# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 430eb880-851b-5ffc-b2bc-2f17ab528c81
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-06-01
**Language:** de
**Title:** Massnahme nach Art. 59 STGB. Keine Spitalbedürfigkeit nach acht Monaten stationärem Aufenthalt mehr ausgewiesen. Übertritt in ambulante Behandlung wäre möglich gewesen. Abweisung der Beschwerde.
**Docket/Reference:** KV.2013.00101
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2013.00101.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00101
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
vom
1. Juni 2015
in Sachen
1.
X.___
2.
Kanton Zürich
Beschwerdeführende
alle vertreten durch
lic
.
iur
.
Y.___
Erdös
& Lehmann Rechtsanwälte
Kernstrasse 37, 8004 Zürich
Beschwerdeführer 2 vertreten durch Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
Bewährungs- und Vollzugsdienste, Massnahmen und Bewährung 2
Feldstrasse 42, Postfach, 8090 Zürich Amtsstellen
Kt
ZH
Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich vertreten durch
lic
.
iur
.
Y.___
Erdös
& Lehmann Rechtsanwälte
Kernstrasse 37, 8004 Zürich
gegen
Wincare
Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse:
Sanitas
Rechtsdienst Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1964
, ist bei der
Sanitas
Grundversicherung AG (nach
folgend:
Sanitas
) nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherun
g (KVG) krankenversichert. Am 3
0.
November 2009
wurde die
Versicherte vom
Bezirks
gericht
Z.___
wegen
Verbrechen gegen das Betäubungsmittelgesetz
mit
einer
Freiheitsstrafe von 18 Monaten
bestraft. Gleichzeitig wurde eine stationäre Mass
nahme im Sinne von Art. 59
des Strafgesetzbuches (StGB) während des Straf
voll
zugs an
geordnet
(vgl.
Urk.
3/4)
, welche die
Versicherte am 3
0.
August 2010
in
der
Klinik
A.___
antrat.
Am
7.
März 2011
stellte die Klink
A.___
ein Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache für
den
st
ationären Aufenthalt
der Versicherten
(Urk. 9/
116
).
Am 5
.
April
2011
erteilte die
Sanitas
Kostengutsprache für die stationäre Be
handlung der Versicherten mit dem Hinweis darauf, dass ab
dem
1.
Mai 2011 nur noch
die ambulanten Leistungen nach Tarif übernommen würden (
Urk.
9/115).
Mi
t Verfügung vom 7
.
Mai 2012
verneinte die
Sanitas
das Vorlie
gen einer sta
tio
nären Spitalbedürftigkeit
der Versicherten
ab
1.
Mai 2011
und
damit
eine Leistungs
pflicht für die Kosten des stationär
en Massnahmenvollzugs
(
Urk.
9/66-69
). Die dagegen vom Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
und der Ver
sicherten am 2
5.
Mai und
13. Juni 2012
erhobenen Einsprachen,
ergänzt am 1
1.
Februar 2013
(
Urk.
9/9-11, Urk. 9/29-34,
Urk.
9/63
)
,
wies die
S
anitas
mit
Ein
spracheentscheid
vom 23. September 2013
(Urk. 2 = Urk. 9/2-8
) ab.
2.
Die Versicherte und
der Kanton Zürich, Amt für Justizvollzug, Bewährungs- und
Vollzugsdienste,
erhoben am 2
4.
Oktober 2013
Beschwerde
gegen den
Einspra
che
entscheid
vom 2
3.
September 2013 (
Urk.
2) und beantragten, dieser sei auf
zu
heben
,
und es seien die Leistungen gemäss KVG/
obligatorische
Kran
ken
pfle
geversicherung
(OKP)
zuzusprechen. Eventuell sei die Sache an die Vo
rinstanz zurückzuweisen mit der Verpflichtung, den Sachverhalt rechtskonform abzuklä
ren und anschliessen
d
neu zu verfügen (
Urk.
1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 1
6. Januar 2014
beantragte die
Sanitas
die
Abwei
su
n
g der Beschwerde (Urk. 8), was den Beschwerdeführenden am 2
7.
Januar 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
10).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1
.
1.1
Die Beschwerdegegnerin vertrat im angefochtenen
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) die Auffassung,
dass ab Frühjahr 2011 die stationäre Behandlungsbedürftigkeit
der Beschwerdeführerin 1
nicht mehr durch medizinische oder psychiatrische Befunde indiziert gewesen sei
,
und die durchgeführten Behandlungen und Ziel
setz
ungen auch in einem angepassten ambulanten Rahmen hätten erfolgen
können (S. 2
Ziff.
7
, S. 6
Ziff.
24
).
Im Krankenversicherungsrecht stehe die Hei
lung der
psychischen Störung und nicht die Deliktprävention im Vordergrund (S.
4
Ziff.
17).
Das Gutachten von
Dr.
med.
B.___
, Facharzt für Psychi
atrie und Psychotherapie,
könne nicht die alleinige Entscheidungsgrundlage für die Frage nach der medizinischen Indikation einer stationären Behandlung ab dem
1.
Mai 2011 sein, zumal das Gutachten vom Mai 2009 stamme und somit den Behandlungsverlauf der Therapie nicht berücksichtige (S. 4
Ziff.
18). Der Vorzustand der Beschwerdeführerin
1
sei in der vertrauensärztlichen Stellung
nahme gewürdigt worden (S. 4
Ziff.
19).
Dass lediglich die unbegleitete
Locke
rungserprobung
noch gefehlt habe, sei kein Grund für die Weiterführung einer stationären Massnahme (S. 5
Ziff.
21).
Trotz wiederholter Rückfälle mit Alkohol fänden sich in den medizinischen Berichten keine Hinweise auf medizinische oder psychiatrische Befunde, welche eine Weiterführung der stationären Be
handlung
als notwendig ausgewiesen hätten. Aus dem Kriterium der
Thera
piemotivation
könne keine spezifische Indikation für eine stationäre Behand
lung abgeleitet werden (S. 5
Ziff.
23).
1
.2
Die Beschwerdeführenden bringen dagegen
in ihrer Beschwerde
zusammen
ge
fasst
(
Urk.
1)
vor,
vom Eintritt in die Klinik
A.___
am 3
0.
August 2010
bis zum
Übertritt in das Wohnheim
am
6.
Februar 2012
habe durchgehend eine
Be
hand
lungs
- und Spitalbedürftigkeit bestanden (S.
9 f.
Ziff.
20). Der Vertrauensa
rzt der
Beschwer
degegnerin
habe
sich bei seiner Einschätzung ausschliesslich auf
die
Alkohol
krankheit
beschränkt
und die übrigen Diagnosen nicht ausreichend berücksichtig
t
(S. 10 f.
Ziff.
21).
D
em Gutachten von
Dr.
B.___
könne entnommen werden, dass es aus psychia
trischer Sich
t notwendig gewesen sei, die Be
schwerdeführerin 1 längere Zeit in einer psych
iatrischen Station zu behandeln
(S. 7
Ziff.
12).
Sie sei eine schwer
kranke Person, welche objektiv begründbar eine mehrjährige stationäre Be
hand
lung und anschliessende Rehabilitation notwendig habe. Auch über den
1.
Mai 2011
hinaus hätten detaillierte Behandlungspläne bestanden
,
und die Heilbe
hand
lung
habe
im Vordergrund gestanden. Zudem habe die
Beschwerde
führer
in
1
im August
und September 2011 erneute Alkoholrückfälle gehabt, weswegen aus therapeutischen Gründen die unbegleiteten Ausgänge vorüberge
hend ge
strich
en worden seien (S.
8
Ziff.
15-16). Während des gesamten statio
nären Auf
enthaltes in der Klinik
A.___
hätten die Heilbehandlung,
die Absti
nenz und damit verbunden die verbesserte Lebensqualität im Vordergrund
ge
standen (S. 9
Ziff.
17). Der schwierige Behandlungsverlauf sei durch die soziale Verwahrlo
sung, die schwere Suchterkrankung sowie die manifeste
Persönlich
keitsstörung
begründet gewesen. Eine vormundschaftliche Massnahme sei daher eingeleitet worden (S.
9
Ziff.
18). Abschliessend sei darauf hinzuweisen, dass
die Beschwer
de
führerin 1
bereits seit 1998 erfolglos eine heroin- und später eine
methadon
gestützte
am
bulante Behandlung absolviert habe, welche aufgrund ihrer psychi
schen Insta
bilität nicht erfolgreich verlaufen sei (S. 11
Ziff.
22).
1.3
Strittig und zu prüfen
ist, ob die Beschwerdeführenden
einen Anspruch auf Über
nahme der Kosten des stationären Aufenthaltes in der Klinik
A.___
ab dem
1.
Mai 2011 gege
nüber der Beschwerdegegnerin haben
.
2.
2
.1
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach
Art.
24
KVG
die Kos
ten für die Leistungen gemäss
Art.
25-31 KVG nach Massgabe der in
Art.
32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen nach
Art.
25
Abs.
2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, sta
tionär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die i
n einem Spital durchgeführt wer
den (
lit
. a), einen Beitrag an die ä
rztlich angeordneten Bade
kuren
(
lit
. c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der
medizinischen Rehabilitation (
lit
. d) sowie den Aufenthalt im Spital entspre
chen
d dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e).
2.2
In
Art.
32
Abs.
1 KVG
wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun
gen
nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die
Leis
tungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist.
Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen
als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünsti
gere
dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leis
tung, wenn
sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, the
rapeutischen
oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Ver
knüpfung von Ursache
(medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer
Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur
Zieler
reichung
und stellt
insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die
Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersu
chung, Behandlung, Pflege)
zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die
Zweck
mässigkeit
kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V 53 E. 2c/
bb
; Urteil des
Bundesgerichts
K 142/03 vom 2
4.
Juni 2004 E. 1.2).
2
.3
Die
Leistungspflicht für
eine
stationäre Behandlung
setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Ab
teilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (
Art.
39
Abs.
1 KVG). Des Weiteren muss
eine Krankheit
vorliegen, welche
eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht
.
Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen di
ag
nostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Vorausset
zungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung er
schöpf
t sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf ei
nen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den
Spital
aufenthalt
auch dann bestehen, wenn der
Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Be
handlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann
(BGE 126 V 323 E. 2b mit Hinweisen).
Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des
Spitalein
tritts
.
Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gege
bener Spitalbedürftigkeit (
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
So
zialversicherungsrecht
, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zü
rich 2010,
Art.
25
Rz
55 f. und 59 mit Hinweisen).
3.
3.1
Zu prüfen ist im Folgenden
die Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin 1
ab
1.
Mai 2011
anha
nd der medizinischen Aktenlage
.
3.2
Dr.
B.___
(vorstehend E. 1.1)
diagnostizierte
in seinem zuhanden der Staatsan
waltschaft
C.___
erstellten psychiatrischen Gutachten vom 2
7.
Mai 2009
(
Urk.
9/35-55
=
Urk.
3/3
)
eine entwicklungsbedingte kombinierte
Persön
lichkeitsstörung
mit
emotional instabilen Anteilen, ICD-10 F61.0
, rezidivierende depressive Episoden mit schweren A
ntriebsstörungen, ICD-10 F33.2,
und
eine
chronifizierte
Abhängigkeitserkrankung mi
t
polytoxikomanem
Konsummuster, ICD-10 F19.2
5.
Zudem nannte er einen Verdacht auf ein juveniles
Aufmerk
samkeits
-, allenfalls H
yperaktivitäts-Defizit-Syndrom, ICD-10 F90.0,
sowie ei
nen
Verdacht auf ein psychoorganisches
Syndrom im Sinne von kognitiver
Be
ein
trächtigun
g durch psychotrope Substanzen,
ICD-10 F19.74
(S. 14 Mitte
).
Dr.
B.___
führte aus, aus psychiatrischer Sicht sch
ei
ne es lohnenswert, die Ex
plorandin in einen geschlossenen, psychiatrischen
Massnahmevollzug
zu brin
gen, um ihr wenigstens einmal die Möglichkeit zu geben, sich mit guter Sub
stitution und allenfalls mit psychiatrischen Medikamenten ohne permanente, schwere Alkoholintoxikation zu erleben. Es bestehe so zumindest eine kleine Chance, dass sie in Kontakt mit ihren guten und gesunden Persönlichkeitsan
teilen kommen würde un
d über die Zeit auch ein besse
r
e
s
Selbstverständnis ent
wickeln könnte, das später die Grundlage einer besseren psychosozialen In
te
gration und Betreuung werden könnte
(S. 12
Ziff.
7.2 Mitte)
.
Aus psychiatrischer Sicht behindere die schwere, sich über den ganzen Tag hin
ziehende Intoxikation jegliche Auseinandersetzung mit sich selbst und ihrer Um
gebung. Die Explorandin habe ausgeführt, dass sie Heroin und
Benzodiaze
pine
als Grundlage zur Stabilisierung konsumiere und
zusätzlich Alkohol trinke, damit
sie sich aushalte. Diese Art der Intoxikation verhindere jeglichen Antrieb und führe höchstwahrscheinlich zu diesem total resignativen Zustand, der als schwere Depression
imponiere (S. 12
Ziff.
7.2 oben
).
Die Massnahme müsste in einem Rahmen durchgeführt werden, wo sie nicht ein
fach entweichen könnte. Am ehesten käme ein geschlossener
Massnahme
voll
zug
in Frage (S. 12
Ziff.
7.2
unten
). Aus rein suchtmedizinischer Sicht wäre bei diesem langjährigen Verlauf mit höchstwahrscheinlich bereits eingetretenen, aber sicher teilweise reversiblen psychoorganischen Defiziten
,
eine
Substituti
onsbehandlung
mit palliativer Betreuung angebracht. In der Vergangenheit habe sich die Explorandin dieser Behandlung aber immer wieder entzogen, weil sie deren Bedingungen nicht
habe
einhalten und die durch sie erlebte Unter
wer
fung nicht habe aushalten können. Es sei davon auszugehen, dass sie die Rah
menbedingungen für eine solche ambulante Behandlung nicht erfüllen könne (S. 12
Ziff.
7.2 Mitte)
.
Die Explorandin sei für eine ambulante Massnahme, wie die Vergangenheit ge
zeigt habe, in ihrer momentanen Situation in allen Dimensionen überfordert (S.
16
oben). Sie werde auch in nächster Zukunft nicht fähig sein, die not
wen
digen Rahmenbedingungen einzuhalten (S. 19
Ziff.
4.2).
Zur Frage, ob bei der beschuldigten Person die Gefahr erneuter Straftaten be
stehe, führte
Dr.
B.___
aus, die Rückfallgefahr bei dieser schwer
chronifizierten
Explorandin sei sowohl von d
er Persönlichkeitskomponente
als auch von der
Abhängigkeit her
sehr gross und sogar wahrscheinlich. Aus psychiatrischer Sicht
gehe es in erster Linie um eine zukünftig bessere
Betreubarkeit
und Füh
rung der Explorandin, was die Gefahr weiterer
krimineller
Handlungen am ehesten redu
zieren dürfte (S. 18
Ziff.
3.2).
Aus psychiatrischer Sicht sollte berücksichtigt werden, dass sich bereits
psycho
organische
Störungen im Sinne von
mnestischen
Fu
nktionsstörungen zu etab
lieren
begonnen hätten
, die höchstwahrscheinlich durch eine Substitution und
eine Alkoholabstinenz zumindest gestoppt, höchstwahrscheinlich aber sogar ver
bessert werden könnten (S. 14 oben).
3.
3
Die Fachpersonen
der
Klinik
A.___
führten in ihrem
Bericht
vom 1
8.
Juli 2011
(
Urk.
9/103-105
=
Urk.
3/5
)
aus,
seit Mai 2011 gelinge der Beschwerdeführer
in
1
die selbständige und pünktl
iche Einhaltung des Wochenplans
. Aufgrund eines
Alkoholrückfalles am 2
2.
Januar 2011 seien sämtliche unbegleitete Aus
gänge gestrichen und die Patientin auf die Lockerungsstufe 4 zurückgesetzt worden.
Seitdem könnten nur kleine Fortschritte in der Bewältigung des Alltags
beo
bachtet werden. Es gelinge ihr mittlerweile, selbständig Strukturen des
Klinik
alltags
einzuhalten. Aufgrund ihrer fehlenden Flexibilität benötige sie jedoch weiterhin genaue Anleitungen und Besprechungen von Neuerungen
,
um Aufga
ben umsetzen zu können. Sie habe sich schrittweise wieder die Lockerungsstufe 6, das bedeute unbegleitete Ausgänge innerhalb des Klinikareals und speziell bewilligte unbegleitete Ausgänge z
um Hund
,
erarbeiten können
. Die Einhaltung der Vereinbarung gelinge ihr gut
,
und es sei zu keinerlei Vorkomm
nissen in den letzten Wochen gekommen
(S. 1 f.)
.
Zu den Diagnosen führten die Fachpersonen aus, die im Gutachten vom 2
7.
Mai 2009 gestellten
Diagnosen
einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10
F61.0) und einer
chronifizierten
Abhängigkeitserkrankung mit
polytoxiko
manem
Konsummuster (ICD-10 F19.25) seien zu bestätigen. Die zum Zeitpunkt des Gut
achtens vorhan
dene Depression sei remittiert. Der im Gutachten ge
äus
serte
Ver
dacht eines juvenilen Aufmerksamkeits- allenfalls
Hyperaktivitätsdefi
zitsyn
droms
(ICD-10 F90.0) und eines psychoorganischen Syndroms im Sinne von kognitiver Beeinträchtigung durch psychotrope Substanzen (ICD-10 F19.74) be
stehe weiterhin.
Die Fachpersonen führten aus, die suchtbedingten Verhaltensmuster hätten sich
über die Jahre hinweg eingeschliffen, so dass der Bezug zur Realität und zu ei
nem
normalen Alltagsleben verloren gegangen sei. Die Beschwerdeführerin 1 benötige eine Struktur und eine helfende Betreu
ung, um Rückfälle zu vermeiden
(S. 2 oben).
Insgesamt könne von einem schwierigen Therapieverlauf mit Schwankungen berichtet werden. Seit einigen Monaten zeige sich eine schrittweise Stabilisie
rung. Die Schwankungen seien deutlich weniger ausgeprägt. Es gelinge der Pa
tientin, sich an äussere Strukturen zu halten, was sich auf ihre eigene Struktu
riertheit im Denken und Handeln positiv auswirke. Gegenüber der Abstinenz zeige sie sich aufgeschlossen. Erlernte Methoden zur Stabilisierung von Span
nungszuständen wende sie teilweise an (S. 3 Mitte).
Insgesamt könne von einem guten Behandlungsverlauf berichtet werden.
Der Medikamentenabbau habe vo
rangetrieben und die psychische Stabilität verbessert werden können. Aufgrund
der noch fehlenden Lockerungserprobungen mit Festigung der Fortschritte
,
könne
eine bedingte Entlassung zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht befürwortet werden (S. 3 unten).
3.
4
Die Fachpersonen der
Klinik
A.___
führten
in ihrem
Austrittsbericht vom 1
4.
Februar 2012 (
Urk.
9/92-99
=
Urk.
3/8
)
zum Verlauf aus
,
zu Beginn der Be
handlung sei eine starke körperliche und soziale Verwahrlosung der Patientin aufgefallen. Es sei ihr nicht möglich gewesen, sich an die Strukturen der Station zu halten (S.
3 Mitte). Die ersten Monate hätten ganz im Zeichen des Aufbaus und
der
Erhaltung einer Tagesstruktur gestanden (S. 3 unten).
Im
Rahmen der ersten unbegleiteten Ausgänge zum
Spaziergang mit dem Hund in
D.___
im Januar 2011
sei es zum e
rsten Alkoholrückfall gekommen
. Ab Mai 2011 hätten sich vermehrt Fortschritte im Bereich der Einhaltung der Tages
struktur gezeigt. Ihr alltäglicher Stress habe deutlich nachgelassen und es sei ihr gelungen, Termine pünktlich einzuhalten, Ämtchen zu erledigen und an 75
%
der Aktivierungstherapie im Atelier teilzunehmen.
Schrittweise habe sie sich un
begleitete Ausgänge innerhalb des Areals und
speziell bewilligte unbe
gleitete Ausgänge zum Hund erarbeiten
können
(S.
4 Mitte)
. Die Einhaltung der Absti
nenz sei ihr zunehmend wichtig geworden
,
und es sei ein Rückfallmodell mit ihr erarbeitet und an der Stresstoleranz, den Skills zur Spannungsreduktion
und
Pro
blemlösungsstrategien
gearbeitet worden. Notfallstrategien für die
Rückfall
pro
phylaxe
bei Suchtdruck seien erarbeitet und erprobt worden und die Patien
tin habe sich zunehmend wohl auf der Station gefühlt. Sie habe den Stolz über die Einhaltung der Tagesstruktur und die gemachten Fortschritte spüren und die Tagesstruktur als hilfreich erkennen können (S. 4 unten).
Ab Juli 2011 sei es ihr gelungen, das gesamte Tagesprogramm der Klinik pünkt
lich einzuhalten. Es habe eine zunehmende psychische Stabilität beobachtet werden können. Unstabile Phasen seien seltener und kürzer geworden. In der Therapie habe sie über ihre Angst zu versagen und ihre Angst vor Entwertung berichten können, welche sie in Bezug zu ihrer Kindheit und ihrem Gefühl der Bevormundung dur
ch die Mutter gestellt habe.
Die Reflexion ihres Ve
rhaltens sei nur in beschränktem
Masse gelungen
,
und ihre Persönlichkeitsstörung sei in ihrem widersprüchlich
en Verhalten deutlich geworden (S. 5 oben)
.
Die erlernte Strategie zur verbesserten Problemlösung, zum Umgang mit Stress und zur Einhaltung der Abstinenz sei ab Mitte Juli 2011 in unbegleiteten zeit
lich befristeten Ausgängen ausserhalb des Klinikareals erprobt und die
Aus
trittsplanung
in eine Wohngemeinschaft begonnen worden. Es habe sich ge
zeigt,
dass die gemachten Fortschritte im unbegleiteten Rahmen nicht hätten durch
gehalten werden können.
Im August und im September 2011 sei es zu
Al
ko
hol
rückfällen
gekommen,
unter anderem im Rahmen von unbegleiteten
Aus
gäng
en
,
auch ohne ersichtlichen Stressfaktor
. Die Patientin sei zurückgestuft und die unbegleiteten Ausgänge gestrichen
worden. Der geplante Austritt und das damit
zusammenhängende Probewohnen seien abgesagt worden. Es sei eine Ausein
an
dersetzung mit der eigenen Krankheitseinsicht, den wirklich erreichten Fort
schrit
ten und der Abstinenz gefordert worden. Der Patientin sei es nicht mög
lich
gewesen, die geforderte Reflexionsarbeit zu leisten
(S. 5 Mitte). Immer stär
ker habe sie über ihren Stress mit dem Alltagsprogramm geklagt und die Mei
nung vertreten, an einem Burnout zu leiden. T
rotz im November 2011 er
stellte
m ge
meinsamem
Plan zum Stressabbau sei es kurz darauf wieder zu einem
Alkohol
rückfall
gekommen.
In einem folgenden Standortgespräch mit dem Justizbeauftragten sei bespro
che
n
worden, dass eine Weiterführung der Massnahme aufgrund der fehlenden
Thera
piemotivation
in der Klinik
A.___
nicht sinnvoll sei und ein passendes sozial
psychiatrisches Wohnheim gefunden werden müsse.
Es sei in der Folge nicht gelungen
,
mit der Patientin ein therapeutisches Arbeitsbündnis herzustel
len. Sie
habe
vehement die Meinung
vertreten
, an einem Burnout
zu leiden
. Sie sei vom
Behandlerteam
kaputt gemacht worden und brauche nun Erholung. Es sei ihr
nicht mehr möglich gewesen
,
an einem Aktivierungsprogramm teilzu
nehmen oder
auch nur kleine Alltagsaufgaben zu erledigen. Sie habe sich bei der
kleinsten Anforderung überaus gestresst gezeigt und habe keinen Schritt in Rich
tung Aufgabenlösung unternehmen können (S. 5 unten f.). Im
Stationsall
tag
habe sich eine tägliche Gratwanderung
gezeigt
zwischen
„
einfach machen lassen“,
worauf gar nichts passiert
sei
und sie den ganzen Tag geschlafen habe
,
und „ihr Hilfe aufzwingen
“
, worauf sie geschimpft habe, wütend gewesen sei und sich v
öllig unverstanden gefühlt habe
(S. 6 oben). Kurz vor Weihnachten sei
die Patientin mit ihren Eltern
mit der Bitte
an die Klinik getreten
,
einen viertägigen Weihnachtsurlaub zu Hause beim Vater
verbringen zu können
. Die Patientin sei am 2
6.
Dezember 2011 in alkoholisiertem Zustand durch die Eltern zurückgebracht worden
.
Nach einer kurzen Stabilisierungsphase sei sie am
6.
Februar 2012 ins sozialpsychiatrische Wohnh
eim „
E.___
“ eingetreten
.
Die Fach
personen führten aus, zusammengefasst könne von einem schwierigen Behandlungsverlauf mit lediglich partiellen Fortschritten berichtet werden
(S. 6 Mitte)
. Die Reflexionsfähigkeit und Änderungsbereitschaft seien insgesamt sehr gering. Eine vormundschaftliche Massnahme ohne Einbezug von Angehörigen sei dringend anzustreben (S. 6 unten). Die psychiatrische Nachbehandlung über
nehme Herr
Dr.
F.___
. Im Wohnheim verfüge sie zur Ein
gewöhnung und Erhaltung der Abstinenz während mindestens den ersten zwei Wochen nur über begleitete Ausgänge. Auch zur Methadoneinnahme werde sie vorerst begleitet (S. 7 Mitte).
3.
5
Der
Vertrauensarzt
der Beschwerdegegnerin
,
Dr.
med.
G.___
, Facharzt für Psychiatrie und für Psychotherapie, f
ührte in seiner Stellungnahme vom
1
2.
März 2012 (
Urk.
9/76-83) zur Notwendigkeit der Weiterführung der statio
nä
ren Behandlung aus,
das
s ihm das
Gutachten von
Dr.
B.___
nicht vorliege
. Im Schreiben des Amtes für Justizvollzug vom 1
7.
Januar 2012 werde auf eine aus
führliche diagnostische Einschätzung verwiesen, wovon allerdings anlässlich de
r lang
dauernden stationären Behandlung in der Klinik
A.___
nur die kom
bi
nierte Persönlichkeitsstörung, die Störung durch Alkoholkonsum, die Störung durch
Opioide und die rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode
,
bestätigt worden sei
en
.
Dr.
G.___
führte aus, aus keiner dieser ge
stellten Diagnosen könne per se eine stationäre Behandlungsb
edürftigkeit ab
geleitet werden
(S. 5 unten).
Berei
t
s
im Bericht
der Klinik
A.___
vom
7.
März 2011 und vor allem im Be
richt vom 1
8.
Juli 2011 werde darauf verwiesen, das
s die Depression remittiert sei
,
und a
uch im Austrittsbericht sei lediglich von einer leichten depressiven Epi
sode berichtet worden.
Diese Erkrankung habe demnach bei weitem nicht den
jenigen Schweregrad aufgewiesen, welcher eine stationäre Behandlung er
for
der
lich gemacht hätte
.
So sei
en
auch bezüglich der Frage der
Akutspitalbedürf
tig
keit
im
Bericht vom
7.
März 2011 keine medizinischen oder psychiatrischen Befunde aufgeführt worden (S. 6 oben).
Sowohl dem Bericht
der Klinik
A.___
vom 1
8.
Juli 2011 als auch dem
Aus
trittsbericht
sei zu entnehmen, dass sich ab Mai 2011 vermehrt Fortschritte im Bereich der Einhaltung der Tagesstruktur gezeigt hätten (S. 6 Mitte).
Aufgrund des Fehlens von erneuten Rückfällen oder eines selbst- oder fremdde
struktiven Verhaltens habe eigentlich schon im Zeitraum vor dem 1
8.
Juli 2011 kein medizinischer Grund
mehr
vorgelegen, welcher eine stationäre Behandlung indiziert hätte. Die für die Entzugsbehandlung notwendige Stabilisierungsphase
sei gemäss diesen Unterlagen schon vorgän
gig beendet gewesen
. Auch die do
ku
mentierten Behandlungsschritte in jenem Zeitraum auf der psycho
therapeu
ti
schen Ebene
(Erarbeiten eines Rückfallmodells, Skills zur Spannungsreduktion und
Problemlösungsstrategien etc.) seien allesamt Themen und Techniken, wel
che im
Rahmen einer
ambulanten Einzel- oder spezifischen Gruppenbehandlung ebenso effektiv hätten durchgeführt werden können. Ebenso hätten die damals
verordneten Medikamente in ihrer geringen Dosierung auf eine stabile psychi
sche
Verfassung hingewiesen (S. 6 unten f.).
Wo im Bericht
der Klinik
A.___
vom 1
8.
Juli 2011 bezüglich der
Empfehlung der Weiterführung der stationären Massnahme ausgeführt worden sei, dass vor allem die unbegleitete
Lockerungserprobung noch fehle
, sei dies nicht nachvoll
ziehbar, da vorgängig von unbegleiteten Ausgängen berichtet worden sei, bei denen die Versicherte ausreichend die Möglichkeit gehabt habe, diese Lockerung zu erproben (S. 7 oben).
Auch hätten die auf die erneuten
Alkoholrückfälle
im August
2011
durchgeführten Massnahmen auch durchaus in ein
em ambulanten Behandlungssetting
durchgeführt werden können. Es scheine, dass diese Rück
fälle nicht zu spezifischen Massnahmen im Rahmen der postulierten
Locke
rungs
erprobung
geführt, sondern bei den Behandlern zur Folge gehabt hätten, dass sie
ihr stationäres Behandlungsangebot als nicht mehr geeignet für die Si
tuation
der Versicherten einschätzten. So sei zusammen mit dem Beauftragten der
Jus
tiz
direktion
besprochen worden, dass eine Weiterführung
aufgrund der fehlenden Therapiemotivation
nicht sinnvoll sei
(S. 7 Mitte)
.
Dr.
G.___
führte
weiter
aus, trotz der wiederholten Rückfälle mit Alkohol fän
den sich keine Hinweise auf medizinische oder psychiatrische Befunde, welche eine Weiterführung der stationären Behandlung als notwendig ausgewiesen
hätten
. Bei der Therapiemotivation handle es sich um ein Phänomen, welches sich sowohl bei ambulanten als auch stationären Behandlungen stelle, eine spe
zi
fische Indikation für eine stationäre Behandlung sei daraus nicht abzuleiten (S. 7 unten).
Erst anlässlich der Rückkehr in alkoholisiertem Zustand an Weihnachten sei angeführt worden, dass eine kurze Stabilisierungsphase
vor dem Übertritt in ein sozialpsychiatrisches Wohnheim notwendig gewesen sei
. Eine solche Stabili
sierung im Rahmen einer akuten Intoxikation könne für wenige Tage aus medi
zi
ni
sch-psychiatrischer Sicht einen stationären Aufenthalt notwendig werden lassen.
Dass aber eine weitere Spitalbedürftigkeit auch
bei erneutem
Alkohol
rückfall
der Versicherten nicht mehr ausgewiesen gewesen sei, zeige sich daran, dass trotz des erneuten Rückfalls an Weihnachten an dem geplanten Austritt festgehalten worden sei (S. 8 oben).
Auch sei die Medikation bei Austritt, welche quasi keine substantielle Verbesse
rung seit Frühjahr 2011 darstelle, wie auch die Übergabe dieser Behandlung an ambulante Behandlungsstellen erfolgt, ohne dass ein eindeutiger
Behandlungs
fortschritt
habe ausgewiesen werden können (S. 8 Mitte).
Zusammenfassend hielt
Dr.
G.___
fest, dass die Dokumentationen über den stationären Verlauf keine medizinischen oder psychiatrischen Befunde belegten, für welche die stationäre Behandlung ab Frühjahr 2011 eine notwendige Indi
ka
tion dargestellt hätte. So hätten die ab
1.
Mai 2011 durchgeführten Behand
lungen und Zielsetzungen auch in einem angepassten ambulanten
sozialpsychi
atrischen
und suchtmedizinischen Rahmen erfolgen können. Allenfalls wären kurzzeitige stationäre Aufenthalte im Sinne einer Stabilisierung bei akuter Into
xi
kation notwendig geworden (S. 8 unten).
Nach Zustellung des Gutachtens von
Dr.
B.___
führte
Dr.
G.___
am
1
4.
Okto
ber 2012 (
Urk.
9/24-26) aus,
Dr.
B.___
habe bezüglich der erwähnten Massnah
men keine Zielsetzung in dem Sinne formuliert, dass es weder zu einer voll
stän
digen Abstinenz mit gesichert verminderter Rückfallgefahr kommen müsse, noc
h dass die diagnostizierte Persönlichkeitsstörung in einem solchen Rahmen weit
gehend behandelt werden müsse (S. 2 oben).
Im
Gutachten von
Dr.
B.___
liessen
sich keine Angaben finden, welche zu ei
ner
Änderung
seiner
vertrauensärztli
chen Stellungnahme führten
(S. 2 Mitte).
3.
6
Die F
achpersonen der Klinik
A.___
führten
zu
Handen
der Vertretung der
Be
schwerdeführenden
am 1. Februar 2013
bezüglich der Indikation, Zweck
mässig
keit und Wirtschaftlichkeit des Klinikaufenthalts der Beschwerdeführerin 1 vom
1.
Mai 2011 bis
6.
Februar 2012 (
Urk.
9/12-13
=
Urk.
3/9
) aus, die Indikation habe sich aus der Zuweisung und Verfügung des Justizvollzugs des Kantons Zürich
ergeben und bleibe so lange bestehen, bis die zuständige Justizbehörde die
Massnahme zur Bewährung aussetze
oder die Versetzung ins Wohnexternat anordne. Die Zweckmässigkeit des Aufenthalts der Patientin habe sich aus dem
übergeordneten Behandlungsauftrag der Justiz
behörde zur Verbesserung der
Le
gal
prognose
ergeben. Die Beschwerdeführerin 1 benötige einen sehr eng geführ
ten, strukturierten Rahmen, um ihre Abstinenz zu gewährleisten
und das Risiko eines Rückfalls in altes deliktisches Verhalten (Weitergabe von Drogen) zu ver
ringern und an der Verbesserung der Legal
prognose zu arbeiten. Auch die Wirt
schaf
tl
ichkeit der Massnahme ergebe sich aus der
Legalprognose
. Es könne davon
ausgegangen werden, dass sich durch die Abstinenz die Lebensqualität der Be
schwerdeführerin 1 verbessert habe und das Risiko erneuter Straftaten entschei
dend vermindert worden sei. Dies
es
Ziel sei nur unter stationären Rahmen
be
dingun
gen erreichbar gewesen. Die
festge
stellte Spitalbedürftigkeit (stationäre
Behandlungsbedürftigkeit
)
habe
deshalb
während der gesamten
Hospitalisa
tions
dauer
bestanden (S. 1).
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht ab dem
1.
Mai 2011 mit der fehlenden Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin 1 ab diesem Zeitpunkt
(vorstehend E.
1.
1
). Dagegen machten die Beschwerdeführenden geltend,
wäh
rend
des gesamten Aufenthaltes in der Klinik
A.___
vom 3
0.
August 2010 bis zum Übertritt in das Wohnheim am
6.
Februar 2012
habe eine
Spitalbedürftig
keit
bestanden
(vorstehend E. 1.
2
)
.
4.2
Das Bezirksgericht
Z.___
stützte sich bei
m
Erlass seines
Urteils
vom 3
0.
Novem
ber 2009
, worin es für die Beschwerdeführerin 1
unter anderem
eine stationäre Massnahme im Sinne von
Art.
59
StGB anordnete
,
in erster Line auf das Gut
achten von
Dr.
B.___
vom 2
7.
Mai 2009
(vorstehend E.
3.2)
ab
(vgl.
Urk.
3/4)
. Dieser
erachtete eine stationäre Behandlung der B
eschwerdeführerin
1
als indi
ziert.
Bei diagnostizierter kombinierter Persönlichkeitsstörung mit emo
tional instabilen Anteilen (ICD-10 F61.0), rezidivierenden depressiven Episoden mit schweren Antriebsstörung
en (ICD-10 F33.
2)
und
chronifizierter
Abhängig
keit
s
erkrankung
mit
polytoxikomanem
Konsummuster (ICD-10 F19.25)
wurden
ne
ben dem Krankheitsgeschehen
auch
Kriterien aufgezeigt,
welche sich ungün
stig a
uf die
Legalprognose
auswirk
t
en, so die
jahrelange
Verwahrlosung und soziale Isolation.
Aufgrund der bisher gescheiterten Versuche einer ambulanten Therapie
, der massi
ven Antriebslosigkeit vor allem im Rahmen der permanenten Intoxikation und damit auch
aufgrund der fehlenden
Tagesstruktur
empfahl
Dr.
B.___
eine stationäre Beha
ndlung. Diese sah
er als einzige Möglichkeit an
,
um
im An
schluss daran erfolgreich eine weit
ere ambulante Behandlung durch
führen
zu
können
.
Er sprach in diesem Zusammenhang davon, eine bessere „
Betreubar
keit
“
der Beschwerdeführerin 1 zu erreichen.
Die ursprüngliche Indikation für eine stationäre Behandlung blieb indes unbe
stritten
.
Zu klären ist im F
olgenden
,
ab welchem Zeitpunkt ein Übertritt von der stationären in die ambulante Behandlung hätte erfolgen können
,
respektive ob nach dem
1.
Mai 2011 noch von effektiver Spitalbedürftigkeit
(vg
l
. vorstehend E.
2.3
)
der Beschwerdeführerin 1 gesprochen werden kann.
4.3
Schwierig und letztlich nicht vollends zu klären ist die Frage, ab welchem Zeit
punkt eine Behandlung nur noch im Ra
hmen der
Legalprognose
erfolgte. So
hing
doch die Delinquenz
mit der
Drogenproblematik und diese wiederum
von der
psychischen
Grunderkrankung
ab, so dass sich
hier
keine genaue Trennung vornehmen lässt.
Die Ärzte der Klinik
A.___
äusserten sich im Februar 2013
(vorstehend
E. 3.
6
)
dahingehend, der stationäre Aufenthalt sei im Wesentlichen durch die Legal
prognose
, also durch das Verhindern weiterer Delikte,
gerechtfertigt gewesen
sowie
durch die Zuweisung und Verfügung des Justizvollzuges des Kantons Zürich.
Klar davon zu unterscheiden ist die Frage, ab welchem Zeitpunkt eine Be
handlung anstatt im stationären auch im ambulanten Setting hätte erfolgen können.
Nicht gefolgt werden kann
diesbezüglich
den Beschwerdeführenden, dass sich
die Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin 1 auch über Zeitraum vom
1.
Mai
2011
hinaus
aus dem
im Mai 2009 von
Dr.
B.___
erstellten
Gutachten
ent
nehmen lässt. So
waren
seither doch schon zwei Jahre vergangen und die Be
schwerdeführerin 1 befand sich
am
1.
Mai 2011
bereits
seit
acht Monate in in
ten
siver stati
o
närer Behandlung, so dass nicht mehr vom gleichen Zustand aus
gegangen werden kann.
Zudem führte
Dr.
B.___
unter anderem
aus, dass
die Beschwerdeführerin 1 in nächster Zukunft keine ambulante Behandlung werde durchführen können, woraus keine
eineinhalbjährige
Spitalbedürftigkeit abge
leitet werden kann.
Aus dem Bericht
der Klinik
A.___
vom Juli 2011 (vorstehend E. 3.3) und
ins
besondere aus dem detaillierten Au
s
trittsbericht vom
Februar 201
2
(vorstehend E. 3
.4
)
geht ein im Mai 2011
verbesserter Gesundheitszustand
hervor
,
indem
die Beschwerdeführerin
1
Fortschritte im Bereich der Einhaltung der Tagesstruktur gezeigt
,
Termine pünktlich eingehalten und zu 75
%
an der
Aktivierungsthera
pie
teilgenommen hat
.
Ab diesem Zeitpunkt war die Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin 1
somit
nicht mehr ausgewiesen
.
Vielmehr waren
die Voraussetzungen für eine ambu
lante Betreuung
gegeben
.
Einzig mit der noch nicht erfolgten
Locke
rungs
er
pro
bung
(vgl. vorstehend E. 3.3)
lässt sich eine Spitalbedürftigkeit nicht begründen. So erschien denn auch bei tatsächlichem Austritt aus der Klinik
A.___
im
Februar 2012 die vorhandene Rückfallgefahr
betreffend den Alkoholkonsum
im Ver
gleich zur Situation im Mai 2011
nicht
wesentlich anders.
Trotzdem trat
die Beschwer
deführerin 1 ins soz
ialpsychiatrische Wohnheim über
bei gewährleis
te
ter ambulanter psychiatrischer Betreuung und vorerst begleiteter
Methadonein
nahme
.
Wie
der
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin
Dr.
G.___
in se
iner Stellung
nahme vom März 2012
(vorstehend E. 3.5)
zu Recht festhielt
,
hätte ein ambu
lantes Setting vorübe
rgehende stationäre Aufenthalte
bei
akuten Intoxikationen
nicht ausgeschlossen.
Zu beachten ist auch, dass die Beschwerdeführerin
1
gemäss Austrittsbericht der Klinik
A.___
vom Februar 2012 (vorstehend E. 3.4)
ab Herbst 2011
,
nach ver
mehrten Alkoholabstürzen
,
keine Behandlungsbereitschaft
und
Therapiemotiva
tion
mehr zeigte und
der stationäre Aufenthalt zu diesem Zeitpunkt auch das
Erfordernis der Zweckmässigkeit
,
verstanden als angemessene Eignung der Mass
n
ahme im Einzelfall (vgl. vorstehend E. 2.2)
,
nicht mehr erfüllte.
4
.
4
Aufgrund des Gesagten ist die für die Übernahme
der Kosten des
stationären
A
ufenthalts
in der Klinik
A.___
erfor
derliche Spitalbedürftigkeit der Be
schwer
deführerin
1 ab dem
1.
Mai 2011
nicht
mehr
ausgewiesen
.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
5
.
Das Verfahren ist kostenlos. Daher erweist sich das Gesuch der Beschwerde
führerin 1 um unentgeltliche Prozessführung
(
Urk.
1 S. 2)
als gegenstandslos.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
lic
.
iur
.
Y.___
-
Wincare
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still:
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan