# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 697c9290-e36f-555c-b080-f4dea9f1904f
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-10-10
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 10.10.2016 IV 2011/341
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_IV-2011-341_2016-10-10.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: IV 2011/341

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: IV - Invalidenversicherung

Publikationsdatum: 03.01.2020

Entscheiddatum: 10.10.2016

Entscheid Versicherungsgericht, 10.10.2016
Art. 13 IVG. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG. Medizinische Pflege bei 
Geburtsgebrechen. Relevante Sachverhaltsveränderung (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Oktober 2016, IV 
2011/341).

Besetzung

Vizepräsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin 

Huber-Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt

Geschäftsnr.  

IV 2011/341

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch den Schweizerischen Kinderspitex Verein,

Bahnhofstrasse 17, 9326 Horn,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

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St.Galler Gerichte

Gegenstand 

medizinische Massnahmen (pflegerische Massnahmen)

Sachverhalt

A. 

A.a  A.___ wurde im Januar 2005 unter Hinweis auf ein Geburtsgebrechen zum Bezug 

von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Das Ostschweizer 

Kinderspital berichtete im April 2005, der Versicherte leide an einer kongenitalen 

Dilatation der Aorta ascendens und an einer angeborenen Kniegelenksluxation 

beidseits (IV-act. 10 f.). Am 17. Juni 2009 beantragte Dr. med. B.___ die Vergütung der 

Kosten für acht Stunden medizinischer Pflege pro Woche (IV-act. 203). Als Diagnosen 

führte er ein Dysmorphiesyndrom mit einer allgemeinen Entwicklungsretardierung, eine 

Hirnanlagestörung und eine Cerebralparese an. Am 20. Juli 2009 erteilte die IV-Stelle 

eine entsprechende Kostengutsprache für die Zeit vom 13. Mai 2009 bis zum 31. Mai 

2010 (IV-act. 211). Am 1. Juni 2010 beantragte Dr. B.___ eine Verlängerung der 

Kostengutsprache (IV-act. 387). Am 11. Juni 2010 teilte die IV-Stelle dem Versicherten 

mit, dass sie die Kostengutsprache bis zum 31. Mai 2011 verlängere (IV-act. 389).

A.b  Am 23. März 2011 ersetzte die IV-Stelle ihre Mitteilung vom 11. Juni 2010 unter 

Hinweis auf eine neue Regelung der Anspruchsvoraussetzungen (IV-act. 423). Sie 

befristete die Kostengutsprache neu auf den 30. April 2011 und teilte mit, dass sie den 

Entscheid für die Zeit ab dem 1. Mai 2011 so rasch als möglich fällen werde. 

Gleichentags fragte sie Dr. B.___ an, ob die Eltern des Versicherten die 

Pflegeleistungen nicht selbst übernehmen könnten (IV-act. 424). Am 26. April 2011 

antwortete Dr. B.___, dass gewisse Pflegemassnahmen nach Anleitung auch von den 

Eltern durchgeführt werden könnten (IV-act. 432). Am 7. Juni 2011 notierte Prof. Dr. 

med. C.___ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD; IV-act. 436), er habe ein 

Telefonat mit der Mutter des Versicherten geführt. Diese habe angegeben, sie sei 

zurzeit wieder schwanger. Sie arbeite als Geschäftsführerin eines Entlastungsdienstes 

und sei daher mit den Aufgaben der Spitex und eines Entlastungsdienstes vertraut. 

Ihrer Ansicht nach bestehe ein deutlicher Unterschied zwischen den Spitex-

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Fachkräften und den Angestellten eines Entlastungsdienstes, was die Kenntnisse und 

Fähigkeiten betreffe. Der Versicherte besuche morgens den heilpädagogischen 

Kindergarten. Die Spitex gebe ihm nachmittags das Essen ein und übe dann mit ihm. 

Am Telefon habe Prof. Dr. C.___ der Mutter des Versicherten erklärt, dass die 

Grundpflege nicht zu den Aufgaben der Spitex gehöre. Dies habe die Mutter 

eingesehen. Beurteilend führte Prof. Dr. C.___ aus, die Situation sei nicht einfach. Die 

Schwangerschaft erschwere den Umgang mit dem zunehmend schwerer werdenden 

Sohn. Die eindeutigen Kriterien für eine Spitex seien eigentlich nicht mehr erfüllt. Es 

stelle sich aber die Frage, ob noch wenige Stunden Spitex (z.B. zwei Stunden pro 

Woche) zugesprochen werden könnten. Einem Spitex-Einsatz in diesem Umfang 

könnte er jedenfalls zustimmen. Mit einem Vorbescheid vom 17. Juni 2011 teilte die IV-

Stelle dem Versicherten mit, dass sie für die Zeit vom 1. Juni 2011 bis zum 31. 

Dezember 2011 die Kosten für maximal acht Stunden Pflege pro Monat übernehmen 

werde (IV-act. 440). Zur Begründung führte sie aus, die Voraussetzungen für 

Spitexleistungen seien eigentlich nicht mehr erfüllt. Aufgrund der ausserordentlichen 

privaten Situation der Mutter werde ausnahmsweise aber weiterhin eine 

Kostengutsprache für einige Stunden erteilt. Eine Verlängerung der Leistungen im 

bisherigen Umfang sei dagegen nicht mehr möglich. Am 7. September 2011 erliess die 

IV-Stelle eine inhaltlich identische Verfügung (IV-act. 453).

B. 

B.a  Am 7. Oktober 2011 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer) 

eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 7. September 2011 erheben (act. G 1). 

Sein Vertreter beantragte die Vergütung von weiterhin acht Stunden Pflege pro Woche 

über den 30. April 2011 hinaus. Zur Begründung führte er aus, das IV-Rundschreiben 

Nr. 297, auf das sich die Verfügung stütze, sei gesetzwidrig. Am 15. Februar 2016 

beantragte die neue Rechtsvertreterin im Rahmen einer Beschwerdeergänzung (act. G 

23), dass die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) verpflichtet werde, die 

vom 1. Juni 2011 bis zum 30. April 2012 geleisteten Pflegestunden zu bezahlen und 

eventualiter weiterhin die ärztlich angeordneten Massnahmen im Umfang von acht 

Stunden pro Woche zu vergüten. Weiter sei festzustellen, dass für die medizinische 

Qualifikation „die Verordnung 325.11“ für die Beschwerdegegnerin und deren 

Aufsichtsbehörde (das Bundesamt für Sozialversicherungen) verbindlich sei. 

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Schliesslich sei festzustellen, dass die Vergütung nicht anhand des im IV-

Rundschreiben Nr. 297 vorgesehenen Tarifs, sondern gemäss den tatsächlichen 

Kosten zu erfolgen habe. Zur Begründung führte sie aus, der gesamte Pflegeaufwand 

betrage über 118 Stunden pro Woche. Wenn weiterhin acht Stunden pro Woche 

vergütet würden, würden die Eltern nach wie vor einen Anteil von 93 Prozent selbst 

übernehmen.

B.b  Die Beschwerdegegnerin beantragte am 3. März 2016 das Nichteintreten mangels 

Rechtsschutzinteresse (act. G 25). Zur Begründung führte sie aus, der 

Beschwerdeführer habe nach dem 31. Dezember 2011 keine Rechnungen mehr 

eingereicht. Am 20. Juli 2012 habe seine Mutter telefonisch mitgeteilt, dass sie schon 

eine Weile keinen Kontakt mit der Spitex mehr gehabt habe, da der Beschwerdeführer 

keine pflegerischen Leistungen gemäss den neuen Bestimmungen benötige (vgl. IV-

act. 535).

B.c  Der Beschwerdeführer liess am 18. April 2016 an seinen Anträgen festhalten (act. 

G 27). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 29).

Erwägungen

1. 

Der Beschwerdeführer scheint angesichts des Umstandes, dass in mehreren 

vergleichbaren Fällen Kostengutsprachen für Kinderspitexleistungen im 

Zusammenhang mit dem Erlass eines IV-Rundschreibens (Nr. 297) gekürzt worden 

sind, davon ausgegangen zu sein, dass auch vorliegend die Neuregelung der 

Kostenvergütung für Spitexleistungen im IV-Rundschreiben Nr. 297 den Grund für die 

Reduktion der Spitexleistungen von acht Stunden pro Woche auf acht Stunden pro 

Monat gebildet habe, denn in seiner Beschwerde hat er nur geltend gemacht, das IV-

Rundschreiben Nr. 297 sei gesetzwidrig, ohne auf den konkreten Sachverhalt Bezug zu 

nehmen. Tatsächlich hat aber gar nicht der Erlass des IV-Rundschreibens Nr. 297 zur 

Herabsetzung der Spitexleistungen geführt. Vielmehr ist eine Sachverhaltsveränderung 

ausschlaggebend für die Reduktion gewesen. Anlässlich eines Telefonates hatte Prof. 

Dr. C.___ vom RAD nämlich in Erfahrung gebracht, dass die Spitex-Fachkräfte gar 

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keine medizinischen Massnahmen mehr, sondern nur noch nicht-medizinische Pflege- 

und Betreuungsleistungen erbracht hatten. Der angefochtenen Verfügung lässt sich 

eindeutig entnehmen, dass dieser Umstand – und nicht etwa der Erlass des IV-

Rundschreibens Nr. 297 – zur Leistungsherabsetzung geführt hatte.

2. 

2.1  Laut dem Antrag von Dr. B.___ vom 1. Juni 2010 um eine Verlängerung der damals 

noch geltenden Kostengutsprache von acht Stunden pro Woche (vgl. IV-act. 387) hat 

der Beschwerdeführer aufgrund einer ausgeprägten Selbstgefährdung eine 

Dauerüberwachung benötigt. Zudem hat täglich eine Physiotherapie durchgeführt 

werden müssen. Am 30. Mai 2011 hat Dr. B.___ über einen im wesentlichen 

unveränderten Zustand berichtet (IV-act. 437), doch hat Prof. Dr. C.___ diesen Bericht 

ohne weiteres als „unbrauchbar“ bezeichnet (IV-act. 436). Wenn aber zur Beantwortung 

der Frage nach einer relevanten Sachverhaltsveränderung nicht auf den Bericht von Dr. 

B.___ hat abgestellt werden können, sind weitere Abklärungen zum damals aktuellen 

Sachverhalt notwendig gewesen. Der RAD-Arzt Prof. Dr. C.___ hat diese Abklärungen 

gleich selbst getätigt: Er hat sich bei der Mutter des Beschwerdeführers nach der 

aktuellen Situation respektive nach dem aktuellen Bedarf an medizinischen 

Pflegemassnahmen erkundigt. Diese Abklärung hat er zwar nur telefonisch 

durchgeführt, doch hat die Mutter des Beschwerdeführers als Geschäftsführerin eines 

Entlastungsdienstes über eine besondere Fachkenntnis verfügt, weshalb von ihr 

kompetente Antworten haben erwartet werden können. Tatsächlich hat sie gemäss der 

Aktennotiz von Prof. Dr. C.___ (IV-act. 436) präzise Angaben machen können, die es 

dem RAD-Arzt erlaubt haben, eine zuverlässige Beurteilung zum aktuellen Bedarf des 

Beschwerdeführers nach medizinischer Pflege abzugeben. Als erfahrener Facharzt hat 

Prof. Dr. C.___ die Zuverlässigkeit der Angaben der Mutter des Beschwerdeführers 

abschätzen können. Es bestehen keine Zweifel daran, dass er die Fachkenntnis der 

Mutter korrekt eingeschätzt hat. Folglich ist nicht zu beanstanden, dass er gestützt auf 

die Angaben der Mutter als fachkundiger Auskunftsperson eine Beurteilung abgegeben 

hat. Den Akten lassen sich keine Hinweise entnehmen, aufgrund derer die überzeugend 

begründeten Schlussfolgerungen von Prof. Dr. C.___ angezweifelt werden müssten. 

Folglich vermag die Beurteilung von Prof. Dr. C.___ mit dem erforderlichen Beweisgrad 

der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen, dass der Beschwerdeführer im 

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Sommer 2011 an sich bereits gar keine Spitexleistungen mehr benötigt hätte, damals 

aber angesichts der Schwangerschaft der Mutter gewissermassen „akut“ noch ein 

geringfügiger Bedarf an Spitexleistungen bestanden hat. Damit stimmt der Umstand 

überein, dass die Mutter ein Jahr später angegeben hat, schon länger keine 

Spitexleistungen mehr in Anspruch genommen zu haben (vgl. IV-act. 535). Seit der 

letzten Leistungszusprache vom 23. März 2011 hatte sich der relevante Sachverhalt 

also massgebend verändert, weshalb im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen 

Verfügung nur noch ein Anspruch auf acht Stunden Spitex pro Monat bestanden hat. 

Insofern erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtmässig.

2.2  Die frühere, verbindliche Leistungszusprache vom 23. März 2011 hatte eine 

Befristung der Leistung per Ende April 2011 enthalten. Mit der angefochtenen 

Verfügung vom 7. September 2011 hat die Beschwerdegegnerin dem 

Beschwerdeführer erst ab dem 1. Juni 2011 wieder (nun aber deutlich tiefere) 

Leistungen zugesprochen. Für den Monat Mai 2011 fehlt eine Leistungszusprache. 

Dabei muss es sich um ein Versehen der Beschwerdegegnerin gehandelt haben, denn 

die Akten enthalten keinerlei Hinweise darauf, dass für den Monat Mai 2011 kein 

Leistungsanspruch bestanden hätte. Würde es dabei bleiben, läge eine 

Rechtsverweigerung vor, weil das Leistungsbegehren des Beschwerdeführers, das sich 

auch auf den Monat Mai 2011 bezogen hat, unbehandelt bliebe. Dies wäre 

selbstverständlich unzulässig. Da die von Prof. Dr. C.___ belegte 

Sachverhaltsveränderung nicht erst im Juni 2011 eingetreten ist, sondern bereits 

deutlich früher eingetreten sein muss (der Mitteilung vom 23. März 2011 war keine 

Sachverhaltsabklärung vorangegangen; mit ihr war nur die Befristung einer älteren 

Mitteilung modifiziert worden), muss im Mai 2011 derselbe Leistungsbedarf wie ab Juni 

2011 bestanden haben. Die angefochtene Verfügung ist also insofern zu korrigieren, als 

ihr Wirkungszeitpunkt auf den 1. Mai 2011 statt auf den 1. Juni 2011 festzusetzen ist.

2.3  Für die Prüfung der Rechtmässigkeit der angefochtenen Verfügung vom 7. 

September 2011 ist irrelevant, welche Leistungen tatsächlich erbracht worden sind. 

Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin schliesst das Legalitätsprinzip die 

Erbringung von „Kulanzleistungen“ aus; nur der materiellen Rechtslage entsprechende 

und sich auf eine verbindliche Verfügung stützende Leistungen können rechtmässig 

sein.

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3. 

Der Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens wird durch die angefochtene Verfügung 

definiert und besteht deshalb ausschliesslich in der Neufestsetzung des maximalen 

Anspruchs auf medizinische Pflege für die Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 31. Dezember 

2011. Auf die über diesen Gegenstand hinausgehenden Anträge der neuen 

Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers (Feststellungen zur massgebenden 

Grundlage für die Unterscheidung von medizinischen und nicht-medizinischen 

Pflegemassnahmen sowie zum anwendbaren Tarif) kann folglich nicht eingetreten 

werden.

4. 

Soweit also auf die Beschwerde eingetreten werden kann, ist diese insofern 

gutzuheissen, als dem Beschwerdeführer nicht erst ab dem 1. Juni 2011, sondern 

bereits ab dem 1. Mai 2011 ein Anspruch auf die Vergütung der medizinischen Pflege 

im Umfang von maximal acht Stunden pro Monat zuzusprechen ist. Der 

Beschwerdeführer dringt folglich mit seinem Anliegen der Korrektur der von ihm als 

rechtswidrig erachteten Verfügung durch, was es rechtfertigt, die Gerichtskosten, die 

angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzen 

sind, der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm 

geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Der nicht durch eine im 

Anwaltsregister eingetragene Rechtsvertreterin vertretene Beschwerdeführer hat keinen 

Anspruch auf eine Parteientschädigung.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1. 

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird, soweit auf diese eingetreten werden 

kann, die angefochtene Verfügung vom 7. September 2011 aufgehoben und durch die 

Feststellung ersetzt, dass der Beschwerdeführer für die Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 

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31. Dezember 2011 einen Anspruch auf die Vergütung von maximal acht Stunden 

medizinische Pflege pro Monat hat.

2. 

Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von Fr. 600.-- zu bezahlen; dem 

Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- 

zurückerstattet.

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