# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** bdc2f471-2b51-52d5-86dc-d9b91d84096f
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-08-11
**Language:** de
**Title:** Kostenvergütung für Zahnbehandlung mittels Krone kann in Ausnahmefällen bejaht werden. Rückweisung zur ergänzenden Abklärung hierzu und zur Prüfung der Kostenbeteiligung gestützt auf die Austauschbefugnis.
**Docket/Reference:** ZL.2014.00038
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/ZL.2014.00038.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2014.00038
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
11. August 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Stadt Y.___
Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 19
5
5, bezieht
von der Durchführungsstelle
für Zusatz
leistun
gen zur AHV/IV der
Stadt
Y.___
(nachfolgend:
Durchführungsstelle
) Zusatzleistungen (ZL).
Am
20. September 2013
reichte der Ve
rsicherte der Durchführungsstel
le die Zahnarztrechnung
vo
n Dr. med.
dent
.
Z.___
vom 30. August 2013
in der Höhe von
Fr.
1‘250.--
betr
effend die Behandlungen vom 10.
Juli bis
6.
August
2013 ein und bat um Vergütung der zahnärztlichen Be
handlungskosten (
Urk.
11/2-7). Die Durchführungsstelle holte in der Folge w
ei
tere Unterlagen von Dr.
Z.___
(
Urk.
11/8,
Urk.
11/12
, Urk. 11/14
-15) und
hier
zu
die Stel
lung
nahme
von ihrem Vertrauensarzt Dr.
med.
dent
.
A.___
vom 26. No
vember 2013 ein (
Urk.
11/16-17).
Mit Schreiben vom 2. Dezember 2013 teilte
die Durchführungsstelle dem Versicherten mit, dass sie die Behand
lungs
kosten nicht übernehme, da die durchgeführte Behandlung nicht den Em
pfeh
lungen der
Vereinigung der Kantonszahnärzte und
Kantons
zahn
ärztinnen
der Schweiz (
VKZS
)
entspreche (
Urk.
11/18)
.
Am
8.
Januar 2014 er
liess
die
Durch
führungsstelle
eine entsprechende Ver
fügung, mit welcher sie das Leistungs
be
gehren um Vergütung der Kosten für die Zahnarztbehandlung durch Dr.
Z.___
gemäss der Rechnung vom 30. August 2013 abwies (Urk. 11/20)
.
Da
gegen erhob der Versicherte mit Schreiben vom 7. Februar 2014 Einsprache (
Urk.
11/21). Die Durchführungsstelle holte daraufhin von
Dr.
Z.___
Röntgenbilder (
Urk.
11/
23
) und
von Dr.
A.___
die Stellungnahme vom 25.
Februar 2014 (Urk.
11/26
) ein
.
Mit
Einsprache
entscheid
vom 5. März 2014
wies
sie
die Einsprache des Versicherten ab (
Urk.
2).
2.
Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom
4. April 2014
Beschwerde und beantragte sinngemäss,
der
Ein
sprache
entscheid
vom 5
. März 201
4
sei auf
zu
he
ben und die Beschwerdegegnerin sei zur
Vergütung
der gesamten
zahn
ärztlichen K
osten
für die Behandlung durch
Dr.
Z.___
vom 10. Juli bis 6. August 2013 gemäss der Rechnung vom 30. August 2013
zu verpflichten
; eventualiter sei sie zu verpflichten, zumindest die Kosten für die kostengünstigste, jedoch auch zweckmässigste Variante zu vergüten
(Urk. 1). Die
Beschwerde
gegnerin
schloss in der
Be
schwerde
antwort
vom
27
.
Mai 201
4
auf Abweisung der Beschwerde (Urk.
10
S.
2
).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beur
teilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinter
lassenen- und Invalidenversiche
rung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundes
gesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neu
regelung erfahren. Die
vergütbaren
Krank
heits
- und Behinderungskosten - worunter auch zahnärztliche Behandlungen
fallen - sind seither im Rahmen
bundes
rechtlicher
Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3
des Bundes
gesetzes über
Ergän
zungsleistungen
zur Alters-, Hinterlassenen- und Invaliden
ver
siche
rung vom 6. Oktober 2006, ELG) durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14 Abs. 2 ELG). Die bisherige bundesrechtliche Regelung (Art. 3-18 der Ver
ordnung über die Vergütung von Krankheits- und
Be
hinde
rungs
kosten
bei den
Ergänzungs
leistungen
, ELKV) blieb während einer Dauer von höchstens drei Jahren ab 1. Januar 2008 anwendbar, solange der Kanton keine diesbe
züglichen Normen erlassen hatte (Art. 34 ELG; zum Ganzen: Urteil des Bundesge
richts 8C_147/2007 vom 27. Februar 2008 E. 2.1).
Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revi
dierte § 9 des Gesetzes über die Zu
satzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und In
vali
den
versi
cherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und
Behin
derungskosten
nach Art. 14 ELG auf eine wirt
schaftliche und zweck
mässige Leistungs
erbringung zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten ge
stützt auf Art. 9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). In § 8 ZLV, der die Ver
gütung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bisher gültige ent
sprechende Bundesregelung von Art. 8 ELKV im We
sentlichen wört
lich über
nommen. Gemäss der Weisung zum Än
derungs
antrag des Regierungsrates vom 18. April 2007, welche dem Kantonsrat bei Beschluss der Änderungen des ZLG vom 1. Januar 2008 (
ABl
2007, 898) vorge
legen hatte, bestand in Bezug auf § 9 ZLG die Absicht, den bisher (für die
Krank
heits
- und
Behinderungs
kosten
) praktizierten Leistungsumfang beizu
be
halten (
ABl
2007, 909). Es ist daher von einer im Vergleich zu den bisher gülti
gen bundesrechtlichen Bestimmungen in Art. 8 ELKV inhaltlich grundsätzlich unveränderten Regelung auszu
gehen, wes
halb auch die bisherige Rechtsprechung zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit
1. Januar 2008 gültigen kantonalen Bestimmungen zur Vergütung der
Zahn
be
handlungskosten
(§ 9 Abs. 1 und 3 in Verbindung mit § 8 ZLV) weiter
hin Gül
tigkeit hat.
2.2
2.2.1
Gemäss § 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweck
mässige Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Ta
rif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (Abs. 2). Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung
einschliesslich La
borkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3'000.--, so ist der
Durch
führungsstelle
vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Be
hand
lung von über Fr. 3'000.-- ohne genehmigten Kosten
voran
schlag durch
geführt, werden höchstens Fr. 3'000.-- vergütet (Abs. 3). Die Kos
tenvoranschläge und Rech
nun
gen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzu
reichen (Abs. 4).
2.2.2
Allerdings
kann bei Durchführung einer Zahnbehandlung ohne vorgängige Einrei
chung eines Kostenvoranschlages der Vergütungsanspruch nicht ohne weiteres auf maximal
Fr.
3
‘
000.- beschr
änkt werden, sondern es gilt die wider
legbare Vermutung, dass
eine einfache, wirtschaftliche und
zweckmässige
Mass
nahme
nicht mehr als
Fr.
3'000.-- gekostet hätte
.
Erbringt der Bezüger oder die Bezügerin von Ergänzungsleistungen den Beweis der für das
Tatbestands
merk
mal
der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Mass
nahme erheblichen Tatsachen, sind die gesamten Kosten im Rahmen der verfüg
baren Quote durch die Ergänz
ungsleistung zu übernehmen (BGE
131 V 26
E
. 5)
Das Erfordernis eines Voranschlags bei besonders kost
spieligen Behandlungen von über Fr. 3'000.-- will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer ab
geschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist,
sach
verhalts
mässig
festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweck
mässig war, und was allenfalls eine diesen Kriterien entsprechende Vorkehr gekostet hätte. Zu
dem soll vermieden werden, dass der Leistungsbezüger einen Teil der entstan
denen Kosten selbst tragen muss, weil sich im Nachhinein erweist, dass die Behandlung den Anforderungen nicht entspricht. In Bezug auf Be
handlungen, welche den Betrag von Fr. 3'000.-- nicht erreichen, besteht keine analoge Vor
schrift. Dementsprechend entfällt hier ein derartiger Schutz der Betroffenen. Diese haben für eine Zahnbehandlung, welche den Be
trag von Fr. 3'000.-- nicht erreicht, selbst aufzukommen, soweit die Kosten für eine einfache, wirtschaftli
che und zweckmässige Behandlung überschritten werden (zum bis Ende 2007
gültig gewe
senen Art. 8 ELKV: Urteil des Bundesgerichts 8C_609/2008 vom 18. Februar 2009 E. 4.1 mit Hinweisen).
2.3
Nach der Rechtsprechung und Lehre gilt der
in verschiedenen Soz
ialver
sicherungs
zweigen gültige
Grundsatz der Austauschbefugnis auch für die Ver
gütung von Zahnbehandlungskosten durch Ergänzungsleistungen. Die
Aus
tauschbefugnis
besagt hier, dass die leistungsberechtigte Person dort, wo eine Behandlung zwar
zweckmässig
, aber nicht einfach und wirtschaftlich ist, immerhin Anspruch auf die Vergütung derjenigen Kosten hat, die bei der Wahl einer einfachen und wirtschaftlichen Behandlungsmethode angefallen wären (Urteil des Bundesgerichts P 59/05 vom 2
9.
März 2006;
SVR 2011 EL Nr. 1 S. 1, 9C_36/2010 E.
4-8
mit Hinweisen
;
Carigiet
/Koch,
Er
gänzungsleistungen
zur AHV/IV,
2.
Auflage, Zürich 2009, S. 214; vgl. auch
Jöhl
, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Schweizerisches
Bundes
ver
wal
tungsrecht
[SBVR],
2.
Auflage, S.
1872
Rz
331).
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
auf den Standpunkt,
die Behandlungsmittel bei einer einfachen und zweckmässigen Sanierung nach
Art.
8 ZLV würden die Lückenversorgung mit teilprothetischen Methoden (vor allem mit Modellguss) darstellen. Demgegenüber handle es sich bei Kronen- und Brückenversorgungen in der Regel nicht um eine einfache Sanierung. D
er Ver
trauensarzt sei zum Schluss gekommen, dass die durch
ge
führte zahn
ärzt
liche Behandlung mittels einer Verblend-Metall-Keramik-(VMK-)Krone
nicht den Em
pfehlungen der Kantonszahnärzte ent
spreche. Auch habe er darauf hinge
wiesen
, dass
vor einer Behandlung jeweils eine
Gesamt
pla
nung
inklusive Kosten
voranschlag zu verlangen s
ei (
Urk.
2 S. 1 f.).
3.2
Dagegen wendet
der Beschwerdeführer
ein,
der betreffende Zahn sei nicht mehr zu retten gewesen. Eine vorherige wirtschaftliche, aber nicht zweckmässige Behandlung habe nicht den gewünschten Erfolg gebracht.
Nach Ansicht seines be
handelnden Zahnarztes sei die gewählte Methode die wirtschaftlichste und zweck
mässigste Behandlung. Das Resultat scheine ihm Recht zu geben. Wäre von Anfang an nicht auf die wirtschaftlichste, sondern auf eine effektive Behand
lungsmethode gesetzt worden, hätte sich keine Nachbehandlung erge
ben. Die jetzige Lösung werde mit Sicherheit auch die nächsten 10 Jahre weiter Ein
griffe unnötig machen.
Die Forderung nach Wirtschaftlichkeit und Zweck
mäs
sig
keit ergebe natürlich oftmals, dass die wirtschaftlichste Methode die Zweck
mässigkeit nicht erfülle. Ohne einen gewissen Spielraum für den behan
delnden Zahnarzt würden die Kosten in die Höhe getrieben.
Es sei zu berück
sichtigen,
dass sein behandelnder Zahnarzt ebenfalls ein ausgewiesener Fach
mann sei. Dieser habe die Situation
aus der Nähe
beurteilt.
Man könne
diesem
sicherlich keine überzogene, interessenbezogene Behandlung vorwerfen, zumal
er
un
auf
ge
for
dert einen Rabatt von Fr. 200.-- gewährt habe.
Zudem
werde
auch die wirt
schaftlichste, jedoch nicht zweckmässigste Behandlung vom Zahnarzt in Rech
nung gestellt.
D
a die Notwendigkeit der Behandlung wohl nicht abge
strit
ten werde
, habe er zumindest Anrecht auf die Vergütung dieser Aus
gaben
, was aus der Formulierung von
Art. 56 Abs.
1 KVG „Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, wird die
Vergütung
verweigert.“ bestätigt werde.
Auch dieser in der Einsprache vorgebrachte Einwand sei von der Beschwerdegegnerin ignoriert worden. Die Zahlen seien ersichtlich.
Bezüglich der gefor
derten Gesamtplanung mit Kostenvoranschlag sei die vorgesehene
Kostenlimite
nicht an
nähernd
erreicht
. Im Übrigen werde auf die Vorbringen in der Einsprache vom 7. Februar 2014 verwiesen
(Urk. 1).
3.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die
Kosten
über
nahme
für die zahnärztliche Behandlung des Beschwerdeführers durch Dr.
Z.___
vom 10. Juli bis
6.
August 2013 gemäss der Rechnung vom 30. August 2013
im Betrag von Fr.
1‘250.--
(
Urk.
11/15) abgelehnt hat.
4.
4.1.
Die Behandlung vom 1
0.
Juli bis
6.
August 2013 durch
Dr.
Z.___
erfolgte gemäss dem von
Dr.
Z.___
ausgefüllten „Zahnformular Sozialzahnmedizin“ vom 5. No
vember 2013
(
Urk.
11/12 S. 2) und der Rechnung vom
30. August 2013 (Urk.
11/15)
nach
einer Fraktur
(„Abgebrochene Zahn“)
am Zahn
16 (mola
r, Mahlzahn rechter Ober
kiefer). Als Sofortmassnahme habe er
nach der
Befund
aufnahme
am 1
0.
Juli 2013 beim Akutpat
ienten am 1
6.
Juli 2013 am Zahn
16
einen Stiftaufbau
mit einer provi
sorischen Kunststoffkrone
gemacht und
nach der
Bissnahme
(
Zentrikregistrat
) am 1
8.
Juli 2013 sei am
6.
August 2013 schliesslich
die
VMK-Stiftkrone (Verblend-Metall-Keramik[
stift
]
krone
)
installiert worden
.
Zahn
hygiene
, Pflegezustand, Motivation und der
parondon
tale
Zustand seien „ok“ gewesen. Auch bestätige
Dr.
Z.___
unter dem Titel „ärztliches Attest“
, dass der Beschwerde
führer bei ihm
in den letzten 18
Mona
ten in
regelmässiger
zahnärztlicher Kontrolle gewesen sei, seit dieser Zeit an der Erhaltung seiner oralen Gesund
heit mitgearbeitet und für diesen Zeitraum eine gute und adä
quate
Mund
hygiene
aufgewiesen habe sowie
,
dass eine
regel
mäs
sige
Nachkon
trolle und zahn
ärzt
liche Weiterbetreuung möglich sei
(
Urk.
11/12 S. 2
f.
, Urk. 11/15)
.
4.2
Der Vertrauensarzt
Dr.
A.___
kam in der Stellungnahme vom 26. November 2013 zum Schluss, die durchgeführte zahnärztliche Behandlung entspreche nicht den Empfehlungen der Kantonsärzte. Die letzte Befundaufnahme, von der er wisse, sei im Jahr 2010 gewesen. Der Beschwerdeführer scheine nur bei akuten Problemen zum Zahnarzt zu gehen. Das Attest sei von daher anzu
zwei
feln.
Die Wurzelbehandlung vom Jahr 2012 habe wohl
denselbe
Zahn betroffen. Dort sei eine dreiflächige
Kompositfüllung
verrechnet worden, die nun nach einem Jahr hinfällig geworden sei (Urk. 11/17).
In der Stellungnahme vom 2
5.
Februar 2014 führte
Dr.
A.___
zudem aus, das nunmehr vorliegende Röntgenbild sei nicht datiert, aber es sei vermutlich post
operativ gemacht worden. Als Notfall könne man das Ganze sicher nicht be
zeichnen, zumal es ein wurzelbehandelter Zahn gewesen sei. Ein Kosten
vor
an
schlag wäre problemlos möglich gewesen.
Einen Gesamtbefund habe er weiter
hin nicht erhalten. Er wolle die Kompetenz von
Dr.
Z.___
nicht anzweifeln und er sehe kein
en
Grund, dass der Beschwerdeführer den Zahnarzt wechseln sollte. Er müsse von diesem einfach verlangen, dass er sich an die Em
pfeh
lungen (des VKZS) halte, dann sollte es auch keine Probleme mit der Kostenbeteiligung des Amtes geben. Er empfehle weiterhin, die Kostenübernahme
abzulehnen, weil die Behandlung nicht den Empfehlungen der VKZS entsprochen habe, und den Beschwerdeführer darauf hinzuweisen, dass er von seinem Zahnarzt jeweils eine Gesamtplanung inklusive Kostenvoranschlag verlangen solle (
Urk.
11/26).
5.
5.1
Die Rechnung von Dr.
Z.___
vom 30. August 2013 liegt mit
einem
Betrag von Fr. 1‘250.-- (
Urk.
11/15) zwar unter der Grenze von
Fr.
3‘000.--, ab welcher gemäss
§ 8 Abs. 3 ZLV
vor einer zahnärztlichen Behandlung der
Durch
füh
rungs
stelle
ein Kosten
voranschlag vorzulegen ist.
Wie sich aus der hiervor dar
gelegten
Rechts
sprechung
(E. 2
.2
)
ergibt
, müssen Zahn
be
hand
lungen
jedoch
unabhängig von ihrer Höhe und dem Erfordernis eines Kosten
vor
anschlages ab Fr. 3‘000.--
(§ 8 Abs. 3 ZLV) in jedem
Fall einfach, wirtschaft
lich und zweck
mässig sein (§ 8 Abs. 1 ZLV), damit deren Kostenvergütung bejaht werden kann.
Die
Rechnung von Dr.
Z.___
vom 30. August 2013 (
Urk.
11/15) ist
somit
anhand dieser Kriterien
zu prüfen
.
Die
grundsätzliche
Notwendigkeit
der Behandlung wur
de
von der
Beschwerde
gegnerin
und ihrem Vertrauensarzt Dr.
A.___
gemäss de
ssen
Stellungnahmen
vom
2
6.
November 2013
(Urk.
11/17
)
und 2
5.
Februar 2014 (
Urk.
11/26)
nicht
ange
zweifelt.
Auch
anerkannte die Beschwerdegegnerin zu Recht
die von
Dr.
Z.___
gemäss der Rechnung vom 30. August 2013 verwende
ten Tarife
. Denn
diese
sind mit
den
in § 8 Abs. 2 ZLV
vorgesehenen UV/MV/IV-Tarif
en
über die Hono
rierung zahn
ärztlicher
Leistungen
und für zahntechnische Arbeiten ver
einbar
.
Umstritten ist hingegen die Art der Ver
sorgung des abge
brochenen Backen
zahnes 16 am rechten Oberkiefer mittels einer VMK-Krone.
5.2
5
.2.1
Gemäss
den Empfehlungen der Schweizerischen
Konferenz für Sozialhilfe (SKOS;
vgl. www.skos.ch) wird unterschieden in primäre, nicht
auf
schiebbare
Mass
nahmen
im Sinne einer Notfall- und Schmerzbehandlung und in sekundäre
Massnahmen
, welche der Sanierung und Weiterbehandlung von Zahnschäden dienen.
Gemäss
den SKOS-Richtlinien besteht eine
zweckmässige
Sanierung in der Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne und Wurzelreste, in der Erhal
tung strategisch wichtiger Zähne, im Legen von Füllungen und in der Erhaltung der zur längerfristigen Kaufähigkeit nötigen Lückenversorgung mit
teilprothe
tischen
Methoden (v.a. Modellguss). Kronen- und Brückenversorgung fallen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung, solange die
Gebiss
front
nicht betroffen ist (SKOS-Richtlinien 12/07 H.2-1
zu Kapitel B.4.2
; vgl. auch Erwin
Carigiet
/Uwe Koch, Ergänzungsleistungen zur AH
V/IV,
2.
Aufl., Zürich 2009, S.
209 f.).
Auch nach den Behandlungsempfehlungen der VKZS (Empfehlung G Kronen, Brücken,
Im
plantatprothetik
, Januar 2010
; einsehbar unter
www.kantonszahn
aerzte.ch/deutsch/behandlungsempfehlungen/index.html
) ist eine VMK-Krone nur in Aus
nahmefällen als einfach
und wirt
schaftlich zu beurteilen ist.
Eine Krone sei zwar wirksam, eventuell sogar
zweckmässig
, aber nicht als wirt
schaftliche Lösung zu beurteilen. Daher seien die Ausnahmen sehr eng zu defi
nieren.
Eine entsprechende Praxis wurde vom
Bundesgericht
bestätigt
(vgl. Urteil des Bundesgerichts P 59/05 vom 2
9.
März 2006).
Zu den
Ausnahmefälle
n
wird in der VKZS-Empfehlung
G
ausgeführt, im gepfleg
ten und kariesarmen Gebiss gebe es zunehmend Behandlungssituationen, welche sich ohne festsitzende prothetische Mittel nicht vernünftig und nur mit
übermässigem
zusätzlichem Schaden für das Kausystem versorgen
liessen
.
Dabei seien langfristig erprobten Behandlungsmitteln mit aner
kannter Indi
ka
tion und mit Evidenz für gleichbleibend gute Resultate den Vorzug zu geben. Als Behandlungsindikation sei unter anderem der Aufbau eines stark zerstörten Einzelzahnes, der nicht mittels Füllung
restaurierbar
sei, zu nennen.
5.2.2
Vor dem Hintergrund dieser Rechtsprechung und Praxis sind die Kosten für die beim Beschwerdeführer eingesetzte
n
VMK-Krone somit nur bei Vorliegen einer wie in der VKZS-Empfehlung G beschriebenen Ausnahmesituation von der
Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Ob eine solche gegeben ist, kann bei
der derzeitigen
Aktenlage indes nicht
abschliessend
beurteilt werden.
Denn
zum einen lag dem Vertrauensarzt für seine Beurteilung
kein
Gesamt
be
fund
und keine genauere Begründung zur Behandlungsindikation vom behan
delnden Zahnarzt vor,
sondern lediglich die erwähnte Rechnung und ein unda
tiertes
, möglicherweise postoperatives
Röntgenbild (
Urk.
11/26). Zum anderen
hat
Dr.
A.___
seine Schluss
folgerung, dass die Behandlung mittels VKM-Krone die VKZS-Empfehlungen nicht erfülle
(
Urk.
11/17,
Urk.
11/26)
, nicht weiter
begründet. Namentlich hat sich
Dr.
A.___
nicht zu
der
Frage
geäussert
(
respek
tive
mangels Unterlagen
nicht dazu
äussern
können), ob
und mit welcher Begründung keiner der
Ausnahme
fälle
gemäss
de
r VKZS-Empfehlung
G in Frage komme, welcher d
ie
Behandlungsindikation
des Zahnes 16 mit einer VMK-Krone
bejahen könnte.
Dass ein
Ausnahmefall vorliegen könnte,
ist insbesondere deshalb nicht
aus
zuschliessen
, weil
aus der Stellungnahme von
Dr.
A.___
vom 26. November 2013 hervorgeht
, dass - zumindest möglicherweise - bei demselben Zahn 16 im Jahr 2012 eine Wurzelbehandlung und eine
dreiflächige
Komposit
füllung
durchgeführt worden sei, die nun nach einem Jahr hinfällig sei (Urk. 11/17). Dies könnte möglicherweise darauf hindeuten, dass es sich beim Zahn 16 gerade um einen stark zerstörten Einzelzahn handelte, bei welchem eine Restaurierung mittels
erneuter
Füllung keinen Sinn macht
e, was die Behandlungsindikation nach den VKZS-Empfehlungen mittels einer VKM-Krone gegebenenfalls begründen könnte.
Den Akten sind im Übrigen keine Unterlagen zur zahn
ärztli
chen Behandlung des Beschwerdeführers im Jahr 2012 zu entnehmen, auch jene nicht, welche Dr.
A.___
offenbar vorlagen.
5.2.3
Ob
ausnahmsweise eine Behandlungsindikation im Sinne der VKZS-Em
pfehlun
gen mittels einer VKM-Krone
vorlag, ist von der
Beschwerde
gegnerin
beim behandelnden Zahnarzt Dr.
Z.___
mit spezifischer Fragestellung zur
Behand
lungsindikation
als Aus
nahmefall im Sinne der VKZS-Empfehlung G
(ausführli
che Begründung)
und
zum Gesamtbefund
(inkl. Röntgenbilder) bezüglich der
Behandlung
en
im Jahr 2012 und im Jahr 2013
des Zahnes 16
abzuklären
(
Art.
43
Abs.
1 ATSG)
.
Dazu gehört auch ein
e Ergänzung des
Complianceattest
durch Dr.
Z.___
(gepfleg
tes und weitgehend kariesarmes Gebiss, aktive Patientenmitarbeit bei der Mundhygiene,
mit
Recall
terminen
in den letzten 18 Monaten unter Angabe der
Behand
lungsdaten
), soweit
das Attest von
Dr.
Z.___
vom 5. November 2013
(Urk.
11/12)
dies nicht bereits beant
wortet.
Denn Dr.
A.___
zweifelt
e
dieses Attest
in der Stellungnahme vom 26.
No
vember 2013 mit der Begründung an,
die letzte
Be
fundaufnahme
sei
- soweit er wisse -
im Jahr 2010 gewesen und der Be
schwerdeführer scheine nur bei akuten Proble
men zum Zahnarzt zu gehen (Urk.
11/17). In der
Einspracheschrift
vom
7. Februar 2014 (
Urk.
11/21)
machte der Beschwerdeführer dagegen geltend, er habe sich im üblichen Rhythmus
von einem Jahr
in die Kontrolle begeben
(
Urk.
11/21
)
.
Es gilt dies abzuklären.
Im Übrigen fehlt es
- zur Beurteilung eines Leistungsanspruchs unter dem Titel der Austauschbefugnis (vgl. E. 6 hernach und E. 2.3) für den Fall, dass keine Ausnahme der Kostenvergütung der VMK-Behandlung bejaht wird -
an einer fachärztlichen Erklärung dazu, welche einfache und wirtschaftliche Behandlung mit welchem Kosten
aufwand anstelle der gewählten Behandlung mittels VMK-Krone im konkreten Fall zur Behandlung des Zahnes 16 möglich und
zweck
mässig
ge
wesen wäre.
6.
Nach
den ergänzenden
Abklärungen
entsprechend E. 5
hat die
Beschwerde
gegne
rin
über den Leistungsanspruch in Bezug auf die Kosten von Fr.
1‘250.--
für die zahn
ärztliche Behandlung durch
Dr.
Z.___
vom 1
0.
Juli bis 6. August 2013 erneut zu ent
scheiden.
Sofern die ergänzenden Abklärungen ergeben sollten, dass die betreffende
zahn
ärztliche Behandlung mit VMK
-Krone nicht im Sinne eines Ausnahmefalles zu vergüten ist, hat die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht
zumindest
unter dem Titel der sogenannten Austauschbefugnis (vgl. E. 2.3 hiervor) zu prüfen, was sie im angefochtenen Entscheid versäumt hat.
Dabei ist gegebenen
falls
eine (teilweise) Kostenbeteiligung
im Umfang
der hypo
thetischen Kosten für eine einfache,
zweckmässige
und wirtschaftliche Behandlung des Zahnes 16 festzulegen.
7
.
Der angefochtene
Einspracheentscheid
vom
5. März 2014
(
Urk.
2)
ist demnach aufzu
heben und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie im Sinne der vorstehenden Erwägungen verfahre.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen
, dass der angefochtene
Ein
spracheent
scheid
vom
5. März 2014
aufgehoben wird und die Sache an die
Stadt
Y.___
, Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV, zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Stadt
Y.___
,
Durchführungsstelle
für Zusatzleistungen zur AHV/IV
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
-
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Maurer ReiterHartmann