# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3c442518-c4b1-5ef7-bbb0-902f51a7af36
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-06-29
**Language:** de
**Title:** Unfallkausalität eines CRPS Typ I bejaht; Rentenanspruch gestützt auf ein Gerichtsgutachten bejaht
**Docket/Reference:** UV.2012.00224
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2012.00224.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00224
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
vom
29. Juni 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer
Peyer Partner Rechtsanwälte
Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Lischer
Zemp
& Partner, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1.
1.1
Der 1961 geborene
X.___
war ab dem 30. Juni 2008 als
Fassadenisoleur
bei der
Y.___
AG angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen Unfälle versichert, als er
am 7. Juli 2008 beim Schneiden von
Sagexplatten
mit einem Teppichmesser abrutschte und sich dabei eine Schnitt
wunde an der Oberseite des linken Daumens zuzog (
Urk.
9/1,
Urk.
9/13
). Die noch am Unfalltag aufgesuchten Ärzte des Spitals
Z.___
diagnostizierten in ihrem Bericht vom
2.
Oktober 2008 eine Strecksehnenruptur, welche mit einer Strecksehnennaht und anschliessenden Hautnaht versorgt wurde, und verord
neten die Ruhigstellung in einer Daumenrinne für drei Wochen. Weiter attes
tierten sie dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 7. Juli 2008
(
Urk.
9/10). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht, kam für die Heilbe
handlung auf und bezahlte Taggelder.
Infolge einer
Reruptur
der durch den Unfall verletzten Sehnen (Extensor
pollicis
brevis
und Extensor
pollicis
longus
)
nahm
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Handchirurgie
, am 28. Oktober 2008 ein
e
operative Sehnenrekonstruktion
mit
einem Transplantat der
Palmaris
longus
Sehne vor
(
Urk.
9/21,
Urk.
9/32).
Wegen
der
weiterhin eingeschränkte
n Beweg
lichkeit des linken Daumens und Narbens
chmerzen
sowohl im Bereich des Daumens als auch der Entnahmestelle der
Palmaris
longus
Sehne (
Urk.
9/21,
Urk.
9/39 S. 2) wurde der Versicherte vom
18. Februar bis 18. März 2009 in der
Rehaklinik
B.___
therapiert (
Urk.
9/39).
Da
er über bewegungsabhängiges Elektrisieren im Bere
ich der Entnahmestelle
Palmaris
longus
Sehne klagte, nahm
Dr.
A.___
am 7. Mai 2009 einen weiteren operativen Eingriff vor
(Aus
gedehnte
Neurolyse
des
Nervus
medianus
,
Beugesehne
n
synovektomie
[
Urk.
9/49]). Am 7. August 2009 berichtete
Dr.
A.___
von einem ausgeprägten Schmerzsyndrom an der linken Hand mit Tendenz zur Ausbreitung auf den ganzen linken Arm (
Urk.
9/52; vgl. auch
Urk.
9/70).
Trotz einem multimodalen Behandlungskonzept klagte der Beschwerdeführer in der Folge unverändert über Schmerzen (
Urk.
9/111/3).
1.2
Gestützt auf Untersuchungen vom
3. September 2009
(
Urk.
9/57)
sowie vom
24. August 2010
gelangte Suva-Kreisarzt
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Chirurgie, zur Beurteilung, der Versicherte sei unter Berücksichtigung der Unfallfolgen in einer leichten bis mittelschweren, behinderungsangepassten Tätigkeit arbeitsfähig (
Urk.
9/111).
Den durch den Unfall erlittenen
Integritäts
schaden
schätzte er
wegen der verminderten Belastbarkeit der linken Hand
auf 10
%
(
Urk.
9/112).
Die Suva stellte die Taggeldleistungen per 30. November 2010 ein. Dies teilte sie dem Versicherten mit Schreiben vom
2.
September 2010 mit unter
Hinweis darauf, dass sie von weiteren Behandlungsmassnahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwarte (
Urk.
9/117; vgl. auch
Urk.
2 S. 5 sowie
Urk.
9/117
,
Urk.
9/129,
Urk.
9/143,
Urk.
9/166 S. 1
).
Dr.
med.
D.___
, ebenfalls Kreisärztin und Fachärztin für Chirurgie,
diagnostizierte
nach
der
Untersuchung des Versicherten am 9. November 2011 in ihrem am gleichen Tag erstellten Bericht
ein chronisches Schmerzsyndrom der linken Hand/des linken Arms, einen Status nach Rekonstruktion der Extensor
pollicis
longus
Sehne und
Brevissehne
mit der
Palmaris
longus
Sehne links im Oktober 2008 bei Status nach Schnittverletzung mit Durchtrennung der Sehne bei
dehiszenter
Primärnaht im Juli 2008 sowie einen Status nach
Neurolyse
des
Nervus
medianus
links am Handgelenk und
Beugesehnensynovektomie
im Mai 2009, bestätigte
das von
Dr.
C.___
definierte
P
rofil
an zumutbaren
Arbeitstätig
keiten
und
hielt fest, die Bewegungseinschränkung des Daumens sei
unfallkau
sal
. Des Weitern
empfahl
sie
ein neurologisches
Konsil
zur Klärung, ob die Beschwerden aus neurologischer Sicht erklärbar seien beziehungsweise
ob
ein neuropathischer Schmerz vorliege (
Urk.
9/157).
Die konsiliarische Untersuchung vom
2
2.
November 2011
bei
Dr.
med.
E.___
, Facharzt für Neurologie, ergab keine Hinweise für eine organisch abstützbare peripher neurogene oder
radiku
läre
Ursache der Beschwerden.
Dr.
E.___
äusserte zudem unter Hinweis auf die klinischen Untersuchungsergebnisse erhebliche Zweifel daran, dass überhaupt eine relevante Schmerzproblematik vorliege (
Urk.
9/162). Unter Berücksichti
gung der Beurteilung von
Dr.
E.___
hielt Krei
särztin
Dr.
D.___
am 5. Dezem
ber 2011 am bereits erstellten Zumutbarkeitsprofil fest (
Urk.
9/163).
Mit Verfügun
gen vom 13. Dezember 2011 verneinte die Suva zum einen den Anspruch des Versicherten auf eine Invalidenrente und sprach ihm zum anderen eine
Integri
tätsentschädigung
basierend auf einer Integritätseinbusse von 10
%
zu (
Urk.
9/166-167
)
.
1.3
Gegen die Verfügung vom 13. Dezember 2011 erhob der Versicherte
am
27. Januar 2012 Einsprache
mit dem Antrag auf Zusprechung einer Invalidenrente
(
Urk.
9/169) und
reichte in der Folge
den Verlaufsbericht des Operateurs
Dr.
A.___
vom 23. Februar 2012 (
Urk.
9/173) sowie
das Gutachten von
Dr.
med.
F.___
, Facharzt für Chirurgie, speziell Handchirurgie, vom
28. Februar 2012
, wonach der Versicherte
unter anderem an einem Neurom des sensiblen Ausläufers des
Nervus
cutaneus
antebrachii
lateralis
mit neuro
-
pathischen
Schmerzen sowie
an einem postoperativen CRPS-Typ-II-Syndrom leide und in einer leidensangepassten Tätigkeit zu höchstens 40
%
arbeitsfähig sei (
Urk.
9/
176
), ein.
Die Suva holte daraufhin bei ihrem Kompetenzzentrum für Versicherungsmedizin die Beurteilung von
Dr.
med.
G.___
, Facharzt für Ortho
pädis
che Chirurgie, vom 21. Mai 2012
ein, gemäss welcher
weiterhin auf das
kreisärztliche Zumutbarkeitsprofil abgestellt
werden könne
(
Urk.
9/179). Der Versicherte nahm am 9. August 2012 zu dieser Beurteilung Stellung
(
Urk.
9/182)
und hielt unter Bezugnahme auf die Entgegnung von
Dr.
F.___
vom 30. Juli 2012
(
Urk.
9/182) an seinen Anträgen fest
.
Mit Entscheid vom 2
2.
August 2012 wies die Suva die Einsprache ab (
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer, mit Eingabe vo
m 24. September 2012 Beschwerde und beantragte die Zuspre
chung einer Invalidenrente auf
der
Basis eines Invaliditätsgrades von 71
%
und in prozessualer Hinsicht die Bewilligung der unentgeltlichen Proz
essführung und Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters (
Urk.
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 29. Oktober 2012 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde (
Urk.
8). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2012 bestellte das Gericht dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Michael Grimmer als unentgeltli
cher Rechtsvertreter und
erklärte das Gesuch um Gewährung der unentgeltli
chen Prozessführung wegen der Kostenlosigkeit des Verfahrens als gegen
standslos (
Urk.
11). Mit Beschluss vom 16. April 2013 ordnete das Gericht die Einholung eines Gutachtens zur Beantwortung der aufgeführten Fragen an und setzte den Parteien Frist an, um allfällige Ablehnungsgründe gegen die in Aus
sicht genommene Expertin (Prof.
Dr.
med.
H.___
,
Fachärztin für Plas
tische,
Rekonstruktive
und Ästhetische Medizin sowie Handchirurgie
) zu nennen sowie Ergänzungen zur Fragestellung zu beantragen (
Urk.
13).
Nach Eingang der Stellungnahmen der Parteien (
Urk.
16-18,
Urk.
22) erfolgte die defin
i
tive Bestellung der Gutachterin mit Beschluss vom 25. August 2014 (
Urk.
26; vgl. auch
Urk.
31). Nachdem Prof.
Dr.
H.___
dem Gericht am 30. Dezember 2014 mitgeteilt hatte, sie könne die umfangreiche Begutach
t
ung wegen ander
weitiger beruflicher Verpflichtungen nun doch nicht durchführen (
Urk.
33),
nahm
das Gericht mit Beschluss vom 11. März 2015 neu
Dr.
med.
I.___
, Fach
arzt für Rheumatologie und Chefarzt der MEDAS
J.___
,
Dr.
med.
K.___
, Facharzt für Chirurgie und Handchirurgie sowie
Dr.
med.
L.___
, Fachärztin für Neurologie
als Experten in Aussicht und setzte den Parteien erneut Frist an, um allfällige Ablehnungsgründe gegen die genannten Experten geltend zu machen (
Urk.
37). Nach Eingang der Stellungnahmen der Parteien (
Urk.
38,
Urk.
40) erfolgte die definitive Gutachtensanordnung mit Beschluss des Gerichts vom 17. April 2015 (
Urk.
41; vgl. auch
Urk.
43). Nach Eingang
des interdisziplinären Gerichtsgutachtens der MEDAS
J.___
vom
23. Dezember 2015 (
Urk.
48) setzte das Gericht den Parteien Frist
zur Stellung
nahme
an
(
Urk.
50). Mit seiner Stellungnahme vom 9. Februar 2016
(
Urk.
53
; vgl. auch
Urk.
51
)
reichte der Beschwerdeführer
die Entgegnungen von
Dr.
F.___
sowie
Dr.
med.
M.___
, Facharzt für Chirurgie, vom
2.
Februar 2016
zum Gerichtsgutachten ein (
Urk.
53/1-2). Die Suva verzichtete am 25. Februar 2016
darauf, sich
zu den vom Beschwerdeführer eingereichten medizinischen Beur
teilungen
zu äussern
(
Urk.
56).
Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften und ärztlichen Stellungnahmen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs.
3).
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
–
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
Nach Art. 10
Abs.
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16
Abs.
1 UVG ein Tag
geld zu. Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
%
invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
sicherungsrechts [ATSG]), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dau
ernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver
si
cherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchfüh
rung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fort
setzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheits
zustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invaliden
-
versicherung
abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heil
-
behandlung
und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19
Abs.
1 UVG).
2.
2.1
Zur Klärung der
zwischen den Versicherungsmedizinern der Suva (
Urk.
9/179) und dem Handchirurgen
Dr.
F.___
(
Urk.
9/176) u
mstrittenen Fragen, ob
der Beschwerdeführer an einem CRPS-Typ-II-Syndrom leide, ob dieses unfallkausal sei und inwiefern sich dieses auf die Arbeitsfähigkeit auswirke, holte das Gericht eine Expertise ein (vgl.
Urk.
13).
Von der zunächst beabsichtigten Ein
holung eines monodisziplinären handchirurgischen Gutachtens
sah
es – nach
dem die angefragte Gutachterin sich nicht in der Lage gesehen hatte, die Begut
achtung durchzuführen (
Urk.
34
) – auf Anraten von
Dr.
I.___
, Chefarzt der MEDAS
J.___
, ab.
Dr.
I.___
hatte am
28. Januar 2015
überzeugend dargelegt,
die zu beurteilende Gesundheitsproblematik berühre auch die
Fach
disziplinen
der Rheumatologie und Neurologie, und dem Gericht die Anordnung eines interdisziplinären rheumatologischen, handchirurgischen und neurolo
gischen Gutachtens nahegelegt.
Solchenfalls
verringere sich, da der rheumato
logische Hauptgutachter bereits gewisse Aufgaben für die anderen Gutachter erledige, auch der Aufwand der handchirurgischen Begutachtung, was es ein
facher mache, einen der in der Regel sehr stark ausgelasteten Handchirurgen für den Begutachtungsauftrag zu gewinnen
(
vgl.
Urk.
34
).
Den Parteien wurde dies mit Beschluss vom 11. März 2015 mitgeteilt (
Urk.
37).
Der Beschwerdeführer wurde am 27. Juli 2015 durch den Rheumatologen
Dr.
I.___
, am 21. August 2015 durch die Neurologin
Dr.
L.___
sowie am
15. September
2015 durch den Handchirurgen
Dr.
K.___
in der MEDAS
J.___
begutachtet, wobei am 14. Dezember 2012 im Rahmen des Konsensverfahrens unter Federführung von
Dr.
I.___
sämtliche Gutachter dem vollen Wortlaut des Gutachtens vom 23. Dezember 2015 zustimmten (
Urk.
48
S. 1, 23 und 40).
Der Beschwerdeführer gab den Gutachtern an,
er habe am ganzen linken Arm Schmerzen und ein Brennen, welche vom linken Daumen und vom Handgelenk
volarseits
in den Arm über den Ellbogen und die Schulter in den Hals strahlten. Zudem bestehe ein Brennen und eine intermittierende Schwellung im Bereich der linken Brust. Am schlimmsten sei es vorne im Daumen und am Handgelenk
volarseits
, den Daumen könne er praktisch gar nicht bewegen, die Hand nur minim
al
. Auch in den Nacken rechts und das rechte Ohr strahlten Schmerzen. Er sei nie schmerzfrei, es gebe aber Tage mit weniger Schmerzen. Er wisse nicht, was den Schmerz lindere oder auslöse. Sein aktueller Schmerzpegel liege bei 6 auf der 10er Skala, schwankend von minimal 3 bis maximal 8. Schmerztab
letten würden nicht viel helfen. Er nehme eine bis drei Tabletten am Tag
, die letzte Schmerztablette habe er vor zwei Tagen eingenommen. Er könne sich selber anziehen, brauch
e
selten die Hilfe s
einer Ehefrau. Auch Essen könne
er selber, er könne eine Gabel in der
l
inken Hand ohne Gebrauch des Daumens
halten. Er fahre etwa zweimal wöchentlich während fünf bis zehn Minuten Velo, aber es gehe nicht gut
(
Urk.
18 ff.)
.
Die Gutachter diagnostizierten ein chronisches
Schmerzsyndrom der linken Hand und des linken Armes
-
bei Status nach Unfall am 7. Juli 2008 mit Schnittverletzung über dem Daumen-MCP-Gelenk dorsal mit Strecksehnenruptur, Strecksehnennaht am gleichen Tag und anschliessender Hautnaht
-
bei Status nach
Sehnenrekonstruktion am 28. Oktober 2010 mit der
Palmaris
longus
Sehne bei Re-Ruptur der Extensor
pollicis
brevis
- und Extensor
pollicis
longus
-Sehne auf Höhe des MCP-Gelenkes nach Seh
nennaht
-
bei
Status nach ausgedehnter
Neurolyse
des
Nervus
medianus
und
Beuge
s
ehnensynovektomie
am 7. Mai 2009
-
mit
einer funktionell schweren
Einschränkung der Daumenbeweglichkeit
-
mit einer
tendomyotisch
bedingte
n
Einschränkung des linken Ellbogen- und Schultergelenkes
-
ohne
Hinweis für eine Läsion eines grösseren Arm- oder Handnervs
-
mit einem CRPS Typ I sowie
Verdacht auf Aggravation
.
Der rheumatologische Gutachter führte in seiner Beurteilung zunächst den inter
national gebräuchlichen Kriterienkatalog
, anhand welchem die
Diagnose eines CRPS rein klinisch ge
stell
t wird,
auf und legte
unter Bezugnahme auf medizinische
Studien, die letzte aus dem Jahr 2015, den aktuellen Kenntnis
stand zum CRPS dar (
Urk.
48 S. 29 f.).
Die klinische Untersuchung
ergab
einen weitgehend steifen Daumen mit minimaler Beweglichkeit im Daumengrund- und
Interphalangealgelenk
. Mit dem Infrarot-Thermometer konnte eine
Tempe
raturdifferenz
im Vergleich zur rechten Seite objektiviert werden. D
er Gutachter hielt fest, d
ie eingeschränkte Beweglichkeit
im linken Ellbogengelenk im Sinne eines leichten Streckdefizits und in der linken Schulter (
Periarthropathia
humeroscapularis
) seien am ehesten schmerzbedingt
tendomyotischer
Natur. Der Beschwerdeführer sei während der Untersuchung kooperativ gewesen, solange diese nicht die schmerzhaften Stellen betroffen habe; dann sei es zu einer star
ken aktiven Abwehr gekommen
(
Urk.
48 S. 32)
.
Ferner habe er, der Gutachter, in mehreren Untersuchungsgängen die geklagten
Weichteildruckdolenzen
am ganzen linken Arm
(gemäss der dem Gutachten beiliegenden Schmerzzeichnung [
Urk.
48/1])
nicht streng am selben Ort reproduzieren können, und es sei ihm aufgefallen, dass der Beschwerdeführer mit den Fingern II bis V der linken Hand zwar die Faust schliessen könne, bei der Kraftmessung mit dem
Vigorimeter
aber 0.0 bar auslöse, was etwas an der Kooperation zweifeln lasse (
Urk.
48
S. 22). Die Diagnose eines CRPS bleibe prinzipiell schwierig und sei mit
Unsicher
heiten behaftet.
Da der g
rösste Teil der klinischen Krit
erien erfüllt sei – Anhal
tender Schmerz, der du
r
ch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird,
Hyper
algesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize) auf spitze Reize, Hyperästhesie (Überempfindlichkeit für Berührung,
Allodynie
) bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln, Asymmetrie der Hauttemperatur, reduzierte Beweg
lichkeit
, Fehlen einer anderen Diagnose, welche die Schmerzen erklärt
–
sprächen mehr Gründe für als gegen das Vorliegen eines CRPS.
Dazu
bleibe zu bemerken, dass der Beschwerdeführer bei der mehrstündigen Befragung nicht sch
wer schmerzgequält gewirkt habe;
dass
am linken Arm keine messbare
Um
fangatrophie
im Vergleich zur rechten Seite bestehe, was gegen ein
e vollstän
dige Schonung spreche; dass
die Schmerzmitteleinnahme unregelmässig erfolge, wobei der Beschwerdeführer
die letzte Tablette zwei Tage vor der Befragung eingenommen habe; dass er beim Aus- und Ankleiden die Finger II bis V der linken Hand (Hilfshand) mitbenutzt habe und lediglich den linken Daumen steif gehalten habe; dass er funktionell nicht vollkommen einarmig sei, sondern die linke Hand (Finger II bis V) als Hilfshand einsetzen könne; dass er gemäss eige
nen Angaben sogar regelmässig kurze Strecken mit dem Velo fahren könne, was auch für eine Restfunktion der linken Hand spreche.
Dies kontrastiere mit den Klagen des Beschwerdeführers, den linken Arm für gar nichts gebrauchen zu können und andauernd starke Schmerzen zu haben, und bestätige die in den
Vorakten
dokumentierte Beobachtung verschiedener Ärzte, dass das Verhalten des Beschwerdeführers inkonsistent und widersprüchlich sei.
Weiter führte der Gutachter aus, die
geklagten Schmerzen im Bereich der linken Brust mit angeb
lich rezidivierender Schwellung
könne er aus rheumatologischer Sicht nicht erklären, er sehe keinen Zusammenhang mit der ursprünglichen Verletzung am Daumen beziehungsweise dem CRPS. Die diversen Vorbeurteilungen hätten den Nachteil, dass
darin
die Symptomatik
praktisch immer
ausführlich diskutiert
worden sei
, das Ausmass der Behinderung aber nur wenig erfragt und doku
mentiert worden sei. Dies gelte insbesondere für das ansonsten sehr ausführ
liche Gutachten von
Dr.
F.___
.
Ein Kern eines somatischen Leidens sei zweifellos vorhanden, die Auswirkungen dieses Leidens würden vom Beschwerdeführer aber deutlich übertrieben
im Sinne einer Aggravation
(
Urk.
48 S. 32 f.).
Ergänzend zu den Feststellungen des rheumatologischen Gutachters führte der neurologische Gutachter in seiner Beurteilung aus
, bis anhin
habe nie eine Läsion eines grösseren Hand- oder
Armnervs
nachgewiesen werden können, trotz wiederholter Neurographien des
Nervus
medianus
und des
Nervus
ulnaris
. Bei der
Neurolyse
des
Nervus
medianus
am 7. Mai 2009 sei der Nerv als unauf
fällig beschrieben worden.
Dr.
F.___
habe ein „
Tinelphänomen
“ im Bereich des
schmerzhaften Knötchens am volaren Handgelenk mit einer Ausstrahlung gegen proximal beschrieben und als Ursache ein Neurom des
Nervus
cutaneus
ante
brachii
lateralis
postuliert.
Diese Beurteilung sei aus neurologischer Sicht nicht nachvollziehbar. Aktuell werde keine Ausstrahlung in das
Dermatom
des
Nervus
cutaneus
antebrachii
angegeben. Zudem sei gemäss Definition beim
Tinelphä
nomen
ein Elektrisieren distal der Läsion des Nervs – und nicht gegen proximal - zu erwarten. Eine solche Reaktion werde aktuell nicht angegeben, sei in den Unterlagen auch nie so beschrieben worden und würde auch nicht dem
Nervus
cutaneus
antibrachii
entsprechen. Da eine evidente Nervenläsion fehle, könne die Diagnose eines CRPS Typ II nicht
gestellt werden (
Urk.
48 S. 33 f.
, vgl. auch
Urk.
48 S. 36 und 38
).
Der handchirurgische Gutachter hielt in seiner Beurteilung fest,
da weder
neuro
graphisch
noch klinisch Nervenläsionen vorlägen, und das CRPS Typ II zwin
gend mit einer Nervenläsion respektive einer neuropathischen Problematik ein
hergehen müsse, könne das Vorliegen eines CRPS Typ II mit Sicherheit ausge
schlossen werden. Hingegen könne aufgrund der subjektiven und objektiven Befunde ein CRPS Typ I diagnostiziert werden. Die Untersuchung habe teilweise etwas widersprüchliche Ergebnisse geliefert: Objektiv seien die relativ extremen Bewegungseinschränkungen im Handgelenk und im Ellbogen nicht nachvoll
ziehbar. Offensichtlich führten die vom Beschwerdeführer angegebenen Schmerzen z
ur entsprechenden Abwehrhaltung beim Versuch, die Gelenke pas
siv zu mobilisieren. Ferner habe sich die vom Beschwerdeführer angegebene Überempfindlichkeit im Verlauf der Untersuchung immer etwas unterschiedlich gezeigt; sie habe nicht immer gleich reproduziert werden können. Es sei sicher von einer Schmerzverarbeitungsstörung auszugehen. Diese führe zu den geschilderten Dystrophien (Funktionseinbussen) im Sinne eines CRPS (
Urk.
48
S. 34 sowie
Urk.
48/3 S. 3 f.).
In Beantwortung der Fragen des Gerichts hielten die Gutachter abschliessend fest,
das diagnostizierte CRPS Typ I
habe sich
– soweit sich aus den Unterlagen erschliessen lasse und aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers -
überwie
gend wahrscheinlich
im Anschluss an die zweite Operation (
Sehnenrekonstruk
tion
) vom 28. Oktober 2008  entwickelt
. Die
tendomyotisch
bedingten Ein
schränkungen des linken Ellbogen- und Schultergelenkes seien sekundäre Fol
gen der Schmerzproblematik
(
Urk.
48 S. 36 und 38 f
.)
.
Die angestammte Tätig
keit als
Fassadenisoleur
sei dem Beschwerdeführer seit dem Unfall nicht mehr zumutbar. Zumutbar seien ihm spätestens seit dem Austritt aus der Rehaklinik
B.___
am 18. März 2009
körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens, der nur eingeschränkt belastbar sei. Mit der linken Hand könnten keine kraftaufwändigen und feinmotorischen Arbeiten
ausgeführt werden. Der Beschwerdeführer sei aber nicht als funktionell Einarmiger zu betrachten, leichtere Tätigkeiten sowie Kontroll- und Über
wachungsaufgaben seien zumutbar.
Dabei sei – bei vollschichtiger Präsenz – von einer Leistungseinbusse von 20
%
auszugehen.
Die Angaben des Beschwer
deführers über das Ausmass seiner Behinderung wirkten nicht durchwegs über
zeugend
(
Urk.
48 S. 36 und 39).
2.2
Dr.
F.___
sowie der behandelnde Arzt
Dr.
med.
M.___
, Facharzt für Chirurgie, nahmen jeweils am
2.
Februar 2016 zum MEDAS-Gutachten Stellung
(
Urk.
53/1-3;
vgl. dazu die nachfolgende E. 3.1)
.
3
.
3.1
Während die Suva auch im Beschwerdeverfahren
unter Verzicht auf eine Stellung
nahme zum Gutachten der MEDAS
J.___
vom 23. Dezember 2015 (
Urk.
50-51,
Urk.
56
)
an ihrer Auffassung festhält,
der Beschwerdeführer habe keinen Anspruch auf eine Invalidenrente (
Urk.
8)
,
stellt
sich der Beschwer
deführer auf den Standpunkt, ihm stehe eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 71
%
zu (
Urk.
1 S. 2). Auf die Schlussfolgerungen im MEDAS-Gutachten könne nicht abgestellt werden, da diese medizinisch nicht
begründet
seien.
Der Meinung der Gutachter, dass eine Nervenläsion aus
geschlossen werden könne, was sie zur Diagnose eines CRPS Typ I und nicht Typ II geführt habe
, könne nicht gefolgt
werden. Weil seine Schmerzen charak
teristisch für Schmerzen nach Nervenverletzungen seien, könne
gemäss
Dr.
F.___
mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden,
dass anlässlich des operativen Eingriffs vom 28. Oktober 2008 ein kleiner sen
sibler Nervenast beschädigt worden sei, welcher nachweislich zu einem begrenzten Defekt sensibler Qualitäten
um die Narbe herum geführt habe
. Dieses Areal gehöre zu den sensiblen
Endästen
des
Nervus
cutaneus
antibrachii
lateralis
. Letztlich
sei die Einteilung des CRPS in Typ I und II
aber
belanglos, weil sie nichts zu tun habe mit dem klinisc
hen Bild und den funktionellen Aus
wirkungen, welche für die Beurteilung der A
rbeitsfähigkeit relevant seien
(
Urk.
52 S. 4-6).
Nicht gefolgt werden könne den Gutachtern ferner, soweit diese eine grosse Diskrepanz zwischen den klinischen Befunden und den Schmerzangaben erblickten.
Die von
ihnen
erwähnte Aggravation
und Symp
tomausweitung
sei gemäss
Dr.
F.___
und
Dr.
M.___
subjektiv geprägt
und im Gutachten medizinisch nicht nachvollziehbar begründet
beziehungsweise in den Gesamtkontext des zu berücksichtigenden CRPS gestellt
worden.
Auch d
ie von den Gutachtern
gestellte Diagnose einer
Schmerzverarbeitungsstörung sei nicht
überzeugend
. Sie könne die komplexen, streng auf die linke Extremität
begrenzten Störungen nicht schlüssig erklären
,
stehe im Widerspruch zur von allen drei Gutachtern anerkannten Diagnose CRPS
und falle im Übrigen in den Kompetenzbereich eines Psychiaters
. Beim CRPS handle es sich um eine soma
tisch-physische Störung, welche gemäss
Dr.
F.___
seine Beschwerden aus
reichend erkläre.
Dr.
M.___
habe darauf hingewiesen, dass die
Schmerzaus
breitung
zu einem
Quadrantensyndrom
schmerzmedizinisch keine Seltenheit darstelle und neurophysiologisch mit
neuromodu
lativen
Mechanismen, „W
ind-
up
-Phänomenen“ im Rückenmark und zentraler Neuroplastizität erklär- und beweisbar sei.
Dem Begriff
Allodynie
komme bei der Beschreibung von Schmer
zen beim CRPS ein hoher Stellenwert zu. Eine
Allodynie
lasse sich gemäss
Dr.
F.___
nicht nur durch oberflächliche Berührung feststellen, sondern es müssten unterschiedlich geartete Tests durchgeführt werden, etwa
Druckein
-
wir
kungen
unterschiedlicher Art und Stärke
, an verschiedensten Stellen und in unregelmässigem Takt
. Erst die Summe der differenzierten Untersuchungen e
rgebe schliesslich ein genauere
s Bild über die Ausdehnung und Intensität einer
Allodynie
. Indes seien von den Gutachtern solche Techniken zur Ermittlung der
Allodynie
beziehungsweise des Schmerzes höchstens rudimentär angewendet worden.
Gemäss
Dr.
F.___
werde im handchirurgischen Teilgutachten nicht angegeben, wo genau die
vom Gutachter
festgestell
t
e
Allodynie
lokalisiert gewesen sei
,
mit welcher Intensität diese bestanden habe und
wie die
Druckaus
übung
durch den Gutachter erfolgt sei.
W
eshalb die passive
Beweglichkeitsprü
fung
des Dau
m
engrundgelenks zu
einer massiv
en
Abwehrreaktion geführt habe und eine Extension des linken Handgelenks nicht habe aktiv durchgeführt wer
den können, werde
durch den handchirurgischen Gutachter
nicht erläutert. Dies wäre aber
durch eine differenzierte Beschreibung der
Allodynie
auf der Basis einer strukturierten klinischen Untersuchung
durchaus möglich gewesen
.
Dr.
F.___
habe am Unterarm einige quantitative Messungen erstellt, welche zeigten, dass die Schmerzschwelle innerhalb der festgestellten
Allodynie
teils bereits bei 30-fach weniger Druckeinwirkung erreicht werde. Dies sei ein aussa
gekräftiges Mittel zur Bestimmung der Intensität der
Allodynie
.
Eine
Allodynie
könne bereits bei aktiver oder passiver Bewegung von Gelenken durch die auf
tretende Spannung innerhalb des Gewebes zu Schmerzen führen. Überstiegen die Schmerzen ein gewisses Niveau, komme es beim CRPS zu einer spontanen und unkontrollierbaren Schmerz-Exazerbation, welch
e
über einen längeren Zeitabschnitt andauere. Dadurch lasse sich gemäss
Dr.
F.___
erklären, weshalb er sich wie von den Gutachtern mehrfach beschrieben bei gewissen Tests verwei
gert habe oder gegen eine schmerzhafte Bewegung gesperrt habe.
Die anlässlich der Untersuchungen geklagten Schmerzen stünden zudem in enger Beziehung zu den festgestellten
Allodynien
;
ausserhalb dieser Bereiche würden
keine Schmerzen geklagt.
Auch in den neurologischen und rheumatologischen
Teil
gutachten
würden bei den Befunden zahlreiche
nicht tolerierte Bewegungen und
Druckdolenzen
erwähnt
, ohne dass diese mit einer
Allodynie
in Beziehung gebracht würden. Hinsichtlich der Bemerkung des rheumatologischen Gutach
ters, er könne die Weichteil-
Druckdolenzen
am ganzen linken Arm in mehreren Untersuchungsgängen nicht streng am selben Ort reproduzieren, weise
Dr.
F.___
darauf hin
, dass es bei einer kritischen Auseinandersetzung mit den für das CRPS spezifischen Fakten
und mit einer differenzierten Gründlichkeit
möglich gewesen wäre, einen engeren Bezug zwischen den vorgetragenen Beschwerden und den vielfältigen nachweisbaren, jederzeit reproduzierbaren und teilweise objektivierbaren Befunden herzustellen
.
Diese
Unzulänglichkeiten seien gemäss
Dr.
F.___
geeignet, den Verdacht fehlender Sorgfalt der MEDAS-Gutachter bei der Beurteilung des Schmerzes
aufkommen zu lassen
.
Dr.
M.___
weise schliesslich
auf eine weitere Widersprüchlichkeit hin: D
er rheumatologische Teilgutachter habe angegeben, die Schmerzen in der linken Brust nicht beurtei
len zu können
, habe dann aber trotzdem Stellung bezogen und keinen Zusam
menhang zum CRPS
hergestellt.
Dies beeinträchtige
die
Glaubwürdigkeit des Gutachters
(
Urk.
52 S.
6
-14)
.
Aus diesen Gründen
sei die gutachterliche Beur
teilung der durch das CRPS verursachten funktionellen Defizite, welche in Tat und Wahrheit zu einer weitgehenden
Einhändigkeit
für manuelle Belastungen geführt hätten, falsch und es könne deshalb auch nicht
auf
die von den
MEDAS-Gutachte
r
n
vorgenommene Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit
abgestellt werden
(
Urk.
52 S. 3)
.
3.2
3.2.1
Das MEDAS-Gerichtsgutachten beruht auf drei ausführlichen
Explorati
onsge
sprächen
und einer umfassenden Würdigung der medizinischen Situation unter Berücksichtigung der aktuellsten Literatur zum CRPS.  Es ist in Kenntnis sämt
licher
Vorakten
erstellt worden. Die medizinischen Zusammenhänge werden darin einleuchtend dargelegt und die gutachterlichen Schlussfolgerungen sind überzeugend begründet. Auch wird ausführlich zu abweichenden ärztlichen Meinungen Stellung genommen. Inso
fern erfüllt das Gutachten die recht
sprechungsgemässen Anforderungen an beweiskräftige medizinische
Beurtei
lungsgrundlagen
(BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Ein Abweichen des Gerichts von der Beurteilung in einem Gerichtsgutachten ist nach der Pra
xis nur bei Vorhandensein zwingender Gründe gerechtfertigt, ins
besondere, wenn gegensätzliche Mei
nungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als trif
tig genug erschei
nen, die Schlüssigkeit des
Gerichtsgutach
tens
in Frage zu stellen (BGE 125 V 351 E. 3b/
aa
).
Die einzelnen Einwendungen des Beschwerdeführers vermögen
die Schlüssigkeit des
Gerichtsgutachtens indes nicht in Frage zu stellen
, wie nachfolgend aufzuzeigen ist.
3.2.2
Strittig ist zunächst die diagnostische Einordnung des CRPS unter die Typen I oder II.
Während
Dr.
F.___
die Voraussetzungen für die Diagnose eines CRPS Typ II
(mit/nach Nervenverletzung, auch Kausalgie genannt)
als gegeben erachtete, diagnostizierten die MEDAS-Gutachter ein CRPS Typ I
(ohne defi
nierte Nervenverletzung, auch als
Algodystrophie
oder Morbus
Sudeck
bezeich
net; vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_232/2012 vom 27. September 2012, E. 5.3.1 mit Hinweisen)
.
Das
CRPS Typ II
bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des Nervensys
tems als Folge einer definierten peripheren Nervenläsion
. Damit die Diagnose gestellt werden kann, wird eine durch eine neurologische Abklärung festgestellte Nervenverletzung vorausgesetzt
(vgl.
die
Urteil
e
des Bundesgerichts 8C_232/2012
vom 27. September 2012,
E. 5.3.1
sowie 8C_765/2008 vom 20. Februar 2009, E. 5.3
).
Der neurologische Gutachter der MEDAS
legte dar,
dass
trotz wiederholter Neurographien bisher nie eine Läsion eines grösseren Hand- oder
Armnervs
nachgewiesen werden konnte.
Dr.
F.___
leitete seine Vermutung, dass anlässlich der Operation vom 28. Oktober 2008 ein kleiner sensibler
Ner
venast
beschädigt worden sei, aus der vom Beschwerdeführer angegebenen Schmerzcharakteristik, welche neuropathischer Natur sei, sowie
dem von ihm erhobenen begrenzten Defekt sensibler Qualitäten um die Narbe herum her.
Das Areal gehöre zu den sensiblen
Endästen
des
Nervus
cutaneus
antibrachii
late
ralis
(
Urk.
9/176/12,
Urk.
9/176/22,
Urk.
53/1 S. 3 f.).
Bei den von
Dr.
F.___
an
geführten Befunden handelt es sich indes nicht um objektivierbare Ergebnisse, welche reproduzierbar sind sowie von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind.
Die Vermutung von
Dr.
F.___
konnte denn auch nicht durch eine Neurographie
oder
eine
andere apparative Untersu
chung
verifiziert werden
, und der neurologische MEDAS-Gutachter konnte den klinischen Befund von
Dr.
F.___
nicht reproduzieren
(
Urk.
48 S. 33;
vgl. Urteil
e
des Bundesgerichts
8C_550/2012 vom 1. Februar 2013, E. 3 sowie
8C_765/2008 vom 20. Februar 2009
, E. 5.3
).
Zu
beachten ist auch, dass der neurologische Teilgutachter der MEDAS bereits aufgrund seiner Fachspezialisierung als besser geeignet erscheint, das Vorliegen eines Nervenschadens zu beurteilen, als der Handchirurg
Dr.
F.___
.
Der behandelnde Schmerzspezialist
Dr.
M.___
schliesslich
beanstandete
die diagnostische Eino
rdnung des CRPS zum Typ I nicht
(
Urk.
53/2 S. 1).
Ein CRPS Typ II ist bei dieser Aktenlage nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen.
Im Übrigen wies
Dr.
F.___
in seiner Stellungnahme vom
2.
Februar 2016
zu Recht darauf hin, dass die Einteilung des CRPS in Typ I und II nichts zu tun habe mit dem klinischen Bild und den funktionellen Auswirkungen, welche für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit relevant seien
(
Urk.
53/1 S. 3)
.
3.2.3
Umstritten
sind
sodann
die vom
von den MEDAS-Gutachtern diagnostizierten
CRPS
Typ I
ausgehenden funktionellen Einschränkungen und die daraus folgende Arbeitsunfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten.
Entgegen der Behauptung von
Dr.
F.___
und
Dr.
M.___
haben die Gutachter keine psychiatrische Diagnose gestellt
(
Urk.
53/2 S. 1)
; insbesondere haben sie eine differentialdiagnostisch mit zu erwägende somatoforme Schmerzstörung
als (Mit-)Ursache für die Symptomatik
ausgeschlossen (
Urk.
48 S. 39 f.). Die vom Handchirurgen bei den Diagnosen gewählte, möglicherweise etwas miss
verständliche Formulierung einer „Schmerzverarbeitungsstörung“ bezieht sich auf das CRPS. Dies ergibt sich aus dem handchirurgischen Teilgutachten, wo der Gutachter ausführt, der auslösende Faktor eines CRPS sei in der Regel ein nicht zu beherrschender Schmerzfokus (
Urk.
48/3 S. 4 f.).
Ferner ist die Bemerkung des rheumatologischen Gutachters, er könne die geklag
ten Schmerzen im Bereich der linken Brust mit rezidivierender Schwel
lung aus rheumatologischer Sicht nicht erklären, wobei ein Zusammenhang dieser Symptomatik mit dem CRPS ausgeschlossen werden könne (
Urk.
48
S. 33), entgegen der Ansicht von
Dr.
M.___
(
Urk.
53/2 S. 2)
nicht zwingend widersprüchlich. Der rheumatologische Gutachter, der sich vor Abgabe seiner Beurteilung intensiv mit der Diagnose CRPS auseinandergesetzt hatte, brachte damit lediglich zum Ausdruck, dass er einen Zusammenhang der Symptomatik
in der linken Brust
mit dem diagnostizierten CRPS ausschliessen könne, und dass er die
se
Symptomatik aus rheumatologischer Sicht nicht einer anderen Diagnose zuordnen könne. Wird unter
stellt, dass die Gutachter die Beschwerden im linken Brustbereich
in
ihrer Beurteilung
nicht gebührend berücksichtigten,
so
kann
jedenfalls
ohne W
eiteres davon ausgegangen werden, dass
sie keinen wesentlichen Einfluss auf das von den Gutachtern festgelegte Profil an zumut
baren Tätigkeiten
haben
; die entsprechende Beeinträchtigung liegt nämlich in unmittelbarer räumlicher Nähe zu den von den Gutachtern berücksichtigten Beschwerden im linken Ellbogen- und Schultergelenk.
Ferner ergeben sich weder aus den
übrigen medizinischen
Akten
, beispielsweise dem Bericht des Internisten
Dr.
med.
N.___
vom 9. August 2011 (
Urk.
9/146),
noch aus den Berichten von
Dr.
F.___
und
Dr.
M.___
Anhaltspunkte dafür, dass es sich bei den geklagten Schmerzen mit rezidivierender Schwellung im Bereich der linken
Brust um eine
internmedizinische
, etwa kardio
- oder
pulmo
logische
Problematik handelt.
Aus dem blossen Umstand, dass die MEDAS-Gutachter die erhobenen Befunde in der Expertise
teils nicht mit dem gleichen D
etaillierungsgrad wiederg
egeben haben
wie
Dr.
F.___
, kann noch nicht geschlossen werden, dass die gutachterli
che Untersuchung nicht mit der erforderlichen Sorgfalt erfolgte. Insbesondere
ist
nicht nachvollziehbar,
wie
Dr.
F.___
zum Schluss gelangte, die Gutachter hätten die medizinischen Techniken zur Ermittlung einer
Allodynie
höchstens rudimentär angewendet. Dass sowohl der rheumatologische als auch der
hand
chirurgische
Teilgutachter festhielten, die
Weichteildruckdolenzen
am linken Arm hätten in mehreren Untersuchungsgängen nicht streng am selben Ort reproduziert werden können
(
Urk.
48 S. 22,
Urk.
48/3 S. 3 f.)
, spricht im Gegenteil für eine besonders sorgfältige Untersuchung
.
Gleiches gilt für die detaillierte Schmerzskizze im Anhang des Gutachtens (
Urk.
48/1).
Sodann ändern die
von
Dr.
F.___
in seinem Gutachten vom
28. Februar 2012
(
Urk.
9/176)
sehr detailliert wiedergegeben
en
Befunde nichts daran, dass die MEDAS-Gutachter – im Gegensatz zu
Dr.
F.___
und
Dr.
M.___
–
glaubwürdig auf
Inkonsisten
zen im Verhalten des Beschwerdeführers
beziehungsweise
eine Aggravation
während der Untersuchung
hinwiesen.
Die
u
nterschiedlichen Auf
fassungen
zu diesem Thema
können damit erklärt werden, dass die
regelmässig mit versicherungsmedizinischen Fragestellungen konfrontierten MEDAS-Gu
t
achter
im Beobachten von Inkonsistenzen
während der klinischen Untersuchung
mehr Übung haben
und dieser Thematik
bei der Begutachtung
des Beschwer
deführers
wohl
mehr Aufmerksamkeit widmeten als
Dr.
F.___
. Der rheumatolo
gische Gutachter wies denn auch ausdrücklich darauf hin,
Dr.
F.___
habe
das Ausmass der von den Symptomen ausgehenden Behinderung nur wenig unter
sucht und dokumentiert
(
Urk.
48 S. 33)
. Angaben zu den trotz
der
Schmerzan
gaben
noch möglichen alltäglichen (Freizeit-)Aktivitäten etwa fehlen im Gut
achten von
Dr.
F.___
(vgl.
Urk.
9/176/7 ff.).
Auch d
as Verhalten des Exploranden in vermeintlich unbeobachteten Momenten,
die
Überprüfung der Einnahme der verordneten Schmerzmedikamente sowie der Vergleich
des
Umf
angs
des
beein
trächtigten Arms
mit dem
jenigen
des nicht
beeinträchtigten
Gegenarms zur Prüfung einer allfälligen Schonung
sind zur V
alidi
erung der subjektiven Schmerzangaben unabdingbar.
Es besteht kein Grund zur Annahme, dass die diesbezüglichen Angaben der MEDAS-Gutachter
(
Urk.
48 S. 32 f.)
unzutreffend seien, ebenso wenig wie ihre Beobachtung, die
Weichteildruckdolenzen
am lin
ken Arm hätten bei wiederholter Untersuchung nicht streng am selben Ort reproduziert werden können, in Zweifel zu ziehen ist.
Eine korrekte Beurteilung der effektiven, vom CRPS ausgehenden
funkt
ionellen Einschränkungen ist
nur möglich, wenn auf eine Aggravation zurückzuführende Limitierungen unbe
rücksichtigt bleiben.
Die
dahingehende
n
Abklärungen
von
Dr.
F.___
waren ungenügend
, zumal in den
Vorakten
immer wieder von inkonsistentem Verhal
ten des Beschwerdeführers in der Untersuchungssituation die Rede war
(vgl. etwa
Urk.
9/39/3,
Urk.
9/57/3,
Urk.
9/111/4,
Urk.
9/162
/
5)
. Es kann
deshalb nicht auf seine Beurteilung, der Beschwerdeführer
sei
in einer
behinderungsan
gepassten
, höchstens leichten bis sehr leichten Tätigkeit noch zu 30-40
%
arbeitsfähig (
Urk.
9/176/19), abgestellt werden.
Hingegen
besteht
nach dem Gesagten
kein Anlass, an der
von den MEDAS-Gutachtern nach einem interdis
ziplinären Konsensverfahren attestierten zumutbaren Restarbeitsfähigkeit in qualitativer und quantitativer Hinsicht
zu zweifeln, zumal die Gutachter durch
aus gewisse funktionelle Einschränkungen anerkannten und die erhobenen schmerzbedingten Bewegungseinschränkungen entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers nicht generell in Frage stellten.
Die Beurteilung der zumut
baren Arbeitsfähigkeit weist
notwendigerweise Ermessenszüge auf (vgl. etwa das Urteil des Bundesge
richts 9C_401/2014 vom 26. November 2014, E. 2)
,
wobei die
in versicherungsmedizinischen Fragen
bewandten
MEDAS-Gutachter
auch diesbezüglich
mehr Erfahrung und Vergleichsmöglichkeiten
haben als
Dr.
F.___
.
Demnach steht gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 23. Dezember 2015 fest, dass
dem
Beschwerdeführer
spätestens seit dem Austritt aus der Rehaklinik
B.___
am 18. März 2009 körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens
sowie ohne kraftaufwändige und feinmotorische
Arbeiten
m
it der linken Hand
bei vollzeitlicher Präsenz mit einer Leistungseinbusse von 20
%
zumutbar sind.
4.
4.1
Strittig und zu prüfen ist
ferner
, ob das CRPS
Typ I
mit seinen typischen Sympto
men (schnelles Auftreten heftiger Schmerzen von brennendem und invalidisierendem Charakter, dem sich motorische, trophische und sensomoto
rische Funktionseinschränkungen zugesellen [Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2009 vom 5. Januar 2010, E. 4.2.1 mit Hinweisen])
innerhalb der
nach konstanter
Rechtsprechung geforderten Latenzzeit von maximal sechs bis acht Wochen
(vgl. etwa die Urteile des Bundesgerichts 8C_807/2014 vom 2
2.
Dezember 2015, E. 5.3 sowie 8C_871/2010 vom 4. Oktober 2011, E. 3.2
,
8C_384/2009
vom 5. Januar 2010
, E. 4.2.1
sowie U 436/06 vom 6. Juli 2007,
E. 3.4.2.1
)
nach der Operation vom 28. Oktober 2008
- welche unbestrittener
massen als Unfallbehandlung im Sinne von Art.
6
Abs.
3 UVG
zu qualifizieren
ist (vorstehend E.
1.1
) - a
ufgetreten ist
(
Urk.
1 S. 8,
Urk.
2 S.
9 f.,
Urk.
8 S.
5)
. Nur wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, kann ein Kausalzusammenhang zwischen der Operation und dem Auftreten des CRPS
Typ I
bejaht werden
und wird die Unfallversicherung für den Gesundheitsschaden leistungspflichtig
.
4.2
Nach der operativen Sehnenrekonstruktion mit einem Transplantat der
Palmaris
longus
Sehne am 2
8.
Oktober 2008 (
Urk.
9/21,
Urk.
9/32)
machte der Beschwer
deführer der Suva am
7.
November 2008 Angaben zum Heilungsverlauf, erwähnte dabei aber keine für das CRPS Typ I typische
n
Symptome (
Urk.
9/13). D
er Operateur und Handchirurg
Dr.
A.___
berichtete
erstmals am 2
9.
Dezember 2008 über den Verlauf
.
Er hielt fest
, der Patient habe über ausgeprägte
Narben
schmerzen
sowohl dorsal wie auch im Bereich der Entnahmestelle der
palmaris
longus
Sehne geklagt
. Gleichzeitig könne die Flexor
pollicis
longus
Sehne nicht aktiviert werden
. Er,
Dr.
A.___
, bitte um eine möglichst rasche kreisärztliche Beurteilung, auch im Hinblick auf einen möglichen stationären
Rehabilitations
aufenthalt
(
Urk.
9/21
).
Im Austrittsbericht
der Rehaklinik
B.___
vom 1
8.
April 2009
-
wo der Beschwerdeführer vom
1
8.
Februar bis 1
8.
März 2009
therapiert wurde
(
Urk.
9/39/1)
-
wird angeg
e
ben,
bei Eintritt seien die eingeschränkte Beweglichkeit des linken Daumens, eine fehlende Aktivierung des Flexor
polli
cis
longus
sowie Schmerzen und
Hypästhesien
im Bereich beider Narben im Vordergrund gestanden. D
er Beschwerdeführer habe über starke Schmerzen im Bereich der Operationsnarben dorsal am linken Daumen und
palmar
am Hand
gelenk links, welche sich bei Bewegung und Belastung verstärkten,
sowie
ein unangenehmes Gefühl beim Berühren der Narben
berichtet. Weiter habe er angegeben, die Haut an der linken Hand sei manchmal rot-weiss gepunktet, der Daumen sei manchmal leicht geschwollen und oft kalt
(
Urk.
9/39)
.
Die MEDAS-Gutachter gelangten zur Beurteilung, das von ihnen diagnostizierte CRPS I
sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge der wegen des Unfalls vorgenom
menen operativen Sehnenrekonstruktion vom 2
8.
Oktober 200
8.
Die Symptome hätten sich nämlich, wie sich aus den Unterlagen und den anamnestischen Angaben des Beschwerdeführers ergebe, in zeitlicher Relation zum Trauma, also der Operation vom 2
8.
Oktober 2008, entwickelt
(
Urk.
48 S. 36
und 38 f.).
4.3
Zwar liegt zwischen der operativen Sehnenrekonstruktion vom 2
8.
Oktober 2008 und dem Bericht des Operateurs
Dr.
A.___
vom 2
9.
Dezember 2008
kein
medizinischer
Verlaufsbericht vor
,
in welchem
für das CRPS typische Symptome dokumentier
t
wurden
.
Wie sich aus den Akten ergibt, liegt dies daran, dass
die Suva den angefragten Arz
t
Dr.
A.___
zur Abgabe seines Verlaufsb
erichts ermahnen
musste
, der Bericht eigentlich also bereits früher hätte erstellt werden müssen
(
Urk.
9/14)
.
Deshalb kann dem Beschwerdeführer
nicht zum Vorwurf gemacht werden
, dass der Verlaufsbericht
vom 2
9.
Dezember 2008
mit den dort
dokumentierten Symptomen erst ein paar Tage nach Ablauf der Latenzzeit von höchstens acht Wochen
nach der Operation
erstellt wurde. Im Übrigen kann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass die im Bericht dokumentier
t
en Symptome ein paar Tage früher, also noch innerhalb der Latenzzeit, bereits bestanden.
Im nicht besonders detailliert
und differenziert
ausgefallen
en
Bericht
des Operateurs
Dr.
A.___
vom 2
9.
Dezember 2008
sind sodann bereits z
wei
auffallende und
typische
Symptome für das CRPS I aufgeführt, nämlich die ausgeprägten
(
Narben
-)S
chmerzen
(ohne weiter
e
Präzisierung des
Schmerz
charakters
)
sowie
die
fehlende Aktivierung
der Flexor
pollicis
longus
S
ehne
.
Dafür, dass bereits damals eine auffallende Symptomatik bestand, spricht sodann auch der Umstand, dass
Dr.
A.___
in seinem Bericht
vom 2
9.
Dezember 2008
um eine möglichst rasche kreisärztliche Beurteilung und Prüfung eines möglichen stationären Rehabilitationsaufenthalts ersuchte.
Entgegen der Ansicht der Suva (
Urk.
2 S. 10) findet sich
sodann
im Bericht der Rehaklinik
B.___
über den Aufenthalt vom 1
8.
Februar bis 1
8.
März 2009
praktisch das ganze Spektrum an typischen Symptomen für ein CRPS Typ I. Unter diesen Umständen ist es nachvollziehbar, dass die MEDAS-Gutachter eine
Unfallkau
salität
respektive einen Kausalzusammenhang zwischen der wegen des Unfalls durchgeführten Operation vom 2
8.
Oktober 2008
und dem CRPS Typ I bejahten.
Auch kann der Umstand, dass in den
ersten Verlaufsb
erichten
nach der Opera
tion
noch kein CRPS diagnostiziert worden war, damit erklärt werden, dass es sich beim CRPS um eine Ausschlussdiagnose handelt, welche auch gemäss den MEDAS-Gutachtern schwierig zu stellen ist
(
Urk.
48 S. 28 ff. und S. 32)
, wobei
ein Teil der
dafür nötigen Untersuchungen, etwa genaue Temperaturmessungen
mit dem Infrarot-
Thermometer
,
von den berichtenden Ärzten mit Ausnahme von
Dr.
F.___
und den MEDAS-Gutachtern (
Urk.
48 S. 22, 29 und 37) nicht durchgeführt worden waren
. Entscheidend für die Annahme eines Kausal
zusammenhangs sind letztlich die in den Akten dokumentierten echtzeitlichen Befunde
, die mit den Angaben des Beschwerdeführers, welche nach Ansicht der MEDAS-Gutachter einen Zusammenhang der Symptomatik mit der Operation
vom 2
8.
Oktober 2008 suggerier
en
, übereinstimm
en
. Auffallend ist
etwa
, dass der Beschwerdeführer bereits den Ärzten der Rehaklinik
B.___
gegenüber angegeben hatte, der Daumen der linken Hand sei oft kalt
.
Im Übrigen
erachtete das Bundesgericht im Urteil U 436/06 vom
6.
Juli 2007, E. 3.4.2.2
,
das Auftreten zweier verschiedener Symptome (anhaltende Schmerzen, Schwellung) innerhalb der Latenzzeit als ausreichend zur Bejahung der Unfallkausalität.
Demnach ist, entgegen
der Ansicht
der Suva
,
ein Kausalzusammenhang zwischen der wegen des Unfalls durchgeführten Operation vom 2
8.
Oktober 2008 und dem später
diagnostizierten
CRPS Typ I mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausge
wiesen.
5.
5.1
Strittig ist sodann
die Ermittlung des Invaliditätsgrades mittels eines
Einkommens
vergleichs
und darauf basierend der Anspruch auf eine Rente
.
Die Suva stellte die Taggeldleistungen per 3
0.
November 2010 ein
, weil sie gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen
von
Dr.
C.___
vom
3.
September 2009 (
Urk.
9/57) sowie vom 2
4.
August 2010 (
Urk.
9/111)
da
von
ausging, von
weiteren Behandlungsmassnahmen
sei
keine namhafte Besserung des Gesund
heitszustandes
mehr zu erwarten
(
Urk.
9/117; vgl. auch
Urk.
2 S. 5 sowie
Urk.
9/117
,
Urk.
9/129,
Urk.
9/143,
Urk.
9/166 S. 1).
Diese Einschätzung wird von den MEDAS-Gutachtern, welche
dem Beschwerdeführer ab
1
8.
März 2009
eine unveränderte
Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten
attestier
ten
, gestützt.
Da seitens der Invalidenversicherung keine beruflichen Eingliede
rungsmassnahmen durchgeführt wurden
(
Urk.
2 S. 5),
entsteht
ein allfälliger Rentenanspruch ab
1.
Dezember 2010 (vgl. vorstehend E. 1.4).
Für den
Ein
kommensvergleich
sind die Verhältnisse im Zeitpunkt des (hypothetischen) Beginns des Rentenanspruchs massgebend
(
Rumo-Jungo
/
Holzer
, Recht
sprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage, Zürich
2012, S. 128 mit Hinweisen).
5.2
D
as von der Suva ermittelte hypothetische jährliche Einkommen in Höhe von Fr. 64‘370.--, welches der Beschwerdeführer ohne die erlittene Handverletzung im Jahr 2010 verdient hätte (
Valideneinkommen
),
ist
zu Recht unbestritten geblieben (
Urk.
2 S. 13,
Urk.
1 S. 11).
5.3
5.3.1
Nach dem Gesagten steht aufgrund des MEDAS-Gerichtsgutachtens vom 2
3.
Dezember 2015 fest, dass
dem
Beschwerdeführer
spätestens seit dem Austritt aus der Rehaklinik
B.___
am 1
8.
März 2009 körperlich leichte bis mittel
schwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens
sowie ohne kraftaufwändige und feinmotorische
Arbeiten
m
it der linken Hand
bei
vollzeit
licher
Präsenz mit einer Leistungseinbusse von 20
%
zumutbar sind (vorstehend E. 3.2.3).
Zur
Festsetzung
des Invalideneinkommens
zog
die Suva die Lohnangaben aus ihrer Dokumentation von Arbeitsplätzen (DAP) bei
.
Sie
wählte fünf DAP-Stellen aus, welche den medizinischen Vorgaben gemäss dem kreisärztlichen
Zumut
barkeitsprofil
entsprachen, und errechnete ein durchschnittliches Einkommen
von Fr. 61‘519.--, welches sie als Invalideneinkommen einsetzte. Gemessen am
Valideneinkommen
ergab sich bei einem unfallbedingten Minderverdienst von Fr. 2‘851.-- ein Invaliditätsgrad von 4,43
%
(
Urk.
2 S. 12 f.), welcher unter der
Erheblichkeitsgrenze
von 10
%
liegt (vorstehend E.
1.4
).
Der Beschwerdeführer
wendet dagegen ein, bei der Ermittlung des
Invalidenein
kommens
könne nicht auf die Löhne der von der Suva herangezogenen DAP-Arbeitsstellen abgestellt werden, da er
einen Teil
diese
r
Tätigkeiten wegen sei
nes
gesundheitlich bedingt eingeschränkten
Belastbarkeitsprofils und zu wenig guter Deutschkenntnisse gar nicht ausüben könnte. Weiter
existierten
die
her
angezogenen
DAP-Arbeitsstellen
teilweise gar nicht mehr beziehungsweise die DAP-Angaben beruhten auf veralteten Angaben (
Urk.
1 S. 10). Das
Invaliden
einkommen
sei aufgrund der Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) zu ermit
teln.
Ausgehend vom Tabellenlohn für einfache und repetitive Tätigkeiten laut Tabelle A1 der LSE 2010 von Fr. 4‘525.-- bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden, angepasst an die betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit von 41,6 Stunden und unter Berücksichtigung der Nominallohnsteigerung von 1
%
beziehungsweise 1,2
%
in den Jahren 2011 und 2012 ergebe sich für 2012 ein Jahreseinkommen von Fr. 57‘721.1
5.
Lohnmindernd wirke sich aus, dass er Kosovo-Albaner sei und seit 1982 mit Aufenthaltsbewilligung C in der Schweiz lebe. Er habe in seiner Heimat lediglich acht Jahre die Grundschule besucht, besitze keine Berufsausbildung, verfüge über schlechte Deutschkenntnisse und habe seit 1982 immer auf dem Bau oder als
Fassadenisolateur
gearbeitet. Auf
grund dieser Umstände rechtfertige sich ein Abzug vom Tabellenlohn in Höhe von 20
%
(
Urk.
1 S. 11).
Die Suva hält beschwerdeweise an der Anwendbarkeit der herangezogenen DAP-Unterlagen fest und macht für den Fall, dass auf die LSE-Tabellen auszu
weichen
sei
, geltend, es sei die Berechnung der Invalidenversicherung in der Verfügung
vom
6.
März 2012 heranzuziehen. Da
bei
sei aber
lediglich ein
L
ei
densabzug
von 5
%
vorzunehmen
. Das Alter wirke sich nämlich bei
Hilfsarbei
ten
nicht lohnmindernd aus, ebenso wenig wie
der Aufenthaltsstatus des Beschwerdeführers (Niederlassungsbewilligung C). Der Beschwerdeführer könne ein Vollzeitpensum ausüben, und die Sprachprobleme seien, da er seit 29 Jahren in der Schweiz lebe, nicht zu berücksichtigen (
Urk.
8 S. 7).
5.3.2
Die Suva ging bei der Ermittlung
des Invalideneinkommens
auf
der
Basis der
herangezogenen DAP-Blätter
(vgl. zur grundsätzlichen Zulässigkeit dieser Methode BGE 139 V 592 E. 7, 129 V 472 E. 4)
davon aus, dass dem Beschwer
deführer trotz seiner anhaltenden unfallkausalen Beeinträchtigungen eine
Arbeit im 100%-Pensum
zumutbar sei
(
Urk.
2 S. 7 f.)
.
Nach dem Gesagten ist
seine
Leistungsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit im
Voll
zeitpensum
zu 20
%
eingeschränkt,
im Ergebnis
ist er also nur noch zu 80
%
arbeitsfähig.
Da bei vier der von der Suva herangezogenen fünf DAP-Blätter eine Teilzeitarbeit als nicht möglich erklärt wurde (
Urk.
9/164/24-43
)
, und die Diagnose CRPS beziehungsweise die daraus resultierenden Einschränkungen bei der Auswahl der DAP-Blätter unberücksichtigt blieben (vgl.
Urk.
2 S. 11),
kann zur Ermittlung des Invalideneinkommens nicht darauf abgestellt werden
(vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_639/2007 vom
4.
Februar 2008, E. 4.3)
. Das Invalideneinkommen ist gestützt auf die statistischen Tabellenlöhne in der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) festzusetzen
(BGE 139 V 592
E. 6.3)
.
5.3.3
Zur Festsetzung des Invalideneinkommens ist vom standardisierten Monatslohn für Hilfsarbeiten
(Vollzeitäquivalent basierend auf 4 1/3 Wochen à 40 Arbeits
stunden)
in sämtlichen Sektoren (TOTAL) für Männer gemäss Tabelle TA1 der LSE 2010 von Fr. 4‘901.-- auszugehen. Hochgerechnet auf die im Jahr 2010 betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit von 41,6 Stunden
(vgl. Bundesamt für Statistik [BFS], Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen in Stunden pro Woche; im Internet abrufbar)
und angepasst an die noch zumut
bare Leistung von 80
%
eines Vollzeitpensums resultiert ein Jahreseinkommen von Fr. 48‘931.60
(Fr. 4‘901.-- x 41.6 / 40 x 12 x 0.8)
.
5.3.4
Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch
-
s
chnitts
werten
ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprünglich berücksichtigt, dass versicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwer
arbeit verrichteten und nach Eintritt des Gesundheitsschadens auch für leichtere Arbeiten
nurmehr
beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfsarbeiter nicht erreichen. Der ursprünglich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinderungsbedingten Abzug, wobei die Recht
sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszuge
hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Anhalts
punkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen ver
werten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in
Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25
%
des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Dabei ist zu beachten, dass allfällige bereits bei der Parallelisierung der
Vergleichsein
kommen
mitverantwortliche invaliditätsfremde Faktoren im Rahmen des soge
nannten Leidensabzuges nicht nochmals berücksichtigt werden dürfen (BGE 134 V 322 E. 5.2).
5.3.5
Die gesundheitlich bedingte Unmöglichkeit, weiterhin körperlich schwere Arbeit zu verrichten, führt nicht automatisch zu einer Verminderung des hypotheti
schen Invalidenlohnes, weil der Tabellenlohn im Anforderungsniveau 4 bereits eine Vielzahl von leichten und mittelschweren Tätigkeiten umfasst (Urteil des Bundesgerichts 9C_455/2013 vom
4.
Oktober 2013 E. 4.4). Dennoch rechtfertigt sich
ein
Abzug wegen der funktionellen Einschränkungen in der linken Hand und im linken Arm, da sich diese in einer Verweisungstätigkeit zusätzlich beeinträchtigend auswirken. Wie sich ergeben hat, kann diesbezüglich
weder
auf das Belastbarkeitsprofil von
Dr.
F.___
noch auf dasjenige der Suva-Versicherungsmediziner beziehungsweise –Kreisärzte
abgestellt werden; viel
mehr ist mit den MEDAS-Gutachtern davon auszugehen, dass der Beschwerde
führer körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens sowie ohne kraftaufwändige und feinmotorische Arbeiten ausüben kann. Ferner ist zu beachten, dass es sich bei der
beeinträchtigten
lin
ken Extremität nicht um die dominante Seite handelt (vgl.
Urk.
52 S. 19) und im Fall des Beschwerdeführers auch keine faktische
Einhändigkeit
vorliegt, weshalb der von der Rechtsprechung in solchen Fällen verschiedentlich anerkannte hohe Abzug von 20
%
(vgl. etwa das Urteil des Bundesgerichts 8C_1050/2009 vom 2
8.
April 2010 sowie Ulrich Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung,
3.
Auflage, Zürich 2014, Art. 28a
Rz
106)
im
vorliegend
en Fall
nicht gerecht
fertigt erscheint.
Der Beschwerdeführer kann wegen seiner eingeschränkten Leistungsfähigkeit in einem Vollzeitpensum faktisch nur noch eine Teilzeitarbeit ausüben. Da bei Männern statistisch gesehen Teilzeitarbeit vergleichsweise weniger gut
entlöhnt
wird als eine Vollzeittätigkeit, ist deshalb ebenfalls ein Abzug vom Tabellenlohn vorzunehmen.
Da sich Hilfsarbeiten (Anforderungsniveau 4 bei den Tabellenlöhnen) gerade dadurch auszeichnen, dass sie ohne besondere Ausbildung ausgeübt werden können, und auch in sprachlicher Hinsicht keine grossen Anforderungen bestehen, kann wegen der fehlenden Berufsausbildung
,
de
r
eingeschränkten
Deutschkenntnisse
und des
Umstand
s
, dass der Beschwerdeführer bisher immer auf dem Bau oder als
Fassadenisoleur
arbeitete,
kein weiterer Abzug anerkannt werden. Ohnehin kann nicht davon ausgegangen werden, dass die
Deutsch
kenntnisse
des Beschwerdeführers besonders schlecht sind. Er lebt und arbeitet nämlich schon seit Jahren in der Schweiz. Zudem musste für die MEDAS-Begutachtung kein Dolmetscher herangezogen werden (vgl.
Urk.
52 S. 20).
Ebenfalls kein weiterer Abzug ist wegen der Nationalität des Beschwerdeführers anzuerkennen, lebt er doch gemäss eigenen Angaben seit 1982 in der Schweiz mit einer Niederlassungsbewilligung C
(vgl. Ulrich Meyer, a.a.O., Art. 28a
Rz
110 mit Hinweis).
Unter Würdigung der gesamten Umstände rechtfertigt sich die Vornahme eines leidensbedingten Abzugs von 15
%
. Dies führt zu einem Invalideneinkommen von Fr. 41‘591.85 (Fr. 48‘931.60 x 0.85).
5.4
Der Vergleich des
Valideneinkommens
von Fr.
64‘370.--
mit dem
Invalidenein
kommen
von Fr. 41‘591.85 ergibt bei einer invaliditätsbedingten
Verdienstein
busse
von Fr.
22‘778.1
5 einen Invaliditätsgrad von
gerundet 35
%
.
Demzufolge
hat der Beschwerdeführer
ab
1.
Dezember 2010
(vorstehend E. 5.1)
Anspruch auf eine Invalidenrente b
ei einem Invaliditätsgrad von 35 %
. Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde.
6.
6.1
Das Gerichtsgutachten
musste angeordnet werden,
weil
Dr.
F.___
ein sehr ausführ
liches und detailliertes Parteigutachten (
Urk.
9/176
)
verfasst hatte, wel
ches der – weniger eingehenden - Beurteilung der Suva-Ärzte stark wider
sprach
, insbesondere was die diagnostische Einordnung der Symptomatik
, deren Unfallkausalität
sowie
deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit anbelangte
.
Damit weckte das Gutachten von
Dr.
F.___
Zweifel an der Vollständigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilungen der Suva-Ärzte. Auch die unter Berücksichti
gung des Gutachtens von
Dr.
F.___
ergangene Beurteilung des Orthopäden
Dr.
G.___
von der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva
vom 2
1.
Mai 2012 vermochte diese Zweifel nicht auszuräumen (
Urk.
9/179).
Dass
die
Abklärungen
der Versicherungsmediziner
unvollständig waren, bestätigte die gerichtliche Expertise, worin ausdrücklich festgehalten
wurde
, dass die Suva-Ärzte
für eine korrekte Diagnose Temperaturmessungen
der beiden Daumen/Hände
hätten vornehmen
müssen
(
Urk.
48 S. 37
).
Im Übrigen
hatte
Dr.
F.___
ein CRPS Typ II (mit/nach Nervenverletzung, auch Kausalgie genannt) und nicht Typ I (auch als
Algodystrophie
, Morbus
Sudeck
bezeichnet) diagnostiziert.
D
ie höchstrichter
liche Rechtsprechung
und die dieser zugrunde liegende medizinisch-wissen
schaftliche Literatur
, wonach zur Annahme einer Unfallkausalität eines CRPS-Beschwerdebildes eine kurze Latenzzeit zwischen dem Unfall und dem Auftreten der typischen Symptomatik von sechs bis acht Wochen vorliegen muss,
bezieht sich -
offenbar entgegen der Ansicht der
Suva
(
Urk.
2 S. 9,
Urk.
8 S. 5) -
auf das CRPS Typ I
beziehungsweise die
Algodystrophie
(
vgl. etwa die Urteile des Bun
desgerichts 8C_807/2014 vom 2
2.
Dezember 2015, E. 5.3 sowie 8C_871/2010 vom
4.
Oktober 2011, E. 3.2
, 8C_384/2009 vom
5.
Januar 2010, E. 4.2.1 sowie U 436/06 vom
6.
Juli 2007, E. 3.4.2.1
)
,
wo
keine definierte Nervenläsion vorliegt (vgl. das Urteil des
Bundesgerichts 8C_232/2012 vom 2
7.
September 2012,
E. 5.3.1 mit Hinweisen).
Aufgrund der damaligen Aktenlage konnte d
eshalb
nicht von vornherein
allein aus dem Umstand
, dass die für das CRPS
Typ I
typischen Symptome nicht innerhalb
d
er
höchstens
achtwöchigen Latenzzeit
ärztlich fest
gehalten worden
waren, auf eine fehlende Unfallkausalität der Symptomatik geschlossen werden
, zumal die Latenzzeit aufgrund der durch das
Gerichtsgut
achten
ergänzten Akten als eingehalten und die Unfallkausalität des CRPS als gegeben zu betrachten sind, wie sich vorstehend (E.
4
) ergeben hat
. Andererseits
konnte nicht ohne
Weiteres
auf die Beurteilung von
Dr.
F.___
abgestellt werden, da dieser im Gegensatz zu zahlreichen anderen Ärzten keine Aggrava
tion beim Beschwerdeführer fest
ges
tellt
hatt
e, was gewisse Zweifel an der Objektivität seiner Ein
schätzung weckte.
6.2
Da das Gerichtsgutachten erforderlich wurde, weil der Sachverhalt
vom Versiche
rungsträger
ungenügend abgeklärt
worden war
, sind dessen Kosten rechtsprechungsgemäss der Suva aufzuerlegen (BGE 139 V 496 E. 4.4)
. Da die Expertise sowohl für das vorliegende als auch für das Parallelverfahren in Sachen des Beschwerdeführers IV.2012.00389 eingeholt wurde, rechtfertigt es sich, der Suva nur die Hälfte der
Kosten von
Fr.
11‘120.20 (
Urk.
49)
, also
Fr.
5‘560.10,
aufzuerlegen.
7.
Nach
§
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) und
Art.
61
lit
. g ATSG hat die obsiegende
beschwerdeführende
Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses festzusetzenden Ersatz der Parteikosten.
Der unentgeltliche
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Michael Grimmer, reichte am 2
5.
April 2016 seine Honorarnote
ein
(
Urk.
60-61
). Dabei wies er das Gericht darauf hin, dass er den Beschwerdeführer auch im
parallel zum vorliegenden Verfahren geführten Prozess IV.2012.00389 vertreten habe, wobei seine anwaltlichen Aufwendungen mehrheitlich für beide Verfahren
gleichzeitig angefallen seien, aber jeweils nur in einem Verfahren – hauptsäch
lich im unfallversicherungsrechtlichen Prozess – verbucht worden seien. Er bitte das Gericht, dies bei der Festsetzung seiner Entschädigung in den beiden Ver
fahren zu
berücksichtigen
(
Urk.
60
S. 2).
Mit Blick auf die Ausführungen des Rechtsvertreters rechtfertigt es sich, das in der Kostennote vom 2
5.
April 2016 für das vorliegende Verfahren in Rechnung gestellte Honorar für anwaltliche Bemühungen (zuzüglich Barauslagen und Mehrwertsteuer) von
Fr.
7
‘
182.
30 (
Urk.
60
) zum Honoraraufwand
im
Parallel
verfahren
IV.2012.00389 von
Fr.
2‘046
.40
(
Urk.
61
) hinzuzuaddieren
, und dem Rechtsvertreter die Hälfte des kumulierten Honorars für beide Verfahren von
Fr.
9‘228.70, also
Fr.
4‘614.35, als Entschädigung für dieses Verfahren zuzu
sprechen, zumal das geltend gemachte Hon
o
rar als eher hoch, aber angesichts des aufwendigen Verfahrens noch im angemessenen Rahmen liegend erscheint.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid
der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt
vom
2
2.
August 2012
aufgehoben, und es wird festgestellt, dass
der
Beschwerdeführer
ab
1.
Dezember 2010
Anspruch auf
eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 35
%
hat
.
2.
D
er Beschwerdegegnerin
werden
Gutachtenskosten
in Höhe
von
Fr. 5‘560.10
aufer
legt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Michael Grimmer, Zürich,
eine
Prozessentschädi
gung
von
Fr.
4‘614.35
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Michael Grimmer
-
Rechtsanwalt Reto Bachmann
-
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
-
Gerichtskasse
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt