# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 02413201-19dc-550a-9ecf-8f6cdd79fde9
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-02-28
**Language:** de
**Title:** Krankentaggeldversicherung nach KVG. Weitere Abklärungen zur Arbeitsfähigkeit nötig. Psychiatrisches Gutachten nicht ausreichend wegen somatischer Beschwerden und Hinweisen auf eine anspruchsrelevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes.
**Docket/Reference:** KV.2017.00089
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2017.00089.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00089
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
2
8.
Februar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
MLaw
Y.___
Badenerstrasse
141, 8004 Zürich
gegen
HOTELA Krankenkasse
chez
Caisse
Hotela
Rue de la Gare 18, Case
Postale
1251, 1820 Montreux 1
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz
Fivian
ELSIG & FIVIAN Rechtsanwälte
Freiburgstrasse 25, Postfach 73, 3280 Murten
Sachverhalt:
1
.
X.___
, geboren 1960, war
als Sachbearbeiterin
im Rechnungswesen
für das Online-Reisebüro
Z.___
in einem
Arbeitspensum von 80
%
und
ab dem
1.
April 2013
von
60
%
angestellt
(
Urk.
10/A2 S. 2)
und als solche
bei der
HOTELA Krankenkasse
(nachfolgend: HOTELA)
im Rahmen der
k
ollektiv
en Kran
kent
aggeldversicherung nach dem
Bundesgesetz über die Krankenver
sicherung (KVG)
versichert.
Mit Schreiben vom 1
1.
Mai 2015 kündigte die
Z.___
das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per Ende August 2015 (Urk. 10/A4). Am 28. Mai 2015 meldete die
Z.___
der HOTELA eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit der Versicherten ab dem 21. Mai 2015 (Urk. 10/A5)
. Das Arbeitsver
hältnis wurde
daraufhin
noch bis Ende Februar 2016 weitergeführt (Urk. 10/A41 S. 1).
Die HOTELA richtete
der Versicherten
nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen
ab dem 21. Mai 2015 Krankentaggelder aus (Urk. 10/A16, Urk. 10/A21, Urk. 10/A26)
und holte das Gutachten von
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom
5.
Oktober 2015
ein (Urk.
10/B9). Dieser empfahl eine teilstationäre oder stationäre
Behandlung (
Urk.
10/B9 S.
12
, Urk.
10/A29),
woraufhin sich
die Versicherte
vom 1
9.
Oktober bis am
2.
Dezem
ber 2015
in der
B.___
stationär behandeln liess (Austrittsbericht vom
28
. Dezember 2015,
Urk.
10/
B15
).
Die Versicherte
trat
mit
Mitteilung
vom
19.
September 2016 in die Einzeltaggeldversicherung
über
(
Urk.
10/A58).
Die
HOTELA
richtete weiterhin Taggeld
er
aus und
holte
ein
weiteres
G
utachten von
Dr.
A.___
ein
, welches dieser
am
1
2.
Oktober 2016 verfasste
(
Urk.
10/B25). Gestützt darauf stellte die HOTELA die Krankentaggelder mit Verfügung vom
5.
April 2017 per Ende Dezember 2016 ein (
Urk.
10/
A86
).
Dagegen erhob die Ver
sicherte mit Schreiben vom 25. April 2017
Einsprache
(Urk. 10/A87),
ergänzt mit Schreiben vom 21.
Juni 2017 (Urk.
10/A94
),
welche die HOTELA mit Einsprache
entscheid vom 1
6.
August 2017 abwies (Urk.
2).
2.
Dagegen erhob
die
Versicherte
mit Eingabe vom
1
8.
September
2017
Beschwerde und beantragte,
der
Einspracheentscheid vom 1
6.
August 2017
sei aufzuheben und es seien ihr weiterhin die ihr zustehenden Leistungen auszurichten
; even
tualiter seien weitere Abklärungen vorzunehmen und
ihr
sodann die ihr zustehen
den Leistungen auszurichten
(Urk. 1
S. 2
). Die
Beschwerdegegnerin
schloss in der Beschwerdeantwort vom
2
0.
November 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 2
).
Die Parteien
hielten
in der Replik vom
9.
Januar 2018 (
Urk.
13) und der Duplik vom
5.
Februar 2018 (Urk. 17 S. 2) an ihren Anträgen fest
.
Auf
die Vorbringen
der Parteien und die Akten
wird
, soweit für die
Entscheid
fin
dung
erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen
.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art. 67 Abs.
3
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
kann eine
Taggeldversicherung als
Einzel- oder
Kollektivversicherung abge
schlos
sen werden
.
Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie
laut
Art.
71
Abs.
1 KVG
das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massge
bende Eintrittsalter ist beizubehalten.
Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr
Übertrittsrecht
innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen
(
Art.
71
Abs.
2 KVG)
.
1.2
1.2.1
Gemäss
Art.
72
Abs.
2
KVG
entsteht der Taggeldanspruch
, wenn die versicherte Person mindes
tens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von Art.
6 des Bundesge
setzes über den Allgemeinen Teil des S
ozialversicherungsrechts (ATSG) ist.
Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine War
tefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung ver
pflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver
kürzt werden.
Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720
Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten.
Art.
67 ATSG ist nicht anwendbar (
Art.
72
Abs.
3 KVG).
Nach
Art.
72
Abs.
4 KVG wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs
atz
3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
1
.
2.2
Im
Reglement der HOTELA Krankenversicherung über die Taggeldversicherung bei Krankheit und Mutterschaft, Ausgabe Januar 2014
(Urk. 10/A1)
,
wird
in Ziff. 16.1 bestimmt, dass
das Taggeld
in der Kollektivversicherung
– in Abwei
chung von
Art.
72
Abs.
2 KVG zu Gunsten der Versicherten –
bei nachgewiesener Arbei
tsunfähigkeit von mindestens 25
% anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfä
higkeit ausgerichtet wird
.
In der Einzelversicherung wird die Tag
geldleistung
nach
Ziff.
16.2 des Reglements
bei nachgewiesener Arbeitsunfähig
keit
von mindestens 50
% anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsun
fähigkeit ausgerichtet
(Urk. 10/A1 S. 5)
. Eine lediglich
teilweise Arbeitsun
fähigkeit verlängert den Leistungsans
pruch im Sinne von Art. 17 Abs.
2 nicht. Die Versicherungsdeckung bleibt für die Restarbeitsfähigkeit bestehen (
Ziff.
16.3
; Urk. 10/A1 S.
6
).
Laut
Ziff.
17.1
des Reglements
beginnt
d
er Anspruch auf Taggeld nach Ablauf der Wartefrist.
Der Versicherer leistet das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während 720 Tagen inne
rhalb von 900 Tagen (
Ziff.
17.2).
Warte
fristen werden an die Leistungsdauer angerechnet (
Ziff.
17.3
;
Urk. 10/A1 S. 6). Nach Ziff.
9.2 des Reglements werden in der Kollektivversicherung bereits bezo
gene Leistungen in der Einzelversicherung
angerechnet
(Urk. 10/A1 S. 3)
.
1.2.3
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG).
1.3
Arbeitsunfähigkeit
ist nach der Definition von
Art.
6 ATSG
und der gleich
lauten
den
Ziff.
2.3 des Reglements (Urk. 10/A1 S. 2)
die durch eine Beein
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teil
weise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgaben
bereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
Diese Definition der Arbeitsunfähigkeit ist die g
leiche wie unter dem bis am 31.
Dezember 2005 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Kranken
versi
cherung
(KUVG), weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter
dem neuen Recht Gültigkeit hat
. Nach dieser Recht
sprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bishe
rigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftiger
weise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem ande
ren Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt (Urteil des Schweizerischen Bundesgerichtes 9C_74/2007
vom 1
9.
Oktober 2007 E
. 3.2
mit Hinweisen).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt,
es sei gestützt auf das psychiatrische Gutachten von
Dr.
A.___
vom 7.
Oktober
2016 ab dem Untersuchungszeitpunkt von einer 100%igen
Arbeitsfähigkeit
in der angestammten Tätigkeit auszugehen. Im Gegensatz zum behandelnden Arzt med.
pract
.
C.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
gemäss welchem ab Februar 2017 eine 40%ige
Arbeitsfähigkeit
bestanden habe,
habe der Gutachter begründet, weshalb ab dem Untersuchungs
zeitpunkt
keine
Arbeitsunfähigkeit
habe attestiert werden können. Zudem
beruhe die
Einschätzung
des Gutachters
auf Untersuchungen
und das
Gutachten erfülle alle Anforderung der Rechtsprechung.
Dem in allen Teilen überzeugenden Gut
achten komme volle Beweiskraft zu.
Der behandelnde Arzt habe
sich dagegen
mit dem Gutachten von
Dr.
A.___
nicht auseinandersetzt
und sei dessen Folgerungen nicht begründet begegnet. Zudem würden sich die behandelnden Ärzte in erster Linie auf die Behandlung konzentrieren und ihre Berichte würden nicht den Zweck einer
abschliessenden
Beurteilung über Versicherungsansprüche erfüllen. Daher und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte oder behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zugunsten ihrer Patienten aussagen würden, könne im vorliegenden Fall auf die begründete Arbeitsfähigkeits
beurteilung von
Dr.
A.___
abgestellt werden
(Urk. 2 S.
4
f.).
2.2
Die
Beschwerdeführer
in
wendet dagegen ein, es könne nicht einzig au
f das Gut
achten von
Dr.
A.___
vom 1
2.
Oktober 2016 abgestellt werden. D
ie
Beschwerde
gegnerin
habe
sich mit den Berichten der behandelnden Fachärzte
nicht ausei
nandergesetzt und insbesondere ausser Acht gelassen, dass
sie sich
nach der Begutachtung durch Dr.
A.___
aufgrund ihres Gesundheitszustandes
von Anfang November bis Mitte Dezember 2016
in der
D.___
stationär habe behandeln lassen müssen. Die dortigen Ärzte hätten bis zum
10.
Januar 2017 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert und danach eine Neu
einschätzung empfohlen. Med.
pract
.
C.___
habe zudem eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende Januar und ab dem 1. Februar 2017 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit attestiert. Die
Beschwerdegegnerin
habe weder den Austritts
be
richt
der Rehaklinik noch weitere Abklärungen vorgenommen
(Urk. 1
S. 4 ff., Urk. 13
).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht
die
(nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen) ab dem 20. Juni 2015 für die Arbeitsunfähigkeit der
Beschwerdeführerin
ab dem 2
1.
Mai 2015 ausgerichteten
Taggeldleistung p
er Ende Dezember 2016 eingestellt hat
.
3.
3.1
Dr.
A.___
kam in seinem ersten psychiatrischen Gutachten vom
5.
Oktober 2015 nach der Untersuchung vom 1
6.
September 2015 zum Schluss,
es liege
eine noch ungenügend abgeheilte
Anpassungsstörung
im Sinne einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21) vor, die höchstwahrscheinlich auf die Kündigung der mehrjährigen Arbeitsstelle zurückzuführen sei und rund zwei Wochen nach dieser klinisch manifest geworden sei. Aufgrund der Informationen des behandelnden Psychiaters, wonach bei der
Beschwerdeführerin
im Anschluss an den Tod ihres Ehemannes ein
hypomanes
Zustand
s
bild bestanden habe, könne auch von einer Erkrankung aus dem Formenkreis
ICD-10
F3 ausgegangen werden
, wobei hier am ehesten von einer leicht- bis mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F32.0/1)
auszugehen sei.
Aus psychiatrischer Sicht sei weiterhin von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen, sofern eine stationäre psychiatrische Behandlung aufgenommen würde, und zwar in jedem Fall maximal während zwei bis drei Monaten ab Untersuchungsdatum vom 1
6.
September 2015
(
Urk.
10/B9 S. 11 f.).
Gemäss dem Austrittsbericht der
B.___
vom 2
8.
Dezember 2015 wurde
die
Beschwerdeführerin
vom 1
9.
Oktober bis
2.
Dezember 2015 stationär behandelt. Die Klinikärzte
stellten
die psychiatrische Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradig bis schwere Epi
sode ohne psychotische Symptome (IC
D-10 F33.2;
Urk.
10/
B15
).
Vom 29.
Februar bis 1
6.
September
2016 wurde die
Beschwerdeführerin
ausserdem
im
E.___
teilsta
tionär an vier halbe
n
Tage
n
pro Woche behandelt
(Behandlungs
bestätigung vom 2
5.
Juli 2016, Urk. 10
/
A47; vgl. auch Urk. 10/B24 S. 1)
.
Der Psychiater Dr.
C.___
führte im Bericht vom 2
8.
September
2016 aus, die
Beschwerdeführerin
sei bei ihm seit dem 1
7.
September
2015 i
n ambulanter Behandlung und nehme seit dem Austritt aus der teilstationären Behandlung wieder
regelmässig
Termine bei ihm und der Psychologin Frau
F.___
wahr.
Zum
aktuellen Zeitpunkt
bestehe
weiterhin ein schlechtes psychisches Zustandsbild.
Beim letzten Termin am 2
0.
September 2016 habe eine erneute stationäre Behandlung diskutiert werden müssen. So habe sich die
Beschwerdeführerin
wei
terhin in einem mittelgradig depressiven Zustandsbild mit Nieder
geschlagenheit,
Dünnhäutigkeit
, Hoffnungslosigkeit, Freudlosigkeit und Suizid
gedanken
befun
den.
Die
Beschwerdeführerin
sei seit dem
1.
Oktober 2015
bis auf Weiteres zu
100
% arbeitsunfähig
(
Urk.
10/B24).
Dem
zweiten
psychiatrischen Gutachte
n
von
Dr.
A.___
vom 12.
Oktober
2016
(
Urk.
10/B25)
, auf das die
Beschwerdegegnerin
bei ihrem Entscheid ab
stellte,
ist zu entnehmen, die
Beschwerdeführerin
habe anlässlich der
Untersuchung vom 7.
Oktober 2016
die folgenden aktuellen Beschwerden geschildert:
Hallux
-Schmerzen links (im Anschluss an eine Operation), Kreuzschmerzen nach links und auch nach distal ausstrahlend, Knieschmerzen links, Tinnitus rechts, Hüft
schmerzen links, Überforderungsgefühle, Trauer mit Weinen, passagere
Schlaf
störungen, innere Unruhe (Urk. 10/B25 S. 10).
Dr.
A.___
stellte fest,
es sei weiter
hin die Diagnose einer Anpassungsstörung im Sinne einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21)
respektive aufgrund der Beschwerdeschilderung der
Beschwerdeführerin
eines Restzustandes
in Form einer
geringgradig
ausgepräg
ten kombinierten Anpassungsstörung (ICD-10 F43.28) leicht depressiver oder somatoformer Ausrichtung zu stellen.
Zusätzlich sei aufgrund der sich durch die Zwischenanamnese und die fremdanamnestischen Angaben ergebenden Informa
tionen von einer vorbestehenden einerseits unflexiblen, aber andererseits auch emotional-instabil-akzentuierten Persönlich
keit (ICD-10 Z73.1) mit Tendenz zu ausgesprochenem Vermeidungsverhalten auszugehen.
Die depressive Kompo
nente liege sicher nicht in einem Ausmass vor
, das die Arbeitsfähigkeit
relevant einschränke.
Dies ergebe sich auch aus dem geschilderten Tagesablauf und
es sei der
Beschwerdeführerin
(im Juli 2016, Urk. 10/B25 S. 11)
möglich gewesen, mit dem Auto (alternierend mit ihrem
Sohn am Steuer) nach Polen und zurück zu reisen.
Er könne somit ab
dem
Unter
suchungszeitpunkt keine psychiatrisch-krankheitsbedingte Arbeitsunfähig
keit mehr begründen, auch keine partielle. Voraussetzung
für eine Tätigkeit
sei, dass
sie
in einem Betrieb mit ruhigen Abläufen ausgeübte werde. Sollte seitens der
Beschwerdeführerin
eine Arbeitsun
fähigkeit aufgrund von Suizidalität geltend gemacht werden, wäre dieser in Form einer kurzen stationär-psychiatrischen Krisenintervention zu begegnen, wobei in diesem Falle einzig für die Zeit dieses Aufenthaltes von einer 100%igen Arbeits
unfähigkeit auszugehen (
Urk.
10/B25 S. 13 f.).
Dr.
C.___
erklärte im Bericht vom
1.
Juni 2017
hierzu sodann
, es seien i
h
m bei der Lektüre des Gutachtens von
Dr.
A.___
keine formalen Fehler aufgefallen. Jedoch würden sie in der Einschätzung der damaligen und heutigen
Arbeits
fä
higkeit
nicht übereinstimmen. Kurz nach dem gutachterlichen Termin sei die
Beschwerdeführerin
aufgrund einer erneuten Verschlechterung
im
D.___
fünf Wochen vom
6.
November bis 1
0.
Dezember
2016
stationär behandelt worden. Sowohl er als auch die Hausärztin hätten die stationä
re Behandlung als indiziert angesehen.
Die ärztlichen Kollegen in
G.___
hätten damals nach Abschluss der Behandlung unter anderem eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig bis schwere Episode, ohne psycho
tische Symptome, diagnostiziert und eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis am 1
0.
Januar 2017 mit der Bitte um Neueinschätzung im Anschluss attestiert. Nach seiner Einschätzung sei die
Beschwerdeführerin
noch bis Ende Januar 2017 zu 100
%
Arbeitsunfähigkeit gewesen und seit dem
1.
Februar 2017 bestehe eine 40%ige Arbeitsfähigkeit im ersten Arbeitsmarkt. Im zweiten Arbeitsmarkt respek
tive in einer leidensangepassten Tätigkeit bestehe aktuell eine Arbeits
fähigkeit von 40 bis 60
%
. Vom Beginn einer Tätigkeit in einem vollen Pensum sei nach einer solch langen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit dringend abzuraten (
Urk.
10/B30).
3.2
3.2.1
Bei
der vorliegenden
Aktenlage
kann
entgegen der Ansicht der
Beschwerde
geg
nerin
nicht abschliessend
und ohne Weiteres
aufgrund der psychiatrischen Ein
schätzung von
Dr.
A.___
vom 1
2.
Oktober 2016
darauf geschlossen werden, es bestehe ab dem
1.
Januar 2017 wieder
eine 100%ige Arbeitsfähigkeit
der
Beschwerdeführerin
in der angestammten Tätigkeit als Sachbearbeiterin Rechnungswesen.
Denn die
Beschwerdegegnerin
hat nicht alle massgeblichen Abklärungen vorgenommen
(vgl.
Art.
43
Abs.
1 ATSG)
, wie sich aus dem Folgen
den ergibt.
3.2.2
So stellte
Dr.
A.___
bei der zweiten Begutachtung fest, dass ihm
leider
kein Bericht
der
E.___
zur teilstationären
Behandlung
von Februar bis am 16.
September 2016 vorliege (
Urk.
10/B25 S. 10)
. Ein solcher befindet sich
denn
auch nicht in den Akten.
Dr.
A.___
lagen somit nicht sämtliche relevanten Vor
berichte vor.
Des Weiteren kann für die Zeit nach der Begutachtung vom
7.
Oktober 2016
auf
grund des Berichts von
Dr.
C.___
vom
1.
Juni 2017 (Urk. 10/B30)
nicht aus
geschlossen werden, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ein
trat,
welche
bezüglich der
hier massgebliche Zeit ab dem 1.
Januar 2017
eine Arbeitsunfähigkeit
begründet
.
Die
Beschwerdeführerin
beanstandet
diesbezüglich
zu Recht, dass die
Beschwerdegegnerin
es unterlassen hat,
vom
D.___
einen Bericht
einzuholen
, und -
da sie nicht auf die Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit von
Dr.
C.___
abstellte
- weitere gutachterliche Abklä
rungen vorzunehmen.
3.2.
3
Hinzu kommt, dass sowohl der Gutachter
Dr.
A.___
als auch der behandelnde Psychiater Dr.
C.___
darauf hingewiesen haben, dass zusätzlich zu den psychischen Beschwerden somatische Leiden vorhanden seien, die zusätzlich abzuklären respektive zu behandeln seien.
So hatte
Dr.
A.___
im ersten Gutachten vom 5. Oktober 2015 erklärt, es bestünden zu den psychischen Beschwerden somatische Komorbiditäten, so angeblich eine Diskushernie, welche einer Beurteilung durch einen entsprechenden Fachkollegen bedürften. Auffällig sei auch eine Gewichtszunahme von 25 Kilogramm innerhalb eines Jahres, was darauf hinweise, dass etwas ins Ungleichgewicht geraten zu sein scheine (Urk. 10/B9 S. 12).
Die
Beschwerdegegnerin
erklärte anlässlich der Untersuchung vom
7.
Oktober 2016
ausserdem
,
dass
die Schmerzen das Haupt
hindernis zur Arbeitsaufnahme darstellen würden
.
Des Weiteren erklärte die
Beschwerdeführerin
,
dass
eine Operation bevorstehe
(
Urk.
10/B25 S.
11
).
Ob und wann diese Operation stattfand
und um was für eine Operation es sich dabei handelt
e
,
ist
indes
nicht
aktenkundig
.
Dr.
C.___
hatte im Bericht vom 2
8.
September 2016 festgehalten, es würden umfangreiche somatische Erkrankungen vorliegen, die zusätzlich eine grosse psychische Belastung darstellen würden, und es sei auch ein
Rehaklinikaufenthalt
aufgrund der schwierigen somatischen Situation besprochen worden (
Urk.
10/B24 S. 2).
Im Austrittsbericht der
B.___
vom 2
8.
Dezember 2015 waren
sodann
die folgenden somatischen Diagnosen aufgeführt worden: Benigne essentielle Hypertonie (ohne
Angabe einer
hypertensiven
Krise; ICD-10 I10.00), Diabetes mellitus, Typ 2 (ohne Komplikationen; ICD-10 E11.90; sonstige Adipo
sitas (BMI 38,5 kg/m
2
), Transaminasenerhöhung (ICD-10 R74.0), differential
diagnostisch medikamentös;
nichtalk
oholische
Steatohepatitis
(NASH; ICD-10 K75.8); Status nach zweifacher Hüft-OP (links 2014, rechts 2011 mit Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes); Status nach Nieren- und Gallenstein; Diskushernie (
Urk.
10/B15).
Dennoch hat die
Beschwerdegegnerin
weder einen Bericht des Hausarztes, noch eines anderen Arztes, der die
Beschwerdeführerin
in somatischer Hinsicht
behan
delt hat,
eingeholt.
Auch eine internistisch-rheumatolo
gische/ortho
pädische gut
achterliche
Stellungnahme respektive Einschätzung der Arbeits
fähig
keit
liegt nicht vor.
3.3
3.3.1
Nach dem Gesagten liegt zur Bestimmung der Arbeitsfähigkeit der
Beschwerde
führerin
für die Zeit ab Januar 2017 keine
beweiskräftige
medizinische
Entschei
dungsgrundlage
(vgl.
BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c
)
vor, mit welcher
aus fachärztlicher Sicht sämtliche psychischen und somatischen Beschwerden umfassend und nachvollziehbar begründet
gewürdigt wurden
.
Die
Beschwerdegegnerin
hat
eine solche
im Sinne der Erwägungen
einzuholen. Hierzu
sind
zunächst
insbesondere
Abschlussberichte des
E.___
(
Urk.
10/A47) zur teilstationären Behandlung vom 29. Februar bis am 16. September 2016 und von der
D.___
zur stationären Behandlung vom
6.
November bis 1
0.
Dezem
ber 2016 einzuholen
sowie bezüglich der Zeit ab Ende 2016 Berichte der Haus
ärztin
Dr.
med.
H.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom
I.___
(
Urk.
10/B30 S. 1)
und allfälliger weiterer somatischer Ärzte
, bei welchen die
Beschwerdeführerin
ab Ende 2016
und im Jahr 2017
in Behandlung stand.
Diese Berichte sind
zusammen
mit den übrigen Akten in der
ergänzenden
fachärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu berücksichtigen.
3.3
.2
D
ie
Beschwerde
ist folglich
in dem Sinne
gutzu
heissen, dass
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
1
8.
August 2017
(Urk. 2) aufzuheben
und die Sache an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen
ist, damit diese
nach erfolgter Abklä
rung im Sinne der Erwägungen über den
Taggelda
nspruch
der Beschwerdeführe
rin
ab dem
1.
Januar 2017
neu verfüge.
4
.
Der
Beschwerdeführer
in
steht eine Prozessentschädigung zu, welche nach Art. 61
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungs
gericht ohne
Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen auf Fr.
1'500.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde
wird
in dem Sinne gutge
heissen,
dass der angefochtene Einsprache
entscheid vom 1
6.
August 2017
aufgehoben
und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück
gewie
sen
wird
, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Taggeldanspruch d
er Beschwerdeführerin ab dem 1.
Januar 2017 neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet,
der
Beschwerdeführer
in
eine Prozessent
schädigung von
Fr.
1
'
5
00.--
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
-
Rechtsanwalt Lorenz
Fivian
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
SpitzHartmann