# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** dbf26bc8-44b9-5c4f-b40a-2bad68319146
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-08-05
**Language:** de
**Title:** Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung gegenüber der Krankentaggeldversicherung analog zur Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung gegenüber der Invalidenversicherung verneint.
**Docket/Reference:** KK.2012.00019
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KK.2012.00019.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2012.00019
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
vom
5. August 2014
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch TCL Treuhand Consulting Liegenschaften AG
Rautistrasse 33, 8047 Zürich
gegen
SWICA Gesundheitsorganisation
Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
weitere Verfahrensbeteiligte:
Unia Arbeitslosenkasse
Zentralverwaltung - Rechtsdienst
Weltpoststrasse 20, Postfach 272, 3000 Bern 15
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1961, war bei der Genos
senschaft
O.___
Y.___
(nachfolgend:
O.___
) angestellt. Das Arbeitsverhältnis wurde per 31. Oktober 2011 infolge Krankheit aufgelöst (Urk. 2/4, Urk. 2/8). Die Versicherte war als Angestellte der
O.___
durch einen Kollektivversicherungs
vertrag bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) versi
chert und bezog infolge Arbeitsunfähigkeit Krankentaggelder (Urk. 2/7). Nach dem Austritt aus der
O.___
führte sie ihr Versicherungsverhältnis mit der SWICA im Rahmen einer Einzeltaggeldversicherung weiter und liess sich gegen krankheitsbedingten Erwerbsausfall versichern (Urk. 2/6). Da die Versicherte weiterhin zu 50 % arbeitsunfähig war, richtete die SWICA ein Krankentaggeld zu 50 % aus. Ab dem 1. Februar 2012 stellte sie die Taggeldzahlungen ein (Schreiben v
om 25. Januar 2012, Urk. 2/12).
2.
2.1
Mit Eingabe vom 13. Juni 2012 erhob die Versicherte gegen die SWICA Klage und beantragte, es sei festzustellen, dass sie der SWICA erst ab dem 1. November 2011 Versicherungsprämien zu entrichten habe. Sodann sei die SWICA zu verpflichten, ihr ab dem 1. Februar 2012 bis auf weiteres Taggeld
leistungen aus der Einzelkrankentaggeldversicherung zu erbringen (Urk. 1 S. 2). Mit Klageantwort vom 5. Juli 2012 beantragte die SWICA, es sei das Verfahren bis zum Vorliegen des vom Staatssekretariat für Wirtschaft (seco) in Auftrag gegebenen Rechtsgutachtens betreffend Vorleistungspflicht der Arbeitslosen
ver
sicherung bei Arbeitsunfähigkeit und Anmeldung bei der Invalidenversiche
rung zu sistieren. Im Weiteren sei die Klage in Bezug auf den Beginn der Einzeltag
geldversicherung
teilweise gutzuheissen
, im Übrigen sei sie vollumfänglich ab
zuweisen (Urk. 6 S. 2). Mit Verfügung vom 6. Juli 2012 ordnete das hiesige Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an (Urk. 8), wo
rauf
die Kl
ägerin keine Replik einreichte
(vgl.
Urk.
10)
.
2.2
Mit Verfügung vom 8. Oktober 2012 wurde das Gesuch der Beklagten um Sis
tierung des Verfahrens abgewiesen und gleichzeitig die Klägerin aufgefordert, ihr Rechtsbegehren zu beziffern (Urk. 13). Die Klägerin ergänzte ihre Rechtsbe
gehren mit Eingabe vom 19. Oktober 2012
dahingehend,
dass
sie beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihr ab dem 1. Februar bis zum 13. Juni 2012 Tag
geldleistungen von Fr. 5
‘
896.-- sowie ab dem 14. Juni 2012 für die Dauer dieses Verfahrens ein Taggeld von Fr. 44.--
auszurichten; sodann sei die Beklagte zu verpflichten, nach Beendigung dieses Verfahrens ein Taggeld von Fr. 44.-- zu
entrichten, längstens bis der Anspruch von 720 Tagen innerhalb von 900
Tagen
ab dem 1. November 2011 erschöpft sei (Urk. 15 S. 2).
Mit Stellungnahme vom 28. Oktober 2012 hielt die Beklagte an ihren Anträgen fest und stellte zusätzlich das Eventualbegehren, es sei auf
das Ergebnis der
von der
Eidgenössischen
Invalidenversicherung in Auftrag gegebene
n
Begutachtung
der Klägerin
zu warten beziehungsweise das Verfahren bis zum Vorliegen dieses Gutachtens zu sistieren (Urk. 19). Am 14. Oktober (richtig: November) 2012 reichte die Beklagte das von PD
Dr.
iur.
Z.___
zuhanden des seco erstattete Gutachten vom 20. Juni 2012 (Urk. 22) ein
(Urk. 21)
. Die Klägerin liess sich dazu nicht vernehmen.
2.3
Mit Verfügung vom 3. Januar 2014 wurde die Unia Arbeitslosenkasse zum Pro
zess beigeladen (Urk. 25). Diese beantragte am 28. Januar 2014 die Gutheissung der Klage (Urk. 28). Die Beklagte nahm hierzu am 3. März 2014 Stellung (Urk. 3
2
), während sich die Klägerin nicht vernehmen liess. Am 21. März 2014
(Urk. 33)
zog das Gericht die Akten der Eidgenössischen Invalidenversicherung bei (Urk. 3
5/1-64
). Die Klägerin gestattete am 14. Mai 2014 den übrigen Ver
fahrensbeteiligten Akteneinsicht und nahm zur von der Beklagten aufgeworfe
nen Frage, ob überhaupt eine leistungsauslösende Arbeitsunfähigkeit vorliege (vgl. Urk.
19
)
,
Stellung (Urk. 38). Hierzu
liess sich
die Beklagte am 21. Mai 2014
vernehmen
(Urk. 40). Die Beigeladene
reichte
zu den IV-Akten und den Stel
lungnahmen der Parteien am 17. Juni 2014
ihre Vernehmlassung ein
(Urk. 42).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Die Beklagte hat das Begehren der Klägerin, es sei festzustellen, dass sie erst ab dem 1. November 2011, dem Datum des Übertritts in die Einzeltaggeldversi
cherung, Versicherungsprämien zu entrichten
habe
(vgl. Urk. 1 S. 2 Rechtsbe
gehren
Ziff.
1), anerkannt.
In diesem Punkt ist die Klage als gegenstandslos geworden abzuschreiben (vgl. Art. 241 Abs. 3 der Schweizerischen Zivilprozess
ordnung [ZPO] in Verbindung mit § 28 lit. a des Gesetzes über das Sozialversi
cherungsgericht [GSVGer]).
2
.
2
.1
Begründet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf Sozialversicherungsleis
tun
gen, besteht aber Zweifel darüber, welche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, so kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen (Art. 70
Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche
rungs
rechts, ATSG). Vorleistungspflichtig ist die Arbeitslosenversicherung für Leistungen, deren Übernahme durch die Arbeitslosenversicherung, die Kranken
versicherung, die Unfallversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten ist
(Art. 70 Abs. 2 lit. b ATSG).
2
.2
Das grundsätzlich anwendbare Versicherungsvertragsgesetz (VVG) enthält aus
ser in
Art.
87 VVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. Einschlägig sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die
Taggeldversicherung Salaria
nach VVG (nachfolgend: AVB Urk.
2/
19).
2
.
3
Die Taggeldversicherung
Salaria
nach VVG ist als Erwerbsausfallversicherung konzipiert, indem Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit
und Geburt
gewährt wird (
Art. 2 Abs. 1 AVB
).
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 AVB)
. Arbeitsunfähigkeit
ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten.
Nach drei Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich
berücksichtigt (Art. 9 AVB).
Ist die versicherte Person nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig, bezahlt SWICA bei voller Arbeitsunfähigkeit das versicherte Taggeld entsprechend dem entstandenen und nachgewiesenen Lohnausfall (
Art.
8
Abs.
1 AVB). Bei teil
weiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % wird das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Art. 8 Abs. 2 AVB). Gemäss Art. 11 AVB wird das Taggeld unter Anrechnung einer allfällig vereinbarten Wartefrist während 720 Tagen innerhalb 900 aufeinander folgenden Tagen aus
bezahlt. Bei Übertritt von der Kollektiv- in die Einzeltaggeldversicherung wer
den bereits bezogene Leistungen angerechnet (Abs. 1). Tage teilweiser Arbeits
unfähigkeit von mindestens 25 % zählen für die Bemessung der Leistungsdauer voll (Abs. 2).
Gilt die versicherte Person als Arbeitslose im Sinne von Art. 10 des Bundesge
setzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzent
schädigung, richtet die SWICA die Leistungen bis zur Höhe der entgangenen Arbeitslosenentschädigung
wie folgt aus: a)
bei einer Arbeitsunfähigkeit von
mehr als 25 % das halbe Taggeld; b)
bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 % das volle Taggeld
(Art. 13 Abs. 1 AVB)
.
2
.
4
Im Rahmen des Versicherungsvertrages hat die anspruchsberechtigte Person - in der Regel die Versicherungsnehmerin - die Tatsachen zur Begründung des Ver
sicherungsanspruchs (
Art.
39 VVG) zu behaupten und zu beweisen. Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrages regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die Versicherungsneh
merin insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine überwiegende Wahr
scheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist ver
langt, dass die Möglichkeit, dass es sich auch anders verhalten könnte, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie darf aber für die betreffende Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht
fallen (vgl. BGE 130 III 325 E
. 3.3).
3
.
3
.1
Die Bekla
gte stellte ihre Leistungen ab 1. Februar 2012
mit der Begründung
ein, die Klägerin habe sich bei der Arbeitslosenkasse des Kantons Zürich zum Leis
tungsbezug angemeldet. Eine bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldete, ganz arbeitslose, aber aus gesundheitlichen Gründen nur teilzeit
lich arbeitsfähige Person, die bereit sei, im Umfang der ärztlich attestierten Arbeitsfähigkeit (mindestens jedoch 20 %) eine Stelle anzunehmen, habe aufgrund der Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung gegenüber der Inva
lidenversicherung Anspruch auf eine volle Arb
eitslosenentschädigung (Urk. 2/
12).
Da die
privatrechtlichen
Krankentaggeldleistungen subsidiär zu den Leistungen der Sozialversicherungen
seien
, entfalle eine Leistungspflicht ge
stützt auf
Art. 24 der
anwendbaren Vertragsbestimmungen (Urk. 6 S. 3
Ziff.
2).
Im Laufe des Verfahrens brachte
die Beklagte
vor, s
elbst wenn von keine
r
Vor
leistung
spflicht
der Arbeitslosenversicherung ausgegangen werde, könne nicht von einer leistungsbegründenden Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden, da die Klägerin an nicht objektivierbaren Schmerzen leide (Urk. 19 S. 2).
3
.2
Dagegen wandte die Klägerin ein,
gemäss Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG sei die Kran
kentaggeldversicherung für Sachleistungen und Taggelder vorleistungs
pflichtig, deren Übernahme durch eine (andere) Krankentaggeldversicherung, die Unfallversicherung, die Militärversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten sei. Da die Beklagte die 50%ige Arbeitsunfähigkeit der Klägerin zu
dem gar nicht bestreite, sei eine Berufung auf eine Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung im Sinne von Art. 70 Abs. 2 lit. b ATSG ohnehin nicht angezeigt. Zudem liefere Art. 28 Abs. 2
des Bundesgesetztes über die obligato
rische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung (
AVIG
)
einen
weiteren Hinweis darauf, dass eine Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversi
cherung gegenüber einer Krankentaggeldversicherung nicht gegeben sei, wenn eine Restarbeitsfähigkeit von
mindestens 20 % bestehen bleibe
.
Taggelder der Krankentaggeldversicherung, die Erwerbsersatz darstellten, w
ü
rden von de
n
Ar
beitslosentaggeldern abgezogen (Urk. 1 S. 5 f.
Ziff.
3b).
3.3
Streitig ist, ob die Beklagte die Krankentaggelder zu Recht auf
den
1. Februar 2012 eingestellt hat.
4
.
4
.1
Es ist vorab zu prüfen, ob bei der Klägerin
über den
Zeitpunkt der Leistungsein
stellung (1. Februar 2012)
hinaus
eine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat.
4
.2
4.2.1
D
en medizinischen Berichten zu Ha
nden der Invalidenversicherung kann folgen
des entnommen werden:
Die Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit im Arztbericht von
Dr.
med.
A.___
, Allgemeine Medizin FMH, vom 18. Juli 2011 lauten (Urk. 35/12
/1-5
S. 1
Ziff.
1.1):
-
c
hronisches cerviko-brachiales und cerviko-cephales Schmerzsyndrom
-
c
hronisches lumbales Schmerzsyndrom
-
Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion F43.2
Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit
habe
eine Arbeitsunfähigkeit
bestanden
von
(S. 3
Ziff.
1.6)
:
-
100 % vom 1
7.
bis 20. Mai 2010
-
100 % vom 2
2.
bis 26. Juni 2010
-
100 % vom 28. September bis 4. Oktober 2010
-
50 % vom 5. Oktober bis 13. Dezember 2010
-
100 % vom 14. Dezember 2010 bis 23. Januar 2011
-
80 % vom 2
4.
bis 30. Januar 2011
-
70 % vom 31. Januar bis 6. Februar 2011
-
60 % vom
7.
bis 27. Februar 2011
-
50 % vom 28. Februar bis 20. März 2011
-
40 % vom 21. März bis 25. April 2011
-
100 % vom 26. April bis 15. Mai 2011 (unfallbedingt)
-
50 % vom 16. Mai bis 12. Juni 2011
-
40 % vom 1
3.
bis 26. Juni 2011
-
50 % vom 27. Juni bis 15. Juli 2011
-
100 % vom 1
6.
bis 23. Juli 2011
-
voraussichtlich
50 % ab 24. Juli 2011
Aktuell sei eine 50%ige körperlich leichte Tätigkeit in wechselnden Positionen wie in der aktuellen Anstellung möglich. Bücken, Kauern, Knien, Rotation im Sitzen sowie Heben von Lasten über 5 kg sollten nur selten vorkommen. Die Beidhändigkeit, das Konzentrationsvermögen, das Auffassungsvermögen, die Anpassungsfähigkeit und die psychische Belastbarkeit seien nicht eingeschränkt
(S. 3
Ziff.
1.7)
.
4
.2.2
Am 10. Mai 2012 berichtete
Dr.
A.___
(Urk. 35/36),
es bestehe bei der Klägerin nach wie vor ein chronisches cerviko-cephales und cerviko-brachiales Schmerzsyndrom bei Diskusprotrusion C5/C6 sowie ein chronisches lumbales Schmerzsyndrom bei breitbasiger Diskushernie L5/S1 bei Vitamin D-Mangel. S
eit Juli letzten Jahres seien folgende Arbeitsunfähigkeiten attestiert worden:
-
100 % vom 1
6.
bis 23. Juli
2011
-
50 % vom 24. Juli bis 29. August 2011
-
100 % vom 30. August bis 5. September 2011
-
60 % vom
6.
bis 11. September 2011
-
50 % vom 1
2.
bis 19. September 2011
-
100 % vom 2
0.
bis 24. September
2011
-
50 % vom 2
5.
September bis 4. Oktober 2011
-
100 % vom
5.
bis 15. Oktober 2011
-
50
% ab 16. Oktober 2011 bis heute
4
.2.3
Dr.
med.
B.___
, FMH Innere Medizin und Rheumaerkrankungen, und
Dr.
med.
C.___
, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diagnostizierten in ihrem interdisziplinären Gutachten vom 15. November 2012 (Urk. 35/47) eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und Dysthymie mit langdauernder Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 7 unten). Ohne langdauernde Auswir
kung auf die Arbeitsfähigkeit diagnostizierten sie folgendes (S. 8):
-
c
hronisches, generalisiertes Sch
m
erzsyndrom
-
nicht ausreichend somatisch abstützbar
-
primäres Fibromyalgie-Syndrom
-
betont im Berei
ch der oberen Körperhälfte
-
Panalgie
-
diffuse Druckschmerzangabe
-
Polyarthralgien
-
Panvertebralsyndrom
-
m
ultiple Beschwerden wie Schlafstörungen, Müdigkeit, ungerichtete Steh- und Gehunsicherheit, Schmerzen im Bauchraum
-
Panvertebralsyndrom mit spondylogener Ausstrahlung in den Kopf und in die Extremitäten
-
kein radikuläres Reiz- oder Ausfallsyndrom
-
d
iffuse idiopathische skelettale Hyperostose
-
Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule
-
r
adiologisch Gonarthrosen
-
a
namnestisch Reizmagen-Syndrom
-
c
hronisch venöse Insuffizienz der Beine
-
05/12 Osteopenie
Aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit in den in der Schweiz ausgeübten beruflichen Tätigkeiten zu keinem Zeitpunkt einge
schränkt gewesen. Für Haushaltsarbeiten mit einem leicht- bis mittelgradig kör
perlich belastenden Arbeitsprofil könne aus somatisch-rheumatologischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit formuliert werden. Aus psychiatri
scher Sicht stehe die psychosomatische Überlagerung der Schmerzen im Rah
men der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung im Vordergrund. Ange
sichts der nur mässigen psychischen Komorbidität liege die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit seit zirka 2007 bei zirka 10 %. Für die interdisziplinäre Beur
teilung könne vollumfänglich auf den psychiatrischen Gesichtspunkt abgestellt werden
(S
.
16 und
Urk.
35/47/23).
4
.3
Während die behandelnde Hausärztin seit Mai 2010 für verschiedene Perioden je nach Gesundheitszustand der Klägerin unterschiedliche Arbeitsunfähigkeiten und seit 16. Oktober 2011 eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert hat
te
, g
ingen
die Gutachter aufgrund ihrer Untersuchungsbefunde im Oktober/November 2012 und in Würdigung der ihnen zur Verfügung gestande
nen Arztberichte
retrospektiv
davon aus, dass bei der Klägerin seit
zirka
2007 ununterbrochen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von
ungefähr
10 % vorgelegen ha
b
e
.
Das Gutachten von
Dr.
B.___
und
Dr.
C.___
vom
15. November 2012
(vorste
hende E.
4.2.3
) erfüll
t
sowohl in somatischer als auch in psychischer Hinsicht die nach der Rechtsprechung für eine beweiskräftige medizinische Entschei
dungsgrundlage vorausgesetzten formellen und materiellen Kriterien. Denn einerseits verfüg
en die Gutachter
über eine für die Beurteilung der geklagten Beschwerden angezeigte fachmedizinische S
pezialisierung. Andererseits haben
sich d
ie
Experte
n
eingehend mit den medizinischen Vorakten und den Ergeb
nissen der von ih
nen
durchgeführten spezialärztlichen Untersuchungen de
r
Klä
ger
in
auseinander gesetzt und begründete
n ihre
Schlussfolgerungen, wonach bei
der
Kläger
in
zum grossen Teil
überwindbare psychosomatische Beschwerden vorliegen, welche
nur eine geringe Beeinträchtigung
der Arbeitsfähigkeit bewir
ken
, in nachvollziehbarer Weise.
Vorbehalte an die Schlüssigkeit des Gutachtens sind indessen an die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit seit 2007 bis zur Begutachtung anzubringen. A
bgesehen davon, dass den Gutachtern keine Arztberichte aus dem Jahr 2007, sondern lediglich seit September 2009 (vgl. Urk. 35/47 S. 5 ff.) zur Verfügung standen,
ist
aktenkundig, dass die Klägerin im Dezember 2010 in statio
närer Behandlung in der Höhenklinik D.___
stand (vgl. Urk. 35/12), womit zumindest für diese Behandlungszeit eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden haben muss
te
.
Zudem führten
die Gutachter
diverse Diagnosen auf, die keine langdau
ernde Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit haben, woraus durchaus geschlossen werden kann, dass diese Diagnosen vorübergehende Perioden der Arbeitsun
fähigkeit begründen können
und nach dem 31. Januar 2012 begründen konn
ten
.
Mangels anderslautender echtzeitlicher Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit ist daher davon auszugehen, dass die Klägerin im Zeitpunkt der Leistungsein
stellung am 1. Februar 2012 bis 15. November 2012 zu 50 % in der Arbeitsfä
higkeit eingeschränkt war.
Danach bestand eine Einschränkung der Arbeitsun
fähigkeit von nur noch 10 %, was keinen grundsätzlichen Anspruch mehr auf Krankentaggelder begründet.
Zu prüfen ist im Folgenden, ob sich die Beklagte auf die Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung berufen kann.
5
.
5
.1
Die Vorleistungspflicht im Sozialversicherungsrecht ist dadurch gekennzeichnet, dass über die (definitive) Leistungspflicht eines Sozialversicherungszweiges eine Unsicherheit besteht
.
Keine Vorleistung besteht dort, wo aufgrund einer erst später festgelegten Rechtsfolge der prinzipiell leistungspflichtige Sozialversi
cherungszweig eine Rückforderung vornehmen kann oder wo eine Anrechnung einer rückwirkend zu gewährenden Leistung erfolgt. In einem solchen Fall wurde die ursprüngliche Leistung zu Recht und prinzipiell definitiv und somit nicht als Vorleistung mit unsicherer
Leistungspflicht erbracht (Z.___
, Gut
achten zur Koordination von Taggeldern der Arbeitslosenversicherung mit Tag
geldern anderer Sozialversicherungszweige, S. 5).
5
.2
Voraussetzung für den Anspruch auf Krankentaggelder
der Beklagten
ist ausschliesslich das Vorliegen einer
ärztlich festgestellten
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 %
(Art. 8 AVB).
Dem steht Art. 24 AVB
nicht entgegen
, regelt diese Bestimmung die
Koordination mit Leistungen
Dritter
, wenn die Anspruchs
voraussetzungen verschiedener Leistungserbringer
gleichzeitig
erfüllt sind
.
Der
Anspruch auf Krankentaggelder bleibt während 720 Tagen innerhalb 900 aufeinander folgen Tagen bestehen, so lange eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % ärztlich festgestellt wird
.
Kein Grund für eine Leistungsein
stellung liegt insbesondere bei (teilweiser) Arbeitslosigkeit
vor
(Art. 13 AVB). Eine Einstellung der Taggeldzahlungen sieht die Beklagte nur vor, wenn
die versicherte Person
ihre
Schadenminderungspflicht
verletzt
hat
(Art. 23 AVB).
Ihrer Schadenminderungsp
f
licht
ist die Klägerin nachweislich nachgekommen, indem sie sich bei der Invaliden- und der Arbeitslosenversicherung angemeldet hat (vgl.
Urk. 16/
21
und Urk. 35/3
).
Damit besteht eine Leistungspflicht der Be
klagten, weshalb für die Anwendung von Art. 70 Abs. 2 lit. b ATSG kein Raum bleibt.
Die Beklagte hat denn auch
die Anspruchsvoraussetzungen
ursprünglich
anerkannt und
begründet
e
die Einstellung der Taggelder auch nicht mit dem Wegfallen der Anspruchsvoraussetzungen.
5
.3
Gemäss Art. 73 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (
KVG
)
, welche Bestimmung von Art. 100 Abs. 2 VVG von den privaten Krankentag
geldversicherern als sinngemäss anwendbar
erklärt wird
und in den AVB der Klägerin in Art. 13 Eingang gefunden hat,
ist Arbeitslosen bei einer Arbeitsun
fähigkeit von mehr als 50 Prozent das volle Taggeld und bei einer Arbeitsun
fähigkeit von mehr als 25, aber höchstens 50 Prozent
das halbe Taggeld auszu
r
ichten. Auf diese Bestimmung abgestimmt ist Art. 28 Abs. 4 AVIG, wonach Arbeitslose, die
länger
arbeitsunfähig und unter Berücksichtigung der verblei
benden Arbeitsfähigkeit vermittelbar sind, Anspruch auf das volle Taggeld
ha
ben
, wenn sie zu mindestens 75 Prozent arbeitsfähig sind (lit. a) und auf das um 50 Prozent gekürzte Taggeld, wenn sie zu mindestens 50 Prozent arbeitsfähig sind (lit. b).
Massgeblich, ob ein Anspruch auf Arbeitslosentaggelder besteht, ist die Frage, ob gegenüber dem Krankentaggeldversicherer ein Anspruch auf eine Taggeldzahlung besteht oder nicht
(Z.___
, a.a.O S. 17)
.
Erst bei Wegfallen der Krankentaggelder kommt somit Art.
15 Abs. 2 AVIG
,
wonach eine behinderte Person, die unter der Annahme einer ausgeglichenen Arbeitsmarktlage nicht offensichtlich vermittlungsunfähig ist und sich bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet hat, bis zu deren Entscheid als vermittlungs
fähig gilt,
zum Zug. Dieser Logik lag denn auch das von der Beklagten zitierte Urteil des Bundesgerichts
8C
_
652/2009 vom 24. März 2010
zugrunde, in wel
chem zu entscheiden war, ob ein arbeitsloser und teilweise arbeitsunfähiger Versicherter, dessen Krankentaggeldanspruch – im Unterschied zum vorliegen
den Fall - ausgeschöpft war, als behinderter Versicherter
im Sinne von Art. 15 Abs. 2 AVIG
zu gelten hat, und Anspruch auf eine ungekürzte Arbeitslosenent
schädigung hat
(vgl. auch BGE 13
6 V 95)
.
Die Beklagte kann sich vorliegend nicht auf die Vorleistungspflicht der Arbeits
losenkasse berufen,
womit
die Leistungseinstellung
auf
den
1. Februar 2012
zu Unrecht erfolgt
ist
.
6
.
Nach dem Da
rgelegten hat die Klägerin
vom
1. Februar 2012 bis 15. November 2012
bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % Anspruch auf 289 halbe Taggelder
à Fr. 44.-- (zur unbestrittenen Höhe des Taggeldes vgl. Urk. 15 S. 2). Total ergibt dies Fr. 12‘716.--, was zur teilweisen Gutheissung der Klage führt.
7.
7
.1
Nach
§
34
Abs.
1
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer)
hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be
messen (
§
34
Abs.
3 GSVGer).
Im Verfahren der Verwal
tun
gsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öf
fent
lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Re
gel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In An
wen
du
ng dieser Be
stimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den privaten UVG
Versiche
rern so
wie
von Sonderfällen abgesehen
den Krankenkassen keine Partei
entschä
digungen zugesprochen, weil sie als Orga
nisa
tionen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qua
lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
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.2
Die teilweise obsiegende Klägerin hat Anspruch auf eine gekürzte Prozessent
schädigung,
welche auf Fr. 1‘000.
--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer)
festzulegen ist.
Das Gericht
erkennt:
1.
a)
Bezüglich Feststellungsbegehren, die Klägerin habe erst ab dem 1. November 2011 Versicherungsprämien zu entrichten (Rechtsbegehren Ziff. 1), wird die Klage als
durch Anerkennung
gegenstandslos geworden abgeschrieben.
b)
Bezüglich Taggeldleistungen (Rechtsbegehren Ziff. 2) wird
die Beklagte
in teilweiser Gutheissung der Klage
verpflichtet,
der Klägerin
Fr.
12‘716.--
zu bezahlen
.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird
verpflichtet,
der Klägerin
eine Prozessentschädigung von Fr.
1
‘
000
.--
(inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
TCL Treuhand Consulting Liegenschaften AG
unter Beilage einer Kopie von Urk. 42
-
SWICA Gesundheitsorganisation
unter Beilage einer Kopie von Urk. 42
-
Unia Arbeitslosenkasse
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher