# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e255c5c4-4278-5936-b45e-1fa0589c8bbe
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 1999-09-15
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 15.09.1999 A/340/1997
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-340-1997_1999-09-15.pdf

## Full Text

du 15 septembre 1999 

  

 

 

 

 

dans la cause 

 

 

S__________ S.A. 

représentée par Me Rémy Riat, avocat 

 

 

 

contre 

 

 

 

 

Enfant N__________ 

représenté par V__________ assurance-maladie, mandataire 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/340/1997-ARBIT 

EN FAIT 

 

1.  L'enfant N__________, né le 1er septembre 1989, 

est assuré obligatoirement en matière d'assurance-maladie 

de base auprès de V__________ assurance-maladie (ci-après 

: V__________).  

 

2.  Le 14 mai 1996, le Dr P__________, de l'hôpital 

cantonal universitaire de Genève, a transmis à la société 

S__________ S.A., domiciliée __________, 1128 

Plan-les-Ouates (ci-après : S__________), un bon visant à 

ce que le patient reçoive une injection sous cutanée 

trois fois par semaine, dès le 15 mai 1996, pour une 

durée de six mois. Le protocole de traitement signé par 

le Dr P__________ prévoyait un certain nombre de 

contrôles.  

 

3.  Le 17 mai 1996, le représentant de légal de 

l'enfant N__________ a signé un "accord et consentement 

du patient pour hospitalisation à domicile". Ce texte 

indiquait notamment : 

 

 "S__________ facturera ses prestations telles qu'elles 

ont été définies dans les conventions avec les 

assurances. 

 

 Dans l'éventualité où le remboursement de l'assurance 

serait d'un montant inférieur à la facture de 

S__________, (déduction de la franchise, de la 

quote-part, ..., ou pour des éventuelles autres 

prestations qui seraient fournies par S__________, non 

obligatoirement à la charge de l'assurance), je conviens 

d'être personnellement responsable de la différence. 

 

 Par la présente, j'accepte de céder ma créance contre mon 

assureur. Par conséquent, la facture de S__________, dont 

je recevrai copie, sera envoyée directement à mon 

assurance. Il est entendu que je renonce à faire valoir 

mon droit au remboursement des prestations que 

l'assurance aura versées directement à S__________ (cf. 

art. 4 ch. 1 et 2 et art. 5)." 

 

4.  Pendant la période du 15 mai au 13 novembre 1996, 

M. N__________ a reçu des soins trois fois par semaine, 

consistant en un contrôle des signes vitaux, une 

injection sous cutanée, la préparation et 

l'administration de médicaments; de plus, toutes les 

semaines, un contrôle de santé était effectué.  

  - 3 - 

 

 

 

 

5.  Les 31 mai 1996, 30 juin 1996, 31 juillet 1996, 31 

août 1996, 30 septembre 1996, 31 octobre 1996 et 30 

novembre 1996, S__________ a transmis des factures d'un 

montant total de CHF 11'417,20, soit CHF 5'086,40 pour 

les prestations infirmières, CHF 6'240,80 pour les 

médicaments - uniquement de l'Intron - et CHF 90.- pour 

l'acheminement de prélèvements au laboratoire.  

 

  Les prestations infirmières étaient comptabilisées 

selon l'ordonnance VII du département fédéral de l'inté-

rieur sur l'assurance-maladie concernant les traitements 

scientifiquement reconnus devant être pris en charge par 

caisses-maladie.  

 

  En tant que de besoin, les prestations effectuées 

seront analysées plus en détail dans la partie en droit 

de la présente décision. 

 

6.  V__________ refusant d'honorer ces factures, 

S__________ a saisi le Tribunal arbitral institué par 

l'article 89 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie 

d'une demande, le 14 avril 1997. 

 

  S__________ existait depuis 1992 et, jusqu'alors, 

V__________ avait toujours pris en charge le coût des 

prestations fournies. La législation cantonale genevoise 

n'avait, jusqu'alors, pas réglé l'activité des services 

d'hospitalisation à domicile et le département cantonal 

compétent n'avait pas encore octroyé de mandat de 

prestations. En revanche, un tel mandat avait été donné 

le 28 février 1996 pour les prestations de pharmacie et 

de pharmacie d'hospitalisation à domicile.  

 

  Tous les soins avaient été dispensés sur prescrip-

tion médicale et n'excédaient en aucune façon ceux énumé-

rés à l'article 7 alinéa 2 de l'ordonnance sur les pres-

tations dans l'assurance des soins en cas de maladie du 

29 septembre 1995 (OFAS - RS 832.112.31). Ces prestations 

devaient être prises en charge par l'assurance de base de 

l'enfant N__________, comme le prix des médicaments 

fournis. 

 

   

7.  Le 31 juillet 1997, V__________ s'est opposée au 

recours. Le Tribunal arbitral n'était pas compétent, dans 

la mesure où S__________ ne pouvait être considérée comme 

un fournisseur de prestations au sens de la LAMal, car 

aucun mandat de prestations ne lui avait été accordé sous 

  - 4 - 

 

 

 

l'empire du nouveau droit, ni aucune convention signée 

entre elle et la fédération genevoise des caisses-maladie 

sous l'ancien droit. 

 

  La cession de créance signée par le responsable 

légal de l'assuré en faveur de S__________ n'était pas 

opposable à V__________, qui n'avait jamais donné son 

accord. Seul le responsable légal de l'assuré était donc 

habilité à agir pour requérir de V__________ le paiement 

des prestations de S__________. En tout état, et même si 

S__________ devait être considérée comme un fournisseur 

de prestations, les factures devaient être payées selon 

le système du tiers-garant. 

 

  De plus, S__________ n'avait pas respecté le 

principe de l'économicité du traitement : selon la 

méthode analytique, elle avait facturé des soins 

infirmiers à hauteur de CHF 452,55 par jour, alors que 

d'autres organisations d'aide et de soins à domicile 

pouvaient fournir des prestations pour un montant de CHF 

152.- par jour, dans le cas d'une personne souffrant de 

troubles bien plus graves que ceux de l'enfant 

N__________.   

   

8.  Un second échange d'écritures a eu lieu, à la 

requête de la demanderesse, les 30 septembre et 1er 

décembre 1997, où les parties ont maintenu et développé 

leurs positions.  

 

9.  Le 21 janvier 1998, les parties ont été entendues 

en comparution personnelle, pour une tentative de 

conciliation, dans le cadre des quatre procédures qui les 

opposaient, dont le présent dossier. 

 

  V__________ a indiqué qu'elle renonçait à 

contester la qualité de fournisseur de prestations de 

S__________, mais qu'elle maintenait sa contestation en 

ce qui concernait le montant des factures. Elle était 

d'accord de verser à S__________ la somme qui aurait été 

remboursée directement aux assurés, s'agissant des 

médicaments uniquement. 

 

10.  A la demande du tribunal, S__________ a précisé le 

contenu des postes "déplacements au domicile du patient" 

et "contrôles de santé".  

 

  Tous les médicaments, soit CHF 6'240,80, ont été 

remboursés par V__________ à S__________ le 4 mars 1998. 

 

  - 5 - 

 

 

 

11.  Par décision du 9 septembre 1998, le Tribunal 

arbitral a ordonné une expertise, confiée à Mme 

Ch__________, directrice de __________, école 

professionnelle spécialisée en soins infirmiers à 

Lausanne. Le nom de l'experte, ainsi que les questions 

qui lui étaient posées, ont été soumis aux parties. Ces 

dernières n'ont pas fait valoir de motifs de récusation. 

 

12.  L'experte a rendue son rapport le 26 février 1999. 

Elle a été entendue par le Tribunal arbitral le 17 juin 

1999 et à cette occasion, elle a précisé ses conclusions 

au vu de certains documents médicaux qui, par erreur, ne 

lui avaient pas été transmis. 

 

  Après s'être interrogée, dans un premier temps, 

sur la pertinence de la prise des signes vitaux, 

l'experte a indiqué que ces derniers étaient justifiés, 

au vu du diagnostic. Les contrôles sanguins allaient de 

pair avec  le traitement prodigué à l'enfant N__________ 

et devaient figurer dans la facture, comme l'acheminement 

des échantillons au laboratoire et les frais de 

déplacement. Les contrôles de santé étaient pertinents au 

vu de la situation d'hospitalisation à domicile et de 

l'agressivité du traitement.  

 

  Au terme de cette audience, la cause a été gardée 

à juger, après que V__________ eut souligné qu'elle ne 

contestait que le montant des factures et non la qualité 

de fournisseur de prestations de S__________. 

 

 

 

EN DROIT 

 

1. a. L'article 89 chiffre 1 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) 

prévoit que les litiges entre assureurs et fournisseurs 

de prestations sont jugés par le Tribunal arbitral des 

assurances. 

 

 b. Selon l'article 42 LAMal, les assureurs et les 

fournisseurs de prestations peuvent convenir que 

l'assureur est le débiteur de la rémunération. En 

l'absence de convention, l'assuré doit verser la 

rémunération au fournisseur de prestations, puis se faire 

rembourser par son assureur. Dans ce cas, lorsqu'un 

litige oppose un assureur à un fournisseur de 

prestations, l'assureur représente, à ses  frais, 

l'assuré au procès (art. 89 ch. 3 LAMal). Dès lors, le 

  - 6 - 

 

 

 

présent litige oppose S__________ S.A. à l'enfant 

N__________, représenté par V__________. 

 

 c. Dans la mesure où sa qualité de fournisseur de 

prestations n'est plus contestée, la demande déposée le 

14 avril 1997 est recevable. 

 

2.  Selon l'article 43 LAMal, les fournisseurs de 

prestations établissent leurs factures sur la base de 

tarifs ou de prix, qui devraient être fixés par 

convention entre les assureurs et eux-mêmes ou, cas 

échéant, par l'autorité compétente. 

 

  En l'espèce, le Conseil d'Etat de la République et 

Canton de Genève avait arrêté un règlement fixant le 

tarif cadre des prestations fournies par les infirmières 

et infirmiers et les organisations de soins et d'aide à 

domicile le 18 septembre 1995. Ce règlement ayant fait 

l'objet d'un recours, le département fédéral de justice 

et police, par décision du 29 février 1996, a fixé 

provisoirement le tarif de prestations conformément à la 

proposition faite par la fédération genevoise des 

caisses-maladie (ci-après : FGCM) :  

 

 a. Les prestations prévues par l'article 7 deuxième 

alinéa lettre b de l'Ordonnance sur les prestations dans 

l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 

septembre 1995 (RS 832.112.31 - OPAS) doivent être 

remboursées sur la base des conventions conclues entre la 

FGCM et l'association suisse des infirmi-ers/ères, selon 

avenant N° 2 du 31 août 1993 et selon la convention 

conclue entre la FGCM et la section genevoise de la Croix 

Rouge, selon avenant N° 3 du 31 août 1993.  

 

 b.  Les prestations décrites à l'article 7 2ème alinéa 

lettres a et c OPAS devaient être rémunérées à CHF 15.- 

le quart d'heure pour les infirmiers et les infirmières 

diplômés, et CHF 12.- le quart d'heure pour les aides 

qualifié.  

 

 c. Les prestations fournies le dimanche et les jours 

fériés devaient être majorées de cinquante pour-cent, 

celles effectuées de nuit, entre 20h00 et 07h00, 

indemnisées par un forfait de CHF 35.- et les moyens et 

appareils facturés selon l'annexe N° 2 de l'OPAS (liste 

LIMA). 

 

  Ces dispositions ont été confirmées par le Conseil 

fédéral dans la décision rendue au fond, le 1er juillet 

  - 7 - 

 

 

 

1998. 

 

  De ce point de vue, aucun grief ne peut être fait 

à S__________, qui a utilisé, dans le cadre de sa 

facturation, les dispositions précitées. 

 

3.  Selon l'article 32 chiffre 1 LAMal, les 

prestations à charge de l'assurance de base doivent être 

efficaces, appropriées et économiques. Les fournisseurs 

doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par 

l'intérêt de l'assuré et le but du traitement et la 

rémunération des prestations qui dépassent cette limite 

peut être refusée (art. 56 ch. 1 et 2 LAMal).  

 

  Le Tribunal fédéral a eu l'occasion d'indiquer à 

plusieurs reprises que pour savoir si un fournisseur de 

prestations respectait le précepte de l'économie des 

moyens, il était possible de se limiter à comparer la 

statistique des frais moyens de traitement auprès du 

fournisseur en cause, avec celle qui concerne les 

traitements auprès d'autres fournisseurs travaillant dans 

des conditions semblables, pour autant que la comparaison 

s'étende sur une période assez longue et que les éléments 

statistiques soient rassemblés d'une manière analogue 

(méthode statistique). Il est toutefois aussi possible 

d'employer la méthode dite analytique, qui consiste à 

examiner concrètement toutes les rubriques d'une note 

d'honoraires en vue de constater si les mesures 

entreprises étaient justifiées ou, cas échéant, de 

combiner les deux méthodes entre elles (ATF 119 V 448, 

ainsi que les nombreuses jurisprudences citées).    

 

 a. En l'espèce, et contrairement à ce qu'allègue 

l'assureur intimé, la méthode statistique n'apparaît pas 

utilisable, dans la mesure où aucune statistique 

répondant aux exigences de la jurisprudence n'est 

produite ou même n'apparaît existante. A cet égard, la 

seule comparaison avec la prise en charge d'un unique 

patient, suivi dans un premier temps par S__________, 

puis par un autre organisme de soins à domicile, ne 

permet pas de tirer une conclusion générale pour 

l'ensemble des personnes suivies par la recourante.  

 

 b. L'unique méthode qui apparaît dès lors applicable 

en l'espèce est la méthode analytique. Dans la présente 

affaire, cette méthode a été mise en oeuvre par la 

réalisation d'une expertise.  

 

4.  Il ressort du rapport d'expertise, ainsi que de 

  - 8 - 

 

 

 

l'audition de l'experte, que les soins prodigués à 

l'enfant N__________ étaient justifiés. La prise de 

signes vitaux a été quotidienne; elle était justifiée, 

elle aussi, au vu du traitement. 

 

  Dès lors, la demande sera intégralement admise. 

 

5.  S__________ a conclu à ce qu'une indemnité de 

procédure, ainsi que des intérêts moratoires lui soient 

versés.  

 

 a. A teneur de l'article 89G LPA, la procédure est 

gratuite en matière d'assurances sociales, mais une 

indemnité peut être allouée à l'assuré ou à l'ayant droit 

qui obtient gain de cause. Le montant est déterminé, sans 

égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la 

complexité du litige (art. 87 let. 9 LAMal). 

 

  Cette indemnité peut s'élever de CHF 200.-- à CHF 

10'000.-- (art. 6 du règlement sur les frais, émoluments 

et indemnités en procédure administrative du 30 juillet 

1986 - E 5 10.03). 

 

  En l'espèce, la demande est fondée. Dès lors, une 

indemnité de procédure en CHF 1'250.-, sera accordée à la 

demanderesse, à la charge de l'intimée. 

 

 b. Selon la jurisprudence constante, des intérêts 

moratoires ne sont pas dus en matière d'assurances 

sociales, sauf disposition légale contraire (ATF 117 V 

351 et réf. citées; 113 V 48 consid. 2a pp. 50-51; A. 

GRISEL, L'apport du Tribunal fédéral des assurances au 

développement du droit public, in Mélanges A. BERENSTEIN, 

pp. 451 ss; P. MOOR, Droit administratif, vol. II, p. 44; 

SPAHR, L'intérêt moratoire, conséquence de la demeure, 

RVJ 1990, pp. 380 ss.). Des exceptions à cette règle se 

justifient toutefois en présence d'actes ou d'omissions 

illicites ou d'un comportement dilatoire de 

l'administration (RAMA 1990 p. 104; RCC 1990 p. 45; ATF 

119 V 131). 

 

  En l'espèce, la position de l'intimée n'apparaît 

pas constituer un acte ou une omission illicite ou un 

comportement dilatoire. Les doutes qu'elle avait quant au 

montant des factures apparaissent compréhensibles. Dès 

lors, V__________ ne sera pas condamnée à verser des 

intérêts moratoires sur les sommes qu'elle devra verser. 

 

6.  Dans la mesure où le présent litige se situe dans 

  - 9 - 

 

 

 

le système du tiers-garant et que l'assuré à cédé sa 

créance à S__________, V__________ sera condamnée à payer 

directement à cette dernière les sommes qu'elle lui doit 

encore, sous déduction des franchises et quotes-parts à 

la charge de l'assuré.  

 

7.  Selon l'article 46 de loi d'application de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie (J 3 05), les frais du 

tribunal et de son greffe sont à la charge des parties, 

et ils comprennent les débours divers (notamment 

indemnités de témoins, frais d'expertise, ports, 

émoluments d'écriture, ainsi qu'une indemnité globale) 

s'élevant de CHF 30.- à CHF 300.-. 

 

  En l'espèce, un émolument global de CHF 300.- sera 

perçu, de même que CHF 250.- pour les frais d'expertise 

que le Tribunal arbitral a eu à exposer. Ces sommes 

seront mises à la charge de l'assureur intimé, qui 

succombe largement. 

 

    

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal arbitral  

   à la forme : 

 

   déclare recevable la demande  

déposée le 14 avril 1998 par S__________ S.A. contre 

V__________ assurance-maladie; 

 

   au fond : 

 

   l'admet; 

 

   condamne V__________ à verser à 

S__________ la somme de CHF 11'417,20, sous déduction des 

franchises et quotes-parts restant à la charge de 

l'assuré et des sommes déjà versées, en particulier pour 

les frais de pharmacie; 

 

   alloue une indemnité de procédure 

en CHF 1'250.- à S__________, à la charge de V__________; 

 

   met un émolument de CHF 300.- à la 

charge de V__________, de même que les frais d'expertise, 

en CHF 250.-; 

 

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, la présente décision peut être portée auprès 

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du Tribunal fédéral des assurances, par voie de recours 

de droit administratif, dans les trente jours dès sa 

notification. 

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 Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours 

sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral 

des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6000 Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à Me 

Rémy Riat, avocat de S__________ S.A., ainsi qu'à 

V__________ assurance-maladie, mandataire de l'intimé. 

 

 

      Au nom du Tribunal arbitral : 

         la greffière : le président : 

 

        E. T.      P. T. 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   p.o. la greffière : 

 

   Mme N. M.