# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d3027118-198a-57b2-9f9b-db333ee1e576
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-01-31
**Language:** de
**Title:** Leistungen des Unfallversicherers für die Pflege in einem Pflegezentrum gestützt auf Art. 18 UVV. Anwendbarkeit der bis Ende 2016 in Kraft gestandenen Fassung von Art. 18 UVV, da sich der massgebende Unfall vor Anfang 2017 ereignet hat. Frage der Vereinbarkeit dieser Fassung von Art. 18 UVV mit übergeordnetem (Staatsvertrags-)Recht.Für die Festlegung des Entschädigungsbetrags des Unfallversicherers ist vom Betrag auszugehen, den das Pflegezentrum für den pflegerischen Gesamtaufwand in Rechnung s
**Docket/Reference:** UV.2017.00226
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2017.00226.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00226
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
vom
3
1.
Januar 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Prof.
Dr.
Hardy
Landolt
Schweizerhofstrasse 14, Postfach 568, 8750 Glarus
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Lischer
Zemp
& Partner, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
weitere Verfahrensbeteiligte:
1.
Gemeinde
Y.___
Beigeladene
2.
INTRAS Kranken-Versicherung AG
Avenue de
Valmont
41, 1010 Lausanne
Beigeladene
Beigeladene 2 Zustelladresse:
INTRAS Kranken-Versicherung AG
Unternehmen der CSS Gruppe, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1948, war ab April 2001 teilzeitlich
- zu einem Pensum von 12,6 Wochenstunden -
als
Zeitungsverträger
bei der
Z.___
AG tätig und war im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Suva für die Folgen von Berufs-
und Nichtberufsunfällen obligatorisch versichert
(Schadenmeldung UVG vom 2
6.
September 2011,
Urk.
13/I/1; Protokoll über die Besprechung mit
X.___
vom 1
6.
November 2011,
Urk.
13/I/22 S. 1).
Daneben hatte er das Amt eines Gemeinderates der Gemeinde
Y.___
inne und wandte dafür durchschnittlich drei bis vier Stunden in der Woche
auf
.
Im Rahmen dieser Tätigkeit war er bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG («Zürich») unfallversichert (
Urk.
13/I/22 S. 1
; Versicherungspolice in
Urk.
13/I/190 S. 1)
.
Am
M
orgen
des
1
2.
September 2011
, einem Montag,
wurde
X.___
auf
der Böschung
einer Durchgangsstrasse seiner Wohngemeinde
neben
beziehungsweise unter
sei
nem Fahrrad liegend aufgefunden (vgl. die Akten der Kantonspolizei Zürich in
Urk.
13/I/
20
), und die Befragungen ergaben, dass er in der Nacht von Sonntag auf Montag ohne Beteiligung von Dritten
gestürzt sein musste (vgl. Urk.
13/I/20 S. 9).
X.___
wurde ins
Unive
rsitätsspital
A.___
verbracht, wo eine
Tetraplegie
festgestellt wurde (Austrittsbericht der Klinik für Unfallchirurgie vom 1
4.
Oktober 2011,
Urk.
13/I/12). Die Rehabilitationsbehandlung fand
vom
2
2.
September 2011 bis zum 2
8.
März 2012
im
Paraplegikerzentrum
der Universitätsklinik
B.___
statt
(Austrittsbericht vom 1
2.
April 2012,
Urk.
13/I/86). Von dort aus trat
X.___
ins Pflegezent
rum
C.___
des Kompetenzzentrums
D.___
über
(vgl.
die E-Mail-Korrespondenz und
das Besprechungsprotokoll
je
vom 1
5.
März 2012,
Urk.
13/I/56 und
Urk.
1
3/I/59).
Dorthin kehrte er nach einem erneuten Aufenthalt in der Universitätsklinik
B.___
von Ende April bis Ende August 2012 wieder zurück
(vgl. den Austrittsbericht der Univ
ersitätsklinik
B.___
vom 30.
August 2012, Urk.
13/I/184
,
sowie die Unterlagen in
Urk.
13/I/95-183).
1.2
Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen des Sturzes vom September 2011
(vgl.
Urk.
13/I/59).
Nachdem sie die Kosten der Spitalbehandlungen übernommen hatte und für verschiedene Hilfsmittel aufgekommen war (vgl. den Antrag der Universitätsklinik
B.___
vom 1
3.
März 2012,
Urk.
13/I/61
S.
2-3
), sprach sie dem Versicherten mit Verfügung vom 1
1.
September 2012
ab dem
1.
September 2012
eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100
%
und
eine Hilflosenentschädigung für eine Hilflosigkeit schweren Grades
zu und gewährte ihm ausserdem
eine Integritätsentschädigung aufgrund einer 100%
igen Integritätseinbusse (
Urk.
13
/I/200).
Desgleichen
sprach die Sozialversicherungsansta
lt des Kantons Zürich (SVA), IV
Stelle, dem Versicherten
ab dem
1.
September 2012
eine ganze Rente
bei einem Invaliditätsgrad von 100
%
zu (Verfügung
en
vom 3
0.
Oktober
und vom 13.
November
2012,
Urk.
13/I/217
+
218
und
Urk.
13/I/230
; vgl. die Komplementärrentenberechnung der Suva vom
9.
November 2012,
Urk.
13/I/226
).
Eine anteilsmässige Leistungspflicht der «Zürich» entfiel, da der Unfall vom September 2011 als Nichtberufsunfall
qualifiziert wurde
(vgl.
Urk.
13/I/24 S. 9)
und der Versicherte bei
der «Zürich
» nur für Berufsunfälle versichert war (vgl. die
Korrrespondenz
zwischen den beiden Versi
cherern von Mai/Juni 2014, Urk.
13/II/299+300).
1.3
1.3.1
A
m 1
9.
März 2012
hatte die Suva ausserdem im Rahmen ihrer anerkannten Leistungspflicht
vorerst für die Dauer von vier Monaten Kostengutsprache für die Pflege des V
e
rsicherten im Pflegezentrum
C.___
geleistet (
Urk.
13/I/60).
In der Folge
führte sie am
7.
November 2012 im Pflegezentrum eine Abklärung zum Pflegebedarf
des Versicherten durch
(Tätigkeitsbeschrieb und Zeitaufwand
;
Urk.
13/I/229)
und sprach ihm gestützt auf die Abklärungsergebnisse mit Verfügung vom 2
1.
Dezember 2012
ab September 2012
einen monatlichen Beitrag an die Pflegekosten in der Höhe von
Fr.
3'844.-- zu (
Urk.
13/II/236-238).
Diese Verfügung blieb unangefochten.
1.3.2
Knapp drei Jahre später holte die
Abteilung
Berufsbeistandschaften
der
Stadt
E.___
, welche für den Versicherten eine Vertretungsbeistandschaft mit Vermögensverwaltung führte (Ernennung von
F.___
vom 1
7.
März 2015, Urk.
13/II/325 S. 4), bei
Rechtsanwalt Prof.
Dr.
Hardy
Landolt
die Stellungnahme vom 2
7.
August 2015 zum Umfang der Leistungspflicht der Suva für die Pflegekosten ein (
Urk.
13/II/325 S.
5-12). Dieser hatte durch die diplomierte Pflegefachf
rau
G.___
, eine Angestellte
seines Kompetenzzentrums für Pflegerecht, an Ort und Stelle den aktuellen Pflegebedarf von
X.___
erheben lassen und legte den entsprechenden Bericht vom 1
3.
August 2015 seiner Stellungnahme bei (
Urk.
13/II/325 S. 14-20). Mit Schreiben vom
5.
November 2015
liess
X.___
, vertreten durch
Prof.
Dr.
Hardy
Landolt
, die Suva sodann
darum ersuchen, die Entschädigung
für die
Pflegekosten zum einen rückwirkend per Heimeintritt wiedererwägungsweise zu erhöhen und zum andern für die Zukunft in Anpassung an veränderte Verhältnisse revisionsweise heraufzusetzen (
Urk.
13/II/325 S. 1-2).
Die Suva hatte i
m Oktober 2015
auch
von sich aus eine
Überprüfung ihrer Leistungspflicht für die Pflegekosten in
Aussicht genommen
(
Urk.
13/II/323)
und liess in deren Rahmen durch die diplomierte Pflegefachfrau
H.___
der
Hilfsmittelberatung
I.___
im Februar 2016 den Tagesablauf des Versicherten ermitteln und den Zeitaufwand für die einzelnen Pflegeverrichtungen
erheben
(Bericht vom 1
1.
Februar 2016,
Urk.
13/II/337). In die Abklärung zur Leistungspflicht für die Pflegekosten schaltete sich sodann zum einen die
INTRAS Kranken-Versicherung AG
(INTRAS
; Unternehmen der CSS Gruppe)
ein,
die in ihrer Eigenschaft als
obligatorische Krankenpflegeversicher
in von
X.___
B
eiträge an dessen Pflege im Heim
leistete (Schreiben der
INTRAS
an die Suva vom 1
4.
März 2016,
Urk.
13/II/338), und zum andern bezog die Suva die Gemeinde
Y.___
ein, die als ehemalige Wohnsitzgemeinde von
X.___
ebenfalls Beiträge an die
Pflege
erbrachte (vgl. die Korrespondenz von März bis Mai 2016 in
Urk.
13/II/3
39-3
50).
Aufgrund der Ergebnisse der Abklärungen durch die
Hilfsmittelberatung
I.___
gelangte die Suva neu zu einem monatlichen Beit
rag an die Pflegekosten von Fr.
4'432.--
(Berechnungs
tabelle in
Urk.
13/II/362).
Mit Verfügung vom 1
9.
August 2016 erhöhte sie daher für die Zeit ab dem
1.
Dezember 2015 den bisherigen Beitrag von
Fr.
3'844.-- auf
Fr.
4'432.-- (
Urk.
13/II/371). Die Nachzahlungen entrichtete sie der INTRAS (vgl.
Urk.
13/II/368+369 und
Urk.
13/II/371 S.
2), die ihre Beiträge an die
Pflege des Versicherten auf den
1.
März 2016 eingestellt und gegenüber der Suva verrechnungsweise Rückforderungsansprüche geltend gemacht hatte (vgl. die Korrespondenz in
Urk.
13/II/355-367).
1.3.3
Der Versicherte liess d
urch Rechtsanwalt Prof.
Dr.
Hardy
Landolt
mit Eingabe vom 1
9.
September 2016 Einsprache erheben (
Urk.
13/II/372) und beantragen, die
Verfügung
vom 1
9.
August 2016
sei aufzuheben und ihm seien rückwirkend seit dem Heimeintritt
vom 2
9.
März 20
12 die tatsächlichen Kosten des Heims für die unfallbedingten Pflegemassnahmen zu vergüten (
Urk.
13/II/372 S. 1).
Mit Entscheid
vom
2
9.
August 2017 wies die Suva d
ie Einsprache ab (
Urk.
2 = Urk.
13/II/395).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 2
9.
August 2017 liess der Versicherte, nach wie vor vertreten durch Rechtsanwalt Prof.
Dr.
Hardy
Landolt
(vgl. die Verfügung vom 2
7.
September 2017, die Eingabe der
Beiständin
F.___
vom 1
0.
Oktober 2017 und deren vom Versicherten mitunterzeichnetes Schreiben an Rechtsanwalt Prof.
Dr.
Hardy
Landolt
vom 6./
7.
Oktober 2017
;
Urk.
5,
Urk.
7,
Urk.
8),
mit Eingabe vom 2
1.
September 2017 Beschwerde erheben (
Urk.
1) mit den Anträgen, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Suva
verpflichtet sei, die tatsächli
chen Kosten für die unfallbedingten
Pflegemassnahmen
und
die
nichtmedizinische Hilfe gemäss der Kostenstellenrechnung des Pflegeheimes
D.___
seit dem Heimeintritt vom 2
9.
März 2012 zu vergüten, eventualiter sei die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz
zurückzuweisen
(
Urk.
1 S. 2).
In prozessualer Hinsicht liess er um
die
Beiladung der Gemeinde
Y.___
zum Prozess ersuchen (
Urk.
1 S. 3).
Die Suva, vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann, liess in der Beschwerdeantwort vom
3
0.
November 2017 (
Urk.
12) auf Abweisung der Beschwerde schliessen, soweit darauf einzutreten sei
(
Urk.
12 S. 2).
Mit Verfügung vom
7.
Dezember 2017 wurde die Gemeinde
Y.___
zum Prozess beigeladen (
Urk.
15). Sie nahm mit Eingabe vom
1.
März 2018 Stellung (
Urk.
18) und schloss sich den Anträgen des Beschwerdeführers an. Ausserdem stellte
sie den Antrag, es sei
festzustellen, dass die von der Beschwerdegegnerin rückwirkend geschuldeten Pflegeentschädigungen an sie zu vergüten seien, eventuell sei eine anteilsmässige Aufteilung der rückwirkend geschuldeten Pflegeentschädigungen zwischen ihr und dem obligatorischen Krankenversicherer vorzunehmen (
Urk.
18 S. 3).
Zusätzlich wurde mit Verfügung vom 1
6.
März 2018 die INTRAS zum Prozess beigeladen (
Urk.
20). Sie retournierte am 1
4.
Mai 2018 die Akten, ohne sich vernehmen zu lassen (
Urk.
22). Mit Verfügung vom 1
5.
Mai 2018 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (
Urk.
23). Der Beschwerdeführer liess in der Replik vom 1
1.
Juni 2018 an s
einen Anträgen festhalten (Urk.
24); die Beschwerdegegnerin liess mit Eingabe vom 2
6.
Juni 2018 auf die Erstattung einer Duplik verzichten (
Urk.
27). Mit Verfügung vom
2.
Juli 2018 wurde die Eingabe vom 2
6.
Juni 2018 dem Beschwerdeführer und den Beigeladenen zur Kenntnis gebracht (
Urk.
28).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
Strittig und zu prüfen ist der Umfang, in dem die Beschwerdegegnerin die Kosten der Pflege des Beschw
erdeführers im Pflegezentrum
C.___
zu übernehmen hat.
2.
2.1
N
ach
Art.
10
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
hat die versichert
e Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie info
lge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steh
t ihr gemäss
Art.
16
Abs.
1 UVG ein Taggeld zu. Wird die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 % inval
id, erleidet sie also nach
Art.
8 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
eine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfä
higkeit, so hat sie gemäss
Art.
18
Abs.
1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Der Re
ntenanspruch entsteht nach
Art.
19
Abs.
1 UVG, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind, wobei mit dem Rentenbeginn die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahinfallen.
In
Art.
21 UVG
sind die Voraussetzungen aufgeführt, unter denen auch nach der Fest
setzung der Rente Anspruch auf die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nach
Art.
10-13 UVG
und damit namentlich auf die Gewährung der Heilbehandlung
(
Art.
10 UVG)
besteht. Nach
Art.
21
Abs.
1
lit
. d
UVG
ist
dieser Anspruch
unter anderem dann
gegeben
, wenn der Bezüger
e
rwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann.
2.2
2.2.1
Zur Heilbehandlung nach
Art.
10 UVG gehören unter anderem die ambulante Behandlung durch den Arzt oder auf dessen Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson (
Abs.
1
lit
. a) und die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
Abs.
1
lit
. b). Ferner wird dem Bundesrat in
Art.
10
Abs.
3
Satz 2
UVG
die Kompetenz zur Festlegung übertragen, unter
welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang der Vers
icherte Anspruch auf Hauspflege
(
bis Ende 2016 gültig gewesene Fassung
) beziehungsweise auf Hilfe und Pflege zu Hause hat (revidierte, per Anfang 2017 in Kraft gesetzte
Fassung
).
2.2.2
Gestützt auf die Kompetenzübertragung in
Art.
10
Abs.
3
Satz 2
UVG hat der Bundesrat die Regelung in
Art.
18
der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV)
getroffen.
Art.
18 UVV in
der bis Ende 2016 gültig gewesenen Version
steht u
n
ter dem Titel «Hauspflege»; gemäss
Abs.
1
hat die versicherte Person Anspruch auf eine ärztlich angeordnete Hauspflege, s
ofern diese durch eine nach
Art.
49 und 51
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird
,
und gemäss
Abs.
2
kann der
Versicherer
ausnahmsweise
auch Beiträge an eine Hauspflege durch eine nicht zuge
lassene Person gewähren
.
Art.
18 UVV in der ab Anfang 2017 in Kraft stehenden Fassung
trägt den
neuen Titel «Hilfe und Pflege zu Hause», und dementsprechend ist in
Abs.
1
d
ieser revidierten Fassung
der Begriff der ärztlich angeordneten Hauspflege durch den Begriff der ärz
tlich angeordneten
Pflege zu Hause ersetzt
worden, wobei die Pflege neu explizit als medizinische Pflege bezeichnet ist.
Des Weiteren ist in
Abs.
2
neu
festgelegt, dass der Versicherer einen Beitrag leistet an (
lit
. a) ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pfl
e
ge fachge
re
cht ausgeführt wird, und an (
lit
. b) nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach
Art.
26 UVG abgegolten ist.
2.2.3
2.2.3.1
Unter die
ärztlich angeordnete Hauspflege nach
Art.
18
Abs.
1 UVV in der
bis Ende 2016 in Kraft gestandenen Fassung fällt die Krankenpflege nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung insoweit, als
sie entweder in eigentlichen Heilanwendungen mit therapeutischer Zielrichtung oder aber in krankenpflegerischen Leistungen mit medizinischem Charakter besteht, dies in Abgrenzung zu den pflegerischen Leistungen nichtmedizinischer Art, die deshalb nicht
unter Art.
18 UVV fallen,
weil diese Bestimmung nur die «
ärztlich ange
ordnete»
Hauspflege nennt (
BGE 124 V 52 E. 4,
116 V 41
E. 5a-c
; Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 1
2.
Juli 2013 E. 3
).
Als krankenpflegerische Leistungen mit medizinischem Charakter gelten zunächst diejenigen Leistungen, die in
Art.
7
Abs.
2
lit
. b
der
Verordnung
über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (
Krankenpflege-Leistungsverordnung,
KLV)
als Massnahmen der Untersuchung und Behandlung aufgelistet sind. Krankenpflegerische Leistungen mit medizinischem Charakter sind
aber
auch gewisse Leistungen der Grundpflege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV, nämlich diejenigen Leistungen, die als Bestandteil eines medizinischen Pflegek
omplexes
zu verstehen sind; es wird in diesem Zusammenhang von akzessorischer Grundpflege gesprochen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_
10
37/2012 vom 1
2.
Juli 2013 E. 7.2
).
2.2.3.2
Art.
18
Abs.
1 UVV in der ab Anfang 2017 stehenden Fassung umfasst das
gleiche
Leistungsspektrum
; die Anspruchsvoraussetzung des medizinischen Charakters der krankenpflegerischen Leistungen ergibt sich nunmehr unmittelbar aus dem Wortlaut
der Verordnung
.
2.3
2.3.1
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente nach
Art.
17
Abs.
1 ATSG von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht
, herabgesetzt oder aufgehoben.
Nach
Art.
17
Abs.
2 ATSG wird auch jede andere formell rechtskräftig zugesprochene Dauerleistung von Amtes wegen oder auf Gesuch hin erhöht, herabgesetzt oder au
fgehoben, wenn sich der ihr
zug
runde liegende
Sachverhalt nachträglich erheblich verändert hat.
Als Dauerleistungen in diesem Sinne gelten rechtsprechungsgemäss auch die Leistungen nach
Art.
21
Abs.
1
lit
. d UVG (Urteil des Bundesgerichts 8C_457/2014 vom
5.
September 2014 E. 2.2).
Erheblich ist im Falle einer Rentenrevision rechtsprechungsgemäss
jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen
(vgl. BGE 130 V 343 E.
3.5).
Dagegen ist die unterschiedliche Beurteilung eines im
Wesentlichen
unverändert gebliebenen Sachverhaltes
unter revisionsrechtlichen Gesichtspunkten
unerheblich
(BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
Diese rechtlichen Grundsätze gelten im Falle der Revision einer anderen Dauerleistung sinngemäss.
Bei Vorliegen eines Revisionsgrundes
im dargelegten
S
inne besteht nach der höchstrichterlichen, zu den Rentenrevisionen entwickelten Rechtsprechung keine Bindung me
hr an das Mass der übrigen, unve
rändert gebliebenen Parameter, die dem vorangegangenen rechtskräftigen Entscheid zugrunde
gelegt worden sind. Vielmehr ist der Rentenanspruch diesfalls für die Zukunft in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht frei und umfassend zu prüfen (vgl. BGE 141 V 9 E. 2.3, 117
V
198 E. 4b, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_878/2018 vom 2
1.
August 2019 E. 4.5.2).
Auch diese Rechtsprechung ist im Falle der Revision einer anderen Dauerleistung sinngemäss anwendbar.
2.3.2
Der Grundsatz, wonach eine S
a
chverhaltsänderung nachgewiesen sein muss, damit eine formell rechtskräftig zugesprochene Dauerleistung erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben werden kann, gilt dann nicht, wenn die Voraussetzungen für eine prozessuale Revision oder für eine Wiedererwägung erfüllt sind.
Nach
Art.
53
Abs.
1 ATSG müssen formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (sogenannte prozessuale Revision im Gegensatz zur Revision aufgrund veränderter Verhältnisse). Ferner bestimmt
Art.
53
Abs.
2 ATSG, dass der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide zurückkommen kann, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (sogenannte Wiedererwägung).
Die Wiedererwägung liegt
entsprechend der Formulierung als «Kann-Vorschrift»
im Ermessen des Versicherungsträg
ers, und es besteht demgemäss kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch
dar
auf (BGE 133 V 50 E. 4.2.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_
210/2017 vom 2
2.
August 2017 E. 8.2 mit Hinweisen).
3.
3.1
Im
Gerichtsv
erfahren ist
anerkannt, dass die Pflege, die dem Beschwerdeführer im Pflegezentrum
C.___
erbracht wird, als Hauspflege beziehungsweise Hilfe und Pflege zu Hause einzustufen ist
(vgl. demgegenüber die Argumentation in der Eingabe des Beschwerdeführers
vom 2
7.
August 2015, Urk.
13/II/325 S. 8
)
,
für welche die Beschwerdegegnerin
unter den Voraussetzungen, die der Bundesrat gestützt auf
Art.
10
Abs.
3
Satz 2
UVG in A
rt.
18 UVV definiert hat,
leistungspflichtig ist.
Dass
Art.
18 UVV
nicht nur die Pflege zu Hause, sondern auch die Pflege in einem Heim
erfasst,
ergibt sich aus der höchstrichterlichen Rechtsprechung, die im Falle eines stationären Langzeitaufenthaltes
zwar nicht die gesamten Pflegekosten, aber immerhin noch die Kosten der medizinischen Pflege als Pflichtleistungen
nach
Art.
21
Abs.
1
lit
. d in Verbindung mit
Art.
10 UVG bezeichnet (BGE 124 V 52 E. 4; vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 1
2.
Juli 2013, U
449/05 vom 1
0.
Juli 2006 und U
233/98 vom 1
9.
April 2000). Die Rechtsprechung setzt damit leistungsmässig die stationäre Langzeitpflege der ambulanten Behandlung nach
Art.
10
Abs.
1
lit
.
a UVG gleich, wie dies im Krankenversi
cherungsrecht aufgrund von
Art.
50
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
ebenfalls der Fall ist.
Sodann ist d
er Beschwerdeführer
seit dem Unfall vom September
2011
erwerbsunfähig und
auf dauernde Pflege angewiesen
. Ohne diese Pflege würde sich sein Gesundheitszustand ohne Zweifel
sofort verschlechtern, sodass zu Recht unbestritten ist, dass die Beschwerd
e
gegnerin ihm
gestützt auf
Art.
21
Abs.
1
lit
. d UVG üb
er die Rentenfestsetzung hinaus die Leistungen nach
Art.
18 UVV in Verbindung mit
Art.
10
Abs.
3
Satz 2
UVG zu erbringen hat.
D
ie
Beschwerdegegnerin
hat
te
dem Beschwerdeführer
mit der ursprünglichen Verfügung vom 2
1.
Dezember 2012
(
Urk.
13/II/236-238)
denn auch Leistungen für die Pflege im Pflegezentrum
C.___
zugesprochen und hatte diese Leistungen mit d
er
V
erfügung vom
1
9.
August 2016 (
Urk.
13/II/371)
und
dem angefochtenen Einspracheentscheid
(
Urk.
2) erhöht.
Der Besc
hwerdeführer ist indessen der Auffassung, Anspruch auf noch höhere Leistungen zu haben.
3.2
3.2.1
Vorab ist auf den Dauerleistungscharakter der zugesprochenen Hauspflege hinzuweisen, wie er sich aus den vorstehenden rechtlichen Erwägungen (E. 2.3.1) ergibt. Der Anspruch
des Beschwerdeführers
auf eine Erhöhung der
Leistungen, die ihm mit der Verfügung vom 2
1.
Dezember 2012 gewährt worden waren, hängt somit davon ab, dass sich der Sachverhalt seither in einem leistung
srelevanten Mass verändert hat.
3.2.2
Die Beschwerdegegnerin hatte anlässlich
der Abklärung vom November 2012
einen Bedarf an
(medizinischer
)
Pflege von
305,5 Minuten
im Tag
ermittelt (Urk.
13/I/229
S. 2
)
und war davon ausgehend zu einem entschädigungspflichtigen Pflegebedarf von insgesamt 131 Minuten im Tag (56
Minuten für Behandlungspflege und
75 Minuten für Grundpflege) gelangt (
Urk.
13/II/237). Demgegenüber
gelangte
sie anlässlich der Abklärung durch die
I.___
-Mitarbeiterin
H.___
vom Februar 2016 (
Urk.
13/II/337) zu einem
höheren
Bedarf an entschädigungspflichtiger Pflege
, nämlich einem solchen
von
insgesamt 150,68 Minuten im Tag (
47,68 Minuten
für Behandlungspflege u
nd 103 Minuten für Grundpflege;
Urk.
13/II/
362
S. 2 und S. 3
).
Soweit die Beschwerdegegnerin die relevante Sachverhaltsänderung in dieser
unterschiedlichen Höhe des
entschädigungspflichtigen Bedarfs
erblickte, so sind die Erhebungen vom November 2012 und vom Februar 2016 nicht
unmittelbar
miteinander
vergleichbar. Daher lässt sich aus ihnen nicht ohne Weiteres ersehen, ob
der unterschiedlich bezifferte
Pflegebedarf tatsächlich auf eine Sachverhaltsänderung zurückzuführen ist oder ob
er
lediglich auf einer unterschiedlichen Bemessung des grundsätzlich gleich gebliebenen Aufwands beruht.
Hingegen geht aus einer Aufstellung des Pflegezentrums hervor, dass der Beschwerdeführer im März 2015 von der Pflegestufe RMC in die Pflegestu
fe SSC des vom Zentrum angewendet
en Bedarfserfassungssystems RAI/RUG
(«
R
esident
A
ssessment
I
nstrument/
R
essource
U
tilization
G
roups»; vgl. Urteil des Bundesgerichts 2C_333/2012 vom
5.
November 2012 E. 4.1) zurückgestuft wurde, was eine Versetzung von der Tarifstufe 12 in die Tarifstufe 11 zur Folge hatte (vgl.
Urk.
13/II/351).
Aus dieser neuen Einstufung kann mit Zuverlässigkeit eine Sachverhaltsänderung abgeleitet werden, da sie
auf demselben System wie die alte basiert. Dass der ermittelte
Pflegeb
edarf ab März 2015 geringer ist,
als er bis anhin war, steht einer Erhöhung der von der Beschwerdegegnerin geschuldet
en Entschädigung nicht entgegen, da
der Sachverhalt im Falle einer relevanten Änderung für die Zukunft umfassend und ohne B
indung an die bisher angewendeten
Parameter zu prüfen ist
(vorstehend E. 2.3.1)
.
3.2.3
Es stellt sich die weitere Frage nach dem Zeitpunkt, zu dem die Sachverhaltsänderung und ein gegebenenfalls daraus resultierender veränderter Entschädigungsanspruch zu berücksichtigen ist.
Im Falle eines Gesuchs um eine Rentenerhöhung, einer neuen Anmeldung zum Rentenbezug oder einer Anmeldung zum Wiederbezug einer eingestellten Rente
ist
der neue Anspruch nach der Rechtsprechung, die das Bundesgericht
in einem aktuellen Entscheid mit grundsätzlichen Erwägungen dargetan und präzisiert hat, frühestens ab dem Zeitpunkt der
Gesuchseinreichung
zu berücksichtigen (Urteil des Bundesgerichts 8C_878/2018 vom
2
1.
August 2019 E.
4.
5.3
). Diese Rechtsprechung
gilt b
ei der Anpassung andere
r Dauerleistungen analog
(vgl.
Kieser
, ATSG-Kommentar,
3.
Auflage,
Art.
17
ATSG
Rz
68).
Da der Beschwerdeführer seinen Erhöhungsantrag im November 2015 stellen lies
s (
Urk.
13/II/325 S. 1-2), kommt
somit
eine Erhöhung ab diesem Monat und nicht bereits ab März 2015 in Betracht.
Anderseits ist
entgegen der Beschwerdegegnerin (
Urk.
2 S. 10 f.) auch nicht erst der Dezember 2015 oder sogar erst der Februar 2016
massgebend
.
3.
2.4
Was den Standpunkt des
Beschwerdeführer
s
be
trifft, bereits vor dem Eintritt der Sachverhaltsänderung vom März 2015 Anspruch auf eine höhere Entschädigung für die Pflege im Pflegezentrum
C.___
zu haben (
Urk.
1 S. 2), so besteht nach der dargelegten Rechtsprechung
(E. 2.3.2)
kein Anspruch auf
ein
e wiedererwägungsweise Änderung
rechtskräftig zugesprochene
r
Leistungen. Und soweit
sich der Beschwerdeführer
auf den Umstand berufen sollte, dass er im Januar 2013, also nach Erlass der leistungszusprechenden Verfügung vom 2
1.
Dezember 2012 (Urk. 13/II/236
238),
von der Tarifstufe 10 in die Tarifstufe 12 versetzt worden war (vgl.
Urk.
13/II/351), so ist auf die vorstehenden Erwägungen zum
Revisionszeitpunkt zu verweisen, gemäss denen eine vor
das Erhöhungsgesuch
zurück
reichende Leistungsanpassung ausser Betracht fällt.
3.3
3.3.1
Bei der Prüfung des Anspruchs des Beschwerdeführers auf
Leistungen für die Pflege im Pflegezentrum
C.___
ab November 2015
ist zunächst die Frage nach der anwendbaren Fassung von
Art.
18 UVV zu klären.
Der Beschwerdeführer will ab dem
1.
Januar 2017 die dannzumal in Kraft getretene revidierte Fassung dieser Verordnungsbestimmung angewendet sehen
(
Urk.
1 S.
5 f
f.), wogegen die Beschwerdegegnerin die vorangegangene Fassung von
Art.
18 UVV für weiterhin
anwendbar hält und sich hierfür darauf beruft, dass sich der massgebliche Unfall vor dem
1.
Januar 201
7 ereignet hatte (
Urk.
2 S. 4).
Nach der Rechtsprechung
des Bundesgerichts
sind ursprünglich fehlerfreie Verfügungen über Dauerleistungen
grundsätzlich an
Änderungen
des Gesetzes
anzupassen
, dies im Gegensatz zu Anpassungen an eine geänderte Gerichts- oder Verwaltungspraxis, die nur ausnahm
sweise in Frage kommen
. Allerdings gehen anderslautende Übergangsbestimmungen der Anpassung an Gesetzesänderungen vor
(BGE 135 V 201 E. 6.1.1)
. Solche Übergangsbestimmungen existieren im Fall der Teilrevision des UVG und der UVV per
1.
Januar 2017, in deren Rahmen die Änderung von
Art.
18 UVV erfolgt ist, und sie sehen in
Abs.
1 vor, dass die
Versicherungsleistungen f
ür Unfälle, die sich vor dem
1.
Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisheri
gem Recht gewährt werden
.
Gestützt darauf
ist für den
Anspruch des Beschwerdeführers auf
die Entschädigung für die Pflege im Heim
auch
für die Zeit ab dem
1.
Januar 2017 nach wie vor die bis Ende 2016 in Kraft gewesene Fassung von
Art.
18 UVV massgebend
(vgl. auch die Urteile des Sozialversicherungsgerichts UV.2018.00025 vom 1
3.
September 2019 und
UV.2018.00233
vom 2
0.
Dezember 2019)
.
Der Auffassung der Beschwerdegegnerin ist demnach zuzustimmen.
3.3.2
Von der übergangsrechtlichen Frage nach der anwendbaren Fassung von
Art.
18 UVV zu unterscheiden ist die Frage, ob die vorliegend massgebende
altrechtliche Version deshalb nicht anzuwenden beziehungsweise modifiziert anzuwenden ist, weil sie, wie der Beschwerdeführer vorbringen liess (
Urk.
1 S. 6 f.), gegen übergeordnetes Recht verstösst.
Der Beschwerdeführer
liess
hierzu
unter Berufung auf die Botschaft
zur Änderung des UVG vom 3
0.
Mai 2008
(
BBl
2008 5412)
geltend machen,
die staatsvertraglichen Regelungen im Übereinkommen Nr. 102 über die Mindestnormen der Sozialen Sicherheit
(Mindestnormen)
und in der
-
in ihren Garantien weitergehenden
-
Europäische
n
Ordnung der Sozialen Sicherheit
(EOSS)
sähen eine uneingeschränkte Leistungspflicht des Unfallversicherers für die unfallbedingte Pflege vor, welche eine Beteiligung der versicherten Person an den Kosten ausschliesse (
Urk.
1 S. 6).
Es gilt jedoch zu beachten, dass der Anspruch auf Betreuung durch Pflegepersonal zu Hause
,
in einem Krankenhaus oder in einer anderen Pflegestätte beziehungsweise einer anderen medizinischen Einrichtung
gemäss
Art.
34
Abs.
2
lit
. c der Mindestnormen
und der EOSS in diesen Bestimmungen als
Anwendungsfall der ärztlichen Betreuung
figuriert
(
Art.
34
Abs.
1 und
Abs.
2 Ingress der Mindestnormen und
der EOSS).
Dies legt den Schluss nahe, dass die Staatsverträge
- ungeachtet dessen, dass sie autonom und
ohne Rücksicht
auf die Begriffe des nationalen Rechts
auszulegen sind (vgl. BGE 119 V 375 E. 4b/aa) -
entsprechend der bundesgerichtlichen Auslegung des Begriffs der ärztlich angeordneten Hauspflege in der altrechtliche
n Fassung von Art.
18
Abs.
1 UVV
ebenfalls nur Leistungen für pflegerische Vorkehren mit medizinisch
em Ch
arakter garantieren wollen
.
Des Weiteren besagen die beiden Staatsverträge nicht, dass die garantierten Leistungen zwingend von einem einzigen Versicherungsträger, nämlich dem Unfallversicherer, zu erbringen sind. Auch aus diesem Grund lässt sich aus ihnen keine vollumfängliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ableiten.
Ohnehin aber
gelten
die Garantien in
Art.
34 der Mindestnormen und der EOSS nur für Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten
(Überschrift Teil VI und
Art.
31);
die Leistungspflicht aufgrund des vorliegend zur Diskussion stehenden Nichtberufsunfalls ist demgegenüber von ihnen nicht erfasst.
3.3.3
Damit
ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin
auf die medizinische Pflege im Sinne der Rechtsprechung zu
Art.
18
Abs.
1
UVV der altrechtlichen Fassung
beschränkt.
Am Umfang dieser Leistungen hat sich denn mit der neuen Fassung von
Art.
18
Abs.
1 UVV
auch gar nichts geändert
.
Geändert hat lediglich die Leistungspflicht nach
Art.
18
Abs.
2 UVV, indem neu Ansprüche auf Beiträge an die medizinische Pflege durch eine nicht nach KVV zugelassene Person
(eine solche Pflege steht bei einem Heimaufenthalt nach den richtigen Darlegungen in der Beschwerdeschrift nicht zur Diskussion; vgl.
Urk.
1 S. 9)
und an die nichtmedizinische Hilfe statuiert worden sind, nach wie vor jedoch
keine Ansprüche
auf die
gesamte
Übernahme der entsprechenden Kosten.
Soweit der Beschwerdeführer hierzu vorbringen liess, die Ad-hoc-Kommission Schaden UVG habe schon vor dem Inkrafttreten der revidierten Fassung
Art.
18
Abs.
2 UVV die Leistung eines Beitrags an die nichtmedizinische Pflege beziehungsweise Hilfe empfohlen (
Urk.
1 S. 5), so trifft zu, dass nach der Empfehlung Nr. 7/90 vom 2
7.
November 1990/1
7.
März 2008 angemessene Beiträge dafür gewährt werden konnten, dies allerdings nur, soweit über einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung noch nicht entschieden war.
Es bestehen im Übrigen keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdegegnerin entsprechend der Befürchtung in der Beschwerdeschrif
t (
Urk.
1 S. 5 f.) beabsichtigt
, diese
- an sich unverbindliche, jedoch eine rechtsgleiche Praxis gewährleistende (vgl. BGE 140 V 41 E. 6.4.2.1) -
Empfehlung
ab Anfang 2017 in altrechtlichen Fällen
anders anzuwenden als bisher.
Des Weiteren ist ein Anspruch auf Leistungen der Grundpflege nach dem bereits Ausgeführten (E. 2.2.3.1) schon nach der Rechtsprechung zum alten Recht insoweit anerkannt, als es sich um die sogenannte akzessorische Grundpflege handelt
und diese nicht bereits durch die Hilflosenentschädigung abgedeckt ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 1
2.
Juli 2013 E. 7.2).
3.4
3.4.1
Damit gilt es, das Vorgehen zur Festlegung des konkreten Entschädigungsanspruchs ab November 2015 festzulegen.
3.4.2
Bei den Leistungen nach
Art.
10 und
Art.
21 UVG, zu denen nach den vorstehenden Erwägungen auch die Pflegeleistungen nach
Art.
18 UVV gehören,
handelt es sich um Sachleistungen (
Art.
14 ATSG
; vgl.
Ki
eser
, a.a.O.,
Art.
14 ATSG
Rz
19 ff.
; Urteil des Bundesgerichts 8C_457/2014 vom
5.
September 2014 E. 1.2
)
, dies im Gegensatz zur Rente und zur Hilflosenentschädigung, die als Geldleistungen zu qualifizieren sind
(
Art.
15 ff. ATSG)
. Sachleistungen werden entweder nach dem Naturalleistungsprinzip oder nach dem Kostenvergütungsprinzip gewährt; für Sachleistungen nach UVG gilt das
Naturalleistungsprinizp
, wie der Beschwerdeführer zutreffend dartun liess (
Urk.
1 S. 18; vgl.
Kieser
, a.a.O.,
Art.
14
ATSG
Rz
13). Innerhalb des Naturalleistungsprinzips erbringt der Versicherer die Leistungen entweder in natura,
nämlich
durch eine
von ihm betriebene Institution, oder er überträgt die
Leistungserbringung
einem Dri
tten (vgl.
Kieser
, a.a.O., Art.
14 ATSG
Rz
14).
Das Pflegezentrum
C.___
ist keine Institution der Beschwerdegegnerin; sie erbringt dem Beschwerdeführer die geschuldeten Leistungen also durch
die
Übertragung der entsprechenden Aufgaben
an das
Pflegezentrum. Im Rahmen dieser
Aufgabenübertragung hat sie
das
Pflegezentrum für die Pflege des Beschwerdeführers zu entschädigen, soweit die pflegerischen Vorkehren unter
Art.
18 UVV fallen.
3.4.3
Die Gemeinde
Y.___
reichte mit ihrer Stellungnahme vom
1.
März 2018 (
Urk.
18) im Sinne von Beispielen die Rechnungen des Pflegezentrums für die Monate August und September 2016 ein (
Urk.
19/6 und
Urk.
19/5). Die in Rechnung gestellten Pflegekosten
belaufen sich für
die Pflege in der Pflegestufe SSC beziehungsweise in der Tarifstufe 11
auf einen Gesamtbetrag von
täglich
Fr.
334.60 und setzen sich zu
sammen aus einem Anteil des Krankenversicherers von
Fr.
99.-- pro Tag, einem Gemeindeanteil von
Fr.
214.-- pro Tag und einem Eigenanteil des Beschwerdeführers von
Fr.
21.60 pro Tag.
Die Rechnungs
tellung basiert auf den Vorgaben im KVG: Der Anteil des Krankenversicherers ist nach
Art.
7a
Abs.
3 KLV bemessen,
wonach für die Pflege in einem Heim (
Art.
7
Abs.
1
lit
. c KLV) nach einem zwölfstufigen System je nach Zeitbedarf ein täglicher Beitrag in der Höhe zwischen
Fr.
9
.-- und
Fr.
108.-- zu vergüten ist und für die Pflegestufe 11 (
Pflegebedarf von 201-220 Minuten)
laut
Art.
7a
Abs.
3
lit
. k
KLV
(
in der im Jahr 2016 in Kraft stehenden Fassung
) ein Beitrag von Fr.
99.-- festgelegt ist. Der Eigenanteil des Beschwerdeführers von
Fr.
21.60 sodann resultiert aus der Vorgabe in
Art.
25a
Abs.
5 Satz 1 KVG, wonach der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20
%
des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebei
trages überwälzt werden dürfen (
Fr.
108.-- dividiert durch 5 =
Fr.
21.60)
, und aus
§
9
Abs.
2 Satz 1 des Pflegegesetzes des Kantons Zürich,
wonach den Leistungsbezügern im Pflegeheim dieser höchstzulässige Betrag überbunden wird. Der
Anteil der Gemeinde schliesslich stützt
sich
auf
§
§
9
ff.
des Pflegegesetzes, worin
der Kantonsrat von der Kompetenzübertragung in
Art.
25a
Abs.
5 Satz 2 KVG
Gebrauch gemacht hat
, die Restfinanzierung zu regeln
.
Beim
D.___
, dem das
Pflegezentrum
C.___
angehört,
handelt es sich um ei
ne interkommunale Anstalt, die von 20 Gemeinden einschliesslich der
für die Restfinanzierung zuständigen
früheren Wohnsitzgemeinde
Y.___
des Beschwerdeführers
(vgl.
§
9
Abs.
5
des
Pflegegesetz
es
; ab
1.
Januar 2019 bundesrechtlich geregelt in
Art.
25a
Abs.
5 Sä
tze 3 und 5 KVG
)
betrieben wird (vgl.
Website des D.___
). Die Gemeinde
Y.___
hat daher nach
§
9
Abs.
4 in Verbindung mit
§
5
Abs.
1
des
Pflegegesetz
es
die gesamten Restkosten
zu übernehmen und nicht nur das Normdefizit (
§
15
Abs.
3 in Ve
r
bindung mit §§
16 und 17
des
Pflegegesetz
es
; vgl.
Curaviva
, Grundlagen Umsetzung Pflegefinanzierung im Jahr 2017 in Zürcher Alters- und Pflegeheimen)
,
was im Übrigen nach einem neulich ergangenen Entscheid des Bundesgerichts
auch in Fällen von Aufenthalten in Anstalten gilt, die nicht von der öffentlichen Hand betrieben werden (BGE 144 V 280 E. 7.4).
Es ist daher davon auszugehen, dass der Gesamtbetrag von
Fr.
334.60 im Tag, den das Pflegezentrum
C.___
in Rechnung stellt,
die Kosten für die Pflege des Beschwerdeführers deckt. Unter diesen Umständen hat sich die Entschädigung, welche die Beschwerdegegnerin dem Pflegezentrum zu leisten hat, an
diesem Betrag und an den
pflegerischen
Aufwendungen,
für die e
r erhoben wird, zu orientieren. Das Pflegezentrum selber hatte denn auch bereits im Jahr 2012 darauf hingewiesen, dass sie der Suva ebenfalls den Pflegebeitrag gemäss RAI/RUG in Rechnung stellen würde (
Urk.
13/
I
/56 S. 2
).
Es bleibt demnach
kein Raum dafür, den Pflegebedarf unabhängi
g von den tatsächlich vom Heim verrechn
e
ten
Leistungen zu ermitteln, wie dies der Beschwerdeführer mit seinen Ausführungen in der Beschwerdeschrift (
Urk.
1 S. 9 ff.) zu vertreten scheint. Und
es bleibt weiter auch kein Raum für die Wahl eines Entschädigungsansatzes, der abweicht von demjenigen, den das Pflegezentr
um
verrechnet. Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin, die Entschädigung
nach den
jenigen
Stunde
nsätzen festzulegen,
die
in Art. 7
Abs.
1 KLV für die ausserhalb einer Pflegeeinrichtung erbrachten Leistungen (Spitex;
Art.
7
Abs.
1
lit
. a und b KLV) vorgesehen sind (
Urk.
2 S. 6 und S. 8,
Urk.
13/II/362), ist deshalb nicht rechtskonform.
Vielmehr ist dem Beschwerdeführer darin zuzustimmen (vgl.
Urk.
1 S. 17 ff.), dass der vom Pflegezentrum
konkret erhobene A
nsatz massgebend ist, also der genannte Betrag von
Fr.
334.60 pro Tag.
3.4.4
Die Beschwerdegegnerin wies allerdings zutreffend darauf hin (
Urk.
2 S. 6), dass
die K
ategorie der verrechneten Pflegeverrichtungen für die
Rechnungstellung
des Pflegezentrums
nicht von Belang ist.
Denn krankenversicherungsrechtlich ist im Falle der Pflege in einem Heim (
Art.
7
Abs.
1
lit
. c KLV) für die Entschädigung lediglich die Anzahl geleisteter Pflegestunden massgebend, ohne dass wie im Falle der Pflege durch eine Spitex-Organisation (
Art.
7
Abs.
1
lit
. a und b KLV) zwischen
Grund- und Behandlungspflege
oder wie
für die Entschädigung nach
Art.
18 UVV z
wischen medizinischer Pflege und anderer Pflege unterschieden werden müsste.
Auch der Betrag, den die Gemeinde im Rahmen der Restfinanzierung leistet, ist daher nicht von der Einordnung der Pflegeverrichtungen in eine bestimmte Kategorie abhängig. Demzufolge ist nicht zu erwarten, dass sich die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin
abschliessend anhand der
Bedarfsabklärung, die das Pflegezentrum für die tarifliche Einstufung des Beschwerdeführers vorgenommen hat,
ermitteln lässt.
Hinzu kommt, dass mit dem Bedarfserfassungssystem RAI/RUG als einem der im Kanton Zürich anerkannten Systeme (vgl. den Beschluss des Regierungsrates des Kant
ons Zürich RRB 800/2012 vom 15.
August 2012
sowie
Curaviva
, Grundlagen Umsetzung Pflegefinanzierung im Jahr 2017 in Zürcher Alters- und Pflegeheimen)
der Zeita
ufwand nicht direkt
, sondern über die Zuweisung zu einer Pflegeaufwandgruppe
erhoben wird
, der ein durchschnittlicher Pflegeaufwand hinterlegt ist (vgl.
das zur Publikation vorgesehene
Urteil des Bundesgerichts 9
C_221/2019 vom
7.
Oktober 2019 E. 4.1 mit Hinweis auf einen Schlussbericht de
s
Forschungs- und Beratungsunternehmens INFRAS zuhanden des Bundesamtes für Gesundheit BAG vom 1
0.
März 2017).
Dennoch
hat die Bedarfsermittlung des Pflegezentrums Ausgangspunkt für die Ermittlung des Entschädigungsumfangs der Beschwerdegegnerin zu bilden,
da deren Ergebnis nach dem Gesagten
die Grundlage für die Rechnung
stellung ist.
Die Unterlagen
zu
dieser Bedarfsermittlung
finden sich bis anhin nicht im Dossier der Beschwerdegegnerin, sondern die Pflegefachfrau
G.___
erklärte
in ihrem Bericht vo
m 1
3.
August 2015 lediglich
, im Rahmen ihrer Erhebung
en
Einsicht in die Pflegedokumentation geh
abt zu haben (
Urk.
13/II/325 S.
15), und
im Rahmen der Abklärungen durch
die Pflegefachfrau
H.___
war wohl eine Pflegefachfrau des Pflegezentr
ums anwesend (
Urk.
13/II/337 S.
7), es ist jedoch nicht bekannt, wieweit die
Ergebnisse der
heiminterne
n
Bedarf
s
ermittlung
beigezogen worden waren
.
3.4.5
Unter diesen Umständen ist
es
angezeigt, dass d
ie Beschwe
rdegegnerin neue Abklärungen zur Festsetzung des nach
Art.
18
Abs.
1
UVV zu entschädigenden Pflegebedarfs durchführt.
Im Rahmen dieser Abklärungen
werden zunächst die Unterlagen über die heiminterne, für die
Rechnungstellung
relevante Bedarfsermittlung beizuziehen sein. Sollten diese Unterlagen nicht genügend aufschlussreich sein in Bezug auf die einzelnen Pflegeverrichtungen und den dafür erforderlichen Zeitbedarf und somit keine Unterscheidung zwischen Verrichtungen der entschädigungspflichtigen medizinischen Pflege und der übrigen Pflege erlauben, so wäre eine gesonderte, von der Beschwerdegegnerin zu veran
lassende Erhebung erforderlich.
Im Rahmen der
zu treffenden
A
bklärung
en
müssen die einzelnen pfleger
ischen Verrichtungen
in der Wei
se qualitativ beschrieben werden
,
dass für jede der Ve
r
richtungen festgelegt werden kann
, ob sie als krankenpflegerische Leistung mit medizinischem Cha
rakter zu qualifizieren ist und
ob sie bejahendenfalls der Behandlungspflege oder der akzessorischen Grundpflege zuzuordnen ist.
Soweit der Beschwerdeführer überdies im Bereich der Grundpflege neben der akzessorischen Grundpflege die sogenannte Präventionspflege als entschädigungspflichtig nach
Art.
18
Abs.
1 UVV einstuft und sich dabei auf
Art.
21
Abs.
1
lit
. d UVG beruft (
Urk.
1 S. 8), so kennt die Rechtsprechung unter
diesem Begriff keine nach Art.
18
Abs.
1 UVV entschädigungspflichtige Unterkategorie der Grundpflege. Das Erfordernis, dass der Gesundheitszustand - präventiv - vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann, figuriert in
Art.
21
Abs.
1
lit
. d UVG vielmehr als Voraussetzung für den generellen Anspruch von Rentenbezügern auf die Gewährung der Heilbehandlung nach
Art.
10 UVG und
damit auch auf Pflege nach Art.
18
Abs.
1 UVV, was jedoch nicht bedeutet, dass alle präventiven pflegerischen Vorkehren übernahmepflichtige medizinische Pflegeleistungen sind.
Was die Koordination mit der Hilflosenentschädigung betrifft, so bestehen im Bereich der Behandlungspflege rechtsprechungsgemäss keine Überschneidungen mit dem Deckungsbereich der Hilflosen
en
tschädigung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 1
2.
Juli 2012 E. 2). Soweit hingegen
akzessorische
Grundpflege vorliegt, ist
für die Leistungspflicht nach
Art.
18
Abs.
1
UVV rechtsprechungsgemäss für jede Verrichtung
danach zu fragen, ob s
ie durch die Hil
flosen
en
tschädigung abgedeckt ist, was eine Entschädigung durch den Unfallversicherer ausschliesst (Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 1
2.
Juli 2013 E. 7.2). Entgegen dem Dafürhalten des Beschwerdeführers (
Urk.
1 S. 13 f.
und S. 19 f.
) ist also die Frage der Abdeckung durch die Hilflosen
en
tschädi
gung nicht erst im Rahmen einer
globalen Überentschädigungsberechnung relevant
.
Des Weiteren
muss im Rahmen
der
Abklärungen
quantitativ
der Zeitaufwand eruiert werden, der für die einzelnen pflegerischen Verrichtungen benötigt wird.
Dabei reicht es nicht aus, dass der Aufwand für die entschädigungsp
flichtigen Verrichtungen erhoben
wird, sondern es ist auch der pflegerische Gesamtaufwand festzustellen.
Denn
für die Festlegung der Entschädigungspflicht der Beschwerdegegnerin ist nach dem bereits Ausgeführten vom Betrag von
Fr.
334.60 auszugehen, den das Pflegezentrum für diesen Gesamtaufwand in Rechnung stellt.
Es ist dieser Betrag,
den die
Beschwerdegegnerin
anteilsmässig zu übernehmen hat, nämlich zu
demjenigen
Prozentsatz, d
er dem Anteil des zeitlichen Aufwandes für
die
medizinische Pflege im Sinne von
Art.
18
Abs.
1 UVV am pflegerischen Ge
s
amtaufwand entspricht.
Sollte demnach aus einer von der Beschwerdegegnerin veranlassten Bedarfsabklärung ein höherer
oder niedrigerer
Zeitaufwand
insgesamt
resultieren, als ihn das Pflegezentrum mit der heiminternen Bedarfsabklärung ermittelt hat
(Tarifstufe 11 mit 201-
220 Minuten nach
Art.
7a
Abs.
3
lit
. k KLV)
, so führt dies nicht zu einer höheren
oder niedrigeren von der Beschwerdegegnerin zu leistenden Entschädigung, wenn das Verhältnis zwischen dem Zeitaufwand für die entschä
digungspflichtige medizinische
Pflege und dem Zeitaufwand für die Gesamtheit der pflegerischen Verrichtungen das gleiche bleibt.
3.4.6
Die erneuten Abklärungen sind nach dem vorstehend Ausgeführten erforderlich,
weil
die Beschwerdegegnerin bislang den Umstand ausser Acht gelassen hat, dass sie nicht eine absolute, vom verrechneten Bedarf des Pflegezentrums losgelöste Anzahl Stunden zu vergüten hat, sondern dass sie die konkret in Rechnung gestellten Pflegekosten von
Fr.
334.60 pro Tag
nach Massgabe des
Anteils an medizin
ischer Pflege zu übernehmen hat.
Deshalb ist an dies
e
r Stelle nicht im Detail auf die bereits vorhandenen Erhebungen der Pflegefachfrauen
H.___
und
G.___
einzugehen, sondern es ist nur festzuhalten, dass die im Zentrum stehenden heiminternen Erhebungen, die zur Einreihung des Pflegebedarfs in die krankenversicherungsrechtliche Tarifstufe 11 geführt hatten, nicht in transparenter Weise in die Berichte dieser Fachpersonen eingeflossen sind und der
Bericht der Pflegefachfrau
H.___
ausserdem
-
anders als der Bericht der Pflegefachfrau
G.___
-
den pflegerischen Gesamtaufwand n
icht klar erkennbar ausweist.
Dies schliesst jedoch nicht aus, dass die Ergebnisse dieser beiden Erhebungen zur Ermittlung des Entschädigungsanteils der Beschwerdegegnerin herangezogen werden können. Namentlich ist auch denkbar, dass sich die Beschwerdegegnerin
mit den B
etroffenen
- dem Beschwerdeführer, der Gemeinde
Y.___
und der INTRAS
-
vergleichsweise einigt (
Art.
50 ATSG).
Soweit der Beschwerdeführer rügen liess, die Beschwerdegegnerin habe bei der Ermittlung des entschädigungspflichtigen Pflegebedarfs kein anerkanntes Bedarfsabklärungsinstrument angewendet (
Urk.
1 S. 9 ff.
,
Urk.
24 S. 2
),
so ist darauf
hinzuweisen,
dass der pflegerische Gesamtbedarf vom Pflegezentrum mit dem anerkannten Erfassungssystem RAI/RUG
bereits
ermittelt worden ist und es vorliegend nicht darum geht, den Bedarf als solchen nochmals zu erheben, sondern ledigl
ich darum, den Kostena
nteil festzulegen, der auf die Beschwerdegegnerin fällt. Daher kann
den Erhebungen hierzu
entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (
Urk.
1 S.
11 f
f
.
,
Urk.
24 S. 2
)
auch
nicht die Qualität eines Gutachtens nach
Art.
44 ATSG zukommen.
Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin, für die Erhebungen eine Angestellte der Hilfsmittelberatung
I.___
beizuziehen, ist deshalb dem Grun
dsatz nach nicht zu beanstanden, zumal diese entgegen der Bemerkung in der Replik (
Urk.
24 S. 2), nicht dazu befugt ist, den Pflegebedarf autoritativ festzulegen, sondern der Beschwerdegegnerin Rechenschaft schuldig ist.
3.5
Die
Beschwerd
e
gegnerin entrichtete ihre Entschädigungszahlungen zunächst dem Beschwerdeführer persönlich beziehungsweise zu dessen Handen der Vormundschaftsbe
hörde (vgl.
Urk.
13/II/236-238),
und
den Nachzahlungsbetrag, der
anlässlich der Revision
des Jahres 2015 anfiel, entrichtete sie vollumfänglich der INTRAS
(vgl.
Urk.
13/II/368+369 und
Urk.
13/II/371 S. 2).
Dieses Vorgehen ist nicht korrekt. Aufgrund des Naturalleistungsprinzips, nach dem die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer die medizinische Pflege zu gewähren hat (vorstehend E. 3.4.2), hat sie ihren Entschädigungsanteil vielmehr
dem Pflegezentrum
auszurichten
, welches dann seinerseits der Krankenkasse und der Gemeinde (
§
21 des Pflegegesetzes) entsprechend reduzierte Kosten
(so zutreffend die Gemei
nde
Y.___
in der Stellungna
hme vom
1.
März 2018,
Urk.
18 S. 2)
in Rechnung zu stellen hat.
Die involvierten Akte
ure werden in geeigneter Form für
die korrekte Abwicklung der Zahlungen besorgt sein, wenn der Entschädigungsbetrag der Beschwerdegegnerin feststeht.
Dabei gilt im Verhältnis zwischen der Beschwerdegegnerin und der INTRAS die Rückerstattungspflicht nach
Art.
71 Satz 2 ATSG
.
Die Frage
sodann
, ob sich auch der Eigenanteil des Beschwerdeführer
s
von Fr.
21.60 nach Massgabe des Entschädigungsanteils der Beschwerdegegnerin
reduziert, ist nicht im vorlieg
enden Verfahren zu beantworten. Denn auf dem vorliegend zur Diskussion stehenden Kostenübernahmebetrag der
Beschwerdegeg
-
nerin
fällt kein Eigenanteil des Beschwerdeführers an. Der Eigenanteil ist vielmehr ein krankenversicherungsrechtliches Institut
,
das
in
Art.
25a
Abs.
5 Satz 1 KVG geregelt ist.
Die Frage nach einer Reduktion dieses Anteils wäre daher in einem Verfahren zu prüfen, das die Leistungspflicht der Krankenkasse und der Gemeinde betrifft und in welchem auszulegen wäre, wie der Begriff der nicht von
Sozialversicherung
en
gedeckten Pflegekosten im Sinne
von Art.
25a
Abs.
5 Satz 1 KVG
zu verstehen ist
.
3.6
Theoretisch ist möglich
, dass das skizzierte Vorgehen zu einem niedrigeren Entschädigungsanteil führt, als ihn die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid und der ihm zugrundeliegenden Verfügung vom 1
9.
August 2016 zugesprochen hat. Dennoch war davon abzusehen, den Beschwerdeführer im Vorfeld dieses Urteils von dieser Möglichkeit in Kenntnis zu setzen, da
die Höhe des Entschädigungsanteils der Beschwerdegegnerin primär die Krankenkasse und die Gemeinde
Y.___
tangiert. Soweit die Krankenkasse und die Gemeinde die Pflegekosten bis anhin vollumfänglich übernommen haben sollten und der Beschwerdeführer mit dem ihm persönlich ausgerichteten Entschädigungsbetrag der Beschwerdegegnerin die nichtpflegerischen Leistungen des Pflegezentrums, also Hotellerie und Betreuung, bez
ahlt haben sollte
, so wäre dies unabhängig von der Höhe des Entschädigungsanteils der Beschwerdegegnerin nicht korrekt
.
Vielmehr steht dieser Anteil nach den vorstehenden Ausführungen der Krankenkasse und der Gemeinde zu
, und im Gegenzug wäre es
inskünftig die Gemeinde, welche
für die Kosten der Hotellerie und der Betreuung
im Rahmen von E
rgänzungsleistungen aufzukommen hätte
(vgl. das Schreiben der
Beiständin
F.___
an die Suva vom 2
2.
März 2016, gemäss dem der Beschwerdeführer bis dahin keine Ergänzungsleistungen bezogen hat; Urk. 13/II/342)
.
3.7
Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben, und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie
die A
b
klärungen
im Sinne der Erwägungen
treffe und hernach über den von
ihr
zu übernehmenden Anteil an den Kosten der Pflege des Beschwerdeführers für die Zeit ab November 2015 neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde
teilweise
gutzuheissen.
4.
Soweit die Sache zu weiteren Abklärungen an die Vorinstanz zurück
z
uweisen ist, liegt ein Obsiegen vor
(
vgl.
BGE 137 V 57 E. 2.2)
.
Art.
61
lit
. g
ATSG
bestimmt, dass
die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten
hat
, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie
§
8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [
GebV
SVGer
]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.
Nachdem der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers auf den entsprechenden gerichtlichen Hinweis hin (Telefonnotiz vom 1
2.
Dezember 2019,
Urk.
29) keine Honorarnote eingereicht hat, ist ihm unter Berücksichtigung der massgebenden Kriterien ermessensweise
für sein teilweises Obsiegen
eine
Prozessentschädigung von
Fr.
3'000.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird
in dem Sinne
teilweise
gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 2
9.
August 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie die A
b
klärungen im Sinne der Erwägungen treffe und hernach über den von ihr zu übernehmenden Anteil an den Kosten der Pflege des Beschwerdeführers für die Zeit ab November 2015 neu verfüge.
Soweit sich die Beschwerde auf Leistungen vor November 2015 bezieht
,
wird sie abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
ei
ne
Prozessentschädigung von
Fr.
3'000.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Prof.
Dr.
Hardy
Landolt
-
Rechtsanwalt Reto Bachmann
-
Gemeinde
Y.___
-
INTRAS Kranken-Versicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrKobel