# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3bfc1305-48a1-51ec-83e3-19134747985e
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2003-06-10
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 10.06.2003 A/1211/2002
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-1211-2002_2003-06-10.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/1211/2002-ASSU  

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 1ère section 

 

 

 

 du 10 juin 2003 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Monsieur D. 

représenté par Me Pierre De Preux, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

X. ASSURANCES 

 

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 _____________ 

 

A/1211/2002-ASSU  

 EN FAIT 

 

 

1.  Monsieur D. est né en mars 1955. Il est domicilié 

à Genève.  

 

  Par le biais de son employeur, il est assuré 

collectivement auprès de la X. Assurances (ci-après : la 

Caisse ou la X. Assurances), pour l'assurance obligatoire 

des soins, ainsi que pour d'autres assurances 

complémentaires, notamment l'assurance Y., assurance 

complémentaire pour risques spéciaux maladie/accident.  

 

2.  Depuis de nombreuses années, M. D. est porteur du 

virus VIH et il est soigné pour un Sida. 

 

  Il est régulièrement suivi par son médecin, le 

Dr J.-F. B., spécialiste FMH en médecine interne. 

 

3.  Durant l'année 2000, il a suivi un traitement de 

Ziagen et de Combivir, ces deux thérapies étant 

remboursées par l'assurance obligatoire des soins. Mais 

dès la fin du mois de janvier 2001, son médecin a passé 

au Trizivir.  

 

  Les 19 mars et 9 avril 2001, quatre emballages de 

ce médicament lui ont été fournis, pour un montant total 

de CHF 5'738,10. 

 

  La caisse a refusé la prise en charge de ce 

médicament, car à l'époque de sa prescription, il 

constituait un médicament dit "Hors-liste". Aussi, il ne 

pouvait être remboursé que par le biais de l'assurance 

complémentaire Y., branche d'assurance qui couvrait de 

tels médicaments à 90 %, jusqu'à concurrence de 

CHF 1'200.- par année civile, sous déduction d'une 

franchise annuelle de CHF 50.-. L'intéressé avait déjà 

épuisé cette limite maximale au début de l'année 2001.  

 

  Le Trizivir a été admis sur la liste des 

spécialités (LS) le 1er juillet 2001. 

 

4.  Entre-temps, le Dr B. a écrit au médecin-conseil 

de la X. Assurances afin de lui confirmer que le Trizivir 

était exactement, molécule pour molécule et posologie 

pour posologie, de la même composition que l'association 

Ziagen + Combivir. Le prix étant pratiquement semblable, 

il apparaissait naturel au Dr B. que la X. Assurances 

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rembourse à son assuré le coût du Trizivir.  

 

5.  Par lettre du 29 octobre 2001, la X. Assurances 

s'est adressée à l'office fédéral des assurances sociales 

(OFAS) afin d'expliquer la situation et de lui demander 

si elle était autorisée à accepter la prise en charge du 

nouveau traitement par le biais de l'assurance 

obligatoire des soins, légèrement plus coûteux que le 

précédent, la différence entre le traitement 

Combivir/Ziagen et celui du Trizivir étant de CHF 42,85 

par emballage.  

 

6.  L'OFAS a répondu par lettre du 15 novembre 2001, 

articles de loi à l'appui, que les assureurs maladie 

n'étaient autorisés à prendre en charge le Trizivir au 

titre de l'assurance obligatoire des soins qu'à partir du 

1er juillet 2001. La prise en charge des médicaments par 

une assurance complémentaire ne relevait pas de sa 

compétence.  

 

7.  Le Dr B. s'est à nouveau tourné vers le 

médecin-conseil de la X. Assurances par lettre du 19 mars 

2002, insistant sur le fait que le Trizivir avait été 

admis par l'office intercantonal du contrôle des 

médicaments (OICM), et qu'il s'agissait exactement au 

milligramme près de la même thérapie que celle de 

l'association Ziagen + Combivir, laquelle aurait été 

remboursée en raison de leur similitude parfaite. 

L'assureur devait au moins rembourser ce qu'il n'avait 

pas dû payer, c'est-à-dire l'ancienne prescription. 

 

8.  La X. Assurances a opposé au Dr B. une fin de non 

recevoir. L'assurance ne prenait en charge que les coûts 

des médicaments prescrits et délivrés et non pas un 

montant maximal par traitement.  

 

9.  La caisse a fait notifier le 4 juillet 2002 un 

commandement de payer à M. D., auquel il a été fait 

opposition.  

 

  La X. Assurances a levé l'opposition par décision 

du 30 juillet 2002, à laquelle M. D. a fait opposition 

par l'intermédiaire du Groupe Sida Genève. 

 

  Par décision formelle du 18 septembre 2002, 

l'intimée a maintenu sa position.  

 

  Par acte du 17 octobre 2002, le Groupe Sida a à 

nouveau fait opposition, laquelle a été rejetée par 

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décision du 14 novembre 2002. 

 

10.  M. D. a recouru auprès du Tribunal administratif 

fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances par 

acte du 13 décembre 2002. Si le médicament Trizivir 

n'avait été porté que le 1er juillet 2001 sur la liste 

des spécialités, la cause en était les lenteurs 

administratives. Auparavant, il avait passé avec succès 

les contrôles de l'OICM, toutes les conditions 

nécessaires à son admission dans la liste ayant été 

réunies dès le début 2001. S'agissant au milligramme près 

de la même thérapie que l'association Ziagen + Combivir, 

le Trizivir correspondait aux critères d'efficacité, 

d'adéquation et d'économie. Si la X. Assurances se 

refusait à rembourser le prix du Trizivir, à tout le 

moins était-elle tenue de prendre en charge le coût des 

deux médicaments précités qui auraient été administrés à 

son assuré.  

 

  Le recourant a conclu à la prise en charge par la 

X. Assurances du médicament Trizivir délivré en mars et 

en avril 2001.  

 

11.  La X. Assurances est restée sur ses positions. Les 

assureurs-maladie n'étaient autorisés à prendre en charge 

au titre de l'assurance obligatoire des soins que des 

médicaments admis sur la liste des spécialités. L'OFAS 

avait d'ailleurs été parfaitement clair sur ce point dans 

sa lettre du 15 novembre 2001. La X. Assurances ne 

pouvait pas davantage prendre à sa charge des médicaments 

qui n'avaient pas été prescrits et délivrés. Aussi ne 

pouvait-elle pas assumer le coût des deux médicaments 

Ziagen et Combivir. Enfin, l'intimée a rappelé qu'elle 

avait accepté par le biais de l'assurance de soins 

complémentaires à prendre en charge dans limites des 

dispositions contractuelles, soit CHF 1'200.- par année.  

 

 

 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 

la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 

- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 

 

2.  Selon les articles 24 et 25 alinéa 2 lettre b 

LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge 

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les analyse, médicaments, moyens et appareils prescrits 

par un médecin. Ces prestations doivent être efficaces, 

appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). 

 

  Selon l'article 33 alinéa 3 LAMal, le Conseil 

fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance 

obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une 

prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, 

l'adéquation ou le caractère économique sont en cours 

d'évaluation. Au titre de l'assurance obligatoire des 

soins, les assureurs en peuvent pas prendre en charge 

d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux 

articles 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). Selon l'article 

52 alinéa 1 lettre b LAMal, l'OFAS établit une liste, 

avec prix, des préparations pharmaceutiques et des 

médicaments confectionnés (liste des spécialités).  

 

3.  En application des dispositions précitées, les 

assureurs maladie ne sont autorisés à prendre en charge 

au titre de l'assurance obligatoire des soins que les 

médicaments admis sur la liste des spécialités. Cet avis 

a été confirmé par l'OFAS dans son courrier du 15 

novembre 2001 à propos du Trizivir.  

 

  De plus, cette situation a été plusieurs fois 

confirmée par la jurisprudence, aussi bien sous l'empire 

de la loi actuelle  (ATF 128 V 159; 125 V p. 29 consid. 

5b), que sous l'ancien droit (ATF 118 V 278; ATFA n.p. 

P.-K. du 7 novembre 1997 135/96 Bt). 

 

  L'intimée ne saurait donc rembourser au recourant 

le coût du médicament Trizivir avant le 1er juillet 2001. 

 

4.  L'intimée ne doit pas davantage prendre en charge 

les médicaments que l'intéressé aurait pu prendre en lieu 

et place du Trizivir, fussent-ils d'une composition 

exactement semblable, au motif que les médicaments Ziagen 

+ Combivir ne lui ont pas été délivrés, ni prescrits.  

 

5.  Mal fondé, le recours sera ainsi rejeté. Vu la 

nature du litige, aucun émolument ne sera mis à la charge 

du recourant (art. 89G LPA). 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

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interjeté le 13 décembre 2002 par Monsieur D. contre la 

décision de la X. Assurances du 14 novembre 2002; 

 

   au fond : 

 

   le rejette; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 

   

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à Me 

Pierre De Preux, avocat du recourant, ainsi qu'à la X. 

Assurances et à l'Office fédéral des assurances sociales. 

 

Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, 

Mme Bonnefemme-Hurni, juges. 

 

 Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste adj. : le président : 

 

 M. Tonossi Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci