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**Case Identifier:** 87f14e58-4853-5af3-a886-03102741fa5b
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-07-11
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 11.07.2013 KV 2012/20
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2012-20_2013-07-11.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2012/20

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.08.2019

Entscheiddatum: 11.07.2013

Entscheid Versicherungsgericht, 11.07.2013
Art. 3 Abs. 1 ATSG; Begriff der Krankheit in Bezug auf ein beidseitiges 
Lipödem an den Beinen. Art. 32 Abs. 1 KVG: Kriterien Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in Bezug auf eine Liposuktion 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Juli 
2013, KV 2012/20).

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichterin 

Lisbeth Mattle Frei, Versicherungsrichter Joachim Huber; a.o. Gerichtsschreiberin 

Annina Baltisser

Entscheid vom 11. Juli 2013

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Roland Zahner, Studer Rechtsanwalt,

Hauptstrasse 11a, 8280 Kreuzlingen,

gegen

Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

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Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A.

A.___ (nachfolgend: Versicherte) ist bei der Vivao Sympany AG (nachfolgend: Sympany) 

krankenversichert. Mit Schreiben vom 3. Januar 2012 reichte die Versicherte bei der 

Sympany ein Gesuch um Übernahme der Kosten einer operativen Behandlung eines 

Lipödems bzw. einer Liposuktion (Fettabsaugung) einschliesslich Fotos sowie 

Kostenvoranschlag "Lipödem beide US mit Knieinnenseite" und Arztbericht des 

behandelnden Arztes, Dr. med. B.___, Facharzt Chirurgie FMH, vom 16. Dezember 

2011 ein (act. G 9.1.1 ff.). Gestützt auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. 

med. C.___ vom 30. Januar 2012 (act. G 9.1.3, vgl. dazu act. G 9.1.20 Ziff. I./2.) lehnte 

die Sympany mit Schreiben an Dr. B.___ vom 31. Januar 2012 die Kostenübernahme 

einer Liposuktion ab (act. G 9.1.4). Auf Ersuchen der Versicherten (act. G 9.1.5) erliess 

die Sympany nach Einholung einer Stellungnahme ihres Konsiliararztes Dr. med. D.___, 

Facharzt Allgemeine Innere Medizin FMH, (act. G 9.1.6, 9.1.15), am 7. Mai 2012 eine 

entsprechende formelle Verfügung (act. G 9.1.7).

B.

Die gegen diese Verfügung von der DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG am 1. Juni 

2012 vorsorglich erhobene (act. G 9.1.8) und von Rechtsanwalt lic. iur. R. Zahner, 

Kreuzlingen, am 19. Juli 2012 einlässlich begründete Einsprache (act. G 9.1.16) wies 

die Sympany mit Einspracheentscheid vom 14. November 2012 (act. G 9.1.20) ab.

C.

C.a  Gegen den Einspracheentscheid vom 14. November 2012 richtet sich die von 

Rechtsanwalt Zahner für die Versicherte am 14. Dezember 2012 eingereichte 

Beschwerde mit den Anträgen, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben 

und es seien der Beschwerdeführerin die Kosten für eine Liposuktion zur Behandlung 

der Lipödeme gemäss KVG zu vergüten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die 

Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie weitere medizinische Abklärungen im 

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Sinn einer gutachterlichen (Akten-)Beurteilung in Auftrag gebe und gestützt auf die 

Ergebnisse nochmals über eine Kostenübernahme entscheide, unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge (act. G 1). Mit der Beschwerde reichte der Rechtsvertreter der 

Beschwerdeführerin unter anderem Berichte von Dr. med. E.___, Phlebologie S.G.P., 

vom 13. Dezember 2010 (act. G 1.3) und Dr. B.___ vom 20. April 2011 (act. G 1.11) 

sowie einen Artikel aus einer Phlebologie-Fachzeitschrift von 2009 zum Thema 

Lipödem, Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (act. G 1.12), ein.

C.b  In der Beschwerdeantwort vom 3. April 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin 

Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 9).

C.c  Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin verzichtete mit Schreiben vom 15. 

April 2013 (act. G 11) auf eine materielle Replik, teilte jedoch mit, dass an den 

beschwerdeweise gemachten Ausführungen festgehalten und die Darstellung der 

Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort in sachverhaltlicher und rechtlicher 

Hinsicht bestritten werde, soweit sie sich nicht mit seiner Schilderung decke.

C.d  Auf die weiteren Begründungen und Ausführungen in den einzelnen 

Rechtsschriften bzw. medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den 

nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:

1. 

1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;

SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die 

Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind 

unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, bei Hausbesuchen, 

stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen 

und Pflegemassnahmen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung 

eines Spitals (lit. e).

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1.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG 

begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig 

und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden 

nachgewiesen sein muss.

2.   

2.1 Im vorliegenden Fall ist streitig und zu prüfen, ob die Liposuktion zur Behandlung 

des Lipödems beider Beine (vgl. act. 9.1.1/3) der Beschwerdeführerin eine rein 

kosmetische oder aber eine medizinisch indizierte Operation darstellt. 

Unbestrittenermassen hätte die Beschwerdegegnerin die Kosten einer kosmetischen 

Operation zum vornherein nicht als Pflichtleistung der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zuerst stellt sich mithin die Frage, ob das 

Therapieziel der Liposuktion an den Beinen der Beschwerdeführerin überhaupt in der 

Behandlung einer Krankheit besteht. Erst wenn diese Frage bejaht werden kann, stellt 

sich die weitere Frage, ob die zur Diskussion stehende Leistung die Voraussetzungen 

von Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt.

2.2 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die 

nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung 

erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes 

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Ob eine 

Krankheit im Sinn dieser Bestimmung vorliegt, ist nach den Besonderheiten des 

einzelnen Falls zu beantworten. Dabei wird man kaum je von Krankheit sprechen 

können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch pathologische Vorgänge verursacht 

worden sind (BGE 121 V 289 E. 2b). Zu betonen ist, dass es sich beim Begriff Krankheit 

um einen Rechtsbegriff handelt, und dass er sich somit nicht notwendigerweise mit 

dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt, sondern bloss einen bestimmten 

Ausschnitt des gesundheitlichen Geschehens, welches zum medizinischen 

Krankheitsbegriff gehört, umfasst. Das subjektive "Sichkrankfühlen" erfüllt für sich 

allein den Krankheitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die gesundheitliche Störung 

muss eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten; diese Schwere 

wird als Krankheitswert bezeichnet. Art. 3 Abs. 1 ATSG konkretisiert mit den darin 

formulierten Erfordernissen den gleichen Gedanken. Verlangt eine gesundheitliche 

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Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und verursacht sie auch keine 

Arbeitsunfähigkeit, liegt grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a 

KVG (Art. 3 Abs. 1 ATSG) vor. Die Untersuchungs- oder Behandlungsnotwendigkeit 

oder das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die 

Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch 

Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, 

damit eine Leistung beansprucht werden kann (Th. Locher, Grundriss des 

Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 110; A. Maurer, Das neue 

Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 30; G. Eugster, Krankenversicherung, in: 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, [SBVR], Soziale Sicherheit, Hrsg. U. Meyer, 

2. Aufl. Basel 2007, S. 474 ff. Rz 242 ff.).

2.3 Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt nicht zu dem durch das KVG ver­

sicherten (Krankheits-)Risiko. Kosmetische Behandlungen zur Behebung von 

Abweichungen von der Ideal- oder Normalform äusserer Erscheinung zielen in der 

Regel nicht auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung pathologischer Zustände 

oder auf die Erhaltung der Gesundheit ab. Natürliche Schönheitsfehler, die im Rahmen 

der natürlichen körperlichen Entwicklung entstehen, wie etwa unschöne Narben, 

abstehende Ohren, körperliche Übergrössen, Muttermale gutartiger Natur, 

Gesichtsfalten, Schlupflider, Tränensäcke, Haarausfall oder nicht dem vermeintlichen 

Schönheitsideal entsprechende Brüste haben keinen Krankheitscharakter, soweit damit 

keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret davon zu erwarten sind. 

Natürliche Schönheitsmängel können jedoch Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem 

kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträchtigung mit 

ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist. Solche Funktionseinschränkungen sind 

beispielsweise bei schiefstehenden Nasen eine erhebliche Behinderung der 

Nasenatmung (G. Eugster, a.a.O., S. 481 Rz. 261 f.). Eine Leistungspflicht der 

Beschwerdegegnerin besteht deshalb dann, wenn der Eingriff medizinisch indiziert ist 

bzw. die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive 

genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4).

3.   

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3.1 Laut Bericht von Dr. B.___ vom 16. Dezember 2011 (act. G 9.1.1/4 ff.) ergab die von 

ihm durchgeführte Untersuchung mittels Anamnese, Blickdiagnose sowie 

hochauflösender Weichteilsonographie bei der Beschwerdeführerin die Diagnose eines 

Lipödems beidseits vom Ganzbeintyp Grad II sowie Oberarmtyp Grad II. Alle für diese 

Diagnose geforderten Kriterien - Doppelkonturierung und Verdickung der Cutis, 

hochdichtes Fettgewebe, typische Septenbildung mit Verdickung des Bindegewebes 

ohne Wassereinlagerung, keine Komprimierbarkeit des Gewebes - hätten objektiviert 

werden können. Mit der Operation bzw. Liposuktion würden die betroffenen Areale in 

einzelnen, zeitlich versetzten Operationsschritten abgesaugt.

3.2 Beim Lipödem handelt es sich zweifelsohne um eine gesundheitliche Störung, 

deren Vorliegen von der Beschwerdegegnerin im konkreten Fall nicht in Frage gestellt 

wird. Streitig und zu prüfen ist indessen im Folgenden, ob das Lipödem der 

Beschwerdeführerin eine Schwere aufweist, welche mit dem im 

Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 

(BGE 120 V 37 E. 3c; Th. Locher, a.a.O., S. 451 f.) als krankheitswertig zu bezeichnen 

ist. Die Beschwerdegegnerin hat diese Frage gründend auf den Beurteilungen ihrer 

Vertrauensärzte Dr. C.___ vom 30. Januar 2012 (act. G 9.1.3) und Dr. D.___ vom 28. 

März 2012 (act. G 9.1.6) verneint. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin vertritt 

demgegenüber gestützt auf die Berichte des behandelnden Arztes Dr. B.___ vom 20. 

April 2011 und 16. Dezember 2011 (act. G 9.1.1/4 ff., G 1.11) die Auffassung, die 

Beschwerdeführerin leide infolge des ca. anfangs 2010 entstandenen Lipödems unter 

krankheitswertigen körperlichen und psychischen Beschwerden, weshalb die 

medizinische Indikation für eine Liposuktion gegeben sei.

4.   

4.1 Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht - 

dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen 

überzeugt sind. Das Gericht hat seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas 

Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 

zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den 

Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu 

folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste 

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würdigt (BGE 117 V 359 E. 4a mit Hinweisen). Der Sozialversicherungsprozess ist vom 

Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Dieser schliesst die Beweislast im Sinn einer 

Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Wenn es sich jedoch als unmöglich erweist, 

im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes einen Sachverhalt zu ermitteln, der 

zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, greift 

die Beweisregel Platz, dass die Parteien eine Beweislast insofern tragen, als im Fall der 

Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem 

unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133, 107 V 

161 E. 3a). Die Beweislast für das Vorliegen einer Krankheit trägt demnach die 

versicherte Person.

4.2 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt 

sodann der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger 

und Sozialversicherungsrichter die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche 

Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel 

unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu 

entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des 

streitigen Rechtsanspruchs gestatten.

4.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für 

die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die 

geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese 

abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in 

der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen 

der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Auch den 

Berichten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte bzw. von Vertrauensärzten der 

Versicherer kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie 

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei 

sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 467 ff. E. 4 

und BGE 125 V 353 f. E. 3b/ee, je mit Hinweisen). Ärztliche Beurteilungen aufgrund der 

Akten, wie sie vorliegend von Dr. C.___ am 30. Januar 2012 (act. G 9.1.3) und von Dr. 

D.___ am 28. März 2012 (act. G 9.1.6) erstellt wurden, sind gleichfalls nicht an sich 

unzuverlässig. Für die Beweistauglichkeit entscheidend ist, ob die Akten ein 

vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und 

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diese Daten unbestritten sind. Der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen, 

damit der Experte oder die Expertin imstand ist, sich aufgrund der vorhandenen 

Unterlagen ein vollständiges Bild zu verschaffen (in RKUV 1988 Nr. U 56 S. 366 publ. E. 

5b von BGE 114 V 109; Urteile des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006 

Eidgenössisches Versicherungsgericht, EVG] vom 1. Februar 2010, 8C_792/2009, E. 5, 

und vom 26. Januar 2010, 8C_833/2009, E. 5.1). Berichte von behandelnden Ärztinnen 

und Ärzten verfolgen in der Regel nicht den Zweck, zu einem medizinischen 

Sachverhalt abschliessend Stellung zu nehmen und eine objektive Beurteilung von 

Versicherungsansprüchen zu erlauben, denn diese Fachpersonen sind auf die 

Behandlung konzentriert. Aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Stellung sagen sie im 

Zweifelsfall auch eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aus. Dennoch ist 

ihre Berichterstattung korrekt zu würdigen und sind Anhaltspunkte zu beachten, die die 

Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen als nicht schlüssig erscheinen 

lassen (BGE 135 V 470 f. E. 4.5 f.; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 12. Februar 

2010, 8C_907/2009, E. 1.1).

5. 

5.1 Laut den Berichten von Dr. B.___ vom 20. April 2011 und 16. Dezember 2011 (act. 

G 1.11, G 9.1.1/4 ff.) klagt die Beschwerdeführerin über eine zunehmende beidseitige 

Beinschwellung, ein während des Tages deutlich zunehmendes Spannungsgefühl und 

beschreibt die Beschwerden auch als ausgeprägten Berstungsschmerz. Zusätzlich 

seien die Wade und der Oberschenkel in zunehmendem Masse berührungs- und 

druckempfindlich. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin weist ausserdem in der 

Beschwerde vom 14. Dezember 2012 (act. G 1) auf ständige Blutergüsse, ein 

Taubheitsgefühl gegen Wärme und Kälte sowie Symptome einer Depression hin. Die 

genannten körperlichen und psychischen Beschwerden können durchaus als typische 

Beschwerden mit Krankheitswert gelten. Dies allerdings nur, wenn sie eine gewisse 

Schwere aufweisen bzw. die Beeinträchtigungen erheblich und namhaft sind (vgl. 

Erwägung 2.2).

5.2 Allgemein zum Krankheitswert eines Lipödems hielt Dr. D.___ in seiner Beurteilung 

vom 28. März 2012 (act. G 9.1.6) fest, dass dieses praktisch nur in Deutschland als 

eigenständige Krankheit bekannt sei. Weder gebe es diesen Begriff in den USA noch 

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sei er nach ICD [International Statistical Classification of Diseases and Related Health 

Problems = Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter 

Gesundheitsprobleme, Hrsg. Weltgesundheitsorganisation] klassifiziert. Als weitere 

Aussage ist der Beurteilung von Dr. D.___ zu entnehmen, dass nur in Bezug auf die 

Berührungs- und Druckempfindlichkeit ein gewisser Krankheitswert vorliege. Das 

optische Erscheinungsbild sei kosmetisch. Auf die Frage, ob im vorliegenden Fall ein 

natürlicher Schönheitsfehler vorläge und damit einerseits eine körperliche 

Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert oder andererseits eine psychische 

oder psychosomatische Beeinträchtigung verbunden wären, antwortete Dr. D.___, dass 

das äussere Erscheinungsbild der Beschwerdeführerin nicht den heute gängigen 

Erwartungen entspreche, jedoch an sich keinen Krankheitswert besitze. Auch gestützt 

auf den Bericht von Dr. B.___ könne in keiner Weise von einem schweren psychischen 

Versagen dauernder Natur gesprochen werden. Dr. B.___ diagnostizierte in seinen 

Berichten ein ausgeprägtes Lipödem vom Ganzbeintyp Grad II, welches er - indem er 

die Behandlung mit einer Liposuktion vorschlug - offenkundig als 

behandlungsbedürftig betrachtete. Im Rahmen der klinischen Untersuchung stellte er 

durch die Fettgewebshyperplasie deutlich veränderte Hüften, Oberschenkel, 

Knieinnenseiten und Unterschenkelseiten sowie ein prallelastisches und 

druckschmerzhaftes Gewebe fest (act. G 9.1.1/4 ff). Im Kostenvoranschlag "Lipödem 

beide US mit Knieinnenseite" (act. G 9.1.1/3) nannte er als Behandlungsgrund eine 

Krankheit. Auch in seinem Bericht vom 16. Dezember 2011 wies er nochmals darauf 

hin, dass es sich um eine medizinische Erkrankung handle und die Therapie, nämlich 

die Liposuktion, kein kosmetischer Eingriff sei. Dr. E.___ stellte in ihrem Bericht vom 13. 

Dezember 2010 (act. G 1.3) die Diagnosen eines Phleb-Lip-Lymph-Mischödems der 

unteren Extremitäten mit/bei symptomatischem, nicht familiärem Lipödem, diskretem, 

aszendierendem Lymphödem sowie einer primären Varikosis. Als klinische 

Untersuchungsbefunde erhob auch sie ein ausgeprägtes Lipödem der unteren 

Extremitäten mit Fettgewebeumverteilung zulasten des Unterkörpers. Während das 

Stemmerzeichen bei der ersten Untersuchung im August noch negativ gewesen sei, sei 

am 22. November 2010 ein deutlicher Lymphstau in den Zehen beidseits festzustellen 

gewesen. Das oberflächliche Venensystem weise eine Parva- und inkomplette 

Magnastamminsuffizienz rechts sowie eine proximale Magnastamminsuffizienz links 

auf bei geradlinig verlaufenden Stammvenen ohne massive Erweiterung oder Ektasien. 

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Die Hauptödemkomponente sei das Lipödem mit Veränderung der Körperproportionen, 

spontaner Schmerzhaftigkeit, gesteigerter Druckempfindlichkeit des Gewebes sowie 

gehäuftem Auftreten von Suffusionen. Wegen der Progredienz und der Symptomatik 

erachtete Dr. E.___ eine Therapie als indiziert. Sie bestehe grundsätzlich in einer 

Therapie mit Kompression und manueller Lymphdrainage, unterstützt durch topische 

und systemische Präparate, einer ausgeglichenen Ernährung sowie in der Ausübung 

von Ausdauer-Sportarten wie Rad fahren, Wandern und Schwimmen. Die Patientin 

habe Anfang September mit der Kompressionsbehandlung mit kniehohen Strümpfen 

der Kompressionsklasse II sowie mit Entstauungsübungen und Daflon begonnen. 

Wegen mangelnden Ansprechens der subjektiven Stauungsbeschwerden habe man 

auf Venoruton gewechselt. Als nächstes werde die Patientin eine erste Serie manueller 

Lymphdrainage erhalten, unterstützt durch eine Kompressionsstrumpfhose im Sinne 

einer komplexen physikalischen Entstauungsbehandlung.

5.3 Entgegen der Feststellung von Dr. D.___ ist das Lipödem nach ICD klassifiziert 

(ICD-10: R60.9: Ödem, nicht näher bezeichnet; http://medcode.ch/search/code?

catalog=icd&country=de&id=R60.9&locale=de, abgerufen am 17. Juni 2013), woraus 

abzuleiten ist, dass ihm im Einzelfall durchaus Krankheitswert zukommen kann. Die in 

Erwägung 5.2 dargelegte medizinische Aktenlage enthält eindeutige Indizien für die 

Annahme einer krankheitswertigen Bedeutung der von der Beschwerdeführerin 

geklagten Beschwerden. Zumindest im Rahmen einer konservativen Therapie lassen 

die Ausführungen von Dr. E.___ eine Behandlungsnotwendigkeit - allenfalls im 

Zusammenhang mit der umfassenden phlebologischen Problematik bzw. der parallel 

bestehenden Lymphgefässproblematik der Beschwerdeführerin - annehmen. Selbst Dr. 

D.___ spricht von einem gewissen Krankheitswert in Bezug auf die Berührungs- und 

Druckempfindlichkeit. Ebensolche wurde von den behandelnden Ärzten, Dr. B.___ und 

Dr. E.___, im konkreten Fall als massgebendes, auch als Schmerz empfundenes 

Symptom beschrieben. In den Akten und Rechtsschriften finden sich schliesslich 

keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Untersuchung und konservative Behandlung 

des Lipödems durch Dr. E.___ von der Beschwerdegegnerin nicht als Pflichtleistung 

übernommen würden.

6.   

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6.1 Im Folgenden stellt sich mithin die Frage, ob bei der Beschwerdeführerin die 

Kosten einer Liposuktion unter Berücksichtigung der gesetzlichen Anforderungen von 

Art. 32 Abs. 1 KVG (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich) zu übernehmen sind. Die 

Wirksamkeit einer Leistung ist dann gegeben, wenn die betreffende Behandlung 

objektiv geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu 

erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa). Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung 

von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie lässt 

sich im Allgemeinen in verschiedene Grade abstufen, meint aber in Art. 32 Abs. 1 KVG 

die einfache Tatsache der allgemeinen Eignung zur Zielerreichung. Gemäss Art. 32 

Abs. 1 KVG muss die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden erwiesen sein. 

Das kann durch den Nachweis des Wirkungsmechanismus oder einer bestimmten 

Wirkungshäufigkeit geschehen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt bloss den Nachweis der 

Wirkung, nicht auch den des Wirkungsmechanismus. Auch die Erfolgsdauer kann ein 

wesentlicher Wirksamkeitsfaktor sein. Die Annahme von Wirksamkeit setzt eine 

gewisse Bewährung in der praktischen Anwendung voraus (G. Eugster, a.a.O., S. 587 

Rz 565). Die Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich nach dem 

diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter 

Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken (BGE 127 V 138 E. 5). Die 

Zweckmässigkeit hängt von medizinischen Kriterien ab und steht in engem 

Zusammenhang mit der Frage der medizinischen Indikation. Ist die medizinische 

Indikation klar erwiesen, ist auch die Zweckmässigkeit gegeben (BGE 125 V 95 E. 4a; 

BGE 121 V 289 E. 7b). Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass 

eine medizinische Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich oder 

notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des 

Erfolges unvermeidbar und unentbehrlich ist. Eine medizinische Massnahme lässt sich 

aber auch als unnötig qualifizieren, wenn und soweit sie sich durch eine 

kostengünstigere Leistungsart oder Behandlung ersetzen liesse, ohne dass dadurch 

der medizinische Erfolg in Frage gestellt würde. Das Merkmal der fehlenden 

Notwendigkeit bezieht sich in diesem Falle auf den unnötigen Mehraufwand. 

Notwendigkeit ist grundsätzlich nach objektiven Kriterien festzustellen. Sie wird nicht 

aus der subjektiven Sicht der versicherten Person oder des Arztes bestimmt. Denn eine 

unnötige Massnahme wird nicht schon dadurch zur notwendigen, weil die versicherte 

Person oder der Arzt sie für notwendig hält. Es muss jedoch genügen, wenn es im 

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Zeitpunkt der Verordnung oder Durchführung der Massnahmen nach objektiven 

medizinischen Kriterien vertretbar war, dies als notwendig zu betrachten. Das gilt 

analog für die Zweckmässigkeitsfrage. Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG 

setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für 

die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen und beurteilt sich 

ebenfalls nach objektiven Kriterien. Sind in einem bestimmten Fall unterschiedliche 

Behandlungsformen und/oder -methoden wirksam und zweckmässig, ist gemäss dem 

Kriterium der Wirtschaftlichkeit das Kosten-Nutzen-Verhältnis der Massnahme 

abzuwägen (vgl. BGE 130 V 532 E. 2.2 und 127 V 138 E. 5; G. Eugster, a.a.O., S. 494 ff. 

Rz 291 ff.).

6.2 Tatsächlich wird eine Liposuktion meist aus kosmetischen Gründen durchgeführt 

(vgl. dazu Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 264. Aufl. Berlin 2012, S. 1215). 

Andererseits steht ausser Frage und wird auch von der Beschwerdegegnerin nicht 

bestritten, dass ein Lipödem im Grundsatz mit einer Liposuktion behandelt werden (vgl. 

dazu http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2007/2007-06/2007-06-263.PDF, 

abgerufen am 17. Juni 2013) und ihm im Einzelfall durchaus Krankheitswert zukommen 

kann (vgl. Erwägung 5.3).

6.2.1 Dr. D.___ verneint in seiner Beurteilung vom 28. März 2012 (act. G 9.1.6) das 

Kriterium der Wirksamkeit unter Beilage dreier Studien an insgesamt 59 mit Liposuktion 

behandelten Patienten, gestützt auf welche die Methode der 

Feinnadelvibrationsphlepektomie nicht als etabliert gelten könne. Der Rechtsvertreter 

der Beschwerdeführerin argumentiert dagegen in der Beschwerde vom 14. Dezember 

2012 (act. G 1) insbesondere mit gegensätzlichen, d.h. eine Liposuktion als wirksam 

dokumentierenden Studien. Allein gestützt auf wenige einzelne - dafür oder dagegen 

sprechende - Studien vermag das Gericht keine überwiegend wahrscheinliche 

Beurteilung hinsichtlich Wirksamkeit der Liposuktion vorzunehmen. Erforderlich sind 

dazu analysierende Ausführungen eines Mediziners mit einer massgebenden 

Fachkompetenz zu umfassenden Studien und Statistiken zur Frage des Nachweises 

der Wirkung sowie des ebenfalls wesentlichen Wirksamkeitsfaktors der Erfolgsdauer 

der streitigen Behandlungsmethode (vgl. dazu G. Eugster, a.a.O., S. 587 Rz 565 ff.). Dr. 

D.___ genügt als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (http://www.doctorfmh.ch, 

abgerufen am 17. Juni 2013; act. G 9.1.16) der genannten formellen Anforderung nicht.

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/15

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6.2.2 Die vorliegenden Akten lassen sodann auch keine abschliessende Beurteilung 

hinsichtlich der Frage zu, ob die Kriterien Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit bzw. 

das Gebot der Notwendigkeit in Bezug auf die fragliche Behandlung erfüllt sind. Dr. 

E.___ hält in ihrem Bericht vom 13. Dezember 2010 (act. G 1.3) fest, dass eine 

Liposuktion keine kassenpflichtige Behandlung darstelle. Selbst der Kostenvoranschlag 

von Dr. B.___ (act. G 9.1.1/3) enthält den übereinstimmenden Hinweis, die 

Beschwerdeführerin möge den fälligen Betrag mit beigelegtem Einzahlungsschein bis 

zum Operationstag auf das angegebene Konto einzahlen, da es sich bei der 

durchzuführenden Operation um keine kassenpflichtige Leistung handle. Diese 

Aussagen sind als Indiz dafür zu betrachten, dass beide behandelnden Ärzte eine 

Liposuktion im konkreten Fall nicht als medizinisch notwendigen, sondern eher als 

einen, keine Pflichtleistung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

darstellenden, Eingriff betrachten. Auch die weiteren Ausführungen der behandelnden 

Ärzte weisen zumindest nicht darauf hin, dass die Liposuktion im Zeitpunkt des 

Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids (vgl. dazu BGE 129 V 356 E. 1 mit 

Hinweisen) bereits die angezeigte, notwendige Therapie gewesen wäre. Laut der 

Deutschen Liga zur Bekämpfung von Gefässkrankheiten e. V. zum Thema Lipödem 

(http://www.deutsche-gefaessliga.de/lipoedem.html, abgerufen am 17. Juni 2013) wird 

die Liposuktion gewissermassen als vernünftigerweise letztmögliche 

Behandlungsalternative bei einer sehr starken Fettgewebsvermehrung im Hüftbereich 

beschrieben. In einem solchen Fall wäre sie indiziert und würde vermutlich auch als 

Pflichtleistung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Betracht 

fallen. Als unabdingbare Voraussetzung für eine Liposuktion nennt die Deutsche Liga 

sodann die fehlende sekundäre Miterkrankung der Lymphgefässe. Auch dieses 

Erfordernis gilt es jedoch angesichts der Ausführungen der behandelnden Ärzte in 

Zweifel zu ziehen. Wie bereits erwähnt weist die Beschwerdeführerin laut Bericht von 

Dr. E.___ eine umfassende phlebologische Problematik auf (act. G 1.3: Phleb-Lip-

Lymph-Mischödem der unteren Extremitäten). Dr. B.___ hält sodann in seinem Bericht 

vom 20. April 2011 (act. G 1.11) fest, dass vor einer Feinnadelvibrationsphlepektomie 

die Stammvarikosis im Bereich des rechten Beins saniert werden sollte. Bezüglich 

Liposuktion stellte er ein erneutes Gespräch und einen genauen Kostenvoranschlag in 

Aussicht, sobald die Sanierungsoperation durchgeführt sei. Auch die Aussage von Dr. 

E.___, in einer stabilen Phase könnte eine schrittweise Reduktion des 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 14/15

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Fettgewebeanteils mittels Liposuktion durch einen darin erfahrenen Chirurgen diskutiert 

werden, bezieht sich möglicherweise auf das Verhältnis zwischen Lipödem und 

Lymphgefässe. Insgesamt erscheint damit die Eignung bzw. Zweckmässigkeit einer 

Liposuktion im Falle der Beschwerdeführerin nicht mit dem Beweisgrad der 

überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen.

6.2.3 Letztlich ist auch nicht nachgewiesen, dass im konkreten Fall keine geeignetere 

bzw. ein geringeres Risiko als eine Operation beinhaltende und kostengünstigere 

Behandlungsmethode für die durch das Lipödem bewirkten Beschwerden in Frage 

kommt. Dr. B.___ verweist in seinem Bericht vom 20. April 2011 (act. G 1.11) nur sehr 

allgemein auf das zehnjährige Bestehen der fraglichen Behandlungsmethode und 

erklärt, dass hierdurch die entstehenden Fettpolster deutlich reduziert werden könnten, 

und ein weiteres Wachstum praktisch verhindert werden könne. Sein Bericht vom 16. 

Dezember 2011 (act. G 9.1.1/4 ff.) enthält sodann allgemeine Ausführungen dazu, 

weshalb Diäten und Ernährungsumstellungen keinen Einfluss auf das Lipödem hätten. 

In Bezug auf den konkreten Fall legt er ausserdem dar, dass die von Dr. E.___ 

vorgeschlagene Therapie auf Grund der bestehenden Pathophysiologie nicht Erfolg 

versprechend sei. Mit der Feinnadelvibrationslipektomie könne nun erstmals das 

Lipödem therapiert werden. Dies sei die einzig sinnvolle Therapie. Die alleinige 

Aussage, die konservative Therapie sei nicht erfolgversprechend und einzig eine 

Liposuktion sei sinnvoll, ohne fallbezogene Auseinandersetzung mit Alternativen, 

vermag nicht zu überzeugen. Dies zumal aus dem Bericht von Dr. E.___ hervorgeht, 

dass die Beschwerdeführerin im September mit einer konservativen Behandlung 

begonnen und sich der Verlauf in der Folge stabilisiert hat. Unter zusätzlicher 

Beachtung der Erfahrungstatsache, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre 

auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zugunsten ihrer 

Patienten aussagen dürften (BGE 125 V 353 E. 3b/cc) und des Umstands, dass Dr. 

B.___ eine Spezialklinik zur Behebung von Schwellungszuständen der Beine (u.a. 

Lipödem) betreibt, ist die Wirtschaftlichkeit einer Liposuktion im Falle der 

Beschwerdeführerin zusätzlich in Frage gestellt.

6.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen der 

Kostenübernahme gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG bzw. die Kriterien der Zweckmässigkeit, 

Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit in Bezug auf eine bei der Beschwerdeführerin 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 15/15

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durchzuführende Liposuktion anhand der vorliegenden medizinischen Aktenlage nicht 

ausreichend beurteilt werden können. Die Beschwerdegegnerin wird diesbezüglich 

vertieftere Abklärungen bei mit diesen Beschwerdebildern besonders befassten 

Fachärzten oder Institutionen vorzunehmen haben.

7. 

Nach den vorstehenden Erwägungen ist der Einspracheentscheid vom 14. November 

2012 (act. G 9.1.20) aufzuheben und die Streitsache zwecks Nachholung der erforder­

lichen Abklärungen bezüglich der Leistungsvoraussetzungen von Art. 32 KVG und 

anschliessender Neubeurteilung des Leistungsanspruchs der Beschwerdeführerin an 

die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a 

ATSG keine zu erheben. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde 

führende Partei hingegen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Als volles Obsiegen gilt 

auch die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen 

(BGE 132 V 215 E. 6.2). Die Beschwerdeführerin hat bei diesem Verfahrensausgang 

Anspruch auf Parteientschädigung. Unter Berücksichtigung der Bedeutung der 

Streitsache sowie der Schwierigkeit des Prozesses rechtfertigt es sich, diese auf 

pauschal Fr. 3'500.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 

VRP entschieden:

1.  Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid 

vom 14. November 2012 aufgehoben und die Streitsache zur Nachholung der 

erforderlichen Abklärungen im Sinne der Erwägungen und anschliessend neuer 

Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.

2.  Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.  Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit Fr. 3'500.-- (inkl. 

Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 11.07.2013
	Art. 3 Abs. 1 ATSG; Begriff der Krankheit in Bezug auf ein beidseitiges Lipödem an den Beinen. Art. 32 Abs. 1 KVG: Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in Bezug auf eine Liposuktion (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Juli 2013, KV 2012/20).

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