# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 177b6a03-e30d-5506-b4f7-d5295d3413d0
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-10-28
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 28.10.2021 IV.2021.00267
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_IV-2021-00267_2021-10-28.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
	

IV.2021.00267

 

 

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Bachmann

Urteil vom 28. Oktober 2021

in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg
Sigg Schwarz Advokatur
Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.
1.1    X.___, geboren 1984, verfügt über einen Realschulabschluss und hat ursprünglich den Beruf der Pflegeassistentin erlernt (Urk. 10/2 Ziff. 5). Seit März 2008 bezieht sie aus psychischen Gründen - namentlich infolge einer Anorexia nervosa – eine Invalidenrente in unterschiedlicher Höhe, zuletzt vom 1. Mai bis 31. Juli 2010 eine halbe Rente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von 55 % (Urk. 10/105). Ab Mai 2010 wurde die Versicherte im Rahmen von beruflichen Massnahmen der Invalidenversicherung umgeschult (Handelsschule bis zum Handelsdiplom VSH; Urk. 10/82), welche Ausbildung die Versicherte per Februar 2012 erfolgreich abschloss (Urk.  10/145). Ab 1. Februar 2012 richtete die IV-Stelle die zuletzt ausgerichtete (halbe) Rente wieder aus (Urk. 10/164). Nach getätigten weiteren Abklärungen setzte sie diese ausgehend von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in einer angepassten Tätigkeit sowie gestützt auf einen neu ermittelten Invaliditätsgrad (von 45 %; vgl. Urk. 10/159) mit Verfügung vom 16. Oktober 2012 mit Wirkung ab 1. Dezember 2012 auf eine Viertelsrente herab (Urk. 10/168).
1.2    Im Jahr 2013 leitete die IV-Stelle ein Revisionsverfahren in die Wege (Urk. 10/179 ff.), im Rahmen dessen sie die Versicherte, welche zunächst sporadisch und im Jahr 2013 von März bis Juni 2013 im Rahmen einer teilzeitlichen Anstellung (50 %) als Aushilfe in Gärtnerei und Büro erwerbstätig gewesen war (Urk. 10/179 und Urk. 10/182), (unter anderem) durch Dr. med. Y.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, begutachten liess. Gestützt auf die Expertise von Dr. Y.___ vom 16. Februar 2015 (Urk. 19/211) bestätigte die IV-Stelle mit Mitteilung vom 19. Januar 2016 den Anspruch auf die bisherige (Viertels-)Rente (Urk. 10/238). Ein von der Versicherten per 27. November 2017 aufgenommenes Aufbautraining schloss die IV-Stelle angesichts des instabilen Gesundheitszustandes der Versicherten (u.a. einer Schmerzproblematik am linken Fuss/Körperseite) per 27. Mai 2018 ab (Urk. 10/263).
1.3    Mit Schreiben vom 2. Juli 2018 liess die Versicherte durch den behandelnden Psychiater Dr. med. Z.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, unter Hinweis auf die im Rahmen des Aufbautrainings wieder zutage getretene Schmerzproblematik sowie darauf, dass sie nicht mehr als 50 % arbeitsfähig sei, eine ausserordentliche Rentenprüfung sowie die Ausrichtung einer halben Rente beantragen (Urk. 10/267). Auf dieses Gesuch trat die IV-Stelle mit Verfügung vom 25. Januar 2019 nicht ein (Urk. 10/291). Eine am 26. Februar 2019 gegen diese Verfügung erhobene Beschwerde (Urk. 10/298) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 29. August 2019 (Prozess-Nr. IV.2019.00152) gut und wies die Sache an die IV-Stelle zurück, damit sie auf das Revisionsgesuch vom 2. Juli 2018 eintrete, dieses materiell prüfe und hernach über den Leistungsanspruch neu verfüge (Urk. 10/302). 
    In Umsetzung dieses Urteils holte die IV-Stelle beim behandelnden Psychiater Dr. Z.___ Angaben ein (Urk. 10/312; vgl. auch Urk. 10/314) und veranlasste eine polydisziplinäre Begutachtung der Versicherten, welche durch die A.___ AG, Medas B.___, durchgeführt wurde (Urk. 10/316, Urk. 10/320). Gestützt auf das entsprechende Gutachten vom 24. November 2020 (Urk. 10/329) sowie die dazu abgegebene Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes der IV-Stelle (RAD) vom 4. Dezember 2020 (Urk. 10/332) hob die IV-Stelle die zuletzt ausgerichtete Viertelsrente nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Urk. 10/333 ff.) mit Verfügung vom 17. März 2021 gestützt auf einen neu errechneten Invaliditätsgrad von 32 % auf das Ende des der Zustellung der Verfügung folgenden Monats auf (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ hierorts am 28. April 2021 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen, die Verfügung der IV-Stelle vom 17. März 2021 sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin sei weiterhin eine Rente auszurichten (1.), unter Kosten – und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin (2.). In verfahrensrechtlicher Hinsicht liess sie beantragen, dass ihr die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren und die unterzeichnende Rechtsanwältin als unentgeltliche Rechtsvertreterin beizugeben sei (Urk. 1 S. 2).
    Die IV-Stelle beantragte mit Vernehmlassung vom 9. Juni 2021 Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 28. Juni 2021 zur Kenntnis gebracht wurde. Gleichzeitig wurde ihr in Bewilligung ihres Gesuches vom 28. April 2021 die unentgeltliche Prozessführung gewährt und Rechtsanwältin Lotti Sigg, Winterthur, als unentgeltliche Rechtsvertreterin für das vorliegenden Verfahren bestellt (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.    
1.1     
1.1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.1.2    Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne Weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.1.3    Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
    Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15. Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). 
    Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
1.2    Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
1.3    Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2, 128 V 29 E. 1).
1.4    Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
    Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.5    Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4). Dabei braucht es sich nicht um eine formelle Verfügung (Art. 49 ATSG) zu handeln. Ändert sich nach durchgeführter Rentenrevision als Ergebnis einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs nichts und eröffnet die IV-Stelle deswegen das Revisionsergebnis gestützt auf Art. 74ter lit. f IVV auf dem Weg der blossen Mitteilung (Art. 51 ATSG), ist im darauffolgenden Revisionsverfahren zeitlich zu vergleichender Ausgangssachverhalt derjenige, welcher der Mitteilung zugrunde lag (Urteil des Bundesgerichts 9C_599/2016 vom 29. März 2017 E. 3.1.2 unter Hinweis auf 8C_441/2012 vom 25. Juli 2013 E. 3.1.2).
1.6    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).Bei einem zwecks Rentenrevision erstellten Gutachten hängt der Beweiswert darüber hinaus wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema – erhebliche Änderung des Sachverhalts - bezieht. Einer für sich allein betrachtet vollständig nachvollziehbaren und schlüssigen medizinischen Beurteilung, die im Hinblick auf eine erstmalige Beurteilung der Rentenberechtigung beweisend wäre, mangelt es daher in der Regel am rechtlich erforderlichen Beweiswert, wenn sich die (von einer früheren abweichende) ärztliche Einschätzung nicht hinreichend darüber ausspricht, inwiefern eine effektive Veränderung des Gesundheitszustandes stattgefunden hat. Vorbehalten bleiben Sachlagen, in denen es evident ist, dass die gesundheitlichen Verhältnisse sich verändert haben (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_285/2018 vom 26. Oktober 2018 E. 4.2.2 mit Hinweisen).

2.    
2.1    Die IV-Stelle begründete die angefochtene Verfügung im Wesentlichen damit, dass der Versicherten – gestützt auf das Gutachten der A.___ vom 24. November 2020 – die angestammte Tätigkeit als Pflegeassistentin seit dem 1. März 2007 und auch weiterhin nicht mehr zumutbar sei. Eine gesundheitlich angepasste Tätigkeit sei ihr jedoch seit 2019 (seit mindestens 12 Monaten) in einem Pensum von 80 % zumutbar. Der Einkommensvergleich ergebe einen Invaliditätsgrad von 32 %, womit kein Anspruch mehr auf eine Rente bestehe (Urk. 2).
2.2    Die Beschwerdeführerin lässt dagegen zur Hauptsache vorbringen, dass auf Grundlage des Gutachtens der A.___, namentlich der (entscheidenden) psychiatrische Expertise, die Aufhebung der bisher ausgerichteten Rente nicht zulässig sei. Auch seien die Gutachter bei der Untersuchung oberflächlich vorgegangen; namentlich seien das neurologische und das orthopädische Gutachten nur rudimentär abgefasst. Schliesslich sei beim Einkommensvergleich ein Abzug vom Invalideneinkommen von mindestens 10 % vorzunehmen (Urk. 1).

3.    Die letzte materielle Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung und Beweiswürdigung erfolgte im Revisionsverfahren, welches die IV-Stelle im Jahr 2013 einleitete und mit Mitteilung vom 19. Januar 2016 abschloss (Urk. 10/238). Streitig und zu prüfen ist daher im vorliegenden Verfahren, ob sich der Gesundheitszustand und die Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin seit der genannten Mitteilung vom 19. Januar 2016 dahin verändert (verbessert) haben, dass kein Rentenanspruch mehr ausgewiesen ist. 
    Der Mitteilung vom 19. Januar 2016 lag das Gutachten von Dr. Y.___ vom 16. Februar 2015 (Urk. 10/211) zugrunde. Darin hatte Dr. Y.___ die folgenden Diagnosen gestellt: Anorexia nervosa (F50.0), chronische Depression, gegenwärtig mittleren Schweregrades (F32.11) sowie Status nach Cannabisabusus in der Adoleszenz (F12.1; Urk. 10/211/13). Dr. Y.___ führte damals gestützt auf seine Untersuchung und die von ihm erhobenen Befunde im Wesentlichen an, gemäss seiner Beurteilung habe bei der Patientin wahrscheinlich seit April 2013 bis zum Begutachtungszeitpunkt («heute») eine generelle, psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestanden. Diese sei begründet durch die Komorbidität von psychischen Störungen mit Krankheitswert und mit Chronifizierung, nämlich eine Anorexia nervosa und eine depressive Störung mittleren Schweregrades. Die Folgen seien eine körperliche und psychische Schwäche, eine starke Ermüdung, Konzentrationsstörungen und eine Inkonstanz in der Wahrnehmung von Aktivitäten. Prognostisch zeichne sich angesichts des bisherigen Krankheitsverlaufs mittelfristig keine Besserung ab (Urk. 10/211/17). 

4.    Im Nachgang zum Urteil des hiesigen Gerichts vom 29. August 2019 nahm die IV-Stelle im Wesentlichen die folgenden Unterlagen zu den Akten:
4.1    Im Bericht vom 30. Januar 2020 stellten die (seit Herbst 2016) behandelnden Dr. Z.___, Psychiater, und lic. phil. C.___ zuhanden der IV-Stelle die folgenden Diagnosen (Urk. 10/312):    
- Anhaltende Schmerzstörung (F45.4)
- Komplexe posttraumatische Belastungsstörung (chronifiziert; neue Diagnose aus dem ICD-11)
- Anamnestisch F50.0 Anorexia nervosa (2007)
- Anamnestisch F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (2017) 
    Sie gaben im Wesentlichen an, seit drei Jahren habe zunehmend eine Differenzierung der Gefühle stattgefunden. Während sich anfangs der Therapie die Abwehr in Form von Wut und Ablehnung gezeigt habe, nehme die Patientin inzwischen auch ihre Verletzlichkeit und Angst wahr. Die Patientin könne sich besser beobachten und verstehen und auch besser selbst regulieren. Im Verhalten zeige sie in guten Momenten mehr Flexibilität, handle spontan und selbstfürsorglich. Dies nehme die Patientin als grossen Gewinn an Lebensqualität wahr. Wenn mehr innere Anspannung da sei, falle die Patientin zurück in unflexible Verhaltensmuster, wobei sie heute gut beobachten könne, wie dieses Verhalten der Gesundheitsförderung entgegenlaufe. Das kontrollierte Essverhalten bestehe nach wie vor, vermutlich sei ein Teil der wahrgenommenen Müdigkeit und Erschöpfung auf die zu geringe Nahrungsaufnahme zurückzuführen. Zur Arbeitsfähigkeit gaben sie an, die Patientin sei vermutlich zu 30 % arbeitsfähig, in welcher Tätigkeit müsse noch eruiert werden. Zur Prognose führten sie aus, aufgrund des Verlaufs sei die Entwicklung betreffend Einstieg in eine Teilzeit-Arbeitsfähigkeit (wohl: -tätigkeit) positiv. Erschwerend sei die Tatsache, dass die Patientin bisher keine länger andauernde Anstellung innegehabt habe und sich dies bei potentiellen Arbeitgebern nachteilig auswirken könnte (Urk. 10/312). 

4.2    
4.2.1    Im polydisziplinären (internistischen, neurologischen, orthopädischen, psychiatrischen) Gutachten der A.___ vom 24. November 2020 stellten die verantwortlich zeichnenden Fachärzte die folgenden Diagnosen (Urk. 10/329/14):
    Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
- Atypische Anorexia nervosa (ICD-10: F50.1)
    Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
- Osteopenie/Osteoporose (laut Akte) (ICD-10: M81.99)
- Anamnestisch St. n. vereinzelt Rippenfrakturen ohne adäquates Trauma (zuletzt 2018)
- Laktoseintoleranz (ICD-10: E73.9)
- Akzentuierte Persönlichkeit (dependente selbstunsichere, asthenisch vermeidende, dysthym strukturierte) (ICD-10: Z73.1)
- Aktenanamnestisch rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert (ICD-10: F33.1)
- Psychische und Verhaltensstörung durch Cannabinoide, Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent (ICD-10: F12.20)
- Dysthymia (ICD-10: F34.1)
4.2.2    Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, hielt im internistischen Teilgutachten insbesondere fest, aufgrund der durchgeführten Untersuchung bestünden aus internistischer Sicht keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit oder entsprechende Funktionseinschränkungen. Auch das Labor zeige keine IV-relevanten Auffälligkeiten. Von einem kürzlich erfolgten Alkoholkonsum sei auszugehen (gemäss Nachweis von ETG [Ethylglucuronid] bzw. ETS [Ethylsulfat]). Jedoch ergebe sich bei normalem CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin) kein Nachweis für einen relevanten/regelmässigen Alkoholkonsum, auch sei das übrige Drogen-Screening negativ (Urk. 10/329/70 ff.).
4.2.3    Prof. med. E.___, Facharzt für Neurologie, führte gestützt auf die von ihm durchgeführte Untersuchung aus, gemäss Angaben der Versicherten liege das arbeitsbezogene Beschwerdebild vor allem an den Schmerzen im linken Fuss (Urk. 10/329/84). Vor etwa fünf Jahren seien über Nacht plötzlich einschiessende Schmerzen beim Abrollen des linken Fusses aufgetreten, diese seien im Verlauf verschwunden. Anlässlich der Untersuchung («heute») sei die passive Beugung der 2. Zehe links schmerzhaft und es bestehe für alle Zehen des linken Fusses eine Minderinnervation der Beugung. Die Fussbeugung sei unauffällig möglich, ebenso der Zehengang. Elektrodiagnostisch seien bei der Untersuchung im Jahr 2016 (Dr. F.___) sowie auch im Jahr 2017 (Dr. G.___) keine Auffälligkeiten gefunden worden, die belastungsabhängig auftretenden Beschwerden würden von beiden als lokal gedeutet. Dr. G.___ habe eine neuropathische Genese diskutiert; jedoch sprächen Belastungsabhängigkeit wie auch die Schmerzhaftigkeit der passiven Beugung der 2. Zehe gegen eine neuropathische Genese, die im Allgemeinen vor allem in Ruhe Beschwerden mache und bei Bewegung als gebessert empfunden werde. Aus neurologischer Sicht seien keine Diagnosen zu stellen, weder mit noch ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/329/88 ff.).
4.2.4    Der für das orthopädische Teilgutachten verantwortlich zeichnende Dr. med. H.___, Facharzt für Chirurgie, führte gestützt auf die einlässliche Untersuchung (Urk. 10/329/107 ff.) sowie die Vorakten im Wesentlichen aus, aus chirurgischer Sicht bestehe keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, als ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er eine Osteoporose. In der bisherigen Tätigkeit bestehe keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit bzw. werde die Arbeitsfähigkeit auf 100 % geschätzt. Auch in einer angepassten Tätigkeit bestehe – unter Beachtung des Anforderungsprofils (leicht, wechselbelastend, ohne asymmetrische Lasteinwirkungen, ohne Gehen auf unebenem Gelände und ohne längeres Abwärtsgehen, ohne Zwangshaltungen des linken Fusses und ohne häufiges Treppengehen) – eine vollständige Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/329/115 f.).
4.2.5    Der psychiatrische Experte med. pract. I.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, hielt fest, die Versicherte berichte, unter Schlafstörungen zu leiden und sich am Morgen energielos und erschöpft zu fühlen (Urk. 10/329/135). Sie beklage auch Beschwerden der gesamten linken Körperseite, vom Fuss aufsteigend, die nicht immer gleich und abendlich und nach dem Sport gebessert seien. Auch beklage sie Konzentrationsstörungen; so könne sie nur 3 bis 4 Seiten lesen und keinen ganzen Film schauen, weil sie dann unruhig werde und sich bewegen müsse, was damit zusammenhänge, dass sie häufig ein schlechtes Gewissen habe, wenn sie «zu wenig gemacht, gearbeitet habe»; es bestehe dann ein Bewegungsdrang (Urk. 10/329/136). Zu den Essgewohnheiten habe sie spontan berichtet, dass sie kein Frühessen zu sich nehme, mittags meist nur Früchte und dass sie am Abend bei den Eltern die Abendmahlzeit einnehme. Sie esse prinzipiell nicht gerne, brauche die Kontrolle, was etwa schwierig sei, wenn sie eingeladen sei. Es gebe (bei ihr) häufig nur Kleinigkeiten wie einen Salat mit Spargel und Lachs, da sie keine Lust habe für sich zu kochen. Oft stelle sich das Gefühl ein, sie habe zu viel gegessen; der Kopf wisse, dass dies nicht stimme, das Gefühl sage jedoch etwas anderes (Urk. 10/329/137). Die Versicherte gebe an, die Essstörungssymptomatik habe - sie habe sich zu dick gefühlt - etwa mit 14 Jahren begonnen, das niedrigste Gewicht sei 36 kg gewesen (Urk. 10/329/137). Seit fünf Jahren sei eine Besserung eingetreten; die Versicherte habe sich komplementärmedizinisch behandeln lassen, seither bestehe auch keine Amenorrhoe mehr (Urk. 10/329/138). Nach Interessen, Hobby und Freizeit befragt, habe die Versicherte geäussert, dass sie gerne mit ihrem Hund laufe und zum Training gehe, welches sie nicht mehr wie früher exzessiv betreibe (Urk. 10/329/138). Weiter habe die Versicherte berichtet, dass sie an Sport Freude habe, dort würde ein gutes soziales Netz bestehen. Auch habe sie Freude an der Natur, am Garten, an Neffen und Nichten sowie am Hund, den sie seit Januar 2020 besitze und der ihr eine Aufgabe und Struktur gebe (Urk. 10/329/139). Nach dem seelischen Befinden befragt habe sie angegeben, sie sei nicht zufrieden und nicht ausgeglichen; sie könne sich durchaus freuen, es bestehe jedoch gleichzeitig eine gewisse Traurigkeit, wobei sie nicht ständig schwer traurig herabgestimmt sei (Urk. 10/329/139). Weiter führte med. pract. I.___ an, die Versicherte habe erwähnt, dass sie die aktuelle Behandlung wegen eines Missbrauchs aufgenommen habe. Als Kind sei sie einmal im Spital gewesen; dort habe es einen Vorfall gegeben. Auch sei sie durch ihren Grossvater mütterlicherseits sexuellen Übergriffen ausgesetzt gewesen, dieser habe ihr pornographische Bilder per Mail geschickt (Urk. 10/329/140).
    Med. pract. I.___ führte weiter aus, anlässlich der Untersuchung habe keine über eine Dysthymie hinausgehende depressive Verstimmung festgestellt werden können. Zwar möge die Diagnose der Dysthymie mit einer Herabgestimmtheit und persönlichem Leid einhergehen, jedoch gehe von ihr keine Arbeitsunfähigkeit aus (Urk. 10/329/150 f.). Eine Diagnose aus dem gesamten somatoformen Diagnosespektrum habe alsdann nicht festgestellt werden können; die Diagnosekriterien (ständige Beschäftigung mit einem dauernd vorhandenen, quälenden Schmerz sowie Zusammenhang mit einem unbewussten intrapsychischen Konflikt) seien nicht erfüllt (Urk. 10/329/151). Auch habe keine Traumafolgestörung bzw. keine entsprechende Symptomatik exploriert werden können. Die der Versicherten wohl widerfahrenen grenzüberschreitenden Erlebnisse wären eher geeignet, zu einer Persönlichkeitsstörung zu führen; jedoch habe er anlässlich der Untersuchung – in Übereinstimmung unter anderem mit dem Gutachten vom 16. Februar 2015 – keine solche Diagnose stellen können. Feststellen lassen habe sich wohl eine psychosozial erklärbare Persönlichkeitsakzentuierung; dieser komme jedoch auch kein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zu (Urk. 10/329/152). Vor dem Hintergrund der Angaben der Versicherten scheine einzig der noch bestehenden Restsymptomatik der Essstörung ein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zuzukommen. Denn die Versicherte habe noch in bestimmten Aktivitäten eingeschränkt erschienen und benötige immer noch Energie für die «Kontrolle der Symptomatik». Die Essstörung sei als atypische Anorexia nervosa zu klassifizieren, da nicht alle Kriterien zur Diagnosestellung erfüllt würden. So bestehe nach Angaben der Versicherten etwa keine Amenorrhoe mehr, woraus sich letztendlich eine Verbesserung ablesen lasse (Urk. 10/329/152). Weiter führte der Experte aus, die von der Versicherten als schwerwiegend und belastend beklagte Insomnie werde nicht ausreichend behandelt; die Nichtinanspruchnahme von pharmakotherapeutischen Massnahmen spreche eher gegen einen Leidensdruck (Urk. 10/329/152). 
    Zur Arbeitsfähigkeit gab med. pract. I.___ an, aus rein psychiatrischer Sicht sei die Versicherte in der Lage, sämtliche ihrem körperlichen Belastungsprofil angepassten Tätigkeiten mit einer integralen Reduktion von 20 % zu verrichten. Weitergehende Einschränkungen seien nicht feststellbar. Die bisher durchgeführten Behandlungen und die in den letzten Jahren durchgeführte ambulante psychotherapeutische Behandlung schienen zumindest zu einer Stabilisierung und zu einer weiteren Besserung geführt zu haben (Urk. 10/329/154 f.). Dabei dürfe aus psychiatrischer Sicht die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in einer Gärtnerei als ideal angepasste Tätigkeit (wohl: bezeichnet werden), da hier anzunehmen sei, dass die Versicherte auch einen Wechsel zwischen Stehen, Sitzen und Gehen sowie die Beschäftigung mit Pflanzen und Natur gehabt habe. Diese Beurteilung gelte mit Erstellung des psychiatrischen Gutachtens; aufgrund der Angaben der Versicherten mögen die gegenwärtigen Umstände seit etwa 12 Monaten bestehen, sodass anzunehmen sei, dass seit diesem Zeitpunkt auch die heute bestehenden Gegebenheiten eingetreten waren (Urk. 10/329/157). 
4.2.6    Im Rahmen der Konsensbeurteilung führten die Gutachter zur Arbeitsfähigkeit aus, aus interdisziplinärer Sicht bestehe in der angestammten Tätigkeit (Aushilfe Gärtnerei) wie auch in einer Verweistätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 20 %. Dabei gelte das im psychiatrischen Teilgutachten geäusserte FähigkeitsprofilDiese Arbeitsunfähigkeit sei seit mindestens 12 Monaten bestehend (Urk. 10/329/17) bzw. könne seit 2015 gesehen werden (Urk. 10/329/18). 
4.3    Dr. med. J.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom RAD, hielt in seiner Stellungnahme vom 4. Dezember 2020 fest, er empfehle, auf das Gutachten abzustellen. Ergänzend bemerkte er, im (ausschlaggebenden) psychiatrischen Gutachten werde die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in einem Gärtnereibetrieb als angestammt und ideal angepasst beurteilt und die Arbeitsfähigkeit in dieser Tätigkeit eingeschätzt. Aus Sicht des RAD sei der Sachverhalt so zu interpretieren, dass die angestammte Tätigkeit als Pflegeassistentin aus psychiatrischer Sicht nicht mehr zumutbar und eine angepasste Tätigkeit als Hilfsarbeiterin z.B. in einer Gärtnerei zu 80 % zumutbar sei. Dies mache aus fachpsychiatrischer Sicht Sinn. Denn in der Tätigkeit als Pflegeassistentin bestünden hohe Anforderungen an die sozialen Kompetenzen, an die Selbstbehauptungsfähigkeit, an die Flexibilität und an die Umstellungsfähigkeit; die Arbeit mit kranken Menschen setze eine eigene psychische Gesundheit voraus. Die Kundin weise aufgrund ihrer psychiatrischen Diagnose jedoch eine Grundvulnerabilität auf, sodass die Tätigkeit als Pflegeassistentin nicht mehr zumutbar sei (vgl. Anmerkung 1). 
    Zum Verlauf der Arbeitsfähigkeit bemerkte Dr. J.___ im Wesentlichen, die Gutachter könnten den genauen Verlauf der Arbeitsfähigkeit nicht festlegen. Der psychiatrische Gutachter gehe von einer 20%igen Arbeitsunfähigkeit seit mindestens 12 Monaten aus; in der Gesamtbeurteilung gingen die Gutachter seit 2015 von einer 20%igen Arbeitsunfähigkeit aus (vgl. Anmerkung 2, Urk. 10/332/6 f.).

5.
5.1    Das Gutachten der A.___ beruht auf den erforderlichen fachärztlichen Untersuchungen in den notwendigen Disziplinen einschliesslich einer durchgeführten Laborabklärung, sodann wurde es in Kenntnis von und in Auseinandersetzung mit den relevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter berücksichtigten die geklagten Beschwerden und setzten sich mit dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Auch legten sie die von ihnen gezogenen Schlüsse nachvollziehbar dar. Sie gelangten dabei zum begründeten Schluss, dass aus interdisziplinärer Sicht – massgeblich aufgrund der psychiatrischen Problematik - jedenfalls in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 80 % (Arbeitsunfähigkeit von 20%) gegeben sei. 
    Aus internistischer Sicht wurde insbesondere einleuchtend ausgeführt, dass mit Blick auf die erhobenen unauffälligen Befunde keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu stellen sei. Auch mit Blick auf die vom neurologischen sowie vom orthopädisch-chirurgischen Experten erhobenen - nicht sehr ausgeprägten - Befunde (insbesondere am linken Fuss) ist alsdann nachvollziehbar, dass aus Sicht dieser Disziplinen lediglich eine qualitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit besteht. Insbesondere aber legte der psychiatrische Experte im Lichte der erhobenen Befunde und Angaben der Beschwerdeführerin einleuchtend dar, dass zwar noch eine – Ressourcen beanspruchende und sich daher auf die Arbeitsfähigkeit auswirkende - Restsymptomatik der Anorexia nervosa besteht, dass hingegen kein depressives Leiden mehr zu diagnostizieren ist und die Dysthymie ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bleibt. Auch führte der psychiatrische Experte unter Nennung der nicht erfüllten Diagnosekriterien nachvollziehbar aus, weshalb er – im Gegensatz zu den behandelnden Fachpersonen Dr. Z.___ und lic. phil. C.___ in ihrem Bericht vom 30. Januar 2020 – weder eine Diagnose aus dem somatoformen Diagnosespektrum stellen noch eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostizieren kann (Urk. 10/329/151). Diese für die Beurteilung massgebenden gutachterlichen Feststellungen werden - als solche - beschwerdeweise nicht konkret in Frage gestellt.
5.2    Die Beschwerdeführerin bestreitet den Beweiswert der Expertise im Wesentlichen vielmehr mit der Begründung, dass das psychiatrische Gutachten, auf welches die Beschwerdegegnerin massgeblich abgestellt habe, mangels Darlegung einer Verbesserung des Gesundheitszustandes seit der letzten Begutachtung im Februar 2015 im vorliegenden revisionsrechtlichen Kontext nicht beweiswertig sei. Vielmehr sei von einer Neubeurteilung des gleichen Sachverhalts auszugehen (Urk. 1 S. 8). Dem ist nicht zu folgen. Zwar trifft zu, dass der psychiatrische Gutachter med. pract. I.___ die revisionsrechtlich entscheidende Frage nach der Veränderung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit seit der Begutachtung von Dr. Y.___ im Jahr 2015 so nicht direkt beantwortet hat. Dies vermag jedoch den Beweiswert der Expertise letztlich nicht zu erschüttern. Denn zum einen erwähnte med. pract. I.___ in seinen Ausführungen verschiedentlich eine Verbesserung (vgl. etwa Urk. 10/329/152 [betreffend Wegfall Amenorrhoe]; Urk. 10/329/155 [Ziff. 7.2: wonach die bisherige Behandlung zu einer Stabilisierung und weiteren Besserung geführt habe] und Urk. 10/329/156 [Ziff. 7.4: wonach aus den verschiedenen Aspekten der Alltagsgestaltung eine Besserung abzulesen sei]). Zum andern lässt sich aufgrund seiner Angaben in der Expertise, so etwa zu den psychopathologischen Befunden und zur Essstörung, eine Verbesserung der psychiatrischen Problematik im Vergleich zu den von Dr. Y.___ im Jahr 2015 beurteilten Verhältnissen ohne Weiteres feststellen. 
    Denn was die Befunde betrifft, wurde die Beschwerdeführerin durch Dr. Y.___ im Jahr 2015 als unzugänglich, absolut freudlos, gespannt, verzweifelt, frustriert und hoffnungslos beschrieben; auch gab Dr. Y.___ damals an, die Beschwerdeführerin habe bei der Besprechung der beruflichen Zukunft ständig geweint. Weiter hatte Dr. Y.___ ausgeführt, zwar sei der Antrieb – bei ausgestrahlter Monotonie - lange Zeit unauffällig gewesen, jedoch habe sich allmählich eine zunehmende Ermüdung und Ungeduld gezeigt (zum Ganzen: Urk. 10/211/13 [Psychostatus]) bzw. habe die Versicherte schwere Konzentrationsstörungen gezeigt und ermüde stark (Urk. 10/211/16). Auch seien - unter anderem - eine konstante ernsthafte Lebensmüdigkeit und Suizidalität, eine „Lethargie“, d.h. breite Apathie und Unlust und ausgeprägte Dysphorie – wie für eine chronische Depressivität typisch - zu eruieren gewesen (Urk. 10/211/16). Demgegenüber stellte med. pract. I.___ fest, die Kontaktaufnahme sei gut möglich, beschrieb er Mimik und Gestik lebhaft und die Versicherte gut im Rapport; sie habe insgesamt ruhig und nicht ängstlich angespannt gewirkt und habe auch bei belastenden Themen adäquat berichtet und keine wesentliche emotionale Reaktion gezeigt bzw. gefasst gewirkt (Urk. 10/329/146). Weiter hielt med. pract. I.___ (unter anderem) fest, die Affektivität sei stabil, ausgeglichen und situationsadäquat und die Schwingungsfähigkeit gut erhalten, auch habe sich zu keinem Zeitpunkt eine depressive Herabgestimmtheit beobachten oder explorieren lassen. Auch habe die Beschwerdeführerin die Exploration aufmerksam verfolgt und ihre Konzentration im Verlauf der Untersuchung nicht merklich nachgelassen, der Antrieb sei nicht reduziert und die Beschwerdeführerin von akuter Suizidalität klar und glaubhaft distanziert (vgl. zum Ganzen Untersuchungsbefunde in Urk. 10/329/146 ff.). Ein Vergleich der jeweils erhobenen psychopathologischen Befunde ergibt augenscheinlich eine Verbesserung der Situation.
    Aber auch die Angaben der jeweiligen Experten zu der im Vordergrund stehenden Essproblematik lassen den Schluss auf eine Verbesserung ohne Weiteres zu: So hielt Dr. Y.___ im Gutachten vom 16. Februar 2015 fest, dass der geschwächte körperliche und psychische Allgemeinzustand der (damals ca. 48 kg schweren; Urk. 10/211/9) Versicherten durch die anorektischen Essstörungen bedingt sei: Die Patientin sei nicht in der Lage, tagsüber etwas zu essen, und halte sich mit Kaffee und Aktivitätspausen aufrecht; das Nachtessen – welches sie nach ihren Angaben nicht bei den Eltern einnehmen könne, weil es dort ein rechter Stress sei (Urk. 10/211/9) - sei dann geprägt von anorektischen Diäten und überwertigen Ideen, wobei eklatante unverrückbare zwanghafte Rituale und Anschauungen zugrunde lägen. So bestehe ein Zwang zum Duschen vor dem Essen zur Selbstbeobachtung vor dem Spiegel, zur Notwendigkeit eines leeren Bauches unter anderen Leuten, zur körperlichen Betätigung vor dem Essen (Urk. 10/211/16). Bei der Begutachtung durch med. pract. I.___ hatte die Beschwerdeführerin keine derartigen Rituale oder vergleichbare Zwänge mehr geltend gemacht (Urk. 10/329/147). Aus den dortigen Angaben der – nun 58 kg schweren (Urk. 10/329/69) – Beschwerdeführerin ist vielmehr ersichtlich, dass sich die Essgewohnheiten dahin verändert haben, dass sie nun auch untertags – kleinere - Mahlzeiten zu sich nimmt und sie auf eine regelmässige Nahrungszufuhr zu achten versucht, und dass sie nun - im Gegensatz zu den Verhältnissen, wie sie im Jahr 2015 bestanden - bei den Eltern das Nachtessen einnimmt (Urk. 10/329/137). Auch wenn bezüglich der Essstörung noch keine vollständige Remission eingetreten ist, lassen auch diese Aspekte der Krankheitsentwicklung offensichtlich auf eine Verbesserung der Situation schliessen. 
    Nach dem Gesagten hat med. pract. I.___ nicht nur verschiedentlich eine Verbesserung der psychiatrischen Situation erwähnt, sondern liegt aufgrund der Angaben im Gutachten – wie anhand der Befunde und der Entwicklung der Essstörung exemplarisch aufgezeigt - eine solche auch klar auf der Hand (vgl. zur Feststellung einer revisionsrechtlich erheblichen Verbesserung gestützt auf Befunde und Symptome auch Urteil des Bundesgerichts 8C_285/2018 vom 26. Oktober 2018 E. 4.2). Dass in der Expertise von med. pract. I.___ nicht lediglich eine unterschiedliche Beurteilung des Gesundheitszustandes vorgenommen wird, ergibt sich aber auch ohne Weiteres daraus, dass er den Eintritt der von ihm attestierten Arbeitsfähigkeit von 80 % (erst) auf 2019 festgelegt hat («seit etwa 12 Monaten»; Urk. 10/329/157). Der Schluss auf eine Verbesserung der Situation stimmt letztlich aber auch damit überein, dass auch die behandelnden Fachpersonen lic. phil. C.___ und Dr. Z.___ im Bericht vom 30. Januar 2020 unter anderem festhielten, aufgrund des Verlaufs sei die Entwicklung betreffend Einstieg in eine Teilzeit-Tätigkeit positiv (Urk. 10/312). 
    Festzustellen bleibt, dass der psychiatrische Experte bezüglich der von ihm attestierten Arbeitsfähigkeit von 80 % angab, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in einem Gärtnereibetrieb sei ideal angepasst, wohingegen er sich zur angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin bzw. einer Tätigkeit im kaufmännischen Bereich (Handelsdiplom) nicht explizit geäussert hat. Jedoch kann vorliegend offenbleiben, wie es sich mit der Arbeitsfähigkeit in diesen Tätigkeiten verhält. Denn selbst wenn man in Bezug auf diese Tätigkeiten – bezüglich derjenigen als Pflegeassistentin entsprechend den grundsätzlich nachvollziehbaren Ausführungen des RAD in seiner Stellungnahme vom 4. Dezember 2020 (Urk. 10/332/7 [Anmerkung 1]) - zugunsten der Beschwerdeführerin davon ausgeht, dass darin keine Arbeitsfähigkeit mehr besteht, ändert dies am Ergebnis nichts. 
5.3    Soweit die Beschwerdeführerin im Übrigen vorbringt, dass der neurologische und orthopädische Experte die Fussbeschwerden nicht ernst genommen bzw. die Untersuchung nur kursorisch durchgeführt hätten (Urk. 1 S. 8), ist dem nicht beizupflichten. Die diesbezüglichen Expertisen beruhen auf hinreichenden Untersuchungen (Urk. 10/329/87 und 107 ff.), im Rahmen derer sich kein gravierender Befund ergab. Inwiefern die aus somatischer Sicht gezogenen Schlüsse auf die Arbeitsfähigkeit unzutreffend sind, ist daher nicht ersichtlich und wird auch seitens der Beschwerdeführerin nicht konkret geltend gemacht. Aber auch soweit die Beschwerdeführerin die Zuverlässigkeit des Gutachtens mit der Begründung anzweifeln lässt, es seien allenfalls Laborwerte verwechselt worden, da die Gutachter ihr aufgrund der Blutwerte mitgeteilt hätten, dass sie ein Alkoholproblem habe (vgl. wiederum Urk. 1 S. 8), ergibt dies nichts zu ihren Gunsten. Zum einen wurden die entsprechenden Laborwerte durch Mehrfachbestimmung bestätigt (vgl. Urk. 10/329/161 f.). Zum andern trifft dies so nicht zu, stellte der internistische Gutachter zwar fest, es sei (gemäss Nachweis von ETG bzw. ETS) von einem kürzlich erfolgten Alkoholkonsum auszugehen, jedoch führte er aus, es ergebe sich bei normalem CDT kein Anhalt für einen regelmässigen/relevanten Alkoholkonsum (Urk. 10/329/68). 
5.4    Zusammenfassend vermag die am A.___ Gutachten vorgebrachte Kritik die Beweiskraft der Expertise nicht in Frage zu stellen. Diese bildet vielmehr eine rechtsgenügliche Grundlage für die sich vorliegend stellende Frage, ob und inwiefern seit der Mitteilung vom 19. Januar 2016 (E. 3) eine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit eingetreten ist. Gestützt auf das A.___ Gutachten vom 24. November 2020 ist deshalb mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die im Vordergrund stehende psychiatrische Problematik dahin verbessert hat, dass noch eine Restsymptomatik der Essstörung und eine Dysthymie zu diagnostizieren ist, und dass sich die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin dahin verbessert hat, dass sie - jedenfalls in einer angepassten Tätigkeit – nun zu 80 % arbeitsfähig ist (gegenüber 50 % im Jahr 2015). 
5.5    Nach dem Gesagten wird der Beschwerdeführerin aus medizinischer Sicht eine um 20 % eingeschränkte Arbeitsfähigkeit attestiert, mit Blick worauf – wie nachfolgend darzulegen sein wird (vgl. E. 6 hiernach) - kein anspruchsbegründender Invaliditätsgrad resultiert. Ob die attestierte Arbeitsunfähigkeit im Lichte der massgebenden Standardindikatoren (E. 1.1.3 hievor) auch aus rechtlicher Sicht gilt, kann daher offenbleiben (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 8C_49/2018 vom 8. November 2018 E. 4). Denn mit einer Indikatorenprüfung wird eine im Rahmen einer psychiatrischen Diagnose attestierte Arbeitsunfähigkeit validiert. Eine grössere Arbeitsunfähigkeit als die gutachterlich attestierte kann auch aus einer Indikatorenprüfung nicht resultieren (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_137/2019 vom 27. Mai 2019 E. 6.7). 

6.    
6.1    Beim Valideneinkommen stellte die Beschwerdegegnerin laut Einkommensvergleich vom 11. Januar 2021 (Urk. 10/331) auf die Tabellenlöhne der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung 2018 (LSE), Tabelle TA1 (Monatlicher Bruttolohn [Zentralwert] nach Wirtschaftszweigen, Kompetenzniveau und Geschlecht), ab, und zwar auf den Zentralwert (Median) der von Frauen im Kompetenzniveau 2 im Wirtschaftszweig Gesundheits- und Sozialwesen (Ziff. 86-88) erzielten Einkommen, was bei einem vollzeitlichen Pensum ein Valideneinkommen von Fr. 65’000.-- im Jahr 2020 ergab. Beim Invalideneinkommen zog sie ebenfalls die statistischen Werte der LSE bei und stellte auf den Zentralwert (Median) der im Kompetenzniveau 1 von Frauen im Total aller Wirtschaftszweige erzielten Löhne ab, was bei einem zumutbaren Pensum von 80 % zu einem Invalideneinkommen von Fr. 43'963.70 führte und in Gegenüberstellung mit dem Valideneinkommen einen Invaliditätsgrad von 32 % ergab. Die Ermittlung der Vergleichseinkommen anhand der fraglichen Tabellenlöhne wird seitens der Beschwerdeführerin im Grundsatz nicht in Frage gestellt.
6.2    Die Beschwerdeführerin beanstandet einzig die Nichtvornahme eines leidensbedingten Abzugs vom Invalideneinkommen (von mindestens 10 %). Sie begründet dies unter Hinweis auf ein Gutachten des BASS, Büro für Arbeits- und Sozialpolitische Studien vom 8. Januar 2021 (Urk. 3/4) damit, dass gemäss neuesten Erkenntnissen behinderte Arbeitnehmende bezüglich des Lohnes benachteiligt seien. Behinderte Arbeitnehmende würden den Medianlohn sozusagen nie erreichen, Tabellenlöhne der LSE spiegelten weitgehend nur die Löhne von gesunden Personen wieder (Urk. 1 S. 9).
    Auch die höchstrichterliche Rechtsprechung anerkennt, dass in einer versicherten Person liegende individuelle Umstände - worunter auch behinderungsbedingte Einschränkungen fallen - Auswirkungen auf die Verdienstmöglichkeiten haben können. Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn)  daher rechtsprechungsgemäss  allenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E. 3b/aa). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten. Der Abzug soll aber nicht automatisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen (vgl. BGE 135 V 297 E. 5.2, 134 V 322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b/aa-cc).     
6.3    Gemäss dem Gutachten der A.___ ist die Beschwerdeführerin aufgrund der noch bestehenden Restsymptomatik der Essstörung auch in einer angepassten Tätigkeit (nur) im Umfang von 80 % arbeitsfähig (E. 5.4 hievor). Welche persönlichen Merkmale selbst in einem so reduzierten Pensum einen Abzug vom Tabellenlohn rechtfertigen, hat die Beschwerdeführerin – welche lediglich pauschal auf das Gutachten des BASS verweist - nicht konkret aufgezeigt. Jedoch hat die Beschwerdegegnerin - indem sie das Invalideneinkommen gestützt auf die Verdienstmöglichkeiten im gesamten privaten Wirtschaftsbereich auf dem untersten Kompetenzniveau 1 bemass - der Situation der Beschwerdeführerin (mehr als) genügend Rechnung getragen. Dies gilt selbst dann, wenn ihr aus somatischen Gründen (vgl. das in der orthopädisch-chirurgischen Expertise formulierte Anforderungsprofil; Urk. 10/329/116) im Kompetenzniveau 1 gesundheitlich bedingt nicht sämtliche Arbeiten offenstehen, kann doch gleichwohl noch von einem genügend breiten Spektrum an zumutbaren Verweistätigkeiten ausgegangen werden. Denn das trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung zumutbarerweise erzielbare Einkommen ist bezogen auf einen ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu ermitteln, der durch ein gewisses Gleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage nach Arbeitskräften gekennzeichnet ist und einen Fächer verschiedenster Tätigkeiten aufweist (Urteil des Bundesgerichts 9C_353/2019 vom 11. Juli 2019 E. 3.3 mit Hinweis auf BGE 138 V 457  E. 3.1.) Zu berücksichtigen ist schliesslich im vorliegenden Zusammenhang, dass bei Frauen im Kompetenzniveau 1 die Statistiken für Teilzeitarbeit zwischen 50 % und 89 % höhere Löhne als für Vollbeschäftigung ausweisen und mithin auch die Rechtfertigung für einen Tabellenlohnabzug wegen Teilzeitarbeit entfällt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_712/2012 vom 30. November 2012 E. 4.2.2 unter Bezugnahme auf LSE 2008 und 2010 und 9C_72/2017 vom 19. Juli 2017 E. 4.3 unter Bezugnahme auf LSE 2012 und 2014).  Der Verzicht auf einen Abzug vom Invalideneinkommen ist daher nicht zu beanstanden. Anzumerken ist schliesslich, dass selbst ein Abzug von 10 % vom Invalideneinkommen nicht zu einem anspruchsbegründenden Invaliditätsgrad führte (Fr. 65'000.-- - Fr. 43'963.70 x 0.9 / Fr. 65'000.-- x 100 = 39.12 %).

7.     Zusammenfassend hat die IV-Stelle einen weiteren Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente zu Recht verneint. Die angefochtene Verfügung vom 17. März 2021 erweist sich damit als rechtens, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.

8.
8.1    Gestützt auf Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren kostenpflichtig. Die Kosten sind unabhängig vom Streitwert nach dem Verfahrensaufwand festzulegen und vorliegend auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, jedoch zufolge der Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 11) einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
8.2    Da die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin trotz entsprechendem Hinweis (vgl. Urk. 11) keine Kostennote eingereicht hat, ist die Entschädigung nach § 8 in Verbindung mit § 7 Abs. 2 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) nach Ermessen festzusetzen. Vorliegend erscheint beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- eine Entschädigung in der Höhe von Fr. 2'600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen, wobei die Entschädigung unter Anrechnung der Restleistungen der Beobachter Assistance abschliessend auf Fr. 1'699.-- (Fr. 2'600.-- abzüglich Fr. 901.--) festzulegen ist (Urk. 7 und Urk. 11).

Das Gericht erkennt:
1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.
3.    Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Lotti Sigg, Winterthur, wird mit Fr. 1’699.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.
4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Lotti Sigg
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse
5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubBachmann