# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5d3df19d-991f-5afe-9831-516d11c8502c
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-11-27
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 27.11.2017 IV.2017.00683
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_IV-2017-00683_2017-11-27.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
	

IV.2017.00683

 

 

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtsschreiber Brugger

Urteil vom 27. November 2017

in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer
Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.    
1.1    X.___, geboren 1960, war seit März 2007 mit einem Teilzeitpensum als Reinigungsmitarbeiterin bei der Y.___ AG angestellt (Urk. 7/11/1-2 Ziff. 2.1, 2.7 und 2.9). Daneben arbeitete sie für die Z.___ AG (Urk. 7/10 S. 3). Die Versicherte meldete sich am 21. Juli 2012 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/1). Mit Verfügung vom 2. Oktober 2013 (Urk. 7/38) verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Rentenanspruch. Eine von der Versicherten am 1. November 2013 dagegen erhobene Beschwerde (Urk. 7/42/3-10) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 9. September 2014 (Verfahren Nr. IV.2013.00995) in dem Sinne gut, dass die Verfügung vom 2. Oktober 2013 aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Abklärung des Sachverhaltes an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (Urk. 7/50 S. 5 Dispositiv Ziff. 1). 
1.2    Die IV-Stelle gab in der Folge bei der A.___ ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag, das am 20. Dezember 2015 (Urk. 7/67/2-32) erstattet wurde. Der psychiatrische Gutachter der A.___ nahm am 15. Februar und am 12. März 2016 (Urk. 7/73, Urk. 7/76) Stellung zu Rückfragen der IV-Stelle zum Gutachten.  
    Am 8. Juli 2016 erliess die IV-Stelle den Vorbescheid (Urk. 7/80). Die Versicherte brachte dagegen am 9. September 2016 und am 8. Februar 2017 Einwände (Urk. 7/84, Urk. 7/90) vor. Mit Verfügung vom 15. Mai 2017 (Urk. 7/94 = Urk. 2) verneinte die IV-Stelle erneut einen Rentenanspruch. 

2.    Die Versicherte erhob am 14. Juni 2017 Beschwerde gegen die Verfügung vom 15. Mai 2017 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei die IV-Stelle zu verpflichten, ihr die ihr zustehenden Leistungen zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). 
    Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 15. August 2017 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 24. August 2017 wurde der Beschwerdeführerin eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt und das Gesuch um Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 2 oben) abgewiesen (Urk. 8 Dispositiv Ziff. 1-2). 

    Am 27. September 2017 reichte die Beschwerdeführerin eine Replik (Urk. 9) und einen Arztbericht (Urk. 10) ein. Je eine Kopie dieser Akten wurden der Beschwerdegegnerin am 29. September 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 11/2). 

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.    
1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2    Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein seelisches Leiden mit Krankheitswert besteht, welches die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen (Art. 7 Abs. 2 Satz 2 ATSG; BGE 139 V 547 E. 5; 131 V 49 E. 1.2; 130 V 352 E. 2.2.1; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 2015 E. 5 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 5.4.). 
    Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt grundsätzlich eine lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte psychiatrische Diagnose voraus (vgl. BGE 130 V 396; Urteile des Bundesgerichts 8C_616/2014 vom 25. Februar 2015 E. 5.3.3.3 und 9C_739/2014 vom 30. November 2015 E. 3.2). Eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Es ist nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilen, ob und inwiefern der versicherten Person trotz ihres Leidens die Verwertung ihrer Restarbeitsfähigkeit auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt noch sozial-praktisch zumutbar und für die Gesellschaft tragbar sei (BGE 141 V 281 E. 3.7.3; 136 V 279 E. 3.2.1; BGE 127 V 294 E. 4c; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 2015 E. 5 und 8C_731/2015 vom 18. April 2016 E. 4.1).
1.3    Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.    ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.    während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.    nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
    Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

2.    
2.1    Die Beschwerdegegnerin stellte mit Verweis auf das polydisziplinäre Gutachten der A.___ vom 20. Dezember 2015 darauf ab, dass aus psychiatrischer Sicht mit einer Besserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit gerechnet werden könne, da das psychische Leiden als behandelbar gelte. Es seien persönliche Ressourcen und solche anhand des sozialen Umfeldes ausgewiesen (Urk. 2 S. 1). Die Beschwerdegegnerin verneinte sodann bei einem Invaliditätsgrad von 28 % einen Rentenanspruch (Urk. 2 S. 2 oben). 
2.2    Die Beschwerdeführerin brachte vor, das Gutachten sei nicht nachvollziehbar. Es werde von einer insgesamt viel zu hohen Arbeitsfähigkeit ausgegangen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 12). Nach den Ausführungen der Gutachter handle es sich bei ihr um eine Person, die ihr Leben lang körperlich gearbeitet habe. Einen Computer vermöge sie nicht zu bedienen. Wenn eine solche Person weder mit einer Hand noch bimanuell tätig sein könne, sei sie in ihrer Arbeitsfähigkeit mit Sicherheit mehr als nur zu 30 % eingeschränkt (Urk. 1 S. 8 Ziff. 16). 
    Seit Oktober 2016 habe sich ihr Zustand noch einmal richtungsweisend verschlechtert. Damals sei es zur Zunahme der Schmerzen und vor allem der Depression gekommen (Urk. 1 S. 13 Ziff. 29). 
2.3    Streitig und zu prüfen ist, ob ein Rentenanspruch besteht. 

3.
3.1    Dr. med. B.___ nannte in einem Bericht vom 5. Oktober 2012 (Urk. 7/14/1-3) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1):
- Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) der linken Hand bei Status nach Spaltung des Retinaculum flexorum links am 9. Februar 2012
- Tendovaginitis stenosans A1 Ringband Daumen links
- cervicocephales Schmerzsyndrom
    Dr. B.___ attestierte für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Reinigungskraft seit dem 22. August 2012 bis auf Weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Ziff. 1.6). 
3.2    Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, Leitender Arzt, Spital D.___, stellte im Bericht vom 6. Mai 2013 (Urk. 7/32/2) folgende Diagnosen:
- Status nach CRPS der linken Hand mit chronifiziertem Schmerzsyndrom
- Verdacht auf Pronator teres Syndrom links bei Status nach Spaltung des Retinaculum flexorum links
- Verdacht auf Double-crush-Syndrom rechts bei leichtem Carpaltunnelsyndrom und klinischem Verdacht auf Pronator teres Syndrom rechts
- Tendovaginitis stenosans A1 Ringband Daumen links
- Tendovaginitis stenosans de Quervain 1. Strecksehnenfach rechts rezidivierend nach zweimaliger Infiltration
- generalisiertes Schmerzsyndrom bei chronischem cervico- und lumbo-spondylogenem Schmerzsyndrom, muskulärer Dysbalance und Haltungsinsuffizienz
    Dr. C.___ führte weiter aus, die Patientin klage über zunehmende Schmerzen in beiden Armen und Händen, rechts mehr als links. Aus handchirurgischer Sicht bestehe an und für sich eine Operationsindikation. Bei den chronifizierten Schmerzen der Patientin sei man jedoch eher zurückhaltend. Es werde versucht, eine suffiziente, medikamentöse Schmerztherapie zu etablieren (S. 1 unten). 

3.3    Med. prakt. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Regionalärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, führte in einer Stellungnahme vom 26. August 2013 (Urk. 8/37 S. 2) aus, es werde festgestellt, dass der Gesundheitsschaden an der linken und auch an der rechten Hand fortbestehe. Laut einem Bericht der Ärzte des Spitals D.___ zeige die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht unauffällige Befunde. In der angestammten Tätigkeit als Reinigungskraft sei sie aus versicherungsmedizinischer Sicht seit dem 8. Februar 2012 anhaltend zu 100 % arbeitsunfähig. In einer optimal behinderungsangepassten Tätigkeit (ohne Kraft- und Beweglichkeitsbelastung der Hände, leichte und wechselbelastende Tätigkeit) sei medizinisch-theoretisch von einer Restarbeitsfähigkeit von 100 % auszugehen. 
3.4    
3.4.1    Das polydisziplinäre Gutachten der A.___ vom 20. Dezember 2015 (Urk. 7/67/2-32) beruht auf den Untersuchungen in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin, Orthopädie, Handchirurgie und Psychiatrie, den Gutachtern zur Verfügung gestellten Akten und der Konsensbesprechung der Gutachter vom 10. Dezember 2015 (S. 1 Ziff. 1.2). Das Gutachten ist von Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und für Handchirurgie, Dr. med. G.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, und Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, unterzeichnet (S. 31). 
3.4.2    Die Gutachter führten zur Anamnese aus, die Beschwerdeführerin habe im Winter 2011 starke Schmerzen in beiden Händen bekommen. Sie habe damals keine Gefühle in den Händen mehr gehabt. Im weiteren Verlauf sei sie mehrmals an der linken Hand operiert worden, ohne dass eine Besserung eingetreten sei. Seit den Operationen habe sie dauernd Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm bis in die Schulterregion. Sie habe viele Spritzen bekommen und Therapien gemacht (S. 7 Ziff. 4.1 Mitte). Aktuell sei sie vorwiegend durch Dauerschmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Armes beeinträchtigt. Sie habe keine Kraft mehr in den Händen, links ausgeprägter als rechts. Des Weiteren habe sie belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Nackens und der Lendenwirbelsäule (S. 7 Ziff. 4.1 unten). 
    Vor der ersten Operation habe die Beschwerdeführerin in der Reinigung gearbeitet, wo sie ein Pensum von 80 % innegehabt habe. Zudem habe sie am Abend noch während vier Stunden Reinigungsarbeiten bei der Z.___ AG übernommen. Das Arbeitspensum habe sie gut bewältigen können. Seit der ersten Operation habe sie wegen der Schmerzen nicht mehr gearbeitet (S. 12 unten). 
    Bei der orthopädischen und handchirurgischen Untersuchung sei der Pinzetten-Griff zwischen Daumen und Zeigefinger rechts kräftig erfolgt. Auf der linken Seite könne nur die Hälfte der Kraft der rechten Seite erbracht werden. Die Beschwerdeführerin habe bei der Untersuchung ein starkes Zittern gezeigt. Bei der aktiven Abduktion des linken Armes habe sie das Manöver wegen starker Schmerzen abgebrochen (S. 14 Mitte). Es bestehe eine diffuse Druck- und Klopfdolenz über der Halswirbelsäule. Die Flexion sei in beiden Knien nicht eingeschränkt. Beide Knie seien reizlos und stabil und ohne Schwellungen (S. 14 unten). 
3.4.3    In der psychiatrischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin auf Nachfrage angegeben, dass sie schlecht schlafe und wegen der Schmerzen immer wieder aufstehe und sich bewege (S. 16 Mitte). Seit sechs Monaten gehe sie einmal pro Woche regelmässig zu einer Psychologin in Behandlung. Man habe ihr eine Behandlung in einer Tagesklinik vorgeschlagen. Sie fühle sich psychisch aber eigentlich nicht krank (S. 17 oben). Die Explorandin stehe um 9 Uhr auf und gehe um 21 Uhr zu Bett. Über Mittag und abends esse sie, was ihre Schwester oder die Tochter für sie gekocht hätten. Selber sei sie nicht in der Lage zu kochen. Ansonsten mache sie den ganzen Tag nichts. Sie könne nichts tun, da sie ihre Hände nicht gebrauchen könne (S. 17 unten). 
    Eine wesentliche soziale Belastung bestehe nicht. Die Explorandin sei sehr gut integriert, erhalte Hilfe von ihrer Familie und habe auch noch Aussenkontakte, wenngleich wenige. Es könne nicht abgeschätzt werden, inwieweit sich die Aussenkontakte seit der Erkrankung tatsächlich verringert hätten oder ob sich die Beschwerdeführerin schon vorher ganz auf die Familie konzentriert habe (S. 20 Mitte). Weiter habe sie gute soziale Ressourcen und sei kommunikationsfähig. Sie sei auch therapieadhärent, besuche sie doch regelmässig in Begleitung ihrer Tochter, die für sie übersetze, eine Psychotherapie. Die Explorandin sei also gewillt, dass man sie verstehe und dass sie den anderen verstehe. Es bestehe jedoch eine Beeinträchtigung der persönlichen Ressourcen durch die Wechselwirkung zwischen der objektiv begründeten Schmerzproblematik, der depressiven Symptomatik und der daraus resultierenden Beeinträchtigung bei der Bewältigung der Schmerzen. Somit komme es zu einem Überführen auch in eine somatoforme Komponente im Sinne einer Schmerzexazerbation ohne pathophysiologische Erklärung. Es handle sich um eine Spannungsabfuhr von affektiven Problemen. 
    Hinsichtlich der von der Explorandin geschilderten Symptome habe während der Untersuchung kein diskrepantes Verhalten bestanden. Allerdings sei die subjektive Darstellung der Depressivität und der Lebenseinschränkung nicht ganz kohärent gewesen mit dem, was sich zwischen der Explorandin und der Übersetzerin in der Kommunikation ereignet habe. Die Explorandin sei dabei wesentlich lebhafter und schwingungsfähiger gewesen als gegenüber dem Referenten. Dies sei aber durchaus im Sinne einer Entspannung, eines Sich-verstanden-Fühlen und einer gewissen Öffnung zu verstehen (S. 20 unten). 
3.4.4    Die Gutachter stellten aus polydisziplinärer Sicht folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 21 Ziff. 5.1):
1. chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm bei
- Status nach Karpaltunneldekompression links und
- Status nach Revisionsoperation des linken Karpaltunnels und Dekompression des N. medianus in der Pronator teres-Loge und mehrerer Ringbandspaltungen
2. Karpaltunnelsyndrom rechts
3. leichte- bis mittelgradige depressive Episode
4. anhaltende somatoforme Schmerzstörung
    Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter (S. 21 Ziff. 5.2):
1. Status nach Tendinitis de Quervain rechts und Status nach mehreren Kortikoid-Infiltrationen
2. beginnende mediale Gonarthrose rechts
3. Hypercholesterinämie
4. leichtes Übergewicht 
    Die Gutachter führten in ihrer Beurteilung aus, es bestehe eine negative Wechselwirkung zwischen den somatischen und den somatoformen Schmerzen und der depressiven Symptomatik. Die Coping-Mechanismen der Depression würden durch die Schmerzen zusätzlich belastet und umgekehrt. Aus somatischer Sicht liege keine Wechselwirkung zwischen den einzelnen Diagnosen vor (S. 21 Ziff. 5.3). 
    Am 9. Februar 2012 sei wegen eines beidseitigen, links betonten Karpaltunnel-Syndroms und einer Tendinitis de Quervain rechts eine Dekompression des N. medianus links durchgeführt worden. Über das erste Strecksehnenfach rechts sei eine Kortikoid-Infiltration appliziert worden. Seit diesen Massnahmen persistierten die Beschwerden sowohl in der linken wie auch in der rechten Hand. Es sei die Verdachtsdiagnose eines kalten CRPS gestellt und eine Schmerztherapie eingeleitet worden. Da es zu keiner wesentlichen Verbesserung gekommen und zusätzlich noch ein Pronator teres-Syndrom links festgestellt worden sei, sei am 21. August 2013 erneut eine Operation durchgeführt worden. Der Karpaltunnel sei nochmals dekomprimiert und der N. medianus in der Pronator teres-Loge befreit worden. Zusätzlich seien auch mehrere Ringbandspaltungen an der linken Hand durchgeführt worden. Die Schmerzen persistierten jedoch bis heute und würden von der Explorandin als sehr stark empfunden. Es komme zu Ausstrahlungen bis in die linke Schulter und in den Nacken (S. 23 Ziff. 6.2.3 oben). Der Phalentest sei links nicht verwertbar gewesen, da es bei dieser Prüfung sofort zu starken Schmerzen in der Hohlhand und im Bereich des Handgelenkes gekommen sei. Die Kraft beim Faustschluss sei links nicht messbar. Die massiven Knieschmerzen rechts seien nur teilweise objektivierbar. Radiologisch fänden sich höchstens diskrete Zeichen einer Gonarthrose. Klinisch sei die Situation im rechten Knie unauffällig. Die geklagten massiven Rückenschmerzen seien radiologisch und klinisch nicht objektivierbar. Allerdings sei zu bemerken, dass eine verlässliche Untersuchung des Rückens nicht möglich sei, da schon geringste Manipulationen oder Berührungen starke Schmerzen verursacht hätten. Mit zunehmender Dauer der Untersuchung sei die Explorandin müde geworden und nicht mehr in der Lage gewesen, ruhig zu stehen. Eindeutige Zeichen für ein persistierendes CRPS in der linken oberen Extremität seien nicht gefunden worden (S. 23 Ziff. 6.2.3 Mitte). 
    Von handchirurgischer Seite seien wegen der Beschwerden in der linken Hand keine medizinischen Vorschläge möglich. Die möglichen ergotherapeutischen Massnahmen seien erfolgt und hätten nicht zu einer Verbesserung geführt. Auch lokale Infiltrationen hätten keine nachhaltige Wirkung gehabt. Eine erneute operative Intervention links sei nicht indiziert. Die Aussicht auf Erfolg sei zu gering. Auf der rechten Seite wäre eine Indikation für eine Karpaltunnelspaltung gegeben. Allerdings scheue sich die Patientin wegen ihrer Erfahrungen mit den Operationen an der linken Hand, sich auch rechts operieren zu lassen (S. 24 Ziff. 6.2.9). 
3.4.5    Aus psychiatrischer Sicht liege heute ein depressives Syndrom vor. Die Kriterien nach ICD-10 seien erfüllt. Die Explorandin sei niedergeschlagen und freud- und interesselos und es bestehe eine gedrückte Stimmung. Sie zeige sodann einen verminderten Antrieb und eine etwas eingeschränkte Psychomotorik. Während der Untersuchung hätten sich keine mnestischen Funktionsstörungen gezeigt. Weiter sei das Selbstwertgefühl der Explorandin beeinträchtigt. Sie habe eine negative, pessimistische Zukunftsperspektive und Suizidwünsche, jedoch keine Suizidabsichten. Weiter berichte sie über eine Schlafstörung. Ein eigentliches Morgentief bestehe nicht, aber ein allgemeines Darniederliegen der Interessen und der Freude. Die Explorandin leide an einer leichten- bis mittelgradigen depressiven Episode (S. 25 Ziff. 6.3.3 oben). Im Weiteren müsse nach den Diagnosekriterien gemäss ICD-10 eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert werden. Die somatisch bedingten Schmerzen seien in den Akten ausgewiesen. Es komme aber auch zu einer gewissen Ausweitung der Schmerzsymptomatik. So leide die Explorandin zusätzlich und organisch nicht erklärbar an Schmerzen im Gesichtsbereich und im Rücken ausstrahlend ins Bein. Diese Schmerzen hätten mit der Handproblematik, wie sie in den Akten dokumentiert und objektiviert sei, nichts zu tun. Insgesamt müsse davon ausgegangen werden, dass es zu einer Ausweitung der Schmerzproblematik gekommen sei, die mit einem physiologischen Prozess nicht erklärt werden könne (S. 25 Ziff. 6.3.3). Die vorliegenden Befunde seien diagnoserelevant (S. 25 Ziff. 6.3.4). 
    Gravierende invaliditätsfremde Faktoren bestünden nicht. Die Explorandin befinde sich in einer wirtschaftlich abgesicherten Situation. Sie habe gute Kontakte in ihrer Familie und erhalte von dieser viel Unterstützung. Erschwerend für einen beruflichen Wiedereinstieg seien allenfalls das Alter der Beschwerdeführerin und das niedrige Bildungsniveau. Die Explorandin spreche und verstehe aber relativ gut Deutsch, so dass sie sich auch im ersten Arbeitsmarkt als Hilfsarbeiterin verständlich machen könne und verstanden werde. 
    Weiter bestehe eine gewisse Verdeutlichungstendenz, diese sei aber nicht bewusstseinsnah und willentlich gesteuert, also nicht manipulativ. Die Explorandin leide schon seit vielen Jahren an Schmerzen, die objektiv begründet seien. Zusätzlich sei es aber zu einer Ausweitung der Schmerzen und einer depressiven Symptomatik gekommen. Für die Explorandin sei es schwierig verbal auszudrücken, wo überall ihre psychischen Belastungen lägen. Sie schwanke zwischen Angaben über Niedergeschlagenheit, Freudlosigkeit und Lebensüberdruss bis hin zum Wunsch, nicht mehr am Leben zu sein. Dann habe sie aber auch angegeben, dass sie psychisch gar nicht krank sei und sie deswegen auch nicht in eine psychiatrische Tagesklinik gehen müsse. Die Angaben der Explorandin seien grundsätzlich konsistent (Urk. 25 f. Ziff. 6.3.5 und 6.3.6). Sodann seien eine Selbstlimitierung und Fixierung sowie eine Katastrophierung der Beschwerden festgestellt worden. Dies führe dazu, dass eine aus subjektiver Sicht bestehende volle Arbeitsunfähigkeit im psychiatrischen Fachbereich mit objektiven Befunden nicht erklärt werden könne (S. 26 Ziff. 6.3.6 oben). Weiter bestehe eine Wechselwirkung zwischen der depressiven Symptomatik und der Schmerzproblematik. Die depressiven Symptome beeinträchtigten die Coping-Mechanismen der Schmerzproblematik und umgekehrt. Die Explorandin sei aufgrund dieser gegenseitigen Verstärkung der Symptome und ihrer Ausprägung in allen Lebensbereichen beeinträchtigt (S. 26 Ziff. 6.3.8). 
3.4.6    Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei der Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Reinigungskraft und als Hauswartin noch zu 50 % zumutbar. Wegen der persistierenden Beschwerden aufgrund des Karpaltunnel-Syndroms rechts und der bisher therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien bimanuelle Präzisionstätigkeiten sowie eine Tätigkeit, die mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg verbunden sei, nicht möglich. Eine in Wechselbelastung durchführbare Tätigkeit sei ihr in reduziertem Masse möglich. Im Haushalt bestehe eine reduzierte Arbeitsfähigkeit von 75 %. Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei nicht einzusehen, dass die Explorandin gar nichts mehr tue (S. 27 Ziff. 7.2). 
    Aus psychiatrischer Sicht bestehe infolge der genannten Diagnosen und deren Auswirkungen eine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Dies habe zur Folge, dass die Explorandin eine verlängerte Erholungszeit benötige und einen höheren Pausenbedarf habe als ein Gesunder. Sie könne sich grundsätzlich nur reduziert an Regeln und Routinen anpassen, weil sie schnell durch ihre Schmerzen überfordert sei und sich in sich zurückziehe. Planen und Strukturieren des Alltags sei ihr grundsätzlich möglich. Im ausserhäuslichen Bereich sei sie aber darauf angewiesen, dass sie auf eine klare, überschaubare Struktur und Aufgabenstellung treffe. Weiter sei sie aufgrund ihrer Depressivität und ihrer Schmerzen in der Entscheidungsfindung beeinträchtigt, weil sie vermehrt unsicher und ambivalent sei (S. 27 f. Ziff. 7.3). Aus psychiatrischer Sicht bestehe daher in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit unter Berücksichtigung der zumutbaren Willensanstrengung, der verminderten psychischen Ressourcen, der funktionellen Einschränkungen, der Befunde und der subjektiven Angaben sowie des Verlaufes gemäss Aktenlage eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 30 % (S. 28 Ziff. 7.3). 
    Die aus handchirurgischer Sicht festgestellte Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 50 % könne nicht mit der aus psychiatrischer Sicht festgestellten Arbeitsunfähigkeit addiert werden. Gesamthaft gelte für die aus handchirurgischer Sicht als angepasst beurteilten Tätigkeiten die aus psychiatrischer Sicht festgestellte Arbeits- und Leistungseinschränkung von 30 %. Theoretisch könne noch mit einer Besserung gerechnet werden, da eine affektive Störung an sich als behandelbar gelte. Dennoch müsse die Prognose aus psychiatrischer Sicht als ernst bezeichnet werden, da eine Selbstlimitierung und Fixierung auf die Schmerzen und die depressive Symptomatik auch eine Rolle spiele und dies dem therapeutischen Prozess entgegenstehe (S. 29 Ziff. 8.5). Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für den Haushalt wie aus handchirurgischer Sicht bemessen eine Einschränkung von maximal 50 % (S. 29 Ziff. 8.6). 
3.5    Med. prakt. E.___ führte in einer Stellungnahme vom 30. Dezember 2015 (Urk. 7/79 S. 2 f.) zum Gutachten des A.___ aus, aus psychiatrischer Sicht sei die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nicht belegt. Der psychiatrische Gutachter sehe eine „gewisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“. Dies entspreche nicht der Definition einer somatoformen Schmerzstörung nach ICD-10. Der Gutachter belege auch keine emotionalen Konflikte oder psychosozialen Belastungen als entscheidende Schmerzursache. Möglicherweise gehörten die subjektiven Schmerzen zum depressiven Syndrom. Nach dem Gutachten sei die Arbeitsfähigkeit um 30 % eingeschränkt (S. 2 unten). Es scheine, dass die Gutachter die im Gutachten erwähnten Selbstlimitierungen der Beschwerdeführerin bei der Beurteilung nicht berücksichtigt hätten (S. 3 oben). Weiter sei offen, ob die festgestellte Arbeitsunfähigkeit seit dem letzten Arbeitstag gelte (S. 3 unten). 
3.6    Der Gutachter Dr. H.___ antwortete am 15. Februar 2016 (Urk. 7/73) auf die Rückfragen der Beschwerdegegnerin vom 30. Dezember 2015 (Urk. 7/68 S. 1). Dr. H.___ gab an, es sei ihm nicht möglich, die Schmerzausweitung alleine mit der Depression zu erklären. Die Diagnosen müssten getrennt betrachtet werden. Im ICD-10 werde eine Schmerzausweitung im Rahmen der depressiven Episoden nicht erwähnt. Klinisch komme es aber häufig vor, dass Schmerzen, ob somatisch oder somatoform bedingt, mit einer depressiven Symptomatik einhergehen würden. Deshalb werde auch bei der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nach komorbiden emotionalen Konflikten gefragt. Dass eine Wechselwirkung zwischen depressiven Episoden und Schmerzen bestehe, sei unbestritten. Die Schmerzausweitung sei nicht unter die Diagnose einer Depression zu subsumieren. Die Schmerzen alleine der Depression zuzuordnen, sei diagnostisch falsch und gemäss ICD-10 nicht statthaft (S. 1 Ziff. 1). 
    Die festgestellte Selbstlimitierung sei bei der Einschätzung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit selbstverständlich mitberücksichtigt worden. Nach Rücksprache mit Gutachter Dr. F.___ sei die aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht bezifferte Arbeits- und Leistungsfähigkeit nach der zweiten Operation gültig gewesen. Zwischen den Operationen müsse die Arbeitsfähigkeit ebenfalls mit 50 % beziffert werden. Weder nach der ersten noch nach der zweiten Operation habe sich tatsächlich eine Verbesserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit eingestellt (S. 1 f. Ziff. 2). 
3.7    Med. prakt. E.___ erklärte in einer Stellungnahme vom 8. März 2016 (Urk. 7/79 S. 4), der handchirurgische Gutachter äussere sich auf Seite 27 des Gutachtens auch zu einer Verweistätigkeit. Unklar sei jedoch, in welchem Ausmass eine Verweistätigkeit möglich sei, allenfalls im Umfang von 75 % (S. 4 oben). 
    Die psychiatrische Stellungnahme von Dr. H.___ vom 15. Februar 2016 wirke widersprüchlich. Der Psychiater beziehe sich darin nicht auf die Definition einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach ICD-10. Die festgestellte „gewisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“, die organisch nicht erklärt werden könne, berechtigte nicht zur Diagnose ICD-10 F45.4. Das ICD-10 fordere den Nachweis von emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen, die schwerwiegend genug seien, um als entscheidender ursachlicher Faktor gelten zu könne. Es seien nirgendwo schwerwiegende und entscheidende emotionale Konflikte dargestellt worden. Die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei daher bisher nicht belegt. 
3.8    Die Beschwerdegegnerin wandte sich nach der Stellungnahme ihres RAD am 8. März 2016 (Urk. 7/74) erneut an den psychiatrischen Gutachter. Dr. H.___ antwortete am 12. März 2016 (Urk. 7/76) auf die Rückfragen, aus psychiatrischer Sicht müsse festgestellt werden, dass im ICD-10 ein emotionaler Konflikt als solcher nicht definiert sei. Der depressive Grundkonflikt kreise um Wünsche nach Zuwendung, Anerkennung und Gesehen werden, der Unmöglichkeit, etwas offen einzufordern, und der Angst vor Alleingelassen sein und Enttäuschung. Im Fall eines depressiven Aggressionskonfliktes werde die Aggression gegen sich selbst gerichtet und führe zur bekannten Selbstwertproblematik bis hin zur Suizidalität. Im Gutachten werde festgehalten, dass die Explorandin berichtet habe, dass sie sich traurig fühle, weil sie alles verloren habe, was ihr lieb gewesen sei wie Arbeit und Gesundheit. Sie sei auf ihre Familie angewiesen und könne nichts mehr selber machen. Weiter habe sie berichtet, dass ihr Leben keinen Sinn mehr mache und sie manchmal auch den Gedanken habe, vor einen Zug springen zu wollen. Sie sei verzweifelt und manchmal auch aggres-siv. Es handle sich also vorab um einen aggressiven Konflikt bei Verlust eines vorher gängigen Gefühls der Gesundheit, Sicherheit und Autonomie (S. 1). Die Depressivität der Explorandin sei ausgewiesen. Die Kriterien nach ICD-10 seien insofern erfüllt. Somit müsse festgestellt werden, dass der emotionale Konflikt ein aggressiver Konflikt sei. Die Aggressivität werde gegen sich selbst gewendet und führe zur depressiven Symptomatik, zu einer Selbstanklage, zu Verzweiflung und den anderen im Gutachten erwähnten Symptomen und Befunden. In der Literatur sei bekannt, dass Copingmechanismen bei einer Depression in Bezug auf die Verarbeitung von Schmerzen beeinträchtigt seien. Umgekehrt könnten langanhaltende Schmerzen zu depressiven Symptomen führen, deren Bewältigung dadurch wiederum negativ beeinflusst werde. Aus Sicht des Referenten sei insbesondere der emotionale Konflikt, der zur depressiven Symptomatik geführt habe, schwerwiegend genug, um als entscheidender ursächlicher Faktor gelten zu können. Zudem müsse bei einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch davon ausgegangen werden, dass die hohen affektiven Spannungen durch das „Ich“ nicht genügend gut verarbeitet werden könnten und ins Somatische überführt würden. Im Falle der Beschwerdeführerin handle es sich um Angst und Aggressivität (S. 1 f.). 
3.9    Med. prakt. E.___ führte in einer weiteren Stellungnahme vom 4. Mai 2016 (Urk. 7/79 S. 4 f.) aus, der psychiatrische Gutachter habe nachvollziehbar einen „depressiven Grundkonflikt“ erörtert, welcher zur depressiven Symptomatik geführt habe. Diesen Grundkonflikt ziehe er heran zur Begründung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Der Gutachter differenziere hier nicht genau genug zwischen einer Depression und einer Schmerzstörung. Es bleibe nicht nachvollziehbar, dass der „depressive Grundkonflikt“ die entscheidende Ursache darstelle bei einer Patientin mit mehrfachen Operationen im Schmerzgebiet. Nach den Diagnosekriterien dürfe man daher nicht von einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach F45.4 ausgehen. An anderen Stellen des Gutachtens spreche der Gutachter selber auch nur von einer somatoformen Komponente (Gutachten S. 20 f.). Die Frage nach der Klassifikation ändere aber nichts an der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit (S. 4 unten). Nach dem Gutachten des A.___ bestehe in der bisherigen Tätigkeit aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % seit dem 9. Februar 2012. In einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil bestehe aus handchirurgischer und aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % (S. 5 Mitte). 
3.10    Die Rechtsvertreterin reichte im vorinstanzlichen Verfahren eine Stellungnahme von med. pract. I.___, Assistenzärztin, und Dr. phil. J.___, Klinischer Psychologe, Medizinisches Zentrum K.___, vom 16. September 2016 (Urk. 7/91) zum psychiatrischen Teilgutachten des A.___ ein. 
    Med. pract. I.___ und Dr. J.___ führten aus, die psychiatrische Begutachtung habe mit Übersetzung zirka 60 Minuten gedauert, was im Rahmen der gutachterlichen Tätigkeit adäquat sei (S. 1 Ziff. 1). Die Beschwerden seien oberflächlich aufgenommen worden. Die Beschwerdeführerin habe gegenüber den Ärzten des K.___ beklagt, dass sie seit dem Jahr 2011 an Schmerzen in beiden Händen leide. Zudem habe sie rezidivierende Schmerzen im Gesicht links seit der zweiten Operation sowie in der Lendenwirbelsäule, im rechten Knie und auch Schlafstörungen. Sie sei den ganzen Tag müde. Weiter bestünden eine Antriebslosigkeit, Gedankenkreisen, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Aggressionen, Gedanken von Sinnlosigkeit, Traurigkeit und häufiges Weinen. Suizidideen seien anamnestisch vorhanden. Zu einem Suizidversuch sei es aber nicht gekommen. Eine akute Suizidalität bestehe nicht. Die Merkmale einer mittelgradigen depressiven Episode seien daher erfüllt (S. 1 f. Ziff. 2). Der Tagesablauf der Beschwerdeführerin sei im Gutachten unvollständig aufgenommen worden. Der Verlauf der Nacht sei ausgelassen worden. Die Patientin schlafe höchstens zwei Stunden durch. Sie gehe um 21 Uhr ins Bett und habe während zwei Stunden oder länger Einschlafstörungen bis um 2 Uhr morgens. Danach stehe sie immer wieder auf bis zum Morgen. An schlechten Tagen bleibe sie den ganzen Tag im Bett liegen (S. 2 Ziff. 3). Die Schmerzen seien 24 Stunden vorhanden. Anhaltspunkte für psychotische Erlebnisweisen bestünden nicht (S. 2 Ziff. 4 unten). 
    Diagnostisch seien die Ärzte des K.___ mit Dr. H.___ einig (S. 2 Ziff. 5). Nicht einverstanden seien sie mit den Auswirkungen der Depression sowie der Schmerzen auf die Arbeitsfähigkeit. Die Patientin schlafe trotz aktuell 220mg Trittico, früher Saroten, nicht länger als zirka 30 Minuten, dann erwachse sie wegen der Schmerzen. Danach komme es zu stundenlangem Gedankenkreisen um die Schmerzen. Sodann sei es zu einem vollständigen Verlust des Selbstvertrauens gekommen. Im Haushalt könne sie nur noch einen Kaffee machen. Trotz Fahrausweis fahre sie seit 2012 nicht mehr Auto. Die Störungen seien nicht überwindbar. Die Patientin sei im Alltag massiv eingeschränkt. Sie sei auch für angepasste Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig (S. 3 Ziff. 6). 
3.11    Dr. med. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neurologie, RAD, führte in einer Stellungnahme vom 2. Mai 2017 (Urk. 7/93 S. 4) aus, der Bericht des K.___ vom September 2016 zeige im Wesentlichen die gleichen psychischen Einschränkungen auf, wie sie bereits durch die Gutachter des A.___ festgestellt worden seien. Eine Verschlechterung könne aus dem Bericht nicht abgeleitet werden. Zur Dauerhaftigkeit der depressiven Episode sei nach wie vor keine Aussage möglich, da noch nicht alle therapeutischen Massnahmen ausgeschöpft worden seien. Bezeichnenderweise halte sich die Beschwerdeführerin gemäss dem Gutachten des A.___ für nicht psychisch krank. Dies habe wohl auch kulturelle Gründe und beruhe auf einem rein somatischen Krankheitsverständnis. Zudem bestehe eine vollständige subjektive Überzeugung, invalid zu sein, was eine Therapie und eine allfällige Wiedereingliederung erschwere. Im Bericht des K.___ würden keine neuen medizinischen Tatsachen geltend gemacht, welche nicht schon im Gutachten des A.___ gewürdigt worden seien. 
3.12    Die Beschwerdeführerin reichte sodann einen Verlaufsbericht von med. pract. I.___ und Dr. J.___, K.___, vom 3. Juni 2017 (Urk. 3) ein. 
    Die Ärzte des K.___ nahmen Stellung zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin. Sie führten aus, es sei zu einer deutlichen Zunahme der Schmerzen, vor allem aber der Depression ab Oktober 2016 gekommen. Die Patientin sei heute vollständig hoffnungslos und habe deutliche Suizidideen. Im November 2016 habe sie sich vor einen Zug legen wollen, ihr Ehemann habe sie aber zurückhalten können. Sie habe konstante Angst vor Menschen und der Umwelt insgesamt. Seit August 2016 habe sie ihr Zimmer verdunkelt. Sie habe nur noch Vertrauen zu ihrer Schwester. Es sei zu einem Rückzug von den eigenen drei Kindern und vom Ehemann gekommen (Ziff. 1). 
    Im Verlauf sei seit Januar 2017 eine schwere Depression ausgewiesen bei konstanter Depression, weswegen die Patientin am 1. Juni 2017 in die Klinik M.___ eingewiesen worden sei (Ziff. 2). Der Zustand sei progredient. Es sei unwahrscheinlich, dass die Zunahme der Depression mit einer Krise zu erklären sei. Der Verlauf der ersten stationären Behandlung müsse aber abgewartet werden (Ziff. 3). 
3.13    Die Beschwerdeführerin war vom 1. Juni bis 14. Juli 2017 in der Klinik M.___, in stationärer Behandlung (Urk. 10 S. 1). 
    Dr. med. N.___, Assistenzärztin, und Dr. med. O.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt, Klinik M.___, nannten im Austrittsbericht vom 29. August 2017 (Urk. 10) als psychiatrische Diagnose eine paranoide Schizophrenie. Weiter stellte sie folgende Diagnosen (S. 1 f.):
- Schmerzen Hand links mit/bei
- initial kalter CRPS (Spital D.___, 8. August 2012)
- Pronator teres Syndrom links (Neuropraxis, 21. Januar 2015)
- Status nach Spaltung Retinaculum flexorum links (9. Februar 2012)
- Status nach Re-Dekompression Carpalkanal links, Dekompression N. medianus Pronator teres-Loge links, A1-Ringbandspaltung I, III, IV links (2013)
- Schmerzen Hand rechts mit/bei
- CTS rechts
- Tendovaginitis stenosans A1-Ringband Daumen links und Strecksehnenfach rechts (Spital D.___, 8. August 2012)
- oligosymptomatische Epikondylitis humeri radialis links (Spital D.___ am 8. August 2012)
- cervikozephales Schmerzsyndrom mit/bei
- leichte diffuse breitbasige Diskusprotrusion C4/5 und C5/6 jeweils ohne Einengung der Foramina intervertebralia und ohne Kompromittierung der Nervenwurzel C5 und C6 foraminal beidseits (MRI Spital D.___, 14, August 2012)
- lumbovertebrales Schmerzsyndrom
- Verdacht auf Coxarthrose rechts (Spital D.___, 20. November 2012)
- Knieschmerzen rechts
- Gesichtsschmerzen links
- Status nach Neuroborreliose, November 2014
- Status nach Appendektomie (als Erwachsene)
    Die Ärzte der Klinik M.___ führten über den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin aus, bei bekannter Grunderkrankung gehe es ihr seit vier bis fünf Wochen deutlich schlechter. Sie ziehe sich immer mehr zurück, gehe nicht mehr aus dem Haus und sei nur noch in der Wohnung. Die Patientin befinde sich in einem Rückzug. Sie stelle grosse Forderungen an ihren Ehemann und ihre Kinder, von denen sie verlange, dass sie gepflegt werde und diese mehr Zeit mit ihr verbringen sollten. Als Reinigungskraft könne sie seit der ersten Operation nicht mehr arbeiten. Den Haushalt könne sie auch nicht mehr erledigen. Sie habe starke Schmerzen und Atembeschwerden, ohne somatische Ursache. Sie habe starke Angst. Manchmal höre sie Stimmen (S. 2 Ziff. 2). 
    Es handle sich um die erste psychiatrische Hospitalisation (S. 3 Ziff. 3 oben). Die Patientin sei im formalen Denken stark auf die Schmerzsymptomatik und ihr derzeitiges psychisches Leiden eingeengt, perseverierend. Hinweise auf Wahn oder Ichstörungen bestünden nicht. Es komme jedoch zu Sinnestäuschungen im Sinne von Stimmenhören. Die Ärzte gaben zum Befund bei der Aufnahme in die Klinik weiter an, es bestünden eine Störung der Vitalgefühle, eine Gereiztheit, innere Unruhe und eine Klagsamkeit (S. 4 Ziff. 4 oben). 
    Nach dem Eintritt habe die Patientin über optische Halluzinationen in der Form von „schwarzen Kindern“, Stimmenhören sowie akustischen Halluzinationen (Schreie) berichtet (S. 5 Ziff. 5 Mitte). Unter Pharmakotherapie, Reizabschirmung und Strukturierung des Tagesablaufes durch die regelmässige Einnahme der Mahlzeiten sowie durch störungsspezifische Therapien sei es zu einer deutlichen Verbesserung und Stabilisierung des Zustandsbildes gekommen. Die psychotischen Symptome hätten sich vollständig zurückgebildet. Ebenso habe sich die Patientin affektiv stabiler und hinsichtlich der Schmerzen deutlich besser eingestellt gezeigt (S. 6 Ziff. 5). 

4.
4.1    Die Gutachter des A.___ nannten als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit im Wesentlichen chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm nach zwei Operationen an der linken Hand, ein Karpaltunnelsyndrom rechts und eine leichte bis mittelgradige depressive Episode. Zudem wurde die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt (E. 3.4.4 hiervor). Gemäss med. prakt. E.___ sind die Diagnosekriterien für die letztgenannte Diagnose dagegen nicht erfüllt (E. 3.7 und 3.9). Die Gutachter stellten sodann mehrere Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (E. 3.4.4 hiervor). Sie kamen zum Ergebnis, dass in der angestammten Tätigkeit der Beschwerdeführerin als Reinigungskraft eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestehe. In einer Verweistätigkeit bestehe gesamthaft eine Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Aufgrund der therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien der Beschwerdeführerin bimanuelle Präzisionstätigkeiten sowie Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg nicht möglich (E. 3.4.5). Abweichend zu den Gutachtern des A.___ attestierten med. pract. I.___ und Dr. J.___ aus psychiatrischer Sicht für sämtliche Tätigkeiten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (E. 3.10). 
4.2    Nach der allgemeinen Beweisregel (Art. 8 des Zivilgesetzbuches, ZGB) obliegt es bei erstmaliger Rentenprüfung der versicherten Person, die invalidisierenden Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Gelingt dieser Nachweis nicht, verfügt sie über keinen Leistungsanspruch. Mit anderen Worten wird bei Beweislosigkeit vermutet, dass sich der geklagte Gesundheitsschaden nicht invalidisierend auswirkt (BGE 139 V 547 E. 8.1). Der Nachweis der Invalidität im Rechtssinn setzt eine gesundheitlich bedingte, erhebliche und evidente, dauerhafte sowie objektivierbare Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit voraus (BGE 139 V 547 E. 9.4). Sowohl bei Leiden, deren Ursache bekannt oder (bildgebend) zu objektivieren ist, als auch bei Beschwerden mit unklarer Ätiologie und Kausalität vermögen die subjektiven Angaben der versicherten Person eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Arbeitsunfähigkeit jedenfalls nicht ohne Weiteres nachzuweisen (BGE 140 V 290 E. 3.3.1 mit Hinweisen). Eine Anspruchsberechtigung setzt daher stets eine nachvollziehbare ärztliche Beurteilung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit voraus (BGE 140 V 290 E. 3.3.2). 

    Nach neuer Gerichtspraxis ist bei somatoformen Schmerzstörungen und vergleichbaren psychosomatischen Leiden (BGE 140 V 8 E. 2.2.1.3) die Anerkennung einer rentenbegründenden Invalidität nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand von Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind (BGE 141 V 281 E. 6; BGE 141 V 547 E. 2; vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_28/2016 vom 25. April 2016 E. 3.2). Medizinisch muss schlüssig begründet sein, inwiefern sich aus den funktionellen Ausfällen bei objektivierter Zumutbarkeitsbeurteilung anhand der Standardindikatoren eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ergibt (BGE 141 V 574 E. 2). Wo dies nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dargetan werden kann, trägt die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen (BGE 141 V 574 E. 2; vgl. BGE 141 V 585 E. 5.3, BGE 141 V 281 E. 3.7.2, BGE 139 V 547 E. 8.1; vgl. auch Urteil des Bundesgerichtes 8C_1/2016 vom 22. Februar 2016 E. 2.2 unter Hinweis auf BGE 140 V 290 E. 4.1).
4.3    Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtes fallen leichte bis mittelgradige depressive Störungen, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, einzig dann als invalidisierende Krankheiten in Betracht, wenn sie erwiesenermassen therapieresistent sind (statt vieler: BGE 140 V 193 E. 3.3 mit Hinweis). Nur in einer solchen - seltenen, da nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung Depressionen im Allgemeinen therapeutisch gut angehbar sind - gesetzlich verlangten Konstellation ist den normativen Anforderungen des Art. 7 Abs. 2 zweiter Satz ATSG für eine objektivierende Betrachtungs- und Prüfungsweise Genüge getan (BGE 141 V 281 E. 3.7.1 bis 3.7.3). Ein solcher Sachverhalt muss überwiegend wahrscheinlich und darf nicht lediglich nicht auszuschliessen sein. Es kommt dazu, dass die Therapie in dem Sinne konsequent gewesen sein muss, dass die aus fachärztlicher Sicht indizierten zumutbaren (ambulanten und stationären) Behandlungsmöglichkeiten in kooperativer Weise optimal und nachhaltig ausgeschöpft wurden (BGE 140 V 193 E. 3.3; BGE 137 V 64 E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_13/2016 vom 14. April 2016 E. 4.2 und 9C_89/2016 vom 12. Mai 2016 E. 4.1).
    Ist eine mittelgradige depressive Episode eine „blosse“ Begleiterscheinung (zum Beispiel Urteil des Bundesgerichts 8C_689/2014 vom 19. Januar 2015 E. 3.4; vgl. auch Rahel Sager, Die bundesgerichtliche Rechtsprechung betreffend Depression, in: SZS 2015 308 ff., 312) zu einer somatoformen Schmerzstörung oder einem vergleichbaren psychosomatischen Leiden (vgl. BGE 137 V 64 E. 4.2), beurteilt sich die Frage der invalidisierenden Wirkung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen nach der Schmerzrechtsprechung (BGE 141 V 281; vgl. BGE 140 V 290 E. 3.3.2; vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_624/2015 vom 25. Januar 2015 E. 3.2.2 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 4.4).
4.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
4.5    Die Gutachter des A.___ erachteten die Beschwerdeführerin für die angestammte Tätigkeit als teilweise arbeitsfähig. RAD-Arzt med. prakt. E.___ war vor der Begutachtung für diese Tätigkeit von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen (E. 3.3 hiervor). Dieser Einschätzung schloss sich auch das hiesige Gericht im Urteil 9. September 2014 an (Urk. 7/50 S. 4 E. 4.1). Trotz der unterschiedlichen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit hinsichtlich der angestammten Tätigkeit, vermag dieser Umstand das Gutachten des A.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Die Gutachter hatten sich namentlich zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit zu äussern, während die Frage der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit an sich bereits beantwortet war. Der Kritik der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 6 Ziff. 12), wonach die Gutachter insgesamt von einer viel zu hohen Arbeitsfähigkeit ausgegangen seien, kann daher nicht gefolgt werden. 
    Mit dem Gutachten werden die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin umfassend dargelegt. Weiter beruht es auf den notwendigen internistischen, orthopädischen, handchirurgischen und psychiatrischen Untersuchungen. Mit den ergänzenden Stellungnahmen von Dr. H.___ vom 15. Februar und vom 12. März 2016 vermag das Gutachten bis auf die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch in der medizinischen Beurteilung zu überzeugen. 
    Die orthopädische und handchirurgische Untersuchung durch Dr. F.___ beinhaltete auch eine Untersuchung der Kniegelenke (vgl. E. 3.4.2 hiervor). Laut einer im Gutachten erwähnten Untersuchung (Röntgenbild des rechten Kniegelenkes vom Oktober 2014) besteht eine leichte Arthrose des linken Kniegelenks (Urk. 7/67 S. 12 oben). Dass die Kniebeschwerden nicht ernsthaft abgeklärt worden wären (Urk. 1 S. 8 Ziff. 18), trifft daher nicht zu. Auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin den Gutachtern Rückfragen gestellt hat, kann nicht gegen das Gutachten angeführt werden, da die offenen Fragen geklärt werden konnten. Das Gutachten vom 20. Dezember 2015 erfüllt mit den ergänzenden Stellungnahmen von Dr. H.___ die Anforderungen der Rechtsprechung an den Beweiswert eines medizinischen Gutachtens (E. 4.3 hiervor), so dass darauf abgestellt werden kann. 
4.6    Med. prakt. E.___ stellte fest, dass die Diagnosekriterien für die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nicht erfüllt sind. So fehlt es namentlich am Nachweis eines emotionalen Konfliktes als Ursache für die geklagten Schmerzen (E. 3.7 hiervor). Auf die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und die mit BGE 140 V 281 geänderte Rechtsprechung muss daher vorliegend nicht weiter eingegangen werden. Dem Gutachten ist jedoch zu entnehmen dass die von der Beschwerdeführerin angegebenen Schmerzen mit den somatischen Befunden und der Diagnose einer depressiven Störung allein nicht ausreichend erklärt werden können und es zu einer Schmerzausweitung gekommen ist (E. 3.4.5 hiervor). Dies wurde bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit folgerichtig in dem Sinne berücksichtigt, als die Gutachter der Beschwerdeführerin für eine angepasste Tätigkeit lediglich eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % attestierten. 
    Die Gutachter stellten sodann die Diagnose einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode. Die Beschwerdeführerin befand sich zum Zeitpunkt der Begutachtung erst seit sechs Monaten bei einer Psychologin in Behandlung. Der Nachweis einer konsequent befolgten Depressionstherapie ist daher nicht erbracht. Die von den Gutachtern attestierte Arbeitsunfähigkeit ist daher bezogen auf die psychischen Beschwerden eher grosszügig ausgefallen. Auf die abweichende Beurteilung der Ärzte des K.___ in der Stellungnahme vom 16. September 2016 kann sodann nicht abgestellt werden. Diese hatten der Beschwerdeführerin im Wesentlichen aufgrund einer mittelgradigen depressiven Episode und Schmerzen in diversen Bereichen undifferenziert eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der Beurteilung der Ärzte des K.___ kann daher nicht gefolgt werden. 
4.7    Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einspracheentscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 121 V 362 E. 1b). Ausnahmsweise kann das Gericht aus prozessökonomischen Gründen auch die Verhältnisse nach Erlass der Verfügung beziehungsweise des Einspracheentscheids in die richterliche Beurteilung miteinbeziehen und zu deren Rechtswirkungen über den Entscheidzeitpunkt hinaus verbindlich Stellung beziehen, mithin den das Prozessthema bildenden Streitgegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnen. Eine solche Ausdehnung des richterlichen Beurteilungszeitraums ist indessen – analog zu den Voraussetzungen einer sachlichen Ausdehnung des Verfahrens auf eine spruchreife Frage, die ausserhalb des durch die Verfügung beziehungsweise den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegt (BGE 122 V 34 E. 2a; zum Begriff des Anfechtungsgegenstandes vgl. BGE 125 V 413 E. 1a) – nur zulässig, wenn der nach Erlass des Entscheids eingetretene, zu einer neuen rechtlichen Beurteilung der Streitsache ab jenem Zeitpunkt führende Sachverhalt hinreichend genau abgeklärt ist und die Verfahrensrechte der Parteien, insbesondere deren Anspruch auf rechtliches Gehör, respektiert worden sind (BGE 130 V 138 E. 2.1).
    Die Ärzte des K.___ diagnostizierten im Verlaufsbericht vom 3. Juni 2017 erstmals eine schwere Depression. Weiter gaben sie an, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit Oktober 2016 beziehungsweise seit Januar 2017 verschlechtert habe (E. 3.12 hiervor). Aus dem Austrittsbericht der Ärzte der Klinik M.___ vom 29. August 2017 ist jedoch zu entnehmen, dass es erst kurze Zeit vor der Klinikeinweisung vom 1. Juni 2017 zu einer möglichen gesundheitlichen Verschlechterung gekommen ist. Im Austrittsbericht werden als massgeblicher Zeitraum vier bis fünf Wochen vor der Zuweisung angegeben (E. 3.13). Die angefochtene Verfügung datiert vom 15. Mai 2017. Die Ärzte der Klinik M.___ stellten am 29. August 2017 abweichend zu den übrigen Berichten und dem Gutachten des A.___ neu die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie. Zu dem im Austrittsbericht vom 29. August 2017 beschriebenen Gesundheitszustand ist zu sagen, dass die Beschwerdeführerin bereits Mitte Juli 2017 in gebessertem Zustand wieder entlassen werden konnte. Eine allfällige Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes wäre daher ohnehin nicht von Dauer gewesen. Soweit die Ärzte der Klinik M.___ die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie stellten, fällt ein allfällig geänderter Sachverhalt nicht unter die Verhältnisse, wie sie zum Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 15. Mai 2017 zu beurteilen waren. 
4.8    Nach dem Gesagten ist der medizinische Sachverhalt als dahingehend erstellt zu erachten, dass in der angestammten Tätigkeit, wie bereits im Urteil des hiesigen Gerichts vom 9. September 2014 festgestellt worden war, von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Für eine angepasste Tätigkeit ist dagegen gestützt auf das Gutachten des A.___ vom 20. Dezember 2015 von einer Restarbeitsfähigkeit von 70 % auszugehen. 

5.
5.1    Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
5.2    Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Valideneinkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühestmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 139 V 28 E. 3.3.2; BGE 135 V 58 E. 3.1; BGE 134 V 322 E. 4.1 mit Hinweis).
5.3    Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall weiterhin für die Y.___ AG und die Z.___ AG gearbeitet hätte. 
    Gemäss dem Arbeitgeberbericht der Y.___ AG vom 28. August 2012 hätte die Beschwerdeführerin mit einem Arbeitspensum von 80 % im Jahr 2012 Fr. 2‘800.-- pro Monat verdient (Urk. 7/11/2 Ziff. 2.10). Die Beschwerdeführerin wies in der Beschwerde darauf hin, dass hinsichtlich des Verdienstes bei der Z.___ AG nicht auf die Daten des Jahres 2009 abgestellt werden könne, da sie erst im Laufe des Jahres 2009 dort zu arbeiten angefangen habe. Im Jahr 2011 habe sie bis zu ihrer Erkrankung nur die ersten drei Monate gearbeitet. Anschliessend habe sie von der Z.___ AG keine Leistungen mehr erhalten (Urk. 1 S. 16 Ziff. 35). Demzufolge ist auf das gemäss dem Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) im Jahr 2010 bei der Z.___ AG erzielte Nebeneinkommen von Fr. 12‘312.-- abzustellen (Urk. 7/10 S. 3). Die Beschwerdeführerin hätte daher aus der Haupterwerbstätigkeit im Jahr 2012 ein Einkommen von Fr. 36‘400.-- (Fr. 2‘800.-- x 13) erzielt. Bei einer Nominallohnentwicklung im Jahr 2013 von 0.7 % (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich für das Jahr 2013 und die Tätigkeit bei der Y.___ AG ein Einkommen von Fr. 36‘655.--(Fr. 36‘400.-- x 1.007). Bei einer Nominallohnentwicklung vom 1 % im Jahr 2011, 0.8 % im Jahr 2012 und 0.7 % im Jahr 2013 (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich zudem ein Nebenverdienst von Fr. 12‘622.-- (Fr. 12‘312.-- x 1.01 x 1.008 x 1.007) und damit total ein Einkommen von Fr. 49‘277.-- (Fr. 36‘655.-- + Fr. 12‘622.--). Als Valideneinkommen sind daher Fr. 49‘277.-- zu veranschlagen. 
5.4    Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; BGE 129 V 472 E. 4.2.1; BGE 126 V 75 E. 3b). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (Urteile des Bundesgerichts 9C_699/2015 vom 6. Juli 2016 E. 5.2, 8C_78/2015 vom 10. Juli 2015 E. 4 und 9C_526/2015 vom 11. September 2015 E. 3.2.2; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.8.1 und BGE 133 V 545 E. 7.1). Der Griff zur Lohnstatistik ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7; BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/Reichmuth, IVG, 3. Aufl., N 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).     
    Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprünglich berücksichtigt, dass versicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwerarbeit verrichteten und nach Eintritt des Gesundheitsschadens auch für leichtere Arbeiten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfsarbeiter nicht erreichen. Der ursprünglich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinderungsbedingten Abzug, wobei die Rechtsprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen verwerten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). 
    Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt, hat die Beschwerdeinstanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen. Es ist nicht von dem von der IV-Stelle vorgenommenen Abzug auszugehen und dieser angemessen zu erhöhen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_796/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3.2 mit Hinweis auf SVR 2011 IV Nr. 31 S. 90, 9C_728/2009 E. 4.1.2).
5.5    Der Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes ist ein theoretischer und abstrakter Begriff, welcher dazu dient, den Leistungsbereich der Invalidenversicherung von jenem der Arbeitslosenversicherung abzugrenzen. Er umschliesst einerseits ein bestimmtes Gleichgewicht zwischen dem Angebot von und der Nachfrage nach Stellen; anderseits bezeichnet er einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struktur her einen Fächer verschiedenartiger Stellen offen hält, und zwar sowohl bezüglich der dafür verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch hinsichtlich des körperlichen Einsatzes. Nach diesen Gesichtspunkten bestimmt sich im Einzelfall, ob die invalide Person die Möglichkeit hat, ihre restliche Erwerbsfähigkeit zu verwerten, und ob sie ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen vermag oder nicht (BGE 110 V 273 E. 4b; ZAK 1991 S. 321 E. 3b und 1985 S. 462 E. 4b; vgl. auch BGE 130 V 343 E. 3.2). An die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten sind praxisgemäss nicht übermässige Anforderungen zu stellen; diese hat vielmehr nur so weit zu gehen, als im Einzelfall eine zuverlässige Ermittlung des Invaliditätsgrades gewährleistet ist. Für die Invaliditätsbemessung ist nicht darauf abzustellen, ob eine invalide Person unter den konkreten Arbeitsmarktverhältnissen vermittelt werden kann, sondern einzig darauf, ob sie die ihr verbliebene Arbeitskraft noch wirtschaftlich nützen könnte, wenn die verfügbaren Arbeitsplätze dem Angebot an Arbeitskräften entsprechen würden (AHI 1998 S. 290 f. E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 273/04 vom 29. März 2005, I 591/02 vom 5. Mai 2004, I 285/99 vom 13. März 2000 und U 176/98 vom 17. April 2000). Der ausgeglichene Arbeitsmarkt umfasst auch sogenannte Nischenarbeitsplätze, also Stellen- und Arbeitsangebote, bei welchen Behinderte mit einem sozialen Entgegenkommen vonseiten des Arbeitgebers rechnen können (Urteile des Bundesgerichts 9C_95/2007 vom 29. August 2007 E. 4.3 und 9C_98/2014 vom 22. April 2014 E. 3.1, je mit Hinweisen).
5.6    Gemäss dem Gutachten des A.___ vom 20. Dezember 2015 ist der Beschwerdeführerin eine Hilfsarbeitertätigkeit unter Berücksichtigung des im Gutachten beschriebenen Belastungsprofils möglich. Gemäss den Tabellenlöhnen LSE 2012 Tabelle TA1 S. 35 ist für einfache Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher Art von einem Einkommen von durchschnittlich Fr. 4‘112.-- auszugehen. Sodann ist von einem Abzug vom Tabellenlohn von 5 % auszugehen. Ein höherer Abzug erweist sich als nicht gerechtfertigt, da der Beschwerdeführerin noch verschiedene Hilfsarbeitertätigkeiten möglich sind. Bei einer wöchentlichen Arbeitszeit im Jahr 2013 von 41.7 Stunden und einer Nominallohnentwicklung von 0.7 % im Jahr 2013 resultiert ein Einkommen von Fr. 34‘448.-- (Fr. 4‘112.-- x 12 x 0.7: 40 x 41.7 x 0.95 x 1.007). Stellt man das Valideneinkommen von Fr. 49‘277.-- dem Invalideneinkommen von Fr. 34‘448.-- gegenüber, resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 14‘829.--, was einem Invaliditätsgrad von 30 % entspricht. Auch bei einem Abzug vom Tabellenlohn von 10 % ergäbe sich kein Rentenanspruch. 
    Die Beschwerdeführerin war zum Zeitpunkt der Begutachtung im A.___ 55 Jahre alt. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist für die Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit auf den Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen (Urteil des Bundesgerichts 9C_416/2016 vom 14. Oktober 2016, E. 5.1). Der Beschwerdeführerin ist die Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit daher möglich. 
    Bei einem Invaliditätsgrad von deutlich unter 40 % ist ein Rentenanspruch zu verneinen. Die angefochtene Verfügung vom 15. Mai 2017 erweist sich demzufolge als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 

6.    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 800.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 

Das Gericht erkennt:
1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Susanne Friedauer
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

MosimannBrugger