# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b0eae21a-ce02-51f4-88e7-529908e4e67a
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-11-21
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 21.11.2000 A/515/2000
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-515-2000_2000-11-21.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/515/2000-ASSU 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 21 novembre 2000 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Monsieur F. P. 

 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

LA CAISSE X 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/515/2000-ASSU 

 EN FAIT 

 

1.  M. F. P., né en 1940, est assuré auprès de la Caisse 

X (ci-après: la Caisse) pour l'assurance obligatoire des 

soins notamment. 

 

2.  Son médecin traitant, le Dr B. G., endocrinologue et 

interniste, a diagnostiqué en mai 1999 une pollakiurie, pour 

laquelle a été pratiquée une biopsie prostatique montrant un 

adénocarcinome prostatique moyennement différencié. 

 

  Selon le rapport rédigé le 20 juillet 1999 par le Pr 

C. I., urologue, il s'agissait d'une tumeur bilatérale avec 

un Gleason 5 (3 + 2) et dont le PSA sérique était de 12 ng/ml. 

M. P. avait été informé des différentes thérapies à 

disposition (radiothérapie externe, radiothérapie par 

aiguilles intra-prostatiques, chirurgie). Malgré une 

infiltration capsulaire gauche, la tumeur aurait plus de 50% 

de chance d'être excisée par la chirurgie. Les effets 

secondaires pourraient être l'incontinence et l'impuissance, 

qui se chiffraient respectivement de 2 à 4% et environ 30 à 

50% lorsque la prostatectomie était réalisée par voie 

périnéale. La radiothérapie par aiguilles internes pourrait 

être attractive, mais les résultats à long terme faisaient 

défaut. En raison du jeune âge de M. P., une chirurgie 

paraissait la solution la plus adéquate, mais la 

radiothérapie par aiguille aurait été indiquée s'il avait eu 

dix ans de plus. Cette technique, qui n'existait pas encore 

en Suisse, était pratiquée à San Fransisco et Boston, ainsi 

qu'à Marseille et Milan. 

 

3.  M. P. s'est rendu à l'institut San Raffaele à Milan 

afin d'y subir des examens en vue d'un éventuel traitement 

par curiethérapie (radiothérapie par aiguilles). Le Dr G. G. 

l'a informé qu'un cancer au stade T3 ne pouvait être traité 

de cette façon, mais a également relevé, au vu des images IRM 

amenées par M. P., ce qui lui paraissait être une erreur 

évidente de diagnostic, en ce sens que la tumeur devait être 

classée T1; dans ce cas, la curiethérapie était tout à fait 

indiquée. 

 

  Selon courrier du 30 juillet 1999 adressé à M. P. par 

le Dr G., il était possible d'effectuer à Genève la 

radiothérapie précédant la curiethérapie, celle-ci étant 

ensuite pratiquée auprès de l'institut San Raffaele pour un 

prix de L. italiennes 33'000'000.-, plus TVA.  

 

4.  En août 1999, M. P. s'est informé auprès de la Caisse 

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des possibilités de prise en charge d'un tel traitement. 

 

5.  Par lettre du 17 août 1999, la Caisse a informé son 

assuré qu'elle n'effectuerait aucun remboursement pour des 

traitements subis hors de Suisse.  

 

  D'un échange ultérieur de correspondance, il s'avère 

que la Caisse a pris sa décision notamment sur la base de 

l'avis de son médecin-conseil, le Dr J.-R. Ch., pour lequel 

les avis concernant le traitement souhaité à Milan étaient 

contradictoires. Malgré les demandes réitérées de M. P., la 

Caisse n'a pas précisé cet avis, arguant du fait que le Dr 

Ch. avait donné ses explications oralement. 

 

6.  Du 5 octobre au 8 novembre 1999, M. P. a subi auprès 

des hôpitaux universitaires de Genève (ci-après: HUG) une 

irradiation à visée curative, dans le cadre d'un traitement 

complémentaire à effectuer par curiethérapie.  

 

  Le Dr R. M., de la division de radio-oncologie, a 

précisé dans un rapport du 9 novembre 1999, que le diagnostic 

initial d'adénocarcinome T3 ne permettait pas d'envisager une 

curiethérapie, cette dernière étant surtout indiquée pour les 

patients porteurs de T1. Mais ce diagnostic avait été posé 

en l'absence du Dr K., spécialiste de ce genre d'examen. A 

la lecture des images IRM, celui-ci avait par la suite conclu 

qu'il n'y avait aucun signe d'atteinte capsulaire ni 

d'atteinte des vésicules séminales, ce qui avait ramené le 

diagnostic définitif à un T1. Par conséquent, il n'y avait 

pas lieu de modifier l'indication de curiethérapie. 

 

7.  Se fondant sur le principe de territorialité de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10), la Caisse a refusé, par décision du 29 

octobre 1999, le remboursement de tout soin qui serait fourni 

à l'étranger en dehors des cas d'urgence. 

 

8.  Le traitement par curiethérapie a eu lieu le 19 

novembre 1999 à l'institut San Raffaele. Dans son rapport du 

21 janvier 2000, le Dr G. a considéré qu'au vu des examens 

pratiqués trois semaines après l'intervention, le traitement 

devait être considéré comme tout à fait satisfaisant. 

 

9.  Par certificat du 8 février 2000, le Dr G., médecin 

traitant de M. P., a précisé que son patient avait choisi un 

traitement par curiethérapie en raison de l'absence de 

complications concernant la dysfonction érectile, laquelle 

était pratiquement obligatoire dans tous les cas traités par 

chirurgie. La curiethérapie n'existait pas en Suisse, mais 

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le service de médecine nucléaire et d'urologie des HUG 

envisageait d'introduire prochainement cette technique. 

 

10.  Dans un rapport du 10 février 2000, le Dr M. a relevé 

une importante diminution de la valeur du PSA, qui était à 

1,4 ng/ml le 2 février 2000. Il n'y avait pas de signe de 

progression ou de récidive tumorale. Un nouveau contrôle 

devrait avoir lieu dans six mois après radiothérapie. 

 

11.  M. P. s'étant opposé en temps utile à la décision de 

la Caisse du 29 octobre 1999, celle-ci a confirmé son refus 

de prestation par décision sur opposition du 10 avril 2000. 

 

12.  M. P. a recouru le 9 mai 2000 contre cette décision 

auprès du Tribunal administratif fonctionnant comme tribunal 

cantonal des assurances sociales. Il en demande l'annulation 

ainsi que la condamnation de la Caisse au versement des 

prestations légales. 

 

13.  La Caisse a répondu le 19 juin 2000 en s'opposant au 

recours. 

 

  Les arguments des parties seront examinés ci-après 

dans la partie en droit. 

 

14.  Les parties ont été entendues en comparution 

personnelle le 23 octobre 2000.  

 

  M. P. a confirmé son recours. Son état de santé était 

satisfaisant et il n'avait plus de traitement.  

  

  Quant à la Caisse, elle a indiqué qu'elle considérait 

que M. P. avait effectué le bon choix quant à son traitement, 

mais qu'en application de la LAMal, elle ne remboursait pas 

de traitements à l'étranger, sauf en cas d'urgence. Elle ne 

disposait pas d'informations selon lesquelles son assuré 

aurait pu suivre un même traitement dans un établissement 

hospitalier en Suisse, car elle n'avait pas fait 

d'investigations dans ce sens.  

   

 

 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la 

loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 

2 05; art. 86 LAMal). 

 

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2. a. L'assurance obligatoire des soins prend en charge les 

coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter 

une maladie et ses séquelles, et notamment les traitements 

et soins dispensés par des médecins en milieu hospitalier ou 

semi-hospitalier (art. 25 al. 1 et 2 let. a ch. 1 LAMal), en 

tenant compte des conditions fixées par les articles 32 à 34 

de la loi (art. 24 LAMal). 

 

  Les prestations à charge de l'assurance obligatoire 

doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'effi-

cacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques 

(art. 32 al. 1 LAMal). Sur la base de la délégation de 

compétence de l'article 33 alinéas 1 et 5 LAMal, le Conseil 

fédéral, soit pour lui le département fédéral de l'intérieur 

(ci-après: DFI), a établi la liste des prestations fournies 

par des médecins dont les coûts n'étaient pas à la charge de 

l'assurance obligatoire ou ne l'étaient qu'à certaines 

conditions (art. 33 let. a de l'ordonnance sur 

l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal - RS 832.102; art. 

1 et annexe 1 de l'ordonnance du DFI sur les prestations dans 

l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 

septembre 1995 - OPAS - RS 832.112.31). Les assureurs ne 

peuvent, au titre de l'assurance obligatoire, prendre en 

charge d'autres frais que ceux prévus par la loi (art. 34 al. 

1 LAMal).  

 

 b. Selon l'article 34 alinéa 2 LAMal, le Conseil fédéral 

peut décider de la prise en charge par l'assurance obligatoire 

des coûts des soins décrits notamment à l'article 25 alinéa 

2 LAMal, lorsque ceux-ci sont prodigués à l'étranger pour des 

raisons médicales. Il peut également limiter la prise en 

charge de ces coûts. Faisant usage de cette possibilité, le 

Conseil fédéral a décidé que le DFI désignerait, après 

consultation de la commission ad hoc, les prestations dont 

les coûts occasionnés à l'étranger seraient pris en charge 

par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne 

pourraient être fournies en Suisse (art. 36 al. 1 OAMal). Le 

DFI n'a à ce jour pas exécuté le mandat dont l'a chargé le 

Conseil fédéral. 

 

3. a. Sous l'empire de l'ancienne loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (LAMA), le principe de 

territorialité de l'assurance de base, dégagés des articles 

19bis alinéa 1 et 21 alinéa 1 LAMA, était appliqué avec 

rigueur, quand bien même l'on était en présence d'un 

traitement reconnu mais non disponible en Suisse, dont le 

caractère adéquat et économique n'était pas discuté (RAMA 

1990 K844, p. 239; 1986 K656, p. 12 et les références citées). 

Par conséquent, il n'était pas déterminant de savoir si la 

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prestation en cause était ou non, compte tenu des 

circonstances et selon des critères qui pouvaient varier, 

objectivement recommandable dans le cas concret (RAMA 1986 

K656, p. 15). 

 

 b. Dans son message à l'appui de la LAMal, le Conseil 

fédéral indiquait que si le principe de territorialité 

restait la règle, l'innovation apportée par la nouvelle loi 

consistait, dans le cadre de l'assurance obligatoire, à 

permettre aux assurés de bénéficier de prestations "fournies 

à l'étranger pour des raisons médicales" lorsque, notamment, 

il n'y avait pas en Suisse d'"équivalent de la prestation à 

fournir" (FF 1992 p. 144). L'article 34 alinéa 2 LAMal, qui 

fixe cette règle, correspond à l'article 28 alinéa 2 du projet 

de loi, lequel n'a fait sur ce point l'objet d'aucun 

commentaire lors des travaux parlementaires (BOAF 102 1992 

Conseil des Etats, p. 1305 et BAF 103 1993 Conseil national, 

p. 1847). 

 

  Selon Gebhard EUGSTER (Krankenversicherung, in : 

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bâle 1998, p. 87), 

le principe de territorialité reste une règle absolue aussi 

longtemps que le Conseil fédéral n'y a pas apporté 

d'exception. Toutefois, en vertu de l'article 36 alinéa 1 

OAMal, le DFI est désormais tenu par un mandat impératif. 

Selon le même auteur, il serait dès lors problématique qu'un 

assuré se voie refuser le remboursement d'un traitement 

répondant aux conditions des articles 34 alinéa 2 LAMal et 

36 alinéa 1 OAMal, simplement parce que le DFI n'a pas encore 

donné suite au mandat reçu du Conseil fédéral. Confronté à 

un tel problème, il incomberait au juge de combler une lacune 

de la loi (ibid., p. 89, note 375). A l'exception de l'auteur 

précité, la doctrine ne paraît pas s'être penchée sur cette 

question, et la jurisprudence fédérale n'a semble-t-il pas 

eu l'occasion de la trancher. Le Tribunal cantonal des 

assurances valaisan a rappelé le principe de territorialité 

toujours valable dans la LAMal, mais sans examiner les 

conséquences du choix opéré par le Conseil fédéral lors de 

l'adoption de l'article 36 OAMal (RVJ 1998, p. 84, arrêt S. 

c. Helsana Versicherungen AG du 10 juillet 1997). 

 

4. a. Contrairement à la thèse soutenue par l'intimée, les 

exceptions au principe de territorialité ne se restreignent 

pas aux seuls cas de l'urgence et des accouchements à 

l'étranger, puisque le Conseil fédéral a précisément fait le 

choix, alors qu'il n'y était pas légalement tenu, d'inclure 

dans les prestations à charge de l'assurance de base, celles 

qui, inexistantes en Suisse, seraient fournies à l'étranger 

pour des raisons médicales.  

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  Par ailleurs, le fait que le DFI n'a pas adopté de 

réglementation ad hoc ne permet pas de refuser la prise en 

charge d'une prestation fournie à l'étranger au motif qu'elle 

ne figure pas à l'annexe 1 de l'OPAS. Le texte même de 

l'article 34 alinéa 2 LAMal exclut en effet que le législateur 

ait entendu permettre le remboursement de prestations 

fournies à l'étranger alors qu'elles figurent au nombre de 

celles disponibles en Suisse et qui sont énumérées dans cette 

annexe (au titre de prestations à charge ou, a fortiori, 

exclues de l'assurance de base). Seules des prestations non 

disponibles en Suisse, et donc nécessairement absentes de 

cette annexe, peuvent être remboursées lorsqu'elles sont 

fournies à l'étranger. 

 

 b. Dans sa jurisprudence très rigoureuse relative à la 

FIVETE, le Tribunal fédéral des assurances considère qu'il 

n'appartient pas au juge de mettre à la charge de l'assurance 

obligatoire une prestation qui ne figurerait pas à l'annexe 1 

de l'OPAS, sauf à porter atteinte à la sécurité du droit, en 

s'écartant d'une procédure très spécifique dans laquelle 

intervient une commission composée de spécialistes (ATF 125 

V 21 consid. 6 p. 30, et réf. cit.). Dans ces conditions, 

l'annexe 1 à l'OPAS "vaut comme liste complète des prestations 

non couvertes, du moins jusqu'à preuve concrète d'une lacune 

de la liste" (eodem loco). Le TFA cite sur ce point l'opinion 

qu'exprime G. EUGSTER à propos de l'annexe 1 OPAS, reprise 

par ce dernier lorsqu'il considère que le juge serait appelé 

à combler une lacune proprement dite s'il avait à connaître, 

sans que le DFI n'ait encore donné suite à l'injonction de 

l'article 36 alinéa 2 OAMal, du refus de rembourser une 

prestation fournie à l'étranger. 

 

  Il découle de ce qui précède que l'absence de liste 

de prestations au sens de l'article 36 alinéa 2 OAMal, ne 

saurait empêcher les caisses-maladie de les rembourser, 

lorsque les conditions légales d'un tel remboursement sont 

réunies. A cet égard, s'il n'est a priori pas difficile de 

déterminer si la prestation considérée est ou non disponible 

en Suisse, la question de savoir s'il existe des "raisons 

médicales" de recourir à cette prestation est une question 

de droit que la caisse-maladie, ou au besoin le juge, ne peut 

toutefois trancher sans se fonder sur l'avis des médecins. 

Le message du Conseil fédéral est muet sur cette notion de 

"raisons médicales", mais il apparaîtrait contraire au 

système de la LAMal d'admettre qu'il existe de telles raisons 

pour recourir à des prestations non appropriées ou non 

efficaces (art. 32 al. 1 LAMal). On peut en revanche douter, 

du fait même de la terminologie relativement imprécise de 

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l'article 34 alinéa 2 LAMal, que le législateur ait voulu 

soumettre les prestations fournies à l'étranger à la même 

preuve de leur efficacité, que celles du catalogue de l'OPAS. 

Si telle avait été son intention, le législateur n'aurait sans 

doute pas hésité à reprendre à l'article 34 alinéa 2 LAMal 

les critères dont il s'était servi à l'article 32 alinéa 1. 

Quoi qu'il en soit, l'absence de liste relative aux 

prestations visées par l'article 36 alinéa 2 OAMal permet au 

juge de déterminer dans chaque cas si la condition des 

"raisons médicales" est réalisée, en se fondant sur une 

analyse médicale convaincante de la situation. Dans sa 

jurisprudence déjà mentionnée ci-avant, le TFA avait évoqué 

à ce sujet, sous l'empire de la LAMA, la question de savoir 

si une mesure thérapeutique pratiquée à l'étranger devait, 

compte tenu des circonstances, être considérée comme 

objectivement recommandable dans le cas concret (RAMA 1986 

K656, p. 15). Cette formulation rejoint, en la développant, 

l'idée des "raisons médicales" évoquées par la LAMal. 

 

 c. En l'espèce, le recourant a subi en Italie, en 

septembre 1999, une intervention médicale alors inexistante 

en Suisse, appelée curiethérapie. Selon l'opinion 

convergente du médecin traitant du recourant et des médecins 

qui ont suivi ce dernier lors de ses séances d'irradiation 

auprès des HUG en automne 1999, sans parler de l'opinion 

identique du Dr G., l'adénocarcinome prostatique dont 

souffrait le recourant se trouvait à un stade clinique (T1) 

où la curiethérapie pouvait être employée avec succès, ce qui 

n'eût plus été possible au stade T3 qui avait fait l'objet 

d'un premier diagnostic - manifestement erroné à teneur du 

dossier. A l'opposé, le Pr I. avait préconisé une intervention 

chirurgicale visant l'ablation de la prostate, en se fondant 

sur le diagnostic d'adénocarcinome T3, tout en relevant 

lui-même que cette intervention entraînait dans une 

proportion de 30 à 50% (50% selon le Dr M. et 90% selon le 

Dr G.) une incapacité érectile. Ce risque n'existait en 

revanche pas suite à une curiethérapie. 

 

  La perte de la fonction érectile doit être considérée 

comme une atteinte grave à l'intégrité, dans la mesure où la 

vie sexuelle s'en trouve brutalement modifiée et appauvrie 

(ATA D. du 26 octobre 1999). La question de savoir s'il existe 

un âge où une telle atteinte n'a plus la même gravité n'a pas 

à être tranchée en l'espèce, s'agissant d'un homme que les 

médecins ont considéré comme relativement jeune de ce point 

de vue. L'intimée, de son côté, ne nie pas qu'une 

prostatectomie entraîne un risque élevé de perte de la 

fonction érectile, ni que la curiethérapie soit une 

intervention appropriée dans un cas comme celui du recourant. 

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Quant à l'efficacité de cette mesure, elle paraît 

vraisemblable, dès lors que les analyses pratiquées quelques 

mois après, notamment auprès des HUG, se sont révélées très 

encourageantes. 

 

  Il faut donc admettre, vu les circonstances du cas 

d'espèce, qu'il existait des raisons médicales justifiant la 

curiethérapie subie par le recourant, et que cette 

intervention devra par conséquent être remboursée par 

l'intimée. 

 

5. a. Le recours sera donc admis et la décision entreprise 

annulée, la cause étant renvoyée à l'intimée afin qu'elle 

prennne en charge le coût de la prestations fournie au 

recourant en Italie. 

 

 b. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu. 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 9 mai 2000 par Monsieur F. P. contre la décision 

de la Caisse X du 10 avril 2000; 

 

   au fond : 

 

   l'admet; 

 

   annule la décision de la Caisse X du 

10 avril 2000 et condamne celle-ci à verser ses prestations 

à M. P. au sens des considérants; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu d'émolu-

ment; 

   

   dit que, conformément aux articles 97 

et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 

présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 

administratif, dans les trente jours dès sa notification, 

auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut 

être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 

exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, 

Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à 

Monsieur F. P. ainsi qu'à la Caisse X et à l'office fédéral 

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des assurances sociales. 

 

Siégeants : M. Thélin, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, 

juges, MM. Bonard, Mascotto, juges suppléants. 

 

        Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste adj. : le vice-président : 

 

         C. Goette    Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci