# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b8d59465-0d5e-5e21-a767-f639c6018681
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-06-26
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 26.06.2018 ZV.2017.12 (SVG.2018.278)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_ZV-2017-12_2018-06-26.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 26.
Juni 2018

 

 

Mitwirkende

 

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic.
iur. A. Lesmann-Schaub , Dr. med. C. Karli     

und
Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

[...]   

                                                                                                                       Kläger

 

 

 

B____

[...]  

vertreten durch MLaw C____, [...]
  

                                                                                                                   Beklagte

 

 

Gegenstand

 

ZV.2017.12

Krankentaggeldversicherung VVG
(Klage)

Parteigutachten als
Parteibehauptungen

 

Tatsachen

I.       
 

Der Kläger arbeitete seit dem 1. Oktober 2001 als Verkäufer bei
der [...] AG in Pratteln. Über seine Arbeitgeberin war er im Rahmen eines
Kollektivvertrages bei der Beklagten krankentaggeldversichert.

Der Kläger ist seit dem 12. Mai 2016 krankgeschrieben. Er
meldete dies der Versicherung per Formular Krankheitsanzeige am 27. Juni 2016
(Beilage Klagantwort [BKA] 1) und die Beklagte richtete die vertraglich
geschuldeten Leistungen aus (BKA 25, 35, 46, 72, 82, 87, 103, 115, 136 und 141).

Mit Schreiben vom 24. März 2017 (BKA 89) zeigte die Beklagte
dem Kläger an, dass eine medizinische Untersuchung bei der [...], geplant sei. Aufgrund
der dortigen Untersuchung teilte Dr. med. D____, Facharzt für Rheumatologie und
Physikalische Medizin FMH, der Beklagten per Mail vom 5. April 2017 (BKA 96)
mit, dass die somatischen Probleme gegenüber den psychischen und
psychosomatischen Beschwerden im Hintergrund stünden, weswegen der Kläger
psychiatrisch untersucht werden solle. Aufgrund der Untersuchung vom 30. Mai
2017 diagnostizierte Dr. med. E____, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, im Gutachten vom 9. Juni 2017 (KB 124) eine Anpassungsstörung
mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F 43.21) und hielt den Kläger vom 12.
Mai 2016 bis 31. Juli 2017 für 100 % arbeitsunfähig, bis 31. August 2017
für 50 % arbeitsunfähig und ab 1. September 2017 wieder für voll
arbeitsfähig. 

Mit Schreiben vom 4. Juli 2017 (KB 129) teilte die Beklagte dem
Kläger mit, dass ihm gemäss Bericht von Dr. med. E____ ab dem 1. September eine
volle Arbeitsfähigkeit zumutbar sei und sie ihm die Taggeldleistungen im Sinne
einer Übergangsfrist bis zum 30. September 2017 ausrichte. Im Schreiben vom 5.
August 2017 (KB 137) teilte der Kläger der Beklagten mit, dass er mit dieser
Entscheidung nicht einverstanden sei. Die Beklagte hielt im Schreiben vom 21.
September 2017 (KB 142) an ihrer Leistungseinstellung fest.

II.       

Der Kläger beantragt mit Klage vom 24. Oktober 2017, ihm auch
über den 30. September 2017 hinaus Krankentaggelder auszurichten. Zusätzlich
seien ihm die Fahrtkosten zu zwei vertrauensärztlichen Untersuchungen zu
ersetzen. 

In der Klageantwort vom 24. Oktober 2017 beantragt die Beklagte
die Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten ist.

Mit Replik vom 22. März 2018 hält der Kläger an seinen Anträgen
fest und reicht weitere Arztberichte ein.

In der Duplik vom 2. Mai 2018 hält die Beklagte ihrerseits an
ihren Anträgen fest.

Entscheidungsgründe

1.              
 

1.1.          
Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1)
unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs.
2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die
soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR
832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen
verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember
2008 (ZPO; SR 272). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen,
welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten
aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im
Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen
Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82
Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015
(GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.

1.2.          
Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist
auf die Klage einzutreten.

2.              
 

2.1.          
Der Kläger bringt vor, dass er auch nach dem 1. Oktober 2017
arbeitsunfähig sei und reicht verschiedene Arztberichte ein.

2.2.          
Die Beklagte wendet ein, dass der Kläger gemäss dem von ihr in
Auftrag gegebenen psychiatrischen Gutachten vom 9. Juni 2017 ab dem 1. August
2017 wieder zu 50 % und ab dem 1. September 2017 wieder zu 100 %
arbeitsfähig sei. Bei dem vom Kläger vorgelegten Bericht von Dr. med. F____
handle es sich um die behandelnde Ärztin, weswegen ihr Bericht mit Vorbehalt zu
würdigen sei. Der Gutachter habe ausgeführt, dass mit einer entsprechenden
medikamentösen antidepressiven Therapie und einer Gesprächspsychotherapie mit
einer raschen Rückbildung der depressiven Symptomatik und einer
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen sei. Die Schlussfolgerungen
von Dr. med. F____, die von einer schweren depressiven Episode ausgehe, seien
nicht begründet. 

2.3.          
Der Kläger entgegnet, dass es sich im Gutachten um eine Prognose
gehandelt habe, die rein hypothetisch sei. Die Gesprächstherapie sei beim
Termin am 29. Mai 2017 bei einer Psychotherapeutin noch nicht gesichert
gewesen. Der Kläger reichte zudem weitere Unterlagen ein.

2.4.          
Die Beklagte bemängelt, nicht zu wissen, was der Kläger mit den eingereichten
Berichten wolle und es sei kein Zusammenhang zwischen den Anträgen und den
Berichten zu erkennen. Die Beweistauglichkeit der eingereichten Dokumente sei
zu verneinen. Es sei nicht Aufgabe des Gerichts, diejenigen Dokumente herauszusuchen,
die dem Kläger helfen könnten. Er habe auch nicht dargelegt, inwiefern die
Dokumente mit seinen Anträgen zusammenhingen. Im Weiteren kritisiert die Beklagte,
dass der Kläger erst ab dem 12. September 2017 von Dr. med. F____ ambulant
psychiatrisch betreut werde. Sein Zustand habe sich nur aufgrund der fehlenden
Behandlung nicht gebessert. Dr. med. E____ habe schlüssig und nachvollziehbar
dargelegt, dass der protrahierte Krankheitsverlauf grösstenteils auf die
fehlende fachgerechte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung
zurückzuführen sei. Weder im Bericht des [...] vom 5. Dezember 2017 noch im
Bericht der [...] vom 20. März 2018 werde die Arbeitsfähigkeit des Klägers
thematisiert. Schliesslich macht die Beklagte auf einen Widerspruch in den
genannten Berichten aufmerksam, wonach der Kläger mit dem laufenden Verfahren
überfordert sei. Dem hält die Beklagte entgegen, dass der Kläger nicht
anwaltlich vertreten sei, er aber geklagt, seine Replik selber verfasst und
trotzdem die Unterlagen fristgerecht eingereicht habe. 

3.              
 

3.1.          
Es ist zunächst die Rüge zu prüfen, die eingereichten Dokumente
seien nicht beweistauglich und der Kläger habe nicht dargelegt, was er beweisen
möchte.

3.2.          
Zunächst ist festzuhalten, dass der Kläger nicht vertreten ist und
im Verfahren nach Art. 243 Abs. 2 ZPO die beschränkte Untersuchungsmaxime gilt.
Bei der im vereinfachten Verfahren geltenden Untersuchungsmaxime handelt es
sich um eine sog. "soziale" Untersuchungsmaxime, die vor allem zum
Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen
juristischen Kenntnissen geschaffen wurde. Sie ändert nichts daran, dass die
Parteien die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien
sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen
Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu
bezeichnen. Das Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen
und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Die
soziale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren
beliebig auszudehnen und alle möglichen Beweise abzunehmen. Das Gericht ist
auch nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten, um abzuklären,
was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das Beweismittel eingereicht hat,
herleiten liesse (Urteile des Bundesgerichts vom 19. April 2013, 4A_701/2012,
E. 1.2 mit Hinweisen, 4A_497/2008 vom 10. Februar 2009, E. 4.2 mit Hinweisen). 

3.3.          
Der Kläger verlangte in der Klage die weitere Ausrichtung von
Krankentaggeldern. Er reichte mit der Replik vom 22. März 2018 folgende Berichte
ein: Entlassungsbrief der G____ vom 20. März 2018, den von der G____ gestellten
Antrag vom 21. Februar 2018 auf Feststellung einer Schwerbehinderung, den
Antrag vom 27. Februar 2018 von der G____ auf Eingliederungshilfe und einen
weitereren Antrag auf medizinische stationäre Rehabilitation vom 21. Februar
2018, ebenfalls von der G____, sowie eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von
Dr. med. F____, einen Arztbericht vom [...], vom 5. Dezember 2017 und zwei
Berichte des [...] vom 7. und vom 11. Mai 2010. 

3.4.          
Im Streit steht das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit des
Beschwerdeführers aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung. Bei den
eingereichten Dokumenten handelt sich um eine 20-seitige Beilage mit neun
ärztlichen Berichten. Es kann mitnichten davon gesprochen werden, das Gericht
müsse diejenigen Dokumente heraussuchen, die dem Kläger helfen könnten. Die
Anzahl der Berichte ist überschaubar. Es ist offensichtlich, dass der Kläger mit
den vorgelegten Berichten beweisen will, weiterhin an einer depressiven
Erkrankung zu leiden und vollständig arbeitsunfähig zu sein. Dass sich dabei
zwei Berichte aus dem Jahr 2010 über orthopädische Beschwerden befinden, vermag
das Vorgehen des Klägers in keiner Weise in Frage zu stellen, denn diese machen
die Beilagen des Klägers nicht unüberschaubar und von einem „Durchforsten“ der
Berichte kann nicht gesprochen werden. Diese beiden Berichte werden ohnehin
nicht in die Würdigung einbezogen, da sie einen anderen, älteren Gesundheitsschaden
betreffen. Dass er die beiden Berichte eingereicht hat, zeigt, dass er vielmehr
unsicher war, was er dem Gericht vorlegen muss. Dies ist, angesichts der
Tatsache, dass er unvertreten ist, nachvollziehbar. Darüber hinaus ist in
dieser Frage der Ausgleich des - auch hier vorhandenen - Machtgefälles zwischen
Versicherung, die über ein grosses Ausmass an einschlägigem Fachwissen verfügt,
und dem Versicherten als Laien zu berücksichtigen. Schliesslich ist das
Vorbringen der Beklagten insofern widersprüchlich, als sie die
Beweistauglichkeit der vom Kläger eingereichten Dokumente bestreitet, gleichzeitig
aber darauf hinweist, der Kläger könne mit dem Verfahren nicht überfordert
sein.

3.5.          
Mit dem Einwand, die eingereichten Dokumente des Klägers seien nicht
beweistauglich, vermag die Beklagte daher nicht durchzudringen.

4.              
 

4.1.          
Umstritten ist, ob der Kläger auch über den 31. August 2017 hinaus
aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung zu 100 % arbeitsunfähig ist. Es
ist daher zu prüfen, ob die Beklagte die Taggeldleistungen zu Recht ab 1.
Oktober 2017 gestützt auf das Gutachten von Dr. med. E____ eingestellt hat.

4.2.          
Parteigutachten ist nicht die Qualität von Beweismitteln sondern von
blossen Parteibehauptungen beizumessen. Allerdings ist zu beachten, dass nur
Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten sind.
Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche
einzelnen Behauptungen des Klägers damit bestritten werden; die Bestreitung
muss ihrem Zweck entsprechend so konkret sein, dass die Gegenpartei weiss,
welche einzelne Tatsachenbehauptung sie beweisen muss. Der Grad der
Substanziierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Grad
an Substanziierung einer Bestreitung; je detaillierter einzelne Tatsachen eines
gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei
erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter
mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die Anforderungen an eine
substanziierte Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die
Substanziierung einer Behauptung; pauschale Bestreitungen reichen indessen
nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt
einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird
(BGE 141 III 433 E. 2.6 mit Hinweisen).

4.3.          
Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, werden
meist besonders substanziiert sein. Entsprechend genügt eine pauschale
Bestreitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substanziieren,
welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine Tatsachenbehauptung
von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen Parteigutachten als
reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als Parteibehauptungen
mögen sie allenfalls zusammen mit - durch Beweismittel nachgewiesenen - Indizien
den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so
dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (BGE
141 III 433 E. 2.6 mit zahlreichen Hinweisen). 

4.4.          
Das Gutachten von Dr. med. E____ stellt ein solches Parteigutachten
dar und es fällt damit nicht in den numerus clausus der in Art. 168 Abs. 1 ZPO
aufgezählten Beweismittel. Ein solches Gutachten ist auch nicht unter den in
dieser Bestimmung angeführten Begriff der Urkunde zu subsumieren (vgl. BGE 141
III 433 E. 2.5.3). Damit ist festzuhalten, dass es sich beim von der Beklagten
veranlassten Gutachten um ein Parteigutachten und damit eine Parteibehauptung
handelt. Der Kläger bestreitet die im Gutachten festgestellte Arbeitsfähigkeit
und die Tatsache, dass es sich um eine Prognose handelt. Das Gutachten vermag
daher nur zusammen mit weiteren Indizien den Beweis für die Arbeitsfähigkeit
des Klägers zu erbringen. Dies ist nachfolgend anhand der verschiedenen
vorliegenden Berichte zu prüfen.

4.5.          
Zunächst ist noch zu erörtern, wie es sich mit den vom Kläger
eingereichten Berichten in beweisrechtlicher Hinsicht verhält. 

4.6.          
Von der Partei eingereichte Arztzeugnisse, fachärztliche Berichte
und dergleichen gelten beweisrechtlich betrachtet als blosse Privatgutachten, die
nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung als Bestandteil der Parteivorbringen
und nicht als eigentliche Beweismittel anzusehen sind (vgl. BGE 141 III 433 E.
2.6; 140 III 16 E. 2.5, 24 E. 3.3.3; je mit Hinweisen). 

4.7.          
Im Rahmen des Versicherungsvertrags hat die anspruchsberechtigte
Person - hier also der Kläger - die Tatsachen zur Begründung des
Versicherungsanspruchs (Art. 39 VVG) zu behaupten und zu beweisen. Da der
Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig
mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der Versicherungsnehmer insofern
eine Beweiserleichterung, als er nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für
das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat (BGE 141
III 241 E. 3). Es ist der Kläger, der einen Versicherungsanspruch geltend macht
und die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen (hier eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % während des strittigen Zeitraums) trägt. Nicht die
Beklagte hat ab Oktober 2017 eine Zustandsverbesserung zu beweisen, sondern der
Kläger hat mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. hierzu
BGE 130 III 321 E. 3.3) den Nachweis zu erbringen, dass die Arbeitsunfähigkeit
zu 100 % weiter angedauert hat. Für eine Klageabweisung genügt es, dass Zweifel
am Fortbestand einer Arbeitsunfähigkeit von über 100 % aufkommen, diese
nicht als überwiegend wahrscheinlich erscheint. Derartige Zweifel können auch
allein durch Parteivorbringen beziehungsweise Privatgutachten ausgelöst werden
(Urteil des Bundesgerichts vom 4. September 2017, 4A_85/2017, E. 2.3.). 

4.8.          
Es ist daher am Kläger mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu beweisen, dass er (weiterhin) arbeitsunfähig ist und
daher Anspruch auf die Taggelder hat. 

5.              
 

5.1.          
Der Kläger hat drei Berichte vorgelegt, die den Gesundheitszustand
im strittigen Zeitraum betreffen. Diese werden nachfolgend dargestellt.

5.2.          
Dr. med. F____, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Freiburg
(D), diagnostizierte im Bericht vom 12. September 2017 (Klagbeilage [KB] 5)
eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (F32.2). Die
Stimmung des Klägers sei niedergeschlagen mit Morgentief, Lustlosigkeit,
Interesselosigkeit, Adynamie, Apathie, Reizbarkeit, Ambivalenz, Ambitendenz,
inneren Blockaden und schweren Antriebsstörungen. Er müsse sich zu jeder
Tätigkeit zwingen und sei nach leichteren Anstrengungen müde. Der Schlaf sei
alteriert und nicht erholsam, er verzweifle immer wieder an seiner Situation
und habe Todesgedanken, von denen er sich aber aufgrund seiner Kinder glaubhaft
distanzieren könne. Zusätzlich zur gerade erst angefangenen Psychotherapie habe
sie ihm zu einem Behandlungsversuch mit Mirtazapin in einer geringen
Einstiegsdosis von 7,5 mg geraten. 

5.3.          
Dem Bericht vom 5. Dezember 2017 der [...] (Beilage Replik), ist zu
entnehmen, dass die Stimmung des Klägers traurig gewesen sei, niedergestimmt,
freudlos und die Interessen vermindert. Der Antrieb sei reduziert,
psychomotorisch sei er leicht unruhig. Im formalen Gedankengang sei er geordnet
und kohärent. Es gebe keinen Anhalt für Wahrnehmungsstörungen, Ich-Störungen
oder inhaltliche Denkstörungen. Er gebe Suizidgedanken an, verneine aber
Suizidpläne und -absichten. Aktuell stehe eine schwere depressive Episode
(ICD-10 F32.2) im Vordergrund. Anamnestisch und unter Berücksichtigung der
Fragebögen lägen deutliche Hinweise auf das Bestehen einer ADHS im Kindes- und
Erwachsenenalter vor. 

5.4.          
Der Kläger war vom 2. Januar bis 9. März 2018 (Beilage Replik) in
teilstationärer Behandlung in der G____. Dort wurde eine schwere depressive
Episode ohne psychotische Symptome bei rezidivierender Störung (F33.2)
diagnostiziert. Bei der Aufnahme seien seine Aufmerksamkeit und Konzentration
erheblich eingeschränkt mit schwerem Grübeln gewesen. Die Grundstimmung sei
niedergedrückt gewesen mit oft verzweifelt hoffnungsloser Tönung. Er sei sehr
besorgt gewesen und habe diffuse körperliche Ängste und Befürchtungen
geschildert. Diagnostisch sei aus den Voruntersuchungen, dem aktuellen Befund
und der Anamnese der klinische Eindruck einer zweiten aktuell schweren depressiven
Episode ohne psychotische Symptome entstanden, die sich auf dem Boden einer
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter unter
multiplen schweren psychosozialen und somatischen Belastungen seit ca. 2013
entwickelt habe. Bei Aufnahme hätten ein schweres depressives Syndrom mit
Grübeln um Zukunftssorgen, gedrückter, teils hoffnungslos verzweifelter
Stimmung, Anhedonie und Interessenverlust, Antriebshemmung und sozialem Rückzug
und dadurch aggraviert ausgeprägte Störungen der Konzentration, des
zielgerichteten Denkens und der Entscheidungsfähigkeit bestanden. Er sei
deutlich stabilisiert hinsichtlich der depressiven Symptomatik mit noch
fortbestehenden, am ehesten der ADHS zuzuordnenden, Konzentrationsstörungen und
Beeinträchtigungen im fokussierten zielorientierten Denken und der Umsetzung
auch unangenehmer Aufgaben entlassen worden. Der morgendliche Anlauf gelinge
wieder leichter und selbstverständlicher unter dem antriebssteigernden Bupropion.
Er fühle sich wacher und aktiver und habe Lust, etwas zu planen. 

5.5.          
Den vom Kläger vorgelegten Berichten steht das von der Beklagten in
Auftrag gegebene psychiatrische Gutachten von Dr. med. E____, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, gegenüber. 

5.6.          
Dr. med. E____ diagnostizierte im Gutachten vom 9. Juni 2017 (KB 4)
aufgrund der am 30. Mai 2017 durchgeführten Untersuchung eine Anpassungsstörung
mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21). Während des Gespräches habe
der Kläger auf die gestellten Fragen klar und präzis geantwortet, jedoch gegen
Ende der Exploration mit zunehmender Verzögerung, was auf eine eingeschränkte
Konzentrationsdauer, darüber hinaus aber auf unauffällige mnestische Funktionen
hindeute. Im formalen Denken sei er verlangsamt, vermehrt auf die negative
Zukunftsperspektive, die eigenen Schuld- und Schamgefühle eingeengt, inhaltlich
hätten sich aber keine Hinweise auf Wahnideen, Halluzinationen oder
Ich-Störungen ergeben. Im Affekt wirke er bedrückt, die affektive Schwingungsfähigkeit
und der Elan seien reduziert, affektiv sei er knapp modulierbar gewesen, ein
affektiver Rapport sei gut herstellbar gewesen. Im Antrieb sei er vermindert
und motorisch wenig lebhaft gewesen. Es ergäben sich keine Hinweise auf eine
Selbst- oder Fremdgefährdung. Gegenwärtig könne von einer mittelgradigen
depressiven Symptomatik ausgegangen werden. Eine Mehrzahl von psychosozialen
Belastungen, insbesondere eine belastende Familiensituation nach der Trennung
von der Ehefrau im Jahr 2013 und deren Erkrankung sowie ein berufliches
Überengagement hätten zu einer zunehmenden Ausschöpfung der psychischen
Ressourcen geführt und möglicherweise vor dem Ausbruch der depressiven
Symptomatik zur Entwicklung einer stressbedingten generalisierten Angststörung.
Nach der Kündigung im April 2016 sei es zu einer weiteren zunehmenden
Verschlechterung des psychischen Zustandes gekommen. Seit mindestens Mai 2016
sei von einer erheblichen depressiven Symptomatik im Sinne einer
Anpassungsstörung auszugehen, weshalb die attestierte 100 %ige
Arbeitsunfähigkeit seit dem 12. Mai 2016 als absolut plausibel angenommen
werden könne. Anlässlich der Untersuchung am 30. Mai 2017 habe der Kläger eine
mittelschwere depressive Symptomatik aufgewiesen, wobei der protrahierte
Krankheitsverlauf grösstenteils auf eine fehlende fachgerechte
psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung der depressiven Anpassungsstörung
zurückzuführen sei. Ergänzend zur etablierten Gesprächspsychotherapie benötige
er auch eine medikamentöse antidepressive Behandlung. Der Kläger habe viele
persönliche und intellektuelle Ressourcen. Mit den vorgeschlagenen
therapeutischen Massnahmen sei mit einer raschen Rückbildung der depressiven
Symptomatik und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen. Unter
Mitberücksichtigung der Anforderungen des Berufs des Klägers könne ihm bis am
31. Juli 2017 eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit attestiert werden. Ab dem
1. August 2017 könne von der Wiederherstellung einer Arbeitsfähigkeit von
50 % und ab 1. September 2017 von der Wiederherstellung einer vollen
Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Bei fehlenden Hinweisen auf eine
genetische Vulnerabilität und Persönlichkeitsfaktoren für die Entwicklung
psychiatrischer Erkrankungen sowie bei vielen intellektuellen Ressourcen ist
von einer sehr günstigen Prognose bezüglich vollständiger Rückbildung der
diagnostizierten depressiven Angststörung auszugehen. 

5.7.          
Zunächst ist festzuhalten, dass auch Dr. med. E____ im Zeitpunkt der
Untersuchung des Klägers, also am 30. Mai 2017, von einer 100 %igen
Arbeitsunfähigkeit ausgeht. Erst für August nimmt er eine schrittweise
Besserung an. Er formuliert also eine Prognose, dass der Kläger mit der
entsprechenden Therapie wieder die Arbeitsfähigkeit erreiche, zunächst
50 %, dann 100 %. Er weist auf viele Ressourcen des Klägers hin, ohne
aber zu benennen, welche das sind. Diese fliessen in seine Prognose ein, obwohl
er im Bericht auch die Ausschöpfung der psychischen Ressourcen beschrieb. Er
diagnostizierte eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion
(ICD-10 F43.21), in der ICD-10 Version 2016 findet sich jedoch bei den Anpassungsstörungen
keine entsprechende Untergruppe (vgl. www.dimdi.org). Wenn der Gutachter eine
längere depressive Reaktion in die Diagnose aufnimmt, so ist vielmehr von einem
Krankheitsgeschehen, das unter ICD-10 F 32 (depressive Episode) oder 33 (rezidivierende
depressive Störung) fällt, auszugehen. In der Hauptsache begründet der
Gutachter seine Prognose mit einer bisher nicht durchgeführten adäquaten
therapeutischen Behandlung. In erster Linie handelt es sich bei seiner
prospektiven Arbeitsfähigkeitsbeurteilung um eine Prognose, und damit um eine
Entwicklung, die bloss möglicherweise zu erwarten ist. Selbst wenn diese Prognose
lege artis erstellt worden sein sollte, heisst das nicht, dass die Entwicklung
alsdann auch entsprechend verlaufen ist - und nur die tatsächliche Entwicklung
im konkreten Fall interessiert (Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2017,
4A_66/2017, E. 5.1). An der Prognose ändert auch nichts, dass der Gutachter Dr.
med. E____ eine Behandlungsempfehlung abgegeben hat. Selbst bei sofortiger
Durchführung dieser, wäre die Prognose zu überprüfen gewesen. Auch dies ist
hier nicht geschehen. Ohnehin war die Prognose angesichts der Diagnose einer
Anpassungsstörung durch den Gutachter und des weiteren Krankheitsverlaufs des
Klägers mit einer längeren teilstationären Behandlung trotz Medikation
offensichtlich zu optimistisch.

5.8.          
Was den Vorwurf anbelangt, der Kläger sei den Empfehlungen des Gutachters
nicht gefolgt, ist folgendes zu sagen. Der Gutachter empfahl eine Psychotherapie
und eine Pharmakotherapie. Dem Bericht vom 12. September 2017 von Dr. med. F____
ist zu entnehmen, dass sie einen Behandlungsversuch mit Mirtazapin in einer
geringen Einstiegsdosis von 7,5 mg geraten habe. Sodann ist dem Bericht des [...]
vom 5. Dezember 2017 unter dem Punkt „Aktuelle Medikation“ zu entnehmen, dass
der Kläger Mirtazapin 20 mg abends und Cipralex Tropfen 10 mg morgens sowie
einmal monatlich Vitamin B12 einnimmt. Im Schreiben vom 4. Juli 2017 (Beilage
129) empfahl die Beklagte dem Kläger, die etablierte Gesprächstherapie
weiterzuführen und diese mit einer antidepressiven Psychopharmakotherapie zu
ergänzen. Das Schreiben ist jedoch äusserst unverbindlich formuliert und der
Kläger ist ohnehin den Empfehlungen nachgekommen. Es kann daher dem Kläger
nicht vorgeworfen werden, dass er der Behandlungsempfehlung nicht gefolgt wäre,
und es ist an der Beklagten, die tatsächliche Entwicklung der Erkrankung nach
der Begutachtung zu prüfen. Dies hat sie jedoch nicht getan. 

5.9.          
Die Beklagte bringt vor, bei Dr. med. F____ handle es sich um die
behandelnde Ärztin und ihr Bericht sei deshalb mit Vorbehalt zu würdigen und es
könne ihrem Bericht nicht derselbe Beweiswert wie dem unabhängigen Gutachten von
Dr. med. E____ zukommen. Mit dieser Argumentation übersieht die Beklagte, dass
es sich auch beim Gutachten von Dr. med. E____ um eine Parteibehauptung handelt,
also auch dieses nicht unabhängig ist. 

5.10.       
Was den Beweiswert von Privatgutachten anbelangt, verhält es sich so,
dass sich die sozialversicherungsrechtliche Rechtsprechung gemäss BGE 125 V 351
E. 3b/dd nicht auf den zivilprozessualen Bereich übertragen lässt (BGE 141 III
433 E. 2.6; E. 3.2 hiervor). Anders verhält es sich hingegen mit der ebenfalls
in BGE 125 V 351 erwähnten Erfahrungstatsache, wonach "Hausärzte mitunter
im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen
eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen" (E. 3b/cc). Diese Erkenntnis
beruht auf der allgemeinen Lebenserfahrung, die nicht vom anwendbaren
Prozessrecht abhängig ist. Im zivilprozessualen Bereich ist ihr bei der
Beweiswürdigung, entsprechend den Umständen des konkreten Falls, Rechnung zu
tragen. Dabei darf diese Erfahrungstatsache aber nicht dahingehend (miss)verstanden
werden, dass Berichten von Hausärzten in jedem Fall zu misstrauen und ihnen von
vornherein ohne nähere, willkürfreie Begründung jegliche Glaubwürdigkeit
abzusprechen wäre (Urteil 4P.254/2005 vom 21. Dezember 2005 E. 4.2). Wird
dieser Rahmen beachtet, ist nicht zu beanstanden, wenn diese Erkenntnis auch in
Verfahren berücksichtigt wird, die der Zivilprozessordnung unterstehen (Urteil
des Bundesgerichts vom 23. März 2017, 4A_571/2016, E. 4.2.).

5.11.       
Inhaltlich kritisiert die Beklagte am Bericht von Dr. med. F____ vom
12. September 2017, dass Dr. med. E____ für sein Gutachten über die gesamte
Aktenlage verfügt habe und der Gutachter eine testpsychologische Untersuchung
durchgeführt habe. Entscheidend ist vorliegend jedoch weder die Durchführung
einer testpsychologischen Untersuchung noch das Vorliegen der gesamten Akten,
sondern der Umstand, dass auch Dr. med. E____ im Gutachtenszeitpunkt von einer
vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausging und die Einstellung der Taggelder
lediglich auf einer Prognose beruht. Die Beklagte bemängelt im Weiteren, Dr.
med. F____ sei fälschlicherweise davon ausgegangen, die depressive Episode des
Klägers sei nicht behandelt worden, da er sich bereits in Psychotherapie
befunden habe. Dieser Kritik kann nicht gefolgt werden. Zwar schreibt Dr. med. F____
im Bericht vom 12. September 2017, die depressive Episode sei bislang nicht
behandelt worden, gleichzeitig erwähnt sie aber auch, dass der Kläger auf
Empfehlung seiner behandelnden Psychotherapeutin in ihre Praxis gekommen sei.
Unter dem Punkt „Diagnostik und Procedere“ führt sie aus, dass sie zusätzlich
zur „gerade erst angefangenen Psychotherapie“ zu einem Behandlungsversuch mit
Mirtazapin geraten habe. Ihre Aussage ist in den Kontext einzubetten, dass der
Kläger seine Psychotherapie gerade erst begonnen hat. Somit kann keine
Widersprüchlichkeit in ihrem Bericht erkannt werden. 

5.12.       
Das Parteigutachten von Dr. med. E____ wird durch keine Indizien
gestützt, die Zweifel an der weiteren vollständigen Arbeitsunfähigkeit des
Klägers ab dem 1. Oktober 2017 aufkommen lassen. Hingegen hat der Kläger
weiterhin seine Arbeitsunfähigkeit belegt (KB 2 und 6 bis 8 sowie Bericht der G____
vom 20. März 2018, Beilage Replik), womit er seiner Obliegenheit, seine
Arbeitsunfähigkeit ärztlicherseits zu bestätigen, nachgekommen ist. Die drei
von ihm vorgelegten Arztberichte wie auch die Schreiben der G____ mit diversen
Anträgen belegen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit das Vorliegen
einer schweren Depression im strittigen Zeitraum und vermögen keinen Zweifel
daran zu begründen, dass der Kläger nicht auch über den 1. Oktober 2017 hinaus
vollständig arbeitsunfähig gewesen wäre.

6.              
 

6.1.          
Zusätzlich beantragt der Kläger die Übernahme der Fahrtkosten für
zwei vertrauensärztliche Untersuchungen in Zürich und legt die Abrechnung vom
24. Oktober 2017 (KB 3) vor. 

6.2.          
Weder die Richtigkeit der Rechnung noch die Übernahme der Kosten
wurden von der Beklagten bestritten. Im Schreiben vom 24. März 2017 (Beilage
Klageantwort 89) teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie übernehme die Kosten
für Hin- und Rückfahrt zum Untersuchungsort, entweder Bahn 2. Klasse oder Fr. 0.60/km
für PKW. Die vom Kläger vorgenommene Abrechnung (4 x 85 km x Fr. 0.6) ist damit
korrekt. Die Beklagte hat dem Kläger daher zusätzlich den Betrag von Fr. 204.00
zu bezahlen. 

7.              
 

7.1.          
Gemäss Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag
mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fällig, in dem
der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des
Anspruchs überzeugen kann. Dabei fällt der Versicherer nicht automatisch mit
Ablauf der Frist in Verzug, sondern grundsätzlich erst nach Mahnung durch den
Versicherungsnehmer (vgl. Basler Kommentar VVG, Nachführungsband Grolimund/Villard, Art. 41 ad N 20). 

7.2.          
Allerdings werden die Ansprüche des Versicherungsnehmers ohne
weiteres fällig und es tritt Verzug ein, wenn der Versicherer seine
Leistungspflicht zu Unrecht definitiv ablehnt (vgl. a.a.O.).

7.3.          
Nach der Rechtsprechung ist eine Mahnung für die Fälligkeit der
Versicherungsleistungen (Art. 41 Abs. 1 VVG) in analoger Anwendung von Art. 108
OR nicht erforderlich, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht definitiv
verneint (Urteil des Bundesgerichts vom 29. Oktober 2007, 4A_206/2007, E. 6.3
mit Verweisen). Die Beklagte ging davon aus, dass die Voraussetzungen des
Taggeldanspruchs ab 1. Oktober 2017 nicht mehr erfüllt waren, was sie stets
bestätigt hat. Folglich ist die Forderung ab dem 1. Oktober 2017 mit 5 %
zu verzinsen bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen. Der Betrag von
Fr. 204.00 ist mit 5 % ab dem Datum der Rechnungsstellung bzw. Klageinreichung,
dem 24. Oktober 2017, zu verzinsen.

8.              
 

8.1.          
Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten,
dem Kläger ab dem 1. Oktober 2017 auf der Basis einer vollständigen
Arbeitsunfähigkeit Taggelder auszurichten, zuzüglich 5% Zins ab 1. Oktober 2017
bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen auszurichten. Zusätzlich wird
die Beklagte verpflichtet, dem Kläger den Betrag von Fr. 204.-- zuzüglich Zins
ab dem 24. Oktober 2017 zu bezahlen.

8.2.          
Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

 

 

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:        In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet,
dem Kläger ab dem 1. Oktober 2017 Taggelder auf der Basis einer
Arbeitsunfähigkeit von 100% auszurichten, zuzüglich 5% Zins ab dem 1. Oktober
2017 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen. 

            Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger
den Betrag von Fr. 204.-- zuzüglich Zins ab dem 24. Oktober 2017 zu bezahlen.

            Das Verfahren ist kostenlos.

            

            

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Die Präsidentin                                                         Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. A. Pfleiderer                                                         Dr.
B. Gruber

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]
innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben
werden. 

Die Beschwerdeschrift ist
fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die
Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht. 

Ob an Stelle der
Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die
subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),
ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl
Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide
Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Kläger

–          Beklagte

 

Versandt am: