# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3538e5fc-dab0-5ed0-98ab-752d0af87edc
**Source:** Bern Gerichte (BE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-04-23
**Language:** de
**Title:** Bern Verwaltungsgericht 23.04.2016 200 2015 839
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BE_Verwaltungsgericht/BE_VG_001_200-2015-839_2016-04-23.pdf

## Full Text

200 15 839 SCHG
SCI/SHE/SEE

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern

Urteil vom 23. April 2016

in der Besetzung von:

Vorsitzender Verwaltungsrichter Schwegler
Mitglieder: Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch
Gerichtsschreiber Schnyder

A.________ 
Klägerin

gegen

Assura-Basis AG 
Case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne
Beklagte

betreffend Klage vom 17. September 2015

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 2

Sachverhalt:

A.

Die 1950 geborene B.________ (nachfolgend Versicherte) ist bei der Assu-
ra-Basis AG (nachfolgend Assura bzw. Beklagte) obligatorisch kranken-
pflegeversichert (Akten der Assura [act. II] 1). Nachdem die Versicherte die 
Assura über eine in der A.________ (nachfolgend A.________ oder Kläge-
rin) bevorstehende stationäre einseitige Varizenoperation informiert hatte 
(act. II 2), forderte die Assura bei letzterer eine medizinische Begründung 
für den stationären Aufenthalt ein (act. II 3). Am 17. Februar 2015 (act. II 4) 
nahm Dr. med. C.________, Facharzt für Chirurgie FMH, Stellung. Mit 
Schreiben vom 24. bzw. 27. März 2015 (act. II 5 und 6) verweigerte darauf-
hin die Assura ihre Kostenbeteiligung für einen stationären Aufenthalt, si-
cherte diese jedoch für eine ambulant durchgeführte Operation zu. Gegen 
diesen Entscheid erhob die A.________ am 25. Juni 2015 (act. II 9) nach 
stationär erfolgter Operation Einwände. Nach der Anforderung von Aus-
tritts- und Operationsbericht sowie einer Beurteilung durch den Vertrauens-
arzt Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, 
vom 29. Juli 2015 (act. II 11-13) hielt die Assura mit Schreiben vom 29. Juli 
2015 (act. II 14) am ablehnenden Entscheid für den stationären Aufenthalt 
fest. 

B.

Mit Eingabe vom 17. September 2015 erhob die A.________ beim 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern ge-
gen die Assura Klage mit folgenden Rechtsbegehren:

1. Die Beklagte sei zu verpflichten, die Kosten des stationären Aufenthaltes in der 
A.________ von Frau B.________ vom 5./6. Mai 2015 zu übernehmen und den 
Betrag von Fr. 1‘996.65 an die Klägerin zu überweisen.

2. Die Beklagte habe es zu unterlassen, die Klägerin generell anzuweisen, dass 
alle Varizenoperationen ambulant durchzuführen seien.

Mit Klageantwort vom 18. Dezember 2015 schloss die Beklagte auf Abwei-
sung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Kläge-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 3

rin. Dieser beigelegt war ein weiterer Bericht von Dr. med. D.________ 
vom 18. November 2015 (act. II 15).

Mit prozessleitender Verfügung vom 18. Januar 2016 wurde der Klägerin 
die Klageantwort samt Beilagen zugestellt und den Parteien das Recht ein-
geräumt, sich bis zum 8. Februar 2016 zur Besetzung des Schiedsgerichts 
zu äussern.

Mit Eingabe vom 27. Januar 2016 verzichtete die Beklagte auf eine Stel-
lungnahme. Die Klägerin liess sich nicht vernehmen.

Mit prozessleitender Verfügung vom 18. Februar 2016 gab der Vorsitzende 
die Besetzung des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des 
Kantons Bern im vorliegenden Verfahren bekannt (Verwaltungsrichter 
Dr. iur. Schwegler, Vorsitzender, Dr. med. Gubler, Fachrichter, Fürsprecher 
Cadotsch, Fachrichter, und Gerichtsschreiber Schnyder). 

Erwägungen:

1.

1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversi-
cherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwischen 
Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu ent-
scheiden. Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte 
Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant). In diesem Fall 
vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten (Art. 89 Abs. 3 KVG). 

Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht (Art. 89 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die 
Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versi-
cherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 1 KVG), was 
der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen Gesetzes betreffend die 
Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Mi-
litärversicherung vom 6. Juni 2000 [EG KUMV; BSG 842.11]). 

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 4

Im vorliegenden Fall ist eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und 
einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständig-
keit des Schiedsgerichts gegeben ist. Die ständige Einrichtung des Leis-
tungserbringers liegt im Kanton Bern, womit auch die örtliche Zuständigkeit 
zu bejahen ist (Art. 89 Abs. 2 KVG). Des Weiteren entspricht die Klage den 
Formvorschriften (Art. 46 As. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]). 

1.2

1.2.1 Im Bereich des für das Schiedsgericht anwendbaren Klageverfah-
rens ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der 
Klage, und allenfalls, soweit zulässig (Art. 90 Abs. 3 VRPG), der Widerkla-
ge (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26).

1.2.2 Im vorliegenden Fall beantragt die Klägerin, die Beklagte sei zu ver-
pflichten, die Kosten des stationären Aufenthaltes bezüglich der einseitigen 
Varizenoperation für die Versicherte vom 5. und 6. Mai 2015 im Umfang 
von Fr. 1‘996.65 zu übernehmen und ihr zu überweisen. Diesbezüglich ist 
die Klägerin ohne weiteres zur Klage legitimiert und ist auf die Klage vom 
17. September 2015 einzutreten.

1.2.3 Die Klägerin beantragt weiter, die Beklagte habe es zu unterlassen, 
sie generell anzuweisen, alle Varizenoperationen ambulant durchzuführen. 

Kann die klagende Partei ihre Rechte mit einem Leistungs- oder Gestal-
tungsbegehren wahren, so ist eine Feststellungsklage nicht zulässig (MER-
KLI/AESCHLIMANN/HERZOG, Kommentar zum bernischen VRPG, 1997, Art. 
90 N. 2). Auch im Verfahren nach Art. 89 KVG sind Feststellungsentschei-
de nur zulässig, wenn ein schützenswertes rechtliches oder tatsächliches 
Interesse an der Feststellung besteht und ein rechtsgestaltendes Begehren 
nicht in zumutbarer Weise möglich ist (GEBHARD EUGSTER, Rechtspre-
chung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz 
über die Krankenversicherung [KVG], 2010, Art. 89 N. 21). Ein 
Feststellungsentscheid dient nicht dazu, eine abstrakte Rechtsfrage zu 
beantworten; es muss sich um individuelle und konkrete Rechte und 
Pflichten handeln. Indessen ist eine Feststellung zulässig bei komplizierten 

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 5

Verhältnissen, wo die Abwicklung des Leistungsanspruchs mit hohem 
Aufwand verbunden wäre, namentlich wenn eine grosse Zahl von 
Rechtsverhältnissen berührt und die Rechtsfrage wegen besonderer 
Verhältnisse neuartig ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 19. 
Oktober 2007, 9C_152/2007, E. 3.2).

Den obligatorischen Krankenversicherern steht keine Weisungsbefugnis 
gegenüber den Leistungserbringern zu. Die Beklagte kann gegenüber der 
Klägerin dementsprechend keine direkt rechtsverbindlichen Anordnungen 
treffen. Selbst wenn die Beklagte die von der Klägerin geltend gemachte 
„Anweisung“ erlassen hätte, wäre sie zumindest im hier massgeblichen 
Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (und nur in diesem 
Bereich ist das Schiedsgericht sachlich zuständig) rechtlich offensichtlich 
wirkungslos. Die Beklagte kann damit von vornherein auch nicht gerichtlich 
zu einem Unterlassen des Erlasses einer solchen Anweisung verpflichtet 
werden. Es steht der Klägerin frei, wann immer ihr das geboten erscheint, 
für eine stationäre Behandlung um Kostengutsprache nachzusuchen. In 
diesem Sinne hat die Beklagte in der Klageantwort (S. 7 Art. 8) für Fälle mit 
entsprechender Indikation Kostengutsprache für eine stationäre Behand-
lung auch nicht ausgeschlossen. Vielmehr hat sie explizit darauf hingewie-
sen, bei hinreichend begründeten Fällen eine stationäre Behandlungsbe-
dürftigkeit anzuerkennen. Dies steht in Übereinstimmung mit den Aus-
führungen des Vertrauensarztes Dr. med. D.________ im Bericht vom 29. 
Juli 2015 (act. II 13), wonach beim Vorliegen von relevanten Komorbi-
ditäten oder postoperativen Komplikationen die Notwendigkeit einer statio-
nären Behandlung vorliegen könne. Die Klägerin hat damit kein Rechts-
schutzinteresse an der Beurteilung des gestellten Unterlassungsantrags, 
weshalb darauf nicht einzutreten ist. 

1.3 Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in 
Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied der Abteilung des Verwal-
tungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder ei-
nem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese 
werden vom neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 
3 KVG, Art. 56 Abs. 4 des kantonalen Gesetzes über die Organisation der 
Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 [GSOG; 

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 6

BSG 161.1; vgl. auch die prozessleitende Verfügung vom 18. Februar 
2016]).

1.4 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil 
des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) 
finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen 
Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das Verfahren richtet sich 
nach dem KVG. Dieses schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch 
zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsa-
chen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwen-
digen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 
KVG). Der Kanton regelt das Verfahren (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). 
Das Klageverfahren richtet sich nach den Bestimmungen des VRPG, vor-
behältlich abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG 
KUMV).

2.

2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 
24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach 
Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die 
Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen und Behandlungen, die am-
bulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die 
in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten oder Ärztinnen, Chiroprak-
toren oder Chiropraktorinnen und Personen, die auf Anordnung oder im 
Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin bzw. eines Chiropraktors oder einer 
Chiropraktorin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). 

2.2 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach Art. 25-31 
KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss 
nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. 

2.2.1 Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar-
ten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den an-
gestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen 

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 7

hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursa-
che (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 
139 V 135 E. 4.4.1 S. 139, 133 V 115 E. 3.1 S. 116, 130 V 299 E. 6.1 S. 
304; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21 E. 1.2).

2.2.2 Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor-
aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen 
oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück-
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 
306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt daher 
von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach der me-
dizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Be-
handlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen. 
Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder diagnosti-
sche Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 139 V 135 E. 
4.4.2 S. 140, 130 V 532 E. 2.2 S. 536; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 2c).

2.2.3 Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren zweck-
mässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizinischem 
Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten 
Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Das bedeutet aber nicht, dass dort, 
wo es nur eine einzige Behandlungsmöglichkeit gibt, diese ungeachtet der 
Kosten in jedem Fall als wirtschaftlich zu betrachten wäre. Unter dem allge-
meinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit, die für das gesamte 
Staatshandeln gilt (Art. 5 Abs. 2 BV), ist eine Leistung zu verweigern, wenn 
zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht, was 
eine Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und Nutzen voraussetzt. Es 
können somit weder die hohe therapeutische Wirksamkeit noch die Wirt-
schaftlichkeit je getrennt voneinander betrachtet werden in dem Sinne, 
dass die Frage nach dem hohen therapeutischen Nutzen mit einem katego-
rialen Ja oder Nein beantwortet werden könnte und bejahendenfalls die 
Kosten in beliebiger Höhe zu übernehmen wären. Vielmehr ist die Frage 
nach dem hohen therapeutischen Nutzen graduell und in Relation zu den 

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 8

Behandlungskosten zu beurteilen: Je höher der Nutzen ist, desto höhere 
Kosten sind gerechtfertigt (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 136 V 395 E. 
7.4 S. 407).

2.3 Die Leistungspflicht für eine stationäre Behandlung setzt zunächst 
voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt 
oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter 
Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der me-
dizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss 
eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische 
Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftig-
keit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen 
diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital 
zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn 
die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im 
Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf Behandlungserfolg besteht. 
Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann beste-
hen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen 
nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch 
wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital 
durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b S. 326, 120 V 200 E. 6a 
S. 206; SVR 2012 KV Nr. 13 S. 52 E. 3.1).

2.4 Gemäss Art. 56 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen 
Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten 
liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistun-
gen die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert 
werden (Abs. 2 Satz 1). 

3.

3.1 Die Klägerin macht vorweg geltend, es liege im freien Ermessen 
(Therapiefreiheit) des Arztes, ob eine Behandlung stationär oder ambulant 
erfolge. Einschränkungen in der vom KVG garantierten Therapiefreiheit 
gebe es nur bei der Anwendung von Nichtpflichtleistungen, also Behand-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 9

lungen, die dem Gebot der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit oder Wirk-
samkeit nicht entsprächen (Klage S. 3). 

Es ist Aufgabe des Arztes, die indizierten Leistungen zu erheben und es ist 
Sache der Versicherer, diese soweit gesetzlich vorgesehen, zu vergüten. In 
diesem Sinne steht den Ärzten ein erheblicher Ermessensspielraum zu, 
innerhalb dessen sie die Therapie festlegen können (vgl. Urteil des 
Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 
11. Oktober 2015, SCHG/2014/669, E. 4.3). Grenze dieses Ermessens-
spielraums setzen die Grundsätze von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit, welche in jedem Fall kumulativ erfüllt sein müssen (vgl. 
E. 2.2 vorstehend). Insoweit stehen die (über die obligatorische Kranken-
pflegeversicherung abrechnenden) Leistungserbringer nicht allein gegenü-
ber ihren Patienten in der Pflicht, sondern auch gegenüber dem (ihre Leis-
tungen finanzierenden) Kollektiv der prämienzahlenden obligatorisch Kran-
kenpflegeversicherten. An diesen Feststellungen vermögen insbesondere 
die klageweise eingereichten juristischen Aufsätze von Dr. iur. E.________ 
(Akten der Klägerin [act. I] 9) und Prof. Dr. iur. F.________ (act. I 10) nichts 
zu ändern. Die kumulativen Kriterien von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit 
und Wirtschaftlichkeit bei der Wahl der Therapie korrekt auf den Einzelfall 
angewandt, schliessen die Gefahr einer strafrechtlichen wie finanziellen 
Haftbarkeit aus. Zu klären ist, ob die Beklagte die Versicherte betreffend zu 
Recht unter Verweis darauf, die ambulante Behandlung sei wirksam und 
zweckmässig, allein die kostengünstigere ambulante Behandlung zu ver-
güten bereit war. 

3.2 Es ist unbestritten, dass die von der Klägerin am 5. Mai 2015 vor-
genommene einseitige Varizenoperation medizinisch indiziert war und die 
Operation die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft-
lichkeit erfüllt, zumal die Operation selbst von der Frage „ambulant oder 
stationär“ nicht betroffen ist. Die Beklagte anerkannte explizit ihre Leis-
tungspflicht für die durchgeführte Operation, gab sie doch am 24. März 
2015 (act. II 5) für deren ambulante Durchführung Kostengutsprache und 
teilte mit Schreiben vom 29. Juli 2015 (act. II 14) mit, sie bitte um Zustel-
lung einer nach Tarmed ausgestellten Rechnung. Weiter ist unbestritten, 
dass die durchgeführte stationäre Behandlung grundsätzlich wirksam und 

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 10

zweckmässig ist. Erstellt ist zudem, dass die ambulante Behandlung wirt-
schaftlicher ist als die stationäre. Streitig und nachfolgend zu klären ist, ob 
die wirtschaftlichere ambulante Behandlung im konkreten Fall ebenfalls 
wirksam und zweckmässig gewesen wäre. Diesbezüglich ist aus medizini-
scher Sicht den Akten im Wesentlichen das Folgende zu entnehmen:

3.2.1 Dr. med. C.________, A.________, hielt in der Stellungnahme an 
die Beklagte vom 17. Februar 2015 (act. II 4) fest, die medizinische Opera-
tionsindikation sei anhand eines eindeutigen duplexsonographischen Be-
fundes gestellt worden. Bei der Versicherten sei eine Radikal-Operation 
inklusive Crossektomie in der Leiste vorgesehen, d.h., dass hier in die Tiefe 
bis zur Vena femoralis mit entsprechend höherem Risiko operiert werden 
müsse. Im Weiteren sei bei der Versicherten ein bisegmentales Stripping 
der Vena saphena magna mit einer ausgedehnten Phlebektomie vorgese-
hen. Gemäss Swiss DRC (recte: DRG) sei bei solchen Eingriffen unter 
Berücksichtigung von Art. 32 Abs. 2 KVG eine mittlere Hospitalisationszeit 
von drei Tagen festgelegt worden. Mit einer Übernachtung erfülle dieser 
Eingriff die gegebenen Vorgaben vollumfänglich. Eine sogenannte „blutige 
Entlassung“ gehöre nicht zum Qualitätsstandard der Klinik. 

3.2.2 Im Rahmen der Kostengutsprache für eine Behandlung ambulant 
übermittelte die Beklagte der Klägerin am 27. März 2015 (act. II 6) auch die 
Grundsatzstellungnahme „Varizenoperationen ambulant versus stationär“ 
ihres Vertrauensarztes Dr. med. D.________ vom 21. Februar 2014. Darin 
hielt dieser fest, die Operation sei relativ anspruchsvoll, indem vor allem 
intraoperativ Komplikationen auftreten könnten, wie Gefässverletzung, Ner-
venläsionen und Traumatisierung der Lymphwege. Davon zu unterschei-
den seien die postoperativen und spätpostoperativen Komplikationen 
(Lymphfistel, Lymphzysten, Lymphödem, Wundheilungsstörung, Nekrose, 
pathologische Narbenbildung, Pigmentstörungen und Infektionen sowie 
thromboembolische Komplikationen). In der zu beurteilenden Situation in-
teressierten vor allem unmittelbar postoperativ auftretende Komplikationen 
wie Nachblutung, Hämatom und Kompartmentsyndrom durch strangulie-
rende Verbände. Die häufigste Komplikation postoperativ sei die Blutung, 
welche in der Literatur mit 0.2% bis 0.6% angegeben werde. Komplikatio-
nen, wie z.B. Infekt innerhalb von 43 Tagen sei mit 1.5% angegeben, eine 

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 11

transiente Parästhesie wegen Nervenverletzung mit 1.1 bis 2.8% und eine 
oberflächliche Phlebitis mit 0.6%. Die unmittelbare postoperative Komplika-
tionsrate bei einer Varizenoperation sei somit sehr gering und werde des-
halb vielerorts und insbesondere auch in Europa und den USA unter ambu-
lanten Bedingungen durchgeführt. Bei der chirurgischen Varizenoperation 
handle es sich somit um eine wirksame Behandlung mit einer minimalen 
Komplikationsrate. Die Frage, ob bei einer sehr tiefen Komplikationsrate ein 
stationär durchgeführter Eingriff zweckmässig sei, müsse mit Verweis auf 
eine vom Universitären Spital Genf 2012 veröffentlichten Studie, wonach 
bei ambulant durchgeführter beidseitiger Varizenchirurgie in lediglich 0.2% 
der Fälle ein Hämatom aufgetreten sei, dass hätte drainiert werden müs-
sen, abgelehnt werden. Wenn man diesen hochwertigen Schweizer Stan-
dard zum Vergleich nehme, würde somit bei 500 Varizenoperationen eine 
behandlungswürdige Blutung auftreten, d.h. 499 Patienten würden unnötig 
stationär behandelt. 

3.2.3 Am 5. Mai 2015 wurde die geplante Varizenoperation durchgeführt. 
Im Operationsbericht (act. II 12) erlaubte der operierende Arzt, Dr. med. 
C.________, eine freie Mobilisation. Im Austrittsbericht vom 6. Mai 2015 
(act. II 11) beschrieb er einen komplikationslosen intra- und postoperativen 
Verlauf mit problemloser sofortiger Mobilisation. Die Versicherte hätte in 
gutem Allgemeinzustand am 6. Mai 2015 unter Analgesie beschwerdefrei 
nach Hause entlassen werden können.

3.2.4 Im Bericht vom 29. Juli 2015 (act. II 13) führte der Vertrauensarzt 
der Beklagten, Dr. med. D.________, aus, die Indikation für die unilaterale 
Varizenoperation werde nicht in Frage gestellt. Eine chirurgische Varizen-
operation beinhalte eine Crossektomie, ein Stripping der Vena saphena 
magna, Phlebektomien und allenfalls Ligaturen von Perforansvenen. Diese 
Auflistung sei nicht sachdienlich zur Klärung der Frage, ob eine stationäre 
Behandlung indiziert sei. Er könne keine Anhaltspunkte für eine „blutige 
Entlassung“ feststellen. Die Varizenchirurgie habe bekanntlich eine sehr 
geringe Komplikationsrate, weshalb sie sehr geeignet sei, ambulant durch-
geführt zu werden, insbesondere bei einseitiger Operation. In Kenntnis die-
ses Umstandes sei bereits im Dezember 2008 im Rahmen einer Empfeh-
lung durch die G.________ bei einseitigem Eingriff ein ambulantes Vorge-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 12

hen festgelegt worden. Beim Vorliegen von relevanten Komorbiditäten oder 
postoperativen Komplikationen könne durchaus die Notwendigkeit einer 
stationären Behandlung vorliegen. Zusammenfassend würden im vorlie-
genden Fall keine Komorbiditäten vorliegen. Im Austrittsbericht (act. II 11) 
sei ein komplikationsloser intra- und postoperativer Verlauf dokumentiert. 
Die medizinische Begründung von Dr. med. C.________ sei nicht geeignet, 
die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu belegen. 

In seiner Stellungnahme vom 18. November 2015 (act. II 15) führte 
Dr. med. D.________ aus, schon seit vielen Jahren würden einseitige Vari-
zenoperationen schweizweit überwiegend ambulant durchgeführt. Er ver-
wies dabei auf das Manual der G.________, Kapitel Angiologie (abrufbar 
unter www.G.________.ch). Es sei naheliegend, dass eine so komplikati-
onsarme chirurgische Operation ambulant durchgeführt werde. Seit Ein-
führung der Swiss DRG hätten Gesuche für eine stationäre Behandlung 
deutlich zugenommen, ohne dass neue medizinische Erkenntnisse bekannt 
geworden seien, welche eine erhöhte Komplikationsrate unter ambulanten 
Bedingungen zu belegen vermöchten. Diese Einschätzung gelte natürlich 
nur für Patienten ohne relevante Komorbiditäten. Bei Vorliegen von Komor-
biditäten sei selbstverständlich eine stationäre Überwachung notwendig 
und werde auch nicht in Frage gestellt (S. 1). Im vorliegenden Fall könne 
aus medizinischen Gründen keine Indikation für eine stationäre Varizen-
operation abgeleitet werden (S. 2). 

3.3

3.3.1 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; SVR 2015 IV Nr. 28 S. 86 E. 4.1). 
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht 
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen 

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 13

beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizi-
nischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa-
tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlag-
gebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft ei-
nes Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag 
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen 
Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 
E. 3a S. 352).

3.3.2 Der den Sozialversicherungsprozess beherrschende Untersu-
chungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungs-
last begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts – und der verfügen-
den Behörde – ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt 
zu sein. Die Parteien tragen mithin in diesem Verfahrensbereich in der Re-
gel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Ent-
scheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen geblie-
benen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift aller-
dings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, durch die Beweiswür-
digung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlich-
keit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 
222).

3.4

3.4.1 Der Vertrauensarzt Dr. med. D.________ hat unter Bezugnahme 
auch auf medizinische Studien in seinem Grundlagenpapier vom 21. Fe-
bruar 2014 (act. II 6), das der Klägerin zusammen mit dem ablehnenden 
Schreiben vom 27. März 2015 zugestellt worden war, die heutige medizini-
sche Praxis dargelegt. Korrekt hat er ausgeführt, dass Varizenoperationen 
in grosser Zahl ambulant durchgeführt werden und im Grundfall einer sol-
chen Behandlung keine Risiken inhärent sind, die eine stationäre Behand-
lung als geboten erscheinen lassen würden. Nachvollziehbar führte er aus, 
dass die Operation selbst relativ anspruchsvoll sei, indem intraoperativ 
Komplikationen auftreten könnten. Zu Recht hat er auch die postoperativen 
und spätpostoperativen Komplikationen diskutiert und korrekt festgehalten, 
dass für den Entscheid „ambulant oder stationär“ vor allem die postoperati-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 14

ven Komplikationen entscheidend sind. Seine Beurteilung, dass im Normal-
fall mögliche postoperative Komplikationen eine stationäre Behandlung 
nicht indizieren, wurde nachvollziehbar mit Studienresultaten unterlegt. Die 
Klägerin hat keine Unterlagen eingereicht, die die medizinisch-theoretisch 
fundiert begründete Darstellung des Vertrauensarztes in Frage stellen wür-
de. Damit ist erstellt, dass die ambulant durchgeführte Varizenoperation 
nicht nur wirtschaftlicher ist, sondern im Regelfall auch dem Gebot der 
Wirksamkeit und Zweckmässigkeit genügt. Der Krankenversicherer als So-
zialversicherungsträger ist damit nicht nur berechtigt, sondern verpflichtet, 
in Wahrung der Interessen des Kollektivs der prämienzahlenden obligato-
risch Krankenpflegeversicherten im Regelfall die stationäre zu Gunsten der 
ambulanten Behandlung zu verweigern.

Der Vertrauensarzt hat nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass unter 
besonderen Bedingungen jedoch (klinisch relevante Begleiterkrankung, 
psychosoziale Begleitumstände) der stationären Behandlung der Vorzug zu 
geben ist. Solange solche Konstellationen nicht belegt sind, kann eine Kos-
tengutsprache jedoch nicht erteilt werden. Zu klären bleibt damit, ob die 
Beklagte im von der Klägerin konkret zur Diskussion gestellten Fall zu 
Recht die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der stationären Behandlung 
verneint hat.

3.4.2 Komorbiditäten oder psychosoziale Umstände, die erhöhte (post-
operative) Risiken für Komplikationen belegen und damit eine stationäre 
Behandlung als indiziert erscheinen liessen, wurden weder im Rahmen des 
Kostengutsprachegesuchs vom 17. Februar 2015 (act. II 4) genannt, noch 
später geltend gemacht. Auch aus den übrigen bei den Akten liegenden 
medizinischen Berichten, insbesondere dem Operationsbericht vom 6. Mai 
2015 (act. II 12), ergeben sich keine besonderen Umstände. Insbesondere 
finden sich keine Hinweise auf einzelfallspezifische Komorbiditäten oder 
erwartete Komplikationen. Solches kündigt ein lege artis handelnder Arzt 
den Betroffenen vorgängig an und wird in den entsprechenden Berichten 
auch vermerkt. Es bestehen keinerlei Anzeichen dafür, dass der behan-
delnde Arzt hier nicht lege artis vorgegangen sein könnte. Dass Umstände 
vorgelegen hätten, die eine ambulante Behandlung als nicht wirksam oder 
nicht zweckmässig erscheinen liessen, sind damit nicht erstellt. Es beste-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 15

hen zudem keine Anhaltspunkte dafür, dass weitere Unterlagen vorliegen 
könnten, mit denen sich der entsprechende Beweis führen liesse. Dass der 
Operateur im Bericht vom 17. Februar 2015 (act. II 4) von einer „Radikal-
Operation“ spricht, ändert daran nichts. So hat auch der Vertrauensarzt 
durchaus festgehalten, dass die Operation selbst relativ anspruchsvoll sei. 
Dieser Umstand ist jedoch wie dargelegt nicht entscheidend für die Frage, 
ob die Patientin nach der Operation stationär in der Klinik verbleiben muss. 

3.4.3 Unter diesen Umständen ist einzig noch zu klären, ob (bei dieser 
von Anbeginn weg stationär geplanten Operation) allenfalls im Rahmen der 
Operation selbst sich (im Sinne einer Ersatzgrundlage) eine Situation ein-
gestellt hat, die eine weitere stationäre Weiterbehandlung als indiziert er-
scheinen liess. In diesem Fall wäre die von Beginn weg stationär geplante 
Behandlung nachträglich gerechtfertigt. Dies ist nicht der Fall. Der operie-
rende Arzt hat keinerlei Komplikationen festgehalten. Im Gegenteil: Er hat 
sofort eine freie Mobilisation erlaubt (act. II 12) und im Austrittsbericht vom 
6. Mai 2015 (act. II 11) einen komplikationslosen intra- und postoperativen 
Verlauf mit problemloser sofortiger Mobilisation festgehalten. Damit kann 
auch nicht mit im Verlauf der Operation eingetretener Umstände, die etwa 
eine weitere Überwachung notwendig gemacht hätten, eine stationäre Be-
handlung begründet werden. 

3.5 Aufgrund des Gesagten ist erstellt, dass im vorliegenden Fall eine 
ambulant durchgeführte Operation - trotz Verweigerung der Kostengutspra-
che - stationär durchgeführt wurde. Die Beklagte hat hierfür nicht einzuste-
hen. Wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich wäre im konkreten Fall die 
ambulante Behandlung gewesen. Damit ist die Klage auf Kostenübernah-
me unter dem Titel der stationären Behandlung abzuweisen. 

4.

4.1 Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten 
sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach Art. 52 des Dekrets betreffend 
die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der Gerichtsbehörden 
und der Staatsanwaltschaft vom 24. März 2010 (Verfahrenskostendekret, 
VKD; BSG 161.12). Sie werden auf Fr. 3‘000.-- festgesetzt und bei diesem 

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 16

Ausgang des Verfahrens der unterliegenden Klägerin (Art. 46 Abs. 2 EG 
KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG) auferlegt und dem von ihr geleisteten 
Kostenvorschuss in gleicher Höhe entnommen.

4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Klägerin keinen An-
spruch auf eine Parteientschädigung. Trotz Obsiegens hat auch die Be-
klagte keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da den Parteien, die 
durch angestellte Juristen vertreten sind, praxisgemäss kein Anspruch auf 
eine Parteientschädigung zusteht (Entscheid des Eidgenössischen Versi-
cherungsgerichts [EVG, heute BGer] vom 26. Januar 2006, K 46/04, E. 7).

Demnach entscheidet das Schiedsgericht:

1. Die Klage wird abgewiesen soweit darauf einzutreten ist.

2. Die Verfahrenskosten von Fr. 3‘000.-- werden der Klägerin zur Bezah-
lung auferlegt und dem geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe 
entnommen.

3. Es werden keine Parteientschädigungen gesprochen.

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 23. April 2016, 200/15/839 Seite 17

4. Zu eröffnen (R):
- A.________
- Assura-Basis AG
- Bundesamt für Gesundheit 

Namens des Schiedsgerichts:

Der Vorsitzende: Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.