# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 94a14ed7-860a-5598-836b-b092728b9e2c
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-10-10
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 10.10.2018 A/1276/2018
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-1276-2018_2018-10-10.pdf

## Full Text

Siégeant : Catherine TAPPONNIER, Présidente; Dana DORDEA et Christine 
LUZZATTO, Juges assesseurs 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/1276/2018 ATAS/911/2018 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 10 octobre 2018 

4ème Chambre 

 

En la cause 

Madame A______, domiciliée au PETIT-LANCY, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Yvan JEANNERET  

recourante 

 

contre  

 

CSS ASSURANCE-MALADIE SA, sise Tribschenstrasse 21, 
LUCERNE 

intimée 

 

 
 
 

 

A/1276/2018 

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EN FAIT 

1. Madame A______ (ci-après : l’assurée), née le ______ 1987, est assurée auprès de 
CSS Assurance (ci-après l'assureur-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins 
ainsi que pour plusieurs assurances complémentaires depuis une date ne ressortant 
pas du dossier. Auparavant, elle était assurée auprès d’Intras Assurance maladie SA 
(ci-après : Intras). 

2. Intras et CSS Assurance font toutes deux partie du groupe CSS. 

3. En 1997, 1999 et 2005, l’assurée a présenté des crises de thrombopénie sur ITP 
ayant nécessité des traitements itératifs de cortisone à dose thérapeutique, ce qui a 
conduit à une prise de poids importante - 20 kg en 1997 - et à une obésité morbide 
(IMC de 45). 

4. Le 27 juillet 2010, l’assurée a bénéficié d’un bypass gastrique laparoscopique robot 
assisté, ce qui lui a permis de passer d’un poids de 115 kg à 72 kg, pour 159 cm, 
ramenant l’IMC de 45,4 à 28,4.  

5. L’assurée étant gênée par un excès cutané, principalement à l’étage abdominal, 
avec un important tablier qui chutait sur le pubis et qui se prolongeait sur les flancs 
ainsi que par le frottement intercrural au niveau des cuisses, les médecins du service 
de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, département de chirurgie des 
hôpitaux universitaires de Genève (HUG), ont sollicité d’Intras, par courrier du 
23 février 2012, la prise en charge d’une abdominoplastie et d’une cruroplastie. 

6. Intras a soumis la demande précitée à son médecin-conseil, le docteur B______, 
lequel a considéré, dans un courrier du 20 mars 2012, que seule l’abdominoplastie 
était à la charge de l’assurance obligatoire des soins, l’excès cutané au niveau du 
tiers supérieur des cuisses n’engendrant pas de troubles fonctionnels suffisamment 
importants pour avoir valeur de maladie. 

7. Par courrier du 23 mars 2012, Intras a informé les médecins du service de chirurgie 
plastique, reconstructive et esthétique des HUG qu’elle ne prendrait en charge que 
l’abdominoplastie, à l’exclusion de la cruroplastie. 

8. Le 16 juillet 2012, les médecins des HUG ont pratiqué l’abdominoplastie évoquée 
précédemment, avec transposition de l’ombilic et raphie de la gaine des muscles 
grands droits abdominaux. 

9. Les ______ 2014 et ______ 2016, l’assurée a accouché d’un petit garçon, 
respectivement d’une petite fille. 

10. Interpellée par l’assurée sur les conditions de prise en charge d’une cruroplastie, 
nécessaire suite à la pose du bypass, à réaliser en France, CSS a expliqué, lors d’un 
entretien téléphonique du 28 juillet 2016, qu’il fallait faire une demande dans ce 
sens et fournir un rapport médical détaillé. 

 
 
 

 

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11. L’assurée a bénéficié d’une cruroplastie pratiquée à la clinique d’Argonay (Pringy- 
France) par le docteur C______, spécialiste en chirurgie plastique réparatrice et 
esthétique, ayant nécessité une hospitalisation du 22 au 23 août 2016. 

12. Par courrier du 29 août 2016, le docteur D______, spécialiste FMH en médecine 
interne, a sollicité de CSS la prise en charge d’une cruroplastie. L’assurée présentait 
un poids stabilisé à 82 kg. L’excédent de peau persistant au niveau des cuisses la 
gênait dans la vie quotidienne avec un inconfort à la marche et un entravement à 
l’activité physique. Parfois, les frottements induisaient des lésions cutanées 
nécessitant des soins locaux. 

13. Le 14 septembre 2016, la CSS a informé le Dr D______ que les renseignements 
transmis étaient insuffisants pour évaluer son obligation de prester, de sorte qu’elle 
ne pouvait pas garantir la prise en charge des frais. Cela étant, le médecin-conseil 
était disposé à revoir sa position si les précisions suivantes étaient apportées : 
dossier photographique, date et lieu de l’intervention, intervention en ambulatoire 
ou stationnaire. 

14. Par courrier non daté, reçu par CSS le 11 octobre 2016, l’assurée a transmis une 
photographie de ses cuisses ainsi que le « bulletin de situation » établi par la 
clinique d’Argonay, dont il ressort qu’elle y avait séjourné du 22 au 23 août 2016. 

15. Le 1er novembre 2016, CSS a rappelé à l’assurée que l’assurance-maladie suisse 
fonctionnait selon le principe du domicile et que seules les prestations fournies en 
Suisse étaient remboursées, sauf dans les cas suivants : les traitements pendant un 
séjour à l’étranger nécessaires sur le plan médical, les traitements pour lesquels 
l’assuré se rendait à l’étranger car ils n’étaient pas dispensés en Suisse, étant précisé 
que le consentement préalable de l’assureur-maladie était requis, et les traitements 
planifiés préalablement acceptés par l’assureur-maladie si les prestations étaient 
également prévues par le droit suisse et qu’elles ne pouvaient être dispensées dans 
un délai acceptable en Suisse. Même si dans le cas de l’assurée, le traitement était 
médicalement justifié, les conditions exceptionnelles relatives au principe de 
domicile n’étaient pas réunies dès lors que le traitement était disponible en Suisse. 
Aussi, CSS ne pouvait pas prendre en charge les coûts. 

16. Le 19 novembre 2016, le docteur E______, spécialiste FMH en médecine interne 
générale et médecin-conseil de CSS, a relevé que la demande de prise en charge 
formulée par le Dr D______ avait été refusée par manque d’informations. Par la 
suite, l’assurée s’était fait opérer en France de son propre chef, de sorte que le refus 
de prise en charge était uniquement assécurologique et non médical.  

17. Par courrier du 21 novembre 2016, l’assurée s’est étonnée de la position de son 
assureur-maladie. En effet, d’une part, le traitement était considéré comme 
médicalement justifié et, d’autre part, il lui avait précédemment été refusé car 
considéré comme esthétique. Or, ses cuisses étaient identiques. En fin d’année 
2015, elle avait été reçue par les médecins des HUG pour discuter d’une 
cruroplastie et il lui avait été répondu que comme l’assurance avait déjà refusé une 

 
 
 

 

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première demande, il y avait peu de chance que la seconde soit acceptée. Les coûts 
allaient ainsi être entièrement à sa charge pour un total de plus de CHF 10'000.- et 
elle ne possédait pas ce montant. Enfin, elle devait perdre encore 10 kg pour revenir 
au poids post-bypass. Par ailleurs, lorsqu’elle s’était adressée à CSS pour solliciter 
la prise en charge d’une cruralgie, elle avait reçu la même réponse, à savoir que les 
chances étaient minces vu le premier refus. N’ayant pas les CHF 10'000.- évoqués 
par les médecins des HUG ni le temps d’atteindre le poids idéal pour ces derniers, 
elle s’était adressée au Dr C______, lequel avait compris sa souffrance. 

18. Le 1er décembre 2016, CSS a précisé que la cruroplastie avait initialement été 
refusée par manque d’information. Aucune réponse du Dr D______ ne lui était 
parvenue. Par ailleurs, il n’avait jamais été fait mention d’un refus esthétique. Suite 
aux renseignements reçus le 11 octobre 2016, le médecin-conseil avait réévalué la 
demande et avait considéré que l’intervention était médicalement justifiée et 
réalisable en Suisse. Dès lors que ladite intervention avait volontairement été faite 
en France, CSS ne pouvait participer aux frais, comme cela ressortait du courrier du 
1er novembre 2016. 

19. Par courrier du 25 juillet 2017, l’assurée, sous la plume de son conseil, a considéré 
que le comportement de son assureur-maladie était contraire à la bonne foi. En 
effet, en 2012, il avait refusé la prise en charge d’une cruroplastie, sur la base d’un 
préavis non motivé du Dr B______. En 2016, sur la base d’un préavis positif du 
Dr E______, il avait admis le principe de la prise en charge de cette intervention, 
tout en la refusant toutefois pour des questions assécurologiques. Or, son état de 
santé n’avait pas évolué entre 2012 et 2016, les plaintes et symptômes étant les 
mêmes. Ainsi, si la cruroplastie était justifiée en 2016, elle l’était également en 
2012. Par ailleurs, elle s’était tournée vers la France pour cette intervention, dès lors 
que les coûts y étaient moins élevés et qu’il lui avait été expliqué, en Suisse, qu’en 
l’absence d’évolution de son état de santé, une telle opération lui serait refusée, 
comme en 2012. En conclusion, la cruroplastie pratiquée par le Dr C______ était 
justifiée sur le plan médical comme le médecin-conseil de l’assureur-maladie 
l’avait confirmé. Cette intervention respectait par ailleurs le principe d’économicité 
dès lors qu’elle avait coûté deux fois moins cher que ce qui aurait été le cas si elle 
avait été pratiquée en Suisse. Partant, l’assurée demandait à CSS de reconsidérer sa 
position. 

20. Interpellé par CSS, le Dr E______ a rappelé, dans une note interne datée du 10 août 
2017, que son préavis était positif s’agissant de la prise en charge de la cruralgie. 
Son appréciation était basée sur une nouvelle photographie. Cela étant, après avoir 
revu la documentation photographique, le Dr B______ avait persisté à considérer 
que les cuisses de l’assurée ne présentaient pas, en 2012, de formes handicapantes, 
raison pour laquelle il ne leur avait pas reconnu de valeur de maladie. En revanche, 
les photographies de 2015 présentaient un tableau différent auquel il aurait attribué 
la valeur de maladie si le cas lui avait été présenté. Pour lui, il s’agissait de deux cas 

 
 
 

 

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différents, le contexte d’une prise pondérale de 10 kg, l’assurée passant de 72 kg en 
2010 à 82 kg en 2016. 

21. Par courrier du 22 août 2017, CSS a persisté dans son refus de prise en charge de la 
cruroplastie effectuée en France, dès lors qu’il s’agissait d’un traitement volontaire 
à l’étranger. Par ailleurs, elle considérait que son comportement ne contrevenait pas 
au principe de la bonne foi. En cas de désaccord, l’assurée pouvait solliciter la 
notification d’une décision formelle. 

22. Le 31 août 2017, l’assurée a demandé la notification d’une telle décision. 

23. Par décision formelle du 3 octobre 2017, CSS a refusé la prise en charge de 
l’intervention effectuée le 22 août 2016 et de l’hospitalisation qui s’en était suivie. 
Après avoir rappelé le déroulement des faits et les principes juridiques applicables, 
l’assureur-maladie a relevé que l’assurée s’était rendue à la clinique d’Argonay, 
sans son accord, la mettant ainsi devant le fait accompli, alors qu’elle avait été 
informée lors d’un entretien téléphonique du 28 juillet 2016, de son obligation de 
faire une demande de prise en charge avec rapport médical détaillé. Le Dr D______ 
avait adressé la demande postérieurement à l’intervention, sans préciser ce point 
dans son courrier. À cela s’ajoutait le fait que CSS n’était pas responsable des 
informations données par un tiers. Cela étant, l’assureur relevait que les médecins 
HUG avaient tout de même sous-entendu qu’il existait une chance que l’assurance 
accepte. Au demeurant, l’assurée prétendait s’être adressée à l’assurance pour 
connaître les conditions de prise en charge. Or, la réponse qui lui aurait été donnée 
était la même : il y avait peu de chance puisqu’il y avait déjà eu un refus mais il 
fallait essayer. Si l’assurée se référait à l’entretien du 28 juillet 2016, il n’était pas 
compréhensible, au vu de la réponse, (« il faut essayer »), qu’elle ne se soit adressée 
à CSS qu’après que le traitement avait été effectué, mais tout de même avec un 
rapport médical. Par ailleurs, entre 2012 et 2016, la situation avait changé, l’assurée 
ayant mené deux grossesses à terme et son poids étant différent. Partant, le 
comportement de CSS n’était pas contraire au principe de la bonne foi. En 
conclusion, l’assureur persistait à refuser de prendre en charge la cruroplastie 
effectuée le 23 août 2016. 

24. En date du 6 novembre 2017, sous la plume de son conseil, l’assurée a formé 
opposition, auprès d’Intras, à l’encontre de la décision rendue par CSS le 3 octobre 
2017, invoquant une violation des principes de la bonne foi et de l’interdiction de 
l’arbitraire. 

25. Intras a transmis l’opposition à CSS comme objet de sa compétence. 

26. Le 5 mars 2018, CSS a écarté l’opposition précitée et confirmé sa décision du 
3 octobre 2017 considérant, d’une part, que dans la mesure où le traitement suivi en 
France était disponible en Suisse, la prise en charge avait été à juste titre refusée. 
Par ailleurs, les conditions de la protection de la bonne foi n’étaient pas réalisées : 
les tableaux présentés en 2012 et 2016 étaient différents (deux grossesses, une prise 
pondérale de 10 kg et une apparence différente des cuisses). Au demeurant, 

 
 
 

 

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l’assurée avait adopté un comportement dénué de toute cohérence, en se prétendant 
convaincue que l’intervention ne serait pas prise en charge tout en prenant contact 
avec la serviceline de CSS le 28 juillet 2016. Alors même que son interlocutrice lui 
avait demandé de transmettre un rapport médical à ce propos, l’assuré s’était 
soumise à l’intervention et ce n’était qu’une semaine plus tard qu’une demande de 
prise en charge avait été formulée auprès de CSS. Ainsi, si l’assurée était persuadée 
que son intervention ne relevait pas de l’assurance obligatoire des soins, elle 
n’aurait pas transmis de demande de prise en charge à CSS.  

27. Sous la plume de son conseil, l’assurée (ci-après : la recourante) a interjeté recours 
en date du 19 avril 2018, concluant, sous suite de frais et dépens, à l’annulation de 
la décision sur opposition attaquée et à la prise en charge des frais de la cruroplastie 
effectuée à la clinique d’Argonay, d’un montant de EUR 7'272.63, subsidiairement 
de CHF 8'674,79. À l’appui de son recours, elle a repris les termes de son 
opposition et a invoqué la violation des principes de la bonne foi et de l’interdiction 
de l’arbitraire dans la décision. 

28. CSS (ci-après : l’intimée) a répondu en date du 16 mai 2018 et a conclu au rejet du 
recours sous suite de frais. Après avoir constaté que le critère d’urgence n’était pas 
réalisé et que le traitement suivi en France était disponible en Suisse, ce qui n’était 
au demeurant pas contesté, l’intimée a examiné les conditions de la protection de la 
bonne foi. Après avoir relevé que le renseignement prétendument erroné (soit le 
refus de prise en charge) avait été donné par Intras et non par CSS, l’intimée a 
considéré que le principe de la bonne foi ne pouvait s’appliquer. Dans tous les cas, 
ce n’était pas le refus d’Intras en 2012 qui avait conduit la recourante à subir la 
cruroplastie en France. En effet, si tel avait été le cas, elle aurait programmé 
l’intervention en 2012, voire en 2013, mais non pas en 2016. Par ailleurs, elle 
s’était fiée aux informations données par les médecins (probable refus de 
l’assurance vu le premier refus ; perte de poids de 10 kg) et le renseignement de 
l’intimée (demande de prise en charge, avec quantité de peau à enlever). Il n’était 
ainsi pas vraisemblable qu’elle se soit rendue en France en raison du refus donné en 
2012, mais bien plus parce que les médecins des HUG refusaient de pratiquer 
l’intervention tant qu’elle n’avait pas perdu 10 kg. En outre, deux des trois 
renseignements n’émanaient pas de l’intimée. Quant au troisième renseignement, il 
n’était pas de nature à induire la recourante en erreur, dès lors qu’elle était 
uniquement priée de transmettre une demande de prise en charge ainsi qu’un 
rapport médical détaillé. Dans ces circonstances, il était donc difficile de 
comprendre pour quels motifs la recourante avait préféré subir l’intervention en 
France, trois semaines après que l’intimée avait laissé entrevoir une possibilité de 
prise en charge. Enfin, plus de quatre ans s’étaient écoulés depuis le refus de prise 
en charge et la recourante avait entretemps changé d’assureur. Il lui appartenait dès 
lors de se renseigner sur les conditions de prise en charge auprès de l’assureur 
actuel. 

 
 
 

 

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29. La recourante a produit une réplique en date du 7 juin 2018 et a relevé que le fait 
que le renseignement erroné ait été émis par Intras n’avait aucune incidence, dès 
lors qu’Intras était une société affiliée au Groupe CSS. Pour le surplus, elle a 
contesté certains points de la réponse de l’intimée et a persisté dans ses conclusions. 

30. La réplique a été transmise à l’intimée et la cause a été gardée à juger. 

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre 
des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. La LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable à la présente 
procédure. 

3. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable 
(art. 56 ss LPGA). 

4. Le litige porte sur la question de savoir si les frais de la cruroplastie effectuée à 
Argonay (France) et de l’hospitalisation qui s’en est suivie doivent être pris en 
charge par l’assurance-maladie de la recourante au titre de l’assurance obligatoire 
des soins.  

5. a. L’art. 24 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des 
art. 32 à 34.  

Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins assume les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Les prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou 
dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des 
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 
let. a), le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune (al. 2 
let. e). D’après l’art. 32 al. 1 phr. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 
à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.  

L’art. 34 LAMal prévoit qu’au titre de l’assurance obligatoire des soins, les 
assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations 
prévues aux art. 25 à 33 (al. 1), et que le Conseil fédéral peut décider de la prise en 
charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux 
art. 25 al. 2 ou 29 (concernant la maternité) fournies à l’étranger pour des raisons 

 
 
 

 

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médicales et peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à 
l’étranger (al. 2 phr. 1 et 3).  

À son art. 36, fondé sur cet art. 34 al. 2 LAMal, l’ordonnance sur l'assurance-
maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102) précise cette notion de « raisons 
médicales » en citant d’une part les cas dans lesquels il n'y a pas en Suisse 
d'équivalent de la prestation à fournir et d’autre part les cas d’urgence.  

b. L’art. 36 al. 1 OAMal prévoit que les prestations prévues aux art. 25 al. 2 (et 29), 
dont les coûts occasionnés à l’étranger, sont pris en charge par l’assurance 
obligatoire des soins « lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse ».  

Le département fédéral de l’intérieur est chargé de désigner ces prestations après 
avoir consulté la commission compétente (art. 36 al. 1 in initio OAMal). Suivant 
sur ce point les recommandations de la Commission fédérale des prestations 
générales, il s'est abstenu de le faire, car cette opération n'était pas réalisable en 
pratique. Il a été jugé que le non-établissement de cette liste ne fait pas obstacle à la 
prise en charge de traitements à l'étranger qui ne peuvent être fournis en Suisse ; la 
règle légale est suffisamment précise pour être appliquée, en s'assurant d'une part 
que les prestations considérées répondant aux critères d'adéquation ne puissent 
réellement pas être fournies en Suisse et d'autre part que les critères d'efficacité et 
d'économicité soient également pris en compte (ATF 131 V 271 consid. 3.1 ; 128 V 
75 consid. 4).  

L'efficacité, l'adéquation et l'économicité de traitements fournis en Suisse par des 
médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal a contrario ; RAMA 2000 n° KV 
132 p. 283 ss. consid. 3). Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 
al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans 
deux éventualités du point de vue de la LAMal. Soit il n'existe aucune possibilité de 
traitement de la maladie en Suisse; soit il est établi, dans un cas particulier, qu'une 
mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à 
l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus 
élevés (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s'agira, en règle ordinaire, de 
traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements 
complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, 
on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique 
suffisante (EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 180). En revanche, quand 
des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils 
correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise 
en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est 
pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une 
prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de 
cette disposition ; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une 
plus grande expérience dans le domaine considéré (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 
consid. 2).  

https://intrapj/perl/decis/131%20V%20271
https://intrapj/perl/decis/128%20V%2075
https://intrapj/perl/decis/128%20V%2075

 
 
 

 

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Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise 
(cf. LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-
maladie sociale, 2004, p. 262 ; dans le même sens EUGSTER, op. cit., ch. 180). Il 
convient en effet d'éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme 
de « tourisme médical » à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. À cet égard, 
il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des 
conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du 
financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait 
remettre en cause ce financement – et la planification hospitalière qui lui est 
intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner 
aux frais de l'assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l'étranger 
afin d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par 
les meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection en 
particulier. À terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité de soins 
ou d'une compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique (cf. par 
analogie, s'agissant des impératifs susceptibles d'être invoqués pour justifier une 
entrave à la libre prestation des services dans l'Union Européenne en matière de 
soins hospitaliers : arrêts de la Cour de Justice des Communautés Européennes 
[CJCE] du 13 mai 2003, MÜLLER-FAURE et VAN RIET, rec. I p. 4509, points 
72 ss. et du 12 juillet 2001, SMITS et PEERBOOMS, rec. I p. 5473, points 72 ss.). 
C'est une des raisons d'ailleurs pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de 
raisons médicales, au remboursement d'un montant équivalent aux frais qui auraient 
été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l'assuré ne peut 
pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (voir ATF 126 V 332 
consid. 1b).  

Seules de graves carences dans l’offre de soins en Suisse peuvent justifier de 
déroger au principe de territorialité (ATF 134 V 330, consid. 2.2). S’agissant d’un 
traitement couramment pratiqué et correspondant aux protocoles largement 
reconnus, l’offre thérapeutique en Suisse doit donc être considérée comme 
appropriée, même si elle n’est pas la meilleure ou à l’avant-garde (ibid. consid. 4.1 
in fine).  

c. Quant aux traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger, l’art. 36 al. 2 
OAMal précise qu’il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à 
l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas 
approprié, et qu’il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le 
but de suivre ce traitement.  

Une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins suppose que des soins 
médicaux doivent être administrés sans tarder et qu'il n'est pas possible ou pas 
approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son lieu de domicile pour les 
recevoir (cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances non publié du 14 octobre 
2002, K 128/01, consid. 4.1). Et lorsqu’un retour en Suisse est inapproprié, la prise 
en charge du traitement à l'étranger reste soumise aux limites de l'art. 36 al. 4 

https://intrapj/perl/decis/126%20V%20332
https://intrapj/perl/decis/134%20V%20330

 
 
 

 

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OAMal et il y a lieu de s'assurer que les critères d'efficacité et d'économicité sont 
également pris en compte (ATF 128 V 75 consid. 4 b).  

6. En l’espèce, il est admis par la recourante que la cruroplastie constitue un 
traitement qui est proposé en Suisse. Elle a d’ailleurs approché les HUG pour en 
connaître les modalités. L’intervention litigieuse n’a pas non plus été réalisée en 
France en raison d’une urgence particulière.  

Les conditions de la prise en charge de la cruroplastie en France ne sont donc pas 
données, ce que la recourante ne conteste du reste pas. 

En réalité, cette dernière reproche à l’intimée d’avoir violé les principes de la 
protection de la bonne foi et de l’interdiction de l’arbitraire en refusant cette 
intervention en 2012, ce qui l’aurait contrainte à se rendre en France, alors qu’elle 
aurait accepté cette intervention en 2016. 

7. a. Aux termes de l'art. 5 al. 3 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse 
du 18 avril 1999 (Cst - RS 101), les organes de l'État et les particuliers doivent agir 
de manière conforme aux règles de la bonne foi. Cela implique notamment qu'ils 
s'abstiennent d'adopter un comportement contradictoire ou abusif (ATF 136 I 254 
consid. 5.3 p. 261 et les arrêts cités). De ce principe général découle notamment le 
droit fondamental du particulier à la protection de sa bonne foi dans ses relations 
avec l'État, consacré à l'art. 9 in fine Cst. (ATF 138 I 49 consid. 8.3.1 p. 53 et les 
arrêts cités).  

Valant pour l'ensemble de l'activité étatique, le principe de la bonne foi protège la 
confiance légitime que le citoyen a placée dans les assurances reçues de l'autorité 
ou dans tout autre comportement adopté par celle-ci et suscitant une expectative 
déterminée (ATF 126 II 377 consid. 3a p. 387; 122 II 113 consid. 3b/cc p. 123; cf. 
aussi ATF 128 II 112 consid. 10b/aa p. 125).  

b. Ainsi, l'art. 9 Cst. confère d'abord au citoyen le droit d'exiger de l'autorité qu'elle 
se conforme aux assurances (promesses, renseignements, communications, 
recommandations ou autres déclarations) reçues, si les conditions cumulatives 
suivantes sont réunies (ATF 121 II 473 consid. 2c; 118 Ia 245 consid. 4b et les 
arrêts cités ; arrêt du Tribunal fédéral 2A.466/2002 du 6 février 2003, consid. 5.1) : 

 l’autorité doit avoir fait une promesse effective, ce par quoi il faut entendre 
qu’elle est intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes 
déterminées ;  

 l'autorité a agi ou est censée avoir agi dans les limites de sa compétence; 

 l'administré a eu de sérieuses raisons de croire à la validité de l'acte suivant 
lequel il a réglé sa conduite; 

 l'administré s'est fondé sur l'acte en question pour prendre des dispositions qu'il 
ne saurait modifier sans subir un préjudice; 

 la loi n'a pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée.  

https://intrapj/perl/decis/128%20V%2075
https://intrapj/perl/JmpLex/RS%20101
https://intrapj/perl/decis/136%20I%20254
https://intrapj/perl/decis/138%20I%2049
https://intrapj/perl/decis/126%20II%20377
https://intrapj/perl/decis/122%20II%20113
https://intrapj/perl/decis/128%20II%20112
https://intrapj/perl/decis/121%20II%20473
https://intrapj/perl/decis/118%20Ia%20245
https://intrapj/perl/decis/2A.466/2002

 
 
 

 

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En l’absence de toute assurance concrète, aucun droit ne saurait être revendiqué au 
titre du principe de la protection de la bonne foi (ATF 133 II 153 ; ATF 133 V 279 ; 
ATF 129 I 113). 

Par ailleurs, une autorité ne peut valablement promettre le fait d’une autre autorité 
(arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 7/04 du 27 janvier 2005 consid. 3.1). 

8. En l’espèce, la recourante reproche à l’intimée d’avoir adopté un comportement 
contradictoire, en refusant, en 2012, la cruroplastie au motif que l’excès cutané 
n’avait pas valeur de maladie, pour accepter, rétroactivement, la qualification de 
maladie mais refuser l’opération pour un motif tout autre. 

Force est tout d’abord de constater que le refus de prise en charge du 23 mars 2012 
n’émanait pas de CSS mais d’Intras. Quand bien même ces deux assurances font 
partie du même groupe de sociétés, le Groupe CSS, il s’agit de deux sociétés 
anonymes, qui disposent d’une personnalité juridique propre et qui doivent être 
considérées comme deux entités autonomes. En d’autres termes, ce sont deux 
assurances différentes qui ont adopté une approche différente. Par ailleurs, il 
s’agissait de deux situations différentes. En effet, de manière purement objective, 
force est de constater que la recourante a pris du poids (près de 10 kg) entre 2012 et 
2016 et qu’elle a mené à terme deux grossesses, ce qui semble avoir eu des 
répercussions sur l’apparence des cuisses, comme cela ressort de l’appréciation du 
Dr B______. 

Cela étant précisé, la chambre de céans rappelle également que pour pouvoir 
invoquer le bénéfice du principe de la protection de la bonne foi, l’intimée doit 
avoir donné des assurances ou fait une promesse concrète. Dans le cas d’espèce, 
cela signifie que l’intimée devrait avoir assuré à la recourante prendre en charge la 
cruroplastie même si celle-ci était effectuée en France. Or, force est de constater 
qu’une telle assurance n’a jamais été donnée à la recourante. Les seuls 
renseignements donnés par l’intimée concernaient la procédure à suivre, étant 
précisé que les parties s’opposent sur la teneur exacte des propos tenus. En effet, 
selon la recourante, l’intimée lui aurait indiqué, lors d’un entretien téléphonique, 
que la cruroplastie serait potentiellement prise en charge à la condition que la 
quantité de peau à enlever lui soit indiquée. Quant à l’intimée, elle se fonde sur une 
note téléphonique relative à un appel du 28 juillet 2016, dont la teneur est la 
suivante « cruroplastie suite bypass – se ferait en France clinique Argonnay par 
ancien chirurgien de l’hôpital cantonal. Réponse CO CSS : faire demande de prise 
en charge avec RM détaillé ». Que la correspondante de l’intimée ait effectivement 
évoqué la quantité de peau à enlever ou non est irrelevant. En effet, quel que soit le 
cas, l’intimée n’a donné aucune assurance quant à la prise en charge de 
l’intervention pratiquée en France mais a invité la recourante à lui adresser une 
demande, certificat médical détaillé à l’appui. Quant aux autres renseignements, ils 
n’émanaient pas de l’intimée. Le refus contesté a été signifié, en 2012, par Intras. 
Les considérations relatives aux chances de prise en charge de la cruroplastie par 
les HUG et à la perte de poids ont été émises par les médecins des HUG comme l’a 

 
 
 

 

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précisé la recourante elle-même dans son mémoire de recours daté du 19 avril 2018. 
Leurs propos ne peuvent dès lors pas être attribués à l’intimée. 

En résumé, l’intimée n’a donné à la recourante aucune assurance concrète 
concernant la prise en charge de la cruroplastie pratiquée en France, de sorte que le 
principe de la protection de la bonne foi ne trouve à l’évidence pas application. 

9. La recourante invoque également une violation du principe de l’interdiction de 
l’arbitraire. 

À teneur de l’art. 9 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 
18 avril 1999 (Cst. - RS 101), toute personne a le droit d'être traitée par les organes 
de l'État sans arbitraire et conformément aux règles de la bonne foi. 

Une décision est arbitraire, au sens de l'art. 9 Cst., lorsqu'elle est manifestement 
insoutenable, méconnaît gravement une norme ou un principe juridique clair et 
indiscuté, ou heurte de manière choquante le sentiment de la justice et de l'équité; il 
ne suffit pas qu'une autre solution paraisse concevable, voire préférable; pour que 
cette décision soit annulée, encore faut-il qu'elle se révèle arbitraire non seulement 
dans ses motifs, mais aussi dans son résultat, ce qu'il appartient à la partie 
recourante de démontrer (ATF 134 I 263 consid. 3.1). 

10. En l’espèce, la recourante considère que la décision sur opposition querellée est 
arbitraire dès lors que c’est justement suite aux différents refus de prise en charge 
qu’elle a décidé de subir une cruroplastie, en France. Elle allègue s’être fiée aux 
renseignements reçus en 2015 et 2016 (vraisemblable refus de la cruroplastie par 
les HUG vu le premier refus de l’assurance ; perte de poids de 10 kg ; indication de 
la peau à enlever) pour prendre cette décision. 

Force est tout d’abord de constater qu’avant de se soumettre à l’intervention 
litigieuse, la recourante n’a, à aucun moment, formellement sollicité de l’intimée la 
prise en charge d’une cruroplastie et encore moins d’une telle intervention 
pratiquée en France, étant rappelé que la demande de 2012 avait été adressée à 
Intras, que depuis lors quatre années s’étaient écoulées et que la recourante avait 
pris 10 kg et mené deux grossesses à terme. Aucun refus antérieur aux décisions 
contestées n’émane de l’intimée, les deux premiers renseignements (refus de prise 
en charge par les HUG et perte de poids) ayant été signifiés par les médecins des 
HUG et non pas par l’assureur-maladie. Quant au troisième renseignement, il 
évoque au contraire une possible prise en charge. 

Cela étant et dans tous les cas, l’art. 36 OAMal est clair : un traitement à l’étranger 
doit être pris en charge par l’assureur-maladie lorsque l’urgence le commande ou 
lorsqu’il n’y pas de traitement équivalent en Suisse. Aucune de ces deux conditions 
n’est remplie, ce que la recourante ne conteste pas. On ne voit ainsi pas en quoi le 
refus de prester de l’intimée serait arbitraire, dès lors que cette dernière n’a fait 
qu’appliquer la disposition précitée et la jurisprudence fédérale y relative. La 
recourante a décidé de se soumettre à une cruroplastie pratiquée en France avant 
même d’avoir fait la demande de prise en charge auprès de son assurance. Il lui 

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appartient donc de supporter les conséquences d’un refus dû à un traitement 
effectué, sans raison, à l’étranger. Au demeurant, la recourante n’écartait pas toute 
possibilité de prise en charge, dès lors qu’elle s’était renseignée, oralement le 
28 juillet 2016, que son médecin traitant avait formellement formulé une demande 
dans ce sens le 29 août 2016 et qu’elle avait, elle-même, fourni les pièces 
manquantes mi-octobre 2016. 

11. Au vu de ce qui précède, le recours est rejeté.  

Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA).  

 

 

 
 
 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

À la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. Le rejette. 

3. Dit que la procédure est gratuite. 

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Isabelle CASTILLO 

 La présidente 
 
 
 
 

Catherine TAPPONNIER 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le