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**Case Identifier:** 20822996-0d3e-5c87-bba9-8b557e033d6b
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-03-03
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 03.03.2015 S 2014 67
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2014-67_2015-03-03.pdf

## Full Text

VERWALTUNGSGERICHT
DES KANTONS GRAUBÜNDEN

S 14 67

3. Kammer als Versicherungsgericht

bestehend aus

Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender, Vizepräsidentin 

Moser und Verwaltungsrichter Audétat, Bott als Aktuar ad hoc

URTEIL 
vom 3. März 2015

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

A._____,

vertreten durch B._____,

Klägerin

gegen 

C._____ AG, 

vertreten durch D._____ AG, 

Beklagte

betreffend Versicherungsleistungen nach VVG

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1. A._____, geboren 1941, ist pflegebedürftig und wohnt seit dem 5. März 

2014 in der Alterssiedlung E._____ in X._____. Sie verfügt bei der 

C._____ AG über eine Langzeitpflegeversicherung.

2. Am 7. April 2014 informierte B._____, Ehemann von A._____, die 

D._____ AG, dass seine Ehefrau seit dem 5. März 2014 in der Alterssied-

lung E._____ in X._____ wohne. Die Pflegebedürftigkeit bestehe jedoch 

bereits seit Ende 2011. Dies habe Dr. med. F._____ am 24. März 2014 

bestätigt. Bis zum Eintritt in die Alterssiedlung sei die Pflege rund um die 

Uhr durch ihn erbracht worden. Die vertragliche Karenzzeit von 720 Ta-

gen sei daher am 5. März 2014 voll erfüllt gewesen.

3. Mit Schreiben vom 22. April 2014 führte die D._____ AG aus, gemäss 

Art. 6 und 7 der Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) müsse 

die Behandlung von einem anerkannten Leistungserbringer nach Kran-

kenversicherungsgesetz erbracht werden. Die vertraglich vereinbarte 

Wartefrist von 720 Tagen müsse eingehalten werden. Diese beginne an 

dem Tag, ab welchem eine Pflegebedürftigkeit mit regelmässigem Bedarf 

an Grund- und Behandlungspflege aus der obligatorischen Krankenpfle-

geversicherung ausgewiesen sei. Die erforderlichen Bedingungen seien 

bei A._____ ab dem 5. März 2014 erfüllt gewesen, weshalb die Wartefrist 

dann begonnen habe.

4. Mit E-Mail vom 25. April 2014 führte B._____ aus, Art. 6 und 7 ZVB wür-

den die Leistungspflicht aber nicht den Beginn der Wartefrist betreffen. 

Dieser orientiere sich an der Pflegebedürftigkeit nach Art. 4 und 8 ZVB 

2008, unabhängig davon, wer die Pflege erbringe und wo diese erbracht 

werde.

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5. Am 15. Mai 2014 erhob A._____ (Klägerin), vertreten durch ihren Ehe-

mann B._____, beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden Klage 

gegen die D._____ AG (recte: C._____ AG [Beklagte]) und beantragte, 

die Beklagte sei zu verpflichten, rückwirkend ab dem 5. März 2014, die 

vereinbarten finanziellen Leistungen nach der mit der Klägerin abge-

schlossenen Langzeitpflegeversicherung zu erbringen. Vorliegend seien 

die ZVB 2008 anwendbar und nicht die in einzelnen Punkten stark davon 

abweichenden ZVB 2011. Die Taggelder aus der Langzeitpflegeversiche-

rung von Fr. 90.-- seien zur Finanzierung des Aufenthalts der Klägerin in 

der Alterssiedlung zwingend erforderlich. Der vorliegend anwendbare 

Art. 6 ZVB 2008 greife einzig bei eintreten des Leistungsanspruchs re-

spektive der Leistungspflicht der Beklagten nach bereits abgelaufener 

Wartefrist. Während der Wartefrist gelte Art. 8 Abs. 2 ZVB 2008. Die Kri-

terien für die darin erwähnte „effektiv erbrachte Pflegeleistung“ seien in 

Art. 4 ZVB 2008 festgehalten und würden exakt die häuslichen Verhält-

nisse der Klägerin in den Jahren 2013 und 2014 umschreiben. Die „Hilfe 

Dritter“ werde in Art. 4 ZVB 2008 auch nicht zwingend mit einem aner-

kannten Leistungserbringer unterlegt, sondern sei auf jede Person ausser 

die Klägerin selbst anwendbar. Bei einer ärztlich attestierten Pflegebe-

dürftigkeit der Klägerin ab Ende 2011 sowie einer effektiv erfolgten inten-

siven pflegerischen Betreuung innerhalb der Familie in den Jahren 2012 

und 2013 sei die Karenzzeit von 720 Tagen bei Eintritt in die Alterssied-

lung am 5. März 2014 bereits voll erfüllt gewesen.

6. Mit Klageantwort vom 5. Juni 2014 beantragte die Beklagte die vollum-

fängliche Abweisung der Klage. Vorliegend habe die Klägerin zu bewei-

sen, dass sie bereits vor dem 5. März 2014 eine Grund- und Behand-

lungspflege zu Lasten der Grundversicherung bezogen habe, die bezo-

gene Grund- und Behandlungspflege ärztlich verordnet gewesen sei, die 

Leistungserbringung durch einen anerkannten Leistungserbringer mit gül-

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tiger ZSR-Nr. erfolgt sei und mindestens eine mittlere Pflegebedürftigkeit 

(mindestens zweimal wöchentliche Grund- und Behandlungspflege) aus-

gewiesen sei. Der Klägerin gelinge es nicht, den rechtsgenüglichen Be-

weis zu erbringen, dass diese Voraussetzungen bereits vor dem 5. März 

2014 erfüllt gewesen seien, weshalb die Wartefrist erst am 5. März 2014 

zu laufen begonnen habe.

7. Mit Replik vom 17. Juni 2014 führte die Klägerin aus, die ZVB 2011 seien 

vorliegend offensichtlich nicht anwendbar. In allen Versicherungspolicen 

der Jahre 2012, 2013 und 2014 sei explizit festgehalten, dass die ZVB 

2008 massgebend seien. Die vorliegend anwendbaren ZVB 2008 würden 

von der Beklagten schlicht unterschlagen. Diese seien nicht einmal in 

dem mit der Klageantwort eingereichten Beilagenverzeichnis aufgeführt. 

Auch habe die Beklagte das von der Klägerin beigebrachte Attest von Dr. 

F._____ nicht erwähnt, obwohl dieses bestätige, dass bei der Klägerin 

seit spätestens Ende 2011 eine zunehmende Pflegebedürftigkeit bestehe.

8. Mit Duplik vom 7. Juli 2014 beantragte die Beklagte zusätzlich zu den 

bereits mit der Klageantwort gestellten Rechtsbegehren, dass auf die 

Klage mangels Aktivlegitimation nicht einzutreten sei. Weiter wurde aus-

geführt, vorliegend sei unerheblich, ob man die ZVB 2008 oder die ZVB 

2011 heranziehe, da sich für den vorliegenden Fall aus beiden ZVB die 

gleichen Rechtsfolgen ergeben würden.

9. Die Parteien haben stillschweigend auf die Durchführung einer Hauptver-

handlung verzichtet.

Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die eingereichten Be-

weismittel wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen 

eingegangen.

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Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Strittig sind vorliegend Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur 

sozialen Krankenpflegeversicherung, die von einer zur Tätigkeit in der 

obligatorischen Grundversicherung zugelassenen Leistungserbringerin 

erbracht werden sollten, jedoch Leistungen betreffen, die von der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht übernommen werden. 

Derartige Versicherungsverträge unterliegen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 

dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). Sie sind 

demnach privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 558 E.3.2, 138 III 2 E.1.1, 

133 III 439 E.2.1, Urteil des Bundesgerichts 4A_158/2011 vom 6. April 

2011 E.1.1). Soweit das Versicherungsvertragsgesetz keine Regelung 

enthält, gelangen die Bestimmungen des Obligationenrechts (OR; 

SR 220) zur Anwendung (Art. 100 Abs. 1 VVG). Das Verfahren für die 

Beurteilung von Streitigkeiten aus Krankenpflegezusatzversicherungen 

richtet sich grundsätzlich nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung 

(ZPO; SR 272).

2. a) Die eingeklagten Leistungen ergeben sich laut der 

Sachverhaltsdarstellung der Klägerin aus der Langzeitpflegeversicherung. 

Diesen Vertrag hat die Klägerin mit der Beklagten als gewerbsmässige 

Anbieterin solcher Versicherungsleistungen abgeschlossen, um ihren 

Versicherungsschutz für medizinische Leistungen in einem über die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung hinausgehenden Masse zu 

gewährleisten. Beim fraglichen Vertrag handelt es sich demnach um 

einen Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 Abs. 2 ZPO (vgl. dazu 

Urteile des Verwaltungsgerichts [VGU] S 12 43 vom 28. Mai 2013 E.1b, U 

12 46 vom 15. November 2012/15. Februar 2013 E.1.b, S 09 54 vom 

24. Mai 2011 E.1.c). Für die Beurteilung von Streitigkeiten, die sich aus 

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solchen Verträgen ergeben, ist das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer 

der Parteien zuständig, wenn die Klage von der Konsumentin erhoben 

wird (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Auf diesen Gerichtsstand kann die 

Konsumentin nicht zum Voraus oder durch Einlassung verzichten (Art. 35 

Abs. 1 lit. a ZPO). Möglich bleibt der Abschluss einer 

Gerichtsstandsvereinbarung nach dem Entstehen der Streitigkeit (Art. 35 

Abs. 2 ZPO). Die Klägerin hat die vorliegende Klage beim 

Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und damit in ihrem 

Wohnsitzkanton eingereicht. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen 

Gerichts ist demnach zu bejahen.

b) Gemäss Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches 

als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen 

zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Von dieser Möglichkeit 

hat der Kanton Graubünden Gebrauch gemacht und solche Streitigkeiten 

dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden zur Beurteilung zuge-

wiesen (Art. 63 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über die Verwaltungsrechts-

pflege [VRG; BR 370.100]; Botschaft der Regierung an den Grossen Rat, 

Heft Nr. 13/2009-2010 S. 875; vgl. VGU S 12 112 vom 31. Januar 2013 

E.1, VGU S 09 54 vom 24. Mai 2011 E.1.b). Demzufolge fällt die vorlie-

gende Streitigkeit in die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts 

des Kantons Graubünden. Das angerufene Gericht erweist sich demnach 

für die Beurteilung der vorliegenden Klage als zuständig.

c) Vorliegend wird die Klägerin durch ihren Ehemann vertreten, dessen Ver-

tretungsbefugnis bestritten ist. Gemäss Art. 68 Abs. 3 ZPO hat sich die 

Vertreterin oder der Vertreter durch eine Vollmacht auszuweisen. Kann 

eine Person nicht unterschreiben, so ist es, mit Vorbehalt der Bestim-

mungen über den Wechsel, gestattet, die Unterschrift durch ein beglau-

bigtes Handzeichen zu ersetzen oder durch eine öffentliche Beurkundung 

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ersetzen zu lassen (Art. 15 OR). Da innert der vom Verwaltungsgericht 

des Kantons Graubünden angesetzten Frist eine öffentlich beurkundete 

Vollmacht mit beglaubigten Handzeichen der Klägerin eingereicht wurde, 

ist ihr Ehemann vorliegend zu deren Vertretung befugt. Ebenfalls bestrit-

ten ist die Befugnis von G._____ und H._____ zur Vertretung der Beklag-

ten. Da mit der Duplik eine rechtsgültige Vollmacht eingereicht wurde ist 

die Vertretungsbefugnis auch bei der Beklagten gegeben.

d) Die Klägerin hat die vorliegende Klage beim Verwaltungsgericht 

eingereicht, ohne vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen. 

Dieses Vorgehen steht im Einklang mit der bundesgerichtlichen 

Rechtsprechung, wonach Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur 

sozialen Krankenversicherung, für welche die Kantone eine einzige 

Instanz vorsehen, direkt beim zuständigen Gericht einzureichen sind 

(BGE 138 III 558 E.4). Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen 

erfüllt sind, ist auf die vorliegende Klage damit einzutreten.

e) Sowohl die Klägerin als auch die Beklagte verzichteten stillschweigend 

auf die Durchführung einer Hauptverhandlung (Art. 233 ZPO). Das 

Verwaltungsgericht entscheidet somit aufgrund der Ausführungen in den 

Rechtschriften und der eingereichten Akten.

3. a) Für Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenpflege-

versicherung gilt gemäss Art. 247 Abs. 1 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f 

ZPO die Untersuchungsmaxime (vgl. zum Ganzen VGU S 12 51 vom 

29. April 2014 E.2a; MAZAN, in: SPÜHLER/TENCHIO/INFANGER [Hrsg.], Basler 

Kommentar, Schweizerische Zivilprozessordnung, 2. Aufl., Basel 2013, 

Art. 247 N 4 und 13), nicht jedoch die Offizialmaxime. Gemäss Art. 243 

Abs. 2 lit. f ZPO hat das Verwaltungsgericht über die vorliegende Angele-

genheit im vereinfachten Verfahren zu befinden.

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b) Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat 

diejenige Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründen-

den Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhe-

benden, rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der 

Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen 

Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel, die durch 

abweichende gesetzliche Regelungen verändert werden kann, gilt auch 

im Bereich des Versicherungsvertragsgesetzes (BGE 130 III 321 E.3.1; 

NEBEL, in: HONSELL/VOGT/SCHNYDER, Kommentar zum Bundesgesetz über 

den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 100 N. 4). Dabei gilt der Be-

weis für eine rechtserhebliche Tatsache als erbracht, wenn das zuständi-

ge Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer 

Sachbehauptung überzeugt ist. Absolute Gewissheit ist hierzu nicht erfor-

derlich. Es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tat-

sache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende 

Zweifel unter den gegebenen Umständen nicht nennenswert ins Gewicht 

fallen.

c) Ausnahmen von diesem Regelbeweismass ergeben sich zum einen aus 

dem Gesetz selbst, zum anderen aus Rechtsprechung und Lehre. Diesen 

liegt die Überlegung zugrunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an 

Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischerweise bei bestimmten 

Sachverhalten auftreten. Die Beweiserleichterung setzt demnach eine 

„Beweisnot“ voraus. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn ein strikter Be-

weis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutbar ist, ins-

besondere wenn die von der beweisbelasteten Partei behaupteten Tatsa-

chen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können (BGE 130 III 

321 E.3.2 und 3.5). Da der Eintritt des Versicherungsfalls regelmässig mit 

Beweisschwierigkeiten verbunden ist, geniesst die beweispflichtige An-

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spruchsberechtigte insoweit eine Beweiserleichterung und genügt ihrer 

Beweislast, wenn sie den Eintritt des Versicherungsfalls mit überwiegen-

der Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag (BGE 130 III 321 E.3.3 und 

3.5). Für andere rechtserhebliche Tatsachen, deren Beweis keine beson-

deren Schwierigkeiten bietet, gilt hingegen das ordentliche Beweismass. 

Ob der beweispflichtigen Partei dieser Beweis gelungen ist, entscheidet 

das Gericht nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO), wobei es 

den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen hat 

(Art. 247 Abs. 1 lit. a i.V.m. Art. 243 lit. f ZPO).

4. Im vorliegenden Verfahren ist unbestritten, dass die Klägerin bei der Be-

klagten die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach dem KVG 

sowie mehrere Krankenzusatzversicherungen nach dem VVG, darunter 

auch die Langzeitpflegeversicherung abgeschlossen hat. Streitig und zu 

prüfen ist, ob die Beklagte aus dem entsprechenden Versicherungsver-

trag der Klägerin für deren Aufenthalt in der Alterssiedlung E._____ in 

X._____ ab dem 5. März 2014 Taggelder von Fr. 90.-- hätte ausrichten 

müssen. Entscheidend ist dabei, wann die Wartefrist von 720 Tagen zu 

laufen begann. Die Beklagte hat deren Beginn auf den 5. März 2014 fest-

gelegt. Die Klägerin ist hingegen der Meinung, dass die Wartefrist am 

5. März 2014 bereits erfüllt gewesen sei respektive die Beklagte ihr ab 

diesem Zeitpunkt Taggelder aus der Langzeitpflegeversicherung hätte 

ausrichten müssen. Sie sei spätestens seit Ende 2011 pflegebedürftig 

gewesen und bis zum Eintritt in die Alterssiedlung sei die Pflege zu Hause 

durch ihren Ehemann gewährleistet worden. Dr. F._____ habe am 

24.  März 2014 bestätigt, dass bei ihr „mindestens seit Ende 2011 eine 

zunehmende Pflegebedürftigkeit“ bestehe. 

5. a) Ebenfalls streitig und zunächst zu prüfen ist die Frage, welche ZVB vor-

liegend massgebend sind. Gemäss der ab dem 1. Januar 2014 gültigen 

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Versicherungspolice VVG sind bezüglich der vorliegenden Langzeitpfle-

geversicherung „die Versicherungsbedingungen AVB 2014 / ZVB 2008“ 

massgebend. Die Wartefrist beträgt demnach 720 Tage. Die Beklagte 

bringt vor, die Klägerin mache vorliegend geltend, die Wartefrist von 720 

Tagen sei am 5. März 2014 abgelaufen, was impliziere, dass die Warte-

frist am 6. März 2012 zu laufen begonnen habe. Zu diesem Zeitpunkt sei 

die Versicherungspolice „im Oktober 2011“, gültig ab dem 1. Januar 2012 

anwendbar gewesen und gemäss dieser die Allgemeinen Versicherungs-

bedingungen (AVB) 2008 sowie die ZVB 2011. Dieses Vorbringen ist un-

begründet, denn auch die von der Beklagten vorgebrachte Versiche-

rungspolice mit Gültigkeit ab dem 1. Januar 2012 erklärt ausdrücklich die 

ZVB 2008 und nicht die ZVB 2011 für anwendbar. Somit ist erstellt, dass 

vorliegend die ZVB 2008 anwendbar sind. 

b) Es gilt nun zu prüfen, wann die Wartefrist von 720 Tagen zu laufen be-

gonnen hat. Ziffer 8 der ZVB Langzeitpflege-Versicherung 2008 regelt 

den Leistungsbeginn, Ziffer 3 derselben die Leistungsvoraussetzungen 

und Ziffer 4 die Pflegebedürftigkeit:

8 Leistungsbeginn
Die Leistungspflicht beginnt nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist, von der an die 

Leistungsvoraussetzungen gemäss Ziff. 3 nachgewiesen sind.

Für den Beginn der Wartefrist ist die ärztlich verordnete sowie effektiv erbrachte Pflege-

leistung massgebend.

Die Wartefrist wird bei der Leistungsausrichtung pro Fall berechnet. Bei Rückfällen in-

nerhalb von 12 Monaten entfällt die Wartefrist.

3 Leistungsvoraussetzungen

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Eine Leistungserbringung setzt sowohl den regelmässigen Bedarf an Leistungen der 

Grund- und Behandlungspflege der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als auch 

Pflegebedürftigkeit im Sinne von Ziff. 4 voraus.

4 Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Beeinträchtigung der 

Gesundheit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, z.B. der Nahrungsaufnahme, der 

Körperpflege oder der Mobilität, mehrmals wöchentlich Hilfe Dritter in Anspruch nehmen 

muss und zusätzlich Unterstützung für hauswirtschaftliche Verrichtungen bedarf. 

Es ist festzustellen, dass Abs. 1 von Ziffer 8 der ZVB 2008 tatsächlich 

unklar formuliert ist. So ist nicht klar ersichtlich, ob die Leistungsvoraus-

setzungen gemäss Ziffer 3 erfüllt sein müssen, damit die Wartefrist über-

haupt zu laufen beginnt oder damit nach Ablauf der Wartefrist Leistungen 

durch die Versicherung erbracht werden. Diese Unklarheit hat offenbar 

auch die Beklagte erkannt und die vorliegend nicht anwendbaren ZVB 

2011 erlassen, deren Ziffer 3 wie folgt lautet:

3 Leistungsvoraussetzungen
Die versicherten Leistungen werden erbracht, wenn während sowie nach Ablauf der 

vereinbarten Wartefrist ohne Unterbruch ein Leistungsbezug von Pflegeleistungen 

gemäss Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) zu Lasten der obligatorischen Kran-

kenpflegeversicherung von durchschnittlich über 60 Minuten pro Tag erfolgt. Dieser 

Durchschnitt wird basierend auf dem monatlichen Pflegebezug ermittelt und die Leistun-

gen müssen von einem durch das Krankenversicherungsgesetz (KVG) anerkannten 

Leistungserbringer erbracht werden.

Demnach bestimmt Ziffer 3 der ZVB 2011, dass die Leistungen erbracht 

werden, wenn während sowie nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist ein 

Leistungsbezug gemäss KLV erfolgte. Auch wird in Ziffer 3 der ZVB 2011 

im Unterschied zu den ZVB 2008 neu erwähnt, dass die Leistungen von 

einem durch das KVG anerkannten Leistungserbringer erbracht werden 

müssen. Ebenfalls neu und klarer formuliert wurde die Ziffer bezüglich 

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des Leistungsbeginns. Neu ist dieser jedoch in Ziffer 5 statt in Ziffer 8 ge-

regelt. 

5 Leistungsbeginn
Der Leistungsanspruch beginnt nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist, von der an die 

Leistungsvoraussetzungen gemäss Ziffer 3 erfüllt und nachgewiesen sind.

Für den Beginn des Laufs der Wartefrist sind die vorgängig ausgestellte ärztliche Ver-

ordnung sowie die effektiv erbrachten Pflegeleistungen gemäss Ziffer 3 massgebend.

Werden die Leistungsvoraussetzungen gemäss Ziffer 3 während länger als 12 Monaten 

nicht erfüllt, beginnt die vereinbarte Wartefrist erneut.

Die vorliegend anwendbaren ZVB 2008 und insbesondere Ziffer 8 dersel-

ben sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste 

Vertragsklauseln auszulegen. Bei der Vertragsauslegung ist in erster Linie 

der übereinstimmende wirkliche Parteiwille massgebend (Art. 18 Abs. 1 

OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmassli-

chen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien auf Grund des Vertrau-

ensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen ver-

standen werden durften und mussten (BGE 129 III 118 E.2.5; 126 III 119 

E.2a). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berück-

sichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am disposi-

tiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, 

das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss (BGE 126 

III 388 E.9d). Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen ist 

ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammen-

hangs, in dem eine streitige Bestimmung als Ganzes steht, der objektive 

Vertragswille zu ermitteln. Zu berücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht 

ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine un-

vernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E.2.2). Überdies sind 

die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zu beachten. Die Unkla-

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rheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten 

jener Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 

E.2a; 124 III 155 E.1b). Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der 

global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Geschäftsbedingungen alle 

ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die 

schwächere, weniger erfahrende Partei nicht gesondert aufmerksam ge-

macht worden ist (BGE 109 II 452 E.4 f.; 119 II 443 E.1a). Die oben er-

wähnte Unklarheit in Ziffer 8 Abs. 1 der ZVB 2008 bezüglich des Beginns 

der Leistungspflicht ginge somit zulasten der Versicherung respektive der 

Beklagten. Entscheidend ist vorliegend aber, dass gemäss Ziffer 8 Abs. 2 

der ZVB 2008 für den Beginn der Wartefrist die ärztlich verordnete und ef-

fektiv erbrachte Pflegeleistung massgebend ist.

Ziffer 8 Abs. 2 ZVB 2008 Leistungsbeginn

„Für den Beginn der Wartefrist ist die ärztlich verordnete sowie effektiv erbrachte Pflege-
leistung massgebend.“

Gemäss Abs. 2 der neueren, vorliegend jedoch nicht anwendbaren, ZVB 

2011 gelten die gleichen Voraussetzungen, wobei abweichend zu den 

ZVB 2008 festgehalten wurde, dass die ärztliche Verordnung für den Be-

ginn des Laufs der Wartefrist vorgängig ausgestellt werden müsse. Auch 

hier ist festzustellen, dass Abs. 2 von Ziffer 8 der ZVB 2008 gleich wie 

Abs. 1 derselben Ziffer unklar formuliert ist. Dies hat die Beklagte offenbar 

erkannt und Ziffer 5 Abs. 2 der ZVB 2011 erlassen, welcher wie folgt lau-

tet:

Ziffer 5 Abs. 2 ZVB 2011 Leistungsbeginn
Für den Beginn des Laufs der Wartefrist sind die vorgängig ausgestellte ärztliche Ver-

ordnung sowie die effektiv erbrachten Pflegeleistungen gemäss Ziffer 3 massgebend.

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Eine solche ärztliche Verordnung (z.B. ärztlich verordnete Pflegeleistun-

gen durch die Spitex) liegt hier aber nicht vor. Dr. F._____ hat mit seinem 

Schreiben vom 24. März 2014 lediglich aber immerhin bestätigt, dass bei 

der Klägerin spätestens seit Ende 2011 eine zunehmende Pflegebedürf-

tigkeit bestand und ein Leben zu Hause in den vergangenen Jahren nur 

dank pflegerischer Hilfe von Seiten des Ehemanns möglich gewesen sei. 

Dies stellt jedoch keine ärztliche Verordnung betreffend eine Pflegeleis-

tung im verlangten Sinne dar. Gemäss Ziffer 8 Abs. 2 der vorliegend an-

wendbaren ZVB 2008 müssen für den Beginn der Wartefrist gemäss kla-

rem Wortlaut zwei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein. Einerseits 

muss die Pflegeleistung ärztlich verordnet sein und andererseits muss sie 

auch tatsächlich erbracht worden sein. Da hier keine ärztliche Verordnung 

einer Pflegeleistung vorliegt, kann nicht auf einen früheren Beginn der 

Wartefrist als den 5. März 2014 abgestellt werden. Auch wenn aufgrund 

des Sachverhalts vorliegend wohl davon ausgegangen werden kann, 

dass eine Pflegeleistung durch den Ehemann erbracht wurde und fest-

steht, dass die Pflegebedürftigkeit der Klägerin ärztlich bestätigt wurde, 

gilt es festzuhalten, dass diese Tatsache aufgrund der vereinbarten zu-

sätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) für den Beginn des Laufs 

der Wartefrist eben nicht entscheidend ist, da die Pflegeleistung – wie be-

reits gesagt – nicht ärztlich verordnet worden ist. Die Klage ist deshalb 

abzuweisen.

6. Gemäss Art. 114 lit. e ZPO werden im Entscheidverfahren bei Streitigkei-

ten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach 

dem KVG keine Gerichtskosten erhoben. Das vorliegende Verfahren ist 

somit kostenlos. Da die Beklagte nicht anwaltlich vertreten war, wird ihr 

keine Parteientschädigung zugesprochen (Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO e con-

trario).

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Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. [Rechtsmittelbelehrung]

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