# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 35dd7250-d291-5a89-af3e-6fc2b9c8ce69
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-06-19
**Language:** de
**Title:** Abstellen auf Gerichtsgutachten bei zwei sich widersprechenden Parteigutachten; teilweise Gutheissung.
**Docket/Reference:** KK.2016.00030
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2016.00030.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2016.00030
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil vom 19. Juni 2017
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwältin Corinne Schoch
Advokaturbüro Kernstrasse
Kernstrasse 8/10, Postfach 9814, 8036 Zürich
gegen
Y.___
Beklagte
vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer
Anwaltsbüro
Lettenmattstrasse 12, 8903 Birmensdorf ZH
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___, geboren 1961, war seit April 1992 als Mitarbeiter im
Aussendienst bei der
Y.___
angestellt (Urk. 2/2/2-2a). Im Rahmen einer kollek
tiven Krankentaggeldversicherung war er bei der
Y.___
versichert (Urk. 2/10/1).
Am 15. März 2012 wurde der
Y.___
eine seit dem 9. März 2012 bestehen
d
e Erwerbsunfähigkeit des Versicherten gemeldet. Die Y.___ richtete Taggeld
leistungen aus, die sie gestützt auf das von ihr eingeholte bidisziplinäre Gut
achten von Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt für Neurologie, Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie, und Dr. med. B.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, (nachfolgend: B.___/Z.___), vom 8. Juni 2012 (Urk. 2/10/M8-9) per 25. Mai 2012 ein
stellte (Urk. 2/10/K13, Urk. 2/10/3).
1.2
Am 6. Oktober (Poststempel vom 12. November) 2013 erhob der Versicherte Klage gegen die Y.___ mit dem Antrag, diese sei zu verpflichten, ihm Taggelder in der Höhe von Fr. 135'704.40 zuzüglich Verzugszins von 5 % seit Fälligkeit zu bezahlen (Urk. 2/1). Mit der Klage reichte er das von ihm in Auftrag gegebene psychiatrische Gutachten von Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, und med. pract. D.___,
Assistenzärztin, (nachfolgend:
D.___
/
C.___
), vom 7. Dezember
2012 (Urk. 2/2/
8a) ein. Das hiesige Gericht wies die Klage mit Entscheid vom 28. September 2015 ab (Urk. 2/28).
2.
Das Bundesgericht hob den kantonalen Entscheid mit Urteil vom 24. Mai 2
016 auf, soweit er den Rentenanspruch betraf, und wies die Sache zur Ergänzung des Sachverhalts und zu neuer Entscheidung an das hiesige Gericht zurück (Urk. 1 Dispositiv-Ziff. 1 S. 8).
Das hiesige Gericht holte in der Folge ein Gutachten ein, das von Dr. med.
E.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, am 23. Febru
ar
2017 erstattet wurde (Urk. 8). Die Parteien nahmen hierzu am 17. März 2017 (Urk. 12) respektive 27. März 2017 (Urk. 13) Stellung. Die Stel
lung
nahmen wurden den Parteien am 29. März 2017 gegenseitig zur Kennt
nis gebracht (Urk. 15).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders
bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu be
we
i
sen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruc
h geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungswiese rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des
Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestrei
tet
.
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversiche
rungs
recht die anspruchsbegründenden Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.1 und 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 946 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]).
1.2
Wie alle Beweismittel unterliegen auch Gutachten der freien richterlichen Beweiswürdigung. Kriterien der Beweiswürdigung bilden die Vollständigkeit,
die Nachvollziehbarkeit und die Schlüssigkeit des Gutachtens. Das Gericht ha
t zu prüfen, ob das Gutachten alle Fragen beantwortet, sich auf den zu
tref
fenden Sachverhalt stützt und den Befund ausreichend begründet. In Sach
fragen weicht der Richter jedoch nur aus triftigen Gründen von einer gericht
lichen Expertise ab. Die Beweiswürdigung und die Beantwortung der sich stellenden Rechtsfragen ist Aufgabe des Richters. Dieser hat zu prüfen, ob sich aufgrund der übrigen Beweismittel und der Vorbringen der Parteien ernsthafte Einwände gegen die Schlüssigkeit der gutachterlichen Darlegung
en aufdrängen. Erscheint ihm die Schlüssigkeit eines Gutachtens in wesent
lichen Punkten zweifelhaft, hat er nötigenfalls ergänzende Beweise zur Klä
rung dieser Zweifel zu erheben. Das Abstellen auf eine nicht schlüssige Exper
tise bzw. der Verzicht auf die gebotenen zusätzlichen Beweiserheb
ungen kann gegen das Verbot willkürlicher Beweiswürdigung (
Art.
9 BV) ver
stossen
(BGE 133 II 384 E. 4.2.3 mit Hinweisen; Urteile des Bundesge
richts 5A_12
/2009 vom 2
5.
März
2009 E.
6.1
und 4A_327/2009 vom 13. Okto
ber 2009 E. 2.2
). Privatgutachten gelten als Bestandteil der Parteivorbringen (BGE 132 III 83 E. 3.4 S. 87 f.; vgl. auch BGE 127 I 73 E. 3f/bb S. 82 f.
, BGE 141 III 433
).
1.3
Laut Art. B2.1 Abs. 2 der Allgemeinen Bedingungen (AGB) der Beklagten, Ausgabe 2007 (Urk. 2/10/2), liegt eine vorübergehende Erwerbsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person infolge einer Krankheit mindestens zu 25 % ausserstande ist, ihre berufliche Tätigkeit im versicherten Betrieb auszuüben. Ein Taggeld wird bezahlt während der im Vertrag aufgeführten Leistungs
dauer, längstens jedoch bis zum erreichen des AHV-Pensionsalters (Art. C1.1 Abs. 1 AGB). Das Taggeld wird für jeden Tag einer ärztlich festgestellten, vorübergehenden Erwerbsunfähigkeit gemäss Art. B2.1 gewährt und bemisst sich nach dem Grad der Erwerbsunfähigkeit (Art. C1.1 Abs. 3).
2.
2.1
Das Bundesgericht erwog im Urteil vom 24. Mai 2016 (Urk. 1), das hiesige Gericht habe verkannt, dass ein Privatgutachten nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung kein Beweismittel i.S.v. Art. 168 Abs. 1 ZPO darstelle. Werde eine Tatsachenbehauptung einer Partei von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermöchten Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als Parteibehauptungen vermögen sie allenfalls zusammen mit - durch Beweismittel nachgewiesenen - Indizien den Beweis zu erbringen. Würden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürften sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden.
Das hiesige Gericht habe diese Grundsätze verkannt, indem sie die beiden Privatgutachten B.___/Z.___ und D.___/C.___ wie Beweismittel gewürdigt und schliesslich gestützt auf das Privatgutachten B.___/Z.___ zum Schluss gekommen sei, die Beklagte habe (sogar) den Beweis des Gegen
teils erbracht, wonach der Kläger ab dem 24. Mai 2012 voll arbeitsfähig gewesen sei. Wohl habe es sich neben dem Privatgutachten B.___/Z.___ auch auf die Indizien der Ferienreisen, der sportlichen Aktivität des Klägers und auf die fehlende Verschreibung von Psychopharmaka gestützt. Es habe indessen offengelassen, ob diese Reisen - wie vom Kläger geltend gemacht - auf ärztlichen Rat hin durchgeführt worden seien. Gemäss seinen Fest
stellungen hätten med. pract. D.___ und Dr. C.___ auch in Bezug auf die sportliche Aktivität auf deren therapeutische Wirkung hingewiesen. Auf die Abgabe von Psychopharmaka sei nach Angaben des Klägers wegen seines Magengeschwürs verzichtet worden. Dass der Kläger an einem schweren Magengeschwür gelitten habe, lasse sich auch den Feststellungen des hiesigen Gerichts entnehmen.
Die drei genannten unbestrittenen Tatsachen (Reisen nach Spanien, sport
liche Aktivität, keine Psychopharmaka) seien vor diesem Hintergrund offen
sichtlich ungenügend, um als alleinige Indizien zusammen mit den Parteibe
hauptungen (Privatgutachten B.___/Z.___) den Beweis des Gegenteils zu erbringen, wonach der Kläger ab dem 24. Mai 2012 voll arbeitsfähig gewesen sei. Das hiesige Gericht hätte bei dieser ungenügenden Beweislage und ange
sichts der substanziierten Behauptungen (namentlich Privatgutachten
D.___
/
C.___) und Bestreitungen (Privatgutachten B.___/Z.___) nicht auf die Ein
holung eines gerichtlichen Gutachtens verzichten dürfen (E. 2.5).
2.2
Der Kläger stellte sich nach Eingang des Gerichtsgutachtens auf den Stand
punkt (Urk. 13), Dr. E.___ gehe von der Annahme aus, der Kläger habe die Arbeitstätigkeit ab April 2013 bei der F.___ zu 100 % aufgenommen und sei zu jenem Zeitpunkt wieder 100 % arbeitsfähig gewe
sen. Sie empfehle deshalb, von Dezember 2012 bis Ende März 2013 von einer kontinuierlichen Zunahme der Arbeitsfähigkeit bis 100 % auszugehen, wobei sie aber darauf hinweise, dass eine Beurteilung betreffend diese Zeitperiode im Rückblick schwierig sei. Demgegenüber lägen ärztliche Atteste des behan
delnden Psychiaters für diese Zeitperiode bei den Akten, die belegten, dass sich die eingeschränkte Gesundheit des Klägers bis Ende März 2013 nur sehr langsam verbessert habe. Noch im Januar 2013 sei er gemäss seiner Erinne
rung nicht arbeitsfähig gewesen. Im Weiteren entspreche die Annahme der Gutachterin, er sei seit April 2013 zu 100 % arbeitsfähig gewesen, nicht den bei den Akten liegenden Eingaben und Belegen. Ziehe man die Umsatzzahlen von vergleichbaren Versicherungsaussendienstmitarbeitern hinzu, sei festzu
stellen, dass diese in kürzerer Zeit ein massgeblich höheres Einkommen hätten generieren können als er. Es sei vor diesem Hintergrund von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit bis Ende November 2012 und ab Dezember 2012 bis Ende März 2013 von einer kontinuierlichen Zunahme der Arbeits
fähigkeit bis auf 80 % auszugehen.
2.3
In ihrer Stellungnahme hielt die Beklagte fest (Urk. 12), Dr. E.___ stelle allein auf die Angaben des Klägers ab. Objektive Kriterien liessen sich im Gutachten keine finden (Ziff. 1 S. 1). Die Feststellung der Gutachterin, an
lässlich der bidisziplinären Begutachtung habe keine Konsensbesprechung statt
gefunden, sei aus näher dargelegten Gründen falsch (Ziff. 2 S. 1 f.). Dr. E.___ nehme eine rechtliche Würdigung der Parteigutachten vor, was für eine Medizinerin unzulässig sei (Ziff. 3 S. 2). Gemäss der beruflichen Anamnese habe sich das Arbeitsklima nach Ansicht des Klägers bereits ab
2010 negativ verändert, weshalb entgegen der Annahme der Gutachterin nich
t von einer überraschenden Kündigung ausgegangen werden könne (Ziff. 4 S. 2). Es gehe nicht an, dass Dr. E.___ die Befunderhebung der bidiszipli
nä
ren Gutachter kritisiere und nur auf das Gutachten D.___/C.___ abstelle. Selbst Dr. E.___ sei nicht in der Lage gewesen, eine Anamnese zu erfragen, weshalb sie sich auf die von D.___/C.___ erhobene gestützt habe (Ziff. 5 S. 2 f.).
3.
3.1
Am 23. Februar 2017 erstattete Dr. E.___ das vom Gericht in Auftrag gegebene psychiatrische Gutachten (Urk. 8). Sie fasste den versicherungs
medi
zinischen Zusammenhang aufgrund der ihr vorliegenden Akten, insbe
son
dere der medizinischen Berichte der behandelnden Ärzte und der Partei
gutachter sowie der Angaben des Klägers folgendermassen zusammen (S. 22):
Der Kläger sei im 2012 an einer Magenerkrankung erkrankt, die ab dem 9. März 2012 zur Krankschreibung durch den Hausarzt geführt habe. Am Vor
tag der Krankschreibung habe er von seinem Vorgesetzten die mündliche Eröffnung erhalten, dass man sich von ihm trennen wolle. Während sich die Magenerkrankung zurückgebildet habe, habe er ab dem 9. März 2012 eine psychische Erkrankung, die in engem inhaltlichen und zeitlichen Zusammen
hang zur Kündigungsandrohung und zur am 16. März 2012 schriftlich
erfolg
ten Kündigung gestanden habe. Am 1. April 2012 hätte er das zwanzig
jährige Dienstjubiläum gefeiert.
Es sei dem Kläger gemäss seinen eigenen Angaben in den ersten Wochen nach dem 8. März 2012 psychisch sehr schlecht gegangen. Er habe die Um
welt gar nicht richtig wahrgenommen, sondern habe unter Schock gestanden
und habe nur äusserlich funktioniert. Im Laufe von Wochen, sicher ab Anfang
April 2012, habe er eine tiefe Niedergestimmtheit, auch Suizidgendanken und vereinzelt aggressive Gefühle und Gedanken gegenüber seinem Vorgesetzten wahrgenommen. Insgesamt sei er weiter blockiert gewesen und habe es nicht fassen können, dass er nach so vielen Jahren vom Arbeitgeber fallen gelassen worden sei. Tagsüber habe er verbissen Fitness gemacht, um sich zu betäuben. Abends sei er zur Partnerin gegangen.
Er sei von seinem Hausarzt zum Psychiater überwiesen worden, welcher eine Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion diagnostiziert und ihn ab dem 16. April 2012 weiter zu 100 % krankgeschrieben habe. Weiter habe er ein „schweres Magengeschwür" erwähnt.
Auf Anraten seines Psychiaters habe der Kläger im Mai 2012 zwei kurze schon früher geplante Reisen nach Spanien unternommen, die dazu geführt hätten, dass er den ersten Termin für die in der Zwischenzeit seitens der Be
klagten in Auftrag gegebene Begutachtung nicht habe wahrnehmen können. Gestützt auf dieses Gutachten, worin eine leichte depressive Episode diag
nostiziert und die medizinische Grundlage für eine Arbeitsunfähigkeit vernei
nt worden seien, habe die Beklagte ihre Leistungen eingestellt.
Es seien gemäss Aussagen des Klägers trotz psychiatrischer Behandlung Monate
der Stagnation im Befinden gefolgt. Sein Befinden und seine Mög
lichkeiten der Beschäftigungen im Alltag seien im Vergleich zum April 2012 unverändert gewesen. Im Oktober/anfangs November habe eine vom Kläger in Auftrag gegebene Begutachtung stattgefunden, welche diagnostisch eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom und einer voll
stän
digen Arbeitsunfähigkeit ergeben habe.
3.2
In Würdigung der Parteigutachten kam Dr. E.___ zum Schluss, dass im Gut
achten B.___/Z.___ die Anamneseerhebung bezüglich Widersprüchen und
Oberflächlichkeit zu beanstanden und die Befunderhebung zu kritisieren seien
(S. 15 f.). Die psychiatrisch-diagnostische Beurteilung sei mindestens als frag
lich und auf jeden Fall als ungenau einzustufen (S. 16). Die ungenaue Vorgehensweise setze sich bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit fort, indem es erscheine, als hätte sich der Gutachter nicht mit der effektiven Tätigkeit eines Aussendienstmitarbeiters einer Versicherung auseinander
ge
setzt (S. 17). Insgesamt könne auf die psychiatrische Einschätzung im Gut
achten B.___/Z.___ nicht abgestützt werden (S. 17).
Das Gutachten D.___/C.___ sei bezüglich Anamnese und Befunderhebung sorgfältig und umfassend. Inhaltlich seien aufgrund der sorgfältigen gutach
terlichen Arbeit ein nachvollziehbares differenziertes Bild des Gesundheitszu
standes des Klägers sowie seiner Ressourcen und Schwächen ersichtlich (S. 18). Die Gutachter hätten unter Beizug des „Mini ICF APP" die Funktions
einschränkungen im angestammten Beruf in einem nachvollziehbaren Zu
sammenhang mit den Krankheitssymptomen der mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom gestellt (S. 20). Dass die Berufsausübung
im Aussendienst einer Versicherung bei den festgestellten Funktionsein
bu
ssen und den vertraglich festgehaltenen hohen Anforderungen an das Auf
treten und das Verhalten nicht möglich gewesen sei, sei nachvollziehbar (S. 21). Gesamthaft sei das Gutachten bezüglich Anamnese, Befundfest
stel
lung und Einschätzung der momentanen Arbeitsfähigkeit qualitativ genü
gend, sodass darauf abgestellt werden könne (S. 21).
3.3
Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr. E.___ aus (S. 23 f.), die Abgabe einer rück
wirkenden Einschätzung sei eine schwierige Aufgabe, wenn zuverlässige Echt
zeitdaten rar seien oder gar fehlten. Beim Kläger müsse erwogen werden, dass sich sein psychischer Gesundheitszustand zwischen Mai und Oktober/ November 2012 hätte verschlechtert haben können, so dass er im Zeitpunkt der ersten Begutachtung erst leicht depressiv gewesen, über den Sommer depressiver geworden und im Zeitpunkt der zweiten Begutachtung mittel
gradig depressiv gewesen sei. Ein derartiger, ungünstiger Krankheitsverlauf sei grundsätzlich denkbar und müsste angenommen werden, wenn das psy
chia
trische Teilgutachten vom 8. Juni 2012 aussagekräftig wäre.
Nachdem aber das psychiatrische Teilgutachten vom 8. Juni 2012 nicht aus
sagekräftig sei (vgl. oben E. 3.2) und zwischenzeitliche verwertbare medizi
nische Dokumente seitens des behandelnden Psychiaters die Sachlage nicht erhellten, müsse auf die Angaben des Klägers selber und dasjenige medi
zinische Dokument, das dem zu beurteilenden Zeitraum am nächsten liege, abgestützt werden.
Der Kläger gebe an, sein psychisches Befinden zwischen April 2012 und Ende November 2012 sei unverändert schlecht gewesen, also gleich schlecht wie im Zeitraum der gutachterlichen Exploration durch D.___/C.___ im Oktober/
November 2012. Somit habe zwischen dem 24. Mai 2012 bis zum 30. November 2012 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Arbeitsun
fähigkeit von 100 % als Aussendienstmitarbeiter einer Versicherungsge
sell
schaft vorgelegen.
Für den Zeitraum ab Anfang Dezember 2012 bis 31. März 2013 stünden, abgesehen von den Arbeitsunfähigkeitsattesten des behandelnden Psychia
ters, keine medizinischen Akten zur Verfügung. Über diesen Zeitraum sei bekannt, dass der Kläger ab Dezember 2012 vermehrt zu Aussenkontakten fähig gewesen sei und auf ein Stellenangebot eines Kollegen habe eintreten können. Im Januar (richtig: März, vgl. Urk. 14/2) 2013 habe er einen Arbeits
vertrag für eine 100%ige Tätigkeit als Aussendienstmitarbeiter beginnend ab 1. April 2013 unterzeichnen können und es sei ihm seitens der neuen Arbeit
geberin unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes eine Lohngarantie bis Ende 2014 gewährt worden. Der Kläger selber gebe an, sein Gesundheits
zus
tand habe sich zwischen Dezember 2012 und Ende März 2013 langsam verbessert. Im Zeitpunkt des Stellenantritts am 1. April 2013 habe er sich noch nicht zu 100 % gut gefühlt, dies sei erst ein paar Monate später der Fall gewesen. Damit erscheine es höchst unwahrscheinlich, dass die Arbeitsun
fähig
keit im Dezember noch bei 100 % gelegen habe. Eine detaillierte zeit
lich
e Rekonstruktion einzelner Genesungsschritte sei rückblickend unmög
lich. Als Annäherung an die Realität sei am ehesten ein linearer degressiver Verlauf der Arbeitsunfähigkeit zwischen Dezember 2012 und Ende März 2013 anzu
nehmen. Die noch geltend gemachte Beeinträchtigung des Befindens nach dem 1. April 2013 könne keiner Arbeitsunfähigkeit mehr zugeordnet werden, nachdem der Kläger 100 % an einer neuen Stelle gearbeitet habe. Die bald darauf beendete psychiatrische Behandlung stütze diese Einschätzung.
3.4
Zum Aktivitätsniveau des Klägers hielt Dr. E.___ fest, dieser habe bekannt
lich zwei kurze Flugreisen nach Spanien unternommen. Solche Reisen schlössen das Vorliegen einer mittelgradigen depressiven Episode mit somati
schem Syndrom nicht aus (S. 27).
Von den Reisen nach Spanien sei keine therapeutische Wirkung ausge
gangen. Die Empfehlung des behandelnden Psychiaters, die Reisen zu unter
nehmen, sei kritisch zu werten. Bei der Behandlung mittelgradig bis schwer
gradig depressiver Menschen seien Erholungsurlaube gar kontraindiziert, da dadurch eventuell noch vorhandene Strukturen wegfielen und die krank
heits
bedingt fehlende oder reduzierte Genussfähigkeit das Krankheitsgefühl noch verstärken könne. Es überrasche wenig, dass der Kläger von den Reisen subjektiv und objektiv nicht profitiert habe (S. 27).
Über den Alltag während der Krankheit habe der Kläger angegeben, dass er täglich Fitness gemacht habe. Die sportliche Aktivität habe ihm etwas an Struktur gegeben und habe ihm geholfen, negative Gefühle weniger zu spüren. Für einen ehemaligen Profisportler sei diese Art der Betätigung in
einem Zustand von psychischer Schwäche keineswegs überraschend: Er greife
auf ein hinterlegtes Verhaltensmuster zurück, das er internalisiert und wel
ches sich schon früher bewährt habe. Damit stehe die sportliche Aktivität beim Kläger nicht im Widerspruch zur psychiatrischen Diagnose (S. 27).
4.
4.1
Vorab ist darauf hinzuweisen, dass es sich beim Gutachten E.___ um ein Obergutachten handelt, das eingeholt worden ist, weil die Verfasser der beiden Parteigutachten unterschiedliche Schlüsse betreffend Diagnose und
Arbeitsfähigkeit gezogen haben. Die Gerichtsgutachterin wurde damit betraut
, sich über den Gesundheitszustand des Klägers in der Vergangenheit zu äussern, wobei der Kläger im Zeitpunkt der Auftragserteilung durch das Gericht wieder vollzeitlich einer Erwerbstätigkeit in der angestammten Tätig
keit nachging. Es ging somit vor allem darum, aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten die für die strittige Periode notwendigen Schlüsse zu ziehen. Darauf, dass eine nachträgliche Exploration psychopathologischer Befunde nicht möglich sei, wies Dr. E.___ in ihrem Gutachten ausdrücklich hin (S. 6).
Angesichts der gestellten Aufgabe kam Dr. E.___ nicht darum herum, die ihr gestellten Fragen in Würdigung der vorliegenden medizinischen Akten zu beantworten und die medizinischen Berichte gegeneinander abzuwägen. Dies hat sie getan und ist mit einlässlicher Begründung zum Schluss gekommen, dass das Gutachten B.___/Z.___ nicht und das Gutachten D.___/C.___ überzeuge (vgl. oben E. 3.2). Die Berichte und Atteste des behandelnden Psychiaters bezeichnete Dr. E.___ aus medizinischer Sicht als die Sachlage nicht erhellend (vgl. oben E. 3.3).
4.2
Dr. E.___ stellte fest, dass zwischen dem nicht aussagekräftigen Gutachten B.___/Z.___ vom 8. Juni 2012 und
dem Gutachten D.___/C.___ vom 7. Dezember 2012 keine verwertbaren medizinischen Akten vorlägen, die eine Objektivierung des Zustands des Klägers erlauben würden. Die vom behandelnden Arzt im Bericht vom 5. Juli 2012 erwähnte Zustands
ver
schlech
terung sei nicht substantiiert und seine Replik auf das psychiatrische Teilgutachten sei in hohem Masse unsachlich gehalten und ohne neue medi
zinische Aspekte (S. 23).
Ob im Zeitpunkt der Begutachtung
im Mai 2012
weitere Befunde als
die
von
Dr. B.___
erhoben
en
vorlagen, kann im Nachhinein nicht mehr festge
stellt werden. Allerdings zeigten die von
med. pract. D.___
erhobenen Be
funde ein halbes Jahr später ein anderes Bild und führten zur Diagnose einer mittelschweren depressiven Episode.
Für den Zeitraum zwischen den beiden Gutachten wägte Dr. E.___
zwischen zwei Möglichkeiten ab, nämlich dass
sich der Gesundheitszustand zwischen den beiden Begutachtungen ver
schlech
tert oder bereits im Zeitpunkt der erstmaligen Begutachtung eine mittel
schwere depressive Episode vorgelegen haben könnte
,
und kam zum Schluss, dass die letztere aufgrund der nachträglichen Aussagen des Klägers über sein Befinden im fraglichen Zeitpunkt die
überwiegend wahrscheinliche sei
.
Für die Zeit nach der zweiten Begutachtung stellte Dr. E.___ fest, dass keine medizinischen Akten mehr zur Verfügung stünden, abgesehen von den Arbeitsunfähigkeitsattesten durch den behandelnden Psychiater. Am 1. April 2013 habe der Kläger die Stelle als Aussendienstmitarbeiter zu einem Pensum von 100 % angetreten. Für diesen Zeitraum müsse auf die Angaben des Klägers abgestützt werden sowie auf die gelebte Realität, die sich mit den Angaben des Klägers deckten. Hieraus schloss sie, dass es unwahrscheinlich erscheine, dass der Kläger im Dezember 2012 noch zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei, sondern dass es überwiegend wahrscheinlich sei, dass er ab Dezember 2012 tiefprozentig arbeitsfähig gewesen sei und die Arbeitsfähig
keit schrittweise zugenommen habe bis sie schliesslich per 31. März 2013 bei 100 % gelegen habe. Eine detaillierte zeitliche Rekonstruktion der einzelnen Genesungsschritte erachtete sie rückwirkend als nicht möglich (vgl. E. 3.3).
4.3
Das Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit muss insbesondere von der Glaubhaftmachung („la simple vraisemblance"; „la semplice verosi
mi
glianza") abgegrenzt werden. Denn zum einen umschreibt „Glaubhaft
machen" oftmals das Beweismass, das im Rahmen von vorläufigen, zumeist mit Beweismittelbeschränkungen getroffenen Entscheiden, namentlich vor
sorg
li
chen Massnahmen, gilt. Zum anderen unterscheidet sich der jeweilen geforderte Grad an Wahrscheinlichkeit. Glaubhaft gemacht ist eine Tatsache
schon dann, wenn für deren Vorhandensein gewisse Elemente sprechen, selbst
wenn das Gericht noch mit der Möglichkeit rechnet, dass sie sich nicht ver
wirklicht haben könnte (vgl. BGE 120 II 393 E. 4c; 104 Ia 408 E. 4; 88 I 11 E. 5a). Demgegenüber sind die Anforderungen beim Beweismass der überwie
genden Wahrscheinlichkeit höher: Die Möglichkeit, dass es sich auch anders verhalten könnte, schliesst die überwiegende Wahrscheinlichkeit zwar nicht aus, darf aber für die betreffende Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen (BGE 130 III 321 E. 3.3).
4.4
4.4.1
Die Möglichkeit, dass beim Kläger im Zeitpunkt der erstmaligen Begut
ach
tung keine die Arbeitsfähigkeit beeinflussende Krankheit vorgelegen und sich der Gesundheitszustand danach bis zur zweiten Begutachtung derart ver
schlechtert hat, dass eine die Arbeitsfähigkeit vollständig einschränkende
mittelschwere depressive Episode zu diagnostizieren war, erachtete Dr.
E.___
als durchaus gegeben. Sie machte diese Möglichkeit jedoch abhängig von der Aussagekraft des Gutachtens B.___/Z.___, welche sie ihm indes absprach (Urk. 8 S. 17, S. 24). Mangels fehlender aussagekräftiger medizinischer Be
richte im strittigen Zeitraum vom 25. Mai bis 2. Oktober 2012 hielt Dr. E.___ dafür, auf die Angaben des Versicherten abzustellen, wonach sein psychisches Befinden zwischen April und Ende November 2012 unverändert schlecht gewesen sei, womit er mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im genannten Zeitraum zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei (S. 24).
In Übereinstimmung mit Dr. E.___ muss nunmehr und im Gegensatz zum Urteil vom 28. September 2015 (Urk. 2/28; KK.2013.00039) davon ausge
gangen werden, dass auf das Gutachten B.___/Z.___ nicht abgestellt wer
den kann, zumal die vom hiesigen Gericht berücksichtigten Indizien „Reisen nach Spanien“, „sportliche Aktivität“ und „keine Psychopharmaka“ die Ein
schätzung B.___/Z.___ nicht zu bekräftigen vermögen. So schliessen die Flugreisen im Mai 2012 nach Spanien gemäss überzeugender Einschätzung von Dr. E.___ die Annahme einer mittelgradigen depressiven Episode nicht
aus. Die Empfehlung des behandelnden Psychiaters, die Reisen wahrzu
neh
men
, sei dabei kritisch zu werten, zumal Erholungsurlaube bei der Behand
lung entsprechender depressiver Erkrankungen gar kontraindiziert seien, weshalb auch wenig überrasche, dass der Versicherte davon nicht profitiert habe (Urk. 8 S. 27). Die sportliche Aktivität stehe sodann nicht im Wider
spruch zur psychiatrischen Diagnose einer mittelgradigen depressiven Epi
sode,
da der Versicherte als ehemaliger Profisportler damit auf ein hinterlegtes Verhaltensmuster zurückgreife (S. 27). Das Nichtverschreiben von Psycho
pharmaka durch den behandelnden Psychiater aufgrund von Magenprob
le
men entbehre schliesslich gemäss der Einschätzung von Dr. E.___ (S. 19) jeglicher sachlicher Grundlage. Indes schlussfolgerte Dr. E.___ daraus nicht, dass die Nichteinnahme von Psychopharmaka auf einen geringen Leidens
druck des Versicherten und damit auf eine Arbeitsfähigkeit im genannten Zeitraum schliessen liessen.
Dass im Zeitraum vom 25. Mai bis 2. Oktober 2012 (am 3. Oktober 2012 fand die erste Begutachtung durch D.___/C.___ statt) keine aussagekräftigen, echtzeitlichen medizinischen Unterlagen vorliegen, kann dem Versicherten nicht zur Last gelegt werden, da er weder Einfluss auf die Qualität des Gut
achtens B.___/Z.___ noch auf die Berichte des behandelnden Psychiaters hatte. Entsprechend war es Dr. E.___ auch nicht möglich, gestützt auf die echtzeitlichen Dokumente eine Einschätzung des Gesundheitszustands und der Arbeitsfähigkeit vorzunehmen, weshalb in Übereinstimmung mit Dr. E.___ nunmehr auf die Einschätzung des Versicherten, wonach der Gesundheitszustand im besagten Zeitraum unverändert schlecht gewesen sei, in Verbindung mit dem Gutachten D.___/C.___ abzustellen ist. Es ist daher im Zeitraum vom 25. Mai bis zum 30. November 2012 von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit als Aussendienstmitarbeiter einer Versiche
rungs
gesellschaft auszugehen.
4.4.2
Anders sieht es für den Zeitraum ab der zweiten Begutachtung aus, obwohl auch dafür keine aussagekräftigen medizinischen Berichte vorliegen. Für diesen Zeitraum kann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausge
gangen werden, dass eine stetige Besserung des Gesundheitszustands stattge
funden hat und der Kläger spätestens im Zeitpunkt der Erwerbsaufnahme am 1. April 2013 wieder voll arbeitsfähig war, denn eine andere, auch wahr
schein
liche Möglichkeit wird von Dr. E.___ nicht in Betracht gezogen.
Insoweit der Kläger geltend machte, seine Genesung habe länger gedauert als von Dr. E.___ angenommen und er sei bei Stellenantritt am 1. April 2013 noch nicht voll leistungsfähig gewesen, kann er dies nicht belegen. Zwar erteilte ihm die neue Arbeitgeberin eine Einkommensgarantie bis 31. Dezem
ber 2015 (vgl. Urk. 2/16/4 = Urk. 14/1). Allerdings lassen die Zugeständnisse der Arbeitgeberin - selbst wenn sie dem Kläger aufgrund seiner subjektiv
wahrgenommenen Leistungsfähigkeit erteilt worden sein sollten - eine krank
heitsbedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nicht belegen. Ausserdem
war es dem Versicherten zumutbar, eine Tätigkeit anzunehmen, welche seinen
dannzumaligen Bedürfnissen entsprach (Art. B2. 1 Abs. 3 AVB). Soweit der Kläger auf die Arbeitsunfähigkeitsatteste seines behandelnden Psychiaters verweist, sind diese nicht aussagekräftig.
Wird somit von einer stetigen Steigerung der Arbeitsfähigkeit von 0 % auf 100 % während vier Monaten (letzte gutachterliche Untersuchung vom 7. November 2012/Arbeitsaufnahme am 1. April 2013) ausgegangen, ergibt dies eine Arbeitsunfähigkeit von 80 % ab Dezember 2012, eine solche von 60 % ab Januar 2013, eine solche von 40 % ab Februar 2013 und eine solche von 20 % ab März 2013.
4.5
Das Taggeld des Klägers beträgt bei einer 100%igen Erwerbsunfähigkeit Fr. 434.95 (vgl. Urk. 2/10/3), bei einer solchen von 80 % somit Fr. 347.95, bei einer solchen von 60 % Fr. 260.95 und bei einer solchen von 40 % Fr. 174.--. Bei einer Erwerbsunfähigkeit unter 25 % besteht kein Anspruch auf Taggelder (vgl. oben E. 1.3).
Damit hat der Kläger Anspruch auf 190 Taggelder von 100 % für die Periode vom 25. Mai bis 30. November 2012 im Betrag von 82'640.50, 31 Taggelder von 80 % für Dezember 2012 im Betrag von Fr. 10'786.45, 31 Taggelder von 60 % für Januar 2013 im Betrag von Fr. 8'089.45 und 28 Taggelder von 40 % für Februar 2013 im Betrag von Fr. 4'872.--. Dies ergibt einen Tag
geld
anspruch von insgesamt Fr. 106'388.40.
5.
5.1
Nach Art. 41 Abs. 1
des Gesetzes über den Versicherungsvertrag (
VVG
)
wird
die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen
(sogenannte Deliberationsfrist) von dem Zeitpunkt an gerechnet fällig, in dem
der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Auch im Bereich des Versicherungsrechts gerät der Versicherer nach herrschender Lehre erst mit der Mahnung in Ver
zug (Art. 102 Abs. 1 des Obligationenrechts
, OR
). Lehnt der Versicherer jedoch zu Unrecht seine Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mah
nung. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und die Deliberationsfrist wird überflüssig, wenn sie nicht schon abgelaufen ist (Nef in: Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungs
ver
trag [VVG], 2001, Art. 41 Rz 20).
5
.2
In den AVB der Beklagten wurden keine besonderen Bestimmungen zum Verzug
szins
bezüglich ihrer Leistungen aufgenommen. Es gelten somit die allgemeinen Regeln nach OR und VVG. Der Anspruch auf die Taggelder vom
25. Mai 2012 bis 28. Februar 2013
war fortlaufend entstanden. Die Beklagte hat die Zahlung weiterer Taggelder nach dem Vorliegen des
Gutachtens B.___/
Z.___ vom 8. Juni 2012 (Urk. 2/10/M9)
mit Schreiben vom
14. Juni 2012
definitiv abgelehnt (Urk.
2/10/K13
). Fälligkeit und Verzug traten somit ab dem 1
4. Juni 2012
ein. Der Lauf des Verzugs
zins
es von 5 % ist daher ab dem mittleren Verfallstag zwischen dem
25. Mai 2012
und
28. Februar 2013
,
mithin ab dem 11. Oktober 2012 geschuldet. [Verfallstagberechnung: Mai 7
Tage
, Juni 30 Tage, Juli/August je 31 Tage, September 30 Tage, Oktober 31 Tage, November 30 Tage, Dezember 31 Tage, Januar 31 Tage, Februar 28 Tage = 280 Tage/2 = 140 Tage.]
6.
Zusammenfassend ist die Beklagte in
teilweiser Gutheissung der Klage zu verpflichten, de
m Kläger
den Betrag von
Fr. 106'388.40
zuzüglich
Zins
von 5 % ab dem
11. Oktober 2012
zu bezahlen.
7.
7
.1
Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteient
schädi
gung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).
7
.2
Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegen
partei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO).
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über
die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), en
t
hält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbe
stim
m
ung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwalts
gebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Be
mess
ung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Ent
schädi
gungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
Der vertretene Kläger obsiegt im Umfang von rund vier Fünftel. Bei einem gerichtsüblichen Ansatz von Fr. 220.-- zuzüglich Mehrwertsteuer (MWSt) ist ihm
eine
um 1/5 gekürzte
Parteientschädigung von Fr.
3'12
0.-- (inkl. Baraus
lagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen
, worin die Aufwendungen im Ver
fah
ren KK.2013.00039 ebenfalls enthalten sind
.
Das Gericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Fr. 106'388.90
zuzüglich
Zins
von 5 % ab dem
11. Oktober 2012
zu bezahlen
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird
verpflichtet,
dem Kläger
eine Prozessentschädigung von
Fr.
3
'
120
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Corinne Schoch
-
Fürsprecher René W. Schleifer
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundes
gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher