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**Case Identifier:** a1bdf943-97af-5499-bd67-29447108ae71
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-08-21
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 21.08.2017 KV 2016/6
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2016-6_2017-08-21.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2016/6

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.08.2019

Entscheiddatum: 21.08.2017

Entscheid Versicherungsgericht, 21.08.2017
Art. 25 Abs. 2 KVG. Art. 35 KVG. Art. 46 KVV. Art. 7 f. KLV. Die 
Beschwerdegegnerin hat die Kosten der Fusspflege für den an Diabetes 
leidenden Beschwerdeführer nicht zu erstatten, da diese bereits durch den 
pauschalen Beitrag an die Pflegekosten gedeckt sind. Zudem sind 
Fusspfleger bzw. Podologen keine zugelassenen Leistungserbringer. 
Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des 
KantonsSt. Gallen vom 21. August 2017, KV 2016/6).

Entscheid vom 21. August 2017

 

Besetzung                                                                      

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane

Gallati Schneider und Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Katja Meili            

Geschäftsnr.                                                                                                                    

KV 2016/6          

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Felix Schmid, Oberer Graben 42, 9000 St. Gallen,

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gegen

KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern,

Beschwerdegegnerin,

am Verfahren beteiligt

Z.___,

Beigeladene,

Gegenstand                                                                   

Versicherungsleistungen

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___, wohnhaft im Alters- und Pflegeheim B.___, ist bei der KPT Krankenkasse 

AG (nachfolgend: KPT) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege versichert (act. 

G12.1). Er leidet an einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ 2 (act. G12.12).

A.b  Mit Schreiben vom 4. März 2015 fragte der Versicherte die KPT an, ob diese ihm 

die monatliche Fusspflege, durchgeführt von Podologin C.___, für Fr. 55.-- sowie die 

“Accu Chekk (Messstäbli)“ bezahle (act. G12.4). Die KPT teilte ihm am 27. März 2015 

mit, die Fusspflege von einer diplomierten Podologin werde nicht übernommen, da es 

sich dabei nicht um eine anerkannte Leistungserbringerin handle. Die Teststreifen für 

Blut¬zuckerbestimmungen würden hingegen übernommen (act. G12.5). Der 

Versicherte führte darauf aus, C.___ sei nicht diplomierte Podologin, sondern 

“diplomierte Pedicure und Fusspflegerin“. Der Betrag von Fr. 55.-- sei ihm immer auf 

der Monatsrechnung des B.___ als persönliche Ausgabe verrechnet worden (Schreiben 

vom 13. April 2016; act. G12.6). Für die Kosten der Teststreifen zur 

Blutzuckerbestimmung stellte das B.___ dem Versicherten am 12. Mai 2015 eine 

Rückerstattung in Aussicht (act. G12.7). Nach einem weiteren Briefwechsel (act. G12.9 

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f.) hielt die KPT am 22. Juli 2015 unter anderem erneut fest, an die Fusspflege würden 

keine Leistungen erbracht (act. G12.11).

A.c  PD Dr. D.___, Chefarzt der Geriatrischen Klinik St. Gallen, beurteilte am 30. Juli 

2015, aus internistisch/geriatrischer Sicht qualifiziere sich der Versicherte für eine 

podologische Behandlung. Eine neue Stellungnahme des Bundesrates weise darauf 

hin, dass Institutionen bzw. Leistungserbringer Podologen für diese Leistung 

engagieren könnten. Dies sei im B.___ eindeutig der Fall. Er bitte daher die KPT die 

Kosten für die podologische Behandlung zu übernehmen (act. G12.12).

A.d  Am 7. August 2015 hielt die KPT fest, aufgrund des Administrativvertrags 

zwischen Z.___ Schweiz und den HSK-Versicherern seien sämtliche 

krankenversicherungsrechtlichen Leistungen für Pflegemassnahmen seitens der 

Krankenversicherer mit der Bezahlung der pauschalen Beiträge (Pflegestufe 2) 

abgegolten. Weitere zusätzliche Pflegeleistungen würden nicht übernommen, auch 

nicht, wenn die Fussbehandlung in Zukunft von einer externen, gesetzlich anerkannten 

Leistungserbringerin durchgeführt würde (act. G12.13). Der Versicherte beantragte mit 

Schreiben vom 25. August 2015 die Rückerstattung von Fr. 2‘080.-- für die Fusspflege 

im Zeitraum vom 9. November 2011 bis 31. Juli 2015 (act. G12.14).

A.e  Mit Verfügung vom 17. September 2015 wies die KPT den Anspruch auf 

Kostenvergütung für die Behandlungen vom 9. November 2011 bis 31. Juli 2015 ab, da 

Podologen keine anerkannten Leistungserbringer seien (act. G12.2, zugestellt am 19. 

November 2015; vgl. act. G9.3). 

B.   

B.a  Dagegen erhob der Versicherte am 14. Dezember 2015 Einsprache und beantragte 

die Vergütung von Fr. 2‘080.-- für die Fusspflege, die er vom 9. November 2011 bis 31. 

Juli 2015 bezahlt habe. Die Fusspflege bei Diabetikern sei unbestritten eine 

Pflichtleistung der Krankenversicherung. Seine Behandlung sei von PD Dr. D.___ 

angeordnet worden und das B.___ habe diese dann an die diplomierte Fusspflegerin 

C.___ delegiert (act. G12.15).

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B.b  Mit Entscheid vom 30. März 2016 wies die KPT die Einsprache ab und hielt an der 

Ablehnung der Kostenübernahme für die Behandlungen der Fusspflege vom 9. 

November 2011 bis 31. Juli 2015 fest. Sie führte aus, C.___ sei keine anerkannte 

Pflegefachfrau und auch nicht bei der E.___ tätig, so dass sie keine Leistungen zu 

Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen könne. Zwischen dem 

B.___, in welchem der Versicherte sich aufhalte, und der KPT bestehe ein Vertrag, 

welcher vorsehe, dass durch die Bezahlung der pauschalen Beiträge sämtliche 

krankenversicherungsrechtlichen Leistungen für Pflegemassnahmen seitens der 

Krankenversicherer abgegolten seien. Die Fusspflege bei Diabetes stelle eine solche 

Pflegemassnahme dar, so dass die KPT – sollte die Fusspflege durch das Pflegeheim 

erbracht werden – diese nicht zusätzlich bezahlen müsse (act. G12.3).

C.  

C.a Mit Beschwerde vom 25. April 2016 beantragt der Versicherte (nachfolgend: 

Beschwerdeführer) die Aufhebung der Verfügung bzw. des Einspracheentscheids. Die 

“Kostenbehandlung“ für die Fusspflege durch die obligatorische Krankenversicherung 

ab 9. November 2011 sei zuzusprechen und für die Zeitspanne vom 8. November 2011 

bis 31. März 2016 sei dem Beschwerdeführer unter diesen Titeln Fr. 2‘520.-- zu 

bezahlen. Weiter sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege und -verbeiständung zu 

gewähren. Das Verfahren sei vorläufig zu sistieren, eventualiter sei ihm eine Frist zur 

Beschwerdeergänzung einzuräumen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Er 

macht geltend, der betagte Beschwerdeführer sei als Diabetiker auf regelmässige 

Fusspflege angewiesen, und es werde bestritten, dass die behandelnde Podologin die 

gesetzlichen Kriterien nicht erfülle. Er hoffe auf eine praktikable einvernehmliche 

Lösung mit der Beschwerdegegnerin (act. G1).

C.b Mit Schreiben vom 28. April 2016 entsprach die Verfahrensleitung dem Gesuch um 

Sistierung des Verfahrens, um das Erzielen einer einvernehmlichen Lösung zwischen 

den Parteien zu versuchen (act. G3).

C.c Mit Eingabe vom 31. Oktober 2016 beantragt der Beschwerdeführer ergänzend, 

die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die KPT 

(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die angefallenen und in Zukunft anfallenden 

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Podologiekosten zu tragen habe. Das betroffene B.___ sei als Verfahrensbeteiligte 

beizuladen. Er führt aus, wie der beigelegten Korrespondenz entnommen werden 

könne (vgl. act. G9.6 ff.), sei es nicht zu einer einvernehmlichen Lösung mit der 

Beschwerdegegnerin gekommen. Diese stelle sich auf den Standpunkt, die Kosten der 

Fusspflege seien mit ihren Pauschalzahlungen an das B.___ abgegolten. De facto wolle 

die Beschwerdegegnerin die Leistungserbringung an das B.___ delegiert haben. Das 

entbinde sie aber nicht von der Pflicht sicherzustellen, dass der Beschwerdeführer 

seine gesetzlichen Leistungen erhalte. Der Administrativvertrag könne nicht quasi als 

“Vertrag zu Lasten Dritter“ die Ansprüche des Beschwerdeführers gegenüber der 

Beschwerdegegnerin aufheben. Auch Pflegeheime seien anerkannte 

Leistungserbringer. Wer intern im Pflegeheim die Aufgabe der Fusspflege wahrnehme, 

liege in dessen Verantwortungsbereich. Wenn die interne Organisation oder das 

Personal ungenügend sei, stelle das keinen Ausschlussgrund für den Anspruch der 

Patienten auf Leistungen dar. Es sei überspitzt formalistisch, nur auf die Papierform der 

leistungserbringenden Person abzustellen und nicht auf die wirkliche Fachkompetenz. 

Die Leistung sei nicht C.___ selbst, sondern dem B.___ zuzurechnen, womit die 

Voraussetzungen der Deckung durch die Beschwerdegegnerin erfüllt seien. Die 

Beschwerdegegnerin habe zudem ihre Aufklärungs- und Beratungspflicht verletzt. 

Schon vor Einleiten des Gerichtsverfahrens wäre es ihre Aufgabe gewesen, den 

Beschwerdeführer darüber zu beraten, wie er zu den als Pflichtleistung anerkannten 

Pflegeleistungen komme, ohne selbst dafür zu bezahlen (act. G9).

C.d Die Verfahrensleitung entsprach dem Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen 

Rechtspflege am 7. November 2016 (act. G10).

C.e Mit Beschwerdeantwort vom 5. Dezember 2016 beantragt die 

Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, sofern darauf einzutreten sei; 

unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Sie macht geltend, auf das 

Feststellungsbegehren des Beschwerdeführers sei nicht einzutreten, da dieser bereits 

ein Leistungsbegehren gestellt habe. Der angefochtene Einspracheentscheid stecke 

den Rahmen des Streitgegenstands ab (vergangene Podologiekosten bis 31. Juli 

2015). Da aber ein enger sachlicher Zusammenhang bestehe, scheine es aus 

prozessökonomischen Gründen sinnvoll, den Streitgegenstand auf die Kosten bis zum 

Einspracheentscheid vom 30. März 2016 zu erweitern. Die Kosten der Fusspflege bei 

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Diabetikern seien bereits durch den Beitrag ans B.___ abgegolten. Auch wenn die 

Leistung nicht durch das B.___ erbracht würde, müssten die Voraussetzungen erfüllt 

sein. Die eingesetzte Podologin sei kein anerkannter Leistungserbringer, weshalb keine 

Pflichtleistung vorliege. Die Beratungs- und Aufklärungspflicht sei nicht verletzt worden 

(act. G12).

C.f  Die Verfahrensleitung lud das B.___, vertreten durch die Z.___ am 23. März 2017 

zum Verfahren bei (act. G13).

C.g Die Z.___ (nachfolgend: Beigeladene) führt mit Schreiben vom 13. April 2017 aus, 

sie erachte eine Beiladung nicht als sinnvoll, zumal die zu Grunde liegende Rechtsfrage 

nicht eine Entgeltungspflicht des B.___ an sich, sondern die Zuständigkeit der 

Finanzierung dieses medizinischen Eingriffs respektive pflegerischen Vorganges 

betreffe. Materiell macht sie geltend, zwischen der “normalen Fusspflege“ und den 

“Podologie-Leistungen“ bestehe ein grosser Leistungsunterschied. Während erstere 

als übliche Pflegehandlungen von in Pflegeheimen angestellten Fachpersonen auch bei 

Diabetes-Patienten durchgeführt würden und Teil der Pflegeheimpauschale darstellten, 

seien letztere medizinisch meist invasive Leistungen, die deutlich tiefer gingen. Diese 

Leistungen lägen klar in der Verantwortung und Abrechnungsmöglichkeit zwischen 

Podologen und Krankenversicherern und seien damit Teil des Vertrages zwischen 

Patient und Versicherung. Pflegeheime müssten als Leistungserbringer nur die 

“normale Fusspflege“ auf eigene Rechnung erbringen. Vor der Weiterführung des 

Verfahrens stelle sich die grundsätzliche Frage, ob dieses nicht infolge Erledigung der 

Streitsache eingestellt werden sollte, nachdem sich der Beschwerdeführer mit dem 

B.___ geeinigt habe (act. G15). Sie legte ihrer Stellungnahme ein Schreiben des 

Beschwerdeführers vom 1. Oktober 2016, mit welchem dieser dem B.___ “aus kulanten 

Gründen ohne Präjudiz“ vorschlug, ab 1. Oktober 2016 die Fusspflege selbst zu 

bezahlen (act. G15.1), sowie eine Vereinbarung bezüglich Rückvergütung von 

Teststreifen vom 6. Oktober 2016 (act. G15.2) bei.

C.h Der Beschwerdeführer verzichtete am 28. April 2017 auf das Einreichen einer 

Replik und die Durchführung einer mündlichen Verhandlung (act. G17).

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C.i   Die Beschwerdegegnerin reichte am 22. Mai 2017 eine Stellungnahme zur Eingabe 

der Beigeladenen ein und führte aus, sie erachte die Beiladung als sinnvoll. Das 

Schreiben des Beschwerdeführers vom 1. Oktober 2016 (vgl. act. G15.1) beziehe sich 

auf die Fusspflege ab Oktober 2016, nicht auf den vorliegend relevanten Zeitraum ab 

November 2011. Es könne somit nicht davon gesprochen werden, dass die Grundlage 

des Beschwerdeverfahrens hinfällig geworden wäre. Sie halte daher an ihren 

Ausführungen fest (act. G18).

Erwägungen

1.   

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur 

Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige 

Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung 

genommen hat (BGE 110 V 51 E. 3b). Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin im 

Einspracheentscheid vom 30. März 2016 (act. G12.3), welcher auf der Verfügung vom 

17. September 2015 (act. G12.2) basiert, lediglich über den Anspruch auf 

Kostenübernahme für die Behandlungen der Fusspflege vom 9. November 2011 bis 31. 

Juli 2015 befunden. Wie die Beschwerdegegnerin jedoch richtig ausführt (act. G12), 

scheint es beim vorliegenden engen sachlichen Zusammenhang aus 

prozessökonomischen Gründen sinnvoll, den Streitgegenstand wie vom 

Beschwerdeführer beantragt (act. G1), auf die Kosten der Fusspflege bis zum 31. März 

2016 auszudehnen (vgl. THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des 

Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014, § 75 N 18, mit weiteren Hinweisen). 

Rechtsprechungsgemäss bildet das Datum des streitigen Einspracheentscheids die 

zeit-liche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis (vgl. BGE 129 V 169 E. 1; 

UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, N 99 zu Art. 61). 

Allfällige Ansprüche auf eine Kostenübernahme der Fusspflege nach dem 

angefochtenen Einspracheentscheid vom 30. März 2016 sind damit nicht Gegenstand 

des vorliegenden Verfahrens. Die vom Beschwerdeführer signalisierte Bereitschaft, die 

Kosten der Fusspflege ab 1. Oktober 2016 selbst zu bezahlen (vgl. act. G15.1), macht 

das Verfahren nicht gegenstandslos. Nicht Streitgegenstand sind sodann 

Kostenübernahmen für andere Leistungen, so insbesondere für die in den Akten 

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erwähnten Teststreifen und Alkoholtupfer (vgl. act. G12.4 ff., G12.14). Zu beurteilen ist 

schliesslich nur ein Anspruch auf Kostenübernahme gegenüber der 

Beschwerdegegnerin, nicht gegenüber der Beigeladenen.

2.   

Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist damit einzig der 

Anspruch des Beschwerdeführers auf Kostenübernahme der Fusspflegebehandlungen 

vom 9. November 2011 bis 31. März 2016. Der Beschwerdeführer ist unbestritten 

Diabetiker Typ II und die Fusspflegebehandlungen wurden ärztlich angeordnet (act. 

G12.12).

2.1  Laut Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 

832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen. Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die 

in Art. 35 Abs. 2 KVG abschliessend aufgezählten Leistungserbringer zugelassen. Art. 

25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht 

der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind unter anderem die 

stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen 

und Pflegemassnahmen. Diese Leistungen müssen von Ärzten oder Chiropraktoren 

oder auf deren Anordnung bzw. in deren Auftrag durch eine andere Person erbracht 

werden (lit. a Ziff. 1). Als Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen 

erbringen, werden Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Pflegefachpersonen, 

Logopäden und Ernährungsberater zugelassen, die ihren Beruf selbständig und auf 

eigene Rechnung ausüben (Art. 46 Abs. 1 der Verordnung über die 

Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).

2.2  Gemäss Art. 33 lit. b KVV bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern 

(EDI) nach Anhören der zuständigen Kommission die nicht von Ärzten oder 

Chiropraktoren erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Gestützt darauf 

wurden die Art. 5 ff. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) erlassen. Demgemäss gelten 

Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf ärztliche Anordnung 

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hin oder im ärztlichen Auftrag von Pflegefachpersonen, von Organisationen der 

Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder von Pflegeheimen erbracht werden als 

Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV (Art. 7 Abs. 1 KLV). Zu diesen Leistungen zählt u.a. 

die Fusspflege bei Diabetikern (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV). Die Versicherung 

übernimmt für von Pflegeheimen i.S.v. Art. 7 Abs. 1 und 2 KLV erbrachte Leistungen je 

nach Pflegebedarf tägliche pauschale Beiträge an die Kosten der Leistungen (Art. 7a 

Abs. 3 KLV). Das B.___ ist als Leistungserbringerin dem Administrativvertrag vom 29. 

April 2013 zwischen Z.___ Schweiz und den HSK-Versicherern, zu denen die 

Beschwerdegegnerin gehört, angeschlossen (act. G12.16, vgl. Anschlussvertrag zum 

Administrativvertrag vom 1. November 2013; act. G12.17). Gemäss Art. 7.3 des 

Administrativvertrags sind mit der Bezahlung der Beiträge gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV 

sämtliche krankenversicherungsrechtliche Leistungen für Pflegemassnahmen nach Art. 

7 Abs. 2 KLV abgegolten. Entstehen bei der Anwendung des Vertrages Differenzen, 

sollen diese grundsätzlich von den Betroffenen bereinigt werden. Bei Nichteinigung 

richtet sich das weitere Vorgehen bei Streitigkeiten nach Art. 89 KVG (Art. 13.1 f. des 

Administrativvertrags).

2.3  Vorerst ist zu prüfen, ob die Kosten der Fusspflege, wie von der 

Beschwerdegegnerin vorgebracht, bereits durch den von ihr unstreitig bezahlten 

Pauschalbeitrag i.S.v. Art. 7a Abs. 3 KLV gedeckt sind (vgl. Auszug für die 

Steuererklärung vom 26. Januar 2016 und Rechnung vom 15. September 2016 in act. 

G 9.3). C.___, welche beim Beschwerdeführer die Fusspflege durchführte, ist soweit 

aktenkundig nicht vom B.___ angestellt, wurde jedoch von diesem mit der Behandlung 

betraut (act. G9, G12.12), weshalb die Leistung grundsätzlich unter Art. 7 Abs. 1 lit. c 

KLV fällt. Strittig ist, ob die beim Beschwerdeführer durchgeführte Behandlung als 

Fusspflege bei Diabetikern i.S.v. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV gilt oder, wie die 

Beigeladene ausführt, als fachpodologische, invasive Leistung davon nicht erfasst ist 

(act. G15, vgl. act. G9.7, G9.9). Es erscheint dem Sinn und Zweck des genannten 

Artikels entsprechend, dass mit “Fusspflege bei Diabetikern“ gerade die spezifisch von 

Diabetikern benötigte Fusspflege gemeint ist, welche über die auch bei nicht an 

Diabetes erkrankten Bewohnern eines Pflegeheims erforderliche hinausgeht. Dies, 

zumal die Hilfe bei der Körperpflege, worunter auch die Fusspflege zu verstehen ist, 

bereits als Massnahme der Grundpflege in Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV aufgeführt ist. Wie 

der Bundesrat bezugnehmend auf eine Motion vom 8. März 2012 zur 

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Kostenübernahme für die Fusspflege durch Podologinnen und Podologen festhielt, 

macht die KLV keine Vorgaben bezüglich der Qualifikation, welche die 

Pflegefachpersonen bzw. Mitarbeitenden der Organisationen der Krankenpflege und 

Pflegeheimen erfüllen müssen, um Fusspflege bei Patienten mit Diabetes vornehmen 

zu können (Stellungnahme vom 23. Mai 2012, abrufbar unter www.parlament.ch/de/

ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20123111, eingesehen am 12. Juli 

2017). Mit Stellungnahme vom 18. Februar 2015 bezüglich Kostenübernahme für die 

Fusspflege durch Podologinnen und Podologen bei ärztlicher Anordnung (act. G12.12; 

Volltext abrufbar unter www.parlament.ch/de/ratsbetrieb/suche curia-vista/geschaeft?

AffairId=20144013, eingesehen am 12. Juli 2017) führte der Bundesrat aus, es sei den 

Leistungserbringern freigestellt, für Fusspflegeleistungen bei Diabetes Podologinnen 

und Podologen zu engagieren. Daraus ist zu schliessen, dass auch die tiefer gehende, 

teilweise invasive Fusspflege durch einen Fusspfleger oder Podologen (vgl. zur 

Tätigkeit von Podologen Art. 50 der Verordnung über die Ausübung von Berufen der 

Gesundheitspflege; sGS 312.1) von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV erfasst ist. Der 

Beschwerdeführer brachte in seiner Einsprache vom 14. Dezember 2015 selbst vor, die 

Fusspflege beschränke sich auf das Schneiden der Nägel und Eincremen der Füsse. 

Zudem würden seine Füsse periodisch von einer Fachpflegefrau begutachtet (act. 

G9.2). Die von C.___ durchgeführte Fusspflege scheint demnach keinen invasiven 

Charakter zu haben und damit nicht über eine Behandlung i.S.v. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 

10 KLV hinauszugehen. Allenfalls könnte sie gar als Massnahme der Grundpflege i.S.v. 

Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV interpretiert werden (vgl. den diesbezüglichen Hinweis in act. 

G9.15, wonach die Füsse unbedenklich seien und die Fusspflege durch das Personal 

des B.___ gemacht werden könne). Schliesslich enthält die Auflistung der ausserhalb 

der Pauschale zu verrechnenden speziellen Pflege in Art. 5.1.7 des Anschlussvertrags 

zum Administrativvertrag (act. G12.17) und im Anhang 4 zum Administrativvertrag keine 

Fusspflegeleistungen, was dafür spricht, dass sie bereits in den pauschalen Beiträgen 

enthalten sind. Wie die nachfolgende Erwägung zeigt, muss die Frage der 

Unterstellung der durchgeführten Fusspflege unter Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV und 

daraus folgend die Frage, ob die Leistungen in den von der Beschwerdegegnerin 

geleisteten pauschalen Beiträgen enthalten sind, vorliegend nicht abschliessend 

beurteilt werden. Die rechtsverbindliche Auslegung des zwischen der 

Beschwerdegegnerin und der Beigeladenen umstrittenen Art. 7.3 des 

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Administrativvertrags ist vorliegend nicht Streitgegenstand (vgl. Art. 13.1 f. des 

Administrativvertrags) und die Frage, ob und durch wen medizinisch invasive 

Massnahmen zu entschädigen sind, stellt sich hier gar nicht. Soweit die Voraussetzung 

von Art. 7 Abs. 1 lit. c i.V.m. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV bejaht wird, sind die Kosten 

jedenfalls durch den Beitrag der Beschwerdegegnerin i.S.v. Art. 7a Abs. 3 KLV gedeckt 

und müssen aufgrund des Art. 7.3 des Administrativvertrags von ihr nicht zusätzlich 

vergütet werden.

2.4  Selbst wenn die genannten Voraussetzungen verneint würden, hätte der 

Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin keinen Anspruch auf 

Vergütung der geltend gemachten Kosten. Unabhängig davon, ob es sich bei C.___ um 

eine Fusspflegerin (act. G9, act. G9.2, act. G12.3, G12.6) oder eine Podologin (act. G1, 

G12.2, G12.3, G12.4) handelt, gilt sie nach derzeit geltender Rechtslage nicht als 

zugelassene Leistungserbringerin, die selbständig oder auf ärztliche Anordnung hin 

Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen kann 

(Art. 35 Abs. 2 KVG, Art. 46 Abs. 1 KVV). Auch ist sie soweit aktenkundig weder für eine 

Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause tätig, noch eine anerkannte 

Pflegefachfrau (act. G12.3; vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV), welche anerkannte 

Leistungen erbringen könnte. 

2.5  Zusammenfassend hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf die beantragte 

Kostenvergütung durch die Beschwerdegegnerin. Das im Sozialversicherungsrecht 

geltende Legalitätsprinzip schliesst die Erbringung von “Kulanzleistungen“, wie sie der 

Beschwerdeführer sinngemäss erwähnt (act. G9.2, G9.4 f.), aus.

3.   

Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, die Beschwerdegegnerin habe ihre 

Aufklärungs- und Beratungspflicht verletzt, da sie ihn nicht darüber beraten habe, wie 

er die für Diabetiker grundsätzlich von der Krankenkasse zu bezahlende Pflichtleistung 

der Fusspflege erhalten könne, ohne selbst dafür zu bezahlen (act. G9). Wie die 

Beschwerdegegnerin jedoch richtig vorbringt (act. G12), hat sie dem Beschwerdeführer 

mehrfach mitgeteilt, es müsse ein anerkannter Leistungserbringer beigezogen werden 

und ihm empfohlen, sich mit dem B.___ in Kontakt zu setzen, da die Leistungen bereits 

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durch den Pauschalbetrag gedeckt seien (vgl. act. G12.2, G12.5, G12.13). Es liegt 

damit keine Verletzung der Beratungs- und Aufklärungspflicht i.S.v. Art. 27 Abs. 1 des 

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 

830.1) vor.

4.   

4.1  Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist der Einspracheentscheid vom 30. März 

2016 nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.

4.2  Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

4.3  Als Versicherungsträger hat die obsiegende Beschwerdegegnerin praxisgemäss 

keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, soweit - wie vorliegend - die Prozess-

führung der Gegenpartei nicht als mutwillig oder leichtsinnig zu bezeichnen ist (vgl. 

KIESER, a.a.O., N 199 zu Art. 61). Ihr diesbezüglicher Antrag (act. G12) ist abzuweisen.

4.4  Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung die Kosten der 

Rechtsvertretung des Beschwerdeführers. Die Parteientschädigung wird vom 

Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der 

Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 

61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor 

Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte 

und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.- bis Fr. 12'000.-. Der 

Rechtsvertreter des Beschwerdeführers reichte am 21. Juni 2017 eine Honorarnote im 

Umfang von Fr. 3‘755.15 (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer), wovon Fr. 

3‘375.-- Aufwand für 13.5 Stunden à Fr. 250.-- sowie Fr. 102.--Barauslagen, ein (act. G 

21). Mit Blick auf vergleichbare Fälle erscheint der geltend gemachte Aufwand als 

angemessen. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass dem unentgeltlichen 

Rechtsbeistand lediglich ein um 20% reduziertes Honorar zusteht (vgl. Art. 31 Abs. 3 

des Anwaltsgesetzes, sGS 963.70), weshalb eine Kürzung auf Fr. 3‘026.15 ([13.5 x Fr. 

200.-- + Fr. 102.--] + 8.0%) zu erfolgen hat. Somit hat der Staat den Rechtsvertreter 

des Beschwerdeführers mit Fr. 3‘026.15 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu 

entschädigen.

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/13

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4.5  Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur 

Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 der Schweizerischen 

Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die 

Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Der Antrag der Beschwerdegegnerin auf Zusprache einer Parteientschädigung wird 

abgewiesen.

4.   

Der Staat entschädigt den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers mit Fr. 3'026.15 

(inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer).

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	Entscheid Versicherungsgericht, 21.08.2017
	Art. 25 Abs. 2 KVG. Art. 35 KVG. Art. 46 KVV. Art. 7 f. KLV. Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der Fusspflege für den an Diabetes leidenden Beschwerdeführer nicht zu erstatten, da diese bereits durch den pauschalen Beitrag an die Pflegekosten gedeckt sind. Zudem sind Fusspfleger bzw. Podologen keine zugelassenen Leistungserbringer. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des KantonsSt. Gallen vom 21. August 2017, KV 2016/6).

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		2025-07-19T07:03:54+0200
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