# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7f7680c6-80ff-527c-8695-d3e03b93f341
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-10-20
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 20.10.2023 A/2134/2020
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-2134-2020_2023-10-20.pdf

## Full Text

Siégeant : Maya CRAMER, présidente suppléante ; Luciano DE TORO et Jacques-
Alain WITZIG, arbitres 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/2134/2020 ATAS/802/2023 

ARRET 

DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 

du 18 octobre 2023 

 

En la cause 

EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA 

VISANA AG 

VIVACARE 

COMPACT GRUNDVERSICHERUNGEN AG 

CSS KRANKEN-VERSICHERUNG AG 

MOOVE SYMPANY AG 

SUPRA-1846 SA 

CONCORDIA SCHWEIZ, KRANKEN- UND 
UNFALLVERSICHERUNG AG 

AVENIR ASSURANCE MALADIE SA 

KPT KRANKENKASSE AG 

VIVAO SYMPANY AG 

demanderesses 

 
 
 

 

A/2134/2020 

- 2/22 - 

SWICA GESUNDHEITSORGANISATION 

MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA 

SANITAS GRUNDVERSICHERUNG AG 

PHILOS ASSURANCE MALADIE SA 

ASSURA-BASIS SA 

SANA24 AG 

HELSANA VERSICHERUNGEN AG 

Toutes représentées par SANTÉSUISSE, elle-même représentée 
par Me Olivier BURNET, avocat 

 

 

 

contre 

Docteur A______ 
représenté par Me Jacques ROULET, avocat 

 

 

défendeur 

 

 
 
 

 

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EN FAIT 

 

A. a. Monsieur A______ (ci-après : le médecin ou le défendeur), né le ______ 1953, 
détient un titre de spécialiste en médecine interne générale et un certificat de 
pratique du laboratoire au cabinet médical (CMPR). Depuis le 14 octobre 1987, il 
exploite un cabinet à Genève. Il est également le médecin répondant de B______ 
et du C______. 

b. Depuis 2010, SANTÉSUISSE a interpellé régulièrement le médecin en raison 
de ses indices de coût par patient trop élevés concernant les années statistiques 
2009 et suivantes, afin qu'il donne des explications sur les particularités de sa 
pratique et respecte le principe de l'économicité. 

Le 29 décembre 2010, celui-ci a notamment répondu que les chiffres étaient 
biaisés par le fait que son numéro RCC était aussi utilisé par ses confrères de 
B______ et du C______. 

c. Par courrier du 19 février 2015, SANTÉSUISSE a informé le médecin, 
concernant l'année statistique 2013, que la moitié au moins des prescriptions 
comportait des erreurs d'identification. En effet, plusieurs prescriptions effectuées 
par B______ avaient été affectées à son numéro RCC, alors que cette dernière 
institution de santé avait son propre RCC. De nombreuses ordonnances prescrites 
par les médecins du C______ avaient également été attribuées au RCC du 
médecin, bien que les médecins dudit centre disposaient d'un RCC personnel. 

d. Concernant l'année 2016, le médecin a répondu le 2 août 2018 que c'étaient les 
pharmaciens qui lui attribuaient à tort des médicaments sur son numéro RCC. 

Par courrier du 17 août 2018, SANTÉSUISSE lui a demandé quelles démarches il 
avait entrepris pour que ses ordonnances fussent clairement identifiables.  

e. Pour l'année statistique 2018, les indices des coûts directs du médecin étaient 
de 211 dans les statistiques factureurs (ci-après: RSS) et les coûts indirects de 212. 
Les indices selon la méthode statistique analyse de variation (ci-après : ANOVA 
pour ANalysis Of VAriances) étaient de 206 pour les coûts directs et de 236 pour 
les coûts totaux. Selon la nouvelle méthode d'analyse de régression, les indices 
des coûts directs étaient de 172 et des coûts totaux de 233. 

B. a. Par demande du 3 juillet 2020, les assurances-maladie mentionnées dans le 
rubrum du présent arrêt, ainsi que PROGES ASSURANCES SA qui a fusionné 
avec HELSANA ASSURANCES SA, et INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA 
et ARCOSANA SA qui ont fusionné avec CSS ASSURANCE-MALADIE SA, 
toutes représentées par SANTÉSUISSE et son mandataire, ont saisi le tribunal de 
céans d'une demande en restitution de CHF 126'467.40, subsidiairement de 
CHF 96'206.05, sous suite de dépens. La demande était fondée sur l'indice de 
régression des coûts totaux de 233 points de la méthode d'analyse de régression. 
La somme à restituer était calculée sur la base des coûts directs, avec une marge 

 
 
 

 

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de tolérance de 120%. Les demanderesses ont par ailleurs relevé que les 
consultations du défendeur étaient plus longues (149 points TARMED facturés 
par consultation contre 91 dans le groupe de comparaison) et plus fréquentes (6,8 
consultations contre 4,1). Du détail de la facturation résultait que le défendeur 
n'utilisait quasi-exclusivement que cinq positions TARMED, à savoir : 00.0010 
consultation, première période de 5 minutes ; 00.0020 + consultation pour les 
personnes au-dessus de 6 ans et de moins de 75 ans, par période de 5 minutes en 
plus – et 00.0025 pour les patients plus âgés ; 00.0015 + supplément pour 
prestations de médecine de famille au cabinet médical ; 00.0030 + consultation, 
dernière période de 5 minutes (supplément de consultation) ; 00.0520 consultation 
psychothérapique ou psychosociale par le spécialiste de premier recours, par 
période de 5 minutes. Les consultations étaient presque systématiquement 
facturées de façon identique avec ces dernières positions TARMED, seul le temps 
de la consultation variant. La position 00.0520 était davantage facturée par le 
défendeur par rapport à ses confrères. La médecine psychosociale n'était 
cependant pas considérée comme une particularité d'un médecin, selon le Tribunal 
fédéral, dès lors que la prise en charge de troubles psychiques constituait un 
élément central de la pratique du médecin généraliste. En ce qui concerne les 
conclusions subsidiaires, elles étaient fondées sur l'indice ANOVA des coûts 
directs de 206 et prenaient en considération une marge de 130 points.  

b. Lors de l'audience du 2 octobre 2020, le tribunal de céans a constaté l'échec de 
la tentative de conciliation. 

c. Par courrier du 6 octobre 2020, SANTÉSUISSE a choisi Madame Dominique 
TRITTEN en tant qu'arbitre. 

d. Dans sa réponse du 25 novembre 2020, le défendeur a conclu au rejet de la 
demande, sous suite de dépens. Préalablement, il a conclu à ce que 
SANTÉSUISSE communique un certain nombre de données. Subsidiairement, il a 
conclu à la mise en œuvre d'une expertise analytique. En outre, il a choisi 
Monsieur Jean-Claude BRÜCKNER en tant qu'arbitre. Il disposait d'une 
autorisation d'auto-dispensation de stupéfiants et d'un CMPR, ce qui n'était pas le 
cas de l'ensemble des médecins de son groupe de comparaison. Durant 2018, il 
avait soigné 347 patients et non 269, comme cela était mentionné dans les 
statistiques. Cela s'expliquait éventuellement par des prestations en-deçà de la 
franchise des patients. Il s'était spécialisé dans la prise en charge de patients 
souffrant de pluri-toxicomanies dans le cadre d'un « traitement agoniste aux 
opioïdes » (TAO) de manière quasi-systématique. Pour ces prises en charge, les 
médecins devaient s'annoncer et s'enregistrer auprès de l'autorité cantonale 
compétente. Le traitement de poly-toxicomanies impliquait un long travail de 
mise en confiance et ainsi des soins médicaux plus récurrents que la moyenne. Il 
soignait aussi de nombreux cas complexes qui lui étaient transférés par d'autres 
confrères et dont la durée de la prise en charge était entre 30 et 60 minutes. 
Actuellement, il prodiguait le TAO à 45 patients, ce qui était largement supérieur 

 
 
 

 

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à la moyenne. 17 de ses patients, soit 5% de sa patientèle, représentaient 31% des 
consultations et 34% des coûts. Ils avaient requis plus de 25 consultations et 
représentaient moins d'un tiers des patients traités dans le cadre d'un TAO. Par 
ailleurs, la quasi-totalité des patients bénéficiant d'un TAO était à l'aide sociale, 
soit au total 117 patients, ce qui n'était pas pris en compte dans les statistiques. Le 
défendeur effectuait aussi beaucoup de visites à domicile. Le rapport de régression 
attestait au demeurant qu'il prenait en charge environ trois fois moins de patients 
que la moyenne de son groupe de comparaison. Cela faussait ses indices. En 
excluant des calculs la faible proportion de patients faussant les statistiques, les 
indices du défendeur pour les 95% des patients restants étaient dans la norme, 
voire inférieurs aux coûts moyens, à savoir de 127 pour les coûts totaux et de 76 
pour les coûts directs. 

Par ailleurs, la méthode de régression n'avait pas été validée à ce jour par le 
Tribunal fédéral et avait fait l'objet de critiques et réserves de la part des 
professionnels de la santé, dont la Fédération des médecins suisses (ci-après : 
FMH pour Foederatio Medicorum Helveticorum). Le défendeur a également émis 
des critiques sur certains points précis de cette méthode. Les données statistiques 
devaient donc être appliquées avec prudence. En tout état de cause, les données 
figurant dans les statistiques le concernant n'étaient pas fiables.  

e. Dans leur duplique du 24 février 2021, SANTÉSUISSE a persisté dans ses 
conclusions et refusé de donner suite aux requêtes préalables du défendeur, les 
jugeant inutiles et/ou disproportionnées, ou ne disposant pas des informations 
requises. Elle s'est en outre opposée à la mise en œuvre d'une expertise analytique. 
Il ressortait du rapport de POLYNOMICS que le taux d'aide sociale n'était pas 
significatif au niveau des statistiques. La méthode, affinée avec des outils 
mathématiques reconnus, permettait de déterminer de façon précise les médecins 
hors norme. Il était en outre sans importance que le défendeur dispose d'un 
CMPR, dès lors qu'il n'avait pas facturé le laboratoire interne, à l'exception de 
CHF 25.-. Le défendeur prescrivait peu de méthadone, mais par contre 
énormément de Dormicum (CHF 86'678.- en 2018). La délivrance de ce 
médicament à des toxicomanes interpellait, dans la mesure où ceux-ci pouvaient 
se livrer à un trafic. Ce médicament n'entrait pas dans le TAO, seuls les 
benzodiazépines à diffusion lente étant recommandés et non à diffusion rapide 
comme le Dormicum. Il n'était pas non plus établi que le TAO engendrait des 
coûts élevés pouvant expliquer les indices. À cet égard, le défendeur n'avait pas 
démontré avoir suivi 25 patients avec un TAO en 2018. Le traitement de 
toxicomanes ne dispensait pas le défendeur de respecter les principes d'efficacité, 
d'adéquation et d'économicité. Il prescrivait aussi souvent la Ritaline. Se posait 
alors la question de savoir s'il soignait beaucoup d'hyperactifs ou s'il prescrivait ce 
médicament pour contrebalancer les effets du Dormicum. Il n'y avait par ailleurs 
pas de différences de dépassement de coûts énormes entre les différents groupes 
de patients, le défendeur étant systématiquement hors norme pour chaque coût 

 
 
 

 

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moyen par patient. En ce qui concernait les visites à domicile, il n'en avait 
effectué que 47 en 2018. Quant à l'analyse de régression, la FMH, 
CURAFUTURA et SANTÉSUISSE avaient décidé, par une convention adoptée 
en 2018, de perfectionner la méthode ANOVA, ce qui a été fait avec l'institut 
POLYNOMICS, spécialiste en matière de statistiques. Cette méthode avait donc 
été développée par les représentants des médecins et des assurances. Elle avait été 
validée par le Tribunal arbitral des assurances de Zurich. POLYNOMICS avait en 
outre constaté que ses analyses empiriques n'avaient pas prouvé que les données 
individuelles apportaient une nette amélioration de la surveillance et que le 
nombre de faux positifs était même inférieur dans ses calculs avec des données 
agréées. Enfin, les critiques de la méthode de régression du défendeur n'étaient 
pas pertinentes. 

f. Dans sa réplique du 7 mai 2021, le défendeur a maintenu ses conclusions. La 
somme réclamée correspondait à la moitié de son chiffre d'affaires. Après 
imputation des frais généraux, il ne resterait plus rien pour le rémunérer. En 
critiquant ses prescriptions de médicaments, SANTÉSUISSE démontrait sa 
méconnaissance au sujet des troubles liés au stress post-traumatique, des troubles 
et des addictions qui y étaient liés, ainsi que les traitements dans le cadre du TAO. 
Il était spécialisé dans les soins de patients traumatisés depuis des décennies 
comme c'était le cas de ceux qui souffraient de troubles de l'addiction. L'absence 
de soins de tels patients engendrait un coût autrement plus important à la société 
que les soins qu'il leur prodiguait. Dans ce sens, ses traitements étaient 
économiques. Au demeurant, le suivi spécialisé des toxicomanes était imposé par 
la loi sur les stupéfiants et ses ordonnances. Ce type de patientèle nécessitait un 
long travail thérapeutique, commençant par l'apaisement et par l'administration 
d'un TAO. Le défendeur a par ailleurs justifié la prescription du Dormicum et de 
la Ritaline. Il a en outre établi deux tableaux, l'un regroupant l'intégralité de sa 
patientèle par classe d'âge et de sexe, et un second tableau concernant les patients 
hommes de 31 et 35 ans. Le seul examen du premier tableau confirmait l'immense 
disparité des coûts par patient, selon qu'il s'agissait d'un patient « ordinaire » ou 
d'un patient entrant dans la spécialité du défendeur. Les statistiques avaient de 
surcroît comptabilisé 79 patients en moins, ce que la seule non-transmission des 
factures à l'assurance-maladie ne permettait pas d'expliquer. Enfin, les 
demanderesses n'étaient pas autorisées à exiger la restitution des coûts directs sur 
la base de l'indice des coûts totaux, ceux-ci comprenant les coûts indirects sur 
lesquels le médecin ne percevait aucun honoraire. 

g. Par courrier du 1er juin 2021, la direction générale de santé (ci-après: DGS) a 
transmis au tribunal de céans une liste avec les noms des médecins qui s'étaient 
annoncés en 2018 pour dispenser des traitements de substitution reposant sur la 
prescription de stupéfiants, ainsi que la directive du 1er juillet 2013 sur la prise en 
charge médicamenteuse des personnes toxicodépendantes.  

 
 
 

 

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h. Par écritures du 15 juin 2021, SANTÉSUISSE a persisté dans ses conclusions 
et s'est opposée à une expertise analytique. Se référant à un arrêt de la chambre 
des assurances sociales de la Cour de justice, elle a relevé que le Dormicum ne 
figurait pas parmi les traitements de substitution en cas de dépendance aux 
opiacés à charge de l'assurance obligatoire des soins. Quant à la différence entre le 
nombre de patients répertorié par le défendeur et dans les statistiques, elle pouvait 
s'expliquer par le décalage entre la date des honoraires et le moment où ceux-ci 
ont été pris en charge, de ce que certains patients étrangers ne bénéficiaient pas 
d'une assurance-maladie et des franchises élevées. La méthode ANOVA 
confirmait par ailleurs pour l'essentiel le résultat de la méthode de régression.  

i. Par courrier du 17 juin 2021, le défendeur a notamment relevé qu'il ressortait 
de son échange de correspondances avec la DGS que sa pratique de traitement des 
toxicomanes existait depuis longtemps, et qu'elle nécessitait un examen analytique 
de sa facturation.  

j. Le 23 juin 2021, la DGS a informé le Tribunal de céans que le défendeur avait 
été autorisé à prescrire des stupéfiants à des personnes toxicodépendantes par 
arrêté du 16 juin 2009. 

k. Par écritures du 15 septembre 2021, le défendeur a persisté dans ses 
conclusions et a requis une expertise analytique au vu des limites de la méthode 
de régression.  

l. Le 12 octobre 2021, le défendeur a désigné Monsieur Jacques-Alain WITZIG 
en tant qu'arbitre en lieu et place de Monsieur BRÜCKNER. 

Le 18 octobre 2021, SANTÉSUISSE a désigné Monsieur Luciano DE TORO en 
tant qu'arbitre en lieu et place de Madame TRITTEN.  

m. Par courrier du 1er novembre 2021, le Tribunal de céans a informé 
SANTÉSUISSE qu'il ne paraissait pas judicieux dans la présente cause de se 
fonder sur les statistiques pour examiner si la pratique médicale du défendeur était 
constitutive d'une polypragmasie, en raison d'une grande disparité des coûts. Le 
Tribunal de céans avait par ailleurs jugé dans une autre cause que le suivi des 
addictions engendrait un coût considérable. Cela étant, il a invité SANTÉSUISSE 
à lui indiquer si elle contestait que les coûts directs concernant les 28 premiers 
patients listés dans la pièce 33 du défendeur, représentant CHF 129'274.-, 
respectaient le principe de l'économicité des traitements. 

n. Par écritures du 14 décembre 2021, SANTÉSUISSE a admis que le défendeur 
traitait davantage de patients toxicomanes que ses confrères, tout en jugeant peu 
fiables les listes anonymisées des patients sélectionnés. Quoi qu'il en soit, il en 
ressortait que les coûts relatifs au suivi des addictions variaient fortement, soit 
entre plusieurs milliers de francs par an et quelques centaines de francs. Toutefois, 
la nouvelle méthode de régression avait été affinée, si bien qu'il n'y avait pas de 
raison de ne pas s'y fonder. Elle présentait aussi l'avantage d'analyser l'ensemble 
de la pratique du médecin et non seulement un échantillon qui pourrait ne pas 

 
 
 

 

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s'avérer représentatif. L'assurance-maladie était en outre en droit de limiter la prise 
en charge du Dormicum à un seul comprimé par jour. Or, le défendeur en 
prescrivait énormément. Quant à la méthadone, il en prescrivait que pour CHF 
1'193.-, ce qui était marginal par rapport à l'ensemble des médicaments prescrits 
de CHF 394'252.-. Par ailleurs, le défendeur ne faisait pas partie du Groupe 
genevois des praticiens en médecine de l'addiction (ci-après: GPMA), de sorte que 
la convention conclue avec cet organisme, fixant le coût moyen à CHF 108.33 par 
semaine pour la prise en charge médico-pharmaco-psychothérapeutique des 
toxicomanes, ne pouvait lui être appliquée. Toutefois en admettant un forfait de 
médicaments de CHF 108.33 par consultation et en le déduisant des coûts directs 
du défendeur, son indice restait toujours hors normes (208.78). Il résultait enfin de 
la pièce 33 du défendeur que celui-ci pratiquait un système forfaitaire, en facturant 
dans un nombre considérable de cas (98) 35 minutes et dans 37 autres cas 
systématiquement deux consultations de 35 minutes, ce qui n'était pas conforme 
au TARMED. 

o. Par écritures du 13 janvier 2022, le défendeur a insisté sur la mise en œuvre 
d'une expertise analytique, tout en admettant que ses tableaux n'étaient pas 
totalement exacts. 

p. Par ordonnance du 7 juillet 2022, le tribunal de céans a mis en œuvre une 
expertise analytique et l'a confiée au professeur D______, spécialiste FMH en 
médecine interne générale. 

q. Dans son expertise du 26 février 2023, l'expert a constaté que la facturation du 
défendeur n'était pas toujours conforme au TARMED et a évalué le surcoût pour 
2018 à entre CHF 20'164.- et CHF 39'649.-.  

r. Le 3 avril 2023, le défendeur s'est déterminé sur l'expertise. En premier lieu, il 
a relevé que l'expert n'émettait qu'une hypothèse de polypragmasie. Celle-ci n'était 
pas établie au degré de la vraisemblance prépondérante requis. Pour le surplus, 
l'expert a constaté que le dépassement en temps et en nombre des consultations 
par rapport aux autres internistes était médicalement justifié. Les statistiques 
n'étaient ainsi pas applicables. Au demeurant, SANTÉSUISSE avait le fardeau de 
la preuve de ses allégations et aurait dû mettre en œuvre une expertise analytique. 
Par conséquent, les frais de l'expertise judiciaire étaient à sa charge. 

Si on prenait en considération la particularité de son activité, on devait constater 
que les consultations n'étaient ni trop longues ni trop fréquentes. Quant aux notes 
du dossier médical, elles n'étaient pas exhaustives et ne constituaient qu'un aide-
mémoire personnel. Le respect du principe d'économicité ne pouvait ainsi pas être 
déterminé sur la base des seules notes.  

Le temps consacré à chaque patient ne pouvait pas être déduit exclusivement de 
son agenda. En outre, si on ajoutait aux consultations de 30 minutes le travail 
administratif effectué (rédaction des notes etc.), généralement pendant la pause de 

 
 
 

 

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midi, on devait constater que le temps consacré au patient correspondait au temps 
facturé.  

Concernant les patients notés dans l'agenda à la même heure, il s'agissait de 
patients qui n'étaient pas venus à la consultation et s'étaient ensuite présentés en 
urgence durant la consultation d'un autre patient.  

s. Par écritures du 31 mai 2023, les SANTÉSUISSE s'est déterminée sur 
l'expertise. Elle a considéré que les calculs de l'expert étaient trop empiriques et ne 
pouvaient servir de base pour déterminer le montant dû, de sorte que les 
statistiques devaient être appliquées. Elle a dès lors persisté dans ses conclusions. 

t. Par écritures du 15 juin 2023, le défendeur a fait observer qu'il n'y avait pas 
lieu d'écarter les calculs de l'expertise. Quoi il en soit, selon lui, l'expert arrivait à 
la conclusion qu'il n'y avait pas de polypragmasie.  

 

EN DROIT 

1.  

1.1 Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal ; RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le 
Tribunal arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est 
appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent 
(art. 89 al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la 
rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil 
cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal).  

1.2 En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations, au sens des art. 35ss 
LAMal et 38ss de l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995  
(OAMal ; RS 832.102), du défendeur n’est pas contestée. Quant aux 
demanderesses, elles entrent dans la catégorie des assureurs au sens de la LAMal. 
La compétence du Tribunal arbitral du canton de Genève est également acquise 
ratione loci, dans la mesure où le cabinet de la défenderesse y est installé à titre 
permanent.  

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. La demande de restitution de la demanderesse respecte les conditions de forme 
prescrites par les art. 64 al. 1 et 65 de la loi sur la procédure administrative, du 
12 septembre 1985 (LPA ; RS E 5 10), applicables par renvoi de l'art. 45 al. 4 de la 
loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 
(LaLAMal - J 3 05). 

La demande est dès lors recevable. 

3. L'objet de la demande de restitution est la question de savoir si la pratique du 
défendeur en 2018 est contraire au principe de l'économicité des prestations et s'il 

 
 
 

 

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est, de ce fait, tenu de rembourser la somme de CHF 126'467.40, subsidiairement 
de CHF 96'206.05. 

4. Dans le cadre des exigences posées par le droit fédéral, la procédure est régie par 
les cantons (art. 89 al. 5 LAMal). Elle n'est par conséquent pas soumise à la loi 
fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales 
(LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003 (cf. art. 1 al. 2 let. e LAMal).  

5.  

5.1 Le Tribunal établit les faits d'office et apprécie librement les preuves (art. 45 al. 
3 LaLAMal). 

5.2 Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires 
de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent 
comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués 
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 ; ATF 126 V 353 consid. 5b ; ATF 
125 V 193 consid. 2 et les références). 

6. Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter 
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La 
rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le 
fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au 
sens de cette loi. 

Un cas de polypragmasie est réalisé aussi lorsque le fournisseur de prestations 
facture des montants qui excèdent ceux des traitements plus économiques qu'il 
aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont elles-mêmes cumulées de 
façon prohibée, car les prestations ne sont ainsi plus limitées à la mesure exigée par 
l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (arrêt du Tribunal fédéral 9C_21/2016 du 
17 novembre 2016 consid. 6.2). 

7.  

7.1 Aux termes de l’art. 56 al. 2 let. a LAMal ont qualité pour demander la 
restitution l'assuré ou l'assureur dans le système du tiers garant. Le Tribunal arbitral 
est en effet également compétent si le débiteur de la rémunération est l'assuré. En 
pareil cas, l'assureur représente l'assuré au procès à ses frais (art. 89 al. LAMal). 
Ont également qualité pour demander la restitution les assureurs dans le système du 
tiers-payant (art. 56 al. 2 let. b LAMal). Selon la jurisprudence en la matière, a 
qualité pour agir l’assureur qui a effectivement pris en charge la facture. Par 
ailleurs, les assureurs, représentés le cas échéant par leur fédération, sont habilités à 
introduire une action collective à l’encontre du fournisseur de prestations, sans 
spécifier pour chaque assureur les montants remboursés (ATF 127 V 286 consid. 
5d). 

http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/130%20III%20321
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/126%20V%20353
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/125%20V%20193
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/9C_21/2016
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/127%20V%20286

 
 
 

 

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- 11/22 - 

Néanmoins, la prétention en remboursement appartient à chaque assureur-maladie, 
raison pour laquelle il doit être mentionné dans la demande, ainsi que dans l’arrêt 
(RAMA 2003, p. 221). Lorsqu’un groupe d’assureurs introduit une demande 
collective, il ne peut dès lors réclamer que le montant que les membres de ce 
groupe ont payé. Il n'est pas habilité d'exiger le remboursement d’un montant que 
d’autres assureurs, lesquels ne sont pas représentés par ce groupe, ont pris en 
charge. 

7.2 En l'espèce, il résulte des données du Datenpool Jahresdaten Geschäftsjahr 2018 
que tous les assureurs-maladie qui ont pris en charge des prestations pour les 
patients du défendeur, font partie des demanderesses. Partant, celles-ci sont 
habilitées à demander la restitution de l'intégralité de l'éventuel trop perçu. 

8.  

8.1 Selon l'art. 25 al. 2 LPGA, dans sa teneur jusqu'au 31 décembre 2020 
présentement applicable, le droit de demander la restitution s'éteint un an après le 
moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq 
ans après le versement de la prestation. Si la créance naît d'un acte punissable pour 
lequel le droit pénal prévoit un délai de prescription plus long, celui-ci est 
déterminant. Cette disposition s'applique également aux prétentions en restitution 
fondées sur l'art. 56 al. 2 LAMal (ATF 133 V 579 p. 582 consid. 4.1). 

Les délais de la disposition précitée constituent des délais de péremption  
(ATF 142 V 20, consid. 3.2.2 p. 24). Ils ne peuvent dès lors être interrompus 
(ATF 136 II 187 consid. 6 p. 192). 

Selon la jurisprudence, le délai de péremption relatif d'une année commence à 
courir dès le moment où l'administration aurait dû connaître les faits fondant 
l'obligation de restituer, en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait 
raisonnablement exiger d'elle (ATF 122 V 270 consid. 5a).  

8.2 En l'espèce, les statistiques concernant l'année 2018 ont été portées à la 
connaissance de SANTÉSUISSE au plus tôt le 17 juillet 2019, date qui correspond 
à celle de la préparation des données figurant sur ces statistiques. Dans la mesure 
où la demande a été déposée le 6 juillet 2020, elle respecte le délai légal d'une 
année. 

9.  

9.1 Une violation du principe d'économicité est présumée, selon la jurisprudence 
développée avant l'adoption de la méthode de régression, lorsque la marge de 
tolérance des coûts totaux et des coûts directs des statistiques est dépassée (ATF 
133 V 43 consid. 2.5.1-2.5.5 p. 47 ss). Les statistiques des assureurs-maladie 
peuvent ainsi constituer une preuve suffisante d'une polypragmasie, en l'absence 
d'indices mettant en doute la pertinence de leur application dans un cas précis. 

La marge de tolérance, selon la jurisprudence relative à la méthode statistique 
ANOVA, est entre 20 et 30 % en plus du coût moyen par patient du groupe de 

https://intrapj/perl/decis/133%20V%20579
https://intrapj/perl/decis/142%20V%2020
https://intrapj/perl/decis/136%20II%20187

 
 
 

 

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- 12/22 - 

comparaison (ATF 137 V 43 consid. 2.2 p. 45 ; arrêt du Tribunal fédéral 
9C_67/2018 du 20 décembre 2018 consid. 12.1). 

 Lors de l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts 
est en principe déterminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3). Lorsque ces coûts se 
situent dans la marge de tolérance, le principe de l'économicité est respecté. Dans la 
négative, il sied d'examiner si l'indice des coûts directs dépasse la marge de 
tolérance. Si tel est le cas, une violation de ce principe est présumée. L'obligation 
de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts 
directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par 
lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5.1 ss. p. 47ss. ; 133 V 43 consid. 2.5.1-2.5.5 p. 47 
ss). 

9.2 Contrairement à la méthode statistique qui s'appuie essentiellement sur la 
comparaison chiffrée des médecins, la méthode analytique entre dans le détail de la 
pratique du médecin soupçonné de polypragmasie. L'expert examine en détail le 
contenu des dossiers afin de déterminer si chaque décision du médecin était 
correcte dans le cas particulier. Le médecin mis en cause doit généralement soutenir 
activement le travail de l'expert. Il a ainsi l'opportunité de discuter les cas 
considérés a priori douteux par l'expert et d'apporter ses justifications (ATF 144 V 
79 consid. ). 

10.  

10.1 Selon l'art. 56 al. 6 LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2013, les 
fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à 
contrôler le caractère économique des prestations.  

Par convention signée le 27 décembre 2013 et le 16 janvier 2014, la FMH, d'une 
part, et SANTÉSUISSE et CURAFUTURA, d'autre part, se sont mis d'accord sur 
l'application de la méthode statistique ANOVA au contrôle de l'économicité de la 
pratique médicale des médecins. Celle-ci a été admise par le Tribunal fédéral, 
lequel a considéré que l'art. 56 al. 6 LAMal ne contenait pas de précisions ou une 
énumération à titre d'exemple de critères à respecter lors du contrôle. Les critères 
devaient être élaborés et déterminés en partenariat, ce qui était dans la compétence 
exclusive des fournisseurs de prestations et des assureurs (ATF 144 V 79 consid. 
5.3.1 p. 82).  

Les parties à cette convention ont en outre convenu que la méthode ANOVA devait 
être développée par les fournisseurs de prestations et les assureurs et notamment 
être complétée par des variables de morbidité. C'est ce qu'elles ont réalisé, en 
collaboration avec Polynomics SA, en adoptant une analyse de régression en deux 
étapes. L'analyse de régression inclut non plus seulement les critères de morbidité, 
de l'âge et du sexe, mais également les critères « franchise à option », « séjour dans 
un hôpital ou dans un établissement médico-social l'année précédente », ainsi que le 
« pharmaceutical cost groupe » (ci-après: PCG). Cette méthode calcule également 
un indicateur d'incertitude qui fournit des indications sur la fiabilité des résultats. 

 
 
 

 

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Selon le rapport final de Polynomics « Développement de la méthode statistique 
d'évaluation d'économicité », « Si un cabinet dévie dans toutes ses observations 
d'une valeur similaire par rapport aux coûts prévus par le modèle, le facteur 
d'incertitude sera bas. Mais si certaines observations dévient très fortement dans le 
sens positif, alors que d'autres ne dévient presque pas ou négativement, l'indicateur 
d'incertitude sera élevé » (p. 90). 

Par convention signée les 10 juillet, 15 et 23 août 2018, les parties ont déclaré la 
méthode de régression (screening) applicable dans le futur au contrôle de 
l'économicité de la pratique médicale, soit  pour la première fois pour l'année 
statistique 2017 (arrêt du Tribunal fédéral 9C_558/2018 du 12 avril 2019 consid. 
7.1).  

10.2 En l'occurrence, la méthode de régression est en principe applicable au 
contrôle de l'économicité, conformément à la convention signée par les assureurs-
maladie et fournisseurs de prestations.  

Selon la méthode de régression pour l'année 2018, l'indice du défendeur est pour les 
coûts directs de 172. Cet indice ne comprend pas le coût des médicaments 
dispensés directement par le médecin. L'indice des coûts totaux est de 233. 

Selon la méthode ANOVA, l'indice des coûts directs est de 206. 

Selon les statistiques RSS, l'indice des coûts directs avec médicaments, dont le coût 
est toutefois anecdotique (CHF 307.-), est de 211 et celui des coûts totaux de 212.  

Partant, il y une présomption de polypragmasie. 

11. Cependant, comme exposé dans l'ordonnance d'expertise, la méthode statistique 
n'est pas indiquée en l'occurrence pour établir si le défendeur a une pratique 
médicale contraire au principe de l'économicité, en dépit du nombre de paramètres 
que la méthode de régression prend en considération. 

Il appert que le nombre des patients du défendeur est trois fois inférieur à la 
moyenne du groupe de comparaison, de sorte que les cas hors normes ont un impact 
beaucoup plus important sur le coût moyen de ses patients. En effet, selon les 
données de la méthode de régression, le défendeur n'a que 269 patients contre 863 
dans son groupe de comparaison. Son chiffre d'affaires est de CHF 260'769.- contre 
CHF 525'567.- dans son groupe de comparaison (863 patients x CHF 609.- [coût 
par patient du groupe]), selon ces mêmes statistiques. Par conséquent, le coût de 
CHF 129'274.- relatif aux 28 patients les plus chers du défendeur représente 
presque 50% de son chiffre d'affaires, tandis qu'il ne correspondrait qu'à un quart du 
chiffre d'affaires moyen du groupe de comparaison. Par ailleurs, en déduisant le 
coût des 28 cas hors norme du chiffre d'affaires de CHF 260'769.-, le coût par 
patient du défendeur pour les 241 autres patients (269 – 28) n'est plus que de CHF 
545.- ([260'769 -  129'274] : 241), soit inférieur au coût moyen de CHF 609.- du 
groupe de comparaison.  Certes, le nombre comparativement peu élevé de patients 
ne constitue par une particularité du cabinet médical permettant d'augmenter la 

http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/9C_558/2018

 
 
 

 

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marge de tolérance, selon la jurisprudence (arrêt du Tribunal fédéral 9C_558/2018 
du 12 avril 2019 consid. 8.1). Toutefois, cela peut fausser les statistiques lorsqu'il y 
a une proportion élevée de cas hors norme parmi les patients. 

Au demeurant, l'expert admet que le genre de patients du défendeur avec des 
pathologies complexes au niveau psychiatrique et psychologique est clairement 
plus important dans le cabinet du défendeur que chez les autres médecins de son 
groupe de comparaison. 

12.  

12.1 Le tribunal de céans n'entrera par ailleurs pas en matière sur la demande de 
restitution en ce qu'elle se fonde sur l'indice au-dessus de la moyenne des 
médicaments prescrits par le défendeur. En effet, il s'agit de coûts indirects dont la 
restitution ne peut être réclamée au médecin, selon la jurisprudence constante en la 
matière du Tribunal fédéral, comme relevé ci-dessus. 

12.2 S'agissant de la prescription du Dormicum par le défendeur dans le cadre de 
traitements des dépendances, il est vrai qu'au-delà d'un comprimé par jour, les 
caisses-maladies sont en droit de refuser le remboursement, comme jugé par la 
chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ATAS/260/2017). Les 
demanderesses n'auraient donc pas dû rembourser ce médicament au-delà de la 
dose maximale admise. Toutefois, elles ne sont pas habilitées à en réclamer la 
restitution dans le cadre d'une procédure de polypragmasie, s'agissant de coûts 
indirects.  

13.  

13.1 Dans l'expertise judiciaire, l'expert a d'abord examiné les 28 dossiers identifiés 
par le défendeur comme étant les plus coûteux. Il constate alors que dans 26 sur 28 
dossiers les patients sont affectés de pathologies psychiatriques, tels que syndrome 
de dépendance à une substance, trouble anxieux, dépressif ou psychotique. Un 
certain nombre des patients relèvent des « blessés de la vie » avec des multiples 
problématiques au niveau médical, familial, social, professionnel, assécurologique 
ou judiciaire. L'expert admet que ce genre de patients peut nécessiter un nombre 
plus important de consultations et une durée plus longue des celles-ci que la 
moyenne, tout en ajoutant de façon contradictoire « Ce n'est toutefois pas de facto 
nécessaire ». Il n'explique pas par la suite pourquoi cela n'est pas nécessaire, de 
sorte qu'il ne sera pas tenu compte de cette remarque. 

Cependant, dans les dossiers de ces patients, l'expert constate une systématique de 
facturation par forfaits de 35 ou 60 minutes. 

Sur la base des notes figurant dans le dossier médical concernant ces 28 patients, 
l'expert relève que la durée des consultations et leur fréquence n'est pas toujours 
justifiée. Pour un patient (no 11 ; 34 consultations pour CHF 6'640.86), il n'y a en 
outre aucune note dans le dossier. Selon le défendeur, il s'agissait pour ce patient 
presque uniquement de visites à domicile qui ne figurent pas dans l'agenda. 

 
 
 

 

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Néanmoins, l'expert ne met pas en doute que ce patient est affecté d'une pathologie 
lourde. Dans les autres cas, certaines notes ne justifient pas la durée de la 
consultation en cause, selon l'expert. Toutefois, il considère qu'il est pratiquement 
impossible pour ces 28 patients, constituant une population particulièrement 
vulnérable, de décompter objectivement le nombre de consultations trop longues ou 
inutiles sur le plan économique. Cependant, il y a 228 consultations de 60 minutes 
pour lesquelles une durée de 45 minutes aurait été plus adéquate sur le plan 
économique. Pour les 639 autres consultations, les notes médicales ne justifient pas 
la durée dans au moins 12 cas. Par ailleurs, selon l'appréciation de l'expert, les 639 
consultations ont duré en moyenne au moins de 5 minutes de moins que ce qui a été 
facturé ou les 5 dernières minutes n'étaient pas justifiées d'un point de vue 
économique pour ces consultations.  

13.2 L'expert a ensuite sélectionné, en plus des 28 cas les plus lourds, 24 dossiers. 
Les critères de sélection étaient une variété de tranches d'âge et du nombre de 
consultations, mais un minimum de 4 consultations en 2018. L'analyse montre que 
le principe de l'économicité n'a pas été respecté lorsqu'il y a 15 consultations ou 
plus d'une durée de 60 minutes.  

L'expert relève pour ces cas également une facturation systématiquement forfaitaire 
avec un chaînage de prestations identiques. Les factures ne correspondent ainsi pas 
toujours aux prestations effectuées, en se fondant sur les notes médicales. Le 
surcoût est toutefois difficile à évaluer, étant précisé que pour deux patients, pour 
lesquels CHF 7'455.- ont été facturés, il n'existe aucune note médicale dans le 
dossier. Plusieurs consultations ont certainement duré moins de temps que ce qui a 
été facturé. La méthodologie de calcul se base généralement sur le fait que les 
consultations de 35 minutes ont duré en moyenne moins longtemps (par ex. une 
consultation pour une infection urinaire dure en général 10 minutes). 

En outre, même si les consultations ont réellement duré 35 minutes, une majorité ne 
respecteraient pas le caractère économique. Une moyenne de 30 minutes doit être 
admise. Au demeurant, la facturation dépasse tous les jours le temps réservé à la 
consultation dans l'agenda.  

13.3 L'expert a enfin examiné 15 jours de consultations correspondant aux jours de 
consultations des 28 patients les plus lourds. Les consultations dont le temps 
réservé dans l'agenda est de 30 minutes ont presque toutes été facturées pour 35 
minutes. La dernière consultation de la journée est presque systématiquement 
facturée pour 60 minutes, alors que le temps réservé dans l'agenda est de 30 
minutes. Par ailleurs, dans plusieurs cas, des patients sont prévus pour la même 
heure dans l'agenda. 

14. SANTÉSUISSE n'accorde qu'une valeur probante limitée à cette expertise. Elle 
estime que les calculs et hypothèses évoqués par l'expert ne peuvent servir de base 
pour déterminer le montant dû et que les calculs sont trop empiriques, de sorte que 
les statistiques doivent trouver application. 

 
 
 

 

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14.1 En premier lieu, SANTÉSUISSE requiert que l'expert réponde à la question de 
savoir si la pratique du défendeur est réellement incomparable à celle des internistes 
généralistes de son groupe de comparaison et, si oui, selon quels critères. 

Il ressort clairement de l'expertise que cela est le cas. L'expert répond à cette 
question sous le chiffre 5 en relevant que les patients très vulnérables avec des 
polymorbidités semblent être clairement plus importants que dans les autres 
cabinets médicaux. Ce genre de patients est généralement soigné dans les 
polycliniques universitaires, pour lesquelles il ne semble pas exister de statistiques. 
Le critère est la vulnérabilité particulière de cette patientèle avec des troubles tels 
que syndrome de dépendance à une substance, trouble anxieux, dépressif ou 
psychotique (expertise p. 2, 3ème al.). 

14.2 Quant à la question de savoir si la patientèle du défendeur est réellement 
atypique, il peut être considéré que tel est le cas également sur la base de la réponse 
de l'expert sous chiffre 5. En effet, la patientèle particulièrement vulnérable du 
défendeur est généralement soignée dans les hôpitaux et non chez des internistes 
généralistes. 

14.3 En ce que les demanderesses requièrent que l'expert précise comment la durée 
et la cadence des consultations sont fixées, cela paraît impossible, à moins 
d'analyser dans chaque cas l'histoire médicale du patient concerné, ce qui dépasse le 
cadre d'une expertise.  

14.4 En ce que SANTÉSUISSE estime inéquitable de constater que l'expert a 
systématiquement considéré comme adéquate la durée des consultations par rapport 
à ce qui a été facturé chaque fois qu'il y avait un doute, il y a lieu de relever qu'il lui 
appartient de prouver ses allégations au degré de la vraisemblance prépondérante. 
Ainsi, lorsque l'expert a un doute, il faut admettre que le fait en cause ne peut pas 
être établi à ce degré, de sorte qu'il doit être écarté. 

14.5 SANTÉSUISSE demande en outre que l'expert se détermine de façon 
approfondie pour toutes les consultations dans les dossiers examinés sur leur durée 
et leur fréquence admissibles, comme il l'a fait pour deux cas flagrants. 

Comme relevé ci-dessus, l'expert considère qu'il est pratiquement impossible pour 
ces 28 patients, constituant une population particulièrement vulnérable, de 
décompter objectivement le nombre de consultations trop longues ou inutiles sur le 
plan économique. 

15. Quant au défendeur, il conclut de l'expertise que celle-ci ne met pas en évidence 
une polypragmasie, dans la mesure où l'expert n'a émis que l'hypothèse d'une 
pratique médicale non économique et ne l'a pas établie au degré de la 
vraisemblance prépondérante. 

Il relève par ailleurs que la loi fédérale sur les stupéfiants et les substances 
psychotropes du 3 octobre 1951 (LStup - RS 812.121) impose d'établir avec les 
patients un lien thérapeutique particulier, d'améliorer leur santé, notamment en 

 
 
 

 

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réduisant les complications psychiques, physiques et sociales, la consommation de 
substances psychoactives, de les faire évoluer vers une consommation de 
substances psychoactives présentant un risque faible, de les amener à se réinsérer 
socialement et professionnellement et à s'abstenir de consommer sans autorisation 
des substances soumises au contrôle. 

S'agissant des notes médicales dans les dossiers, sur lesquelles l'expert se fonde 
pour estimer la durée de la consultation nécessaire, le défendeur fait observer que 
ces notes ne constituent pas l'intégralité du dossier médical. Elles n'ont pas vocation 
de contenir l'historique exhaustif du patient et ne mentionnent pas toutes les 
comorbidités du patient à chaque consultation. Ces informations ressortent du 
dossier médical, lequel comprend, conformément à la loi sur la santé du 7 avril 
2006 (LS - K 1 03), l'anamnèse, les résultats des examens cliniques et analyses, 
l'évaluation de la situation du patient, les soins proposés et ceux prodigués. Ces 
notes constituent un aide-mémoire personnel avec des points de repères. Partant, la 
durée d'une consultation ne peut être déterminée sur la base des seules notes.  

En ce que l'expert considère qu'une consultation pour une infection urinaire ne dure 
que dix minutes, il ne tient pas compte de ce que le patient souffre également d'une 
autre pathologie lourde, ce qui ressort du dossier médical, et que cette infection 
s'inscrit dans le cadre d'une consultation de suivi pour un trouble post-traumatique 
complexe. 

Quant à l'analyse de l'agenda par l'expert, le défendeur allègue qu'il rédige les notes 
et remplit les tâches administratives relatives aux dossiers durant sa pause de midi 
ou le soir. Ainsi, en ajoutant ce travail à la durée de la consultation de 30 minutes, 
le temps total est de 35 minutes.  

Concernant la fréquence des consultations, le type de clientèle du défendeur 
requiert un suivi très régulier, afin de maintenir le lien thérapeutique fort. A défaut, 
les patients se rendraient aux urgences, voire devraient être hospitalisés. 

16.  

16.1 En premier lieu, il sied de constater que l'expertise n'a pas seulement montré 
une possible surfacturation, mais l'a clairement établie au degré de la vraisemblance 
prépondérante. En effet, l'expert relève que la facturation du défendeur n'est pas 
toujours conforme à la LAMal, celle-ci étant quasi systématiquement forfaitaire 
avec un chaînage de prestations identiques qui ne correspondent pas forcément aux 
prestations effectuées. L'analyse de l'agenda et sa comparaison avec les prestations 
facturées fait également apparaître une surfacturation en temps. Le temps facturé de 
façon forfaitaire ne peut pas être une moyenne de temps entre les différents 
patients, dans la mesure où les forfaits entraîneraient des retards importants dans 
l'agenda. Au demeurant, pour les consultations facturées 35 minutes, seules 30 
minutes sont prévues dans l'agenda. La dernière consultation est prévue pour 30 
minutes et systématiquement facturée 60 minutes. Cela se retrouve parfois aussi en 
fin de matinée.  

 
 
 

 

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16.2 Sur la base de l'expertise, le tribunal de céans tient pour établi que les 28 cas 
les plus couteux analysés par l'expert concernent effectivement une patientèle 
particulière avec des pathologies lourdes qui justifient des consultations plus 
longues et plus fréquentes que la moyenne. 

En ce que l'expert n'admet pas dans certains cas la durée de la consultation sur la 
base de notes trop sommaires, voire absentes, le Tribunal de céans estime toutefois 
que ces notes ne sont pas forcément déterminantes pour estimer la durée d'une 
consultation dans le cadre de pathologies psychiatriques lourdes chez des personnes 
très vulnérables. En effet, il ne peut être attendu d'un médecin dans ces cas qu'il 
répète à chaque fois dans sa note les problèmes médicaux et psychosociaux qui, lors 
de consultations fréquentes, varient très peu, selon l'expérience générale.  

Une affection somatique peut en outre s'insérer dans le suivi habituel de la personne 
et s'ajouter alors à ses autres problèmes. Ainsi, en ce que SANTÉSUISSE critique 
que la prestation psycho-sociale figure systématiquement dans tous les forfaits, 
même s'il s'agit d'une conjonctivite ou d'une infection urinaire, son grief ne peut 
être retenu. Au demeurant, pour les 28 cas les plus coûteux, l'expert n'a pas mis en 
doute la présence d'une pathologie lourde et récurrente. 

Le Tribunal de céans ne tiendra dès lors pas compte des 12 consultations parmi les 
28 cas les plus coûteux, pour lesquelles les notes médicales ne permettent pas 
d'établir la durée, selon l'expert. 

Partant, il n'est pas établi que la durée des consultations est exagérée, sur la base de 
ces seules notes, voire que la prestation n'a pas été effectuée en l'absence d'une note 
médicale. 

17.  

17.1 L'expert a procédé à plusieurs calculs du surcoût en raison d'une facturation 
non conforme au TARMED. 

En premier lieu, pour les 28 cas les plus lourds concernant des patients 
particulièrement vulnérables avec des suivis surtout psychosociaux, il estime qu'il y 
a 228 consultations de 60 minutes pour lesquelles une durée de 45 minutes aurait 
été plus adéquate sur le plan économique. Le surcoût par rapport à ces consultations 
est de CHF 12'216.- (228 x 53.58). 

Par ailleurs, l'expert considère que les 639 autres consultations de 35 minutes 
concernant les 28 cas lourds ont duré en moyenne au moins 5 minutes de moins que 
ce qui a été facturé. Le surcoût y relatif est de CHF 11'416.- (639 x 17.86). 

L'expert a ensuite sélectionné, en plus des 28 cas les plus lourds, 24 dossiers. 
L'analyse montre que le principe de l'économicité n'a pas été respecté lorsqu'il y a 
15 consultations ou plus d'une durée de 60 minutes. Cela concerne quatre patients 
dont les dossiers ont été revus, plus un patient dont le dossier n'a pas été revu en 
l'absence de notes. 

 
 
 

 

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- 19/22 - 

Puis, l'expert calcule le surcoût vraisemblable sur la base de l'ensemble des 
consultations. En admettant que, sur la totalité des 1329 consultations de 35 
minutes, 5 minutes ont été facturés en trop, il établit un surcoût de CHF 23'736.-. 
En considérant que pour 200 consultations sur le total de 1329, 35 minutes étaient 
justifiées, le surcoût est de CHF 20'164.- (1'129 x 17.86). Le chiffre de 1329 
consultations de 35 minutes résulte de la pièce 36 du défendeur et n'a pas été 
contesté par les parties.  

Pour les patients qui ont au moins 15 consultations en 2018 d'une durée de 60 
minutes en moyenne (297 consultations), l'expert évalue le surcoût à 15 minutes 
facturées en trop, soit à CHF 15'913.- (297 x 53.58). Il propose de ne pas considérer 
un surcoût lorsqu'il y a moins de 15 consultations par année, car il faudrait relire 
chaque consultation pour savoir si la durée était économiquement justifiable. Il y a 
aussi des situations où un temps de plus de 45 minutes est justifiable. Pour ce 
calcul, l'expert ne tient pas compte du nombre de consultations par patient - même 
s'il semble trop élevé pour au moins 20 patients, ainsi que pour le patient pour 
lequel n'existe aucune note médicale - ni des consultations d'une durée différente 
que 35 ou 60 minutes. 

Selon ce calcul, le total du surcoût est en 2018 de CHF 39'649.- (23'736 + 15'913) 
respectivement de CHF 36'077.- (20'164 + 15'913) en enlevant les consultations en 
faible nombre.  

Un autre mode de calcul, proposé par l'expert, pourrait être de considérer qu'un 
quart de la durée des consultations des patients des 28 cas les plus lourds n'est pas 
justifié, ce qui représente un surcoût de CHF 32'318.-. On ne tiendrait alors pas 
compte des petites consultations surfacturées ni des patients n'appartenant pas à ces 
28 patients. 

L'analyse portant sur 15 jours de consultations non consécutives montre une 
surfacturation en temps, reportée au nombre de jours de consultations par année, de 
CHF 21'938.- (CHF 166.2 x 132 jours). En ajoutant les jours de l'agenda avec un 
doute sur une surfacturation, le surcoût est de CHF 30'386.-. 

17.2 Il résulte de ce qui précède que le surcoût pour l'ensemble des consultations est 
estimé par l'expert entre CHF 21'938.- et CHF 39'649.-.  

Au vu de la facturation systématiquement forfaitaire, le tribunal de céans considère 
que le surcoût total est à calculer sur la base des consultations de 35 et 60 minutes 
surfacturées au degré de la vraisemblance prépondérante. 

Le tribunal de céans considère toutefois que, s'agissant le dépassement de 5 minutes 
des consultations de 35 minutes, toutes les 1329 consultations doivent être prises en 
considération, dans la mesure où les 30 minutes admises constituent une moyenne. 
Ainsi, certaines de ces consultations ont duré vraisemblablement moins de 30 
minutes, ce qui compense les consultations qui ont duré effectivement 35 minutes. 

 
 
 

 

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En ce que le défendeur fait valoir que les 5 minutes supplémentaires sont justifiées 
en raison du travail administratif effectué hors agenda lors la pause de midi ou le 
soir, cet argument ne peut être retenu. En effet, l'expert constate que la majorité des 
consultations étudiées ne comporte pas de rédaction de rapports ou de notes 
justifiant le temps facturé en l'absence du patient. Au demeurant, le Tribunal de 
céans a jugé, concernant la position 02.0010 TARMED, que la lecture du dossier 
médical et les annotations ne peuvent être comprises dans le prix de la consultation 
de base qu’à condition d’avoir été effectuées immédiatement avant et après celle-ci. 
Si ce travail est effectué à un autre moment, il ne peut plus être inclus dans cette 
position (ATAS 209/2018 consid. 13c). 

Il sied par conséquent de retenir un surcoût de CHF 23'736.-pour les consultations 
facturées 35 minutes. 

Avec le surcoût relatif aux patients qui ont au moins 15 consultations en 2018 d'une 
durée de 60 minutes en moyenne, le montant surfacturé à retenir est ainsi de CHF 
39'649.-. 

Certes, le calcul de la facturation non conforme n'est pas établi sur la base de 
l'analyse de chaque dossier. Toutefois, comme relevé par l'expert, le surcoût ne peut 
qu'être estimé, vu que le défendeur a procédé à une facturation au forfait. L'analyse 
fine prendrait environ 40 heures supplémentaires, ce qui ne paraît pas justifié par 
l'expert et garderait une forme de subjectivité. Partant, il y a lieu d'appliquer par 
analogie l'art. 42 al. 2 de la loi fédérale du 30 mars 1911, complétant le Code civil 
suisse (CO, Code des obligations - RS 220), selon lequel le juge détermine 
équitablement le dommage en considération du cours ordinaire des choses et des 
mesures prises par la partie lésée. 

18. Au vu de ce qui précède, la demande sera partiellement admise et le défendeur sera 
condamné à restituer aux demanderesses la somme de CHF 39'639.-. 

19.  

19.1 La procédure devant le Tribunal arbitral n'est pas gratuite. Conformément à 
l'art. 46 al. 1 LaLAMAL, les frais du tribunal et de son greffe sont à la charge des 
parties. Ils comprennent les débours divers (notamment indemnités de témoins, 
port, émolument d'écriture), ainsi qu'un émolument global n'excédant pas 
CHF 15'000.-. Le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit les 
supporter (art. 46 al. 2 LaLAMAL). 

19.2 Le défendeur conteste devoir participer aux frais de l'expertise, au motif que 
celle-ci aurait dû être mise en œuvre par SANTÉSUISSE avant d'ouvrir une action 
en paiement à son encontre. Toutefois, comme relevé ci-dessus, le Tribunal fédéral 
admet depuis longtemps le recours à la méthode statistique comme moyen de 
preuve permettant d'établir le caractère économique ou non des traitements 
prodigués par un médecin donné. Les données statistiques établissent une 
présomption de polypragmasie avec la conséquence que le fardeau de la preuve est 
alors inversé dans le sens que le défendeur doit établir, d'une part, une particularité 

 
 
 

 

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de sa pratique médicale faisant apparaître qu'il ne peut être comparé aux autres 
médecins de son groupe de comparaison, et d'autre part, que sa pratique médicale 
est conforme au principe de l'économicité.  

Cela étant, il appartiendra au défendeur de prendre à sa charge également une partie 
des frais d'expertise, la demande étant partiellement admise. 

19.3 En l'occurrence, SANTÉSUISSE obtient 31% de ses conclusions. Par 
conséquent, les frais du tribunal de CHF 4'200.- et de l'expertise de CHF 15'855.75, 
ainsi qu'un émolument de justice de CHF 3'000.-, soit un total de CHF 23'055.75 
seront mis à raison de 69% à la charge de SANTÉSUISSE et de 31% du défendeur, 
soit respectivement CHF 15'908.45 et CHF 7'147.30 en chiffres ronds.  

20. SANTÉSUISSE sera en outre condamnée à verser au défendeur une indemnité de 
CHF 2'000.- à titre de dépens, la demande n'étant que partiellement admise. 

 

 

 
 
 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES: 

Statuant 

À la forme : 

1. Déclare la demande recevable. 

Au fond : 

2. L'admet partiellement. 

3. Condamne le défendeur à verser à SANTÉSUISSE, à charge pour elle de les 
répartir entre les demanderesses, le montant de CHF 39'649.-.  

4. Met l'émolument de justice de CHF 3'000.- et les frais du Tribunal arbitral de 
CHF 4'200.-, ainsi que les frais d'expertise de CHF 15'855.75, à la charge de 
SANTÉSUISSE à raison de CHF 15'908.45 et à la charge du défendeur à raison de 
CHF 7'147.30. 

5. Condamne SANTÉSUISSE à verser au défendeur la somme de CHF 2'000.- à titre 
de participation à ses frais et dépens. 

6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 
17 juin 2005 (LTF) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 

 

 
La greffière 

 
 
 
 

Stefanie FELLER 

 La présidente suppléante 
 
 
 
 

Maya CRAMER 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le