# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d5017acf-9181-5ffb-851a-139aa2a2a76c
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-04-02
**Language:** de
**Title:** Krankentaggeld. Arbeitsfähigkeit. Würdigung Arztberichte und Gutachten. Verzugszins. Schmerzrechtsprechung (Überwindbarkeitspraxis) bei Taggeldern nach VVG nicht anwendbar.
**Docket/Reference:** KK.2012.00025
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2012.00025.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2012.00025
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
vom
2. April 2014
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Peter Stadler
Dufourstrasse
140, 8008 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1963, war vo
m
1.
März 2007 bis zum 3
1.
Dezember 2011 bei der
Y.___
AG in
Z.___
als Gebietsverkaufsleiter angestellt (
Urk.
7/3
Ziff.
1-
3) und über diese im Rah
men einer kollektiven
Krankentag
geldversicherung
nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
für die Folgen von krankheitsbedingtem Erwerbsausfall
bei
der SWICA Kran
kenversicherung AG (nachfol
gend: SWICA)
tag
geldversichert
(vgl.
Urk.
2/2,
Urk.
6 S. 2).
Am 1
5.
September 2011 meldete die Arbeitgeberin der SWICA eine seit dem
1.
August 2011 bestehende krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Versi
cherten (
Urk.
7/3).
Die SWICA erbrachte nach Ablauf einer Wartefrist von
90 Tagen
vom
3
0.
Oktober 2011
bis 3
1.
Dezember 2011
Taggelder
an die Arbeitgeberin des Versichert
en sowie
ab dem
1.
Januar 2012
Taggelder an den Versicherten
(
vgl.
Urk.
2/5).
Zwecks Abklärung der weiteren Leistungspflicht holte die SWICA bei den behan
delnden Ärzten
Dr.
med.
A.___
, Spezialarzt FMH für Innere Medi
zin, und
Dr.
med.
B.___
, Psychiatrie/Psychothe
rapie FMH, die Berichte vom 1
7.
Oktober 2011 (
Urk.
7/5) beziehungsweise vom
1
3.
Dezember 2011 (
Urk.
7/7)
und bei
Dr.
med.
C.___
, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Chefarzt MEDAS
,
D.___
, das vertrau
ensärztliche Gutachten vom 1
9.
Januar 2012 (
Urk.
7/11)
ein
.
Am 2
3.
Januar 2012 teilte die SWICA dem Versicherte
n
mit, die
Taggeldleistun
gen
wü
rden aufgrund des Abklärungser
g
eb
nisses per 2
3.
Januar 2012 einge
stellt (
Urk.
7/12).
Am 3
0.
Januar 2012 erhob der Versicherte Einwände (
Urk.
7/14), woraufhin die SWICA bei
Dr.
B.___
eine Stellungnahme (
Urk.
7/16) zum Gutachten von
Dr.
C.___
einholte.
Gestützt auf eine vertrauensärztli
che Stellungnahme von Dr. med.
E.___
, Facharzt für Allgemeinmedizin,
F.___
,
vom
5
.
Juni 2012
(Urk. 7/
18) hielt die SWICA
am 1
1.
Juni 2012
a
n ihrem
Entscheid fest (Urk. 7/
19
).
2.
Am 2
0.
Juli 2012 erhob der Versicherte am hiesigen Gericht Klage (
Urk.
1)
ge
gen die SWICA und beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm für die Zeit vom 2
3.
Januar 2012 bis zum 3
1.
Mai 2012 Krankentaggelder von insgesamt
Fr.
27‘853.-- auszurichten, zuzüglich Verzugszinsen von 5
%
ab
1.
August 2012 (S. 2
Ziff.
1).
Die SWICA beantragte in der Klageantwort vom 2
0.
August 2012 die Abwei
sung der Klage (
Urk.
6). In der Replik vom 2
6.
November 2012 hielt der Versi
cherte an seinem Rechtsbegehren fest (
Urk.
11). In der Duplik vom
3.
Dezember 2012
hielt die SWICA an ihrem Rechtsbegehren fest (
Urk.
14)
, was dem Kläger am
4.
Dezember 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
15).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge
setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach
Art.
12
Abs.
3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG).
Die daraus herrühren
de
n
Streitigkeit
en sind
daher zivil- und vermögensrechtlich (BGE 124 III 46 E. 1 und 232 E. 2b).
Die Kantone können ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für solche Streitigkeiten zuständig ist (
Art.
7 der Schweizerischen Zivil
prozessordnung
,
ZPO). Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozial
versicherungsgericht (
§
2
Abs.
2
lit
. b des Gesetzes über das
Sozialversiche
rungs
gericht
,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach
Art.
244 bis 247 ZPO (einfaches Verfahren;
Art.
243
Abs.
2
lit
. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Das
Gericht stellt den Sachverhalt
von Amtes wegen
fest (Art. 247 Abs. 2
lit
. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 1
lit
. f ZPO).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unst
reiti
g gegeben
.
1.2
Die Klage zielt auf Taggelder im Gesamtbetrag von
Fr.
27
‘
853
.
--
(zuzüglich Zins) für die Zeit vom
23
.
Januar
201
2
bis 31.
Mai
2012
(
Urk.
1
).
Der Streit
wert liegt damit über der für die einzelrichterliche Zuständigkeit relevanten Grenze von
Fr.
20‘000.-- (vgl.
§
11
Abs.
1
GSV
Ger
).
2.
2.1
Der Kläger machte in seiner Klage Taggeldansprüche in der Höhe von insgesamt
Fr.
27‘853.--, zuzüglich Zins zu 5
%
seit
1.
August 2012, geltend (
Urk.
1), wel
che sich – ausgehend von einem Taggeldanspruch von
Fr.
242.
20
bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100
%
- wie folgt zusammensetzen
(S. 11
Ziff.
25)
:
-
2
3.
Januar 2012 bis
1.
Mai 2012: 100 Taggelder bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100
%
(100 x
Fr.
242.20) =
Fr.
24‘220.--
-
2.
Mai 2012 bis 3
1.
Mai 2012: 30 Taggelder bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50
%
(30 x 121.10) =
Fr.
3‘6
33
.--
Zur Substantiierung führte der Kläger aus,
er sei auch im eingeklagten Zeitraum vom 2
3.
Januar 2012 bis zum 3
1.
Mai 2012 krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen, und zur Beurteilung sei ausschliesslich auf die Einschätzung seines behandelnden Psychiaters
Dr.
B.___
abzustellen
, zumal das von
Dr.
C.___
er
stellte Gutachten unrichtig und mangelhaft sei und nicht darauf abgestellt wer
den könne
(S. 7
f.
Ziff.
19
). Ausserdem habe die Beklagte bei der Anordnung der Beurteilung durch
Dr.
C.___
und der gestützt auf die Auffassung von
Dr.
C.___
erfolgten sofortigen Einstellung der Krankentaggelder
in mehrfacher und gra
vierender Hinsicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstossen und ihre Befugnisse offenkundig rechtsmissbräuchlich ausgeübt (S. 8 ff.
Ziff.
20).
2.2
Die Beklagte stellte sich demgegenüber in ihrer Klageantwort (
Urk.
6) auf den Standpunkt,
das Gutachten von
Dr.
C.___
sei schlüssig und nachvollziehbar und es bestehe keine Veranlassung, daran zu zweifeln.
Demgegenüber erweise sich die Stellungnahme von
Dr.
B.___
als unqualifiziert und verliere damit an Beweiswert (S. 3 f.).
Aufgrund dieser Beweiswürdigung sei von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen, die der Kläger bere
its verwertet habe (S. 4 oben). Selbst wenn auf die Beurteilung
durch
Dr.
B.___
abgestellt werden würde, müsste auf die Rechtsprechung verwiesen werden, wonach eine depressive Epi
sode keinen Gesundheitsschaden darstelle, der eine bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbsunfähigkeit auszulösen vermöge, sondern im Normalfall mit willentlicher Anstrengung überwindbar sei (S. 4 Mitte).
2.3
F
ür die ab
1
.
August
20
11
eingetretene Arbeitsunfähigkeit richtete die Be
klagte unbestrittener- und
belegtermassen
(vgl. Urk.
2/5
) unter Berück
sichtigung einer Wartezeit von 9
0
Tagen
nach
Massgabe d
er Kollektivtaggeldversicherung
Tag
geldleistungen
für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % aus.
Per
2
3.
Januar 2012
stellte sie ihre Taggeldleistungen ein.
Streitig
und zu prüfen ist, ob der
Kläger
ab 2
3.
Januar 2012 Anspruch auf wei
tere Taggelder hat und gegebenenfalls für wie lang und für welche Arbeitsunfä
higkeit.
3.
3.1
Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend.
Der Taggeldanspruch des Klägers ist gemäss den unstreitig anwendbaren
Allge
meinen Versicherungsbedingungen
für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG, Au
sgabe 2006 (nachfolgend AVB
;
Urk.
2/2)
,
zu beurteilen.
3.2
Nach
Art.
3 AVB
gilt
als Krankheit jede
Beeinträchtigung der kör
perlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat.
Art.
16
AVB
Satz 1
definiert die Arbeitsunfähigkeit als die durch eine Beein
trächtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumut
bare Arbeit zu leisten. Gemäss Satz 2 derselben Bestimmung wird nach drei Monaten Arbeitsunfähigkeit auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
V
orausgesetzt für die Leistungspflicht des Versicherers ist laut
Art.
12 und
Art.
13 AVB
eine
ärztlich festgestellte
ganze oder eine teilweise Arbeitsun
fähig
keit von mindestens 25
%
, wobei
bei voller Arbeitsunfähigkeit das
im Vertrag aufgeführte Taggeld
und bei teil
weiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 %
das Taggeld
entsprechend dem Grad der Arbeit
sunfähigkeit ausgerichtet wird.
3.3
Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachver
halts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen mög
lichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 353 E. 5b, 125 V 193 E. 2, je mit Hinweisen). Dieser im Sozialversicherungsprozess allgemein gültige Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gelangt auch im Klageverfahren betreffend Leistungen aus der Zusatzversicherung zur Anwendung (Christine
Grünig
, Verfahrensfragen in der Krankenversicherung, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Hrsg. Hans-Jakob
Mosimann
, Zürich 2001, S. 193 mit Hinweisen).
3.4
Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beur
teilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zu
ge
mutet werden können (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
4.
4.1
Dr.
med.
A.___
, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, berichtete am 1
7.
Oktober 2011 (
Urk.
2/6 =
Urk.
7/5)
und nannte folgende Diagnose (S. 1
Ziff.
1):
-
reaktive depressive Episode bei multiplen psychos
ozialen
Belastungsfak
toren
; zurz
eit mittelschwere depressive Störung
Er führte aus, aufgrund der Depression bestünden eine Antriebs-, Motivations- und Lustlosigkeit, intermittierend auch ein Gefühl der Perspektivlosigkeit, eine chronische Müdigkeit bei Ein- und Durchschlafstörungen sowie eine Tendenz zum sozialen Rückzug
(S. 1 Ziff
.
1
lit
. a).
Beim Kläger bestehe eine verminderte Leistungsfähigkeit aufgrund der beschriebenen Symptome. Die Arbeit als Ver
kaufsleiter sei ihm im Moment nicht zumutbar. Wegen der
Beschwerdepersis
tenz
sei zurzeit nicht damit zu rechnen, dass die Arbeit in den nächsten Wochen wieder aufgenommen werden könne (S. 1
Ziff.
1
lit
. b und c).
4.2
Dr.
med.
B.___
, Psychiatrie/Psychotherapie FMH, berichtete am 1
3.
Dezember 2011 (
Urk.
2/7 =
Urk.
7/7)
und nannte folgende Diagnose (S. 1
Ziff.
3):
-
depressive Episode, mittelgradig, bei langjähriger Überlastung, verschärft nach Kündigung (ICD-10 F32.1)
Er führte aus, er behandle den Kläger seit dem 1
8.
Oktober 201
1.
Beim Kläger bestehe eine traurige, bedrückte Stimmung
.
E
r sei müde, energie- und
antriebs
los
(S. 1
Ziff.
2)
. Seit er den Kläger das erste Mal gesehen habe
,
bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
. Der depressive Zustand vermindere die Leistungs
fähigkeit in hohem Mass und verunmögliche zurzeit eine berufliche Tätigkeit irgendwelcher Art
(S. 1
Ziff.
4)
.
Es sei von einer Erholung der Arbeitsfähigkeit auszugehen,
wobei nicht feststehe, wie lange dies dauern werde. Eine Wieder
aufnahme der Arbeit werde erst möglich sein
,
wenn der depressive Zustand gebessert sei (S. 1
Ziff.
7).
4.3
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Chefarzt MEDAS,
erstattete sein psychiatrisches Gutachten am 1
9.
Januar 2012 (
Urk.
2/9 =
Urk.
7/11)
gestützt auf die Anamnese, das Ergebnis der
Befunder
hebung
sowie d
i
e Akten. Er nannte folgende Diagnosen
ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 10
Ziff.
4.2):
-
leichtes depressives Syndrom im Rahmen einer Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2)
-
Alkoholmissbrauch (ICD-10 F10.1)
Er führte aus, dass keine
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeit
sfähigkeit bestünden
(S. 9
Ziff.
4.1).
Aufgrund verschiedener belastender Ereignisse sei es beim Kläger zu einer depressiven Reaktion im Rahmen einer Anpassungsstörung gekommen. Durch die Kombinationsbehandlung mit modernen Antidepressiva und die regelmässige Psychotherapie habe eine fast vollständige Remission der depressiven Symptomatik erreicht werden können. Der Kläger sei dazu in der Lage, adäquate Schritte in die Selbständigkeit zu unternehmen. Er könne sich jetzt emotional angemessen gegenüber dem Vater abgrenzen, habe die Bezie
hung zu seinem Sohn wieder strukturiert, kümmere sich wieder regelmässig und intensiv um sein Haus im
G.___
und habe wieder gute Sozialkontakte
. Die vom Kläger beschriebene Unsicherheit im Kontakt mit anderen habe aufgrund seines Verhaltens in der Untersuchungssituation nicht nachvollzogen werden können und auch aus seinen Beschreibungen der aktuellen Lebenssituation sowie der alltäglichen Beschäftigungen ergäben sich keine Hinweise mehr auf einen krankheitsbedingten Rückzug
. Der erhobene psychische Befund sei normal gewesen
(S. 9
Ziff.
3.2).
Aus psychiatrischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit nicht mehr beeinträchtigt. Die Arbeitstätigkeit könne sofort wieder mit einem Pensum von 100
%
aufgenommen werden
(S. 10
Ziff.
5.4
lit
. a)
.
4.4
Dr.
B.___
berichtete und
nahm am 2
0.
Februar 2012 Stellung
(
Urk.
2/13 =
Urk.
7/16)
zum Gutachten von
Dr.
C.___
. Er
nannte folgende Diagnose (S. 7):
-
zweite protrahierte mittelgradige depressive Episode bei einer rezidivie
renden depressiven Störung (ICD-10 F33.1)
Er
führte aus,
der Kläger zeige deutliche Hinweise auf eine vorbestehende Persön
lichkeitsstruktur mit depressiven und abhängigen Zügen. Die in guten Zeiten vorhandene Vitalität und Geselligkeit schliesse diese nicht aus. Diese Persönlichkeitsstruktur mache anfällig für Überlastung, Burn-Out, depressive Episoden und so weiter. Daneben habe der Kläger selbstverständlich auch viele Ressourcen, eine gute Vitalität und Fähigkeiten sowie Freude zu Kontakten, die das Bild dominierten, wenn es ihm gut gehe.
Im Laufe der Jahre 2003 bis 2005 sei der Kläger in eine zunehmend schwere Depression gefallen, die schliesslich
zum Verlust der Arbeitsfähigkeit und der Stelle geführt habe. Dies müsse als erste ernsthafte depressive Episode bezeichnet werden. In der zweiten Hälfte des Jahres 2009 habe sich dies unter dem Druck eines zunehmend unbefriedigenden Arbeitsverhältnisses wiederholt.
Dank hausärztlicher Behandlung habe die Situ
ation längere Zeit stabilisiert werden können, sei dann jedoch nach der
Krebser
krankung
und dem Tod der Mutter
im
April 2011
dekompensiert
(S. 6).
Wegen fehlender Besserung sei der Kläger ab dem 1
8.
Oktober 2011 in seine fachärztliche Behandlung gekommen. Die von der Beklagten
arrangierte Begut
achtung am 1
7.
Januar 2012 mit der sofortigen und vollständigen Annullierung der Arbeitsunfähigkeit und Einstellung der Taggelder habe zu einer erneuten deutlichen Verschlechterung geführt (S. 7 oben).
Seit dem 1
8.
Oktober 2011 sei der Kläger immer zu 100
%
arbeitsunfähig gewesen. Prognostisch habe er
,
Dr.
B.___
,
immer ein gutes Gefühl gehabt und sei optimistisch gewesen, dass der Kläger die volle Arbeitsfähigkeit zurück gewinnen werde, wie auch schon nach der ersten depressiven Episode. Im jetzigen Moment
bestehe
keine Veran
lassung, an der Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit von 100
%
etwas zu ändern. Die nötige Stabilität und Belastbarkeit für eine erfolgreiche
Berufsaus
übung
seien beim Kläger nicht gegeben
(S. 7 unten)
.
Zum Gutachten von
Dr.
C.___
führt
e
Dr.
B.___
aus, dass der Bericht von
Dr.
A.___
sowie sein Bericht zwar am Anfang des Gutachten
s
aufgeführt und wiedergegeben seien,
Dr.
C.___
jedoch im weiteren Verlauf nie mehr Bezug auf diese zwei Berichte genommen habe.
Diese Berichte würden weder bestätigt noch widerlegt oder kritisiert noch sonst wie diskutiert oder einbezogen und auch nicht in Beziehung zu den Überlegungen von
Dr.
C.___
gesetzt. Es werde zudem nicht erörtert, weshalb im Gutachten nun plötzlich alles anders sei. Die Berichte würden überhaupt nicht berücksichtigt (S. 8
Ziff.
1.1).
Über die
Krank
heitsentwicklung
, vor allem
über die bedeutsame depressive Phase von 2003 bis 2005
, mache der Gutachter
Dr.
C.___
wenig Angaben (S. 9
Ziff.
2.2).
Das Gut
achten lasse erhebliche Zweifel an der Bereitschaft, sich ernsthaft und vertieft mit dem Untersuchungsgegenstand auseinander zu setzen aufkommen (S.12 unten).
4.5
Dr.
med.
E.___
, Facharzt für Allgemeinmedizin,
F.___
, führte am
5.
Juni 2012 (
Urk.
2/16 =
Urk.
7/18) aus, bei der Aktenbeurteilung komme er zum Schluss, dass in wesentlichen Punkten der Befunderhebung die Angaben von
Dr.
B.___
und
Dr.
C.___
übereinstimmend seien. Lediglich bei der Interpretation ergäben sich D
ifferenzen. Der Kläger sei erst
seit dem 1
8.
Oktober 2011 bei
Dr.
B.___
in Behandlung. Daher erscheine es schwierig, wenn
Dr.
B.___
weiter zurückliegende Ereignisse bezüglich der Arbeitsunfähigkeit beurteile. Nach Lage der Akten sei der Kläger zwar 100
%
arbeitsunfähig, könne im
G.___
jedoch
komplexe Umbauarbeiten seines Hauses beaufsichtigen und organisieren. Aus diesem Grund sei für ihn auch die Attes
tierung einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit nicht nachvollziehbar. Ihm erscheine die Beurteilung
durch
Dr.
C.___
nachvollziehbar und gut fundiert.
4.6
Mit Zeugnis vom 2
0.
Juni 2012 (
Urk.
2/17) bescheinigt
Dr.
B.___
dem Kläger eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 1
8.
Oktober 2011 bis am
1.
Mai 2012
,
und eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem
2.
Mai 201
2.
Seit dem
1.
Juni 2012 sei der Kläger wieder zu 100
%
arbeitsfähig.
5.
5.1
Die Beklagte stütze ihre Annahme einer 100%igen Arbeitsfähigkeit des Klägers
auf die Beurteilung
durch
Dr.
C.___
, welcher im Januar 2012 feststellte, dass beim Kläger lediglich ein leichtes depressives Syndrom im Rahmen einer
An
passungsstörung
vorliege und
die Arbeitsfähigkeit somit
aus psychiatris
cher Sicht
nicht mehr beeinträchtigt sei (vgl. vorstehend E. 4.3).
Demgegenüber erachtete
Dr.
B.___
(vgl. vorstehend E. 4.2, E. 4.4, E. 4.6) den Kläger aufgrund einer mittelgradigen depressiven Episode bei einer rezidivie
renden depressiven Störung als zu 100
%
arbeitsunfähig bis zum
1.
Mai 2012, als zu 50
%
arbeitsunfähig bis zum 3
1.
Mai 2012 und ab dem
1.
Juni 2012 wieder als zu 100
%
arbeitsfähig (vgl. vorstehend E. 4.6). Auch der behandelnde Hausarzt
Dr.
A.___
nannte eine reaktive depressive Episode bei multiplen psychosozialen Belastungsfaktoren, zurzeit mittelschwere depressive Störung
,
und erachtete den Kläger i
m Oktober 2011 als zu 100
%
arbeitsunfähig (vgl. vorstehend E. 4.1).
5.2
Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass das psychiatrische Gutach
ten von
Dr.
C.___
(
Urk.
2/9 =
Urk.
7/11)
zwar auf einer
persönlichen Untersu
chung des Klägers beruht und
in Kenntnis der wesentlichen
Vorakten
erstellt wurde
(vgl. S. 2 f.)
. Eine Auseinandersetzung mit diesen
Vorakten
fehlt im Gutachten von
Dr.
C.___
jedoch gänzlich.
So nahm
Dr.
C.___
im Verlauf des Gutachtens weder Bezug
auf die erwähnten
Berichte
von
Dr.
A.___
und
Dr.
B.___
, noch diskutierte, bestätigte oder kritisierte er diese, obwohl die Einschätzung des Schweregrades der depressiven Störung durch ihn erheblich von den Vorbefunden differiert und er die Herleitung des Ausmasses der depressiven Störung weder ausführlich noch schlüssig begründete. So führte
Dr.
C.___
lediglich die aktuell beim Kläger vorliegenden Symptome an und machte weder eine Exploration der subjektiven Angaben zum Längsverlauf der Depression, noch würdigte er die abweichenden ärztlichen Einschätzungen.
Dr.
C.___
legte ausserdem nicht dar, aus welchem Grund die von
Dr.
B.___
genannte Diagnose sowie die
attestierte Arbeitsunfähigkeit unzutreffend sein solle.
Auch führte
Dr.
C.___
zwar
aus,
dass aus psychiatrischer Sicht
die Arbeitsfähigkeit nicht mehr beeinträchtigt
sei und keine
leistungsbeeinträchti
genden
Einschränkungen mehr
bestünden
(S. 10
Ziff.
5.4)
,
erwähnte
jedoch
im Gutachten
mit keinem Wort,
dass
und aus welchem Grund
sich der Gesund
heitszustand des Klägers verbessert ha
be
,
und diesem zwar früher keine,
jetzt jedoch eine 100%ige Arbeitsfähigkeit zumutbar
sei
.
Über den
psychische
n
Vor
zustand
des Klägers,
die
Krankheitsentwicklung
sowie die aktuellen Beschwer
den äusserte sich der Gutachter
Dr.
C.___
ebenfalls
nur dürftig. So
enthalten seine Ausführungen keine Familienanamnese und die
pauschal
en
F
ormulier
un
gen reichen
lediglich auf Umstände
bis vor zwei Jahren zurück
, wonach sich der
psychische Zustand
des Klägers
nach dem Tod seiner Mutter verschlechtert habe,
d
er
Kläger
darunter gelitten habe, dass er wegen der
Funktionsbeein
trächtigung
nach einer Knie-Operation seinen Sohn nicht mehr habe mit dem Auto abholen können
und
zudem
noch völlig unerwartet die Kündigung durch seinen Arbeitgeber erfolgt sei
(S. 4 ff.).
Vor diesem
Hintergrund
erscheint
denn auch die Schlussfolgerung von
Dr.
C.___
zum Gesundheitszustand
des Klägers nicht nachvollziehbar.
Einerseits erachtete
Dr.
C.___
den erhobenen psychi
schen Befund
als normal,
andererseits diagnostizierte
er
trotzdem
noch
ein leichtes depressives Syndrom i
m Rahmen einer Anpassungsstörung
(S. 9 f.).
Auch
nahm
Dr.
C.___
weder eine sorgfältige und einlässliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vor, noch zeigte er
die
Entwicklung der zumutbaren Belastung des Klägers auf,
sondern führte lediglich aus,
dass
die Arbeitsfähigkeit
aus psy
chiatrischer Sicht
nicht mehr beeinträchtigt sei
(S. 10 unten)
.
Das durch
Dr.
C.___
erstellte psychiatrische Gutachten
trägt
der konkreten medizinischen Situation zu wenig Rechnung und leuchtet auch in der Darlegung der medizi
nischen Zu
sammenhänge nicht durchwegs ein, weshalb es
die praxisgemässen Kriterien
an den Beweiswert eines Arztberichtes
(vgl. vorstehend E.
3.4) nicht vollumfänglich erfüllt. Soweit
Dr.
C.___
in seinem Gutachten den Schweregrad der depressiven Erkrankung als leicht und ohne Auswirkungen auf die Arbeits
fähigkeit einstufte, kann nach dem Gesagten nicht darauf abgestellt werden.
5.3
In sämtlichen übrigen medizinischen Berichten von
Dr.
A.___
sowie von
Dr.
B.___
wurde hingegen nachvollziehbar dargelegt, dass beim Kläger über eine längere Zeit eine mittelschwere depressive Störung vorlag.
Daraus, dass der Kläger auch zu jenem Zeitpunkt gelegentlich ins familieneigene
Rustico
ins
G.___
fuhr (vgl.
Urk.
2/13 =
Urk.
7/16 S. 4,
Urk.
2/9 =
Urk.
7/11 S. 7), kann nicht auf eine lediglich leichte depressive Störung geschlossen werden, wie dies
Dr.
C.___
anzunehmen schien (
Urk.
2/9 =
Urk.
7/11 S. 9 Mitte).
Auch der Um
stand, dass der Kläger selber Auto fährt, schliesst entgegen der Erwähnung durch
Dr.
C.___
(vgl.
Urk.
2/9 =
Urk.
7/11 S. 8) eine gravierende depressive Störung nicht per se aus. Ausserdem lässt die Tatsache, dass der Kläger wöchentliche psychotherapeutische Gespräche wahrnimmt und
die
psycho
phar
ma
z
eutische
Medikation
seit Oktober 2011
stets erhöht werden musste,
seine Erkrankung insgesamt als nicht leicht erscheinen. Obwohl
Dr.
B.___
in seinem Bericht vom
Dezember 2011 bezüglich der mittelgradigen depressiven Episode prinzipiell von einer günstigen Prognose und einem Rücklauf dieser Episode ausging (vgl. vorstehend E. 4.2), ist diese Besserung im Verlauf bis Januar 2012 jedoch noch nicht eingetreten. So führte
Dr.
B.___
im
Februar
2012 (vgl. vorstehend E. 4.4) aus,
dass er
beim Kläger
prognostisch immer ein gutes Gefühl gehabt habe und bezüglich der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit durchaus optimistisch gewesen sei, die sofortige und vollstän
dige Einstellung der Taggelder jedoch zu einer erneuten Verschlechterung geführt habe.
Im jetzigen Moment sei die nötige Stabilität und Belastbarkeit für eine erfolgreiche Berufsausübung nicht gegeben,
weshalb
der Kläger
weiterhin
zu 100
%
arbeitsunfähig sei.
Entgegen den Ausführungen von
Dr.
C.___
ist deshalb bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers die depressive Störung als ein
schränkend zu berücksichtigen.
Nach der Wü
rdigung sämtlicher medizinischer
Berichte erscheint im Längs
schnitt die von
Dr.
B.___
(vgl. vorstehend E. 4.6) attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100
%
bis am
1.
Mai 2012 sowie von 50
%
bis
zum 3
1.
Mai 2012
als gerechtfertigt.
Diese Beurteilung steht ausserdem
im
Einklang mit der Recht
sprechung, wonach es sich bei einer depressiven Episode mittleren Grades
defi
nitionsgemäss
um ein vorübergehendes Leiden handelt und solche Störungen zirka sechs Monate, selten länger als ein Jahr dauern
(vgl. Urteil des Bundesge
richts I 510/06
vom 2
6.
Januar 2007
E. 6.3)
.
Die
B
erichte von
Dr.
B.___
erfüllen demnach die praxisgemässen Anforderun
gen an den Beweiswert eines medizinischen Berichtes (vgl. vorstehend E. 3.4) vollumfänglich, so dass die
Entscheidfindung
in Bezug auf die diagnostizierte depressive Störung mit zuerst 100%iger, dan
ach
50%iger Arbeitsunfähigkeit darauf abgestellt werden kann.
5.4
Die Ausführungen von
Dr.
E.___
(vgl. vorstehend E. 4.5) vermögen die aus
führlich und nachvollziehbar begründete Beurteilung durch
Dr.
B.___
nicht zu entkräften. So nahm er seine Beurteilung einzig aufgrund der Akten vor
, ist kein Psychiater und
hat
den Kläger
nie
gesehen.
Er
er
hob weder
Befunde
, noch nannte er eine Diagnose
und konnte somit
auch
keine nachvollziehbar begrün
dete medizinisch-theoretische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vornehmen.
5.5
Zusammenfassend ergibt sich, dass gestützt auf die überzeugenden Berichte von
Dr.
B.___
aus medizinischer Sicht von einer
Arbeitsunfähigkeit von 100
%
vom 1
8.
Oktober 2011 bis am
1.
Mai 2012, von einer Arbeitsunfähigkeit von 50
%
vom
2.
Mai 2012 bis zum 3
1.
Mai 2012 und von einer 100%igen Arbeits
fähigkeit ab dem
1.
Juni 2012
ausgegangen werden kann.
Daran vermag auch der Hinweis der Beklagten, wonach eine depressive Episode kein Gesundheitsschaden darstelle,
der eine bleibende oder längere Zeit dau
ernde Erwerbunfähigkeit auszulösen vermöge, sondern im Normalfall mit wil
lentlicher Anstrengung überwindbar sei
(
Urk.
6 S. 4
Ziff.
3)
, nichts zu ändern. Gemäss
BGE 137 V 199 E. 2.2.3.2
ko
mmt die genannte Rechtsprechung
gemäss BGE 130 V 352
bei der Beurteilung
von kurzfristigen Leistungen (
An
spruch
auf Heilbehandlung und Taggeld
)
nach dem Bundesgesetz über die Unfallversiche
rung (UVG) nicht zur Anwendung.
Daraus kann geschlossen werden, dass die Überwindbarkeitsvermutung nur bezüglich einer Erwerbs(
un
)
fähigkeit
, nicht jedoch bezüglich einer
Arbeits
(
un
)
fähigkeit
zum Zuge kommt
, weshalb entgegen
der Ansicht der Beklagten keine
begründete Veranlassung besteht, die
Über
windbarkeitspraxis
auf das Krankentaggeld nach VVG anzuwenden.
5.6
Da der Taggeldanspruch mindestens eine 25%ige Arbeitsunfähigkeit voraussetzt (vgl. vorstehend E. 3.2) und beim Kläger aus medizinischer Sicht keine bezie
hungsweise eine 50%ige
A
rbeitsfähigkeit bestand, hat die Beklagte die Taggeld
zahlungen zu Unrecht per 2
3.
Januar 2012 eingestellt. Der Kläger
hat demnach - ausgehend von einem Taggeldanspruch von
Fr.
242.20 bei einer Arbeitsun
fähigkeit von 100
%
- für die Zeit vom
2
3.
Januar 2012 bis zum
3
1.
Mai 2012 Anspruch auf
Krankentaggelder von insgesamt
Fr.
27‘853.-- (2
3.
Januar 2012 bis
1.
Mai 2012: 100 Taggelder à
Fr.
242.20 =
Fr.
24‘220.
--;
2.
Mai 2012 bis 3
1.
Mai 2012
: 30 Taggelder à
Fr.
121.10 =
Fr.
3‘
633
.--).
5.
7
Der Anspruch auf Verzugszinsen setzt nicht nur die Fälligkeit der Versiche
rungs
leistungen, sondern auch die
Inverzugsetzung
voraus (Basler Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, Jürg Nef, N 20 zu
Art.
41 VVG). Eine
Inver
zugsetzung
wird vom Kläger weder geltend gemacht noch ergibt sich eine sol
che aus den A
kten. Der Verzugszins ist daher
ab Klagedatum (2
0.
Juli 2012
) geschuldet.
Die
Klage ist nach dem Gesagten gutzuheissen.
6
.
6
.1
Gemäss
Art.
114
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (
Art.
95
Abs.
1 ZPO).
Aus der Formulierung von
Art.
114 ZPO ergibt sich, dass dessen
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7.
November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Aus
lagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene
Umtriebsentschädigung
, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (
Art.
95
Abs.
3 ZPO).
6
.2
Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Partei - auf Antrag oder wenn dies von anderen Gesetzen so vorgesehen ist - Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der
Par
teikosten
, der ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit
sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen wird.
6.3
Dem Kläger steht aufgrund seines Obsiegens entsprechend seinem An
trag (
Urk.
1 S. 2) eine Prozessentschädigung zu. Diese ist in An
wendung der mass
gebenden Krit
erien ermessensweise auf Fr. 2´2
00.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
In
Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Fr.
27
´
853
.
-- zuzüg
lich 5 % Zins seit 20
.
Juli
20
12 zu bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird verpflichtet,
dem Kläger
eine
Prozessentschädigung von Fr. 2´2
00.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
iur
. Peter Stadler
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
G
egen diesen Entscheid
kann
innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff.
in Verbindung mit
Art.
90 ff.
des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden
. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach