# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0091a2eb-be04-5503-98ef-c9edaca26bf8
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-06-03
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 03.06.2013 KV 2012/12
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2012-12_2013-06-03.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2012/12

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.08.2019

Entscheiddatum: 03.06.2013

Entscheid Versicherungsgericht, 03.06.2013
Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV: Verneinung eines Anspruchs auf Ergotherapie im 
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bzw. Verneinung 
einer somatischen Erkrankung im Rechtssinn (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 3. Juni 2013, KV 2012/12).

Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider (Vorsitz) und Marie-Theres

Rüegg Haltinner, Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Vera

Holenstein Werz

Entscheid vom 3. Juni 2013

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch B.___,

zusätzlich vertreten durch Advokat lic. iur. Martin Boltshauser, c/o procap, Froburg­

strasse 4, Postfach, 4601 Olten,

gegen

KPT Versicherungen AG Rechtsdienst, Postfach 8624, 3001 Bern,

Beschwerdegegnerin

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betreffend

Versicherungsleistungen (Ergotherapie)

Sachverhalt:

A.   

A.a A.___ war seit dem 1. Mai 2011 bei der KPT Krankenversicherung (nachfolgend: 

KPT) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (act. G 3.1), 

als Dr. med. C.___, Facharzt für Kinder und Jugendliche, mit Schreiben vom 9. Juli 

2011 um Kostengutsprache für 3 x 9 Ergotherapie-Sitzungen für die Versicherte 

ersuchte. Diese leide unter einer Entwicklungsstörung der Motorik (ICD-10: F82). 

Dr. C.___ legte zudem eine Ergotherapie-Verordnung vom 30. Mai 2011 sowie ein 

Erfassungs- bzw. Scoreblatt für Kinder ab 4 ½ Jahre betreffend Entwicklungsstörungen 

der Motorik ICD-10: F82 vom 9. Juli 2011 vor. Mit Schreiben vom 4. August 2011 

reichte er sodann den ergotherapeutischen Abklärungsbericht vom 30. Juni 2011 nach 

(act. G 3.3).

A.b Nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. D.___, Facharzt FMH für 

Herz- und thorakale Gefässchirurgie, speziell Gefässchirurgie, eröffnete die KPT 

Dr. C.___ am 16. August 2011 die Leistungsablehnung (act. G 3.7). Dieser stellte 

hierauf mit Schreiben vom 29. August 2011 einen Rückkommensantrag (act. G 3.8), 

dem er einen Bericht von E.___, Dipl. Ergotherapeutin, vom 24. August 2011 beilegte 

(act. G 3.9). Nach Beurteilung des Rückkommensantrags durch Dr. D.___ am 1. 

September 2011 (act. G 3.8) bestätigte die KPT gegenüber Dr. C.___ mit Schreiben 

vom 9. September 2011 die Leistungsablehnung (act. G 3.10). Auf Ersuchen des Vaters 

der Versicherten vom 9. Januar 2012 (act. G 3.11) erliess die KPT am 25. Januar 2012 

eine entsprechende formelle Verfügung. Zur Begründung wurde darin angeführt, dass 

das Scoreblatt interpretationsbedürftig und nur ein Beurteilungskriterium sei. Aus dem 

Verlaufsbericht der Ergotherapeutin gehe dagegen hervor, dass die Anforderungen des 

Bundesgerichts für einen Leistungsanspruch nicht erfüllt seien. Ein solcher setze 

schwerwiegende Entwicklungsstörungen mit somatischen Auswirkungen voraus, die 

das betreffende Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen würden. Aus 

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vertrauensärztlicher Sicht könne daher einer Kostenübernahme durch den 

Krankenversicherer auch dann nicht zugestimmt werden, wenn nicht bestritten werde, 

dass die ergotherapeutische Behandlung eine Verbesserung der Situation erbringen 

könne. Diese stelle aber keine Leistungspflicht des Krankenversicherers dar, da die 

weitere Behandlung durch heilpädagogische Massnahmen gerechtfertigt sei (act. G 

3.11).

B.   

B.a Die gegen diese Verfügung durch den Vater der Versicherten am 22. Februar 2012 

erhobene (act. G 3.12) und durch Rechtsanwalt Martin Boltshauser, Procap, 

Schweizerischer Invalidenverband, Olten, am 31. Mai 2012 begründete (act. G 3.13) 

Einsprache wies die KPT mit Einspracheentscheid vom 9. August 2012 (act. G 3.13) ab.

B.b Auf schriftliches Ersuchen von Rechtsanwalt Boltshauser vom 13. August 2012 um

Zustellung des vertrauensärztlichen Berichts (act. G 3.13), liess ihm die KPT mit 

Schreiben vom 20. August 2012 (act. G 3.13) eine ausführliche Beurteilung von 

Dr. D.___ (datiert vom 10. Oktober 2012 [act. G 3.14]) zukommen.

C.   

C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 9. August 2012 richtet sich die von 

Rechtsanwalt Boltshauser für die Versicherte am 12. September 2012 eingereichte 

Beschwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid vom 9. August 2012 sei 

aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen zu entrichten, unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge (act. G 1). Mit der Beschwerde reichte der Rechtsvertreter der 

Beschwerdeführerin unter anderem ein Schreiben von Dr. med. F.___, Pädiatrische

Klinik, Entwicklungspädiatrie/Rehabilitation, an Dr. C.___ vom 25. Oktober 2011 (act. G 

1.5/9), ein Schreiben der Klassenlehrerin der Beschwerdeführerin und der 

Heilpädagogin der Schule G.___, vom 3. Januar 2012 (act. G 1.5/12) sowie einen 

Kurzbericht von H.___, Dipl. Ergotherapeutin FH, vom 23. April 2012 (act. G 1.5/18) ein.

C.b In der Beschwerdeantwort vom 12. Oktober 2012 beantragte die 

Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge (act. G 3).

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C.c Mit Replik vom 31. Januar 2012 (act. G 9) und Duplik vom 6. März 2013 (act. G 11) 

bestätigten die Parteien ihre Standpunkte. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin 

legte zusammen mit der Replik eine weitere Stellungnahme von Dr. C.___ vom 

10. Januar 2013 (act. G 9.1) vor.

C.d Auf die weiteren Begründungen und Ausführungen in den einzelnen 

Rechtsschriften bzw. medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den 

nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:

1.

Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 

832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Kosten für 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem ambulante Behandlungen, die von 

Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder 

einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, 

welche auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, gehören unter anderem auch 

Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten (Art. 46 Abs. 1 lit. b der Verordnung über die 

Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Nach Art. 33 Abs. 2 KVG muss der 

Bundesrat bestimmte Leistungen näher bezeichnen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen 

oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbracht werden (Alfred Maurer, Das neue 

Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 54). In Art. 33 lit. b KVV hat er diese 

Aufgabe weitgehend an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert 

(vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG). Gestützt auf diese Delegationsbestimmung hat das EDI die 

Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) erlassen, welche unter 

anderem die Leistungen von Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG näher bezeichnet. Die 

Aufzählung der Leistungen ist abschliessend (Maurer, a.a.O., S. 51, 54). Nach Art. 6 

Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten und Leistungen, die auf ärztliche 

Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von 

Organisationen der Ergotherapie erbracht werden, soweit sie der versicherten Person 

bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur 

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Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen (lit. a) oder im 

Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden (lit. b). Die KLV 

umschreibt somit nicht die einzelnen zu vergütenden Leistungen in der Ergotherapie, 

sondern beschränkt sich auf die Formulierung des Ziels (BGE 130 V 289 E. 3.1). Die 

Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun

Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen 

Anordnung durchgeführt werden muss (Art. 6 Abs. 2 KLV).

2.

Nachdem vorliegend weder eine psychiatrische Behandlung der Beschwerdeführerin 

erfolgte noch empfohlen wurde, fällt die Übernahme der Kosten der Ergotherapie 

gestützt auf Art. 6 Abs. 1 lit. b KLV von vornherein ausser Betracht. Streitig ist 

hingegen, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV die Kosten der von der 

Beschwerdeführerin beantragten Ergotherapie zu übernehmen hat.

3.

Dem Kostengutsprachegesuch von Dr. C.___ vom 9. Juli 2011 (act. G 3.3) ist die

Diagnose einer Entwicklungsstörung der Motorik im Sinn von ICD-10: F82 zu 

entnehmen. Die Motorik der Beschwerdeführerin sei in verschiedener Hinsicht auffällig 

bezüglich Feinmotorik, Grobmotorik, Tempo sowie Qualität und Imitation von 

Bewegungen. Gleichgewichtsreaktionen und Körperschema seien ebenfalls 

beeinträchtigt und würden sowohl die Kompetenz der Beschwerdeführerin in 

Kindergarten und Schule als auch im Alltag beeinflussen. Der Krankheitswert der 

motorischen Entwicklungsstörung sei eindeutig ausgewiesen. Im ergotherapeutischen 

Abklärungsbericht vom 30. Juni 2011 (act. G 3.3) sind die klinisch erhobenen Defizite, 

Unsicherheiten und Schwierigkeiten der Beschwerdeführerin in Bezug auf Verhalten, 

visuelle Wahrnehmung, bilaterale Integration, Haltung und Bewegung, Reizaufnahme 

und Modulation, Basissinne/Körperschema, Feingraphomotorik, Handlung sowie 

Sprache im einzelnen festgehalten. Im Erfassungs- bzw. Scoreblatt für Kinder ab 4 ½ 

Jahre zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit bei Entwicklungsstörungen der 

Motorik ICD-10: F82 vom 9. Juli 2011 (act. G 3.4) ist sodann von Dr. C.___ eine 

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Punktzahl von 33-58 bei maximal 78 Punkten bzw. eine durchschnittliche 

Beeinträchtigung von 1.26 - 2.23 Scorepunkten ermittelt worden. Im Bericht vom 24. 

August 2011 (act. G 3.9) führte die Ergotherapeutin E.___ aus, dass bei der 

Beschwerdeführerin in allen Basissystemen der Wahrnehmung - 

Körpereigenwahrnehmung, taktil, vestibulär - Defizite vorhanden seien. Daraus würden 

gravierende Defizite in der grob- und feinmotorischen Koordination, grosse Defizite in 

Bewegungs- und Handlungsplanung und somit in der Bewältigung des Alltags mit 

gleichaltrigen Kindern, grosse Defizite in der visuellen Wahrnehmung (Raum-Lage: 

räumliche Beziehungen; u.a. grosse Mühe, einfache Formen zu kopieren, 

Zahlenverdreher), Defizite in Konzentration, Ausdauer und Arbeitstempo sowie ein 

psychischer Leidensdruck und eine Selbstwertproblematik (Vermeidungsverhalten; 

geringe Frustrationstoleranz; Schwierigkeiten in der sozialen Integration; aufgrund der 

starken Verunsicherung Schwierigkeiten, sich auf Ideen anderer einzulassen) 

resultieren. Hinzu kämen grosse Schwierigkeiten im Sprachverständnis und in der 

eigenen sprachlichen Ausdrucksmöglichkeit, was sich bereits in der Kommunikation in 

der Schule bemerkbar mache und der Beschwerdeführerin die Kommunikation 

zusätzlich erschwere. Die umfassenden Schwierigkeiten würden aus 

ergotherapeutischer Sicht einer deutlichen motorischen Entwicklungsstörung, 

basierend auf taktil-kinästhetischen Problematiken, zu Grunde liegen. Die 

Beschwerdeführerin benötige therapeutische Unterstützung, um ihre Defizite 

abzubauen, ihr Potential auszuschöpfen und dadurch an Selbstwert gewinnen zu 

können. Ohne zusätzliche Hilfe sei die Wahrscheinlichkeit sehr gross, dass sich die 

bestehenden Schwierigkeiten massiv verstärken würden. Am 3. Januar 2012 

berichteten die Klassenlehrerin der Beschwerdeführerin und die Heilpädagogin der 

Schule G.___ (act. G 1.5/12), dass zuerst die sprachlichen Probleme auffallen würden. 

Sodann würde sich das mathematische Denken und Handeln nur langsam entwickeln. 

Damit zusammenhängend würden Schwierigkeiten im räumlichen Denken und in der 

Körperwahrnehmung beobachtet. Auch die Schulpsychologin attestiere eine Schwäche 

betreffend Wahrnehmung von Raum und Lage. Dies wirke sich ausserdem nachteilig 

auf den Lese- und Schreibprozess aus, was die Beschwerdeführerin zusehends 

entmutige. Beim Turnen, im schulischen Alltag, beim Zeichnen und Schreiben würden 

sich Schwierigkeiten in der Grob- und Feinmotorik zeigen. Es werde unbedingt eine 

Ergotherapie empfohlen, in der die Beschwerdeführerin ganzheitlich und individuell in 

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den verschiedenen Bereichen gefördert werden könne. Sie sei eher scheu und 

ängstlich und habe nicht nach draussen gehen oder auf dem Spielplatz spielen wollen. 

Erst nach einiger Zeit der Förderung durch Ergotherapie im letzten Jahr sei sie 

manchmal bereit gewesen, auf den Spielplatz zu gehen. Am 23. April 2012 erstattete 

die Ergotherapeutin H.___ einen Verlaufsbericht (act. G 1.5/18). Sie verwies auf den 

Bericht von E.___, der klar und deutlich die Defizite der Beschwerdeführerin aufzeige. 

Zusätzlich habe sich während der letzten acht Einzelbehandlungen gezeigt, dass die 

Beschwerdeführerin in ihrem Arbeitsverhalten stark eingeschränkt sei. Es gelinge ihr 

nicht, sich adäquat zu konzentrieren, wodurch Flüchtigkeitsfehler entstünden. Zudem 

sei sie unselbständig (frage viel nach) und gehe ohne Strategien an die Aufgaben. 

Aufgrund der erwähnten Defizite sei klar zu erkennen, dass die Beschwerdeführerin 

grosse Schwierigkeiten in der Bewältigung des Alltags zeige. Die Defizite in der 

schulischen Leistung brächten bereits erkennbare Konsequenzen mit sich, sodass ein 

Übertritt in die zweite Klasse nicht gewährleistet sei. Dazu komme, dass bei der 

Beschwerdeführerin ein klarer Leidensdruck spürbar sei (auch beruhend auf ihren 

sprachlichen Defiziten), welcher sie in ihrer Handlungsfähigkeit stark einschränke. Da 

die ergotherapeutische Behandlung auf die Selbständigkeit jedes Klienten in dessen 

Alltag ausgerichtet sei, bestehe kein Zweifel, dass diese Unterstützung notwendig für 

die weitere, optimale Entwicklung der Beschwerdeführerin sei. Es werde also weiterhin 

am Erreichen grösstmöglicher Selbständigkeit, der Entwicklung einer angepassten 

Handlungsfähigkeit, sicheren Bewegungskoordination und angepassten Fein- und 

Grobmotorik, der Verbesserung der Wahrnehmung, der Erweiterung der 

Kommunikationsmöglichkeiten und sozialen Fähigkeit und der Steigerung der 

Ausdauer gearbeitet. Dr. D.___, auf dessen Beurteilung (act. G 3.14) sich die 

Beschwerdegegnerin abstützt, hält angesichts dieser Aktenlage fest, dass keine 

erheblichen Beeinträchtigungen ersichtlich seien, welche das Kind in den alltäglichen 

Lebensverrichtungen beeinträchtigen würden. Mithin seien Störungen vorherrschend, 

welche einer Integration und Förderung im schulischen Umfeld hinderlich seien. 

Sowohl in den Schilderungen des Arztes (eine dokumentierte Untersuchung fehle in 

den Unterlagen) wie auch in den Abklärungen der Ergotherapeutin würden Hinweise 

auf grobmotorische Störungen, welche das Kind in seinen alltäglichen Handlungen 

wesentlich beeinträchtigen würden, fehlen. Aus den Ausführungen dürfe geschlossen 

werden, dass keine wesentlichen Behinderungen im Vergleich zu Gleichaltrigen 

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bestünden. Auch die vorgesehenen Therapieformen liessen eher den Schluss zu, dass 

kein grobmotorisches Problem bestehe, welches eine erhebliche Beeinträchtigung im 

Alltagsleben bedeute, seien doch Übungen an der Kletterwand geplant. Mithin bestehe 

bei der Beschwerdeführerin ein zwar ausgewiesener Entwicklungsrückstand, der 

jedoch kein Ausmass erreicht habe, welcher den Anspruch auf eine Kostenübernahme 

im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung begründen würde.

4.  

4.1  Die von Dr. C.___ gestellte Diagnose sowie die von ihm und der Ergotherapeutin 

E.___ erhobenen Befunde werden von der Beschwerdegegnerin nicht in Zweifel 

gezogen. Streitig und zu prüfen ist jedoch im vorliegenden Verfahren in erster Linie die 

Frage, ob die - unbestrittenen - Störungen der Beschwerdeführerin eine Krankheit im 

Sinn des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 

(ATSG; SR 830.1) darstellen. Erst wenn eine Krankheit im Rechtssinn als 

Grundvoraussetzung für sämtliche Leistungen der Krankenversicherung aus der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorliegt, ist in einem weiteren Schritt zu 

prüfen, ob die für ambulante Ergotherapie zusätzlich aufgestellten Voraussetzungen 

gemäss Art. 6 KLV erfüllt sind (SVR 2002 KV Nr. 21 S. 79 E. 4a).

4.2  Gemäss der Legaldefinition von Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede 

Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht 

Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung 

erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Der sozialversicherungsrechtliche 

Krankheitsbegriff deckt sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen 

Krankheitsverständnis, sondern umfasst bloss einen bestimmten Ausschnitt des 

gesundheitlichen Geschehens, welches zum medizinischen Krankheitsbegriff gehört 

(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht 

[SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, Hrsg. Ulrich Meyer, 2. Aufl. Basel 2007, S. 474 f., 

Rz 242). Während die Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen 

Gesundheit die medizinische Seite des Krankheitsbegriffs darstellt, ist die 

Untersuchungs- und Behandlungsbedürftigkeit die leistungsbezogene Komponente. 

Dadurch wird der in tatsächlicher Hinsicht umfassendere medizinische 

Krankheitsbegriff auf die versicherungsrechtlich relevanten Ziele eingeengt. Verlangt 

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eine gesundheitliche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung, liegt 

keine Krankheit im Sinn von Art. 3 Abs. 1 ATSG vor (Eugster, a.a.O., S. 477, Rz 248; 

Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 110). 

Der Umstand allein, dass ein Arzt oder eine Ärztin Ergotherapie anordnete, sagt nichts 

darüber aus, ob eine Krankheit im Sinn des KVG vorliegt. Denn Ergotherapie kann 

sowohl zur Behandlung einer Gesundheitsschädigung gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG als 

auch zur Behandlung von Entwicklungsrückständen oder Minderbegabungen ohne 

Krankheitswert im Sinn des ATSG eingesetzt werden. Massgebend ist somit, ob die 

Grundstörung, welche Anlass zur Anordnung von Ergotherapie gibt, medizinisch 

untersucht und/oder behandelt wird oder nicht. Wird keine medizinische Untersuchung 

oder Behandlung einer Grundstörung durchgeführt und ist auch keine solche 

angezeigt, kann davon ausgegangen werden, dass bei der Ergotherapie das 

pädagogische Moment, d.h. die Erziehung im Sinn der günstigen Beeinflussung des 

Verhaltens und der anlagemässig gegebenen Möglichkeiten überwiegt (Eugster, a.a.O., 

S. 480 f., Fn 397). Es liegt eine vergleichbare Situation vor wie bei den von Eugster, 

a.a.O., S. 480 f., Rz 259 ausdrücklich erwähnten Schwächen beim Erwerb von 

schulischen Fähigkeiten infolge von Minderbegabungen wie Legasthenie oder Dyslexie, 

welche ebenfalls nicht unter den Begriff der Krankheit fallen, da sie nach allgemeinem 

Verständnis nicht als Problem der Gesundheit gelten (SVR 2002 KV Nr. 21 S. 79 f. E. 

4a).

4.3  Entsprechend Art. 25 Abs. 1 KVG verlangt auch Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV für die 

Übernahme der Kosten der von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen erbrachten 

Leistungen das Vorliegen einer somatischen Erkrankung. Ausgehend von BGE 130 V 

287, E. 5.1.3 (bestätigt in BGE 130 V 290, E. 3.3; vgl. auch Entscheid des 

Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007 sozialrechtliche 

Abteilungen des Bundesgerichts] vom 16. Juni 2004, K 47/03, E. 3.3) stellt eine 

Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (ICD-10: F82) nur dann eine 

somatische Erkrankung im Rahmen von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV dar, wenn eine 

schwerwiegende Störung vorliegt, welche somatische Auswirkungen hat, die das 

betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen. Diesfalls ist eine 

Kostenpflicht des Krankenversicherers zu bejahen. Die Diagnose einer 

"Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen" (ICD-10: F82) wird bei den 

psychischen Störungen eingeordnet (ICD-10, Kapitel V) und umfasst als Hauptmerkmal 

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eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination, 

die nicht allein durch eine Intelligenzverminderung oder eine umschriebene angeborene 

oder erworbene neurologische Störung erklärbar ist; üblicherweise ist die motorische 

Ungeschicklichkeit verbunden mit einem gewissen Grad von 

Leistungsbeeinträchtigungen bei visuell-räumlichen Aufgaben 

(Weltgesundheitsorganisation [WHO], Internationale Klassifikation psychischer 

Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Psychische und Verhaltensstörungen, 5. Aufl., Bern 

2010, S. 279). Diese motorischen Störungen sind bei Kindern häufig. Sie behindern im 

Alltag und insbesondere in der Schule. Leichten derartigen Entwicklungsstörungen wird 

in der Regel durch pädagogische Massnahmen wie Förderunterricht in kleinen 

Gruppen, Besuch einer Einführungsklasse, gezielte Freizeitaktivitäten wie Judo oder 

Karate etc. begegnet. Diese fallen - im Gegensatz zu medizinischen Massnahmen - 

nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherer (Eugster, a.a.O, S. 480 f., Fn 

397). Die Behandlung einer motorischen Störung kann auch im Rahmen einer 

Ergotherapie erfolgen. Bei einer Ergotherapie werden im Allgemeinen alltägliche 

Lebensverrichtungen wie Essen, Waschen, Ankleiden, Schreiben oder der Umgang mit 

anderen Menschen geübt; daraus erhellt, dass sich die Ergotherapie im Rahmen der 

Krankenversicherung vor allem auf die Rehabilitation nach einer schweren Krankheit 

oder einem schweren Unfall bezieht und die weitestmögliche Selbstständigkeit im 

täglichen Leben sowie im Beruf bezweckt (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 

264. Aufl. Berlin 2012, S. 619; Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 557). 

Demnach ist eine ergotherapeutische Behandlung einer leichten gesundheitlichen 

Störung, welche vornehmlich mit pädagogischen Mitteln arbeitet, atypisch und eine 

restriktive Unterstellung unter Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV folgerichtig bzw. gilt es bei einer 

leichten Störung eine somatische Erkrankung im Sinn von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV zu 

verneinen (BGE 130 V 286 f. E. 5.1, BGE 130 V 290 E. 3.3).

5.  

5.1  Nach Lage der Akten erfolgte bei der Beschwerdeführerin zumindest bis zum 

Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids keine medizinische 

Behandlung oder Untersuchung der zur Ergotherapie führenden Entwicklungsstörung; 

eine solche Behandlung wird denn auch von keiner Seite geltend gemacht. Bei der von 

Dr. C.___ durchgeführten Untersuchung handelt es sich nicht um eine medizinische 

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Untersuchung einer gesundheitlichen Störung, sondern um eine ambulante 

Befunderhebung im Sinn einer pädiatrischen Entwicklungsbeurteilung (vgl. act. G 3.3). 

Von einer somatischen Erkrankung im Sinn des KVG kann demgemäss nicht 

gesprochen werden.

5.2  Wie von Dr. D.___ nachvollziehbar und begründet gefolgert, ergibt sich alsdann 

aus keinem der ärztlichen oder ergotherapeutischen Berichte, dass die 

Beschwerdeführerin bis zum Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen 

Einspracheentscheids unter einer schwerwiegenden Störung litt, die sie in ihren 

alltäglichen Verrichtungen erheblich beeinträchtigte und somit den Begriff der 

somatischen Erkrankung im Sinn von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV erfüllt. Auch vor diesem 

Hintergrund kann mithin nicht von einer somatischen Erkrankung im Sinn des KVG 

gesprochen werden.

5.2.1 Hinsichtlich der von Dr. C.___ im Kostengutsprachegesuch vom 9. Juli 2011 (act. 

G 3.3) erfassten Auffälligkeiten bzw. Beeinträchtigungen sind verschiedenste 

Schweregrade und damit eben auch leichte Entwicklungsstörungen möglich. Insofern 

lässt sich daraus nicht zwangsläufig eine schwerwiegende Störung bzw. eine 

somatische Erkrankung im Sinn von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV ableiten. Wie bereits 

erwähnt, sind motorische Störungen mit Behinderungen im Alltag und in der Schule bei 

Kindern häufig. Leichte Entwicklungsstörungen werden jedoch in der Regel mit 

pädagogischen Massnahmen - die, wie von Dr. C.___ in seinem Bericht vom 10. Januar 

2013 (act. G 9.1) zutreffend festgestellt, untypisch für eine medizinische, 

ergotherapeutische Behandlung sind - behandelt (vgl. Erwägung 4.3). Die 

Ausführungen von Dr. C.___ belegen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit (vgl. dazu Locher, a.a.O., S. 451 f.), dass es ausgeschlossen ist, die 

Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin auch mit pädagogischen Massnahmen 

günstig zu beeinflussen. Dies lässt sich auch nicht aus dem ergotherapeutischen 

Abklärungsbericht vom 30. Juni 2011 (act. G 3.3) sowie aus den im Bericht der 

Ergotherapeutin H.___ vom 23. April 2012 (act. G 1.5/18) festgehaltenen Mitteln 

(Hängematte, Pferdeschaukel, Kletterwand, Rolltunnel usw.) bzw. Zielsetzungen 

(Entwicklung des Feingefühls für die Stiftführung beim Malen; Überwindung neuer 

Aufgaben und Erleben von Erfolgserlebnissen und somit Arbeitsmotivation, 

selbständige Erledigung von Aufträgen, alleine duschen, mindestens einmal in der 

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Woche einen Ausflug mit der Familie unternehmen, deutsche Sprache ohne Fehler 

schreiben, sicher auf dem Stuhl sitzen) der beantragten Ergotherapie herleiten. 

Zumindest kann hieraus nicht auf erhebliche Beeinträchtigungen in den alltäglichen 

Lebensverrichtungen geschlossen werden. Hinsichtlich der im ergotherapeutischen 

Abklärungsbericht sowie im Bericht der Ergotherapeutin E.___ vom 24. August 2011 

(act. G 3.9) angeführten Einschränkungen weist Dr. F.___ in seinem Schreiben vom 25. 

Oktober 2011 schlüssig darauf hin, dass die Ergotherapie-Befunde stark auf der 

Körperfunktionsebene und nicht auf der Aktivitätsebene des Alltags abgefasst seien, 

womit daraus hinsichtlich der hier zu beantwortenden Frage einer erheblichen 

Beeinträchtigung nichts Überzeugendes abgeleitet werden kann. Den fraglichen 

Einschränkungen fehlt sodann jegliche Einstufung betreffend Schweregrad. 

Gesprochen wird lediglich allgemein von Defiziten, Unsicherheiten, Mühen, 

Schwierigkeiten sowie einem Fehlen, woraus sich - wie auch den von Dr. C.___ 

erfassten Auffälligkeiten bzw. Beeinträchtigungen - zumindest keine Störungen im Sinn 

schwerer Beeinträchtigungen ableiten lassen. Dies zumal die Einschränkungen im 

ergotherapeutischen Abklärungsbericht oft auch nur als "teilweise" bestehend 

bezeichnet werden oder allgemein von grösseren Schwierigkeiten gesprochen wird, 

welche nicht ohne weiteres einer schweren Beeinträchtigung gleichzusetzen sind.

5.2.2 Gleiches gilt für die Punktezahlen im Scoreblatt. Beim Scoreblatt handelt es sich 

um ein im Rahmen einer interdisziplinären Konsenskonferenz von Ärzten und 

Versicherern ausgearbeitetes Erfassungsblatt zur Beurteilung der 

Behandlungsbedürftigkeit, welches bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen 

erheblichen Ermessensspielraum der medizinischen Fachperson zulässt und somit 

lediglich ein Hilfsmittel zur Beantwortung der rechtlichen Frage der Leistungspflicht 

darstellt (BGE 130 V 287 E. 5.3, BGE 130 V 290 f., E. 3.3). Insofern kann nicht gesagt 

werden, dass ab einer bestimmten Punktzahl eine schwerwiegende Störung und damit 

die Kostenpflicht nach Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV zu bejahen ist. Die die 

Beschwerdeführerin gemäss Scoreblatt betreffende Punktzahl von 33-58 bei maximal 

78 bzw. durchschnittlich 1.26 - 2.23 Scorepunkten ist jedoch ebenfalls als Indiz gegen 

eine schwere Störung ("3 = schwer [gestört"]) zu werten. Insbesondere im geprüften 

Bereich Selbständigkeit liess sich insgesamt keine Störung im Sinn einer schweren 

Beeinträchtigung feststellen. Gerade was den "Sozialbereich z.B. Orientierung in und 

ausser Haus, kleine Aufträge erledigen, Kontakt zu andern Kindern usw." anbetrifft, 

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lässt sich dem Ergotherapiebericht von E.___ (act. G 3.9) entnehmen, dass 

diesbezügliche Schwierigkeiten auch in den offensichtlich grossen Schwierigkeiten im 

Sprachverständnis und in der eigenen sprachlichen Ausdrucksmöglichkeit liegen, was 

sich bereits in der Kommunikation in der Schule bemerkbar mache und der 

Beschwerdeführerin die

Integration zusätzlich erschwere. E.___ führt sodann einen psychischen Leidensdruck 

und eine Selbstwertproblematik - unter anderem mit Schwierigkeiten in der sozialen 

Integration sowie Vermeidungsverhalten, auch beruhend auf den sprachlichen Defiziten 

(vgl. act. 1.5/18) - an. Auch die Klassenlehrerin der Beschwerdeführerin sowie die 

Heilpädagogin der Schule G.___ beschreiben in ihrem Bericht vom 3. Januar 2012 

Sprachprobleme der Beschwerdeführerin als zuerst auffallend. Solche erscheinen bei 

einem Mädchen, welches erst wenige Monate vor Einreichung des Kostengutsprache­

gesuchs von Dr. C.___ vom 9. Juli 2011 (act. G 3.3) mit ihren Eltern von Italien in die 

Schweiz gezogen ist, ohne weiteres nachvollziehbar (vgl. dazu auch 

ergotherapeutischen Abklärungsbericht vom 30. Juni 2011 [act. G 3.3]: "Sprache/

Mund"). Weder der psychische Leidensdruck bzw. die Selbstwertproblematik noch die 

Sprachprobleme der Beschwerdeführerin sind jedoch spezifisch ergotherapeutisch zu 

behandeln.

5.2.3 Die Ergotherapeutin H.___ spricht sodann von grossen Schwierigkeiten beim 

Erwerb von schulischen Leistungen, welche die Klassenlehrerin der 

Beschwerdeführerin sowie die Heilpädagogin der Schule G.___ in ihrem Bericht vom 

3. Januar 2012 (act. G 1.5/12) bestätigen. Solche stellen jedoch keine erheblichen 

Beeinträchtigungen in den alltäglichen Lebensverrichtungen (vgl. dazu Erwägung 4.3) 

dar. Die Empfehlung einer Ergotherapie durch die Klassenlehrerin und die 

Heilpädagogin, welche ebenfalls mit der Schulsituation der Beschwerdeführerin 

begründet wird und keinerlei Hinweise auf Defizite hinsichtlich alltäglicher 

Lebensverrichtungen beinhaltet, kann damit nicht als massgebend betrachtet werden.

5.3  Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Schlussfolgerungen von Dr. D.___ 

angesichts des dargelegten Sachverhalts schlüssig und überzeugend und die 

Voraussetzungen für die Annahme einer somatischen Erkrankung im Sinn von Art. 6 

Abs. 1 lit. a KLV und damit für die Bejahung einer Leistungspflicht des obligatorischen 

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Krankenversicherers als nicht erfüllt zu betrachten sind. Die Beschwerdegegnerin hat 

somit ihre Leistungspflicht für die Ergotherapie-Behandlung zu Recht abgelehnt.

6.  

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Kosten sind 

keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 

VRP entschieden:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 03.06.2013
	Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV: Verneinung eines Anspruchs auf Ergotherapie im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bzw. Verneinung einer somatischen Erkrankung im Rechtssinn (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 3. Juni 2013, KV 2012/12).

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