# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5e013f5e-5f02-556f-a876-758fbeeab866
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-10-12
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 12.10.2020 VSBES.2019.161
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2019-161_2020-10-12.html

## Full Text

Urteil vom 12. Oktober 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Vizepräsidentin Weber-Probst 

Oberrichter Marti 

Gerichtsschreiber Lazar

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt und Notar Claude Wyssmann

Beschwerdeführerin 

 

gegen

IV-Stelle Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil, 

Beschwerdegegnerin 

 

betreffend     Invalidenrente
und berufliche Massnahmen (Verfügung vom 23. April 2019)

 

 

zieht das Versicherungsgericht
in Erwägung:

I.     
 

 

1.

1.1     Die 1961 geborene A.___, [...], (nachfolgend:
Beschwerdeführerin), meldete sich am 26. Juli 2001 aufgrund einer
Operation am Fussgelenk vom 29. März 2001 und der seit mehreren Jahren
bestehenden Rückenschmerzen bei der IV-Stelle des Kantons Solothurn
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zur Umschulung auf eine neue Tätigkeit an
(IV-Stelle Beleg Nr. [IV-Nr.] 3).

 

1.2     Nach Einholen der medizinischen
Akten (IV-Nr. 5) und des Arbeitgeberfragebogens (IV-Nr. 7) sprach die
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 19. Dezember
2001 (IV-Nr. 9) Berufsberatung und Abklärung der beruflichen
Eingliederungsmöglichkeiten zu. Es wurde sodann bei der [...] vom 8. April
bis 7. Juli 2002 eine berufliche Abklärung durchgeführt
(IV-Nrn. 11, 17). Für die Dauer dieser Massnahme wurde der
Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. Mai 2002 ein Taggeld zugesprochen
(IV-Nr. 13). Mit Verfügung vom 1. Juli 2002 sprach die
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin Beratung und Unterstützung bei der
Stellensuche zu (IV-Nr. 14). Mit Verfügung vom 24. Juli 2002
(IV-Nr. 21) wies die Beschwerdegegnerin das Gesuch der Beschwerdeführerin
auf Eingliederungsmassnahmen (Umschulung) sodann ab, da aufgrund ihres
Gesundheitszustandes zurzeit keine beruflichen Massnahmen (Umschulung)
durchführbar seien. Am 2. Mai 2003 (IV-Nr. 23) schloss die
Beschwerdegegnerin die Stellenvermittlung ab, da diese momentan nicht
erfolgreich durchgeführt werden könne. Mit Verfügung vom 7. Juli 2003
(IV-Nr. 24) wurde das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin auf eine
Invalidenrente aufgrund eines errechneten IV-Grades von gerundet 4 %
abgewiesen. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.

 

2.       

2.1     Am 17. Dezember 2012
(IV-Nr. 26) meldete sich die Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin
unter Hinweis auf Komplikationen nach der Operation, Schmerzen, eine daraus
entstandene Erschöpfungsdepression und Probleme im Lendenwirbelbereich erneut
zum Leistungsbezug an. Nachdem ihr die Beschwerdegegnerin mit Vorbescheid vom
19. Dezember 2012 (IV-Nr. 25) zunächst das Nichteintreten in Aussicht
stellte, da eine Veränderung des Gesundheitszustandes nicht glaubhaft dargelegt
worden sei, bat die Beschwerdeführerin am 27. Januar 2013 (IV-Nr. 30)
um ein Gespräch. Aufgrund der durch die Beschwerdeführerin am 17. Februar
2013 an die Beschwerdegegnerin übermittelten Arztberichte (IV-Nr. 33),
teilte ihr diese am 13. März 2013 (IV-Nr. 35) mit, sie trete auf das
neue Leistungsbegehren ein. 

 

2.2     Nach der Durchführung des
Intake-Gesprächs vom 19. März 2013 (IV-Nr. 38) holte die
Beschwerdegegnerin den Arztbericht von Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Innere
Medizin, vom März 2013 ein (IV-Nr. 41). Anschliessend übernahm sie eine
Frühinterventionsmassnahme in Form eines Belastbarkeitstrainings bei der
Genossenschaft VEBO, Berufliche Massnahmen, [...], vom 1. Juli bis
4. Oktober 2013 (IV-Nr. 45). Gestützt auf deren Bericht vom
3. Oktober 2013 (IV-Nr. 52), teilte die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin am 3. Oktober 2013 (IV-Nr. 50) mit, zur Klärung
ihrer Leistungsansprüche sei eine umfassende polydisziplinäre medizinische
Untersuchung (Allgemeine Innere Medizin, Rheumatologie, Psychiatrie) notwendig.
Mit Abschlussbericht vom 12. November 2013 (IV-Nr. 55) wurde die
berufliche Eingliederung sodann als «nicht eingegliedert» abgeschlossen. Der
Beschwerdeführerin wurde am 19. Dezember 2013 (IV-Nr. 56) mitgeteilt,
die Begutachtung erfolge durch die Begutachtungsstelle D.___ und beinhalte
folgende Abklärungen: Allgemeine Innere Medizin (Dr. med. E.___),
Psychiatrie und Psychotherapie (Dr. med. F.___), Rheumatologie (Dr. med.
G.___) und Gastroenterologie (Dr. med. H.___). Zu dem in der Folge vom
15. Mai 2014 (IV-Nr. 59) datierenden D.___-Gutachten nahm der RAD
(Regionaler Ärztlicher Dienst)-Arzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Allgemeine
Medizin, am 10. Juni 2014 (IV-Nr. 63) Stellung.

 

2.3     Die Beschwerdeführerin
informierte die Beschwerdegegnerin am 26. Juni 2014 (IV-Nr. 64) über
die Teilnahme an einer stationären Schmerztherapie in der Klinik J.___.
Daraufhin holte die Beschwerdegegnerin sowohl den Arztbericht von Dr. med.
B.___ vom 28. August 2014 als auch den Austrittsbericht der Klinik J.___
vom 10. September 2014 (IV-Nrn. 66 f.) ein und unterbreitete diese dem
RAD-Arzt Dr. med. I.___. Gestützt auf seine Stellungnahme vom
11. November 2014 (IV-Nr. 69) wurde der Beschwerdeführerin mit
Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 (IV-Nr. 70) die Abweisung ihrer
Leistungsbegehren auf weitere berufliche Eingliederungsmassnahmen und
Ausrichtung einer IV-Rente in Aussicht gestellt. Mit diesem Vorbescheid wurde
jener vom 19. Dezember 2012 ersetzt. Dagegen liess die Beschwerdeführerin
am 22. Januar 2015 Einwände erheben, die sie am 27. Februar 2015
ergänzte (IV-Nrn. 71, 74). Nach Einholen der medizinischen Berichte
(IV-Nrn. 75, 77) und der Stellungnahmen sowohl der Eingliederungsfachfrau
vom 30. Juni 2015 (IV-Nr. 79) als auch des RAD-Arztes Dr. med. I.___
vom 10. August 2015 (IV-Nr. 81), wurde der Beschwerdeführerin am
23. September 2015 (IV-Nr. 82) mitgeteilt, zur Klärung ihrer
Leistungsansprüche sei eine umfassende medizinische Verlaufsbegutachtung
(voraussichtlich: Allgemeine Innere Medizin, Psychiatrie, Rheumatologie,
Gastroenterologie) bei der Begutachtungsstelle D.___ notwendig. Die
Beschwerdeführerin könne zu den Gutachterfragen Zusatzfragen stellen. Mit der
Begutachtung beim D.___ zeigte sich die Beschwerdeführerin am 2. Oktober
2015 (IV-Nr. 84) nicht einverstanden. Sie bezog sich dabei insbesondere
auf das vom 3. September 2015 datierende psychiatrische Gutachten von
Dr. med. K.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
Psychoanalytikerin, [...] (IV-Nr. 85, S. 1 ff.). 

 

2.4     Mit Mitteilung vom
23. Dezember 2015 (IV-Nr. 91) ersetzte die Beschwerdegegnerin jene
vom 23. September 2015 und führte aus, zur Klärung der Leistungsansprüche
sei eine umfassende medizinische Untersuchung notwendig. Die Beschwerdeführerin
wurde sodann am 20. April 2016 (IV-Nr. 100) darüber informiert, dass
die Begutachtung bei der Begutachtungsstelle D.___ erfolge und folgende
Abklärungen beinhalte: Allgemeine Medizin (Dr. med. L.___),
Gastroenterologie (Dr. med. M.___), Kardiologie (Dr. med. N.___),
Psychiatrie (Dr. med. O.___), Rheumatologie (Dr. med. P.___) und
Dermatologie (Dr. med. Q.___). Die Beschwerdeführerin zeigte sich mit
Eingabe vom 20. April 2016 mit dem D.___ nicht einverstanden
(IV-Nr. 101), woraufhin die Beschwerdegegnerin mit Mitteilung vom
25. April 2016 (IV-Nr. 102) jene vom 20. April 2016 aufhob und
ersetzte. Die Begutachtung erfolge bei der Begutachtungsstelle R.___, [...],
und nicht beim D.___. Die Gutachter und Fachdisziplinen wurden indes bestätigt.
Trotz der durch die Beschwerdeführerin am 10. Juni 2016 erhobenen Einwände
(IV-Nr. 112), hielt die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 24. August
2016 (IV-Nr. 113) an der Begutachtung gemäss Mitteilung vom 25. April 2016
fest. Eine dagegen am 26. September 2016 erhobene Beschwerde (IV-Nr. 115, S. 3
ff.) wies das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend:
Versicherungsgericht) mit Urteil vom 7. Dezember 2016 (VSBES.2016.252; IV-Nr.
124) ab. Mit Eingabe vom 13. Dezember 2016 (IV-Nr. 125) teilte die
Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mit, dass sie einen Hirnschlag
erlitten habe, weshalb der Begutachtungsauftrag um eine neuropsychologische
sowie eine ophthalmologische Untersuchung zu erweitern sei. Nach Einholen
weiterer medizinischer Berichte (IV-Nrn. 126 - 137) und nach Rücksprache
mit der Begutachtungsstelle R.___ (IV-Nrn. 138 f.) wurde die
Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 18. August 2017 (IV-Nr. 140) darüber
informiert, dass in Ergänzung zu den bereits vorgesehenen Untersuchungen zusätzliche
Untersuchungen in den Fachdisziplinen Neurologie (Dr. med. S.___) und
Ophthalmologie (Dr. med. T.___) angezeigt seien. Das Gutachten wurde am 6.
August 2018 erstattet (IV-Nr. 148.1).

 

2.5     Mit Schreiben vom 22. Oktober
2018 (IV-Nr. 152) wurde der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass der Erlass
eines neuen Vorbescheides nicht vorgesehen sei. Gleichzeitig wurde ihr
Gelegenheit gegeben, sich zum R.___-Gutachten vom 6. August 2018 zu äussern. Mit
Eingaben vom 5. November 2018 (IV-Nr. 153) und 20. November 2018 (IV-Nr. 154)
äusserte sich die Beschwerdeführerin sowohl zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin
als auch zum Gutachten.

 

2.6     Mit Verfügung vom 23. April 2019
(IV-Nr. 155; Aktenseiten [A.S.] 1 ff.) lehnte die Beschwerdegegnerin sowohl den
Anspruch auf weitere berufliche Massnahmen als auch auf eine Invalidenrente ab.
Gleichzeitig nahm sie zu den Einwendungen der Beschwerdeführerin Stellung.

 

3.       Gegen diese Verfügung lässt die
Beschwerdeführerin am 28. Mai 2019 fristgerecht beim Versicherungsgericht
Beschwerde erheben. Ihr Vertreter stellt und begründet folgende Rechtsbegehren
(A.S. 6 ff.):

 

1. Die Verfügung der IV-Stelle Solothurn vom 23. April 2019
sei vollumfänglich aufzuheben.

2. a) Die Beschwerdesache sei an die IV-Stelle zurück zu
weisen, damit diese einen neuen Vorbescheid erlässt.

    b)
Eventualiter: Es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen
Leistungen (berufliche Massnahmen, Invalidenrente) bei einem Invaliditätsgrad
von mindestens 40 % zzgl. eines Verzugszinses zu 5 % ab wann rechtens
zuzusprechen. 

    c)
Subeventualiter: es seien ergänzende medizinische und
beruflich-erwerbliche Abklärungen anzuordnen. 

3. Es
sei eine öffentliche Verhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK mit zusätzlicher
Parteibefragung durchzuführen. 

4. Der
Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung
unter gleichzeitiger Einsetzung des unterzeichnenden Rechtsanwaltes als
unentgeltlicher Rechtsbeistand zu gewähren. 

5. Alles
unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

 

4.       Am 29. Mai 2019 reicht die
Beschwerdeführerin weitere Unterlagen zum Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege
und Verbeiständung ein (A.S. 14 ff.).

 

5.       Die Beschwerdegegnerin verzichtet
in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. September 2019 (A.S. 38) unter Verweis auf
die Akten und die angefochtene Verfügung auf weitere Ausführungen und
beantragt, die Beschwerde sei abzuweisen.

 

6.       Mit Verfügung vom 6. September
2019 gewährt das Versicherungsgericht der Beschwerdeführerin ab Prozessbeginn
die unentgeltliche Rechtspflege und bestellt ihren Vertreter als
unentgeltlichen Rechtsbeistand (A.S. 39 f.).

 

7.       Mit Eingabe vom 20. September
2019 reicht der Vertreter des Beschwerdeführers seine Kostennote ein
(A.S. 41 ff.).

 

8.       Am 24. September 2020 findet
vor dem Versicherungsgericht eine Verhandlung statt.

 

Anwesend ist der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Claude Wyssmann. Die Beschwerdeführerin ist an
der Verhandlung nicht erschienen und hat sich durch ihren Rechtvertreter
entschuldigen lassen. Die Beschwerdegegnerin verzichtet auf eine Teilnahme an
der Verhandlung; ihr war denn auch das Erscheinen freigestellt worden.

 

9.       Auf die weiteren Ausführungen
in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

 

II.    
 

 

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,
sachliche, und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,
Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten. 

 

2.

2.1     Die Beschwerdegegnerin legt in
der angefochtenen Verfügung (IV-Nr. 155; A.S. 1 ff.) dar, sowohl im
Gutachten vom 15. Mai 2014 als auch in demjenigen vom 6. August 2018 kämen die
Sachverständigen zum Schluss, dass eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80
% bestehe. Übereinstimmend werde in den beiden Gutachten festgehalten, dass es
der Beschwerdeführerin nicht mehr möglich sei, schwere Arbeiten durchzuführen.
Vollschichtig möglich wäre der Beschwerdeführerin eine leichte bis maximal
intermittierend mittelschwere, wechselbelastende und rückenadaptierte Tätigkeit
unter Ausschluss von Arbeiten, welche eine Zwangshaltung des Oberkörpers und insbesondere
der Halswirbelsäule mit sich bringen, sowie auch Arbeiten mit den Armen in und
über der Horizontalen. Die Invalidität ergebe demzufolge einen Invaliditätsgrad
von 20 %, der keinen Rentenanspruch begründe. 

 

Zu den Einwänden nehme man wie folgt Stellung:
Die IV-Stelle habe der Beschwerdeführerin nicht nur das rechtliche Gehör nach
Vorliegen des polydisziplinären Gutachtens vom 6. August 2018 gewährt, sondern
habe ihr mit Schreiben vom 22. Oktober 2018 auch zu verstehen gegeben, dass der
Erlass eines neuen Vorbescheids nicht vorgesehen sei. Da die beiden
polydisziplinären Gutachten zur gleichen Einschätzung der Arbeits- und
Leistungsfähigkeit gelangt seien, sei es für die Beschwerdeführerin ohne
weiteres ersichtlich gewesen, dass die IV-Stelle an ihrem Vorbescheid und somit
an der Abweisung der Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin festzuhalten gedenke.
Der Erlass eines neuen Vorbescheides habe folglich unterbleiben können. Von
einer Gehörsverletzung könne nicht die Rede sein. Dass die Beschwerdeführerin
inhaltlich aufgrund des Herausgabe- und Ablehnungsverfahrens nicht einlässlich
zum Gutachten der R.___ Stellung habe nehmen mögen, sei ihr unbenommen, ändere
aber nichts daran, dass ihr sämtliche Gehörsrechte gewährt worden seien. Auf
das neu eingeholte polydisziplinäre Gutachten könne abgestellt werden, denn
hinsichtlich Anamnese, Befund und Berücksichtigung der geklagten Beschwerden
sowie hinsichtlich der Begründung der daraus gezogenen Schlussfolgerungen gebe
dieser gutachterliche Bericht hinreichend Auskunft. Widersprüche zwischen den
erhobenen Befunden und den daraus gezogenen Schlussfolgerungen seien nicht
erkennbar. Ferner seien die darin enthaltenen Feststellungen und Beurteilungen
einsichtig und verständlich gemacht worden. Unter Beachtung der Divergenz von
medizinischem Behandlungs- und Abklärungsauftrag könne es nach
bundesgerichtlicher Rechtsprechung nicht angehen, eine medizinische
Administrativ- oder Gerichtsexpertise stets dann in Frage zu stellen und zum
Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte nachher zu
unterschiedlichen Einschätzungen gelangen oder an vorgängig geäusserten
abweichenden Auffassungen festhielten. Anders verhalte es sich hingegen, wenn
die behandelnden Ärzte objektiv feststellbare Gesichtspunkte vorbrächten,
welche im Rahmen der Begutachtung unerkannt geblieben und geeignet seien, zu
einer abweichenden Beurteilung zu führen. Das sei hier nicht der Fall. Von
zusätzlichen beweismässigen Vorkehren könne daher abgesehen werden. Dem
Begehren der Beschwerdeführerin, das Verwaltungsverfahren sei bis zum Schluss
des Beweisverfahrens VWBES.2018.301 betreffend Herausgabe der
Begutachtungsdaten der R.___ zu sistieren, sei hinfällig geworden, da das
entsprechende Urteil am 17. Januar 2019 ergangen sei. Der Beschwerdeführerin
sei nicht zu folgen, dass mit der langjährigen Berufserfahrung seit 1993 bei
der Feststellung des Valideneinkommens vom Pflegebereich und aufgrund der
angelernten und langjährigen Tätigkeit vom Niveau 2 auszugehen sei. Das
Kompetenzniveau 2 käme in Frage, wenn die Beschwerdeführerin beispielsweise als
medizinische Praxisassistentin erwerbstätig gewesen wäre, was aber nicht der
Fall sei. Zudem sei nicht ersichtlich, inwiefern die Beschwerdeführerin über
besondere Fertigkeiten und Kenntnisse im Sinne der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung verfüge. Es sei deshalb folgerichtig, dass das Kompetenzniveau 1
zur Anwendung gekommen sei. Die Frage, ob anstelle des Totalwerts auf den
Tabellenlohn für den Gesundheits- und Sozialbereich hätte abgestellt werden
müssen, könne offengelassen werden, da so oder anders berechnet kein
rentenbegründender Invaliditätsgrad ermittelt werden könne, zumal kein Abzug
vom Tabellenlohn angezeigt sei. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin sei
nicht zu bemängeln, dass ihr kein leidensbedingter Abzug zugestanden worden
sei. Der Abzug habe nicht automatisch zu erfolgen, sondern nur dann, wenn
Anhaltspunkte dafür bestünden, dass die versicherte Person wegen eines oder
mehrerer Merkmale die verbliebene Arbeitsfähigkeit nur mit
unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten könne. Da nach der
Gerichtspraxis in der Regel weder eine psychisch bedingte verstärkte
Rücksichtnahme seitens Vorgesetzter und Arbeitskollegen noch das Risiko von
vermehrten gesundheitlichen Absenzen oder weniger Flexibilität, was das Leisten
von Überstunden etwa bei Verhinderung eines Mitarbeiters anbetreffe, als
eigenständiger Abzugsgrund anerkannt werden könne, sei auf die diesbezüglichen
Vorbringen nicht näher einzugehen. Sodann führe die gesundheitlich bedingte
Unmöglichkeit, weiterhin körperlich schwere Arbeiten zu verrichten, nicht
automatisch zu einer Verminderung des hypothetischen Invalidenlohns. Vielmehr
sei der Umstand allein, dass nur mehr leichte bis maximal intermittierend
mittelschwere Arbeiten zumutbar seien, auch bei einer um 20 % eingeschränkten
Leistungsfähigkeit kein Grund für einen zusätzlichen leidensbedingten Abzug,
weil der Tabellenlohn im Kompetenzniveau 1 bereits eine Vielzahl von leichten
und mittelschweren Tätigkeiten umfasse. 

 

2.2     Der Beschwerde (A.S. 6 ff.)
lässt sich entnehmen, die Beschwerdegegnerin habe mit der Weigerung, ein
Vorbescheidverfahren durchzuführen, den Anspruch der Beschwerdeführerin auf
rechtliches Gehör in schwerer Weise verletzt. Die Beschwerdeführerin habe einen
neuen Vorbescheid mit ihren Eingaben vom 5. November 2018 und 20. November
2018 begründet beantragt und dabei die massgebende Rechtsprechung zitiert.
Bezüglich der Pflicht der Verwaltung, nach Durchführung von Beweismassnahmen
einen neuen Vorbescheid zu erlassen, verweist der Vertreter der
Beschwerdeführerin auf einen Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des
Kantons Zürich (IV.2017.00916 vom 15. Januar 2018, E 3.1). Wie im
zitierten Entscheid, habe auch die Beschwerdegegnerin vorliegend umfangreiche
Sachverhaltsabklärungen seit dem letzten Vorbescheid vom 11. Dezember 2014
vorgenommen. Sie habe eine polydisziplinäre Expertise der Begutachtungsstelle R.___
vom 6. August 2018 eingeholt und in der Zwischenzeit habe das Bundesgericht die
Indikatorenprüfung eingeführt. Die Beschwerdegegnerin habe nun aber im
Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 keine solche Indikatorenprüfung durchgeführt
und diese liege auch der angefochtenen Verfügung vom 23. April 2019 nicht
zugrunde, sodass der Versicherten auch nicht im Rahmen ihrer Gehörsrechte
zugestanden worden sei, sich zu dieser notwendigen Prüfung zu äussern. Ferner
gehe es auch nicht an, viereinhalb Jahre nach dem letzten Vorbescheid der
Versicherten einfach fehlende subjektive Eingliederungsfähigkeit zu
unterstellen, ohne dass die Versicherte hierzu etwas habe entgegen halten
können.

 

Des Weiteren sei das Gutachten der
Begutachtungsstelle R.___ unvollständig. Es erfasse nicht sämtliche
gesundheitlichen Probleme der Versicherten. So lasse sich dem Bericht der U.___
vom 13. Februar 2018 entnehmen, dass eine leichte bis mittelschwere
neuropsychologische Störung mit kognitiven Minderleistungen in den Bereichen
Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen bestehe. Diese Befunde
stünden im Widerspruch zu den durch keinerlei klinische Tests untermauerten
Behauptungen des R.___-Psychiaters Dr. med. O.___ auf Seite 20 des Gutachtens
der R.___. Seine Expertise erlaube ohnehin keine Indikatorenprüfung. Die
Einschätzung des funktionellen Leistungsvermögens durch den Rechtsanwender sei
nicht möglich, da Dr. med. O.___ keine systematische Erfassung allenfalls
vorhandener krankheitsbedingter Einschränkungen z.B. mittels Mini-ICF-APP
vorgenommen habe. Die Angaben des Gutachters seien derart unvollständig und
rudimentär, dass sie keine Einschätzung erlaubten. So habe Dr. med. O.___ sogar
offen zugegeben, keine Aussagen zur Therapie machen zu können. Seine
Einschätzung, wonach bei der Versicherten eine 80%ige Arbeits- und
Leistungsfähigkeit bestünde, stehe in ungeklärtem Widerspruch zu seiner
Äusserung, wonach das Pensum der Eingliederung in der VEBO [...] aufgrund der
hohen Instabilität in den Affekten und der Persönlichkeitsstruktur nie über 50
% habe erhöht werden können. Wenn nun aber Krankheitsbefunde schuld daran sein
sollten, dass eine Arbeitsfähigkeit in geschütztem Umfeld nicht auf über 50 %
habe gesteigert werden können, so müsste die logische Folgerung die Aussage
sein, dass keine verwertbare Arbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt
bestehe. Der Versicherten subjektive Eingliederungsunfähigkeit ohne irgendeinen
Beweis zu unterstellen, obwohl auch selbst das Gutachten eine berufliche
Eingliederung fordere, stelle behördlichen Missbrauch dar. Es gehe aufgrund der
massgebenden Normen auch nicht an, die Versicherte mittels Überraschungseffekt
mit einer solchen Ablehnung zu überrumpeln. Gegenteils sei die IV-Stelle
verpflichtet gewesen, bei allfälligen, subjektiven Eingliederungshindernissen
dies konkret zu begründen und ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchzuführen. 

 

3.       Vorab ist auf die von der
Beschwerdeführerin vorgebrachte Rüge der Verletzung des rechtlichen Gehörs
einzugehen. Es wird geltend gemacht, die Beschwerdegegnerin habe mit der
Weigerung, ein Vorbescheidverfahren durchzuführen, ihren Anspruch auf
rechtliches Gehör verletzt.

 

3.1     Nach Art. 29 Abs. 2 BV und Art.
42 Satz 1 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche
Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein
persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar,
welcher in die Rechtsstellung des Einzelnen eingreift. Dazu gehört insbesondere
das Recht des Betroffenen, sich vor Erlass eines solchen Entscheids zur Sache
zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen und Einsicht in die Akten zu
nehmen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht somit
alle Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem
Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann. Voraussetzung des
Äusserungsrechts sind genügende Kenntnisse über den Verfahrensverlauf, was auf
das Recht hinausläuft, in geeigneter Weise über die entscheidwesentlichen Vorgänge
und Grundlagen vorweg orientiert zu werden. Wie weit dieses Recht geht, lässt
sich nicht generell, sondern nur unter Würdigung der konkreten Umstände
beurteilen. Entscheidend ist, ob dem Betroffenen ermöglicht wurde, seinen
Standpunkt wirksam zur Geltung zu bringen (Urteil des Bundesgerichts
9C_162/2019, 9C_191/2019 vom 29. Mai 2019 E. 5.3.3.1 mit Hinweisen).

 

Dass das
rechtliche Gehör gewährt werden muss, heisst jedoch nicht, dass ein Vorbescheidverfahren
durchzuführen ist (BGE 134 V 97 E. 2.8.2 S. 107). Der Sinn und Zweck des
Vorbescheidverfahrens besteht darin, die Akzeptanz des Entscheids bei den
Versicherten zu verbessern. Die IV-Stelle darf sich daher nicht darauf
beschränken, die von der versicherten Person vorgebrachten Einwände tatsächlich
zur Kenntnis zu nehmen und zu prüfen. Sie hat ihre Überlegungen dem oder der
Betroffenen gegenüber auch namhaft zu machen und sich dabei ausdrücklich mit
den (entscheidwesentlichen) Einwänden auseinanderzusetzen, oder aber zumindest
die Gründe anzugeben, weshalb sie gewisse Gesichtspunkte nicht berücksichtigen
kann. Das Vorbescheidverfahren geht über den verfassungsrechtlichen
Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) hinaus, indem es
Gelegenheit gibt, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen
Entscheid zu äussern. Dies heisst nicht, dass eine IV-Stelle, die von dem im
Vorbescheid in Aussicht gestellten Entscheid abweichend verfügen will,
vorgängig nochmals ein Vorbescheidverfahren durchzuführen hätte. Ob die
Verwaltung, wenn sie auf Einwand der versicherten Person gegen den Vorbescheid
hin weitere Abklärungen vornimmt, nochmals ein Vorbescheidverfahren
durchzuführen hat, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab, u.a. von der
inhaltlichen Bedeutung der Sachverhaltsvervollständigung (Urteil des
Bundesgerichts 9C_312/2014 E. 2.2.1 mit Hinweisen).

 

3.2     Die Beschwerdegegnerin stellte
der Beschwerdeführerin auf Grundlage des D.___-Gutachtens vom 15. Mai 2014
(IV-Nr. 59) mit Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 in Aussicht, den
Anspruch auf eine Invalidenrente sowie denjenigen auf berufliche
Eingliederungsmassnahmen abzuweisen (IV-Nr. 70). Zur Begründung führte sie aus,
der Beschwerdeführerin seien aus medizinisch-theoretischer Sicht leichte bis
mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten ohne Zwangshaltung des Oberkörpers
vollschichtig zumutbar. Dabei bestehe eine Leistungseinschränkung von 20 %. Es
sei ihr möglich, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen. Der
Einkommensvergleich ergab dabei einen Invaliditätsgrad von 20 %. Auf die von
der Beschwerdeführerin dagegen erhobenen Einwände hin veranlasste die
Beschwerdegegnerin weitere medizinische Abklärungen und auf Grundlage dieser
Abklärungen gab sie ein neues Gutachten bei der R.___ in Auftrag. Die dagegen
erhobene Beschwerde (IV-Nr. 115, S. 3 ff.) wies das Versicherungsgericht mit
Urteil vom 7. Dezember 2016 (VSBES.2016.252; IV-Nr. 124) denn auch ab. Im R.___-Gutachten
vom 6. August 2018 gelangten die Gutachter – übereinstimmend mit dem D.___-Gutachten
vom 15. Mai 2014 (vgl. IV-Nr. 59, S. 54 ff.) – zum Schluss, bei der
Beschwerdeführerin bestehe in körperlich schweren und überwiegend
mittelschweren Tätigkeiten eine volle und bleibende Arbeitsunfähigkeit und in
einer körperlich leichten und intermittierend mittschweren, adaptierten
Tätigkeit eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %, vollschichtig realisierbar
(IV-Nr. 148.1, S. 41 ff.). 

 

Vorliegend fand seitens der
Beschwerdegegnerin nach Erlass des Vorbescheids vom 11. Dezember 2014 eine
umfangreiche Sachverhaltsvervollständigung statt. Fraglich ist, ob die
Beschwerdegegnerin nach Einholen des R.___-Gutachtens vom 6. August 2018 einen
neuen Vorbescheid hätte erlassen müssen. Beide Gutachten gelangten in Bezug auf
die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zum gleichen Ergebnis, weshalb sich
an der bereits mit Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 bekundeten Absicht
der Beschwerdegegnerin, die Ansprüche auf eine Invalidenrente sowie auf
berufliche Eingliederungsmassnahmen abzuweisen, nichts geändert hat. Fest steht
auch, dass sich die Beschwerdeführerin vor Erlass der angefochtenen Verfügung
zum R.___-Gutachten und zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin äussern konnte: Mit
Schreiben vom 5. September 2018 (IV-Nr. 149) wurde ihr Gelegenheit
gegeben, sich schriftlich zum Gutachten zu äussern. Mit Schreiben vom 22.
Oktober 2018 (IV-Nr. 152) wurde ihr auf Anfrage ihres Vertreters zudem
Frist gesetzt, sich nochmals zur Sache sowie zum R.___-Gutachten zu äussern.
Mit selben Schreiben wurde ihr ausdrücklich mitgeteilt, dass der Erlass eines
neuen Vorbescheids nicht vorgesehen sei. Die Beschwerdegegnerin erliess somit
zwar keinen zweiten formellen Vorbescheid, wahrte aber mit ihrem Vorgehen Sinn
und Zweck eines Vorbescheidverfahrens. Die Beschwerdeführerin hat denn auch die
ihr eingeräumte Gelegenheit zur Stellungnahme wahrgenommen: Mit Eingaben vom 5.
November 2018 (IV-Nr. 153) sowie vom 20. November 2018 (IV-Nr. 154)
äusserte sie sich sowohl zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin als auch zum
Gutachten. Demnach ist vorliegend nicht von einer Gehörsverletzung auszugehen,
da die Beschwerdeführerin noch vor Erlass der angefochtenen Verfügung zum
Gutachten und zur beabsichtigten Abweisung der Ansprüche auf Invalidenrente und
auf berufliche Eingliederungsmassnahmen Stellung nehmen konnte.

 

3.3     Selbst wenn ein solcher Verfahrensmangel
bejaht würde, stelle dies indessen keinen nicht heilbaren Verfahrensfehler dar.
Nach der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des
rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person
die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl
den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann. Unter dieser
Voraussetzung ist darüber hinaus – im Sinne einer Heilung des Mangels – selbst
bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs von einer
Rückweisung der Sache an die Vorinstanz abzusehen, wenn und soweit die
Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen
Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten)
Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache
nicht zu vereinbaren wären (BGE 133 I 201 E. 2.2 S. 204, 132 V
387 E. 5.1 S. 390 mit Hinweis; Urs
Müller, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, 2010,
S. 252 Rz. 1331 ff.). Die Beschwerdeführerin konnte sich vorab zum R.___-Gutachten
sowie zur beabsichtigten Leistungsabweisung äussern. Sodann verfügt das
Versicherungsgericht über eine uneingeschränkte Überprüfungsbefugnis in
tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht (vgl. E. II. 6.2). Damit konnte die
Beschwerdeführerin auch im Verfahren vor dem Versicherungsgericht ihre Einwände
gegen die Verfügung, insbesondere gegen die ihr zugrunde liegende medizinische
Arbeitsfähigkeitsschätzung, in ausreichendem Mass vorbringen. Es bestehen somit
keine Gründe, welche gegen die Heilung einer allfälligen Gehörsverletzung
sprechen könnten. 

 

4.

4.1     Der massgebende Sachverhalt
betrifft die Beurteilung des mit der Neuanmeldung vom 19. Dezember 2012 geltend
gemachten Anspruchs der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente durch die
Verfügung vom 23. April 2019, weshalb die ab 1. Januar 2012 geltende
Rechtslage zu berücksichtigen ist.

 

4.2     Invalidität ist die
voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Sie kann Folge von
Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein. Die Invalidität gilt als
eingetreten, sobald sie die für die Begründung des Anspruchs auf die jeweilige
Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 des Bundesgesetzes
über die Invalidenversicherung [IVG, SR 831.20]).

 

4.3     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben
jene Versicherten Anspruch auf eine Rente, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können
(lit. a), und die zusätzlich während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen
sind und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8
ATSG) sind (lit. b und c). Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG besteht der Anspruch auf
eine ganze Rente, wenn die versicherte Person mindestens 70 %, derjenige auf
eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens 60 % invalid ist. Bei einem
Invaliditätsgrad von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente und
bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % ein solcher auf eine
Viertelsrente.

 

4.4.    Bei erwerbstätigen Versicherten
ist der Invaliditätsgrad aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu
wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der
Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum
Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre
(Valideneinkommen, Art. 16 ATSG).

 

5.

5.1     Wurde eine Rente wegen eines
fehlenden oder zu geringen Invaliditätsgrades bereits einmal verweigert bzw.
aufgehoben, so wird eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die versicherte
Person glaubhaft macht, dass sich der Grad der Invalidität in einer für den
Anspruch erheblichen Weise geändert hat Art. 87 Abs. 2 und 3
Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]). Dies gilt in
analoger Weise auch für Revisionsgesuche im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG (BGE
130 V 351 E. 3.5.3) sowie dann, wenn die versicherte Person nach
vorausgegangener rechtskräftiger Ablehnung erneut eine Eingliederungsmassnahme
beantragt (BGE 113 V 27; ZAK 1991 S. 262 E. 1a). Mit dieser Bestimmung soll
verhindert werden, dass sich die Verwaltung nach vorausgegangener
rechtskräftiger Rentenverweigerung immer wieder mit gleichlautenden und nicht
näher begründeten, d.h. keine Veränderung des Sachverhalts darlegenden
Rentengesuchen befassen muss (BGE 130 V 68 E. 5.2.3, 125 V 412 E. 2b, 117 V 200
E. 4b).

 

5.2     Tritt die Verwaltung – wie im
vorliegenden Fall – auf eine Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell
abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person
glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich
eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall
nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (AHI 1999 S. 84 E. 1b mit Hinweisen,
bezogen auf Art. 41 a.F. IVG). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit
Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat,
so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zusätzlich noch zu prüfen,
ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine rentenbegründende
Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt
die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 133 V 108,
117 V 198 E. 3a, 109 V 115 E. 2b). Ob eine anspruchsbegründende Änderung in den
für den Invaliditätsgrad erheblichen Tatsachen eingetreten ist, beurteilt sich
im Neuanmeldungsverfahren – analog zur Rentenrevision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG,
s. BGE 105 V 30 – durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der
Ablehnungsverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen neuen
Verfügung (BGE 130 V 73 E. 3.1 mit Hinweisen; AHI 1999 S. 84 E. 1b).

 

6.

6.1     Um den Invaliditätsgrad bemessen
zu können, ist die Verwaltung auf Unterlagen angewiesen, die Arztpersonen und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe
des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu
nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte
Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen Auskünfte eine
wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der
versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 140 V 193
E. 3.2 S. 196, 105 V 156 E. 1 S. 158 f.).

 

6.2     Das Administrativverfahren vor
der IV-Stelle wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1, Art. 61
lit. c ATSG). Danach haben IV-Stelle und Sozialversicherungsgericht den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe ebenfalls in gleicher Weise geltenden – Prinzip der freien
Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c in fine ATSG) auf (einschliesslich
die antizipierte Beweiswürdigung): Führt die pflichtgemässe, umfassende und
sachbezogene Beweiswürdigung den Versicherungsträger oder das Gericht zur
Überzeugung, der Sachverhalt sei hinreichend abgeklärt, darf von weiteren
Untersuchungen (Beweismassnahmen) abgesehen werden. Ergibt die Beweiswürdigung
jedoch, dass erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der
bisher getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln,
soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse
zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_308/2007 vom 9. April 2008
E. 2.2.1 mit vielen Hinweisen).

 

6.3     Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an
förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei
einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er
auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich
des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a
S. 352).

 

6.4     Die Rechtsprechung erachtet es
jedoch als mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf
bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die
Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352).
So ist einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen
Gutachten durch externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender
Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt
wurde und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in
der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien
gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210
E. 2.2.2 S. 232, 125 V 351 E. 3b/bb S. 353).

 

6.5     Mit Blick auf den
grundsätzlichen Unterschied zwischen Begutachtungs- und Behandlungsauftrag (BGE
124 I 170 E. 4 S. 175; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts
9C_799/2012 vom 16. Mai 2013 E. 2.3) sowie die Erfahrungstatsache,
dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche
Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu Gunsten ihrer Patienten
aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353), können ihre Berichte nicht
denselben Stellenwert beanspruchen wie ein Gutachten, welches der
Sozialversicherungsträger im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt hat.
Stellungnahmen, in denen die behandelnden Ärzte den gutachterlichen Feststellungen
widersprechen oder an früher geäusserten abweichenden Meinungen festhalten,
bilden nur dann Anlass zu ergänzenden Abklärungen, wenn sie wichtige, nicht
rein subjektiver ärztlicher Interpretation entspringende Aspekte enthalten, die
im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (vgl.
statt vieler Urteil des Bundesgerichts 9C_183/2015 vom 19. August 2015
E. 4.2 mit Hinweis).

 

7.       Im Folgenden ist zu prüfen, ob bei
der Beschwerdeführerin seit der rechtskräftigen Verfügung vom 7. Juli 2003
(Referenzzeitpunkt) eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands
eingetreten ist. 

 

7.1     Zum Zeitpunkt der ersten Rentenbeurteilung
(Verfügung vom 7. Juli 2003; IV-Nr. 24) ging die Beschwerdegegnerin davon
aus, die Beschwerdeführerin sei in ihrer angestammten Tätigkeit als
Pflegeassistentin eingeschränkt arbeitsfähig. Jedoch seien ihr andere
Tätigkeiten (einfache Bürotätigkeiten, Empfang, Telefondienst) zumutbar, welche
ein rentenausschliessendes Einkommen erlauben. Zudem habe die Beschwerdeführerin
mitgeteilt, dass sie wieder zu 80 % arbeitsfähig sei. Der Einkommensvergleich
ergab dabei einen Invaliditätsgrad von 4 %. 

 

Für die damalige Beurteilung des
medizinischen Sachverhalts hatte die Beschwerdegegnerin einen Arztbericht bei
Dr. med. V.___, Allgemeinarzt Innere Medizin, Manuelle Medizin (SAMM),
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM), vom 10. September 2001 eingeholt
(IV-Nr. 5, S. 1 ff.). In seinem Bericht stellte der Hausarzt der
Beschwerdeführerin folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit: «OSG-USG Arthrose, Synovitis, Narbenplatte re». Die weiteren
Diagnosen (art. Hypertonie, chron. rez. Migraine, Migraine accompagnée) hätten
keine wesentlichen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei besserungsfähig, wobei berufliche
Massnahmen angezeigt seien. Ohne erinnerliches Trauma seien ab Mitte März 2001
progr. therapiehartnäckige Schmerzen im rechten Fussgelenk aufgetreten, welche
ab 29. März 2001 zu einer bis heute andauernden Arbeitsunfähigkeit geführt
hätten. Abklärungen beim Rheumatologen Dr. med. W.___, [...], hätten zu keiner
klarer fassbaren Diagnose geführt. Dr. med. W.___ habe die
Beschwerdeführerin Dr. med. X.___, [...], zugewiesen, welcher eine
Arthroskopie am 29. Juni 2001 durchgeführt habe. Die Anmeldung bei der IV
erfolge im Hinblick auf eine berufliche Umstellung. Die Beschwerdeführerin
könne nicht mehr den ganzen Tag stehen und gehen, im Pflegebereich sei
mittelfristig eine berufliche Tätigkeit denkbar, eventuell als Aktivierungstherapeutin,
oder auch im Administrativen. Die hartnäckigen Schmerzen im rechten Fuss
verhinderten die ganztägige Arbeit als Pflegeassistentin, zum Zeitpunkt könne
diese Arbeit auch nicht halbtägig ausgeführt werden. Eine Besserung sei zu
erhoffen, so dass eine gewisse körperliche Tätigkeit wieder möglich sein
könnte. Eine Rückkehr zur Pflege sei nicht mehr möglich, womit die bisherige
Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. Die Arbeitsfähigkeit könne am bisherigen
Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsbereich verbessert werden.
Mittelfristig könne die Beschwerdeführerin im Pflegesektor eingegliedert
werden, ohne aber die ganztägige Belastung auf den Beinen, z.B. als Aktivierungstherapeutin.
Des Weiteren seien der Beschwerdeführerin auch andere Tätigkeiten zumutbar.
Mittelfristig sollten vor allem sitzende Tätigkeiten wegen noch nicht
klassifizierten Rückenbeschwerden, aber auch eine teils sitzende, teils gehende
und stehende Tätigkeit ins Auge gefasst werden. 

 

7.2     Zum Zeitpunkt der angefochtenen
Verfügung lagen folgende medizinische Unterlagen vor: 

 

7.2.1  Im Bericht von Dr. med. Y.___,
Oberarzt, und Dr. med. Z.___, Assistenzärztin, Klinik U.___, [...], vom 28.
Juli 2010 (IV-Nr. 33, S. 62 ff.), wurden folgende Diagnosen gestellt:

 

-        Rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0)

-        Nichtorganische Insomnie
(ICD-10 F51.0)

 

Aktuell leide die Beschwerdeführerin
hauptsächlich unter Antriebsstörungen, Zurückgezogenheit und
Durchschlafstörungen. Zudem werde sie von Sorgen, Interesse- und Energieverlust
geplagt. Der Schlaf sei fragmentiert und werde durch wiederholtes Erwachen
beeinträchtigt. Der Antriebsmangel sowie die fehlende Tagesstruktur seien der
Anlass für die Behandlung. Bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine
49-jährige, ledige und momentan arbeitslose Frau. Sie leide an einer
rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode. Die
Symptomatik habe sich auf den Hintergrund einer gravierenden
Arbeitsplatzproblematik entwickelt, wonach die Beschwerdeführerin ihre Arbeit
selbstständig gekündigt habe. Momentan seien die Symptome etwas rückläufig. Die
im Inselspital diagnostizierte Insomnie könnte möglicherweise im Zusammenhang
mit der Depression stehen. 

 

7.2.2  Dr. med. AA.___, Oberarzt, Klinik
U.___, [...], stellte in seinem Bericht vom 4. Dezember 2012 (IV-Nr. 33, S. 42
f.) folgende Diagnosen:

 

Diagnosen nach ICD-10

-        Rezidivierende
depressive Störung ggw. mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10
F.33.1), ängstlich gefärbt auf dem Hintergrund der psychosozialen
Belastungsfaktoren

-        Zumindest
Persönlichkeitsakzentuierung mit vor allem emotional-instabilen Anteilen

-        Nichtorganische
Insomnie (ICD-10 F51.0)

 

Somatische Diagnosen

-        Arterielle Hypertonie

-        Nikotinabusus

-        Status
nach Divertikulose, operiert im August 2012 im Spital AB.___

 

Bei der Beschwerdeführerin handle es
sich um eine 51-jährige Patientin, zurzeit Sozialhilfeempfängerin, die wegen
Akzentuierung der affektiven Beschwerden durch die Hausärztin zur Einleitung
einer integrierten psychiatrischen Behandlung zugewiesen werde. Aufgrund der
Anamnese und Symptombeschreibung lasse sich vorerst das Störungsbild einer
rezidivierenden mittelgradigen depressiven Störung mit im Vordergrund
stehendem, vermindertem Antrieb, bedrückter Stimmung, Unsicherheit mit
Stimmungsschwankungen, Gedankenkreisen und Schlafstörungen zuordnen. Als
Auslöser für die aktuelle Situation zeigten sich Überforderungsgefühle bei beschriebenen
somatischen Beschwerden und psychosoziale Belastungssituation, welche zu
intermittierend auftretender Gereiztheit und Stimmungsschwankungen führten.
Zudem leide sie auch an nichtorganischer Insomnie.

 

7.2.3  Im Sprechstundenbericht von PD
Dr. med. AC.___, Oberarzt Neurologie, Dr. med. AD.___, Oberarzt UPD und
med. pract. AE.___, Assistenzarzt UPD, Spital AF.___, vom 14. Juni 2010 (IV-Nr.
33, S. 36 ff.), wurden folgende Diagnosen gestellt:

 

Nichtorganische Insomnie mit/bei:

-        psychophysiologischer Insomnie
(ICD-10 F51)

-        Depressive Episode,
teilremittiert (ICD-10 F33)

 

Die Ein- und Durchschlafinsomnie habe vor
31 Jahren nach der Geburt der Tochter begonnen. Die Tagesmüdigkeit/-schläfrigkeit
vor 7 bis 8 Jahren, zeitgleich zur zweiten depressiven Episode. Die
Schlafstörung sei über den Langzeitverlauf gleich geblieben. Bis 2002 habe
keine Tagesmüdigkeit bestanden. Letzte Phase des subjektiv ausreichenden
Wohlbefindens sei vor ca. 5 Jahren über einige Monate gewesen. Seitdem leide
die Beschwerdeführerin unter innerer Unruhe, affektiver Niedergestimmtheit,
Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit, wobei es zweimalig zum Sekundenschlaf
während des Alltags gekommen sei. Ein Verdacht auf ein Restless Leg-Syndrom
habe aktenanamnestisch und in der direkten Anamnese gestellt werden können. Zum
Untersuchungszeitpunkt seien keine Dysästhesien oder Bewegungsdrang mehr
vorhanden gewesen, die Medikation mit Sifrol habe gemäss Patientin keinen
Einfluss auf die Dyästhesien und den Bewegungsdrang gehabt. Zeitgleich zu den
Schmerzen im linken Bein habe die Patientin eine Rückenschmerzproblematik mit
blockierten Sakralgelenken, weswegen differenzialdiagnostisch zu einem Restless
Legs-Syndrom eine Ischialgie in Betracht gezogen werde. Gesamthaft ergäben sich
eher wenige Hinweise für ein RLS. Die behandelnden Ärzte interpretierten die
Ein- und Durchschlafstörung i.S. einer psychophysiologischen Komponente, die
Tagesmüdigkeit i.R. einer depressiven Restsymptomatik. Eine
Behandlung/weiterführende Diagnose betreffend Restless Legs-Syndrom sähen die
Ärzte bei aktuell fehlender Klinik nicht als indiziert. 

 

7.2.4  Gemäss dem Austrittsbericht des
Spitals AB.___ vom 4. Oktober 2011 (IV-Nr. 33, S. 19 f.) war die
Beschwerdeführerin vom 31. August 2011 bis 4. September 2011
hospitalisiert. Die Hauptdiagnose lautete auf «Rezidivierende
Sigmadivertikulitis» und die Nebendiagnosen auf «Arterielle Hypertonie» und
«Adipositas Permagna». Am 31. August 2011 habe eine Laparoskopische Rektosigmoidresektion
stattgefunden. Der postoperative Verlauf habe sich als komplikationslos
gestaltet. Nach Ausbau der analgetischen Therapie sei die Beschwerdeführerin
schmerzkompensiert gewesen. Der Austritt erfolge afebril und in gutem
Allgemeinzustand. Beim Austritt zeigten sich reizlose und trockene
Wundverhältnisse. Palpatorisch sei das Abdomen weich und indolent. Es sei eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 31. August 2011 bis 9. September 2011
ausgestellt worden.

 

7.2.5  Dr. med. AG.___, Leitende Ärztin,
Spital AB.___, stellte im Sprechstundenbericht vom 5. Januar 2012 (IV-Nr. 33,
S. 31) folgende Diagnosen:

 

-        Status
nach laparoskopischer Rektosigmoidresektion am 21. August 2011 bei
rezidivierender Sigmadivertikulitis

-        nach
postoperativ protrahiertem Wundschmerz erneutes Aufflackern des Schmerzes im
rechten Unterbauch

 

Anfang Dezember habe die
Beschwerdeführerin verstärkt Schmerzen im rechten Unterbauch gehabt, nachdem
sie eher schwer körperlich gearbeitet gehabt habe. Die Schmerzen seien ähnlich
wie die unmittelbar postoperativen gewesen. Sie sei zwar nie ganz
beschwerdefrei, aber die Heftigkeit sei nun wieder neu gewesen. Bei der
klinischen Untersuchung habe man eine Druckdolenz medial der Versaport-Narbe
und cranial der Pfannenstielnarbe gefunden, man könne aber keine
Unregelmässigkeit ertasten. Die Bauchwand im Bereich der Inzisionen scheine
intakt. Da klinisch nichts Spezifisches habe gefunden werden können, habe die
Ärztin einen Ultraschall veranlasst. Dieser sei am 3. Januar 2012 durchgeführt
worden und habe keinerlei Pathologie gezeigt. 

 

7.2.6  Dr. med. B.___, Fachärztin FMH
für Innere Medizin, hielt im Arztbericht für Erwachsene vom 26. März 2013
folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest (IV-Nr. 41):

 

1.       Depressive Entwicklung,
bestehend seit 1986

          - Status
nach zweimaliger Hospitalisation 1986 und 1996 psychiatrische Klinik Solothurn

2.       Divertikelkrankheit

          - Status
nach mehreren Divertikulitisschüben (mehrere Schübe seit 2007)

          - Status
nach Rektosigmoidresektion am 21. August 2011

          - postoperativ
protrahierter Wund- und Narbenschmerz

3.       Zervikozephales
Syndrom bestehend seit mind. 2006

4.       chronisch
rezidivierende Lumbalgien mind. seit 2006 (Bericht KSO 2006)

5.       Migränenartige
Kopfschmerzen mind. seit 1992 (Bericht. Dr. AH.___ 1992)

 

Die Arbeitsunfähigkeit betrage 100 %
seit dem 20. Oktober 2012. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei
besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne jedoch nicht durch medizinische
Massnahmen verbessert werden. Es seien berufliche Massnahmen angezeigt. Wegen
der Rückenschmerzen seien körperlich belastende Tätigkeiten nicht mehr möglich,
weshalb auch die bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. Des Weiteren
könne die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen
Tätigkeitsbereich nicht mehr verbessert werden. Andere Tätigkeiten seien für
die Beschwerdeführerin zumutbar, wobei zu beachten wäre, dass es sich dabei um
keine schweren körperlichen Arbeiten handle. Der zeitliche Rahmen betrage vier
Stunden pro Tag. Eine verminderte Leistungsfähigkeit in diesem zeitlichen
Rahmen bestehe nicht. Eine berufliche Wiedereingliederung wäre ab sofort
möglich. Die Beschwerdeführerin möchte wieder beruflich tätig sein. Ein
Arbeitsversuch solle unbedingt in die Wege geleitet werden, vorerst jedoch nur
50 %. Die Beschwerdeführerin könne keine körperlich schwere Arbeit leisten,
würde aber weiterhin gerne eine Arbeit verrichten, die mit Menschen zu tun hat.
Sie könne jedoch wegen den chronisch rezidivierenden Schmerzen im Nacken und
Kreuz keine Pflegearbeit mehr leisten. 

 

7.2.7  Im D.___-Gutachten vom 15. Mai
2014 (IV-Nr. 59) wurden folgende Diagnosen gestellt:

 

Diagnosen
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

-           Chronisch
zervikales und lumbales Schmerzsyndrom mit zum Teil pseudoradikulärer
Schmerzausstrahlung in die unteren Extremitäten mit/bei

-       
ausgeprägter muskulärer
Hartspann und muskuläre Dysbalance Nacken-/Schultergürtel beidseits

-       
klinisch Hinweisen für
Subscapularistendinose rechts

-       
klinisch thoracic outlet
syndrome beidseits

-    DD
strukturell, funktionell

-       
geringe beginnende
Uncarthrose und Osteochondrose HWK5/6, Spondylosis deformans LWK 2/3,
rechtskonvexe Skoliose thoracolumbal, Streckhaltung zervikal

-           Kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und histrionischen Anteilen 

-           Anhaltende
somatoforme Schmerzstörung

-           Rezidivierend
depressive Störung, gegenwärtig remittiert

 

Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

-           Funktionelle
Darmbeschwerden vom Obstipationstyp (Colon irritabile)

-           Arterielle
Hypertonie

-           Adipositas
(BMI 34.4)

-           Hypercholesterinämie

-           Nikotinabusus

-           Status
nach Sigma-Resektion bei rezidivierenden Diverticulitiden (2011)

-           Status
nach Polypektomie von Adenomen im Colon

-           Status
nach Gelegenheits-Appendektomie

-           Status
nach Hysterektomie

-           Psoriasis
palmoplantaris

-       
anamnestisch Status nach
OSG-Arthritis rechts unklarer Ätiologie 2001, beschwerdefrei seit
arthroskopischer Gelenkstoilette

-       
Status nach Bone bruise im
OS cuneiforme laterale linker Fuss 2009

-      
Intermittierende Restbeschwerden

-      
Anamnestisch Status nach
Miacalcic-Behandlung über drei Monate

 

Aus
rheumatologischer Sicht könne die Beschwerdeführerin körperlich schwere
Arbeiten nicht mehr durchführen. Vollschichtig möglich wären leichte bis
maximal intermittierend mittelschwer, wechselbelastende und rückenadaptierte
Tätigkeiten unter Ausschluss von Arbeiten, welche eine Zwangshaltung des
Oberkörpers und insbesondere der Halswirbelsäule mit sich brächten sowie auch
Arbeiten mit den Armen in und über der Horizontalen. Aus psychiatrischer Sicht
bestehe eine Rendement-Verminderung von 20 % seit ausgehender Adoleszenz der
Versicherten mit phasenweise vorübergehender Zunahme der psychiatrischen
Problematik mit jeweils mittelfristiger Stabilisierung. Aus gastroenterologischer/internistischer
Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit. Gesamtheitlich
bestehe eine 20%ige Rendement-Verminderung mit den rheumatologisch beurteilten
Einschränkungen. Bezüglich der Möglichkeiten zur Verbesserung der
Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz und/oder in adaptierter Tätigkeit
scheine es von rheumatologischer Seite sinnvoll, das thoracic outlet syndrome
weiter abzuklären und allenfalls sinnvolle therapeutische Massnahmen
einzuleiten. Des Weiteren sei eine erneute physiotherapeutische Behandlung mit
Schwergewicht auf aktiver Therapie zur Verbesserung der Rumpf- und
Schulterstabilisation sinnvoll. Angesichts des jahrelangen Verlaufs erscheine
es jedoch unwahrscheinlich, dass eine relevante positiv auf die
Arbeitsfähigkeit auswirkende Verbesserung (Aufhebung der Einschränkung
betreffend Schultergürtelbelastung) erreicht werden könne.

 

7.2.8  Mit Bericht vom 10. Juni 2014
(IV-Nr. 63) bestätigte RAD-Arzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für
Allgemeine Medizin, die von der Begutachtungsstelle D.___ vorgenommene
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit.

 

7.2.9  Dr. med. B.___ stellte im
Arztbericht für Erwachsene (IV-Nr. 66) vom 28. August 2014 folgende
Diagnosen:

 

Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

1.       Lumbovertebrales Schmerzsyndrom
bei

          - Osteochondrose L2/3 und
Facettgelenksarthrosen L2 bis L5

          - Irritation
im linken Sakroiliakalgelenk mit im MRI nachgewiesenem diskretem
Flüssigkeitssignal

2.       generalisiertes
weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

3.       Depressive
Entwicklung

4.       posttraumatische
Belastungsstörung

 

Diagnosen
ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

1.       Psoriasis palmoplantaris

2.       Adipositas

3.       Arterielle Hypertonie

4.       Status
nach laparoskopischer Rektosigmoid-Resektion 2011 wegen rezidivierend
auftretenden Divertikulitiden

 

Der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär. Die Arbeitsfähigkeit
könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden. Es seien auch
keine medizinischen Massnahmen angezeigt. Nach Einschätzung der Hausärztin vor
dem Reha-Aufenthalt habe sich die Beschwerdeführerin in einer Schmerz-/Stress-Erschöpfungsspirale
befunden, aus der sie aufgrund ihrer psychiatrischen Vorgeschichte (mit
posttraumatischer Belastungsstörung nach sehr schwieriger Kindheit und Jugend)
sowie ihrer Persönlichkeitsstruktur nicht mehr herausgefunden habe. Im Kontakt
in der Sprechstunde wirke die Beschwerdeführerin auf den ersten Blick
freundlich, adäquat reagierend und sozial kompetent, im Langzeitverlauf habe
die Hausärztin aber gemerkt, wie tief verzweifelt und hilflos die
Beschwerdeführerin gegenüber ihrem reduzierten Gesundheitszustand reagiere. Die
gesundheitliche Störung führe zu einer verminderten psychischen und
körperlichen Belastbarkeit. Die bisherige Tätigkeit sei deshalb nicht mehr
zumutbar. Es bestehe eine verminderte Leistungsfähigkeit. Des Weiteren könne
die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen
Tätigkeitsbereich denn auch nicht verbessert werden. 

 

7.2.10  Im Austrittsbericht der Klinik J.___
vom 10. September 2014 (IV-Nr. 67, S. 1 ff.), wo die Beschwerdeführerin vom 21.
Juli 2014 bis 18. August 2014 hospitalisiert war, wurden folgende Diagnosen
gestellt:

 

-        Lumbovertebrales Schmerzsyndrom
bei

          - Osteochondrose L2/3 und
Facettengelenksarthrosen L2 bis L5

          - Irritation
im linken Sakroiliakalgelenk mit im MRI nachgewiesenen diskreten Flüssigkeitssignal

-        Generalisiertes
weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

-        Psoriasis palmoplantaris 

-        Chronisch rezidivierende
Depression und posttraumatische Belastungsstörung

-        Metabolisches Syndrom

 

Die Beschwerdeführerin habe über seit
Jahren bestehenden lumbal betonten rezidivierenden Schmerzen berichtet. Die
Symptomatik habe sich im letzten Jahr verschlimmert. Ambulante Physiotherapie
und Schmerzmedikation hätten nur wenig Linderung gebracht. Dazu habe die
Beschwerdeführerin weitere Schmerzen an allen Extremitäten angegeben, die nach
ihrer Beschreibung muskulär schienen. Sie habe auch über chronische
Schlafstörungen berichtet. Das Hauptproblem der Beschwerdeführerin seien
konstant/variable Schmerzen VAS 2-9/10, die die Bewegung der Lendenwirbelsäule
in Flexion beeinträchtigten. Im Alltag spüre die Beschwerdeführerin dies vor
allem beim Bücken und Heben. Walking und Velo fahren seien nicht mehr möglich.
Im Befund sei eine eingeschränkte Beweglichkeit der LWS in Flexion FB 20 cm mit
Hypertonus des M. erector spinae ersichtlich. Im Haltungsbefund könne man eine
verstärkte Hyperlordose mit reduzierter muskulärer Stabilisierung der
Bauchmuskulatur erkennen. Zu Beginn der Therapie sei intensiv an der
Körperwahrnehmung gearbeitet worden, wodurch die Haltung im Alltag bewusster
geworden sei. Zudem sei die Beschwerdeführerin in der Lage, die Verspannungen
über erlernte Heimübungen zu reduzieren und damit die Beweglichkeit von FB 20 cm
auf FB 10 cm zu verbessern. Im weiteren Verlauf habe man begonnen, die
muskuläre Stabilisierung lumbal zu erarbeiten. Des Weiteren sei es Ziel der
Beschwerdeführerin gewesen, einen besseren Umgang mit dem Schmerz zu erlernen
und die Grenzen der Belastbarkeit besser einschätzen zu können und auch
einzuhalten. Bei Austritt habe die Beschwerdeführerin angegeben, dass sie in
allen Bereichen deutliche Fortschritte gemacht habe und während dem Aufenthalt
sehr viele Strategien für ihren Alltag bekommen habe. Sie sehe sich für ihren
Alltag gut gerüstet und wolle versuchen, den Weg, den sie eingeschlagen habe,
auch zu Hause konsequent weiterzugehen, also ihre erlernten Übungen regelmässig
zu machen, ihr Gewicht weiter zu reduzieren und Grenzen der Belastbarkeit zu
erkennen und einzuhalten.

 

7.2.11  In seiner Stellungnahme vom 11.
November 2014 (IV-Nr. 69) führte RAD-Arzt Dr. med. I.___ aus, im
Austrittbericht der Klinik J.___ seien die im Gutachten vom 16. Mai 2014
diskutierten Diagnosen wiederholt worden. Sowohl die Zusammenfassung des
Eintrittsstatus auf Seite 5 des Austrittsberichts als auch der nachgereichte
Hausarztbericht (IV-Nr. 66) ergäben keine neuen Aspekte.

 

7.2.12  Dr. med. AI.___, Facharzt FMH
für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt im Arztbericht für Erwachsene vom 13.
Mai 2015 (IV-Nr. 75) folgende Diagnosen fest:

 

Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

-        Agoraphobie mit Panikstörung
(ICD-10 F40.01)

-        Spezifische Phobien (Höhen- und
Platzangst) (ICD-10 F40.1)

-        Status nach Zwangsstörung
vorwiegend Zwangshandlungen (ICD-10 F42.1)

-        Rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode ohne somatisches Syndrom
(ICD-10 F33.10)

-        Kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen Zügen des Borderline Typs und
histrionischen Zügen (ICD-10 F61.0)

 

Diagnosen
ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

-        anhaltende
somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

 

Die Beschwerdeführerin sei für die
zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Pflegehelferin SRK bis auf Weiteres zu 100 %
arbeitsunfähig. Der Gesundheitszustand sei stationär. Die Arbeitsfähigkeit
könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden und es seien
berufliche Massnahmen angezeigt. Die Persönlichkeitsstruktur der
Beschwerdeführerin verlange, dass ihr eine Tätigkeit in geschütztem Rahmen
zugewiesen werde, welche die Möglichkeit biete, vermehrt Pausen einzulegen,
äusserst geringe Anforderungen an die interpersonellen Fähigkeiten der
Beschwerdeführerin stelle und klar strukturiert sei, damit der
Selbstüberschätzungstendenz der Beschwerdeführerin entgegengewirkt werden
könne. Zudem könne sich die Beschwerdeführerin schlecht gegenüber erhöhten
Forderungen abgrenzen, was zu Selbstüberforderung führen könne. Die bisherige
Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar. Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen
Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsberiech könne denn auch nicht
verbessert werden. Andere Tätigkeiten seien der Beschwerdeführerin hingegen
zumutbar, so auch leichte Arbeiten mit Holz, leichte Bürotätigkeiten oder
Tätigkeiten im Pflegebereich ohne direkten Patientenkontakt. Dabei wäre jedoch
besonders zu beachten, dass der Beschwerdeführerin aus rein psychiatrischer
Sicht eine Tätigkeit zugewiesen werde, welche selbstgewählte Pausen ermögliche
mit Hilfeleistungen beim Planen und Strukturieren der Arbeitsabläufe. Es werde
eine Tätigkeit empfohlen, welche die Patientin allein ausüben könne, und die
geringe Anforderungen stelle an ihre zwischenmenschlichen Fähigkeiten. Es solle
nicht entgegen der Motivation der Patientin gearbeitet werden, da dies Reaktanz
erzeuge. Die Patientin sei sehr motiviert, sich in einer krankheitsangepassten
Tätigkeit einzuarbeiten, da dies langfristig ihre Schmerzsymptomatik und ihre
depressiven Beschwerden günstig beeinflussen werde und ihr Selbstwertgefühl
erhöhe. In Phasen grosser, psychischer Belastung könnte es zu vorübergehenden
Arbeitsausfällen kommen. Aus somatischen Gründen sollten häufige
Positionswechsel möglich sein. Aus rein psychiatrischer Sicht sei in
geschütztem Rahmen nach Abklingen der aktuell bestehenden, depressiven
Symptomatik ein Arbeitspensum von 50 % bei voller Leistung zumutbar,
vorausgesetzt der nächste Arbeitsversuch werde mit einem Arbeitspensum vom 30 %
in geschütztem Rahmen gestartet und das Arbeitspensum werde allmählich auf 50 %
gesteigert. Auf dem 1. Arbeitsmarkt sei die Patientin aus rein psychiatrischer
Sicht nicht mehr arbeitsfähig. 

 

7.2.13  Dr. med. AJ.___, Facharzt FMH
Kardiologie und Innere Medizin, stellte in seinem Arztbericht für Erwachsene
vom 27. Mai 2015 (IV-Nr. 77) folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit:

 

-        Präkordialgien ohne
Ischämienachweis:

          - Ergometrie am 3. August 2011
klinisch und elektrisch negativ

          - Erhaltene linksventrikuläre
systolische Globalfunktion

          - Aortenstenose und
Aortendissektion ausgeschlossen

          - Risikofaktoren:
Nikotinabusus

          - Normale Carotis-Intima-Media-Dicke
beidseits, Bifurkationsplaque links

-        Leichte hypertensive
Herzkrankheit

-        Symptomatische nicht komplexe supraventrikuläre
Extrasystolie

-        Status nach Sigmaresektion
wegen Divertikulitis 2011

-        Hysterektomie und
Gelegenheitsappendektomie 1996

-        Posttraumatische
Belastungsstörung

-        Panvertebrales Schmerzsyndrom 

-        Therapierefraktäre Torticollis

 

Der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin sei stationär. Medizinische oder berufliche Massnahmen zur
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit seien nicht angezeigt. In den letzten Wochen
seien wieder vermehrte Pulsunregelmässigkeiten verbunden mit retrosternalem
Druckgefühl aufgetreten. Die Pulsunregelmässigkeiten träten häufiger auf und
dauerten länger an als früher. Wegen Torticollis sei die Beschwerdeführerin in
physiotherapeutischer Behandlung. Der Physiotherapeut habe eine Carotisstenose
vermutet und eine entsprechende Abklärung empfohlen. Die Beschwerdeführerin
rauche noch ein halbes bis ein Päckchen Zigaretten pro Tag und möchte aufhören.
Das Herzstolpern korreliere im Langzeit-EKG mit isolierten supraventrikulären
Extrasystolen. Die einfachste Gegenmassnahme sei die punktuelle Einnahme von
Isoptin 80 mg «on demand» zusätzlich zur bewährten Basistherapie. In den
Carotiden lasse sich lediglich eine nicht stenosierende Bifurkationsplaque
links feststellen, die Carotis-Initma-Media-Dicke sei aber beidseits normal. Auch
eine fortgeschrittene Carotis-Stenose würde keinen lokalen Schmerzen, sondern
neurologische Ausfälle verursachen, was nicht der Fall sei. 

 

7.2.14  Die gestellten Diagnosen wurden
von Dr. med. AJ.___ anlässlich der Verlaufskontrolle vom 3. August 2015 (IV-Nrn.
84, S. 14 ff. und 85, S. 11 ff.) bestätigt. 

 

7.2.15  Am 25. Januar 2016 ist bei der
Beschwerdeführerin ein Herzrythmuskontrollgerät operativ eingesetzt worden. Im
Bericht vom 26. Januar 2016 (IV-Nr. 95, S. 1 f.) hat Dr. med. AK.___,
Oberärztin Kardiologie, Spital AB.___, als Indikation rezidivierende
Kollapszustände unklarer Ätiologie angegeben. 

 

7.2.16  Im Verlaufsbericht vom 25.
August 2016 (IV-Nr. 114) bestätigte Dr. med. AI.___ die im Arztbericht für
Erwachsene vom 13. Mai 2015 (IV-Nr. 75) gestellten Diagnosen. Des Weiteren
führte er aus, dass die psychische Stabilität der Beschwerdeführerin nach wie
vor relativ stark schwanke, weshalb eine psychotherapeutische Behandlung
unabdingbar sei. Ab dem 13. Juni 2015 habe die Beschwerdeführerin wiederholt
unter Herzrhythmusstörungen gelitten, welche eine Notfalloperation am Herzen
nötig gemacht hätten. In dieser Zeit habe sich die Beschwerdeführerin von ihrem
Partner nicht unterstützt gefühlt. Sie habe ihre während drei Jahren stabil
gelebte Paarbeziehung nach langem Hin- und Her schliesslich im Mai 2016
aufgelöst, was sie psychisch entlastet habe. Der letzte Arbeitsversuch habe im
Juli 2015 mit zwei Mal drei Stunden pro Woche Taschennähen im Werkstübli
gestartet. Während dieser Arbeit habe die Beschwerdeführerin ihre lustige
Fassade trotz massiv belastender Geldschulden und markanter gesundheitlicher
Probleme sowie der steten Angst vor einer erneuten Herzattacke aufgesetzt. Auch
die Suchtproblematik ihrer Schwestern habe die Stimmung der Beschwerdeführerin
wiederholt stark getrübt und triggere ungünstige Kindheitserlebnisse. Im
November 2015 habe die Beschwerdeführerin begonnen, sich vermehrt mit dem Thema
Tod auseinanderzusetzten, ausgelöst durch den Krebstod einer Kollegin. Sie
kümmere sich liebevoll um ihre psychisch und finanziell sehr angeschlagene
Tochter, wobei sie den Kontakt zu deren leiblichem Vater wieder habe aufleben
lassen, um sie im Falle ihres plötzlichen Todes versorgt zu wissen. Im Januar
2016 habe sich die Patientin im Werkstübli abgemeldet, da die Präsenz kranker
Personen zu vermehrten Stimmungseinbrüchen geführt habe, was die
Wahrscheinlichkeit für Herzanfälle erhöhe. Im Februar 2016 sei bei der
Beschwerdeführerin ein Herzrythmuskontrollgerät operativ eingesetzt worden.
Diese Operation habe die Beschwerdeführerin als äusserst anstrengend empfunden.
Auf eine psychopharmakologische Behandlung werde weiterhin verzichtet, da die
bisherigen, medikamentösen Behandlungsversuche keine Erfolge hätten verzeichnen
können. Die aktuell bestehende Psychotherapie müsse langfristig weitergeführt
werden, um die Belastung der Beschwerdeführerin, ihren Umgang mit Wutanfällen
oder Schuldgefühlen sowie die emotionale Integration ihrer Kindheitserlebnisse
in ihrem Lebenslauf zu verbessern. Bei langfristiger schematherapeutischer und
verhaltenstherapeutischer Behandlung sei eine Stabilisierung der
Beschwerdeführerin auf dem Niveau ihrer besseren Phasen wahrscheinlich. Die
Prognose sei eher günstig. 

 

7.2.17  Dr. med. AL.___, Fachärztin FMH
für Innere Medizin und Rheumatologie, stellte im Arztbericht vom 14. Februar
2015 (IV-Nr. 126, S. 30 f.) folgende Diagnosen: 

 

1.       Lumbovertebrales Schmerzsyndrom
bei

          - grossbogiger rechtskonvexer
Skoliosierung lumbal

          - Osteochondrose
L2/3 sowie Facettgelenksarthrosen L2 bis S1, am ausgeprägtesten L5/S1

          - nach wie vor ungenügende
muskuläre Stabilisierung der Wirbelsäule

          - Status
nach Irritation im linken Sakroiliakalgelenk mit Flüssigkeitssignal im MRI
2014, aktuell keine Hinweise für Sakroiliakalgelenksaffektion

2.       Generalisiertes
weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

3.       Psoriasis palmoplantaris

4.       Chronisch
rezidivierende Depressionen und posttraumatische Belastungsstörung

 

Es bestehe bei der Beschwerdeführerin
nach wie vor eine instabile Situation bezüglich ihrer Rückenschmerzproblematik.
Sie habe zwar gewisse Techniken zur Schmerzreduktion und zum Schmerz Coping in [...]
mitbekommen, sie habe auch ein Heimgymnastikprogramm zur regelmässigen
Durchführung zu Hause erhalten. Diese seien erfahrungsgemäss wenig effektiv,
weil die meisten Patienten mit der Zeit die Übungen – sogar wenn sie sich Mühe
gäben, sie regelmässig durchzuführen – doch nur sehr lückenhaft erinnerten und
nur die leichten Übungen beibehielten. Um nicht den ohnehin bescheidenen
Behandlungserfolg des stationären Aufenthaltes vom vergangenen Sommer ganz zu
verlieren, sei die Wiederaufnahme bzw. die Fortsetzung der medizinischen
Trainingstherapie angezeigt. Der Beschwerdeführerin werde deshalb erneut eine
Verordnung für die MTT im Physiozentrum in [...] verordnet. Die psychische
Situation könne von Dr. med. AL.___ schlecht beurteilt werden. Sie wisse
nicht, wie sehr diese die Beschwerdeführerin daran hindere, wieder einer
geregelten beruflichen Tätigkeit nachzugehen. Bezüglich der Rückenproblematik
und der generalisierten weichteilrheumatischen Schmerzproblematik sie die
Beschwerdeführerin für schwere, rückenbelastende Tätigkeiten zu 100 %
arbeitsunfähig. Für leichtere, wechselbelastende Tätigkeiten, also eine optimal
angepasste Arbeit wäre die Beschwerdeführerin zu 50 %, halbtags einsetzbar,
arbeitsfähig. Das wäre ihr auch zuzumuten und wäre wahrscheinlich ihrer
psychischen Verfassung sogar zuträglich.

 

7.2.18  Im Austrittsbericht der Klinik U.___,
[...], vom 15. November 2016 (IV-Nr. 126, S. 22 ff.), wo die
Beschwerdeführerin vom 29. August 2016 bis 24. Oktober 2016 hospitalisiert war,
wurden folgende Diagnosen gestellt:

 

Psychiatrische Diagnosen nach ICD-10

-        Rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom
(ICD-10 F.33.11)

-        Agoraphobie mit Panikstörung
(ICD-10 F40.01)

-        Mindestens
akzentuierte emotional-instabile Persönlichkeitszüge (Z.73.1) bei traumatischen
Erlebnissen in der persönlichen Vorgeschichte

-        Eigenanamnestisch: Status nach
Suizidversuch mit Tabletten mit 15 Jahren

 

Andere relevante Diagnosen

-        Rezidivierende
Kollapszustände bisher ohne EKG. Korrelat: 3 Tesla MRI kompatibler Reveal LINQ
seit 25. Januar 2016

-        Präkardialgien ohne Ischämienachweis

-        Asymptomatische nicht komplexe
supraventrikuläre Extrasystolie

-        Lumbovertebrales Schmerzsyndrom

          - Grossbogiger rechtskonvexer
Skoliosierung lumba

          - Osteochondrose L2/L3 sowie
Facettgelenksartrose L2 bis S1

          - Status
nach Irritation im linken Sakroikiagelenk mit Flüssigkeitssignal im MRI 2014,
aktuell kein Hinweis für Sakroikiagelenksaffektion

-        Generalisiertes weichteilrheumatisches
Schmerzsyndrom

-        Psoriasis palmoplantaris

 

Die Beschwerdeführerin sei von Dr. med. Z.___
nach einem Krisengespräch in der Notfall- und Krisenambulanz [...] zu einem
Indikationsgespräch zur stationären Behandlung der ängstlich-depressiven
Symptomatik mit zunehmendem sozialem Rückzug sowie der Ganzkörperschmerzen, mit
phasenweise einschliessenden Schmerzen sowie permanent vorhandenen, wechselnden
Schmerzen aufgrund Weichteilrheumas angemeldet worden. Nach dem Aufenthalt in
der Klinik habe insgesamt eine Stabilisierung, eine Stärkung der
Selbstwirksamkeitserwartung und Stimmungsaufhellung erreicht werden können.
Intensiv sei auch an einer Wochenstruktur gearbeitet worden. Die
Beschwerdeführerin plane das medizinische Krafttraining und die Kunsttherapie
ambulant weiterzuführen. Auch werde dringend die Wiederaufnahme der ambulanten
Psychotherapie empfohlen. Die Beschwerdeführerin habe die Station ohne Selbst-
oder Fremdgefährdung verlassen.

 

7.2.19  Im Austrittsbericht vom 1.
Dezember 2016 (IV-Nrn. 126, S. 16 ff. und 129, S. 7 ff.) stellten Dr.
med. AM.___, Oberärztin, und Dr. med. AN.___, Assistenzärztin, Spital AB.___,
folgende Diagnosen: 

 

Hauptdiagnosen

1.       Leichtgradige Abduzensparese OS
seit dem 24. November 2016

          - ätiologisch:
Am ehesten vaskulär bedingt bei DD punktförmiger pontiner Ischämie links

          - CT-Schädel
mit Angiographie 25. November 2016: Unauffälliger Befund, Leukenzephalopathie 

          - MRI-Schädel
vom 28. November 2016: mässiggradige supra- und infratentorielle vaskuläre
Leukencephalopathie, subakute punktförmige Diffusionsstörungen pontin links und
im Splenium corporis callosi paramedian links

          - TTE
30. November 2016: Normale LV-Funktion (EF 60 %), keine Regionalitäten, leichte
konzentrische LV-Hypertrophie, normale RV-Funktion, keine relevanten Vitien,
keine intrakardialen Thromben

          - cvRF: Hypertonie,
Nikotinabusus, Dyslipidämie, Adipositas

2.       Rezidivierende Synkopen

          - 3-Tesla-MRI-kompatibler
Reveal LINQ seit 25. Januar 2016

          - letzte
Kontrolle am 23. November 2016 (Dr. AJ.___): Keine relevanten Herzrhythmusstörungen

3.       Episodische Kopfschmerzen am
ehesten vom Spannungstyp

4.       Dyslipidämie

Nebendiagnosen

5.       Depressive Störung

          - posttraumatische Belastungsstörung

          - Status nach
psychosomatischer Hospitalisation 10/16

6.       Arterielle Hypertonie

7.       Chronischer Nikotinabusus

          - aktuell 1 P/d, kumulativ ca.
40 PY

8.       Adipositas

 

Die Beschwerdeführerin sei vom 25.
November bis 1. Dezember 2016 hospitalisiert gewesen. Sie habe sich mit
seit dem Vortag neu aufgetretenen Doppelbildern und intermittierenden
Kopfschmerzen seit einer Woche selbstständig auf dem Notfall vorgestellt. Zuvor
sei bereits eine ambulante Vorstellung in der Augenarztpraxis Dr. AO.___ erfolgt,
wo die Diagnose einer Abduzensparese gestellt worden sei. Insgesamt habe sich
die Ätiologie der plötzlichen Ischämie nicht endgültig klären lassen. Die
Symptomatik sei jedoch im Verlauf des stationären Aufenthaltes stabil
geblieben. 

 

7.2.20  Im neurologischen
Konsiliarbericht vom 30. November 2016 (IV-Nrn. 126, S. 11 ff. und 129, S.
13 ff.) hielt Dr. med. AP.___, Oberarzt Neurologie, Spital AB.___, fest, für
die isolierte Abduzensparese links gehe er unter Berücksichtigung der Klinik
und der Zusatzabklärungen ursächlich von einer vaskulären Genese aus.
Kernspintomographisch zeige sich eine zur Klinik möglicherweise
korrespondierende, punktförmige Diffusionsstörung pontin links. Die
hirnzuführenden Gefässe hätten sich in der vorgängigen CT-Angiographie ohne
relevanten pathologischen Befund gezeigt. 

 

7.2.21  Dr. med. B.___ führte in ihrem
Arztbericht für Erwachsene vom 19. Dezember 2016 (IV-Nr. 126, S. 1 ff.) an, der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich insgesamt verschlechtert.
Zu den bereits beschriebenen Einschränkungen durch die Rücken- und
Nackenschmerzen sowie durch die Depressionen komme nun eine zusätzliche
Behinderung durch die Abduzensparese hinzu. Die Beschwerdeführerin sei so nicht
arbeitsfähig. 

 

7.2.22  Gemäss dem Arztbericht für
Erwachsene von Dr. med. AM.___ und Dr. med. AN.___ vom 8. Januar 2017
(IV-Nr. 129, S. 1 ff.) bestehe seit dem 24. November 2016 bis auf Weiteres eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei
besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen verbessert
werden, wobei berufliche Massnahmen nicht angezeigt seien. Die
Beschwerdeführerin sehe Doppelbilder, was eine erhebliche Einschränkung im
Alltag bedeute, wobei es häufig zu spontanen Verbesserungen komme. Im
bisherigen Tätigkeitsbereich bestehe deshalb eine verminderte
Leistungsfähigkeit. Eine Besserung könne möglicherweise mit einer
Prismen-Brille erreicht werden. Wie sich diese Massnahme auf die
Arbeitsfähigkeit auswirke, sei jedoch unklar. Zudem sei fraglich, ob die
Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen
Tätigkeitsbereich verbessert werden könne. 

 

7.2.23  Im neurologischen
Sprechstundenbericht vom 24. Februar 2017 (IV-Nr. 136, S. 10 ff.) hielt
Dr. med. AP.___ sodann fest, die Beschwerdeführerin berichte rund drei
Monate nach Erstmanifestation einer leichtgradigen Abduzensparese links (DD
vaskulär mikroangiopathisch bedingt) über eine leichte Regredienz der
horizontal versetzten Doppelbilder (in Neutralstellung neu keine Diplopie
mehr). Die vorübergehende Verschlechterung am 13. Januar 2017 könne ätiologisch
auch retrospektiv nicht klar zugeordnet werden. Kernspintomographisch ergäben
sich keine Hinweise für eine neue strukturelle Ursache. Die ergänzende
Bestimmung der Myasthenie-spezifischen Antikörper habe eine normwertige
Befundkonstellation gezeigt. Der weitere klinische Verlauf habe sich
unauffällig ohne jegliche Fluktuationen gezeigt, so dass eine Erkrankung aus
dem myasthenen Formkreis aktuell eher unwahrscheinlich erscheine. 

 

7.2.24  Im Sprechstundenbericht vom 18.
April 2017 (IV-Nr. 136, S. 6 f.) hielt Dr. med. AQ.__, Leitender Arzt, Spital AB.___,
folgende Hauptdiagnose fest: «Transmurale Supraspinatussehnenruptur, Ödem
Tuberculum majus und AC-Gelenkarthrose rechte Schulter». Das Arthro-MRI zeige
eine Läsion der Supraspinatussehne als Hauptbefund. Es bestehe keine
Muskelatrophie, das Tuberkulum majus sei jedoch deutlich ödematös entzündet.

 

7.2.25  In ihrem Bericht vom 12. Juni
2017 (IV-Nr. 137) stellte Dr. med. AR.___, Fachärztin FMH für Ophthalmologie,
folgende Diagnosen:

 

-        Abducensparese links, im
Verlauf regredient

-        Blepharitis mit qualitativer
Benetzungsstörung beidseits

-        Hyperopie, Astigmatismus

 

Die Beschwerdeführerin habe berichtet,
dass sie unter schwankenden Doppelbildern leide, zeitweise komme sie auch ohne
Prismen zurecht. Bei der Untersuchung habe sich eine geringe Regredienz der
leichten Abducensparese links sowohl im CovertestT, als auch beim
Hess-Weiss-Test und vor allem bei den Prismenversuchen gezeigt. Man habe sich
entschieden, die Prismen eher langsam abzubauen, so dass sich die
Beschwerdeführerin daran gewöhnen könne. Die schwankende Symptomatik der
Doppelbilder habe nicht vollständig konklusiv erklärt werden können. 

 

7.2.26  Im R.___-Gutachten vom 6. August
2018 (IV-Nr. 148.1) wurden folgende Diagnosen gestellt:

 

Diagnosen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit:

1.       Angst und depressive Störung
gemischt (ICD-10 F41.2)

2.       Kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen
(ICD-10 F61)

3.       Chronisches
zervikospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.1)

          - Dysbalancen der
Schultergürtelmuskulatur

          - klinisch keine Hinweise für
radikuläre Symptomatik

          - radiologisch beginnende
Spondylosis deformans C5-C7

4.       Chronisches
thorakolumbospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.5)

          - myostatische Insuffizienz
mit muskuloligamentären Überlastungsreaktionen

          - klinisch keine Hinweise für
radikuläre Symptomatik

          - radiologisch
leichte rechtskonvexe Lumbalskoliose, diskrete Osteochondrose und ventrale
Spondylose L2/3

5.       Funktions- und Belastungsdefizit
rechte Schulter (ICD-10 M75.4)

          - Impingement-Test positiv

          - klinisch
bis auf leichte Abschwächung des M. supraspinatus keine Hinweise für
Rotatorenmanschettenläsion 

          - transsmurale
Supraspinatussehnenruptur, Ödem Tuberculum majus und AC-Gelenksarthrose
(Arthro-MRI 04/2017)

 

Diagnosen ohne Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit:

1.       V.a. Somatisierungsstörung
(ICD-10 F45.0)

2.       Inkomplettes metabolisches
Syndrom

          - Adipositas, BMI 43,5 kg/m2
(ICD-10 E66.0)

          - arterielle Hypertonie,
medikamentös gut eingestellt (ICD-10 I10)

          - Dyslipidämie (ICD-10 E78)

3.       Chronische
Belastungsdyspnoe II DD bei Adipositas per magna (ICD-10 I10.9/I11.9)

          - normale
biventrikuläre Pumpfunktion echokardiographisch, keine Klappenvitien

          - eingeschränkte
körperliche Leistungsfähigkeit in der Fahrrad-Ergometrie (max. 87 Watt, 60
% der Soll-Leistung bei HF max. 99 %, 67 % der Ziel-Herzfrequenz möglich)

          - bei Diagnose 5.2.2

4.       Rezidivierende Kollapszustände
bisher ohne EKG-Korrelat (ICD-10 R55)

          - Status nach
Reveal-LINQ-Implantation 25. Januar 2016

          - Supraventrikuläre
Extrasystolie bekannt seit 2011

5.       Status nach Stroke am 24.
November 2016 (ICD-10 H51/I63)

          - Schädel-MRI,
punktförmige Diffusionsstörungen Pontin links und Corpus callosi

          - Zustand
nach leichtgradiger Abduzensparese linkes Auge (ICD-10 H51), am ehesten
mikroangiopathisch bedingt bei kleiner links pontiner Durchblutungsstörung ohne
weiteres Defizit

          - Reveal-Abfrage: kein
Vorhofflimmern, TEE: keine kardiale Emboliequelle

6.       Anamnestisch Spannungskopfschmerzen
(ICD-10 G44.2)

7.       Divertikelkrankheit (ICD-10
K57.90)

          - Status nach mehrmaliger
akuter Divertikulitis

          - Status nach laparoskopischer
Sigmaresektion 21. August 2011

8.       Rezidivierende Kolonpolypen
(ICD-10 K63.5)

          - endoskopische
Abtragung benigner Polypen im 2007, 2011, 2013 und letztmals November 2017

9.       Psoriasis palmoplantaris
(ICD-10 L40.3)

10.     Anlagebedingte
Fehlsichtigkeit bds. (Hyperopie, Astigmatismus (ICD-10 H52.0/H52.2)

11.     Alterssichtigkeit bds. (ICD-10
H52.5)

12.     Chronische Benetzungsstörung
bds. (ICD-10 H19.3)

13.     Latentes Aussenschielen bds.
(ICD-10 H50.5)

14.     Anamnestisch
Status nach Bone bruise in Os cuneiforme laterale links 2009 (ICD-10 Q66.8)

          - Status nach
Miacalcic-Behandlung über 3 Monate

          - beschwerdefrei

          - klinisch bis auf beginnenden
Senk-Spreizfuss unauffälliger Befund

          - radiologisch unauffälliger
Befund

15.     Status
nach OSG-Arthroskopie, Achillotomie, Cheilotomie, Shaving der
Tibia-Vorderkante, Narbenplatten-Resektion und Synovektomie rechts bei
aktivierter OSG-USG-Arthrose 06/2001 (ICD-10 M19.97)

          - seither beschwerdefrei

          - klinisch und radiologisch
unauffälliger Befund

 

Zur Beurteilung wurde festgehalten, aus
Sicht des Bewegungsapparates bestehe aufgrund eines chronischen
zervikospondylogenen und thorakolumbospondylogenen Schmerzsyndroms sowie eines
Funktions- und Belastungsdefizits an der rechten Schulter eine Arbeitsunfähigkeit
für die Tätigkeit als Pflegehilfe wie auch für andere körperlich schwere und
überwiegend mittelschwere Tätigkeiten. Dagegen bestehe in der ausgeübten
Tätigkeit als Codiererin in einem Paketzentrum der Post und in anderen
körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Tätigkeiten eine volle
Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Aus kardiologischer Sicht bestehe aufgrund
einer chronischen Belastungsdyspnoe II, am ehesten aufgrund der vorliegenden
ausgeprägten Adipositas, für eine körperlich schwer belastende Tätigkeit eine
Arbeitsunfähigkeit. Aus psychiatrischer Sicht bestehe aufgrund einer Angst und
depressiven Störungen gemischt sowie einer kombinierten Persönlichkeitsstörung
mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen in der Tätigkeit im
Pflegebereich wie auch in einer anderen Verweistätigkeit eine Arbeits- und
Leistungsfähigkeit von 80 %. Aus allgemeininternistischer, neurologischer,
gastroenterologischer, dermatologischer und ophthalmologischer Sicht fänden
sich keine weiteren Befunde und Diagnosen, welche eine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte bis intermittierend mittelschwere
Tätigkeit begründeten. Zusammenfassend bestehe somit aus polydisziplinärer
Sicht in der Tätigkeit als Pflegehilfe wie auch in anderen körperlich schweren
und überwiegend mittelschweren Tätigkeiten eine volle und bleibende
Arbeitsunfähigkeit. Dagegen bestehe in einer körperlich leichten bis
intermittierend mittelschweren, adaptierten Tätigkeit eine Arbeits- und
Leistungsfähigkeit von 80 %, vollschichtig realisierbar mit leicht erhöhtem
Pausenbedarf und leicht reduziertem Rendement.

 

7.2.27  Im neuropsychologischen Bericht
vom 13. Februar 2018 (IV-Nr. 151, S. 2 ff.) hielten lic. phil. AS.___,
Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, und Dipl.-Psych. AT.___, Psychologin
FSP, Klinik U.___, [...], zur Beurteilung fest, im Einklang mit den
psychiatrischen Diagnosen zeigten sich bei der Beschwerdeführerin kognitive
Minderleistungen in den Bereichen Gedächtnis, Aufmerksamkeit und
Exekutivfunktionen. Die Beschwerdeführerin habe vor allem Schwierigkeiten in
Testverfahren gezeigt, welche eine komplexe kognitive Auseinandersetzung mit
dem Testmaterial voraussetzen. Darüber hinaus habe sich im Rahmen der
Verhaltensbeobachtungen eine gewisse Umständlichkeit gezeigt, welche sich
leistungsmindern ausgewirkte. So habe die Beschwerdeführerin beispielsweise
beim lauten Nachdenken beim Wortlistenlernen jeweils mehr Wörter erwähnt als
zuvor genannt worden seien. Aus neuropsychologischer Sicht deute dieses Muster
am ehesten auf Minderleistungen in den Bereichen der Aufmerksamkeit und der
Exekutivfunktionen hin und sei nicht als genuine Gedächtnisstörung zu deuten.
Die von der Beschwerdeführerin angegebene Verbesserung beim Einhalten von
Terminen stütze diesen Eindruck. Bei der Prüfung exekutiver Leistungen würden
vom Probanden Reaktions- und Verhaltensmöglichkeiten gefordert zu zeigen, die
über routiniertes Verhalten hinausgingen. Dementsprechend liessen sich bei
Patienten mit depressiven Störungen Defizite in diesem grossen und heterogenen
Bereich finden, so auch bei der Beschwerdeführerin. Gesamthaft sei von einer
leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Störung im Rahmen der
psychiatrischen Grunderkrankungen auszugehen. 

 

7.2.28  Dr. med. B.___ hielt in ihrer
Stellungnahme vom 17. September 2018 (IV-Nr. 150) fest, die
neuropsychologischen Einschränkungen seien im R.___-Gutachten nicht gewürdigt
worden. Bei der Beschwerdeführerin sei am 13. Februar 2018 eine
neuropsychologische Untersuchung durchgeführt worden, da sie seit dem Ereignis
vom 24. November 2018 (recte: 2016) (Abduzensparese, am ehesten vaskulär
bedingt, s. Bericht Neurologie 30. November 2016) Einbussen in den kognitiven
Fähigkeiten bemerkt habe. In der neuropsychologischen Untersuchung sei von einer
leichten, bis mittelschweren neuropsychologischen Störung ausgegangen worden.
In der Schlussbeurteilung sei der Beschwerdeführerin für leichte bis
mittelschwere körperliche Tätigkeiten eine 80%-Arbeits- und Leistungsfähigkeit
attestiert worden. Es sei nicht darauf eingegangen worden, wie sich die
neuropsychologischen Einschränkungen auswirkten.

 

8.       Die Beschwerdegegnerin stützt
sich im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen auf das polydisziplinäre R.___-Gutachten
vom 6. August 2018 (IV-Nr. 148.1), weshalb vorweg dessen Beweiswert zu prüfen
ist: 

 

8.1     Das polydisziplinäre Gutachten
der Begutachtungsstelle R.___ vom 6. August 2018 wird den von der
Rechtsprechung entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit,
Nachvollziehbarkeit; vgl. E. II. 6.3) gerecht. Es stammt von unabhängigen
Fachärzten, welche die Beschwerdeführerin eingehend untersucht und die Anamnese
erhoben haben (IV-Nr. 148.1, S. 14 - 39). Dabei wurden fachspezifische
Zusatzuntersuchungen in Form einer Laboruntersuchung (IV-Nr. 148.1, S. 17), aktueller
bildgebender Untersuchungen (IV-Nr. 148.1, S. 27), verschiedener kardiologischer
(IV-Nr. 148.1, S. 36) sowie ophthalmologischer Untersuchungen (IV-Nr. 148.1,
S. 38 f.) durchgeführt und in die fachärztlichen Beurteilungen miteinbezogen. Die
geklagten Beschwerden wurden von den jeweiligen Fachärzten ebenfalls
berücksichtigt. Wie das Aufführen und Zusammenfassen der Akten in
chronologischer Reihenfolge erkennen lässt, wurde das Gutachten zudem in
Kenntnis der Vorakten (Anamnese) erstellt (IV-Nr. 148.1, S. 4 - 14). Das
Gutachten erfüllt die grundsätzlichen Anforderungen an eine beweiskräftige
Expertise.

 

8.2     Weiter ist zu prüfen, ob das Gutachten auch den übrigen
beweisrechtlichen Anforderungen genügt:

 

8.2.1  Dr. med. L.___ führte im allgemeininternistischen
Teilgutachten nachvollziehbar aus, weshalb aus allgemeininternistischer Sicht
eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne einer invalidisierenden Erkrankung nicht
attestiert werden kann (IV-Nr. 148.1,
S. 17). So imponiere aus allgemeinmedizinischer Sicht ein inkomplettes metabolisches
Syndrom mit einer Adipositas (BMI 43.5 kg/m2), einer medikamentös
gut eingestellten arteriellen Hypertonie sowie einer Dyslipidämie, welche mit
Crestor 10 mg behandelt sei. Zudem fänden sich plantar beidseits
psoriasiforme Effloreszenzen. Diese Befunde und Diagnosen könnten jedoch mit
geeigneten Massnahmen (vgl. IV-Nr. 148.1, S. 18) behandelt werden und
begründeten keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für eine körperlich
adaptierte, leichte bis mittelschwere Tätigkeit.

 

8.2.2

8.2.2.1   Im psychiatrischen
Teilgutachten wurden als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2) sowie eine kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen
(ICD-10 F61) gestellt. In der psychiatrischen Beurteilung setzte sich Dr. med. O.___
eingehend mit der Kindheit, den bisherigen beruflichen Tätigkeiten, dem Verlauf
der psychischen Erkrankung sowie dem psychopathologischen Befund auseinander
(vgl. IV-Nr. 148.1, S. 20 f.). Der Gutachter führte dabei aus, die Explorandin
sei psychohereditär durch eine schizophrene Erkrankung bei der Mutter und auch
bei einer Schwester vorbelastet. Zudem blicke sie auf eine Kindheit zurück, die
seitens des Vaters durch massive Gewaltanwendung gekennzeichnet gewesen sei.
Ausserdem habe auch ein sexueller Missbrauch stattgefunden. Die Familie sei
auseinandergebrochen, als die Ehe der Eltern aufgelöst worden sei, die
Explorandin sei damals 16 Jahre alt gewesen. Im Alter von 15 Jahren habe sie bereits
einen ersten Suizidversuch mit Tablettenintoxikation verübt. Eine
abgeschlossene berufliche Ausbildung habe sie nicht erwerben können. Sie sei
vorwiegend im Servicebereich und später in der Pflege tätig gewesen. Die
Explorandin sei 1986 erstmals stationär in der Psychiatrischen Klinik [...]
behandelt worden. Offenbar hätten in der Folge immer wieder psychiatrische
Interventionen durch das AU.___ des Spitals [...] stattgefunden. Dort werde sie
auch gegenwärtig einmal pro Monat behandelt. Heute präsentiere sie sich in
einer affektiv ausgewogenen Stimmungslage, etwas inkompetent und hilflos sich
darstellend. Sie scheine vor allem rasch überfordert zu sein. Es werde von
Stimmungsschwankungen mit depressiven und ängstlichen Anteilen berichtet. Der
Anteil der Ängste und der depressiven Verstimmungen erscheine etwa gleichmässig
ausgeprägt, sodass zurzeit am ehesten die Diagnose einer depressiven- und
Angststörung gemischt gestellt werden könne. Sodann wirke die Explorandin in
ihrer Persönlichkeit, ihren Entscheidungen, ihrem Verhalten sehr
momentgesteuert-unsicher, so dass die bereits in früheren Berichten
festgestellte kombinierte Persönlichkeitsstörung mit Schwerpunkt hinsichtlich
emotionaler Instabilität und übermässiger Symptomdarstellung bestätigt werden
könne. 

 

Die psychiatrische Einschätzung von Dr.
med. O.___ deckt sich weitestgehend auch mit derjenigen im D.___-Gutachten vom
15. Mai 2014 (IV-Nr. 59, S. 31 ff.). Dr. med. F.___ führte im psychiatrischen D.___-Teilgutachten
aus, infolge der Persönlichkeitsstörung bestehe bei der Beschwerdeführerin eine
gewisse psychiatrisch bedingte Rendement-Verminderung. Er stellte dabei die
Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und
histrionischen Anteilen. Auf dem Hintergrund der kombinierten
Persönlichkeitsstörung bei jeweils vermehrten psychosozialen Drucksituationen
bestehe die Entwicklung einer rezidivierend depressiven Störung, gegenwärtig
remittiert. Bei somatisch nicht hinlänglich geklärter Schmerzproblematik werde auf
dem Hintergrund deutlicher emotionaler Konflikte und psychosozialer Faktoren
die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt (IV-Nr. 59,
S. 44 f.). 

 

Des Weiteren setzte sich Dr. med. O.___
mit den früheren und entgegenstehenden Arztberichten auseinander (IV-Nr. 148.1,
S. 21 f.): So könne zum Bericht von Dr. med. AI.___ vom 13. Mai 2015 (vgl.
IV-Nr. 75; E. II. 7.2.12) gesagt werden, dass die Explorandin auch heute Phasen
von Agoraphobie sowie von depressivem Rückzug erwähne, die aber gegenwärtig
anhand der Alltagsaktivität kaum einen oder allenfalls einen geringen Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit ausübten. Die Explorandin könne das Haus verlassen und
habe heute keine massiven Ängste beklagt. Zudem habe heute auch keine
Zwangsstörung nachgewiesen werden können, auch subjektiv seien keine Zwänge
benannt worden. Auch mit dem Austrittsbericht der Klinik U.___ vom 15. November
2016 (vgl. IV-Nr. 126, S. 22 ff.; E. II. 7.2.18) setzte sich der Gutachter
auseinander und hielt dazu fest, in der heutigen Untersuchung habe sich keine
mittelgradige depressive Episode nachweisen lassen, die depressiven Merkmale
seien aktuell eher leicht. Die Explorandin sei heute auch in der Lage gewesen,
zur Untersuchung anzureisen, weshalb keine relevante Agoraphobie vorliege.

 

Gestützt auf die Befunderhebung, die
Diagnosestellung sowie die psychiatrische Beurteilung vermag sodann auch die von
Dr. med. O.___ vorgenommene Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu überzeugen
(IV-Nr. 148.1, S. 21): So bestehe aus rein psychiatrischer Sicht lediglich eine
geringe Einschränkung von 20 % im Pflegebereich. Die Explorandin wirke aufgrund
der Stimmungsschwankungen mit depressiv-ängstlicher Symptomatik nicht stabil
und verlässlich. Kleine Beschwerden könnten sie aus dem Tritt bringen. Diese
Einschätzung bestehe seit August 2016, als die Explorandin erneut
hospitalisiert worden sei. Auch für eine angepasste Tätigkeit im Sinne einer
Verweistätigkeit sei der Explorandin eine Einschränkung von 20 % zu
attestieren. 

 

8.2.2.2   Gemäss dem Urteil des
Bundesgerichts 8C_841/2016 vom 30. November 2017 sind sämtliche psychische
Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 zu
unterziehen, welches durch den psychiatrischen Gutachter bzw. die
psychiatrische Gutachterin dementsprechend zu prüfen ist. Der Beweiswert der
gutachterlichen Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachten setzt also im
Weiteren voraus, dass die im entsprechenden Entscheid aufgestellten Kriterien
abgehandelt werden. Gemäss diesem Urteil soll der Gutachter stärker darauf
achten, die Diagnosen so zu begründen, dass die Rechtsanwender nachvollziehen
können, ob die klassifikatorischen Vorgaben nach ICD-10 tatsächlich eingehalten
sind (Urteil E. 2.1); das Augenmerk ist namentlich auch auf Ausschlussgründe
wie Aggravation zu richten (E. 2.2). Bei den psychosomatischen
Beschwerdebildern – wie beispielsweise bei der somatoformen Schmerzstörung –
besteht zudem keine Vermutung mehr, dass solche mit einer Willensanstrengung
überwunden werden können, wovon nur abgewichen werden darf, wenn die sog.
Förster-Kriterien erfüllt sind. Neu wird ein strukturierter, normativer
Prüfungsraster angewandt (E. 3.6). Anhand eines Kataloges von Indikatoren
erfolgt eine ergebnisoffene symmetrische Beurteilung des – unter Berücksichtigung
leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und
Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – tatsächlich erreichbaren
Leistungsvermögens (E. 4.1.3):

1)    Kategorie «funktioneller Schweregrad»
(E. 4.3)

a)    Komplex «Gesundheitsschädigung» (E.
4.3.1)

-      
Ausprägung der
diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)

-      
Behandlungs- und
Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)

-      
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)

b)    Komplex «Persönlichkeit»
(Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen; E. 4.3.2)

c)    Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)

2)    Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte
des Verhaltens; E. 4.4)

-      
gleichmässige Einschränkung
des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1)

-      
behandlungs- und
eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2)

 

Bei der Anspruchsprüfung nach BGE 141 V
281 ist zunächst auf die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde einzugehen.
Hierzu ist dem Gutachten zu entnehmen, die Befunde ergäben Angstzustände und
depressive Verstimmungen, zudem bestehe eine Somatisierungstendenz mit
rezidivierenden körperlichen Klagen. Im Längsschnitt gebe es Hinweise für
besondere instabile Persönlichkeitsmerkmale. Konkret erscheine die
Gesundheitsschädigung als Mischung aus Ängsten und depressiven Verstimmungen,
zurzeit leichtgradig ausgeprägt, auf dem Hintergrund einer kombinierten
Persönlichkeitsstörung. Insgesamt habe die Beschwerdeführerin anlässlich der
Untersuchung etwas verunsichert gewirkt mit allgemeinen Lebens- und
Insuffizienzängsten. Eine Aggravation liege aber nicht vor. Des Weiteren sei
die Beschwerdeführerin seit mehreren Jahren nicht mehr berufstätig und wirke
körperlich deutlich dekonditioniert. Zudem bestehe Adipositas. Sie besitze auch
keinen qualifizierten Abschluss. Zusammenfassend kann im Lichte der gemachten
Ausführungen nicht auf ein erheblich ausgeprägtes Leiden geschlossen werden.

 

Hinsichtlich des Indikators Behandlungs-
und Eingliederungserfolg resp. -resistenz führte der Gutachter aus, die
Explorandin stehe mit Unterbrüchen wahrscheinlich schon seit 20 Jahren immer
wieder in psychiatrischer Behandlung, derzeit im AU.___ [...] bei Dr. med. Z.___.
Er könne jedoch weder Aussagen zur Kooperation der Beschwerdeführerin bei
bisher erfolgten Therapien machen noch über die verbleibenden Therapieoptionen.
Die jetzige psychiatrische Behandlung solle weitergeführt werden. In Bezug auf
die Eingliederungsbemühungen führte der Gutachter aus, das Pensum der
Eingliederung in der VEBO [...] habe offenbar nie über 50 % erhöht werden
können. Dies sei auf die hohe Instabilität in den Affekten und in der
Persönlichkeitsstruktur zurückzuführen. Die Durchhaltefähigkeit und Zuverlässigkeit
seien schwan