# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5d6685ba-2ce4-557d-b75d-f777789409c3
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-05-08
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2020 36.2020.7
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2020-7_2020-05-08.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	 
	
  Incarto
  n.

  36.2020.7

   

  cs

  	
  Lugano

  8 maggio 2020

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	 
	
  Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	 
	
   

  
	 
	
   

  
	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo, presidente,

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  	 

									

 

	
  redattore:

  	
  Christian Steffen, vicecancelliere

  

 

	
  segretario:

  	
  Gianluca Menghetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sulla petizione del 20 gennaio 2020 di

 

	
   

  	
  AT 1   

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  CV 1   

   

   

  in materia di assicurazione contro le malattie

  
	
   

  	
   

  	 

				

 

 

ritenuto,                          in fatto

 

                               1.1.   AT 1, nata nel 1961, è
affiliata presso __________ (di seguito: __________), per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal e presso CV 1 per le
assicurazioni complementari __________ e __________ (doc. 1). 

 

                               1.2.
  In data 26 novembre 2018 AT 1 ha notificato al CV 1 (doc. 3) un infortunio, indicando
che mentre stava andando in bagno è scivolata in corridoio (presso un bar in
Italia [doc. A1]) sbattendo il viso sulla porta ed ha fratturato l’incisivo
superiore destro (dente 11; doc. 3 e 4). Il dentista curante, dr. __________,
ha emesso un preventivo di fr. 1'446.25 per l’estrazione della radice e
l’inserimento di una protesi parziale provvisoria al dente 11, indicando la
necessità di effettuare una radiografia in 3D per stabilire il trattamento
definitivo (doc. 4).

                                         Dopo
numerosi scambi di corrispondenza, in seguito ai quali l’assicuratore sociale ha
negato la presenza del nesso di causalità naturale tra il danno al dente e
l’evento annunciato (doc. 6 e 9), l’interessata ha inoltrato un ricorso per
denegata giustizia al TCA. 

                                         La
causa è stata stralciata il 9 settembre 2019 (inc. 36.2019.59; cfr. anche la
successiva sentenza 9C_686/2019 del 17 febbraio 2020), in seguito all’emissione
della decisione formale del 7 agosto 2019 con cui __________ ha riconosciuto il
nesso causale ed ha stabilito di prendere a carico l’importo di fr. 1'446.25 di
cui al preventivo del dr. __________ (doc. 15). L’assicuratore ha rifiutato di
assumersi i costi supplementari relativi al trattamento con protesi fissa
(impianto dentale in posizione 11) e della valutazione radiologica
tridimensionale.

                                         Con
decisione su opposizione del 7 novembre 2019 __________ ha confermato il
provvedimento (doc. 19).

                                         

                               1.3.   AT
1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo il
riconoscimento di tutti i costi necessari al trattamento con protesi fissa
(doc. I, inc. 36.2019.116). 

 

                               1.4.   In
data 20 gennaio 2020 AT 1, nell’ambito della procedura LAMal, ha fatto valere
di aver sottoscritto anche delle assicurazioni complementari presso CV 1, per
il tramite delle quali in caso di trattamento dentario in seguito ad infortunio,
l’assicuratore rimborsa al massimo fr. 4'000 (doc. I). 

 

                               1.5.   Il
6 febbraio 2020 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza da cui è
emerso:

 

"
(…)

Nello scritto del scorso 20 gennaio l’assicurata ha fatto
riferimento anche alle prestazioni che può rivendicare sulla base della
copertura complementare __________ per la quale è assicuratore la CV 1, la cui
sede è a __________. I qui rappresentanti dell’assicuratore sociale, nonostante
il tenore della procura sia riferito solo all’assicurazione __________,
dichiarano di essere legittimati a rappresentare anche l’assicuratore,
appartenente al madismo gruppo che copre le ass. complementari sottoscritte
dalla sig.ra AT 1.

 

L’assicurata ha indicato la possibilità di un rimborso
massimo di fr. 4’000-- per le prestazioni derivate dalle cure del dott. __________
conseguenti all’infortunio discusso tra le parti.

 

Le parti prendono atto che il Tribunale registrerà una
procedura nuova derivante dalle pretese della sig.ra AT 1 nei confronti
dell’assicuratore che copre le assicurazioni complementari. In base alle
richieste della sig.ra AT 1 l’assicuratore precisa che:

 

a) L’assicurata beneficia della copertura __________ e
della __________ per le prestazioni all’estero ritenuto come che l’infortunio è
capitato in Italia e quest’ultima copertura preveda prestazioni all’estero;

b) L’assicuratore esclude comunque un intervento della
__________ perché l’assicurata in Italia non ha beneficiato di prestazioni in
seguito all’evento di cui si tratta (art. __________ __________);

c) Anche in base alla copertura __________
l’assicuratore, richiamato l’art. __________ delle CGA tende ad escludere un
suo obbligo di partecipazione siccome anche per le coperture complementari vige
il principio analogo nell’art. 32 LAMal nei contenuti previsto nell’art. __________
citato per cui la prestazione non dev’essere in concreto presa a carico dalle
complementari.

 

L’assicuratore produce agli atti le condizioni
d’assicurazione generali e speciali relative alle complementari rispettivamente
alla __________ e alla __________.

 

L’assicurata dal canto suo ribadisce che la soluzione
proposta dal suo curante è l’unica possibile, alla luce della situazione
particolare della sua bocca e quindi ribadisce il suo buon diritto ad ottenere
il risarcimento della spesa che non è ancora stata affrontata e che dovrebbe
assommare a circa fr. 6'000.--.

(…).

Le parti danno atto che tutti gli atti acquisiti nell’ambito
della procedura 36.2019.116 sono ripresi pari nella procedura 36.2020.7 e
l’assicuratore LCA dà atto di conoscere queste documentazioni.” (doc. II)

 

                               1.6.   Il
7 febbraio 2020 il TCA ha interpellato il dr. __________ (doc. IV), mentre il
10 febbraio 2020 l’attrice, nella parallela procedura LAMal, ha prodotto
ulteriore documentazione, tra cui uno scritto del 13 maggio 2019 della Cassa cantonale
di compensazione, Servizio prestazioni complementari, che rifiuta l’assunzione
dei costi del preventivo di fr. 1'446.25 sia perché i casi d’infortunio non
sono di competenza della Cassa, sia perché la “cura proposta (impianto) non
aderisce ai requisiti di semplicità ed economicità previsti nell’ambito delle
prestazioni complementari” ed il 13 febbraio 2020 ha trasmesso un
certificato del 12 febbraio 2020 del dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia ed il preventivo del 10 febbraio 2020 del dr. __________ di
complessivi fr. 6'696.70 (comprensivo dell’’importo di fr. 1'446.25; doc. XIII,
C1 e C2, inc. 36.2019.116).

 

                               1.7.   In
data 17 febbraio 2020 il dentista curante, dr. __________, ha risposto ai quesiti
del TCA (doc. V).

 

                               1.8.   L’11
marzo 2020 il TCA ha interpellato le parti, assegnando loro un termine scadente
il 23 marzo 2020 per produrre le osservazioni finali, ossia per esprimersi
sulle risultanze probatorie e sul merito della lite ed ha chiesto loro di
comunicare al Tribunale se intendono partecipare alle arringhe finali o se, di
comune accordo, vi rinunciano (doc. VIII). 

 

                               1.9.   Con
osservazioni del 18 marzo 2020 l’assicuratore ha richiamato le prese di
posizione contenute nell’inc. 36.2019.116, particolarmente l’udienza del 6
febbraio 2020, le osservazioni del 2 marzo 2020 (erroneamente datate 9.1.2020)
e le condizioni generali e particolari delle assicurazioni __________ e __________.
Infine la convenuta si è detta d’accordo di rinunciare alle arringhe finali se anche
l’assicurata lo è (doc. IX). 

 

                             1.10.   Il
23 marzo 2020 si è espressa anche l’attrice, concludendo che “visto che
comunque loro restano sulla loro posizione non volendomi venire in contro (come
è stato detto da me esplicitamente in udienza) io rimango nella posizione di
pretendere i Chf 4000.--” (doc. X). Il 15 aprile 2020 l’interessata ha
esplicitamente rinunciato all’udienza finale (doc. XIII).

 

                                         in diritto

                                         

                               2.1.   In concreto oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’assicuratore deve assumersi i costi
dell’intervento preventivato dal dr. med. __________ per complessivi fr.
5'204.70, per l’impianto con corona al dente 11 (cfr. doc. V+1/2), ritenuto che
i costi delle cure di cui al preventivo del 18 gennaio 2019 sono stati
riconosciuti dall’assicuratore sociale (doc. 19 e inc. 36.2019.116).

 

                                         Come stabilito nel corso
dell’udienza del 6 febbraio 2020 tutta la documentazione di cui all’incarto
36.2019.116 è stata acquisita anche nell’ambito della presente procedura.

 

                               2.2.   L’attrice
è assicurata presso la convenuta con la __________ e con la __________ (doc. 1).

 

                                         La
polizza assicurativa prevede per l’assicurazione __________ l’applicazione
delle __________ edizione __________ (doc. 1).

 

                                         Secondo
l’art. __________ delle __________ __________, la copertura assicurativa è
valida per il mondo intero, esclusa la Svizzera ed il Liechtenstein. Il cpv. __________
prevede che “dal momento del rientro dell’assicurato al suo domicilio, la
continuazione di un trattamento cominciato in vacanza o in viaggio non è più
coperto nell’ambito di questa assicurazione”. 

 

                                         Ai
sensi dell’art. __________ __________ “la somma assicurata ammonta al
massimo a Fr. 100'000.- per anno civile”.

 

                                         Per
l’art. __________ __________ in caso di malattia o infortunio, la somma
assicurata è destinata al rimborso delle seguenti spese: trattamenti
ambulatoriali riconosciuti ai sensi della legge sull’assicurazione malattie
(LAMal). 

 

                                         Circa
l’assicurazione __________, la polizza assicurativa prevede l’applicazione
delle __________ edizione __________, nonché del __________, camera comune
negli ospedali svizzeri, delle prestazioni (doc. 1).

 

                                         L’art.
__________ __________ elenca le prestazioni assicurate e prevede che “le
prestazioni seguenti sono versate in complemento all’assicurazione obbligatoria
delle cure: (…) __________ Cure dentarie a seguito d’infortunio
L’importo previsto per le cure dentarie dispensate da un dentista o da un
odontotecnico con diploma federale che non sono assunte dall’assicurazione
obbligatoria delle cure. Le spese dentarie sono rimborsate secondo la tariffa
ufficiale LAINF (nomenclatura e valore del punto).”

 

                                         Ai
sensi dell’art. __________ __________ le prestazioni menzionate nell’articolo __________
sono versate nei limiti e fino a concorrenza degli importi che figurano nella
<<Tabella __________ __________>>. 

 

                                         Per
l’attrice, assicurata secondo il __________, è previsto il rimborso del 60% dei
costi, al massimo fr. 4'000 per caso.

 

                                         Secondo
l’art. __________ nei limiti previsti dalle condizioni d’assicurazione,
l’assicuratore rimborsa le spese non assunte dall’assicurazione obbligatoria
delle cure se le prestazioni sono dispensate da un medico o da una persona
debitamente autorizzata e riconosciuta dall’assicuratore. “L’assicurazione
regolata dalle presenti disposizioni non può in alcun caso servire alla
copertura di partecipazioni e franchigie legali dell’assicurazione obbligatoria
delle cure e delle assicurazioni complementari.”

                                         

                                         Va
ancora evidenziato che sia le __________ __________ che le __________ __________,
prevedono che le disposizioni particolari sono regolate dalle condizioni
generali per le assicurazioni malattia e infortunio complementari __________,
la cui data d’edizione è indicata nella polizza d’assicurazione. 

 

                                         In
concreto nella polizza viene fatto riferimento alle Condizioni generali del __________
(doc. 1). 

 

                                         L’assicuratore
in sede di audizione ha prodotto le __________.

 

                                         L’art.
__________ prevede che la copertura d’assicurazione è esclusa per i costi di un
trattamento inefficace, inappropriato o non economico. Per inefficace s’intende
un trattamento la cui efficacia non è stata provata secondo metodi scientifici.
Per inappropriato s’intende un trattamento controindicato o non adeguato o la
cui indicazione medica non è chiaramente espressa. Per non economico s’intende
un trattamento che avrebbe potuto essere sostituito da un altro più economico.

 

                               2.3.   Va
ancora rammentato che per costante giurisprudenza al contratto
d’assicurazione si applicano i principi generali dell’interpretazione dei
contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni
particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle
obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9
ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi
determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni
generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro
contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,
ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in
modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del
9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007,
consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se
constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall’altro,
il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle
reciproche manifestazioni di volontà (principio dell’affidamento: sentenza
4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre
2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III
118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione
letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle
circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III
444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire
un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari;
dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l’assioma che
in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi
d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima
vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre
circostanze possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca
pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre
2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c).
Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte esclusivamente
dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il
principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a
sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (DTF 122 III 118 consid.
2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006,
consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata
non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad
una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti
interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi
d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122
III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a). 

 

Cfr. anche sentenza
4A_495/2018 del 21 maggio 2019 al consid. 3.3.1, con rinvii alle DTF 135 III
410, DTF 131 III 606 e DTF 132 III 268.

 

                               2.4.   Giusta
l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino
i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.

 

Scopo di questa norma è la
protezione dell'assicurato (TC VD in RUA XVI n. 23).

 

Secondo questa disposizione
tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in
pratica sono le condizioni d’assi-curazione (generali o particolari) che
definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e
precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non
sono coperti dall’assicurazione.

 

Secondo la giurisprudenza le
clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente e non in modo
esteso. Tuttavia, l’art. 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli
eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non
equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla
portata del rischio assicurato. È sufficiente che l'esclusione sorga e derivi
in maniera inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce
positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II
268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit., n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77;
STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116
II 189).

Se una clausola d'esclusione
contiene una nozione che deve essere interpretata in un caso concreto, non si
può considerare detta riserva come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).

 

La prova di un'esclusione della
copertura assicurativa valida è a carico dell'assicuratore che intende
prevalersene (CG GE in RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la
prova che l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII n.
52).

Pure la prova di fatti
giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD
di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44).

Tuttavia, l'onere della prova
può essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA
V n. 138).

 

L'assicuratore può inoltre
invocare le disposizioni che servono a delimitare il rischio conformemente
all'art. 33 LCA indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato
(STF in RUA VII n. 115/244). 

 

                               2.5.   In
concreto l’attrice, il 15 novembre 2018, mentre si trovava in un bar in Italia,
andando in bagno è scivolata in corridoio, sbattendo il viso sulla porta (doc.
3) e si è fratturata la radice e la corona del dente 11. Il curante, dr. __________,
medico dentista, è intervenuto estraendo il lembo ed inserendo una protesi
parziale provvisoria (doc. 4). Per il lavoro svolto ha emesso un preventivo di
fr. 1'446.25, comprensivi della tomografia volumetrica digitale in 3D. I costi
sono stati riconosciuti dall’assicuratore LAMal con decisione su opposizione
del 7 novembre 2019 (doc. 19). 

 

                                         Con
la petizione l’attrice chiede che le venga riconosciuto il pagamento almeno dell’importo
di fr. 4'000 come previsto dall’assicurazione __________, affinché possa, in
parte, rimborsare il suo dentista curante per il lavoro svolto e meglio per la
posa della corona ancorata sull’impianto del dente 11, per un costo
preventivato, il 17 febbraio 2020, di fr. 5'204.70.

 

                                         L’assicuratore
chiede di respingere le richieste dell’assicurata sostanzialmente per due
motivi: l’assicurazione __________ non è applicabile poiché i trattamenti sono
stati effettuati in Svizzera; l’assicurazione __________ non è d’aiuto alla ricorrente
perché l’art. __________ esclude i trattamenti inappropriati, inefficaci ed
ineconomici, come quello in discussione. 

                                         A
questo proposito rinvia alla parallela procedura LAMal (inc. 36.2019.116),
nell’ambito della quale l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi
dell’impianto con la corona al dente 11 poiché quanto proposto dal curante non
sarebbe efficace, appropriato ed economico. 

 

                                         L’attrice,
con scritto del 13 febbraio 2020, inoltrato nell’ambito della parallela causa
36.2019.116 sostiene di non capire come faccia l’assicuratore sulla base
dell’art. __________ “ad annullare quanto prevede il tipo di prestazione
compreso nella __________” (doc. XIII, inc. 36.2019.116).

 

                               2.6.   Questo
TCA evidenzia innanzitutto che l’assicurazione __________, come sostenuto dalla
convenuta, non può trovare applicazione nel caso di specie, trattandosi di una
copertura per le cure all’estero.

                                         La
copertura vale infatti per il mondo intero, esclusa tuttavia la Svizzera ed il
Liechtenstein (art. __________ __________). Inoltre “dal momento del rientro
dell’assicurato al suo domicilio, la continuazione di un trattamento cominciato
in vacanza o in viaggio non è più coperto” (art. __________ __________). 

 

                                         L’interessata,
del resto, chiede principalmente il rimborso dell’importo di fr. 4'000 sulla
base dell’assicurazione __________ (cfr. doc. I e X). 

 

                                         L’art.
__________ __________ prevede a questo proposito che in complemento
all’assicurazione obbligatoria delle cure sono versate prestazioni per cure
dentarie a seguito d’infortunio. Secondo il piano tariffario dell’assicurazione
dell’attrice, ella avrebbe diritto al 60% dei costi, ma al massimo CHF 4'000.

 

                                         La
convenuta sostiene di non dover versare alcunché poiché l’art. __________
escluderebbe la copertura in caso di trattamento inefficace, inappropriato ed
ineconomico.

 

                               2.7.   Secondo
l’art. __________ __________ in caso di cure dentarie a seguito d’infortunio
l’importo previsto per le cure dentarie o da un odontotecnico con diploma
federale che non sono assunte dall’assicurazione obbligatoria delle cure
sono coperte dall’assicurazione complementare. 

 

                                         Per
cui, di principio, i costi delle cure previste dal Dr. med. __________, nella
misura in cui non sono coperti dalla LAMal, devono essere rimborsate dalla
copertura __________. 

 

                                         Spetta
pertanto alla convenuta comprovare che il trattamento proposto dal dentista
curante è escluso dall.ssicurazione complementare sottoscritta dall’attrice.

 

                                         A
questo scopo l’assicuratore ha prodotto le condizioni generali d’assicurazione
(__________) edizione __________ il cui art. __________ esclude il rimborso
delle prestazioni per i casi di trattamenti inefficaci, inappropriati ed
ineconomici.

 

                                         Considerato
tuttavia che la polizza dell’attrice prevede che sono applicabili le __________
(doc. 1) ci si potrebbe chiedere se la censura non debba essere respinta già
solo per il fatto che l’assicuratore non ha prodotto le __________ corrette e
di conseguenza non ha comprovato quanto sostenuto.

 

                                         La questione può tuttavia
rimanere aperta.

 

                                         Infatti,
come emerge da una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali
del Canton Ginevra del __________ al consid. 5a “Les conditions générales
pour les assurances maladie et accidents complémentaires du __________ en
vigueur dès le __________ prévoient qu'il n'y a pas de couverture d'assurance
pour les coûts d'un traitement inefficace, inadéquat ou non économique (art. __________
__________)” (cfr. il sito del Tribunale delle assicurazioni del Canton
Ginevra: __________).

                                         Il
contenuto dell’art. __________ __________ è pertanto rimasto il medesimo.

                                         

                                         Esso,
per i motivi che seguono, non è tuttavia d’aiuto alla convenuta.

 

                                         L’esclusione
del rimborso dei costi di un trattamento dentario in caso di infortunio
nei casi in cui l’intervento è inappropriato, inefficace ed ineconomico,
renderebbe la copertura assicurativa del tutto inutile. 

 

                                         Infatti
delle due cose l’una: o il trattamento è efficace, appropriato ed economico ed
allora interviene la LAMal rimborsando l’intero importo (art. 28 e 32 LAMal;
cfr. anche la sentenza parallela di cui all’inc. 36.2019.116 emessa in data
odierna e relativa alle assicurazioni sociali), riservata la franchigia e la
partecipazione ai costi (art. 64 LAMal), oppure una delle tre condizioni non è
data e né la LAMal né l’assicurazione complementare intervengono.

                                         

                                         Considerato
che, come del resto stabilito anche dalle __________ __________ (art. __________),
per l’art. 64 cpv. 8 LAMal le partecipazioni ai costi non possono essere
assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d’assicurazione
privato, ciò significherebbe che la convenuta non dovrebbe mai pagare alcunché
in caso di infortunio ai denti.

 

                                         L’art.
__________, nell’ambito dell’infortunio ai denti, va pertanto
qualificato quale clausola inabituale (“règle de l’insolite” o “Ungewöhnlichkeitsregel”).

 

                                         A
questo proposito la giurisprudenza rammenta che l’adesione data globalmente
alle condizioni generali al momento della conclusione del contratto non
concerne le clausole inabituali sulla cui esistenza non è stata attirata
l’attenzione della parte più debole o meno sperimentata negli affari. Per
determinare se una clausola è inabituale occorre mettersi nei panni della
persona che l’accetta al momento della conclusione del contratto. 

                                         Occorre
inoltre che, a causa del suo contenuto, la clausola sia considerata come
estranea all’affare, ossia che ne modifichi in maniera essenziale la natura o
che esuli notevolmente dal quadro legale del contratto. Tale clausola si applica
segnatamente quando ha per effetto di ridurre drasticamente la copertura
d’assicurazione al punto che i rischi più frequenti non sono coperti o quando
il senso e la portata di una disposizione sono formulati in maniera criptica o
ancora quando si trova in un posto inabituale nelle condizioni generali ed appare
sorprendente ed inattesa per l’assicurato (sentenza 4A_176/2018 del 6 agosto
2018, consid. 4.2 con rinvii alla DTF 138 III 411, consid. 3.1; DTF 135 III 1,
consid. 2.1 e alla sentenza 4A_152/2017 del 2 novembre 2017, consid. 4.3).

 

                                         Nella
DTF 138 III 411 (sentenza 4A_24/2012 del 30 maggio 2012) il TF, in un caso di
indennità giornaliera in caso di malattia secondo la LCA, riassunti i principi
relativi alla regola della clausola inabituale in caso di un’assunzione globale
di condizioni generali d’assicurazione (consid. 3.1), ha stabilito che è
oggettivamente inabituale una clausola secondo cui, qualora sussista una
malattia psichica, le indennità giornaliere dovute in caso di malattia siano
ridotte di metà. L’inabitualità di una tale clausola non può essere negata
sulla base dell’esperienza generale della vita per il fatto che l’assicurato
dispone di una formazione di medico e dentista (consid. 3.5). È stata lasciata
aperta la questione di sapere se la clausola, che si scosta dalle condizioni
generali di assicurazione e menzionata in un foglio informativo, sia divenuta
parte integrante del contratto (consid. 3.6). 

                                         Il
TF ha rammentato, al consid. 3.1, che la validità delle condizioni generali
preformulate, secondo la giurisprudenza, è limitata dalla clausola inabituale.
Ciò ha come conseguenza che dall’adesione globale alle condizioni generali,
sono escluse tutte le clausole inabituali, sulle quali, alla parte più debole o
con meno esperienza negli affari, non è stata attirata l’attenzione.
L’estensore delle condizioni generali deve, secondo il principio della buona
fede, partire dal presupposto che un contraente privo di esperienza non accetta
una clausola inabituale. Se una clausola è inabituale, lo si giudica dal punto
di vista della persona che deve accettare le condizioni generali al momento
della conclusione del contratto. Tale regola va applicata solo se oltre alla
condizione soggettiva della mancanza di esperienza nell’ambito concernente la
clausola, oggettivamente tale clausola ha un contenuto estraneo al negozio
giuridico. Ciò va ammesso quando porta un cambiamento fondamentale del
contratto oppure si scosta in maniera importante dal tipo di contratto previsto
dalla legge. Più la clausola sfavorisce il partner contrattuale, più va
qualificata di inabituale. In un contratto d’assicurazione occorre prendere in
considerazione quali sono le coperture attese dal contraente (sentenza
4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.2). Ad esempio è stata ritenuta
inabituale una clausola contenuta nelle condizioni generali che riduceva in
maniera importante la responsabilità contrariamente a quanto si poteva ritenere
dalla designazione del contratto, così che la maggior parte dei rischi non era
neppure coperta (sentenza 5C.134/2004 del 1° ottobre 2004, consid. 4.2). La
clausola può essere definita inabituale anche quando porta a disparità di
trattamento senza motivi oggettivi (sentenza 9C_3/2010 del 31 marzo 2010,
consid. 3.1 non pubblicato in DTF 136 V 127).

 

                                         Cfr.
anche la sentenza 4A_499/2018 del 10 dicembre 2018; sentenza 4A_196/2019 del 10
luglio 2019; sentenza 4A_238/2019 del 2 dicembre 2019, consid. 3.3 (“Die Geltung vorformulierter allgemeiner
Geschäftsbedingungen wird durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt.
Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen
alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die
schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam
gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss
nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener
Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit
beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des
Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch branchenübliche
Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur
dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von
Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen
geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer
wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse
aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel
die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als
ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 412 f.; 135 III 1E.
2.1 S. 7). Bei Versicherungsverträgen sind die berechtigten Deckungserwartungen
zu berücksichtigen (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 413 mit Hinweis) (…)”).

 

                                         Nel
caso di specie, dal punto di vista soggettivo, non vi è alcun dubbio che
l’attrice, a digiuno di qualsiasi nozione giuridica, non ha alcuna esperienza
in ambito assicurativo, è poco cognita nella materia qui in esame ed al momento
della conclusione del contratto non era certo in grado di valutare la portata dell’art.
__________ in caso di infortunio ai denti. Ella mancava e manca tuttora di
esperienza per poter stabilire se tale disposto era compatibile con il
contratto sottoscritto con l’assicuratore.

                                         Anche
oggettivamente, l’art. __________, sul quale l’assicuratore non risulta aver
attirato in nessun modo l’attenzione, secondo il principio della buona fede ha
un contenuto estraneo alla giustificata aspettativa che l’attrice aveva circa
la copertura dei costi in caso di infortunio ai denti. 

                                         Infatti,
se applicabile, l’interessata non si vedrebbe mai rimborsare alcunché e dunque
la copertura assicurativa non sarebbe mai applicata.

 

Anche perché, questo tipo di
assicurazione, per i trattamenti ai denti in caso di infortunio, viene proprio
sottoscritto per il fatto che di norma in ambito LAMal l’assicuratore non
rimborsa i costi dell’intervento di posa di impianti e corone poiché ritenuto ineconomico
(cfr. ad esempio la sentenza 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, dove il Tribunale
federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 aveva
chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la
ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con
impianti, danneggiata in un incidente, allorché l'assicuratore malattia era
disposto a riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a
una protesi scheletrata, poiché maggiormente economica). 

È del resto per questo motivo
che tali coperture prevedono degli importi massimi di rimborso (in casu: 60%
dei costi, sino al massimo a fr. 4'000).

 

                                         L’art.
__________, che sfavorisce palesemente la parte più debole al contratto, va
qualificato di inabituale e sorprendente e di conseguenza non va applicato al
caso di specie (cfr. sentenza 4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.3).

 

                                         Del
resto, va rilevato come questo disposto, per quanto concerne il rimborso dei
costi in caso di infortunio ai denti, è in palese contraddizione con
l’art. __________ __________ che prevede espressamente il pagamento
dell’importo previsto per le cure dispensate da un dentista o da un
odontotecnico con diploma federale che “non sono assunte dall’assicurazione
obbligatoria delle cure”, ciò che accade solo quando la cura è inefficace,
inappropriata od ineconomica.

 

                                         Abbondanzialmente
va inoltre evidenziato che le __________ prodotte dall’assicuratore prevedono
all’art. __________ che “eventuali disposizioni contrarie delle condizioni
particolari si applicano al posto delle presenti condizioni generali”. 

 

                               2.8.   In
concreto, con la risposta del 17 febbraio 2020 ai quesiti posti dal Tribunale
(doc. V), il dentista curante, dr. __________, ha prodotto due preventivi
datati 17 febbraio 2020 (doc. V/1+2). 

 

                                         Con
il primo ha esposto le cure effettuate subito dopo l’infortunio (segnatamente
estrazione del lembo, cura della ferita e protesi provvisoria). L’importo di
fr. 1'409.05 differisce rispetto a quello contenuto nel preventivo del 18 gennaio
2019 di fr. 1'446.25, poiché non figura più l’ammontare di fr. 37.20 relativo
alla posta “controllo della ferita”. Esso è stato riconosciuto
dall’assicuratore sociale (doc. 19 e inc. 36.2019.116) e pertanto non deve
essere pagato dalla convenuta.

 

                                         Il
secondo preventivo di fr. 5'204.70 deve invece essere rimborsato
dall’assicuratore secondo quanto previsto dall’assicurazione __________.

 

                                         Ne
segue che la convenuta va condannata al versamento dell’importo di fr. 3'122.82
(60% di fr. 5'204.70), riservate eventuali modifiche derivanti dalla fattura
definitiva del curante, dr. __________, che l’attrice dovrà trasmettere
all’assicuratore per il rimborso definitivo.

 

                                         Non
vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).

 

                                         All’attrice,
non rappresentata, non vanno assegnate ripetibili.

 

                               2.9.   Per
quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte
ha affermato che:

 

"
(…) Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”

 

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica
(art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in
forma elettronica e senza il nominativo dell’attrice.

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                   1.   La petizione è parzialmente
accolta.

                                         § CV
1 è condannata a versare a AT 1 fr. 3'122.82 conformemente ai considerandi.

 

2.    Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                    

 

3.    Comunicazione
alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000
Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. 

Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni 

Il presidente                                                          Il
segretario di Camera

 

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti