# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 623f9dd9-359f-50ea-a240-478caf48820b
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-04-22
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 22.04.2015 KV-Z 2013/9
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-Z-2013-9_2015-04-22.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV-Z 2013/9

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 16.12.2020

Entscheiddatum: 22.04.2015

Entscheid Versicherungsgericht, 22.04.2015
Art. 72 Abs. 2 KVG. Taggeldanspruch aufgrund ausgewiesener 
Arbeitsunfähigkeit bejaht. Allgemeine Versicherungsbedingungen gemäss 
VVG. Kein Taggeldanspruch während unerlaubter Auslandabwesenheit. Art. 
9 VVG. Versichertes Ereignis bei Beitritt zum Kollektivversicherungsvertrag 
noch nicht eingetreten (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons 
St. Gallen vom 22. April 2015, KV-Z 2013/9).

Vizepräsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichter Joachim Huber und Ralph Jöhl;

a.o. Gerichtsschreiber Silvan Bötschi

Entscheid vom 22. April 2015

in Sachen

A.___,

Kläger,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Andreas Fäh, Oberer Graben 26, 9000 St. Gallen,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beklagte,

betreffend

Krankentaggeld

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Sachverhalt:

A.      

A.a  A.___ (nachfolgend Versicherter) arbeitete ab 5. September 2011 im 

Vollzeitpensum als Schweisser bei der B.___ AG (nachfolgend Arbeitgeberin) und war 

deren kollektiven Taggeldversicherung bei der SWICA Krankenversicherung AG 

(nachfolgend SWICA) angeschlossen (act. G 5.1/2; vgl. act. G 1.1/4).

A.b  Der Versicherte erschien seit 27. Februar 2012 krankheitsbedingt nicht mehr zur 

Arbeit. Die Beschwerden und folglich auch die Arbeitsfähigkeit des Versicherten 

wurden von seinem Hausarzt anders beurteilt als von einem Facharzt HNO sowie 

einem von der SWICA beigezogenen Arzt (act. G 1.1/5, G 1.1/7-10, G 1.1/13-14, 

G 1.1/6 G 1.1/18-22; vgl. act. G 5.1/20 und G 5.1/25-26). Dementsprechend konnten 

sich der Versicherte und die SWICA nicht auf die Anzahl fälliger Krankentaggelder 

einigen, weshalb der Versicherte schliesslich einen Rechtsvertreter beizog (act. 

G 1.1/15, G 1.1/23, G 5.1/28, G 5.1/31-32).

A.c  Zwischenzeitlich zahlte die SWICA der Arbeitgeberin des Versicherten für diesen 

im April 2012 für den Zeitraum vom 27. Februar 2012 bis zum 8. April 2012 insgesamt 

12 Krankentaggelder zu je Fr. 139.60 aus (act. G 1.1/24).

A.d  Vom 26. Juli 2012 bis zum 28. Juli 2012 hielt sich der Versicherte zum Zweck einer 

Infundibulotomie (Operation zur Verbesserung der Belüftung der Nasennebenhöhlen) 

im Kantonsspital St. Gallen auf (act G 5.31).

A.e  In der Folge bezahlte die SWICA für den Zeitraum vom 26. Juli 2012 bis zum 10. 

August 2012 insgesamt 16 Krankentaggelder zu je Fr. 139.60 (act. G 1.1/25).

B.    

B.a  Mit Klage vom 14. Mai 2013 stellte der Versicherte (nachfolgend Kläger) beim 

Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen das Begehren, die SWICA (nachfolgend 

Beklagte) sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge zur Zahlung von Fr. 15'076.80 

nebst Zins zu 5 % seit 14. Mai 2013 zu verpflichten. Zur Begründung führte er mit 

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Verweis auf ein ärztliches Zeugnis (act. G 1.1/16) und einen ärztlichen Bericht 

(act. G 1.1/20) aus, er sei vom 27. Februar 2012 bis zum 10. August 2012 durchgehend 

vollständig arbeitsunfähig gewesen und habe gegenüber der Beklagten einen 

entsprechenden Anspruch auf Leistungen der kollektiven Taggeldversicherung. Die 

Beklagte gehe gestützt auf ein zweifelhaftes Parteigutachten von einer fehlerhaften 

Beurteilung seiner Arbeitsfähigkeit aus und enthalte ihm deshalb in unrechtmässiger 

Weise 108 Krankentaggelder in der Höhe von je Fr. 139.60 vor (act. G 1).

B.b  Die Beklagte beantragte mittels Klageantwort vom 12. Juli 2013 die Abweisung 

der Klage unter Kostenfolge zulasten des Klägers und legte im Einzelnen dar, weshalb 

der Kläger im Zeitraum vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 keinen 

Taggeldanspruch habe. So hätten die Beschwerden des Klägers bereits vor Beginn 

des Versicherungsverhältnisses mit ihr bestanden, wobei eine diesbezügliche 

Rückversicherung von Gesetzes wegen ausgeschlossen sei. Darüber hinaus seien die 

der Arbeitsunfähigkeit zugrunde liegenden Beschwerden im umstrittenen Zeitraum 

bereits überwunden gewesen und der Kläger hätte seiner Arbeitstätigkeit wieder 

nachgehen können. Ferner habe der Kläger seine aus dem Versicherungsvertrag 

stammende Mitwirkungs- und Schadenminderungspflicht verletzt und sich zudem 

unerlaubterweise ins Ausland begeben. Für den Fall der Gutheissung der Klage beruft 

sich die Beklagte schliesslich auf die Vorleistungspflicht anderer staatlicher oder 

betrieblicher Versicherungen und verweist auf eine Pfändungsanzeige betreffend die 

Krankentaggelder (act. G 5).

B.c  In der Folge verzichtete der Kläger am 18. Oktober 2013 auf eine Replik (act. G 9) 

und der Schriftenwechsel wurde am 13. November 2013 abgeschlossen (act. G 10).

B.d  Die Parteien verzichteten auf Anfrage des Gerichts (act. G 11) auf die 

Durchführung einer mündlichen Verhandlung (vgl. act. G 12).

B.e  Der Rechtsvertreter des Klägers beantwortete Fragen des Gerichts insbesondere 

betreffend Auslandaufenthalt im April 2012 mit Schreiben vom 26. Januar 2015 

(act. G 14). Dieses wurde der Beklagten am 27. Januar 2015 zur Kenntnis gebracht 

(act. G 15).

Erwägungen:

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1.     

1.1   Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur 

sozialen Krankenversicherung. Gemäss Ziff. 90 der "Allgemeinen 

Versicherungsbedingungen (AVB) für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG" der 

Beklagten in der bis 2011 geltenden Fassung (act. G 5.1/1) wie auch gemäss Art. 36 

AVB in der seit 2012 geltenden Fassung steht der versicherten Person für Streitigkeiten 

aus dem Versicherungsvertrag wahlweise die Anrufung des Gerichts am ordentlichen 

Gerichtsstand oder an ihrem schweizerischen Wohnsitz offen. Der Kläger hat das 

Gericht an seinem Wohnort angerufen, dessen örtliche Zuständigkeit aufgrund der 

zitierten Gerichtsstandsklausel gegeben ist.

1.2   Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur 

Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der 

Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über 

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem 

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Damit ist vorliegend 

auch die Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.

1.3   Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungsverfahren 

gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 564 E. 4.6).

1.4   Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.

2.     

2.1   Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind gemäss 

Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren 

zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO vorbehältlich spezieller Regelungen die 

Bestimmungen über das ordentliche Verfahren sinngemäss gelten. Da der Kläger 

anwaltlich und die Beklagte durch Mitarbeitende im eigenen Rechtsdienst vertreten 

sind und der Kläger die Tatsachenbehauptungen in der begründeten Klageschrift 

hinreichend substantiiert vorgebracht hat, hat die Verfahrensleitung in Anwendung von 

Art. 246 Abs. 2 ZPO einen doppelten Schriftenwechsel anstelle einer mündlichen 

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Verhandlung angeordnet, womit sich der Kläger explizit (act. G 12) und die Beklagte 

implizit (vgl. act. G 11) einverstanden erklärt haben.

2.2   Aufgrund der in Art. 247 Abs. 2 ZPO statuierten sozialen Untersuchungsmaxime 

gebietet sich eine richterliche Hilfestellung bei der Feststellung des Sachverhalts (BGE 

140 III 451 E. 3.1). Sie ändert aber nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung 

für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der 

Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die 

allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen. Das Gericht hat sich nur über die 

Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich 

ernsthafte Zweifel bestehen. Die soziale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht 

nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudehnen und alle möglichen Beweise 

abzunehmen. Das Gericht ist auch nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu 

durchforsten, um abzuklären, was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das 

Beweismittel eingereicht hat, herleiten liesse (Urteil des Bundesgerichts 4A_701/2012 

vom 19. April 2013 E. 1.2).

2.3   Die soziale Untersuchungsmaxime ändert auch nichts an der in Art. 8 des 

Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) geregelten Beweislastverteilung 

(Urteil des Bundesgerichts 4C.283/1999 vom 28. Juli 2000 E. 2b), wonach derjenige 

das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen hat, der aus ihr Rechte 

ableitet. In der Regel hat der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der 

Begünstigte die Tatsachen zur Begründung des Versicherungsanspruches, also 

namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des 

Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs zu beweisen. Den Versicherer trifft 

die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der 

vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem 

Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 323 E. 3.1).

2.4   Das Beweismass ist für den Eintritt des Versicherungsfalls auf die überwiegende 

Wahrscheinlichkeit herabgesetzt (BGE 128 III 275 f. E. 2b/aa). Dem Versicherer steht 

ein Recht auf Gegenbeweis zu. Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin bloss 

erforderlich, dass der Hauptbeweis erschüttert wird und damit die Sachbehauptungen 

nicht mehr als überwiegend wahrscheinlich erscheinen (BGE 120 II 397 E. 4b).

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2.5   Nach Art. 157 ZPO hat das Gericht die Beweise frei, ohne Bindung an förmliche 

Beweisregeln, zu würdigen. Es kann die Kraft eines Beweismittels nach seiner 

Überzeugung festlegen. Fremdgutachten sind mithin ebenso beweistauglich wie ein 

vom Gericht selbst eingeholtes Gutachten (BGE 140 III 27 E. 3.3.1.3), wobei das 

Gericht in Sachfragen nicht ohne triftige Gründe vom Gutachten abweichen darf und 

eine allfällige Abweichung begründen muss. Triftige Gründe können sich ergeben, 

wenn das Gutachten die gesetzlichen Qualitätserfordernisse nicht erfüllt, mithin 

unvollständig, unklar bzw. nicht nachvollziehbar oder widersprüchlich ist (vgl. Art. 188 

Abs. 2 ZPO). Erscheint dem Gericht die Schlüssigkeit eines Gutachtens in wesentlichen 

Punkten zweifelhaft, hat es in Anwendung von Art. 183 ff. ZPO nötigenfalls ergänzende 

Beweise zur Klärung dieser Zweifel zu erheben

(Urteil des Bundesgerichts 4A_177/2014 vom 8. September 2014 E. 6.2).

3.     

3.1   Die Beklagte hat für eine krankheitsbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit des 

Klägers von insgesamt 42 Tagen vom 27. Februar 2012 bis zum 8. April 2012 – unter 

Berücksichtigung der vertraglich vereinbarten Wartefrist von 30 Tagen (act. G 1.1./4; 

vgl. act. G 5.1/1) – insgesamt 12 Taggelder in der Höhe von je Fr. 139.60 bezahlt (act. 

G 1.1/24). Sodann hat die Beklagte dem Kläger für die im Rahmen der Infundibulotomie 

entstandene vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 26. Juli 2012 bis zum 10. August 2012 

erneut 16 Taggelder zu je Fr. 139.60 ausgerichtet (act G 1.1/25).

3.2   Demgegenüber vertritt der Kläger den Standpunkt, vom 27. Februar 2012 bis zum 

10. August 2012 durchgehend – mithin auch vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 – 

zu 100 % arbeitsunfähig gewesen zu sein. Folglich habe er zusätzlich zu den von der 

Beklagten bereits ausgerichteten Taggeldern einen Anspruch auf weitere 

108 Taggelder zu je Fr. 139.60 und macht deshalb eine Forderung von gesamthaft 

Fr. 15'076.80 nebst Zins zu 5 % seit 14. Mai 2013 geltend (act. G 1).

3.3   Der Streitgegenstand der vorliegend zu beurteilenden Klage ist demnach der 

Taggeldanspruch des Klägers für den Zeitraum vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 

2012.

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4.     

4.1   Gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; 

832.10) unterliegt die von den Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung 

angebotene Zusatzversicherung der freiwilligen Taggeldversicherung im Sinne von 

Art. 67 ff. KVG dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; 221.229.1).

4.2   Gestützt auf Art. 72 Abs. 1 und 2 KVG bestimmt die Beklagte in Ziff. 2 f. i.V.m. 

Ziff. 12 ihrer AVB (act. G 5.1/1), dass sie im Falle der vollen krankheitsbedingten 

Arbeitsunfähigkeit ein Taggeld ausrichtet. Gemäss Ziff. 16 AVB gilt als 

Arbeitsunfähigkeit "die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen 

Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder 

Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten." Für eine Leistungspflicht seitens der 

Klägerin bedarf es der "ärztlichen Feststellung" der Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 12 AVB).

4.3   Aus den Sachverhaltsschilderungen (vgl. act. G 1 und G 5) und den von den 

Parteien ins Recht gelegten Unterlagen geht hervor, dass sich der Kläger im Hinblick 

auf die Feststellung seiner Arbeitsfähigkeit wiederholt ärztlich untersuchen lassen hat.

4.3.1         Nach eigenen Aussagen konsultierte der Kläger am 27. Februar 2012 

erstmalig seinen Hausarzt, Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, der 

eine akute Grippe sowie eine Lungenentzündung festgestellt habe (vgl. act. G 1). 

Anlässlich der Sprechstunde vom 6. März 2012 diagnostizierte Dr. C.___ eine 

rechtsseitige Sinusitis maxillaris sowie eine Bronchitis mit Obstruktion. Bei einer 

weiteren Sprechstunde vom 13. März 2012 stellte er schliesslich einen protrahierten 

Infekt der oberen Luftwege bei fortgesetztem Nikotinabusus fest (act. G 1.1/5) und 

attestierte dem Kläger rückwirkend vom 27. Februar 2012 bis zum 15. März 2012 eine 

vollständige Arbeitsunfähigkeit (act. G 1.1/9).

4.3.2         Am 18. März 2012 begab sich der Kläger notfallmässig in die Sprechstunde 

von D.___, Fachärztin für Allgemeine Medizin, wo Spannungskopfschmerzen 

festgestellt wurden. Auf die explizite Frage des Klägers betreffend seine 

Arbeitsunfähigkeit ("AUF") erklärte die untersuchende Ärztin, dass er unter Einnahme 

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der verschriebenen Schmerzmittel bis zum nächsten Tag beschwerdefrei sein sollte 

(act. G 1.1/7).

4.3.3         In einer erneuten Sprechstunde vom 20. März 2012 machte Dr. C.___ beim 

Kläger eine protrahierte rechtsseitige Sinusitis maxillaris aus (act. G 1.1/5) und meldete 

diesen bei Dr. med. E.___, Facharzt HNO, zu einer Kontrolle an (act. G 1.1/8).

4.3.4         Nach einer von der Beklagten in Auftrag gegebenen Untersuchung vom 

26. März 2012 diagnostizierte Dr. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, beim 

Kläger mit Bericht vom 27. März 2012 eine chronische rechtsseitige Sinusitis frontalis 

und maxillaris bei einem Status nach Kieferhöhlenoperation vor Jahren und 

Pneumonie. Im Hinblick auf eine als zielführend bezeichnete und nach Aussagen des 

Klägers bevorstehende Kieferhöhlenoperation rechts stufte Dr. F.___ diesen als noch 

nicht arbeitsfähig ein. Nach Durchführung der Operation im Kantonsspital St. Gallen 

"sollte der Patient wieder zu 100 % arbeitsfähig sein in seinem Beruf" (act. G 1.1/13).

4.3.5         Mit E-Mail vom 27. März 2012 widerrief Dr. F.___ seinen Bericht zuhanden 

der Beklagten vom gleichen Tag, weil der Kläger ihm die bereits existierenden 

Krankenakten (act. G 5.1/8-13) anlässlich der Untersuchung vom Vortag bewusst 

vorenthalten habe. Aus diesen gehe hervor, dass der Kläger bereits im Sommer 2011 

derselben Beschwerden wegen in Behandlung gewesen sei, ohne dass weitere 

Massnahmen empfohlen oder getroffen worden seien. Ebenso wenig sei derzeit eine 

Kieferhöhlenoperation geplant. Unter diesen Umständen sei seine Diagnose einer 

chronischen Sinusitis falsch; es lägen vielmehr atypische Gesichtsschmerzen vor. 

Somit sei der gesundheitliche Zustand vor der Pneumonie erreicht und der Kläger sei 

"ab sofort zu 100 % arbeitsfähig" (act. G 1.1/14).

4.3.6         Mit ärztlichem Zeugnis vom 2. April 2012 attestierte Dr. C.___ dem Kläger 

rückwirkend ab 16. März 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bis zum 8. April 

2012 (act. G 1.1/10).

4.3.7         Mit ärztlichem Zeugnis vom 25. April 2012 bescheinigte Dr. C.___ dem 

Kläger eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 20. April 2012 bis zum 9. Mai 2012

(act. G 1.1/16).

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4.3.8         Anlässlich einer medizinischen Untersuchung des Klägers vom 1. Mai 2012 

fand Dr. med. E.___ keine klinischen Anhaltspunkte für eine chronische Sinusitis. 

Abgesehen davon könne eine solche Erkrankung die vom Kläger beschriebenen 

Beschwerden "sicher nicht" verursachen. Hingegen äusserte Dr. E.___ den Verdacht 

auf eine wahrscheinlich psychosomatisch verstärkte Myoarthropathie der rechten 

Kieferregion, die einer Physiotherapie mit Trigger-Punkt-Behandlung zugänglich sei 

(act. G 1.1/18).

4.3.9         Mit Schreiben vom 25. Mai 2012 teilte Dr. C.___ der Beklagten mit, dass sich 

der Gesundheitszustand des Klägers infolge der mittlerweile angefangenen Trigger-

Punkt-Behandlung deutlich verbessert habe, aber weiterhin eine starke Druckdolenz 

über der gesamten rechtsseitigen Kaumuskulatur bestehe (act. G 1.1/19).

4.3.10      Am 6. Juni 2012 hielt Dr. C.___ fest, dass er am 30. Mai 2012 erneut eine 

Sinusitis

mit Eiterstrasse im Rachen und ausgeprägten Schmerzen über beiden Sinus maxillares 

festgestellt habe. Nach medikamentöser Behandlung seien die Beschwerden gemäss 

Kontrolle vom 5. Juni 2012 verschwunden. Die vorbestehende Schmerzhaftigkeit der 

rechtsseitigen Kaumuskulatur verbleibe hingegen in ausgeprägter bzw. verstärkter 

Weise. Unter diesen Umständen sowie aufgrund "erheblicher kultureller und 

psychosozialer Faktoren" sei es dem Kläger seit 20. April 2012 nicht gelungen, die 

Arbeitsfähigkeit wiederzuerlangen. Zur Therapie scheine ein dreiwöchiger stationärer 

Klinikaufenthalt angezeigt (act. G 1.1/20).

4.3.11      Aufgrund einer erneuten medizinischen Untersuchung des Klägers am 6. Juni 

2012 stellte Dr. E.___ eine isolierte rechtsseitige Sinusitis maxillaris fest. Es sei nicht 

sicher, ob die geklagten Schmerzen nur von den Sinusitiden herrührten. Eine Sanierung 

des Infektfokus sei jedoch sinnvoll, weshalb er mit dem Kläger einen entsprechenden 

Eingriff besprochen habe (act. G 1.1/22).

4.3.12      Gemäss ärztlichem Zeugnis von Dr. med. G.___, Facharzt HNO, vom 27. Juli 

2012 befand sich der Kläger vom 26. Juli 2012 bis zum 28. Juli 2012 zwecks 

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Infundibulotomie in stationärer Behandlung am Kantonsspital St. Gallen und war noch 

bis zum 10. August 2012 zu 100 % arbeitsunfähig (act. G 5.1/31).

4.4   Nach Ansicht des Klägers ist seine durchgehende vollständige Arbeitsunfähigkeit 

vom 27. Februar 2012 bis zum 10. August 2012 "offensichtlich ausgewiesen" (act. G 1). 

Für die beiden Zeiträume vom 27. Februar 2012 bis zum 8. April 2012 sowie vom 

20. April 2012 bis zum 10. August 2012 ergebe sich dies aus dem hausärztlichen 

Zeugnis vom 25. April 2012 (act. G 1.1/16), dem hausärztlichen Schreiben vom 6. Juni 

2012 (act. G 1.1/20) sowie den Leistungsabrechnungen der Beklagten (act. G 1.1/24 f.). 

Die Arbeitsunfähigkeit vom 9. April 2012 bis zum 19. April 2012 sei durch eine 

Lohnabrechnung der Beklagten für den Monat April 2012 belegt (act. G 1.1/26). Des 

Weiteren beantragt der Kläger die Erstellung eines Aktengutachtens betreffend seine 

Arbeitsfähigkeit vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 (act. G 1).

4.5   Die Beklagte wendet ein, dass eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers nur bis zum 

9. April 2012 belegt sei und nur soweit diese auf einen grippalen Infekt mit 

Lungenentzündung zurückzuführen sei. Anlässlich einer Untersuchung vom 26. März 

2012 habe der Kläger von einer deutlichen Besserung der Lungenbeschwerden 

berichtet und primär über Probleme im Bereich der Kieferhöhlen geklagt (act. G 1.1/13). 

Aus den medizinischen Akten – mit Ausnahme der unbegründeten hausärztlichen 

Arbeitsunfähigkeitsatteste (act. G 1.1/9, G 1.1/10 und G 1.1/16) – sei nicht ersichtlich, 

weshalb der Kläger nicht trotz allfälliger Beschwerden arbeitsfähig gewesen sein solle. 

Probleme im Bereich der Kieferhöhlen hätten nämlich erwiesenermassen bereits seit 

Jahren bestanden, wodurch der Kläger – abgesehen von einem gewissen Zeitraum im 

Jahr 2011 – stets einer Erwerbstätigkeit habe nachgehen können (vgl. act. G 5.1/8-11). 

Ferner führe selbst der Hausarzt des Klägers die Arbeitsunfähigkeit auf psychosoziale 

Ursachen zurück (vgl. act. G 1.1/20), für deren Folgen die Krankentaggeldversicherung 

nicht aufkomme. Zudem habe sich der Kläger mindestens vom 9. April 2012 bis zum 

19. April 2012 im Ausland aufgehalten. In Übereinstimmung mit der AVB (vgl. act 

G 5.1/1) könnten für diesen Zeitraum mangels Zustimmung zum Auslandaufenthalt 

keine Leistungen ausgerichtet werden. Hingegen anerkennt die Beklagte die infolge der 

Operation verursachte Arbeitsunfähigkeit vom 26. Juli 2012 bis zum 10. August 2012 

(act. G 5).

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4.6   Im zu beurteilenden Zeitraum vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 belegt ein 

ärztliches Zeugnis von Dr. C.___ vom 25. April 2012 (act. G 1.1/16) die 

Arbeitsunfähigkeit des Klägers für die Dauer vom 20. April 2012 bis zum 9. Mai 2012. 

Ferner bescheinigt ein ärztlicher Bericht von Dr. C.___ vom 6. Juni 2012 (act. G 1.1/20) 

die Arbeitsunfähigkeit für die Dauer vom 20. April 2012 bis zum 6. Juni 2012. Hingegen 

liegen entgegen den Behauptungen des Klägers für den Zeitraum vom 9. April 2012 bis 

zum 19. April 2012 sowie den Zeitraum vom 7. Juni 2012 bis zum 25. Juli 2012 keine 

Belege seiner Arbeitsunfähigkeit vor.

4.6.1         Bezüglich der behaupteten Arbeitsfähigkeit im April 2012 ist festzuhalten, 

dass die zu deren Beweis ins Recht gelegte Lohnabrechnung (act. G 1.1/26) – 

ungeachtet ihrer diesbezüglichen Beweisuntauglichkeit – nicht vom April 2012, sondern 

vom März 2012 stammt. Zudem besteht in Anwendung von Ziff. 9 der AVB der 

Beklagten in der bis 2011 geltenden Fassung (act. G 5.1/1) bzw. Art. 13 Abs. 1 der AVB 

in der ab 2012 geltenden Fassung während der Dauer eines von der Beklagten nicht 

autorisierten Auslandaufenthalts kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. Der 

Kläger hat sich eigenen Aussagen gemäss vom 1. April 2012 bis zum 22. April 2012 

zwecks Ausstellung eines Reisepasses in H.___ aufgehalten (act. G 14). Die Beklagte 

wurde diesbezüglich vom Kläger weder vorgängig um Erlaubnis gefragt noch 

nachträglich in Kenntnis gesetzt (vgl. act. G 5). Dies wäre aber gemäss der zitierten 

Bestimmung der AVB notwendig gewesen; der Grund für den Auslandaufenthalt ist 

nicht von eigenständiger Relevanz. Während dieser Zeit sind somit von vornherein 

keine Taggelder geschuldet und es kann offen bleiben, ob der Kläger vom 9. April 2012 

bis zum 19. April 2012 tatsächlich arbeitsunfähig gewesen ist.

4.6.2         Bezüglich des Zeitraumes vom 7. Juni 2012 bis zum 25. Juli 2012 bestehen 

keine ärztlichen Zeugnisse, welche die behauptete Arbeitsunfähigkeit während dieser 

Dauer auf direkte Weise zu bezeugen vermöchten. Gleichwohl ist aktenkundig, dass 

Dr. C.___ den Kläger offenbar nach einer Untersuchung vom 5. Juni 2012 trotz einer 

gewissen gesundheitlichen Verbesserung erneut an Dr. E.___ verwiesen hat (vgl. act. 

G 1.1/20). Dieser hat am 7. Juni 2012 anhand einer Computertomographie eine 

rechtsseitige Sinusitis maxillaris ermittelt und dem Kläger – entgegen seiner 

Einschätzung vom 1. Mai 2012 (vgl. act. G 1.1/18) – die Durchführung einer 

Infundibulotomie empfohlen, "in der Hoffnung, dass sich danach keine Infekte mehr 

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einstellen" (act. G 1.1/22). Angesichts der gestellten Operationsindikation scheint die 

ursprüngliche medizinische Beurteilung, wonach die vom Kläger geäusserten 

Schmerzen nicht objektivierbar und "wahrscheinlich psychosomatisch verstärkt" seien 

(vg. act. G 1.1/18), in grundsätzlicher Weise überholt. Ferner hat am 26. Juli 2012 

tatsächlich eine Infundibulotomie stattgefunden (vgl. act. G 5.1/31), weshalb mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass der Kläger ab Stellung 

der diesbezüglichen Indikation bis zur effektiven operativen Behandlung weiterhin 

krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen ist.

4.7   Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im vorliegend relevanten Zeitraum vom 

9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 die durchgehende Arbeitsunfähigkeit des Klägers – 

ungeachtet der nicht belegten Zeitspanne vom 9. April 2012 bis zum 19. April 2012 – 

mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist. Bei 

diesem Ergebnis kann auf die Anordnung eines gerichtlichen Aktengutachtens 

verzichtet werden, zumal weitere Abklärungen aufgrund der zeitlichen Distanz mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit nichts mehr daran zu ändern vermöchten.

4.8   Unter Berücksichtigung der nicht erlaubten Auslandabwesenheit vom 1. April 

2012 bis zum 22. April 2012 hat die Beklagte dem Kläger demnach für die Dauer vom 

23. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 insgesamt 94 Krankentaggelder zu je Fr. 139.60, 

also Fr. 13'122.40 zu bezahlen. In Anwendung von Art. 104 f. des Bundesgesetzes 

betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: 

Obligationenrecht, OR; SR 220) ist auf diesen Betrag ein Verzugszinsen von 5 % p.a. 

ab Klageerhebung am 14. Mai 2013 geschuldet.

5.     

5.1   Die Beklagte bringt im Weiteren vor, dass der Kläger bereits im Jahr 2011 

aufgrund derselben Beschwerden arbeitsunfähig gewesen sei. Somit habe die 

vorliegend zu beurteilende Gesundheitsbeeinträchtigung bereits bei Eintritt des Klägers 

in die Kollektivversicherung per 5. September 2011 bestanden, weshalb der 

Versicherungsvertrag in Anwendung des in Art. 9 VVG statuierten 

Rückversicherungsverbots insoweit nichtig sei, als der Kläger Vertragspartei sei (act. 

G 5).

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5.2   Diesbezüglich ist festzuhalten, dass der Kläger im Zeitpunkt des mit dem 

Arbeitsantritt zusammenfallenden Versicherungsbeginns im September 2011 

klarerweise arbeitsfähig gewesen ist und eine Operation noch in keiner Weise im Raum 

gestanden ist. Zudem ist die von November 2010 bis Mitte 2011 andauernde 

vollständige Arbeitsunfähigkeit gemäss ärztlichem Bericht vom 17. März 2011 (act. 

G 5.1/10) auf Rückenschmerzen infolge eines Arbeitsunfalls zurückzuführen, weshalb 

sie mit Blick auf die vorliegend zu beurteilende Arbeitsunfähigkeit anderen Ursprungs 

gewesen ist und die Leistungspflicht eines anderen Versicherungsträgers ausgelöst 

hat. Unter diesen Umständen steht fest, dass das versicherte Risiko der 

krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit bei Beitritt des Klägers zum 

Kollektivversicherungsvertrag per 5. September 2011 noch nicht eingetreten ist und 

das Rückversicherungsverbot gemäss Art. 9 VVG nicht verletzt worden ist.

6.     

6.1   Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Klage dahingehend teilweise 

gutzuheissen, als die Beklagte dem Kläger Fr. 13'122.40 nebst Verzugszinsen 

von 5 % p.a. seit 14. Mai 2013 zu bezahlen hat.

6.2   Die Prozesskosten werden gemäss Art. 106 Abs. 2 ZPO nach dem Ausgang des 

Verfahrens verteilt, wenn keine Partei vollständig obsiegt. Prozesskosten sind gemäss 

Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).

6.2.1         Gerichtskosten sind in Anwendung von Art. 114 lit. e ZPO keine 

aufzuerlegen.

6.2.2         Der weitgehend obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine Partei­

entschädigung beantragt. Das Gericht spricht die Parteientschädigung nach den 

kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). In einem Zivilprozess mit 

einem Streitwert zwischen Fr. 5'000.-- und Fr. 20'000.-- beträgt das mittlere Honorar 

Fr. 1'230.--, wobei 15.4 % des Streitwerts hinzuzuzählen sind (Art. 14 lit. d der 

Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten [HonO; sGS 963.75]). Der 

Streitwert richtet sich laut Art. 13 Abs. 1 HonO nach den Bestimmungen der ZPO. 

Gemäss Art. 91 ZPO wird der Streitwert durch das Klagebegehren bestimmt. Dieses 

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lautet vorliegend auf Fr. 15'076.80 zuzüglich Verzugszinsen (act. G 1). Bei diesem 

Streitwert resultiert ein ungekürztes mittleres Honorar von Fr. 3'551.85 (Fr. 1'230.-- + 

15.4 % von Fr. 15'076.80). Da das Versicherungsgericht in Streitigkeiten betreffend die 

Krankenzusatzversicherung anstelle des Kantonsgerichts als erste Instanz im Sinne 

von Art. 15 HonO entscheidet, ist das mittlere Honorar um einen Fünftel zu erhöhen, 

womit sich ein Betrag von Fr. 4'262.20 ergibt. Da das vorliegende Verfahren in 

rechtlicher Hinsicht nicht als schwierig zu beurteilen ist, ist die Herabsetzung des so 

ermittelten mittleren Honorars in Anwendung von Art. 17 HonO um einen Viertel 

gerechtfertigt. Diese Reduktion trägt auch dem notwendigen Zeitaufwand Rechnung. 

Es resultiert ein mittleres Honorar von Fr. 3'196.65 bei vollem Obsiegen. Unter 

Berücksichtigung des teilweisen Obsiegens im Betrag von Fr. 13'122.40 (entsprechend 

einem Obsiegen von 87.0 %) beläuft sich die Parteientschädigung in Anwendung von 

Art. 106 Abs. 2 ZPO auf Fr. 2'781.10 (87.0 % von Fr. 3'196.65). Gemäss 

Art. 28  Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen 

von 4 % des Honorars, höchstens Fr. 1'000.--. Bei einem Honorar von Fr. 2'781.10 

beträgt dieser Fr. 111.25. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar und zu den 

Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend gerundet 

Fr. 231.40.

6.2.3         Die teilweise obsiegende Beklagte hat keine Parteientschädigung geltend 

gemacht (act. G 5).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 der 

sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Geschäftsgang des 

Versicherungsgerichts (Org V; sGS 941.114)

entschieden:

1.      In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger 

Fr. 13'122.40 zuzüglich Verzugszinsen von 5 % p.a. seit 14. Mai 2013 zu bezahlen.

2.      Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

bis

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3.      Die Beklagte wird verpflichtet, den Kläger mit Fr. 2'781.10 zuzüglich Barauslagen 

von Fr. 111.25 sowie der Mehrwertsteuer von Fr. 231.40, also insgesamt mit 

Fr. 3'123.75 zu entschädigen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 22.04.2015
	Art. 72 Abs. 2 KVG. Taggeldanspruch aufgrund ausgewiesener Arbeitsunfähigkeit bejaht. Allgemeine Versicherungsbedingungen gemäss VVG. Kein Taggeldanspruch während unerlaubter Auslandabwesenheit. Art. 9 VVG. Versichertes Ereignis bei Beitritt zum Kollektivversicherungsvertrag noch nicht eingetreten (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 22. April 2015, KV-Z 2013/9).

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