# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 201f856a-98cc-5f3f-bb8f-705b6147eac2
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-05-20
**Language:** de
**Title:** Unwirtschaftliche Behandlungsweise ist für das Statistikjahr 2018 gemäss der Regressions-Methode ausgewiesen; Rückerstattung an die Krankenkassen.
**Docket/Reference:** SR.2020.00012
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/SR.2020.00012.html

## Full Text

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2020.00012
Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied
Schiedsrichter Dietschi
Schiedsrichter Hüssy
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
vom
20. Mai 2021
in Sachen
1.
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
Aquilana
Versicherungen
Bruggerstrasse
46, 5401 Baden
3.
SUPRA-1846 SA
Avenue de la
Rasude
8, Case
postale
765, 1001 Lausanne
4.
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
5.
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
6.
KPT Krankenkasse AG
Wankdorfallee
3, 3014 Bern
7.
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
8.
Vivao
Sympany
AG
Peter Merian-Weg
4, 4052 Basel
9.
KVF Krankenversicherung AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
10.
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, Postfach, 1919 Martigny
Groupe
Mutuel
11.
EGK Grundversicherungen AG
Brislachstrasse
2, 4242 Laufen
12.
Progrès
Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
13.
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
14.
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
15.
Sanitas
Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
16.
INTRAS Kranken-Versicherung AG
Avenue de
Valmont
41, 1010 Lausanne
17.
Philos
Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, Postfach, 1919 Martigny
Groupe
Mutuel
18.
Assura
-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand
Ramuz
70, 1009 Pully
19.
Visana
AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
20.
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
21.
vivacare
AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
22.
Sanagate
AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Klägerinnen
alle vertreten durch
santésuisse
Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn
diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber
Schärer
Rechtsanwälte
Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1
gegen
med.
pract
.
X.___
Beklagter
Sachverhalt:
1.
Die
Klägerinnen
, vertreten durch
santésuisse
,
diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber,
erhoben mit Eingabe vom
10. Juli 2020
,
gleichen
tags zur Post gegeben (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/
1
und Urk. 2/
4-7
]), Klage gegen
med.
pract
.
X.___
und beantragten, der
Beklagte sei für das Jahr 2018
gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 4
4'362.
--, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 4
9’943
.-
- an die Klägerinnen zu ver
pflichten. Es sei davon
Vormerk
zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum
Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längstens
jedoch um ein Jahr, beantragt
(Urk. 1 S. 3).
Mit Verfügung vom 28. Juli 2020 wurde das Verfahren antragsgemäss sistiert, längstens bis am 30. Juni 202
1.
Dem Beklagten wurde die Klageschrift zur Kenntnisnahme zuge
stellt (Urk. 4; vgl. auch Urk. 5-11).
2.
Mit Eingabe vom 30. September 2020 beantragten die Klägerinnen die Fortfüh
rung des Verfahrens, da eine Vermittlung vor der KPK mangels Einlassung des Beklagten gescheitert sei (Urk. 12 und Urk. 13). Am 3. Oktober 2020 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben
und dem Beklagten wurde Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme (Urk. 14); dieser liess sich nicht vernehmen.
3.
M
it Verfügung vom
16. November 2020 wurde den Klägerinnen
Frist zur Ergän
zung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel
angesetzt
(Urk. 17
). Mit Eingabe
vom 22. Dezember 2020
verzichteten
sie
auf eine Ergän
zung der Klage
(Urk. 20
).
Daraufhin wurde dem
Beklagte
n
mit Verfügung vom
4. Januar 2020 (recte: 2021; Urk. 21
) Frist zur Erstattung einer Klageantwort
angesetzt. Überdies wurde beiden
Parteien
mit derselben Verfügung
Frist angesetzt, um dem leitenden
Mitglied des Schiedsgerichts aus den
sie betreffenden Unter
gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung»
je eine Person als Schiedsrichter bzw.
Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro
hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag
srecht angenommen werde
.
Die Klägerinnen schlugen
mit Eingabe vom
11. Januar 2021
lic
.
iur
. Reto
Dietschi
aus der Untergruppe «Krankenversicherung»
als Schiedsrichter vor (Urk.
23
)
, wäh
rend sich der
Beklagte nicht vernehmen
liess
.
4.
Mit Verfügung vom 22
.
Februar 2021 (Urk. 25
) wurden
Dr.
med. Daniel
Hüssy
aus der Untergruppe «
ärztliche L
eistungen»
und
lic
.
iur
. Reto
Dietschi
aus der Untergruppe «Krankenversicherung»
als Schiedsrichter für den vorliegenden Pro
zess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer
Frist von
2
0 Tagen
ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben
würden. Da die Par
teien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrich
ter mit Verfügung vom
15
. April
2021 bestellt
(Urk.
28
).
Das
Schiedsgericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG
)
sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan
tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt
(Art. 89 Abs. 2 KVG)
.
Im Kan
ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
1.2
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe
geh
ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial
versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht
gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25
GSVGer
).
Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen
digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei
(Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb
satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1
GSVGer
)
.
Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28
lit
. a
GSVGer
und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2
GSVGer
).
1.3
Vorliegend ist zu prüfen, ob der
Beklagte d
en Klägerinnen für das Jahr 2018
erhaltene Vergütungen
wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
zurückbe
zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
2.
2.1
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs
zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz
dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag
lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).
2.2
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat
tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (
lit
. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver
schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).
2.3
Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis
tungserbringer
zugrundeliegen
, wurden am 17. Juli 2019 aufbereitet (Urk. 2/5), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 10. Juli 2020 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten.
3.
3.1
Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 44’362.-- zu verpflich
ten (Urk. 1 S. 3).
3.2
3.2.1
Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.
3.2.2
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite,
santésuisse
(Die Schweizer Krankenversicherer) und
curafutura
(Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG, geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt
schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte
keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc
ksichtigen seien
.
Die Kriterien seien
partnerschaftlich zu erarbeiten und
festzulegen; dies liege al
lein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf
BBl
2011 2524 und 2529 ff.).
Die Vertragsparteien vereinbarten
damals
sodann, dass das Varianzanalysen
mo
dell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent
wi
ckelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1).
Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions
-
Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht
(vgl.
den
Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs
s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10.
Ju
li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk.
2/9]
sowie die Urteile 9C_558/2018 und
9C_559/2018
des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis
).
3.2.3
Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge
schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver
gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und
9C_559/2018
des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis).
3.2.4
Die neue statistische
Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche
ab dem Statistikjah
r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den
Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs
s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10.
Ju
li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/6
]
sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391),
soll Leistungserbringer
mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-
Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kos
tengruppen. Mit diesen Variablen
wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten
erklärbaren
Anteil der Kosten zu berücksichtigen.
Es ist die Aufgabe der nachge
lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte The
rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpre
tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag
ten Kosten ab, ist der Unsicherheits
faktor gering. Weichen hingegen beispiels
weise die Kosten einiger Patientengrup
pen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsi
cherheitsfaktor gross. Der Unsicher
heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi
schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind.
3.2.5
Gemäss Schilderungen der
santésuisse
in der Klage vom
10. Juli 2020
erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbidi
tätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat
sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und somit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft
liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrank
t
en eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den
mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und
MiGeL
-Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat ausge
wiesenen Indizes. Für die Beurteilung der (
Un
-)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Me
thode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S.
7-10
).
3.2.6
Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2
/6
]).
Nicht zu beanstanden ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Tole
ranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.
3.3
Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt,
praktizierte im Jahr 2018
im Kanton Zürich unter der Zahl
stellennummer
…
.
Gemäss Rechnungsste
ller-Statistik
und Regressionsbe
richt-Statistik
vom 17. Juli 2019
betrugen die totalen direkten Kost
en (Brutto
leistung) im Jahr 2018 Fr. 20
0’
934.-- (Urk. 2/4
S. 1
und Urk. 2/7 S. 2
), bei
einem Regressions-Index totale direkte K
osten von 192
Punkten
und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von 154 Punkten
(Urk. 2/7
S. 1
)
. Damit überschritt der Beklagte, welcher bereits über Jahre hinweg gegen das Gebot der Wi
rtschaftlichkeit verstossen hat
(vgl. auch
die Verfahren SR.2016.00003,
SR.2018.00010
und SR.2019.00012
),
bei ein
em Vergleichskollektiv von
schweiz
weit 5’347
Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe
den Toleranzbereich von 120 P
unkten um 34 Punkte (Urk. 1 S. 11-13 und Urk. 2/7 S. 1 und S. 3
)
.
Auch die bisherigen Indizes der Rechnungssteller-Statistik sowie der ANOVA-Methode weisen eine deutliche Kostenüberschreitung a
us (RSS-Index direkte Kosten 223, RSS-Index totale Kosten 205
; ANOVA-Index dir
ekte Kosten ohne Medikamente 173, ANOVA-Index totale Kosten 168
). Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstattungspflicht des Beklagten.
3.4
Der Beklagte liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten
gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder
heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das
Übersch
reiten des Toleranz
wertes von 12
0 Ind
expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begrün
den.
3.5
In
Anwendung
der Regressions-Methode
errechneten die Klägerinnen eine Rück
forderungssumme von Fr.
44'362.--
(Fr.
200’934
.-- [Totale direkte Kosten]
/ 154
[Regressions-Index
] x [154
{Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}]
; vgl. Urk. 1 S. 13
),
welche in
diesem Umfang ausgewiesen ist.
3.6
Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) zu ergreifen wäre.
4.
Damit ist die Klage
gutzuheissen und der
Beklagte ist zu verpflichten, den Kläge
r
innen für das Statistikjahr 2018
einen Be
trag von
Fr.
44’362
.--
zurückzu
bezah
len.
5.
5.1
Gemäss § 52
GSVGer
richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi
gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO.
5.2
Dementsprechend
werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO).
Der Beklagte unterliegt vollständig.
In Anw
endung von Art. 96 ZPO sowie von
§ 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung de
s Obergerichts (
GebV
OG) ist
bei einem Streitwert von
Fr.
44’362
.
-- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 5’000.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 übersteigenden Streitwerts)
festzusetzen
. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2
GebV
OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund
Fr. 3’8
00.-- zu ermässigen und dem
unterliegenden Beklagten aufzuerlegen.
5.3
Gemäss
Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1
ZPO hat das Gericht zu Lasten der
unterliegenden Partei
eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par
tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie
berufsmässig (
anwaltlich
)
vertreten ist.
In begründeten Fällen wird eine angemes
sene
Umtriebsentschädigung
zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist
(
Art. 95 Abs. 3
lit
. b und c ZPO).
Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung
von Art.
96 ZPO
sowie von § 4 Abs. 1
der
Verordnung über die Anwaltsgebühren (
AnwGebV
) ist bei einem Streitwert von
Fr.
44’362
.
-- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 6'500.-
- (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen, welche gemäss § 4 Abs. 2
AnwGebV
(Zeitaufwand und Schwierig
keit des Falls) ebenfalls um etwa einen Viertel (vgl. E. 5.2) auf rund Fr. 4’800.-- zu ermässigen ist. Der unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klä
gerinnen eine Prozessentschädigung von Fr. 4’800.-- zu bezahlen.
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Rückerstattungsklage wird der Beklagte verpflichtet,
den Klägerin
nen für das Statisti
kjahr 2018 einen Betrag von insgesamt
Fr.
44’362
.
--
zurückzu
be
zahlen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
3’800
.-- werden
dem Beklagten
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
dem
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
Der Beklagte wird
verpflichtet,
den Klägerinnen
ei
ne Prozessentschädigung von Fr.
4’800
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Felix Weber
-
X.___
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro