# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 49e89a01-7b34-5510-b148-390c2fa08cbf
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2025-03-25
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 25.03.2025 A/3464/2020
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-3464-2020_2025-03-25.pdf

## Full Text

Siégeant : Doris GALEAZZI, présidente suppléante ; Marie-Luce VON SIEBENTHAL 
et Nicolas FRÖLICHER, arbitres. 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/3464/2020 ATAS/190/2025 

ARRET 

DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 

du 25 mars 2025 

 

En la cause 

 

HELSANA ASSURANCES SA demanderesse 

 

contre 

 

CLINIQUE A______ SA 
représentée par Me Sébastien VOEGELI, avocat 

 

 

 

défenderesse 

 

 
 
 

 

A/3464/2020 

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EN FAIT 

 

A. La Clinique A______ SA (ci-après : la Clinique), dont la direction hospitalière est 
gérée par le docteur B______, administrateur-président, est enregistrée auprès de 
la SASIS comme hôpital spécialisé en chirurgie et porte le numéro de registre des 
codes créanciers (ci-après : RCC) C 1______, lequel l'autorise à facturer à charge 
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994. 

B. a. Le 9 février 2007, la Clinique a rempli les formulaires d'auto-déclaration pour 
la reconnaissance des unités fonctionnelles pour ses trois salles d'opération. Elle a 
déclaré le 10 avril 2007 adhérer en tant que membre des Hôpitaux de Suisse - H+ 
à la convention-cadre TARMED signée le 5 juin 2002.  

b. H+ ont confirmé, lors d’un échange intervenu en 2017, par courriel du 
4 octobre 2017, qu'ils avaient retrouvé un dossier contenant ces formulaires et 
divers autres documents qu'ils ont transmis à la défenderesse.  

c. Ayant été « récemment » informée de ce qu'une seule de ses unités 
fonctionnelles (la salle OP III) était enregistrée auprès de la commission paritaire 
pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles (ci-après : la PaKoDig), la 
Clinique s'en est inquiétée auprès de H+ le 9 septembre 2020. Il lui a été répondu, 
le même jour, que les documents d'auto-déclaration couvraient les trois salles, et 
non uniquement la salle OP III. Le 16 septembre 2020 toutefois, il lui a été 
indiqué qu'elles n'étaient pas enregistrées dans la base de données des unités 
fonctionnelles des hôpitaux, étant précisé, d’une part, que « nous avons bien votre 
dossier (papier) dans nos classeurs, mais votre clinique n'a jamais été enregistrée » 
et, d’autre part, qu'« il est possible que vos médecins soient enregistrés dans la 
base de données des unités fonctionnelles de la FMH ».  

d. Par courrier du 17 septembre 2020, la Clinique a demandé à H+ de procéder 
sans délai à l'enregistrement de ses trois salles auprès de la PaKoDig, et ceci de 
manière rétroactive à la date de réception des formulaires d'auto-déclaration. 

e. Le 22 septembre 2020, H+ ont reconnu que la Clinique leur avait fait parvenir 
une auto-déclaration en avril 2007, mais ont constaté que celle-ci ne permettait 
pas de savoir clairement si la Clinique était active en tant que prestataire de 
services au sens de la LAMal ou en tant que prestataire de services mettant 
l’infrastructure à disposition de médecins affiliés. H+ ont expliqué qu'en octobre 
2007, deux délégués H+ de la PaKoDig avaient effectué une inspection des locaux 
et avaient informé les responsables de la Clinique sur la procédure et la marche à 
suivre pour soumettre une demande à la PaKoDig. Or, aucune demande 
d’inscription ou de traitement de la base de données de la PaKoDig n’avait été 
présentée par la suite. Aussi la Clinique n’avait-elle pas été inscrite comme 
prestataire de services hospitaliers dans la banque de données des unités 
fonctionnelles. H+ ont supposé que les informations avaient été données aux 
responsables de la Clinique, au moment de l'inspection, verbalement seulement, et 

 
 
 

 

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en ont conclu que le fait que ce n'ait pas été consigné par écrit devait être jugé 
rétrospectivement comme une omission de leur part, ce qu'ils regrettaient. 

Le 22 octobre 2020, H+ a souligné qu'elle n'était pas responsable du non-suivi de 
la demande d’enregistrement formulée par la Clinique en 2007, considérant qu’il 
incombait à cette dernière de s’assurer que sa demande avait été traitée et 
approuvée par la PaKoDig et que les unités fonctionnelles avaient été reconnues et 
introduites dans la banque de données. H+ a toutefois assuré à la Clinique qu’elle 
soutiendrait la demande de reconnaissance des prestations en salles d’opération 
que celle-ci s'apprêtait à déposer auprès de la PaKoDig, sous réserve qu’elle soit 
conforme aux exigences légales. Elle a ajouté qu'« il appartient in fine à la 
commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles de 
décider de la date d’entrée en vigueur de la reconnaissance des unités 
fonctionnelles demandée ». 

f. Par courrier du 12 novembre 2020, la Clinique a sollicité de la Fédération des 
médecins suisses - FMH, division médecine et tarif ambulatoire, qu'il soit statué 
sur la demande qu'elle avait déposée en 2007 en vue de l'inscription de ses unités 
fonctionnelles avec effet au 1er avril 2007.  

g. Par courriel du 14 décembre 2020, la FMH a informé la Clinique que la 
PaKoDig avait accepté la demande pour les deux salles d'opération I et II à partir 
du 1er octobre 2020, et qu’une « décision officielle » allait lui parvenir le plus 
rapidement possible. Elle a prié la Clinique de lui transmettre des documents 
complémentaires « afin que la question d'une reconnaissance dès 2007 puisse être 
examinée ».  

La Clinique a transmis les documents demandés le 27 janvier 2021.  

h. Par décision du 9 décembre 2020, reçue le 1er février 2021, la PaKoDig a admis 
« la demande déposée par la défenderesse, pour la reconnaissance de l'unité 
fonctionnelle "OP II" (salles OP I et OP II) conformément au concept des unités 
fonctionnelles TARMED. L'unité fonctionnelle sera inscrite dans la banque de 
données des unités fonctionnelles TARMED au 1er octobre 2020 ». 

Elle a motivé sa décision comme suit : 

« Les indications de l'auto-déclaration correspondent à la situation sur le terrain et 
aux critères du concept des unités fonctionnelles, elle peut donc reconnaitre l'unité 
fonctionnelle "OP II" ».  

i. Le 23 février 2021, la Clinique a formé opposition à ladite décision. Elle conclut 
à ce que l'inscription dans la banque de données des unités fonctionnelles 
intervienne avec effet au 1er avril 2007. 

j. La FMH a communiqué à la Clinique, le 19 avril 2021, une nouvelle 
« décision » de la PaKoDig, intitulée « votre demande de reconnaissance 
rétroactive pour les deux unités fonctionnelles opératoires "OP II" du 1er octobre 
2020 au 1er avril 2007 », datée du 31 mars 2021. La PaKoDig a confirmé sa 

 
 
 

 

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décision du 9 décembre 2020, selon laquelle les deux unités fonctionnelles 
« OP II » (salle OP I et salle OP II) sont reconnues à partir du 1er octobre 2020. 
Elle a par ailleurs ajouté, s'agissant de l'unité fonctionnelle « OPCab » (salle 
OP III), que celle-ci, en application de « la décision 2011 », était reconnue depuis 
cette date, raison pour laquelle elle n'avait pas été incluse dans la discussion, ni 
dans la décision.  

k. La Clinique et le Dr B______, représentés par Me C______, ont saisi le 19 mai 
2021 le Tribunal de céans d’un « recours » contre la « décision » du 31 mars 2021 
de la PaKoDig. Ils concluent à la constatation de la nullité de ladite « décision », 
et à sa réformation, en ce sens que les salles d’opération OP I et OP II soient 
inscrites dans la base de données des unités fonctionnelles de la PaKoDig avec 
effet au 1er avril 2007 sous la catégorie OP II. La cause a été enregistrée sous le no 
A/1753/2021. 

l. Par arrêt du 8 avril 2022 (ATAS/347/2022), le Tribunal de céans a déclaré ce 
recours irrecevable, au motif que la PaKoDig n'était ni un fournisseur de 
prestations, ni un assureur. Il a renvoyé la cause à la Commission paritaire de 
confiance (CPC), sur la base de l'art. 8 de l'annexe II de l'accord conclu par H+, 
FMH, CURAFUTURA, SANTÉSUISSE, la CTM, l'assurance invalidité et 
l'assurance militaire, et entré en vigueur le 1er janvier 2019, c/o PaKoDig, la CPC 
n'ayant pas encore été créée dans le canton de Genève au moment de la 
notification de son arrêt. 

Cet arrêt a fait l'objet d'un appel au Tribunal fédéral déposé par SANTÉSUISSE. 
Celle-ci a demandé la réforme des ch. 3 et 4 du dispositif de l'arrêt, en ce sens que 
les frais de la procédure arbitrale (CHF 5'597.50) et l'émolument de justice 
(CHF 2'500.-) soient entièrement mis à la charge de la Clinique et du médecin et 
que ces derniers soient condamnés à lui verser une indemnité de dépens de 
CHF 1'500.- pour cette instance. 

Dans son arrêt du 20 septembre 2022 (9C_323/2022), le Tribunal fédéral a 
considéré que SANTÉSUISSE n'était pas fondée à critiquer le mode de répartition 
des dépens fixés par la juridiction arbitrale, puisqu'elle n'était pas partie à ce 
procès, et a déclaré le recours irrecevable. 

m. Également saisi d'une action dirigée par la Clinique contre la PaKoDig, 
parallèlement au « recours » du 19 mai 2021 interjeté auprès du Tribunal de 
céans, le Tribunal administratif fédéral, après avoir suspendu la cause jusqu'à 
droit jugé par ce dernier, a rendu son arrêt le 30 janvier 2024 (C-2373/2021). Il a 
rappelé que la PaKoDig était une commission paritaire instituée et régie par un 
contrat de société simple conclu entre les partenaires tarifaires n'ayant pas la 
compétence de prendre des décisions contraignantes et souveraines, de sorte que 
le recours interjeté contre la décision du 31 mars 2021 de la PaKoDig était 
irrecevable. Il a considéré, à l'instar du Tribunal de céans, que la CPC était 

 
 
 

 

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compétente pour trancher le litige, et lui a, partant, transmis la cause avec pour 
adresse celle de la PaKoDig. 

C.  a. Le 28 octobre 2020, HELSANA ASSURANCES SA et PROGRES 
ASSURANCES SA, représentées par HELSANA ASSURANCES SA, ont déposé 
auprès du Tribunal de céans une demande visant à la restitution par la 
défenderesse de la somme de CHF 2'402'311.61, avec intérêts à 5% « dès la 
notification de la présente », somme calculée à partir de novembre 2015 et à 
répartir entre HELSANA ASSURANCES SA et PROGRES ASSURANCES SA, 
à raison de CHF 2'267'718.24 pour la première et de CHF 134'593.37 pour la 
seconde, au motif que des prestations avaient été surfacturées par la défenderesse 
ou facturées en l'absence d'accréditation de ses salles OP I / OP II depuis 
novembre 2015. La cause a été enregistrée sous le n° A/3464/2020. Les 
demanderesses ont toutefois précisé que des pourparlers étaient en cours et en ont, 
partant, sollicité la suspension de la procédure. 

b. Le Tribunal de céans a ordonné la suspension de la cause A/3464/2020 le 5 
janvier 2021 en application de l'art. 78 let. a LPA. 

c. L'instance a été reprise le 27 février 2023 et les parties ont été invitées à se 
déterminer. 

Le 7 mars 2023, la demanderesse s'est référée à l'arrêt rendu le 8 avril 2022 par le 
Tribunal de céans dans la cause opposant la Clinique à la PaKoDig 
(ATAS/347/2022) et pris note que, selon le mandataire de la défenderesse, la 
CPC-PaKoDig ne lui avait notifié aucune décision, ce, « malgré de nombreuses 
relances ». Elle a dès lors conclu à la suspension à nouveau de la présente 
instance. 

Le 24 mars 2023, la défenderesse a confirmé qu'elle avait dû adresser plusieurs 
rappels à la PaKoDig, avant de recevoir, enfin, le 21 mars 2023, un courrier de 
cette commission, aux termes duquel : 

« Le 8 avril 2022, le Tribunal arbitral des assurances de la République et canton 
de Genève a rendu un arrêt déclarant irrecevable le recours de Clinique A______ 

SA et Dr B______ déposé contre la décision du 31 mars 2021 de la commission 

PaKoDig. 

Le Tribunal arbitral des assurances a considéré que l'autorité compétente pour 

traiter du recours serait "la CPC". 

Le Tribunal arbitral des assurances a cependant relevé "qu'aucune CPC n'a, 

semble-t-il, encore été créée dans le canton de Genève". Néanmoins, le Tribunal 

arbitral a tout de même indiqué dans son arrêt qu'il entendait transmettre la 

cause "à la CPC c/o PaKoDig". 

Le 31 octobre 2022, la Clinique et Dr B______ ont, par votre intermédiaire, 

adressé une lettre "p.a. PAKODIG TARMED – FMH", à l'attention de la 
"Commission paritaire de confiance CPC", aux termes de laquelle ils 

 
 
 

 

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demandaient à cette dernière de donner suite à l’"injonction" du Tribunal arbitral 
des assurances. 

Par souci de clarification, nous vous confirmons par la présente qu'à la 

connaissance des représentants des partenaires tarifaires membres de la 

commission PaKoDig, aucune commission paritaire de confiance n'a été créée 

dans le canton de Genève. A fortiori, nous vous confirmons qu'aucune 

"Commission paritaire de confiance CPC" n'est domiciliée auprès du secrétariat 

de la commission PaKoDig. 

En tant que commission instituée par un Contrat relatif aux travaux de 

commission de la Commission paritaire d'interprétation (CPI) et de la 

Commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles 

(PaKoDig) et par l'annexe 2 à ce Contrat, la commission PaKoDig dispose 

d'attributions exhaustives que les partenaires tarifaires parties au Contrat ont 

décidé de lui confier. La commission PaKoDig ne dispose pas d'attributions qui 

lui permettraient de traiter votre demande. 

Nous vous retournons par conséquent votre lettre du 31 octobre 2022, tout en 

attirant votre attention sur l'art. 8 de l'annexe 2 au Contrat sur les travaux de la 

PIC et de la PaKoDig ».  

d. Par courrier du 26 avril 2023, suivi d'un rappel le 5 juin 2023, la présidente du 
Tribunal de céans a prié la PaKoDig de lui confirmer s'il fallait comprendre des 
observations qu'elle avait adressées à la défenderesse le 21 mars 2023 que ses 
décisions ne pouvaient en l'état être contestées, dès lors que, selon ses propres 
termes : 

« Les partenaires susceptibles d’intervenir pour créer à Genève une commission 
paritaire de confiance compétente pour statuer sur opposition aux décisions de 

PaKoDig, selon l’article 8 de l’accord, entré en vigueur le 1er janvier 2019, 
conclu par H+, FMH, CURAFUTURA, SANTE SUISSE, la CTM, l’assurance-
invalidité et l’assurance militaire, ne souhaitent pas se réunir pour en discuter et 
mener à terme les travaux nécessaires ». 

Le 6 juin 2023, la PaKoDig a répondu comme suit : 

« En premier lieu, nous nous permettons respectueusement d'exprimer que nous 

ne saisissons pas en quelle qualité la PaKoDig TARMED est interpellée dans le 

cadre de la procédure susmentionnée. 

Cela étant, nous vous confirmons par la présente le contenu du courrier adressé à 

Me Sébastien Voegeli le 21 mars 2023. 

Pour le surplus, nous tenons à rappeler que les partenaires tarifaires membres de 

la PaKoDig sont des entités indépendantes. La PaKoDig ne représente pas les 

partenaires tarifaires et ne peut donc pas s'exprimer sur les autres éléments 

énoncés dans votre lettre du 26 mars 2023 (recte 26 avril 2023) ». 

e. Les parties ont été convoquées à une audience de conciliation le 5 juillet 2023. 

 
 
 

 

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La demanderesse a préalablement informé la présidente du Tribunal de céans que 
PROGRES ASSURANCES SA avait fusionné avec HELSANA ASSURANCES 
SA, laquelle en avait repris les actifs et passifs.  

Elle a indiqué qu'elle entendait déposer de nouvelles conclusions, en ce sens 
qu'elle ne retiendrait dorénavant que le poste concernant l'absence d'accréditation 
des salles OP I et OP II. Le montant dont elle réclame à la défenderesse la 
restitution correspond ainsi aux traitements facturés en salles OP I et OP II de 
novembre 2015 au 30 septembre 2020 et est ramené à CHF 2'088'359.21.  

À l'issue de l'audience, la demanderesse a sollicité l'octroi d'un délai au 7 août 
2023 pour soumettre une éventuelle proposition de conciliation.  

f.  Par courrier du 7 septembre 2023, la demanderesse a proposé que la 
défenderesse lui verse pour solde de tout compte concernant le défaut 
d'accréditation des salles OP I et OP II jusqu'au 1er octobre 2020 et pour autant 
que celle-ci détienne les autorisations cantonales afférentes pour toute la période 
considérée, un montant de CHF 629'451.- correspondant aux 85% du montant 
total calculé (CHF 740'531.-). Elle a expliqué tous les calculs qu'elle avait 
effectués pour parvenir à ce montant.  

Le 14 septembre 2023, la défenderesse a informé le Tribunal de céans qu'elle 
refusait l'offre de la demanderesse et a sollicité, le 28 septembre 2023, la reprise 
de l'instruction. 

D. a. La demanderesse a déposé le 27 novembre 2023 un « mémoire-demande 
ampliatif » au vu de ce refus.  

Elle a rappelé que le 24 juillet 2023, ayant appris qu'il y aurait eu des critiques en 
relation avec le risque opératoire et l'architecture lors d'une inspection des blocs 
opératoires de la Clinique intervenue le 17 octobre 2017, elle avait demandé au 
service du médecin-cantonal de pouvoir prendre connaissance du rapport 
d'inspection correspondant, et à la PaKoDig copie de la décision reconnaissant 
l'OPCab à partir du 1er mars 2010. Le 19 septembre 2023, elle avait déposé la 
même requête auprès de la Clinique.  

Le 6 septembre 2023, le service du médecin cantonal lui avait indiqué que sa 
dernière inspection dans cette clinique datait de plus de cinq ans et qu'il ne 
disposait actuellement d'aucune information, à part le fait que des travaux avaient 
été réalisés depuis.  

La demanderesse a ajouté qu'elle avait requis de la FMH-TARMED en juillet 
2023 la liste des types de blocs opératoires du canton afin de pouvoir assurer une 
surveillance utile, que toutefois la PaKoDig lui avait répondu qu'il ne lui était pas 
possible de lui transmettre ces informations pour des raisons de protection des 
données.  

 
 
 

 

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Le 11 octobre 2023, la PaKoDig avait également refusé de lui communiquer la 
décision reconnaissant l'OPCab, tout en précisant que les personnes elles-mêmes 
sont toujours informées lorsqu'elles sont inscrites dans la banque de données. 

La demanderesse a ainsi requis, à titre de mesures d'instruction, qu'il soit ordonné 
au service du médecin cantonal de produire tous ses rapports d'inspection 
concernant les salles de consultation/opération de la défenderesse, et à la PaKoDig 
de produire la décision reconnaissant l'OPCab.  

Elle a conclu, au fond, à la restitution de CHF 506'560.-, principalement, et de 
CHF 2'088'359.21, subsidiairement, « sous déduction du montant versé qui a été 
retenu dans la transaction au titre des traitements en OP I et OP II ». Elle a à cet 
égard ajouté que le calcul du dommage figurant dans son courrier du 7 septembre 
2023 comportait des erreurs de calcul - qu'elle avait corrigées - dues au fait qu'elle 
avait inclus dans le montant à restituer des factures qui n'avaient pas été 
remboursées. 

b. Le 14 mars 2024, la défenderesse s'est déterminée (réponse). Elle a conclu à ce 
qu'il plaise au Tribunal de céans, principalement, de déclarer irrecevable la 
demande en paiement du 28 octobre 2020, la demanderesse ne produisant aucun 
document justifiant les chiffres sur la base desquels elle fondait son action, 
subsidiairement, de la rejeter, et en tout état, de condamner les demanderesses, 
conjointement et solidairement, aux frais et dépens de la cause. 

Elle allègue que la demande est périmée. 

Elle souligne qu'elle a de tout temps disposé de toutes les autorisations nécessaires 
pour exploiter un établissement hospitalier dans le canton de Genève. 

Elle considère qu'elle a parfaitement respecté la procédure prévue par la 
convention sur la reconnaissance des unités fonctionnelles du TARMED en 
adressant à H+, son association faîtière, les formulaires d'auto-déclaration, et fait 
ainsi valoir que l'accréditation dans la base de données de la PaKoDig ne 
constituait pas une condition pour la facturation à charge de l'assurance 
obligatoire des soins.  

Elle ajoute que SANTÉSUISSE lui a attribué un code RCC, ce qui impliquait que 
celle-ci avait considéré que les conditions du droit de facturation étaient réunies. 

Enfin, elle fait valoir qu'« à supposer qu'elle doive être effectuée, la pesée des 
intérêts penche indubitablement en faveur de la protection de sa bonne foi face à 
une demande chicanière de l'assureur ».  

c. Dans sa réplique du 2 mai 2024, la demanderesse a repris les conclusions 
qu'elle avait déjà formulées dans son « mémoire-demande ampliatif » du 27 
novembre 2023.  

Répondant au reproche de la Clinique suivant lequel sa demande serait « confuse 
et laconique », la demanderesse a rétorqué que les parties avaient pu se mettre 

 
 
 

 

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d'accord sur une partie des montants, ce qui semble plutôt curieux si la Clinique 
n'avait effectivement pas compris l'objet du litige. Elle apporte, ce nonobstant, des 
explications complémentaires quant aux montants dont elle demande la 
restitution.  

Elle conteste le fait que sa demande puisse être considérée comme périmée, dès 
lors que le délai ne court qu'à compter du 20 août 2020, date à laquelle elle s'est 
rendue compte de son erreur.  

S'agissant du code RCC, elle indique que le fait de détenir un tel code n'implique 
pas qu'il y ait eu un contrôle de l'accréditation des unités fonctionnelles.  

Elle relève que les autorisations de police d'exploiter, dont la Clinique fait état, 
peuvent être retirées suite à des inspections et constate à cet égard que la Clinique 
n'a pas prouvé avoir été au bénéfice d'une autorisation d'exploiter sans suspension 
depuis 2007, respectivement pendant la période litigieuse (novembre 2015 à 
octobre 2020). 

Il n'est ensuite pas raisonnable de soutenir que l'inscription comme unité 
fonctionnelle ne serait pas une condition du droit de facturer à charge de 
l'assurance obligatoire des soins. En effet, une simple auto-déclaration ne saurait 
suffire.  

Enfin, la Clinique ne saurait invoquer valablement le principe de la bonne foi en 
sa faveur, dans la mesure où aucune décision ne lui a été notifiée après 
l'inspection des salles OP I et OP II, alors qu'elle en a reçu une pour l'accréditation 
de la salle OPCab. De plus, la réglementation a changé entre les premiers 
remboursements pour les salles OP I et OP II, le TARMED étant dorénavant 
inclus dans une ordonnance fédérale. Ainsi, deux des conditions cumulatives pour 
pouvoir bénéficier de la protection de la bonne foi ne sont pas réalisées.   

d. Dans sa duplique du 15 juillet 2024, la défenderesse a contesté la pertinence 
des courriels caviardés produits par HELSANA pour fixer la date de 
« connaissance » du prétendu défaut d'accréditation et demande à ce qu'il soit 
exigé de la demanderesse de produire l'ensemble des échanges de courriels non 
caviardés. Elle relève qu'elle a apporté par pièces la preuve de son autorisation à 
exploiter depuis 2007. Elle ne peut en revanche pas démontrer « avoir été au 
bénéfice d'une telle autorisation sans suspension depuis 2007 », s'agissant d'un fait 
négatif. Elle constate que l'inscription dans la base de données de la PaKoDig ne 
constitue ni une condition légale, ni réglementaire, ni contractuelle de facturation 
à charge de l'assurance obligatoire des soins et ajoute que la PaKoDig semble du 
reste n'avoir aucune existence concrète. Celle-ci n'a en effet toujours pas réagi à la 
suite des arrêts du Tribunal arbitral et du Tribunal administratif fédéral lui 
renvoyant le recours de la Clinique contre la prétendue « décision » de la 
PaKoDig, pour transmission à la CPC.  

e. Par écriture spontanée du 30 juillet 2024, la demanderesse, considérant que la 
question des unités fonctionnelles non-déclarées était analogue à celle des valeurs 

 
 
 

 

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intrinsèques obtenues dans l'UE/AELE, se réfère à un arrêt rendu par le Tribunal 
fédéral le 29 mai 2024 (9C_115/2023), selon lequel, pour pouvoir facturer une 
position nécessitant une valeur intrinsèque, il faut, soit avoir obtenu le titre suite à 
une formation poursuivie en Suisse, soit avoir fait reconnaître sa formation 
réalisée à l'étranger.  

E. a. Par courrier du 3 juillet 2024, la présidente du Tribunal de céans a prié la 
PaKoDig de lui communiquer copie de la « décision » reconnaissant l'OPCab, qui 
aurait été rendue en 2010 ou 2011, et de lui préciser la date de sa notification à la 
défenderesse. 

b. Le 9 juillet 2024, la présidente PaKoDig a déclaré qu'elle refusait de 
transmettre la décision au Tribunal, au motif que « pour des raisons de protection 
des données, nous ne sommes pas autorisés à transmettre les décisions 
individuelles à des tiers ». Elle n'a communiqué ni la date à laquelle cette décision 
avait été rendue, ni la date à laquelle elle avait été notifiée à la Clinique. Elle s'est 
contentée d'indiquer que « sur la base des explications ci-avant, vous pouvez 
partir du principe que les personnes à l'origine d'une demande sont toujours 
informées de la reconnaissance de leur unité fonctionnelle, et donc de leur 
inscription dans la banque de données, de manière appropriée (par le passé, 
décision écrite, aujourd'hui, extrait de la banque de données) ». 

c. La présidente du Tribunal de céans, par courrier du 22 juillet 2024, s'est étonnée 
de cette réponse, a rappelé les dispositions légales applicables et a réitéré sa 
demande d'informations.  

d. Par courrier du 12 août 2024, la présidente de la PaKoDig a enfin répondu. Elle 
a déclaré que la décision « OPCab » avait été rendue par la PaKoDig le 4 mars 
2010, mais qu'elle ignorait  la date à laquelle elle avait été notifiée à la Clinique, 
précisant à nouveau que « de manière générale, toutes les personnes à l'origine 
d'une demande – et donc aussi la personne à l'origine de la demande dont il est 
question ici – sont informées de la reconnaissance de leur unité fonctionnelle , et 
donc de leur inscription dans la banque de données, au plus tard une semaine 
après la décision de la commission, de manière appropriée (par le passé, décision 
écrite, aujourd'hui, extrait de la bande de données) ».   

Elle a joint à son courrier, notamment, copie de la décision de la PaKoDig du 4 
mars 2010. 

F. a. La défenderesse a désigné son arbitre le 2 avril 2024, soit Nicolas 
FRÖLICHER.  

b. Les deux arbitres retenus par la demanderesse, soit D______, le 2 avril 2024, 
puis E______, le 16 avril 2024, se sont en revanche récusés, respectivement le 10 
avril 2024 et le 6 mai 2024. La demanderesse a finalement désigné F______ le 23 
mai 2024.  

 

 
 
 

 

A/3464/2020 

- 11/47 - 

Par courrier du 10 juin 2024, la présidente du Tribunal de céans, constatant qu'au 
moment de l'entrée en vigueur des modifications apportées à la LaLAMal, le 11 
mai 2024, aucun arbitre n'avait été désigné valablement par la demanderesse, lui a 
demandé d'y procéder conformément à l'art. 43 LaLAMal, nouvelle teneur.  La 
demanderesse a alors porté son choix sur Marie-Luce VON SIEBENTHAL le 17 
juin 2024. 

Le 11 juillet 2024, la défenderesse a prié le Tribunal de céans de rétracter son 
courrier du 10 juin 2024, considérant que F______ avait valablement été désigné 
comme arbitre.  

Le 22 juillet 2024, la présidente du Tribunal de céans a rejeté cette requête, 
rappelant que l'art. 43 LaLAMal, nouvelle teneur, était applicable, conformément 
à la disposition transitoire.  

Le 20 août 2024, la défenderesse a tenu à faire savoir à la présidente du Tribunal 
de céans qu'elle ne partageait pas son avis. Elle a également demandé à ce qu'un 
délai lui soit imparti afin qu'elle puisse désigner un nouvel arbitre, « pour 
d'évidents motifs de composition régulière du Tribunal et d'égalité des armes ».  

Cette demande a été rejetée le 28 août 2024, Nicolas FRÖLICHER ayant été 
désigné comme arbitre par la Clinique le 2 avril 2024 déjà, soit avant l'entrée en 
vigueur des nouvelles dispositions de la LaLAMal. 

c. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 

 

EN DROIT 

1. 

1.1 Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal 
arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou 
dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 
al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la 
rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil 
cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La 
procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal).  

1.2 En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss 
LAMal et 38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) 
de la défenderesse n’est pas contestée. Elle est un établissement hospitalier au 
sens de l'art. 39 LAMal. Elle fait partie de l'association des cliniques privées 
suisses de Genève et est membre des Hôpitaux de Suisse - H+ (cf. pce 6 chargé 
dem. du 27 novembre 2023). Quant à la demanderesse, elle entre dans la catégorie 
des assureurs au sens de la LAMal. La compétence du Tribunal arbitral du canton 
de Genève est ainsi acquise ratione materiae.  

 
 
 

 

A/3464/2020 

- 12/47 - 

Elle l'est également ratione loci, dans la mesure où la défenderesse est une 
clinique médicale installée à Genève à titre permanent. 

1.3 La demanderesse a déposé à l'encontre de la défenderesse une demande en 
paiement auprès du Tribunal arbitral le 28 octobre 2020, demande enregistrée 
sous le numéro de cause A/3464/2020.  

Les parties ont été convoquées pour une tentative de conciliation le 5 juillet 2023. 
À l'issue de l'audience, la demanderesse a sollicité l'octroi d'un délai au 7 août 
pour soumettre à la défenderesse une éventuelle proposition de conciliation. 

Elle a formulé une proposition le 7 septembre 2023. La défenderesse l'a toutefois 
refusée le 14 septembre 2023. La présidente soussignée a alors constaté l’échec de 
la tentative de conciliation. Des arbitres ont été désignés et le Tribunal de céans 
constitué.  

1.4 Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. Dans le cadre des exigences posées par le droit fédéral, la procédure devant le 
Tribunal arbitral (art. 89 LAMal) est régie par les cantons (art. 89 al. 5 LAMal). 
Elle n'est par conséquent pas soumise à la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la 
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur le 
1er janvier 2003 (cf. art. 1 al. 2 let. e LAMal).  Toutefois dans le contexte de la 
demande de restitution de prestations indûment versées entre assureurs-maladie et 
fournisseurs de prestations, l'art. 25 LPGA s'applique par analogie (arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_525/2018 consid. 3 ; ATF 133 V 579 consid. 3.4). 

3. 

3.1 La Clinique a critiqué le fait que la demanderesse n'avait produit aucune pièce 
comptable ou autre document probant à l'appui des chiffres sur la base desquels 
elle avait calculé les montants dont elle lui réclame la restitution et a conclu à 
l'irrecevabilité de la demande pour ce motif. 

3.2 Il est vrai que HELSANA n'a pas détaillé, au moment du dépôt de la demande 
du 28 octobre 2020, les montants litigieux. 

Elle a toutefois expliqué, dans sa réplique du 2 mai 2024, la façon dont elle avait 
procédé et versé au dossier les pièces comptables sous forme d'une clé USB 
contenant les tableaux Excel y relatifs.  

3.3 Elle a ainsi réparé l'irrégularité en cause, étant à cet égard rappelé qu'il suffit, 
pour l'assureur, de déposer une demande, par laquelle il fait valoir de manière 
appropriée sa créance en restitution des prestations contre le fournisseur de 
prestations, devant l'autorité de conciliation prévue par le droit cantonal ou les 
conventions tarifaires ou devant le Tribunal arbitral cantonal au sens de l'art. 89 
al. 1 LAMal, pour préserver le délai, et de compléter sa demande ultérieurement 
(arrêt du Tribunal fédéral 9C_778/2016, consid. 5.3 ; ATF 133 V 579). 

 
 
 

 

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- 13/47 - 

4. La demande du 28 octobre 2020 respecte les conditions de forme prescrites par 
les art. 64 al. 1 et 65 de la loi cantonale sur la procédure administrative du 
12 septembre 1985 (LPA), de sorte qu'elle est recevable. 

5. Le litige porte, selon ladite demande, sur la question de savoir si HELSANA est 
en droit de réclamer à la défenderesse la restitution d'un montant de 
CHF 2'088'359.21, portant sur des traitements dispensés du 7 novembre 2015 pour 
l'OP I et du 23 décembre 2015 pour l'OP II au 30 septembre 2020 et dont elle 
estime qu'elle les lui a remboursés à tort en raison du manque d'accréditation des 
salles d'opération OP I et OP II.  

Il convient à cet égard de relever que la Clinique est en principe en droit de 
facturer ses prestations à la charge de l'assurance obligatoire. Il s'agit en l'espèce 
de déterminer si tel est également le cas pour les prestations en lien avec 
l'accréditation des salles OP I et OP II. 

Le Tribunal de céans a pris acte de ce que la demanderesse avait renoncé, lors de 
l'audience de conciliation du 5 juillet 2023, au paiement de la somme de 
CHF 313'952,40 (2'402'311.60 – 2'088'359.20) relative à des traitements qui 
auraient été surfacturés. Ainsi, seul le poste concernant l'absence d'accréditation 
des salles OP I et OP II demeure litigieux. 

Il importe d'ajouter que, dans son « mémoire-demande ampliatif » du 
27 novembre 2023, la demanderesse a en particulier réduit le montant réclamé à 
CHF 506'560.- (soit CHF 136'456.- pour l'OP I et CHF 370'104.- pour l'OP II), 
pour autant que les salles remplissent les exigences en matière de salubrité ou de 
qualité. Si tel n'était pas le cas, le montant resterait fixé à CHF 2'088'359.20, sur la 
base de l'art. 59 al. 1 let. b LAMal, à titre de sanction.  

6.  

6.1 Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit 
limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du 
traitement. La rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être 
refusée et le fournisseur de prestations tenu de restituer les sommes reçues à tort 
au sens de cette loi.  

L'art. 56 al. 2 2e phrase LAMal n'est pas applicable uniquement aux cas de 
restitution à raison d'un traitement non économique, mais également par analogie 
aux autres situations où des prestations ont été touchées de manière indue 
(ATF 130 V 377 ; arrêts du Tribunal fédéral 9C_571/2019 du 23 juillet 2020 
consid. 2.2 ; 9C_258/2010 du 30 novembre 2011, consid. 5.4 ; K 174/05 du 24 
mai 2006 consid. 3.1 ; ATAS/638/2019). 

Un cas de polypragmasie est ainsi également réalisé lorsque le fournisseur de 
prestations facture des montants qui excèdent ceux des traitements plus 
économiques qu'il aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont elles-
mêmes cumulées de façon prohibée, car les prestations ne sont ainsi plus limitées 

 
 
 

 

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- 14/47 - 

à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (arrêts du 
Tribunal fédéral 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2 ; K 116/03 du 23 
novembre 2004, consid. 4.2 avec réf. à Gebhard EUGSTER, 
Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen 

Methoden, 2003, p. 86 ch. 211). 

6.2 L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui 
servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 
LAMal). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et 
soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu 
hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des 
médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur 
prescription ou sur mandat médical (cf. art 25 al 2 let. a LAMal). 

Selon l'art. 35 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui remplissent les 
conditions des art. 36 à 40 LAMal sont admis à pratiquer à la charge de 
l'assurance obligatoire des soins. Il s’agit notamment des médecins, des hôpitaux, 
des établissements médico-sociaux et des institutions de soins ambulatoires 
dispensés par des médecins (art. 35 al. 2 let. a, h, k et n LAMal). 

Sont considérés comme des hôpitaux les établissements et celles de leurs divisions 
qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu 
hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (art. 39 al. 1 LAMal). Leur 
admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins en qualité de 
fournisseurs de prestations présuppose notamment qu'ils correspondent à la 
planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin 
de couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurent sur la liste cantonale fixant 
les catégories d'hôpitaux en fonction de leur mandat, les organismes privés devant 
être pris en considération de manière adéquate (art. 39 al. 1 let. d et e LAMal).  

6.3 L'art. 43 LAMal prévoit que les fournisseurs de prestations établissent leurs 
factures sur la base de tarifs ou de prix (al. 1) qui peuvent notamment se fonder 
sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré; al. 2 let. a). Ils sont 
fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations 
(convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente 
(al. 4). Les tarifs à la prestation sont fondés sur une structure tarifaire uniforme, 
fixée par convention sur le plan suisse (al. 5). L'art. 44 LAMal exige que les 
fournisseurs de prestations respectent les tarifs et les prix fixés par convention ou 
par l'autorité compétente et ne demandent pas de rémunération plus élevée pour 
des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire). 

Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses et 
SANTÉSUISSE ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-cadre TARMED, qui 
introduit une structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour 
l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire TARMED), pour les 
prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des 

 
 
 

 

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prestations selon les formes d’assurance particulières (HMO, modèle de médecin 
de premier recours, etc. ; art. 1 et 2 de la Convention-cadre TARMED). En raison 
de différends entre les partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le 
Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014, l’Ordonnance sur la fixation et 
l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RS 832.102.5), qu’il 
a par la suite adaptée régulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-cadre 
TARMED, avec les adaptations apportées par le Conseil fédéral, selon son 
annexe 1, comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse (art. 2 de 
l’ordonnance). 

La facturation des médecins est ainsi fondée sur un tarif à la prestation et repose 
sur une structure tarifaire uniforme, le TARMED. 

Le TARMED prévoit à son interprétation générale (IG) 10 que les prestations ne 
peuvent être facturées que par les spécialistes répondant aux exigences de valeur 
intrinsèque qualitative liées à ces prestations (exigences de formation 
post-graduée et continue, notamment titre de spécialiste et formations 
approfondies, attestations de formation complémentaire et certificats d'aptitude 
technique). 

L’art. 7 al. 1 de la Convention-cadre TARMED (CCT) du 5 juin 2002 stipule que 
les parties conviennent que le concept pour la reconnaissance 
des unités fonctionnelles et le concept « valeur intrinsèque » TARMED 9.0 
(ci-après : Concept, version 9) servent de base pour la reconnaissance des 
infrastructures et des valeurs intrinsèques. 

Tout médecin adhérant à ladite convention, qu'il soit membre ou non de la FMH, 
doit satisfaire aux critères de reconnaissance. Le respect de ces critères est une 
condition pour obtenir l'autorisation de facturation (art. 7 al. 2 CCT). 

7. Le Tribunal établit les faits d'office et apprécie librement les preuves 
(art. 45 al. 3 LaLAMal). L’autorité peut aussi inviter les parties à la renseigner, 
notamment à se prononcer sur les faits constatés ou allégués, selon 
l’art. 24 al. 1 LPA. La maxime d’office n’implique ainsi pas que l’autorité saisie 
doive établir seule les faits. L'instruction repose aussi sur la coopération des 
parties, lesquelles sont tenues, de leur côté, conformément à leur devoir de 
collaborer, de produire tout document se trouvant en leur possession en lien avec 
des faits déterminants pour la décision (arrêt du Tribunal fédéral K 148/2004 du 2 
décembre 2005, consid. 5.4.2). 

Selon la maxime inquisitoire qui régit la procédure devant le tribunal arbitral des 
assurances, il appartient au tribunal arbitral d'établir les faits déterminants pour la 
solution du litige et d'administrer, le cas échéant, les preuves nécessaires 
(art. 89 al. 5 LAMal). Cette maxime doit être relativisée par son corollaire, soit le 
devoir de collaborer des parties, lequel comprend l'obligation d'apporter, dans la 
mesure où cela est raisonnablement exigible, les preuves commandées par la 
nature du litige et des faits invoqués, autrement dit d'étayer leurs propres thèses en 

 
 
 

 

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- 16/47 - 

renseignant le juge sur les faits de la cause et en lui indiquant les moyens de 
preuve disponibles, spécialement lorsqu'il s'agit d'élucider des faits qu'elles sont le 
mieux à même de connaître. Si le principe inquisitoire dispense les parties de 
l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve, dans la mesure 
où, en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en 
supporter les conséquences, sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être 
imputée à la partie adverse. Cette règle ne s'applique toutefois que s'il se révèle 
impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en application du principe 
de la libre appréciation des preuves, d'établir un état de fait qui correspond, au 
degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité (ATF 139 V 176 
consid. 5.2).  

Le degré de preuve dans les actions selon la LAMal, en particulier celle pour 
polypragmasie, est celui de la vraisemblance prépondérante. Ce standard est plus 
élevé que la simple vraisemblance, mais nettement moins élevé que la preuve 
exigée en matière civile et a fortiori pénale (Valérie JUNOD, Polypragmasie : 
Analyse d'une procédure controversée, Cahiers genevois et romands de sécurité 
sociale 2008, n. 40, p. 33). 

Le droit d'être entendu garanti par l'art. 29 al. 2 Cst. comprend notamment le droit 
pour l'intéressé de produire des preuves pertinentes, d'obtenir qu'il soit donné suite 
à ses offres de preuves pertinentes et de participer à l'administration des preuves 
essentielles ou à tout le moins de s'exprimer sur son résultat, lorsque cela est de 
nature à influer sur la décision à rendre (ATF 143 V 71 consid. 4.1).  

8. Il convient en tout premier lieu d'examiner si la demanderesse peut valablement 
agir contre la Clinique.  

8.1 Le point de savoir si une partie a la qualité pour agir (ou légitimation active) 
ou la qualité pour défendre (légitimation passive) - question qui est examinée 
d'office (ATF 110 V 347 consid. 1; arrêt du Tribunal fédéral non publié 
9C_40/2009 du 27 janvier 2010, consid. 3.2.1) - se détermine selon le droit 
applicable au fond, également pour la procédure de l'action soumise au droit 
public. En principe, c'est le titulaire du droit en cause qui est autorisé à faire valoir 
une prétention en justice de ce chef, en son propre nom, tandis que la qualité pour 
défendre appartient à celui qui est l'obligé du droit et contre qui est dirigée l'action 
du demandeur (RSAS 2006 p. 46 ; cf. ATF 125 III 82 consid. 1a). La qualité pour 
agir et pour défendre ne sont pas des conditions de procédure, dont dépendrait la 
recevabilité de la demande, mais constituent des conditions de fond du droit 
exercé. Leur défaut conduit au rejet de l'action, qui intervient indépendamment de 
la réalisation des éléments objectifs de la prétention du demandeur, et non pas à 
l'irrecevabilité de la demande (SVR 2006 BVG n. 34 p. 131 ; cf. ATF 126 III 59 
consid. 1 et 125 III 82 consid. 1a). 

Selon l’art. 56 al. 2 let. a LAMal, a qualité pour demander la restitution, l'assuré 
ou l'assureur dans le système du tiers garant. Le Tribunal arbitral est en effet 

 
 
 

 

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également compétent si le débiteur de la rémunération est l'assuré. En pareil cas, 
l'assureur représente l'assuré au procès à ses frais (art. 89 al. LAMal). Ont 
également qualité pour demander la restitution les assureurs dans le système du 
tiers-payant (art. 56 al. 2 let. b LAMal). Selon la jurisprudence en la matière, a 
qualité pour agir l’assureur qui a effectivement pris en charge la facture. L'art. 42 
al.2 LAMal précise que les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent 
convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers 
payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur est le débiteur de sa part de 
rémunération.  

8.2 Par ailleurs, les assureurs, représentés le cas échéant par leur fédération, sont 
habilités à introduire une action collective à l’encontre du fournisseur de 
prestations, sans spécifier pour chaque assureur les montants remboursés 
(ATF 127 V 286 consid. 5d). 

Néanmoins, la prétention en remboursement appartient à chaque assureur-
maladie, raison pour laquelle il doit être mentionné dans la demande, ainsi que 
dans l’arrêt (RAMA 2003, p. 221). Lorsqu’un groupe d’assureurs introduit une 
demande collective, il ne peut dès lors réclamer que le montant que les membres 
de ce groupe ont payé. Il n'est pas habilité à exiger le remboursement d’un 
montant que d’autres assureurs, non représentés par ce groupe, ont pris en charge. 

8.3 La demanderesse a produit le 29 octobre 2020 les procurations utiles et les 
extraits de l'Office du registre du commerce du canton de Zürich (pces 1, 2a et 2b) 
et le 2 mai 2024 des tableaux Excel, lesquels décomposent les montants pris en 
charge pour les périodes en cause (clés USB). Il résulte de ces documents que tant 
HELSANA que PROGRES ont remboursé des coûts directs. 

En l’occurrence, l'action en justice a été déposée le 28 octobre 2020 par 
HELSANA, agissant pour elle-même et pour PROGRES qu'elle représente. 
HELSANA a toutefois informé le Tribunal de céans le 5 juillet 2023 que les deux 
assureurs avaient fusionné et qu'elle avait repris les actifs et les passifs de 
PROGRES. 

8.4 La qualité pour agir de HELSANA est en conséquence admise. 

9. La Clinique fait valoir que la demande du 28 octobre 2020 est périmée, dès lors 
qu'elle a été déposée plus de 13 ans après 2007, date à laquelle ses salles 
d'opération auraient dû être inscrites dans la base de données de la PaKoDig, mais 
ne l'ont pas été selon la demanderesse.  

La demanderesse souligne au contraire qu'elle a saisi le Tribunal de céans avant 
même que le délai ne commence à courir. Elle explique à cet égard qu'elle était en 
pourparlers avec la Clinique à propos de l'absence d'accréditation des salles 
d'opération OP I et OP II, et précise que le résultat de leur dernière rencontre du 
15 octobre 2020 devait alors encore être finalisé. Elle conteste ainsi le fait que sa 
demande du 28 octobre 2020 puisse être considérée comme périmée, affirmant au 
surplus qu'elle ne s'est rendu compte de son erreur que le 20 août 2020, lors d'un 

 
 
 

 

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contrôle relatif à l'économicité des prestations. Elle produit pour preuve des 
courriels échangés du 5 au 20 août 2020 avec CURAFUTURA et H+ (cf. pce 1 
chargé dem. du 2 mai 2024). 

9.1 Aux termes de l'art. 25 al. 2 LPGA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 
31 décembre 2020, le droit de demander la restitution s'éteint un an après le 
moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard 
cinq ans après le versement de la prestation. Le même délai s'applique aux 
prétentions en restitution fondées sur l'art. 56 al. 2 LAMal (ATF 133 V 
579 consid. 4.1).  

À noter que depuis le 1er janvier 2021, le délai de péremption a été porté à trois 
ans (art. 25 al. 2 LPGA). L’application du nouveau délai de péremption aux 
créances déjà nées et devenues exigibles sous l’empire de l’ancien droit est 
admise, dans la mesure où la péremption était déjà prévue sous l’ancien droit et 
que les créances ne sont pas encore périmées au moment de l’entrée en vigueur du 
nouveau droit (ATF 134 V 353 consid. 3.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 
1C_540/2014 du 5 janvier 2015, consid. 3.1). Si, au moment de l’entrée en 
vigueur de la nouvelle loi, le délai de péremption relative ou absolue en vertu de 
l’ancien art. 25 al. 2 LPGA a déjà expiré et que la créance est déjà périmée, 
celle-ci le reste. 

La question de la péremption doit être examinée d'office par le juge saisi d'une 
demande de restitution (ATF 140 V 521 consid. 2.1). Avant l'entrée en vigueur de 
la LPGA en date du 1er janvier 2003, l'art. 47 al. 2 de la loi fédérale sur 
l'assurance-vieillesse et survivants du 20 décembre 1946 (ci-après : LAVS) était 
applicable par analogie pour ce qui concerne la prescription des prétentions en 
restitution, selon la jurisprudence (ATF 103 V 153, consid. 3). Cette disposition 
avait la même teneur que l'art. 25 al. 2 LPGA, de sorte que l'ancienne 
jurisprudence concernant la prescription reste valable. 

Malgré la terminologie légale, il s'agit de délais (relatif ou absolu) de péremption 
et non de prescription (ATF 142 V 20 consid. 3.2.2). Ces délais ne peuvent par 
conséquent être interrompus (cf. ATF 136 II 187 consid. 6), ni suspendus et ne 
laissent pas subsister d'obligation naturelle (ATF 119 V 431 consid. 3a). Le délai 
de péremption absolu de cinq ans prévu par l’art. 25 al. 2 LPGA signifie que si le 
délai d’une année a été respecté, la restitution ne peut porter que sur des paiements 
effectués dans les cinq ans précédant la demande de restitution (ATF 112 V 
180 consid. 4a). 

Pour préserver le délai, il suffit de déposer une demande devant l'autorité de 
conciliation prévue par le droit cantonal ou les conventions tarifaires ou devant le 
Tribunal arbitral cantonal au sens de l'art. 89 al. 1 LAMal. Là où il n'existe pas de 
procédure de conciliation obligatoire et où, par conséquent, une demande doit être 
déposée directement devant un tribunal, le délai de péremption est sauvegardé par 
un acte préalable par lequel l'assureur-maladie fait valoir de manière appropriée sa 

http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/133%20V%20579
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http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/134%20V%20353
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/1C_540/2014
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/140%20V%20521
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/142%20V%2020
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/136%20II%20187
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/119%20V%20431
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/112%20V%20180
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/112%20V%20180

 
 
 

 

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- 19/47 - 

créance en restitution des prestations contre le fournisseur de prestations 
(ATF 133 V 579 consid. 4.3.4 et 4.3.5). Si l'acte conservateur a été accompli, le 
délai se trouve sauvegardé, cela une fois pour toutes (arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_778/2016 précité consid. 5.1). 

L'administration doit disposer de tous les éléments qui sont décisifs dans le cas 
concret et dont la connaissance fonde - quant à son principe et à son étendue - la 
créance en restitution à l'encontre de la personne tenue à restitution (ATF 111 V 
14 consid. 3). Si l'administration dispose d'indices laissant supposer l'existence 
d'une créance en restitution, mais que les éléments disponibles ne suffisent pas 
encore à en établir le bien-fondé, elle doit procéder, dans un délai raisonnable, aux 
investigations nécessaires. À défaut, le début du délai de péremption doit être fixé 
au moment où elle aurait été en mesure de rendre une décision de restitution si 
elle avait fait preuve de l'attention que l'on pouvait raisonnablement exiger d'elle 
(ATF 122 V 270 consid. 5a). Dans tous les cas, le délai de péremption commence 
à courir immédiatement s'il s'avère que les prestations en question étaient 
clairement indues (arrêt du Tribunal fédéral 9C_454/2012 du 18 mars 2013 
consid. 4 non publié in ATF 139 V 106). Cependant, lorsque la restitution est 
imputable à une faute de l'administration, on ne saurait considérer comme point de 
départ du délai d'une année le moment où l'erreur a été commise par 
l'administration, mais le moment auquel celle-ci aurait dû, dans un deuxième 
temps (par exemple à l'occasion d'un contrôle), se rendre compte de son 
erreur en faisant preuve de l'attention requise. En effet, si l'on plaçait le moment 
de la connaissance du dommage à la date du versement indu, cela rendrait souvent 
illusoire la possibilité pour l'administration de réclamer le remboursement de 
prestations allouées à tort en cas de faute de sa part (ATF 124 V 380 consid. 1). 

Cette jurisprudence vise un double but, à savoir obliger l'administration à faire 
preuve de diligence, d'une part, et protéger l'assuré au cas où celle-ci manquerait à 
ce devoir de diligence, d'autre part (ATF 122 V 270 consid. 5a).  

Lorsque le début du délai de péremption dépend de la connaissance de certains 
faits, il incombe au défendeur d'établir que le délai de péremption n'est pas 
respecté (arrêt du Tribunal fédéral 5C.215/1999 du 9 mars 2000 consid. 6, non 
publié in ATF 126 III 278). 

9.2   

9.2.1 On peut en l'espèce constater, au vu de son courriel du 5 août 2020 adressé à 
la FMH, que la demanderesse s'est inquiétée de savoir, à cette date, si les salles 
d'opération de la Clinique étaient dûment inscrites dans le registre des données. 
Ce courriel est libellé comme suit :  

« Le fournisseur de prestations Clinique figure plusieurs fois dans la banque de 

données actuelle des secteurs d'activité. Dans le domaine opératoire, le cabinet 

OP est mentionné dans toutes les entrées. Des contrôles internes ont cependant 

montré que des interventions sont facturées avec la salle d'opération I. Nous nous 

http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/9C_778/2016
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/111%20V%2014
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/111%20V%2014
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/122%20V%20270
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/9C_454/2012
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/139%20V%20106
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/124%20V%20380
https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/fr/php/aza/http/index.php?lang=fr&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=soz&query_words=H+168%2F2006&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F122-V-270%3Afr&number_of_ranks=0#page270
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/5C.215/1999
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/126%20III%20278

 
 
 

 

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- 20/47 - 

sommes donc renseignés auprès du fournisseur de prestations et il nous a fait 

parvenir l'auto-déclaration de 2007 pour la salle d'opération I. 

Pouvez-vous nous dire pourquoi la base de données contient une autorisation 

pour la salle d'opération du cabinet et ce qui peut être considéré comme 

correct ? » (traduction libre) 

Dans sa réponse du 20 août 2020, H+ a confirmé que la Clinique lui avait fait 
parvenir sa demande en avril 2007 et que deux de ses représentants avaient 
organisé une visite des locaux en octobre 2007. Elle a ajouté qu'à sa connaissance, 
il n'y avait pas eu ensuite de demande d'inscription dans la banque de données des 
disciplines (pce 1 du chargé dem. du 2 mai 2024). 

Partant, il y aurait lieu de considérer que le délai de péremption court à compter 
du 20 août 2020, de sorte que la demande de restitution, déposée auprès du 
Tribunal de céans le 28 octobre 2020, respecte le délai de péremption d'une année. 

Le délai de cinq ans après le versement du montant dont la restitution est réclamée 
a également été respecté, dès lors qu'il porte uniquement sur des traitements 
dispensés depuis novembre 2015. 

9.2.2 Cela étant, on peut toutefois s'étonner que la demanderesse, à qui il incombe 
de vérifier le caractère économique des prestations dont la Clinique lui demande 
le remboursement, n'ait pas effectué de contrôle plus tôt.  

9.2.2.1 Le point de savoir quelles sont les limites du devoir de vérification des 
caisses-maladie dans le cadre de l'assurance de base a déjà été abordé par la 
jurisprudence. Il a ainsi été considéré que si la LAMal impose aux assureurs 
d'examiner les factures qui leur sont soumises pour déterminer en particulier 
l'économicité des traitements, ce devoir de vérification n'est pas illimité. Il est en 
effet extrêmement délicat pour les caisses-maladie de vérifier et encore plus de 
contester la pertinence de la facturation de chacune des consultations 
(ATAS/863/2021). Ce devoir doit quoi qu'il en soit s'exercer dans les limites du 
principe de la proportionnalité (ATF 127 V 43 consid. 3 i. f) et selon le principe 
de la confiance (art. 33 al. 1 LAMal ; ATF 135 V 237). 

Il convient toutefois de relever qu'il ne devrait pas être aussi compliqué pour une 
caisse-maladie de vérifier si la salle d'opération utilisée par un établissement 
hospitalier est ou non dûment accréditée. La caisse-maladie peut à cet égard, en 
tout temps, consulter la base de données des inscriptions des unités fonctionnelles 
et procéder aux contrôles nécessaires. 

On rappellera enfin que le délai de péremption ne débute pas au moment de 
l'erreur de l'assureur ; il ne commence à courir que dès le moment où celui-ci 
aurait dû se rendre compte de son erreur en faisant preuve de l'attention que les 
circonstances permettaient raisonnablement d'exiger d'elle. 

9.2.2.2 On peut retenir de ce qui précède que la demanderesse a l'obligation de 
vérifier l'économicité de la pratique du fournisseur de prestations. Il lui suffisait 

 
 
 

 

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- 21/47 - 

en l'occurrence de consulter la base de données des inscriptions des unités 
fonctionnelles. Elle n'a toutefois pas à vérifier si les salles d'opération sont 
accréditées à chaque fois que la Clinique lui adresse des factures. Il n'y a pas en 
l'espèce d'examen périodique de la situation intervenant tous les quatre ans, 
comme il en existe par exemple en matière de prestations complémentaires 
(ATF 139 V 570 c. 3.1). Il s'agit dès lors de déterminer le moment à partir duquel 
elle aurait dû se rendre compte de son erreur, et comprendre que les conditions 
d'une demande de restitution étaient réunies (arrêt du Tribunal fédéral 
9C_877/2010 du 28 mars 2011 consid. 4.2.1), étant rappelé que le délai de 
péremption relatif d'un an commence à courir dès que le droit à la restitution est 
établi dans son principe et quant à son montant. 

9.2.2.3 On devrait à cet égard notamment se poser la question de savoir si la 
demanderesse ne pouvait se rendre compte de son erreur en 2017 déjà, dès lors 
que H+ a adressé à la Clinique un courriel le 4 octobre 2017, selon lequel elle 
avait retrouvé un dossier contenant les auto-déclarations et divers documents (pce 
8 chargé déf. du 14 mars 2024). On ignore en effet si et à quelle date HELSANA 
a eu connaissance de ce courriel et quelles informations elle aurait pu apprendre à 
ce moment-là déjà qui lui auraient permis de réaliser que les auto-déclarations 
n'avaient peut-être pas été confirmées. Certes pourrait-on lui reprocher de n'avoir 
pas interrogé la FMH, la PaKoDig et la Clinique plus tôt. Il semblerait qu'elle ne 
s'en soit préoccupée qu'en juillet 2023.  

HELSANA a expliqué dans son « mémoire-demande ampliatif » du 27 novembre 
2023 que, le 24 juillet 2023, ayant appris qu'il y aurait eu des critiques en relation 
avec le risque opératoire et l'architecture lors de l'inspection des blocs opératoires 
de la Clinique le 17 octobre 2017, par le service du médecin cantonal, elle avait 
demandé à celui-ci de pouvoir prendre connaissance du rapport d'inspection. En 
vain. Elle avait également requis de la PaKoDig copie de la décision 
reconnaissant l'OPCab à partir du 1er mars 2010. La PaKoDig avait toutefois 
refusé de lui communiquer ces informations « pour des raisons de protection des 
données ».  

9.2.2.4 Il s'avère toutefois inutile de tenter de résoudre ces divers points, dans la 
mesure où finalement, et au vu de ce qui suit (cf. consid. infra 13), la question de 
savoir si la demande du 28 octobre 2020 est ou non périmée au sens de l'art. 25 
al. 2 LPGA, peut être laissée ouverte. 

10. HELSANA a réclamé à la Clinique la restitution des montants dont elle estime 
qu'ils ont été indûment versés, en l'absence d'accréditation des salles OP I et 
OP II, depuis novembre 2015. 

Elle lui a plus particulièrement reproché d'avoir facturé les positions TARMED 
35.0030 (prestation de base technique pour salle d'opération I reconnue) et 35.004 
(prestation de base technique pour salle d'opération II reconnue) sans être au 
bénéfice de la reconnaissance OP I et OP II. 

 
 
 

 

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La Clinique conteste le bien-fondé de la demande de HELSANA. Elle considère 
que le dépôt des auto-déclarations suffisait et, partant, que l'inscription des unités 
fonctionnelles dans la base de données de la PaKoDig ne constituait pas une 
condition au droit de facturation à charge de l'assurance obligatoire des soins.   

10.1 En l'occurrence, la Clinique, enregistrée dans un premier temps sous 
l'appellation Clinique du Mail, fait partie de l'association des cliniques privées 
suisses de Genève et est membre des Hôpitaux de Suisse - H+ (cf. pces 1 et 2 
chargé déf. du 14 mars 2024). Le 10 avril 2007, elle a déclaré adhérer, en tant que 
membre H+, à la convention-cadre TARMED signée le 5 juin 2002.  

10.2 Des conventions prévoyant le Concept sur la Reconnaissance des unités 
fonctionnelles TARMED ont été signées (cf. pce 6 chargé dem. du 27 novembre 
2023).   

Selon l'art. 1 al 2 du Concept sur la Reconnaissance des unités fonctionnelles 
TARMED (ci-après Concept), dans sa version 2.8 en vigueur depuis le 19 mars 
2018, ce concept « doit garantir que certaines prestations ne puissent être facturées 
au taux de tarification correspondant à l'unité fonctionnelle que si ce prestataire de 
soins satisfait aux exigences des critères infrastructurels à la base du modèle de 
calcul en matière de personnel, de locaux et d'infrastructures techniques ». 

Certaines prestations TARMED exigent la reconnaissance d’une unité 
fonctionnelle pour pouvoir être facturées à la charge des assurances sociales. Les 
critères de reconnaissance dans le concept des unités fonctionnelles sont élaborés 
par la PaKoDig et actualisés régulièrement.  

Des critères de délimitation doivent être établis par le TARMED pour les unités 
fonctionnelles suivantes, soit notamment : 

- Salles d'opération de cabinet médical OP I, OP II et OP III 

- Psychologie ou psychothérapeutique ambulatoire non-médicale (Chap. 02.04) 

(art. 3 al. 1 Concept) 

L'art. 3 al. 2 Concept précise que « les critères de reconnaissance, ainsi que les 
procédures de reconnaissance correspondantes de ces unités fonctionnelles, se 
trouvent dans les annexes de cette convention ». 

Sous le titre marginal « auto-déclaration et banque de données », l'art. 5 al. 1 
Concept stipule que « Les formulaires d'auto-déclaration contiennent les critères 
établis ensemble se trouvant en annexe. Ces formulaires seront mis à disposition 
de tous les établissements hospitaliers et institutions qui factureront avec 
TARMED. Ces données devront être conservées de façon à permettre le contrôle 
et la poursuite en cas de fausse-déclaration ». 

L'annexe A du Concept traite de la reconnaissance de la salle d'opération en 
cabinet OP I, OP II, et OP III, et décrit plus particulièrement les critères de 
reconnaissance au chiffre 1.  

 
 
 

 

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Le ch. 4 al. 2 de l'annexe A exige que les critères de reconnaissance soient remplis 
afin d'obtenir le droit à la facturation. Ils doivent figurer sur les formulaires 
d'auto-déclaration (ch. 5 de l'annexe A). 

Aux termes du chiffre 6 al. 1 de l'annexe A, dont le titre marginal est « procédure 
de reconnaissance », « tous les prestataires de soins qui ont soussigné aux 
contrats-cadre TARMED conclus entre partenaires prestataires et assureurs et qui 
désirent facturer des prestations des unités fonctionnelles salles OP en cabinet 
OP I, OP II et OP III sont invités à livrer les données concernant leurs 
infrastructures au moyen des formulaires d'auto-déclaration. Le droit à la 
facturation sera donné dès que le prestataire trouve les paramètres dans la banque 
de données relative à la reconnaissance des infrastructures ». 

Le chiffre 6 al. 4 de l'annexe A précise que « la dénomination des salles OP (selon 
3), comme aussi les autres unités fonctionnelles à reconnaître, sera mise dans la 
banque de données par l'institution responsable et pourra pour des raisons de 
contrôle être consultée par les assureurs. Les prestataires reconnus apposeront le 
numéro interne de la salle d'OP dans chaque rapport d'opération ou protocole 
d'anesthésie. L'assureur peut consulter auprès de l'institution ces rapports et 
protocoles en cas de litiges ». 

Aux termes de l'art. 6 al. 3 CCT 2002, convention dont les parties sont 
SANTÉSUISSE et H+, « tous les hôpitaux, membres et non-membres de H+, qui 
sont soumis à cette convention-cadre, doivent remplir les critères de 
reconnaissance et de valeurs intrinsèques définis en commun par les parties à la 
convention-cadre. Le respect des critères est déterminant pour le droit des 
prestataires de soins à facturer ». 

L'art. 7 CCT, convention à laquelle SANTÉSUISSE et la FMH ont adhéré, ajoute 
que : 

« 1 Les parties conviennent que le concept pour la reconnaissance des unités 
fonctionnelles selon TARMED et le concept « valeur intrinsèque » TARMED 9.0, 
tous deux adoptés par la direction du projet TARMED, servent de base pour la 
reconnaissance des infrastructures et des valeurs intrinsèques. 

Tout médecin adhérant à la présente convention, qu'il soit membre ou non de la 
FMH, doit satisfaire aux critères de reconnaissance. Le respect de ces critères est 
une condition pour obtenir l'autorisation de facturation ». 

10.3 HELSANA considère quant à elle qu'une simple auto-déclaration ne suffit 
pas. Elle en veut pour preuve un arrêt rendu par le Tribunal fédéral le 29 mai 2024 
(9C_115/2023).  

10.3.1 Dans cet arrêt, le litige porte sur le droit d'un médecin, spécialiste FMH en 
gynécologie, autorisé à facturer ses prestations à charge de l'assurance obligatoire 
des soins, d'en faire de même pour ses prestations d'échographies de grossesse, ce 
alors qu'il n'était pas encore titulaire d'une attestation de la formation 

 
 
 

 

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complémentaire y relative. Le Tribunal fédéral a jugé que ce médecin ne pouvait 
facturer la position TARMED concernée, la valeur intrinsèque qualitative lui 
faisant défaut, jusqu'à la date à laquelle l'attestation lui serait délivrée (art. 43 al. 2 
let. d LAMal ; art. 7 al. 1 de la convention-cadre TARMED du 5 juin 2002 en 
relation avec le concept de valeur intrinsèque TARMED, version 9.0). Ce n'est 
que dès l'obtention de l'attestation que le droit de facturer ses prestations 
d'échographies de grossesse à charge de l'assurance obligatoire des soins est 
donné.  

10.3.2 Il convient de rappeler que les valeurs intrinsèques qualitatives permettent 
de déterminer les prestations que les médecins peuvent facturer à la charge de 
l'assurance obligatoire des soins. Pour facturer leurs prestations ambulatoires à la 
charge des assurances sociales avec le TARMED, les médecins doivent posséder 
des valeurs intrinsèques qualitatives. On entend par là la qualification 
professionnelle, concrètement les titres de spécialistes, formations approfondies et 
attestations de formation complémentaire inscrits dans la Réglementation pour la 
formation post-graduée.  

Force est ainsi de constater qu'aucune auto-déclaration n'a été déposée par ce 
médecin-gynécologue, - il n'avait du reste pas à le faire - de sorte que cet arrêt 
n'est pas pertinent pour juger du cas d'espèce.  

10.4 La Clinique s'est référée à un arrêt du Tribunal arbitral du 15 décembre 2020 
(ATAS/1227/2020 consid. 13c et 14), selon lequel la reconnaissance n'est pas une 
condition pour la facturation à charge de l'assurance obligatoire des soins. Elle fait 
ainsi valoir   

10.4.1 Il a traité cette question dans le cadre de la facturation de prestations du 
chapitre 02.04 du TARMED, soit de « prestations psychiatriques ambulatoires et 
non médicales, dans le cadre d'institutions et de divisions hospitalières 
reconnues », en l'occurrence dispensées par un établissement médical privé, non 
hospitalier, offrant une prise en charge d'enfants, d'adolescents et de leurs familles 
ayant des difficultés d'ordre médico-psycho-social et/ou des troubles psychiques 
et a admis que la reconnaissance comme unité fonctionnelle et son inscription 
dans la banque de données correspondante ne constituaient pas des conditions 
pour facturer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Le Tribunal arbitral 
a jugé dans le cas de cet établissement que le but du Concept n'était pas de régler 
une procédure de reconnaissance formelle d'unités fonctionnelles, mais d'élaborer 
des critères auxquels doivent satisfaire les différentes unités afin de facturer leurs 
prestations au tarif correspondant à leur unité. Une certification formelle de toutes 
les unités n'était pas prévue et pas non plus exigée par le TARMED. Le Tribunal 
arbitral en a déduit qu'il suffisait de remplir les critères, comme il l'est expliqué au 
chiffre 2 alinéa 2 du Concept sur la « reconnaissance » des unités fonctionnelles 
susmentionné, pour pouvoir facturer le tarif de l'unité correspondante, ajoutant 
que cela expliquait également pourquoi la convention sur la reconnaissance des 

 
 
 

 

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unités fonctionnelles du TARMED employait le terme « concept » et non pas 
« procédure » pour la reconnaissance des unités fonctionnelles. 

Cet arrêt cantonal se réfère au ch. 2 Concept, et plus particulièrement à son 
alinéa 2. 

Selon cette disposition,  

« 1 Actuellement les exigences pour une certification, par exemple en soins 
intensifs, sont définies dans un catalogue de critères complet qui garantissent les 
conditions structurelles d'un centre de prestation et son admission qualitative 
comme prestataire de soins dans une liste positive.  

2 Une telle certification doit se baser sur une nécessité contractuelle ou légale et 
donc ne concerne pas TARMED et son application. 

3 En outre, si TARMED visait une certification au sens mentionné, toutes les 
unités fonctionnelles définies dans TARMED devraient logiquement être 
certifiées. Il serait alors aléatoire de sélectionner uniquement quelques unités 
fonctionnelles. 

4 C'est dans ce sens que TARMED choisit la reconnaissance sur la base d'une 
auto-déclaration ».  

10.4.2 Dans le cas visé par l'ATAS/1227/2020 précité, ainsi que dans la présente 
procédure, des formulaires d'auto-déclarations doivent être remplis et déposés 
auprès de la FMH ou de H+.  Les modalités concrètes pour la reconnaissance des 
unités fonctionnelles sont les mêmes. Dans cet arrêt cependant, il est souligné que 
le but du Concept est d'élaborer des critères auxquels doivent satisfaire les 
différentes unités afin de facturer leurs prestations au tarif correspondant à leur 
unité. Une certification formelle de toutes les unités n'est ni prévue, ni exigée par 
le TARMED, de sorte qu'il suffit de remplir les critères (ATAS/1227/2020, 
consid. 13c ; arrêt du Tribunal administratif fédéral du 30 janvier 2024 précité). 

10.4.3 Il convient toutefois de relever que selon le ch. 3 al. 2 Concept, les 
annexes A à K exposent, d'une part, les critères de reconnaissance et, d'autre part, 
les procédures de reconnaissance. Le ch. 4 de l'annexe A (« Fondement de la 
reconnaissance ») précise que « le droit de facturation sera donné si les 
infrastructures répondent aux critères énoncés plus haut », et le ch. 6 al. 1 de 
l'annexe A (« Procédure de reconnaissance »), « que le droit à la facturation sera 
donné dès le moment où le prestataire trouve les paramètres dans la banque de 
données relative à la reconnaissance des infrastructures ». 

Il est du reste intéressant de relever que le ch. 3 al. 2 de l'annexe F concernant la 
« reconnaissance » de la psychologie ou psychothérapeutique ambulatoire non-
médicale (chap. 02.04) appliquée dans l'ATAS/1227/2020, qui a pour titre 
« procédure de la reconnaissance », se borne à indiquer que « la reconnaissance se 
fait par la Commission PaKoDig à l'aide de l'auto-déclaration mise à disposition 
par H+ ou FMH ». 

 
 
 

 

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 Le ch. 6 de l'annexe A, applicable en l'espèce, donne en revanche davantage 
d'instructions pour régler la procédure de reconnaissance, et surtout, précise que 
« le droit à la facturation sera donné dès le moment où le prestataire trouve les 
paramètres dans la banque de données relative à la reconnaissance des 
infrastructures ». 

10.5 Il résulte des dispositions susmentionnées, et plus particulièrement du chiffre 
6 de l'annexe A, qui traite de la procédure de reconnaissance, que le dépôt des 
auto-déclarations doit être suivi d'une inscription dans la banque de données 
relative à la reconnaissance des infrastructures pour qu'il y ait accréditation, et que 
c'est à ce moment-là seulement que le droit de facturer, des prestations pour 
lesquelles les unités fonctionnelles sont obligatoires, à charge de l'assurance 
obligatoire des soins, est donné. Chaque demande de reconnaissance d’une unité 
fonctionnelle doit être soumise pour approbation à la Commission paritaire pour 
la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles (PaKoDig) dûment remplie et 
accompagnée des annexes requises. On pourrait en déduire que l'accréditation 
n'est pas automatique. Du reste, on peut rappeler qu'en l'occurrence, le dépôt des 
auto-déclarations n'est pas demeuré sans effet, puisqu'il a été suivi d'une enquête 
menée sur place par une délégation de H+ émanant de la PaKoDig. Aucune 
inscription dans la banque de données n'a en revanche été effectuée, pour des 
raisons restées peu claires, bien que le droit de facturer les prestations en question 
ne soit accordé qu'après l'inscription dans la banque de données. 

Il serait toutefois également possible de considérer que le chiffre 6 de l'Annexe A 
n'a qu'une portée constitutive, et conclure en se fondant sur l'arrêt du Tribunal 
arbitral précité - selon lequel le seul fait de déposer des formulaires d'auto-
déclaration suffit pour avoir le droit de facturer - que l'inscription d'une unité 
fonctionnelle dans la base de données de la PaKoDig n'a qu'un effet déclaratif et 
ne constitue, partant, pas une condition au droit de facturation à charge de 
l'assurance obligatoire des soins.  

Il apparaît ainsi que les deux versions pourraient être envisageables.  

La question de savoir si les salles d'opération OP I et OP II de la Clinique doivent 
être reconnues pour que les prestations TARMED dispensées dans l'unité 
fonctionnelle correspondante puissent être remboursées sur la base de l'assurance 
obligatoire des soins, ou si le dépôt des auto-déclarations suffit pour que les unités 
fonctionnelles soient accréditées, peut toutefois être laissée ouverte. Quelle que 
soit la solution retenue en effet, la demande de HELSANA en restitution des 
montants qu'elle considère avoir versés à tort à la Clinique devra être rejetée 
(cf. consid. infra 13). 

11. En l'espèce, la PaKoDig a, par décision du 9 décembre 2020, reconnu les deux 
unités fonctionnelles « OP II » (salles OP1 et OP2) de la Clinique depuis le 
1er octobre 2020. Elle a ainsi refusé de les reconnaitre rétroactivement, soit du 
1er octobre 2020 au 1er avril 2007.  

 
 
 

 

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Sur recours de la Clinique, le Tribunal de céans a, par arrêt du 8 avril 2022, 
renvoyé la cause à la CPC, avec pour adresse la PaKoDig. Également saisi par la 
Clinique, le Tribunal administratif fédéral en a fait de même dans son arrêt du 30 
janvier 2024 précité. Force est ainsi de constater qu'en l'état, tant qu'aucune CPC 
n'est mise en place à Genève, les décisions rendues par la PaKoDig ne peuvent 
être contestées. Qui plus est, lorsque celle-ci est interrogée par la présidente du 
Tribunal de céans quant à la suite qu'elle entendait donner à l'arrêt du 8 avril 2022, 
elle en vient même à s'en étonner et à ne pas comprendre la question, déclarant 
que « nous ne saisissons pas en quelle qualité la PaKoDig TARMED est 
interpellée dans le cadre de la procédure susmentionnée ». 

En tout état de cause et vu le refus de la PaKoDig de reconnaitre rétroactivement 
les unités fonctionnelles, HELSANA a, le 28 octobre 2020, réclamé à la Clinique 
la restitution de la somme de CHF 2'088'359.21, facturées en l'absence 
d'accréditation de ses salles OP I et OP II, depuis novembre 2015, étant rappelé 
que la question de la surfacturation avait été retirée de la procédure. 

12. Dans son "mémoire ampliatif" du 27 novembre 2023, HELSANA a modifié 
ces conclusions. Elle a, principalement, réduit sa prétention, fondée sur l'art. 56 
al. 2 LAMal, à CHF 506'560.- et, subsidiairement, réclamé le paiement de la 
somme de CHF 2'088'359.21, à titre de sanction en application de l'art. 59 al. 1 
lit. b LAMal, si les salles d'opération ne remplissaient pas « les exigences en 
matière de salubrité ou de qualité ». 

12.1  

12.1.1 La question de la modification d'une demande initiale n'est pas réglée par la 
procédure cantonale ni par les dispositions de la procédure fédérale. Partant, il 
sied d'appliquer par analogie l'art. 227 al. 1 du code de procédure civile du 
19 décembre 2008 (CPC - RS 272), selon lequel la demande peut être modifiée si 
la prétention nouvelle ou modifiée relève de la même procédure et que la 
prétention nouvelle ou modifiée présente un lien de connexité avec la dernière 
prétention (let. a) ou que la partie adverse consent à la modification de la demande 
(let. b ; ATAS/567/2023 ; ATAS/1155/2022 ; ATAS/638/2019).  

L’art. 230 al. 1 CPC prescrit que la demande ne peut être modifiée aux débats 
principaux que si les conditions fixées à l’art. 227 al. 1 CPC sont remplies (let. a) 
et que la modification repose sur des faits ou moyens de preuve nouveaux (let. b). 
Il existe ainsi deux paliers : la modification libre de l’art. 227 CPC, tolérée sous 
réserve de connexité ou d’admission par l’adversaire, avant les premières 
plaidoiries, et celle qui est conditionnée par l’apparition des faits ou de moyens de 
preuve objectivement ou subjectivement nouveaux (Daniel WILLISEGGER, 
Commentaire bâlois, 3e éd. n. 3 ad art. 227 CPC). Dans le second cas, la 
modification des conclusions doit donc, d’une part, satisfaire aux exigences 
alternatives de l'art. 227 al. 1 CPC et, d’autre part, être la conséquence de faits ou 
de moyens de preuves nouveaux (arrêt du Tribunal fédéral 5A_16/2016 du 26 mai 

http://dmweb.justice.ge.ch/perl/JmpLex/RS%20272
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/ATAS/1155/2022
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/ATAS/638/2019
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/5A_16/2016

 
 
 

 

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- 28/47 - 

2016 consid. 5.1). Il y a modification de la demande au sens des art. 227 et 
230 CPC, soit lorsqu’une prétention jusqu’alors invoquée est modifiée, soit 
lorsqu’une nouvelle prétention est invoquée ; le contenu d’une prétention ressort 
des conclusions et de l’ensemble des allégués de fait sur lesquels elles sont 
fondées (ATF 139 III 126 consid. 3.2.3). Pour examiner le lien de connexité entre 
la conclusion nouvelle et la demande initiale, le contenu de la prétention juridique 
se détermine au regard de l'action ouverte, des conclusions de la demande et des 
faits invoqués à l'appui de celle-ci, autrement dit par le complexe de faits sur 
lequel les conclusions se fondent (ATF 139 III 126 consid.3.2.2). Les faits et 
moyens de preuve nouveaux ne sont admis aux débats principaux que s’ils sont 
invoqués sans retard et s’ils sont postérieurs à l’échange d’écritures ou à la 
dernière audience d’instruction (nova proprement dits ; art. 229 al. 1 let. a CPC) 
ou s’ils existaient avant la clôture de l’échange d’écritures ou la dernière audience 
d’instruction mais ne pouvaient être invoqués antérieurement bien que la partie 
qui s’en prévaut ait fait preuve de la diligence requise (novas improprement dits ; 
art. 229 al. 1 let. b CPC). 

12.1.2 En l'occurrence, un lien de connexité entre la prétention initiale et la 
nouvelle peut être admis, puisque celles-ci sont fondées sur le même complexe de 
faits, à savoir la demande de restitution des montants facturés par la Clinique à 
charge de l'assurance obligatoire des soins pour des prestations considérées par 
HELSANA comme étant non économiques.  

12.1.3 Aussi HELSANA est-elle en droit de modifier ses conclusions, en y 
ajoutant une demande de sanction fondée sur l'art. 59 al. 1 lit. b LAMal, étant 
donné qu'elle n'a pas pu faire valoir cette prétention avant le 27 novembre 2023 
(cf. consid infra 12.2.2). 

12.2 La question du délai de péremption pour ces nouvelles conclusions en 
relation avec la sanction doit à ce stade être examinée, étant rappelé que celle 
portant sur l'application de l'art. 56 LAMal a déjà fait l'objet du considérant 
supra 7.  

12.2.1 Selon l'art. 25 al. 2 LPGA, dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2020 
et cité au considérant supra 7, le délai de prescription est d'un an après la 
connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la 
prestation. 

12.2.2 HELSANA a expliqué qu'elle avait découvert qu'il y aurait eu des critiques 
en relation avec le risque opératoire et l'architecture lors d'une inspection des 
blocs opératoires de la Clinique, à laquelle le service du médecin cantonal avait 
procédé le 17 octobre 2017. Elle avait alors demandé à celui-ci de pouvoir prendre 
connaissance du rapport d'inspection le 24 juillet 2023 (cf. pce 1 chargé dem. du 
27 novembre 2023). Dans sa réponse du 6 septembre 2023, le médecin cantonal, 
la Docteure Aglaé TARDIN, rappelant que la dernière inspection datait de plus de 
5 ans, a indiqué qu'elle ne disposait plus d'aucune information. Elle savait en 

 
 
 

 

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- 29/47 - 

revanche que des travaux avaient été réalisés depuis. Elle a au surplus informé 
HELSANA que « notre canton a interpellé la Confédération au sujet de la 
surveillance des blocs opératoires en mai dernier. Monsieur Alain BERSET a 
répondu que nous avions la possibilité de nous adresser aux assureurs-maladie 
afin d'attirer leur attention sur le fait que certaines conditions nécessaires à la 
facturation de prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins ne sont 
pas respectées. Les assureurs-maladie peuvent ainsi prendre des mesures à 
l'encontre du ou des fournisseurs de prestations fautifs en vertu de l'art. 59 
LAMal » (cf. pce 3 chargé dem. du 27 novembre 2023). 

On ne sait quand précisément HELSANA a appris qu'il y avait eu cette inspection 
du 17 octobre 2017. Il est toutefois vraisemblable, au degré requis par la 
jurisprudence, qu'elle n'a été en mesure de comprendre l'importance de cette 
inspection sur le droit de la Clinique de facturer ses prestations à charge de 
l'assurance obligatoire des soins, qu'à réception du courrier du médecin cantonal 
du 6 septembre 2023. Celle-ci n'a du reste apparemment pas estimé qu'il y avait 
matière à « prendre des mesures à l'encontre des fournisseurs de prestations fautifs 
en vertu de l'art. 59 LAMal » (cf. consid. infra 14.2.3.7)  

12.2.3 Aussi peut-on considérer qu'en complétant, le 27 novembre 2023, sa 
demande du 28 octobre 2020, elle a agi en temps utile. 

12.3 Il convient de retenir, au vu de ce qui précède, la recevabilité 
des nouvelles conclusions. 

13. HELSANA a ainsi réduit, dans son mémoire ampliatif du 27 novembre 2023, 
le montant dont elle réclame la restitution, à CHF 506'560.-. Il était de 
CHF 2'402'311.60 dans sa demande du 28 octobre 2020, comprenant une 
surfacturation de divers traitements, puis ramené à CHF 2'088'359.21 en raison de 
l'absence d'accréditation des salles OP I et OP II uniquement, lors de l'audience de 
conciliation le 5 juillet 2023. 

13.1 La défenderesse conteste le bien-fondé des prétentions de HELSANA et 
allègue que « la pesée des intérêts penche indubitablement en faveur de la 
protection de sa bonne foi face à une demande chicanière de l'assureur ». En effet, 
déterminer si la demanderesse est en droit de réclamer à la Clinique, pour défaut 
d'accréditation des salles d'opération, la restitution des montants qu'elle lui a 
versés sur la base de l'assurance obligatoire des soins, dépend en l'espèce et en 
premier lieu de savoir si la défenderesse peut se prévaloir du principe de bonne 
foi.  

13.2 L'art. 56 al. 2 LAMal règle l'obligation de restitution du fournisseur de 
prestations, tandis que l'art. 25 LPGA a trait à l'obligation de restitution de l'assuré 
ou d'un tiers (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], soziale Sicherheit, 2016, ch. 919 p. 686). Selon 
cette dernière disposition, les prestations indûment touchées doivent être 

 
 
 

 

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- 30/47 - 

restituées, à moins que l'intéressé ait été de bonne foi et que la restitution le 
mettrait dans une situation difficile. 

Dans un arrêt du 23 juillet 2020, le Tribunal fédéral a confirmé que la base légale 
pour la restitution des prestations indûment perçues par des fournisseurs de 
prestations était l'art. 56 al. 2 LAMal, même si l'économicité de la pratique 
médicale n'était pas en cause (9C_571/2019 consid. 2.2). Il a ajouté que 
l'obligation de restitution était toutefois limitée par la protection de la bonne foi 
(arrêt précité consid. 5.5). C'est ainsi que, constatant que les assureurs-maladie 
avaient accepté pendant des années de prendre en charge des prestations facturées 
par la société mise en cause, au sein de laquelle plusieurs médecins travaillaient 
sous le numéro RCC du médecin répondant, il a considéré que cette société 
pouvait croire, de bonne foi, que ces médecins n'avaient pas besoin d'une 
autorisation individuelle de pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des 
soins (9C_571/2019). 

Découlant directement de l'art. 9 Cst. et valant pour l'ensemble de l'activité 
étatique, le principe de la bonne foi protège le citoyen dans la confiance légitime 
qu'il met dans les assurances reçues des autorités, lorsqu'il a réglé sa conduite 
d'après des décisions, des déclarations ou un comportement déterminé de 
l'administration (ATF 129 I 161 consid. 4.1 ; 128 II 112 consid. 10b/aa ; 126 II 
377 consid. 3a et les arrêts cités). De la même façon, le droit à la protection de 
la bonne foi peut aussi être invoqué en présence d'un comportement de 
l'administration susceptible d'éveiller chez l'administré une attente ou une 
espérance légitime (ATF 129 II 381 consid. 7.1 et les nombreuses références 
citées), ainsi qu'à l'encontre des assureurs (arrêts du Tribunal fédéral 
9C_571/2019 ; 9C_528/2016).  

Selon la jurisprudence, le droit à la protection de la bonne foi est soumis à la 
réalisation de cinq conditions cumulatives. Un renseignement ou une décision 
erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un 
avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que : a) l'autorité ait 
donné un renseignement sans aucune réserve ; b) le renseignement se réfère à une 
situation concrète touchant l'administré personnellement ; c) l'autorité ait agi dans 
les limites de ses compétences ou l'administré eût des raisons suffisantes de la 
tenir pour compétente ; d) l'administré n'ait pas pu se rendre compte 
immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu ; e) l'administré se soit 
fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des 
dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice ; f) la 
réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée ; 
g) l'intérêt au respect du droit objectif n'est pas prépondérant par rapport à la 
protection de la bonne foi (ATF 143 V 95 consid. 3.6.2 ; 137 I 69 consid. 2.5.1 ; 
arrêt du Tribunal fédéral 8D_2/2021 du 15 mars 2022 consid. 6.2)). Une autorité 
ne peut toutefois pas valablement promettre le fait d'une autre autorité (arrêt du 
Tribunal fédéral K 7/04 du 27 janvier 2005 consid. 3.1). 

http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/129%20I%20161
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/128%20II%20112
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/126%20II%20377
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/126%20II%20377
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/129%20II%20381
http://dmweb.justice.ge.ch/perl/decis/143%20V%2095
https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/fr/php/aza/http/index.php?lang=fr&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=soz&query_words=9C_252%2F2022&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F137-I-69%3Afr&number_of_ranks=0#page69

 
 
 

 

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- 31/47 - 

13.3 En l'espèce, la demanderesse a pris en charge, sur la base de l'assurance 
obligatoire des soins, les prestations de la défenderesse exerçant comme hôpital 
spécialisé en chirurgie et enregistrée en tant que telle auprès de la SASIS, depuis 
2007. Elle a ainsi signalé à la défenderesse, par son comportement, que les 
conditions pour une facturation à charge de l'assurance obligatoire des soins 
étaient réalisées. Elle n'a jamais émis de réserve pour procéder aux 
remboursements en relation avec les salles d'opération (cf. consid. supra 13.2, 
lettre a). 

13.4 Les prestations ont été remboursées dans des situations concrètes, sur la base 
de notes d'honoraires mentionnant le n° RCC de la défenderesse et s'agissant 
d'interventions médicales pratiquées dans les salles d'opération de celle-ci 
(cf. consid. supra 13.2, lettre b).  

13.5 La demanderesse est compétente pour rembourser les frais médicaux de ses 
assurés aux fournisseurs de prestations (cf. consid. supra 13.2 , lettre c).  

Dans l'arrêt susmentionné rendu par le Tribunal fédéral (arrêt 9C_571/2019), 
l'assureur avait allégué que le paiement des factures par elle-même ne constituait 
pas une assurance, dès lors qu'une caisse-maladie ne peut pas valablement 
promettre « le fait du service du médecin cantonal », compétent en matière de 
surveillance et de contrôle de l'application de la clause du besoin.   

En l'occurrence, le cas est semblable. Il s'agit en effet de savoir si HELSANA peut 
ou non valablement promettre « le fait d'un tiers », soit de la PaKoDig, dès lors 
qu'elle dépend très étroitement de ce qu'a décidé la PaKoDig s'agissant de 
l'accréditation des salles d'opération, lorsqu'elle rembourse à la Clinique les 
prestations que celle-ci lui a facturées. 

Or, le Tribunal fédéral a considéré qu'il était incontestable que l'assureur était 
compétent pour rembourser les frais médicaux de ses assurés aux fournisseurs de 
prestations et qu'en conséquence, il lui appartenait de contrôler les factures 
établies par le fournisseur de prestations en question afin de vérifier qu'elles 
émanaient de médecins autorisés à facturer à la charge des caisses-maladies (arrêt 
9C_252/2022, consid. 7.5).  

Il y a, partant, lieu d'admettre que la condition figurant à la lettre c est réalisée.  

13.6 Il s'agit à présent d'examiner si la quatrième condition de la protection de la 
bonne foi est également réalisée, à savoir si la Clinique ne pouvait se rendre 
compte immédiatement que la demanderesse lui remboursait à tort les prestations 
qu'elle lui facturait (cf. consid. supra 13.2, lettre d).  

13.6.1 En avril 2007, soit dès son affiliation au TARMED, la défenderesse allègue 
avoir déposé auprès de H+, des formulaires d'auto-déclarations visant à obtenir 
l'accréditation de ses salles d'opération.  

H+ a confirmé, le 22 septembre 2020, avoir reçu ces formulaires en 2007 (cf. pce 
10 chargé déf. du 14 mars 2024), et a reconnu, par courriel du 16 septembre 2020, 

 
 
 

 

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qu'elle ne comprenait pas pour quelle raison les salles n'avaient pas été 
enregistrées. Elle a toutefois tenu à souligner, le 22 octobre 2020, qu'elle n'était 
pas responsable du non-suivi de la demande d’enregistrement formulée par la 
Clinique en 2007, tout en assurant à celle-ci qu’elle soutiendrait la demande de 
reconnaissance des prestations en salles d’opération que celle-ci s'apprêtait à 
déposer auprès de la PaKoDig, sous réserve qu’elle soit conforme aux exigences. 

Il sied ainsi de retenir que la Clinique a déposé les auto-déclarations auprès de 
l'autorité compétente, dès son affiliation au TARMED, conformément à la 
procédure mise en place par le « Concept sur la Reconnaissance des unités 
fonctionnelles TARMED » (cf. consid. supra 10.2). 

13.6.2 H+ a également rappelé, le 22 septembre 2020, qu'en octobre 2007, deux 
délégués H+ de PaKoDig avaient effectué une inspection des locaux. Elle a 
supposé, faute de trace écrite, que les délégués avaient donné aux responsables de 
la défenderesse, verbalement seulement, les informations utiles quant à la 
procédure à suivre ensuite (cf. pce 10 chargé déf. du 14 mars 2024). 

On ne sait dans ces conditions pas quelles informations ont été données, ni si elles 
ont été effectivement données, de sorte qu'on peut retenir, au degré de 
vraisemblance requis par la jurisprudence, que la Clinique n'a pas su si elle avait à 
suivre une procédure particulière, ou n'a du moins pas su quelle était cette 
procédure. Il est tout à fait plausible qu'elle ait cru que le dépôt des formulaires 
d'auto-déclarations, suivi de l'instruction menée sur place par les délégués H+, 
émanant de la PaKoDig qui plus est, suffisaient. Du reste, lorsque la 
demanderesse s'est renseignée auprès de la défenderesse quant à l'accréditation 
des salles d'opération, celle-ci s'est bornée à lui transmettre le formulaire de l'auto-
déclaration de 2007 (cf. courriel du 5 août 2020 de HELSANA à FMH : pce 1 
chargé dem du 2 mai 2024).  

H+, admettant eux-mêmes que « le fait que ce n'ait pas été consigné par écrit 
devait être jugé rétrospectivement comme une omission de leur part, ce qu'ils 
regrettaient », expliquent par cette omission qu'aucune demande d’inscription ou 
de traitement de la base de données de la PaKoDig n’a été présentée par la suite, 
raison pour laquelle la Clinique n'a pas été inscrite comme prestataire de services 
hospitaliers dans la banque de données des unités fonctionnelles (cf. pce 10 
op. cit). 

13.6.3 H+ ont toutefois relevé que « l'auto-déclaration reçue ne permettait pas de 
savoir clairement si la Clinique est active en tant que prestataire de services au 
sens de la LAMal ou en tant que prestataire de services mettant l'infrastructure à 
disposition de médecins affilié ».  

On s'étonne à cet égard que la visite des locaux n'ait pas permis aux délégués H+ 
de comprendre ce qu'il en était, ou que si tel n'avait pas été le cas, ils n'aient pas 
pensé à reprendre immédiatement contact avec la Clinique pour lui poser la 
question. On s'étonne encore davantage que cette question ne se pose 

 
 
 

 

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- 33/47 - 

apparemment plus lorsque la PaKoDig a admis la reconnaissance des deux unités 
fonctionnelles « OP II » (salles OP I et OP II) le 9 décembre 2020. 

13.6.4 La demanderesse, dans sa réplique du 2 mai 2024, considère que « s'il 
s'agissait d'une simple auto-déclaration, une délégation de H+ ne se serait pas 
rendue sur place pour étudier les salles de la Clinique. De plus, en ne transmettant 
pas la demande de la Clinique à PaKoDig, H+ ont implicitement établi que l'auto-
déclaration ne remplissait pas les critères pour obtenir l'accréditation ». 

Une telle explication ne change cependant rien, bien au contraire, à la constatation 
que la défenderesse ne pouvait pas se rendre compte, au vu du comportement de 
H+, puis de celui de la demanderesse, que cette dernière lui remboursait à tort les 
prestations qu'elle lui facturait. Il appartenait à H+ le cas échéant d'en informer 
expressément la défenderesse. 

On peut d'ailleurs se demander si la suite de la procédure n'incombait pas à H+ qui 
devaient transmettre à la PaKoDig les formulaires déposés par la défenderesse, 
comme du reste indiqué par la demanderesse dans ses écritures du 2 mai 2024.   

13.6.5 La Clinique souligne que SANTÉSUISSE lui a attribué un code RCC, ce 
qui implique que celle-ci a considéré que les conditions du droit de facturation 
étaient réunies.  

Le système du code RCC vise à décharger les assureurs-maladie de l'examen 
étendu des conditions d'admission dans le cas particulier. L'assureur-maladie peut 
ainsi présumer que le fournisseur de prestations qui dispose d'un code RCC et lui 
soumet une facture satisfait aux conditions d'admission pour effectuer ses activités 
à la charge de l'assurance obligatoire des soins (ATF 135 V 237 consid. 2 ; 132 V 
303 consid. 4.4.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_214/2017).  

Le but visé par le système du code RCC n'empêche pas cependant la Clinique, 
mise au bénéfice d'un n° RCC, d'être confortée, grâce à ce système, dans l'idée 
qu'elle était en droit de facturer ses prestations à la demanderesse, ce quand bien 
même, ainsi que le relève HELSANA, le fait de détenir un tel code n'implique pas 
nécessairement qu'il y ait eu un contrôle de l'accréditation des unités 
fonctionnelles.   

13.6.7 Il y a en conséquence lieu de considérer que la défenderesse ne pouvait pas 
réaliser, au vu du comportement de H+, puis de celui de la demanderesse, que 
cette dernière lui remboursait à tort les prestations qu'elle lui facturait (consid. 
supra 13.2, lettre d).  

13.7 Cela dit, dans sa décision du 31 mars 2021, confirmant celle du 9 décembre 
2020, la PaKoDig a indiqué que l'unité fonctionnelle « OPCab » (salle OP III) 
avait été reconnue par une « décision 2011 » depuis cette année-là.  

HELSANA fait à cet égard valoir que lorsque la Clinique a été informée de 
l'accréditation d'OPCab, elle n'a pu manquer de réaliser qu'elle n'avait au contraire 

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reçu aucune décision s'agissant des salles OP I et OP II, de sorte qu'elle ne pouvait 
plus quoi qu'il en soit continuer à être de bonne foi dès ce moment-là.  

13.7.1 La bonne foi doit être niée dès le moment où le prestataire est informé de 
l'absence du droit de facturer à charge de l'assurance obligatoire des soins. Le 
Tribunal fédéral a plus particulièrement considéré que l