# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c0f051ea-9033-5822-9630-932a7c4dfe08
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2025-03-27
**Language:** de
**Title:** Erstanmeldung, polydisziplinäres Gutachten überzeugt, erwerbliche Abklärungen nötig zur Plausibilisierung der auf subjektiven Angaben beruhenden AUF, PE (hängig)
**Docket/Reference:** IV.2024.00446
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2024.00446.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2024.00446
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Ersatzrichter Sonderegger
Gerichtsschreiberin Geiger
Urteil
vom
27. März 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Kaspar Gehring
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Die 1977 geborene
X.___
(ledig, kinderlos)
ist seit 2012 vollzeitlich als selbständige PR- und Kommunikationsberaterin tätig.
A
m 20. November 2019 (Eingangsdatum) meldete sie sich unter anderem wegen einer Fatigue-Symptomatik
aufgrund
eine
s
Zeckenbiss
es
mit Wanderröte bei der Sozialversicherungsastalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 7/4).
In der Folge tätigte die IV-Stelle medizinische und erwerbliche Abklärungen und zog
insbesondere
die Akten
der Helsana Zusatzversicherungen
AG
als Krankentaggeldversicherung bei.
Nach dem
telefonischen
Standortgespräch
vom 21. Februar 2020
(Urk.
7/12
) teilte
sie
X.___
gleichentags
mit, dass zurzeit aufgrund ihres Gesundheitszustandes keine Eingliederungsmassnahmen möglich seien (Urk.
7/13
).
Nach Einholung diverser Berichte beim behandelnden Neurologen Dr.
med.
Y.___
, Neurologie FMH, (Urk. 7/25, Urk. 7/
4
1 und Urk. 7/54, samt beiliegendem Konsultationsbericht des Universitätsspitals
Z.___
, Klinische Immunologie und Hämatologie, vom 14. Mai 2021, Urk. 7/54 S. 13 f.)
liess
die IV-Stelle gestützt auf die versicherungsmedizinische Beurteilung von Dr. med.
A.___
, FMH Neurologie, vom regionalen ärztlichen Dienst (RAD) vom 8. November 2022 (vgl. Feststellungsblatt für den Beschluss vom 15. Januar 2024, Urk. 7/97 S. 6 f.)
die Versicherte polydisziplinär begutachten
. Die
B.___ AG C.___
erstattete das polydisziplinäre (internistische, psychiatrische, neurologische und neuropsychologische) Gutachten am 26. Oktober 2023 (
B.___
-Gutachten, Urk. 7/94). RAD-Ärztin Dr.
A.___
stellte den
B.___
-Gutachtern - auch unter Würdigung weiterer eingegangener medizinischer Berichte - Rückfragen, welche am 3. Januar 2024 beantwortet wurden (Urk. 7/
9
5-96). Nachdem der RAD
am 9. Januar 2024
abschliessend Stellung genommen hatte (vgl. Urk. 7/97 S. 9 f.),
kündigte die IV-Stelle der Versicherten mit Vorbescheid vom 15. Januar 2024 die Abweisung ihres Leistungsbegehrens an (Urk. 7/98). Dagegen erhob
X.___
am 9. Februar resp. 14. März 2024 Einwand und ersuchte um die Möglichkeit, zur Tonaufnahme der Begutachtung Stellung zu nehmen, was ihr gewährt wurde (Urk. 7/106 Urk.
7/
110
und Urk. 7/112). Die Versicherte äusserte sich mit Eingabe vom 30. April 2024 zur Tonaufnahme (Urk. 7/115).
Nachdem der RAD
an seiner
versicherungsmedizinische
n
Beurteilung
vom 9. Januar 2024 festgehalten hatte
(vgl. Feststellungsblatt für den Einwand
vom 18. Juni 2024
, Urk. 7/
116 S. 2 ff.
), verfügte die IV-Stelle am
18. Juni 2024
die vorbeschiedene Abweisung des Rentengesuchs (Urk. 2).
2.
Hiergegen erhob
X.___
am 16. August 2024
Beschwerde und beantragte, es sei ih
r
unter Aufhebung der angefochtenen Verfügung
vom
18. Juni 2024 - eventuell nach Durchführung weitere
r
Abklärungen - die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere eine ganze Rente ab 1. April 2020 (U
rk. 1).
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort
vom
23. September 2024
auf
Abweisung der Beschwerde (Urk. 6, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/1-
120
), was de
r
Beschwerdeführer
in
am 24. September 2024
mitgeteilt wurde (Urk.
9
).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten. Entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen (vgl. BGE 144 V 210 E. 4.3.1) ist nach der bis zum 31. Dezember 2021 geltenden Rechtslage zu beurteilen, ob bis zu diesem Zeitpunkt ein Rentenanspruch entstanden ist. Steht ein erst nach dem 1. Januar 2022 entstandener Rentenanspruch zur Diskussion, findet darauf das seit diesem Zeitpunkt geltende Recht Anwendung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_452/2023 vom 24. Januar 2024 E. 3.2.1 mit Hinweisen).
Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen
oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs
unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):
-
Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)
-
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)
-
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
-
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
-
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
-
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
-
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)
-
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
-
gleichmässige Einschränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
-
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1
5.
März 2018 E. 7.4).
1.4
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art.
28
Abs.
1 IVG Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art.
8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG).
1.
5
Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Zudem muss der Arzt über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügen. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 8C_225/2021 vom 10. Juni 2021 E. 3.2, je mit Hinweisen).
1.
6
Die regionalen ärztlichen Dienste (
RAD
) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen
des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die fü
r d
ie Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktionelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2
bis
IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die
RAD
die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die
RAD
können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich untersuchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).
Die Funktion interner
RAD
-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung fü
r d
ie medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge übe
r d
en Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine ode
r d
ie andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundes
gerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des
RAD
im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
1.
7
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
).
Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt
überhaupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – anschliessend reformatorisch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4
m.w.H
.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) gestützt auf ihre Abklärungen - insbesondere
den das
polydisziplinäre
B.___
-Gutachten vom 26. August 2023
würdigenden RAD-Stellungnahmen -
davon aus,
dass die gutachterliche Einschätzung de
r
30%igen Restarbeitsfähigkeit überwiegend auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin basierten. Es fehle an objektivierbaren Nachweisen einer funktionellen Leistungseinschränkung, da die Testergebnisse unauffällig gewesen seien. Aufgrund der fehlenden langandauernden Einschränkung mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente.
2.2
Die Beschwerdeführerin ist demgegenüber der Ansicht, dass auf das
verwaltungsexterne
polydisziplinäre
B.___
-Gutachten
mit erhöhtem Beweiswert abzustellen
sei
, da die gutachterliche Einschätzung der Arbeits
un
fähigkeit
überzeugend
sei.
Bei der abweichenden RAD-Beurteilung handle es sich um eine verpönte Parallelüberprüfung und angesichts erheblicher Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit könne nicht darauf abgestellt werden. Entsprechend sei ihr bei einer gutachterlich attestierten 70%igen Arbeitsunfähigkeit eine Invalidenrente zuzusprechen; eventuell seien weitere Abklärungen (Ergänzungsfragen an Gutachterstelle, gerichtliches Obergutachten) nötig (Urk. 1).
3.
3.1
Im Konsultationsbericht des Universitätsspitals
Z.___
vom 14. Mai 2021 (Urk. 7/54 S. 13 f.) wurden folgende Diagnosen aufgelistet:
-
Immundefizienz, am ehesten primär (genetisch determiniert)
-
Klinik: Atemwegsinfekte seit der Kindheit, rezidivierende
enorale
Candida-Infekte seit 2018, rezidivierend Herpes Simplex,
rezidivierend Diarrhoe, Hautwarzen (Fuss)
-
normale Serum Immunglobuline bis auf nicht messbares Serum IgE,
jedoch fast fehlende Gedächtnis
-
(Memory)
-
B-Zellen
-
nebenbefundlich
leicht erniedrigtes Komplement C3, funktionelle
Defizien
z
der Komplementaktivierung über den Mannose Binding
Lektin
(MBL)-Weg
-
Ganzkörper PET CT vom 8. Januar 2021: unauffällig
-
F
amilien-Anamnese
: Vater mit Myasthenie
gravis
und
Lungenlymphom, Mutter mit Morbus Basedow
-
Status nach Neuroborreliose 2018
-
K
linik: Palpitationen, Kribbelparästhesien, LK
-
(Lymphknoten)
Schwellungen
z
ervikal
-
Therapie: Status nach
Dycyclin
,
Rocephin
,
Azithomycin
Die immunologische Abklärung habe die unter der diagnostizierten Immundefizienz aufgelisteten Befunde ergeben. Der ausgeprägte Mangel an Gedächtnis
-
(Memory)
-
B-Zellen sei im Verlauf bestätigt worden. Aufgrund der Klinik und der Befunde bestehe eine relevante Immundefizienz. Die Ätiologie sei am ehesten primär (genetisch determiniert). Hierzu passten auch die immunologischen Erkrankungen beider Eltern. Es sei eine subkutane Immunglobulin-Substitution mit
Cuvitru
verordnet worden, wobei der Nutzen abzuwarten sei.
Die
nebenbefundliche
n
Veränderungen im Komplementsystem seien bezüglich
Infektneigung
wahrscheinlich wenig relevant und blieben ohne direkte therapeutische Konsequenz. Zur weiteren molekularen Abklärung der Ätiologie gehöre auch eine genetische Abklärung.
Nebenbefundlich
sei die
Borrelienserologie
negativ gewesen.
3.2
Der die Beschwerdeführerin seit Januar 2019 behandelnde Neurologe
Dr.
Y.___
führte in seinem
Bericht vom 19. Mai 2021 (Urk. 7/25) zuhanden der Beschwerdegegnerin folgende Diagnosen auf:
-
Unvollständige Abheilung einer Zeckenbiss-vermittelten Multi-Infektion
-
Immundefizienz wahrscheinlich primärer Genese (Erstdiagnose:
April 2021
)
, differentialdiagnostisch: sekundär nach Multi-Infektion
Es
sind folgende attestierte Arbeitsunfähigkeiten zu entnehmen: Von April bis September 2019 100 %, im Oktober 2019 wegen eines Arbeitsversuchs 0 %
,
von
November 2019 bis Januar 2020 90 %, von Februar bis Juni 2020 80 %, von Juli bis Dezember 2020 70 % und ab Januar 2021 wegen eines Arbeitsversuchs wiederum 0 %.
Die Prognose sei offen bei laufenden Behandlungen. Die bisherige Tätigkeit entspreche eine
r
dem Leiden angepasste Tätigkeit.
3.3
Dr.
Y.___
führte in seinem
Bericht vom 24. Juli 2022
(
Urk. 7/54, unter Zusammenfassung und Beilage der Behandlungsberichte der verschiedenen Fachdisziplinen)
zuhanden der Beschwerdegegnerin folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf:
-
Status nach
Zeckenbiss
am 18. Oktober 2018 (Griechenland) mit
konsekutivem
Multi-Infek
t (Borrelien,
Babesien
, Rickettsien) mit
Chronifizierung durch Diagnose 2 (Immundefizienz)
-
Immundefizienz, wahrscheinlich primärer Genese (Erstdiagnose:
April 2021,
genetisch determiniert: Vater Myasthenia
gravis
und
Lungenlymphom, Mutter Morbus Basedow
)
mit Immundefizienz-
vermittelter Fatigue und unter subkutaner
intravenöser
Immunglobulin-
Substitution
(IVIG)
mit
Cuvitru
seit 2021
-
(Verdacht auf)
s
tattgehabtes Guillain-Barré-Syndrom Ende Juni 2022
(differentialdiagnostisch:
ausgelöst
durch Diarrhoe vom 20.-22. Juni 2022
mit unbekanntem Erreger, differentialdiagnostisch
: bei rezidivierendem
inflammatorischem Syndrom im Rahmen der Immundefizienz
wahrscheinlich primärer Genese mit wahrscheinlich mildem Verlauf
aufgrund bestehender Immunglobulin-Substitution mit
Cuvitru
)
Ab Beginn der Abklärung und Behandlung lägen im Wesentlichen die gleich persistierenden Symptome vor, welche durch die antibiotische Behandlung zwar eine circa 50%ige Besserung, aber nicht eine Beschwerdefreiheit erfahren hätten. Die Beschwerden umfassten eine sta
r
ke Fluktuation der nachfolgenden Symptome: Kribbeln unter der Haut des ganzen Körpers (insbesondere im Bereich von Gesicht und Extremitäten), stark linksbetontes schrilles Geräusch in den Ohren ohne Hörminderung, seit Juli 2022 neu
attackenhafte
r
Drehschwindel, immer wieder Temperaturanstieg bis 38 ° (begleitet von Krankheits-/Fiebergefühl und Abgeschlagenheit sowie von Palpitationen und Schweissausbrüchen schon bei kleinsten Anstrengungen); Attacken von Übelkeit, Kopf- und Nackenschmerzen «wie bei Grippeschüben», starken Konzentrationsverlusten an schlechten Tagen, Dauertherapie mit
Fluconazol
und
Ampho
Monoral
, täglicher Einnahme von
Valtrex
ansonsten Herpes-Eruptionen. Aufgrund der beklagten Beschwerden seien sowohl körperliche wie auch intellektuelle Tätigkeiten seither immer nur stundenweise dann möglich, wenn es der Beschwerdeführerin vorübergehend besser geh
e. Sie
müssten immer wieder unterbrochen werden.
Die
Beschwerdeführerin
habe
bei subjektivem Wohlbefinden am 18. Oktober 2018 anlässlich eines Griechenland-Urlaubs eine
n
Zeckenbiss mit Erythema
chronicum
migrans
erlitten, welcher dort antibiotisch
anbehandelt
worden sei
.
Bei persistierenden heftigen Beschwerden habe sie zunächst infektiologischen Rat eines Zeckenbiss-Experten in Deutschland gesucht. Die durch ihn als Behandler
(Dr.
Y.___
)
durchgeführte intravenöse und/oder perorale antibiotische
Behandlung
mit dem Ziel der
Eradiktion
eines Zeckenbiss-vermittelten Multi-Infektes (
B
orrelien,
Babesien
, Rickettsien) sei ausschliesslich nach den
Vorgaben
des infektiologischen deutschen Kollegen erfolgt und erfolge weiterhin. Hier sei die neurologische Abklärung
bezüglich der im Ausmass invalidisierenden residualen Beschwerden mit starker Fluktuation und Alltagsrelevanz erfolgt. Es lägen stark fluktuierende Symptome vor. Objektivieren liessen sich im Schädel-MRI Marklager-Läsionen, im Hals-MRI Lymphadenopathien und elektrophysiologisch Hinweise auf einen chronisch-entzündlichen Prozess an den Nervenwurzeln,
d
er sich im Liquor nicht durch eine Proteinerhöhung demaskiere. Aufgrund der trotz Antibiose persistierenden Beschwerden sei eine Abklärung am Universitätsspital
Z.___
durchgeführt worden mit der Diagnose einer primären Immundefizienz.
Aus aktueller neurologischer Optik komme diese primäre Immundefizienz
als Faktor
in Frage, der den Heilungsprozess des infektiologisch diagnostizierten Zeckenbiss-vermittelten Multi-Infektes zusätzlich verzögere. Die ab 2021 durch das Universitätsspital
B.___
verschriebene Behandlung mit IVIG
(subkutan verabreichte intravenöse Immunglobuline)
werde dabei aus neurologischer Optik auch wegen den elektrophysiologischen Hinweisen auf einen chronisch-entzündlichen Prozess an den Nervenwurzeln sehr begrüsst. Im weiteren Verlauf sei es im Juni 2022 zu einer schweren Diarrhoe gefolgt von invalidisierenden Myalgien und akzentuierten Parästhesien gekommen, mit hoher
Wahrscheinlichkeit
einem milden Verlauf einer postinflammatorischen
Polyradikulitis
vom Typ Guillain-Barré
entsprechend
, wobei auch eine schubförmige Aktivierung des immunologisch
diskutierten
rezidivierenden inflammatorischen Syndroms im Rahmen der Immundefizienz wahrscheinlich
primärer
Genese möglich sei; mit wahrscheinlich mildem Verlauf aufgrund der zu diesem Zeitpunkt weiterhin bestehenden IVIG
.
Die
Parästhesien und Myalgien hätten mit einer Dosissteigerung von Lyrica behandelt werden müssen, wobei aber eine erhebliche Steigerung wegen akzentuierter Fatigue und von Schwindel nicht möglich sei.
3.
4
Im weiteren Verlaufsbericht vom 30. Januar 2023 (Urk. 7/68) zuhanden der Beschwerdegegnerin
führte
Dr.
Y.___
eine aufgrund des weiteren Verlaufs angepasste Diagnoseliste auf:
-
(Verdacht auf)
s
tattgehabtes Guillain-Barré-Syndrom mit Begleitmyelitis
im BWS-Bereich (ohne MRI-Korrelat) Ende Juni 2022
-
Immundefizienz wahrscheinlich primärer Genese
-
Status nach Zeckenbiss am 18. Oktober 20
1
8 (in Griechenland) mit
konsekutivem Multi-Infekt (Borrelien,
Babesien
, Rickettsien) mit
Chronifizierung durch Immundefizienz
D
ie
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
sei
seit 2019 aufgrund der invalidisierenden Beschwerden mit starker Fluktuation und Alltagsrelevanz eingeschränkt und
betrage
maximal 30 %.
3.5
Im Bericht der
D.___
vom 10. Februar 2023 (Urk. 7/91) zuhanden der Endokrinologie-Abteilung des Schilddrüsenzentrums
E.___
wurden
Polyarthalgien
- und Myalgien mit chronischer Fatigue und
Raynaudsydrom
(Erstmanifestation: 2018, differentialdiagnostisch: am ehesten postinfektiös bei Status nach
Borrelieninfekt
2018) diagnostiziert.
Insgesamt könne die Diagnose einer entzündlich rheumatischen Grunderkrankung nicht erhärtet werden. Bei negativen ANA und unauffälliger Kapillarmikroskopie sei die Wahrscheinlichkeit einer Kollagenose gering. Insbesondere seien auch hinsichtlich einer Dermatomyositis weiterführende Abklärungen gemacht worden. Diese Diagnose erschiene nach Abschluss der Diagnostik nun aber wenig wahrscheinlich bei normaler CK, normalem Ganzkörper-MRI und unauffälliger Serologie. In der Laboranalyse sei aber ein leicht erhöhtes Parathormon bei normwertigem Vitamin-D sowie eine erhöhte alkalische Phosphatase auffällig gewesen, welche gemäss Beschwerdeführerin auch in der Vorgeschichte wiederholt erhöht gewesen sei mit auch erhöhter knochenspezifischer alkalischer Phosphatase. Deshalb sei eine endokrinologische Abklärung hinsichtlich primärem Hyperparathyreoidismus sinnvoll, welcher möglicherweise einen Teil der Polymyalgien miterklären könne.
3.6
Im Bericht des
Onkozentrums
F.___
vom 30. Mai 2023 (Urk. 7/81) zuhanden Dr.
Y.___
wurde eine Anämie diagnostiziert. Zur Epikrise wurde festgehalten, dass im Mai 2023 eine leichtgradig hypozelluläre Anämie mit Hämoglobin aktuell 123 g/l ohne Hinweis auf hämatologische Systemerkrankung bei normwertige
n
Erythropol
i
etin
und Substraten (differentialdiagnostisch:
Anemia
of
chronic
desease
, ACD
) vorgelegen habe. Es sei am
ehesten
von einem reaktiv immunologischen Geschehen auszugehen und die
Anämie-Ursache könne nicht
eindeutig erfasst werden. Da keine hämatologische Grunderkrankung
eruierbar
sei, müsste von einer ACD auszugehen sein. Diese sei häufig begleitend
von
chronischen Infektionszuständen und kausal nur über die Behandlung der Grunderkrankung anzugehen. Bei den derzeit vorliegenden Laborwerten sei keine
Therapie
zu
ergreifen. Die in früheren Laborabklärungen festgestellten leicht erhöhten Retikulozyt-Werten passten mit den nun erhobenen Laborwerten zur gestellten Diagnose.
3.
7
Im Bericht des Universitätsspitals
Z.___
, Ambulante Innere Medizin,
vom 28. Juni 202
2
(
richtig: 2023
,
Urk. 7/76) zuhanden der Beschwerdegegnerin wurden aus immunologischer Sicht als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit folgende Diagnosen genannt:
-
Immundefizienz-assoziierte Fatigue
-
S
chubförmiger Symptomkomplex unklarer Ursache
(differentialdiagnostisch: rezidivierendes inflammatorisches Syndrom bei
Status nach Neuroborreliose)
Zum Verlauf der bisher attestierten Arbeitsunfähigkeiten konnten keine Angaben gemacht werden. Es sei keine Prognose möglich, da diese abhängig vom Verlauf sei. Im Schub sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig.
3.
8
Im Bericht des
Universitätsspitals Z.___
, Ambulante Innere Medizin,
vom 10. August 2023 (Urk. 10/82) zuhanden der Beschwerdeführerin wurden folgende Diagnosen aufgeführt:
-
Immundefizienz/
Immundysregulation wahrscheinlich primär (genetisch
determiniert) mit/bei:
-
Klinik: rezidivierende Infekte der
Atemwege
,
rezidivierende
Herpes
simplex
Virus-Reaktivierungen (unter
Valtrex
-Prophylaxe),
rezidivierende Pilzi
n
fekte
enoral
(unter
Flucoazol
-Prophylaxe),
Hautwarzen (Fuss), Zeckenbiss-assoziierter Infekt 2018
-
assoziierte Autoimmunität: Verdacht auf Guillain-Barré-Syndrom
Juni 2022
-
ausgeprägte Verminderung von Gedächtnis
-B
-Zellen
-
reduzierte Komplementsystemaktivität via Mannose
bi
nd
ing
Lektin
(MBL)-Weg
-
Leichte hyporegeneratorische Anämie unklarer Ätiologie
-
MCV leicht erhöht,
Haptoglobin
vermindert, Retikulozyten tief
-
differentialdiagnostisch: ACD
-
Cholestatische Hepatopathie (differentialdiagnostisch: im Rahmen der
Infektprophylaxe
mit
Valtrex
und
Fluconazol
)
Unter
Cuvitru
-Therapie habe sich die Infektanfälligke
i
t der A
t
emwege deutlich
gebessert
. Die Herpes
simplex
Virus-Reaktivierung und Candida-Infekte würden weiterhin durch prophylaktische Medikation supprimiert. Die Immunglobuline seien unter Immunglobulin-Substitution normalisiert bei weiterhin praktisch fehlenden Gedächtnis B-Zellen. Die ausgeprägte Fatigue und auch die teils
schubförmigen Weichteilschmerzen seien durch
Cuvitru
kaum beeinflusst und weiterhin für die praktisch aufgehobene Arbeitsfähigkeit verantwortlich. Neuere Studien hätten gezeigt, dass Fatigue mit Immundefizienz/Immundysregulation deutlich assoziiert und oft mittelschwer bis schwer ausgeprägt sei. Zudem finde sich keine absolute Korrelation zum Schweregrad der Immunschwäche. Es gebe bis heute keine zugelassene medikamentöse Therapie der Fatigue.
3.
9
Im polydisziplinären (internistischen, psychiatrischen, neurolo
g
ischen und neuropsychologischen)
B.___
-Gutachten vom 26. Oktober 2023 (Urk. 7/94)
wurden in der interdisziplinären Gesamtbeurteilung folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt:
-
Immundefizienz-vermittelte Fatigue (ICD-10: F48.0)
-
Leichtgradige Anämie (differentialdiagnostisch: ACD, ICD-10: D63.8)
Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit blieben folgende Diagnosen:
-
Leichte Hepatopathie unklarer Ätiologie (differentialdiagnostisch:
Medikamenten-toxisch, ICD-10: K71.0)
-
Chronisch rezidivierende
Polyradikuloneuropathie
, Entität unklar, Genese
unklar, mit anhaltender, jedoch im Verlauf
regredienter
Symptomatik wie
z.B. handschuhförmig und strumpfförmige
Kribbelmissempfindungen
(ICD-10: G61.0)
-
Zustand nach wahrscheinlichem Guillain-Barré-Syndrom mit
Begleitmyelitis im BWS-Bereich ohne bildmorphologisches Korrelat im
MRT von Juni 2022 (ICD-10: G61.0)
Im Rahmen der interdisziplinären Gesamtbeurteilung (
Urk. 7/94
S.
6
ff.) wurde dargelegt,
dass aus internistischer Sicht in erster
Linie
eine Immundefizienz-vermittelte Fatigue festgestellt worden sei
;
eine Neuroborreliose habe sowohl aus internis
tis
cher als auch aus neurologischer Sicht nicht vorgelegen. Das Mitte 2022 vermutete Guillain-Barré-Syndrom habe
damals
nicht objektiviert werden können, retrospektiv sei dieser Sachverhalt nicht mehr zu klären. Eine
psychiatrische
Erkrankung liege nicht vor.
Dabei resultierten Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit aus der Fatigue-Symptomatik, welche durch die nachgewiesene Immundefizienz erklärbar sei; der genaue Pathomechanismus bleibe aber unklar. Eine erhöhte
Infektneigung
sowie eine geringgradige Anämie spielten hier möglicherweise eine zusätzliche Rolle. Die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei insofern schwierig, als dass sie auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin beruhe. Es gebe keine Korrelation zwischen dem Ausmass eines Immundefektes (der bei der Beschwerdeführerin als eher geringgradig einzuschätzen sei) und dem Ausmass der Fatigue. Die Angaben der Beschwerdeführerin wirkten insgesamt plausibel, es habe sich kein
Anhalt
für
relevante Inkonsistenzen oder ein bewusstes Aggravationsbestreben ergeben. Im Übrigen hätten sich auch in der neuropsychologischen Erhebung bei einem
Performanzvalidierungs
- (
forced
choice
) sowie in weiteren eingeleiteten Verfahren keine Auffälligkeiten gezeigt.
Dies
sei
bei
der Beurteilung von Konsistenz und Plausibilität (
Urk. 7/94
S.
5
) interdisziplinär
explizit bestätigt
worden
, wonach nach Meinung aller beteiligter Gutachter die Angaben der Beschwerdeführerin insgesamt plausibel wirkten. Allerdings sei aus neurologischer Sicht festgestellt worden, dass die neurologisch beklagten Symptome (durchgehende Kribbelparästhesien) und Funktionseinbussen nicht plausibel einzuordnen seien; insofern beständen diesbezüglich leichte Diskrepanzen in den Einschränkungen des
Aktivitätenniveaus
, welche sich in vergleichbaren Lebensbereichen nicht vollständig gleichmässig darstellten.
Weiter führten die Gutachter aus, dass eine relevante Persönlichkeitsstörung auf psychiatrischem Fachgebiete nicht feststellbar gewesen sei.
Als Ressourcen seien eine problemlose Kommunikationsfähigkeit, gute Motivation und Therapieadhärenz vorhanden. Das soziale Umfeld sei sodann gefestigt und die Tagesstruktur geordnet. In Anlehnung an das
M
ini-ICF-App lägen bei der Beschwerdeführerin keine Beeinträchtigungen der Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen, der Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit, der Kontaktfähigkeit zu Dritten, der Gruppenfähigkeit, der Fähigkeit zu familiären und intimen Beziehungen, der Fähigkeit zur Selbstpflege, der Verkehrsfähigkeit, der Selbstbehauptungsfähigkeit, der Fähigkeit zur Anwendung fachlicher Kompetenzen, der Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben, der Fähigkeit zu Spontan-Aktivitäten, der Flexibilität und der Umstellungsfähigkeit sowie der Durchhaltefähigkeit vor.
Das Belastungsprofil sehe körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten vor, wobei aus neurologischer Sicht eine wechselbelastende Tätigkeit mit selbstgewählten Positionswechseln zu jeder Zeit empfohlen werde. Die Gesamtarbeitsunfähigkeit ergebe sich nur aus den internistischen Einschränkungen und werde in Zusammenschau der vorliegenden Befunde im Gesamtkonsens für jede Tätigkeit auf 30 %, was 2.5 Stunden pro Tag entspreche, eingeschätzt. Eine zusätzliche Einschränkung der Leistung bestehe nicht, da die Einschränkungen, an denen die Beschwerdeführerin leide, durch die Reduktion der Stundenzahl bereits Berücksichtigung gefunden habe.
Der genaue Verlauf der Entwicklung der Arbeitsfähigkeit in jeder Tätigkeit sei retrospektiv schwer einzuschätzen. Nach Angaben der Beschwerdeführerin habe von April bis Ende 2019 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. 2021 habe sie einen mehrmonatigen Arbeitsversuch unternommen, welcher jedoch zufolge Erschöpfung habe abgebrochen werden müssen. Insgesamt führe dies zu einer Einschätzung der Arbeitsfähigkeit von 30
%
seit Herbst 2019 mit fluktuierendem
Verlauf und zwischenzeitlichen Perioden einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit. Möglicherweise könne die Arbeitsfähigkeit noch durch medizinische Massnahmen verbessert werden, so werde die Beschwerdeführerin im Hinblick auf die Immundefizienz in einem Zentrum behandelt. Sonstige Massnahmen ständen nicht zur Verfügung. Eine zuverlässige prognostische Einschätzung sei allerdings
nicht möglich
, deshalb werde eine Nachbegutachtung in zwei Jahren empfohlen.
Zu den relevanten internistischen
Diagnosen
hielten
die Gutachter fest, dass
die Beschwerdeführerin im Wesentlichen über eine Fatigue-Symptomatik und Einschränkung des Allgemeinbefindens durch häufige Atemwegs-
I
nfekte klage. Dabei sei die Fatigue nicht mit Müdigkeit gleichzusetzen, sondern bezeichne eine zu vorausgegangenen Anstrengungen unverhältnismässige, durch Schlaf nicht zu beseitigende Erschöpfung, die sowohl körperlicher als auch geistiger Art sein könne. Insbesondere wurde - unter anderem unter Hinweis auf den Laborbefund und die
Liquordiagnostik
- ausgeschlossen, dass eine Neuroborreliose vorgelegen habe
;
ebenfalls sei die vermutete Co-Infektion mit
Babesien
, Rickettsien beziehungsweise
Bartonellen
in keiner
W
eise nachvollziehbar (
Urk. 7/94
S. 38
ff.).
Unter Ausschluss auch einer anderen internistischen Erkrankung (wie chronische Nierenkrankheit, Herzinsuffizienz, endokrinologische Erkrankung, chronische Infektionskrankheit oder Autoimmunkrankheit) wurde festgestellt, dass die Fatigue-Symptomatik der Beschwerdeführerin durch die nachgewiesene Immundefizienz zu erklären sei, möglicherweise zusätzlich durch eine geringgradige Anämie.
Wie schon vom Universitätsspital im Bericht vom 10. August 2023 hingewiesen, gebe es keine Korrelation zwischen dem Ausmass eines Immundefektes und dem Ausmass der Fatigue.
Anlässlich der psychiatrischen Exploration (
Urk. 7/94
S. 53 ff.) habe die Beschwerdeführerin berichtet, sie beklage aktuell keinerlei psychische Probleme und habe in ihrem bisherigen Leben noch niemals entsprechend Schwierigkeiten gehabt.
D
er zum Untersuchungszeitpunkt verfügbaren Aktenlage hätten keine aus psychiatrischer Beurteilungsperspektive dokumentierte Sachverhalte entnommen werden können. Auf Basis der erhobenen Befunde (
Urk. 7/94
S. 51
f.)
, eigenanamnestischer Angaben sowie der Aktenlage habe sich weder aktuell noch retrospektiv eine originäre Krankheitsentität des psychiatrischen Fachgebietes im definierten Sinne der ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen verifizieren lassen. In retrospektiver Beurteilung der Arbeitsfähigkeit könne aus rein klinisch-psychiatrischer Sicht festgestellt werden, dass diese seit jeher ein uneingeschränktes Niveau beinhaltet habe.
Den bisherigen Behandlungsverlauf beurteilend
(Urk. 7/94 S. 71)
, könne aus neurologischer Sicht mit Sicherheit eine ausführliche und wiederholte
neurologische
Diagnostik beschrieben werden. Die Indikation zur
Immunglobulintherapie
sei nicht
neurologischerseits
gestellt worden, jedoch bei im Verlauf gestelltem hochgradige
m
Verdacht auf ein Guillain-Barré-Syndrom unterstüt
zt worden
. Hinsichtlich neurologischer Erkrankungen könne lediglich sicher - elektrophysiologisch objektivierbar - eine chronische rezidivierende
Polyradikuloneuropathie
festgehalten werden. Die Entität bleibe dabei unklar. Die schon eine Woche nach Zeckenstich aufgetretenen Symptome wie Kribbelparästhesien könnten bei fehlendem Nachweis einer Neuroborreliose nicht erklärt werden.
Auch das Guillain-Barré-Syndrom
habe zu keiner Zeit sicher
neurologisch
diagnostiziert werden können; weshalb es eine
Verdachtsdiagnose
geblieben sei
. Aufgrund
einer
bestehenden Immunglobulin-Substitution sei zum Zeitpunkt d
e
r Erhebung der Verdachtsdiagnose, bei fehlender Therapiekonsequenz, auf eine
Liquorpunktion
sowie elektrophysiologische Messung verzichtet worden. Hinsichtlich der Prognose könne allenfalls eine vorsichtig günstige Prognose formuliert werden, da sich über ein
Jahr
hinziehende neurologische
Auffälligkeiten
wie z.B.
eine
Reflexasymmetrie oder
Gastro
cuemius
-Parese in der Untersuchung nicht mehr hätten objektivieren lassen. Insgesamt zeige sich in Zusammenschau der aktenanamnestischen neurologischen Untersuchungsbefunde bis dato ein erfreulicher Verlauf. Auch anamnestisch berichte die
Beschwerdeführerin
zwar von einer für sie deutlich die Lebensqualität einschneidenden Symptomatik, welche jedoch im Verlauf subjektiv empfunden eine 50%ige
B
esserungstendenz zeige.
Generell
sei die Prognose bei unklarer Krankheitsentität schwierig zu beurteilen
, abschliessend könne jedoch von einer eher günstigen Prognose ausgegangen werden bei nun fehlenden manifesten hochgradigen neurologischen Defiziten.
Zur Beurteilung von Konsistenz und Plausibilität wurde ausgeführt (Urk. 7/94 S. 66), die
angegeben Beschwerden könnten aus Sicht der Neurologie weitestgehend nicht nachvollzogen werden und die neurologisch beklagten
Symptome
(Kribbelparästhesien beider Unterarme inklusive beider Hände und beider Unterschenkel inklusive beider Füsse seit Oktober 2018) und Funktionseinbussen seien aus neurologischer Sicht nicht plausibel einzuordnen. Soweit beständen in Hinblick auf die Schilderung der Beschwerden auch leichte Diskrepanzen in den Einschränkungen des
Aktivitätenniveaus
, welche sich i
n
vergleichbaren Lebensbereichen nicht vollständig g
le
ichmässig darstellten. Dementsprechend müsse von einer unbewussten Akzentuierungstendenz ausgegangen werden trotz Eindruck einer authentischen
Beschwerdenschilderung
. Hinweise auf ein zielorientiertes Aggravationsbestreben ergäben sich hingegen nicht.
Aus
isoliert
neurologischer Sicht könne retrospektiv eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
nachvollzogen
werden während eines höchstwahrscheinlich beziehungsweise möglichen stattgehabten milden Guillain-Barré-Syndroms Ende Juni 2022 mit achtwöchiger Rekonvaleszenz
(Urk. 7/94 S. 69)
.
Die
neuropsychologischen
Befunde zusammenfassend und interpretierend
(
Urk. 7/94
S. 8
4
)
wurde ausgeführt, dass sich bei der Beschwerdeführerin in allen überprüften Aufmerksamkeits-, Gedächtnis-, exekutiven und
visuokonstruktiven
Funktionen insgesamt unauffällige Werte gezeigt hätten. Einzig bei der Prüfung der Daueraufmerksamkeit sei am Ende der Untersuchung ein grenzwertiges Resultat feststellbar gewesen, was eine grenzwertige Reaktionsgeschwindigkeit bei unauffälliger qualitativer Leistung beinhalte. Daneben schildere die Beschwerdeführerin eine schwere körperliche, jedoch eine unauffällige geistige Ermüdbarkeit; ein verminderter Antrieb sei nicht beschrieben worden.
Gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin, dass sie infolge der Grunderkrankung in erster Linie an neurologischen und somatischen Beschwerden leide
, s
e
i
die Schilderung, dass die Ermüdbarkeit unter körperlicher und geistiger Belastung nicht unbedingt zunehme, sondern i
m
Rahmen von Infekten und daher unwillkürlich auftrete, plausibel und erkläre auch die in
d
er aktuellen Untersuchung unauffällige Konzentrationsleistung im Vergleich zu der mittelschwer verminderten Aufmerksam
keit
in der neuropsychologischen Untersuchung vom 9. August 202
2.
Die Schilderungen der Beschwerdeführerin, dass bei grippeähnlichen Symptomen mit Kopfschmerzen die Aufmerksamkeit vorübergehend
reduziert sei
, sei ebenfalls nachvollziehbar.
Im Rahmen der gewürdigten Konsistenz und Plausibilität (
Urk. 7/94
S. 84
f.
) seien bei einem
Performanzvalidierungsverfahren
(
forced
choice
)
unauffällige
Werte zu verzeichnen gewesen. I
n
einem weiteren eingearbeiteten Verfahren lägen ebenfalls unauffällige
W
erte vor. Daneben seien keine
Inkonsistenzen
zwischen der Verhaltensbeobachtung, den Ang
aben
der Beschwerdeführerin sowie den testpsychologischen Befunden
(teilweise Konzentrationsproblematik unter starken körperlichen Beschwerden bei ansonsten unauffälliger kognitiver Leistungsfähigkeit) festzustellen gewesen. Unter Einbezug aller relevanter Kriterien zur Konsistenzprüfung nach Sherman (2020) sei daher von einer validen Leistungsbereitschaft auszugehen
.
A
us rein kognitiver Sicht beständen daher keine Einschränkungen. Im Alltag verfüge die Beschwerdeführerin über eine adäquate geistige Leistungsfähigkeit. Es sei jedoch nachvollziehbar, dass sie im Rahmen von wiederkehrenden Infekten mit Fieber und grippeähnlichen Symptomen nicht die notwendige Konzentration aufbringe, um Arbeiten zu verrichten.
Grundsätzlich könne die Beschwerdeführerin aus kognitiver Sicht
allen bisherigen Tätigkeiten nachgehen. Allerdings sei in Momenten von schubförmigen Ereignissen die Konzentrationsfähigkeit reduziert, sodass eine freie Zeiteinteilung sinnvoll sei. Das Ausmass der Infektanfälligkeit und der Restbeschwerde (körperliche Fatigue) könnten aus neuropsychologscher Perspektive nicht beurteilt werden.
3.1
0
Die von RAD-Ärztin Dr.
A.___
gestellten Fragen (vgl. RAD-Stellungnahme vom 6. Dezember 2023, Urk. 7/97 S. 7 f. und Urk. 7/95) beantworteten die
B.___
-Gutachter am 3. Januar 2024 (Urk. 7/96). Zu den aus versicherungsmedizinisch-theoretisch dargelegten Widersprüchlichkeiten zwischen der in mehreren Gutachten erhobenen unauffälligen funktionellen Leistungsfähigkeit, Aktivität und Partizipation und der hochgradig eingeschränkten Arbeitsfähigkeit wurde ausgeführt, dass sich die Einschätzung der Leistungsfähigkeit im neurologischen und im psychiatrischen Fachgutachten lediglich auf Einschränkungen im jeweiligen Fachgebiet beziehe. Die Fatigue-Symptomatik sei im internistischen Fachgutachten bewertet worden, wobei dies genauso gut im
n
eurologischen Gutachten hätte erfolgen könne. Der interdisziplinäre Konsens finde sich im Hauptgutachten.
Bei der Frage nach dem Gehvermögen sei im Fragebogen nicht angegeben, wie weit die Gehstrecke sei, weshalb daraus nicht auf die körperliche Fatigue abgeleitet werden könne. Zur Widersprüchlichkeit zwischen der gutachterlich sehr hoch eingeschätzten Plausibilität sämtlicher
Angaben
der Beschwerdeführerin und den
gutachterlich
erwähnten Diskrepanzen im
Aktivitätenniveau
in verschiedenen
Lebensbereichen
oder der neurologisch nicht plausibel einzuordnenden
Symptome
führten
d
ie
B.___
-Gutachter aus, dass es richtig sei, dass die Kribbelparästhesien
beider
Unterarme
inklusive
beider Hände und
beid
er
Unterschenkel
inklusive beider Füsse seit Oktober 2018 nicht plausibel einzuordnen
gewesen seien
und es sei im
neurologischen
Gutachten diesbezüglich eine unbewusste Akzentuierungstendenz diskutiert worden. Ansonsten seien keine Diskrepanzen im
Aktivitätenniveau
und den Angaben der Beschwerdeführerin in Hinblick auf die Fatigue festgestellt worden. Insbesondere sei darauf abgestellt worden, dass die
standardisierte
Leistungsvalidierung im Rahmen der
neuropsychlogischen
Testung allseits unauffällig
gewesen
sei. Und auch im klinisch-psychiatrischen Eindruck hätten sich keine Anzeichen einer zielorientierten Beschwerdeakzentui
e
rung gezeigt. E
s
sei an dieser Stelle auch nochmals darauf hinzuweisen, dass bei der Beschwerdeführerin eine Grundkrankheit als plausible Ursache der Fatigue vorliege, nämlich eine Immundefizienz. Auch das
Universitätsspital Z.___
hatte
im Bericht vom 10. Oktober 2023 darauf hin
gewiesen
, dass eine (auch ausgeprägte) Fatigue deutlich mit einer Immundefizienz assoziiert sei. Auch seitens des
Onkozentrums
F.___
sei im Bericht vom 30. Mai 2023 eine Immundefizienz-vermittelte Fatigue diagnostiziert worden.
Es sei sodann richtig, dass die selbständig und allein durchgeführte Städtereise in einem gewissen Widerspruch zur Fatigue stehe, wobei auf den fluktuierenden Verlauf der Fatigue hingewiesen worden sei. Es habe sich um eine einmalige Reise i
m
Frühling 2022 gehandelt und der Versuch, eine Reise zu unternehmen, stehe nicht zwingend im Widerspruch zum Vorhandensein einer Fatigue. Das Fehlen neurokognitiver Defizite schliesse eine Fatigue-Symptomatik nicht aus. Eine Verschlechterung der Symptomatik könne häufig erst nach der Belastung auftreten (als belastungsabhängige Symptomverschlechterung). Gemäss Gutachten trete die Fatigue-Symptomatik nicht intermittierend auf, sondern sei fluktuierend, was mit der in der gängigen Fatigue-Literatur beschriebenen persistierenden Symptomatik nicht im Widerspruch stehe. Zusammenfassend
seien die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin, worauf die schwierige Einschätzung der Arbeitsfähigkeit beruhe, glaubhaft, weil eine Grundkrankheit (Immundefizienz und leichte Anämie) vorliege. Gemäss
Universitätsspital Z.___
sei diese Immundefizienz als Ursache der Fatigue anzusehen mit dem ausdrücklichen Hinweis, dass auch eine schwere Fatigue Folge einer Immundefizienz sein könne. Sodann seien aus Sicht aller beteiligter Gutachter keine relevanten Diskrepanzen im
Aktivitätenniveau
und den Angaben der Beschwerdeführerin in Hinblick auf die Fatigue festgestellt worden. Insbesondere sei die standardisierte Leistungsvalidierung im Ra
h
men der neuropsychol
o
gischen Testung allseits unauffällig gewesen. Insofern sei an der Einschätzung
d
er Arbeitsfähigkeit festzuhalten, wobei klar sei, dass diese schwierig sei und sicherlich diskutiert werden könne. Die Immundefizienz werde in einem Zentrum behandelt. Es werde vorgeschlagen, im Verlauf Berichte des
Universitätsspitals Z.___
einzuholen und
,
sollte die Immundefizienz gut kompensiert sein, eine Verlaufskontrolle hinsichtlich der Fatigue-Symptomatik durchzuführen. Ein Verlaufsgutachten in circa einem Jahr sei zu empfehlen.
3.1
1
RAD-Ärztin
Dr.
A.___
hielt in ihrer Stellungnahme vom 9.
Januar 2024 (Urk. 7/97 S. 9 ff.)
die gutachterliche Beurteilung zusammenfassend
fest,
a
us versicherungsmedizinischer Sicht
hätten
die Vorbehalte gegenüber der 70%
igen
Arbeitsunfähigkeit
auch mit den beantwortetet Rückfragen
nicht geklärt werden
können
. Im Gegenteil
wiesen
neu eingefügte Bemerkungen auf die unsichere Einschätzung der
Arbeitsunfähigkeit
hin. Bezüglich der von den Gutachtern zentral gewerteten neuropsychologischen
Performanzvalidierung
werde
zur Interpretation auf die Publikationen der SVNP (z.B. vom Februar 2018: Leitlinien zur Klassifikation und Interpretation neuropsychologischer Testergebnisse) verwiesen. Eine auffällige Validierung
könne
darauf hinweisen, dass
testdiagnostisch ermittelte neuropsychologische Defizite nicht verwertet werden könn
t
en. Eine auffällige Validierung
könne
keine generellen Aussagen zur Validität der übrigen Untersuchungsbefunde in anderen Fachgebieten machen,
könne
jedoch im Gesamtkontext in der Konsistenzbeurteilung berücksichtigt werden. Bei der
Beschwerdeführerin
habe
ein anderer Sachverhalt vor
gelegen:
so seien bei ihr
sowohl die Test
s
bezüglich kognitiver Fähigkeiten als auch die entsprechenden Validierungstest
s
unauffällig
gewesen
. Bei unauffälliger Testdiagnostik wäre eine auffällige
Performanzvalidierung
hochgradig unerwartet. Eine Extrapolation dieser Resultate der
Performanzvalidierung
auf andere Fachgebiete oder generelle Schlussfolgerungen auf die Validität andere
r
Aussagen der
Beschwerdeführerin
könn
t
en nicht gemacht werden. Konkret
sei
eine unauffällige neuropsychologische
Performanzvalidierung
bei unauffälliger neurokognitiver Testung kein Argument, dass die von der
Beschwerdeführerin
angegebene
Arbeitsunfähigkeit
ohne weitere unterstützende Befunde übernommen werden
könne
.
Bezüglich
Arbeitsunfähigkeit
sei
gutachterlich einzig auf die subjektiven Angaben der
Beschwerdeführerin
abgestützt
worden
. Eine Fatigue
zu
quantifizieren
sei
schwierig, nützlich könn
t
en Fragebögen sein, welche jedoch aufgrund der Selbsteinschätzung nicht als objektive Daten gelten könn
t
en. Zudem liefer
te
n Beobachtungen während der ärztlichen Gespräche und die anamnestischen Hinweise der Partizipation wichtige Hinweise
.
Im vorliegenden Gutachten fehl
e
eine detaillierte Erhebung über anerkannte Fatigue-Fragebögen. Der angewendete kurze Fragebogen zeig
e
sehr heterogene Antworten, das angegebene nahezu normale Gehvermögen
sei
nicht mit der postulierten vorwiegend körperlichen Fatigue vereinbar. Wesentlich bei
schwer zu objektivierenden Einschränkungen
sei
die Erhebung der funktionellen Leistungsfähigkeit über das Mini
-
ICF
-
A
pp
. Im Mini
-
ICF
-
A
pp
seien
keinerlei funktionelle Einschränkungen festgestellt
worden
, sämtliche Funktionsbereiche
seien
uneingeschränkt
gewesen
, inklusive Durchhaltefähigkeit und
Spontanaktivitäten. Eine schwerwiegende Fatigue, auch wenn diese vorwiegend körperlich betont
sei
, hätte in dieser Erhebung erfasst werden müssen. In den verschiedenen Teilgutachten
seien
auch in der Verlaufsbeobachtung keine Hinweise einer Fatigue oder erhöhten
Fatigability
beschrieben
worden;
das Aktivitätsniveau inklusive selbständiger Städtereisen und ÖV
-
Benutzung
sei
mit einer schweren Fatigue kaum vereinbar. In der neuropsychologischen Testung fehlten auch testdiagnostische Hinweise, bei einer relevanten Fatigue könnten
zum Beispiel
Defizite in Kurzzeitgedächtnis oder Konzentration erwartet werden. Das Dilemma
sei
von den Gutachtern so aufgelöst
worden
, dass eine rein körperliche Fatigue ohne kognitive Mitbeteiligung vorliege, welche unvermittelt und intermittierend auftrete. Dieses Konstrukt wider
spreche
jedoch der gängigen
Fatigue-Literatur, welche von einer persistierenden Müdigkeit und Leistungsfähigkeit ausgeh
e
.
Insgesamt
sei
die gutachterliche Herleitung der Diagnosen und die Prüfung der
Standardindikatoren detailliert
erfolgt
und
sei
allseitig nachvollziehbar. Diese Teile des Gutachtens könn
t
en aus versicherungsmedizinisch-theoretischer Sicht nachvollzogen werden, diesbezüglich dräng
e
sich keine erneute Begutachtung auf. Die
Arbeitsunfähigkeit
müsse
jedoch, wie von den Gutachtern anlässlich der Rückfrage eingeräumt, kritisch diskutiert werden. Eine gesundheitlich bedingte Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit
könne
bei uneingeschränkter funktioneller Leistungsfähigkeit aus den vorliegenden Akten, der gutachterlichen Untersuchung und Beurteilung nicht bestätigt werden. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit besteh
e
schlussfolgernd keine relevante Arbeitsunfähigkeit.
3.12
Die zuständige Kundenberatung der Beschwerdegegnerin erachtete - gestützt auf die RAD-Stellungnahme das erstellte Gutachten als sehr detailliert (Urk. 7/97 S. 11). Die Diagnosen könnten nachvollzogen werden, jedoch sei die Herleitung der Arbeitsunfähigkeit nicht stimmig. Es werde eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit beschrieben, welche nicht die beschriebene Arbeitsunfähigkeit erkläre. Auch beruhe die Arbeitsunfähigkeit auf der rein subjektiven Wahrnehmung der Beschwerdeführerin anhand eines Fatigue-Tests. Trotz der gestellten Nachfragen hätten die Gutachter die Schlussfolgerung nicht korrigiert. Der RAD habe sich anhand des Untersuchungsberichtes einen guten Überblick über die gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin verschaffen und eine Beurteilung erstellen
können. Aufgrund der uneingeschränkten Leistungsfähigkeit könne davon ausgegangen werden, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine relevante Arbeitsunfähigkeit bestehe.
3.13
Im Rahmen des
Einwandverfahrens
nahm RAD-Ärztin
Dr.
A.___
nochmals Stellung
zu den dortigen Vorbringen
(vgl. Feststellungsblatt für den Einwand vom 18. Juli 2024, Urk. 7/116 S. 2 f.) und hielt fest, dass mit dem Einwand keine neuen, bisher noch nicht berücksichtigen Informationen eingebracht worden seien. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch den RAD sei basierend auf den detaillierten Untersuchungen im Gutachten erfolgt, insbesondere den durch die Gutachter ermittelten Funktionseinschränkungen. Das Gutachten
hatte
damit die in den Akten noch fehlenden spezifischen Angaben
ergänzt
. Da in sämtlichen Teilgutachten keine Funktionseinschränkungen ermittelt worden seien, sei nicht von einer hochgradig eingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen worden. Die Beschwerdeführerin mache eine Fatigue geltend, welche im vorliegenden Fall
gemäss
gutachterlicher Beurteilung durch eine Immundefizienz ausgelöst
worden sei
. Wenn auch der Immunologe ein Experte dieser Immundefizienz
sei
, stell
e
die
Beurteilung der Fatigue eine Kernkompetenz eines
Neurologen dar. Da zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit die Fatigue entscheidend
sei
,
sei
hierzu keine Überschreitung fachlicher Kompetenzen
erfolgt.
Das
Mini-
ICF
-
APP beurteil
e
die funktionelle Leistungsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen, es erfass
e
Fähigkeiten in Bezug auf die Arbeitswelt, jedoch auch in Bezug auf ausserberufliche Fähigkeiten, wie familiäre und intime Beziehungen oder Selbstpflege. Dabei
werde
beurteilt, in welchem Ausmass eine Person in ihren Fähigkeiten beeinträchtigt
sei
. Es
werde
dabei ermittelt, was jemand tun könne ('
capacity
') und nicht was tatsächlich ausgeführt
werde
('
performance
'). Die erwähnte Fokussierung
könne
nicht abgeleitet werden.
Eine Fatigue
werde
je nach zugrundeliegender Diagnose als neurologische oder psychiatrische ICD
-
Diagnose erfasst
.
Bei der
Beschwerdeführerin seien
im Mini
-
ICF
-
A
pp
keinerlei funktionelle Einschränkungen festgestellt
worden
, sämtliche Funktionsbereiche
seien
uneingeschränkt
gewesen
, inklusive Durchhaltefähigkeit und Spontanaktivitäten. Es
könne
erwartet werden, dass eine schwerwiegende Fatigue in dieser Erhebung erfasst würde. Entsprechend
gebe
die
Mini-
ICF-A
pp
-
Untersuchung einen weiteren Hinweis für fehlende funktionelle Einschränkungen.
Der grenzwertige Befund
im
neuropsychologische
n
Teilgutachten in Bezug auf die Aufmerksamkeitsprüfung
(
Abnahme der Daueraufmerksamkeit im Verlauf der über 2-stündigen Untersuchung
)
sei
selbstverständlich berücksichtigt
worden.
Während der neuropsychologischen Untersuchung
habe die Beschwerdeführerin
kooperativ und mit guter Anstrengungsbereitschaft mit
gearbeitet
,
es sei
keine Pause im Verlauf der Testung hin
gelegt
worden
und i
n der Testung
hätten
sich durchwegs unauffällige Werte
gezeigt
. Aus rein kognitiver Sicht
sei
en
gutachterlich keine Einschränkungen festgestellt
w
o
rden
.
Bei fehlenden neurokognitiven Defiziten
wie bei
der Beschwerdeführerin
hätten
solche
Validierungsteste keine Bedeutung, da sie nur die Validität allfälliger Defizite beurteil
t
en. Selbstredend
könne
aus unauffälligen neurokognitiven Validierungstests nicht auf die Authentizität sämtlicher Aussagen in sämtlichen Fachbereichen geschlossen werden.
Insgesamt dräng
e
sich aufgrund des Einwands keine Revision der vorgängigen Beurteilung auf, bei fehlendem Nachweis funktioneller Einschränkungen
könne
nicht von einer hochgradig eingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Damit
könne
weiterhin auf die Beurteilung vom
9. Januar 2024
abgestützt werden.
3.14
Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens reichte die Beschwerdeführerin weit
e
re Arztberichte ein
(
Urk. 3/3-7).
3.14.1
Im Bericht der Schilddrüsensprechstunde der Klinik
E.___
vom 19. Oktober 2023
(Urk.
3
/3 wurde der Verdacht auf eine Hashimoto-
Thyroiditis
geäussert
.
Klinisch zeige sich die Beschwerdeführerin in gutem Allgemeinzustand. Laborchemisch habe sich eine euthyreote Stoffwechsellage gezeigt. Da die Mutter der Beschwerdeführerin an einer Autoimmun-Thyreoiditis (Basedow) gelitten habe und sich im Ultraschall eine
hypoechogene
, eher fleckige Schilddrüse gezeigt habe, seien die Antikörper bestimmt worden. Aufgrund leicht erhöhter TPO-Antikörper und gering erhöhtem
Thyreoglobulin
ergebe sich der Hinweis für eine Autoimmun-Thyreoiditis Hashimoto. Aufgrund der euthyreoten Stoffwechsellage sei aktuell keine Therapie nötig. Für einen primären Hyperparathyreoidismus bestehe aktuell weder in der Schilddrüsensonografie noch laborchemisch ein Hinweis. Die Laborwerte lägen im Normbereich.
3.14.
2
Dr.
Y.___
legte in seinem Bericht vom 31. Dezember 2023 (Urk.
3
/4) den Übergang der diagnostizierten Autoimmunkrankheit (Immundysregulation mit sowohl Immundefizienz mit übermässiger Infektanfälligkeit wie auch mit überschiessender Immunantwort) in eine chronisch-inflammatorische
Polyradikuloneuritis
(CIPD) dar.
So seien im Spätsommer und Herbst 2023 die Symptome auf ungünstigem Niveau stabil geblieben. Neu berichte die Beschwerdeführerin drüber, auch weniger zu schwitzen als früher und eher trockene
Haut
zu haben. Es seien mehrere klinische und eine ausführliche elektrophysiologische Verlaufskontrolle erfolgt. Die neurologisch-klinischen Befunde zeigten eine leichte Fluktuation der Amplituden der kontinuierlich nachweisbaren Reflexasymmetrien im Sinne eines leichten sensiblen
Polyneuropathiesyndroms
. Zunächst habe sich eine Besserung der Befunde, die mit dem Guillain-Barré-Syndrom verknüpft seien, gezeigt, wobei es parallel dazu zu einer
Verschlechterung
motorischer
(nicht aber sensibler) Beinnerven und insbesondere der
Sudomotorik
beider Füsse gekommen sei. Insgesamt passe die Befundkonstellation gut zu einer CIPD mit einer erhöhten Anfälligkeit der Nerven für
Druckneuropathien
. Bei sich verschlechternder Situation der peripheren Beinnerven trotz
Cuvitru
-Therapie sei ein Ausbau der Immunglobulin-Therapie angezeigt. Die Arbeitsunfähigkeit betrage 70 %. Unter optimalen Bedingungen bei selbständiger Gestaltung des Arbeitspensums in Abhängigkeit von den wellenförmig auftretenden Symptomen, die bisher ausgeübte Führungspositionen verunmöglichten, sei eine Arbeitsfähigkeit von 30 % möglich.
3.14.3
In der Beurteilung des Berichtes des
Universitätsspitals Z.___
vom 9. Februar 2024 (Urk.
3/5
) zuhanden Dr.
Y.___
wurde
unter ergänzender Nennung der chronisch-inflammatorischen Neuropathie (Erstdiagnose: Juni 2022)
ausgeführt, dass aktuell trotz
Cuvitru
-Therapie ein
Ig
G3-Subklassenmangel bestehe, was auf eine Verschlechterung der Immunitätslage hinweise.
D
ies korreliere mit den Immunzellanalysen, welche zusätzlich zu den bereits tieffrequenten Gedächtnis-
neu auch abnehmende Marginalzonen-B-Zellen
zeigten
. Insgesamt habe die
Cuvitru
-Therapie die
Infektneigung
reduzieren können. Die ausgeprägte Fatigue und auch die teils schubförmigen Weichteilschmerzen seien durch
Cuvitru
kaum beeinflusst und weiterhin für die praktisch aufgehobene Arbeitsfähigkeit verantwortlich. Wie bereits im
Vorbericht
aufgeführt, hätten neuere Studien
gezeigt
, dass Fatigue mit Immundefizienz/Immundysregulation hoch-assoziiert und
oft
mittelschwer bis schwer
ausgeprägt
sei. Zudem fände
sich keine absolute Korrelation zum Schweregrad der Immunschwäche. Es gebe heute keine zugelassene medikamentöse Therapie der Fatigue. Verhaltenstherapien, wie sie bei Long COVID untersucht würden, seien sicherlich zu empfehlen. Aufgrund der neuen Diagnose
einer
chronisch-inflammatorischen Neuropathie
bestehe eine Indikation für eine Erhöhung der Immunglobulin-Dosis zur Immunregulation.
Es sollte auf mögliche
Aggravierung
der möglicherweise Immunglobulin-assoziierten
hämolytischen Anämie geachtet werden.
3.14.
4
Im Bericht des
Onkozentrums
F.___
vom 15. März 2024 (Urk.
3
/6) zuhanden Dr.
Y.___
wurde bei einer diagnostizierten Anämie zur Epikrise ausgeführt, dass eine leichtgradige hypozelluläre Anämie ohne Hinweis auf hämatologische Systemerkrankungen bei normwertige
m
Erythr
o
poietin und Substraten, aber leicht erniedrigtem
Haptoglobin
als Zeichen einer subklinischen Hämolyse (differentialdiagnostisch: ACD)
bestehe
. Im Rahme der vorliegenden Laborparameter zeigten sich normale Elektrolyte-, als auch Blutbild- und insbesondere auch Ferritin-Werte.
D
amit liege keine Eisenüberladung vor.
Die im Rahmen der Eisenüberladung typischerweise gesehene Hyperpigmentierung sei eher bronzefarben. Bei der Beschwerdeführerin scheine eher eine Hyperpigmentierung durch vermehrte Melanozyten-Stimulation vorzuliegen, weshalb eine endokrinologische Abklärung empfohlen werde.
4.
4.1
Das
polydisziplinäre
B.___
-Gutachten
vom 26. Oktober 2023
(Urk. 7/
94
) basiert auf einer umfassenden internistischen,
neurologischen,
psychiatrischen
und neuropsychologischen
Untersuchung und wurde in Kenntnis und in Auseinandersetzung mit den
Vorakten
(Anamnese) abgegeben. Die Gutachter haben detaillierte und nachvollziehbare Befunde und Diagnosen erhoben und sich mit den von
der
Beschwerdeführerin
geklagten Beschwerden auseinandergesetzt. Zudem wurden die medizinischen Zusammenhänge und die medizinische Situation einleuchtend dargelegt und die Schlussfolgerung nachvollziehbar
begründet. Dem polydisziplinären Gutachten kommt demnach grundsätzlich volle Beweiskraft zu (vgl. E. 1.
4
).
4.2
Die
B.___
-Gutachter stellten in ihre
r
interdisziplinären Konsensbeurteilung
(
Urk. 7/94
S. 5 ff.)
schlüssig fest, dass aus internistischer Sicht
-
nebst einer leichtgradigen Anämie
-
eine Immundefizien
z
-vermittelte Fatigue bes
teht. So komme es durch die wahrscheinlich genetisch determinierte Immundefizienz respektive Immundysregulation klinisch gehäuft zu rezidivierenden Atemwegs-Infekten, rezidivierenden Herpes simplex-Reaktivierungen sowie rezidivierenden Pilzinfekten
enoral
, was zu einer durch Schlaf nicht zu beseitigenden körperlichen und/oder geistigen Erschöpfung führt. Für die Diagnose-Herleitung wurde nicht nur eine ursprünglich vermutete Neuroborreliose
nach Zeckenbiss
, sondern auch andere internistische Erkrankungen ausgeschlossen.
Auch wenn der genaue Pathomechanismus unklar blieb, so stimmt diese gutachterliche Diagnose mit derjenigen der spezialisierten Immundefizienz-Abteilung des
Universitätsspitals Z.___
überein, welche diese erstmals mit Bericht vom 14. Mai 2021 bei nachgewiesenem ausgeprägtem Mangel an Gedächtnis-B-Zellen stellte
und auch vom behandelnden Neurologen
Dr.
Y.___
so übernommen wurde
(vgl. E. 3.1
-3
).
Eine psychiatrische Erkrankung liegt sodann nicht vor
(
Urk. 7/94
S. 53 ff.). Auf neuropsychologischem Fachgebiet wurden bei unauffälligen Validierungstests und einer validen Leistungsbereitschaft der Beschwerdeführerin keine kognitiven Defizite festgestellt
. Die festgestellte Konsistenz zwischen der ausführlich dargelegten Verhaltensbeobachtung, den Angaben der Beschwerdeführerin und der testpsychologisch befundenen teilweisen Konzentrationsproblematik unter starken körperlichen Beschwerden bei ansonsten unauffälliger kognitiver Leistungsfähigkeit erscheint nachvollziehbar (
Urk. 7/94
S. 82 ff.).
Bei der
neurologischerseits
diagnostizierten, aber ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit verbleibenden, chronischen rezidivierenden
Polyradikuloneuropathie
wurden zwar Vorbehalte hinsichtlich der
Plausibilität
der beklagten Kribbelparästhesien und daraus resultierender Funktionseinbussen angebracht, doch wurde beim geschilderten Eindruck einer
durchwegs
authentischen
Beschwerdenschilderung
durch die Beschwerdeführerin in allen Fachgebieten auf eine unbewusste Akzentuierungstendenz geschlossen, was schlüssig erscheint (vgl.
Urk. 7/94
S. 78
ff.).
Als Synthese aus allen begutachteten Fachgebieten
hielten die
B.___
-
Gutachter
interdisziplinär fest, dass die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus der Fatigue-Symptomatik resultiert, welche durch die nachgewiesene Immundefizienz sowie leichtgradige Anämie als Grunderkrankungen erklärbar ist. Wenngleich darauf
hingewiesen wurde, dass die Einschätzung
d
er Arbeitsfähigkeit insofern schwierig sei, als dass sie auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin beruhe, wurde in Zusammenschau der erhobenen Befunde sowie der
hier
gerechtfertigterweise
analog geprüften - ansonsten auf psychische Erkrankungen anzuwenden -
Standardindikatoren im Gesamtkonsens eine verbliebene Arbeitsfähigkeit von 30 % eingeschätzt.
Dies wurde
einerseits
damit begründet
,
dass
es - wie schon das
Universitätsspital Z.___
im Bericht vom 10. August 2023 darauf hinwies (vgl. E. 3.8) - keine Korrelation zwischen dem Ausmass eines Immundefektes und dem Ausmass der Fatigue gibt. Und andererseits wurden die Angaben der Beschwerdeführerin als insgesamt glaubhaft gewürdigt; so wurde kein Anhalt für relevante
Inkonsistenzen oder ein bewusstes Aggravationsbestreben beschrieben.
4.3
Die IV-Stelle stützte sich in ihrer ablehnenden
Verfügung
18. Juni 2024
(Urk. 2) auf die
Einschätzung
von
RAD-
Ärztin
Dr.
A
._
__
, namentlich auf die Stellungnahmen
vom
9.
Januar 2024
(vgl. E. 3.
11
) und vom
26. März 2024
(vgl.
E. 3.
13
).
Dabei kam RAD-Ärztin Dr.
A.___
,
welche aber keine eigenen Untersuchungen vornahm, sondern ausschliesslich die zitierte medizinische Aktenlage beachtete
,
in ihren versicherungsmedizinischen Beurteilungen zum Schluss, dass das polydisziplinäre
B.___
-Gutachten vom 26. Oktober 2023 sorgfältig ausgearbeitet sei, es die gesundheitliche Situation, die Diagnosen und die funktionellen Einschränkungen nachvollziehbar herleite (vgl. Urk. 7/97 S. 8)
.
Da sie aber die Schlussfolgerung zwischen den Befunden und der gutachterlich postulierten 70%igen Arbeitsunfähigkeit für sämtliche Tätigkeiten als nicht schlüssig nachvollziehen konnte, liess sie den
B.___
-Gutachern Rückfragen stellen (vgl. Urk. 7/95). Auch damit konnten gemäss Ansicht des RAD die Vorbehalte nicht geklärt werden (Urk. 7/97 S. 10).
So ging sie dabei von fehlenden objektivierbaren Nachweisen einer funktionellen Leistungsfähigkeit bei unauffälligen Testergebnissen aus, weshalb nicht auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin abgestellt werden könne.
4.4
Wie die
B.___
-Gutachter zu Recht bemerkten, ist die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit bei einem schwer zu objektivierenden Fatigue-Krankheitsbild schwierig. Denn eine Korrelation zwischen Ausmass der
Immundefizienz
und dem Ausmass der Fatigue gibt es nicht. Bei der interdisziplinären Konsensbeurteilung stützten sich die Gutachter
z
war auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin, welche die aus der Fatigue resultierende Erschöpfung nicht unter körperlicher und/oder geistiger Belastung sondern im Rahmen von häufig auftretenden Infekten (grippeähnliche Symptome mit Kopfschmerzen) schilderte. Diese Fatigue-Symptomatik ist mit der Grunderkrankung der Immundefizienz
und leichtgradiger Anämie - unbestrittenermassen - erklärt. Dabei zogen die Gutachter aber die -
berechtigterweise
und gemäss R
A
D nachvollziehbar
erweise
(vgl. Urk. 7/97
S
. 11) - einlässlich geprüften Standardindikatoren bei, welche eine gleichmässige
Einschränkung
des
Aktivitätenniveaus
der
Beschwerdeführerin
in allen
vergleichbaren
Lebensbereichen ergaben. Zusätzlich zeigten die angewendeten neuropsychologischen Va
l
idierungstest unauffällige
Resultate
, welche - entgegen der Auffassung des RAD - durchaus als zusätzliche Indizien für die
Beurteilung
der Konsistenz
und
Plausibilität
beigezogen werden können. Basierend auf dieser Gesamtwürdigung - ohne festgestellte relevante Inkonsistenzen oder ein bewusstes
A
ggravationsbestreben -
nahmen
die
B.___
-Gutachter damit im Rahmen ihrer Möglichkeiten aus medizinischer Sicht
eine Plausibilitätsprüfung vor, welche nachvollziehbar ist. Auf das interdisziplinäre
B.___
-Gutachten, wo
rin
basierend auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin im interdisziplinären Gesamtkonsens eine internistisch begründete 70%ige Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit attestiert wurde,
könnte
unter diesen Umständen
für sich betrachtet abgestellt werden
.
Nachvollziehbar
wurde berücksichtigt, dass die
verbliebene
Arbeitsfähigkeit von 30 % respektive rund 2.5 Stunden täglich in bisheriger und zugleich angepasster Tätigkeit auch möglich
ist
, da die Beschwerdeführerin unter optimalen Bedingungen als
selbständige PR- und Kommunikationsberaterin
in Abhängigkeit von den wellenförmig auftretenden Symptomen das Arbeitspensum selbst gestalten kann,
worauf auch
Dr.
Y.___
hinwies (vgl. E. 3.14.2).
Dennoch wurde gutachterlich vorbehalten, dass eine zuverlässige prognostische Einschätzung nicht möglich sei und angesichts einer möglichen Verbesserung der Arbeitsfähigkeit durch die laufende Behandlung der Immundefizienz in einem spezialisierten Zentrum (vgl. E. 3.9-10), dahingehend Rechnung zu tragen sei, als in einem Jahr nach rechtskräftigem Abschluss dieses Verfahrens eine Verlaufsbegutachtung zu empfehlen sei.
Die erwerbliche Situation, also die Arbeitszeit und -belastung, der als
PR- und Kommunikationsberaterin selbständig
erwerbenden Beschwerdeführerin vor
und nach
der Erkrankung, blieb aber gänzlich ungeklärt, weshalb auch nicht klar ist, welche Erwerbseinbusse
effektiv
aus der gutachterlich
geschätzten
,
um 70 %
eingeschränkten Arbeits- und Leistungsfähigkeit resultiert. Insbesondere fällt anhand des IK-Auszugs vom 26. Juni 2024 (Urk. 7/12
0
S. 1-2) auf, dass die Beschwerdeführerin
im Jahr 2021 nebst dem Verdienst aus ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit von Fr. 26'900.-- und dem Krankentaggeld bei einem versicherten Verdienst von Fr. 120'000.--
(vgl. Urk. 7/50 S.
1 und S.
320) zusätzlich auch eine
Covid
-Erwerbsausfallentschädigung von Fr. 59'584.--
erhielt.
Bei einer - auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin beruhenden - nur 30%igen Arbeitsfähigkeit übersteig
en
diese Einnahmen das zu erwartende Einkommen. Daher drängen sich erwerbliche Abklärungen
zwecks Überprüfung der gutachterlich gestützt auf die Angaben der Beschwerdeführerin geschätzte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
auf; insbesondere sind die Bilanzen und Erfolgsrechnungen sowie die Steuerunterlagen der Beschwerdeführerin der Jahre 202
1
bis
2024 einzufordern und genau zu prüfen. Dabei ist es möglich, dass die
vorzunehmenden
einlässlichen Abklärungen hinsichtlich der tatsächlich erlittenen Erwerbseinbusse der Beschwerdeführerin Rückschlüsse auf die medizinisch erfolgte Plausibilisierung
der aus dem internistischen Krankheitsbild der Immundefizienz-vermittelten Fatigue resultierenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
ergeben.
4.5
Unter diese
Umständen
besteht weiterer Abklärungsbedarf bezüglich der
erwerblichen Situation
.
Da in erster Linie die Beschwerdegegnerin
für die richtige
und vollständige Sachverhaltsabklärung zu sorgen hat
(vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG),
und aussagekräftige erwerbliche Abklärungen bisher nicht erfolgten,
besteht vorliegend weder Raum noch Anlass, ein
Gerichtsgutachten einzuholen
(vgl. E. 1.7)
. Demnach ist die Sache
in Aufhebung
der angefochtenen Verfügung
vom
18.
Juni 2024
(Urk. 2)
-
trotz
anderslautendem Antrag (vgl. Urk. 1 S. 20) -
zur umfassenden
erwerblichen
Abklärung
und
je nach deren Ausgang
zu
weiteren medizinischen Untersuchungen respektive zum
Entscheid über
den
Leistungsanspruch
zurückzuweisen.
5.
5.1
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis).
5.2
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG) und
vorliegend
auf
Fr. 800.--anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
5.3
Ausgangsgemäss hat der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung (§ 34 Abs. 3
GSVGer
), welche ermessensweise auf
Fr. 2‘
8
00.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
, vom 18. Juni 2024
aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen
wird, damit diese - nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen
- über den Leistungsanspruch de
r
Beschwerdeführer
in
neu verfüge.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
800
.-- werden
der Beschwerdegegnerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin
eine Parteientschädigung von
Fr.
2’800
.-- (inkl
usive
Barauslagen und M
ehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Kaspar Gehring
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei oder ihrer Rechtsvertretung
zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstGeiger