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**Case Identifier:** d64c3289-6b79-5b8e-bbb6-de6bb719af9a
**Source:** Valais/Wallis (VS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2025-02-18
**Language:** fr
**Title:** Wallis Sonstiges Gericht Sonstige Kammer 18.02.2025 S2 23 2
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/VS_Gerichte/VS_BZG_999_S2-23-2_2025-02-18.pdf

## Full Text

S2 23 2 

 

 

ARRÊT DU 18 FÉVRIER 2025 

 

Tribunal cantonal du Valais 

Cour des assurances sociales 

 

Composition : Candido Prada, président ; Jean-Bernard Fournier et Christophe Joris, 

juges ; Véronique Largey, greffière 

 

en la cause 

 

X _________, recourant, représenté par Maître Aba Neeman, avocat, Monthey 

 

contre 

 

MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, intimée 

 

 

(art. 52 al. 1 let. b LAMal, art. 71a al. 1 let. b et art. 73 OAMal, liste des spécialités 

[LS] ; admission d’un médicament dans la LS avec une limitation, 

prise en charge d’un médicament « hors étiquette ») 

  

- 2 - 

Faits 

 

A.  X _________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1963, bénéficie d’une 

assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 

1994 (LAMal) auprès de Mutuel Assurance Maladie SA (ci-après : Mutuel, l’assurance 

ou l’intimée) (pièce 1 du dossier déposé par Mutuel, d’où toutes les pièces mentionnées 

ci-dessous sont, sauf indication contraire, tirées). 

Le 3 février 2022, la Dresse A _________ de la B _________ a fait état chez l’assuré 

d’une obésité de stade II avec un BMI (« body mass index ») de 39.1 kg/m2 (poids : 117 

kg, taille 173 cm), ainsi que de plusieurs comorbidités, dont un trouble mixte de la 

personnalité avec des troubles dépressifs majeurs. Sous le traitement habituel figurait 

du Seroquel 25 mg. Cette praticienne a envisagé la prescription du médicament 

Saxenda afin de favoriser la perte pondérale, de contrôler les comorbidités et de réduire 

les risques associés à l’obésité (pièce 3a). 

Le même jour, elle a adressé au médecin-conseil de l’assurance un formulaire-type de 

demande de première garantie de prise en charge du médicament Saxenda (liraglutide 

3.0 mg) pour le traitement de l’obésité. Il y était indiqué que le traitement devait être 

arrêté chez les patients dont l’IMC (indice de masse corporelle) était supérieur à 28 et 

inférieur à 35 et qui n’avaient pas perdu au moins 5% de leur poids corporel initial après 

seize semaines de traitement, ainsi que chez les patients dont l’IMC était supérieur à 35 

et qui n’avaient pas perdu au moins 7% de leur poids corporel initial après seize 

semaines de traitement (pièce 3b). 

L’assurance a fait parvenir à la Dresse A _________, le 1er mars 2022, une confirmation 

de remboursement de ce médicament par l’assurance obligatoire des soins, pour une 

durée de seize semaines dès la première prescription. Il a ajouté qu’à l’issue de ce délai, 

un certificat indiquant le nouvel IMC devait lui être transmis (pièce 4). 

La Dresse A _________ a rapporté, le 15 juin 2022, soit à seize semaines du début du 

traitement au Saxenda, une obésité de stade II avec un BMI de 39.2 kg/m2 (poids : 115.9 

kg, taille 173 cm) ainsi qu’une bonne perte pondérale de 5.1% du poids de départ. Du 

Seroquel 25 mg était toujours mentionné à titre de traitement habituel. Elle a précisé que 

l’objectif de perte de 7% du poids corporel initial n’était pas atteint, probablement en lien 

avec le traitement psychiatrique de base (pièce 5). 

- 3 - 

A cette même date, elle a envoyé au médecin-conseil de l’assurance un formulaire-type 

de demande de garantie de prise en charge de Saxenda, en précisant qu’il s’agissait de 

la prise de connaissance concernant le contrôle de l’évolution du traitement après seize 

semaines et en mentionnant une réduction de poids de 5.1% (pièce 6). 

Le médecin-conseil de l’assurance a répondu, le 29 juin 2022, que l’indication médicale 

pour laquelle le médicament avait été prescrit ne correspondait pas à la limitation de la 

liste des spécialités (LS) éditée par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et que 

la prise en charge était ainsi refusée dès le 1er juin 2022 (pièce 7). 

Par courriel envoyé le 12 juillet 2022 au médecin-conseil de l’assurance, le service 

concerné de la B _________ a reconnu une erreur dans la mention du poids de l’assuré 

en date du 15 juin précédent et annexé le suivi diététique de celui-ci. Il en ressortait un 

poids de 119.6 kilos au début du traitement le 10 février 2022 et de 113.4 kilos le 15 juin 

2022, soit une perte pondérale de 5.18% (pièce 10). 

B.  Sur la base des constatations faites par son médecin-conseil le 13 juillet 2022 (pièce 

11), l’assurance a rendu une décision formelle le 19 juillet suivant. Elle a retiré l’effet 

suspensif d’une éventuelle opposition contre cette décision. Aux termes de celle-ci, la 

condition posée par la LS pour la poursuite de la prise en charge par l’assurance 

obligatoire des soins du médicament Saxenda après seize semaines, à savoir une perte 

de poids d’au moins 7% depuis le début de la médication, n’était pas remplie. Le 

remboursement de ce médicament était ainsi refusé dès le 1er juin 2022 (pièce 12). 

Le 13 septembre 2022, l’assuré, représenté par Me Aba Neeman, s’est opposé à cette 

décision. Il a reproché à l’assurance d’avoir mis fin au remboursement du Saxenda, sans 

tenir compte de la situation particulière liée à la prise du Seroquel qui avait fortement 

limité les effets du Saxenda. Il a précisé que depuis l’arrêt de ce dernier médicament, il 

avait repris environ quatre kilos, son poids actuel étant de 117.8 kilos. L’assuré a joint à 

son opposition un article d’un groupe de recherche en psychiatrie, publié le 13 août 2021 

dans une revue scientifique au sujet des effets secondaires métaboliques de la 

quétiapine qui constituait le principe actif du Seroquel, tels que la prise de poids, le 

diabète, l’hypertension ou la dyslipidémie. Il a également produit une réponse donnée le 

11 août 2022 à sa demande de renseignements par C _________ AG, fabricant du 

Seroquel, au sujet de la prise de poids induite par ce médicament et des interactions 

avec la liraglutide contenue dans le Saxenda. Selon cette réponse, une prise de poids, 

qualifiée de très fréquente, avait été rapportée auprès de 8% à 23% des patients adultes 

traités par la quétiapine. La liraglutide n’était pas mentionnée dans l’information 

- 4 - 

professionnelle actuelle en tant que médicament ayant une interaction avec la 

quétiapine. Était en outre annexée à l’opposition une attestation du Dr D _________, 

psychiatre et psychothérapeute, datée du 13 septembre 2022 et mentionnant que l’état 

de santé de l’assuré était incompatible avec la prescription du Seroquel, à cause des 

effets secondaires de prise de poids, et que pour cette raison, ce traitement avait été 

arrêté le jour même (pièce 13). 

Dans son avis du 21 septembre 2022, le Dr E _________, spécialiste en médecine 

interne et médecin-conseil de l’assurance, a rappelé les conditions posées par la LS 

pour le remboursement de la poursuite du traitement au Saxenda. A la lecture du dossier 

médical à sa disposition, il en a déduit que ces conditions n’étaient pas remplies (pièce 

16). 

En tenant compte également de l’opposition du 13 septembre 2022 et de l’attestation 

rédigée à la même date par le Dr D _________, le médecin-conseil a émis un avis le  

2 novembre suivant, dans lequel il a confirmé sa précédente conclusion. Il a toutefois 

ajouté qu’il fallait déterminer si la quétiapine avait joué un rôle dans la non-réponse au 

Saxenda, en établissant une perte de poids à l’arrêt de celle-ci, et qu’une réévaluation 

selon l’article 71a de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) 

demeurait possible, en cas de perte de poids à l’arrêt de la quétiapine (pièce 18). 

Par décision du 30 novembre 2022, l’assurance a rejeté l’opposition et confirmé la 

décision du 19 juillet précédent. Elle a retiré l’effet suspensif d’un éventuel recours contre 

sa décision sur opposition. Selon ses explications, l’indication médicale du Saxenda 

reconnue par Swissmédic et dans la LS correspondait à la régulation pondérale chez les 

patients adultes. Jusqu’au 31 mars 2023, la LS prévoyait des limitations de prise en 

charge par l’assurance obligatoire des soins de ce médicament, notamment celle de 

l’arrêt du traitement chez les patients dont l’IMC était supérieur à 28 et inférieur à 35 et 

qui n’avaient pas perdu au moins 5% de leur poids corporel initial après seize semaines 

de traitement et chez les patients dont l’IMC était supérieur à 35 et qui n’avaient pas 

perdu au moins 7% de leur poids corporel initial après seize semaines de traitement. Or, 

l’assuré se trouvait dans ce dernier cas de figure, raison pour laquelle l’assurance avait 

refusé la poursuite de la prise en charge du Saxenda. Toujours à teneur de la LS, les 

patients qui, lors d’une première utilisation de Saxenda pendant seize semaines, 

n’atteignaient pas une réduction de poids d’au moins 5%, respectivement 7% de leur 

poids corporel initial (non-répondants) étaient totalement exclus d’un remboursement en 

cas de reprise du traitement. De plus, les conditions, exceptionnelles, de remboursement 

par l’assurance obligatoire des soins d’un médicament administré hors étiquette (ou 

- 5 - 

« Off-Label-Use ») au sens de l’article 71a OAMal et de la jurisprudence y relative, à 

savoir d’un médicament figurant dans la LS mais utilisé pour d’autres indications que 

celles autorisées par Swissmédic dans la notice destinée aux professionnels, n’étaient 

pas remplies en l’espèce. L’assurance a cependant repris la remarque de son médecin-

conseil, à savoir qu’une réévaluation selon l’article 71a OAMal demeurait possible, en 

cas de perte de poids à l’arrêt de la quétiapine, en l’occurrence le 13 septembre 2022 

(pièce 20). 

C.  Le 17 janvier 2023, X _________ a interjeté recours céans contre la décision sur 

opposition du 30 novembre 2022 en concluant, sous suite de frais et dépens, à titre 

provisionnel, à la prise en charge par l’assurance du traitement au Saxenda qu’il suivait 

à l’heure actuelle pour la durée de la procédure judiciaire, au fond, à l’admission du 

recours ainsi qu’à la réforme de la décision précitée dans le sens de la prise en charge 

par l’assurance du coût du traitement au Saxenda dès la décision du 19 juillet 2022 et, 

à titre subsidiaire, à l’admission du recours, à l’annulation de la décision sur opposition 

du 30 novembre 2022 et au renvoi de la cause à l’assurance pour nouvelle décision dans 

le sens de l’arrêt de la Cour de céans. Outre l’édition du dossier de l’assureur, le 

recourant a sollicité, à titre de moyens de preuve, son interrogatoire ainsi que l’audition 

de la Dresse A _________ et réservé la mise en œuvre d’une expertise sur les effets 

secondaires du Seroquel et des traitements psychiatriques, notamment concernant la 

régulation du poids corporel ainsi que les interactions (antagonistes) avec le Saxenda. Il 

a indiqué avoir recommencé depuis janvier 2023, à ses frais, le traitement au Saxenda. 

Il a au surplus repris l’argumentation de son opposition du 13 septembre 2022. D’après 

les allégations du recourant, dans son rapport de consultation du 15 juin 2022, la Dresse 

A _________ avait précisé qu’indéniablement, les effets du Saxenda avaient été réduits 

par le traitement psychiatrique de base, notamment par le Seroquel, et qu’en l’absence 

d’un tel traitement, il était certain que le recourant aurait perdu le 7% de son poids, en 

accord avec les prescriptions. La fin du traitement au Saxenda pouvait difficilement 

expliquer, à elle seule, les quatre kilos repris par la suite. C’était le traitement 

psychiatrique de base, avec le Seroquel arrêté en septembre 2022, qui avait eu un effet 

important sur cette prise de poids. 

Dans sa réponse du 17 février 2023, l’assurance a conclu, sous suite de frais et dépens, 

au rejet du recours et à la confirmation de sa décision sur opposition du 30 novembre 

2022. Elle a estimé qu’il ne devait pas être donné suite à la requête de mesures 

provisionnelles formulée par le recourant. L’intimée s’est ensuite référée à la 

jurisprudence relative au système de la LS, ainsi qu’aux principes de légalité et d’égalité 

- 6 - 

de traitement. Elle a relevé une nouvelle fois que, de manière d’ailleurs incontestée, le 

recourant ne remplissait pas la condition claire, posée par la LS pour la poursuite de la 

prise en charge par l’assurance obligatoire des soins du médicament Saxenda après 

seize semaines de traitement, à savoir une réduction d’au moins 7% de son poids initial, 

compte tenu de son IMC de plus de 35. Pour le surplus, les éléments invoqués par le 

recourant au sujet des interactions, éventuellement antagonistes, entre le Seroquel et le 

Saxenda, avaient bien été pris en considération par l’assurance, tant dans l’avis du 

médecin-conseil du 2 novembre 2022 que dans la décision sur opposition du  

30 novembre suivant. Or, selon les informations transmises par le recourant lui-même, 

depuis la fin de son traitement au Saxenda et malgré l’arrêt du Seroquel le 13 septembre 

2022, celui-ci avait repris le poids perdu durant la prise du Saxenda. L’arrêt du Seroquel 

n’ayant pas eu l’effet escompté sur le poids de l’assuré, celui-ci ne pouvait invoquer une 

réévaluation selon l’article 71a OAMal, telle qu’évoquée par le médecin-conseil dans 

l’avis précité en cas de perte de poids à l’arrêt de la quétiapine. 

Par décision présidentielle du 3 mars 2023 rendue en la procédure S3 23 7, la demande 

de mesures provisionnelles formulée dans le recours du 17 janvier 2023 a été rejetée. 

Dans ses écritures des 3 et 27 mars 2023, le recourant a apporté certaines précisions 

basées sur une attestation du Dr D _________ du 2 mars 2023, des rapports établis les 

2 et 17 mars 2023 par la Dresse F _________ de la G _________ et un courriel de sa 

diététicienne du 16 mars 2023. Le traitement au Seroquel avait été arrêté le  

13 septembre 2022 mais un sevrage de ce médicament avait été instauré durant trois 

mois, soit jusqu’à la mi-décembre 2022. Le recourant ne pouvait donc perdre 

immédiatement du poids à la suite de l’arrêt du Seroquel. Contrairement à l’allégation de 

l’intimée, l’arrêt du Seroquel avait eu l’effet escompté. Une fois ce sevrage terminé, le 

recourant avait repris le Saxenda dès le 13 janvier 2023. Il pesait alors 121 kilos. Le  

1er mars suivant, malgré une fracture de la cheville droite survenue le 7 janvier 2023 qui 

avait nécessité une immobilisation durant huit semaines, le recourant pesait 114 kilos, 

ce qui représentait une perte pondérale de 5.78%. En dépit de cette immobilisation, il 

avait pratiquement atteint l’objectif requis d’une réduction de poids de 7% en moins de 

la moitié du délai de seize semaines fixé par la LS. Dans le cas présent, le traitement au 

Saxenda était donc efficace et bel et bien en conflit avec celui au Seroquel, dont le terme 

effectif se situait à la mi-décembre 2022. Une perte de poids ayant été constatée depuis 

lors, l’article 71a OAMal était applicable et le Saxenda devait être pris en charge par 

l’assurance. 

- 7 - 

Le 22 juin 2023, l’intimée a maintenu sa position, en s’appuyant sur un rapport établi la 

veille par son directeur médical, le Dr H _________. A suivre son argumentation, la 

décision administrative déterminait l’objet de la contestation qui ne pouvait pas s’étendre 

ou se modifier qualitativement au fil des instances. En l’espèce, la question litigieuse 

était celle de savoir si c’était à juste titre qu’elle avait refusé, à compter du 1er juin 2022, 

la poursuite de la prise en charge du médicament Saxenda après seize semaines de 

traitement, en considérant que les conditions prévues à cet effet par la LS n’étaient pas 

remplies. De plus, l’exception prévue par l’article 71a alinéa 1 lettre b OAMal n’était pas 

applicable en l’espèce. Aux termes de cette disposition, l’assurance obligatoire des soins 

prend en charge les coûts d’un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé 

pour une autre indication que celle autorisée par l’institut ou prévue par la limitation fixée 

dans la liste des spécialités, au sens de l’article 73, si l’usage du médicament permet 

d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour 

l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute 

d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé. Or, une 

alternative thérapeutique existait en l’espèce, à savoir celle de changer de traitement 

psychotrope ou de l’arrêter, ce qui avait d’ailleurs été fait à la mi-décembre 2022. Sur 

cette base et compte tenu des rapports médicaux transmis, une prise en charge du 

Saxenda avait pu être envisagée pour une période postérieure à celle litigieuse, soit du 

13 janvier au 5 novembre 2023. En revanche, pour la période litigieuse, l’intimée n’avait 

pas à répondre d’un traitement mal coordonné entre le médecin traitant et le psychiatre 

responsable de la prescription du Seroquel.  

Dans son écriture du 23 août 2023, le recourant a objecté qu’il souffrait d’un trouble mixte 

de la personnalité avec des troubles dépressifs majeurs et qu’un arrêt immédiat du 

Seroquel, de même qu’un changement de psychotrope, ne constituaient pas des 

alternatives thérapeutiques adaptées. De plus, au vu du risque accru de mortalité en lien 

avec son obésité, les médecins ne pouvaient attendre le terme du traitement au Seroquel 

avant de commencer celui au Saxenda. Ce dernier médicament avait eu des effets 

positifs sur la santé du recourant même pendant la prise du Seroquel. L’arrêt du Saxenda 

à la suite du refus par l’assurance d’en poursuivre le remboursement avait entraîné une 

reprise immédiate du poids perdu durant ce traitement et remis le recourant en danger 

de mortalité. Depuis la reprise du Saxenda en janvier 2023, la perte de poids avait évolué 

de manière favorable pour atteindre l’objectif fixé par la LS. En conséquence, étant 

donné le bénéfice élevé procuré par le Saxenda contre une maladie susceptible d’être 

mortelle et l’absence d’alternative thérapeutique, l’intimée aurait dû rembourser ce 

médicament sur la base de l’article 71a OAMal.  

- 8 - 

L’échange d’écritures a été clos le 24 août 2023. 

Dans un courrier du 13 novembre 2023, le recourant a indiqué que depuis l’arrêt du 

Seroquel, le traitement au Saxenda portait ses fruits. Il en a déduit que c’était uniquement 

à cause de la prise simultanée du Seroquel que le traitement précité ne lui avait pas 

permis de remplir les conditions posées pour en poursuivre le remboursement. Selon un 

compte-rendu annexé à cette communication, lequel avait été adressé le 2 novembre 

précédent au médecin-conseil de l’assurance par la Dresse F _________, le poids du 

patient au début du traitement était de 121 kilos, celui après seize semaines de 

traitement correspondait à 110.8 kilos, ce qui représentait une perte de poids supérieure 

à 7% du poids initial, et le patient avait à l’heure actuelle un poids de 104.7 kilos et un 

IMC de 35.0 kg/m2. Une lettre de confirmation par l’assurance de la poursuite du 

remboursement du médicament Saxenda, datée du 10 novembre 2023, était également 

jointe au courrier du recourant. 

A la suite de ce courrier, l’intimée a rappelé, le 12 décembre 2023, les arguments 

exposés dans sa détermination du 22 juin précédent. Elle a ajouté que la prise en charge 

actuelle du Saxenda, compte tenu de la perte de poids rapportée, n’était pas décisive 

pour l’issue du présent litige et que si l’arrêt du Seroquel semblait porter ses fruits, 

comme invoqué par le recourant, la situation n’était la même au moment de la décision 

attaquée. 

 

Considérant en droit 

 

1. 

Selon l'article 1 alinéa 1 de la LAMal, les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 

sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) s'appliquent à 

l'assurance-maladie, à moins que la LAMal n'y déroge expressément. 

Posté le 17 janvier 2023, le présent recours contre de la décision sur opposition du  

30 novembre précédent a été interjeté dans le délai légal de trente jours, prolongé des 

féries de fin d’année (art. 38 al. 4 let. c LPGA et art. 60 LPGA), devant le tribunal 

compétent (art. 56, 57 et 58 LPGA; art. 81a al. 1 LPJA). Il répond par ailleurs aux autres 

conditions formelles de recevabilité (art. 61 let. b LPGA), de sorte que la Cour doit entrer 

en matière. 

- 9 - 

2. 

2.1  Comme pertinemment souligné par l’intimée dans son écriture du 22 juin 2023, 

l’objet du présent litige consiste à déterminer si c’est à juste titre que celle-ci a refusé, à 

compter du 1er juin 2022, la poursuite de la prise en charge du médicament Saxenda 

après seize semaines de traitement. 

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent 

à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles, ces prestations comprenant 

notamment les médicaments (art. 25 al. 1 et 2 let. b LAMal). Les prestations mentionnées 

aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit 

être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal et 65 al. 3 OAMal 

concernant les médicaments ; voir également l’art. 43 al. 6 LAMal). Au titre de 

l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge 

d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux articles 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). 

Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des 

articles 32 alinéa 1 et 43 alinéa 6, l’OFSP établit une liste, avec prix, des préparations 

pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités) (art. 52 al. 1 

let. b LAMal). Un médicament peut être admis dans la liste des spécialités s’il dispose 

d’une autorisation valable de Swissmedic (art. 65 al. 1 OAMal). L’admission dans une 

liste peut être assortie d’une limitation. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité 

ou aux indications médicales (art. 73 OAMal). 

L’article 71a OAMal, sous l’intitulé « prise en charge des coûts d’un médicament admis 

dans la liste des spécialités et utilisé pour d’autres indications que celles autorisées dans 

l’information professionnelle ou prévues par la limitation », précise en son alinéa 1 lettre 

b, dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2023 déterminante en l’espèce, que l’assurance 

obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament admis dans la liste des 

spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée par l’institut (soit 

Swissmedic, selon la teneur de cette disposition depuis le 1er janvier 2024) ou prévue 

par la limitation fixée dans la liste des spécialités, au sens de l’article 73, si l’usage du 

médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible 

d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et 

chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement 

efficace autorisé. Selon l’article 71d alinéa 1 OAMal, l’assurance obligatoire des soins 

ne prend en charge les coûts du médicament que si l’assureur a donné une garantie 

spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. 

- 10 - 

L’intimée a déjà cité la jurisprudence relative au caractère à la fois exhaustif et 

contraignant des listes, soit de la LS également (ATF 130 V 532 consid. 3.4, 128 V 159 

consid. 3b/bb, 125 V 21 consid. 6a, RAMA 2002 KV 196 consid. 3b). Elle a également 

souligné à juste titre que si un médicament est inscrit dans la LS sous une limitation 

restreignant davantage l’autorisation de mise sur le marché, limitation qui peut 

notamment porter sur la quantité ou les indications médicales, le respect de cette 

limitation constitue une condition supplémentaire pour le remboursement des coûts par 

l’assurance obligatoire des soins. Il s’agit là d’un instrument supplémentaire de contrôle 

de l’économicité (ATF 142 V 478 consid. 6.2). Il convient de rappeler au surplus que le 

caractère approprié d’une prestation relève en principe de critères médicaux et se 

confond avec la question de l'indication médicale. Lorsque l'indication médicale est 

clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également. A l’inverse, 

des mesures thérapeutiques ou diagnostiques non indiquées médicalement ne sont en 

général pas appropriées (ATF 125 V 95 consid. 4a, RAMA 2000 279 consid. 2c). 

L’utilisation d’un médicament en dehors du domaine d’autorisation défini par les autorités 

ne peut en principe pas, en tant que prestation non obligatoire, être facturée à la charge 

de l’assurance obligatoire des soins. Dans ce contexte, une telle prise en charge 

demeure toutefois possible, sous certains critères développés par la jurisprudence en 

lien avec l’appréciation du remboursement d’un usage dit hors étiquette (ou « Off-Label-

Use »). Depuis le 1er mars 2011, ces exceptions sont, sur la base des principes 

développés par la jurisprudence, réglementées par les articles 71a et suivants OAMal 

(…). Selon l’article 71a alinéa 1 OAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en 

charge les coûts d’un médicament admis dans la liste des spécialités pour une utilisation 

en dehors de l’information professionnelle approuvée par Swissmedic (« Off-Label-

Use ») ou en dehors de la limitation fixée dans la liste des spécialités (« Off-Limitation-

Use »), lorsque l’usage du médicament constitue une condition indispensable à la 

réalisation d’une autre prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins 

et que celle-ci est clairement au premier plan (let. a, « complexe thérapeutique »), ou 

lorsque l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une 

maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de 

santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas 

d’autre traitement efficace autorisé (let. b, « nécessité thérapeutique ») (…). La seconde 

hypothèse suppose tout d’abord, selon l’article 71a alinéa 1 lettre b OAMal, que l’assuré 

souffre d’une maladie susceptible de mettre sa vie en danger ou d’entraîner des atteintes 

graves et chroniques à la santé. Un autre critère est l’exigence de l’absence d’alternative 

thérapeutique. En règle générale, l’absence d’alternative thérapeutique doit être admise 

- 11 - 

lorsque l’usage hors étiquette ou hors limitation présente un rapport risque/bénéfice 

nettement meilleur du point de vue médical. Selon la doctrine, ce critère est rempli 

lorsqu’une méthode de traitement autorisée est si nettement inférieure à la prestation 

non obligatoire que celle-ci génère un bénéfice thérapeutique élevé (Basler Kommentar, 

Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, n° 82 à 87 

ad Art. 25 KVG, p. 335 et 336). 

Selon une jurisprudence constante, le juge des assurances sociales apprécie la légalité 

des décisions attaquées, en règle générale, d’après l’état de fait existant au moment où 

la décision litigieuse a été rendue. Les faits survenus postérieurement, qui ont modifié 

ou sont susceptibles de modifier cette situation, doivent normalement faire l’objet d’une 

nouvelle décision administrative (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et les références). 

2.2  En l’occurrence, il n’y a rien à ajouter aux arguments invoqués par l’intimée dans 

ses décisions des 19 juillet et 30 novembre 2022 (pièces 12 et 20) ainsi que ses écritures 

judiciaires des 17 février, 22 juin et 12 décembre 2023. Il est effectivement établi, et de 

surcroît incontesté, qu’à l’époque de ces décisions, le recourant ne remplissait pas la 

condition posée par la LS pour la poursuite de la prise en charge par l’assurance 

obligatoire des soins du médicament Saxenda, à savoir une perte d’au moins 7% de son 

poids corporel initial après seize semaines de ce traitement commencé au début février 

2022, compte tenu d’un IMC supérieur à 35 à ce moment-là (pièces 3a, 3b, 4, 5, 6, 7, 

10, 11, 16 et 18). C’est en conséquence à juste titre que l’assurance a refusé de 

continuer à rembourser ce médicament dès le 1er juin 2022 (pièces 7, 11, 12 et 20). 

Les raisons pour lesquelles le recourant n’est pas parvenu à répondre à cette exigence, 

que ce soit la prise simultanée de Seroquel ou une autre cause, ne sont pas 

déterminantes pour permettre une telle prise en charge au-delà de seize semaines de 

médication. Comme l’intimée l’a fait valoir en date du 12 décembre 2023, il en va de 

même du remboursement du Saxenda par l’assurance à compter du 13 janvier 2023. Il 

ressort en effet des pièces produites le 13 novembre 2023 par le recourant que depuis 

cette date du 13 janvier 2023, postérieure à celles des décisions des 19 juillet et  

30 novembre 2022 (pièces 12 et 20), l’assuré a atteint l’objectif fixé par la LS pour la 

poursuite de la prise en charge du Saxenda après seize semaines de traitement. Ces 

éléments ont d’ailleurs été confirmés et par l’intimée, dans ses déterminations des  

22 juin et 12 décembre 2023, et par le recourant, dans ses ultimes remarques du 23 août 

2023. A noter au passage qu’étant donné l’état de fait établi ci-dessus, le remboursement 

du Saxenda par l’assurance depuis le 13 janvier 2023 est favorable à l’assuré. En effet, 

tant la version de la LS relative au Saxenda applicable au moment de la décision 

- 12 - 

entreprise, avec une limitation de prise en charge jusqu’au 31 mars 2023, que la version 

actuelle, qui prévoit une telle limitation jusqu’au 30 juin 2026, comportent la précision 

similaire suivante : « Les patients qui, lors d’une première utilisation de Saxenda pendant 

seize semaines, n’atteignent pas une réduction de poids d’au moins 5%, respectivement 

7% de leur poids corporel initial (non-répondants) sont totalement exclus d’un 

remboursement en cas de reprise du traitement ». 

2.3  Contrairement aux avis émis par le médecin-conseil de l’assurance les 2 novembre 

2022 (pièce 18) et 21 juin 2023 ainsi qu’aux arguments y relatifs soulevés par les parties 

en procédure judiciaire, la poursuite de la prise en charge du Saxenda au-delà du  

1er juin 2022 en application de l’article 71a alinéa 1 lettre b OAMal, soit par le biais d’un 

usage « Off-Label-Use » ou « Off-Limitation-Use » afin de tenir compte d’une possible 

interaction antagoniste du Seroquel, n’entre pas en ligne de compte in casu. 

Cette éventualité résulte en effet d’une lecture erronée de la disposition précitée. En 

l’occurrence, dans son rapport du 3 février 2022, la Dresse A _________ a bien prescrit 

le Saxenda afin de favoriser la perte pondérale de son patient (pièce 3a). Comme du 

reste pertinemment rappelé par l’intimée dans la décision entreprise (pièce 20), c’est 

sous cette même indication médicale de régulation pondérale chez les patients que le 

Saxenda a été autorisé par Swissmédic puis admis dans la LS, conformément à l’article 

65 alinéa 1 OAMal. Quant à la limitation prévue par la LS, au sens de l’article 73 OAMal, 

de l’usage de ce médicament à la charge de l’assurance obligatoire des soins, soit 

lorsque la perte pondérale après seize semaines de traitement est inférieure au seuil fixé 

dans la LS, elle ne porte justement pas sur l’indication médicale du Saxenda mais sur la 

quantité de ce médicament à rembourser par l’assurance-maladie de base ou, plus 

précisément, sur la durée de prise en charge de celui-là par celle-ci. Il n’est donc 

nullement question en l’espèce d’une utilisation hors étiquette ou hors limitation du 

Saxenda. Enfin, la notion d’alternative thérapeutique figurant à l’article 71a alinéa 1 lettre 

b OAMal correspond en fait à l’existence d’un autre traitement efficace et autorisé pour 

l’indication en question, à savoir la perte de poids dans le cas présent. Elle ne concerne 

pas ici l’arrêt du Seroquel ou le changement de médication psychotrope, étant donné 

que ce type de préparations ne sont pas appropriées pour réguler le poids corporel mais 

pour traiter des troubles psychiques. 

Tout le débat autour d’éventuels effets antagonistes du Seroquel sur le Saxenda, de 

même que sur l’application au cas d’espèce de l’article 71a alinéa 1 lettre b OAMal, 

tombe donc à faux. Cette discussion semble résulter de la remarque, incorrecte, du 

médecin-conseil de l’assurance dans son avis du 2 novembre 2022, selon laquelle une 

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réévaluation selon l’article 71a OAMal demeurait possible, en cas de perte de poids à 

l’arrêt de la quétiapine (pièce 18). L’intimée a simplement repris cette remarque telle 

quelle dans sa décision sur opposition du 30 novembre suivant, tout en soulignant, à 

juste titre comme retenu plus haut, que les conditions, exceptionnelles, de 

remboursement par l’assurance obligatoire des soins d’un médicament administré hors 

étiquette (ou « Off-Label-Use »), au sens de l’article 71a OAMal et de la jurisprudence y 

relative, n’étaient pas remplies en l’espèce (pièce 20). Le recourant n’a lui-même pas 

fourni des explications des plus limpides à ce sujet. Dans son mémoire du 17 janvier 

2023, il a prétendu que c’était le Seroquel qui était à l’origine du poids repris à l’arrêt du 

Saxenda et que la fin de ce dernier traitement pouvait difficilement expliquer, à elle seule, 

les quatre kilos repris depuis lors. En revanche, il a allégué le 23 août 2023 que l’arrêt 

du Saxenda, à la suite du refus par l’assurance d’en poursuivre le remboursement, avait 

entraîné une reprise immédiate du poids perdu durant ce traitement. 

2.4  Au vu de ce qui précède, la décision querellée ne prête pas flanc à la critique. Le 

recours est ainsi rejeté et la décision sur opposition du 30 novembre 2022 confirmée. 

Compte tenu de l’issue du litige et du principe de l’appréciation anticipée des preuves 

(sur cette notion, il est notamment renvoyé à l’ATF 145 I 167 consid. 4.1 et aux arrêts du 

Tribunal fédéral 8C_172/2012 du 14 mars 2013 consid. 3 et les références, 

9C_962/2010 du 1er septembre 2011 consid. 4.1 et 9C_966/2010 du 29 avril 2011 

consid. 2.2.), les moyens de preuve offerts dans le recours du 17 janvier 2023 se révèlent 

inutiles et ne seront donc pas administrés. 

3. 

3.1  En application de l’article 61 lettre fbis LPGA et vu que la LAMal n’en prévoit pas, il 

n’est pas perçu de frais judiciaires dans le présent litige portant sur des prestations de 

l’assurance obligatoire des soins. 

3.2  Eu égard à l'issue de la cause, il n'est pas alloué de dépens au recourant (art. 61 

let. g LPGA a contrario), pas plus qu’à l’intimée (art. 91 al. 3 LPJA). 

Prononce 

 

1. Le recours est rejeté et la décision sur opposition de Mutuel Assurance Maladie SA 

du 30 novembre 2022 est confirmée. 

2. Il n'est pas perçu de frais ni alloué de dépens. 

Sion, le 18 février 2025