# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 8aecce8e-1b6e-518e-a786-4a058f1cd930
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2005-11-25
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 25.11.2005 S 2005 114
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2005-114_2005-11-25.pdf

## Full Text

S 05 114

2. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL
vom 25. November 2005

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

1. Der 43-jährige … (geb. 1962) ist bei der „…“ Krankenkasse, ihrerseits Mitglied 

der …, nach KVG versichert. Ende 2004 wurde der in … wohnhafte 

Versicherte von seiner Privatzahnärztin an den Spezialisten für Oralchirurgie, 

Dr. med. dent. … zur Entfernung der vier Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48 

überwiesen. Die Kostenschätzung für jenen Eingriff bezifferte der Genannte 

anfangs 2005 auf Fr. 2'207.--. Am 14.01.05 zeigte die Krankenkasse (KK) die 

Übernahme der Behandlungskosten für den Weisheitszahn 38 an, für die 

übrigen drei Zähne werde die Bezahlung indessen abgelehnt. Mit Verfügung 

vom 17.05.05 hielt sie an ihrer Leistungsverweigerung bezüglich der 

Weisheitszähne 18, 28 und 48 unverändert fest, während die 

Behandlungskosten für den Zahn 38 (Fr. 940.80) schon im April 05 bezahlt 

worden waren. Die von der CAP-Rechtsschutzversicherung im Namen des 

Versicherten hiergegen erhobene Einsprache wies die KK (Vorinstanz) mit 

Entscheid vom 04.07.2005 ab.

2. Dagegen liess der Einsprecher am 31.08.2005 frist- und formgerecht 

Beschwerde beim Verwaltungsgericht erheben mit den Anträgen um 

kostenfällige Aufhebung des angefochtenen Entscheids sowie Verpflichtung 

der KK, die Behandlungskosten für die drei Weisheitszähne 18, 28 und 48 zu 

übernehmen; evtl. sei noch ein Gerichtsgutachten (Polyklinik für chirurgische 

Zahnmedizin, Universität ZH) anzuordnen und auf dessen Grundlage neu zu 

entscheiden. Zur Begründung brachte er im Wesentlichen vor, dass der 

Facharzt Dr. … – im Gegensatz zum Vertrauensarzt der KK – festgestellt 

habe, dass sich die Situation bei allen Weisheitszähnen ähnlich präsentiere 

und daher die Zähne 18, 28 und 48 auch in den Geltungsbereich der nach 

KVG leistungspflichtigen Behandlungsmassnahmen fielen. Es seien deutlich 

sichtbare Knochenresorptionen an den Nachbarzähnen bei allen vier 

verschobenen Weisheitszähnen indiziert worden, womit der Krankheitswert 

der geklagten Zahnleiden erstellt sei. Angesichts der einander 

widersprechenden zahnärztlichen Beurteilungen sei allenfalls ein 

medizinisches Obergutachten zur Klärung der noch offenen Streitfragen 

einzuholen.

3. In der Vernehmlassung beantragte die KK die Abweisung der Beschwerde 

sowie Abweisung jeglicher anderweitiger Begehren (Einholung 

Oberexpertise). Den Einwänden und Vorbringen des Beschwerdeführers hielt 

sie entgegen, dass ihr Vertrauenszahnarzt, Dr. med. …, mehrfach und 

widerspruchsfrei zum Schluss gekommen sei, dass aufgrund der 

vorhandenen Röntgenbilder weder ein Knochenabbau mit Krankheitswert bei 

den jeweiligen Nachbarzähnen der Weisheitszähne noch eine abnormale 

Verlagerung bzw. Verschiebung aller vier Weisheitszähne ersichtlich 

gewesen sei. Ausser der von ihr (kostenfällig) bereits übernommenen Ziehung 

des Weisheitszahns 38 seien die Voraussetzungen für eine 

Kostenübernahme nach KVG für die übrigen drei Weisheitszähne folglich 

nicht erfüllt worden, was zur Ablehnung des Leistungsbegehrens geführt 

habe. Die Einholung eines zahnärztlichen Obergutachtens sei nicht 

erforderlich, da daraus keine neuen Erkenntnisse gewonnen werden könnten, 

welche die schlüssigen und überzeugenden Befunde ihres fachkundigen 

Vertrauensarztes im Nachhinein tatsächlich zu erschüttern vermocht hätten.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Nach Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 

(KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung 

die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese entweder durch eine 

schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (lit. a); 

oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist 

(lit. b); oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer 

Folgen notwendig ist (lit. c). In Ergänzung und Präzisierung dieser Vorschrift 

wird in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) in Art. 

17 Abs. 1 KLV was folgt bestimmt: Die Versicherung übernimmt die Kosten 

der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, 

nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 

1 lit. a KVG). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die 

Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der 

Krankheitswert des Leidens notwendig macht. Darunter fallen namentlich 

Erkrankungen der Zähne (a: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom; 2. 

Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert 

[z.B. Abszess, Zyste]); oder Erkrankungen des Zahnhalteapparates (b); oder 

Erkrankungen des Kieferknochens und Weichteile (c); oder Erkrankungen des 

Kiefergelenks und Bewegungsapparates (d); oder Erkrankungen der 

Kieferhöhle (e) oder Abnormitäten bei der Gebiss- und Kieferstellung (f). Der 

Aufzählung in Art. 17 KLV kommt zweifelsfrei eine Abgrenzungsfunktion zu. 

Weil die Begriffe „Verlagerung“ und „Überzahl“ von Zähnen und Zahnkeimen 

leichte und schwere Erkrankungen oder Anomalien des ganzen Kausystems 

erfassen, werden auf diese Art die schweren (eben mit Krankheitswert) von 

den übrigen Leiden abgegrenzt. Die von den Fachleuten hiernach nicht als 

schwer eingestuften Zahn- oder Kiefererkrankungen fallen nicht unter die 

Leistungspflicht nach Art. 31 Abs. 1 KVG. Das Kriterium des nötigen 

Krankheitswerts drückt das Mass der Schwere und Intensität des Zahn- oder 

Kauschadens aus (BGE 127 V 339 ff.).

2. a) Im konkreten Fall sind dazu folgende zahnärztlichen Fachberichte bei den 

Akten und aktuell für die Streitentscheidung von Bedeutung:

•   Im Bericht vom 06.04.2005 des Spezialisten SSO für Oralchirurgie (Dr. 
med. dent. …) wird klarerweise festgehalten, dass bei allen vier 
Weisheitszähnen [oben: 18, 28; unten: 38, 48] eindeutig erweiterte 
„Perikoronarräume“ (Knochentaschen) erkennbar seien, was früher oder 
später zu massiven Problemen (Infektionsherde; Knochenabbau bei 
Nachbarzähnen [17, 27, 37, 47]) führen werde. Sollten die Wurzeln jener 
Nachbarzähne durch die Weisheitszähne „anresorbiert“ werden, müssten 
wohl auch sie noch gezogen werden. Die Entfernung aller vier 
Weisheitszähne sei im Übrigen mit einem chirurgischen Risiko verbunden 
(n. alveolaris inferior im Unterkiefer [dort auch erhöhtes Frakturrisiko] 
sowie Kieferhöhle im Oberkiefer), weshalb die bisherige Privatzahnärztin 

(Dr. med. dent. …) den Patienten auch an ihn überwiesen habe. 
Sofortiges Handeln wäre angezeigt, um grösseren Schaden bzw. höhere 
Kosten zu vermeiden. Im diesen Sinne wurde der Krankheitswert bei allen 
4 Weisheitszähnen bejaht.

•   Aus dem Fachbericht vom 30.06.2005 des Vertrauensarztes der Kasse 
(Dr. med. dent. …) geht hervor, dass die Diagnose „Retinierte Zähne“ 18, 
28, 38 und 48 noch auf keine schwere Krankheit schliessen lasse. Das 
Röntgenbild [OPT-Aufnahme] vom 04.01.2005 habe vier Weisheitszähne 
gezeigt, wobei sich nur der Zahn 38 in einer leicht verschobenen Achse 
mit erweitertem „Perikoronarraum“ (Hinweis auf Zyste mit Krankheitswert) 
befunden habe. Die übrigen 3 Weisheitszähne hätten kein weiteres 
pathologisches Geschehen aufgewiesen. Es sei speziell falsch zu 
behaupten, dass ein Knochenabbau der Nachbarzähne sichtbar wäre. Mit 
Ausnahme des Zahns 38 seien auf dem Bild der Radiotransparenz die 
existierenden Knochentaschen ersichtlich, wobei es sich dabei um ein 
normales, physiologisches Zustandsbild gehandelt habe. Ferner sei der 
Patient bereits 43 Jahre alt; Weisheitszähne würden ihre Bildung aber 
spätestens im Alter von 20-22 Jahren beenden. Die drei noch strittigen 
Weisheitszähne würden deshalb seit über 20 Jahren in dieser Position 
und an jenem Platz stehen. Von einer schweren Krankheit könne bei 
ihnen daher keine Rede sein.   

•   Am 01.09.2005 reichte die Privatzahnärztin - auf Geheiss des Anwalts 
des Beschwerdeführers – [unkommentiert] noch zwei Röntgenaufnahmen 
(mit Aufnahmedatum 04.11.2004) über die damalige Zahnstellung im 
Kieferbereich des Versicherten nach. 

b) Im Lichte der soeben erwähnten Facharztberichte und Röntgenbilder ist das 

Gericht zur Überzeugung gelangt, dass objektiv keine hinreichenden 

Anhaltspunkte oder sogar stichhaltige Beweise für die Annahme und 

Befürwortung einer „schweren Erkrankung“ der drei übrigen Weisheitszähne 

[18, 28, 48] auszumachen sind. Die Erkenntnisse und Schlussfolgerungen des 

Vertrauenszahnarztes im Bericht vom Juni 05 vermögen inhaltlich zu 

überzeugen und decken sich zudem auch mit der Erstbeurteilung 

(Zahnschadenformular vom 04.01.2005) des damals zum ersten Mal 

konsultierten Oral- und Kieferspezialisten aus Chur (Dr. …), welcher damals 

noch selbst den Zähnen 18, 28 und 48 keinen „Krankheitswert“ zubilligte. 

Nichts Gegenteiliges ist im Übrigen auch den beiden Röntgenaufnahmen der 

Privatzahnärztin (Dr. …) mit Erstellungsdatum im November 04 zu 

entnehmen, da dort ebenfalls keine besonderen Abnormitäten hinsichtlich der 

Stellung oder Verankerung der darauf abgebildeten Zahnhälse und jeweiligen 

Zahnwurzeln ersichtlich sind. Die Einholung eines Obergutachtens hätte dazu 

keine neuen Erkenntnisse gebracht, weshalb darauf auch zum vornherein 

verzichtet werden konnte. Zusammengefasst ergibt sich, dass das 

Abgrenzungskriterium der „Schwere“ der geklagten Zahnschäden nach den 

Vorschriften von Art. 31 Abs. 1 lit. a und Art. 17 Abs. 1 lit. a [Ziff. 2] bezüglich 

der drei strittigen Weisheitszähne 18, 28 und 48 somit effektiv nicht als erfüllt 

angesehen werden konnte, womit die KK mangels nachgewiesenen 

Krankheitswertes jener Zahnleiden im Resultat auch keine Kostengutsprache 

für deren Entfernung gewähren musste.  

3. a) Der angefochtene Entscheid erweist sich damit in jeder Beziehung als 

rechtmässig und vertretbar, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 

b) Gerichtskosten werden nicht erhoben, da das kantonale 

Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitsachen grundsätzlich 

kostenlos ist (Art. 61 lit. a ATSG). Eine aussergerichtliche Entschädigung an 

die obsiegende aber nicht anwaltlich vertretene Beschwerdegegnerin (KK) 

entfällt praxisgemäss (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG).

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.