# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c89b7f34-2299-5ae0-ac3c-8103e511e7d9
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-08-05
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 05.08.2019 VSBES.2018.163
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2018-163_2019-08-05.html

## Full Text

Urteil vom 5. August 2019

Es wirken mit:

Vizepräsidentin
Weber-Probst

Oberrichter Kiefer

Oberrichter Marti

Gerichtsschreiber Schmidhauser

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Erich Züblin,

Beschwerdeführerin

 

gegen

IV-Stelle Kt.
Solothurn, Postfach,
4501 Solothurn,

Beschwerdegegnerin

 

betreffend     Invalidenrente
(Verfügung vom 5. Juni 2018)

 

 

zieht das
Versicherungsgericht in Erwägung:

I.     
 

 

1.

1.1     Die 1983 geborene A.___ (im
Folgenden: Beschwerdeführerin) arbeitete seit dem 3. April 2001 als Maschinenbedienerin
in der B.___ AG, [...]. Am 23. Februar 2013 meldete sie sich bei der
Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an, wobei sie
angab, am 24. September 2012 in der Abpackmaschine den linken Unterarm
eingeklemmt und dabei ein Quetschtrauma erlitten zu haben (IV-Stelle Beleg
Nr. [IV-Nr.] 2). Vom 24. bis 26. September 2012 wurde sie im C.___
stationär behandelt (IV-Nr. 5.2 S. 20 f.). Vom 30. April bis
4. Juni 2013 hielt sich die Beschwerdeführerin zur Rehabilitation in der D.___
auf (IV-Nr. 13). Das Arbeitsverhältnis wurde von der Arbeitgeberin auf den
31. Dezember 2013 aufgelöst (IV-Nr. 16 S. 2). Die Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (Suva) sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügung
vom 27. Januar 2015 für die verbliebene Beeinträchtigung aus dem Unfall
vom 24. September 2012 aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 12 %
eine Invalidenrente ab 1. April 2015 zu und verneinte einen Anspruch auf
eine Integritätsentschädigung (IV-Nr. 21). Die dagegen erhobene Einsprache
wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 22. März 2016 ab
(IV-Nr. 56).

 

1.2     Die IV-Stelle des Kantons
Solothurn (im Folgenden: Beschwerdegegnerin) veranlasste am 9. Juli 2015 (IV-Nr. 28)
eine polydisziplinäre (allgemeinmedizinische, handchirurgische, neurologische
und psychiatrische) Begutachtung in der E.___, [...] (im Folgenden: E.___),
welche im Oktober/November 2015 durchgeführt wurde (Gutachten vom
14. Dezember 2015; IV-Nr. 38). Nach Rücksprache mit dem Regionalen
Ärztlichen Dienst (RAD; IV-Nr. 42) veranlasste die Beschwerdegegnerin ein
psychiatrisches Obergutachten in der F.___, Begutachtung, G.___ (im Folgenden: F.___),
wobei die Untersuchung am 23. November 2016 von Prof. Dr. med. H.___,
Leitender Arzt [...], Psychiatrie und Psychotherapie FMH, durchgeführt wurde
(Gutachten vom 2. Februar 2017; IV-Nr. 51.1). Nach erneuter
Konsultation des RAD und Einbezug des verwaltungsinternen Rechtsdienstes sowie
nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens sprach die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 5. Juni 2018 aufgrund eines
Invaliditätsgrades von 100 % eine ganze befristete Invalidenrente (sowie
zwei, ab 1. Juli 2015 drei entsprechende Kinderrenten) vom
1. September 2013 bis 29. Februar 2016 zu; ab 1. März 2016 wurde
ein Anspruch auf eine Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von
nurmehr 9 % verneint. Dies wurde im Wesentlichen damit begründet, gemäss
den Abklärungen sei die Ausübung der angestammten Tätigkeit als
Maschinenbedienerin seit dem Unfall vom 24. September 2012 nicht mehr
zumutbar. Vorerst habe für sämtliche Erwerbstätigkeiten keine Arbeitsfähigkeit
mehr bestanden. Deshalb bestehe seit dem 1. September 2013 (Ablauf des
Wartejahres) ein Anspruch auf eine ganze Invalidenrente. Der Gesundheitszustand
habe sich in der Folge jedoch verbessert: In somatischer Hinsicht bestehe ab
dem 5. Dezember 2014 für eine angepasste Tätigkeit wieder eine volle
Arbeitsfähigkeit. In psychischer Hinsicht habe sich der Gesundheitszustand
dahingehend verbessert, dass spätestens seit dem 17. November 2015 (psychiatrische
E.___-Begutachtung) nicht mehr von einer schwergradigen Erkrankung ausgegangen
werden könne; für körperlich angepasste Tätigkeiten sei ab diesem Zeitpunkt von
einer 100%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Ab dem 1. März 2016 bestehe
demnach kein Rentenanspruch mehr (IV-Nr. 75).

 

2.

2.1     Mit fristgerechter Beschwerde
vom 3. Juli 2018 lässt die Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren
stellen (Aktenseiten [A.S.] 12 ff.):

 

1.      Es sei die Verfügung vom 5. Juni
2018 insofern abzuändern, als die Beschwerdegegnerin zu verurteilen sei, der
Beschwerdeführerin ab dem 1. März 2016 weiterhin eine ganze Invalidenrente
zu bezahlen.

2.      Es sei der Beschwerdeführerin die
unentgeltliche Rechtspflege mit dem Unterzeichneten als Rechtsbeistand zu
bewilligen.

3.      Unter o/e-Kostenfolge.

 

2.2     In ihrer Vernehmlassung vom
14. September 2018 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde, wobei sie auf die Akten, die Begründung in der angefochtenen
Verfügung sowie auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts verweist und auf eine
umfassende Stellungnahme verzichtet (A.S. 45).

 

2.3     Mit Eingabe vom
25. September 2018 lässt die Beschwerdeführerin dem Gericht den
Austrittsbericht der Klinik I.___ vom 13. September 2018 nachreichen
(A.S. 47; Beschwerdebeilage 5).

 

2.4     Mit Instruktionsverfügung vom
10. Januar 2019 wird das Gesuch der Beschwerdeführerin um Bewilligung der
unentgeltlichen Rechtspflege bzw. Bestellung eines unentgeltlichen
Rechtsbeistandes abgewiesen (A.S. 48 ff.).

 

2.5     Am 15. Januar 2019 reicht
der Vertreter der Beschwerdeführerin seine Kostennote ein (A.S. 51 ff.).

 

II.    
 

 

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

 

1.2     Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin
ab 1. März 2016 weiterhin Anspruch auf eine ganze Invalidenrente hat. Bei
der Beurteilung des Falles ist grundsätzlich auf den Sachverhalt abzustellen,
der bis zum Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 5. Juni 2018
eingetreten ist (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen).

 

2.

2.1     Als
Invalidität im Sinne des Gesetzes gelten gemäss Art. 8 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG,
SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit andauernde ganze
oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20)
Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein.

 

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28
Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich
im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen
wieder herstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a), während eines
Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 %
arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind (lit. b) und nach Ablauf
dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind
(lit. c).

 

Arbeitsunfähigkeit
ist nach Art. 6 Satz 1 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder
teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare
Arbeit zu leisten. Das Wartejahr gilt als eröffnet, sobald eine solche
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 20 % eingetreten ist (AHI-Praxis 1998,
S. 124). Der Rentenanspruch entsteht indes laut Art. 29 IVG
frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des
Leistungsanspruchs im Sinne von Art. 29 Abs. 1 ATSG.

 

Erwerbsunfähigkeit
ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung
verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in
Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG;
BGE 130 V 343 E. 3.2 S. 346 f.). Für die Beurteilung des
Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der
gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit
liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist
(Art. 7 Abs. 2 ATSG; vgl. auch BGE 135 V 215 E. 7 S. 228
ff.).

 

2.2     Gemäss
Art. 28 Abs. 2 IVG besteht bei einem Invaliditätsgrad ab 40 %
ein Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab
60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente.

 

2.3     Für die Bemessung der
Invalidität von erwerbstätigen Versicherten ist Art. 16 ATSG anwendbar.
Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die
versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der
medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine
ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in
Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht
invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; sogenannte allgemeine Methode des
Einkommensvergleichs). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu
erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig
möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich
aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (BGE 130 V 343
E. 3.4 S. 348 f., 128 V 29 E. 1 S. 30, 104 V 135 E. 2a
und b S. 136 f.).

 

3.

3.1     Ändert sich der Invaliditätsgrad
eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf
Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben
(Art. 17 Abs. 1 ATSG).

 

3.2     Anlass zur Rentenrevision gibt
jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist,
den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen (BGE 134 V
131 E. 3 S. 132 mit Hinweisen). Die Invalidenrente ist deshalb nicht
nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes revidierbar,
sondern auch dann, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich
gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben. Ein Revisionsgrund
ist ferner unter Umständen auch dann gegeben, wenn eine andere Art der
Bemessung der Invalidität zur Anwendung gelangt oder eine Wandlung des
Aufgabenbereichs eingetreten ist (BGE 130 V 343 E. 3.5 S. 349 f. mit
Hinweisen). Unerheblich unter revisionsrechtlichem Gesichtswinkel ist dagegen
nach ständiger Rechtsprechung die unterschiedliche Beurteilung eines im
Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes (BGE 112 V 371 E. 2b
S. 372; vgl. auch BGE 135 V 201 E. 5.2 S. 205).

 

Nach der Rechtsprechung sind diese
Revisionsbestimmungen bei der rückwirkenden Zusprechung einer abgestuften oder
befristeten Rente analog anwendbar, weil noch vor Erlass der ersten
Rentenverfügung eine anspruchsbeeinflussende Änderung eingetreten ist mit der
Folge, dass dann gleichzeitig die Änderung mitberücksichtigt wird. Wird
rückwirkend eine abgestufte oder befristete Rente zugesprochen, sind einerseits
der Zeitpunkt des Rentenbeginns und anderseits der in Anwendung der
Dreimonatsfrist von Art. 88a IVV festzusetzende Zeitpunkt der
Anspruchsänderung die massgebenden Vergleichszeitpunkte (Urteil des
Bundesgerichts 8C_269/2015 vom 18. August 2015 E. 3.2 mit Hinweisen).

 

4

4.1     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist
die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen,
die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung gestellt
haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu
Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die
versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen
Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche
Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 132
V 93 E. 4 S. 99 f. mit Hinweisen).

 

4.2     Der Versicherungsträger und das Gericht (vgl.
Art. 61 lit. c in fine ATSG) haben die Beweise frei, das heisst ohne
Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu
würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem
sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen
Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden
medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte
Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und
nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a
S. 352; vgl. auch BGE 132 V 393 E. 2.1 S. 396). Hinsichtlich des
Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der
Anamnese – abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231
E. 5.1 S. 232). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich
somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a
S. 352, 122 V 157 E. 1c S. 160 f.).

 

4.3     Die Rechtsprechung erachtet es
jedoch als mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf
bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die
Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352).
So ist einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen
Gutachten durch externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender
Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt
wurde und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in
der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete
Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137
V 210 E. 2.2.2 S. 232, 125 V 351 E. 3b/bb
S. 353).

 

5.       Im vorliegenden Fall lässt die Beschwerdeführerin
geltend machen, sowohl aus dem polydisziplinären E.___-Gutachten vom
14. Dezember 2015 (IV-Nr. 38) als auch aus dem psychiatrischen
Obergutachten der F.___ vom 2. Februar 2017 (IV-Nr. 51.1) gehe bis
auf Weiteres eine vollständige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin aus
psychischen Gründen hervor. Es sei ihr daher ab 1. März 2016 weiterhin
eine ganze Invalidenrente zuzusprechen (vgl. Beschwerde, S. 2;
A.S. 13). Im Folgenden ist der medizinische Sachverhalt darzulegen:

 

5.1     Gemäss dem Austrittsbericht des C.___
vom 27. September 2012 war die Beschwerdeführerin dort vom 24. bis
26. September 2012 hospitalisiert. Die Hauptdiagnose lautete auf
«Quetschtrauma Unterarm links mit Stauchungsfraktur des distalen Radius». Die
Beschwerdeführerin wurde konservativ behandelt (Ruhigstellung, Analgesie und abschwellende
Massnahmen). Das Röntgenbild des linken Handgelenks vom 24. September 2012
zeigte eine nicht wesentlich dislozierte distale Radiusfraktur mit
Kortikalisunterbruch dorsal. Im Übrigen seien normale ossäre Strukturen ohne
Nachweis einer weiteren Fraktur, Luxation oder eines ossären Bandausrisses
ersichtlich. Der Status des Unterarmes links bei Eintritt wurde wie folgt
beschrieben: «Hautdelle ca. 4 x 8 cm dorsal, Schürfwunde, keine tiefe
Verletzung der Haut, periphere Sensibilität vermindert mit Kribbelparästhesien
auf Berührung überall, Durchblutung intakt, Motorik schmerzbedingt vermindert,
Streckdefizit». Zur Therapie und zum Verlauf wurde vermerkt, unter
konservativer Therapie, Analgesie, abschwellenden Massnahmen (Kühlung,
Hochlagerung) und Ruhigstellung des Vorderarmes sei es zu einer Regredienz der
Schwellung des gesamten Vorderarmes gekommen. Die seit Eintritt bestehenden
diffusen Kribbelparästhesien seien ebenfalls regredient gewesen
(IV-Nr. 5.2 S. 20 f.).

 

5.2

5.2.1  Vom 30. April bis 4. Juni
2013 war die Beschwerdeführerin in der D.___ hospitalisiert. Dem
Austrittsbericht vom 6. Juni 2013 können folgende Diagnosen entnommen
werden: «Schweres Quetschtrauma des linken Unterarms mit Stauchungsfraktur des
distalen Radius, kaum disloziert, und schwerer axonaler Läsion des N. medianus
und N. ulnaris, 25.10.2012 Elektrophysiologische Untersuchung: Kein Nachweis
einer Nervenkontinuität bei Stimulation des N. medianus und N. ulnaris am
Handgelenk zu den Ziehmuskeln, 13.12.2012 MRI Unterarm links: Unkompromittierter
Verlauf des N. ulnaris, kein neuronales Ödem. Keine Kompression, keine
Raumforderung. Reizlose Weichteile, 11.02.13 Elektrophysiologische
Untersuchung: Deutliche Verbesserung. Kontinuität motorischer Fasern N.
medianus und N. ulnaris, fehlende Kontinuität sensibler Fasern. Erhebliche
Schädigung N. medianus, aktuell: Schmerzhafte Funktionsstörung Hand links mit
partieller, sensomotorischer Läsion N. ulnaris und N. medianus;
Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)». Als Rehabilitationsziele
wurden die Funktionsverbesserung der linken Hand und die psychische
Stabilisierung im Hinblick auf eine berufliche Reintegration in einer späteren
Reha-Phase genannt. Die Ziele hätten auf niedrigem Niveau weitgehend erreicht
werden können.

 

Die diagnostische Beurteilung lautete
dahingehend, die Patientin habe vor knapp 9 Monaten ein schweres Quetschtrauma
des distalen Unterarms links erlitten, sie sei ca. 40 Minuten in einer
Maschine eingeklemmt geblieben, welche immer wieder zugedrückt habe. Im
Vordergrund der Verletzungen sei eine schwere Läsion des N. medianus und des N.
ulnaris gestanden, zusätzlich sei es zu einer kaum dislozierten
Stauchungsfraktur des distalen Radius gekommen, die in guter Stellung konsolidiert
sei. Die Nervenläsionen hätten sich im Verlauf teilweise erholt, eine erneute
neurophysiologische Untersuchung sei im Juli 2013 geplant. Aktuell bestünden
Dauerschmerzen im distalen Unterarm und der ganzen Hand links, verstärkt bei
Bewegung und Belastung. Die Handgelenksbeweglichkeit sei eingeschränkt. Die
Fingerbeweglichkeit sei nur geringfügig eingeschränkt, die Daumenopposition und
die Spreizung der Finger seien etwas vermindert, beim Faustschluss sei die
Einkrallung leicht unvollständig. Es bestehe ein sehr ausgeprägtes Kraftdefizit
nicht nur der intrinsischen Muskulatur (kleine Handmuskeln), die von der Läsion
des N. medianus und des N. ulnaris betroffen sei, sondern auch der
extrinsischen Muskulatur (lange Strecker und Beuger des Handgelenks und der
Finger), welche nicht von den Nervenläsionen betroffen sei. Diese Schwäche
dürfte wesentlich mitbeeinflusst sein durch die Schmerzen und die ausgeprägte
psychische Störung. Die Gefühlsstörung sei von der Patientin etwas variabel
angegeben worden. Bei der ärztlichen Eintrittsuntersuchung habe sie eine
Hypästhesie zirkulär am distalen Unterarm im Verletzungsbereich, ulnarseitig an
Handwurzel und Mittelhand dorsal und palmar sowie an allen Langfingern, distal
betont, angegeben, an den Fingern IV und V dorsal habe sie auf eine Dysästhesie
hingewiesen. Im Radialis-Versorgungsgebiet sowie am Daumen plantar und in der
radialen Innenfläche sei die Berührungssensibilität als normal bezeichnet worden.
Bei der ergotherapeutischen Eintrittsuntersuchung habe die Patientin hingegen
eine Hyposensibilität an der gesamten Palmarseite der Hand und eine
Hypersensibilität an der gesamten Dorsalseite der Hand angegeben. Prognostisch
sollte sich rein aus somatischer Sicht noch eine Verbesserung der Kraft der
linken Hand ergeben. Inwieweit sich die Sensibilität noch erholen werde, müsse
der weitere Verlauf aufzeigen.

 

Zur posttraumatischen Belastungsstörung wurde
angegeben, während der Rehabilitation sei eine psychosomatische Abklärung mit
folgendem Resultat erfolgt: Die Patientin habe nach traumatischem Arbeitsunfall
eine posttraumatische Belastungsstörung mit Hyperarousal, Vermeidung und
intrusivem Erleben entwickelt. Ferner schienen auch gelegentlich dissoziative
Zustände (sie fühle sich wie erstarrt und nehme nichts mehr wahr) vorzuliegen.
Psychosozial zeige sich derzeit eine recht gute Situation. Eine somatoforme
Mitbeteiligung im Schmerzgeschehen könne nicht ausgeschlossen werden, stehe
aber sicherlich bei den vorliegenden somatischen Befunden nicht im Vordergrund.

 

Zu den Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit
und zur Zumutbarkeit aus psychiatrischer Sicht wurde ausgeführt, die
festgestellte psychische Störung begründe aktuell eine schwere arbeitsrelevante
Leistungsminderung. Nach erfolgter Stabilisierung und Traumatherapie scheine
eine Reintegration realistisch. Eine Tätigkeit an einer Maschine, welche der Unfallmaschine
ähnle oder bei welcher Gefahr für eine erneute Handverletzung gegeben sei, sei
der Patientin auch langfristig nicht mehr zuzumuten. Die Tätigkeit als
Maschinenbedienerin sei nicht mehr zumutbar, da die Anforderungen zu hoch seien:
Einerseits handle es sich um eine mittelschwere Arbeit und eine entsprechende
Belastbarkeit beider Hände sei erforderlich. Andererseits sei die Tätigkeit aus
psychischen Gründen nicht zumutbar. Es bestehe eine ärztlich attestierte
Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 5. Juni 2013. Zur Zumutbarkeit für
andere berufliche Tätigkeiten wurde angegeben, diese werde aktuell noch nicht
festgelegt. Die Patientin sei noch in der medizinischen Behandlungsphase.

 

Zu den therapeutischen Massnahmen und
zum Verlauf wurde vermerkt, es seien eine ergo- und eine physiotherapeutische
Einzelbehandlung erfolgt. Ferner habe die Patientin an einem intensiven
multimodalen Therapieprogramm teilgenommen. Die hauptsächlichen Ziele des
Programms seien eine Verbesserung der Einsetzbarkeit der linken Hand, der
Feinmotorik und der Kraft der linken Hand, der Handgelenksbeweglichkeit links
sowie eine Verbesserung der lokalen und allgemeinen Ausdauer gewesen. Die
Beobachtungen bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm seien wie folgt
zu beschreiben: Die sehr niedrige physische Belastbarkeit sei rein von den
somatischen Läsionen her nicht voll erklärbar, die schwere psychische Störung
sei daran wesentlich mitbeteiligt. Die Beschreibung der Schmerzen sei nur wenig
differenziert gewesen. Das Leistungsverhalten beurteile man als gut im Rahmen
der gegebenen Voraussetzungen. Die Konsistenz sei gut gewesen. Das Verhalten
bezüglich Rehabilitation werte man als positiv. Die Therapeutinnen hätten
beobachtet, dass der Einsatz der linken Hand deutlich sicherer geworden sei. Die
Patientin sei im Verlauf offener und aufgeweckter geworden, habe mehr
Eigenverantwortung in den Therapien übernommen und eigene Ideen eingebracht. In
der Haushaltgruppe habe sie sehr selbstständig gearbeitet und versucht, alles
Erlernte umzusetzen. An der linken Hand habe keine Verbesserung der
Schmerzproblematik erreicht werden können. Die Handgelenksbeweglichkeit sei
praktisch unverändert geblieben. Die körperliche Leistungsfähigkeit und
Belastbarkeit hätten beim Training auf einem sehr tiefen Niveau nur minimal
gesteigert werden können. Die Patientin sei während ihres Aufenthaltes intensiv
psychologisch begleitet worden. Eine Traumatherapie sei aufgrund ihres derzeit
noch sehr instabilen Zustandes nicht möglich gewesen, sollte jedoch nach
erfolgter Stabilisierung im ambulanten Rahmen erfolgen. Eine
psychopharmakologische Behandlung sei während des Aufenthaltes begonnen worden,
habe aber aufgrund von Nebenwirkungen abgebrochen werden müssen. Ergänzend zur
Gesprächstherapie habe die Patientin auch Musiktherapie mit Entspannung auf dem
Liegemonochord, aktivem Musizieren und reflektierenden Gesprächen erhalten. Die
Patientin habe Freude zeigen können und habe im Verlauf entspannter und
schwingungsfähiger gewirkt.

 

Abschliessend wurde zur Funktionsfähigkeit
und Behinderung sowie zu den beruflichen und sozialen Auswirkungen beim
Austritt angegeben, die Patientin sei einerseits beim Einsatz ihrer linken,
adominanten Hand eingeschränkt, andererseits psychisch stark beeinträchtigt
durch die ausgeprägte posttraumatische Belastungsstörung. In der Kombination
bestehe aktuell keine Arbeitsfähigkeit (IV-Nr. 13).

 

5.2.2  Aus dem psychosomatischen
Konsilium der D.___ vom 21. Mai 2013 geht folgende psychopathologische
Diagnose hervor: «Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)». Zum
Prozedere wurde angegeben, eine weitere ambulante Psychotherapie mit
Schwerpunkt auf Traumaverarbeitung werde empfohlen. Längerfristig wäre es auch
indiziert, die Patientin für eine psychopharmakologische Behandlung zu gewinnen.
Nach erfolgter Stabilisierung werde eine engmaschige Unterstützung bei der
beruflichen Wiedereingliederung empfohlen. Zu den Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit und zur Zumutbarkeit wurde vermerkt, die festgestellte
psychische Störung begründe aktuell eine schwere arbeitsrelevante
Leistungsminderung. Nach erfolgter Stabilisierung und Traumatherapie scheine
eine Reintegration realistisch. Eine Tätigkeit an einer Maschine, welche der
Unfallmaschine ähnle oder bei welcher die Gefahr einer erneuten Handverletzung
bestehe, scheine der Patientin auch längerfristig nicht mehr zumutbar (IV-Nr. 51.2).

 

5.3     Aus dem Bericht der J.___, [...],
über das Gespräch mit der Beschwerdeführerin in der Notfall- und Krisenambulanz
vom 13. August 2013 (med. pract. K.___, Oberärztin; Dr. med. L.___,
Assistenzarzt) gehen folgenden Diagnosen hervor: «Posttraumatische
Belastungsstörung (F43.1), leicht bis mittelgradige depressive Störung mit
somatischem Syndrom (F32.11)». Zur Beurteilung wurde angegeben, bei der
29-jährigen Patientin habe sich auf dem Boden eines Arbeitsunfalls eine
posttraumatische Belastungsstörung mit dem typischen syndromalen Komplex
ausgebildet. Dabei stünden die Schlafstörungen im Zentrum der akuten
Symptomatik, ebenso liege eine deutliche Angst- und Spannungssymptomatik sowie
eine Dysregulation der Selbstwertproblematik vor. Zudem bestehe auch eine
depressive Störung, aktuell leicht bis mittelgradigen Ausmasses geprägt mit
Enttäuschung, Verzweiflung, Gedankenkreisen, Konzentrationsstörungen, Sorge und
grosse Unsicherheit mit deprimierter Grundstimmung. Die Beschwerden führten zu
Motivationsverlust und Lustlosigkeit sowie Stimmungsschwankungen. Zum Prozedere
wurde festgehalten, es erfolge eine Behandlung nach multimodalem Ansatz mit
Psychoedukation und verhaltenstherapeutischen Techniken zur Erarbeitung von
Bewältigungsstrategien im Umgang mit Angstzuständen, Überforderungsgefühlen
sowie Entwicklung von Abgrenzungsvermögen und Stabilisierung des Selbstwertes.
Zudem werde versucht, mit der Patientin eine Traumatherapie durchzuführen. Der
Einsatz eines Antidepressivums werde zu einem späteren Zeitpunkt thematisiert
(IV-Nr. 18.7 S. 5 f.).

 

5.4     Gemäss dem Elektrophysiologie-
und neurologischen Sprechstundenbericht des C.___ (Dr. med. M.___,
Oberarzt Neurologie) vom 20. August 2013 bestehe bei subjektiv
unveränderter Symptomatik und klinisch (bei sakkadierter Innervation und
wahrscheinlich eingeschränkter Kooperationsfähigkeit) weitgehend unverändertem
Befund elektrophysiologisch weiterhin eine eindrückliche Befundbesserung. Neu
könne neben einem deutlichen neurographischen Amplitudenzuwachs beider
untersuchter Nerven auch eine Nervenkontinuität für sensible Fasern
objektiviert werden. Somit erscheine eine Restitutio ad integrum im Verlauf
plausibel. Bei posttraumatischer Belastungsstörung mit nicht organischer
Teilkomponente des Funktionsausfalls der linken Hand sei der Ausbau der
ambulanten psychiatrischen Betreuung sowie die Aufnahme einer antidepressiven
und schmerzmodulierenden Therapie zu befürworten (IV-Nr. 14 S. 2
ff.).

 

5.5     Die Hausärztin der
Beschwerdeführerin, Dr. med. N.___, Fachärztin für Innere Medizin FMH,
spez. Allergologie, hielt in ihrem Bericht vom 29. November 2013 fest, nach
der stationären Behandlung in der D.___ habe die Patientin eine Behandlung im
psychiatrischen Ambulatorium in [...] begonnen. Sie habe damals über ein
vermehrtes Einschlafen der linken Hand und vermehrte Schmerzen geklagt; die
Hand fühle sich an wie Holz, seit die Temperaturen etwas kühler geworden seien.
Bei Arbeiten im Haushalt verspüre sie vermehrte Schmerzen, z.B. beim Umblättern
einer Zeitung. Sie habe auch keine Kontrolle über die Hand, z.B. beim Tragen
einer Tasse; sie habe auch Mühe, die dreijährige Tochter anzuziehen. Die
Beschwerdeführerin sei seit zwei Wochen unter Behandlung mit Cipralex und einem
Schlafmedikament, gleichwohl habe sie über nächtliche Albträume im Sinne von
Flashbacks berichtet. Sie könne sich auch nicht konzentrieren und habe die
Hoffnung verloren, dass sich die Situation bessere. Bis Mitte November 2013 habe
sich die Situation nicht wesentlich geändert. Der behandelnde Psychiater
Dr. med. L.___ habe die Situation kurz zusammengefasst: Sie sei in Schmerz
und Trauma gefangen, Anhaltspunkte für eine Depression habe er keine
(IV-Nr. 18.7 S. 1 f.).

 

5.6     Der Suva-Kreisarzt,
Dr. med. O.___, Facharzt für Chirurgie FMH, stellte in seinem Bericht über
die kreisärztliche Untersuchung vom 11. Dezember 2013 folgende Diagnosen:
«St.n. schwerem Quetschtrauma Unterarm links mit wenig dislozierter
Stauchungsfraktur des distalen Radius und schwerer axonaler Läsion der Nn.
medianus et ulnaris bei: elektrophysiologisch deutlicher Regredienz der
axonalen Läsionen und Nachweis einer Kontinuität für motorische und sensible
Fasern der Nn. medianus et ulnaris, aktuell: Schmerzhafte Funktionsstörung der
linken Hand mit partieller sensomotorischer Läsion N. ulnaris und N. medianus;
Schwere Depression». Im Weiteren führte der Kreisarzt aus, die Versicherte
beklage weiterhin eine massive Funktionseinschränkung der gesamten linken
oberen Extremität bei obgenannten Diagnosen. Die linke Hand sei aktuell nur als
Hilfs-/Zudienhand einsetzbar bei einem subjektiv empfundenen Dauerschmerz,
welcher bei Belastung zunehme. Die elektrophysiologisch nachgewiesene deutliche
Befundverbesserung mit sukzessivem Nachweis der Nervenkontinuität sowohl von
motorischen als auch sensiblen Fasern des N. ulnaris und medianus links werde
von der Versicherten subjektiv praktisch nicht wahrgenommen, sondern gesamthaft
als mehr oder minder gleichbleibend schlechter Zustand empfunden. Die initial
elektrophysiologisch erhobenen Befunde mit schwerer axonaler Läsion des N.
ulnaris und medianus links und die deutliche elektrophysiologische
Befundverbesserung im Verlauf würden am ehesten für eine schwere Neurapraxie
ohne vollständige Durchtrennung der Nerven sprechen, was auch gut zum
MRI-Befund passe, indem sich eine erhaltene Nervenkontinuität morphologisch
bildgebend darstellen lasse.

 

Im Weiteren wurde ausgeführt, die
aktuelle kreisärztliche Untersuchung der somatischen Unfallfolgen sei durch die
schwere Depression der Versicherten massiv erschwert worden, diese habe im
Rahmen der klinischen Handuntersuchung auch deutliche Zeichen von Aggravation
und Malcompliance gezeigt. Bei jedoch dokumentierter und elektrophysiologisch
nachgewiesener organisch struktureller Schädigung der N. medianus et ulnaris
sei das Vorliegen eines neuropathischen Schmerzsyndroms jedoch durchaus möglich
und aufgrund der Tatsache, dass die Versicherte bis anhin noch nie einem
erfahrenen Schmerztherapeuten vorgestellt worden sei, sollte die letzte
Therapieoption noch in Erwägung gezogen werden. Von chirurgisch-orthopädischer
Seite ergäben sich bei in anatomischer Stellung konsolidierter distaler
Radiusfraktur keine weiteren Behandlungsmöglichkeiten. Aus diesem Grunde sei
die chirurgische Behandlung durch das C.___ auch bereits abgeschlossen worden. Die
Versicherte sei durch die Hausärztin bei einem erfahrenen Schmerztherapeuten
anzumelden. Die Arbeitsfähigkeit als Maschinenbedienerin sei in Anbetracht der
Unfallfolgen sowohl aktuell als auch künftig nicht mehr gegeben. Wie im
Austrittsbericht der D.___ bereits vermerkt, sei zusätzlich zur somatischen
Beschwerdeproblematik die Arbeitsfähigkeit auch aufgrund der akuten psychischen
Situation nicht mehr gegeben. Für die Festlegung eines detaillierten
Zumutbarkeitsprofils sei es noch zu früh. Von weiteren Behandlungen könne noch
mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des
unfallbedingten Gesundheitszustandes erwartet werden (IV-Nr. 18.5).

 

5.7     Dem Bericht des
Konsiliarpsychiaters der Suva, Dr. med. P.___, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie FMH, vom 11. Dezember 2013 über die tags zuvor
durchgeführte psychiatrische Untersuchung können folgende Diagnosen entnommen
werden: «Psychische Anpassungsreaktion an schweres Quetschtrauma der linken
Hand, 1. schwere depressive Störung ohne psychotische Symptome ICD-10:
F32.2, 2. akute Belastungsreaktion nach dem Unfall ICD-10: 43.0,
leichtgradig ausgeprägt, 3. psychotraumatologische Symptomatik ICD-10:
F43.8 (sonstige Reaktion auf schwere Belastung), – Differenzialdiagnose: Posttraumatische
Belastungsstörung ICD-10: F43.1». Zur Beurteilung wurde im Wesentlichen angegeben,
in der Untersuchung habe sich das Bild einer schweren depressiven Episode
gezeigt. Die Stimmung sei schwer depressiv herabgestimmt gewesen. Ab und zu
habe die Versicherte Phasen der völligen Affektleere. Sie habe eine schwere
Anhedonie und einen stark verminderten Antrieb. Das Selbstvertrauen sei tief.
Sie habe Sterbewünsche und es bestehe eine Hoffnungslosigkeit. Subjektiv habe
sie Denk- und Konzentrationsstörungen. Sie sei innerlich angespannt und
psychomotorisch gehemmt. Der Schlaf sei deutlich beeinträchtigt und der Appetit
reduziert. Zudem habe sie einen Libido- und Interessensverlust und eine
deutlich herabgesetzte emotionale Schwingungsfähigkeit. Morgentief und
Früherwachen seien dokumentiert. Der Überlappungsbereich der Depression zur
posttraumatischen Belastungsstörung sei gross. Die Patientin zeige
psychotraumatologische Symptome. Sie habe unfallbezogene Albträume und
szenische lebendige Erinnerungen an das Unfallgeschehen, die durch äussere
Faktoren getriggert werden könnten. Bei der posttraumotologischen
Belastungsstörung seien Ein- und Durchschlafstörungen, Reizbarkeit und
Konzentrationsschwierigkeiten gefordert. Die Hypervigilanz und die erhöhte
Schreckhaftigkeit seien bei ihr leichtgradig ausgeprägt.

 

In der aktuellen Untersuchung habe die
schwere Depression klinisch über die Symptome der posttraumatischen
Belastungsstörung dominiert. Dies scheine im Längsschnittverlauf nicht immer so
gewesen zu sein. Aufgrund der geschilderten Symptome sei jedoch immer eine
Kombination von psychotraumatischen Symptomen und depressiven Symptomen
vorhanden. Stark mitmoduliert sei die Symptomatik durch die Angstproblematik,
die bei beiden Störungen gesehen werden könne. Die Schmerzen seien in der
aktuellen Untersuchung nicht übertrieben dargestellt worden. Sie habe vor allem
Angst, Schmerzen auszulösen, die wiederum Erinnerungen an den Unfall
triggerten. Die Schmerzverarbeitung sei durch die psychiatrische Diagnose
beeinträchtigt. Die Schmerzschwelle sinke sowohl bei posttraumatischer
Belastungsstörung als auch bei depressiver Symptomatik. Die Diagnose einer
chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10:
45.41) könne bei dauerndem Vorhandensein anderer psychischer Störungen, welche
diese Symptomatik miterklären könnten, nicht gestellt werden. Am Ende der
Untersuchung sei der Patientin und ihrem Ehemann eine Rückmeldung über die
klinische Einschätzung gegeben worden. Aus psychiatrischer Sicht wäre eine
Intensivierung der psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlung, sowohl mit
Schwerpunkt auf die Behandlung der depressiven als auch der psychotraumatologischen
Systematik, zu empfehlen. Insbesondere könnte auch eine stationäre
psychiatrische oder psychosomatische Behandlung reevaluiert werden. Aktuell
bestehe aufgrund der psychischen Problematik keine Arbeitsfähigkeit. Es lasse
sich auch noch keine Zumutbarkeitsbeurteilung abgeben. Am psychischen
Gesundheitszustand könne durch eine Intensivierung der
psychiatrisch/psychotherapeutischen Behandlung eine Besserung erwartet werden
(IV-Nr. 18.3).

 

5.8     Dem Bericht von Dr. med. Q.___,
[...], vom 12. März 2014 (Erstkonsultation) kann entnommen werden, bei der
Patientin seien ubiquitär und nicht eine auf handversorgende Nerven begrenzte
Berührungsdysästhesie (Ameisenlaufen) sowie eine Hypästhesie auf Pin-Prick und
Berührung sowie Kälte vorhanden. Die sensorischen Störungen gingen bis in den
proximalen Unterarm. Es zeigten sich zwei Verletzungsnarben am Unterarm sowie
auf der Hand. Es bestünden reizlose Narbenverhältnisse und ein deutlich
eingeschränktes Bewegungsausmass. Sodann bestehe eine Hypersudation im Bereich
der linken Handinnenfläche. Die Schmerzmedizinische Beurteilung lautete wie
folgt: «Formal CRPS Typ II nach Harden et al. (Budapester Kriterien);
psychologische Kofaktoren Depression, Angst und Katastrophisierung;
signifikanter, jedoch ungenügender analgetischer Effekt von 30 % auf
Paracetamol und Mefenaminsäure, was für eine persistierende nozizeptive
Schmerzkomponente sprechen könnte; bisher keine oder mir nicht bekannte typisch
anti-neuropathische und/oder Opioid-Therapie» (IV-Nr. 25 S. 13 ff.).
Gemäss dem Bericht von Dr. med. Q.___ vom 14. April 2014 wurde mit
der Patientin ausführlich eine intravenöse Medikamentenaustestung besprochen
und ein weiteres schmerzedukatives Gespräch geführt (IV-Nr. 25 S. 11
f.).

 

5.9     Aus dem Abschlussbericht der Ergotherapie
des C.___ vom 28. August 2014 über den Behandlungszeitraum vom 27. September
2012 bis 14. August 2014 geht hervor, anfangs habe eine gewisse
Schmerzreduktion erreicht werden können. Es seien Verspannungen in der gesamten
oberen Extremität aufgekommen. Im April/Mai 2013 habe sich die Patientin während
5 Wochen in der D.___ aufgehalten. Bei bimanuellen Tätigkeiten habe sie die
linke Hand eingesetzt, habe aber nach ca. 1 bis 2 Minuten eine
Blockade/Steifigkeit in der Hand und in den Fingern gespürt und sie habe die
Übung abbrechen müssen. Die Umsetzung von Übungen zu Hause scheine schwierig zu
sein. In letzter Zeit seien nur sanfte Therapieformen (Rapsbad, sehr sanfte
Massage) ertragen worden, aber auch diese seien nicht als angenehm empfunden
worden. Die Patientin habe auch den Eindruck gehabt, sich für die
Spiegeltherapie zu wenig konzentrieren zu können. Sie wirke meist müde und
erschöpft und könne keine konkreten Ziele für die Therapie formulieren. Sie
scheine keine Hobbies oder Interessen zu haben.

 

Zum Status bei Austritt wurde
festgehalten, die Feinmotorik der linken Hand sei ziemlich eingeschränkt.
Sensibilität und Rechts/Links-Erkennung seien ebenfalls schwach. Die linke Hand
bzw. Finger fühlten sich kalt an. Die rechte Hand übernehme fast alles. Die
Verspannung der ganzen oberen Extremität sei spürbar. Die Aktivitäten bzw.
Partizipation sei weiterhin durch die Schmerzen eingeschränkt bei vielen
Tätigkeiten des täglichen Lebens, bei welchen beide Hände einzusetzen seien (z.B.
Flaschen öffnen etc.). Bei Belastung mit Kraft verstärkten sich die Schmerzen. Für
sämtliche Gänge ausser Haus werde sie von ihrem Vater oder ihrer Mutter
begleitet. Sie fürchte sich alleine und traue sich nichts zu. Die Patientin
wirke motiviert, aber sehr ängstlich und besorgt. Sie sei im Moment zu
100 % krankgeschrieben. Sie versorge sich und ihre Familie zu Hause.
Wieviel sie davon selbstständig erledige, sei unklar. Die Patientin scheine für
weiterführende Therapien sehr motiviert, eventuell wäre auch eine
psychiatrische oder psychosomatische Gruppe oder eine stationäre Rehabilitation
sinnvoll (IV-Nr. 25 S. 9 ff.).

 

5.10   Aus dem neurologischen
Sprechstunden- und Elektrophysiologiebericht des C.___ vom 8. September
2014 geht im Wesentlichen hervor, anamnestisch, klinisch und
elektrophysiologisch könne ein stabiler bis leicht gebesserter Verlauf
festgehalten werden. Da eine begleitende leichtgradige Kompression des N.
medianus im Karpalkanal möglich sei, plane man eine abschliessende
Nachkontrolle in einem Jahr (IV-Nr. 25 S. 6 ff.).

 

5.11   Suva-Kreisarzt med. pract. R.___,
Facharzt für Chirurgie, hielt in seinem Bericht vom 9. Dezember 2014 über
die kreisärztliche Untersuchung vom 5. Dezember 2014 fest, die Versicherte
gebe an, dass es ihr aktuell noch nicht besser gehe. Sie habe immer noch über
persistierende Dauerschmerzen im Bereich des gesamten Handgelenks mit einem
Punctum maximum über dem dorsoradialen Handgelenk geklagt. In Ruhe sei ein
Dauerschmerz mit schwankender Intensität (maximal VAS 7) angegeben worden.
Unter Analgesie habe sie etwas weniger Schmerzen (VAS 4 bis 5). Die Versicherte
habe auch bei leichter Berührung über «reissende Schmerzen» berichtet, welche
nach proximal bis in den Oberarm ausstrahlten. Subjektiv könne die linke Hand
derzeit nur als Hilfs- und Zudienhand eingesetzt werden. Die Versicherte habe
auch einen subjektiv empfundenen Temperaturunterschied und ein schnelleres
Erkalten der linken Hand beklagt. Die Versicherte habe berichtet, dass sie nach
einer Pflaster-Therapie mit Fentanyl ein Gefühl «wie gelähmt» gehabt habe. Sie
habe sich danach kaum bewegen können. Sie habe berichtet, dass sie grundsätzlich
zu Hause bleibe. Sie habe sehr eingeschränkte soziale Kontakte mit der Familie,
Freunden oder Bekannten, sie «habe keine Lust mehr». Die Ergo-/Physiotherapie
besuche sie nicht mehr. Die Versicherte habe berichtet, dass die
Ergo-/Physiotherapie «eher nichts gebracht habe». Einige häusliche Tätigkeiten
wie zum Beispiel Bügeln/Kochen (nur mit der rechten Hand) seien möglich. Die
Versicherte benutze aktuell keine orthopädischen Hilfsmittel. Von beruflicher
Seite bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf als
Maschinenbedienerin in einer Verpackungsfabrik. Sie treibe keinen Sport.

 

Die Beurteilung lautete dahingehend, die
Versicherte beklage seit zwei Jahren gleich starke, kontinuierliche Beschwerden
an der gesamten linken Hand sowie deutliche Berührungsempfindlichkeit mit
Ausstrahlung bis zur linken Schulter. Die empfohlene Schmerztherapie habe sie
wegen Angst über mögliche Nebenwirkungen abgelehnt. Sie nehme aktuell nur
Dafalgan und Spiralgin. Es erfolge ebenfalls einmal pro Woche eine
psychiatrische Behandlung. Die aktuelle kreisärztliche Untersuchung der
somatischen Unfallfolgen sei etwas erschwert worden durch die depressive
Störung. Die Ausprägung der Schmerzen sei aufgrund der objektivierbaren
Veränderungen nur partiell erklärbar. Bei nur minimalen Muskulaturdefiziten des
linken Unterarms und der linken Hand wäre eine leichte Kraftminderung
erklärbar, eine komplette Kraftlosigkeit (0 kg) sei jedoch nicht
nachvollziehbar. Bei in anatomischer Stellung konsolidierter distaler Radiusfraktur
und klinischer sowie elektrophysiologisch nachgewiesener organisch
struktureller leichter Schädigung des N. medianus und vollständiger bzw.
weitgehender Abheilung der N. ulnaris-Verletzung bestünden aus chirurgischer
Sicht keine weiteren Behandlungsmöglichkeiten. Von der chirurgischen Seite
handle es sich um einen medizinisch stabilen Zustand, sodass die aktuelle
kreisärztliche Untersuchung als Abschlussuntersuchung angesehen werden könne. Funktionell
bestünden in allen Gelenken des linken Unterarmes und in der linken Hand keine
Einschränkungen. Klinisch sei nur eine minimale sensible Dysfunktion des N.
medianus feststellbar. Anamnestisch, klinisch und elektrophysiologisch sei ein
stabiler bis leicht gebesserter Verlauf erreicht. Aktuell bestehe kein behandlungsbedürftiger
Befund bei vermutlich leichtgradiger Kompression des N. medianus im
Carpaltunnelkanal. Es sei eine Nachkontrolle in einem Jahr geplant. Die starken
Schmerzen im Bereich der linken Schulter beim Phalen-Test seien ebenfalls nicht
erklärbar. Aufgrund der schweren Verletzung sei trotz geringer struktureller
Veränderungen die handbelastende Tätigkeit als Maschinenbedienerin nicht mehr
zumutbar. Die Versicherte dürfe leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ganztags
ausüben. Sämtliche Tätigkeiten, die ein kraftvolles Zupacken mit der linken
Hand erforderten, seien künftig nicht mehr zumutbar. Ebenso nicht mehr zumutbar
seien Schläge und Vibrationen für die linke obere Extremität. Die genannten
Einschränkungen bezögen sich ausschliesslich auf die linke Hand. Des Weiteren
bestünden keine Einschränkungen, insbesondere nicht zeitlicher Natur. Bezüglich
der von der Versicherten noch beklagten Beschwerden sei eine Schmerztherapie zu
empfehlen, welche aber von der Versicherten nicht gewünscht werde. Eine weitere
Ergo-/Physiotherapie sei auch sinnvoll, werde aber von der Versicherten ebenfalls
abgelehnt (IV-Nr. 19 S. 5 ff.).

 

5.12   Dr. med. S.___, Psychiatrie
und Psychotherapie FMH, stellte in seinem Bericht zu Handen der IV vom
31. März 2015 folgende Diagnosen: «Posttraumatische Belastungsstörung
(F43.1), Depressive Episode mit somatischem Syndrom, aktuell mittelgradig
(F32.11)». Es wurde eine vollständige Arbeitsunfähigkeit als
Maschinenbedienerin seit dem 11. Dezember 2013 bis auf weiteres angegeben.
Der Gesundheitszustand der Patientin sei stationär. Zur Anamnese wurde im
Wesentlichen angegeben, den Aufenthalt in der D.___ habe die Patientin aufgrund
der Trennung von ihrer Familie als sehr schwierig empfunden. Subjektiv habe
weder bei den körperlichen noch bei den psychischen Symptomen eine Verbesserung
erreicht werden können. Ambulant habe die Patientin Ergotherapie und
Physiotherapie fortgesetzt, vor allem Wärmeanwendungen hätten ihr eine
kurzfristige Erleichterung gebracht. Von August bis November 2013 sei die
Patientin bei Dr. med. L.___ im psychiatrischen Ambulatorium in [...] in
Behandlung gewesen. Nach seinem Weggang sei die Therapie bei Dr. med. T.___
fortgesetzt worden. Da im Ambulatorium nur monatliche Termine möglich gewesen
seien, sei die Patientin von ihrer Hausärztin ihm, Dr. med. S.___,
überwiesen worden. Parallel zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung
habe sie weiterhin Ergo- und Physiotherapie durchgeführt, welche wegen des
unveränderten Zustands schliesslich eingestellt worden sei. Eine intravenöse
Medikamentenaustestung habe wegen ihrer ausgeprägten Ängste vor möglichen
Medikamentennebenwirkungen nicht durchgeführt werden können; eine Behandlung
mit Fentanyil-Pflastern habe die Patientin wegen Missempfindungen und Lähmungserscheinungen
beendet. Fremdanamnestisch habe die Mutter der Patientin bestätigt, dass diese
während des Krieges keine traumatischen Situationen erlebt habe; ihre
Entwicklung sei wie bei den älteren Brüdern normal verlaufen. Der Ehemann der
Patientin erlebe diese seit dem Unfall völlig verändert. Vorher sei sie
ausgeglichen, unternehmungslustig und initiativ gewesen und habe viel für die
ganze Familie organisiert. Aktuell benötige sie für viele Tätigkeiten im
Haushalt Hilfe. Sie wolle nicht allein in der Wohnung sein oder sich draussen
bewegen. Sie ziehe sich von der Familie und Bekannten zurück. Auch scheue sie
sich, mit der verletzten Hand etwas zu versuchen. Im November 2014 habe sie
erfahren, dass sie schwanger sei. Seither leide sie unter verstärkter Müdigkeit.

 

Zu den erhobenen Befunden gab der
behandelnde Psychiater an, die Patientin sei eine gepflegte 31-jährige Frau,
bei klarem Bewusstsein und in allen Qualitäten orientiert. Auffassung und
Konzentration im Gespräch seien eingeschränkt. Die Patientin verfalle in kurze
dissoziative Zustände, aus denen sie abrufbar sei. Im Alltag leide sie unter
Vergesslichkeit. Es falle ihr schwer, präsent zu bleiben, wie auch sich an ihr
Leben vor dem Unfall zu erinnern. Das Denken sei kohärent und verlangsamt. Es
bestehe ein Gedankenkreisen über ihre Situation. Es drängten sich Bilder auf
und es seien filmartige Sequenzen und Gedanken bezüglich des Unfalls vorhanden.
Es bestünden Derealisationserlebnisse im Alltag und im therapeutischen
Gespräch. Ein affektiver Rapport sei teilweise herstellbar. Der Antrieb sei
reduziert. Es bestünden Schlafprobleme und ein Aufwachen in der Nacht, mit
Intrusionen visueller und taktiler Art. Sodann seien Panikattacken, Atemnot, ein
Druck auf der Brust, Hyperventilation, Schmerzen und Missempfindungen in der Hand
und im Unterarm links und seit einiger Zeit auch Schmerzen im Arm und in den Schultern
rechts wegen Überbeanspruchung vorhanden. Affektiv leide sie unter wechselnden
Gefühlen, sei hoffnungslos, gereizt und traurig. Es bestünden dissoziative
Zustände, in welchen es ganz leer in ihr sei. Diese träten im therapeutischen
Gespräch, zu Hause und auf der Strasse auf. Trotz Hoffnungslosigkeit, dass sich
ihr Zustand verändern könnte, bestünden keine Suizidgedanken. Es bestehe eine
Angst vor Suizidimpulsen und vor einer weiteren Verschlechterung ihres
Zustandes. Deswegen werde sie von ihrer Familie permanent begleitet. Sie habe
Ein- und Durchschlafprobleme, mit Angst und Intrusionen in den wachen Zeiten.
Es bestünden grosse Ängste vor jeder medizinischen Behandlung und eine panische
Angst vor Medikamenten. Sie habe häufig Schwindel, welchen sie teilweise mit
bewusster Atmung bewältigen könne. Es falle ihr schwer, bei fast allen
Verrichtungen auf die Unterstützung der Familie angewiesen zu sein. Sie sei
schnell gereizt, wenn ihr der Ehemann Vorschläge zu Arbeitsabläufen mache. Sie
habe eine starke Überzeugung, dass kein Medikament und keine andere Massnahme
ihr helfen könne. Es bestehe ein sozialer Rückzug auch von den Angehörigen.
Insgesamt bestehe ein tiefer Muskeltonus, eine schnelle Erschöpfung und es
seien Muskelschmerzen auch bei leichten Tätigkeiten vorhanden. Zu den
therapeutischen Massnahmen wurde angegeben, die Patientin sei seit dem Unfall
erfolglos mit verschiedenen Antidepressiva behandelt worden. Auch in der Physio-,
Ergo- und Psychotherapie habe sie nur kurzfristige Verbesserungen erfahren. Die
Prognose für eine Verbesserung sei aufgrund des stark chronifizierten
Zustandsbildes sehr schlecht.

 

Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde
angegeben, die gesundheitliche Störung wirke sich auf die bisherige Tätigkeit
negativ aus. Die Patientin gerate bei sich bewegenden Maschinen in Panik oder
in dissoziative Zustände. Bei anderen Tätigkeiten wirkten sich ihre
eingeschränkte Konzentrations- und Auffassungsfähigkeit sowie die geringe
Stress- und Frustrationstoleranz negativ aus. Die bisherige Tätigkeit als
Maschinenbedienerin sei aufgrund der chronifizierten posttraumatischen
Symptomatik nicht mehr zumutbar. Andere Tätigkeiten seien jedoch zuzumuten. Die
Auswirkungen der psychiatrischen Problematik auf die Arbeitsfähigkeit seien zum
aktuellen Zeitpunkt nicht abschätzbar. Die verminderte Konzentrations- und
Auffassungsfähigkeit wie auch die reduzierte Frustrations- und Stresstoleranz
wirkten sich negativ auf die Belastbarkeit aus. Von Tätigkeiten mit hohem
Zeitdruck oder hohen Anforderungen an Ausdauer- und Durchhaltevermögen sei
deshalb abzusehen. Inwiefern ein Arbeitstraining in geschütztem Rahmen möglich
sei, müsse in einem gemeinsamen Gespräch mit der Patientin geklärt werden. Ein
Arbeitstraining oder ein Einsatz im ersten Arbeitsmarkt sei zurzeit aufgrund
der bestehenden psychischen Symptomatik keinem Arbeitgeber zuzumuten. Aktuell
lasse sich auch nicht abschätzen, inwieweit die Patientin durch eine berufliche
Massnahme profitieren könnte. Sie zeige ein stark chronifiziertes
psychiatrisches Zustandsbild, bei welchem nur langfristig Veränderungen zu
erwarten seien. Zudem hätten in den bisherigen Therapien nur geringe
Fortschritte erzielt werden können (IV-Nr. 24).

 

5.13   Dr. med. N.___ hielt in
ihrem Bericht zu Handen der IV vom 16. Mai 2015 fest, der
Gesundheitszustand sei besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne durch
medizinische Massnahmen verbessert werden. Zu den angegebenen Beschwerden wurde
ausgeführt, die Schmerzen in der linken Hand seien eher wieder ausgeprägter
geworden, sie seien vor allem bewegungsabhängig, die Patientin könne deshalb
nicht heben. Die Nächte seien schlimm, Gedankenkreisen mit Erinnerungen an den
Unfall liessen sie nicht schlafen. Sie sei vermehrt verletzlich, ziehe sich
zurück und habe auch keine Hoffnung mehr. Im Haushalt und in der
Kindererziehung werde sie weitgehend von den Eltern sowie vom Ehemann
entlastet. Sie berichte auch über Erstickungsgefühle, welche sie mit
Atemübungen angehe. Dies helfe auch gegen Druckgefühle auf der Brust. Wegen der
Handgelenksschmerzen bei möglichem Carpaltunnelsyndrom sei ein Versuch mit
einer Handgelenksmanschette gemacht worden, jedoch sei keine Besserung
eingetreten. Im Rahmen der Befunderhebung wurde angegeben, die linke Hand sei
etwas blasser und die Muskulatur hypotroph gegenüber rechts. Temperatur und
Feuchtigkeit seien symmetrisch. Es bestehe eine Druckdolenz über dem distalen
Vorderarm im Bereich der Fraktur. Die Beweglichkeit des Handgelenks und der
Finger sei weitgehend symmetrisch. Zu den therapeutischen Massnahmen wurde
vermerkt, die Patientin gehe jetzt alle zwei Wochen für ein Gespräch zu Frau [...].
Psychopharmaka seien im Moment nicht verordnet worden. Die Patientin sei
schwanger, der Geburtstermin sei im Juli 2015. Daneben erfolge eine ungefähr
monatliche Kontrolle in der hausärztlichen Sprechstunde. Es bestehe der Gedanke
einer teilstationären Behandlung, z.B. in der psychiatrischen Tagesklinik. Die
Patientin sei einem erneuten stationären Aufenthalt gegenüber sehr ambivalent
eingestellt, da sie bereits in der D.___ ihre Kinder und die Familie sehr vermisst
habe. Sicher müsse die psychotherapeutische Begleitung/Behandlung weitergeführt
werden, allenfalls könnte zu einem späteren Zeitpunkt nochmals ein Versuch mit
Antidepressiva gemacht werden. Ob die Patientin wieder eine berufliche
Tätigkeit ausserhalb des Haushaltes aufnehmen werde, sei zu bezweifeln. Sie sei
zum jetzigen Zeitpunkt auf Unterstützung im Haushalt angewiesen. Die Auflagen
an eine erneute berufliche Tätigkeit seien auch von Seiten der Suva hoch: nur
leichte bis mittelschwere Tätigkeiten, kein Zupacken mit der linken Hand, keine
Schläge oder Vibrationen für die linke obere Extremität und keine Arbeit an
Maschinen, die derjenigen am früheren Arbeitsplatz ähnlich seien.

 

Auf dem Beiblatt wurde zur bisherigen
Tätigkeit angegeben, die Patientin dürfe den linken Arm nicht intensiv
belasten. Generell sei die Tätigkeit an dieser Abpackmaschine körperlich zu
anstrengend; auch aus psychischen Gründen sei eine Rückkehr an den bisherigen
Arbeitsplatz nicht zumutbar. Andere Tätigkeiten seien der Patientin jedoch zuzumuten.
Die Tätigkeit sollte einer leichten Arbeit entsprechen, kein Heben grösserer
Lasten, keine Schläge oder Vibrationen für die linke obere Extremität und kein
Bedienen von Maschinen, bei denen sich die Patientin verletzen könnte. Am ehesten
kämen leichte Montage- oder dann Kontrollarbeiten in Frage. Sowohl die
möglichen Tätigkeiten als auch der zeitliche Rahmen einer beruflichen Tätigkeit
müsste in einem geschützten Rahmen beurteilt werden. Limitierend dürften die
psychischen Störungen sein. Der zeitliche Umfang müsste es erlauben, dass die
Beschwerdeführerin weiterhin intensiv psychotherapeutisch betreut werden könnte.
Der Vorschlag der Psychotherapeutin, von vornherein ein langfristig angelegtes
Programm mit einem Arbeitsplatztraining in einer motivierten, unterstützenden
Umgebung mit begleitender psychotherapeutischer Behandlung durchzuführen, sei
zu unterstützen. Damit könnte ungefähr anfangs 2016 begonnen werden (IV-Nr. 25
S. 1 ff.).

 

5.14   Dem polydisziplinären E.___-Gutachten
vom 14. Dezember 2015 kann entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin
dort am 28. Oktober 2015 internistisch (Dr. med. U.___, Innere
Medizin und Klinische Pharmakologie FMH, Ärztlicher Leiter; Dr. med. V.___,
Allgemeine Innere Medizin FMH), am 17. November 2015 handchirurgisch
(Dr. med. W.___, Facharzt FMH für Chirurgie und Handchirurgie) und
psychiatrisch (Dr. med. X.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und
Psychotherapie) sowie am 18. November 2015 neurologisch (Dr. med. Y.___,
Facharzt FMH für Neurologie) untersucht und begutachtet wurde. Die Diagnosen
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit lauteten wie folgt: «1. Regrediente
traumatische axonale Läsion im distalen Vorderarmbereich links des N. medianus,
N. ulnaris und N. radialis (S54.7); 2. Status nach schwerem Quetschtrauma
linker Vorderarm mit Stauchungsfraktur dorsal distaler Radius links vom 24.09.2012
(S52.50); 3. Mittelgradige depressive Störung (F32); 4. Posttraumatische
Störung (F43.1)».

 

Zum psychiatrischen Teilgutachten von
Dr. med. X.___ vom 17. November 2015 wurde ausgeführt, der
Schweregrad der diagnostizierten Störung (Posttraumatische Belastungsstörung;
mittelgradige depressive Störung, vormals schwergradig) sei nicht unbedingt als
schwerster zu definieren angesichts einer neutralen Prämorbidität, einmaliger
Traumatisierung und intakter psychosozialer Verhältnisse. Andererseits sei der
Störungsgrad nicht unerheblich und die Therapiegeschichte unbefriedigend. Der
Symptomrückgang sei chronifiziert, sodass auch im Bericht des aktuell
behandelnden Psychiaters eine ausgesprochen negative Prognose gestellt werde.
Auch hier könne von einer Therapieresistenz im Sinne der Leitlinien nur
begrenzt ausgegangen werden, da erhebliches therapeutisches Potenzial ungenutzt
scheine. Nicht stattgefunden hätten insbesondere voll- oder teilstationäre
Aufenthalte, Aufenthalte in Fachkliniken mit Schwerpunkt posttraumatische
Belastungsstörung oder psychosomatische Kuraufenthalte. Ebenso wenig sei eine
ambulante psychiatrische Spitex zur Reduktion der Spirale von Angst und
Vermeidungsverhalten eingesetzt worden. Die Funktionseinschränkung gehe
teilweise auf die Gesundheitsschädigung selbst zurück, teilweise aber auch auf
den dysfunktionalen Umgang damit, auf einen unbefriedigenden Behandlungsverlauf
und auf eine Minder-inanspruchnahme von therapeutischen Optionen. Das aktuelle
Geschehen sei überdeckt von Angst und Vermeidungsverhalten, wie es typisch sei
bei Angststörungen sowie bei einem unbehandelten depressiven Zustand (z.B.
fehlende Pharmakotherapie). Zur Arbeitsfähigkeit wurde angegeben, im
gegenwärtigen Zustand sei auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur eine
eingeschränkte Arbeitsfähigkeit von 33 % in einer angepassten Tätigkeit
vorhanden. Es sollte der Explorandin Mut gemacht werden, dass wesentliche Teile
des Störungsbildes deutlich überwindbar seien, mit einer weitaus besseren
Funktionsfähigkeit als Mutter und Ehefrau einhergingen und eine weitgehende
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit nicht ausgeschlossen sei. Das
Therapiekonzept mit Psychotherapie, Pharmakotherapie und Soziotherapie sollte
im Rahmen eines mehrmonatigen Verlaufs übergeleitet werden in eine Tätigkeit im
geschützten Bereich und von dort ausgehend mit beruflichen Massnahmen Richtung
Eingliederung. Durch ein solches Behandlungskonzept sollte innerhalb eines
Jahres eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit von 33 % auf 66 % in
einer angepassten Tätigkeit erreicht werden können.

 

Im Rahmen der Gesamtbeurteilung wurde
zum Gesundheitsschaden im Wesentlichen ausgeführt, aus handchirurgischer Sicht
sei die Haut der linken Hand etwas blasser und weniger warm. Es bestehe ein
verminderter Umfang des linken Vorderarmes. Dorsalseitig bestehe eine
Eindellung der Weichteile im Bereich des Sehnenmuskelüberganges der
Strecksehnengruppe links. Bei aktiver Flexion der Finger bestehe ein
Finger-Hohlhand-Abstand von 2 cm. Passiv lasse sich jedoch ein kompletter
Faustschluss durchführen. Die Kraft für Fingerflexion, Fingerextension und
Fingerspreizen betrage M3 bis M4. Es bestehe eine leichtgradige Atrophie der
Interossei-Muskulatur sowie des Thenars. Sodann sei eine generalisierte
Hyposensibilität ab Handgelenk vorhanden. Die Kraft für das Handgelenk und den
Spitzengriff betrage linksseitig 0 kg (rechts: 14 kg bzw. 7 kg).
Aus neurologischer Sicht bestünden bei den elektrophysiologischen
Untersuchungen nur noch äusserst geringe Residuen einer stattgefundenen
Nervenverletzung im Bereich des N. medianus und des N. ulnaris. Man könne
deshalb von einer weitgehenden Erholung der Nervenstrukturen ausgehen. Aus
psychiatrischer Sicht bestehe eine mittelgradige depressive Störung und eine
Belastungsstörung nicht unerheblichen Ausmasses mit dysfunktionaler
Krankheitsverarbeitung, Selbstlimitierung und Dekonditionierung.

 

Zu den Feststellungen über die konkreten
Erscheinungsformen der Gesundheitsschädigung wurde ausgeführt, die Schädigung
des N. medianus und des N. ulnaris führe zu einer Beeinträchtigung der
Sensibilität sämtlicher Finger volar und der Fingerendglieder von Daumen bis
Ringfinger. Motorisch sei die Daumenposition, das Fingerspreizen und
–adduzieren gestört. Aus neurologischer Sicht, bei Erholung der
Nervenleitfähigkeit, bestehe eine sehr grosse Diskrepanz zwischen den
elektrophysiologischen Untersuchungsbefunden und dem von der Explorandin
präsentierten Schadensbild. Die Funktionsstörung der Hand sei demnach
einerseits auf die Schmerzsymptomatik zurückzuführen und andererseits durch die
dysfunktionale Krankheitsverarbeitung im Rahmen der Belastungsstörung zu
erklären. Die dysfunktionale Krankheitsverarbeitung sei charakterisiert durch
die Symptomausweitung, die Selbstlimitierung, das Schonverhalten, das Verharren
in der Krankenrolle, die subjektive Leistungsinsuffizienz bis hin zum
Krankheitsgewinn. Im Rahmen der depressiven Störung bestehe zudem eine starke
Einschränkung für die Anpassung an Regeln und Routinen, für die Anwendung
fachlicher Kompetenzen und die Einschränkung der Mobilität. Mittelmässig
eingeschränkt seien die Planung und Strukturierung von Aufgaben, die
Flexibilität und Umstellungsfähigkeit sowie die Durchhaltefähigkeit.

 

Zu Ausschlussgründen wie Aggravation und
ähnliche Erscheinungen sowie deren Ausmass wurde vermerkt, aus
elektrophysiologischer Sicht sei die komplette Sensibilitätsstörung über dem
Handrücken, die Schwäche für die Flexion und Extension der Langfinger sowie des
Daumenendgliedes, die Schwäche für die Handgelenksflexion und –extension, die
Unterarmpronation und –supination, die Schwäche für die Ellbogenflexion und
–extension und die Schulterabduktion nicht zu erklären. Aus neurologischer
Sicht bestehe demnach eine erhebliche Aggravation, welche aus psychiatrischer
Sicht durch die dysfunktionale Krankheitsverarbeitung bei einer
Belastungsstörung zu erklären sei. Aus psychiatrischer Sicht liege keine
Simulation vor, ebenso wenig eine Dissimulation. Eine Aggravation könne nicht
vollständig ausgeschlossen werden. Auffällige Antworttendenzen hinsichtlich der
Beschwerden könnten aus psychiatrischer Sicht nicht nachgewiesen werden.

 

Das aktuelle Persönlichkeitsbild und die
biographische Persönlichkeitsentwicklung wurden dahingehend umschrieben, die Explorandin
sei bis zu ihrem Unfall immer gesund gewesen. Sie sei als Mutter und Ehefrau
tätig gewesen und einem 100 %-Pensum in einer Fabrik nachgegangen. Als
Persönlichkeit wirke sie leicht einzelgängerisch, wenig kompromissbereit,
ruhig, bescheiden, still, vorsichtig und besorgt bis pessimistisch. Sie sei
zurückhaltend und in der sozialen Verträglichkeit bescheiden. Zu den
Beeinträchtigungen und den vorhandenen persönlichen Ressourcen wurde erklärt, die
Explorandin habe seit dem Unfall in ihrer angestammten Tätigkeit nicht mehr
gearbeitet. Sie sei in den Alltagsaktivitäten und im Haushalt durch die
gestörte Handfunktion massiv eingeschränkt und brauche Hilfe einer Nichte,
welche im Haushalt lebe, der Eltern und des Ehemannes. Ressourcen seien noch
bezüglich Behandlung und Eingliederung vorhanden.

 

Im Rahmen des sozialen Kontextes wurde
festgehalten, trotz der massiven Funktionsstörungen im Haushalt verfüge die
Explorandin über sichere psychosoziale Verhältnisse und werde von ihrem Ehemann
und ihren Eltern unterstützt. Grundsätzlich seien persönliche Ressourcen bei
dieser fleissigen jungen Frau vorhanden. Sie habe über Jahre über
zielgerichtetes Verhalten und Handeln verfügt, ihren Haushalt organisiert, ihre
Kinder von den Eltern behüten lassen, mit ihrem Ehemann gearbeitet, um ein
Eigenheim in der Schweiz zu realisieren und darüber hinaus noch ein Haus in der
Heimat. Die Ressourcen seien momentan nicht nutzbar, auch wegen der unbefriedigenden
Behandlungssituation. Bezüglich der Compliance liege einerseits eine hohe
Therapietreue vor mit wöchentlichen ambulanten psychologischen Therapien, welche
die Explorandin als entlastend erlebe. Bestimmte Dinge aber, wie die Angst vor
Medikamenten, schienen nur bedingt überwunden zu werden, d.h. die Explorandin
lehne sie kategorisch ab. Im Weiteren führe die mangelnde Bereitschaft zu
Veränderungen, überschattet von Angst und Vermeidung, zu einem
kontratherapeutischen Verhalten.

 

Zu den Wechselwirkungen der Diagnosen
wurde festgestellt, die bis zum Unfall gesunde Versicherte habe durch das
Quetschtrauma am linken Vorderarm eine axonale Schädigung der Nerven in diesem
Bereich erlitten. Neurophysiologisch habe sich die Funktion der geschädigten
Nerven fast vollständig erholt. Weiterhin bestehe aber ein Schmerzsyndrom der
linken Hand und durch das Trauma hätten sich eine posttraumatische und eine
depressive Störung entwickelt, welche wegen Angst und Vermeidungsverhalten zu
massiven Funktionsstörungen in allen Lebensbereichen führe.

 

Zur Behandlung und Eingliederung wurde
angegeben, bezüglich Handchirurgie und Neurologie sei die bisherige Behandlung
lege artis erfolgt. Aus psychiatrischer Sicht bestünden noch Therapieoptionen.
Bei bisher erfolgten Therapien bestehe eine gute Therapie-Adhärenz auf
psychiatrischem Gebiet bei fast wöchentlichen ambulanten psychotherapeutischen
Behandlungen. Andererseits dominierten in Bezug auf die therapeutischen
Massnahmen der Rückzug, die Vermeidung und die Angst. Aus psychiatrischer Sicht
müssten bei optimierter Compliance adäquate Therapien in Angriff genommen
werden, welche bis jetzt nicht stattgefunden hätten: Vollstationäre oder
teilstationäre Aufenthalte, Aufenthalte in Fachkliniken mit Schwerpunkt posttraumatische
Belastungsstörung und psychosomatische Kuraufenthalte. Ebenfalls nicht
eingesetzt worden seien ambulante psychiatrische Spitex und Pharmakotherapie.
Eingliederungsbemühungen seien bis anhin nicht konkret durchgeführt worden.

 

Zur Konsistenz wurde schliesslich angegeben,
insbesondere aus neurologischer Sicht gebe es deutliche Diskrepanzen zwischen
den objektiven Befunden und dem klinischen Schadensbild. Auch bei der
psychiatrischen Exploration seien leichte Diskrepanzen vorhanden, etwa wenn die
Mutter überlegen müsse, wie ihr viermonatiges Kind, ihr 12-jähriger Sohn oder
ihre vierjährige Tochter heisse. Dies sei im Zusammenhang mit anderen
Gedächtnispräsenzen nicht ganz plausibel. Erklärt werden könne dies mit der
dysfunktionalen Krankheitsverarbeitung bei diagnostizierter Belastungsstörung.
Auch die Alltagsaktivitäten seien gekennzeichnet von Angst, Rückzug,
Schonverhalten und Selbstlimitierung. Die Explorandin brauche in ihrem Haushalt
Hilfe durch die Nichte, den Ehemann und die Eltern. Für irgendwelche
Aktivitäten ausserhalb der Wohnung sei sie auf eine Begleitung angewiesen. Im
Vergleich zur Aktenlage seien sowohl der neurologische als auch der
handchirurgische Teilgutachter der Meinung, dass kein CRPS («complex regional
pain syndrome») vorgelegen sei bzw. bestehe. Dies sei von Dr. med. Q.___
in seinem Konsiliarbericht vom 12. März 2014 postuliert worden (vgl. E.
II. 5.8 hiervor). Die funktionellen Einschränkungen seien in allen
Lebensbereichen gleichermassen vorhanden. Vor dem Unfallereignis am
24. September 2012 sei die Explorandin bei bester Gesundheit voll aktiv
als Mutter, Ehefrau und Fabrikangestellte in einem 100%igen Arbeitspensum
gewesen. Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit
sei das psychiatrische Störungsbild mit Anpassungsstörung und depressiver
Entwicklung entscheidend. Dies obschon aus elektrophysiologischer Sicht eine
Einholung der Nervenfunktion nachgewiesen werden könne. Chronische Schmerzen
schienen zudem zusätzlich die Funktionsfähigkeit zu beeinflussen. Eine
Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit sei seit dem Unfall vom
24. September 2012 nicht mehr vorhanden. Für eine adaptierte Tätigkeit
(einfache und strukturierte Arbeit) sei momentan eine Arbeitsfähigkeit von
33 %, also etwas weniger als zweimal 1.5 Stunden täglich, zu attestieren.
In einer angepassten Tätigkeit könne die linke Hand nur als Hilfshand
eingesetzt werden. Eine Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit sei
seit der elektrophysiologisch nachgewiesenen Erholung der Nervenläsionen, d.h.
ab dem 12. August 2013, vorhanden. Prognostisch scheine unter Annahme
einer adäquaten Therapie bei optimierter Compliance in einer angepassten
Tätigkeit wieder eine Arbeitsfähigkeit von 66 % innerhalb von 1 bis 2
Jahren erreichbar zu sein (IV-Nr. 38.1 S. 17 ff.).

 

5.15   RAD-Arzt Dr. med. Z.___,
Facharzt Allgemeine Medizin FMH, hielt in seiner Stellungnahme vom
25. Februar 2016 im Wesentlichen fest, aus dem orthopädischen Teilgutachten
ergebe sich eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in einer Verweistätigkeit mit
deutlicher Leistungseinschränkung. Wie hoch diese sei, werde nicht beziffert.
Begründet werde sie hauptsächlich durch die Schmerzsymptomatik, wobei darauf
hingewiesen werde, dass diese teils psychosomatisch bedingt sei. Ferner handle
es sich teilweise um einen neuropathischen Schmerz, was aber gemäss den
neurologischen Befunden eher unwahrscheinlich sei. Das neurologische Gutachten
sei klar begründet und deshalb einwandfrei nachvollziehbar. Der Neurologe
beurteile aufgrund seiner klinischen und apparativen Befunde die Nervenläsionen
als weitgehend geheilt. Anatomisch werde objektiv begründet, weshalb keine
Parese bestehen könne, welche die gezeigte Bewegungseinschränkung erklären
würde. Diese sei einer klaren Aggravation zuzuschreiben. Die Versicherte sei in
jeder Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig. Das psychiatrische Gutachten sei
dagegen nicht überzeugend und stichfest. Die Hauptbeschwerden der Versicherten
seien die Schmerzen, auf welche der Gutachter nicht eingehe. Die Befunde des
Psychostatus seien weitgehend normal und erklärten nicht die gefolgerte
Arbeitseinschränkung. Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung
werde nicht nachvollziehbar begründet, schon gar nicht in einem Ausmass,
welches zu einer derart hohen Arbeitsunfähigkeit führen würde. Es fehle die
Begründung der posttraumatischen Belastungsstörung, welche die Arbeitsfähigkeit
beeinträchtigen solle. Auch müsse die Persistenz einer allenfalls im Jahr 2013
vorgelegenen posttraumatischen Belastungsstörung hinterfragt werden, da dieses
Unfalltrauma durchaus als überwindbar zu beurteilen sei. Entsprechend habe die
Suva wegen fehlender Adäquanz die Unfallkausalität verneint. Nicht kommentiert
werde die Tatsache, dass die Versicherte anscheinend problemlos die
Schwangerschaft und die Geburt per sectio am 5. Juli 2015 durchgestanden
habe. Einzig präoperativ habe sie Angst empfunden, was ja wohl nicht als
aussergewöhnlich interpretiert werden könne. Offenbar könne sie auch recht gut
ihre Kinder betreuen (die Versicherte spiele mit ihrer fünfjährigen Tochter,
wickle die viermonatige Tochter und gebe die Flasche). Auch sei sie durchaus in
der Lage, ihre Familie mit Essen zu versorgen. Dies weise auf eine aktive Rolle
in der Familie hin und sei mit einer schweren psychischen Störung mit hoher
Arbeitsunfähigkeit nicht vereinbar. Befremdend wirke auch die prozentuale
Angabe der Arbeitsfähigkeit von 33 %, als ob man dies so genau beziffern
könnte. Im Übrigen werde diese Einschätzung nicht begründet. Somatisch stütze
man sich auf die Beurteilung des Neurologen ab. Die
Arbeitsfähigkeitseinschränkung werde somit primär psychiatrisch begründet. Da
diese Einschätzung nicht nachvollziehbar sei, bedürfe es eines psychiatrischen
Obergutachtes (IV-Nr. 42 S. 2).

 

5.16   Dem von der Beschwerdegegnerin
veranlassten psychiatrischen Obergutachten der F.___ (Prof. Dr. med. H.___,
Leitender Arzt [...], Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Neurologie FMH), vom 2. Februar
2017 (Untersuchung vom 23. November 2016) können folgende Diagnosen mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit entnommen werden: «1. Posttraumatische
Belastungsstörung, weitgehend remittiert (ICD-10; F43.1); 2. Andere
gemischte Angststörung mit erheblicher Regression (ICD-10; F41.3); DD
Generalisierte Angststörung (ICD-10; F41.1); 3. Depressive Episode,
fraglich rezidivierend DD anhaltend, aktuell noch leichtgradig (ICD-10; F33.0);
4. Akzentuierte Persönlichkeitszüge mit ängstlich vermeidenden, unreifen und
abhängigen Zügen (ICD-10; Z73)».

 

Im Rahmen der medizinischen Beurteilung (zusammenfassende
aktuelle psychiatrische Einschätzung unter Berücksichtigung des Längsschnittes)
wurde im Wesentlichen angegeben, gesamthaft müsse man nach der vorliegenden
Dokumentation und nach der aktuellen Exploration davon ausgehen, dass bei der
einfach strukturierten Explorandin bezüglich des Unfalles vorbestehende
ängstlich vermeidende, dependente und unreife Persönlichkeitszüge mit geringem
Selbstwertgefühl vorhanden gewesen seien, welche das eingetretene
psychoreaktive Geschehen nach dem Unfallereignis erheblich mitbestimmt hätten.
Auch klar in Einklang mit den vorliegenden Unterlagen könne festgestellt
werden, dass es im Gefolge des Unfall-ereignisses zu einer psychischen
Beschwerdesymptomatik im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD)
gekommen sei. Die hierzu notwendigen Kriterien nach ICD-10 seien insgesamt
erfüllt, knapp nach der Art des Ereignisses, klar jedoch nach den berichteten
Flashbacks, dem mehrfach traumabezogen berichteten Arousal etc.. Aktuell müsse
jedoch festgestellt werden, dass die diesbezügliche Symptomatik ausgesprochen
blass sei und die Explorandin heute detailliert über das Unfallereignis
berichten könne ohne jede vegetative Begleitsymptomatik. Die berichteten
Flashbacks seien in ihrer nächtlichen Betonung ausgesprochen schwer abgrenzbar
gegenüber unspezifischen Albträumen. Die posttraumatische Belastungsstörung müsse
aktuell als weitgehend remittiert angesehen werden. Vielmehr sei es
mittlerweile zu einer kaum noch unfallbezogenen gemischten Angststörung
gekommen, die sowohl dissoziative Züge als auch somatoforme,
ängstlich-vermeidende, agoraphobe, andere pseudoneurologische (z.B. unsicherer
Gang) und stark regressive Anteile aufweise. Ähnlich wie in den anderen
fachpsychiatrischen Vorbeurteilungen eingeschätzt, liege trotz der somatoformen
Überlagerung der Beschwerdesymptomatik eine somatoforme Störung nach ICD-10
nicht vor, spontan werde die Schmerzsymptomatik praktisch nicht angesprochen,
auf Nachfrage werde ihr dann ein hoher Stellenwert beigemessen. Hier müsse eher
allenfalls eine Schmerzverarbeitungsstörung angenommen werden bei von
somatischer Seite durchaus nachvollziehbaren Gründen einer Schmerzsymptomatik.
Differentialdiagnostisch könne durchaus auch eine durch die posttraumatische
Belastungsstörung initiierte generalisierte Angststörung diskutiert werden, die
sich jedoch auch aufgrund der aggravatorischen Anteile nicht überwiegend wahrscheinlich
annehmen lasse. Es sei offensichtlich, dass die Explorandin bei geringem
Selbstwertgefühl und starker Abhängigkeit von ihrem Umfeld hier auch einen
massiven, (unbewusst) sekundären Krankheitsgewinn habe. Sie habe aktuell durch
ihre Symptomatik einen starken Einfluss auf ihr familiäres Umfeld, welches bis
zum Unfallereignis weitgehend die Geschicke der Explorandin kontrolliert habe.
Letztlich sei das Interaktionsverhalten ähnlich wie auch in der Exploration im
Jahr 2015. Ähnlich wie damals finde man keine eigentlichen kognitiven
Einschränkungen; die affektive Schwingungsfähigkeit sei phasenweise durchaus
gegeben. Im Vergleich zur Untersuchung Ende 2013 durch Dr. med. P.___ (vgl.
E. II. 5.7 hiervor) habe sich eine massive Verbesserung des psychopathologischen
Befundes eingestellt, die sich erstaunlicherweise in den Berichten der
Behandler kaum abbilde. Der deutlich erschwerte Untersuchungsablauf durch die
durchgehend vagen Äusserungen der Explorandin seien nur partiell erklärbar über
krankheitswerte Mechanismen. Viele Angaben wären durchaus detaillierter zu
erwarten (Namen der Kinder verzögert angegeben etc.). Aus der Exploration
heraus sei eine über eine leichtgradige Episode hinausgehende depressive
Symptomatik nicht belegbar und auch nicht wahrscheinlich. Trotz des leidenden
Ausdrucksverhaltens seien ähnlich wie Ende 2015 zwar die Grundsymptome einer
depressiven Episode mit einer gedrückten Stimmung, einem zumindest anamnestisch
als niedrig angegebenen Aktivitätsniveau und einer immer wieder berichteten
ausgeprägten Müdigkeit gegeben, die in der Exploration erkennbaren weiteren
Symptome erreichten in ihrer Quantität (für die mittelgradige Episode seien
hier 6 bis 7 Symptome gefordert) jedoch nicht das Ausmass einer mittelgradigen
depressiven Episode. Rein nach der subjektiv angegebenen Beschwerdesymptomatik
müsste ohne Zweifel auch eine schwergradige depressive Episode angenommen
werden. Aus gutachterlicher Sicht seien hier jedoch Symptome zu subtrahieren
oder zumindest nicht als valide anzusehen, die (bei subjektiver Angabe)
diskrepant seien auch zu dem psychopathologischen Befund der aktuellen
Querschnittsuntersuchung.

 

Prof. H.___ führte sodann aus,
gesamthaft sei der Krankheitsverlauf seit dem Unfallereignis unglücklich. Trotz
der recht früh einsetzenden psychiatrischen Behandlung lasse sich hier ein
eigentlicher therapeutischer Prozess kaum erkennen, wahrscheinlich auch, weil
sich die Explorandin in ihrer Regression trotz Rückläufigkeit der
posttraumatischen Belastungsstörung nicht darauf einlassen könne. Auch die
medikamentöse Behandlung diesbezüglich bleibe nach den Unterlagen weitgehend
unklar (z.B., wann welches Medikament über welche Zeit genommen worden sei und ob
es durch die Explorandin bei starker Abneigung überhaupt einmal signifikant
eingenommen worden sei; aktuell bestehe keine Regelmedikation, die
psychiatrische Behandlung sei nun gänzlich sistiert). Es bestehe eine deutliche
Diskrepanz zwischen der im Raum stehenden «Vollinvalidisierung» der doch sehr
jungen Explorandin und den wiederholt nicht wahrgenommenen Therapieangeboten
(teilstationäre/stationäre Betreuung). Dabei sei kaum zu erwarten, dass sich im
familiären Umfeld der Explorandin trotz stundenweiser Spitexbetreuung eine
Veränderung einstellen werde. Grundsätzlich verfüge die Explorandin jedoch
deutlich erkennbar über mehr Funktions- bzw. Interaktionsfähigkeiten, als dass
von einer schweren psychischen Störung gesprochen werden könnte.

 

Zur Darstellung und Diskussion der
funktionellen Auswirkungen der objektivierten Befunde / Diagnosen führte der psychiatrische
Obergutachter im Weiteren aus, es bestehe aktuell eine «Komorbidität» aus der
Dekonditionierung/neurotischen Regression und einer ängstlich-depressiven
Grundsymptomatik mit Vermeidungsverhalten. Anamnestisch lasse sich ein
Autonomieverlust (kein Verlassen des Hauses ohne Begleitung/sozialer Rückzug
etc.) erfahren, der rein medizinisch in dieser Ausprägung jedoch nicht zu
erklären sei. Die oben orientierend nach dem Mini-ICF beschriebenen und
erkennbaren Funktionsfähigkeiten erlaubten der Explorandin
medizinisch-theoretisch ein Aktivitätsniveau, das anamnestisch so nicht
beschrieben werde. Durch diesen anzunehmenden aggravatorischen Anteil (welcher auch
Ausdruck eines ängstlich vermeidenden Verhaltens sei) falle es gutachterlich
schwer, die sicherlich vorliegenden Leistungsdefizite zu qualifizieren. In
Einklang mit den Voruntersuchungen liessen sich jedoch relevante kognitive Einschränkungen
nicht erkennen. Auch die nur auf Nachfrage geschilderte Schmerzproblematik
erkläre keine erheblichen Leistungseinschränkungen. Im Rahmen des ängstlichen
Erlebens der Umwelt sei die Explorandin jedoch in ihrer spontanen
Lebensgestaltung relevant eingeschränkt, könne vermindert Kontakte aufnehmen
und sei in ihrer Spontanität eingeschränkt.

 

Hinsichtlich individueller
Belastungsfaktoren und Ressourcen (sozialer Kontext) äusserte sich Prof. H.___
dahingehend, die Explorandin sei nunmehr vier Jahre ohne Arbeitsplatz und ohne
erkennbare Autonomie in der Tagesgestaltung. Der psychosoziale Hintergrund sei
zwar auf der einen Seite geordnet bei guten familiären Bindungen (die Beziehung
zum Ehemann einschliessend, soweit erkennbar), einem eigenen Haus (vor etwa
zwei Jahren bezogen) sowohl in der Schweiz als auch in der Heimat, was einen
gewissen Wohlstand suggeriere. Auf der anderen Seite sei der Ehemann seit
Anfang 2016 unerwartet arbeitslos. Hierdurch entstehe nachvollziehbar ein
zunehmender finanzieller Druck auf die Familie. Der Ehemann spreche
ausgesprochen schlecht Deutsch (deutlich schlechter als die Ehefrau), verbunden
mit der Regression der Ehefrau sei hier sicherlich eine Integration in die
Schweizer Gesellschaft eingeschränkt möglich und eine Vernetzung erfolge wohl
ausschliesslich unter Landsleuten. Ein weiterer Belastungsfaktor sei sicherlich
der geringe Bildungsgrad der Explorandin auf dem Hintergrund einer ängstlich-dependenten
und unreifen Persönlichkeitsstruktur. An Ressourcen müsse die langjährig
durchgehaltene Doppelbelastung mit Kindern/Haushalt und einem
100 %-Arbeitspensum in der industriellen Produktion über viele Jahre
genannt werden. Grundsätzlich verfüge die Explorandin über die Voraussetzungen,
um sich an einem solchen Arbeitsort integrieren zu können. Sie berichte auch
über gute Verhältnisse zu ihren Vorgesetzten und Kollegen. Unabhängig von rein
medizinischen Faktoren bestehe ein erheblicher sekundärer Krankheitsgewinn, der
einer motivierten Therapie entgegenstehe. Inwieweit diese Rolle auch in der
Familie real so gelebt werde, wie dies berichtet werde, bleibe jedoch ein Stück
weit unklar. Tragfähige Informationen seien nicht vorhanden und wohl auch kaum
erhältlich.

 

Im Rahmen der Konsistenzprüfung wurde dargelegt,
die Begutachtung leide deutlich darunter, dass insgesamt sowohl die
Vorgeschichte als auch die Symptombeschreibung ausgesprochen vage dargestellt
werde. Dies sei auch bereits mehrfach in den Vorbegutachtungen festgestellt
worden. Die Voraussetzungen für eine subtilere Konsistenzprüfung seien daher eingeschränkt.
Nach den Unterlagen sei jedoch insgesamt das Vorliegen der posttraumatischen
Belastungsstörung in einem krankheitswerten Ausmass über etwa zwei Jahre
plausibel und gut abgesichert. Auch die depressiven Episoden seien gut
beschrieben worden. Aktuell stehe bei zum Teil histrionisch geprägtem
Ausdrucksverhalten jedoch die neurotisch-ängstliche Regression im Vordergrund,
die praktisch definitorisch mit einer Verdeutlichungstendenz einhergehe. Wie
bereits erwähnt, ergebe sich jedoch eine Diskrepanz zwischen den angegebenen
Leistungsdefiziten und den in der Exploration erkennbaren Ressourcen. Hier
seien doch aggravatorische Anteile wahrscheinlich (beispielhaft auch die
verzögerte Nennung der Namen der Kinder). Die angegebenen kognitiven
Einschränkungen seien in der Exploration so ebenfalls nicht zur Darstellung
gekommen. Die Tendenz der Explorandin zur Wahrnehmung therapeutischer Angebote
sei gering, zum Teil begründet durch das Vermeidungsverhalten, zum Teil sei
dies aber sicherlich auch Ausdruck einer eingeschränkten Therapiemotivation.

 

Zur Diskussion allfälliger abweichender
Stellungnahmen gegenüber medizinischen Vorbefunden und den Beurteilungen gemäss
den Vorakten wurde ausgeführt, die diagnostische Einschätzung entspreche
weitgehend den Diagnosen der Vorbegutachtungen und der behandelnden Ärzte. Aktuell
sei jedoch eine andere Gewichtung der Diagnosen zueinander vorzunehmen. Zum
einen sei eine deutliche Rückläufigkeit sowohl der posttraumatischen
Belastungsstörung als auch der vorbeschriebenen depressiven Episoden (im Jahr
2015 als mittelgradig oder schwer eingeschätzt) ersichtlich, zum andern trete an
die Stelle der posttraumatischen Störung zunehmend eine gemischte Angststörung
mit dissoziativen, somatoformen und ängstlich vermeidenden Anteilen. Gegenüber
der im Jahr 2013 beginnend gesehenen (z.B. Dr. med. P.___ Ende 2013)
mittelgradigen bis schweren Ausprägung der Symptomatik (insbesondere im Bereich
depressiver Symptome, aber auch im Bereich einer spezifischen posttraumatischen
Symptomatik wie beispielsweise Flashbacks) sei es unzweifelhaft bis aktuell zu
einer erheblichen Rückläufigkeit der Beschwerden gekommen, in gleicher Weise
hätten leider jedoch die Chronifizierung und der neurotische Rückzug
zugenommen. Dennoch könne aktuell nicht mehr von einer schwergradigen
Erkrankung gesprochen werden, sondern allenfalls von einer gesamthaft
mittelgradigen Störung mit medizinisch grundsätzlich gutem Potential zur weiteren
Rückbildung bei einer doch noch jungen Explorandin. Das führende klinische Bild
erkläre sich nicht führend über eine anhaltende PTSD und auch nicht über eine
schwere depressive Symptomatik. Das zuletzt durchgeführte psychiatrische
Gutachten im November 2015 gebe zwar konkret keinen Schweregrad an, aus der
Beurteilung ergebe sich jedoch insgesamt ähnlich wie aktuell der Hinweis auf
eine mittelgradige Störung, die sich insbesondere aus den Komorbiditäten
erkläre.

 

Prof. H.___ hielt sodann fest, eine
detaillierte Darstellung der funktionellen Auswirkungen erfolge in erster Linie
in der zuletzt durchgeführten psychiatrischen Begutachtung (Teilgutachten
Psychiatrie) im November 2015. Dabei sei erwähnenswert, dass der
psychopathologische Befund nach AMDP gesamthaft durchaus vergleichbar sei mit
dem aktuell erhobenen psychopathologischen Befund. Wesentlich sei hier
insbesondere, dass auch damals keine Hinweise auf kognitive Störungen gesehen
worden seien und eine eigentlich depressive Symptomatik psychopathologisch
nicht beschrieben worden sei. Es bleibe unklar, weshalb letztlich doch eine
mittelgradig depressive Episode gesehen worden sei. Auch die anamnestischen
Angaben stellten sich ähnlich dar mit angegebenen ausgeprägten Defiziten in
allen Lebensbereichen. Im psychiatrischen Gutachten vom November 2015 werde
gemäss Mini ICF-Ratingbogen eine starke Einschränkung gesehen in der Anpassung
an Regeln und Routinen, während in anderen Bereichen vorwiegend leichte bis
mittelgradige Einschränkungen gesehen worden seien. Funktionelle Auswirkungen
liessen sich nicht quantifizieren, da doch erhebliche Inkonsistenzen bestünden.
Diese Inkonsistenzen seien auch im Gutachten vom November 2015 berichtet
worden, während deren Auswirkung auf die Leistungsbeurteilung etwas unklar
bleibe. Die finale Einschätzung einer 33%igen Arbeitsfähigkeit in einer
angepassten Tätigkeit werde nicht begründet und überrasche.

 

Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit hielt der psychiatrische Obergutachter fest, die Arbeitsfähigkeit im
angestammten Beruf könne aus rein psychiatrischer Sicht seit etwa März 2013
(wenige Monate nach dem Unfall bei erstmalig beschriebenen Symptomen einer
PTSD) als aufgehoben betrachtet werden. Zunächst erkläre sich dies bis etwa im Jahr
2014 über die im Vordergrund stehende posttraumatische Belastungsstörung mit
zum Teil auch ausgeprägt depressiver Symptomatik, etwa ab dem Jahr 2014 bis
aktuell dann wesentlich über die nur noch residuelle PTSD, sowie aber über eine
fortbestehende Angstsymptomatik mit der Gefahr einer Exazerbation bei erneuter
Exposition im Kontakt zu Maschinen, welche die Verletzung der Explorandin im
Jahr 2012 verursacht hätten. Diese Einschätzung stehe im Einklang zu allen
anderen fachpsychiatrischen Einschätzungen und sei insgesamt unstrittig.

 

Zur Arbeitsfähigkeit in einer
angepassten Verweistätigkeit äusserte sich Prof. H.___ dahingehend, die
Explorandin sollte auch in Zukunft möglichst an keinem Arbeitsplatz exponiert
sein, der sehr ähnlich sei zum Arbeitsplatz, an welchem sich der Unfall ereignet
habe. Dies heisse, dass der Kontakt zu potentiell gefährdenden Maschinen
möglichst vermieden werden sollte, ohne dass jedoch hierdurch zwingend
sämtliche industriellen Betriebe ausgeschlossen wären. Bezüglich
Gruppenfähigkeit, interpersoneller Aspekte etc. seien keine Einschränkungen zu
erwarten. Ein möglicher Arbeitsplatz sollte den kognitiven Ressourcen der
Explorandin entsprechen, somit bestünden für mögliche Hilfsarbeiten aus
psychiatrischer Sicht neben den genannten keine Einschränkungen. Aus Sicht des
Referenten bestehe das Potential zu einer Entwicklung einer Arbeitsfähigkeit
von etwa 50 % bis zu 80 % in einer den somatischen Defiziten
angepassten Tätigkeit innerhalb eines Zeitrahmens von ein bis zwei Jahren. Eine
kurzfristigere Umsetzung dieser medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit sei
jedoch aufgrund der aktuell gesehenen neurotischen Fixierung auf ein
dysfunktionales Krankheitskonzept mit massivem sekundärem Krankheitsgewinn
nicht realisierbar und würde der weiteren Chronifizierung eher Vorschub
leisten. Vorgängig seien erhebliche therapeutische Interventionen/Massnahmen
der Tagesstrukturierung im geschützten Bereich notwendig, die leider in den
letzten Jahren nicht umgesetzt worden seien.

 

Unter dem Titel
«Therapieoptionen/Eingliederungsmassnahmen» wurde zum bisherigen
Therapieverlauf angegeben, eine ambulante psychiatrische Behandlung sei zwar
nach dem Aufenthalt in der D.___ bis aktuell fast kontinuierlich erfolgt, dabei
seien die Frequenzen der Behandlung insgesamt aber als niedrig zu betrachten
und die Spezifizierung der einzelnen Behandlungsschritte nach den vorliegenden
Dokumenten kaum möglich. Unabhängig sei auch unklar, ob und über welche
Zeiträume die Explorandin einmal psychopharmakologisch behandelt worden sei
(auch aktuell bestehe keine Regelmedikation). Bei diesbezüglich grosser
Abwehrhaltung und offensichtlich nicht erfolgten Spiegelkontrollen bleibe dies
letztendlich unklar. Trotz der mehrfach gesehenen Indikationen sei es zu keinen
stationären oder teilstationären Aufenthalten im psychiatrischen Bereich
gekommen, was in Anbetracht des Alters der Explorandin und in Anbetracht der
aktenanamnestisch fachärztlich gesehenen Schwere der Störung Fragen aufwerfe.

 

Zu den Therapieoptionen wurde vermerkt,
unzweifelhaft seien solche indiziert, die über ein teilstationäres oder
stationäres Setting der Explorandin einen gewissen Abstand zu dem als
dysfunktional zu erkennenden häuslichem Umfeld gäben. Da nach den
anamnestischen Angaben der Haushalt ohnehin durch ein ausgebautes Hilfssystem
von Bekannten und stundenweise wohl auch Spitexhelfern getragen werde, wäre
diese Möglichkeit auch gegeben. Am ehesten gehe es hier um einen pragmatischen,
verhaltenstherapeutisch orientierten Ansatz mit dem primären Ziel einer
Tagesstrukturierung in einer arbeitsähnlichen Situation (geschützte
Arbeitsstelle). Ob die Indikation für eine antidepressive Medikation aktuell
bestehe, sei nicht ausreichend sicher zu beantworten. Die Indikation sollte
aber in der psychiatrischen Begleithandlung neu evaluiert werden. Insgesamt
seien die angeregten Massnahmen der Explorandin nach medizinischen Kriterien
auch zumutbar. Bislang habe sie durch das Umfeld sehr viel Raum für eine
Regression bekommen. Dieser Raum sollte behutsam reduziert werden, unter
therapeutischer Begleitung sollten die Anforderungen den aktuell anzunehmenden
Ressourcen der Explorandin entsprechend erhöht werden.

 

Zur künftigen Entwicklung der
Arbeitsfähigkeit hielt der psychiatrische Obergutachter abschliessend fest, die
Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit (der Arbeitsplatz bestehe
ohnehin nicht mehr) sei dauerhaft nicht mehr gegeben. In einer angepassten
Tätigkeit sollte grundsätzlich eine Arbeitsfähigkeit von etwa 80 % bei der
immer noch jungen Frau über die oben genannten Zwischenschritte wieder
erreichbar sein. Dabei seien auch durchaus industrielle Produktionsstätten
nicht grundsätzlich auszuschliessen, günstiger wäre sicherlich aber eine
Arbeitstätigkeit in einem anderen Bereich. Sollte allerdings die Regression so
weiter fortbestehen wie bislang mit Rückzug in ein dysfunktionales Umfeld, so
sei die Prognose langfristig negativ zu stellen. Entschieden werde dies über
das Zustandekommen der notwendigen Interventionen (IV-Nr. 51.1 S. 37 ff.).

 

5.17   RAD-Arzt Dr. med. Z.___ hielt
in seiner Stellungnahme vom 1. März 2017 zum vorerwähnten psychiatrischen
Obergutachten von Prof. H.___ im Wesentlichen fest, das Gutachten sei
umfassend und klar strukturiert und die resultierende Beurteilung sei schlüssig
und nachvollziehbar bezüglich der medizinischen Situation. Die gefolgerte
Arbeitsfähigkeit sei jedoch versicherungsmedizinisch schwierig
nachzuvollziehen. Obwohl der Obergutachter auf S. 49 schreibe, es könne
nicht mehr von einer schwerwiegenden Erkrankung ausgegangen werden, sondern
allenfalls von einer gesamthaft mittelgradigen Störung mit medizinisch
grundsätzlich gutem Potential zur weiteren Rückbildung, beurteile er aufgrund
der gemischten Angststörung mit neurotisch ängstlicher Regression (S. 46
«Komorbidität») und Chronifizierung die Versicherte als nicht arbeitsfähig seit
März 2013. Eine 50 bis 80%ige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit könne
jedoch innerhalb von 1 bis 2 Jahren umgesetzt werden, dies unter erheblichen
therapeutischen Interventionen und Massnahmen der Tagesstruktur im geschützten
Bereich. Die durchzuführenden Massnahmen seien auf S. 52 des Gutachtens
formuliert worden. Versicherungsmedizinisch sei die gefolgerte Arbeitsfähigkeit
schwierig nachzuvollziehen, nachdem Prof. H.___ etliche Widersprüche
ausführlich diskutiert habe. Versicherungsrechtlich dürfte die Situation wohl
auch problematisch sein. Dies zu entscheiden sei jedoch nicht Aufgabe des RAD.
Inwieweit die Arbeitsfähigkeit versicherungsmedizinisch und versicherungsrechtlich
so übernommen werden könne, sei zu hinterfragen. Grundsätzlich seien der
Versicherten medizinische Behandlungen aufzuerlegen, es seien jedoch noch
rechtliche Aspekte der Umsetzbarkeit zu klären (IV-Nr. 55 S. 2 ff.).

 

5.18   Dr. med. N.___ hielt in
ihrer Stellungnahme vom 9. März 2017 zum psychiatrischen Gutachten von
Prof. H.___ fest, es sei nur von Spitex einmal pro Woche die Rede, es
bestehe aber kein Hinweis darauf, dass die Patientin von einer Fachperson der
psychiatrischen Spitex betreut werde. Der Beizug der psychiatrischen Spitex sei
auf Vorschlag der behandelnden Psychologin erfolgt, die diese Lösung nach
Rücksprache mit dem behandelnden Psychiater Dr. med. S.___ vorgebracht
habe. Die Idee einer stationären Behandlung auf der Psychosomatik der Klinik I.___
sei nicht weiterverfolgt worden, weil die Patientin nicht von ihren Kindern
habe getrennt sein wollen. Diese Änderungen seien im Lauf des Herbstes 2016
erfolgt. In diesem Zeitpunkt sei über mindestens 3 Monate ein ambulantes
Physiotraining in [...] erfolgt, welches die Patientin wohl nicht so intensiv
durchgeführt habe wie geplant. Dies sei nirgends erwähnt. Ein Arbeitsversuch in
einem geschützten Rahmen scheine einen Versuch wert zu sein. Ob dies
schliesslich zur geforderten Arbeitsfähigkeit führe oder ob diese verbessert
werden könne durch einen stationären Aufenthalt, bleibe im Moment offen
(IV-Nr. 78 S. 31 f.).

 

5.19   Der Rechtsdienst der Beschwerdegegnerin
äusserte sich am 15. Juni 2017 zum vorerwähnten Obergutachten von Prof. H.___
im Wesentlichen dahingehend, aufgrund der gutachterlich festgestellten
Diskrepanzen mit aggravatorischen Anteilen sowie dem sekundären
Krankheitsgewinn könne vorliegend nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
davon ausgegangen werden, dass die Angststörung Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit habe. Beruhe eine Leistungseinschränkung auf Aggravation oder
einer ähnlichen Konstellation, liege nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung regelmässig keine versicherte Gesundheitsschädigung vor.
Diskrepanzen zwischen den Untersuchungsbefunden und dem von der Versicherten
präsentierten Beeinträchtigungen bzw. Aggravation seien auch im E.___-Gutachten
vom 18. November 2015 berichtet worden. Prof. H.___ stelle selber
fest, dass sich die funktionellen Auswirkungen aufgrund der noch erheblichen
Inkonsistenzen nicht quantifizieren liessen. Die angenommene relevante
Einschränkung in der spontanen Lebensgestaltung werde vom Obergutachter nicht
plausibel begründet, zumal die Versicherte bereits vor dem Unfall sozial
zurückgezogen gelebt und kaum Sozialkontakte und Aktivitäten ausserhalb der
Familie gepflegt habe. Ohnehin sei die Angststörung behandelbar. Der
Versicherten seien wiederholt psychopharmakologische und insbesondere
(teil)stationäre psychiatrische Behandlungen nahegelegt worden (siehe Gutachten
von Prof. H.___, E.___-Gutachten und Bericht der behandelnden Ärzte). Dass
es trotz der mehrfach gesehenen Indikationen bislang zu keinen stationären oder
teilstationären Aufenthalten im psychiatrischen Bereich gekommen sei, sei für
Prof. H.___ in Anbetracht des jungen Alters der Versicherten und der
aktenanamnestisch fachärztlich gesehenen Schwere der Störung nicht
nachvollziehbar. Gemäss dem Obergutachter bestehe eine deutliche Diskrepanz
zwischen der im Raum stehenden «Vollinvalidisierung» der doch sehr jungen
Explorandin und den wiederholt nicht wahrgenommenen zumutbaren
Therapieoptionen. Aus dem Gesagten folge, dass die diagnostizierte Angststörung
aus invalidenrechtlicher Sicht keine relevante Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit zu begründen vermöge. Die Versicherte habe im Zeitpunkt der
Begutachtung durch Prof. H.___ an keinem invalidenversicherungsrechtlich
relevanten psychiatrischen Gesundheitsschaden gelitten (IV-Nr. 60).

 

5.20   Die Hausärztin äusserte sich nach
der angefochtenen Verfügung vom 5. Juni 2018 in ihrem Verlaufsbericht zu
Handen der Beschwerdeführerin vom 27. Juni 2018 im Wesentlichen dahingehend,
im Obergutachten von Prof. H.___ sei vorgeschlagen worden, die
psychiatrische Behandlung zu intensivieren, am ehesten im Sinn einer (teil-)stationären
Behandlung. Dies habe die Patientin im Frühling 2017 wiederholt abgelehnt. Sie
sei weiterhin von der Psycho-Spitex einmal pro Woche besucht worden mit dem
Ziel, dass sich die Patientin mit ihren Kindern abgeben und auch vermehrt
Tätigkeiten im Haushalt wieder übernehmen könne. Parallel dazu habe man sich
auf eine homöopathische Behandlung geeinigt. Mit diesen Massnahmen sei die
Situation jedoch unverändert geblieben. Die Patientin habe sich immer wieder in
ihre eigene Welt zurückgezogen, habe über nächtliche Albträume geklagt und sei
nach ihren Angaben phasenweise sehr unruhig, nervös und aggressiv gewesen. Im
September 2017 habe dann eine ambulante psychiatrische Betreuung aufgegleist
werden können. Die behandelnde Ärztin habe bald eine stationäre Behandlung als
notwendig erachtet. Im Januar 2018 sei ein Erstgespräch für einen Eintritt in
die Klinik I.___ erfolgt. Dieser Eintritt sei dann erst am 1. Juni 2018
erfolgt. Nach Auskunft der leitenden Ärztin der Psychosomatik sei die Dauer des
Aufenthaltes noch unklar. Die Patientin werde jetzt mit Psychopharmaka
behandelt und nehme diese Medikamente auch ein. Eine psychiatrische
Nachbetreuung nach dem Klinikaufenthalt sei bereits aufgegleist worden.
Insgesamt habe sich der psychische Zustand der Patientin zwischen Frühling 2017
und Frühling 2018 nicht wesentlich verändert. Eine Stabilisierung, die eine
ausserhäusliche berufliche Tätigkeit erlaube, habe sich bis zum Klinikeintritt
sicher nicht eingestellt (IV-Nr. 78 S. 33 f.).

 

5.21   Gemäss dem Austrittsbericht der
Klinik I.___ vom 13. September 2018 war die Beschwerdeführerin dort vom
1. Juni bis 26. Juli 2018 hospitalisiert. Es wurden folgende
Diagnosen gestellt: «1. Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1),
St.n. schwerem Quetschtrauma des linken Unterarms mit Stauchungsfraktur des
distalen Radius am 24.09.2012 sowie St.n. schwergradiger traumatischer axonaler
Läsion des distalen N. medianus und N. ulnaris links; 2. Generalisierte
Angststörung (ICD-10 F41.1); 3. Mittelgradige bis schwere depressive
Episode in der Folge; 4. Eisenmangel mit sich entwickelnder Anämie,
Ferritin 23 ng/ml, nach frustranem Versuch mit oraler Substitution
Verabreichung von 700 mg Ferinject i.v. am 12.07.2018; 5. Vitamin-D-Mangel
(bei Eintritt 32 nmol/l), substituiert mit 8000 IE/Tag über einen Monat bis zur
Normalisierung (82 nmol/l); 6. Persistierende leichte Thromozytopenie
(111 – 138 x 109/l); 7