# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** dab53fff-898f-571c-b141-208b70d10b78
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-11-27
**Language:** de
**Title:** Brustasymmetrie nicht im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen Ziffer 462 Anhang GgV
**Docket/Reference:** IV.2014.00265
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2014.00265.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.00265
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Vogel
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiberin Geiger
Urteil
vom
27. November 2015
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Regionaldirektion Bern
Rechtsanwältin Katharina Wolfensberger
Monbijoustrasse
16, 3001 Bern
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
,
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
Die 1997 geborene
X.___
wurde durch ihre Eltern
Y.___
und
Z.___
am 28. September 2005 (Eingangsdatum) zum Bezug von Leistun
gen der Invalidenversicherung angemeldet (Gewährung von medizinischen Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens gemäss
Ziffer
208 des Anhangs zur V
erordnung über Geburtsgebrechen
[
GgV
]
; Urk. 8/1). Die Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich
, IV-Stelle, übernahm mit Verfügung vom 13. Oktober 2005 die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens
Ziff.
208
Anhang
GgV
und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 7. September 2005 bis 31. März 2017 (Urk. 8/3).
Am 26. Januar 2010 (Ein
gangsdatum) beantragte das
A.___
die Kostenübernahme für die Behandl
ung des Geburtsgebrechens Ziff
.
462
Anhang
GgV
(Urk. 8/6). Die IV
Stelle holte daraufhin einen Bericht des
A.___
, Endokrinolo
gie/
Diabetologie
, vom 5. Februar 2010 ein (Urk. 8/7), worin eine angeborene Störung der
hypothalamo-hypo
physären
Funktion (Wachstumshormonmangel) diagnostiziert wurde.
Am
17. Februar 2010
leistete
die IV-Stelle
Kosten
gutspra
che
für die Behandlung des Geburtsgebrechens
Ziff.
462
Anhang
GgV
ab 23. Dezember 2009 bis 31. März 2017 (Urk. 8/10).
Dr.
med.
B.___
, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie FMH und Handchirurgie FMH, ersuchte am 17. Oktober 2013 zusätzlich um
Ü
bernahme
der Kosten
für eine Brustkorrektur
im Zusammenhang mit dem
Geburtsgebrechen
Ziff.
462
Anhang
GgV
(Urk. 8/11-13). Nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren
(Urk. 8/17, Urk. 8/21-23 und Urk. 8/25)
verfügte die IV-Stelle am 4. Februar 2014 die Abweisung d
ies
es Leistungsbegehrens (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 4. März 2014 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 4. Februar 2014
sei
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin
sei
zu verpflichten, für die Brustkorrektur bei
X.___
im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen
Ziff.
4
62
Anhang
GgV
aufzukommen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der
Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mi
t
Beschwerdeantwort vom 2. April 2014 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-28), was der Beschwerdeführerin am
4. April 2014
mitgeteilt wurde (Urk. 9).
Mit Verfügung vom 11. November 2015 wurde
X.___
zum Prozess beigeladen (Urk. 10). Diese liess sich in der Folge nicht vernehmen.
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenver
sicherung; IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang auf
geführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche
rung insgesamt drei Millionen Franken p
ro Jahr nicht übersteigen (Art.
1
Abs.
2
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines
Geburtsge
brechens
notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
).
1.2
Das Geburtsgebrechen
Ziff.
462
Anhang
GgV
umfasst
angeborene Störungen der
hypothalamo-hypophysären
Funktion (
hypophysärer
Kleinwuchs, Diabetes
insipidus
,
Prader
-Willi-Syndrom und
Kallmann
-Syndrom).
1.3
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von
Art.
13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der
GgV
enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in
fine
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellt sich in ihrer anspruchsverneinenden Verfügung auf den Standpunkt,
dass es
nach den
medizinischen
Unterlagen nicht nach
voll
ziehbar sei, dass die Brustasymmetrie
auf
eine Störung der
hypothalamo-hypophysären
Funktionen zurückzuführen sei und deshalb nicht im Zusam
men
hang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 462 stehe.
Die geplante Au
gmenta
tion links und eine Form
korrektur rechts könne deshalb nicht von der Invali
den
ver
si
cherung übernommen werden und es fehlten auch die
Anspruchs
voraus
set
zun
gen
für eine Kostengutsprache
gestützt auf
Art. 12 IVG.
Zu
den Einwä
nd
en der Versicherten und der Beschwerdeführerin
nahm die Beschwerdegegnerin wie folgt Stellung: Bei einer Störung der
hypothalamo-hypophysären
Funktion könne die Invalidenversicherung nur Leistungen für den
hypophysären
Kleinwuchs im Rahmen des Geburtsgebrechens Ziffer 462 übernehmen. Dies sei mit der Kostenübernahme für das Wachstumshormon geschehen und weitere Leistungen seien bei dieser Störung unter Ziffer 462 nicht möglich. Ein medizinischer Zusammenhang sei nicht evident. Mamma-Asymmetrien seien ein häufiges Phänomen, bei dem kein Zusammenhang zu
hypothalamo-hypophysären
Störungen bekannt sei. Die Asymmetrie mit der kräftig entwickelten linken Brust spreche dafür, dass grundsätzlich nicht von einem Hormonmangel ausgegangen werden müsse, dass also ausreichend weib
liche Hormone substituiert würden. Es handle sich aus medizinischer Sicht um ein zufälliges Zusammentreffen der
hypothalamo-hypophysären
Störung mit der Mamma-Asymmetrie.
Im Weiteren könne nicht nachvollzogen werden, dass es bei einem tiefen
Oestradiolwert
im Alter von 12 ¾ Jahren mit Bedarf einer transdermalen Substitution überwiegend wahrscheinlich sei, dass es im Zusam
menhang mit dem Geburtsgeb
rechen stehe. Zum einen variier
e
der Zeitpunkt der beginnenden Brustentwicklung erheblich, weshalb die Substitution
noch
rechtzeitig erfolgt sei. Zum anderen spreche eine Brustasymmetrie mit einer kräftig entwickelten Brust nicht für einen hormonell bedingten Minderwuchs der anderen Brust.
Obschon
die rechte Brust praktisch fehle, seien auch die Voraussetzungen für die Anerkennung als Geburtsgebrechen nach Ziffer 113 (
Amastia
congenita
und
Athelia
congenita
= vollständiges Fehlen der Brust
drüse und der Brustwarze)
nicht gegeben, da
eine kleine Brustdrüse sichtbar sei,
weshalb
auch keine
Amastie
anerkannt werden
könne
.
2.2
Die Beschwerdeführerin begründet ihren Antrag auf Übernahme der
Kosten für eine
Brustkorrektur im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 462
mit dem
Bericht ihres Vertrauensarztes
Dr.
med.
C.___
vom
27. Februar 2014 (Urk. 3).
Dr.
C.___
hält dafür, dass
das
Prader
-Willi-Syndrom zu Drüsenveränderungen und zu Körperasymmetrien
führe
. Die hor
mo
nelle Störung sei zweifel
s
frei vorhanden und zusätzlich bestehe bei hormo
nel
len Störungen oft eine periphere Rezeptorstörung durch die Minderqualität des fehlenden Hormons. Dies verursache je nach Ausprägung unterschiedliche Brüste, weshalb die geplante Operation
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
aufgrund der hormonellen Störung und somit aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 462 notwendig geworden sei (Urk. 1).
3.
Die Anerkennung des Geburtsgebrechens nach Ziffer 462
Anhang
GgV
(Urk. 8/
10)
erfolgte gestützt auf den
Bericht
des
A.___
, Endo
kri
no
logie/
Diabetologie
,
vom 5. F
ebruar 201
0
, worin
als Diagnose eine angeborene Störung der
hypothal
amo-hypophysären
Funktion (Wach
stumshormonmangel
, erstmals gestellt am 23. Dezember 2009
)
genannt und unter Ziffer 462 subsu
miert wurde.
Gemäss
der behandelnden Fachärztin
Dr.
med.
D.___
,
Kinder- und Jugendmedizin
FMH,
handle es sich hierbei aber nicht um das
Pra
der-Willi-Syndrom
(
vgl. ELAR-Telefonnotiz vom 15. Februar 2010,
Urk. 8/9).
4.
4.1
Dr.
med. B.___
beantrag
t
e am 17. Oktober 2013 die
Kostenüber
nahme
einer Brustkorrektur im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Zif
fer 462 (Urk. 8/13).
X.___
habe sie nach Zuweisung durch die Kindergynäkologin zur Behandlung einer Missbildung der Brust aufgesucht. Die Befunde seien den beigelegten Fotografien (Urk. 8/12) zu entnehmen. Es handle sich um eine ausgepräg
te Asymmetrie mit tubulärer Defo
rmität. Verständli
cher
weise sei die
Patient
in als junge Frau durch den Befund extrem gestört. Die
Patientin
sei wegen einer Wachstumsstörung im
A.___
in Behandlung. Die vorliegende Brustdeformität werde auf die gleiche Problematik zurückgeführt werden können.
4.2
Der Vertrauensarzt
der Beschwerdeführerin
,
Dr.
C.___
,
hielt in seiner Stel
lungnahme vom
27. Februar 2014 (
Urk.
3
) zuhanden der
beschwerdeführen
den
Krankenversicherung
fest, dass
eine
Mikromastie
nicht als
Geburtsge
brechen
Ziffer 113 anerkannt werden könne. Im Weiteren
führe das
Prader
-Willi-Syndrom
als bekannte seltene Störung
zu Drüsenveränderungen und zu
Kör
perasymmetrien
. Die hormonelle Störung sei zweifel
s
frei vorhanden und zusätzlich bestehe bei hormonellen Störungen oft eine periphere
Rezeptorstö
rung
durch die Minderqualität des fehlenden Hormons. Dies verursache je nach Ausprägung unterschiedliche Brüste, weshalb die geplante Operation
mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit
aufgrund der hormonellen Störung und somit aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 462
notwendig geworden sei
.
5
.
5
.1
E
ntgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
liegt kein
Prader
-Willi-Syn
drom vor.
Die nachträglich zum Bericht der Endokrinologie/
Diabetologie
-Abteilung des
A.___
vom 5. Februar 2010 eingeholte telefonische Auskunft bei
Dr.
D.___
vom 15. Februar 2010 (Urk. 8/9) ergab, dass es sich bei der hormonellen Störung der Beigeladenen
nicht um das
Prader
-Willi-Syndrom handelt. Deshalb gehen die Ausführungen des Vertrauensarztes Dr.
C.___
, wonach beim
Prader
-Willi-Syndrom Rezeptorstörungen mög
lich seien, welche auch unterschiedlich
grosse
Brüste verursachen können,
an der medizinischen Sachlage vorbei.
5.2
Im Weiteren vermag auch
Dr.
B.___
mit ihren Ausführungen vom 17. Oktober 2013 (Urk. 8/13) und vom 20. Januar 2014 (Urk. 8/21)
nicht dar
zutun
, dass die bei
X.___
festgestellte ausgeprägte Asymmetrie mit tubulärer Deformität
mit dem anerkannten Geburtsgebrechen Ziffer 462 im Sinne eines
hypophysären
Kleinwuchses zusammenhängt.
5.3
Entsprechend kann die Brustasymmetrie nicht
auf das
Geburtsgebrechen Zif
f.
462
Anhang
GgV
zurückgeführt
werden, weshalb die Voraussetzungen für eine Kosten
gutsprache nicht erfüllt sind. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.
6.
Die Gerichtskosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- und Fr. 1‘000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 500.-- anzusetzen und der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
500
.-- werden
der Beschwerdeführerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
X.___
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstGeiger