# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 31f4a2f6-3df4-5ffb-8c9b-ba72120adc5f
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-03-26
**Language:** de
**Title:** Unwirtschaftliche Behandlungsweise ist für das Statistikjahr 2018 gemäss der Regressions-Methode ausgewiesen. Rückerstattung an die Krankenkassen.
**Docket/Reference:** SR.2020.00011
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/SR.2020.00011.html

## Full Text

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2020.00011
Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied
Schiedsrichter Buck
Schiedsrichter Dietschi
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
vom
26. März 2021
in Sachen
1.
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
Aquilana
Versicherungen
Bruggerstrasse
46, 5401 Baden
3.
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
4.
Atupri
Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
29, 3000 Bern 65
5.
KPT Krankenkasse AG
Wankdorfallee
3, 3014 Bern
6.
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
7.
Vivao
Sympany
AG
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
8.
KVF Krankenversicherung AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
9.
Kolping Krankenkasse AG
c/o
Sympany
Services AG
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
10.
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
11.
EGK Grundversicherungen AG
Brislachstrasse
2, 4242 Laufen
12.
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich
13.
sodalis
gesundheitsgruppe
Balfrinstrasse
15, 3930 Visp
14.
Progrès
Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
15.
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
16.
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
17.
Mutuel Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, 1920 Martigny
18.
Sanitas
Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
19.
INTRAS Kranken-Versicherung AG
Avenue de
Valmont
41, 1010 Lausanne
20.
Philos Assurance
Maladie
SA
Rechtsdienst
Rue des
Cèdres
5, Postfach, 1919 Martigny
Groupe
Mutuel
21.
Assura-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand
Ramuz
70, 1009 Pully
22.
Visana AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
23.
Agrisano
Krankenkasse AG
Laurstrasse
10, 5201 Brugg AG
24.
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
130, 8600 Dübendorf
25.
sana24 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
26.
Arcosana
AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
27.
vivacare
AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
28.
Compact Grundversicherungen AG
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1
29.
Sanagate
AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Klägerinnen
alle vertreten durch
santésuisse
Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn
gegen
X.___
c/o Dr. med.
Y.___
Beklagte
Sachverhalt:
1.
Die Klägerinnen, vertreten durch
santésuisse
, erhoben mit Eingabe vom 3. Juli 2020 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/5-7, Urk. 2/9 und Urk. 2/14]) Klage gegen die
A
.___
AG (heute
X.___
) und beantragten, die Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 84’428.-
-, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 68’016.-
- an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon
Vormerk
zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, die Klageanträge, namentlich den Rück
forderungsbetrag, nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessu
aler Hinsicht wurde beantragt, das Verfahren mit dem bereits rechtshängigen Klageverfahren gegen die Beklagte betreffend das Statistikjahr 2017 (SR.2019.00011) zu vereinigen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 7. Juli 2020 (Urk. 3) wurde der Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme. Sodann wurde eine Vereinigung des vorliegenden Verfahrens mit dem Verfahren SR.2019.00011 abgelehnt. Die Verfügung vom 7. Juli 2020 wurde der Beklagten mit Hilfe des
Gemeindeammannamts
zugestellt, da sie in den Verfahren SR.2018.00008 und SR.2019.00011 eingeschriebene Sen
dungen nie abgeholt hatte. Zugleich wurde der Beklagten mitgeteilt, dass ihr in Zukunft prozessleitende Verfügungen und der Endentscheid als eingeschriebene Gerichtsurkunde zugestellt würden (Urk. 3-6). Die Beklagte liess sich innert der ihr angesetzten Frist zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme nicht vernehmen.
2.
Mit Verfügung vom 16. September 2020 wurde den Klägerinnen Frist angesetzt, um ihr Rechtsbegehren zu präzisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und allfällige weitere Beweismittel einzureichen (Urk. 8). Mit Eingabe vom 19. Okto
ber 2020 erklärten die Klägerinnen, an ihren Ausführungen in der Klage festzu
halten und auf weitere Ergänzungen zu verzichten (Urk. 12). Der Beklagten wurde in der Folge mit Verfügung vom 13. November 2020 Frist zur Erstattung der
Kla
geantwort angesetzt. Gleichzeitig wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin beziehungsweise einen Schiedsrichter aus den sie betreffenden
Untergruppe
n
«
ärztliche L
eistun
gen»
beziehungsweise
«Krankenversicherung»
vorzuschlagen (Urk. 13). Die Beklagte liess die ihr angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 7. Dezember 2020
lic.
iur
. Reto
Dietschi
als Schieds
richter aus der sie betreffenden Untergruppe «Krankenversicherung» vor (Urk. 16). Mit Verfügung vom 12. Januar 2021 (Urk. 17) wurden Prof. Dr. med.
Florian Buck
aus der Untergruppe «
ärztliche L
eistungen»
und
lic.
iur
. Reto
Dietschi
aus der Untergruppe «Krankenversicherung»
als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer
Frist von
2
0 Tagen
ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen, weshalb die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 10. Februar 2021 ernannt
wur
den (Urk. 20).
Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. März 2021 wurde ein aktueller Internetauszug des Handelsregisteramts des Kantons Zürich über die Beklagte beigezogen (Urk. 23). Aus diesem ergibt sich, dass der Konkursrichter des Bezirksgerichts Horgen über die
A.___
AG mit Urteil vom 6. Oktober 2020 den Konkurs über die Gesellschaft eröffnet hatte, dass das Obergericht des Kantons Zürich der dagegen gerichteten Beschwerde zunächst die aufschiebende Wirkung zuerkannte (Verfügung vom 21. Oktober 2020) und hernach in Gutheissung der Beschwerde das Urteil des Konkursrichters des Bezirksgerichts Horgen vom 6. Oktober 2020 aufhob (Urteil vom 16. Novem
ber 2020). Demgemäss wurde die
A.___
AG nicht aufgelöst.
Mit Statutenänderung vom 8. Februar 2021 (SHAB Meldung vom 17. Februar 2021, Tagesregister-Nr. 6827 vom 12. Februar 2021; Urk. 23 Anhang) erfolgte nebst einer Sitzverlegung der Gesellschaft nach
C.___
(c/o Dr. med.
Y.___
) auch eine Änderung der Firma der Gesell
schaft (neu:
X.___
), weshalb das Rubrum entsprechend anzupassen ist.
1.2
Gemäss Art. 89 Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG
)
sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen
Kan
tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt
(Art. 89 Abs. 2 KVG)
.
Im Kan
ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
1.3
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe
gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial
versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht
gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25
GSVGer
).
Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen
digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei
(Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb
satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1
GSVGer
)
.
Eine Partei ist
säu
mig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei
tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28
lit
. a
GSVGer
und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2
GSVGer
).
1.4
Vorliegend ist zu prüfen, ob die
Beklagte d
en Klägerinnen für das Statistikjahr 2018
erhaltene Vergütungen
wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
zu
rückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
Da sich die Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis (vgl. Urk. 3 und Urk. 13) und trotz Androhung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zu
grunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde.
2.
2.1
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs
zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag
lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).
2.2
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat
tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (
lit
. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver
schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).
2.3
Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger
Leis
tungserbringer
zugrundeliegen
, wurden am 17. Juli 2019 aufbereitet (Urk. 2/5), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 3. Juli 2020 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungs
gemäss noch nicht eingetreten.
3.
3.1
Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 84’428.-- zu verpflich
ten (Urk. 1 S. 3).
3.2
3.2.1
Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.
3.2.2
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite,
santésuisse
(Die Schweizer Krankenversicherer) und
curafutura
(Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt
schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte
keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc
ksichtigen seien
.
Die Kriterien seien
partnerschaftlich zu erarbeiten und
festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf
BBl
2011 2524 und 2529 ff.).
Die Vertragsparteien vereinbarten
damals
sodann, dass das Varianzanalysen
modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent
wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1).
Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions
-
Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht
(vgl.
den
Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs
s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10.
Ju
li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk.
2/9]
sowie die Urteile 9C_558/2018 und
9C_559/2018
des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis
).
3.2.3
Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge
schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver
gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und
9C_559/2018
des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis).
3.2.4
Die neue statistische
Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche
ab dem Statistikjah
r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den
Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs
s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10.
Ju
li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk.
2/9]
sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391),
soll Leistungserbringer
mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kos
tengruppen. Mit diesen Variablen
wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten
erklärbaren
Anteil der Kosten zu
berücksichtigen.
Es ist die Aufgabe der nachge
lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte The
rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpre
tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag
ten Kosten ab, ist der Unsicher
heitsfaktor gering. Weichen hingegen beispiels
weise die Kosten einiger
Patien
tengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicher
heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi
schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten be
einflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind.
3.2.5
Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2
/9]). Die Klägerinnen sind
der Ansicht, dass es sich vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige, die Obergrenze des Toleranz
bereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue
Me
thode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzu
setzen (Urk. 1 S. 6 f.). Es erscheint gerechtfertigt, bei der Screening-Methode,
wel
che im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.
3.3
3.3.1
Die
A.___
AG, bei welcher es sich um eine Praxis für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten (beziehungsweise ORL) handelt, wurde im hier fraglichen Statistikjahr 2018 von Dr. med.
Y.___
, Spezialarzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, betrieben. Daran hat sich auch seit der Namensänderung und der Sitz
verlegung der Gesellschaft nichts geändert. Dr. med.
Y.___
war beziehungsweise
ist der einzige behandelnde Arzt in der Praxis (vgl. https://www.
B.___
, Urk. 1 S. 4 und https://www.
C.___
).
3.3.2
Gemäss Darstellung der Klägerinnen (U
rk. 1 S. 7
f.) liegt bei der Bekl
agten für das Statistikjahr 2018
im Vergl
eich zur Facharztgruppe ORL (374 ZSR-Nummern/Praxen,
wobei in dieser Vergleichsgruppe lediglich diejenigen ZRS-Nummern/Praxen erfasst sind, welche im betreffenden Statistikjahr mindestens 50 Erkrankte oder direkte Kosten von mehr als Fr. 100'000.-- aufwiesen)
eine Kostenüberschreitung von 59
Indexpunkten vor (Differenz zwischen dem
Re
gressions
-
Index
[Totale Kosten {direkt und veranlasst, TPW-korrigiert}]
der Beklagten
von 179 Punkten
und dem
Toleranzbereich von
120
Punkten [vgl. Urk. 1 S. 8 und Urk. 2/6]
).
Bei einer Abweichung von 59
Punkten
(Regressions-Index totale Kosten)
über dem Toleranzbereich
haben die Krankenversicherer den Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist. Dies gilt auch bei Anwen
dung der ANOVA-Methode mit einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medi
kamente) der Beklagten von 177 Punkten beziehungsweise einer Überschreitung des Toleranzbereichs von 130 Punkten um 47 Punkte (Urk. 1 S. 9 und Urk. 2/5 S. 3). Obwohl die Anwendung des ANOVA-Indexes zu einem tieferen Rückerstat
tungsbetrag führen würde (vgl. Urk. 1 S. 8 f. und Urk. 2/5), ist die Anwendung der Screening-Methode, welche zusätzliche Morbiditätskriterien be
rücksichtigt und damit spezifischer ist, nicht zu beanstanden. Deren Anwendung wurde ver
traglich vereinbart.
3.4
Die Beklagte
soll seit dem Jahr 2014 auf keine der Kontaktversuche seitens der Klägerinnen eingegangen sein,
weshalb bis dato keine Aussagen zu etwaigen Praxisbesonderheiten gemacht
werden könnten. Bereits betreffend die
Statistik
jahr
e 2016 und 2017
(vgl.
die Verfahren
SR.2018.00008
und SR.2019.00011
)
habe sich die Beklagte nie geäussert
.
Es
sei
daher
davon auszugehen, dass die
Beklagte auch im Statistikjahr 2018
nach wie vor über ein vergleichbares Patienten
kollek
tiv verfüge und keine Praxisbeso
nderheiten vorlägen (Urk. 1 S. 8 f.
).
Es trifft zu, dass sich d
ie Beklagte nicht vernehmen
liess, weder in diesem
Ver
fahren noch in den Verfahren betreffend die Statistikjahre 2016 und 2017. Sie
verzichtete damit darauf, darzulegen, inwieweit bei ihr beziehungsweise bei der Tätigkeit des einzigen praktizierenden Arztes oder beim Patientengut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 120 Indexpunkten gemäss der
Regressions
-Methode zu erklären vermöchten, sind denn auch
aus der Rechnungssteller-Statistik (Urk. 2/5) und dem Regressions
bericht (Urk. 2/6)
nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung nicht begründen.
3.5
Die Berechnung der Rückforderungssumme erfolgt entsprechend der Gerichts
praxis zur ANOVA-Methode auf Basis der direkten Kosten und nicht der veran
lassten Kosten (vgl. BGE 137 V 43 E. 2.5.5). Unter Berücksichtigung dieser Recht
sprechung und i
n Anwendung
der Regressions-Methode
errechneten die Kläge
rinnen eine
Rückforderungssumme von Fr.
84’428
.-- (Fr.
256’145
.-- [Totale direkte Kosten]
/ 179
[Regressions-Index
Totale Kosten] x [179
{Regressions-Index
Totale Kosten
} - 120 {Toleranz
bereich}]
; vgl. Urk. 1 S. 8),
welche in
diesem Umfang ausgewiesen ist.
3.6
Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) zu ergreifen wäre.
4.
Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, den Kläger
innen für das Statistikjahr 2018
einen Betrag von Fr.
84’428
.-- zurückzu
bezahlen.
5.
5.1
Gemäss § 52
GSVGer
richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi
gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess
kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). In Anw
endung von Art. 96 ZPO sowie von
§ 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts (
GebV
OG) ist die Gerichtsgebühr bei einem Streitwert von Fr.
84’428
.-- auf
gerundet
Fr.
8’100.--
(Fr.
7’950.-- zuzüglich 4 % des Fr. 8
0'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen und der unterliegenden Beklagten aufzuerlegen.
5.2
Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes
sene
Umtriebsentschädigung
zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3
lit
. b und c ZPO).
Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit
öffentlichrechtlichen
Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzu
sprechen (vgl. BGE 112 V 356 E.
6 mit Hinweisen).
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet,
den Klägerinnen für das Statisti
kjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 84’428.--
zurückzubezahlen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
8’100
.-- werden
der Beklagten
auferlegt.
Rechnung und Ein
zahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
santésuisse
-
X.___
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro