# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6a65deec-6c21-5ded-a4c3-22a6ab1847fa
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-08-20
**Language:** de
**Title:** Aufgrund der konkreten Lebensumstände kann für die Fortsetzung der Psychotherapie kein Drogenscreening verlangt werden.
**Docket/Reference:** KV.2012.00022
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2012.00022.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00022
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
vom
20. August 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Ueli
Kieser
Anwaltskanzlei
Kieser
Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Progrès
Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse:
Progrès
Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
,
geboren 1977,
ist
bei der
Progrès
Versicherungen AG
, Düben
dorf
(
nachfolgend:
Progrès
)
,
gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken
versicherung (KVG) obligato
risch krankenversichert,
und wurde im Rahmen einer delegierten Psychotherapie vorerst während 40 Sitzungen psychothera
peutisch behandelt
,
als
dessen
Psychotherapeutin
und
dessen behandelnde Ärztin
die
Progrès
mit Schreiben vom 1
7.
Mär
z
2011
(
Urk.
7/3) um die Über
nahme der Kosten
einer Fortsetzung
der delegierten Psychotherapie
für min
destens ein weiteres Jahr ersuchten. Mit ihrem Schreiben reichten die Psycho
therapeutin und die behandelnde Ärztin des Versicherten der
Progrès
einen Bericht zuhanden des Vertrauensarztes
gleiches Datums
(
Urk.
7/4) ein. In der Folge bewilligte der Vertrauensarzt der
Progrès
am 2
2.
März 2011 eine Über
nahme der Kosten der delegierten Psychotherapie im Umfang von 40
Sitzungen
während eines weiteren Jahres und verband seine Bewilligung mit der Auflage, dass ein Drogenscreening durchgeführt werde (
Urk.
7/3). Mit Schreiben vom 2
9.
Juni 2011 (
Urk.
7/8) forderte der Vertrauensarzt der
Progrès
die behan
delnde Ärztin des
Versicherten
auf, zur Prüfung der Wirksamkeit, Zweckmäs
sigkeit und Wirtschaftlichkeit der Psychotherapie beim Beschwerdeführer min
destens einmal ein
Drogenscrenning
für THC (Cannabis) und andere Drogen durchzuführen
, worauf der Versicherte am
1.
September 20
1
1 (
Urk.
7/10) und seine Ärztin am 2
5.
Oktober 2011 (
Urk.
7/13) den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangten.
1.2
Mit Verfügung vom 1
8.
November 2011 (
Urk.
7/15) stellte die
Progrès
fest, der Versicherte
habe sich weder
einem Drogenscreening unterzogen
noch
die ein
geforderten Unterlangen der Krankenkassenkommission
der
Y.___
eing
ereicht. Die
Progrès
ging davon aus, dass der Versicherte die ihm obliegende
Mitwirkung
spflicht
verletzt habe und verneinte auf Grund einer
fehlenden
Wirksamkeit der Psychotherapie einen Anspruch auf Übernahme der Kosten einer
Fortsetzung der delegierten Psychotherapie
.
Dagegen erhob der Versicherte am
7.
Dezember 2011 Einspra
che (
Urk.
7/17). Mit Schreiben vom 9.
Januar 2012 (Urk.
7/20) forderte die
Pro
grès
ihn
auf, sich innert einer Frist von 30 Tagen einem Drogenscreening zu unterziehen und
ihr
die eingeforderten
Dokumente der
Krankenkassen
kommission
der
Y.___
zuzustellen
, worauf
ihr
die behandelnde Ärztin mit Schreiben vom
2.
Febru
ar 2012 (Urk. 7/21/1)
sinngemäss
mitteilte
, dass sich der Versicherte einem Drogenscreeni
ng nicht unterziehen wolle. Gleichzeitig reichte die behandelnde Ärztin
der
Progrès
eine Kopie eines Schreibens von Rechtsan
walt PD
Dr.
Ueli
Kieser
an die
Y.___
vom 1
8.
November 2010 (
Urk.
7/21/2)
ein
.
Die
Progrès
holte in der Folge weitere Stellungnahmen bei ihrem Vertrauensarzt (Urk. 7/22/2-4) ein und wies mit Entscheid vom 1
3.
März 2012 (
Urk.
7/24 =
Urk.
2)
die Einsprache des Versicherten
ab.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
1
3.
März 2012
(Urk.
7/24
) erhob
der
Versi
cherte am
1
6.
April 2012
Beschwerde und beantragte,
dieser sei
aufzuheben, und es sei die
Progrès
zu verpflichten, die
Kosten seiner psychotherapeutischen Behandlung ohne Durchführung eines Drogenscreenings zu
übernehmen (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom
2
1.
Mai
2012
(
Urk.
6)
beantragte die
Progrès
die Abwei
sung der Beschwerde (Urk.
6
S. 2). Mit Replik vom
2
2.
Juni
2012
(
Urk.
12 S. 1)
hielt
der Beschwerdeführer
an
seinem
gestellten Rechtsbegehren fest
. Des
gleichen hielt die
Beschwerdegegnerin mit Duplik vom
1
2.
Juli
2012 (Urk.
16 S.
2) an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest.
Eine Kopie letzterer
Eingabe wurde dem
Beschwerdeführer
am
1
7.
Juli
2012 zuge
stellt (Urk.
17
).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 1a Abs. 2
lit
. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leis
tungen bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), wobei  Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behand
lung erfordert oder eine Ar
beitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl. Gebhard
Eugster
, ATSG und Krankenversi
cherung, in: SZS 47/2003, S. 216 f.).
1.2
Die Leistungen, deren Kosten die Krankenversicherung bei Krankheit zu über
neh
men hat, sind in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Darin er
wähnt sind die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, der
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztin
nen beziehungsweise
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
Leistungen erbrin
gen.
Nach der Rechtsprechung gehören die an unselbstständige nichtärztliche Psycho
logen oder Psychotherapeuten des behandelnden Arztes delegierten me
dizinischen Vorkehren zu den in Art. 25 Abs. 2
lit
. a Ziff. 1 und 3 KVG er
wähnten allgemeinen Leistungen bei Krankheit und somit zu den Pflichtleistun
gen der Krankenkassen, sofern die Massnahmen in den Praxisräumen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit vorgenommen wurden und es sich um eine Vorkehr handelte, die nach den Geboten der ärztlichen Wissen
schaft und Berufsethik sowie nach den Umständen des konkreten Falles grund
sätzlic
h delegierbar war (BGE 131 V 178, E
. 2.2.2; BGE 125 V 441 E
. 2c und d; Urteil des
Bundesgerichts
K 75/02
vom 8. Juli 2003
E
. 2.1).
1.3
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33
lit
.
a
der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Innern in der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflege
versiche
rung
(KLV)
die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie geregelt.
Gemäss Art. 2 KLV übernimmt
die Versicherung
die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden,
deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist
(Abs. 1).
Psychotherapie wird in
Abs.
2 dieser Bestimmung als Thera
pie definiert, die:
psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft
(
lit
. a)
;
ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt
(
lit
. b)
;
vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unter
stützende medikamentöse Therapie nicht
ausschliesst
(
lit
. c)
;
auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut
(
lit
. d)
;
die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeuti
schen Beziehung beinhaltet
(
lit
. e)
;
sich durch ein Arbeitsbündnis und durch
regelmässige
und vorausgeplante
Thera
piesitzungen
auszeichnet
(
lit
. f)
; und
a
ls Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird
(
lit
. g)
.
1.4
Gemäss
Art. 3 KLV
übernimmt die
Versicherung die
Kosten für höchstens 40
Abk
lärungs- und Therapiesitzungen, wobei
Art.
3b
KLV
vorbehalten
bleibt
.
In
Art.
3b KLV ist das
Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Thera
pie nach 40 Sitzungen
geregelt. Gemäss
Abs.
1 dieser Bestimmung
hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten, wenn die
Psychotherapie nach 40
Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden
soll
. Der Bericht muss
Auskunft geben über die
Art der Erkrankung
(
lit
. a), die
Art,
das
Setting,
den
Verlauf und
die
Ergebnisse der bisherigen Behandlung
(
lit
. b) sowie
einen
Vor
schlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe
des
Ziel
s
,
des
Zweck
s
,
des
Setting
s
und
der
voraussichtliche
n
Dauer
der Therapie enthalten (
lit
. c)
.
Gemäss
Abs.
2 dieser Bestimmung darf der
Bericht nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.
In
Abs.
3 der Bestimmung ist geregelt, dass der
Vertrauensarzt oder die
Vertrau
ensärztin
den Vorschlag
prüft
und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fort
gesetzt werden kann.
Art.
3 und 3b KLV verstärken den Druck auf Leistungserbringer und Patienten, über das erforderliche Mass hinausgehende Therapie zu vermeiden, indem Letztere einer straffen, zeitlich gestaffelten Wirtschaftlichkeitskontrolle unter
worfen wird, die praktisch in eine vertrauensärztliche Behandlungsführung ausmündet (
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversiche
rungsrecht
, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Zürich 2010,
Art.
25
Rz
18).
1.5
Die soziale Krankenversicherung hat nur für
wirksame, zweckmässige und
wirt
schaftliche Leistungen aufzukommen (
Art.
32
Abs.
1 KVG). Die Wirtschaftlich
keit im Sinne von
Art.
32
Abs.
1 und
Art.
56
Abs.
1 KVG bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, so etwa auf die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder (teil-)stationär durchzuführen ist (BGE 126 V 334 E. 2b). Geprüft wird unter diesem Kriterium das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme, wobei die Krankenversicherer das Recht haben, die Übernahme von unnötigen therapeutischen Vorkehren oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen (BGE 130 V 532 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2012 vom 1
1.
Juli 2013 E. 3.31).
Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das
Mass
beschrän
ken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Be
handlungszweck erforderlich ist (
Art.
56
Abs.
1 KVG).
Für Leistungen, die über dieses
Mass
hin
ausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden
(
Art.
56
Abs.
2 KVG).
1.6
In
Art.
57 KVG ist die Stellung der
Vertrauensärzte
geregelt. Diese
beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und
der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der
Leistungs
pflicht
des Versicherers
(
Abs.
4)
.
Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen
(
Abs.
5)
.
Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach
Abs.
4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren
(
Abs.
6).
Es liegt allein in der Entscheidungskompetenz des Vertrauensarztes, worüber Auskunft zu erteilen ist. Das Verhältnismässigkeitsprinzip ist indes zu wahren (
Eugster
,
a.a.O.
, Art.
57
Rz
8).
1.
7
Das Sozialversicherungsverfahren und insbesondere auch das
kranken
versiche
rungs
rechtliche
Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung
sind
vom
Unter
su
chungs
grundsatz
beherrscht.
Danach hat die Verwaltung von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheb
lichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indes
sen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korre
lat in den Mitwirkungspflichten der versicherten Personen.
Gemäss
Art.
2
8. Abs.
2 ATSG muss, w
er Versicherungsleistungen beansprucht, unent
geltlich alle Auskünfte erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Fest
setzung der Versicherungsleistungen erforderlich sind (
Art.
28
Abs.
2 ATSG).
Art.
43 ATSG regelt die Abklärungspflicht des Versicherungsträgers und die Mit
wirkung der versicherten Personen.
Laut
Abs.
1 Satz 1
dieser Bestimmung
prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärun
gen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Per
son diesen zu unterziehen (Art.
43
Abs.
2 ATSG).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 1
3.
März 2012 (
Urk.
7/24) davon aus, dass auf Grund de
r
Angaben der behan
delnden Ärztin des Beschwerdeführers davon auszugehen sei, das
s
dieser in den Jahren 2004 bis 2007 täglich Cannabis konsumiert habe (S. 2)
.
A
uf Grund der
Einschätzung
durch ihren Vertrauensarzt
sei
davon auszugehen
, dass zwischen eine
r allfälligen Drogeneinnahme
und der
Beurteilung der
Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit der psychotherapeutischen Behandlung ein enger Zusammen
hang bestehe
,
da
ein Gebrauch von Cannabis zu einer seelischen Störung führen könne, welche die Wirksamkeit der Psychotherapie verhindern könne
.
Die Zweckmässigkeit weiterer delegierter Psychotherapie könne gestützt auf die medizinische Dokumentation nicht bejaht werden.
D
ie Durchführung eines
Dro
genscreenings
sei daher
angezeigt (S. 6 f.).
2.2
Der Beschwerdeführer bringt
hiegegen
vor, dass er seinen Konsum von Canna
bis vor bald sechs Jahren eingestellt habe, weshalb ein Zusammenhang zwi
schen dem damaligen Cannabis-Konsum und der zu beurteilenden Psychothera
pie zu verneinen sei
(
Urk.
1 S. 3)
. Ein Drogenscreening sei sodann nicht geeig
net, die Wirksamkeit der Psychotherapie zu prüfen, da ein allfälliger Drogen
konsum keinen Einfluss auf die bestehenden gesundheitlichen
Einschränkungen
habe
(
Urk.
1 S. 5).
In der Vergangenheit habe er auf Grund einer
Angstproble
matik
Cannabis konsumiert. Als er festgestellt habe, dass der Cannabis-Konsum in Bezug auf die Ängste keine Lösung darstellte, habe er sich einer Psychothe
rapie unterzogen und den Cannabis-Konsum eingestellt (
Urk.
12 S. 2). Auch wenn es sich so verhalten sollte, dass sein früherer Cannabis-Konsum zu einer Persönlichkeitsveränderung geführt habe, wäre diese Veränderung bereits ein
getreten. Sodann könnte es sich so verhalten, dass
zwar keine
Persönlichkeits
veränderung
ausgewiesen sei, dass
er
indes
weiterhin Cannabis konsumiere. Sowohl eine bereits eingetretene
Persönlichkeits
veränderung
als auch ein lau
fender Cannabis-Konsum würde
n
an der durchgeführten Psychotherapie
jedoch
nichts ändern
(
Urk.
12 S. 3). Selbst wenn er das eine oder das andere Mal Can
nabis konsumieren sollte,
was er indes nicht tue,
wäre dieser Umstand nicht geeignet, eine Drogentherapie anzuordnen (
Urk.
12 S. 5).
2.3
Gestützt auf die Akten ergibt sich, dass der Vertrauensarzt der
Progrès
die Wei
terführung der Psychotherapie für ein Jahr (40 Sitzungen) empfahl, jedoch unter der Auflage eines Drogenscreenings (
Urk.
7/3).
Strittig und zu prüfen ist somit, ob die
Progrès
die Kostenübernahme der Psycho
therapie nach 40 Sitzungen zu Recht von der Durchführung eines
Dro
genscreenings
abhängig machte beziehungsweise die weitere Kostenübernahme mangels Durchführung eines Drogenscreenings ablehnte.
3
.
3
.1
Dr.
med.
Z.___
,
Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
stellte
in ihrem gemeinsam mit
Dr.
A.___
, Fachpsychologin für Psy
chotherapie FSP, verfassten Bericht betreffend die ersten 40 Sitzungen der dele
gierten Psychotherapie des Beschwerdeführers vom 1
7.
März 2011
(
Urk.
7/4) die folgenden Diagnosen (S. 1):
-
mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen
-
ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung.
Die Ärztin erwähnte, der Beschwerdeführer
habe
in seiner Kindheit
darun
ter gelitten
, dass er
von seiner Mutter verlassen worden
sei
. Während der Ausbildung zum Elektroingenieur in den Jahren 2004 bis 2007 habe er täglich mehrmals Cannabis konsumiert. Nach Abschluss der Ausbildung habe er ver
mehrt unter depressiven Verstimmungen, Ängsten und suizidalen Gedanken ge
litten und sich einer ersten Psychotherapie unterzogen, welche
es
ihm ermög
licht habe, seinen langjährigen Cannabis-Konsum bis heute zu sistieren. Die gegenwärtig
seit dem 16. März 2009
durchgeführte Psychotherapie habe der Beschwerde
führer
wegen
Beschwerden im Rahmen von Konflikten im berufli
chen und sozialen Alltag angetreten (S. 1).
Unter der laufenden Psychotherapie
sei es ihm möglich, in beruflichen und privaten Beziehungen ordentlich zu funktionieren. Der Beschwerdeführer habe sowohl beruflich wie privat ein
schneidende Schritte unternehmen können. Berufsbegleitend absolviere er die Ausbildung zum Primarlehrer und er habe seine Wohnsituation geändert. Ohne den Halt der Psychotherapie wäre eine erneute Symptomzunahme inklusive vermehrter Suizidalität zu befürchten. Ziel der Psychotherapie sei nebst der Sta
bilisierung und
Haltgebung
die Bearbeitung der Traumatisierung in der frühen Kindheit, welche zur aktuellen Symptomatik geführt habe
(S. 2).
3
.2
In ihrer Stellungnahme vom
2.
Februar 2012 (
Urk.
7/21/1) führte
Dr.
Z.___
in Bezug auf das vom Vertrauensarzt der
Progrès
für die Gewährung weiterer Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen angeordnete
Drogen
screening
aus, dass ein Drogenscreening beim Beschw
erdeführer ni
cht angezeigt sei,
da
ein
medizinischer Zusammenhang zwischen der gegenwärtig durchge
führten Psychotherapie und einem allfälligen Cannabis-Konsum des Beschwer
deführers zu verneinen wäre.
3
.3
Dr.
med. et
dipl.
psych.
B.___
, Facharzt für Gynäkologie und Geburts
hilfe
und Facharzt für
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin
, Ver
trauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme
vom
1
4.
Februar 2012
(Urk. 7/22/3 =
Urk.
7/22/4) aus,
aufgrund der
Drogenanam
nese
sei es angezeigt, ein Drogenscreening durchzuführen. Wenn dieser Test positiv ausfalle, werde alsdann zu prüfen sein, ob eine delegierte Psychotherapie sinnvoll und zweckmässig sei, oder ob einer Suchttherapie den Vorrang zu geben sei (S. 2). Wenn nach einem langjährigen Cannabis-Konsum eine
drogen
bedingte
Persönlichkeitsänderung vorliege, sei eine Suchttherapie und keine
delegierte Psychotherapie indiziert. Auf Grund der subjektiven Schilderungen des Beschwerdeführers sei eine drogenbedingte Persönlichkeitsänderung zu vermuten (S. 3).
B
ei dem
von ihm angeordneten Drogenscreening
handle es sich
um einen mittels einer Urinprobe durchgeführten Drogentest. Es
sei ein
nicht-
invasive
r
Eingriff ohne Blutentnahme. Die Anordnung eines
solchen
einmaligen Drogentests stelle eine zumutbare Massnahme dar (S.
1).
4
.
4.1
In einem in der medizinischen Fachzeitschrift Info Neurologie und Psychiatrie veröffentlichten Artikel schilderte Prof.
Dr.
med.
Thomasius
einerseits Auswir
kungen des Cannabiskonsums und erwähnte andererseits
komorbide
Störungen, welche bei 70
%
der Cannabisabhängigen vorkämen. Zu den möglichen Aus
wirkungen zählt er beispielsweise Euphorie, Entspannung, psychomotorische Verlangsamung, motorische Störungen, kognitive Störungen (Konzentration, Aufmerksamkeit, Reaktionszeit, Gedächtnis), formale Denkstörungen (assozia
tive Lockerung, Beschleunigung, Weitschweifigkeit, Ideenflucht),
Wahr
nehmungsstörungen
, Depersonalisations- und
Derealisations
erleben
sowie tran
siente psychotische Episoden. Nach hoch dosiertem Cannabiskonsum könne es zu länger anhaltenden psychotischen Episoden mit
schizophreniformer
Symp
tomatik kommen, und nach chronischem und exzessivem Missbrauch könne ein Amotivationales Syndrom, welches gekennzeichnet sei durch Lethargie, Passi
vität, Affektverflachung und Interesselosigkeit, auftreten. Bei den
komorbiden
Störungen handle es sich mehrheitlich um Persönlichkeits- und Verhaltensstö
rungen, Angsterkrankungen, Depressionen und (seltener) um schizophrene Psy
chosen (
Prof.
Dr.
med.
Rainer
Thomasius
,
Psychiatrische Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf,
Cannabismissbrauch und -abhängigkeit erkenne
n
und behandeln - Die Folgen regelmässigen Konsums werden oft unterschätzt in: Info Neurologie und Psychiatrie 2005/6 S. 38-44
insbesondere S. 39 f.
;
Urk.
7/22/5
). Prof.
Dr.
Thomasius
hielt weiter fest, bei der Behandlung der Stö
rungen durch Cannabismissbrauch müssten vier Behandlungsebenen berück
sichtigt werden: Die Behandlung der körperlichen Auswirkungen des
Substanz
missbrauchs
, die Behandlung der psychischen Funktionsstörungen (
Wahr
nehmungsstörungen
, Problemlösungsstörungen, Ausdrucksstörungen, emo
tionale Störungen, Motivationsstörungen, Störungen der Psychomotorik), die Behandlung der Entwicklungsstörungen (beispielsweise fehlende Schul- und Berufsausbildung, fehlende Lebensperspektiven) sowie die Behandlung der
komorbiden
psychischen Störungen (beispielsweise der Angststörungen, depressi
ven Störungen, Persönlichkeitsstörungen). In Bezug auf die einzelnen
Auswirkungen führte Prof.
Dr.
Thomasius
beispielsweise an, bei einem schädli
chen Cannabisgebrauch seien vor allem folgende Behandlungsformen in Betracht zu ziehen: kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme, soziales Kompetenztraining, Motivationsförderung in Gruppen und Familientherapie. Eine Entwöhnungstherapie und eine Abstinenzförderung seien bei
cannabisin
duzierten
, länger anhaltenden psychotischen Episoden, beim Amotivationalen Syndrom und bei kognitiven Störungen durch Cannabisgebrauch angezeigt. Die Behandlung
komorbider
psychischer Störungen (unter anderem Angststörungen, depressive Störungen, Verhaltensstörungen, Persönlichkeitsstörungen) entspre
che den üblichen Standards und Empfehlungen. Besondere Empfehlungen für Cannabisabhängige lägen nicht vor (S. 42 f.).
4
.2
In einem in der Fachzeitschrift Fortschritte der Neurologie - Psychiatrie ver
öffentlichten Artikel (U. Bonnet et al., AWMF-Leitlinie: Cannabis-bezogene Störungen, in: Fortschritte der Neurologie - Psychiatrie 2004 S. 318-329) stellen die Autoren fest, dass sich schätzungsweise bei 70
%
der Cannabisabhängigen eine andere
komorbide
psychische Störung finden lasse (S. 321), dass die Mehr
zahl der Cannabisabhängigen an Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen leide, und dass
diese oft unter
Angsterkrankungen, Depressionen und schizo
phrene
n
Psychosen
litten
. Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen würden zudem Cannabis zur besseren Affekt- und Impulsregulierung einsetzen (S. 323). Auf die Entwicklung spezifischer Behandlungs- und
Präventionspro
gramme
bei Cannabisproblemen könne nicht verzichtet werden (S. 326).
4
.3
Die Autoren eines im Schweizerischen Medizin-Forum veröffentlichten Artikels (Michael Schaub und Rudolf
Stohler
, Langzeitschäden durch Cannabis - ein unter
schätztes Problem, in: Schweizerische
s
Medizin-Forum 2006/6 S. 1128-1132) führten aus, dass neuere prospektive Studien relativ deutliche Asso
ziationen zwischen einem Cannabiskonsum und späteren Depressionen zeigten, und dass gerade bei Mädchen, welche bereits früh Cannabis konsumierten, ein erhöhtes Risiko für eine spätere Depression bestehe (S. 1131).
4
.4
In einem im American Journal
of
Psychiatry
veröffentlichten Artikel (Gregory B.
Bovasso
, Cannabis
Abuse
as
a
Risk
Factor
for
Depressive Symptoms, in: American Journal
of
Psychiatry
2001 S. 2033-2037) stellte der Autor fest, dass die Fragen, ob und inwiefern psychische Störungen wie eine Depression einen vorbestehenden Risikofaktor beim Drogenmissbrauch darstellen, und/oder ob der Drogenmissbrauch für das Auftreten psychischer Störungen verantwortlich sei, in der Fachliteratur kontrovers diskutiert werde (S. 2033). Medizinische Stu
dien hätten ergeben, dass depressive Symptome bei Cannabiskonsumenten im Vergleich zur übrigen Bevölkerung häufiger auftreten
würden
. Dies spreche
dafür, dass Cannabiskonsumenten einem grösseren Risiko ausgesetzt seien, an einer Depression zu erkranken (S. 2036).
5.
5.1
Gestützt auf die zitierte Fachliteratur ist - in Übereinstimmung mit der
Beschwer
degegnerin
- nicht auszuschliessen, dass der Konsum von Cannabis zu
behandlungsbedürftigen
Symptomen und zu psychischen Störungen führen beziehungsweise diese begünstigen kann. In diesem Zusammenhang erscheint das Bedürfnis der Beschwerdegegnerin, im Rahmen der vertrauensärztlichen Beurteilung der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Fortsetzung der Psychotherapie gemäss
Art.
3b KLV Kenntnis über einen all
fälligen Drogenkonsum zu haben, als nachvollziehbar, zumal diese Kenntnis eine allfällige Anpassung und damit Optimierung der Therapie im Einzelfall ermöglichen könnte. Bei der Anordnung und beim Einholen entsprechender Auskünfte ist indes das Verhältnismässigkeitsprinzip zu wahren und der kon
krete Einzelfall zu würdigen (BGE 133 V 359 E. 6.5; vgl. auch vorstehend Erwä
gung 1.6).
5.2
Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer während der Zeit
am
C.___
von 2004 bis 2007 begann, täglich mehrfach Cannabis zu konsu
mieren (
Urk.
7/4 S. 1). Wie lange der Konsum andauerte, kann gestützt auf die Akten nicht klar beurteilt werden. Im Rahmen der ersten, bereits im Jahr 2007 und nicht bei
Dr.
Z.___
beziehungsweise
Dr.
phil.
A.___
durchgeführten
Psychotherapie konnte der Cannabiskonsum jedoch gemäss Dr.
Z.___
blei
bend sistiert werden (
Urk.
7/4 S. 2). In seiner Einsprache vom
7.
Dezember 2011 führte der Beschwerdeführer in Übereinstimmung damit an, er habe vor bald sechs Jahren Cannabis konsumiert, habe jedoch damit aufgehört und konsu
miere keinerlei Drogen mehr (
Urk.
7/17 S. 1). Mit Beschwerde (
Urk.
1 S. 5 f.) und Replik bestätigte er ferner mehrfach, keinerlei Drogen zu nehmen und wies dabei gar auf ein in einem anderen Zusammenhang durchgeführtes Untersu
chungsergebnis hin (
Urk.
12 S. 4).
5.3
Nicht nur der Beschwerdeführer, sondern auch die langjährige Ärztin und Psy
chotherapeutin bestätigen somit ausdrücklich, dass seit circa 2007 keinerlei Drogen mehr konsumiert würden. Auch die weiteren konkreten Lebensumstände des Beschwerdeführers beinhalten keine Hinweise auf einen Drogenkonsum: So geht er nebst seiner Ausbildung zum Primarlehrer, welche erfolgreich verlaufe (
Urk.
12 S. 3), weiterhin einer Erwerbstätigkeit als Elektroingenieur nach (
Urk.
7/17 S. 1). Er plane, in nächster Zeit mit seiner Freundin zusammenzuzie
hen. Es habe sich eine offensichtliche, klar fassbare und deutliche Verbesserung seiner psychischen Gesundheit ergeben (
Urk.
12 S. 3).
Auch wenn der Beschwerdeführer somit zum Zeitpunkt des
Verlängerungs
ge
suchs
der delegierenden Ärztin im März 2011 noch unter einer depressiven Erkrankung und einer ängstlich-vermeidenden
Persönlichkeits
störung
litt (Urk.
7/4), lassen die Ausführungen der behandelnden Therapeuten und des Beschwerdeführers sowie dessen konkreten Lebensumstände keine spezifischen Rückschlüsse auf eine Drogenproblematik zu. Es ist nicht davon auszugehen, dass ein Drogenkonsument in der Lage ist, nebst einer Erwerbstätigkeit als Elektroingenieur einer Ausbildung zum Primarlehrer nachzugehen. Dass der Beschwerdeführer dabei sowohl in der Ausbildung wie auch im Beruf und im Privatleben mit Ängsten und Problemen konfrontiert ist, darf sodann nicht ohne Weiteres auf eine
behandlungsbedürftige
Drogenproblematik zurückge
führt werden, vielmehr dürften die
Probleme im Beziehungsverhalten
gestützt auf die Ausführungen von
Dr.
Z.___
mit
der frühkindlichen Traumati
sierung
zusammenhängen.
Ohne konkrete Hinweise, dass ein aktueller Drogenkonsum besteht, welcher den Therapieerfolg behindert, erscheint somit die Anordnung eines
Drogen
screenings
als Grundlage für die Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit und mithin als Voraussetzung für die Kostenübernahme weiterer Psychotherapiebehandlungen als nicht verhältnismässig.
5.4
Dass beim Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Gesuchs um Verlängerung der Kostengutsprache für die Psychotherapie im März 2011 eine mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen und eine ängstlich-vermei
dende Persönlichkeitsstörung (
Urk.
7/4) vorlagen, wurde sodann vom Vertrau
ensarzt der
Progrès
nicht in Frage gestellt (vgl.
Urk.
7/3,
Urk.
7/22/2-3). Somit bestünden - falls ein Cannabiskonsum vorläge -
komorbide
Störungen. Dabei kann offen gelassen werden, ob diese auf das frühkindliche Trauma oder den unbestrittenen Cannabiskonsum im Zeitraum von circa 2004 bis 2007 zurück
zuführen sind. Denn Prof.
Dr.
Thomasius
hielt in seiner Publikation ausdrück
lich fest, die Behandlung
komorbider
psychischer Störungen entspreche den üblichen Standards und Empfehlungen. Besondere Empfehlungen für
Cannabis
abhängige
lägen nicht vor (
Urk.
7/22/5 S. 42). Damit widerspricht er der Auf
fassung des Vertrauensarztes der
Progrès
diametral, welcher festhielt, bei einer drogenbedingten Persönlichkeitsveränderung sei eine Suchttherapie und keine delegierte Psychotherapie indiziert (
Urk.
7/22/3 S. 2 f. =
Urk.
7/22/4 S. 3). Ent
gegen der Auffassung des Vertrauensarztes ist für den medizinischen Laien nicht nachvollziehbar, inwiefern eine manifeste Persönlichkeitsstörung mit
einer Suchttherapie behandelt werden kann.
Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Therapie der depressiven Erkrankung und der Persönlichkeitsstörung an sich nach de
m
üblichen Standorts erfolgen würde.
Dies gilt umso mehr, als die
Progrès
selber festhielt, sollte ein allfälliger Cannabiskonsum nachgewiesen werden können, bliebe die Frage offen, ob nicht gegebenenfalls eine
suchtmedi
zinische
Behandlung die zweckmässigere Massnahme wäre (
Urk.
6 S.
9).
5.5
Zusammenfassend bestand somit konkret kein Grund für die Anordnung eines Drogenscreenings, weshalb es bei der Einschätzung des Vertrauensarztes der
Progrès
vom 2
2.
März 2011 bleibt, wonach die Kostengutsprache für weitere 40
Sitzungen für ein Jahr empfohlen wurde. Es gibt keine Anhaltspunkte, wonach die
Progrès
von dieser Einschätzung - ohne die Voraussetzung des
Dro
genscreenings
- abgewichen wäre, weshalb es damit sein Bewenden hat. Die Beschwerde ist daher gutzuheissen und es ist festzuhalten, dass der Beschwer
deführer Anspruch auf weitere 40 Sitzungen Psychotherapie für ein Jahr hat.
6.
Nach
Art.
61
lit
. g ATSG hat die obsiegende
beschwerdeführende
Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere
Bemessungskrite
rien
nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (
§
34
GSVGer
sowie
§
8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem
Sozi
alversicherungsgericht
[
GebV
SVGer
]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.
In Anwendung dieser Kriterien rechtfertigt es sich, dem Versicherten eine
Pro
zess
entschädigung
von
Fr.
1‘
8
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwert
steuer) zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid
der
Progrès
Versiche
rungen AG vom 1
3.
März 2012 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer ab dem Kostenübernahmegesuch vom 1
7.
März 2011 Anspruch auf weitere 40 Sitzungen Psychotherapie für ein Jahr hat
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine
Prozessent
schä
digung
von
Fr.
1‘800
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen
.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Ueli
Kieser
-
Progrès
Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz
RA/VM/MPversandt