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**Case Identifier:** 9c982947-9922-50ab-8f20-aaf63639082a
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2007-03-15
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 15.03.2007 KV 2006/9
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2006-9_2007-03-15.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2006/9

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 25.03.2020

Entscheiddatum: 15.03.2007

Entscheid Versicherungsgericht, 15.03.2007
Art. 25 Abs. 1, 2 lit. d und Art. 39 KVG. Burnout-Syndrom. Übernahme der 
Kosten eines stationären Aufenthalts in der Klinik Gais (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. März 2007, KV 
2006/9). Aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_193/2007.

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterin Marie Löhrer und 

Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Walter Schmid

Entscheid vom 15. März 2007

In Sachen

S.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch D.___,

gegen

KPT / CPT Krankenversicherung, Tellstrasse 18, Postfach, 3000 Bern 22,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

hat das Versicherungsgericht in Erwägung gezogen:

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I.

A.- a) Mit Einweisungszeugnis vom 21. Dezember 2005 wurde S.___, Jahrgang 1949, 

von Dr. med. A.___, Allgemeinmediziner mit Fähigkeitsausweis für psychosomatische 

und psychosoziale Medizin APPM (vgl. KV-act. 3), in die Fachklinik B.___ (nachfolgend: 

Klinik B.___) mit einem spätesten Eintrittstermin am 9. Januar 2006 eingewiesen. Er litt 

gemäss Angaben von Dr. A.___ an einer mittelschweren depressiven Episode bei 

grosser psychosozialer Belastung mit Gefahr psychischer Dekompensation bei einer 

klassischen Burnout-Situation. Am 4. Januar 2006 stellte die Klinik B.___ bei der 

Krankenkasse KPT/CPT (nachfolgend: Kasse), bei welcher S.___ für obligatorische 

Krankenpflege nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 

832.10) versichert war, ein Gesuch um Kostengutsprache für einen vierwöchigen 

Rehabilitationsaufenthalt ab 9. Januar 2006 (KV-act. 1). Mit Schreiben vom 5. Januar 

2006 lehnte die Kasse das Gesuch mit der Begründung ab, beim Versicherten liege 

keine akute Rehabilitationsbedürftigkeit vor. Zudem sei die Einweisung nicht durch 

einen Psychiater, sondern durch eine Praxis für innere Medizin erfolgt. Ambulante 

Behandlungen bei einem Psychiater seien nicht bekannt, womit das ambulante 

Behandlungspotential nicht ausreichend ausgeschöpft worden sei (KV-act. 2). Am 9. 

Januar 2006 hielt die Kasse nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. 

C.___ (KV-act. 4), an der Ablehnung der Kostenübernahme fest. Eine Kostengutsprache 

könne nur erfolgen, wenn die ambulante Behandlung erschöpft sei oder wenn ein 

entsprechender Facharzt oder ein Spital eine Rehabilitation als unabdingbar bezeichne. 

Weder das eine noch das andere treffe auf den Versicherten zu (KV-act. 5). 

Gleichentags reichte Dr. A.___ ein Wiedererwägungsgesuch für die stationäre Therapie 

in der Klinik B.___ ein. Die Voraussetzungen zur Kostenübernahme für einen 

stationären Klinikaufenthalt (medizinische Indikation, Arbeitsunfähigkeit und 

Erschöpfung des ambulanten Behandlungspotentials) seien beim Versicherten 

vollumfänglich erfüllt (KV-act. 6). Nach einem E-Mail-Austausch mit der Kasse (KV-act. 

7) verlangte D.___ mit Schreiben vom 4. Februar 2006 im Namen des Versicherten eine 

beschwerdefähige Verfügung (KV-act. 8), die in der Folge am 21. Februar 2006 

erlassen wurde. Zur Begründung der Leistungsablehnung bestätigte die Kasse unter 

anderem, die Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitation seien nicht erfüllt. Es 

sei eine ambulante intensive Psychotherapie bei einem Facharzt durchzuführen (KV-

act. 10).

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b) Am 16. März 2006 erhob D.___ im Namen des Versicherten Einsprache (KV-act. 11). 

Die Begründung der Kasse, dass vor der Einweisung in die Klinik B.___ weder eine 

stationäre Hospitalisation noch eine ambulante fachärztliche Therapie erfolgt sei, sei 

nicht stichhaltig. Denn Dr. A.___ verfüge über einen Fähigkeitsausweis für 

psychosomatische und psychosoziale Medizin (APPM). Er sei entsprechend zur 

psychotherapeutischen Begleitung ermächtigt und in der Lage, eine 

Hospitalisationsbedürftigkeit bei einem Erschöpfungssyndrom zu beurteilen. Eine 

ambulante Therapie sei angesichts der Belastung in der familiären Umgebung ohnehin 

unvorstellbar, eine Hospitalisation sei notwendig gewesen. Sämtliche Fachärzte hätten 

sich für die zwingende Notwendigkeit einer solchen ausgesprochen. Der Vertrauensarzt 

der Krankenkasse, Dr. C.___, könne den Gesundheitszustand des Versicherten ohne 

persönlichen Kontakt aus der Distanz nicht beurteilen. Dazu müsse man die 

behandelnden Fachärzte - Dr. A.___, Dr. med. E.___, Klinik B.___, und Dr. med. F.___ - 

beiziehen. Eine vorgängig durchgeführte ambulante Therapie habe keine Verbesserung 

des Gesundheitszustandes in nützlicher Zeit herbeigeführt. Sie sei damit nicht 

zweckmässig und nicht im Interesse des Versicherten gewesen (KV-act. 11). Am 22. 

März 2006 wurde eine Einsprache-Ergänzung in Form eines ärztlichen Zeugnisses von 

Dr. E.___ und des Psychiaters Dr. med. G.___, Klinik B.___, vom 12. Januar 2006 

nachgereicht. Beide Ärzte betonen die Notwendigkeit psychosomatischer 

rehabilitativer Massnahmen mit psychotherapeutischen Einzel- und 

Gruppengesprächen, Physio- und Atemtherapie, psychiatrischer Behandlung und eines 

Bewegungsprogramms mit Fahrradergometrie, Krafttraining, Wandern, Sport und 

Wassergymnastik sowie Entspannungsverfahren (KV-act. 13). Mit Einsprache-

Entscheid vom 23. Mai 2006 wurde die Einsprache, nach erneuter Stellungnahme von 

Dr. C.___ vom 18. Mai 2006 (KV-act. 24), abgewiesen. Die psychosomatische 

(stationäre) Rehabilitation setze Spitalbedürftigkeit voraus. Bei der Einweisung in die 

Klinik B.___ habe es sich aber nicht um die Einweisung in ein Akutspital (psychiatrische 

Klinik) gehandelt. Damit seien die entsprechenden Kosten nur unter bestimmten 

Voraussetzungen - vorgängige Kostengutsprache des Versicherers und ausdrückliche 

Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin - von der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Der Versicherte habe Dr. A.___ erstmals 

am 15. Dezember 2005 aufgesucht. Nach einer zweiten Konsultation am 19. Dezember 

und einer dritten Konsultation am 21. Dezember 2005 sei die Einweisung in die Klinik 

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B.___ erfolgt. Es könne nicht von einer Erschöpfung der ambulanten 

Behandlungsmöglichkeiten bei einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie die 

Rede sein; dies auch dann nicht, wenn Dr. A.___ diese Eigenschaft zuerkannt würde. 

Wenn eine Hospitalisation zwingend notwendig gewesen wäre, hätte diese in einem 

Spital oder einer (psychiatrischen) Klinik zur stationären Behandlung erfolgen müssen. 

Die Kasse habe indessen die Kosten im Rahmen einer Erholungskur übernommen und 

aus der Spitalzusatzversicherung zusätzlich Aufenthaltskosten von Fr. 40.-- pro Tag 

ausgerichtet. Die Kosten für den stationären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik 

B.___ vom 12. bis 28. Januar 2006 (Hotelleriekosten) könnten dagegen aus der 

obligatorischen Krankenversicherung nicht zurückerstattet werden (KV-act. 25).

B.- a) Gegen den Einsprache-Entscheid erhob D.___ im Namen des Versicherten am 

22. Juni 2006 Beschwerde. Die Beschwerdegegnerin gehe fälschlicherweise davon 

aus, dass in jedem Fall zuerst die ambulanten Behandlungen ausgeschöpft werden 

müssten. Die Möglichkeit, dass eine versicherte Person allenfalls zu lange mit der 

Aufnahme einer psychotherapeutischen Behandlung zuwarte, so dass eine ambulante 

Therapie nicht mehr ausreiche und somit ein Notfall vorliege, berücksichtige sie in ihrer 

Beurteilung nicht. Aufgrund der medizinischen Akten, insbesondere der Berichte von 

Dr. A.___, habe im Zeitpunkt der Einweisung eine lebensbedrohliche Situation 

vorgelegen, die eine stationäre Rehabilitation unumgänglich gemacht habe. Auch dem 

ärztlichen Zeugnis der Klinik B.___ vom 12. Januar 2006 könne entnommen werden, 

dass die notwendigen rehabilitativen Massnahmen die Grenzen ambulanter 

Behandlungsmöglichkeiten weit überschritten hätten. Ferner habe die 

Beschwerdegegnerin bei der Abweisung des Wiedererwägungsgesuchs vom 9. Januar 

2006 übersehen, dass es sich bei Dr. A.___ aufgrund seiner Zusatzausbildung APPM 

eindeutig um einen Facharzt handle.

b) Mit Beschwerdeantwort vom 14. August 2006 erwiderte die Beschwerdegegnerin, 

aufgrund der Tatsache, dass vor der Einweisung zur stationären Rehabilitation lediglich 

zwei Konsultationen bei Dr. A.___ stattgefunden hätten, könne nicht von einer 

erfolglosen ambulanten Behandlung bei einem Facharzt für Psychiatrie und 

Psychotherapie gesprochen werden. Wenn eine Notfallsituation vorgelegen hätte, wäre 

die Einweisung in eine Akutpsychiatrie erfolgt. Die Klinik B.___ sei demgegenüber eine 

Fachklinik für psychosomatische Rehabilitation, die auf Psychotherapie spezialisiert 

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sei. Entsprechend hätte vorgängig eine genügende ambulante Psychotherapie 

durchgeführt werden müssen (act. G 3).

c) In der Replik vom 4. September 2006 betont D.___, dass das Vorliegen eines Notfalls 

bereits im Rahmen des Wiedererwägungsgesuchs und nicht erst in der Beschwerde 

geltend gemacht worden sei. Zudem kritisiert er die Beschwerdegegnerin 

dahingehend, dass sie den Beschwerdeführer nicht bereits im Zeitpunkt der 

Einweisung durch Dr. A.___ darauf aufmerksam gemacht habe, dass die Klinik B.___ 

nicht als Akutpsychiatrie gelte. Es gehe nicht an, dass der Beschwerdeführer aufgrund 

dieser falschen und unvollständigen Informationen die Kosten für den stationären 

Aufenthalt in der Klinik B.___ selbst tragen müsse (act. G 5).

d) Mit Duplik vom 20. September 2006 hält die Beschwerdegegnerin diesem Einwand 

entgegen, dass Dr. A.___ im Zeitpunkt der Einweisung bestimmt um den Status und die 

Behandlungsmöglichkeiten der Klinik B.___ gewusst habe. Die Wahl dieser Klinik sei 

damit wohl nicht grundlos erfolgt. Zudem habe Dr. A.___ im Rahmen eines 

Telefongesprächs mit dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. C.___, 

erwähnt, dass eine Akuthospitalisation in einer psychiatrischen Klinik abgelehnt werde 

(act. G 7).

II.

1.- Streitig und zu prüfen ist vorliegend, ob und in welchem Umfang die 

Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten 

für den sta¬tionären Aufenthalt in der Klinik B.___ vom 12. bis 28. Januar 2006 zu 

übernehmen hat. - In der Beschwerde verlangt der Beschwerdeführer auch die 

Übernahme der Kosten für die ambulante Behandlung in dieser Klinik. Gemäss 

Beschwerdeantwort hat die Beschwerdegegnerin indessen diese Kosten aus der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung bereits vergütet. Da dies in der Replik 

durch den Beschwerdeführer nicht bestritten wird und die Beschwerdegegnerin ihre 

diesbezügliche Leistungspflicht in der Beschwerdeantwort ohnehin ausdrücklich 

anerkannt hat, beschränkt sich die Prüfung im vorliegenden Verfahren auf die 

Leistungspflicht für den stationären Aufenthalt in der Klinik B.___.

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2.- a) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen 

(Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). 

Darunter fallen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten 

Massnahmen der medizinischen Rehabilitation oder der Aufenthalt in der allgemeinen 

Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG). Die Leistungen müssen 

wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 KVG). Wirksam ist eine Leistung, 

wenn sie hinsichtlich des diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Ziels 

generell geeignet ist (vgl. LOCHER Thomas, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 

3. Aufl., S. 214, Rz. 24), zweckmässig, wenn sie die angestrebte Wirkung im Einzelfall 

in angemessener Weise bewirkt (vgl. a.a.O., S. 215, Rz. 26) und wirtschaftlich, wenn 

hinsichtlich des Behandlungsziels ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis besteht 

(vgl. a.a.O., S. 215, Rz. 27; BGE 127 V 43 Erw. 2b).

b) Die medizinische Rehabilitation im Sinn von Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. d KVG wird 

im Gesetz nicht näher umschrieben. Ihr besonderes Merkmal besteht darin, dass die 

Behandlung einer Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur 

Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie schliesst an die 

eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die 

Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen 

Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu 

beheben. Mit anderen Worten handelt sich dabei um die gezielte Wiedererlangung 

verlorener Fähigkeiten bzw. um die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten 

mit medizinischen Mitteln. Sie kann dabei die berufliche, funktionale oder soziale 

Eingliederung bezwecken (vgl. BGE 126 V 323 Erw. 2c, wo es um die Abgrenzung 

zwischen medizinischer Rehabilitation und Erholungskur ging; EUGSTER Gebhard, 

Krankenversicherung, in: SBVR, XIV-Meyer, Soziale Sicherheit, Rz. 405).

Art. 39 KVG unterscheidet zwischen Akutspitalbedürftigkeit bzw. 

Rehabilitationsbedürftigkeit unter Spitalbedingungen (Abs. 1, "Spitäler"), 

Pflegebedürftigkeit (Abs. 3, "Pflegeheim") und teilstationärer Krankenpflege (Abs. 2). Im 

Zusammenhang mit einer Akutbehandlung oder medizinischen Rehabilitation unter 

Spitalbedingungen gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG in Verbindung mit Art. 39 

KVG muss aus Überlegungen der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) bei der 

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versicherten Person Spitalbedürftigkeit vorliegen. Von Spitalbedürftigkeit wird 

gesprochen, wenn entweder die notwendigen diagnostischen und therapeutischen 

Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können oder die 

Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines 

Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Im letztgenannten 

Fall kann eine Hospitalisation selbst dann gerechtfertigt sein, wenn die in der 

Heilanstalt durchgeführte Behandlung für sich allein keine Spitalbedingungen erfordert 

hätte. Die Leistungspflicht für einen Spitalaufenthalt kann ferner auch dann bestehen, 

wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen zwar nicht 

unbedingt erfordert, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer 

persönlicher Lebensumstände nur im Spitalmilieu durchgeführt werden kann. Die 

notwendige, krankheitsbedingte Behandlungsintensität ist somit nicht alleiniges 

Entscheidungskriterium, entscheidend ist vielmehr, ob der Zustand eine 

Hospitalisierung rechtfertigt. Im Fall einer spezialisierten Rehabilitationsklinik wird eine 

Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt, die nach der notwendigen Behandlungsintensität, 

dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens 

oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist. Erfolgt eine 

Hospitalisierung aus rein sozialen Gründen - zum Beispiel bei Fehlen einer Krankheit im 

sozialversicherungsrechtlichen Sinn -, fällt sie nicht zu Lasten des Krankenversicherers 

(vgl. BGE 126 V 323 Erw. 2b und c; BGE 120 V 200 Erw. 6a; BGE 115 V 38 Erw. 3b/aa).

3.- a) Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer vor und während des streitigen 

Behandlungszeitraumes an einem Burnout-Syndrom und entsprechenden 

gesundheitlichen Folgen litt. Die Beschwerdegegnerin bezweifelte denn auch nie das 

Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit und übernahm entsprechend einen 

Teil der Kosten im Rahmen einer Erholungskur und aus der Spitalzusatzversicherung. 

Die erste ärztliche Konsultation erfolgte am 14. Oktober 2004 bei Hausarzt Dr. med. 

H.___. Weitere Konsultationen bei diesem Arzt fanden am 3. und 23. November sowie 

am 2. Dezember 2004 statt, ferner am 14. April, 12. Oktober, 30. November und am 8. 

und 9. Dezember 2005. Der Beschwerdeführer litt dabei unter Schlafstörungen und 

Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, des Verdauungstrakts sowie des 

Stoffwechsels (KV-act. 17-20). Für eine psychiatrische Konsultation wurde er im 

Anschluss an diese Konsultationen an Dr. A.___ verwiesen, der in der Folge am 15., 

19., 21. und 27. Dezember 2005 sowie in der Zeit vom 3. bis 10. Januar 2006 ärztliche 

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Leistungen erbrachte (KV-act. 21). Am 21. Dezember 2005 erfolgte die Anmeldung in 

der Klinik B.___ (vgl. KV-act. 1). Der Beschwerdeführer macht geltend, dass in diesem 

Zeitpunkt ein Notfall und somit eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe. Die 

Beschwerdegegnerin habe zudem übersehen, dass es sich beim einweisenden Arzt, 

Dr. A.___, aufgrund seiner Zusatzausbildung mit Fähigkeitsausweis APPM durchaus 

um einen Facharzt gehandelt habe. Die Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts 

werde auch im ärztlichen Zeugnis der Klinik B.___ (KV-act. 13 Beilage) bestätigt. 

Aufgrund der lebensbedrohlichen Notfallsituation im Zeitpunkt der Einweisung müssten 

die Kosten des Klinikaufenthaltes von der Beschwerdegegnerin übernommen werden. 

Dem hält die Beschwerdegegnerin entgegen, dass der Beschwerdeführer die 

Voraussetzungen für einen stationären Aufenthalt damals nicht erfüllt habe. Im 

Zeitpunkt der Einweisung habe namentlich keine Spitalbedürftigkeit bestanden. 

Einerseits seien die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft 

gewesen. Andererseits könne auch unter der Annahme, dass Dr. A.___ über einen 

ausreichenden psychiatrischen Fachtitel verfüge, eine Notfallsituation ausgeschlossen 

werden, zumal er sich selbst am 9. Januar 2006 in einem persönlichen Gespräch mit 

dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. C.___, gegenüber einer 

Akuthospitalisation in einer psychiatrischen Klinik ablehnend geäussert habe (act. G 3, 

7). Bereits im Rahmen des Einspracheverfahrens hatte Dr. C.___ der 

Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 18. Mai 2006 mitgeteilt, dass eine umgehende 

Hospitalisation in einer psychiatrischen Klinik offenbar nicht angezeigt gewesen sei, da 

von Dr. A.___ an der Option "Klinik B.___" festgehalten worden sei. Es habe sich also 

nicht um ein schweres Krankheitsbild handeln können. Offensichtlich sei die 

psychosoziale Belastung im Vordergrund gestanden und in erster Linie eine Entfernung 

vom Arbeitsplatz erforderlich gewesen sei. Entsprechend sei ein (ambulanter) 

Erholungsaufenthalt bewilligt und Kosten im entsprechenden Umfang übernommen 

worden. Die ambulante Behandlung zu Hause sei dagegen nicht hinreichend 

ausgeschöpft worden. Drei psychiatrische Konsultationen bei Dr. A.___ würden für eine 

solche Annahme jedenfalls nicht ausreichen. Eine Belastungssituation am Arbeitsplatz 

als Indikation bei Erschöpfungsdepression könne auch mit einer ambulanten 

Rehabilitation erfolgreich behandelt werden (KV-act. 24).

b) Bei der Klinik B.___ handelt es sich um eine Fachklinik für kardiale und 

psychosomatische Rehabilitation. In der psychosomatischen Abteilung wird eine 

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individuelle, an den persönlichen Anliegen des Patienten orientierte Behandlung 

angeboten. Es werden Zielsetzungen erarbeitet, wozu persönliche 

Standortbestimmungen, das Erarbeiten von Problemlösungsstrategien, das Lernen von 

Stressbewältigungswegen, das Finden eines Zuganges zu den eigenen Ressourcen 

und Grenzen, die Förderung von Selbstvertrauen und Selbstbewusstsein, sowie die 

Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit gehören. Ziel ist es, den Patienten 

möglichst beschwerdefrei und individuell in das familiäre, berufliche und soziale Umfeld 

zurückzuführen. In der Klinik steht somit die Rehabilitation und die Reintegration in den 

Alltag im Mittelpunkt. Es handelt sich aufgrund dieser Beschreibung somit nicht um ein 

kardiologisches oder psychiatrisches Akutspital.

c) Im Einweisungszeugnis vom 21. Dezember 2005 gab Dr. A.___ eine mittelschwere 

depressive Episode bei grosser psychosozialer Belastung mit Gefahr psychischer 

Dekompensation als Diagnose an. Aus diesem Grund erachtete er eine Einweisung des 

Beschwerdeführers in die Klinik B.___ bis spätestens am 9. Januar 2006 als erforderlich 

(KV-act. 1 Beilage). Mit anderen Worten räumte er einen zeitlichen Spielraum für die 

Hospitalisierung von knapp drei Wochen ein. Der Begriff des Notfalls ist im Gesetz 

nicht ausdrücklich beschrieben. Seine Auslegung erfolgt in der Regel in Analogie mit 

der Definition in Art. 36 Abs. 2 KVV (vgl. SVR KV 2003 Nr. 9 S. 41). Ein Notfall im 

medizinischen Sinn liegt jedenfalls vor bei einem akuten, lebensbedrohlichen Zustand 

durch Störung der Vitalfunktionen oder Gefahr plötzlich eintretender, irreversibler 

Organschädigung infolge Trauma, akuter Erkrankung oder Vergiftung (vgl. 

Pschyrembel, 260. Auflage, S. 1293). Im Schreiben vom 9. Januar 2006 an die 

Beschwerdegegnerin legte Dr. A.___ dar, dass eine lebensbedrohliche, existenzielle 

Krise vorliege und die Grenzen des ambulanten Behandlungspotentials erreicht seien 

(KV-act. 6). Inwiefern eine solche lebensbedrohliche Situation vorlag und worin sie 

genau bestand, geht jedoch weder aus diesem Schreiben, noch aus den übrigen Akten 

hervor. Wenn indessen tatsächlich eine lebensbedrohliche Notsituation vorgelegen 

hätte, wäre zu erwarten gewesen, dass die Einweisung unverzüglich (und nicht erst 

innerhalb von drei Wochen) erfolgt wäre. Die Tatsache, dass offenbar noch eine 

gewisse Zeit zugewartet werden konnte, spricht eher gegen die Annahme einer akuten 

Spitalbedürftigkeit im Anmeldezeitpunkt, auch wenn das Einweisungszeugnis mit 

"dringend" bezeichnet wurde. Daran vermag auch das von den Dres. E.___ und G.___ 

von der Klinik B.___ am 12. Januar 2006 ausgestellte ärztliche Zeugnis nichts zu 

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ändern. Auch diesem lässt sich nichts entnehmen, was für die Annahme eines Notfalls 

sprechen würde. Im Zeugnis wird ein psychophysischer Erschöpfungszustand mit einer 

Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion und psychovegetativer Erschöpfung 

beschrieben. Die Behandlung habe sich in Form von psychotherapeutischen Einzel- 

und Gruppengesprächen, Physio- und Atemtherapie, psychiatrischer Behandlung und 

eines Bewegungsprogramms gestaltet (KV-act. 13 Beilage). Die Notwendigkeit eines 

stationären Aufenthalts in der Klinik im Sinn eines Notfalls ist angesichts dieser 

Aktenlage nicht ausgewiesen. Unzumutbar wäre gegebenenfalls der Verbleib im 

häuslichen, familiären Umfeld gewesen, wenn sich dieser unvorteilhaft auf den 

gesundheitlichen Zustand ausgewirkt hätte. Die Burnout-Episode und ihre Folgen 

waren nach Lage der Akten jedoch vorwiegend dem beruflichen Umfeld zuzuschreiben 

("klassische Burnout-Episode bei Bankangestelltem in leitender Position"; KV-act. 1 

Beilage).

4.- a) Damit bleibt die Leistungspflicht für eine stationäre Rehabilitation ausserhalb 

einer Notfallsituation zu beurteilen. Was das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit 

anbelangt, ist festzuhalten, dass mit der Diagnose psychisch-physischer 

Erschöpfungszustand oder Burnout-Syndrom (ICD-10: Z73.0) oder Chronic fatigue 

syndrome (CFS) ein Krankheitsbild bezeichnet wird, das sich in einer chronischen 

Erschöpfung mit Müdigkeit, allgemeiner Leistungsinsuffizienz, auch 

Konzentrationsschwäche, verschiedenen körperlichen (vegetativen) Beschwerden und 

anderen Störungen manifestiert, ohne dass diese auf eine körperliche oder psychische 

Krankheit zurückzuführen wären (Rainer Tölle/Klaus Windgassen, Psychiatrie, 14. Aufl. 

Heidelberg 2005, S. 76). Die schwere Abgeschlagenheit dauert über Monate an, die 

Krankheit ist immer als Prozess zu verstehen und lässt sich in Phasen unterteilen. Sie 

bricht meist unerwartet ins Leben ein, beginnt mit kleinen unspezifischen Symptomen, 

die sich summieren und nicht besser werden. Als solche sind zu nennen erhebliche, 

vormals nicht erlebte Erschöpfung nach einer Anstrengung, Muskelschwäche, 

Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Rachenentzündung, Fieber 

und/oder Frösteln, empfindliche Lymphknoten, Magen-Darm-Krämpfe, 

Schlafstörungen, sowohl Schlaflosigkeit wie auch gesteigertes Schlafbedürfnis, 

neuropsychiatrische Beschwerden wie Lichtscheue, Gesichtsfeldausfall, 

Vergesslichkeit, Denk- und Konzentrationsschwäche, Reizbarkeit, Depressionen, 

Verwirrtheitszustände usw. Betroffene können nicht mehr ihr normales Leben 

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weiterführen und ziehen sich zunehmend aus ihren Aktivitäten zurück 

(www.onmeda.de/krankheiten/

burnout_syndrom). Die Symptome sind demnach vielfältig und sie können in Bezug auf 

Auftreten und Ausmass individuell sehr verschieden sein. Deswegen kann es keine 

standardisierte Therapie geben. Die Frage, ob eine ambulante Therapie ausreiche oder 

eine stationäre Therapie angezeigt sei, ist deshalb einzelfallabhängig zu beantworten 

(vgl. Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 8. August 2006 

i/S W. [KV 2006/6]).

b) Die Beschwerdegegnerin lehnte die Kostenübernahme für eine stationäre Therapie 

mit der Begründung ab, dass die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten vorgängig 

nicht ausgeschöpft worden seien, wodurch nicht von erfolgloser ambulanter Therapie 

und von der erforderlichen Spitalbedürftigkeit gesprochen werden könne. - Das Gesetz 

schreibt nicht vor, nach welcher Zeit und nach wie vielen Konsultationen von 

Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgegangen werden kann. 

Dies ist vielmehr für jede Person im konkreten Fall individuell zu bestimmen. Im bereits 

erwähnten Entscheid vom 8. August 2006 kam das kantonale Versicherungsgericht 

zum Schluss, dass ein stationärer Aufenthalt in der Klinik B.___ zu bewilligen sei. 

Streitig waren die Spitalbedürftigkeit sowie die Frage, ob der Klinik B.___ ein 

Leistungsauftrag für den psychiatrischen Bereich zukomme. Im Sachverhalt, der jenem 

Entscheid zu Grunde lag, hatte der Vertrauensarzt - anders als im vorliegenden 

Verfahren - die Kostengutsprache für den Eintritt in eine psychiatrische Klinik 

beantragt, nachdem die versicherte Person ausdrücklich den Wunsch für einen solchen 

Eintritt geäussert hatte. Unter diesen Umständen konnte nicht behauptet werden, die 

beantragte stationäre Rehabilitation in der Klinik B.___ sei - im Vergleich zum 

Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik - nicht wirtschaftlich (Entscheid, a.a.O., Erw. 

2a). Dem Eintritt in die Klinik B.___ war dort zudem eine ambulante Betreuung durch 

einen Psychotherapeuten während rund eines Jahres vorangegangen (vgl. Entscheid, 

a.a.O., Sachverhalt A.). Der Vertrauensarzt hatte in jenem Verfahren seine Empfehlung, 

die Zusage für einen vierwöchigen Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik zu erteilen, 

mit dem Hinweis begründet, die Klinik B.___ habe keinen psychiatrischen, sondern nur 

einen psychosomatischen Leistungsauftrag. Da er jedoch nicht dargelegte, wieso für 

die stationäre Behandlung eines psycho-physischen Erschöpfungszustandes nicht 

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auch eine Klinik mit psychosomatischem Leistungsauftrag in Frage komme, konnte das 

Gesuch auch unter dem Aspekt der Zweckmässigkeit der Behandlung nicht verweigert 

werden (Entscheid, KV 2006/6, Erw. 2b).

c) Konkret können zwar fünf in einem Zeitraum von lediglich drei Wochen (15. 

Dezember 2005 bis 8. Januar 2006; KV-act. 15) erfolgte Konsultationen bei Dr. A.___ - 

neben weiteren telefonischen Kontakten - nicht ohne weiteres als zureichender Beleg 

gelten, damit von einer Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten 

ausgegangen werden kann. Weder von Dr. A.___ noch von den Ärzten der Klinik B.___ 

wurde eingehend dargelegt, warum das ambulante Behandlungspotential als 

ausgeschöpft zu betrachten sei. Allerdings stellte sich Dr. C.___ im Schreiben vom 18. 

Mai 2006 auf den Standpunkt, dass vorliegend von einem psychiatrischen und nicht 

von einem psychosomatischen Leiden auszugehen sei, entsprechend würde auch eine 

umgehende Hospitalisation in einer psychiatrischen Klinik bewilligt (KV-act. 24). Die 

Schlussfolgerung, wonach mit Blick auf das Festhalten an der "Option B.___" keine 

Indikation für einen Klinikaufenthalt gegeben gewesen sei und es sich um ein nicht 

schweres Krankheitsbild mit überwiegender Bedeutung der psychosozialen Belastung 

am Arbeitsplatz gehandelt habe (KV-act. 24), erscheint jedoch nicht begründet. Dem 

ärztlichen Zeugnis der Klinik B.___ kann entnommen werden, dass psychosomatische 

Symptome bzw. ein psychophysischer Erschöpfungszustand vorlagen und 

psychosomatische rehabilitative Massnahmen als "dringend indiziert" erachtet wurden 

(Beilage zu KV-act. 13). Auch im Einweisungszeugnis von Dr. A.___ sind 

psychosomatische Symptome (Appetitlosigkeit, Magendruck, Schwitzen, innere 

Unruhe bei klassischer Burnout-Situation) vermerkt (Beilage zu KV-act. 1). Wenn Dr. 

C.___ die Zweckmässigkeit und Notwendigkeit einer Akuthospitalisation vorliegend 

grundsätzlich nicht in Frage stellte, so ist kein Grund ersichtlich, wieso für die 

Behandlung des gemischten Krankheitsbildes mit depressiven und psychosomatischen 

Anteilen die Klinik B.___ nicht in Frage kommen sollte (vgl. auch Entscheid, KV 2006/6, 

Erw. 2b). Der Umstand allein, dass vor Antritt des Aufenthalts in der Klinik B.___ 

lediglich eine beschränkte Anzahl ambulanter Behandlungen erfolgt war, ist nicht 

geeignet, die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit einer stationären Behandlung in 

Frage zu stellen. Dies umso weniger, als umgekehrt auch eine lange Dauer der 

ambulanten Behandlung und häufige Konsultationen nicht ohne weiteres den Schluss 

auf die Ausschöpfung der Behandlungsmöglichkeiten erlauben. Im übrigen schliesst 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/13

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auch die Durchführung einer stationären Therapie eine erneute, daran anschliessende 

ambulante Therapie nicht aus. Unbestritten ist sodann, dass die therapeutische 

Behandlung des psycho-physischen Erschöpfungszustandes oder des Burnout-

Syndroms, wie sie in der hierfür spezialisierten Fachklinik in B.___ praktiziert wird, auch 

das Kriterium der mit wissenschaftlichen Methoden nachgewiesenen Wirksamkeit 

erfüllt. Die Kostengutsprache hätte demnach seitens der Beschwerdegegnerin bewilligt 

werden müssen. Auch kann mit Blick auf das erwähnte Zeugnis der Klinik B.___ 

(Beilage zu KV-act. 13) nicht gesagt werden, dass dem Beschwerdeführer primär ein 

der Wellness dienendes körperliches Aufbauprogramm appliziert worden wäre.

5.- Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des 

Einspracheentscheids vom 23. Mai 2006 gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu 

verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für den stationären Aufenthalt in der Klinik 

B.___ vom 12. bis 28. Januar 2006 zu übernehmen. Gerichtskosten sind keine zu 

erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Eine Parteientschädigung ist nicht auszurichten (e 

contrario aus Art. 61 lit. g ATSG; BGE 127 V 206 E. 3a).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 23. Mai 2006 

aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, für den stationären Aufenthalt 

des Beschwerdeführers in der Klinik B.___ vom 12. bis 28. Januar 2006 die 

gesetzlichen Leistungen zu erbringen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 15.03.2007
	Art. 25 Abs. 1, 2 lit. d und Art. 39 KVG. Burnout-Syndrom. Übernahme der Kosten eines stationären Aufenthalts in der Klinik Gais (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. März 2007, KV 2006/9). Aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_193/2007.

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		2025-07-19T16:37:00+0200
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