# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 01696d0e-2262-59d2-b27c-c992e2645b7c
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-04-21
**Language:** de
**Title:** Kein Leistungsanspruch für eine anteilsmässige Übernahme der Kosten des Ersatzes eines infolge von Karies entfernten Zahnes als Unfallfolge; Abweisung.
**Docket/Reference:** KV.2013.00110
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2013.00110.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00110
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
vom
21. April 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Am
7.
April 1985 erlitt
X.___
, geboren 1977, einen Unfall und zog sich dabei Frakturen an den oberen Schneidezähnen Nr. 12 und Nr. 21 zu (
Urk.
9/11,
Urk.
9/28).
Mit Schreiben vom 2
9.
März 2001 (
Urk.
9/17) teilte die
CSS Kranken-Versiche
rung
AG
(CSS) der Versicherten mit, dass sie für alle mit dem Zahnunfall vom
7.
April 1985 in Zusammenhang stehenden Behandlungskosten nach den An
sätzen des SUVA-Zahnarzttarifs übernehmen werde. Dies gelte auch für Nach
behandlungen in späteren Jahren, sofern die Versicherte zu diesem Zeitpunkt weiterhin bei ihr für das Unfallrisiko versichert sei.
1.2
Am 2
2.
August 2012 ersuchte der behandelnde Zahnarzt der Versicherten die CSS um Kostengutsprache für die Einsetzung einer Brücke zwischen den Zäh
nen 12 bis 21 als Unfallfolge (
Urk.
9/10). Mit Verfügung vom 2
7.
August 2013 (
Urk.
9/1) verneinte die CSS einen Anspruch der Versicherten auf anteilsmässige Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 beziehungsweise der Versor
gung der Lücke im Bereich des entfernten Zahnes 12 gemäss dem Kostenvor
anschlag vom 2
2.
August 2013 als Folge des Unfalls vom
7.
April 198
5.
Die von der Versicherten dagegen erhobene
Einsprache
wies die CSS mit Entscheid vom 3
1.
Oktober 2013 (
Urk.
2) ab.
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 3
1.
Oktober 2013 (
Urk.
2) erhob die Versi
cher
te am 2
5.
November 2013 Beschwerde und beantragte, die CSS sei zu ver
pflichten, die Kosten einer Versorgung der Lücke im Bereich des entfernten Zahnes 12 gemäss dem Kostenvoranschlag vom 2
2.
August 2012 zu überneh
men.
Mit Beschwerdeantwort vom
6.
Januar 2014 beantragte die CSS die Abweisung der Beschwerde (
Urk.
6 S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Beschwerde
führerin am 1
6.
Januar 2014 zugestellt (
Urk.
10).
De
r
Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Be
schwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Gemäss
Art.
1a
Abs.
2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit
da
für keine Unfallversicherung aufkommt. Laut
Art.
8
Abs.
1 KVG kann bei ver
sicherten Personen, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
obligatorisch gegen Unfälle versichert sind, die Deckung für Unfälle sis
tiert
werden.
Gemäss
Art.
31
Abs.
2 KVG übernimmt die obligatorische
Kranken
pflegever
si
che
rung
die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen
Unfall verursacht worden sind.
1.3
Ein Unfall ist gemäss
Art.
4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli
chen
Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesund
heit oder
den Tod zur Folge hat.
Die Leistungspflicht für die Folgen eines Unfalles
setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Er
eig
nis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammen
hang
besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im
Beschwer
defall
das Gericht im Rahmen der ihm ob
lie
genden Beweiswürdigung nach dem
im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahr
schein
lichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines
Zusammen
hangs ge
nügt für die Begründung eines
Leistungs
an
spruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1,
119 V 335 E. 1, 118 V 286 E.
1b, je mit Hinweisen).
1.4
Im Anwen
dungsbereich des KVG gilt grundsätzlich das Behandlungsprinzip. Be
hand
lungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem  In
krafttreten des KVG ereignet haben und für die weder ein Sozialversicherer noch ein Versicherer nach
Art.
102
Abs.
4 letzter Satz KVG einzustehen hat, ge
hen zulasten des Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die
Kranken
pflegeversicherung
der betroffenen versicherten Person führt (vgl. Urteil des Bun
desgerichts K 140/00 vom 1
6.
März 2001 E.
2, SVR 2005 KV Nr.12 S.
41;
Gebhard
Eugster
, a.a.O.,
Rz
463
).
1.5
Gemäss der Übergangsbestimmung von
Art.
102
Abs.
4 KVG besteht für
Versi
cherungsleistungen für Rückfälle oder Spätfolgen von Unfällen, die sich vor dem
Inkrafttreten des KVG am
1.
Januar 1996 ereignet haben, und für welche die ver
sicherten Personen vor Inkrafttreten des KVG nicht bei einer anerkannten Kran
kenkasse sondern einer bei einer Einrichtung der Privatassekuranz versi
chert waren, keine Leistungspflicht der Kranken
versicherer dieser versicherten Perso
nen
im Zeitpunkt der Behandlung (Urteil des Bundesgerichts K 187/00 vom 2
3.
April 2001; (Gebhard
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizeri
sches
Bundesver
wal
tungs
recht
/Soziale Sicherheit,
2.
Auflage, Basel 2007, S. 538
Rz
463).
1.6
Es ist unbestri
tten, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 2012
bei der
Be
schwer
degegnerin
für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Ein
schluss des Unfallrisikos versichert
war
.
Sodann steht auf Grund der Akten
(
Urk.
9/17,
Urk.
9/28)
fest und ist unbestritten (
Urk.
1,
Urk.
2), dass die Be
schwerdeführerin zum
Zeitpunkt, als sich der Unfall vom
7.
April 1985
ereig
nete
, bereits bei der Beschwerdegegnerin gegen Unfälle versichert war. Dem
nach steht fest, dass die
Beschwerdegegnerin
grundsätzlich
für die Kosten der Behandlung
Rückfällen un
d Spätfolgen des
Unfall
s
vom
7.
April 1985
einzu
stehen hat
.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen
Einspracheentscheid vom 3
1.
Okto
ber 2013 (
Urk.
2) davon aus, dass der Zahn 12 der Beschwerdeführerin infolge Kariesbefalls habe entfernt werden müssen, weshalb ein natürlicher und
adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom
7.
April 1985 und dem Gesundheitsschaden im Bereich des Zahnes 12 und mithin ein Anspruch der
Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 zu verneinen seien.
2.2
Die Beschwerdeführerin bringt
hiegegen
vor, dass der Zahn 12
ohne den Unfall
vom
7.
April 1985
nicht überkront worden wäre, dass die Überkronung den Zahn
geschwächt habe, und dass der Zahn 12 ohne Überkronung
nicht
kariesbedingt hätte extrahiert werden müssen, weshalb auch die kariesbedingte Extrak
tion des Zahnes auf den Unfall zurückzuführen sei (
Urk.
1
Rz
19).
2.3
Im Streite steht die Frage, ob die Beschwerdegegnerin
aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für die Behandlung und den Ersatz des Zahnes 12 der
Beschwerdeführerin als Folge des Unfalls vom
7.
April 1985
aufzukommen hat
.
3.
3.1
Im
Folgenden ist der für die Beurteilung der Frage nach
dem natürlichen Kau
sal
zusammenhang zwischen dem Unfall vom
7.
April 1985 und dem
Ge
sund
heits
schaden
im Bereich des Zahnes 12 der Beschwerdeführerin
massge
bende
zahn
medizinische Sachverhalt zu prüfen.
3.2
Dr.
med.
dent
.
Y.___
, Zahnarzt, stellte mit Bericht vom 2
1.
Mai 1985 (
Urk.
9/11) fest, dass er die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom
7.
April
1985
erstmals am
9.
April 1985 behandelt habe. Dabei habe sie einen intakten, aber luxierten beziehungsweise gelockerten Zahn 11 (oberen Schneidezahn) mit
Kronenenfraktur
ohne Pulpabeteiligung aufgewiesen (S.
1). Für die definitive Ver
sorgung der Unfallfolgen
empfahl
er eine
Aufkronung
der Zähne 11 und 21 (ober
e Schneidezähne) mit VMK-Kronen (
Verblend-Metall-Keramikkrone
n
S. 2).
3.3
Die Zahnärzte des
Z.___
erwähnten in ih
rem
Auszug aus der Krankengeschichte (
Urk.
9/9), dass sie von der Beschwer
defüh
rerin am
5.
August 2011 wegen pulsierender Schmerzen im Bereich des Zahnes 12 konsultiert worden sei. Der Zahnstumpf des Zahnes 12
sei unter der Krone von Karies z
erfressen gewesen. Dieser Umstand erkläre, weshalb die Brü
cke ge
mäss der Angaben der Beschwerdeführerin seit längerer Zeit beweglich gewesen sei. Bei der Spülung des Zahnes sei Eiter (
pus
) ausgetreten. Anschlies
send sei der Zahn 12 extrahiert worden und es sei eine Brücke von Zahn 13 zu Zahn 21 angelegt worden (S. 3).
Anlässlich der Konsultation vom 2
5.
August 2011 sei der Beschwerdeführerin im Bereich des Zahnes 12 eine Interimsprothese eingesetzt worden (S. 2).
Die
Zahnä
rzte stellten anlässlich der Konsultation vom 1
6.
September 2012 ein
en
fehlende
n
Zahn 12,
einen
fehlenden
Zahn 11
(mit „Anhänger“) und einen über
kronten
Zahn 21 fest und erwähnten, dass ein Ersatz der Zähne 21 und 11 mit Implantaten vorgesehen sei (S. 1).
3.4
Dr.
med.
dent
. A.___
, Zahnarzt, stellte mit Bericht vom 2
2.
August 2012 (
Urk.
9/10) einen totallux
ierten Zahn 21 fest und erwähnte, dass bei der Be
schwerdeführerin anlässlich der Behandlung der Folgen des Unfalls (vom
7.
Apri
l 1985) eine Brücke zwischen den Zähnen 12 - 21 eingesetzt worden sei und dass in der Folge der Zahn 12 wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses haben
entfernt werden müssen (S.
1). Es seien Implantate im Bereich der Zähne 11 und 12
vorgesehen (S. 2).
Am
5.
Dezember
2012 (
Urk.
9/21/2) erwähnte
Dr.
A.___
, dass der Beschwer
de
führerin
unfallbedingt
eine Brücke vom Zahn 12 zum Zahn 21 ein
gesetzt worden
sei, und dass der Zahn 12 im Sinne einer Spätfolge frakturiert worden sei und h
abe
entfernt werden müssen. Ein
Kausalzusammenhang zwi
schen dem Unfall und der Fraktur des Zahnes 12 sei zu bejahen.
3.5
Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
dent
.
B.___
, Zahnarzt, führte in seiner Stellungnahme vom
6.
Juni 2013 (
Urk.
9/6) aus, auf Grund der Unterlagen sei davon auszugehen, dass vor mehr als z
e
hn Jahren
un
fallbedingt
eine Brücke zwischen den Zähnen 12 und 21 eingesetzt worden sei.
Gemäss der Krankengeschichte des
Z.___
se
i der Stumpf des Zahnes
12 unter der Krone von Karies z
erfressen gewe
sen, wes
halb der Zahn 12 am
5.
August 2011 entfernt und mit einem
Klammer
provi
so
rium
ersetzt worden sei. Da der Zahn 12 wegen Karies entfernt worden sei, handle es sich beim Ersatz
dieses Zahnes
nicht um Unfallfolgen
, weshalb
eine Leistungspflicht
diesbezüglich
zu verneinen
sei
.
Mit Stellungnahme vom 2
6.
Juli 2013 (
Urk.
9/4) hielt
Dr.
B.___
an seiner Beurtei
lung vom
6.
Juni 2013 fest, wonach der Zahn 12 wegen
tiefer
Karies habe ent
fernt werden müssen,
und wonach
es sich hierbei sowie beim Ersatz des Zahn 12
nicht um die Behandlung von Unfallfolgen
ge
hand
elt habe
.
4
.
4
.1
Den obenerwähnten
zahn
medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich
die
Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom
7.
April 1985 Frakturen im Be
reich
ihrer Zähne 11 und 21 zugezogen hat, und dass diese Zähne durch den
erst
behandelnden
Zahnarzt,
Dr.
Y.___
, überkront wurden (vor
stehende E.
3.2
).
Demgegenüber wurde
der Zahn 12 im Rahmen der nach dem Unfall erfolgten
zahnmedizinischen Erstbehandlung nicht überkront
. Eine Über
kronung des Zahnes 12 wies
die Beschwerdeführerin
erst
anlässlich der Kon
sultation der Zahn
ärzte des
Z.___
vom
5.
August 2011
auf.
Die Zahnärzte des
Z.___
stellten im
Aus
zug aus der Krankengeschichte fest, dass
der Zahn
12
unter der Über
kro
nung
von Karies zerfressen
gewesen sei
,
weshalb er am
5.
August 2011
extrahiert
worden sei
(vorstehende E.
3.3
).
Demgegenüber ver
trat
Dr.
A.___
in seinem
Be
richt vom
2
2.
August 2012
und in seiner Beurtei
lung vom
5.
Dezember 2012
die Ansicht, dass
der Zahn 12 wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses
ent
fernt worden sei (vorstehende E.
3.4
).
4.2
Auf die Beurteilung durch
Dr.
A.___
vom
2
2.
August 2012
, worin dieser fest
stellte, dass
der Zahn 12
der Beschwerdeführerin
wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses
entfernt worden sei, kann vorliegend nicht abgestellt
werden
. Denn
Dr.
A.___
hat seinen Bericht offensichtlich ohne Kenntnis der
Krank
engschichte
der Zahnärzte des
Z.___
ver
fasst
. Er
hatte daher nicht K
enntnis davon, dass der Zahn 12
entfernt wurde, wei
l
er unter der Krone von Karies zerfressen war.
Eine Fraktur des Zahnes 12 in
folg
e eines Tiefbisses stellten die
behandelnden
Zahnärzte des
Z.___
hingegen nicht fest.
Da
Dr.
A.___
, insofern er unrich
ti
gerweise davon ausging, dass der Zahn 12 der Beschwerde
führerin durch
Tief
biss
frakturiert und aus diesem Grunde entfernt worden sei, seiner Beurteilung einen unrichtigen Sachverhalt zu Grunde legte, vermag
seine Beurteilung nicht zu über
zeugen, so dass darauf nicht abgestellt werden kann.
4.3
Gestützt auf die nachvollziehbar
e Beurteilung
en
durch die Zahnärzte des
Z.___
und
der damit übereinstimmenden Beur
teilung
durch
Dr.
B.___
steht
vielmehr
fest, dass der Zahn 12 der Beschwerdefüh
rerin am
5.
August 2011 unter
halb
der
Krone von Karies
geschädigt
war und des
wegen
hat
te
entfernt
werden müssen
.
5.
5.1
Nach Gesagtem steht daher einerseits auf Grund der Akten nicht mit dem mass
gebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die Über
kronung des Zahnes 12 der Beschwerdeführerin eine Folge des Unfalls vom
7.
April
1985
darstell
te. Andererseits
steht auf Grund der
Beurteilung durch die
Zahnärzte des
Z.___
und durch
Dr.
B.___
fest,
dass
der Zahn 12 a
m
5.
August 2011 entfernt wurde, weil er unter der Krone von Karies zerfressen war.
5.2
Bei Zahnkaries handelt es sich um
eine lokalisierte Erkrankung
der Zähne, die durch das Zusammenwirken
eines kariogenen, mikrobiellen
Biofilms
und be
stimmter Nahrungsbestandteile
entsteht
, wenn die Mineralauflösung (Demine
ra
li
sation) an der Zahnoberfläche die schützenden und
remineralisierenden
Ein
flüsse übersteigt (vgl.
Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung
, Grundlegende Empfehlungen zur Kariesprophylaxe, Clinical Guideline,
Deuts
che Zahnärztliche
Zeitschrift 2013 S.
639-646, S. 640).
Hinweise dafür, dass die Karies am Zahn 12
durch das Unfallereignis
vom 1
7.
April 1985 verursacht worden wäre, sind den Akten nicht zu entnehmen
.
5.3
Die Beschwerdeführerin ist daher nicht zu folgen, wenn sie die Meinung vertrat,
dass eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu bejahen sei, weil einer
seits
der Zahn 12 ohne den Unfall nicht hätte überkront werden müssen, und weil an
dererseits ein durch Karies geschädigter Zahn 12 ohne die Überkronung nicht hätte
entfernt werden müssen (
Urk.
1
Rz
19). Denn, wie bereits erwähnt
(vor
steh
ende E. 5.1)
, steht
vorliegend auf Grund der Akten
weder
fest, dass es sich bei der Überkronung des Zahnes 12 um eine Behandlung einer Unfallfolge handelte
, noch handelte es sich bei der
durch Karies verursachten Schädigung des Zahnes 12 um eine Unfallfolge.
5.
4
Auf Grund der Aktenlage
ist ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen
der durch Karies verursachten, eine Extraktion erfordernden Schädigung des Zahnes 12
und dem Unfall vom
7.
April 1985
somit
nicht mit dem massgebenden
Be
weisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt
.
6.
Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der Verfügung vom 2
7.
August 2013 (
Urk.
9/1) und mit dem diese bestäti
genden Einspracheentscheid vom 3
1.
Oktober 2013 (
Urk.
2) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilsmässige Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 beziehungsweise der Versorgung der Lücke
im Bereich des entfernten
Zahnes
12 gemäss dem Kostenvoranschlag von
Dr.
A.___
vom 2
2.
August 2013
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Folge des Unfalls vom
7.
April 1985 verneinte, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
De
r
Einzelrichter erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
CSS Kranken-Versicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz