# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7708b467-e39a-5ae6-8590-2b6455947413
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-06-27
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 27.06.2018 A/3686/2017
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-3686-2017_2018-06-27.pdf

## Full Text

Siégeant : Catherine TAPPONNIER, Présidente; Rosa GAMBA et Larissa 
ROBINSON-MOSER, Juges assesseurs 

  

 
 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/3686/2017 ATAS/597/2018 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 27 juin 2018 

4ème Chambre 

 

En la cause 

Madame A______, domiciliée à MEYRIN, représentée par 
ASSUAS Association suisse des assurés 

 

 

recourante 

 

contre 

ASSURA, sise à LE MONT-SUR-LAUSANNE 

 

 

intimée 

 

 
 
 

 

A/3686/2017 

- 2/13 - 

  

 
 
 

 

A/3686/2017 

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EN FAIT 

1. Madame A______ (ci-après l’assurée ou la recourante), née le ______ 1950, est 
assurée auprès d’Assura pour l’assurance de base selon la LAMal (Assura-Basis 
SA) et pour les assurances complémentaires selon la LCA (Assura SA). 

2. Le 30 janvier 2017, elle a adressé à Assura une déclaration d’accident indiquant 
qu’elle était retraitée et que, le 1er janvier 2017 alors qu’elle se trouvait en Floride, 
elle était tombée dans des escaliers et avait de ce fait subi de multiples fractures à la 
cheville et à la jambe droites. Le traitement n’était pas terminé et elle était suivie, à 
Genève, par le docteur B______. Elle avait été hospitalisée du 1er janvier au 
5 janvier 2017. Elle avait contracté une assurance-accidents complémentaire 
Mondia. Les frais médicaux relatifs à l’assurance obligatoire des soins étaient les 
suivants : 

- 1er janvier 2017, Cape Canaveral Hospital :  CHF 75'950.24 ; 

- 1er janvier 2017, Brevard Pathology service : CHF 443.25 ; 

- 5 janvier 2017, Walgreens Pharmacy :  CHF 13.10, CHF 23.43, 
 CHF 11.05 et CHF 2.86 ; 

- 1er janvier 2017, Dr C______ :  CHF 2'458.40. 

L’assurée a transmis à Assura les factures concernées en annexe de sa déclaration 
d'accident. 

3. Assura a adressé un décompte de prestations à l’assurée, le 28 février 2017, fixant 
le montant dû à cette dernière à CHF 6'176.- au total. 

4. À teneur d'un décompte rectificatif du 3 mars 2017, l’assurée devait à Assura le 
montant de CHF 30.-, correspondant à une contribution hospitalière 
complémentaire pour tenir compte du fait que son hospitalisation en Floride avait 
duré jusqu’au 5 janvier et non jusqu’au 3 janvier 2017.  

5. Selon un décompte du 7 mars 2017, Assura ne prenait pas en charge 
CHF 19'574.85 relatifs à un traitement du 1er janvier 2017. 

6. Le 8 mars 2017, l’assurée a informé Assura ne rien comprendre à son décompte. 
Elle avait souscrit une assurance-maladie et accidents de base et ne voyait pas 
pourquoi Assura refusait de lui rembourser ses factures. 

7. Par courrier du 14 mars 2017 indiquant une adresse à Loèche-les Bains, l’assurée a 
demandé à Assura pourquoi elle ne couvrait pas les frais liés à son accident du 
1er janvier 2017. Elle avait souscrit à l'assurance Mondia parce qu’elle était à la 
retraite et qu’elle aimait voyager avec son époux. Elle ne savait pas qu’elle n’avait 
droit qu’à quarante-cinq jours d’absence. 

8. Le 29 mars 2017, Assura a informé l'assurée que les soins prodigués en urgence à 
l’étranger étaient pris en charge par l’assurance obligatoire des soins jusqu’à 
concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu 

 
 
 

 

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en Suisse. Dans le cas d’une hospitalisation, c’était le système de facturation 
forfaitaire SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) qui s'appliquait. Elle avait 
calculé le SwissDRG correspondant à la nature de son affection, qui équivalait au 
montant de CHF 4'680.- et au montant CHF 9'360.-, multiplié par deux. La 
différence de tarif de CHF 91'497.60 n’incombait pas à l’assurance obligatoire des 
soins, mais à son assurance complémentaire Mondia. Or, selon les conditions 
spéciales pour l’assurance-maladie complémentaire, la catégorie Mondia donnait 
droit aux prestations lors d’un séjour temporaire à l’étranger dont la durée 
n’excédait pas quarante-cinq jours consécutifs. Étant donné qu’aucune demande 
d’extension de sa couverture n’avait été formulée avant son départ, Assura n’était 
pas en mesure de participer aux frais précités. 

9. Le 7 avril 2017, Assura a adressé un décompte de prestations à l’assurée indiquant 
que le montant facturé pour le traitement du 1er janvier 2017 (LCA Mondia) de 
CHF 535.40 n’était pas remboursé. 

10. Le 18 mai 2017, l’association suisse des assurés (ci-après Assuas) a informé Assura 
avoir été mandatée par l’assurée, domiciliée à Loèche-les-Bains, pour la défense de 
ses intérêts, avec élection de domicile en ses locaux. Sa mandante contestait le refus 
d'Assura de prendre en charge la totalité des frais médicaux liés à son accident aux 
États-Unis. Assura avait sous-évalué le montant des soins en Suisse, puisque, selon 
ses médecins, l’opération qu'elle avait subie en Floride aurait coûté au moins 
CHF 17'000.- en Suisse.  

Concernant la complémentaire Mondia, l’argument évoqué pour justifier le refus de 
la prise en charge n’emportait pas conviction, au motif qu’une couverture de 
quarante-cinq jours par année impliquait une couverture de nonante jours sur deux 
ans. Elle avait séjourné aux États-Unis du 13 octobre 2016 au 11 janvier 2017, soit 
moins de nonante jours au total, et c’était donc à tort qu’Assura refusait de prendre 
en charge ses soins aux États-Unis. 

11. Le 20 juin 2017, Assura a informé l’assurée que si elle entendait contester son 
calcul du SwissDRG, dont une copie lui était remise, il lui appartenait de lui 
adresser le calcul d’un autre SwissDRG, qui serait transmis à sa cellule spécialisée 
dans ce genre d’estimation pour comparaison. La couverture d’assurance Mondia 
n’était pas limitée à quarante-cinq jours par année civile, mais pour chaque séjour 
temporaire à l’étranger. 

Selon l'extrait de SwissDRG transmis à l'assurée, le montant tarifaire à retenir était 
de CHF 4'679.- et le montant à rembourser (le double) de CHF 9'360.-. Cet extrait 
mentionne notamment les dates d'entrée et de sortie de l'hôpital, les diagnostics et la 
description de l'intervention. 

12. Le 19 juin 2017, Assuas a adressé à Assura une opposition de sa mandante, 
rappelant le domicile de cette dernière à Loèche-les-Bains. Elle concluait à 
l’annulation du courrier du 29 mars 2017 et à ce qu’il soit dit que l’assurée avait 
droit au remboursement de ses frais de prise en charge de l’accident du 1er janvier 

 
 
 

 

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2017 aux États-Unis au titre de la LAMal et de la complémentaire Mondia et, 
subsidiairement, à ce qu’une décision formelle avec indication des voies de droit 
concernant la couverture LAMal accidents lui soit notifiée. Elle faisait valoir, pièce 
l'appui, qu'il ressortait d'un rapport médical établi le 30 mai 2017 par le 
Dr B______ que l'intimée avait sous-évalué le coût de son opération, qui aurait 
coûté en Suisse au moins CHF 7'000.- sans tenir compte des frais d'hospitalisation 
ni du matériel utilisé. Ce médecin estimait que les conséquences de l'accident de la 
recourante auraient coûté en réalité CHF 11'965.- en Suisse. En conséquence, 
l'intimée devrait lui rembourser le double de ce montant, soit CHF 23'930.-. 

13. Par décision du 10 juillet 2017, Assura a maintenu sa position et précisé que 
l'assurée pouvait, s'agissant de l'assurance de base, former opposition à l’adresse de 
son institution et, s'agissant de l'assurance complémentaire, ouvrir action devant les 
tribunaux compétents en matière d'assurance complémentaire à l'assurance-maladie 
sociale. 

14. Le 11 septembre 2017, l’assurée a formé recours auprès de la chambre des 
assurances sociales de la Cour de justice de Genève contre la décision d'Assura du 
10 juillet 2017. Selon l’art. 58 al. 1 LPGA, le tribunal des assurances compétent 
était celui du canton de domicile de l’assurée ou d’une autre partie au moment du 
dépôt du recours. Elle était en l'occurrence domiciliée à la rue D______ ______ à 
Meyrin. Elle concluait à l’annulation de la décision sur opposition du 11 juillet 
2017, avec suite de frais et dépens, et à ce qu’il soit dit qu’elle avait droit au 
remboursement de CHF 96'177.- à titre de remboursement des frais de prise en 
charge de son accident du 1er janvier aux États-Unis et au montant de CHF 96'177.- 
à titre des frais de prise en charge de son accident au titre de la complémentaire 
Mondia. Subsidiairement, elle concluait à ce que la chambre de céans ordonne une 
réévaluation du coût de son accident survenu aux États-Unis le 1er janvier 2017 et à 
ce qu’il soit dit qu’Assura devait lui rembourser le coût de l’évaluation ordonnée au 
titre de l’assurance-accidents ou au titre de l’assurance-voyage Mondia. 

15. Par réponse du 11 octobre 2017, Assura a conclu à ce que le recours du 
11 septembre soit déclaré prématuré, dès lors qu’elle n’avait pas rendu de décision 
sur opposition le 11 juillet 2017, et à ce que la chambre de céans se déclare 
incompétente à raison du lieu, tant pour le volet LAMal que pour le volet LCA du 
recours, dès lors que la seule adresse connue de l’assurée qui figurait sur sa police 
d’assurance, ses courriers et sur la procuration d’Assuas se situait à Loèche-les-
Bains. 

16. Par réplique du 30 octobre 2017, la recourante a fait valoir que son recours n’était 
pas prématuré. En effet, plusieurs courriers de refus de prise en charge de l’assureur 
avaient précédé son recours à la chambre des assurances sociales, notamment son 
courrier de refus de prise en charge du 29 mars 2017 qui lui avait été adressé 
directement. Un second refus de prise en charge lui avait été adressé par 
l’intermédiaire de son conseil. Après ces deux refus de prise en charge, il était 
logique de considérer que l’assureur avait très clairement pris et maintenu sa 

 
 
 

 

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décision, malgré deux demandes de reconsidération. Tenant compte du fait que 
l’assureur persistait dans son refus, Assuas lui avait adressé un courrier daté du 
19 juin 2017 clairement intitulé opposition, qui exposait à nouveau les raisons pour 
lesquelles l’assureur devait prendre en charge les frais de l'accident. Un troisième 
refus de prise en charge avait alors été notifié à Assuas le 10 juillet 2017. Ce 
dernier courrier indiquait qu’au cas où elle ne serait pas d’accord avec la décision, 
elle avait la possibilité d’ouvrir action devant les tribunaux compétents en matière 
d’assurance complémentaire et assurance-maladie sociale. Elle peinait dès lors à 
comprendre la stratégie douteuse dont comptait se prévaloir l’assurance en niant 
avoir rendu une décision sur opposition ou du moins son équivalent, alors que par 
trois fois, elle avait maintenu sa décision de refus de prise en charge des frais 
d’accident et indiqué le recours au tribunal comme voie de droit. En agissant de la 
sorte, l’assureur se livrait à une méthode dilatoire visant à retarder la procédure 
ainsi qu’à du pur formalisme excessif totalement insoutenable.  

Contrairement à ce que prétendait l’assureur, c’était à juste titre que la recourante 
avait saisi la chambre des assurances sociales du canton de Genève. Il n’était pas 
contesté qu’elle avait été domiciliée en Valais. Toutefois, après sa retraite, elle avait 
décidé de se rapprocher de sa fille qui vivait à Genève. Partant, elle avait un 
nouveau domicile à Genève. D’ailleurs, c’était les coordonnées de ce même 
domicile qu’elle avait communiquées à son conseil et qui avaient été enregistrées 
dans la base de données de ce dernier. 

17. Par duplique du 22 novembre 2017, Assura a persisté à soutenir qu’aucune 
demande de décision formelle n’avait été prise. S’agissant de la compétence locale 
de la chambre des assurances sociales, Assura relevait que depuis le 1er janvier 
2015, l’adresse officielle de l’assurée se situait en Valais comme cela était indiqué 
dans sa proposition d’assurance du 10 novembre 2014. C’était d’ailleurs sur la base 
de cette adresse qu’étaient calculées ses primes et à cette adresse que ses décomptes 
de prestations et le suivi administratif lui étaient adressés. Toutefois, il ressortait 
d'un document du contrôle des habitants du 21 novembre 2017 de la commune de 
Loèche-les-Bains que la recourante n’était pas inscrite dans le registre des habitants 
de cette commune. Au vu de ces éléments peu clairs et contradictoires, il 
appartenait à la chambre des assurances sociales de déterminer le domicile de 
l’assurée afin de se prononcer sur sa compétence. Si la chambre des assurances 
sociales devait se déclarer compétente pour juger de cette cause, Assura maintenait 
que le recours de l’assurée s’agissant de l’assurance obligatoire des soins était 
prématuré et concluait au rejet des conclusions LAMal et LCA formulées par la 
recourante.  

18. La chambre des assurances sociales a enregistré le recours sous la procédure 
A/3686/2017, en tant qu'il contestait une décision fondée sur la LAMal, et sous la 
procédure A/5096/2017, en tant qu'il constituait une demande fondée sur la LCA. 

19. À teneur d'un extrait du registre de l'office cantonal de la population et des 
migrations (ci-après OCPM), la recourante a été domiciliée à Genève du 20 mars 

 
 
 

 

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1977 au 30 novembre 2014, date à laquelle elle a quitté la Suisse pour les États-
Unis.  

20. Lors d'une audience du 9 mars 2018 devant la chambre de céans : 

a) La recourante a déclaré : « Je vis comme une globe-trotter. Je suis seule la 
plupart du temps, car je suis séparée. Je n’ai pas de domicile fixe. J’ai un point de 
chute à Meyrin où se trouvent deux de mes enfants. J’ai vécu à Genève depuis 1976 
et j’y ai travaillé jusqu’à fin 2004. Avec les enfants, nous avons acheté un 
appartement à Loèche-les-Bains pour les vacances et je me suis domiciliée là-bas 
car les enfants montent régulièrement et ils peuvent prendre mon courrier. Je ne me 
suis pas domiciliée officiellement à Loèche-les-Bains, mais j’ai donné cette adresse 
à mes interlocuteurs en Suisse. Je ne paie pas d’impôts. Je ne reçois même plus de 
déclaration depuis 2007 ou 2008. Je vis avec CHF 2'000.- de retraite et mes 
économies. Je suis séparée depuis 2002 ou 2003. Je suis partie seule aux Etats-Unis 
en 2004. En fait je suis partie le 3 janvier 2005 mais officiellement, pour les 
papiers, à fin décembre 2004. Je suis partie la première fois en Floride une dizaine 
de jours. Je voulais découvrir les États-Unis, mais après dix jours je suis partie pour 
l’Argentine et j’ai voyagé pendant huit mois en remontant vers le Nord. J’ai 
retrouvé mon mari au Canada. Le lieu où je reviens le plus régulièrement est 
Meyrin. J’ai un logement en Floride. J’y réside entre trois et six mois par année. 
J’ai eu mon accident à l’extérieur de ce logement qui correspond à un quatre pièces 
genevois. Quand je viens à Genève, je réside entre trois ou quatre autres adresses 
différentes. Je fais du home ou du animal sitting. Je n’ai pas d’adresse personnelle. 
Par exemple, je suis arrivée en Suisse le 12 décembre 2017. J’étais avec mon fils et 
des amis. Je me suis rendue directement à Loèche. J’y suis restée jusqu’au début 
janvier 2018. Ensuite je suis restée sur Genève en naviguant dans les domiciles de 
mes enfants. Je ne reste en général pas plus d’une semaine chez eux.  

Un jour j’aimerais m’installer à Genève ou dans les proches horizons, mais pour 
l’instant je veux encore voyager et découvrir le monde. Si je vais en Floride, je 
reste trois mois d’affilée, étant précisé que je ne peux pas y rester plus longtemps. 
Je peux faire deux séjours de trois mois dans l’année. J’ai été soignée après mon 
accident dans un hôpital public en Floride ». 

b) La fille de la recourante, Madame E______ a déclaré : « Mes parents ont quitté 
la Suisse en 2005. Ils ont pris une retraite anticipée dans le but de voyager et de 
s’établir en Floride. La première année ils sont partis pendant neuf mois puis ils 
sont revenus à Genève. Ils vont et viennent selon leurs disponibilités et leurs envies. 
Quand ils viennent en Suisse, ils résident chez les membres de notre famille. Nous 
sommes très solidaires. Nous avons un pied-à-terre de trois pièces à Loèche-les 
Bains pour les vacances. Il m’arrive d’aller en Floride presque chaque année pour 
les vacances. Quand mes parents sont ici, on profite de leur appartement là-bas et 
eux profitent du nôtre. Ma mère est souvent chez moi, même quand je ne suis pas 
en vacances, pendant la semaine et elle va le weekend à Loèche-les-Bains. En 
général, ma mère est toujours avec mon père, enfin plutôt les weekends, car la 

 
 
 

 

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semaine mon père habite sur un bateau qu’il a racheté l’année passée. Auparavant 
ils avaient déjà un bateau à F______. Pendant la belle saison, ils y dormaient. Ils ne 
pouvaient pas avoir un appartement à Genève puisque c’était hors de prix vu qu’ils 
étaient beaucoup absents. Mes parents voyagent beaucoup depuis dix ans. Ils vont 
également régulièrement en Floride, mais ils ne peuvent y rester longtemps car ils 
n’ont pas la green card. S’ils l’avaient, je pense qu’ils y resteraient toute l’année car 
c’est leur rêve.  

Le représentant de l'intimée a déclaré que le système SWISS-DRG était géré par les 
hôpitaux et les assureurs-maladie. L'intimée avait une cellule spécialisée capable 
d’établir un SWISS-DRG et de contrôler les factures reçues. C'était des codeuses 
DRG qui avaient une formation pour établir les factures, sans être forcément 
médecins. L'estimation du Dr B______ n'était pas déterminante. Seule un autre avis 
SWISS-DRG pouvait remettre en cause celui de l'intimée. Cela pouvait être un 
calcul établi par le CHUV ou par le service compétent pour émettre des factures, ce 
qui n'était pas le cas d’un médecin. Il s’agissait d’un procédé complexe. Il leur 
arrivait de modifier une décision sur la base d’un SWISSDRG produit par leurs 
assurés. Si la chambre des assurances sociales s’estimait compétente, Assura 
maintiendrait sa position et la teneur de sa décision. Par gain de paix et de temps et 
par économie de procédure, elle renoncerait toutefois à sa demande de prononcer 
une décision sur opposition.  

21. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 

EN DROIT 

1. a. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, 
du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la 
chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique 
des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 

En l'espèce, le litige porte sur les prestations de l'intimé en application de la LAMal 
(art. 1a al. 2 let. b et 28 LAMal et 36 al. 2 de ordonnance sur l'assurance maladie du 
27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), la chambre de céans est dès lors compétente à 
raison de la matière. 

b. Selon l'art. 58 al. 1 LPGA, le tribunal des assurances compétent est celui du 
canton de domicile de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours 
(al. 1). Si l'assuré ou une autre partie sont domiciliés à l'étranger, le tribunal des 
assurances compétent est celui du canton de leur dernier domicile en Suisse ou 
celui du canton de domicile de leur dernier employeur suisse; si aucun de ces 
domiciles ne peut être déterminé, le tribunal des assurances compétent est celui du 
canton où l'organe d'exécution a son siège (al. 2). Le tribunal qui décline sa 
compétence transmet sans délai le recours au tribunal compétent (al. 3). 

 
 
 

 

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Par domicile, il faut entendre le lieu où la personne concernée réside avec 
l'intention de s'y établir (art. 23 al. 1 CC). La notion de domicile englobe deux 
éléments : objectivement, la résidence effective dans un lieu donné et, 
subjectivement, la volonté de s'y établir, soit d'en faire le centre de son existence, de 
ses intérêts personnels et professionnels. Selon la jurisprudence, ce n'est pas la 
volonté intime de l'intéressé qui est déterminante, mais les circonstances objectives, 
reconnaissables pour les tiers, qui permettent de déduire une telle intention (ATF 
120 III 8 consid. 2a). 

c. En l'espèce, il ressort des déclarations de la recourante que son lieu de résidence 
principal est en Floride où elle possède une maison et où elle a la volonté de 
s'établir, et ce, quand bien même elle n'est pas au bénéfice d'une autorisation de 
séjour lui permettant de s'installer durablement aux États-Unis. Il convient dès lors 
de tenir compte pour déterminer le tribunal compétent pour connaître du présent 
litige de son dernier domicile en Suisse en application de l'art. 58 al. 2 LPGA. Ce 
domicile était à Genève selon le registre de l'OCPM et les déclarations de la 
recourante. Bien qu'elle ait mentionné à plusieurs reprises dans sa correspondance 
une adresse à Loèche-les-Bains, elle n'a jamais eu l'intention d'y résider 
principalement à teneur de ses déclarations qui ont été confirmées sur ce point par 
celles de sa fille. La chambre de céans est ainsi également compétente ratione loci 
pour connaître du recours. 

2. a. L'art. 52 al. 1 LPGA prévoit qu'avant d'être soumises à la chambre de céans, les 
décisions d'un assureur doivent être attaquées dans les trente jours par voie 
d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues. 

Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et 
jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l’autorité 
administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une manière qui la lie, 
sous la forme d’une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l’objet de la 
contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. En revanche, dans la 
mesure où aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet, et un 
jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 131 V 164 consid. 2.1; ATF 
125 V 414 consid. 1a; ATF 119 Ib 36 consid. 1b et les références citées). 

Dans un arrêt 9C_975/2011 du 22 février 2012 consid. 3, s'agissant d'un cas dans 
lequel l'assureur n'avait pas pris de décision formelle, le Tribunal fédéral a 
considéré que le renvoi de la cause à l'assureur pour qu'il statue sous la forme d'une 
décision au sens de l'art. 49 al. 1 LPGA n'était, en l'espèce, pas compatible avec le 
droit des parties à un traitement rapide de leur cause en relation avec le principe de 
l'économie de procédure.  

b. En l’espèce, il n'est pas contestable que la décision du 23 décembre 2017 aurait 
en principe dû faire l'objet d'une opposition au lieu d'un recours. L'intimée ayant 
toutefois renoncé à s'en prévaloir, il convient d'entrer en matière sur le recours 

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malgré l'absence d'une décision sur opposition, en application du principe de 
l'économie de la procédure et conformément à la jurisprudence du Tribunal fédéral. 

3. Interjeté dans les délai et forme prescrits par la loi, le recours est recevable 
(art. 56 ss LPGA). 

4. L'objet du litige porte sur le droit de la recourante au remboursement des frais 
encourus aux États-Unis à suite de son accident survenu le 1er janvier 2017 à 
hauteur de CHF 96'177.-. 

5. En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des 
art. 32 à 34 LAMal. 

Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal 
doivent être efficaces, appropriées et économiques. 

Selon l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, 
par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 
al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales (phr. 1).  

Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36, 
intitulé « Prestations à l'étranger ». Selon l'al. 1 de cette disposition, le Département 
fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, 
les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à 
l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne 
peuvent être fournies en Suisse (arrêt du Tribunal fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 
2008 consid. 3.1 et les références citées). 

Aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en 
charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence 
lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement 
médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas urgence lorsque 
l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est 
déterminant, c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un 
traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report du 
traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références citées). Dans ce 
cas, les prestations sont prises en charge jusqu'à concurrence du double du montant 
qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4). 

 

En ce qui concerne le remboursement des prestations hospitalières en soins 
somatiques aigus, le système tarifaire SwissDRG est applicable depuis le 1er janvier 
2012 à l’échelon national. Il repose sur un système de forfaits par cas (art. 49 
LAMal et 59d al. 1 OAMal).  

 
 
 

 

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6. Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en 
procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 61 
let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit examiner de 
manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis 
décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur 
le droit litigieux (ATF 125 V 351 consid. 3). 

À cet égard, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions 
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, 
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible; la vraisemblance prépondérante suppose 
que, d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude 
d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance 
significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 
consid. 6.1; ATF 126 V 353 consid. 5b). Parmi tous les éléments de fait allégués ou 
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 126 V 353 consid. 5; ATF 125 V 193 consid. 2 et les références). 
Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel 
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré 
(ATF 126 V 319 consid. 5a).  

7. Dans le domaine des assurances sociales notamment, la procédure est régie par le 
principe inquisitoire, selon lequel il appartient au juge d'établir d'office l'ensemble 
des faits déterminants pour la solution du litige et d'administrer, le cas échéant, les 
preuves nécessaires (cf. art. 43 al. 1 et 61 let. c LPGA). En principe, les parties ne 
supportent ni le fardeau de l'allégation ni celui de l'administration des preuves. 
Cette maxime doit cependant être relativisée par son corollaire, soit le devoir de 
collaborer des parties, lequel comprend l'obligation d'apporter, dans la mesure où 
cela est raisonnablement exigible, les preuves commandées par la nature du litige et 
des faits invoqués (ATF 138 V 86 consid. 5.2.3; ATF 125 V 193 consid. 2). Si le 
principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère 
pas du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en cas d'absence de preuve, c'est à 
la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences, sauf si 
l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à la partie adverse (ATF 124 V 
372 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344 p. 418 consid. 3). Cette règle ne s'applique 
toutefois que s'il se révèle impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en 
application du principe de la libre appréciation des preuves, d'établir un état de fait 
qui correspond, au degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité (ATF 139 
V 176 consid. 5.2 et les références).  

8. En l'espèce, l'intimée ne conteste pas les pièces produites par la recourante relatives 
aux coûts de son hospitalisation et de son traitement en Floride, mais limite sa 
participation à ces derniers au double du montant de CHF 4'680.-. La décision de 
l'intimée est fondée sur la tarification SwissDRG conformément à la législation 

https://intrapj/perl/decis/125%20V%20351
https://intrapj/perl/decis/135%20V%2039
https://intrapj/perl/decis/126%20V%20353
https://intrapj/perl/decis/126%20V%20353
https://intrapj/perl/decis/125%20V%20193
https://intrapj/perl/decis/126%20V%20319
https://intrapj/perl/decis/138%20V%2086
https://intrapj/perl/decis/125%20V%20193
https://intrapj/perl/decis/124%20V%20372
https://intrapj/perl/decis/124%20V%20372
https://intrapj/perl/decis/139%20V%20176
https://intrapj/perl/decis/139%20V%20176

 
 
 

 

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fédérale en la matière. Cette estimation n'est pas sérieusement remise en cause par 
celle du médecin traitant de la recourante, qui n'a pas pour mission première de 
facturer les prestations médicales. Il en résulte que la décision prise par l'intimée le 
10 juillet 2017 doit être confirmée et le recours rejeté. 

9. La procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 

 

 
 
 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

À la forme : 

1. Déclare le recours recevable. 

Au fond : 

2. Le rejette. 

3. Dit que la procédure est gratuite. 

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 
17 juin 2005 (LTF - RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Isabelle CASTILLO 

 La présidente 
 
 
 
 

Catherine TAPPONNIER 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le