# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 8beaff40-2d7f-5bc7-a075-a46cbcffc7fc
**Source:** Schwyz (SZ)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-05-18
**Language:** de
**Title:** Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 18.05.2020 I 2020 12
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SZ_Verwaltungsgericht/SZ_VG_003_I-2020-12_2020-05-18.pdf

## Full Text

Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
Kammer I

I 2020 12

Entscheid vom 18. Mai 2020 

Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter
Dr.med. Urs Gössi, Richter
MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin

Parteien A.________,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________,

gegen

C.________ AG,
Vorinstanz,

Gegenstand Krankenversicherung (Kostenübernahme OKP)

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Sachverhalt:

A. Mit Bericht vom 19. November 2018 ersuchte Dr.med. D.________ (Fach-
arzt Oto-Rhino-Laryngologie; Klinischer Dozent) die C.________ AG (nachfol-
gend C.________) um Kostenübernahme für eine geplante operative Therapie 
von A.________ (Jg. 1983). Das Gesuch basierte auf den Diagnosen einer Na-
senseptumdeviation sowie Höcker-Spannungsnase und einer chronischen aller-
gischen Rhinitis; es sah als operative Therapie eine Nasenseptumkorrektur so-
wie Korrektur der Höcker-Spannungsnase (funktionelle Septo-Rhinoplastik) und 
eine Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln (endoskopische untere 
Turbinoplastik beidseits) in Narkose vor (Vi-act. 1). Das Gesuch wurde von der 
C.________ nach einer Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr.med. 
G.________ (Facharzt Chirurgie FMH, Vertrauensarzt SGV) vom 23. November 
2018 formlos abgelehnt (Vi-act. 3).

B. Am 16. August 2019 erneuerte Dr.med. D.________ das Kosten-
gutsprachegesuch (Vi-act. 2). Erneut ersuchte die C.________ den Vertrauens-
arzt um eine Stellungnahme, die dieser am 22. August 2019 abgab. Er empfahl, 
an der Kostenablehnung festzuhalten (Vi-act. 3). Mit Verfügung vom 26. Sep-
tember 2019 lehnte C.________ die Kostenübernahme aus der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung vollumfänglich ab (Vi-act. 4). Hiergegen erhob 
A.________ am 25. Oktober 2019 (Vi-act. 5) Einsprache, welche sie am 10. De-
zember 2019 ergänzte (Vi-act. 7). Mit Entscheid vom 22. Januar 2020 lehnte 
C.________ die Einsprache ab (Vi-act. 8).

C. A.________ lässt am 18. Februar 2020 beim Verwaltungsgericht des Kan-
tons Schwyz gegen den Einspracheentscheid vom 22. Januar 2020 fristgerecht 
Beschwerde erheben mit den Anträgen:

1. Der angefochtene Einspracheentscheid der C.________ AG vom 22. Januar 
2020 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kos-
ten für den geplanten Eingriff (Nasenseptumkorrektur sowie Korrektur der Hö-
cker-Spannungsnase und Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln in 
Narkose) vollumfänglich zu übernehmen.

2. Eventualiter sei der angefochtene Einspracheentscheid der C.________ AG 
vom 22. Januar 2020 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflich-
ten, die Kosten für den geplanten Eingriff mit Ausnahme der Korrektur der Hö-
cker-Spannungsnasendeformität zu übernehmen.

3. Subeventualiter sei die Sache in Aufhebung des angefochtenen Einspra-
cheendscheides der C.________ AG vom 22. Januar 2020 zu ergänzenden 
Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen oder es seien selber 
ergänzende Abklärungen vorzunehmen.

4. Unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

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D. Mit Vernehmlassung vom 8. April 2020 beantragt die Vorinstanz:

1. Die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdeführerin.

E. Am 15. April 2020 fordert das Gericht die Vorinstanz auf, bestehende, sich 
nicht in den eingereichten Akten befindliche medizinische Berichte einzureichen. 
Am 17. April 2020 reicht die Vorinstanz einen Arztbericht ein. Ebenfalls am 
17. April 2020 unterbreitet die Beschwerdeführerin dem Gericht eine Replik. 

Mit Duplik vom 30. April 2020 hält die Vorinstanz an ihren Anträgen fest.

Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1. Gemäss Vorinstanz liegt keine Diagnose mit Krankheitswert vor und auch 
die WZW-Kriterien seien nicht erfüllt, weswegen weder die Nasenseptumkorrek-
tur mit oder ohne Korrektur der Höcker-Spannungsnase, noch die Reduktions-
chirurgie der unteren Nasenmuschel eine Pflichtleistung der obligatorischen 
Krankenversicherung darstelle. Demgegenüber betont die Beschwerdeführerin, 
den geklagten Beschwerden komme sehr wohl Krankheitswert zu, weshalb es 
sich bei deren Behandlung um eine Pflichtleistung handle.

Strittig und nachfolgend zu prüfen ist mithin, ob die Vorinstanz die Kostenüber-
nahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die geplante ope-
rative Therapie zu Recht abgelehnt hat.

2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt nach 
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 
vom 18. März 1994 die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG 
nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Ver-
sicherer dürfen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die 
Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 KVG).

2.2 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leis-
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die-
nen. Diese Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen und Behandlungen, 
die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die 
in einem Spital von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorin-
nen bzw. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer 
Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen 
erbringen, durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) sowie den Aufenthalt 

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im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 
lit. e KVG).

2.3 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi-
schen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische 
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge 
hat (Art. 3 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs-
rechts [ATSG, SR 830.1] vom 6.10.2000).

2.4 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig 
und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden 
nachgewiesen sein. Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaft-
lichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Der 
Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, 
das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforder-
lich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, 
kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).

2.4.1 Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie 
objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt (BGE 128 V 165 
Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Ob sie zweckmässig ist, 
beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwen-
dung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, ge-
messen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der 
körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 mit 
Verweis auf BGE 127 V 146 Erw. 5), d.h. es ist prospektiv die Summe der positi-
ven Wirkungen von Behandlungsalternativen mit dem Verzicht auf jegliche Mass-
nahme zu vergleichen (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenversiche-
rung, in SBVR XIV, 3. A., 2016, Rz. 331 [nachfolgend zitiert: Eugster, Kranken-
versicherung]). 

2.4.2 Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizi-
nischen Standpunkt aus keine ins Gewicht fallenden Unterschiede in dem Sinne, 
dass sie unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit mit Bezug auf den an-
gestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen 
oder psychischen Beeinträchtigung als gleichwertig zu bezeichnen sind, ist 
grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu 
wählen (BGE 127 V 146 Erw. 5 S. 147; 109 V 43 Erw. 2b). Die Zweckmässigkeit 
fragt u.a. nach der medizinischen Indikation der Leistung (RKUV 2000 Nr. KV 
132 S. 282 Erw. 2c). Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei 
unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizi-

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nischen Massnahmen die zweckmässigere ist (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 mit 
Hinweis auf BGE 127 V 146).

2.4.3 Die verschiedenen zweckmässigen Behandlungsalternativen müssen im 
Wesentlichen die gleichen Behandlungsziele erreichen, wenn anhand einer Ge-
genüberstellung die Wirtschaftlichkeitsfrage beantwortet werden soll. Nur nut-
zenäquivalente zweckmässige Behandlungsalternativen können und dürfen mit-
einander verglichen werden, wenn eine gültige Aussage zur Wirtschaftlichkeit ge-
funden werden soll (Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 
Abs. 1 KVG, in: René Schaffhauser et. al.[Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in 
der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 15 [nachfolgend zitiert: Eugster, 
Wirtschaftlichkeitsgebot]).

2.4.4 Das KVG umschreibt das anzustrebende medizinische Niveau mit einer 
qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung (Art. 
43 Abs. 6 KVG). Die Versicherten haben im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs 
Anspruch auf Entschädigung aller medizinischen Massnahmen, die geeignet 
sind, die Gesundheit bestmöglich wiederherzustellen (Eugster, Wirtschaftlich-
keitsgebot, S. 19 mit Verweis auf BGE 121 V 306 Erw. 5a; 113 V 45 Erw. 4c). 
Ziel der Behandlung im engeren Sinne ist es, bei körperlichen oder psychischen 
Gesundheitsstörungen mit Mitteln der Medizin im somatischen oder psychischen 
Bereich eine Änderung herbeizuführen, welche die angeschlagene Gesundheit 
wieder herstellt, und wo das nicht möglich ist, Gesundheit verbessert oder vor 
Verschlimmerung der Krankheit bewahrt (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 41; 
vgl. auch Eugster, Krankenversicherung, Rz. 356 mit Verweis auf BGE 130 V 
532 Erw. 2.2, BGE 121 V 289 Erw. 4b ff. u.w.). 

Die Erreichung des medizinischen Ziels im engeren Sinne wirkt sich regelmässig 
auch als Eingliederungseffekt auf die sozialen, persönlichen, familiären oder 
erwerblichen Verhältnisse des Patienten aus. Dieser soll dank medizinischer 
Behandlung nicht mehr oder zumindest so wenig wie möglich durch Krankheit in 
seiner persönlichen Entfaltung, seiner Teilnahme am sozialen Leben, seiner be-
ruflichen Betätigung oder seiner Lebenserwartung eingeschränkt sein. Ziel des 
medizinischen Bemühens ist auf dieser Ebene die möglichst lange Erhaltung des 
Lebens und der Fähigkeit zur Führung eines normalen, altersentsprechenden All-
tags (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 41). Ein Mehr oder Weniger an positi-
ver Eingliederungswirksamkeit einer Behandlung begründet ein Mehr oder Weni-
ger an Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG. Eine Behandlungs-
methode, die besser als andere geeignet ist, die Lebenserwartung zu verlängern, 
die Arbeitsfähigkeit oder die Selbständigkeit bei den alltäglichen Lebensverrich-
tungen zu erhalten, wieder herzustellen oder zu verbessern sowie Behinderun-

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gen bei anderen Aktivitäten oder Funktionen (beispielsweise der Mobilität) positiv 
zu beeinflussen, ist zweckmässiger als die mitgeprüften Alternativen (Eugster, 
Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 42; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 357).

3.1.1 Am 19. November 2018 reichte Dr.med. D.________ der Vorinstanz ein 
Kostenübernahmegesuch für die Beschwerdeführerin ein (Vi-act. 1). Dies für fol-
gende operative Therapie aufgrund folgender Diagnosen:

Diagnosen: - Nasenseptumdeviation sowie Höcker-Spannungsnase
- Chronische allergische Rhinitis

Vorgesehene operative Therapie: Nasenseptumkorrektur sowie Korrektur der 
Höcker-Spannungsnase (funktionelle Septo-
Rhinoplastik), Reduktionschirurgie der unteren 
Nasenmuscheln (endoskopische untere Tur-
binoplastik) in Narkose

Leitbeschwerden der Beschwerdeführerin seien eine chronische Nasenatmungs-
behinderung, die auch zu regelmässigem Gebrauch von stark abschwellenden 
Nasentropfen geführt habe. Trotz konservativen Therapiemassnahmen mit einem 
topischen Nasensteroid und Nasenschleimhautpflege würden diese zunehmend 
beeinträchtigenden Beschwerden persistieren. Eine Nasenendoskopie vom 
24. Oktober 2018 habe das Vorliegen einer Nasenseptumdeviation leichten bis 
mittelstarken Grades nach links in den basalen Septumabschnitten der Area II 
und III sowie eine Deviation des Septums nach rechts im kranialen Bereich der 
Area III (mittlere Septumabschnitte) ergeben. Zusätzlich hätten sich auch relativ 
enge nasale Atemwege auf Grund einer mittelstark ausgeprägten Überhöhung 
des Nasenrückens (Höcker-Spannungsnasendeformität) ergeben und es hätten 
sich Zeichen einer chronischen allergischen Rhinitis mit lividen, hypertrophen 
Schleimhautverhältnissen der unteren Nasenmuscheln gefunden, dies bei be-
kannter Allergie gegen Pollen und gewisse Tierhaare. Eine am 19. November 
2018 durchgeführte CT-Untersuchung der Nebenhöhlen habe keine Zeichen 
einer chronischen Sinusitis ergeben. 

Da die durchgeführten konservativen Therapiemassnahmen keine genügende 
Besserung der Symptomatik bewirken würden, bestehe aus rhinochirurgischer 
Sicht die Indikation für eine operative Therapie im Sinne einer Korrektur des 
Nasenseptums und gleichzeitig auch einer Absenkung des überhöhten Nasen-
rückens, da dadurch etwas breitere und aerodynamisch günstigere Strömungs-
verhältnisse im Bereiche der nasalen Atemwege erreicht werden könnten (funkti-
onelle Septo-Rhinoplastik). Im gleichen Eingriff sei auch eine Reduktionschirurgie 
der unteren Nasenmuscheln geplant. Da bei der vorgesehenen funktionellen 
Septo-Rhinoplastik auch die äussere Nasenform mitkorrigiert werde, bat Dr.med. 
D.________ vorgängig um Stellungnahme bezüglich der Kostenübernahme.

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3.1.2 Das von Dr.med. D.________ erwähnte CT der Nasennebenhöhlen vom 
19. November 2018 bei Klinik "Chronische Allergische Rhinitis. Leichte Septum-
deviation" ergab als Befund und Beurteilung:

Befund
Keine Mukosaverbreiterung in den Sinus frontales, die Recessus frontoethmoida-
les sind offen. Keine Mukosaverbreiterung im Sinus sphenoidalis und in den Eth-
moidalzellen. Die Ausführungsgänge des Sinus sphenoidales sind offen. 
Keine Mukosaverbreiterung in den Sinus maxillares. Die osteomeatalen Einheiten 
sind offen. Keine Verbreiterung oder Mehrsklerosierung der Sinuswände. Leichte 
s-förmige Nasenseptumdeviation. Gute Belüftung der pneumatisierten Felsenbein-
abschnitte.

Beurteilung
Sämtliche Nasennebenhöhlen sind frei, die Drainagewege sind offen. 
Nasenseptumdeviation wie oben beschrieben.

3.2 Am 23. November 2018 unterbreitete die Vorinstanz dem Vertrauensarzt 
Dr.med. G.________ die Frage, ob die Kostengutsprache erteilt werden könne 
oder ob es sich teilweise um eine ästhetisch motivierte Behandlung handle. Der 
Vertrauensarzt erwog (Vi-act. 3), ausser der Septumdeviation liessen sich keine 
relevanten Diagnosen herleiten. Ein Krankheitswert bestehe nicht. Die bisherige 
Diagnostik vermöge einen funktionellen Aspekt der Operation nicht genügend zu 
begründen. Es sei bekannt, dass es Nasenatmer und Mundatmer gebe. Manche 
Menschen mit anatomisch intaktem Nasenseptum zögen es trotzdem vor, durch 
den Mund zu atmen. Alleine daraus könne kein Krankheitswert generiert werden. 
Auf den Bildern falle vor allem in der seitlichen Projektion die beschriebene 
Höckernase auf. Ein störendes ästhetisches Bild der Beschwerdeführerin sei 
zumindest ansatzweise nachvollziehbar. Der Vertrauensarzt kam zum Schluss, 
die geplante Operation habe keinerlei funktionellen Aspekt; es handle sich um 
rein ästhetische Beweggründe. Eine Kostenübernahme sei aus der OKP daher 
abzulehnen.

3.3 Am 16. August 2019 unterbreitete Dr.med. D.________ der Vorinstanz bei 
unveränderter Diagnose und unveränderter vorgesehener operativer Therapie 
ein neuerliches Kostenübernahmegesuch. Er habe die Beschwerdeführerin im 
Februar 2019 sowie 5. August 2019 aus rhinologischer Sicht noch einmal beur-
teilt. Es lägen nach wie vor die gleichen Beschwerden vor und die Befunde seien 
unverändert. Entsprechend bestehe aus rhinochirurgischer Sicht nach wie vor die 
gleiche Beurteilung und der gleiche Therapievorschlag. Speziell hob er hervor, 
dass gemäss seiner Beurteilung die funktionelle Komponente bei dem geplanten 
Eingriff im Vordergrund stehe (Vi-act. 2). 

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3.4 Dr.med. J.________ (Facharzt FMH für Hals-Nasen-Ohren Krankheiten) in-
formiert die Vorinstanz am 19. August 2019, die Beschwerdeführerin sei ihm 
durch deren Hausärztin zugewiesen worden wegen seit Jahren ständig behinder-
ter Nasenatmung und damit verbundenem Missbrauch von Nasentropfen (Vi-
act. 9). Bei einer Untersuchung am 2. Februar 2018 habe sich eine Spannungs-
nase mit einer Septumkoliose mit Septumleiste links, vor allem auch engen Ver-
hältnissen im Bereich der Valvula mit Ansaugphänomen bei Inspiration gefunden. 
Nach erfolglosen konservativen Therapiemassnahmen habe sich die Beschwer-
deführerin eine operative Sanierung des Befundes gewünscht und sie sei an 
Dr.med. D.________ überwiesen worden.

3.5 Auf die Frage der Vorinstanz, ob die WZW-Kriterien und ein Krankheitswert 
ausgewiesen seien, ob Kostengutsprache erteilt werden könne oder es sich nach 
wie vor um eine ästhetisch motivierte Behandlung handle, nahm der Vertrauens-
arzt am 22. August 2019 Stellung (Vi-act. 3). Auch der ergänzende Arztbericht 
zeige keine neue medizinische Indikation für den Eingriff. Seines Erachtens 
stehe hier die ästhetische Motivation im Vordergrund. Weder die WZW-Kriterien 
noch ein Krankheitswert seien ausgewiesen. Er empfahl weiterhin die Kosten-
ablehnung.

3.6 Nachdem die Vorinstanz die Kostenübernahme mit Verfügung vom 
26. September 2019 gestützt auf die Beurteilung des Vertrauensarztes abgelehnt 
hatte, reichte die Beschwerdeführerin mit der Einspracheergänzung vom 10. De-
zember 2019 einen Ärztlichen Bericht mit einer Stellungnahme bezüglich Krank-
heitswert von Dr.med. D.________ vom 20. November 2019 ein (Vi-act. 7). Zum 
einen bestätigte dieser die Ausführungen seiner Berichte vom 19. November 
2018 und 16. August 2019 (vgl. oben Erw. 3.1.1 und 3.3). Ein nochmaliger The-
rapieversuch mit konsequentem Einsatz eines topischen Nasensteroides habe 
keine signifikante Besserung der chronischen Nasenatmungsbehinderung ge-
bracht, derentwegen die Beschwerdeführerin regelmässig stark abschwellende 
Nasentropfen einsetzen müsse. Aus oto-rhino-laryngologischer Sicht bestehe 
daher eine klare und gute Indikation für eine operative Therapie zur Erweiterung 
der nasalen Atemwege im Sinne einer Nasenseptumkorrektur und auch einer 
Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln. Im gleichen Eingriff solle auch 
die äussere Nasenform korrigiert werden, was erfahrungsgemäss zu einer Ver-
besserung der aerodynamischen Verhältnisse der nasalen Atmungswege führe. 

Überraschenderweise lehne die Vorinstanz die Kostenübernahme auch für den 
klar funktionellen Teil des Eingriffes (Nasenseptumkorrektur und Reduktions-
chirurgie der unteren Nasenmuscheln) ab mit der Begründung, es liege kein 
Krankheitswert vor und es gebe in der Bevölkerung Personen, die habituell durch 

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den Mund atmen würden. Seinerseits sei ein Krankheitswert indes klar ausge-
wiesen aufgrund der chronischen Nasenatmungsbehinderung.

Dr.med. D.________ erklärt, eine behinderte Nasenatmung führe nicht bei allen 
Betroffenen, aber doch einem grossen Anteil zu einer deutlichen Beeinträchti-
gung der Lebensqualität, bspw. beim Liegen der Schlafqualität. Durch vermehrte 
Mundatmung entstünden häufig sekundäre Beschwerden wie trockene Rachen-
schleimhäute. Entsprechend sei eine chronische Nasenatmungsbehinderung 
weltweit eines der häufigsten Beschwerdebilder im HNO-Bereich. Bei entspre-
chendem Leidensdruck würden gemäss internationalen fachärztlichen Empfeh-
lungen als Therapie primär eine medikamentöse Therapie empfohlen, bei Ver-
sagen bestehe dann aber die klare Empfehlung für eine operative Therapie zur 
Erweiterung der nasalen Atemwege, insbesondere zur Korrektur einer allfälligen 
Deviation des Nasenseptums und auch einer Reduktionschirurgie der unteren 
Nasenmuscheln bei entsprechend vorliegender Pathologie. Bei der Beschwerde-
führerin liege genau diese Situation mit symptomatischer Deviation des Nasen-
septums und auch Hypertrophie der unteren Nasenmuscheln auf Grund einer 
chronischen allergischen Rhinitis vor. Da die konservativen Therapiemassnah-
men nicht ansprächen, bestehe eine klare und gute Indikation für eine operative 
Therapie. Diese erfülle klar die WZW-Kriterien.

Die ebenfalls geplante Höcker-Spannungsdeformität habe einen ästhetischen 
und auch funktionellen Charakter, wobei das Ausmass des funktionellen Charak-
ters schwierig messbar und individuell gegen den ästhetischen Aspekt abzu-
wiegen sei. Diesbezüglich sei seines Erachtens die Ablehnung der Kostenüber-
nahme nachvollziehbar.

4.1 Im angefochtenen Einspracheentscheid betont die Vorinstanz, gemäss Ver-
trauensarzt liessen sich ausser der Septumdeviation keine relevanten Diagnosen 
herleiten; ein Krankheitswert bestehe nicht. Die geplante Operation habe keiner-
lei funktionellen Aspekt; es handle sich um rein ästhetische Beweggründe; die 
WZW-Kriterien seien nicht erfüllt. 

Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzustand sei als 
Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren; die Beeinträchtigung müsse eine ge-
wisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukomme. Entscheidend sei 
damit, ob bei der Beschwerdeführerin die gestellte Diagnose eine erhebliche 
Funktionseinschränkung bewirke und damit eine erhebliche körperliche Beein-
trächtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert zur Folge habe.

Dr.med. D.________ berichte von einer chronischen Nasenatmungsbehinderung; 
die Beschwerdeführerin müsse deshalb regelmässig stark abschwellende Nasen-

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tropfen einsetzen. Eine chronische Sinusitis sei (aufgrund der CT-Untersuchung) 
ausgeschlossen. Den Berichten von Dr.med. D.________ könne nicht entnom-
men werden, dass die Nasenatmung so schwer eingeschränkt sei, dass ein aus-
geprägter Krankheitswert begründet wäre. Der Umstand, dass sie regelmässig 
auf stark abschwellende Nasentropfen angewiesen sei, vermöge die Schwere 
der Nasenatmungsbehinderung nicht rechtsgenüglich zu begründen. Da als rele-
vante Diagnose einzig eine Septumdeviation vorliege, jedoch in keiner Weise 
dargelegt werde, dass diese zu einer schweren Beeinträchtigung der Nasenat-
mung führe, sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich-
keit bewiesen, dass eine Diagnose mit Krankheitswert vorliege. Im jüngsten Be-
richt wiederhole Dr.med. D.________ lediglich seine bisherigen Ausführungen. 
Es lägen somit keine medizinischen Tatsachen vor, welche die Einschätzung des 
Vertrauensarztes zu widerlegen bzw. den Krankheitswert zu belegen vermöch-
ten. 

Schliesslich hält die Vorinstanz fest, ein ästhetischer Mangel habe lediglich dann 
Krankheitswert und führe nur zu einer Pflichtleistung, wenn die Beschwerden er-
heblich seien und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen 
würden. Dies sei vorliegend nicht der Fall.

Da es vorliegend am Krankheitswert mangle, würden sich Ausführungen zu den 
WZW-Kriterien als weitere Voraussetzung der Übernahmepflicht des Kranken-
versicherers erübrigen.

Zusammenfassend sei bei der geplanten operativen Therapie von einem kosme-
tischen Eingriff und einer vorwiegend ästhetischen Behandlungsmotivation aus-
zugehen.

4.2 Aus der Tatsache, dass die geplante operative Therapie in Anhang 1 zur 
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) vom 
29. September 1995 nicht erwähnt sei, kann laut Beschwerdeführerin nichts 
betreffend Pflichtleistung abgeleitet werden. Hingegen sei beachtlich, dass im 
Krankheitsfall bei ärztlichen Leistungen die Vermutung der Pflichtleistung beste-
he. Die Beeinträchtigung der Gesundheit schränke die körperlichen Funktionen 
der Beschwerdeführerin zweifellos in so beträchtlichem Masse ein, dass sie ärzt-
licher Hilfe bedürfe und eine Gesundung ohne medizinische Hilfe höchstwahr-
scheinlich nicht zu erreichen sei. Da es sich beim geplanten Eingriff um eine ärzt-
liche Leistung handle, gelte die Vermutung des Pflichtleistungscharakters. Mithin 
greife die gesetzliche Vermutung, dass der von Dr.med. D.________ empfohlene 
Eingriff den WZW-Kriterien entspreche. Es gehe eben gerade nicht um einen 
kosmetischen Eingriff; es stehe das Leiden im Vordergrund. Aus den medizini-

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schen Akten ergebe sich mit aller Deutlichkeit, dass die Leitsymptomatik eine 
chronische Nasenatmungsbehinderung sei. Dr.med. D.________ sehe es klar als 
erwiesen an, dass ein relevanter ausgewiesener Krankheitswert durch die chro-
nische Nasenatmungsbehinderung bei der Beschwerdeführerin vorliege. Bei ihr 
liege die Situation mit symptomatischer Deviation des Nasenseptums und Hyper-
trophie der unteren Nasenmuscheln auf Grund einer chronischen allergischen 
Rhinitis vor. Bei fehlendem Ansprechen auf die konservativen Therapiemass-
nahmen bestehe die Indikation für eine operative Erweiterung der nasalen 
Atemwege, wozu Dr.med. D.________ auch auf internationale Empfehlungen 
verweise. 

Es gehe beim geplanten Eingriff laut Beschwerdeführerin nicht um medizinische 
Massnahmen zur Behebung einer üblichen und erträglichen Abweichung von 
Ideal- oder Normvorstellungen. Dies ergebe sich schon aus den Erläuterungen 
der Beschwerdeführerin im Schreiben an die Vorinstanz vom 27. November 2018 
(befindet sich nicht in den Akten). Darin beschreibe sie - gemäss Beschwerde-
schrift -, schon vor Jahren einen HNO-Facharzt aufgesucht zu haben wegen dem 
Gefühl, chronisch erkältet zu sein. Dieser habe die Allergie auf Pollen und gewis-
se Tierhaare festgestellt und schon damals eine Operation angeboten. Sie habe 
davon abgesehen und es mit Sprays u.ä. versucht. Dies sei über die Jahre nicht 
befriedigend gewesen, weshalb sie eine Zweitmeinung bei Dr.med. J.________ 
eingeholt habe. Ein Röntgen und eine Untersuchung mittels Sonde habe eine 
Verengung bestätigt. Hierauf sei sie an Dr.med. D.________ überwiesen worden. 
Es gehe ihr definitiv nicht um ästhetische Beweggründe, sondern um eine rein 
funktionelle Verbesserung der Atemwege durch Korrektur der Scheidewand, 
Kürzung der Schleimhäute und geringes Heruntersetzen des hohen Nasenrü-
ckens, um die Atemwege zu erweitern/verbreiten. Sie erhoffe sich, dadurch 
nachhaltig und gänzlich auf Sprays verzichten zu können und eine wesentliche 
Verbesserung der Atemzufuhr zu erlangen, insbesondere nachts. 

Weiter zeigt sich die Beschwerdeführerin überzeugt, dass eine Pflichtleistung 
vorliege, selbst wenn es sich um eine sogenannte Normvariante handeln würde. 
Denn Ziel des operativen Eingriffs sei ja nicht, ein kosmetisches Defizit zu behe-
ben, sondern die erheblichen "krankhaften" Begleitumstände. Die Beschwerden 
und ihr Kausalzusammenhang mit dem verursachenden Grundzustand seien 
überwiegend wahrscheinlich gegeben. Rein konservative Massnahmen hätten 
den gewünschten Erfolg nicht gezeigt. Dr.med. D.________ habe dies zweimalig 
versucht, auch der konsequente Einsatz eines topischen Nasensteroides habe 
keine signifikante Besserung der chronischen Nasenatmungsbehinderung ge-
bracht. Zuallermindest seien die Kosten für den geplanten Eingriff mit Ausnahme 
der Korrektur der Höcker-Spannungsnasendeformität zu übernehmen, welcher 

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neben dem funktionellen auch ein ästhetischer Aspekt zukomme. Allenfalls wür-
den sich zur Frage des Ausmasses des funktionellen Charakters ergänzende Ab-
klärungen aufdrängen. 

4.3 Vernehmlassend hält die Vorinstanz fest, die von der Beschwerdeführerin 
in den Raum gestellte gesetzliche Vermutung der Pflichtleistung werde durch die 
Stellungnahme des Vertrauensarztes medizinisch fundiert widerlegt; er nehme 
sowohl zum Krankheitswert als auch zu den WZW-Kriterien Stellung. Soweit die 
Beschwerdeführerin auf die klare Haltung von Dr.med. D.________ verweise, für 
welchen ein relevanter Krankheitswert durch die chronische Nasenatmungsbe-
hinderung vorliege, sei auf die Erfahrungstatsache zu verweisen, wonach behan-
delnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung 
in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden. Zudem de-
cke sich der Begriff Krankheit als "Rechtsbegriff" nicht notwendigerweise mit dem 
medizinischen Krankheitsverständnis. Die Beeinträchtigung müsse eine gewisse 
Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukomme. Verlange die gesund-
heitliche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und verur-
sache sie keine Arbeitsunfähigkeit, liege grundsätzlich keine Krankheit vor. 
Natürliche Schönheitsfehler hätten keinen Krankheitscharakter, soweit damit kei-
ne erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret zu erwarten seien. 
Die chronische Nasenatmungsbehinderung, die gemäss Dr.med. D.________ 
vorliege, habe einzig zur Folge, dass die Beschwerdeführerin deshalb regelmäs-
sig stark abschwellende Nasentropfen einsetzen müsse; eine chronische Sinusi-
tis sei ausgeschlossen. Aus den medizinischen Berichten gehe nicht hervor, dass 
die Nasenatmung der Beschwerdeführerin ein so schweres Ausmass annehme, 
dass diese einen ausgeprägten Krankheitswert begründen würden. Lediglich 
der regelmässige Einsatz stark abschwellender Nasentropfen möge die Schwere 
der Behinderung, wie sie rechtsprechungsgemäss gefordert werde, nicht rechts-
genüglich zu begründen. Voraussetzung, dass ein ästhetischer Mangel Be-
schwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursache, sei, dass die Be-
schwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhetische Motive genügend 
zurückdrängten. Dies sei vorliegend nicht erfüllt. Aus diesen Gründen stelle der 
geplante Eingriff keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung 
dar.

4.4 In der Replik bekräftigt die Beschwerdeführerin ihre Darstellung der Be-
schwerdeschrift. Dr.med. D.________ habe einen Krankheitswert der chroni-
schen Nasenatmungsbeschwerden klar erkannt und nachvollziehbar und be-
gründet die Indikation zur operativen Therapie gestellt. Es gelte entsprechend die 
gesetzliche Vermutung für eine Pflichtleistung. Im Zentrum stehe klar die Be-

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handlung der Krankheit und nicht eine ästhetische Korrektur. Zudem sei zu be-
denken, dass abschwellende Nasentropfen nicht über längere Zeit, nicht länger 
als eine Woche oder zehn Tage angewendet werden sollten, da Patienten ab-
hängig werden und auf Dauer schwere Schäden entstehen könnten. Es sei un-
verständlich, dass die Vorinstanz auch keine Kostenübernahme für den Eingriff 
mit klar funktionellem Charakter bestätige, d.h. gegebenenfalls ohne Korrektur 
der Höcker-Spannungsnasendeformität. Sollten dennoch Zweifel daran beste-
hen, so wären zumindest ergänzende Abklärungen anzuordnen.

4.5 Die Vorinstanz hält duplizierend an ihrer Auffassung fest. Dr.med. 
D.________ äussere Allgemeines zur Nasenatmungsbehinderung, das nichts zur 
Beurteilung der vorliegenden Angelegenheit beitragen vermöge. Aus den medizi-
nischen Unterlagen gehe weder hervor, dass die Beschwerdeführerin an 
Schlafstörungen noch an trockenen Rachenschleimhäuten leide. Zeichen einer 
chronischen Sinusitis bestünden klarerweise keine. 

5.1 Die gesetzlichen Grundlagen, wann eine Pflichtleistung der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung vorliegt, sind zwischen den Parteien unbestritten. 
Beide halten übereinstimmend fest, dass der Versicherer gemäss Art. 24 KVG im 
Falle einer Krankheit die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG 
nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen übernimmt 
(vgl. auch oben Erw. 2.1 ff.). 

Zwar führt die Vorinstanz aus, gemäss Stellungnahme des Vertrauensarztes sei-
en die WZW-Kriterien nicht erfüllt. Allerdings erhellt dies so aus dessen Stellung-
nahmen nicht, beantwortet er doch die Frage, "Sind WZW-Kriterien und Krank-
heitswert ausgewiesen?" lediglich mit "Nein", weshalb nicht schlüssig ist, worauf 
sich dieses Nein bezieht; eine Begründung fügt er ohnehin nicht an, weshalb die 
Antwort auch nicht nachvollziehbar ist. Im angefochtenen Einspracheentscheid 
wird denn die Nichterfüllung der WZW-Kriterien auch nicht weiter ausgeführt, 
bleibt mithin ungeprüft, da es gemäss Vorinstanz bereits am Krankheitswert der 
geklagten Beschwerden mangle. 

Gemäss Vorinstanz liegt nämlich keine Krankheit im Rechtssinne vor, weshalb 
der vorgesehene Eingriff keine Pflichtleistung darstelle. Es sei von einem kosme-
tischen Eingriff und einer vorwiegend ästhetischen Behandlungsmotivation aus-
zugehen. Demgegenüber verweist die Beschwerdeführerin auf die medizinischen 
Berichte von Dr.med. D.________, woraus klar hervorgehe, dass eine Krankheit 
vorliege und der geplante Eingriff ärztlich empfohlen und medizinisch indiziert 
sei. 

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Im Folgenden ist somit streitig und zu prüfen, ob die von der Beschwerdeführerin 
beklagte Behinderung der Nasenatmung eine Schwere aufweist, welche mit dem 
im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr-
scheinlichkeit (BGE 120 V 37 Erw. 3c) als krankheitswertig zu bezeichnen ist. 
Soweit eine Krankheit zu bejahen ist, stellte die geplante operative Therapie nur 
dann eine Pflichtleistung dar, wenn auch die Anforderungen an die Wirksamkeit, 
die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit erfüllt sind (Art. 32 Abs. 1 KVG).

5.2 Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind die (nicht unfallbeding-
te) Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden 
als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das 
Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 
Erw. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als 
Krankheit im Rechtssinne (BGE 124 V 118 Erw. 3b mit Hinweisen; Locher/ Gäch-
ter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Auflage, S. 72 Rz. 3) zu qualifi-
zieren. Massgebend ist nicht eine abstrakte Vorstellung von Gesundheit, sondern 
ein realistisches Gesundheitssubstrat, das in einer bestimmten Lebenslage typi-
scherweise zu erwartende Funktionsniveau (BSK ATSG-Traub, Art. 3 Rz. 14, 
39). Die Abweichung von dieser Norm, die Beeinträchtigung muss eine gewisse 
Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgli-
che Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 
137 V 295 Erw. 4.2.2; BSK ATSG-Traub, Art. 3 Rz. 20). Behandlungsbedürftig-
keit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der 
Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Mas-
se einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesun-
dung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Er-
folg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet 
werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 
137 V 295 Erw. 4.2.2). Das Vorliegen von Krankheit richtet sich insgesamt nach 
objektiven Kriterien; subjektive Wertungen der Betroffenen sind unmassgeblich. 
Verlangt ist eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und feststellbare ge-
sundheitliche Beeinträchtigung (Locher/Gächter, a.a.O., S.73 Rz. 7), die eine 
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert. Dies gilt insbesondere 
auch bei ästhetischen Norm-Abweichungen (BSK ATSG-Traub, Art. 3 Rz. 43). 
Medizinische Massnahmen zur Behebung einer üblichen und erträglichen Ab-
weichung von Ideal- oder Normvorstellungen werden von der sozialen Kranken-
versicherung nicht getragen (BGE 137 V 295 Erw. 4.2.2). Allerdings können im 
Einzelfall solche "Normvarianten" aber durch ihre krankheitswertigen Folgen 
überlagert sein, die nur über den an sich nicht krankheitswertigen Zustand 
therapeutisch angegangen werden können. Das Ziel der Massnahme muss dabei 

15

sein, die erheblichen krankhaften Begleitumstände zu beheben (BSK ATSG-
Traub, Art. Rz. 44; Eugster, a.a.O., Rz. 304). Eine Leistungspflicht der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung besteht deshalb dann, wenn der Eingriff 
medizinisch indiziert ist beziehungsweise die Beschwerden erheblich sind und 
andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 
Erw. 4). Ob schliesslich eine Untersuchung oder Behandlung auch die WZW-
Kriterien erfüllt, ist für die Frage, ob eine Krankheit vorliegt, nicht relevant; sie 
stellt sich als Frage erst, wenn eine Krankheit bejaht wird und zu prüfen ist, ob 
diese Leistungen der OKP auslöst (BSK ATSG-Traub, Art. 3 Rz. 15).

5.3 In casu liegen verschiedene medizinische Beurteilungen vor (vgl. oben 
Erw. 3). In Bezug auf die Ausführungen von Dr.med. D.________ verweist die 
Vorinstanz auf die Erfahrungstatsache, dass behandelnde Haus- und Fachärzte 
mitunter im Hinblick auf ihre Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten 
ihrer Patienten aussagen (vgl. Urteil BGer 8C_68/2020 vom 11.3.2020 Erw. 5.1 
m.w.H.). Ihrerseits stützt sich die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid auf die 
zwei Beurteilungen ihres Vertrauensarztes ab. Diesbezüglich ist die bundes-
gerichtliche Rechtsprechung zu Beurteilungen von versicherungsinternen Ärzten 
zu beachten, wonach nur auf deren Feststellungen abgestellt werden kann, wenn 
keine auch nur geringen Zweifel an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit 
bestehen (BGE 142 V 58 Erw. 5.1 m.w.H.; VGE I 2019 27 Erw. 6.1; vorstehend 
Erw. 2.5.3). Selbst unter Berücksichtigung der eingangs erwähnten Erfahrungs-
tatsache können solche geringen Zweifel an einer versicherungsinternen Be-
urteilung auch Stellungnahmen behandelnder Ärzte wecken (Urteil BGer 
8C_583/2019 vom 12.11.2019 Erw. 4.2). Denn den Berichten behandelnder 
Ärzte kann nicht von vornherein jede Glaubwürdigkeit abgesprochen werden. 
Vielmehr unterliegen sämtliche Arztberichte der freien Beweiswürdigung (Art. 43 
und 61 ATSG), was eine starre Regel zur Würdigung von Angaben der behan-
delnden Ärzte ausschliesst (Urteil BGer 4A_569/2018 vom 14.1.2019 Erw. 4.2). 
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes bleibt entscheidend, ob dieser 
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, 
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Ana-
mnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammen-
hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die 
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; 125 
V 351 Erw. 3a mit Hinweis). 

5.4.1 Grundsätzlich kann eine behinderte Nasenatmung eine Funktionsein-
schränkung im Sinne einer Krankheit darstellen. Nur so ist die Feststellung von 
Eugster zu verstehen, wonach ein natürlicher Schönheitsmangel im Allgemeinen 

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ohne Krankheitswert sei, im Einzelfall aber die Beeinträchtigung mit ausgepräg-
tem Krankheitswert verbunden sein könne, etwa bei schiefstehender Nase eine 
erhebliche Behinderung der Nasenatmung. Ist die Nasenatmung somit erheblich 
behindert, so dass eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erforder-
lich ist, stellt dies eine Krankheit dar (soweit es nicht Folge eines Unfalles ist). 
Mithin ist nicht per se ausgeschlossen, dass bei der Beschwerdeführerin, die 
chronische Nasenatmungsbeschwerden reklamiert, eine Krankheit vorliegt.

5.4.2 Gemäss Beschwerdeführerin leide sie schon seit Jahren an Nasen-
atmungsproblemen. Sie habe das Gefühl gehabt, chronisch erkältet zu sein und 
sie habe unter Müdigkeit, trockenem Mund und Nase und unter angeschwolle-
nem Naseninnenbereich morgens gelitten. Schon vor Jahren hatte sie deswegen 
einen Facharzt aufgesucht, der eine Allergie festgestellt sowie eine Operation 
empfohlen habe. Sie selbst habe dies abgelehnt und mittels Sprays therapiert. 
Später habe sie eine Zweitmeinung eingeholt. Dabei habe sich eine Verengung 
der Nase gezeigt. Dr.med. D.________ habe dies bestätigt. Die Nasenatmungs-
beschwerden seien weiterhin mit Sprays und Nasentropfen behandelt worden, 
allerdings ohne nachhaltigen Erfolg. Nun solle die Funktionseinschränkung ope-
rativ behandelt werden. Motivation sei klar die Behebung der Nasenatmungs-
behinderung und nicht die Ästhetik.

5.4.3 Die Ausführung der Beschwerdeführerin wird durch die Akten bestätigt. Die 
Hausärztin überwies die Beschwerdeführerin wegen seit Jahren ständig behin-
derter Nasenatmung und damit verbundenem Missbrauch von Nasentropfen an 
Dr.med. J.________. Der bestätigte den Befund und verfolgte zunächst die kon-
servativen Therapiemassnahmen weiter, überwies dann die Beschwerdeführerin 
an Dr.med. D.________. Auch die von Dr.med. D.________ vorgenommenen 
Untersuchungen waren zweifelsfrei auf die geklagte Behinderung der Nasenat-
mung ausgerichtet. So hat er einen Abschwelltest bds. vorgenommen und einen 
Olfactionstest sowie eine Nasenendoskopie durchgeführt und ein CT der Nasen-
nebenhöhle veranlasst. Dr.med. D.________ stellte die Diagnose einer Nasen-
septumdeviation sowie Höcker-Spannungsnase und einer chronischen allergi-
schen Rhinitis. Eine chronische Sinusitis konnte ausgeschlossen werden. Er 
empfahl der Beschwerdeführerin eine operative Therapie; nachdem die Kosten-
gutsprache hierzu abgelehnt wurde, hat er weiter konservativ behandelt mit topi-
schen Nasensteroiden. Da dies erfolglos blieb, untersuchte Dr.med. D.________ 
erneut und er stellte erneut die Indikation zu einer operativen Therapie.

Wohl trifft zu, dass kein ärztlicher Bericht ausdrücklich von Schlafstörungen oder 
trockenen Rachenschleimhäuten spricht (vgl. Duplik vom 30.4.2020). Solches 
erwähnt aber die Beschwerdeführerin selbst in ihrer Eingabe an die Vorinstanz 

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vom 27. November 2018 (welche die Vorinstanz dem Gericht nicht zugestellt hat; 
vgl. Beschwerde Rz. 22). Es bestehen damit zumindest Anhaltspunkte für die 
entsprechenden Symptome, die sich durch Beizug der echtzeitlichen Verlaufs-
einträge der behandelnden Ärzte verifizieren lassen.

5.4.4 Der Hintergrund und die durchgeführten Untersuchungen lassen sodann 
keine Zweifel, dass die Beschwerdeführerin fachärztliche Hilfe wegen Nasen-
atmungsbeschwerden aufgesucht hat und dass die bisherige, bereits mehrjährige 
konservative Therapie ganz auf die Verbesserung der Nasenatmung ausgerichtet 
war. Aufgrund der bereits mehrjährigen konservativen Therapie sprach Dr.med. 
J.________ auch bereits von einem Missbrauch von Nasentropfen. Wohl wurde 
auch eine Höcker-Spannungsnase diagnostiziert und eine Rhinoplastik geplant. 
Dies scheint aufgrund der medizinischen Berichte indes im Hintergrund zu ste-
hen. Immerhin macht Dr.med. D.________ geltend, beim geplanten Eingriff wer-
de auch die äussere Nasenform mitkorrigiert, was aber ebenso Einfluss auf die 
aerodynamischen Strömungsverhältnisse habe. Im Vordergrund stehen gemäss 
ihm die Septoplastik sowie die Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln 
zur Verbesserung der Nasenatmung, d.h. zur Verbesserung der Funktionalität. 

5.4.5  Die Tatsache allein, dass die Beschwerdeführerin eine behinderte Nasen-
atmung beklagt und deswegen den Arzt aufsuchte, besagt über deren Krank-
heitswert noch nichts aus. Nicht die subjektive Empfindung ist massgeblich, son-
dern die durch eine Medizinalperson objektivierbare und feststellbare gesundheit-
liche Beeinträchtigung. Dabei steht fest, dass sowohl Dr.med. J.________ als 
auch Dr.med. D.________ (von Dr.med. N.________, der ebenso eine operative 
Therapie empfohlen haben soll, und der Hausärztin, welche die Beschwerdefüh-
rerin an Dr.med. J.________ überwies, liegen keine Akten vor) eine Nasenat-
mungsbehinderung feststellten und bislang konservativ therapierten. Ursächlich 
sind laut Dr.med. D.________ eine leichte bis mittelschwere Nasenseptumdevia-
tion sowie hypertrophe Schleimhautverhältnisse bei chronischer allergischer Rhi-
nitis und ebenso die Höcker-Spannungsnasendeformität. Wie stark diese Befun-
de abnorm sind, ob die daraus resultierende Beeinträchtigung objektiv schwer ist, 
erhellt aus den Berichten der behandelnden Ärzte hingegen nicht. Wohl verweist 
Dr.med. D.________ auf die allgemeine Problematik der Nasenatmungsbehinde-
rung und dass diese Krankheitswert haben kann. Auch fügt er an, diese Sym-
ptomatik liege bei der Beschwerdeführerin vor. Es bleibt jedoch bei dieser gene-
rellen Aussage ohne dass Dr.med. D.________ erklärt, weshalb der Befund bei 
der Beschwerdeführerin schwer sein soll. So ist etwa auch festzustellen, dass die 
Nasenseptumdeviation gemäss CT-Befund als leicht und nicht wie von Dr.med. 
D.________ als leicht bis mittelstarken Grades beschrieben wird. 

18

5.4.6 Anderseits sind auch die zwei Stellungnahmen des Vertrauensarztes nicht 
weiter erhellend. Auf die chronische Nasenatmungsbehinderung, die als Leit-
symptom angegeben werde, geht er nicht weiter ein. Die von der Beschwerde-
führerin geklagten Beschwerden bleiben unerwähnt. Als relevante Diagnose liegt 
gemäss Vertrauensarzt einzig eine Septumdeviation vor, der er ohne weitere 
Begründung keinen Krankheitswert zuzuordnen vermag. Es ist nicht bekannt, ob 
er diese im Sinne des CT-Befundes als leicht oder mit Dr.med. D.________ 
übereinstimmend als leicht bis mittelstark beurteilt. Ihren Einfluss auf die Nasen-
atmung schätzt er nicht ein. Die hypertrophen Schleimhautverhältnisse bei chro-
nischer allergischer Rhinitis erwähnt er überhaupt nicht. Warum keiner der Be-
funde je für sich allein und auch nicht im Zusammenspiel eine schwere Beein-
trächtigung darzustellen vermögen, bleibt unnachvollziehbar. Warum die Diagno-
se einer Septumdeviation anerkannt wird, nicht aber als behandlungswürdige Ur-
sache einer erheblich beeinträchtigenden Nasenatmung, begründet er nicht. 
Nachdem feststeht, dass die Beschwerdeführerin bereits seit mehreren Jahren 
wegen Nasenatmungsbehinderung in ärztlicher Behandlung ist (gar von Miss-
brauch von Nasentropfen die Rede ist) und mehrere Ärzte relevante Diagnosen 
stellen und Therapievorschläge unterbreiten, bleibt die Aussage des Vertrauens-
arztes, es liege keine Behinderung mit Krankheitswert vor, unbegründet und 
damit letztlich nicht nachvollziehbar. Allein die Tatsache, dass auch Menschen 
ohne Septumdeviation mitunter bevorzugt durch den Mund atmen, vermag einen 
Krankheitswert der von der Beschwerdeführerin reklamierten Nasenatmungsbe-
hinderung nicht auszuschliessen. Letztlich findet eine Auseinandersetzung mit 
den von den behandelnden Ärzten erhobenen Befunden und den bisherigen 
Therapien seitens des Vertrauensarztes nicht statt. Und nachdem die Beschwer-
deführerin ihre Nasenatmungsbehinderung seit Jahren therapiert, erscheinen die 
kurze Feststellung des Vertrauensarztes, auf den Bildern falle vor allem in der 
seitlichen Projektion die Höckernase auf, weshalb ein störendes ästhetisches 
Bild zumindest ansatzweise nachvollziehbar sei, sowie seine Schlussfolgerung, 
die Beweggründe der Beschwerdeführerin seien rein ästhetisch, zu kurz gegrif-
fen. Insgesamt verbleiben an der Beurteilung des versicherungsinternen Vertrau-
ensarztes, der eine Krankheit ausschliesst und die operative Therapie ästhetisch 
motiviert qualifiziert, mehr als nur geringe Zweifel. 

5.5 Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig-
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind rechtsprechungs-
gemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 Erw. 5.2; BGE 
135 V 465 Erw. 4.4). Da seitens Vorinstanz eine nachvollziehbare Auseinander-
setzung mit den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden sowie den 

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medizinischen Berichten der behandelnden Ärzte ausgeblieben sind und keine 
schlüssige Beurteilung der Frage vorliegt, ob die von der Beschwerdeführerin 
beklagte Behinderung der Nasenatmung eine Schwere aufweist, welche mit dem 
im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr-
scheinlichkeit als krankheitswertig zu bezeichnen ist, ist die Sache zur weiteren 
Abklärung und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurück zu weisen. Sie hat 
mittels externem fachärztlichem Gutachten die von der Beschwerdeführerin ge-
klagten chronischen Nasenatmungsbeschwerden auf deren Krankheitswert hin 
beurteilen zu lassen mittels persönlichem Untersuch sowie unter Beizug aller 
relevanten medizinischen Akten aller bisheriger behandelnder Ärzte. Soweit der 
Gutachter auf eine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG i.V.m. Art. 3 
ATSG schliesst, wird er sich in einem zweiten Schritt zu äussern haben, ob die 
vom behandelnden Arzt vorgeschlagene Therapie (Nasenseptumkorrektur sowie 
Korrektur der Höcker-Spannungsnase [funktionelle Septo-Rhinoplastik], Reduk-
tionschirurgie der unteren Nasenmuscheln [endoskopische untere Turbinoplastik] 
in Narkose) die weiteren Anforderungen an eine Pflichtleistung der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung, namentlich die WZW-Kriterien, allenfalls ohne 
Korrektur der Höcker-Spannungsnase erfüllt.

Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde somit im Sinne des Subeventu-
alantrages als begründet und ist in dem Sinne gutzuheissen.

6.1 Es werden keine Kosten erhoben (Art. 61 lit. a ATSG).

6.2.1 Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur erneuten Abklärung und 
neuem Entscheid (mit noch offenem Ausgang) gilt nach ständiger Praxis für die 
Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Zusprechung einer 
Parteientschädigung als Obsiegen der beschwerdeführenden Partei, unabhängig 
davon, ob die Rückweisung überhaupt beantragt, oder ob das entsprechende 
Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird (vgl. Urteile BGer 
8C_520/2014 vom 29.10.2014 Erw. 6; VGE I 2014 62 vom 31.10.2014 Erw. 6.1).

6.2.2 Nachdem die beanwaltete Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren 
obsiegt, ist ihr zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschädigung zuzusprechen 
(Art. 61 lit. g ATSG). Die Parteientschädigung ist in Beachtung des kantonalen 
Gebührentarifs für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) vom 27. Januar 
1975, welcher für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 einen 
Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht, und unter Beachtung der in § 2 
des Gebührentarifs enthaltenen Kriterien sowie in Ausübung des pflichtgemäs-
sen Ermessens auf insgesamt Fr. 2'000.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) festzu-
setzen.

20

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

1. In Gutheissung der Beschwerde werden der Einspracheentscheid vom 
22. Januar 2020 und die Verfügung vom 26. September 2019 aufgehoben 
und die Sache im Sinne der Erwägungen zur weiteren Abklärung und 
neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. Die Vorinstanz hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung in der 
Höhe von Fr. 2'000.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) zu leisten.

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer-
de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei-
zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes-
gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005).

Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht 
zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungs-
beschwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen 
Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG).

5. Zustellung an:
- den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin (2/R)
- die Vorinstanz (R)
- und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). 

Schwyz, 18. Mai 2020

Im Namen des Verwaltungsgerichts

Der Vizepräsident:

Die Gerichtsschreiberin:

*Anforderungen an die Beschwerdeschrift 
Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru-
mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der 
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form 
darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die 
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen 
hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.

Versand: 2. Juni 2020