# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ff28a47a-3a7b-5b07-bb6d-f33c95dc7b03
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2001-04-17
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2001 35.2000.25
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_35-2000-25_2001-04-17.html

## Full Text

RACCOMANDATA

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  35.2000.00025

   

  mm/sc

  	
  Lugano

  17 aprile 2001

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il
  Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente, 

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  

 

	
  redattore:

  	
  Maurizio Macchi

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 17 marzo 2000 di

 

	
   

  	
  __________, 
  

  rappr. da: avv. __________,  

  rappr. da: avv. __________,  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 15 dicembre 1999 emanata
  da

  
	
   

  	
  __________, 
  

  rappr. da: __________,  

   

  in materia di assicurazione contro gli
  infortuni

  

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   In data 14
ottobre 1964, __________ - all'epoca alle dipendenze dell'Impresa di
costruzioni __________ in qualità di muratore - è stato colpito al capo da un
masso, lamentando una commotio cerebri ed alcune
fratture craniche.

 

                                         Per tener
conto delle sequele del suddetto evento traumatico, l'__________ ha assegnato
al proprio assicurato una rendita d'invalidità dell'80% a contare dal 31
ottobre 1965, portata al 100% dal 1° gennaio 1967.

 

                                         __________
è deceduto il 9 giugno 1998.

 

                               1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti, l'Istituto assicuratore, con decisione formale 16 luglio
1999 (doc. _), ha negato agli eredi dell'assicurato il diritto ad una rendita
per superstiti, sostenendo che il decesso non sarebbe riconducibile ai postumi
dell'infortunio dell'ottobre 1964.

 

                                         A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto degli eredi (cfr.
doc. _), l'__________, in data 15 dicembre 1999, ha sostanzialmente confermato
il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

 

                               1.3.   Con
tempestivo ricorso 17 marzo 2000, __________, vedova dell'assicurato nonché
rappresentante dei di lui eredi, sempre patrocinata dall'avv. __________, ha
chiesto che l'__________ venga condannato a versarle una rendita per superstiti.

 

                                         Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:

 

" 
(…)

Si rileva in punto di diritto in ordine alla
sollevata questione meramente dottrinale dell'onere della prova, che è da
sempre pacifico l'incombenza in capo all'attore (qui ricorrente) offrire
elementi di fatto e di diritto a corredo dell'interesse meritevole di
protezione giuridica o che s'intende tutelato. È, nel caso in specie,
altrettanto doveroso - s'intende processualmente - che
la controparte fornisca elementi utili a confutare quanto ex adverso dedotto ed
eccepito. In verità, da un attenta lettura delle perizie di controparte emerge
la condivisione con l'allegata consulenza medica della ricorrente dell'assunto
principale ovvero dell'insufficienza renale derivante dall'uso di
antiepilettici (Luminal, Tegretol) senza dimostrare il contrario ma limitandosi
ad una mera dichiarazione di scienza. In realtà, mentre si afferma che è
corretta l'affermazione del dott. __________ che un antiepilettico può portare
ad una insufficienza renale (causa che ha portato all'exitus il povero ________
secondo la scheda di morte), sostenendo il nesso di causalità tra l'impiego di
farmaci antiepilettici e la morte, poi si frappone un'aggettivazione al
sostantivo della verità allorché il dott. __________ dice che trattasi di
processi cronici renali.

Non solo ma afferma, sempre il dott. __________a,
che l'aumento delle frazioni proteiche Alfa 2 e Beta (distoproteinemia) è un
fatto che indica un'affezione vescicale. Si aggiunge che, benché tale pratica
è, ad avviso del sottoscritto procuratore, abbondantemente istruita, parte
ricorrente si riserva di allegare ulteriore documentazione." (I).

 

                               1.4.   In risposta,
l'__________ ha chiesto, in via preliminare, di verificare se l'avv. __________
fosse autorizzato al patrocinio. Nel merito, l'Istituto assicuratore convenuto ha
postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

 

                               1.5.   In data 5
maggio 2000, l'avv. __________ ha comunicato a questa Corte, segnatamente,
d'aver assunto il patrocinio di __________ (cfr. V). 

 

                               1.6.   Con scritto 13 settembre 2000, l'__________ ha
dichiarato di rinunciare a quanto chiesto preliminarmente in sede di risposta
di causa (cfr. IX).

 

                               1.7.   Con
ordinanza 18 settembre 2000, il TCA ha ordinato una perizia medica a cura del
Prof. dott. __________, spec. FMH in medicina interna e nefrologia presso
l'Ospedale regionale __________ (cfr. X).

 

                               1.8.   In data 11
dicembre 2000, il Prof. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (XIV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (XV).

 

                               1.9.   L'__________
ha preso posizione il 22 dicembre 2000 (XVI).

                                         __________,
da parte sua, si è espressa il 27 dicembre 2000, producendo delle osservazioni
allestite, congiuntamente, dall'avv. __________ e dal dott. __________, già
medico curante del defunto __________ (cfr. XVII). 

 

                                         In data
15 gennaio 2001, la ricorrente ha versato agli atti dell'ulteriore
documentazione scientifica (cfr. XIX e allegati). 

 

                             1.10.   Lo scrivente
Tribunale ha provveduto a, nuovamente, interpellare il dottor __________,
chiedendogli di voler prendere posizione riguardo alle obiezioni sollevate
dalla ricorrente ed in merito alla documentazione da lei prodotta (XVIII e XX).

 

                             1.11.   Il
complemento peritale allestito dal dottor __________ è giunto al TCA in data 13
febbraio 2001 (XXI). 

                                         Alle
parti è stata concessa facoltà di esprimersi in merito (XXII).

 

                                         L'avv.
__________ ha trasmesso al Tribunale un rapporto stilato congiuntamente dai
dottori __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni, e
__________, nonché dei nuovi documenti scientifici (cfr. XXV e allegati).

 

                                         Il 7
marzo 2001, al TCA è ancora pervenuto un certificato, datato 5 marzo 2001, del
dottor __________, all'epoca medico curante di __________ (XXVII).

 

                             1.12.   Questa Corte
ha chiesto al Prof. __________ di volersi determinare in merito ai mezzi di
prova ulteriormente prodotti (cfr. XXVI e XXVIII), ciò che egli ha
effettivamente fatto il 23 marzo 2001 (cfr. XXIX). 

                                         Le parti
hanno avuto modo di formulare le loro osservazioni:
la ricorrente ha prodotto l'ennesimo rapporto del dottor __________ (doc. _)
nonché una perizia di parte allestita dal dottor __________, spec. in
nefrologia medica (doc. _).

 

                                         in
diritto

 

                               2.1.   L'oggetto
della vertenza è circoscritto alla questione di sapere se gli eredi del defunto
__________ hanno o meno diritto di percepire una rendita per superstiti
dall'assicuratore LAINF convenuto.

 

                               2.2.   A norma
dell'art. 28 LAINF, il coniuge superstite ed i figli hanno diritto a rendite
per i superstiti se l'assicurato muore in seguito ad infortunio. 

 

                               2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). 

 

                                         Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

 

                                         È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).

                                         Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).

 

                               2.4.   Nel caso di
specie, la questione della causalità è stata dibattuta e dal dottor __________
o, già medico curante di __________, e dai medici
interpellati dall'__________, i dottori __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica,
e __________, spec. FMH in chirurgia. 

 

                                         Da un lato, il dottor __________ ha manifestato
l'opinione secondo la quale l'affezione renale all'origine del decesso
dell'assicurato, sarebbe stata causata dai medicamenti necessari alla cura dei
postumi dell'evento traumatico del 1964, specificatamente dell'epilessia:

 

" 
… alla base dell'insufficienza renale che
avrebbe determinato iperazotemia aumento della cramitinemia,
carenza di depurazione di ogni scoria metabolica e quindi come uremico, a
fianco dell'anoressia che è sintomo nel nostro caso di un pregresso trauma
cranico grave, vi è stata la terapia usata per detto grave trauma
cranio-cerebrale con epilessia.

L'uso di fenobarbital e di carbamanzepine,
rispettivamente sotto il nome di Luminal e Tegretol, hanno determinato un tubulonefrite
interstiziale da condurre a morte con anoressia il povero __________.

E, d'altra parte, la cura del grave trauma cranio
cerebrale con epilessia è costituita da Luminal e Tegretol.

C'è tutta una bibliografia dalla quale si può
evincere quanto ho affermato, bibliografia scritta in inglese.

In un uomo di 59 anni che assumeva Tegretol (vedi
nicholis 1972) comparve una grave insufficienza renale. La biopsia renale
rivelò un danno con glomerunefrite tubulare interstiziale con infiltrazioni di
linfociti nei tuboli, edemi, cellule plasmatiche. In un uomo di 42 anni con
trauma cranico, somministrando carbamazepine (IMAI 1989) si manifestò una
disfunzione renale. Dopo un accurato esame la carbamenzepine si rivelò essere
l'agente causale dell'insufficienza renale. Per ulteriori conoscenze
scientifiche consultare DRUC ... reference "carbamanzepine". Come il Tegretol
anche il fenobarbital può dare tubulonefrosi. Infatti, il povero __________ non
aveva miglioramenti cospicui con l'uso di dette molecole, perché non venivano
praticate in modo adeguato, nel senso che la sintomatologia riferibile ad una
sindrome psicorganica con anoressia ed attacchi epilettici, non ebbe mai ad
attenuarsi al punto di avere un miglioramento lusinghiero, in quanto l'uso di
questi farmaci non era frequente a causa dei fenomeni morbosi che essi
comportano a livello del rene. È chiaro che l'impiego, anche se oculato, con
esame di laboratorio per evidenziare l'azotemia in creatininemia, il filtrato glomerulare
porta a lunga scadenza alla tossicità del rene, quindi all'insufficienza renale
fino alla morte.

C'è tutta una bibliografia che qui allego per
dimostrare la tossicità delle due molecole, fenobarbital e carbamanzepine.
Unitamente a detta sintomatologia aggiungasi anoressia che non è la risultante
nel nostro caso di un fenomeno di età avanzata ma l'esito certo di processi
morbosi ben determinati e precisi, senza incertezze. 

Allego, pertanto, la bibliografia scritta in
lingua inglese che può essere consultata dai colleghi della commissione medica
per i ricorsi in materia infortunistica.

Dal momento che vasta è la letteratura e la
casistica scientifica in questione, ritengo che secondo scienza e coscienza vi
è grande nesso di causalità tra forma morbosa infortunistica e l'exitus." (rapporto 12 agosto 1999 accluso al
doc. _). 

 

                                         Dall'altro,
la fondatezza della tesi difesa dal dottor __________ è stata messa in dubbio
dal dottor __________, prima, e dal dottor __________, poi.

                                         Il dottor
__________ al proposito ha rilevato:

 

" 
(…)

Dal punto di vista medico-assicurativo il nesso
causale tra i postumi infortunistici di competenza __________ e il decesso del
paziente sovvenuto il 9.6.1998 viene ritenuto essere solo possibile.

 

Questo sulla base delle seguente constatazioni:

 

-   un lasso di tempo di ben 34 anni tra l'evento infortunistico in
parola e il momento del decesso.

 

-   L'età di 76 anni al momento del decesso, addirittura superiore
della speranza di vita media della popolazione italiana (73,8 anni secondo i
dati statistici aggiornati al 1995). Vedi tabelle annesse.

 

-   L'anoressia, ritenuta un processo fisiologico presso le persone
anziane in relazione con un'alterazione della regolazione ormonale (per esempio
la colecistochinina) ed i fattori neurotrasmettitori (dinorfina, neuropeptide
Y, ossido nitrico, …) della sensazione di appetito. Morley (1) fa notare come
malgrado una prevalenza elevata, la malnutrizione proteica venga raramente
riconosciuta presso le persone anziane e ancora più raramente trattata in
maniera appropriata. Nel caso del signor __________ questo aspetto specifico
venne riconosciuto e il paziente sottoposto a delle infusioni di albumina. Gazewood
(2) puntualizza come la normale perdita di peso presso gli individui anziani
sia associata al declino funzionale e alla mortalità. Tra le altre cause di
anoressia Olsen-Noll (3) cita la mancanza di igiene orale e dentaria,
l'intolleranza a determinati alimenti, le restrizioni dietarie, i disturbi
gastrointestinali e metabolici, i disturbi cario-polmonari, la presenza di
infezioni e neoplasmi, rispettivamente l'uso di determinati medicamenti. La
lista chiaramente non è esaustiva.

 

-   L'insufficienza renale: Samiy (4) osserva come con l'avanzamento
dell'età anche in assenza di qualsiasi disturbo possano venire riscontrate
delle alterazioni significative della struttura renale e un declino graduale
della sua funzione.

                                                                           Meyer
(5) cita la riduzione del volume renale, l'aumento della sclerosi-glomerale, i
cambiamenti delle arteriole vascolari, una diminuzione del flusso sanguineo
renale, una diminuzione del tasso di filtrazione flomerolare, un'alterazione
della funzione tubolare renale così come un'alterazione della funzione endocrenologica
renale. Menzies (6) osserva che malgrado il fatto che delle disfunzioni renali possano
apparire a qualsiasi età, la loro prevalenza e severità risulta essere molto
più importante presso le persone anziane. In relazione con i cambiamenti del
sistema renina-aldosterone presso le persone anziane Euans (7) solleva in
particolare la problematica del mantenimento dell'omeostasi e più
specificatamente della bilancia sodio-potassio, Gomez Campdera (8) quantifica
in 66% il numero di pazienti di età superiore ai 65 anni che hanno dovuto
iniziare una dialisi renale a causa di nefropatie diabetiche, rispettivamente
vascolari.

                                                                           Tra
queste ultime vengono più specificatamente citate le nefrosclerosi, le
nefropatie arteromatose e le occlusioni acute delle arterie renali, piuttosto
bilaterali.

 

-   Diverse ulteriori affezioni morbose tra cui uno stato dopo gastrectomia-sbutotale
con ripercussione significativa sul processo di digestione ed assorbimento
(vedi proteine, vitamina D, …).

 

-   Presenza di un terreno che permette lo sviluppo di affezioni
neoplasiche (vedi calcinoma-gastrico), …

 

-   la natura di per se stessa non evolutiva delle lesioni
traumatiche cerebrali (ben diverse per esempio rispetto ai postumi
articolari)." 

(doc. _)

 

                                         Il dottor
__________ si è invece così espresso:

 

" 
(…)

Der Hinweis auf die lange Zeitdauer (34
Jahre) zwischen Unfall ist absolut perti­nent. Es handelt sich allerdings nicht
um einen Beweis sondern um ein Indiz. Glei­ches muss bezüglich Lebenserwartung
gesagt werden. Der Patient hat sicher seine Lebenserwartung erfüllt. Da es sich
bei der Lebenserwartungen um Gauss'sche Kurven handelt, könnte man natürlich
postulieren, dass er am Kurvenende situiert sein könnte (Ober 80 Jahre). Was
das Magencarzinom anbelangt, so kann man 14 Jahre nach Operation und
entsprechenden Kontrollen davon ausgehen, dass das Carzinom geheilt ist. Die Magenresektion
an und für sich führt nicht zu einer Malabsorption von Proteinen oder
Kohlenhydrate. Die einzige mögliche Komplikation ist ein Vitamin‑Bl2‑Mangel,
was aber im vorliegenden Falle offensichtlich kontrolliert wurde.

 

Einleitend habe ich die Möglichkeiten der
Bezeichnung der Anorexie aufgezählt. Ich glaube kaum, dass es sich um eine Anorexia
nervosa gehandelt hat. Dies ist eine bei jungen Frauen häufig vorkommende
Erkrankung. Wie Herr Dr. __________ beschreibt, muss es sich am ehesten um eine
senile Anorexie handeln oder wenn schon um eine psychogene Anorexie. Die seniele
Anorexie tritt im Alter auf, die psychogene An­orexie kann nach Schädel‑Hirn‑Traumen
auftreten. lm Alter ist das Hunger‑ und Dur­stempfinden herabgesetzt (im
Gegensatz zur Anorexia nervosa). Die Anorexia seni­lis tritt bei Depressionen
oder cerebro‑vaskulärer Insuffizienz auf. Wenn wir die Diagnoselisten
anlässlich der Hospitalisation 1996 und 1998 durchsehen, finden wir kardio‑vaskuläre
Diagnosen (Mitralinsuffizienz, Hypertonie, dilatierende Kar­diomyopathie).

 

Insgesamt kann ich aufgrund der Akten die Diagnose
einer Anorexie überhaupt nicht stellen, weil keine Angaben zu Grösse und
Gewicht zu finden sind. Während der bei­den Hospitalisationen wird die Diagnose
einer Anorexie auch nicht gestellt. Dem Hinweis von Dr.________, dass durch die
vermin­derte Zufuhr von Protein, Kohlenhydrate, Enzyme, Fett und foIglich
von Sauerstoff eine Enzephalopathie hervorgerufen hat, kann nicht gefolgt
werden. Die Sauerstoff­zufuhr ist einerseits abhängig vom Hämoglobingehalt,
welcher 1998 leicht ernied­rigt war. lm Weiteren wird die Sauerstoffversorgung
durch die Oxygenation in der Lunge bestimmt. Es liegen keine Blutgasanalysen
vor, weshalb dazu nichts ausgesagt werden kann. Ein Sauerstoffmangel kann auch
bei Herzfehlern auftreten (Rechts­-Links‑Shunt). Dies ist auch nicht
aktenkundig.

 

Eine organisch bedingte Anorexie kann sich
ausnahmsweise bei Hypophysen‑ und Diencephalon‑Verletzungen finden.
Diese ist dann mit anderen hormonellen Störungen (Sexualhormone,
Schilddrüsenhormone etc.) vergesellschaftet. Auch darüber haben wir keinen
Bericht.

 

Eine psychogene Anorexie, welche sekundär nach einem
Schädel ‑Hirn ‑Trauma auftreten kann, wäre sicher früher
aufgetreten.

 

Abschliessend hege ich gewisse Zweifel an der
Diagnose einer Anorexie, Weil offen­sichtlich andere Kollegen als Dr.
__________ diese Diagnose nicht
erwähnen. Auch wenn wir von einer Anorexie ausgehen, habe ich dargetan, dass es
sich weder um ei­ne nervöse noch um eine organische, noch um eine psychogene
Anorexie handelt, son­dern, wie Dr. __________ richtig erwähnt, um eine senile
Anorexie.

 

Bezüglich Niereninsuffizienz und Proteinurie kann
eine primäre Niereninsuffizienz zur malignen Hypertonie führen. Dies trifft im
vorliegenden Fall sicher nicht zu.

Es handelt sich um eine proteinverlierende sekundäre
Nephropathie. Diese kann bei primärer Hypertonie, bei Kardiomyopathie und/oder Klappenisuffizienz
auftreten.

Beim Patienten liegt ja eine myodilatative
Kardiopathie, eine Mitralinsuffizienz und eine Hypertonie vor. Der Hinweis von
Dr. __________, dass Anitepileptika zur Niereninsuffizienz führen können, ist
korrekt. Allerdings handelt es sich bei der eigenen Literatursuche und der von
Dr. __________ mir zur Verfügung gestellten Lite­ratur um Fälle von akutem
Nierenversagen. Bei der Internet‑Suche nach chronischer
Insuffizienz und Antiepileptika wird keine Literatur gefunden. In unserem
Falle handelt es sich, wie die Laborzusammenfassung zeigt, um eine chronische
Nieren­insuffizienz. Trotz Proteinverlust (ca. 2.5 g/1) waren die Proteinwerte
mit einer Ausnahme immer normal. lm Rahmen dieser normalen Werte waren die
Alpha2‑ und Beta-­Protein‑Fraktionen erhöht (Dysproteinämie), was
auf eine Gallenwegserkrankung oder eine Hyperlipoproteinämie hinweist.

 

Eine primäre Erkrankung der Niere (interstitielle
Nephritis, Glomerulonephritis) ist unwahrscheinlich. Ohne Biopsie kann die
Diagnose nicht gestellt werden. Bei beiden würde kein kausaler Zusammenahng zum
elittenen Schädel‑Hirn‑Trauma beste­hen.

 

Zusammenfassend kann weder bei der allfälligen
Anorexie noch bei der chronischen Niereninsuffizienz ein direkter oder auch
indirekter Zusammenhang zum erlittenen Schädel ‑Hirn ‑Trauma
gesehen werden. Der Patient leidet im Übrigen an kardio‑vasku­lären
Beschwerden, die seinen Exitus absolut erklären können." (doc. _)

 

                               2.5.   Allo scopo
di chiarire la summenzionata problematica di natura squisitamente medica, lo
scrivente TCA ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento
al Prof. dott. __________, spec. FMH in medicina interna e nefrologia nonché
Primario del servizio di medicina interna presso l'Ospedale regionale di
__________. 

 

                                         Va
immediatamente osservato che il perito giudiziario - per quanto qui d'interesse
- ha condiviso appieno la valutazione espressa
dagli specialisti consultati dall'assicuratore LAINF convenuto, nel senso che
il nesso di causalità naturale fra il decesso ed i postumi dell'infortunio
assicurato è stato considerato come tutt'al più possibile:

 

" 
Condivide il perito l'apprezzamento del
medico di circondario dell'agenzia __________ di __________ del 8.7.1999
(documento _)?

 

Condivido le conclusioni, nel senso che la
causalità può essere esclusa o ritenuta al limite tutt'al più possibile. Esistono in effetti diversi motivi, anche medici e non solo
fisiologici, che possono spiegare il decorso che ha preso la situazione del
signor __________. Come ho spiegato prima ci sono diverse cause per l'anoressia
del nostro paziente, in particolare l'uremia su insufficienza renale cronica
che ha portato il paziente alla morte."

(XIV, risposta al
quesito n. 4 di parte convenuta - la sottolineatura è del redattore).

 

" 
Condivide il perito l'apprezzamento del
Dottor __________ della Divisione medica dell'__________ di __________ del
8.7.1999 (documento _)?

 

Condivido le conclusioni; non sono invece molto d'accordo su
diversi esposti patofisiologici contenuti nel rapporto. Infatti, si pensa che
l'anoressia sia di tipo senile. Credo invece, come ho detto nella mia
interpretazione a pagina 6, che esistano presso il signor __________ diversi motivi, tutti indipendenti
dall'infortunio, che possono spiegare un'eventuale anoressia citata dal Dottor
__________. Inoltre anche per quanto riguarda l'interpretazione
dell'insufficienza renale, può benissimo essersi trattato di una "primäre Erkrankung
der Niere" come per esempio una glomerulonefrite primaria che ha portato a
un'insufficienza renale di tipo cronico. Anche una resezione gastrica del tipo Billroth
II come è stata eseguita al signor __________ può portare a delle complicazioni
di malassorbimento non solo della vitamina B12 ma anche di altre sostanze, con
una sindrome di malassorbimento completa o con una sindrome di Dumping, come in
effetti il signor __________ aveva presentato.

Sono tuttavia delle discordanze tra me e il
Dottor __________ su delle interpretazioni cliniche che sono completamente
indipendenti dall'infortunio. Pertanto la conclusione che l'infortunio sia
estraneo a un'influenza sulle diverse patologie del paziente è da accettare
come espresso sia dal Dottor __________ che dal Dottor __________. Il
Dottor __________ crede inoltre che la morte sia avvenuta per problemi
cardiovascolari, mentre mi sembra molto più probabile che la causa primaria del
decesso sia stata l'insufficienza renale con la conseguente uremia.

 

In altre parole non sono d'accordo con tutte
le interpretazioni date da parte del Dottor __________, sono tuttavia
pienamente d'accordo con le conclusioni che non esista "ein direkter oder auch
indirekter Zusammenhang zum erlittenen Schädel-Hirn Trauma."

(XIV, risposta al
quesito n. 5 di parte convenuta -la sottolineatura è del redattore).

 

                                         Il Prof.
__________ ha, dapprima, approfonditamente discusso
le cause che, nel 1998, portarono al decesso
dell'assicurato, e ciò alla luce della documentazione medica a sua
disposizione:

 

" 
__________ ha avuto il 14.10.1964 un grave
infortunio con una commotio e una contusione cerebrale su trauma cranico con
frattura dell'osso temporale e parietale sinistro. Non sono rimasti dei deficit
neurologici ma ugualmente una sindrome organica post-traumatica con delle crisi
accessuali di tipo assenze, che ha comportato una invalidità totale. Si è
notato un certo peggioramento all'inizio e in seguito la situazione si è
stabilizzata. Nel 1985 ha poi presentato un carcinoma gastrico che è stato
resecato secondo Billroth II con successo. Non sono state messe in evidenza
anche in seguito delle recidive. Per le crisi di tipo epilettico il paziente
avrebbe ricevuto, tuttavia in modo irregolare, del Luminal (nei certificati
solo una volta è stato citato il Luminal assieme a ricostituenti del sistema
nervoso) e del Tegretol. In un certo momento della sua vita ha probabilmente
presentato un'ipertensione arteriosa che, assieme a un vizio valvolare mitralico
moderato e aortico lieve delle valvole cardiache, ha portato ad una cardiomiopatia
dilatativa messa in evidenza in modo sicuro anche dal cardiologo tramite esami
clinici, elettrocardiografici e ecografici. Questa veniva trattata in modo
adeguato secondo le cognizioni del tempo, con digitale e diuretici. Circa
dall'inizio degli anni '90 il paziente avrebbe pure presentato un'insufficienza
renale moderatamente progressiva, che si è manifestata con un rialzo della creatinina
sierica, con la presenza di albuminuria che però è stata quantificata una sola
volta e si aggirava attorno a 2.5 g di perdita proteica nelle 24 ore, con una
microematuria al sedimento. La causa di questa insufficienza renale non è stata
valutata in modo approfondito, poiché non ho trovato risultati di esami sierologici
per la ricerca di una collagenosi e in particolare non è stata eseguita una
biopsia renale, per cui le possibilità rimangono molteplici. Tuttavia, oltre
chiaramente ad una diminuzione della funzionalità renale dovuta
all'invecchiamento, che tuttavia non spiega l'elevato grado d'insufficienza
renale presentato dal paziente, bisogna sicuramente tener presente la nefroangiosclerosi
dovuta a una ipertensione di cui soffriva e che spiega pure la cardiomiopatia.
In paziente con un certo grado di arteriosclerosi bisogna oggigiorno pure
pensare alla possibilità di emboli di colesterolo che sempre più frequentemente
provocano delle insufficienze renali poco sintomatiche. Vista l'entità della proteinuria
non si può escludere pure una glomerulopatia primaria cronica. Visto che non
c'è stata un'indagine più approfondita della nefropatia, questa non è nemmeno
stata trattata in modo causale (ev. terapia immunosoppressiva), se questo fosse
poi stato possibile, e pertanto è andata peggiorando, arrivando a valori di
insufficienza renale che si possono dire di tipo terminale. Questo significa
che senza una terapia di sostituzione la situazione era tale da non più essere
compatibile con la vita. In effetti non si è discusso di un'eventuale terapia
con dialisi, considerato forse anche lo stato generale del paziente e pertanto
il paziente è andato incontro ai problemi legati all'uremia e cioè una
ritenzione idrica che assieme al problema cardiaco ha portato a uno scompenso
cardiaco sinistro acuto, a una progressiva anemia e in seguito alla morte.

 

Per quanto riguarda l'anoressia di cui si parla
molto già a partire dal 1989 in forma lieve e esacerbata solo più tardi, credo
che esistano diversi motivi che la possano spiegare. Primariamente l'operazione
gastrica con una grossa resezione secondo Billroth II che ha provocato una
chiara Sindrome di Dumping, come si è potuto mettere in evidenza anche
all'esame del transito baritato. Questa situazione provoca già di per sé una
sensazione di malore a livello gastrico (… Abdominal discomfort and vomiting also
may occur …¹), con dimagrimento (… Weight loss is more common after partial gastric
resection - approximately 60 percent of patient - than …²) e sindrome di malassorbimento
(… The presence of a malabsorbtion syndrome has been documented frequently in patients
after subtotal gastrectomy …³) come almeno parzialmente era presente nel
paziente con diminuzione delle proteine totali e con anemia che ad un certo
momento presentava dei valori di volume eritrocitario aumentati come se ci
fosse mancanza di vitamina B12, abbastanza tipica in questi pazienti. Pure il
ferro ad un certo momento era diminuito. Inoltre a più riprese si è notata una stomite
cronica follicolare ipertrofica di grado severo, quindi un'infiammazione
gastrica che pure può avere portato a inappetenza e a nausea che si sono
aggiunte al malessere dovuto alla Sindrome di Dumping. Oltre a queste cause di
anoressia del tratto gastro-digerente vorrei far notare che i primi sintomi
dell'uremia sono l'anoressia, la nausea e il vomito, con in seguito di nuovo
delle gastriti e gastroenteriti. Non da ultimo
anche un'insufficienza cardiaca è conosciuta nei casi gravi per provocare la
cachessia cardiaca. Non vorrei anche dimenticare la terapia con digitale che,
seppur misurata la digossinemia con dei valori ancora nei limiti di norma,
riflettono quasi sempre sul tratto digestivo con nausea e vomito (Anorexia,
nausea and vomiting are among the earliest evidences of digitalis overdosage
…). Pertanto parlerei di una anoressia plurifattoriale, sicuramente non in
relazione con il trauma cranico del 1964." (XIV, p. 5s.). 

 

                                         Sintetizzando l'apprezzamento che precede, l'esperto
designato dal TCA ha affermato che la causa di morte è consistita in un'uremia
dovuta ad un'insufficienza renale cronica, probabilmente su nefroangiosclerosi
ipertensiva:

" 
Purtroppo non ho il certificato di morte
ufficiale ma dagli atti credo di poter dire che la causa di morte sia stata
l'uremia dovuta a un'insufficienza renale cronica, probabilmente su nefroangiosclerosi
ipertensiva. Come sempre l'ultimo fatto è un arresto cardiocircolatorio
dovuto in questo caso a fattori molteplici, tra cui le tossine accumulate, l'iperpotassiemia,
l'acidosi, eccetera."

(XIV, risposta al quesito n. 1 di parte
convenuta).

 

                                         Rispondendo
al quesito n. 2 di parte ricorrente, il Prof. __________ si è soffermato sulla
questione - centrale, nel caso di specie - riguardante gli effetti dei farmaci
antiepilettici sul funzionamento dei reni:

 

" 
Il Dottor __________ cita che il paziente
avrebbe assunto del Luminal e del Tegretol, cioè del Fenobarbitale e della Carbamazepina.
Questo è citato però soltanto in una lettera posteriore alla morte del paziente
(lettera alla __________ del 12.8.1999), dove si fanno dei riferimenti non
molto esatti tra quanto questi medicamenti possono causare e quanto in effetti
il paziente ha avuto.

Infatti anche la letteratura citata dal Dottor
__________ parla di un articolo del 1972 del Dottor Nicholise Yasin e riguarda
un'insufficienza renale acuta su nefrite tubulointerstiziale dopo trattamento
con Carbamazepina e pure della stessa malattia ha sofferto un bambino descritto
da Hogg nel 1981, che avrebbe preso delle Carbamazepina.

Il Dottor __________ afferma pure che "il
povero __________ non aveva miglioramenti cospicui con l'uso di dette molecole,
perché non venivano praticate in modo adeguato, nel senso che la sintomatologia
riferibile ad una sindrome psicorganica con anoressia ed attacchi epilettici,
non ebbe mai ad attenuarsi al punto di avere un miglioramento lusinghiero, in
quanto l'uso di questi farmaci non era frequente a causa dei fenomeni morbosi
che essi comportano a livello del rene".

Nei certificati invece inviati nel periodo in cui
il paziente era ancora in vita, solo una volta è citato il Luminal, il 23.6.1966.
Pertanto, ho qualche dubbio che il paziente abbia seguito una cura prolungata
con i due medicamenti incriminati (Fenobarbitale e Carbamazepina), non da
ultimo anche perché nelle cartelle cliniche dei diversi ricoveri questi
medicamenti non figurano mai nella terapia.

Ad ogni modo ho cercato possibili effetti
secondari legati ai reni dovuti a questi due farmaci.

 

 

a) Carbamazepina

 

L'informazione ufficiale che viene data con il
medicamento e approvata dall'Organizzazione intercantonale sul controllo dei
Medicamenti parla, per quanto riguarda i reni, nel seguente modo: "casi
isolati: nefrite interstiziale e insufficienza renale con anche segni di
disfunzione renale (per es.: albuminuria, ematuria, oliguria; uremia e azotemia
elevate), pollachiuria, ritenzione urinaria e disturbi
sessuali/impotenza".

 

In due testi classici di Nefrologia e cioè
"The Kidney" (Barry M. Brenner, Floyd C. Rector Jr.) e nel "Pathology
of the Kidney" (Heptinstall's - JC Jennette, JL Olson, MM Schwatz, FG
Silva) non vengono citati effetti secondari a livello renale.

 

La ricerca in Medline a partire dal 1988 fa
notare alcuni casi isolati. Eijgenraam JW e altri descrivono il caso di un
paziente che sviluppa una nefrite tubulointerstiziale dopo terapia con Carbamazepine
e che migliora dopo sospensione del medicamento e aggiunta di Cortisone. Essi
dicono che la "tubulointerstitial nephritis is a rare side-effect of Carbamazepine
of wich only a few cases have been described".

Pure __________ e Fournier hanno descritto un
paziente con insufficienza renale acuta durante trattamento con Carbamazepina
dovuto molto probabilmente a nefrite interstiziale acuta di origine immunoallergica
con buona ripresa della funzionalità renale dopo sospensione del medicamento. 

Imai e altri hanno pure presentato un paziente
che con Carbamazepina ha sviluppato una reazione allergica sul torace seguita
da insufficienza renale acuta, leucocitosi e eosinofilia. La biopsia renale ha
poi mostrato una angite granulomatosa necrotizzante con miglioramento dopo
sospensione di tutti i medicamenti. 

Ci sono altri casi isolati che riguardano
l'insufficienza acuta o addirittura la Sindrome epato-renale, che sono
situazioni non paragonabili alla malattia renale che ha colpito il paziente che
ci interessa.

È interessante notare anche l'articolo di Korinthenberg,
che misura dei parametri tubulari in pazienti che ricevono diversi medicamenti
antiepilettici e in generale dice "patients on anti-epileptic treatment drug
levels may demonstrate minor signs of tubular dysfunction. These are probably insignificant
from a clinical standpoint, but they should be considered in drug
overdose". In altre parole, dice che esistono lievi difetti tubulari in
pazienti che ricevono antiepilettici in dose terapeutica. Queste alterazioni
sono probabilmente insignificanti dal punto di vista clinico ma devono essere
considerate qualora ci sia un'intossicazione.

 

Per quanto riguarda la Carbamazepina si può
pertanto dire che esistono rari casi di nefriti tubulo-interstiziali acute
sulla base di un evento immunoallergico, con manifestazione acuta e grave, ma
con una pronta risposta alla sospensione del medicamento.

 

 

b) Fenobarbitale

 

Nel prospetto ufficiale per il medicamento non
sono citati effetti secondari sui reni e nemmeno nel testo "The Kidney"
o "Pathology of the Kidney".

Ho rivisto la letteratura nel Medline dal 1988 al
2000, nessun caso di effetto secondario del Fenobarbitale sul rene viene
menzionato.

 

 

Pertanto si può affermare che il Fenobarbitale
non produce lesioni anatomiche del tessuto renale, mentre per la Carbamazepina
sono conosciute delle nefriti interstiziali acute che possono manifestarsi già
circa dopo 2 mesi dall'inizio della terapia e che hanno una buona prognosi se
il medicamento viene sospeso. In ogni caso, si tratta di casi rari poiché solo
4-5 casi sono pubblicati dal 1998 al 2000 e nei testi classici questo fatto non
viene menzionato." (XIV, p. 10ss.). 

 

                                         Il perito
giudiziario ha, quindi, giudicato semplicemente possibile, se non addirittura
inesistente, il rapporto di causalità fra il decesso dell'assicurato ed i
postumi dell'infortunio 10 ottobre 1964 (segnatamente, la terapia
anti-epilettica), ciò che non basta per fondare l'obbligo contributivo
dell'assicuratore LAINF convenuto (cfr. consid. 2.3.):

 

" 
La relazione con l'infortunio è tutt'al più
solo possibile, propenderei addirittura per dire che è per nulla possibile. Infatti eventuali problemi di ossigenazione insufficiente di cui
si diceva in una lettera del Dottor __________ non sono pertinenti con questa
situazione e il legame tra la terapia anti-epilettica e la malattia renale di
cui ha sofferto il paziente è veramente poco probabile; infatti solo la Carbamazepina
potrebbe fare in rari casi una nefrite interstiziale acuta che però non
corrisponde al quadro clinico che il paziente ha presentato. Resta pure ancora
il dubbio a sapere quali medicamenti epilettici ha realmente preso il paziente,
per quanto tempo e in quali dosi."

(cfr. XIV, risposta al
quesito n. 2 di parte convenuta - la sottolineatura
è del redattore).

 

" 
La terapia con Fenobarbitale non è nefrotossica.

La terapia con Carbamazepina può, in casi rari,
provocare una nefrite interstiziale acuta che di solito si manifesta con un
rialzo repentino dell'urea, dell'azoto ureico e della creatinina, in altre
parole con una riduzione veloce e improvvisa della funzionalità renale. Questo
si manifesta pure con un aumento degli eosinofili nel sangue e nel sedimento
urinario e con una proteinuria di solito di lieve entità. Il quadro clinico del
paziente fa sospettare piuttosto un danno glomerulare e non tubulare,
considerata l'entità della proteinuria superiore ai 2 g nelle 24 ore. Anche
tutta l'evoluzione con una progredienza lenta fino all'insufficienza renale
terminale sull'arco di diversi anni non è il quadro di una nefrite tubulo-interstiziale.
Inoltre, come detto sopra, non posso capire dalle cartelle se il paziente ha in
realtà ingerito i due medicamenti citati, non si capisce per quanto tempo (se
veramente ha seguito la terapia), né in quale dosaggio. Sembra, da quanto afferma
il Dottor _______, che in ogni caso il dosaggio sia stato ridotto e che la
somministrazione non sia avvenuta in modo continuo.

Considerato quindi che la malattia renale del
Signor _______, anche se non è stata effettuata una biopsia, non corrisponde al
quadro clinico che viene citato come effetto secondario della Carbamazepina,
che gli effetti secondari sono d'altra parte molto rari riguardo questo farmaco
mentre l'epilessia resta pur sempre una malattia con una prevalenza abbastanza
alta (5-10‰) e che quindi gli effetti secondari dei medicamenti antiepilettici
dovrebbero essere ben conosciuti, devo affermare che la terapia proposta al
Signor ______ con Carbamazepina e Fenobarbitale non può aver causato quelle
alterazioni renali che sono state descritte e che lo hanno portato all'uremia e
alla morte." 

(XIV, risposta al
quesito n. 4 di parte ricorrente - la sottolineatura è del redattore). 

 

                               2.6.   In sede
d'osservazioni al referto peritale 5 dicembre 2000, __________ ha prodotto un memoriale redatto, congiuntamente, dal dottor
__________ e dall'avv. __________, i quali hanno essenzialmente ribadito la
tesi secondo la quale "… la causa di morte del povero __________ è stata
determinata dall'assunzione dei farmaci di cui, come scienza dimostra"
(cfr. XVIIbis). Successivamente, essa ha pure versato agli atti dell'abbondante
letteratura scientifica (cfr. doc. -), che, nelle sue intenzioni, avrebbe
dovuto dimostrare la natura (indirettamente) traumatica del decesso del suo
consorte. 

 

                                         Questa
Corte ha sottoposto al Prof. dottor __________ i summenzionati nuovi mezzi di
prova, chiedendogli di voler prendere posizione in merito. 

                                         Con il
complemento 7 febbraio 2001, l'esperto designato dal TCA ha così avuto modo di
confermare - non senza aver discusso in modo persuasivo, ad una ad una, le
obiezioni sollevate dal dottor __________ e dall'avv. __________ - il contenuto
della sua perizia. 

                                         Queste le
conclusioni a cui è finalmente pervenuto il Prof. __________, conclusioni che,
di fatto, sintetizzano i concetti diffusamente discussi nella prima parte del
complemento peritale: 

 

"1.    Dagli atti non si può capire con quali medicamenti
antiepilettici, per quanto tempo e con che dosaggio il Signor __________ sia
stato trattato. Anzi, i diversi certificati dove non si menzionano i
medicamenti, ma si citano altri medicamenti più banali, le cartelle cliniche e
ospedaliere dove mai è citato un antiepilettico, il fatto che nella
documentazione non esista mai una misurazione del tasso dei due antiepilettici,
un'affermazione stessa del dottor ________ ("… non aveva miglioramenti
cospicui con l'uso di dette molecole, perché non gli venivano praticate in modo
adeguato …"), che avevo già citato a pagina 10 della perizia, mi fa
pensare che la terapia antiepilettica sia stata iniziata dopo l'infortunio, ma
che in seguito sia stata sospesa, anche perché poco efficace.

 

2.   Si può dire che il Fenobarbitale praticamente non è nefrotossico.
In 30 anni sono infatti stati trovati due casi (dove la causalità è ancora da
dimostrare) di nefrite interstiziale acuta in pazienti che prendevano del Fenobarbitale.

  Per
la Carbamazepina invece esistono più citazioni di casi isolati dello stesso
tipo di effetto secondario, valutato ugualmente come raro. La nefrite
tubulo-interstiziale acuta non è la malattia che ritengo abbia avuto il Signor
__________ e cioè una glomerulopatia cronica. A parte l'entità diversa
(malattia interstiziale l'una e glomerulare l'altra), le nefriti secondarie
agli antiepilettici hanno quasi sempre avuto una regressione completa alla
sospensione del farmaco e/o all'aggiunta del Prednisone. La malattia del Signor
________ invece è peggiorata progressivamente come capita quasi sempre nelle glomerulopatie
primarie croniche. Pertanto, anche se avesse ricevuto i due farmaci, la malattia
renale di cui ha sofferto il Signor __________ non
potrebbe essere messa in relazione con l'uso degli antiepilettici.

 

3.
  Mi voglio permettere ancora una critica sull'approccio che i medici hanno
avuto con il Signor __________. La malattia renale, probabilmente una glomerulopatia
che ha afflitto il paziente per almeno 6 anni, non è stata indagata in modo
adeguato. Non ci si è preoccupati di cercare eventuali malattie immunologiche e
non si è pensato di eseguire una biopsia renale, che avrebbe dato la diagnosi
definitiva. Con una diagnosi si poteva eventualmente mettere in atto una
terapia causale che avrebbe anche potuto migliorare la funzionalità renale.
Inoltre in nessun posto si é parlato di una terapia sostitutiva nel momento in
cui la malattia ha raggiunto la fase terminale, cioè a mettere in pratica una
terapia con dialisi (peritoneale o emodialisi). È vero che in quel momento il
Signor __________ aveva più di 60 anni, ma oggigiorno, nei Paesi occidentali,
l'età cronologica non dovrebbe più essere una limitazione ad offrire una
risorsa terapeutica come la dialisi. Con una diagnosi chiara di una malattia
renale, una terapia conseguente e la possibilità di dialisi
non è escluso che il paziente potesse essere addirittura ancora in vita." (XXI, p. 5 s.). 

 

                                         Il dottor
__________ - questa volta unitamente al dottor  __________, spec. in medicina
legale e delle assicurazioni - ha ulteriormente ribadito il proprio dissenso
nei confronti della valutazione della fattispecie operata dal perito
giudiziario, chiedendo, finalmente, che il TCA abbia ad accogliere la pretesa ricorsuale
di __________:

 

" 
Per quanto attiene al punto 1 della relazione
del 07/02/2001 del Prof. __________ corre l'obbligo d'evidenziare che la
misurazione dei valori pressori sono state effettuate sia in ambulatorio da
parte del medico curante sia in ospedale quando il paziente __________ è stato
ricoverato.

Al punto 3, lo studio della documentazione dei
lavori scientifici che qui si allega si rileva che la CARBAMEZEPINA determina
sì un'insufficienza renale acuta, ma anche delle nefriti interstiziali ad
evoluzione cronica con successivo interessamento glomerulare, ed interessamento
possibile sui valori pressori con patologia cardiovascolare e successive
evoluzioni.

Inoltre, per quanto riguarda gli effetti
secondari (come riferisce il Prof. _______ che sono rari a molto rari) si
propone il lavoro effettuato da Csarty ed altri tratto dal capitolo MEYLER'S
DIDE EFFECTS OF DRUGS, 14th (2000), che dimostra la frequenza di lesioni renali
o di alterazioni della funzione renale significativa anche in pazienti con range
terapeutico nella norma, soprattutto in bambini, quindi soggetti sani con
assenza di patologie che possano influire sull'andamento del quadro clinico. A
tale uopo si allega il capitolo suddetto. Il Prof. _______ afferma che la
reversibilità delle tubulonefriti interstiziali acute si ottiene con la
sospensione dei medicamenti suddetti. Ma chi garantisce che detta
reversibilità, nel caso di specie sia verificata?

Quando, invece, dallo studio effettuato da Verutti
e altri (parlo del capitolo di cui sopra) si evidenzia che la Carbamezepina
determina a lungo termine un deterioramento della funzionalità tubulare e,
quindi, non implicita in detto deterioramento la reversibilità della funzione
renale. Per quanto attiene alla specificità della lesione renale a livello di
tubuli o glomerulo, sarebbe stato necessario procedere a rilievo istologico,
che avrebbe messo in evidenza certamente una sofferenza tubulare tossica.

La proteinuria intorno ai 2.5 grammi nelle 24 ore
(continua il Prof. __________) è espressione di malattia glomerulare primaria.
Detta proteinuria non è sicuramente di pertinenza delle malattie glomerulare
primaria ma è anche espressione di glomerulonefrite cronica secondaria a detti
farmaci. 

Il rispetto che si ha per dovere deontologico e
anche perché il Prof. __________e, oltre ad essere certamente un insigne
medico, è quasi coetaneo del Dott. __________, induce a fare una considerazione
spontanea sull'incertezza che lo stesso Prof. __________ nutre circa la
somministrazione delle due molecole in questione da parte dei medici curanti
del povero __________. A tale proposito corre l'obbligo di affermare che a
causa della malattia post-traumatica dello ________ stesso, non ci si poteva esimere
dalla prescrizione di anticonvulsivanti. Perché in tale caso si dovrebbe
mettere in dubbio la diagnosi posta dai colleghi elvetici: frattura temporo-frontale
con epilessia post-traumatica, per cui lo __________ è stato riconosciuto dalla
__________ col 100% d'invalidità. E, allora, quale altro medicamento si sarebbe
dovuto impiegare sia in Svizzera, per detta patologia, che in Italia?" (doc. _). 

 

                                         In data 8
marzo 2001, il TCA ha ancora ricevuto un certificato del dottor __________, il
quale ha attestato che __________, suo paziente sin dal 1992, ha fatto uso di
medicamenti a base di carbamazepina e fenobarbital (cfr. doc. _).

 

                                         Alla luce
delle censure sollevate dai dottori __________ e __________, questa Corte ha
ritenuto necessario far capo, di nuovo, al Prof.
__________ (cfr. XXVI e XXVIII), il quale non ha potuto far altro che ribadire
la fondatezza della sua prima valutazione. Egli ha, in particolare, dichiarato
che la documentazione scientifica prodotta da __________, non solo non è
suscettibile di contraddire le sue conclusioni peritali, ma addirittura le
avvalora:

 

" 
… ho rivisto la nuova documentazione del 6.3 e
del 7.3.2001 che mi è stata inviata a proposito della perizia riguardo il
paziente sopraccitato. Nessun documento inviato contraddice quanto io ho
scritto o in particolare fa cambiare la mia posizione in merito.

 

1.                                                                            Ho
messo in dubbio la terapia antiepilettica istituita poiché non è praticamente
mai stata citata ed il Dottor __________ addirittura si era espresso sul fatto
che i medicamenti non venivano praticati al paziente in modo adeguato. D'altra
parte nelle cartelle non vengono mai citati i medicamenti antiepilettici e
nemmeno i tassi che di solito si usano per adattare la terapia. Ora mi viene
presentato un certificato del Dottor __________ che dice che il paziente ha
fatto uso di farmaci a base di Carbamazepina e Fenobarbitale. Non ho commenti
da aggiungere a questo certificato, a parte che non dice in che quantità, con
che tipo di controllo, da quando, fino a quando, se la dose è stata ridotta al
momento che l'insufficienza renale è intervenuta, sul perché non si è valutato
un cambiamento di farmaco nel momento in cui si è visto l'insorgere di
un'insufficienza renale o eventualmente ancora altro. Per me è un certificato
non preciso e insufficiente ai miei bisogni.

 

2.
  Mi viene sottoposta ora un'altra documentazione da parte di un altro medico,
il Dottor __________, che ha fatto una nuova ricerca in Medline e si è basato
anche sulla ditta __________ per ricevere documentazione riguardo ai farmaci
incriminati. Ora queste documentazioni che dovrebbero essere essenziali
riprendono unicamente quanto è già stato detto. Il lavoro di Csathy dimostra
che bambini che ricevono questi medicamenti possono avere delle alterazioni
della funzione tubulare (e quindi non glomerulare). Il lavoro di
__________ parla praticamente della stessa cosa e in più dice che il Fenobarbitale
non provoca cambiamenti significativi. Per quanto poi riguarda il capitolo del
libro Side effects of drugs per il sistema urinario, si dice che la
"Carbamazepine-inducet renal insufficiency has been described, but ist not
firmly documented". Si parla poi in effetti di due pazienti diabetici
che hanno avuto dei problemi renali e dove appunto con le proprie complicazioni
può essere un co-fattore.

 

Pertanto, per riassumere:

 

1.
  Non mi è ancora stato spiegato come sia stato trattato il paziente __________
con i farmaci antiepilettici, in particolare non so da quando a quando, con
quali dosi, con quali riduzioni di terapia al momento dell'insufficienza
renale, non so perché non si sono cambiati i medicamenti al momento
dell'apparizione di un danno renale e non so perché non si sono mai valutati i
tassi nel sangue che è l'approccio corretto. Ma questo non è così importante.

 

2.
  Da tutta la letteratura che abbiamo cercato, i diversi medici ormai coinvolti
ed io stesso e non da ultimo anche la Ditta produttrice dei medicamenti,
risulta che la Carbamazepina raramente può fare dei danni tubulari o
tubulo-interstiziali che di solito sono reversibili alla sospensione del
medicamento. Mai nessuno cita dei danni glomerulari. Per il Fenobarbitale
penso che si possa dire che non è nefrotossico perché in circa 30 anni abbiamo
trovato solo due casi dove forse il Fenobarbitale ha potuto di nuovo causare un
danno tubulare. Ma anche questo non è importante.

 

3.
  Punto chiave è che, ammesso che il Signor __________ abbia ricevuto per tutto
il tempo della sua vita dopo l'incidente i farmaci Carbamazepina e Fenobarbitale,
ammesso pure che abbia ricevuto i farmaci sempre nelle dosi adeguate e con dei
controlli fatti a regola d'arte e ammesso che la Carbamazepina, ma non il Fenobarbitale,
abbia potuto causare dei danni renali, bisogna accettare che il Signor
__________ ha avuto una malattia glomerulare cronica che l'ha portato
all'insufficienza renale terminale e alla morte e che questa malattia glomerulare
cronica non è l'entità clinica che viene descritta in tutte le pubblicazioni
che abbiamo trovato e che riguardano la Carbamazepina. In altre parole la Carbamazepina
raramente produce dei danni renali che però in ogni caso non sono quelli che
corrispondono alla malattia che ha colpito il Signor _______, che l'ha portato
all'insufficienza renale e poi alla morte.

                                                                         Se
mi si viene a dire adesso che bisognava procedere ad un prelievo istologico per
dimostrare l'esatta malattia renale, si ripete solo quanto ho detto io in
precedenza, cioè che una biopsia renale era assolutamente necessaria in questo
paziente, non tanto per determinare la causalità tra un eventuale medicamento e
la malattia e quindi una possibilità di ottenere poi un risarcimento da parte
di un'assicurazione, ma era indispensabile per poter porre una diagnosi chiara,
per poter poi curare il paziente e per offrirgli una miglior speranza di vita
di quanto non abbia avuto."
(XXIX). 

 

                                         In data 9
aprile 2001, questa Corte ha ancora ricevuto copia di una perizia di parte
allestita dal dottor __________, spec. in nefrologia medica e responsabile
della Divisione di nefrologia e dialisi dell'Ospedale "__________" di
__________. 

                                         In
sostanza, il medico privatamente consultato dalla ricorrente è pervenuto alla
conclusione che, citiamo: "… la glomerulopatia che ha condotto il Sig.
__________ alla uremia terminale e successivamente all'exitus possa
trovare una genesi farmacologica (carbamazepina)" (cfr. doc. _ - la
sottolineatura ed il grassetto sono del redattore). 

 

                               2.7.   In caso di
perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi
dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella
messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire
un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (RCC 1986, pag. 200 consid.
2a; DTF 107 V 174 consid. 3, 112 V 32ss.; STFA 6 luglio 1993 in re M. D.). 

                                         Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV
130).

                                         Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.

                                         Merita
tuttavia di essere sottolineato che il perito giudi­ziario - contrariamente al
perito di parte o allo speciali­sta che si esprime sotto un'altra veste - ha
uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato
giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice
penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (RCC 1986, pag.
201 consid. 2a).

                                         Per ciò
che concerne il valore probante di un rapporto medico é determinante il fatto
che lo stesso per i punti litigiosi sia completo, si basi su uno studio esteso,
prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato consegnato in
piena conoscenza dell’incarto, sia chiaro nell’esposizione delle relazioni
mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni dell’esperto
siano motivate (RAMI 1991 U133, pag. 311ss. consid. 1b).

 

                                         In
concreto, il rapporto peritale del Prof. dott. __________ - docente
universitario e specialista nella materia che qui interessa - non contiene
contraddizioni di sorta. 

                                         D'altro
canto, l'esperto designato dal TCA, con i complementi peritali 7 febbraio e 23
marzo 2001, ha saputo confutare in modo approfondito, chiaro e convincente le
critiche mossegli principalmente dal dottor __________, coadiuvato, di volta in volta, o dall'avv. __________ o dal
dottor __________. 

                                         Ciò
ritenuto - rilevato come il referto consegnato presenti tutti i requisiti posti
dalla giurisprudenza affinché possa essere dato, ad un apprezzamento medico,
piena forza probante (cfr. RAMI 1991 succitata) - questa Corte non può che far
proprie le conclusioni cui é giunto il dottor __________. 

                                         Del
resto, neppure la relazione peritale del dottor __________ può essere di soccorso all'insorgente,
siccome egli - come correttamente rilevato dall'avv. __________ (cfr. XXXII) -
si è espresso in termini di semplice possibilità (cfr. consid. 2.6. in fine),
ciò che, sulla scorta dei dettami giurisprudenziali evocati in precedenza, non
è sufficiente per impegnare la responsabilità dell'__________. 

 

                                         Concludendo,
nella misura in cui l'Istituto assicuratore convenuto ha negato agli eredi del
defunto __________ il diritto ad una rendita per superstiti, facendo difetto
una relazione di causalità naturale con l'infortunio 14 ottobre 1964 -
l'impugnata decisione su opposizione merita piena tutela in questa sede.

 

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   Il ricorso
é respinto.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                              

 

                                 3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti