# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d244087c-d149-5dcf-8550-d64a0382561d
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2008-05-06
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 06.05.2008 KV 2008/5
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2008-5_2008-05-06.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2008/5

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 25.03.2020

Entscheiddatum: 06.05.2008

Entscheid Versicherungsgericht, 06.05.2008
Art. 31 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 17 ff. KLV: Eine nicht unter die anerkannten 
Formen der Parodontitis gemäss Art. 17 lit. b KLV fallende andere 
Parodontitis sowie eine chronische Sinusitis maxillaris, stellen keine 
Krankheiten dar, welche eine Leistungspflicht der Krankenversicherung aus 
der Grundversicherung für notwendige zahnärztliche Behandlung begründen 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. Mai 
2008, KV 2008/5)

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und 

Versicherungsrichter Martin Rutishauser ; a.o. Gerichtsschreiberin Denise Wyss

Entscheid vom 6. Mai 2008

in Sachen

G.___,

Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

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Sachverhalt:

A.         

Der 1946 geborene G.___ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: 

SWICA) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Im 

Oktober 2007 reichte er einen Kostenvoranschlag seines Zahnarztes Dr. med. dent. 

A.___ ein und ersuchte die SWICA um Kostengutsprache (act. G 5.1/8). Er legte ein 

Schreiben seines Hausarztes Dr. med. B.___ bei, dem entnommen werden kann, dass 

der Versicherte an einer chronischen Sinusitis maxillaris rechts leide, welche auf einen 

Zahnhalsinfekt zurückzuführen sei. Es sei aber zu befürchten, dass bei der 

bestehenden Parodontitis eine umfassende Sanierung des Gebisses notwendig 

werde(act. G 5.1/9). Mit Schreiben vom 22. Oktober 2007 lehnte es die SWICA ab, 

Leistungen im Zusammenhang mit der vorgesehenen Zahnbehandlung des 

Versicherten zu übernehmen (act. G 5.1/7). Dagegen wandte der Versicherte mit 

Schreiben vom 9. Dezember 2007 ein, dass er Dr. A.___ auf Anraten seines 

behandelnden Arztes Dr. B.___ wegen einer starken Stirnhöhlenentzündung aufgesucht 

habe. Aufgrund der Röntgenbilder sei Dr. A.___ davon ausgegangen, sein rechter 

Stockzahn sei die Ursache für die Stirnhöhlenvereiterung, weshalb dieser sogleich 

entfernt worden sei. Da er seit seiner Kindheit nur über zwei Stockzähne verfüge, sei es 

ihm nun nicht mehr möglich richtig zu kauen. Eine Totalsanierung des Gebisses sei 

unumgänglich. Sollte die Kostenübernahme erneut abgelehnt werden, ersuche er um 

eine anfechtbare Verfügung (act. G 5.1/6). Am 20. Dezember 2007 erliess die SWICA 

die entsprechende Verfügung und hielt an ihrer Leistungsablehnung fest. Die direkte 

ärztliche Behandlung einer chronischen Sinusitis maxillaris rechts stelle eine 

Pflichtleistung dar und werde von der SWICA aus der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung übernommen. Keine Pflichtleistung hingegen sei die 

Behandlung der beim Versicherten bestehenden akuten Parodontitis. Diese Erkrankung 

falle nicht unter die anerkannten definierten Formen der Parodontitis (act. G 5.1/5). Die 

dagegen erhobene Einsprache vom 15. Januar 2008 (act. G 5.1/4) wies die SWICA mit 

Einspracheentscheid vom 31. Januar 2008 ab (act. G 5.1/1).

B.        

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B.a   Gegen diesen Entscheid richtet sich die Beschwerde vom 28. Februar 2008 sowie 

die innert Nachfrist eingereichte Beschwerdebegründung vom 14. März 2008. Der 

Beschwerdeführer macht darin insbesondere geltend, dass die Zahnextraktion im 

Oberkiefer rechts ursächlich durch die chronische Sinusitis maxillaris rechts begründet 

gewesen sei, weshalb für ihn eindeutig feststehe, dass die Beschwerdegegnerin für die 

Kosten der Zahnbehandlung aufkommen müsse (act. G 1.1; G 3).

B.b Mit Beschwerdeantwort vom 31. März 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin die 

Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führt sie im Wesentlichen aus, dass es 

sich bei der Stirnhöhlenentzündung nicht um eine sogenannte Listenkrankheit handle, 

bei welcher die Krankenversicherung die zusätzlichen Behandlungen aus der 

Grundversicherung übernehme. Ob der Backenzahn wegen der chronischen Sinusitis 

maxillaris rechts habe gezogen werden müssen, sei bei dieser Rechtslage irrelevant. 

Ebenso wenig spiele es eine Rolle, dass sich der Gesundheitszustand nach der 

Zahnextraktion gebessert habe (act. G 5 ).

B.c   Mit Replik vom 11. April 2008 hält der Beschwerdeführer sinngemäss an seinen 

Anträgen fest und verzichtet auf eine weitere Stellungnahme (act. G 7).

Erwägungen:

1.         

1.1    Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die vom 

Beschwerdeführer geltend gemachten Kosten der zahnärztlichen Behandlung 

aufzukommen hat.

1.2    Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die 

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im 

Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der 

Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten 

und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der 

genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im 

Krankheitsfall der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem 

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Mass überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine 

schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder 

durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b 

KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen 

notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

1.3    Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit 

Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das 

Eidgenössische Departement des Innern in der Krankenpflege-Leistungsverordnung 

(KLV; SR 832.112.31) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG 

einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 

KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht 

vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus 

resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren 

Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung 

führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren 

Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme 

notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die 

zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.

1.4    In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (ab 1. Januar 

2007 sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) entschieden, dass die in Art. 17 

- 19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, 

abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten 

(Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juli 2006, K 11/06, E. 2.1; BGE 130 V 467 E. 2.3 mit 

Hinweisen).

2.         

2.1    Vorliegend ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer an einer chronischen 

Sinusitis maxillaris rechts leidet. Er macht nun geltend, dass die zahnärztliche 

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Behandlung, insbesondere die notwendige Totalsanierung seines Gebisses, auf dieses 

Leiden zurückzuführen sei. Inwiefern dies zutrifft, kann jedoch vorliegend offen 

gelassen werden, da das Beschwerdebild der chronischen Sinusitis maxillaris rechts 

weder einer in Art. 17 KLV aufgeführten Erkrankung des Kausystems entspricht, noch 

es sich dabei um eine in Art. 18 oder Art. 19 KLV erwähnte schwere 

Allgemeinerkrankung handelt. Eine andere schwere Allgemeinkrankheit macht der 

Beschwerdeführer nicht geltend. Die zahnärztlichen Behandlungskosten sind somit 

keine durch die Beschwerdegegnerin zu tragenden Pflichtleistungen.

2.2    Gestützt auf den Bericht von Dr. B.___ vom 29. September 2007 ist hinsichtlich 

der Kausalität allerdings davon auszugehen, dass vorliegend der Infekt des entfernten 

Zahns zur diagnostizierten chronischen Sinusitis maxillaris geführt hat (act. G 5.1/9). 

Die Aussage des Beschwerdeführers, wonach sich sein Gesundheitszustand nach der 

Zahnextraktion deutlich verbessert habe, spricht eindeutig für diese medizinische 

Betrachtungsweise (act. G 3, G 5.1/4). Des Weiteren ist den Ausführungen von 

Dr. B.___ zu entnehmen, dass aufgrund der beim Beschwerdeführer bestehenden 

Parodontitis eine Totalsanierung des Gebisses notwendig werde (act. G 5.1/9). Hierzu 

ist anzumerken, dass gemäss abschliessender Aufzählung in Art. 17 lit. b Ziff. 1-3 KLV 

zahnärztliche Behandlungen Pflichtleistungen der Krankenpflegeversicherungen 

darstellen, wenn sie auf eine der folgenden Erkrankung des Zahnhalteapparates 

(Parodontopathien) zurückzuführen sind:

-          1. Präpubertäre Parodontitis,

-          2. Juvenile, progressive Parodontitis,

-          3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten.

Vorliegend kann jedoch schon aufgrund des fortgeschrittenen Alters des 

Beschwerdeführers (Jahrgang 1946) ausgeschlossen werden, dass eine Erkrankung im 

Sinn von Art. 17 lit. b Ziff. 1 und 2 KLV vorliegt. Dafür, dass irreversible 

Medikamentennebenwirkungen bestünden, fehlen Hinweise in den Akten, und es wird 

seitens des Beschwerdeführers auch nichts derartiges vorgebracht. 

Kausystemschäden, die sich mit guter Mund- und Zahnhygiene vermeiden lassen, 

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insbesondere Karies und Parodontitis, sollen dagegen von der Versicherungsdeckung 

ausgeschlossen werden (BGE 125 V 16, 19 Erw. 3a). Da vorliegend nach dem 

Gesagten davon auszugehen ist, dass eine solche vermeidbare Parodontitis 

Gegenstand des Kostenübernahmegesuchs war, hat die Beschwerdegegnerin 

Leistungen zurecht verneint.

Daran ändert auch der Hinweis des Beschwerdeführers auf einen seit Kindheit 

fehlenden Stockzahn nichts, da eine Behandlung im Sinn von Art. 19a KLV, welcher 

eine Pflichtleistung der Versicherung darstellen könnte, bisher nach Lage der Akten von 

zahnärztlicher Seite aus nicht ins Auge gefasst werden.

3.         

Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin für die vom 

Beschwerdeführer geltend gemachten zahnärztlichen Behandlungskosten nicht 

aufzukommen hat.

4.         

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtkosten 

sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.        Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.        Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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