# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a96bbe30-c4cb-5a9f-8b6a-c28549876909
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-12-28
**Language:** de
**Title:** Rückweisung wegen ungenügender Abklärungen.
**Docket/Reference:** UV.2019.00073
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2019.00073.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00073
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Gerichtsschreiber Stocker
Urteil
vom
28. Dezember 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michael
Ausfeld
Werdstrasse
36, Postfach, 8036 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren
1964, war ab 1. April 2001 bei der politischen Gemeinde
Y.___
als Bademeister/Werkhofmitarbeiter
a
ng
e
stellt und bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 21. Februar 2013 beim Aussteigen aus dem Auto auf eine Eisplatte trat und sich den rechten Fuss «abknickte» (Urk. 7/1).
Die ärztliche Erstversorgung fand bei Dr. med.
Z.___
, Facharzt FHM für Innere Medizin
, statt, der einen traumatisierten Morbus Köhler diagnostizierte (Urk. 7/11). Am 2. Juli 2013 teilte der Versicherte der Suva mit, dass die Behandlung abgeschlossen sei (Urk. 7/15).
1.2
Mit Arztzeugnis UVG vom 27. März 2014 (Urk. 7/18) brachte Dr.
Z.___
der Suva zur Kenntnis, dass sich der Versicherte am 31. Oktober 2013 bei der Arbeit im
Geleisebau
beim Gehen auf dem Schotter ein Distorsionstrauma am Mittelfuss rechts zugezogen habe. Am 27. Mai 2014 reichte der Leitende Arzt Dr. med.
A.___
vom Kantonsspital
B.___
seinen Bericht zu den Akten (Urk. 7/21). Am 28. Mai 2014 berichteten der Leitende Arzt Dr. med.
C.___
und Oberärztin
Dr.
med.
D.___
vom Kantonsspital
B.___
über die Ergebnisse der durchge
führ
ten Ganzkörperskelettszintigraphie mit SPECT-CT des Fusses rechts (Urk.
7/22).
Am 22. Juli 2014 meldete die nunmehrige Arbeitgeberin des Versicherten, die
E.___
AG, die Verletzung vom 31. Oktober 2013 bei der Suva als Rück
fall zum Unfall vom 21. Februar 2013 an (Urk. 7/26).
Am 24. November 2014 wurde der Versicherte im Kantonsspital
B.___
ope
riert (Urk. 7/34: «Revision
talonaviculär
mit
Arthrodese
und Schraubenfixation Fuss rechts [ICD-9-CM 81.12.12]).
Dort blieb er bis zum 27. November 2014 hos
pitalisiert (Urk. 7/49); auch in der Folge wurde er regelmässig im Kantonsspital
B.___
untersucht (vgl. etwa Urk. 7/61, 7/75 und 7/81
/2-3
).
Am 11. Juni 2015 musste sich der Versicherte einem weiteren operativen Eingriff unterziehen (Urk. 7/81
/4-5
: «
Osteosynthesematerialentfernung
Os
naviculare
rechts»). Post
ope
rativ fanden weitere Untersuchungen im Kantonsspital
B.___
statt (vgl. Urk. 7/81/8-11 und 7/82). Vom 14. bis 28. Dezember 2015 musste sich der Versi
cherte wegen einer Wundheilungsstörung in stationäre Behandlung am Kantons
spital
B.___
begeben (Urk. 7/110
/2-3
).
Eine weitere Operation wurde am 22. Februar 2016 notwendig (Urk. 7/116). Der Versi
c
herte blieb bis zum 4. April 2016 im Kantonsspital
B.___
hospitalisiert (Urk. 7/122). Am 24. Oktober 2016
erstattete Dr. med.
F.___
, Facharzt FMH für Neurologie, seinen Bericht (Urk. 7/143).
Am 23. August
2017 fand die kreisärztliche Abschlussuntersuchung statt (Urk.
7/165). Gleichentags schätzte
Kreisarzt Dr. med.
G.___
, Facharzt FMH für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, den erlittenen Integri
täts
schaden (Urk. 7/164).
1.3
Mit Schreiben vom 25. Oktober 2017 (Urk. 7/180) teilte die Suva dem Versi
cher
ten mit, dass
sie
den Fall «formell» per 1. Februar 2018 abschliessen werde und ab diesem Zeitpunkt nur noch für jährlich 4 bis 7 lokale Infiltrationen und für orthopädische Massschuhe aufkommen werde. Von weiteren Massnahmen seien nach kreisärztlicher Einschätzung keine wesentlichen Verbesserungen mehr zu erwarten.
Mit Verfügung vom
21. Dezember 2017 (Urk. 7/190) sprach die Suva dem Ver
sicherten ab 1. Februar 2018 eine auf einem Invaliditätsgrad von 13 % basierende Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung von 20 % zu.
Dagegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 1. Februar 2018 (Urk. 7/194 Einsprache erheben
(vgl. auch Urk. 7/199).
1.4
Am 7. Juni 2018 wurde der Suva ein weiter Rückfall gemeldet (Urk. 7/207). Kreis
arzt Dr.
G.___
verneinte am 13. Juni 2018
(Urk. 7/211/3)
einen Zusammenhang zwischen den als Rückfall gemeldeten Beschwerden und dem Unfallereignis vom 21. Februar 2013.
Mit Verfügung vom 18. Juni 2018 (Urk. 7/214) verneinte die Suva bezüglich des am 7. Juni 2018 gemeldeten Rückfalls ihre Leistungspflicht.
Auch gegen diese Verfügung liess der Versicherte Einsprache erheben (Urk. 7/219).
1.5
Mit Entscheid vom 26. Februar 2019 (Urk. 2) wies die Suva die beiden Ein
spra
chen ab.
2.
Dagegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 19. März 2019 (Urk. 1) Beschwer
d
e erheben mit folgenden Anträgen:
1.
Der
Einspracheentscheid
sei aufzuheben und die Sache sei zu neuer Entscheidung an die Verwaltung zurückzuweisen.
2.
Dem mittellosen Beschwerdeführer sei […] ein unentgeltlicher Rechtsbeistand beizugeben.
3.
Unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin.
Die Suva schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 29. April 2019 (Urk. 6) auf
Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 11. Juli 2019 (Urk. 14) wurde de
m Versicherten ein unentgeltlicher Rechtsvertreter bestellt.
Replicando
und
dupli
cando
hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 15 und 19). Mit Eingabe vom 21.
und 22.
April 2020 (Urk.
21 und 23) liess der Versicherte weitere medizi
nische Unterlagen ins Recht reichen. Hierzu nahm die Suva am 8. Mai 2020 Stel
lung (Urk. 27). Am 15. Mai 2020 liess sich der Versicherte nochmals vernehmen (Urk. 29). Auch diese Stellungnahme wurde der Suva zur Kenntnisnahme zuge
stellt.
Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die
Entscheidfindung
erforder
lich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirk
licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge
bro
chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über
gangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilenden Unf
a
ll
hat sich im Jahr 2013
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwen
dung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
2.
2.1
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG
hat die versicherte Person Anspruch auf die z
weck
mässige Behandlung ihrer Un
fallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung
der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszu
stan
des erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali
den
versicherung (IV) noch nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e
con
trario
).
Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität, so ha
t sie Anspruch auf eine angemes
sene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
2.2
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11
der Verordnung ü
ber die Unfallversicherung [UVV]
). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeits
unfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
2.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse
Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.4
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
2.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 26. Februar 2019 (Urk. 2) zur Begründung des Fallabschlusses per Ende Januar 2018 beziehungsweise der
Zusprache
einer auf einem Invaliditätsgrad von 13 % basierenden Invalidenrente ab 1. Februar 2018 sowie einer Integritätsentschä
di
gung von 20 % im Wesentlichen aus,
dass es sowohl gestützt auf die
Einschät
zung
des Kreisarztes als auch auf die Beurteilung der
Klinik H.___
vom 12. Februar 2018 nicht z
u beanstanden sei, wenn mit
Verfügung vom 21. Dezember 2017
der Rentenbeginn
auf den 1. Februar 2018 festgelegt worden sei (S. 7 f.).
Des Weite
ren gelte folgendes Zumutbarkeitsprofil: Aus medizinischer Sicht sei dem Be
schwer
de
führer trotz den verbleibenden Unfallrestfolgen am rechten Fuss noch
jede vorwiegend sitzende Tätigkeit (50 Minuten Sitzen, 10 Minuten Gehen/
Stehen
) ohne Heben und Tragen von Lasten über 10 kg im Stehen und Gehen ganztags zumutbar.
Bei der Berechnung des Invaliditätsgrades sei von einem Invalidenlohn von Fr. 61'192.
--
und von einem
Validenlohn
von Fr. 70'470.
--
auszugehen. Daraus ergebe sich ein Invaliditätsgrad von 13,17 %, gerundet 13 % (S. 6 f.).
Auch die zugesprochene Integritätsentschädigung von 20 % sei gestützt auf die Schätzung des Kreisarztes korrekt (S. 11).
Im Rahmen des vorliegenden Prozesses hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Standpunkten fest,
und zwar namentlich auch daran,
dass der Fallabschluss zu erfolgen habe, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine nam
hafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten sei. Dies sei vorlie
gend der Fall gewesen. Zwar hätten sowohl der Kreisarzt als auch das Kantons
spital
B.___
gewisse weitere medizinischen Massnahmen für erforderlich gehalten. Solche Massnahmen hätten
jedoch mit überwiegender Wahrscheinlich
keit keine erhebliche Verbesserung der gesundheitlichen Situation im Sinne einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit mehr erwarten lassen, sondern lediglich eine Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit (Urk. 6 S. 3 ff.; vgl. auch Urk. 19).
In ihrer Eingabe vom 8. Mai 2020 (Urk. 27) wies die Beschwerdegegnerin darauf
hin, dass sie die Frage, ob durch eine weitere Heilbehandlung noch eine erheb
liche
Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erwarten sei, seinerzeit prospek
tiv habe beurteilen müs
sen. Somit sei nicht von Belang, dass sich der Be
schwer
de
führer am 24. Oktober 2020 nochmals am rechten Fuss
werde
operieren lassen.
3.2
Demgegenüber liess der Beschwerdeführer in der Beschwerdeschrift vom 19. März 2019 (Urk. 1) im Wesentlichen vortragen, dass der Fallabschluss zu früh erfolgt sei. Er sei nach wie vor nur eingeschränkt mobil, da er sich nur mit Hilfe von Gehstöcken bewegen könne. Es seien auch nicht sämtliche therapeutischen Mass
nahmen ausgeschöpft worden. Der Endzustand sei noch nicht erreicht. Das
Kan
tonsspital
B.___
betrachte den Beschwerdeführer
als nicht arbeitsfähig. Das Zumutbarkeitsprofil, welches die Beschwerdegegnerin angewandt habe, sei nicht korrekt. Die offenkundig unfallbedingte Schmerzproblematik sei überhaupt nicht in die Beurteilung eingeflossen. Im Bericht der
Klinik H.___
, auf den sich die Be
schwerdegegnerin entscheidend stütze, finde sich keine neurologische Beurtei
lung. Aufgrund der Schmerzproblematik dürfe nicht davon ausgegangen werden, dass der Beschwerdeführer in einer rein sitzenden Tätigkeit voll einsetzbar und entsprechend leistungsfähig sei. Es seien insbesondere neurologische Abklä
rung
en notwendig, und zwar unter Beteiligung eines Schmerztherapeuten.
Im Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung werde hinsichtlich eines neuropa
t
h
ischen Schmerzsyndroms lediglich eine Verdachtsdiagnose gestellt. Eine eigent
liche Diagnose bezüglich der Funktionen von oberem und unterem Sprunggelenk finde sich nicht, obwohl bezüglich Beweglichkeit der Sprunggelenke und der Flexion belastende Befunde festgehalten worden seien. Bereits deshalb könne auf die kreisärztliche Beurteilung nicht abgestellt werden. Die Ausführungen des Kreisarztes seien bagatellisierend. Aufgrund der neu eingereich
ten Berichte der
Klinik I.___
sei nunmehr sicher, dass ein neuropathisches Schmerzsyndrom
bestehe. Allerdings finde sich in diesen Berichten keine Einschätzun
g der einher
gehenden Bee
inträchtigung der Arbeitsfähigkeit. Auch aus diesem Grunde sei eine weitere Begutachtung erforderlich. Die Angaben des Beschwerdeführers, wonach er auch in Ruhe Schmerzen verspüre, hätten objektiviert werden können. Die Beschwerdegegnerin beziehungsweise der Kreisarzt hätten zu Unrecht auch nicht berücksichtigt, dass es bei Belastung zu einer Schwellung des Fussgelenkes komme. Diese Angaben habe der Kreisarzt schlichtweg übergangen. Jedenfalls könne der Beschwerdeführer auch eine sitzende Tätigkeit nicht zu 100 % aus
üben. Mangels endgültiger Diagnose sei auch die zugesprochene Integritätsent
schädigung
masslich
nicht nachvollziehbar (Urk. 15
; vgl. auch Urk. 23 und 29
).
3.3
Strittig und zu prüfen ist, ob
die Beschwerdegegnerin zu Recht die
Heilbe
hand
lungs
- und Taggeldleistungen per Ende Januar
2018
eingestellt hat, weil zu diesem Zeitpunkt der medizinische Endzustand eingetreten war. Bejahendenfalls ist weiter zu prüfen, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf eine höhere Inva
lidenrente und eine höhere Integritätsentschädigung hat als die ihm zugespro
chenen Leistungen (auf einem Invaliditätsgrad von 13 % basierende Rente bezie
hungsweise Integritätsentschädigung von 20 %).
4.
Nachfolgend werden lediglich diejenigen medizinischen Akten wiedergegeben, die grundsätzlich geeignet sind, die strittigen Fragenkomplexe zu erhellen.
4.1
Der Leitende Arzt Dr. med.
J.___
vom Kantonsspital
B.___
, Departe
ment Chirurgie, stellte in seinem Bericht vom 11. Januar 2017 (Urk. 7/151) fol
gende
Diagnose:
Verdacht auf neuropathisches Schmerzsyndrom Fuss links [richtig wohl: rechts] mit Betonung im Versorgungsgebiet des
Nervus
plan
taris
medialis
rechts bei Verdacht auf partielle Schädigung (
Neuro
pathie) des
Nervus
tibialis
im distalen hinteren
Tarsaltunnelab
schnitt
rechts bei
-
plastischer Deckung lateraler Fussrücken rechts am 22.02.2016 bei persistierender Wundheilungsstörung
-
OSME
Kalkaneus
mit ausgiebigem
Débridement
Fuss rechts am 14.12.2015 bei postoperativer Infektion und
Osteomyelitits
mit
Mischflora
und
Pseudomonas
aeruginosa
Fuss rechts
-
subtalarer
Arthrodese
Fuss rechts vom 17.09.2015 bei sympto
matischer
Subtalararthrose
-
Osteosynthesematerialentfernung
Os
naviculare
am 11.06.2015
bei Ansatzreizung der
Tibialis
-
posterior
-Sehne und postope
rativem
Tarsaltunnelsyndrom
Fuss rechts
-
Arthrodese
talonaviculär
Fuss rechts am 24.11.2014 bei post
traumatischen Restbeschwerden nach Rückfussdistorsion 2013 und progredienter Arthrose
talonavicular
Der Beschwerdeführer habe sich
zu einer
geplanten klinischen Verlaufskontrolle vorgestellt. Er gebe weiterhin Schmerzen im Bereich der Innenseite des Rück
fusses an. Die Physiotherapie habe keine Besserung gebracht. Die verordneten Einlagen würden getragen.
Dr.
J.___
erhob folgende Befunde: «Regelrechts Alignement vom
Rückfuss
. Die Beweglichkeit im unteren Sprunggelenk ist aufgehoben. Es besteht ein Druck
schmerz im Bereich des
posteromedialen
Malleolus
, im Verlauf der
Tibialis
poste
rior
Sehne. Keine
Dysästhesie im Bereich der
Ferse.»
Zur weiteren Differenzialdiagnose eine
s
Tarsaltunnelsyndroms
gegenüber einer
Tibialis
posterior
Tendinitis empfehle er die Durchführung einer diagnostisch-therapeutischen,
sonogesteuerten
Infiltration des
Nervus
tibialis
im
Tarsaltunnel
. Sollte es im Verlauf nicht zur Besserung der Symptomatik kommen, müsste die Indikation eine
s
Release des
Tarsaltunnels
und gegebenenfalls eine gezielte Neu
rotomie überprüft werden.
4.2
Oberärztin Dr. med.
K.___
führte in ihrem Bericht vom 4. Mai 2017 Urk.
7/155
) aus, der Beschwerdeführer habe von der
sonographisch
gesteuerten Infiltration deutlich profitiert, sodass man sich zu einer Wiederholung entschie
den habe.
Frustran
sei auch der Mangel an Alternativen. Eine operative Revision sei nur mit dem Risiko von erneuten Vernarbungen verbunden, weshalb davon Abstand genommen werde. Insgesamt sei von einem gewissen stationären Zu
standsbild auszugehen, sodass die Rentenbeurteilung erfolgen könne und damit der Fall vorläufig abzuschliessen sei.
4.3
Kreisarzt Dr.
G.___
stellte in seinem Bericht vom 23. August 2017 (Urk. 7/165) folgende Diagnosen:
Verdacht auf neuropathisches Schmerzsyndrom rechts bei:
-
Status nach plastischer Deckung lateraler Fussrücken rechts am 22.02.2016 bei persistierender Wundheilungsstörung
-
Status nach
Osteosynthesematerialentfernung
Kalkaneus
mit ausgiebigem
Débridement
Fuss rechts am 14.12.2015 bei
-
postoperativer Infektion und Osteomyelitis mit
Mischflora
und
Pseudomonas
aeruginosa
-
Status nach
Arthrodese
Fuss rechts vom 17.09.2015 bei symp
tomatischer
Subtalararthrose
-
Status nach
Osteosynthesematerialentfernung
Os
naviculare
am 11.06.2015
-
Status nach
Arthrodese
talonavikulär
Fuss rechts am 24.11.2014 bei posttraumatischen Restbeschwerden nach Rück
fussdistorsion und progredienter Arthrose
talon
a
vikular
Die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden am rechten Fuss seien mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 21. Februar 2013 zu
rück
zuführen. Als Bademeister/Werkhofmitarbeiter sei der Beschwerdeführer nicht mehr arbeitsfähig. Ebenso sei die zuletzt ausgeübte Tätigkeit im Gleisbau nicht mehr zumutbar. Zumutbar seien hingegen sämtlich Tätigkeiten im Sitzen zu 100 % ohne Gewichtsbeschränkung. Tätigkeiten im Stehen und Gehen seien im Umfang von dreimal dreissig Minuten bei 100%igem Arbeitspensum zumutbar, ohne dass unmittelbare Schäden für die Gesundheit oder unzumutbare Schmerzen auftreten würden. Zur Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit seien lokale Infil
trationen im Bereich des rechten Fusses notwendig. Diese Behandlungen seien jedenfalls
für die
Dauer
der Erwerbsfähigkeit notwendig. «Nach Eintritt in die AHV» könne diese Massnahme gegebenenfalls beendet werden. Des Weiteren sei die Verwendung von orthopädischen Massschuhen am Arbeitsplatz notwendig; die Kosten hierfür seien zu übernehmen.
Der Integritätsschaden betrage, so Kreisarzt Dr.
G.___
in seinem entspre
chen
den Bericht vom 23.
August 2017 (Urk. 7/164), 20 %. In der Tabelle 2 der Suva (Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den unteren Extremitäten) werde aus der Rubrik «Sprunggelenke
und Mittelfuss» die Position «F
unktionsbehin
derung in den unteren Sprunggelenken» in der Zusammenschau mit der Position «
subtalare
Arthrodese
» gewählt. Unter Berücksichtigung des 15%igen Integritäts
schadens bei
subtalarer
Arthrodese
und unter Zurechnung von einem 5%igen Integritätsschaden in Bezug auf die
Talonavikulararthrodese
am rechten Sprung
gelenk ergebe sich in
der
Summe ein Integritätsschaden von 20 %.
4.4
D
r. med.
L.___
, Facharzt f
ür Orthopädie und Unfallchirurgie, und Dr. med.
M.___
, Facharzt FMH für Chirurgie, von der
Klinik H.___
hielten in ihrem Bericht vom 1
2. Februar 2018 (Urk. 7/200) fest
, dass der Be
schwerdeführer flüssig in Schuhen
«
laufe
»
(richtig wohl
eher
: gehe), aber zwei Unterarmgehstöcke als Unterstützung benutze.
Am unbekleideten Fuss rechts sei ein normales Längsgewölbe ersichtlich; der
Rückfuss
stehe
plantigrad
.
Im Liegen zeigten sich Narben medial und lateral am Fussrücken sowie am Unterschenkel von einer
Thierschhautentnahme
. Das Gefühl des rechten Fusses sei bei bekannter Neuropathie deutlich verändert. Die Fusspulse seien gut palpabel. Die Beweg
lichkeit im oberen Sprunggelenk mit gestrecktem Knie betrage 5/0/20° und bei gebeugtem Knie 15/0/20°; es bestehe ein eindeutiger Hinweis auf eine verkürzte Wadenmuskulatur. Die Sehnen des Fusses
seien unauffällig. In den angefertigten
Röntgenaufnahmen zeigten sich die durchgebaute
Talonavicular
- und die durch
gebaute
Subtalararthrodese
. Der Fuss stehe radiologisch optimal
plantigrad
. Grössere Anschlussarthrosen zeigten sich nicht. Die formelle Beurteilung durch den Suva-Kreisarzt sei nachvollziehbar. Bei einer derartig komplexen Situation werde es natürlich so sein, dass der Beschwerdeführer immer Beschwerden im Fuss verspüren werde.
4.5
Dr.
K.___
führte in ihrem Bericht vom 15. Mai 2018 (Urk. 7/202) aus, dass eine zunehmende
Schmerzexazerbation
bei symptomatischem
Hallux
rigidus
mit
Transfermetatarsalgie
durch Schonhaltung/Fehlbelastung am Fuss rechts bestehe. Die jahrelange Fehlbelastung habe sicher dazu beigetragen, dass das Grosszehengrundgelenk rechts nun zunehmend Beschwerden bereite. Dr.
K.___
war mit der Einschätzung der Erwerbsfähigkeit des Beschwerde
führers durch die Beschwerdegegnerin nicht einverstanden.
4.6
Kreisarzt Dr.
G.___
äusserte sich am 13. Juni 2018 dahingehend, dass die Beschwerden im Grosszehengrundgelenk
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht unfallkausal seien. Es bestehe eine Entzündung. Eine kreisärztliche Unter
suchung sei nicht notwendig. Am Zumutbarkeitsprofil werde festgehalten. Dr.
K.___
kenne es offensichtlich nicht (Urk.
7/211
).
4.7
Dr.
K.___
entgegnete darauf am 26. Juni 2018, dass der Kreisarzt die Akten offenbar doch nicht so genau
angeschaut habe
. Die MRI-Abklärung vom 13. April 2018 habe den Nachweis einer leichtgradigen Arthrose des Gross
zehen
grundgelenks erbracht. In
s
besondere hätten begleitende Pathologien wie Morton-Neurome oder degenerative Rupturen der plantaren Platte ausgeschlossen werden können. Soweit der Kreisarzt die Unfallkausalität bestreite, stelle sie sich die Frage, ob er denn beweisen könne, dass es durch die chronische Fehlbelastung nicht zu einer rascheren Abnützung des Grosszehengrundgelenks und deshalb zu entzündlichen Schüben gekommen sei. Die diversen Abklärungen zeigten näm
lich keinen langsam progredienten Verlauf wie üblicherweise im Rahmen einer rein krankheitsbedingten Arthrose.
Den Vorwurf des Kreisarztes, wonach sie offensichtlich das Zumutbarkeitsprofil nicht kenne, wies sie als unbegründet und unkollegial
an die kreisärztliche Adresse
zurück
(Urk. 7/215)
.
4.8
Dr.
F.___
führte in seinem Bericht vom 19. September 2018 (
Urk. 3
) aus,
er habe den Beschwerdeführer erstmals im Oktober
2016
neurologisch und elektro
physio
logisch abgeklärt. Seither hätten die Beschwerden am rechten Fuss eher zu
ge
nommen. Bei bestimmten Stellungen des Bein
es beziehungsweise des Fusses (z
um Beispiel Sitzen auf dem Boden oder auf einem harten Stuhl) komme es zu sofor
tigen Einschlafparästhesien des gesamten rechten Fusses und des rechten Unter
schenkels. Zusätzlich bestehe ein dauerhaftes Taubheitsgefühl im Vorfussbereich mit Betonung an den Zehen I bis IV. Des Weiteren werde über Schmerzen an den mittleren Zehen, neuerdings auch am
Grosszeh
geklagt. Bereits bei kurzer Be
lastung komme es zu einem starken Anschwellen des gesamten rechten Fusses
.
Des
halb benütze der Beschwerdeführer weiterhin zur Entlastung des Fusses Unte
r
arm
gehstöcke. Bezüglich der bereits diagnostizierten partiellen Schädi
gung/
Neu
ropathie des
Nervus
tibialis
im distalen hinteren
Tarsaltunnelabschnitt
rechts zeige sich bei der aktuellen elektrophysiologischen Untersuchung
eine leicht
gradige Progredienz der elektrophysiologischen Schädigungszeichen. Darüber hin
aus liessen sich jedoch auch neu partielle
Neuropathien
de
s
Nervus
peroneus
profundus
/
superficialis
und des
Nervus
suralis
rechts dokumentieren. Die Schädi
gungen im Bereich der peripheren Nerven am rechten Fus
s seien mit grosser Wahr
scheinl
i
c
hkeit durch die diversen operativen Eingriffe beziehungsweise durch das persistierende chronische Schmerzsyndrom mitverursacht worden. Im Vorder
grund der Beschwerden stehe jedoch weiterhin ein neur
op
athisches Schmerz
syn
drom, vorwiegend im Versorgungsgebiet des
Nervus
plantaris
medialis
und
late
ralis
rechts. Bezüglich der fokal betonten
Tibialis
-Neuropathie im hinteren
Tarsal
tunnelabschnitt
rechts sehe er weiterhin keinen erfolgsversprechenden operativen Therapieansatz.
4.9
Der Leitende Arzt Dr. med.
N.___
von der Neurologie der
Klinik
I.___
kam in seinem Bericht vom 8. Mai 2019 (Urk. 16/1) zum Schluss, dass das Schmerz
syn
drom des rechten Fusses aufgrund der Phänomenologie zumindest partiell zu einem neuropathischen Schmerzsyndrom im Versorgungsgebiet des
Nervus
tibia
lis
und des
Nervus
peroneus
superficialis
passe. Im Untersuchungsbefund sei die Sensibilität im gesamten rechten Fuss vermindert. Eine mechanisch-dynamische
Allodynie
liege nicht vor, vielmehr eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit bei leich
tem Druck. Therapeutisch sei in dieser schwierigen Situation gegenüber einer chirurgischen Therapie (etwa
Tarsaltunnelspaltung
) Zurückhaltung angesagt. Ausser
dem gehe das Schmerzsyndrom über das Versorgungsgebiet des
Nervus
tibialis
hinaus. Seines Erachtens sollten auch keine weiteren
Stereoidinfil
tra
tionen
im Verlauf des
Nervus
tibialis
durchgeführt werden (gemäss Beschwerde
führer seien bereits mehr als zehn Infiltrationen erfolgt). Er empfehle einen Be
handlungsversuch mit einem antineuropathischen Medikament.
4.10
Am 8. August 2019
hielt Dr.
N.___
folgende Untersuchungsbefunde fest (
Urk.
16/2)
: «Unverändert zur Voruntersuchung vom 08.05.2020 Fuss rechts. Bei Berührung Überempfindlichkeit am
Fussrist
, geringer an der Fusssohle. Ausserdem deutliche Überempfindlichkeit bei leichter Berührung hinter dem
Malleolus
medialis
im Verlauf des N.
tibialis
. Leichte Schwellung des Fusses. Keine relevanten Schwel
lungen. Weiterhin keine klaren Hinweise für ein CRPS
rechts.»
Es bestehe nun
mehr ein chronisches Schmerzsyndrom des rechten Fusses. Die medikamentöse Therapie mit
Lyrica
habe die Schmerzen leider nur unwesentlich lindern können. In einem nächsten Schritt wäre somit die chirurgische Therapie zu disku
tieren. Von Oberarzt
Dr. med.
O.___
, Facharzt FMH für Chirurgie, von der
Klinik
I.___
, einem Spezialisten für Fusschirurgie, werde die Durchtrennung des distalen
Nervus
peroneus
superficialis
in Kombination mit der
Tar
s
altunnel
spaltung
vorgeschlagen. Leider sei das Ergebnis der Intervention schwer vorher
sehbar, insbesondere müsse auch mit einer Verschlechterung gerechnet werden, beispielsweise durch die Neurombildung bei Durchtrennung des
Nervus
peroneus
superficialis
.
4.11
Dr.
O.___
hielt in seinem Bericht vom 7. November 2019 (
Urk. 24
) fest, dass man sich gemeinsam für den Release des
Nervus
peroneus
superficialis
und die
Tarsaltunnelspaltung
entschieden habe. Der Beschwerdeführer, der unter einem erheblichen Leidensdruck stehe, sei über den Eingriff mit den möglichen Kompli
kationen und Risiken aufgeklärt worden.
5.
5.1
Aus den wiedergegebenen Arztberichten ist ersichtlich, dass beim Beschwerde
führer nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen am rechten Fuss vorhanden sind. Dass diese Gesundheitsbeeinträchtigungen (zumindest zu einem Grossteil) unfallbedingt sind, steht fest und wird zu Recht grundsätzlich auch von der Beschwerdegegnerin anerkannt. Diese hat dem Beschwerdeführer deshalb eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung zugesprochen.
Im Übrigen
erweist sich die Aktenlage allerdings
als
weniger klar. Dies betrifft nicht nur die Frage, ob beziehungsweise gegebenenfalls der sogenannte medizi
nische Endzustand eingetreten ist, sondern auch, ob das vom Kreisarzt formu
lierte und von der Beschwerdegegnerin angewandte Zumutbarkeitsprofil sowie
die anerkannte Integritätseinbusse die vorliegenden unfallbedingten Gesund
heits
be
einträchtigungen angemessen berücksichtigen.
5.2
Gegen die These der Beschwerdegegnerin, wonach im vorliegenden Fall der medi
zinische Endzustand Ende Januar 2018 eingetreten sei, könnte zunächst die Tat
sache sprechen, dass der Beschwerdeführer aufgrund von Unfallfolgen weiter in chirurgischer Behandlung
ist
(vgl. etwa oben E. 4.10 und 4.11 zur von den Ärzten
der
Klinik
I.___
geplanten Operation). Soweit die Beschwerdegegnerin gegen
eine solche Sichtweise einwandte, dass die Frage des Erreichens des medi
zini
schen
Endzustandes gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung (Urteil 8C_210/201
8 vom 17
. Juli 2018 E. 3.2.3.1) prospektiv zu beurteilen sei, ist ihr im Prinzip zuzustimmen. Allerdings setzt eine solche prospektive Beurteilung - wie stets - eine belastbare medizinische Aktenlage voraus.
Diesbezüglich erweist es sich als Nachteil, dass der Beschwerdeführer niemals polydisziplinär begutachtet wurde. Die Beschwerdegegnerin begnügte sich viel
mehr mit einer Beurteilung ihres Kreisarztes, eines Chirurgen.
Deshalb hil
ft es auch wenig, wenn die Chirurgen
Dr.
L.___
und Dr.
M.___
das Opera
tionsergebnis als «optimal» rühmen (vgl. oben E. 4.4).
Aus neurologischer (und wohl auch aus gesamtmedizinischer) Sicht
scheint das Ergebnis
weniger befrie
digend zu sein.
Zwar wurden weder Dr.
F.___
noch Dr.
O.___
ausdrücklich dazu befragt, ob aus neurologischer Sicht noch erhebliches Verbesserungspo
ten
tial bestehe, angesichts der von ihnen ins Auge gefassten Behandlungsoptionen kann dies aber auch nicht ausgeschlossen werden (vgl. oben E. 4.10-4.11).
Der Beschwerdegegnerin ist zwar zuzustimmen, dass bei Erlass der Verfügung vom 21. Dezember 2017 die medizinische Aktenlage
dafür sprach
, dass
der medi
zinische Endzustand erreicht worden sein könnte, mithin von einer weiteren medizinischen Behandlung keine erheblichen Verbesserungen mehr zu erwarten gewesen wären.
Relevant ist allerdings die Aktenlage im Zeitpunkt des Erlasses des
Einspracheentscheids
. Zudem
gründete diese Einschätzung - wie erwähnt - auf einer schmalen Datenbasis und einer im Wesentlichen
rein chirurgischen Betrachtungsweise.
Angesichts dessen, dass die vorliegende Problematik, wie inzwi
schen deutlich ersichtlich ist, vor allem neurologischer Natur ist, reichen chirur
gische Einschätzungen allein nicht aus.
Bemerkenswert ist überdies, dass der Kreisarzt anlässlich seiner Abschlussunter
-
suchung vom 23. August 2017 (Urk. 7/165) die Frage, ob der medizinische End
zustand eingetreten ist oder nicht, mit keinem Wort thematisierte. Er setzte den Endzustand offensichtlich ohne Weiteres als gegeben voraus.
Weshalb, bleibt unklar.
Zusammenfassend kann ins
oweit festgehalten werden, dass
die medizinische Aktenlage
- aufgrund der Ausserachtlassung der neurologischen Aspekte -
die Beantwortung der Frage, ob der medizinische Endzustand Ende Januar 2018 eingetreten war
, nicht zulässt.
5.3
Das soeben Ausgeführte trifft
mutatis
mutandis
auch auf das kreisärztliche Zu
mut
barkeitsprofil zu.
Kreisarzt Dr.
G.___
geht davon aus, dass dem Beschwer
deführer sämtliche Tätigkeiten im Sitzen zu 100 % zumutbar seien, und zwar ohne Gewichtsbeschränkungen. Tätigkeiten im Stehen und Gehen seien laut
Kreisarzt im Umfang von dreimal dreissig Minuten bei 100%igem Arbeitspensum zumutbar, ohne dass «unmittelbare» Schäden für die Gesundheit oder unzumut
bare Schmerzen auftreten würden (Urk. 7/165/6).
Abgesehen davon, dass eine zumutbare Tätigkeit auch nicht zu «mittelbaren» Gesundheitsschäden führen sollte, lässt sich gegen das kreisärztliche Zumutbar
keits
profil weiter einwenden, dass nicht ersichtlich ist, ob den neurologischen Gesundheitsbeeinträchtigungen angemessen Rechnung getragen wurde. Es ist angesichts der Umstände vielmehr davon auszugehen, dass in die kreisärztliche Beurteilung keine neurologische Fachmeinung eingeflossen ist. Weiter ist aus den oben wiedergegebenen Arztberichten bekannt, dass der Beschwerdeführer zur Fortbewegung
Gehstöcke benützt (vgl. oben E. 4.4 und 4.8). Dr.
F.___
berichtete weiter von Schwellungen und Parästhesien. Des Weiteren komme es offenbar bei bestimmten Stellungen des Beines beziehungsweise des Fusses (zum Beispiel beim Sitzen auf dem Boden oder a
uf einem harten Stuhl)
zu sofortigen Einschlaf
parästhesien des gesamten rechten Fusses und des rechten Unterschenkels (vgl. E. 4.8).
Falls dies tatsächlich zutreffen sollte, wäre das kaum mit dem kreisärzt
lichen Zumutbarkeitsprofil in Einklang zu bringen.
Anzufügen bleibt überdies, dass die von Kreisarzt Dr.
G.___
vorgeschlagenen Infiltrationen bis zum Eintritt des Beschwerdeführers ins AHV-Alter (vgl. Urk. 7/165/6
; vgl. auch Urk. 7/180/2: «jährlich 4 bis 7 lokale Infiltrationen im Bereich des rechten Fussgelenkes zur Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit»
) von Dr.
N.___
offensichtlich abgelehnt werden
. Es bedarf der Abklärung, ob so viele Infiltrationen über viele Jahre zumutbar sind und falls dies nicht der Fall sein sollte, wie sich das auf das Zumutbarkeitsprofil auswirken würde.
Gemäss ständiger Praxis (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.4) ist auf eine kreisärztliche Einschätzung ohne Weiteres abzustellen, so lange keine Zweifel an ihrer Richtig
keit bestehen. Bestehen allerdings auch nur geringe Zweifel, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen beziehungsweise ist ein Gutachten einzuholen.
Ange
sichts dessen, dass die von der Beschwerdegegnerin veranlassten Abklärungen offensichtlich die neurologischen Aspekte des vorliegenden Fa
lls zu wenig be
rücksichtigt haben,
kann auf die Einschätzungen des Kreisarztes nicht abgestellt werden.
5.4
Demzufolge erweist sich die
Sache als nicht spruchreif. Somit ist in Gutheissung der Beschwerde der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 26. Februar 2019 aufzu
heben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die erforderlichen Abklärungen vornehme und hernach über ihre Leistungen ab
1. Februar 2018 neu verfüge. Angesichts der Umstände erscheint die Einholung eines versicherungsunabhängigen polydisziplinären Gutachtens angezeigt.
6.
Nach § 34 Abs. 1
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
)
hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be
messen (§ 34 Abs. 3
GSVGer
).
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rück
weisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Ver
fügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb
der
vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer, der keine Honorarnote einreichen liess, eine angemessene Prozessentschädigung in der Höhe von Fr.
3'500.
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu be
zah
len. Infolge Zusprechung einer angemessenen Prozessentschädigung wird das Gesuch um Bewilligung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters gegenstandslos.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid
vom
26. Februar 2019 aufgehoben und die Sache
an di
e Beschwerdegegnerin zurückgewiesen
, damit sie die erforderlichen Abklärungen vornehme und her
nach über ihre Leistungen ab 1.
Februar 2018 neu verfüge
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine Prozessent
schädigung von Fr.
3’500
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Michael
Ausfeld
-
Suva
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubStocker