# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 54b34e4a-1fe4-5215-8875-4ae5efb064b2
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2008-11-11
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 2. Kammer 11.11.2008 U 2008 33
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_002_U-2008-33_2008-11-11.pdf

## Full Text

U 08 33
2. Kammer 

URTEIL
vom 11. November 2008

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

betreffend Genehmigungsbeschluss über die individuelle 

Leistungsvereinbarung

1. Das Regionalspital … zählt gemäss Art. 6 Abs. 3 des Krankenpflegegesetzes 

(KPG) zu den Spitälern der Grundversorgung. Art. 6a Abs. 1 KPG besagt, 

dass das zu Beiträgen des Kantons berechtigte Angebot der Spitäler im 

Anhang zum Gesetz festgelegt werde. In Abs. 2 dieser Bestimmung heisst es 

weiter, dass in einer individuellen Leistungsvereinbarung für jedes Spital 

Ausschlüsse vom beitragsberechtigten Angebot, die Anforderungen an die 

Strukturqualität und der Ausbildungsauftrag festgelegt würden. Die 

Leistungsvereinbarungen werden vom Departement zusammen mit den 

Spitälern erarbeitet und von der Regierung genehmigt. 

Im Anhang zum Krankenpflegegesetz wird das beitragsberechtigte Angebot 

für das Spital … folgendermassen festgelegt:

Bei der Inneren Medizin: - Allg.- und Notfallmedizin

- Innere Medizin

Bei der Chirurgie: - Allgemeine Chirurgie

- Orthopädie (nur medizinische Leistungen)

Weitere Leistungen: - Anästhesiologie

- Geburtshilfe

- Gynäkologie (nur medizinische Leistungen)

In den Fussnoten A und B wird dazu präzisiert, dass die Abgrenzung der 

Inneren Medizin zu den Subspezialitäten resp. der Allgemeinen Chirurgie zu 

den Subspezialitäten in der individuellen Leistungsvereinbarung je Spital 

festgelegt werde. 

Nachdem das Spital mit dem Gesundheitsamt verschiedene Verhandlungen 

über den Inhalt der Leistungsvereinbarung geführt hatte, genehmigte die 

Regierung am 21. Juni 2006 die individuelle Leistungsvereinbarung für das 

Regionalspital … und setzte diese per 1. Juli 2006 in Kraft. Der Kanton richtete 

in den Jahren 2006 und 2007 ohne grundsätzliche Beanstandung die 

Kantonsbeiträge an das Regionalspital … aus. Nach späterer Durchsicht der 

medizinischen Statistik 2006 stellte das Gesundheitsamt dann fest, dass eine 

erhebliche Zahl stationärer angiologischer und neurochirurgischer Leistungen 

erbracht worden waren, die nach Meinung des Gesundheitsamtes gar nicht 

beitragsberechtigt waren. Mit Schreiben vom 4. Dezember 2007 machte das 

Gesundheitsamt die … darauf aufmerksam, dass die Positionen 39.50 

"Angioplastik oder Atherektomie an sonstigen Nicht-Herzkranzgefässen", 

80.51 "Exzision eines Diskus intervertebralis" und 03.09 "Sonstige Exploration 

und Dekompression am Spinalkanal" nicht beitragsberechtigt seien. Ab 1. 

Januar 2008 würden dafür keine Fallbeiträge mehr ausgerichtet. In ihrer 

Antwort vom 9. Januar 2008 widersetzte sich die … der Auffassung des 

Gesundheitsamtes. Die genannten Positionen seien in der Ausschlussliste 

der individuellen Leistungsvereinbarung nicht enthalten und damit voll 

beitragsberechtigt. 

Mit Beschluss vom 26. Februar 2008  stellte die Regierung fest, dass 

Leistungen in den Fachrichtungen Angiologie und Neurochirurgie im 

Allgemeinen und die Positionen 39.50, 80.51 und 03.09 der Schw. 

Operationsklassifikation CHOP‚ Version 8.0 im Speziellen im Regionalspital 

… nicht beitragsberechtigt seien. Das Gesundheitsamt werde beauftragt, dem 

Regionalspital … eine im Sinne der Erwägungen dieses Beschlusses 

präzisierte Leistungsvereinbarung zuzustellen.

2. Dagegen erhob die … am 28. März 2008 Beschwerde an das 

Verwaltungsgericht mit dem Antrag, den angefochtenen 

Regierungsbeschluss aufzuheben. Das Verfahren sei nicht korrekt verlaufen. 

Gemäss Ziff. 1.4 der individuellen Leistungsvereinbarung (ILV) könne diese 

auf Antrag der Trägerschaft, der Sanitätskommission oder des 

Departementes überarbeitet werden. Zuständig sei das Departement, 

vertreten durch das Gesundheitsamt, welches zusammen mit den 

verantwortlichen Organen des Spitals und der Trägerschaft die Änderung 

erarbeite. Hier liege kein Antrag vor und es seien auch keine Verhandlungen 

und Gespräche geführt worden. Die ILV habe Vertragscharakter. Sie könne 

nicht einseitig durch die Regierung abgeändert werden. Der 

Regierungsentscheid verstosse gegen den Grundsatz von Treu und Glauben. 

Dem Gesundheitsamt sei bei der Ausarbeitung der ILV bekannt gewesen, 

dass das Regionalspital … gewisse angiologische Leistungen anbiete. Noch 

im überarbeiteten Entwurf vom 29.3.2006 sei die Angiologie nicht erwähnt 

gewesen. Sie wäre damit auch nicht anspruchsberechtigt gewesen. Im 

Entwurf vom 14.6.2006 sei dann die Arteriographie mit den ausgeschlossenen 

Positionen 88.41, 88.43 und 88.46 erwähnt worden, wobei das Regionalspital 

klar der Meinung gewesen sei, dass es in den nicht ausgeschlossenen 

Positionen der Angiologie anspruchsberechtigt sei. Damals habe das 

Regionalspital Frau Dr. Casanova als leitende Ärztin mit Spezialauftrag 

Angiologie angestellt, was das Gesundheitsamt gewusst habe. Am 3.10.2006 

habe das Departement die Anschaffung eines Chirurgiestativs für Fr. 

187'690.-- genehmigt. Dieses Stativ werde auch für die Angiologie eingesetzt. 

Deshalb sei das Regionalspital verpflichtet worden, dem Departement in den 

ersten 3 Jahren der Anschaffung Bericht mit Leistungsausweis der 

durchgeführten Untersuchungen in der Angiologie abzuliefern. Das 

Regionalspital habe auf Grund der teilweisen Beitragsberechtigung der 

Angiologie eine medizinische Assistentin und eine Arztsekretärin eingestellt 

sowie zwei Praxisassistentinnen Röntgen/med. Diagnostik mit Teilpensen in 

der Angiologie eingesetzt. Die ILV sehe für die Radiologie eine differenzierte 

Ausschlussliste vor. Ausgeschlossen seien die Positionen 29.42 - 39.72 und 

39.51 - 39.59. Damit sei klar, dass die Position 39.50 nicht ausgeschlossen 

und damit beitragsberechtigt sei. Bei der Position 03.09 handle es sich 

schliesslich um eine beitragsberechtigte Leistung im Fachbereich der 

Orthopädie. Die ganze Argumentation der Regierung übersehe, dass die ILV 

etwas ganz anderes sage. Wenn nämlich die Auffassung der Regierung 

richtig wäre, dann hätten die Fachrichtungen Angiologie und Neurochirurgie 

nicht in der Ausschlussliste aufgeführt werden dürfen, da alle Angebote in 

diesen Fachrichtungen nicht beitragsberechtigt wären. Mit der ILV habe man 

aber bewusst einen Mittelweg gewählt und damit dem Spital ermöglicht, 

Teilbereiche dieser Fachrichtungen in das beitragsberechtigte Angebot 

aufzunehmen. 

3. Die Regierung beantragte in ihrer Vernehmlassung die Abweisung der 

Beschwerde. Massgebend für die Festlegung des beitragsberechtigten 

Angebotes in der individuellen Leistungsvereinbarung seien der Anhang zum 

Krankenpflegegesetz und die einschlägigen Gesetzesmaterialien. Die 

individuelle Leistungsvereinbarung dürfe nicht über den im Anhang zum 

Krankenpflegegesetz vorgegebenen Rahmen hinausgehen, ansonsten würde 

den Kantonsbeiträgen die erforderliche gesetzliche Grundlage fehlen. Die 

Abgrenzung zwischen den einzelnen Fachgebieten lasse sich nicht scharf 

ziehen. Der Anhang zum Krankenpflegegesetz sehe deshalb vor, dass in der 

individuellen Leistungsvereinbarung die Leistungen im Schnittstellenbereich 

der Inneren Medizin und der allgemeinen Chirurgie zu den Subspezialitäten 

abgegrenzt würden. Die Beschwerdeführerin schliesse aus dem Umstand, 

dass in der ILV die Positionen 39.50, 80.51 und 03.39 nicht von der 

Beitragsberechtigung ausgeschlossen worden seien, dass die 

Beitragsberechtigung eben gegeben sei. Diese Schlussfolgerung sei 

unzutreffend. Diese drei Positionen lägen eindeutig nicht im Grenzbereich 

zwischen der Inneren Medizin und der Angiologie bzw. im Grenzbereich 

zwischen der Allgemeinen Chirurgie und der Neurochirurgie. Sie seien 

vielmehr klar der Angiologie bzw. der Neurochirurgie zuzuordnen. Für die 

Zuordnung der Positionen seien die Weiterbildungsprogramme der Schweizer 

Ärztinnen und Ärzte FMH massgebend. Für Leistungen in den Fachrichtungen 

Angiologie und Neurochirurgie sei das Regionalspital … nicht 

beitragsberechtigt. Im Sinne der Pflicht zum gesetzmässigen Handeln sei die 

Regierung genötigt gewesen, dies zuhanden der Beschwerdeführerin und des 

Gesundheitsamtes festzustellen und das Gesundheitsamt zu beauftragen, die 

Leistungsvereinbarungen mit dem Regionalspital … entsprechend 

anzupassen. Die Konsequenzen des angefochtenen Entscheides seien für 

das Regionalspital … nicht allzu gravierend. Die Regierung habe im Übrigen 

nicht angeordnet, dass die Beitragsberechtigung ab 1.1.2008 nicht mehr 

bestehe. Es liege am Gesundheitsamt, dem Regionalspital … eine 

angemessene Übergangsfrist einzuräumen, damit es sich auf die geänderten 

Rahmenbedingungen einstellen könne.

4. In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Standpunkten 

fest, ohne wesentliche neue Argumente vorzubringen.

Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird, 

soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. In formeller Hinsicht ist vorab festzuhalten, dass Anfechtungsobjekt im 

vorliegenden Verfahren nicht etwa die ILV, sondern einzig der 

Regierungsbeschlussbeschluss vom 26. Februar 2008 ist, mit welchem die im 

Sachverhalt erwähnten Positionen von der Beitragsberechtigung 

ausgeschlossen wurden. Materiell ist die Regierung damit auf ihren 

Genehmigungsbeschluss betreffend die ILV vom 27. Juni 2006 

zurückgekommen. In diesem Zusammenhang stellen sich zwei Fragen. Zum 

einen ist zu prüfen, welche Rechtsnatur der Genehmigung der ILV durch die 

Regierung zukommt. Zum anderen ist zu beurteilen, ob die allgemeinen 

Voraussetzungen für ein Zurückkommen auf den Genehmigungsentscheid 

gegeben waren. 

2. Gemäss Art. 6a Abs. 2 KPG werden die Leistungsvereinbarungen vom 

Departement zusammen mit den Spitälern erarbeitet und von der Regierung 

genehmigt. Die Regierung hat also die Aufgabe, für die 

Leistungsvereinbarung einen Genehmigungsentscheid zu erlassen. Die 

Genehmigungspflicht der individuellen Leistungsvereinbarungen ist ein 

Aufsichtsinstrument und damit Ausdruck der Aufsichtsgewalt der Regierung 

im Gesundheitswesen. Die Funktion der Genehmigung besteht in der 

Kontrolle der Übereinstimmung der zu prüfenden Leistungsvereinbarungen 

mit höherem Recht, vorliegend mit dem Krankenpflegegesetz und seinem 

Anhang. Da diese Rechtskontrolle nur eine provisorische Prüfung darstellt, 

um offensichtlichen Verstössen gegen höherrangiges Recht vorzubeugen, 

erweist sich die im Genehmigungsverfahren gemachte Feststellung 

folgerichtig auch keinesfalls als endgültig und abschliessend, so dass die 

einmal erteilte Genehmigung von der Aufsichtsbehörde aus rechtlichen 

Gründen im Prinzip jederzeit widerrufen oder korrigiert werden kann (vgl. 

Gadola, Der Genehmigungsentscheid als Anfechtungsobjekt in der Staats- 

und Verwaltungsrechtspflege, in: AJP 1993 290 ff., S. 295). Der 

Genehmigungsakt kann daher als Verfügung mit feststellendem Charakter 

qualifiziert werden. Im Bereich des Krankenpflegegesetzes ist weiter davon 

auszugehen, dass den Genehmigungsentscheiden über individuelle 

Leistungsvereinbarungen konstitutiver Charakter zukommt. Dies ergibt sich 

schon daraus, dass der Kanton den Spitälern der Grundversorgung namhafte 

Beiträge leistet, deren gesetzeskonforme Ausrichtung der Kontrolle durch das 

höchste Exekutivorgan bedarf. Die Genehmigung ist mit anderen Worten 

Gültigkeitserfordernis für die Leistungsvereinbarungen. 

3. Wie bereits ausgeführt, sind die Genehmigungsentscheide grundsätzlich 

jederzeit widerrufbar bzw. korrigierbar. Das bedeutet indessen nicht, dass die 

schon als allgemeine Rechtsgrundsätze geltenden Regeln für den Widerruf 

einer Verfügung ausser Acht gelassen werden dürften. Nach Art. 25 VRG 

können (formell rechtskräftige) Verwaltungsverfügungen widerrufen werden, 

wenn eine von der ursprünglichen Entscheidungsgrundlage wesentlich 

abweichende Sach- oder Rechtslage eingetreten ist und nicht überwiegende 

öffentliche oder private Interessen dem Widerruf entgegenstehen. Diese 

Bestimmung setzt voraus, dass ein Verwaltungsakt wegen wesentlich 

geänderter Sach- oder Rechtslage nicht (mehr) gesetzeskonform ist. Die 

Verfügung war also bei ihrem Erlass rechtmässig. Der Widerruf ist daher auf 

so genannte Dauerverfügungen zugeschnitten, d.h. solche, die ein 

Rechtsverhältnis angesichts eines in einem bestimmten Zeitpunkt gegebenen 

Sachverhaltes regeln, wobei jedoch die Rechtsfolgen in die Zukunft wirken 

und auch Veränderungen erfahren können, wie auch der rechtserhebliche 

Sachverhalt späteren Wandlungen unterworfen sein kann (vgl. Gygi, Zur 

Rechtsbeständigkeit von Verwaltungsverfügungen in ZBl 83 S. 149 ff, S. 159; 

VGU A 04 36). Die Fehlerhaftigkeit der Verfügung kann indessen auch darauf 

beruhen, dass der Verwaltung bei Erlass ein Fehler unterlaufen ist, die 

Verfügung also an einer ursprünglichen Fehlerhaftigkeit leidet (vgl. Pfleiderer, 

in: Waldmann/Weissenberger, Praxiskommentar VwVG, Art. 58 N 16 mit 

Hinweisen). Auch in solchen Fällen kann nach Lehre und Rechtsprechung ein 

Widerruf in Betracht gezogen werden. Sowohl bei der ursprünglich 

fehlerfreien als auch der von Beginn weg fehlerhaften Verfügung ist zu 

beachten, dass im konkreten Fall dem Interesse an der richtigen Anwendung 

des objektiven Rechtes der Vorrang vor den Interessen der Rechtssicherheit 

und des Vertrauensschutzes zukommen muss, damit eine Verfügung 

widerrufbar ist (vgl. Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 

5. A., N 1033). Dem Vertrauensschutz kann dabei auf verschiedene Weise 

Rechnung getragen werden. So kann unter Umständen bei einer 

Dauerverfügung mit dem Widerruf eine Übergangsfrist verbunden werden, 

innert welcher es dem Betroffenen beispielsweise ermöglicht wird, im 

Vertrauen auf die widerrufene Verfügung getätigte Investitionen zu 

amortisieren. Gemäss Art. 25 Abs. 2 VRG kann ein Entschädigungsanspruch 

entstehen, wenn jemand, der im Vertrauen auf einen Entscheid gutgläubig 

Vorkehren getroffen hat, durch den Widerruf unverschuldet einen Schaden 

erleidet.

4. Aus dem bisher Gesagten ergibt sich für den vorliegenden Fall, dass die 

Regierung grundsätzlich befugt und auch verpflichtet war, den 

Genehmigungsentscheid für die ILV zu widerrufen und abzuändern, wenn und 

soweit er den übergeordneten gesetzlichen Vorschriften widersprach. Dabei 

ist auch davon auszugehen, dass das öffentliche Interesse an der 

Durchsetzung des objektiven Rechtes Vorrang vor den an sich berechtigten 

Vertrauensinteressen der Beschwerdeführerin zukommt, geht es doch darum, 

die öffentlichen Beiträge an die zahlreichen Spitäler mit 

Grundversorgungsauftrag in Graubünden nach rechtsgleichen Massstäben 

zu verteilen. Da indessen die Beschwerdeführerin auf die mit dem 

Genehmigungsentscheid zugesicherten Beiträge grundsätzlich vertrauen 

durfte und gestützt darauf auch namhafte Investitionen getätigt hat, ist dem 

Vertrauensschutz durch geeignete Vorkehren Rechnung zu tragen, worauf 

weiter unten noch einzugehen ist. Sodann ist aufgrund des oben Gesagten 

auch klar, dass die von der Beschwerdeführerin gerügte Verletzung von 

Verfahrensvorschriften für die Abänderung der ILV nicht relevant ist, da es 

eben einzig um den Teilwiderruf des Genehmigungsentscheides geht. Im 

Folgenden ist daher noch zu prüfen, ob die Regierung widerrufsweise zu 

Recht den mehrfach erwähnten Positionen die Beitragsberechtigung 

abgesprochen hat.

5. a) Der Anhang zum Krankenpflegegesetz besagt unmissverständlich, dass beim 

Regionalspital … u.a. die Fachrichtungen Angiologie und Neurochirurgie 

nicht zum beitragsberechtigten Angebot gehören. Nun heisst es unter den 
Randziffern A und B weiter, dass die Abgrenzung der Inneren Medizin zu den 

Subspezialitäten resp. der Allgemeinen Chirurgie zu den Subspezialitäten in 

der individuellen Leistungsvereinbarung je Spital festgelegt würde. Dahinter 

steht die Überlegung, dass die Abgrenzung zwischen den einzelnen 

Fachrichtungen nicht überall scharf gezogen werden kann und dass daher in 

diesen Schnittstellenbereichen die exakte Abgrenzung in der individuellen 

Leistungsvereinbarung zu fixieren ist. Damit sind die gesetzlichen Vorgaben 

an sich klar: Die Fachbereiche Angiologie und Neurochirurgie sind im 

Regionalspital … grundsätzlich nicht beitragsberechtigt. Ausgenommen sind 

beispielsweise Leistungen im Schnittstellenbereich zwischen Inneren Medizin 

und Angiologie bzw. zwischen Allgemeiner Chirurgie und Neurochirurgie.

b) Zu prüfen ist damit, ob die drei genannten Positionen zu einem solchen 

Schnittstellenbereich gehören und damit in der ILV als beitragsberechtigt 

bezeichnet werden könnten, oder ob diese Positionen zur Angiologie resp. zur 

Neurochirurgie gerechnet werden müssen und daher von Gesetzes wegen 

nicht beitragsberechtigt sind. Massgebend ist dafür, wie die Vorinstanz zu 

Recht ausgeführt hat, die Zuordnung der einzelnen Leistungen nach den 

Vorgaben der Weiterbildungsprogramme der FMH. 

c) Zu der Position 39.50 "Angioplastik oder Atherektomie an sonstigen Nicht-

Herzkranzgefässen“ ist Folgendes festzuhalten: In den 

Weiterbildungsprogrammen der FMH für Innere Medizin kommen die 

Arteriographie und Angioplastie nicht vor. Hingegen werden im 

Weiterbildungsprogramm der FMH für die Angiologie Kenntnisse der 

perkutanen transluminalen Kathedertherapien verlangt. Die Begriffe 

"Arteriographie"‚ "perkutane transluminale Angioplastie" und "Angioplastik" 

sind identisch. Damit gehört diese Position eindeutig zu Angiologie und nicht 

in einen Grenzbereich.

d) Bei den Positionen 80.51 "Exzision eines Discus intervertebralis" und 03.39 

"Sonstige Exploration und Dekompression im Spinalbereich" zeigt sich 

Folgendes: Die Weiterbildungsprogramme der FMH belegen auch hier, dass 

diese Leistungen klar zur Neurochirurgie gehören. Entsprechend hat sich 

auch der Präsident der Schw. Gesellschaft für Neurochirurgie, Prof. 

Hildebrandt in seinem Schreiben vom 4.10.20007 geäussert: "Operation am 

engen Spinalkanal und die operative Behandlung von Diskushernien gehört 

sicher zum Gebiet der Neurochirurgie". 

e) Aus diesen Ausführungen ergibt sich, dass der angefochtene Beschluss der 

Regierung materiell korrekt ist. Es stellt sich indessen die Frage, ob allenfalls 

der Grundsatz des Vertrauensschutzes zu einer anderen Schlussfolgerung 

führen könnte. Das könnte dann der Fall sein, wenn ein Zurückkommen auf 

den Genehmigungsentscheid zu einem unbilligen Ergebnis führen würde. Das 

kann indessen in Anbetracht der konkreten Umstände nicht gesagt werden. 

Die Regierung hat bereits in den Rechtsschriften eine Konzession gemacht, 

indem sie anerkannte, dass das Gesundheitsamt eine Übergangsfrist 

gewähren könne mit der die Härte des Entscheides massgeblich reduziert 

werden kann. Es wäre indessen vorzuziehen gewesen, wenn sich die 

Vorinstanz bereits nach Rücksprache mit dem Spital zur Festsetzung einer 

solchen Übergangsfrist hätte durchringen können. Immerhin ist in diesem 

Zusammenhang festzuhalten, dass die Dauer, für welche die fraglichen 

Positionen übergangsweise noch bezuschusst werden, so zu wählen ist, dass 

die Beschwerdeführerin ihre Investitionen amortisieren und allfällige 

Personalprobleme lösen kann. Wird diese Frist ungenügend lange angesetzt, 

entsteht unter Umständen gestützt auf Art. 25 Abs. 2 VRG ein 

Schadenersatzanspruch. In diesem Sinne ist die Beschwerde abzuweisen.

6. Bei diesem Ausgang gehen die Verfahrenskosten zulasten der 

Beschwerdeführerin.

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 

2. Die Gerichtskosten, bestehend

- aus einer Staatsgebühr von Fr. 2'000.--

- und den Kanzleiauslagen von Fr. 266.--

zusammen Fr. 2'266.--

gehen zulasten der … und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses 

Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu 

bezahlen.