# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 252f4197-b3d9-5f51-a1c1-7dc3b42e4966
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-09-24
**Language:** de
**Title:** Versicherungsmedizinische Beurteilungen der Unfallversicherung und der Krankenkasse nicht zweifelsfrei schlüssig. Unfallkausalität lässt sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beurteilen. Rückweisung.
**Docket/Reference:** UV.2018.00198
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2018.00198.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00198
damit vereinigt
UV.2018.00211
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Fankhauser
Gerichtsschreiberin Casanova
Urteil
vom
24. September 2019
in Sachen
1.
X.___
2.
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria
Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerinnen
gegen
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Martin Schmid
Hartbertstrasse
11, Postfach 611, 7001 Chur
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1962, ist seit dem
1.
Dezember 2011 bei der
Y.___
in der Administration tätig und in dieser Eigenschaft bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (folgend: ÖKK) gegen Berufs- und Nichtberufs
unfälle versichert. Mit Unfallmeldung vom 3
1.
Januar 2018 zeigte die Versicherte der ÖKK an, dass sie am 1
6.
Dezember 2017 auf dem Glatteis gestürzt sei
(
Urk.
9/1). Der erstbehandelnde Arzt
Dr.
med. Z.___
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie, diagnostizierte anlässlich der Erstbehandlung vom 1
8.
Januar 2018 eine Schulterkontusion rechts am 1
6.
Dezember 2017 mit posttraumatischer Bursitis
subacromialis
(
Urk.
9/4). Mit Verfügung vom
5.
Juni 2018 stellte die Unfallversicherung die Leistungen per
7.
Januar 2018
ein und konstatierte, dass sie
nach dem
7.
Januar 2018
Leistungen in Höhe von
Fr.
458.25
erbracht habe
,
wo
mit sie allerdings ihre grundsätzliche Leistungspflicht nicht anerkenne (
Urk.
9/15).
Hiergegen erhob
en
die SWICA Krankenversicherung AG (folgend: SWICA bzw. Beschwerdeführerin 2) am 1
9.
Juni 2018
und die Versicherte am 2
0.
Juni 2018
Einsprache (
Urk.
9/19
und
Urk.
9/21), welche die ÖKK mit
Einspracheentscheid
vom 1
0.
August 2018 abwies (
Urk.
2;
Urk.
11/2).
2.
A
m
4.
bzw. 12 September 2018
erhoben sowohl die Versicherte als auch die SWICA hiergegen Beschwerde am hiesigen Gericht (
Urk.
1, angelegt unter Ver
f
ah
rens-Nr. UV.2018.00198;
Urk.
11/1, angelegt unter Verfahrens-Nr. UV.2018.00211)
und beantragten, der angefochtene
Einspracheentscheid
sei auf
zu
heben und die Beschwerdegegnerin habe Leistungen für die Schulterbe
schwer
den zu erbringen.
Mit Beschwerdeantworten vom
8.
Oktober 2018 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerden und ersuchte in formeller Hinsicht um Vereinigung der beiden Verfahren (
Urk.
6 und
Urk.
11/6). Mit Verfü
gung vom 2
2.
Oktober 2018 wurden die Beschwerdeführerinnen über die Be
schwer
deantwort in Kenntnis gesetzt und der Prozess Nr. UV.2018.00211 mit dem vorliegenden Prozess Nr. UV.2018.00198 vereinigt
und als dadurch
erledigt abge
schrieben
(
Urk.
12; vgl. auch
Urk.
11/8). Mit Schreiben vom
4.
April 2019 reichte die Beschwerdeführerin 1 das E-Mail von
Dr.
med.
A.___
, Fach
arzt für Orthopädie und Traumatologie, vom 2
0.
März 2019 ein (
Urk.
14 und
Urk.
15), worüber die anderen Parteien am
9.
April 2019 in Kenntnis gesetzt wurden (
Urk.
16).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdegegnerin hielt
im angefochtenen
Einspracheentscheid
und in der
Beschwerdeantwort
dafür,
Dr.
med. B.___
, Vertrauensarzt/Beratender Arzt
,
sei
zum Schluss gekommen, dass lediglich eine Schu
lterkontusion unfallbedingt
und
diese
nach zwei bis drei Wochen abgeheilt gewesen sei. Die später behan
del
ten Beschwerden seien aufgrund des Unfallhergangs nicht überwiegend wahr
schein
lich unfallkausal
, so dass es auch keine Rolle spiele, dass eine Listenver
letzung im Sinne von
Art.
6
Abs.
2
des
Bundesgesetz
es
über die Unfallver
sicherung (UVG)
vorliege
.
E
in Anprall des Schultergelenks
sei
nicht geeignet, eine
Rotatoren
man
schettenläsion
zu bewirken. Nicht bestritten sei, dass
der Unfall
begriff erfüllt sei (
Urk.
2
,
Urk.
6 und
Urk.
11/6
).
Die Beschwerdeführerin 1 brachte demgegenüber vor, dass
sie - entgegen den Feststellungen der Beschwerdegegnerin - mit voller Wucht auf d
ie rechte Schulter gefallen
und ihr Mann auf sie gestürzt sei. Sie habe nach dem Ereignis direkt starke Schmerzen gehabt, habe den Arm aber eingeschränkt bewegen können, so dass sie nicht von einer schweren Verletzung ausgegangen sei. Sie habe vor
Weih
nachten noch eine diplomierte Physiotherapeutin aufgesucht, welche ihr dann
anfangs Januar geraten habe,
Dr.
Z.___
aufzusuchen. Der 1
8.
Januar 2018 sei der
frühest
mögliche Termin gewesen (
Urk.
1).
Mit
Beschwerde
vom 1
2.
September 2018 machte die Beschwerdeführerin 2 gel
tend, dass
Dr.
B.___
nicht
richtige Kenntnis vom Unfallhergang
gehabt habe, wes
halb
seine Aktenbeurteilung mangelhaft sei. Des Weiteren habe die Beschwer
deführerin 1 die Physiotherapeutin bereits vor Weihnachten aufgesucht, womit eine zeitnahe therapeutische Konsultation stattgefunden habe.
Die rechte Schulter der Beschwerdeführerin 1 sei früher weder verletzt noch erkrankt gewesen. Ein labiler Vorzustand, welcher den Unfall als Gelegenheits- oder Zufallsursache er
scheinen lasse, sei damit zu verneinen.
Der Unfall sei damit zumindest als Teilur
sache anzusehen.
D
er von ihr zugezogene Arzt
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie,
habe
festgehalten, dass die Befunde unzweifelhaft für eine traumatische Genese sprächen. Zusammenfassend sei klar von einer un
fallbedingten Schulterschädigung auszugehen (
Urk.
11/1).
2.
2.1
2.1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.1.2
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ur
säch
licher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu
sam
menhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall
ver
sicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spät
folgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundes
ge
richts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante
noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1
UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kosten
vergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
2.1.3
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak
tisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
2.2
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das An
stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
inter
nen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.3
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen,
besonders
wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie
rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der
ent
scheidrelevante
Sach
verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02
vom 10. September 2003 E. 5.2).
3.
Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen folgendermassen:
3.1
Der erstbehandelnde Arzt
Dr.
Z.___
untersuchte die Beschwerdeführerin 1 am
1
8.
Januar 2018 und diagnostizierte eine Schulterkontusion rechts am 1
6.
Dezem
ber 2017 mit posttraumatischer Bursitis
subacromialis
. Nachdem Physiotherapie sowie eine Infiltration der Bursa
subacromialis
rechts nicht die gewünschte Bes
serung erbrachten, wurde von
Dr.
Z.___
ein
Arthro
-MRI der rechten Schulter angeordnet (
Urk.
9/4).
Dr.
med.
D.___
, Facharzt für Radiologie, führte in seinem Bericht über die MR
Arthrographie
der rechten
Schulter vom 1
8.
April 2018 aus
, dass eine ansatznahe grössere Partialruptur der
Supraspinatussehne
auf der
artiku
lären
Seite mit einer kleinen
transmuralen
Komponente vorliege. Die übrigen RM-Komponenten seien intakt. Es bestehe darüber hinaus eine leichte AC-Gelenks
arthrose. Die übrigen Binnenstrukturen seien intakt, insbesondere bestünden keine
Hinweise auf eine SLAP-Läsion oder eine Fraktur/Fissur oder Knochen
kontusion (
Urk.
9/3).
Dr.
Z.___
überwies die Beschwerdeführerin 1 infolgedessen an
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie
(
Urk.
9/4).
3.2
Dr.
B.___
nahm erstmals am
3.
Mai 2018 Stellung und konstatierte, dass der natürliche Kausalzusammenhang 2-3 Wochen nach dem Unfall entfallen sei. Es sei eine AC-Gelenksarthrose als degenerative, vorbestehende Verä
nderung vor
h
a
n
den. Die Sehne sei nicht durchgehend gerissen, was typisch sei für eine dege
nerative Läsion. Auch sei die Beschwerdeführerin
1
erst einen Monat nach dem Ereignis zum Arzt, ein Sehnenriss verursache aber sofortige Schmerzen und funk
tionelle Einschränkungen. Die Operation vom 1
5.
Mai 2018 sei nicht unfallkausal (
Urk.
9/5).
3.3
Dr.
A.___
führte in seinem Bericht vom 1
6.
Mai 2018 aus
(
Urk.
9/10.1-2)
, dass die Beschwerdeführerin
1
am 1
6.
Dezember 20
17 beim Gehen einen Aus
rutsch
sturz auf Glatteis
erlitten habe und
sich mit dem linken Arm an ihrem Ehe
mann festzuhalten
versucht habe. Dabei sei
sie auf die rechte Körperseite
gefallen und habe
eine Distorsion der rechten Schulter
erlitten. Beim Fallen sei
der Ehe
mann auf
sie gestürzt
. In der Folg
e sei es zu ausgeprägten
Schulterschmerzen rechts
gekommen
, weshalb
sie
Dr.
med.
Z.___
konsultiert habe.
In der klinischen Untersuchung
bei ihm vom 1
1.
Mai 2018 hätten
ganz klar Zeichen einer deutlich instabilen
Biceps
longus
Sehne rechts vor
gelegen. Das gehe
auch aus dem Sprechstundenbericht hervor. In der Bildgebung zeig
e
sich eine gelenkseitige
Supraspinatus
-Partialläsion mit bereits erkennbarem Abriss im Bereich des
Rot
atorenintervall
es
. Auch das
habe er
in der Sprechstu
nde und nach Betrachtung der MRI
-Bilder festgehalten. Die
Trophik
der
Rot
atorenmanschetten
-Muskulatur sei
einwandfrei erhalten ohne Zeichen einer Atrophie und ohne Zeichen einer fettigen Infi
l
tration. Beim
arthroskopischen
Vorgehen habe
sich
intraarticulär
eine komplette Ruptur des lateralen Pullys mit gelenksseitiger
Supraspinatus
-Partia
l
läsion und nach medial eingeschlagenem Sehnenblatt
gezeigt. Dies erkläre
die ausgeprägte Reizung der
Membrana
synovialis
und die Symptomatik bei ebenso vorhandener instabiler langer
Bicepssehne
.
Bei der
Be
schwerdeführerin
1
seien
sämtliche Kriterien der Definition des Unfallbegriffes erfüllt.
Sie habe
ein plötzliches, unvorhersehbares, von extern einwirkendes Ereig
nis durch den Ausrutschsturz a
uf eisiger Unterfläche am 1
6.
Dezember 20
17
erlitten
. In der Folge
hätten
sofort Sympt
ome an der dominanten rechten
Schulter
bestanden.
Vom Unfallere
ignis bis zur Behandlung bei ihm hätten diese
Symp
tome
permanent bestanden und seien
auch ärztlich dokumentiert
. Daneben zeige sich ei
ne
anatomopathologische
Läsion
,
die diesem Unfallereign
is entspreche. Ob der intraoperativ diagnostizierte Knorpelschaden am
Humeruskopf
unfallbedingt sei, könne nicht mit Sicherheit determiniert werden. Sicher sei aber, dass das
Unfallereignis, wie auch die in der Folge aufgetretene
n
Symptome und die Läsion der
Supraspinatusse
h
ne
mit instabiler langer
Bicepssehne
in direktem Kausal
zu
samme
nhang miteinander verbunden seien
. Es besteh
e
kein Nachweis einer vor dem Unfallereignis bestandenen
Rotatorenmanschette
nl
äsion
. Gemäss den Emp
feh
lungen zu Diagnostik und Begutachtung der traumatischen
Ro
t
atorenman
schetten
läsionen
von
Loew
et al
.
entspreche
dies mit überwiegender Wahrsche
in
lichkeit einer traumatischen Ä
tiologie.
3.4
Dr.
B.___
nahm am 2
5.
Mai 2018 erneut Stellung zur medizinischen Aktenlage
(Urk. 9/14)
. In der versicherungsmedizinischen Schlussbeurteilung
führte er aus, dass
anhand des OP-Berichtes das Schaden
s
bild weiter präzisiert
werde. Neu sei
die sogenannte
Pulley
-Läsion, welche de facto den Schaden am proximalen Hal
tungsapparat d
er
Supraspinatussehne
beschreibe
. Dieser
Schaden des Haltungs
apparates mü
ss
e
allerdings nicht zwangsläufig tr
aumatisch entstanden sein, es
würden nämlich mindestens ebenso viele degenerative Läsionen beschrieben. Typi
sche Stresssituationen seien
für diese Struktur die
Aus
senrotatoren
bzw. Hyper
flexions
bewegu
ngen. In diesem Zusammenhang sei
auch die ausführliche Lösung der
Bicepssehne
beschrieben, was wiederum auf ei
nen krankhaften Zustand hin
weise
. Es w
e
rd
e
ausdrücklich festgehalten, dass die Oberfläche der
Rotatoren
manschette
(
dem Gelenk abgewandt) intakt sei
und damit kein Kontinuitäts
ver
lust der Seh
n
en vorlieg
e
(damit
sei
auch keine Muskelretraktion möglich).
Der Kollege weise
auf die bereits oben erwähnte Arbeit von
Loew
/
Magosch
/
Lichtenberg hin, welche als Beweis ohne weitere D
iskussion von Details genannt we
rd
e
. Im Abstract w
ü
rden allerdings die für eine traumatische Läsion charak
teristischen Röntgen- und MRI-befunde diskutiert. Die dabei beschriebenen, eher für eine traumatisc
he Läsion sprechenden Befunde wü
rden im MRI in diesem Fall eben als nicht
vorhanden beschrieben. Somit sei
dieser Hinweis ohne weitere Diskussion bzw. Komment
ar nicht klar interpretierbar.
Seinerseits würde er
gerne noch eine Arbeit „Begutachtung des
Rotatoren
man
schettenschadens
der Schulter nach Arbeitsunfälle
n" von
Beikert
/Panzer/
Gess
mann
/
et a
l.
vorlegen (Beilage). In diese
r Arbeit we
rd
e
explizit auf die Belastbar
ke
it der
Rotatorenmanschette
respektive
deren Belastungsgrenze und zur Zerreis
sung erforderliche
Pathomechanismen
eingegangen. Dies als Kommentar zu den Ausführungen betreffs Unfallbegriffs durch den Operateur. Der von der
Be
schwer
deführerin
1
besc
hriebe Unfallmechanismus entspreche
nicht einer so
lchen Belastung. Im Weiteren sei
auch zu beachten, dass es sich nicht um einen
Durch
riss
sondern um eine gelenkseitige Teilläsion re
sp. Ausdünnung der Sehne handle.
Zusammenfassend sei
die beschriebene Läsion des Weichteilankers der langen
Bicepss
ehne
zusammen mit dem Befund des
peritendinösen
Gewebe
s
doch über
wiegend wahrscheinlich im Sinne einer Langzei
tschädigung zu sehen. Dazu passe
auch das beschriebe
ne
Hobby des Golfsportes punkto Belastungsmuster (Bewe
gung beim Abschlag).
Ebenso sei
auf die unklare Knorpelläsion hinzuweisen. An der Einschätzung der Kausalitätsbeurteilung der
Rotatorenmanschettenläsion
hätten
die Unterlagen ni
chts geändert. Schliesslich sprä
chen alle diese Befunde überwiegend wahrscheinlich für eine nicht traumatisch entstandene Läsion des
Schultergelenkes rechts, welche durch die Kontusion symptomatisch geworden sei.
3.5
Dr.
Z.___
nahm am 2
3.
Mai 2018 zuhanden der Beschwerdegegnerin Stellung. Er führte aus, dass sich zwar im MRI eine leichte AC-Gelenksarthrose zeige,
die von der
Beschwerdeführerin
1
geschilderten Beschwerden h
ä
tten aber mit dieser Teildiagnose aus dem MRI keinerlei Zusammenhang. Die Beschwerden
seien
vielmehr auf die Partialruptur der
Supraspinatussehne
mit einer kleinen
trans
muralen
Komponente
zurückzuführen. Diese Ruptur sei wiede
rum
auf das Unfall
ereignis vom 1
6.
Dezember
2017 zurückzuführen. Die
Beschwerdeführerin
1
sei
damals auf dem Eis auf die rechte Schulter
gestürzt. Zuvor sei
sie bezüglich der rechten Schulter völlig beschwerdefrei
gewesen
. Die K
riterien des Unfallbegriffs seien aus seiner Sicht erfüllt, es handle
sich um eine plötzliche, nicht beab
sich
tigte Einwirkung mit einem ungewöhnlichen äusseren Faktor (auf dem Eis ausge
rutscht und auf die rechte Schulter gestürzt). Insofern k
ö
nn
e
er
nicht nachvoll
ziehen, dass
die Beschwerdegegnerin diesen Fall ablehne
(
Urk.
9/17)
.
3.6
Dr.
A.___
hielt in seinem Bericht vom 2
5.
Juli 2018 fest, dass die Beschwer
deführerin
1
weiterhin regelmässig die assistierte Physiotherapie mache und sich die Beweglichkeit der rechten Schulter weiter verbessert habe. Die Physiotherapie
sollte fortgesetzt werden. Die Arbeitsunfähigkeit bestehe noch zu 100
%
bis 3
1.
August 201
8.
Im September sehe er die nächste Verlaufskontrolle vor (
Urk.
9/24).
3.7
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und beratender Arzt
der Beschwerdeführerin 2, nahm erstmals am 1
5.
Juni 2018 Stellung (
Urk.
11/3
/3). Er ko
n
statierte, dass die 56-
jährige sportlich aktive
Beschwerdeführerin
1
(Go
l
f
spielerin)
am 1
6.
Dezember
2017 auf ihre rechte Schulter
gestürzt sei
.
Von diesem Moment an sei
die Schulter schmerzhaft
gewesen. Es liege ein Unfallereignis
vor, welches eine
Schulterpathologie bewirkt habe. Die MRI Abklärung vom 1
8.
April 2018 habe
die Diagnose einer gelenkseitigen Partialruptur
der
Supraspinatus
sehne
ergeben
. Die degenerativen Veränderungen
subacromial
seien
minimal. Im Operationsbericht sei
die Läsion wie folgt beschrieben
worden
: «Das laterale
Pulley
ist komplett
rupturiert
mit einer gelenkseitigen Partialruptur der
Supra
spinatussehne
. Die
rupturierte
Sehnenplatte ist nach medial
umgeschlagen.
»
D
iese Befunde sprä
chen unzweifelhaft für eine traumatische Genese. Der Knorpel
scha
den am
Humerus
k
ö
nn
e
gar auf eine Subluxation hinweisen. Bei der beschr
ie
benen Sehnenverletzung handle
es sich um eine Listenverletzung. Die Ab
lehnung der Unfallversicherung sei
völlig unverstä
ndlich. Im Weiteren verweise er
auch auf den Brief von
Dr.
Z.___
vom
2
3.
Mai 2018, dessen Argumentation er
vor
behaltlos unterstütze.
Des Weiteren wolle er folgende
Einwände zur versicherungsmedizinischen Beur
teilung des Unfallversicherers
vorbringen
:
-
Die funktionelle Problemati
k sei
abhängig von d
er Ausdehnung der Läs
ion. Es sei
klar, dass bei einer Partialruptur nicht derselbe Fu
nktionsausfall zu beobachten sei
, wie bei einer Massenruptur. Zudem könn
t
en isolierte
Supraspinatusruptu
ren
völlig asymptomatisch sein.
-
Es we
rd
e
behauptet, dass die PASTA-
Läsion eine degen
erative Sehnen
läsion sei. Es sei
jedoch genau umgekehrt, die gelenkseitige partielle
Supra
spinatu
sse
hnenruptur
(PASTA-
Läsion) habe
eine traumatische Ursache, insbesondere mit zusätzlich eingeschlagenem Lappen. Die dege
nerative
Supraspinatu
ssehnenläsion
andererseits zeige
eine
bursaseitige
Ausdünnung (verschmälerter
subacromialer
Raum,
Osteophyten
AC-Ge
lenk
).
-
Das Argument, es liege aufgrund der zeitlichen Verzögerung des Erst
besuches b
eim Hausarzt kein Trauma vor, mü
ss
e
in aller Form zurück
gewiesen werden
. Die funktionelle Problematik sei
nicht allein vom Aus
mass der Sehnenruptur a
bhängig. Im konkreten Fall habe
eine partielle Ruptur ohne Retraktion der Sehne
bestanden
, welche keinen Funktions
ausfall bewirken m
ü
ss
e
. Dass es sich hierbei um einen «atypis
chen» Ver
lauf handeln solle, sei eine Behauptung und entbehre
eine
r wissenschaft
lichen Grundlage.
-
Es sei
unklar, weshalb eine Schulterkontusion keine Traktions- oder Schwerkräfte auf den Ansatz der
Rotatorenmanschette
haben soll. Im
mer
hin falle
die Schulter
der Beschwerdeführerin
aus ca
.
160cm Höhe unge
bremst auf den Boden. Wenn noch eine Abwehr- oder Schutzbewegung mit dem betreffenden Arm erfolg
e, sei
das
Trauma auf die Schulter noch grösser.
Die Unfallkausalität sei überwiegend wahrscheinlich und es gebe
keinerlei An
halts
punkte für einen krankhaften Vorzustand. Die im OP-Bericht vom
1
5.
Mai
2
0
1
8 beschriebene Sehnenverletzung sei überwiegend wahrscheinlich auf das Un
f
all
ereignis
vom
1
6.
Dezember
2017 zurückzuführen.
Es gebe keinerlei Anhalts
punkte für einen krankhaften Vorzustand.
3.8
Im E-Mail vom 1
8.
August 2018 nahm
Dr.
A.___
zuhanden der Beschwer
deführerin 1 Stellung. Er führte aus, dass die Beschwerdegegnerin mit völlig irre
le
vanten anatomischen Details argumentiere. Das AC-Gelenk degeneriere bei allen ab der dritten Lebensdekade. Das spiele für die Beurteilung des
Rota
toren
intervalls
überhaupt keine Rolle. Die vorliegende
Pulley
-Läsion oder Intervall-Läsion sei eben ein typisch traumatisches Ereignis bei ansonsten intakter Seh
nenstruktur der
Rotatorenmanschette
. Darin liege die Unfallkausalität be
gründet. Das eigentlich schmerz
auslösende Phänomen sei das der langen Bizeps-Sehne.
Die intraartikulären (gelenkseitigen) wie auch die
bursaseitigen
(oberflächlichen) Teilrisse insbesondere der
Supraspinatus
-Sehne seien extrem schmerzhaft. Bei der
Beschwerdeführerin 1 habe nur eine sehr kleine gelenkseitige Teilruptur der
Supra
spinatus-Sehne
vorgelegen, jedoch mit Ruptur des
Pulley
-Zügels (der Aufhän
gung der langen Bizeps-Sehne), weshalb es eben zur Instabilität dieser Bizeps-Sehne gekommen sei und das sei schliesslich der nicht beherrschbare Schmerz
faktor. Diese Läsionen könnten nicht oder nur äusserst ungenau vor dem
arthros
kopischen
Eingriff diagnostiziert werden, insbesondere auch nicht mittels MRI (
Urk.
3/1).
3.9
Am 2
0.
August 2018 führte
Dr.
C.___
ergänzend aus, dass
es keine neuen Aspekte
gebe
. Die
Beschwerdegegnerin stütze
sich weiterhin auf die Beurteilung
ihres bera
tenden Arztes und die
Erstbeurteilung von
Dr.
Z.___
, welche auf einer Ultraschalluntersuchung ba
sierte. Die MRI-
Untersuchung habe
zwar später die korrekte und vollständige Diagnose erbracht. Die Argumente
von
Dr.
Z.___
,
Dr.
A.___
und ihm seien
zwar erwähnt
worden, sie seien
jedoch pauschal als Parteinahme abqualifiziert
worden
, wohingegen die ausschliesslich literaturba
sierte Beurteilung des beratenden
Arztes als «zuverlässig und schlüssig» beurteilt wo
rde
n sei. In s
einen Augen
sei
nur der intraoperative Befund zuverlässig und schl
üssig, diese Beurteilung erfülle
sämtliche Kriterien der überwiegend trauma
tischen Genese (gelenkseiti
ge, teils
transmurale
Ruptur der
Supraspinatussehne
mit Lappenbildung).
Der
Bundesgericht
sentscheid
8C_595/2016
definiere
, dass
die
bursaseitige
Ausdünnung der
Rotatorenmanschette
häufig degenerativer Na
tur sei, er widerlege
nicht, dass die gelenkseitige
Supraspinatuslä
sion
traumatischen Ursprungs sei. Der Unfall kö
nn
e
auch nicht «Gelegenheits- oder Zufallsur
sache
»
einer Schädigung
sein, denn eine
Pulleyläsion
sei
klinisch nie
stumm und ein Status quo sine kö
nn
e
weder mit konservativen Massnahmen noch spontan er
reicht werden. Die
Beschwerdeführerin 1
wäre mit dieser Pathol
ogie vor dem Unfallereignis nicht sportfähig gewesen, speziell nicht im
Golfsport (
Urk.
11/3/3).
4.
4.1
Die Berichte von
Dr.
B.___
und
Dr.
C.___
widersprechen sich grundlegend: So ging
Dr.
B.___
in seiner Beurteilung vom 2
5.
Mai 2018 davon aus, dass bei einer akuten Sehnenruptur erfahrungsgemäss nebst dem akuten Schmerz auch eine akut eintretende funktionelle Problematik vorliege, was einen möglichst raschen ärztlichen Besuch zur Folge habe. Die Beschwerdeführerin 1 habe sich erst gut einen Monat später im
E.___
gemeldet (
Urk.
9/14.1).
Dr.
B.___
war dabei - soweit aus den Akten ers
ichtlich - nicht in Kenntnis der
Konsultation
der Beschwerdeführerin 1 bei der Physiotherapeutin
F.___
,
Manualtherapeutin
OMT,
noch vor Weihnachten
(
Urk.
3/2).
F.____
atte
stierte der Beschwerdeführerin 1 funktionelle Ausfälle, welche per 2
1.
Novem
ber 2017 noch nicht vorhanden gewesen seien.
Am Bericht von
Dr.
B.___
bestehen damit geringe Zweifel.
In den Beurteilungen vom 1
5.
Juni und 2
0.
August 2018 führte
Dr.
C.___
aus, dass die Unfallkausalität der Operation vom Mai 2018 und dem Unfallereignis vom 1
6.
Dezember 2017 klar zu bejahen sei. So führte er insbesondere aus, dass
eine Schulterkontusion Traktions- oder Schwerkräfte auf den Ansatz der
Rotatoren
manschette
haben könne. Immerhin falle die Schulter des Patienten aus ca. 160cm Höhe ungebremst auf den Boden. Wenn noch eine Abwehr- oder Schutz
be
wegung mit dem betreffenden Arm erfolge, sei das Trauma auf die Schulter noch grösser (
Urk.
11/3/3). Allerdings gab die Beschwerdeführerin 1 an, dass sie aus
gerutscht und auf die rechte Schulter gestürzt sei. Sie habe sich mit der linken Hand/Arm beim Ehemann eingehakt gehabt. Als sie ausgerutscht sei, habe dieser den Sturz jedoch nicht auffangen können, somit sei sie voller Wucht auf die rechte Schulter geknallt (
Urk.
9/2; vgl.
Urk.
9/1
; vgl. auch
Urk.
1
). Dass eine Abwehr- oder Schutzbewegung stattgefunden hätte, ist damit nicht überwiegend wahrscheinlich.
Dr.
B.___
hielt unter Berücksichtigung der Angaben der Beschwerdeführerin 1 fest, dass eine Schulterkontusion biomechanisch gesehen keinen Belastungsmechanismus zu bewirken vermöge, welcher eine mechanische Überbelastung im Sinne des zu starken Zuges verursachen könnte. Damit bestehen auch am Bericht von
Dr.
C.___
geringe Zweifel.
Dr.
Z.___
und
Dr.
A.___
bejahten die Unfallkausalität. Allerdings setzte sich keiner der beiden Ärzte vertieft
mit dem
Unfallhergang auseinander
(vgl.
ins
besondere
Urk.
9/11 und
Urk.
9/17
)
bzw. nahm
keiner nachvollziehbar Stellung
,
ob die entsprechenden Kräfte überhaupt geeignet waren, die vorliegende Schul
ter
problematik zu verursachen. Hinzu kommt die Erfahrungstatsache, dass
be
han
delnde Arztpersonen und Therap
euten
mitunter im Hinblick auf ihre auf
trags
rechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientin
nen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).
Damit lassen auch ihre Berichte keine abschliessende Beurteilung der Unfallkausalität zu.
4.2
Nach dem Gesagten bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit
sowohl der Beurteilung
en
von
Dr.
B.___
als auch an den Beurteilungen von
Dr.
C.___
, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann
. Die Berichte der behan
delnden Ärzte lassen ebenfalls keine abschliessende Beurteilung der Unfallkausa
lität zu,
weshalb d
ie Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden im Rahmen eines unabhängigen e
xternen Gutachtens zu prüfen ist (vgl. E. 2.2-2.3)
. Der angefochtene
Einspracheentscheid
ist daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
5.1
Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (Art. 61
lit
. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).
5.2
Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestim
mung hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zuge
sprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qua
li
fizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Demnach ist der Be
schwerdeführerin
2
entgegen ihrem Antrag (vgl. Urk.
11/1
) keine Parteientschä
digung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene
Einspracheent
scheid
vom
1
0.
August 2018
aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beschwerdeführerin 2
wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Rechtsanwalt
Dr.
Martin Schmid
-
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
-
Gerichtskasse
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstCasanova