# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1b819384-de1f-59a4-9ecb-8eab0686244f
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-02-15
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 15.02.2000 A/858/1999
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-858-1999_2000-02-15.pdf

## Full Text

- 1 - 

 

 _____________ 

 

A/858/1999-ASSU  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 15 février 2000 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame Y. L.N. 

représentée par Me Jean-Franklin Woodtli, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

X., ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT 

 

  - 2 - 

 

 _____________ 

 

A/858/1999-ASSU  

 EN FAIT 

 

1.  Madame Y. L.N., domiciliée à Genève, était assurée 

en matière d'assurance de base des soins médicaux et 

pharmaceutiques auprès d'X., assurance maladie et 

accident (ci-après : X.). 

 

  Elle disposait de plus, auprès de la même 

caisse-maladie, des assurances complémentaires ... 

(assurance complémentaire de soins spéciaux élargis) et 

... (hospitalisation en division privée ou en clinique, 

sans limitation du choix de l'établissement). 

 

2. a. Du 3 au 10 novembre 1998, Mme L.N. a été 

hospitalisée à l'hôpital de la Tour, à la suite d'un 

syndrome obstructif sévère des voies respiratoires, avec 

composante asthmatique.  

 

  Selon la lettre de sortie adressée par l'hôpital 

de la Tour au Dr B., médecin traitant de Mme L.N., cette 

dernière pouvait retourner à son domicile le 10 novembre 

1998, en état général amélioré, avant d'entrer à la 

clinique Y., le 11 novembre, pour une suite de 

traitement. 

 

 b. Mme L.N. a séjourné à la clinique Y. du 11 au 25 

novembre 1998. Elle avait été traitée par physiothérapie 

respiratoire, avec poursuite du traitement médicamenteux. 

Un problème cardiaque avait été mis en évidence. 

 

3.  A la demande d'X., le Dr B. a précisé que le 

diagnostic de l'affection était "crise d'asthme stade 3, 

avec état d'épuisement et de dénutrition" et " état 

anxieux majeur". Mme L.N. avait souffert d'une surinfec-

tion des bronches depuis quelques jours. Pendant 

l'hospitalisation à la clinique Y., elle avait bénéficié 

de repos, de renutrition ainsi que de la poursuite du 

traitement médicamenteux.  

 

4.  Par courrier du 24 novembre 1998, X. a indiqué à 

Mme L.N. que son séjour était justifié pour une durée de 

quinze jours au maximum. L'importance de la participation 

aux frais de séjour devait encore être déterminée.  

 

5.  Le 21 décembre 1998, Mme L.N. a transmis à X. la 

facture de la clinique Y., d'un montant total de CHF 

11'573,25. 

 

  - 3 - 

 

 

6.  Le 28 décembre 1998, X. a indiqué à Mme L.N. que 

le séjour à la clinique Y. s'inscrivait dans le cadre 

d'une convalescence et permettait l'allocation des 

prestations prévues dans ce domaine par l'assurance 

complémentaire, soit CHF 40.- par jour.  

 

7.  Mme L.N. a indiqué ne pas être d'accord avec cette 

prise de position : son séjour était dû à une suite 

logique de traitement et ne pouvait être qualifié de 

convalescence. 

 

8.  Les 7 et 19 janvier 1999, le Dr B. a indiqué au 

médecin conseil d'X. que le séjour de Mme L.N. était une 

suite de traitement, qui avait été organisée par 

l'hôpital de la Tour. A la clinique Y., sa patiente avait 

bénéficié d'une physiothérapie respiratoire quotidienne, 

avec poursuite de l'antibiothérapie, du traitement 

stéroïdien en inhalations, de la corticothérapie systémi-

que et de traitements broncho-dilatateurs. Une 

tachycardie sinusale avait été investiguée, et un 

programme de renutrition suivi. A ce pli était joint un 

tirage du rapport de sortie rédigé par la clinique Y..  

 

9.  Le 15 février 1999, X. a indiqué à Mme L.N., au vu 

des éléments complémentaires fournis, que le séjour à la 

clinique Y. devait être qualifié de réadaptation, et non 

de convalescence. Cette réadaptation serait prise en 

charge par l'assurance de base et se limiterait au 

forfait de la division générale de la clinique genevoise 

de réadaptation de Montana, soit CHF 152.- par jour. 

 

10.  Le 6 septembre 1999, Mme L.N. a saisi le Tribunal 

administratif d'une demande. Le séjour à la clinique Y. 

devait être qualifié de suite de traitement donnant droit 

aux prestations de l'assurance complémentaire, et non de 

réadaptation ou de convalescence. 

 

  La disposition des conditions générales des assu-

rances complémentaires aux termes de laquelle la prise en 

charge des séjours de réadaptation était exclue apparais-

sait totalement insolite, dans la mesure où Mme L.N. 

avait pensé, en signant le contrat de base ..., que ce 

dernier complétait l'ensemble de la couverture de base et 

offrait la possibilité de retenir un établissement hospi-

talier de son choix. La réadaptation, comme l'assureur 

l'avait admis, était prise en charge au sens de la loi 

fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10). 

 

  - 4 - 

 

 

11.  X. s'est opposée à la demande. L'hôpital de la 

Tour avait autorisé la sortie de la patiente, et le 

séjour à la clinique Y. n'était pas une hospitalisation 

pour soins aigus. 

 

  La disposition contractuelle que Mme L.N. 

qualifiait de "clause insolite", avait été acceptée par 

elle; les conditions d'application des assurances 

complémentaires avaient été soumises pour approbation à 

l'office fédéral des assurances privées. 

 

12.  Le 15 décembre 1999 a eu lieu une comparution 

personnelle et des enquêtes. 

 

 a. Mme L.N. a expliqué avoir été hospitalisée en 

urgence, car elle n'arrivait plus à respirer. Elle était 

dans un état épouvantable à la sortie de l'hôpital de la 

Tour, car elle n'avait pu dormir pendant huit jours. Elle 

avait immédiatement consulté le Dr B. et était partie le 

jour même à la clinique Y.. Dans cet établissement, elle 

avait toujours eu de l'oxygène, ainsi que de la 

physiothérapie respiratoire deux fois par jour. Des 

investigations cardiaques avaient été réalisées.  

 

 b. Le Dr P., médecin conseil d'X., a expliqué que 

l'on qualifiait de suite de traitement le séjour 

hospitalier ayant lieu à la fin d'une hospitalisation, 

lorsque la personne n'était pas suffisamment remise et 

nécessitait encore des mesures thérapeutiques. La 

convalescence était une période de repos, sans que le 

patient n'ait besoin de mesures particulières après une 

hospitalisation pour soins aigus. En cas de réadaptation, 

le patient n'avait besoin que de mesures telles que 

physiothérapie, pouvant être données dans une simple 

maison de convalescence. Il ne devait plus avoir besoin 

de soins aigus. Dans le cas de Mme L.N., la situation de 

l'asthme avait été considérablement améliorée à la sortie 

de l'hôpital de la Tour. Le motif du séjour à la clinique 

Y. était de l'épuisement, des insomnies, une tachycardie 

et une perte pondérale. Les investigations médicales 

auraient pu être réalisées en milieu ambulatoire, et les 

autres traitements ne nécessitaient pas un établissement 

pour soins aigus. La physiothérapie respiratoire aurait 

pu être pratiquée en ambulatoire. 

 

 c. Le Dr B., entendu en qualité de témoin, a indiqué 

que, le 11 novembre 1998, Mme L.N. souffrait encore de 

symptômes asthmatiques importants. Elle avait une 

insuffisance pondérale et un état d'épuisement physique 

  - 5 - 

 

 

et psychologique. Elle avait perdu quatre kilos pendant 

son hospitalisation à la Tour. 

 

  Le séjour à la clinique Y. avait été proposé par 

les médecins de l'hôpital de la Tour et il y avait été 

favorable, compte tenu de l'asthme, qui n'était pas 

encore bien contrôlé ainsi qu'en raison de l'insuffisance 

de poids et de l'épuisement. L'hospitalisation à la Tour 

aurait d'ailleurs pu être prolongée. Le séjour à la 

clinique Y. devait être qualifié de suite de traitement, 

et non de réadaptation, ni de convalescence.  

 

 

 EN DROIT 

 

 

1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 

de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 

86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des 

contestations ayant trait aux assurances complémentaires 

(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi 

d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). 

L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, 

par la voie d'une action qui doit être intentée dans les 

deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui 

dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase 

de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 

1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être 

interrompu selon les règles générales du droit privé. Le 

juge établit d'office les faits et apprécie librement les 

preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la 

surveillance des institutions d'assurance privées du 23 

juin 1978 - LSA - RS 961.01). 

 

 b. En l'espèce, interjetée devant la juridiction 

compétente dans le délai précité, la demande est 

recevable. 

 

2.  Selon la jurisprudence, celui qui signe un texte 

comportant une référence expresse à des conditions 

générales est lié au même titre que celui qui appose sa 

signature sur le texte même de celles-ci, quand bien même 

il ne les aurait pas lues (ATF 119 II 443). Les 

conditions générales font alors partie intégrante du 

contrat, et doivent être interprétées selon les mêmes 

principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 

117 II 609). 

 

  - 6 - 

 

 

  Selon le principe de la confiance, les 

déclarations de volonté qui n'ont pas été comprises de la 

même manière par les parties s'interprètent d'après le 

sens que leur destinataire pouvait et devait leur donner 

de bonne foi, compte tenu de l'ensemble des circonstances 

(ATF 116 II 345; 116 Ia 56, consid. 3b pp. 58-59; 113 II 

49 consid. 1a pp. 50-51). On admettra en général que le 

destinataire devait se fonder sur les circonstances qu'il 

connaissait ou aurait dû connaître au moment de la 

déclaration. Par ailleurs, une jurisprudence constante 

veut que lorsqu'une clause contractuelle figurant dans 

des conditions générales rédigées d'avance par l'une des 

parties peut, en toute bonne foi, être comprise de 

différentes façons, ces clauses soient interprétées 

contre leur auteur (in dubio contra stipulatorem : ATF 

115 V 264 consid. 5a p. 268; 112 V 142, consid. 4c p. 

146; ATA M. du 1er décembre 1998 et les références 

citées). 

 

  En ce qui concerne la couverture des risques dans 

le contrat d'assurance, les règles générales 

d'interprétation sont complétées par l'article 33 LCA, 

selon lequel l'assureur répond de tous les événements qui 

présentent le caractère du risque contre les conséquences 

duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat 

n'exclue certains événements d'une manière précise, non 

équivoque. 

 

  Une disposition contractuelle ne sera toutefois 

interprétée en défaveur de l'assureur que lorsqu'il 

s'avère, après une interprétation soigneuse et objective, 

qu'elle peut de bonne foi être comprise de différentes 

façons (SJ 1996 p. 623). 

 

3.  Selon l'article 4.1.9 des conditions générales 

applicables aux assurances-maladie complémentaires, les 

cures d'air, de repos, d'ingestion d'eau et de 

thalassothérapie, les hospitalisations à caractère 

médico-social, ainsi que les séjours justifiés par des 

soins palliatifs en fin de vie, par des mesures 

diététiques, de réadaptation, de réhabilitation ou de 

traitement de la douleur sont exclus de l'assurance.  

 

 a. "Réadaptation" signifie "réduction des séquelles 

d'un accident, d'une opération (massage, électrothérapie, 

etc.), afin de réadapter à une vie normale, spécialement 

à une activité professionnelle" (cf. le Petit Robert, éd. 

1996, p. 1878, deuxième acception) ou encore "ensemble de 

moyens médico-sociaux (rééducation, travail intermittent, 

  - 7 - 

 

 

etc.) permettant à un handicapé d'avoir une vie sociale 

et professionnelle le plus proche possible de la normale" 

(Petit Larousse Illustré, éd. 2000, p. 860, deuxième 

acception).   

 

 b. La jurisprudence a eu l'occasion de délimiter les 

"mesures médicales de réadaptation" et le "traitement 

d'une affection" dans le but, différent, de distinguer le 

domaine de l'assurance-invalidité - qui prend en charge 

les mesures nécessaires à la réadaptation professionnelle 

- de celui de l'assurance-maladie. Le Tribunal fédéral 

considérait qu'il fallait examiner en premier lieu si les 

mesures avaient pour objet le traitement proprement dit, 

ou si elles étaient directement nécessaires à la 

réadaptation professionnelle. Lorsqu'une mesure 

présentait des traits relevant des deux domaines, il 

fallait la qualifier de traitement lorsqu'elle avait pour 

premier objectif de guérir ou d'atténuer un état 

pathologique évolutif ou labile (ATFA 1965 101).  

 

  Plus récemment, le Tribunal fédéral a été appelé à 

déterminer la limite entre les séjours de convalescence 

et les mesures médicales de réhabilitation. Se fondant 

sur un avis rendu par la commission fédérale des 

prestations générales de l'assurance-maladie, il a admis 

que le traitement par l'exercice physique des personnes 

cardiaques et/ou atteintes de troubles circulatoires, 

appliqué stationnairement, devait être assimilé à un 

traitement hospitalier au sens de l'article 12 2ème 

alinéa, chiffre 2 de la loi fédérale sur l'assu-

rance-maladie du 13 juin 1911 (cf. RJAM 1978 n° 331 pp. 

170, 173). 

 

 c. La doctrine, quant à elle, a défini les mesures de 

réadaptation prévues à l'article 25 alinéa 2 lettre d 

LAMal comme celles faisant partie des suites de maladie 

et visant à renforcer la résistance physique et psychique 

du patient au terme du traitement d'une maladie, 

notamment à la suite d'une opération ou d'une 

chimiothérapie (A. MAURER, Das neue 

Krankenversicherungsrecht, Bâle, 1996, pp. 44-47). 

 

4.  En se fondant sur les éléments qui précèdent, le 

Tribunal administratif admettra que le terme 

"réadaptation", utilisé dans les conditions générales de 

l'intimée, vise les séjours dans un établissement médical 

dont le but est de permettre à l'assurée, au terme d'une 

maladie ayant laissé des séquelles, d'effacer en tout ou 

en partie ces dernières. 

  - 8 - 

 

 

 

5.  En l'espèce, il ressort tant des lettres de sortie 

rédigées par l'hôpital de la Tour et par la clinique Y. 

que des constatations faites par le Dr B. entre les deux 

séjours, que la pathologie dont souffrait la demanderesse 

n'était pas guérie lorsqu'elle a commencé le séjour 

litigieux. Ce dernier n'a pas eu comme but principal de 

permettre à Mme L.N. de récupérer des séquelles laissées 

par le syndrome obstructif des voies respiratoires dont 

elle avait souffert, mais bien de terminer le traitement 

de ce dernier. 

 

  Partant, ce séjour ne peut être considéré comme 

une réadaptation, mais doit bien être qualifié de suite 

de traitement hospitalier, à la charge de l'assurance 

complémentaire.  

 

6.  La demande sera dès lors admise. 

 

  Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 

perçu. Une indemnité de procédure en CHF 1'500.-, sera 

allouée à Mme L.N., à la charge de l'X. qui succombe. 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable la demande 

déposée 6 septembre 1999 par Madame Y. L.N.;  

  - 9 - 

 

 

 

   au fond : 

 

   l'admet; 

 

   condamne X. à honorer la facture 

de la clinique Y., en CHF 11'573,25; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument; 

 

   alloue à la demanderesse une 

indemnité en CHF 1'500.- à la charge de la défenderesse; 

 

   dit que, s'agissant de la loi 

fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 

221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 

ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 

décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 

l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 

jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 

adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 

3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt 

et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 

moyen de preuve doivent être joints à l'envoi. 

 

 

   communique le présent arrêt à Me 

Jean-Franklin Woodtli, avocat de la demanderesse, ainsi 

qu'à X., assurance maladie et accident. 

 

Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, 

Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges, juges. 

 

     Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste : le vice-président : 

 

    V. Montani   Ph. Thélin 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci 

  - 10 -