# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 47f94515-6912-5023-8622-23940572ccf9
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-09-17
**Language:** de
**Title:** Bestehen einer neuen organisch-strukturellen Schädigung in einer bereits vorgeschädigten Schulter nach erneutem Unfall ungenügend abgeklärt
**Docket/Reference:** UV.2014.00069
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2014.00069.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00069
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
vom
17. September 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann
schadenanwaelte.ch AG
Alderstrasse
40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Der 1958 geborene
X.___
litt bereits unter chronischen Beschwerden der rechten Schulter bei Status nach
einem Treppensturz am
3.
Dezember 2006
und
arbeitete bei der
Y.___
in der
Z.___
i
n einem Teilzeitpensum von 25
%
,
als er am
1
7.
April 2012 während einer Bu
sfahrt infolge einer
plötzlichen ruckartigen Bremsung
nach vorne stürzte
, sich mit dem rechten Arm an einer Stange auffing
und sich erneut
an
der rechten Schulter
verletzte
(
Urk.
14/A1
,
Urk.
14/M1
,
Urk.
14/M13
,
Urk.
14/M16
)
.
Die medizinische Erst
behandlung
erfolgte
gleichentags im Spita
l
A.___
, wo akute Schulterschmerzen rechts bei indirektem Trauma am 1
7.
April 2012 mit chronischen Schulterschmerzen rechts, Status nach lateraler
Claviculafraktur
,
Acromioplastik
,
Supraspinatussehnenruptur
rechts nach Treppensturz im Oktober 2007 sowie einer Progredienz der
Supraspinatussehnenruptur
gemäss
Arthro
-MRI vom Oktober 2011
diagnostiziert wurden
(
Urk.
14/M13).
Die behandelnde Ärztin
Dr.
med.
B.___
, Fachär
z
t
in für Allgemeine Innere Medizin,
hielt
in ihrem Bericht
vom 3
1.
Mai 2012 als vorläufige Diagnose
eine akute PHS (Periarthritis
humeroscapularis
)
traumatica
fest
und bescheinig
t
e dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 1
7.
April 2012 (
Urk.
14/M1).
Die AXA Versicherungen AG, bei welcher
X.___
gegen Unfälle versichert war, anerkannte ihre Leistungspflicht.
Aufgrund des schleppenden Heilungsverlaufs holte die AXA bei ihrem beratenden Arzt
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie,
die versicherungsmedizinische Stellungnahme vom 2
5.
Juni 2013 zur Unfallkausalität der anhaltenden Beschwerden ein (
Urk.
14/M8
).
Gestützt
dar
auf
stellte s
ie ihre Leistungen mit Schreiben vom
6.
Dezember 2012 und
Verfügung vom
9.
Juli 2013
per
9.
Juli 2012 ein (
Urk.
14/A12a,
Urk.
14/A15,
Urk.
14/
A17)
und begründete dies damit,
die fortbestehenden Schulterbeschwerden stünden nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 1
7.
April 201
2.
Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (
Urk.
14/A18) wies
die AXA
– nachdem sie die Akten
noch
dem beratenden Arzt der Generaldirektion,
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für Chirurgie, zur Würdigung vorgelegt hatte (
Urk.
14/M14) -
mit
Einspracheentscheid
vom
1
4.
Februar 2014 ab (
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann, mit Eingabe vom 1
8.
März Beschwerde un
d beantragte, es sei die AXA zu
verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen; eventualiter sei ein interdisziplinäres Gutachten einzuholen und es seien ihm gestützt darauf Versicherungsleistungen zuzusprechen (
Urk.
1 S. 1).
A
m 2
7.
März 2014
(
Urk.
7)
liess der
Beschwerdeführer
den Bericht
des
E.___
vom 1
8.
März 2014 über seine dortige
muskuloskelettale
stationäre Rehabilitation vom 2
6.
Februar bis
1
8.
März 2014 zu den Akten reichen
(
Urk.
8). Mit Beschwerdeantwort vom 1
1.
Juni 2014 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde
(
Urk.
13). Dabei stützte sie sich unter anderem auf eine weitere versicherungsmedizinische Würdigung des Sachverhalts durch ihren beratenden Arzt
Dr.
med.
F.___
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 2
2.
Mai 2014 (
Urk.
14/M16)
.
Mit Verfügung vom 1
4.
Juli 2014
bestellte das Gericht
dem Beschwerd
eführer in Gutheissung seines prozessualen Gesuchs (
Urk.
1 S. 3) Rechtsanwalt David Husmann als unentgeltlichen Rechtsvertreter (
Urk.
20).
Am 1
7.
August 2015 nahm der Beschwerdeführer zum Bericht von
Dr.
F.___
vom 2
2.
Mai 2014 Stellung (
Urk.
25).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die massgeblichen rechtlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung zum Gegenstand der Unfallversicherung und zum Leistungsanspruch (
Art.
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG]), zum erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Gesund
heitsschaden und Unfallereignis sowie
zum Wegfall der Leistungspflicht bei Bestehen eines
(
krankhaften
)
Vorzustands
, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines
(
krankhaften
)
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später wahrscheinlich eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist,
sind im angefochtenen Entscheid zutreffe
nd wiedergegeben (
Urk.
2 S. 3
). Darauf kann verwiesen werden.
Zu ergänzen ist, dass
d
as Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein
muss
(RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich
hiebei
um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast
–
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist
–
nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.2
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).
Auch dem reinen Aktengutachten kann voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts  8C_540/2007 vom 2
7.
März 2008,
E. 3.2
mit Hin
weisen auf die Rechtsprechung).
1.3
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vor
instanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (
§
26
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
).
2.
2.1
Die AXA begründet die Einstellung ihrer Leistungen per
9.
Juli 2012 damit, der Beschwerdeführer habe sich am 1
7.
April 2012 beim Fahren in einem Bus nach einer Vollbremsung mit dem rechten Arm an einer Stange aufgefangen, worauf es zu Schmerzen in der rechten Schulter gekommen sei.
Bereits zuvor habe der Beschwerdeführer seit Jahren an gesundheitlichen Problemen in der rechten Schulter gelitten
und über massive Schmerzen geklagt
, wobei erhebliche Diskrepanzen zwischen den objektivierbaren Befunden und den subjektiv
geklagten Beschwerden aufgefallen seien.
Nach dem Unfall vom 1
7.
April 2012 seien von den behandelnden Ärzten keine nicht bereits bekannten objektivierbaren Befunde
im Sinne einer strukturellen
Veränderung des rechten Schultergelenks
erhoben worden. Ihr beratender Arzt
Dr.
C.___
habe eine unfallbedingte Verschlimmerung des Vorzustandes bejaht, sei aber davon ausgegangen, dass
derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später wahrscheinlich eingestellt hätte (
Status quo sine
),
mit dem Abschluss der Behandlung in der
G.___
am
9.
Juli 2012 eingetreten gewesen sei.
Der beratende Arzt der Generaldirektion,
Dr.
D.___
,
habe eine Muskelzerrung als Folge des Unfalls vom 1
7.
April 2012 für möglich bis wahrscheinlich gehalten
, und sei davon ausgegangen, dass diese nach rund drei Monaten wieder abgeheilt gewesen sei.
Die geklagten anhaltenden Beschwerden stünden seiner Einschätzung nach im Zusammenhang mit dem Vorzustand und einer überlagerungsbedingten Schmerzerkrankung.
Diese Berichte seien schlüssig, vollständig, beruhten auf den
Vorakten
, und es bestünden keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit, so dass darauf abgestellt werden könne. Eine polydisziplinäre Begutachtung erübrige sich.
Fraglich sei bereits,
ob es überhaupt zu einer Verschlimmerung der vorbestehenden Beschwerden gekommen sei. Bejahendenfalls sei
die Verschlimmerung
aber
nur vorübergehend g
ewesen
. A
nlässlich der Leistungseinstellung per
9.
Juli 2012
sei
auf jeden Fall
der Status quo sine erreicht gewesen und die fortbestehenden Beschwerden
hätten
nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 1
7.
April 2012 gestanden (
Urk.
2
,
Urk.
13
).
2.2
Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen auf den Standpunkt,
die
fortbestehenden Beschwerden stünden nach wie vor in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall
vom 1
7.
April 201
2.
Zwar habe er sich seit Februar 2012 wegen seiner
chronifizierten
Schulterbeschwerden bei
Dr.
B.___
in Behandlung befunden,
Dr.
B.___
habe
aber in
ihrem
Bericht vom 2
8.
September 2012
bestätigt
, dass die vorbestehenden Beschwerden sich seit dem Unfall vom 1
7.
April 2012 konstant verschlechtert hätten.
Zudem ergebe sich aus dem Bericht der Notfallstation des Spitals
A.___
vom 1
8.
April 2012, dass er sich am Tag nach dem Unfall wegen starker und immobilisierender Schmerzen ins Spital habe begeben müssen.
Vor dem Unfall habe er leichte stetige Schmerzen gehabt
und habe seinen rechten Arm, wenn auch nur eingeschränkt, noch nutzen können. N
un habe er dauernd starke Schmerzen
, und im Bericht der
G.___
vom
6.
Juni 2012 sei eine ausgeprägte
Frozen-Shoulder
rechts diagnostiziert worden, welche den Gebrauch des rechten Arms verunmögliche
.
Dr.
D.___
sei
zum einen
in nicht nachvollziehbarer Weise
zum
Schluss gelangt, dass der Unfall zu einer Zerrung im Schulterbereich geführt habe. Zum anderen sei er als beratender Arzt der AXA nicht vollumfänglich unabhängig. Deshalb könne auf seine Beurteilung nicht abgestellt werden.
Unzutreffend sei d
ie Einschätzung des anderen die AXA beratenden Arztes
Dr.
F.___
, dass die subjektiven Schmerzen nach dem Unfall vom 1
7.
April 2012 die einzige Differenz
gegenüber dem Vorzustand seien. Vielmehr seien unfallbedingte strukturelle Veränderungen nachgewiesen worden, unter anderem mit der gestellten Diagnose einer
Frozen-Shoulder
.
Sollte das Gericht zum Schluss gelangen, dass der medizinische Sachverhalt ungenügend abgeklärt
sei
,
sei es gestützt auf
Art.
44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG) verpflichtet, ein unabhängiges interdisziplinäres Gutachten einzuholen (
Urk.
1
,
Urk.
25
).
3.
3.1
Den Akten
ist Folgendes
über den
Gesundheitszustand
des Beschwerdeführers vor dem Unfa
ll vom 1
7.
April 2012
entnehmen:
I
nfolge eines Treppensturzes
a
m
3.
Dezember 2006
litt
d
er Beschwerdeführer
bereits
seit Jahren unter
chronifizierten
Nacken-Schulter-Arm-Schmerzen rechts bei Status nach einer lateralen
Clavicularesektion
,
Akromioplastik
,
Supraspinatussehnen
-Naht am
8.
Oktober 2007 (
Urk.
14/M4,
Urk.
14/M16).
Die
von ihm
auch nach dem operativen Eingriff
geklagten massiven Schmerzen in der rechten Schulter
mit Bewegungsunfähigkeit bis hin zur vollständigen Schultersteife
konnten von den Ärzten nur unzureichend erklärt werden
, da sie in Diskrepanz zu den morphologischen Veränderungen standen
. Sowohl eine physiotherapeutische Behandlung als auch die Prüfung der Beweglichkeit der rechten Schulter war
en
unmöglich, da der Beschwerdeführer bereits geringe Bewegungen im Schultergelenk n
icht tolerierte
. Aus diesem Grund
verdächtigte
der
damals zuständige
Unfallversicherer
, die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva),
den Beschwerdeführer der Symptomausweitung und Selbstlimitierung und
veranlasste im Jahr 2008 eine Observation. Dabei ergab sich, dass der Beschwerdeführer seine rechte Schulter uneingeschränkt mit einer Flexion
von über 90° und einer Extension von 60° gebrauchen konnte
(
Urk.
14/M16).
Unter anderem gestützt auf die Observationsergebnisse stellte die Suva ihre Leistungen rückwirkend per
3.
September 2008
(
Urk.
14/99)
ein mit der Begründung, spätestens ab diesem Zeitpunkt
seien
kein
e
Unfallfolgen m
ehr nachweisbar
.
Das Vorgehen der Suva wurde mit den Urteilen des Sozialversicherungsgerichts UV.2009.00393 vom
3
0.
Juni 2011 sowie des Bundesgerichts 8C_723/2011 vom 1
2.
Oktober 2011 geschützt.
Die
bei weiterhin ausgedehnten chronischen
Schmerzen
im Rahmen einer Verlaufskontrolle in der Radiologie der
G.___
am 2
7.
Oktober 2011 angefertig
t
en
Arthro
-MRI-Bilder der
rechten
Schulter
zeigten im Vergleich zu einer Voruntersuchung vom 2
5.
März 2009 eine progrediente Läsion in der
Supraspinatussehne
mit kleinem
transmuralem
Defekt (Grösse
coronal
10 mm, sagittal ebenfalls 10 mm) ohne Verfettung des
Muskels, eine
Tendinopathie
der langen
Bizepssehne
, eine leichte Degeneration des Labrums ohne Labrumeinriss
und bei unauffälligem Knorpel
sowie eine leich
te Verfettung des
Infraspinatus
(
Goutallier
Grad I), stationär zur Voruntersuchung
(
Urk.
14/M11).
Ab
Februar 2012
wurde der Beschwerdeführer
von
Dr.
B.___
wegen
der chronischen Schulterbeschwerden hausärztlich betreut, wobei die Hausärztin damals von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit für leichte Arbeiten ausging (
Urk.
14/M4)
.
3.2
Die medizinische Erstbehandlung
nach dem Unfall vom 1
7.
April 2012
erfolgte noch am Unfalltag im Spital
A.___
. Im entsprechenden Bericht vom 1
8.
April 2012 diagnostizierten die Ärzte akute Schulterschmerzen rechts bei indirektem Trauma am 1
7.
April 2012 mit chronischen Schulterschmerzen rechts, Status nach lateraler
Claviculafraktur
,
Acromioplastik
,
Supraspinatussehnenruptur
rechts nach Treppensturz im Oktober 2007 sowie einer Progredienz der
Supraspinatussehnenruptur
gem
äss
Arthro
-MRI vom Oktober 201
1.
Der Beschwerdeführer gab den Ärzten an, er sei in einem Bus unterwegs gewesen und ha
be sich bei einer plötzlichen ru
ckartigen Bremsung mit dem rechten Arm an einer Stange aufgefangen, was zu einschiessenden Schmerzen in der Schulter geführt habe.
Er
klagte über stärkste, immobilisierende Schmerzen. Die klinische Untersuchung ergab einen
Schultertiefstand rechts,
palpatorisch
bestand ubiquitär eine starke
Druckdolenz
. Die Beweglichkeit war schmerzbedingt nicht prüfbar. Die periphere
Motorik war schmerzbedingt reduziert, die periphere Sensibilität im Vergleich zur Gegenseite vermindert.
Röntgenbilder der
rechten Schulter zeigten keine
ossäre
Läsion. Abschliessend hielten die Ärzte fest, die Schulter sei aktuell wegen der starken Schmerzen nicht beurteilbar, der Beschwerdeführer sei einem Orthopäden zur weiteren Beurteilung zuzuweisen
(
Urk.
14/M13)
.
Am 2
6.
April 2012 erfolgte die erste hausärztliche Behandlung nach dem Unfall bei
Dr.
B.___
.
Die Hausärztin diagnostizierte
in ihrem Bericht an die AXA vom 3
1.
Mai 2012
eine akute PHS (Periarthritis
humeroscapularis
oder
Frozen
Shoulder
)
traumatica
bei vorbestehenden chronischen Schulterbeschwerden
rechts. Die Schulterbeweglichkeit sei global in allen Richtungen eingeschränkt
gewesen. Der Beschwerdeführer habe bereits vor dem Unfall vom 1
7.
April 2012 unter ähnlichen Beschwerden gelitten, diese seien damals aber viel weniger stark gewesen.
Seit dem Unfall sei er zu 100
%
arbeitsunfähig (
Urk.
14/M1).
Am
4.
Juni 2012 wurde der Beschwerdeführer in der Schulter-/Ellbogensprechstunde der
G.___
ambulant untersucht. Die Ärzte diagnostizierten eine
ausgeprägte
Frozen
Shoulder
rechts mit/bei Status nach lateraler
Clavicularesektion
,
Acromioplastik
und
Supraspinatussehnennaht
rechts vom
8.
Oktober 2007 nach Treppensturz vom
3.
Dezember 200
6.
Der Beschwerdeführer sei letztmals am
1.
Juli 2009 bei gleicher Diagnose
in der
G.___
behandelt worden.
Er berichte weiterhin über persistierende Schmerzen. Im April 2012 habe er sich bei einer Vollbremsung in einem Bus die rechte Schulter
kontusioniert
. Seit diesem
Ereignis
klage er über noch stärkere Schmerzen
. Die Röntgenuntersuchung vom
4.
Juni 2012 habe
ossär
unauffällige Verhältnisse ergeben (
Urk.
14/M11 S. 3). Im Rahmen der klinischen Untersuchung habe sich eine funktionslose, weitgehend
eingesteifte
rechte Schulter gezeigt, wobei sämtliche Bewegungen sehr schmerzhaft gewesen seien und
eine vernünftige Untersuchung deshalb kaum möglich gewesen sei. Der Schmerz könne nicht richtig lokalisiert werden, da vor allem ein diffuser Schmerz im Vordergrund stehe.
Es werde die Durchführung einer
Kortisoninfiltration
empfohlen (
Urk.
14/M12).
Am
9.
Juli 2012 erfolgte eine Verlaufskontrolle in der Schulter-/
Ellbogen
sprechstunde
der
G.___
.
Im
Bericht vom
8.
November 2012
diagnostizierten die Ärzte neu
chronifizierte
Nacken-/Schulter-/ Armschmerzen rechts
(
Urk.
14/M6).
In anamnestischer Hinsicht erwähnten sie, der Beschwerdeführer leide seit dem Sturzereignis im Dezember 2006 unter therapieresistenten, massiven rechtsseitigen Schulter-/Nacken-/Armschmerzen. Die therapeutischen Infiltrationen vom 1
2.
Juni 2012 (
Urk.
14/M11 S. 4) hätten während einer knappen Stunde eine minimale Schmerzreduktion und danach eine
Schmerzexazerbation
gebracht
. Die
glenohumerale
Beweglichkeit sei bezüglich Abduktion und Flexion wegen der starken Gegenspannung des Beschwerdeführers nicht beurteilbar, entsprechend könne die
Rotatorenmanschette
klinisch nicht beurteilt werden.
Am ehesten handle
es sich bei den Beschwerden um ein verselbständigtes Schmerzsyndrom, welches sich durch die objektivierbaren geringfügigen strukturellen Veränderungen an der
Rotatorenmanschette
, der
Bizepssehne
und im HWS-Bereich nicht hinreichend erklären lasse
. Bei fehlendem Ansprechen
auf die therapeutischen Infiltrationen bestünden aus orthopä
disch-chirurgischer Sicht keine
Verbesserungsmöglichkeiten. Dem Beschwerdeführer sei empfohlen worden,
sich zur Optimierung der Schmerzbehandlung nochmals im
H.___
vorzustellen (
Urk.
14/M6
,
Urk.
14/M10
).
Im Verlaufsbericht vom 2
8.
September 2012 gab
Dr.
B.___
an, seit dem Unfall vom 1
7.
April 2012 sei es zu einer deutlichen, konstanten Verschlechterung der bereits vorbestehenden Beschwerden gekommen. Der Beschwerdeführer leide unter dauernden Schmerzen im Bereich des rechten
Schultergürtels ausstrahlend bis Mitte Oberarm und Sch
merzen im Bereich des
Trapezius
.
Ein am 2
0.
August 2012
in der
G.___
durchgeführtes Verlaufs-MRI mit MR-
Arthrographie
habe neu leichte Unregelmässigkeiten im Bereich des vorderen
superioren
Labrums gezeigt, möglicherweise bestehe eine kleine SLAP-Läsion.
Ansonsten bestünden im Vergleich zur Voruntersuchung im Jahr 2011 unveränderte Verhältnisse.
Angesichts der chronischen Situation könne von der weiteren physiotherapeutischen
und analgetischen Behandlung höchstens eine leichte Verbesserung erwartet werden. Die von ihr als sinnvoll erachtete Weiterbetreuung in der Schmerzklinik des
H.___
sei nicht zustande gekommen, da der Beschwerdeführer in dieser Klinik schlechte Erfahrungen gemacht habe und sich deshalb nicht habe melden wollen. Ob wieder eine relevante Arbeitsfähigkeit erreicht werden könne, sei fraglich (
Urk.
14/M4).
In einem Verlaufsbericht vom 1
5.
Februar 2013 gab die Hausärztin
Dr.
B.___
an, der Beschwerdeführer sei seit dem 1
7.
April 2012 bis auf
weiteres zu 100
%
arbeitsunfähig. Auch
für berufliche
Integration
smassnahmen
sei er im Pri
n
zip seit dem Unfall vom
3.
Dezember 2006 zu 100
%
einsatzunfähig, sicher aber seit dem 1
7.
April 201
2.
E
ine Teilnahme an sozialen Integrationsmassnahmen erscheine aus verschiedensten
Gründen
ebenfalls
nicht
als
realistisch. Eine weitere Therapie sei nicht nötig, Medikamente würden zwar ein wenig helfen, die bisherige Physiotherapie habe aber nichts gebracht. Für eine Verbesserung der Situation bestünden aus ihrer Sicht keine Chancen (
Urk.
14/M9).
3.3
Am
9.
Januar 2014 nahm der Chiru
r
g und beratende Arzt der Generaldirektion der AXA
Dr.
D.___
zur Unfallkausalität der anhaltenden Beschwerden Stellung
. Er hielt fest, der Beschwerdeführer habe anlässlich des Unfalls vom 1
7.
April 2012 eine Zerrung des rechten Schultergelenkes e
rlitten. Unter Berücksichtigung des Vorzustandes mit
Supraspinatussehnenruptur
und
Tendinose
der langen
Bizepssehne
sei es nachvollziehbar, dass es durch einen Zug an der rechten Schulter, wie er sich am 1
7.
April 2012 ereignet habe,
als sich der Beschwerdeführer an einer Stange festgehalten habe,
zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des vorbestehenden schweren Schmerzzustandes gekommen sei.
Aus biomechanischer Sicht sei es aber äusserst unwahrscheinlich, dass ein solches Ereignis eine strukturelle
artikuläre
Schädigung bewirke. Die von der
Hausärztin und den Ärzten der
G.___
erhobenen Befunde entsprächen weitgehend denjenigen, die bereits 2009 und 2011 festgestellt worden seien. Einzig die Defektsituation an der
Supraspinatussehne
sei progredient verlaufen, wobei in einer solchen Situation
auch ohne den Unfall vom 1
7.
April 2012
mit einer weiteren Progredienz nach 2011
hätte
gerechnet werden müsse
n
. Bei Fehlen neuer struktureller Schädigungen vermöge die am 1
7.
April 2012 möglicherweise bis wahrscheinlich erlittene muskuläre Zerrung eine temporäre Schmerzzunahme gegenüber dem Vorzustand zu bewirken.
Die subjektiv im Nachgang zum Ereignis vom 1
7.
April 2012 geklagten Beschwerden entsprächen weitgehend den bereits vor Jahren angegebenen Beeinträchtigungen. Es sei anzunehmen, dass etwa drei Monate nach dem Unfall, also etwa Mitte Juli 2012,
der Status quo sine eingetreten sei.
Der heutige Zustand mit stark eingeschränkter Funktion der rechten Schulter stehe vollumfänglich in Zusammenhang mit dem Vorzustand und einer überlagerungsbedingten Schmerzerkrankung und habe mit dem Ereignis vom 1
7.
April 2012 nichts mehr zu tun (
Urk.
14/M14
; vgl. auch die früheren Stellungnahmen des beratenden
Arztes
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie [
Urk.
14/M5,
Urk.
14/M7-8
).
Vom 2
6.
Februar bis 1
8.
März 2014 stand der Beschwerdeführer im
E.___
in stationärer
muskuloskelettaler
Rehabilitation.
In ihrem Bericht vom 1
8.
März 2014 diagnostizierten die Ärzte des
E.___
unter anderem ein
chronifiziertes
Schulter-Armsyndrom rechts mit aktuell
Frozen
Shoulder
sowie eine
Schmerzchronifizierung
und
Somatisierungstendenz
.
Wegen
der ausgeprägten
Schmerzen
des Beschwerdeführers
habe die Beweglichkeit des rechten Schultergelenks praktisch nicht geprüft werden können. Nach absolviertem Rehabilitation
sprogramm habe nur eine leichte
Verbesserung der Schulterbeweglichkeit festgestellt werden können. Subjektiv bestünden weiterhin Schmerzen im Schultergürtelbereich. Deshalb sei eine Kontroll-MRI-Untersuchung der Schulter indiziert (
Urk.
14/M15).
Am 2
2.
Mai 2014 nahm
Dr.
med.
F.___
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation und ebenfalls beratender Arzt der AXA, zur Unfallkausalität der Beschwerden Stellung
.
Er diagnostizierte eine leichte Distorsion der rechten Schulter ohne nachweisbare
ossäre
,
kapsuläre
,
muskulotendinöse
oder anderweitige Veränderungen der Schulter als Folge des Traumas vom 1
7.
April 201
2.
Vorbestehend seien rechtsseitige Schulterschmerzen bei einer
Tendinopathie
der langen
Bizepssehne
und
einer
kleinen
transmuralen
Ruptur der
Supraspinatussehne
(10 mm) mit Progression der Ruptur sowie bei Status
nach
Clavicularesektion
,
Akromioplastik
und
Supraspinatussehnennaht
am
8.
Oktober 200
7.
Auffallend sei
, dass die rechte Schulter anlässlich der
Erstvorstellung im Spital
A.___
in einem Schultertiefstand präsentiert worden sei, was bei den geschilderten stärksten Schmerzen sehr ungewöhnlich sei, da schmerzhafte Schultern normalerweise im Hochstand
präsentiert würden. Durch verschiedene Ärzte sei
en
sodann
im Vergleich
zum Vorzustand
keine neuen Befunde
erhoben worden, auch
sonografisch
und
computertomografisch
am 1
7.
April 2012
sowie radiologisch am
4.
Juni 201
2.
Im Übrigen hätten die klinischen Befunde schon vor dem Ereignis vom 1
7.
April 2012 nicht zuver
lässig erhoben werden können und könnten deshalb für die aktuelle Beurteilung nicht massgebend sein. Die einzige Differenz im Vergleich zum Vorzustand stellten die
dokumentierten
Schmerzen
als subjektives Korrelat
dar.
Sollte es tatsächlich durch den Unfall zu einer Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen sein, so
hätte
es sich hierbei
wegen fehlender traumatisch erklärbarer Strukturveränderungen um eine vorübergehende Verschlimmerung durch eine leichte Distorsion (Zerrung) der rechten Schulter gehandelt, welche zu einer zeitlich begrenzten Schmerzzunahme hätte führen können. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wäre eine solche leichte Verletzung spätestens drei Monate nach dem 1
7.
April 2012 vollständig ausgeheilt gewesen. Sofern die von verschiedenen Ärzten gestellte Diagnose einer
Frozen
Shoulder
überhaupt zutreffe, stünde diese unter Berücksichtigung des Vorzustandes und der Voranamnese nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
in einem
Zusammenhang mit dem Unfall vom 1
7.
April 201
2.
Wahrscheinlicher sei ein Zusammenhang mit dem Vorzustand (
Urk.
14/M16).
4.
Der Beurteilung der Unfallkausalität der fortbestehenden Beschwerden durch die beratenden Ärzte der AXA
Dr.
D.___
und
Dr.
F.___
lag die Annahme zugrunde, dass den vom Beschwerdeführer geklagten stärkeren Schmerzen nach dem Unfallereignis vom 1
7.
April 2012 keine objektivierbare traumatisch bedingte organisch-strukturelle Schädigung zugrunde liege
(
Urk.
14/M14,
Urk.
14/M16)
.
Zwar trifft es zu, dass die am Unfalltag im Spital
A.___
(
Urk.
14/M13)
und am
4.
Juni 2012 in der
G.___
(
Urk.
14/M11 S. 3,
Urk.
14/M12 S. 2)
angefertigten Röntgenbilder der rechten Schul
ter
ossär
unauffällige Verhältnisse zeigten
.
Soweit
Dr.
F.___
in seiner Stellungnahme vom 2
2.
Mai 2014
gestützt auf den Bericht des Spitals
A.___
vom 1
8.
April 2012 (
Urk.
14/M13) davon ausging,
auch
sonografisch
und computertomografisch habe sich kein neuer Befund ergeben
(
Urk.
14/M16 S. 4), kann ihm aber nicht gefolgt werden. Tatsächlich findet sich im Bericht des Spitals
A.___
über dem entsprechenden Abschnitt
eine Überschrift „
Labor, Röntgen/ Sonographie/ CT
„. Aus der darunterliegenden
Textzeile geht aber klar hervor, dass lediglich eine Röntgenuntersuchung erfolgte, nicht aber eine
sonografische
und computertomografische Befunderhebung
(
Urk.
14/M13 S. 1).
Demgegenüber
erwähnt
e
die
Hausärztin
Dr.
B.___
in ihrem Bericht vom 2
8.
September 2012
ein am 2
0.
August 2012 in der
G.___
durchgeführtes Verlaufs-MRI mit MR-
Arthrographie
, welches
neu leichte Unregelmässigkeiten im Bereich des vorderen
superioren
Labrums
und
möglicherweise eine kleine SLAP-Läsion
gezeigt habe (
Urk.
14/M4 S. 1
; vgl. auch
Urk.
14/M8
)
.
Dieser Befund
liegt nicht bei den Akten und
wurde von den
Dres
.
D.___
und
F.___
in ihren Beurteilungen nicht gewürdigt
.
Dies bedeutet
, dass
ihre Beurteilungen nicht auf sämtlichen verfügbaren medizinischen
Vorakten
beruhten und deshalb nicht beweiskräftig sind
(vorstehend E. 1.2)
. Es kann bei der gegenwärtigen Aktenlage nicht ausgeschlossen werden, dass der Unfall vom 1
7.
April 2012 entgegen der Annahme der beratenden Ärzte der AXA zu einer auf den MRI-Bildern
vom 2
0.
August 2012
sichtbaren organisch-strukturellen Schädigung der rechten Schulter führte, welche für die Zunahme der Beschwerden nach dem Unfall ursächlich war
und auch deren Persistieren nach der Leistungseinstellung durch die AXA zu erklären vermag
.
Der
entscheidrelevante
Sachverhalt
ist
folglich
ungenügend abgeklärt
. Die AXA, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird eine weitere
fachärztliche Stellungnahme zur Unfallkausalität der anhaltenden Beschwerden unter Berücksichtigung des MRI-Befunds
der
G.___
vom
2
0.
August 2012
sowie der weiteren seither erstellten ärztlichen Befundberichte
einzuholen
und
nach allfälligen weiteren
als
notwendig ersc
heinenden
Abklärungen erneut über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers zu verfügen haben. Da lediglich eine Ergänzung der Ausführungen
der beratenden Ärzte der AXA
Dr.
D.___
und
Dr.
F.___
vonnöten ist, erübrigt sich die Einholung de
s
im Eventualantrag verlangten interdisziplinären
Gutachtens
(
Urk.
1 S. 2).
5.
5.1
Nach
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende
beschwerde
führende
Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
).
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges
Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb
der
vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
5.2
Der unentgeltliche
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt David Husmann,
wurde am
3.
Juli 2015 telefonisch eingeladen, seine Honorarnote innert einer Frist von 10 Tagen einzureichen, unter Hinweis darauf, dass seine Entschädigung bei ungenutzt abgelaufener Frist ermessensweise festgesetzt werde (
Urk.
22).
Da Rechtsanwalt David Husmann keine Honorarnote eingereicht hat, ist seine Entschädigung unter Berücksichtigung der in der vorstehenden Erwägung genannten Gesichtspunkte auf
Fr.
2‘800.--
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefo
chtene
Einspracheentscheid
vom 1
4.
Februar 2014 aufgeho
ben und die Sache an die
AXA Versicherungen AG
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkläru
ng im Sinne der Erwägun
gen, neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt David Husmann, Zürich,
eine Prozessentschädigung von
Fr.
2800
.--
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt David Husmann
-
AXA Versicherungen AG
, unter Beilage einer Kopie von
Urk.
25
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt