# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 94a83cb2-5ee0-55c5-b587-5b0d797c1086
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2003-06-11
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.100
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2002-100_2003-06-11.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto n.

  36.2002.100

  36.2003.43

   

   

  cs/sc

  	
  Lugano

  11 giugno
  2003

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  del Ticino

  	 

	
  Il Tribunale cantonale delle
  assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
						

 

	
  composto dei
  giudici:

  	
  Daniele Cattaneo,
  presidente,

  Raffaele Guffi,
  Ivano Ranzanici

  

 

	
  redattore:

  	
  Christian Steffen, vicecancelliere

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso/petizione del 23
agosto 2002 di

 

	
   

  	
  __________
  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione del 29 luglio 2002 emanata
  da

  
	
   

  	
  Cassa Malati __________ 

   

   

  in materia di assicurazione contro le
  malattie

  

 

 

 

ritenuto,                           in
fatto

 

                               1.1.   __________ è
assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________, dove
beneficia, oltre che dell'assicurazione di base per le cure medico sanitarie,
anche di alcune assicurazioni complementari (assicurazione delle cure
medico-sanitarie __________, assicurazione delle spese di ospedalizzazione,
assicurazione infortuni per decesso e invalidità, assicurazione complementare
di infortunio per le cure e assicurazione per le cure dentarie).

 

                                         In data 7
dicembre 2001 l'assicurato si è sottoposto ad una "visita oculistica
urgente" presso il Dr. __________ di __________, il quale ha fatturato un
importo di Lit. 172'500.

                                         La
__________ si è rifiutata di assumersi il costo della visita, ritenendo non
adempiute le condizioni dell'urgenza.

 

                                         Questa
presa di posizione è stata confermata con decisione su opposizione del 29
luglio 2002 (doc. _).

 

                                         Con
tempestivo ricorso/petizione del 23 agosto 2002 l'assicurato contesta la
predetta decisione e osserva:

 

" 
(…)

Ricorro, perchè la decisione trattata dal signor
__________ contiene affermazioni false e fuorvianti a tal punto da viziare
completamente la sentenza.

Per punti e per essere coinciso elenco e contesto
le affermazioni false e fuorvianti scritte dal signor __________ e firmate da
un tale __________. 

 

®  pag. 2 pto. 1 (fatti)
contestato, sono assicurato per la prima classe e pago regolarmente
l'assicurazione __________;

®  pag. 2 pto. 4 contestato,
falso dell'__________ non ha il pronto soccorso di oculistica, questo si trova
all'Ospedale __________, questo "oculista c'è …".

                                                                         Il
pronto soccorso dell'__________ in ogni caso non è in grado di far fronte alle
più disparate necessità. Oculistica è a __________;

®  pag. 3 9a riga
dall'alto. Attraversare il confine contestato da __________ avrei dovuto
arrivare a __________ al __________ (Ospedale __________) e non limitarmi ad
attraversare il confine che non è un semplice corridoio di un ufficio.

®  pag. 3 pto. 5 contestato
da __________ avrei dovuto andare a __________ __________.

®  pag. 3 considerazioni 2)
contestata, questa considerazione è solo fuorviante, non si può fare giochi di
parole affermando che "fino ad oggi nessun elenco di prestazioni con
impossibilità di trattamento in territorio svizzero è stato redatto"
quindi si può affermare che tutto può essere fatto in Svizzera.

                                                                         Una
lacuna giuridica non può essere usata quale base giuridica per giudicare!

®                                                                           pag.
4 - pto. 4 La città di __________ non è paesino. Falso che in un quarto d'ora
di bus o treno si arriva da __________ a __________ o a __________ non si
arriva solo, che se tutto va bene a __________, dove c'è un bel niente.

Il punto 4 è contestato e cade totalmente è non
considerazione delirante e fuorviante!!

Il TF nella sua sentenza del 31 agosto 2001 II
camera K 83/01 Vr. ha definito pag. 2 in modo ben diverso l'urgenza, che la
__________ studi almeno la sentenza del TF.

Contestato che ho preteso prestazioni di altra
natura, chiedo al Tribunale di intersecare questa affermazione, mi riservo di
agire in altra sede contro i due precitati signori, qualora insistano in questa
affermazione.

5)   Contestato,
voleva dire andare a __________ osp. "È molto più probabile" … e una
insinuazione la decisione è rinviata non si giudica su una eventuale
probabilità …, questo è ARBITRIO.

6)   Contestato
bisognava andare a __________ a __________ c'è niente, c'è solo il piazzale dei
TIR a __________.

 

PQM.  Chiedo di annullare la decisione
__________ e di pagare a __________ la visita oculistica. Protestate tasse
spese e incomodo.

Chiedo di poter vedere l'incarto completo."
(Doc. _)

 

                               1.2.   Con risposta
del 21 ottobre 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:

 

" 
(…)

II ricorrente, Signor __________ (1953), è assicurato presso la
__________.

Esso dispone di un'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, nel rispetto della LAMal, così come di altre assicurazioni
complementari, irrilevanti nella fattispecie.

 

II 7 dicembre 2001, il Signor __________ si è sottoposto a una
visita oculistica "urgente" presso il Dr. __________, a __________,
per un importo delle allora Lire 170'000, più IVA di Lire 2'500, pari a
complessivamente CHF 132.70 (Lire 1'300 = CHF 1). A suo dire, recatosi a __________
per delle compere, improvvisamente l'occhio ha cominciato a fargli male
(allegato _, agli atti).

 

Tramite il formulario "Attestazione di malattia", datato
13 gennaio 2002, l'assicurato ha invitato la __________ all'assunzione
dall'assicurazione malattie dei costi relativi il trattamento seguito
all'estero (allegato _, agli atti). Il 20 febbraio 2002, il Servizio
prestazioni della convenuta rifiutava di dar seguito alla richiesta (allegato
_, agli atti).

 

Per lettera datata 25 febbraio 2002, il Signor __________ ha
espresso il suo disaccordo alla posizione presa dalla __________. In questa
occasione, esso argomentava essersi recato in Italia, dove è insorto
l'improvviso disturbo che l'avrebbe costretto ad andare da un oculista, il Dr.
__________ di __________, in quanto rientrare in Svizzera gli era impossibile.
L'assicurato richiedeva pertanto alla convenuta l'emissione di una decisione
formale (allegato _, agli atti).

 

Con decisione del 4 aprile 2002, la __________ ha confermato che
per la nota d'onorario del Dr. __________ di __________, del 7 dicembre 2001,
non potevano essere corrisposte prestazioni.

 

Infatti, l'assicurazione obbligatoria delle cure mediche prevede
un contributo per prestazioni all'estero unicamente se queste non possono
essere effettuate in Svizzera. Ora, ogni istituto dell'Ente Ospedaliero
Cantonale, cui fa parte l'Ospedale __________, è fornito di reparto per le
urgenze in grado di far fronte alle più disparate necessità. Se poi il caso si
dovesse rivelare particolarmente complesso od urgente, il paziente sarebbe
automaticamente trasferito nell'unità di cura competente più vicina.

 

L'altro caso di figura in cui l'assicurazione obbligatoria delle
cure mediche prevede un contributo per prestazioni all'estero è rappresentato
dall'urgenza: quest'ultima esiste se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita immediatamente di un trattamento medico e che il rientro
in Svizzera non è medicalmente appropriato. Non è data l'urgenza se
l'assicurato si è recato di proposito all'estero con lo scopo di seguire una
cura od un trattamento.

 

Non trovando nella documentazione fornita alcun motivo particolare
che lasciasse intravedere la necessità medica di una visita oculistica
effettuabile solo all'estero, non rappresentando l'improvviso, e non meglio
precisato, disturbo all'occhio un motivo sufficiente ad escludere od impedire
di traversare il confine, la convenuta concludeva che, giusta l'art. 36
dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal), le cure oggetto del
presente litigio potevano, e dovevano, essere eseguite in Svizzera.

 

Pertanto, la domanda di presa a carico delle prestazioni formulata
dal ricorrente doveva essere respinta. La LAMal, invero, non comprende
contributi per trattamenti o prestazioni finalizzati all'estero (allegato _,
agli atti).

 

II Signor __________ ha
sollevato tempestiva opposizione avverso la decisione di rifiuto resa dalla
__________.

 

Con l'opposizione 15 aprile
2002, l'assicurato contesta la decisione formale emessa della convenuta. Esso
asserisce essersi recato a __________, il 7 dicembre 2001, dove avrebbe avuto
un problema improvviso ad un occhio che ha cominciato a fargli male. Sempre
secondo il ricorrente, la situazione era tale da costringerlo a recarsi
urgentemente dall'oculista più vicino, il Dr. __________ di __________.

 

Egli conclude che il rientro in
Svizzera (che dista pochi chilometri da __________, ndr) per recarsi in un
ospedale con il reparto per le urgenze, nelle sue condizioni era proibitivo,
impossibile (allegato _, agli atti).

 

La __________ ha reso, il 29
luglio 2002, una decisione su opposizione, confermando sostanzialmente quanto
già esposto nella decisione formale (allegato _, agli atti). La decisione su
opposizione è stata notificata all'assicurato in data 2 agosto 2002 (allegato _,
agli atti).

 

II Signor __________ ha
inoltrato al Lodevole Tribunale delle assicurazioni un ricorso di diritto
amministrativo datato 23 agosto 2002 (allegato _, agli atti).

(…)

Nel suo ricorso di diritto amministrativo 23 agosto 2002, il
Signor __________ fa valere principalmente che il reparto di pronto soccorso
dell'__________ di __________ è sprovvisto di medici in grado di prestare le
prime cure di oftalmologia. Questa mancanza l'avrebbe quindi costretto non solo
a traversare il confine, ma anche a sopportare uno spostamento fino a
__________. Da qui, la scelta di ricorrere ad un oculista di __________ per il
"caso di urgenza".

 

La __________ ha quindi interpellato telefonicamente una persona
responsabile del reparto di pronto soccorso dell'__________, chiedendo se
effettivamente per un "improvviso acuto male all'occhio" (allegato _,
agli atti), non suffragato da alcun rapporto o documento medico, si rendeva
necessario uno spostamento sino al reparto di oftalmologia dell'Ospedale
__________.

 

II responsabile del reparto di pronto soccorso dell'__________ ha
confermato che i medici in servizio presso di loro sono in grado di occuparsi
di qualsiasi tipo di problema comune che riguardi gli occhi. Vengono così
eliminati eventuali corpi estranei che si sarebbero infilati nell'occhio, si
praticano dei lavaggi, sono curate delle congiuntiviti o delle infiammazioni,
si rilasciano certificati medici per procurarsi colliri o altri medicamenti in
farmacia.

 

Qualora il caso specifico dovesse presentare particolarità o apparire
urgente, I'__________ si incarica di inviare il paziente direttamente presso un
oftalmologo della zona. La possibilità esiste di convocare direttamente un
oftalmologo presso il reparto di pronto soccorso.

 

L'__________ ricorre all'Ospedale __________ solamente in presenza
di casi che richiedono un intervento, degli esami e del personale medico
specializzato, proprio al reparto di oftalmologia.

 

Contrariamente a quanto sostenuto nel ricorso, la convenuta resta
quindi dell'avviso che la visita effettuata dall'assicurato a __________,
presso il gabinetto del Dr. __________, potevano senza rischio alcuno essere
svolta anche al reparto di pronto soccorso dell'__________ di __________. Gli
argomenti sollevati nella fattispecie dal Signor __________ al fine di
giustificare la scelta dell'oculista __________ risultano quindi essere di pura
opportunità, non fondati su alcun argomento medico che attesti l'effettiva
urgenza, addirittura messi fortemente in dubbio dalla fatturazione con IVA
rilasciata dal gabinetto. Le prestazioni litigiose non sono pertanto a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

 

II ricorrente si scaglia nuovamente contro la decisione su
opposizione della convenuta, la quale aveva messo in dubbio il carattere di urgenza
della visita litigiosa presso il Dr. __________, propendendo per una visita su
appuntamento già in precedenza fissata.

 

II 10 settembre 2002, il Servizio giuridico della __________ ha
quindi telefonato al gabinetto medico del Dr. __________, chiedendo
espressamente se le visite oculistiche presso lo studio avvenivano previo
appuntamento fissato con i pazienti, oppure se venivano accettati anche
pazienti che si presentano spontaneamente per delle urgenze. La telefonista ha
allora affermato che il gabinetto riceve pazienti esclusivamente su
appuntamento. Non vengono trattati casi di urgenza o pazienti che si presentino
senza un regolare appuntamento.

 

Questo conferma il sospetto espresso dalla convenuta nelle sue
decisioni su opposizione, annullando l'arbitrio sollevato dal ricorrente.

 

Anche le altre argomentazioni contenute nel ricorso di diritto
amministrativo presentato dal Signor __________ non conducono ad una
valutazione differente dell'obbligo di prestazione da parte della convenuta.
Per questi motivi la __________ ribadisce il suo rifiuto di presa a carico dei
costi relativi alla visita oculistica eseguita a __________, presso il Dr.
__________, cui si è sottoposto il ricorrente il 7 dicembre 2001." (Doc.
_)

 

                               1.3.   Pendente
causa il TCA ha concesso all'assicurato un termine di 10 giorni per visionare
la documentazione e presentare osservazioni scritte in merito.

 

                                         Il 27
dicembre 2002 l'assicurato ha affermato:

 

" 
Tempestivamente conformemente alla proroga che
mi avete concesso in data 18 dicembre 2002 vi rispondo.

Il fatto nuovo che vi chiedo di verificare è che
la __________ non dispone di alcuna altra fattura di oculisti per __________,
questo dimostra che si è trattato di un'urgenza in Italia.

Come vi ho già scritto il 18.12.2002 consultando
l'incarto di __________ ho scoperto che la __________ fa di ogni erba un
fascio, vedasi allegato _ della __________ di __________, alla fine della
pagina la __________ scrive "vedere relazioni con altri familiari" io
non soffro della  patologie di __________ e quindi è falso e fuorviante quello
che fa la __________ di associarmi a __________ per non pagarmi l'urgenza.

Chiedo che la __________ mi paghi la visita.
(Doc. _)

 

                               1.4.   Il TCA ha
esperito alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito.

 

 

                                         in
diritto

 

                               2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).

 

                                         Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

 

                                         Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove. 

 

                                         Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA. 

 

                                         Nel caso
concreto l’assicurato fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura
prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso
avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla
LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurata.

 

                               2.2.   Va qui
rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale
del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile
al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non
tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento
determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio
2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003
nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella
causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366
consid. 1b). 

                                         Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.

 

                                         Nel
merito

 

                                  A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie

 

                               2.3.   Giusta l’art.
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.

                                         Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:

 

                                    
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;

                                    
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

                                   
 -   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.

 

                               2.4.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.

                                         Questo disposto
precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci,
appropriate ed economiche”.

 

                               2.5.   L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.

 

                                         Il cpv. 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono
considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

 

                                         a)
 nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;

 

                                         b)
 nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura
ospedaliera o semiospedaliera.

 

                               2.6.   In concreto
è censurato il mancato rimborso da parte della __________ degli importi
relativi alla visita effettuata dall'assicurato all'estero, in Italia.

 

                                         A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

 

                                         L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).

 

                                         Nel suo
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:

 

" 
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.

 

L'innovazione che figurerà nella legge presenta
il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di
uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono
fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso
di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la
prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il
parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente
al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della
nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).

 

Il Consiglio federale avrà la competenza di
fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica,
ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3
LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."

 

                                         Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.

                                         Come
rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall
…liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und
überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der
Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."

 

                                         Secondo
il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della
legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

 

                                         Il
Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale
delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un
elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,
dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora
fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le
prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella
causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte
sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in
virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non
poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni
per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno,
la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di
fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non
solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni
che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per
l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid.
4b).

 

                                         Il TFA ha
concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di
per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in
considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare
una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,
visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata
(DTF 128 V 81).

 

                                         Il fatto
che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a
carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).

 

                               2.7.   Nel caso di
specie __________ è stato visitato in data 7 dicembre 2001 dal Dr. __________
di __________ (doc. _). 

 

                                         L'assicuratore
si rifiuta di rimborsare l'importo fatturato dallo specialista poiché non
sarebbero adempiute le condizioni previste dall'art 36 OAMal relative alle
prestazioni dovute in caso di urgenza.

 

                                         Nella
sentenza del 31 agosto 2001 citata dalle parti (K83/01) il TFA ha indicato che:
"Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden
Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedürfen und eine
Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber wenn
sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begibt (Art. 36
Abs. 2 KVV; BGE 126 V 486 Erw. 4)."

 

                                         Dagli
atti all'incarto emerge che il Dr. med. __________, nella propria parcella
sanitaria del 7 dicembre 2001 ha indicato "visita oculistica urgente".
L'assicurato ha inoltre annotato che "ero andato a __________ per fare
le compere. Improvvisamente si è messo a farmi male un occhio." (doc.
_)

 

                                         Dall'attestazione
per malattia sottoscritta dal ricorrente figura, alla voce "natura
della malattia", l'indicazione "improvvisa." (doc. _)

 

                                         Nell'incarto
non vi sono altri atti medici.

 

                                         Al fine
di chiarire la fattispecie, il TCA ha chiesto al ricorrente di produrre un
certificato del Dr. __________ contenente una descrizione dettagliata e
precisa, in particolare dei seguenti punti:

 

" 
(…)

1. motivo della sua visita del 7 dicembre 2001, descrizione della
patologia, precisando quali esami sono stati effettuati e per quale motivo;

 

2. in cosa è consistita l'asserita urgenza. In particolare il medico
dovrà indicare se la visita era improcrastinabile e per quale motivo,
precisando cosa si intende per "visita oculistica urgente" (Doc. _)

 

                                         Con
scritto del 18 febbraio 2003 l'insorgente ha affermato:

 

" 
Le chiedo di valutare attentamente il caso e di
voler modificare, tornando applicabile il diritto civile, o meglio, di voler
modificare l'ordinanza sulle prove che mi volete imporre di portare a
brevissimo termine.

Per un importo di meno di cento franchi svizzeri,
il suo tribunale pretende che io vada ad indagare nelle partite IVA italiani,
mi faccia rilasciare lunghi rapporti di uno specialista, il che richiederebbe
molto tempo, quando io sono assicurato per la prima classe e cure all'estero!

Il principio inquisitorio non può essere per
chiara giurisprudenza del TF (DTF 119 Ib 505 e DTF 106 Ib 80) essere stravolto
da negligenze processuali del signor __________ della __________.

Io le prove le ho fornite sia alla __________ che
ha sempre risposto, senza accertare i fatti, che non pagava. 

Sono prove irrilevanti che il suo tribunale mi
chiede e oltretutto sono incerte alla distanza di più di un anno. Le chiedo di
modificare e annullare l'ordinanza sulle prove." (Doc. _) 

 

                                         In
risposta il TCA ha affermato:

 

" 
con riferimento alla vertenza a margine e al suo
cortese scritto del 18 febbraio 2003, in allegato le trasmettiamo nuovamente la
nostra richiesta del 3 febbraio 2003 (doc. _) che le chiediamo di voler
sottoporre al Dr. med. __________ di __________. 

Le rammentiamo infatti il dovere delle parti di
collaborare all'assunzione delle prove.

 

La informiamo inoltre che la relativa nota
d'onorario che emetterà il medico in relazione alle risposte alle nostre
domande potrà essere trasmessa a questo Tribunale e potrà essere rimborsata
secondo le tariffe vigenti in Ticino." (Doc. _)

 

                                         In data
27 marzo 2003 l'insorgente ha affermato:

 

" 
Dopo attenta riflessione le chiedo di voler
valutare attentamente e di voler modificare le domande processuali.

Le chiedo questo per il rispetto dell'economia di
causa, o meglio processuale.

Infatti essendo il mio un importo modesto ca. 90
franchi svizzeri non vi è logica che il Cantone si sobbarchi di spese ben
superiori all'importo che la Cassa __________ mi deve.

Onestamente è passato, o meglio trascorso, tanto
tempo per la testardaggine della __________ a non pagare, quanto sono
assicurato per le cure all'estero!

Oggi come oggi non si può ricostruire quello di
due anni fa."

(Doc. _)

 

                                         Ritenuto
che dai documenti dell'incarto non emerge né la diagnosi né il motivo delle
visite e rilevato che il medico si trova in Italia, questo Tribunale aveva
chiesto al ricorrente di voler sottoporre allo specialista che l'ha avuto in
cura alcune semplici domande. L'insorgente tuttavia, come visto, non ha dato
seguito alle richieste del TCA.

 

                                         Giova qui
ricordare che la procedura in materia di assicurazioni sociali è retta dal
principio inquisitorio (STFA del 5 settembre 2001 nella causa C., U 94/01; STFA
del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA del 13 marzo 2001 nella causa
P., U 429/00; Untersuchungsgrundsatz, SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a;
AHI Praxis 1994 pag. 212; DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). E’ dunque
compito del giudice chiarire d’ufficio in modo corretto e completo i fatti
giuridicamente rilevanti.

 

Questo principio non è tuttavia incondizionato,
ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (DTF 125 V
195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA
1992 pag. 113; MEYER, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; SPIRA, “Le contentieux des
assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in Recueil de
jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; KURMANN, 

“Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
in erster Instanz” in Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht,
Referat XII, pagg. 5 segg.).

Questo obbligo comprende in particolare quello di
motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella
misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate
dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse
rischiano di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (SVR 1995
AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V
264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; BEATI in: "Relazioni tra
diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.).

 

Su questi aspetti, si veda in particolare: DUC,
Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e LOCHER,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove
quest'ultimo rileva che “besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann,
wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter)
erstellt werden kann”.

 

                                         In
concreto l'assicurato a parte una parcella del medico del 7 dicembre 2001 dove
viene indicato "visita oculistica urgente" non ha prodotto
alcun documento medico malgrado le sollecitazioni in tal senso da parte del
TCA. 

                                         Non vi è
dunque alcun indizio circa l'asserita urgenza di una visita presso uno
specialista all'estero e non è dato di sapere in cosa è consistita le visita e
per quale motivo non sarebbe stato possibile rientrare in Svizzera (che si
trova a pochi chilometri da __________) per effettuare i controlli richiesti.

 

                                         Questo
TCA deve pertanto concludere che non è stata resa verosimile, secondo un
principio valido nelle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001
nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C
116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid.
3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468
consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i
riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF
112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989
pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), l'urgenza della visita
presso il Dr. __________. 

                                         Nemmeno è
provato che la stessa prestazione non poteva essere ottenuta in Svizzera.

 

                                         Alla luce
di tutto quanto sopra esposto, non avendo l'assicurato presentato nessuna prova
a sostegno della sua tesi, il ricorso deve essere respinto, mentre la decisione
della Cassa merita conferma.

 

                               2.8.   Nel proprio
ricorso l'assicurato chiede l'intersecazione del seguente passaggio della
decisione su opposizione:

 

" 
Va inoltre rilevato che la ricevuta completata
dal Dr. __________, se rilasciata effettivamente per prestazioni sanitarie, è
esente da IVA. 

Nella fattispecie, un importo IVA di Lire 2'500 è
stato fatturato, a testimonianza che la ricevuta è stata rilasciata non per
prestazioni sanitarie, ma per prestazioni di altra natura."

 

                                         La legge
di procedura per le cause davanti al TCA (LPTCA) non prevede nulla in merito.
Tuttavia l'art. 23 LPTCA sancisce che per quanto non stabilito dalla presente
legge valgono le norme federali che regolano le materie e sussidiariamente il
Codice cantonale di procedura civile.

 

                                         Secondo
l'art. 68 cpv. 1 CPC, applicabile sussidiariamente in virtù del rinvio
contenuto nell'art. 23 LPTCA, le parti hanno il dovere di comportarsi in
giudizio con lealtà e probità, di non offendere le convenienza, di non turbare
l'andamento delle udienze e di non fare uso di espressioni ingiuriose od
offensive.

                                         Se le contumelie si trovano
in allegazioni scritte il giudice le interseca (art. 68 cpv. 3 CPC).

                                         E'
evidente che per ravvisare la fattispecie di questo articolo bisogna essere in
presenza di vere ingiurie o di parole o frasi ritenute oggettivamente
offensive: la legge parla di "contumelie" e di "ingiurie",
ovvero di espressioni usate per offendere una persona oppure per far diminuire
nei confronti di essa la stima degli altri, senza che il proferente sia spinto
dalla necessità di esporre oggettivamente dei fatti o di criticare quanto
avvenuto.

                                         Se al
contrario non è palese l'intenzione di nuocere alla controparte, quando cioè le
parole esprimono una valutazione soggettiva dell'agire dell'altro, non si può
parlare di ingiurie e di contumelie (ad esempio se sono stati usati termini
come "cavillosità, manovre defatigatorie, pietismo, cocciutaggine").

                                         E' chiaro
che una causa giudiziaria è un litigio, una contesa, che in quanto tale ha
delle durezze e degli spigoli per le parti avversarie: se da un lato non si
deve sconfinare nella maleducazione e nelle offese vere e proprie, neppure ci
si può appellare ad un'eccessiva suscettibilità per far stralciare una parte
del lavoro avversario (cfr. F. Ottaviani, Le parti nel processo civile ticinese,
Schulthess polygraphischer Verlag, Zurigo 1989, pag. 164-165).

 

                                         Nell'evenienza
concreta il passaggio sopra menzionato non giustifica l'applicazione dell'art.
68 cpv. 3 CPC. 

                                         Infatti,
nel passaggio sopra citato non sono ravvisabili contumelie della Cassa
convenuta.

 

                                         Per cui
l'istanza di intersecazione va respinta.

 

                                  B.   Assicurazioni
complementari

 

 

                               2.9.   Oltre
all'assicurazione di base __________ era assicurato presso la __________ anche
per talune complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________,
assicurazione delle spese di ospedalizzazione, assicurazione infortuni per
decesso e invalidità, assicurazione complementare di infortunio per le cure e
assicurazione per le cure dentarie). Egli nei suoi scritti fa in particolare
valere di essere assicurato per le cure all'estero.

 

                                         In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi in base alle
assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e
complementari delle assicurazioni sottoscritte dall'attore. 

 

                                         Escluse
le assicurazioni per le cure dentarie, d'infortunio per decesso e invalidità,
d'infortunio per le cure (il ricorrente non fa valere di essere stato vittima
di un infortunio) e l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, classe di
prestazioni 3, va esaminato se l'assicurazione delle cure medico-sanitarie
__________ trova applicazione nel caso in esame.

 

                                         Le
prestazioni previste da quest'ultima assicurazione sono:

 

" 
occhiali e lenti a contatto, mezzi ausiliari,
trasporti, esami preventivi ginecologici, medicamenti, cure balneari nei paesi
esteri confinanti, psicologi e psicoterapisti indipendenti, vaccinazioni
preventive, corsi di preparazione al parto e ginnastica per gestanti, corsi di
ginnastica postnatale, legatura volontaria o vasectomia volontaria, nonché
check-up." (art. D2)

 

                                         L'assicurazione
prevede inoltre un'assicurazione viaggi e vacanze valida 8 settimane (56
giorni) per anno civile, vale a dire per le prime 8 settimane oltre i confini
svizzeri. Per il cpv. 2 dell'art. D3 in questo caso sono determinanti le
condizioni complementari d'assicurazione concernenti l'assicurazione viaggi e
vacanze (CCA Q), ad eccezione degli art. Q2, cpv. 2 come pure Q3, cpv. 1 a 3 e
Q 24.

 

                                         L'art. Q1
prevede che tramite l'assicurazione viaggi e vacanze, gli assicurati __________
residenti in Svizzera e i frontalieri che hanno concluso quest'assicurazione
sono coperti, per la durata del loro viaggio o delle loro vacanze, per i
seguenti rischi: presso la __________: spese di guarigione. Presso la
__________: assistenza persone, bagagli, spese di annullamento.

 

                                         L'art.
Q13 prevede che l'assicurazione viaggi e vacanze prende a suo carico, in caso
di trattamento ambulatoriale e di ospedalizzazione, le spese di guarigione non
coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e da
eventuali assicurazioni complementari provocate da una malattia o da un
infortunio prodottosi durante un viaggio d'affari o di piacere o durante un
soggiorno di vacanze all'estero. E' esclusa la partecipazione ai costi dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

 

                                         Va qui
rammentato che l'art. A6 cpv. 1 delle CCA prevede che è considerata malattia
qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un
infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi
un'incapacità di lavoro mentre per il cpv. 3 è considerato infortunio qualsiasi
danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore
esterno straordinario, che comprometta la salute fisica o psichica.

 

                                         L'art. Q6
cpv. 5 prevede che non sono assicurati gli eventi prodottisi già prima della
conclusione del contratto, della partenza o che erano prevedibili per una
persona assicurata (compresa la gravidanza).

                                         Il cpv. 6
esclude l'assicurazione in caso di soggiorno all'estero per il trattamento di
malattie o di postumi d'infortunio già esistenti (p. es. cure).

 

                                         Giusta
l’art 33 LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.

 

Secondo questa disposizione tocca alle parti
definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni
d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i
rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione,
alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B.
Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés
de commerce, Zurich, p. 92). Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione
- e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve
essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112
II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret,
op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere
stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il
principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato
alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano
della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF
118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La
loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72). 

L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, 

Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II
345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 

p. 459).

 

Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi o limitativi delle
prestazioni; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non
equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla
portata del rischio assicurato (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268;
SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance,
Fribourg 1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”:
DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).

L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p.
462-463).

 

In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una
clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II
268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986,
ad art. 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92)
ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando,
dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può
essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare
delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è
applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola -
costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623
seg.).

 

                             2.10.   Nel caso
concreto l'assicurato afferma di essere andato a __________ a fare le compere
ed improvvisamente si è messo a fargli male un occhio (doc. _). Chiamato dal
TCA a produrre la documentazione atta a stabilire il motivo della visita, la
descrizione della patologia, gli esami effettuati e a produrre la cartella
clinica, l'attore, malgrado sia stato sollecitato dal TCA, non ha prodotto quanto
richiesto (doc. _ e seg.; cfr. consid. 2.7.). Va qui rammentato che il medico
che ha effettuato la visita si trova a __________, ossia non distante dal
C__________. Non sarebbe stato difficile, per __________, raccogliere le prove
richieste.

                                         Ora, per
l'art. 8 CC, ove la legge non disponga altrimenti chi vuol dedurre il suo
diritto da una circostanza da lui asserita deve fornirne la prova. 

                                         Le CGA a
questo proposito prevedono all'art. A15 cpv. 6 che qualora venissero fatte
valere prestazioni assicurative, l'assicurato deve trasmettere alla __________
tutti i certificati medici, i rapporti, i giustificativi e le fatture di
ospedali, medici, personale medico, ecc. Vengono riconosciute soltanto fatture
originali.

                                         Per
l'art. Q15 CCA relativo alla procedura per il conteggio, la distinta delle
spese, con fatture originali e dettagliate nonché certificato medico completo,
dev'essere presentata entro 30 giorni dalla data di fatturazione. Se i
documenti risultano insufficienti, incompleti oppure sono stati inviati
tardivamente e se nonostante un richiamo della __________ non sono stati
completati entro il termine concesso, le prestazioni della __________ sono
fissate sulla base di valori empirici.

 

                                         Una
parcella sulla quale figura "visita oculistica urgente" non è
sufficiente a comprovare se nel caso di specie le prestazioni effettuate dal
medico sono in relazione con spese di guarigione provocate da una malattia o un
infortunio. 

                                         In
concreto non è dato a sapere se il Dr. __________ ha eseguito degli esami o ha
prescritto una cura medica nel corso della visita (malattia), né l'assicurato
afferma che il male improvviso all'occhio sia da far risalire ad un fattore
esterno straordinario (infortunio).

                                         Non è
inoltre stabilito se il male all'occhio è da far risalire ad una malattia o ad
un infortunio già esistenti. 

 

                                         In
assenza delle prove richieste, non fornite dall'attore, la petizione va di
conseguenza respinta.

 

 

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

 

                                  A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie

 

                                 1.-   Il ricorso
é respinto.

 

                                 2.-   L'istanza
di intersecazione è respinta.

 

                                 3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                              

 

                                 4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. 

                                         L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. 

Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

                                  B.   Assicurazioni
complementari

 

                                 1.-   La petizione
é respinta.

 

                                 2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

 

                                 3.-   Intimazione
alle parti.

                                         Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).

 

 

 

Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni 

Il presidente                                                           Il
segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti