# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 9ffa9474-b2ec-5c5d-ae57-09cbadb3bb11
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-05-20
**Language:** de
**Title:** Unwirtschaftliche Behandlungsweise ist für das Statistikjahr 2017 gemäss der Regressions-Methode ausgewiesen; Rückerstattung an die Krankenkassen.
**Docket/Reference:** SR.2019.00012
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/SR.2019.00012.html

## Full Text

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2019.00012
Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied
Schiedsrichter Dietschi
Schiedsrichter Hüssy
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
vom
20. Mai 2021
in Sachen
1.
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
Aquilana
Versicherungen
Bruggerstrasse
46, 5401 Baden
3.
SUPRA-1846 SA
Avenue de la
Rasude
8, Case
postale
765, 1001 Lausanne
4.
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
5.
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
6.
KPT Krankenkasse AG
Wankdorfallee
3, 3014 Bern
7.
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
8.
Vivao
Sympany
AG
Peter Merian-Weg
4, 4052 Basel
9.
KVF Krankenversicherung AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
10.
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, Postfach, 1919 Martigny
Groupe
Mutuel
11.
EGK Grundversicherungen AG
Brislachstrasse
2, 4242 Laufen
12.
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich
13.
Progrès
Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
14.
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
15.
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
16.
Sanitas
Krankenversicherung
Hauptsitz
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich
17.
INTRAS Versicherungen AG
Avenue de
Valmont
41, 1010 Lausanne
18.
Philos
Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, Postfach, 1919 Martigny
Groupe
Mutuel
19.
Assura
-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand
Ramuz
70, 1009 Pully
20.
Visana
AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
21.
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
22.
sana24 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
23.
Arcosana
AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
24.
Compact Grundversicherungen AG
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1
Klägerinnen
alle vertreten durch
santésuisse
Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn
diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber
Schärer
Rechtsanwälte
Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1
gegen
med.
pract
.
X.___
Beklagter
Sachverhalt:
1.
Die
Klägerinnen
, vertreten durch
santésuisse
, erhoben mit Eingabe vom
5. Juli 2019
,
gleichen
tags
zur Post gegeben (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/
5-7 und Urk. 2/9-10
]), Klage gegen
med.
pract
.
X.___
und beantragten, der
Beklagte sei für das Jahr 2017
gemäss
Regressions
-Index zur Rückzahlung von Fr.
49’702
.--,
eventuell gemäss
ANOVA-Index
zur Rü
ckzahlung
von Fr.
43’479
.-
- an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon
Vormerk
zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Ab
schluss des Beweisverfahrens anzupassen. Der Beklagte sei sodann definitiv von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung auszuschliessen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Ab
schluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längstens jedoch um ein Jahr, beantragt. Bei Wiederaufnahme des Klageverfah
rens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich beziehungsweise sachlich notwen
dig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen
. Das vorliegende Verfahren sei mit den Verfahren S
R. 2016.00003 und SR. 2018.00009 (recte: SR.2018.00010)
zu vereinigen
(Urk. 1 S. 3).
Am
12. September 2019 erkundigte sich
das Gericht
bei der
santésuisse
nach den bisherigen Entwicklungen in den
sistierten
Verfahren
SR.2016.00003 und SR. 2018.00010
und wurde dahingehend informiert, dass
ein Anwalt mandatiert worden sei, welcher die Aufhebung der Sistierungen beantra
gen werde (Urk. 3). Angesichts dessen wurde auf eine
formelle
Sistierung des vorliegenden Verfahrens verzichtet und dem Beklagten m
it Verfügung vom
12. September 2019 (Urk. 4; vgl. auch Urk. 3)
Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schr
iftlichen Stellungnahme
, welche
er ungenutzt verstreichen liess
.
2.
Rechtsanwalt Felix Weber
wies sich
mit Einga
be vom 25. Februar 2020 (Urk. 7
) sowie der beigelegten Vollmacht vom 23. August 2019 als Rechtsv
ertreter der
santésuisse
aus (Urk. 9; vgl. auch Urk. 6
)
und
ersuchte um Durchführung einer
Sühnverhandlung
,
auch betreffend die Ver
fahren SR.2016.00003 und SR.2018.0001
0.
3.
Am 4. März 2020 wurden die Parteien auf den 7. Mai 2020 für eine
Sühnver
handlung
betreffend die drei gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012
vorgeladen (Urk. 10
). Der Beklagte blieb der
Sühnverhandlung
unentschuldigt fern (Protokoll S.
2
), worauf
hin den Klägerinnen mit Verfügung vom 7. Mai 2020 Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel
angesetzt wurde (Urk. 11
). Mit
Eingabe
vom 1. Juli 2020 hielten die Klägerinnen an ihren Rechts
begehren in der Klage vom
5. Juli 2019
fest und verzichteten auf eine weitere Ergänzung der Klage
(Urk. 15
). Der Beklagte liess die ihm in der Folge mit Ver
fügung vom
2. Juli 2020 (Urk. 16
) angesetzte Frist zur E
rstattung einer Klageant
wort ung
enutzt verstreichen.
4.
Mit Verfügung vom 16. Oktober 2020 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden
Mitglied des Schiedsgerichts aus den
sie betreffenden Untergrup
pen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung»
je eine Person als Schiedsrichter bzw.
Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Androhung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag
srecht angenommen werde (Urk. 18
).
Die Klägerinnen schlugen
mit Eingabe vom 12. November 2020
Fürsprecherin
lic
.
iur
. Isabel Kohler Muster
oder
lic
.
iur
. Reto Dietschi, beide
aus der Untergruppe «Krankenversicherung»
, als Schiedsrichter vor (Urk.
21
)
, während sich der
Be
klagte nicht vernehmen
liess
.
Mit Verfügung vom 30.
November 2020 (Urk. 22
) wurden
Dr.
med. Daniel
Hüssy
aus der Untergruppe «
ärztliche L
eistungen»
und
lic
.
iur
. Reto Dietschi
aus der Untergruppe «Krankenversicherung»
als Schieds
richter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde an
gekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer
Frist von
2
0 Tagen
ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Da d
ie Parteien
keine Einwände erhoben
,
wurden
die in Aussicht genommenen Schiedsrichter
mit Verfügung vom 21. Januar 2021
bestellt
(Urk. 25
)
.
Das
Schiedsgericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG
)
sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan
tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt
(Art. 89 Abs. 2 KVG)
.
Im Kanton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozial
versicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
1.2
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe
geh
ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial
versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht
gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25
GSVGer
).
Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen
digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei
(Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb
satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1
GSVGer
)
.
Eine Partei ist säu
mig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei
tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28
lit
. a
GSVGer
und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2
GSVGer
).
1.3
Vorliegend ist zu prüfen, ob der
Beklagte d
en Klägerinnen für das Jahr 2017
erhaltene Vergütungen
wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
zurückbe
zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
Auf den Antrag, der Beklagte sei definitiv von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) auszuschliessen (Urk. 1 S. 3) ist hingegen nicht einzutreten, da
mit heutigem Urteil im Verfahren SR. 2018.00010 bereits ein Aus
schluss angeordnet wurde.
1.4
Die Verfahren SR.2016.0003, SR.2018.00010 sind sodann nicht mit dem vorlie
genden Verfahren zu vereinigen, da die Klägerinnen in den drei Verfahren nicht identisch sind.
2.
2.1
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs
zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag
lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).
2.2
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen er
griffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat
tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (
lit
. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) neu
unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver
schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).
2.3
Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis
tungserbringer
zugrundeliegen
, wurden am 17. Juli 2018 aufbereitet (Urk. 2/7), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 5. Juli 2019 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten.
3.
3.1
Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2017 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 49’702.-- zu verpflich
ten (Urk. 1 S. 3).
3.2
3.2.1
Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.
3.2.2
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite,
santésuisse
(Die Schweizer Krankenversicherer) und
curafutura
(Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG, geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt
schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte
keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc
ksichtigen seien
.
Die Kriterien seien
partnerschaftlich zu erarbeiten und
festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf
BBl
2011 2524 und 2529 ff.).
Die Vertragsparteien vereinbarten
damals
sodann, dass das Varianzanalysen
mo
dell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent
wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1).
Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions
-
Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht
(vgl.
den
Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs
s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10.
Ju
li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk.
2/9]
sowie die Urteile 9C_558/2018 und
9C_559/2018
des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis
).
3.2.3
Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge
schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver
gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und
9C_559/2018
des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis).
3.2.4
Die neue statistische
Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche
ab dem Statistikjah
r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den
Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs
s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10.
Ju
li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk.
2/9]
sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391 [Urk. 2/10]),
soll Leistungserbringer
mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Scree
ning-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im
Vorjahr und pharmazeutische Kos
tengruppen. Mit diesen Variablen
wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten
erklärbaren
Anteil der Kosten zu berücksichtigen.
Es ist die Aufgabe der nachge
lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (
z.B. medizinisch indizierte The
rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab un
d kann folgendermassen interpre
tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen
Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag
ten Kosten ab, ist der Unsicherheits
faktor
gering. Weichen hingegen beispiels
weise die Kosten einiger Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheits
faktor
gross. Der Unsicher
heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi
schen den Patientengruppen deut
lich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche F
älle die Durchschnittskosten be
ein
flussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hin
weise, wie robust die Ergebnisse sind.
3.2.5
Gemäss Schilderungen der
santésuisse
in der Klage vom 5. Juli 2019 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse
zusammengefasst
wie folgt:
Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbidi
tätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren.
Auf einer
zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat
sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und somit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft
liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkranken eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und
MiGeL
-Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat ausge
wiesenen Indizes. Für die Beurteilung der (
Un
-)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S.
6 f.
).
3.2.6
Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2
/9]).
Nicht zu beanstanden ist auch,
dass
für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten
abgestellt wird
, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die
Berechnung der
Rückforderungssumme dienen.
G
erechtfertigt
ist sodann
, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Tole
ranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.
3.3
Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt,
praktizierte im Jahr 2017
im Kanton Zürich unter der Zahl
stellennummer
…
.
Gemäss Rechnungsste
ller-Statistik
und Regressionsbe
richt-Statistik
vom 17. Juli 2018
betrugen die totalen direkten Kost
en (Bruttoleis
tung) im Jahr 2017
Fr.
220’111
.
-- (Urk. 2/5
S. 1 und Urk. 2/6 S. 2
)
, bei einem
Regressions
-Index
totale direkte Kosten
von
183 Punkten und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von
155
Punkten
(Urk. 2/6 S. 2)
.
Damit überschritt der Beklagte, welcher gemäss Darstellung der Klägerinnen
bereits über Jahre hinweg gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstossen habe und mehr
fach verwarnt worden sei
(vgl. auch die Verfahren SR.2016.00003 und SR.2018.00010)
,
bei ein
em Vergleichskollektiv von schweizweit 5’497
Ärztinnen und Ärzten
derselben Facharztgruppe
den Toleranzbereich von 120
Punkten (Urk. 1 S.
8 f.
)
.
Auch die bisherigen Indizes der Rechnungssteller-Statistik sowie der ANOVA-Methode weisen eine deutliche Kostenüberschreitung aus (RSS-Index direkte Kosten 216, RSS-Index totale Kosten 195; ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente 162, ANOVA-Index totale Kosten 155).
Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstattungspflicht des Beklagten.
3.4
Der Beklagte liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten
gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder
heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das
Übersch
reiten des Toleranz
wertes von 12
0 Ind
expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begrün
den.
3.5
In
Anwendung
der Regressions-Methode
errechneten die Klägerinnen eine Rück
forderungssumme von Fr.
49’702
.-- (Fr.
220’111
.-- [Totale direkte Kosten]
/ 155
[Regressions-Index
] x [155
{Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}]
; vgl. Urk. 1 S. 8),
welche in
diesem Umfang ausgewiesen ist.
3.6
Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) zu ergreifen wäre.
4.
Damit ist die Klage
, soweit auf sie einzutreten ist
(vgl. E. 1.3)
, gutzuheissen und der
Beklagte ist zu verpflichten, den Kläger
innen für das Statistikjahr 2017
einen Be
trag von
Fr.
49’702
.--
zurückzu
bezahlen.
5.
5.1
Gemäss § 52
GSVGer
richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi
gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO.
5.2
Dementsprechend
werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO).
Der Beklagte unterliegt v
ollständig.
In Anw
endung von Art. 96 ZPO sowie von
§ 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung de
s Obergerichts (
GebV
OG) ist
bei einem Streitwert von
Fr.
49’702
.
-- eine Grundgebühr von ge
rundet Fr. 5’526.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 übersteigenden Streitwerts)
festzusetzen
. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass die
Sühn
verhandlung
, welche für drei Verfahren gleichzeitig (SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012) angesetzt wurde, zufolge Fernbleibens des Beklagten äusserst kurz ausfiel und sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, recht
fertigt es sich, die Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2
GebV
OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um einen Viertel auf rund
Fr.
4
'
0
00
.-- zu ermässigen und dem
unterliegenden Beklagten aufzuerlegen.
5.3
Gemäss
Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1
ZPO hat das Gericht zu Lasten der
unterliegenden Partei
eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par
tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie
berufsmässig (
anwaltlich
)
vertreten ist.
In begründeten Fällen wird eine angemes
sene
Umtriebsentschädigung
zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist
(
Art. 95 Abs. 3
lit
. b und c ZPO).
Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung
von Art.
96 ZPO
sowie von § 4 Abs. 1
der
Verordnung über die Anwaltsgebühren (
AnwGebV
) ist bei einem Streitwert von
Fr.
49’702
.
-- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 6'973.-
- (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen, welche gemäss § 4 Abs. 2
AnwGebV
(Zeitaufwand und Schwie
rig
keit des Falls
)
ebenfalls um
etwa
einen Viertel (vgl. E. 5.2) auf rund Fr. 5’
000
.-- zu ermässigen ist. Der
unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klägerinnen eine P
rozess
entschädigung von
Fr. 5’
000
.--
zu bezahlen.
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der
Rückerstattungsk
lage wird der Beklagte verpflichtet,
den Klägerinnen für das Statisti
kjahr 2017 einen Betrag von insgesamt
Fr.
49’702
.--
zurückzu
bezahlen.
2
.
Die Ger
ichtskosten von Fr. 4’0
00
.-- werden
dem Beklagten
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
dem
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3
.
Der Beklagte wird
verpflichtet,
den Klägerinnen
ei
ne Prozessentschädigung von Fr.
5’
000
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Felix Weber
-
X.___
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro