# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 37753431-cf10-5f90-aeb2-296eecae4ab8
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-04-01
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 01.04.2013 KV.2011.00082
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_KV-2011-00082_2013-04-01.html

## Full Text

KV.2011.00082

 

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiber Volz

Urteil vom 2. April 2013

in Sachen

X.___

 

Beschwerdeführer

 

vertreten durch Rechtsdienst Integration Handicap

Bürglistrasse 11, 8002 Zürich

 

gegen

 

Atupri Krankenkasse

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Beschwerdegegnerin

 

vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller

III dasadvokaturbuero, advokatur notariat mediation

Herrengasse 22, Postfach 663, 3000 Bern 7

 

 

 

 

 

 

Sachverhalt:

1.       X.___, geboren 1965, war im Jahre 2010 bei der Krankenkasse Atupri gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch krankenversichert und wurde mit dem Medikament Ritalin behandelt. Mit Schreiben vom 1. November 2010 teilte die Atupri Krankenkasse dem Versicherten mit, dass es sich bei seiner Behandlung mit dem Medikament Ritalin nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung handle, weshalb sie die Kosten einer solchen Behandlung in Zukunft nicht mehr übernehme. Bei Erwachsenen stelle eine Behandlung mit dem Medikament Ritalin nur dann eine Pflichtleistung dar, wenn mit diesem Medikament eine Narkolepsie behandelt werde (Urk. 13/2). Mit Schreiben vom 18. Februar 2011 (Urk. 13/8/2) teilte die Atupri Krankenkasse der psychiatrischen Klinik Y.___ (nachfolgend: Y.___) mit, dass die Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten einer Behandlung des Beschwerdeführers mit den Medikamenten Ritalin und Focalin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt seien, worauf der Versicherte am 6. Mai 2011 den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangte (Urk. 13/12). 

         Mit Verfügung vom 18. Mai 2011 (Urk. 13/14 S. 4) verneinte die Atupri Krankenkasse einen Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem Medikament Ritalin. Die dagegen vom Versicherten am 16. Juni 2011 erhobene (Urk. 13/13) und am 29. August 2011 ergänzte (Urk. 13/17) Einsprache wies die Atupri Krankenkasse mit Entscheid vom 23. September 2011 (Urk. 2) ab.   

 

2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 23. September 2011 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 26. Oktober 2011 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und es sei die Atupri Krankenkasse zur Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem Medikament Ritalin als Pflichtleistung zu verpflichten. Das gleichzeitig gestellte Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 S. 2) zog der Versicherte am 31. Oktober 2011 zurück (Urk. 6).

         Mit Beschwerdeantwort vom 20. Dezember 2011 beantragte die Atupri Krankenkasse die Abweisung der Beschwerde (Urk. 11 S. 2). Mit Replik vom 5. März 2012 (Urk. 17) hielt der Beschwerdeführer an seinem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest, worauf die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 3. April 2012 (Urk. 21) an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde festhielt. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Beschwerdeführer am 4. April 2012 (Urk. 22) zugestellt. 

 

 

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.       

1.1     Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen unter anderem bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 KVG). Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt sie die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen (BGE 130 V 532 E. 3.1) nach Art. 73 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1).

1.2     Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel der Spezialitätenliste auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt (sogenannter Off-Label-Use; Urteil des Bundesgerichts 2C_93/2008 vom 1. Oktober 2008 E. 4.2). Voraussetzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt (BGE 130 V 532 E. 6.1) oder wenn für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, oder wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, sofern das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen hat (BGE 136 V 395 E. 5.2 mit Hinweisen; SVR 2009 KV Nr. 1 S. 1, 9C_56/2008 E. 2.3).

1.3     Seit 1. März 2011 sind diese Ausnahmetatbestände der „Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung" in Art. 71a Abs. 1 KVV in Anlehung an die bisherige Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.2) positivrechtlich normiert. Diese Bestimmung ist vorliegend anwendbar, da der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. September 2011 (Urk. 2) nach deren Inkrafttreten am 1. März 2011 erlassen wurde.  

1.4     Gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV ist ein Behandlungskomplex gegeben, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1). 

         Der zweite Ausnahmetatbestand von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV ist gegeben, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist. 

         Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG). Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV) voraus, dass Zwischenergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.2; BGE 136 V 395 E. 6.5 mit Hinweisen). 

1.5     Ritalin mit dem Wirkstoff Methylphenidati hydrochloridum in der galenischen Form von Tabletten ist seit dem 15. März 1957 heilmittelrechtlich zugelassen (Spezialitätenliste). In der Spezialitätenliste ist keine Limitatio eingetragen (http://bag.e-mediat.net). Der Wirkstoff Methylphenidat ist eine potentiell Sucht erzeugende Substanz und fällt als solche unter das Bundesgesetz über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (BetmG). Gemäss der Fachinformation von Swissmedic (www.swissmedicinfo.ch; Urk. 23/2) ist Ritalin indiziert zur Behandlung einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18 Jahren im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie. Die Behandlung soll nur von auf Verhaltensstörungen von Kindern und Jugendlichen beziehungsweise Erwachsenen spezialisierten Ärzten begonnen werden und muss von ihnen  überwacht werden. Ritalin soll als Teil eines umfassenden Therapieprogramms eingesetzt werden, wenn sich Verhaltensmassnahmen allein als unzureichend erwiesen haben. Ein umfassendes Therapieprogramm zur Behandlung von ADHS kann psychologische, pädagogische und soziale Massnahmen beinhalten. Die Diagnose sollte entsprechend den DSM-IV-Kriterien oder der ICD-10-Klassifikation gestellt werden und sollte sich auf eine vollständige Anamnese und Untersuchung des Patienten stützen. Stimulanzien und insbesondere auch Ritalin sind nicht zur Anwendung bei Patienten vorgesehen, die sekundäre umfeldbedingte Symptome und/oder andere primäre psychiatrische Störungen, einschliesslich Psychosen, zeigen. Eine Behandlung mit Ritalin ist zudem kontraindiziert bei Patienten, die unter schweren Depressionen, Anorexia nervosa, psychotischen Symptomen, Suizidneigung, Manie, Schizophrenie und Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden, da Ritalin diese Zustände verschlechtern könnte.

1.6     Die Swissmedic hat im Juni 2012 ein Überprüfungsverfahren aller in der Schweiz zugelassenen methyl- und dexmethylphenidathaltigen Präparate unter Einschluss von Ritalin abgeschlossen. Dabei wurde die Fach- und Patienteninformation der Präparate auf den neusten Stand gebracht und vereinheitlicht. Die Behandlung Erwachsener bleibt indes weiterhin auf jene Präparate beschränkt, bei denen sie zugelassen ist. Ritalin ist weiterhin nur zur Behandlung von Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18 Jahren und nicht zur Behandlung von Erwachsenen zugelassen (Urk. 23/1).

1.7     Demgegenüber ist Concerta mit dem Wirkstoff Methylphenidati hydrochlori-dum gemäss der Fachinformation von Swissmedic (www.swissmedicinfo.ch; Urk. 23/3) zur Behandlung Erwachsener zugelassen, welche an einer seit dem Kindesalter fortbestehenden ADHS leiden. Bei Erwachsenen soll die Symptomatik jedoch bereits in der Kindheit begonnen haben. Die Behandlung soll nur von auf Verhaltensstörungen von Kindern und Jugendlichen beziehungsweise von Erwachsenen spezialisierten Ärzten begonnen werden und muss auch von ihnen überwacht werden. Bei Patienten, die unter schweren Depressionen, Anorexia nervosa, psychotischen Symptomen, Suizidneigung, Manie, Schizophrenie und Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden, ist eine Behandlung mit Concerta kontraindiziert, da das Arzneimittel diese Zustände verschlechtern könnte.

         In der Spezialitätenliste ist für Concerta folgende Limitatio eingetragen: „Diagnosestellung durch Spezialarzt (Pädiater/Psychiater) mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS, Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms, die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien der Fachinformation zu erfolgen, bei Erwachsenen müssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben“.

1.8     Des Gleichen ist auch Focalin, welches den Wirkstoff Dexmethylphenidatum hydrochloridum enthält, gemäss der Fachinformation von Swissmedic (www.swissmedicinfo.ch; Urk. 23/4) zur Behandlung Erwachsener zugelassen, welche an einer seit dem Kindesalter fortbestehenden ADHS leiden, wobei die Symptomatik bei Erwachsenen auch in diesem Fall bereits in der Kindheit begonnen haben muss. Die Behandlung soll zudem nur von auf Verhaltensstörungen von Kindern und Jugendlichen beziehungsweise von Erwachsenen spezialisierten Ärzten begonnen werden und muss von diesen überwacht werden. Bei Patienten, die unter schweren Depressionen, Anorexia nervosa, psychotischen Symptomen, Suizidneigung, Manie, Schizophrenie und Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden, ist eine Behandlung mit Focalin kontraindiziert, da das Arzneimittel diese Zustände verschlechtern könnte.

         In der Spezialitätenliste ist für Focalin eine im Vergleich zu Concerta gleichlautende Limitatio eingetragen (vgl. E. 1.7).

 

2.

2.1     Die Ärzte der psychiatrischen Klinik Y.___ (nachfolgend: Y.___), stellten in ihrem Bericht vom 29. Dezember 2010 (Urk. 13/3) die folgenden Diagnosen (S. 2):

-      einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (ADHD)

-      emotional instabile Persönlichkeitsstörung

-      rezidivierende depressive Störung mit somatischem Syndrom

-      Opiatabhängigkeit, in Substitutionsprogramm

         Beim Beschwerdeführer sei bereits in der Kindheit ein ADHS diagnostiziert worden. Diese Diagnose sei nach Aufnahme der Behandlung in der Y.___ am 5. November 2004 bestätigt worden. Schon vor diesem Zeitpunkt sei der Beschwerdeführer mit Ritalin behandelt worden. Eine Umstellung auf Focalin sei wegen einer Verstärkung von Negativsymptomen leider fehlgeschlagen (S. 2).

2.2     In ihrem Bericht vom 18. August 2011 (Urk. 3) stellten die Ärzte der Y.___ die folgenden Diagnosen (S. 1):

-      einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (ADHD)

-      emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typus

-      rezidivierende depressive Störung mit somatischem Syndrom

-      Opiatabhängigkeit, in Substitutionsprogramm

-      schädlicher Gebrauch von Kokain

-      Hepatitis C-Infektion

         Durch die Substitutionsbehandlung habe ein Rückfall in die Heroinabhängigkeit bisher verhindert werden können (S. 1). Im Vordergrund stehe die Behandlung der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typus, insbesondere der impulsiven Durchbrüche. Impulsivität sei ein Symptom sowohl der Borderline-Persönlichkeitsstörung als auch der ADHS. Aus diesem Grunde habe die Behandlung der ADHS auch einen Einfluss auf den Verlauf der Persönlichkeitsstörung (S. 2). 

2.3     Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in seinem Bericht vom 5. Dezember 2011 (Urk. 12) fest, dass eine Behandlung des Beschwerdeführes mit Ritalin nicht indiziert sei, weil dieses für eine Behandlung einer ADHS bei Erwachsenen nicht zugelassen sei. Seit dem Frühjahr 2011 seien indes die Arzneimittel Focalin und Concerta für die Behandlung einer adulten ADHS zugelassen, weshalb er die Erteilung einer Kostengutsprache für diese Arzneimittel empfohlen habe (S. 1). Auf Grund der chemischen Identität des Wirkstoffs von Ritalin mit denjenigen von Focalin und Concerta seien die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Nebenwirkungen einer Behandlung mit Concerta und Focalin nicht nachzuvollziehen. Auf Grund der Pharmakokinetik und insbesondere des Umstandes, dass in Concerta eine langwirksame Form von Methylphenidat enthalten sei, sei davon auszugehen, dass bei einer Behandlung mit Concerta oder Focalin weniger Nebenwirkungen auftreten als bei einer solchen mit Ritalin (S. 2). 

         Ein Behandlungskomplex liege sodann nicht vor, da es sich nicht um unmittelbar lebenserhaltende Massnahmen handle. Zudem verhalte es sich nicht so, dass erst eine erfolgreiche Behandlung des ADHD eine Behandlung der Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typus ermögliche. Aus diesem Grunde seien die Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten einer Behandlung mit Ritalin beim Beschwerdeführer nicht erfüllt (S. 2). 

2.4     Mit Bericht vom 15. Februar 2012 (Urk. 18) erwähnten die Ärzte der Y.___, dass der Beschwerdeführer nach der Einnahme von Concerta unter Schlafstörungen, Unruhe und gastrointestinalen Problemen gelitten habe, weshalb diese Behandlung habe abgesetzt werden müssen. Auch eine Behandlung mit Focalin habe beim Beschwerdeführer zu Unruhe, Nervosität und gastrointestinalen Problemen geführt. Bei einer Dosisreduktion seien diese Nebenwirkungen verschwunden. Der Beschwerdeführer sei dann aber ungenügend behandelt gewesen. Demgegenüber sei Ritalin wegen seiner kurzen Halbwertzeit sehr gut steuerbar, und es seien beim Beschwerdeführer nur in der Eindosierungsphase Nebenwirkungen aufgetreten (S. 1).

         Eine erfolgreiche Behandlung der ADHS habe einen wesentlichen Einfluss auf die Therapie und den Verlauf der Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typus, weil eine solche die Aufmerksamkeit, die Konzentration und die Impulsivität positiv beeinflusse. Eine unmittelbare Lebensgefahr sei beim Vorliegen einer ADHS und einer Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typus nicht gegeben. Menschen mit einer Borderline-Störung wiesen indes eine im Vergleich zur Gesamtbevölkerung erhöhte Suizidrate auf (S. 2).

 

3.

3.1     Auf Grund der obenerwähnten medizinischen Akten steht fest, dass beim Beschwerdeführer bereits in der Kindheit ein ADHS diagnostiziert wurde, und dass er spätestens seit dem Jahre 2004 deswegen mit dem Medikament Ritalin behandelt wurde (Urk. 13/3). Daneben litt der Beschwerdeführer unter anderem zusätzlich an einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typus und an einer rezidivierenden depressiven Störung mit somatischem Syndrom. Gemäss der Beurteilung durch die Ärzte der Y.___ stand indes beim Beschwerdeführer die Behandlung der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typus im Vordergrund (Urk. 3). Wegen Nebenwirkungen im Sinne von Schlafstörungen, Unruhe und gastrointestinalen Problemen hatte eine das Medikament Ritalin substituierende Behandlung durch die Medikamente Concerta und Focalin abgesetzt werden müssen (Urk. 18). 

3.2     Der im Jahre 1965 geborene Beschwerdeführer war im Jahre 2010 45 Jahre alt. Eine Behandlung des Beschwerdeführes mit dem Medikament Ritalin entsprach daher nicht der von Swissmedic genehmigten Indikation. Denn Ritalin ist, wie bereits erwähnt (E. 1.5), gemäss der Fachinformation von Swissmedic nur zur Behandlung einer ADHS bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18 Jahren indiziert (Urk. 23/2).

 

4.

4.1     Zu prüfen bleibt eine Übernahme der Kosten des Medikaments Ritalin ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Fachinformation im Sinne eines Off-Label-Use. 

4.2     Gemäss der in Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV statuierten Voraussetzung eines Be-handlungskomplexes, muss der Einsatz des Arzneimittels (ausserhalb der Fachinformation) eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bilden. Diese andere Leistung muss zudem eindeutig im Vordergrund stehen.

4.3     Gemäss der Beurteilung durch die Ärzte der Y.___ stehe beim Beschwerdeführer die Behandlung der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typus eindeutig im Vordergrund (Urk. 3). Eine erfolgreiche Behandlung der ADHS habe sodann einen wesentlichen Einfluss auf die Therapie und den Verlauf der Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typus, weil dadurch die Aufmerksamkeit, die Konzentration und die Impulsivität positiv beeinflusst würden (Urk. 18).

         Demgegenüber vertrat Dr. Z.___ die Meinung, dass eine Behandlung der Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typus beim Beschwerdeführer nicht erst durch eine erfolgreiche Behandlung der ADHS ermöglicht werde (Urk. 12).

4.4     ADHS bei Erwachsenen ist ein komplexes Gesamtbild biologischer und psychologischer Zeichen. Häufig tritt ADHS in Verbindung mit anderen psychischen Störungen auf, die teilweise ähnliche Symptome aufweisen. Es stellt sich dann die Frage, welche Störung als vorrangig zu betrachten ist und entsprechend zuerst (medikamentös) behandelt werden sollte. Da unbehandelte Psychosen eine Kontraindikation für eine Stimulanztherapie (beispielsweise mit Methylphenidat) einer komorbiden ADHS darstellen, ist eine Psychose vorab zu behandeln (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 5.1). 

4.5     Das Gleiche gilt auch für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung. Denn nach der Fachinformation von Swissmedic (Urk. 23/2) sind Methylphenidat und andere Stimulanzien nicht zur Anwendung bei Patienten vorgesehen, die sekundäre umfeldbedingte Symptome und/oder andere primäre psychiatrische Störungen, einschliesslich Psychosen, zeigen. Zudem ist gemäss der Fachinformation von Swissmedic eine Behandlung mit Ritalin insbesondere bei Patienten kontraindiziert, die unter Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden, da sich die Borderline-Persönlichkeitsstörung durch die Einnahme von Ritalin verschlechtern könnte. 

4.6     Demnach steht einerseits fest, dass die Ärzte der Y.___ zwar davon ausgingen, dass eine erfolgreiche Behandlung der ADHS beim Beschwerdeführer den Verlauf und die Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung positiv beeinflussen würde, dass sie hingegen nicht feststellten, dass die Behandlung der ADHS mit Ritalin beim Beschwerdeführer eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung darstellen würde. Schon aus diesem Grunde ist das Vorliegen eines Behandlungskomplexes im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV vorliegend daher zu verneinen. 

         Andererseits könnte selbst, wenn feststünde, dass die behandelnden Ärzte davon ausgingen, dass eine Behandlung einer ADHS mit Ritalin eine unerlässliche Voraussetzung der Behandlung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung darstelle, auf eine solche Beurteilung der behandelnden Ärzte nicht abgestellt werden. Denn gemäss der erwähnten Fachinformation von Swissmedic ist eine Behandlung mit Ritalin bei Patienten, die unter Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden, kontraindiziert. Die Voraussetzung für eine Behandlung des Beschwerdeführers mit Ritalin im Sinne von Art 71a Abs. 1 lit. a KVV ist vorliegend daher nicht erfüllt. 

         

5.

5.1     Zu prüfen bleibt die in Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV geregelte Voraussetzung eines Off-Label-Use. Danach besteht ausnahmsweise eine Leistungspflicht für die Übernahme eines in der Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformation, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wenn wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.

5.2     Dieses Kriterium ist vorliegend indes schon deshalb nicht erfüllt, weil es sich beim psychischen Gesundheitsschaden und insbesondere bei der ADHS, unter welcher der Beschwerdeführer leidet, weder um eine tödlich verlaufende noch um eine schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehende Krankheit im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV handelt. 

5.3     Des Weiteren bestehen vorliegend mit den Arzneimitteln Concerta und Focalin von der Swissmedic zugelassene Alternativen zu einer Behandlung mit Ritalin. Denn bei den Medikamenten Concerta und Focalin handelt es sich um von der Swissmedic zur Behandlung von seit der Kindheit bestehenden ADHS bei Erwachsenen zugelassene Medikamente (Urk. 23/3, Urk. 23/4). Im Vergleich zu einer Behandlung mit Ritalin bestehen vorliegend daher mit Concerta oder Focalin ebenso wirksame Behandlungsalternativen, welche indes für eine Behandlung von ADHS bei Erwachsenen zugelassen sind. 

         Daran ändert nichts, dass der Beschwerdeführer bei einer Einnahme von Concerta und Focalin gemäss der Beurteilung durch die Ärzte der Y.___ unter Nebenwirkungen im Sinne von Schlafstörungen, Unruhe und gastrointestinalen Problemen gelitten hat (Urk. 18). Denn einerseits handelte es sich dabei nicht um Nebenwirkungen von einer genügenden Intensität, um eine Behandlung mit Concerta und Focalin für den Beschwerdeführer als unzumutbar erscheinen zu lassen. Andererseits sind beim Beschwerdeführer gemäss der Beurteilung durch die Ärzte der Y.___ (Urk. 18) zumindest in der Eindosierungsphase auch bei der Behandlung mit Ritalin Nebenwirkungen aufgetreten. Sodann gilt es diesbezüglich die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr. Z.___ vom 5. Dezember 2011 (Urk. 12) zu berücksichtigen. Gestützt auf diese Beurteilung ist vorliegend daher davon auszugehen, dass die Wirkstoffe von Ritalin und von Focalin und Concerta chemisch identisch sind, und dass es sich bei den Wirkstoffen von Focalin und Concerta im Gegensatz zu demjenigen von Ritalin um langwirksame Wirkstoffe handelt. Aus diesen Gründen sind bei einer Behandlung mit Focalin oder Concerta im Vergleich zu einer Behandlung mit Ritalin erheblich anders oder stärker ausgeprägten Nebenwirkungen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu erwarten.

 

6.       Nach Gesagtem sind die Voraussetzungen für eine Behandlung des Beschwerdeführers mit Ritalin ausserhalb der von Swissmedic für das Medikament Ritalin genehmigten Fachinformation vorliegend nicht erfüllt, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 23. September 2011 eine Vergütungspflicht für die Kosten einer Behandlung des Beschwerdeführers mit dem Medikament Ritalin verneinte. Demnach ist die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. 

 

 

Das Gericht erkennt:

1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.         Das Verfahren ist kostenlos.

3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:

-      Rechtsdienst Integration Handicap unter Beilage je einer Kopie von Urk. 23/1-4

-      Fürsprecherin Andrea Lanz Müller unter Beilage je einer Kopie von Urk. 23/1-4

-      Bundesamt für Gesundheit

4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).