# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 160e579e-a789-5b03-bc2a-fd27ae2ffc34
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2011-09-22
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 22.09.2011 KV 2011/4
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2011-4_2011-09-22.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2011/4

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.03.2020

Entscheiddatum: 22.09.2011

Entscheid Versicherungsgericht, 22.09.2011
Ziff. 6 in Anhang 1 zur KLV: Refraktive Korrektur mittels Intraokularlinse bei 
beidseitigem hyperopem Astigmatismus und Brillentragproblemen 
(cerebrale Behinderung und fortdauernde Zerstörung der Brille) ist keine 
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Entscheid 
des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 22. September 2011, 
KV 2011/4)

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider,

Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Vera Holenstein Werz

Entscheid vom 22. September 2011

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch B.___,

gegen

KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

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Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A.     

A.___ ist bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend: KPT) obligatorisch 

krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 26. Oktober 2008 ersuchte Dr. med. 

C.___, Facharzt FMH für Ophthalmologie, bei der KPT um Kostengutsprache für das 

beidseitige Einsetzen einer sphärischen intraocularen Kontaktlinse (ICL spheric). Die 

Operationskosten für den torischen ICL-Eingriff (inkl. Linse) würden pauschal Fr. 

6'200.-- pro Auge betragen. Beim Versicherten bestehe eine hohe Hyperopie, ein 

Astigmatismus vor allem links (Visus korrigiert rechts 0.3: mit +4.50 sph -0.50 cyl/80°; 

Visus korrigiert links 0.4: mit +7.00 sph -2.50 cyl/30°) sowie ein Brillentragproblem, weil 

er eine cerebrale Behinderung habe und seine Brille oft kaputt mache. Mit der 

sphärischen ICL-Implantation stehe ein operatives Mittel zur Verfügung, mit dem hohe 

Myopien und auch Hyperopien behandelt werden könnten. Gestützt auf die 

Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Herz- und 

thorakale Gefässchirurgie, vom 29. Oktober 2009 lehnte die KPT mit Schreiben vom 

30. Oktober 2009 die Kostenübernahme einer ICL-Implantation beidseits zu Lasten der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit der Begründung ab, dass die 

Voraussetzungen gemäss Ziff. 6 in Anhang I zur Krankenpflege-Leistungsverordnung 

(KLV; SR 832.112.31) nicht erfüllt seien. Nach einem Wiedererwägungsgesuch des 

B.___ vom 1. November 2009, einem weiteren Schreiben von Dr. C.___ vom 23. 

November 2009, einer gutachterlichen und somit eine persönliche Untersuchung 

umfassenden Prüfung der Sachlage durch den Fachspezialisten Dr. med. E.___, FMH 

für Ophthalmologie, am 21. Dezember 2009, einer weiteren Korrespondenz mit B.___, 

einer anschliessenden weiteren Beurteilung durch Dr. med. F.___, FMH für 

Ophthalmologie und Augenchirurgie, vom 21. Mai 2010 sowie einer abschliessenden 

Empfehlung durch Dr. D.___ vom 31. Mai 2010 teilte die KPT dem Versicherten mit 

Schreiben vom 8. Juni 2010 erneut mit, dass sie eine Kostenübernahme der ICL-

Implantation abzulehnen beabsichtige. Dem kam sie mit Verfügung vom 23. Juli 2010 

nach.

B.     

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Die von B.___ am 16. August 2010 erhobene Einsprache wies die KPT mit 

Einspracheentscheid vom 4. Februar 2011 ab.

C.       

C.a   Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von B.___ für A.___ mit 

Eingabe vom 22. Februar 2011 erhobene Beschwerde. Er beantragt sinngemäss die 

Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie die Übernahme der Kosten 

für eine beidseitige Implantation einer sphärischen bzw. torischen ICL.

C.b   In ihrer Beschwerdeantwort beantragt die Beschwerdegegnerin Abweisung der 

Beschwerde.

C.c   Mit Schreiben vom 23. März 2011 teilte das Versicherungsgericht mit, dass ein 

weiterer Schriftenwechsel nicht erforderlich sei.

C.d   Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die medizinischen 

Ausführungen der Dres. C.___, D.___, E.___ und F.___ wird, soweit 

entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:

1.      

Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer unter einem 

beidseitigen hyperopen Astigmatismus leidet, für dessen Korrektur bislang eine Brille 

verwendet wurde. Infolge seiner geistigen Behinderung hat der Beschwerdeführer die 

Brille bereits mehrmals zerstört, worauf sie ersetzt werden musste. Zur Korrektur der 

Fehlsichtigkeit sowie wegen der Brillentragprobleme empfiehlt Dr. C.___ die beidseitige 

Implantation einer torischen ICL. Streitig ist nun die Frage, ob die Kosten einer solchen 

Operation durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckt sind.

2.        

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2.1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt zunächst gemäss Art. 

25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 

allgemein die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 

und ihrer Folgen dienen. Das KVG stellt sodann in Art. 25 Abs. 2 lit. a-h KVG den 

Katalog der Leistungen auf, die unter die Übernahmepflicht der Versicherer fallen. 

Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1-3 KVG umfassen diese Leistungen insbesondere: die 

Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim 

sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten oder 

Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen sowie Personen, die auf Anordnung 

oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors 

oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen. Leistungen, die nicht im 

Leistungskatalog von Art. 25 KVG aufgeführt sind, können von der 

Krankenversicherung nicht gefordert werden (Art. 34 Abs. 1 KVG). Der 

Leistungsbereich von Art. 25 KVG wird sodann durch weitere Bestimmungen im KVG 

sowie in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) zusätzlich 

beschränkt. Auch hier gilt, dass nur die darin vorgesehenen Leistungen der 

Leistungserbringer (Ärzte oder Ärztinnen usw.) Ansprüche der Versicherten begründen 

(Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 44 f.). Gemäss 

Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten oder Ärztinnen und 

Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren 

Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter 

bestimmten Bedingungen übernommen werden. In Art. 33 lit. a KVV hat er diese 

Kompetenz an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert (vgl. Art. 33 

Abs. 5 KVG). Gestützt auf die Delegationsbestimmungen der KVV hat das EDI die KLV 

erlassen, welche im Anhang 1 diejenigen Leistungen bezeichnet, die nach Art. 33 lit. a 

KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten 

von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen (Art. 1 lit. a KLV) oder 

nicht übernommen (Art. 1 lit. c KLV) oder nur unter bestimmten Voraussetzungen 

übernommen werden (= bedingte Übernahme; Art. 1 lit. b KLV). Die Aufzählung der 

Leistungen ist abschliessend. Es gilt das Listenprinzip. Der Richter darf die Listen nicht 

durch weitere Positionen ergänzen. Dies ergibt sich auch aus Art. 34 Abs. 1 KVG 

(Maurer, a.a.O., S. 51, 54, 57).

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2.2    Nach Ziff. 6 in Anhang 1 zur KLV besteht in der obligatorischen Krankenpflege­

versicherung in Bezug auf die refraktive Korrektur mittels Intraokularlinse nur unter 

bestimmten Voraussetzungen eine Leistungspflicht, nämlich ausschliesslich bei 

Anisometropie von mehr als 10 Dioptrien in Kombination mit Keratotomie sowie bei 

vorgängiger Kostengutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung 

des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. Es handelt sich somit um eine 

bedingte Übernahmepflicht.

3.        

3.1    Der Beschwerdeführer leidet gemäss Befund von Dr. C.___ auf dem rechten Auge 

unter einer Anisometropie bzw. Hyperopie von ca. +4.50 Dioptrien und auf dem linken 

Auge unter einer solchen von +7.00 Dioptrien (vgl. Kostengutsprachegesuch vom 26. 

Oktober 2008). Die Untersuchung von Dr. E.___ ergab Dioptriewerte von +5.0 bzw. 

+6.75 (Gutachten vom 21. Dezember 2009). Die geforderte Voraussetzung einer 

Anisometropie von mehr als 10 Dioptrien ist somit im konkreten Fall offensichtlich nicht 

erfüllt. Insbesondere gestützt auf diesen Umstand, hat die Beschwerdegegnerin eine 

Kostengutsprache für die Implantation der ICL abgelehnt. In der Beschwerdeantwort 

verneint sie auch die ausdrückliche Bewilligung des Vertrauensarztes Dr. D.___, obwohl 

dieser in seiner Stellungnahme vom 31. Mai 2010 zumindest wortgemäss gestützt auf 

die Beurteilungen von Dr. E.___ und Dr. F.___ die Übernahme der Kosten für die 

beidseitige Implantation von torischen ICL mit einer pauschalen Abgeltung von 

Fr. 5'000.-- pro Auge empfohlen hatte. Wie diese Empfehlung letztlich zu verstehen ist, 

kann offen bleiben. Fest steht, dass die in Ziff. 6 in Anhang 1 zur KLV aufgeführten 

Voraussetzungen für eine Leistungserbringung aus der obligatorischen 

Krankenversicherung so oder so nicht erfüllt sind.

3.2    Die Brillentragprobleme des Beschwerdeführers (vgl. Kostengutsprachegesuch 

von Dr. C.___ vom 26. Oktober 2008) vermögen keine Leistungserbringung aus der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu begründen. Der cerebral behinderte 

Beschwerdeführer ist angeblich seit einem sexuellen Übergriff vor sieben Jahren sehr 

aggressiv und zerschlägt regelmässig seine Brille (vgl. Schreiben des B.___ vom 8. 

Januar 2010; Bericht von Dr. F.___ vom 21. Mai 2010). Man könnte sich nun fragen, ob 

das Zerschlagen der Brille eine Folgekrankheit der cerebralen Behinderung bzw. des 

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psychischen Gesundheitszustands des Beschwerdeführers darstellt. In der KLV sind 

leistungspflichtige Massnahmen bzw. Therapien aufgelistet, die der Diagnose oder 

Behandlung einer Krankheit dienen. Im Rahmen von Erkrankungen des Kausystems 

(vgl. dazu Art. 17 und 18 KLV) umfassen diese u.a. auch Tatbestände, welche die 

Behandlung mittelbarer Schäden bzw. Folgeschäden betreffen, obwohl die Behandlung 

des Folgeschadens im Regelfall keine Pflichtleistung darstellt. Die Leistungspflicht für 

solche Krankheitsfolgeschäden muss in der KLV jedoch ausdrücklich vorgesehen sein. 

Zudem müssen nach dem Sinn und Zweck des Krankenversicherungsrechts auch 

diese eine gesundheitliche Störung darstellen, da es nicht darum gehen kann, aus der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung Sachschäden zu versichern oder dafür zu 

sorgen, dass keine Sachschäden mehr passieren. Die Zerstörung der Brille stellt in der 

konkreten Kausalitätskette keinen unmittelbaren Krankheitsschaden dar, sondern 

lediglich einen Folgeschaden in Form eines nicht versicherten Sachschadens. Eine 

Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kann damit nicht 

zur Diskussion stehen.

3.3    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin nicht 

verpflichtet ist, für die Implantation der torischen ICL Leistungen aus der 

obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen. Die verschiedenen ärztlichen 

Beurteilungen von Dr. C.___, Dr. D.___, Dr. E.___ und Dr. F.___ zur Frage der 

Zweckmässigkeit der von Dr. C.___ empfohlenen Implantation einer ICL im Falle des 

Beschwerdeführers, aber auch die von Dr. E.___ im Gutachten vom 21. Dezember 2009 

angeführte Kontraindikation für eine Linsenimplantation durch das häufige Reiben in 

den Augen müssen unter diesen Umständen nicht mehr näher geprüft werden.

4.      

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten 

sind gemäss Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) keine zu erheben.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

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entschieden:

1.       Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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