# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 7f1dc856-31e7-571c-ab43-98e62da8acdb
**Source:** Zürich (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-12-30
**Language:** de
**Title:** Zürich Sozialversicherungsgericht 30.12.2022 UV.2021.00096
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/ZH_Sozialversicherungsgericht/ZH_SVG_001_UV-2021-00096_2022-12-30.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
	

UV.2021.00096

 

 

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Fonti

Urteil vom 30. Dezember 2022

in Sachen
X.___
Beschwerdeführer

gegen

Visana Versicherungen AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.    X.___, geboren 1958, arbeitet als Deutsch- und Sportlehrer an der Y.___ und ist bei der Visana Versicherungen AG obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Gemäss Schadenmeldung UVG vom 21. August 2019 war er am 20. Juli 2019 beim Zeltaufstellen rückwärts über die Surftasche gefallen und auf die rechte Schulter geprallt (Urk. 9/1). Nach der Rückkehr aus den Ferien begab er sich am 14. August 2019 in die Behandlung der Klinik Z.___, Schulter- und Ellenbogenchirurgie, wobei im Rahmen der MR-Arthrographie vom 22. August 2019 unter anderem eine vollständige Ruptur der Supraspinatussehne rechts festgestellt wurde (Urk. 9/3-5 S. 1, Urk. 9/8-9, Urk. 9/6-7). Am 28. August 2019 wurde rechtsseitig eine Schultergelenksarthroskopie durchgeführt mit Supraspinatussehnen- und Infraspinatussehnen-Refixation (Urk. 9/27-28). 
    Die Visana Versicherungen AG lehnte nach einer vorerst erfolgten Anerkennung der Leistungspflicht die Kostenübernahme der Behandlung ab dem 23. August 2019 mit der Begründung ab, die nachfolgenden Beschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 20. Juli 2019 zurückzuführen (Urk. 9/35). Daran hielt sie mit Verfügung vom 19. März 2020 fest und sie verfügte die Einstellung der Versicherungsleistungen per 22. August 2019 (Urk. 9/43-45). Die seitens des Versicherten (Urk. 9/48-49) und des Krankenversicherers (Urk. 9/63-66) erhobenen Einsprachen wies die Visana Versicherungen AG mit Einspracheentscheid vom 7. April 2021 ab (Urk. 2).

2.    Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte am 7. Mai 2021 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die gesetzlichen Versicherungsleistungen seien zu erbringen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 18. August 2021 (Urk. 8) schloss die Visana Versicherungen AG auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Diese wurde dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 25. August 2021 zugestellt (Urk. 10). 
    Auf Aufforderung des Gerichts mit Verfügung vom 6. Oktober 2022 reichte die Visana Versicherungen AG die vollständigen Akten der Vorereignisse vom 7. September 2006, vom 12. August 2011 und vom 16. Februar 2019 ein (Urk. 13, Urk. 14/1-3). 

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.    
1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
    Der Unfallversicherer hat nach der Meldung einer Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG die genauen Begleitumstände abzuklären. Ist die Listenverletzung auf ein Unfallereignis im Sinne von Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zurückzuführen, so ist der Unfallversicherer solange leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (vgl. nachfolgende E. 1.3; BGE 146 V 51 E. 9.1).
1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3    Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast  anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist  nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
    Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.4    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.5    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.
2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid vom 7. April 2021 davon aus, gestützt auf die umfassenden und einleuchtenden Einschätzungen ihres beratenden Arztes Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, sei erstellt, dass es zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes an der rechten Schulter gekommen sei. Der Status quo sine habe mit der Arthro-MRT vom 22. August 2019 dokumentiert werden können. Der vom Krankenversicherer beigezogene Prof. Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FHM, argumentiere einzig damit, dass vor dem Ereignis keine funktionsrelevante Rissbildung vorgelegen habe. Die Beweisregel «Post hoc, ergo propter hoc» sei jedoch medizinisch nicht haltbar. Richtunggebende Verschlimmerungen müssten fast zwingend durch strukturelle Veränderungen belegt werden, was vorliegend nicht der Fall sei. Zusätzlich sei der Ereignishergang nicht geeignet gewesen, strukturelle Verletzungen herbeizuführen (Urk. 2 S. 9 f.). 
    In der Beschwerdeantwort vom 18. August 2021 verwies die Beschwerdegegnerin zusätzlich auf eine ergänzende Stellungnahme von Dr. A.___ vom 15. August 2021 und stellte weiterhin auf die nach ihren Ausführungen beweiswertigen Einschätzungen von Dr. A.___ ab (Urk. 8 S. 3, S. 13). 
2.2    Der Beschwerdeführer machte in der Beschwerde vom 7. Mai 2021 geltend, es fehle an einer unabhängigen Beurteilung des Sachverhaltes. Die Annahme eines Status quo sine, wie sie durch Dr. A.___ am 13. November 2019 erfolgt sei, sei reine Spekulation. Soweit Dr. A.___ sich dabei auf die biomechanische Analyse des stattgehabten Traumas beziehe, seien seine Schlussfolgerungen anzuzweifeln, da der Unfallhergang und die Körperhaltung nicht ausreichend erstellt seien. Zudem sei nicht nachvollziehbar, woraus im Arthro-MRT der Status quo sine ersichtlich sei (Urk. 1 S. 1-2).

3.
3.1    
3.1.1    Am 8. September 2006 war der Beschwerdeführer auf die rechte Schulter beziehungsweise den rechten Ellbogen gestürzt und hatte sich eine instabile SLAP-Läsion II rechts und einen cranialen Einriss der Subscapularissehne rechts zugezogen. Weiter bestand eine subacromiale Bursitis bei Status nach Acromioplastik rechts vor Jahren. Am 19. Januar 2007 wurde eine Schulter-Arthroskopie rechts mit SLAP-Refixation, Rekonstruktion der cranialen Subscapularissehne und subacromialer Bursektomie vorgenommen. Im Juli 2007 beurteilten die Ärzte der Klinik Z.___ bei praktisch vollständiger Wiederherstellung die Behandlung von ihrer Seite für abgeschlossen (Urk. 14/3).
3.1.2    Im Nachgang zu einem Sturz beim Windsurfen vom 12. August 2011 mit rechtsseitigen Schulterschmerzen erfolgte am 31. Januar 2012 eine Schulterarthroskopie rechts mit Tenotomie/Tenodese der langen Bizepssehne. Diagnostiziert wurde eine mediale Instabilität der langen Bizepssehne rechts bei Status nach arthroskopischer Subscapularis-Rekonstruktion 2007. Bei einem Arthro-MRI vom 8. Januar 2013 hätten sich eine stabile Re-Insertion der Subscapularissehne sowie eine stabile Bizepssehne mit stabilem ventralen Labrum sowie eine leichte antero-laterale Flüssigkeitsansammlung im Sinne einer leichten Bursitis gezeigt. Kontrollen seien keine geplant (Urk. 14/2). 
3.1.3    Am 16. Februar 2019 fiel bei Gartenarbeiten ein abgesägter Ast auf die laufende Motorsäge. Beim abrupten Auffangen der Motorsäge fuhr dem Beschwerdeführer ein Schmerz in die rechte Schulter, wobei zu Beginn immobilisierende Schmerzen aufgetreten seien (Urk. 14/1/1, Urk. 14/1/5). Im Bericht vom 11. April 2019 diagnostizierten die beteiligten Ärzte der Klinik Z.___, Orthopädie Obere Extremitäten, eine PASTA-Läsion der Supraspinatussehne und eine asymptomatische AC-Gelenksarthrose rechts. Die Behandlung hinsichtlich beider Schultern sei abgeschlossen (Urk. 14/1/7). 
3.2    Im Rahmen der Erstkonsultation in der Klinik Z.___ vom 14. August 2019 habe der Beschwerdeführer über einen am 20. Juli 2019 stattgefundenen Stolpersturz rücklings auf den angelegten rechten Arm mit axialem Stauchungstrauma der rechten Schulter durch direkte Kontusion des Ellbogens berichtet (Urk. 9/3-4 S. 2). 
3.3    Das im Nachgang durchgeführte Arthro-MRI vom 22. August 2019 ergab eine vollständige Ruptur der Supraspinatussehne ansatznahe mit noch Restanteilen von ca. 0.8 cm des Ansatzes und Retraktion der Sehne bis auf Höhe des lateralen Randes des Akromions, mit insgesamt Volumenminderung der Supraspinatusmuskulatur, ohne aber wesentliche fettige Degeneration, sowie eine mässig aufgebaute Infraspinatus-Muskulatur mit möglichem kleinem transmuralem partiellem Riss am Übergang zur Supraspinatussehne anterior (Bericht von Prof. Dr. med. C.___, Facharzt FMH Radiologie und Neuroradiologie, vom 22. August 2019, Urk. 9/8-9). Die Subscapularissehne zeige sich intakt. Sodann bestehe ein Status nach Reinsertion der langen Bizepssehne, ein Status nach Verschraubung am Glenoid-Oberrand; zudem seien die labralen Strukturen kranial deutlich ausgedünnt, aber ohne Defektzonen. Fraglich sei eine geringgradige Chondropathie aber ohne Defektzonen und ohne osteochondrale Läsionen. Eine wesentliche Kapsulitis liege nicht vor (Urk. 9/8-9).
3.4    Oberarzt Dr. med. D.___ und Assistenzarzt Dr. med. E.___ von der Schulter- und Ellenbogenchirurgie der Klinik Z.___ diagnostizierten am 23. August 2019 eine Pseudoparalyse der rechten Schulter bei vollständiger Ruptur der Supraspinatussehne mit Retraktion bei
- rezidivierender Kontusion der Schulter rechts vom 16. Februar 2019 und zuletzt 20. Juli 2019 mit/bei
- asymptomatischer AC-Gelenksarthrose rechts
- Status nach operativen Eingriffen vom 31. Januar 2012 und vom 19. Januar 2007 
- Status nach Akromioplastik rechts 1992.
    Bei rechtsdominantem körperlich aktivem und biologisch jüngerem Beschwerdeführer empfählen sie die Schulterarthroskopie mit Rekonstruktionsversuch der Supraspinatussehne (Urk. 9/6-7 S. 1 f.). 
3.5    Dr. D.___ führte im Operationsbericht vom 30. August 2019 aus, am Supraspinatus habe sich eine Komplettruptur mit Retraktion bis über die Mitte des Humeruskopfes gezeigt. Nach dorsal hin habe vor allem im Infraspinatusbereich ein tief greifender Einriss, der sicherlich die oberen 30-50 % des Infraspinatus umfasse, bestanden. In dieser Zone bestünden ausgeprägte Auffaserungen, die für ein frisches Geschehen sprechen würden. Es könne eine blutige tendierte Bursa reseziert werden. Auch hier bestehe ein Aspekt einer frischen Verletzung (Urk. 9/27-28 S. 2). 
    Die beteiligten Ärzte der Klinik Z.___ diagnostizierten am 30. August 2019 eine Supraspinatussehnen- und kraniale Infraspinatussehnen-Ruptur der Schulter rechts (Urk. 9/29-30). 
3.6    Dr. A.___, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, äusserte sich am 13. November 2019 zur Frage, ob die operativ behandelten Beschwerden noch zumindest teilweise auf das Ereignis vom Juli 2019 oder mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereignisfremde Faktoren zurückzuführen seien, und hielt fest, die Arthro-MRT vom 22. August 2019 zeige als wesentlichen Befund eine vollständige Durchtrennung der Supraspinatus- sowie der kranialen Infraspinatussehne. Erstere mit erheblicher Retraktion und schon deutlicher Atrophie sowie beginnender Verfettung der Muskulatur, was fast sicher das Ergebnis eines schon länger dauernden Prozesses darstelle und beim erwähnten Ereignis auch nicht in erkennbarer Weise morphologisch beeinflusst worden sei. Sodann sei eine axiale Kontusion des angelegten Oberarms nicht geeignet, eine kraniale Rotatorenmanschettenläsion auszulösen. Mit der Arthro-MRT vom 22. August 2019 habe ein morphologischer Status quo sine an der rechten Schulter belegt werden können. Die zuletzt im Vordergrund gestandene Problematik entspreche degenerativen Veränderungen der Supraspinatus- und der kranialen Infraspinatussehne an der rechten Schulter im Rahmen des physiologischen Alterungsprozesses. Im Weiteren bestehe ein ereignisfremder Vorzustand betreffend eine operativ versorgte Läsion von superiorem Labrum (SLAP) und von kranialer Subscapularissehne sowie betreffend eine Tenotomie/Tenodese der langen Bizepssehne, die als Folgen von früheren Ereignissen klassiert worden seien. Diesbezüglich seien unauffällige Verhältnisse beschrieben worden und ein kausaler Zusammenhang der aktuellen Pathologie mit diesem Vorzustand im Sinne eines Rückfalls/einer Spätfolge lasse sich überwiegend wahrscheinlich ausschliessen. Auch das Vorereignis vom 16. Februar 2019 sei nicht geeignet gewesen, eine relevante Läsion an der rechten Schulter des Beschwerdeführers herbeizuführen (Urk. 9/37-39 S. 2 f.).
3.7    Prof. Dr. B.___ nahm auf Aufforderung des zuständigen Krankenversicherers am 25. Mai 2020 eine Aktenbeurteilung vor (Urk. 9/80-88). Er hielt fest, er stimme mit Dr. A.___ überein, dass ein Zusammenhang der aktuellen Pathologie mit dem Vorzustand (Voroperationen) im Sinne eines Rückfalls/Spätfolgen überwiegend wahrscheinlich ausgeschlossen werden könne (S. 7, S. 8). Hingegen beschreibe der von Dr. A.___ zitierte Elmar Ludolph (Der Unfallmann, 13. Auflage, 2013, S. 366 ff.) einen Fall, bei dem die Kinetik des Sturzes grosse Ähnlichkeit mit desjenigen des Beschwerdeführers habe. Eine Verrenkung der Schulter habe beim Beschwerdeführer zwar nicht vorgelegen. Gerade aber die Hebelwirkung auf die Schulter bei auf der Höhe der Ellenbogen einwirkender Gewalt sei geeignet, zur Gewebszerreissung zu führen. Und der angelegte Arm – so er denn tatsächlich beim gesamten Sturzvorgang angelegt gewesen sein sollte – führe zu einer kritischen Verspannung der Sehne unter dem Acromiondach in Adduktion, die diese besonders vulnerabel mache (S. 7). Sodann wäre es anlässlich kurze Zeit vorher stattgefundener Konsultationen an der Klinik Z.___ (27.02. und 11.04.2019) in einer spezialisierten Sprechstunde zweifelsohne aufgefallen, wenn die rechte Schulter nach dem bagatellären Ereignis vom 16. Februar 2019 bleibend wesentliche Defizite aufgewiesen hätte. Insofern könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass zum Zeitpunkt vom 20. Juli 2019 die Rotatorenmanschette keine entscheidende Schädigung aufgewiesen habe. Zudem hätte der sportlich aktive Beschwerdeführer wohl kaum mit einer Pseudoparalyse und Schmerzen Sport ausüben können (S. 7). Aufgrund der MRI-Untersuchung vom 22. August 2019 seien aufgrund der Volumenminderung des Supraspinatus-Muskels Hinweise für eine mögliche degenerative Vorschädigung ohne eine grössere Rissbildung vorhanden (S. 7). Im Operationsbericht von Dr. D.___ werde zweimal von einer aspektmässig frischen Verletzung gesprochen. Weiter halte Dr. D.___ fest, dass die Refixation/Verankerung des Sehnenstumpfes ohne Weiteres gelinge, was bei langer Zeit bestehender Ruptur häufig nicht möglich sei (S. 8). Zusammenfassend gehe er davon aus, dass, da vor dem 20. Juli 2019 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine funktionsrelevante Rissbildung an der Supraspinatussehne anzunehmen sei und die Schulterfunktion ab diesem Zeitpunkt wie bei einer Lähmung beeinträchtigt gewesen sei und ohne Operation dauerhaft wesentlich kompromittiert wäre, in versicherungsmedizinischer Hinsicht von einer richtunggebenden Verschlimmerung durch das Ereignis vom 20. Juli 2019 auszugehen sei. Mit anderen Worten bestehe zumindest eine Teilkausalität für die Sehnenverletzung durch den Sturz mit bleibenden unfallbedingten Folgen (S. 8, S. 9).
3.8    Dr. A.___ hielt am 24. August 2020 in seiner ergänzenden Stellungnahme (Urk. 9/69-71) fest, da eine Verrenkung der Schulter nicht stattgefunden habe, fielen in seinem Verständnis sämtliche von Ludolph geschilderten Trauma-Mechanismen, die zu einer Läsion der Rotatorenmanschette führen könnten, weg (S. 1). Die chronische Entwicklung von Läsionen an der Rotatorenmanschette laufe in vielen Fällen von den betroffenen Personen wie auch von den ärztlichen Untersuchern völlig unbemerkt ab, gerade, weil aufgrund der körpereigenen Kompensationsmechanismen keine Schmerzen oder Funktionsausfälle beklagt würden. Dies sei kein Argument gegen einen pathologischen Vorzustand, der beim Beschwerdeführer offenbar einfach nicht symptomatisch gewesen sei. Neben der Volumenminderung des Supraspinatusmuskels bestehe noch eine beginnende fettige Umwandlung der Supraspinatusmuskulatur (auch wenn vom Radiologen als nicht wesentlich bezeichnet). Zudem sei die Sehne intraoperativ als mit Retraktion bis über die Mitte des Humeruskopfes beschrieben worden. Gerade die Retraktion der Sehne und die Atrophie des Muskels seien aber für eine chronische Läsion nahezu beweisend und schlössen eine frische traumatische Entstehung weitestgehend aus. Daran ändere auch nichts, dass Dr. D.___ in seinem Operationsbericht zweimal auf vermeintlich frische Veränderungen hingewiesen habe. Da der Eingriff erst 5 ½ Wochen nach dem Ereignis vom 20. Juli 2019 stattgefunden habe, wären allfällige akute Verletzungen nach einem intensiven Heilungs- und Vernarbungsprozess aber schon längst nicht mehr als solche zu erkennen gewesen und liessen demzufolge keine Rückschlüsse auf das Alter der Veränderungen mehr zu. Ein ausgefranster Sehnenrand sei zudem überhaupt kein schlüssiger Beleg für eine akute Verletzung und selbst wenn man die blutig tingierte subakromiale Bursa als solche einstufen würde (wofür es keine wirklich stichhaltigen Gründe gebe), wäre dies unerheblich, weil dieser Befund in keinster Weise die Indikation für einen operativen Eingriff hätte begründen können.
    In seiner abschliessenden Argumentation übersehe Dr. B.___ dann leider, dass eine richtunggebende Verschlimmerung nicht einfach durch eine Funktionsverschlechterung oder die Angabe von vermehrten Schmerzen durch die betroffene Person begründet werden dürfe. Vielmehr müsse sie fast zwingend mit neuen strukturellen Verletzungen begründet werden. Liessen sich hingegen keine neuen Strukturschäden nachweisen, die eine Indikation für einen operativen Eingriff darstellten, sei auch die Operation selbst als nicht unfallkausal anzusehen (S. 2). Eine richtunggebende Veränderung des erwähnten Vorzustandes sei auszuschliessen, wie sie sich durch das stattgehabte Trauma mit einem direkten Anprall des am Körper angelegten Arms auch nicht hätte plausibel erklären lassen. Das erwähnte Ereignis habe somit zu einer schmerzhaften Aktivierung im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt und mit der erwähnten Arthro-MRI habe ein morphologischer Status quo sine belegt werden können (S. 3).
3.9    In der weiteren Stellungnahme von Dr. A.___ vom 15. August 2021 erläuterte dieser seine bisherigen Einschätzungen vom 24. August 2020 ausführlich (Urk. 9/195-201) und hielt fest, die vorgeschädigte Sehnenqualität lasse sich aufgrund der Retraktion der Sehne bis auf Höhe des lateralen Randes des Akromions und der Volumenminderung der Supraspinatusmuskulatur kaum mehr ernsthaft bestreiten (S. 3). 

4.
4.1    Entscheidend für die Frage, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 22. August 2019 zu Recht eingestellt hat, ist, ob der Gesundheitsschaden zu diesem Zeitpunkt ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhte. Die Beweislast hierfür als leistungsaufhebende Tatsache liegt bei der Beschwerdegegnerin. 
4.2    Die Beurteilungen von Dr. A.___ und Prof. Dr. B.___ stimmen insoweit überein, als sie einen Rückfall oder Spätfolgen zu den Vorereignissen mit den entsprechenden rechtsseitigen Operationen vom 19. Januar 2007 und vom 31. Januar 2012 (E. 3.1.1 und E. 3.1.2) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliessen. Beide bejahen das Bestehen eines (degenerativen) Vorzustandes an der Supraspinatussehne. Uneinig sind sich die beiden Ärzte über das Ausmass des Vorzustandes und ob es am 20. Juli 2019 zu einer richtunggebenden und andauernden Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen war. 
4.3    
4.3.1    Vorab ist festzuhalten, dass weder von Dr. A.___ noch von Prof. Dr. B.___ der Umstand gewürdigt wurde, dass die beteiligten Ärzte der Orthopädie Obere Extremitäten der Klinik Z.___ am 11. April 2019, mithin rund drei Monate vor dem Unfall, eine PASTA-Läsion der Supraspinatussehne diagnostiziert hatten (E. 3.1.3). Dabei ist anzunehmen, dass die Diagnose aufgrund einer Sonographie der Schulter gestellt worden war (vgl. Urk. 14/1/5 S. 3). Ein Beizug der Akten der Klinik Z.___ erfolgte bislang nicht. Nicht auszuschliessen ist damit, dass sich Genaueres über die bereits vor dem Unfall vom 20. Juli 2019 bestandene Läsion der Supraspinatussehne und damit zum Zustand der Rotatorenmanschette an der rechten Schulter Anfang 2019 herausfinden lässt. Die erwähnten ärztlichen Beurteilungen sind damit insoweit unvollständig. 
4.3.2    Dr. A.___ begründete, weshalb nach seiner Einschätzung eine Teilkausalität des Unfalles vom 20. Juli 2019 an der Totalruptur der Supraspinatussehne zu verneinen sei. Dabei verwies er insbesondere auf die vollständige Retraktion der Sehne und die Volumenminderung der Muskulatur (E. 3.9). Demgegenüber fehlt eine solche explizite und begründete Einschätzung hinsichtlich der ebenfalls beschädigten Infraspinatussehne. 
    Insoweit widersprach er vielmehr der Wahrnehmung des Operateurs Dr. D.___ (und der Beurteilung von Prof. Dr. B.___), welcher in den ausgeprägten Auffaserungen im Bereich des Infraspinatus Anhaltspunkte für ein «frisches Geschehen» gesehen hatte. Abgesehen davon, dass seitens der Beschwerdegegnerin nicht abgeklärt wurde, ob Bildmaterial des operativen Eingriffs vom 30. August 2019 vorhanden ist, kommt Dr. A.___ als beratendem Arzt nicht die nötige Unabhängigkeit zu, um die vorgängige Wahrnehmung eines Oberarztes und somit grundsätzlich erfahrenen Operateurs zu widerlegen. Dies tat er jedoch, indem er ausführte, zum Operationszeitpunkt, 5 ½ Wochen nach dem Unfall, habe sich aufgrund des zwischenzeitlichen Heilungsprozesses nicht mehr abgrenzen lassen, ob die sichtbaren Veränderungen dem mittelfristigen Heilungsprozess nach einem akuten Trauma entsprächen oder denjenigen Veränderungen, wie sie im Rahmen des natürlichen regenerativen Umbaus zu erwarten wären (Urk. 9/195-201 S. 5; vgl. auch Urk. 9/69-71 S. 2). Soweit er zudem festhielt, ein ausgefranster Sehnenrand sei überhaupt kein schlüssiger Beleg für eine akute Verletzung (Urk. 9/69-71 S. 70), so wurde dies nicht näher begründet noch mit wissenschaftlichen Erkenntnissen unterlegt. 
4.3.3    Namentlich im Hinblick auf die zusätzliche Verletzung der Infraspinatussehne stützt sich die Einschätzung von Dr. A.___ somit im Wesentlichen allein auf den Unfallablauf, welcher nicht geeignet gewesen sei, eine Verletzung der Rotatorenmanschette herbeizuführen. Dr. A.___ zitierte dabei die Ausführungen von Elmar Ludolph im Standardwerk «Der Unfallmann» (13. Auflage, S. 368 ff.). Prof. Dr. B.___ demgegenüber bejahte gestützt auf das entsprechende Standardwerk die Möglichkeit einer (zusätzlichen) Verletzung der Supraspinatussehne. In diesem Zusammenhang ist anzuführen, dass nach Meinung der Schweizer Expertengruppe der Schulter- und Ellbogenchirurgie neben einer axialen Stauchung des Oberarmkopfes beim Aufprall auf Hand oder Ellenbogen auch bei einer nicht genannten Schädigung, wie einem Direkttrauma der Schulter ohne explizit ausgestreckten Arm, ebenfalls eine Rotatorenmanschettenläsion entstehen kann (Swiss Medical Forum, Degenerative oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette, Traumahergänge, veröffentlicht: 10. April 2019). 
    Entsprechend führte das Bundesgericht im Urteil 8C_59/2020 vom 14. April 2020 Folgendes aus: Ob und inwiefern Anpralltraumen geeignet sind, Sehnenmanschettenläsionen auszulösen oder zu verursachen, wird in der neueren medizinischen Literatur kontrovers diskutiert. Dabei wird u.a. die Meinung vertreten, dass bei einem - wenn auch nur geringen - Teil der reinen Anprallverletzungen gewisse Transversalbelastungen des Schultergelenks abhängig vom Sturzereignis auftreten können (vgl. Urteil 8C_446/2019 vom 22. Oktober 2019 E. 5.2.2 f. mit entsprechenden Hinweisen auf medizinische Literatur). Angesichts der Tatsache, dass in vielen Fällen auch der genaue Unfallmechanismus aufgrund der Angaben der betroffenen Patienten nicht genau rekonstruiert werden kann, wird dem Kriterium des Unfallmechanismus zur Beurteilung der Unfallkausalität keine übergeordnete Bedeutung mehr beigemessen. Es gehe vielmehr darum, die einzelnen Kriterien, die für oder gegen eine traumatische Genese der Verletzung sprechen, aus medizinischer Sicht gegeneinander abzuwägen und den Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen (E. 5.4).
    Die Würdigung des Unfallablaufs durch Dr. A.___ erfolgte nach dem Ausgeführten somit nicht in Kenntnis der neuesten Entwicklungen. 
4.4    Angesichts der genannten Umstände (E. 4.3) erweist sich die Einschätzung von Dr. A.___ als unvollständig und ungenügend zur Beurteilung der Frage, ob es durch den Unfall vom 20. Juli 2019 zu einer über das Schmerzhaftwerden hinausgehenden Verschlimmerung des (degenerativen) Vorzustandes gekommen war. Auch die Beurteilung von Prof. Dr. B.___ erweist sich als unvollständig (vgl. E. 4.3.1) und lässt keine abschliessende Einschätzung zu. 
    Für den Fall, dass keine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes und somit einzig das Schmerzhaftwerden eines Vorzustandes anzunehmen wäre, fehlen weiter verlässliche Angaben darüber, wie lange nach dem Unfallereignis von unfallkausalen Schmerzen auszugehen war. Dass Dr. A.___ den Zeitpunkt des Arthro-MRT für den Wegfall der Kausalität nannte, mithin den 22. August 2019, vermag jedenfalls nicht ohne Weiteres zu überzeugen. 
    Die entscheidende Frage, ob am 22. August 2019 keinerlei Folgen des Ereignisses vom 20. Juli 2019 mehr gegeben waren, kann nur mittels unabhängiger Expertise beantwortet werden. Zur Einholung einer solchen ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, welche zuvor die Akten zu vervollständigen hat (vgl. E. 4.3.1, E. 4.3.2). Die Beschwerde ist somit in dem Sinne gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. April 2021 ist aufzuheben. 
    

Das Gericht erkennt:
1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. April 2021 aufgehoben und die Sache an die Visana Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu entscheide.
2.    Das Verfahren ist kostenlos.
3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- Visana Versicherungen AG
- Bundesamt für Gesundheit
4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubFonti