# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 77a9c94a-2432-57d4-8c0d-907ef41dfd78
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-09-08
**Language:** it
**Title:** Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.09.2014 36.2014.26
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_TCAS_001_36-2014-26_2014-09-08.html

## Full Text

Raccomandata

  	
  

  	
  

  	
   

  	 

	
  Incarto
  n.

  36.2014.26

   

  cs

  	
  Lugano

  8 settembre 2014

   

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	
  Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

  
	
   

  
	
   

  
	
  composto dei giudici:

  	
  Daniele Cattaneo, presidente,

  Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

  
						

 

	
  redattore:

  	
  Christian Steffen, vicecancelliere

  

 

	
  segretario:

  	
  Fabio Zocchetti

  	
   

  

 

 

 

statuendo sul ricorso del 21 marzo 2014 di

 

	
   

  	
  RI 1  

  rappr. da: RA 1  

   

  
	
   

  	
  contro 

  	 

 

	
   

  	
  la decisione su opposizione del 21 febbraio 2014 emanata
  da

  
	
   

  	
  CO 1  

  rappr. da: RA 2  

   

   

  in materia di assicurazione sociale contro le malattie

  
	
   

  	
   

  	 

				

 

 

ritenuto,                          in fatto

 

                               1.1.   RI 1, nato il __________
1930, è affiliato presso CO 1 Cassa malati (di seguito: CO 1), per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

 

                                         L’assicurato è affetto da
demenza di grado lieve a moderato con importanti tratti frontali su base
vascolare su stato dopo esteso ictus ischemico frontale verosimilmente
cardioembolico su flutter atriale e disturbi comportamentali e disesecutivi
moderati, grave anemia ferripriva recidivante su stillicidio gastro-intestinale
(necessità di ripetute trasfusioni e di sostituzione parziale e.v. per
intolleranza a sostituzione perorale, verosimilmente nell’ambito di
angiodisplasie recidivanti, stato dopo ripetuto trattamento con Argon-plasma,
stato dopo resezione di plurimi adenomi del colon), disturbi della marcia di
origine prevalentemente cerebrovascolare con discreta atassia emicorpo
sinistra, possibile componente su declino cognitivo, iniziale polineuropatia
diabetica, balanite recidivante con tendenza a cronicizzazione su lichen
sclerotico con intercorrenti infetti urinari e incontinenza urinaria, fimosi
serrata con stato dopo operazione di circoncisione 8.2013, cardiopatia valvolare
ipertensiva con stenoinsufficienza aortica moderata, flutter intermittente, non
anticoagulato per emorragie gastrointestinali recidivanti, diabete mellito tipo
II non-insulino-dipendente su sindrome metabolica (pregresso sovrappeso, poi
importante calo ponderale di origine farmacologica, ipercolesterolemia
trattata), ipertensione arteriosa, stato da resezione del retto per
adenocarcinoma (1997, esiti di chemioterapia; doc. D).

 

                                         A causa della sua
polimorbidità RI 1, da alcuni anni, necessita di cure a domicilio (spitex), che
sono prestate dall’ __________ (di seguito: __________).

 

                               1.2.   Nel corso del mese di ottobre
2012 CO 1 ha ricevuto da __________ copia del formulario “valutazione dei
bisogni e mandato medico per prestazioni di cure a domicilio”, sottoscritto
dal medico curante, dr.ssa med. __________. Il fabbisogno mensile preventivato
ai sensi dell’art. 7 OPre è stato fissato in 37.60 ore (0.40 per consigli e
istruzioni, 2.90 per esami e cure e 34.30 per cure di base).

 

                               1.3.   L’11 ottobre 2012 CO 1 ha
chiesto ad __________ la trasmissione di ulteriore documentazione per il
periodo dal 1° settembre 2012 al 31 dicembre 2012, rilevando di non poter
ancora concedere, con le informazioni attuali, la garanzia di assunzione delle
spese. Dopo aver evidenziato che l’art. 8 cpv. 3 OPre prevede che se per la
cura Spitex sono presumibilmente necessarie oltre 60 ore per trimestre, le
prescrizioni o i mandati medici devono essere verificati riguardo ad
adeguatezza ed economicità, l’assicuratore ha domandato ad __________ l’invio
di chiarimenti circa il fabbisogno e un rapporto di cura dettagliato, dal quale
devono risultare le singole misure di cura eseguite, compreso il tempo
necessario e ciò per ogni giorno (doc. 35).

                               1.4.   Il 13 novembre 2012 __________
ha trasmesso all’assicuratore il piano di cura, il catalogo delle prestazioni e
l’elenco dettagliato delle prestazioni (doc. 33).

 

                               1.5.   Il 4 dicembre 2012 CO 1 ha
ritenuto di potersi assumere costi per al massimo 19 ore al mese in luogo delle
37,60 chieste da __________, e meglio: 40 minuti per consigli e istruzioni, 2
ore e 10 minuti per esami e cure, 16 ore e 10 minuti per le cure di base (doc.
30)

 

                               1.6.   Il 24 gennaio 2013 Atupri ha
ricevuto il formulario “valutazione e mandato medico per prestazioni di cure
a domicilio” inerente RI 1, per il periodo dal 1° gennaio 2013 al 31 marzo
2013, dove figura un fabbisogno di 37.60 ore al mese per i consigli e le
istruzioni, gli esami, le cure e le cure di base (doc. 29).

 

                               1.7.   Il 28 gennaio 2013
l’assicuratore ha ribadito di poter riconoscere unicamente 19 ore al mese (40
minuti per consigli e istruzioni, 2 ore e 10 minuti per esami e cure e 16 ore e
10 minuti per le cure di base; doc. 28).

 

                               1.8.   Il 1° febbaio 2013 __________
ha trasmesso ad CO 1 un rapporto infermieristico da trasmettere al medico di
fiducia ed ha domandato di rivalutare l’intera fattispecie (doc. 27).

 

                               1.9.   Il 28 febbraio 2013
l’assicuratore ha scritto a RI 1, informandolo di non potersi assumere costi
maggiori rispetto a quelli indicati nella lettera del 28 gennaio 2013 ed
aggiungendo che “siamo consapevoli che la sua situazione richiede una
notevole quantità di tempo per l’assistenza. Le cure e l’assistenza sono
strettamente collegate e questo aumenta il tempo impiegato per le cure.
Tuttavia la legge federale sull’assicurazione malattia (LAMal) finanzia solo le
cure” (doc. 25).

 

                             1.10.   L’11 marzo 2013 CO 1 ha
ricevuto da __________ la “valutazione dei bisogni e mandato medico per
prestazioni di cure a domicilio” per RI 1 per il periodo dal 1° aprile al
30 giugno 2013 con un fabbisogno, aumentato, a 40,60 ore al mese (doc. 24). Il
21 marzo 2013 l’assicuratore ha fornito la garanzia per 21 ore e 50 minuti al
mese (40 minuti per consigli e istruzioni, 5 ore per esami e cure e 16 ore e 10
minuti per le cure di base; doc. 23).

 

 

                             1.11.   Il 17 aprile 2013 il PD dr.
med. __________, FMH pediatria, specialista in neuropediatria, in
rappresentanza del proprio padre, RI 1, ha chiesto l’emissione di una decisione
formale (doc. 22).                   

 

                             1.12.   Con “decisione” del 7 maggio
2013 l’assicuratore ha affermato di non entrare “nel merito di emanare una
decisione impugnabile” poiché le fatture vengono pagate dal sistema del
terzo pagante ed anche il contratto tra l’Associazione svizzera Spitex,
l’Association Spitex Privé Suisse (ASPS) e Santésuisse prevede nel suo art. 9
cpv. 1 che l’assicuratore è debitore diretto della rimunerazione. Un obbligo di
emettere una decisione impugnabile esiste solo se lo stipulante l’assicurazione
deve pagare l’onorario al fornitore di prestazioni. In caso di divergenze solo
il tribunale arbitrale è competente (doc. 21). L’assicurato si è opposto alla
predetta decisione (doc. 16).

 

                             1.13.   Dopo numerosi scambi di
corrispondenza tra CO 1 ed __________, l’invio dei formulari relativi alla “valutazione
dei bisogni e mandato medico per prestazioni di cure a domicilio” per RI 1
per i periodi dal 1° luglio 2013 al 30 settembre 2013 e dal 1° ottobre 2013 al
31 dicembre 2013 e l’intervento dell’ombudsman delle casse malati (doc. da 20 a 12), il 21 febbraio 2014 CO 1 ha emanato la decisione su opposizione, tramite la quale ha
rifiutato il rimborso dei costi Spitex per il periodo dal 1° settembre 2012 al
31 dicembre 2013 nell’entità richiesta, ed ha assunto le spese nella misura di
27 ore e 55 minuti al mese (10 minuti di consigli e istruzione, 5 ore ed ¼ di
esami e cure, 22 ore e mezza di cure di base; doc. 6).

                                         L’assicuratore, dopo aver
riassunto la legislazione applicabile, ha sostenuto che il proprio medico di
fiducia ha ritenuto documentato un fabbisogno di 1 ora al semestre per consigli
ed istruzione, 5 ore ed ¼ al mese per esami e cure e 22 ore e mezza al mese per
le cure di base. CO 1 ha inoltre precisato che secondo il medico di fiducia la
documentazione di cura non sarebbe tenuta in maniera professionale.

                                         L’assicuratore ha
affermato:

 

" Consigli e
istruzione

 

Secondo gli atti a disposizione, le ore richieste non sono
documentate provatamente. Dalla documentazione non risulta nemmeno una misura
di consulenza. Tanto meno sono programmati e documentati colloqui di consulenza
e istruzione con i familiari. Il servizio del medico di fiducia consiglia ad CO
1 l’assunzione dei costi di 1 ora al semestre.

 

 

Esami e cure

 

Per il periodo dal 1° settembre 2012 al 31 marzo 2013 viene
chiesta l’assunzione di spese per 8.70 ore al trimestre. Per il periodo dal 1°
aprile 2013 viene poi indicato un bisogno di 17.70 ore al trimestre. Questo
corrisponde a un raddoppiamento del numero di ore, malgrado che rispetto
all’ultimo modulo per la comunicazione dei bisogni non siano venute ad
aggiungersi nuove prestazioni. Secondo l’elenco del piano d’intervento per le
dette prestazioni, la cura comprende le seguenti prestazioni:

 

.   preparazione di medicamenti, 1 volta la settimana

.   somministrazione di medicamenti per via, giornalmente

.   misurazione della pressione arteriosa, 1 volta la settimana

.   controllo del polso, 1 volta a settimana

.   osservazione e controllo della respirazione, 1 volta la
settimana

.   controllo del peso, 1 volta la settimana

.   prelievo di sangue capillare, 1 volta la settimana

 

Per queste prestazioni, il servizio del medico di fiducia calcola
5 ¼ ore al mese. Il fabbisogno di tempo calcolato è composto come segue:

 

.   preparazione
dei medicamenti e controllo dei segni vitali: 1 ½  ore al mese

.   somministrazione dei medicamenti: 2 ½ ore al mese 

.   misurazione della glicemia: ½ ora al mese 

.   pedicure
mensile: ¾ ora al mese Lo stipulante è diabetico e può far conteggiare questa
prestazione tramite le cure di trattamento, sempre che ci sia un certificato
medico e la pedicure sia eseguita da un’infermiera diplomata

 

Cure di base

 

__________ chiede l’assunzione di spese per 102.90 ore al
trimestre. Secondo l’elenco del piano d’intervento per le dette prestazioni, la
cura comprende le seguenti prestazioni:

 

.   igiene
completa in bagno o doccia oppure al lavandino, 3 volte la settimana

.   igiene parziale al lavandino (incl. igiene intima), 4 volte la
settimana

.   igiene intima (serale), giornalmente

.   rasatura (in
combinazione con igiene completa o igiene parziale), giornalmente

.   taglio unghie della mano, 2 volte al mese

.   taglio unghie del piede, 1 volta al mese

.   cura dei denti o della protesi dentaria, giornalmente

.   aiuto nel vestirsi e svestirsi, giornalmente

 

Per queste prestazioni, il servizio del medico di fiducia calcola
22 ½ ore al mese. Il fabbisogno di tempo calcolato è composto come segue:

 

.   cura del
corpo e aiuto per vestirsi al mattino: 30 minuti per intervento, ciò risulta in
15 ore al mese

.   igiene
intima e aiuto nello svestirsi alla sera: 15 minuti per intervento, ciò risulta
in 7 ½ ore al mese” (doc. 6)

 

                             1.14.   RI 1, rappresentato da __________
dello studio RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su
opposizione.

                                         Dopo aver riassunto la
fattispecie, l’insorgente sostiene in primo luogo che le valutazioni
dell’assicuratore, tra cui anche quelle di __________, Case Managerin di CO 1,
sono prive di fondamento e, malgrado i vari inviti di __________, non si
fondano sull’esame della situazione reale della persona assicurata, ma si basano
su considerazioni astratte.

                                         L’interessato evidenzia di
aver beneficiato da tempo di prestazioni spitex, senza mai aver avuto alcun
problema in relazione al loro rimborso. Solo dal mese di settembre 2012, con
l’aggravamento del suo stato di salute, l’assicuratore ha iniziato a contestare
le valutazioni di __________.

                                         Secondo l’insorgente le
conclusioni di CO 1, unico assicuratore in Ticino ad aver aperto numerosi
contenziosi nell’ambito delle prestazioni spitex in favore di persone
polimorbide, sono arbitrarie e sproporzionate e non si fondano su alcun
elemento oggettivo.

                                         Sulla base delle
conclusioni dell’Ufficio del medico cantonale (di seguito: UMC), autorità di
vigilanza, il ricorrente sostiene che tutte le prestazioni figuranti nelle
richieste inoltrate ad CO 1 sono da rimborsare. Infatti le prestazioni
effettuate da __________ sono sempre inferiori rispetto alle valutazioni
dell’UMC. Inoltre l’assicurato contesta anche la circostanza sollevata
dall’assicuratore circa un’asserita carente informazione delle prestazioni
effettuate.

                                         Infine, l’insorgente
segnala che __________ si è nel frattempo aggravata innanzi al Tribunale
arbitrale cantonale ai sensi dell’art. 77 cpv. 1 LAMal per mancati pagamenti da
parte di CO 1 che riguardano numerosi assicurati, tra cui il ricorrente stesso.

 

                             1.15.   Con risposta di causa del 24
aprile 2014 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni
che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV). 

 

                             1.16.   Il 7 maggio 2014 il Giudice
delegato del TCA ha convocato le parti per un’udienza da tenersi il 5 giugno
2014 (doc. VII).

 

                             1.17.   Con osservazioni del 16 maggio
2014 il ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione, ha allegato la presa
di posizione di __________ ed ha ribadito le sue richieste, non senza rilevare
che gli assicurati di CO 1 che hanno cambiato assicuratore si sono visti
rimborsare le loro prestazioni senza alcuna decurtazione.

                             1.18.   Il 5 giugno 2014 si è tenuta
l’udienza di discussione, cui l’avv. RA 2, rappresentante dell’assicuratore,
non ha presenziato (doc. XIII).          

 

                             1.19.   Il 18 giugno 2014 nel corso di
una seconda udienza convocata dal giudice delegato sono stati sentiti, quali
testi, __________, direttore di __________ e __________, direttrice sanitaria
di __________ (doc. XXI). Anche in questa occasione il rappresentante di CO 1
ha indicato di non volere comparire all’udienza (doc. XIX).

 

                             1.20.   L’8 luglio 2014 il Giudice
delegato del TCA ha interpellato l’assicuratore, rilevando:

 

" (…)

con riferimento alla vertenza a margine, alla luce delle
risultanze delle audizioni testimoniali del 18 giugno 2014 (doc. XXI),
necessito, da parte di CO 1, una presa di posizione motivata ed approfondita in
merito all’applicazione, nel caso di specie, della Convenzione amministrativa
tra l’Associazione svizzera dei servizi di assistenza e di cura a domicilio
unitamente all’Association Spitex Privée Suisse (ASPS) e Santésuisse e del
tariffario “RAI – Home – Care” (doc. XXI /1 e XXI/2), a cui __________,
Direttore di __________ e __________, Direttrice sanitaria di __________, hanno
già accennato nelle loro osservazioni del 15 maggio 2014 (doc. VIII/AD) e su
cui CO 1i non si è espressa (doc. IX).

 

In sede di audizione la direttrice sanitaria di __________, __________,
ha segnatamente affermato che la sua organizzazione sanitaria compila, per ogni
paziente, i formulari ufficiali “interRAI” (cfr. a questo proposito la
dicitura in calce al doc. XXI/4) della “Spitex Verband” svizzera, sulla
base dei quali viene poi allestito un piano d’intervento e di cura che si
traduce nella quantificazione delle prestazioni. Il piano d’intervento
comprende l’elenco delle citate prestazioni e viene allestito in forma
pro-definitiva alla luce di ogni caso di specie. In  seguito viene contattato l’utente,
viene compilato il modulo di valutazione ed infine viene effettuata l’eventuale
correzione del piano d’intervento laddove è necessario.

 

Il modulo di valutazione viene ripetuto nel tempo con cadenza
periodica di 6 mesi a meno che vi sia un cambiamento significativo delle
condizioni di salute.

 

La teste ha affermato che i vari atti di cura e i loro tempi
figurano in un tariffario, e meglio il “RAI – Home-Care” (cfr. doc.
XXI/2) e che nei tempi previsti dal tariffario si riesce in genere a compiere gli
atti richiesti. Vi sono casi eccezionali in cui i tempi sono superiori ed il “RAI 
- Home - Care” ne permette, previa giustificazione, la retribuzione se la
motivazione è valida. La teste ha evidenziato che questa tariffazione è stata
voluta dagli assicuratori e da loro accettata e che non può fatturare
prestazioni che non ha svolto o inserire tempi diversi da quelli previsti dal
tariffario.

 

La teste ha prodotto la Convenzione amministrativa tra
l’Associazione svizzera dei servizi di assistenza e di cura a domicilio
unitamente all’Association Spitex Privée Suisse (ASPS) e Santésuisse, in cui
viene fatto riferimento al “RAI – Home – Care” (cfr. ad esempio l’art. 5
cpv. 1 e l’art. 6 cpv. 5; doc. XXI/1). __________ ha pure prodotto l’estratto
del manuale RAI-HC e la definizione dei codici non fatturabili utilizzati
presso __________, nella versione del giugno 2010 (doc. XXI/2).

 

Alla luce di quanto sopra, ai fini del giudizio le chiedo di
prendere posizione, dettagliatamente ed in maniera motivata, circa l’applicazione
della citata Convenzione e del “RAI-HC” al caso di specie.

In particolare è d’interesse sapere se CO 1 è parte alla
Convenzione e, in caso di risposta positiva, se nel caso di specie
l’applicazione del “RAI-HC” è contestata da CO 1 e, se sì, per quale
motivo.

 

Se invece l’applicazione del “RAI-HC” non è contestata, le
chiedo di voler produrre a questo Tribunale il tariffario completo applicabile
al caso di specie e di voler precisare i motivi esatti per i quali CO 1
non intende procedere con il riconoscimento di quanto fatturato da __________
in applicazione del “RAI-HC”.

 

Nel caso in cui CO 1 non fosse parte alla citata Convenzione o se
non ritenesse applicabile il “RAI-HC”, le chiedo di volerne spiegare le
ragioni e di voler precisare, allegandolo, quale tariffario avrebbe dovuto
applicare __________ nel caso di specie e per quale motivo.

 

Le comunico infine che mi riservo di sentire, quali testi, __________
r ed il medico di fiducia di CO 1 che si è occupato della fattispecie, alla
presenza delle parti in causa.” (doc. XXVI)

 

                             1.21.   Con scritto del 29 luglio 2014
l’assicuratore ha affermato:

 

" (…)

1)    dal 1° gennaio
2011 la cassa malati CO 1 è parte di questa Convenzione amministrativa (via
Santésuisse/tarifsuisse). Dal 21 giugno 2011 anche l’associazione __________ è
parte di queste Convenzione amministrativa. Di conseguenza, non è contestata
l’applicabilità della Convenzione amministrativa.

2)    Secondo l’art. 5
cpv. 1 della Convenzione amministrativa il fornitore di prestazione (i.c. __________)
deve effettuare una valutazione dei bisogni ai sensi dell’art. 8 OPre. Il
fornitore è libero di scegliere lo strumento standardizzato (RAI_HC o altri).
Tuttavia, non vi è alcun obbligo per la cassa malati riconoscere questo
strumento RAI-HC. Il fattore decisivo è sempre la situazione individuale
dell’assicurato (i.c. del signor RI 1). La valutazione dei bisogni comprende
l’analisi dello stato generale del paziente, dell’ambiente in cui vive, delle
cure e dell’assistenza necessarie (art. 8 cpv. 2 OPre). Deve essere
segnatamente indicato il tempo necessario previsto (art. 8 cpv. 3 OPre). La
procedura serve alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo
dell’adeguatezza e dell’economicità delle prestazioni. le prescrizioni o i
mandati medici possono essere verificati dal medico di fiducia (art. 57 LAMal)
se prevedono oltre 60 ore di cure per trimestre. Se prevedono meno di 60 ore
per trimestre, vanno effettuate sistematiche verifiche a saggio (art. 8a cpv. 3
). 

3)    Lo strumento
standardizzato RAI è stato originariamente sviluppato per le case di cura e non
per la cura a domicilio. I tempi standard di RAI-HC non sono adatti al singolo
caso. Cfr. TF 9C_702/2010 del 21.12.2010 (…) Per un esempio TF 9C_528/2012 del
20.06.2013 (….) e anche TF 8C_1037/2012 del 12.07.2013 (…).

4)    Il RAI-HC non è
un “tariffario”, ma solo uno strumento (tra altri) per la valutazione dei
bisogni secondo art. 8 OPre. Il tariffario invece si trova in art. 7a OPre: CHF
54.60 all’ora di cure di base a domicilio (per confronto: CHF 27.00 al giorno
di cure di base in una casa di cura!).

5)    I motivi esatti
per i quali CO 1 non riconosce quanto fatturato da __________ sono elencati
nella presa di posizione del servizio medico di fiducia 08.02.2014 (allegato
2): “In ogni foglio delle prestazioni, la __________ (recte: __________) ha
calcolato 5 minuti per la misurazione del polso, 5 minuti per la misurazione
della respirazione, 5 minuti per la misurazione del peso e 5 minuti per la
misurazione della pressione. Ogni assistente sa che la misurazione del polso
dura 15 secondi, al massimo un minuto, se la persona che presta le cure si
prende tempo per scovare eventuali aritmie. Anche per il controllo della
respirazione i professionisti delle cure necessitano al massimo di 15 secondi.
Rivendicare 20 minuti ripetutamente per prestazioni che nella pratica
richiedono meno di cinque minuti getta una luce dubbia sulla società
richiedente il rimborso.”

6)    Sintesi: Non è
contestato che lo strumento RAI-HC è applicabile in modo generale per la
valutazione dei bisogni. Tuttavia, l’organizzazione di cura a domicilio deve
determinare individualmente la necessità di cure. Non si può semplicemente
accettare tempi standard del RAI-HC.” (doc. XXVII).

 

                             1.22.   Il 21 agosto 2014 l’insorgente
ha preso posizione, allegando le osservazioni di __________ (doc. XXIX).
All’assicuratore è stato assegnato un termine per presentare eventuali
osservazioni entro il 1° settembre 2014 (doc. XXX).

 

 

                                         in diritto

 

                                         in ordine

 

                               2.1.   In sede di risposta
l’assicuratore evidenzia che per il periodo oggetto del contendere vi è un
procedimento innanzi al Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro
le malattie e gli infortuni e che con petizione del 27 novembre 2013 __________
chiede il pagamento di un importo scoperto di fr. 1'771.95 per il periodo dal
settembre 2012 a giugno 2013 e di fr. 3'700.70 da luglio 2013 a settembre 2013 e chiede al TCA, vista la litispendenza, di “esaminare d’ufficio se si può
entrare in materia in queste circostanze”. 

 

                               2.2.   Le liti tra assicuratori e
fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1
LAMal). E’ competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile
la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato
in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure
competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo
garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie
spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).

                                         

                                         Per costante
giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti
sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la
posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione
nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le
tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella
recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).

                                         Con sentenza K 124/02 del
30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio
2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore
malattie può intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a
nome di quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei
confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona
privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni
legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la
fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti del diritto
pubblico.

 

                                         In una sentenza
9C_687/2010 del 30 dicembre 2010 (cfr. anche K 129/06 del 29 giugno 2007), il
Tribunale federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del
TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il
Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni. 

                                         In quel caso l’Alta Corte
è stata chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che contestava una
sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Zurigo, il
quale, entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati
doveva assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota d’onorario di un
medico.

                                         Dai fatti emerge che
l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno specialista FMH in
ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio la nota
d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo complessivo
di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva
evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente,
rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il fatto che il
suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano
all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata,
l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale. 

                                         L’assicuratore ha emesso
la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute solo le
posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati. 

                                         Il ricorso contro la
successiva decisione su opposizione è stato parzialmente accolto dal Tribunale
delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha condannato l’assicuratore a
versare un importo supplementare di fr. 266.50.

                                         Il TF, adito
dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione impugnata
ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al Tribunale
arbitrale nella controversia contro il medico specialista.

 

                                         La causa in esame non si
apparenta tuttavia a quella appena citata, bensì a quella giudicata dal TF con
sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.                                               

                                         Dai fatti emerge che la
persona assicurata, nata nel 1925, era affiliata presso CO 1, parte qui in
causa a cui quella sentenza è pertanto nota.

                                         Il 21/22 dicembre 2010
l’organizzazione spitex __________ ha chiesto ad CO 1 l’assunzione delle
prestazioni, fino ad allora rimborsate, per il periodo dal 1° dicembre 2010 al
31 maggio 2011 (per un totale di 106 ore e 56 minuti “pro Quartal”). Il
4 marzo 2011 CO 1 ha deciso di riconoscere unicamente 72 ore. L’interessato ha
inoltrato opposizione. Il 10/17 maggio 2011 l’organizzazione spitex ha
inoltrato una richiesta per il periodo dal 1° giugno 2011 al 30 novembre 2011
(96 ore e 13 minuti “pro Quartal”). Anche in questo caso l’assicuratore
ha ridotto le ore riconosciute analogamente a quanto stabilito in precedenza e
con decisione su opposizione del 29 giugno 2011 ha respinto le censure dell’assicurato.

                                         Il Tribunale cantonale amministrativo
del Canton__________ ha accolto il ricorso dell’assicurato, riconoscendo
prestazioni per 201 ore per il periodo dal 1° dicembre 2010 al 31 maggio 2011,
rispettivamente di 192,26 ore dal 1° giugno al 30 novembre 2011.

                                         Il ricorso di CO 1 è stato
parzialmente accolto dal TF, nel senso che l’obbligo prestativo è stato
riconosciuto nella misura di 195 ore per il primo periodo e 186,26 per il
periodo dal 1° giugno al 30 novembre 2022 (recte: 2011). 

 

                                         L’Alta Corte è entrata nel
merito del ricorso senza sollevare alcun dubbio circa la competenza del
Tribunale amministrativo del Canton __________ a decidere nel merito della
causa.

                                         Vanno qui anche segnalate
le sentenze, analoghe, 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010 e 9C_528/2012 del 20
giugno 2013.

                                         

                                         Nel primo caso il TF è
entrato nel merito del ricorso presentato da un assicuratore contro una
sentenza emessa dal Tribunale amministrativo del Canton __________ che ha parzialmente
accolto il ricorso di un assicurato che contestava la riduzione dell’ammontare
del monte ore riconosciuto dalla cassa e che si era fondato anche su una perizia
emessa in applicazione dello strumento RAI-HC (cfr. consid. 4.2.3), di cui si
dirà in seguito.

 

                                         Il secondo caso è invece
simile a quello giudicato con sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012. 

                                         L’assicurato, nato nel
1925, era assicurato presso __________ e beneficiava da tempo delle prestazioni
spitex. Con decisioni del 4 agosto 2011, confermata dalla decisione su
opposizione del 31 ottobre 2011 l’assicuratore ha ridotto da 128.7 ore “pro
Quartal” a 65 ore le spese riconosciute. Il Tribunale amministrativo del Canton
__________ ha parzialmente accolto il ricorso dell’assicurato, riconoscendo
123.55 ore.

                                         Il TF ha parzialmente
accolto il ricorso, condannando __________ a pagare prestazioni spitex per 86,7
ore.

                                         Anche in questo caso la
competenza del Tribunale amministrativo non è stata messa in discussione.

 

                                         Ne segue che questo
Tribunale non ha alcun motivo per non entrare nel merito del ricorso.

 

                                         Nel merito

 

                               2.3.   Ai sensi dell’art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui
agli articoli 32-34.

 

                                         Le
prestazioni comprendono tra l’altro gli esami e le terapie ambulatoriali, in
ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate da
persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un
medico o di un chiropratico (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3).

 

                                         Per l’art.
25a cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie
presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una
prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni
con strutture diurne o notturne o in una casa di cura. 

                                         Ai sensi dell’art. 25a
cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie
in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una
prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane
al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a
Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di
prestazioni convengono importi forfettari.

                                         

                                         Secondo
l’art. 25a cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa le cure e disciplina la
procedura di accertamento del bisogno.

 

                                         Giusta
l’art. 25a cpv. 4 LAMal il Consiglio federale fissa i contributi in franchi
differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo
calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in
modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della
qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.

 

                                         A norma
dell’art. 25a cpv. 5 LAMal i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni
sociali possono essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo
corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal
Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo.

 

                                         Ai sensi
dell’art. 33 lett. b OAMal sentita la commissione competente il dipartimento
designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a
capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici. 

 

                                         Per l’art.
51 OAMal le organizzazioni che dispensano cure e aiuto a domicilio sono
autorizzate se sono riconosciute giusta la legislazione del Cantone in cui
esercitano (lett. a), hanno definito il loro campo d’attività quanto al
territorio, all’orario, al tipo di cure e di pazienti (lett. b), dispongono del
personale specializzato necessario, con formazione corrispondente al loro campo
d’attività (lett. c), dispongono delle attrezzature corrispondenti al loro
campo d’attività (lett. d), partecipano alle misure di controllo di qualità di
cui all’articolo 77, intese a garantire nell’ambito del loro campo d’attività
l’effettuazione di cure di buona qualità e adeguate (lett. e).

                                         Le
prestazioni vengono descritte negli art. 7 e seguenti dell’OPre.

 

                                         Dal 1°
gennaio 1998 non esiste più alcun limite temporale per le prestazioni di cura;
le tariffe vengono stabilite in funzione delle modalità delle cure e delle sue
difficoltà (cfr. sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 2). Sempre
dal 1° gennaio 1998, nell’art. 8a OPre è stata inserita una norma relativa alla
procedura di controllo e di conciliazione nell’ambito delle cure a domicilio
(cfr. sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 2).

 

                                         Per
l’art. 7 OPre: 

 

" 1Sono considerate prestazioni ai sensi
dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati
secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e
all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:

 

a.   da infermieri (art. 49 OAMal);

b.   da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio
(art. 51 OAMal);

c.                                   in
case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994 sull'assicurazione
malattie; LAMal). 

 

2Sono prestazioni ai
sensi del capoverso 1:

 

a.   valutazione, consigli e coordinamento:

 

1.                                   valutazione
dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti
necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente,

 

2.                                   consigli
al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per
l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi
della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi
medici come pure i controlli necessari,

 

3.                                   coordinamento
dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di
complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;

 

b.   esami e cure: 

 

1.                                   controllo
dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),

2.   test semplice dello zucchero nel sangue e
nell'urina,

3.   prelievo di materiale per esame di laboratorio,

4.                                   provvedimenti
inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno,
inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),

5.   posa di sonde e di cateteri come pure le cure
corrispettive,

6.   cure in caso di emodialisi o di dialisi
peritoneale,

7.                                   preparazione
e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività
associate,

8.   somministrazione enterale e parenterale di
soluzioni nutritive,

9.                                   sorveglianza
delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al
controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,

10. lavaggio,
pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità
del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la
pedicure per diabetici,

11. cure
in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la
ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,

12. assistenza
per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e
fango,

13. assistenza
per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali
l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i
casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,

14. sostegno
alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a
impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;

 

 

c.   cure di base: 

 

1.   cure
di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le
calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi
di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni
cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della
bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,

2.   provvedimenti
volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle
attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un
ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento
di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e
dell'applicazione di misure di sicurezza.

 

2bisDevono essere
soddisfatte le seguenti condizioni:

 

a.   le
prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da
un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due
anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;

b.   la
valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b
numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere
(art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel
ramo della psichiatria.

 

2terLe prestazioni
possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì
essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.

 

3Sono considerate
prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a
capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone
e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni
di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero
e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.”

                                         Ai
sensi dell’art. 7a OPre:

 

" Nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1
lettere a e b, l'assicurazione versa, per le prestazioni secondo l'articolo 7
capoverso 2, i contributi seguenti:

 

a. per
le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera a: 79.80 franchi
all'ora;

 

b. per
le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b: 65.40 franchi
all'ora;

 

c. per
le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera c: 54.60 franchi
all'ora.

 

2Il rimborso dei
contributi di cui al capoverso 1 è calcolato per unità di tempo di
5 minuti. Il rimborso minimo è di 10 minuti.

 

3Nel caso dei
fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettera c,
l'assicurazione versa, al giorno e per le prestazioni secondo l'articolo 7
capoverso 2, i contributi seguenti:

 

a. per bisogni di cure fino a 20 minuti: 9.00
franchi;

b. per bisogni di cure da 21 a 40 minuti: 18.00 franchi;

c. per bisogni di cure da 41 a 60 minuti: 27.00 franchi;

d. per bisogni di cure da 61 a 80 minuti: 36.00 franchi;

e. per bisogni di cure da 81 a 100 minuti: 45.00 franchi;

f.  per bisogni di cure da 101 a 120 minuti: 54.00 franchi;

g. per bisogni di cure da 121 a 140 minuti: 63.00 franchi;

h. per bisogni di cure da 141 a 160 minuti: 72.00 franchi;

i.  per bisogni di cure da 161 a 180 minuti: 81.00 franchi;

j.  per bisogni di cure da 181 a 200 minuti: 90.00 franchi;

k. per bisogni di cure da 201 a 220 minuti: 99.00 franchi;

l.  per bisogni di cure superiori a 220 minuti:
108.00 franchi.

 

4Nel caso delle
strutture diurne o notturne di cui all'articolo 7 capoverso 2ter, l'assicurazione
versa per ogni giorno o per ogni notte, per le prestazioni secondo l'articolo 7
capoverso 2, i contributi previsti al capoverso 3."

 

                                         Secondo l’art. 7b OPre:

 

" Il Cantone
di domicilio e gli assicuratori assumono i costi per le prestazioni delle cure
acute e transitorie in funzione della loro quotaparte rispettiva. Il Cantone di
domicilio fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio
dello stesso, la quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte
cantonale ammonta almeno al 55 per cento.

 

2Il Cantone di
domicilio versa la sua quotaparte direttamente al fornitore di prestazioni. Le
modalità vengono concordate tra il fornitore di prestazioni e il Cantone di
domicilio. L'assicuratore e il Cantone di domicilio possono convenire che il
Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che quest'ultimo versi
entrambe le quoteparti al fornitore di prestazioni. La fatturazione tra il
fornitore di prestazioni e l'assicuratore è disciplinata dall'articolo 42 LAMal."

                                         Per l’art. 8 OPre:

 

" La
prescrizione o il mandato medico delle prestazioni degli infermieri o delle
organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio vanno definiti in base alla
valutazione dei bisogni e del piano comune dei provvedimenti necessari.

 

2La valutazione dei
bisogni comprende l'analisi dello stato generale del paziente, dell'ambiente in
cui vive, delle cure e dell'assistenza necessarie.

 

3La valutazione dei
bisogni si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un
formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le
parti alla convenzione tariffale approntano un formulario uniforme.

 

3bisLa valutazione
dei bisogni per le cure acute e transitorie si basa su criteri uniformi. I
risultati sono registrati in un formulario uniforme. 

 

4La valutazione dei
bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9 cpv.
2). Il bisogno di cure stabilito dal medico equivale a una prescrizione o a un
mandato medico. 

 

5L'assicuratore può
esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni
concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.

 

6La durata della prescrizione
o del mandato medico non può superare:

 

a. tre mesi, per pazienti affetti da una malattia
acuta;

b. sei mesi, per pazienti lungodegenti;

c. due
settimane, per pazienti che necessitano di cure acute e transitorie.

 

6bisPer le persone
che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e
superstiti, dell'assicurazione invalidità e dell'assicurazione infortuni a
causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la
prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni
attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare all'assicuratore
l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al termine di una
siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.

 

7Le prescrizioni e i
mandati medici di cui al capoverso 6 lettere a e b possono essere rinnovati.”

 

                                         Secondo l’art. 8 OPre:

 

" I
fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b e gli
assicuratori convengono una procedura di controllo e di conciliazione comune in
caso di cura ambulatoriale.

 

2In assenza di
convenzione tariffale, il governo cantonale, sentite le parti interessate,
stabilisce la procedura di cui al capoverso 1.

 

3La procedura serve
alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo dell'adeguatezza e
dell'economicità delle prestazioni. Le prescrizioni o i mandati medici possono
essere verificati dal medico di fiducia (art. 57 LAMal2) se prevedono oltre 60 ore di
cure per trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre, vanno effettuate
sistematiche verifiche a saggio.”

 

                               2.4.   Oggetto del contendere è
l’assunzione dei costi delle prestazioni spitex dal 1° settembre 2012 al 31
dicembre 2013 ai sensi dell’art. 25a LAMal (cfr. anche sentenza 9C_528/2012 del
20 giugno 2013).

 

                               2.5.   Nel caso di specie l’assicurato
è affetto da demenza di grado lieve a moderato con importanti tratti frontali
su base vascolare su stato dopo esteso ictus ischemico frontale verosimilmente
cardioembolico su flutter atriale e disturbi comportamentali e disesecutivi
moderati, grave anemia ferripriva recidivante su stillicidio gastro-intestinale
(necessità di ripetute trasfusioni e di sostituzione parziale e.v. per
intolleranza a sostituzione perorale, verosimilmente nell’ambito di
angiodisplasie recidivanti, stato dopo ripetuto trattamento con Argon-plasma,
stato dopo resezione di plurimi adenomi del colon), disturbi della marcia di
origine prevalentemente cerebrovascolare con discreta atassia emicorpo
sinistra, possibile componente su declino cognitivo, iniziale polineuropatia
diabetica, balanite recidivante con tendenza a cronicizzazione su lichen
sclerotico con intercorrenti infetti urinari e incontinenza urinaria, fimosi
serrata con stato dopo operazione di circoncisione 8.2013, cardiopatia
valvolare ipertensiva con stenoinsufficienza aortica moderata, flutter
intermittente, non anticoagulato per emorragie gastrointestinali recidivanti,
diabete mellito tipo II non-insulino-dipendente su sindrome metabolica
(pregresso sovrappeso, poi importante calo ponderale di origine farmacologica,
ipercolesterolemia trattata), ipertensione arteriosa, stato da resezione del retto
per adenocarcinoma (1997, esiti di chemioterapia; doc. D).

 

                               2.6.   In concreto il ricorrente
chiede l’assunzione delle seguenti prestazioni eseguite da __________:

 

-       dal
1° settembre al 30 settembre 2012: 37.60 ore al mese (doc. 38: 0.40 ore di
consigli e istruzione, 2.90 ore di esami e cure, 34.30 ore di cure di base);

-       dal
1° ottobre al 31 dicembre 2012: 112.80 ore al trimestre (doc. 37: 1.20 ore di
consigli e istruzione, 8.70 ore di esami e cure, 102.90 ore di cure di base);

-       dal
1° gennaio al 31 marzo 2013: 112.80 ore al trimestre (doc. 29: 1.20 ore di
consigli e istruzione, 8.70 ore di esami e cure, 102.90 ore di cure di base);

-       dal
1° aprile al 30 giugno 2013: 121.80 ore al trimestre (doc. 24: 1.20 ore di
consigli e istruzione, 17.70 ore di esami e cure, 102.90 ore di cure di base);

-       dal
1° luglio al 30 settembre 2013: 121.80 ore al trimestre (doc. 14: 1.20 ore di
consigli e istruzione, 17.70 ore di esami e cure, 102.90 di cure di base);

-       dal
1° ottobre al 31 dicembre 2013: 122.40 ore al trimestre (doc. 10: 1.80 ore di
consigli e istruzione, 17.70 ore di esami e cure, 102.90 ore di cure di base).

 

                                         L’assicuratore, con la
decisione impugnata, riconosce 1 ora al semestre per consigli e istruzione
(ossia 10 minuti ogni mese), 5 ore e ¼ al mese per esami e cure e 22 ore e
mezzo al mese per le cure di base (doc. B).

 

                               2.7.   Rientra nel potere di
apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha ordinato
l’intervento, determinare quali misure sono adeguate in termini di tempo, di
forma e di contenuto (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4,
sentenza K 156/04 del 21 giugno 2006, consid. 4.1.2). Questa valutazione dei
bisogni di cura è di norma determinante per la presa a carico delle prestazioni
da parte dell’assicuratore malattie e può essere esaminata unicamente alla luce
dell’elenco esaustivo contenuto negli art. da 7 a 7bis OPre (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4).

                                         Nella valutazione del
bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un certo
margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo se il
prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce nel
dettaglio lo stato di salute del proprio paziente (sentenza 9C_528/2012 del 20
giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_597/2007 del 19 dicembre 2007, consid. 5.2,
sentenza K 161/00 del 25 maggio 2001, consid. 4b). Inoltre, vale la presunzione
secondo la quale le prestazioni mediche ordinate ai sensi dell’art. 32 cpv. 1
LAMal sono efficaci, appropriate ed economiche (sentenza 9C_528/2012 del 20
giugno 2013, consid. 4, DTF 129 V 167 consid, 4). Il catalogo Resident Assessment
Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; cfr. www.qsys.ch
o www.rai.ch [cfr. sentenza 9C_582/2012
consid. 3.2]), che non ha un carattere normativo e non è vincolante per il
Giudice, può comunque essere preso in considerazione se permette
un’interpretazione adatta delle norme legislative applicabili al singolo caso
di specie (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza
9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 4.2.3).

 

                                         Il catalogo
RAI-HC aiuta i professionisti dell’assistenza e della cura a domicilio a
valutare in modo differenziato i bisogni e le risorse dell’utente e, con le
informazioni raccolte, a pianificare l’intervento e il piano di cura in modo
mirato. L’uso di questo strumento aumenta la qualità delle cure e garantisce un
miglioramento sistematico della promozione della qualità (doc. XXI/2). Il MDS-HC
è lo strumento standardizzato per la valutazione dei bisogni delle persone che
necessitano di assistenza e cure a domicilio. Con il suo utilizzo si possono
rilevare le risorse di cui l’utente dispone al momento e quali limiti si
presentano nel campo della salute, delle attività, nelle funzioni della
gestione della vita quotidiana e nella rete sociale. L’elenco delle prestazioni
permette di documentare e quantificare il volume delle prestazioni previste.
Esse permettono di allestire un piano di cura e di assistenza concreto. Un
ulteriore obiettivo è di poter descrivere in modo standardizzato il fabbisogno
individuale (doc. XXI/2).

                                         Nell’estratto
del manuale RAI-HC e definizione dei codici non fatturabili utilizzati presso
ABAD figura inoltre che “i tempi standard per ogni prestazione sono indicati
in minuti. Si tratta di valori indicativi, il cui obiettivo è quello di
consentire alla persona che valuta i bisogni di poter determinare in anticipo
il tempo necessario per la prestazione da fornire. Se secondo la collaboratrice
__________ i valori temporali indicativi non corrispondono al tempo atteso, si
dovrà procedere a una riconsiderazione (…) L’adeguamento dei valori indicativi
alla situazione reale è quindi consentito; deve però essere motivato” (doc.
XXI/2).

 

                                         A proposito
dell’applicazione del catalogo RAI-HC, con sentenza 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013, in ambito di assicurazione contro gli infortuni, il TF ha rilevato che:

 

" 5.2.1. Das Bundesgericht hat in zwei
das Krankenversicherungsrecht betreffenden Urteilen entschieden, beim
Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex, RAI-HC (Resident Assessment
Instrument - Homecare, einsehbar unter www.qsys.ch oder www.rai.ch) handle es
sich um Empfehlungen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen
normativen Charakter. Sie seien für das Gericht nicht verbindlich. Es könne sie
jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem
Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren
gesetzlichen Bestimmungen zuliessen (136 V 172 E. 4.3.3 S. 178; 124 V 351 E. 2e
S. 354; Urteil 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3). 

 

(…)

 

5.2.3. Soweit die
Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC basiere auf Standardzeiten, wogegen
der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell zu bestimmen sei, überzeugt dies
nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene Pflegebedarf massgebend ist, bezieht
sich dies gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG) nicht
ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine
normative Bewertung dieses Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5. November
2012 E. 5.6). Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet,
unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder
lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht."

 

                                         Nella citata sentenza 2C_333/2012 del 5 novembre 2012 al consid. 5.6,
il TF ha affermato:

 

" 5.6 Als genereller Grundsatz gilt im ganzen Bereich der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit
der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG). Es ist einzuräumen,
dass die vom Regierungsrat offenbar befolgte Methode, die tiefsten Minutenwerte
einfach an die höchsten anzugleichen, methodisch fragwürdig ist. Umgekehrt
legen aber auch die Beschwerdeführer nicht hinreichend substantiiert dar,
inwiefern das Wirtschaftlichkeitsprinzip verletzt sein soll. Insbesondere
überzeugt ihre Kritik nicht, die Methode RAI/RUG basiere auf Normzeiten und
nicht auf effektiv erbrachten Leistungen; denn indem das Gesetz den
ausgewiesenen Bedarf als massgebend erklärt (Art. 25a Abs. 1 KVG), bezieht es
sich gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips nicht ohne weiteres auf
das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative
Bewertung dieses Ausmasses."

 

                                         Va infine nuovamente segnalata (cfr. consid. 2.2) la sentenza
9C_365/2012 del 31 ottobre 2012 relativa alla contestazione, da parte
dell’assicuratore CO 1, del pagamento di prestazioni Spitex nel Canton __________:

 

" (…)

Die Vorinstanz erwog, der Zeitbedarf für
Massnahmen der Grundpflege sei von einer Fachperson in Kenntnis der örtlichen
und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den medizinischen Diagnosen
resultierenden Beeinträchtigungen und Behinderungen detailliert abgeklärt
worden. Der geltend gemachte Zeitaufwand sei - mit Ausnahme der unbestritten
falschen Doppelberücksichtigung von täglicher Teil- und wöchentlicher
Ganzkörperwäsche - schlüssig und nachvollziehbar, weshalb für das Gericht kein
Anlass bestehe, in das Ermessen der Leistungserbringerin einzugreifen. Die
generellen und offensichtlich ohne hinreichende Kenntnis der konkreten
Pflegesituation abgegebenen Einwände des vertrauensärztlichen Dienstes der
Krankenversicherung vermöchten daran nichts zu ändern. Was den für die
Medikamentenverabreichung benötigten Zeitaufwand betreffe, erklärten die
Gedächtnisprobleme der Versicherten sowie die notwendige
"Überzeugungsarbeit" den veranschlagten Zeitaufwand von 10 Minuten
täglich (für das orale Verabreichen) sowie von 10 Minuten wöchentlich (für das
Richten der Medikamente) ohne Weiteres. Zwischen 1. Dezember 2010 und 31. Mai
2011 sei somit ein Zeitaufwand von insgesamt 100,5 Stunden pro Quartal
ausgewiesen (3 Stunden für Massnahmen der Abklärung und Beratung; 30 Stunden
für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung; 67,5 Stunden für Massnahmen der
Grundpflege). Für den Zeitraum 1. Juni bis 30. November 2011 sei ebenfalls auf
den durch die Pflegefachperson ermittelten und ärztlich bestätigten Aufwand
(insgesamt 96,13 Stunden pro Quartal) abzustellen. Die Versicherte mache zwar
einen höheren Aufwand geltend, indes fehle eine entsprechende Begründung und es
fände sich auch in den Akten nichts, was auf solchen Mehraufwand hindeute.

 

3.2 Die Beschwerde führende Versicherung rügt
zunächst, das kantonale Gericht habe den Sachverhalt willkürlich festgestellt,
sowohl was die Grundpflege betreffe als auch bezüglich der Untersuchungs- und
Behandlungsmassnahmen. Die vorinstanzliche Beweiswürdigung stelle auf das
Ermessen der Leistungserbringerin ab und setze deren Rolle gleich mit den
Abklärungen der - rechtsstaatlichen Grundsätzen und gesetzlichen Vorgaben
verpflichteten - Fachpersonen der Invalidenversicherung. Eine Gleichstellung
verbiete sich aber, weil die Spitex als Leistungserbringerin ein
wirtschaftliches Interesse habe, möglichst viele Leistungen zulasten der
Sozialversicherung zu erbringen. Der angefochtene Entscheid verstosse gegen
Bundesrecht (Art. 56 KVG i.V.m. Art. 8a Abs. 3 KLV und Art. 57 KVG), da die Prüfung
durch den Vertrauensarzt ausser Acht gelassen bzw. dessen Rolle verkannt und
das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt werde. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung
habe ergeben, dass unter dem Titel der Grundpflege 17 ½ Stunden angebracht
seien (gegenüber 24,52 Stunden, welche die Vorinstanz zugesprochen habe).

 

4.

4.1 Der Ansicht der Beschwerdeführerin, die
Leistungserbringerin hätte ein eigenes Interesse, (zu) viele Leistungen zu
erbringen, kann grundsätzlich nicht gefolgt werden. Welche Massnahmen in
zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind,
steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des für
die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes (Urteil K 156/04 vom 21. Juni
2006 E. 4.1.2). Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die
Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die
abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der
Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser
Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist,
wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten
Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist
(Urteile 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 5.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001
E. 4b). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete
Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174). Demgegenüber sieht Art. 8a
Abs. 3 KLV zwar vor, dass im Rahmen des Kontroll- und Schlichtungsverfahrens
der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die ärztlichen Aufträge oder
Anordnungen überprüfen können, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro
Quartal benötigt werden (E. 2 hievor); indes kann daraus nicht abgeleitet
werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes generell Vorrang zu kommt. Die
vertrauensärztliche Einschätzung ist in der Regel nicht geeignet, die Anordnung
des mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten Person vertrauten
(Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche
Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (vgl. Urteil K
161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b), wie dies auf die vom Vertrauensarzt der
Beschwerdeführerin (Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH) geprüften
Stellungnahmen der Pflegefachfrau W.________ vom 23. Februar sowie vom 21. und
22. Juni 2011 zutrifft. Wenn die Vorinstanz den - mit Ausnahme des
offensichtlichen Fehlers bezüglich der Überschneidung von wöchentlicher
Ganzkörper- und täglicher Teilkörperpflege - nachvollziehbar begründeten und
auf Abklärungen an Ort und Stelle beruhenden und hausärztlich bestätigten
Bedarfsmeldungen der Spitex höheren Beweiswert zumass als den
Aktenbeurteilungen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdeführerin,
ist dies nicht Bundesrechtswidrig (E. 1).

 

4.2 Das Abstellen auf die Bedarfsabklärung der
Spitex und die Anordnungen des Hausarztes verletzt insbesondere auch hinsichtlich
der beschwerdeweise gerügten Punkte der Medikamenteneinnahme (10 Minuten
täglich bzw. 15 Stunden pro Quartal) und der Wundpflege (Behandlung des offenen
Beins [ulcus cruris] von dreimal wöchentlich 20 Minuten bzw. 15 Stunden pro
Quartal) Bundesrecht nicht. Die Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach das
Schlucken eines Medikamentes nicht länger als "einen Bruchteil einer
Minute" beanspruche und die Wundbehandlung auf vier Stunden monatlich zu
kürzen sei, vermögen zu keiner anderen Beurteilung zu führen. Namentlich kann
daraus nichts abgeleitet werden, dass das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der
Spitex (RAI; Resident Assessment Instrument) nach Darstellung der
Beschwerdeführerin für die Medikamentenabgabe in Heimen lediglich sechs Minuten
veranschlagt. Dabei handelt es sich nur um eine aufgrund von Erhebungen
errechnete Durchschnittszahl bzw. um eine für die Gerichte unverbindliche
Empfehlung ohne normativen Charakter. Diese kann bei der Entscheidfindung
berücksichtigt werden, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht
werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt (Urteil
9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3 mit Hinweisen auf BGE 136 V 172 E.
4.3.3 S. 177 und 124 V 351 E. 2e S. 354). So verhält es sich hier aber nicht,
zumal in der hausärztlich bestätigten Bedarfsabklärung der Spitex
nachvollziehbar begründet wird, weshalb für die Medikamentenabgabe zehn Minuten
benötigt werden. (…)"

 

                               2.8.   Nel caso di
specie l’assicuratore sostiene in primo luogo che la documentazione relativa
alle cure rese necessarie dallo stato di salute del ricorrente non sarebbe
stata tenuta “in modo professionale” e che __________ non avrebbe
fornito quanto richiesto.

 

                                         Le
affermazioni della Cassa non trovano conforto negli atti prodotti innanzi al
TCA.

                                         Oltre alle
richieste di garanzia intitolate “valutazione dei bisogni e mandato medico
per prestazioni di cure a domicilio” (cfr. ad esempio doc. G), dove,
trimestralmente, __________ ed il medico curante (dapprima la dr.ssa med. __________,
poi il dr. med. __________ ed infine il dr. med. __________) hanno indicato, in
generale, il preventivato fabbisogno di cure ai sensi dell’art 7 OPre, già nel
corso del mese di novembre 2012 è stato allestito un piano d’intervento
dettagliato con l’elenco delle prestazioni (cfr. allegato al doc. 33), sia
quelle già effettuate, sia quelle da effettuare (cfr. allegato al doc. 33). Il
1° febbraio 2013 è poi stato inoltrato un ulteriore elenco delle prestazioni
eseguite, nonché un rapporto infermieristico redatto da un’allieva infermiera
ed approvato da un’infermiera specialista in geriatria e dall’allora direttore
sanitario e capo équipe (doc. 27).

 

                                         Nella
documentazione trasmessa il 13 novembre 2012 all’assicuratore (cfr. allegati
doc. 33) figurano le misure elencate nell’art. 7 cpv. 2 OPre (valutazioni,
consigli e coordinamento, esami e cure e cure di base) e viene indicato con
precisione quando vengono fornite. E’ stato pure presentato un dettagliato
piano d’intervento, motivato ed approfondito, in cui sono descritte le
patologie di cui è affetto l’assicurato, l’obiettivo da raggiungere, le
prestazioni da effettuare e la valutazione (doc. 33). 

                                         Nel caso dell’insorgente
sono stati descritti 6 tipi di problemi.

                                         Per quanto
concerne, ad esempio, la patologia principale, ossia lo stato cognitivo e l’inefficace
autogestione della salute correlata a deficit cognitivi secondari ad inizio di
demenza senile manifestata con la richiesta di aiuto da parte dei famigliari,
l’obiettivo consiste nel mantenimento del medesimo stato a lungo termine,
mentre le prestazioni per raggiungere l’obbiettivo si fondano su una prima
valutazione, su una nuova valutazione, su una pianificazione delle cure, sulla
determinazione del bisogno di cure e sul consulto medico/SACD.

                                         Circa il secondo
problema, ossia l’incontinenza orinaria, l’incapacità di prendersi cura della
propria igiene personale correlata a deficit cognitivi secondari a patologia
senile, correlata a mancanza di motivazione e manifestata con necessità di
aiuto per tutte le attività di igiene sia parziale che completa, l’obiettivo consiste
nel mantenimento a lungo termine del medesimo stato di salute tramite le seguenti
azioni: sostenere l’utente durante la doccia, mantenere le risorse residue
dell’utente rendendolo partecipe durante le attività di igiene. Quali
prestazioni sono state previste: l’igiene completa in bagno o doccia, l’igiene
parziale al lavandino, l’igiene intima, la rasatura, il taglio unghie della
mano, il taglio unghie del piede, la cura dei denti o della protesi e l’aiuto
nel vestirsi e svestirsi.

                                         Nella
documentazione sono descritti, con le medesime modalità, gli ulteriori problemi
che toccano l’assicurato e le misure da intraprendere.

 

                                         __________
ha inoltre trasmesso l’elenco preciso delle prestazioni effettuate nel mese di
settembre 2012 (doc. 33/4) e, il 1° febbraio 2013, oltre al dettaglio di quanto
eseguito nei mesi da settembre a ottobre 2012, con l’elenco delle misure
adottate e delle persone che sono intervenute e l’indicazione del tempo di
lavoro, ha prodotto una relazione infermieristica particolareggiata relativa al
ricorrente (doc. 27). 

 

                                         In sede di
udienza __________, direttrice sanitaria di __________, ha prodotto ulteriore documentazione,
e meglio la MDS-HC dove figurano valutazioni ancora più dettagliate inerenti
l’insorgente, con i relativi piani d’intervento, per il periodo dal 13 maggio
2012 (doc. XXI/5) e le nuove valutazioni intervenute il 9 settembre 2012 (doc.
XXI/4), il 27 febbraio 2013 (doc. XXI/6), il 17 settembre 2013 (doc. XXI/7) ed
il 30 dicembre 2013 (doc. XXI/8).

                                         La teste ha
inoltre affermato: 

 

" Preciso
che la nostra attività nell'ambito delle cure a domicilio parte dalla esigenza
manifestata o dall'ospedale o dal medico curante, risp. dai famigliari, ed
inizia con un contatto diretto e valutazione personale svolta da un'infermiera
diplomata.

 

(…)

 

In queste valutazioni noi siamo estremamente specifici e
dettagliati come appare dalla documentazione che produco ed analizziamo sia i
motivi che ci spingono alla valutazione, verifichiamo lo stato cognitivo, la
capacità di comunicazione ossia la sfera uditiva, la vista, l'esame comprende
poi umore e comportamento ed il benessere psico-sociale. Verifichiamo poi il
sostegno informale. Analizziamo quindi le capacità funzionali e procediamo
quindi ad una vera e propria "fotografia" dello stato bio
psicosociale dell'utente. 

 

Agli atti produco 5 documenti di questa natura riferiti a RI 1 si
tratta di documenti allestiti su moduli ufficiali interrai della Spitex Verband
Svizzera.

 

A seguito di questo documento viene allestito un piano
d'intervento in cui vengono individuati i problemi, gli obiettivi, le
prestazioni e le valutazioni, viene quindi allestito il piano di cura che si
traduce poi nella quantificazione di prestazioni come alla tabella relativa al
paziente che produco agli atti.

 

Più specificatamente il piano d'intervento comprendente l'elenco
delle prestazioni e viene allestito in una forma pro-definitiva al momento
della luce del caso (il medico ci dice ad esempio quali sono le esigenze e noi
le concretizziamo) quindi vi è il contatto diretto con l'utente, l'allestimento
del modulo di valutazione e successivamente l'eventuale correzione del piano
d'intervento laddove è necessario. Molto spesso ciò non si rivela neppure
necessario perchè il contatto con l'utente ci conferma le esigenze
annunciateci.

 

Il modulo di valutazione viene ripetuto nel tempo con cadenza
periodica di 6 mesi a meno che vi sia un cambiamento significativo delle
condizioni di salute ciò che noi riteniamo quando le ore necessarie aumentino o
diminuiscano di 4 mensili o del 25%.

 

Nel caso del sig. RI 1, come sempre avviene, la pianificazione
viene trasmessa all'ufficio del medico cantonale. Per meglio dire il medico
cantonale ha accesso diretto ai nostri dati e può verificarli in tutta
autonomia formulando il suo preavviso che non è obbligatorio ma viene da noi
ritenuto vincolante. Va detto che in ultimo la responsabilità è del medico
curante. 

 

Il medico cantonale opera queste sue verifiche quando le ore
previste siano più di 20 al mese.

Preciso meglio che con l'inizio di quest'anno la situazione è
stata modificata e non vengono controllate solo le situazioni che implicano più
di 20 ore mensili, ma vengono verificate a campionario le prestazioni
richieste. 

 

Preciso che non ho mai avuto da quando sono capo del servizio
sanitario di __________ nessuna presenza di infermieri inviati delle Casse
malati per la verifica del nostro operare.”

 

                                         Va ancora
evidenziato che agli atti sono state prodotte anche le prese di posizione della
dr.ssa med. __________, medico caposervizio Vigilanza e qualità dell’Ufficio
del medico cantonale, che ha esaminato la documentazione relativa al ricorrente
ed ha confermato la previsione di __________ circa il fabbisogno di cura
dell’interessato, per un monte ore superiore a quello poi sottoposto
all’assicuratore (cfr. doc. U, V, Z).

 

                                         Va segnalato
che nel corso del mese di marzo 2010 un altro assicuratore malattie, __________,
ha effettuato una valutazione dell’attività svolta da __________, giungendo
alla conclusione che la documentazione è completa e tenuta correttamente (cfr.
allegato 8 al doc. AD).

 

                                         Infine,
vanno riportate le parole di __________, direttore responsabile della __________,
che in sede di udienza ha, tra l’altro, affermato:

 

" (…)

__________ lavora con tutti gli assicuratori o meglio presta i
suoi servizi a persone assicurate presso tutti gli assicuratori LAMal
riconosciuti e problemi non ve ne sono mai stati.

È capitato in alcune circostanze che dovessero essere chiarite con
l'assicuratore l'entità delle prestazioni fornite o la loro natura, ma le cose
si sono sempre risolte senza seguito particolare. 

 

Addirittura al mio livello di direzione praticamente non sono mai
arrivati temi di questa natura. Contestazioni sostanziali non ve ne sono mai
state, vi sono state piuttosto delle richieste di spiegazioni.

 

Preciso subito invece che a partire dal 2012 sono iniziate una
serie di difficoltà unicamente con l'assicuratore CO 1.

 

Ho verificato e prelevato i dati statistici e ho evidenziato che
addirittura il 40% dei casi per i quali l'assicuratore è CO 1 hanno dato spunto
a contestazioni.

 

Sui 52 assicurati CO 1 che beneficiano prestazioni __________, dal
2012 ad oggi, 20 sono stati contestati.

 

Come ho detto non vi sono invece contestazioni con altri
assicuratori, aggiungo addirittura che in 3 casi di persone che beneficiano di
nostre cure sono passati da CO 1 ad altri assicuratori e, mentre con CO 1 vi
erano contestazioni in essere, gli altri assicuratori hanno invece sempre
considerato corretto il nostro intervento e lo hanno onorato.

 

Mi è noto che CO 1 imputa questa differenza ad un loro miglior
lavoro ed una maggiore attenzione ma così non è.

 

Per questa contestazione generale con l'assicuratore abbiamo avuto
l'occasione di incontrarci con i resp. di CO 1 alla presenza dell'avv. RA 2 a __________
presente la sig.ra __________ e sig.ra __________.

 

La sig.ra __________ è la responsabile che approva sostanzialmente
le prestazioni eseguite ed abbiamo potuto rilevare come la sig.ra abbia una
comprensione della lingua italiana insufficiente a sostenere un colloquio.

 

Non comprendeva la portata adeguatamente dei documenti, riteneva
che quanto noi  abbiamo prodotto in occasione a quel nostro incontro fossero
proiezioni di spese ma si trattavano in realtà di prestazioni già poste in
atto.

 

So perché ho contatto con i colleghi degli altri SACD che CO 1 ha
assunto un atteggiamento analogo anche con la struttura attiva nelle Tre Valli,
quella del __________, un po' meno invece con riferimento al __________ e con
lo __________ Mi è noto che questo avviene ossia questo ostracismo non solo a
livello ticinese ma anche al di fuori di confini cantonali e pure in altri
settori non solo in quello riferito alle cure a domicilio.

 

Voglio precisare che il piano di cure in uno con le certificazioni
mediche sono accessibile a livello informatico all'ufficio del medico cantonale
dove la dr.ssa __________, rispettivamente il medico cantonale e l'infermiere
cantonale verificano la documentazione di cura (il piano delle cure, MDS,
catalogo delle prestazioni) la sua conformità alle nostre indicazioni e
formulano un parere all'indirizzo del medico che non è in sé vincolante ma è
recepito come tale. Noi giriamo sostanzialmente la valutazione del medico cantonale
al curante.

 

Da parte nostra spessissimo ci adeguiamo a questa valutazione del
medico cantonale e sottoponiamo la nostra valutazione e quella del MC al
curante per la conferma.

 

Vi sono stati pochi casi in cui vi è stato uno scollamento tra una
valutazione MC e la nostra valutazione del fabbisogno di cure e il medico
curante in quei casi, visto che ha la responsabilità delle cure del paziente,
deve dare la sua definitiva decisione.

 

Nel caso concreto (…) non vi è mai stato scollamento tra la
valutazione del medico cantonale,nostra e del medico curante.

 

(…)

 

CO 1 ha lamentato la trasmissione, da parte di __________, di
documentazione insufficiente, non comprensibile e financo di carenza di
professionalità da parte nostra.

 

Debbo dire che abbiamo sempre operato con tutti gli assicuratori
nel medesimo modo, trasmettendo loro la documentazione uguale naturalmente
riferita ai singoli pazienti e nessun assicuratore ha mai considerato
insufficiente questa documentazione.

 

Ho prodotto la documentazione relativa ad un rapporto di __________
che è l'unica che ha inviato da noi una collaboratrice per la verifica puntuale
dei casi e che ha redatto un rapporto favorevole arrivando addirittura a
chiederci di trasmettere la documentazione semestralmente e non
trimestralmente.

 

Aggiungo poi che a fronte delle critiche mosse da CO 1 abbiamo
voluto produrre documentazione ulteriore quindi abbiamo allestito rapporti
infermieristici specifici e dettagliati che però sono stati ritenuti ancora
insufficienti da questo assicuratore.

 

In alcuni scritti agli atti CO 1I ha indicato il ricevimento della
documentazione ringraziando __________ e dando implicitamente per scontata la
sufficienza ed adeguatezza della documentazione.

 

Ho potuto constatare alcune lacune da parte dei funzionari CO 1 preposti,
in particolare nella comprensione adeguata dei codici RAI. Si tratta di
codificazione di prestazioni infermieristiche riconosciuta a livello
internazione e che dovrebbe essere nota ai funzionari sempre diversi purtroppo
di CO 1.

 

In occasione del nostro incontro con __________ il 23.9.2013 per
riuscire a uscire da questa situazione di impasse con l'assicuratore abbiamo
proposto loro una convenzione risp. un protocollo di trasmissione di tutta la
documentazione possibile accertante le cure infermieristiche comprese le
documentazioni scaturenti dal sistema RAI e sembrava essere stata trovata
un'intesa su questo tipo di trasmissione d'informazione e di collaborazione. 

 

Purtroppo qualche tempo dopo a firma dell'avv. RA 2 questa
modalità che tendeva da parte nostra alla massima trasparenza possibile, oltre
quanto necessario, è stata assolutamente respinta con una proposta di
liquidazione transattiva da parte di CO 1 di natura economica riferita al 70%
degli importi scoperti. Come se si fosse al mercato. 

 

Evidentemente noi non possiamo accettare questo tipo di proposte
transattive perché l'assicurato è il beneficiario delle prestazioni che noi
fatturiamo all'assicuratore.

 

Tendo a completare la mia esposizione precisando come abbiamo
dovuto sollecitare CO 1 anche per il versamento delle parti delle nostre
fatturazioni che non erano contestate.

 

In occasione dell'incontro a __________ con loro abbiamo
dimostrato la massima disponibilità che non ha però avuto alcun esito.

 

(… )

 

Voglio precisare che in virtù della Convenzione l'assicuratore ha
certamente la facoltà di domandare non solo documentazione specifica ma può
anche inviare un suo collaboratore presso la struttura SACD per le verifiche
necessarie e può naturalmente far seguire un nostro operatore nel suo contatto
con il paziente per la verifica puntuale della situazione.

 

In tutti i casi contestati da CO 1 mai un loro funzionario è
venuto da noi e mai un infermiere o uno specialista del settore ha seguito i
nostri collaboratori durante il loro intervento sui pazienti." (doc. XXI)

 

                                         Alla luce di
tutto quanto sopra esposto la tesi dell’assicuratore circa una lacuna nella
documentazione fornita o nel lavoro svolto, in quanto manifestamente infondata,
va respinta. Dagli atti e dagli accertamenti effettuati nelle more processuali
emerge un’attività svolta seriamente, controllata dagli enti cantonali competenti
e supportata dai medici curanti. La disponibilità di __________ a trovare
un’intesa circa un protocollo di trasmissione dei dati ribadita in occasione di
una riunione tenutasi a __________ nel settembre 2013 con alcuni funzionari di CO
1 e con il loro rappresentante o a far seguire il proprio personale da
specialisti del settore incaricati dalla convenuta, non ha, al contrario, avuto
alcun esito. 

                                         Posto che la
documentazione prodotta è completa e motivata, va ora esaminato, nel dettaglio,
se le prestazioni di cui viene chiesto il rimborso vanno riconosciute.

 

                            2.9.1.   In primo luogo
occorre stabilire il tempo necessario per la valutazione, i consigli e il
coordinamento (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), e meglio la valutazione dei bisogni
del paziente  e dell’ambiente in cui vive e il piano dei provvedimenti
necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente (lett. a), i
consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari con professionisti per
l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi
della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi
medici come pure i controlli necessari (lett. b) e il coordinamento dei
provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di
complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili (lett. c).

 

                                         __________
ha chiesto il riconoscimento di 0.40 ore al mese (ossia 24 minuti), poi
aumentate a 0.60 ore (ossia 36 minuti) per l’ultimo trimestre 2013. L’assicuratore,
con la decisione su opposizione del 21 marzo 2014, riconosce 1 ora a semestre,
ossia 10 minuti al mese.

                                         

                                         Questo TCA
evidenzia innanzitutto che negli scritti del 4 dicembre 2012 (“garanzia di
pagamento per prestazioni Spitex valida dal 8 settembre 2012”; doc. 30), del 28
gennaio 2013 (“garanzia di pagamento per prestazioni Spitex valida dal 1
gennaio 2013”, doc. 28), del 21
marzo 2013 (“garanzia di pagamento per prestazioni Spitex valida dal 1
aprile 2013”, doc. 23), del 21 agosto 2013 (“garanzia di pagamento per
prestazioni Spitex valida dal 1 luglio 2013”, doc. 13) e
del 21 ottobre 2013 (“garanzia di pagamento per prestazioni Spitex
valida dal 1 ottobre 2013”, doc. 9), ossia in ben 5 occasioni, la convenuta ha
riconosciuto 40 minuti al mese per consigli e istruzioni, ossia un tempo
superiore a quello domandato da __________ (0.40 ore = 24 minuti, 0.60 ore = 36
minuti).

 

                                         Ci si potrebbe di
conseguenza chiedere se per quanto concerne le prestazioni dell’art. 7 cpv. 2
lett. a OPre possa trovare applicazione il principio della buona fede.

 

                                         A questo proposito il TCA
rileva che con sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal 1°
gennaio 2007: TF), ha affermato:

 

" 3.1 Il principio
della buona fede, sancito dall'art. 9 Cost., tutela la legittima fiducia
dell'amministrato nei confronti dell'autorità ammini-strativa e gli permette in
particolare di esigere che l'amministrazione rispetti le promesse fatte e che
eviti di contraddirsi. Così, un'informazione o una decisione erronea possono
obbligare l'ammini-strazione a concedere a un amministrato un vantaggio
contrario alla legge se le seguenti condizioni cumulative sono riunite:

1. l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei
confronti di determinate persone;

2. l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o
comunque è supposta avere agito entro tali limiti;

3. l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente
dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;

4. facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso
delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio;

5. da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una
modifica del quadro giuridico (DTF 127 I 36 consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a;
RAMI 2000 no. KV 126 pag. 223; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la
cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 121 V 66 consid. 2a e
sentenze ivi citate).

3.2 La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza
di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il diritto alla tutela della
buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza,
semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione
suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate aspettative (DTF 111
Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b). In tale
evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC,
prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano,
non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (RAMI 1999 no. KV 97
pag. 525 consid. 4b).

 

(…)

 

3.4.1 Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per
sbaglio (come lo pretende nel caso di specie Y) e per un certo periodo (tre
mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526
consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico)
senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno
ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa non può
interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se l'assicurato,
che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul
comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili senza
pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV
97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve
essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il tempo necessario per
adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una
modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex
nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).

 

Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una
cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad
ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno
dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione
del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una
prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla
tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con
riferimenti).

3.4.2 Nel caso di specie, oltre ad avere (integralmente)
rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in parte anche nel
corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia
del mese precedente) - i trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v. attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1° gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati che, dopo avere asseritamente
interpellato l'assicuratore malattia sulle modalità di copertura della terapia
prospettata - circostanza, questa che non ha potuto essere esclusa -, hanno
potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi effettuati anche perché
alla luce del testo di ordinanza non proprio di meridiana chiarezza non
potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.

 

La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di
interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15
settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa
al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che,
conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di
rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato
solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che
sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15
settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli
insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto
retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in
precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non
poteva infatti negare il rimborso."

 

                                         Il concetto è stato
ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009.

 

                                         Analogamente, in concreto,
avendo l’assicuratore fornito per 5 volte la garanzia per l’assunzione delle
spese inerenti consigli ed istruzioni per 40 minuti al mese, ossia un lasso di
tempo maggiore rispetto a quello chiesto, non può ora a titolo retroattivo, e
solo con la decisione del 21 febbraio 2014, stabilire che per il periodo dal 1°
settembre 2012 al 31 dicembre 2013 sarebbero stati sufficienti 10 minuti al mese
(1 ora a semestre). 

                                         Avendo ormai ottenuto le
prestazioni garantite dall’assicuratore, l’insorgente, se non si vedesse
rimborsata tale posta, subirebbe un pregiudizio irreparabile, giacché dovrebbe
pagare le prestazioni di tasca propria, malgrado le garanzie dell’assicuratore.

 

                                         Già solo per questo motivo
i 24, rispettivamente 36 minuti per la consulenza, andrebbero riconosciuti e
rimborsati.

                                         La soluzione non è diversa
neppure prescindendo dall’applicazione del principio della buona fede.

 

                                         La convenuta giustifica la
riduzione a 10 minuti al mese per le prestazioni di cui all’art. 7 cpv. 2 lett.
a OPre con il fatto che le ore richieste non sarebbero comprovate, che non
risulterebbe una misura di consulenza e che non sarebbero stati programmati e
documentati colloqui di consulenza e istruzione con i familiari (doc. B, pag.
6).

 

                                         Per quanto concerne le
misure di consulenza, i colloqui di consulenza e d’istruzione con i familiari,
il ricorrente, con l’ausilio di __________ (doc. AD), fa rettamente valere che,
essendo il figlio del ricorrente un medico, il servizio Spitex ha rinunciato a
questa misura e non l’ha ritenuta né fatturata. Ciò proprio allo scopo di
fornire all’interessato unicamente le prestazioni indispensabili per una
corretta presa a carico del paziente e per contenere i costi.

 

                                         Per contro, nell’ambito
del citato disposto, e meglio dell’art. 7 cpv. 2 lett. a cifra 1 OPre sono
state inserite le prestazioni relative alle valutazioni periodiche secondo quanto
previsto dal manuale RAI-HC e come chiesto dall’UMC che nel Canton Ticino
verifica i preventivi di cura stabiliti dagli Spitex (cfr. doc U, V, Z).

 

                                         Nel caso di
specie, già nella documentazione trasmessa il 13 novembre 2012 all’assicuratore
(cfr. allegati doc. 33), di cui si è detto in precedenza, viene indicato nel
dettaglio quando le citate prestazioni sono (state) effettuate. 

                                         Per quanto
concerne i consigli e le istruzioni, nel mese di settembre 2012, la prestazione
è stata eseguita il 12, nella misura di 51 minuti (cfr. doc. 33, elenco
prestazioni effettuate, codice 1001: “CONSIGLI/ISTRUZIONI: durata: 0.85 ore).
Ciò corrisponde alla data della compilazione del MDS-HC, dopo 3 giorni di
osservazione del paziente (cfr. doc. 27, elenco prestazioni effettuate, pag. 1
e doc. XXI/4, pag. 1 e 6) e rientra nelle misure previste dall’art. 7 cpv. 1
lett. a cifra 1 OPre, ossia la valutazione dei bisogni del paziente e
dell’ambiente in cui vive e il piano dei provvedimenti necessari, redatto in
collaborazione con il medico e il paziente. La motivazione della cassa
convenuta secondo cui questa posta non sarebbe comprovata e motivata è
manifestamente priva di fondamento. Riconoscere 24 minuti al mese, poi
aumentati a 36 a partire dal mese di ottobre 2014, nell’ambito delle
prestazioni previste nell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre è conforme alla legge e
deve di conseguenza essere riconosciuto. Del resto, malgrado un impiego di
tempo di 51 minuti, __________ ha chiesto all’assicuratore, per il mese di
settembre 2012, unicamente il rimborso di 24 minuti al mese (doc. 38: 0.40
ore), ossia meno della metà di quanto realmente eseguito. Anche nel mese di
ottobre 2012, e meglio il 4, è stata effettuata una prestazione analoga per la
durata di 0.68 ore, ossia di 41 minuti, superiore a quella di 24 minuti al mese
chiesta con la garanzia (cfr. doc. 27).

 

                                         Alla luce
delle spiegazioni fornite, e meglio della circostanza che i consigli e le
istruzioni consistono nelle valutazioni periodiche del paziente secondo quanto
previsto dal manuale RAI-HC, nel fatto che quanto affermato trova conforto
nella documentazione agli atti e nelle parole dei testi sentiti il 18 giugno
2014 e di cui non vi è motivo di dubitare (del resto l’assicuratore non ne ha
contestato la fedefacenza), che la convenuta ha ridotto da 24, rispettivamente
36 minuti, a 10 minuti il tempo concesso per questo tipo di attività
limitandosi a sostenere che non sarebbe stata comprovata (dopo aver fornito 5
garanzie in senso contrario), questo TCA non ha alcun motivo per scostarsi
dalla richiesta di __________, supportata oltre che dai medici curanti che si
sono succeduti, anche dall’UMC. 

 

                             2.9.2   In secondo
luogo, circa gli esami e le cure, preventivate e fatturate ai sensi dell’art. 7
cpv. 2 lett. b OPre, l’assicuratore per tutto il periodo litigioso (1° settembre
2012-31 dicembre 2013) ammette la necessità di un onere orario mensile di 5 ore
¼, ossia, complessivamente 84 ore (16 mesi x 5 ore ¼). L’assicurato chiede il
rimborso di complessive 73 ore e 24 minuti ([2.90 X 7] + [5.90 X 9]). L’aumento
di tre ore al mese è dovuto alla somministrazione dei farmaci a partire da
aprile 2013.

 

                                         Ne segue
che, riconoscendo l’assicuratore, nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre,
complessivamente, un maggior numero di ore rispetto a quelle richieste
dall’insorgente per il periodo litigioso, non occorre esaminare oltre la
questione.

 

                                         Inconferenti,
anche perché l’assicuratore ha riconosciuto un onere orario complessivo
maggiore rispetto a quanto chiesto da __________, sono le lagnanze
dell’assicuratore secondo cui quest’ultima avrebbe calcolato a torto 5 minuti
per la misurazione della respirazione, 5 minuti per la misurazione del peso, 5
minuti per la misurazione del polso e 5 minuti per la misurazione della
pressione allorché “ogni assistente sa che la misurazione del polso dura 15
secondi, al massimo un minuto se la persona che presta le cure si prende tempo
per scovare eventuali aritmie. Anche per il controllo della respirazione i
professionisti delle cure necessitano al massimo di 15 secondi. Rivendicare
20 minuti ripetutamente per prestazioni che nella pratica richiedono mento di 5
minuti” non sarebbe corretto. 

                                         Da quanto
affermato, l’assicuratore non contesta che queste prestazioni sono necessarie
nel caso di specie, ma sostiene che andrebbero effettuato in un tempo
inferiore. Sennonché, da una parte l’assicuratore che ha comunque riconosciuto
un onere superiore, non ha mai esaminato sul posto il paziente, fa
completamente astrazione dello stato di salute dell’interessato e non tiene in
minima considerazione le difficoltà intrinseche che possono avere gli
infermieri nell’intervenire su un paziente polimorbido. D’altra parte, __________
non ha fatto nient’altro che applicare quanto previsto dal catalogo RAI-HC, di
cui anche la convenuta è parte. Ora, come stabilito dal TF, pur se non
vincolante, lo strumento RAI-HC può comunque fungere da base per calcolare il
tempo impiegato dal personale medico e paramedico. Inoltre anche se
determinante per stabilire l’onere orario è l’effettivo impiego temporale del
caso concreto, non va dimenticato che esso viene allestito proprio tenendo
conto di questo aspetto e della circostanza che alcuni professionisti lavorano
più rapidamente ed altri più lentamente (cfr. sentenza 8C_1037/2012, consid. 5.2: “Soweit die Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC
basiere auf Standardzeiten, wogegen der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell
zu bestimmen sei, überzeugt dies nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene
Pflegebedarf massgebend ist, bezieht sich dies gerade im Sinne des
Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG) nicht ohne Weiteres auf das Mass der
effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung dieses
Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.6). Denn eine
Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese
Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende
Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht”).

 

                                         Del resto, secondo l’art. 7a cpv. 2 OPre, come emerge anche dallo
scritto dell’associazione svizzera dei servizi di aiuto a domicilio, con
riferimento al commentario relativo alla modifica dell’OPre in vigore dal 1°
gennaio 2011, il rimborso delle prestazioni avviene per unità di 5 minuti e per
ogni intervento il rimborso minimo è di 10 minuti (cfr. anche doc. XXIX/2).

 

                            2.9.3.   Resta da stabilire
l’onere orario mensile delle cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre).
L’assicuratore sostiene che 22 ore e mezza siano sufficienti, l’interessato
chiede il rimborso di 34.30 ore (34 ore e 18 minuti).

 

 

 

                                         __________
ha calcolato le prestazioni nel modo seguente:

 

-      
igiene completa in bagno o doccia oppure al
lavandino, 3 volta la settimana;

-      
igiene parziale al lavandino (incl. igiene intima),
4 volte a settimana;

-      
igiene intima (serale), giornalmente

-      
rasatura (in combinazione con igiene completa o
igiene parziale), giornalmente

-      
taglio unghie della mano, 2 volte al mese

-      
taglio unghie del piede, 1 volta al mese

-      
cura dei denti o della protesi dentaria,
giornalmente

-      
aiuto nel vestirsi e svestirsi, giornalmente

 

 

                                         Secondo
l’assicuratore il fabbisogno corretto è il seguente:

 

-       cura del corpo e aiuto per vestirsi al mattino: 30 minuti per
intervento, ossia 15 ore al mese

-      
igiene intima e aiuto nello svestirsi la sera: 15
minuti per intervento, ossia 7 ore e mezzo al mese

 

                                         Nel rapporto
dell’8 febbraio 2014 redatto da __________ (infermiera in salute pubblica
diplomata, case manager FH, infermiera diplomata, del servizio del medico di
fiducia) e letto ed approvato, ma solo nella versione tradotta in italiano, dal
dr. med. __________, medico di fiducia della convenuta, figura che “la
questione dei costi dovrebbe essere chiarita subito e in modo professionale
all’inizio del mandato da parte dei fornitori di prestazione. Purtroppo in
questo caso non è successo (…)”. 

                                         Il TCA evidenzia
che se ciò non è avvenuto, non può essere imputato né al ricorrente, né ad __________,
i quali, sin dal mese di settembre 2012 hanno trasmesso la documentazione
richiesta, in maniera puntuale. Semmai va evidenziato che tra l’invio della
prima richiesta (settembre/ottobre 2012, doc. 38) e l’allestimento del rapporto
in esame, è passato un anno e mezzo e che anche dall’opposizione alla decisione
formale emanata il 7 maggio 2013, alla redazione del referto dell’infermiera di
fiducia sono passati numerosi mesi.

                                         Spettava
semmai all’assicuratore agire più velocemente.

 

                                         Per quanto
concerne più precisamente le cure di base, l’infermiera di fiducia
dell’assicuratore afferma che le prestazioni sono fornite il mattino e la sera
e che esse devono seguire il seguente schema (doc. 2, pag. 9):

 

-       “tre giorni la settimana” il ricorrente “riceve un lavaggio
completo del corpo/doccia, quattro giorni la settimana un lavaggio parziale al
lavandino. In quest’occasione si effettuano anche la rasatura e l’igiene della
bocca. Non è chiaro se si tratti di cura d