# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 78da786d-fd19-526b-b0bb-e629cf2bb421
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-02-29
**Language:** de
**Title:** Keine Anwendung der Rechtsvorschriften des FZA zur Leistungsaushilfe, da es sich nicht um Leistungen der sozialen Krankenversicherung im Ausland, sondern um privatrechtliche Leistungen handelt. Ungenügende Abklärung, ob ein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorlag; Rückweisung.
**Docket/Reference:** KV.2014.00101
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2014.00101.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00101
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
vom
29. Februar 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Daniela Sieber
Sieber
Lanter
, Rechtsberatung & Mediation
Oberschlossfeld 31, Postfach 3232, 6130 Willisau
gegen
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1933
,
schweizerischer Staatsangehöriger mit Wohnsitz in der Schweiz,
war bei
der
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
, Martigny (nachfolgend:
Mutuel
),
nach dem Bundesgesetz über
die Kran
kenversicherung (KVG) gegen Krankheit versichert
und hielt sich in
Y.___
auf
, als er
am
6.
Dezember 2012
wegen einer Stenose der
Arteria
carotis
in
Y.___
hospitalisiert wurde
(
Urk.
12/3/5)
.
Am 1
1.
Dezember 2012 erteilte die
Mutuel
Kostengutsprache für die
Hospitalisation
d
es Versicherten in
Y.___
vom
6.
Dezember 2012 bis zu einem Betrag von höchstens Fr. 11‘172.-- (
Urk.
12/3
/
2).
Am 2
9.
Dezember 2012 teilte
die Ehefrau des
Versicherte
n
der
Mutuel
mit, dass nach einer Besprechung mit
d
en behandelnden Ärzten
auf Grund der Gefahr einer Embolie
entschieden
worden sei
, auf eine Operation
vorerst zu verzichten, dass indes
der Status
in ein bis zwei Monaten erneut beurteilt werde (
Urk.
12/4). Am 1
5.
Februar 2013 teilte der Versicherte der
Mutuel
per E-Mail
mit, dass di
e ärztlichen Konsultationen vom
1
1.
und 1
3.
Februar 2013 ergeben hätten, dass eine Operation mit Implantation eines Stents
unumgänglich sei und
dass der Operationstermin in der darauffolgenden Woche festgelegt werde
; gleichzeitig
ersuchte
er
die
Mutuel
um Kostengutsprache für diesen operativen Eingriff
(
Urk.
12/6/1). Mit Schreiben vom
1.
März 2013 (
Urk.
12/7) teilte die
Mutuel
dem Versicherten mit, dass die Behandlung in
Y.___
freiwillig und nicht auf Grund eines Notfalls erfolgt sei, weshalb keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe. Mit Verfügung vom 2
8.
November 2013 (
Urk.
12/35)
verneinte die
Mutuel
einen Anspruch des Versicherten auf
Über
nahme der Kosten der
medizinischen Behandlung in
Y.___
vom
5.
März bis 2
2.
April 2013 im Betrag von
Euro
11‘189.
9
2 beziehungsweise von (umgerechnet)
Fr.
13‘952.7
0.
Die vom Versicherten am 1
3.
Dezember 2013 gegen die Verfügung vom 2
8.
Novem
ber 2013 erhobene Einsprache (
Urk.
12/37) wies die
Mutuel
mit Ent
scheid vom 2
6.
August 2014 (
Urk.
12/49 =
Urk.
2) ab.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
2
6.
August 2014
(Urk. 2) erhob der Ver
si
cher
te am
2
6.
September 2014
(
Urk.
1) Beschwerde
und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien
ihm die Kosten für die Behandlung vom
5.
März bis 2
2.
April 2013 im Betrag von
Fr.
13‘952.70 zu vergüten (
Urk.
1 S. 2). Am
9.
Oktober 2014 ergänzte der Versicherte die Beschwerde (
Urk.
7).
Mit Beschwerdeantwort vom
1.
Dezember 2014
(Urk.
11
) beantragte die
Mutuel
die Ab
weisung der Beschwerde. Mit Replik vom
8.
Januar 2015
(Urk.
16
) hielt der
Beschwerdeführer an seinem
beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest und reichte
ein Schreiben vom 2
3.
Dezember 2012
(Urk.
17
) ein.
Mit Eingabe vom 2
1.
Januar 2015 (
Urk.
19) reichte die Beschwerdegegnerin weitere Unter
lagen (
Urk.
20/50-54
) ein. Dazu sowie zu
den
zu den Akten genommenen
Listen
spanischer
Spitäler und Gesundheitszentren der Region
Z.___
(
Urk.
21/1-2) nahm der Beschwerdeführer am 1
6.
Februar 2015 (
Urk.
25) Stellung. Mit Duplik vom 2
0.
März 2015 (
Urk.
29)
hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Be
schwer
deführer am
2
4.
März 2015
zu
gestellt (Urk. 25).
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
1.1
1.1
.1
Nach
Art.
1
Abs.
1 des auf der Grundlage von
Art.
8 des am
1.
Juni 2002 in Kraft getretenen Abkommens vom 2
1.
Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mit
gliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) ausgearbeiteten und Be
standteil des Abkommens bildenden (
Art.
15 FZA) Anhangs II FZA in Verbin
dung
mit Abschnitt A dieses Anhangs wendeten die Vertragsparteien untereinander insbesondere die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 1
4.
Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (VO 1409/71), und die Verordnung Nr. 574/72 des Rates vom 2
1.
März 1972 über die Durchführung der Verordnung Nr. 1408/71 oder gleichwertige Vorschriften (VO 574/72) an.
1.
1.
2
Durch den Beschluss Nr. 1/2012 des Gemischten Ausschusses vom 31. März 2012
zur Ersetzung des Anhangs II des Abkommens über die Koordinierung der Sys
teme der sozialen Sicherheit per 1. April 2012 in Kraft getreten (AS 2012 2345; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_455/2011 vom 4. Mai 2012 E.
2.1) sind diese beiden Rechtsakte durch die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 2
9.
April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (VO Nr. 883/2004, geändert durch die Verordnung (EG)
Nr. 988/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 1
6.
September 2009
) sowie durch die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parla
ments und des Rates vom 1
6.
September 2009 zur Festlegung der Modalitäten
für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordi
nie
rung
der Systeme der sozialen Sicherheit (VO 987/2009) mit Wirkung per
1.
April 2012 abgelöst worden.
1.
1.
3
Die VO 883/2004 und die VO 987/2009 sind in den bis 3
1.
Dezember 2014 gel
tenden Fassungen (ohne Änderung gemäss Verordnung (EU) Nr. 465/2012 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 2
2.
Mai 2012 zur Änderung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit und der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 zur Festlegung der Moda
litäten für die Durchführung de
r Verordnung (EG) Nr. 883/2004 durch den Be
schluss Nr. 1/2014
des Gemischten Ausschusses vom
2
8.
November 2014)
sind
auf
die
vorliegend
zu beurteilende Streitsache bet
reffend die Beteiligung an den Kosten der Heilbehandlung in
Y.___
vom
5.
März bis 2
2.
April 2013
in zeit
licher, persönlicher und sachlicher Hinsicht anwendbar (vgl. Urteile
des Bun
desgerichts
8C_273/2015 vom 1
2.
August 2015 E. 3.1 und 9C_635/2014 vom 1
0.
Juni 2015 E. 5.1, zur Publikation vorgesehen
).
1.
1.
4
Die Regeln der internationalen Leistungsaushilfe gemäss FZA beziehungsweise gemäss der VO 883/2004 und der VO 987/2009 gelangen indes nicht zur An
wendung, wenn sich die versicherte Person bei einem ausländischen Leistungs
erbringer behandeln lässt, welche
r nicht dem sozialversicherungs
rechtlichen Versorgungssystem des Aufenthaltsstaates angehört und seine Leistungen nach privatrechtlichen Tarifen abrechnet. Denn im Rahmen der internationalen
Leis
tungsaushilfe
nach
Art.
19
Abs.
1 VO 883/2004 besteht lediglich ein Recht auf Sachleistungen nach den für den Träger des Aufenthaltsortes geltenden Rechts
vorschriften. Dabei handelt es sich um die gleichen
sozialversiche
rungsrecht
li
chen
Leistungen zu den gleichen sozialversicherungsrechtlichen Tarifen, welche für die im Aufenthaltsstaat wohnenden Personen gelten. Der Anspruch auf Leistungsaushilfe kann daher nicht mehr oder andere Leistungen umfassen, als sie im System der sozialen Sicherheit des Aufenthaltsstaates gewährt werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2010 vom 2
9.
April 2011 E. 5.2).
1.1.5
In den Fällen, in denen das Instrument der internationalen Leistungsaushilfe versagt, weil sich die versicherte Person von einem ausländischen
Leistungs
er
bringer
hat behandeln lassen, der nach dem ausländischen
Krankenversiche
rungsrecht
als solcher nicht zugelassen ist und nach Privatpatiententarifen fak
turiert, besteht nach der Rechtsprechung indes ein Anspruch auf Rückerstattung der entsprechenden Kosten durch den schweizerischen Krankenversicherer im Rahmen und in den Grenzen von
Art.
36
der Verordnung über die Kranken
ver
sicherung (
KVV; Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2010 vom 2
9.
April 2011
E.
5.2 f.; Gebhard
Eugster
, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit,
3.
Aufl. 2016,
Rz
. 583).
1.2
1.2
.1
Gemäss
schweizerischem
Recht
ist die Übernahme der Kosten
von
Auslands
be
hand
lungen
folgendermassen geregelt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_209/2015
vom 1
4.
Oktober 2015 E. 4, zur Publikation vorgesehen):
Gestützt auf
Art.
24
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis
tungen gemäss den
Art.
25-31 nach Massgabe der in den
Art.
32-34 festge
leg
ten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuch
ungen und Behandlungen, die ambulant, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten oder Ärztinnen,
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
und Perso
nen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin bzw. eines
Chiropraktors
oder einer
Chiropraktorin
Leistungen erbringen (
Art.
25
Abs.
2
lit
. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (
Art.
25
Abs.
2
lit
. d KVG) sowie den Auf
ent
halt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
Art.
25
Abs.
2
lit
. e KVG).
1.2.2
Gemäss
Art.
34
Abs.
1 KVG dürfen Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leis
tung
en nach den
Art.
25-33 übernehmen. Gestützt auf
Art.
34
Abs.
2 KVG kann der Bundesrat sodann bestimmen, dass die obligatorische
Kranken
pflegever
sicherung
die Kosten von Leistungen nach
Art.
25
Abs.
2 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden. Auf dieser Basis hat der Bundesrat
Art.
36
KVV
erlassen. Laut
Abs.
2 der Bestimmung übernimmt
die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die
in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn die ver
sicherte Person bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizini
schen Behandlung bedarf und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Gemäss
Art.
36
Abs.
4 Satz 1 KVV wird für Leistungen nach den
Abs.
1 und 2 der Norm höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden.
Art.
36
Abs.
5 KVV schliesslich hält fest, dass die Bestimmungen über die internationale Leistungsaushilfe vorbehalten bleiben.
1.2.3
Nach
Art.
64
Abs.
1 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss
Abs.
2 der Vorschrift aus einem festen Jahresbetrag (Franchise;
lit
. a) und zehn Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt;
lit
. b). Der jährliche Höchst
betrag des Selbstbehalts gemäss
Art.
64
Abs.
2
lit
. b KVG beläuft sich auf
Fr.
700.- für Erwachsene (
Art.
103
Abs.
2 KVV).
1.3
Nach der Rechtsprechung
besteht bei Notfallbehandlungen im Ausland, wenn die Leistungen nach dem Recht des aushelfenden Trägers im Rahmen der inter
nationalen Leistungsaushilfe bezogen wurden, keine
ergänzende Leistungspflicht
aus
Art.
36
Abs.
2 und 4 KVV für Kostenbeteiligung
en
, welche die
versicherte
Person nach dem ausländischen Recht zu tragen hat
(Urteil des Bundesgerichts 9C_209/2015 vom 1
4.
Oktober 2015 E. 7.3.2, zur Publikation vorgesehen)
.
Da sich das
Kostenbeteiligungsrecht
bei Le
istungen, welc
he
im Rahmen der inter
na
tionalen Leistungsaushilfe bezogen werden,
ausschliesslich nach den zum Zuge
kommenden ausländischen Rechtsvorschrift
en richtet, kann
der schweize
rische Krankenversicherer
diesbezüglich keine
Kostenbeteiligung nach
Art.
64 KVG einfordern
(Urteil des Bundesgerichts 9C_209/2015 vom 1
4.
Oktober 2015 E.
7.3.1, zur Publikation vorgesehen)
1.4
Dem
schweizerischen Krankenversicherer als zuständigem Träger
bleibt es indes
in den Fällen von internationaler Leistungsaushilfe gemäss
Art.
25
Abs.
5-7 VO
987/2009, in welchen die versicherte Person die Rechnungen direkt bei ihm
einreicht, unbenommen, sich allenfalls ergänzend im Rahmen von
Art.
36 Abs.
4
KVV an den
ungedeckten Kosten zu beteiligen (
Art.
25
Abs.
5 in Verbindung mit
Art.
62 VO 987/2009)
beziehungsweise
die entstandenen Kosten mit oder ohne Einverständnis der versicherten Person nach schweizerischen Tarifen zu übernehmen (
Art.
25
Abs.
6 und 7 VO 987/2009).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt,
es wäre dem
Be
schwerdeführer
angesichts des nach Auffassung ihres Vertrauensarztes geringen medizinischen Risikos und der tiefen Kosten durchaus zumutbar gewesen,
zwischen dem
3.
(richtig: 6.) Dezember 2012 und der Operation vom
5.
März 2013
aus
Y.___
in die Schweiz zurückzu
reisen und
sich auch hier
operieren zu lassen. Die Tatsache, dass zwischen der ersten Notfallbehandlung und der unbestrittenermassen zu einem bestimmten Zeitpunkt angezeigten und medi
zinisch notwendigen Operation rund drei Monate verstrichen seien, zeige auf, dass es sich nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt habe, zumal die Unauf
schiebbarkeit der Behandlung das wesentliche Merkmal des Notfallbegriffs dar
stelle. Dementsprechend seien die Voraussetzungen einer Leistungspflicht für di
e Behandlungen ab dem
5.
März 2013 gemäss
Art.
36 KVV nicht erfüllt (
Urk.
2,
Urk.
11
Ziff.
17 f.).
2.2
Demgegenüber brachte der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, die Rück
reise sei ihm bis nach der erfolgten Operation medizinisch gesehen nicht zu
mutbar gewesen. Es habe sich nach wie vor um eine Notfallsituation gehandelt, ausgelöst durch die notfallmässige
Hospitalisation
am
6.
Dezember 201
2.
Da
nach sei er, um sein Leben nicht ernsthaft in Gefahr zu bringen, in
Y.___
geblieben, wo er sich immer wieder Untersuchungen unterziehen haben müsse
. Jegliche Reisen mit dem Auto oder dem Flugzeug hätten für ihn als damals bereits fast Achtzigjähriger viel Stress und damit einhergehend eine
lebens
be
drohliche
Situation nach sich gezogen, weshalb er auf Anraten der Fachärzte vor Ort geblieben sei. Zudem habe ihn die Beschwerdegegnerin während der ganzen Behandlungsdauer nie darauf hingewiesen, dass er sich für die Opera
tion in die Schweiz begeben müsste, obwohl eine Operation bereits nach der Einlieferung ins Spital im Dezember 2012 von seiner Ehefrau thematisiert worden sei (
Urk. 1.
S 5 f.).
2.3
Es ist unbestritten und steht fest, dass die Einweisung des Beschwerdeführer
s
in die
Klinik
A.___
in
Y.___
am
6.
Dezember 2012 und die anschliessende Behandlung als Notfall zu qualifizieren war
en
(
Urk.
11
Ziff.
12). Die Beschwerdegegnerin vergütete denn auch die entsprechenden Kosten.
Strittig und zu prüfen ist aber, wie es sich mit den Kosten für die Unter
suchungen und Behandlungen - insbesondere in der
Klinik
A.___
- in
Y.___
im Zeitraum vom
5.
März bis 22 April
2013
i
n der Höhe
von
Fr.
13‘952.70
(entsprechend
Euro 11‘
189.92
) verhält.
3
.
3
.1
Vorliegend
hat der Beschwerdeführer die
in der Zeit vom
5.
März bis 2
2.
April 2013 in
Y.___
angefallenen Kosten
nicht
über den aushelfenden Träger im Behandlungsland abgerechnet
.
Bei den im Streite stehenden Leistungen handelt es sich um Leistungen der stationären und ambulanten Heilbehandlung, welche
von Ärzten der Klinik
A.___
,
Y.___
,
durchgeführt wurden
, um ambulante Leistungen
, welche von Ärzten der Klinik
B.___
und von
weitere
n
Ärzte
n
in
Y.___
durchgeführt wurden, sowie
um die Kosten ärztlich verschriebener Medikamente, welche bei Apotheken
in
Y.___
bezogen wurden (vgl.
Urk.
12/37 S. 3).
3.2
Die Beschwerdegegnerin führte aus, dass das spanische Gesundheitssystem keine
Kostenbeteiligung vorsehe bei Behandlungen in Privatspitälern. Bei der
Klinik
A.___
handle es sich um ein solches Privatspital.
Die Be
ding
ungen der Kostenübernahme richteten sich daher nach den Grenzen von
Art.
36 KVV (
Urk.
11
Ziff.
9).
3.3
Z
um System der spanischen sozialen Krankenversicherung gehören medizi
ni
sche
Leistungen der staatlichen Krankenhäuser (
hospitales
) und der
Gesundheits
zen
tren
(
centro
de
salud
) des Nationalen Gesundheitsdienstes (
Sistema
Nacional
de
Salud
).
Die dort durchgeführten allgemeinärztlichen Behandlungen (
Grundleis
tung
en
) sind für die Versicherten in der Regel kostenfrei. Bei Zentren mit der Bezeichnung
Clínica
oder
Médico
handelt es sich hingegen in der Regel um Privatunternehmen, die privat abrechnen. Die Kosten für die Behandlungen in diesen Zentren werden den Versicherten direkt in Rechnung gestellt. Eine
Kos
tenübernahme
durch den Nationalen Gesundheitsdienst ist nicht möglich (vgl.
Informationen der - von den Krankenversicherern auf den Zeitpunkt des Inkraft
tretens des KVG [
1.
Januar 1996] gegründeten - privatrechtlichen Stiftung mit der Bezeichnung „Gemeinsame Einrichtung KVG“;
Urk.
20/50 S. 2).
Gestützt darauf - sowie auf die von der Beschwerdegegnerin einge
reicht
en Un
ter
lagen (
Urk.
20,
Urk.
21
) - ist mit dieser davon auszugehen, dass es sich bei den hier strittigen
Leistungen der stationären und ambulanten Heilbehandlung, welche
im Zeitraum vom
5.
März bis 2
2.
April 2013
insbesondere
von Ärzten der
Klinik
A.___
und der
Klinik
B.___
in
Y.___
erbracht wurden,
um privatrechtlich abgerechnete Leistungen handelt. Etwas anderes wurde auch vom Beschwerdeführer selber nicht geltend gemacht
(vgl.
Urk.
25)
.
3.
4
Bei den
im Streite stehenden, in
Y.___
angefallenen Kosten der Heilbe
hand
lung handelt es sich daher nicht um Leistungen des
öffentlichen
spanischen
Ge
sundheit
ssystem
s
, auf welche in
Y.___
wohnhafte versicherte Personen An
spruch hätten
, weshalb
ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Erstattung gestützt au
f
das FZA beziehungsweise auf
Art.
19
Abs.
1 VO 883/2004
in Verbindung mit
Art.
25
Abs.
4 bis 6 VO
987/2009
bereits aus diesem Grund
zu verneinen
ist
.
4.
4.1
Zu prüfen bleibt
gestützt auf
Art.
25
Abs.
7 VO
987/2009
ein Anspruch auf Er
stattung gemäss den schweizerischen innerstaatlichen Rechtsvorschriften.
Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer der Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck der Behandlung ins Ausland begeben hatte. Streitig ist einzig,
ob die Rückreise in die Schweiz "nicht angemessen" im Sinne von
Art.
36
Abs.
2
KVV war.
4.2
Gemäss der Rechtsprechung liegt ein Notfall im Sinne von
Art.
36
Abs.
2 KVV vor, wenn die versicherte Person bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedarf und eine Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber, wenn sich der Ver
si
cherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begibt (BGE 126 V 484 E. 4).
4.3
Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des einzelnen Falles. Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rück
reise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Ver
schlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteile des Bundessgerichts 9C_1009/2010 vom 2
9.
Juli
2011 E.
2.3; 9C_35/2010 vom 2
8.
Mai 2010 E. 3-5).
4.4
Nach der in der Krankenversicherung geltenden Rechtsprechung können Pflicht
leistungen nicht durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden, selbst wenn diese weniger kostspielig wären (keine Austauschbefugnis; BGE 131 V 107 E. 3.2.2). Der Grund dafür liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der
Leistungsanprüche
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung: Das Prin
zip der Inlandbehandlung ist eng verbunden mit dem gesetzlichen System der Spitalplanung und -finanzierung, das durch eine freie Wahl zwischen In- und Auslandbehandlung in Frage gestellt würde (BGE 131 V 271 E.
3.2). Sodann besteht in der Krankenversicherung ein besonderes System der zugelassenen Leistungserbringer (
Art.
35 ff. KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die
Aus
tauschbefugnis
eine von einem nicht zugelassenen Leistungs
erbringer erbrachte Leistung übernommen werden kann (BGE 126 V 330 E. 1b; Urteil
e
des Bun
des
gerichts
9C_10
09/2010 vom 2
9.
Juli
2011 E.
2.4 und
9C_238/2011 vom
5.
Mai 2011 E. 2.2).
4.5
Der erstinstanzliche Sozialversicherungsprozess ist vom
Untersuchungsgrund
satz
beherrscht (
Art.
61
lit
. c des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2, 122 V 157 E. 1a, vgl. BGE 130 I 180 E. 3.2).
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer
Beweis
führungslast
begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin
die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der
Beweis
losigkeit
der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbe
wiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten
wollte
. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des
Unter
suchungsgrundsatzes
aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b).
4.6
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der
ent
scheid
relevante
Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
5.
5.1
Mit Bericht vom
6.
Dezember 2012 (
Urk.
12/3/5) diagnostizierten die Ärzte der Klinik
A.___
eine symptomatische Stenose der rechten
Arteria
carotis
von 60
%
bis 80
%
sowie eine Stenose der linken
Arteria
carotis
von 40
%
bis 60
%
. Bei Klinikeintritt habe der Beschwerdeführer an einer Präsynkope mit Speichel
fluss
aus dem Mund und einem Kraftverlust in der linken Körperhälfte gelitten.
Als Behandlung wurde
eine zerebrale Angiographie
als notwendig erachtet
.
5.2
In seinem Schreiben vom 2
9.
Dezember 2012 (
Urk.
12/4) führte der Be
schwer
deführer aus, dass anlässlich einer Besprechung mit seinen behandelnden Ärzten
entschieden worden sei, vorerst auf eine operative Behandlung zu verzichten, da die Gefahr einer Embolie bei einem operativen Eingriff gegenwärtig zu gross sei. Es sei entschieden worden, dass eine medikamentöse Behandlung ambulant fortgesetzt werde, und dass die medizinische Situation nach einer Zeit von zwei bis drei Monaten erne
ut zu evaluieren sei.
5.3
Die Ärzte der Klinik
A.___
stellten in ihrem Bericht vom
7.
März 2013 (
Urk.
12/20/4) die folgenden Diagnosen (S. 2):
-
Angioplastie
der rechten
Arteria
carotis
(Halsschlagader
;
angioplastia
carotidea
derecha
)
-
Stenose der linken
Arteria
carotis
(
E
stenosis
de
sifon
carotídeo
izquierdo
)
-
vorher:
kardioembolischer
ischämischer Schlaganfall (ACV
isquémico
cardioembólico
previo
)
-
revaskulierte
i
schämische
Kardiomyopathie
(
cardiopatía
isquémica
revascularizada
)
-
Vorhofflimmern (
fibrilación
auricular
)
Sie erwähnten, dass die
Angioplastie
(
Stentangioplastie
) k
omplikationslos ver
laufen sei.
5.4
In einem Schreiben vom März 2013 an die Beschwerdegegnerin
fragte
der behandelnde Arzt der
B.___
(
Y.___
), ob sie es für normal erachte, einen Patienten mit zu 80
%
verschlossener Halsschlagader („
Carotis
“) mit dem Auto oder dem Flugzeug in die Schweiz reisen zu lassen. Abschliessend hielt er fest, der Patient sei völlig reiseunfähig gewesen (
Urk.
12/20/16).
5.5
In ihrem Bericht vom
5.
April 2013 (
Urk.
12/20/12) erwähnten die Ärzte der Klinik
A.___
, dass
eine
gleichentags durchgeführte Kon
trolle einen d
urchlässigen Stent ergeben habe. Der
Beschwerdeführer
sei
ange
wie
sen worden, am Morgen jeweils den Blutdruck zu messen.
5.6
Dr.
med.
C.___
,
Allgemeine Innere Medizin
, Vertrauensarzt der
Be
schwerdegegnerin
, führte in seiner Stellungnahme vom 2
5.
August 2014
(Urk. 12/48)
aus, dass
es sich bei der (nicht streitigen) Behandlung
vom
Dezem
ber
2012 um eine N
otfallbehandlung gehandelt habe. Bei
der (streitigen) Be
hand
lung vom März
2013
habe es sich
hingegen nicht um eine
Notfallbe
hand
lung
gehandelt, weil es dem Beschwerdeführe
r
zuzumuten gewesen sei, nach Ab
schluss der Notfallbehandlung vom Dezember 2012 zur weiteren Behandlung in die Schweiz zu reisen.
5.7
Dr.
D.___
, Neurologe am
A.___
, hielt in seinem in Englisch verfasstem Schreiben vom 1
6.
September 2014 fest, dass der Beschwerdeführer am
6.
Dezember 2012 in ihr Spital eingeliefert worden sei („
because
of
a
neuro
logical
focality
epiosode
after
right
carotid
manipulation
“). Zu jenem Zeitpunkt hätten sie ihm - da ein sehr hohes
Schlaganfallrisiko
bestanden habe
(„
cardio
em
bolic
+
atherotrombotic
“) -
empfohlen, Stress, Reisen und Dinge, die das Risiko
erhöhen könnten, zu vermeiden. Sie hätten die medizinische Behandlung begonnen. Die Symptome seien nicht verschwunden und dann sei eine
Angio
plastie
angezeigt gewesen (
Urk.
3/5)
6.
6.1
Nach dem Gesagten liegen in Bezug auf die strittige Frage der
Angemessenheit der Rückreise
beziehungsweise deren medizinischer Zumutbarkeit sich wider
sprechende ärztliche Stellungnahmen vor.
6.2
Im
Schreiben der
B.___
vom März 2013
wurde - unter Hinweis auf die zu 80
%
verschlossene
Halsschlagader
des Beschwerdeführers -
fest
gehalten
, der Patient sei völlig reiseunfähig gewesen (
Urk.
12/20/16
; E. 5.4
).
Dr.
D.___
, Neurologe am
A.___
, hielt in seinem Schreiben vom 1
6.
September 2014 fest, dass de
m
Beschwerdeführer
mit Blick auf das sehr hohe
Schlaganfallrisiko
unter anderem
empfohlen
worden sei
, Reisen zu vermeiden (
Urk.
3/5
; E. 5.7
)
.
Diese Feststellungen und Empfehlungen beruhten auf
konkreten Unter
suchungen des Beschwerdeführers.
Allerdings lassen sie eine ausführlichere nachvollziehbare Begründung, weshalb dem Beschwerde
führer aus medizinischen Gründen eine Rückreise während des ganzen Zeit
raums zwischen Abschluss der Notfallbehandlung im Dezember 2012 und der Operation am
5.
März 2013 unzumutbar gewesen sein soll
, vermissen, weshalb nicht ohne Weiteres darauf abgestellt werden kann.
Rechnung zu tragen ist da
bei auch der Erfa
hrungstatsache, dass Hausärzte
und ebenso die einen Ver
sich
erten behandelnden Spezialärzte
im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 352 E. 3b/cc).
6.3
Nicht abgestellt werden kann aber auch auf die
Stellungnahme des
Vertrau
ens
arztes der Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
C.___
, vom 2
5.
August 2014
(
Urk.
12/48; E. 5.6)
. Zwar hielt
Dr.
C.___
fest, dass es sich b
ei der (streitigen) Behandlung vom März 2013 nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt
habe
, weil es dem Beschwerdeführe
r
zuzumuten gewesen sei, nach Abschluss der
Not
fall
behandlung
vom Dezember 2012 zur weiteren Behandlung in die Schweiz zu reisen
,
begründet
e
dies aber auch nicht ansatzweise
.
An einer Auseinan
der
setzung mit der abweichenden mit
Schreiben der
B.___
vom März 2013
geäusserten Auffassung fehlt es ebenfalls vollständig. Insbesondere wird nicht begründet, warum es dem Beschwerdeführer trotz
attestierten
hohen
Schlaganfallrisiko
s
zumutbar gewesen
sein soll
, die jedenfalls mehrstündige Reise
in die Schweiz auf sich zu nehmen.
Dass sich
Dr.
C.___
dazu über
haupt nicht in nachvollziehbar begründeter Weise geäussert hat,
lässt sich umso weni
ger rechtfertigen, als bereits eine kurze Internetrecherche
dem medizinischen Laien
Anlass dazu gibt, zu vermuten, dass einerseits bei einer hochgradigen Verengung der Halsschlagader ohne Operation innerhalb der nächsten Wochen
oder Monate ein Schlaganfall droht
(vgl. etwa
http://www.gefaesschirurgie.de/patienten/carotisstenose.html
sowie
http://www.herz
stif
tung.de
/
pdf/
zeitschriften/HH3_10_Schlaganfall.pdf
) und ander
seits beim Auftreten eines Schlaganfalls die Behandlung in erster Linie ein Zeitproblem ist, das heisst eine Behandlung in der Regel je erfolgreicher ist, je schneller sie einsetzt (vgl. etwa
http://www.herzstiftung.de/pdf/
zeitschrif
ten/
HH3_10_Schlaganfall.pdf
). Zur Frage, wie es sich mit
diesen Risiken
auf einer mindestens mehrstündigen Reise verhält
und warum ihre Inkaufnahme zumut
bar sein soll
, hat sich
Dr.
C.___
mit keinem Wort geäussert. Dazu kommt
schliesslich
, dass es sich bei
Dr.
C.___
nicht um einen Kardiologen sondern - laut
www.doctorfmh.ch
- um einen Facharzt für Allgemeine Innere Medizin handelt. Dies
vermindert den Beweiswert seiner Stellungnahme zusätzlich nicht unerheblich.
6.4
Nach dem Gesagten gestatten die vorhandenen medizinischen Stellungnahmen, die sich im wesentlichen Punkt widersprechen, keine zuverlässige Beantwortung der strittigen Frage. Während der Beschwerdeführer seiner Mitwirkungspflicht nachgekommen ist, indem er verschiedene ärztliche Stellungnahmen beibrachte, die eine Transportunfähigkeit zumindest nahelegen, hat die
Beschwerdegeg
ne
rin
, indem sie sich auf die unbegründete Stellungnahme ihres Vertrauensarztes stützte, ihre Abklärungspflicht gemäss
Art.
43 ATSG verletzt.
Die Sache ist daher zur Anordnung eines externen fachmedizinischen Gutach
tens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
7.
Da die Rückweisung der Sache als vollständiges Obsie
gen gilt (ZAK 1987 S.
268
f.
E
.
5 mit Hinweisen), ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf
§
34 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) in Verbindung mit
Art.
61
lit
. g ATSG zu verpflichten, dem anwaltlich vertretenen Beschwerde
führer eine Prozessentschädigung zu bezahlen. Entsprechend der Bedeutung der
Streitsache und dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses ist diese mit
Fr.
2‘700
.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene
Einsprache
entscheid
vom 2
6.
August 2014 aufgehoben und die Sache an die
Beschwerdegeg
ne
rin
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen,
neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine
Prozessent
schädigung
von
Fr.
2‘700
.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Daniela Sieber
-
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
-
Bundesamt für Gesundheit
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht
Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
BachofnerVolz