# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1e408c33-3fa2-52c7-acf2-e0056f724751
**Source:** Bundesgericht ()
**Court Level:** federal
**Decision Date:** 2000-01-28
**Language:** de
**Title:** Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 28.01.2000 K 132/98
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/CH_BGer/CH_BGer_016_K-132-98_2000-01-28.html

## Full Text

[AZA] 

K 132/98 Vr 

 

    
  IV. Kammer 
  
 

 

Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; 

Gerichtsschreiber Nussbaumer 

 

    
  Urteil vom 28. Januar 2000 
  
 

 

in Sachen 

 

S.________, 1964, Deutschland, Beschwerdeführer, vertreten 

durch Rechtsanwältin Dr. H.________, 

 

gegen 

 

Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14, Winterthur, 

Beschwerdegegnerin, 

und 

 

Obergericht des Kantons Schaffhausen, Schaffhausen 

 

    A.- S.________, deutscher Staatsangehöriger mit Wohn- 

sitz in Deuschland, arbeitete als Grenzgänger bis zur Kon- 

kurseröffnung am 30. Juni 1995 bei der M.________ GmbH in 

der Schweiz. In dieser Eigenschaft war er Mitglied der von 

seiner Arbeitgeberin bei der KFW Winterthur, Schweizerische 

Kranken- und Unfallversicherung (heute: Wincare Versiche- 

rungen) abgeschlossenen Kollektiv-Krankentaggeldversiche- 

rung. Dieser Kollektivvertrag wurde infolge der Konkurs- 

eröffnung über die M.________ GmbH per 30. Juni 1995 auf- 

gelöst. Zu diesem Zeitpunkt war S.________ wegen Krankheit 

vollständig arbeitsunfähig. Mit Antrag vom 8. August 1995 

trat er in die Einzelversicherung über. Die KFW erbrachte 

bis zum 30. August 1995 Taggeldleistungen von Fr. 214.- pro 

Tag. Seit 29. August 1995 war S.________ für die L.________ 

AG in der Schweiz mit Arbeitsgebiet in der Bundesrepublik 

Deutschland tätig. Ab 22. Dezember 1995 war er erneut 100 % 

arbeitsunfähig. Zunächst richtete die KFW wiederum bis zum 

30. Januar für 37 Tage Krankentaggelder im Betrag von 

insgesamt Fr. 7918.- aus. In der Folge stellte sie die 

Taggeldzahlungen ein. Mit Verfügung vom 6. August 1996 

löste sie die Taggeldversicherung rückwirkend auf den 

31. August 1995 auf und verpflichtete S.________ unter 

Berücksichtigung der einbezahlten Prämien zur Rückerstat- 

tung von Fr. 3038.50. Daran hielt sie mit Einspracheent- 

scheid vom 18. November 1996 fest. 

 

    B.- Hiegegen liess S.________ Beschwerde erheben mit 

dem Antrag, es seien ihm für die Zeit vom 1. Februar bis 

31. Juli 1996 Taggeldleistungen im Gesamtbetrag von 

Fr. 38'948.- (182 Tage à Fr. 214.-) auszurichten. Mit 

Entscheid vom 26. Juni 1998 hiess das Obergericht des 

Kantons Schaffhausen die Beschwerde teilweise gut und 

verpflichtete die Wincare Versicherungen, dem Beschwerde- 

führer Fr. 4123.80 zu bezahlen. Im Übrigen wies es die 

Beschwerde ab. 

 

    C.- S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde 

führen und das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte 

Rechtsbegehren erneuern. 

    Die Wincare Versicherungen reicht eine Vernehmlassung 

ein, ohne einen bestimmten Antrag zu stellen. Das Bundesamt 

für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung. 

    
  Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 
  
 

 

    1.- Der Streit um die Mitgliedschaft (Kassenaus- 

schluss) oder einen Versicherungsvorbehalt betrifft nicht 

die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleis- 

tungen im Sinne des Art. 132 OG. Daher ist die Überprü- 

fungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts 

eingeschränkt (Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 

OG). Häufig ist jedoch im gleichen Beschwerdeverfahren 

nebst dem Kassenausschluss oder einem Vorbehalt auch die 

damit begründete Verweigerung von Kassenleistungen oder die 

Rückforderung bereits erbrachter Kassenleistungen streitig. 

Diesfalls muss für beide Streitfragen der gleiche Sachver- 

halt zu Grunde gelegt werden, der vom Eidgenössischen Ver- 

sicherungsgericht mit der erweiterten Kognition überprüft 

wird (Attraktionsprinzip; BGE 108 V 247 Erw. 1b, 98 V 276 

Erw. 3). Dagegen richtet sich die rechtliche Beurteilung 

nach der Natur der einzelnen Streitpunkte; für den Leis- 

tungsstreit ist das Eidgenössische Versicherungsgericht 

nicht an die Parteibegehren gebunden und es kann die Ange- 

messenheit frei prüfen; für den streitigen Kassenausschluss 

bzw. Vorbehalt aber gilt die eingeschränkte Kognition (vgl. 

BGE 108 V 247 Erw. 1b mit Hinweisen; RKUV 1986 Nr. K 687 

S. 312). 

    Diese Grundsätze kommen auch sinngemäss im Zusammen- 

hang mit dem Übertritt von der Kollektiv- in die Einzel- 

versicherung zur Anwendung (nicht veröffentlichte Erw. 1 

von RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107). 

 

    2.- a) Im Streit liegt zunächst, ob die Beschwerdegeg- 

nerin zu Recht den gestützt auf den Antrag vom 8. August 

1995 abgeschlossenen Vertrag zum Übertritt aus der Kollek- 

tivversicherung in die Einzelversicherung für Krankentag- 

gelder rückwirkend per 31. August 1995 aufgelöst hat. Dabei 

ist die Streitsache anhand des bis 31. Dezember 1995 gültig 

gewesenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 

13. Juni 1911 (KUVG) und der zugehörigen, ebenfalls bis 

31. Dezember 1995 gültig gewesenen Verordnungen sowie der 

damals in Kraft gestandenen Kassenreglemente zu beurteilen 

(BGE 122 V 89 Erw. 3). 

 

    b) Scheiden Versicherte aus dem Kreis der von einer 

Kollektivversicherung erfassten Personen aus oder fällt der 

Kollektivversicherungsvertrag dahin, so haben sie das 

Recht, in die Einzelversicherung der Kasse überzutreten, 

wenn sie in deren Tätigkeitsgebiet wohnen oder dem Betrieb, 

Beruf oder Berufsverband angehören, auf den die Kasse ihre 

Tätigkeit beschränkt. Die Kassen sind verpflichtet, den 

Übertretenden im Rahmen der Einzelversicherung den bisheri- 

gen Umfang der Leistungen zu wahren (Art. 5bis Abs. 4 

KUVG). 

    Nach der Rechtsprechung haben grundsätzlich auch 

Grenzgänger im Rahmen der Krankentaggeldversicherung das 

Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung, wenn sie aus 

einer Kollektivversicherung ausscheiden müssen. Dies gilt 

auch dann, wenn die Grenzgängerbewilligung abläuft und 

krankheitsbedingt nicht erneuert wird, so lange der Betref- 

fende in der benachbarten Grenzzone wohnt und dort den von 

der Krankenkasse für notwendig erachteten medizinischen und 

administrativen Kontrollen zugänglich bleibt (BGE 103 V 71, 

EVGE 1968 S. 8, RKUV 1991 Nr. K 864 S. 81 und 1987 Nr. 

K 741 S. 269). Diese Rechtsprechung, welche eine Durch- 

brechung des Territorialitätsprinzips darstellt, stützt 

sich auf den Grundsatz der Gegenseitigkeit gemäss Art. 3 

Abs. 3 KUVG sowie das Gebot der Gleichbehandlung der Ver- 

sicherten ab (RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107, 1987 Nr. K 741 

S. 268 Erw. 2). 

 

    c) Gestützt auf diese Rechtslage hat der Beschwerde- 

führer Anspruch auf Übertritt in die Einzelversicherung. 

Soweit Art. 10 Ziff. 1 der hier massgebenden Allgemeinen 

Versicherungsbedingungen (AVB) über die Kollektivversiche- 

rung bestimmt, dass Versicherte, die aus dem Kreis von der 

Kollektivversicherung erfassten Personen ausscheiden oder 

wenn der Kollektivvertrag dahinfällt, das Recht haben, 

innert 30 Tagen in die Einzelversicherung der KFW überzu- 

treten, sofern sie in deren Tätigkeitsgebiet (Schweiz und 

Fürstentum Liechtenstein, Art. 4 der Kassenstatuten) woh- 

nen, erweist er sich als gesetzwidrig. Entgegen der Auf- 

fassung der Beschwerdegegnerin ist die Weiterführung der 

Grenzgängerbeschäftigung ebenfalls nicht Voraussetzung des 

Übertrittsanspruchs, weil es genügt, dass der Beschwerde- 

führer im Zeitpunkt des Dahinfallens des Kollektivvertrages 

infolge Konkurseröffnung über die Arbeitgeberin als Grenz- 

gänger beschäftigt und damit kollektivversichert gewesen 

ist. Unter diesen Umständen ist die der Beschwerdegegnerin 

nie verschwiegene, aber von ihr erst nachträglich bemerkte 

Tatsache, dass der Beschwerdeführer für den neuen schweize- 

rischen Arbeitgeber nicht als Grenzgänger arbeitete, für 

die Weiterführung der (Einzel-) Mitgliedschaft ohne Bedeu- 

tung. Abgesehen davon wäre die Beschwerdegegnerin nach 

Erhalt des Übertrittsformulars gehalten gewesen, auf Grund 

der rudimentären Angaben des Beschwerdeführers die Sachlage 

und das Vorhandensein der Übertrittsvoraussetzungen näher 

abzuklären. Wenn sie dies aus Nachlässigkeit unterlassen 

hat, kann sie nicht nachträglich den von ihr bewilligten 

Übertritt in die Einzelversicherung rückwirkend auflösen. 

Durch ihre Unterlassung hat sie eine allenfalls statuten- 

widrige Weiterführung der Mitgliedschaft in Kauf genommen. 

Unter diesen Umständen lässt sich sodann ein rückwirkendes 

Zurückkommen auf den von ihr bewilligten Übertritt in die 

Einzelversicherung nicht mit dem Grundsatz von Treu und 

Glauben vereinbaren. Auch aus diesem Grund erweist sich die 

Auffassung der Beschwerdegegnerin als unzutreffend, selbst 

wenn die Voraussetzung im vorliegenden Fall für den Über- 

tritt in die Einzelversicherung nicht gegeben wäre. 

 

    3.- a) Was die Dauer des Taggeldanspruchs betrifft, so 

beginnt die zweite Arbeitsunfähigkeitsperiode am 22. Dezem- 

ber 1995 und dauert unbestrittenermassen bis 31. Juli 1996. 

Damit hat sich der rechtserhebliche Sachverhalt in den Jah- 

ren 1995 und 1996 verwirklicht. In übergangsrechtlicher 

Hinsicht richtet sich der Taggeldanspruch nach Art. 103 

Abs. 2 KVG, wonach beim Inkrafttreten des KVG laufende 

Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei 

anerkannten Krankenkassen noch für längstens zwei Jahre 

nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leis- 

tungsdauer zu gewähren sind. Massgebend ist somit nach wie 

vor das KUVG samt dazu gehörenden Verordnungen und die zu 

dieser Zeit gültig gewesenen Kassenreglemente. 

 

    b) Gemäss Art. 16 des massgebenden Reglements für die 

Taggeldversicherung wird das Taggeld bei Arbeitsunfähigkeit 

im Ausland nur während der Dauer eines Heilanstaltsaufent- 

halts ausgerichtet. Diese Bestimmung ist an und für sich 

gesetzmässig (vgl. RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107, 1987 Nr. 

K 741 S. 266). Gestützt auf das Gegenseitigkeitsprinzip 

haben (übergetretene) Grenzgänger nach der Rechtsprechung 

indessen bei nicht stationärem Aufenthalt im Ausland einen 

Taggeldanspruch, wenn der Aufenthalt in der Schweiz nicht 

zumutbar und die Arbeitsunfähigkeit im grenznahen Ausland 

kontrollierbar ist (BGE 105 V 280). Im vorliegenden Fall 

erweist sich ein Aufenthalt in der Schweiz für den im 

grenznahen Ausland wohnenden Beschwerdeführer als unzumut- 

bar, umso mehr als er an einem psychischen Leiden erkrankt 

war. Die Beschwerdegegnerin hat denn auch dem Beschwerde- 

führer Taggeldleistungen ausgerichtet, bevor sie aus ande- 

ren Gründen als fehlendem Heilanstaltsaufenthalt ihre Leis- 

tungen einstellte. Dauer und Umfang der Arbeitsunfähigkeit 

des Beschwerdeführers sind ausgewiesen und die diesbezüg- 

lichen Ausführungen der Vorinstanz, auf welche verwiesen 

wird, bestreitet die Beschwerdegegnerin nicht. Aus dem Ge- 

sagten folgt, dass der Beschwerdeführer bis 31. Juli 1996 

einen Anspruch auf Krankentaggelder hat. 

    
  Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 
  
 

 

I.In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde 

    werden der Entscheid des Obergerichts des Kantons 

    Schaffhausen vom 26. Juni 1998 und der Einsprache- 

    entscheid der KFW vom 18. November 1996 aufgehoben, 

    und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer 

    Anspruch auf Taggeldleistungen für die Zeit vom 

    22. Dezember 1995 bis zum 31. Juli 1996 hat. 

 

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 

 

III.Die Wincare Versicherungen hat dem Beschwerdeführer 

    für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versiche- 

    rungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- 

    (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 

 

IV.Das Obergericht des Kantons Schaffhausen wird über 

    eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren 

    entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Pro- 

    zesses zu befinden haben. 

 

V.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des 

    Kantons Schaffhausen und dem Bundesamt für Sozialver- 

    sicherung zugestellt. 

 

 

Luzern, 28. Januar 2000 

 

Im Namen des 

Eidgenössischen Versicherungsgerichts 

Der Präsident der IV. Kammer: 

 

Der Gerichtsschreiber: