# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 49948b90-1b4f-59e8-be0c-67ff46b99e60
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-09-23
**Language:** de
**Title:** Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit multiplen Verletzungen und traumatischer Hirnverletzung sowie den noch leichten neuropsychologischen Defiziten bei vorbestandener Alkoholproblematik und Schizophrenie (status quo sine).
**Docket/Reference:** UV.2012.00197
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2012.00197.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00197
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
23. September 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Werner Kupferschmid
advo5 Rechtsanwälte
Waltersbachstrasse
5, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1.
1.1.
X.___
, geboren 1943, war als Angestellte der
Y.___
teilzeitlich in einem Kiosk tätig und bei der Schwei
zer
ischen
Unfallversiche
rungs
anstalt
(Suva) obligato
risch
unfallver
sichert, als sie am 29. Oktober 2005 als Fuss
gängerin von einem Personenwagen angefahren wurde (Urk. 1
1
/1). Sie wurde anschliessend
-
mit Unterbrüchen
zur operativen Ver
sorgung der
Mit
tel
gesichtsfraktur
in der Kiefer- und Gesichtschirurgie des
Z.___ (
Urk. 1
1
/9 S. 2
, Urk. 11/10, Urk. 11/12
)
- im Spital
A.___
bis zum 23. No
vember 2005 stationär behandelt. Dort wurden d
ie Diagnosen eines ge
deck
ten Schädelhirntraumas mit Com
motio
cerebri und kom
plexer
Mittel
ge
sichtsfraktur
, eines Halswirbel
säulen
(HWS-)
traumas
mit Bruch (
tear
drop
f
rac
ture
) des zweiten Halswirbel
körpers (HWK), eines stumpfen
Thoraxtraumas
mit Rippenfrakturen (1
, 2, 6, 7 dorsal links) und
stabilen Frakturen des ersten und dritten Brustwirbelkörpers (BWK), von Verletzungen der unteren linken Extre
mität mit proxi
maler
Fibulafraktur
links,
ossärem
Ausriss des Liga
men
tums
collaterale
laterale (
lig
.
coll
. lat.) am Knie links und des Verdachts auf
Knie
bin
nenläsion
links, von Verletzungen der unteren rechten Extremität mit
Mal
leolus
medialis
Fraktur rechts und hoher
Fibulafraktur
rechts sow
ie einer re
spiratori
schen Dekom
pens
ation am 1. November 2005 mit segmentaler Lun
gen
embolie beid
seits,
Mittellappen
pneumonie
,
Atelektase
links und
exazer
bierter
chroni
scher obstruktiver Lungenerkrankung (COPD =
Chronic
obstructive
pul
monary
disease
) gestellt (Urk. 1
1
/9
S. 1
).
1.2
Vom 23. November 2005 bis 8. Februar 2006 hielt sich die Versicherte zur Reha
bi
litation in der
B.___
auf, wo zusätzlich zu den im Spital
A.___
gestellten Diagnosen schwere neuropsychologische Funktionsstörungen (
Apraxie
und fehlende Krankheitsverarbeitung)
und
in psychiatrischer Hin
sicht der Verdacht auf sekundäre Abhängigkeit von Alkohol (derzeit abstinent durch geschützte Bedingungen)
sowie
der Verdacht auf den schädlichen Gebrauch oder die Abhängigkeit von Benzo
diazepinen festgehalten wurden. Anstelle einer
commotio
cerebri wurde ausserdem die Diagnose einer leichten traumatischen Hirnverletzung
festgehalten (
Austrittsbericht der
B.___
vom 13. Februar 2006,
Urk. 11
/14 S. 1).
Die Magnetresonanztomographie (MRT) de
s Schädels (nativ und mit intra
venösem Kontrastmittel) vom
12. Januar 2006
ergab
einen unauf
fälligen altersent
sprechenden Befund (Bericht des Instituts für Radio
logie de
s
C.___
, Urk. 11
/15).
Die bei
Austritt aus der
B.___
attestierte
100%ige Arbeits
unfähigkeit (Urk. 1
1/14) wurde von den Ärzten der
Chirurgischen Klinik des Spitals
A.___
anlässlich der
Ver
laufskontrolle
vom 19. Mai 2006 in der Tätigkeit
als Ser
vier- und Verkaufskraft
bestätigt. Es sei nun mehr oder weniger
von einem funktionellen End
zustand aus
zugehen
(
Bericht gleichen Datums,
Urk.
11
/28 S. 1).
1.3
Vom 28. Juni bis 4. September 2006
und
vom 29. Dezember 2006 bis 1. März 2007 stand die Ver
sicherte in psychiatri
scher Behandlung im
D.___
. G
emäss
dem
Bericht vom 24. Mai 2007
waren die
Diag
nosen einer paranoiden Schizo
phrenie mit fast voll
ständiger Remission (ICD-10 F20.05), einer Störung durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom, gegen
wärtig abstinent (ICD-10 F10.20), und eines organischen Psychosyndroms nach Schä
del-Hir
ntrauma (ICD-10 F07.2) gestellt worden. Die am 24. sowie am 27. Juli 2006 durchgeführten neuro
psycho
logischen Unter
suchungen hätten keine kog
nitiven Defi
zite ergeben
(Urk. 1
1
/51).
Die Haftpflichtversicherung der am Unfall beteiligten Autolenkerin, die AXA Winterthur, liess der Suva mit Schr
eiben vom 19. Juni 2007 (Urk. 11
/58) den Bericht ihres Vertrauensarztes Dr. med.
E.___
, Facharzt für Neurologie,
vom 12. Juni 2007 zukom
men. Dieser war aufgrund der Akten zum Schluss gekom
men, dass die Ver
si
cherte wieder zu 100 % arbeitsfähig sei (Urk. 1
1
/62 S. 4). Im Dezember 2007 erreichte die Versicherte das Pensionsalter von 64 Jahren. Die
Y.___
bestä
tigte den Austritt der Versicherten per Ende Februar 2008 (Urk. 1
1
/93
.
2).
1.4
Vom 25. November bis 7. Dezember 2007 war die Versicherte zur interdiszipli
nären, namentlich neurologischen, orth
opädisch-
traumatologischen
, psy
chiatri
schen und neuropsychologischen Begut
achtung in der
B.___
hos
pitalisiert (Urk. 11
/
77, Urk. 11
/89 S. 1 und S. 7 f.). Die Gutachter schlossen auf eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in der a
ngestammten Tätigkeit als
Kiosk
ver
käu
ferin
unter gewissen Bedingungen (Knie-Orthese, Stütz
strümpfe) und auf das Vorliegen einer Integritätseinbusse von gesamthaft unter 5 % (Urk. 1
1
/89 S. 11).
Mit Verfügung vom 7. Juli 2008 stellte die Suva die infolge des Unfalls vom 29. Oktober 2005 erbrachten Leistungen per Ende Juli 2008 mit der Begründung ein, die Versicherte sei in der Ausübung ihrer angestammten Tätigkeit und auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht wesentlich behindert und es bestehe keine unfallbedingte Erwerbseinbusse. Ausserdem verneinte die Suva den Anspruch auf eine I
ntegritätsentschädigung (Urk. 11
/98). Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 27. August 2008 Einsprache (Urk. 1
1
/99), welche sie mit Schreiben vom 22. Oktober 2008 und unter Verweis auf die von ihr eingeholte und beigelegte Stellungnahme von Dr. med.
F.___
, Facharzt für Neurologie, vom 16. Oktober 2008 (Urk. 1
1/104.2) ergänzte (Urk. 11
/104.1). Mit Schreiben vom 12. November 2008 gab die
Axa
Winterthur die Stellungnahme des Leiters
ihres Medizinischen Dienstes, Dr. med.
G.___
,
Facharzt für
Physikalische Medizin und Rehabilitation
sowie für
Allgemeine Innere Medizin
,
vom 10. No
vember 2008 (Urk. 1
1
/105.2) zu den Unfallakten, in der
dieser sich der Be
urtei
lung der
Gut
achte
r
der
B.___
vom 30. April 2008
anschloss
(Urk. 11
/105.1). Mit
Einspracheentscheid
vom 12. März 2009 wies die Suva die Einsprache der Versi
cherten ab (Urk. 11/112
).
Die dagegen erhobene Be
schwerde der Versicherten vom 16.
April 2009 hiess das
Sozialversicherungs
ge
richt
des Kantons Zürich mit Urteil vom 31. Dezember 2010 (Verfahren Nr. UV.2009.00148)
in dem Sinne gut, dass die Sache an die Suva zur ergän
zenden Abklärung zurückgewiesen wurde
(Urk. 11/113
S. 15
).
1.5
Die Suva holte in der Folge
das Gutachten von Dr.
med.
H.___
, Facharzt für Neurologie, vom 31. Januar 2012
(Urk. 11/141b)
mit dem neuropsycho
logi
schen Teilgutachten von Prof. Dr.
rer
. nat.
I.___
, Leiter des
J.___
, vom 24. Januar 2012 (Urk. 11/141a) ein.
Gestützt darauf hielt sie mit Verfügung vom 17. April 2012 an der Leistungseinstellu
ng per Ende
Juli 2008 fest (Urk. 11/144).
Dagegen er
hob die Öffentliche Krankenkasse (ÖKK) mit Schreiben vom 19. April 2012 vor
sorglich Einsprache mit dem Hinweis, dass diese als zurückgezogen gelte, wenn keine konkrete Einsprache folge (Urk. 11/145).
Eine solche unterliess die ÖKK in der Folge
.
Die Versicherte erhob
gegen die Verfügung vom 17. April 2012
mit Schreiben vom 15.
Mai 2012
(Urk. 11/147
)
Einsprache
, welche die Suva mit
Einspracheentscheid
vom 6. August 2012 abwies (
Urk.
2).
2.
Mit Eingabe vom
10. September 2012
und unter Beilage des neurologischen Gutachtens von Dr. med.
K.___
, Facharzt für Neurologie und Physikalische Medizin sowie Rehabilitation, vom 7. August 2012 (Urk. 3/3)
erhob die Ver
si
cherte Be
schwerde
gegen den
Einspracheentscheid
vom 6. August 2012
und be
antragte, die Verfügung vom
17. April 2012
und der
Ein
spracheentscheid
seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die ge
setzlich geschuldeten Leistun
gen (
Tag
geld, Rente, Integritäts
entschädigung)
aus
zurich
ten
sowie die K
osten für das Gutachten von Dr.
K.___
zu erstatten
(Urk. 1 S. 2
und S. 7
). Die Beschwerdegegnerin schloss in der
Beschwerde
antwort
vom
30. November 2012 unter Verweis auf die Stellungnahme von Dr. med.
L.___
, Facharzt für Neurologie, von der
Suva-Versicherungs
medizin
vom 19. November 2012 (Urk. 20)
auf Abweisung der Beschwerde
(
Urk. 9 S. 2).
Die Beschwerdeführerin hielt mit der Replik vom 22. Januar 2013 an ihren Anträ
gen fest (Urk. 15 S. 2) und reichte die Stellungnahme von Dr.
K.___
vom 21. Januar 2013
(Urk. 16) ein. Die Beschwerdegegnerin hielt in der Duplik vom 25. Februar 2013 an ihrem Antrag auf Abweisung der Be
schwerde fest (Urk. 19
S. 2) und gab die Beurteilung von
Dr.
L.___
vom 19. Februar 2013 (Urk. 20) zu den Akten. Die Beschwerdeführerin liess sich zu einer weiteren Stellungnahme nicht verlauten.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Ver
siche
rungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt das UVG nebst dem Vor
liegen eines Unfalls (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) oder einer unfallähnlichen Körperschädigung (Art. 6 UVG in Verbindung mit Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfall
versicherung, UVV) voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem einge
tretenen Schaden ein natür
licher und ein adäquater Kausal
zusammenhang be
steht.
1.2
Als natürlich
kausale
Ursachen für einen gesundheitlichen Schaden
gelten alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Dabei genügt es, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige In
tegrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Wor
ten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der
Gesundheits
schaden
nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar
vor dem Unfall bestanden hat (
s
tatus
quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher
oder später eingestellt hätte (
s
tatus
quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines
Ge
sundheitsschadens
muss mit dem im Sozia
lversicherungsrecht üblichen
Be
weis
grad
der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S.
45; BGE 119 V
7 E. 3c/
aa
). Da es
sich hierbei um eine
anspruchs
aufhebende
Tat
frage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kau
sal
zusammen
hang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim
Unfallversi
cherer
(RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.3
Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung zu gelten,
wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allge
meinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des ein
ge
tretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereig
nis
allgemein als begünstigt erscheint (
BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausa
lität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegen
über dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Be
deutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invali
denrente. Invalidität ist die voraus
sichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbs
unfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Ein
gliede
rungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Ar
beitsmarktlage
erzielen könnte, in Bezi
ehung gesetzt zum Erwerbseinkom
men, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121). Der Rentenanspruch entsteht nach Art. 19 Abs. 1 UVG, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine
namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
massnahmen der Invaliden
ver
sicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen
Heilbehand
lungs
- und die Taggeldleistungen dahin.
Der Anspruch auf eine Inva
lidenrente einer Person, die vor Erreichen des AHV- Rentenalters verunfallt ist, kann auch noch nach der Pensionierung begründet werden (BGE 134 V 392 E. 6).
Mit der Festsetzung einer Invalidenrente
oder, falls kein Rentenanspruch be
steht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung ist
eine angemessene
In
tegritätsentschädigung
festzulegen, sofern die versicherte Person
durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psy
chischen Integrität erlitten hat
(Art. 24 UVG).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
auf den Standpunkt,
es sei gestützt
auf
das Gutachten
von
Dr.
H.___
und Prof. Dr.
I.___
davon auszugehen, dass die leichten neuro
psychologischen Funk
ti
ons
störungen der Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrschein
lichkeit nicht mehr auf den Unfall
vom 29. Oktober 2005
,
sondern auf den bisherigen
Alkoholabusus
und die weiterhin
neuroleptisch
behandelte, unfallfremde schi
zophrene Psy
chose
zurüc
kzuführen seien (
Urk.
2 S. 8
f.).
2.2
Dagegen wendet die Beschwerdeführerin ein,
das Gutachten von
Dr.
H.___
sei sehr einseitig und dessen Beurteilung werde durch das Gutachten von
Dr.
K.___
widerlegt.
Es
sei Dr.
K.___
als
einzigem Gutachter gelungen, ein Ver
trau
ensverhältnis zu ihr, der
Beschwerdeführerin, aufzubauen und sie in ihrer Ten
denz zur Dissimulation richtig wahrzunehmen und ihr Verhalten in den medizi
nischen Kontext einzuordnen.
Dagegen seien ihre Angaben von den übrigen Gutachtern (
Dr.
H.___
et al
.
) nicht genügend ernst genommen respektive hinter
fragt worden und nicht vollständig erhoben worden. Auch hätten diese eine nur sehr oberflächliche Fremdanamnese vorgenommen. Nur zu breitwillig sei von Anfang an eine psychiatrische Hypothese (Schizo
phrenie/Sucht) verfolgt
wor
den
, ohne dieser wirklich auf den Grund zu gehen und sie mit Fakten zu erhär
ten. So sei es für
Dr.
K.___
unergründlich, wie
Dr.
H.___
abgesehen von einer leichten
Hyposmie
von einem normalen Neurostatus spre
chen könne.
Nach Dr.
K.___
würden alle verfügbaren Fakten weit über
wie
gend wahr
scheinlich dafür sprechen, dass die noch vor
handenen Be
schwer
den und Defizite
unfall
kausal
seien
und dass die früher aktiven krank
haften Störungen (
Alkoholabu
sus
, paranoide Schizo
phrenie) weder früher noch heute einen rele
vanten Ein
fluss auf die Funk
tionsfähigkeit und Arbeitsfähigkeit
der Be
schwerde
führerin
hätten
und gehabt hätten
.
Für das Vorliegen von blei
benden Unfallfolgen
der traumatischen Hirnverletzung im Jahr 2005 würden die ver
schiedenen neurolo
gischen Defizite in der Motorik, kognitiv (Gedächtnis, Kopf
rechnen und Ver
langsamung) sowie beim Geruchssinn sprechen.
Bei einer Alkoholschädigung wären die klinisch und bildgebend erhobenen Befunde anders. Auch eine Schi
zophrenie könne diese Störungen im Bewegungsapparat nie er
klären.
Auch die zeitliche Entwicklung der aktuell noch leichten neuro
psycho
logischen Funk
ti
onsstörungen
spreche nach Dr.
K.___
für die trauma
tische Genese.
Es sei da
her entsprechend der Beurteilung von Dr.
K.___
von einer Integritätseinbusse um 40 % und
seit 2008
von einer medizinisch-
theo
-
retischen
Arbeits
fähigkeit von höchstens 30-40
%
auszugehen
(Urk.
1 S. 3
ff.
, Urk. 15 S. 2 f.
)
.
3.
3.1
Mit Urteil des hiesigen Gerichts vom
31. Dezember 2010
(Verfahren Nr. UV.2009.00148) wurde
n von den zahlreichen
Leiden
der Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 29. Oktober 2005 die Lungenproblematik (COPD mit chro
nischer Bronchitis bei persistierendem
Nikotinabusus
), der reduzierte Allge
mein- und
Ernäh
rungszustand im Zusammenhang mit
den sekundären Abhän
gig
keiten (Alkohol, Benzo
diazepine, Nikotin) und
das
Prob
lem des Ver
schlu
ckens als krankheitsbedingt
erkannt
(Urk. 11/113 S. 8). Allfällige dies
bezügliche Be
schwerden sind somit
von der hier strittigen
unfall
versiche
rungs
rechtlichen
Beurteilung aus
zunehmen. Zur Begründung wird auf Erwä
gung 3 des Urteils verwiesen (Urk. 11/113 S. 8).
3.2
Weiter ist gemäss dem Urteil vom 31. Dezember 2010
(Erwägung
3
)
davon aus
zugehen, dass
bei Einstellung der Lei
s
tungen per Ende Juli 2008
(
Verfügung vom 7. Juli 2008,
Urk. 11/98)
die beim Unfall vom 29. Oktober 2005 erlittenen zahlreichen
muskuloskelettalen
Ver
let
zungen (Mittelge
si
chtsfrakturen, HWK-Fraktur, Rippenfrakturen, BWK-Frakturen,
Fibula
fraktur
links,
Malleolus
me
d
ia
lis
Fraktur rechts und
Fibula
fraktur
rechts) insoweit folgenlos abgeheilt
sind
, als von einer weiteren Be
handlung keine Besserung mehr zu erwarten
ge
wesen
ist
und
die Arbeits
fähigkeit in der angestammten Tätigkeit als
Kiosk
mitarbei
terin
seit spä
testens Ende Juli 2008
nicht mehr ein
schränk
t ist
(Urk. 11/113 S. 8)
.
B
e
treffend
die an
lässlich der Begutachtung durch die Ärzte der
B.___
Anfang 2008
noch
ge
klagten belastungsabhängigen Beschwerden am
linke
n
Knie
(Urk
. 11/88 S. 11
ff.
)
wurde
im besagten Urteil
das Tragen einer Knie-Orthese und von Stütz
strümpfen beidseits ohne Einschrän
kung der Ar
beits
fähigkeit in der ange
stammten Tätigkeit als zumutbar erachtet (Urk. 11/113 S. 8
).
Auch
ist
mit
dem
Urteil vom 31. Dezember 2010
(Urk. 11/113 S. 9)
und
entsprechend dem
Ergeb
nis der psychiatrischen Be
gutach
tung in der
B.___
(
Teilgutachten von Dr. med.
O.___
, Fach
arzt für Psychiatrie und Psycho
therapie, vom 13. Dezember 2007
, Urk. 11
/87 S. 10 f.)
- spätestens per Ende Juli 2008 -
der Rückgang der depres
siven Symptomatik und der
leichten, unspezifischen
agoraphoben
Angst
störungen
anzunehmen.
3.3
Sodann kam d
as hiesige Gericht im Urteil vom 31. Dezember 2010
(in der Er
wägung
4
.2
)
zum Schluss, dass
zwischen der Kopfverletzung mit
neuro
psycho
logischen Defiziten und dem Unfall vom 29. Oktober 2005 ur
sprünglich
ein natürlicher Kausalzu
sammenhang
im Sinne einer teilursächlichen Kausalität
ge
geben war
(Urk. 11/113 S. 11
und S. 13 f.
)
.
Weiter wurde festgehalten, dass bei Fallabschluss per Ende Juli 2008
(Verfügung vom 7. Juli 2008, Urk. 11/98)
noch leichte neuro
psychologische Funk
tionsstörungen vorlagen (Urk. 11/113 S. 9).
Und zwar ging das Gericht
gestützt auf den im Rahmen der inter
diszi
plinären Begutach
tung in der
B.___
erstellten undatierten Bericht der Neuro
psy
chologin
M.___
über die neuropsycho
logische Unter
suchung vom 26. No
vem
ber 2007 (Urk. 11/86) davon aus, dass seit der letzten neuropsy
cho
logischen Untersuchung vom 30. Januar 2006 in der
B.___
, wel
che leichte bis mittel
schwere neuro
psycho
logische Störungen er
geben hatte (Urk. 11/16), eine Verbesserung bei der Daueraufmerksamkeit und bei der kurz
fristigen Aufmerksamkeitsfokussierung sowie bezüglich der
mnestischen
Funk
tio
nen eine leichte Verbes
serung
beim sprachlichen Lernen und Speichern, aber schlechtere Leistun
gen beim Arbeitsgedächtnis eingetreten
seien
, sowie dass die Verarbeitungsgeschwindigkeit bei einfachen Anforde
run
gen unauffällig
ge
we
sen sei
, jedoch weiterhin die Umstellfähigkeit (mit Perseverationstendenz), das visuell-räumliche Lernen, das Arbeitsgedächtnis und die
Visuokonstruktion
be
ein
trächtigt
gewesen seien
(Urk. 11/86 S. 5 f.
, Urk.
11/113 S. 9
).
Nicht ab
gestellt wurde im Urteil dagegen auf die im Bericht des
D.___
vom 24. Mai 2007 (Urk. 11/51 S. 3) und in der
Stellungnahme von Dr.
E.___
vom 12. Juni 2007 (Urk. 11/62) gezogene
Schluss
folgerung, dass keine neuro
psychologische Stö
rung
en
mehr
vorlägen
(Urk. 11/113 S. 9 f.).
3.4
Das Gericht kam im Urteil vom 31. Dezember 2010 schliesslich zum Schluss, dass auf die
inter
diszi
plinäre Beurteilung des Gutachtens der
B.___
vom 30. April 2008 (Urk. 11/89 S. 7 ff.)
und auf das Parteigutachten des Neurologen Dr.
F.___
vom 16. Oktober 2008 (Urk. 11/104.2)
nicht abgestellt werden könne und dass über die verbleibenden Fragen
, ob die leichten neu
ro
psychologischen Funk
tions
störungen
nach dem Fallabschlusses per Ende Juli 2008 (Urk. 11/98)
weiter
hin
in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 29. Oktober 2005 stünden
oder ob
mithin
der
s
tatus
quo ante
vel
sine einge
treten sei
, aufgrund der (damaligen) Aktenlage nicht ent
schieden werden könne. Das Gericht wies die Beschwerdegegnerin daher an, in dieser Frage
ergänzende Abklä
rungen vor
zunehmen
(
z
ur
weiteren
Begrün
dung
vgl.
Erwägung 4.3
des Urteils,
Urk. 11/113 S. 11 ff.).
3.5
Im vorliegenden
Verfahren ist weiterhin strittig und
nachfolgend
anhand der neuen Aktenlage zu prüfen
,
ob
überwiegend wahrscheinlich
jede kausale Be
deutung der unfallbedingten Ursachen für die neuro
psycho
logischen Funktions
störungen
(
Urk. 11/86 S. 5 f.
)
bei Fallabschluss per Ende Juli 2008 (Verfügung vom 17. April 2012, Urk. 11/144)
dahingefallen, mithin der
status
quo
sine
vel
ante
eingetreten sei
.
Im Übrigen gelten weiterhin die im Urteil vom 31. Dezember 2010 gemachten Aus
führungen.
4.
4.1
Dem
nunmehr vorliegenden
neuropsychologischen
Teilgutachten
von Prof. Dr.
I.___
u
nd
lic
.
phil.
N.___
vom 24. Januar 2012
ist zu entnehmen, die Be
schwerde
führerin beklage Schwierigkeiten mit dem linken Bein. Beim
Trep
penlaufen
müsse sie sich festhalten und das Baden bei Wellen sowie das Fahr
radfahren seien aufgrund der Unsicherheit nicht mehr möglich. Auf Nachfragen habe sei angegeben, vergesslicher zu sein und hin und wieder ihre Sachen zu verlegen, die sie beim Suchen oftmals übersehe.
Im Verlauf der Untersuchung habe sie ihre Schilderung der unfallbedingten Beschwerden durch Schwierig
keiten im Rech
nen, in der verschlechterten räumlichen Orientierung, in subjek
tiven Un
sicher
heiten und teilweise
mit
panikartige
n
Symptomen in neuen Situ
ationen sowie auf Brücken und beim Rolltreppenfahren
ergänzt
(Urk. 11/141a S. 8).
Die Befunde der neuropsychologischen Test würden auf bilaterale, ver
mutlich rechts betonte
fronto
-
temporo
-laterale Funktions
störun
gen hinweisen, während
die
temporomesialen
Funktionen als weitgehend intakt bezeichnet werden könnten. Betroffen seien vor allem „frontale Funktionen“ im Sinne der klassi
s
chen
klini
schen
Neurop
s
ychologie.
Diese würden sehr viele Arten von Hirnschädigungen be
gleiten, da sie
die
hohe Integrität neuronaler Netzwerke
voraussetzen würden.
Der Verdacht auf eine organische
Persön
lichkeitsstörung
, wie sie häufig nach Fron
t
alhirnverletzungen zu beobachten sei,
habe sich fremdanamnestisch und auf
grund des Verhaltens während der Testung nicht bestätigen lassen
(Urk. 11/141a S. 15).
Welche der
in Frage kom
menden
Fakto
ren (traumatische Hirnverletzung, Schizo
phrenie, kognitive Nebenwirkungen der
neuroleptischen
Medikation,
langjähriger
Alkoholüber
gebrauc
h
) zu den festge
stellten
dysexe
kutiven
Symptomen führen würden, lasse sich nicht sicher beur
teilen. Vor allem die Schizophrenie und der langjährige Alkoholübergebrauch
in der Ver
gan
genheit
könnten
diese Symptome erklären. Ein Zusammenhang mit
dem Unfall
vom 29.
Oktober 2005 sei
zumindest
möglich. Es sei zu vermuten, dass die stattgehabte, mindestens leichte trauma
tische Hirnverletzung die mög
licher
weise zum Teil vorbestehenden (neuro
psychologischen) Schwächen
rich
tung
weisend verstärkt habe (Urk. 11/141a S. 17 f.).
Das neurologische
Gutachten
von Dr.
H.___
vom 31. Januar 2012 (Urk. 11/141b) „
mit interdisziplinärer
Beurteilung unter Berücksichtigung des N
euro
psycholo
gischen
G
utachtens von
Herrn
Prof. Dr.
I.___
“
vom 24. Januar 2012 (Urk. 11/141a)
gründet auf der
Einsicht in die
medizinischen
Vorakten
, eigene
r
Anamnese- und Befunderhebung samt MRT des Gehirns vom 14. Sep
tem
ber 2011 (Urk. 11/141c), Labordiagnostik (Urk. 11/14b S. 12, Urk. 11/141d) und Fremdanamnese (Telefonat mit der Tochter der Beschwerde
führerin vom 21. November 2011
;
Urk. 11/141a S. 9
f.) sowie interdisziplinäre
r
Kon
sens
bil
dung
(U
rk. 11/141b S. 2 und S. 12 ff.). Die Gutachter kamen zu
m Schluss, die nach dem Unfall (etwa von den Ärzten der
B.___
gemäss dem
Austritts
bericht
vom 13. Februar 2006, Urk. 11/14 S. 1) gestellte Diagnose einer leichten trauma
tischen Hirnverletzung (mild
traumatic
brain
injury
, MTBI) könne nicht nach
vollzogen werden. Denn ein Wert von (
initial
) 12 auf der Glasgow
Coma
Scale
(GCS) im
pliziere aus rein klinischer Sicht die Graduierung einer formal mittelgradigen traumatischen Hirnverletzung (TBI). Allerdings er
laube diese rein klinische Gra
duierung keine längerfristige prognostische Ein
schätzung. Bei der jetzigen neu
ro
logischen
Untersuchung habe die Beschwer
deführerin eine
Hyposmie
an
gege
ben, nach
dem zuletzt in der
B.___
gemäss dem Bericht vom 30. April 2008 (Urk. 11/89 S. 5) Geruchs- oder
Geschmacksstörun
gen
explizit ver
neint worden seien, was aufgrund der zeitlichen Latenz gegen eine Unfallkausalität spreche. Klinisch seien ausserdem ein inter
mit
tierender, unregelmäs
siger Tremor, eine generalisierte
Hyperreflexie
und leichte Gleich
gewichts
stö
rungen aufgefallen. Die erhobenen klinisch-neuro
logischen Befunde seien durch
aus auch mit einem langjährigen
Alkohol
a
busus
vereinbar. Die erhobenen Laborbefunde seien mit den anam
nestischen Angaben eines gele
gentlichen, mässigen Alkoholkonsums vereinbar. Der
Medi
kamentenspiegel
des
aus psy
chia
trischer Indikation ein
gesetzten atypischen Neuro
leptikums
Leponex
(
Clozapin
) sei mit der ange
gebenen eher geringen und deutlich unterhalb des üblichen thera
peutischen Be
reichs
liegenden Dosierung vereinbar. Bei der neuro
psycho
logi
schen Unter
suchung seien im Vergleich mit den Vorun
tersuchungen an der
B.___
im Wesentlichen stabile und kon
sistente, formal leichte kog
nitive Defizite festgestellt worden. Diese beträfen die
attentionalen
und die exekutiven Funktionen, vor allem das
Arbeits
ge
dächtnis
und die Impuls
kontrolle. Hierdurch sei es gut vorstellbar, dass der Be
schwerdeführerin bei ihrer Tätigkeit als Kioskverkäuferin Fehler unterlaufen würden, die eine geschätzte
Leistungs
einschränkung
von 20 % bedingten. Auf
grund des
cerebralen
MRT vom 14. Sep
tember 2011, das keine
residuellen
post
trau
matischen Verände
rungen gezeigt habe, könne ein unfallkausales und mit aktueller Technik nach
weisbares hirnorganisches Korrelat für die präsen
tierte Symptomatik und insbe
sondere eine strukturelle traumatische Läsion des zent
ralen Nervensystems als Ursache für die neuropsychologischen Funktions
stö
rungen mit dem Grad der über
wiegen
den Wahrscheinlichkeit aus
geschlossen werden. Es müsse eher der bis
herige Al
koholabusus und die weiterhin
n
euro
leptisch
behandelte, unfall
fremde schizo
phrene Psychose als wahr
scheinlichste Erklärung für die leichten neuropsychologischen Funktions
störungen heran
ge
zogen werden. Mit heutigen medizi
nischen Verfahren könne die Möglichkeit, dass sich eine zuvor
grenz
kompensierte
, unfallfremde neuro
psychologische Symptomatik durch den Unfall vom 29. Oktober 2005 rich
tungsweisend ver
stärkt habe, nicht näher belegt oder de
finitiv ausge
schlossen werden. Über
wie
gend wahrscheinlich unfallkausale Be
schwerden oder Befunde seien keine nachweisbar. Es seien nunmehr die Diag
nosen einer leichten kog
nitiven
Störung (ICD-10 F07.8) im Rahmen einer schizophrenen Psychose und eines früheren
Alkoholabusus
sowie leichter Alkoholfolgeschäden des
cere
bellären
, olfak
tori
schen und
extrapyramidal
motorischen
Systems zu stellen. Es sei weder eine unfallbedingte Einschränkung der Arbeits
fähigkeit noch ein unfallbedingter
In
tegritätsschaden
nachweisbar (Urk. 11/141b S. 14 ff.).
4.2
Dr.
K.___
hielt im neurologischen Privatgutachten vom 7. August 2012
(ohne Unterschrift
, Urk. 3/3
)
auf
grund der Untersuchung vom 30. April 2012, einer
Fremd
anamnese
(
Telefon
auskunft
des Hausarztes
der Beschwerdeführerin vom 20.
Mai 2012 und der Tochter vom 2. August 2012, Urk. 3/3 S. 6) sowie nach Einsicht in die medi
zinischen
Vorakten
fest,
die bei der Beschwerdeführerin
weiterhin im Vorder
grund stehenden Störungen
seien im Gegensatz zur Mei
nung der durch die Versicherung bestellten Vorgutachter mit grosser Wahr
scheinlichkeit Folgen des Polytraumas beim Verkehrsunfall im Jahr 2005. Zu nennen seien eine
(seit dem Unfall deutlich verstärkte) Ängstli
chkeit, Probleme
beim Gehen
(
vor allem auf Treppen und beim Stand
,
im
Neurostatus klar objek
tivierbar),
Gedächtnis
störun
gen, stark beeinträchtigtes Kopfrechnen,
eine allge
meine Ver
langsamung und
eine
massive Geruchssinnstörun
g (
Hypos
mie
).
Der vor dem Unfall betriebene Überkonsum von Alkohol habe nach allen Informati
onen nicht zu einer eigentlichen Dekompensation
oder
Leistungs
einbusse
ge
führt. Die Beschwerdeführerin
sei
neben
dem
Haushalt und
der Unterstützung der
Kinder
bis zum Unfall voll arbeitsfähig gewesen in einer anspruchsvollen und oft hektischen Arbeit, zuletzt über Jahre allein als
Kiosk
verkäuferin
zu 80 %. Dies beweise, dass der sicher nicht gesund
heitsfördernde
Alkoholabusus
bis zum Unfall nur eine vernachlässigbare Rolle bei den heute feststellbaren Leistungseinbussen und Veränderungen seit dem Unfall spielen könne. Dies sei auch schon die Meinung des psychiatrischen Gutachters Dr.
O.___
bei der Be
gutachtung durch die Ärzte der
B.___
im Jahr 2007 gewesen.
Bei einer erheblichen Schädigung durch chronischen
Alkohol
überkonsum
liessen sich meistens als lehrbuchmässiges Diagnosezeichen mehr oder weniger blei
bende Funktionsstörungen der langen Nervenbahnen mit
Ref
lexausfällen
und Störungen der
Tiefensensibiliät
feststellen. Solche Verän
derun
gen habe er bei der neurologischen Untersuchung in keiner Weise fest
stellen können.
Dies un
terstütz
e
die Ansicht, dass der Alkohol bei den heute fest
stell
baren Funktions
störungen höchstens eine vernachlässigbare Rolle spie
len könne.
Die
in den n
eunziger Jahren diagnostizierte
Diagnose einer para
noiden Schizophrenie
werde andauernd
mit
ziemlich niedrig dosiertem
Leponex
(50 mg pro Tag) be
handelt.
Für
Dr.
O.___
sei diese Erkrankung
k
ein relevantes Thema
mehr
gewe
sen und auch der Hausarzt habe über viele Jahre nichts davon gespürt (Urk. 3/3 S. 7).
Beim Unfall (vom 29. Oktober 2005)
habe
die Be
schwerde
führerin gemäss den Akten und definitionsgemäss eindeutig eine traumatische Hirnverletzung erlitten. Eine nur leichte traumatische
Hirn
verletzung
sei aufgrund der primären Bewusstlosigkeit und der beim Eintreffen des Rettungsdienstes vorgelegenen GCS 12 auszuschliessen. Die verschiedenen neurologischen Defizite in
der Mo
torik, kognitiv (Gedächtnis, Kopfrechnen, Verlangsamung) und beim Geruchs
sinn würden für bleibende Folgen dieser Verletzung sprechen
.
Der Geruchssinn habe während
eines Jahres vollständig gefehlt. Hier sei mit grosser Wahrschein
lichkeit das im Stirnhirn direkt unter dem Frontalpol gelegene Riechorgan beidseits geschädigt worden.
Zudem zeige die Erfahrung auch den
Unfallmedi
zinern
, dass ausgeprägte Gesichtsfrakturen oft von traumatischen
Hirnverlet
zungen
begleitet seien. Wahrscheinlich habe sich zudem die in den ersten Tagen nach dem Unfall zeitweise schwer beein
trächtigte respiratorische Situation mit reduzierter Sauerstoffversorgung des traumatisierten Gehirns zusätzlich un
günstig ausgewirkt.
Erfahrungsgemäss könnten bei der Primärbehandlung von
multiplen, teilweise lebensbedrohenden Unfallfolgen die Minderleistungen des lädierten Gehirns oft unterschätzt und übersehen werden. Insbesondere könnten erfahrungsgemäss dann auch die
bild
gebenden
Folgen der traumatischen
Hirn
verletzungen
übersehen be
ziehungs
weise nicht erfasst werden, weil sie oft nur für eine bestimmte Zeit klar sichtbar seien. Eine fehlende Darstellung von Hirnläsionen in der Bild
gebung schliesse diese daher sicher nicht aus, wie auch von kritischen und erfahrenen Neuro
r
adiologen wie Prof. Dr. med.
P.___
,
Facharzt
für
Radiologie, spez
iell diagnostische und
i
nvasive
Neuroradiologie
,
vom
Z.___
immer wieder betont werde.
Bezüglich des von
Dr.
H.___
angeführten Ergebnisses des MRT des Gehirns vom 14. September 2011, das keinen Nachweis von posttraumatischen Residuen intrazerebral erge
ben habe, sei auf die Tatsache zu verweisen, dass die bei traumatischen
Hirn
verletzungen
häufig für die Funktionsstörungen verant
wortlichen
Scherkraft
verletzungen
der Axone (Verbindungen der Nerven
zelle) auch in einem MRT meist nicht nachweisbar seien. Weiter spreche
die zeitliche Entwicklung
der (aktuell
noch leichten) neuro
psy
chologischen Funk
tions
störungen für die trau
matische Genese
der
Störungen, welche während der Rehabilitation in der
B.___
vom 23. November 2005 bis 8. Februar 2006 mittelschwer ge
wesen seien und sich beim Austritt auf leicht bis mittelschwer verbessert hätten
. Die Relevanz der nach dem Unfall vorhan
denen Funktionsstörungen zeige sich auch aus den Berichten der ambulanten Ergo
therapie in
A.___
von Februar 2006 bis Januar 2007. Initial hätten grosse praktische Probleme bestanden, die von der Be
schwerdeführerin offenbar stark bagatellisiert worden seien. Mit diesen Prob
lemen behaftet hätte sie vor dem Unfall nicht funktionieren und fast voll arbeiten können
.
In Bezug auf die Beurteilung von
Dr.
H.___
sei für ihn schleier
haft, weshalb dieser von einem normalen Neurostatus ausser einer leichten
Hyposmie
spreche. Denn die in der Untersuchung festgestellten Defizite in Gleichgewicht und Beinmotorik seien eindeutig. Die von
Dr.
H.___
festgehaltene alkoholische Schädigung, speziell des olfaktorischen Systems bei fehlender Be
einträchtigung
des peri
pheren Nerven
systems sei äusserst unwahrscheinlich und für eine Schädi
gung des
cerebellären
und extrapyramidalen Systems gebe es keinen Anhalt.
Zusammenfassend wür
den alle verfügbaren Fakten weit über
wiegend wahrscheinlich dafür sprechen, dass die noch vorhandenen Beschwer
den und Defizite unfallkausal seien und dass die früher aktiven krankhaften Störungen (Schizophrenie und Alkoholis
mus) weder früher noch heute einen relevanten Einfluss auf die Funktions
fähigkeit und die Arbeitsfähigkeit der Be
schwerdeführerin
hätten. In der ange
stammten Tätigkeit als Kioskverkäuferin bestehe seit dem Unfall eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. In einer
leidensange
passten
Tätigkeit ohne Beanspruchung
des Gedächtnisses und ohne Beanspru
chung des Gleichgewichtssystems
und
mit der Möglichkeit zu verlangsamter A
rbeit etc. sei theoretisch seit zirka 2008 eine Arbeitsfähigkeit von
höchstens 30-40 % denkbar. Der unfallbedingte
Inte
gritätsschaden
setze sich aus 20 % für die leichten neuropsychologischen Funk
tionsstörungen, 10 % für die schwere
Hyposmie
und 5-10 % für die
zentral
motorischen
Störungen (Beinmotorik und Gleichgewicht) zusammen. Zusätzlich sei ein vom Orthopäden oder Chirurgen festzulegender Teil für das instabile Knie links zu berücksichtigen
(Urk. 3/3
S. 8 f
f
.).
In der
Stellungnahme vom 21. Januar 2013
erklärte Dr.
K.___
zudem, wie in jedem Neurologie-Lehrbuch nachzulesen sei, bewirke eine allfällige Schädigung des Nervensystems durch Alkohol am häufigsten eine Polyneuropathie mit
Sen
sibilitätsstörungen
und entsprechenden Schmerzen sowie eine Ab
schwächung
bis Ausfall der Eigenreflexe.
Die im Gutachten von Dr.
H.___
und auch die von ihm (Dr.
K.___
) bestätigten lebhaften Eigenreflexe bei fehlenden Sensibilitäts
störungen würden (bei der Beschwerdeführerin) eine Polyneuropathie aus
schliessen
und eine relevante alkohol
bedingte
Schädigung des Nervensystems sehr unwahrscheinlich machen. Auch gebe es keine Hin
weise bei der Be
schwer
de
führerin auf
eine Alkoholdemenz mit Hirnatrophie oder das
Korsakow
-Syndrom
mit den Leitsymptomen ausgedehnter, akut beginnender Gedächtnis
störungen und ausge
prägter Ataxie, auch nicht im MRT des Gehirns.
Mangels einer schweren Polyneuropathie mit Schädigung der Tiefensensibilität und/oder einer Kleinhirnatrophie fehlten auch verwertbare Zeichen für eine
alkohol
be
dingte
Gleich
gewichts
störung.
Im Gutac
hten von Dr.
H.___
und Prof. Dr.
I.___
fehle es zudem an einer Fremdanamnese, welche ergeben habe, dass die Be
schwerdeführerin bis zum Unfall in ihrer Arbeits- und Leistungsfähigkeit nicht eingeschränkt gewese
n sei. Dies mache ebenfalls unwahrscheinlich, dass
die seit dem Unfall bestehenden Beschwerden
durch die bereits vor dem Unfall kom
pensiert gewesenen Gesundheitsprobleme des Alkoholismus und der Schizo
phrenie erklärbar seien.
Im Unterschied zur (klinischen) neurologischen Unter
suchung durch
Dr.
H.___
habe er eine klare Asymmetrie bei komplexeren
Bein
bewegungen
(
Einbeinhüpfen
repetitiv vor und zu
rück, seitwärts), die von
Dr.
H.___
nicht durchgeführt worden seien, und klar deutlicher Störungen bei Gleichgewichtstests festgestellt. In Bezug auf
die besprochene
reduzierte Sauer
stoff
versorgung des traumatisierten Gehirns, die sich wahrscheinlich zusätzlich ungünstig aus
gewirkt habe, sei klarzustellen, dass
er nicht die Hypothese eines schweren
hypoxischen
Hirnschadens aufgestellt habe, wie ihm
dies
Dr.
L.___
unterstelle (vgl. Beurteilung vom 19
. November 2012, Urk. 1
0
; dazu nach
folgend
Erwägung 4.3
). A
bhängig von der Dauer der Unter
brechung der
Sauerstoffzufuhr
könnten auch geringfügigere Hirnschädigungen resultieren, nicht nur ein schwerer
Dauerschaden
. Hier beweise der vorübergehend redu
zierte GCS, dass Hirngewebe beim Unfall beeinträchtigt worden sei.
Auch sei nicht korrekt, wie
Dr.
L.___
a
usführe, dass alle
axonalen
Scher
verletzu
n
gen
mit den heute in der Routineuntersuchung anwendbaren Tech
niken dar
stellbar seien, auch nicht mit einem sogenannten hochauf
lösenden MRT von 3 Tesla.
Es sei seit bald 20
Jahren bekannt, dass
es
bei praktisch allen
Hirnverlet
zungen
(leichte bis schwere) zu
axonalen
Scher
verletzungen
(
diffuse
axonal
in
jury
,
DAI) komme.
Von keiner Seite sei zudem bisher der Einfluss der durchge
machten schweren Gesichtsfrakturen diskutiert worden.
Eine grosse Studie von 6000
Motor
radun
fällen
in
Californien
habe gezeigt, dass bei einer durchge
machten
Gesichts
schädelfraktur
die Wahr
scheinlichkeit einer gleich
zeitigen Hirnverletzung 6,5 Mal grösser als ohne Gesichtsfraktur sei. Bezüglich der
Ge
ruchssinnstörung
sei
entgegen der Behaup
tung von
Dr.
L.___
, die Be
schwerdeführerin habe bei der ersten Rehabili
tation in der
B.___
eine Störung
eindeutig verneint, in deren Bericht lediglich aufgeführt, dass keine Hinweise auf Ge
ruchs- und Geschmacks
störungen vorlägen. Die Erfahrung aber zeige, dass nach Polytraumata mit erheblichen diversen Beschwerden und Schmerzen solche Störungen oft am Anfang von den betroffenen Personen noch gar nicht richtig wahrgenommen und
deshalb bei der Befragung nicht an
gegeben würden
(Urk. 16).
4.3
Der Neurologe
Dr.
L.___
von der Versicherungsmedizin der
Beschwerde
gegnerin
erklärte
nach Einsicht in die Akten
in seine
r Stellungnahme
vom 19. November 2012 (Urk. 10)
, die Ausführung von
Dr.
H.___
, dass
allein
die kli
nische Feststellung einer mittel
gradigen
traumatischen Hirnverletzung keine langfristigen Prognosen begrün
den könne, völlig korrekt sei. Das Instrument der
(
prä
-)
klinischen Beurteilung und Einteilung der Schweregrade der trauma
ti
schen Hirnverletzungen nach den Kriterien der Europäischen Neuro
logischen Ge
sellschaften (EFNS
) sei ein Werkzeug für den Kliniker in der Notaufnahme und kein brauchbares Instrument für die langfristige Prädiktion bezüglich Reha
bilitation und Integration bei Hirnverletzten
. Ebenfalls habe Dr.
H.___
die
Un
fallkausalität
der erstmals ein Jahr nach dem Unfallereignis angegebenen Ge
ruchs- und Geschmacksstörung
wegen der langen Latenz und insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass derartige Störungen sehr häufig bei
Alkohol
überkonsum
und auch spontan aus anderen krankheitsbedingten Gründen (etwa nach einem viralen Infekt) auftreten könnten, vollkommen korrekt verneint.
Die Auffälligkeiten im klinisch-körperlichen Untersuchungsbefund seien sehr wohl gut dokumentiert.
Auch der
Gutachter Prof. Dr.
I.___
habe
eine richtungs
wei
sende Verstärkung der Folgen des langjährigen Alkoholübergebrauchs und der
Schizophrenie durch das Unfallereignis lediglich als möglich
erachtet. Dass der Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die heute noch doku
men
tierten neuropsychologischen Auffälligkeiten begründen könne, habe er nicht gefol
gert. In
Bezug auf das Gutachten von Dr.
K.___
sei festzuhalten, dass dieser einen Dissens konstruiert habe, der gar nicht vorliege. Denn nicht nur er son
dern auch Dr.
H.___
habe auf das Vorliegen einer mittelgradigen trauma
tischen Hirnverletzung geschlossen.
Falsch sei auch die Behauptung von Dr.
K.___
, Dr.
H.___
habe einen allseits intakten Neurostatus bescheinigt. Dieser habe ins
besondere bezüglich der Koordination
aber auch der Kognition Auffälligkeiten festgestellt. Im Wesentlichen würden die Untersuchungs
ergeb
nisse der körperli
chen Untersuchungen von D
r.
K.___
von jenen von
Dr.
H.___
kaum abwei
chen und seien bereits durch die Tagesform der Be
schwerde
führerin mit einem dokumentiert vulnerablen Gleichgewichtssystem erklärbar.
Weiter
behaupte
Dr.
K.___
(im Gutachten vom 7. August 2012, Urk. 3/3)
eine bereits direkt nach dem Unfall aufgetretene Geruchssinnstörung (Anosmie), ohne darauf ein
zugehen,
dass
die Beschwerdeführerin echtzeitlich anlässlich der ersten Re
h
abi
litation in der
B.___
eine Störung des Geruchs
sinns verneint habe.
Bezüglich des langjährigen schädlichen
Alkoh
o
l
überkonsums
, der fachärztlich psychia
trisch im
D.___
(Bericht vom 24.
Mai 2007, Urk. 11/51)
dokumentiert worden sei und durch die Befragung der Tochter im Rahmen der Familienanamnese von
Dr.
K.___
bestätigt worden sei (Urk. 3/3 S. 6),
erstaune die Auffassung von Dr.
K.___
, dass dieser keine be
deutende Rolle
in der Ausprägung der leichten klinischen und neuropsychischen Auffäl
lig
keit
en haben solle. Das Argument
von Dr.
K.___
, dass eine eigent
liche De
kom
pensation durch den Alkoholis
mus der Beschwerdeführerin nicht auf
getre
ten sei, da sie ja zu 80 % als Kioskverkäuferin habe arbeiten können, sei bes
tenfalls als unwissend angesichts der bekannten
Neurotoxitität
des Alkohols und seiner Abbauprodukte zu bezeich
nen.
Die von Dr.
K.___
aufgestellte Hypothese, dass die von der Be
schwerdeführerin er
littene
Lungenarterienembo
lie
und respiratorische Dekompensation einen
hypo
xischen
Hirnschaden als in
direkte Unfallfolge
verursacht habe, widerlege Dr.
K.___
selbst, indem er die gute Erholung der Beschwerdeführerin an
lässlich der Rehabilitation dokumen
tiere. Eine solche klinische Entwicklung wäre bei einem
hypoxischen
Hirnscha
den
, der geeignet wäre
,
um einen erheb
lichen Dauerschaden zu begründen,
un
gewöhnlich. Auch halte die Behaup
tungen von
Dr.
K.___
, dass viele
Hirnläsi
onen
bildgebend nur für eine be
stimmte Zeit sichtbar seien (und dann wieder nicht mehr) und dass eine DAI nicht nachweisbar sei, einer fachneurologischen und neuroradiologischen Aus
einandersetzung nicht stand.
Beim Niveau der modernen
MRT-Bildgebung mit mindestens 2
Tesla
(
früher noch mit 0,5
Tesla
)
,
insbesondere durch die
Sus
zeptibilitätsartefakt
gewichteten MRT (SWI-Sequenz)
,
sei die Darstellung der
Hämosiderinansammlungen
als Folge einer winzigen Scherverletzung
und damit jede kleine DAI
im Millimeterbereich darstellbar
. Eine derartige Läsion habe bei der Beschwerdeführerin aber nie festgestellt wer
den können, eine DAI liege nicht vor. Zudem sei Dr.
K.___
Recht zu geben, dass allein das Auf
finden einer noch so kleinen Verletzung - oder eben nicht - die langfristige Prog
nose bei einer Hirnverletzung begründen könne. Vielmehr sei die Gesamt
heit der klinischen Entwicklung, der neuropsychologischen Be
funde, der
Ko
morbiditäten
und psychosozialen Aspekte
zu berücksichtigen. In der
versiche
rungsmedizinischen
Beurteilung müsse
letztlich
eine Feststellung getroffen werden, insbesondere zur Frage der Unfallkausalität, welche im Gut
achten von
Dr.
H.___
wohl abgewogen erfolgt sei
(Urk. 10 S. 3 ff.).
5.
5.1
In Bezug auf die
muskuloskelettalen
Ver
letzungen (Mittelgesichtsfrakturen, HWK-Fraktur, Rippenfrakturen, BWK-Frakturen,
Fibulafraktur
links,
Malleolus
me
dialis
Fraktur rechts und
Fibulafraktur
rechts)
und die
Gehbeschwerden zu
folge der Schädigung am linken Knie
sowie
die
Ängstlichkeit
in ungewohnten Situationen und an unbekannten Orten
ist auf die entsprechenden
Fest
stel
lun
gen
im Urteil vom 31. Dezember 2010
zu verweisen
(vgl. Erwägung 3 hier
vor), die weiterhin Gültigkeit haben
(vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_204/2012 vom 4
.
April 2012
E.
2.3.3
mit Hinweis
)
.
Die d
iesbezüglichen Aus
führungen von
Dr.
K.___
im Gutachten vom 7. August 2012 sind daher unbeachtlich.
5.2
Hinsichtlich der
beim Unfall zugezogenen
cerebralen
Kopfverletzung
sind sich die Gutachter
Dr.
H.___
(Urk. 11/
114b
S.
14
)
und D
r.
K.___
(Urk. 3/3 S. 6 und
S. 8
f.)
, wie
Dr.
L.___
zutreffend feststellte
(Urk. 10 S.
3
f.
)
,
darin einig, dass die Be
schwerde
führerin
nicht nur eine leichte (MTBI) sondern eine
mit
tel
gradige
traumatische Hirnverletzung (TBI)
erlitt. Ebenfalls grundsätzlich ein
heitlich wurde von den Experten festgestellt, dass
die bildgebenden
Abklä
run
gen
weder im Anschluss an den Unfall noch im Verlauf
Hirnschädigungen
auf
zuzeigen vermochten
(
Urk. 3/3 S.
8 und S. 10,
Urk. 10 S. 5 ff.
,
Urk. 11/114a
S. 13 ff.
,
Urk. 11/114b S. 16,
Urk. 16 S. 2 ff.,
Urk.
20 S.
2
)
.
Weder
die Com
pu
tertomographie
(CT)
vom Unfalltag
am
29. Oktober 2005 (Urk. 11/9 S. 1) noch das
MRT vom
12. Januar 2006 (Urk. 11/15)
und auch nicht
das MRT vom
14. September
2011 (Urk.
11/141c)
erbrachten den Nachweis einer strukturell
en
traumatischen Hirnläsion. Der Befund fiel
abgesehen von einer
nebenbefundlich
festgestellten chronischen Sinusitis
ethmoidalis
,
sphenoidalis
und
maxillaris
links
seitig (MRT vom 14. September 2011, Urk. 11/114c)
altersentsprechend aus.
Das Vorliegen h
inreichend objektivierbare
r
organische
r
Befunde
für den Nach
weis
einer Hirnverletzung wurden im Übrigen bereits mit Urteil vom
31. Dezember 2010
(E. 4.2
; Urk. 11/113 S. 10 f.
) verneint.
Als
Hinweis auf die Wahrscheinlichkeit einer statt
gehabten erheb
lichen
Hirn
verletzung
sieht Dr.
K.___
gemäss seinem Bericht vom 21. Januar 2013
die
beim Unfall erlit
tenen Gesichtsfrakturen
(Urk. 16 S. 4)
. Auch wenn damit zu
sammen mit den übrigen erlittenen Verletzungen die Schwere des Unfalls und seiner
Kraft
einwir
kung
auf den Körper durch den Unfallhergang manifestiert wurde,
bleibt es
je
doch
dabei
, dass trotz bildgebender Abklärungen keine bildgebende Befunde orga
nischer Hirnschäden ausgewiesen sind.
Weiter
stellte sich Dr.
K.___
auf den Standpunkt, dass
die
bild
gebenden
Fol
gen der traumatischen Hirnverletzungen
in Form von
axonalen
Scher
verletzun
gen
(DAI)
erfahrungsgemäss bei der
multiplen
Primärbehandlung oft übersehen würden
u
nd oft nur für eine bestimmte Zeit klar sichtbar seien
(Urk. 3/3 S. 8
und S. 10, Urk. 16 S. 3
).
Auch Prof. Dr.
I.___
hielt im
neuro
psychologischen
Teilgutachten vom
24. Januar 2012
fest,
der fehlende Nach
weis struktureller
intracerebraler
Schäden schliesse das Vorliegen von
Hirn
funk
tionsstörungen
aufgrund anderer, nicht im MRT darstellbarer
Ver
letzungs
mechanismen
nicht aus (Urk. 11/114a S. 16). Dies
ändert jedoch nichts
daran
, dass
für
die
bereits
mit Urteil vom 31. De
zember 2010 als
initial
teilursächlich unf
allkausal er
kannten
neuro
psycho
logischen
Funktionsausfälle
(Urk. 11/113 S. 11 und S. 13 f.)
kein
orga
nisches Korrelat
ausgewiesen ist
. Dies ist
in recht
licher Hin
sicht
insofern bedeutsam
,
als
nicht ohne
Weiteres
auch auf
die Adä
quanz der
Unfallkausalität geschlossen werden
kann
(vgl.
Urteil
des Bundes
gerichts
8C_948/2012
vom 7. März 2013
E. 2)
.
Betreffend die hier vor
erst zu klärende Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs der ver
blei
benden leichten neuro
psychologischen Defizite per Ende Juli 2008
dagegen
kann
aus den
lediglich
theoretischen
Ausführungen
von Dr.
K.___
zu
r
bild
gebenden
Erfassung
von
DAI, die im Übrigen von Dr
.
L.___
in den Stel
lungnahmen vom
19. November 2012 (Urk. 10 S. 5 f.)
und vom
19. Februar 2013 (Urk.
20
)
nach
vollziehbar
in Abrede gestellt
wur
den,
nichts
zugunsten der Beschwerde
füh
rerin abgeleitet werden
. Ohnehin anerkannten
auch
Dr.
H.___
, Prof.
Dr.
I.___
und
Dr.
L.___
den klinischen Grad der Verletzung einer TBI. Wie
Dr.
H.___
einleuchtend
ausführte
, erlaubt die rein klinische Graduie
rung
indes
keine län
gerfristige prognostische Einschätzung (Urk. 11/141b S. 14).
Mangels bildgebender Entsprechungen und konkreter damaliger Hin
weise in den medizinischen Akten bleibt auch die von Dr.
K.___
vorgebrachte These, die erschwerte respiratorische Situation und
insbesondere die respira
torische Dekom
pensation vom 1. No
vember 2005 mit segm
entaler Lungen
embolie beid
seits sowie mit Mittellappenpneumonie habe sich zusätzlich negativ auf das traumatisierte Gehirn ausgewirkt (Urk. 3/3 S. 8, Urk. 16 S. 3), spekulativ. Die
respira
torische Dekom
pensation vom 1. No
vember 2005
war im Übrigen damals rasch gebessert, so dass die geplante opera
tive Ver
sorgung der
Mittel
gesichts
frakturen
vom 8. No
vember 2005 nicht aufgeschoben werden musste (vgl. Be
richt des Spitals
A.___
vom 21. No
vember 2005, Urk. 9 S. 2).
I
nsbesondere in Bezug auf die Kausalität der verbleibenden neuro
psychologischen Defizite bei Fallabschluss per Ende Juli 2008
ist aus der Annahme von
Dr.
K.___
nichts mit dem massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
ab
zuleiten
.
Hierzu ist zudem
Dr.
L.___
zu folgen, der nachvoll
ziehbar aus
führte, die gute Erholung wäh
rend der Reha
bilitation spreche gegen einen er
heblichen
hypoxischen
Hirnschaden (Urk. 10 S. 5) und das Auffinden einer noch so kleinen Verletzung - oder eben nicht - könne ohnehin nicht allein die langfristige Prognose einer Hirnverletzung begründen (Urk. 10 S. 6). In die zu erreichenden Rehabilitationsergebnisse würden immer eine Vielzahl von psy
chosozialen und weiteren Umwelt
bedin
gungen sowie moti
vationalen Faktoren im Einzelfall einfliessen (
Urk.
20 S. 3).
5.3
Dr.
K.___
erachtete sodann die von der Beschwerdeführerin ihm ge
genüber angegebene Beeinträchtigung des Geruchssinns (Urk. 3/3 S. 4) als Grund, der für das Vorliegen von bleibenden Folgen der traumatischen Hirnverletzung im Jahr 2005 spreche (Urk. 3/3 S. 8, Urk. 16 S. 4). Auch gegenüber Dr.
H.___
gab die Beschwerdeführerin anlässlich der neurologischen Unter
suchung vom 6. September 2011 eine Beeinträchtigung des Geruchs an (Urk. 11/141b S. 8). Wie Dr.
H.___
(Urk. 11/141b S. 15) und Dr.
L.___
(Urk. 10 S. 3 ff.) jedoch zutreffend feststellten, wurde in den medizinischen
Vorakten
keine solche auf
geführt. Dem Austrittsbericht der
B.___
vom 13. Februar 2006, wo die Beschwerdeführerin vom 23. November 2005 bis 8. Februar 2006 behandelt worden war, wurde festgehalten, es bestünden keine Hinweise
auf eine Geruchs- oder Geschmack
sstörung (Urk. 11/14 S. 6). Gemäss der neuro
logischen Stel
lungnahme der
B.___
vom 30. April 2008 hatte die Beschwerde
führerin an
lässlich der stationären Unter
suchung in der
B.___
(vom 25. No
vember bis 7. Dezember 2011, Urk. 11/77 S. 1) unter anderem an
gegeben, keine Kopf
schmerzen, keine Sensibilitätsstörungen und keine epilep
tischen Anfälle zu haben. Auch das Riechen und Schmecken habe sich nicht verändert (Urk. 11/89 S. 4). In demselben Bericht wurde unter dem Titel Unter
suchungsbefund sodann festgehalten, anam
nestisch sei keine Geruchs- und Geschmacksstörung an
gegeben worden (Urk. 11/89 S. 5). Ent
sprechend war auch im voraus
gehenden Verfahren, das mit Urteil vom 31. Dezember 2010 (Urk. 11/113) abgeschlossen wurde, eine
Geruchseinschrän
kung
kein Thema. Die Schluss
folgerung von
Dr.
H.___
, die zeitliche Latenz spreche gegen eine
Unfall
kausalität
(Urk. 11/141b S. 15), welcher Ansicht Dr.
L.___
in seiner Stel
lungnahme vom 19. No
vember 2012 folgte (Urk. 10 S. 4), ist bei dieser Sachlage nachvollziehbar. Dies gilt umso mehr als bei der Beschwerdeführerin weitere mögliche Faktoren vorliegen, welche eine Beein
trächtigung des Geruchssinns bewirkten könnten. So erklärte
Dr.
L.___
einleuchtend, dass derartige Störungen sehr häufig bei Alkoholüberkonsum und auch spontan aus anderen
krank
heitsbedingten
Gründen auftreten könnten, zum Beispiel nach einem vi
ralen Infekt (Urk. 10 S. 4). Tatsächlich wurde im MRT vom 14. September 2011
nebenbefundlich
eine chronische Sinusitis
ethmoidalis
,
sphenoidalis
und
ma
xillaris
links
seitig fest
gestellt (Urk. 11/114c). Zudem ist die Beschwerdeführerin gemäss den Berichten der
B.___
vom 13. Dezember 2007 und 16. Januar 2008 eine starke Raucherin (Urk. 11/87 S. 7, Urk. 11/88 S. 6; vgl. auch die Diagnose einer COPD bei Lungenemphysem und
Nikotinabusus
80
py
gemäss dem Austrittsbericht der
B.___
vom 13
.
Februar 2006, Urk. 11/14 S. 1). Vor diesem Hintergrund und bei feh
len
dem Nach
weis struktu
reller
cerebraler
Schäden ist es weder überwiegend wahrscheinlich, dass die ge
klagte Geruchsbeeinträchtigung anhaltende Folge des Unfalls vom 29. Oktober 2005 über den Fallabschluss per Juli 2008 ist, noch dass sie Ausdruck bleiben
der Folgen der trauma
tischen Hirnverletzung ist.
5.4
Dr.
K.___
hob
in seinem Gutachten vom 7.
August 2012
auch
hervor, im Ge
gensatz zu Dr.
H.___
habe er bei seiner eingehenden Untersuchung
(Urk. 3/3 S. 5)
eindeutige Defizite im Gleichgewicht und in der Beinmotorik festgestellt (Urk. 3/3 S. 9)
, die für das Vorliegen von bleibenden Folgen der traumatischen Hirnverletzung sprechen würden (Urk. 3/3 S. 8)
.
Wie
Dr.
L.___
in der Stellungnahme vom 19. November 2012
eingängig aufzeigte
(Urk. 10 S. 3 ff.)
,
weicht der von Dr.
H.___
gemäss dem Gutachten vom 31. Januar 2012 aufge
nommene Befund (Urk. 11/141b S.
10 ff.
)
kaum von
jenem von Dr.
K.___
ab.
Dr.
H.___
beurteilte
insbesondere
die Befunde eines inter
mittierenden, un
regel
mässigen Tremors, einer generalisierten
Hyperreflexie
und einer leichten Gleich
gewichtsstörung
verständlich
als mit einem langjährigen Alkoholkonsum ver
einbar (Urk. 11/141b S. 15).
Nicht gefolgt werden
kann hingegen der Ansicht von
Dr.
K.___
, dass bei einer Alkoholschädigung die erhobenen Befunde wie auch die Resultate der Bildgebung
bei der Beschwerdeführerin
anders wären (Urk. 16 S. 4).
Wie Dr.
L.___
gemäss der Stellungnahme vom 19. November 2012 treffend erklärt
e
, ist die Neurotoxizität von Alkohol und seiner Abbauprodukte bekannt und angesichts des jahrzehntelangen
Alkohol
überkonsums
ein
erheblicher
Ein
fluss auf die leichten klinischen und
neuro
psy
chischen
Auffälligkeiten nahe
liegend
(Urk. 10 S. 5)
.
Auch gemäss den Ausfüh
rungen von Prof.
Dr.
I.___
im neuropsychologischen Teilgutachten vom
24. Januar 2012 ist es wissenschaftlich gesichert, dass Alkohol und seine Meta
bolit A
zetaldehyd neurotoxisch wirken
und Funktionsstörungen auch ohne nachgewiesenes strukturelles Korrelat dadurch bedingt bestehen könnten
(Urk.
11/141a S. 16
).
Aus dem Umstand, d
ass bildgebend keine Hirnschädigung und keine schwere Polyneuropathie mit Sensibilitätsstörungen und ent
sprechen
den Schmerzen sowie
ein
Ausfall der Eigenreflexe festgestellt wurde
n,
wie Dr.
K.___
einwendet
e
(Urk. 16 S.
1 f.
), kann nicht
überzeugend
der Um
kehr
schluss gezogen werden, dass der J
ahrzehnte
dauernde
Alk
oholüberkonsum zusammen mit der ebenfalls seit Jahrzehnten
neuroleptisch
behan
delten Schizo
phrenie
(je seit den 70er Jahren, Urk.
11/87 S. 2 f
f.)
nicht auch
andere und
we
niger gravierende Auswirkungen
, namentlich einen Tremor und Gleich
ge
wichts
störungen
bei der Ende Juli 2008 bereits 64jährigen
und in reduziertem
Allge
meinzustand
befindlichen
Be
schwerde
führerin
hat
te
.
5.5
Als
Grund, der für die traumatische Genese
der neuro
psychologischen Funktions
störungen
spricht, sah
Dr.
K.___
gemäss seinen Ausführungen im Gutachten vom 7. August 2012
sodann deren zeitliche
Entwicklung (
Urk.
3/3 S. 8 f.). Diese waren nach dem Unfall anfangs schwer (vgl. Bericht der
B.___
vom 13. Februar 2006, Urk. 11/14 S. 1) und besserten sich im Ver
lauf rasch und weitgehend (vgl. neuro
psycho
logische Berichte der
B.___
vom 30. November 2005 [mittel
schwere Stö
rung], Urk. 11/16b, vom 30. Januar 2006 [leichte bis mittelschwere Störung], Urk. 11/16a, und vom 26. November 2007 [leichte Störung], Urk. 11/86 S. 1).
Wohl mag
daraus abge
leitet werden
, dass der Unfall vom 29. Oktober 2005 die anfänglich schweren bis mittelschweren neuropsychologischen Funktions
störungen zumindest
teil
ursächlich
mit
verursachte, was indes
bereits mit Urteil vom 31. De
zember 2010 festgestellt
worden war
(Urk. 11/113 S. 11 und S. 13 f.).
Dass
auch die
nach dem Fallabschluss per 31. Juli 3008 lediglich
noch leichten neuropsychologi
schen Defizite
weiterhin Folge des traumatischen Ereignisses waren,
ist
ohne bildgebend
nachweislicher
Hirnschädigung
und angesichts des guten
Gene
sungsverlaufs
der übrigen Unfallfolgen
jedoch
gerade
nicht
einsichtig
.
Nicht zutreffend ist sodann die Behauptung von Dr.
K.___
im Gutachten vom 7. August 2012
,
dass auch nach Ansicht von
Dr.
med.
O.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, der das psychiatrische
Teilg
utachten der
B.___
vom
13. Dezember 2007 erstellt hatte (Urk. 11/87), der
Alkohol
abusus
bis zum Unfall nur eine vernachlässigbare Rolle bei den heute feststell
baren
Leistungseinbussen und Verän
derungen seit dem Unfall spielen könne (Urk. 3/3 S. 7).
Dr.
O.___
hatte in seinem Teilgutachten
lediglich
festgehalten, es bestehe ein quantitativer nied
riger aber fortgesetzter Konsum von Bier, zirka einen halben Liter Bier pro Abend an den meisten Abenden, was insgesamt aber
aktuell nicht einem Al
kohol
missbrauch entspreche. Im Dezember 2006 habe eine Phase mit depressiver Symptomatik und ver
mehrtem Alkoholkonsum be
standen. Es bestehe ein Verdacht auf gewisse Defizite hirnorganischer Natur, die eindrucksgemäss am ehesten mit der Alkoholanamnese in Verbindung zu brin
gen sei (Urk. 11/87 S. 11).
Damit betonte
Dr.
O.___
vielmehr eine nach seiner Einschätzung vorhandene anhaltende Beeinträchtigung durch den
bisherigen und den quantitativ reduzierten aber anhaltenden
Alkoholkonsum.
Auch
ist
es
entgegen der Behauptung
von Dr.
K.___
nicht zutreffend, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall neben Haushalt und der Unterstützung der Kinder bis zum Unfall immer voll arbeitsfähig gewesen sei und der Überkonsum von Alkohol nicht zu einer eigentlichen Dekompensation oder
Leistungs
ein
busse
geführt habe (Urk. 3/3 S. 7). Zum einen arbeitete die Be
schwerde
führerin
vor dem Unfall
lediglich
mit sehr unterschiedlichen
Einsätzen
in einem 60
bis 80%igen Pensum
(
Urk.
11/23,
Urk. 11/24 S. 2)
. Zum anderen
musste die Be
schwerdeführerin wegen der Probleme mit ihrem
Alkoholüber
konsum
und der paranoiden Schizophrenie mehrmals stationär be
handelt werden (Urk.
11/87 S. 1
ff.). Insbesondere aber ist das Argument
nicht
aus
reichend
, die unein
ge
schränkte Leistungs
fähigkeit vor dem Unfall sei ein Beweis für die ver
nach
läs
sigbare Rolle des Al
koholabusus bei den feststellbaren Leistungseinbussen und Verän
derungen seit
dem Unfall (
Urk.
3/3 S. 7) und
m
it den
initial
grossen prak
tischen Problemen, wie sie sich auch in der ambulanten Ergo
therapie von Feb
ruar 2006 bis Januar 2007 gezeigt hätten, hätte
die Be
schwerdeführerin
vor dem Unfall nicht funktionieren und voll arbeiten können
(
Urk.
3/3 S. 8 f.)
.
Diese Schlussfolgerungen basieren auf keiner über
zeugenden Begründung,
sondern auf der Maxime, wonach
aus der Gesundheits- und Leistungssituation
vor dem Unfall
auf die Kausalität der Beschwerden nach dem Unfall geschlossen wird
.
Dies genüg
t
jedoch dem im Sozialver
sicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der über
wiegenden Wahr
schein
lichkeit nicht, sondern ist vielmehr gleich
be
deutend mit der unzulässigen Beweismaxime "
post
hoc ergo
propter
hoc"
(
vgl.
Urteil
des Bun
desgerichts
8C_119/2012
vom 30. März 2012
E. 4
mit Hinweis).
Dies gilt umso mehr, als hier
nicht die unmittelbare Kausalität
nach dem Unfall sondern der kausale Zusammenhang zu den
nach
rund
zwei
dreiviertel
Jahren
bestehenden neuro
psychologischen
Restbeschwer
den
zu beur
teilen ist.
Unzutreffend ist
weiter
die Behauptung in der Stellungnahme von Dr.
K.___
vom 21. Januar 2012, dem Gutachten von
Dr.
H.___
und Prof. Dr.
I.___
liege keine Fremdanamnese zugrunde (Urk. 16 S. 2). Prof.
Dr.
I.___
holte gemäss seinem Teilgutachten
am 22.
November 2011 eine Telefonauskunft bei der Tochter der Beschwerdeführerin ein, die unter anderem erklärt habe, dass sie ihre Mutter durch den Unfall als insgesamt wenig verändert erlebe. Es falle ihr
vor allem eine positive Veränderung auf, die sie darauf zurückführe, dass ihre Mutter kein Alkoholproblem mehr habe respektive nur noch ein bis zwei Rück
fälle seit de
m Unfall gehabt habe. Kognitive
Beein
trächtigungen und
Per
sön
lichkeitsveränderungen
bemerke sie keine (Urk. 11/141a S. 9).
Im Übrigen erläuterte
Prof.
Dr.
I.___
im neuropsychologischen Teilgutachten vom 24. Januar 2012
nachvollziehbar
und differenziert
, dass die
Art und Schwere der kogni
tiven Beeinträchtigungen von
der Dauer und Menge des
Al
koholkonsums
sowie von vielen weiteren Faktoren, zum Beispiel dem Alter und dem prämorbiden Leistungsvermögen abhängen
würden
. Eine Übersicht über neuro
psycho
logische, hirnmorphologische und hirnfunktionelle Veränderungen bei Alkohol
abhängigen lege nahe, dass die Unterschiede zwischen
Alkohl
ab
hängigen
und Gesunden besonders in neuropsychologischen Testverfahren ausfallen würden, die auch auf Schädigungen des Frontalhirns ansprechen wür
den. Unter Abstinenz würden sich kognitive Defizite teilweise jedoch nicht vollständig zurückbilden. Weiterhin würden die Befunde nahelegen, dass die toxischen Effekte des Alkohols mit zunehmendem Alter stärker würden. Ent
sprechend länger brauche die Restitution. Die im Rahmen der neuro
logischen Begutach
tung durchgeführte Labordiagnostik habe keine Hinweise für einen aktuell erhöhten, regelmässigen Konsum von Alkohol ergeben und sei mit den anam
nestischen Angaben eines gelegentlichen, mässigen Konsums ver
einbar. Dennoch könnten leichte exekutive und
attentionale
Funktionen infolge des früheren Alkoholübergebrauchs nicht ausgeschlossen werden. Diese könnten auch ohne entsprechendes strukturelles Korrelat in der Bildgebung bestehen
(Urk.
11/141a S.
16
f
.
).
Die bei der Beschwerdeführerin festgestellten leichten neuropsychologischen Funktions
störungen
beträfen vor allem frontale Funk
tio
nen, welche sehr viele Arten von Hirnschädigungen begleiten würden
. Aller
dings habe sich der Verdacht auf eine organische Persönlichkeitsstörung, wie sie oft nach Frontalhirnverletzungen zu beobachten sei, fremdanamnestisch und anhand des Verhaltens im Verlauf der Testung nicht bestätigen lassen
(Urk. 11/141a S. 15).
Vor diesem Hintergrund ist die interdisziplinäre Schlussfolgerung im Gutachten von
Dr.
H.___
und Prof.
Dr.
I.___
vom
31. Januar 2012
, dass die leichten kog
nitiven Störungen überwiegend wahrscheinlich
nur noch als Folge
des bis
heri
gen
Alkoh
o
labusus
und der
neuroleptisch
behandelten Schizophrenie und jeden
falls nicht mehr
als
unfallbedingt
zu beurteilen sind
(Urk. 11/141b S. 15
ff.)
,
in Bezug auf die Ende Juli 2008 64jährigen Beschwerde
führerin
in reduziertem Allgemeinzustand
überzeugend
.
5.6
Nach dem Gesagten
ist auf
das Gutachten von
Dr.
K.___
vom 7. August 2012 (Urk. 3/3) samt Stellungnahme vom 21. Januar 2013 (Urk. 16)
nicht abzustellen.
Insbesondere
vermag es
den Beweiswert des
Gutach
ten
s
von Dr.
H.___
und Prof. Dr.
I.___
vom
31. Januar 2012
(Urk. 11/141a-b) nicht zu entkräften. Insofern ist
der
Ein
schätzung von
Dr.
L.___
vom 19. November 2012,
der die
gut
achterliche Argumentation und Abwä
gungen von Dr.
H.___
und Prof. Dr.
I.___
gemäss deren Gutachten vom
31. Januar 2
012
zu Recht als umfassend und schlüssig beurteilte
(Urk. 10 S.
3 f. und S. 6),
zu
folgen
,
zumal
das Gutachten
vom
31. Januar 2
012
alle recht
sprechungsgemäss erforderlichen Kriterien für be
weis
kräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl.
BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c
) erfüllt
.
Es ist daher entsprechend der Einschätzung von
Dr.
H.___
und Prof.
Dr.
I.___
davon auszugehen, dass die neuropsychologischen leichten Restbeschwerden überwiegend wahr
scheinlich
auf
die krankheitsbedingte Gesundheitsproblematik
und de
re
n Verlauf bis Ende Juli 2008 zurückzuführen sind und d
ie kausale Be
deutung
der Folgen des
Unfalls vom 29. Oktober 2005
insofern
im Sinne eines
status
quo sine
bis
Ende Juli
2008 überwiegend wahr
scheinlich
entfiel
.
6.
6.1
Damit ist insgesamt festzuhalten, dass
bei Fallabschluss per Ende Juli 2008
als Folgen des Unfalls vom 29. Oktober 2005
einzig noch
die Restbeschwerden am linken Knie
zu gelten haben. Gemäss dem Urteil vom 31. Oktober 2010 ist mit
tels einer Knie-Orthese und Stütz
strümpfen beidseits
keine Einschränkung
der Arbeits
fähigkeit in der ange
stammten Tätigkeit anzunehmen
(Urk. 11/113 S. 8).
Die Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 9) verneinte daher den Anspruch auf eine Rente zu Recht.
6.2
In Bezug auf die Frage einer Integritätsentschädigung
(Art. 24 f. UVG, Art. 36 UVV
)
betreffend das
linke Knie ist auf
die
diesbezügliche
Orthopädisch-Trauma
tologische
Beurteilung
von Dr. med.
Q.___
, Facharzt für Chirurgie, der
B.___
vom 16. Januar 2008
abzustellen.
Danach konnte am linken Knie bei zeitgerechter Heilung der
Fibulaköpfchenfraktur
o
hne Erguss und blei
bendem Verdacht auf vordere Kreuzbandruptur (Urk. 11/88 S. 11) eine gewisse vordere Schublade objektiviert werden. Die Instabilität werde wahr
scheinlich durch die allgemeine Muskelhypotrophie noch verstärkt (Urk. 11/88 S. 12).
Die
Erheblichkeitsgrenze
von 5 %
(vgl. dazu Ziff. 1
Abs.
3 von Anhang 3 zu Art. 36
Abs.
2 UVV)
werde dadurch nicht erreicht, da gemäss der
Suva-Feinraster
scha
denstabelle
6.2 nur eine mässige Ins
tabilität Anrecht auf 5
% gebe (Urk. 11/88 S. 13). Diese Einschätzung ist nachvollziehbar und mit den
gesetzlichen Vorga
ben und den Konkretisierungen in den Suva-Tabellen
vereinbar
. Der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung wurde von der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 9) daher im Ergebnis zu Recht verneint.
6.3
Der angefochtene
Einspracheentscheid
vom
6.
August 2012 (Urk. 2) ist folglich rechtens und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
7.
Nach der Rechtsprechung sind unter dem Titel Parteientschädigung die not
wendi
gen Kosten privat eingeholter Gutachten zu vergüten, soweit die
Partei
ex
pertise
für die
Entscheidfindung
unerlässlich war (BGE 115 V 62
E. 5c
; Urteil
des Bundesgerichts
8C_673/2009
vom 2
2.
März 2010
E. 8
.2).
Dem Antrag der Beschwerdeführerin
,
die Beschwerdegegnerin sei
zu
verpflichten, ihr die Kosten für das Gutachten von
Dr.
K.___
im Betrag von
Fr.
3‘500.--
zu vergüten (Urk. 1 S. 2, Urk. 3/4),
ist ausgangsgemäss
nicht
zu entsprechen.
Wie sich aus den Erwägungen ergibt, hat d
ie Beschwerde
gegnerin den medizi
nischen Sach
verhalt
rechts
genüglich
abgeklärt. Es kann
insbesondere
nicht gesagt werden, das Privatgutachten sei für die abschlies
sende Beurteilung der An
sprüche erfor
derlich gewesen und die Beschwerdegegnerin habe zufolge man
gelhafter
Sach
verhaltsabklärung
unnötig Kosten verur
sacht.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beschwerdeführerin wird keine
Entschädigung
für die
Kosten
des
neurologische
n
Gutachten
s
von Dr.
K.___
vom 7. August 2012
zugesprochen
.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Werner Kupferschmid
-
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
-
Bundesamt für Gesundheit
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann
EM/IH/JMversandt