# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a8528ec5-dfd3-54ff-91f3-072ef2d8ea3e
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2005-10-28
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 28.10.2005 S 2005 110
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2005-110_2005-10-28.pdf

## Full Text

S 05 110

2. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL
vom 28. Oktober 2005

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

1. …, geboren 1951, leidet unter verschiedenen psychischen und körperlichen 

Problemen. Am 13. August 2004 wurde sie als Notfall zum insgesamt 18. 

Aufenthalt in der Klinik … zugewiesen. Mit Bericht vom 13. Oktober 2004 

informierten Dr. …, Co-Chefarzt, und Dr. …, stellvertretender Oberarzt, die 

Concordia Kranken- und Unfallversicherung über den Zustand der 

Versicherten. Gestützt auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt Dr. … 

verlängerte die Concordia ihre Kostengutsprache bis zum 12. Dezember 

2004. Am 7. Dezember 2004 ersuchten Dr. …, Oberärztin, und Dr. … um 

Kostengutsprache für weitere drei Monate. Die Concordia verlängerte darauf 

die Kostengutsprache nochmals bis Ende Januar 2005, kündigte aber an, 

dass sie danach nur noch den Pflegekostenbeitrag von maximal Fr. 45.-- 

ausrichten werde, da ihr Vertrauensarzt Dr. … keine Akutspitalbedürftigkeit 

mehr erkenne.

2. Am 8. Februar 2005 verfügte die Concordia, ab dem 1. Februar 2005 bestehe 

nur noch Anspruch auf Fr. 45.-- pro Tag als Pflegebeitrag. Gegen diese 

Verfügung liess … Einsprache erheben. Sie reichte ein Schreiben vom 1. April 

2005 ein, in welchem Dr. … und Dr. … begründen, weshalb ihrer Ansicht nach 

die Akutspitalbedürftigkeit gegeben sei. Am 13. Mai 2005 untersuchte der 

Concordia Vertrauensarzt Dr. … … in der Klinik ... In seinem Bericht vom 1. 

Juni 2005 bestätigte er seine Ansicht, wonach keine Spitalbedürftigkeit mehr 

bestehe. Mit Entscheid vom 14. Juli 2005 wies die Concordia die Einsprache 

ab mit der Begründung, inzwischen sei ein chronischer Krankheitszustand 

gegeben, der nur noch Pflege und keine Therapie mehr ermögliche. 

3. Gegen diesen Entscheid liess … am 22. August 2005 frist- und formgerecht 

Beschwerde ans Verwaltungsgericht erheben. Sie beantragte in formeller 

Hinsicht die unentgeltliche Rechtsverbeiständung. In materieller Hinsicht 

beantragte sie, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben, und 

ihr sei der Aufenthalt in der Klinik … auch ab dem 1. Februar 2005 durch 

Bezahlung des Spitaltarifs zu finanzieren. Eventuell sei die Angelegenheit zur 

Anordnung eines unabhängigen psychiatrischen Gutachtens an die 

Vorinstanz zurückzuweisen. Zur Begründung stützte sie sich auf die Berichte 

der Dres. …, … und ... Zudem reichte sie eine Ende Juli oder Anfangs August 

2005 verfasste Stellungnahme von Dr. … ein, worin dieser zum Bericht von 

Dr. … Stellung nimmt.

4. Die Concordia beantragte die Abweisung der Beschwerde. Die Begründung 

entsprach im Wesentlichen derjenigen des Einspracheentscheids.

Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird soweit erforderlich 

in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin ab dem 1. Februar 2005 

weiterhin Anspruch auf Vergütung des Spitaltarifs hat, oder ob sie sich mit 

dem Pflegeheimtarif begnügen muss. 

2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer 

Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter 

anderem den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 

Abs. 2 lit. e KVG). Die Kosten werden allerdings nur für die Leistungen 

übernommen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 

KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass 

beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den 

Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Bei 

Spitalaufenthalten hat der Versicherer den Spitaltarif zu vergüten, solange der 

Patient nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der 

medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht 

mehr erfüllt und kann die notwendige Behandlung und Betreuung auch von 

einer Pflegeabteilung erbracht werden, so kommt der Pflegeheimtarif zur 

Anwendung (Art. 49 Abs. 3 KVG). Akutspitalbedürftigkeit besteht nach der 

Praxis des EVG dann, wenn ein akutes Leiden besteht, das mit der Aussicht 

auf Besserung behandelt und therapiert werden kann; 

Langzeitpflegebedürftigkeit ist gegeben, wenn ein chronischer 

Krankheitszustand vorliegt und grundsätzlich nur noch Pflege, nicht aber eine 

Therapie möglich ist (EVG-Entscheid K 157/04). 

3. Bei der Beurteilung der Spitalbedürftigkeit sind Versicherer und Gerichte auf 

die Angaben ärztlicher Experten angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes 

eines Arztberichtes ist nach der Praxis des EVG entscheidend, ob der Bericht 

für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen 

beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 

Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der 

medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen 

Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet 

sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die 

Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in 

Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern 

dessen Inhalt (BGE 122 V 157). Weil die Krankenversicherer in 

beweisrechtlicher Hinsicht zur Objektivität verpflichtete gesetzesvollziehende 

Verwaltungsorgane sind, kann nach der Praxis des EVG auch den Berichten 

und Gutachten von versicherungsinternen Ärzten und von Vertrauensärzten 

Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, 

nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine 

Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der 

befragte Arzt in einem Naheverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt 

nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es 

bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die 

Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im 

Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im 

Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters 

allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 122 V 157).

4. Im vorliegenden Fall liegen folgende ärztlichen Berichte vor:

• 13. Oktober 2004; Dr. …, Co-Chefarzt und Dr. …, stellvertretender 
Oberarzt: Bei der Patientin habe eine langjährige Alkoholabhängigkeit 
bestanden, wobei sie glaubhaft seit Jahren abstinent sei. Immer wieder sei 
es zu mutistischen Zustandbildern mit akustischen Halluzinationen als 
auch Phasen der psychomotorischen Erregung gekommen, was jeweils 
eine geschlossene Behandlung erfordert habe. Ursächlich liege eine 
paranoid-halluzinatorische Schizophrenie zugrunde. Die Patientin habe 
aufgrund eines lebenslangen Nikotinabusus eine schwerstgradige COPD. 
Von pulmonologischer Seite sei sie austherapiert, so dass sie mit einem 
Heimgerät zur Sauerstoffzufuhr und Inhalation versorgt worden sei. 
Mutmasslich aufgrund der chronischen cerebralen Hypoxie verschlechtere 
sich ihr psychiatrisches Zustandsbild immer wieder. Seit sie wieder 
hospitalisiert sei, werde sie mit erheblichem Pflegeaufwand kontrolliert, um 
sie vor exzessivem Rauchen mit daraus resultierender Zyanose, Angst und 
Unruhe zu schützen.

• 7. Dezember 2004; Dr. …, Oberärztin, und Dr. …: Bei der Patientin bestehe 
im Sinne einer schizophrenen Residualsymptomatik ein erhebliches 
Potential der Eigengefährdung. Die Schizophrenie-bezogenen 
Residualsymptome seien trotz fortgesetzter neuroleptischer Medikation als 
chronifiziert zu betrachten. Ungeachtet dessen bedürfe die Patientin 
aufgrund der vielschichtigen gesundheitlichen Problematik weiterhin 
unverändert der intensiven Spitalbetreuung.

• 6. Januar 2005; Dr. …, Vertrauensarzt der Concordia: Das schizophrene 
Krankheitsbild sei völlig in den Hintergrund getreten und werde als 
chronifiziert und nicht weiterbehandlungsfähig betrachtet. Das aufgrund 
exzessiven Nikotinmissbrauchs entstandene COPD und die aus dem 
Tabakmissbrauch resultierende cerebrale Hypoxie könnten in einem 
Pflegeheim behandelt werden.

• 1. April 2005; Dr. …, und Dr. …, Assistenzarzt: Bei … komme es immer 
wieder sowohl zu mutistischen Zustandsbildern mit akustischen 
Halluzinationen als auch zu Phasen der psychomotorischen Erregung, 
welche eine Unterbringung in der geschlossenen Station erforderten. Die 
schizophrene Residualsymptomatik führe zu einem erheblichen Potenzial 
der Eigengefährdung. Es bestehe weiter kontinuierlich das Risiko des 
chronischen cerebralen Hypoxiebildes mit lebensgefährlicher 
Bedrohungssituation. Nur durch den sehr eng gefassten Rahmen des 
Spitalmillieus einer gerontopsychiatrischen Abteilung könne die Patientin 

durch den hohen Betreuungsaufwand vor lebensbedrohlicher 
Selbstschädigung bewahrt werden.

• 1. Juni 2005; Dr. …: Aufgrund der kompetenten telefonischen Auskünfte 
der zuständigen Ärztin Dr. …, ergebe sich, dass die Versicherte als 
hochgradig chronisch kranke Psychiatrie-Patientin zu betrachten sei, 
welche in psychiatrischer Sicht austherapiert sei. Auch in pneumologischer 
Sicht sei eine weitere Therapie des COPD nicht mehr möglich. Es gebe 
keinen Grund, die Versicherte weiterhin in der Klinik … zu hospitalisieren; 
die Versicherte könne in ein Pflegeheim verlegt und im Fall einer 
akutspitalbedürftigen Symptomatologie vorübergehend wieder in einer 
psychiatrischen Klinik hospitalisiert werden. Aufgrund seiner eigenen 
Untersuchung führt Dr. … auf, dass die Patientin eine extreme 
Raucherfahne gehabt habe, welche auf einen Konsum von massiv mehr 
als den angegebenen 6 Zigaretten pro Tag hindeute. Zwar neige die 
Versicherte zu beträchtlicher Dissimulierung, doch könne er derzeit keine 
akute Psychopathologie feststellen, welche einen Klinikaufenthalt nötig 
mache. Hinweise für eine chronifizierte Schizophrenie hätten sich während 
des Gesprächs nicht feststellen lassen. Die Gefährdung durch die 
untherapierbare Neigung zu Alkohol- und Nikotinmissbrauch bestehe 
offensichtlich, doch rechtfertige diese keine psychiatrische Hospitalisation.

• Ende Juli / Anfang August 2005; Dr. …: Entgegen der Ansicht Dr. … leide 
… seit Jahren an einer schizophrenen Grunderkrankung (vgl. Bericht vom 
1. April 2005). Die Suchterkrankung sei sekundär infolge der 
schizophrenen Grunderkrankung entstanden. Es sei der Patientin immer 
wieder gelungen, sich der notwendigen stationär-psychiatrischen 
Behandlung zu entziehen mit der Folge, dass sie nach kurzer Zeit akut 
psychisch krank wieder in die Klinik habe eintreten müssen. Die 
Suchterkrankung wirke sich auf die schizophrene Grunderkrankung 
erschwerend aus, was wiederum die Hospitalisationsbedürftigkeit 
begründe. Schliesslich vertrat Dr. … die Meinung, Dr. … kurze einmalige 
Exploration genüge nicht, um hinreichend zu begründen, weshalb die 
Ansicht einer unerfahrenen Assistenzärztin (Dr. …) höher gewichtet werde 
als die Ansicht einer Fachärztin und langjährigen Oberärztin (Dr. …).

5. Einig sind sich alle involvierten Ärzte darin, dass bei der Beschwerdeführerin 

eine langjährige Nikotinabhängigkeit, eine cerebrale Hypoxie und eine 

schwerstgradige COPD bestehen, welche untherapierbar beziehungsweise 

austherapiert sind. Während Dr. … der Ansicht ist, COPD und Hypoxie 

könnten im Pflegeheim behandelt werden, vertreten die Klinikärzte die 

Ansicht, nur in der psychiatrischen Klinik sei die Beschwerdeführerin 

genügend gegen Selbstschädigung durch exzessives Rauchen überwacht. 

Die Beschwerdeführerin selber macht in diesem Zusammenhang geltend, nur 

in der Klinik könnte die lebensnotwendige Inhalationsbehandlung und die 

Verwendung des Sauerstoffgerätes gewährleistet werden. Dem kann nicht 

gefolgt werden. Vielmehr ist Dr. … darin beizustimmen, dass es in einem 

geeigneten Pflegeheim kein Problem darstellt, die notwendigen Medikamente 

abzugeben, die Inhalationsbehandlung durchzuführen und das 

Sauerstoffgerät zu verwenden. Die Krankenpflege-Leistungsverordnung 

(KLV) sieht denn auch in Artikel 7 unter dem Titel Krankenpflege im 

Pflegeheim in Abs. 2 lit. b Ziff. 4 explizit Massnahmen zur Atemtherapie wie 

O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen und Absaugen vor. 

Auch die Überwachung kann in einem geeigneten Heim gewährleistet 

werden. Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV sieht als Leistung in einem Pflegeheim 

psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege vor. Gestützt auf das 

KVG und die KLV hat der Heimverband Schweiz das Bewohnerinnen-

Einstufungs- und Abrechnungssystem BESA entwickelt. Mit diesem System 

können die Pflege- und Behandlungsmassnahmen in allen Bereichen einer 

Institution der stationären Langzeitpflege erfasst werden. Unter dem Titel 

"Psychogeriatrische Leistungen I" sieht das BESA eine "umfassende 

intensive Beaufsichtigung / Kontrolle / Unterstützung / Betreuung / Begleitung 

/ Orientierungshilfe durch die Mitarbeitenden" vor, wenn unter anderem eine 

Möglichkeit der "Selbst- und Fremdgefährdung" besteht. Damit werden die 

Überwachungsbedürfnisse der Beschwerdeführerin, wie sie von den 

involvierten Klinikärzten geschildert werden, in genügender Weise abgedeckt, 

eine Spitalinfrastruktur ist deshalb entgegen ihrer Ansicht nicht notwendig.

6. Die Klinikärzte begründen die Spitalbedürftigkeit im Weiteren damit, dass die 

Beschwerdeführerin an einer schizophrenen Grunderkrankung leide, welche 

sich immer wieder in mutistischen Zustandsbildern, Halluzinationen und 

psychomotorischer Erregung äussere. Dr. … hingegen hat bei seiner 

Untersuchung keine klaren entsprechenden Anzeichen gefunden. Aber selbst 

wenn Dr. … Ansicht ausser Acht gelassen und auf die Diagnose der 

Klinikärzte abgestellt wird, rechtfertigt sich angesichts der Praxis des EVG 

kein Klinikaufenthalt, da die schizophrene Residualsymptomatik sowohl aus 

der Sicht der Klinikärzte als auch aus der Sicht Dr. … chronifiziert und nicht 

mehr behandlungsfähig ist. Es besteht somit nicht eine akute 

Psychopathologie, welche einen Klinikaufenthalt rechtfertigen würde, sondern 

vielmehr eine chronische psychische Erkrankung, welche in einem 

geeigneten Pflegeheim betreut werden kann. Wie bereits erwähnt sieht Art. 7 

Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV als Leistung in einem Pflegeheim psychiatrische 

Grundpflege vor, und das BESA bietet eine "umfassende intensive 

Beaufsichtigung / Kontrolle / Unterstützung / Betreuung / Begleitung / 

Orientierungshilfe durch die Mitarbeitenden". Damit werden die Bedürfnisse 

der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit ihrer chronischen 

Schizophrenie in genügender Weise abgedeckt, eine Spitalinfrastruktur ist 

deshalb auch aus diesem Grund zurzeit nicht notwendig. Anders zu beurteilen 

wäre die Situation, wenn die Beschwerdeführerin eine ernsthafte, schubweise 

Verschlimmerung erleiden würde, was vorliegend aber nicht der Fall ist. 

7. Nach der Praxis des EVG hat der Versicherer nur den Pflege- und nicht den 

Spitaltarif zu übernehmen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender 

Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil kein 

Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim 

vorhanden ist (BGE 124 V 362). Im vorliegenden Fall hat sich gezeigt, dass 

die Beschwerdeführerin seit dem 1. Februar 2005 nicht mehr spitalbedürftig 

ist, so dass die Beschwerdegegnerin ab diesem Zeitpunkt nur noch die 

Pflegetaxe auszurichten hat. Dies unabhängig davon, wo die 

Beschwerdeführerin seit dem 1. Februar 2005 tatsächlich untergebracht ist, 

und auch unabhängig davon, ob es für sie in der Umgebung ein geeignetes 

Heim mit einem freien Platz gibt. Diese Situation mag aus sozialer Sicht 

unbefriedigend erscheinen, in rechtlicher Hinsicht liegt der Fall angesichts der 

konstanten Praxis des EVGs aber klar. 

8. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtmässig, und die 

dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Gerichtskosten werden keine 

erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren in 

Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61 lit. a ATSG grundsätzlich 

kostenlos ist. Der Beschwerdeführerin wird die unentgeltliche 

Rechtsverbeiständung gewährt, da sie offensichtlich nicht in der Lage ist, für 

die Kosten ihres Rechtsanwaltes selber aufzukommen (Art. 61 lit. f ATSG).

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. a) … wird die unentgeltliche Rechtsverbeiständung in der Person von 

Rechtsanwalt … als unentgeltlicher Rechtsbeistand gewährt.

b) Der Rechtsbeistand hat nach Abschluss des vorliegenden Verfahrens dem 

Verwaltungsgericht seine Kostennote zur Prüfung und Zahlungsanweisung 

einzureichen (Tarif: 75% der geltenden Honoraransätzen des Bündnerischen 

Anwaltsverbandes).

c) Falls sich die Einkommens- und Vermögensverhältnisse von Elisabeth 

Reinhard verbessern, hat diese dem Kanton Graubünden die entsprechenden 

Kosten zurückzuerstatten (Art. 26 VGG).