# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 8cf088f7-1373-53ef-bf64-f145d8fbb2fd
**Source:** Neuchâtel (NE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-12-21
**Language:** fr
**Title:** Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 21.12.2017 CDP.2017.135 (INT.2018.69)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/NE_Omni/NE_TC_012_CDP-2017-135_2017-12-21.html

## Full Text

Arrêt du Tribunal Fédéral

  Arrêt du 23.03.2018
  [9C_113/2018]

  

 

 

 

 

A.                           
X.________, né en 1995, est affilié auprès de
la caisse-maladie Concordia Assurance Suisse de maladie et accidents SA
(ci-après : Concordia) pour l'assurance obligatoire des soins. Le 8 juin 2015,
son orthodontiste traitant, le Dr A.________ a demandé à Concordia de lui confirmer
la prise en charge de la fin du traitement orthodontique nécessaire à la
correction de l’infirmité congénitale dont souffre son patient (OIC 208 :
micromandibulie). Il précisait que le coût du traitement était assuré par
l’assurance-invalidité jusqu’au 30 novembre 2015, mois au cours duquel
l’intéressé atteindrait ses 20 ans révolus.

En dépit de nombreux échanges de courriers entre le Dr A.________ et
Concordia, celle-ci a refusé, par décision du 29 juillet 2016, de prendre en
charge le coût du traitement orthodontique, pour le motif que, selon
l’appréciation de son orthodontiste-conseil, le Dr B.________, X.________ ne
présentait pas l’infirmité congénitale OIC 208, faute d’en remplir les
caractéristiques relatives au degré de l’angle ANB. Saisie d’une opposition à
ce refus par l’assuré, qui se prévalait en particulier du principe de la
garantie de la continuité du traitement, Concordia l’a rejetée, par prononcé du
13 avril 2017. En résumé, elle a considéré que l’angle ANB mesuré chez
l’intéressé était de 8.6 degrés, soit une valeur inférieure à celle à partir de
laquelle (9 degrés) l’infirmité congénitale est reconnue.

B.                           
X.________ recourt auprès de la Cour de droit
public du Tribunal cantonal contre cette décision, en concluant, sous suite de
frais et dépens, à son annulation et à ce qu’il soit ordonné à l’intimée de
prendre en charge les coûts de son traitement orthodontique. Il fait valoir que
l’assurance-invalidité a accepté de prendre en charge ce traitement jusqu’à sa
vingtième année et qu’en vertu du principe de la garantie de la continuité du
traitement, il appartient à l’assurance-maladie de prendre le relai sans
imposer de conditions supplémentaires.

C.                           
Dans ses observations, Concordia conclut au
rejet du recours.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.                           
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.

2.                           
a) Aux termes de
l’article 27 LAMal, en cas d’infirmité congénitale (art. 3 al. 2
LPGA) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.
Cette disposition a pour but de coordonner les réglementations de
l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas d’infirmité congénitale
au sens de l’annexe à l’OIC. Selon la jurisprudence, l’assurance-maladie doit
prendre en charge les coûts à la place de l’assurance-invalidité dès que
celle-ci met un terme à ses prestations (arrêt du TF du 16.04.2010 [9C_223/2009] cons. 2.2). Les traitements dentaires
consécutifs à une infirmité congénitale n'ouvrent toutefois le droit aux
prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les
conditions de l'article 31 al. 1 LAMal sont remplies (ATF 129 V 80). Selon cette disposition, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés
par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou
s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou
s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let.
c). La liste des affections se rapportant à chacune de ces éventualités (let. a
à c) figure aux articles 17 à 19a de l’ordonnance sur les prestations de
l’assurance des soins (OPAS) et elle est exhaustive (ATF 129 V 80 cons. 1.3). Selon l’article 19a al. 1 OPAS,
l’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par
les infirmités congénitales, au sens de l’alinéa 2, lorsque les traitements
sont nécessaires après la 20ème année (let. a) ou que les
traitements sont nécessaires avant la 20ème année pour un assuré
soumis à la LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale
(let. b).

b)
Certaines affections congénitales ne sont reconnues comme invalidantes que
lorsqu'elles atteignent un degré de gravité précis. Pour ces maladies – dont
par exemple la micromandibulie (ch. 208 de l’annexe à l’OIC) ou la prognathie (ch. 210
de l’annexe à l’OIC) –, le Conseil fédéral s'est distancié de la notion qu'il
avait définie à l'article 1 al. 1 OIC. Il a qualifié de congénitale l'infirmité
qui ne peut être considérée comme telle à la naissance de l'enfant faute de
gravité suffisante, mais se développe sur la base de l'état existant au moment
de la naissance et atteint finalement le degré de gravité requis pour sa prise
en charge par l'assurance-invalidité (cf. ATF 120 V 89 cons. 2a et les références citées). Se
calquant sur l’annexe à l’OIC, l’article 19a al. 2 OPAS dresse la liste de
toutes les maladies congénitales pour lesquelles les soins dentaires doivent
être pris en charge par l’assurance-maladie et à quelles conditions. A l’instar
de la prognathie inférieure congénitale (art. 19a al. 2 ch. 21 OPAS; arrêt du
TF du 04.03.2015 [9C_669/2014] cons. 5.2), la micromandibulie
congénitale (art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS) – que la jurisprudence assimile,
comme la prognathie (ATF 120 V 80), à une maladie grave non évitable du
système de la mastication au sens de l’article 31 al. 1 let. a LAMal (arrêt du TF du 16.04.2010 [9C_223/2009] cons. 4.1) – est une affection
qui peut être prise en charge par l’assurance-maladie lorsque les conditions
spécifiques du chiffre 20 de l’article 19a al. 2 OPAS sont remplies, à savoir  :

·     
lorsqu’elle entraîne au
cours de la première année de la vie des troubles de la déglutition et de la
respiration nécessitant un traitement ou,

·     
lorsque l’appréciation
céphalométrique après l’apparition des incisives définitives montre une
divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9
degrés et plus (respectivement par un angle ANB d’au moins 7 degrés combiné à
un angle maxillo-basal d’au moins 37 degrés) ou,

·     
lorsque les dents
permanentes, à l’exclusion des dents de sagesse, présentent une non occlusion
d’au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par
moitié de mâchoire.

Dans un arrêt du 29 décembre 2006 (K 146/05), le Tribunal fédéral a ainsi accueilli
favorablement le recours d’un assureur-maladie condamné à prendre en charge le
traitement de l’infirmité congénitale d’une quarantenaire, au motif que les
conditions spécifiques, notamment de la micromandibulie congénitale, n’étaient
pas remplies. Dans une jurisprudence récente, la Haute Cour semble toutefois
avoir assoupli sa position tranchée. Amené à se prononcer sur le refus de prise
en charge par l’assurance-invalidité des frais de traitement d’une prognathie (ch.
210 de l’annexe de l’OIC), dont était affecté un enfant de 7 ans, motif pris
que cette infirmité congénitale n’avait pas atteint le degré de gravité requis
pour sa prise en charge selon l’OIC, le Tribunal a considéré ce qui suit (arrêt
du 04.03.2015 [9C_669/2014] cons. 5.2) :

" La
prognathie est dès lors une affection qui peut être reconnue comme une
infirmité congénitale et qualifiée de grave uniquement lorsque les conditions
du chiffre 210 de l'annexe de l'OIC sont remplies. Contrairement à ce que
soutient l'assuré, cela n'équivaut cependant pas à condamner toute forme de
traitement préventif et à laisser souffrir inutilement un enfant dès lors que,
d'une part, si le degré de gravité fixé par les dispositions réglementaires
devait être atteint malgré le traitement préventif, le recourant aurait droit
aux mesures médicales nécessitées par l'infirmité congénitale depuis le début
du traitement (cf. ATF 120 V 89 consid. 3 p. 92 s.) et que, d'autre part, il appartient à
l'assurance-maladie de prendre en charge les coûts à la place de
l'assurance-invalidité lorsque - notamment - l'affection ne relèverait pas de
la liste des infirmités congénitales citées en annexe de l'OIC en raison de son
importance minime (cf. art. 27 LAMal; voir aussi Michel Valterio, Droit de
l'assurance-vieillesse et survivants [AVS] et de l'assurance-invalidité [AI],
2011, n° 1541 p. 417 s.). Dans la mesure où la législation suisse prévoit un
système de coordination des réglementations de l’assurance-invalidité et
l’assurance-maladie permettant la prise en charge des frais d’une prognathie
dès que la nécessité d’un tel traitement se fait sentir, le grief du recourant
concernant la violation du principe de la proportionnalité ou d’une
interprétation des règles applicables  contraire au but des mesures médicales
prévues par l’article 13 LAI tombe à faux. On ajoutera par ailleurs que
l’intervention du juge dans le domaine de la science médicale et de la méthode
servant à déterminer le degré de gravité d’une infirmité congénitale sous
couvert d’un contrôle de la légalité ne doit se faire qu’avec grande retenue
(cf. arrêt 9C_835/2011
du 1er octobre 2012 consid. 7.2 in fine
in : SVR 2013 KV no 8 p.41) et surtout, compte tenu de ce qui précède, n’a
aucune raison d’être en l’occurrence."

En précisant dans
cet arrêt qu’il appartient à l'assurance-maladie de prendre en charge les coûts
à la place de l'assurance-invalidité lorsque – notamment
–l'affection ne relèverait pas de la liste des infirmités congénitales citées
en annexe de l'OIC en raison de son importance minime, il ne peut avoir échappé
au Tribunal fédéral que non seulement l’article 19a al. 2 OPAS dresse une liste
exhaustive des infirmités congénitale prises en charge par l’assurance-maladie,
mais surtout que les conditions spécifiques de prise en charge, notamment de la
prognathie (à l’instar d’ailleurs de la micromandibulie), sont identiques dans
l’assurance-invalidité (ch. 210 et 208 de l’annexe de l’OIC) et dans
l’assurance-maladie (art. 19a al. 2 ch. 22 et 20 OPAS). Il faut donc voir dans
cet arrêt la volonté d’affirmer le principe de la coordination, qui doit
permettre une prise en charge du traitement d’une infirmité congénitale par
l’assurance-maladie lorsque l’assurance-invalidité ne peut intervenir parce que
cette affection n’a pas atteint un degré précis, indépendamment du fait que
l’assurance-maladie pose la même condition; autrement, cette jurisprudence
n’aurait aucune portée.

3.                           
En l’espèce, il n’est
pas contesté que le recourant souffre d’une micromandibulie congénitale (ch. 208
de l’annexe à l’OIC et art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS) et que la téléradiographie
réalisée le 24 mars 2010 a révélé un angle ANB de 8.6 degrés, arrondi à 9
degrés pour atteindre la valeur limite OIC-OPAS (courrier du 14.09.2015 du Dr
A.________). Cela étant, le point de savoir si c’est à tort ou à raison que, en
toute connaissance de cause, l’assurance-invalidité a pris en charge, du 24
mars 2010 au 30 novembre 2015 (mois au cours duquel l’assuré avait 20 ans
révolus), les traitements que cette infirmité nécessitait, alors que l’angle ANB
était en réalité inférieur au degré requis pour ouvrir droit aux prestations de
l’assurance-invalidité, n’est pas déterminant pour la présente cause. Que la
pratique d’arrondir les valeurs angulaires soit ou ne soit pas correcte,
l’intéressé n’en demeure pas moins affecté d’une infirmité congénitale qui, si
elle n’atteignait pas le degré de gravité requis pour être pris en charge par
l’assurance-invalidité, aurait dû l’être, à sa place, par l’assurance-maladie,
selon la jurisprudence précitée, ou qui, si elle avait atteint le degré de
gravité requis, aurait dû de toute façon être prise en charge par
l’assurance-maladie pour la période au-delà du 30 novembre 2015. Dans les deux
cas toutefois, la prise en charge par l’assurance-maladie ne peut intervenir que
si les traitements, dont la prise en charge est requise, sont nécessaires après
la 20ème année (art. 19a al. 1 OPAS). Il suit de ce qui précède que
le recours doit être admis, la décision attaquée annulée et la cause renvoyée à
l’intimée pour qu’elle examine si cette condition est remplie, avant de rendre
une nouvelle décision.

4.                           
Il n'est pas perçu de frais, la procédure étant
en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA). Vu l’issue de la cause, le
recourant, assisté d’un mandataire professionnel, a droit à une indemnité de
dépens. En l’absence d’un état des honoraires et des frais, cette indemnité
peut, tout bien considéré, être fixée équitablement à 1'000 francs, frais et
TVA compris, compte tenu que Me C.________ représentait déjà le recourant en
procédure d’opposition.

Par ces motifs,

la Cour de droit public

1.   Admet le recours, annule la décision litigieuse et renvoie la cause à
l’intimée au sens des considérants.

2.   Statue sans frais.

3.   Alloue une indemnité de dépens de 1'000 francs au recourant à charge de
l’intimée.

Neuchâtel, le 21 décembre
2017

Art. 271LAMal

Infirmité
congénitale

 

En cas d'infirmité congénitale (art. 3, al. 2, LPGA2) non couverte
par l'assurance-invalidité, l'assurance obligatoire des soins prend en charge
les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie.

	
		

 

1 Nouvelle teneur
selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur
depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002
3371;
FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

2 RS 830.1

Art. 31
LAMal

Soins
dentaires

 

1 L'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

a. s'ils sont occasionnés par une
maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou

b. s'ils sont occasionnés par une autre
maladie grave ou ses séquelles, ou

c. s'ils sont nécessaires pour traiter
une maladie grave ou ses séquelles.

2 Elle prend
aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication
causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b1.

	
		

 

1 Actuellement:
art. 1a al. 2 let. b.