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**Case Identifier:** bdf74356-dcc3-5fc7-a4c5-024881c7cc1c
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2025-03-24
**Language:** de
**Title:** Graubünden Kantonsgericht Sonstige Kammern 24.03.2025 SV1 2024 117
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_KG_999_SV1-2024-117_2025-03-24.pdf

## Full Text

Obergericht des Kantons Graubünden
Dretgira superiura dal chantun Grischun
Tribunale d'appello del Cantone dei Grigioni

Urteil vom 24. März 2025

Referenz SV1 24 117

Instanz Erste sozialversicherungsrechtliche Kammer

Besetzung Pedretti, Vorsitz
von Salis und Bäder Federspiel
Hemmi, Aktuarin

Parteien A._____
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Hardy Landolt

gegen

B._____ AG
Beschwerdegegnerin

Gegenstand Versicherungsleistungen nach KVG

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Sachverhalt

A. A._____, geboren 1956, leidet seinen Angaben zufolge insbesondere an 
einer inkompletten Tetraplegie. Er ist bei der B._____ AG (nachfolgend: B._____) 
obligatorisch krankenpflegeversichert. Er wird im häuslichen Umfeld von seiner 
Lebenspartnerin C._____ pflegerisch betreut. Letztere wurde von der D._____ 
GmbH als pflegende Angehörige angestellt.

B. Am 1. März 2024 verordnete Dr. med. E._____, Facharzt für Allgemeine 
Innere Medizin, Pflegeleistungen vom 1. März 2024 bis zum 31. August 2024 
gestützt auf eine Bedarfsmeldung, anlässlich welcher ein Pflegebedarf von drei 
Stunden 40 Minuten für Leistungen der Abklärung und Beratung sowie von 193 
Stunden 56 Minuten für Leistungen der Grundpflege pro Quartal ermittelt worden 
war.

C. Mit Schreiben vom 17. April 2024 erteilte die B._____ Kostengutsprache für 
Spitex-Leistungen im Umfang von drei Stunden für Leistungen der Abklärung und 
Beratung sowie von 121 Stunden 20 Minuten für Grundpflegeleistungen pro Quartal. 
Mit der damit einhergehenden Kürzung gegenüber der Bedarfsmeldung erklärte 
sich A._____ nicht einverstanden.

D. Mit Verfügung vom 2. Oktober 2024 hielt die B._____ an ihrer 
Kostengutsprache für Spitex-Leistungen für den Zeitraum vom 1. März 2024 bis 
zum 31. August 2024 fest. Dagegen liess A._____ am 23. Oktober 2024 Einsprache 
erheben.

E. Mit Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 hob die B._____ die 
Verfügung vom 2. Oktober 2024 in teilweiser Gutheissung der Einsprache auf und 
entschied, dass für den Zeitraum vom 1. März 2024 bis zum 31. August 2024 pro 
Quartal drei Stunden für Leistungen der Abklärung und Beratung sowie 131 
Stunden fünf Minuten für Leistungen der Grundpflege durch die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung übernommen würden. Dabei limitierte sie die 
Leistungspflicht auf sechs Tage pro Woche, da bei einer durchgehenden 
Beschäftigung der Lebenspartnerin des Versicherten ohne Gewährung eines freien 
Tages pro Woche davon auszugehen sei, dass auf Dauer eine qualitativ 
hochstehende und zweckmässige Erbringung von Pflegeleistungen nicht 
gewährleistet sei. Demgegenüber erkannte sie, dass im Lichte der neuen 
Rechtsprechung beim Zusammentreffen von KVG-Pflegebeiträgen und IV-
Hilflosenentschädigung kein Überentschädigungstatbestand vorliege, weshalb die 
zuvor nicht berücksichtigten zehn Stunden Grundpflege von der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen seien. Schliesslich nahm die B._____ 

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eine Kürzung aufgrund der Fürsorge- bzw. Schadenminderungspflicht der 
Lebenspartnerin vor.

F. Dagegen liess A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 23. Dezember 
2024 (Poststempel) Beschwerde beim damaligen Verwaltungsgericht bzw. heutigen 
Obergericht des Kantons Graubünden erheben und in Aufhebung des 
Einspracheentscheids vom 4. Dezember 2024 beantragen, die B._____ sei zu 
verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen vollumfänglich zu vergüten. 
Eventualiter sei die Angelegenheit an die B._____ zurückzuweisen. Den 
prozessualen Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und -
verbeiständung zog der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 17. Januar 2025 
zurück. In materieller Hinsicht erachtet er sowohl die Limitierung der Leistungspflicht 
auf sechs Tage pro Woche als auch die Kürzung infolge einer Beistandspflicht der 
Lebenspartnerin für unzulässig.

G. Die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer 
Vernehmlassung vom 22. Januar 2025 auf Abweisung der Beschwerde und nahm 
in ablehnender Weise zu den Vorbringen des Beschwerdeführers Stellung.

H. Der Beschwerdeführer replizierte am 6. Februar 2025 bei unveränderten 
Rechtsbegehren und vertiefte seinen Standpunkt.

I. Die Beschwerdegegnerin reichte am 18. Februar 2025 eine Duplik ein, wobei 
sie ebenfalls an ihrem Antrag festhielt. 

Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen 
Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den 
nachstehenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen

1.1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der 
Beschwerdegegnerin vom 4. Dezember 2024. Dieser Entscheid stellt gemäss Art. 1 
Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 1 ATSG (SR 830.1) ein taugliches 
Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem heutigen Obergericht des Kantons 
Graubünden dar, auf das bei Inkrafttreten des GOG (BR 173.000) per 1. Januar 
2025 hängige Verfahren des Verwaltungsgerichts übertragen worden sind (Art. 122 
Abs. 5 GOG). Der vorliegende Rechtsstreit gründet auf einem Rechtsverhältnis, das 
sich aus dem KVG ergibt, wobei es um die Frage geht, in welchem Umfang die 
Kosten der zugunsten des Beschwerdeführers von seiner Lebenspartnerin als 
Angestellte der D._____ GmbH erbrachten Pflegeleistungen von der 

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obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Dabei liegt eine 
Abtretungserklärung vom 5. März 2024 im Recht, mit welcher der 
Beschwerdeführer sämtliche Rückerstattungsansprüche gegenüber dem 
Krankenversicherer im Zusammenhang mit der von der D._____ GmbH erbrachten 
Pflegeleistungen an diese abgetreten hat (vgl. act. C.14/4). Die Abtretung der 
Forderung ändert allerdings nichts an deren Rechtsnatur; im System des Tiers 
garant bleibt der Versicherte Schuldner der Vergütung gegenüber dem 
Leistungserbringer. Der Zessionar (hier die Leistungserbringerin) muss sich an 
seine Forderung gegen den Zedenten (hier der Versicherte bzw. Beschwerdeführer) 
nur diejenige Summe anrechnen lassen, die er vom Schuldner (hier die 
Krankenversicherung) tatsächlich erhält oder bei gehöriger Sorgfalt erhalten hätte. 
Der Zedent ist somit Garant für die Zahlungsfähigkeit des Schuldners, da er nur bis 
zur Höhe dessen, was der Zessionar einzieht oder hätte einziehen können, befreit 
wird (vgl. BGE 127 V 439 E. 2c; vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_320/2010 vom 
2. Dezember 2010 E. 4.2 f. und 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009 E. 5.2.2; vgl. 
LANDOLT, Das schiedsgerichtliche Verfahren in umstrittenen Pflegefällen, 
Pflegerecht 1/2018, S. 16 f.). Mithin ist die versicherte Person primär von der 
sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeit betroffen (vgl. Urteil des 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 95/05 vom 24. Juli 2006 E. 3). Aus 
diesem Grunde bleibt die Abtretung denn auch ohne Einfluss auf die Zuständigkeit 
der für die Beurteilung entsprechender Streitigkeiten vorgesehenen Gerichte (vgl. 
Urteile des Bundesgerichts 9C_561/2010 vom 6. Juni 2011 E. 1.2 und 
9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E. 4.3 ff.; vgl. Urteil des Eidgenössischen 
Versicherungsgerichts K 66/02 vom 17. August 2004 E. 4.2). Demnach unterliegt 
der vorliegende Rechtsstreit der Sozialversicherungsgerichtsbarkeit (vgl. zum 
Ganzen: Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 23 137 vom 
27. Februar 2024 E. 1.2.4).

1.2. Die örtliche Zuständigkeit des Obergerichts des Kantons Graubünden ist 
gegeben. Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht 
desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der 
Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hat der Beschwerdeführer seinen 
Wohnsitz in F._____. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des Obergerichts 
ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a VRG (BR 370.100), wonach 
das Obergericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in 
Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde 
unterliegen. Auch die Legitimation ist gegeben: Als formeller und materieller 
Adressat ist der Beschwerdeführer vom angefochtenen Entscheid berührt und er 
weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf 

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die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 
lit. b ATSG) ist somit einzutreten.

2. Streitgegenstand bildet die Frage, in welchem Umfang die 
Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
(OKP) die Kosten der zugunsten des Beschwerdeführers von seiner 
Lebenspartnerin als Angestellte der D._____ GmbH erbrachten Pflegeleistungen zu 
vergüten hat. Im Streit liegt dabei die Kostenübernahme der OKP für die zwischen 
dem 1. März 2024 und dem 31. August 2024 erbrachten Grundpflegeleistungen.

3. Bezüglich des anwendbaren Rechts ist – mangels einer in der 
Übergangsbestimmung vom 13. Dezember 2022 enthaltenen speziellen Vorschift 
in Bezug auf den vorliegenden Fall – auf die allgemeinen intertemporalrechtlichen 
Regeln abzustellen, gemäss welchen in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen 
Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden 
oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. statt vieler: BGE 
149 II 320 E. 3, 148 V 174 E. 4.1, 146 V 364 E. 7.1 und 144 V 210 E. 4.3.1; vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 2.2). Somit ist 
hinsichtlich der vom 1. März 2024 bis zum 30. Juni 2024 erbrachten 
Grundpflegeleistungen das bis zu diesem Zeitpunkt geltende Recht bzw. in Bezug 
auf jene zwischen dem 1. Juli 2024 und dem 31. August 2024 das ab dem 1. Juli 
2024 geltende Recht anwendbar. 

4.1. Vorab ist zunächst auf das formelle Vorbringen des Beschwerdeführers 
einzugehen, wonach sein Anspruch auf rechtliches Gehör und das 
Rechtsverweigerungsverbot mangels hinreichender Entscheidbegründung verletzt 
worden seien.

4.2. Soweit er dabei bemängelt, die Beschwerdegegnerin habe sich nicht zur 
Kürzung der beantragten Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a der 
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; 
SR 832.112.31), mithin zu den Massnahmen der Abklärung und Beratung 
geäussert, vermag sein Einwand nicht zu verfangen. Im Leistungsplanungsblatt 
vom 26. Februar 2024 waren noch monatlich 15 Minuten für die Pflegeanleitung 
bzw. Beratung des Klienten oder Angehöriger vermerkt (als Position 10909; vgl. act. 
B.3 = act. C.3 S. 3). Bereits in der Kostengutsprache vom 17. April 2024 teilte die 
Beschwerdegegnerin in Übernahme der Kosten für Abklärung und Beratung von 
drei Stunden pro Quartal mit, dass die Anleitung bzw. Beratung bei angestellten 
pflegenden Angehörigen nicht bewilligt werde. Vielmehr sei die Spitex bei allen 

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Angestellten verpflichtet, diese entsprechend zu schulen und anzuleiten, weshalb 
diese Leistung keine Pflichtleistung gemäss Art. 7 KLV darstelle (vgl. act. C.14/6). 
In der Folge liess der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 15. Mai 2024 mitteilen, 
dass die Pflegeanleitung bzw. Beratung der angestellten Angehörigen (Position 
10909) nicht verrechnet werden könne (vgl. act. C.13). Da dieser Punkt somit nicht 
mehr umstritten war (vgl. auch Replik des Beschwerdeführers vom 6. Februar 2025 
[act. A.3 S. 1 f.]), musste sich die Beschwerdegegnerin auch nicht veranlasst sehen, 
im angefochtenen Einspracheentscheid – bzw. in der diesem zugrundeliegenden 
Verfügung vom 2. Oktober 2024 – näher darauf einzugehen.

4.3. Im Weiteren ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin nicht gehalten 
war, sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinanderzusetzen und jedes 
einzelne Vorbringen ausdrücklich zu widerlegen. Sie durfte sich vielmehr auf die 
wesentlichen Einwände beschränken (vgl. BGE 148 III 30 E. 3.1, 146 II 335 E. 5.1, 
141 III 28 E. 3.2.4, 141 V 557 E. 3.2.1 und 134 I 83 E. 4.1; vgl. Urteil des 
Bundesgerichts 9C_727/2023 vom 3. Juni 2024 E. 6.3). Die Beschwerdegegnerin 
hat sich denn auch im angefochtenen Einsprachentscheid vom 4. Dezember 2024 
ausführlich mit den vom Beschwerdeführer erhobenen Einwänden zur Limitierung 
der Leistungspflicht auf sechs Tage pro Woche und zur Leistungskürzung aufgrund 
der familiären Beistands- bzw. Schadenminderungspflicht befasst und in 
eingehenden Erwägungen dargelegt, weshalb sie diese als unbegründet erachtet 
(vgl. dortige E. 2.3.1 ff., E. 2.5.1 ff. und E. 2.6 [act. B.1 = act. C.11]). Damit hat die 
Beschwerdegegnerin ihren Entscheid rechtsgenüglich begründet. Die 
Überlegungen von denen sie sich leiten liess, können nachvollzogen werden. Die 
Pflicht zur Entscheidbegründung bezweckt denn auch, dass sich der Betroffene 
über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und diesen in voller 
Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann, falls er damit nicht 
einverstanden ist (vgl. BGE 148 III 30 E. 3.1, 145 III 324 E. 6.1, 143 III 65 E. 5.2 und 
142 III 433 E. 4.3.2). Da vorliegend die Motive der Beschwerdegegnerin mit 
genügender Klarheit aus dem Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 
hervorgehen, war der Beschwerdeführer denn auch in der Lage, diesen 
sachgerecht anzufechten. Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör 
bzw. des Rechtsverweigerungsverbots ist somit nicht auszumachen.

5.1. Nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK hat jedermann Anspruch darauf, dass seine Sache 
in billiger Weise öffentlich und innerhalb einer angemessenen Frist von einem 
unabhängigen und unparteiischen, auf Gesetz beruhenden Gericht gehört wird, das 
über zivilrechtliche Ansprüche und Verpflichtungen oder über die Stichhaltigkeit der 
gegen ihn erhobenen strafrechtlichen Anklage zu entscheiden hat. Die Öffentlichkeit 

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des Verfahrens soll dazu beitragen, dass die Garantie auf ein "faires Verfahren" 
tatsächlich umgesetzt wird (vgl. BGE 142 I 188 E. 3.1.1 und E. 3.3). Das kantonale 
Gericht, welchem es primär obliegt, die Öffentlichkeit der Verhandlung zu 
gewährleisten (vgl. BGE 136 I 279 E. 1 und 122 V 47 E. 3), hat bei Vorliegen eines 
klaren und unmissverständlichen Parteiantrags grundsätzlich eine öffentliche 
Verhandlung durchzuführen (vgl. BGE 136 I 279 E. 1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 
8C_273/2013 vom 20. Dezember 2013 E. 1.2). Ein während des ordentlichen 
Schriftenwechsels gestellter Antrag gilt dabei als rechtzeitig (vgl. BGE 134 I 331 
E. 2.3; vgl. zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_538/2024 vom 
18. Dezember 2024 E. 2.1).

5.2. Von einer ausdrücklich beantragten öffentlichen Verhandlung kann 
abgesehen werden, wenn der Antrag der Partei als schikanös erscheint oder auf 
eine Verzögerungstaktik schliessen lässt und damit dem Grundsatz der Einfachheit 
und Raschheit des Verfahrens zuwiderläuft oder sogar rechtsmissbräuchlich ist. 
Gleiches gilt, wenn sich ohne öffentliche Verhandlung mit hinreichender 
Zuverlässigkeit erkennen lässt, dass eine Beschwerde offensichtlich unbegründet 
oder unzulässig ist. Als weiteres Motiv für die Verweigerung einer beantragten 
öffentlichen Verhandlung fällt die hohe Technizität der zur Diskussion stehenden 
Materie in Betracht, was etwa auf rein rechnerische, versicherungsmathematische 
oder buchhalterische Probleme zutrifft, wogegen andere dem 
Sozialversicherungsrecht inhärente Fragestellungen materiell- oder 
verfahrensrechtlicher Natur wie die Würdigung medizinischer Gutachten in der 
Regel nicht darunterfallen. Schliesslich kann das kantonale Gericht von einer 
öffentlichen Verhandlung absehen, wenn es auch ohne eine solche aufgrund der 
Akten zum Schluss gelangt, dass dem materiellen Rechtsbegehren der die 
Verhandlung beantragenden Partei zu entsprechen ist (vgl. BGE 136 I 279 E. 1 
m.H.a. BGE 122 V 47 E. 3b/ee und E. 3b/ff.; vgl. zum Ganzen: Urteil des 
Bundesgerichts 8C_538/2024 vom 18. Dezember 2024 E. 2.2).

5.3. Vorliegend beantragte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom 
23. Dezember 2024 die Durchführung einer mündlichen Verhandlung. Darauf kann 
hier jedoch verzichtet werden, da – wie aufzuzeigen sein wird – der 
Beschwerdeführer in dem von ihm gestellten Eventualbegehren obsiegt.

6.1. Die OKP übernimmt nach Art. 24 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen 
gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG 
festgelegten Voraussetzungen. Sie übernimmt die Kosten für die Leistungen, die 
der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 
Abs. 1 KVG), und leistet unter anderem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die 

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aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder 
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes 
oder einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG, in der seit dem 1. Juli 
2024 geltenden Fassung; zur davor geltenden Fassung vgl. aArt. 25a Abs. 1 Satz 
1 KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im 
Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können, und bestimmt, 
welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer 
Ärztin erbracht werden können (Art. 25a Abs. 3 KVG, in der seit dem 1. Juli 2024 
geltenden Fassung; zur davor geltenden Fassung vgl. aArt. 25 Abs. 3 KVG). Er 
regelt namentlich das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 25a 
Abs. 3quater KVG, in Kraft seit dem 1. Juli 2024; vgl. aArt. 25 Abs. 3 KVG) und setzt 
die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4 
Satz 1 KVG; vgl. dazu auch Art. 33 lit. b und i KVV [SR 832.102]). Massgebend ist 
der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen 
Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 2 KVG). 
Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, wobei der 
Bundesrat die Modalitäten festlegt (Art. 25a Abs. 4 Satz 3 und 4 KVG).

6.2. Art. 7 KLV umschreibt den Leistungsbereich (vgl. Art. 33 lit. b KVV und 
Ingress der KLV). Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV (in der seit dem 1. Juli 2024 geltenden 
Fassung; zur davor geltenden Fassung vgl. aArt. 7 Abs. 1 KLV) gelten als 
nichtärztliche Leistungen (im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG und Art. 33 lit. b KVV) 
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der 
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden von 
Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV und Art. 49 KVV), 
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV 
und Art. 51 KVV) und von Pflegeheimen (Art. 7 Abs. 1 KLV lit. c und Art. 39 Abs. 3 
KVG). Diese Leistungen umfassen Massnahmen der Abklärung, Beratung und 
Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV), Massnahmen der Untersuchung und der 
Behandlung (lit. b) sowie Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen nach 
Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen 
Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV 
erbracht werden. Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV dürfen nur auf 
ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung 
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV, in Kraft 
seit dem 1. Juli 2024). Die Beiträge der OKP an die Kosten der Leistungen für die 
Grundpflege sind gestützt auf Art. 33 lit. i KVV in Art. 7a Abs. 3 KLV geregelt und 
sind je nach zeitlichem Pflegebedarf pro Tag abgestuft. Gemäss Art. 8 Abs. 1 KLV 
bestimmt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung namentlich, ob die 

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Patientin oder der Patient Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV benötigt (Satz 1, 
in der seit dem 1. Juli 2024 geltenden Fassung; zur davor geltenden Fassung vgl. 
aArt. 8 Abs. 1 Satz 1 KLV). Der Arzt oder die Ärztin kann bestimmte Leistungen 
nach Art. 7 Abs. 2 KLV für notwendig erklären (Art. 8 Abs. 1 Satz 2 KLV). Die 
Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, die zur Umsetzung 
des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 KLV notwendig 
sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch eine Pflegefachfrau oder einen 
Pflegefachmann nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der 
Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend 
dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die 
Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Art. 8a Abs. 1 KLV). Die Ermittlung des 
Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV, die ohne ärztlichen 
Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer 
Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder 
dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder 
deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden 
Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1bis 
KLV, in Kraft seit dem 1. Juli 2024). Leistungserbringer sind unter anderem 
Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen 
(Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG, in Kraft seit dem 1. Juli 2024), sowie Personen, die auf 
Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und 
Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).

6.3. Mit dem am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Art. 36 KVG wurde für neu 
zuzulassende Leistungserbringer ein formelles Zulassungsverfahren eingeführt; 
demnach dürfen die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n 
KVG nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf 
dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Der Bundesrat legt die 
Zulassungsvoraussetzungen fest, welche die Leistungserbringer erfüllen müssen; 
die Zulassungsvoraussetzungen müssen gewährleisten können, dass qualitativ 
hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a Abs. 1 
KVG). Die Zulassungsvoraussetzungen umfassen je nach Art der 
Leistungserbringer die Ausbildung, die Weiterbildung und die für die Qualität der 
Leistungserbringung notwendigen Anforderungen (Art. 36a Abs. 2 KVG). Die 
Zulassung der Organisationen nach Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG setzt einen 
kantonalen Leistungsauftrag voraus (Art. 36a Abs. 3 Satz 1 KVG, in Kraft seit dem 
1. Juli 2024). Jeder Kanton bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer 
nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n beaufsichtigt (Art. 38 Abs. 1 KVG). Die 
Aufsichtsbehörde trifft namentlich die Massnahmen, die für die Einhaltung der 

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Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 36a KVG nötig sind (Art. 38 Abs. 2 Satz 1 
KVG). Die Art. 47 ff. KVV (in den seit dem 1. Januar 2022 in Kraft stehenden 
Fassungen) regeln die Zulassungsvoraussetzungen für Personen, die auf ärztliche 
Anordnung hin Leistungen erbringen, und für Organisationen, die solche Personen 
beschäftigen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).

6.4. Gemäss den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 19. Juni 
2020 hatten die Kantone ab dem Inkrafttreten der neuen Regelung zwei Jahre und 
damit bis zum 1. Januar 2024 Zeit, um die kantonalen Regelungen zur 
Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP anzupassen (Abs. 1 
Satz 1). Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n, die nach 
bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen waren, galten als nach 
Art. 36 des neuen Rechts vom Kanton zugelassen, auf dessen Gebiet sie die 
Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt haben (Abs. 2 der 
Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 19. Juni 2020). Der 
Zulassungsentscheid erfolgt (neu) mittels anfechtbarer kantonaler Verfügung im 
Rahmen eines formellen Zulassungsverfahrens, das eine qualitativ hochstehende 
und zweckmässige Leistungserbringung gewährleisten soll. In diesem Verfahren 
muss überprüft werden, ob die Zulassungskriterien vorhanden sind bzw. erfüllt 
werden (inkl. Qualitätsanforderungen gemäss Art. 58g KVV; vgl. dazu Bundesamt 
für Gesundheit [BAG], Häufig gestellte Fragen [FAQ] zur Umsetzung der KVG-
Änderung "Zulassung von Leistungserbringern", Stand 25. August 2023, Frage 
1.1.a; siehe ferner Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesgesetzes 
über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern], BBl 2018 
3125, 3136 ff., 3144 und 3154 ff.).

6.5. Im Kanton Graubünden wurde infolge der Änderung des KVG vom 19. Juni 
2020 das Gesetz über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung 
(KPVG; BR 542.100) teilrevidiert. Gemäss dem neuen, am 1. Januar 2024 in Kraft 
getretenen Art. 19c KPVG wird die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP 
gemäss Art. 36 KVG vom zuständigen Amt – hier dem Gesundheitsamt (vgl. 
Art. 27a Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 4 der Verordnung zum Gesetz über die 
Krankenversicherung und die Prämienverbilligung [VOzKPVG; BR 542.120]) – 
erteilt (Art. 19c Abs. 1 KPVG). Dieses ist nach Art. 19d Abs. 1 KPVG auch für die 
Aufsicht über die zugelassenen Leistungserbringer im Sinne von Art. 38 KVG 
zuständig (vgl. Botschaft der Regierung an den Grossen Rat vom 13. Februar 2023 
zur Teilrevision des Gesetzes über die Krankenversicherung und die 
Prämienverbilligung, Heft Nr. 7/2022-2023, S. 487 f.; siehe auch Art. 27a Abs. 2 
VOzKPVG). Im Gegensatz dazu war nach der bisherigen Konzeption des KVG für 

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die Zulassung von Diensten der häuslichen Pflege und Betreuung kein förmliches 
Zulassungsverfahren vorgesehen (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.3.1; vgl. Urteil des 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 153/05 vom 4. Mai 2006 E. 4.1; vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 2P.35/2003 vom 5. November 2003 E. 3.2). Diese waren 
vielmehr von Gesetzes wegen ohne Weiteres zugelassen, wenn sie die im KVG und 
in der KVV aufgestellten Zulassungsbedingungen erfüllten (vgl. Botschaft vom 
9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 
[Zulassung von Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3138, 3144 und 3154 f.; 
EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 35 
Rz. 3). Mit der neuen Rechtslage erhält der Bundesrat die Kompetenz, die 
Zulassungsvoraussetzungen sämtlicher Leistungserbringer des ambulanten 
Bereichs festzulegen, um eine qualitativ hochstehende und zweckmässige 
Leistungserbringung zu gewährleisten (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur 
Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von 
Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3155 f.).

6.6. Gemäss Art. 51 KVV werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu 
Hause zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: Sie sind nach 
der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen (lit. a). Sie 
verfügen über einen kantonalen Leistungsauftrag nach Art. 36a Abs. 3 KVG (lit. abis, 
in Kraft seit dem 1. Juli 2024). Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und 
personellen Tätigkeitsbereich festgelegt (lit. b). Sie verfügen über das erforderliche 
Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat 
(lit. c). Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen 
Einrichtungen (lit. d). Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach 
Art. 58g KVV erfüllen (lit. e), nämlich: Sie verfügen über das erforderliche 
qualifizierte Personal (Art. 58g lit. a KVV), sie verfügen über ein geeignetes 
Qualitätsmanagementsystem (lit. b), sie verfügen über ein geeignetes internes 
Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem 
gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten 
Ereignissen angeschlossen (lit. c), und sie verfügen über die Ausstattung, die 
erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzunehmen (lit. d).

6.7. Was die fachliche Qualifikation der bei einer Organisation der Krankenpflege 
und Hilfe zu Hause angestellten Familienangehörigen anbelangt, hielt das 
Bundesgericht in BGE 145 V 161 fest, diese könnten grundsätzlich auch ohne 
pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 
Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP erbringen. Diese Massnahmen setzten 
keine hochstehende pflegerische Fachausbildung voraus; ein "gewisses Anlernen" 

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genüge (vgl. dortige E. 5.1; siehe ferner Urteil des Eidgenössischen 
Versicherungsgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 3.2). Das Bundesgericht 
präzisierte dabei, bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV 
handle es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei 
krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen 
Lebensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; 
Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc. [Urteil des 
Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 2.1]). Sie könne in 
verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teilweise oder 
vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder als 
Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme 
dieser Verrichtungen (vgl. BGE 145 V 161 E. 5.2.2).

7.1. Im hier zu beurteilenden Fall begrenzte die Beschwerdegegnerin ihre 
Leistungspflicht im Rahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auf 
sechs Tage pro Woche, da bei einer durchgehenden Beschäftigung der 
Lebenspartnerin des Beschwerdeführers ohne Gewährung eines freien Tages pro 
Woche davon auszugehen sei, dass auf Dauer eine qualitativ hochstehende und 
zweckmässige Erbringung der Pflegeleistungen nicht gewährleistet sei (vgl. 
angefochtener Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 [act. B.1 E. 2.3 = act. 
C.11 E. 2.3] und Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 22. Januar 2025 
Rz. 12 ff. [act. A.2]). Dagegen wendet der Beschwerdeführer ein, der 
Krankenversicherer sei ausschliesslich für den Vollzug der OKP zuständig, nicht 
aber für die Kontrolle der Einhaltung des Arbeitsgesetzes bzw. der zwingenden 
Arbeitnehmerschutzbestimmungen. Er sei nicht berechtigt, allfällige Einreden und 
Einwendungen, welche das Innenverhältnis (Arbeitsvertrag) zwischen der 
angestellten Angehörigen und dem Leistungserbringer beträfen, im 
Aussenverhältnis zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherungsträger 
zu erheben und damit Kürzungen der Leistungspflicht zu begründen. Im Weiteren 
macht der Beschwerdeführer geltend, die privaten Haushalte seien vom 
Arbeitsgesetz ausgenommen, selbst wenn die pflegenden Angehörigen einen 
Arbeitsvertrag mit einer Spitex-Organisation hätten. Ausserdem komme aufgrund 
des geringen Arbeitspensums seiner Lebenspartnerin Art. 329 Abs. 2 OR zur 
Anwendung, wonach der Arbeitnehmerin unter besonderen Umständen namentlich 
statt eines freien Tages zwei freie Halbtage eingeräumt werden könnten.

7.2. Vorliegend ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin nicht für die 
Kontrolle der Einhaltung des Arbeitsgesetzes zuständig ist. Vielmehr obliegt dessen 
Vollzug den Kantonen (vgl. Art. 41 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Arbeit in 

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Industrie, Gewerbe und Handel [Arbeitsgesetz, ArG; SR 822.11] und Art. 2 Abs. 1 
des Einführungsgesetzes zum Arbeitsgesetz und zur Unfallverhütung nach 
Unfallversicherungsgesetz [BR 530.100] sowie Art. 1 der Verordnung zum 
Einführungsgesetz zum Arbeitsgesetz und zur Unfallverhütung nach 
Unfallversicherungsgesetz [BR 530.150]). Diese sind insbesondere für 
Einzelfallkontrollen mittels Inspektionen vor Ort betreffend die Anwendung des 
Arbeitsgesetzes und der zugehörigen Verordnungen durch die Betriebe zuständig 
(vgl. Art. 79 Abs. 1 lit. a der Verordnung 1 zum Arbeitsgesetz [ArGV 1; 
SR 822.111]). 

7.3. Im Weiteren beruft sich der Beschwerdeführer auf die Einschätzung des 
Staatssekretariats für Wirtschaft (SECO) zur Einhaltung der Arbeits- und 
Ruhezeiten von angestellten pflegenden Angehörigen. Nach Art. 1 Abs. 1 ArG ist 
das Arbeitsgesetz unter Vorbehalt der Art. 2 bis 4 ArG auf alle öffentlichen und 
privaten Betriebe anwendbar. Vom betrieblichen Geltungsbereich des 
Arbeitsgesetzes ausgenommen sind allerdings gestützt auf Art. 2 Abs. 1 lit. g ArG 
private Haushaltungen. Das SECO ist dabei der Auffassung, dass pflegende 
Angehörige von dieser Ausnahme grundsätzlich erfasst werden, da sie in einem 
privaten Haushalt eingesetzt würden und keine anderen Angestellten vor Ort seien. 
Dies gelte selbst dann, wenn die pflegenden Angehörigen einen Arbeitsvertrag mit 
der Organisation hätten. Daher seien die Arbeits- und Ruhezeitbestimmungen 
sowie die Gesundheitsvorschriften des Arbeitsgesetzes nicht anwendbar (vgl. 
Schreiben vom 6. April 2021 [act. C.10 S. 1]; siehe ferner auch Schreiben des 
SECO vom 16. Mai 2023 [act. C.10 S. 3 f.]). Dem hält die Beschwerdegegnerin 
allerdings zu Recht entgegen, dass der Sachverhalt, welcher dieser Stellungnahme 
zugrunde liegt, nicht näher bekannt ist, und das SECO zudem anmerkte, dass das 
kantonale Arbeitsinspektorat für die konkrete Prüfung der Situation zuständig sei 
(vgl. act. C.10 S. 2). Ausserdem weist sie – unter Anerkennung, dass die D._____ 
GmbH diesem nicht beigetreten ist – auf den Administrativ-Vertrag Spitex vom 
1. Mai 2023 zwischen der Spitex Schweiz bzw. der Association Spitex privée Suisse 
(ASPS) und verschiedenen Versicherern hin, wonach Spitex-Organisationen, 
welche pflegende Angehörige anstellten, die anwendbaren Vorschriften des 
eidgenössischen und kantonalen Arbeitsrechts einzuhalten hätten. Es sei 
insbesondere sicherzustellen, dass die pflegenden Angehörigen physisch und 
psychisch in der Lage seien, die Pflegeleistungen in quantitativer und qualitativer 
Hinsicht sicherzustellen (vgl. Art. 1 Abs. 3 des Administrativ-Vertrags Spitex [act. 
C.6]). Im Weiteren verweist die Beschwerdegegnerin auf den Code of Conduct der 
ASPS zum Thema pflegende Angehörige vom 26. August 2024, worin die ASPS die 
Ansicht vertritt, dass pflegende Angehörige dem Arbeitsgesetz unterstellt seien. 

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Daher empfiehlt sie ihren Mitgliedern, die Vorgaben des Arbeitsgesetzes und seiner 
Verordnungen einzuhalten (vgl. act. C.7 S. 3).

7.4. Auch in der Lehre wird – abgesehen vom Rechtsvertreter des 
Beschwerdeführers (vgl. LANDOLT, Handbuch Pflegerecht, 2023, S. 139 f.) – 
mehrheitlich die Ansicht vertreten, dass privatrechtlich organisierte Spitex-
Organisationen dem Arbeitsgesetz unterstellt sind, auch mit Blick auf angestellte 
pflegende Angehörige, jedenfalls soweit zwischen der Spitex-Organisation und der 
zu pflegenden Person ein Auftragsverhältnis nach Art. 394 ff. OR besteht (vgl. 
FILIPPO, Sozialversicherungsrechtliche Absicherung unentgeltlich pflegender 
Personen im Erwerbsalter, 2016, S. 70; PÄRLI, Private Haushalte: Anwendung des 
Arbeitsgesetzes?, Jusletter vom 27. Mai 2019, S. 8 f. und S. 18; WAGNER, Die Rund-
um-die-Uhr-Betreuung in der Pflege, AJP 2016, S. 773 f.; GEISER, Arbeitsgesetz, in: 
Portmann/von Kaenel [Hrsg.], Fachhandbuch Arbeitsrecht, 2018, S. 649; DERS., 
Übersicht über die arbeitsrechtliche Rechtsprechung des Bundesgerichts, AJP 
2016, S. 101; LEU/BISCHOFBERGER, Pflegende Angehörige als Angestellte in der 
Spitex: Eine Annäherung aus rechtlicher, qualifikatorischer und konzeptioneller 
Perspektive, Pflegerecht 2012, S. 213; HENSCH, Arbeitsrechtliche Fragen der 
spitalexternen Krankenpflege, Pflegerecht 2012, S. 14). Dabei wird argumentiert, 
dass im Falle privatrechtlich-erwerbswirtschaftlicher Spitex-Anbieter ein 
Dreiparteienverhältnis bestehe zwischen der zu pflegenden Person, der Spitex-
Organisation und der Arbeitnehmerin bzw. dem Arbeitnehmer. Während zwischen 
letzteren beiden ein Arbeitsvertrag abgeschlossen werde, liege zwischen der 
Spitex-Organisation und der zu pflegenden Person ein Auftragsverhältnis nach 
Art. 394 ff. OR vor. Die von der Arbeitnehmerin bzw. dem Arbeitnehmer zu 
erbringenden Pflegeleistungen dienten dabei neben der zu pflegenden Personen 
der Erfüllung des Auftrags zwischen dieser und der Spitex-Organisation und damit 
dem kommerziellen Zweck der privatrechtlich-erwerbswirtschaftlichen Spitex-
Anbieter. In dieser Konstellation stelle daher die Spitex-Organisation den Betrieb im 
Sinne von Art. 1 Abs. 2 ArG dar, wobei die Ausnahme vom betrieblichen 
Geltungsbereich nach Art. 2 Abs. 1 lit. g ArG nicht zum Tragen komme (vgl. PÄRLI, 
a.a.O., S. 8 f., S. 16 und S. 18; WAGNER, a.a.O., S. 773 f.).

7.5. Das Bundesgericht hielt in einem jüngeren publizierten Entscheid (BGE 148 
II 203) dafür, aus der Auslegung von Art. 2 Abs. 1 lit. g ArG ergebe sich, dass diese 
Bestimmung auf Zweiparteienverhältnisse zugeschnitten sei, d.h. auf 
Konstellationen, in welchen die Arbeitskraft direkt vom privaten Haushalt angestellt 
werde und ihre Anweisungen ausschliesslich von diesem beziehe. Demgegenüber 
sei es bei Dreiparteien-Konstellationen, so namentlich in Fällen von 

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Personalverleih, möglich, die Einhaltung der Arbeits- und Ruhezeiten bei der 
Betreuungsorganisation zu kontrollieren. Der Wille des historischen Gesetzgebers, 
der sich – wie es die in der Lehre aufgeführten Beispiele (Köche, Chauffeure, 
Gärnter etc.) zeigten – vor allem auf die Intimität der Verhältnisse stütze, erstrecke 
sich nicht auf Mehrparteienverhältnisse. Zudem diene die Arbeitsleistung der 
Betreuungskraft in Fällen von Mehrparteienverhältnissen nicht nur der Erfüllung 
privater Bedürfnisse der zu betreuenden Person, sondern auch dem kommerziellen 
Zweck der Betreuungsorganisation. Diese Argumente sprächen – unter 
Berücksichtigung des Zwecks des Arbeitsgesetzes, einen umfassenden Schutz 
möglichst vieler Arbeitnehmenden zu gewährleisten – für eine restriktive 
Handhabung von Art. 2 Abs. 1 lit. g ArG und damit gegen die Anwendung dieser 
Ausnahmebestimmung auf Fälle von Mehrparteienverhältnissen (vgl. BGE 148 II 
203 E. 4.6).

7.6. Dem bundesgerichtlichen Leitentscheid BGE 148 II 203 lag zwar – anders 
als hier – ein 24-Stunden-Betreuungsmodell in Privathaushalten zugrunde, welches 
die Vorinstanz als Personalverleih qualifiziert hatte. Nichtsdestotrotz hielt das 
Bundesgericht was folgt fest: "Besteht zwischen der Betreuungsorganisation und 
der zu betreuenden Person (…) ein Vertragsverhältnis (Auftrag bzw. Werkvertrag), 
untersteht das Unternehmen, welches mit seinen Angestellten einem privaten 
Haushalt Betreuungs- und Pflegedienstleistungen erbringt, grundsätzlich dem 
Arbeitsgesetz und stellt es den Betrieb nach Art. 1 Abs. 2 ArG dar. Die Ausnahme 
gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. g ArG gelangt in solchen Fällen nicht zur Anwendung" 
(BGE 148 II 203 E. 3.4.3). Auch im vorliegenden Fall ist dem Betriebskonzept der 
D._____ GmbH vom 2. November 2021 zu entnehmen, dass sie mit jedem Klienten 
einen schriftlichen Pflegedienstleistungsauftrag abschliesse, in welchem die 
gegenseitigen Rechte und Pflichten festgelegt würden. Sodann schliesse die 
D._____ GmbH mit jedem Arbeitnehmer einen schriftlichen Arbeitsvertrag ab (vgl. 
act. C.8 S. 7 f.). Insofern liegt auch hier ein wie vom Bundesgericht beschriebenes 
Dreiparteienverhältnis vor (vgl. hierzu auch Bestätigung vom 18. März 2024 der 
D._____ GmbH betreffend Pflegedienstleistungsvertrag und Anstellung [act. 
C.14/1]). Zwar trifft es zu, dass die angestellten pflegenden Angehörigen in den 
Haushalt der zu pflegenden Person eingegliedert sind und zwischen ihnen ein 
besonderes Vertrauensverhältnis besteht. Aufgrund dessen dem Arbeitsgesetz, das 
einen möglichst umfassenden Arbeitnehmerschutz bezweckt (vgl. BGE 148 II 203 
E. 4.2), die Anwendung zu versagen, da Kontrollen der Arbeits- und Ruhezeiten 
faktisch erschwert bzw. gar unmöglich seien (vgl. LANDOLT, a.a.O., S. 140), greift 
allerdings zu kurz. Denn so hielt auch das Bundesgericht in BGE 148 II 203 fest, 
dass die Kontrolle der Einhaltung der Vorschriften des Arbeitsgesetzes und dessen 

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Verordnungen über die Arbeits- und Ruhezeiten bei der Organisation möglich sei. 
Die Arbeitszeit könne namentlich digital, mit Hilfe webbasierter 
Zeiterfassungssysteme, erfasst werden. Der Zugang zum Privathaushalt – welcher 
der historische Gesetzgeber mit der hier interessierenden Ausnahme privater 
Haushalte insbesondere zu vermeiden bezweckte (vgl. BGE 148 II 203 E. 4.4) – sei 
hierfür nicht zwingend nötig (vgl. E. 4.4.2 des besagten Urteils). Die pflegenden 
Angehörigen unterliegen hinsichtlich der von ihnen erbrachten 
Grundpflegeleistungen denn auch einer Dokumentations- und Rapportierungspflicht 
(vgl. Urteil des Schiedsgerichts des Kantons Graubünden SVR 22 1 vom 22. März 
2024 E. 5.4). Desgleichen geht aus dem Betriebskonzept der D._____ GmbH 
hervor, dass die pflegenden Angehörigen die von ihnen erbrachten 
Pflegeleistungen in einem Pflegejournal rapportieren, das sie monatlich der 
zuständigen Casemanagerin bzw. dem zuständigen Casemanager übergeben 
müssen. Ausserdem verwendet sie die Spitex-Software Perigon, mit welcher die 
Pflegeleistungen geplant, erfasst und abgerechnet werden (vgl. act. C.8 Ziff. 8). Im 
Weiteren sind die Casemanagerinnen und -manager gegenüber den angestellten 
Angehörigen befugt, pflegerelevante Weisungen zu erteilen (vgl. act. C.8 Ziff. 12), 
womit die Weisungsbefugnisse hinsichtlich der zu erbringenden 
Grundpflegeleistungen bei der Spitex-Organisation liegen. Die angestellten 
Angehörigen werden von einer über ein Pflegefachdiplom verfügende 
Casemanagerin instruiert und beaufsichtigt. Die zuständige Casemanagerin – 
vorliegend G._____ (vgl. act. B.3 = act. C.3. S. 3) – erstellt die Bedarfsabklärung, 
macht die Pflegeplanung und instruiert die angestellten Angehörigen. Sie 
beaufsichtigt die Pflegedienstleistung und stellt eine einheitliche Qualität sicher (vgl. 
Betriebskonzept der D._____ GmbH vom 2. November 2021 [act. C.8 Ziff. 4.1]). 
Insofern kann der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden, wenn sie festhält, die 
D._____ GmbH wache nicht angemessen über die Pflegequalität der bei ihr 
angestellten pflegenden Angehörigen. Im Recht liegt denn auch eine detaillierte 
Pflegeplanung mit den beim Beschwerdeführer vorzunehmenden 
Grundpflegeleistungen, welche zusammen mit dem Leistungsplanungsblatt die von 
der pflegenden Angehörigen zu verrichtenden Arbeitseinsätze und Arbeitszeiten 
definiert (vgl. act. B.2 f.). Diese Umstände sprechen dafür, dass die im Rahmen des 
Arbeitsvertrags von der pflegenden Angehörigen erbrachten Grundpflegeleistungen 
der Erfüllung der Leistungspflicht der Spitex-Organisation gegenüber der zu 
pflegenden Person aus dem Auftragsverhältnis dienen. Die Einhaltung der 
arbeitsgesetzlichen Vorschriften könnten daher bei der Spitex-Organisation 
kontrolliert werden, was für deren Anwendbarkeit spricht. Die pflegenden 
Angehörigen würden damit auch gleich behandelt wie andere angestellte 
Spitexmitarbeitende und kämen in den Schutz der arbeitsgesetzlichen Arbeits- und 

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Ruhezeiten (vgl. namentlich zum wöchentlichen Ruhetag: Art. 21 ArGV 1, zur 
wöchentlichen Höchstarbeitszeit: Art. 9 ArG, zur Verteilung der Arbeitszeit: Art. 16 
ArGV 1 und zur täglichen Ruhezeit: Art. 15a ArG).

7.7. Würde dem Arbeitsgesetz seine Anwendbarkeit versagt, böten allenfalls 
kantonale Normalarbeitsverträge (NAV) noch einen gewissen Schutz (vgl. Art. 359 
ff. OR; vgl. Normalarbeitsvertrag für das hauswirtschaftliche Arbeitsverhältnis 
[BR 535.200]; zur Nichtanwendbarkeit des bundesrätlichen Normalarbeitsvertrags 
für das Pflegepersonal [SR 221.215.328.4] siehe LANDOLT, a.a.O., S. 143). Deren 
Bestimmungen können allerdings im Rahmen eines Einzelarbeitsvertrags 
wegbedungen werden (vgl. Art. 360 Abs. 1 OR; vgl. PÄRLI, a.a.O., S. 16). Diesfalls 
sind einzig die arbeitsvertraglichen Verpflichtungen der Arbeitgeberin zu beachten, 
wobei Art. 329 Abs. 1 OR vorsieht, dass der Arbeitnehmerin jede Woche ein freier 
Tag zu gewähren ist; in der Regel ist dies der Sonntag. Diese vom OR statuierte 
sechs-Tage-Woche ist relativ zwingender Natur, d.h. es kann lediglich zu Gunsten 
der Arbeitnehmerin von der Regelung abgewichen werden (vgl. WAGNER, a.a.O., 
S. 775 f.). Zwar lässt Art. 329 Abs. 2 OR ausnahmsweise zu, dass mit Zustimmung 
der Arbeitnehmerin mehrere freie Tage zusammenhängend oder statt eines freien 
Tages zwei freie Halbtage eingeräumt werden. Hierfür müssen jedoch besondere 
Umstände vorliegen, wobei aus den parlamentarischen Beratungen hervorgeht, 
dass dabei vornehmlich an die Land- und Alpwirtschaft – insbesondere an das 
Alppersonal mit abgeschiedenen Arbeitsplätzen – gedacht worden ist (vgl. WAGNER, 
a.a.O., S. 776). Inwiefern vorliegend solche besonderen Umstände vorliegen 
sollten, welche eine Ausnahme zur sechs-Tage-Woche rechtfertigten, ist 
insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass die D._____ GmbH gemäss 
Betriebskonzept bestrebt ist, Entlastungsangebote und Stellvertretungsregelungen 
anzubieten, um pflegenden Angehörigen eine Auszeit zu gönnen (vgl. act. C.8 
Ziff. 1), nicht ersichtlich.

7.8. Wie es sich mit der Verpflichtung zur Einhaltung der arbeitsgesetzlichen und 
-rechtlichen Vorgaben durch Spitex-Organisationen mit angestellten pflegenden 
Angehörigen letztlich im Einzelnen verhält, kann vorliegend jedoch offen bleiben, da 
die Beschwerdegegnerin die Begrenzung der Leistungspflicht für 
Grundpflegeleistungen auf sechs Tage pro Woche nicht primär mit 
arbeitsrechtlichen Einwänden begründete, sondern mit der Nichterfüllung der 
Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die OKP nach Art. 32 KVG. So 
führte sie im angefochtenen Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 aus, 
unabhängig davon, ob das Arbeitsgesetz im vorliegenden Fall anwendbar sei oder 
nicht, könne bei Nichteinhalten der entsprechenden Vorschriften davon 

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ausgegangen werden, dass die erbrachten Leistungen über eine längere Dauer 
nicht die WZW-Kriterien nach Art. 32 KVG erfüllten, da die hohe Belastung ohne 
einen freien Tag zwangsläufig dazu führe, dass die Qualität der Pflegeleistungen 
auf Dauer nicht gewährleistet werden könne (vgl. dortige E. 2.3.8 [act. B.1 = act. 
C.11]). In ihrer Vernehmlassung vom 22. Januar 2025 betonte sie in Bestätigung 
ihres Einspracheentscheids wiederum, dass bei einer durchgehenden 
Beschäftigung der Lebenspartnerin des Beschwerdeführers ohne Gewährung eines 
freien Tages pro Woche davon auszugehen sei, dass auf Dauer eine qualitativ 
hochstehende und zweckmässige Erbringung der Pflegeleistungen nicht 
gewährleistet sei (vgl. act. A.2 Rz. 12 f.).

7.9. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach 
wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den 
in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu 
erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, 
qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst 
günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im 
Bereich der OKP zu orientieren (vgl. BGE 127 V 80 E. 3c/aa; vgl. Urteil des 
Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2).

7.10. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass im 
Sozialversicherungsrecht grundsätzlich der Untersuchungsgrundsatz gilt, wobei die 
Auskunfts‑ und Mitwirkungspflicht der Leistungen beanspruchenden Person zu 
berücksichtigen ist. Die Behörde hat, wo notwendig, den rechtserheblichen 
Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien 
gebunden zu sein (vgl. Art. 43 Abs. 1 und 3 ATSG; vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 
5. Aufl. 2024, Art. 43 Rz. 14 ff. und Rz. 100 ff.). Die Untersuchungspflicht gilt sowohl 
im Verwaltungsverfahren wie auch grundsätzlich im kantonalen Gerichtsverfahren 
(vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für 
die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende 
Klarheit besteht. Wenn der Versicherungsträger oder das kantonale 
Sozialversicherungsgericht im Rahmen einer umfassenden, sorgfältigen, objektiven 
und inhaltsbezogenen Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein 
bestimmter Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich sei, steht dies einer 
antizipierten Beweiswürdigung nicht entgegen bzw. liegt im Verzicht auf die 
Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör 
(vgl. BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, 134 I 140 E. 5.3 und 124 V 90 E. 4b). 

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Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der 
getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von 
zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu 
erwarten sind (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_414/2022 vom 24. Januar 2023 
E. 4.1 f., 9C_58/2022 vom 7. Juni 2022 E. 4.1.1 f., 8C_521/2021 vom 22. März 2022 
E. 3.1.1 f., 9C_377/2021 vom 22. Oktober 2021 E. 5.3.1, 8C_641/2019 vom 8. April 
2020 E. 3.3.1, 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.1 und 8C_616/2013 vom 
28. Januar 2014 E. 2.1; vgl. KIESER, a.a.O., Art. 43 Rz. 20 f. und Rz. 31 f.). Kommt 
die Verwaltung ihrer Abklärungspflicht nicht oder nicht genügend nach, kann die 
Sache aus diesem Grund an die Verwaltung zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 
V 368 E. 5). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der 
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache der verfügenden 
Verwaltungsstelle (Art. 43 Abs. 1 ATSG) oder des Sozialversicherungsgerichts 
(Art. 61 lit. c ATSG) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu 
sein (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2 und 138 V 218 E. 6; vgl. Urteil des Bundesgerichts 
9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.4).

7.11. Der Beschwerdegegnerin ist grundsätzlich darin beizupflichten, dass die 
Nichteinhaltung der arbeitsgesetzlichen bzw. -rechtlichen Arbeits- und Ruhezeiten 
über einen längeren Zeitraum hinweg unter Umständen dazu führen kann, dass die 
pflegenden Angehörigen mangels genügender Erholungszeiten ihre 
Pflegeleistungen nicht in der notwendigen Qualität zu erbringen vermögen. Dabei 
jedoch ohne Weiteres in jedem Fall – auch dem vorliegenden – zu folgern, dass die 
WZW-Kriterien nicht erfüllt seien, vermag in dieser Absolutheit nicht zu überzeugen. 
Die Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Organisationen 
der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche 
Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche auf Grund der 
Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind. Mit 
der Unterzeichnung der Bedarfsmeldung durch die Arztperson wird diese zur 
ärztlichen Anordnung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_1/2018 vom 16. Oktober 
2018 E. 4.2.2.1; siehe hier act. C.3). Ärztlich verordnete Leistungen haben die 
gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine 
Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (vgl. BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein 
Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte ärztliche Therapie unwirksam, 
unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen 
des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung 
eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen 
(vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4 sowie 136 V 84 E. 2.1). Obgleich somit die 
Pflichtleistungsvermutung durch die Beschwerdegegnerin umgestossen werden 

20 / 27

kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3), 
bedarf es hierzu in Nachachtung der Abklärungsobliegenheit einer konkreten 
Prüfung des Einzelfalls. Dies ist im vorliegenden Fall allerdings unterblieben: Die 
Beschwerdegegnerin hat weder nähere Untersuchungen zur Qualität und 
Zweckmässigkeit der von der Lebenspartnerin des Beschwerdeführers als 
pflegende Angehörige effektiv erbrachten Grundpflegeleistungen getroffen noch 
solche veranlasst. Insbesondere hat sie auch keine entsprechenden 
Pflegedokumentationen und Unterlagen zur Beaufsichtigung der Lebenspartnerin 
als pflegende Angehörige und zur Qualitätssicherung ihrer Leistungen bei der 
Leistungserbringerin eingeholt und gewürdigt (vgl. hierzu die mit der Replik 
nachgereichten Pflege- und Verlaufsberichte vom März bis August 2024 [act. B.6]). 
Beim zeitlichen Umfang der von der Beschwerdegegnerin als verrechenbar 
anerkannten Grundpflegeleistungen von (auf sieben Tage hochgerechneten) 
96 Minuten pro Tag (vgl. act. C.4 S. 2 unter Aufrechnung der gemäss 
Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 um 1/7 gekürzten Leistungen [act. B.1 
E. 2.6.2 = act. C.11 E. 2.6.2]) bzw. von 132 Minuten gemäss der 
Pflegetageberechnung der D._____ GmbH vom 26. Februar 2024 (vgl. act. C.3 
S. 4) liegt auch nicht geradezu auf der Hand, dass die Grundpflegeleistungen nicht 
in der notwendigen Qualität wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erbracht 
würden (vgl. auch Pflege- und Verlaufsberichte vom März bis August 2024 [act. 
B.6]). Demnach durfte es die Beschwerdegegnerin nicht dabei bewenden lassen, 
generell anzunehmen, die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die 
OKP seien mangels Einhaltung von Arbeits- und Ruhezeiten per se nicht gegeben. 
Vielmehr hätte es weiterer Abklärungen zur fachgerechten Erbringung qualitativ 
einwandfreier Grundpflegeleistungen im Einzelfall bedurft. Der rechtserhebliche 
Sachverhalt erweist sich somit als ungenügend erstellt, weshalb die Angelegenheit 
zur Einholung eines Gutachtens, insbesondere unter Beizug einer diplomierten 
Pflegefachperson, an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.

8.1. Im Weiteren kritisiert der Beschwerdeführer die von der Beschwerdegegnerin 
vorgenommene Kürzung der verrechenbaren Grundpflegeleistungen infolge der 
Fürsorge- bzw. Schadenminderungspflicht seiner Lebenspartnerin als unzulässig.

8.2. Soweit er zunächst vorbringt, seine Lebenspartnerin sei von Gesetzes wegen 
nicht beistandspflichtig, ist ihm entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin 
insoweit beizupflichten, als rechtsprechungsgemäss aus der ehelichen 
Beistandspflicht (vgl. Art. 159 Abs. 3 ZGB) fliessende Pflichten nur den Ehegatten 
treffen; für Konkubinatspartner bestehen grundsätzlich keine solchen rechtlichen 
Verpflichtungen (vgl. BGE 142 III 36 E. 2.3, 134 I 313 E. 5.5 und 129 I 1 E. 3.2.4; 

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vgl. Urteile des Bundesgerichts 5A_734/2015 vom 17. Dezember 2015 E. 2.3 und 
8C_232/2015 vom 17. September 2015 E. 5.2). Dies vermag indes nicht über den 
Umstand hinwegzutäuschen, dass bei einem Konkubinatsverhältnis – wovon 
vorliegend aufgrund der gelebten Lebensgemeinschaft mit gemeinsamen Haushalt 
auszugehen ist – in verschiedenen Konstellationen auf die tatsächlichen 
Verhältnisse abgestellt wird (vgl. z.B. bei Fürsorgeleistungen: Urteil des 
Bundesgerichts 8C_232/2015 vom 17. September 2015 E. 5.2 oder bei der 
Berechnung des betreibungsrechtlichen Existenzminimums: Urteil des 
Bundesgerichts 5A_734/2015 vom 17. Dezember 2015 E. 2.3). Auch im Bereich der 
OKP gilt die Schadenminderungspflicht als allgemeiner Rechtsgrundsatz (vgl. BGE 
118 V 107 E. 7b). Dabei hat das Bundesgericht insbesondere im Bereich der 
Beitragspflicht der OKP an die Kosten von Pflegeleistungen entgegen der 
Auffassung des Beschwerdeführers ausdrücklich eine Schadenminderungspflicht 
von Familienangehörigen anerkannt (vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2; vgl. Urteil des 
Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1; vgl. FILIPPO, a.a.O., 
S. 69). Demnach sind die Auswirkungen der Behandlungsbedürftigkeit durch 
geeignete Massnahmen und die Mithilfe der Familienangehörigen möglichst zu 
mildern (vgl. EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Meyer 
[Hrsg.], Soziale Sicherheit – Sécurité sociale, 3. Auflage 2016, S. 521 und S. 601; 
HUSMANN/JENNY, in: Bletcha/Colatrella/Rüedi/ Staffelbach [Hrsg.], Basler 
Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz, Basel 2020, N. 29 zu Vor Art. 67 ff. 
KVG). Für deren Umfang ist dabei – anders als vom Beschwerdeführer vorgebracht 
– nicht die rechtliche Durchsetzbarkeit massgebend, sondern das, was in der 
sozialen Realität üblich und zumutbar ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 
9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4.2 f.). Vorausgesetzt wird dabei eine 
tatsächliche Beistandsbereitschaft der Angehörigen (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 521). 
Diese ist im vorliegenden Fall zweifellos gegeben: Mit der Beschwerdegegnerin ist 
festzuhalten, dass die Beistandsbereitschaft der Lebenspartnerin des 
Beschwerdeführers gerade dadurch zum Ausdruck kommt, dass sie sich zum 
Zweck der Pflege ihres Lebenspartners bei der Leistungserbringerin anstellen liess 
(vgl. angefochtener Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 E. 2.5 [act. B.1 = 
act. C.11]). Liegt – wie hier unbestrittenermassen – somit ein gefestigtes Konkubinat 
vor, in welchem sich die Partner aufgrund der gelebten engen Lebensgemeinschaft 
gegenseitig auch mit Blick auf die Krankenpflege unterstützen, erscheint es 
gerechtfertigt, eine schadensmindernde Mithilfe der Konkubinatspartnerin bei der 
Pflege im Rahmen der OKP zu berücksichtigen, solange diese im Einzelfall 
zumutbar ist und sich im sozial üblichen Mass bewegt. Diese Anrechnung von 
Schadenminderungsleistungen erfolgt somit nicht als Ausdruck einer rechtlichen 
Verpflichtung, sondern trägt dem Umstand Rechnung, dass sich die Lebenspartner 

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aufgrund ihrer tatsächlichen Beistandsbereitschaft im Konkubinatsverhältnis 
gegenseitig auch in pflegerischer Hinsicht unterstützen. Dies erscheint im Bereich 
der OKP auch angezeigt, andernfalls die Solidargemeinschaft der 
Prämienzahlenden für solche Kosten von Massnahmen, welche üblicherweise in 
einem gefestigten Konkubinat erbracht werden, aufzukommen hätte (vgl. LANDOLT, 
Angehörigenpflege – Freiwilligen-, Gratis- oder Lohnarbeit?, SZS 2013, S. 471 f.).

8.3. Im Weiteren bestreitet der Beschwerdeführer die Zulässigkeit und den 
Umfang der infolge der Schadenminderungspflicht vorgenommenen Kürzung der 
verrechenbaren Grundpflegeleistungen.

8.4. Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (in: SVR 2006 KV Nr. 37 S. 141; 
bestätigt in BGE 150 V 273 E. 4.3.5.3 und 145 V 161 E. 3.3.1 f. sowie Urteile des 
Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7 sowie 9C_597/2007 
vom 19. Dezember 2007 E. 3) erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht 
bei pflegenden Familienangehörigen ein potenzielles Missbrauchspotenzial und 
forderte daher, dass in atypischen Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als 
Angestellte oder Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von 
Familienangehörigen besteht, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG genauer zu überprüfen 
sind (vgl. zum Beizug eines Vertrauensarztes: Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls 
können der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege 
zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht 
verrechenbar ist, was der Familienangehörigen im Rahmen der 
Schadenminderungspflicht und der Ehegattin im Besonderen aufgrund der 
ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zugemutet werden 
kann. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der 
Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, 
ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. dortige 
E. 4.2; siehe ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.2 m.w.H. und Urteil des Bundesgerichts 
9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1).

8.5. Soweit der Beschwerdeführer dagegen in allgemeiner Weise in seiner 
Beschwerde vom 19. Dezember 2024 einwendet, hierbei handle es sich lediglich 
um eine Nebenerwägung des Bundesgerichts, wobei bisher keine Kürzungen der 
obligatorischen Leistungspflicht vorgenommen worden seien (act. A.1 S. 5; siehe 
auch Replik des Beschwerdeführers vom 6. Februar 2025 [act. A.3 Rz. 14 ff.]), kann 
ihm angesichts der zitierten und mehrfach bestätigten Rechtsprechung nicht gefolgt 
werden (vgl. im Übrigen Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
KV 2023/8 vom 3. Dezember 2024 E. 3.2 f., mit welchem die vom 

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Krankenversicherer vorgenommene Kürzung bestätigt wurde, siehe dazu Replik 
des Beschwerdeführers vom 6. Februar 2025 Rz. 14 ff. [VG.2024.00037]). Im hier 
zu beurteilenden Fall betreut die Lebenspartnerin als pflegende Angehörige und 
Angestellte der D._____ GmbH – soweit bekannt – denn auch ausschliesslich den 
Beschwerdeführer, womit eine vom Bundesgericht als atypische Konstellation 
beschriebene Situation vorliegt. Insofern drängt sich eine konkrete Prüfung der 
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der erbrachten 
Grundpflegeleistungen auf. Hierzu hat die Beschwerdegegnerin indes keine 
näheren Abklärungen getroffen. Vielmehr bestätigte sie im angefochtenen 
Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 die Streichung der 
Leistungspositionen "Hilfe beim An-/Auskleiden" (im Umfang von täglich fünf 
Minuten), "Hilfsmittel anbringen/entfernen" (im Umfang von täglich 21 Minuten) und 
"Lagerung im Bett" (im Umfang von täglich neun Minuten) und merkte dazu an, es 
erscheine angemessen, dass im Rahmen der gegenseitigen Kranken- und 
Gesundheitspflege täglich Unterstützungsleistungen im Umfang von 35 Minuten 
erbracht würden, zumal es sich dabei lediglich um alltägliche 
Unterstützungsleistungen handle, welche keine besondere Belastung mit sich 
bringen würden (vgl. dortige E. 2.5.6 f. [act. B.1 = act. C.11]). Damit kürzte sie die 
Leistungen gemäss Bedarfsabklärung bzw. Leistungsplanungsblatt vom 
26. Februar 2024, in welchem G._____ als diplomierte Pflegefachfrau für den 
Zeitraum vom 1. März 2024 bis zum 31. August 2024 einen Nettobedarf an 
Spitexleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von insgesamt 23'789 Minuten 
ermittelte. Diese umfassen die Ganz- und Teilwäsche des Beschwerdeführers, die 
Hilfe beim An- und Ausziehen, das Anbringen von Kompressionsstrümpfen, die Hilfe 
betreffend Urinflasche, die Begleitung beim Toilettengang, die Lagerung im Bett, die 
Hilfe beim Aufstehen oder Hinlegen, die aktive/passive Bewegungsunterstützung 
und das Anbringen bzw. die Entfernung von Hilfsmitteln (vgl. act. B.3 = act. C.3 
S. 3). Die täglich zu erbringenden Pflegeleistungen wurden dabei mit 132 Minuten 
veranschlagt (vgl. act. C.3 S. 4). In der Bedarfsmeldung vom 1. März 2024 
bestätigte sodann Dr. med. E._____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, für 
denselben Zeitraum einen Grundpflegebedarf von 64 Stunden 39 Minuten pro 
Monat (vgl. act. B.4 = act. C.3 S. 1). Insofern liegen bereits eine nach anerkannten 
fachlichen Grundsätzen durchgeführte Erhebung und eine entsprechende 
(haus)ärztliche Beurteilung des als erforderlich erachteten Umfangs der durch die 
OKP zu übernehmenden Pflegeleistungen bzw. der Einhaltung der WZW-Kriterien 
vor. Dabei steht rechtsprechungsgemäss – wie dargelegt – der Entscheid über die 
sowohl in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf die Art und den Inhalt der Pflege 
zu Hause als angemessen zu betrachtenden pflegerischen Massnahmen im 
pflichtgemässen Ermessen der zuständigen Arztperson und der Leitung der Spitex-

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Organisation. Die Bedarfsabklärungen sind zudem in der Regel massgebend für die 
Kostenübernahme der OKP und nur mit Blick auf die abschliessende Aufzählung 
gemäss den Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Auch bei der Beurteilung des konkreten 
Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen 
nur zurückhaltend eingegriffen werden kann, wenn es sich bei der die Leistungen 
anordnenden Arztperson um die Hausärztin oder den Hausarzt der versicherten 
Person handelt, die oder der jederzeit über den Gesundheitszustand im Bilde ist 
(vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4, 
9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1, 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 
E. 5.2; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 156/04 vom 21. Juni 
2006 E. 4.1.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b). Darüber hinaus gilt – wie 
dargelegt – die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im 
Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vgl. 
Art. 33 Abs. 1 KVG; vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4 sowie 125 V 21 E. 5b; siehe 
Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3, 
9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4 
und 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1).

8.6. Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin keine vertiefe Abklärung unter dem 
Aspekt der WZW-Kriterien der im Rahmen der Schadenminderungspflicht der 
Lebenspartnerin des Beschwerdeführers zumutbaren und sozial üblichen 
Leistungen im Lichte der weiteren von ihr zu erbringenden Grundpflegeleistungen 
vorgenommen. Ebenso wenig hat sie den rechtsprechungsgemäss 
zuzugestehenden Beurteilungsspielraum gewahrt. Vielmehr hat sie selbst gewisse 
Kürzungen vorgenommen, ohne – soweit ersichtlich – andere Fachpersonen 
einzubinden. Dabei hat sie es auch unterlassen zu untersuchen, ob in der 
Bedarfsmeldung bzw. im Leistungsplanungsblatt vom 26. Februar 2024 bereits 
gewisse Leistungen nicht aufgenommen worden sind, die zu erbringen sich die 
Lebenspartnerin von sich aus als Ausdruck der tatsächlichen Beistandsbereitschaft 
zu übernehmen bereit erklärt hat. Denn so brachte der Beschwerdeführer schon im 
Rahmen der Einsprache vor, seine Lebenspartnerin erbringe zusätzlich zu den 
Pflegeleistungen weitere gesundheitsbedingte Versorgungsleistungen, womit sie 
ihrer Schadenminderungspflicht bereits nachkomme (vgl. Einsprache vom 
23. Oktober 2024 [act. C.14/7] und Beschwerde vom 19. Dezember 2024 [act. A.1 
S. 6]). Hierzu hätten sich somit nähere Abklärungen aufgedrängt. Die im Rahmen 
der Schadenminderungspflicht zu erbringende Unterstützung bei der Krankenpflege 
darf – wie dargelegt – letztlich nicht zu einer unverhältnismässigen Belastung der 
Lebenspartnerin führen, sondern muss ihre Grenze bei gesamthafter 
Betrachtungsweise in der Zumutbarkeit der Hilfestellung und dem sozial üblichen 

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Mass finden (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3.2 f. und 133 V 504 E. 4.2; vgl. Urteile des 
Bundesgerichts 8C_724/2022 vom 21. April 2023 E. 4.1 f., 8C_241/2022 vom 
5. August 2022 E. 4.5.2 und 5A_572/2008 vom 6. Februar 2009 E. 4.3; siehe ferner 
JENT, Die immaterielle Beistandspflicht zwischen Ehegatten unter dem 
Gesichtspunkt des Persönlichkeitsschutzes, Diss. 1985, S. 67 ff.; 
TUOR/SCHNYDER/SCHMID/JUNGO/HÜRLIMANN-KAUP, Das Schweizerische 
Zivilgesetzbuch, 15. Aufl. 2023, § 28 Rz. 9; MAIER/SCHWANDER, in: 
Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl. 2022, 
Art. 159 ZGB Rz. 13). Insofern ist dem Beschwerdeführer darin beizupflichten, dass 
diese Frage einer Klärung im Rahmen der ohnehin bereits vorzunehmenden 
Begutachtung bedarf.

9.1. Insgesamt ergibt sich somit, dass sich der rechtserhebliche Sachverhalt als 
unvollständig abgeklärt präsentiert, weshalb sich die Frage des Umfangs der im 
Rahmen der OKP zu vergütenden Kosten für die von der Lebenspartnerin des 
Beschwerdeführers als angestellte Angehörige erbrachten Pflegeleistungen (noch) 
nicht abschliessend beurteilen lässt. Da die Beschwerdegegnerin diesbezüglich 
selbst keine hinreichenden Abklärungen getroffen hat, ist die Angelegenheit an sie 
zurückzuweisen, damit sie dies nachholt. Dabei wird ein Gutachten unter Beizug 
pflegekundiger Fachpersonen, insbesondere einer diplomierten Pflegefachperson, 
einzuholen sein, wobei sich die Parteien auf die sachverständigen Personen zu 
einigen und ihnen die relevanten Fragen zu unterbreiten haben. Anschliessend wird 
die Beschwerdegegnerin nochmals über den Umfang der verrechenbaren 
Grundpflegeleistungen zu entscheiden haben. Aufgrund dieses 
Verfahrensausgangs ist auf die weiteren Vorbringen des Beschwerdeführers nicht 
weiter einzugehen.

9.2. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und der angefochtene 
Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 aufzuheben. Die Angelegenheit ist zu 
weiteren Abklärungen und neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die 
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

10.1. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die 
Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der 
Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges 
Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 E. 11.1, 137 V 57 E. 2.1, 137 V 210 E. 7.1 und 132 
V 215 E. 6.2; vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 
E. 7.1, 9C_455/2022 vom 13. November 2023 E. 11.2.3 und E. 11.3.2, 
8C_281/2022 vom 24. Oktober 2022 E. 7.1, 9C_379/2022 vom 23. August 2023 
E. 4.2 und 9C_257/2014 vom 9. Mai 2014 E. 2). Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das 

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Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen 
Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen 
Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder 
leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht 
statuiert und Mutwilligkeit oder Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine 
Gerichtskosten erhoben.

10.2. Der Beschwerdeführer hat als obsiegende beschwerdeführende Partei 
gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu Lasten der 
Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht 
auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit 
des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig von 
der Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die Bemessung 
der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Ingress ATSG nach dem kantonalen Recht 
bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_455/2022 vom 13. November 2023 
E. 11.3.1, 9C_714/2018 vom 18. Dezember 2018 E. 9.2, 9C_321/2018 vom 
16. Oktober 2018 E. 6.1 und 9C_688/2009 vom 19. November 2009 E. 3.1.1 f.). 
Art. 78 Abs. 1 VRG bestimmt, dass im Rechtsmittel- und Klageverfahren die 
unterliegende Partei in der Regel verpflichtet wird, der obsiegenden Partei die durch 
den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen. Nach Art. 16a 
Abs. 2 AnwG (BR 310.100) bemisst sich die Parteientschädigung für die Kosten der 
anwaltlichen Vertretung in Verfahren vor Gerichts- und kantonalen 
Verwaltungsbehörden nach dem für eine sachgerechte Prozessführung 
notwendigen Zeitaufwand sowie der Schwierigkeit und der Bedeutung der Sache. 
Nach Art. 2 Abs. 1 HV (BR 310.250) setzt die urteilende Instanz die 
Parteientschädigung der obsiegenden Partei nach Ermessen fest. Ausgangspunkt 
ist dabei grundsätzlich der Betrag, welcher der entschädigungsberechtigten Partei 
für die (anwaltliche) Vertretung in Rechnung gestellt wird (vgl. Art. 2 Abs. 2 HV).

10.3. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers machte in seiner der Eingabe 
vom 26. Februar 2025 beigelegten Kostennote vom 25. Februar 2025 ein Honorar 
von total CHF 2'289.55 (recte: CHF 2'288.55) (4.5 Stunden à CHF 300.00 
[CHF 1'350.00] sowie 4.25 Stunden à CHF 175.00 [CHF 743.75] zzgl. Auslagen von 
CHF 194.80) für den Zeitraum vom 19. Dezember 2024 bis zum 18. Februar 2025 
geltend. Dabei ist zu berücksichtigen, dass vorliegend keine Honorarvereinbarung 
im Recht liegt, weshalb der geltend gemachte Stundenansatz von CHF 300.00 
praxisgemäss auf CHF 240.00 herabzusetzen ist (vgl. statt vieler PVG 2022 Nr. 20 
E. 7.2.3). Ausserdem sind die veranschlagten Barauslagen angesichts der 
praxisgemäss anzuerkennenden Spesenpauschale von 3 % des Honorars 

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entsprechend zu kürzen (vgl. statt vieler: Urteil des Verwaltungsgerichts des 
Kantons Graubünden S 24 8 vom 12. März 2024 E. 8.2). Insgesamt erweist sich 
somit eine Entschädigung von CHF 2'030.60 (4.5 Stunden à CHF 240.00 
[CHF 1'080.00] sowie 4.25 Stunden à CHF 175.00 [CHF 743.75] zzgl. 3 % 
Spesenpauschale [CHF 54.70] und 8.1 % MWST [CHF 152.15]) als angemessen. 
In diesem Umfang hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer 
aussergerichtlich zu entschädigen.

Es wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und der angefochtene 
Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 aufgehoben. Die 
Angelegenheit wird im Sinne der Erwägungen zu weiteren Abklärungen und 
neuem Entscheid an die B._____ AG zurückgewiesen. 

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. Die B._____ AG hat A._____ aussergerichtlich mit insgesamt CHF 2'030.60 
(inkl. Spesen und MWST) zu entschädigen.

4. [Rechtsmittelbelehrung]

5. [Mitteilungen]