# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 20ae2bb8-c094-55b5-8095-a3fceb407eef
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2012-02-24
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 24.02.2012 KV-Z 2011/2
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-Z-2011-2_2012-02-24.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV-Z 2011/2

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 16.12.2020

Entscheiddatum: 24.02.2012

Entscheid Versicherungsgericht, 24.02.2012
Art. 7 ZPO in Verbindung mit Art. 9 EGZPO. Anspruch auf Krankentaggeld 
aus Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach KVG 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. 
Februar 2012, KV-Z 2011/2).

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber, 

Versicherungsrichterin Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiber Walter Schmid

Entscheid vom 24. Februar 2012

in Sachen

A.___,

Klägerin,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Roland Hochreutener, St. Leonhard-Strasse 20, 

Postfach, 9001 St. Gallen,

gegen

Helsana Zusatzversicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich 

Helsana,

Beklagte,

vertreten durch Helsana Versicherungen AG, Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,

betreffend

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Forderung aus Versicherungsvertrag

Sachverhalt:

A.     

A.a   A.___ war aufgrund ihrer Tätigkeit als Pflegehelferin bei der B.___ Stiftung für 

Gesundheit und Alter seit dem 1. Juni 2008 bei der Helsana Zusatzversicherungen AG 

im Rahmen einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach VVG für ein Taggeld von 

80% des versicherten Lohns ab dem 31. Krankheitstag versichert. Seit dem 13. August 

2009 bestand bei der Versicherten wegen eines Rückenleidens eine volle 

Arbeitsunfähigkeit. Die Helsana richtete hierfür Krankentaggelder aus (act. G 3.1/4). Dr. 

med. C.___, FMH Innere Medizin, bestätigte im Bericht vom 23. Dezember 2009 das 

Bestehen eines chronischen Schmerzsyndroms der Wirbelsäule (HWS/LWS) sowie eine 

gastrointestinale Refluxerkrankung. Die Magenbeschwerden lägen schon seit Jahren 

vor und würden medikamentös behandelt. Die Rückenbeschwerden seien akut 

geworden, nachdem sie bei der Arbeit eine für sie zu schwere Person habe heben 

müssen. Klinisch bestehe ein massiver paravertebraler Hartspann der Wirbelsäule. 

Durch Physiotherapie habe sich keine Verbesserung der Beschwerden ergeben (act. G 

3.1/6). Die Arbeitgeberin löste das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten auf den 31. 

März 2010 auf. Mit "Entscheid Schadenminderung" eröffnete die Helsana der 

Versicherten am 25. Mai 2010, ihr beratender Arzt sei zum Schluss gekommen, dass 

sie aufgrund der medizinischen Unterlagen (Gutachten Dr. D.___, vom 6. Mai 2010, und 

von Dr. med. E.___, vom 12. und 13. April 2010) im angestammten Beruf als 

Pflegehelferin keine 100%ige Arbeitsfähigkeit mehr erlangen werde. Es sei ihr jedoch 

im Rahmen einer leidensangepassten Tätigkeit möglich und zumutbar, eine 100%ige 

Arbeitsleistung zu erbringen. Aufgrund der Pflicht zur Schadenminderung sei eine in 

ihrer Tätigkeit dauernd arbeitsunfähige Person gehalten, innert nützlicher Frist Arbeit in 

einem anderen Erwerbszweig zu suchen und anzunehmen. Nehme die versicherte 

Person keine zumutbare Tätigkeit an, könnten für die Bestimmung des noch 

realisierbaren Einkommens Tabellenlöhne der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung 

(LSE) des Bundesamtes für Statistik beigezogen werden. Aus der Gegenüberstellung 

des im Beruf als Pflegehelferin erzielten Erwerbseinkommens (Fr. 65'400.-- im Jahr 

2009) mit dem in einer zumutbaren Tätigkeit erzielbaren Lohn gemäss LSE 

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(Fr. 53'064.--; Durchschnittswert Niveau 4 LSE 2008 [Fr. 4'422.-- x 12, aufgerechnet 

auf eine 42-Stunden-Woche = Fr. 55'717.--]) ergebe sich eine Erwerbseinbusse von 

14.81%. Es werde eine 15tägige Anpassungsfrist gewährt. Bis zum 9. Juni 2010 erhalte 

sie das volle Taggeld. Ab dem 10. Juni 2010 bestehe kein Taggeldanspruch mehr (act. 

G 3.1/15).

A.b   Mit einem vor dem Vermittleramt See geschlossenen Vergleich vom 22. Juli 2010 

verpflichtete sich die Helsana zur Taggeldzahlung für die Zeit vom 1. April bis 31. 

August 2010, wobei sich die Versicherte das Nachklagerecht vorbehielt (act. G 3.1/5). 

Auf ein Schreiben des Rechtsvertreters der Versicherten, lic. iur. R. Hochreutener, 

St. Gallen, vom 14. Dezember 2010 (act. G 3.1/13) gab die Helsana im Schreiben vom 

30. Dezember 2010 bekannt, für die Zeit des Spitalaufenthalts vom 8. bis 26. 

November 2010 werde sie Taggeldleistungen ausrichten. Für die Arbeitsunfähigkeit vor 

dem 8. November 2010 sowie nach dem 27. November 2010 halte sie an ihrem 

Entscheid vom 25. Mai 2010 fest. Die Versicherte sei in einer leidensangepassten 

Tätigkeit weiterhin zu 100% arbeitsfähig (act. G 3.1/14).

B.       

B.a   Am 18. März 2011 liess die Versicherte durch ihren Rechtsvertreter das Gesuch 

stellen, es sei ihr unentgeltliche Rechtspflege für das Schlichtungsverfahren vor dem 

Vermittleramt See sowie für das Gerichtsverfahren vor dem Versicherungsgericht zu 

bewilligen (act. G 1). Am 22. März 2011 bewilligte der Gerichtspräsident das Gesuch für 

das Schlichtungsverfahren (act. G 2).

B.b   In der Klage vom 24. Mai 2011 beantragte Rechtsanwalt Hochreutener für die 

Klägerin, die Helsana (Beklagte) sei zu verpflichten, der Klägerin einen Betrag von 

Fr. 23'222.70 brutto abzüglich Quellensteuer vom 1. September 2010 bis 7. November 

2010 sowie vom 27. November 2010 bis 28. Februar 2011 nebst Zins zu 5% seit 

15. Dezember 2010 zu bezahlen. Vom Nachklagerecht sei Vormerk zu nehmen. Der 

Klägerin sei die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu bewilligen. Es sei eine 

mündliche Verhandlung durchzuführen. Zur Begründung legte der Rechtsvertreter unter 

anderem dar, die Klägerin habe die Arbeitsfähigkeit seit dem Ende der Versicherung 

nicht wiedererlangt. Die Beklagte habe daher für die Zeit ab September 2010 weiterhin 

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Taggelder zu entrichten. Es stehe der Begriff der Arbeitsunfähigkeit und nicht derjenige 

der Erwerbsunfähigkeit zur Diskussion. Es sei nicht der ausgeglichene, sondern der 

konkrete Arbeitsmarkt entscheidend. Es gehe nicht an, die Grundsätze der IV-

Rentenbemessung auf die Taggeldversicherung anzuwenden. Zudem sei bei der 

Berechnung der Beklagten nicht einmal ein leidensbedingter Abzug berücksichtigt 

worden. Der Streitwert basiere auf einem versicherten Verdienst von Fr. 65'400.--. 

Daraus resultiere ein Taggeld von Fr. 143.35 (Fr. 65'400.-- : 365 Tage x 80%). Für die 

Zeit vom 1. September 2010 bis 28. Februar 2011 resultiere ein Anspruch für 181 Tage; 

davon seien die von der Beklagten anerkannten 19 Tage vom 8. bis 26. November 

2010 in Abzug zu bringen. Es ergebe sich eine Forderung von Fr. 23'222.70 (162 Tage 

x Fr. 143.35), abzüglich Quellensteuer von 10%. Der Verzugszins sei ab mittlerem 

Verfall geschuldet.

B.c   In der Klageantwort vom 24. Juni 2011 beantragte die Beklagte Abweisung der 

Klage. Sie führte unter anderem aus, die beiden Administrativgutachten (Medas-

Gutachten vom 9. März 2011 [KV-Z-act. M1]; Gutachten Dr. med. D.___, Facharzt FMH 

für Rheumatologie und Innere Medizin, vom 17. Mai 2010 [KV-Z-act. M11]) seien lege 

artis erfolgt. Es sei darauf abzustellen. Ob eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in der 

bisherigen Tätigkeit bestehe, könne dahingestellt bleiben. Es sei die zumutbare 

Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich zu berücksichtigen. Eine 

diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung begründe nach der 

Rechtsprechung als solche noch keine Invalidität. Diese Rechtsprechung finde im 

Bereich der Krankentaggeldversicherung analog Anwendung, "zumal es sich dabei um 

eine wissenschaftlich medizinische Einordnung" handle "und nicht um eine 

Schlussfolgerung betreffend das Sozialversicherungsrecht". Gemäss den Medas-

Gutachtern sei die diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung überwindbar. Damit 

stehe fest, dass die Klägerin aus somatischer Sicht in einer leidensangepassten 

Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig sei. Beim Einkommensvergleich sei für die Festlegung 

des Invalideneinkommens kein Einkommensvergleich vorzunehmen, weil die Folgen 

der somatoformen Schmerzstörung sowie der soziokulturellen und psychosozialen 

Einflüsse ausser Acht zu bleiben hätten.

B.d   Mit Replik vom 19. August 2011 bestätigte der Rechtsvertreter der Klägerin unter 

Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung seinen Standpunkt. Er 

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wies unter anderem darauf hin, dass die Klägerin keinen Anspruch auf 

Arbeitslosentaggelder habe (act. G 8 S. 5 unten). Die Beklagte verzichtete auf eine 

Duplik (act. G 10).

B.e   Da im Zusammenhang mit der Bearbeitung einer anderen Streitsache aufgrund 

eines Urteils des Bundesverwaltungsgerichts aus dem Jahr 2007 (BVGE 2007/50) 

Zweifel an der sachlichen Zuständigkeit des Versicherungsgerichts für Streitigkeiten 

aus kollektiven Krankentaggeldversicherungen nach VVG aufkamen, gab die 

Gerichtsleitung den Parteien Gelegenheit, zur dieser Zuständigkeitsfrage Stellung zu 

nehmen. Beide Parteien stellten sich in ihren Stellungnahmen vom 6. bzw. 13. 

Dezember 2011 auf den Standpunkt, dass es sich auch bei den 

Krankentaggeldversicherungen nach VVG um Zusatzversicherungen zur sozialen 

Krankenversicherung im Sinn von Art. 7 ZPO handle, weshalb die Zuständigkeit des 

angerufenen Versicherungsgerichts für die vorliegende Streitsache zu bejahen sei.

Erwägungen:

1.      

1.1    Nachdem an der Schlichtungsverhandlung vom 31. März 2011 vor dem 

Vermittleramt keine Einigung erzielt werden konnte, erteilte das Vermittleramt 

gleichentags die Klagebewilligung (act. G 3.2/2). Gemäss Ziff. 38 der hier anwendbaren 

Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (AVB, Ausgabe 2006; act. G 

3.1/3) kann die anspruchsberechtigte Person an ihrem schweizerischen Wohnort Klage 

erheben. Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des 

Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 15. Juni 2010 

(EGZPO; in Vollzug seit 1. Januar 2011; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der 

Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über 

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem 

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). In der Praxis vieler 

kantonaler Versicherungsgerichte sind privatrechtliche Krankentaggeldversicherungen 

nach VVG seit jeher ungeachtet ihrer Begründung im Privatrecht als 

Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung betrachtet worden (vgl. 

Beschluss des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, 

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vom 1. Dezember 2011 mit Hinweisen). Diese Praxis beruht auf der Erwägung, dass ein 

genereller Konnex zwischen der KVG-Grundversicherung und der kollektiven 

Krankentaggeldversicherung (nach KVG und nach VVG) besteht, deren Leistungen sich 

im Sinn eines integralen sozialversicherungsrechtlichen Charakters ergänzen. In diesem 

Sinn habe auch die privatrechtliche Krankentaggeldversicherung den Charakter einer 

Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung, stelle die 

Lohnfortzahlungspflicht gemäss Art. 324a und b OR doch eine sozialpolitisch 

begründete Massnahme im Rahmen des Arbeitsrechts dar (Ullin Streiff/Adrian von 

Kaenel, Arbeitsvertrag, Praxiskommentar zu Art. 319-362 OR, 6. Aufl., Zürich 2006, N 5 

zu Art. 324a/b OR) und werde von einem Teil der Lehre gar als Ergänzung zum 

Sozialversicherungsrecht bezeichnet (Manfred Rehbinder, Berner Kommentar, Der 

Arbeitsvertrag, Art. 319-362 OR, Bern 1985, N 1 zu Art. 324a OR). Hinzu trete, dass es 

mit der Rechtsgleichheit nicht vereinbar wäre, wenn die zivilrechtlichen Verfahren aus 

Krankenzusatzversicherungen von privaten Trägern, die nur die 

Krankenzusatzversicherungen betreiben, anders behandelt würden als diejenigen 

Verfahren, die aus Streitigkeiten mit anerkannten Krankenversicherern entstehen. 

Nachdem diese Praxis der kantonalen Versicherungsgerichte in ständiger 

Rechtsprechung auch vom Bundesgericht gestützt wird (BGE 9C_254/2009 vom 26. 

Mai 2009 E. 1, BGE 4A_291/2009 vom 28. Juli 2009 E. 1), besteht für das angerufene 

Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, das aufgrund der durch Art. 9 des 

Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (sGS 961.2) geänderten 

innerkantonalen Zuständigkeitsordnung erstmals über diese Frage zu befinden hat, 

kein Anlass, derartige Streitigkeiten abweichend zu behandeln. Entsprechend ist die 

sachliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts für die vorliegende Streitigkeit zu 

bejahen. Nachdem auch die örtliche Zuständigkeit aufgrund des Wohnorts der Klägerin 

gegeben ist, ist auf die Behandlung der Klage einzutreten.

1.2    Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem Ver­

sicherungsvertragsgesetz vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus 

solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 

243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeit aus Zusatzversicherungen 

zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das 

vereinfachte Verfahren. Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 

247 Abs. 2 lit. a ZPO; Untersuchungsgrundsatz). Der Untersuchungsgrundsatz 

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schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die 

Parteien tragen mithin eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der 

Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen 

Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst dann Platz, 

wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes 

aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die 

Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 115 V 133 

Erw. 8a).

2.      

2.1    Streitig ist, ob die Beklagte für die Zeit ab 1. September 2010 (ausgenommen die 

Hospitalisation vom 8. bis 26. November 2010) zu Recht weitere Taggeldleistungen 

verweigerte; eingeklagt und damit zu prüfen sind Ansprüche bis 28. Februar 2011, 

wobei sich die Klägerin das Nachklagerecht für spätere Zeiträume vorbehalten hat. - In 

einem Bericht betreffend Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) vom 

24. April 2010 kamen F.___, Betriebsphysiotherapeut/Ergonom, und Dr. med. D.___, 

FMH Rheumatologie und Innere Medizin, unter anderem zum Schluss, infolge 

erheblicher Symptomausweitung, Selbstlimitierung und Inkonsistenz seien die 

Resultate von ergonomischen Tests für die Beurteilung der zumutbaren Belastbarkeit 

der Klägerin nur teilweise verwertbar. Das Ausmass der demonstrierten physischen 

Einschränkungen lasse sich mit den wenig relevanten objektivierbaren pathologischen 

Befunden der klinischen Untersuchung sowie der Diagnose aus somatischer Sicht 

nicht erklären. Die Beurteilung der Zumutbarkeit stütze sich daher primär auf 

medizinisch-theoretische Überlegungen, ergänzt durch die Beobachtungen bei den 

Leistungstests (KV-Z-act. M13). Dr. D.___ bestätigte gestützt auf eine ambulante 

Untersuchung der Klägerin im Bericht vom 17. Mai 2010 unter anderem die ganztägige 

Zumutbarkeit von leichten und mittelschweren Tätigkeiten. Praktisch limitierend dürften 

die krankheitsfremden ungünstigen sozialen Rahmenbedingungen und die regressive 

Schmerzverarbeitung sein. In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit schätze er die 

Einschränkung entsprechend den Anforderungen am Arbeitsplatz und der Tatsache, 

dass die niedrige Leistung in der EFL wegen der Selbstlimitierung nicht schlüssig sei, 

auf 30%. Dr. med. G.___, Spital M.___, hielt im Bericht vom 11. Oktober 2010 unter 

anderem fest, die Situation der Klägerin scheine zunehmend zu dekompensieren, bei 

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gleichzeitig auch zunehmendem sozialem Druck. Es bestehe ein mittlerweile 

gefährlicher Medikamentenkonsum, und die Patientin wirke psychisch erschöpft. Das 

MRI der LWS, welches degenerative Befunde zeige, könne zumindest die lumbale 

Schmerzkomponente auch organisch erklären. Zudem bestehe weiterhin die 

ausgeprägte Gynäkomastie, welche die muskuläre Komponente im Bereich der 

autochthonen Rückenmuskulatur unterhalte (KV-Z-act. M6). Dr. C.___ berichtete am 2. 

November 2010, bei der Klägerin bestünden ein Panvertebral-Syndrom, ein 

chronisches Müdigkeits-Syndrom sowie eine psychosoziale Belastungssituation. Die 

aktuelle Exazerbation der Schmerzsituation habe am 13. August 2009 am Arbeitsplatz 

mit einem Sturz begonnen. Ein zweites Ereignis habe sich in einem Kaufhaus mit einem 

akut einschiessenden Rückenschmerz und einer Synkope unklarer Genese ereignet. 

Physiotherapie und Analgetika hätten zu keiner Beschwerdebesserung geführt. Eine 

stationäre Therapie sei vom Krankenversicherer bisher abgelehnt worden, da man der 

Meinung sei, dass nicht alle ambulanten Möglichkeiten ausgeschöpft seien. Ohne 

stationäre Behandlung werde sich keine Verbesserung der Situation ergeben. 

Zusätzlich sei eine unabhängige medizinische Beurteilung/Abklärung sinnvoll (act. G 

3.1/7).

2.2    Vom 8. bis 26. November 2010 war die Klägerin in der H.___ zur Rehabilitation 

hospitalisiert. Die dortigen Ärzte, Dr. med. I.___ und Dr. med. J.___, empfahlen die 

Weiterführung der ambulanten Physiotherapie und der instruierten Heimübungen. Die 

Arbeitsfähigkeit sei im Rahmen der Nachbetreuung durch den behandelnden 

Rheumatologen oder den Hausarzt festzulegen. Weiterführende psychotherapeutische 

Massnahmen wünschte die Klägerin nicht (act. G 3.1/8; KV-Z-act. M3, M4). Dr. C.___ 

bescheinigte am 15. Dezember 2010 sowie 31. Januar, 28. Februar und 25. März 2011 

eine volle Arbeitsunfähigkeit seit 1. September 2010 (act. G 3.1/9 bis 3.1/12). In einer 

Beurteilung vom 28. Dezember 2010 hielt der Vertrauensarzt Dr. med. P. Ramer unter 

anderem fest, die volle Arbeitsunfähigkeit sei für die Zeit der Hospitalisation vom 8. bis 

26. November 2010 ausgewiesen. Im Übrigen sei die Beurteilung unverändert. Im 

Bericht des Spitals K.___ (richtig: der H.___) vom 26. November 2010 werde eine 

weitere Arbeitsunfähigkeit mit "korrekter Durchführung der ambulanten Physiotherapie 

und des Heimprogramms" begründet. Daraus ergebe sich keine Arbeitsunfähigkeit (KV-

Z-act. M2). Eine Medas-Begutachtung der Klägerin ergab gemäss Gutachten vom 

9. März 2011 die Hauptdiagnosen mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit 

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diffuses chronisches Schmerzsyndrom panvertebral, cervicocephal, pectoral und 

lumbofemoral links mit vielen vegetativen Begleitbeschwerden, degenerative 

Veränderungen der unteren zwei Bewegungssegmente und eine anhaltende 

somatoforme Schmerzstörung mit psychosozialer Belastung, einhergehend mit einer 

leichten depressiven Störung mit somatischem Syndrom. Für die Tätigkeit als 

Pflegehelferin sei die Klägerin seit 13. August 2009 nicht arbeitsfähig. Für eine 

körperlich leichte bis mittelschwere rückenadaptierte Tätigkeit ohne ausgesprochene 

Stressbelastungen oder Zwangshaltungen bestehe eine Einschränkung von ca. 20% im 

Sinn einer leicht verminderten Leistungsfähigkeit wegen vermehrt nötiger Pausen. 

Subjektiv fühle sich die Klägerin weiterhin vollständig arbeitsunfähig für 

ausserhäusliche Erwerbstätigkeiten. Angesichts des prekären Aufenthaltsstatus 

stünden die Chancen für eine Besserung in absehbarer Zeit wohl schlecht. Besondere 

Vorschläge könnten rheumatologischerseits nach dem Scheitern üblicher Massnahmen 

kaum gemacht werden. Psychiatrischerseits würden weniger eine spezifische 

Behandlung als Massnahmen zu besseren soziokulturellen Integration empfohlen (KV-

Z-act. M1).

3.      

3.1    Nach Ziff. 12.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten 

wird das Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% 

anteilmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet. 

Arbeitsausfälle infolge Kuren sind nur versichert, wenn diese medizinisch notwendig 

sind und dem Versicherer rechtzeitig vor Kurbeginn ein Kurgesuch eingereicht wird 

(Ziff. 12.5 AVB). Die AVB definieren Arbeitsunfähigkeit als die durch eine 

Beeinträchtigung der Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im 

bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer 

wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich 

berücksichtigt (Ziff. 3.4 AVB). Für versicherte Personen, die bei Ende der Versicherung 

arbeitsunfähig bzw. erwerbsunfähig sind, bleibt der Leistungsanspruch für den 

laufenden Fall im Rahmen der Vertragsbestimmungen gewahrt (Nachleistung). Mit 

Wiedererlangung der vollständigen Arbeitsfähigkeit erlischt der Anspruch auf 

Nachleistung. Rückfälle gemäss Ziff. 17.2 geben keinen Anspruch auf weitere 

Leistungen (Ziff. 9.4 AVB).

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3.2    Die Regelung von Ziff. 3.4 AVB (Arbeitsunfähigkeit) stimmt vom Wortlaut her mit 

derjenigen von Art. 6 ATSG (SR 830.1) überein. Für die Handhabung der AVB-

Bestimmung erscheint es sachgerecht, die Rechtsprechung zu Art. 6 ATSG mit 

einzubeziehen. Dies entspricht auch dem Standpunkt der Beklagten (act. G 5 S. 12). 

Arbeitsunfähigkeit nach Art. 6 Satz 1 ATSG ist die durch eine Beeinträchtigung der 

körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder 

Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Die Arbeitsfähigkeit einer versicherten 

Person ist gegebenenfalls nach der Tätigkeit zu beurteilen, die sie - unter 

Berücksichtigung des gesamten Arbeitsmarktes und gegebenenfalls einer 

Anpassungszeit - bei gutem Willen ausüben könnte (BGE 115 V 133 Erw. 2 mit 

Hinweisen; RKUV 1987, 393 Erw. 2b). Nach Art. 6 Satz 2 ATSG wird denn auch bei 

langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf 

oder Aufgabenbereich (als dem bisherigen) berücksichtigt. Dabei ist das 

Versicherungsgericht zwar an die ärztliche Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nicht 

gebunden; es soll aber nicht ohne hinreichenden Grund davon abweichen (Alexandra 

Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 

Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Auflage, S. 114). Steht fest, dass die 

versicherte Person unter dem Blickwinkel der Schadenminderungspflicht einen 

Berufswechsel vorzunehmen hat, so hat der Versicherungsträger sie dazu aufzufordern 

und ihr zur Anpassung an die veränderten Verhältnisse sowie zur Stellensuche eine 

angemessene Übergangsfrist einzuräumen, während welcher das bisherige Taggeld 

geschuldet bleibt (Urteil des Bundesgerichts 8C_173/2008, E. 2.3 mit Hinweis auf 

RKUV 2000 Nr. KV 112 S. 122 E. 3a [K 14/99] mit weiteren Hinweisen). Zur Bemessung 

der Arbeitsfähigkeit bei Zumutbarkeit einer anderen als der bisherigen Tätigkeit hat bei 

Erwerbstätigen ein auf die bisherige Tätigkeit bezogener Funktions- und 

Einkommensvergleich zu erfolgen. Zu prüfen ist, wie sich das zumutbarer weise 

erzielbare Einkommen verhält zu demjenigen in der bisherigen Tätigkeit. Ergibt sich ein 

- prozentual zu berechnender - Einkommensausfall, entspricht dieser Prozentsatz dem 

Grad der Arbeitsunfähigkeit (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Rz 3 und 14 zu 

Art. 6 ATSG).

4.        

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4.1    Vorerst ist zu prüfen, inwiefern bzw. ab welchem Zeitpunkt vorliegend eine 

Arbeitsunfähigkeit von langer Dauer (Art. 3.4 AVB und Art. 6 Satz 2 ATSG) anzunehmen 

ist. Der Gesetzgeber ging davon aus, dass eine lange Dauer vorliegt, wenn diese mehr 

als sechs Monate dauert. Hierzu wird festgehalten, dass diese Zeitspanne eine Regel 

darstelle, von welcher unter Berücksichtigung des Elements der Zumutbarkeit 

abgewichen werden könne (Kieser, a.a.O., Rz 20 zu Art. 6 ATSG, mit Hinweis auf die 

Gesetzesmaterialien). Konkret richtete die Beklagte der Klägerin während gut eines 

Jahres (13. August 2009 bis 31. August 2010) Taggeldleistungen für die 

Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Pflegehelferin aus. Angesichts der 

geschilderten Gegebenheiten erscheint es angemessen, für die Zeit nach dem 31. 

August 2010 von langdauernder Arbeitsunfähigkeit auszugehen, womit die 

Arbeitsfähigkeit in einer der gesundheitlichen Situation der Klägerin angepassten 

Tätigkeit zu bemessen ist.

Während Dr. D.___ in seinem Gutachten vom 17. Mai 2010 die ganztägige 

Zumutbarkeit einer leichten bis mittelschweren Tätigkeit bescheinigte (KV-Z-act. M11), 

attestierte der Hausarzt Dr. C.___ auch nach dem 1. September 2010 noch eine volle 

Arbeitsunfähigkeit (act. G 3.1/9 bis 3.1/12). Die letztgenannte Einschätzung bezog sich 

jedoch soweit ersichtlich auf die bisherige Tätigkeit als Pflegehelferin, welche später 

auch von den Medas-Gutachtern als nicht mehr zumutbar erachtet wurde (KV-Z-act. 

M1). Die von den Medas-Gutachtern im März 2011 auf 80% geschätzte 

Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit kann zwar grundsätzlich keine 

rückwirkende Geltung beanspruchen. Zu beachten ist hier jedoch, dass die Medas-

Einschätzung, welche auf einer Abklärung vom Januar/Februar 2011 basiert, sich auf 

im somatischen Bereich seit längerer Zeit unverändert gebliebene medizinische 

Gegebenheiten abstützt. Spätestens anlässlich der Hospitalisation vom November 

2010 zeigte sich, dass weitere Behandlungsmassnahmen bei der Klägerin ohne 

massgeblich positive Wirkung geblieben waren (vgl. KV-Z-act. M4). Die durch die 

Medas festgestellte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20%, welche von den 

Gutachtern einlässlich und überzeugend begründet wurde, hatte denn auch im 

Wesentlichen einen psychiatrischen Hintergrund. Der Medas-Psychiater Dr. med. L.___ 

diskutierte zwar die Überwindbarkeit der Einschränkung (vgl. Bericht Dr. med. L.___ 

vom 9. Februar 2011 S. 5 [KV-Z-act. M1 Beilage]). Im Gesamtgutachten wurde 

interdisziplinär jedoch eine somatisch/psychiatrisch begründete Einschränkung der 

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Arbeitsfähigkeit von 20% klar bescheinigt. Von einer uneingeschränkten (vollen) 

Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit kann bei diesem Sachverhalt nicht 

ausgegangen werden. Es bestehen sodann keine Anhaltspunkte dafür, dass sich die 

Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht seit 26. November 2010 (Austritt aus der H.___) 

durch weitere Behandlung veränderte bzw. verbesserte. Unter den geschilderten 

Umständen erscheint die Annahme gerechtfertigt, dass die von den Medas-Gutachtern 

bescheinigte Arbeitsfähigkeit von 80% in einer dem Gesundheitsschaden adaptierten 

Tätigkeit grundsätzlich bereits per 26. November 2010 vorgelegen hatte. Die Ärzte der 

H.___ hielten denn auch im Bericht vom 26. November 2010 - unter Bestätigung einer 

soweit ersichtlich auf die bisherige Tätigkeit bezogenen vollen Arbeitsunfähigkeit - fest, 

dass eine schrittweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit für körperlich leicht belastende 

Tätigkeiten möglich sein sollte (KV-Z-act. M3 S. 2). Wenn sie die volle 

Arbeitsunfähigkeit mit der Weiterführung der ambulanten Physiotherapie bzw. des 

Heimprogramms begründeten (KV-Z-act. M3 S. 2), ist mit dem Vertrauensarzt der 

Beklagten (KV-Z-act. M2) festzuhalten, dass allein dieser Umstand nach dem Reha-

Austritt keine weitere Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermochte. Die Beklagte hatte 

für die Zeit der Reha-Durchführung gestützt auf Ziff. 12.5 AVB (als medizinisch 

notwendige Kur im Sinn der erwähnten AVB-Bestimmung; vgl. dazu vorgängige 

Stellungnahme des Spitals M.___ in KV-Z-act. M6 S. 2) Taggeldleistungen vom 8. bis 

26. November 2010 übernommen (vgl. act. G 5 S. 5 oben). Ihr Standpunkt, dass für die 

Zeit davor (1. September bis 7. November 2010) eine volle Arbeitsfähigkeit in einer 

adaptierten Tätigkeit bestanden habe, erscheint aufgrund der Aktenlage möglich, aber 

nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt. Zum einen waren gemäss EFL-

Bericht vom 24. April 2010 die Testresultate wegen Symptomausweitung und 

Selbstlimitierung nur teilweise verwertbar (KV-Z-act. M13). Zum anderen verwies der 

Rheumatologe und Internist Dr. D.___ zur Begründung seiner Schlussfolgerung im 

Gutachten vom 17. Mai 2010 (KV-Z-act. M11) seinerseits im Wesentlichen auf die (nur 

teilweise verwertbaren) EFL-Ergebnisse. Sein Gutachten deckte sodann den 

psychiatrischen Aspekt nicht ab und ist somit für die hier zur Diskussion stehenden 

gesundheitlichen Gegebenheiten nicht umfassend genug. Die psychiatrische Situation 

wurde erst im Medas-Gutachten geklärt. Die von den Parteien diskutierte Frage der 

Wahrung der Parteirechte im Zusammenhang mit der vertrauensärztlichen 

Begutachtung (vgl. act. G 8 S. 5) braucht vor diesem Hintergrund nicht näher erörtert 

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zu werden. Das weitere Vorbringen der Beklagten, dass eine diagnostizierte anhaltende 

somatoforme Schmerzstörung nach der Rechtsprechung (BGE 130 V 352) als solche 

noch keine Invalidität begründe (act. G 5 S. 13), hilft hier nicht weiter, da konkret einzig 

die Frage der Arbeitsfähigkeit zur Diskussion steht. Eine analoge Anwendung dieser 

Rechtsprechung auf die Krankentaggeldversicherung erscheint schon deshalb nicht 

gerechtfertigt, weil sie auf mehrjährige chronifizierte Krankheitsverläufe und dauerhafte 

Einschränkungen (Invalidität) zugeschnitten ist und nicht auf solche für einen 

begrenzten Zeitraum (Arbeitsunfähigkeit) bzw. auf Versicherungsleistungen mit zum 

vornherein begrenzter Dauer. Die Frage der Überwindbarkeit einer Einschränkung im 

Sinn dieser Rechtsprechung steht somit nicht zur Diskussion.

4.2    Bei der geschilderten Sachlage wäre der Klägerin die Ausübung einer körperlich 

leichten bis mittelschweren rückenadaptierten Tätigkeit ohne ausgesprochene 

Stressbelastungen oder Zwangshaltungen im Umfang von 80% jedenfalls seit 26. 

November 2010 grundsätzlich (d.h. unter Vorbehalt der noch zu prüfenden 

Anpassungsfrist) gesundheitlich zumutbar gewesen. Der Einkommensvergleich (vgl. 

vorstehende Erw. 3.2) ist in der Weise vorzunehmen, dass das von der Klägerin vor 

Eintritt des Gesundheitsschadens erzielte (auf ein Jahr umgerechnete) Einkommen von 

Fr. 65'400.-- (2009; vgl. KV-Z-act. K49 S. 2) dem Einkommen gemäss Tabelle der 

Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes für Statistik (LSE) 2008 (TA 1, Sektor 

Dienstleistungen, Anforderungsniveau 4 Frauen) von Fr. 49'392.-- (Fr. 4'116.-- x 12) 

gegenüberzustellen ist, wobei beim LSE-Lohn eine betriebsübliche Wochenarbeitszeit 

von 41.7 Stunden und die Nominallohnverhältnisse von 2009 (+ 2.1%) zu 

berücksichtigen sind. Dies ergibt für ein 80%-Pensum ein anrechenbares Einkommen 

von Fr. 42'058.--. Ein Anlass für die Gewährung eines Leidensabzuges ist nicht 

ersichtlich, zumal in der Pensenreduktion um 20% die Pausenbedürftigkeit sowie die 

psychischen Gegebenheiten bereits berücksichtigt sind. Aus der Gegenüberstellung 

der beiden Einkommen resultiert für eine leidensadaptierte Tätigkeit eine 

Arbeitsunfähigkeit von 36%. Es erscheint den vorliegenden Verhältnissen angemessen, 

für die Zeit ab 26. November 2010 (Reha-Austritt) von dieser Arbeitsunfähigkeit 

auszugehen, jedoch der Klägerin eine Anpassungsfrist zur Stellensuche und 

Neuorientierung (vgl. RKUV 2005, 356 [K 42/05] und Urteil des Bundesgerichts vom 

12. Juli 2010 i/S Y. [4A_111/2010] Erw. 3.2) jedenfalls bis Ende Februar 2011 

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einzuräumen. Damit hat sie bis 28. Februar 2011 Anspruch auf die vollen 

Taggeldleistungen gestützt auf die volle Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit.

5.      

5.1    Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage in dem Sinn gutzuheissen, 

dass die Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für die Zeit vom 1. September bis 

7. November 2010 und vom 27. November 2010 bis 28. Februar 2011 

Taggeldleistungen auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100% zu bezahlen. Der 

Rechtsvertreter der Klägerin beantragt die Verzinsung des Taggeldausstandes seit 

15. Dezember 2010. Geldforderungen sind in der Mahnung in der Regel zu beziffern 

(Urteil des Bundesgerichts vom 16. Mai 2003 [4C.22/2003] E. 3.2.2). Vorliegend ist 

davon auszugehen, dass die Klägerin die Beklagte mit der Einleitung des ersten 

Sühneverfahrens am 4. März 2011 (mit Bezifferung eines Betrags; vgl. act. G 3.1/2) 

erstmals formgültig gemahnt hatte. Mit der Zustellung der entsprechenden Vorladung 

am 11. März 2011 (vgl. act. G 1.1/2) trat damit der Verzug grundsätzlich ein. Damit ist 

der gesamte Taggeldanspruch der Klägerin ab dem 11. März 2011 mit 5% zu verzinsen 

(Art. 100 VVG in Verbindung mit Art. 104 OR; zur vergleichbaren Situation bei 

ausstehenden Prämienschulden Franz Hasenböhler, in: Honsell et al. [Hrsg], 

Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, VVG, Basel 2001, Rz 81 zu Art. 20 VVG).

5.2    Gerichtskosten sind keine zu auferlegen (Art. 114 lit. e ZPO). Die 

Parteientschädigung spricht das Gericht nach den einschlägigen kantonalen Tarifen 

(Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit 96 ZPO) zu. Das mittlere Honorar im Zivilprozess 

beträgt nach Art. 14 der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten 

(HonO; sGS 963.75) Fr. 1'850.-- bei einem Streitwert von Fr. 20'000.-- bis Fr. 50'000.--, 

wobei 12.3% des Streitwerts hinzuzuzählen sind. Der Streitwert berechnet sich 

aufgrund der Multiplikation der Anzahl Tage (162 Tage vom 1. September 2010 bis 

28. Februar 2011, ausgenommen 8. bis 26. November 2010) mit dem Taggeld von 

Fr. 143.35 (versicherter Verdienst von Fr. 65'400.-- x 80% : 365 Tage). Daraus resultiert 

eine Parteientschädigung von Fr. 4'706.40 (Fr. 1'850.-- + 12.3% von Fr. 23'222.70). Die 

bewilligte unentgeltliche Rechtsverbeiständung wird bei diesem Verfahrensausgang 

gegenstandslos.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

entschieden:

1.       Die Klage wird in dem Sinn gutgeheissen, dass die Beklagte verpflichtet wird, der 

Klägerin für die Zeit vom 1. September bis 7. November 2010 und vom 27. November 

2010 bis 28. Februar 2011 Taggeldleistungen auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 

100% zuzüglich Zins zu 5% seit 11. März 2011 auszurichten.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.       Die Beklagte hat die Klägerin mit Fr. 4'706.40 zu entschädigen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 24.02.2012
	Art. 7 ZPO in Verbindung mit Art. 9 EGZPO. Anspruch auf Krankentaggeld aus Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach KVG (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. Februar 2012, KV-Z 2011/2).

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