# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0a1bdf26-9e04-59cc-825b-d82a0b583b57
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-10-23
**Language:** de
**Title:** Geburtsgebrechen Ziff. 405 Anhang GgV, fraglich, ob krankheitsspezifische Symptome vor dem 5. Lebensjahr erkennbar nachgewiesen; Rückweisung.
**Docket/Reference:** IV.2020.00224
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2020.00224.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00224
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Brugger
Urteil
vom
2
3.
Oktober 2020
in Sachen
X.___
, geb. 2012
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern
Y.___
und
Z.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Der am 2
0.
April 2012 geborene
X.___
wurde
von seinen Eltern
am 1
1.
November 2019
im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen
Ziff.
405
Anhang
der Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
)
bei der Invalidenversicherung angemeldet
(
Urk.
9/1
Ziff.
6.1)
. Die Sozialversicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte einen medizinischen Bericht
(
Urk.
9/5) und eine Stellungnahme (
Urk.
9/6 S. 2) ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ein. Am
2
1.
Januar 2020 (
Urk.
9/7)
erliess sie
den Vorbescheid. Mit Verfügung vom
2.
März 2020 (
Urk.
9/8 =
Urk.
2) lehnte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen
Ziff.
405
Anhang
GgV
ab.
2.
Die Eltern des Versicherten erhoben am
2.
April 2020 in englischer Sprache Beschwerde
(
Urk.
1)
gegen die Verfügung vom
2.
März 2020
(
Urk.
2)
. Am 2
6.
April 2020 reichte
n
sie eine Übersetzung der Beschwerde (
Urk.
6) ein
. Sinn
gemäss beantragte
n sie
darin
die Übernahme
der Behandlungskosten des
Geburts
gebrechens
Ziff.
405 Anhang
GgV
durch die Invalidenversicherung
.
Die IV-Stelle holte in der Folge eine weitere Stellungnahme ihres RAD (
Urk.
9/14) ein.
Mit
Beschwerdeantwort vom 1
0.
Juni 2020 (
Urk.
8)
beantragte die IV-Stelle
die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 2
2.
Juni 2020 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und dem Beschwerdeführer eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt (
Urk.
10
Dispositiv
Ziff.
1-2).
Der Beschwe
rdeführer liess
sich innert der angesetzten Frist nicht vernehmen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Der 2012 geborene Beschwerdeführer ist amerikanischer Staatsangehöriger (
Urk.
9/1
Ziff.
2.4). Vorliegend ist das zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und den Vereinigten Staaten von Amerika geschlossene Ab
kommen vom
3.
Dezember 2012 über soziale Sicherheit
(SR 0.831.109.336.1) anwendbar (persönlicher Geltungsbereich,
Art.
3
lit
. a).
Art.
4 des Abkommens sieht die Gleichbehandlung
ausländischer mit in der Schweiz wohnenden schweizerischen Staatsangehörigen
vor.
Nachfolgend kommen daher die
Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
zur Anwendung.
1.2
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
)
. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art.
1
Abs.
2
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
).
1.3
Die IV übernimmt die notwendigen
und ärztlich angeordneten medizinischen Massnahmen, welche wirksam, einfach und zweckmässig (WZW-Kriterien) sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom
6.
Dezember 2020 E. 2.1).
Zu den medizinischen Massnahmen der IV zählen Medikamente, chirurgische Eingriffe, Physiotherapien, Psychotherapien und Ergotherapien sowie Behandlungsgeräte, welc
he die oben genannten Kriterien erfüllen
(Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], gültig ab
1.
Juli
2020
,
Rz
6.1).
1.4
Gemäss
Ziff.
405
Anhang
GgV
gelten Autismus-Spektrum-Störungen als Geburtsgebrechen, sofern sie bis zum vollendeten
5.
Lebensjahr erkennbar wer
den.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
stellte sich auf den
Standpunkt
, die Behandlung des Leidens
werde übernommen, wenn eindeutige Symptome schon vor dem vollendeten
5.
Lebensjahr erkennbar
gewesen
und ärztlich dokumentiert worden seien (
Urk.
2
S. 1).
Die
Voraussetzung
sei gemäss den medizinischen Unterlagen
nicht erfüllt (S. 2).
Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung bestehe bei einer nachträglichen Diagnose dann hinreichende Gewissheit darüber, dass die Störung auf die Geburt zurückreiche, wenn bis zum
5.
Geburtstag
autismustypische
Symptome verzeichnet worden seien, welche eine Störung im fachmedizinischen Sinne aus
gewiesen hätten. Die Symptome müssten jedoch ersichtlich sein
(
Urk.
8 S. 1
Ziff.
2). Im Bericht des Kinderarztes vom 1
0.
Februar 2020 seien die Symptome nicht genügend ausgewiesen (
Urk.
8 S. 2).
2.2
Der Beschwerdeführer brachte
vor
, es liege ein Missverständnis vor. Während die offizielle Diagnose erst im Alter von sechs Jahren gestellt worden sei, seien bereits in einem sehr frühen Alter zahlreiche ärztliche Konsultationen erfolgt. Dies ab dem Alter von drei Jahren. Der Prozess bis zur endgültigen Diagnose habe über drei Jahre gedauert (
Urk.
6).
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob die Symptome einer Autismus-Spektrum-Störung im Sinne von
Ziff.
405 Anhang
GgV
vor dem
5.
Lebensjahr des Beschwerdeführers
erkennbar
geworden sind.
3.
3.1
Dr.
med.
A.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Oberärztin, und
Dr.
med.
B.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Oberärztin,
Spital C.___
,
nannten im Bericht vom 1
7.
Dezember 2019 (
Urk.
9/5/5-7) als Diagnosen (
Ziff.
1.1):
Autismus-Spektrum-Störung bei
-
altersentsprechend
er non-verbal kognitiver
Entwicklung und leichter Sprachentwicklungsstörung (erstmals gestellt, 18 Dezember 2018)
Der Beschwerdeführer
sei
seit
Mai 2016
im
Spital C.___
in Behandlung
(S. 3
Ziff.
2.1).
Zur Anamnese wurde ausgeführt, es habe
sich um eine komplikationslose, termingerechte S
pontangeburt gehandelt. Weiter habe
eine unauffällige postnatale Adaption
bestand
en
und
die
motorischen Meilensteine
seien altersgerecht erreicht worden
. Die Eltern würden den Sohn als ruhigen und zurückhaltenden Knaben beschreiben. Auffall
end sei, dass er häufig «wie in einer eigenen Welt» sei,
manchmal kaum auf Ansprache reagiere und kaum Blickkontakt zeige, wenn man mit ihm spreche. Bereits in der Kinderkrippe sei aufgefallen, dass er stets für sich alleine und n
icht mit andern Kinder
n
zusammen
gespielt habe
. Es sei immer schwer für ihn gewesen, sich Gruppenaktivitäten anzuschliessen. Im Alter von zwei Jahren habe er ein ausgesprochen repetitives und stereotypes Spielverhalten gezeigt. Weiter habe er ausgeprägte Rituale beim Essen und beim Anziehen
(S. 3
Ziff.
2.3 oben).
Es bestehe eine altersentsprechende Entwicklung der M
o
torik, fein- und grobmotorisch. Hingegen liege eine
expressiv betonte Sprachstörung
vor
.
Er scheine in seiner eigenen Gedankenwelt gefangen zu sein.
Der Beschwerdeführer scheine
weiter
Schwierigkeiten zu haben im Ausloten einer passenden Nähe-Distanz zum Gegenüber. Es zeigten sich deutliche Schwierigkeiten in der Kommunikation, der sozialen Interaktion sowie stereotype Verhaltensweisen.
In der Zusammenschau der Befunde des Interviews mit den Eltern, der Verhaltens
beobachtung, des klinischen Eindrucks und der anamnestischen Angaben durch die Lehrpersonen seien die
Kriterien für die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung klar erfüllt.
Bei eindeutigem Auftreten der Symptome vor dem
5.
Geburtstag erfolge eine IV-Anmeldung
(S. 3
Ziff.
2.4).
Die Prognose erscheine insgesamt offen (S. 3
Ziff.
2.5).
Es
bestünden grosse Schwierigkeiten im schulischen Setting. Der Beschwerdeführer wirke immer wieder wie in seiner eigenen Welt und habe grosse Mühe im Kontakt mit den anderen Kindern. Dies gelte seit der Kinderkrippe (
Ziff.
1.2). Es liege eine Autismus-Spektrum-Störung gemäss
Ziff.
405 Anhang
GgV
vor (
Ziff.
1.3).
Eine Kinder-Psychotherapeutische Behandlung sei dr
ingend erforderlich (
Ziff.
1.6 und 2.7).
3
.2
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, führte in der Stellungnahme vom 1
3.
Januar 2020 (
Urk.
9/6 S. 2) aus, gemäss dem Bericht der Ärztinnen des
Spitals C.___
vom 1
7.
Dezember 2019 bestehe bei dem 2012 geborenen Knaben eine Autismus-Spektrum-Störung. Diese sei am 1
8.
Dezember 2018 erst
mals diagnostiziert worden.
Gemäss dem Bericht seien die
meisten Symptome schon im Alter von zwei Jahren festgestellt worden.
Eine Autismus-Spektrum-Störung, die nach dem
5.
Lebensjahr diagnostiziert
worden sei
, könne als Geburtsgebrechen anerkannt werden. Dies sofern die krankheitsspezifischen, therapiebedürftigen Symptome bis zum vollenden
5.
Lebensjahr erkennbar
geworden seien. Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts könnten Symptome nicht
nachträglich
anerkannt werden, wenn sie nicht nachweislich bereits vor dem
5.
Lebensjahr vorhanden gewesen seien. Als Nachweis fehle ein Arztbericht, ein Bericht eines Psychologen etc.,
nach dem
vor
Vollendung des
5.
Lebensjahres Autismus spezifische Symptome erkennbar gewesen wäre
n
. Die Kriterien für die Anerkennung als Geburtsgebrech
en
seien
daher
nicht erfüllt.
3.3
Die Eltern des Beschwerdeführers reichten im vorliegenden Verfahren ein Schrei
ben von
Dr.
med.
E.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin
, vom 1
0.
Februar 2020 (
Urk.
3/2
) ein.
Dr.
E.___
gab darin an, das Kind leide an einer Autismus-Spektrum-Störung. Das Leiden sei anhand von spezialisierten Abklärungen am
Spital C.___
im Alter von sechs Jahren diagnostiziert worden. Der Verdacht auf das Vorliegen einer solchen Diagnose sei aber schon bedeutend früher vermutet und diskutiert worden. Viele der Symptome seien schon im Kleinkindesalter vorhanden gewesen.
3.4
RAD-Arzt
Dr.
D.___
führte in einer weiteren Stellungnahme vom
3.
Juni 2020 (
Urk.
9/14 S. 2) aus,
es werde angegeben, dass Symptome einer Autismus-Spektrum-Störung schon vor dem
5.
Lebensjahr vorhanden gewesen
seien. Echt
zeitliche Dokumente wie
ein Arztbericht, ein Bericht e
ines Psychologen oder Ähnliches
lägen jedoch weiterhin
nicht
vor.
Wenn es geling
e
, eine medizinische Dokumentation aus der Zeit vor dem
5.
Lebensjahr einzuholen, die
autismustypische
Symptome beschreibe, müsse eine neue medizinische Evaluation erfolgen.
4.
4.1
Autistische Störungen sind gegenüber erworbenen gleichartigen Syndromen ab
zugrenzen. Die Medizin geht zwar von einer genetischen Ätiologie aus; sie lässt aber offen, inwieweit lediglich eine Disposition vererbt und das Leiden allenfalls erst manifest wird, wenn weitere Faktoren hinzugetreten sind. Indes setzt das wichtigste Kennzeichen des Asperger-Syndroms, die Störung der Beziehungsfähigkeit
,
in der Regel nicht so früh ein wie beim frühkindlichen Autismus; sie erreicht zudem nicht denselben Schweregrad. Die Sozialentwicklung dieser Kinder wird daher mehrheitlich erst im Schulalter problematisch (Urteil des Bundesgerichts 9C_682/2012 vom
1.
Mai 2013 E. 3.1
mit weiteren Hinweisen
).
Die Tragweite der Anspruchsvoraussetzung von
Ziff.
405 Anhang
GgV
richtet sich nach dieser medizinischen Ausgangslage. Das Merkmal der bis zur Vollendung des
5.
Lebensjahrs gegebenen Erkennbarkeit soll es ermöglichen, die prä- oder perinatale Autismus-Spektrum-Störung von nachgeburtlich entstandenen gleichartigen Leiden abzugrenzen (vgl.
Art.
3
Abs.
2 ATSG).
Daher ist die Altersgrenze, bis zu welcher sich das Gebrechen manifestiert haben muss, relativ
tief angesetzt.
Ziff.
405 Anhang
GgV
setzt aber keine diagnostische Fest
legung bis zum festgesetzten Alter voraus.
Gemäss KSME
Ziff.
405 sind hinreichend bestimmte Anhaltspunkte für eine autistische Störung gegeben, wenn zum vollendeten
5.
Lebensjahr krankheitsspezifische, therapiebed
ürftige Symptome bestanden. Nach dem Gesagten darf das Erfordernis «krankheitsspezifischer» Symptome nicht
derweise
verstanden werden, die Symptomatik habe vor dem fünften Geburtstag so klar ausgebildet sein müssen, dass bereits damals ohne Weiteres die zutreffende spezifische Diagnose hätte gestellt werden können. Nach der Konzeption
der
GgV
besteht bei nachträglicher Diagnose schon dann hinreichende Gewissheit darüber, dass die Störung auf die Geburt zurückreicht, wenn bis zum
5.
Geburtstag
autismustypische
Symptome verzeichnet wurden, welche eine (auch noch nicht endgültig spezifizierbar
e
) Störung im fachmedizinischen Sinn auswiesen (Urteil des Bundesgerichts a.a.O. E. 3.2.1 und 3.2.2).
4.2
Nach dem Bericht von
Dr.
A.___
und
Dr.
B.___
vom 1
7.
Dezember 2019 wurde die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung im Dezember 2018
und
damit
nach dem
5.
Lebensjahr des Beschwerdeführers gestellt
.
Es ist daher zu prüfen
, ob vor diesem Zeitpunkt entsprechen
de Krankheitssymptome zu erkennen waren.
4.3
Die Ärztinnen des
Spitals C.___
legten
in ihrem Bericht
vom 1
7.
Dezember 2019 (vgl. vorstehend E. 3.1)
dar, dass der Beschwerdeführer schon in der Kinderkrippe nicht mit and
eren Kindern gespielt und sich in einer eigenen Welt befunden habe
. Weiter
habe er im
Alter von zwei Jahren
eine
ausgesprochen repetitive und
stereotype Spielweise
gezeigt
(E. 3.1
hiervor
). Dass sich
Dr.
A.___
und
Dr.
B.___
in ihrer Beurteilung
auch auf
die
anamnestische
n
Angaben etwa der Eltern
des Beschwerdeführers
stützten
, ist
grundsätzlich
nicht zu beanstanden
, sind die Beobachtungen der Eltern bei einem so kleinen Kind doch in die Beurteilung mit einzubeziehen
.
Diesem Bericht lässt sich jedoch keine echtzeitliche, vor dem vollendeten
5.
Lebensjahr erfolgte Beurteilung entnehmen. Dies gilt auch für den Bericht von
Dr.
E.___
vom 1
0.
Februar 2020 (vorstehend E. 3.3). Es sind aber Hinweise auf eine Behandlung ab 2016 und damit vor Erreichen des
5.
Lebensjahrs vorhanden. So hielten
Dr.
A.___
und
Dr.
B.___
fest, der Beschwerdeführer sei seit Mai 2016 in Behandlung (vgl. vorstehend E. 3.1), und
Dr.
E.___
wies darauf hin, dass bedeutend früher der Verdacht auf die fragliche Diagnose genannt worden sei (vgl. vorstehend E. 3.3). Nachdem
Dr.
D.___
darauf hinwies,
es müsse eine neue medizinische Evaluation erfolgen
sofern es
geling
e
, eine medizinische Dokumentation aus der Zeit vor dem
5.
Lebensjahr einzuholen, die
autismustypische
Symptome beschreibe,
ist nicht nachvollziehbar, weshalb die
Beschwerdegegnerin keine entsprechenden Berichte anforderte.
Die Beschwerdegegnerin ist ihrer Abklärungspflicht gemäss
Art.
43
Abs.
1 ATSG nicht genügend nachgekommen, und die vorliegenden Akten erlauben keinen Entscheid in der Sache.
4.4
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der
ent
scheidrelevante
Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
Es ist angezeigt, die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die in den Erwägungen genannten Berichte einhole und anschliessend über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers erneut entscheide. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG). Vor
liegend sind die Kosten auf Fr.
5
00.-- festzusetzen und
der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem S
inne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung
vom
2.
März 2020 aufgehoben und
die
Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über
das Leistungsgesuch neu verfüge
.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
500
.-- werden
der Beschwerdegegnerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Y.___
und
Z.___
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die
Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrugger