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**Case Identifier:** c659ffc0-a45a-5e92-9b6a-ac99d39f9586
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-09-10
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 10.09.2018 KV 2017/3
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2017-3_2018-09-10.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2017/3

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 10.09.2018

Entscheiddatum: 10.09.2018

Entscheid Versicherungsgericht, 10.09.2018
Art. 1a KVG, Art. 25 KVG, Art. 32 KVG, Art. 3 ATSG: Verneinung der 
Leistungspflicht des Krankenversicherers in Bezug auf eine 
Abdominalplastik bei doppelter Fettschürze und psychischen 
Beeinträchtigungen der Versicherten. Verneinung der Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit der Abdominalplastik in Bezug auf die Behandlung der 
psychischen Beeinträchtigungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des 
Kantons St. Gallen vom 10. September 2018, KV 2017/3).

Entscheid vom 10. September 2018

 

Besetzung                                                                      

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz),

Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin

Miriam Lendfers; Gerichtsschreiber Daniel Furrer           

Geschäftsnr.                                                                                                                    

KV 2017/3          

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

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vertreten durch Fürsprecher Marco Büchel, LL.M., K & B Rechtsanwälte, 

Freudenbergstrasse 24, Postfach 213, 9240 Uzwil,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG,

Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Kostenübernahme (Abdominalplastik)

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherte) ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG 

(nachfolgend: CSS) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

versichert. Aufgrund einer Gewichtsreduktion von 92 auf 52/53 kg hat sich bei der 

Versicherten im Abdominalbereich eine doppelte Fettschürze (überschüssige Haut) 

gebildet. Mit Schreiben vom 22. Dezember 2015 richtete ihr Hausarzt Dr. med. B.___, 

Praktischer Arzt FMH, ein Gesuch an die CSS, die Kosten einer operativen Entfernung 

der Fettschürzen zu übernehmen. Die Versicherte könne wegen kognitiver Defizite die 

Zusammenhänge der Folgen der Gewichtsreduktion und einer Grenzziehung zum 

inzwischen erreichten Untergewicht nicht voll überblicken. Sie leide unter der jetzigen 

Figur, weshalb er sie aus therapeutischen Gründen einem Chirurgen vorstellen wolle 

(act. G 3.5-5.1 f., vgl. auch G 3.5-5.5 f.).

A.b  Mit Schreiben vom 8. Januar 2016 ersuchte die CSS Dr. B.___ um weitere 

Angaben zum Versicherungsfall (act. G 3.5-5.3). Solche lieferte Dr. med. C.___, 

plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie FMH, am 28. Januar 2016. 

Zusätzlich reichte er eine Fotodokumentation ein (act. G 3.5-5.4 f.). Die CSS liess die 

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neuen Akten durch ihren vertrauensärztlichen Dienst prüfen. Dieser betrachtete einen 

Krankheitswert der subjektiven und funktionellen Beeinträchtigungen der Versicherten 

als nicht ausgewiesen (act. G 3.5-5.6 f.). Darauf lehnte die CSS mit Schreiben vom 8. 

Februar 2016 die Beteiligung an den Kosten einer Abdominalplastik ab (act. G 3.5-5.9).

A.c  Mit E-Mail vom 15. Februar 2016 widersprach Dr. B.___. Bei der Versicherten liege 

eine Krankheit vor. Er ersuchte sinngemäss um Überprüfung der Leistungsablehnung 

(act. G 3.5-5.10). Die CSS liess den Versicherungsfall nochmals durch Dr. med. D.___, 

Facharzt Allgemeine Innere Medizin FMH, vertrauensärztlicher Dienst der CSS, prüfen. 

Dieser erklärte mit Schreiben vom 17. Februar 2016, dass in der bisherigen 

Korrespondenz keine anderen Symptome mit Krankheitswert erwähnt worden seien 

ausser der Befindlichkeit und der Beeinträchtigung durch das äussere 

Erscheinungsbild. Zur Beurteilung, ob die psychische Beeinträchtigung mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit durch die doppelte Fettschürze verursacht sei, und 

zur Prognose, dass sie durch einen chirurgischen Eingriff behoben werden könnte, 

müsste ein fachärztlicher psychiatrischer Bericht vorliegen. Ohne neue medizinische 

Angaben und im Sinne der Gleichbehandlung aller Versicherten könne keine positive 

Empfehlung zur Kostenübernahme einer Abdominalplastik abgegeben werden (act. G 

3.5-5.13). Die CSS hielt daraufhin mit Schreiben vom 18. Februar 2016 an ihrer 

Ablehnung fest (act. G 3.5-5.15).

A.d  Dr. B.___ entgegnete darauf am 19. Februar 2016, es stimme nicht, dass er in der 

bisherigen Korrespondenz keine anderen Symptome mit Krankheitswert ausser der 

Befindlichkeit und der Beeinträchtigung durch das äussere Erscheinungsbild erwähnt 

habe. Er verwies auf seine Ausführungen im Schreiben vom 22. Dezember 2015 und 

machte verschiedene Ergänzungen. So führte er insbesondere eine Verängstigung der 

Versicherten aufgrund eines sexuellen Übergriffs im Jahr 2002 an (act. G 3.5-5.16).

A.e  In einer Neubeurteilung vom 25. Februar 2016 verneinte Dr. D.___ gegenüber Dr. 

B.___ erneut das Vorliegen funktioneller Einschränkungen oder körperlicher 

Beschwerden und mithin den Krankheitswert der Hautfaltenbildung. Im Weiteren 

verneinte er ein nachgewiesenes psychisches Leiden mit Krankheitswert, welches mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den ästhetischen Mangel zurückzuführen sei, 

und durch einen Korrektureingriff mit guten Aussichten wesentlich gebessert werden 

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könnte. Er werde der CSS weiterhin die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs 

empfehlen (act. G 3.5-5.18). Gestützt auf die vertrauensärztliche Empfehlung hielt die 

CSS mit Schreiben vom 26. Februar 2016 an ihrem Entscheid, die Kostenübernahme 

einer Abdominalplastik abzulehnen, fest (act. G 3.5-5.20).

A.f  Mit Schreiben vom 28. April 2016 informierte med. pract. E.___, Assistenzärztin am 

Ambulatorium der Psychiatrischen Klinik F.___, Dr. D.___ darüber, dass die Versicherte 

von 2008 bis 2014 mit der Diagnose Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10: 

F43.22) im Ambulatorium in Behandlung gewesen sei. Nach zwei stabilen Jahren mit 

Remission der depressiven und Angstsymtomatik hätten vor drei Monaten die 

depressiven Symptome erneut begonnen. Med. pract. E.___ gab an, dass sie die 

Durchführung einer Abdominalplastik zur Verhinderung einer weiteren 

Verschlechterung der depressiven Symptomatik für sinnvoll erachte (act. G 3.5-5.21). 

Dr. D.___ teilte der Leiterin des Ambulatoriums der Psychiatrischen Klinik F.___ med. 

pract. G.___ darauf am 11. Mai 2016 mit, dass zur Beurteilung des 

Kostengutsprachegesuchs eine fachärztlich-psychiatrische Zweitmeinung eingeholt 

werde (act. G 3.5-5.23).

A.g  Dr. D.___ beauftragte daraufhin Dr. med. H.___, Ärztin für Psychiatrie, 

Vertrauensärztin, Zertifizierte Gutachterin SIM, mit einer psychiatrischen Zweitmeinung 

betreffend Indikation einer Abdominalplastik. Diese untersuchte die Versicherte am 23. 

Mai 2016. In der Stellungnahme vom 24. Mai 2016 kam sie zum Schluss, es sei nicht 

überwiegend wahrscheinlich, dass sich mit der vorgesehenen Operation die 

psychische Situation der Versicherten nachhaltig stabilisieren werde (act. G 3.5-5.25).

A.h  Dr. D.___ nahm von der psychiatrischen Zweitmeinung Kenntnis (act. G 3.5-5.26) 

und teilte med. pract. G.___ mit Schreiben vom 31. Mai 2016 mit, dass er der CSS 

aufgrund der eigenen früheren Beurteilungen und der jetzt erfolgten Bestätigung durch 

Dr. H.___ weiterhin die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs für eine 

Abdominalplastik empfehlen werde (act. G 3.5-5.27). Mit Schreiben vom 1. Juni 2016 

folgte die CSS dieser Empfehlung und informierte med. pract. G.___ darüber, dass sie 

an ihren Entscheiden vom 8., 18., und 26. Februar 2016 festhalte und die 

Kostenübernahme für eine Abdominalplastik weiterhin ablehne (act. G 3.5-5.29).

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A.i   Mit Schreiben vom 11. Oktober 2016 reichte Rechtsanwalt M. Büchel, Fachanwalt 

SAV Haftpflicht- und Versicherungsrecht, Oberuzwil, als Rechtsvertreter der 

Versicherten der CSS eine fachärztliche Stellungnahme von Dr. I.___, Facharzt für 

Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 1. Oktober 2016 ein (act. G 3.5-5.35; siehe 

auch act. G 3.5-5.36) und ersuchte um nochmalige Überprüfung des Versicherungsfalls 

bzw. um Bewilligung des Gesuchs um Kostenübernahme einer Abdominalplastik. Sollte 

das Gesuch nicht bewilligt werden, werde um Zustellung einer anfechtbaren Verfügung 

ersucht (act. G 3.5-5.34).

A.j   Mit Schreiben vom 7. November 2016 äusserte Dr. med. J.___, Facharzt 

Allgemeine Innere Medizin FMH, Vertrauensärztlicher Dienst der CSS, Rechtsanwalt 

Büchel seine Ansicht, dass die Stellungnahme von Dr. I.___ nicht geeignet sei, die 

bisherige vertrauensärztliche Einschätzung zu relativieren (act. G 3.5-5.41). Er werde 

der CSS empfehlen, an der Ablehnung der Kostengutsprache festzuhalten (act. G 

3.5-5.41). Am 10. November 2016 erliess die CSS eine entsprechende Verfügung (act. 

G 3.5-5.43).

B.   

Die gegen diese Verfügung von Rechtsanwalt Büchel am 5. Dezember 2016 für die 

Versicherte erhobene Einsprache (act. G 3.2) wurde mit Einspracheentscheid vom 19. 

Januar 2017 abgewiesen (act. G 3.4). Mit der Einsprache hatte Rechtsanwalt Büchel 

eine weitere Stellungnahme von Dr. I.___ vom 11. November 2016 eingereicht (act. G 

3.2-2.1).

C.  

C.a Mit Eingabe vom 17. Februar 2017 liess die Versicherte (nachfolgend: 

Beschwerdeführerin) durch ihren Rechtsvertreter gegen den Einspracheentscheid vom 

19. Januar 2017 Beschwerde erheben mit den Anträgen, die Verfügung vom 10. 

November 2016 sowie der angefochtene Einspracheentscheid seien aufzuheben und 

die CSS (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, der 

Beschwerdeführerin Kostengutsprache für die operative Entfernung der Fettschürzen 

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zu erteilen. Eventualiter sei ein gerichtliches Obergutachten einzuholen, unter Kosten- 

und Entschädigungsfolge (act. G 1).

C.b Mit Beschwerdeantwort vom 22. März 2017 beantragte die Beschwerdegegnerin 

Abweisung der Beschwerde (act. G 3).

C.c Mit Replik vom 8. Mai 2017 hielt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin 

unverändert an den Beschwerdeanträgen fest (act. G 5) und reichte eine E-Mail von 

med. pract. G.___ vom 19. März 2017 ein, worin diese erklärte, dass sie die 

Beschwerdeführerin seit dem 6. März 2017 behandle (act. G 5.1).

C.d Mit Schreiben vom 6. Juni 2017 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die 

Einreichung einer Duplik und verwies auf ihre Ausführungen in der Beschwerdeantwort 

(act. G 7).

Erwägungen

1.   

Im vorliegenden Fall ist streitig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin im Falle der 

Beschwerdeführerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die 

Kosten einer Abdominalplastik zu übernehmen hat.

2.   

2.1  Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 

832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die 

Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistungen aufgeführt sind 

unter anderen die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, stationär oder in einem 

Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen 

(lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).

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2.2  Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG 

begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig 

und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden 

nachgewiesen sein muss. Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf 

das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den 

Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).

2.3  Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil 

des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) jede Beeinträchtigung der 

körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist 

und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine 

Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die gesundheitliche Störung wird durch ein 

pathologisches Geschehen verursacht oder hat – anders ausgedrückt – eine 

medizinische Grundlage. Das subjektive “Sichkrankfühlen“ erfüllt für sich allein den 

Krankheitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die Störung oder Beeinträchtigung der 

Gesundheit muss so gewichtig sein, dass eine medizinische Behandlung oder doch 

Untersuchung nötig ist. Die Behandlungsnotwendigkeit oder das Vorliegen einer 

Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden. 

Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch Medizinalpersonen 

objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Leistung 

beansprucht werden kann (THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des 

Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern/Zürich 2014, S. 72 f.). Die Trennlinie zur 

Nichtkrankheit wird in der Rechtsprechung vielfach mit dem Begriff des 

Krankheitswerts gezogen. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein gewisses 

Mindestmass erreichen, d.h. eine gewisse Schwere aufweisen, um Krankheitswert zu 

erlangen bzw. das Krankheitskriterium der Behandlungsbedürftigkeit zu erfüllen 

(GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Rechtsprechung 

des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht [nachfolgend: EUGSTER I], Zürich/

Basel/Genf 2010, Art. 1a Rz 6 mit Hinweisen).

2.4  Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt nicht zu dem durch das KVG 

versicherten (Krankheits-)Risiko. Kosmetische Behandlungen zur Behebung von 

Abweichungen von der Ideal- oder Normalform äusserer Erscheinung zielen in der 

Regel nicht auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung pathologischer Zustände 

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oder auf die Erhaltung der Gesundheit ab. Natürliche Schönheitsfehler, die im Rahmen 

der natürlichen körperlichen Entwicklung entstehen, wie etwa unschöne Nasen, 

abstehende Ohren, körperliche Übergrössen, Muttermale gutartiger Natur, 

Gesichtsfalten, Schlupflider, Tränensäcke, Haarausfall oder nicht dem vermeintlichen 

Schönheitsideal entsprechende Brüste haben keinen Krankheitscharakter, soweit damit 

keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret davon zu erwarten sind. 

Unter bestimmten Voraussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der 

operativen Behandlung sekundärer krankheits- und unfallbedingter 

Beeinträchtigungen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren 

und ästhetisch speziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Gesicht -, zu 

übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht 

und sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die 

primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte 

kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der 

Wirtschaftlichkeit hält. Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit 

Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser 

krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels 

als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse 

dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem 

ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Auch leichtere ästhetische Einbussen 

können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden 

oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für 

Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich 

einschränken. Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative 

Entfernung von Hautfalten bzw. Straffung einer ptotischen Brust nach einer 

Gewichtsreduktion (Urteil des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006: 

Eidgenössisches Versicherungsgericht, EVG] vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 1; 

GEBHARD EUGSTER, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel 2016, 

Krankenversicherung [nachfolgend: EUGSTER II], Rz 303 ff.; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 

197). Von einer Krankheitsbehandlung ist in diesem Fall auszugehen, wenn die 

Hautfalten bzw. die Mammaptose körperliche oder psychische Beschwerden mit 

Krankheitswert verursachen und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften 

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Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (vgl. dazu RKUV 1994 Nr. K 

931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen).

2.5  Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. 

Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für 

die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. 

Dieser Grundsatz wird ergänzt durch die Mitwirkungspflicht der Parteien (UELI KIESER, 

ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 43 N 13; BGE 122 V 158 E. 1a, 

BGE 121 V 210 E. 6c). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn 

einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsrecht tragen 

mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Fall der 

Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem 

unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte; bei einer 

leistungsaufhebenden Tatfrage liegt die Beweislast somit beim Versicherer, bei einer 

leistungsbegründenden Tatfrage bei der versicherten Person. Diese Beweisregel greift 

allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des 

Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu 

ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit (vgl. Erwägung 2.6) für sich hat, der 

Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen).

2.6  Im Sozialversicherungsrecht gilt, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, 

der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Dieser ist nicht erfüllt, wenn 

ein bestimmter Sachverhalt bloss möglich ist (BGE 129 V 222 E. 4.3.1 mit Hinweisen; 

LOCHER/GÄCHTER, a.a.O., § 70 N. 58).

2.7  Um die sich im Zusammenhang mit der Vergütung der Kosten einer 

Fettschürzenentfernung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung stellenden 

Fragen beantworten zu können, ist die Krankenversicherung auf Unterlagen 

angewiesen, die vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Dabei 

ist es deren Aufgabe, aufgrund von Anamnese, Befund und Diagnose die 

Notwendigkeit der Behandlung an sich sowie die in Betracht fallenden therapeutischen 

Möglichkeiten zu bezeichnen (vgl. Urteil des EVG vom 5. Juni 2003, K 46/02, E. 4.3.2).

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2.8  Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen 

sind. Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der 

Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger und 

Versicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, 

sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dabei ist für den Beweiswert 

grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der 

eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, 

sondern dessen Inhalt ausschlaggebend (KIESER, a.a.O., Art. 43 N 52; FRITZ GYGI, 

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl. Bern 1983, S. 278). Gerade die 

Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG sogar 

verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte 

bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die 

Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen 

zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflichten zu 

überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversicherung 

noch die Leistungserbringer können ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte und 

Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht denn auch 

grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und 

Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. EUGSTER II, a.a.O., N 246 ff.). Diesen Berichten 

kommt allerdings nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 

ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem 

Gerichtsgutachten. Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als keine Zweifel an der 

Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 471 E. 4.7). Hinsichtlich des 

Beweiswerts eines jeden Arztberichtes ist letztlich aber entscheidend, ob der Bericht 

für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch 

die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der 

Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen 

Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und 

ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a 

und 122 V 160 E. 1c mit weiteren Hinweisen; ALFRED BÜHLER, Versicherungsinterne 

Gutachten und Privatgutachten in: Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in 

der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 179 ff.).

3.   

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3.1  Bezüglich der Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme für die 

Abdominalplastik ist zunächst zu prüfen, ob die Fettschürzen der Beschwerdeführerin 

mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. Erwägung 2.6) zu 

krankhaften Folgeerscheinungen - körperlichen Beschwerden oder Funktionseinbussen 

mit deutlichem Krankheitswert oder einer krankheitswertigen Beeinträchtigung des 

psychischen Wohlbefindens - geführt haben (vgl. Erwägung 2.4).

3.2  Typische körperliche Beschwerden, wie sie bei einer Fettschürze auftreten können 

- Intertrigo (Wundreiben), Rückenschmerzen -, werden in den medizinischen Akten 

keine genannt und auch von beschwerdeführender Seite nicht vorgebracht. 

Entsprechend hielt Dr. D.___ in seiner Empfehlung vom 17. Februar 2016 fest, in den 

Kostengutsprachegesuchen würden keine funktionellen Einschränkungen oder 

Hautirritationen erwähnt. Solche seien auch auf dem Bildmaterial nicht erkennbar (act. 

G 3.5-5.11; vgl. auch act. G 3.5-5.5). Damit erübrigt sich auch die Frage nach der 

Erheblichkeit bzw. dem Krankheitswert somatischer Beschwerden (vgl. Erwägung 2.3). 

Eine somatische krankheitswertige Bedeutung der Fettschürzen ist also vorliegend 

nicht anzunehmen.

3.3 

3.3.1      Hinsichtlich der psychischen Situation der Beschwerdeführerin ist 

unbestritten, dass bei ihr von einem komplexen psychiatrischen Vorzustand 

auszugehen ist. Aufgrund eines Geburtsgebrechens leidet sie unter einer 

Intelligenzminderung und Entwicklungsstörung. Sie bezieht eine IV-Rente und arbeitet 

in der Tagesstätte K.___. Anamnestisch ist ausserdem eine sexuelle Belästigung im 

Jahr 2002 aktenkundig. Während die Beschwerdeführerin laut Dr. H.___ in der 

psychiatrischen Zweitmeinung vom 24. Mai 2016 (act. G 3.5-5.25) infolge der sexuellen 

Belästigung eine ängstlich depressive Symptomatik entwickelte, trat laut Dr. I.___ eine 

posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, ICD-10: F43.1) mit relevanter komorbider 

depressiver Störung auf (act. G 3.5-5.35). Gemäss Arztbericht von med. pract. G.___ 

vom 28. April 2016 befand sich die Beschwerdeführerin von 2008 bis 2014 im 

Ambulatorium der Psychiatrischen Klinik F.___ mit der Diagnose Angst und depressive 

Reaktion gemischt (ICD-10: F43.22) in Behandlung (act. G 3.5-5.21). Laut fachärztlicher 

Stellungnahme von Dr. I.___ vom 1. Oktober 2016 ist die seinerzeit relevante 

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komorbide depressive Störung im Jahr 2014 vollständig abgeklungen. In der Zeit bis 

2015 habe nach Angaben der Beschwerdeführerin und ihrer Eltern keine depressive 

sowie posttraumatische Symptomatik mehr bestanden. Erst etwa im Sommer 2015 

seien erneute depressive Symptome aufgetreten. Eine weitere psychiatrische 

Behandlung der Beschwerdeführerin ist nach Abschluss derjenigen im Ambulatorium 

der Psychiatrischen Klinik F.___ erst wieder ab 6. März 2017 aktenkundig (act. G 

3.5-5.1).

3.3.2      Nachfolgend ist zu prüfen, inwieweit (auch) die Fettschürzen verantwortlich für 

krankheitswertige psychische Beschwerden der Beschwerdeführerin sind. Die 

Beschwerdeführerin wurde am 23. Mai 2016 durch Dr. H.___ psychiatrisch untersucht, 

welche die Diagnosen Intelligenzminderung, mindestens mittelgradig, 

Anpassungsstörung (ICD-10: F43.2), Angststörung (ICD-10: F43.2) sowie Angst und 

depressive Reaktion gemischt (ICD-10: F43.22), Behandlung von 2008-2014, stellte. Im 

Zusammenhang mit der Anpassungsstörung bestünden depressive Symptome (act. G 

3.5-5.25). Dr. I.___ führte in seiner fachärztlichen Stellungnahme vom 1. Oktober 2016 

die Diagnosen Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.2), 

DD: Mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1), Intelligenzminderung 

(anamnestisch mittelgradig; ICD-10: F71.9) und Status nach posttraumatischer 

Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) an (act. G 3.5-5.35). Als natürlich kausale Folge der 

Fettschürzen käme die von Dr. I.___ und Dr. H.___ übereinstimmend erhobene 

Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion in Betracht. Dr. I.___ 

bejahte in seiner fachärztlichen Stellungnahme vom 1. Oktober 2016 (act. G 3.5-5.35) 

einen natürlichen Kausalzusammenhang. Nach Angaben der Beschwerdeführerin seien 

etwa ab Sommer 2015 erneut depressive Symptome aufgetreten. Diese stünden in 

eindeutigem Zusammenhang mit der körperlichen Situation bzw. der Fettschürzen im 

Abdominalbereich. Die depressive Symptomatik habe sich seit Sommer 2015 

sukzessive und derart gesteigert, dass zwischenzeitlich erneut eine antidepressive 

Behandlung mit spezifischen Psychopharmaka empfohlen worden sei. An Symptomen 

bestünden eine gedrückte Stimmung, Desinteresse und Antriebslosigkeit, Resignation, 

vermehrtes Weinen und eingeengtes Denken ("ich sehe nicht gut aus, ich hasse 

meinen Körper"), sozialer Rückzug sowie ein deutlich eingeschränktes 

Selbstwertgefühl. Dr. H.___ führte in der psychiatrischen Zweitmeinung vom 24. Mai 

2016 (act. G 3.5-5.25) aus, die Beschwerdeführerin erlebe die subjektive 

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"Verunstaltung" als Schock (Formulierung der Eltern) und entwickle eine 

Anpassungsstörung mit depressiven Symptomen, die aktuell etwa seit vier Monaten 

anhalte. Auch Dr. H.___ scheint damit - wie von Dr. J.___ in seinem Schreiben vom 7. 

November 2016 festgestellt (act. G 3.5-5.41) - einen Kausalzusammenhang zwischen 

der psychiatrischen Problematik und den Fettschürzen nicht in Abrede zu stellen. 

Schliesslich gab med. pract. E.___ in ihrem Arztbericht vom 28. April 2016 (act. G 

3.5-5.21) die Angaben der Beschwerdeführerin, ihrer Eltern und der weiteren 

beurteilenden Ärzte wieder, wonach die überflüssige Bauchhaut, die nach der starken 

Gewichtsabnahme entstanden sei, als sehr belastend empfunden wurde und für die 

depressiven Symptome verantwortlich sei. Sie fügte an, dass dieser Makel einen 

starken Einfluss auf das Selbstwertgefühl der Beschwerdeführerin zu haben scheine. 

Angesichts der dargelegten Aktenlage lässt sich zumindest eine Teilursächlichkeit der 

Fettschürzen für die psychischen Probleme der Beschwerdeführerin nicht mit dem 

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit verneinen. Damit ist aber die Frage 

einer Leistungspflicht für die Abdominalplastik noch nicht beantwortet. Was die weiter 

zu erfüllende Voraussetzung des Krankheitswerts der Anpassungsstörung bzw. der 

depressiven Symptomatik betrifft, so lässt es der Hinweis von Dr. H.___, dass eine 

psychiatrische Behandlung der Anpassungsstörung bisher, dass heisst zwischen 2014 

(Beendigung der ambulanten Behandlung des psychischen Vorzustandes im 

Ambulatorium der Psychiatrischen Klinik F.___; act. G 3.5-5.21) und dem Erlass des 

Einspracheentscheids (zeitliche Grenze der Überprüfungsbefugnis; BGE 121 V 366 E. 

1b mit Hinweisen; siehe auch KIESER, a.a.O., N 99 zu Art. 61), nicht stattgefunden 

habe, als fraglich erscheinen, ob dieser zu bejahen ist. Die Frage, ob eine 

massgebliche psychische Beeinträchtigung besteht, kann jedoch - wie die 

nachfolgenden Erwägung 4 zeigt - offengelassen werden.

3.4  Eine Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme für die 

Abdominalplastik unter dem Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solchem ist 

zu verneinen. Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt 

sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche 

Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende 

Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit 

Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG 

und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung [SR 101; BV]) ist von einem engen 

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Begriffsverständnis von "entstellend" auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere 

die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage 

Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit 

Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden 

können (Urteil des EVG vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 3.1.1; BGE 121 V 213 E. 4; 

RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Der Bauch ist - ähnlich wie die Brust (vgl. zur 

weiblichen Brust: Urteil des EVG vom 26. August 2004, K 15/04, E. 3.2.2) - für das 

ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam. Dass der Bauch einen "sichtbaren und 

ästhetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was die streitige Leistungspflicht 

in besonderer Weise zu stützen vermöchte (vgl. Erwägung 2.4), wurde indessen in 

RKUV 1985 Nr. K 638 S. 200 f. E. 2b noch ausdrücklich verneint. Ob aufgrund der seit 

RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197 allenfalls geänderten gesellschaftlichen Sichtweise 

nunmehr von einer erhöhten ästhetischen Bedeutung des Bauches auszugehen ist 

oder nicht, muss aber nicht abschliessend beantwortet werden. Denn selbst 

bejahendenfalls kann aufgrund der hier gegebenen, auch durch Fotos dokumentierten 

Verhältnisse (act. G 3.5-5.5) bei objektiver Betrachtungsweise und entsprechend der 

von Dr. D.___ in seiner Empfehlung vom 17. Februar 2016 (act. G 3.5-5.11) angeführten 

augenscheinlich wahrnehmbaren Merkmale - doppelte, jedoch bei weitem nicht 

ausgeprägt erscheinende Fettschürze; nicht verdeckter Intimbereich; gut sichtbarer 

Bauchnabel - nicht von einer auffallend entstellten Körperpartie gesprochen werden. 

Diesbezüglich äussern sich im Übrigen auch der Rechtsvertreter der 

Beschwerdeführerin sowie Dr. B.___ und Dr. I.___ nicht explizit gegenteilig.

4.   

4.1  Selbst wenn die psychische Problematik der Beschwerdeführerin im 

massgebenden Zeitraum eine Schwere aufgewiesen haben sollte, welcher 

Krankheitswert zukommt, hätte die Beschwerdegegnerin - wie in Erwägung 3.3.2 

angekündigt - ihre Leistungspflicht für den vorgesehenen Eingriff der Abdominalplastik 

zu Recht verneint. So sind die Voraussetzungen der Kostenübernahme gemäss Art. 32 

Abs. 1 KVG (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich) nicht erfüllt. Streitig ist unter den 

Verfahrensparteien insbesondere die Zweckmässigkeit der Abdominalplastik. Ob die 

Behandlung einer Krankheit zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen 

oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der 

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damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst 

vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 

127 V 146 E. 5). Die Zweckmässigkeit einer Leistung ist prognostisch zu beurteilen 

(RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b in fine; BGE 130 V 303 E. 5.2).

4.2 

4.2.1      Wie in Erwägung 3.3.1 dargelegt, ist bei der Beschwerdeführerin von einem 

psychischen Vorzustand infolge eines sexuellen Missbrauchs auszugehen. Die 

psychischen Folgen des sexuellen Missbrauchs bilden bei der Beurteilung der 

Zweckmässigkeit bzw. in Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst 

vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung eine zentrale Rolle in 

den sich widersprechenden medizinischen Beurteilungen von Dr. I.___ (act. G 3.5-5.35) 

und Dr. H.___ (act. G 3.5-5.25).

4.2.2      Dr. I.___ sprach sich in der fachärztlichen Stellungnahme vom 1. Oktober 2016 

(act. G 3.5-5.35) für die Zweckmässigkeit der Abdominalplastik aus. Zwar ging er wie 

Dr. H.___ von einer komplexen psychiatrischen Vorgeschichte im Sinne einer 

posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) mit relevanter komorbider depressiver 

Störung aus, deren therapeutische Aufarbeitung sich aufgrund der prämorbid 

bestehenden mittelgradigen Intelligenzminderung der Beschwerdeführerin prolongiert 

gestaltet habe. Gleichwohl hielt er fest, dass die Folgen der PTBS und insbesondere 

die seinerzeit relevante komborbide depressive Störung im Jahr 2014 vollständig 

abgeklungen seien. In der Zeit bis Sommer 2015 habe keine depressive sowie 

posttraumatische Symptomatik mehr bestanden. Erst etwa im Sommer 2015 seien 

erneute depressive Symptome, dieses Mal im Zusammenhang mit den Fettschürzen im 

Abdominalbereich, aufgetreten. Die Beschwerdegegnerin wies in der 

Beschwerdeantwort vom 22. März 2017 (act. G 3) zutreffend darauf hin, dass Dr. I.___ 

das vollständige Abklingen der PTBS und der damit verbundenen komorbiden 

depressiven Störung auf die anmanestischen Angaben der Beschwerdeführerin und 

ihrer Eltern abstütze. Auch die von Dr. I.___ gemachte Abgrenzung der PTBS von den 

ab Sommer 2015 erneut aufgetretenen depressiven Symptomen in Form einer 

Anpassungsstörung aufgrund der Fettschürzen im Abdominalbereich basiert 

offensichtlich hauptsächlich auf einer subjektiven Einschätzung der 

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Beschwerdeführerin und ihrer Eltern, was er in seiner fachärztlichen Stellungnahme 

vom 11. November 2016 nochmals bestätigte (act. G 3.2-2.1). Eine davon unabhängige 

objektive medizinische Beurteilung ist seiner fachärztlichen Stellungnahme jedenfalls 

nicht zu entnehmen.

4.2.3      Die von der Beschwerdegegnerin angeführten übereinstimmenden Symptome 

der Diagnosen PTBS und Anpassungsstörung (vgl. ICD-10: F43 und ICD-10: F43.2: 

HORST DILLING/WERNER MOMBOUR/MARTIN H. C. SCHMIT [Hrsg.], 

Weltgesundheitsorganisation, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, 

ICG-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 10. Aufl. Bern 2015, S. 207 ff.) 

sowie die nach der psychiatrisch behandelten PTBS relativ kurze Symptomremission 

bilden sodann eher Hinweise gegen ein von der PTBS unabhängiges Wiederauftreten 

der depressiven Symptome ab Sommer 2015 und die Annahme, diese bzw. die 

Anpassungsstörung würden nunmehr ausschliesslich in einem Kausalzusammenhang 

mit den Bauchfalten stehen. Der Erklärung von Dr. I.___ in der fachärztlichen 

Stellungnahme vom 11. November 2016 - wenn im Rahmen eines erneuten 

belastenden Lebensereignisses eine erneute (reaktive) depressive Symptomatik 

auftrete, sei diese nicht einem früheren, zwischenzeitlich abgeklungenen Störungsbild 

geschuldet, sondern jenem neuen belastenden Lebensereignis selbst (act. G 3.2-2.1) – 

leuchtet zwar grundsätzlich ein. Der zeitliche Ablauf des konkreten Falls zusammen mit 

den vergleichbaren Symptomen, welche die vorliegenden psychischen Diagnosen 

zeitigen, spricht jedoch gerade gegen eine solche Schlussfolgerung.

4.2.4      Die Aussage von Dr. I.___ - der Wunsch der Beschwerdeführerin nach 

Attraktivität weise auf eine erfolgreiche Behandlung der PTBS hin; denn bei ihr habe 

früher (bis etwa 2014) der Wunsch bestanden, äusserlich unattraktiv zu sein, um nicht 

erneut Opfer von (männlichem) Missbrauch zu werden - vermag ebenfalls nicht ohne 

Weiteres zu überzeugen. Das Gewicht der Beschwerdeführerin hat sich innerhalb eines 

halben Jahres massiv reduziert. Laut Aussage von Dr. B.___ im Schreiben vom 19. 

Februar 2016 (act. G 3.5-5.16) hat die Beschwerdeführerin mithilfe von an Bulimie 

grenzenden Verhaltensweisen die neue kachektische Figur herbeigeführt. Unmittelbar 

danach folgte eine angeblich neue depressive Symptomatik. Ein Abschluss der 

psychiatrischen Vorgeschichte erscheint angesichts des dargelegten Sachverhalts 

zweifelhaft. Die Äusserungen von Dr. B.___ in seinem Schreiben vom 19. Februar 2016 

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(act. G 3.5-5.16) - die Beschwerdeführerin sei auch aufgrund des sexuellen Übergriffs 

im Jahr 2002 und der heutigen Diskussion über diese Problematik in den Medien 

zusätzlich und weiterhin verängstigt, weshalb sie schon seit Jahren in der Behandlung 

einer Psychologin sei; zu dieser seit Jahren bekannten Problematik komme jetzt 

diejenige der "neuen Figur" und der jetzt "möglichen" Folgen im weiterhin belasteten 

Umgang mit Männern hinzu - sprechen für diese Schlussfolgerung. Dr. B.___ nimmt 

keine klare Abgrenzung zum sexuellen Übergriff und seine Folgen vor und stellt weiter 

fest, dass insbesondere die vorher bestehende und jetzt weiter unterhaltene 

psychische Problematik im sexuellen Bereich von einer Operation nicht beeinflusst 

werde.

4.2.5      Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im konkreten Fall in Bezug auf den 

angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen 

Beeinträchtigung als Richtschnur der Zweckmässigkeitsbeurteilung nicht mit dem 

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, dass 

die psychischen Probleme anstelle einer klar abgrenzbaren Ursache (die Fettschürzen) 

verschiedene Ursachen haben. Ein vielgestaltiges Ursachenspektrum mit entsprechend 

verschiedenen Angriffspunkten für eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder 

sogar eine vollständige Heilung spricht gegen die Prognose, dass nach der 

Abdominalplastik die gesundheitliche Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin 

vollständig bzw. anhaltend beseitigt werden kann. Vielmehr lassen sich mit Blick auf 

die psychische Vorgeschichte Zusammenhänge herstellen, welche sich nicht 

aufschlüsseln und - wie von Dr. H.___ überzeugend festgestellt - an einer nachhaltigen 

Stabilisierung der psychischen Situation durch die beantragte Operation zweifeln 

lassen.

4.2.6      Der überwiegende Wahrscheinlichkeitsbeweis der Zweckmässigkeit einer 

Abdominalplastik gelingt Dr. I.___ in der fachärztlichen Stellungnahme vom 1. Oktober 

2016 (act. G 3.5-5.35) auch nicht durch das Aufzeigen der psychischen Bedeutung der 

Fettschürzen für die Beschwerdeführerin. Dies wohl in dem Sinne, dass wenn den 

Fettschürzen eine namhafte Auswirkung auf die Psyche zugebilligt wird, sich 

umgekehrt die Chancen für eine positive Prognose einer Abdominalplastik für die 

Heilung der psychischen Probleme erhöhen sollten. In der Begründung beschränkt sich 

Dr. I.___ jedoch lediglich auf allgemeine oder zumindest dem konkreten Fall nicht 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 18/19

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gerecht werdende Aussagen. Allein aufgrund ihrer Formulierungen könnte ihnen zwar 

eine gewisse Bedeutung beigemessen werden. So schildert er, dass die __-Jährige 

nachvollziehbar unter den erheblichen Fettschürzen und der damit einhergehenden 

Unattraktivität leide. Dies gewinne insbesondere Gewicht vor dem Hintergrund, dass 

die Betroffene mit dem Ziel der Attraktivitätssteigerung die massive Gewichtsabnahme 

selbstmotiviert und konsequent durchgeführt habe. Die erheblichen Fettschürzen 

würden für jeden Menschen und insbesondere für jede Frau eine erhebliche Belastung 

darstellen. Eine Integration in das Selbstbild, d.h. die Akzeptanz der durch die 

Fettschürzen hervorgerufenen Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbildes, wäre 

für keinen Menschen (unabhängig vom Intelligenzniveau der betroffenen Person) 

sinnvoll und nachhaltig möglich. Insbesondere aber für einen Menschen mit 

eingeschränkten kognitiven Ressourcen sei nicht nachvollziehbar, wieso dieser 

äusserliche Makel nicht zeitnah und professionell entfernt werde. Die Schilderungen 

von Dr. I.___ vermögen jedoch insofern nicht zu überzeugen, als der ästhetische 

Mangel der Fettschürzen der Beschwerdeführerin gerade nicht als entstellend 

bezeichnet werden kann und damit objektiv betrachtet auch nicht von Unattraktivität 

und Makel gesprochen werden kann (vgl. Erwägung 3.4). Zumindest wird also durch 

die obigen Aussagen von Dr. I.___ die Prognose der Heilung einer psychischen 

Beeinträchtigung allein durch die Beseitigung der Fettschürzen nicht verbessert.

4.2.7      In Bezug auf die psychischen Probleme der Beschwerdeführerin ist mithin 

nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass 

diese durch die Abdominalplastik vollständig oder anhaltend beseitigt werden können. 

Die von Dr. H.___ prognostizierte vorübergehende Verbesserung der psychischen 

Situation durch die Abdominalplastik vermag nicht zu genügen. Dr. H.___ bezeichnet 

die Abdominalplastik schlüssig und überzeugend als einzelne Massnahme, mit welcher 

eine nachhaltige psychische Stabilisierung nicht zu erreichen sei. Die Zweckmässigkeit 

gemäss Art. 32 KVG in Bezug auf eine Abdominalplastik ist damit nicht erfüllt. Wie es 

sich mit den Kriterien der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit verhält, muss demnach 

nicht mehr geprüft werden.

4.3  Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin ihre 

Leistungspflicht für den vorgesehenen Eingriff einer Abdominalplastik zu Recht verneint 

hat.

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 19/19

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5.   

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des 

angefochtenen Einspracheentscheids vom 19. Januar 2017 (act. G 4) abzuweisen. 

Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 10.09.2018
	Art. 1a KVG, Art. 25 KVG, Art. 32 KVG, Art. 3 ATSG: Verneinung der Leistungspflicht des Krankenversicherers in Bezug auf eine Abdominalplastik bei doppelter Fettschürze und psychischen Beeinträchtigungen der Versicherten. Verneinung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Abdominalplastik in Bezug auf die Behandlung der psychischen Beeinträchtigungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. September 2018, KV 2017/3).

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