# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** f922fa3c-db6c-5607-a74f-202b3b634f1f
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-10-05
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.10.2017 32.2017.42
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_32-2017-42_2017-10-05.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto
  n.

  32.2017.42

   

  TB

  	
  Lugano

  5 ottobre 2017

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	
  Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo, presidente,

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  redattrice:

  	
  Tanja Balmelli, vicecancelliera

  

 

	
  segretario:

  	
  Gianluca Menghetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 14 marzo 2017 di

 

	
   

  	
  RI 1  

  rappr. da: RA 1  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 15 febbraio 2017 emanata da

  
	
   

  	
  Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 

   

   

  in materia di assicurazione federale per l'invalidità

  
	
   

  	
   

  	 

				

 

 

ritenuto                           in fatto

 

                               1.1.   Il 23 marzo 2010 (doc. 2) RI
1, 1955, ha chiesto prestazioni AI per adulti a causa dei danni risultanti
dall’incidente stradale del maggio 2009, che da allora l’hanno reso inabile al
lavoro di autista di mezzi pesanti. Oltre ai vari disturbi somatici (fra cui trauma
cranico, alterazioni degenerative cervico-discartrosiche C5-C6 e C6-C7,
iperalgesia e cefalea tensiva, cardiopatia ischemico-ipertensiva, ipertensione
arteriosa difficilmente controllabile, insufficienza renale) si era manifestata
una depressione reattiva ed insonnia.

                               1.2.   L’amministrazione ha
intrapreso i necessari accertamenti medici anche richiamando l’intero incarto
acquisito dall’assicuratore infortuni che si era assunto il caso e con
decisione del 14 settembre 2011 (doc. 69) l’Ufficio AI ha attributo
all’assicurato una rendita intera di invalidità (grado AI 100%) a decorrere dal
 1° settembre 2010, ossia dopo sei mesi dalla presentazione della richiesta di
prestazioni (art. 29 cpv. 1 LAI).

 

                               1.3.   Stante uno stato di salute
non stabilizzato, l’amministrazione ha subito avviato una procedura di
revisione che è sfociata nella conferma, il 24 maggio 2012 (doc. 80), del
diritto alla rendita intera, avviando nel contempo una nuova revisione
d’ufficio.

 

                               1.4.   L’Ufficio AI ha raccolto
nuova documentazione medica, fra cui la decisione del 23 maggio 2013 (doc. 97)
dell’assicuratore infortuni di concedere all’assicurato una rendita di invalidità
del 41%, dalla quale è emerso che v’erano delle patologie extra-infortunistiche
apparentemente significative, motivo per cui il 24 giugno 2013 (doc. 100) il
medico del Servizio Medico Regionale ha disposto l’erezione di una perizia pluridisciplinare
(doc. 108).

 

Basandosi sul rapporto peritale del 28 novembre 2013 (doc. 120)
del Servizio Accertamento Medico e sul rapporto finale del 9 dicembre 2013
(doc. 125) dell’SMR (dr. med. __________), che ha riscontrato un miglioramento
dello stato di salute rispetto alla valutazione della __________ del novembre
2011 e ha ritenuto che dal giorno dell’incidente (8 maggio 2009) l’assicurato
era totalmente inabile al lavoro in qualsiasi attività mentre era abile al
lavoro al 50% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) in
attività adeguate dal febbraio 2013, sentito il consulente in integrazione
professionale (docc. 131 e 147) l’8 settembre 2014 (doc. 157) l’Ufficio AI ha
emesso un progetto di decisione di riduzione della rendita intera a mezza
rendita di invalidità (grado AI 55%).

 

                               1.5.   Le osservazioni del
patrocinatore dell’assicurato del 23 (doc. 160) e del 26 settembre 2014 (doc.
162), unitamente ai certificati medici specialistici che egli ha prodotto, sono
stati trasmessi al SAM (docc. 167 e 169) che, nella sua presa di posizione del
17 dicembre 2014 (doc. 174), ha rilevato come dal profilo somatico la
valutazione peritale era immutata, mentre dal lato psichiatrico avrebbe potuto
essere subentrato un peggioramento.

Pronunciatosi su tale referto, il 12 gennaio 2015 (doc. 177) il
dr. med. __________, psichiatra del Servizio Medico Regionale, ha ritenuto opportuna
una perizia psichiatrica di decorso al SAM.

Preso atto delle osservazioni del dr. med. __________ dell’SMR che
ha evidenziato come il SAM abbia confermato il 23 giugno 2016 (doc. C) quanto già
concluso nella sua precedente perizia del novembre 2013, risultato che egli aveva
ripreso nel suo rapporto finale SMR del 9 dicembre 2013 e che ribadisce ora, 27
giugno 2016 (doc. 215), raccolta poi la necessaria documentazione economica (docc.
216-218) il 27 luglio 2016 (doc. D) l’Ufficio AI ha inviato al legale dell’assicurato
un nuovo progetto di riduzione della rendita che annullava e sostituiva il
precedente dell’8 settembre 2014, attribuendogli quindi una mezza rendita di
invalidità (grado AI 54%) e imponendogli un trattamento specialistico
psichiatrico in virtù dell’art. 21 cpv. 4 LPGA.

 

                               1.6.   Oltre alle osservazioni del
17 agosto 2016 (doc. 224), il mese seguente (doc. 226) l’assicurato h a
trasmesso all’Ufficio AI dei nuovi atti medici (docc. E ed F) che son stati
esaminati dall’SMR, il quale ha concluso che non erano tali da inficiare le
valutazioni degli specialisti del SAM (doc. 230).

Altra documentazione medica e le osservazioni dell’assicurato (docc.
E, F, G) sono state trasmesse, a richiesta dell’SMR (doc. 235), al Servizio
Accertamento Medico per una valutazione. I periti hanno preso posizione il 30
novembre 2016 (doc. I) sui referti dei dr. med. __________ e __________,
confermando la capacità lavorativa del 50% intesa come riduzione del
rendimento. A sua volta, il dr. med. __________ ha riconfermato il 12 dicembre
2016 (doc. 239) quanto espresso nel suo rapporto del 27 giugno 2016.

Anche gli ulteriori atti medici trasmessi dall’assicurato (doc. 240)
sono stati sottoposti al vaglio dell’SMR (doc. 242), il quale il 12 gennaio
2017 (doc. 243) ha ritenuto non esservi motivo di modificare le limitazioni
espresse nell’ultima valutazione del SAM del 27 (recte: 23) giugno 2016,
che rimanevano quindi vincolanti.

 

Con decisione del 15 febbraio 2017 (doc. B) l’amministrazione ha
confermato la riduzione della rendita intera a mezza rendita a decorrere dal 1°
aprile 2017 (art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI).

L’Ufficio AI si è pronunciato sia sulle osservazioni dei medici
curanti al progetto di decisione ribadendo la bontà dei pareri del SAM, sia
sulle osservazioni di carattere economico formulate dall’assicurato,
confermando la validità dei parametri ritenuti dal consulente in integrazione
professionale e il grado AI del 54%. L’amministrazione ha rilevato che
quand’anche si applicasse la riduzione del 10% chiesta dall’interessato, in
luogo del 5%, si giungerebbe a un grado AI del 56% e il risultato non
muterebbe.

Infine, non erano dati provvedimenti professionali, mentre era
indicato un trattamento specialistico psichiatrico.

                               1.7.   Con ricorso del 14 marzo 2017
(doc. I) RI 1, patrocinato dallo Studio legale RA 1, ha chiesto di annullare la
decisione dell’Ufficio AI e di riconoscergli una rendita intera di invalidità,
eventualmente previo accertamenti peritali giudiziari.

Secondo il ricorrente, la perizia pluridisciplinare non avrebbe
tenuto conto dell’importanza dell’insufficienza renale cronica che influisce
sulla sua capacità lavorativa. Secondo la dr.ssa med. __________ che da anni
segue l’assicurato (doc. F), dal 2014 ci sarebbe stato un declino progressivo
della funzione renale, ciò che contrasterebbe con la perizia SAM, secondo cui
la funzione renale sarebbe invece stabile. A ciò vanno aggiunte la severa
ipertensione arteriosa – che viene però trattata solo come fattore di rischio
cardiovascolare e non come patologia a sé stante (doc. E) - e la complessa
terapia medicamentosa, che sarebbero causa, entrambe, dell’incapacità lavorativa.

Il ricorrente ha altresì contestato il fatto che il SAM abbia
preso posizione sui rapporti dei dr. med. __________ e __________ senza
esperire nuove verifiche, perciò “La perizia SAM risulta dunque carente su
questi punti fondamentali e il risultato non è corretto poiché non considera
tutti gli elementi della diagnosi.” (doc. I pag. 6). Visti poi i problemi
di ipertensione arteriosa, egli è stato convocato per l’8 marzo 2017 (doc. L)
per una coronarografia.

L’assicurato ha in seguito contestato alcune affermazioni dei
periti del SAM che, a suo dire, contraddirebbero le loro stesse conclusioni,
laddove, per esempio, gli esperti hanno dichiarato che andava confermata la
decisione dell’Ufficio AI del 14 aprile 2011 in cui veniva riconosciuto un
grado AI del 100% e che da allora non era subentrato nessun sostanziale
miglioramento, anche se poi la decisione impugnata ha ridotto il suo diritto.
Il ricorrente ha evidenziato come la perizia SAM del 2016 sia µto simile a
quella del 2013 e come nel più recente referto sia comparsa una nuova sindrome
di “inefficienza cognitiva piuttosto importante, di origine multifattoriale”
(doc. C pag. 31 punto 5.1). Pertanto, secondo l’assicurato, non si può parlare
di un miglioramento del suo stato di salute. Inoltre, trattandosi di
inefficienza cognitiva importante, essa deve essere considerata anche nella
valutazione delle attività esigibili. Anche per questo motivo la perizia SAM
risulterebbe poco attendibile.

Per quanto concerne le limitazioni psichiche e la diminuzione della
collocabilità che esse comportano, per il ricorrente e la sua psichiatra
curante dr.ssa med. __________ (doc. G) le stesse non sarebbero state
considerate nella determinazione della capacità di integrazione. La terapia
medicamentosa che assume è una conferma in tal senso (doc. H).

In merito al consiglio dei periti del SAM (doc. C pag. 45 punto
9.3.2), già pronunciato nel 2013, di effettuare una terapia in un ambiente
sanitario residenziale e non solo in un ospedale diurno, e meglio in una
clinica psichiatrica, l’insorgente ha rilevato che dalle affermazioni stesse
dei periti risulta chiaro che non sono stati ancora esperiti i dovuti
accertamenti per decidere sul procedere. Inoltre, in queste affermazioni vi
sarebbero delle contraddizioni, poiché non è chiaro come l’assicurato dovrebbe
essere ricoverato in una clinica psichiatrica chiusa giacché ritenuto bisognoso
di cure e allo stesso tempo essere in grado di lavorare al 50%.

Il ricorrente ha altresì messo in rilievo una contraddizione dei
periti fra, da una parte, l’affermazione secondo cui, stante l’apatia, l’astenia
e i problemi cognitivi, l’assicurato non potrebbe reinserirsi professionalmente
e quindi venivano sconsigliate delle misure di riformazione professionale e,
d’altra parte, il fatto che abbiano ritenuto come adeguate delle misure di
integrazione professionale attraverso il riallenamento progressivo al lavoro
permettendogli di essere attivo al 50% in attività leggera e adatta ai suoi
limiti funzionali.

Quanto all’aspetto economico, l’assicurato ha contestato sia il
reddito da valido di Fr. 67'639.- stabilito dall’Ufficio AI, sia il reddito
ipotetico da invalido fissato in Fr. 31'431.-. A suo dire, il reddito da valido
calcolato sulla base del salario del 2010 va adeguato al 2014 per raggiungere
l’importo di Fr. 69'428,50. Il reddito statistico individuato dall’Ufficio AI
non sarebbe motivato a sufficienza non essendo presente nella tabella TA1 per
uomini che svolgono attività semplici e ripetitive (doc. O). Inoltre, il
ricorrente ha fatto presente come la __________ abbia riconosciuto una
diminuzione del rendimento del 20% sul reddito da invalido, perciò invece del
5% ritenuto dall’amministrazione va tenuto conto di una riduzione sociale di
almeno il 15%. Non va poi dimenticato di applicare il gap salariale si situa al
10,78% e quindi il reddito statistico va ridotto del 5,78%. Sulla scorta di
tutte queste deduzioni (50% di incapacità lavorativa, 15% di riduzione sociale
e 5,78% di gap salariale) il reddito da invalido ammonta a Fr. 19'334,90 che,
paragonato al reddito da valido di Fr. 69'428,50, dà un grado di invalidità del
72%.

In conclusione, per l’insorgente la perizia SAM non avrebbe
sufficientemente considerato l’aspetto psichico, l’insufficienza renale e
l’ipertensione arteriosa. Inoltre, ci sono diversi passaggi contradditori, ciò
che la classifica come inconcludente e quindi senza valore probatorio, perciò
sarebbe necessario l’allestimento di una perizia giudiziaria.

 

                               1.8.   Chiesta (doc. IV) e ottenuta
una proroga (doc. V) per sottoporre al Servizio Accertamento Medico il referto
del 31 ottobre 2016 della dr.ssa med. __________ (doc. VI/1), con risposta del
15 maggio 2017 (doc. VI) l’Ufficio AI ha proposto di respingere il ricorso e di
confermare la decisione impugnata.

L’amministrazione ha riassunto l’iter di attribuzione della
rendita e ha evidenziato di essersi fondata per la valutazione della capacità
lavorativa residua sulla dettagliata, completa e approfondita perizia
pluridisciplinare del SAM del 28 novembre 2013 come pure sulla perizia
psichiatrica di decorso del 23 giugno 2016. I nuovi referti medici prodotti con
il ricorso sono stati esaminati dal medico SMR (doc. VI/3), mentre il parere
psichiatrico della dr.ssa __________ del 31 ottobre 2016 è stato trasmesso al
Servizio Accertamento Medico per una valutazione specialistica avvenuta l’11
aprile 2017 (doc. VI/2) da parte della dr.ssa med. __________. Il rapporto del
SAM del 13 aprile 2017 (doc. VI/2) che ne è seguito è stato avallato dal dr. med.
__________ il 18 aprile 2017 (doc. VI/3) perciò, in assenza di prove atte ad
inficiare la valutazione medica del SAM e dell’SMR, la stessa deve essere
considerata come valida base di giudizio.

Quanto alla contestazione del calcolo economico, l’Ufficio AI ha
rinviato alle spiegazioni presenti nella decisione impugnata e ha confermato il
calcolo e il grado AI stabilito nel 54%. Ad ogni buon conto, l’amministrazione
ha osservato che anche ritenendo il reddito mensile di Fr. 5'742.- indicato dal
ricorrente (Fr. 71'832.- annui riportati su 41,7 ore), si avrebbe un gap
salariale del 5,84% e quindi la diminuzione del reddito da invalido sarebbe
dello 0,84%, ciò che non influirebbe sul diritto alla mezza rendita.

L’Ufficio AI ha poi contestato l’applicazione del parallelismo dei
redditi, visto che l’assicurato, impiegato presso la medesima ditta dal 1997,
non risulta avere mai cercato un’occupazione meglio remunerata e si sia invece accontentato
del salario percepito.

 

                               1.9.   Chiesta (doc. VIII) e
ottenuta una proroga (doc. IX), il ricorrente ha interpellato tre suoi medici curanti
(docc. R, S e T) e il 14 giugno 2017 (doc. X) ha ribadito l’incompletezza e la
contraddittorietà delle perizie SAM e SMR, rilevando che ancora il 23 giugno
2016 (doc. C pag. 42 punto 8.1.3) i periti del SAM hanno confermato il grado
del 100% visto che dalla valutazione __________ del 2011 non era subentrato un
miglioramento, perciò non erano dati i presupposti per una revisione ex art. 17
LPGA.

Il ricorrente ha contestato il parere della dr.ssa __________, giacché
i punti determinanti non sono stati oggetto di uno studio completo ed
approfondito, poiché si basano su opinioni e rapporti già espressi e che la
psichiatra si è limitata ad elencare.

Il referto della dr.ssa med. __________ del 12 giugno 2017 (doc.
R) sarebbe invece più completo, poiché è basato su analisi più approfondite che
permettono di avere un quadro realmente completo del suo stato di salute e delle
sue limitazioni psichiche, laddove l’aumentata affaticabilità e la diminuita
energia vitale lo renderebbero inabile al lavoro “al 100% e non collocabile
in nessun posto di lavoro nel libero marcato” (doc. X punto 3.4).

Anche le conclusioni della dr.ssa __________, secondo
l’insorgente, sembrerebbero delle supposizioni e non rispetterebbero il
criterio della verosimiglianza preponderante.

L’assicurato ha inoltre riprodotto parzialmente i nuovi pareri del
medico curante dr. __________ (doc. S) e della specialista in nefrologia dr.ssa
med. __________ (doc. T), per concludere che tutti e tre i curanti l’hanno
dichiarato inabile al lavoro al 100%. Nuovamente l’interessato ha evidenziato che
le perizie SAM e SMR non sono complete e non approfondiscono i punti litigiosi,
perciò le conclusioni tratte non sono credibili e le prove apportate vanno ad
inficiarne la valutazione medica e devono essere sostituite dalle
considerazioni espresse nelle valutazioni allegate; in difetto di ciò, il TCA
dovrà ordinare una perizia giudiziaria.

Infine, il ricorrente ha di nuovo contestato il calcolo economico
e ha proposto due varianti in cui giunge ad un grado AI del 67%. Poi ha
spiegato di non essersi accontentato del salario percepito e ha quindi preteso l’applicazione
del parallelismo dei redditi.

Da ultimo, quanto alla possibilità di un reinserimento
professionale, l’assicurato ha sollevato delle perplessità vista la sua età (62
anni), la sua formazione lavorativa limitata e i suoi seri problemi di salute,
che gli renderebbero impossibile un reinserimento nel libero mercato del lavoro.

 

                             1.10.   I tre nuovi rapporti medici
sono stati sottoposti al Servizio Medico Regionale e il 4 luglio 2017 (doc.
1146) il dr. __________ ha ritenuto l’assicurato totalmente inabile al lavoro
dal marzo 2017 con prognosi negativa. Da parte sua l’amministrazione,
considerato che il peggioramento è intervenuto posteriormente alla decisione
impugnata – e che sarà quindi valutato nell’ambito di una nuova revisione -, ha
ribadito di respingere il ricorso (doc. XII).

 

                             1.11.   Il 7 luglio 2017 (doc. XIV)
l’insorgente ha certificato di essere appena stato dimesso dall’Ospedale __________
di __________ per una mancata dilatazione del ventricolo sinistro ed altre
problematiche (doc. Z). Invocando la giurisprudenza secondo cui il giudice può,
per economia processuale, considerare anche uno stato di fatto posteriore alla
data di emanazione della decisione impugnata ed estendere temporaneamente
l’oggetto della lite, considerato che è da anni che soffre di importanti
problemi cardiaci e di ipertensione arteriosa, l’assicurato ha evidenziato che
non si tratta quindi di un peggioramento successivo alla decisione. Il suo
compromesso stato medico-valetudinario era già presente prima, seppure non sia
stato debitamente considerato dall’Ufficio AI. A suo dire, quindi, quanto
occorso in seguito non è altro che il palesarsi di una situazione preesistente;
il peggioramento non può che confermare la criticità del suo stato di salute
esistente già prima dell’emanazione della decisione in oggetto, perciò va considerata
accertata l’inabilità lavorativa in qualsiasi attività.

 

                             1.12.   Nelle sue osservazioni del 13
luglio 2017 (doc. XVI) l’Ufficio AI ha ribadito che la decisione impugnata va
valutata in base alla situazione di fatto e di diritto esistente al momento in
cui è stata resa. Inoltre, esso ha contestato che il ricorrente avesse i noti
problemi cardiologici già prima dell’emanazione della decisione, tuttavia i
periti del SAM hanno riscontrato un miglioramento dal febbraio 2013 e il nuovo
peggioramento della patologia è stato certificato solo dal marzo 2017, perciò la
valutazione precedente che è alla base della decisione del 2017 va confermata.

 

L’insorgente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XVII).

 

 

considerato                    in diritto

 

                               2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se è a giusta ragione che, nell’ambito di una revisione d’ufficio, l’Ufficio
assicurazione invalidità ha ridotto il diritto alla rendita intera riconosciuto
nel 2011 (doc. 60) all’assicurato con effetto dal 1° settembre 2010 – diritto
confermato il 24 maggio 2012 (doc. 80) - ad una mezza rendita di invalidità dal
1° aprile 2017, poiché dopo la perizia pluridisciplinare del 28 novembre 2013 e
l a perizia psichiatrica di decorso del 23 giugno 2016 dal profilo medico è
stato riscontrato un miglioramento dello stato di salute dell’assicurato, il
quale sarebbe abile al lavoro al 50% dal febbraio 2013 in attività adeguate
alle sue condizioni di salute nel rispetto di alcune limitazioni funzionali e
dal calcolo effettuato con il metodo ordinario di raffronto risulterebbe un
grado AI del 54%.

 

                               2.2.   Secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).

 

Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità
al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le
mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.

 

La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

 

L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.

 

Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).

 

In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita
un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale
definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione
dell'invalidità.

 

Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

 

Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).

 

Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura
dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due
redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,
vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere
calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR
1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).

 

Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato,
in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di
difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente
un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007:
TF] con sentenza U 156/05 del 14 luglio
2006, consid. 5).

 

                               2.3.   Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modifica,
che incide quindi in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il
futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA). Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile
di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare
una revisione giusta l’art. 17 LPGA.

 

I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di
rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche all’art.
17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).

La revisione avviene d'ufficio quando, in
previsione di una possibile modifica importante del grado d’invalidità o della
grande invalidità oppure del bisogno di assistenza o di
aiuto dovuto all'invalidità, è stato stabilito un termine al momento
della fissazione della rendita, dell’assegno per grandi invalidi o del contributo per l'assistenza (art. 87 cpv. 1 lett. a OAI);
o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare
una notevole modifica del grado d’invalidità, della grande invalidità oppure del bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità (art. 87 cpv. 1 lett. b OAI). Invece, se è fatta domanda di
revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o di grande invalidità o il bisogno di assistenza o di aiuto dovuto
all'invalidità è cambiato in misura rilevante per
il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 2 OAI). Infine, qualora
la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il contributo per l'assistenza
siano stati negati perché il grado d'invalidità era insufficiente, perché non è
stata riconosciuta una grande invalidità o perché il bisogno di aiuto era
troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza, una nuova
richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 2 (art. 87 cpv. 3 OAI).

 

Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI).

Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,
occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non
appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2
OAI).

 

Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione
della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una
prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e
STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).

 

L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un’invalidità
che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre
2012, consid. 5.3).

 

Giusta l’art. 29bis OAI, se la rendita è stata soppressa a causa
dell’abbassamento del grado di invalidità e l’assicurato, nel susseguente
periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado di invalidità suscettibile di
far nascere il diritto alla rendita per incapacità al lavoro della stessa
origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto dal periodo
d’attesa impostogli dall’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.

 

Infine, una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato
ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce né un caso di
revisione, né un caso di riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005
pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64-65).

 

Quanto agli effetti della revisione di una rendita, per l’art.
88bis cpv. 2 OAI la riduzione o la soppressione della rendita è messa in atto,
al più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della
decisione (lett. a).

Essa può però intervenire anche retroattivamente dalla data
in cui avvenne la modificazione determinante, se l’erogazione illecita è causa
dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato oppure se
quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente
dall’articolo 77 (lett. b).

 

L’art. 88bis OAI è applicabile non solo in caso di revisione, ma
anche in caso di modifica del diritto alla rendita stabilito in via di riesame
(riconsiderazione) (Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 2a
edizione 2010, ad art. 30/31 (17 ATSG), pag. 395; Müller, Die materiellen
Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, 2003, pag.
95).

Condizione necessaria per l’applicazione dell’art. 88bis OAI è che
l'errore giustificante una riconsiderazione concerna un argomento specifico
dell’AI. La riduzione o soppressione della rendita a seguito di
riconsiderazione avviene quindi di principio, giusta l’art. 88bis cpv. 2 lett.
a OAI, con effetto pro futuro, eccezion fatta per i casi in cui
l’assicurato ha violato il suo obbligo di informare, nel qual caso una modifica
ha effetto ex tunc (art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI; DTF 110 V 297 e 330,
119 V 432; Müller, op. cit., pag. 95 segg.). Il TFA ha pure stabilito che
l’inizio della soppressione con effetto ex nunc della rendita va
stabilito in applicazione analogica dell’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI (DTF 111
V 197).

 

                               2.4.   La costante giurisprudenza ha
stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di
modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività
lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue
conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subìto un cambiamento importante
(DTF 130 V 349 consid. 3.5; DTF 113 V 275 consid. 1a; DTF 112
V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b; DTF 109 V 116; DTF 105 V 30; RCC 1989 p.
323).

 

Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque
necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano
subìto una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. Una semplice valutazione
diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,
non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 351;
DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione,
da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti
al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109
V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2010,
p. 379).

 

A proposito della notevole modifica del grado
d'invalidità quale condizione di revisione prevista dall’art. 17 cpv. 1 LPGA,
nella DTF 133 V 545 la nostra Massima Istanza ha precisato che per le rendite
dell'assicurazione invalidità, anche una modifica di poco conto nello stato di
fatto determinante può dare luogo a una revisione se tale modifica determina un
superamento (per eccesso o per difetto) di una soglia minima (cfr. consid. 6).

La revisione si occupa di modifiche nella situazione
personale della persona assicurata (stato di salute, fattore economico).
Modifiche di poco conto dei dati statistici non giustificano per contro una
revisione di una rendita d'invalidità, nemmeno se a seguito di queste modifiche
il valore soglia viene superato (per eccesso o per difetto; cfr. consid. 7).

 

Nella STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha
rammentato che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le
circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il
diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (cfr. DTF 130
V 343 consid. 3.5 pag. 349 con riferimenti).

Secondo il principio dell’onere probatorio materiale, la
situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della
fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante
(SVR 2012 IV n. 18 pag. 81, STF 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza
9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).

 

Inoltre, nella successiva STF 9C_745/2012 del 30 aprile 2013,
l’Alta Corte ha ricordato che a differenza di quanto prescritto dall'art. 17
cpv. 2 LPGA per le altre prestazioni durevoli, l'art. 17 cpv. 1 LPGA non esige
in relazione alla revisione di una rendita d'invalidità una modifica notevole
dello stato di fatto, ma (solo) una modifica notevole del grado d'invalidità.
Questa modifica può risiedere sia in un cambiamento dello stato di salute sia
in una modifica della componente lucrativa (STF 9C_886/2011 del 29 giugno 2012
consid. 3.1; DTF 133 V 545 consid. 6.1-6.3).

 

Da ultimo, nella DTF 141 V 9 (SVR 2015 IV Nr. 21) il Tribunale
federale ha stabilito che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita
si sono modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione
dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve
essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e
completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198
consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2'016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1; STF
9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre
2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di salute
e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro clinico
esistente non osta alla soppressione di una rendita (cfr. consid. 5 e 6).

 

                               2.5.   Va ancora ricordato che per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino
intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977
pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984
pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998 consid. 3b; Locher/Gächter,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).

 

Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30 giugno 2004 al consid. 3.2
l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:

 

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF
127 V 298 consid. 4c in fine). (…)".

 

Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra
l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le
nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre
1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il
riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)”.

 

Va infine rilevato che nella DTF 141 V 281 il Tribunale federale
ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere
valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera
strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati
predefiniti. In particolare, la presunzione secondo cui questi disturbi possono
generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente
esigibile è stata abbandonata.

 

                               2.6.   Nel caso di specie, dopo
avere richiamato gli atti medici ritenuti determinanti e la documentazione
acquisita dall’assicuratore infortuni, sentito il parere del Servizio Medico
Regionale, l’Ufficio assicurazione invalidità ha disposto una perizia
pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico (doc. 120), sui cui
esiti si è basato il dr. med. __________ nel suo rapporto finale SMR del 9
dicembre 2013. L’Ufficio AI ha a sua volta poi fatto proprie le conclusioni del
medico SMR per emettere in un primo tempo il progetto di decisione dell’8
settembre 2014 con cui stabiliva al 50% la capacità lavorativa dell’assicurato
in attività rispettose dei limiti funzionali e di carico.

 

A seguito delle osservazioni sollevate dall’assicurato in merito
alla riduzione del suo diritto alla rendita (da intera a mezza) e al suo stato
di salute comprovato mediante nuovi certificati medici, l’amministrazione l’ha
sottoposto a fine 2015 a una nuova perizia pluridisciplinare per valutare
l’attestato peggioramento dal punto di vista psichiatrico da parte dei medici
curanti.

Nel rapporto peritale del 23 giugno 2016 (doc. C) i periti hanno
concluso che le valutazioni prodotte dall’assicurato non apportavano modifiche
sostanziali alla valutazione espressa nell’ambito della precedente perizia del
28 novembre 2013. Il medico SMR ha fatto proprie tali conclusioni e
l’amministrazione ha quindi emesso il 27 luglio 2016 (doc. 220) un nuovo
progetto di decisione che annullava e sostituiva il precedente, ma che lo
confermava per quanto concerne la capacità lavorativa residua in attività
adeguata stabilita sempre nel 50%.

Anche il complemento del 30 novembre 2016 (doc. 238)
del SAM, su cui si è basato l’Ufficio AI per emettere la decisione del 15
febbraio 2017 qui impugnata, si rifà alla valutazione del 2013.

 

Occorre dunque esporre la perizia pluridisciplinare
resa il 28 novembre 2013 (doc. 120) dal Servizio Accertamento Medico, che ha effettuato
degli accertamenti ambulatoriali nei giorni 21 e 24 agosto, 4, 7 e 26
settembre, come pure il 3 ottobre 2013.

Nel rapporto peritale vengono riassunti tutti gli
atti medici messi a disposizione ed esposta l’anamnesi familiare,
personale-sociale, professionale, patologica, sistemica, le affezioni attuali,
la descrizione della giornata, la terapia in atto, come pure le constatazioni
obiettive con lo status, gli esiti degli esami di laboratorio, radiologici e
cardiologici esperiti nell’ambito della valutazione peritale.

Segue poi una sintesi dei singoli consulti
specialistici.

 

Il 24 agosto e il 7 settembre 2013 la dr.ssa med. __________,
medico chirurgo, specialista in psichiatria, ha avuto dei colloqui con l’interessato
della durata di 60 rispettivamente di 45 minuti.

Nel suo rapporto dell’8 settembre 2013 (doc. 120 pag. 435), dopo
avere elencato gli atti medici su cui si è basata, esposta l’anamnesi personale
e patologica, i dati clinici denunciati soggettivamente dall’assicurato, la
farmaco terapia assunta e lo status psichico, la psichiatra ha posto la
diagnosi di sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10: F41.2) e di elaborazione
di sintomi fisici per motivi psicologici (ICD-10: F68.0). La perita non ha riscontrato
elementi attuali ed anamnestici compatibili con una diagnosi di PTSD (sindrome
post traumatica da stress) né al momento un quadro depressivo tout court,
quanto piuttosto un quadro misto esordito nel 2009 come reattivo all’infortunio
e non ben metabolizzato per cui si è strutturato in un quadro
ansioso-depressivo poco rispondente alle terapie prescritte. L’esperta
concordava con il quadro rilevato dal collega dr. med. __________ nell’agosto
2010 nell’ambito di una visita specialista eseguita per conto dell’assicuratore
infortuni, secondo cui la prognosi era passibile di peggioramento per
l’attitudine dell’assicurato ad implodere, a soccombere, ad attendersi una
risoluzione esterna. Questo aspetto appariva poco in linea con una personalità
ben strutturata premorbosa; ella ha ipotizzato una modifica di tratti di
personalità antecedenti all’infortunio che inficiava il procedere del percorso
dell’interessato, non necessariamente per una sua attivazione, ma anche per un
difetto attitudinale alla reazione, all’attivazione, per un
difetto-caratterizzazione dell’elaborazione per motivi psicologici non evidenti
da rintracciare.

Nelle sue conclusioni la dr.ssa __________ ha affermato che di
fondo la diagnosi di sindrome mista ansioso-depressiva, a quel momento, stante
l’impossibilità di dirimere in maniera definitiva e non controvertibile tra un
quadro oggettivo e un ampliamento sintomatico, doveva considerare i limiti
personologici messi in luce nell’interazione interpersonale, il difetto di
caricabilità, di reazione, di motivazione che comunque andavano inseriti nella
disfunzione psichica attuale dell’assicurato (F68.0). Quest’ultimo non sembrava
attivamente simulare, ma piuttosto poter essere preso nel giogo dei benefici
secondari da cui, anche per motivi economici, poteva essergli difficile uscire.
Il fatto che risultasse non consapevole comportava una qualità espressiva della
sindrome mista più rilevante di quanto non sarebbe accaduto in un soggetto
all’esordio e in un soggetto con qualità personologiche più funzionali e
adeguate.

D’avviso della perita il quadro motivava una percentuale di
inabilità lavorativa del 50% come difetto di rendimento per la terapia assunta
e il difetto di risposta. L’assicurato appariva mediamente migliorato dalla
perizia esperita nel dicembre 2011 dal collega __________ per conto dell’assicuratore
infortuni, mentre da quella del dr. med. __________ mediamente peggiorato
rispetto all’espressività. Due-tre anni di patologie e di ritiro dal normale
percorso di vita e lavorativo erano elementi che non potevano essere
irrilevanti sulla possibilità di recupero, di una riapertura della motivazione
del soggetto. La psichiatra ha consigliato vivamente una seconda valutazione a
circa sei mesi, dopo congruo periodo in struttura residenziale con le modifiche
farmacologiche suggerite e determinati monitoraggi. A suo dire, in assenza di
ciò non si sarebbero avute sostanziali modifiche, ma una tendenza
all’incistamento e alla prognosi negativa. Dopo il soggiorno in un’apposita
struttura la specialista ha suggerito di rivederlo anche con un test di
personalità e uno neuropsicologico per scongiurare eventuali effetti organici (compatibili
con l’evento traumatico) a quel momento non presumibili.

L’inabilità lavorativa dal punto di vista psichiatrico era dunque
presente almeno dal febbraio 2013 nella misura del 50% in tutte le attività,
nel senso di riduzione del rendimento visto che appariva cronicamente depresso,
difettoso nella caricabilità, rapidamente affaticato, demotivato,
astenico-ipostenico.

La prognosi era dubbia, passibile di peggioramento clinico.

 

Il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna e
reumatologia, ha peritato l’assicurato il 4 settembre 2013 e nel rapporto del 9
settembre seguente (doc. 120 pag. 443) ha riportato l’anamnesi reumatologica da
terzi, i dati soggettivi e oggettivi (stato generale, sistema locomotore,
sistema nervoso cursorio, gli esami di laboratorio e di radiologia).

Quali diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa il
reumatologo ha posto: 1. Sindrome del dolore cronico di probabile origine
somatoforme. 2. Sindrome panvertebrale cronica su marcate discopatie tra C5 e
Th1; DD: nell’ambito della diagnosi 1. 3. Omalgia cronica a destra su
conosciuta lesione tipo SLAP. 4. Probabile irritazione cronica del nervo ulnare
destro; esami neurologici risultati sempre negativi. 5. Cefalee croniche di
origine mista.

Il perito ha indicato le seguenti diagnosi non
reumatologiche con possibile influsso sulla capacità lavorativa: 1.
Importante sindrome ansio-depressiva reattiva. 2. Cardiopatia ischemica ed
ipertensiva; stato dopo PTCA con posa di stent nel dicembre 2004 e nel gennaio
2005. 3. Insufficienza renale (GFR stimata il 31 luglio 2013: 39ml/min). 4.
Blefarospasmo cronico all’occhio destro. Quali diagnosi senza influsso
v’erano un’iperuricemia con anamnesticamente stato dopo attacchi gottosi;
l’obesità (BMI 34) e un’insufficienza venosa cronica.

Nella sua valutazione il reumatologo ha rilevato che all’esame
clinico ha trovato un paziente in solo discrete condizioni generali, di
costituzione obesa, fortemente depresso e dimostrativo nel manifestare i suoi
disturbi con segni di Waddell chiaramente positivi ad indizio per un
sovraccarico funzionale. La colonna vertebrale era di difficile valutazione a
causa di una forte controinnervazione da lui stesso esercitata; diffusi dolori
alla palpazione dell’intera colonna e della muscolatura paravertebrale. Anche i
movimenti della spalla destra erano difficilmente valutabili, visto che in modo
attivo l’assicurato non muoveva praticamente la spalla, mentre i movimenti
passivi non sembravano essere particolarmente limitati anche se dolenti. Era
quindi impossibile effettuare dei test. Presenza di una leggera iposensibilità
sul dermatoma C8 all’avambraccio e alla mano destra. L’esperto ha evidenziato
che l’assicurato presentava una complessa patologia di origine multifattoriale,
che non poteva essere sufficientemente spiegata dalla presenza delle descritte
patologie degenerative a carico della colonna cervicale e della spalla destra.
Il quadro era caratterizzato da importanti diffusi dolori sul tronco ed alle
estremità superiori, con una forte componente somatoforme. A conferma
dell’assenza di una reale patologia meccanica o neurologica, v’era l’assenza di
patologie agli esami neurologici già più volte eseguiti, nonché l’assenza di
una vera atrofia muscolare sia a carico della spalla che della muscolatura del
braccio.

Malgrado ciò, le descritte patologie alla colonna cervicale e alla
spalla, come pure le persistenti cefalee, resistenti alle terapie medicamentose
e fisioterapiche già eseguite, limitavano almeno parzialmente l’assicurato
nello svolgere qualsiasi tipo di attività. Dal profilo puramente
ortopedico-reumatologico il perito ha ritenuto che l’assicurato presentasse una
limitazione della capacità lavorativa di non oltre il 20-30% per l’ultima
attività svolta di autista. Per professioni fisicamente più pesanti, che richiedevano
particolari sforzi per la colonna vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi
superiori ai 10kg, movimenti ripetitivi di flessione ed estensione del tronco,
lavori prolungati in posizioni inergonomiche), nonché lavori con le braccia al
di sopra dell’orizzontale, l’assicurato presentava invece una maggiore
limitazione della capacità lavorativa di almeno il 70%. Per lo svolgimento di
una professione fisicamente leggera, che non implicasse particolari sforzi per
il braccio destro e per la colonna vertebrale e che gli permettesse di cambiare
frequentemente posizione, v’era solo una lieve limitazione della capacità
lavorativa che l’esperto ha valutato al 20%.

Dal profilo terapeutico risultava difficile proporre delle valide
terapie che potessero garantire un reale miglioramento dei suoi dolori/disturbi
in assenza di una qualsiasi risposta alle corrette terapie eseguite nel corso
degli ultimi anni. La patologia psichiatrica presentata dall’assicurato giocava
inoltre un ruolo fortemente sfavorevole, limitando notevolmente le possibilità
di recupero. Pertanto, la prognosi era fortemente negativa e il perito ha rilevato
che difficilmente sarà possibile reintegrare l’assicurato, 58enne, in un
qualsiasi ambito professionale.

 

Il 3 ottobre 2013 il dr. med. __________, specialista FMH in
neurologia, ha visitato l’assicurato e il 7 ottobre 2013 (doc. 120 pag. 448) ha
riferito il suo parere dopo aver esposto l’anamnesi e gli esiti dell’esame
neurologico dei nervi cranici, dei riflessi, del sistema motorio e
coordinazione e della sensibilità.

Il neurologo ha posto la diagnosi di cefalee croniche post
traumatiche e di sospetta neuropatia irritativa dell’ulnare destro.

Nella sua valutazione il perito ha osservato che l’interessato era
in cura per cardiopatia ischemico-ipertensiva, era conosciuto per nefropatia
cronica stadio III e che dopo l’incidente del 2009 egli ha sviluppato cefalee
croniche predominanti all’emicranio destro soprattutto di tipo tensivo
nonostante la sintomatologia vegetativa associata, che evolvevano in un
contesto psichiatrico sfavorevole di grave sindrome ansioso-depressiva
reattiva. I disturbi all’occhio destro (riduzione della rima palpebrale,
ipovisus) erano probabilmente di origine locale in relazione alla cicatrice
sopraciliare e alla presenza di una epiteliopatia puntata all’esame
oftalmologico; lo specialista non ha riscontrato segni clinici di un blefarospasmo
o di un emispasmo facciale.

I curanti negli anni precedenti hanno escluso complicazioni post
traumatiche o di altra natura all’origine delle cefalee. Quale problema
secondario l’assicurato riferiva dall’incidente persistenti dolori al gomito destro
con insensibilità delle D4-5 della mano destra compatibili con una neuropatia
ulnare irritativa, anche se con elementi discordanti.

Dal lato strettamente neurologico una cefalea post traumatica
cronica poteva giustificare, a seguito dell’incidente del 2009, un’incapacità
lavorativa del 30% a lungo termine, associata a intermittenza a disturbi
vegetativi e di equilibrio. La capacità del 70% era riferita ad attività
leggere e non troppo pesanti; inoltre, era controindicata la guida
dell’automobile o di veicoli pesanti sia per lo stato di salute sia per
l’importante farmacoterapia assunta. Tenuto conto dei tentativi terapeutici già
eseguiti e del contesto psichiatrico, per il perito la prognosi era
sfavorevole. Quali possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute dell’interessato
egli ha ritenuto prioritaria una presa a carico psichiatrica, mentre per l’età
e i problemi medici non vedeva un’indicazione a provvedimenti di integrazione
professionale. Per una valutazione più globale bisognava tenere conto
soprattutto dell’aspetto psichiatrico.

 

Infine, il 26 settembre 2013 lo specialista FMH in medicina
interna e cardiologia dr. med. __________ ha visitato l’assicurato e nel suo
rapporto del 17 ottobre 2013 (doc. 120 pag. 451) ha esposto l’anamnesi
comprensiva dei disturbi soggettivi, la terapia farmacologica in atto, gli
esiti dell’esame clinico, della cicloergometria e della
ecocardiografia-doppler.

Lo specialista ha posto la diagnosi di: 1. Cardiopatia ischemica
su stato dopo PTCA DES (Taxus) RLPdx e PTCA/BMS (Lecton) RCA media, 2004; stato
dopo PTCA RCX media e RD1, 2005; stato dopo PTCA/DES (Nobori 3x18mm) RIVA
medio, aneurisma RCA ostiale, stenosi 50-70% RCX distale, 23 febbraio 2012;
ventricolo sinistro di dimensioni e FE normali, ipertrofia del setto basale;
FRCV: ipertensione arteriosa, sovrappeso, tabagismo smesso 6 anni fa,
ipercolesterolemia. 2. Esiti da trauma cranio-cervicale su infortunio stradale
l’8 maggio 2009 con dolori cronici al rachide cervicale, alla cintura
omero-scapolare e al gomito destro; cefalea tensiva di probabile origine post
traumatica; stato da commotio cerebri e sospetta emorragia subacranoidea
temporale sinistra. 3. Nefropatia cronica stadio III secondo CKD/KDOQI su
proteinuria nefrosica a 3,8g/24h (ottobre 2011), attuale stimata a 1,7g/24h
(27.06.2012); biopsia renale il 24 gennaio 2012: nefropatia ipertensiva e nefropatia
lgA; GFR moderatamente ridotta ma stabile 39-45ml/min. 4. Stato dopo exeresi di
cisti epidermoide al gluteo sinistro il 27 gennaio 2012. 5. Pregressa emorragia
digestiva anemizzante, 2005. 6.Ipoplasia dell’arteria cervicale destra, Duplex,
maggio 2010. 7. Stato dopo nefrolitiasi. 8. Sindrome ansioso-depressiva.

Nella sua valutazione l’esperto ha precisato che l’esame
cardiologico ha mostrato un ventricolo sinistro di dimensioni e FE normali con
una ipertrofia del setto basale e una lieve disfunzione diastolica. La capacità
di sforzo appariva ridotta in maniera leggera, senza segni di ischemia
significativa. Il lieve dolore parasternale a sinistra che insorgeva da metà
prova in avanti, di intensità variabile, era da considerarsi piuttosto atipico
e non sospetto per una causa cardiaca. Stessa cosa per i disturbi toracici di
breve durata, lamentati con frequenza variabile sia a riposo che sotto sforzo.
Dopo le diverse dilatazioni coronariche, di cui l’ultima nel 2012, la
situazione sembrava abbastanza calma senza particolari danni strutturali. La
prognosi a medio e lungo termine appariva tendenzialmente favorevole, premesso
un miglior controllo dell’ipertensione arteriosa. All’esame clinico i valori
della PA erano elevati. L’assicurato assumeva una lista impressionante di
medicamenti, fatto che sollevava il problema della compliance. In
presenza di una insufficienza renale, l’ipertensione arteriosa poteva essere in
parte legata a una ritenzione di sodio/acqua. Secondo il perito andava valutato
se introdurre un diuretico.

Dal punto di vista strettamente cardiaco l’interessato è stato
ritenuto inabile al 100% per attività pesanti e abile al 100% per attività moderate
e leggere.

 

Dalla perizia pluridisciplinare del Servizio
Accertamento Medico risulta che le conclusioni peritali si fondano su
un’esauriente discussione plenaria tra i medici periti del SAM e il dr. med. __________,
il dr. med. __________ e la dr.ssa __________, avvenuta il 28 novembre 2013 alle
ore 7.50.

 

Sentiti quindi tutti i periti coinvolti, globalmente il SAM ha
posto le seguenti diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa:

 

Sindrome mista ansioso-depressiva
(ICD-10: F41.2).

Elaborazione di sintomi fisici per
motivi psicologici (ICD-10: F68.0).

 

Sindrome panvertebrale cronica
con/su:

- marcate discopatie C5-Th1.

Omalgia cronica a destra con/su:

- conosciuta lesione tipo SLAP.

Cefalee croniche post traumatiche.

Sospetta neuropatia irritativa del
nervo ulnare destro.

 

Cardiopatia ischemica con/su:

- pregressa PTCA e posa di stent
DES (Taxus) su RLPds e PTCA e posa di stent BMS (Lecton) su RCA media nel 2004,

- pregressa PTCA su RCX media e RD1
nel 2005,

- pregressa PTCA e posa di stent DES
(Nobori 3x18mm) su RIVA medio, aneurisma RCA ostiale, stenosi 50-70% di RCX
distale nel 2012,

- ventricolo sinistro di
dimensioni, EF normale, ipertrofia del setto basale,

- FRCV: (ipertensione arteriosa,
sovrappeso, pregresso tabagismo, dislipidemia, iperuricemia).

 

Quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
sono state indicate: nefropatia stadio III secondo CKD/KDOQI con/su:

nefropatia ipertensiva e nefropatia IgA. Ipoplasia dell’arteria
vertebrale a destra, esame duplex del maggio 2010.

 

Nella valutazione medico-teorica globale
dell’attuale capacità lavorativa nell’ultima attività esercitata come autista e
meccanico gli specialisti hanno concluso che essa era nulla alla luce delle
singole capacità lavorative stabilite da ciascun perito per il rispettivo
ambito di valutazione (per la psichiatra: abile al 50%; per il reumatologo:
abile al 70-80% come autista, all’80% in attività adatte e al 30% in attività
non rispettose di determinati limiti funzionali e di carico; secondo il
neurologo: capace al 70%, ma la guida di un’automobile e di veicoli pesanti era
sconsigliata a causa dello stato generale e dell’importante farmacoterapia
assunta; per il cardiologo: abile al lavoro al 100% come autista e in attività
moderate e leggere, inabile al 100% in attività pesanti).

 

I periti hanno infine osservato di non avere
constatato alcun sostanziale miglioramento rispetto alla decisione (recte:
progetto) dell’Ufficio AI del 14 aprile 2011 (grado AI 100%).

 

Essi hanno poi consigliato un ricovero in ambiente specialistico
psichiatrico e una rivalutazione della terapia farmacologica che comprendeva,
tra l’altro, un monitoraggio dell’assunzione dei vari farmaci. Tenendo conto
della patologia psichiatrica è stata quindi consigliata una rivalutazione a sei
mesi dalla dimissione da una clinica psichiatrica.

Per quanto concerne le conseguenze sulla capacità di
integrazione, non è stato consigliato alcun provvedimento di
riformazione/riqualifica professionale.

Dal lato psichiatrico l’assicurato presentava una
capacità lavorativa del 50% in qualsiasi tipo di attività e del 70% come
casalingo.

Dal punto di vista reumatologico la capacità
lavorativa era dell’80% in attività rispettose dei limiti funzionali e di
carico.

Dal profilo neurologico, a causa in particolare
della cefalea, l’interessato presentava una capacità lavorativa del 70% in
qualsiasi tipo di attività e del 100% come casalingo.

Anche dal punto di vista cardiologico l’interessato
era abile al 100% anche in attività moderate e leggere e come casalingo.

 

Globalmente, dal punto
di vista medico-teorico, considerate tutte le patologie i periti hanno concluso
che l’assicurato presentava dal febbraio 2013 una capacità lavorativa del 50%
(presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) in attività
rispettose dei limiti funzionali e di carico descritti e del 70% (presenza
durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) come casalingo 

 

Il 9 dicembre 2013 (doc. 125) il medico SMR __________
ha steso il suo rapporto finale riprendendo le diagnosi e le capacità
lavorative stabilite dagli esperti del SAM, rilevando come lo stato di salute
dell’interessato fosse migliorato rispetto alla valutazione __________ del dr.
med. __________ del novembre 2011 dal punto di vista psichiatrico e come la
prognosi fosse sfavorevole vista la maggiore componente psichiatrica e la
difficoltosa compliance medicamentosa in un paziente per il quale era
esigibile una terapia regolare psichiatrica.

 

A seguito del progetto di decisione dell’8 settembre
2014 (doc. 157) di riduzione della rendita, l’assicurato ha prodotto
all’Ufficio AI dei vecchi e dei nuovi certificati medici, che per ordine del
medico SMR (doc. 167) sono stati sottoposti al SAM, e meglio ai consulenti che
si erano già espressi un anno prima.

Nel rapporto del 17 dicembre 2014 (doc. 171) gli
specialisti hanno preso posizione sui referti del medico curante internista,
della psichiatra e della nefrologa, e da parte loro i dottori __________, __________
e __________ non hanno riscontrato dei peggioramenti delle condizioni di salute
dell’assicurato rispettivamente i referti dei curanti non contenevano nuovi
elementi che apportavano cambiamenti alle valutazioni peritali rese un anno
prima.

Anche dal lato nefrologico non si è costatato un
peggioramento.

Da parte sua, la dr.ssa __________ ha preso
posizione sul rapporto della collega dr.ssa __________, osservando come la
diagnosi posta dalla curante si modificava in maniera decisa verso una forma
morbosa di minore gravità a inizio 2013 (quando la moglie ha abbandonato
l’assicurato per ingestibilità della relazione relativa al suo malessere).
Inoltre, la perita ha rilevato che i sintomi descritti non si distanziavano nel
complesso da quelli precedentemente indicati. Ciò che cambiava e di molto era
la diagnosi che da un PTSD iniziale è passata a un quadro misto nel 2013 e nel
2014 è divenuto un quadro depressivo di media qualità. La psichiatra del SAM ha
quindi concluso che essendo cambiato l’orientamento diagnostico in modo
drastico dall’ultima diagnosi posta, ella poteva solo dedurre che l’assicurato
fosse peggiorato a detta della collega, ma senza valutarlo non poteva affermare
se ciò corrispondeva a dato oggettivo e in quale qualità questo peggioramento
si fosse verificato.

In conclusione, per il SAM “potrebbe essere
subentrato un peggioramento a livello psichiatrico” sulla base dei
certificati del settembre 2014, “ma non si può dire altro” (doc. 174
pag. 647).

 

Ciò stante, il 12 gennaio 2015 (doc. 177) il dr.
med. __________ dell’SMR, FMH in psichiatria e psicoterapia, ha disposto una
perizia psichiatrica di decorso presso il SAM, che è stata allestita il 23
giugno 2016 (doc. C) dopo che l’assicurato è stato visitato nei giorni 6 e 17
ottobre 2015, come pure il 7 e il 24 novembre 2015 per accertamenti
pluridisciplinari ambulatoriali.

Riassunti i certificati medici a disposizione
allestiti dal 2012 fino al 15 dicembre 2015, il Servizio Accertamento Medico ha
esposto l’anamnesi familiare, personale-sociale, professionale, patologica (aggiornata
al settembre 2015, in cui è indicato che l’assicurato ogni due mesi veniva
seguito dal medico curante dr. med. __________ per il controllo della
creatinina, ogni tre mesi dalla dr.ssa med. __________, nefrologa, per lo
stesso motivo, e settimanalmente aveva un colloquio con la dr.ssa med. __________,
psichiatra curante, e per tre pomeriggi alla settimana si recava presso
l’ospedale diurno gestito da quest’ultima per seguire ergoterapia), sistemica, le
affezioni attuali, la descrizione della giornata, la terapia e le constatazioni
obiettive (esami di laboratorio effettuati dal SAM).

 

Il 17 ottobre (60 minuti) e il 7 novembre 2015 (30
minuti) la dr.ssa med. __________, specialista in psichiatria, ha visitato
l’assicurato e nel referto del 14 dicembre 2015 (doc. 213 pag. 788) ha
riassunto il suo precedente parere del 2013, precisando che per dirimere alcuni
aspetti contrastanti ha chiesto al neuropsicologo dottor __________ di eseguire
un Milton test - avvenuto il 24 novembre 2015 (doc. 213 pag. 783) -, da cui si
evinceva una riduzione complessiva delle funzioni cognitive sia relativamente
alla memoria che dell’attenzione, della velocità ed efficienza dell’esecuzione.
Lo specialista ha riferito la possibilità di un effetto di aggravamento da
parte dell’assicurato, ma non era così rilevante. Ha piuttosto sottolineato la
presenza di aspetti patologici sia internistici, organici che psichiatrici, che
a suo dire con effetto sommatorio potevano indurre un quadro simile a quello da
lui descritto.

La perita ha poi riassunto i certificati a sua
disposizione fino al novembre 2015, l’anamnesi personale e patologica, i dati
clinici soggettivi (irritabilità, insonnia, tensione endopsichica, difetto
della memoria, ipersensibilità agli stimoli, fastidio all’idea di doversi
confrontare con la gente specie se in spazi affollati, cefalea, stanchezza,
affaticabilità, gambe gonfie e pesanti, dolori alla colonna in sede cervicale
che irradiano alla spalla destra, astenia, dolori allo sterno e a volte battiti
cardiaci irregolari), la farmacoterapia in atto e lo status psichico
(ipostenico, lucido, meno ritirato e schivo che nel 2013, meno evidente una
tendenza all’ampliamento dei sintomi e drammatizzazione, più armonico rispetto
al 2013, eloquio spontaneo, mimica lievemente ipomobile, pensiero concreto,
molto meno rappresentata l’idea prevalente dell’incidente, più concretamente
riferito all’attuale sofferenza fisica, alla solitudine, alla perdita di un
ruolo sociale e di guadagno, lieve rallentamento psicomotorio, umore lievemente
deflesso, ansia soprattutto somatizzata con note di dispnea e tachicardia,
sonno turbato da insonnia).

La psichiatra ha confermato la precedente diagnosi
di sindrome mista ansioso depressiva (ICD-10: F41.2) e di elaborazione di
sintomi fisici per motivi psicologici (ICD-10: F68.0). Essa ha confermato
l’assenza di una diagnosi di PTSD e ha osservato che il quadro depressivo lieve
e le note ansiose apparivano ben collocate in una diagnosi di sindrome mista
ansioso depressiva.

Nelle sue conclusioni la specialista ha evidenziato
che la diagnosi di sindrome mista ansioso depressiva di per sé stessa poco
rilevante, era complicata nella sua espressività dalla copresenza della
disfunzione psichica attuale del soggetto (F68.0 e determina una ridotta
caricabilità ed efficienza). Piuttosto che un’attiva e deliberata simulazione, la
consulente ha registrato la sensazione di una tendenza all’aggravamento
soprattutto per mantenere un beneficio secondario riferito al ruolo di malato
che deresponsabilizza e autorizza alla richiesta di aiuto. Il quadro appariva
sovrapponibile a quanto registrato nel 2013, anzi quasi più modulato nell’espressività.

La perita ha confermato la capacità lavorativa del
50%, espressa come difetto di rendimento, riconosciuta nel 2013, visto che
l’assicurato appariva soprattutto cronicamente depresso, difettoso nella
caricabilità, rapidamente affaticato, astenico-ipostenico. La psichiatra ha
rilevato che la collega dr.ssa med. __________, nella sua ultima relazione, ha
diagnosticato una agorafobia, un quadro misto e, ha fatto presente la specialista
del SAM, solo anamnesticamente ha riferito di una depressione ricorrente anche
con episodi di media qualità che però al momento non ha codificato: appariva
così difficile per la perita capire a quale peggioramento si facesse
riferimento. Ai colloqui non sono emersi elementi che confermavano un
peggioramento quanto piuttosto una migliore modulabilità del soggetto, seppure
nel persistere dei quadri già codificati nel 2013. Infine, l’esperta ha
rilevato che non sussistevano sostanziali modifiche che mutassero nessuna
alternativa sostenibile della diagnosi posta nel 2013 e quindi della
percentuale di incapacità lavorativa del 50% che veniva confermata, visto il
miglioramento della qualità espressiva media, ma questo non determinava una
modifica sostanziale della capacità, della caricabilità e della resilienza del
soggetto.

La prognosi era dubbia per un’attitudine alla scarsa
reattività e reazione, che portavano l’assicurato a implodere, ad avere un
atteggiamento attendista nei confronti di un esterno cui si limitava a chiedere
riconoscimento del diritto al risarcimento del danno. Per l’esperta la terapia
farmacologica non è stata incrementata, anzi ridotta e il dato non appariva
coerente con il supposto peggioramento descritto dalla curante. Ha pertanto
insistito nel ritenere utile una modifica della terapia anche da eseguirsi in
un ambiente sanitario residenziale e non solo in un ospedale diurno, per
verificare la compliance, la risposta oggettiva e i funzionamenti renali
ed epatici.

 

Il 21 giugno 2016 alle ore 8.05 i periti del Servizio Accertamento
Medico e la dr.ssa __________ e il dr. __________ hanno avuto modo di discutere
in modo esaustivo del caso tramite teleconferenza, giungendo a porre come
diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa una sindrome mista
ansioso-depressiva (ICD-10: F41.2), un’elaborazione di sintomi fisici per
motivi psicologici (ICD-10: F68.0) e un’insufficienza cognitiva piuttosto
importante, di origine multifattoriale. Per il resto, sono state riprese le
diagnosi precedentemente poste nel 2013.

Nel valutare la capacità medico-teorica globale della
capacità lavorativa del ricorrente nella precedente attività, gli specialisti hanno
evidenziato che le valutazioni agli atti non apportavano modifiche sostanziali
alla valutazione espressa il 28 novembre 2013 con una capacità lavorativa come
autista e meccanico dello 0%. Pertanto, essi non hanno constatato alcun
sostanziale miglioramento rispetto alla decisione amministrativa del 2011 con
cui si è attribuita una rendita di invalidità del 100%. Nella loro valutazione
i periti hanno considerato la patologia psichiatrica attuale e le valutazioni
reumatologica, neurologica e cardiologica che erano state eseguite nel 2013.
Essi hanno infine segnalato come non sia avvenuto un ricovero in ambiente
specialistico psichiatrico come consigliato per una rivalutazione della terapia
farmacologica comprendente anche un monitoraggio dell’assunzione dei vari
farmaci.

Per quanto concerne la capacità lavorativa di integrazione
(capacità residua) dell’assicurato, i consulenti hanno affermato che doveva
trattarsi di un’attività lavorativa che non richiedesse un’alta concentrazione,
prestazioni cognitive anche di media entità, in cui l’assicurato non dovesse
sostenere particolari sforzi con il braccio destro e neppure con la colonna
vertebrale. Doveva essere un’attività che permettesse all’interessato di
cambiare frequentemente posizione e che non gli imponesse il sollevamento
ripetuto di pesi superiori ai 10kg e di utilizzare frequentemente il braccio
destro al di sopra dell’orizzontale. La capacità lavorativa era ridotta anche a
causa della cefalea e di una possibile neuropatia ulnare irritativa anche se
con elementi discordanti come aveva già evidenziato il dr. med. __________,
rilevando un’estensione del deficit sensitivo all’avambraccio con un EMNG del
nervo ulnare dell’aprile 2010 normale a destra.

In un’attività leggera e adatta che rispettasse i limiti
funzionali descritti l’interessato andava ritenuto abile al lavoro al 50%
(attività svolta sull’arco di un’intera giornata, ma con rendimento ridotto del
50%), considerando globalmente non solo la patologia psichiatrica e
neuropsicologica, ma anche quella neurologica, reumatologica e cardiologica. I
periti hanno evidenziato che questa capacità lavorativa era invariata dal
febbraio 2013 in avanti, data della relazione della dr.ssa __________ che diagnosticava
un quadro misto, quindi essi hanno confermato quanto espresso nella precedente
perizia SAM del 2013.

Misure di integrazione professionali attraverso misure di
riallenamento progressivo al lavoro avrebbero permesso all’assicurato di essere
attivo nella misura del 50% in un’attività lavorativa leggera ed adatta.
Inoltre, i consulenti hanno insistito nuovamente nel ritenere utile una
modifica della terapia anche da eseguirsi in un ambiente sanitario
residenziale, ciò che non era avvenuto malgrado fosse stato indicato già nella
precedente perizia SAM.

Infine, i consulenti hanno osservato che benché ai colloqui con la
psichiatra l’interessato fosse apparso meno abulico e drammatizzante, più
interattivo con l’interlocutore rispetto a quanto espresso in precedenza,
tuttavia essi hanno ritenuto che una tendenza all’aggravamento dei sintomi o
un’esagerazione fosse presente. In un assicurato che lamentava dolori diffusi
che gli impedivano il sonno, ecc., un tasso di paracetamolo di 11,2 mg/l come
unico antidolorifico assunto non risultava molto compatibile. Inoltre,
l’interessato ha attestato un ritiro sociale, ciò nonostante egli si recava
regolarmente tre volte alla settimana agli incontri in day hospital,
aveva comunque anche incontri con i vicini con cui manteneva buoni rapporti e
usciva ogni giorno per fare la spesa. Pertanto, non si era in presenza di una
grave patologia psichiatrica anche se l’assicurato tendeva a esprimerla in
maniera esagerata. In tutti questi anni, in particolare dal 2013, neppure vi
sono stati ricoveri in ambito psichiatrico come consigliato. Emergeva poi una
tendenza a lasciarsi andare, a disinvestirsi dalle proprie responsabilità
assumendo un atteggiamento molto regressivo ed era in quest’ambito che andava
collocata la diagnosi di deficit cognitivi importanti di origine
multifattoriale.

 

Il dr. med. __________ dell’SMR ha affermato il 27 giugno 2016
(doc. 215) che “IL 100 nelle sue antecedenti attività. IL 50% come già
espresso in attività adeguate come dal rapporto finale SMR del 9.12.2013”.

Il 27 luglio 2016 (doc. 220) l’Ufficio AI ha emesso un nuovo
progetto di decisione di riduzione della rendita (da intera a mezza) che
sostituiva il precedente dell’8 settembre 2014.

 

A ciò ha fatto seguito la trasmissione da parte dell’assicurato
all’amministrazione da una parte del referto del 7 settembre 2016 (doc. 225)
della dr.ssa med. __________, che ha attestato una malattia nefrologica e
un’ipertensione arteriosa molto severa e di difficile controllo, dall’altra di
alcune ricette di farmaci prescritte nell’estate 2016 dal medico curante dr. __________.

 

D’avviso del medico SMR, questi certificati non permettevano di
modificare le valutazioni degli specialisti del SAM (doc. 230).

 

Riguardo ai nuovi certificati del 30 settembre 2016 (dr. __________)
e del 5 ottobre 2016 (dr.ssa __________) prodotti il 18 ottobre 2016 dal
patrocinatore dell’assicurato unitamente a dei risultati di analisi, lo stesso
dr. med. __________ li ha trasmessi al SAM per una valutazione specialistica
(doc. 235).

Secondo il curante, l’assicurato era sempre inabile al lavoro in
misura totale per qualsiasi tipo di attività. “Le sue diagnosi di Nefropatia
cronica, Cardiopatia ischemica ipertensiva, Ipertensione arteriosa essenziale
di estremamente mal compensata e di difficile controllo, unitamente ad una
invalidante cefalea cronica post traumatica atipica al seguito di violento
trauma cranico, con commozione cerebrale e sospetta emorragia subaracnoidea
temporale sinistra nel maggio 2009 (incidente stradale), ad una evoluzione
depressiva pure nota dal 2009 probabilmente reattiva, ne fanno un paziente
sofferente, fragile, vulnerabile, sfiduciato e depresso. Questa situazione è
cronicizzata. Ritengo illusorio sperare possibile un suo rientro nel mondo del
lavoro, in quanto non potrebbe garantire quel minimo di costanza dal profilo
della presenza e di un sufficiente rendimento che ogni datore di lavoro
potrebbe onestamente esigere da lui.”.

 

La dr.ssa med. __________, FMH medicina interna e nefrologia, ha
precisato il 5 ottobre 2016 di seguire l’interessato ogni quattro mesi.
Riguardo alla perizia del SAM del 23 giugno 2016 essa ha segnalato che:

 

"
-   l’importanza dell’insufficienza renale cronica sullo stato di salute

del paziente e quindi sulla sua
capacità lavorativa, non viene tenuta in considerazione

-   l’ipertensione
arteriosa severa e la sua complessa terapia medicamentosa, che anch’esse
influenzano lo stato di salute del paziente, non vengono citate quale causa di
inabilità lavorativa

-   nella perizia
viene ribadito più volte che la funzione renale è stabile (nel 2013 era
stabile, dal 2014 in peggioramento)

-   il paziente non
sembra essere stato valutato da un nefrologo/ internista.”.

 

Inoltre, secondo la nefrologa,

 

" Il
paziente presenta un’insufficienza renale cronica, in progressione, di origine
nefrangiosclerotica e secondaria a nefropatia IgA (biopsia renale del 2012).
Confermo che l’insufficienza renale è rimasta stazionaria tra il 2010 (anno in
cui ho iniziato a seguire il paziente) e febbraio 2014 con valori di creatinina
che si aggiravano tra i 130-160 µmol/L (verosimilmente dovuto ad
iperfiltrazione compensatoria, ma la malattia renale progredisce costantemente).
Infatti dall’agosto 2014 ho potuto apprezzare un declino progressivo della
funzionalità renale fino ad una creatinina di 237 µmol/L (controllo del
6.9.2016), con GFR stimata con formula EPI a 25 ml/min. Anche la proteinuria
rimane importante e si attesta attorno a 1.5 g/24h.

Nel settembre 2014 attestavo già un’incapacità lavorativa del
30-50%, per quanto concerneva il lato puramente nefrologico (insufficienza
renale e ipertensione arteriosa). Ora, a 2 anni di distanza, alla luce del
peggioramento, l’incapacità lavorativa è almeno del 50-70%.

Ci tengo a precisare che di competenza nefrologica/internistica vi
è pure l’ipertensione arteriosa, che nella perizia viene citata solo quale
fattore di rischio cardiovascolare e non come patologia a sé stante. Il
paziente presenta da anni un’ipertensione arteriosa molto severa, di difficile
controllo malgrado prescrizione dei 7 farmaci antiipertensivi, con numerosi
sintomi associati (capogiri, senso di stordimento, cefalea recidivanti). Anche
questa patologia influisce sullo stato di salute e sulla capacità lavorativa
del paziente.

Concludendo, al di là delle patologie nefrologiche/internistiche
(insufficienza renale, ipertensione arteriosa), che motivano a mio modo di
vedere già da sole un’incapacità lavorativa del 50-70%, in presenza delle altre
patologie (al primo posto la problematica psichiatrica), valuto il paziente
inabile al lavoro al 100% (anche in caso di lavoro adatto alle sue
possibilità).

 

Il 30 novembre 2016 (doc. 238) la dr.ssa med. __________ del SAM,
specialista FMH in medicina interna, ha dapprima preso posizione sulla
valutazione della dr.ssa med. __________, rilevando che dal 2015 un rialzo
della creatinina da 201 a 237 era una modifica lieve, anche se in progressione.
La perita ha affermato che, dalla sua esperienza, non ha mai visto attestata
un’inabilità lavorativa per l’ipertensione arteriosa. Per quanto concerne
l’insufficienza renale, benché al momento fosse in aumento, essa non era tale
da giustificare una dialisi. Peraltro, i pazienti in dialisi normalmente lavorano
almeno parzialmente, ma l’assicurato non era a questo stadio, avendo una
creatinina leggermente in progressione e superiore alla norma, ma questo,
secondo l’esperta, assolutamente non poteva giustificare una incapacità
lavorativa, certamente non in attività lavorative leggere e adatte. La
specialista del SAM ha pure consultato un esperto in nefrologia, il quale ha
affermato che un’ipertensione arteriosa, di per sé, non giustifica
un’incapacità lavorativa e che nella sua pratica quotidiana non raramente vedeva
pazienti con 210-215 mmHg di pressione assolutamente asintomatici. Pertanto, a
meno che non ci sia un’ipertensione arteriosa acuta e grave, questo non
giustifica un’incapacità lavorativa. La perita ha osservato che l’interessato aveva
praticamente la stessa terapia per l’ipertensione arteriosa che aveva già alla
dimissione del gennaio 2011, alla terapia che era stata prescritta è stato
aumentato il Cardura da 4mg a 8mg ed aggiunto l’Inegy. In tutti questi anni,
dunque, il trattamento della pressione arteriosa non aveva subìto significative
e sostanziali modifiche. Ciò confermerebbe che i curanti non erano poi così
insoddisfatti del trattamento. Inoltre, per l’esperta andavano sicuramente
cercate anche cause secondarie dell’ipertensione arteriosa (una sindrome delle
apnee da sonno, assunzione inadeguata salina nella dieta, ecc., tutti fattori
che possono effettivamente contribuire a mantenere la pressione elevata.

Peraltro, i valori di pressione misurati al SAM non erano mai
risultati fuori norma.

In merito all’insufficienza renale, per il prof. dr. med. __________,
a cui il SAM ha chiesto un parere, una GFR stimata 25 ml/min è assolutamente
asintomatica. Solo una GFR < 20 ml/min, che si attesta attorno ai 15 ml/min,
diventa sintomatica. Pertanto, anche a riguardo della nefropatia, che a quel
momento era al limite tra il grado III e IV, non era suo parere un motivo per
giustificare una riduzione della capacità lavorativa.

Alla luce di ciò, secondo la dr.ssa __________ le osservazioni
della dr.ssa __________ non erano in grado di modificare la valutazione del
SAM, secondo cui l’assicurato era stato ritenuto abile al 50% in attività
leggere e adatte, mentre totalmente incapace al lavoro in attività pesanti a
mediamente pesanti a causa della patologia cardiologica. Per i periti questa
valutazione teneva perfettamente conto di tutte le problematiche di salute
dell’assicurato. Essi hanno rilevato che il senso di stordimento, le cefalee
recidivanti e i capogiri erano già stati valutati nell’ambito della precedente
perizia SAM del 2013.

 

In merito al referto del dr. med. __________, per il Servizio
Accertamento Medico esso descriveva un’evoluzione depressiva a suo avviso
probabilmente reattiva, ma non parlava della problematica bipolare, la
problematica di cefalea cronica post traumatica già ben valutata a suo tempo
nel 2013 in conseguenza del trauma cranico, citava la nefropatia cronica, la
cardiopatia ischemica già presa in considerazione con la valutazione cardiologica
nel 2013 e non modificata da allora e descriveva l’ipertensione essenziale
estremamente mal compensata.

Il SAM ha rilevato che nessuno dei due colleghi ha mai descritto i
valori della pressione arteriosa, che durante le valutazioni peritali non erano
mai risultate superiori al limite della norma.

 

Per quanto concerne il peggioramento della creatinina, v’era stato
sì un lieve peggioramento, ma già nel luglio 2012 la dr.ssa med. __________
parlava di una nefropatia cronica stadio III, ora il grado è valutato stadio
III-IV, pertanto il peggioramento era lieve e non significativo sicuramente ai
fini della capacità lavorativa.

 

I periti del SAM hanno pertanto confermato uno stato di salute
invariato rispetto al 2013, hanno ritenuto complessivamente lo stesso sia
stabile nei sintomi sia per quanto concerne la funzionalità dell’assicurato,
senza un’evoluzione tale da modificare la capacità lavorativa stabilita.

Complessivamente, quindi, le osservazioni inoltrate dai medici
curanti non erano in grado di confutare la valutazione peritale eseguita presso
il SAM.

I disturbi lamentati dall’interessato, quali una leggera
stanchezza e un affaticamento rapido, per i medici consulenti dell’Ufficio AI
potevano essere ben integrati nel 50% di riduzione del rendimento che era già
stato valutato a suo tempo, senza ulteriormente giustificare un aumento
dell’incapacità lavorativa.

 

Sulla scorta di questa presa di posizione, il 12 dicembre 2016
(doc. 239) il dr. med. __________ ha confermato quanto già espresso nel suo
precedente rapporto SMR del 27 giugno 2016.

 

L’assicurato medesimo ha trasmesso direttamente al SAM dei
certificati medici, alcuni dei quali già ricevuti e vagliati dagli specialisti,
quali il referto del 5 ottobre 2016 della dr.ssa med. __________ e il
certificato del 30 settembre 2016 del dr. med. __________.

 

Il nuovo rapporto del 31 ottobre 2016 (doc. G) della dr.ssa med. __________
evidenziava che dopo l’infortunio del 2009 l’assicurato presentava un’evoluzione
del suo stato di salute molto sfavorevole e da allora presentava una grave
sintomatologia psichica oltre che diverse patologie somatiche. Dal lato
psichico egli presentava delle forti limitazioni che gli impedivano sia lo
svolgimento di un’attività lavorativa (apatia, mancanza di forze, aumentata
affaticabilità, mancanza di iniziativa, scarsissima caricabilità, tensione
endopsichica ed un umore depresso, a volte cupo) sia l’inserimento in un
ambiente di lavoro (irritabilità, diminuita capacità di adeguamento, ma anche
la scarsissima caricabilità, che causerebbero una serie di conflitti e malumori
con colleghi e superiori). Inoltre, da un accertamento neuropsicologico era
emerso un quadro di “inefficienza cognitiva piuttosto importante e
generalizzato, che coinvolgeva la memoria, l’attenzione, le funzioni esecutive
complesse e la comprensione”, che andava a sommarsi ed a peggiorare le
limitazioni descritte.

In merito alla determinazione del grado di capacità lavorativa
dell’assicurato stabilito dai periti, la psichiatra curante ha osservato che
nella valutazione in un’attività adeguata nella perizia del 23 giugno 2016 non
si sarebbe tenuto conto delle limitazioni psichiche e nemmeno della diminuzione
della collocabilità che esse comportavano. L’assicurato presentava, a causa
della sintomatologia psichica e dei deficit cognitivi, marcate diminuzioni
della caricabilità, della capacità di adeguamento, della produttività, della
resistenza allo stress, dell’autonomia e della capacità di interazione con
terzi ed un’aumentata affaticabilità, una mancanza di iniziativa nonché
disturbi somatici con ulteriori limitazioni. Questo quadro, per la curante, mal
si conciliava con un’attività lavorativa al 50% al di fuori di un laboratorio
protetto. Pertanto, egli era da considerare totalmente inabile al lavoro nel
libero mercato del lavoro.

 

Il certificato del 6 novembre 2015 (verosimilmente l’anno è il
2016) del dr. med. __________ attestava che i noti problemi persistevano,
invariati, quali una nefropatia, una cardiopatia ischemica, un’ipertensione
essenziale difficilmente compensata con diversi medicamenti, una cefalea cronica,
uno stato depressivo latente probabilmente reattivo e degli esiti di trauma
stradale del maggio 2009 con importante sintomatologia dolorosa residua. La
situazione era invariata rispetto alle precedenti valutazioni; c’era una lieve
tendenza progressiva della insufficienza renale. Delle componenti di
adattamento sociale difficoltoso non facilitavano l’elaborazione del dolore
somatico, cervicale, cerebrale ed articolare, aggravandone la percezione. Per
il curante, la somma di tutti questi fattori continuava a giustificare
un’inabilità lavorativa completa, con prognosi di ripresa certamente
sfavorevole.

 

Il 12 gennaio 2017 (doc. 243) il medico SMR ha affermato che si
trattava di documentazione già valutata sia da lui stesso sia dai periti del
SAM. Quanto al nuovo e ultimo rapporto del medico curante dr. med. __________,
il dr. med. __________ ha ritenuto che esso convalidava uno stato stabile
considerando l’interessato sempre limitato come nel passato senza però
riportare novità per rapporto alla documentazione già nota al SAM. Pertanto,
non v’era nessuna modifica delle limitazioni a seguito di questa ultima
documentazione, perciò quanto espresso nell’ultima valutazione del Servizio
Accertamento Medico del 27 giugno 2016 restava vincolante.

 

Con il ricorso l’assicurato ha prodotto della documentazione medica
in parte già conosciuta dall’amministrazione (perizia SAM del 23 giugno 2016,
certificato del dr. med. __________ del 30 settembre 2016, certificati della
dr.ssa med. __________ del 7 settembre 2016 e del 5 ottobre 2016 con le analisi
della creatinina, rapporto della dr.ssa med. __________ del 31 ottobre 2016 e parere
del 30 novembre 2016 del SAM) e in parte nuova poiché recente, quali le
distinte del 26 luglio 2016 e del 27 agosto 2016 allestite dalla dr.ssa __________
e del 13 febbraio 2017 (doc. H) dal dr. med. __________ dei farmaci che
assume(va) il ricorrente, aggiornate al 10 marzo 2017 dopo il ricovero al __________.

 

Inoltre, il 7 marzo 2017 (doc. H) quest’ultimo ha riferito che l’interessato
soffriva di diverse patologie internistiche (nefropatia: GFR 29 ml/min,
ipertensione mal controllata, cardiopatia ischemico ipertensiva con recidive di
dolori tipici che hanno motivato la richiesta di chiarimenti con una
coronarografia che si sarebbe svolta a giorni, cefalea cronica post traumatica,
depressione reattiva in trattamento, iperplasia prostatica), compensate con
molta difficoltà al prezzo di una massiccia terapia medicamentosa (15 pastiglie
al giorno in media). Egli ha segnalato che il paziente era fragile, con ridotta
tolleranza allo sforzo, la cui situazione, d’avviso del curante, era
definitivamente incompatibile anche con una minima capacità lavorativa normale.
Inoltre, l’ingravescenza di dolori pectanginosi tipici delle scorse ultime due
settimane aveva motivato il medico curante a chiedere un ricovero al __________
per chiarimenti urgenti, che si sarebbero svolti l’indomani (doc. L).

 

La dr.ssa med. __________ si è espressa l’11 aprile 2017 sulla
valutazione della collega del 31 ottobre 2016 prodotta con il ricorso. Il suo
parere è stato ripreso per intero dal SAM il 13 aprile 2017 (doc. VI/2), il
quale si è allineato alle conclusioni della consulente psichiatra. Quest’ultima
ha dapprima riassunto il referto della dr.ssa __________, poi la sua perizia
del dicembre 2015 e i pareri di altri colleghi dal giorno dell’incidente in
poi.

La perita ha in seguito evidenziato quanto segue:

 

" Alla luce
dei fatti le diagnosi confermate vanno nella linea di un quadro misto con umore
deflesso (con fasi di maggiore espressività) ansia e irritabilità. Da più parti
si sottolinea la presenza di una quanto meno debole motivazione a reagire che
non si può far derivare solo da una difettosa stenia. La proposta del 100% di IL
non trova nelle diagnosi alcuna possibilità di conferma.

Rispetto all’ipotesi di un lavoro in uno spazio protetto, mi preme
far notare che questi solitamente sono riservati a soggetti ben più compromessi
e con decisamente nessuna possibilità di ritrovare una posizione lavorativa nel
mondo esterno.

Il senso di solito di questi progetti non è “lavorativo” nel senso
del perseguire un salario in senso stretto, ma di immaginare un progetto di
tipo riabilitativo per persone svantaggiate dal punto di vista sociale.

Non credo che al momento non si sia in grado di fornire un lavoro
“protetto” nel senso più ampio del termine ed inteso come garantire un’attività
lavorativa certa e fornita anche in presenza di un nostro difetto di
caricabilità e tenuta.

La realtà lavorativa è poco permeabile ai disagi privati ma a questo
non può fare eco una presa a carico di tutti coloro che manifestino un disagio
psichico, pena il rischio che nel giro di pochissimo tempo ci siano un numero
spaurito di persone che devono sostenere un numero elevatissimo di soggetti non
produttivi.

Tra questi peraltro si dovrà verificare con cura i termini delle
limitazioni per ovviare alla presenza di abusi.

La realtà attuale non solo lavorativa chiede a tutti di fare uno
sforzo e di tollerare uno stress storico-sociale-economico.

Di fatto il quadro dell’A non può essere inteso come tale da
impedire uno sforzo esigibile per recuperare e mantenere un minimo di
produttività.

L’idea di un riallineamento progressivo al lavoro voleva invece
tenere presente lo sforzo dei soggetti rimasti fermi per lungo tempo nel voler
tentare un rientro che confrontato con l’immediato 100% rischia un insuccesso.

Un progressivo riallineamento permette un riadattamento e un
allenamento progressivo favorendo il successo del programma di rientro.

Il difetto di rendimento tiene conto dei limiti registrati e
consente all’A una produttività non totale nelle prime fasi di rientro.”.

 

Il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale ha riassunto
il 18 aprile 2017 (doc. VI/3) le diagnosi esposte dalla perizia SAM nel
novembre 2016 e i gradi di capacità lavorativa individuati (inabile al 100%
come autista e in attività pesanti, mentre abile al 50% dal febbraio 2013 in
attività adatte come da perizia SAM 2013), così pure la presa di posizione del
SAM del 13 aprile 2017 sulla nuova documentazione prodotta in sede di ricorso. Secondo
il medico SMR, in considerazione del parere dettagliato della dr.ssa med. __________,
egli ha ritenuto che potesse essere quindi confermata la valutazione espressa dal
Servizio Accertamento Medico.

 

Pendente causa il ricorrente ha prodotto ulteriori nuovi
certificati medici.

 

L’8 giugno 2017 (doc. T) la dr.ssa med. __________ ha confermato
che l’interessato era affetto da polipatologia complessa e invalidante:
nefropatia cronica di grado moderato-avanzato, cardiopatia ischemica
ipertensiva, ipertensione arteriosa di difficile controllo, cefalea cronica
post traumatica, depressione reattiva ed insonnia in terapia cronica, stato
dopo trauma stradale nel maggio 2009. La nefrologa ha confermato che anche a
quel momento la situazione era compromessa: l’assicurato presentava
un’insufficienza renale cronica, in progressione negli anni, di origine
nefrangiosclerotica e secondaria a nefropatia lgA. I valori di creatinina erano
in lento ma costante peggioramento e attualmente si apprezzava un declino della
funzionalità renale con GFR stimata con formula EPI a 24 ml/min. La proteinuria
rimaneva anche importante e si attestava attorno ai 1.5 g/24h.

La curante ha rilevato che di competenza nefrologica/internistica
vi era pure l’ipertensione arteriosa: l’interessato aveva dei valori pressori
così di difficile controllo che necessitava di una terapia comprendente 7
farmaci. Presentava diversi sintomi e limitazioni fisiche, quali capogiri,
senso di stordimento, cefalee recidivanti, che potevano essere spiegati sia da
valori ipertensivi che ipotensivi, oltre che dagli effetti secondari della
terapia stessa.

Queste due patologie, secondo la specialista, motivavano già da
sole un’incapacità lavorativa quasi totale. Visto però il quadro clinico complessivo
(in particolare per la cardiopatia e la situazione psichiatrica), essa riteneva
l’assicurato senza dubbio inabile al lavoro al 100%, perciò non condivideva la
perizia.

 

Il 12 giugno 2017 (doc. R) la dr.ssa med. __________ ha evidenziato
che lo stato psichico del paziente si conciliava male con lo svolgimento di
un’attività lavorativa, anche al 50%. Essa ha ricordato che la diagnosi è solo
il punto di partenza di una valutazione, visto che ciò che conferma o meno
un’incapacità lavorativa sono le limitazioni psichiche. In concreto, esse
consistevano in diminuzioni della caricabilità, della capacità di adeguamento,
della produttività, della resistenza allo stress e dell’autonomia. Grosse
difficoltà e instabilità nella capacità di interazione con terzi rendevano
inoltre molto difficoltosa la relazione con colleghi e superiori, cosa che
costituiva una importante limitazione della collocabilità.

La psichiatra curante ha precisato che questa valutazione si
basava sull’osservazione dell’assicurato nel corso degli anni in clinica
diurna. Il decorso in generale era molto altalenante: a periodi presentava una
frequenza regolare (3 volte a settimana), in altri riusciva ad andare solo in
modo irregolare, in altri ancora necessitava di una terapia farmacologica
intensiva (tramite infusioni). Anche nei periodi di frequenza il suo stato
psichico era altalenante. A volte era molto chiuso in sé stesso, parlava
pochissimo e stava tutto il tempo da solo in un angolo, a volte rispondeva in
modo molto secco e con tono aggressivo quando gli si rivolgeva anche una
semplice domanda ed altre era invece più socievole e collaborativo con gli
altri utenti. Faceva molta fatica a comunicare anche per le cose più banali con
persone che non gli andavano particolarmente a genio. Dalla separazione dalla
moglie nel 2013 la situazione non era migliorata.

La psichiatra ha rilevato che anche nella produttività i risultati
erano molto altalenanti: c’erano periodi in cui l’assicurato portava a termine
i lavori manuali proposti in terapia occupazione, ma c’erano anche lunghi
periodi in cui non concludeva niente, sospendeva un lavoro a metà o
semplicemente non riusciva neanche ad iniziarlo e restava inattivo. In generale
era visibile un’aumentata affaticabilità quasi costante ed a periodi una
diminuita energia vitale così come sbalzi d’umore e una frequente irritabilità.

Pertanto, a suo dire questo stato psichico rendeva l’assicurato
inabile al lavoro al 100% e non collocabile in nessun posto di lavoro nel
libero mercato. Nessun datore di lavoro sarebbe disposto ad accettare un
rendimento così scarso ed altalenante a causa dello stato psichico ed i
comportamenti osservati nella terapia occupazione, dopo pochissimo tempo
sorgerebbero conflitti con colleghi e datore di lavoro, che porterebbero da un
lato al licenziamento e d’altro lato ad un ulteriore crollo psichico.

 

Nel suo certificato del 13 giugno 2017 (doc. S) il dr. med. __________
ha ricordato come la funzione renale dell’assicurato fosse compromessa e in
progressivo peggioramento; anche la funzione cardiovascolare era compromessa
con un’ipertensione di difficile compensazione e una malattia coronarica grave
che nel marzo 2017 ha necessitato una PTCA/stent in urgenza per stenosi critica
sul tratto prossimale dell’arteria interventricolare posteriore ed infarto
incombente. Il medico curante ha rilevato che l’interessato presentava
un’indiscutibile evoluzione depressiva reattiva ai citati seri problemi di
salute e a una sindrome da disadattamento aggravata dal vissuto persecutorio di
ingiustizia nel non riconoscimento dei danni alla sua salute sul piano medico
assicurativo, che non faceva che peggiorare la situazione. Infine, “Il tutto
aggrava il quadro di croniche cefalee tensive in parte posttraumatiche già
menzionate in precedenza, con manco assoluto di concentrazione ed effetto
circolo vizioso, senza vie d’uscita in un paziente che per stabilizzare la sua
situazione deve assumere in media 15 pastiglie al giorno.”.

 

Questi ultimi tre nuovi referti medici sono stati sottoposti al vaglio
del dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale, il quale ha ritenuto il
4 luglio 2017 (doc. 1146) che “In considerazione dell’attuale certificazione
ed in particolare del fatto che l’assicurato presenta un peggioramento della
cardiopatia ischemica da 3.2017 egli è da ritenere inabile al 100% per
qualsiasi attività da 3.2017 con prognosi negativa.”.

 

Infine, il ricorrente ha prodotto la lettera d’uscita provvisoria
del 5 luglio 2017 (doc. Z) stesa dal dr. med. __________, del Servizio di
nefrologia dell’Ospedale __________ di __________, relativa alla degenza
dell’assicurato