# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ffdf80e0-decd-5709-a320-af2fe23718fc
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2008-10-24
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 24.10.2008 KV 2006/15
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2006-15_2008-10-24.pdf

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2006/15

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 25.03.2020

Entscheiddatum: 24.10.2008

Entscheid Versicherungsgericht, 24.10.2008
Art. 28 KVG: Leistungsanspruch wegen Spätfolgen eines Unfalls. Vorliegen 
eines Unfallereignisses aus dem Jahr 1963 mit überwiegender 
Wahrscheinlichkeit bejaht. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen 
Unfall und der kieferchirurgischen Behandlung ist gegeben (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. Oktober 2008, KV 
2006/15).

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber und 

Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiber Marcel Kuhn

Entscheid vom 24. Oktober 2008

in Sachen

S.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. oec. Hubert Bühlmann, Museumstrasse 35, 

9000 St. Gallen,

gegen

Assura Kranken- und Unfallversicherung, Freiburgstrasse 370, Postfach 515, 

3018 Bern,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

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Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A.

A.a S.___, geboren 1946, ist seit dem 1. Januar 2004 bei der Assura Kranken- und 

Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) obligatorisch kranken- sowie unfallversichert 

(act. G 1.3/5). Vom 16. bis 30. November 2005 befand sich die Versicherte bei Prof. 

Dr. Dr. A.___ in kieferchirurgischer Behandlung, wobei bei den Zähnen 12 und 22 

Zystektomien sowie Wurzelspitzenresektionen vorgenommen wurden (vgl. 

act. G 5.2/13-14; G 1.1 Ziff. I/2). Die Honorarrechnung von Prof. A.___ für diese 

Behandlung belief sich auf Fr. 3'913.50 (act. G 5.2/3).

A.b Mittels Unfallerklärung vom 30. April 2006 führte die Versicherte gegenüber der 

Assura aus, sie sei 1963 auf Eis gestürzt und mit dem Gesicht auf einen Eisenzaun 

aufgeschlagen. Dabei seien vier Frontzähne (11, 12, 21 und 22) beschädigt worden, 

teilweise abgebrochen und in der Folge auf eigene Kosten behelfsmässig repariert 

worden. Der behandelnde Zahnarzt, Dr. med. dent. B.___, sei der Auffassung gewesen, 

eine definitive Sanierung der Frontzähne sollte erst im Erwachsenenalter erfolgen. 

Diese Instandstellung sei dann 1967 durch Dr. B.___ auch erfolgt (act. G 5.2/17; 

G 5.2/25 S. 1). Mit Schreiben vom 22. Juni 2006 teilte die Versicherte ausserdem mit, 

den Ersatz der vier oberen Schneidezähne habe sie als damals 21-jährige mit 

Unterstützung ihrer Familie selber bezahlt. Die Kosten für die rund zehn Jahre später 

erfolgte erste Zystenentfernung durch Dr. C.___ sei von der damaligen Krankenkasse 

OSKA (nachfolgend: OSKA) diskussionslos getragen worden. Ein zweiter Eingriff 

(Wurzelspitzenresektion und Zystenentfernung) sei ca. 1987 nötig geworden. Die 

diesbezüglichen Kosten seien ebenfalls von der OSKA übernommen worden. Ein dritter 

Eingriff infolge neuerlicher Zystenbildung im Juli 1996 sei dann nach dem 

Kassenwechsel von der Helsana bezahlt worden (act. G 5.2/23). 

A.c Mit Verfügung vom 14. Juli 2006 lehnte die Assura die Übernahme der 

Behandlungskosten von Prof. A.___ in Höhe von Fr. 3'913.50 ab. Zur Begründung 

brachte sie im Wesentlichen vor, für die Zeit vor Ende 1996 seien keine medizinischen 

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Unterlagen mehr vorhanden. Das Vorliegen eines Unfallereignisses im Jahr 1963 sowie 

eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen diesem Unfall und den 

aufgetretenen Unfallfolgen sei daher lediglich möglich, nicht aber überwiegend 

wahrscheinlich. Auch sei beim Kassenwechsel der Versicherten die Beratungspflicht 

nicht verletzt worden, da der betreffende Versicherungsberater nie eine 

bedingungslose Kostenübernahme zugesagt habe. Eine Leistungspflicht ihrerseits 

bestehe somit nicht (act. G 5.2/24). 

A.d Die Einsprache der Versicherten vom 10. August 2006 (act. G 5.2/25) wurde von 

der Assura am 11. September 2006 abgewiesen (act. G 1.1).

B.

B.a Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 12. Oktober 2006 mit den Anträgen, der 

Einspracheentscheid vom 11. September 2006 sei aufzuheben und die 

Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die kieferchirurgische 

Behandlung bei Prof. A.___ vom 16. bis 30. November 2005 sowie weiterer 

Folgebehandlungen vollumfänglich zu übernehmen; unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass die 

Beschwerdeführerin den Kassenwechsel nur aufgrund einer falschen Beratung der 

Beschwerdegegnerin im Sinn von Art. 27 Abs. 2 ATSG vorgenommen habe. Sie habe 

aufgrund des Verhaltens der Beschwerdegegnerin davon ausgehen dürfen, dass auch 

die Assura die kieferorthopädischen Eingriffe an ihrem Oberkiefer übernehmen werde, 

nachdem die Helsana die Leistungspflicht ausdrücklich anerkannt habe. Zudem 

würden, mit Ausnahme der bisher nicht bekannten Beurteilung durch den 

Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, sämtliche Unterlagen belegen, dass die 

umstrittene Behandlung der Behebung von Spätfolgen eines Unfalls aus dem Jahr 

1963 gedient habe. Die Beweisanforderungen an den natürlichen 

Kausalzusammenhang dürften nicht zu hoch angesetzt werden. Der Unfall liege 43 

Jahre zurück, Unterlagen über dieses Ereignis und über die Sanierung der Schäden 

würden nicht mehr vorliegen und die behandelnden Ärzte von damals könnten nicht 

mehr befragt werden. Die früheren Krankenkassen hätten kieferorthopädische 

Behandlungen immer anstandslos anerkannt.   

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B.b Am 8. Dezember 2006 reichte die Beschwerdegegnerin eine Beschwerdeantwort 

ein mit dem Antrag, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten, soweit die 

Kostenübernahme für weitere Folgebehandlungen beantragt werde. Im Übrigen sei die 

Beschwerde abzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Der Umstand, dass 

vorherige Krankenversicherer für Folgebehandlungen im Zusammenhang mit dem 

angeblichen Unfallereignis aus dem Jahr 1963 Kosten vergütet hätten, verpflichte sie 

nicht automatisch, neu angefallene Behandlungskosten ohne nähere Überprüfung der 

Fakten zu übernehmen. Der Beschwerdeführerin sei beim Versicherungswechsel keine 

bedingungslose Kostenübernahme für entsprechende Behandlungskosten zugesagt 

worden. Eine falsche Beratung habe nicht stattgefunden, weshalb die diesbezüglichen 

Haftungsvoraussetzungen nicht näher zu prüfen seien. Das Vorliegen eines 

Unfallereignisses sowie des entsprechenden Kausalzusammenhangs sei als möglich, 

nicht aber als überwiegend wahrscheinlich zu bezeichnen. Die Diagnose periapikale 

Ostitis lasse nicht automatisch den Schluss zu, dass die entsprechenden Beschwerden 

Unfallfolgen darstellen würden.    

B.c Mit Eingabe vom 29. Januar 2007 reichte der Rechtsvertreter der 

Beschwerdeführerin eine Replik ein, mit welcher er an seinem Antrag festhielt (act. G 

10).

B.d Am 26. Februar 2007 liess auch die Beschwerdegegnerin duplicando an ihrem 

Antrag festhalten (act. G 16.1).

B.e Am 28. März 2007 holte das Gericht das Patientendossier der Beschwerdeführerin 

bei den Helsana Versicherungen AG, St. Gallen (früher: Helvetia Versicherungen), sowie 

den Bericht des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin (Dr. med. dent. D.___) 

betreffend die Prüfung des Patientendossiers der Beschwerdeführerin ein (act. G 19; 

G 20). Das Patientendossier wurde dem Gericht am 25. April 2007 zugestellt (act. G 

21). Mit Schreiben vom 12. April 2007 teilte die Beschwerdegegnerin mit, die vom 

Gericht angeforderte Stellungnahme von Dr. D.___ sei lediglich mündlich erfolgt (act. G 

20.1).

B.f Mit Schreiben vom 22. August 2007 forderte das Gericht Prof. A.___ zu einer 

Stellungnahme zum Bericht von Dr. D.___ vom 26. Oktober 2006 auf (act. G 22).

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B.g Mit Beweisbeschluss vom 4. Oktober 2007 entschied das Gericht, bezüglich der 

Frage der Kausalität der kieferchirurgischen Behandlung vom 16. bis 30. November 

2005 bei Prof. Dr. Dr. med. E.___, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie, 

ein Gerichtsgutachten einzuholen. Dieses (act. G 38) ging am 3. Juli 2008 ein. Die 

Parteien konnten dazu Stellung nehmen (act. G 45 und 46).

B.h Auf die vom Gericht eingeforderten Akten sowie die Ausführungen der Parteien 

wird - soweit entscheidwesentlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen 

eingegangen werden.

Erwägungen:

1.         

1.1 Die angefochtene Verfügung wie auch der Einspracheentscheid begrenzen den 

Streit- und den Anfechtungsgegenstand auf die Prüfung der Frage, ob die 

Beschwerdegegnerin für die Kosten der kieferchirurgischen Behandlung vom 16. bis 

30. November 2005 aufzukommen hat. Die Kosten weiterer Folgebehandlungen waren 

bis anhin weder Streit- noch Anfechtungsgegenstand. Die Beschwerdegegnerin 

beantragt deshalb Nichteintreten hinsichtlich des Antrags der Beschwerdeführerin, sie 

sei zu verpflichten, nebst den Kosten für die kieferchirurgische Behandlung vom 16. bis 

30. November 2005 auch die Kosten weiterer Folgebehandlungen zu übernehmen 

(act. G 5.1 Ziff. II/4). Die Beschwerdeführerin lässt demgegenüber auf die 

grundsätzliche Bedeutung der vorliegenden Streitsache verweisen. Erweise sich die 

umstrittene Behandlung nämlich als entschädigungspflichtig, so müsse dies auch für 

die weiteren Folgebehandlungen gelten (act. G 10 Ziff. II/2).

1.2 Die den Krankenversicherern im Einspracheverfahren (Art.  52 des Bundesgesetzes 

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] und Art. 10 

ff. der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV; 

SR 830.11]) eingeräumte Befugnis zur Überprüfung des in der vorangegangenen 

Verfügung geregelten Rechtsverhältnisses umfasst ebenso wenig wie die richterliche 

Urteilskompetenz im nachfolgenden Verwaltungsgerichtsverfahren eine Befugnis zur 

Ausdehnung des Verfahrens auf beliebige, ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes 

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liegende Streitpunkte (RKUV 1998 S. 455 E. 2c). Genau um eine solche unzulässige 

Ausdehnung des Verfahrens handelt es sich jedoch beim beschwerdeführerischen 

Antrag betreffend der Kostenübernahme weiterer Folgebehandlungen. Ausserdem sind 

Spätfolgen eines Unfalls praxisgemäss in jedem Einzelfall auf ihre Kausalität zum 

Unfallereignis zu überprüfen, weshalb an dieser Stelle gar nicht beurteilt werden kann, 

ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten eines erst noch zu verwirklichenden 

Sachverhalts (d.h. einer zu Folgekosten führenden Behandlung) überhaupt 

leistungspflichtig ist oder nicht. Die Sache ist diesbezüglich mit anderen Worten noch 

gar nicht spruchreif. Auf den Antrag der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin 

sei zu verpflichten, die Kosten weiterer Folgebehandlungen zu übernehmen, ist folglich 

nicht einzutreten.

1.3 Somit ist vorliegend zu prüfen, ob die Assura die Kostenübernahme für die vom 

16. bis 30. November 2005 vorgenommene kieferchirurgische Behandlung zu Recht 

abgelehnt hat. Die Krankenversicherung hätte die Kosten zu übernehmen, wenn diese 

Behandlung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis im Jahr 1963 

zurückzuführen wäre oder eine Verletzung der Aufklärungs- und Beratungspflicht 

gemäss Art. 27 Abs. 2 ATSG vorliegen würde.

2.         

2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine 

Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die 

Krankenversicherung [KVG]; SR 832.10). Sie übernimmt auch die Kosten der 

Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden 

sind (Art. 31 Abs. 2 KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 

31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung übernimmt gestützt auf Art. 28 KVG bei Unfällen nach 

Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.

2.2 Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich nach dem 

Inkrafttreten des KVG (1. Januar 1996) ereignet haben und für die weder ein 

Sozialversicherer (Art. 110 der Verordnung über die Krankenpflegeversicherung [KVV; 

SR 832.102]) noch ein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG einzustehen 

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hat, gehen zu Lasten des Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die 

Krankenpflegeversicherung der betroffenen Person führt. Keine 

Leistungsvoraussetzung ist, dass im Zeitpunkt des Unfallereignisses bei einer 

anerkannten Krankenkasse für das Unfallrisiko oder für bestimmte Unfallschäden 

Deckung bestanden hatte (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer 

[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 

Basel 2007, Rz 463 mit Hinweisen). Gemäss Rechtsprechung liegen Spätfolgen vor, 

wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlauf längerer Zeit organische oder auch 

psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem oft völlig anders gearteten 

Krankheitsbild führen. Beim Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer 

vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise 

gar zu Arbeitsunfähigkeit kommt (BGE 118 V 296 Erw. 2c).

2.3 Der Unfallbegriff, die Anforderungen an den Nachweis eines Unfallereignisses 

sowie die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem erlittenen 

Gesundheitsschaden beurteilen sich im KVG nach den gleichen Kriterien wie im 

Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20). Es kann somit auf die 

diesbezügliche Praxis verwiesen werden (Eugster, a.a.O., Rz 462).

2.4 Die Leistungspflicht eines Versicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass 

zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher 

Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinn des natürlichen 

Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der 

eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht 

zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser 

Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht 

erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher 

Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen 

Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person 

beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne 

dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem 

schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher 

Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im 

Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach 

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dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs 

genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 E. 1 mit 

Hinweisen; BGE 129 V 177 E. 3.1).

2.5 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht 

(Art. 43 Abs. 1 ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und 

vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser 

Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den 

Mitwirkungspflichten der Parteien. Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die 

Beweislast im Sinn einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im 

Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur 

insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei 

ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. 

Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im 

Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen 

Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der 

Wirklichkeit zu entsprechen. Das Gericht hat jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, 

die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt 

(BGE 115 V 133 E. 8 mit Hinweisen; 113 V 312 E. 3a und 322 E. 2a). Insbesondere darf 

es bei einander widersprechenden Arztberichten den Prozess nicht erledigen, ohne das 

gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die 

eine und nicht die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts 

eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange 

umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten 

Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der 

Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der 

medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten 

begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist 

grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der 

eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten 

(BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweisen).

3.         

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Nachdem die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der hier fraglichen Behandlung bei der 

Beschwerdegegnerin kranken- und unfallversichert war, fällt diese grundsätzlich für die 

Übernahme der Behandlungskosten in Betracht. Dies wird von der 

Beschwerdegegnerin auch ausdrücklich zugestanden (vgl. act. G 1.1 Ziff. II/1). 

Hingegen geht sie davon aus, dass das Vorliegen eines Unfallereignisses lediglich als 

möglich, nicht aber als überwiegend wahrscheinlich zu bezeichnen sei. In der 

Unfallmeldung vom 30. April 2006 teilte die Beschwerdeführerin mit, dass sie im Jahr 

1963 auf Eis gestürzt sei und das Gesicht an einem Eisenzaun angeschlagen habe. 

Echtzeitliche Dokumente über das Unfallereignis sind in den Akten nicht enthalten. 

Auch über die Erstbehandlung im Jahr 1967 sind keine ärztlichen Berichte vorhanden. 

In den vorhandenen Akten wird ein Unfallereignis erstmals im Bericht des 

Universitätsspitals Zürich, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie vom 28. 

Oktober 1997 (act. G 5.2/6) erwähnt. Bei der Beschwerdeführerin sei infolge eines 

Traumas eine Wurzelstift-Insertion der Zähne 12, 11, 21 und 22 erfolgt. Aufgrund 

dieses ärztlichen Zeugnisses teilte der damalige Krankenversicherer im Schreiben vom 

4. November 1997 (act. G 5.2/8) mit, dass sämtliche Behandlungen, welche den vor 

langer Zeit zurückliegenden Unfall beträfen, von der Kasse zu Lasten der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen würden. Aufgrund der 

vorhandenen Akten ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass 

es im Jahr 1963 zum geschilderten Unfallereignis und den entsprechenden Unfallfolgen 

gekommen ist. Explizit gegen das Vorliegen eines Unfallereignisses sprechende 

Hinweise sind den Akten nicht zu entnehmen. Entgegen der Annahme der 

Beschwerdegegnerin, wonach im Bericht des Universitätsspitals Zürich vom 8. April 

1997 (act. G 5.2/5) kein Trauma erwähnt sei, vermag dieser Umstand am Vorliegen 

eines Unfallereignisses nichts zu ändern. Im Bericht wird zwar kein entsprechendes 

Trauma erwähnt, allerdings wird ein Unfallereignis auch nicht explizit verneint. Es ist 

davon auszugehen, dass zu jenem Zeitpunkt eine allfällige Kausalität zu einem 

Unfallereignis noch gar nicht von Relevanz war, respektive im Bericht die möglichen 

Ursachen des Zahnschadens nicht näher dargelegt wurden. Im Übrigen würde es dem 

Grundsatz von Treu und Glauben widersprechen, wenn ein einmal anerkanntes 

Unfallereignis plötzlich in Frage gestellt würde, ohne dass dafür ein hinreichender 

Verdacht bestünde. Obwohl das Vorliegen eines Unfallereignisses im Jahr 1963 nicht 

eindeutig und lückenlos dokumentiert ist, kann aufgrund der plausiblen Ausführungen 

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der Beschwerdeführerin bezüglich des Unfallhergangs und der anschliessenden 

ärztlichen Behandlungen sowie deren versicherungsmässigen Verarbeitung mit 

überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem Unfallereignis mit den entsprechend 

geschilderten Folgen ausgegangen werden. Zu prüfen gilt es somit, ob der anlässlich 

der kieferchirurgischen Behandlung behobene Zahnschaden in einem 

natürlichkausalen Zusammenhang zum Unfallereignis aus dem Jahr 1963 steht.

4.         

4.1 Prof. A.___ hält mit Schreiben vom 21. März 2006 (act. G 5.2/13) fest, dass es sich 

bei der fraglichen Behandlung um eine Pflichtleistung der Krankenkasse handle. Die 

Aussage wurde nicht weiter begründet, Prof. A.___ verweist lediglich auf das ärztliche 

Zeugnis vom 28. Oktober 1997. Mit Stellungnahme vom 11. August 2006 führte 

Prof. A.___ aus, dass die Angabe der Beschwerdeführerin glaubwürdig und der 

Kausalzusammenhang zum Unfallereignis gegeben sei. Es sei bekannt, dass 

Ramifikationen nach Wurzelspitzenresektion und Zystenentfernung zu einem Rezidiv 

führen könnten. Es sei sehr wahrscheinlich, dass die Zysten an den beiden 

Frontzähnen Folge solcher Ramifikationen seien, weshalb auch eine Nachresektion 

erfolgte. Da die Behandlung im Universitätsspital 1997 als Leistungspflicht anerkannt 

wurde, sei seines Erachtens auch hier die Leistungspflicht gegeben.

4.2 Dr. D.___ teilte in der Stellungnahme vom 26. Oktober 2006 (act. G 5.2/34) mit, 

dass es sich bei dem Krankheitsgeschehen mit wiederholten operativen Eingriffen im 

Bereich der vorderen Frontzähnen im Oberkiefer unbestritten um eine periapikale 

Ostitis handle. Aus fachlicher Sicht stelle diese Erkrankung aber keine direkte 

Unfallfolge dar, sondern es handle sich als bakteriell bedingte Entzündung um eine 

typische Komplikation einer Wurzelbehandlung. Eine dahingehende Interpretation, dass 

es sich bei dieser periapikalen Ostitis um eine andauernde, unfallbedingte Schädigung 

am Zahnapparat handle, müsse abgelehnt werden. Typische Langzeitschäden nach 

einem Zahntrauma seien Resorptionen an den Zahnwurzeln, die nicht bakteriell bedingt 

seien, zu keiner Knochenentzündung führen würden und bei symptomlosem Verlauf 

radiologisch nachgewiesen werden könnten. Auch ein wurzelbehandelter Zahn könne 

in der Folge zu einer periapikalen Ostitis führen. Eine Wurzelbehandlung, die im 

Rahmen einer Kariesbehandlung durchgeführt worden sei, unterscheide sich nicht von 

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einer bei der Behandlung eines Zahntraumas. Aufgrund der zur Verfügung stehenden 

Unterlagen könne keine sichere Aussage gemacht werden, aus welchem Grund die vier 

Frontzähne mit Wurzelbehandlung, Wurzelstiften und Porzellankronen versorgt worden 

seien. Alternativ zum Zahntrauma sei Karies an den Frontzähnen eine mögliche 

Ursache für eine Frontzahnversorgung mit Wurzelbehandlung, Wurzelstift und 

Porzellankrone. Die Röntgenbilder aus dem Jahr 1977 würden dokumentieren, dass die 

Beschwerdeführerin zu dieser Zeit Karies an den Frontzähnen aufgewiesen habe.

4.3 Auf Aufforderung des Gerichts nahm Prof. A.___ mit Schreiben vom 27. August 

2007 (act. G 23) zu dem Bericht von Dr. D.___ Stellung. Zentrale Frage sei, ob die 

Beschwerdeführerin nachweisen könne, dass es sich bei der ursprünglichen 

Behandlung der vier Zähne im Oberkieferfrontzahngebiet um Unfallfolgen gehandelt 

habe. Treffe dies zu, dann sei auch nach dieser langen Zeit die Entwicklung einer 

apikalen Ostitis bzw. Ausbildung von radikulären Zysten als Spätfolge dieses Unfalls 

bzw. der Vorbehandlung, die als Folge des Unfalls durchgeführt worden sei, 

anzusehen. Falls der Unfall nicht nachgewiesen werden könne, seien andere Gründe 

für die Behandlung der vier Oberkieferfrontzähne denkbar, wie sie beispielsweise im 

Rahmen einer Form- oder Stellungskorrektur aus funktionellen oder ästhetischen 

Gründen vorgenommen würden. Andererseits sei es häufig der Fall, dass im Rahmen 

eines Frontzahntraumas mehrere zusammenhängende Zähne in der Oberkieferfront, 

wie bei der Beschwerdeführerin, möglicherweise geschädigt worden seien und die 

Behandlung dann als Folge eines Unfalls angesehen werden könne.

4.4 Im Gerichtsgutachten vom 24. Juni 2008 (act. G 38) führte Prof. E.___ aus, dass es 

sich bei der vom 16. bis 30. November 2005 behandelten chronischen periapikalen 

Ostitis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Spätfolge des Unfalls bzw. der 

unfallbedingten Vorbehandlung im Jahr 1963 handle. Die aufgetretene Ostitis könne 

nicht auf unfallfremde Ursachen zurückgeführt werden, dies sei eher unwahrscheinlich. 

Der Kausalzusammenhang zum Unfallereignis sei überwiegend wahrscheinlich. Es sei 

bekannt, dass Ramifikationen nach Wurzelspitzenresektion und Zystenentfernung zu 

einem Rezidiv führen könnten. Es sei sehr wahrscheinlich, dass die Zysten an den 

beiden Frontzähnen Folge solcher Ramifikationen seien, daher sei offenbar eine 

Nachresektion erfolgt. Die Röntgenbilder aus dem Jahr 1977 würden keine Karies an 

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den Frontzähnen dokumentieren. Seiner Meinung nach handle es sich um den 

sogenannten Burnout-Effekt.

4.5 Das Gerichtsgutachten von Prof. E.___ wurde unter hinreichender Würdigung 

sämtlicher entscheidrelevanter Vorakten erstellt. Es ist für die streitigen Belange 

umfassend und beruht unter Berücksichtigung der subjektiven Beschwerden auf einer 

ausreichenden Untersuchung. Das Gutachten erscheint als schlüssig und die 

Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar und einleuchtend. Sie decken sich ausserdem 

mit den Ausführungen von Prof. A.___, wonach - unter der Prämisse eines 

Unfallereignisses im Jahr 1963 - bei der Behandlung von unfallkausalen Spätfolgen 

auszugehen sei. Die Stellungnahme von Dr. D.___ vom 16. August 2008 (act. G 45.1), 

wonach grundsätzlich für eine Wurzelbehandlung eines Zahns verschiedene Gründe 

denkbar seien und keine der Möglichkeiten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 

ausgeschlossen werden könne, vermag die Schlussfolgerungen im Gerichtsgutachten 

nicht in Frage zu stellen. Obwohl auch eine unfallfremde Ursache der Behandlung vom 

16. bis 30. November 2005 nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, ist 

aufgrund der gesamten vorliegenden medizinischen Akten davon auszugehen, dass es 

sich dabei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit doch um Spätfolgen des 

Unfallereignis aus dem Jahr 1963 handelt. Im Übrigen gilt es zu beachten, dass der 

Richter bei Gerichtsgutachten praxisgemäss nicht ohne zwingende Gründe von der 

Einschätzung des medizinischen Experten abweicht, dessen Aufgabe es gerade ist, 

seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen 

bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann 

vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist. Eine abweichende 

Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche 

Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, 

die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die 

Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne 

Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen 

zieht  (BGE 125 V 351 E. 3 b/aa mit Hinweisen). Vorliegend sind keine hinreichend 

substantiierten Gründe ersichtlich, welche Zweifel an der Schlüssigkeit des 

Gerichtsgutachten aufkommen lassen, weshalb auf das Gutachten vom 24. Juni 2008 

vollumfänglich abzustellen ist.

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4.6 Zusammenfassend gilt es festzuhalten, dass die kieferchirurgische Behandlung 

vom 16. bis 30. November 2005 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem 

natürlichkausalen Zusammenhang mit dem Unfallereignis im Jahr 1963 steht. Die 

Beschwerdegegnerin hat dementsprechend die Behandlungskosten zu übernehmen.

5.         

Nachdem aufgrund der obigen Erwägungen der natürliche Kausalzusammenhang zu 

bejahen ist und die Beschwerdegegnerin für die Kosten der Behandlung aufzukommen 

hat, kann auf die Prüfung der Frage, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen des 

Versicherungswechsels die ihr obliegende Aufklärungs- und Beratungspflicht gemäss 

Art. 27 Abs. 2 ATSG verletzt hat, offen gelassen werden.

6.         

6.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde, soweit darauf 

einzutreten ist, unter Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 11. 

September 2006 gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die 

Kosten für die kieferchirurgische Behandlung vom 16. bis 30. November 2005 zu 

übernehmen.

6.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Die Kosten für das 

Gerichtsgutachten gehen zu Lasten des Gerichts (vgl. RKUV 1998 Nr. U 306 S. 440 E. 

6).

6.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei 

Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom 

Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der 

Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In 

der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 

22 Abs. 1 lit. b HonO (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Der 

Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin hat auf das Einreichen einer Kostennote 

verzichtet. Im vorliegenden Fall erscheint damit eine Parteientschädigung von Fr. 

3'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.        Die Beschwerde wird insoweit gutgeheissen, als der Einspracheentscheid vom 

11. September 2006 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, der 

Beschwerdeführerin die Kosten für die Kieferchirurgische Behandlung vom 16. bis 30. 

November 2005 zu bezahlen.

2.        Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.        Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung 

von Fr. 3'500.-- zu bezahlen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 24.10.2008
	Art. 28 KVG: Leistungsanspruch wegen Spätfolgen eines Unfalls. Vorliegen eines Unfallereignisses aus dem Jahr 1963 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bejaht. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen Unfall und der kieferchirurgischen Behandlung ist gegeben (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. Oktober 2008, KV 2006/15).

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