# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6c1018da-9f7f-5c7f-ad24-88d900dede76
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-07-31
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 31.07.2019 KV.2018.00030
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_KV-2018-00030_2019-07-31.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
	

KV.2018.00030

  

 

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer

Urteil vom 31. Juli 2019

in Sachen
X.___
Beschwerdeführer

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1980, ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 7/3). Am 7. Juni 2017 unterzog sich der Versicherte einer arthroskopisch assistierten Kreuzbandplastik links und einer medialen open-wedge Tibia-Umstellungsosteotomie mittels Tomofix in der Y.___ (Operationsbericht vom 7. Juni 2017, in: Beilage zu Urk. 7/1.5). Am 10. August 2017 verordnete Dr. med. Z.___, stellvertretender Oberarzt der Orthopädie Untere Extremitäten der Y.___, dem Versicherten neben physiotherapeutischer Einzelbehandlung eine medizinische Trainingstherapie (MTT) für 3 Monate von 27 Behandlungen (Urk. 7/1.1). Am 14. August 2017 ersuchte die A.___ die Krankenkasse um Kostengutsprache für 36 Sitzungen MTT im Betrag von insgesamt Fr. 879.12 (Urk. 7/1.2). Mit Schreiben vom 17. August 2017 erteilte die Atupri Kostengutsprache für 18 Sitzungen MTT (Urk. 7/1.3). Hieran hielt sie mit Schreiben 
vom 11. Oktober 2017, mit welchem sie zusätzlich zu den 18 Sitzungen MTT 27 Sitzungen Physiotherapie vom 7. Juni bis 7. Dezember 2017 zusprach, fest (Urk. 7/1.6) und bestätigte dies mit Verfügung vom 15. November 2017 (Urk. 7/1.8). Die Einsprache des Versicherten vom 17. November 2017 (Urk. 7/1.9) wies sie mit Entscheid vom 9. Februar 2018 ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid erhob X.___ am 10. März 2018 Beschwerde und beantragte die Zusprache von insgesamt mindestens 27 Sitzungen MTT (Urk. 1). Die Atupri schloss in der Vernehmlassung vom 3. April 2018 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei und soweit darin keine Zugeständnisse enthalten seien (Urk. 6 S. 1). Davon wurde dem Beschwerdeführer am 4. April 2018 Kenntnis gegeben (Urk. 8).
    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1.    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2.
2.1    Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25 - 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).
2.2    Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege-versicherung die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Dabei werden die Kosten für medizinische Trainingstherapien (MTT) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen erbracht werden (Art. 5 Abs. 1 lit. b Ziff. 5 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). 
    Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen (Art 5 Abs. 1ter Satz 1 KLV).
2.3    Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4).
    Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt sodann, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 E. 3a+b mit Hinweisen).
3.
3.1    Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Standpunkt, dass gestützt auf die Unterlagen die Indikation für MTT unbestritten sei. Jedoch erachte der vertrauensärztliche Dienst unter Berücksichtigung der Gesamtsituation eine engmaschige Begleitung im Rahmen der beantragten 27 respektive 36 Sitzungen nicht als nachvollziehbar. Wie der Beschwerdeführer in seiner Einsprache selber bestätige, bestehe die MTT aus eigenständigem Kraftaufbautraining an Geräten, wobei er in keiner Weise kontrolliert und begleitet werde. Die Kontrolle und Begleitung finde in den zusätzlichen Physiotherapiesitzungen statt. Daher sei davon auszugehen, dass in der Situation des Beschwerdeführers keine engmaschige Begleitung, Kontrolle und Begleitung beim Kraftaufbau durch einen Physiotherapeuten notwendig sei. Selbständiges Training sei keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die notwendigen Kontrollen durch den Physiotherapeuten seien mit den physiotherapeutischen Sitzungen im Rahmen der Kostengutsprache abgegolten (Urk. 2; vgl. auch Urk. 6).
3.2    Dagegen stellt sich der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass die MTT das Ziel verfolge, Heilungsprozesse optimal zu unterstützen, damit geschädigte Strukturen wieder voll belastbar würden. Der Patient solle dabei Eigenverantwortung übernehmen und nach sorgfältiger Instruktion sein Übungsprogramm selbständig ausführen. Stünde die Übernahme der Kosten für die MTT tatsächlich unter der Voraussetzung, dass diese immer engmaschig begleitet und kontrolliert werden müsse, wären wiederum die zugesprochenen 18 Einheiten völlig übertrieben, hätte diesfalls der Patient doch Anspruch auf 1,38 Betreuungen wöchentlich durch den Physiotherapeuten im Kraftraum während 13 Wochen.
    Der mit der MTT angestrebte Kraftaufbau könne zudem nur mit einem Training von mindestens 2-3 Einheiten pro Woche erreicht werden. Dies werde für eine vollständige Rehabilitation benötigt (Urk. 1).

4.
4.1    Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer am 7. Mai 2016 eine Reruptur des vorderen Kreuzbandes links zugezogen hatte. Zudem wurde im Rahmen einer Infiltration in der Y.___ am 7. März 2017 ein Knorpelsschaden 4.-gradig im medialen Femurkondylus und im medialen Tibiaplateau links festgestellt (Beilage zu Urk. 7/1.5). Nach der operativen Versorgung vom 7. Juni 2017 stellte Dr. Z.___ anlässlich der Verlaufskontrolle vom 21. Juli 2017 einen relativ komplikationslosen Verlauf fest und erklärte ab sofort eine stock- und orthesenfreie Mobilisation als gestattet (Bericht der Y.___ vom 21. Juli 2017, Beilage zu Urk. 7/1.5).    
4.2    Die Verordnung zur Physiotherapie und MTT vom 10. August 2017 spezifizierte Dr. Z.___ dahingehend, dass die Therapien der Analgesie/Entzündungshemmung, der Verbesserung der Gelenksfunktion, der Propriozeption – Koordination und der Verbesserung der Muskelfunktion dienten. Pro Tag seien 2 Behandlungen durchzuführen, bei 2-4 Behandlungen pro Woche (Urk. 7/1.1). Im Fragebogen-Physiotherapie der Beschwerdegegnerin vom 19. September 2017 erklärte Dr. B.___ der Y.___ zur Frage, weshalb es notwendig sei, 36 Mal MTT und parallel Einzeltherapie durchzuführen, dass dies für den langfristigen Erhalt und die Arthroseprävention als notwendig erscheine. Auf die Einzeltherapie könne verzichtet werden. Prognostisch führte er aus, dass ein hohes Arthroserisiko bestehe und dass eine gute Muskulatur diese Entwicklung wahrscheinlich verzögere (Urk. 7/1.5). Im beigelegten Bericht vom 18. September 2017 zur Konsultation vom selben Tag empfahl er einen langsamen Muskelaufbau und vermerkte an die Adresse der Beschwerdegegnerin, dass mit Sicherheit mehr als 18 Sitzungen MTT nötig seien und dass er hierfür um eine Kostenübernahme bitte (Beilage zu Urk. 7/1.5).

5.
5.1    Es ist unbestritten, dass mit der MTT der Zustand des operativ versorgten linken Knies des Beschwerdeführers mittels Kraftaufbau und Koordination verbessert werden sollte, was gemäss den Angaben von Dr. Z.___ nicht nur der Verbesserung der Gelenkfunktionen in der Rehabilitationsphase dienen, sondern insbesondere auch das dem Verletzungsmuster innewohnende Arthroserisiko mindern sollte (vgl. Urk. 7/1.1, 7/1.5). Beides stellt im Rahmen der Wirksam- und Zweckmässigkeit ein zulässiges Behandlungsziel dar. 
    Strittig und zu prüfen ist dagegen, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf mehr als die 18 zugesprochenen Behandlungseinheiten MTT gehabt hätte/hat. Dabei steht zwischen den Parteien nicht nur die Wirtschaftlichkeit der zusätzlichen Einheiten im Streite, sondern ob dieselben überhaupt unter die Position von Art. 5 Abs. 1 lit. b Ziff. 5 KLV zu subsumieren wären, ob mithin die geforderten Leistungsvoraussetzungen gegeben sind, nachdem sich die vom Beschwerdeführer durchgeführte MTT gemäss seinen Ausführungen in einem gezielten eigenständigen Kraftaufbautraining an Geräten im Kraftraum erschöpfte und die Kontrolle und Begleitung offensichtlich nur in den zusätzlichen Physiotherapiesitzungen stattfanden (Urk. 1, 7/1.9).
5.2    Gemäss der Positionsbeschreibung von Ziff. 7340 der vom Bundesrat per 1. Januar 2018 genehmigten Tarifstruktur Physiotherapie (nicht in der amtlichen Sammlung veröffentlichter Anhang 2 zur Verordnung vom 20. Juni 2014 über die Festlegung und Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung, vgl. unter: https://www.admin.ch/ch/d/gg/pc/documents/2851/Tarifstrukturen Krankenversicherung_Anhang-2-Physiotherapie_de.pdf [12.07.2019]) umfasst die Tarifziffer 7340 eine Sitzungspauschale für Medizinische Trainingstherapie MTT. Sie beinhaltet die Einzelbetreuung zur Anamnese, Instruktion, Evaluation oder Anpassung des Trainingsprogramms in der MTT-Infrastruktur. Der zugewiesene Zeitaufwand beträgt 15, inklusive maximal 5 Minuten für Vorbereitung und Dossierführung. Zur Instruktion des Patienten oder der Patientin zum MTT-Programm kann die Physiotherapeutin oder der Physiotherapeut zwei Sitzungen unabhängig von der Anzahl Sitzungen innerhalb des gesamten MTT-Programms pro Patient oder Patientin auf der Basis der Ziffer 7301 anstelle von Ziffer 7340 verrechnen, sofern der tatsächliche Zeitaufwand dem zugewiesenen Zeitaufwand für die Ziffer 7301 entspricht. Die von der Patientin oder vom Patienten durchgeführte medizinische Trainingstherapie wird von der Physiotherapeutin oder vom Physiotherapeuten überwacht und kontrolliert. Für MTT als präventive Leistung besteht keine Leistungspflicht.
5.3    Gemeinhin anerkannt ist, dass Versicherte, denen MTT verordnet wird, in der Lage sein sollten, das Übungsprogramm nach physiotherapeutischen Instruktionen und nach einer gewissen Einübungsphase, selbständig fortzuführen (vgl. statt vieler: http://www.physiotherapie-ergotherapie.usz.ch/fachwissen/muskuloskelettale-therapie/Seiten/medizinische-trainingstherapie.aspx [10.07.2019]). Daran lehnt sich auch die Regelung in Art. 5 Abs. 1ter KLV an, wonach die MTT nach maximal drei Monaten abgeschlossen ist (vgl. oben E. 2.2) und welche in Nachachtung des Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsprinzips statuiert wurde (vgl. Urteil des hiesigen Gerichts KV.20015.00049 vom 22. Juli 2016 E. 5.2). Angesichts des Rehabilitations- und Aufbauziels, welches die MTT verfolgt, steht zudem ausser Frage, dass diese Behandlung- respektive Trainingsform im Lichte der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nur dann Sinn macht, wenn sie während einer gewissen Dauer und mit einer gewissen Regelmässigkeit betrieben wird, um die damit verfolgten Ziele erreichen zu können. Der Verordnungsgeber erachtete mit Art. 5 Abs. 1ter KLV eine Maximaldauer von drei Monaten als im Regelfall angemessen. Das Universitätsspital Zürich empfiehlt 2-3 Trainingseinheiten pro Woche während drei Monaten (http://www.physiotherapie-ergotherapie.usz.ch/fachwissen/mus-kuloskelettale-therapie/Seiten/medizinische-trainingstherapie.aspx[10.07.2019]).
    Angesichts der Beschreibung der Position Ziffer 7340 in der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen gültig ab 1. Januar 2018, wonach der Sitzungspauschale ein Zeitaufwand von 15 Minuten zugewiesen ist und die Ziffer 7340 die Einzelbetreuung zur Anamnese, Instruktion, Evaluation oder Anpassung des Trainingsprogramms in der MTT-Infrastruktur umfasst, ist aber davon auszugehen, dass diese Tarifposition nur so lange als Pflichtleistung gemäss KVG verrechenbar ist, als der physiotherapeutische Kontroll- und Überwachungsaufwand von durchschnittlich 15 Minuten pro Einheit erforderlich ist. Gemäss Ziffer 5 der einleitenden Bemerkungen der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen entspricht der einer Tarifposition zugewiesene Zeitaufwand der Zeit, die der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin für seine/ihre Leistung aufwendet. Wenn die Zeit für die Behandlung des Patienten oder der Patientin kleiner ist, als der der Tarifposition zugewiesene Zeitaufwand minus die 5 Minuten für Vorbereitung und Dossierführung, darf die Sitzung nicht verrechnet werden.
5.4    Damit aber ist der Beschwerdegegnerin darin zuzustimmen, dass die MTT nur solange als Pflichtleistung der Grundversicherung gemäss Art. 5 Abs. 1 lit. b Ziff. 5 KLV zu übernehmen ist, als der dieser Ziffer zugewiesene physiotherapeutische Kontroll- und Überwachungsaufwand im definierten Umfang notwendig ist. Auch wenn nicht davon auszugehen ist, dass der Kontroll- und Überwachungsaufwand regelhaft bei jeder Trainingseinheit im zugewiesenen Aufwand von 15 Minuten anfallen muss, sondern vielmehr durchschnittlich, so entfällt der Pflichtleistungscharakter der MTT doch spätestens dann, wenn die versicherte Person in der Lage ist, ihre Trainingseinheiten gänzlich selbständig auszuführen. Der blosse Preis für den Eintritt in die MTT-Infrastruktur wird von der Tarifziffer 7340 nämlich nicht erfasst. Eine Zuschlagsposition für die Benutzung derselben, wie zum Beispiel Tarifziffer 7352 als Zuschlagsposition für die Benutzung eines Geh- oder Schwimmbads oder Tarifzimmer 7353 für die Benutzung der Infrastruktur für Hippotherapie, ist ebenfalls nicht vorgesehen. 
    Der Beschwerdeführer erklärte bereits in seiner Einsprache vom 17. November 2017, dass die medizinische Trainingstherapie, wie er sie betreibe, aus einem gezielten eigenständigen Kraftaufbautraining an Geräten im Kraftraum bestehe, bei welchem er in keiner Weise kontrolliert und begleitet werde (Urk. 7/1.9). Damit rechtfertigt sich die Zusprache weiterer Sitzungen MTT als die bereits gewährten 18 Einheiten nicht. Die Beschwerde ist abzuweisen.

Die Einzelrichterin erkennt:
1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Das Verfahren ist kostenlos.
3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- Atupri Gesundheitsversicherung
- Bundesamt für Gesundheit
4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

FehrGasser Küffer