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**Case Identifier:** 62a55521-11fd-5ec4-889c-1e27eb9f980c
**Source:** Bundesverwaltungsgericht ()
**Court Level:** federal
**Decision Date:** 2022-03-09
**Language:** de
**Title:** Bundesverwaltungsgericht 09.03.2022 C-1361/2019
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/CH_BVGer/CH_BVGE_001_C-1361-2019_2022-03-09.pdf

## Full Text

B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t  

T r i b u n a l  ad m i n i s t r a t i f  f éd é r a l  

T r i b u n a l e  am m in i s t r a t i vo  f e d e r a l e  

T r i b u n a l  ad m i n i s t r a t i v  fe d e r a l  

 
 
    
 

 

 

  

 

 Abteilung III 

C-1361/2019 

 

 
 

  U r t e i l  v o m  9 .  M ä r z  2 0 2 2  

Besetzung 
 Richter Beat Weber (Vorsitz), 

Richterin Madeleine Hirsig-Vouilloz, Richterin Regina Derrer,    

Gerichtsschreiberin Tanja Jaenke. 
 

 
 

Parteien 
 Kantonsspital Aarau AG,  

vertreten durch lic. iur. Michael Waldner, Rechtsanwalt,  

Vischer AG,  
 

 
gegen 

 
 

Beschlussorgan der Interkantonalen Vereinbarung über 

die hochspezialisierte Medizin (HSM Beschlussorgan), 

vertreten durch lic. iur. Andrea Gysin, Advokatin,  

gysin rechtsanwälte,  

Vorinstanz.  

 
 

 
 

Gegenstand 
 HSM, Zuteilung der Leistungsaufträge (Oesophagusresek-

tion bei Erwachsenen);  

Beschluss des HSM-Beschlussorgans vom 31. Januar 2019 

beziehungsweise Verfügung des HSM-Beschlussorgans vom 

1. April 2019. 

 

 

C-1361/2019 

Seite 2 

Sachverhalt: 

A.  

A.a Im Bereich der hochspezialisierten Medizin (nachfolgend HSM) haben 

die Kantone zur gemeinsamen Planung die Interkantonale Vereinbarung 

über die hochspezialisierte Medizin (IVHSM) vom 14. März 2008 abge-

schlossen. 

A.b Mit Beschluss vom 4. Juli 2013, publiziert im Bundesblatt am 10. Sep-

tember 2013 (BBl 2013 6792), hat das Beschlussorgan der IVHSM (nach-

folgend HSM-Beschlussorgan oder Vorinstanz) diversen Leistungserbrin-

gern definitive vierjährige und provisorische zweijährige Leistungsaufträge 

für den Bereich der Oesophagusresektion erteilt. Der Kantonsspital Aarau 

AG (nachfolgend Kantonsspital oder Beschwerdeführerin) wurde im Be-

reich der Oesophagusresektion kein Leistungsauftrag erteilt (e contrario; 

vgl. auch Vorakten zur Zuordnung [GDK1-act.] 3.01). Gegen diesen Be-

schluss hat das Kantonsspital am 9. Oktober 2013 Beschwerde erhoben 

(vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgerichts [BVGer] C-5696/2013 vom 

20. Februar 2014). 

A.c Mit Grundsatzurteil C-6539/2011 vom 26. November 2013 (publiziert 

als BVGE 2013/45) betreffend die Behandlung von schweren Verbrennun-

gen bei Kindern hat das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, dass ein 

zweistufig ausgestaltetes Verfahren erforderlich sei, das heisst, dass in ei-

nem ersten Schritt der HSM-Bereich definiert werden müsse (sog. Zuord-

nung), damit dieser Bereich anschliessend geplant werden könne (sog. Zu-

teilung). Entsprechend hat das Bundesverwaltungsgericht die Beschwerde 

des Kantonsspitals mit Urteil vom 20. Februar 2014 insoweit gutgeheissen, 

als der angefochtene Beschluss aufgehoben wurde, soweit er die Nichtzu-

teilung eines Leistungsauftrags im Bereich Oesophagusresektion an das 

Kantonsspital betraf. Die Sache wurde in diesem Umfang zur Durchführung 

einer bundesrechtskonformen Versorgungsplanung und Neubeurteilung 

an die Vorinstanz zurückgewiesen (vgl. Urteil C-5696/2013). Das Kan-

tonsspital verfügte damit weiterhin über den seit 1. Januar 2012 bestehen-

den (subsidiären) kantonalen Leistungsauftrag des Kantons Aargau in «O-

esophaguschirurgie» (vgl. Spitalliste Akutsomatik 2012 des Kantons Aar-

gau [Stand 1.1.2013], abrufbar unter https://www.ag.ch/media/kanton_aar-

gau/dgs/dokumente_4/gesundheit_1/gesundheitsversorgung/spitae-

ler___kliniken/spitalliste2012_graphisch_akutsom_20120112.pdf). 

C-1361/2019 

Seite 3 

A.d In der Sitzung vom 21. Januar 2016 hat das HSM-Beschlussorgan be-

schlossen, dass die komplexe hochspezialisierte Viszeralchirurgie der 

hochspezialisierten Medizin zugeordnet werde und dass diese die Berei-

che Oesophagusresektion, Pankreasresektion, Leberresektion, tiefe Rek-

tumsektion sowie komplexe bariatrische Chirurgie umfasse (Beschluss pu-

bliziert im Bundesblatt am 9. Februar 2016, BBl 2016 813; vgl. auch GDK1-

act. 1.146). 

A.e Mit Mitteilung vom 25. Oktober 2016 im Bundesblatt (BBl 2016 8021; 

vgl. auch Vorakten zur Zuteilung [GDK2-act.] 1.001) und Ankündigungs-

schreiben gleichen Datums (GDK2-act. 1.002) eröffnete das Fachorgan 

der IVHSM (nachfolgend HSM-Fachorgan) für die Leistungserbringer die 

Bewerbungsfrist betreffend die komplexe hochspezialisierte Viszeralchirur-

gie. Das Kantonsspital bewarb sich in der Folge am 19. Dezember 2016 

insbesondere um einen Leistungsauftrag für den Bereich der Oesophagus-

resektion (GDK2-act. 1.006). 

A.f Das HSM-Fachorgan gewährte den betroffenen Spitälern und interes-

sierten Kreisen mit Mitteilung vom 12. Dezember 2017 im Bundesblatt (BBl 

2017 7862; vgl. auch GDK2-act. 4.001) und Schreiben gleichen Datums 

(GDK2-act. 4.002) das rechtliche Gehör in Bezug auf die vorgesehene 

Leistungszuteilung im Bereich der Oesophagusresektion. Im Erläuternden 

Bericht vom 19. Oktober 2017 für die Leistungszuteilung in der komplexen 

hochspezialisierten Viszeralchirurgie wurde sodann vorgeschlagen, das 

Kantonsspital insbesondere bei der Zuteilung eines Leistungsauftrags für 

die Oesophagusresektion nicht zu berücksichtigen (GDK2-act. 4.003 

S. 86 f. = Beschwerdeakten [B-act.] 1 Beilage 6 S. 86 f.). Dem Aktenein-

sichtsgesuch des Kantonsspitals vom 22. Januar 2018 betreffend die Un-

terlagen zum Thema «Wirtschaftlichkeit» wurde am 24. Januar 2018 ent-

sprochen (GDK2-act. 4.005 und 4.006). Das Kantonsspital reichte 

schliesslich mit E-Mail vom 29. Januar 2018 eine Stellungnahme datiert 

vom 26. Januar 2018 mit diversen Beilagen ein und beantragte weiterhin 

die Zuteilung eines Leistungsauftrags im Bereich der Oesophagusresek-

tion (GDK2-act. 4.007; B-act. 1 Beilage 7). Es stellte sich insbesondere auf 

den Standpunkt, dass die Berücksichtigung der im Bericht empfohlenen 

Spitäler im Bereich der Oesophagusresektion zu einer massiven Unterver-

sorgung führen würde. Die vorsätzliche Planung einer Unterkapazität sei 

rechtswidrig. Ausserdem sei die vergangenheitsbezogene Anwendung des 

Mindestfallzahlenkriteriums nicht sachgerecht und führe zu einer verkürz-

ten Sichtweise. Bei der Beurteilung der Qualität und Sicherheit sei zudem 

nicht nur die Fallzahl eines Spitals zu berücksichtigen, sondern auch die 

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Seite 4 

Frage, mit wie vielen Operateuren und Operationsteams diese Fälle be-

handelt würden. Datiert vom 6. Dezember 2018 reichte das Kantonsspital 

eine Ergänzung zur Stellungnahme vom 26. Januar 2018 betreffend die 

Erfüllung der Mindestfallzahlen im Bereich der Oesophagusresektion im 

Jahr 2018 nach (GDK2-act. 4.010 = B-act. 1 Beilage 8). 

A.g In seiner Sitzung vom 31. Januar 2019 hat das HSM-Beschlussorgan 

über die Zuteilung der Leistungsaufträge im Bereich der komplexen hoch-

spezialisierten Viszeralchirurgie – Oesophagusresektion bei Erwachsenen 

entschieden (Beschluss publiziert im Bundesblatt am 19. Februar 2019, 

BBl 2019 1496; vgl. auch GDK2-act. 4.017 = B-act. 1 Beilage 3) und dem 

Kantonsspital keinen Leistungsauftrag erteilt (e contrario). Für die Begrün-

dung wurde auf den Schlussbericht «Komplexe hochspezialisierte Vis-

zeralchirurgie» – Erläuternder Bericht für die Leistungszuteilung vom 

31. Januar 2019 (vgl. GDK2-act. 4.018 = B-act. 1 Beilage 11; nachfolgend 

Schlussbericht) verwiesen. Den nicht berücksichtigten Leistungserbringern 

– unter anderen dem Kantonsspital – wurden zusätzlich separate individu-

elle Verfügungen mit der Möglichkeit zur Anfechtung beim Bundesverwal-

tungsgericht in Aussicht gestellt. 

B.  

B.a Am 19. März 2019 reichte das Kantonsspital, nunmehr vertreten durch 

Rechtsanwalt lic. iur. Michael Waldner, Beschwerde gegen den Zuteilungs-

beschluss vom 31. Januar 2019 betreffend die komplexe hochspeziali-

sierte Viszeralchirurgie – Oesophagusresektion bei Erwachsenen (nachfol-

gend Beschluss vom 31. Januar 2019) beim Bundesverwaltungsgericht ein 

(vgl. B-act. 1). Die Beschwerdeführerin beantragte in verfahrensrechtlicher 

Hinsicht insbesondere, es sei ihr Akteneinsicht zu gewähren und nach Zu-

gang der in Aussicht gestellten «separaten individuellen Verfügung» die 

Gelegenheit einer ergänzenden Stellungnahme im vorliegenden Be-

schwerdeverfahren einzuräumen. Ausserdem stellte sie die folgenden 

Rechtsbegehren: 

1. Der angefochtene Entscheid sei aufzuheben; 

2. es sei der Beschwerdeführerin ein am 1. August 2019 in Kraft tretender und 

bis am 31. Juli 2025 befristeter Leistungsauftrag im Bereich der komplexen 

hochspezialisierten Oesophagusresektion bei Erwachsenen zu erteilen; 

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3. eventualiter sei der Beschwerdeführerin ein am 1. August 2019 in Kraft tre-

tender und auf zwei Jahre befristeter (provisorischer) Leistungsauftrag im Be-

reich der komplexen hochspezialisierten Oesophagusresektion bei Erwach-

senen unter der Auflage zu erteilen, dass sie während der Dauer dieser zwei 

Jahre die Mindestfallzahl von zwölf Eingriffen pro Jahr erreicht; 

4. subeventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen 

an die Vorinstanz zurückzuweisen; 

5. unter Kosten- und Entschädigungsfolge. 

B.b Mit Zwischenverfügung vom 21. März 2019 forderte das Bundesver-

waltungsgericht die Vorinstanz insbesondere auf, die in Aussicht gestellte 

«individuelle Verfügung» an die Beschwerdeführerin dem Gericht umge-

hend nach Erlass zur Kenntnis zu bringen beziehungsweise bis zum 4. Ap-

ril 2019 mitzuteilen, wann diese «individuelle Verfügung» ergehen werde 

(B-act. 2). 

B.c Der ebenfalls mit Zwischenverfügung vom 21. März 2019 bei der Be-

schwerdeführerin eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von 

Fr. 5’000.- (B-act. 2) wurde am 26. März 2019 geleistet (B-act. 3). 

B.d Das HSM-Beschlussorgan erliess am 1. April 2019 die in Aussicht ge-

stellte abweisende Verfügung betreffend das Gesuch des Kantonsspitals 

um Erteilung eines Leistungsauftrags im Bereich der komplexen hochspe-

zialisierten Viszeralchirurgie – Oesophagusresektion bei Erwachsenen 

(B-act. 4 Beilage 2 = B-act. 6 Beilage 1). Die Abweisung des Gesuchs 

wurde insbesondere damit begründet, dass die Beschwerdeführerin die 

vom HSM-Fachorgan sowie weiteren Fachexpertinnen und -experten ent-

wickelten Anforderungen und Kriterien unter anderem der Mindestfallzah-

len nicht erfülle. 

B.e Das Bundesverwaltungsgericht forderte die Vorinstanz am 2. April 

2019 auf, die gesamten Akten einzureichen, und teilte gleichzeitig mit, die 

Einladung zur Vernehmlassung erfolge nach Gewährung der Akteneinsicht 

und allfälliger Stellungnahme der Beschwerdeführerin (B-act. 5). 

B.f Mit Schreiben vom 4. April 2019 hat die Beschwerdeführerin – um jede 

prozessuale Unsicherheit auszuschliessen – die «individuelle Verfügung» 

vom 1. April 2019 ergänzend formell angefochten mit den folgenden 

Rechtsbegehren (B-act. 6): 

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Seite 6 

1. Der angefochtene Entscheid sei aufzuheben; 

2. es sei der Beschwerdeführerin ein am 1. August 2019 in Kraft tretender und 

bis am 31. Juli 2025 befristeter Leistungsauftrag im Bereich der komplexen 

hochspezialisierten Oesophagusresektion bei Erwachsenen zu erteilen; 

3. eventualiter sei der Beschwerdeführerin ein am 1. August 2019 in Kraft tre-

tender und auf zwei Jahre befristeter (provisorischer) Leistungsauftrag im Be-

reich der komplexen hochspezialisierten Oesophagusresektion bei Erwach-

senen unter der Auflage zu erteilen, dass sie während der Dauer dieser zwei 

Jahre die Mindestfallzahl von zwölf Eingriffen pro Jahr erreicht; 

4. subeventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen 

an die Vorinstanz zurückzuweisen; 

5. unter Kosten- und Entschädigungsfolge. 

B.g Die Beschwerdeführerin reichte am 11. Juni 2019 – nachdem ihr das 

Bundesverwaltungsgericht mit verfahrensleitender Verfügung vom 10. Mai 

2019 dazu Gelegenheit bot (B-act. 13) – eine Beschwerdeergänzung ein 

(B-act. 14) und stellte nach wie vor die gleichen Rechtsbegehren wie be-

reits in der Beschwerde vom 19. März 2019 (vgl. oben Bst. B.a). 

B.h Mit Vernehmlassung vom 12. Juli 2019 stellte die Vorinstanz den An-

trag, die Beschwerde gegen den Beschluss des HSM-Beschlussorgans 

vom 31. Januar 2019 beziehungsweise gegen die Verfügung des HSM-Be-

schlussorgans vom 1. April 2019 sei unter Kostenfolge vollumfänglich ab-

zuweisen (B-act. 19).  

B.i Auf entsprechende Einladung des Instruktionsrichters vom 17. Juli 

2019 hin (B-act. 20) nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 

16. August 2019 als Fachbehörde Stellung (B-act. 21). Es äusserte sich 

dahingehend, dass die Beschwerde abzuweisen sei. 

B.j Am 27. September 2019 reichte die Vorinstanz ihre Schlussbemerkun-

gen zur Vernehmlassungen des BAG ein (B-act. 25). Die Beschwerdefüh-

rerin reichte datiert vom 30. September 2019 ebenfalls Schlussbemerkun-

gen mit weiteren Unterlagen ein (B-act. 26). 

B.k Mit Instruktionsverfügung vom 2. Oktober 2019 wurden den Parteien 

die eingereichten Schlussbemerkungen zur Kenntnis gebracht und der 

Schriftenwechsel abgeschlossen (B-act. 27). 

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Seite 7 

C.  

Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereich-

ten Akten wird – soweit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen 

eingegangen. 

 

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 

1.  

Die vorliegenden Beschwerden vom 19. März 2019 und 4. April 2019 ge-

gen den Beschluss vom 31. Januar 2019 und die Verfügung vom 1. April 

2019 (vgl. oben Bst. B.a/B.f) richten sich gegen einen Entscheid des HSM-

Beschlussorgans zur Planung der hochspezialisierten Medizin (HSM). 

1.1 Gemäss Art. 31 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 

(VGG, SR 173.32) beurteilt das Bundesverwaltungsgericht Beschwerden 

gegen Verfügungen nach Art. 5 des Bundesgesetzes über das Verwal-

tungsverfahren vom 20. Dezember 1968 (Verwaltungsverfahrensgesetz, 

VwVG, SR 172.021), sofern keine Ausnahme nach Art. 32 VGG vorliegt. 

Als Vorinstanzen gelten die in Art. 33 VGG genannten Behörden, wobei 

insbesondere Instanzen des Bundes aufgeführt werden. Verfügungen kan-

tonaler Instanzen sind gemäss Art. 33 Bst. i VGG nur dann beim Bundes-

verwaltungsgericht anfechtbar, wenn dies in einem Bundesgesetz vorge-

sehen ist. 

1.2 Art. 90a Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Kran-

kenversicherung (KVG, SR 832.10; jeweils in der Fassung vom 1. Januar 

2019) sieht vor, dass das Bundesverwaltungsgericht Beschwerden gegen 

Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 53 KVG beurteilt. Zu den 

gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG anfechtbaren Beschlüssen der Kantonsregie-

rungen gehören namentlich die Spital- oder Pflegeheimlisten im Sinne von 

Art. 39 KVG (vgl. Urteil des BVGer C-5733/2007 vom 7. September 2009 

E. 1.1, teilweise publiziert in BVGE 2009/48 sowie Urteil des BVGer 

C-6062/2007 vom 20. April 2010 E. 1.1, teilweise publiziert in BVGE 

2010/15). Mit Grundsatzurteil C-5301/2010 vom 2. April 2012 (publiziert als 

BVGE 2012/9) hat das Bundesverwaltungsgericht die Frage, ob auch ein 

Entscheid des HSM-Beschlussorgans beim Bundesverwaltungsgericht an-

gefochten werden kann, bejaht (E. 1). Damit ist das Bundesverwaltungs-

gericht zuständig, die vorliegende Beschwerde vom 19. März 2019 gegen 

den Beschluss des HSM-Beschlussorgans vom 31. Januar 2019 bezie-

hungsweise die Beschwerde vom 4. April 2019 gegen die Verfügung vom 

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Seite 8 

1. April 2019 betreffend Zuteilung der Leistungsaufträge im Bereich der 

komplexen hochspezialisierten Viszeralchirurgie – Oesophagusresektion 

bei Erwachsenen zu beurteilen. 

1.3 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss 

Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vor-

schriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG 

und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG. 

1.4 Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenom-

men, ist als Adressatin durch den angefochtenen Beschluss beziehungs-

weise die Verfügung des HSM-Beschlussorgans besonders berührt und 

hat insoweit an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein 

schutzwürdiges Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Sie ist daher zur Be-

schwerde legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobenen Beschwer-

den ist, nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde 

(vgl. B-act. 3), einzutreten (Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 

VwVG). 

2.  

2.1 Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechts-

pflege ist das Rechtsverhältnis, welches – im Rahmen des durch die Ver-

fügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes – den auf Grund der Be-

schwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet. 

Nach dieser Begriffsumschreibung sind Anfechtungsgegenstand und 

Streitgegenstand identisch, wenn die Verfügung insgesamt angefochten 

wird. Bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einen Teil des 

durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisses, gehören die nicht 

beanstandeten Teilaspekte des verfügungsweise festgelegten Rechtsver-

hältnisses zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streitgegenstand 

(BGE 125 V 413 E. 1b). Solche Teilaspekte hat das angerufene Gericht nur 

zu überprüfen, wenn sie in einem engen Sachzusammenhang mit dem 

Streitgegenstand stehen; im Übrigen gilt der Dispositionsgrundsatz  

(ZIBUNG/HOFSTETTER, in: Praxiskommentar Verwaltungsverfahrensgesetz, 

2. Aufl. 2016, Rz. 51 zu Art. 49 VwVG). 

2.2 Nach der Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Spitalplanung 

der Kantone ist die Spitalliste als Rechtsinstitut sui generis und in erster 

Linie als Bündel von Individualverfügungen zu qualifizieren. Zudem enthal-

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Seite 9 

ten Spitallisten nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG eine allgemein gültige Re-

gelung, indem sie für alle Versicherten anzeigen, in welchen Spitälern sie 

sich zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung behandeln lassen 

können. Anfechtungsgegenstand im Beschwerdeverfahren betreffend Spi-

tallisten bildet nur die Verfügung, welche das die Beschwerdeführerin be-

treffende Rechtsverhältnis regelt. Die nicht angefochtenen Verfügungen 

der Spitalliste erwachsen in Rechtskraft (BVGE 2012/9 E. 3.3; Urteil des 

BVGer C-4302/2011 vom 15. Juli 2015 E. 2.2.1).  

 

Soweit das HSM-Beschlussorgan einzelnen Spitälern Leistungsaufträge 

zuteilt und spezifiziert (Zuteilungsentscheid), entspricht der Beschluss der 

vorgängig beschriebenen Rechtsnatur und es handelt sich um Individual-

verfügungen (BVGE 2013/45 E. 1.1.2). Dies ist im vorliegenden Verfahren 

der Fall. Vorliegend hat das HSM-Beschlussorgan mit der Verfügung vom 

1. April 2019 (zusätzlich) eine individuelle Verfügung erlassen. 

2.3 Die Beschwerdeführerin hat die sie betreffende Verfügung des vor-

instanzlichen Beschlusses beziehungsweise die individuell an sie gerich-

tete Verfügung in der gleichen Sache insgesamt angefochten, indem sie im 

Hauptantrag die Aufhebung des Beschlusses beziehungsweise der Verfü-

gung und gleichzeitig die Erteilung eines Leistungsauftrages verlangt. Pro-

zessthema bildet damit die Nichterteilung des Leistungsauftrags im Be-

reich der komplexen hochspezialisierten Viszeralchirurgie – Oesophagus-

resektion bei Erwachsenen an die Beschwerdeführerin. 

3.  

3.1 Mit Beschwerde gegen einen Beschluss des HSM-Beschlussorgans im 

Sinne von Art. 39 Abs. 2bis KVG kann die Verletzung von Bundesrecht unter 

Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens und 

die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen 

Sachverhalts gerügt werden. Nicht zulässig ist hingegen die Rüge der Un-

angemessenheit (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG i.V.m. Art. 49 VwVG; vgl. auch 

Urteil des BVGer C-5305/2010 vom 16. Mai 2013 E. 3; BVGE 2012/9 E. 2). 

Dem HSM-Beschlussorgan steht – wie den zum Erlass der kantonalen Spi-

tallisten zuständigen Organen – ein weiter Ermessensspielraum zu (vgl. 

BVGE 2013/45 E. 5.4 m.H.).  

 

Des Weiteren stellt die unrichtige Anwendung von kantonalem oder inter-

kantonalem Recht keinen Beschwerdegrund nach Art. 49 VwVG dar. Mit 

Beschwerde gegen einen Zuteilungsbeschluss kann eine Verletzung der 

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Seite 10 

IVHSM daher nur gerügt werden, wenn gleichzeitig eine Verletzung von 

Bundesrecht, namentlich des KVG und seinen Ausführungsverordnungen 

oder des Willkürverbotes (Art. 9 der Bundesverfassung der Schweizeri-

schen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 [BV, SR 101]) vorliegt (vgl. 

BVGE 2010/51 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts [BGer] 2C_399/2012 vom 

8. Juni 2012 E. 2.7; KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, Verwaltungsverfahren und 

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl. 2013, S. 366 Rz. 1034; MO-

SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsge-

richt, 2. Aufl. 2013, S. 99 Rz. 2.172). Zwar verlangt die Rechtsweggarantie 

von Art. 29a BV grundsätzlich, dass eine Streitigkeit von einem Gericht mit 

freier Rechts- und Sachverhaltsprüfung beurteilt wird (vgl. BERNHARD 

WALDMANN, in: Basler Kommentar, Bundesverfassung, 2015, Art. 29a 

Rz. 14; ANDREAS KLEY, in: Die schweizerische Bundesverfassung, St. Gal-

ler Kommentar, 3. Aufl. 2014, Art. 29a Rz. 15 f.). Wie das Bundesgericht in 

seinem Urteil 2C_399/2012 (E. 2.7) erwogen hat, handelt es sich bei der 

auch hier anwendbaren Kognitionsregelung um eine bundesgesetzliche 

Ausnahme von der Rechtsweggarantie, wie sie in Art. 29a BV ausdrücklich 

vorbehalten ist (vgl. zum Ganzen BVGE 2016/14 E. 1.6.2 zweiter Absatz). 

3.2 Das Bundesverwaltungsgericht ist nach dem Grundsatz der Rechtsan-

wendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der 

Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Es kann die Beschwerde auch 

aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den an-

gefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die 

von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. FRIZ GYGI, Bundesverwaltungs-

rechtspflege, 2. Aufl. 1983, S. 212; THOMAS HÄBERLI, in: Praxiskommentar 

Verwaltungsverfahrensgesetz, 2. Aufl. 2016, Rz. 48 zu Art. 62 VwVG). 

 

Der Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen schliesst keine 

aufsichtsrechtliche Überprüfung des angefochtenen Entscheids mit ein. 

Der auch in Beschwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht 

nach Art. 53 KVG geltende Untersuchungsgrundsatz (vgl. BVGE 2014/3 

E. 1.5.2) entbindet den Beschwerdeführer nicht davon, seine Beschwerde 

zu begründen und die Mängel zu rügen, an denen der angefochtene Be-

schluss leiden soll. Zwar nimmt der Untersuchungsgrundsatz den Parteien 

einen wesentlichen Teil der subjektiven Beweisführungslast ab, aber er be-

freit sie nicht im gleichen Masse von der Behauptungslast, welche von 

ihnen verlangt, dass sie die Beweismittel beibringen, welche die entschei-

dende Behörde von der Wahrheit oder Unwahrheit einer Sachbehauptung 

überzeugen sollen (vgl. Urteil des BVGer C-2907/2008 vom 26. Mai 2011 

E. 8.4.7 m.w.H.). 

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Seite 11 

3.3 Mit Blick auf Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG, wonach echte tatsächliche No-

ven unzulässig sind, hat das Bundesverwaltungsgericht bei der Beurteilung 

der Rechtmässigkeit eines Spitallistenbeschlusses in der Regel auf den bis 

zum Beschlusszeitpunkt eingetretenen Sachverhalt abzustellen (zum Ver-

hältnis von Novenverbot und Untersuchungsgrundsatz vgl. BVGE 2014/3 

E. 1.5.3 f.; 2014/36 E. 1.5.2). Dieser Grundsatz gilt allgemein in der Sozi-

alversicherungsrechtspflege (vgl. BGE 132 V 215 E. 3.1.1; 130 V 138), 

nicht aber für übrige Beschwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungs-

gericht (vgl. MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., S. 117 Rz. 2.204 ff.; 

SEETHALER/PORTMANN, in: Praxiskommentar Verwaltungsverfahrensge-

setz, 2. Aufl. 2016, Rz. 78 zu Art. 52 VwVG). In Beschwerdeverfahren nach 

Art. 53 Abs. 1 KVG soll das Bundesverwaltungsgericht nicht mit neuen Tat-

sachen oder Beweismitteln konfrontiert werden, welche der vorinstanzli-

chen Beurteilung nicht zugrunde lagen; ein Ausnahmefall im Sinne von 

Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG liegt vor, wenn erst der angefochtene Beschluss 

dazu Anlass gibt (vgl. BVGE 2014/36 E. 1.5.2; Urteil des BVGer 

C-195/2012 vom 24. September 2012 E. 5.1.2). 

4.  

Im Rahmen ihrer Schlussbemerkungen macht die Beschwerdeführerin 

nach erfolgter Akteneinsicht erstmals die Befangenheit von (nicht näher 

bezeichneten) Mitgliedern des HSM-Fachorgans geltend (vgl. B-act. 26 

Rz. 31 ff. [«Materielles»]). Diese Rüge ist vorab zu prüfen, da der Anspruch 

auf eine unbefangene Entscheidinstanz formeller Natur ist und ein Ent-

scheid, der in Missachtung der Ausstandsvorschriften getroffen worden ist, 

regelmässig unabhängig von den Erfolgsaussichten in der Sache selbst 

aufzuheben ist (vgl. Urteil des BGer 2C_178/2020 vom 19. Juni 2020 E. 2.7 

m.w.H.). 

4.1 Die Beschwerdeführerin bringt vor, das Fachorgan bestehe im Wesent-

lichen aus Ärzten, die an anderen Spitälern selbst als Ärzte, in einzelnen 

Fällen im Bereich der Viszeralchirurgie, tätig seien, und daher ein persön-

liches Interesse daran haben könnten, dass einem «Konkurrenzspital» 

kein Leistungsauftrag erteilt werde. Es sei zu erwarten, dass Mitglieder des 

Fachorgans in solchen Situationen von sich aus in Ausstand treten würden. 

Aus den (erst) im Rahmen der Akteneinsicht offengelegten Protokollauszü-

gen ergebe sich aber, dass alle 15 Mitglieder des Fachorgans beim Ent-

scheid über die Nichtzuteilung eines Leistungsauftrags an die Beschwer-

deführerin (bzw. beim Entscheid über eine entsprechende Empfehlung an 

die Vorinstanz) mitgewirkt hätten. Damit hätten am Entscheid über die 

C-1361/2019 

Seite 12 

Empfehlung Mitglieder mitgewirkt, die bei objektiver Betrachtung als befan-

gen zu gelten hätten. Allein deshalb wäre die Nicht-Erteilung eines Leis-

tungsauftrages aufzuheben. Ob die Vorinstanz die anwendbaren Aus-

standsregeln (und damit kantonales Recht) willkürlich angewendet bezie-

hungsweise verletzt habe, könne die Beschwerdeführerin nicht beurteilen, 

da die einschlägigen Ausstandsregeln gemäss Art. 4 Abs. 5 IVHSM nicht 

bei den Akten liegen würden und auch nicht öffentlich zugänglich seien. 

Die Frage könne jedoch offenbleiben, wenn man davon ausgehe, dass die 

Beschwerde bereits aus anderen Gründen gutzuheissen sei (vgl. B-act. 26 

Rz. 32-34). 

4.2  

4.2.1 Das HSM-Fachorgan, welches aus höchstens 15 unabhängigen  

Experten besteht, deren Interessen in einem Interessenbindungsregister 

offengelegt werden (Mitgliederliste sowie Interessenbindungsregister ab-

rufbar unter https://www.gdk-cds.ch/de/hochspezialisierte-medizin/organi-

sation/organe), bereitet unter anderem die Entscheidungen des HSM-Be-

schlussorgans vor (insbesondere Vorbereitungen der Zuteilung) und stellt 

dem Beschlussorgan die entsprechenden fachbezogen und wissenschaft-

lich begründeten Anträge (Art. 4 Abs. 1 und 3 IVHSM). Die Ausstandsre-

geln für das HSM-Fachorgan erlässt das Beschlussorgan (Art. 4 Abs. 5 

IVHSM). Sofern das HSM-Beschlussorgan die erwähnten Ausstandsregeln 

erlassen hat, sind diese jedoch weder publiziert noch in den Vorakten im 

vorliegenden Beschwerdeverfahren enthalten.  

4.2.2 Der Anspruch auf unbefangene Entscheidträger der Verwaltung 

ergibt sich bereits aus Art. 29 Abs. 1 BV. Danach hat jede Person in Ver-

fahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen Anspruch auf gleiche und 

gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist. 

Konkretisiert wird Art. 29 Abs. 1 BV durch Art. 10 Abs. 1 VwVG (vgl. STE-

PHAN BREITENMOSER / MARION SPORI FEDAIL, in: Waldmann/Weissenberger 

[Hrsg.], Praxiskommentar VwVG, 2. Aufl. 2016, Rz. 17 zu Art. 10 VwVG), 

der vorliegend anwendbar ist, da auf die Beschlüsse betreffend die Fest-

setzung der gemeinsamen Spitalliste sinngemäss die bundesrechtlichen 

Vorschriften über das Verwaltungsverfahren und damit das VwVG Anwen-

dung finden (vgl. Art. 12 Abs. 2 IVHSM). Gemäss Art. 10 VwVG treten Per-

sonen, die eine Verfügung zu treffen oder vorzubereiten haben, in den Aus-

stand, wenn sie in der Sache ein persönliches Interesse haben (Bst. a), mit 

einer Partei durch Ehe oder eingetragene Partnerschaft verbunden sind 

oder mit ihr eine faktische Lebensgemeinschaft führen (Bst. b), mit einer 

C-1361/2019 

Seite 13 

Partei in gerader Linie oder bis zum dritten Grade in der Seitenlinie ver-

wandt oder verschwägert sind (Bst. bbis), Vertreter einer Partei sind oder für 

eine Partei in der gleichen Sache tätig waren (Bst. c), aus anderen Grün-

den in der Sache befangen sein könnten (Bst. d).  

 

Mit den Ausstandsregeln soll die objektive Beurteilung durch eine unpartei-

ische und unvoreingenommene Behörde gewährleistet werden. Die Aus-

standsvorschriften sind sowohl auf Personen anwendbar, welche einen 

Entscheid alleine oder zusammen mit anderen zu fällen haben, als auch 

auf Personen, welche an einem Entscheid in irgendeiner Form mitwirken 

und auf den Ausgang des Verfahrens Einfluss nehmen können (vgl. BEN-

JAMIN SCHINDLER, Die Befangenheit der Verwaltung, 2002, S. 74; RETO 

FELLER / PANDORA KUNZ-NOTTER, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kom-

mentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 

2. Aufl. 2019, Rz. 5 zu Art. 10 VwVG). 

4.2.3 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung liegt eine Befan-

genheit im Sinne der Generalklausel von Art. 10 Bst. d VwVG vor, wenn 

Umstände bestehen, die das Misstrauen in die Unbefangenheit und damit 

in die Unparteilichkeit des Amtswalters objektiv rechtfertigen. Auf das sub-

jektive Empfinden der Partei, welche die Befangenheit behauptet, kommt 

es dabei ebenso wenig an wie darauf, ob der Betroffene tatsächlich befan-

gen ist. Es genügt, dass ein entsprechender Anschein durch objektive Um-

stände und vernünftige Gründe glaubhaft dargetan erscheint. Für verwal-

tungsinterne Verfahren gilt dabei nicht der gleich strenge Massstab wie ge-

mäss Art. 30 BV und Art. 6 Ziff. 1 EMRK für unabhängige richterliche Be-

hörden. Im Interesse einer beförderlichen Rechtspflege sind Ablehnungs- 

und Ausstandsbegehren gegen nicht richterliche Justizpersonen bezie-

hungsweise gegen Personen, die an einem Verwaltungsentscheid in ir-

gendeiner Form beratend oder instruierend mitwirken, nicht leichthin gut-

zuheissen. Die für den Anschein der Befangenheit sprechenden Umstände 

müssen jeweils im Einzelfall unter Berücksichtigung der Funktion und der 

Organisation der betroffenen Verwaltungsbehörde gewichtet werden. Dass 

ein Mitglied oder Mitarbeiter einer Behörde im Rahmen seiner Aufgabe be-

reits eine bestimmte inhaltliche Position vertreten hat, begründet für sich 

allein noch keine Befangenheit (vgl. zum Ganzen Urteil des BGer 

2C_695/2014 vom 16. Januar 2015 E. 4.2 m.w.H.).  

4.3 Grundsätzlich kann im vorliegenden Verfahren die Anwendung inter-

kantonalen Rechts nicht überprüft werden, ausser es liegt gleichzeitig eine 

C-1361/2019 

Seite 14 

Verletzung von Bundesrecht vor (vgl. oben E. 3.1 zweiter Absatz). Im vor-

liegenden Fall kann jedoch offen bleiben, ob die Rüge der Beschwerdefüh-

rerin betreffend Befangenheit, welche in erster Linie auf die Anwendung 

von Art. 4 Abs. 5 IVHSM und des allfälligen Ausstandsreglements (bzw. die 

sinngemässe Anwendung von Art. 10 VwVG gestützt auf Art. 12 Abs. 2 

IVHSM) und damit interkantonalen Rechts abzielt, vor diesem Hintergrund 

überhaupt zu überprüfen wäre. Die Beschwerdeführerin bringt nämlich le-

diglich pauschal vor, am Entscheid über die Empfehlung hätten Mitglieder 

des HSM-Fachorgans mitgewirkt, die bei objektiver Betrachtung als befan-

gen zu gelten hätten. Es bleibt mithin völlig unklar, welche Mitglieder des 

HSM-Fachorgans nun effektiv befangen gewesen sein sollen und aus wel-

chen konkreten Gründen. Entsprechend ist diese Rüge nicht ausreichend 

substantiiert beziehungsweise der Anschein der Befangenheit nicht glaub-

haft gemacht (vgl. oben E. 4.2.3) und es hat bereits damit sein Bewenden. 

 

Überdies erscheint es zumindest widersprüchlich, dass die Beschwerde-

führerin die ihr vom HSM-Beschlussorgan – auf Vorschlag des HSM-Fach-

organs hin – erteilten Leistungsaufträge in den viszeralchirurgischen Be-

reichen Pankreas- und Leberresektion bei Erwachsenen offenbar ohne 

Weiteres akzeptiert hat (vgl. Interkantonale Spitalliste der hochspezialisier-

ten Medizin [HSM], Stand: 1.6.2021; abrufbar unter https://www.gdk-

cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/themen/hsm/hsm_spitalliste/HSM_Spi-

talliste_20210601_def_d.pdf; vgl. auch GDK2-act. 4.018 S. 93 [Pankreas-

resektion] und 95 [Leberresektion]), gleichzeitig jedoch demselben HSM-

Fachorgan beziehungsweise Mitgliedern dieses Fachorgans im viszeral-

chirurgischen Bereich Oesophagusresektion bei Erwachsenen Befangen-

heit vorwirft mit der Begründung, das Fachorgan bestehe im Wesentlichen 

aus Ärzten, die an anderen Spitälern selbst als Ärzte und in einzelnen Fäl-

len im Bereich der Viszeralchirurgie tätig seien. 

5.  

Im Folgenden werden die für die Streitsache wesentlichen Bestimmungen 

und von der Rechtsprechung dazu entwickelten Grundsätze dargestellt. 

5.1 Spitalplanung ist grundsätzlich Aufgabe der Kantone (vgl. Art. 39 

Abs. 1 Bst. e KVG; BVGE 2009/48 E. 12.1). Gemäss Art. 39 Abs. 2 KVG 

(in der seit 1. Januar 2009 gültigen Fassung) koordinieren die Kantone ihre 

Planung. Im HSM-Bereich beschliessen die Kantone nach Art. 39 Abs. 2bis 

KVG (in Kraft seit 1. Januar 2009) gemeinsam eine gesamtschweizerische 

Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach (vgl. auch 

C-1361/2019 

Seite 15 

Abs. 3 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG [Spitalfinan-

zierung] vom 21. Dezember 2007 [AS 2008 2056]), so legt der Bundesrat 

fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten 

aufzuführen sind. 

5.2 Um die gesamtschweizerische Planung zu gewährleisten, haben die 

Kantone am 14. März 2008 die IVHSM beschlossen, die – nachdem alle 

Kantone beigetreten sind – am 1. Januar 2009 in Kraft getreten ist. 

Art. 3 IVHSM regelt Zusammensetzung, Wahl und Aufgaben des HSM-Be-

schlussorgans. Das Beschlussorgan bestimmt gemäss Art. 3 Abs. 3 

IVHSM die Bereiche der hochspezialisierten Medizin, die einer schweiz-

weiten Konzentration bedürfen, und trifft die Planungs- und Zuteilungsent-

scheide. Hierzu erstellt es eine Liste der Bereiche der hochspezialisierten 

Medizin und der mit der Erbringung der definierten Leistungen beauftrag-

ten Zentren. Die Liste wird periodisch überprüft. Sie gilt als gemeinsame 

Spitalliste der Vereinbarungskantone gemäss Art. 39 KVG. Die Zuteilungs-

entscheide werden befristet (Art. 3 Abs. 4 IVHSM). Art. 9 Abs. 1 IVHSM 

hält zudem fest, dass die Vereinbarungskantone ihre Zuständigkeit ge-

mäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG zum Erlass der Spitalliste für den Bereich 

der hochspezialisierten Medizin dem HSM-Beschlussorgan übertragen. 

5.3 Das Bundesrecht schreibt den Kantonen nicht vor, in welcher Form sie 

über die gemeinsame gesamtschweizerische Planung Beschluss zu fas-

sen haben. Dass sie dafür ein durch interkantonale Vereinbarung (Konkor-

dat) geschaffenes interkantonales Organ, das mit entsprechenden Ent-

scheidungskompetenzen ausgestattet ist, vorgesehen haben, ist zulässig 

(BVGE 2012/9 E. 1.2.3.4; vgl. Art. 48 BV). 

5.4 Wie bei den kantonalen Spitalplanungen entscheidet auch über die 

HSM-Listen ein politisches Organ: Das HSM-Beschlussorgan setzt sich 

aus Mitgliedern der GDK-Plenarversammlung zusammen, wobei den fünf 

Kantonen mit Universitätsspital je ein Sitz (mit Stimmrecht) zusteht und die 

weiteren fünf Sitze (mit Stimmrecht) auf die übrigen Kantone verteilt wer-

den (vgl. Art. 3 Abs. 1 IVHSM). Das HSM-Beschlussorgan hat die gesetzli-

chen Bestimmungen (einschliesslich die Planungskriterien gemäss 

Art. 58a ff. der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversiche-

rung [KVV, SR 832.102; jeweils in der Fassung vom 1. Januar 2019]; vgl. 

nachfolgend E. 5.8) und die IVHSM (vgl. nachfolgend E. 5.7) zu beachten; 

im Übrigen steht ihm jedoch ein weiter Ermessensspielraum zu (vgl. auch 

oben E. 3.1). 

C-1361/2019 

Seite 16 

5.5 Art. 4 Abs. 4 IVHSM definiert die Kriterien, welche das HSM- 

Beschlussorgan bei der Zuordnung zum Bereich der HSM und bei der Zu-

teilung der Leistungsaufträge zu berücksichtigen hat. Die Kriterien für den 

im vorliegenden Verfahren interessierenden Zuteilungsentscheid sind die 

Qualität, die Verfügbarkeit hochqualifizierten Personals und Teambildung, 

die Verfügbarkeit der unterstützenden Disziplinen, die Wirtschaftlichkeit so-

wie das Weiterentwicklungspotenzial. Weiter sind die Relevanz des Be-

zugs zu Forschung und Lehre sowie die internationale Konkurrenzfähigkeit 

zu berücksichtigen. 

5.6 Die Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

setzt den Leistungsauftrag aufgrund einer kantonalen oder interkantonalen 

Spitalliste voraus (Art. 35 i.V.m. Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e sowie Abs. 2bis 

KVG). Ab dem Zeitpunkt der Bestimmung eines Bereiches der hochspezi-

alisierten Medizin und seiner (rechtskräftigen) Zuteilung an HSM-Zentren 

gelten abweichende Spitallistenzulassungen der Kantone im entsprechen-

den Umfang als aufgehoben (Art. 9 Abs. 2 IVHSM). 

5.7 Die IVHSM enthält spezifische Planungsgrundsätze für die HSM. Dem-

nach sollen die hochspezialisierten Leistungen zur Gewinnung von Syner-

gien auf wenige universitäre oder multidisziplinäre Zentren konzentriert 

werden (Art. 7 Abs. 1). Die Planung der HSM soll mit jener im Bereich der 

Forschung abgestimmt werden, Forschungsanreize sollen gesetzt und ko-

ordiniert werden (Art. 7 Abs. 2). Die Interdependenzen zwischen verschie-

denen hochspezialisierten medizinischen Bereichen sind bei der Planung 

zu berücksichtigen (Art. 7 Abs. 3), wobei die Planung jene Leistungen um-

fasst, die durch schweizerische Sozialversicherungen mitfinanziert werden 

(Art. 7 Abs. 4). Die Zugänglichkeit für Notfälle ist bei der Planung zu be-

rücksichtigen (Art. 7 Abs. 5), ebenso wie die vom schweizerischen Ge-

sundheitswesen erbrachten Leistungen für das Ausland; Kooperations-

möglichkeiten mit dem nahen Ausland können genutzt werden (Art. 7 

Abs. 6 und 7). Die Planung kann in Stufen erfolgen (Art. 7 Abs. 8). Gemäss 

Art. 8 IVHSM sind bei der Zuordnung der Kapazitäten folgende Vorgaben 

zu beachten: Die gesamten in der Schweiz verfügbaren Kapazitäten sind 

so zu bemessen, dass die Zahl der Behandlungen, die sich unter umfas-

sender kritischer Würdigung erwarten lassen, nicht überschritten werden 

kann (Bst. a). Die resultierende Anzahl der Behandlungsfälle der einzelnen 

Einrichtung pro Zeitperiode darf die kritische Masse unter den Gesichts-

punkten der medizinischen Sicherheit und der Wirtschaftlichkeit nicht un-

terschreiten (Bst. b). Den Möglichkeiten der Zusammenarbeit mit Zentren 

im Ausland kann Rechnung getragen werden (Bst. c). 

C-1361/2019 

Seite 17 

5.8 Im Übrigen sind bei der Erstellung einer interkantonalen Spitalliste 

grundsätzlich dieselben Anforderungen gemäss den Vorschriften des KVG 

sowie der Ausführungsverordnungen wie bei der Erstellung einer kantona-

len Spitalliste zu beachten (BVGE 2013/46 E. 6.4.1; vgl. auch RÜTSCHE/ 

PICECCHI, in: Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz und 

zum Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Rz. 95 zu Art. 39). Die 

zugelassenen Spitäler haben somit die Anforderungen von Art. 39 Abs. 1 

KVG zu erfüllen und das interkantonale Beschlussorgan hat die Planungs-

kriterien nach Art. 58a ff. KVV zu beachten. Das Beschlussorgan ermittelt 

den Bedarf in nachvollziehbaren Schritten und stützt sich auf statistisch 

ausgewiesene Daten und Vergleiche (Art. 58b Abs. 1 KVV). Es ermittelt 

das Angebot, das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der von 

ihr erlassenen Liste aufgeführt sind (Abs. 2). Es bestimmt das Angebot, 

das durch die Aufführung der Spitäler auf der Spitalliste zu sichern ist, da-

mit die Versorgung gewährleistet ist. Dieses Angebot entspricht dem nach 

Art. 58b Abs. 1 KVV festgestellten Versorgungsbedarf abzüglich des nach 

Art. 58b Abs. 2 KVV ermittelten Angebots (Abs. 3). Bei der Beurteilung und 

Auswahl des auf der Liste zu sichernden Angebotes berücksichtigen die 

Kantone insbesondere die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungser-

bringung, den Zugang der Patientinnen und Patienten zur Behandlung in-

nert nützlicher Frist sowie die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung 

zur Erfüllung des Leistungsauftrages (Abs. 4). Bei der Prüfung der Wirt-

schaftlichkeit und Qualität beachtet das Beschlussorgan insbesondere die 

Effizienz der Leistungserbringung, den Nachweis der notwendigen Quali-

tät, die Mindestfallzahlen (im Spitalbereich) und die Nutzung von Synergien 

(Abs. 5). Die Planung erfolgt für die Versorgung der versicherten Personen 

in Spitälern zur Behandlung von akutsomatischen Krankheiten leistungs-

orientiert (Art. 58c Bst. a KVV).   

 

Entsprechend ist im HSM-Bereich grundsätzlich auch die diesbezügliche 

Rechtsprechung zur kantonalen Spitalplanung zu berücksichtigen. 

5.9 Im Rahmen der Verpflichtung zur interkantonalen Koordination der Pla-

nungen nach Art. 39 Abs. 2 KVG müssen die Kantone insbesondere die 

nötigen Informationen über die Patientenströme auswerten und diese mit 

den betroffenen Kantonen austauschen (Art. 58d Bst. a KVV) und die Pla-

nungsmassnahmen mit den davon in ihrer Versorgungssituation betroffe-

nen Kantonen koordinieren (Bst. b). Während die Auswertung der nötigen 

Informationen über die Patientenströme auch bei der interkantonalen Pla-

C-1361/2019 

Seite 18 

nung der HSM von Bedeutung ist, dürften die übrigen in Bst. a und b ge-

nannten Anforderungen durch die Einsetzung des interkantonalen Be-

schlussorgans nach Art. 3 IVHSM abgedeckt sein. 

6.  

Bei der HSM-Spitalplanung lassen sich im Rahmen des Zuteilungsverfah-

rens – wie bei der kantonalen Spitalplanung auch – zwei Etappen unter-

scheiden: die Bedarfsermittlung und die Bedarfsdeckung. Zuerst ist der Be-

darf der Einwohnerinnen und Einwohner der Schweiz an stationärer Be-

handlung im entsprechenden HSM-Bereich zu ermitteln. Nach der Bedarfs-

ermittlung erfolgt die Phase der Bedarfsdeckung mit der Auswahl der Leis-

tungserbringer (vgl. Urteil des BVGer C-6266/2013 vom 29. September 

2015 E. 4.3.2. m.H.). 

6.1 Im vorliegenden Fall ist die erste Stufe der HSM-Spitalplanung, das 

heisst die Bedarfsermittlung, nicht umstritten.  

 

Die im Streit liegende Zuteilung der Leistungsaufträge im Bereich der kom-

plexen hochspezialisierten Viszeralchirurgie – Oesophagusresektion bei 

Erwachsenen basiert auf dem prognostizierten Leistungsbedarf bis ins 

Jahr 2025. Bei dieser Bedarfsprognose wurden basierend auf einem Nach-

fragejahr Einflussfaktoren wie die demografische, medizintechnische, epi-

demiologische, ökonomische und sonstige Entwicklung berücksichtigt (vgl. 

Bedarfsprognose HSM: Teilbericht Methodik Version 3.1 vom 23. Mai 2017 

S. 4 f. [GDK2-act. 2.001]). Verwendet wurden letztlich die definitiven Daten 

der Medizinischen Statistik des Bundesamts für Statistik des Jahres 2015. 

Unter Berücksichtigung der Auswirkungen der Einflussfaktoren rechnet die 

Vorinstanz mit einer starken Zunahme der Fallzahlen um 51 % bis 2025 im 

Bereich der Oesophagusresektionen und damit mit einer jährlichen Wachs-

tumsrate von 4.2 % (vgl. Bedarfsprognose HSM: Leistungsbereich Oeso-

phagusresektion VIS1.3 Version 1.0 vom 1. Februar 2017 S. 3 und 12 f. 

[GDK2-act. 2.008]; Schlussbericht vom 31. Januar 2019 S. 65 [GDK2-

act. 4.018]). 

6.2 Strittig ist vorliegend vielmehr die Auswahl der Leistungserbringer, die 

den ermittelten Bedarf decken sollen, namentlich die Nichterteilung des 

Leistungsauftrags im Bereich der Oesophagusresektion an die Beschwer-

deführerin. 

6.2.1 Für den Bereich der Oesophagusresektion sind bei der Eröffnung des 

Bewerbungsverfahrens Ende 2016 – neben den generellen Anforderungen 

C-1361/2019 

Seite 19 

an die Leistungserbringer gemäss IVHSM und KVV sowie den Qualitäts-

anforderungen für alle fünf Bereiche der «Komplexen hochspezialisierten 

Viszeralchirurgie» – die folgenden spezifischen Qualitätsanforderungen 

vom HSM-Fachorgan festgelegt worden (vgl. Erläuternde Notiz zur Bewer-

bung für den HSM-Leistungsauftrag im Bereich «Komplexe hochspeziali-

sierte Viszeralchirurgie» vom 25. Oktober 2016 [GDK2-act. 1.004 S. 8]): 

- Strukturqualität:  

- Verantwortlicher Chirurg mit Schwerpunkttitel Viszeralchirurgie o-

der äquivalenter Qualifikation 

- Personelle und strukturelle Voraussetzungen, um postoperative 

Komplikationen selbständig und ohne Spitalverlegung zu behan-

deln (24/7 Verfügbarkeit einer diagnostischen und interventionel-

len Radiologie [oder Äquivalent]; 24/7 Verfügbarkeit eines qualifi-

zierten Chirurgen-Teams [Schwerpunkttitel Viszeralchirurgie oder 

äquivalente Qualifikation] mit der Möglichkeit einer chirurgischen 

[Re-]Intervention innerhalb eines indizierten Zeitintervalls [1 Std.]; 

Minimalanforderung: 2 Ärzte mit Schwerpunkt Viszeralchirurgie o-

der äquivalenter Ausbildung) 

- Durch die Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin SGI 

anerkannte Intensivstation im Haus 

- 24/7 Verfügbarkeit einer interventionellen Endoskopie 

- Onkologie im Haus 

- Mindestfallzahlen: pro Standort muss eine Mindestfallzahl von 12 Ein-

griffen / Jahr im Durchschnitt über die letzten drei Jahre erreicht werden 

- Prozessqualität: jeder Fall wird im interdisziplinären Tumorboard vor-

gestellt (zusammengesetzt gemäss Vorgaben der IVHSM-Organe) 

- Weiterbildung, Lehre und Forschung: aktive Teilnahme an klinischen 

Forschungsstudien oder anderen klinischen Forschungsprojekten 

6.2.2 Im Schlussbericht vom 31. Januar 2019 (GDK2-act. 4.018 = B-act. 1 

Beilage 11), welcher integralen Bestandteil des Beschlusses vom 31. Ja-

nuar 2019 (GDK2-act. 4.017 = B-act. 1 Beilage 3) bildet, legt die Vorinstanz 

dar, dass die Empfehlung für die Zuteilung eines HSM-Leistungsauftrags 

nach einem Evaluationsschema erarbeitet worden sei. In einem ersten 

Schritt sei geprüft worden, ob die generellen und bereichsspezifischen An-

forderungen pro Leistungserbringer erfüllt seien. Seien die Anforderungen 

nicht erfüllt, erfolge bereits hier keine Empfehlung für einen HSM-Leis-

tungsauftrag. Ansonsten werde in einem zweiten Schritt geprüft, ob in der 

Versorgungsregion Bedarf für eine (zusätzliche) Leistungserbringung be-

stehe. Sofern der Bedarf bestehe, werde die Empfehlung für einen HSM-

C-1361/2019 

Seite 20 

Leistungsauftrag abgegeben, andernfalls nicht. Bei der Beurteilung des 

Bedarfs in einer Versorgungsregion würden nebst den Fallzahlen und den 

Patientenströmen zudem weitere Kriterien (Vorhandensein eines HSM-

Leistungserbringers in der Versorgungsregion; Bedarf für Leistungserbrin-

gung aufgrund der sprachlichen Region oder geographischen Lage) be-

rücksichtigt (GDK2-act. 4.018 S. 90). 

6.2.3 In Bezug auf die Mindestfallzahlen hält die Vorinstanz fest, diese 

seien anhand der im Register eingetragenen Fälle überprüft worden, dabei 

sei der Zeitraum vom 21. Dezember 2013 bis zum 20. Dezember 2016 

massgeblich gewesen. Über diese drei Jahre sei der Jahresdurchschnitt 

errechnet worden. Bei dieser Überprüfung hätten acht Bewerber die nöti-

gen Minimalfallzahlen erreicht, die anderen zwölf nicht. Bei den Kliniken, 

die bei der Selbstdeklaration angegeben hätten, die Zahlen zu erreichen, 

seien die entsprechenden Operationsberichte einverlangt worden, um sie 

durch Experten daraufhin zu überprüfen, ob es sich um HSM-Fälle nach 

Zuordnungsdefinition handle (GDK2-act. 4.018 S. 74 f.).  

6.2.4 Weiter führt die Vorinstanz aus, die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolge 

durch Betriebsvergleiche. Dafür seien zwei verschiedene Herangehens-

weisen gewählt worden – ein Vergleich auf Basis der schweregradberei-

nigten Fallkosten und die Analyse der durchschnittlichen Fallkosten der 

Spitäler in den fünf definierten HSM-Leistungsbereichen der Viszeralchi-

rurgie (GDK2-act. 4.018 S. 33). Die Analysen würden auf Vergleichen der 

Casemix-bereinigten, spitalindividuellen mittleren Fallkosten (Basiswerte) 

des Jahres 2015 beruhen. Neben der Beurteilung auf Stufe Gesamtspital 

(a) werde auch die Wirtschaftlichkeit der HSM-Leistungserbringung (b) be-

trachtet: (a) Bei der Auswertung von Kostendaten ITAR_K würden die an-

rechenbaren Kosten der Spitäler für die Kalkulation der Casemix-bereinig-

ten Basiswerte in Anlehnung an die von der GDK formulierten «Empfeh-

lungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung» ermittelt. Als Referenzwerte würden 

die die Spitalkategorie berücksichtigenden Mediane der sich bewerbenden 

Spitäler berücksichtigt (Universitätsspitäler: Fr. 11'058.-, übrige Akutspitä-

ler: Fr. 9'851.-). (b) Bei der Auswertung nach SwissDRG würden die kalku-

latorischen Casemix-bereinigten Basiswerte der Spitäler, bezogen auf die 

betreffenden Fälle des spezifischen HSM-Spektrums, berechnet. Als Refe-

renzwerte würden einerseits die die Spitalkategorie berücksichtigenden 

Mediane der sich bewerbenden Spitäler (Universitätsspitäler: Fr. 13'354.-, 

übrige Akutspitäler: Fr. 12'133.-) und andererseits die die Spitalkategorie 

berücksichtigenden Fallzahl-gewichteten Mediane der sich bewerbenden 

C-1361/2019 

Seite 21 

Spitäler berücksichtigt (Universitätsspitäler: Fr. 13'657.-, übrige Akutspitä-

ler: Fr. 11'811.-). Weder bei Verwendung der Kostenausweise nach ITAR_K 

noch bei den Daten von SwissDRG würden für die Beurteilung der Wirt-

schaftlichkeit Kostenunterschiede berücksichtigt, welche regionaler Natur 

seien. Zum Beispiel würden örtlich unterschiedliche Lohnkosten mangels 

breit akzeptierter Methodik nicht neutralisiert. Des Weiteren sei bei niedri-

gen Fallzahlen mit der Auswertung nach SwissDRG keine statistisch gesi-

cherte Aussage möglich. Die Aussagen zur Wirtschaftlichkeit seien daher 

zu relativieren. Entsprechend habe das HSM-Fachorgan diesbezüglich 

festgehalten, dass bei der Vergabe der Leistungszuteilungen fachliche und 

infrastrukturelle Bedingungen, die Minimalfallzahlen als Qualitätsmerkmal 

sowie die Abdeckung des Bedarfs, um einen gerechten Zugang zu ermög-

lichen, weiterhin prioritär gewichtet werden sollten. Soweit danach noch 

Spielraum bestehe, werde die Wirtschaftlichkeit für den Zuteilungsent-

scheid herangezogen (vgl. GDK2-act. 4.018 S. 75 ff.). 

7.  

Strittig und zu prüfen ist in einem ersten Schritt, ob die Vorinstanz mit dem 

angefochtenen Zuteilungsentscheid gegen die gesetzlichen Vorgaben zur 

Sicherstellung einer bedarfsgerechten Planung gemäss Art. 58a ff. KVV 

verstossen hat. 

7.1 Die Parteien äussern sich dazu wie folgt: 

7.1.1 Die Beschwerdeführerin bringt insbesondere vor, die Vorinstanz habe 

ausgehend von einer Fallzahl von 353 Operationen im Jahr 2015 eine Fall-

zahl von 530 Operationen im Jahr 2025 prognostiziert. Dies entspreche 

gemäss Vorinstanz einem jährlichen Wachstum von 4.2 % beziehungs-

weise insgesamt 51 %. Aus dem Schlussbericht sei jedoch ersichtlich, 

dass die Vorinstanz mit den erfolgten Zuteilungen an acht Spitäler gemäss 

ihren eigenen Abklärungen eine Kapazität von lediglich 451 Operationen 

gesamtschweizerisch «gesichert» habe. Es zeige sich auf den ersten Blick, 

dass die Vorinstanz damit eine erhebliche Unterkapazität geplant habe 

(Defizit gesamtschweizerisch von 14.6 % beziehungsweise 82 Fällen bis 

2025). Schweizweit werde die geplante Kapazität von 451 Operationen be-

reits im Jahr 2021 (weniger als eineinhalb Jahre nach Inkrafttreten) den 

prognostizierten Bedarf nicht mehr decken. Für die Versorgungsregion 

Nordwest, in der sich die Beschwerdeführerin befinde, würden sich je nach 

Betrachtungsweise noch gravierendere Unterkapazitäten zeigen. Die Situ-

ation werde noch dramatischer, wenn man die Unterkapazitäten in Betracht 

ziehe, welche die Vorinstanz in der benachbarten Versorgungsregion 

C-1361/2019 

Seite 22 

Westschweiz geplant habe. Gehe man davon aus, dass die Vorinstanz Be-

darf und Angebot gesetzeskonform ermittelt habe, handle es sich bei den 

dargestellten Deckungslücken um eine «klar ausgewiesene» und auch be-

zifferbare Unterversorgung im Sinne der Rechtsprechung (vgl. Urteil des 

BVGer C-28/2016 vom 24. Juli 2018 E. 6.2). Die bewusste Planung solch 

gravierender schweizweiter und regionaler Unterkapazitäten während des 

grössten Teils des Planungshorizonts widerspreche als solches dem Gebot 

einer bedarfsgerechten Spitalplanung, zumal es nicht Sinn und Zweck sein 

könne, die Planung bereits nach kurzer Zeit wieder anpassen zu müssen. 

Als noch gravierender erscheine die Verletzung der Pflicht zur Sicherung 

einer bedarfsgerechten Versorgung, wenn man berücksichtige, dass die 

von der Vorinstanz in die Planung einbezogenen Kapazitäten der einzelnen 

Spitäler einzig auf Selbstdeklarationen beruhen würden. Die Vorinstanz 

habe im Rahmen der Evaluation soweit aufgrund der Akten ersichtlich kei-

nerlei Abklärungen dazu vorgenommen, ob die Angaben gemäss diesen 

Selbstdeklarationen überhaupt realistisch und die berücksichtigten Spitäler 

dazu in der Lage seien. Eine sorgfältige Prüfung wäre aber umso wichtiger 

gewesen, wenn man in Betracht ziehe, dass sich die von den einzelnen 

berücksichtigten Spitälern zu behandelnden Fallzahlen aufgrund des star-

ken Konzentrationseffekts schlagartig vervielfachen werden. Dabei sei 

auch zu beachten, dass die Vorinstanz im Evaluationsverfahren keinerlei 

Zusicherungen über bereitzustellende Kapazitäten eingeholt habe und 

auch im Zuteilungsbeschluss würden sich keinerlei Auflagen bezüglich der 

Vorhaltung irgendwelcher Kapazitäten finden. Geradezu willkürlich er-

scheine zudem die Vorgehensweise der Vorinstanz, wenn man in Betracht 

ziehe, dass das HSM-Fachorgan die Unsicherheit hinsichtlich der Erfüll-

barkeit der Selbstdeklarationen in den Bereichen Leber- und Pankreasein-

griffe als Rechtfertigung für die Planung erheblicher Überkapazitäten ins 

Feld führe. Entsprechend habe die Vorinstanz den rechtserheblichen 

Sachverhalt unzureichend abgeklärt und die Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG, 

Art. 58a Abs. 1, Art. 58b Abs. 3, Art. 58b Abs. 4 Bst. c und Art. 58e Abs. 1 

KVV verletzt. Zudem dürfte die Vorinstanz auch die in Art. 1 Abs. 1 IVHSM 

verankerte Zielsetzung einer bedarfsgerechten Spitalplanung willkürlich 

verletzt haben (vgl. B-act. 1 Rz. 36-52).  

 

In der ergänzenden Stellungnahme vom 11. Juni 2019 führt die Beschwer-

deführerin zusätzlich aus, die Vorinstanz habe den Planungshorizont selbst 

auf sechs Jahre ausgerichtet. Es sei zu fordern, dass sie in der Folge eine 

Planung vornehme, die diesem selbst gewählten Planungshorizont tat-

sächlich gerecht werde. Sie müsse für diesen Zweck eine Bedarfsprognose 

C-1361/2019 

Seite 23 

erstellen, die den von ihr gewählten Planungshorizont abdecke, was vor-

liegend erfüllt sei, und sich anschliessend bei der Planung auf eben diese 

Bedarfsprognose stützen, was vorliegend nicht erfüllt sei. Wenn die Vo-

rinstanz nun ausführe, die Planung sei ohnehin periodisch zu überprüfen, 

so stelle sie damit den Zweck dieser gesetzlichen Vorschrift offenkundig 

auf den Kopf. Zweck dieser Vorschrift sei es einzig, Korrekturen an der 

Spitalplanung vorzunehmen, wenn sich bestimmte Annahmen, die im Zeit-

punkt des Erlasses der Spitalliste getroffen worden seien, im Nachhinein 

als falsch erweisen würden. Die Pflicht zur periodischen Überprüfung sei 

dagegen keine Ermächtigung, bereits im Planungszeitpunkt den eigenen 

Planungsgrundlagen widersprechende Planungsentscheide zu treffen (vgl. 

B-act. 14 Rz. 5-11). 

7.1.2 Diesbezüglich macht die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung geltend, 

es sei keine Unterkapazität geplant worden. Für die Bedarfserhebung sei 

auf die Fallzahlen der medizinischen Statistik aus dem Jahr 2015 abgestellt 

worden. Die Entwicklung der Fallzahlen sei primär abhängig vom Bevölke-

rungswachstum, der Alterung der Bevölkerung, der spezifischen Erkran-

kungs- (oder Sterbe-) Wahrscheinlichkeit (epidemiologische Faktoren) so-

wie den medizintechnischen Entwicklungen. Für die Zuteilungen seien so-

dann die Kapazitätsreserven der sich bewerbenden Spitäler abgefragt wor-

den. Die prognostizierte Zunahme der Eingriffe finde kontinuierlich statt, 

sodass sich die acht berücksichtigten Zentren darauf einstellen und ihre 

Kapazitäten entsprechend erhöhen könnten. Unter Berücksichtigung die-

ser zusätzlichen Kapazitäten sei die Vorinstanz in Ausübung des ihr zu-

stehenden Ermessens zum Schluss gekommen, dass acht Leistungser-

bringer den prognostizierten Bedarf abdecken könnten. Die Spitäler, die 

eine Leistungszuteilung erhalten hätten, sollten ihre Kapazitäten steigern, 

um mit den höheren Fallzahlen auch eine bessere Qualität zu erzielen. Die 

von der Vorinstanz berücksichtigten Kapazitätsreserven würden letztlich 

auf Selbstdeklaration der Spitäler und Schätzungen beruhen. Ob diese der 

Realität entsprechen würden, sei daher nicht von vornherein gegeben. 

Deshalb seien auch die angeblichen «Unter- beziehungsweise Überkapa-

zitäten», die sich daraus ergeben würden, mit Vorsicht zu betrachten. Es 

sei bei Prognosen stets mit einem gewissen Unsicherheitsfaktor zu rech-

nen, insbesondere je weiter hinaus sie angelegt seien. Entsprechend stehe 

der Vorinstanz im Rahmen der Bedarfsdeckung ein weites Ermessen zu 

(vgl. Urteil des BVGer C-6007/2016 vom 7. Februar 2018 E. 8.7 sowie 

C-3413/2014 vom 11. Mai 2017 E. 1.5), weshalb die erfolgte Zuteilung im 

hier diskutierten Teilbereich nicht zu beanstanden sei (vgl. B-act. 19 

Rz. 29-39). 

C-1361/2019 

Seite 24 

7.1.3 Das BAG führt in seiner Stellungnahme aus, der ermittelte Bedarf ge-

mäss Bedarfsanalyse sei im Sinne von Art. 58e Abs. 1 KVV zu sichern. 

Dies sei auf Basis der Daten im Schlussbericht nicht der Fall, weil die von 

den zugelassenen Leistungserbringern zur Verfügung gestellten Kapazitä-

ten von 451 Fällen pro Jahr den ermittelten Bedarf von 530 Fällen im Jahr 

2025 nicht decken würden. Bei der Bedarfsermittlung habe das Beschlus-

sorgan ausgehend von 353 Fällen einen Bedarf im Jahr 2025 von 530 Fäl-

len mit einer Steigerung von 4.2 % pro Jahr prognostiziert. Bei der Kapazi-

tätsbestimmung ergebe sich weder aus dem Schlussbericht noch aus dem 

Bewerbungsfragebogen, auf welchen Planungshorizont hin die Angaben 

gemacht worden seien. Der Schlussbericht spreche von «Anzahl der Pati-

ent/innen, die künftig pro Jahr zusätzlich zum bisherigen Behandlungsvo-

lumen […] aufgenommen werden können» und im Bewerbungsfragebogen 

laute die Frage «wie viele Patienten [...] könnten in Zukunft pro Jahr zu-

sätzlich zu ihrem heutigen Behandlungsvolumen [...] aufgenommen wer-

den?». Es sei demnach nicht klar, ob die angegeben Kapazitäten der Spi-

täler der maximal möglichen Steigerung bis 2025 entsprechen würden. Un-

ter Berücksichtigung der relativ kleinen Anzahl Fälle im zur Frage stehen-

den Leistungsbereich, könne grundsätzlich davon ausgegangen werden, 

dass bis 2025 eine Erhöhung der Kapazitäten der zugelassenen Leistungs-

erbringer auf den ermittelten Bedarf von 530 Fällen pro Jahr möglich sein 

sollte. Auch das Beschlussorgan und das Fachorgan seien der Ansicht, 

dass die für einen Leistungsauftrag vorgesehenen Spitäler genug Kapazi-

täten hätten oder schaffen könnten, um die zu erwartenden Oesophagus-

resektionen durchführen zu können. Unter Berücksichtigung des erhebli-

chen Ermessensspielraums der Vorinstanz sei das Gebot der bedarfsge-

rechten Planung somit nicht verletzt worden (vgl. B-act. 21 Rz. 1.3). 

7.1.4 In ihren Schlussbemerkungen bringt die Beschwerdeführerin zusätz-

lich vor, sie habe keine Hinweise dafür, dass die Vorinstanz den Bedarf 

nach Art. 58b Abs. 1 KVV nicht korrekt ermittelt hätte. Entsprechend müsse 

sich die Vorinstanz auf dem von ihr selbst ermittelten Bedarf behaften las-

sen. Gemäss Art. 58b Abs. 3 KVV bestimme die Planungsbehörde sodann 

das Angebot, das auf der Liste nach Art. 58e KVV zu sichern sei, damit die 

Versorgung gewährleistet sei. Dieses Angebot sei ebenso sorgfältig zu er-

mitteln wie der Bedarf. Denn es würde keinen Sinn machen, zwar den Be-

darf gestützt auf statistische Daten ermitteln zu müssen, aber bei der Er-

mittlung des Angebots, mit dem dieser Bedarf gedeckt werden soll, dann 

einen weniger strengen Massstab anzusetzen. Schliesslich verpflichte 

Art. 58e Abs. 1 KVV die Planungsbehörde, auf der Spitalliste jene Spitäler 

aufzuführen, die notwendig seien, um das nach Art. 58b Abs. 3 bestimmte 

C-1361/2019 

Seite 25 

Angebot sicherzustellen. Der ermittelte Bedarf sei durch das auf der Liste 

gesicherte Angebot vollständig zu decken. Dies ergebe sich zweifelsfrei 

aus dem Wortlaut von Art. 58b Abs. 3 Satz 2 KVV, wonach das Angebot 

dem Bedarf «entspricht». Ein Ermessen der Planungsbehörde hinsichtlich 

der Vorgabe der «bedarfsgerechten» Planung gebe es nicht (vgl. B-act. 26 

Rz. 2-8).  

 

Zur Ermittlung des Angebots habe die Vorinstanz einzig eine Selbstdekla-

ration der Bewerber eingeholt. Sie habe sich dabei einer Frage in einem 

Fragebogen bedient. Aufgrund der selbstdeklarierten maximalen Leis-

tungsmengen bestehe bereits ab 2021 unbestreitbar eine (bis 2025 ganz 

erhebliche) Lücke zwischen ermitteltem Bedarf und gesichertem Angebot. 

Wenn die Vorinstanz im Widerspruch zu diesem Ergebnis ihrer Sachver-

haltserklärungen geltend mache, sie sei «in Ausübung des ihr zustehenden 

Ermessens zum Schluss gekommen, dass acht Leistungserbringer den 

prognostizierten Bedarf abdecken können», so würden sich für diese Wür-

digung und entscheidrelevante Abweichung vom Sachverhalt keinerlei Hin-

weise in den Akten finden. Nachdem die Vorinstanz Abklärungen zum An-

gebot der Bewerber vorgenommen habe, müsste sie besonders gute 

Gründe vorbringen können, weshalb sie vom Ergebnis ihrer eigenen Ab-

klärungen wesentlich abweiche. Soweit die Vorinstanz sinngemäss geltend 

mache, die berücksichtigten Listenspitäler könnten den ermittelten Bedarf 

bis Ende des Planungshorizonts decken, stehe dies im Widerspruch zum 

erstellten Sachverhalt. Die Sachverhaltswürdigung der Vorinstanz sei in 

diesem Punkt willkürlich. Umso stossender und willkürlicher sei es, weil die 

Vorinstanz im Bereich der Leber- und Pankreaseingriffe aus derselben 

Prognoseunsicherheit gerade den gegenteiligen Schluss gezogen habe. 

So führe sie dort die Prognoseunsicherheiten ins Feld, um eine aktenkun-

dige Überkapazität zu rechtfertigen. Denselben Sachverhalt einmal so und 

einmal gegenteilig zu würdigen, sei aber widersprüchlich und willkürlich 

und stelle in jedem Fall eine Überschreitung ihres pflichtgemässen Ermes-

sens gemäss Art. 49 Bst. a VwVG dar (vgl. B-act. 26 Rz. 9-16). 

7.2 Aus den im Beschwerdeverfahren vorliegenden Akten ergibt sich Fol-

gendes: 

7.2.1 Auf der Grundlage der Fallzahlen des Jahres 2015 ist im Rahmen der 

vorgenommenen – im vorliegenden Verfahren unbestrittenen – Bedarfs-

prognose bis ins Jahr 2025 mit einer starken Zunahme der Fallzahlen um 

51 % zu rechnen (GDK2-act. 2.008 S. 12 f. und S. 15; GDK-act. 4.018 

S. 65; vgl. auch oben E. 6.1). Allerdings weicht der Schlussbericht vom 

C-1361/2019 

Seite 26 

31. Januar 2019 (GDK2-act. 4.018) betreffend die prognostizierten Fall-

zahlen im Jahr 2025 von der Bedarfsprognose HSM Leistungsbereich  

Oesophagusresektion VIS1.3 (GDK2-act. 2.008) dahingehend ab, als die 

Bedarfsprognose im Schlussbericht um 3.5 % reduziert wurde, weil in den 

ursprünglich berücksichtigten 366 Fällen des Jahres 2015 auch die in der 

HSM-Planung nicht zu berücksichtigende Behandlung von Kindern (13 

Fälle) enthalten war. Der Schlussbericht geht entsprechend von 353 Fällen 

(anstatt 366) im Jahr 2015 und einem Anstieg auf ungefähr 530 Fälle (an-

statt 552 Fälle) bis ins Jahr 2025 aus (vgl. dazu GDK2-act. 4.018 S. 65 

Fussnote 36). In der Bedarfsprognose wird weiter festgehalten, dass die 

Bevölkerung in der Nordwestschweiz weniger stark wachse und altere als 

in den anderen Regionen. Zudem würden die Nordwest- und die Ost-

schweiz 2015 schon eher höhere Hospitalisationsraten ausweisen, wes-

halb in diesen Regionen aufgrund der nationalen Angleichung ein geringe-

res Wachstum angenommen werde. Im Tessin werde umgekehrt ein sehr 

starkes Wachstum erwartet, da die heutige Hospitalisationsrate noch un-

terdurchschnittlich sei (GDK2-act. 2.008 S. 14). In der Westschweiz wür-

den 2025 voraussichtlich 131 Fälle anfallen, in der Nordwestschweiz 165, 

in der Ostschweiz 168, in der Zentralschweiz 52 und im Tessin 25 Fälle. 

Weitere 11 Fälle würden aus dem Ausland kommen beziehungsweise un-

bekannter Herkunft sein (GDK2-act. 2.008 S. 15).  

7.2.2 Dem Schlussbericht vom 31. Januar 2019 ist sodann zu entnehmen, 

dass im Rahmen der Bedarfsdeckung acht Leistungserbringer im Bereich 

der Oesophagusresektion berücksichtigt worden sind, welche jährlich ins-

gesamt 211 Eingriffe (Registerdaten der Jahre 2014-2016, gemittelt) vor-

genommen haben. Ausserdem wird auf eine von den berücksichtigten 

Leistungserbringern selbstdeklarierte mögliche Kapazitätssteigerung von 

240 Eingriffen hingewiesen (vgl. GDK2-act. 4.018 S. 91). Vorliegend be-

deutet die Kapazitätssteigerung gemäss Schlussbericht vom 31. Januar 

2019 die Anzahl der Patient/innen, die künftig pro Jahr zusätzlich zum bis-

herigen Behandlungsvolumen für eine Oesophagusresektion aufgenom-

men werden können (GDK2-act. 4.018 S. 69). Entsprechend sind mit der 

vorgenommenen Leistungserteilung gestützt auf die Akten voraussichtlich 

451 Eingriffe pro Jahr im Bereich der Oesophagusresektion möglich, wo-

von 61 in der Westschweiz, 144 in der Nordwestschweiz, 220 in der Ost-

schweiz, 26 in der Zentralschweiz und 0 Eingriffe im Tessin durchgeführt 

werden können (GDK2-act. 4.018 S. 91).  

 

In diesem Zusammenhang wird im Schlussbericht festgehalten, dass die 

Anzahl nicht ausreichend sei, würden die prognostizierten Bedarfszahlen 

C-1361/2019 

Seite 27 

(bis 2025) mit den vorgeschlagenen Leistungszuteilungen verglichen. 

Dazu sei anzumerken, dass zum einen die Prognose naturgemäss diver-

sen Unsicherheiten unterliegen würde. Zum andern seien Oesophagusre-

sektionen ausgesprochen heikle und risikoreiche Eingriffe, so dass sie 

nicht an Zentren vergeben werden sollten, die nicht alle Kriterien vollstän-

dig erfüllen würden. Das HSM-Fachorgan gehe davon aus, dass die be-

rücksichtigten acht Zentren genügend Kapazitäten aufbauen könnten, um 

die Versorgung sicherzustellen, und empfehle deshalb, Leistungsaufträge 

nur an diese zu erteilen. Dies auch angesichts der Tatsache, dass die zwölf 

abgelehnten Bewerber nur insgesamt 74 Oesophagusresektionen durch-

geführt hätten, welche von den berücksichtigten Spitälern zusätzlich über-

nommen werden müssten (GDK2-act. 4.018 S. 92). 

7.3  

7.3.1 Gemäss der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sind 

bei der Erstellung einer interkantonalen Spitalliste grundsätzlich dieselben 

Anforderungen gemäss den Vorschriften des KVG sowie der Ausführungs-

verordnungen wie bei der Erstellung einer kantonalen Spitalliste zu beach-

ten (BVGE 2013/46 E. 6.4.1). Entsprechend sind insbesondere die Arti-

kel 58a ff. KVV zu beachten (vgl. auch oben E. 5.8). Eine Besonderheit der 

interkantonalen HSM-Spitalliste ist jedoch, dass die Planung für die ganze 

Schweiz zu erfolgen hat und entsprechend kein (ausserkantonales) «An-

gebot, das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der […] erlas-

senen Liste aufgeführt sind» gemäss Art. 58b Abs. 2 KVV zu berücksichti-

gen ist. Zudem sind bei der Planung gemäss Art. 7 Abs. 6 und 7 IVHSM 

die vom schweizerischen Gesundheitswesen erbrachten Leistungen für 

das Ausland zu berücksichtigen und können Kooperationsmöglichkeiten 

mit dem nahen Ausland genutzt werden. Das auf der Spitalliste zu si-

chernde Angebot gemäss Art. 58b Abs. 3 KVV entspricht somit direkt dem 

gemäss Art. 58b Abs. 1 KVV ermittelten Bedarf.  

7.3.2 Im Rahmen der kantonalen Spitalplanung hat das Bundesverwal-

tungsgericht festgehalten, das Ziel der Spitalplanung sei in erster Linie die 

bedarfsgerechte Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung (BVGE 

2012/30 E. 4.7). Diesbezüglich hat es im Urteil C-6266/2013 vom 29. Sep-

tember 2015 in Erwägung 4.3.6 präzisiert, das Gericht habe in BVGE 

2012/30 erwogen, Art. 58b Abs. 3 KVV sei nach seinem Wortlaut auf die 

Verhinderung einer Unterversorgung ausgerichtet. Die Frage, ob der 

zweite Satz von Art. 58b Abs. 3 KVV auch auf die Vermeidung einer Über-

C-1361/2019 

Seite 28 

versorgung ausgerichtet sei, sei jedoch in jenem Urteil offengelassen wor-

den. Das Bundesverwaltungsgericht kam sodann zum Schluss, dass die 

Kosteneindämmung und namentlich der Abbau von Überkapazitäten wei-

terhin zu den Zielen der Spitalplanung gehören würden (vgl. E. 4.5). Be-

darfsgerecht ist die Versorgungsplanung grundsätzlich dann, wenn sie den 

Bedarf – aber nicht mehr als diesen – deckt (Urteil des BVGer C-1966/2014 

vom 23. November 2015 E. 4 m.H.). Im Urteil C-6007/2016 vom 7. Februar 

2018 hat das Bundesverwaltungsgericht unter Hinweis auf das bereits er-

wähnte Urteil C-6266/2013 wiederum ausgeführt, ein Kanton müsse im 

Rahmen seiner Pflicht zur Spitalplanung eine Unterversorgung der in sei-

nem Kantonsgebiet wohnhaften, vom Versicherungsobligatorium erfassten 

Versicherten verhindern (E. 8.5). Letztlich stellte es im konkreten Einzelfall 

jedoch fest, es sei nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz im Rahmen 

ihres weiten Ermessens davon ausgegangen sei, dass acht Listenspitäler 

ausreichen würden, um den Bedarf der Zürcher Bevölkerung an bariatri-

scher Chirurgie zu decken (vgl. E. 8.7).  

 

Art. 58a KVV schreibt sodann vor, dass die Planung periodisch zu überprü-

fen ist. Die Planung ist entsprechend ein Prozess und muss periodisch auf-

datiert und an die neuen Bedingungen angepasst werden, damit ihr ge-

setzliches Ziel, die bedarfsgerechte Versorgung, erreicht werden kann. 

Spitalplanungen und Spitallisten müssen laufend überprüft und allenfalls 

dem veränderten Bedarf angepasst werden. Im Bundesrecht findet sich 

keine konkrete zeitliche Vorgabe zur Länge der Planungs- und Überprü-

fungsperioden. Innerhalb der bundesrechtlichen Vorgaben (Art. 58a-58e 

KVV) und der Ziele des KVG haben die Kantone bei der Umsetzung der 

Spitalplanung einen erheblichen Spielraum (vgl. dazu Urteil C-6007/2016 

E. 7.5 m.w.H). Entsprechend wurde in der bundesverwaltungsgerichtlichen 

Rechtsprechung festgehalten, bei einem klar ausgewiesenen Versor-

gungsbedarf oder Unterangebot müssten Anpassungen bei den Leistungs-

aufträgen – auch ausserhalb einer umfassenden Spitalplanung – möglich 

sein, zumal ein Kanton im Rahmen seiner Pflicht zur Spitalplanung eine 

Unterversorgung der in seinem Kantonsgebiet wohnhaften, vom Versiche-

rungsobligatorium erfassten Versicherten verhindern müsse (vgl. Urteil des 

BVGer C-5379/2018 vom 2. Juli 2019 E. 5.2 m.H.). 

7.4  

7.4.1 An dieser Stelle ist zunächst festzuhalten, dass sich die HSM-Spital-

planung in gewissen Punkten durchaus von der kantonalen Spitalplanung 

C-1361/2019 

Seite 29 

unterscheidet (vgl. oben E. 7.3.1). Überdies unterscheidet sich der vorlie-

gende Fall, in dem eine Unterversorgung in der HSM-Spitalplanung für den 

Zeitraum von 2019 bis 2025 geltend gemacht wird, von jenen Fällen, wel-

che den in Erwägung 7.3.2 dargestellten Urteilen zugrunde liegen. Dies gilt 

insoweit, als die obgenannten Ausführungen in den erwähnten Urteilen zur 

kantonalen Spitalplanung – abgesehen von BVGE 2012/30 und Urteil 

C-6266/2013, welche jedoch beide die Spitalliste Psychiatrie betrafen – je-

weils hinsichtlich einer Änderung ausserhalb der umfassenden Spitalpla-

nung beziehungsweise einer Aktualisierung oder Anpassung der kantona-

len Spitalliste erfolgten (vgl. dazu Urteile C-1966/2014 Bst. A.d und E. 4.2; 

C-6007/2016 Bst. B.d und E. 7.1; C-5379/2018 Bst. B.b und E. 4). Das-

selbe gilt für das von der Beschwerdeführerin angeführte Urteil C-28/2016 

vom 24. Juli 2018 mit der Erwägung 6.2 «Zu prüfen bleibt, ob ein klar aus-

gewiesener Versorgungsbedarf oder ein ebensolches Unterangebot be-

steht, was – im Sinne des Urteils C-6007/2016 – die Erteilung des bean-

tragten Leistungsantrags notwendig erscheinen liesse» (vgl. Bst. B und 

E. 6.1 bzw. E. 6.1.4). Im vorliegenden Fall hingegen ist eine umfassende 

Planung des HSM-Bereichs Oesophagusresektion zu beurteilen.  

 

Entsprechend kann die dargestellte bisherige Rechtsprechung des Bun-

desverwaltungsgerichts zur Unterversorgung nicht unbesehen auf die vor-

liegend zu prüfende Frage der HSM-Spitalplanung für den Bereich der  

Oesophagusresektion bei Erwachsenen übertragen werden. 

7.4.2 Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin liegt im zu be-

urteilenden Fall keine klare Unterversorgung im Bereich der Oesophagus-

resektion vor: Die Ausführungen der Beschwerdeführerin, dass die berück-

sichtigten Leistungserbringer aufgrund der bisherigen Fallzahlen und der 

selbstdeklarierten Kapazitäten den prognostizierten Bedarf bis ins Jahr 

2025 nicht vollständig abdecken, sind zwar – soweit auf die ermittelten 

Zahlen im Sinne von absoluten Zahlen abgestellt wird – zutreffend und bil-

den sich auch in den im Beschwerdeverfahren vorliegenden Akten ab (vgl. 

dazu oben E. 7.2). Allerdings ist diese von der Beschwerdeführerin geltend 

gemachte Unterdeckung die Erkenntnis aus einer von der Vorinstanz sorg-

fältig durchgeführten Bedarfsplanung (basierend auf den Fallzahlen des 

Jahres 2015) sowie letztlich das Resultat verschiedener Prognosen und 

Annahmen betreffend die demographische, epidemiologische und medi-

zintechnische Entwicklung, welche ihrerseits naturgemäss mit diversen 

Unsicherheiten behaftet sind. Aufgrund dieser Unsicherheiten kann nicht 

mit absoluten Zahlen gerechnet werden und daher ist die von der Be-

C-1361/2019 

Seite 30 

schwerdeführerin geltend gemachte Unterdeckung nicht als klare Unterde-

ckung einzustufen, sondern lediglich als möglicherweise eintretende und – 

aufgrund der vergleichsweise tiefen Fallzahlen im Bereich der Oesopha-

gusresektion – leichte Unterdeckung. Letztlich ist es eine Frage der Wür-

digung und des weiten Ermessens des HSM-Beschlussorgans, wie diese 

künftig mögliche leichte Unterversorgung im Rahmen der Leistungszutei-

lungen abzudecken ist. Eine mangelhafte Versorgungsplanung, wie dies 

die Beschwerdeführerin geltend macht, stellt dies jedoch nicht dar. Es ist 

demnach auch nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz im Rahmen ih-

res weiten Ermessens, welches vom Bundesverwaltungsgericht nicht zu 

überprüfen ist (vgl. oben E. 3.1), darauf verzichtet hat, definitive oder pro-

visorische Leistungsaufträge auch an Leistungserbringer zu erteilen, wel-

che die qualitativen Voraussetzungen – im Gegensatz zu den berücksich-

tigten Leistungserbringern – nicht vollumfänglich erfüllt haben.  

 

Was den Vorwurf der Beschwerdeführerin angeht, es sei umso stossender 

und willkürlich, dass die Vorinstanz im Bereich der Leber- und Pankreas-

eingriffe aus derselben Prognoseunsicherheit gerade den gegenteiligen 

Schluss gezogen habe, ist festzuhalten, dass die Argumentation der Vor-

instanz letztlich konsequent ist: Aufgrund der Prognoseunsicherheit hat die 

Vorinstanz einerseits darauf verzichtet, möglicherweise bestehende Über-

kapazitäten zulasten von Leistungserbringern, welche alle Zuteilungsvo-

raussetzungen erfüllen, vorsorglich zu reduzieren, und andererseits mög-

licherweise bestehende Unterkapazitäten zugunsten von Leistungserbrin-

gern, die nicht alle Zuteilungsvoraussetzungen erfüllen, vorsorglich aufzu-

füllen. 

7.4.3 Soweit die Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang ausser-

dem moniert, die Vorinstanz habe keinerlei Abklärungen hinsichtlich der 

von den Spitälern deklarierten zusätzlich möglichen Kapazitäten vorge-

nommen, ist darauf hinzuweisen, dass für die Leistungserbringer kein An-

reiz bestand, diese Zahlen in die eine oder andere Richtung zu manipulie-

ren: Die abgefragte zusätzlich mögliche Kapazität ist kein Zuteilungskrite-

rium. Im Übrigen haben gegenüber einer Behörde im Bewerbungsverfah-

ren gemachte Angaben durchaus eine gewisse Verbindlichkeit, auch ohne 

dass das HSM-Beschlussorgan die berücksichtigen Leistungserbringer ex-

plizit verpflichten musste, die deklarierte Maximalkapazität bei Bedarf aus-

zuschöpfen beziehungsweise bereit zu stellen. Die berücksichtigten Leis-

tungserbringer sind verpflichtet, die entsprechenden Leistungen zulasten 

der OKP zu erbringen. Die von der Beschwerdeführerin in diesem Zusam-

C-1361/2019 

Seite 31 

menhang zudem angesprochene schlagartige Vervielfachung der Fallzah-

len aufgrund des starken Konzentrationseffekts, welche solche Abklärun-

gen umso notwendiger gemacht hätte, dürfte aller Wahrscheinlichkeit nach 

weniger stark beziehungsweise zumindest gestaffelt eintreten aufgrund der 

aktuell noch hängigen Beschwerdeverfahren nicht berücksichtigter Leis-

tungserbringer, welche infolge der aufschiebenden Wirkung der Beschwer-

deerhebung weiterhin Oesophagusresektionen bei Erwachsenen zulasten 

der OKP anbieten und durchführen dürfen beziehungsweise müssen. 

7.4.4 Sollte sich im Rahmen der periodischen Überprüfung der HSM-Spi-

talplanung im Bereich der Oesophagusresektion bei Erwachsenen heraus-

stellen, dass effektiv eine Unterversorgung besteht, müsste das HSM-Be-

schlussorgan im dannzumaligen Zeitpunkt prüfen, wie diese Unterversor-

gung konkret behoben werden könnte. 

7.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Vorinstanz vorliegend die 

gesetzlichen Vorgaben zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Planung 

gemäss Art. 58a ff. KVV eingehalten hat. 

8.  

Weiter rügt die Beschwerdeführerin betreffend den nicht erteilten HSM-

Leistungsauftrag im Bereich der Oesophagusresektion, dass das von der 

Vorinstanz angewandte Mindestfallzahl-Kriterium zur Erreichung öffentli-

cher Interessen ungeeignet sei beziehungsweise diesen zuwiderlaufe. 

8.1 In diesem Zusammenhang macht die Beschwerdeführerin insbeson-

dere geltend, es sei auf der Basis der Akten nicht erstellt, dass gerade bei 

12 Fällen eine relevante Schwelle hinsichtlich der Qualität der Behandlung 

erreicht würde. 

8.1.1 Die Beschwerdeführerin führt in ihrer Beschwerde aus, die Vor-

instanz begründe die Festlegung eines Mindestfallzahl-Kriteriums von 12 

Fällen vorab mit Qualitätsüberlegungen. Die Beschwerdeführerin aner-

kenne im Grundsatz den Zusammenhang zwischen den Fallzahlen und der 

Qualität der Leistungen. Allerdings bestreite die Beschwerdeführerin auf-

grund der Aktenlage, dass gerade bei 12 Fällen pro Spital eine wissen-

schaftlich begründbare Schwelle für die Qualitätssicherung liege, die den 

Ausschluss eines Spitals, welches diese Fallzahl in der Vergangenheit 

knapp verfehlt habe, rechtfertigen könne. Wie die Beschwerdeführerin be-

reits im vorinstanzlichen Verfahren ausgeführt habe, würde die von der Vo-

rinstanz zitierte wissenschaftliche Literatur darauf hindeuten, dass nicht 

C-1361/2019 

Seite 32 

nur das Operationsvolumen des Spitals als Ganzes, sondern auch die 

Operationsrate des einzelnen Chirurgen von Relevanz sei. Weiter ergebe 

sich aus den Aussagen der Vorinstanz selbst, dass sie die Mindestfallzahl 

nicht ausgehend von Aussagen in der wissenschaftlichen Literatur gerade 

bei 12 (anstatt z.B. bei 11) festgelegt habe. Schliesslich falle auf, dass die 

Vorinstanz auch keine Differenzierung der Mindestfallzahlen in den ver-

schiedenen Leistungsbereichen (Oesophagus, Leber, Pankreas) mehr vor-

genommen habe, wie dies in den Entscheiden vom 10. September 2013 

noch der Fall gewesen sei. Auch dies sei ein Hinweis dafür, dass die Min-

destfallzahl von 12 nicht ausgehend von differenzierten Qualitätsüberle-

gungen getragen sein könne (vgl. B-act. 1 Rz. 58-65).  

 

Was die Wirtschaftlichkeit der Behandlung betreffe, so mache die Vor-

instanz nicht geltend, dass das Mindestfallzahl-Kriterium von 12 Fällen die 

Wirtschaftlichkeit der Behandlung sicherstellen könne. Spezifische Ausfüh-

rungen beziehungsweise Abklärungen zum Verhältnis zwischen Fallzahlen 

und Wirtschaftlichkeit von Oesophagus-Resektionen würden im angefoch-

tenen Entscheid fehlen. Tatsächlich sei aufgrund der vorliegenden Akten 

jedoch erstellt, dass Fallzahlen von über 12 Fällen keineswegs mit einer 

höheren Wirtschaftlichkeit der Behandlung einhergehen würden: Schenke 

man den Abklärungen der Vorinstanz zur Wirtschaftlichkeit der sich bewer-

benden Spitäler Glauben, so würden diese Daten im Gegenteil zeigen, 

dass es eher die Spitäler mit geringeren Fallzahlen seien, die von der Vor-

instanz als «wirtschaftlich» oder «eher wirtschaftlich» qualifiziert worden 

seien. Demgegenüber seien es bei der Variante «SwissDRG» der Wirt-

schaftlichkeitsprüfung gerade Spitäler mit Fallzahlen über 12, die in der 

Wirtschaftlichkeitsbeurteilung am schlechtesten abgeschnitten hätten 

(B-act. 1 Rz. 66-68). 

8.1.2 Diesbezüglich bringt die Vorinstanz vernehmlassungsweise vor, sie 

verfolge mit der Festsetzung von Mindestfallzahlen das Ziel der Qualitäts-

sicherung der stationären Spitalversorgung. Dies entspreche einem ge-

wichtigen öffentlichen Interesse. Die auf 12 festgesetzte Mindestfallzahl sei 

qualitätsrelevant. Der Nutzen der Zentralisierung sei in vielen Kohortenstu-

dien erwiesen. Die Studien würden ein Kontinuum mit einer Resultatver-

besserung zeigen, die direkt mit der steigenden Fallzahl korreliere. Je hö-

her die Fallzahl, desto besser der Outcome bis zu einem Punkt, bei wel-

chem mehr Fälle den Outcome nicht mehr verbessern könnten. Auch bei 

100 Fällen pro Jahr bestehe eine minimale Restfrühmortalität und eine 

Restrezidivrate, die durch noch mehr Fälle nicht mehr verbessert werden 

C-1361/2019 

Seite 33 

könnte. Es handle sich nicht um eine dichotome Klassifizierung. Die Stu-

dien seien heterogen. Aus ihrer Interpretation ergebe sich kein einheitlicher 

Schwellenwert, der konsistent von Studie zu Studie genau derselbe sei. 

Daraus ergebe sich, dass ein Schwellenwert, der gut von schlecht dicho-

tom trenne, notwendigerweise arbiträr sein müsse. Da somit der «wahre» 

Trennwert wissenschaftlich nicht eindeutig festgelegt werden könne, könne 

die Höhe der Festsetzung der Fallzahlen ein Stück weit nur nach Ermessen 

erfolgen. Damit werde die Notwendigkeit des Erreichens von Mindestfall-

zahlen aber nicht in Frage gestellt. Die meisten Studien würden den tiefs-

ten Schwellenwert bei 10 bis 20 Fällen ansetzen. In einer Studie habe die 

höchste (und – was die Überlebensrate der Patienten betreffe – beste) Ka-

tegorie Spitäler mit über 80 Fällen pro Jahr umfasst. Daraus ergebe sich, 

dass Fallzahlen unter 12 auf keinen Fall gleich gut oder besser seien als 

höhere Mindestfallzahlen. Hinsichtlich der Operationsrate des einzelnen 

Chirurgen führt die Vorinstanz aus, die Erfahrung und Expertise einer Ärz-

tin oder eines Arztes wachse zwar mit der Anzahl der Fälle. Ausschlagge-

bend sei aber nicht nur der jeweilige Operateur beziehungsweise die je-

weilige Operateurin allein, sondern das ganze Team. Dies habe auch das 

Bundesverwaltungsgericht in einem neueren Entscheid festgehalten (vgl. 

Urteil des BVGer C-5603/2017 vom 14. September 2018 E. 7.6.6). Die 

Qualität des Eingriffs hänge nicht nur von der Ärztin beziehungsweise vom 

Arzt ab, sondern auch vom Behandlungsteam. Das Kriterium der Mindest-

fallzahlen diene der Qualitätsprüfung und -sicherung. Unzutreffend sei so-

mit die Behauptung der Beschwerdeführerin, dass die Mindestfallzahl von 

12 Fällen offensichtlich kein geeignetes Instrument zu Qualitätsmessung 

und -sicherung sein solle (vgl. B-act. 19 Rz. 49-55).  

 

In der Verfügung vom 1. April 2019 sei zudem darauf verwiesen worden, 

dass Mindestfallzahlen nicht nur der Qualität dienten, sondern auch die Ef-

fizienz- und die Wirtschaftlichkeit fördern würden. Dies werde denn auch 

durch die bundesverwaltungsgerichtliche Rechtsprechung bestätigt. Die 

Mindestfallzahl habe aber nicht primär zum Zweck, die Wirtschaftlichkeit 

sicherzustellen, sondern sei ein Marker für die Qualität – auch wenn grund-

sätzlich davon ausgegangen werden könne, dass die Effizienz mit höheren 

Fallzahlen erhöht werden könne. Es sei von der Vorinstanz auch nie be-

hauptet worden, dass die Wirtschaftlichkeit abschliessend mit der Mindest-

fallzahl gesichert oder beurteilt werden könne. Die Wirtschaftlichkeit der 

Bewerber sei separat geprüft worden. Nicht korrekt sei zudem die Behaup-

tung der Beschwerdeführerin, dass aufgrund der vorliegenden Akten er-

stellt sei, dass Fallzahlen von über 12 Fällen keineswegs mit einer höheren 

Wirtschaftlichkeit einhergehen würden, da die Wirtschaftlichkeitsprüfung 

C-1361/2019 

Seite 34 

gute Resultate bei Bewerbern mit wenig Fallzahlen ergeben habe und Be-

werber mit vielen Fallzahlen als eher nicht wirtschaftlich eingestuft worden 

seien. Die Beschwerdeführerin vermöge diese Behauptung auch in keiner 

Weise zu beweisen. Dass ein Zusammenhang zwischen Fallzahlen und 

Wirtschaftlichkeit bestehe, der sich auch in der von der Vorinstanz vorge-

nommenen Wirtschaftlichkeitsprüfung niedergeschlagen habe, ergebe 

sich etwa am Beispiel des Kantonsspitals St. Gallen oder des Inselspitals 

Bern. Beide Spitäler würden (sehr) hohe Fallzahlen aufweisen und seien 

gemäss SwissDRG als «wirtschaftlich» respektive «eher wirtschaftlich» 

eingestuft worden (B-act. 19 Rz. 56-57).  

8.1.3 Das BAG nimmt diesbezüglich dahingehend Stellung, es sei allge-

mein akzeptiert, dass die verfügbare wissenschaftliche Evidenz keine prä-

zise Definition von Mindestfallzahlen pro Zentrum zulasse, welche mit einer 

Minimierung von Sterblichkeit und schweren unerwünschten Ereignissen 

sowie optimalen Langzeitergebnissen einhergehe. Daher seien auch die 

Mindestfallzahlen in verschieden Ländern unterschiedlich. Keines der Län-

der im Ländervergleich habe eine Mindestfallzahl von unter zehn und die 

meisten Mindestfallzahlen würden zwischen 10-30 Fällen pro Jahr und 

Zentrum liegen. Daher beruhe die Festsetzung der Mindestfallzahl auf 12 

Fälle pro Jahr auf einer wissenschaftlichen Basis und sei im Rahmen des 

Ermessensspielraums des Beschlussorgans nachvollziehbar. Betreffend 

Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur weist das BAG darauf 

hin, dass das Bundesverwaltungsgericht im entsprechenden Grundsatz-

entscheid C-5603/2017 in den Erwägungen 12.1.5 und 12.1.8 explizit von 

einem Beitrag an die Qualitätssicherung gesprochen habe. Das Bundes-

verwaltungsgericht habe dabei untersucht, ob die Mindestfallzahlen pro 

Operateurin oder Operateur als ergänzendes Kriterium der Qualitätssiche-

rung geeignet seien, und nicht, ob sie besser seien als Mindestfallzahlen 

pro Zentrum. Im Urteil C-3413/2014 habe das Bundesverwaltungsgericht 

in Erwägung 11.7.4 ausgeführt, dass die Verknüpfung der beiden Katego-

rien von Mindestfallzahlen verhindere, dass eine erfahrene Operateurin o-

der ein erfahrener Operateur mit einem unerfahrenen Team zusammenar-

beite. Massgebend nach Art. 58b Abs. 5 Bst. c sei jedoch das Erreichen 

von Mindestfallzahlen, egal ob pro Zentrum, pro Operateurin oder Opera-

teur oder in Kombination. Welches Kriterium angewandt werde, liege im 

Ermessen des Beschlussorgans (vgl. B-act. 21 Rz. 2.3). 

8.1.4 Mindestfallzahlen pro Spital gemäss Art. 58b Abs. 5 KVV (vgl. oben 

E. 5.8) sind anerkannte Qualitätsindikatoren (BVGE 2018 V/3 E. 7.6.6; Ur-

teil des BVGer C-5573/2017 vom 21. November 2018 E. 11.3). Durch die 

C-1361/2019 

Seite 35 

Behandlung einer Mindestzahl von Fällen erhält ein Spital beziehungs-

weise das Behandlungsteam Routine und Erfahrung, wodurch die Behand-

lungsqualität sichergestellt werden soll (vgl. Urteil C-3413/2014 E. 11.7.4). 

In der Schweiz werden zunehmend Mindestfallzahlen für Spitalbehandlun-

gen gefordert. Verschiedene Studien belegen grundsätzlich einen Zusam-

menhang zwischen Fallzahlen und Qualität. Je mehr Fälle, desto höher die 

Qualität. Allerdings lässt sich bei den meisten Behandlungen kein exakter 

Schwellenwert ableiten, das heisst es können keine Aussagen darüber ge-

macht werden, ab welcher Fallzahl die Qualität deutlich steigt beziehungs-

weise unterhalb welcher Fallzahl die Qualität eines bestimmten Eingriffs 

mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr genügt (BGE 145 V 170 E. 6.4). 

Die Vorgabe von Mindestfallzahlen soll aber nicht nur die Qualität, sondern 

auch die Effizienz und Wirtschaftlichkeit fördern (Urteile des BVGer 

C-6266/2013 E. 4.3.4; C-401/2012 vom 28. Januar 2014 E. 9.2 und E. 14; 

vgl. auch BGE 138 II 398 E. 7.2.2). 

8.1.5 Gemäss der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur 

kantonalen Spitalplanung hat sich das Gericht zur Angemessenheit der 

Höhe der Mindestfallzahlen aufgrund von Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG (vgl. 

auch oben E. 3.1) nicht zu äussern. Problematisch wären die Mindestfall-

zahlen – pro Operateurin oder Operateur in den beurteilten Fällen – erst 

dann, wenn sie derart hoch gesetzt würden, dass sie zu einer versorgungs-

gefährdenden Angebotseinschränkung führen würden (vgl. dazu Urteil des 

BVGer C-5572/2017 vom 15. November 2018 E. 9.8 mit Hinweis auf Urteil 

C-5603/2017 E. 12.2.4). Vorliegend sind die Mindestfallzahlen mit 12 Ein-

griffen pro Spitalstandort jedoch nicht derart hoch, dass sie zu einer ver-

sorgungsgefährdenden Angebotseinschränkung führen (vgl. dazu auch 

oben E. 7.4.2). Auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin zur Höhe der 

Mindestfallzahlen ist daher nicht weiter einzugehen. 

8.1.6 Soweit die Beschwerdeführerin zudem vorbringt, die Vorinstanz habe 

nicht berücksichtigt, dass neben dem Operationsvolumen eines Leistungs-

erbringers auch die Operationsrate des einzelnen Chirurgen von Relevanz 

sei, ist dem BAG zuzustimmen, dass die Festsetzung der Qualitätskriterien 

im weiten Ermessen der Vorinstanz liegt (vgl. dazu oben E. 8.1.3). Diesbe-

züglich hat das BAG zudem unter Hinweis auf die Rechtsprechung zutref-

fend ausgeführt, dass die Qualität eines Eingriffs nicht nur vom Chirurgen 

oder der Chirurgin, sondern auch vom Behandlungsteam abhänge, und 

das Bundesverwaltungsgericht bislang in Bezug auf Mindestfallzahlen von 

Operateuren und Operateurinnen lediglich festgehalten habe, dass dieses 

Kriterium geeignet sei, einen Beitrag zur Qualitätssicherung zu leisten. 

C-1361/2019 

Seite 36 

8.1.7 Was die Vorbringen der Beschwerdeführerin hinsichtlich des Zusam-

menhangs zwischen Mindestfallzahl und Wirtschaftlichkeit betrifft, weist sie 

zu Recht darauf hin, dass das Erreichen von Mindestfallzahlen keine 

rechtskonforme Wirtschaftlichkeitsprüfung ersetzen kann (vgl. dazu Urteile 

des BVGer C-5647/2011 vom 16. Juli 2013 E. 5.4.3; C-4232/2014 vom 

26. April 2016 E. 5.4.3). Aus dem Erreichen von festgesetzten Mindestfall-

zahlen darf somit nicht ohne Weiteres geschlossen werden, ein Leistungs-

erbringer sei wirtschaftlich im Sinne des KVG. Diesen Schluss hat die Vo-

rinstanz im vorliegenden Fall aber – wie die Beschwerdeführerin selbst 

ausführt (vgl. oben E. 8.1.1 zweiter Absatz) – nicht gezogen, weshalb hie-

raus nichts zu Gunsten der Beschwerdeführerin abzuleiten ist. Im Übrigen 

besteht zwischen Mindestfallzahlen und Wirtschaftlichkeit gemäss kon-

stanter bundesverwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung insofern ein Zu-

sammenhang, als die Vorgabe von Mindestfallzahlen auch die Effizienz 

und Wirtschaftlichkeit fördern soll (vgl. oben E. 8.1.4). Soweit die Be-

schwerdeführerin diesbezüglich ausserdem vorbringt, die Wirtschaftlich-

keitsprüfung der Vorinstanz habe gezeigt, dass eher die Spitäler mit gerin-

geren Fallzahlen «wirtschaftlich» oder «eher wirtschaftlich» seien und bei 

der Variante «SwissDRG» Spitäler mit Fallzahlen über 12 am schlechtes-

ten abgeschnitten hätten, ist ihr entgegen zu halten, dass bei den Leis-

tungserbringern mit Fallzahlen unter 12 statistische Aussagen aufgrund der 

geringen Fallzahlen nur schwerlich möglich und die Resultate entspre-

chend mit Vorsicht zu würdigen sind. Ausserdem blendet die Beschwerde-

führerin mit ihrer Aussage hinsichtlich der Methode «SwissDRG» die «wirt-

schaftlichen» beziehungsweise «eher wirtschaftlichen» Resultate von zwei 

Leistungserbringern mit hohen Fallzahlen (33 bzw. 20) komplett aus. Die 

von der Beschwerdeführerin gezogenen Schlüsse sind entsprechend für 

das Gericht nicht nachvollziehbar. 

8.2 Weiter bringt die Beschwerdeführerin vor, das Abstellen auf Zahlen aus 

der Vergangenheit sei im konkreten Fall sachwidrig. 

8.2.1 Die Beschwerdeführerin macht beschwerdeweise geltend, sie sei der 

Auffassung, dass die Zahlen aus der Vergangenheit vorliegend nicht ge-

eignet seien, um eine Prognose über die künftig in den berücksichtigten 

Spitälern zu erwartenden Fallzahlen und damit über die künftig zu erwar-

tende Qualität der Leistungserbringung zu machen (soweit diese über-

haupt mit der Fallzahl korreliere). Die vergangenheitsbezogene Anwen-

dung eines Mindestfallzahlen-Kriteriums lasse sich in der vorliegenden Si-

tuation nicht rechtfertigen. Die Art und Weise, wie die Vorinstanz das Min-

C-1361/2019 

Seite 37 

destfallzahlen-Kriterium angewendet habe, sei in der vorliegenden Kons-

tellation aber insbesondere deshalb ungeeignet und sachwidrig, weil sie 

den ganz erheblichen Konzentrationseffekt und die sich daraus zwingend 

ergebenden Erhöhungen der Fallzahlen in den in der Zuteilung berücksich-

tigten Spitälern gänzlich übersehen habe. Mit Blick auf die Sicherstellung 

von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Behandlung könnten einzig die Fall-

zahlen relevant sein, die während der Planungsperiode, für welche die 

Leistungszuteilung erfolge (vorliegend 2019-2025), von den berücksichtig-

ten Spitälern erreicht würden. Es gehe mithin im Zeitpunkt des Zuteilungs-

entscheids um künftige, bloss zu prognostizierende Fallzahlen bezie-

hungsweise Mindestfallzahlen. Soweit dabei – und sei dies systembedingt 

(BVGer-Urteil C-3413/2014) – auf Fallzahlen aus der Vergangenheit abge-

stellt werde, ziehe diese Vergangenheitsbetrachtung ihre Rechtfertigung 

alleine aus der begründeten Erwartung, dass die Vergangenheitszahlen 

auch eine Prognose über die künftig zu erwartenden Fallzahlen zulassen 

würden, beziehungsweise dass alternative Prognosemethoden zu unzu-

verlässigeren Ergebnissen führen würden. Diese Erwartung möge in «nor-

malen» kantonalen Spitallistenverfahren, die auf einer gewissen zeitlichen 

Kontinuität beruhen würden, berechtigt sein. Im vorliegenden HSM-Zutei-

lungsentscheid bestehe aber gerade die gegenteilige Erwartung, dass die 

künftigen Fallzahlen von den bisherigen Fallzahlen ganz erheblich abwei-

chen würden. Denn anders als in einem üblichen kantonalen Spitalpla-

nungsverfahren sei vorliegend als direkte Folge des Spitallistenentscheids 

von einem ganz erheblichen Konzentrationseffekt verbunden mit einem 

starken Anstieg der Fallzahlen in allen berücksichtigten Spitälern auszuge-

hen. Ein solcher Konzentrationseffekt sei im Bereich der komplexen Oeso-

phagus-Resektion bisher offenkundig ausgeblieben, nachdem die erstma-

lige Zuteilung von Leistungsaufträgen durch das HSM-Beschlussorgan 

vom Bundesverwaltungsgericht für KVG-widrig erklärt worden sei, so dass 

in der Folge praktisch alle bisherigen Anbieter weiterhin tätig geblieben 

seien. Ausgehend von dieser breiten Leistungserbringerstruktur mit nicht 

weniger als 34 Anbietern im Jahr 2015 solle die Zahl der zugelassenen 

Spitäler nach dem Willen der Vorinstanz mit Inkrafttreten der neuen Spital-

liste auf acht Spitäler reduziert werden. Selbst wenn sich die Fallzahlen 

nicht gleichmässig über alle berücksichtigten Spitäler verteilen würden, so 

sei aufgrund der Aktenlage doch absehbar und unvermeidlich, dass die 

Fallzahlen in allen berücksichtigten Spitälern stark ansteigen würden. In 

dieser Situation führe die Spitalplanung selbst als exogener Faktor zu ei-

nem starken Anstieg der zu erwartenden Fallzahlen in den berücksichtigten 

Zentren und zu einer starken Veränderung der Patientenströme und der 

Versorgungsstruktur insgesamt. Die Fallzahlen der Vergangenheit seien in 

C-1361/2019 

Seite 38 

dieser Situation einer erstmaligen und erheblichen Angebotskonzentration 

ohne jede Prognosekraft für die künftig zu erwartenden Fälle. Das auf Zah-

len in der Vergangenheit abstellende Mindestfallzahlen-Kriterium der Vor-

instanz sei damit in der vorliegenden Konstellation in keiner Weise geeig-

net, Aussagen über die künftigen Fallzahlen und damit implizit über die 

künftige Qualität und Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu machen (vgl. 

B-act. 1 Rz. 59; 69-77). 

8.2.2 In ihrer Vernehmlassung bringt die Vorinstanz diesbezüglich insbe-

sondere vor, es sei nicht ersichtlich, weshalb sich die Evaluierung der Leis-

tungserbringer, welche systembedingt nur retrospektiv erfolgen könne, im 

Bereich der HSM anders verhalten solle. Die Vorinstanz habe auf die Fall-

zahlen aus dem SGVC/AQC-Register abgestellt, ermittelt als Jahresdurch-

schnitt über den Zeitraum vom 21. Dezember 2013 bis 20. Dezember 

2016. Dies seien zum damaligen Zeitpunkt die aktuellsten vorliegenden 

Zahlen gewesen. Das Abstellen auf die im SGVC/AQC-Register eingetra-

genen Fallzahlen als Durchschnitt über den Zeitraum von drei Jahren gebe 

den Spitälern die Möglichkeit, allfällige Ausreisser, beispielsweise wegen 

eines Arztwechsels, auszumerzen. Gleichzeitig werde damit aber auch 

eine gewisse Kontinuität sichergestellt, die gerade im Bereich der HSM 

aufgrund der Komplexität der Fälle erforderlich sei. Es sollten nicht Einrich-

tungen zum Zug kommen, die es bloss in einem einzigen, per Zufall gerade 

relevanten Jahr auf die geforderte Fallzahl geschafft hätten und zuvor bei-

spielsweise keine oder nur sehr wenige Fälle hätten verzeichnen können. 

Damit sei die Qualität der Leistung nicht sichergestellt. Die Vorinstanz wirft 

zudem die Frage auf, wie auf Fallzahlen abgestellt werden solle, welche 

noch gar nicht bekannt seien. Es gehe nicht darum, aus den bisherigen 

Fallzahlen zu schliessen, wie viele Fallzahlen ein Spital in Zukunft haben 

werde. Man könne aber in den Regionen die diversen Fallzahlen zusam-

menzählen und so ermitteln, wie viele Fälle das Referenzspital mit einem 

HSM-Zuschlag wohl zugewiesen erhalten werde. Dabei sollten die Fallzah-

len in den einzelnen ausgewählten Einrichtungen aufgrund der Qualität an-

steigen. Aus diesem Grunde sehe das Gesetz auch die schweizweite Kon-

zentration im Bereich der HSM vor. Richtig sei, dass es bislang nicht zur 

erwünschten Konzentration gekommen sei. Wenn nun die Beschwerdefüh-

rerin anführe, dass von nicht weniger als 34 Anbietern im Jahr 2015 eine 

Reduktion auf acht Leistungserbringer stattfinde, dann könne daraus nur 

geschlossen werden, dass die Vorinstanz dem gesetzlichen Auftrag der 

schweizweiten Konzentration nachgekommen sei und damit auch die be-

stehenden Überkapazitäten abgebaut habe. Die Konzentration habe den 

C-1361/2019 

Seite 39 

gewünschten Effekt, dass die Fallzahlen in den einzelnen Zentren anstei-

gen werden. Studien würden belegen, dass höhere Fallzahlen die Qualität 

steigerten und beispielsweise die Mortalitätsrate dadurch verringert werde. 

Die Vorinstanz gehe davon aus, dass die schweizweite Konzentration zu 

Veränderungen führen und namentlich die Qualität der Leistung und Wirt-

schaftlichkeit der Einrichtung in positiver Hinsicht beeinflussen werde (vgl. 

B-act. 19 Rz. 59-66). 

8.2.3 Das BAG