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**Case Identifier:** 8c2eb774-82f5-5833-af0d-83dc1b4379c3
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-06-04
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 04.06.2018 A/687/2017
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-687-2017_2018-06-04.pdf

## Full Text

Siégeant : Valérie MONTANI, Présidente ; Maria-Esther SPEDALIERO et Christine 
WEBER-FUX, Juges assesseurs 

  

 
 

 R É P U B L I Q U E  E T  
 

C A N T O N  D E  G E N È V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
 

A/687/2017 ATAS/467/2018 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Arrêt du 4 juin 2018 

6ème Chambre 

En la cause 

Monsieur A______, domicilié à GENÈVE 

 

 

recourant 

 

contre 

MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, sise rue des Cèdres 5, 
MARTIGNY, comparant avec élection de domicile en l'étude de 
Maître Michel BERGMANN  

 

 

intimée 

 

 
 
 

 

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EN FAIT 

1. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né le ______  1959, est 
affilié à MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA (ci-après : Mutuel ou l’intimée) 
pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. 

2. Mutuel est membre de l’association GROUPE MUTUEL, dont le siège se situe à 
Martigny.  

Inscrite au registre du commerce du Bas-Valais, l’association a pour but de « servir 
de lien entre les membres actifs dans le secteur des assurances; défendre les intérêts 
communs des caisses-maladie, des assureurs ou autres organisations membres et de 
leurs assurés; favoriser le développement des caisses-maladie, des assureurs ou 
autres organisations membres; sauvegarder un système de santé d'essence libérale, 
économique et performant; l'association peut acquérir ou créer des entreprises ayant 
des activités similaires, participer à de telles entreprises, conduire toutes opérations 
et conclure tous contrats de nature à développer son but et en rapport avec lui ».  

3. En 2015, la prime mensuelle de l’assurance obligatoire des soins de l’assuré se 
montait à CHF 442.-, avec une franchise annuelle de CHF 1'500.-, risque accident 
inclus.  

4. Le 16 octobre 2015, Mutuel a signifié à l’assuré un nouveau certificat d’assurance 
pour l’année 2016, aux termes duquel la prime mensuelle de l’assurance obligatoire 
des soins s’élevait à CHF 462.-, avec une franchise identique, risque accident 
inclus.  

Ce document mentionnait également les assurances complémentaires souscrites par 
l’assuré notamment auprès de MUTUEL ASSURANCES SA.  

5. Le 19 janvier 2016, l’assuré a demandé à Mutuel, au vu de la hausse de sa prime, de 
bien vouloir lui indiquer pour les années 2013 à 2015, le montant qu’elle avait 
versé au GROUPE MUTUEL à titre de cotisation, ainsi que le montant global dont 
elle s’était acquittée au titre des frais de courtage et de publicité pour l’assurance 
obligatoire des soins durant cette période.  

6. Sans réponse de Mutuel, le 5 avril 2016, l’assuré l’a invitée à rendre une décision 
formelle.  

7. Par décision du 12 mai 2016, Mutuel a confirmé le montant de la prime pour 
l’année 2016.  

Elle a expliqué qu’elle avait respecté la procédure de calcul et de soumission des 
primes à l’office fédéral de la santé publique (ci-après : l’OFSP), organe officiel de 
la Confédération chargé de la surveillance des assureurs-maladie, lequel avait 
contrôlé et approuvé les primes pour l’année 2016. En outre, les informations que 
l’assuré sollicitait dans son courrier précédent étaient couvertes par le secret des 
affaires.  

 
 
 

 

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Mutuel a joint la décision de l’OFSP du 22 septembre 2015, aux termes de laquelle 
ce dernier approuvait les tarifs de primes de Mutuel relatifs à l’assurance 
obligatoire des soins pour 2016.  

8. Le 13 juin 2016, l’assuré a formé opposition à la décision du 12 mai 2016, 
concluant à l’illégalité de la hausse de sa prime.  

Il a allégué que Mutuel faisait partie d’un groupe d’assureurs, actifs dans plusieurs 
branches d’assurances, notamment les assurances complémentaires, la prévoyance 
professionnelle et l’assurance-vie. Les collaborateurs de ces différentes branches 
d’assurance travaillaient sous le même toit et étaient salariés du GROUPE 
MUTUEL, lequel mettait à disposition de ses membres des biens immobiliers – 
dont il était propriétaire - ainsi qu’une infrastructure administrative. L’association 
refacturait l’ensemble des coûts de fonctionnement du groupe entre les différents 
membres de l’association selon une clé de répartition inconnue du public, et on 
ignorait si celle-ci était contrôlée par l’OFSP, dont l’examen était limité aux 
assureurs actifs dans l’assurance obligatoire des soins.  

Mutuel versait au GROUPE MUTUEL une cotisation annuelle de 
CHF 12'696'700.- pour devenir membre de l’association, qui était également fixée 
selon une clé de répartition, qui n’était pas connue du public. Cette cotisation, 
acquittée sans aucune base légale, s’ajoutait à la participation aux frais 
administratifs, si bien qu’elle constituait un détournement des primes des assurés en 
faveur d’une association, qui faute d’être active dans le domaine de l’assurance 
obligatoire des soins, échappait au contrôle de l’OFSP.  

Les frais de courtage, de commissionnement, de publicité et de promotion, en vue 
de la conclusion des assurances complémentaires, ne devaient pas être inclus dans 
la composition des primes de l’assurance-maladie sociale réclamées aux assurés. 
Or, les sociétés actives dans l’assurance obligatoire des soins participaient 
également auxdits frais.  

Par ailleurs, le 29 septembre 2014, soit le lendemain du rejet de l’initiative pour une 
caisse maladie publique, l’ensemble des membres du conseil d’administration de 
Mutuel, ainsi que ceux du GROUPE MUTUEL, en grande partie les mêmes, 
avaient démissionné dans le cadre d’une enquête ouverte par l'Autorité fédérale de 
surveillance des marchés financiers (ci-après : la FINMA). Il était vraisemblable 
que celle-ci faisait état de problématiques touchant tant les assureurs privés que les 
assureurs pratiquant l’assurance obligatoire des soins, vu que les membres du 
conseil d’administration de Mutuel avaient également démissionné. En outre, la 
FINMA avait déposé une plainte pénale en Valais en septembre 2015 contre les 
anciens administrateurs du GROUPE MUTUEL.  

Sur la base de ces éléments, l’assuré a sollicité divers documents, notamment la 
copie du rapport de la FINMA ou, à défaut, une copie des procès-verbaux du 
conseil d’administration de Mutuel en relation avec l’enquête ouverte par cette 
autorité de mars à septembre 2014.  

 
 
 

 

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9. Par décision du 27 janvier 2017, Mutuel a rejeté l’opposition et confirmé que la 
prime 2016 était applicable, dès lors qu’il y avait présomption d’adéquation du tarif 
de la prime, celle-ci ayant été dûment approuvée par l’OFSP. 

Mutuel a expliqué que le calcul des primes dépendait, entre autres, de l’évolution 
des coûts dans l’assurance obligatoire des soins. Étaient pris en compte les coûts de 
l’année précédente (2014), les extrapolations pour l’année en cours (2015) et le 
budget pour l’année suivante (2016), ainsi que divers autres éléments tels que les 
réserves, les provisions et la compensation des risques. La hausse des coûts était 
étayée par les données historiques des portefeuilles de l’assureur, ainsi que par les 
données élaborées à l’aide d’un modèle statistique prévisionnel de la Haute école 
spécialisée de Zürich/Winterthur qui calculait, sur mandat de l’OFSP, l’évolution 
des coûts prévisionnels de l’assurance obligatoire des soins. Pour 2016, la hausse 
prévisionnelle des coûts de l’assurance obligatoire des soins au niveau national 
avait été établie dans une fourchette de 0,3% à 7,1%. L’assureur calculait 
l’hypothèse de l’évolution des coûts pour son propre portefeuille d’assurés et la 
soumettait à l’OFSP qui la validait dans le cadre de l’approbation des primes.  

Elle a ensuite indiqué que la prime notifiée à l’assuré correspondait à sa catégorie 
d’âge, tenait compte de son domicile, du modèle d’assurance de base et de la 
franchise choisis, ce que celui-ci ne semblait pas contester.  

Par ailleurs, les frais administratifs se montaient en 2015 à 4,1% des dépenses 
totales, soit à un niveau inférieur à la moyenne générale des assureurs qui était de 
4,7% des dépenses pour la même année, de sorte qu’ils n’étaient pas critiquables. 

Elle a ajouté que, selon le Tribunal fédéral, le fait de confier à un tiers ou par 
externalisation la gestion de certaines activités et le versement d’une cotisation 
annuelle au prestataire n’étaient pas contraires au droit fédéral.  

En outre, dans la mesure où toutes les pièces requises avaient été soumises à 
l’OFSP dans la procédure d’approbation des primes 2016, lesquelles avaient été 
approuvées, il n’y avait pas lieu de remettre à l’assuré les documents qu’il 
sollicitait. S’agissant des copies du rapport de la FINMA – dont la surveillance était 
limitée aux assurances complémentaires - ou des procès-verbaux du conseil 
d’administration de Mutuel en relation avec une enquête ouverte par cette autorité, 
elle a relevé que ces documents ne concernaient pas l’assurance obligatoire des 
soins. 

10. Par acte du 27 février 2017, l’assuré a recouru contre cette décision auprès de la 
chambre des assurances sociales de la Cour de justice, concluant, sous suite de 
frais, préalablement, à la production par l’intimée des pièces comptables et rapports 
de révision permettant de déterminer (a) la cotisation annuelle versée au GROUPE 
MUTUEL pour les années 2013 à 2015 ainsi que la somme figurant au budget à ce 
titre pour 2016 ; (b) le détail des cotisations versées au GROUPE MUTUEL par 
chacune des entités membres de cette association avec la clé de répartition 
permettant de comprendre le montant réclamé à chacune d’elles pour les années 

 
 
 

 

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2013 à 2015 ainsi que les sommes budgétées pour 2016 ; (c) le montant des 
réserves constituées par l’intimée durant les années 2013 à 2015, tant sur le plan 
national que pour chacun des cantons sur le territoire duquel elle était active ; (d) le 
montant des frais administratifs facturés par le GROUPE MUTUEL à l’intimée, de 
même que la composition dudit montant pour les années 2013 à 2015, ainsi que le 
montant porté au budget pour 2016 ; (e) le montant des frais administratifs facturés 
par le GROUPE MUTUEL à chacune des entités membres pour les années 2013 à 
2015, ainsi que le montant porté à leur budget pour 2016, le détail des frais 
composant les montants facturés ainsi que la clé de répartition appliquée pour la 
facturation desdits frais aux membres de l’association ; (f) le montant des frais de 
courtage, de commissionnement, de publicité et de promotion assumés par l’intimée 
durant les années 2013 à 2015, ainsi que le montant porté au budget de l’année 
2016 ; et (g) le montant réclamé au titre des frais de courtage, de 
commissionnement, de publicité et de promotion par le GROUPE MUTUEL à 
chaque entité membre pour les années 2013 à 2015 ainsi que la clé de répartition 
appliquée pour ces frais.  

Le recourant a également conclu, en tant que de besoin, à la production par le 
GROUPE MUTUEL desdites pièces qui se trouvaient en sa possession, ainsi qu’à 
la production par l’intimée du rapport d’enquête de la FINMA, des procès-verbaux 
du conseil d’administration de mars à septembre 2014, et de toutes autres pièces 
utiles permettant de comprendre les motifs qui avaient amené son conseil 
d’administration à démissionner en septembre 2014.  

Sur le fond, le recourant a conclu à l’annulation de la hausse de sa prime pour 2016 
et à la constatation que celle-ci était de CHF 442.-, risque accident inclus.  

Le recourant a expliqué que, durant les années 1996 à 2013, il était apparu que 
certains cantons, dont Genève, avaient régulièrement versé des primes supérieures 
aux coûts effectivement assumés au titre de l’assurance obligatoire des soins, la 
différence étant entrée dans les réserves ayant bénéficié à d’autres cantons. Suite à 
une forte pression politique, le Conseil fédéral avait adopté l’ordonnance sur la 
correction des primes, du 12 septembre 2014. Fort de ce constat, l’art. 17 de la loi 
fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale, du 26 septembre 2014 
(LSAMal – RS 832.12) avait été adopté. Il y avait ainsi lieu de connaître l’évolution 
des réserves au début et à la fin de chaque année, tant sur le plan national que sur le 
plan de chaque canton où intervenait l’intimée, afin d’éviter que le trop-perçu dans 
un canton ne serve à maintenir artificiellement basses les primes d’un autre canton.  

Le recourant a ajouté qu’actuellement, la fixation des primes était opaque et que 
l’OFSP ne disposait pas de ressources humaines suffisantes pour effectuer un 
travail de contrôle efficace durant le laps de temps extrêmement court qui lui était 
imparti pour se prononcer sur les primes proposées par les assureurs.  

Les primes des ménages ne cessaient d’augmenter et étaient devenues 
insupportables, si bien que l’ensemble de la collectivité assumait les primes des 

 
 
 

 

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plus démunis. Désormais, seul un contrôle judiciaire attentif et efficace permettrait 
de mettre en exergue les « incongruités » du système de l’assurance-maladie sociale 
afin que le pouvoir politique fédéral revoie impérativement ce système.  

Le recourant a ensuite répété que le conseil d’administration de l’intimée n’aurait 
pas démissionné dans le cadre de l’enquête ouverte par la FINMA si des relations 
discutables entre l’assurance privée et l’assurance sociale n’avaient pas été mises en 
évidence.  

Outre cela, la cotisation que l’intimée versait au GROUPE MUTUEL selon une clé 
de répartition définie par l’association n’était pas destinée à rémunérer les frais de 
fonctionnement de l’assurance sociale. L’association, qui n’était pas un assureur-
maladie, générait des millions de bénéfices grâce aux cotisations cumulées, sans 
contrôle de quiconque, ni de l’OFSP ni de la FINMA. Or, ces cotisations n’avaient 
pas à produire de bénéfices en faveur d’un tiers, faute d’être attribuées au paiement 
des coûts de la santé, des provisions à ce titre, des réserves légales et des frais 
administratifs au sens strict du terme.  

Quant aux frais administratifs, lesquels étaient pris en compte dans le calcul des 
primes, il ne fallait pas uniquement comparer le taux des frais administratifs de 
l’intimée avec un taux moyen pour considérer que ces frais respectaient le principe 
d’économicité. Le GROUPE MUTUEL était propriétaire des locaux dans lesquels 
s’exerçaient l’activité de ses membres, était employeur de l’ensemble des salariés et 
fournisseur de l’ensemble du matériel nécessaire à l’exercice de leurs tâches, de 
sorte qu’un employé pouvait être amené à travailler pour divers assureurs de 
l’association actifs pour les assurances complémentaires.  

Or, un assureur pratiquant l’assurance obligatoire des soins ne devait pas assumer 
des frais administratifs sans rapport avec cette activité-ci. Ainsi, il était utile de 
connaître la clé de répartition appliquée par l’association pour s’assurer qu’elle 
correspondait réellement au travail effectué par chacun des membres et que les 
assureurs privés n’étaient pas délibérément favorisés. Le recourant constatait que 
les primes relatives aux assurances complémentaires n’augmentaient pas ou très 
modestement. L’OFSP ne procédait à aucun contrôle en la matière et se contentait 
de vérifier que l’intimée s’acquittait des factures qui lui étaient adressées par le 
GROUPE MUTUEL. Un examen à cet égard s’imposait d’autant plus qu’il 
apparaissait que les biens immobiliers appartenant au GROUPE MUTUEL avaient 
été acquis sans aucun emprunt hypothécaire, mais uniquement au moyen des fonds 
propres de l’association et des prêts accordés par les assureurs membres. Ainsi, ces 
derniers finançaient l’immeuble et se faisaient ensuite facturer un loyer, mais ni le 
rendement des fonds propres ni la rémunération du prêt n’étaient connus.  

Si les coûts des intermédiaires et des dépenses de publicité – qui devaient être 
attestés séparément par l’assureur - étaient admissibles dans les frais 
d’administration, ce contrôle ne pouvait pas intervenir par le seul examen des 
comptes de l’intimée, puisque ces frais étaient assumés par l’association, et ensuite 

 
 
 

 

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répartis entre les membres, qu’ils soient actifs dans l’assurance obligatoire des soins 
ou dans les assurances privées.  

11. Dans sa réponse du 15 mai 2017, l’intimée a conclu au rejet du recours.  

Elle a contesté que la FINMA ait déposé une plainte pénale contre tous ses 
administrateurs et que des activités répréhensibles aient été constatées.  

Elle a affirmé que les cotisations versées (qui se montaient à 0,20% des primes 
facturées pour 2015, soit CHF 3'042'450.-) étaient comprises dans le pourcentage 
des frais administratifs, lesquels s’élevaient à 4,1% de ses dépenses totales pour la 
même année. Elles servaient à financer les infrastructures (bâtiments, informatique, 
mobilier) que l’association mettait à disposition de ses membres, le reste 
correspondait aux salaires, frais généraux, etc.  

Elle a reproché au recourant de politiser le débat. Or, il n’appartenait pas au juge, 
quelles que soient ses convictions politiques, de s’écarter de la jurisprudence 
constante du Tribunal fédéral. Si le système comportait des lacunes, des 
imperfections ou des incongruités, ce n’était pas le rôle du juge de le changer.  

Ensuite, invoquant le droit au secret des affaires, l’intimée a refusé de produire les 
documents demandés qui seraient en sa possession. En outre, une partie des 
documents concernait le GROUPE MUTUEL, soit une entité distincte de l’intimée, 
si bien que cette dernière ne pouvait pas être amenée à produire des pièces en 
possession de tiers.  

Par ailleurs, c’était à tort que le recourant contestait la cotisation payée au 
GROUPE MUTUEL. Ce faisant, il critiquait la structure des coûts administratifs de 
l’assureur et s’immisçait dans l’organisation et la stratégie mises en place par 
l’intimée, ce qu’il ne pouvait pas faire.  

Selon celle-ci, l’augmentation de la prime, soit 4,52% par rapport à celle appliquée 
en 2015, était raisonnable et ne saurait être considérée comme un abus manifeste 
qui permettrait au juge d’intervenir, puisque tant l’augmentation de la prime que le 
pourcentage des frais administratifs (4,1% des dépenses totales en 2015) étaient 
inférieurs à la moyenne générale de l’augmentation des frais administratifs des 
assureurs en Suisse, laquelle avait été de 4,7% en 2015.  

L’intimée a rappelé que, dans un arrêt précédent opposant les mêmes parties 
(ATAS/918/2013 du 19 septembre 2013) en lien avec la légalité de l’augmentation 
des primes pour l’année 2007, - dans lequel toutes les questions relatives aux 
commissions, frais de publicité, cotisations, loyers, locaux, clés de répartition, etc. 
avaient déjà été débattues, la chambre de céans, se fondant sur une expertise 
judiciaire minutieuse et détaillée, avait considéré qu’aucun élément ne permettait 
d’affirmer que la cotisation était injustifiée, ce d’autant que les frais administratifs 
n’excédaient pas la limite du raisonnable.  

S’agissant des réserves, lesquelles étaient affectées aux prestations à honorer, 
l’intimée a expliqué qu’en cas d’augmentation des réserves trop importante (en 

 
 
 

 

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raison des prévisions trop pessimistes de la situation future), ou en cas 
d’insuffisance des réserves (en raison d’une évaluation trop optimiste de la situation 
future), il y avait une influence sur les primes de l’année subséquente, étant relevé 
que les réserves devaient toujours rester suffisantes, sans être excessives, pour 
assurer la pérennité de l’entreprise.  

12. Dans sa réplique du 8 juillet 2017, le recourant a persisté dans ses conclusions et 
demandé à la chambre de céans de rendre une ordonnance de procédure en lien 
avec les documents sollicités.  

Il a exposé que le secret des affaires ne pouvait pas être invoqué par une assurance 
sociale qui gérait l’argent qui lui était confié par ses assurés, en vue de l’exécution 
d’une tâche de droit public. De surcroît, il n’était pas démontré que lesdits 
documents avaient été présentés à l’OFSP dans la procédure d’approbation des 
primes. Le recourant a répété que le GROUPE MUTUEL n’était soumis ni à 
l’OFSP ni à la FINMA et que ses collaborateurs travaillaient au sein de l’équipe 
« assurance-maladie » indifféremment pour l’une ou l’autre des compagnies 
affiliées à l’association.  

Dans la mesure où les frais administratifs étaient facturés par le GROUPE 
MUTUEL à l’intimée, l’OFSP ne procédait à aucun contrôle quant à la réalité 
desdits frais ni ne s’assurait que la totalité des facturations émises par l’association 
aux sociétés du groupe correspondait bien à 100% des frais effectifs. Si les frais 
administratifs intégraient des frais étrangers à l’activité liée à l’assurance 
obligatoire des soins, ils devaient être écartés quand bien même globalement ils se 
situeraient dans la moyenne nationale. Ainsi, le fait que les frais administratifs de 
l’intimée étaient en pourcentage inférieurs à la moyenne ne signifiait pas qu’ils 
étaient justifiés.  

Outre cela, le recourant a estimé que la mise en garde de l’intimée, selon laquelle il 
n’appartenait pas au juge, quelles que soient ses convictions politiques, de s’écarter 
de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, mettait en cause l’indépendance 
et l’impartialité de la chambre de céans.  

S’agissant des réserves, le surplus de primes versé par les assurés d’un canton 
devait leur être rétrocédé au travers de sa prise en compte lors de la fixation des 
primes les années suivantes. Or, il avait été établi qu’entre 1993 et 2013, les surplus 
des primes avaient augmenté les réserves, lesquelles n’avaient aucune affectation 
cantonale mais étaient utilisées sur le plan national sur des bases qui ne faisaient 
l’objet d’aucun contrôle de l’OFSP. Ce procédé, qui permettait de maintenir 
relativement stables les primes des petits cantons au moyen des réserves constituées 
par de plus grands cantons, était à même de se renouveler depuis le 1er janvier 2014, 
de sorte que l’intimée était invitée à fournir toutes explications à cet égard.  

Ensuite, selon le recourant, l’intimée ne devait pas se contenter de contester 
l’existence d’une procédure pénale ouverte contre les membres du comité du 
GROUPE MUTUEL, qui, pour la plupart, étaient également membres du conseil 

 
 
 

 

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d’administration de l’intimée, mais devait expliquer la raison pour laquelle était 
intervenue une démission « en bloc » le 22 septembre 2014, ce qui constituait un 
indice sérieux de l’existence d’un abus manifeste, puisque la démission était la 
conséquence d’une intervention de la FINMA.  

Quant à la cotisation annuelle versée par l’intimée au GROUPE MUTUEL, il serait 
choquant, d’après le recourant, que la chambre de céans réitère l’argumentation 
développée dans l’ATAS/918/2013, selon laquelle « nonobstant le flou entourant 
l’affectation de la cotisation de [CHF] 12'696'700.25, aucun élément, notamment 
issu de l’expertise judiciaire, ne permet[tait] d’affirmer que la cotisation n’[était] 
pas justifiée, et que les frais administratifs de l’[intimée] dépasseraient toute mesure 
raisonnable au point de ne pas être compatibles avec le principe de l’économicité, 
singulièrement que cette structure du groupe engendrerait de façon évidente des 
coûts disproportionnés contraires au principe de l’économicité ». Selon le 
recourant, l’augmentation globale des primes des assurés genevois pour l’année 
considérée aurait pu être intégralement abandonnée s’il avait été renoncé à cette 
cotisation que le recourant considérait comme illégale.  

Pour ce qui était des commissions aux courtiers, des frais de publicité, des loyers, 
des salaires ou des frais de gérance, répartis par le GROUPE MUTUEL entre ses 
membres, la clé de répartition demeurait un mystère, et les experts judiciaires à 
l’époque s’étaient bornés à affirmer qu’il leur était impossible d’obtenir de 
l’association des renseignements comptables permettant de contrôler la justesse de 
ses facturations. Il s’ensuivait que les opérations comptables et financières du 
GROUPE MUTUEL se déroulaient à l’insu de tout organe de contrôle. Sans les 
versements étrangers à la pratique de la LAMal, le recourant a considéré que ses 
primes n’atteindraient pas leur niveau actuel et seraient inférieures d’un 
pourcentage plus élevé que celui qui était réclamé au titre de la hausse des primes 
pour l’année 2016.  

13. Dans sa duplique du 13 septembre 2017, l’intimée a persisté dans ses conclusions.  

Elle a relevé que la prime qu’elle requérait pour l’année 2016 pour l’assurance de 
base était la plus basse du marché, si l’on exceptait les assureurs qui prévoyaient 
une couverture selon le système du tiers garant. Ainsi, en comparaison avec la 
concurrence, l’augmentation des primes requise ne souffrait d’aucune critique.  

En outre, contrairement à ce que prétendait le recourant, les contrôles effectués par 
l’OFSP en vue d’approuver les augmentations de primes étaient extrêmement 
minutieux et reposaient sur une documentation complète et détaillée. L’OFSP, qui 
interpellait par ailleurs les autorités cantonales pour qu’elles se déterminent sur le 
bien-fondé desdites augmentations, examinait les primes en veillant notamment à la 
sécurité financière des assureurs. Il ressortait du « test de solvabilité LAMal 2016 » 
que la situation financière de l’intimée justifiait une augmentation de primes, car le 
taux de solvabilité n’atteignait pas 100%. Les chiffres publiés par l’OFSP – joints à 
la duplique - montraient qu’au 1er janvier 2016, les réserves disponibles de 

 
 
 

 

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l’intimée étaient de CHF 173'400'000.-, alors que le montant minimal de réserves à 
cette date aurait dû être de CHF 220'900'000.-, ce qui signifiait que le taux de 
solvabilité était de 79%. Ces chiffres montraient déjà en eux-mêmes que 
l’augmentation des primes n’était pas excessive, puisqu’elle ne permettait pas 
d’atteindre le taux de solvabilité de 100%.  

En ce qui concernait les frais administratifs, l’intimée a rappelé qu’en 2014 ils 
s’élevaient à 4,1% et étaient inférieurs tant à la moyenne suisse, qui était de 4,9%, 
qu’à ceux d’autres assureurs importants opérant en Suisse, tels que CSS (4,6%), 
SWICA (5,1%) ou HELSANA (5,8%). Il en était de même pour l’année 2015, 
puisque les frais administratifs des assureurs suisses par rapport à leurs dépenses 
totales se montaient en moyenne à 4,7%, alors que ceux de l’intimée (4,1%) étaient 
inférieurs tant à cette moyenne qu’à ceux des trois assureurs susmentionnés, à 
savoir CSS (4,3%), SWICA (4,9%) et HELSANA (5,2%). Ainsi, contrairement à ce 
qu’affirmait le recourant, les frais administratifs payés par l’intimée n’étaient pas 
disproportionnés.  

Cela dit, l’intimée a ajouté que, dans la mesure où le recourant se fondait davantage 
sur des aspects politiques que juridiques, elle n’avait pas remis en cause 
l’indépendance et l’impartialité de la chambre de céans lorsqu’elle avait mentionné 
qu’il appartenait au juge d’appliquer les lois quelles que soient ses opinions 
politiques.  

Quant aux réserves, l’intimée a expliqué que la législation ne prévoyait pas de 
réserves au plan cantonal, dès lors que la viabilité de l’assureur s’examinait sur 
l’ensemble du territoire suisse et que le calcul des réserves se faisait donc au plan 
fédéral. Les compensations effectuées par le parlement concernant la répartition des 
primes entre les assurés des différents cantons était une solution trouvée au plan 
politique. 

L’intimée a notamment versé au dossier les pièces suivantes :  

 la circulaire 5.1 du 16 mars 2016 notifiée par l’OFSP aux assureurs LAMal en 
lien avec les primes de l’assurance obligatoire des soins et des indemnités 
journalières, entrée en vigueur le 1er juin 2016, applicable à la procédure 
d’approbation des primes 2017. Cette circulaire résumait les dispositions 
régissant les primes de l’assurance-maladie sociale et illustrait la pratique de 
l’OFSP dans le domaine de l’approbation des primes ;  

 le tableau statistique de l’assurance-maladie obligatoire pour l’année 2014, 
publié par l’OFSP, mentionnant que les frais administratifs et amortissements 
en pourcents des dépenses de l’intimée se montaient à 4,1%, ceux de CSS à 
4,6%, ceux de SWICA à 5,1 %, ceux de Helsana à 5,8%, et ceux de la 
moyenne suisse à 4,9% ;  

 le tableau statistique de l’assurance-maladie obligatoire pour l’année 2015, 
publié par l’OFSP, indiquant que les frais administratifs et amortissements en 
pourcents des dépenses de l’intimée se montaient à 4,1%, ceux de CSS à 4,3%, 

 
 
 

 

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ceux de SWICA à 4,9 %, ceux de HELSANA à 5,2%, et ceux de la moyenne 
suisse à 4,7% ;  

 le tableau comparatif des primes d’assurance-maladie de base avec couverture 
accident pour adultes, faisant notamment état, en cas d’une franchise de 
CHF 1'500.-, d’une prime de CHF 462.- (intimée), de CHF 479.- (CSS), de 
CHF 499.- (HELSANA) et de CHF 493.90 (SWICA).  

14. À la demande de la chambre de céans, l’intimée, ainsi que ses organes de révision 
désignés pour l’exercice 2014 et 2015, ont répondu à diverses questions comme 
suit :  

 le 24 novembre 2017, C______ SA, organe de révision de l’intimée en 2015, 
ainsi que de l’association GROUPE MUTUEL, a relevé que, durant cette 
année-ci, l’intimée avait comptabilisé les charges et les produits conformément 
au plan comptable OFSP. Les charges de sinistres et les produits de primes 
avaient été comptabilisés séparément pour l’assurance obligatoire des soins, 
pour chaque forme particulière d’assurance-maladie ainsi que pour les 
indemnités journalières. Les autres charges et produits étaient comptabilisés 
globalement dans « Mutuel Assurance Maladie SA » et faisaient l’objet d’une 
répartition entre l’assurance obligatoire des soins, chaque forme particulière 
d’assurance-maladie et les indemnités journalières.  

Les frais administratifs de l’association GROUPE MUTUEL avaient fait 
l’objet d’une répartition entre ses entités selon des clés de répartition 
préétablies et selon les conventions de gestion administrative. Sur mandat de 
l’OFSP, B______ S.A. avait examiné en 2014 la répartition des frais 
d’administration entre l’assurance-maladie sociale et l’assurance privée. Il en 
était ressorti la conclusion suivante : «[s]ur la base de nos procédures d’audit 
dans le domaine des frais d’administration, nous n’avons rencontré aucun fait 
indiquant une répartition inexacte ou injustifiée de ces frais ».  

En outre, les frais d’administration à charge de l’intimée concernaient 
l’assurance obligatoire des soins, l’assurance d’indemnités journalières LAMal 
et la réassurance LAMal.  

La cotisation annuelle versée par l’intimée au GROUPE MUTUEL était 
incluse dans le pourcentage de ses frais administratifs, soit 4,1% des dépenses 
totales en 2015 ;  

 le 18 décembre 2017, à la question de savoir pour quels motifs l’intimée 
établissait la police concernant les assurances complémentaires liant le 
recourant à MUTUEL ASSURANCES SA, l’intimée a répondu que, quand 
bien même elle ne pratiquait pas la LCA, elle gérait administrativement pour le 
compte de MUTUEL ASSURANCES SA, les polices d’assurances 
complémentaires soumises à la LCA, sur la base d’une convention de gestion 
administrative conclue avec cette entité.  

 
 
 

 

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La convention prévoyait notamment que MUTUEL ASSURANCES SA lui 
déléguait certaines tâches, telles que la facturation et l’encaissement des 
cotisations, ainsi que le paiement des prestations. MUTUEL ASSURANCES 
SA l’indemnisait, selon les modalités prévues par la convention, pour ces 
activités. La convention était destinée à limiter les frais. Ainsi, lorsqu’un assuré 
bénéficiait à la fois d’un contrat d’assurance obligatoire des soins et/ou 
d’indemnités journalières selon la LAMal et d’un contrat LCA, la gestion pour 
ces deux types de contrats était déléguée à l’assureur pratiquant la LAMal.  

La convention avait été remise aux autorités de surveillance, soit à l’OFSP en 
ce qui concernait l’intimée et à la FINMA en ce qui concernait MUTUEL 
ASSURANCES SA. Ces deux autorités n’avaient pas formé d’objection sur le 
contenu de cette convention, laquelle était prise en considération dans le plan 
comptable de MUTUEL ASSURANCES SA qui avait été approuvé par la 
FINMA. En outre, la convention avait fait l’objet d’un audit effectué par 
B______ S.A., lequel avait délivré un rapport le 10 novembre 2014, dont 
C______   SA avait fait état dans son courrier du 24 novembre 2017 ;  

 par courrier du 18 décembre 2017, la FIDUCIAIRE D______, organe de 
révision de l’intimée en 2014, a écrit que, durant cette période, cette dernière 
avait comptabilisé les charges et les produits conformément au plan comptable 
OFSP, séparément pour l’assurance obligatoire des soins, pour chaque forme 
particulière d’assurance-maladie et pour l’assurance d’indemnités journalières. 

Les frais administratifs de l’association GROUPE MUTUEL faisaient l’objet 
d’une répartition entre ses diverses entités selon des clés de répartition 
préétablies et selon les conventions de gestion administrative. L’OFSP avait 
connaissance de cette pratique et avait mandaté B______ S.A. pour analyser la 
répartition des frais d’administration entre l’assurance-maladie sociale et 
l’assurance privée. La FIDUCIAIRE D______ a à cet égard cité la conclusion 
dont C______ SA a fait mention dans son courrier du 24 novembre 2017. 

La FIDUCIAIRE D______ a confirmé que les frais administratifs à charge de 
l’intimée concernaient l’assurance obligatoire des soins, l’assurance 
d’indemnités journalières LAMal et la réassurance LAMal, et que la cotisation 
annuelle versée par l’intimée à l’association était incluse dans les frais 
administratifs.  

Le réviseur a également confirmé qu’en 2014, l’intimée avait pratiqué 
uniquement l’assurance maladie obligatoire des soins, l’assurance d’indemnités 
journalières au sens de la LAMal et la réassurance LAMal.  

Quant aux questions complémentaires que le recourant avaient posées dans son 
courrier du 14 novembre 2017 - transmis aux organes de révision le 
30 novembre 2017 -, la FIDUCIAIRE D______ a répondu que le montant des 
frais administratifs facturés par l’association en 2014 s’était élevé à 
CHF 76'503'363.30 pour l’assurance obligatoire des soins, l’indemnité 

 
 
 

 

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journalière LAMal et la réassurance LAMal. Le nombre d’assurés couverts par 
l’assurance obligatoire des soins était de 427'310 (moyenne). L’association 
GROUPE MUTUEL avait facturé en 2014 à l’intimée la cotisation annuelle, à 
hauteur de CHF 3'789'499.55, en sa qualité de membre. Cette cotisation avait 
été calculée uniquement pour les activités relevant de l’assurance obligatoire 
des soins, y compris les indemnités journalières LAMal et la réassurance 
LAMal ;  

 le 12 février 2018, C______  SA a confirmé que l’intimée pratiquait 
l’assurance-maladie obligatoire des soins, à l’exclusion des assurances 
complémentaires relevant de la LCA. Quant à MUTUEL ASSURANCES SA, 
dont C______ SA était également l’organe de révision, ce dernier a confirmé 
que cet assureur pratiquait les assurances complémentaires et les assurances 
indemnités journalières au sens de la LCA, ainsi que les assurances-accidents 
au sens de la LAA.  

S’agissant des questions complémentaires posées par le recourant, l’organe de 
révision a répondu que, pour l’année 2015, l’association GROUPE MUTUEL 
avait facturé un montant total de CHF 77'815'675.- à l’intimée au titre des frais 
administratifs pour l’assurance obligatoire des soins. L’association ne lui avait 
en revanche facturé aucun montant au titre des frais administratifs pour les 
assurances soumises à la LCA, dès lors que ces branches n’étaient pas 
pratiquées par l’intimée. Dans le cadre de son mandat, l’organe de révision 
n’était pas chargé de vérifier le nombre d’assurés de l’entreprise d’assurance, 
de sorte qu’il renvoyait aux données publiées par l’OFSP et par le GROUPE 
MUTUEL sur son site Internet.  

En plus des frais administratifs susmentionnés, l’association avait facturé pour 
l’année 2015 un montant de CHF 3'042'450.- à l’intimée à titre de cotisation 
annuelle conformément aux conventions en vigueur. Aucune cotisation n’avait 
été facturée par l’association à l’intimée pour des activités soumises à la LCA, 
puisque cette branche n’était pas pratiquée par cette dernière.  

À la question de savoir si les factures émises par le GROUPE MUTUEL au 
titre des frais administratifs correspondaient aux frais effectivement supportés 
par l’association, C______ SA a répondu qu’en sa qualité d’organe de révision 
de l’ensemble des entités du Groupe, il avait accès à l’ensemble des factures de 
l’association portées à charge de l’intimée, lesquelles faisaient l’objet de 
vérifications conformément aux normes d’audit suisses.  

Enfin, à la question de savoir si la totalité des factures émises par l’association 
au titre des frais administratifs, et adressées aux membres du Groupe, 
correspondait, sans majoration aucune, au 100% des frais administratifs 
effectivement assumés par le Groupe, C______ SA a répondu que la 
refacturation entre l’association et ses membres était réglée par des conventions 
de gestion administrative qui incluaient une procédure de répartition des frais 

 
 
 

 

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généraux communs. Celles-ci fixaient les modalités de principes de répartition 
des frais communs, sans majoration pour les entités membres du Groupe.  

15. Dans ses observations du 5 mars 2018, l’intimée a indiqué que les courriers précités 
ne faisaient que confirmer la position qu’elle défendait.  

16. Dans ses observations du même jour, le recourant a répété notamment que la « clé 
de répartition » des frais administratifs entre les entités du GROUPE MUTUEL, 
dont l’intimée n’avait pas fourni le détail, ne pouvait que susciter la curiosité.  

Il a considéré que les réponses de la FIDUCIAIRE D______ du 18 décembre 2017 
et celles de C______ SA du 24 novembre 2017 étaient identiques, au point que cela 
en était troublant, en particulier, s’agissant de la conclusion du rapport de B______ 
S.A., établi sur mandat de l’OFSP en 2014, relatif à la répartition des frais 
d’administration entre l’assurance-maladie sociale et l’assurance privée. Or, en 
l’absence de ce document, il était impossible de savoir comment B______ S.A. 
avait procédé à son travail d’évaluation.  

Il a réitéré le fait que l’intimée, en plus des frais administratifs mis à sa charge par 
l’association GROUPE MUTUEL, avait versé à celle-ci une cotisation, dont le 
mode de calcul, le fondement et la destination n’étaient pas connus. Il a souligné 
que, dans la mesure où la FIDUCIAIRE D______ n’était pas en 2014 l’organe de 
révision de l’association, il ne lui a pas été possible d’indiquer si la totalité des frais 
administratifs facturés par celle-ci et répartis entre les entités du Groupe totalisaient 
bien au maximum 100% desdits frais. Il a estimé que la réponse d’C______ SA, 
organe de révision de l’association en 2015, exprimée comme suit, était dubitative : 
« la refacturation entre l’association GROUPE MUTUEL et ses membres était 
réglée par des conventions de gestion administrative qui incluent une procédure de 
répartition des frais généraux communs. Celles-ci fixent les modalités de principes 
de répartition des frais communs, sans majoration pour les entités membres du 
groupe ». Or, dès lors que l’association n’était ni un assureur exerçant la LAMal, 
soumis au contrôle de l’OFSP, ni un assureur privé, soumis au contrôle de la 
FINMA, la comptabilisation des frais généraux et leur répartition entre ses 
membres ne faisaient l’objet d’aucun contrôle.  

Le recourant en a déduit que les réponses fournies par les organes de révision ne 
permettaient pas de savoir si les primes étaient utilisées pour l’assurance sociale. 
Les cotisations étaient versées sans contre-prestation au sens de la LAMal, si bien 
qu’il ne saurait être considéré que celles-ci étaient admissibles pour autant que le 
pourcentage global des frais administratifs de l’intimée restait dans la moyenne 
nationale. Ce raisonnement violait les objectifs de l’assurance sociale ; en cas de 
réduction des charges, les tiers, soit les membres du conseil de l’association, et non 
les assurés, en bénéficiaient.  

Sur ce, le recourant a conclu notamment à la production par l’OFSP du rapport de 
B______ S.A. précité et à l’audition de Monsieur E______, de l’OFSP.   

 
 
 

 

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17. Par ordonnance du 12 mars 2018, la chambre de céans a requis la production par 
l’OFSP du rapport de B______ S.A., en lien avec la répartition des frais 
d’administration entre les sociétés affiliées du GROUPE MUTUEL, en particulier 
entre l’assurance obligatoire des soins et l’assurance privée.  

18. Par écriture du 15 mars 2018, l’intimée a relevé que les organes de révision avaient 
confirmé que la clé de répartition des charges appliquée ne prêtait pas le flanc à la 
critique.  

Elle a ajouté que l’affirmation selon laquelle le GROUPE MUTUEL échappait à 
tout contrôle de l’OFSP et de la FINMA s’agissant des frais administratifs était 
erronée ; les assurances affiliées à l’association qui pratiquaient la LAMal étaient 
contrôlées par l’OFSP, celles pratiquant les assurances privées, par la FINMA.  

Elle a considéré qu’il y avait lieu de déclarer irrecevables les nouvelles conclusions 
prises par le recourant, car elles étaient tardives. Subsidiairement, il y avait lieu de 
les rejeter, dès lors que les documents dont la production était sollicitée étaient 
couverts par le secret des affaires. En outre, les déclarations des organes de 
révision, sur lesquelles le juge pouvait s’appuyer, étaient totalement probantes.  

Enfin, l’intimée a rappelé la teneur de la jurisprudence en lien avec les frais 
administratifs et la cotisation annuelle, et conclu qu’il n’y avait pas d’abus 
manifeste en l’occurrence.  

19. Par écriture du 19 mars 2018, l’intimée a sollicité, sur la base de son droit au secret 
des affaires, que seuls les passages du rapport de B______ S.A. relatifs à la clé de 
répartition des frais soient produits ; ce document comportait de nombreux 
éléments totalement étrangers à la problématique objet de la présente procédure.  

20. Par pli du 22 mars 2018, l’OFSP a indiqué qu’il avait mandaté B______ S.A. le 
13 décembre 2013 afin qu’il effectue une enquête auprès des assureurs membres du 
GROUPE MUTUEL pour examiner si des capitaux avaient été transférés de 
l’assurance-maladie sociale aux assurances privées. La répartition des frais 
d’administration était l’un des éléments de l’examen.  

Il a joint le rapport établi par B______ S.A. le 10 novembre 2014, lequel portait sur 
les exercices 2009 à 2013.  

21. Sur demande de la chambre de céans, le 6 avril 2018, l’intimée a spécifié que seul 
le chapitre 5 du rapport, p. 16 à 23, en lien avec la clé de répartition des frais 
d’administration en ce qui la concernait, était susceptible d’être produit.  

Se fondant sur le secret des affaires, elle a précisé qu’elle avait caviardé plusieurs 
passages dans ce chapitre, soit en particulier ceux concernant d’autres entités du 
GROUPE MUTUEL, non parties à la présente procédure, et ceux ayant trait à 
l’évolution des cotisations statutaires durant les années 2009 à 2013, périodes 
irrelevantes pour la procédure.  

 
 
 

 

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Elle a annexé un tirage du chapitre 5, tel qu’il pouvait être communiqué au 
recourant.  

22. Le 10 avril 2018, la chambre de céans a transmis ce document caviardé au 
recourant.  

Le rapport mentionnait que « lorsqu’un assuré bénéficie à la fois d’un contrat 
d’assurance obligatoire des soins ou d’indemnité journalière selon la LAMal et 
d’un contrat LCA, c’est l’assureur LAMal qui gère en pratique le dossier, procède à 
la facturation des primes, à leur encaissement et au paiement des prestations. Il 
établit tous les deux mois un décompte à l’attention de l’assureur LCA et procède 
au règlement du compte courant. L’assureur LAMal perçoit une indemnisation pour 
les travaux qu’il réalise pour le compte de l’assureur LCA. (…) » (p. 17).  

B______ S.A. concluait que « [s]ur la base de nos procédures d’audit dans le 
domaine des frais d’administration, nous n’avons rencontré aucun fait indiquant 
une répartition inexacte ou injustifiée de ces frais » (p. 23).  

23. Dans sa détermination du 27 avril 2018, la recourant a persisté dans ses 
conclusions, en particulier celles tendant à la production des documents mentionnés 
dans ses écritures précédentes ainsi qu’à l’audition de M. E______, de l’OFSP. 

Il a répété que tant le comité in corpore du GROUPE MUTUEL que le conseil 
d’administration en bloc de l’intimée avaient démissionné le 21 septembre 2014 
suite à un rapport de la FINMA. Il a allégué que ces démissions étaient en relation 
avec des flux financiers discutables et le rôle critiquable joué par les dirigeants de 
l’association et ceux des sociétés du Groupe. Il était donc primordial que la 
chambre de céans prenne connaissance desdits documents et s’assure que les 
sommes versées au titre de l’assurance obligatoire des soins n’aient pas été 
détournées de leur objectif.  

Ensuite, se référant au courrier de l’OFSP du 22 mars 2018, le recourant a relevé 
que la mission confiée à B______ S.A. ne s’était pas limitée aux clés de répartition 
des frais d’administration. Selon lui, l’intérêt public - consistant à s’assurer que ses 
primes n’avaient pas été augmentées par le transfert de charges des assurances 
privées sur l’assurance obligatoire des soins - l’emportait sur le maintien du secret 
des affaires. Il a par conséquent sollicité la mise à disposition de l’intégralité du 
rapport de B______ S.A.  

24. Le 4 mai 2018, l’intimée a mis en exergue que la production intégrale dudit rapport, 
sollicitée uniquement pour répondre à la question relative à la répartition des frais, 
violerait le droit au secret des affaires.  

25. Copie de cette écriture transmise au recourant, la cause a été gardée à juger.  

EN DROIT 

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre 

 
 
 

 

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des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. a. En vertu de l'art. 1 al. 1 LAMal, la LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, 
est applicable, à moins que la LAMal n’y déroge expressément.  

Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la 
lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au 
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 230 
consid. 1.1). Les règles de procédure quant à elles s'appliquent sans réserve dès le 
jour de leur entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b).  

La LPGA s’applique donc au cas d’espèce, à moins que la LAMal n’y déroge 
expressément. 

b. Les dispositions de la LAMal et de l’ordonnance sur l'assurance-maladie, du 
27 juin 1995 (OAMal – RS 832.102) seront en outre citées dans leur teneur en 
vigueur jusqu’au 31 décembre 2015, dès lors que celles-ci sont applicables aux 
primes ici litigieuses pour l’année 2016, puisque l’intimée a dû soumettre lesdites 
primes à l’approbation de l’OFSP au plus tard cinq mois avant leur application 
(art. 92 al. 1 OAMal), soit le 31 juillet 2015.  

c. Les dispositions de la LAMal et de l’OAMal, citées dans le présent arrêt en lien 
avec une activité de surveillance spécifique, ont été abrogées suite à l’entrée en 
vigueur le 1er janvier 2016 de la LSAMal et de l’ordonnance sur la surveillance de 
l'assurance-maladie sociale, du 18 novembre 2015 (OSAMal – RS 832.121), dont le 
but est la protection des intérêts des assurés conformément à la LAMal, en 
particulier par la garantie de la transparence de l'assurance-maladie sociale et de la 
solvabilité des caisses-maladie (art. 1 al. 2 LSAMal) (cf. Message du Conseil 
fédéral relatif à la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie, du 15 février 2012, 
FF 2012 1725, p. 1732). La LSAMal reprend en effet toutes les règles régissant les 
rapports entre les caisses-maladie et les autorités de surveillance (FF 2012 1725, 
p. 1775).  

La LSAMal apporte des améliorations notamment, dans les domaines de la sécurité 
financière, de la gestion d’entreprise des caisses-maladie, des pouvoirs et des 
compétences de l’autorité de surveillance et des dispositions pénales (FF 2012 
1725, p. 1726, 1732-1733).  

En application de l’art. 59 LSAmal (dispositions transitoires), un délai de deux ans 
suivant l'entrée en vigueur de la nouvelle loi est accordé aux assureurs pour 
introduire quatre grandes nouveautés touchant le plan d’exploitation, la fortune liée 
de l’assurance-maladie sociale, la gestion des risques et l’organe de révision interne 
(al. 1 let. a à d). Un délai de cinq ans (suivant l’entrée en vigueur de la nouvelle loi) 

 
 
 

 

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leur est accordé pour se conformer aux adaptations en matière de délégation de 
tâches et de garantie d’une activité irréprochable de direction (al. 2 let. a et b) 
(FF 2012 1725, p. 1774).  

La vérification et l’approbation des primes présentées par les assureurs ont été 
réalisées pour la première fois sur la base de la LSAMal et de ses 
dispositions d’exécution en ce qui concerne les primes pour l’année 
2017 (cf. Rapport d’activité 2016 – Surveillance de l’assurance-maladie 
sociale et de l’assurance-accidents, publié par l’OFSP, avril 2017, p. 10 ; 
https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/service/publikationen/taetigkeitsberichte/ta
etigkeitsbericht-aufsicht-soziale-kranken-und-unfallversicherung.html).  

Il s’ensuit que, s’agissant de l’approbation des primes 2016, seule litigieuse en 
l’espèce, ni la LSAMal ni l’OSAMal ne sont applicables.  

3. Déposé dans les forme et délai prévus par la loi, le présent recours est recevable 
(art. 56ss LPGA).  

4. Le litige porte sur la légalité de l’augmentation de la prime de l’assurance 
obligatoire des soins pour l’année 2016, notifiée au recourant par l’intimée.  

5. En vertu des art. 76 al. 1 LPGA et 21 al. 1 LAMal, il appartient au Conseil fédéral 
de surveiller la mise en œuvre de l'assurance-maladie. Le but de la surveillance 
consiste principalement à veiller à l'application uniforme de la loi et à intervenir 
aussi rapidement que possible dans les situations où un assureur ne remplirait pas 
ou ne remplirait plus les obligations légales ou financières qui découlent du droit 
fédéral.  

La LAMal et l'OAMal distinguent à cet égard entre surveillance de la pratique de 
l'assurance (art. 24 OAMal) et surveillance institutionnelle des assureurs (art. 25 
OAMal). Le Conseil fédéral a délégué l'ensemble des tâches de surveillance à 
l'OFSP (ATF 130 V 196). La surveillance de la pratique des assureurs est construite 
autour de trois piliers distincts: la surveillance rétrospective des comptes 
d'exploitation, bilans et rapports de gestion des assureurs pour l'année écoulée; la 
surveillance immédiate par le biais des audits et expertises au siège des assureurs et 
de la surveillance juridique; et la surveillance prospective lors de la procédure 
d'approbation des primes et du contrôle des produits d'assurances (ATF 135 V 39 
consid. 3). 

6. a. Conformément à l’art. 60 LAMal, l’assurance obligatoire des soins est financée 
d’après le système de la répartition des dépenses. Les assureurs constituent des 
réserves suffisantes afin de supporter les coûts afférents aux maladies déjà 
survenues et de garantir leur solvabilité à long terme (al. 1). Le financement doit 
être autonome. Les assureurs présentent séparément au bilan les provisions et les 
réserves destinées à l’assurance obligatoire des soins (al. 2). Les assureurs tiennent 
un compte d’exploitation distinct pour l’assurance obligatoire des soins. L’exercice 
comptable correspond à l’année civile. Les montants des primes et des prestations 
relatives aux cas de maladie et d’accidents sont indiqués séparément (al. 3). Les 

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assureurs établissent pour chaque exercice un rapport de gestion qui se compose du 
rapport annuel et des comptes annuels. Le Conseil fédéral détermine les cas dans 
lesquels un compte de groupe doit également être établi (al. 4). Le rapport de 
gestion est établi conformément aux règles du code des obligations relatives aux 
sociétés anonymes et aux dispositions de la présente loi (al. 5). Le Conseil fédéral 
édicte les dispositions d’exécution, notamment sur la tenue de la comptabilité, la 
présentation et le contrôle des comptes, le rapport de gestion, la constitution des 
réserves et les placements des capitaux. Il règle les modalités selon lesquelles le 
rapport de gestion est publié ou rendu accessible au public (al. 6).  

b. D’après l’art. 81 al. 1 OAMal, les assureurs tiennent une comptabilité distincte 
pour l’assurance-maladie sociale. Les charges et les produits sont comptabilisés 
séparément pour l’assurance obligatoire ordinaire des soins (let. a), chaque forme 
particulière d’assurance au sens de l’art. 62 LAMal (let. b) et l’assurance 
d’indemnités journalières (let. c). 

Selon l'art. 83 OAMal, chaque assureur doit constituer une provision pour cas 
d'assurance non liquidés dans l'assurance obligatoire des soins (al. 1 let. a) et 
l'assurance d'indemnités journalières (al. 1 let. b). Les assureurs rectifient, dans le 
compte d'exercice en cours, la provision portée au bilan lorsque celle-ci ne 
correspond pas aux besoins réels résultant du calcul des dépenses de l'année 
précédente (al. 2). 

Selon l'art. 85 OAMal, les assureurs remettent à l'OFSP, jusqu'au 30 avril de l'année 
suivante, le bilan, le compte d'exploitation et un rapport portant sur l'exercice 
écoulé. La décision par laquelle l'organe compétent de l'assureur a approuvé les 
comptes peut être transmise ultérieurement, mais au plus tard le 30 juin (al. 1). Les 
assureurs remettent à l'OFSP, jusqu'au 31 juillet de l'exercice en cours, un budget 
portant sur l'exercice suivant (al. 2). Le bilan, les comptes d'exploitation et le 
budget seront présentés sur des formules établies par l'OFSP (al. 3). 

L’art. 89 OAMal prévoit que l’assureur doit distinguer clairement, pour chaque 
assuré, entre les primes de l’assurance obligatoire des soins, la prime pour le risque 
d’accident inclus devant être mentionnée séparément (let. a), de l’assurance 
d’indemnités journalières (let. b), des assurances complémentaires (let. c) et des 
autres branches d’assurance (let. d). 

c. Il découle ce qui précède que les primes ne peuvent être utilisées que pour payer 
les prestations qui, de par la loi, sont à la charge de l'assurance obligatoire des soins 
(y compris les provisions pour les cas d'assurance non liquidés et les contributions à 
la compensation des risques) et les frais administratifs y afférents, les excédents 
étant attribués aux réserves légales et les résultats négatifs prélevés sur celles-ci 
(ATF 135 V 39 consid. 4.1).  

7. a. Les primes des assurés constituent la principale source de financement de 
l'assurance obligatoire des soins, aux côtés de la participation aux coûts des assurés, 

 
 
 

 

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des subsides des pouvoirs publics pour la réduction des primes et des prétentions 
récursoires de l'assureur (ATF précité consid. 4.2).  

b. En vertu de l’art. 61 LAMal, l’assureur fixe le montant des primes à payer par 
ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur prélève des 
primes égales auprès de ses assurés (al. 1). L’assureur peut échelonner les montants 
des primes s’il est établi que les coûts diffèrent selon les cantons et les régions. Le 
lieu de résidence de l’assuré est déterminant. L’office délimite les régions 
uniformément pour tous les assureurs (al. 2). Les tarifs des primes de l’assurance de 
soins obligatoire doivent être approuvés par le Conseil fédéral. Les cantons peuvent 
se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents, pour autant que la 
procédure d’approbation n’en soit pas prolongée (al. 5). 

c. Selon l’art. 92 OAMal, les assureurs doivent soumettre à l’approbation de 
l’OFSP les tarifs des primes de l’assurance obligatoire des soins et leurs 
modifications, au plus tard cinq mois avant leur application. Ces tarifs ne peuvent 
être appliqués qu’après avoir été approuvés par l’OFSP (al. 1). Doivent être joints 
aux tarifs, sur une formule remise par l’OFSP, le budget (bilan et compte 
d’exploitation) de l’exercice en cours et le budget (bilan et compte d’exploitation) 
de l’exercice suivant (al. 2 let. a et b). Si l’assureur échelonne les primes par canton 
ou par région, l’OFSP peut lui demander périodiquement un aperçu des coûts 
moyens des derniers exercices dans les cantons ou les régions considérés (al. 3). 
Pour les formes particulières d’assurance prévues à l’art. 62 LAMal, l’assureur doit 
également indiquer le montant des primes et joindre les conditions d’assurance 
correspondantes (al. 4). Lors de l’approbation des tarifs de primes ou à la suite de 
celle-ci, l’OFSP peut donner des instructions à l’assureur concernant la fixation des 
primes pour les années suivantes (al. 5).  

d. L'OFSP examine les primes en veillant en particulier à la sécurité financière des 
assureurs, à la protection des intérêts des assurés et au respect des bases légales 
relatives au financement et à la fixation des primes de l'assurance-maladie sociale. 
Pour ce faire, les assureurs se basent sur les résultats définitifs de l'année 
précédente (contrôlés par l'organe de révision externe et indépendant désigné par 
l'assureur [art. 86 à 88 OAMal]), des extrapolations de l'année en cours et le budget 
(bilan et compte d'exploitation) de l'exercice suivant. Se fondant sur des valeurs 
empiriques, des prévisions et des comparaisons entre assureurs, l'OFSP signale aux 
assureurs les écarts qui dépassent la marge normale d'incertitude des prévisions. Ce 
faisant, il pondère les facteurs de risques généraux et individuels pour chaque 
assureur (par exemple l'évolution des effectifs et des coûts, le calcul de la 
compensation des risques et la situation financière actuelle) et en tient compte dans 
le cadre de son examen. En cas d'abus dans la fixation des primes, l'OFSP exige de 
l'assureur qu'il en corrige le montant. Si le budget présente des erreurs ou lacunes 
manifestes, l'OFSP formule des réserves ou assortit l'approbation des primes de 
directives contraignantes pour l'établissement des primes de l'année suivante 
(ATF 135 V 39 consid. 4.2).  

 
 
 

 

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8. a. Un assuré touché par une décision prise en application d'un tarif des primes de 
l'assurance obligatoire des soins dans une situation concrète peut exiger du juge 
qu'il en contrôle la légalité. Le juge ne saurait toutefois entrer en matière sur les 
critiques d'ordre général qu'un assuré adresse à l'encontre de sa prime d'assurance 
ou du système de l'assurance-maladie sociale. Il incombe à l’assuré d'expliquer en 
quoi la clause tarifaire contestée viole le droit fédéral, étant précisé que le pouvoir 
d'examen du juge des assurances ne s'étend qu'à la question de savoir si ladite 
clause a été établie en conformité avec les dispositions légales relatives au 
financement et à la fixation du montant des primes. De fait, la jurisprudence a, dans 
le domaine de l'assurance-maladie sociale, accordé au juge un pouvoir d'examen 
étendu par rapport à ce qui existe dans d'autres branches d'assurance, tel que par 
exemple dans le domaine de l’assurance-accidents (ATF 135 V 39 consid. 4.3). 

b. Les primes reposent pour l'essentiel sur des hypothèses et des prévisions dont 
l'OFSP doit vérifier la plausibilité. Compte tenu des nombreux facteurs d'incertitude 
qui influent sur le montant de la prime, l'OFSP intervient uniquement en cas 
d'écarts importants et visibles par rapport aux prévisions de tous les assureurs. Étant 
donné l'autonomie des assureurs dans la fixation des primes ainsi que la liberté 
d'appréciation étendue de l'OFSP dans l'approbation des tarifs des primes et du 
Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration, il ne 
convient pas que l'autorité juridictionnelle appelée à trancher un cas concret puisse, 
d'une manière indirecte, substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité 
administrative. Aussi, le juge est-il appelé à faire preuve d'une grande retenue lors 
du contrôle d'une décision prise en application d'une clause tarifaire dans une 
situation concrète (ATF 135 V 39 consid. 4.4 ; ATF 131 V 66 consid. 5.2.2). 

c. Dans le cadre du contrôle de la légalité de la clause en question, le juge doit 
examiner si celle-ci est conforme au système de la répartition des dépenses (art. 60 
al. 1 LAMal) et au principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des 
soins (art. 60 al. 2 et 3 LAMal). En particulier, il lui incombe de vérifier si la clause 
contestée repose, en ce qui concerne les charges et les produits, sur une 
comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une 
comptabilité séparée pour l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les 
formes particulières d'assurance au sens de l'art. 62 LAMal et pour l'assurance 
d'indemnités journalières (art. 81 al. 1 let. c OAMal). L'exigence d'une comptabilité 
distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les frais d'administration 
(art. 84 OAMal) (ATF 131 V 66 consid. 5.3).  

d. Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision 
sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les 
plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance 
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement 
comme une hypothèse possible; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un 
point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une 
allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou 

 
 
 

 

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n'entrent raisonnablement en considération (ATF 126 V 353 consid. 5b et les 
références ; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 et les références). En droit 
des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel 
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré 
(ATF 126 V 319 consid. 5a).  

Il convient de faire une exception au principe général de la vraisemblance 
prépondérante, applicable en assurances sociales, en matière d’examen de la 
légalité des primes de l'assurance obligatoire des soins. En exigeant que les tarifs 
des primes de l'assurance obligatoire des soins soient dûment contrôlés et 
approuvés par l'OFSP, le législateur fédéral a expressément érigé une présomption 
d'adéquation du montant des primes. Dans le cadre d'une contestation judiciaire 
subséquente, l'assuré ne peut renverser cette présomption de fait qu'en apportant la 
preuve stricte du contraire, la vraisemblance prépondérante n'étant pas suffisante. 
La preuve de la non-conformité du montant de la prime ne peut alors être rapportée 
que si le juge acquiert, en se fondant sur des éléments objectifs, la conviction de 
l'existence de ce fait; une certitude absolue n'est pas nécessaire, mais il faut qu'il n'y 
ait aucun doute sérieux ou, à tout le moins, que les doutes qui subsistent paraissent 
légers (ATF 135 V 39 consid. 6.2). 

Au vu de la présomption d'adéquation des primes de l'assurance obligatoire des 
soins, il n'appartient pas à l'assurance de démontrer que la clause tarifaire 
approuvée par l'OFSP est conforme au droit, mais bien à l'assuré d'établir, au degré 
de preuve requis en la matière, les circonstances qui permettent d'admettre que les 
dispositions légales en matière de financement et de fixation de primes ont été 
violées et, partant, justifient de revenir sur la décision d'approbation de l'OFSP 
(ATF 135 V 39 consid. 7.4.1). 

e. De plus, l'intervention du juge ne se justifie que s'il est établi qu'il en résultera 
une modification sensible du montant de la prime due. Le calcul d'une clause 
tarifaire étant une question complexe et difficile qui relève principalement de la 
science actuarielle et de la technique comptable, le juge ne saurait toutefois se livrer 
personnellement à des calculs compliqués et aléatoires pour fixer le montant 
conforme d'une prime d'assurance, mais doit s'en remettre, le cas échéant, à 
l'opinion de spécialistes en la matière (ATF 135 V 39 consid. 6.3).  

Au demeurant, il faut tenir compte d'une autre particularité propre aux litiges en 
matière de tarifs de primes de l'assurance-maladie: la production des comptes des 
assureurs peut poser des problèmes procéduraux très délicats au regard des droits 
des parties (droit de l'assuré de consulter les pièces, d'en effectuer des copies) ou du 
droit au secret des affaires (le risque étant que la comptabilité d'un assureur se 
retrouve chez un concurrent). C'est pourquoi la plupart des questions auxquelles le 
juge pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui 
incombe peuvent s'appuyer sur le témoignage (écrit ou oral) de l'organe de révision 
(art. 86 OAMal), dont l'indépendance est présumée de par la loi (ATF 131 V 66 
consid. 5.3).  

 
 
 

 

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f. Si l'ordre juridique permet aux assurés de faire examiner, aux conditions qui 
viennent d'être précisées, la validité de leur prime à l'assurance obligatoire des 
soins, il n'en demeure pas moins que le législateur a voulu avant tout que les 
assurés puissent changer d'assureur en cas de désaccord avec le montant de leur 
prime. C'est pourquoi la LAMal consacre les principes du libre choix de l'assureur 
et du libre passage, qui permettent à toute personne, quel que soit son âge, son sexe 
et son état de santé, de changer librement d'assureur et de choisir, en particulier, 
celui dont les primes sont les plus avantageuses (ATF 135 V 39 consid. 6.4). 

9. a. En ce qui concerne en particulier les frais d’administration, les assureurs doivent 
limiter les frais d’administration de l’assurance-maladie sociale aux exigences 
d’une gestion économique (art. 22 al. 1 LAMal). Le Conseil fédéral peut édicter des 
dispositions pour limiter les frais administratifs. À cette fin, il se réfère, en 
particulier, à l’évolution générale des prix et des salaires (art. 22 al. 2 LAMal). Le 
Conseil fédéral a fait usage de cette compétence à l’art. 84 OAMal, qui prescrit que 
les frais d’administration afférents à l’assurance-maladie doivent être répartis entre 
l’assurance obligatoire des soins (al. 1 let. a), l’assurance d’indemnités journalières 
(al. 1 let. b) et les assurances complémentaires et les autres branches d’assurance 
(al. 1 let. c). Cette répartition s’opère d’après les charges réelles (al. 2). 

b. L’art. 22 al. 1 LAMal constitue une des expressions du principe dit de 
l'économicité qui vise, dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, à garantir 
une offre appropriée et de qualité en matière de santé à des coûts les moins élevés 
possible. Il n'est cependant pas possible de définir, dans l'absolu, la quote-part des 
coûts administratifs nécessaire à une pratique économique de l'assurance-maladie 
sociale, celle-ci pouvant dépendre de la taille respective des assureurs et des 
différences structurelles qui en découlent. C'est pourquoi l'OFSP, en sa qualité 
d'autorité de surveillance, n'intervient qu'en cas d'inadéquation manifeste des frais 
administratifs. Les examens menés dans le cadre de l'approbation des primes 
consistent principalement à examiner l'évolution des frais administratifs dans les 
budgets soumis, à analyser les raisons des fortes fluctuations qui pourraient ressortir 
de ceux-ci et à intervenir si les comparaisons entre groupes d'assureurs comparables 
mettent en évidence l'existence de frais excessifs. Il n'appartient en revanche pas à 
l'OFSP de s'immiscer dans des questions qui relèvent de la conduite stratégique de 
l'entreprise (ATF 135 V 39 consid. 7.2).  

c. Le juge ne peut se voir reconnaître un pouvoir d'examen plus étendu que celui de 
l'autorité d'approbation des primes. Lorsqu'elle est amenée à examiner le bien-fondé 
de coûts administratifs, l'autorité judiciaire ne doit intervenir qu'en cas d'abus 
manifeste. En revanche, il n'appartient pas au juge de procéder à une analyse 
détaillée de la structure des coûts administratifs de l'assureur en cause et de 
s'immiscer ainsi dans l'organisation et la stratégie de l'entreprise. Cela ne signifie 
pas que ces questions ne peuvent pas faire l'objet d'un contrôle. Elles relèvent 
cependant de la surveillance de la pratique des assureurs, tâche qui incombe au 
Conseil fédéral et à l'OFSP, autorités auxquelles le juge des assurances ne saurait se 

 
 
 

 

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substituer. Si l'assuré estime toutefois que certains faits appellent dans l'intérêt 
public une intervention de l'autorité de surveillance, il peut alors saisir l'OFSP d'une 
dénonciation au sens de l'art. 71 de la loi fédérale sur la procédure administrative, 
du 20 décembre 1968 (PA - RS 172.021) (ATF 135 V 39 consid. 7.3).  

d. Tout au plus le juge pourrait-il être amené à intervenir si la structure de 
l’assureur engendrait de façon évidente des frais administratifs disproportionnés, 
contraires au principe dit de l'économicité. Qui plus est, au regard de la relative 
autonomie accordée à chaque assureur, le fait de confier à un tiers, sous la forme 
d'une solution interne au groupe auquel appartient l'assureur ou par externalisation, 
la gestion de certaines activités n'est pas, en soi, contraire au droit fédéral. Il 
importe à cet égard peu que l'assureur s'acquitte des frais liés à ces prestations en 
payant les factures dressées par le prestataire ou en versant à celui-ci une cotisation 
annuelle, dès lors que cette façon de faire n'aboutit pas à contourner la loi (arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_601/2008 du 6 avril 2009 consid. 4). Dans cet arrêt, le Tribunal 
fédéral a jugé que la mise à disposition par l’association GROUPE MUTUEL de 
services de nature technique et administrative pour le compte des institutions qui lui 
sont affiliées n’est, sur le principe, pas critiquable, si elle se fait à un prix conforme 
au marché et qu’elle n’engendre pas pour les assureurs concernés des frais 
administratifs disproportionnés (arrêt précité, ibidem).  

e. Dans l’arrêt opposant le recourant à MUTUEL ASSURANCES en lien avec la 
légalité de l’augmentation de la prime d’assurance pour 2001, le Tribunal fédéral a 
considéré que les frais d’administration de l’assureur-maladie n'étaient pas 
incompatibles avec le principe d'économicité (8,2 % en 2000 et 6,9 % en 2001 des 
dépenses totales), qu'il n'existait pas d'éléments probants suffisants pour affirmer 
que la répartition des coûts administratifs entre l'assurance-maladie sociale et 
l'assurance complémentaire ne se ferait pas de manière conforme avec le 
financement autonome de l'assurance-maladie obligatoire au sein de l’assureur-
maladie ou que les sommes mises en réserve par le GROUPE MUTUEL seraient 
par la suite détournées de l'assurance obligatoire des soins. L'importance des frais 
publicitaires engagés ou le financement de l'infrastructure mobilière (informatique, 
téléphonie, meubles) par le moyen d'une cotisation annuelle étaient des questions 
qui relevaient des choix stratégiques et organisationnels opérés au sein du 
GROUPE MUTUEL et qui ne pouvaient faire l'objet d'un examen préjudiciel dans 
le cadre de la procédure. De même, il n'avait pas été établi que le loyer versé au 
GROUPE MUTUEL pour la mise à disposition de ses locaux ou que le taux de 
rémunération des prêts accordés par l’intimée au GROUPE MUTUEL n'étaient pas 
conformes au marché (ATF 135 V 39 consid. 7.4.2 à 7.4.4).  

10. a. En l’espèce, le recourant conteste l’augmentation de sa prime LAMal pour 
l’année 2016, d’un montant de CHF 462.- (avec une franchise annuelle de 
CHF 1'500.-, risque accident inclus), laquelle s’élevait à CHF 442.- en 2015.   

b. Il relève, entre autres, que l’augmentation des primes au fil du temps est devenue 
insupportable pour les ménages, et que seul un contrôle judiciaire attentif et 

 
 
 

 

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efficace permettrait de mettre en exergue les « incongruités » du système de 
l’assurance-maladie sociale afin que le pouvoir politique fédéral revoie 
impérativement le système.  

Or, lors du contrôle des dispositions légales en matière de financement et de 
fixation des primes, le juge n’entre pas en matière sur les critiques d’ordre général 
formulées, comme en l’espèce, par l’assuré à l’encontre du système de l’assurance-
maladie sociale. Ainsi que le recourant l’a lui-même déclaré, il appartient au 
pouvoir législatif – et non judiciaire – de réformer, le cas échéant, ce système et 
d’adopter les solutions permettant de limiter la hausse qu’il considère trop élevée 
des primes de l’assurance-maladie de base.  

c. Cela étant rappelé, l’OFSP a, par décision du 22 septembre 2015, approuvé les 
primes de l’intimée relatives à l’assurance obligatoire des soins pour 2016, de sorte 
qu’elles bénéficient d’une présomption d’adéquation de leur montant.  

Pour nier la validité de la prime litigieuse, le recourant invoque en substance que la 
cotisation annuelle acquittée par l’intimée au GROUPE MUTUEL, en sus de la 
participation aux frais administratifs, établie selon une clé de répartition, est 
illégale, dès lors qu’elle est versée sans contre-prestation au sens de la LAMal. 
Quant aux frais administratifs à la charge de l’intimée, laquelle pratique 
uniquement l’assurance-maladie sociale, le recourant soupçonne que lesdits frais 
incluent également ceux occasionnés par les assureurs privés, membres du 
GROUPE MUTUEL, pour leurs activités relevant des assurances complémentaires, 
soumises à la LCA. 

d. Dans le cadre du contrôle de la légalité de la prime 2016, eu égard à la 
jurisprudence du Tribunal fédéral en la matière, le juge vérifie uniquement si cette 
prime repose sur une comptabilité distincte pour l’assurance obligatoire des soins, 
pour les formes particulières d’assurance au sens de l’art. 62 LAMal, pour 
l’assurance d’indemnités journalières, ainsi que pour les frais d’administration 
(cf. consid. 8.c. ci-dessus).  

À cette fin, le juge peut s’appuyer sur le témoignage – écrit ou oral – de l’organe de 
révision, dont l’indépendance est présumée de par la loi (cf. consid. 8.e. ci-dessus).  

e. Il ressort de l’attestation du 18 décembre 2017, émise par la FIDUCIAIRE 
D______, organe de révision de l’intimée en 2014, que durant cette année-ci, cette 
dernière avait comptabilisé les charges et les produits conformément au plan 
comptable OFSP, séparément pour l’assurance obligatoire des soins, pour chaque 
forme particulière d’assurance-maladie au sens de l’art. 62 LAMal et pour 
l’assurance d’indemnités journalières. Les frais administratifs à la charge de 
l’intimée concernaient l’assurance obligatoire des soins, l’assurance d’indemnités 
journalières LAMal et la réassurance au sens de la LAMal.  

Selon l’attestation du 24 novembre 2017, établie par C______ SA, organe de 
révision de l’intimée en 2015, durant cette année-ci, cette dernière avait également 
comptabilisé les charges et les produits conformément au plan comptable OFSP. 

 
 
 

 

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Les charges de sinistre et les produits de primes avaient été comptabilisés 
séparément pour l’assurance obligatoire des soins, pour chaque forme particulière 
d’assurance-maladie ainsi que pour les indemnités journalières. Les autres charges 
et produits étaient comptabilisés globalement dans « Mutuel Assurance Maladie 
SA » et faisaient l’objet d’une répartition entre l’assurance obligatoire des soins, 
chaque forme particulière d’assurance-maladie et les indemnités journalières. Les 
frais d’administration à charge de l’intimée concernaient l’assurance obligatoire des 
soins, l’assurance d’indemnités journalières LAMal et la réassurance LAMal.  

Le 12 février 2018, C______ SA a confirmé qu’aucun montant n’était facturé à 
l’intimée par le GROUPE MUTUEL au titre des frais administratifs pour les 
assurances soumises à la LCA, dès lors que l’intimée pratiquait uniquement 
l’assurance-maladie obligatoire des soins, à l’exclusion des assurances 
complémentaires relevant de la LCA. 

Il découle de ces attestations que les comptes de l’intimée apparaissent conformes 
aux exigences légales. Contrairement à ce que le recourant prétend, les frais 
administratifs payés par l’intimée correspondent aux frais afférents exclusivement à 
l’assurance-maladie sociale.  

Certes, le certificat d’assurance pour l’année 2016 relatif à l’assurance obligatoire 
des soins, établi par l’intimée, mentionne également les assurances 
complémentaires souscrites par le recourant, notamment auprès de MUTUEL 
ASSURANCES SA, soit un assureur privé pratiquant les assurances 
complémentaires relevant de la LCA (cf. attestation de C______ SA du 12 février 
2018).  

Toutefois, l’intimée a expliqué que lorsqu’un assuré bénéficie à la fois d’un contrat 
d’assurance obligatoire des soins et/ou d’indemnités journalières selon la LAMal et 
un contrat soumis à la LCA, la gestion pour ces deux types de contrats est déléguée 
à l’assureur pratiquant la LAMal, moyennant une indemnisation (cf. courrier de 
l’intimée du 18 décembre 2017). Dans son rapport du 10 novembre 2014, B______ 
S.A. a fait mention de cette pratique (p. 17), et il a conclu que les procédures 
d’audit dans le domaine des frais d’administration n’avaient mis en évidence aucun 
fait indiquant une répartition inexacte ou injustifiée de ces frais. Quand bien même 
ce rapport porte sur une période irrelevante (2009 à 2013) pour la présente cause, 
vu les attestations précitées de C______ SA et de la FIDUCIAIRE D______ 
concernant les frais administratifs, rien ne permet de douter que, dès 2014, la 
gestion administrative des polices d’assurances complémentaires par l’intimée pour 
le compte des assureurs privés aurait eu pour conséquence que les primes LAMal 
2016 seraient détournées de l’assurance obligatoire des soins au profit des assureurs 
privés, membres du GROUPE MUTUEL.  

f. En ce qui concerne la cotisation annuelle, c’est à tort que le recourant estime 
qu’elle serait illégale. Le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion de relever que la 
mise à disposition par l’association GROUPE MUTUEL de services de nature 

 
 
 

 

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technique et administrative pour le compte des institutions qui lui sont affiliées, à 
l’instar de l’intimée, en contrepartie du versement d’une cotisation annuelle n’est 
pas, en soi, contraire au droit fédéral. Il s’agit d’un choix organisationnel et 
stratégique. Le juge des assurances sociales, dans le cadre d’un litige relatif à la 
fixation de la prime, ne peut intervenir que si ce choix engendre de façon évidente 
des frais administratifs disproportionnés, contraires au principe dit de l’économicité 
(cf. consid. 9.d. ci-dessus).  

In casu, les organes de révision ont confirmé que la cotisation annuelle était versée 
par l’intimée au GROUPE MUTUEL uniquement pour les activités relevant de 
l’assurance-maladie sociale, et qu’elle était incluse dans les frais administratifs de 
l’intimée, lesquels s’élevaient à 4,1% de ses dépenses totales tant en 2014 qu’en 
2015 (cf. tableaux statistiques de l’assurance-maladie obligatoire publiés par 
l’OFSP pour 2014 et 2015).  

C’est le lieu de rappeler que, dans le cadre de l’approbation des primes, l’OFSP 
n’intervient qu’en cas d’inadéquation manifeste des frais administratifs, notamment 
si les comparaisons entre groupes d’assureurs comparables mettent en évidence 
l’existence de frais excessifs. En cas de litige sur le montant de la prime, le pouvoir 
d’examen du juge n’est pas plus étendu que celui de l’OFSP (cf. consid. 9.b. et 9.c. 
ci-dessus).  

Or, en l’espèce, les frais administratifs de l’intimée tant en 2014 qu’en 2015 
s’inscrivaient à un niveau au-dessous de la moyenne générale des assureurs, 
laquelle était de 4,9 % en 2014 et de 4,7 % l’année suivante (cf. tableaux 
statistiques de l’assurance-maladie obligatoire publiés par l’OFSP pour 2014 et 
2015). 

Ainsi, quoi qu’en dise le recourant, la cotisation annuelle, qui correspond aux frais 
engendrés dans le cadre des activités relevant de l’assurance-maladie sociale, n’est 
pas critiquable, ce d’autant qu’incluse dans le pourcentage des frais administratifs 
de l’intimée, ceux-ci ne sont pas disproportionnés.  

g. Sur le vu de ce qui précède, force est de conclure que la prime en cause ne viole 
pas le droit fédéral.  

11. a. Au vu du dossier contenant tous les éléments nécessaires pour trancher le litige, 
par appréciation anticipée des preuves (ATF 122 II 464 consid. 4a), il n’y pas lieu 
de requérir la production des documents sollicités par le recourant ni de procéder à 
l’audition de M. E______, de l’OFSP.   

b. En particulier, le rapport de la FINMA, établi dans le cadre de la procédure 
d’« enforcement» ayant, selon le recourant, abouti à la démission en septembre 
2014 du conseil d’administration de l’intimée, est inutile pour la présente 
procédure. En effet, il ressort du communiqué de presse, publié le 2 juillet 2015, par 
la FINMA (https://www.finma.ch/fr/news/2015/07/mm-groupe-mutuel-2015-07-
02/), que la procédure d’« enforcement», ouverte en mars 2014, à l’encontre des 
sociétés du GROUPE MUTUEL, en raison de graves lacunes dans le domaine de 

https://www.finma.ch/fr/news/2015/07/mm-groupe-mutuel-2015-07-02/
https://www.finma.ch/fr/news/2015/07/mm-groupe-mutuel-2015-07-02/

 
 
 

 

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l’assurance-maladie complémentaire, ne concernait aucune société ou prestation 
liée à l’assurance de base.  

c. En ce qui concerne le rapport de B______ S.A. du 10 novembre 2014, il est 
superflu que le recourant prenne connaissance de l’intégralité de ce document, 
puisqu’il porte sur les exercices 2009 à 2013, soit une période irrelevante pour 
l’objet de la présente cause.  

d. Enfin, le recourant sollicite les pièces établissant le montant des réserves 
constituées par l’intimée au début et à la fin de chaque année entre 2013 et 2015, 
tant sur le plan national que pour chacun des cantons sur le territoire duquel elle 
était active. La demande est motivée par le fait qu’entre 1996 et 2013, les assurés 
dans le canton de Genève avaient payé des primes supérieures aux coûts LAMal 
effectivement assumés, ce qui avait eu pour conséquence que la différence avait été 
intégrée dans les réserves ayant bénéficié aux plus petits cantons. Ce procédé était, 
selon le recourant, à même de se reproduire depuis lors, si bien qu’il y avait lieu de 
connaître l’évolution des réserves afin d’éviter que le trop-perçu dans le canton de 
Genève ne serve à maintenir artificiellement basses les primes d’un autre canton.  

d/aa. Dans l’arrêt du 19 septembre 2013 (ATAS/918/2013), la chambre de céans a 
déjà relevé que la LAMal et ses ordonnances d’exécution ne prévoient pas de 
réserves cantonales ; que l’absence de réserves cantonales soulève certes des 
polémiques très vives au niveau politique, dans la mesure où le système de réserves 
au niveau national permet le transfert par un assureur-maladie des réserves d’un 
canton où elles seraient excédentaires à un autre canton, où elles seraient 
déficitaires, mais qu’aucune base légale ne permet aux autorités d’imposer aux 
assureurs-maladie un taux de réserve maximal, et que l’assureur est libre de décider 
si les réserves excédentaires doivent être utilisées pour la diminution des primes ou 
non (consid. 7d/aa et 7d/bb et les références citées).  

Depuis le 1er janvier 2012, les réserves sont calculées en fonction des risques, et 
plus sur la base du nombre d’assurés. Ce nouveau mode de calcul, inscrit 
dorénavant à l’art. 14 al. 2 LSAMal, vise à renforcer la transparence et la sécurité 
(FF 2012 1725, p. 1745-1746). Dans l’arrêt précité, la chambre de céans a noté que, 
dans sa fiche d’information du 27 septembre 2012 concernant notamment le 
nouveau calcul des réserves minimales, l’OFSP rappelait que les risques auxquels 
s’exposaient les assureurs en pratiquant l’assurance ne se réalisaient pas au niveau 
cantonal, de sorte qu’il ne pouvait pas y avoir de réserves cantonales 
(consid. 7d/aa).  

d/bb. Cela dit, le recourant se réfère à l’art. 17 al. 1 LSAMal, à teneur duquel si, 
dans un canton, les primes encaissées par un assureur pour une année donnée 
étaient nettement plus élevées que les coûts cumulés dans ce canton-là, l'assureur 
peut, dans le canton concerné, procéder à une compensation des primes l'année 
suivante. Le montant de la compensation doit être clairement indiqué et motivé par 
l'assureur dans la demande d'approbation. Celle-ci doit être déposée auprès de 

 
 
 

 

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l'autorité de surveillance au plus tard à la fin du mois de juin de l'année suivante. La 
compensation des primes doit en principe rétablir l'équilibre entre les primes et les 
coûts (al. 2). 

Selon une interprétation littérale de l’art. 17 al. 1 LSAMal, l’assureur a la 
possibilité de compenser les primes l’année suivante (« […] l’assureur peut, dans le 
canton concerné, procéder à une compensation des primes » ; « […] so kann der 
Versicherer im betreffenden Kanton im Folgejahr einen Prämienausgleich 
machen » d’après le texte allemand).  

Il ressort effectivement du commentaire des dispositions de l’OSAMal, que 
l'assureur a la possibilité de réduire ses réserves lorsque celles-ci risquent de 
devenir excessives, et de compenser les primes encaissées en trop (p. 17-18 ; 
https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/versicherungen/krankenversicherun
g/krankenversicherung-versicherer-aufsicht.html. La demande de compensation, 
qui émane de l’assureur (commentaire précité, p. 21), est donc facultative.  

En 2017, l’autorité de surveillance a reçu et approuvé une demande de 
compensation de primes encaissées en trop de la part d’un assureur (VIVAO 
SYMPANY S.A., sis à Bâle). La compensation des primes encaissées a été 
demandée dans deux cantons pour l’exercice 2016. Le montant du remboursement 
approuvé par assuré a été payé en 2017 (cf. Sympany - Compensation des primes 
encaissées en trop - approbation OFSP du 13 juin 2017 ; 
https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/versicherungen/krankenversicherun
g/krankenversicherung-versicherer-aufsicht.html).  

d/cc. Sur le vu de ce qui précède, dans la mesure où l’intimée n’avait pas 
l’obligation d’utiliser ses réserves, à supposer qu’elles fussent excédentaires, pour 
diminuer les primes 2016, il n’est pas nécessaire de requérir les pièces y relatives.   

12. Mal fondé, le recours ne peut qu’être rejeté.  

Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 

 

 

 

 

 

 

 

  

https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-versicherer-aufsicht.html
https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-versicherer-aufsicht.html
https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-versicherer-aufsicht.html
https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-versicherer-aufsicht.html

 
 
 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant 

À la forme : 

1. Déclare le recours recevable.  

Au fond : 

2. Le rejette.  

3. Dit que la procédure est gratuite. 

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 

 
La greffière 

 
 
 
 

Julia BARRY 

 La présidente 
 
 
 
 

Valérie MONTANI 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le