# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c696d94a-ea7e-577f-80aa-aab6fed9fdfc
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2004-04-27
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 27.04.2004 A/1013/2002
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-1013-2002_2004-04-27.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/1013/2002-ASSU  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1ère section 

 

du 27 avril 2004 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Monsieur Y________ 

représenté par Me Jacques Emery, avocat 

 

 

 

contre 

 

 

 

 

SWICA ASSURANCE-MALADIE S.A. 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/1013/2002-ASSU  

EN FAIT 

 

1.  Monsieur ______Y__________ est assuré, en matière 

d'assurance obligatoire des soins au sens de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10), auprès de Swica Assurance-maladie 

S.A. (ci-après : Swica), cette dernière ayant repris, au 

1er janvier 2002, les assurés de Swica Organisation de 

santé.  

 

  De plus, l'intéressé dispose auprès de cette même 

caisse d'une assurance complémentaire d'hospitalisation 

Hospita 4, avec une limite de CHF 30'000.- par année 

civile, pour les frais de traitement hospitalier.  

 

2.  Depuis 1989, M. Y__________ est traité par le Dr 

Léo Finci pour une cardiomyopathie ischémique 

débilitante. Diabétique, il a été victime d'un infarctus 

en 1990 et a subi diverses interventions chirurgicales 

cardiaques. 

 

3.  Aux mois de mai et novembre 1998, ainsi qu'au 

début de l'année 2001, M. Y__________ a été hospitalisé 

dans une clinique privée à Milan, le "Centro Cuore 

Columbus", pour y suivre un traitement - et une suite de 

traitement - par stents radioactifs.  

 

  Le coût de ce traitement a été partiellement pris 

en charge par les assurances complémentaires, à hauteur 

de CHF 30'000.-, ce qui n'est pas litigieux. 

 

4.  Après un volumineux échange de correspondance 

entre les parties - dont les éléments pertinents seront 

repris en tant que de besoin dans la partie en droit du 

présent arrêt - Swica a notifié à M. Y__________ une 

décision le 10 avril 2002, aux termes de laquelle aucune 

prestation ne lui serait allouée par l'assurance 

obligatoire des soins au sens de la LAMal. Il s'était en 

effet rendu de son propre chef à l'étranger pour se faire 

soigner dans une clinique privée.  

 

5.  M. Y__________ ayant formé opposition, Swica s'est 

adressée à l'office fédéral des assurances sociales 

(ci-après : OFAS) afin de savoir si le traitement suivi 

par M. Y__________ à Milan, par stents radioactifs, 

devait être pris en charge au titre de l'assurance de 

base obligatoire. L'OFAS a indiqué, le 26 août 2002, que 

: 

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 "La thérapie Brachy dans des cas d'insuffisance coronaire 

est censée contestée. On n'a pas encore prouvé que cette 

prestation est efficace, adéquate et économique. En 2000 

une requête a été faite chez la Commission des p-

restations générales. Mais la prestation décrite n'a pas 

encore été intégrée dans le catalogue des prestations. 

  

 Donc la prestation ne doit pas être remboursée par les 

caisses-maladie, ni en Suisse ni à l'étranger".   

 

6.  Le 30 septembre 2002, M. Y__________, à qui le pli 

de l'OFAS avait été soumis, a maintenu sa position.  

 

  Le département fédéral de l'intérieur n'avait pas 

établi de catalogue de prestations et n'avait pas rendu 

de décision refusant de retenir la thérapie en question 

pour des raisons d'inadéquation et d'absence de caractère 

économique et d'efficacité. Selon le médecin traitant de 

M. Y__________, la thérapie suivie par ce patient en 

Italie n'était pas possible en Suisse, les stents 

radioactifs n'y étant pas disponibles. De plus, la 

chirurgie cardio-vasculaire était contre-indiquée en 

l'espèce, en raison des opérations antérieures subies par 

M. Y__________. 

 

7.  Le 3 octobre 2002, Swica a maintenu sa position, 

au motif que la technique utilisée était expérimentale. 

De plus, l'OFAS avait indiqué que l'efficacité du traite-

ment, son adéquation et son économicité n'étaient pas 

prouvées et il n'était pas intégré dans le catalogue des 

prestations établies par la commission des prestations 

générales. 

 

8.  M. Y__________ a alors saisi le Tribunal 

administratif d'un recours le 4 novembre 2002.  

 

  La thérapie qu'il avait suivie n'était certes pas 

intégrée dans le catalogue des prestations. Ceci n'inter-

disait toutefois pas son remboursement : en effet, selon 

une jurisprudence récente (ATFA 128 V 75), il fallait en 

premier lieu définir s'il aurait pu être soigné en Suisse 

ou non. Or, pour le Dr Finci, tel n'était pas le cas. 

 

  Il a encore insisté sur le fait qu'il ne s'était 

pas rendu à Milan de son propre chef, mais qu'il avait 

suivi les recommandations de son médecin. Ce dernier 

avait considéré qu'il ne pouvait subir une chirurgie 

cardio-vasculaire traditionnelle, du fait des 

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interventions antérieures et des autres pathologies qu'il 

présentait, notamment un poumon gauche ne fonctionnant 

pas. Les stents radioactifs n'étaient pas disponibles en 

Suisse en 1998. Le résultat de l'opération effectuée en 

Italie était excellent.  

 

  Enfin, l'intervention devait être considérée comme 

économique, le pontage coronarien envisagé étant plus 

onéreux pour l'assureur. Un tel pontage coûtait environ 

CHF 40'000.-, alors qu'il demandait le remboursement de 

CHF 24'354,85 (Lit 29'400'000.-). 

 

9.  Le 5 décembre 2002, Swica s'est opposée au 

recours, reprenant et développant son argumentation 

antérieure. M. Y__________ n'avait pas été adressé en 

urgence au centre de Milan, mais l'intervention avait été 

programmée plusieurs mois à l'avance. Elle avait coûté 

plus de 110 millions de lires italiennes au total, dont 

une partie avait été prise en charge par l'assurance 

complémentaire. La somme totale serait à la charge de 

l'assurance obligatoire des soins si l'intervention 

devait être prise en charge.  

 

10.  A sa demande, M. Y__________ a été autorisé à 

répliquer le 10 février 2003. Il appartenait au 

département fédéral de l'intérieur et non à l'OFAS de 

déterminer si un traitement remplissait ou non les 

conditions requises par l'article 32 alinéa 2 LAMal. La 

thérapie suivie par M. Y__________, par stents 

radioactifs, était une technique courante, qui avait été 

pratiquée sur huit cent mille personnes aux Etats-Unis, 

et qui était en plein essor en Europe. La littérature 

démontrait son efficacité. Selon le Pr Sigwart, des 

hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG), cette 

technique était disponible en Suisse depuis mars 2002 

seulement. 

 

  A ce pli était joint un tirage du courrier adressé 

par le Pr Sigwart au conseil de M. Y__________, 

confirmant que la radiothérapie intra-coronarienne était 

pratiquée aux HUG depuis quelques années déjà. Le 

traitement n'était toutefois pas disponible entre mai 

2000 et mars 2002. 

 

11.  Dans sa duplique du 10 avril 2003, Swica a 

maintenu sa position. Le courrier du Pr Sigwart 

démontrait que la thérapie était effectivement disponible 

en Suisse, contrairement à ce que le recourant avait 

indiqué.  

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12. a. Le 1er décembre 2003, le Pr Sigwart a été entendu 

en qualité de témoin. Il a indiqué que les HUG avaient 

été pionniers dans le traitement par radioactivité des 

artères coronaires, sans utiliser des stents radioactifs. 

Un stent était une pièce de métal, sorte d'attelle que 

l'on laissait dans l'artère. Ce système était utilisé 

depuis 1986. Les stents pouvaient être radioactifs ou 

non. Actuellement, les stents radioactifs n'étaient plus 

utilisés du tout, à cause des effets secondaires. 

 

  A Genève, en 1998, il aurait été possible de poser 

un stent à M. Y__________, cette pose pouvant être 

accompagnée d'une irradiation par l'introduction d'un 

cathéter. Le stent, en soi, n'aurait pas été radioactif. 

 

  Déjà à l'époque, les médecins des HUG avaient réa-

lisé que, lors de la pose d'un stent radioactif, l'artère 

avait tendance à se sténoser juste avant et après le 

stent, du fait de la répartition de la radioactivité dans 

la pièce métallique. Les HUG ne posaient - et n'avaient 

jamais posé - de stents radioactifs, non en raison de 

problèmes techniques, mais à cause des doutes qu'ils 

nourrissaient quant à l'efficacité de la méthode.  

 

 b. M. Y__________ a précisé que, depuis la pose du 

stent radioactif, il n'avait plus rencontré de problèmes 

dans la zone concernée. 

 

13. a. M. Y__________ désirant que le Dr Finci, son 

médecin traitant, soit entendu, le Tribunal administratif 

a pris contact avec ce praticien. Celui-ci a indiqué 

qu'il préférait s'exprimer par écrit. 

 

 b. Par courrier du 29 mars 2004, le Dr Finci a 

confirmé que M. Y__________ était un patient cardiaque, 

gravement handicapé par sa maladie et qui avait subi à 

plusieurs reprises des interventions percutanées. Il 

avait été opéré en Italie au moyen d'une  méthode, 

nouvelle à l'époque, actuellement reconnue sous le nom de 

brachythérapie, qui n'était pas disponible en Suisse. Le 

Dr Finci a encore précisé qu'il trouvait inadmissible 

qu'une telle thérapie ne soit pas prise en charge par 

l'assureur de l'intéressé. 

 

 c. Ce pli a été transmis aux parties, le 1er avril 

2004.    

 

   

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 EN DROIT 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

alors compétente, le recours est recevable (art. a56C 

litt. b de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 

novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de  la loi fédérale 

sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 -LAMal- RS 

832.10). 

 

2.  La loi fédérale sur la partie générale du droit 

des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA), entrée 

en vigueur le 1er janvier 2003, ne s'applique pas en 

l'espèce, car la décision rendue  sur opposition par 

l'assureur intimé date  du 3 octobre 2002; elle est donc 

antérieure à l'entrée  en vigueur de la  loi précitée 

(art. 82 al. 1 LPGA; ATA S. du 25 novembre 2003 a 

contrario). 

 

3.  Le recourant sollicite l'audition du Dr Finci.  

 

 a. L'autorité peut renoncer à l'administration des 

preuves requises dont le résultat présumé n'apporterait 

pas d'éléments nouveaux ou déterminants (appréciation 

anticipée des preuves; ATF 120 Ib 224 consid. 2b p. 229, 

ainsi que la jurisprudence citée). 

 

 b. En l'espèce, le Dr Finci s'est exprimé à plusieurs 

reprises dans la procédure, par écrit. Il l'a encore fait 

à la demande du Tribunal administratif, par un courrier 

du 29 mars 2004. De plus, il a indiqué téléphoniquement 

au greffe du tribunal qu'il n'entendait pas répondre à 

une éventuelle convocation, car il s'était suffisamment 

exprimé, par écrit, sur le cas du recourant. Dans ces 

circonstances, le Tribunal administratif renoncera à 

procéder à l'audition demandée, s'estimant suffisamment 

informé de la position de ce praticien par les écritures 

figurant à la procédure. 

 

4. a. L'assurance obligatoire des soins prend en charge 

les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou 

à traiter une maladie et ses séquelles, et notamment les 

traitements et soins dispensés par des médecins en milieu 

hospitalier ou semi-hospitalier (art. 25 al. 1 et 2 let. 

a ch. 1 LAMal), en tenant compte des conditions fixées 

par les articles 32 à 34 de la loi (art. 24 LAMal). 

 

  Les prestations à charge de l'assurance 

obligatoire doivent être efficaces, appropriées et 

économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des 

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méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Sur la base 

de la délégation de compétence de l'article 33 alinéas 1 

et 5 LAMal, le Conseil fédéral, soit pour lui le 

département fédéral de l'intérieur, a établi la liste des 

prestations fournies par des médecins dont les coûts 

n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire ou 

ne l'étaient qu'à certaines conditions (art. 33 let. a de 

l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - 

OAMal - RS 832.102; art. 1 et annexe 1 de l'ordonnance du 

DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des 

soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 - OPAS - RS 

832.112.31). Les assureurs ne peuvent, au titre de 

l'assurance obligatoire, prendre en charge d'autres frais 

que ceux prévus par la loi (art. 34 al. 1 LAMal).  

 

 b. Selon l'article 34 alinéa 2 LAMal, le Conseil 

fédéral peut décider de la prise en charge par 

l'assurance obligatoire des coûts des soins décrits 

notamment à l'article 25 alinéa 2 LAMal, lorsque ceux-ci 

sont prodigués à l'étranger pour des raisons médicales. 

Il peut également limiter la prise en charge de ces 

coûts. Faisant usage de cette possibilité, le Conseil 

fédéral a décidé que le DFI désignerait, après 

consultation de la commission ad hoc, les prestations 

dont les coûts occasionnés à l'étranger seraient pris en 

charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles 

ne pourraient être fournies en Suisse (art. 36 al. 1 

OAMal). Le DFI n'a à ce jour pas exécuté le mandat dont 

l'a chargé le Conseil fédéral. 

 

5.  Selon l'ATFA 128 V 75, on ne saurait admettre que, 

d'une manière générale et absolue, un assuré qui s'est 

soumis, à l'étranger, à des traitements médicaux qui ne 

peuvent être administrés en Suisse, ne puisse en obtenir 

la prise en charge aux conditions de l'article 36 alinéa 

4 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 

(OAMal - RS 832.102) au seul motif que la liste de ces 

traitements n'a pas été établie et n'est pas en voie de 

l'être. Il est nécessaire, de cas en cas, de s'assurer 

d'une part que la prestation - au sens des articles 25 

alinéa 2 et 29 LAMal - répondant aux critères 

d'adéquation ne puisse réellement pas être fournie en 

Suisse et, d'autre part, que les critères d'efficacité et 

d'économicité soient pris en compte pour déterminer un 

éventuel remboursement.  

 

6.  En l'espèce, il ressort de l'instruction menée par 

le tribunal que le traitement par stents radioactifs n'a 

jamais été disponible en Suisse. Le Pr Sigwart a très 

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clairement exposé, lors de son audition, que cette non-

disponibilité n'était pas due à des problèmes techniques, 

mais bien aux doutes pesant sur la méthode, abandonnée 

depuis lors. Il a également exposé qu'un traitement simi-

laire était disponible à Genève en 1998, consistant en la 

pose d'un stent non radioactif, et d'une irradiation 

locale par l'introduction d'un cathéter dans le vaisseau 

concerné. 

 

  Certes, le Dr Finci, médecin traitant du 

recourant, soutient une position contraire. Une lecture 

attentive des divers courriers qu'il a rédigés ne permet 

toutefois pas de suivre son raisonnement. En effet, le Dr 

Finci motivait l'indication d'une intervention en Italie 

par la nécessité de recourir à des praticiens 

expérimentés, dans un "centre de haut débit" posant plus 

de mille stents par an, aucun hôpital en Suisse n'ayant 

une telle expérience (courrier du 17 mars 1998 adressé au 

médecin conseil de Swica). Dans un autre pli au médecin 

conseil, du 20 décembre 2000, le Dr Finci justifiait une 

intervention en Italie par le désir du patient de subir 

cette opération dans un centre de très haut niveau 

européen. 

 

  Ce n'est que le 14 février 2001 que ce praticien, 

écrivant toujours au médecin conseil de Swica, a relevé 

l'impossibilité d'effectuer un traitement par stents 

radioactifs en Suisse.  

 

  Interpellé par le Tribunal administratif, le Dr 

Finci a indiqué qu'il n'entendait pas venir témoigner au 

tribunal et, dans son courrier, il a repris les arguments 

qu'il avait déjà mentionnés dans la procédure.  

 

  Le Tribunal administratif relèvera encore que 

l'OFAS, interpellé par l'assureur, a indiqué que 

l'efficacité, l'adéquation et l'économicité de la 

thérapie en question n'avaient pas encore été prouvées, 

ce qui interdisait sa prise en charge par les 

caisses-maladie en Suisse et à l'étranger.  

 

  Dans ces circonstances, le recours sera rejeté, la 

prestation dont le remboursement est demandé ne répondant 

pas aux critères d'adéquation, d'efficacité et d'économi-

cité exigés par la LAMal.   

 

7.  Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 

perçu. 

 

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   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 4 novembre 2002 par Monsieur 

_______Y__________ contre la décision de Swica 

Assurance-maladie S.A. du 3 octobre 2002; 

 

   au fond : 

 

   le rejette; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu d'émolu-

ment; 

   

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à Me 

Jacques Emery, avocat du recourant, ainsi qu'à Swica 

Assurance-maladie S.A. et à l'Office fédéral des 

assurances sociales. 

 

Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mme Hurni, 

juges. 

 

     Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste adj. : le président : 

 

         M. Tonossi  Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

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   Mme N. Mega