# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7aa6c049-205d-525d-b51b-e69ed30d4641
**Source:** Aargau Gerichte (AG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-05-31
**Language:** de
**Title:** Aargau Obergericht Versicherungsgericht 31.05.2016 VBE.2015.734
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/AG_Gerichte/AG_OG_007_VBE-2015-734_2016-05-31.pdf

## Full Text

2016 Sozialversicherungsrecht 29 

I. Sozialversicherungsrecht 

 

1 Art. 13 und 14 IVG; Art. 3 Abs. 2 ATSG; Art. 1 f. GgV; Art. 4
bis

 IVV; 

Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 64 ff. KVV 

Voraussetzungen, unter welchen ein Off-Label Use eines Medikamentes 

(Synagis®) als medizinische Massnahme bei einem Geburtsgebrechen von 

der Invalidenversicherung zu tragen ist. Die Kostentragungspflicht der 

Invalidenversicherung über die Limitatio hinaus wurde vorliegend 

mangels eines aufgrund bewährter wissenschaftlicher Erkenntnisse nach-

gewiesenen grossen therapeutischen Nutzens verneint. 

Aus dem Entscheid des Versicherungsgerichts, 1. Kammer, vom 31. Mai 

2016, i.S. M.B. gegen SVA Aargau (VBE.2015.734; bestätigt durch Urteil des 

Bundesgerichts 8C_523/2016 vom 27. Oktober 2016) 

Aus den Erwägungen 

2. 
2.1.–2.2. 
(Grundsätze zum Anspruch auf medizinische Massnahmen bei 

Geburtsgebrechen nach Art. 13 f. IVG, Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbin-
dung mit Art. 1 Abs. 1 GgV; Art. 2 GgV) 

2.3. 
2.3.1. 
Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung 

gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medi-
zinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Er-
folg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 
GgV).  

2.3.2. 
Eine Behandlungsart entspricht bewährter Erkenntnis der 

medizinischen Wissenschaft, wenn sie von Forschern und Praktikern 

30 Obergericht, Abteilung Versicherungsgericht 2016 

der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das 
Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich 
einer bestimmten Therapie (BGE 123 V 53 E. 2b/aa S. 58). Die für 
den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissen-
schaftlichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Massnah-
men der Invalidenversicherung Anwendung. Eine Vorkehr, welche 
mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die obligatorische 
Krankenversicherung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch 
nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 oder 13 IVG zu Las-
ten der Invalidenversicherung gehen (Urteil des Bundesgerichts 
8C_590/2011 vom 13. Juni 2011 E. 2.4 mit Hinweisen). Medizini-
sche Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung sowie 
Analysen und Arzneimittel (Art. 4

bis 
IVV) werden somit nur unter der 

Voraussetzung gewährt, dass sie wissenschaftlich anerkannt sind.  
2.3.3. 
In die durch das Bundesamt für Gesundheit erstellte Liste der 

pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel 
(Spezialitätenliste; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 64 KVV) werden 
Arzneimittel aufgenommen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit 
und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen ist (vgl. Art. 65 ff. KVV). Ge-
mäss Rz. 1205 des Kreisschreibens über die medizinischen Einglie-
derungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; in den für 
den massgeblichen Zeitpunkt gültigen Fassungen) gelten für jene 
Medikamente, welche auf der Spezialitätenliste aufgeführt werden, 
die in Art. 2 Abs. 3 GgV genannten Voraussetzungen als erfüllt.  

Synagis®, ein antivirales Präparat zur Prophylaxe von bestimm-
ten Lungeninfektionen, ist seit dem 1. Oktober 2000 unter Ziff. 08.03 
in der Spezialitätenliste enthalten. Es unterliegt Limitierungen. So ist 
Synagis® namentlich für die Behandlung von Kindern bis zum Alter 
von einem Jahr mit vorbestehender und bereits behandelter broncho-
pulmonaler Dysplasie (BPD), Frühgeburten, welche bei Beginn der 
Respiratory Syncytial Virus (RSV)-Saison höchstens 6 Monate alt 
sind und von Kindern bis zu einem Alter von 2 Jahren mit 
hämodynamisch signifikanter, angeborener Herzerkrankung (Verord-
nung nur durch den Pädiater oder den Kardiologen) angezeigt (vgl. 
Ziff. 08.03 der Spezialitätenliste). 

2016 Sozialversicherungsrecht 31 

Zwar hat die Invalidenversicherung grundsätzlich nicht für pro-
phylaktische Massnahmen aufzukommen (vgl. Rz. 1023 KSME). In-
dessen fallen Heilmittel, mit welchen das geburtsgebrechensbedingte 
Risiko anderweitiger Krankheiten vermindert wird, in ihren Leis-
tungsbereich. Ist eine Behandlung wegen eines Geburtsgebrechens 
notwendig, ist sie sowohl für die Behandlung des Geburtsgebrechens 
selbst als auch für die geburtsgebrechensbedingte Prävention 
zuständig; es findet keine Aufteilung der medizinischen Behandlung 
zwischen Invaliden- und Krankenversicherung statt (SVR 2011 IV 
Nr. 80 S. 243, 9C_530/2010 E. 5.2; Urteil des Bundesgerichts 
8C_590/2011 vom 13. Juni 2011 E. 4). 

3. 
3.1. 
Es ist unbestritten, dass bei der Beschwerdeführerin das 

Geburtsgebrechen Ziff. 247 (Syndrom der hyalinen Membranen) 
vorlag und sie in der Folge eine schwere BPD entwickelte (welche 
behandelt wurde), von Seiten der Beschwerdegegnerin für den mass-
geblichen Zeitraum eine Kostengutsprache für medizinische Mass-
nahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 247 
bestand und die Behandlung mit Synagis® ärztlich sowohl als 
indiziert betrachtet wurde und die Behandlung gemäss geltender 
Rechtsprechung in der vorliegenden Konstellation (unter Vorbehalt 
der Limitatio) von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist (vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 9C_190/2013 vom 23. April 2013 E. 3). 
Des Weiteren wird von der Beschwerdeführerin anerkannt, dass 
Synagis® zwar auf der Spezialitätenliste verzeichnet ist, jedoch den 
unter E. 2.3.3. hiervor dargelegten Limitierungen – in casu Behand-
lung von Kindern bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender 
und bereits behandelter BPD – unterliegt, welche der Übernahme der 
Kosten durch die Beschwerdegegnerin entgegenstehen. Die Be-
schwerdeführerin sieht hingegen eine Leistungspflicht der Beschwer-
degegnerin in Art. 71a KVV begründet.  

3.2. 
(Darstellung von Art. 71a Abs. 1 KVV und Rz. 1208 KSME) 

  

32 Obergericht, Abteilung Versicherungsgericht 2016 

3.3. 
Die Beschwerdeführerin macht einen Anspruch aus Art. 71a 

Abs.1 lit. b KVV geltend und verweist auf einen Bericht des 
Universitäts-Kinderspitals Z. vom 19. Dezember 2014. Demgemäss 
sei die Beschwerdeführerin aufgrund der BPD weiterhin symptoma-
tisch und zeige die typische Klinik mit angestrengter Atmung, erhöh-
ter Atemfrequenz und einem obstruktiven Atemgeräusch. Ein Über-
gang in eine chronische Lungenerkrankung sei sehr gut möglich. 
Dank der passiven Immunisierung mit Synagis® in der Infektsaison 
2013/14 und aufwändigsten Isolationsmassnahmen zu Hause, habe 
die Beschwerdeführerin bis anhin einen RSV-Infekt vermeiden kön-
nen. Das Infektrisiko sei aus folgenden Gründe für die Wintersaison 
2014/2015 deutlich erhöht: Vermehrte und engere soziale Kontakte 
auch mit anderen Kindern, vermehrte Aufenthalte ausser Haus sowie 
eine high-incidence (des RS-Virus) für die Infektsaison 2014/2015. 
Eine komplexe Konstellation von Risikofaktoren erhöhe zudem das 
Risiko eines komplizierten Verlaufes einer RSV-Infektion, so näm-
lich das Alter, der Schweregrad der BPD, die persistierende 
respiratorische Symptomatik sowie die familiäre Risikokonstellation 
mit ausgeprägter atopischer Diathese (beide Eltern mit Allergien und 
Asthma). Aus diesen Gründen müssten alle prophylaktischen Mass-
nahmen bzgl. RSV-Aquisition möglichst ausgeschöpft werden. 
Synagis® stelle dabei als monoklonaler Antikörper gegen den RS-
Virus eine wirksame prophylaktische Therapie bei Risikopatienten 
dar. Ein RSV-Infekt würde bei der Beschwerdeführerin sehr wahr-
scheinlich eine komplikationsreiche Hospitalisation nach sich ziehen. 
Die Prophylaxe mit Synagis® werde daher dringlichst empfohlen. 

3.4. 
3.4.1. 
Wie bereits dargelegt (vgl. E. 2.3.3. hiervor) wurde Synagis® 

im Jahr 2000 in die Spezialitätenliste aufgenommen (vgl. Bulletins 
39/00 und 44/00 des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), S. 750; 
S. 864: Therapie. Gruppe 08.03.00, Dossier-Nr. 17484). Die Limita-
tio beschränkte sich dabei auf Kinder bis zum Alter von einem Jahr 
mit vorbestehender und bereits behandelter BPD sowie Frühgebur-
ten, welche bei Beginn der Respiratory-Syncytial-Virus-(RSV-)Sai-

2016 Sozialversicherungsrecht 33 

son höchstens sechs Monate alt sind. Die Erweiterung auf Kinder bis 
zu einem Alter von 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanter, ange-
borener Herzerkrankung erfolgte sodann im März 2014 (Bulletin 
11/14 des BAG, S. 205). 

Der Aufnahme und der Limitatio im Jahr 2000 ging zeitlich ein 
"Konsensus Statement zur Prävention von Respiratory-Syncytial Vi-
rus (RSV-)Infektionen beim Neugeborenen und Säugling mit dem 
humanisierten monoklonalen Antikörper Palivizumab (Synagis®)" 
von C. AEBI, D. NADAL, C. KIND, R. PFISTER, C. BARAZZONE und 
J. HAMMER, in: Schweizerische Ärztezeitung (SÄZ), 1999, 80: 2927 
– 30 (nachfolgend AEBI ET AL.) voraus. Demnach sei der RSV der 
häufigste Erreger hospitalisationsbedürftiger respiratorischer Infek-
tionen im ersten Lebensjahr. Bis zu 70 % aller Kinder würden im 
ersten Lebensjahr erstmals mit RSV infiziert. Die RSV-Hospitalisa-
tionsrate gesunder Säuglinge liege im Bereich von 1 – 3 %. Risiko-
faktoren seien im ersten Lebensjahr enge Wohnverhältnisse, häufiger 
Kontakt mit anderen Kindern, fehlende Muttermilchernährung, 
Rauchexposition und Geburt innert sechs Monaten vor der RSV-Sai-
son. Bei Vorliegen von Risikofaktoren sei die RSV-bedingte 
Hospitalisationsrate deutlich höher und liege bei BPD bei 15 – 45 %. 
Die mittlere Hospitalisationsdauer betrage sieben Tage. Infektionen 
träten in jährlichen Epidemien zwischen Oktober und März auf. In 
der Schweiz werde eine zweijährige Periodizität beobachtet, indem 
jeweils ein Winter mit hoher auf einen solchen mit geringer 
Infektionshäufigkeit folge. Erste Ergebnisse zur klinischen Wirksam-
keit von Palivizumab hätten sich aus der Impact-Studie über 139 
Zentren in den USA, Grossbritannien und Kanada, Saison 1996/1997 
mit Kindern bis 24 Monate ergeben (AEBI ET AL. S. 2928). Die 
Reduktion der Anzahl RSV-bedingter Hospitalisationen betrug 
relativ 39 % (absolut 12.8 % zu 7.9 % (vgl.: Palivizumab, a 
Humanized Respiratory Syncytial Virus Monoclonal Antibody, 
Reduces Hospitalization From Respiratory Syncytial Virus Infection 
in Highrisk Infants (Impact-Studie), Pediatrics, September 1998, 
Volume / Issue 3)). In dieser Studie fehlt es an einer klaren 
Unterscheidung zwischen Kindern unter 12 Monate und Kindern 
zwischen 12 und 24 Monaten (vgl. Impact-Studie S. 532). Jedoch 

34 Obergericht, Abteilung Versicherungsgericht 2016 

wurde festgehalten, dass auch bei Filterung nach Alter, Gewicht, 
Geschlecht und BPD die prophylaktische Wirksamkeit von Synagis® 
statistisch signifikant geblieben sei (… Impact-Studie S. 533). Eine 
Erläuterung dieses Modells oder einer tabellarischen Darstellung ist 
jedoch nicht zugänglich.  

Der Einbezug weiterer Forschungsergebnisse ergab gemäss den 
Autoren C. AEBI, D. NADAL, C. KIND, R. PFISTER, C. BARAZZONE 
UND J. HAMMER, dass mit der Verabreichung von Synagis® kein 
signifikanter Effekt auf die Letalität oder die Intubation habe erzielt 
werden können. Unter Berücksichtigung der hohen Kosten von 
Synagis® könne daher eine prophylaktische Verabreichung grund-
sätzlich nicht empfohlen werden. Die Autoren würden den pro-
phylaktischen Einsatz einzig für frühgeborene Kinder im ersten Le-
bensjahr mit schwerer BPD, die innerhalb von sechs Monaten vor 
der RSV-Saison einer Therapie bedurfte, in Erwägung ziehen (vgl. 
AEBI ET AL., a.a.O., S. 2930). 

3.4.2. 
Mit Update 2004 gaben die Autoren C. AEBI, D. NADAL, 

C. KIND, R. PFISTER, C. BARAZZONE, J. HAMMER, J. GÜNTHARDT 
und J. P. PFAMMATTER in: Paediatrica 2004, Vol. 15 No. 6, ein 
überarbeitetes "Konsensus Statement zur Prävention von Respira-
tory-Syncytial Virus (RSV-)Infektionen mit dem humanisierten 
monoklonalen Antikörper Palivizumab (Synagis®)" ab. Demnach 
empfehle die Fachgruppe die Anwendung von Synagis® für Kinder 
bis 12 Monate bei schwerer BPD sowie nicht korrigiertem, hämody-
namisch signifikantem kongenitalem Herzvitium und zusätzlichen 
Risikofaktoren. Bei mittelschwerer BPD könne Synagis® in Erwä-
gung gezogen werden. In den USA werde Synagis® basierend auf 
der vorgenannten Impact-Studie für Kinder mit behandelter BPD bis 
ins Alter von 24 Monaten empfohlen (…). Die Autoren wiesen dabei 
nochmals daraufhin, dass gemäss dem vorgenannten Statement aus 
dem Jahr 1999 aufgrund der bescheidenen Wirksamkeit, der fehlen-
den Beeinflussung der Letalität sowie der hohen Kosten das routine-
mässige Verabreichen von Synagis® nicht gerechtfertigt sei. Daran 
sei aufgrund der bescheidenen Wirksamkeit weiter festzuhalten. 
Ebenfalls sei an der Limitation auf Kinder mit schwerer BPD im 

2016 Sozialversicherungsrecht 35 

chronologischen Alter von bis 12 Monaten festzuhalten (vgl. AEBI ET 
AL., Update 2004, S. 15). 

3.4.3. 
Eine weitere Studie über 5067 Kinder jünger als fünf Jahre 

ergab, dass 75 % aller wegen RSV hospitalisierten Kinder jünger als 
zwölf Monate waren. Weniger als 20 % der Hospitalisationen fiel auf 
Kinder im 2. Lebensjahr (… C.B. HALL, G.A. WEINBERG, M.K. 
IWANE, ET AL. The burden of respiratory syncytial virus infection in 
young children. N Engl. J Med. 2009; 360(6):588–598). Sodann 
konnte anhand einer Studie über vier Jahre (Juli 1989 bis Juni 1993) 
und 248'652 Kinderaltersjahren festgestellt werden, dass im zweiten 
Lebensjahr die Hospitalisationsrate wegen RSV von Kindern mit 
Komorbiditäten grundsätzlich tiefer war, als die Rate von gesunden 
Kindern in deren erstem Lebensjahr. Die Hospitalisationsrate von 
Kindern mit einer BPD blieb hingegen vergleichsweise hoch, wenn 
auch hier eine Reduktion um circa 4/5 festgestellt werden konnte (… 
T.G. BOYCE, B.G. MELLEN, E.F. MITCHEL JR, P.F. WRIGHT, M.R. 
GRIFFIN, Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus 
infection among children, in: Medicaid. The Journal of pediatrics, 
2000;137(6):865–870). 

3.4.4. 
Das Committee on infectious Diseases und das Bronchiolitis 

Guidelines Committee kamen sodann in ihrer "Updated Guidance for 
Palivizumab Prophylaxis Among Infants and Young Children at 
Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus 
Infection, Policy Statement und Technical Report" (Pediatrics; 
August 2014, Volume 134 / Issue 2) in Würdigung der aktuellen 
Erkenntnisse zum Schluss, es stünden nur begrenzte Daten über die 
Sicherheit und keine Wirksamkeitsdaten in Bezug auf die Prophylaxe 
mit Synagis® für Kinder im zweiten Lebensjahr zur Verfügung 
(a.a.O., Technical Report, S. e627). Die Hospitalisierungsraten 
würden aber auch ohne Prophylaxe während der zweiten RSV-
Saison bei allen Kindern unbesehen deren Komorbiditäten stark 
sinken. Eine Prophylaxe mit Synagis® im zweiten Lebensjahr sei 
einzig bei Frühgeburten bis zur 32. Schwangerschaftswoche zu 
empfehlen, bei denen nach Geburt eine mindestens 28tägige Sauer-

36 Obergericht, Abteilung Versicherungsgericht 2016 

stoffversorgung notwendig gewesen sei und die innerhalb von sechs 
Monaten vor der RSV-Saison weiterhin auf Sauerstoffsupplementie-
rung, chronisch systemische Kortikosteroid-Therapie oder eine 
diuretische Therapie angewiesen seien (… a.a.O., Policy Statement, 
S. 416). 

Zu keinem anderen Ergebnis führte denn auch eine Überprü-
fung von 420 Studien im Jahr 2014 (vgl. HOMAIRA, N., RAWLINSON, 
W., SNELLING, T. L., & JAFFE, A., Effectiveness of palivizumab in 
preventing RSV hospitalization in high risk children: A real-world 
perspective in: International journal of pediatrics, Dezember 2014). 

3.5. 
Zusammenfassend ergibt sich aufgrund der aktuellen wissen-

schaftlichen Erkenntnisse, dass bei Vorliegen einer BPD zwar auch 
im zweiten Lebensjahr eine erhöhte Infektionsgefahr mit dem RSV 
und eine dadurch resultierende Hospitalisationsrate besteht, diese 
aber gegenüber den Verhältnissen während des ersten Lebensjahres 
als deutlich reduziert zu beurteilen ist. Sodann fehlt es – soweit er-
sichtlich – an umfassenden Studien, die sowohl die Infekt- und 
Hospitalisationsrate und gleichzeitig auch die Wahrscheinlichkeit der 
Prophylaxe durch Verabreichung von Synagis® bei behandelter 
schwerer BPD (und im Übrigen auch CLD, vgl. Updated Guidance 
for Palivizumab Prophylaxis Among Infants and Young Children at 
Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus In-
fection (Pediatrics; August 2014, Volume 134 / Issue 2)) im zweiten 
Lebensjahr behandeln. Die Impact-Studie hielt zwar eine stabile 
Effektivitätsrate von Synagis® auch unter Filterung nach Alter bzw. 
BPD fest, jedoch bleibt unklar, von welchen Messgrössen die 
Studienleiter genau ausgingen. Zudem werden die diesbezüglichen 
Ergebnisse auch in nachfolgenden Studien nicht dazu verwendet, die 
Anwendbarkeit von Synagis® ab dem zweiten Lebensjahr bei behan-
delter BPD zu begründen. Ein grosser therapeutischer Nutzen kann 
der im Streit stehenden Synagis® Impfung gegen den RSV aufgrund 
fehlender fundierter wissenschaftlicher Erkenntnisse daher nicht 
attestiert werden, wenn auch ein tödlicher Verlauf oder schwere und 
chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen als Folgen eines In-
fektes und auch eine mögliche Prophylaxe durch die Gabe von 

2016 Sozialversicherungsrecht 37 

Synagis® nicht ausgeschlossen werden kann. Für die Zulassung 
eines Off-Label Use kann jedoch nicht jeglicher therapeutische Nut-
zen genügen, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung 
des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; 
dadurch würde das gesetzliche System der Spezialitätenliste 
unterwandert. Insbesondere muss vermieden werden, dass durch eine 
extensive Praxis der ordentliche Weg der Listenaufnahme durch Ein-
zelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die mit der Spezialitätenliste 
verbundene Wirtschaftlichkeitskontrolle umgangen wird (BGE 136 
V 395 E. 5.2 S. 399 f. mit Hinweise). Vorliegend stellt die Limitatio 
die Ausnahme zur Übernahme der Medikationskosten dar, während 
in allen übrigen Fällen keine Kassenpflicht besteht. Die Beschwerde-
führerin hatte demnach genau aufgrund der von ihr vorgebrachten 
Komorbiditäten und Risikofaktoren Anspruch auf Übernahme der 
Kosten für die Synagis®-Impfung in der Wintersaison 13/14. Ein 
über die Limitatio hinausgehende Kostentragungspflicht der Be-
schwerdegegnerin rechtfertigt sich daher auch unter diesem 
Gesichtspunkt nicht. 

4. 
4.1. 
Gemäss dem Dargelegten wies die Beschwerdegegnerin mit 

angefochtener Verfügung vom 19. November 2015 das Gesuch um 
Kostenübernahme der Synagis®-Impfungen für die Saison 
2014/2015 zu Recht ab, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde 
abzuweisen ist. 

 

2 Art. 9 und Art. 13 Abs. 1 IVG; Art. 23
bis

 Abs. 3 IVV; Ziff. 352 GgV 

Anhang  

Voraussetzungen, unter welchen medizinische Eingliederungsmassnah-

men bei Geburtsgebrechen im Ausland gewährt werden. Es besteht keine 

Unmöglichkeit der medizinischen Behandlungen des Geburtsgebrechens 

Hypospadie (Ziff. 352 GgV Anhang) in der Schweiz. Das Vorliegen von