# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7f7d9522-d40f-5788-8bdc-67f7d73a5e96
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-02-21
**Language:** de
**Title:** Ungenügende Abklärung der Unfallkausalität persistierender Schulterbeschwerden bzw. der Arbeitsfähigkeit der Versicherten als Landschaftsgärtnerin.
**Docket/Reference:** UV.2016.00053
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2016.00053.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00053
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner
Urteil
vom
21. Februar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Marco S. Marty
MV Legal Partners LLC
Florastrasse 49, Postfach, 8032 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Die 1962 geborene
X.___
war
beim
Gartenbauunternehmen Y.___
zu einem Pensum von 60 % angestellt und damit bei
der
Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Dar
über hinaus arbeitete sie zu einem Pensum von 40 % als Raumpflegerin. Am 10. Juni 2014 erlitt sie einen Verkehrsunfall und zog sich dabei unter ande
rem eine distale Radiusfraktur links sowie eine Distorsion des oberen Sprunggelenks links mit Bandläsion zu.
Die Fraktur wurde gleichentags im
Z.___
osteosynthetisch versorgt.
In der Folge wurde der Versicherten Physio
- und Ergo
therapie verordnet und eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit bis 28. September 2014 mit anschliessender 50%ige
r
Arbeitsfä
higkeit attestiert
. Am 28. Oktober 2014 konnte die Versicherte die Tätigkeit als Raumpflegerin wieder voll aufnehmen
(Urk. 11/66).
Nach der
Osteosyn
thesematerialentfernung
am 12. Februar 2015 und anschliessender 100%iger Arbeitsunfähigkeit nahm die Versicherte am 2. März 2015 die Arbeit als Landschaftsgärtnerin zu einem Pensum von 50 % wieder auf (Urk. 11/102, Urk. 109, Urk. 11/111)
.
Am 9. März 2015 nahm sie ihre
Tätigkeit als Raum
pflegerin
wieder voll auf (Urk. 11/138 S. 4).
Unter Hinweis auf die Erreichung des Status quo sine teilte die Suva mit Schreiben vom 4. März 2015 der Versicherten die Einstellung der Leistungen mit Bezug auf den linken Fuss per 18. März 2015 mit (Urk. 11/112).
In der Folge
wurden wegen persistierender Schmerzen in Schulter und Fuss links weitere Abklärungen durchgeführt
(Urk. 11/132, Urk. 11/135). Am 4. Mai 2015 wurde die Versicherte vo
n
Kreisarzt
Dr. med.
A.___
, Facharzt für Chi
rurgie, untersucht
, der eine Unfallkausalität der Schulterbeschwerden ver
neinte
(Urk.
11/146).
Nachdem Dr. med.
B.___
, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin
,
im Bericht vom 25. Juni 2015 einen dringenden Ver
dacht auf
eine
posttraumatische Periarthritis
humeroscapularis
(PHS)
anky
losans
links diagnostiziert
hatte
(Urk. 11/172),
hielt
Kreisarzt Dr.
A.___
am 25. August 2015
an seiner früheren
Beurteilung
fest
(Urk. 11/190). Gestützt darauf stellte die Suva mit Verfügung vom 22. September 2015 ihre Leistun
gen betreffend die Schulterbeschwerden infolge Erreichung des Status quo sine per 25.
März 2014 ein (Urk. 11/195)
. Mit Verfügung vom 13. November 2015 sah die Suva sodann unter Hinweis auf die volle Zumutbarkeit der an
gestammten Tätigkeiten von einer Prüfung der Rentenfrage ab (Urk. 11/209). Mit
Einspracheentscheid
vom 18. Januar 2016 wies sie die von der Versi
cherten gegen die beiden Verfügungen erhobenen und auf die Vornahme weiterer medizinische
r
Abklärungen zielenden Einsprachen ab (Urk. 2, Urk. 11/197, Urk. 11/212).
2.
Dagegen erhob
X.___
,
vertreten durch Rechtsanwältin
MLaw
Elms
, schadenanwälte.ch,
am
17
.
Februar 2016
Beschwerde mit folgendem
Rechts
begehren
(Urk. 1 S. 2):
„
1.
Es sei der Einsprache-Entscheid von 18.1.2016 aufzuheben.
2.
Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein orthopädisch-rheumatolo
gisches in Auftrag zu geben.
3.
Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach Einholung des Gutach
tens über den Anspruch der Beschwerdeführerin gemäss UVG (Rente, Tag
gelder und Integritätsentschädigung) zu entscheiden.
4.
Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für die Dauer weiterer medizinischer Abklärungen weiterhin Taggeldleistungen auszurichten.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin.
“
Nach Einholung einer Stellungnahme der Abteilung Versicherungsmedizin
schloss die
Suva
mit Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2016
auf
Gutheissung
der Beschwerde
und Rückweisung der Sache an sie zur weiteren Abklärung und erneute
m
Entscheid
(Urk. 9)
.
In ihrer Stellungnahme vom 28. Juni 2016 stellte die nun
durch
Rechtsanwalt Dr.
iur
. Marty
, MV Legal Partners LLC,
vertretene Beschwerdeführerin folgende Anträge (Urk. 16 S. 3):
„Folglich soll:
-
die Beschwerde gutgeheissen werden, dem schliesslich auch die
Beschwerde
gegnerin
explizit zustimmt;
-
die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet werden, der Beschwerdeführerin die Taggeldleistungen seit deren Einstellung nachzubezahlen, und zwar in
nert zehn (10) Tagen nach Rechtskraft der Anordnung;
-
das Gericht ein Gutachten in Auftrag geben, um beurteilen zu können, ob der Endzustand eingetreten ist;
-
der Beschwerdeführerin die weiteren ihr zustehenden UVG-Anspr
ü
che ausge
richtet werden.
Auf telefonische Rückfrage des Gerichts erklärte die Kanzlei von Rechtsan
walt Dr. Marty
am 18. Juli 2016
,
anstelle einer Rückweisung an die Verwal
tung soll
e
ein Gerichtsgutachten eingeholt werden (Urk. 17)
.
Gleichentags wurde der Suva die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 28. Juni 2016 zu
gestellt (Urk. 18)
.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes
gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach
verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än
derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs
krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 20. Juni 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.
2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, In
va
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge
dacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es ge
nügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö
rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im
Sozialversicherungs
recht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin
den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Be
gründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.
3
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf
unfall
fremden
Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund
heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfall
bedingten
Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver
sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hiebei
um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege
ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine
Teilursächlich
keit
für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.
4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa
tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.
5
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin
nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh
bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger
steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut
achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen
. Be
stehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begut
achtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzu
ordnen
(RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1
d
; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründet
e
ihren Abweisungsentscheid
mit Bezug auf die Schulterbeschwerden
im We
sentlichen
damit, dass
die
Kontusionsfol
gen
ohne nachweisbare traumatische Läsion spätestens am 25. März 2015 abgeheilt gewesen seien
. Im bildgebenden Verfahren habe sich jedenfalls keine traumatische Pathologie nachweisen lassen
;
we
nn der Rheumatologe
Dr.
B.___
die Versicherte infolge der Schulterbeschwerden als teilweise ar
beitsunfähig erachte, so berücksichtige er
bei seiner Taxation unfallfremde Beschwerden (Urk. 2 S. 6).
Unter Hinweis auf die
während des Beschwerdeverfahrens
bei der Abteilung Versicherungsmedizin eingeholte Beurteilung
vom 11. Mai 2016
stellt sich die Beschwerdegegnerin
nun
auf de
n
Standpunkt, dass das Unfallereignis vom 10. Juni 2014
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht wegzuden
ken sei, ohne dass auch die Entwicklung einer
frozen
shoulder
entfiele. Ge
stützt auf die zur Verfügung stehenden Unterlagen könne der Endzustand nicht beurteilt werden. Gestützt darauf schliesst sie auf die beantragte
Rück
weisung
zur weiteren Abklärung (Urk. 9).
2.2
Die
Beschwerdeführer
in
ihrerseits
bestritt bei Beschwerdeerhebung
unter Hin
weis auf die Angaben von Dr.
B.___
die Erreichung eines Endzustandes
und kam zum Schluss, dass
die Beschwerdegegnerin eine klärende medizini
sche Begutachtung in Auftrag zu geben habe (Urk. 1
, insbes.
S. 13 f.)
.
Nach dem Vertreterwechsel stellt sich die Beschwerdeführerin nun auf de
n
Standpunkt, dass diese Begutachtung durch das Gericht in Auftrag zu geben sei. Die
Äusserung der
Abteilung Versicherungsmedizin
bestätige die Not
wendigkeit eines Gerichtsgutachtens (Urk. 16 S. 3)
.
2.
3
Indem die Beschwerdegegnerin bis
25. März 2015
unter anderem Leistungen
für die
von der Beschwerdeführerin
geklagten Schulterbeschwerden
aus
ge
richtet hatte
, ging sie anfänglich von einer Unfallkausalität dieser Beschwer
den aus. Streitig und zu prüfen ist
namentlich
, ob die
weiterhin
angegebenen Schulterbeschwerden
nach wie vor in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zu
de
m am
10. Juni 2014
erlittenen
Unfall stehen, oder ob bis zum 2
5.
März 2015
der Gesundheitszustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht worden
ist (zur Beweislastverteilung vgl. E. 1.3
hievor
)
.
3.
3.1
Nach dem Unfall vom 10. Juni 2014 wurde die Beschwerdeführerin
notfallmäs
sig
ins
Z.___
eingewiesen. Im Austrittsbericht vom 2. Juli 2014 (Urk. 11/28) wurden folgende Diagnosen gestellt:
1.
Mehrfachverletzung vom 10.06.2014 mit
-
HWS Distorsion
-
erstgradig
offener, distaler,
extra
a
rtikulärer
Radiusfraktur links, AO Typ 23-A2 2
-
prä- und postoperativer
Medianussymptomatik
-
Thoraxkontusion
rechts basal mit
-
Verdacht auf Leberkontusion bei erhöhten Transaminasen
-
OSG-Distorsion links mi
t
/bei
-
Läsion des Ligamentum
fibulotalare
anterius
-
St.n
. operativ versorgter Bandläsion lateral vor ca. 25 Jahren
3.2
Laut den Angaben von Dr. med.
C.___
, Praktische Ärztin, im Schreiben vom 30. März 2015 (Urk. 11/131) klagte die Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2014 über nächtliche Schmerzen unter anderem in den Schul
tern
. Am Schultergelenk habe sie keine Befunde erheben können. Am 26. Januar 2015 habe die Beschwerdeführer
in
angegeben, wegen der Schulter und dem Fuss sei keine normale Bewegung möglich. Am 17. Februar 2015 habe
sie,
die Hausärztin
,
eine schmerzhafte Abduktion ab 80° festgestellt. Ei
nen Monat später habe die Beschwerdeführerin berichtet, bei der Lagerung zur
Osteosynthesematerialentfernung
präoperativ Schmerzen in der Schulter
verspürt
zu haben. Nach dem Wirkungseintritt der
Plexusanästhesie
seien die Schmerzen trotz gleicher Lagerung nicht mehr objektivierbar gewesen. Nach der Operation hätten sich die Schulterschmerzen verschlimmert
. Objektiv er
hob Dr.
C.___
eine
Druckdolenz
am
Tuberculum
majus
, eine Differenz von 20 cm rechts mehr als links beim Schultergriff, einen Kraftverlust bei der
In
nenrotation
sowie eine Abduktion von aktiv 90° und passiv 110°. In der
F
olge meldete sie die Versicherte zur Magnetresonanztomographie (MRI) der Schulter bei Verdacht auf Verletzung der
Rotatorenmanschette
links
an
.
3.3
Die in der
D.___
am 25. März 2015 durchgeführte MRI-
Arthrographie
der linken Schulter ergab gemäss Bericht vom darauffol
genden Tag (Urk. 11/132) leichte
tendinotische
Veränderungen der
ansatzna
hen
Supraspinatus
- und
Subscapularissehnen
ohne Nachweis einer
Sehnen
ruptur
sowie eine leichte Arthrose des
Acromioclavicula
r
gelenkes
(AC-Arth
rose)
.
3.4
Im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 4. Mai 2015 (Urk. 11/146)
führte Dr.
A.___
aus, die Beschwerdeführerin habe unter an
derem Schmerzen im linken Schultergelenk angegeben (S. 3)
.
Bei der Versi
cherten bestehe ab dem Untersuchungstag wieder eine 60%ige Arbeitsfähig
keit im Gartenbau sowie eine 40%ige Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau. Mittelschwere bis schwere Tätigkeiten, ohne repetitives Tragen von Lasten über 10 kg auf unebenem Gelände, ohne Arbeiten an stossenden, schlagen
den und vibrierenden Maschinen für die linke Hand sowie ohne repetitive hockende, kniende und kauernde Arbeiten seien vollzeitig zumutbar.
Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenkes sowie des linken Handgelenkes seien unfallkausal. Nicht unfallkausal seien die Beschwerden im linken Schultergelenk. Hier könnte von einer Prellung ausgegangen werden, jedoch spätestens mit dem MRI am 25. März 2015 sei der Endzustand erreicht worden. Das MRI habe keine unfallbedingte Schäden gezeigt (S. 4).
3.5
Der Rheumatologe Dr.
B.___
stellte im Bericht vom 25. Juni 2015 folgende Diagnosen:
-
Dringender Verdacht auf posttraumatische PHS
ankylosans
links nach
Roller
unfall
am 10.06.2014 bei/mit
-
Status nach offener Vorderarmfraktur links,
Bandriss
laterales OSG links, Rippenfraktur rechts, Leberkontusion und Distorsion der HWS
-
anhaltende Schulterschmerzen seit Unfall vom Juni 2014 mit
Bewegungs
einschränkung
-
leichte
tendinotische
Veränderung der ansatznahen
Supraspinatus
- und
Subscapularissehne
ohne Nachweis einer Sehnenruptur bei leichter AC-Gelenksarthrose im
Arthro
-MRI der Schulter links vom 25.03.2015
-
Belastungs- und
b
ewegungsabhängige Restbeschwerden Mittelfuss links bei/mit
-
Status nach
Bandnaht
OSG links Juni 2014
-
DD: symptomatisc
he Arthrose im Mittelfuss,
Ansat
zte
ndinose
Tibialis
an
terior
Sehne
Weiter gab Dr.
B.___
an, er
interpretiere
die von der Beschwerdeführerin be
klagten Schulterschmerzen rechts aufgrund der Klinik im Rahmen einer PHS
a
nkylosans
(
Frozen
Shoulder
) mit Bewegungseinschränkung für jede
Bewe
gungsrichtung
. Zudem bestehe ein
myofasziales
Schmerzsyndrom im
Schul
terbereich
links mit Ausstrahlung in den Arm links, so dass zumindest ein Teil der Handgelenksschmerzen links
myofaszialen
Ursprungs sein dürften. Als Nebenbefund bestünden Restschmerzen im Sprunggelenk links mit leichter Einschränkung für die Dorsalflexion. Hier könnte allenfalls eine Arthrose im Mittelfuss oder eine
Ansatztendinose
der
Tibialis
anterior
Sehne vorliegen. Allenfalls sei die Beschwerdeführerin auch einfach durch die Ein
schränkung der Dorsalflexion im Alltag etwas behindert. Eine 40%ige Ar
beitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin bei einem 60 %-Pensum scheine gerechtfertigt. Bei Unklarheiten bezüglich der Unfallfolgen würde er ein
o
rthopädisches Konsilium empfehlen. Allenfalls könne auch ein MRI der Schulter links mit Kontrastmittel, keine
Arthro
g
ra
f
ie
, mit der Frage nach einer
Kapsulitis
empfohlen werden.
Im Schreiben vom 12. August 2015 wiederholte Dr.
B.___
, dass sich die auf 40 % geschätzte Arbeitsunfähigkeit auf das Pensum der Beschwerdeführerin als Landschaftsgärtnerin von 60 % beziehe (Urk. 11/186).
3.6
Der Kreisarzt Dr.
A.___
nahm am 25. August 2015 zu Dr.
B.___
Ausführun
gen Stellung (Urk. 11/190).
Er
führte aus, für die traumatische Pathogenese könnten drei verschiedene Ursachen der erworbenen sekundären
Schulter
steife
unterschieden werden:
extraartikuläre
Verwachsungen zwischen den Gewebegle
i
tschichten,
kapsuläre
Verwachsungen (Kapselkontrakturen) und mechanische Hindernisse (knöcherne oder
artikuläre
Inkongruenz,
Osteo
synthesematerial
). Dabei überlagerten und überschnitten sich die unter
schiedlichen Pathogenesen bei den Patienten häufig. Eine länger bestehende knöcherne oder
artikuläre
Deformität sei beispielsweise im weiteren Verlauf auch mit Weichteilvernarbungen und Kapselkontrakturen verbunden. Trotz
dem erscheine eine generelle Unterscheidung zwischen den unterschiedlichen Pathogenesen sinnvoll. Eine wichtige Ursache posttraumatischer und posto
perativer Bewegungseinschränkungen seien mechanische Hindernisse auf
grund von Gelenkinkongruenzen, wie sie zum Beispiel durch fehlverheilte Tuberkel, Gelenkstufen nach Kalotten- und
Glenoidfraktur
, posttraumatische
Omarthrose
oder intraartikuläre Lage von
Osteosynthesematerial
entstehen könn
t
en. Bei der klinischen Inspektion sei auf Narben sowie Fehlstellungen und Muskelatrophien im Seitenvergleich zu achten. Zu überprüfen seien das aktive und das passive Bewegungsausmass, die bei Patienten mit einer Schultersteife gleichermassen eingeschränkt seien. Bei ausschliesslichem Verlust der aktiven Beweglichkeit sei an andere Ursachen, wie
Rotatoren
manschettenverletzungen
oder Nervenläsion zu denken. Im Gegensatz zu den primären Schultersteifen sei zumindest im Anfangsstadium nur eine
Bewe
gungshauptrichtung
, vor allem Rotationsbewegungen, eingeschränkt. Seien beispielsweise primär die ventrale Kapsel oder die
Subskapularissehne
be
troffen, resultiere hieraus hauptsächlich eine initial isolierte Einschränkung der Aussenrotation, während die übrigen Bewegungsrichtungen weitestge
hend nicht betroffen sein könnten. Erst im weiteren Verlauf komme es kon
sekutiv zu Einschränkungen auch der Innenrotation aufgrund der
immobili
tätsbedingten
Kontraktur auch der dorsalen Kapselanteile. Eine
Im
pingementsymptomatik
, die viele Patienten mit Schultersteife aufwiesen, könne die Diagnose der posttraumatischen Schultersteife verschleiern. Zu
sammenfassend könnten also sekundäre Schultersteifen posttraumatisch und postoperativ auftreten, wobei die oben genannten Pathogenesen zu berück
sichtigen seien
(S. 3 f.)
.
Bei der Diagnosestellung
einer
Frozen
Shoulder
durch den Rheumatologen Dr.
B.___
handle es sich nur um eine Verdachtsdiagnose
;
eine posttraumati
sche Genese
sei
nicht vorhanden. Die oben aufgeführten Möglichkeiten könnten im MRI nicht gesehen werden. Somit scheide eine posttraumatische Genese auch aus. Im MRI vom 25. März 2015 zeigten sich lediglich leichte
tendinotische
Veränderungen der ansatznahen
Supraspinatus
- und
Subska
pularissehne
, ohne Hinweis auf eine Ruptur
,
sowie eine leichte AC-Ge
lenkarthrose. Da die Versicherte 53 Jahre alt sei und körperlich schwer ar
beite, könne dies als altersgemässer Normalbefund gew
e
rtet werden. Eine weitere orthopädische Begutachtung sei nicht notwendig. Auch ein Ortho
päde könne keine unfallbedingten Schädigungen in ein MRI hineininterpre
tieren
(S. 4)
.
Die Beurteilung vom 4. Mai 2015 habe somit weiterhin uneingeschränkt Gültig
keit, insbesondere bezüglich der unfallbedingten Beurteilung der Ar
beitsfähigkeit. Bezüglich der gestellten Frage zur Integritätsentschädigung nach Sprunggelenkverletzung links
sei festzuhalten, dass
weiterhin kein Anspruch auf Entschädigung
bestehe
. Die Beweglichkeit in den Sprunggelen
ken sei kaum eingeschränkt
,
und die Röntgenbilder zeigten kaum
arthroti
sche
Veränderungen. Die aufgezählten Bedingungen
in den
Fein
rastertabel
len
2 und 5
seien somit bei weitem nicht erfüllt (S. 4).
3.7
Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete PD Dr. med.
E.___
, Fach
arzt für Orthopädische Chirurgie, Leiter Fachgruppe Chirurgie
,
am 1
1.
Mai
2016 eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung (Urk. 10).
Er gab an,
die Di
agnose einer PHS
ankylosans
sei unüblich. Die Entität der
Frozen
Shoulder
, welche auch als adhäsive
Kapsulitis
bezeichnet werde, gelte als eine der am häufigsten auftretenden und gleichzeitig am wenigsten verstandenen Patho
logien des Schultergelenks (S. 4).
I
m
zur Diskussion stehenden Fall
würden
Beschwerden im Bereich der linken Schulter erstmalig i
m
Aussendienstrapport vom 4.
Februar
2015 beschrieben: "Die Schmerzen strahlen aus in den Oberarm, Schulter, Nacken und Rücken" (Angaben der
Versicherten).
Dr.
C.___
nenne
in ihrem Bericht vom 30.
März
2015 unter dem Datum 15.
Oktober
2014, also vier Monate nach
dem
Unfallereignis
Folgendes
: "
Subj
: wegen nächtlicher Schmerzen, u.a. in den Schultern schlechter Schlaf. Keine Befunderhebung am Schultergelenk". Vorausgegangen
sei
ein protrahierter und komplizierter Verlauf nach chirur
gis
ch behandeltem Bruch der handgel
enksnahen Speiche links mit persistie
render
Medianussymptomatik
sowie
neuralgiformer
Schmerzsymptomatik des
Ramus
superficialis
Nervi
radialis
(Bericht
des
F.___
vom 19.
September
2014). Der von
Dr.
B.___
am 19.
Juni
2015 erhobene kli
nische Befund
entspreche zwar keiner Versteifung (
ankylosans
) und keiner ko
mplett eingefrorenen Schulter (
F
rozen
S
houlder
),
lasse
aber dennoch Ein
schränkungen der B
eweglichkeit erkennen. Leider wü
rden keine Messwerte für die
Gegenseite angegeben, aber die
Schulter
rechts
als frei und indolent beweglich dokumentiert. Ausdrücklich
werde
für jede Bewegungsrichtung in der linken Schulter ein Endphasenschmerz beschrieben. Ein am 25.
März
2015 nach Gabe von Kontrastmittel
n
in das Gelenk vorgenommenes
Kern
spintomogramm
der linken Schulter
sei
fachradiologisch im Sinne geringer degenerativer Veränderungen
beurteilt worden
. Eine Diskussion möglicher Hinweise auf eine adhäsive
Kapsulitis
werde i
m
Befundberic
ht nicht geführt. Nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegende Bildgebung
sei
eine Volumenverminderung der
fusswärtigen
Kapseltasche (
Recessus
inferior) a
l
lerdings nicht auszuschliessen
(S. 5 f.).
Zusammenfassend
sei
zunächst festzustellen, dass die von
Dr.
B.___
gestellte Diagnose einer
F
rozen
S
houlder
links anamnestisch, klinisch und bildgeben
d als zum Zeitpunkt der Untersu
chung überwiegend wahrscheinlich gegeben zu bestätigen
sei
. Das e
benfalls diagnostizierte
myofas
ziale
Schmerzsyndrom, als rein deskriptive Benennung wahrscheinlicher Schmerzort
e (Muskel, Mus
kelhaut), verweise
auf den schmerzhaften We
ich
teilmantel um die Schulter. Von versicherungsmedizinischer Relevanz
sei
die Frage, ob diese Pathologie als primär, und damit ohne erkennbare Ursache, oder als sekundäre Folge
des
Unfallereignisses vom 10. Juni 2014 zu wer
ten
sei
.
Bei
m
Sturz vom 10.
Juni 2014 habe
sich die Versicherte einen
erstgradig
offenen Bruch der
handge
lenksnahen
Speiche links zu
gezogen
. Das ursächliche Geschehen
sei
im
Aus
trittsbericht
des
F.___
als "
Hochrasanztrauma
"
[Einwir
kung hoher Werte kinetischer Energie auf den menschlichen Körper]
be
schrieben
worden
. Eine vom Sturz eines Rollers auf die obere Extremität ein
wirkende Kraft, welche zu einem Knoc
henbruch handgelenksnah führ
e
,
lasse
Auswirkungen auch auf die gesamte betroffene Extremität erwarten. Nach chirurgischer Behandlung des offenen Bruches
sei
ein protrahierter und komplizierter Verlauf
gefolgt
. Auch wenn initial und während der ersten Monate nach dem Geschehen eine Beteiligung der linken Schulter nicht ver
merkt
sei
, so
würden
doch von der Hausärztin ab Oktober 2014 Beschwerden dokumentiert
(S. 6 f.).
Der hiermit beschriebene Verlauf einer allmählich sich verstärkenden Schmerz
haftigkeit der Schulter nach wesentlicher Gewalteinwirkung auf die Extremität, sowie Operation und Ruhigstellung des Handgelenks mit im Weiteren Einschränkung der Schulterbeweglichkeit, verm
ö
g
e
der in der Lite
ratur dargelegte
n Entwicklung einer sekundären
F
rozen
S
houlder
durchaus zu entsprechen. Auch in Kenntnis der bei der Versicherten vorliegenden klassisch prädisponierenden Faktoren (Alter, Geschlecht, betroffene Seite),
sei
das zur Diskussion stehende Unfallereignis nicht wegzudenken, ohne dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch die Entwicklung einer
F
rozen
S
houlder
entfiele. In Abwägung der Wahrscheinlichkeiten für die Entstehung einer primären versus sekundären
F
rozen
Shoulder
überwiege
damit ei
ne posttraumatische Genese (S. 7).
Abschliessend stellte
PD
Dr.
E.___
fest, m
it überwiegender Wahrscheinlichkeit
seien
die von
Dr.
B.___
nach
der
Untersuchung vom 19.
Juni
2015 als
F
r
ozen
S
houlder
diagnostizierten Beschwerden im Bereich der linken Schulter auf das Unfallereignis vom 10.
Juni
2014 zurückzuführen. Eine Beurteilung der unfallabhängigen A
rbeitsfähigkeit/Zumutbarkeit habe die durch die linke Schul
ter bedingten Einschränkungen zu berücksichtigen, wobei auf Basis der zur Verfügung stehenden ärztlichen Unterlagen das Erreichen eines Endzu
standes nicht beurteilt werden
könne (S. 7).
4.
4.1
Mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin als unfallkausal anerkannten Handgelenks- und Fussbeschwerde
n
wandte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 17. Februar 2016 zu Recht ein, dass die Einschätzung des Kreisarztes Dr.
A.___
gegen eine volle Arbeitsfähigkeit spreche (Urk. 1 S.
9 f.
).
Hinsichtlich des
Anforderungsprofil
s
der von der Beschwerdeführerin zu einem Pensum von 60 % ausgeübten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin stellte der Motorfahrzeughaftpflichtversicherer im Besprechungsprotokoll vom 30. September 2014 fest, die Beschwerdeführerin übe sämtliche in einer Gärtnerei anfallenden Tätigkeiten, insbesondere das Pflanzen aus. Die Arbeit werde kniend und stehend ausgeführt und sei infolge Anheben und Tragen von schwereren Gegenständen und Säcken als mittelschwer zu bezeichnen (Urk. 11/69 S. 4). Diese Angaben wurden von der Beschwerdegegnerin über
nommen und dem Kreisarzt Dr.
A.___
bei Einholung einer ersten Stellung
nahme Ende November 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11/74).
Bei der von der Beschwerdeführerin im Gartenbauunternehmen ausgeübten Arbeit
handelt
es
sich somit
nicht
um eine körperlich
leichte
Tätigkeit
. Ob
wohl in den Akten nirgends
ausdrücklich
festgehalten, ist anzunehmen, dass
zu den Aufgaben der
Beschwerdeführerin
auch das meistens in kniender oder kauernder Stellung vorzunehmende
Jäten, die Pflege von
Böschungen
,
das Tragen von schweren beziehungsweise sperrigen Elementen zur Landschafts
gestaltung (Bäume mit Wurzelballen, Steinplatten, Materialsäcke und so weiter),
das Einschlagen von Pfählen zur Stützung frisch gepflanzter Bäume
und
die Bedienung
verschiedene
r
Maschinen und Geräte
(
zum Beispiel
Laub
bläser
, Rasenmäher,
Rasentrimmer
und Heckenscheren
)
gehören
.
All diese Aufgaben lassen sich mit dem vom Kreisarzt Dr.
A.___
beschriebenen
An
forderungsprofil
schwer vereinbaren, was in klarem Widerspruch zur attes
tierten vollen Arbeitsfähigkeit für die Tätigkeit im Gartenbau steht.
Dadurch ist die Arbeitsfähigkeitseinschätzung von Dr.
A.___
zumal
nach dem recht
sprechungsgemäss anzulegenden strengen Massstab (E. 1.5)
nicht nachvoll
ziehbar und darf nicht als Grundlage für die Verneinung einer weiteren Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin herangezogen werden.
4.2
Hinsichtlich der Schulterbeschwerden verneinte Dr.
A.___
eine Unfall
-
kausali
tät
spätestens ab dem
Arthro
-MRI vom 25. März 2015
und liess dementsprechend allfällige Einschränkungen in der Tätigkeit
als
Land
schaftsgärtnerin
ausser
A
cht.
Dem
w
iedersprach
der orthopädische Chirurg PD
Dr.
E.___
, der nach einer ausführlichen Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und
mit Blick auf die
einschlägigen Lehrmeinungen sich nachvollziehbar für eine traumatische Genese des Schulterleidens aussprach.
Doch sah er sich aufgrund der
ihm vor
gelegenen
Akten ausser Stande zu be
urteilen, ob bezüglich der Schulterbeschwerden ein Endzustand bereits ein
getreten ist.
Diese Schlussfolgerung enthält den impliziten Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer medizinischer Abklärungen
. In dieselbe Richtung geht Dr.
B.___
Empfehlung zur Einholung eines orthopädischen Konsiliums über die Unfallfolgen
.
Angesichts dieser zwei fundierten Meinungen
bestehen
Anzeichen
für eine
(
mögliche
)
Unfallkausalität der einige Monate nach dem Unfallereignis auf
getretenen und sich im Verlauf offenbar allmählich verstärkenden
Schulter
beschwerden
.
Auf die mit Zweifeln behaftete
Stellungnahme des Kreisarztes Dr.
A.___
kann
nicht abgestellt werden und es
bedarf
weiterer fachärztlicher Abklärungen.
Mangels aktuelle
r
medizinische
r
Stellungnahmen lässt sich den Akten so
dann nicht entnehmen, o
b die von Dr.
B.___
im August 2015
prognostizierte Rückbildung der Symptomatik
innerhalb
mehrerer Monate bis weniger Jahre
im Zeitpunkt des
Einspracheentscheids
vom 18. Januar 2016 bereits einge
treten war
.
Auch d
ieser Frage wird im Rahmen der durchzuführenden medi
zinischen Abklärungen nachzugehen sein.
4.3
Trotz de
s
offensichtlichen
Widerspruch
s
in den Schlussfolgerungen des Kreis
arztes Dr.
A.___
mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde
führer
in
in
der angestammten
Tätigkeit
als Landschaftsgärtnerin
verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine gutachterliche Klärung dieser Frage
vor Erlass des angefochtenen
Einspracheentscheids
.
Damit erwies sich
der
mass
gebende
medizinische Sachverhalt
bereits vor der
erst im
Beschwerdever
fahren
eingeholten
orthopädisch-chirurgischen Beurteilung
der Abteilung Versicherungsmedizin
(PD
Dr.
E.___
)
als ungenügend abgeklärt
. Dies recht
fertigt
im vorliegenden Kontext
eine Rückweisung der Sache
an die
Be
schwerdegegnerin
zur Klärung
sowohl
dieser
als auch der
damit verbunde
nen
Frage nach der Unfallkausalität
bzw.
der Erreichung eines Endzustan
des bezügl
ich der Schulterbeschwerden
.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
Ausgangsgemäss ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr.
2‘600
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (§ 61
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das
Sozialversi
cherungsgericht
;
GSVGer
).
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass
der
angefochtene
Einsprache
entscheid
vom 18. Januar 2016
aufgehoben und die Sache an die
Be
schwerdegegnerin
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen,
über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin
neu
verfüge
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin
eine
Prozessent
schädigung
von
Fr.
2'600
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Marco S. Marty
-
Suva
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMeier-Wiesner