# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 8117c586-3832-54a1-8acc-30cc85770866
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2010-04-15
**Language:** de
**Title:** Zürich Verwaltungsgericht 15.04.2010  VB.2009.00613
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Verwaltungsgericht/ZH_VG_001_-VB-2009-00613_2010-04-15.html

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				Geschäftsnummer: 	VB.2009.00613	 
	Entscheidart und -datum: 	Endentscheid vom 15.04.2010
	Spruchkörper: 	3. Abteilung/3. Kammer
	Weiterzug: 	Dieser Entscheid ist rechtskräftig.
	Rechtsgebiet: 	Gesundheitswesen
	Betreff: 

	Spitalzuteilung

	
Spitalzuteilung.

Legitimation der beschwerdeführenden Körperschaften (E. 1.2).
Rechtliche Grundlagen (E. 2.1).
Bei den Spitalzuteilungen handelt es sich um Dauerverfügungen, auf welche bei Fehlerhaftigkeit unter bestimmten Umständen zurückgekommen werden darf (E. 3.1). Mit der Erhebung der Patientenströme von 2002-2006 besteht eine wesentlich verbesserte Datengrundlage. Die Divergenz zwischen Patientenströmen und Finanzierungsströmen widerspricht dem gesetzlichen Anliegen nach einer angemessenen Beteiligung der Gemeinden an der ihnen obliegenden Krankengrundversorgung und belegt damit die Fehlerhaftigkeit der bisherigen Spitalzuteilungen (E. 3.2). Die gegenläufigen kommunalen Interessen vermögen nicht gegen eine zeitgemässe Anpassung der Spitalzuteilungen an die gesetzlichen Vorgaben zu sprechen (E. 3.3). Darin, dass die Gesundheitsdirektion nur auf Gesuch hin eine Überprüfung der Spitalregionen vornimmt, lässt sich keine rechtsungleiche Behandlung erkennen (E. 3.4). 
Der Umstand, dass es um den Einzugsbereich eines Krankenhauses geht, bedeutet keineswegs, dass die Herkunft der Patienten aus Sicht des Spitals und nicht die Patientenströme aus Sicht der Gemeinden massgebend sind (E. 4.3). Die Methode der Gesundheitsdirektion führt weder zu rechtsungleichen noch zu stossenden Ergebnissen für die einzelnen Gemeinden (E. 4.4). Eine zeitgemässe Anwendung von § 27 VSK lässt Mehrfachzuteilungen zu (E. 4.5). Die von § 27 VSK bezweckte Verursacherfinanzierung durch die Gemeinden wird durch eine Berücksichtigung der Pflegetage besser erreicht als durch eine solche der Patientenzahl (E. 4.7). Mit der Festlegung einer Grenze von 20 % wählte die Gesundheitsdirektion einen Schwellenwert, der nicht zu mehr als drei Spitalzuteilungen führen sollte. Darin lässt sich weder Willkür noch Ermessensmissbrauch erkennen (E. 4.10). 
Die angefochtenen Spitalzuteilungen erweisen sich als rechtmässig (E. 5.1-5.5), insbesondere auch hinsichtlich des Verzichts auf die Enklavenregel (E. 5.2) und der Begrenzung auf maximal drei Zuteilungen (E. 5.3). 
Die Inkraftsetzung der neuen Spitalzuteilungen auf den 1. Januar 2008 erweist sich als rechtmässig (E. 6).
Es ist nicht zu beanstanden, dass der Regierungsrat auf das Begehren der Stadt Zürich auf Festlegung einer Verzugszinsregelung nicht eingetreten ist (E. 7)

Abweisung der Beschwerde.

			 	
				Stichworte:
	
						DATEN
ERMESSEN
GEMEINDELEGITIMATION
NEUZUTEILUNG
PATIENTENSTRÖME
RECHTSGLEICHHEIT
SPITALREGION
SPITALZUTEILUNG
ÜBRIGES FÜRSORGE UND GESUNDHEIT
VERURSACHERPRINZIP
VERZUGSZINS

					
	
	Rechtsnormen:
	
						§ 39 Abs. II aGesundheitsG
§ 40 Abs. I lit. a aGesundheitsG
§ 21 lit. b VRG
§ 27 Abs. II VSK
§ 29 VSK
§ 32 VSK

					
	
	Publikationen:
	
						- keine -
					
	Gewichtung:

					(1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung)
	
						Gewichtung: 3
					

			 

	 	
			

			

	
  Verwaltungsgericht

  des Kantons Zürich

  3. Abteilung

  	
   

  	
  

  

 

VB.2009.00613

VB.2009.00614

VB.2009.00615

VB.2009.00616

VB.2009.00617

VB.2009.00618

 

 

Entscheid

 

 

 

der 3. Kammer

 

 

 

vom 15. April 2010

 

 

 

Mitwirkend: Abteilungspräsident Rudolf Bodmer (Vorsitz), Verwaltungsrichterin Bea Rotach Tomschin,
Verwaltungsrichterin Elisabeth Trachsel, Gerichtssekretär Markus Heer.   

 

 

In Sachen

 

 

I. (VB.2009.00613)

Stadt Zürich,

Beschwerdeführerin, 

 

 

gegen

 

 

1.    Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, 

2.    Gemeinde Aeugst a.A.,

3.    Gemeinde Hausen am
Albis, 

4.    Gemeinde Obfelden,

 

5.    Gemeinde Stallikon,

 

6.    Gemeinde Wettswil am
Albis, 

 

7.    Gemeinde Bonstetten,

 

8.    Gemeinde Hedingen, 

 

9.    Gemeinde Affoltern am
Albis, 

 

10.  Gemeinde Ottenbach,

 

11.  Zweckverband Bezirksspital
Affoltern, 

 

2–11 vertreten
durch RA A,

 

12.  Gemeinde Aesch, 

 

13.  Gemeinde Birmensdorf, 

 

14.  Gemeinde Regensdorf, 

 

15.  Stadt Opfikon, 

 

16.  Spitalverband Limmattal, 

 

12–16 vertreten
durch RA B

 

17.  Gemeinde Fällanden,  

 

18.  Gemeinde Maur, 

 

18 vertreten
durch RA C

 

19.  Gemeinde Egg,  

 

20.  Gemeinde Küsnacht, 

 

21.  Gemeinde Erlenbach, 

 

22.  Stadt Adliswil, 

 

23.  Gemeinde Langnau am Albis, 

 

24.  Gemeinde Kilchberg,  

 

25.  Gemeinde Rüschlikon, 

Beschwerdegegnerschaft,

 

 

                                                                         sowie

II. (VB.2009.00614–618)

1.    Gemeinde Aeugst a.A., 

 

2.    Gemeinde Hausen am Albis, 

 

3.    Gemeinde Obfelden,

 

4.    Gemeinde Stallikon, 

 

5.    Gemeinde Wettswil am Albis, 

 

6.    Gemeinde Bonstetten, 

 

7.    Gemeinde Hedingen, 

 

8.    Gemeinde Affoltern am Albis, 

 

9.    Gemeinde Ottenbach, 

 

10.  Zweckverband Bezirksspital Affoltern, 

 

1–10 vertreten
durch RA A,

 

11.  Gemeinde Aesch, 

 

12.  Gemeinde Birmensdorf,

 

13.  Gemeinde Regensdorf,

 

14.  Stadt Opfikon, 

 

15.  Spitalverband
Limmattal, 

11-15 vertreten
durch RA B

 

16.  Gemeinde
Maur, vertreten durch RA C

Beschwerdeführende, 

 

 

gegen

 

 

1.    Gesundheitsdirektion des
Kantons Zürich, 

 

2.    Stadt Zürich, 

Beschwerdegegnerinnen, 

 

 

betreffend
Spitalzuteilung,

hat sich ergeben: 

I.  

Mit Verfügungen vom 22. November 1973 und 20. Dezember
1989 sowie vom 25. Juni/3. August 1999 legte die Gesundheitsdirektion
des Kantons Zürich die Einzugsbereiche der kommunalen und regionalen
Krankenhäuser fest. Sie teilte dabei die Zürcher Gemeinden den insgesamt elf
Spitalregionen zu, darunter einzelne Gemeinden zu bestimmten Anteilen mehreren
Regionen. Am 27. Januar 2005 ersuchte die Stadt Zürich die Gesundheitsdirektion
darum, die Zuteilung zu den drei Spitalregionen Zürich, Sanitas und
Zollikerberg gestützt auf die für das Jahr 2003 erhobenen Daten über die
tatsächlichen Patientenströme neu zu regeln; dabei sollten die Gemeinden in der
Regel zwei und ausnahmsweise drei Spitalregionen zugeteilt werden. Konkret
beantragte sie für insgesamt 42 Gemeinden eine Änderung der Zuteilung.

Mit Verfügung vom 23. April 2008
hiess die Gesundheitsdirektion dieses Gesuch teilweise gut und legte
rückwirkend auf den 1. Januar 2008 für 17 Gemeinden neue Zuteilungen fest. Im
Übrigen wies sie das Gesuch ab.

II.  

Gegen diese Verfügung wurden insgesamt sechs Rekurse beim
Regierungsrat erhoben. Die Stadt Zürich verfolgte mit ihrem Rekurs im
Wesentlichen die ergänzende bzw. veränderte Neuzuteilung für zehn Gemeinden und
die Anpassung auf den 1. Januar 2006. Gegen die Neuzuteilung bzw. gegen den
Anpassungszeitpunkt wandten sich mit gemeinsamer Eingabe der Spitalverband
Limmattal mit den politischen Gemeinden Aesch, Birmensdorf und Regensdorf, je
mit eigenen Rekursschriften die Gemeinde Maur sowie die Städte Opfikon und
Schlieren sowie mit einer gemeinsamen Eingabe die politischen Gemeinden
Affoltern am Albis, Bonstetten, Hedingen, Obfelden, Stallikon und Wettswil zusammen
mit dem Zweckverband Bezirksspital Affoltern. 

Der Regierungsrat eröffnete sechs Rekursverfahren, wobei
er die fünf Rekurse der beiden Spitalverbände und der Gemeinden aus den
jeweiligen Regionen vereinigte und den Rekurs der Stadt Zürich separat führte.
Er entschied am 16. September 2009 in zwei koordinierten Rekursentscheiden RRB
1452/2009 und 1453/2009. Die vereinigten Rekurse wies er ab, und den Rekurs der
Stadt Zürich hiess er teilweise gut. Demzufolge wurde die angefochtene
Verfügung bezüglich der Gemeinden Aeugst am Albis, Hausen am Albis und Obfelden
aufgehoben. Diese Gemeinden wurden auf den 1. Januar 2008 neu zu je drei
Zehnteln der Spitalregion Zürich zugeteilt und verblieben zu sieben Zehnteln
weiterhin in der Spitalregion Affoltern. Im Übrigen wies der Regierungsrat den
Rekurs der Stadt Zürich ab, soweit er darauf eintrat und er nicht
gegenstandslos geworden sei. 

III.  

A. Gegen den Entscheid RRB 1452/2009 wurden vier Beschwerden
von betroffenen Gemeinden und Spitalverbänden erhoben:

Die politischen Gemeinden Affoltern am Albis, Bonstetten,
Hedingen, Obfelden, Stallikon und Wettswil sowie der Zweckverband Bezirksspital
Affoltern am Albis beantragten am 22. Oktober 2009, Ziffn. I bis IV des
Rekursentscheids seien aufzuheben und die vier umgeteilten
Beschwerdeführerinnen wie bisher der Spitalregion Affoltern zuzuteilen, eventuell
sei die Neuzuteilung auf den 1. Januar 2011 zu vollziehen, alles unter Kosten-
und Entschädigungsfolgen (VB.2009.00614). 

Der Spitalverband Limmattal sowie die politischen
Gemeinden Aesch, Birmensdorf und Regensdorf beantragten in ihrer Beschwerde von
22. Oktober 2009, erstens seien die Ziffn. I und II des Rekursentscheids
aufzuheben und ihr Rekurs gutzuheissen, eventuell sei der Rekursentscheid zur
neuen Beurteilung an den Regierungsrat zurückzuweisen. Zweitens sei eventualiter
die vorgesehene Neuzuteilung ab rechtskräftigem Entscheid in der Sache
vorzunehmen, unter Kosten und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegner
(VB.2009.00616).

Die Stadt Opfikon verlangte am 22. Oktober 2009 ebenfalls,
erstens seien die Ziffn. I und II des Rekursentscheides aufzuheben und ihr
Rekurs gutzuheissen, eventuell sei der Rekursentscheid zur neuen Beurteilung an
den Regierungsrat zurückzuweisen; zweitens sei eventualiter die vorgesehene
Neuzuteilung ab rechtskräftigem Entscheid in der Sache vorzunehmen, unter
Kosten und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegner (VB.2009.00617).

Die Gemeinde Maur beantragte in ihrer Beschwerde vom 23.
Oktober 2009, der Rekursentscheid sei vollumfänglich aufzuheben und der
Entscheid insoweit abzuändern, als sie auf den 1. Januar 2008 zu 1/1 der
Spitalregion Zollikerberg zugeteilt worden sei, und es sei die bisherige
Zuteilung (3/5 Spitalregion Zollikerberg, 2/5 Spitalregion Uster) zu bestätigen.
Eventuell sei in Abänderung der angefochtenen Verfügung eine Zuteilung zu 4/5
an die Spitalregion Zollikerberg und zu 1/5 an die Spitalregion Uster
vorzunehmen, alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich
Mehrwertsteuer) zulasten des Beschwerdegegners (VB.2009.00618).

B. Gegen den Entscheid RRB 1453/2009 erhoben sowohl die
Stadt Zürich am 21. Oktober 2009 (VB.2009.000613) als auch die politischen
Gemeinden Aeugst am Albis, Hausen am Albis, Obfelden, Affoltern am Albis und
Ottenbach sowie der Zweckverband des Bezirksspitals Affoltern am Albis am 22.
Oktober 2009 eine Beschwerde (VB.2009.00615). 

Die Stadt Zürich beantragte, die Neuzuteilung der
Gemeinden gemäss Verfügung der Gesundheitsdirektion und Ergänzung des
Regierungsrats sei auf den 1. Januar 2006 anzusetzen und es sei eine
Verzugszinsregelung in der Höhe von 5 % ab 1. Januar 2006 vorzusehen, unter
Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Beschwerdegegners. 

Die Gemeinden und der Zweckverband aus dem Bezirk
Affoltern beantragten, Ziffn. I bis IV des Rekursentscheids seien aufzuheben
und die in Ziff. I genannten Beschwerdeführerinnen wie bisher der Spitalregion
Affoltern zuzuteilen, eventuell sei die Neuzuteilung auf den 1. Januar 2011 zu
vollziehen, alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.

C. Das Verwaltungsgericht vereinigte die sechs Beschwerden und
führte das Vernehmlassungsverfahren durch. Die Staatskanzlei des Kantons Zürich
beantragte am 13. November 2009 die Abweisung der Beschwerden. Die Gemeinde Egg
verzichtete am 7. Dezember 2009 auf eine Beschwerdeantwort. Die Gemeinde Maur
beantragte ebenfalls am 7. Dezember 2009, die Beschwerde der Stadt Zürich sei
abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
(zuzüglich Mehrwertsteuer) zulasten der Beschwerdeführerin. Die Stadt Zürich
verlangte mit ihrer Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2009, die Beschwerden
der Gemeinden und Spitalverbände seien vollumfänglich abzuweisen, unter Kosten-
und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdeführenden. Mit gemeinsamer
Beschwerdeantwort vom 6. Januar 2010 beantragen die Gemeinden Aeugst am Albis,
Hausen am Albis, Obfelden, Stallikon, Wettswil am Albis, Bonstetten, Hedingen,
Affoltern am Albis und Ottenbach sowie der Zweckverband Bezirksspital Affoltern,
die Beschwerde der Stadt Zürich sei vollumfänglich abzuweisen, unter Kosten-
und Entschädigungsfolgen. Die Gemeinden Aesch, Birmensdorf und Regensdorf sowie
die Stadt Opfikon und der Spitalverband Limmattal beantragten am 25. Januar
2010 ebenfalls die Abweisung der Stadtzürcher Beschwerde, unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdeführerin. Die Gesundheitsdirektion
schliesslich beantwortete alle Beschwerden am 28. Januar 2010 und schloss auf
Beschwerdeabweisung unter Kostenfolge zulasten der Beschwerdeführenden.

Mit Repliken vom 6. Januar und 17. März 2010 nahmen die
Beschwerdeführenden II.1 bis 10 und II.11 bis 15 zu den gegnerischen
Beschwerdeantworten Stellung und hielten an ihren Beschwerdeanträgen fest. 

Die Kammer zieht in Erwägung:

1. Eintreten

1.1
Das Verwaltungsgericht ist nach § 41 Abs. 1 in Verbindung mit § 19a Abs. 1 des
Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 (VRG) zur Behandlung der
vorliegenden, die Anpassung von Spitalzuteilungen betreffenden Beschwerden
zuständig.

1.2
Zum Rekurs oder zur Beschwerde sind nach § 21 lit. b VRG eine Gemeinde,
eine andere Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts berechtigt
zur Wahrung der von ihr vertretenen schutzwürdigen Interessen, insbesondere
wenn der Entscheid oder die Beachtung desselben in gleichartigen Fällen für die
Gemeinde besondere finanzielle Auswirkungen hat. 

Der Regierungsrat anerkannte im Rekursentscheid zu Recht
die Legitimation der rekursführenden Körperschaften. Nach den §§ 26 ff. der vom
Kantonsrat genehmigten Verordnung über die Staatsbeiträge an die Krankenpflege
vom 26. Februar 1968 (VSK; LS 813.21) wirken sich die Einzugsbereiche der
kommunalen und regionalen Krankenhäuser sowohl auf die Höhe der staatlichen
Anteile an die Spitalkosten als auch auf die von den Gemeinden zu leistenden
Anteile an die nach Abzug des Staatsbeitrags verbleibenden Spitalkosten aus.
Mit ihren Anträgen auf andere Spitalzuteilungen und/oder andere Termine versuchen
die in das vorliegende Beschwerdeverfahren involvierten Spitalverbände und
Trägergemeinden einerseits, gesamthaft weniger bzw. nicht mehr als bisher an
die Kosten der Spitäler leisten zu müssen, und andererseits, die Anpassung je
nach Interessenlage auf einen früheren oder späteren Termin zu legen. Damit
verfolgen sie finanzielle Interessen, die – wie in den Rekursschriften zum Teil
ausführlich dargelegt – beträchtlich und damit schutzwürdig im Sinne von § 21
lit. b VRG sind.

1.3
Da auch die weiteren Prozessvoraussetzungen gegeben sind, ist auf die
Beschwerden einzutreten. 

2. Grundlagen

2.1
Die Errichtung und der Betrieb kommunaler und regionaler Spitäler sind
Sache der Gemeinde (vgl. § 39 Abs. 2 des Gesundheitsgesetzes vom 4. November
1962, Anhang zu LS 810.1, nachfolgend aGesundheitsG zitiert; weiterhin gültig
gemäss § 64 des Gesundheitsgesetzes vom 2. April 2007, GesundheitsG). An die
Investitionen und den Betrieb solcher Krankenhäuser leistet der Staat
Kostenanteile (§ 40 Abs. 1 lit. a aGesundheitsG); die Einzelheiten dazu regelt
die Verordnung über die Staatsbeiträge an die Krankenpflege. Die Kostenanteile
werden nach dem Finanzkraftindex der zum Einzugsbereich gehörenden Gemeinden
abgestuft (§ 27 Abs. 1 und 29 VSK). Die Gesundheitsdirektion bestimmt die
Einzugsbereiche nach der Lage der Gemeinden und der Herkunft der Patienten im
betreffenden Krankenhaus. Sie hört zuvor die Aufsichtsorgane der einzelnen
Krankenhäuser an (§ 27 Abs. 2 VSK). Jede Gemeinde, die zum Einzugsbereich eines
kommunalen oder regionalen Krankenhauses gehört, soll an die nach Abzug des
Staatsbeitrags verbleibenden Kosten einen angemessenen Anteil leisten (§ 32
Abs. 1 VSK). Widersetzt sich eine Gemeinde dieser Kostenbeteiligungspflicht,
kommt das Verfahren nach § 7 des Gesetzes über das Gemeindewesen vom 6. Juni
1926 (GemeindeG, LS 131.1) zur Anwendung (§ 32 Abs. 2 VSK).

2.2
Die Gesundheitsdirektion ging bei der Neuzuteilung im Wesentlichen
folgendermassen vor: Ausgehend von den Pflegetagen der grundversicherten
Patienten mit Wohnsitz im Kanton Zürich in den Jahren 2002 bis 2006 ermittelte
sie die massgebenden Patientenströme der Einwohner einer bestimmten Gemeinde.
Für die Zuteilung einer Gemeinde zu einer bestimmten Spitalregion setzte sie
einen Mindestanteil des Patientenstroms von 20 % voraus. Soweit dies für
mehrere Spitalregionen zutraf, gewichtete die Gesundheitsdirektion die über 20
% liegenden Patientenstromanteile und wies sie jeweils zu einem Zehntel oder
einem Mehrfachen davon den subventionsrechtlichen Einzugsgebieten zu.
Abweichend von diesem Schwellenwert wurden auch geringere Patientenstromanteile
dann berücksichtigt, wenn dadurch ein Anteil von wenigsten 5 % der gesamthaft
in einem Spital geleisteten Pflegetage erreicht wurde; wobei keine Gemeinde
mehr als drei Spitalregionen zugewiesen werden sollte. Eine weitere Korrektur
sollte sodann über eine Regel zur Verhinderung von Enklaven erzielt werden. 

Der Regierungsrat schützte die nach diesen Kriterien
vorgenommenen Neuzuteilungen im Wesentlichen, erachtete jedoch die
Enklavenregel angesichts der tatsächlich vorhandenen Patientenströme als
verzichtbar und teilte daher auch die drei davon betroffenen Gemeinden aus dem
Bezirk Affoltern allein entsprechend den Patientenströmen zu. 

2.3
Das Verwaltungsgericht hat sich in einem Entscheid vom 31. Mai 2007 mit der
Spitalzuteilung der Gemeinde Thalwil befasst (VB.2007.00024–31, www.vgrzh.ch),
dies aufgrund folgenden Sachverhalts: 

Im Hinblick auf die als Folge der Spitalliste 1998
notwendige Schliessung des Spitals Thalwil auf Mitte 1999 teilte die Gesundheitsdirektion
die Gemeinde Thalwil am 25. Juni 1999 auf den 1. September 1999 neu zu zwei
Dritteln dem Spital Zimmerberg und zu einem Drittel dem Spital Sanitas zu. Auf
Rekurs der Gemeinde Thalwil hin zog die Gesundheitsdirektion diese Verfügung am
3. August 1999 in Wiedererwägung und befristete diese Zuteilung bis August
2004. Auf Antrag der Gemeinde Thalwil verlängerte die Gesundheitsdirektion diese
Zuteilung mit Verfügung vom 23. März 2005 bis Ende 2008. Einen hiergegen
gerichteten Rekurs der Stadt Zürich hiess der Regierungsrat gut, hob die Verlängerung
auf und beauftragte die Gesundheitsdirektion, die Gemeinde Thalwil auf den 1. September
2004 zu je einem Fünftel den Spitalregionen Zürich und Sanitas sowie zu drei
Fünfteln der Spitalregion Zimmerberg zuzuteilen. 

Das Verwaltungsgericht schützte den Rekursentscheid. Es erwog
im Wesentlichen, die Bestimmung der Einzugsbereiche kommunaler und regionaler
Spitäler sei ausgeprägt mit der Betätigung von (teilweise politischem) Ermessen
verbunden, welches der Gesundheitsdirektion und ebenso dem Regierungsrat als
oberster Exekutivbehörde zustehe. Wenn Gesundheitsdirektion und Regierungsrat
zu unterschiedlichen Lösungen gelangen würden, so unterziehe das
Verwaltungsgericht nur den regierungsrätlichen Entscheid einer Rechtskontrolle
(E. 2). Der Entscheid des Regierungsrats setze wegen der ursprünglichen Befristung
der Zuteilung keine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse – Herkunft der
Patienten und Lage der Gemeinden – voraus (E. 4.1). Der Regierungsrat habe es zu
Recht abgelehnt, neben den oder anstelle der in § 27 Abs. 2 VSK genannten
Kriterien Gesichtspunkte wie die wirtschaftliche Tragbarkeit für die Spitäler,
eine flächendeckende Versorgung sowie eine ausgeglichene finanzielle Belastung
der Gemeinden heranzuziehen (E. 4.2). Beim Kriterium "Herkunft der
Patienten" würden die Zahlen über die stationären Austritte von Patientinnen
und Patienten der Gemeinde Thalwil die vom Regierungsrat vorgenommenen Neuzuteilungen
zu den drei Spitalregionen rechtfertigen. Dass das Stadtspital Triemli auch
wegen seiner spezialisierten Versorgung aufgesucht werde, sei nicht relevant
(E. 4.3.1). Unter dem Gesichtspunkt der Lage seien die Spitäler Sanitas und
Zimmerberg mit öffentlichen Verkehrsmitteln etwa gleich gut erreichbar wie das
Stadtspital Triemli. Da die beiden Stadtspitäler Triemli und Waid eine
einheitliche Spitalregion bildeten, genüge es, wenn eine vergleichbare
Erreichbarkeit für eines dieser beiden Spitäler gegeben sei. Selbst wenn die
Verkehrswege zu den Spitälern Sanitas und Zimmerberg deutlich besser wären als
zum Spital Triemli, sei die Zuteilung mit einem Fünftel zur Spitalregion Zürich
nicht rechtsverletzend (E. 4.3.2). 

3. Anpassung der Spitalregionen

Die Beschwerdeführenden II bestreiten sowohl die
Zulässigkeit als auch die Notwendigkeit einer Anpassung der bisherigen
Spitalzuteilungen. 

3.1
Bei den Spitalzuteilungen handelt es sich um Dauerverfügungen, auf welche
nach Lehre und Rechtsprechung bei Fehlerhaftigkeit unter bestimmten
Voraussetzungen zurückgekommen werden kann. Die zürcherische
Verwaltungsrechtsprechung unterscheidet dabei die Rücknahme wegen
ursprünglicher und die Anpassung wegen nachträglicher Fehlerhaftigkeit infolge
einer veränderten Sach- oder Rechtslage (zur Terminologie vgl. Alfred Kölz/Jürg
Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons
Zürich, 2. A., Zürich 1999, Vorbem. zu §§ 86a–86d N. 7 ff.; RB 2005 Nr. 45).
Wie bei der Rücknahme ist auch bei der Anpassung im Einzelfall abzuwägen, ob
das Interesse an der Rechtssicherheit bzw. am Bestand der Verfügung das
Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts überwiegt
(Kölz/Bosshart/Röhl a.a.O. N. 13 mit Hinweisen; BGE 106 Ib 252 E. 2b). 

3.2
Die bisherigen Spitalzuteilungen beruhen auf Verfügungen vom 22. November
1973 und 20. Dezember 1989 sowie den durch die Zürcher Spitalliste 1998
veranlassten Verfügungen vom 25. Juni und 3. August 1999. Rechtsgrundlage der
Zuteilung damals wie heute bildete der unveränderte § 27 VSK. Wie die
Gesundheitsdirektion die in dieser Bestimmung enthaltenen Kriterien aber im
Einzelnen bisher zur Anwendung brachte, lässt sich den Akten nicht entnehmen.
Nach ihrer eigenen Darstellung sollen bei der letzten Neueinteilung die
einzelnen Wünsche der Gemeinden weitgehend berücksichtigt worden und darüber
hinaus die geografische und verkehrsmässige Lage der Gemeinden sowie die Patientenströme
– anhand der erbrachten Pflegetage – zur Beurteilung herangezogen worden sein.
Diese ursprünglichen Patientenströme sind allerdings nicht belegt. Es ist daher
zu vermuten, dass die im vorliegenden Verfahren vorgenommene Erhebung der
Pflegetage von grundversicherten Patienten zwischen 2002 und 2006 grundsätzlich
erstmals und systematisch die relevanten Grundversorgungsleistungen für die einzelnen
Gemeinden über einen längeren Zeitraum erfasste und zur Grundlage der Spitalzuteilung
machte. Insofern dürfte sich seit der Ursprungsverfügung insbesondere die im
Hinblick auf das Herkunftskriterium massgebende Datengrundlage wesentlich
verbessert haben. 

Das
Argument, wonach für den Zeitraum 2002–2006 erstmals eine Erhebung der Patientenströme
erfolgt sei und deshalb eine Vergleichsgrösse zur Verfügung der Gesundheitsdirektion
vom 25. Juni/3. August 1999 fehle (Zuteilung der Spitalregionen), überzeugt
dabei nicht. Es trifft zwar zu, dass vor dem Jahr 2002 offenkundig keine
systematische Erhebung der Patientenströme erfolgt war. Indessen ergibt sich
aus der Zuordnung der Gemeinden zu den verschiedenen Spitalregionen von 1999
rein faktisch, mit welchen mutmasslichen Patientenströmen in welche
Spitalregionen die Verantwortlichen rechneten, selbst wenn dazu auf die Wünsche
der betroffenen Gemeinden abgestellt wurde. Mit der Erhebung der Patientenströme
von 2002–2006 besteht nun eine Vergleichsgrösse zu dieser Ausgangslage mindestens
in dem Sinne, dass sich abschätzen lässt, ob sich diese Annahmen bewahrheiteten
oder nicht. Das ist mit Bezug auf die Stadt Zürich offenkundig nicht der Fall.
Die Erhebung von 2002–2006 ist daher sehr wohl geeignet, eine Veränderung der
Patientenströme nachzuweisen.

Andererseits liegt es aber
auch auf der Hand, dass die zunehmende Mobilität der Bevölkerung und der
massgebliche Ausbau des öffentlichen Verkehrsnetzes in den vergangenen
Jahrzehnten wesentliche Veränderungen der Patientenströme bewirkt haben. Die heute
vorliegenden Daten zeigen jedenfalls klar, dass die Patientenströme aus der
Agglomeration Zürich teilweise erheblich von den Finanzierungsströmen in die
entsprechenden Spitalregionen abweichen. Bereits 1999 hat denn auch die
Gesundheitsdirektion darauf hingewiesen, dass Patientenströme und
Finanzierungsströme seit einigen Jahren immer mehr auseinanderklaffen würden.
Diese Divergenz widerspricht grundsätzlich dem gesetzlichen Anliegen nach einer
angemessenen Beteiligung der Gemeinden an der ihnen obliegenden
Krankengrundversorgung (vgl. dazu nachfolgend E. 4.3) und belegt damit die
Fehlerhaftigkeit der bisherigen Spitalzuteilungen. Dies gilt unabhängig davon,
ob sich die Sachlage seit der Ursprungsverfügung massgeblich geändert hat oder
ob die Ursprungsverfügung selber bereits fehlerhaft war. 

Zu Unrecht beklagt die Beschwerdeführerin II.16, die neuen
Zuteilungen seien lediglich durch eine Praxisänderung der Gesundheitsdirektion
notwendig geworden. Das Bestreben, die Finanzierungsströme vermehrt den
tatsächlichen Patientenströmen folgen zu lassen, verfolgte die
Gesundheitsdirektion bereits bei der Umsetzung der Zürcher Spitalliste 1998.
Seit 1973 hat sie denn auch die Zuteilung offenbar mehrfach auf Gesuch einer
Gemeinde hin den veränderten Patientenströmen angepasst. Wenn die
Gesundheitsdirektion das Gesuch der Stadt Zürich zum Anlass für vertiefte
Abklärungen der Patientenströme genommen hat, so entspricht dies daher durchaus
ihrer zumindest im letzten Jahrzehnt verfolgten Praxis bei der Anwendung von §
27 VSK.

3.3
Bei der Interessenabwägung ist das öffentliche Interesse an der
Durchsetzung einer gesetzeskonformen Finanzierung der stationären
Grundversorgung durch die Gemeinden gegenüber dem Interesse der Gemeinden an
einer Beibehaltung der bisherigen Zuteilung zu gewichten. 

Dabei ist zwar zu beachten, dass die Spitalkostenbeteiligung
der Gemeinden auf der Grundlage des geltenden Rechts nicht mehr über längere
Zeit wird Bestand haben können. Ab Anfang 2012 wird die Spitalfinanzierung
infolge Einführung von leistungsbezogenen Fallpauschalen gemäss Art. 49 des
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) und der
daraus folgenden Veränderungen bei den Spitaltarifen ohnehin anderen Regeln
unterworfen werden müssen. Wie diese Änderung im Einzelnen aussehen wird, lässt
sich heute allerdings nicht abschätzen. Das vom Regierungsrat favorisierte
Lösungsmodell Spital 100, wonach die Zürcher Spitäler neu vollumfänglich vom
Staat finanziert würden, ist nur einer von mehreren möglichen Lösungsansätzen.
Auf der anderen Seite steht der beschränkten künftigen Anwendungszeit allerdings
entgegen, dass die Divergenz zwischen Spitalzuteilung und Patientenströmen
bereits seit einigen Jahren bestand und die bereits Anfang 2005 von der
Beschwerdeführerin I verlangte Korrektur daher nicht länger aufgeschoben werden
konnte. 

Aufseiten der betroffenen Gemeinden ist zu beachten, dass
diese sich aufgrund ihrer bisherigen Zuteilungen verschiedentlich zu
Zweckverbänden zusammengeschlossen, sich dabei auf bestimmte
Kostenverteilschlüssel geeinigt und als Trägergemeinden auch grössere Investitionen
getätigt haben. Die dabei eingegangenen Verbindlichkeiten können teilweise nur
auf längere Sicht wieder aufgelöst werden und lassen sich rückwirkend nur unter
erheblichem Aufwand ausgleichen. Diesem Interesse steht jedoch ein gleich stark
zu gewichtendes finanzielles Interesse derjenigen Gemeinden, vorab der
Beschwerdeführerin I, gegenüber, welche aufgrund der bisherigen Spitalzuteilung
Investitions- und Betriebskosten übernommen haben, die zu einem massgebenden
Teil Einwohnern aus anderen, nicht der gleichen Spitalregion zugehörigen
Gemeinden zugute kamen. Diese in sich gegenläufigen kommunalen Interessen
vermögen daher nicht gegen eine zeitgemässe Anpassung der Spitalzuteilungen an
die gesetzlichen Vorgaben zu sprechen. Dass und wie die durch die Neuzuteilungen
der Gemeinden auftretenden Probleme innerhalb der Spitalträgerschaften gelöst
werden können, zeigen die Ausführungen im Beschluss des Regierungsrats betreffend
Richtlinien zu Rück- bzw. Nachzahlungen von Investitionsbeiträgen, ausgelöst
durch die Neuzuteilungen von Gemeinden in den Spitalregionen vom 12. August
2009.

3.4
Die Beschwerdeführenden II.11 bis 15 beklagen, dass die Anpassung nur für
drei Spitalregionen und nicht für den ganzen Kanton erfolgt sei, und sehen
darin eine rechtsungleiche Behandlung der Gemeinden. Der Einwand erfolgt zu
Unrecht. Die Gesundheitsdirektion zog auf das Gesuch der Beschwerdeführerin I
zwar in Betracht, die Spitalregionen für den ganzen Kanton zu überprüfen. Sie
verzichtete jedoch darauf, nachdem sich in den Vernehmlassungen gezeigt hatte,
dass ausserhalb der vom Gesuch betroffenen Gemeinden keine Anpassungsbedürfnisse
bestanden, dies weder vonseiten der Gemeinden noch der Spitalträger. Darin,
dass die Gesundheitsdirektion nur auf Gesuch hin eine Überprüfung der
Spitalregionen vornimmt, lässt sich aber keine rechtsungleiche Behandlung erkennen.
Die für die stationäre Grundversorgung ihrer Bevölkerung zuständigen Gemeinden
können am besten selber beurteilen, ob ihr diesbezüglicher finanzieller Aufwand
insgesamt überhöht und die Spitalzuteilung deswegen grundsätzlich zu überprüfen
ist. Es ist daher durchaus sachgerecht, die übereinstimmenden Wünsche der
finanzierungsverpflichteten Gemeinden zu beachten. Dies entspricht offenbar
auch der bisherigen Praxis der Gesundheitsdirektion. 

4. Methode Neuzuteilungen

4.1
Die Beschwerdeführenden II.1 bis 10 kritisieren vorab grundsätzlich die
Methode der Beschwerdegegnerin 1. Nach dem Wortlaut von § 27 Abs. 2 VSK sei
nicht zu fragen, wohin sich die Einwohnerinnen und Einwohner einer Gemeinde zur
stationären Versorgung begeben würden, sondern danach, wessen Bevölkerung ein
Spital versorge. Die Spitalregion Zürich erbringe nur einen Anteil von 2.27 %
der gesamten Pflegetage für die Gemeinden aus der Region Affoltern, was unbedeutend
und für das Einzugsgebiet nicht massgebend sei. Ähnlich viel oder mehr
Pflegetage erbringe sie für die Gemeinden anderer Spitalregionen, ohne dass
diese der Spitalregion Zürich zugeteilt worden wären. Die Beschwerdeführerin
II.16 argumentiert ähnlich und meint zudem, die beiden Kriterien – Herkunft und
Lage – müssten auch gleichwertig nebeneinander gelten. Die Beschwerdeführenden
II.11 bis 15 sprechen das Thema ebenfalls an, allerdings nur unter dem Aspekt
des Schwellenwertes von 20 %.

4.2
Der Wortlaut von § 27 Abs. 2 VSK äussert sich nicht dazu, welches Gewicht
den beiden Kriterien (Lage der Gemeinden und Herkunft der Patienten) zur
Bestimmung des Einzugsbereichs im Einzelnen beizumessen ist. Dies obliegt, wie
das Verwaltungsgericht bereits im Fall der Gemeinde Thalwil erwogen hat, dem
weiten und teilweise auch politisch geprägten Ermessen der rechtsanwendenden
Behörden. Entgegen dem Dafürhalten der Beschwerdeführerin II.16 steht es demnach
der Gesundheitsdirektion bzw. dem Regierungsrat grundsätzlich frei, als
Ausgangspunkt der Spitalzuteilung schwergewichtig auf die Herkunft der
Patienten abzustellen und alsdann lediglich ergänzend oder korrigierend auch
die Lage der Spitäler bzw. der Gemeinden zu berücksichtigen.

4.3
Ebenso wenig äussert sich § 27 Abs. 2 VSK dazu, in welcher Form das
Kriterium Herkunft der Patienten zu messen sei. Der Umstand, dass es um den
Einzugsbereich eines Krankenhauses geht, bedeutet entgegen der
Auffassung der Beschwerdeführenden keineswegs, dass die Herkunft der Patienten
aus Sicht des Spitals und nicht die Patientenströme aus Sicht der Gemeinden
massgebend sind. Sinn und Zweck des § 39 Abs. 2 aGesundheitsG sowie der §§ 27,
29 und 32 VSK ist es, die Gemeinden angemessen an den Spitalbehandlungskosten
ihrer Einwohnerinnen und Einwohner zu beteiligen und über Staatsbeiträge an die
einzelnen Krankenhäuser finanzschwache Gemeinden in ihrer kommunalen Aufgabe
stärker zu unterstützen als finanzstarke Gemeinden. Demnach geht es bei den
Spitalzuteilungen in aller erster Linie um die angemessene Beteiligung der
Gemeinden an der ihnen obliegenden Krankengrundversorgung und weniger, wie dies
etwa die Beschwerdeführerin II.16 meint, um eine optimale Spitalversorgung. 

Beim Ansatz der Beschwerdegegnerin 1 wird diesem
Gesetzeszweck Rechnung getragen, indem die Patientenströme einer bestimmten
Gemeinde zur Grundlage der Zuteilung genommen werden. Ein relevanter
Patientenstromanteil führt zu einer gewichteten und gerundeten Zuteilung zu
einer Spitalregion, woraus sich der massgebende Finanzkraftindex des Spitals
ergibt, welcher wiederum direkt die Höhe der Staatsbeiträge vorgibt (vgl. § 27
und 29 VSK und § 6 des Staatsbeitragsgesetzes vom 1. April 1990). Nach der von
den Beschwerdeführenden II.1 bis 10 vorgeschlagenen Methode hingegen würden kleinere
Gemeinden kaum je relevante Anteile an Pflegetagen in den einzelnen Spitälern
erreichen und damit überhaupt keiner Spitalregion zugeteilt werden können. In
der Spitalregion Affoltern etwa wurden zwischen 2002 und 2006 insgesamt 56'232
Pflegetage erbracht, wobei auf die fünf Gemeinden (darunter die Beschwerdeführerinnen
II.1 und II.4) mit den geringsten Anteilen jeweils nur zwischen 1'148 und 1'435
Pflegetage, d.h. zwischen 2.0 % und 2.6 % aller Pflegetage, fielen. Würden
solche Anteile als eine für das Spital nicht relevante Randversorgung
betrachtet, so müssten diese Gemeinden konsequenterweise aus der Spitalregion
entlassen werden und hätten keine Pflicht, sich an der stationären Grundversorgung
ihrer Einwohnerinnen und Einwohner überhaupt zu beteiligen. Dies widerspräche
klar Sinn und Zweck des Gesetzes. Soweit die Beschwerdeführenden II.1 bis 10 in
ihrer Replik präzisieren, nach ihrer Methode könnten durchaus auch
Gemeindeanteile von weit unter 2.27 % massgebend sein, ist dem
entgegenzuhalten, dass bei derart tiefen Schwellenwerten nicht mehr einsichtig
wäre, inwiefern der andere Methodenansatz überhaupt noch zu einem anderen
Ergebnis führen könnte. 

Die Methode der Gesundheitsdirektion führt entgegen der
Auffassung der Beschwerdeführenden II.1 bis 10 auch nicht zu einer Planung der
kommunalen Krankenversorgung, denn es wird keineswegs vorgegeben, in welches
Spital sich die Patienten aus den einzelnen Gemeinden zu begeben haben.
Vielmehr wird aufgrund der tatsächlich beanspruchten Pflegetage eine
angemessene Finanzierung der den Gemeinden obliegenden Krankenversorgung durch
diese Gemeinden angestrebt. Dass es dabei interkommunal zu Verschiebungen
gegenüber der bisherigen Spitalzuteilung und damit auch zu Verschiebungen der finanziellen
Lasten kommt, ist zwangsläufige Folge der zulässigen Anpassung. Was die Beschwerdeführenden
II.1 bis 10 als verpönten interkommunalen Lastenausgleich bezeichnen, ist
keineswegs systemwidrig, sondern entspricht der finanzrechtlich gebotenen Verursacherfinanzierung
sowie der in § 29 VSK vorgesehenen Abstufung der Staatsbeiträge nach Finanzkraft.

4.4
Auch soweit die Beschwerdeführenden II in diesem Zusammenhang Rechtsungleichheit
und Willkür beklagen, ist ihr Einwand unbegründet. Die Methode der Gesundheitsdirektion
führt weder zu rechtsungleichen noch zu stossenden Ergebnissen für die einzelnen
Gemeinden. Würden für die Spitalzuteilung lediglich die absoluten Zahlen der
Pflegetage der Einwohnerinnen und Einwohner einer Gemeinde in einer bestimmten
Spitalregion miteinander verglichen, wie dies die Beschwerdeführenden II.1 bis
10 tun, so würde dies zu einer stossenden Bevorzugung kleiner Gemeinden führen
und dem Interesse an einer grundsätzlichen Kostenbeteiligung aller Gemeinden
an der Spitalversorgung ihrer Einwohnerinnen und Einwohnern zuwiderlaufen. Die
Pflegetage in einem bestimmten Spital müssen daher auf der Ebene der
Spitalzuteilung zwangsläufig in ein Verhältnis zur jeweiligen Gemeindegrösse
bzw. der Gesamtanzahl der von den Einwohnerinnen und Einwohnern der Gemeinde
beanspruchten Pflegetage gesetzt werden. Immerhin ist darauf hinzuweisen, dass
auch die vorliegend strittige Lösung die absoluten Zahlen der Pflegetage keineswegs
unberücksichtigt lässt, sondern durch Anwendung der Regel betreffend relativen
Zuwanderstromanteil korrigierte. So blieb es etwa für die Beschwerdeführerin I
bei einer Zuteilung zu den Spitalregionen Sanitas und Zollikerberg, obwohl die
Patientenströme dahin nur rund 4 % bzw. 7 % ausmachten, weil dadurch gewichtige
Anteile von rund 44 % und 48 % an den gesamthaft in diesen Spitälern erbrachten
Pflegetagen erreicht wurden. 

Die Beschwerdeführenden II.1 bis 10 beklagen zu Recht
nicht, dass die konkreten Kosten pro Einwohnerpflegetag der einen Gemeinde
im Vergleich mit denjenigen der anderen Gemeinden zu hoch ausfallen würden. Ob
die zürcherischen Gemeinden übers Ganze einigermassen vergleichbare und ihrer
Finanzkraft entsprechende Kostenbeteiligungen pro Einwohnerpflegetag bezahlen,
lässt sich aufgrund der Akten auch gar nicht beantworten. Die von der
Gesundheitsdirektion hierzu angeführten Zahlen des statistischen Amtes über die
Gesundheitskosten pro Einwohner einer Gemeinde mögen dazu allenfalls gewisse
Indizien liefern, sagen aber nichts direkt Verwertbares aus, denn zu den
statistisch erfassten Gesundheitskosten gehören – wie die Beschwerdeführenden
II.1 bis 10 in ihrer Replik zu Recht vorbringen – auch verschiedene Positionen,
welche nicht die stationäre Grundversorgung abdecken. Aussagekräftiger sind die
bisher von den Gemeinden zu tragenden Spitaldefizitkosten pro Einwohner, jedoch
sind auch diese Zahlen nicht direkt miteinander vergleichbar, da die
Einwohnerzahl und die von den Einwohnerinnen und Einwohnern beanspruchten
Pflegetage in der Allgemeinabteilung nicht zwingend miteinander korrelieren
müssen. So kommen etwa in der Stadt Zürich auf 340'402 Einwohner im Jahr 2003
insgesamt 892'879 Pflegetage in den Jahren 2002 bis 2006 (Faktor 2.6), während
etwa Zollikon für 11'941 Einwohner total nur 13'611 Pflegetage (Faktor 1.1) beanspruchte.

Ob die konkrete Beteiligung einer Gemeinde an den durch
ihre Einwohnerinnen und Einwohner beanspruchten Spitalgrundleistungen letztlich
angemessen ist und ihrer jeweiligen Finanzkraft entspricht, kann aber ohnehin
nicht allein aufgrund der Spitalzuteilung, sondern erst unter Berücksichtigung
des konkreten Kostenanteils einer Gemeinde in Anwendung von § 32 VSK
beantwortet werden. Der kantonale Gesetzgeber überlässt es aber grundsätzlich
den Gemeinden, diese Kostenbeteiligung untereinander zu regeln. Erst bei
Streitigkeiten darüber sieht die Bestimmung die zwangsweise Errichtung von
Zweckverbänden und damit die kantonale Regelung der konkreten finanziellen
Beteiligungen vor. 

4.5
Zu Unrecht machen die Beschwerdeführenden II.11 bis 15 geltend, es sei von
vornherein unzulässig, dass eine Gemeinde mehreren Spitalregionen zugeteilt
würde. Solches ergibt sich weder aus dem Wortlaut der §§ 27 und 32 VSK noch aus
einer sich am Sinn und Zweck der Bestimmungen orientierenden Auslegung. Die
Beschwerdeführenden II.11 bis 15 räumen selber ein, dass es bereits heute
verschiedene Mehrfachzuteilungen gibt. Auch wenn sie dies nur als Folge von
Spitalschliessungen oder aufgrund spezieller historischer Bedingungen
anerkennen wollen, so zeigt diese bisherige Praxis immerhin, dass eine zeitgemässe
Anwendung von § 27 VSK Mehrfachzuteilungen zulässt und dass sich bei solchen
Mehrfachzuteilungen angemessene Lösungen auf der Ebene der konkreten Kostenbeteiligung
der Gemeinden nach § 32 VSK finden lassen. Der Regierungsrat hat in diesem
Zusammenhang beispielhaft auf Art. 28 Abs. 2 der Statuten des Zweckverbands
Spital Uster verwiesen. 

4.6
Auch soweit die Beschwerdeführenden II.11 bis 15 das demokratische
Mitspracherecht der Gemeinden bezüglich Investitionen und Spitalführung
verletzt sehen, ist ihnen nicht zu folgen. In welcher Form die einzelnen einer
Spitalregion zugewiesenen Gemeinden beim Betrieb ihres Spitals zusammenwirken
wollen, überlässt der kantonale Gesetzgeber grundsätzlich den Gemeinden (§ 32
VSK). Erst wenn keine Einigung der beteiligten Trägergemeinden über die
Kostenbeteiligung zustande kommt, greift das Verfahren nach § 7 Gemeindegesetz mit
der zwangsweisen Errichtung eines Zweckverbands. Ein solcher Zweckverband ist
in jedem Fall demokratisch zu organisieren (Art. 93 KV). Neue Spitalzuteilungen
können daher nicht nur zu neuen Kostenverteilungen, sondern ebenso zu neuen Verhandlungen
der beteiligten Trägergemeinden über die Organisation und Mitsprache innerhalb
des Zweckverbandes führen.

4.7
Die Gesundheitsdirektion ermittelte die Patientenströme aufgrund der
Pflegetage der grundversicherten Patienten mit Wohnsitz im Kanton Zürich in den
Jahren 2002 bis 2006. Die Beschwerdeführenden II.11 bis 15 wollen demgegenüber
nur die Patientenzahlen berücksichtigt haben. Sie erkennen im Abstellen auf
Pflegetage einen falschen Anreiz für ineffiziente Behandlungsstrategien und
sehen sich in eigenen anhaltenden Sparbemühungen untergraben. Dem ist nicht zu
folgen. Die von § 27 VSK bezweckte Verursacherfinanzierung durch die Gemeinden
wird durch eine Berücksichtigung der Pflegetage besser erreicht als durch eine
solche der Patientenzahl. Die von den Beschwerdeführenden II.11 bis 15
genannten Ziele werden zwar im Rahmen der anstehenden Revision der
Spitalfinanzierung zu berücksichtigen sein, sie bilden aber nach der geltenden
Regelung keine massgebenden Kriterien für die Spitalzuteilung. 

4.8
Noch im Rekursverfahren hatte die Beschwerdeführerin I geltend gemacht, es
seien auch die Pflegetage der zusatzversicherten Personen zu berücksichtigen.
Dieser Einwand wurde vom Regierungsrat verworfen, da für die Spitalbehandlung
in der Halbprivat- und Privatabteilung mit § 39 Abs. 3 aGesundheitsG bereits
eine spezielle Regelung der Kostenbeteiligung der Wohngemeinden bestehe. Dieser
zutreffenden Beurteilung konnte sich offenbar auch die Beschwerdeführerin I
anschliessen. Ihre diesbezügliche Kritik hat sie jedenfalls in der Beschwerde
nicht mehr erhoben.

4.9
Einen weiteren Streitpunkt bildet die Frage, ob bei den Patientenströmen in
die Regionalspitäler zusätzlich zu berücksichtigen sei, in welchem Umfang diese
eine spezialisierte Versorgung anböten bzw. inwieweit die Bevölkerung die in
den Kantonsspitälern zum Teil erbrachte Grundversorgung beanspruche. Die
Beschwerdeführenden II machen dazu teilweise geltend, das Stadtspital Triemli
würde Patienten durch seine Spezialisierung anlocken, und die Einwohnerinnen
und Einwohner der Stadt Zürich würden umgekehrt übermässig vom
Universitätsspital profitieren. Diese Kritik wurde teilweise bereits im Vernehmlassungsverfahren
vom Verband der Zürcher Krankenhäuser erhoben, welcher nicht nur die
Patientenströme in die Regionalspitäler, sondern auch diejenigen in die
Kantonsspitäler miteinander verglich. Dabei zeigte sich, dass aus den Regionen
Zürich/Sanitas/Zollikerberg im Jahr 2003 ein Patiententeil von 28 % in die
Kantonsspitäler strömte, während es etwa aus der Region Affoltern nur 11 % und
aus den Regionen Zimmerberg und Limmattal je 14 % waren. Diese Zahlen basieren
indessen auf den durch die Beschwerdeführerin I erhobenen Daten, welche zu
Unrecht auch die zusatzversicherten Patienten erfassten. Da sie zudem nicht
ausscheiden, in welchem Ausmass die Patientenströme tatsächlich
Grundversorgungsleistungen betrafen, lassen sich daraus höchstens Indizien auf
eine überdurchschnittliche Beanspruchung der Grundversorgungsleistungen des
Universitätsspitals durch die Zürcher Bevölkerung gewinnen.

Indessen kann es auf diese Patientenströme im vorliegenden
Streit auch gar nicht ankommen. Der Betrieb der Kantonsspitäler ist Sache des
Kantons und unterliegt daher nicht der von den Gemeinden zu finanzierenden
Grundversorgung gemäss § 32 VSK. Ob die Stadt Zürich dem Kanton die
Beanspruchung von Grundversorgungsleistungen des Universitätsspitals abzugelten
hat, wie dies die Beschwerdeführenden II.11 bis 15 ähnlich der Regelung
betreffend das Kantonsspital Winterthur verlangen, ist hier nicht zu
entscheiden. Bisher stimmten die Stadt und der Kanton Zürich darin überein,
dass sie die im Rahmen des Leistungsauftrags angebotene Spezialisierung des
Triemlispitals, welche grundsätzlich Sache des Kantons wäre, und die im Rahmen
der universitären Ausbildung angebotene Grundversorgung des
Universitätsspitals, welche der städtischen Bevölkerung zugute kommt, nicht
separat entschädigen. Diese Übereinkunft kann im Rahmen der Spitalzuteilung,
welche ausschliesslich eine angemessene Kostenbeteiligung der Gemeinden
anstrebt, nicht infrage gestellt werden. Dementsprechend ist auch das
Verwaltungsgericht in seinem Entscheid in Sachen der Gemeinde Thalwil bereits
zum Schluss gekommen, die vom Stadtspital Triemli erbrachte spezialisierte
Versorgung spiele keine Rolle, denn es müsse wie ein Grundversorgungsspital
ohne Ausscheidung zwischen der Grund- und spezialisierter Versorgung finanziert
werden (E. 4.3.1).

Soweit die Beschwerdeführenden II.1 bis 10 vorbringen, die
Stadtspitäler seien relativ teuer und würden Überkapazitäten aufweisen, ist
darauf nicht näher einzugehen. Die Regelung der §§ 27 ff. VSK bezweckt einzig
eine angemessene Kostenbeteiligung der Gemeinden an der Grundversorgung, bietet
aber keine Grundlage für die Bekämpfung von Überkapazitäten oder die Dämmung
von Gesundheitskosten überhaupt. 

4.10
Die Gesundheitsdirektion setzte für die Zuteilung einer Gemeinde zu einer
Spitalregion voraus, dass mindestens 20 % des Patientenstroms aus dieser
Gemeinde im betreffenden Spital versorgt würden. Im Rekursverfahren der
Beschwerdeführerin I hatte diese noch für einen tieferen Schwellenwert
plädiert, indem sie die Schwelle von 20 % erst bei der nachträglichen
Gewichtung der Patientenströme berücksichtigt haben wollte. Die Beschwerdeführenden
II dagegen erachten den angewandten Schwellenwert durchwegs als zu tief und
beanstanden, dieser sei willkürlich und rein ergebnisorientiert festgelegt
worden. 

Wie der Regierungsrat zutreffend erwogen hat, ist die
Festlegung eines Schwellenwerts für die Beachtlichkeit des Patientenstroms bei
der Spitalzuteilung ein Ermessensentscheid. Je höher diese Schwelle angesetzt
wird, desto weniger Spitalregionen kann eine Gemeinde zugeteilt werden und
umgekehrt. Mit der Festlegung einer Grenze von 20 % wählte die Gesundheitsdirektion
einen Schwellenwert, der praktisch nicht zu mehr als drei Spitalzuteilungen
führen sollte. Mit der alternativen Regel, wonach auch bei tieferen Patientenstromanteilen
ein Pflegetageanteil von 5 % in einem bestimmten Spital ebenfalls als wesentlich
zu gelten hat, berücksichtigte sie sodann auch die unterschiedlichen Grössenverhältnisse
der Zürcher Gemeinden. Dadurch blieb die Beschwerdeführerin I trotz geringer
Patientenstromanteile von 4 % und 7 % auch den beiden Spitalregionen Sanitas
und Zollikerberg zugeteilt. Mit diesen Vorgaben hat die Gesundheitsdirektion
demnach einerseits eine verfeinerte verursachergerechtere Spitalzuteilung ermöglicht
und anderseits eine Beschränkung der maximal zulässigen Zuteilungen verfolgt.
In diesen Zielvorgaben kann das Verwaltungsgericht weder Willkür noch
Ermessensmissbrauch erkennen. Die Beschränkung der Mehrfachzuteilungen soll
letztlich allen Gemeinden zukommen und deren Verwaltungsaufwand minimieren.
Dies ist nicht zu beanstanden.

5. Neuzuteilungen, VB.2009.00614–18

Basierend auf diesen grundsätzlichen Erwägungen ist mit
Bezug auf die einzelnen Beschwerden betreffend Spitalzuteilungen Folgendes
festzuhalten:

5.1
Die Beschwerdeführenden II.3 bis 8 und 10 verlangen in ihrer Beschwerde
gegen den Regierungsratsentscheid RRB 1452, die Neuzuteilungen für die
Beschwerdeführenden II.4 bis 7 seien aufzuheben, sodass diese vier Gemeinden
weiterhin ausschliesslich bei der Spitalregion Affoltern bleiben
(VB.2009.00614). 

Diese vier Gemeinden wiesen Patientenströme von 46 %, 34
%, 27 % und 27 % in die Spitalregion Zürich auf, weshalb sie nach einer
Gewichtung der Patientenströme zu 5/10, 4/10, 3/10 und 3/10 neu auch der Spitalregion
Zürich zugeteilt wurden, dies unter entsprechender Verringerung der bisherigen
Zuteilung in der Spitalregion Affoltern. Nach den vorstehenden Erwägungen
erweisen sich diese Zuteilungen als rechtmässig. 

5.2
Die Beschwerdeführenden II.1 bis 3 und 8 bis 10 wehren sich gegen die vom
Regierungsrat in seinem Entscheid RRB 1553 verlangte Neuzuteilung der
Beschwerdeführenden II.1 bis 3 und wollen es bei der bisherigen Zuteilung zur
Spitalregion Affoltern belassen (VB.2009.00615). 

Diese drei Gemeinden wiesen Patientenströme von 22 %, 25 %
und 25 % in die Spitalregion Zürich auf, was nach einer Gewichtung der
Patientenströme zu Zuteilungen von je 3/10 zur Spitalregion Zürich und von je
7/10 zur Spitalregion Affoltern führen würde. Dennoch hatte die Gesundheitsdirektion
für diese drei Gemeinden in Anwendung der Enklavenregel auf eine Änderung der
Spitalzuteilung verzichtet. Im Rekursverfahren musste die Gesundheitsdirektion
einräumen, dass die Beschwerdeführenden II.1 und 2 keine Enklaven seien, sie
verlangte dennoch den Verzicht auf Umteilung, da diese beiden Gemeinden
eindeutig auf das regionale Zentrum Affoltern ausgerichtet seien. Mit den
öffentlichen Verkehrsmitteln sei Affoltern Bahnhof in 9 bzw. 16 Min. zu
erreichen, die Fahrt nach Zürich HB hingegen betrage mindesten 45 Min. Vom
Zentrum der Beschwerdeführerin II.3 aus, welche eine Enklave bilde, betrügen
die Fahrzeiten nach Affoltern 8 Min. und nach Zürich 41 Min.

Der Regierungsrat stellte demgegenüber den Sinn der
Enklavenregel, welche offensichtlich kaum je Anwendung finde, infrage. Wenn 25
% der Patienten der Beschwerdeführerin II.3 ein Zürcher Spital aufsuchen
würden, so werde die Distanz zu Zürich von diesen offenbar als überwindbar
beurteilt. Dies gelte auch für die Beschwerdeführerinnen II.1 und 2, von wo aus
ein direkter Bus in 30 bzw. 23 Minuten zum Triemli führe. Die Lage könne daher
in diesen Fällen die Zuteilung nicht hindern. Die nur auf die
Beschwerdeführerin II.3 Anwendung findende Enklavenregel erscheine mit einer
rechtsgleichen Anwendung von § 27 Abs. 2 VSK nicht vereinbar. Das Kriterium der
Lage habe zurückzutreten, wenn die Nachfrage wie hier das Gegenteil beweise.
Dies entspreche auch besser der Subjektfinanzierung (Finanzierung des
Patienten), welche heute gegenüber der bisherigen Objektfinanzierung (Spitalfinanzierung)
eine breite Akzeptanz geniesse. 

Mit diesen Erwägungen hat der Regierungsrat das in § 27
VSK enthaltene Kriterium der Lage zwar in seiner Gewichtung etwas geschwächt,
jedoch nicht ganz unberücksichtigt gelassen. Die gegebenen Verbindungen mit
öffentlichen Verkehrsmitteln zeigen zwar, dass das Regionalspital Affoltern von
den drei betroffenen Gemeinden aus schneller zu erreichen ist als das
Triemlispital, dass aber auch dieses durchaus innert nützlicher Frist erreicht
werden kann. Dies gilt ebenso für die Erreichbarkeit mit privaten
Verkehrsmitteln, welche sich seit Eröffnung der A4 zudem noch merklich
verbessert haben dürfte. Bei dieser Sachlage erweist sich die dem
Rekursentscheid zugrunde liegende Annahme, die Lage und damit die gute
Erreichbarkeit eines Spitals werde bereits genügend durch einen über 20 % liegenden
Patientenstrom abgebildet, als im Rahmen des dem Regierungsrat als oberster
Verwaltungsbehörde zustehenden Ermessens zumindest als vertretbar. 

5.3
Die Beschwerdeführenden II.11 bis 13 und 15 verlangen in ihrer Beschwerde
gegen den Regierungsratsentscheid RRB 1452 einen gesamthaften Verzicht auf
Neuzuteilungen und insbesondere den Beibehalt der bisherigen Zuteilung der Beschwerdeführenden
II.11 bis 13 zum Spitalkreis Limmattal (VB.2009.00616). Sie beklagen dabei
insbesondere auch, dass die Patientenströme aus der Stadt Zürich in die
Spitalregion Limmattal unberücksichtigt geblieben seien, ohne allerdings deren
Zuteilung zur Spitalregion Limmattal explizit zu verlangen. 

Die Patientenströme aus der Stadt Zürich ins
Limmattalspital machen zwar nur 1.4 % aus, übersteigen aber mit einem Anteil
von 5.4 % der gesamten im Spital Limmattal erbrachten Pflegetage die von der
Gesundheitsdirektion auf 5 % gelegte relative Schwelle des Zuwanderstroms. Die
Gesundheitsdirektion verzichtete dennoch auf eine Zuteilung, weil sie die Zahl
der maximal möglichen Zuteilungen zur Minimierung des Verwaltungsaufwands auf
drei Spitalregionen beschränkte. Der Regierungsrat schützte dies.

Die vorgenommene Begrenzung auf maximal drei Zuteilungen
kommt einzig zugunsten der Beschwerdeführerin I zum Tragen, da allein die von
ihr tatsächlich beanspruchten Pflegetage einen relevanten relativen
Zuwanderstrom ausserhalb der eigenen Spitäler generieren und daher mehr als
drei Spitalzuteilungen rechtfertigen können. Dies ist in der Tat nicht ganz
unproblematisch, zumal der Regierungsrat etwa auch die Ausnahmeregelung für
Enklaven gerade deshalb als entbehrlich erachtete, weil sie sich nur für eine
einzige Gemeinde überhaupt auswirke. Dennoch erscheint die Nichtzuteilung der
Beschwerdeführerin I zur Spitalregion Limmattal im Verhältnis zu den
übrigen Neuzuteilungen nicht als rechts­ungleich. Würde nämlich allein die
Schwelle beim relativen Zuwanderstrom etwas höher angesetzt, z.B. auf 6 % oder
10 %, was ohne Frage im Rahmen des behördlichen Ermessens läge, so erübrigte
sich damit bereits die Notwendigkeit einer maximalen Beschränkung der Spitalregionen
auf drei. In diesem Fall würden nämlich nur die Patientenströme von 4 % und 7%
in die Spitäler Sanitas und Zollikerberg mit einer relativen Relevanz von 44 %
und 48 % zu einer Zuteilung führen, nicht aber der Patientenstrom von 1.4 %
ins Limmattalspital mit einer relativen Relevanz von 5.4 %. 

Unter diesen Umständen erweisen sich auch die
Neuzuweisungen für die Beschwerdeführenden II.11 bis 13, welche Patientenströme
von 24 %, 33 % und 27 % in die Spitalregion Zürich aufwiesen und demnach dieser
Region mit Anteilen von 3/10, 4/10 und 3/10 zugewiesen wurden, als rechtens. 

5.4
Die Beschwerdeführerin II.14 verlangte im Beschwerdeverfahren die
Gutheissung ihres Rekurses, wonach die neuen Spitalzuteilungen aufzuheben oder
zumindest bis zur Klärung der bestehenden Unsicherheiten aufzuschieben seien
(VB.2009.00617). Sie ist bei einem Patientenstromanteil von 59 % in die
Spitalregion Bülach und von 23 % in die Spitalregion Zürich diesen beiden
Regionen zu 7/10 und 3/10 zugewiesen worden. Diese Zuteilung erweist sich
aufgrund der von der Gesundheitsdirektion angewandten Methode als richtig.

5.5
Die Beschwerdeführerin II.16 ist neu ganz der Spitalregion Zollikerberg
zugeteilt worden. Mit ihrer Beschwerde will sie ihre bisherige Zuteilung (3/5
Spitalregion Zollikerberg und 2/5 Spitalregion Uster) bestätigen lassen,
eventuell eine Zuteilung zu 4/5 der Spitalregion Zollikerberg und zu 1/5 der
Spitalregion Uster erreichen (VB.2009.00618). 

Sie moniert vorab, die Neuzuteilung gehe über den Antrag
der Beschwerdeführerin I, welche nur eine Erhöhung der Zuteilung zur
Spitalregion Zollikerberg auf 4/5 verlangt habe, hinaus. Der Einwand ist
unbegründet. Das Gesuch der Beschwerdeführerin I hat zwar das vorliegende
Neuzuteilungsverfahren ausgelöst und auch insofern begrenzt, als nur die angesprochenen
Spitalregionen überprüft wurden. Im weiteren Verlauf des Verfahrens entschied
sich die Gesundheitsdirektion allerdings, nicht nur auf die Patientenzahlen von
2003, welche dem Gesuch der Beschwerdeführerin I zugrunde gelegen hatten,
abzustellen, sondern alle Pflegetage von 2002 bis 2006 zu erfassen. Aufgrund
dieser breiteren Datenbasis ergab sich ein Patientenstromanteil von 69 % in der
Spitalregion Zürich und 15 % in der Spitalregion Uster. Aufgrund des einzigen
über 20 % liegenden Anteils erfolgte die volle Zuteilung zur Spitalregion
Zürich regelkonform. 

Zu einer anderen Beurteilung kann auch eine vermehrte
Berücksichtigung des Lagekriteriums nicht führen, wie dies die Beschwerdeführerin
II.16 verficht. Das Gemeindegebiet der Beschwerdeführerin II.16 liegt nur ca. 2
km und das Ortszentrum nur gut 5 km vom Spital Zollikerberg entfernt. Wenn die
Beschwerdeführerin II.16 vermehrt auf ihre traditionelle Zugehörigkeit zur
Spitalregion Uster bzw. zum Bezirk Uster abstellen möchte, so sind dies keine
massgebenden Kriterien. Auch die dezentrale Struktur der Gemeinde mit verschiedenen
Ortsteilen kann unter dem Kriterium der Lage keine andere Zuteilung rechtfertigen.
Die Patientenstromanteile im Spital Zollikerberg und im Spital Uster zeigen deutlich,
dass die Bevölkerung die Lage des Spitals Zollikerberg offenbar als wesentlich
günstiger erachtet. Ob sich der erhöhte Patientenstrom auch durch bessere
Verbindungen mit den öffentlichen Verkehrsmitteln rechtfertigen lässt, wie dies
der Regierungsrat in seinem Rekursentscheid feststellte und was die
Beschwerdeführerin II.16 bestreitet, kann damit offen bleiben. 

6. Zeitpunkt

6.1
Bezüglich der Inkraftsetzung der neuen Spitalzuteilungen auf den 1. Januar
2008 erwog die Gesundheitsdirektion Folgendes: Das Verfahren habe vor dem
Hintergrund der im Jahr 2006 angestrebten Neuregelung im revidierten
Gesundheitsgesetz über eine Subjektfinanzierung vorübergehend geruht, zudem sei
der präjudizielle Entscheid des Verwaltungsgerichts im Fall der Gemeinde
Thalwil abzuwarten gewesen und hätten die massgebenden Daten über die
Patientenströme 2002 bis 2006 erst Mitte 2007 vorgelegen. Der Regierungsrat
seinerseits erachtete es als nachvollziehbar, dass der Ausgang des Rechtsmittelverfahrens
in Sachen der Gemeinde Thalwil abgewartet worden sei. Es sei sachgerecht, die
Verfügung in zeitlich eher bescheidenem Umfang rückwirkend auf den 1. Januar
2008 in Kraft zu setzen. Darüber habe die Gesundheitsdirektion die Gemeinden am
11. Juli 2007 informiert. Der Beschwerdeführerin I habe von Anfang an klar sein
müssen, dass das Verfahren Zeit benötige und ein Inkraftsetzen auf 1. Januar
2006 unrealistisch gewesen wäre.

Die Beschwerdeführerin I bringt dagegen im Wesentlichen
vor, ihr Gesuch hätte ohne Weiteres bis Ende 2005 behandelt werden können, ohne
dass der Entscheid in Sachen der Gemeinde Thalwil hätte abgewartet werden
müssen. Die betroffenen Gemeinden hätten seit der Gesuchseinreichung mit einer
Neuzuteilung rechnen müssen und entsprechende Rückstellungen vornehmen und
Abmachungen im Zweckverband vorbereiten können. Die Beschwerdeführenden II
ersuchen mit ihren Eventualanträgen um einen späteren Termin, die Beschwerdeführenden
II.1 bis 10 per 1. Januar 2011, die Beschwerdeführenden II.11 bis 15 sowie die
Beschwerdeführer II.16 sinngemäss per Rechtskraft des Sachentscheids. Sie sehen
in der angeordneten Rückwirkung eine stossende Rechtsungleichheit und die Verletzung
von Treu und Glauben. 

Die Einwände der Beschwerdeführenden vermögen die
zutreffenden Erwägungen im Rekursentscheid nicht infrage zu stellen. Die
Beschwerdeführerin I übersieht bei ihrer Argumentation, dass sich das
erstinstanzliche Verfahren nicht allein wegen Abwartens des Präjudizes hinzog,
sondern auch zur Gewinnung von Patientendaten über mehrere Jahre hinweg. Dies
war grundsätzlich gerechtfertigt, um die weitreichende Überarbeitung der bisherigen
Spitalzuteilungen aufgrund einer möglichst zuverlässigen breiten Datengrundlage
und nicht allein aufgrund eines einzelnen Jahres vorzunehmen. Insofern musste
die Beschwerdeführerin durchaus damit rechnen, dass sich die Neuzuteilungen
verzögern konnten. Auf der anderen Seite wussten die Beschwerdeführenden II
seit der ersten Vernehmlassungseinladung vom 4. März 2005, dass neue, den
Patientenströmen angepasste Zuteilungen auf sie zukommen könnten. Am 11. Juli
2007 informierte die Gesundheitsdirektion die Gemeinden alsdann darüber, dass
die Patientenzahlen aus den Jahren 2005 und 2006 bis Ende August 2007 vorliegen
sollten und die vor dem Hintergrund des Verwaltungsgerichtsurteils in Sachen
der Gemeinde Thalwil notwendigen Neuzuteilungen per 1. Januar 2008 verfügt
würden. Bei dieser Sachlage erscheint es vertretbar, dass die Neuzuteilungen am
23. April 2008 ohne Übergangsfrist auf einen relativ kurz davor liegenden
Zeitpunkt angeordnet wurden. Dabei handelt es sich auch nicht, wie die Beschwerdeführenden
II teilweise geltend machen, um eine grundsätzlich verbotene Rückwirkung eines
Erlasses, sondern lediglich um das Wirksamwerden einer zulässigen Anpassung
einer Dauerverfügung. Wenngleich die Auswirkungen für die betroffenen Gemeinden
und Zweckverbände ähnlich wie diejenigen einer Rechtsänderung erscheinen mögen,
so lässt dies den Verwaltungsbehörden unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes
dennoch einen wesentlich weiteren Ermessensspielraum mit Bezug auf das Datum
der Wirksamkeit. 

Dass durch die rückwirkende Inkraftsetzung allerdings für
einzelne Gemeinden Schwierigkeiten entstehen können, weil ihre Zugehörigkeit
zum bisherigen Zweckverband eine Kündigungsfrist vorsieht oder weil sie sich
bereits übermässig an Investitionen und Betriebskosten beteiligt haben, liegt
auf der Hand. Übers Ganze gesehen sollten sich aber letztlich die infolge neuer
Spitalzuteilungen entstehenden Zahlungspflichten und die aus einer Verminderung
der Zuteilung entstehenden Rückzahlungsansprüche die Waage halten. Nach dem
Beschluss des Regierungsrats betreffend Richtlinien zu Rück- und Nachzahlungen
von Investitionsbeiträgen, ausgelöst durch die Neuzuteilungen von Gemeinden in
den Spitalregionen, sollen die Statuten vieler Spitalzweckverbände bereits eine
automatische Anpassung der Kostenbeteiligungspflicht der Verbandsgemeinden
vorsehen, falls der Kanton die Spitalzuteilungen ändere. Fehle in den
Verbandsstatuten oder Anschlussverträgen eine direkt anwendbare Regelung, so
müsse der neue Kostenteiler auf dem Verhandlungsweg festgelegt werden;
Streitigkeiten seien im verwaltungsgerichtlichen Klageverfahren zu klären. In
Einzelfällen könne bei Zweckverbänden auch eine Änderung der Verbandsstatuten
notwendig werden, wobei Uneinigkeiten hier über die Rechtsmittel gemäss Gemeindegesetz
geklärt werden müssten. Es wird demnach in erster Linie an den betroffenen Gemeinden
liegen, angemessene Lösungen für die infolge der Neuzuteilungen notwendigen
Ausgleichszahlungen zu finden.

7. Zins

Der Regierungsrat ist auf das Begehren der
Beschwerdeführerin I auf Festlegung einer Verzugszinsregelung nicht
eingetreten, da der Antrag verspätet erfolgt sei. Die Beschwerdeführerin I
erachtet dies als falsch, da sich die Pflicht zur Bezahlung von Verzugszins
direkt aus der gesetzlichen Ordnung ergebe und das Begehren auf eine
entsprechende Regelung daher den Streitgegenstand nicht erweitere. 

Der Einwand ist unbehelflich. Mit der Behauptung, dass
sich die Verzugszinsforderung aus dem Gesetz ergebe und innerhalb des
Streitgegenstands liege, vermag die Beschwerdeführerin I nicht zu begründen,
dass sie diesen rechtzeitig geltend gemacht hätte. Im Übrigen bleibt zu
bemerken, dass im Kanton Zürich durchaus eine gesetzliche Regelung über die
Verzugszinse besteht. Hiernach werden öffentlich-rechtliche Forderungen nach Ablauf
einer 30-tägigen Zahlungsfrist nach Rechnung fällig. Nach Ablauf dieser
Zahlungsfrist wird der Schuldner gemahnt, und ab dann schuldet er einen
Verzugszins von 5 % (§ 29a Abs. 1 und 2 VRG). Für eine durch den Regierungsrat
im Einzelnen festzusetzende Zinsverpflichtung für bisher noch gar nicht in
Rechnung gestellte kommunale Anteile an den regionalen Krankenhäusern gemäss §
32 VSK bestand daher weder Anlass noch Raum. 

8. Zusammenfassung

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die vom Gesuch der
Beschwerdeführer I erfassten Spitalregionen grundsätzlich angepasst werden
durften und die für die Neuzuteilung von der Gesundheitsdirektion praktizierte
und vom Regierungsrat leicht korrigierte Vorgehensweise rechtens war. Die
gestützt darauf erfolgten Neuzuteilungen erweisen sich als regelkonform und
sind auch mit Bezug auf die Wirksamkeit per 1. Januar 2008 rechtens. Dies führt
zur Abweisung der Beschwerden in der Hauptsache. 

Bezüglich Nebenfolgen auferlegte der Regierungsrat die
Rekursverfahrenskosten entsprechend dem Obsiegen und Unterliegen wie folgt auf
die Parteien: im Verfahren RRB 1453/2009 zu 3/4 der Beschwerdeführerin I (im
Übrigen zulasten der Staatskasse) und im Verfahren RRB 1452/2009 zu je 1/14 den
Beschwerdeführenden II.3 bis 8, 10 bis 16 sowie einer weiteren nicht Beschwerde
führenden Gemeinde. Bei diesen Kostenregelungen kann es bei einer vollständigen
Abweisung der Beschwerden bleiben.

Das Gleiche gilt mit Bezug auf den abschlägigen Entscheid
der Regierung betreffend Parteientschädigungen.

9.  

Die Kosten des Beschwerdeverfahrens sind den Beteiligten
ebenfalls gemäss ihrem Obsiegen und Unterliegen aufzuerlegen (vgl. § 70 in
Verbindung mit § 13 Abs. 2 VRG). Dabei sind die Gerichtskosten gleichmässig auf
die sechs Beschwerdeverfahren und auch innerhalb der jeweils gemeinsam
vorgehenden Gruppen von Beschwerdeführenden gleichmässig auf diese zu
verteilen. Parteientschädigungen stehen den im gegnerischen Beschwerdeverfahren
obsiegenden Beschwerdeführenden I und II wegen ihres Unterliegens im eigenen
Beschwerdeverfahren nicht zu (vgl. § 17 Abs. 2 VRG).

Demgemäss entscheidet die
Kammer:

1.    Die
Beschwerden werden abgewiesen.

2.    Die
Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf 

Fr.   30'000.--;     die übrigen Kosten betragen:

Fr.        750.--      Zustellungskosten,

Fr.   30'750.--      Total der Kosten.

3.    Die Gerichtskosten werden den Parteien wie folgt auferlegt:                                                                                                                                     solidarisch
für 

Beschwerdeführerin I                                      1/6

Beschwerdeführende II. 3 bis 8 und 10            je         1/42     1/6

Beschwerdeführende II.1 bis 3 und 8 bis 10    je
        1/36     1/6

Beschwerdeführende II.11 bis 13 und 15         je         1/24     1/6

Beschwerdeführerin II.14                                            1/6

Beschwerdeführerin II.16                                            1/6.

            

4.    Es werden
keine Parteientschädigungen zugesprochen.

5.    Gegen
diesen Entscheid kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach
Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert
30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14,
einzureichen.

6.    Mitteilung
an…