beschwerdeführerin im gesamten
Beobachtungszeitraum der letzten drei Jahre eine ambulante Psychotherapie in
Anspruch genommen habe. Es erstaune jedoch nicht, dass dabei keine Ergebnisse
im Sinne einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit oder eine Förderung der
Lebensqualität habe erreicht werden können. In aller Regel seien
Therapieverläufe bei vergleichbaren Patienten frustran und auch der Aufenthalt
in einer psychiatrischen Klinik könnte daran nichts ändern. Somit kann bei der
Beschwerdeführerin wie beim Erstgutachten eine Behandlungsresistenz und
infolgedessen auch eine Eingliederungsresistenz festgestellt werden.

 

Bis auf den Umstand, dass die
somatischen Leiden Teil der Ätiologie der im Verlaufsgutachten bestätigten
chronischen Schmerzstörung bilden, werden im Verlaufsgutachten keine
Komorbiditäten genannt.

 

Hinsichtlich persönlicher
Ressourcen habe die Beschwerdeführerin laut Verlaufsgutachten keine Anregungen,
kein Entwicklungspotenzial darlegen können. Das formale Denken der
Beschwerdeführerin sei stark beeinträchtigt, defizitorientiert, verlangsamt,
eingeengt auf ihr schweres Schicksal. Sie habe ausgeprägte Befürchtungen in
Bezug auf die weitere Entwicklung geäussert, schliesse eine Besserung der
Beschwerden aus und wünsche sich, bald sterben zu können. Im Bereich der
Affektivität sei die Beschwerdeführerin ganz ausgeprägt herabgestimmt, leidend,
hoffnungslos gewesen und habe deutliche Insuffizienzgefühle, ein Leiden unter
den Leistungsdefiziten im konkreten Alltag gezeigt. Persönliche Ressourcen sind
bei der Beschwerdeführerin nicht vorhanden.

 

Zum sozialen Kontext führt das Verlaufsgutachten aus, dass sich
die ganze psychosoziale Situation, die Lebenssituation der Beschwerdeführerin
in den zu erwartenden Bahnen entwickelt habe. Nachdem die jüngste Tochter ihre Ausbildung
abgeschlossen habe und ausgezogen sei, lebe das Ehepaar heute alleine. Zu allen
vier Kindern und auch zu den Grosskindern bestünden gute Kontakte. Ausserhalb
dieser Kernfamilie sei die Beschwerdeführerin aber weitestgehend isoliert. Die
Beschwerdeführerin habe – wie bei der Erstbegutachtung bereits festgestellt –
in ihrem Lebensalltag keine Verantwortung mehr übernehmen können. Die
notwendigen Transportdienste würden durch Familienangehörige bewerkstelligt und
auch die Haushaltführung sei den Angehörigen übertragen worden. Ressourcen aus
dem sozialen Kontext ergeben sich somit wie schon bei der Erstbegutachtung
bloss insofern, als die Mitglieder der Kernfamilie anstelle der
Beschwerdeführerin Haushaltsaufgaben übernehmen, wobei wiederum festzuhalten
ist, dass für die Beschwerdeführerin hierdurch keine Notwendigkeit besteht,
selbst aktiv zu werden.

 

Inkonsistenzen hätten sich im Rahmen der
Begutachtung keine ergeben. Die Diskrepanz zwischen den Beschwerden und den
somatischen Befunden entstünden durch den psychiatrischen Krankheitsprozess der
Beschwerdeführerin. Zum Indikator der gleichmässigen Einschränkungen des
Aktivitätenniveaus kann dem Gutachten von Dr. I.___ entnommen werden, dass
keine Simulation vorliege und sich in dem Sinne auch keine Inkonsistenzen
ergeben hätten, dass die Beschwerdeführerin in Teilbereichen noch ein höheres
Aktivitätsniveau zeige. Eine gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus
ist somit zu bejahen.

 

Schliesslich wird bezüglich des
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesenen Leidensdrucks im
Gutachten festgehalten, dass sich die Beschwerdeführerin während des gesamten
Beobachtungszeitraums von der Erst- bis zur Zweitbegutachtung in ambulanter
Psychotherapie und sich auch sonst wegen ihrer Schmerzen in häufiger ärztlicher
Behandlung befunden habe. Insofern ist wie im Erstgutachten von einem mittleren
Leidensdruck auszugehen.

 

Wie bereits das Erstgutachten setzt sich
auch das Verlaufsgutachten hinreichend mit den nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung massgebenden Indikatoren auseinander. Die im Rahmen des
Verlaufsgutachtens festgestellten Befunde entsprechen der nach dem
Erstgutachten zu erwartenden Entwicklung und sind entsprechend konsistent. Dass
die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im
Verlaufsgutachten unverändert geblieben ist, ist angesichts der unveränderten
Befunde evident. Das Verlaufsgutachten ist wie schon das Erstgutachten schlüssig
und nachvollziehbar.

 

6.2.6       
Im von Dr. L.___
verfassten und von Dr. G.___, Dr. I.___, Dr. M.___ und Dr. O.___
mitunterzeichneten Hauptgutachten vom 19. März 2021 werden die Ergebnisse der
Teilgutachten und der gleichzeitig mit der endokrinologischen Untersuchung von
Dr. L.___ durchgeführten internistischen Untersuchung zusammengefasst und
interdisziplinär beurteilt. Als relevante Diagnosen für die Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin werden im Hauptgutachten folgende
aufgezählt:

 

1.           
chronisches
Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren, chronisches
«Verbitterungssyndrom», unverändert seit dem ersten Gutachten 2017/2018;

2.           
unstete Ileocolitis
Crohn, Erstdiagnose 1999, aktuell mässig aktiv unter Spiricort®, Entocort® und
Innurek®;

3.           
morbide Adipositas
161 cm/117.6 kg, Body Mass Index 45.4 kg, multifaktorieller Ätiologie;

4.           
sekundäre
Nebennierenrinden (Zona fasciculata)-Insuffizienz bei chronischer Glukokortikoid-Therapie

 

Zu den funktionellen Auswirkungen dieser Diagnosen wird im
Gutachten ausgeführt, dass auf der psychischen Ebene die somatoforme
Schmerzstörung, die chronische Müdigkeit, der völlige Antriebsverlust mit
Passivität, Selbstunsicherheit und ausgeprägtem Rückzugsverhalten behindernd
wirkten, während sich somatisch, je nach dessen «Aktivität», der Morbus Crohn,
die morbide Adipositas, die Minderbelastbarkeit der Wirbelsäule, besonders
ausserhalb der Körperachse, sowie bezüglich der Knie ständiges Stehen und Gehen
und häufigeres Knien und Kauern berufstätigkeitsreduzierend auswirkten. Ein
beruflicher Einstieg sei besonders aus psychiatrischer Sicht gänzlich
undenkbar, während eine Teiltätigkeit im 2-Personen-Haushalt ohne körperliche Schwerarbeit
möglich und zumutbar sei. Entsprechend wird im Gutachten die Arbeitsfähigkeit
der Beschwerdeführerin hinsichtlich der Arbeit in einem 2-Personen-Haushalt,
mit Ausnahme von körperlich schweren Tätigkeiten, auf 50 % der Norm geschätzt,
wobei sowohl psychische als auch somatische Befunde limitierend wirkten,
unverändert zum Erstgutachten von 2017/2018. Zur Arbeitsfähigkeit in einer
angepassten Tätigkeit wird im Gutachten vermerkt, dass der 2-Personen-Haushalt
ohne körperliche Schwerarbeit den Gegebenheiten angepasst sei. 

 

Im Hauptgutachten des Verlaufsgutachtens
werden die Ergebnisse der Teilgutachten und der zusätzlichen internistischen
Untersuchung wie schon in jenem des Erstgutachtens – siehe hierzu oben Ziff.
3.1.4 – konsistent und schlüssig zusammengefasst. Die medizinischen
Zusammenhänge und hieraus gezogenen Schlussfolgerungen werden von den
Gutachtern eingehend und nachvollziehbar begründet. Die Gesamtbeurteilung
vermag sowohl in ihrer Herleitung als auch in ihrem Fazit zu überzeugen. So
schliesst sich auch der RAD in seiner Stellungnahme vom 29. März 2021 (IV-Nr.
116) der Beurteilung der Gutachter an, wonach bei der Beschwerdeführerin
Limitierungen bestünden, diese jedoch nicht als IV-relevant zu klassifizieren
seien.

 

6.2.7       
Mit Schreiben vom 8.
April 2021 stellte die Beschwerdeführerin diverse Zusatzfragen zum
polydisziplinären Gutachten vom 19. März 2021. Die Antwortschreiben der
betroffenen Fachgebiete – das sind alle ausser der Pneumologie – wurden mit
Begleitschreiben der C.___ vom 31. Mai 2021 an die Beschwerdegegnerin
weitergeleitet. Sie können wie folgt zusammengefasst werden:

 

Zu den psychiatrischen
Zusatzfragen führt Dr. I.___ in seinem Antwortschreiben vom 27. April 2021
aus, dass die im psychiatrischen Teilgutachten gestellte Diagnose der
chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren an sich
bereits Auswirkungen auf die Alltagsgestaltung, auf das Funktionsniveau und
damit natürlich auch auf die Arbeitsfähigkeit habe. Die psychosozialen Umstände
würden diesen Sachverhalt verschlimmern. Die Nebenniereninsuffizienz sei
psychisch zweifellos belastend, diese Belastung könne aber nicht isoliert
betrachtet werden, sondern stelle einen integralen Teil der schwierigen
Gesamtsituation dar. Ob die Beschwerdeführerin in eine betreute Wohnsituation
oder ein Heim verbracht werden müsse, könne im Rahmen der Begutachtung nicht
beantwortet werden.

 

Dem Antwortschreiben von
Dr. O.___ vom 24. Mai 2021 kann entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin
aus kardialer Sicht zu 100 % arbeitsfähig sei und sämtliche Tätigkeiten im
Haushalt verrichten könne.

 

Gemäss Antwortschreiben
von Dr. G.___ vom 26. Mai 2021 seien der Beschwerdeführerin aus rein
rheumatologischer Sicht jegliche körperlich leichten und gelegentlich
mittelschweren Arbeiten unter Beachtung der im rheumatologischen Teilgutachten
erwähnten Einschränkungen zu 75 % zumutbar, wobei eine Leistungseinschränkung
von 25 % vorliege, so dass sich letztlich eine Arbeitsfähigkeit von rund 55 %
ergebe. Allein gestützt auf die Befunde am Achsenorgan sowie der Füsse und der
Kniegelenke gebe es von rheumatologischer Seite her keine Erklärung für den
Bedarf von Unterarmgehstöcken. Hingegen bestehe eine deutliche,
schonungsbedingte Dekonditionierung und eine morbide Adipositas mit entsprechendem
pathologischem Bewegungsmuster, was allenfalls den Stockgebrauch zu erklären
vermöge. Die Adipositas an sich stelle jedoch keinen Endzustand dar, sondern
könne in aller Regel einer Behandlung (Gewichtsreduktion) zugeführt werden.

 

In seinem Antwortschreiben
vom 4. Mai 2021 hält Dr. L.___ als fallführender Gutachter fest, dass es die
Aufgabe medizinischer Gutachter sei, unabhängig, unbefangen und so objektiv wie
möglich aufgrund ihrer Kenntnisse, Erfahrungen und Befunde einzuschätzen,
welche Tätigkeiten einer versicherten Person trotz ihrer Einschränkungen noch
zumutbar seien. Dies sei nach bestem Wissen und Gewissen getan worden und
entsprechend brauche nichts hinzugefügt zu werden.

 

Die Zusatzfragen der
Beschwerdeführerin werden von den Gutachtern ebenfalls schlüssig und
nachvollziehbar beantwortet. Widersprüche oder Unklarheiten sind keine
ersichtlich. Die Schlussfolgerungen der Gutachter werden durch die
Auseinandersetzung mit den Zusatzfragen nochmals bestätigt.

 

6.3      Die Beschwerdeführerin bringt in ihrer
Beschwerde mehrere Rügen gegen die polydisziplinären Gutachten der C.___ vor.
Wie im Folgenden gezeigt wird, sind diese allesamt unbegründet.

 

6.3.1  Die Beschwerdeführerin rügt zunächst,
dass dem instabilen Gesundheitszustand zwischen den beiden Gutachten nicht
Rechnung getragen worden sei. Zwischen den beiden Gutachten lägen mehrere Jahre
mit 100%iger Arbeitsunfähigkeit im Haushalt. Konkret genannt werden in diesem
Zusammenhang an anderer Stelle der Beschwerde eine Lungentuberkulose, eine Sepsis
sowie ein Fussknochenbruch durch Osteoporose, die zwischen den beiden Gutachten
lägen.

 

Der Rüge ist entgegenzuhalten, dass die
Krankheitsgeschichte und Behandlung der Beschwerdeführerin in den medizinischen
Unterlagen, die dem Verlaufsgutachten zugrunde liegen – siehe hierzu Ziff. 2.2
des Hauptgutachtens vom 19. März 2021 sowie Ziff. 4.3.3.2 des rheumatologischen
Teilgutachtens vom 13. Januar 2021 –, umfassend dokumentiert und von den
Gutachtern berücksichtigt worden sind. Zur Lungentuberkulose – richtigerweise
Lymphknotentuberkulose – wird im pneumologischen Teilgutachten vom 15. Januar
2021 festgehalten, dass die generalisierte Lymphknotentuberkulose adäquat
behandelt worden sei und sich in der Computertomographie des
Thorax-Abdomen-Becken-Bereichs vom 12. Mai 2020 kein Hinweis auf ein Rezidiv
finde. Entsprechend wird der Lymphknotentuberkulose denn auch kein Einfluss auf
die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zugesprochen. Zur Sepsis wird im
rheumatologischen Teilgutachten vom 3. Februar 2021 festgehalten, dass die
Beschwerdeführerin im Oktober 2018 wegen einer Sepsis bei Infekt mit unklarem
Fokus, am ehesten einer Urosepsis, antibakteriell behandelt worden sei, nachdem
bereits im August 2021 eine E. coli-Urosepsis bestanden habe. Da die Sepsis im Gutachten
nicht weiter thematisiert wird, ist davon auszugehen, dass ihr aufgrund der
erfolgreichen Behandlung keine Relevanz mehr zukommt. Was schliesslich den
Fussknochenbruch betrifft, so wird im rheumatologischen Teilgutachten
festgehalten, dass sich die am 4. Dezember 2018 erlittene Metatarsale
V-Basisfraktur gemäss radiologischer Verlaufskontrolle des rechten Fusses vom
15. Oktober 2020 durchgebaut und abgeheilt zeige. Dem Status nach Metatarsale
V-Basisfraktur wird entsprechend auch kein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
mehr zugestanden. Unter Mitberücksichtigung der distalen Radiusfraktur rechts
vom 15. Oktober 2013 wird aufgrund der Metatarsale V-Basisfraktur jedoch eine
glukokortikoid-induzierte Osteoporose, möglicherweise im Frakturstudium, diagnostiziert.
Insgesamt ergibt sich somit, dass die Gutachter den Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin einlässlich untersucht und dabei sämtliche Vorkommnisse seit
der Erstbegutachtung mitberücksichtigt haben. Es kann folglich keine Rede davon
sein, dass dem Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin keine Rechnung
getragen worden sei. Nicht erstellt ist schliesslich, dass die
Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin im Haushalt zwischen den beiden
Gutachten während mehrerer Jahre 100 % betragen habe. Im Hauptgutachten vom 19.
März 2021 wird festgehalten, dass die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin
im Haushalt unverändert bei 50 % liege. Es liegen keine Hinweise dafür vor,
dass dies zwischenzeitlich während einer längeren Dauer anders gewesen wäre. Die
zwischen den beiden Gutachten liegenden Krankheitsepisoden der
Beschwerdeführerin weisen von vorherein nicht die erforderliche Beständigkeit
und Erheblichkeit auf, um sich auf die Bemessung der Invalidität auszuwirken.
Die Rüge ist unbegründet.

 

6.3.2  Weiter rügt die Beschwerdeführerin, dass
das Verlaufsgutachten nicht auf den vollständigen Akten beruhe, weil die
Verlaufsberichte und die Arbeitsunfähigkeitseinschätzungen nicht eingeholt
wurden. Zudem beruhe das Gutachten auf veralteten Bildgebungen in Bezug auf
sämtliche Gelenke, namentlich der Knie und der Wirbelsäule.

 

Die Verlaufsbegutachtung der
Beschwerdeführerin fand vom 12. bis 19. Januar 2021 statt (siehe hierzu das
Einladungsschreiben der C.___ vom 25. November 2020 [IV-Nr. 111]). Im
hernach erstellten Hauptgutachten vom 19. März 2021 sind unter Ziff. 2.2
die medizinischen Unterlagen aufgelistet, die seit der Erstbegutachtung der
Beschwerdeführerin im Jahr 2017 neu hinzugekommen sind und bei der
Verlaufsbegutachtung berücksichtigt wurden. Dies sind insgesamt 28 Arztberichte
– d.h. Sprechstundenberichte, Kontrollberichte, Austrittsberichte und
Radiologieberichte –, die in der Zeit von November 2017 bis Oktober 2020
verfasst wurden und den Krankheitsverlauf und die Behandlung der
Beschwerdeführerin umfassend dokumentieren. Welche Verlaufsberichte den
Gutachtern beim Verlaufsgutachten nicht zur Verfügung standen, lässt die
Beschwerdeführerin in ihrer Rüge offen. In den Beilagen zur Beschwerde findet
sich lediglich der Bericht der P.___ vom 14. September 2022. Dass dieser im
Verlaufsgutachten keine Berücksichtigung finden konnte, bedarf keiner näheren
Erläuterung. Offen lässt die Beschwerdeführerin auch, von wem im Vorfeld der
Verlaufsbegutachtung Arbeitsunfähigkeitseinschätzungen einzuholen gewesen
wären. In den Vorakten finden sich drei formularmässige Arztberichte: einer von
Dr. med. Q.___, der Hausärztin der Beschwerdeführerin, datierend vom 28. März
2017 (IV-Nr. 41), zwei von Dr. med. R.___, der Psychiaterin der
Beschwerdeführerin, datierend vom 16. Februar 2017 (IV-Nr. 38) und 4. Februar
2019 (IV-Nr. 76). Inwiefern die Einholung weiterer formularmässiger
Arztberichte für das Verlaufsgutachten erforderlich gewesen wäre, ist nicht
ersichtlich. Die Krankengeschichte und insbesondere auch die Behandlung der Beschwerdeführerin
sind – wie erwähnt – durch die medizinischen Unterlagen gemäss Ziff. 2.2 des
Hauptgutachtens vom 19. März 2021 umfassend dokumentiert. Es kann daher ohne
Weiteres davon ausgegangen werden, dass ein zusätzlicher formularmässiger
Arztbericht der behandelnden Hausärztin oder des behandelnden Rheumatologen
keinen Mehrwert gebracht hätte, zumal es als Erfahrungstatsache gilt, dass
behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in
Zweifelsfällen mitunter eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (Urteil des Bundesgerichts
8C_317/2019 E. 4.2.3). Entgegen der Rüge der Beschwerdeführerin beruht das
Verlaufsgutachten auch nicht auf veralteten Bildgebungen. Im Hauptgutachten vom
19. März 2021 werden unter Ziff. 2.2 drei Radiologieberichte genannt, die sich
auf zwei Computertomographien des Thorax-Abdomen-Becken-Bereichs datierend vom
9. Juli 2019 und 12. Mai 2020 sowie auf eine Computertomographie des
Gehirnschädels vom 1. Oktober 2020 beziehen. Im rheumatologischen Teilgutachten
vom 13. Januar 2021 werden unter Ziff. 4.3.3.2 die bildgebenden Befunde
aufgelistet, die anlässlich der rheumatologischen Begutachtung eingesehen
wurden, darunter Röntgenbilder der Schulter rechts vom 24. Januar 2020,
Röntgenbilder des Ellbogen rechts vom 26. Mai 2020, Röntgenbilder des Knie
rechts vom 23. Juni 2020, Röntgenbilder des Fusses rechts vom 15. Oktober 2020
sowie eine Computertomographie der Lendenwirbelsäule vom 26. November 2020. Im
Rahmen der pneumologischen Begutachtung der Beschwerdeführerin vom 15. Januar
2021 wurde eine Röntgenuntersuchung des Thorax, eine Polygraphie, eine
Bodyplethysmographie und eine FeNO-Messung durchgeführt, im Rahmen der
kardiologischen Begutachtung vom 19. Januar 2021 ein Ruhe-EKG, eine Ergometrie
sowie eine Echokardiographie. Dass das Verlaufsgutachten auf veralteten
Bildgebungen beruhe, ist somit offensichtlich unzutreffend. Zu ergänzen ist
schliesslich, dass sich auch aufgrund der Untersuchungen der Gutachter keine
Notwendigkeit für weitere Bildgebungen ergab, insbesondere nicht hinsichtlich
der Gelenke, wie die Beschwerdeführerin in ihrer Rüge vorbringt. So wird im
rheumatologischen Gutachten festgehalten, dass sich im peripheren Gelenkstatus
der Beschwerdeführerin keine arthritistypischen Befunde im Sinne einer
Schwellung, Überwärmung, Rötung oder einer relevanten Funktionseinschränkung
fanden. Diesem Ergebnis entspricht auch der von der Beschwerdeführerin
beigebrachte Bericht der P.___ vom 14. September 2022, wonach sich weder
anamnestisch noch klinisch noch sonographisch Hinweise auf eine entzündliche
Aktivität in den Knien und in der Wirbelsäule ergeben hätten. Die Rüge der
Beschwerdeführerin ist unbegründet.

 

6.3.3  Die Beschwerdeführerin rügt, dass das
Verlaufsgutachten unvollständig sei, weil kein Gastroenterologe teilgenommen habe,
obwohl die Calprotektinwerte im zweiten Gutachten noch höher gewesen seien als
im ersten Gutachten. Entsprechend würden die Symptome des Morbus Crohn nicht
korrekt gewürdigt.

 

Die Gastroenterologie ist der
Teilbereich der Inneren Medizin, der sich mit der Diagnostik, Therapie und
Prävention von Erkrankungen der Verdauungsorgane beschäftigt
(https://flexikon.doccheck.com/de/Gastroenterologie, zuletzt abgerufen am 12.
Dezember 2023). Calprotectin ist ein heterodimeres Protein, das im Zytosol
neutrophiler Granulozyten, Monozyten und Epithelzellen vorkommt
(https://flexikon.doccheck.com/de/Calprotectin, zuletzt abgerufen am 12.
Dezember 2023). Seine Konzentration im Stuhl korreliert mit der Anzahl der
Granulozyten im Darmlumen. Calprotectin ist deshalb ein Marker für eine
Entzündung der Darmschleimhaut sowohl durch Infektionen (Enteritis, Colitis)
als auch durch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis
ulcerosa). Im Rahmen der Erstbegutachtung der Beschwerdeführerin in den Jahren
2017 und 2018 wurde angesichts ihrer Erkrankung an Morbus Crohn ein
gastroenterologisches Teilgutachten erstellt (siehe oben Ziff. 3.1.2). In
diesem wird hinsichtlich des Calprotectins festgehalten, dass wiederholte
endoskopische Untersuchungen narbige Veränderungen und eine höchstens minimale
endoluminale Entzündungsaktivität gezeigt hätten, was gut zum aktuell
geringfügig erhöhten Calprotectin passe. Nachdem die Beschwerdeführerin nach
der Erstbegutachtung eine weitere Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes
geltend gemacht hatte, gab die Beschwerdegegnerin ein Verlaufsgutachten in
Auftrag. Mit Schreiben vom 18. August 2020 (IV-Nr. 102) schlug der Chefarzt der
C.___, Dr. med. S.___, Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin, Psychosomatische
Medizin SAPPM, zertifizierter medizinischer Gutachter SIM, der Beschwerdegegnerin
vor, die Beschwerdeführerin in den Fachbereichen Allgemeine Innere
Medizin/Endokrinologie, Rheumatologie, Psychiatrie, Pneumologie und Kardiologie
zu begutachten. Eine nochmalige Begutachtung im Fachbereich Gastroentorologie
wurde von Dr. S.___ nicht vorgeschlagen und somit implizit als nicht notwendig
beurteilt. Inwiefern das Verlaufsgutachten deshalb unvollständig sein sollte,
ist nicht ersichtlich. Im Rahmen der allgemeininternistischen Begutachtung der
Beschwerdeführerin durch Dr. L.___ wurden auch gastroentorologische Befunde
gestellt. So wird im Hauptgutachten vom 19. März 2021 hinsichtlich der
Ileo-Colitis Crohn der Verdacht auf eine derzeit mässige Aktivität unter
Prednisolon, Entocort® und Imurek® geäussert, bei erhöhten Werten von
Blutsenkung und CRP sowie erhöhtem Calprotectin im Stuhl. Damit wurden die
Symptome des Morbus Crohn offensichtlich hinreichend gewürdigt. Die Rüge der
Beschwerdeführerin ist unbegründet.

 

6.3.4  Gerügt wird von der Beschwerdeführerin
alsdann, dass das psychiatrische Teilgutachten nicht schlüssig sei, werde doch
ein Verbitterungssyndrom diagnostiziert, obwohl offensichtlich eine schwere Depression
und ein Vergewaltigungssyndrom vorliege. Zudem sei die Beschwerdeführerin
geistig beeinträchtigt.

 

In der Rüge der Beschwerdeführerin wird
unterschlagen, dass in den psychiatrischen Teilgutachten vom 29. September 2017
und 19. Januar 2021 jeweils die Hauptdiagnose der chronischen Schmerzstörung
mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD F45.41) gestellt wird. Beim
Vorliegen chronischer Schmerzen ist die Diagnose einer Depression erheblich
erschwert, da Symptome wie Schlaflosigkeit, Müdigkeit und ein verändertes
Aktivitätsniveau sowohl mit Schmerzen als auch mit Depressionen in Verbindung
gebracht werden können (Knaster Peter et al., Diagnosing Depression in Chronic
Pain Patients: D