# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** cb06ac06-3d9a-5d34-963f-c8c1cf9baea4
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-07-15
**Language:** de
**Title:** Keine Versicherungsleistungen für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Alkohol. Gültige AVB-Ausschlussklausel, da weder unbestimmt noch zweideutig. Abweisung.
**Docket/Reference:** KK.2020.00028
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2020.00028.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2020.00028
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Barblan
Urteil
vom
1
5.
Juli 2021
in S
achen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Christoph
Birgelen
Birgelen
Wehrli
Rechtsanwälte
Zollikerstrasse
27, Postfach 56, 8032 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
Y.___
sel.
(nachfolgend: Versicherter)
, geboren 1945,
war
im Jahr 2019
bei der SWICA Krankenversicherung AG
(nachfolgend: SWICA)
unter anderem
mit der
Zusatzversicherung
«
HOSPITA
PRIVAT WELTWEIT
»
gemäss dem
Bundes
gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
versichert
(
vgl.
Urk.
9
/1).
Er
verstarb am 2
3.
Dezember 2019.
Am 2
1.
November 2019
(
Urk.
2/6)
hatt
e das Spital Z.___
die SWICA um Kostengutsprache ersucht,
nachdem
der Versicherte
dort
ab
dem
2
0.
November 2019
auf d
er privaten Abteilung hospitali
siert
war
.
Am
2
2.
November 2019
(
Urk.
2/7 =
Urk.
9/3) erteilte die SWICA
dem
Z.___
Kostengutsprache
bis
2
7.
November 2019
,
unter
Vorbehalt von -
näher
ange
führte
n -
Bestimmungen der
Allge
meinen Versicherungsbedin
gungen (
AVB)
. Am
2
5.
November 2019 bestätigte
sie die Kostengutsprache zuhanden des Versi
cher
ten
(
Urk.
2/8). Nach Erhalt der Rechnung
des
Z.___
vom 1
3.
Januar 2020
in der Höhe von
Fr.
27'460.-- für den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 2
0.
November bis 1
7.
Dezember 2019
(
Urk.
2/9
=
Urk.
9/5
)
und
nach Eingang der beim
Z.___
eingeholten medizinische
n
Unterlagen
(
vgl.
Urk.
9/14)
lehnte die SWICA
mit Schreiben vom 2
3.
Januar 2020 (
Urk.
2/10 =
Urk.
9/7)
eine Über
nahme der Kosten unter Hinweis auf
Art.
8
Ziff.
12
A
VB ab
, da es sich um eine Heilbehandlung infolge missbräuchlichen Konsums von
Arzneimitteln, Drogen und
Alkohol
und deren
Auswirkungen gehandelt habe
.
Dagegen erhob
X.___
in ihrer Funktion als Willensvollstreckerin im Nachlass des Versicherten
(vgl.
Urk.
9/4)
am 3
0.
Januar 2020 Ei
nwand (
Urk.
2/11
=
Urk.
9/8
). Na
ch
Ein
ho
lung weiterer Unterlagen und
Konsultation ihres Vertrauensarztes
hielt
die SWICA
mit Schreiben vo
m 1
5.
April 2020 (
Urk.
2/12
=
Urk.
9/17
) an
ihrem abschlägigen Entscheid f
est
.
2.
Am 1
2.
Mai 2020 erhob X.___
Klage gegen die SWICA und beantragte, es sei die Beklagte zu verpflichten, die Kosten für den Spitalaufenthalt des
Ver
sicherten
im
Z.___
vom 2
0.
November bis 1
7.
Dezember 2019 im Umfang von
Fr.
27'460.
--
zu b
ezahlen. Die SWICA beantragte mit Klageantwort vom 1
8.
Septem
ber 2020 (
Urk.
8) die Abweisung der Klage.
Mit V
erfügung vom
8.
Dezember 2020
(
Urk.
10)
wurde den Parteien Frist ange
setzt, um eine schriftliche Mitteilung zu machen, falls eine Hauptverhandlung gewünscht wird, mit dem Hinweis, dass im Säumnisfall Verzicht angenommen
und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wird. Nach Ausbleiben einer ent
sprechenden Mitteilung hielten die Parteien in der jeweils fristgem
äss (vgl.
Urk.
13-14,
Urk.
18-19
) erstatteten Replik vom 1
7.
Februar 2021 (
Urk.
16) und Duplik vom
8.
April 2021 (
Urk.
20) an ihren Anträgen fest.
Die Duplik wurde der Klägerin am 1
9.
April 2021 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
21).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach
Art.
12
Abs.
3 KVG dem
VVG
.
Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1
).
Die Kantone können ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für solche Streitigkeiten zuständig ist (
Art.
7 der Schweizeri
schen Zivilprozessordnung; ZPO). Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (
§
2
Abs.
2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversiche
rungsgericht,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach
Art.
24
3 ff. ZPO
(
ver
einf
ach
t
es Verfahren;
Art.
243
Abs.
2
lit
. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist
unstreitig
gegeben (vgl.
Urk.
9/2 S. 14
Art.
23
Ziff.
2)
.
1.2
Nach der Rechtsprechung (BGE 116 II 131 E. 2 und
E.
3a) steht einem mit der Verwaltung der Erbschaft im Sinne von
Art.
518
des
Schweizerische
n
Zivilge
setzbuch
es
(ZGB)
betrauten Willensvollstrecker an Stelle des materiell Berechtig
ten die aktive oder passive Prozessführungsbefugnis im eigenen Namen und als Partei zu.
Die
A
ktivlegitimation der
Klägerin ist unbestrittenermassen
zu bejahen
.
1.3
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertrags
frei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertrags
inhalt richtet sich häufig nach vorformulierten
AVB (
Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N 72). Das Schweizerische Obligationen
recht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG - das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder
dieses ergänzende Bestimmungen
enthält - eine Frage nicht regelt (vgl.
Art.
100
Abs.
1 VVG).
1.4
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Re
geln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch
bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mutmass
li
che
n Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrän
gen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliess
l
ich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklarheitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a).
2.
2.1
Unstrittig
und aufgrund der Akten ausgewiesen ist, dass der Versicherte i
m Zeit
punkt der
Hospitalisation
im
Z.___
vom
2
0.
November bis 1
7.
Dezember 2019
bei der Beklagten die Zusatzversicherung «HOSPITA PRIVAT WELTWEIT»
führte
, welche unter anderem die Kosten in der privaten Abteilung weltweit in allen Spitälern trägt (v
gl. die ab
1.
Januar 2019 gültige Versicherungspolice,
Urk.
9/1).
Auf die infrage
stehende
Zusatzversicherung
sind
sodann
unbestrittenermassen
die AVB
und Zusatzbeding
un
gen
(ZB)
, Ausgabe 2013
(
Urk.
9/2)
,
anwendbar.
Strittig und zu prüfen ist
, ob die Beklagte die Kosten von
Fr.
27'460.-- für den
stationären
Auf
e
ntha
l
t
des Vers
icherten in der privaten Abteilung des
Z.___
zu übernehmen hat
,
und in diesem Zusammenhang, ob
Art.
8
Ziff.
12
der AVB für Versicherungen nach VVG (
Urk.
9/2 S. 12 ff.
, vgl. auch
Urk.
2/2
; nachfolgend: AVB VVG) zum Tragen kommt
(vgl.
Urk.
1 S. 5
Ziff.
15,
Urk.
8 S. 4 oben).
Gemäss dieser
-
auch in der Kostengutsprache vom
2
2.
November 2019 (
Urk.
2/7) vorbe
haltenen -
Bestimmung erbringt
die Beklagte aus den Zusatzversicherungen keine
Versicherungsleistungen für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums
von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol. Festgehalten wird, dass der Missbrauch dieser Suchtmittel ausdrücklich nicht als Krankheit gelte und für die Beklagte keine Leistungspflicht auslöse.
2.2
Die Klägerin stellte sich auf den Standpunkt
(
Urk.
1)
, der Versicherte habe weder missbräuchlich Alkohol konsumiert
,
noch sei die
infrage stehende
Behandlung
infolge missbräuchlichen Konsums erfolgt (vgl.
Ziff.
15). Bereits der Konsum legaler Substanzen könne kein
en
Missbrauch darstellen.
Nur weil sich durch den (allenfalls auch risikoreichen) Alkoholkonsum (potentiell) gesundheitliche Schä
di
gungen ergeben könnten, könne daraus kein Missbrauch abgeleitet werden, ebenso wenig wie «risikoreich» mit «missbräuchlich» gleichgesetzt werden könne (
Ziff.
16). Die Behandlung im
Z.___
sei offensichtlich nicht
aufgrund
eines ein
maligen Alkoholmissbrauchs (zum Beispiel
im Rahmen einer
Alkoholvergiftung)
erfolgt
und dem V
ersicherten
könne auch kein andauernder missbräuchlicher
Alkoholkonsum nachgewiesen werden, welcher Ursache gewesen sei für die Hos
pitalisierung
beziehungsweise
die gesundheitlichen Schäden, welche zur Hospita
lisierung geführt hätten
. Von den Folgen eines «persistierenden Alkoholkon
sums»
, namentlich unter
anderem einer Leberzirrhose
, könne nicht einfach im Umkehr
schluss auf den missbräuchlichen andauernden Alkoholkonsum ge
sch
lossen werden.
Solche gesundheitlichen Folgen könnten ganz generell beim Alkohol
konsum auf
t
reten, ohne dass dieser missbräuchlich gewesen sein müsse
(
S. 6 f.
Ziff.
17
).
E
ine Heilbehandlung infolge missbräuchlichen Alkoholkonsums
liege nicht vor, denn d
er Versicherte sei infolge eines Stolpersturzes und einer Allge
meinzustandsverschlechterung hospitalisiert worden. Die darauffolgende
Diagno
se habe
unter anderem
(vermutlich) mit dem Alkoholkonsum in medizinischem
Zusammenhang stehende Krankheitsbilder ergeben, welche auch behandelt worden
seien. Gem
äss
Austrittsbericht des
Z.___
seien aber auch andere «multiple Komo
r
biditäten» festgestellt worden
(S. 7 f.
Ziff.
18).
Der Gesundheitszustand
des Versicherten sei
auch
in den Jahren davor äusserst schlecht und dies
der Be
klagten bekannt gewesen
, zumal sie di
e Kosten
früherer
Behandlungen vorbe
haltlos
übernommen habe.
Die langjährige Krankheitsgeschichte zeige, dass es sich um einen «normalen» Krankheitsverlauf gehandelt habe und nicht um direkte, unmittelbare Folgen eines Alkoholmissbrauchs (S. 8 f.
Ziff.
19 f.).
2.3
Die Beklagte machte demgegenüber (
Urk.
8) geltend, a
ls Hauptdiagnose für die Hospitalisierung werde im Austrittsbericht des
Z.___
eine
dekompensierte
äthyl
toxische Leberzirrhose
angeführt. Sodann
werde eine chronische Alkoholab
hän
gig
keitserkranku
ng diagnostiziert
(S. 5 Mitte)
.
Bereits aus dem Begriff «äthyl
toxisch» ergebe sich eindeutig, dass die für den stationären Aufenthalt verant
wortliche Leberzirrhose Folge eines Alkoholabusus gewesen sei und damit auf einem missbräuchlichen
Konsum von Alkohol basiert habe. Die meisten Fälle von Leberzirrhose entstünden durch Alkoholmissbrauch
(S. 5 unten).
Es sei auf die medizinische Beurteilung durch den Vertrauensarzt abzustellen, gemäss welcher
ein klarer Zusammenhang zwischen der
Hospitalisation
und dem missbräuch
li
chen
Konsum von Alkohol vorliege (S. 6
Ziff.
3).
Zudem
werde im Austritts
bericht
eine
«Substanzabhängigkeit Alkohol» sowie
ein
hepatorenales
Syndrom und da
mit eine Form von akutem Nierenversagen, welches bei schweren und fortge
schritte
nen Erkrankungen der Leber auftrete, erwähnt. Sämtliche medizinischen Leis
tungen hätten im Zusammenhang mit der äthyltoxischen Leberzirrhose ge
stan
den.
Auch
gehe aus der gestellten Diagnose einer chronischen Alkoholab
hän
gigkeitserkrankung eindeutig hervor, dass ein missbräuchlicher Alkoholkon
sum vorgelegen habe (S. 6 f.
Ziff.
4
).
Bei den 2015 beziehungsweise 2017 über
nom
menen Heilbehandlungskosten hätten
Herzprobleme
im Vordergrund gestan
den.
Dass bereits damals die Leberzirrhose diagnostiziert worden sei, zeige, dass es sich um einen langjährigen
,
übermässigen und persistierenden Alkoholkonsum gehandelt habe
(S. 7
Ziff.
5).
2.4
Replikweise
(
Urk.
16
) bestritt
die Klägerin
vorab
die Gültigkeit von
Art.
8
Ziff.
12 AVB
VVG
mit der Begründung, dass
insbesondere in Bezug auf den Konsum von Alkohol, bei welchem es sich um eine legale Substanz handle, aufgrund des Wortlauts der fraglichen AVB-Bestimmung nicht eindeutig festgestellt werden kö
nne, wann ein
Missbrauch vorliegen solle beziehungsweise was konkret einen Missbrauch im Sinne dieser Bestimmung darst
elle (S. 2 f.
Ziff.
5). Sei von der
grundsätzlichen Gültigkeit der Bestimmung auszugehen, sei sie im Gesamt
kon
text
von
Art.
8 AVB
VVG
zu lesen, womit ers
ichtli
c
h
werde, dass mit dem Kon
sum eine unmittelbare gesundheitliche Schädigung
– zum Beispiel eine Alkohol
ver
giftung infolge Rauschtrinkens, eine Verletzung infolge Trunkenheit, eine Be
hand
lung aufgrund übermässigen Arzneimitte
l
- beziehungsweise Drogenkon
sums -
zumindest in Kauf genommen werden müsse. Langzeitfolgen des nicht miss
bräuchlichen Konsums könnten nicht unter die fragliche AVB-Be
stimmung fallen (S. 3 f.
Ziff.
7
f.). Die von der Beklagten
erwähnte
n Diagnosen
seien nicht der unmittelbare Auslöser für die
Hospitalisation
gewesen
, sondern der Stolpersturz
und die Allgemeinzustandsverschlechterung
. Sodann spreche gerade die Diagnose
einer chronischen Alkoholabhängigkeitserkrankung gegen einen Missbrauch im vorliegend relevanten Sinn
(S. 4 f.
Ziff.
11).
Weshalb sich aus der Diagnose einer äthyltoxischen Leberzirrhose im Umkehrschluss «eindeutig» ergeben solle, dass diese auf einen missbräuchlichen Konsum von Alkohol zurückzuführen sei, könne nicht nachvollzogen werden und werde von der Beklagten auch nicht weiter begründet. Bereits im Jahr 2017 sei beim Versicherten eine vorbekannte äthyltoxische Leberzi
rrhose diagnostiziert worden, womit die Ereignisse Ende 2019 nachweislich nicht unmittelbare Folge eines vorhergehenden missbräuch
lichen Alkoholkonsums gewesen sein könnten (S. 5
Ziff.
12). Weiter stellte die Klägerin die Unabhängigkeit des Vertrauensarztes in Frage und legte dar, dass dieser in Bezug auf die Konsummenge fälschlicherweise von 3.5 Litern statt Dezilitern Wein pro Tag
ausgegangen sei. Der Konsum des Versicherten habe an der unteren Grenze von «chronisch risikoreichem Alkoholkonsum» gelegen, wo
mit er sich – wie bereits in der Klage
unter Hinweis auf das Faktenblatt des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) über den Alkoholkonsum in der Schweiz im Jahr 2016 (vgl.
Urk.
2/13
; nachfolgend: Faktenblatt des BAG
)
dargelegt - mit etwa einem Fünftel der Bevölkerung in guter Gesellschaft befunden habe
. V
on einem Missbrauch könne unter diesen Umständen nicht die Rede sein. Mit der vertrauensärztlichen Stellungnahme sei ein Missbrauch seitens des Versicherten
nicht nachgewiesen (S. 6 f.
Ziff.
15). Es werde bestritten, dass von einer Substanz
abhängigkeit auf einen Missbrauch geschlossen werden könne
(S. 7
Ziff.
17). Die von der Beklagten heute als unmittelbarer Missbrauch von Alkoholkonsum dar
gestellten Leiden hätten bereits über viele Jahre bestanden, in Bezug auf die Leberzirrhose wohl als Folge des langjährigen Alkoholkonsums, was aber eben nicht mit einem Missbrauch gl
e
ichgesetzt werden könne
(S. 8
Ziff.
21).
2.5
In der Duplik
(
Urk.
20) verwies die Beklagte vollumfänglich auf
ihre
Ausfüh
run
gen in der Klageantwort.
3.
3.1
Im Kostengu
t
s
prachegesuch
des
Z.___
vom 2
1.
November 2019 (
Urk.
2/6) wurde als Eintrittsdiagnose
«
R2
»
genannt. Gemäss den diagnostischen Leitlinien der
Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10)
erfassen die Codierungen R20-R23 Symptome, die die Haut und das Unterhautgewebe
betreffen (vgl. auch
Urk.
9/17 S. 1 unten)
.
3.2
Im Austrittsbericht (Zusammenfassung
der Krankengeschichte) vom 16.
Dezem
ber 2019 (
Urk.
2/5; vgl. auch
Urk.
9/14) nannten die Ärzte des
Z.___
folgende Diagnosen (S. 1):
-
dekompensierte
äthyltoxische Leberzirrhose CHILD C (11 Punkte), MELD-Score 25 Punkte
-
mit
portaler
Hypertension und vier grossen distalen
Ösophagusvarizen
mit Einengung des Lumen, Gastroskopie 2
0.
November 2019
-
bei akuter
Pfortaderthrombose
-
bei hochgradigem Verdacht auf HCC in Lebersegment 3 (2.5 cm), AFP 2.0µg/l
-
Hepatitis-Serologien negativ
-
h
epatorenales
Syndrom mit akut auf chronische Niereninsuffizienz, AKIN 1, CKD G3a
-
September 2019 Baseline-Kreatinin 125µmol/l
-
grosse, bisher asymptomatische
Aneurysmata
der abdominalen Aorta (max. 98mm), Erstdiagnose 2
1.
November 2019
-
chronische Alkoholabhängigkeitserkrankung
-
persistierender Konsum von etwa 3.5 dl Wein täglich (vgl. Kurzaus
trittsbericht vom 1
3.
Dezember 2016, enthalten in
Urk.
9/14)
-
COPD GOLD 2-3
-
persistierender Nikotinkonsum, insgesamt 40
py
-
koronare Herzkrankheit
-
3.
September 2015
Aortenklappenersatz
bei
Aortenstenose
und ACBP, postoperative
Perikardtamponade
-
September 2015 LVEF 60
%
-
paroxys
males Vorhofflimmern
-
September 2015
Pulmonalvenenisolation
und Ligatur des linken Vor
hofs mit Clip
-
Januar 2015 EKV mit anschliessendem Sinusrhythmus
Zur Epikrise führten die Ärzte aus, der Versicherte sei notfallmässig mit der
Ambulanz zugewiesen worden nach Betätigung des Notfallknopfes nach Stolper
sturz im häuslichen Umfeld sowie Allgemeinzustandsverschlechterung seit eini
gen Tagen mit Bauch- und Beinumfangsv
erme
hrung über die letzten Tage (S.
1 unten). Nach Ausschluss einer spontan bakteriellen Peritonitis seien unter ande
rem acht Liter Aszites abgelassen worden. Eine Verbesserung der deutlich ein
ge
schr
ä
n
kten
Nierenfunktion habe
mit der eingeleiteten (näher dargelegten) The
ra
pie
nicht erzielt werden können. Als Ursache des Aszites sei bei hohem Serum-Aszites-Albumin-Gradienten die Leberzirrhose mit akuter
Pfortaderthrombose
und
portaler
Hypertension gesehen w
orden. Am
4.
Dezember 2019 seien erneut etwa s
i
e
ben Liter Aszites abgelassen worden, weiterhin ohne Hinweise für eine s
pontan bakterielle Peritonitis (S. 2 oben). Das interdisziplinäre Tumorboard vom
4.
Dezember 2019 habe bei diesen multiplen Komorbiditäten die Empfehlung einer best-
supportive
Care-Therapie ergeben. Der Versicherte habe eine rein symp
tomatische Komforttherapie gewünscht und sei schliesslich am 1
7.
Dezem
ber
2019 ins Pflegezentrum A.___
verlegt worden.
3.3
Am
9.
April 2020 (
Urk.
9/15 S. 2) nahm
Dr.
med. B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt der Beklagten, Stellung zur ihm von Letzterer unterbreiteten Frage, ob anhand der Unterlagen
Art.
8
Ziff.
12 AVB VVG angewendet werden könne (vgl.
Urk.
9/15 S. 1).
Dr. B.___
führte aus, nach Studium des Austrittsberichts bestehe ein klarer Zusammenhang zwischen der
Hospitalisation
und dem missbräuchlichen Konsum von Alkohol. Er sehe hier einen Anwendungsfall von
Art.
8
Ziff.
12 AVB VVG als gegeben an. Das
Z.___
habe bei Eintritt eine
dekompensierte
äthylische
Leberzirrhose Child C diagnos
tiziert, dies bei einem persistierenden Konsum von 3.5 Litern Wein pro Tag.
Zudem hätten sich vier grosse Ö
sophagus Varizen und ein massiver Aszites von acht Litern gezeigt, auch dies untrügliche Zeichen des Alkoholabusus. Damit sei der medizinische Zusammenhang hier klar belegt.
Bei solch einem Alkoholkon
sum müsse die Leber früher oder später
dekompensieren
und der Fall zeige exem
plarisch, zu was ein übermässiger Alkoholkonsum führen könne.
4.
4.1
Strittig und z
u prüfen ist, ob dem vom
Z.___
für den Aufenthalt
des Versicherten
vom 2
0.
November bis 1
7.
Dezember 2019 in Rechnung gestellten Betrag Heil
behandlungen infolge missbräuchlichen Kon
sums von Alkohol im Sinne von
Art.
8
Ziff.
12 AVB VVG zugrunde lagen
.
4.2
Gemäss Austrittsbericht des
Z.___
(vorstehend E. 3.2)
wurde der Versicherte nach einem Stolpersturz sowie einer
seit einigen Tagen eingetretenen
Allgemein
zustandsverschlechterung mit Bauch- und Beinumfangsvermehrung
über die letzten Tage
notfallmässig hospitalisiert.
In der Diagnoseliste nannte
n
die Ärzte insgesamt sieben (Ober-)Diagnosen, wobei sie in der Epikrise
-
abgesehen von zwei als Neben
be
fund erwähnten ausgeprägten
Aneurysmata
-
(einzig) die erst
genannte (
dekompensierte
äthyltoxische Leberzirrhose CHILD C) samt den damit in Zusammenhang stehenden Befunden sowie die zweitgenannte (
hepatorenal
e
s
Syndrom) aufgriffen.
Diese
Leiden waren es denn auch, welche zu den
in der Epikrise
beschriebenen Behandlungsmassnahmen führten.
Nebst einem Versuch zur Behandlung der deutlich eingeschränkten Nierenfunktion, welche die Ärzte am ehesten in Zusammenhang mit dem
hepatorenalen
Syndrom sahen,
wurde
n
insbesondere
zweimal erhebliche Mengen
Aszites
abgelassen
,
als dessen
Ursache die
Ärzte die Leberzirrhose und die damit in Zusammenhang stehenden Befunde nannten. Damit steht klar fest, dass
im Zentrum der Behandlung
im
Z.___
die
dekompensierte
äthyltoxische Leberzirrhose
beziehungsweise die sich daraus ergebenden Komplikationen
sowie das
hepatorenale
Syndrom standen
,
und
dass
die
Hospitalisation
des Versicherten auf diese Krankheitsbilder
zurückzuführen war
.
Bei diagnostizierter äthyltoxischer, mithin alkoholtoxischer, Leberzirrhose und in der Diagnoseauflistung des
Austrittsberichts
zudem genannter chronischer Alko
holabhängigkeitserkrankung ist sodann ohne Zweifel davon auszugehen, dass der Substanzgebrauch des Versicherten zu d
en
behandlungsbedürftigen
Krank
h
e
its
bildern geführt hat
.
In diesem Zusammenhang hat die Beklagte auch zutreffend darauf hingewiesen, dass ein
hepatorenales
Syndrom
, welches definiert w
ird als ein progressives Nierenversagen unbekannter Ätiologie ohne Ansprechen auf Volumenga
b
e,
eine häufige
Komplikation
bei P
atienten mit
Leberzirrhose
und Aszites darstellt
(vgl. Riemann
/Fischbach/Galle/
Mössner
, Gastroenterologie,
Band 2: Leber, Galle, Pankreas, Stuttgart 2008, S. 1482
und S. 1528
).
Mang
els sich aus den Akten ergebend
e
n
Hinweisen auf eine andere renale Pathologie
erscheint im Falle des Versicherten
ein Zusammenhang
zwischen der Nieren
in
suffizienz und
der diagnostizierten äthyltoxischen Leberzirrhose überwiegend wahrsch
einlich.
Diese
Annahme
wird insofern
durch die Beurteilung durch den
Vertrauensarzt der Beklagten (vorstehend E. 3.3)
gestützt
, als auch
dieser
einen
medizinischen
Z
u
s
ammenhang zwischen dem Alkoholkonsum und der
dekom
pen
sierten
Leberzirrhose
mit
vier grossen
Ö
sophagusv
a
rizen
und massi
vem As
zi
tes
sah
.
Ob von
einem
– wie von
ihm und der Beklagten
postulierten
–
mi
ss
bräuchlichen
Konsum im Sinne des
den Versicherungsschutz ausschli
e
ssenden
Art.
8
Ziff.
12
AVB VVG gesprochen werden k
ann, bleibt im Folgenden zu
prüfen
.
4.3
Die Klägerin bestritt
in der Replik
(vgl. vorstehend E. 2.4) unter Berufung auf
Art.
33 VVG sowie die Unklarheitsregel (vgl. vorstehend E. 1.4) vorab die Gültig
keit der infrage stehenden Ausschluss
klausel
mit der Begründung, dass aufgrund des Wortlauts der Bestimmung nicht eindeutig festgestellt werden könne, wann in Bezug auf Alkoholkonsum von Missbrauch auszugehen sei (
Urk.
16 S. 2 f.
Ziff.
5).
Gemäss
Art.
33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merk
male der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde,
i
n sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzwei
deutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Dabei ist eine gefahrenbe
schränkende Abrede nur insofern wirksam, als sie einzelne Ereignisse in be
stimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Ob diese Voraussetzung im konkreten Falle erfüllt ist, beurteilt sich in erster Linie nach der Bedeutung, die den verwendeten Wörtern im täglichen Sprachgebrauch üblicherweise
zukommt (BGE 116 II 189 E. 2a).
Der
in der vorliegenden Ausschluss
klausel
verwendete Begriff des «missbräuch
lichen Konsums»
ist
weder unbestimmt noch zweideutig.
Missbräuchlichkeit
beim
Konsum von Alkohol
ist
im täglichen Sprachgebrauch
üblicherweise dahinge
hend
zu verstehen
, dass ein übermässiger
,
über das sozialübliche Mass hinausgehender Konsum vorliegt. Davon erfasst sein kann sowohl ein einmaliger, aber auch ein chronisch
er
und kontinuierlich
er
oder
periodisch übermässiger Konsum,
wie er
im Allgemeinen unter der Bezeichnung Alkoholismus verstanden wird
(vgl.
Horst
Dilling
, Weltgesundheitsorganisation: Lexikon zur ICD-10-Klassifikati
on psychi
scher Störungen, Bern 2002, S. 9 Stichwort «Alkoholismus»
)
.
D
amit steht
Art.
33 VVG der Anwendbarkeit von
Art.
8
Ziff.
12 AVB VVG nicht entgegen.
4.4
Die Ärzte des
Z.___
diagnostizierten b
eim Versicherten
(unter anderem) eine chronische Alkoholabhängigkeitserkrankung, welche Diagnose unbestritten ist. Diese Diagnose lässt darauf schliessen, dass der Alkoholkonsum des Ver
sicherten c
h
r
onisch un
d kontin
u
ierlich
übermässig
war. Dies wird nicht zuletzt durch den
Umstand untermauert, dass
der Alkoholkonsum
beim Versicherten
eine
irreversi
ble Schädigung der Leber in Form einer äthyltoxischen Leberzirrhose
zur Folge hatte.
Offensichtlich ist zwar, dass die Feststellung des Vertrauensarztes, wonach der
Versicherte
persistierend
3
.5 Liter Wein pro Tag konsumiere (vgl. vorstehend E.
3.3),
falsch
ist
,
oder zumindest nicht im E
i
nkla
n
g mit
den
Angaben im
(Kurz-)
Austrit
t
sbericht des
Z.___
steht, ist dort doch von einem
persistierenden
Konsum von 3.5 Dezilitern Wein täglich die Rede
(vgl. vorstehend E. 3.2)
. Dass bei diagnostizierter chronischer Alkoholabhängigkeitserkrankung
und äthyltoxi
scher Leberzirr
hose von einem missbräuchlichen, im Sinne eines üb
ermässigen, über das soz
ial
übliche Mass hinaus
gehenden
,
Alkoholkonsum auszugehen ist, kann jedoch als überwiegend wahrscheinlich erstellt gelten. Soweit die Klägerin
unter Hinweis auf das Faktenblatt des BAG
argumentierte, der Konsum des
Ver
sicherten habe an der unter
en Grenze eines «
c
h
r
onisch risikoreichen Alkohol
konsums» gelegen, sei auf den von ihr eingereicht
en Bericht der Klinik C.___
vom
4.
August 2017 (
Urk.
2/15) verw
i
e
sen,
wo
in der Systemanamnese
(S. 3 oben) der
Konsum von 0.5 Liter Rotwein sowie einem Glas Whiskey täglich festgehalten
wurde
. Gemäss Faktenblatt
des BAG entspricht dies einem K
onsum von
vie
r und
mehr Standardgläsern Alkohol
täglich
(Reinalkohol >40g/Tag; vgl.
Urk.
2/13 S. 2
oben)
, wie er im Jahr 2016 im Durchschnitt von (lediglich) 4.3
%
der Männer
betrieben
wurde
(vgl.
Urk.
2/13 S. 1 oben)
.
Nicht zuletzt auch v
or diesem Hin
tergrund hat im Falle des Versicherten ein missbräuchlicher Konsum von Alkohol als überwiegend wahrscheinlich erstellt zu gelten, womit die stationäre Behand
lung der
durch den
Alkoholkonsum
herbeigeführten
Krankheitsbilder von der Versicherungsdeckung der Zusatzversicherung «HOSPITA PRIVAT WELTWEIT» nicht erfasst ist.
Aus dem Umstand, dass die Beklagte in der Vergangenheit bei bereits damals diagnostizierter
(
dekompensierter
)
Leberzirrhose (vgl.
Urk.
2/14-17)
offenbar Heilbehandlungskosten
übernommen hat, kann die Klägerin in Bezug auf die vorliegend infrage stehenden Heilbehandlungen nichts zu ihren Gunsten ableiten
.
4.5
Nach dem Gesagten ist die Leistungspflicht der Beklagten zu verneinen und die Klage dementsprechend abzuweisen.
5.
5.1
Gemäss
Art.
114
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos.
5.2
Die Beklagte macht
e
Entschädigungsfolgen zulasten de
r
Kläger
in
geltend (
Urk.
8 S. 2
Ziff.
I.). Die Prozessentschädigung an die Parteien ist nicht Gegenstand von
Art.
114
lit
. e ZPO (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7.
Novem
ber 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Es gilt nach wie vor die Praxis des Bundesgerichts, dass dem nicht anwaltlich vertretenen Versicherungs
träger grundsätzlich keine Parteientschädigung zusteht (vgl. Urteil des Bundes
gerichts 4A_109/2013 vom 2
7.
August 2013 E. 5). Da die Beklagte im vorliegen
den Verfahren nicht durch einen externen Anwalt vertreten war, ist ihr für ihr Obsiegen keine Prozessentschädigung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Klage
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Christoph
Birgelen
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensBarblan