# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 93a0f9fc-46e9-5a36-9178-9dc51ff97299
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-04-29
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 29.04.2015 A/2396/2014
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-2396-2014_2015-04-29.pdf

## Full Text

Siégeant : Juliana BALDÉ, Présidente; Rosa GAMBA et Olivier LÉVY, Juges 
assesseurs 

  

 
 

R E P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/2396/2014 ATAS/318/2015 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 29 avril 2015 

4ème Chambre 

 

En la cause 

Madame A______, domiciliée à AÏRE, représentée par 
PROTEKTA Assurance de protection juridique SA 

recourante 

 

contre 

ASSURA-BASIS SA, sis Z.i. En Budron A1, MONT-SUR-
LAUSANNE 

intimée 

 

 
 
 

 

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EN FAIT 

1. Madame A______ (ci-après l’assurée ou la recourante), née le ______ 1980, est 
assurée auprès de la caisse maladie Assura-Basis SA (ci-après Assura ou l’intimée) 
pour l’assurance obligatoire des soins, avec une franchise de CHF 300.- depuis le 
1er juillet 2007. Selon l’attestation d’assurance, l’assurée bénéficie en outre d’une 
assurance complémentaire des soins spéciaux élargie Complementa Maxi et de 
l’assurance complémentaire pour voyages et vacances Mondia.  

2. Le 23 septembre 2013, l’assurée a communiqué à Assura une facture établie par la 
polyclinique Saint Antoine de Padoue (ci-après : la polyclinique), à Lomé (Togo), 
d’un montant de XOF 1'124'030.- (francs CFA, soit CHF 2'105.-), pour une 
hospitalisation du 2 au 15 septembre 2013, examens de laboratoire et médicaments 
inclus. En annexe figure un rapport médical établi le 15 septembre 2013 par le 
docteur B______, médecin chef de la polyclinique, aux termes duquel l’assurée a 
été admise le 2 septembre 2013 pour fièvre, frisson, asthénie, vomissement, toux 
purulente, lipothymie et douleur thoracique. Elle présentait une pneumopathie 
infectieuse, un paludisme grave et une salmonellose digestive nécessitant une 
hospitalisation. L’évolution clinique a été marquée par la persistance de la fièvre 
jusqu’au douzième jour.  

3. Dans le questionnaire pour sinistres du 16 octobre 2013, l’assurée a indiqué qu’elle 
était arrivée au Togo le 27 août 2013 pour des vacances avec un retour prévu pour 
le 19 septembre 2013. Le 2 septembre 2013 elle a été hospitalisée en raison d’une 
fièvre, de frissons, de vomissements et de douleurs thoraciques. Le diagnostic posé 
par les médecins était paludisme et grave salmonellose. Elle a joint un certificat 
médical du 3 septembre 2013 établi par le docteur B______, attestant qu’elle était 
suivie dans le centre de santé et que son état nécessitait une hospitalisation de 
quatorze jours du 2 septembre au 15 septembre 2013, sous réserve de complications 
ultérieures. Figuraient également deux copies de quittances attestant d’un 
versement en espèce de XOF 1'104'030.- et XOF 20'000.- en date des 15 septembre, 
respectivement 2 septembre 2013.  

4. Par courrier du 28 octobre 2013, Assura a informé l’assurée qu’elle ne cachait pas 
son étonnement quant au montant prétendument versé en cash, tout en s’appuyant 
sur son expérience en matière de prestations internationales ainsi que sur les 
conditions économiques et sanitaires du Togo. Dans ces conditions, l’assurée était 
invitée à fournir la preuve formelle du règlement de la facture « hors reçus 
simples », le nom du médecin ou de l’hôpital consulté à son retour en Suisse pour le 
contrôle post-hospitalier et les résultats des examens de laboratoire. L’attention de 
l’assurée était attirée sur le fait qu’en droit des assurances sociales, « il existe un 
principe selon lequel le défaut de preuve va au détriment de la partie qui entendait 
tirer un droit du fait non prouvé ». 

5. Le 8 novembre 2013, l’assurée fait part à Assura de sa surprise, dès lors que si 
Assura avait vraiment l’expérience des prestations internationales et plus 

 
 
 

 

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particulièrement de celles du Togo, elle saurait que les soins médicaux de qualité y 
ont toujours été coûteux, d’où la nécessité de toujours avoir une assurance-voyage 
en cas de besoin. En outre, la condition sine qua non pour être admis dans un 
hôpital ou une clinique au Togo afin de bénéficier de soins adéquats est toujours 
d’avancer de l’argent cash. Pour le surplus, elle a fait valoir que si le reçu qu’elle a 
fait parvenir ne constitue pas pour Assura la preuve formelle du règlement de la 
facture de son traitement, elle n’en a pas d’autre. Par ailleurs, elle ne fixe ni les 
tarifs des soins ni les règlements de la polyclinique. Concernant les résultats des 
examens de laboratoire, elle explique avoir déjà envoyé à Assura l’original de la 
facture détaillée, le reçu du règlement de la facture, le rapport médical et un 
certificat médical. Ce justificatifs sont les mêmes que ceux qu’elle a l’habitude 
d’envoyer pour ses soins en Suisse. Elle a confirmé, comme il était déjà indiqué 
dans le questionnaire qu’elle avait rempli le 16 octobre 2013, qu’il n’y a pas eu de 
contrôle post-hospitalier en Suisse, mais à Lomé le jour de son départ. Enfin, elle a 
fait valoir qu’elle avait une assurance-voyages en règle et demandait de faire le 
nécessaire en vue d’un remboursement dans les plus brefs délais. 

6. Le 20 novembre 2013, Assura a persisté à réclamer à l’assurée des preuves 
formelles attestant que cette somme a réellement été portée en cash par ses soins et 
versée au centre hospitalier. Elle a mis en garde l’assurée sur le fait qu’en cas 
d’enquête nécessaire à des fins d’investigations, les frais administratifs engagés 
(pouvant s’élever à plusieurs centaines de francs) seraient mis à charge de la partie 
fautive. 

7. Par courrier recommandé du 22 novembre 2013, l’assurée a résilié son contrat 
d’assurance obligatoire des soins au 31 décembre 2013. Par l’intermédiaire de son 
mandataire, l’assurée a exigé d’Assura, par courrier du 18 décembre 2013, le 
remboursement des soins qui ont nécessité une hospitalisation en urgence au Togo.  

8. Le 23 décembre 2013, l’assurée a communiqué un extrait de son compte bancaire 
en Suisse, attestant un retrait de CHF 1'800,- le 26 août 2013 le jour de son départ 
pour le Togo. Un autre retrait de CHF 660.- a été effectué le 17 août 2013 en vue 
également de son voyage au Togo. 

9. Par courrier du 9 janvier 2014, Assura a maintenu son refus, émettant de sérieux 
doutes quant à la véracité des documents qui ont été transmis.  

10. Un échange de correspondance est intervenu entre le mandataire de l’assurée et 
Assura, à propos du retrait des sommes d’argent et d’un appel téléphonique effectué 
le 18 septembre 2013 au centre d’assistance à l’étranger, entre 8h00 et 10h00. 

11. Le 19 février 2014, l’assurée a communiqué à Assura copie d’un certificat médical 
établi par son médecin traitant, la doctoresse C______, généraliste FMH, en date du 
5 février 2014. La Dresse C______ confirme avoir eu connaissance des problèmes 
de santé de la patiente lors de son séjour au Togo en septembre 2013 quand elle l’a 
consultée en janvier 2014. Au vu du certificat médical établi par le Dr B______ et 
suite à l’entretien qu’elle a eu avec sa patiente, les diagnostics évoqués lui semblent 

 
 
 

 

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plausibles. Dans sa pratique, elle souhaite toujours revoir après traitement les 
patients ayant souffert d’une pneumopathie infectieuse. Il semble que le médecin de 
la clinique à Lomé ne lui a pas expliqué de manière suffisamment précise la 
nécessité de faire un suivi à son retour en Suisse. La patiente se sentant mieux n’a 
pas consulté. S’agissant de la crise de paludisme, la patiente a clairement signalé 
avoir fait des épisodes lorsqu’elle était petite ce qui rend inutile à son sens la 
recherche d’anticorps qui serait très vraisemblablement positive. Le médecin 
traitant constate par ailleurs que les examens facturés, qui comportent ceux 
nécessaires à établir un diagnostic de paludisme et de pneumopathie, ont été 
réalisés pendant son séjour à la polyclinique Saint Antoine de Padoue. 
Malheureusement, malgré plusieurs tentatives, la patiente n’a pas été en mesure de 
recevoir les rapports manquants (radiographies, résultats sanguins). Sa patiente se 
sent démunie ne pas pouvoir faire valoir ses droits, d’autant plus qu’elle aurait suivi 
les indications de l’assistance internationale concernant les documents à présenter. 

12. Le 21 février 2014, l’assurée a transmis des copies des résultats des analyses 
effectuées à Lomé les 2, 5, 7 et 14 septembre 2013, ainsi qu’un compte rendu de 
l’examen radiologique du 2 septembre 2013 faisant état d’une opacité 
parenchymateuse du lobe inférieur gauche permettant de diagnostiquer une 
pneumopathie infectieuse.  

13. Le 24 février 2014, Assura a informé le mandataire de l’assurée qu’après avoir pris 
contact avec son organisme d’assistance, SOS International, il s’avère qu’aucune 
demande téléphonique provenant du Togo n’a été relevée par leurs soins dans les 
tranches d’horaire indiquées par l’assurée. Assura a réclamé une copie de 
l’attestation d’incapacité de travail destinée à l’employeur pour permettre à 
l’assurée de récupérer ses jours de vacances.  

14. Par courrier du 4 mars 2014, Assura a informé l’assurée qu’au vu de l’ensemble des 
documents en sa possession, un faisceau d’indices l’amène à considérer que la 
facture équivalente à CHF 2'105.- ne correspond pas à la réalité ou qu’il s’agit 
d’une surfacturation évidente. Par conséquent, elle n’est pas en mesure d’allouer 
ses prestations légales dans ce cas. 

15. Par courrier du 19 mars 2014, l’assurée a relevé qu’il était choquant de constater 
qu’en dépit de tous les éléments qui ont été apportés Assura refusait de prendre en 
charge une facture et a requis une décision formelle, sujette à recours. 

16. Par décision du 16 avril 2014, Assura a refusé la prise en charge des soins 
nécessités par l’hospitalisation durant quatorze jours à Lomé, motif pris qu’un 
faisceau d’indices l’amène à considérer que la facture transmise ne correspond pas 
à la réalité ou qu’il s’agit d’une surfacturation évidente. Elle en veut pour preuve 
notamment que l’assurée est subsidiée à 100% depuis 2010 pour ses primes 
d’assurance-maladie et qu’il apparaît dès lors surprenant qu’elle voyage à l’étranger 
avec plus de CHF 2'000.- en cash, que le revenu mensuel moyen au Togo s’élève à 
USD 42.-, soit USD 500.- par habitant et par an de sorte que le montant de 

 
 
 

 

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CHF 2'105.- correspond à une véritable fortune, que l’assurée n’a pas pu fournir 
une preuve formelle du règlement de la facture « hors des reçus simples », que pour 
une hospitalisation de près de quatorze jours à l’étranger elle n’a pas fait l’objet de 
suivi médical à son retour en Suisse, que les frais médicaux ne sont pas justifiés 
médicalement dès lors qu’aucun rapport d’entrée ou de sortie ne motive un séjour 
de quatorze jours, que pour le surplus il paraît surprenant de voir « réapparaître » 
des résultats de laboratoire en février 2014 et que si elle avait été hospitalisée 
durant quatorze jours sur une durée de vacances de vingt-quatre jours elle aurait 
entrepris des démarches auprès de son employeur afin de pouvoir récupérer ses 
jours de vacances.  

17. Par l’intermédiaire de son mandataire, l’assurée a formé opposition en date du 
23 avril 2014, s’insurgeant de la position de Assura. Elle a rappelé qu’elle est 
assurée non seulement pour l’assurance obligatoire des soins, mais également en 
assurances complémentaires. Elle a expliqué qu’elle était partie en vacances dans sa 
famille au Togo le 27 août 2013 et que malheureusement elle a dû être hospitalisée 
en urgence le 2 septembre 2013 pour quatorze jours en raison de paludisme grave, 
de salmonellose digestive et d’une pneumopathie infectieuse. Dès son retour, elle a 
annoncé ce sinistre et a produit tous les documents nécessaires. Les résultats des 
examens effectués sur place permettent de voir l’évolution de son état de santé. Le 
mode de paiement des soins est laissé au libre choix de l’assuré de sorte que les 
pièces déposées établissent au degré de la vraisemblance prépondérante qu’elle 
s’est bel et bien acquittée du montant pour se faire soigner. Au surplus, elle a déjà 
eu des crises de paludisme dans son passé ce qui a été confirmé par son médecin 
traitant. Elle conclut à l’annulation de la décision de refus des prestations, sous 
suite de frais et dépens.  

18. Par décision du 23 juillet 2014, Assura a rejeté l’opposition de l’assurée, en 
reprenant pour l’essentiel ses arguments. Elle considère que l’assurée n’a pas pu 
fournir une preuve formelle du règlement de la facture, « hors des reçus simples ». 
Quant au retrait de CHF 2'460.- durant les jours précédant son départ, rien ne 
prouve que ce montant a servi à acquitter la facture précitée dès lors qu’au vu du 
coût de la vie au Togo rien ne justifiait qu’elle voyage avec tout cet argent sur elle, 
sauf à vouloir apporter de l’argent à sa famille. Les frais médicaux ne sont pas 
justifiés médicalement, car aucun rapport d’entrée ou de sortie ne motive un séjour 
hospitalier de quatorze jours. Selon l’intimée, une hospitalisation au sein de 
l’hôpital préfectoral de Kpalimé coûte de XOF 4'500.- à 7'500.-, peu importe sa 
durée. Il faut compter un minimum de XOF 2'000.- par jour de traitements divers. 
Dans le cas d’un paludisme grave, ce sera XOF 5'000.- quotidiens que le patient 
devra débourser et XOF 10'000.- si celui-ci est compliqué. Quatorze jours 
d’hospitalisation ont donc été facturés huit fois plus chers que la normale. 
L’intimée s’étonne également de voir « réapparaître » des résultats de laboratoire en 
février 2014, relève que SOS International n’a pas reçu de demande téléphonique 
du Togo et que si l’assurée avait effectivement été hospitalisée durant quatorze 

 
 
 

 

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jours sur une durée de vacances de vingt-quatre jours elle aurait entrepris des 
démarches auprès de son employeur afin de récupérer ses jours de vacances. elle 
considère qu’il est possible mais nullement établi ou du moins rendu vraisemblable 
que l’assurée a bel et bien été hospitalisée au Togo et dans l’affirmative pour les 
périodes indiquées et les montants prétendument payés. En réalité, les documents 
remis sont de faux documents dans le sens où ceux-ci laissent apparaître une 
surfacturation évidente et volontaire. Par conséquent, Assura refuse d’allouer ses 
prestations dans ce dossier, lequel doit être considéré comme une tentative 
d’escroquerie à l’assurance.  

19. Par acte du 11 août 2014, l’assurée, par l’intermédiaire de son mandataire, interjette 
recours. Elle conclut, sous suite de frais et dépens, à l’annulation de la décision et 
au remboursement des frais d’hospitalisation du 2 au 15 septembre 2013 nécessités 
par un traitement d’urgence à l’étranger. Elle relève préalablement que la manière 
dont elle gère ses finances, en voyageant avec du cash, n’a pas à être prise en 
compte dans l’octroi ou non de prestations. Elle s’est fait hospitaliser dans une 
clinique privée pour recevoir des soins acceptables. En effet, les étrangers et 
touristes ne fréquentent pas les hôpitaux publics au Togo. Quant à une preuve 
formelle du règlement de la facture « hormis les reçus simples », aucune autre 
preuve ne peut être adressée. En effet, en cas de paiement cash il paraît difficile 
d’admettre d’autres preuves que celles d’ores et déjà apportées. La recourante 
soutient qu’elle a au demeurant pu fournir la preuve du retrait d’argent à hauteur de 
CHF 2'460.- avant son voyage. Quant au fait qu’elle n’a pas consulté de médecin à 
son retour en Suisse, elle explique qu’elle allait mieux, qu’un dernier contrôle avait 
été effectué à la clinique à Lomé et qu’elle ne voyait pas l’utilité de consulter son 
médecin généraliste à son retour. De plus, elle a déjà eu des crises de paludisme 
dans son passé, de sorte qu’elle n’avait pas de raison de s’alarmer. Le fait qu’elle a 
dû énormément insister auprès de la polyclinique Saint Antoine de Padoue n’a rien 
d’étonnant lorsqu’il s’agit de réclamer des documents à une clinique au Togo. Elle 
s’étonne qu’aucune demande téléphonique du Togo n’ait été relevée par 
l’organisme d’assistance SOS international et que le décalage horaire doit être pris 
en compte lors de la recherche d’un appel entre la Suisse et le Togo. A part sa 
bonne fois, elle n’a toutefois aucun moyen pour prouver son appel. La recourante 
expose enfin qu’elle était au bénéfice d’un emploi temporaire qui s’est terminé 
avant son départ pour le Togo et que par conséquent elle n’avait aucune prétention 
à faire valoir contre son employeur. 

20. Le 12 septembre 2014, Assura a requis une prolongation de délai pour faire 
parvenir sa réponse, car elle avait mandaté Europ Assistance pour effectuer une 
enquête au Togo dont les résultats ne lui étaient pas encore parvenus. 

21. Constatant que l’intimé avait repris l’instruction du dossier postérieurement à sa 
décision sur opposition et au recours, la chambre de céans lui a accordé un délai au 
26 septembre pour prendre des conclusions y relatives.  

 
 
 

 

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22. Dans sa réponse du 29 septembre 2014, l’intimée conclut au rejet du recours, au 
motif qu’en comparant la facture du 15 septembre 2013 à la liste des prix de la 
polyclinique de Saint Antoine de Padoue - obtenue par Europ Assistance -, cette 
dernière semblait avoir été créée de toute pièce pour correspondre à ladite facture. 
Par ailleurs, la liste des prix contient des incohérences, à savoir que certains 
examens sont facturés plus chers aux non-assurés qu’aux assurés locaux et 
étrangers. Il est possible, mais nullement établi ou du moins rendu vraisemblable, 
que l’assurée avait été bien hospitalisée au Togo et, dans l’affirmative, pour la 
période indiquée et les montants prétendument payés. 

Elle a produit les nouveaux documents obtenus lors de la reprise de l’instruction, à 
savoir la liste des prix de la polyclinique obtenue le 15 septembre 2014 par le 
correspondant togolais d’Europ Assistance Suisse, après de nombreuses démarches. 
Cette liste prévoit trois tarifs différents pour les examens effectués, les 
consultations et les séjours, à savoir le premier pour les non-assurés, le deuxième 
pour les assurés locaux et le troisième pour les assurés étrangers. Le tarif pour les 
séjours est plus élevé pour une chambre à deux lits climatisés (2ème catégorie) que 
pour une chambre à un lit climatisé (1ère catégorie). Selon le rapport dudit 
correspondant, transmis par courriel du 9 septembre 2014, qui avait pu rencontrer le 
Dr B______, la recourante avait été effectivement hospitalisée dans sa clinique 
durant la période mentionnée. Ce médecin n’avait pas pu produire les documents 
attestant les soins prodigués et les justificatifs des frais y afférents car la clinique 
avait été victime d’un cambriolage dans la nuit du 5 au 6 mai 2014 entraînant la 
perte de données. Il a joint à son rapport une copie du registre d’hospitalisation 
manuscrit indiquant que la recourante, étrangère, était hospitalisée les 3 et 4 
septembre 2013 avec perfusion, un message de l’adjoint du commandant de la 
brigade territoriale Ahadji-Kpota daté du 6 mai 2014 mentionnant que la 
polyclinique avait été victime d’un vol d’ordinateurs dans la nuit du 5 au 6 mai 
2014 et une attestation de la polyclinique du 8 septembre 2014 certifiant 
l’authenticité de la facture n° 13-086 du 15 septembre 2013 relative aux soins de la 
recourante. 

23. La chambre de céans a entendu les parties en audience de comparution personnelle 
le 15 octobre 2014.  

L’intimée a déclaré partir du principe que tout est faux et que de son point de vue 
l’assurée s’est procurée de faux documents. A la demande de la chambre de céans, 
elle a affirmé que vu la lenteur de la justice, elle avait décidé de ne pas déposer 
plainte pénale. Les sommes articulées ne correspondent pas à la réalité des choses 
sur le terrain et il y a la coïncidence d’un vol lorsqu’elle avait demandé des 
documents. Elle a expliqué avoir mandaté Europ Assistance qui lui a fait parvenir 
un certain nombre de documents. Elle ne savait pas si Europ Assistance avait eu un 
contact avec les médecins sur place. Selon elle, en Afrique on achète n’importe 
quel document. Elle a affirmé que de son point de vue, ces tarifs sont impossibles 
s’agissant d’une clinique privée au Togo.  

 
 
 

 

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La recourante a confirmé qu’elle s’était rendue au Togo en vacances en août 2013 
et qu’elle était tombée malade. Elle est sujette à des asthmes allergiques. Sur place, 
elle a contracté une pneumopathie infectieuse et le paludisme bien qu’elle avait pris 
une prévention antipaludéenne. Elle a expliqué qu’elle était née en Afrique où elle a 
vécu jusqu’à ses dix-huit ans. Elle a produit les reçus originaux des versements et 
confirmé avoir payé en espèces en francs CFA, ce qui est une pratique courante là-
bas. Elle a affirmé avoir appelé le numéro d’urgence de l’assurance le 
18 septembre, le matin de son départ, avec une puce SIM locale. Étant donné 
qu’elle avait rendez-vous avec le médecin de la polyclinique avant son départ pour 
la Suisse et que c’était la première fois qu’elle se faisait hospitaliser hors de la 
Suisse, elle voulait savoir quels documents il fallait produire. Par téléphone, son 
interlocuteur, un monsieur, lui a dit qu’il fallait produire les documents usuels, ce 
qu’elle a fait.  

Interpelé par la chambre de céans, l’intimée a affirmé qu’elle ne pouvait pas 
répondre à la question de savoir si Europ Assistance sur place s’était rendu auprès 
de la gendarmerie pour vérifier si une plainte avait été déposée par la polyclinique 
pour vol. Apparemment, Europ Assistance n’avait pas pris contact avec le ministère 
de la santé du Togo, ni avec la direction de la clinique concernant les tarifs. Elle 
avait par ailleurs constaté des incohérences, à savoir que des tarifs sont plus élevés 
pour des résidents que pour des étrangers et qu’une chambre deuxième catégorie est 
plus chère qu’une chambre première catégorie. En outre, il n’y avait pas eu de suivi 
médical au retour en Suisse, ce qui est surprenant. Pour le surplus, elle a déclaré 
qu’il n’y avait pas de preuve formelle que l’argent retiré par l’assurée avant son 
départ de Suisse ait servi à payer les frais d’hôpitaux. Elle pouvait néanmoins partir 
du principe que l’assurée avait été hospitalisée.  

L’assurée a déclaré qu’un suivi médical au retour en Suisse n’était pas une 
obligation, qu’elle se sentait mieux. Elle avait également songé à déposer plainte 
pénale contre son assureur et en avait parlé avec sa mandataire qui lui avait 
expliqué qu’elle n’était pas couverte par sa protection juridique en matière pénale. 
Concernant les tarifs, la recourante a expliqué que sa mère, qui avait été victime 
d’un AVC au Togo en 2008, avait été hospitalisée dans une clinique privée environ 
trois semaines et qu’à cette occasion, la famille avait payé à l’époque CHF 5'000.- 
pour les frais, alors que sa mère ne vivait pas encore en Suisse et n’était pas assurée 
sur place. La recourante a maintenu avoir téléphoné au numéro d’urgence de 
l’intimée. Son numéro d’appel devait correspondre à un préfixe 00228 plus le 
numéro de la puce locale. Elle n’avait pas demandé le nom de la personne qui lui 
avait répondu au bout du fil. Son interlocuteur lui avait même proposé de lui passer 
un médecin, mais elle avait refusé, parce qu’elle voyait le médecin de l’hôpital 
quelques instants après.  

La mandataire de l’assurée a relevé que l’intimée se réfère aux tarifs appliqués dans 
un hôpital préfectoral à Kpalimé; or, il s’agit d’une petite ville qui se situe à plus de 
cent kilomètres de la capitale, à une ou deux heures de route. On ne comprend pas 

 
 
 

 

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bien cette argumentation, dans la mesure où se pose la question de savoir si les 
tarifs d’un hôpital préfectoral ne sont pas différents d’une clinique privée à Lomé.  

L’intimée a précisé qu’elle avait trouvé ces tarifs sur internet à titre de 
comparaison. Elle a admis n’avoir pas contacté le ministère de la santé togolais 
pour en savoir plus sur les tarifs pratiqués par les cliniques à Lomé. Elle a persisté 
dans ses conclusions.  

La recourante s’est déclarée outrée par le comportement de l’intimée. Elle a fait 
confiance à son assurance, en ce sens qu’elle pensait être remboursée à son retour 
en Suisse, et au lieu de cela on l’accuse de fraude à l’assurance. Elle était assurée 
auprès de l’intimée depuis 2007, mais suite à son accusation, elle a résilié son 
assurance de base chez cet assureur. 

24. Le 20 mars 2015, à la requête de la chambre de céans, la recourante a produit copie 
du billet d’avion relatif à son voyage à Lomé mentionnant un vol aller le 27 août 
2013 et un vol retour le 18 septembre 2013. 

25. Après communication de ce document à l’intimé, la cause a été gardée à juger. 

 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre 
des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 

2. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

3. Interjeté dans le délai et la forme prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56 
et 60 LPGA; art. 89B loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 -
LPA-GE - E 5 10).  

4. Le litige consiste à déterminer si la recourante est en droit de réclamer à l'intimée la 
prise en charge des frais médicaux relatifs à son hospitalisation à Lomé, au Togo, 
du 2 septembre au 15 septembre 2013, pour un total de XFO 1'124'030.- 
(CHF 2'105.-). 

En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des 
art. 32 à 34 LAMal. 

Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal 
doivent être efficaces, appropriées et économiques. 

Une mesure est efficace lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques 
et permet objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique 

 
 
 

 

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recherché (ATF 139 V 135 consid. 4.4.1; ATF 128 V 159 consid. 5c/aa; RAMA 
2000 p. 279). 

L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen 
consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la 
somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets 
positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à 
toute mesure; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques 
existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 127 V 138 
consid. 5). La réponse à cette question se confond normalement avec celle de 
l'indication médicale; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il 
convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée 
(ATF 139 V 135 consid. 4.4.2; ATF 125 V 95 consid. 4a ).  

Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe dans le cas particulier plusieurs 
alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de 
procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l'une d'entre 
elles permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que 
les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus 
onéreuse (ATF 124 V 196 consid. 4; RAMA 1998 p. 1). Le critère de l'économicité 
ne concerne pas seulement le type et l'étendue des mesures diagnostiques ou 
thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, 
notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme 
ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service 
de celle-ci le cas de la personne assurée relève d'un point de vue médical (ATF 139 
V 135 consid. 4.4.3; ATF 126 V 334 consid. 2b). 

5. Selon l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, 
par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévus aux art. 25 al. 
2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales (première phrase). 
Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 
OAMal, intitulé « Prestations à l'étranger ». D’après cette disposition, l'assurance 
obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas 
d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à 
l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas 
approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de 
suivre ce traitement. (al. 2). Dans ce cas, les prestations sont prises en charge 
jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait 
eu lieu en Suisse (al. 4). Il convient toutefois de s'assurer que les critères d'efficacité 
et d'économicité soient également pris en compte (ATF 131 V 271 consid. 3.1). Ce 
qui est déterminant, c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue 
d'un traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report 
du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2). 

 
 
 

 

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Aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en 
charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence 
lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement 
médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas urgence lorsque 
l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est 
déterminant, c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un 
traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report du 
traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2). 

6. Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en 
procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 61 
let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit examiner de 
manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis 
décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur 
le droit litigieux (ATF 125 V 351 consid. 3). 

A cet égard, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions 
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, 
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible; la vraisemblance prépondérante suppose 
que, d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude 
d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance 
significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 
consid. 6.1; ATF 126 V 353 consid. 5b). Parmi tous les éléments de fait allégués ou 
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 126 V 353 consid. 5; ATF 125 V 193 consid. 2 et les références). 
Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel 
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré 
(ATF 126 V 319 consid. 5a).  

Dans le domaine des assurances sociales notamment, la procédure est régie par le 
principe inquisitoire, selon lequel il appartient au juge d'établir d'office l'ensemble 
des faits déterminants pour la solution du litige et d'administrer, le cas échéant, les 
preuves nécessaires (cf. art. 43 al. 1 et 61 let. c LPGA). En principe, les parties ne 
supportent ni le fardeau de l'allégation ni celui de l'administration des preuves. 
Cette maxime doit cependant être relativisée par son corollaire, soit le devoir de 
collaborer des parties, lequel comprend l'obligation d'apporter, dans la mesure où 
cela est raisonnablement exigible, les preuves commandées par la nature du litige et 
des faits invoqués (ATF 138 V 86 consid. 5.2.3; ATF 125 V 193 consid. 2). Si le 
principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère 
pas du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en cas d'absence de preuve, c'est à 
la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences, sauf si 
l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à la partie adverse (ATF 124 V 

 
 
 

 

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372 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344 p. 418 consid. 3). Cette règle ne s'applique 
toutefois que s'il se révèle impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en 
application du principe de la libre appréciation des preuves, d'établir un état de fait 
qui correspond, au degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité (ATF 139 
V 176 consid. 5.2 et les références).  

L’obligation de prester de l’assureur-maladie suppose des indications fiables 
notamment sur les investigations et les traitements. A cet égard, il convient de poser 
des exigences élevées en matière d’obligation de collaborer de l’assuré et de valeur 
probante des documents relatifs aux traitements hors de Suisse, d’autant plus que 
les possibilités de vérification par l’assureur à l’étranger sont restreintes (arrêt du 
Tribunal fédéral des assurances K 222/05 du 29 août 2006 consid. 4.2). En effet, les 
assureurs-maladies ne peuvent appliquer les art. 42 al. 3 et 4 et 57 al. 6 LAMal à 
l'encontre de prestataires étrangers. Il en résulte une obligation étendue pour 
l'assuré de collaborer à la récolte des données nécessaires à la décision. Les assurés 
ont ainsi l'obligation de fournir à l'assurance les factures originales, les dates du 
traitement, les diagnostics, les prestations médicales et leur coût, le lieu du 
traitement et le nom et l'adresse des prestataires étrangers. Le traitement doit en 
définitive être compréhensible et vraisemblable (EUGSTER, Krankenversicherung 
in Soziale Sicherheit, SBVR, 2ème éd. 2007, n. 486 p. 563). 

En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire sans 
apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se 
fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. L'élément déterminant 
pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation, 
mais son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux importants aient 
fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, 
qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en 
pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences 
médicales soit claire et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées 
(ATF 125 V 351 consid. 3). 

7. En l’espèce, l’intimée refuse de prendre en charge les frais médicaux relatifs à 
l’hospitalisation de la recourante à Lomé, se fondant sur son expérience en matière 
de prestations internationales ainsi que sur les conditions économiques et sanitaires 
du Togo. Elle considère que tous les documents produits sont faux, allant même 
jusqu’à douter de l’hospitalisation de la recourante et du paiement en espèces des 
soins. Lors de l’audience de comparution personnelle, elle a déclaré que de son 
point de vue la recourante s’était procuré de faux documents, avant d’admettre 
qu’elle avait bien été hospitalisée.  

La recourante conteste ce point de vue et soutient avoir entièrement satisfait à son 
obligation de collaborer en produisant tous les documents réclamés par l’intimée. 
Elle se déclare par ailleurs offusquée de l’accusation d’escroquerie à l’assurance 
portée par l’intimée à son encontre.  

 
 
 

 

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8. Préalablement, il y a lieu de relever qu’il est établi que la recourante s’est rendue en 
avion, le 27 août 2013, de Genève à Lomé. 

La chambre de céans constate que la recourante, dès son retour du Togo, a 
communiqué à l’intimée une facture de la polyclinique d’un montant de 
XOF 1'124'030.- et un rapport médical, datés du 15 septembre 2013, relatifs à une 
hospitalisation du 2 au 15 septembre 2013. Dans le questionnaire pour sinistre du 
16 octobre 2013, la recourante a précisé qu’elle était arrivée au Togo le 27 août 
2013, que le retour était prévu le 19 septembre 2013 et qu’elle avait été hospitalisée 
le 2 septembre 2013 pour un paludisme grave et une salmonellose. A la demande de 
l’intimée, elle a transmis par la suite deux quittances, un certificat médical, les 
résultats des examens de laboratoire et d’un examen radiologique, ainsi qu’un 
extrait de son compte bancaire attestant de deux retraits bancaires effectués en 
Suisse avant son départ pour Lomé. 

Selon le rapport établi le 15 septembre 2013 par le Dr B______ , la recourante a été 
admise à la polyclinique, le 2 septembre 2013, en raison de fièvre, frisson, asthénie, 
vomissement, toux purulente, lipothymie et douleur thoracique. Ont été posés les 
diagnostics de pneumopathie infectieuse, paludisme grave et salmonellose 
digestive. Les soins ont consisté en hospitalisation, antipaludéen, antalgique et 
antibiotique. L’évolution clinique a été marquée par la persistance de la fièvre 
jusqu’au 12ème jour, puis une sortie le 14ème jour. 

Dans un premier argument, l’intimée conteste l’authenticité dudit rapport au motif 
que tout s’achète en Afrique. Toutefois, une affirmation aussi générale ne permet 
pas de remettre en cause son authenticité s’il n’existe pas des indices concrets 
faisant douter de celle-ci.  

L’intimée soutient que de tels indices résident dans le fait qu’un assuré au bénéfice 
d’un subside de prime d’assurance-maladie de 100%, voyage à l’étranger avec 
CHF 2'000.- en cash, que le montant de la facture correspond à une véritable 
fortune au vu du revenu moyen au Togo, que la recourante n’a pas pu fournir une 
preuve formelle du règlement de la facture, que la recourante n’a pas fait l’objet 
d’un suivi médical à son retour en Suisse, qu’il n’existe aucun rapport d’entrée ou 
de sortie motivant un séjour de quatorze jours, que les résultats de laboratoire ont 
été produits en février 2014 et qu’un vol est intervenu bien à propos lorsqu’elle a 
demandé des documents complémentaires. En audience de comparution 
personnelle, elle a toutefois admis que la recourante avait été hospitalisée. 

9. a) Au vu des déclarations contradictoires de l’intimée, la chambre de céans 
retiendra qu’elle ne conteste plus l’hospitalisation de la recourante à la polyclinique 
en septembre 2013. Par conséquent, il n’est pas nécessaire d’examiner si le registre 
manuscrit de la polyclinique comportant le nom de la recourante au milieu d’autres 
noms de personnes hospitalisées les 3 et 4 septembre 2013 atteste l’hospitalisation 
de la recourante au début septembre 2013 malgré le vol des ordinateurs déclaré à la 
police locale, ce d’autant plus que l’absence de trace administrative du passage de 

 
 
 

 

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l’assuré dans une clinique n’est pas un fait inhabituel dans un pays en voie de 
développement (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 120/06 du 26 juillet 
2007 consid. 3.2). 

b) La chambre de céans ne distingue pas en quoi le subside mensuel cantonal de 
CHF 90.- dont bénéficie la recourante depuis 2010 pour le paiement de sa prime 
d’assurance-maladie devait l’empêcher de retirer CHF 2'460.- de son compte en 
banque avant de partir au Togo pour un voyage de trois semaines. En effet, 
l’intimée n’a pas connaissance de la situation de revenu et de fortune de la 
recourante, de sorte qu’elle ne peut que procéder à des hypothèses ce qui ne 
satisfait pas aux exigences de preuve de la vraisemblance prépondérante. En outre, 
à l’instar de ce qui prévaut en droit des prestations complémentaires, il n'appartient 
pas à l’assureur de procéder à un contrôle du mode de vie des assurés, ni 
d'examiner si l'intéressé s'est écarté d'une ligne que l'on pourrait qualifier de 
« normale » et qu'il faudrait au demeurant préciser (arrêt du Tribunal fédéral des 
assurances P 65/04 du 29 août 2005 consid. 5.3.1; VSI 1994 p. 225 s. consid. 3b). 
Quoi qu’il en soit, sachant au demeurant que dans de nombreux pays en voie de 
développement les paiements par cartes bancaires ou cartes de crédit ne sont pas 
d’un usage courant, il n’y a rien d’extraordinaire à ce que la recourante ait procédé 
à des retraits en espèces avant son départ pour le Togo.  

c) L’intimée ne contestant plus, en définitive, que la recourante a été hospitalisée, le 
fait que celle-ci n’ait pas fait l’objet d’un suivi médical à son retour en Suisse n’est 
pas déterminant, mais dénote plutôt une certaine légèreté de sa part qui peut être 
expliquée par son « expérience » de la malaria au vu des épisodes antérieurs qu’elle 
avait déjà connus et, selon le médecin traitant (cf. rapport du 5 février 2014), d’un 
manque de précision de la part du Dr B______ quant à la nécessité de procéder à un 
tel suivi.  

d) S’agissant de la preuve du paiement de la facture, l’art. 88 al. 1 de la loi fédérale 
du 30 mars 1911, complétant le Code civil suisse (CO, Code des obligations - 
RS 220) prescrit que le débiteur qui paie a le droit d'exiger une quittance et, si la 
dette est éteinte intégralement, la remise ou l'annulation du titre.  

En signant un reçu au sens large, le créancier reconnaît que le débiteur a exécuté la 
prestation (ATF 127 III 444 consid. 1a). Lorsque la prestation en jeu est de nature 
pécuniaire, le terme utilisé est « quittance », qui se définit donc comme l'attestation 
du créancier reconnaissant avoir reçu la somme due (ATF 103 IV 36 consid. 2). Le 
reçu ou la quittance est un simple moyen de preuve (ATF 45 II 210; arrêt du 
Tribunal fédéral 4A_97/2007 du 10 octobre 2007 consid. 3.2). La quittance, 
envisagée par l'art. 88 CO, atteste la réception d'une prestation déterminée et 
constitue un moyen de preuve (ATF 139 III 160 consid. 2.7). 

Les deux quittances originales de la polyclinique des 2 et 15 septembre 2013 
dûment signées et comportant le timbre de la polyclinique attestent que celle-ci a 
reçu de la part de la recourante XFO 20'000.- pour consultation, respectivement 

 
 
 

 

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XFO 1'104'030.- pour hospitalisation, pharmacie, laboratoires et examens 
paramédicaux. Au vu de ce qui précède, de telles quittances constituent un moyen 
de preuve du paiement des frais médicaux. Exiger des preuves « hors quittances 
simples » pour un versement en espèces revient à demander la preuve d’un fait par 
la négative. Par conséquent, faute d’avoir rendu vraisemblable l’existence 
d’éléments concrets permettant d’écarter la preuve du paiement découlant desdites 
quittances, l’intimée n’était pas en droit de réclamer d’autres titres de paiement. 

e) Enfin, il n’existe aucun indice concret permettant de douter de l’authenticité du 
rapport du Dr B______  daté du 15 septembre 2013. 

Ledit rapport comporte un diagnostic, les plaintes de la recourante, les constatations 
faites lors de l’examen du 2 septembre 2013, la description du traitement entrepris 
et un bref résumé de l’évolution de l’état de santé de la recourante jusqu’à la fin de 
son hospitalisation. En outre, selon les explications données par la Dresse C______ 
dans son rapport du 5 février 2014, les diagnostics posés lui semblent plausibles au 
vu de sa consultation de janvier 2014 et de l’entretien qu’elle a eu avec la 
recourante. Par conséquent, le rapport du Dr B______ remplit les conditions 
jurisprudentielles pour que lui soit reconnu une pleine valeur probante, de sorte que 
l’hospitalisation de la recourante à la polyclinique du 2 au 15 septembre 2013 en 
raison de paludisme grave, pneumopathie infectieuse, salmonellose digestive n’est 
pas contestable ce d’autant plus que le Togo est un pays d’Afrique subsaharienne 
où sévit le paludisme à l’état endémique qui est classé par l’OMS en zone III, c’est-
à-dire en zone de prévalence élevée et risque de multirésistance 
(http://www.who.int/ith/chapters/ithcountrylistFR.pdf). Il n’apparait dès lors pas 
surprenant de contracter cette maladie, sachant que le traitement préventif au 
moyen d’une chimioprophylaxie ne permet pas d’exclure d’en être atteint. Il n’est 
pas davantage contestable que la recourante  présentait une forte fièvre (40°5) qui a 
persisté jusqu’au 12ème jour et qu’elle devait être traitée en urgence puisque son état 
de santé s'opposait à un report du traitement, notamment en raison de la forte fièvre 
et du paludisme grave qui constitue une urgence médicale (directives de l’OMS 
pour le traitement du paludisme, 2ème édition 2011, p. 46 disponible sur 
whqlibdoc.who.int/publications/2011/97892 
42547924_fre.pdf). 

10. Dans un second argument, l’intimée conteste le montant de la facture de la 
polyclinique du 15 septembre 2013. Par conséquent, il convient d’examiner si le 
traitement remplit les conditions d'efficacité, d’adéquation et d'économicité requises 
par l’art. 32 al. 1 LAMal. 

La chambre de céans constate à cet égard que la facture n° 13-086 du 15 septembre 
2013 d’un montant de XOF 1'124'030.- concernant un séjour du 2 au 15 septembre 
2013, produite par la recourante immédiatement après son retour de vacances, est 
établie à l’en-tête de la polyclinique, comporte un numéro de référence et est 
détaillée, en ce sens qu’elle mentionne les rubriques honoraires, hospitalisation, 
pharmacie, laboratoires et examens paramédicaux. Chaque poste est détaillé et 

 
 
 

 

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précise la quantité, le prix unitaire et le total des prestations fournies. On retrouve le 
détail des médicaments administrés, les quantités, ainsi que tous les examens de 
laboratoire pratiqués. Enfin, sous la rubrique examens paramédicaux, il est fait état 
d’une radiologie du thorax. 

Par conséquent, elle permet de connaître précisément les examens subis, les 
examens sanguins pratiqués et les médicaments administrés, étant précisé qu’après 
de nombreuses démarches, la recourante a également réussi à obtenir des copies des 
résultats des bilans sanguins et de l’examen radiologique qui confirment les 
analyses et examens facturés. Le fait que la recourante ait dû patienter cinq mois 
pour les obtenir n’a rien d’anormal dans un pays en voie de développement, 
contrairement à ce que soutient l’intimée. 

Selon le rapport de la Dresse C______ du 5 février 2014, les examens facturés sont 
ceux qui sont nécessaires pour poser un diagnostic de paludisme et de 
pneumopathie, de sorte qu’il n’est pas contestable que le traitement remplit le 
critère d’efficacité.  

11. S’agissant du critère d’adéquation, à l’instar du médecin traitant de la recourante, la 
chambre de céans constate une parfaite corrélation entre les résultats des examens 
de laboratoire pratiqués, les médicaments administrés et les diagnostics posés; la 
parasitologie, plus particulièrement l’analyse de la goutte épaisse, a mis en 
évidence la présence de trophozoites et de gamétocytes de plasmodium falciparum 
alors que la radiographie pulmonaire a objectivé une opacité parenchymateuse du 
lobe inférieur gauche. Quant aux médicaments, outre les antibiotiques, la chambre 
de céans relève que la recourante a été traitée par de l’artéméther (artémisinine – 
ACT). 

Selon les directives de l’OMS, s’agissant du traitement du paludisme grave à 
falciparum, après un bilan clinique rapide et la confirmation du diagnostic, il faut 
commencer sans retard le traitement par voie parentérale à l’aide des doses 
complètes du premier antipaludéen efficace que l’on a sous la main. Chez l’adulte, 
l’artésunate à raison de 2,4 mg/kg de poids corporel en intraveineuse ou en 
intramusculaire administré dès l’admission (temps zéro), puis au bout de 12 et 
24 heures et ensuite une fois par jour, constitue le traitement recommandé. 
L’artéméther ou la quinine sont des options acceptables, si l’on ne dispose pas 
d’artésunate injectable (p. 49). Les malades atteints de paludisme grave ont besoin 
de soins infirmiers intensifs, de préférence dans un service spécialisé. Des contrôles 
cliniques doivent être effectués le plus souvent possible. Il s’agit notamment de la 
surveillance des signes vitaux, de la cotation du degré de coma et du débit urinaire. 
En cas de pneumopathie secondaire ou devant des signes évidents de pneumopathie 
de déglutition, il faut entreprendre une antibiothérapie empirique au moyen d’une 
céphalosporine de troisième génération ou un autre antibiotique approprié compte 
tenu de la sensibilité des germes locaux (cf Directives pour le traitement du 
paludisme, 2ème édition, p. 50)  

 
 
 

 

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Au vu de ces directives, le traitement du paludisme falciparum par l’artéméther 
constitue une option acceptable lorsque l’artésunate n’est pas disponible. Quant à 
l’hospitalisation, elle était indispensable puisque les malades atteints de paludisme 
grave ont besoin de soins infirmiers intensifs jusqu’à la fin du traitement avec 
contrôles cliniques destinés à surveiller les signes vitaux. Par conséquent, le 
traitement prodigué à la recourante par la polyclinique était adéquat. 

12. S’agissant du critère d’économicité, l’intimée ne soutient pas qu’il existe des 
alternatives au type et à l'étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques 
pratiquées par la polyclinique. En revanche, elle invoque une surfacturation 
évidente et volontaire au vu des tarifs pratiqués par l’hôpital de district de Kpalimé. 

L’intimée n’a pas produit les tarifs dudit hôpital, de sorte que la chambre de céans 
ne peut pas se déterminer sur la différence de tarif invoquée. Quoi qu’il en soit, il 
n’est pas possible de comparer les tarifs pratiqués par les deux établissements, 
ceux-ci ne faisant pas partie de la même catégorie et n’étant pas situés dans la 
même région. En effet, l’hôpital de Kpalimé est un hôpital public de district qui se 
trouve à 150 km de la capitale, alors que la polyclinique ne fait pas partie des 
hôpitaux publics (cf. site du Ministère de la santé de la république togolaise, 
structures de références, www.sante.gouv.tg/index.php?option=com_content& 
view=article&id=18&Itemid=10), mais est un établissement privé de la capitale 
dont les tarifs ne sont pas publiés. 

L’intimée a obtenu d’Europ Assistance la liste de prix de la polyclinique faisant 
apparaître que les prestations énumérées dans la facture du 15 septembre 2013 
correspondent rigoureusement à la liste de prix obtenue. Pour ce motif notamment, 
elle en conteste l’authenticité.  

La chambre de céans relèvera que la position de l’intimée est pour le moins 
singulière. En effet, elle revient à considérer que toute facture provenant du Togo 
est suspecte et qu’elle l’est encore plus lorsqu’elle correspond au tarif obtenu par 
son correspondant international sur place. Par conséquent, il est étrange qu’elle se 
réfère au tarif de l’hôpital de district de Kpalimé pour contester la facture de la 
polyclinique, car si l’on suit sa logique, ledit tarif devrait également être un faux. 

L’intimée soutient encore que la liste de prix de la polyclinique est un faux au motif 
que le prix de la chambre à deux lits climatisés (2ème catégorie) est plus élevé que 
celui de la chambre à un lit climatisé (1ère catégorie). Cet élément est effectivement 
étrange et aurait mérité de sa part qu’elle demande au représentant d’Europ 
Assistance sur place de clarifier cette situation. En effet, il est possible qu’il y ait eu 
une erreur de saisie informatique au moment de la création de la liste ou encore que 
cette différence s’explique par une différence d’équipement (TV, téléphone, 
douche, WC, etc.). Quoi qu’il en soit, il n’y a pas lieu dans le cadre de la présente 
procédure d’instruire cette question, dès lors que la polyclinique a facturé le tarif le 
moins élevé des deux catégories. 

 
 
 

 

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Quant aux prix des prestations figurant dans la liste de la polyclinique, la chambre 
de céans ne discerne aucun élément concret permettant de les mettre en doute et 
nécessitant de procéder à des investigations supplémentaires, étant précisé que 
l’intimée n’a pris aucun contact avec le ministère de la santé togolais pour vérifier 
les tarifs pratiqués par la polyclinique. Par conséquent, elle n’a pas rendu 
vraisemblable un non respect du principe de l’économicité. 

L’intimée invoque enfin une surfacturation au motif que la liste de prix de la 
polyclinique applique trois tarifs différents d’hospitalisation selon que le patient est 
étranger ou local et encore, dans ce dernier cas, suivant qu’il est assuré ou non 
assuré. 

Une telle différence de prix pour les résidents et les étrangers ainsi que pour les 
assurés et non assurés n’est pas rare. Elle est pratiquée dans de nombreux pays et 
notamment en Suisse. En effet, un supplément peut être comptabilisé en cas de 
traitement stationnaire, conformément à la liste tarifaire, aux patients venant d’un 
pays avec lequel la Suisse n’a pas conclu d’accord bilatéral ainsi qu’aux patients 
dépourvus de protection tarifaire assumant eux-mêmes leurs frais d’hospitalisation 
(cf. notamment la nomenclature tarifaire du centre hospitalier Bienne SA ch. 10 
disponible sur www.centre-hospitalier-bienne.ch/fileadmin/pdf/Aufenthalt_im_SZB 
/nomenclatur_tarifaire_2015_sign.pdf). 

En définitive, la recourante a fourni à l’intimée une facture originale, un rapport de 
sortie mentionnant les dates du traitement, les diagnostics, les prestations médicales 
le lieu du traitement ainsi que le nom et l'adresse du prestataire étranger. De plus, le 
traitement est compréhensible et vraisemblable. Par conséquent, toutes les 
conditions sont réunies pour que la facture de traitement à l’étranger de 
XFO 1'124'030.- soit entièrement prise en charge par l’intimée, étant précisé que 
celle-ci ne conteste pas qu’elle n’est pas supérieure au double de ce qui aurait été 
payé si le traitement avait eu lieu en Suisse au sens de l’art. 36 al. 4 OAMal. 

Dès lors, force est de constater que l’intimée s’est fondée à tort sur des éléments 
non objectifs - qu’elle n’a nullement rendu vraisemblables - pour refuser de prendre 
en charge les frais encourus par la recourante suite à une hospitalisation d’urgence à 
Lomé. Au vu de ce qui précède, l’intimée est tenue de prendre en charge les frais 
découlant de l’hospitalisation d’urgence, conformément à l’art. 35 OAMal. 

13. Le recours, bien fondé, est admis. 

14. La recourante, qui obtient gain de cause, a droit à une indemnité à titre de 
participation à ses frais et dépens, fixée en l’espèce à CHF 2’500.- (art. 62 let. g 
LPGA; art. 6 du règlement sur les frais, émoluments et indemnités en procédure 
administrative du 30 juillet 1986 - RFPA - E 5 10.03).  

Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 

 
 
 

 

A/2396/2014 

- 19/19 -

PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

A la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. L’admet et annule la décision du 23 juillet 2014. 

3. Condamne l’intimée à prendre en charge les frais découlant de l’hospitalisation 
d’urgence de la recourante à Lomé, dans le sens des considérants. 

4. Condamne l’intimée à payer à la recourante la somme de CHF 2’500.- à titre de 
participation à ses frais et dépens.  

5. Dit que la procédure est gratuite. 

6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Isabelle CASTILLO 

 La présidente 
 
 
 
 

Juliana BALDÉ 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le