# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 76794c1d-b3b3-521f-bbeb-66b3261cd1fe
**Source:** Bundesverwaltungsgericht ()
**Court Level:** federal
**Decision Date:** 2018-11-15
**Language:** de
**Title:** Bundesverwaltungsgericht 15.11.2018 C-5572/2017
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/CH_BVGer/CH_BVGE_001_C-5572-2017_2018-11-15.pdf

## Full Text

B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t  

T r i b u n a l  ad m i n i s t r a t i f  f éd é r a l  

T r i b u n a l e  am m in i s t r a t i vo  f e d e r a l e  

T r i b u n a l  ad m i n i s t r a t i v  fe d e r a l  

 
 
    
 

 

 

  

 

 Abteilung III 

C-5572/2017 

 

 
 

  U r t e i l  v o m  1 5 .  N o v e m b e r  2 0 1 8  

Besetzung 
 Richterin Franziska Schneider (Vorsitz), 

Richter Michael Peterli, Richterin Michela Bürki Moreni,    

Gerichtsschreiber Michael Rutz. 
 

 
 

Parteien 
 GZO AG, Spital Wetzikon,  

vertreten durch lic. iur. Lorenzo Marazzotta, Rechtsanwalt,  

Beschwerdeführerin,  

 
 

 
gegen 

 
 

Regierungsrat des Kantons Zürich,  

handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich,  

Vorinstanz.  

 
 

 
 

Gegenstand 
 Zürcher Spitalliste, RRB Nr. 746 vom 23. August 2017. 

 

 

 

C-5572/2017 

Seite 2 

Sachverhalt: 

A.  

Der Regierungsrat des Kantons Zürich (nachfolgend: Regierungsrat oder 

Vorinstanz) erliess mit Beschluss (RRB) Nr. 1134/2011 vom 21. September 

2011 eine neue Spitalliste im Bereich Akutsomatik und Rehabilitation mit 

Anhängen mit einem Planungshorizont bis 2020 und setzte sie auf den 

1. Januar 2012 in Kraft (GD-act. 2.1). Dem Spital Wetzikon wurde dabei 

ein Leistungsauftrag für verschiedene Leistungsgruppen erteilt. 

B.  

Nach Durchführung eines Vernehmlassungsverfahrens (GD-act. 3.1-3.10) 

hat der Regierungsrat mit RRB Nr. 746 vom 23. August 2017 die Zürcher 

Spitallisten 2012 in den Leistungsbereichen Akutsomatik, Rehabilitation 

und Psychiatrie auf den 1. Januar 2018 aktualisiert, neu bezeichnet und 

zusammen mit den Anhängen «Leistungsspezifische Anforderungen» 

(Version 2018.1; GD-act. 1.5), «Generelle Anforderungen» (Version 

2018.1; GD-act. 1.6) und «Weitergehende leistungsspezifische Anforde-

rungen und Erläuterungen» (Version 2018.1; GD-act. 1.7) festgesetzt (Dis-

positiv-Ziffer I. und IV.; GD-act. 1.1).  

B.a Auf den 1. Januar 2018 wurden dabei im Wesentlichen die folgenden 

konzeptionellen Änderungen angeordnet:  

– Unter dem Titel «Ergänzende Anforderungen zur Qualitätssicherung» 

wurden Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur eingeführt, 

Mindestfallzahlen pro Spital neu festgesetzt beziehungsweise ange-

passt, Anforderungen betreffend die Qualifikation der Operateurinnen 

und Operateure neu festgelegt, Anforderungen an die Verfügbarkeit der 

Fachärztinnen und Fachärzte präzisiert, Anpassungen und Spezifikati-

onen betreffend Tumorboard und Indikationskonferenz vorgenommen 

sowie ein Qualitätscontrolling mit Qualitätssicherung durch Fachgesell-

schaften oder Zertifizierung eingeführt. 

– Die bisherigen Leistungsgruppen GYN1.1, GYN1.2, GYN1.3 und 

GYN1.4 wurden zu einer neuen Leistungsgruppe GYNT (Gynäkologi-

sche Tumore) zusammengeführt. Zudem wurde die bisherige Leis-

tungsgruppe BEW7 aufgeteilt und die Subgruppen BEW7.1 (Erstpro-

these Hüfte), BEW7.2 (Erstprothese Knie) und BEW7.3 (Wechselope-

rationen Hüft- und Knieprothesen) eingeführt. Die allgemeine Leis-

tungsgruppe BEW7 blieb in einem reduzierten Umfang bestehen. 

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Seite 3 

– Für die Leistungsgruppen HNO2, BEW7.1, BEW7.2 sowie GYNT wur-

den neue Anforderungen betreffend Mindestfallzahlen pro Spital einge-

führt. Die Leistungsaufträge für Leistungsgruppen mit neuen Mindest-

fallzahlen pro Spital beziehungsweise neu konfigurierte Leistungsauf-

träge mit Mindestfallzahlen pro Spital (u.a. GYN2) wurden gestützt auf 

die bisherigen Leistungsaufträge befristet bis 31. Dezember 2018 ver-

geben. 

– Die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur wurden in den 

sechs Leistungsgruppen URO1.1.1 (10), BEW7.1 (15), BEW7.2 (15), 

BEW7.3 (50 in BEW7.1 bzw. 50 in BEW7.2), GYNT (20) und GYN2 (30) 

auf den 1. Januar 2019 eingeführt. Die Mindestwerte wurden im An-

hang «Leistungsspezifische Anforderungen» festgesetzt. Weitere Re-

gelungen zu den Mindestfallzahlen wurden im Anhang «Generelle An-

forderungen» festgehalten. 

– Für verschiedene Leistungsgruppen wurde ein Qualitätscontrolling mit 

Qualitätssicherung durch Fachgesellschaften (Variante 1) oder Zertifi-

zierung (Variante 2) eingeführt. Dabei wurden Voraussetzungen festge-

legt, welche das Qualitätscontrolling durch Zertifikate wie auch durch die 

Fachgesellschaften erfüllen muss. Für die Leistungsgruppen GYNT und 

GYN2 wurde als Anforderung ein Qualitätscontrolling durch ein aner-

kanntes Zertifikat verlangt (Anhänge «Leistungsspezifische Anforderun-

gen» und «Weitergehende leistungsspezifische Anforderungen und Er-

läuterungen»).  

B.b In Bezug auf das Spital Wetzikon hat der Regierungsrat verschiedene 

Anordnungen getroffen. Er hat insbesondere die Leistungsaufträge für die 

Leistungsgruppen HNO2, BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 

nur noch befristet bis am 31. Dezember 2018 erteilt. Weiter hat er das Ge-

such des Spitals Wetzikon vom 23. Januar 2017 um Erweiterung seines 

Leistungsauftrags um die Leistungsgruppe URO1.1.3 (Komplexe Nieren-

chirurgie; GD-act. 5.10) abgewiesen.  

C.  

Gegen den RRB Nr. 746 vom 23. August 2017 erhob die Trägerschaft des 

Spitals Wetzikon (nachfolgend: Beschwerdeführerin), vertreten durch 

Rechtsanwalt Lorenzo Marazzotta, mit Eingabe vom 28. September 2017 

Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und stellte folgende Rechts-

begehren (BVGer-act. 1): 

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Seite 4 

1. Es sei der angefochtene Beschluss Nr. 746 des Regierungsrats des Kantons 

Zürich vom 23. August 2017 insoweit aufzuheben, als dadurch 

1.1. für die Leistungsgruppen URO1.1.1, BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, GYNT 

und GYN2 gemäss Anhang Leistungsspezifische Anforderungen (vgl. Dis-

positiv-Ziffer I. und IV.) Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur 

festgelegt werden. 

1.2. für die Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, GYN2 und GYNT Mindestfall-

zahlen pro Spital von 50, 50, 100 bzw. 20 gemäss Anhang Leistungsspe-

zifische Anforderungen (vgl. Dispositiv-Ziffer I. und IV.) festgelegt werden. 

Eventualiter seien diese Mindestfallzahlen pro Spital analog den Vorgaben 

im Bereich hochspezialisierter Medizin angemessen zu reduzieren. 

2. Eventualiter zu Antrag 1.1 seien die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder 

Operateur als Zulassungsvoraussetzung in den Leistungsgruppen URO1.1.1, 

BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 aufgrund der Durchschnittswerte 

der operierenden Ärztin bzw. des operierenden Arztes während einer Periode 

von mindestens drei Jahren zu beurteilen. 

3. Es sei der Beschwerdeführerin der Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe 

URO1.1.3 zu erteilen. 

4. Alles unter Kosten und Entschädigungsfolgen inkl. der gesetzlichen Mehrwert-

steuer zu Lasten des Kantons Zürich.  

Weiter hat die Beschwerdeführerin folgenden Verfahrensantrag gestellt: 

Es sei der Regierungsrat des Kantons Zürich anzuweisen, die aufschiebende 

Wirkung der Beschwerde bei der Publikation der Spitalliste 2012 Akutsomatik 

in Bezug auf die Leistungsgruppen URO1.1.1, BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, 

GYNT und GYN2 (Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur) und die 

Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, GYN2 und GYNT (Mindestfallzahlen pro 

Spital) zutreffend zu vermerken. 

Die Beschwerdeführerin bringt zur Begründung ihrer Rechtsbegehren in 

der Sache im Wesentlichen vor, dass der angefochtene Beschluss ihren 

Gehörsanspruch verletze, die Einführung von Mindestfallzahlen pro Ope-

rateurin oder Operateur bundesrechtswidrig sei beziehungsweise eventu-

aliter auf einer rechtsfehlerhaften (missbräuchlichen) Ermessensbetäti-

gung der Vorinstanz beruhe. Weiter macht die Beschwerdeführerin gel-

tend, dass die Mindestfallzahlen pro Spital in einzelnen Leistungsberei-

chen zu hoch angesetzt seien. Schliesslich beanstandet sie, dass ihr die 

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Erteilung des Leistungsauftrags für die Leistungsgruppe URO1.1.3 zu Un-

recht verweigert worden sei (BVGer-act. 1). 

D.  

Der mit Zwischenverfügung vom 16. Oktober 2017 bei der Beschwerdefüh-

rerin eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5‘000.– (BVGer-

act. 2) wurde am 20. Oktober 2017 geleistet (BVGer-act. 5). 

E.  

Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 29. November 

2017 die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. In pro-

zessualer Hinsicht beantragte die Vorinstanz, dass ausschliesslich mit Be-

zug auf die angefochtenen Anordnungen aufschiebende Wirkung zu ver-

merken und festzuhalten sei, dass bezüglich der nicht angefochtenen An-

ordnungen ab 2018 die Festlegungen des RRB Nr. 746/2017 – einschliess-

lich Spitalliste Akutsomatik Version 2018.1 samt Anhängen – gälten 

(BVGer-act. 8). 

F.  

Mit Zwischenverfügung vom 11. Dezember 2017 wurde der Verfahrensan-

trag der Beschwerdeführerin insoweit gutgeheissen, als die Vorinstanz an-

gewiesen wurde, die aufschiebende Wirkung der Beschwerde in der Spi-

talliste zu vermerken. Der Verfahrensantrag der Vorinstanz wurde abge-

wiesen, soweit er von dieser Anordnung abwich (BVGer-act. 9). 

G.  

Die Beschwerdeführerin ersuchte am 18. Dezember 2017 um Ansetzung 

einer Frist bis zum 31. Januar 2018 zur Einreichung einer Replik (BVGer-

act. 11). Die Instruktionsrichterin wies dieses Gesuch unter Hinweis auf Art. 

53 Abs. 2 Bst. b und d KVG mit Verfügung vom 20. Dezember 2017 ab 

(BVGer-act. 12). 

H.  

Auf entsprechende Einladung der Instruktionsrichterin vom 8. Januar 2018 

(BVGer-act. 13) nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 2. Feb-

ruar 2018 als Fachbehörde Stellung. Es vertrat die Ansicht, dass die Be-

schwerde abzuweisen sei (BVGer-act. 14). 

I.  

Die Vorinstanz nahm im Rahmen ihrer Schlussbemerkungen vom 6. März 

2018 zum Fachbericht des BAG Stellung (BVGer-act. 18). 

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J.  

Die Beschwerdeführerin nahm mit Eingabe vom 8. März 2018 abschlies-

send Stellung (BVGer-act. 19). 

K.  

Mit Verfügung vom 13. März 2018 wurde der Schriftenwechsel abgeschlos-

sen (BVGer-act. 20). 

L.  

Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit 

erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen. 

 

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 

1.  

Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss 

Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG (SR 832.10) grundsätzlich 

nach den Vorschriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abwei-

chungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 

KVG. 

2.  

Nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen 

nach Art. 39 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt 

werden. Der angefochtene Beschluss Nr. 746/2017 des Regierungsrats 

des Kantons Zürich vom 23. August 2017 wurde gestützt auf Art. 39 KVG 

erlassen. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der 

Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). Die Beschwerde-

führerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressa-

tin durch den angefochtenen Regierungsratsbeschluss besonders berührt 

und hat insoweit an dessen Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein 

schutzwürdiges Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Sie ist daher zur Be-

schwerde legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde 

ist, nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzu-

treten (Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).  

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3.  

Nach der Rechtsprechung ist die Spitalliste als Rechtsinstitut sui generis 

zu qualifizieren. Für die Bestimmung des Anfechtungsgegenstandes ist 

wesentlich, dass die Spitalliste aus einem Bündel von Individualverfügun-

gen besteht (BVGE 2013/45 E. 1.1.1; 2012/9 E. 3.2.6). Anfechtungsgegen-

stand im vorliegenden Beschwerdeverfahren – und damit Begrenzung des 

Streitgegenstands – bildet nur die Verfügung, welche das die Beschwerde-

führerin betreffende Rechtsverhältnis regelt. Die nicht angefochtenen Ver-

fügungen der Spitalliste erwachsen in Rechtskraft (BVGE 2012/9 E. 3.3; 

Urteil des BVGer C-5603/2017 vom 14. September 2018 E. 3.2 [zur Publi-

kation vorgesehen]). Die Beschwerdeführerin hat die sie betreffende Ver-

fügung des vorinstanzlichen Spitallistenbeschlusses nicht insgesamt ange-

fochten. Sie hat die Aufhebung beziehungsweise Abänderung des ange-

fochtenen Beschlusses nur insoweit beantragt, als für die Leistungsgrup-

pen URO1.1.1, BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3 und GYN2 Mindestfallzahlen 

pro Operateurin oder Operateur und für die Leistungsgruppen BEW7.1, 

BEW7.2, GYN2 und GYNT Mindestfallzahlen pro Spital festgesetzt wurden 

und soweit ihr die Erteilung eines neuen Leistungsauftrags für die Leis-

tungsgruppe URO1.1.3 verweigert wurde. Den Streitgegenstand im vorlie-

genden Beschwerdeverfahren bilden indes nicht nur die umstrittenen Ne-

benbestimmungen, sondern die gesamte Anordnung, das heisst die mit 

den Nebenbestimmungen erteilten Leistungsaufträge BEW7.1, BEW7.2, 

BEW7.3, GYNT und GYN2 (vgl. im Internet publizierte Zwischenverfügung 

C-4231/2017 vom 28. November 2017). Überdies ist die Nichterteilung des 

Leistungsauftrags URO1.1.3 Prozessthema. 

4.  

Mit Beschwerde gegen einen Spitallistenentscheid im Sinne von Art. 39 

Abs. 1 KVG kann die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des 

Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens und die unrichtige 

oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts ge-

rügt werden. Nicht zulässig ist hingegen die Rüge der Unangemessenheit 

(Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG i.V.m. Art. 49 VwVG). Bei der Spitalplanung und 

beim Erlass der Spitalliste verfügt der Kanton über einen erheblichen Er-

messensspielraum (C-5603/2017 E. 4.1; vgl. auch BGE 132 V 6 E. 2.4.1 

mit Hinweisen).  

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5.  

In formeller Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin, ihr Anspruch auf rechtli-

ches Gehör sei verletzt worden.  

5.1 Der Anspruch auf rechtliches Gehör ist formeller beziehungsweise 

selbständiger Natur, womit seine Verletzung ungeachtet der materiellen 

Begründetheit des Rechtsmittels zur Gutheissung der Beschwerde und zur 

Aufhebung des angefochtenen Entscheids führt (BGE 137 I 195 E. 2.2; 135 

I 187 E. 2.2 mit Hinweisen; WALDMANN/BICKEL, in: Praxiskommentar Ver-

waltungsverfahrensgesetz, 2. Aufl. 2016, N 28 f. zu Art. 29). Diese Rüge ist 

deshalb vorweg zu behandeln. 

5.2 Nach Art. 29 BV und Art. 29 VwVG haben die Parteien Anspruch auf 

rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklä-

rung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht 

beim Erlass eines Entscheides dar, welcher in die Rechtsstellung des Ein-

zelnen eingreift. Der Grundsatz des rechtlichen Gehörs verlangt unter an-

derem, dass die Behörde die Vorbringen des vom Entscheid in seiner 

Rechtsstellung Betroffenen auch tatsächlich hört, prüft und in der Ent-

scheidfindung berücksichtigt (vgl. Art. 32 Abs. 1 VwVG). Daraus folgt die 

Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu begründen (vgl. Art. 35 

VwVG). Dabei ist es nicht erforderlich, dass sie sich mit allen Parteistand-

punkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen aus-

drücklich widerlegt. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid we-

sentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, 

dass sich der Betroffene über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft 

geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiter-

ziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen 

genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die 

sich ihr Entscheid stützt (BGE 136 I 229 E. 5.2; 134 I 83 E. 4.1; 126 I 97 

E. 2b). 

5.3 Die Beschwerdeführerin rügt, dass die Vorinstanz sich im angefochte-

nen Beschluss darauf beschränkt habe, die Einführung der Mindestfallzah-

len pro Operateurin oder Operateur unter Hinweis auf die bundesrechtliche 

KVG-Gesetzgebung zu begründen. Die Beschwerdeführerin habe im  

vorinstanzlichen Verfahren einlässlich dargelegt, dass zwischen der Spital-

planung und der originären kantonalen Aufgabe der Gesundheitsversor-

gung zu unterscheiden sei. Der angefochtene Beschluss blende die kanto-

nalrechtliche Verpflichtung des Kantons zur Spitalversorgung der Bevölke-

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rung auf dem gesamten Kantonsgebiet vollständig aus. Es fehle jede Aus-

einandersetzung oder Begründung zum kantonalrechtlichen Versorgungs-

auftrag und zur Stellung der Regionalspitäler bei der Versorgung der ge-

samtkantonalen Bevölkerung. Diese rechtlichen Aspekte, welche ihre ei-

genständige Grundlage im zürcherischen Verfassungsrecht fänden, hätten 

zwingend in den angefochtenen Beschluss einfliessen müssen. Insoweit 

verletze die Vorinstanz den Gehörsanspruch der Beschwerdeführerin und 

begehe eine materielle Rechtsverweigerung. 

5.4 Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung entgegen, dass die 

Beschwerdeführerin den Gesichtspunkt des Versorgungsauftrags ins Ver-

fahren habe einbringen können. Im Vorfeld des Regierungsratsbeschlus-

ses habe sie mehrfach Gelegenheit gehabt, ihren Standpunkt darzutun. 

Dieser sei auch diskutiert worden. Schliesslich habe die Gesundheitsdirek-

tion dargelegt, weshalb sie diesem nicht gefolgt sei. Sie habe sich somit 

mit den Argumenten der Beschwerdeführerin auseinandergesetzt. Zudem 

sei die Besonderheit eines Spitallistenbeschlusses zu beachten. An einem 

solchen Verfahren seien sämtliche Erbringer stationärer Spitalleistungen 

mit einem Leistungsauftrag des Kantons Zürich beteiligt. Es handle sich 

dabei um 27 Leistungserbringer im Bereich Akutsomatik, um 21 Leistungs-

erbringer im Bereich Rehabilitation und um 23 Leistungserbringer im Be-

reich Psychiatrie. Von den 71 Verfahrensbeteiligten seien rund 60 Stellung-

nahmen mit einer grossen Anzahl von Anträgen samt Begründung einge-

gangen. Bei der Abfassung der Begründung des angefochtenen Beschlus-

ses sei es deshalb angezeigt gewesen, sich auf die wesentlichen Gesichts-

punkte zu beschränken, um den ohnehin umfangreichen Beschluss mit 67 

Seiten nicht zusätzlich zu verlängern. 

5.5 Die Beschwerdeführerin hatte vor Erlass des angefochtenen Beschlus-

ses Gelegenheit, sich zum neuen Instrument der Mindestfallzahlen pro 

Operateurin oder Operateur zu äussern. Die Vorinstanz hat die Einführung 

der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur sodann im ange-

fochtenen Beschluss auf mehreren Seiten ausführlich begründet. Aus die-

ser Begründung wird insbesondere ersichtlich, von welchen Überlegungen 

sie sich die Vorinstanz leiten liess und welchen Zweck sie mit diesem 

neuen Instrument anstrebt. Zwar hat sie sich dabei nicht ausdrücklich zur 

zukünftigen Rolle der Regionalspitäler in der Zürcher Spitallandschaft ge-

äussert. Sie hat aber festgehalten, dass das neue Instrument dazu führen 

könne, dass einzelne Operationen in kleineren Spitälern nicht mehr durch-

geführt werden dürften, weil die dort tätigen Operateurinnen und Opera-

teure die Mindestfallzahlen nicht erreichten. Die Mindestfallzahlen seien 

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tief angesetzt, sodass jedenfalls Operateurinnen und Operateure, denen 

eine minimale Routine und Erfahrung zur Durchführung der betreffenden 

Operationen fehle, nicht zuzulassen seien. In solchen Fällen sei die Pati-

entensicherheit höher zu gewichten als das Interesse der Spitäler an einem 

möglichst diversifizierten Angebot. Durch eine Spezialisierung oder eine 

Kooperation zwischen Spitälern könnten auch kleinere Spitäler speziali-

sierte Versorgung anbieten (Ziffer 5.1.1.2 des angefochtenen Beschlus-

ses). Weiter hat die Vorinstanz unter Ziffer 5.1.1.4 des angefochtenen Be-

schlusses festgehalten, dass sie die Mindestfallzahlen auch deshalb be-

wusst tief ansetze, dass es nicht zu einer übermässigen Konzentration der 

Leistungserbringer mit dem Risiko von Kompetenzverlusten komme. Aus 

der Begründung des angefochtenen Beschlusses ergibt sich damit, dass 

sich die Vorinstanz auch mit der Frage der Konzentration der Leistungser-

bringer auseinandergesetzt hat. Schliesslich weist die Vorinstanz zu Recht 

auf die Besonderheit eines Spitallistenbeschusses hin. Bei der Begrün-

dung von Spitallistenentscheiden, wo ein breites Anhörungsverfahren 

durchgeführt wird, ist es nicht praktikabel, auf die Stellungnahmen aller An-

hörungsteilnehmenden detailliert einzugehen (vgl. BVGE 2013/46 E.6.2.6). 

Insgesamt liegt keine Verletzung der Begründungspflicht vor, ergibt sich 

aus dem angefochtenen Beschluss doch klar, gestützt auf welche Überle-

gungen die Vorinstanz die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Opera-

teur einführen will. Die Beschwerdeführerin war in der Lage, den RRB Nr. 

746/2017 vom 23. August 2017 sachgerecht anzufechten (vgl. Urteil des 

BVGer C-5575/2017 vom 9. Oktober 2018 E. 5.5). Die Rüge der Verletzung 

des rechtlichen Gehörs ist daher unbegründet. 

6.  

Für die materielle Beurteilung sind insbesondere die nachfolgend ange-

führten bundesrechtlichen Bestimmungen massgebend. 

6.1 Art. 39 Abs. 1 KVG bestimmt in Verbindung mit Art. 35 Abs. 1 KVG, 

unter welchen Voraussetzungen Spitäler zur Tätigkeit zu Lasten der obli-

gatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen werden. Dem-

nach muss ein Spital eine ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten 

(Bst. a), über das erforderliche Fachpersonal (Bst. b) und zweckentspre-

chende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentspre-

chende pharmazeutische Versorgung gewährleisten (Bst. c). Im Weiteren 

muss ein Spital für die Zulassung der von einem oder mehreren Kantonen 

gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversor-

gung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Pla-

nung einzubeziehen sind (Bst. d). Bst. e setzt schliesslich voraus, dass die 

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Spitäler oder die einzelnen Abteilungen in der nach Leistungsaufträgen in 

Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind. 

6.2 Art. 39 Abs. 1 Bst. a-c KVG regeln die Dienstleistungs- und Infrastruk-

turvoraussetzungen, welche in erster Linie durch die Behörden des Stand-

ortkantons zu prüfen sind. Bst. d statuiert eine Bedarfsdeckungs- und Ko-

ordinationsvoraussetzung und Bst. e eine Publizitäts- und Transparenzvo-

raussetzung (an welche Rechtswirkungen geknüpft werden). Die Voraus-

setzungen gemäss Bst. d und e sollen eine Koordination der Leistungser-

bringer, eine optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung der Kos-

ten bewirken (BVGE 2010/15 E. 4.1; C-401/2012 E. 6.1; Urteil des BVGer 

C-6266/2013 vom 29. September 2015 E. 3.2, je m.w.H.). 

6.3 Seit dem 1. Januar 2009 sind die Kantone nach Art. 39 KVG zudem 

verpflichtet, ihre Planung zu koordinieren (Abs. 2) und im Bereich der hoch-

spezialisierten Medizin gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung 

zu beschliessen (Abs. 2bis). Weiter hat der Bundesrat einheitliche Pla-

nungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit zu er-

lassen, wobei er zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versi-

cherer anzuhören hat (Abs. 2ter). Diesem Auftrag ist der Bundesrat mit dem 

Erlass der Art. 58a ff. KVV (SR 832.102; in Kraft seit 1. Januar 2009) nach-

gekommen. 

6.4 Die Spitalplanung für eine bedarfsgerechte Versorgung im Sinne von 

Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG umfasst die Sicherstellung der stationären Be-

handlung im Spital für Einwohnerinnen und Einwohner der Kantone, die die 

Planung erstellen. Die Kantone haben ihre Planung periodisch zu überprü-

fen (Art. 58a KVV).  

6.5 Gemäss Art. 58b KVV ermitteln die Kantone den Bedarf in nachvoll-

ziehbaren Schritten. Sie stützen sich namentlich auf statistisch ausgewie-

sene Daten und Vergleiche (Abs. 1). Sie ermitteln das Angebot, das in Ein-

richtungen beansprucht wird, die nicht auf der von ihnen erlassenen Liste 

aufgeführt sind (Abs. 2). Sie bestimmen das Angebot, das durch die Auf-

führung von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auf der Spitalliste 

gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG zu sichern ist, damit die Versorgung ge-

währleistet ist. Dieses Angebot entspricht dem nach Art. 58b Abs. 1 KVV 

ermittelten Versorgungsbedarf abzüglich des nach Art. 58b Abs. 2 KVV er-

mittelten Angebots (Abs. 3). Bei der Beurteilung und Auswahl des auf der 

Liste zu sichernden Angebotes berücksichtigen die Kantone insbesondere 

die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung, den Zugang 

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der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist so-

wie die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur Erfüllung des Leis-

tungsauftrages (Abs. 4). Weiter werden die Kriterien festgelegt, welche bei 

der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Qualität zu beachten sind, näm-

lich die Effizienz der Leistungserbringung, der Nachweis der notwendigen 

Qualität und im Spitalbereich die Mindestfallzahlen und die Nutzung von 

Synergien (Abs. 5). 

6.6 Für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur Behand-

lung von akutsomatischen Krankheiten sowie in Geburtshäusern schreibt 

Art. 58c Bst. a KVV eine leistungsorientierte Planung vor.  

6.7 Nach Art. 58d KVV müssen die Kantone im Rahmen der Verpflichtung 

zur interkantonalen Koordination der Planungen nach Art. 39 Abs. 2 KVG 

insbesondere die nötigen Informationen über die Patientenströme auswer-

ten und diese mit den betroffenen Kantonen austauschen (Bst. a) und die 

Planungsmassnahmen mit den davon in ihrer Versorgungssituation be-

troffenen Kantonen koordinieren (Bst. b). 

6.8 Art. 58e KVV sieht vor, dass die Kantone auf ihrer Liste nach Art. 39 

Abs. 1 Bst. e KVG die inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auffüh-

ren, die notwendig sind, um das nach Art. 58b Abs. 3 KVV bestimmte An-

gebot sicherzustellen (Abs. 1). Auf den Listen wird für jedes Spital das dem 

Leistungsauftrag entsprechende Leistungsspektrum aufgeführt (Abs. 2). 

Die Kantone erteilen jeder Einrichtung auf ihrer Liste einen Leistungsauf-

trag nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG. Dieser kann insbesondere die Pflicht 

zum Notfalldienst beinhalten (Abs. 3). 

6.9 Gemäss Abs. 3 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG 

vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung [nachfolgend: UeB KVG]) 

müssen die kantonalen Spitalplanungen spätestens drei Jahre nach dem 

Einführungszeitpunkt der Regelungen gemäss Abs. 1 UeB KVG (d.h. spä-

testens auf den 1. Januar 2015) den Anforderungen von Art. 39 KVG ent-

sprechen. Dabei müssen sie auf Betriebsvergleiche zu Qualität und Wirt-

schaftlichkeit abgestützt sein. 

7.  

Die Beschwerdeführerin rügt, dass sich die Einführung von Mindestfallzah-

len pro Operateurin oder Operateur nicht auf eine hinreichende gesetzliche 

Grundlage stütze beziehungsweise dem System der Spitalplanung ge-

mäss KVG und KVV widerspreche.  

C-5572/2017 

Seite 13 

7.1 Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Beschwerde im Wesentlichen 

geltend, dass sich Mindestfallzahlen gemäss Art. 58b Abs. 5 KVV als Pla-

nungskriterium beziehungsweise als Kriterium zur Erteilung eines Leis-

tungsauftrags einzig auf den Leistungserbringer beziehen dürften, weshalb 

Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur mit dem Planungs- und 

Leistungsvergütungssystem gemäss KVG kollidierten. Es handle sich um 

einen einschneidenden Systemwechsel innerhalb einer Planungsperiode. 

Sodann bringt die Beschwerdeführerin vor, dass die Vorinstanz die inter-

kantonale Koordinationspflicht missachtet habe. Es sei auch unzulässig, 

im Rahmen eines Spitallistenbeschlusses Anforderungen bezüglich Zulas-

sung zur (unselbständigen) ärztlichen Berufsausübung aufzustellen. Dazu 

bedürfte es – sofern überhaupt mit dem übergeordneten Bundesrecht, ins-

besondere dem Medizinalberufegesetz (MedBG, SR 811.11), vereinbar – 

einer formell-gesetzlichen Grundlage.  

7.2 Die Vorinstanz stützt sich für die Einführung von Mindestfallzahlen pro 

Operateurin oder Operateur auf Art. 39 Abs. 1 Bst. b und d KVG sowie auf 

Art. 58b Abs. 5 KVV, insbesondere Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV. Sie geht da-

von aus, dass die Kantone im Rahmen der stationären Spitalplanung und 

der Festsetzung der Spitallisten gestützt auf die genannten Bestimmungen 

befugt sind, Vorgaben zu Qualität und zu Mindestfallzahlen zu machen so-

wie die Voraussetzungen des von einem Spital zu stellenden «erforderli-

chen Fachpersonals» zu konkretisieren. Hierbei bestehe ein weiter Gestal-

tungsspielraum.  

7.3 Im Grundsatzentscheid C-5603/2017 vom 14. September 2018 ist das 

Bundesverwaltungsgericht zum Schluss gekommen, dass Art. 39 Abs. 1 

Bst a. und b KVG wie auch Art. 39 Abs. 2ter KVG in Verbindung mit Art. 58b 

Abs. 5 Bst. c KVV eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Einfüh-

rung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur im Sinne einer 

sich an die Spitäler richtende, mit einem Leistungsauftrag verbundene 

Qualitätsanforderung bilden. Die Kompetenz der Vorinstanz zur Anordnung 

leistungsspezifischer Anforderungen an einzelne Leistungsaufträge in Be-

zug auf Qualität ergibt sich direkt aus dem KVG und der KVV. Einer zusätz-

lichen kantonalrechtlichen Grundlage bedarf es hierfür nicht (C-5603/2017 

E. 7.1-7.7). Erfordern einzelne OKP-Leistungen spezifisches Fachpersonal 

und eine spezifische Infrastruktur, ist dies im Rahmen des Leistungsauf-

trags gestützt auf Art. 39 Abs. 1 Bst. a oder b KVG mittels erforderlichen 

Auflagen sicherzustellen (C-5603/2017 E. 7.4.3). 

C-5572/2017 

Seite 14 

7.4 Leistungserbringer nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG und damit Adressat 

eines Spitallistenbeschlusses ist einzig das Spital und nicht die dort prakti-

zierenden, angestellten Ärztinnen und Ärzte beziehungsweise die Beleg-

ärztinnen und Belegärzte. Der angefochtene Spitallistenbeschluss hat we-

der die Zulassung einer einzelnen Spitalärztin beziehungsweise eines ein-

zelnen Spitalarztes zur Berufsausübung noch deren Zulassung zur Tätig-

keit zulasten der Grundversicherung nach KVG zum Gegenstand (C-

5603/2017 E. 7.5.1 mit Hinweisen). Die umstrittene Auflage knüpft zwar an 

der Tätigkeit beziehungsweise der Qualifikation einzelner Operateurinnen 

und Operateure an, sie richtet sich aber an die Leistungserbringer, das 

heisst an die Spitäler, denen der Kanton einen Leistungsauftrag im Rah-

men der OKP erteilt hat (C-5603/2017 E. 7.5.2 mit Hinweis auf C-

5627/2017 E. 3.5.4 mit Hinweisen). Es handelt sich dabei nicht um einen 

unzulässigen Eingriff in das System der fachlichen Qualitätskontrolle be-

ziehungsweise der Berufsausübung von Ärztinnen und Ärzten im Sinne 

des MedBG (C-5603/2017 E. 7.4.4). Die Einführung der Mindestfallzahlen 

pro Operateurin oder Operateur ausserhalb einer umfassenden Spitalpla-

nung ohne Neuauflage der Spitalplanung mit umfassender Bedarfsanalyse 

und Evaluation aller Leistungsaufträge verstösst zudem nicht gegen das 

KVG beziehungsweise die KVV. Insbesondere hat die Vorinstanz damit we-

der ihre bundesrechtliche Planungspflicht unterlaufen noch den Zielen und 

Grundsätzen der Spitalplanung zuwidergehandelt, wie im Urteil C-

5603/2017 einlässlich dargelegt wurde (E. 9.1-9.9). Die Rüge der Be-

schwerdeführerin, dass Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur 

mit dem Planungs- und Leistungsvergütungssystem gemäss KVG kollidier-

ten und nicht mit dem MedBG vereinbar seien, ist damit unbegründet.  

7.5 Soweit die Beschwerdeführerin eine Verletzung der Koordinations-

pflicht gemäss Art. 39 Abs. 2 KVG rügt, ist festzuhalten, dass das Instru-

ment der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur zwar dazu füh-

ren kann, dass in Zukunft einzelne Operationen in kleineren Spitälern nicht 

mehr durchgeführt werden können, weil die dort tätigen Operateurinnen 

und Operateure die Mindestfallzahlen nicht erreichen. Soweit die Einfüh-

rung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur in den sechs 

betroffenen Leistungsgruppen eine Angebotskonzentration bewirken sollte, 

ist dies aber kein grundsätzlich KVG-widriges Kriterium (C-5603/2017 

E. 7.6.6.3 mit Hinweis auf Urteil des BVGer C-4232/2014 vom 26. April 

2016 E. 5.4.4). Die Gefahr, dass die Einführung von Mindestfallzahlen pro 

Operateurin oder Operateur beziehungsweise eine daraus resultierende 

Angebotskonzentration eine bedeutende Änderung der Patientenströme 

verursachen könnte, ist nicht erkennbar, zumal die Vorinstanz eher tiefe 

C-5572/2017 

Seite 15 

Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur festgesetzt hat. Zudem 

sind nur sechs Leistungsgruppen betroffen, in denen das Angebot im Kan-

ton Zürich durch mehrere Leistungserbringer abgedeckt ist. Eine Umge-

hung der interkantonalen Koordinationspflicht gemäss Art. 58d KVV ist da-

her nicht ersichtlich (C-5603/2017 E. 9.6). Die diesbezügliche Rüge der 

Beschwerdeführerin ist ebenfalls unbegründet. 

7.6 Soweit die Gesundheitsdirektion in dem Sinn verstanden werden 

könnte, dass sie Zulassungen an einzelne Ärztinnen und Ärzte für die ope-

rative Tätigkeit in den Leistungsgruppen mit Mindestfallzahlen im stationä-

ren Bereich der OKP erteile (vgl. Ziffer 19, 20 und 32 Anhang «Generelle 

Anforderungen»), ist klarzustellen, dass dies im Rahmen eines Spitallisten-

beschlusses nur als Kontrollinstrument betreffend den dem Listenspital er-

teilten Leistungsauftrag erfolgen kann. Insofern ist darauf hinzuweisen, 

dass die Verwendung des Begriffs «Zulassung» im Zusammenhang mit 

einzelnen Operateurinnen oder Operateuren unklar beziehungsweise 

missverständlich ist. Da das KVG im Rahmen der stationären OKP-Be-

handlungen kein Zulassungssystem für einzelne Spitalärztinnen und Spi-

talärzte kennt, kann sich die Anforderung der Mindestfallzahlen pro Opera-

teurin oder Operateur nur an das Listenspital richten, die sie als Auflage im 

Rahmen eines erteilten Leistungsauftrags zu erfüllen hat. Ein Spital mit 

dem entsprechenden Leistungsauftrag ist verpflichtet, dafür zu sorgen, 

dass die Eingriffe nur von Operateurinnen und Operateuren mit entspre-

chender Qualifikation beziehungsweise Mindestfallzahl durchgeführt wer-

den. Die Spitäler haben zudem die mit einem Leistungsauftrag verbundene 

Aufnahmepflicht gemäss Art. 41a Abs. 1 KVG zu beachten. Um dieser 

nachzukommen, ist das Spital verpflichtet, entsprechende Massnahmen zu 

ergreifen (vgl. auch Ziffer 6 des Anhangs zu den Zürcher Spitallisten 2012 

«Generelle Anforderungen»; C-5603/2017 E. 8.4 mit Hinweis auf C-

5627/2017 E. 3.5.5). Sorgt ein Spital mit dem entsprechenden Leistungs-

auftrag nicht dafür, dass die Eingriffe nur von Operateurinnen und Opera-

teuren mit entsprechender Qualifikation beziehungsweise Mindestfallzahl 

durchgeführt werden, können entsprechende Sanktionen nur das Spital 

treffen. Es liegt in der kantonalen Regelungskompetenz, diese Sanktionen 

festzulegen (C-5603/2017 E. 8.5). 

8.  

Weiter rügt die Beschwerdeführerin, dass die Einführung der Mindestfall-

zahlen pro Operateurin oder Operateur gegen die Wirtschaftsfreiheit der 

Ärztinnen und Ärzte verstosse sowie deren Anspruch auf Zugang zur Be-

rufsausübung verletze. 

C-5572/2017 

Seite 16 

8.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass die ärztliche Tätigkeit in 

den Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit gemäss Art. 27 Abs. 1 BV falle. 

Bei den Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur handle es sich 

um eine direkte Schranke der Berufstätigkeit der Ärztinnen und Ärzte. Es 

liege ein schwerer Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit vor und es erfolge eine 

Einschränkung zur Zulassung von Operationen in eigener Verantwortung 

trotz bestehender Berufsausübungsbewilligung. Fachärztinnen und Fach-

ärzte würden in ihrem ausgewiesenen und anerkannten Fachbereich in der 

Berufsausübung und Entfaltung ihrer Kenntnisse und Fähigkeiten behin-

dert.  

8.2 Die Vorinstanz geht davon aus, dass die Wirtschaftsfreiheit Ärztinnen 

und Ärzten keinen Anspruch auf grundsätzliche Ausübung einer Erwerbs-

tätigkeit an einem Listenspital vermittle. Dies gelte für Ärztinnen und Ärzte 

in einem privatrechtlichen oder öffentlich-rechtlichen Anstellungsverhältnis 

zum Spital genauso wie für Belegärztinnen oder Belegärzte. Die Wirt-

schaftsfreiheit verschaffe einer Operateurin oder einem Operateur keinen 

Anspruch darauf, bestimmte Operationen an einem Listenspital durchzu-

führen. Die rechtliche Befugnis, die fraglichen Operationen durchzuführen, 

würde nicht eingeschränkt. Ärztinnen und Ärzte könnten sich demnach 

nicht auf die Wirtschaftsfreiheit berufen, wenn sie von Qualitätsvorgaben 

des Kantons gegenüber kantonalen Listenspitälern mittelbar in der Aus-

übung ihrer Operationstätigkeit berührt würden. 

8.3 Verknüpft ein Kanton einen Leistungsauftrag und die damit verbundene 

Pflicht zur Leistung des kantonalen Finanzierungsbeitrags im Sinne von 

Art. 49a Abs. 1 KVG mit (zusätzlichen) Qualitätsanforderungen, verletzt er 

damit die Wirtschaftsfreiheit nicht, selbst wenn die Operationstätigkeit einer 

Ärztin oder eines Arztes davon betroffen sein sollte (C-5603/2017 E. 11.7). 

Der Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit der bei der Beschwerdeführerin 

tätigen Ärztinnen und Ärzte wird durch die Festsetzung von Mindestfallzah-

len pro Operateurin oder Operateur nicht tangiert. Die Beschwerdeführerin 

kann aus der Berufung auf die Wirtschaftsfreiheit der bei ihr tätigen Spital-

ärztinnen und Spitalärzte daher nichts zu ihren Gunsten ableiten. Es erüb-

rigt sich damit, die Zulässigkeit einer Einschränkung der Wirtschaftsfreiheit 

nach Massgabe von Art. 36 BV zu prüfen (C-5603/2017 E. 11.8). Weder für 

freipraktizierende noch für bei einem Spital angestellte Ärztinnen und Ärzte 

besteht ein Anspruch darauf, im Bereich der OKP eine bestimmte Anzahl 

von Operationen durchzuführen, um die von ihnen gewählte Fachausbil-

dung zu erhalten beziehungsweise zu behalten (C-5603/2017 E. 11. 9 mit 

Hinweis).  

C-5572/2017 

Seite 17 

9.  

Eventualiter rügt die Beschwerdeführerin eine ermessensmissbräuchliche 

Festlegung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur im kon-

kreten Fall.  

9.1 Die Vorinstanz verfügt bei der Spitalplanung und beim Erlass der Spi-

talliste über einen erheblichen Ermessensspielraum (siehe vorne E. 4.1). 

Die Handhabung dieses Ermessens ist eine Frage der Angemessenheit, 

die vom Bundesverwaltungsgericht nach Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG im Be-

reich von Spitallistenbeschlüssen nicht zu überprüfen ist. Angemessenheit 

ist die den Umständen angepasste Lösung im rechtlich nicht normierten 

Handlungsspielraum. Hält sich die Behörde an den Ermessensspielraum 

und übt ihr Ermessen unzweckmässig aus, handelt sie unangemessen, 

aber nicht rechtswidrig. Übt sie dagegen ihr Ermessen in einer Weise aus, 

dass die getroffene Anordnung dem Zweck der gesetzlichen Ordnung wi-

derspricht, liegt Ermessensmissbrauch vor (vgl. BGE 142 II E. 4.2.3). Von 

Missbrauch des Ermessens wird gesprochen, wenn die Behörde zwar im 

Rahmen des ihr vom Gesetz eingeräumten Ermessens handelt, sich aber 

von unsachlichen, dem Zweck der massgebenden Vorschriften fremden 

Erwägungen leiten lässt und insbesondere allgemeine Rechtsprinzipien, 

wie das Verbot der Willkür oder von rechtsungleicher Behandlung, das Ge-

bot von Treu und Glauben sowie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit 

verletzt (MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundesver-

waltungsgericht, 2. Aufl. 2013, S. 109 Rz. 184). 

9.2 In der Beschwerde wird geltend gemacht, die Mindestfallzahlen pro 

Operateurin oder Operateur seien unverhältnismässig. Es fehle insbeson-

dere an der Erforderlichkeit, diese für bestimmte Leistungsgruppen einzu-

führen. Es werde im angefochtenen Beschluss mit keinem Wort dargetan, 

weshalb für die sechs betroffenen Leistungsgruppen dieses Erfordernis 

aufgestellt werde und für andere Leistungsgruppen aus Qualitätsgründen 

davon abgesehen werde. Für die Unterscheidung zwischen den Leistungs-

gruppen mit Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur und sol-

chen ohne bestünden keine sachlichen Gründe. Die Einführung der Min-

destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur bestehe auch in keinem zu-

mutbaren Verhältnis zum damit verbundenen Eingriff in die Berufsaus-

übung der Ärztinnen und Ärzte, soweit denn die Massnahme überhaupt zu 

einer Qualitätssteigerung führen würde. Es bestehe zudem die Gefahr ei-

ner Mengenausweitung. Die angestrebte Zentralisierung bestimmter Leis-

tungsgruppen sei für die Gewährleistung der stationären Grundversorgung 

mit konstant guter Qualität kontraproduktiv und rein politisch motiviert, weil 

C-5572/2017 

Seite 18 

der Kanton seine Zentrumsspitäler gegenüber den Regionalspitälern be-

vorzugen wolle. Es fehlten evidenzbasierte Studien zur Behandlungsquali-

tät in den Zürcher Listenspitälern und ein Nachweis statistisch relevanter 

Qualitätsunterschiede zwischen den Zürcher Listenspitälern in den be-

troffenen Leistungsgruppen. Dass neben Mindestfallzahlen pro Spital auch 

Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur die Qualität der Spital-

leistung förderten beziehungsweise zur Qualitätssicherung erforderlich 

seien, sei eine willkürliche Behauptung der Vorinstanz, welche sich nicht 

einmal auf die von ihr vorgebrachten Studien von Dr. med. Stephan Pahls 

vom November 2015 und die Literaturstudie der Zürcher Hochschule für 

angewandte Wissenschaften (zhaw) «Mindestfallzahlen im akutstationären 

Bereich» vom 19. April 2016 stützen liessen. Es fehle damit jede sachliche 

(evidenzbasierte und empirisch beziehungsweise fachmedizinisch belegte) 

Begründung, weshalb in den sechs betroffenen Leistungsgruppen Min-

destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur angeordnet würden. Für 

den Bereich der Gynäkologie stütze sich diese Anordnung nicht einmal auf 

die Auswertungsstudie der zhaw und für den Leistungsbereich Bewe-

gungsapparat würden sogar gegenteilige Erkenntnisse vorliegen. Schliess-

lich seien auch die konkret festgelegten Mindestfallzahlen völlig willkürlich. 

Für den Bereich der hochspezialisierten Medizin bestünden in der Regel 

Mindestfallzahlen von 10 bis 15 Eingriffen je nach Leistungsbereich. Dies 

zeige, dass die festgesetzten Mindestfallzahlen zur Qualitätssicherung für 

Eingriffe von einem durchschnittlichen Schwierigkeitsgrad, wie jene der 

vorliegend betroffenen Leistungsgruppen, nicht gerechtfertigt seien. Von 

einer Verhinderung von Gelegenheitsoperationen könne keine Rede sein. 

9.3 Die Vorinstanz geht davon aus, dass ein erhebliches öffentliches Inte-

resse an qualitätssichernden Massnahmen im Gesundheitswesen, wozu 

die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur zu zählen sind, ge-

geben ist. Durch die Vorgabe von moderaten Mindestfallzahlen könnten 

Gelegenheitsoperationen und damit zusammenhängende Risiken verhin-

dert werden, was im Interesse der Patientinnen und Patienten geboten sei 

und den Spitäler zugemutet werden dürfe. Es entspreche allgemeiner Er-

fahrung, dass eine gewisse Routine die Zuverlässigkeit menschlichen Han-

delns fördere. Hierfür bedürfe es eigentlich keines wissenschaftlichen 

Nachweises. Die Zweckmässigkeit der Einführung von Mindestfallzahlen 

pro Operateurin oder Operateur werde aber auch durch das Gutachten des 

zhaw vom 19. April 2016 und durch die dort analysierten Studien belegt. 

Danach bestehe ein positiver Zusammenhang zwischen höheren Fallzah-

len bei Spitälern und/oder Operateurinnen und Operateuren einerseits und 

einem besserem Outcome (z.B. niedrigerer Mortalität) andererseits. Auch 

C-5572/2017 

Seite 19 

das Gutachten von Dr. med. Stephan Pahls vom November 2015 zeige 

grundsätzlich, dass die Ergebnisqualität umso besser sei, je häufiger ein 

Eingriff durchgeführt werde.  

9.4 Bei der Prüfung der Verhältnismässigkeit ist zu beachten, dass der  

Vorinstanz bei der Auslegung des Begriffs der «Qualität» ein weiter Beur-

teilungsspielraum zusteht. Die ausserhalb der Kognition des Bundesver-

waltungsgerichts liegende Angemessenheitsprüfung bei Spitallistenbe-

schlüsse (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG) und die Prüfung der Verhältnismäs-

sigkeit stehen zudem in einem sehr nahen Verhältnis zueinander. Daher 

übt hier das Bundesverwaltungsgericht bei der Verhältnismässigkeitsprü-

fung Zurückhaltung (C-5603/2017 E. 12.1.4 mit Hinweisen). 

9.5 Wie das Bundesverwaltungsgericht im Grundsatzentscheid  

C-5603/2017 festgehalten hat, liegen die von der Vorinstanz festgesetzten 

Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur im öffentlichen Interesse 

und halten vor dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz stand (C-5603/2017 

E. 12.1.1-12.1.12). Sie sind insbesondere geeignet, die fachliche Kompe-

tenz der Operateurinnen und Operateure zu gewährleisten, Gelegenheits-

operationen auszuschliessen und damit einen Beitrag zur Qualitätssiche-

rung zu leisten (C-5603/2017 E. 12.1.5). Insofern ist auch der Einwand der 

Beschwerdeführerin, dass die Einführung der Mindestfallzahlen pro Ope-

rateurin oder Operateur ausschliesslich politisch motiviert sei, unbegrün-

det. Die Erforderlichkeit der Massnahmen ist ebenfalls gegeben. Hochqua-

lifizierte Tätigkeiten, wie die infrage stehenden chirurgischen Eingriffe, ver-

langen ein hohes Mass an kontinuierlicher Übung. Operative Fehler kön-

nen sich auf die betroffenen Patientinnen und Patienten tödlich auswirken. 

In Bezug auf die Qualität der Leistungserbringung ist daher eine kontinu-

ierliche Praxis zweifellos erforderlich. Eine mildere Massnahme ist nicht er-

sichtlich. Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die Behandlungs-

qualität in den Zürcher Spitälern sei bereits gut, schliesst dies nicht aus, 

eine qualitätssichernde Massnahme im Sinn einer Mindestfallzahl pro Ope-

rateurin und Operateur zu ergreifen (C-5603/2017 E. 12.1.9). Die Mass-

nahme wahrt zudem ein vernünftiges Verhältnis zwischen dem angestreb-

ten Ziel und dem Eingriff, den sie für die Betroffenen bewirkt. Durch die 

Auflage der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur wurde der 

Beschwerdeführerin kein Leistungsauftrag entzogen. Die Möglichkeit, dass 

es aufgrund dieser Massnahme zwecks Qualitätssicherung allenfalls künf-

tig zu einer Konzentration des Leistungsangebots kommt, wovon auch die 

Beschwerdeführerin betroffen sein könnte, vermag kein derart gewichtiges 

C-5572/2017 

Seite 20 

privates Interesse der Beschwerdeführerin beziehungsweise der bei ihr tä-

tigen Ärztinnen und Ärzte zu begründen, welches das öffentliche Interesse 

an einer qualitativ guten stationären Gesundheitsversorgung klarerweise 

überwiegt (C-5603/2017 E. 12.1.10). Schliesslich wird dem Verhältnismäs-

sigkeitsgrundsatz auch dadurch Rechnung getragen, dass die Gesund-

heitsdirektion in begründeten Fällen vom Erfüllen der Mindestfallzahlen pro 

Operateurin oder Operateur absehen kann (Ziffer 22 Anhang «Generelle 

Anforderungen»; C-5603/2017 E. 12.1.11). 

9.6 Der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach die Eignung von Min-

destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur wissenschaftlich nicht mit 

den notwendigen Detaillierungsgrad erwiesen sei, vermag die Verhältnis-

mässigkeit des Instruments der Mindestfallzahlen pro Operateurin  

oder Operateur nicht in Frage zu stellen. So ist die Annahme der  

Vorinstanz, dass eine gewisse Routine einer Operateurin beziehungsweise 

eines Operateurs einen Beitrag zur Qualitätssicherung leisten kann, für das 

Bundesverwaltungsgericht nachvollziehbar und findet auch eine (wissen-

schaftliche) Grundlage in der eingeholten Literaturstudie der zhaw «Min-

destfallzahlen im akutstationären Bereich» vom 19. April 2016. Die Verfas-

ser dieser Studie kamen zusammenfassend zum Ergebnis, dass für dieje-

nigen Leistungsbereiche, für welche Studien gefunden worden seien, im 

Allgemeinen gesagt werden könne, dass für einen positiven Zusammen-

hang zwischen höheren Fallzahlen bei Spitälern / Chirurgen und besserem 

Outcome (z.B. niedrigerer Mortalität) Evidenz bestehe. Einzig für den Leis-

tungsbereich Gynäkologie zeigten die gefundenen Studien kein so klares 

Bild. Auch in der Studie von Dr. med. Stephan Pahls vom November 2015 

wird festgehalten, dass für viele medizinische Verfahren eine positive «Vo-

lumen-Outcome-Beziehung» in wissenschaftlichen Studien nachgewiesen 

sei. Eine Massnahme kann nicht nur dann als geeignet betrachtet werden, 

wenn sie sich durch die medizinische Entwicklung oder zur Qualitätssiche-

rung geradezu aufdrängt (C-5603/2017 E. 12.1.6). 

9.6.1 Aus der Stellungnahme des Departements für Justiz, Sicherheit und 

Gesundheit des Kantons Graubünden vom 24. Mai 2017 (Beilage 5 zu 

BVGer-act. 1), auf die sich die Beschwerdeführerin beruft, lässt sich nicht 

anderes ableiten. Für Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur 

stehen soweit ersichtlich keine Erfahrungswerte aus der Schweiz zur Ver-

fügung. Die Anforderungen an die Eignung des Instruments der Mindest-

fallzahlen pro Operateurin oder Operateur als Qualitätskriterium dürfen 

nicht derart hoch gesetzt werden, dass nur ein streng wissenschaftlicher 

Nachweis mittels Studien aus der Schweiz vorauszusetzen ist. Andernfalls 

C-5572/2017 

Seite 21 

wäre die Einführung neuer Qualitätskriterien kaum mehr möglich (C-

5603/2017 E. 12.1.7; C-5575/2017 E. 9.6.1).  

9.6.2 Zu beachten ist zudem, dass das Instrument der Mindestfallzahlen 

pro Operateurin oder Operateur nur eine von mehreren Massnahmen ist, 

die die Vorinstanz mit dem angefochtenen Beschluss unter der Ziffer 5.1 

«Ergänzende Anforderungen zur Qualitätssicherung» eingeführt hat. Der 

Einwand, dass nicht bloss die Routine der Operateurin oder des Opera-

teurs für die Qualität massgebend sei, ist daher unbegründet. Die Frage, 

ob auch andere Kriterien, wie die Erfahrung einer Operateurin oder eines 

Operateurs (besser) geeignet wären, eine Qualitätssicherung zu bewirken, 

beschlägt die Angemessenheit des angefochtenen Beschlusses, welche 

das Bundesverwaltungsgericht nicht zu beurteilen hat (Art. 53 Abs. 2 Bst. e 

KVG; C-5603/2017 E. 12.1.8). 

9.7 Bezüglich der Frage, weshalb die Vorinstanz lediglich bei sechs Leis-

tungsgruppen Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur einge-

führt hat, lässt sich aus dem Rechtsgleichheitsgebot und dem Willkürverbot 

nicht zu Gunsten der Beschwerdeführerin ableiten. Die Vorinstanz hat dar-

gelegt, dass sie die Leistungsgruppen, welche sie mit Mindestfallzahlen 

pro Operateurin oder Operateur versehen hat, nach einer sorgfältigen Eva-

luation und gestützt auf sachliche Gründe ausgewählt hat. Angesichts des 

weiten Gestaltungsspielraums der Vorinstanz ist es nicht Sache des Ge-

richts zu entscheiden, ob die Auswahl der sechs Leistungsgruppen ange-

messen ist oder ob es zweckmässiger wäre, für weitere oder andere Leis-

tungsgruppen Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur zu verlan-

gen. Die Möglichkeit der nur teilweisen beziehungsweise schrittweisen Ein-

führung dieses Instruments muss der Vorinstanz offenstehen. Im Übrigen 

werden sämtliche Leistungserbringer, die über einen oder mehrere der be-

troffenen Leistungsaufträge verfügen, gleich behandelt (C-5603/2017 

E. 12.2.3). 

9.8 Zur Angemessenheit der Höhe der Mindestfallzahlen hat sich das Ge-

richt nicht zu äussern (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG). Problematisch wären die 

Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur erst dann, wenn sie der-

art hoch gesetzt würden, dass sie zu einer versorgungsgefährdenden An-

gebotseinschränkung führten. Hier sind jedoch keine Anhaltspunkte auf 

eine derartige Gefahr ersichtlich. Auf die Ausführungen der Beschwerde-

führerin zur Höhe der Mindestfallzahlen ist daher nicht weiter einzugehen 

(C-5603/2017 E. 12.2.4). Die Vorinstanz geht davon aus, dass es bei eher 

C-5572/2017 

Seite 22 

tiefen Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur weder zu Men-

genausweitungen noch einer übermässigen Konzentration der Leistungs-

erbringung kommt (Ziffer 5.1.1.4 des angefochtenen Beschlusses), was 

nachvollziehbar ist (C-5603/2017 E. 9.6). Es liegt damit keine Verletzung 

des Willkürverbots sowie des Rechtsgleichheitsgebots vor. Die Frage, ob 

eine andere Massnahme besser geeignet wäre, einer allfälligen Gefahr ei-

ner Mengenausweitung zu entgegnen, liegt ausserhalb der Überprüfungs-

befugnis des Bundesverwaltungsgerichts (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG). 

9.9 Aus dem Dargelegten folgt, dass keine ermessensmissbräuchliche 

Festlegung der Mindestfallzahlen pro Operateur und Operateurin vorliegt. 

10.  

Die Beschwerdeführerin rügt weiter, dass die Beurteilungsperiode für die 

Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur zu kurz sei. 

10.1 Im Anhang zu den Zürcher Spitallisten 2012 «Generelle Anforderun-

gen» (Version 2018.1; gültig ab 1. Januar 2018; siehe auch RRB 

Nr. 746/2017 Ziff. 5.1.1.4) wird festgehalten, dass die Gesundheitsdirektion 

einer Ärztin oder einem Arzt für das Jahr t+1 die Zulassung zu Behandlun-

gen einer bestimmten Leistungsgruppe erteilt, wenn sie oder er im Durch-

schnitt der Jahre t-1 und t-2 die in den leistungsspezifischen Anforderun-

gen genannte Mindestfallzahl der betreffenden Leistungsgruppe erreicht 

hat (Ziffer 20).  

10.2 Die Beschwerdeführerin verlangt im Eventualantrag, die Mindestfall-

zahlen pro Operateurin oder Operateur als Zulassungsvoraussetzung in 

den sechs Leistungsgruppen aufgrund der Durchschnittswerte der operie-

renden Ärztinnen und Ärzte während einer Periode von mindestens drei 

Jahren zu beurteilen. Sie geht davon aus, dass allein ein solcher Bewer-

tungszeitraum ansatzweise sicherzustellen vermöge, dass die Leistungs-

erbringer ihr Leistungsangebot mit einer minimalen Verlässlichkeit über-

haupt noch planen könnten. 

10.3 Die Vorinstanz hält dem entgegen, dass die Mindestwerte je nach 

Leistungsgruppe mit ein bis vier Fällen pro Monat sehr tief lägen. Das Ab-

stellen auf Durchschnittswerte von mindestens drei Jahren würde, nach-

dem die Spitäler die Operationen ihrer Ärztinnen und Ärzte erstmals für das 

Jahr 2017 hätten erfassen müssen, zu einer zweijährigen Verzögerung füh-

ren. Mithin könnten die Neuerungen erst auf das Jahr 2021 eingeführt wer-

den, was im Interesse der Patientinnen und Patienten abzulehnen sei. Die 

C-5572/2017 

Seite 23 

rasche Einführung sei im Interesse der Patientinnen und Patienten geboten 

und wirke zudem der Gefahr der Mengenausweitung zwecks Erreichen der 

Mindestfallzahlen der einzelnen Operateurin oder des einzelnen Opera-

teurs entgegen. Die Vorinstanz geht zudem davon aus, dass die «lifetime 

experience» nicht gleich geeignet wie die Vorgabe von Mindestfallzahlen 

pro Operateurin oder Operateur sei, um sicherzustellen, dass eine Opera-

tion routiniert und mit der erforderlichen Qualität nach dem aktuellen Stand 

der Wissenschaft und Technik durchgeführt werde.  

10.4 Bezüglich der Festlegung des Beurteilungszeitraums für die Mindest-

fallzahlen pro Operateurin oder Operateur steht der Vorinstanz ein weiter 

Ermessensspielraum zu. Die Frage, ob der Durchschnittswert von zwei  

oder drei Jahren massgebend sein soll, betrifft die Angemessenheit des 

angefochtenen Beschlusses, wozu sich das Bundesverwaltungsgericht 

nicht zu äussern hat (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG). Die Vorbringen der Be-

schwerdeführerin zeigen zudem nicht auf, dass die Vorinstanz ihr weites 

Ermessen missbräuchlich ausgeübt hat (vgl. C-5575/2017 E. 10.4). Der 

Eventualantrag, dass die Durchschnittswerte der Operateurinnen und Ope-

rateure während einer Periode von mindestens drei Jahren heranzuziehen 

seien, ist daher abzuweisen. 

11.  

Weiter ist die Rüge der Beschwerdeführerin zu prüfen, wonach die Min-

destfallzahlen pro Spital in den Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, 

GYNT und GYN2 zu hoch angesetzt seien. 

11.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass sich Mindestfallzahlen 

pro Spital zwar auf Art. 58b Abs. 5 KVV abstützen liessen, die konkrete 

Festlegung der Mindestfallzahlen pro Spital für eine bestimmte Leistungs-

gruppe aber gleichwohl auf einer verfassungskonformen Ermessensaus-

übung der Vorinstanz beruhen müsse. Die genannten Mindestfallzahlen 

würden von der Vorinstanz willkürlich hoch festgelegt. Dies zeige sich 

schon daran, dass für den Bereich der hochspezialisierten Medizin (HSM) 

in der Regel Mindestfallzahlen pro Zentrum von 10 bis 15 Eingriffen je nach 

Leistungsbereich bestünden. Es fehle jede sachliche Rechtfertigung, wes-

halb die Vorinstanz für weniger komplexe Eingriffe derart hohe Mindestfall-

zahlen verlange. Der Kanton strebe offenkundig in den Leistungsgruppen 

BEW7.1-BEW7.3 und GYNT eine Leistungskonzentration bei den kantons-

eigenen Zentrumsspitälern an. Die Mindestfallzahlen pro Spital von 50  

oder sogar 100 Fällen pro Jahr bezweckten nicht die Förderung der Be-

C-5572/2017 

Seite 24 

handlungsqualität, sondern einzig und allein die Verdrängung der Regio-

nalspitäler vom Markt. Das widerspreche dem Sinn und Zweck der Spital-

planung zur Vergabe von Leistungsaufträgen nach KVG. Die Vorinstanz 

äussere sich auch mit keinem Wort zu den Folgen der Spitalkonzentration 

und Angebotsverknappung, obschon selbst die von ihr in Auftrag gegebene 

Studie von Dr. med. Stephan Pahls gerade mit Blick auf die ärztliche Wei-

terbildung und damit das personelle Vorhandensein genügender Fachärz-

tinnen und Fachärzte grosse Bedenken äussere. Schliesslich werde auch 

der Wettbewerb behindert.  

11.2 Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung entgegen, dass die 

hochspezialisierte Medizin diejenigen medizinischen Bereiche und Leistun-

gen umfasse, die durch ihre Seltenheit, durch ihr hohes Innovationspoten-

tial, durch einen hohen personellen oder technischen Aufwand oder durch 

komplexe Behandlungsverfahren gekennzeichnet seien. Da es im HSM-

Bereich immer um seltene Eingriffe gehe, verstehe es sich von selbst, dass 

die Mindestfallzahlen sehr tief angesetzt seien. Die Vorinstanz geht davon 

aus, dass die Höhe der Mindestfallzahlen angesichts der gesamten Anzahl 

Operationen in Kanton Zürich im Jahr 2016 in den Leistungsgruppen 

BEW7.1, BEW7.2, GYN2 und GYNT sachgerecht sei.  

11.3 Die Höhe der Mindestfallzahlen betrifft ebenfalls die Frage nach der 

Angemessenheit des angefochtenen Beschlusses, die vom Bundesverwal-

tungsgericht nicht überprüft werden kann (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG). Ob 

tiefere Mindestfahlzahlen in den genannten Leistungsgruppen zweckmäs-

siger wären, hat das Gericht daher nicht zu beurteilen. Es ist nicht ersicht-

lich, dass die Vorinstanz die Höhe der Mindestfallzahlen in Missbrauch ih-

res weiten Ermessens festgesetzt hätte. Insbesondere lässt sich aus dem 

Umstand, dass im Bereich der hochspezialisierten Medizin tiefere Mindest-

fallzahlen pro Spital gelten, nicht ableiten, dass die Vorinstanz im vorlie-

genden Fall die Mindestfallzahlen pro Spital in den Leistungsgruppen 

BEW7.1, BEW7.2, GYNT und GYN2 willkürlich festgesetzt hat. Sie hat viel-

mehr im Rahmen ihrer Vernehmlassung nachvollziehbar dargelegt, wes-

halb die Mindestfallzahlen im HSM-Bereich tiefer sind und weshalb die Min-

destfallzahlen pro Spital für die Leistungsgruppen BEW7.1 und BEW7.2 

auf 50, für die Leistungsgruppe GYNT auf 20 und für die Leistungsgruppe 

GYN2 auf 100 (für alleinstehende Brustzentren) festgelegt wurden. Min-

destfallzahlen pro Spital gemäss Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV sind überdies 

anerkannte Qualitätsindikatoren (vgl. C-5603/2017 E. 7.6.6 mit Hinweisen), 

weshalb nicht gesagt werden kann, deren Festsetzung verfolge aus-

C-5572/2017 

Seite 25 

schliessliche politische Zwecke (C-5575/2017 E. 11.3). Die Rüge der Be-

schwerdeführerin, wonach die Mindestfallzahlen pro Spital in den Leis-

tungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, GYNT und GYN2 willkürlich hoch ange-

setzt seien, ist somit unbegründet. 

12.  

Schliesslich beantragt die Beschwerdeführerin, dass ihr Leistungsauftrag 

um die Leistungsgruppe URO1.1.3 zu erweitern sei.  

12.1 Die Vorinstanz hat in Ziffer 1 des angefochtenen Beschlusses festge-

halten, dass die Festsetzung der Zürcher Spitallisten per 1. Januar 2012 

auf der Spitalplanung 2012 mit umfassender Bedarfsabklärung mit einem 

Planungshorizont bis 2020 beruhten (RRB Nrn. 1134/2011 und 1533/2011). 

Bis zu diesem Zeitpunkt dürfe auf die Spitallisten 2012 abgestellt werden. 

Neue Leistungsaufträge an bisherige Leistungserbringer seien nur sehr zu-

rückhaltend zu erteilen und neue Spitallistenplätze an neue Leistungser-

bringer nur bei Vorliegen ausgewiesener Unterversorgung zu vergeben. 

Unter Ziffer 3.1.2 des angefochtenen Beschlusses hielt die Vorinstanz wei-

ter fest, dass neue Anträge für Leistungsgruppen mit Mindestfallzahlen pro 

Spital grundsätzlich abzuweisen seien. Ausnahmen würden lediglich in 

Leistungsbereichen mit wenigen Leistungserbringern infrage kommen, 

welche die Mindestfallzahlen pro Spital konstant und deutlich erreichten. In 

der Leistungsgruppe URO1.1.3 hätten nicht alle Listenspitäler mit Leis-

tungsauftrag die Mindestfallzahl von 10 in den Jahren 2015 und 2016 deut-

lich erreicht. Die Konzentration auf die bisherigen Leistungserbringer sei 

für die Qualität der Behandlung weiterhin angezeigt. Zusätzliche Leistungs-

aufträge seien nicht sinnvoll. Gestützt auf die Ausführungen in Ziff. 3.1.2 

hat die Vorinstanz das Gesuch der Beschwerdeführerin um Erweiterung 

ihres Leistungsauftrags um die Leistungsgruppe URO1.1.3 abgewiesen. 

Sie hielt zusätzlich fest, dass die Beschwerdeführerin die erforderliche Min-

destfallzahl (im Jahr 2016) zwar erreicht habe, die Leistungen jedoch ohne 

entsprechenden Leistungsauftrag erbracht habe. Durch das Unterlaufen 

des Leistungsauftrags werde die beabsichtigte Konzentration der speziali-

sierten Leistungen verhindert und Spitälern mit Leistungsauftrag würden 

Fälle entzogen. Die unrechtmässig erlangten Fallzahlen könnten keinen 

neuen Leistungsauftrag begründen. Die Konzentration auf die bisherigen 

Leistungserbringer sei aus Gründen der Qualität der stationären Behand-

lung beizubehalten. Eine Ausdehnung der Leistungsaufträge auf zusätzli-

che Listenspitäler führe nicht zu einer verbesserten Behandlungsqualität. 

C-5572/2017 

Seite 26 

12.2 In der Beschwerde wird vorgebracht, dass die Vorinstanz mit der 

grundsätzlichen Verweigerung der Erteilung neuer Leistungsaufträge in-

nerhalb einer Planungsperiode das Leistungsangebot zementiere und da-

mit einen Qualitätswettbewerb verhindere. Neue Anbieter würden nicht zu-

gelassen, selbst wenn sie über das nötige Personal und die nötige Infra-

struktur verfügten. Die Vorinstanz argumentiere mit dem Kriterium der Be-

handlungsqualität; dasselbe Kriterium solle aber gerade innerhalb einer 

Planungsperiode die Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin  

oder Operateur rechtfertigen. Dies sei offensichtlich widersprüchlich. Die 

Vorinstanz verfolge keine sachliche und konsistente Planung und benach-

teilige insbesondere die Regionalspitäler. Für die Leistungsgruppe 

URO1.1.3 verfüge die Beschwerdeführerin über einen ausgewiesenen 

Spezialisten. Dementsprechend hätten die Mindestfallzahlen in den Jahren 

2015 und 2016 auch erreicht werden können. Die Beschwerdeführerin 

habe den per 1. Januar 2012 erhaltenen Leistungsauftrag für URO1.1.3 

infolge eines Team-Wechsels ab dem Jahr 2016 definitiv verloren. Sie habe 

sich aber entschieden, das komplexe Nieren-Programm im Jahr 2016 auf 

eigene Rechnung weiterzuführen, um die Nachhaltigkeit und den Bedarf 

nachzuweisen. Obwohl die Anforderungen jetzt erfüllt werden könnten, 

lehne die Vorinstanz in willkürlicher Weise eine Wiedererteilung eines pro-

visorischen Leistungsauftrags ab. Bei dieser Ausgangslage greife die Ar-

gumentation der Vorinstanz von vorneherein nicht, da die Beschwerdefüh-

rerin zu Beginn der Planungsperiode noch einen Leistungsauftrag erhalten 

habe. Es entbehre jeder sachlichen Rechtfertigung, dass die Beschwerde-

führerin ihre bestehende Infrastruktur und das qualifizierte Personal nicht 

für eine Leistungsgruppe einsetzen könne, wenn durch einen Wechsel in 

der Leitung der Urologie einstweilen ein Rückgang der operativen Eingriffe 

erfolgt sei, welcher nach dem Neuaufbau der Abteilung nachweislich wie-

der aufgefangen worden sei.  

12.3 In ihrer Vernehmlassung hält die Vorinstanz dem entgegen, dass mit 

derzeit neun Leistungserbringern ein sehr grosses Angebot für die Leis-

tungsgruppe URO1.1.3 bestehe. Neue Leistungsaufträge würden die Fall-

zahlen der Leistungserbringer mit bestehenden Leistungsaufträgen unter 

Umständen unter die geforderte Mindestfallzahl drücken, was zu einer in-

stabilen Versorgungssituation führen könne. Für eine gute Versorgung 

seien konstante und stabile Verhältnisse mit etablierten Operateurinnen 

und Operateuren und Teams notwendig. Bei einer Erhöhung der Anzahl 

der Anbieter bestünde zudem die Gefahr, dass die zugelassenen Leis-

tungserbringer im Ringen um das Erreichen der Mindestfallzahlen pro Spi-

tal ihre Fallzahlen durch eine Ausweitung der Indikationsstellung zusätzlich 

C-5572/2017 

Seite 27 

erhöhten. Für die Leistungsgruppe URO1.1.3 bestehe aktuell weder ein 

zusätzlicher Versorgungsbedarf noch eine Unterversorgung. Die jährlich 

variierende Anzahl der Fälle zeige zudem, dass die Aufnahmekapazität der 

neun Listenspitäler elastisch sei. Angebots- und Nachfrageschwankungen 

seien durch die bestehenden Listenspitäler aufzufangen. Es bestehe kein 

Anlass, eine Neuevaluation durchzuführen. Der Wettbewerb sei mit neun 

Leistungserbringern gewährleistet. Das Vorhandensein eines fähigen Ope-

rateurs und der Infrastruktur ändere nichts daran, dass ein zusätzlicher 

Leistungserbringer die Fallzahlen der bestehenden Spitäler mit Leistungs-

auftrag schmälere. Im Jahr 2016 seien in der Leistungsgruppe URO1.1.3 

insgesamt 381 Eingriffe an Zürcher Listenspitälern durchgeführt worden. 

Es sei eine moderate Konzentration erreicht. Das Angebot im Kanton Zü-

rich sei damit mehr als genügend, weshalb keine weiteren Leistungsauf-

träge erforderlich seien. Dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2016 ent-

schieden habe, das komplexe Nieren-Programm ohne Leistungsauftrag für 

die Leistungsgruppe URO1.1.3 weiterzuführen, sei unzulässig. Ein solches 

Verhalten dürfe nicht durch (nachträgliche) Erteilung eines Leistungsauf-

trags belohnt werden. Zudem würde dies dem Grundsatz der Leistungs-

konzentration widersprechen.  

12.4 Die Beschwerdeführerin führt in ihrer Schlussstellungnahme aus, 

dass die Vorinstanz offenkundig die Kriterien der Wirtschaftlichkeit und der 

Qualität vermenge. Von den neun Leistungserbringern in der Leistungs-

gruppe URO1.1.3 weise die Mehrheit hohe Fallzahlen aus. Selbst der Leis-

tungserbringer mit der geringsten Fallzahl erreiche die Mindestfallzahlen 

pro Spital problemlos. Durch die Zulassung eines zusätzlichen Anbieters 

würden die Leistungsaufträge der bisherigen Leistungserbringer nicht in 

Frage gestellt. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit greife nicht. Die Qualität 

der Behandlung bei den Leistungserbringern hänge nicht davon ab, ob ein 

weiterer Leistungserbringer hinzutrete. Allenfalls entstehe dadurch ein 

grösserer Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern, was aber dem 

Sinn und Zweck der Spitalfinanzierung nach KVG entspreche. Die Versor-

gungssituation werde durch die Zulassung eines zusätzlichen Leistungser-

bringers offensichtlich nicht instabil. Gerade bei einer Leistungsgruppe mit 

einer hohen gesamtkantonalen Fallzahl fehle jede Rechtfertigung, einen 

neuen Leistungserbringer nicht auch während eines laufenden Planungs-

intervalls zuzulassen.  

C-5572/2017 

Seite 28 

12.5 Das BAG geht davon aus, dass das Vorgehen der Vorinstanz trans-

parent und in Bezug auf die Planungsaufgaben fundiert sei, damit die Spi-

tallandschaft die Voraussetzungen für die Erbringung von wirtschaftlichen 

und qualitativ guten Leistungen erfüllen könne.  

12.6 Eine Spitalliste muss sich auf eine bundesrechtskonforme Spitalpla-

nung stützen (Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG; vgl. Urteil des BVGer C-1966/2014 

vom 23. November 2015 E. 4.2). Die im Streit liegende Zürcher Spitalliste 

2012 Akutsomatik gemäss RRB Nr. 746/2017 beruht auf der von der  

Vorinstanz mit RRB Nr. 1134/2011 vom 21. September 2011 beschlosse-

nen Spitalplanung 2012. Diese basiert auf dem prognostizierten Leistungs-

bedarf bis ins Jahr 2020. Die Beschwerdeführerin macht nicht geltend, 

dass sich die Bedarfsprognose im Leistungsbereich URO1.1.3 als falsch 

erwiesen hat. Es ist denn auch nicht ersichtlich, dass es zu grösseren Ab-

weichungen zwischen den im Strukturbericht vom September 2011 ge-

troffenen Annahmen und der tatsächlichen Bedarfsentwicklung gekommen 

ist, die mittlerweile eine Anpassung der Bedarfsprognose erforderten. Da 

das Gesuch um Erweiterung des Leistungsauftrags der Beschwerdeführe-

rin innerhalb des Planungshorizonts bis ins Jahr 2020 erfolgte, durfte sich 

die Vorinstanz im angefochtenen Beschluss auf die Spitalplanung 2012 ab-

stützen (vgl. Urteil des BVGer C-6007/2016 vom 7. Februar 2018 E. 7.1-

7.9; C-5575/2017 E. 12.5). 

12.7 Mit der Vorinstanz ist davon auszugehen, dass die Vergabe von zu-

sätzlichen Leistungsaufträgen ohne umfassende Planung und Neuevalua-

tion zu einem nicht zulässigen Überangebot führen könnte, was einem der 

Ziele der Spitalplanung widerspricht. Es bestünde auch die Gefahr, dass 

die Kantone ihre Pflicht zur Koordination ihrer Spitalplanungen nicht wahr-

nähmen. Zudem wäre nicht sichergestellt, dass alle interessierten Leis-

tungserbringer in das Bewerbungsverfahren einbezogen würden. Damit ist 

nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz neue Leistungsaufträge grund-

sätzlich nur gestützt auf eine neue Spitalplanung – wozu sie derzeit aber 

nicht verpflichtet ist – vergeben will. Mit der Vorinstanz ist weiter davon 

ausgehen, dass aber bei einem klar ausgewiesenen Versorgungsbedarf 

oder Unterangebot auch ohne Durchführung einer umfassenden Spitalpla-

nung Anpassungen bei den Leistungsaufträgen möglich sein müssen, zu-

mal ein Kanton im Rahmen seiner Pflicht zur Spitalplanung eine Unterver-

sorgung der in ihrem Kantonsgebiet wohnhaften, vom Versicherungsobli-

gatorium erfassten Versicherten verhindern muss (vgl. Art. 58a Abs. 1 KVV; 

C-6007/2016 E. 8.5 mit Hinweisen). 

C-5572/2017 

Seite 29 

12.8 Für die Leistungsgruppe URO1.1.3 besteht im Kanton Zürich ein Leis-

tungsangebot von neun Listenspitälern. Zwei dieser neun Listenspitäler ha-

ben in den Jahren 2015 und 2016 die Mindestfallzahl pro Spital von 10 

nicht bzw. nur relativ knapp erreicht (USZ 68/94, KSW 37/47, TRI 62/63, 

HIS 42/65, UST 20/22, LIM 17/16, MAN 42/44, KSH 9/12). Auch die Be-

schwerdeführerin hat im Jahr 2015, als sie noch über einen (befristeten) 

Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe verfügte, mit 13 Eingriffen die 

Mindestfallzahl nur leicht übertroffen. Es ist nachvollziehbar, dass die  

Vorinstanz davon ausgeht, dass bereits ein ausreichendes Angebot be-

steht, sodass zusätzliche Leistungsaufträge nicht notwendig sind. Bei ei-

nem Angebot von neun Listenspitälern ist es im Rahmen der eingeschränk-

ten Kognition des Bundesverwaltungsgerichts nicht zu beanstanden, dass 

die Vorinstanz keinen zusätzlichen Versorgungsbedarf im Leistungsbe-

reich URO1.1.3 sieht und den Wettbewerb als genügend betrachtet (vgl. 

C-6007/2016 E. 8.7). Ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass die  

Vorinstanz angesichts Anzahl der Leistungserbringer und der Fallzahlen 

davon ausgeht, dass die Aufnahmekapazität der neun Listenspitäler mit 

dem Leistungsauftrag URO1.1.3 flexibel ist und deshalb Angebots- oder 

Nachfrageschwankungen vom bestehenden Angebot aufgefangen werden 

könnten. Die Beschwerdeführerin macht denn auch nicht geltend, dass die 

neun Listenspitäler mit dem Leistungsauftrag URO1.1.3 nicht ausreichten, 

um den entsprechenden Bedarf der Zürcher Bevölkerung zu decken. Die  

Vorinstanz war nicht verpflichtet, eine Neuvergabe der Leistungsaufträge 

URO1.1.3 durchzuführen, weshalb es nicht entscheidend ist, ob die Be-

schwerdeführerin die leistungsspezifischen Anforderungen hinsichtlich  

Infrastruktur und erforderlichem Fachpersonal erfüllt und in der Lage wäre, 

die Mindestfallzahlen zu erreichen. Das Gesetz gibt den einzelnen Spitä-

lern keinen Rechtsanspruch auf Aufnahme in die Spitalliste. Vielmehr ha-

ben die zuständigen kantonalen Behörden vorhandene Synergien zu nut-

zen (Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV). Sie haben einen erheblichen Ermessens-

spielraum (auch bezüglich der Auswahl der Leistungserbringer), welcher in 

Bezug auf die Angemessenheit der Entscheidung vom Bundesverwal-

tungsgericht nicht überprüft werden kann (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG; C-

5603/2017 E. 16.5 mit Hinweisen; C-5575/2017 E. 12.7). 

12.9 Aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin vom 1. Januar 2012 

bis 31. Dezember 2014 über einen unbefristeten und vom 1. Januar 2015 

bis 31. Dezember 2015 über einen befristeten Leistungsauftrag für die 

Leistungsgruppe URO1.1.3 verfügt hatte, kann sie nichts zu ihren Gunsten 

ableiten. Nachdem die Beschwerdeführerin im Jahr 2013 die Mindestfall-

zahl von 10 nicht erreicht hatte, wurde ihr der Leistungsauftrag mit RRB 

C-5572/2017 

Seite 30 

799/2014 vom 9. Juli 2014 in Bezug auf die Leistungsgruppe URO 1.1.3 

nur bis zum 31. Dezember 2015 befristet verlängert. Im Beschluss wurde 

zudem festgehalten, dass der befristete Leistungsauftrag auf den 1. Januar 

2016 entfalle, falls die Mindestfallzahl der entsprechenden Leistungs-

gruppe im Durchschnitt der beiden Jahre 2013 und 2014 nicht erreicht 

werde. Dies wurde auf der Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik (Version 

2015.2; gültig ab 1. Januar 2015) entsprechend vermerkt. Wie dem RRB 

Nr. 780/2015 vom 19. August 2015 zu entnehmen ist, wurden die erforder-

lichen Fallzahlen nicht erreicht, weshalb der Beschwerdeführerin der Leis-

tungsauftrag für die Leistungsgruppe URO1.1.1 per 1. Januar 2016 entzo-

gen wurde. Dieses Vorgehen ist nicht willkürlich, sondern entspricht dem 

bekannten Vorgehen der Vorinstanz in Leistungsbereichen mit Mindestfall-

zahlen pro Spital im Rahmen ihrer rollenden Spitalplanung: Wird bei einem 

unbefristeten Leistungsauftrag die Mindestfallzahl nicht erreicht, wird die-

ser Leistungsauftrag nur noch befristet erteilt; wird bei einem befristeten 

Leistungsauftrag die Mindestfallzahl nicht erreicht, wird dieser Leistungs-

auftrag nicht mehr erteilt (C-5603/2017 E. 16.5). Unter diesen Umständen 

kann offenbleiben, wie die Eingriffe der Beschwerdeführerin in der Leis-

tungsgruppe URO1.1.3 im Jahr 2016, die sie ohne entsprechenden Leis-

tungsauftrag durchgeführt hat, zu betrachten sind.  

12.10 Aus dem Dargelegten ergibt sich, dass die Abweisung des Gesuchs 

der Beschwerdeführerin um Erweiterung ihres Leistungsauftrags um die 

Leistungsgruppe URO1.1.3 kein Bundesrecht verletzt.  

13.  

Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist 

daher abzuweisen. 

14.  

14.1 Die Beschwerdeinstanz auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel 

der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden die 

Verfahrenskosten ermässigt. Ausnahmsweise können sie ihr erlassen wer-

den (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Als unterliegende Partei wird die Beschwerde-

führerin kostenpflichtig (vgl. Art. 63 Abs. 1 VwVG). Die Spruchgebühr rich-

tet sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozess-

führung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG). Für 

das vorliegende Verfahren sind die Verfahrenskosten auf Fr. 5'000.– fest-

zusetzen. Dieser Betrag wird dem in diesem Betrag geleisteten Kostenvor-

schuss entnommen. 

C-5572/2017 

Seite 31 

14.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf 

eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-

hältnismässig hohen Kosten. Der obsiegenden Vorinstanz ist jedoch keine 

Entschädigung zuzusprechen (vgl. Art. 7 Abs. 3 des Reglements vom 

21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-

verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Die unterliegende Beschwer-

deführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. 

15.  

Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-

gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die 

das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin-

dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r BGG 

unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig (vgl. auch BGE 141 

V 361).  

C-5572/2017 

Seite 32 

Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 

1.  

Die Beschwerde wird abgewiesen. 

2.  

Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.– werden der Beschwerdeführerin auf-

erlegt. Dieser Betrag wird dem Kostenvorschuss entnommen. 

3.  

Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 

4.  

Dieses Urteil geht an: 

– die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde) 

– die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 746/2017; Gerichtsurkunde) 

– das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben) 

 

 

Die vorsitzende Richterin: Der Gerichtsschreiber: 

  

Franziska Schneider Michael Rutz 

 

 

 

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