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**Case Identifier:** e259fd7d-e949-5f29-a063-010ae92ab0dc
**Source:** Bundesverwaltungsgericht ()
**Court Level:** federal
**Decision Date:** 2019-06-06
**Language:** de
**Title:** Bundesverwaltungsgericht 06.06.2019 BVGE 2019 V/2
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/CH_BVGer/CH_BVGE_001_BVGE-2019-V-2_2019-06-06.pdf

## Full Text

2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

14 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

2019 V/2 

Auszug aus dem Urteil der Abteilung III 
i.S. Kanton Thurgau gegen Oberwaid AG und  

Regierung des Kantons St. Gallen 
C‒1565/2017 vom 6. Juni 2019 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung. Beschwerdelegiti-

mation eines Kantons. Pflicht zur interkantonalen Koordination bei 

Anpassung der Spitalliste.  

Art. 48 Abs. 1 VwVG. Art. 39 Abs. 2 KVG. Art. 58b Abs. 2 und Abs. 3, 

Art. 58d KVV.  

1. Das Interesse eines Kantons an seiner bedarfsgerechten Versor-
gungsplanung ist als wesentliches hoheitliches Interesse zu quali-

fizieren, das die Bejahung der Rechtsmittelbefugnis rechtfertigt 

(E. 2.2.3). 

2. Werden mit der Erteilung eines neuen Leistungsauftrags neue Ka-
pazitäten geschaffen, die Auswirkungen auf die Patientenströme 

zwischen benachbarten Kantonen (resp. innerhalb einer Versor-

gungsregion) haben können, muss vorgängig eine interkantonale 

Koordination erfolgen (E. 4.3‒4.7.2). 

3. Die Koordinationspflicht geht über eine Anhörung hinaus. Sie 
schränkt aber die Planungshoheit der Kantone grundsätzlich 

nicht ein (E. 4.8.1‒4.9.2).  

4. Für die Feststellung einer Versorgungslücke sind die Planungskri-
terien (insb. Art. 58b Abs. 2 und Abs. 3 KVV) zu berücksichtigen 

(E. 5). 

Assurance-maladie. Planification hospitalière cantonale. Qualité pour 

recourir d'un canton. Coordination intercantonale obligatoire en cas 

d'adaptation de la liste hospitalière.  

Art. 48 al. 1 PA. Art. 39 al. 2 LAMal. Art. 58b al. 2 et al. 3, art. 58d 

OAMal.  

1. L'intérêt d'un canton à une planification propre à couvrir ses be-
soins en soins hospitaliers constitue un intérêt de puissance pu-

blique essentiel, justifiant dans ce cadre, la qualité pour recourir 

du canton doit être admise (consid. 2.2.3).  

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 

 

 

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2. Si l'attribution d'un nouveau mandat de prestations a pour effet 
de créer de nouvelles capacités susceptibles d'avoir une incidence 

sur les flux de patients entre cantons voisins (ou à l'intérieur d'une 

région de couverture des besoins en soins), il convient de procéder 

au préalable à une coordination intercantonale (consid. 4.3–4.7.2). 

3. L'obligation de coordination va au-delà de la consultation, mais ne 
restreint pas, en principe, la souveraineté des cantons en matière 

de planification (consid. 4.8.1–4.9.2). 

4. Pour déterminer l'existence d'une lacune dans la couverture des 
besoins en soins, il faut tenir compte des critères de planification 

(en particulier art. 58b al. 2 et al. 3 OAMal; consid. 5). 

Assicurazione malattie. Pianificazione ospedaliera cantonale. Diritto 

di ricorrere di un Cantone. Obbligo di coordinamento intercantonale 

in caso di adeguamento dell'elenco degli ospedali.  

Art. 48 cpv. 1 PA. Art. 39 cpv. 2 LAMal. Art. 58b cpv. 2 e cpv. 3, 

Art. 58d OAMal.  

1. L'interesse di un Cantone a pianificare la fornitura di cure secon-
do il proprio fabbisogno deve essere qualificato quale interesse so-

vrano essenziale, che in quanto tale giustifica il riconoscimento del 

diritto di ricorrere (consid. 2.2.3). 

2. Se l'assegnazione di un nuovo mandato di prestazione crea nuove 
capacità di influenzare i flussi di pazienti tra Cantoni vicini (o 

all'interno di una regione di copertura), in precedenza deve essere 

effettuato un coordinamento a livello intercantonale (consid. 4.3–

4.7.2). 

3. L'obbligo di coordinamento va oltre la consultazione, ma non limi-
ta di principio la sovranità in materia di pianificazione dei Cantoni 

(consid. 4.8.1‒4.9.2). 

4. Per accertare l'esistenza di una lacuna nella copertura del fabbi-
sogno occorre tener conto dei criteri di pianificazione (e in parti-

colare di quelli definiti all'art. 58b cpv. 2 e cpv. 3 OAMal; 

consid. 5).  

 

Die Regierung des Kantons St. Gallen (nachfolgend: Regierung oder Vor-

instanz) erliess am 23. Dezember 2014 die ab 1. Januar 2015 anwendbare 

Spitalliste Rehabilitation (vgl. sGS 331.43). Die Leistungsaufträge wurden 

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grundsätzlich befristet bis Ende 2017, neue Leistungsaufträge jedoch nur 

bis Ende Juni 2016 erteilt. Der Klinik Oberwaid (resp. der Oberwaid AG 

als Trägerin; nachfolgend: Klinik Oberwaid oder Beschwerdegegnerin) 

wurde ein Leistungsauftrag für psychosomatisch-sozialmedizinische Re-

habilitation erteilt. Für kardiovaskuläre Rehabilitation wurden drei Leis-

tungsaufträge (an die Clinic Bad Ragaz, die Klinik Gais und die Reha 

Seewis) vergeben, wobei der Leistungsauftrag an die Clinic Bad Ragaz bis 

zum 30. Juni 2016 befristet und insbesondere mit der Nebenbestimmung 

verbunden wurde, dass der Betrieb bis am 31. März 2015 aufgenommen 

werden müsse. Mit Beschluss vom 5. Mai 2015 strich die Regierung den 

Leistungsauftrag der Clinic Bad Ragaz für kardiovaskuläre Rehabilitation, 

da die Betriebstätigkeit in diesem Bereich nicht aufgenommen worden sei 

(Nachtrag zum Regierungsbeschluss über die Spitalliste Rehabilitation). 

Mit Beschluss vom 24. Januar 2017 nahm die Regierung erneut eine Än-

derung der Spitalliste Rehabilitation vor. Der Klinik Oberwaid wurde mit 

Wirkung ab 1. März 2017 ein ‒ bis am 31. Dezember 2017 befristeter ‒ 

Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation erteilt. Der Leistungs-

auftrag wurde namentlich mit der Nebenbestimmung verbunden, dass die 

Betriebstätigkeit bis zum 30. Mai 2017 aufgenommen werden müsse. Der 

Beschluss wurde am 13. Februar 2017 im Amtsblatt publiziert. 

Mit Eingabe vom 13. März 2017 erhebt der Kanton Thurgau Beschwerde 

und beantragt, der Beschluss der Regierung vom 24. Januar 2017 betref-

fend Änderung der Spitalliste Rehabilitation sei aufzuheben; eventualiter 

sei die Sache zur Durchführung einer interkantonalen Koordination nach 

Art. 39 KVG (SR 832.10) und anschliessender Neubeurteilung an die Vor-

instanz zurückzuweisen.  

Aus den Erwägungen: 

2.2 Zur Beschwerde berechtigt ist nach Art. 48 Abs. 1 VwVG, wer 
vor der Vorinstanz am Verfahren teilgenommen hat oder keine Möglichkeit 

zur Teilnahme erhalten hat (Bst. a), durch die angefochtene Verfügung be-

sonders berührt ist (Bst. b) und ein schutzwürdiges Interesse an deren Auf-

hebung oder Änderung hat (Bst. c). 

2.2.1 Da der Beschwerdeführer keine Möglichkeit zur Teilnahme am 
vorinstanzlichen Verfahren erhalten hat, ist die formelle Beschwer zwei-

fellos gegeben. 

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2.2.2 Bei Spitallistenbeschlüssen (zur Rechtsnatur der Spitalliste vgl. 
BVGE 2012/9 E. 3.2.6) sind allein die Spitäler primäre oder materielle 

Verfügungsadressaten, soweit ihnen ein Leistungsauftrag erteilt oder ver-

weigert wird (BVGE 2012/9 E. 3.2.5; Urteil des BVGer C‒5627/2017 

vom 9. Mai 2018 E. 3.2, je m.H.). Der Beschwerdeführer gehört demnach 

nicht zu den materiellen Verfügungsadressaten.  

2.2.3 Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die 
Beschwerdelegitimation von Dritten im Bereich Spitallisten nach einem 

strengen Massstab zu beurteilen (vgl. BVGE 2012/9 E. 4.3.2; 2012/30 

E. 4.4; Urteil C‒5627/2017 E. 3.4; Urteil des BVGer C‒1966/2014 vom 

23. November 2015 E. 2.2.2, je m.H.). Ein Kanton ist namentlich dann zur 

Beschwerde legitimiert, wenn er durch den angefochtenen Akt in seinen 

eigenen hoheitlichen Interessen in qualifizierter Weise betroffen ist. Eine 

solche qualifizierte Betroffenheit in eigenen hoheitlichen Interessen liegt 

nach der Rechtsprechung vor, wenn der planende Kanton seiner Koordi-

nationspflicht gemäss Art. 39 Abs. 2 KVG nicht nachgekommen ist, das 

heisst, er seine Planungsmassnahmen nicht mit den davon in ihrer Versor-

gungssituation betroffenen Kantonen koordiniert hat. Die in Verletzung 

der Koordinationspflicht möglicherweise geschaffenen unzweckmässigen 

oder überflüssigen Spitalstrukturen können ‒ aufgrund der Spitalwahlfrei-

heit nach Art. 41 Abs. 1bis KVG ‒ die auf Bedarfsgerechtigkeit ausgerich-

tete Versorgungsplanung (vgl. Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG) anderer Kanto-

ne torpedieren. Das Interesse eines Kantons an seiner bedarfsgerechten 

Versorgungsplanung ist als wesentliches hoheitliches Interesse zu quali-

fizieren, das die Bejahung der Rechtsmittelbefugnis rechtfertigt (Urteil  

C‒1966/2014 E. 2.2.5 und 2.2.7; Zwischenverfügung des BVGer  

C‒6266/2013 vom 23. Juli 2014 E. 4.7; vgl. auch FANKHAUSER/RUTZ, 

Spitalplanung und Spitalfinanzierung, Schweizerische Zeitschrift für So-

zialversicherung und berufliche Vorsorge [SZS] 3/2018 S. 320). 

2.2.4 Der Beschwerdeführer macht zur Begründung seiner Beschwer-
debefugnis geltend, er habe ein unmittelbares Planungs- und Mitwirkungs-

interesse an einer bedarfsgerechten Versorgungsplanung und sei daher 

nach der Rechtsprechung zur Beschwerde legitimiert. Der angefochtene 

Beschluss habe unmittelbaren Einfluss auf die vom Kanton Thurgau zu 

berücksichtigenden Patientenströme und damit auf seine Spitalplanung. 

Einerseits behandle die Klinik Schloss Mammern, die sich auf der Spital-

liste des Kantons Thurgau befinde, zu etwa 7 % Patientinnen und Patienten 

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aus dem Kanton St. Gallen. Andererseits sei die Klinik Oberwaid aus ge-

wissen Regionen des Kantons leichter erreichbar als die Klinik Schloss 

Mammern. Eine Koordination wäre daher zwingend erforderlich gewesen. 

Die Vorinstanz vertritt die Ansicht, dass sie vorliegend nicht (erneut) zur 

Koordination mit dem Kanton Thurgau verpflichtet gewesen sei. Der Be-

schwerdeführer sei vom angefochtenen Beschluss nicht besonders betrof-

fen und daher nicht zur Beschwerde befugt. Die Klinik Schloss Mammern 

habe sich nicht für einen Leistungsauftrag des Kantons St. Gallen bewor-

ben. Ein Kanton könne aber nicht die Spitalplanung eines anderen Kantons 

anfechten mit der Begründung, eine auf seinem Kantonsgebiet liegende 

Klinik werde dadurch tangiert, wenn die betreffende Klinik kein Interesse 

an der Spitalplanung gezeigt habe. Das Desinteresse der Klinik Schloss 

Mammern bestätige, dass keine relevanten Auswirkungen auf die interkan-

tonalen Patientenströme zu erwarten seien. Gegen eine Beschwerdelegiti-

mation spreche sodann, dass es sich beim Anfechtungsobjekt lediglich um 

eine punktuelle Änderung und nicht um den Erlass einer neuen Spitalliste 

handle, wobei die (geänderte) Spitalliste nur noch bis Ende 2017 in Voll-

zug sei. 

Die Beschwerdegegnerin bringt insbesondere vor, es sei kein neuer Leis-

tungsauftrag erteilt worden; der widerrufene Leistungsauftrag sei lediglich 

einem anderen Leistungserbringer erteilt worden. Eine besondere Betrof-

fenheit des Beschwerdeführers oder ein schutzwürdiges Interesse läge 

nicht vor ([…]). Die Frage, wie viele Thurgauerinnen und Thurgauer das 

neue Angebot in St. Gallen nutzen werden, könne sich gar nicht stellen, da 

der Kanton Thurgau keinem ausserkantonalen Leistungserbringer einen 

Auftrag im Bereich der kardiovaskulären Rehabilitation erteilt habe ([…]). 

2.2.5 Der Beschwerdeführer macht hinreichend substanziiert geltend, 
dass der angefochtene Beschluss unmittelbaren Einfluss auf die vom Kan-

ton Thurgau zu berücksichtigenden Patientenströme und damit auf seine 

Spitalplanung habe. Aufgrund der Vorbringen, die Klinik Schloss Mam-

mern würde sowohl von Versicherten aus dem Kanton Thurgau wie auch 

von solchen aus dem Kanton St. Gallen weniger gewählt, kann nicht ohne 

Weiteres ausgeschlossen werden, dass eine Koordinationspflicht bestan-

den hätte. Entgegen der Meinung der Beschwerdegegnerin können auf-

grund der Spitalwahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1bis KVG die Einwohnerin-

nen und Einwohner des Kantons Thurgau grundsätzlich auch die von 

anderen Kantonen gelisteten Spitäler nutzen, unabhängig davon, ob der 

Wohnsitzkanton einen entsprechenden Leistungsauftrag erteilt hat. Daher 

kann ein neues Angebot im interkantonalen Verhältnis Auswirkungen auf 

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die Patientenströme haben (vgl. Zwischenverfügung C‒6266/2013 

E. 4.6.1‒4.6.6).  

Unbestritten ist, dass die Vorinstanz vor Erlass des angefochtenen Be-

schlusses keine Koordination mit dem Beschwerdeführer vorgenommen 

hat. Umstritten ist, ob sie dazu verpflichtet gewesen wäre. Diese Frage ist 

nicht bei der Prüfung der Beschwerdebefugnis, sondern bei der materiellen 

Beurteilung zu entscheiden. Die Beschwerdelegitimation des Kantons 

Thurgau ist demnach grundsätzlich zu bejahen. 

2.3–3.1 (…) 

3.2 Art. 39 Abs. 1 Bst. a‒c KVG regeln die Dienstleistungs- und In-
frastrukturvoraussetzungen, welche in erster Linie durch die Behörden des 

Standortkantons zu prüfen sind. Bst. d statuiert eine Bedarfsdeckungs- und 

Koordinationsvoraussetzung und Bst. e eine Publizitäts- und Transparenz-

voraussetzung (an welche Rechtswirkungen geknüpft werden). Die Vo-

raussetzungen gemäss Bst. d und e sollen eine Koordination der Leistungs-

erbringer, eine optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung der 

Kosten bewirken (BVGE 2010/15 E. 4.1; Urteile des BVGer C‒6007/2016 

vom 7. Februar 2018 E. 6.2; C‒6266/2013 vom 29. September 2015 

E. 3.2, je m.H.). 

3.3 Seit dem 1. Januar 2009 sind die Kantone nach Art. 39 KVG 
(ausdrücklich) verpflichtet, ihre Planung zu koordinieren (Abs. 2) und im 

Bereich der hochspezialisierten Medizin gemeinsam eine gesamtschwei-

zerische Planung zu beschliessen (Abs. 2bis). Weiter hat der Bundesrat 

einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirt-

schaftlichkeit zu erlassen, wobei er zuvor die Kantone, die Leistungser-

bringer und die Versicherer anzuhören hat (Abs. 2ter). Diesem Auftrag ist 

der Bundesrat mit dem Erlass der Art. 58a ff. KVV (SR 832.102; in Kraft 

seit 1. Januar 2009) nachgekommen. 

3.3.1 Die Spitalplanung für eine bedarfsgerechte Versorgung im Sinne 
von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG umfasst die Sicherstellung der stationären 

Behandlung im Spital für Einwohnerinnen und Einwohner der Kantone, 

die die Planung erstellen. Die Kantone haben ihre Planung periodisch zu 

überprüfen (Art. 58a KVV).  

3.3.2 Gemäss Art. 58b KVV ermitteln die Kantone den Bedarf in nach-
vollziehbaren Schritten. Sie stützen sich namentlich auf statistisch ausge-

wiesene Daten und Vergleiche (Abs. 1). Sie ermitteln das Angebot, das in 

Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der von ihnen erlassenen 

Liste aufgeführt sind (Abs. 2). Sie bestimmen das Angebot, das durch die 

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Aufführung von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auf der Spital-

liste gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG zu sichern ist, damit die Versor-

gung gewährleistet ist. Dieses Angebot entspricht dem nach Art. 58b 

Abs. 1 KVV ermittelten Versorgungsbedarf abzüglich des nach Art. 58b 

Abs. 2 KVV ermittelten Angebots (Abs. 3). Bei der Beurteilung und Aus-

wahl des auf der Liste zu sichernden Angebots berücksichtigen die Kanto-

ne insbesondere die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbrin-

gung, den Zugang der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert 

nützlicher Frist sowie die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur 

Erfüllung des Leistungsauftrags (Abs. 4). Weiter legt Abs. 5 die Kriterien 

fest, welche bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Qualität zu be-

achten sind, nämlich die Effizienz der Leistungserbringung, der Nachweis 

der notwendigen Qualität und im Spitalbereich die Mindestfallzahlen und 

die Nutzung von Synergien. 

3.3.3 Für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur Be-
handlung von akutsomatischen Krankheiten sowie in Geburtshäusern 

schreibt Art. 58c Bst. a KVV eine leistungsorientierte Planung vor. Die 

Planung für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur re-

habilitativen und zur psychiatrischen Behandlung kann hingegen leis-

tungsorientiert oder kapazitätsbezogen erfolgen (Art. 58c Bst. b KVV). 

3.3.4 Im Rahmen der Verpflichtung zur interkantonalen Koordination 
der Planungen (Art. 39 Abs. 2 KVG) müssen die Kantone gemäss Art. 58d 

KVV insbesondere die nötigen Informationen über die Patientenströme 

auswerten und diese mit den betroffenen Kantonen austauschen (Bst. a) 

sowie die Planungsmassnahmen mit den davon in ihrer Versorgungssitua-

tion betroffenen Kantonen koordinieren (Bst. b). 

3.3.5 Art. 58e KVV sieht vor, dass die Kantone auf ihrer Liste nach 
Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG die inner- und ausserkantonalen Einrichtungen 

aufführen, die notwendig sind, um das nach Art. 58b Abs. 3 KVV be-

stimmte Angebot sicherzustellen (Abs. 1). Auf den Listen wird für jedes 

Spital das dem Leistungsauftrag entsprechende Leistungsspektrum aufge-

führt (Abs. 2). Die Kantone erteilen jeder Einrichtung auf ihrer Liste einen 

Leistungsauftrag nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG. Dieser kann insbeson-

dere die Pflicht zum Notfalldienst beinhalten (Abs. 3). 

3.4 Bei dem gemäss Art. 58b Abs. 2 KVV zu ermittelnden Angebot, 
das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der vom betreffenden 

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Kanton erlassenen Liste aufgeführt sind, sind namentlich die Vertragsspi-

täler (vgl. E. 3.4.2) sowie die von Versicherten gewählten ausserkantona-

len Spitäler (vgl. E. 3.4.1) von Bedeutung. 

3.4.1 Nach Art. 41 Abs. 1bis KVG kann die versicherte Person für die 
stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spital-

liste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind 

(Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei sta-

tionärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig 

nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital 

des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt. 

3.4.2 Gemäss Art. 49a Abs. 4 KVG können die Versicherer mit Spitä-
lern, die nicht auf der Spitalliste stehen, die aber die Voraussetzungen nach 

Art. 38 und Art. 39 Abs. 1 Bst. a‒c und f KVG erfüllen, Verträge über die 

Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversi-

cherung (OKP) abschliessen (sog. Vertragsspital). Die Vergütung ent-

spricht maximal dem Anteil, den der Versicherer bei der Wahl eines Listen-

spitals tragen würde (OKP-Anteil). Der kantonale Anteil (im Sinne von 

Art. 49a Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 KVG) ist nicht zu erbringen (vgl. zur Rechts-

stellung des Vertragsspitals im Unterschied zum Listenspital BVGE 

2012/30 E. 4.6).  

4. Streitig und nachfolgend zu beurteilen ist, ob die Vorinstanz der 
Beschwerdegegnerin den Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabili-

tation ohne vorgängige Koordination mit dem Kanton Thurgau erteilen 

durfte, da es sich um einen Ersatz des von der Clinic Bad Ragaz nicht 

wahrgenommenen Leistungsauftrags handelt. Unbestritten ist hingegen, 

dass sich der neue Spitallistenbeschluss auf eine bundesrechtskonforme 

Planung stützen muss (vgl. Urteile C‒6007/2016 E. 7.1 und C‒1966/2014 

E. 4.2) und die Kantone bei einer Vergabe von neuen, zusätzlichen Leis-

tungsaufträgen grundsätzlich zur Koordination im Sinne von Art. 39 

Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 58d KVV verpflichtet sind (vgl. Urteil 

C‒6007/2016 E. 8.5 m.H.).  

4.1 Die Verfahrensbeteiligten tragen namentlich folgende Argumente 
vor: 

4.1.1 Der Beschwerdeführer rügt, die Vorinstanz habe die Koordina-
tionspflicht missachtet und im Bereich der kardiovaskulären Rehabilitati-

on unzulässige Überkapazitäten geschaffen. Die Erteilung des Leistungs-

auftrags an die Beschwerdegegnerin habe erheblichen Einfluss auf die 

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22 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

Patientenströme zwischen dem Kanton St. Gallen und dem Kanton Thur-

gau. Es sei davon auszugehen, dass nicht nur Patientinnen und Patienten 

aus dem Kanton St. Gallen, sondern auch solche aus dem Kanton Thurgau 

in Zukunft das Angebot der Beschwerdegegnerin anstatt dasjenige der Kli-

nik Schloss Mammern nutzen würden. Eine Koordination wäre daher 

zwingend erforderlich gewesen. Dass die Vorinstanz im Rahmen der Spi-

talplanung 2014 eine Koordination vorgenommen habe, entbinde sie vor-

liegend nicht davon, ihrer Koordinationspflicht nachzukommen. Der 

Umstand, dass die Clinic Bad Ragaz ihre Tätigkeit im Bereich der kardio-

vaskulären Rehabilitation nie aufgenommen habe, zeige, dass der Bedarf 

nicht vorhanden gewesen sei. Da der Bedarf periodisch zu überprüfen sei, 

hätte der Leistungsauftrag nicht ohne erneute Koordination mit den betrof-

fenen Kantonen erteilt werden dürfen.  

Schliesslich weist der Beschwerdeführer darauf hin, dass die Gesundheits-

direktorenkonferenz der Ostschweizer Kantone (GDK-Ost) und das De-

partement für Gesundheit und Soziales des Kantons Aargau am 2. Novem-

ber 2015 das Projekt « Gemeinsame Spitalplanung Rehabilitation  

GDK-Ost und Kanton Aargau » verabschiedet hätten, welches als Endziel 

den Entwurf einer koordinierten Spitalliste der beteiligten Kantone vorse-

he. Das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts betreffend Klinik Aadorf 

(C‒1966/2014) mache klar, dass der gesetzliche Koordinationsauftrag 

nach Art. 39 KVG ein isoliertes Vorgehen einzelner Kantone und die 

Schaffung neuer Kapazitäten ohne Absprache mit den betroffenen Kan-

tonen nicht länger zulasse. 

4.1.2 Die Vorinstanz bringt in ihrer Vernehmlassung ([…]) insbesonde-
re vor, im Rahmen der Rehabilitationsplanung 2014 sei sie der Pflicht zur 

Koordination nachgekommen, was damals vom Beschwerdeführer nicht 

in Zweifel gezogen worden sei. Der angefochtene Beschluss stütze sich 

auf die Rehabilitationsplanung 2014. Es habe lediglich eine Verschiebung 

eines Leistungsauftrags von einem innerkantonalen Leistungserbringer 

auf einen anderen innerkantonalen Leistungserbringer stattgefunden. Den-

noch sei bei den Leistungserbringern, welche bereits einen Leistungsauf-

trag für kardiovaskuläre Rehabilitation hätten (Klinik Gais und Reha 

Seewis), sowie bei den beiden Standortkantonen dieser Leistungserbringer 

(Appenzell Ausserrhoden und Graubünden) eine Vernehmlassung durch-

geführt worden. Die Klinik Schloss Mammern und der Kanton Thurgau 

seien nicht zur Stellungnahme eingeladen worden, da die Klinik Schloss 

Mammern kein Interesse an einer Aufnahme auf die Spitalliste des Kan-

tons St. Gallen gezeigt habe und weil die Patientenströme des Kantons 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 

 

 

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Thurgau durch die Verschiebung eines innerkantonalen Leistungsauftrags 

kaum tangiert würden. Die Zürcher Höhenklinik Wald (resp. Zürcher 

RehaZentrum Wald), welche einen vergleichbaren Marktanteil aufweise 

wie die Klinik Schloss Mammern, und der Kanton Zürich seien ebenfalls 

nicht zur Vernehmlassung eingeladen worden. Weiter habe eine erneute 

Bedarfsanalyse eine überdurchschnittliche Zunahme des Bedarfs an kar-

diovaskulärer Rehabilitation gezeigt; der Anteil der Patientinnen und Pati-

enten aus dem Kanton St. Gallen in der Klinik Schloss Mammern sei aber 

zwischen 2013 und 2015 erheblich gesunken.  

In ihren Schlussbemerkungen ([…]) hält die Vorinstanz weiter fest, es lie-

ge eine unterschiedliche Interpretation der Verpflichtung zur interkantona-

len Koordination vor. Sie sei aber davon überzeugt, dass der Kanton 

St. Gallen den bundesrechtlichen Vorgaben vollumfänglich nachgekom-

men sei. Vorliegend gehe es nur um unwesentliche Patientenströme, die 

keine Koordinationspflicht nach sich zögen. Diejenigen Kantone (und 

Leistungserbringer), die gemäss der vom Kanton erneut vorgenommenen 

Analyse von der Aufnahme der Betriebstätigkeit der Klinik Oberwaid in 

ihren Patientenströmen nicht nur geringfügig tangiert würden, seien ange-

hört worden. Eine interkantonale Koordination sei somit vorgenommen 

worden. Es seien der erwartete Bedarf an kardiovaskulären Rehabilitati-

onsleistungen für Einwohnerinnen und Einwohner des Kantons St. Gallen, 

die potenziellen Zuströme thurgauischer Patientinnen und Patienten in die 

Klinik Oberwaid sowie die potenzielle Abwanderung st. gallischer Patien-

tinnen und Patienten von der Klinik Schloss Mammern analysiert worden. 

Letztere betrage im Bereich kardiovaskuläre Rehabilitation höchstens 

6,6 % (oder 2,2 % des gesamten Patientenaufkommens). Beim möglichen 

Zustrom nach St. Gallen gehe es höchstens um acht Patientinnen und Pa-

tienten, die aufgrund der Wohnortnähe allenfalls die Klinik Oberwaid 

wählen könnten. Die Analyse habe zudem ergeben, dass eine erhebliche 

innerkantonale Zunahme an kardiovaskulären Rehabilitationsleistungen 

zu erwarten sei ([…]). 

Der Kanton St. Gallen strebe eine Mindestdeckung von 80 % des Bedarfs 

durch Leistungsaufträge an, was auch den Empfehlungen der Schweizeri-

schen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und Gesund-

heitsdirektoren (GDK) entspreche. Im Bereich der kardiovaskulären Reha-

bilitation bestehe keine Überkapazität, sondern eine Versorgungslücke von 

28 %. Um diese zu schliessen, sei ein dritter Leistungserbringer erforder-

lich. Betreffend die Schaffung von Überkapazitäten führt die Vorinstanz 

zudem aus, in der Klinik Schloss Mammern würden in den kommenden 

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Jahren Kapazitätserweiterungen um 30 Zimmer geplant. Das Angebot der 

Klinik richte sich massgeblich an ausserkantonale Patientinnen und Pati-

enten, weshalb diese Kapazitätserweiterung künftig Auswirkungen auf die 

Patientenströme zwischen den Kantonen Thurgau und St. Gallen haben 

werde.  

Im Rahmen seiner Planungshoheit müsse es sodann dem Kanton möglich 

sein, einen wirtschaftlichen und wohnortnahen innerkantonalen Leistungs-

erbringer, der die Anforderungen an die Aufnahmepflicht erfülle, zur De-

ckung des innerkantonalen Bedarfs auf seiner Spitalliste aufzunehmen.  

4.1.3 Die Beschwerdegegnerin hält in ihrer Beschwerdeantwort unter 
anderem fest, dass die Vorinstanz im Jahr 2015 an sie gelangt sei mit der 

Frage, ob sie den verfallenen Leistungsauftrag der Clinic Bad Ragaz für 

kardiovaskuläre Rehabilitation übernehmen könne, um die innerkantonale 

Versorgung (wohnortsnah) sicherzustellen. Die Spitalliste Rehabilitation 

vom 23. Dezember 2014, mit welcher der Clinic Bad Ragaz ein Leistungs-

auftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation erteilt worden sei, habe der Be-

schwerdeführer nicht angefochten und somit die damals festgestellte Un-

terversorgung nicht bestritten. Vor diesem Hintergrund sei das Verhalten 

des Beschwerdeführers widersprüchlich. Die Unterversorgung sei mit ei-

ner Abdeckung von lediglich 72 % klar ausgewiesen. Im Übrigen könnten 

durch mehr Wettbewerb eo ipso gar keine Überkapazitäten geschaffen 

werden. Eine erneute Anhörung des Beschwerdeführers respektive eine 

Koordination mit anderen Kantonen sei beim Ersatz des widerrufenen 

Leistungsauftrags nicht erforderlich gewesen ([…]). In ihren Schlussbe-

merkungen verweist die Beschwerdegegnerin zudem auf die Empfehlun-

gen der GDK zur Spitalplanung, aus welchen klar hervorgehe, dass der 

Beschwerdeführer nicht zur Stellungnahme einzuladen gewesen sei. Wei-

ter führt sie aus, in materieller Hinsicht gehe es allein um die Frage, ob mit 

dem Leistungsauftrag an die Beschwerdegegnerin Überkapazitäten ge-

schaffen würden; dies sei klar zu verneinen. Bei der interkantonalen Koor-

dination handle es sich um eine rein formelle Frage, mithin um den 

Anspruch auf rechtliches Gehör. Eine allfällige Verletzung der Koordinati-

onspflicht könnte im Beschwerdeverfahren geheilt werden ([…]).  

4.1.4 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) vertritt in seiner Stellung-
nahme die Ansicht, allein aus der Tatsache, dass der an die Clinic Bad 

Ragaz erteilte Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation wäh-

rend eineinhalb Jahren nicht wahrgenommen worden sei, könne nicht ab-

geleitet werden, dass kein Bedarf bestehe. Dieser Umstand wäre aber 

Anlass für weitere Abklärungen im Rahmen der kontinuierlichen Planung 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 25 

 

gewesen. Dabei wäre auch zu berücksichtigen gewesen, dass die ‒ eben-

falls auf der Spitalliste des Kantons St. Gallen aufgeführte und nur wenige 

Kilometer von St. Gallen entfernte ‒ Klinik Gais zusätzliche Kapazitäten 

schaffe. Zudem hätte vor der Erteilung des Leistungsauftrags an die Clinic 

Bad Ragaz überprüft werden müssen, ob diese den Leistungsauftrag auch 

erfüllen könne und wolle, denn ein solcher sei verpflichtend. Der nun an 

die Klinik Oberwaid vergebene Leistungsauftrag könne nicht lediglich als 

Verschiebung respektive Ersatz für einen nicht wahrgenommenen Leis-

tungsauftrag qualifiziert werden, denn die Clinic Bad Ragaz im südlichen 

Kantonsteil habe ein anderes Einzugsgebiet als die rund 80 km entfernte 

Klinik Oberwaid. Letztere liege viel näher bei den Kliniken Gais und 

Schloss Mammern, welche von Patientinnen und Patienten aus den Kanto-

nen Thurgau und St. Gallen genutzt würden. Dies wäre beim Kriterium der 

Wohnortsnähe zu berücksichtigen gewesen. Mit der Zulassung der Klinik 

Oberwaid werde das Angebot für kardiovaskuläre Rehabilitation für die 

Bevölkerung des Kantons Thurgau erweitert. Vor der Erteilung des neuen 

Leistungsauftrags hätten deshalb die Patientenströme analysiert und mit 

den betroffenen Kantonen ‒ namentlich mit dem Kanton Thurgau ‒ aus-

getauscht werden müssen. Die Koordination mit dem Kanton Thurgau 

hätte diesem auch ermöglicht, allenfalls seine Planung anzupassen. Das 

BAG sei deshalb der Ansicht, dass die Planung der kardiovaskulären Re-

habilitation des Kantons St. Gallen in Koordination mit dem Kanton Thur-

gau und den weiteren möglicherweise betroffenen Kantonen überprüft 

werden müsse ([…]). 

4.2 Vorab ist darauf hinzuweisen, dass mit der kantonalen Spital-
planung einerseits die bedarfsgerechte Spitalversorgung der Bevölkerung 

gewährleistet, andererseits eine Kosteneindämmung und namentlich der 

Abbau von Überkapazitäten angestrebt werden soll. Daran hat die KVG-

Revision zur neuen Spitalfinanzierung nichts geändert (Urteile  

C‒6266/2013 E. 4.3.4 ff. 4.5; C‒6007/2016 E. 7.5). Zwar wollte der Ge-

setzgeber mit der KVG-Revision mehr Wettbewerbselemente verankern, 

namentlich durch die Einführung des Instituts des Vertragsspitals und die 

Neuregelung der ausserkantonalen Wahlbehandlung. Der angestrebte 

Wettbewerb ersetzt aber nicht die kantonale Planung für eine bedarfsge-

rechte Spitalversorgung (Urteil C‒1966/2014 E. 4 m.H.). Das Vorbringen 

der Beschwerdegegnerin, durch mehr Wettbewerb (aufgrund mehr zuge-

lassener Leistungserbringer) könnten gar keine Überkapazitäten geschaf-

fen werden, geht daher fehl.  

2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

26 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

4.3 Art. 58d KVV konkretisiert die in Art. 39 Abs. 2 KVG verankerte 
Pflicht zur interkantonalen Koordination der Planungen dahingehend, dass 

die Kantone (insb.) die nötigen Informationen über die Patientenströme 

auszuwerten und mit den betroffenen Kantonen auszutauschen haben; wei-

ter müssen sie die Planungsmassnahmen mit den in ihrer Versorgungssi-

tuation betroffenen Kantonen koordinieren. Welche Kantone als betroffen 

zu gelten haben, legt die Verordnungsbestimmung nicht fest. 

4.3.1 Unter den Begriff der (interkantonalen) Patientenströme fallen ei-
nerseits die Patientenzuwanderung (oder « Patientenimporte ») und ande-

rerseits die Patientenabwanderung (oder « Patientenexporte »; vgl. Urteil 

C‒1966/2014 E. 4.1.2 m.H.). Gemäss Bundesamt für Statistik (BFS) ent-

spricht die Patientenzuwanderung der Anzahl in einem Kanton erfolgten 

Hospitalisierungen von Personen, die in einem anderen Kanton wohnhaft 

sind; die Patientenabwanderung entspricht den Hospitalisierungen in Ein-

richtungen ausserhalb des Wohnkantons (Medizinische Statistik der Kran-

kenhäuser, Ausserkantonale Hospitalisierungen 2006‒2016, BFS Aktuell 

vom April 2018, S. 3 f., < https://www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > 

Kataloge und Datenbanken > Publikationen, abgerufen am 21.03.2019). 

Zu den Patientenströmen gehören somit Behandlungen in ausserkantona-

len Spitälern aufgrund eines Leistungsauftrags des planenden Kantons 

und/oder medizinischer Indikation sowie ausserkantonale Wahlbehand-

lungen.  

4.3.2 Für die Bestimmung des Angebots, welches mittels Leistungsauf-
trägen zu sichern ist, muss ein Kanton gemäss Art. 58b Abs. 2 in Verbin-

dung mit Abs. 3 KVV namentlich prüfen, in welchem Umfang sich seine 

Bevölkerung aufgrund der Spitalwahlfreiheit (nach Art. 41 Abs. 1bis KVG) 

in ausserkantonalen Spitälern behandeln lässt. Hierfür ist ‒ wie das BAG 

in seinen Erläuterungen zu Art. 58d KVV dargelegt hat ‒ die Zusammen-

arbeit respektive die Koordination zwischen den (betroffenen) Kantonen 

unabdingbar. Auch und insbesondere mit der freien Spitalwahl müsse eine 

bedarfsgerechte Versorgung gewährleistet sein. Zum Beispiel müsse ver-

hindert werden, dass ausserkantonale Patientinnen und Patienten Leistun-

gen beanspruchten, die für die Kantonsbevölkerung des Standortkantons 

oder einer bestimmten Region vorgesehen seien, und damit Patientinnen 

und Patienten, für welche die Leistungen geplant waren, verdrängten 

(KVV-Änderungen per 1. Januar 2009, Änderungen und Kommentar im 

Wortlaut, S. 8 f.; vgl. auch BVGE 2010/15 E. 6.5.1 [zur vor Inkrafttreten 

der KVG-Revision zur neuen Spitalfinanzierung geltenden Rechtspre-

chung]).  

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 27 

 

4.3.3 Im Urteil C‒1966/2014 hat das Bundesverwaltungsgericht 
sodann erkannt, dass ein Kanton ‒ wie bereits nach der Rechtsprechung 

des Bundesrats (als bis Ende 2006 zuständige Rechtsmittelinstanz im Be-

reich Spitallisten) ‒ ohne Koordination mit den betroffenen Kantonen 

keine zusätzlichen Spitalkapazitäten für die ausserkantonale Nachfrage 

schaffen kann. Seit Inkrafttreten der KVG-Revision zur neuen Spitalfinan-

zierung ist jedoch zu berücksichtigen, dass ausserkantonale Wahlbehand-

lungen den interkantonalen Wettbewerb fördern sollen; sie sind gemäss  

BGE 141 V 206 nunmehr als Teil der Grundversorgung zu betrachten. Ob-

wohl ausserkantonale Wahlbehandlungen insoweit nicht der Spitalplanung 

unterstehen, als dafür (vom Wohnkanton) kein Leistungsauftrag mit Auf-

nahmepflicht zu erteilen ist (vgl. BGE 141 V 206 E. 3.3.3), ist der Spital-

wahlfreiheit bei der Planung gebührend Rechnung zu tragen. Beschränkt 

sich der planende Kanton allein auf die innerkantonale Nachfrage, verletzt 

er nicht nur die Koordinationspflicht, sondern auch die Spitalwahlfreiheit 

der Versicherten (vgl. Urteil C‒1966/2014 E. 4.1.3). 

4.3.4 Keine Koordinationspflicht besteht hingegen, wenn ein Kanton 
neue (höhere) Qualitätsanforderungen an die Leistungserbringer stellt und 

dies ‒ mittelbar ‒ zu einer Angebotskonzentration mit Auswirkungen auf 

die Patientenströme führen kann. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Mass-

nahme weder zu Mengenausweitungen noch zu einer übermässigen Kon-

zentration der Leistungserbringung führt (vgl. BVGE 2018 V/3 E. 9.6; 

Urteil des BVGer C‒5573/2017 vom 21. November 2018 E. 9.6). 

4.3.5 Als Zwischenergebnis kann festgehalten werden, dass sich weder 
Art. 58d KVV noch der bisher ergangenen Rechtsprechung eine Beschrän-

kung der Koordinationspflicht auf wesentliche Patientenströme entneh-

men lässt. Als betroffen können grundsätzlich alle Kantone gelten, die Zu-

wanderungen vom oder Abwanderungen in den planenden Kanton aufwei-

sen. Ob jede einzelne Zu- oder Abwanderung eine Koordinationspflicht 

auslöst, erscheint indessen fraglich, weil in diesem Fall jeder Kanton je-

weils mit (nahezu) allen Kantonen seine Planung koordinieren müsste. 

4.4 In ihren Schlussbemerkungen beruft sich die Vorinstanz auf GEB-
HARD EUGSTER (Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR, 

Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 661 Rz. 826, nachfolgend: SBVR). Aufgrund 

dessen Ausführungen stehe fest, dass die interkantonale Planung unwe-

sentliche Patientenströme nicht zu erfassen habe ([…]). Sie leitet dies 

offenbar aus dem Satz ab, wonach ein Kanton seine Planung mit den be-

troffenen Kantonen abzustimmen habe, wenn er Patientenströme verzeich-

net, welche die Spitalplanung anderer Kantone beziehungsweise die 

2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

28 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

Spitalversorgung der Bevölkerung dieser Kantone wesentlich beeinträch-

tigen könnten. Entgegen der Ansicht der Vorinstanz kann aus dieser Aus-

sage nicht abgeleitet werden, dass sich die Koordinationspflicht nur auf 

wesentliche Patientenströme beschränken soll, müssen die Kantone doch 

zunächst ‒ aufgrund ihrer Pflicht zur Koordination ‒ die erhobenen Daten 

zu den Patientenströmen und deren Auswertung austauschen, worauf der 

Autor ebenfalls hinweist (vgl. EUGSTER, SBVR, a.a.O., S. 661 Rz. 826; 

derselbe, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, 

Art. 39 Rz. 43).  

4.5 Die Vorinstanz und insbesondere die Beschwerdegegnerin ver-
weisen in ihren Stellungnahmen auf die Empfehlungen der GDK. 

4.5.1 In den Empfehlungen der GDK zur Spitalplanung vom 14. Mai 
2009 werden die Kantone, welche ausserkantonale Spitäler auf ihre Spital-

liste aufnehmen, lediglich angehalten, Leistungsaufträge dem jeweiligen 

Standortkanton eines Spitals mitzuteilen. Weitere Vorgaben zur interkanto-

nalen Koordination respektive zum Austausch der Informationen über Pa-

tientenströme wurden nicht gemacht. 

4.5.2 Die Vorinstanz hat mit ihren Akten den Entwurf vom 24. März 
2017 zur Anpassung der Empfehlungen der GDK zur Spitalplanung (vom 

14. Mai 2009) eingereicht ([…]). Am 18. Mai 2017 hat die GDK-Plenar-

versammlung die (auch unter Berücksichtigung der zwischen 1. Januar 

2012 und 31. Januar 2017 ergangenen Rechtsprechung) revidierte Version 

der Empfehlungen genehmigt (nachfolgend als GDK-Empfehlungen 2017 

bezeichnet). Diese enthält eine neue Empfehlung 11 zur interkantonalen 

Koordination und den Patientenströmen mit folgendem Wortlaut:  

« a) Die Patientenströme (Ab- und Zuflüsse) und der prognostizierte 

Bedarf werden anhand der Leistungsbereiche ‒ wo sinnvoll nach 

den einzelnen Leistungsgruppen ‒ analysiert. 

b) Im Rahmen einer neuen Spitalplanung lädt der planende Kanton 

diejenigen Kantone zu einer Stellungnahme ein, die a) benachbart 

sind, b) Standortkantone eines durch den planenden Kanton auf die 

Spitalliste aufgenommenen, ausserkantonalen Spitals sind und/ 

oder c) aus denen gewichtige6 Patientenströme in die innerkanto-

nalen Spitäler des planenden Kantons fliessen. Werden allfällige, 

im Rahmen einer solchen Stellungnahme gestellten Gesuche nicht 

berücksichtigt, ist dies vom planenden Kanton schriftlich zu 

begründen. 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 29 

 

c) Falls lediglich eine aktualisierte Spitalliste erlassen wird, sind an-

dere Kantone zur Stellungnahme einzuladen, falls sie von den ge-

planten Änderungen direkt betroffen sind. 

d) Die Kantone, welche ausserkantonale Spitäler auf ihre Spitalliste 

aufnehmen, werden angehalten, die Erteilung dieser Leistungsauf-

träge mit den Standortkantonen dieser Spitäler zu koordinieren » 

(GDK-Empfehlungen 2017, S. 16 f.). 

Laut Fussnote 6 können für die Bestimmung der gewichtigen Patien-

tenströme die Werte gemäss Empfehlung 2 Bst. d herangezogen wer-

den. Danach ist « ein ausserkantonales Spital zur Deckung des Bedarfs 

(in einer Leistungsgruppe) nicht als versorgungsrelevant zu betrachten, 

wenn der Anteil dieses Spitals in der betroffenen Leistungsgruppe 

während einer vom Kanton festgelegten Periode nicht mindestens 

10 Prozent (und zugleich mindestens 10 Fälle) der stationären Behand-

lungen der Einwohnerinnen und Einwohnern des planenden Kantons 

beträgt » (GDK-Empfehlungen 2017, S. 7). 

In der Begründung zu Bst. c der Empfehlung 11 wird sodann ausge-

führt, dass nur die direkt von den geplanten Änderungen betroffenen 

Kantone zu einer Stellungnahme einzuladen seien. « Direkt betroffen 

ist ein Kanton, wenn der Leistungsauftrag eines Leistungserbringers, 

der für diesen Kanton bedarfsnotwendig ist, eine Änderung erfährt 

oder wenn der Leistungsauftrag eines Leistungserbringers mit Standort 

in seinem Kanton eine Änderung erfährt » (GDK-Empfehlungen 2017, 

S. 17).  

4.5.3 Die GDK-Empfehlungen 2017 wurden erst am 18. Mai 2017 ver-
abschiedet, mithin nach Erlass des hier angefochtenen Beschlusses vom 

24. Januar 2017. Weiter sind die Empfehlungen der GDK für die Kantone 

nicht bindend (GDK-Empfehlungen 2017, S. 2) und enthalten auch keine 

verbindliche Auslegung des KVG und der KVV (BVGE 2018 V/3 E. 9.8 

m.H. auf BGE 138 II 398 E. 2.3.5). Vielmehr sollen sie « eine gemeinsame 

Sicht auf die kantonale Aufgabe der Spitalplanung anregen und verstehen 

sich damit auch als einen Beitrag zur interkantonalen Koordination der 

Spitalplanung im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG » (GDK-Empfehlungen 

2017, S. 2).  

4.6 Soweit sich die Vorinstanz bei ihrer Argumentation, wonach es 
sich hier lediglich um unwesentliche Patientenströme handle, welche 

keine Koordinationspflicht auslösten, auf die Empfehlung 11 Bst. b der 

GDK-Empfehlungen 2017 stützen sollte, ist zu bemerken, dass nach dieser 

Empfehlung die benachbarten Kantone stets zur Stellungnahme einzu-

laden sind. Ob die Patientenströme zwischen den Kantonen Thurgau und 

2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

30 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

St. Gallen als gewichtig zu qualifizieren wären, ist deshalb nicht von Be-

deutung. Es muss hier deshalb auch gemäss Empfehlung der GDK nicht 

geprüft werden, ob eine Beschränkung auf gewichtige Zuwanderungen 

und eine fixe Quote (von 10 %) vertretbar wären. Es ist überdies darauf 

hinzuweisen, dass bei einer solchen Quote die Gefahr besteht, dass die 

Kantone ‒ wie im vorliegenden Fall ‒ unterschiedliche Berechnungsansät-

ze wählen und erst im Gerichtsverfahren über die eine Koordinations-

pflicht auslösenden Zahlen gestritten wird. Bei Spitallistenverfahren ist 

der rechtserhebliche Sachverhalt indessen nicht erst vom Bundesverwal-

tungsgericht festzustellen, zumal der Untersuchungsgrundsatz durch die 

Novenregelung von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG in den Hintergrund ge-

drängt wird (vgl. BVGE 2014/3 E. 1.5.2 und 1.5.4; 2014/36 E. 1.5), das 

Gericht nicht über volle Kognition verfügt und den Kantonsregierungen 

ein erheblicher Ermessensspielraum zuzugestehen ist (vgl. BVGE 2016/14 

E. 1.6.2 m.H.). Es stellt sich deshalb die Frage, ob eine Regel, wonach im 

Zweifelsfall einem Kanton die Möglichkeit zur Stellungnahme eingeräumt 

wird, nicht zielführender wäre. Das BAG vertritt denn auch die Ansicht, 

es obliege hier dem Kanton Thurgau, zu bestimmen, inwieweit er von ei-

nem neuen Angebot in St. Gallen betroffen sei ([…]). Die Empfehlung, 

wonach die Spitalplanung mit den angrenzenden Kantonen stets zu koor-

dinieren ist, erscheint aber jedenfalls sachgerecht (wobei eine Ausweitung 

auf die Versorgungsregion zu prüfen wäre) und ist als Mindestanforderung 

des Art. 39 Abs. 2 KVG zu interpretieren. 

4.7 Die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin vertreten die An-
sicht, es handle sich hier lediglich um eine Aktualisierung der Spitalliste, 

mit der ein Leistungsauftrag innerkantonal von einem Leistungserbringer 

auf einen anderen Leistungserbringer verschoben worden sei. Laut Emp-

fehlung 11 Bst. c der GDK-Empfehlungen 2017 wären in diesem Fall nur 

die direkt betroffenen Kantone (worunter der Beschwerdeführer nicht fal-

len würde) zur Stellungnahme einzuladen. 

4.7.1 Welche Änderungen an einer Spitalliste ausserhalb eines 
umfassenden Spitalplanungsverfahrens zulässig sind, hat das Bundesver-

waltungsgericht bisher nicht abschliessend geklärt. Bei einem klar ausge-

wiesenen Versorgungsbedarf oder Unterangebot müssen nach der Recht-

sprechung Anpassungen bei den Leistungsaufträgen möglich sein, zumal 

ein Kanton im Rahmen seiner Pflicht zur Spitalplanung eine Unterversor-

gung der in seinem Kantonsgebiet wohnhaften, vom Versicherungsobliga-

torium erfassten Versicherten verhindern muss. Gleichzeitig gilt es zu be-

achten, dass durch die Vergabe von zusätzlichen Leistungsaufträgen ohne 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 31 

 

umfassende Planung und Neuevaluation ein nicht zulässiges Überangebot 

geschaffen werden könnte und die Gefahr besteht, dass die Kantone ihrer 

Pflicht zur Koordination nicht nachkommen (Urteil C‒6007/2016 E. 8.5 

m.H.). 

4.7.2 Unabhängig davon, ob ein neuer Leistungsauftrag innerhalb oder 
(zulässigerweise) ausserhalb eines umfassenden Spitalplanungsverfahrens 

erteilt wird, muss ‒ entgegen den Empfehlungen der GDK ‒ vorgängig 

eine interkantonale Koordination erfolgen, wenn neue Kapazitäten ge-

schaffen werden, die Auswirkungen auf die Patientenströme zwischen be-

nachbarten Kantonen (resp. innerhalb einer Versorgungsregion) haben 

können. Insofern kann die Bezeichnung Aktualisierung oder Anpassung 

der Spitalliste nicht entscheidend sein.  

4.7.3 Mit dem Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation an 
die Beschwerdegegnerin sollten gegenüber dem seit Januar 2015 (Erlass 

der Spitalliste Rehabilitation) tatsächlich bestehenden Angebot neue Ka-

pazitäten geschaffen werden. Wie das BAG in seiner Stellungnahme zu-

treffend ausgeführt hat, liegt die Klinik Oberwaid in einem anderen Ein-

zugsgebiet als die Clinic Bad Ragaz, weshalb der Leistungsauftrag an die 

Beschwerdegegnerin bereits aus diesem Grund nicht lediglich als Ersatz 

für einen nicht wahrgenommenen Leistungsauftrag qualifiziert werden 

kann. Die im Raum St. Gallen geschaffenen Kapazitäten haben unbestrit-

tenermassen Auswirkungen auf die Patientenströme zwischen den Kanto-

nen St. Gallen und Thurgau. Ob diese Auswirkungen geringfügig sind, ist 

primär im Rahmen der interkantonalen Koordination zu klären; ein be-

stimmtes Ausmass der Auswirkungen als Voraussetzung für die Pflicht zur 

Koordination zwischen benachbarten Kantonen festzulegen, wäre weder 

sachgerecht noch praktikabel. 

4.8 Demnach hat die Vorinstanz vorliegend zu Unrecht von einer Ko-
ordination mit dem Beschwerdeführer abgesehen, weshalb der angefoch-

tene Beschluss gegen Art. 39 Abs. 2 KVG verstösst.  

4.8.1 Entgegen der von der Beschwerdegegnerin vertretenen Ansicht 
handelt es sich bei der Koordinationspflicht nach Art. 39 Abs. 2 KVG 

nicht lediglich um eine rein formelle Frage, mithin um den Anspruch auf 

rechtliches Gehör im Sinne von Art. 29 Abs. 2 BV. Die Koordinations-

pflicht geht ‒ wie Art. 58d KVV deutlich macht ‒ über eine Anhörung hi-

naus. Zudem betrifft sie zwei souveräne Kantone (vgl. Art. 3 BV), die mit 

der Spitalplanung (in ihrem Gebiet) hoheitliche Aufgaben zu erfüllen 

haben. Der Kanton Thurgau kann somit nicht Grundrechtsträger sein (vgl. 

2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

32 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

BERNHARD WALDMANN, in: Basler Kommentar, Bundesverfassung, 2015, 

Art. 29 N. 10), weshalb die Verfahrensgarantie von Art. 29 BV keine An-

wendung findet. Im Übrigen wäre eine Verletzung des Anspruchs auf 

rechtliches Gehör im Spitalplanungsverfahren praxisgemäss nicht heilbar, 

weil das Bundesverwaltungsgericht als einzige Beschwerdeinstanz urteilt 

und nur über eine eingeschränkte Überprüfungsbefugnis verfügt (vgl. 

BVGE 2013/45 E. 6.5; Urteil C‒6007/2016 E. 5.6; FANKHAUSER/RUTZ, 

a.a.O., S. 294). 

4.8.2 Der angefochtene Beschluss ist daher zufolge Verletzung der 
Koordinationspflicht aufzuheben. Da der Beschwerdegegnerin damit ein 

bis Ende Dezember 2017 befristeter Leistungsauftrag erteilt worden ist 

und der Kanton St. Gallen zwischenzeitlich eine neue Spitalliste Rehabili-

tation beschlossen hat, erübrigt sich eine Rückweisung an die Vorinstanz. 

4.9 Weiter ist auf das Verhältnis zwischen Koordinationspflicht und 
kantonaler Planungshoheit einzugehen. 

4.9.1 Die Vorinstanz macht in Anlehnung an EUGSTER (SBVR, a.a.O., 
S. 661 Rz. 826) geltend, Art. 39 Abs. 2 KVG wolle « einzig und allein er-

höhte Sicherheit in den einzelnen kantonalen Spitalplanungen durch ge-

genseitige interkantonale Hilfe und Abstimmung. Er berechtigt nicht auch 

zu Einschränkungen der Planungshoheit der Kantone, indem diese bei-

spielsweise gesetzlich verpflichtet wären, bei der Erstellung der Spitalliste 

kostengünstiger arbeitenden ausserkantonalen Spitälern gegenüber inner-

kantonalen öffentlichen Spitälern den Vorrang einzuräumen oder gar auf-

grund eines solchen Kostenvergleichs eigene Spitäler zu schliessen » 

([…]). Weder Art. 39 Abs. 2 noch Abs. 2ter KVG gestatte es, das legitime 

Interesse von Kantonen auf die Erhaltung einer unabhängigen Versor-

gungssicherheit und eigener medizinischer Kompetenz einzuschränken. 

Aufgrund dieser Überlegungen und der in Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG vor-

gesehenen Zuständigkeit der Kantone für die Planung einer bedarfsgerech-

ten Spitalversorgung gehe der Kanton St. Gallen davon aus, dass die Pla-

nungshoheit durch die Koordinationspflicht nicht eingeschränkt, sondern 

ergänzt werde. Der Kanton Thurgau versuche mit seiner Beschwerde den 

Kanton St. Gallen daran zu hindern, den innerkantonalen Bedarf an kar-

diovaskulären Rehabilitationsleistungen zu sichern. Die Koordinations-

pflicht könne nicht angerufen werden, wenn der planende Kanton zur 

Sicherstellung der innerkantonalen Rehabilitation eine innerkantonale In-

stitution auf die Spitalliste nehme. 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 33 

 

4.9.2 Der Vorinstanz ist darin zuzustimmen, dass die Koordinations-
pflicht die Planungshoheit der Kantone grundsätzlich nicht einschränkt. 

Das KVG schreibt den Kantonen ‒ ausser im Bereich der hochspezialisier-

ten Medizin ‒ keine gemeinsame Planung vor (vgl. Art. 39 Abs. 1 Bst. d 

und Abs. 2bis KVG). Eine bundesrechtskonforme und bedarfsgerechte 

Spitalplanung setzt aber voraus, dass der planende Kanton seiner Koordi-

nationspflicht nachgekommen ist. Die Bedarfsermittlung ist ohne Berück-

sichtigung der Patientenströme zweifellos nicht möglich. Aufgrund der 

gesetzlichen Koordinationspflicht genügt es nun aber nicht, dass der pla-

nende Kanton für sich allein die Patientenströme auswertet und daraus sei-

ne Schlüsse zieht. Er muss sich darüber mit den betroffenen Kantonen aus-

tauschen und seine Planungsmassnahmen mit ihnen koordinieren. Können 

sich die Kantone im Rahmen der Koordination nicht einigen, hat dies nicht 

zur Folge, dass der planende Kanton einen umstrittenen Leistungsauftrag 

nicht erteilen darf, sofern sich dieser auf eine bundesrechtskonforme Spi-

talplanung stützen lässt. Er hat sich aber in seinem Beschluss mit den von 

den anderen Kantonen vorgebrachten Einwänden auseinanderzusetzen 

und nachvollziehbar zu begründen, weshalb er diese als nicht stichhaltig 

erachtet. In diesem Sinne verhält es sich ähnlich wie in den Tariffest-

setzungsverfahren nach Art. 49 Abs. 1 KVG, in welchen die Kantonsbe-

hörde die Preisüberwachung nicht nur anzuhören, sondern auch zu begrün-

den hat, weshalb sie deren Empfehlung nicht folgt (vgl. BVGE 2010/25 

E. 2.4.2 f.; 2014/3 E. 1.4.2). 

4.9.3 Wenn also die Vorinstanz der Beschwerdegegnerin nach Durch-
führung des bundesrechtlich vorgeschriebenen Koordinationsverfahrens 

(und gestützt auf eine auch im Übrigen bundesrechtskonforme Planung) 

einen Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation erteilt, wird ein 

anderer Kanton dies nicht mittels Beschwerde verhindern können. Inso-

weit ist die vom Kanton St. Gallen geäusserte Befürchtung unbegründet.  

5. Die zwischen den Verfahrensbeteiligten ebenfalls umstrittene 
Frage, ob im Kanton St. Gallen im Bereich kardiovaskuläre Rehabilitation 

eine Versorgungslücke bestand, muss im vorliegenden Verfahren nicht be-

antwortet werden. Abgesehen davon, dass hier keine hinreichende Koor-

dination mit den betroffenen Kantonen erfolgte, hat die Vorinstanz für die 

neue Spitalliste Rehabilitation 2018 eine neue Spitalplanung (mit Bedarfs-

ermittlung) durchgeführt (vgl. < https://www.sg.ch > Gesundheit > Ge-

sundheitsversorgung > Spitalplanung / Spitalliste > Spitalplanung Rehabi-

litation 2017, abgerufen am 27.03.2019), die im vorliegenden Verfahren 

nicht zu überprüfen ist. Zum Vorbringen der Vorinstanz, sie strebe eine 

2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

34 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

Mindestdeckung von 80 % des Bedarfs durch Leistungsaufträge an, was 

auch den Empfehlungen der GDK entspreche, und im Bereich der kardio-

vaskulären Rehabilitation bestehe eine Versorgungslücke von 28 %, sind 

jedoch einige grundsätzliche Bemerkungen angezeigt. 

5.1 Für ihre Feststellung, dass eine Versorgungslücke von 28 % be-
stehe, verweist die Vorinstanz auf den Strukturbericht zur Spitalplanung 

Rehabilitation 2014 ([…]) und eine Tabelle « Austritte und Pflegetage der 

st. gallischen Bevölkerung im Bereich der kardiovaskulären Rehabilitati-

on, 2013‒2015 » ([…]). Daraus geht hervor, dass die beiden Kliniken Gais 

und Reha Seewis, die über einen Leistungsauftrag des Kantons St. Gallen 

für kardiovaskuläre Rehabilitation verfügten, im Jahr 2013 bei den Austrit-

ten einen Anteil von 57 % respektive 15 % (zusammen 72 %) aufwiesen 

(2014: 62 % und 16 %; 2015: 65 % und 14 %). Die Vorinstanz führt weiter 

aus, eine solche Versorgungslücke (von 28 %) könne nach der Rechtspre-

chung des Bundesverwaltungsgerichts (BVGE 2010/15) nicht als marginal 

erachtet werden. Da der Kanton nach dieser Rechtsprechung verpflichtet 

sei, die Versorgung für den gesamten stationären Behandlungsbedarf sei-

ner Kantonsbevölkerung durch die Vergabe von Leistungsaufträgen zu si-

chern (vgl. BVGE 2010/15 E. 6.1), sei die Aufnahme eines weiteren Leis-

tungserbringers erforderlich gewesen ([…]). 

5.2 Mit BVGE 2010/15 hat das Bundesverwaltungsgericht die vom 
Bundesrat (als Beschwerdeinstanz) entwickelte Rechtsprechung übernom-

men, wonach keine Verpflichtung des Kantons zur Evaluation und zur 

Aufnahme von ausserkantonalen Spitälern besteht, wenn die im Kanton 

selbst vorhandene Versorgungslücke marginal ist (E. 6.5). Zuvor hat es in 

E. 6.1 auf die von der Vorinstanz zitierte Verpflichtung betreffend Sicher-

stellung der Versorgung hingewiesen. Zur Versorgungslücke hat das Ge-

richt namentlich Folgendes erwogen (s. BVGE 2010/15 E. 6.5.1) 

5.3 Die von der Vorinstanz angerufene Rechtsprechung beruht auf 
der vor Inkrafttreten der KVG-Revision zur neuen Spitalfinanzierung gel-

tenden Rechtslage, weshalb zu prüfen ist, ob diese weiterhin Gültigkeit 

hat. 

5.3.1 Nach wie vor gilt der Grundsatz, dass die ausserkantonale Nach-
frage nicht dazu führen darf, dass ein Spital dem Leistungsauftrag seines 

Standortkantons (oder eines anderen Kantons), insbesondere der Auf-

nahmepflicht nach Art. 41a KVG, nicht nachkommen kann. Um dies zu 

verhindern, sollen aber nicht die ausserkantonalen Wahlbehandlungen ‒ 

als Instrument zur Förderung des Wettbewerbs (vgl. E. 4.3.3; BGE 141 V 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 35 

 

206 E. 3.3.2) ‒ gesteuert werden, sondern soll die Koordination zwischen 

den Kantonen verstärkt werden. Obwohl ein Kanton grundsätzlich nur für 

seine eigene Bevölkerung die Versorgung zu planen (vgl. Art. 58a KVV) 

und das erforderliche Angebot durch Leistungsaufträge zu sichern hat 

(Art. 58b Abs. 3 KVV), muss er auch die Zuwanderung von ausserkanto-

nalen Patientinnen und Patienten berücksichtigen (vgl. E. 4.3).  

5.3.2 Mittels Leistungsauftrag zu sichern haben die Kantone nach dem 
revidierten KVG respektive nach Art. 58b Abs. 3 KVV nicht mehr die Ver-

sorgung für den gesamten stationären Behandlungsbedarf ihrer Kantons-

bevölkerung. Vielmehr sind für die Bestimmung des zu sichernden Ange-

bots die ausserkantonalen Wahlbehandlungen (oder Behandlungen in 

Vertragsspitälern) vom ermittelten Versorgungsbedarf abzuziehen. Dies 

gilt jedenfalls für tatsächliche Wahlbehandlungen, das heisst solche, die 

aufgrund der freien Spitalwahl erfolgten und nicht aufgrund einer Unter-

kapazität, die zu übermässig langen Wartezeiten in einem Listenspital 

führten. 

5.4 Allein aus der Tatsache, dass im Jahr 2013 nur 72 % der Behand-
lungen in einem Spital mit kantonalem Leistungsauftrag erfolgten, kann 

demnach nicht auf eine Versorgungslücke von 28 % geschlossen werden.  

5.5 Nicht ohne Weiteres im Einklang mit den Vorgaben von Art. 58b 
Abs. 3 KVV zur Bestimmung des zu sichernden Angebots steht deshalb 

auch das von der Vorinstanz angestrebte Ziel, mindestens 80 % des Be-

darfs durch Leistungsaufträge abzudecken.  

6. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und der angefochtene 
Beschluss ist aufzuheben.