# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 2ccebc01-e7ad-5ce0-9b08-3cc58dbce511
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-10-23
**Language:** de
**Title:** Fussbeschwerden sind organisch ausgewiesen und natürlich kausal zum Unfall, damit keine Adäquanzprüfung angezeigt; da zudem nicht erstellt, dass Endzustand erreicht, hat BGin einstweilen weiterhin Versicherungsleistungen zu erbringen
**Docket/Reference:** UV.2022.00215
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2022.00215.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2022.00215
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiberin Lanzicher
Urteil
vom
23. Oktober 2023
in Sach
en
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Die 1966
geborene
X.___
war zuletzt von 1. April 2000 bis 30. September 2013 als Dipl. Pflegefachfrau im Alters- und Pflegeheim
Y.___
angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der
AXA Versi
cherungen AG
(nachfolgend: AXA)
gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmel
dung UVG
vom 11. Juli 2011
liess
sie
der
AXA
mitteilen, dass
sie
am
2. Juli 2011 beim Treppenlaufen den Fuss verdreht
habe (
Urk. 11/A
1 und
Urk. 11/A
244/B1).
Der am 1
1.
Juli 2011 konsultierte erstbehandelnde Dr. med. Z
.___
, Allge
meinmedizin FMH, stellte
die
vorläufige Diagnose eine
r
Distor
sion des oberen Sprunggelenkes rechts (Bericht vom 2
2.
Juli
2011; Urk. 10/M3).
Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) und liess die Versicherte durch
Dr.
med.
A.___
, Psychiatrie und Psychothera
pie FMH, und
Dr.
med.
B.___
, Innere Medizin FMH, Spez. Rheumaerkran
kungen,
bidisziplinär
begutachten (Expertisen vom 2
7.
November und 18. Dezember 2014, ergänzt am 1
4.
Februar und 4. März 2015; Urk. 10/M113, Urk. 10/M111, Urk. 10/M115 und Urk. 10/M116). Zudem holte sie bei ihrem be
ratenden Arzt Dr. med.
C.___
, Physikalische Medizin und Rehabilitation spez. Rheumaer
kran
kungen FMH, ein Aktengutachten ein (Bericht vom 9. Juni 2016; Urk. 10/M118).
Mit Verfügung vom 2
6.
März 2015
schloss die AXA den Fall per 3
1.
Dezember 2014 ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Versiche
rungsleistungen verneinte sie mit der Begründung, die Beschwerden st
ü
nden höch
sten möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum
Un
fall
ereignis
(
Urk. 11/A
374). Die
von der Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 1
2.
Mai
2015 (
Urk. 11/A
380) wies
die AXA am
8.
Juli
2016 ab (
Urk. 11/A393
).
D
agegen erhob die Versicherte am 12. September 2016
Beschwerde
, welche das hiesige Gericht mit Urteil vom 26. Februar 2018 (Prozess-Nr. UV.2016.00194,
Urk. 11/A415
)
in dem Sinne guthiess, als dass
es die Sache
zur weiteren Abklärungen
und z
um Neuentscheid an die AXA zurückwies.
1.2
Die AXA liess
die Versicherte
in der Folge
durch die
D.___
neurologisch, psychiatrisch und orthopädisch
begut
achten
(Expertise vom
25. September 2018,
Urk.
10/M121-123
)
. Das
Gutachten wurde
von
dem von der AXA
beigezogene
n
beratende
n
Arzt als nicht schlüssig
(Urk. 10/M125)
und entsprechend
von der AXA als nicht verwertbar erachtet (
Urk.
11/A437
).
Dem stimmte die Versicherte zu (Urk. 11/A438). Sie
wurde
daraufhin durch die
MEDAS
E.___
polydisziplinär (rheumatologisch, psychiat
risch,
orthopädisch, neurologisch und
neuropsychologisch) begutachtet (Exper
tise vom
23. März 2020
, Urk.
10/M127
). Die AXA
teilte der Versicherten anschliessend mit Schreiben
vom
27.
April 2020 (
Urk. 11/A461
) mit, dass
der medizinische Endzustand gemäss Gutachten noch nicht erreicht sei
und dass die Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als Unfallfolge anzuerkennen seien.
Die AXA beschied der Versicherten, dass deshalb rückwirkend
ab dem 1. Januar 2015 weiterhin ein
Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversiche
rung bestehe.
1.3
In der Folge
wies die Versicherte auf zusätzlich aufgetretene
Beschwerden an der
rechten Hand
hin
(
Urk. 11/A485.2,
vgl.
auch Urk. 10/M135
)
.
Mit Verfügung vom
22. November
2021
(Urk.
11/A514
)
verneinte die
AXA
nach Einholung einer Aktenbeurteilung durch einen beratenden Facharzt für Neurologie (Bericht
vo
m 17. Februar 2021, Urk. 10/M150
; ergänzt mit Aktenbeurteilung vom 5. November 2021, Urk. 10/M155
)
i
m
Zusammenhang
mit
den rechtsseitigen Handbeschwer
den
einen Leistungsanspruch
,
stellte ihre Leistungen
bezüglich der Fussbeschwer
den
infolge eines
fehlenden adäquaten Kausalzusammenhangs
rückwirkend per 18. März 2013
ein und verzichtete auf die Rückforderung der seither erbrachten Leistungen.
Die von der Versicherten gegen diesen Entscheid
erhobene Einspra
che vom
4. Januar 2022
(Urk.
11/A519
) wies die
AXA
mit
Entscheid vom
17.
Oktober 2022
ab (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob die Versicherte am
15. November 2022
Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, der angefochtene
Einspracheentscheid
sei
insoweit
aufzuheben
, als für die Beschwerden an der rechten Hand keine Leistungen ausgerichtet würden sowie alle Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung rückwirkend per 18. März 2013 eingestellt würden. Ihr seien - allenfalls nach Vornahme der not
wendigen Abklärungen - die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu gewähren, insbesondere auch nach dem 18. März 2013 sowie im Zusammenhang mit den Beschwerden an der rechten Hand.
Mit Beschwerdeantwort vom
1. März 2023
beantragte die
AXA
, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk.
9
)
.
Mit Replik vom
5.
April 2023
(Urk.
13
)
beantragte
die Beschwerdeführerin
die Gutheissung der Beschwerde
. Mit
Duplik vom 12. Juni 2023 hielt die
Beschwerdegegnerin
an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest
(Urk.
18
)
und reichte weitere Unterlagen ein (Urk. 19/M156-158). Die Beschwerdeführerin nahm dazu mit Ein
gabe vom 4. Juli 2023 Stellung (Urk. 22),
was der Beschwerde
gegn
erin mit Ver
fügung vom
7. Juli 2023
zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
24
).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes
ge
set
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versi
cherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
2
. Juli 2011
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüber
gehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli
chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi
cherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
mass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG, Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit
punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf
BGE
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif
fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes
serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines
positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die
sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog
nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.
4
Als adäquate Ursache eines Erfolgs gilt ein Ereignis nach der Rechtsprechung dann, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint
.
Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfall
versicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität
deckt
.
Die Rechtsprechung umschreibt den Begriff der organisch objektiv ausge
wiesenen Unfallfolge - als Differenzierungsmerkmal für das Erfordernis einer Adäquanzprüfung - wie folgt: Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Würde auf Ergebnisse klinischer Untersuchungen abgestellt, so würde fast in allen Fällen ein organisches Substrat namhaft gemacht, das eine Adäquanzprüfung als nicht erforderlich erscheinen liesse. Auch aus dem Vorliegen von Schmerzen kann noch nicht auf organisch (hinreichend) nachweisbare Unfallfolgen geschlossen werden, weil sich die Feststellung von Schmerzen einer wissenschaftlichen Beweisführung entzieht. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestä
tigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissen
schaftlich anerkannt sind
(Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.4 und E. 4.2
m.w.H
.).
1.
5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.
6
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger
steht
, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei
lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller
dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
1.7
Die Verwaltung ist von Amtes wegen verpflichtet, die notwendigen Abklärungen vorzunehmen (Art. 43
des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts
,
ATSG
). Dies umfasst die Verpflichtung und das Recht, die
Untersuchungen anzuordnen, welche zur Klärung des Sachverhalts erforderlich sind, nicht jedoch das Recht, eine
«
second
opinion
»
zu einem bereits in einem Gutachten festgestellten Sachverhalt einzuholen, wenn ihr dieser nicht gefällt (BGE 136 V 156 E. 3.3; Urteile des Bundesgerichts U 571/06 vom 29. Mai 2007 E. 4.2 und 8C_148/2011 vom 5. Juli 2011).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren
Einspracheentscheid
(Urk. 2) damit, dass
auf die Stellungnahmen des beratenden
Neurologen Dr.
med.
F.___
, Facharzt für Neurologie FMH
- aus näher dargelegten Gründen -
abzustellen sei (S. 7-
8). Am rechten Fuss sei zwar ein CRPS aufgetreten. Dieses sei jedoch seit langem wieder abgeheilt. Die heutige Beschwerdesymptomatik am rechten Fuss sei nicht dem CRPS selbst, sondern der
CRPS-assoziierten Dystonie
geschuldet und die daraus resultierenden Beschwerden seien
nicht adäquat kausal zum Unfallereignis (S. 9-10 und S. 11-1
7
). Die rechtsseitigen Hand-
beziehungsweise
Armbeschwerden seien sieben Jahre nach dem Fussdistorsionsereignis aufgetre
ten. Ein natürlicher Kausalzusammenhang sei schon in Ermangelung einer doku
mentierten Behandlungsbedürftigkeit an der rechten Hand und
aufgrund
fehlen
de
r
echtzeitlich erhobene
r
Befunde am rechten Handgelenk nicht rechtsgenüglich belegt (S. 10-11).
In ihrer Beschwerdeantwort (Urk.
9
) hielt sie ergänzend fest,
inwiefern die Beschwerden an der Hand mit dem längst verheilten CRPS und damit dem Ereig
nis vom 2. Juli 2011 zusammenhängen sollten, sei nicht ersichtlich
. Entsprechend seien die Beschwerden an der Hand nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 2. Juli 2011 zurückzuführen. Auch liege kein anderes Ereignis vor, welches die Beschwerden ausgelöst haben könnte. Für die Beschwer
den am Fuss sei die Dystonie verantwortlich und nicht das längst abgeheilte CRPS. In Bezug auf die rechte Hand bedeute dies, dass auch keine anderen Extremitäten betroffen sein könnten, wenn weder am Fuss noch an der Hand ein CRPS bestehe (S. 4-6).
Der
natürliche Kausalzusammenhang zwischen d
em CRPS am Fuss und der Dystonie werde nicht verneint, ebenso wenig der natürliche Kausalzusammenhang zwischen Unfall und CRPS. Bei der Fuss-Dystonie handle es sich aber überwiegend wahrscheinlich nicht um eine organisch bedingte, son
dern um eine funktionelle Unfallfolge. Entsprechend seien die diesbezüglichen Beschwerden einer Adäquanzprüfung zugänglich
(S. 6-8). Der medizinische End
zustand sei seit dem 18. März 2013 erreicht. Damit stehe der Prüfung der Adä
quanz nichts im Weg.
Beim Distorsionsereignis handle es sich um ein Bagatell
trauma, weshalb ein adäquater Kausalzusammenhang ohne weitere Prüfung verneint werden könne (S. 9-10).
Bei den Beurteilungen von Dr.
F.___
handle es sich um schlüssige und widerspruchsfreie Stellungnahmen (S. 10-11).
In ihrer Duplik (Urk. 18) hielt die Beschwerdegegnerin fest,
die Abklärungen bezüglich der rechten Hand hätten zu einer Gesamtwürdigung der Situation auch hinsichtlich des rechten Fusses geführt.
Nachdem bereits am Fuss ein (zwischen
zeitlich abgeheiltes) CRPS diagnostiziert worden sei und in der Folge auch an der rechten Hand
der
Verdacht auf ein CRPS geäussert worden sei, habe sich eine gesamtheitliche Abklärung geradezu aufgedrängt. Wenn durch diese ganzheitli
che Prüfung neue Aspekte auch in Bezug auf den Fuss auftauchen würden, so seien diese selbstverständlich auch zu würdigen (S. 2-3).
Für die
Beschwerden an der Hand habe sie nie eine Leistungspflicht anerkannt. Für die Frage, ob
je ein Kausalzusammenhang
gegeben gewesen sei, trage die Beschwerdeführerin die Beweislast. Dieser habe nicht dargelegt werden können, weshalb die diesbezügli
che Leistungsablehnung nicht zu beanstanden sei (S. 4). Der medizinische End
zustand sei schon längst eingetreten, die Adäquanzprüfung damit zu Recht erfolgt. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 2. Juli 2011 und den Beschwerden an der rechten Hand sei zu verneinen, ebenso der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den Beschwerden am rechten Fuss per 18. März 2013 (S. 5-6).
2.2
D
i
e Beschwerdeführer
in
stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1),
die Beschwerdegegnerin habe ihre Leistungspflicht
für die Folgen eines CRPS
am 27. April 2020 gestützt auf ein externes polydisziplinäres Gutachten
anerkannt. Wenn sie nun gestützt auf vorwiegend rechtliche Argumente ihres beratenden Neurologen eine Leistungspflicht rückwirkend
ab
2013 verneine, so beständen zumindest Unklarheiten zum externen Gutachten. Solche Unklarheiten seien zunächst durch Rückfragen zu klären.
Zudem sei die Beschwerdegegnerin beweis
pflichtig dafür, dass ihre Anerkennung nun plötzlich nicht mehr gelten soll
e
. Weiter sei der Sachverhalt massgebend, wie er sich bis zum Zeitpunkt des
Ein
spracheentscheides
entwickelt habe. Die Beschwerdegegnerin habe bis anfangs 2021 medizinische Berichte eingeholt. Ihr Gesundheitszustand habe sich seither weiterentwickelt
. An der Aktenbeurteilung des beratenden Arztes beständen grosse Zweifel
.
Bei einem vo
n einem
CRPS betroffenen Menschen könnten im Verlauf durchaus andere Extremitäten betroffen sein, was fachkundig abgeklärt werden müsse (S. 7-13).
Beim CRPS handle es sich rechtlich gesehen um einen organischen Gesundheitsschaden. Wenn eine natürliche Kausalität bestehe zwi
schen CRPS und Dystonie, so müsse es sich rechtlich gesehen ebenfalls um einen körperlichen Gesundheitsschaden handeln, da die Dystonie ein Symptom des
CRPS sei. Ein Endzustand sei nicht erreicht und eine Adäquanzprüfung offen
sichtlich verfrüht
(S. 13-14).
Im Rahmen der Replik (Urk. 13) brachte die Beschwerdeführerin vor,
im April 2020 habe die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht für ein CRPS anerkannt. Gestützt auf eine andere Würdigung durch einen beratenden Neurologen könne sie nicht beweisen, dass seit 2013 psychische Unfallfolgen vorlägen. Die behan
delnden Ärzte würden immer noch von körperlichen Unfallfolgen im Rahmen der Diagnose eines CRPS ausgehen. Ob und wann ein Endzustand erreicht worden wäre, ergebe sich nicht aus der Beurteilung durch Dr.
F.___
(S. 5).
In einer weiteren Stellungnahme (Urk. 22) ergänzte die Beschwerdeführerin,
die Korrespondenz zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Vertrauensarzt sei nicht aktenkundig. Die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, die vollständigen Akten ins Verfahren einzureichen
(S. 2)
.
Im vorliegenden Verfahren seien bis zum Zeitpunkt der Duplik immer wieder neue medizinische Beurteilungen eingeholt worden und die Beschwerdegegnerin habe ihren Standpunkt immer wieder mit neuerlichen Einschätzungen des beratenden Arztes hinterlegen wollen. Dies zeige
unter anderem
,
wie umstritten die medizinische Konstellation sei. Daraus ergebe sich, dass jedenfalls ein gerichtliches Gutachten zu veranlassen sei
, sofern die Beschwerde nicht ohnehin gutgeheissen werde
(S. 2).
3.
3.1
Dr. med.
G.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Dr. med.
H.___
, Facharzt für Neurologie FMH, Dr. med.
I.___
, Fachärztin für All
gemeine Innere Medizin und Rheumatologie, Dr. med.
J.___
, Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und
lic.
phil.
K.___
, Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, von der MEDAS
E.___
stellten in ihrem Gutachten vom
23. März 2020
(Urk.
10/M127
)
keine unfallkausalen Diag
nosen ohne und
folgende
unfallkausalen
Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit
in der angestammten Tätigkeit als
Pflegefachfrau bzw. in der Stationsleitung
(S.
27
):
-
Zustand nach erheblicher Distorsion des rechten Sprunggelenkes am 2. Juli 2011 mit
osteochondraler
Läsion mit Knochenmarksödem an der medialen
Talusschulter
sowie
naviculocuneiforme
r
Arthrose mit nachfolgendem chroni
sche
m
Schmerzsyndrom und CRPS I-II
-
mit Entwicklung einer CRPS-assoziierte
n
Dystonie rechter Fuss
-
in Kombination mit unilateralem Restless-
Legs
-Syndrom rechts
-
mit nachfolgender deutlicher Reduzierung der Mobilität
-
mit muskulärer Dysbalance mit der Neigung zu Kontrakturen, Störung der Funktionskette als Folge der Fussdeformität und des Stockeinsatzes
-
mit multifaktoriellem chronischem Schmerz im Bereich des
rechten
Fusses
-
(nozizeptiv und neuropathisch)
-
mit Störung der Symptomverarbeitung
-
im Rahmen der anhaltenden Schmerzstörung F45.4
-
und Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1
-
mit minimal
en
bis leichten kognitiven Minderleistungen
in den Bereichen Auf
merksamkeit und Exekutivfunktionen F06.7
Zudem hielten sie
keine nichtunfallkausalen Diagnosen mit und
folgende
nichtunfallkausalen
Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S.
27
):
-
Zustand nach symptomatischer transmuraler Ruptur der Supraspinatussehne sowie
a
usgeprägte
Tendinopathie
und Bursitis rechts ca. 02/2016
mit nachfol
gender Arthroskopie,
Bursektomie
,
Acromioplastik
, AC-Gelenk
Coplaning
und
Rekonstruktion der Supraspinatussehne am 5.
Juli
2016
-
mit minimalen Restbeschwerden
-
Fehlhaltung der Wirbelsäule bei einem leichten Rundrücken und Hohlkreuz
-
Zustand nach Fremdkörperentfernung linker Zeigefinger 21.
September
2016
-
o
hne Folgen verheilter Reizzustand des rechten Vorfusses 2006
-
a
namnestisch angegebene, ohne Folgen verheilte frühere Rippenfrakturen vor ca. 20 Jahren
Dazu führten sie aus,
es könne ein ursprüngliches CRPS, zwischenzeitlich längst abgeklungen, ohne die Zuziehung eines primären Nervenschadens überwiegend wahrscheinlich traumaassoziiert angenommen werden, somit ein CRPS Typ I. Auch wenn dieses längst abgeklungen
sei
, persistier
e
bis dato eine CRPS assozi
ierte Dystonie am rechten Fuss, ohne dass hier unfallfremde Pathomechanismen diese alleine erklären könnten. Ohne diesen Unfall mit konsekutiv aufgetretenem CRPS wäre die Ausbildung dieser Dystonie nicht plausibel eingetreten
(S. 27). Eine Dystonie erfordere eben nicht zwingend das Fortbestehen einer manifesten CRPS Symptomatik, sondern es könne ein solches CRPS Ereign
i
s eine solche dys
tone Störun
g
auslösen und dies
e
Dystonie könne fortbestehen, obgleich die anfangs lokalen CRPS-Symptome (Schmerz, vegetative und trophische Dysregu
lationszeichen) des ursprünglichen CRPS weitgehend abklingen könnten
. Dass also die lokalen CRPS-Symptome (unfallkausal) sich zurückgebildet hätten sei kein Gegenargument, dass eine solche CRPS-assoziierte Dystonie nicht weiter bestehen könne (d.h. ebenfalls unfallkausal sei, da es ohne CRPS-Ereignis nicht eingetreten wäre
)
. Insgesamt sei das CRPS anfangs schon nur verzögert erkannt worden, die Diagnose der im Verlauf sich entwickelnden CRPS-assoziierten Dys
tonie sei erst 2017 gestellt worden. Ohne entsprechende spezifische Behandlung und Erkennen dieser Zusammenhänge sei es somit auch zu überlagernden psy
chisch-reaktiven Störungen gekommen, was somit wechselwirkend auch in der Vergangenheit
zu
erhebliche
n
Einschränkungen in den Funktionen aber auch
in
der Symptomverarbeitung geführt habe. Entsprechend hätten sich auch erhebli
che Schwierigkeiten in der Adaptation und bezüglich der Integrationsmassnah
men ergeben (S. 23). Seit 2017 sei es aber auch mit weiteren psychotherapeuti
schen Massnahmen zu einer Verbesserung der damals noch bestehenden deutli
chen Einschränkungen gekommen.
Die dystone Störung am rechten Fuss bestehe unverändert. Diese zeige sich in Form einer dystonen, supiniert-innenrotierten Fussfehlstellung. Der Versuch diese zu redressieren sei zwar möglich, aber schmerzhaft, gleite der Fuss auch nach Beendigung des Korrekturversuches sogleich wieder in die dystone innenrotierte Ursprungslage zurück. Dieses dys
tone Störungsbild sei auch bei unbemerkter Beobachtung und Ablenkung auf andere Untersuchungsbereiche gleichermassen vorhanden, z.B. auch beim Sitzen auf der Liegenkante beobachtbar.
Die dystone Fus
s
stellung trete im Liegen
,
aber stärker als im Sitzen in Erschei
n
ung. Auch im Gangbild zeige sich diese dystone Fusshaltun
g
zumindest leichtgradig.
B
ei (rascher) Ermüdung sei
auch
eine Zunahme der Dys
t
onie zu erwarten
. Es sei somit weiterhin von einer verminder
ten Fussbelastbarkeit auszugehen (S. 24).
D
ie Persönlichkeitszüge mit anankastisch, leistungsbezogener Primärpersönlich
keit
würden zwar
eine gewisse aufrechterhaltende Rolle spielen
mögen,
es
seien
erhebliche Verunsicherungen und psychoreaktive Belastungen nachvollziehbar, die
sich
aber in nicht unerheblicher Weise
aufgrund der
lange Zeit nicht erkann
ten diagnostischen Zuordnung und entsprechend fehlenden diagnosespezifischen Therapie, insbesondere ohne die genügende Orientierung über die gesundheitli
chen Zusammenhänge
,
entwickelt
hätten
. Diese psychoreaktiven Aspekte mit Verarbeitungsstörung
würden
zusätzlich die somatischen Einschränkungen durch die CRPS-assoziierte Dystonie
komplizieren
und damit zusätzlich die Arbeitsin
tegrationsmassnahmen
beeinträchtigen
. Die anfänglich so tiefe Leistungs-
/
Arbeitsfähigkeit
sei
nicht zuletzt auch auf diesen zusätzlichen psychoreaktiven Anteilen begründbar. Es
seien
vormals noch stärker psychoreaktiv begründbare kognitive Einschränkungen beschrieben
worden.
Es
sei
im Rahmen dieser Fuss
beschwerden die Adaptation an die veränderte Arbeitssituation mit den einge
schränkten beruflichen Möglichkeiten bei jedoch hoher Leistungsorientierung erschwert
worden, seien
die Beschwerden jahrelang nicht erkannt und nicht kon
sequent behandelt
worden und sei es
zudem nachts (bei zusätzlicher RLS-Komponente) zu Schlafstörungen und weiterer Verunsicherung
gekommen
. Letzt
lich
würden
sich damit auch die vormals noch stärker angegebenen kognitiven Schwierigkeiten in den Integrationsmassnahmen
erklären
. Trotz zwischenzeitlich
gutachterlich attestierter Zusammenhänge
sei
zudem die Therapie weiterhin nicht optimal und böte Potenzial für weitere Verbesserung. Zumindest
sei
aber im Rah
men der Arbeitsintegration eine nun adaptierte Tätigkeit gefunden worden, bei jedoch auch hohen Wegezeiten (S.
26).
Ein unfallkausaler Zusammenhang der aktuellen CRPS-assoziierten Dystonie m
üsse
überwiegend wahrscheinlich angenommen werden. Aufrechterhaltend
würden
zwar Persönlichkeitsfaktoren
wirken
und es
seien
psychoreaktive Aspekte im Umgang mit den Gesundheitsstörungen nachvollziehbar. Es
sei
aber auch zwi
schenzeitlich eine deutliche Stabilisierung eingetreten. Angesichts der komplexen Interaktion mit den neurologischen, psychiatrischen, neuropsychologischen und orthopädischen Faktoren
sei
die Arbeitsfähigkeit in Gesamtwürdigung vorzuneh
men. Aktuell besteh
e
noch eine leichte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auch in adaptierter Tätigkeit. Die Gesundheitsstörung
sei
jedoch bislang nicht optimal behandelt, es
würde
hier eine weitere Verbesserung durchaus wahrscheinlich erzielbar
sein
. In dieser Hinsicht besteh
e
somit trotz der langen Jahre nach
dem
Unfallereignis vom Juli 2011 immer noch kein abschliessender Zustand. Eine Integritätsentschädigung
könne
somit derzeit noch nicht bestimmt werden. Die Arbeitsfähigkeit aktuell in suboptimaler Behandlungsintensität
könne
zumindest mit 80
% in adaptierter Tätigkeit bewertet werden
und es
sollte
eine
weitere Besserung auch erzielbar sein bis zumindest 90
%, möglicherweise
bis zu
volle
r
Arbeitsfähigkeit. Die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Stations
leiterin
und
als diplomierte Pflegefachfrau
sei
für die Tätigkeiten in der Pflege nicht mehr möglich. Es wären jedoch alle adaptierte
n
Tätigkeiten im Rahmen des Zumutbarkeitsprofils (körperlich leichte, überwiegend sitzende Arbeiten, unter Vermeidung längerer Gehstrecken und
von
längerem Stehen) im Umfang der Bewertung für adaptierte Tätigkeiten möglich. Relevante Vorzustände, welche massgeblich die aktuelle Beschwerdesymptomatik bestimmen
würden
, könn
t
en
sie
nicht bestätigen, weder eine primäre neurogene Störung noch eine signifi
kante vorbestehende relevante Schädigung am rechten Sprunggelenk
(S. 27).
Obwohl das Unfallereignis nun schon bald neun Jahre zurückliege, seien spezifische B
e
handlun
g
smassnahmen für die Dystonie und auch das unilaterale Restless-
legs
-Syndrom bislang nie durchgeführt worden. Es könne letztlich somit noch immer nicht von einem Endzustand ausgegangen werden, zumal
eine
weitere Besserung erwartet werden dürfe sowohl hinsichtlich der somatischen als auch
der
funktionell-psychischen Folgesymptomatik.
Eine entsprechende Betreu
ung bei einem in Behandlung von Dystonie-Patienten versierten Neurologen sei erforderlich. So wären pharmakotherapeutische Behandlungsoption
en
oder gegebenenfalls ein Botox-Therapieversuch möglich. Eine Behandlung der nächt
lichen RLS-Symptomatik sei sehr zu empfehlen. In einer Psychoedukation sollte über die Zusammenhänge dieser Gesundheitsstörungen aufgeklärt werden, um damit auch eine bessere Akzeptanz und Umgang mit den Beschwerden zu ermöglichen. Unter solchen Voraussetzungen hätte die Beschwerdeführerin sehr gute Ressourcen für eine gute Beschwerdebewältigung mit weitgehender Resti
tution der funktionalen Einschränkungen (S. 29).
3.2
Der Chefarzt Rheumatologie der Universitätsklinik
L.___
Prof. Dr. med.
M.___
hielt in seinem Sprechstundenbericht vom 25. Juni 2020 (Urk. 10/M128) folgende Diagnosen fest:
-
aktenanamnestisch CRPS Fuss rechts
-
Status nach Rückfussdistorsion am 2. Juli 2011
-
spontan aufgetretene Schmerzen und
vasometrische
Veränderungen Hand rechts, DD spontan aufgetretenes CRPS, lokale Dystonie
Dazu führte er aus, ohne
eruierbaren
Auslöser
sei es an
der rechten Hand
seit Februar 2019 zu ähnlichen Beschwerden wie am rechten Fuss gekommen. Im Vordergrund ständen sensible und
vaso
- bzw.
sudomotorische
Veränderungen. Daneben schildere die Beschwerdeführerin einen intermittierenden Tremor, Zuckungen und vorübergehend
dystonie
-artige Positionen der Hand. Auf Befundebene seien anlässlich der heutigen Konsultation lediglich Teilaspekte eines CRPS erfüllt.
3.
3
Dr.
F.___
führte in seiner Aktenbeurteilung vom 17. Februar 2021 (Urk.
10/M150) zu Händen der Beschwerdegegnerin unter anderem aus,
z
eitlich
sei
nach einer
Sprunggelenksdistorsion ein CRPS des rechten Beins auf
getreten
.
Das CRPS
sei
relativ bald wieder vollständig ab
geklungen
. Es
habe
sich jedoch eine fun
k
tionelle neurologische Störung
entwickelt
, die sich phänomenologisch als Dystonie des rechten Beines
geäussert habe
und
die
ohne den Unfall wahr
scheinlich nicht zu diesem Zeitpunkt und nicht in dieser Form aufgetreten wäre
. Die funktionelle neurologische Störung
sei
überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf das CRPS zurückzuführen. Es
handle
sich dabei
aber
nicht um eine organisch bedingte Störung. Gutachterlich
seien
keine anhaltenden somatischen Unfallfolgen festgestellt
worden
. Bereits 2018
seien
offenbar Symptome der rech
ten Hand aufgetreten. Entsprechende medizinische Berichte
lägen
aber
erst ab 2020 vor. Insbesondere
seien
diese Symptome im
Medas
-Gutachten nicht von der
Beschwerdeführerin
thematisiert
worden (die g
utachterlichen Untersuchungen
seien
Mitte 2019
erfolgt
)
.
D
ie beklagten Beschwerden an der Hand rechts
ständen auch nicht nur
im Sinne
einer Teilursache in natürlichem Kausalzusammenhang zum gemeldeten Ereignis
. Denn a
m rechten Arm
seien
Schmerzen und vasomo
torische Störungen auf
getreten
. Ob es sich um ein CRPS gehandelt ha
be
, bleib
e
offen. Die Mehrzahl der behandelnden Ärzte
habe
sich diesbezüglich zurückhal
tend
ge
äussert
bzw. die Frage offen
gelassen
.
Eindeutig aber
sei
, dass die Symp
tome spontan aufgetreten
seien
. Dies bedeute, dass die behandelnden Ärzte keinen
auslösenden Faktor
hätten
identifizieren
können
. Dies implizier
e
insbe
sondere, dass weder ein (erneuter) Unfall noch eine
Auswirkung der Probleme am rechten Bein ursächlich
gewesen sei
en
. Insbesondere
sei
auch
ein kausaler Zusammenhang mit den
Beschwerden am rechten Bein nicht vorstellbar. Es
gebe
keinen medizinischen Mechanismus, über den eine vor
Jahren aufgetretene Sprungge
l
enks-Distorsion, ein vor Jahren ausgeheiltes CRPS am Bein oder eine funktionelle
neurologische Störung zu den hier beschriebenen Symptomen am rechten Arm führen könnte. Umgekehrt jedoch
handle
es sich bei den neu aufge
tretenen Beschwerden an der rechten Hand um einen Aspekt, der
die Kausalitäts
beurteilung der Sprungge
l
enks-Distorsion verändern
könne
. Die natürliche
Kau
salität zwischen CRPS am Bein und funktioneller Dystonie
sei
überwiegend wahrscheinlich gegeben. Der natürliche
Kausalzusammenhang zwischen Dysto
nie und Unfall besteh
e
aber nur, wenn das CRPS am Bein unfallbedingt
gewesen sei
.
Hierzu
sei
vermerkt
worden
, dass die Latenz zum Auftreten des CRPS am Bein zwar lange
gewesen sei
, mangels einer anderen
Ursache die Kausalität aber wahr
scheinlich bestehe. Die Beschwerden an der rechten Hand
hätten
nun aber
gezeigt
, dass bei
der
Beschwerdeführerin
ein CRPS oder CRPS-ähnliche Beschwerden offensichtlich auch ohne vorausgehenden Unfall
aufträten
.
Angesichts der eher schwachen Kausalitätskette zwischen Unfall 2011 und CRPS am Bein
(
letztend
lich
«
post
hoc, erg
o
propter
hoc
»
)
könne
dieser neue Aspekt potentiell zu einer anderen Einschätzung der Kausalität des CRPS am Bein
führen.
Gleichzeitig schwäch
e
diese neue Entwicklung auch die Stärke der natürlichen Kausalbezie
hung zwischen CRPS am
Bein und Fuss-Dystonie ab. Offensichtlich reagier
e
die
Beschwerdeführerin
auf unterschiedliche körperliche Symptome mit der
Entwick
lung einer funktionellen Bewegungsstörung. Es
sei
somit zu erwägen, dass eine (beispielsweise der
Persönlichkeit inhärent zugehörende) Neigung bestehen könnte, auf körperliche Symptome mit fu
n
ktionellen Störungen
zu reagieren. Falls eine solche Neigung das Geschehen dominier
e
, verlier
e
gleichzeitig der ein
zelne Auslöser an
Bedeutung. Da
keine organisch bedingten Unfallfolgen des Ereignisses von 2011 mehr
beständen
,
könnte die
Beschwerdegegnerin
stattdes
sen erwägen, zuerst die adäquate Kausalität der Unfallfolgen zu prüfen. Falls die adäquate
Kausalität verneint würde, würden sich weitere Überlegungen zur natürlichen Kausalität erübrigen
(S. 9-10)
.
3.4
Mit Aktenbeurteilung vom 5. November 2021 (Urk. 10/M155) ergänzte Dr.
F.___
,
bei den in der Schweiz meist verwendeten Unterarmgehstöcken träten
Druckschädigungen der peripheren Nerven am Unterarm oder am Handge
lenk auf. Eine Schädigung eines peripheren Nervs habe bei der Beschwerdefüh
rerin nicht nachgewiesen werden können. Das bei ihr dokumentierte Bild mit «spontan aufgetretenen Schmerzen und vasomotorischen Veränderungen» sei als Komplikation einer Krückenverwendung in der medizinischen Literatur nicht beschrieben. Dass die Verwendung der Krücken nicht für die Beschwerden an der rechten Hand ursächlich sei, entspreche auch der Einschätzung der behandelnden Ärzte, die keinen äusseren Anlass erkannt, sondern von einer «spontan aufgetre
tenen» Störung gesprochen hätten.
4.
4.1
Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS
E.___
vom
23. März 2020
(
vorstehend
E. 3.
1
) beruht auf den erforderlichen rheumatologischen, psychiatrischen
, ortho
pädischen, neurologischen
und neuropsychologischen Untersuchungen, ist für die
dannzumal
streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten
Vorakten
erstellt. Die Gutachter leg
ten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beurteilten die medizi
nische Situation überzeugend und setzten sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander.
Die Gutachter begrün
deten ausführlich, dass nach dem Unfall vom 11. Juli 2011
am rechten Fuss
ein CRPS
aufgetreten ist
, welches zwischenzeitlich längst abgeklungen ist
,
sowie
dass sich
im Verlauf eine CRPS-assoziierte Dystonie entwickelt hat, welche sich in Form einer dystonen, supiniert-innenrotierten Fussfehlstellung zeigt, persistiert und weiterhin zu Beschwerden und einer verminderten Fussbelastbarkeit führt. Weiter legten sie dar, dass sowohl das CRPS als auch die CRPS-assoziierte Dys
tonie in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehen. Sie wiesen darauf hin, dass die CRPS-assoziierte Dystonie erst sehr verzögert erkannt und entsprechend jahrelang nicht konsequent behandelt wurde und schlugen ver
schiedene Therapiemassnahmen vor.
Weiter
legten
sie
dar, dass durch diese wei
teren Behandlungen
wohl
eine Verbesserung der derzeit eingeschränkten Arbeits
fähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit
erzielt
werden kann.
Die Gutachter gelangten sodann
z
ur begründeten und nachvollziehbaren Ansicht, dass
noch immer nicht von einem Endzustand ausgegangen werden kann. D
as Gutachten entspricht damit den rechtsprechungsgemässen Anfor
derungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl.
vorstehend
E.
1.
5
).
4.2
Dies war in Bezug
auf
den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und
längst abgeklungenem CRPS sowie zwischen Unfall und
CRPS-assoziierter Dystonie
und in Bezug auf
das Nichterreichen des medizinischen Endzustandes zwischen den Parteien denn auch unbestritten, so dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom
27. April 2020 (Urk. 11/A461) mit
teilte
, dass
deshalb rückwirkend
ab dem 1. Januar 2015 weiterhin ein
Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung besteh
e
, wogegen die Beschwerdeführerin nicht opponierte. Hiervon ist entsprechend auszugehen.
4.3
Soweit Dr.
F.___
in seinen Aktengutachten zu Händen der Beschwerdegegne
rin
(vorstehend E. 3.3-3.4 sowie Urk. 19/M
15
8)
einen natürlichen Kausalzusam
menhang zwischen dem Unfall und dem CRPS und
demzufolge
zwischen dem Unfall und der
CRPS-assoziierten Dystonie anzweifelte, handelt es sich bei seinen Ausführungen um eine unzulässige «
second
opinion
» (vgl. vorstehend E. 1.7), weshalb auf diese nicht weiter einzugehen ist.
Dennoch bleibt anzufügen, dass seine Kausalitätsüberlegungen hinsichtlich einer allfälligen Neigung der Beschwerdeführerin, auf körperliche Symptome mit funktionellen Störungen zu reagieren,
weshalb er
im Ergebnis
die
natürliche
Kausalität des CRPS am rechten Bein und damit
einhergehend
auch diejenige der Fuss-Dystonie in Frage stellte,
spekulativ erscheinen und die gutachterliche Kausalitätsbeurteilung ohnehin nicht in Zweifel zu ziehen vermöchten.
5.
5.1
Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Leistungsanspruch der Beschwerdefüh
rerin über den 18. März 2013 hinaus und begründete dies mit
einem fehlenden natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den Handbeschwer
den sowie
einem fehlenden adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der CRPS-assoziierten Dystonie.
5.2
Was die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Handbeschwerden anbelangt, so traten diese frühestens 2018 - mithin sieben Jahre nach dem Unfall - erstmals auf und belasteten sie in der Folgezeit offenbar zunächst nicht
;
jeden
falls
sprach
sie diese anlässlich der von Mai bis Juli 2019 durchgeführten Begut
achtung bei der MEDAS
E.___
nicht
an
. Ein die Handbeschwerden thematisieren
der medizinischer Bericht
lag
erst
mals
im Mai 2020 vor (Urk. 10/M135). Ob
die
Handbeschwerden
auf ein
CRPS
zurückzuführen sind
, lässt sich den Berichten der behandelnden Ärzte nicht abschliessend entnehmen. So wurde darin etwa fest
gehalten, dass lediglich Teilaspekte eines CRPS erfüllt beziehungsweise dass die Differentialdiagnose CRPS gemäss Budapester Kriterien eher knapp erfüllt seien
(vgl. etwa Urk. 10/M140 und Urk. 10/M128). Den Berichten lässt sich jedoch ent
nehmen, dass die diesbezüglichen Beschwerden spontan aufgetreten sind (vgl.
etwa vorstehend E. 3.2). Dr.
F.___
, Vertrauensarzt der Beschwerde
gegnerin, schloss daraus, dass
die
Probleme am rechten Bein
entsprechend nicht
ursächlich
für die Handbeschwerden waren. Nachvollziehbar legte er zudem dar, dass es
kein
en
medizinischen Mechanismus
gibt
, über den eine vor
Jahren aufgetretene Sprungge
l
enks-Distorsion
und
ein vor Jahren ausgeheiltes CRPS am Bein zu den
vorliegend geltend gemachten Beschwerden
am rechten Arm führen k
ann. Auch das Verwenden der Unterarmgehstöcke vermag diese gemäss seinen Ausführun
gen nicht zu erklären (vorstehend E. 3.
3-3.
4). Es besteht kein Anlass an diesen Einschätzungen von Dr.
F.___
zu zweifeln, zumal sich keiner der behandeln
den Ärzte der Beschwerdeführerin gegenteilig geäussert hätte
.
Disku
tiert wurde ein
Zusammenhang der Handsymptomatik mit einer Schulteropera
tion rechts, jedoch als spekulativ verworfen (Urk. 10/M140).
Auch
Prof. Dr.
M.___
konnte
in einem von der Beschwerdeführerin veranlassten Bericht einen Zusammenhang zwischen den Handbeschwerden und dem Unfall lediglich
«nicht ausschliessen» (Urk. 14/1 S. 2). Dies reicht für den Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit, mit welchem ein solcher Zusammenhang nachgewiesen werden muss, nicht aus
,
erst recht
nicht nach einer Latenzzeit von
über
sieben Jahren zwischen Unfallereignis und erstmaligem Auftreten
der
Beschwerden
.
Bei dieser Sachlage bieten
die
Akten
auch
keinen genügenden Anlass zu weiterführenden medizini
schen Abklärungen.
Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht für die gel
tend gemachten Handbeschwerden ent
sprechend zu Recht verneint.
5.
3
Bezüglich der geltend gemachten Fussbeschwerden ist darauf hinzuwe
i
sen, dass - wie bereits dargelegt -
die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversiche
rers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle
spielt
, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt
. Rechtsprechungsgemäss
liegt
eine
organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge
vor
, wenn
Untersuchungsergebnisse
vorliegen
, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unab
hängig sind
,
wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklä
rungen bestätigt wurden und
wenn
die hierbei angewendeten Untersuchungsme
thoden wissenschaftlich anerkannt sind
(vorstehend E. 1.4). Diese Kriterien sind vorliegend erfüllt.
So beschrieben die
Gutachter der MEDAS
E.___
explizit, dass sich die CRPS-assoziierte Dystonie in Form einer dystonen, supiniert-innenrotier
ten Fussfehlstellung zeigt, dass der Versuch diese zu redressieren zwar möglich ist
,
aber dass der Fuss nach Beendigung des Korrekturversuches sogleich wieder
in die dystone innenrotierte Ursprungslage zurückgleitet und dass dieses dystone Störungsbild auch bei unbemerkter Beobachtung und Ablenkung auf andere Untersuchungsbereiche gleichermassen vorhanden ist, so beim Sitzen, beim Liegen und
beim Gehen (vorstehend E. 3.1)
.
Auf die Fussfehlstellung wurde von verschiedenen behandelnden Ärzten in diversen Berichten hingewiesen (so etwa bereits durch Dr. med.
N.___
, Teamleiter Technische Orthopädie an der Uniklinik
L.___
, im Bericht vom 18. Dezember 2014, Urk. 10/M114), offenbar wurde diese aber erst
anlässlich einer durch die IV-Stelle in Auftrag gegebene
n
Begutachtung durch die MEDAS
E.___
(Expertise vom 15. August 2017, Urk. 10/M154)
als CRPS-assoziierte Dystonie erkannt.
Dies ändert
jedoch
nichts daran, dass die
Fussfehl
stellung reproduzierbar und
von der Person des Untersuchenden und den Anga
ben
der Beschwerdeführerin
unabhängig
erkennbar sowie bildgebend mit wissen
schaftlich anerkannten Untersuchungsmethoden nachweisbar und
somit
im Rechtssinne
organisch objektiv ausgewiesen
ist.
Entsprechend
ist vorliegend nicht von Belang, o
b es sich bei der CRPS-assoziierten Dystonie aus medizinischer Sicht um eine organische oder eine funktionelle neurologische Störung handelt,
wes
halb sich Weiterungen zu den diesbezüglichen Ausführungen von Dr.
F.___
(vorstehend E. 3.3
sowie Urk. 10/M155 und Urk. 19/M158
) erübrigen.
Ist aber eine Unfallfolge aus rechtlicher Sicht
organisch objektiv ausgewiesen
, so
kann eine Leistungspflicht für die damit zusammenhängenden Beschwerden nicht
ein
zig gestützt auf eine
Adäquanzprüfung verneint werden.
5.
4
D
er
natürliche - und damit auch der adäquate -
Kausalzusammenhang zwischen
dem Unfall und
der
CRPS-assoziierte
n
Dystonie
am rechten Fuss
ist nach dem Gesagten
erstellt
. F
ür die damit zusammenhängenden Beschwerden
sind entspre
chend
auch über den 18. März 2013 hinaus die gesetzlichen Leistungen auszu
richten, dies mindestens bis zum Erreichen eines medizinischen Endzustands sowie gegebenenfalls - bei einer unfallversicherungsrechtlich relevanten Erwerbs-
beziehungsweise
Integritätseinbusse - auch darüber hinaus.
D
ie Gutachter der MEDAS
E.___
hielten
in ihrer Expertise vom 23. März 2020 (vorstehend E.
3.1)
in diesem Zusammenhang fest
, dass noch kein medizinischer Endzustand erreicht ist und
schlugen
verschiedene Behandlungsmöglichkeiten vor, welche
ihrer Ansicht nach
zu einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit führen
sollten
.
Ob die von der Beschwer
deführerin daraufhin aufgenommenen Therapien tatsächlich zu einer Verbesse
rung ihres Zustandes geführt haben und inzwischen der medizinische Endzustand erreicht worden ist, wurde von der
diesbezüglich beweispflichtigen
Beschwerde
gegnerin jedoch nicht abgeklärt. Ohne entsprechenden rechtsgenüglichen Nach
weis ist
deshalb
nach wie vor von einem nicht erreichten Endzustand auszugehen,
was
bezüglich der Fussbeschwerden
auch über den 18.
März 2013 hinaus
zur Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führt.
Die Beschwerde ist in diesem Sinne
teilweise
gutzuheissen.
6.
Abschliessend ist festzuhalten, dass die Ausführungen von Dr.
F.___
bezüg
lich der Kausalität der Fussbeschwerden
(vgl. Urk. 10/M150 und Urk. 10/M155)
die Beschwerdeführerin nachvollziehbar irritierte
n
(
vgl. Urk. 13 S. 3-6 und
Urk.
22)
.
So äusserte
er
sich dazu, obwohl der natürliche Kausalzusammenhang von unabhängigen Gutachtern schlüssig bejaht
worden
und auch seitens der Beschwerdegegnerin unbestritten war und diese sich
dafür
als leistungspflichtig erklärt hatte
, entsprechend keine Veranlassung bestand, ihn in Frage zu stellen. Zudem wies er die Beschwerdegegnerin darauf hin, den adäquaten Kausalzusam
menhang zu prüfen, obwohl dies als Rechtsfrage nicht Aufgabe
eines
Mediziners ist
(vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 8C_15/2021 vom 12. Mai 2021 E. 7.3)
.
Nachdem es sich bei seinen
in diesem Zusammenhang getätigten
Äusserungen jedoch wie bereits dargelegt um eine unzulässige «
second
opinion
» handelt und darauf nicht abgestellt wird
,
kann offengelassen werden
, ob die Beschwerdegeg
nerin
der Beschwerdeführerin
Einsicht in die
diesbezügliche
Korrespondenz zwi
schen ihr und ihrem Vertrauensarzt
hätte geben müssen
.
7.
Die
Parteientschädigung
wird vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens
festgesetzt (§ 34 Abs. 1
und 3 des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht,
GSVGer
). Die Klägerin
unterliegt in Bezug auf die geltend gemachten Handbeschwerden, obsiegt hingegen bezüglich der Fussbeschwerden und damit in einem wesentlichen Umfang. D
ie Beklagte
ist deshalb
zu verpflich
ten, ihr eine
lediglich geringfügig
gekürzte
Parteientschädigung
von Fr.
2
‘
7
00.-- (inkl. Barauslagen und MWST) auszurichten.
Das Gericht erkennt:
1.
In
teilweiser
Gutheissung der Beschwerde
wird der
Einspracheentscheid
vom 17.
Oktober 2022
insoweit
aufgehoben
, als damit eine Leistungspflicht
für die Fussbe
schwerden rechts
ab dem 18.
März 2013 verneint
wurde
, dies
mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführerin
für die Fussbeschwerden
rechts
auch nach dem 18. März 2013
die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen sind.
Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, de
r
Beschwerdeführer
in
eine
reduzierte
Par
teientschädigung von Fr.
2
‘
7
00.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Kaspar Gehring
-
AXA Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht
Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
46
BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift der
beschwerdeführenden
Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLanzicher