# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** fc581b88-1cce-5116-adb7-ad8bc36d4dec
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-08-23
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 23.08.2017 KV 2016/2
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2016-2_2017-08-23.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2016/2

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 23.08.2019

Entscheiddatum: 23.08.2017

Entscheid Versicherungsgericht, 23.08.2017
Art. 31 Abs. 1 KVG. Art. 17 KLV. Prüfung der Frage, ob der 
Krankenversicherer im Zusammenhang mit einer Schlafapnoe-Diagnose die 
Kosten einer bereits erfolgten kieferchirurgischen Umstellungsosteotomie 
zu übernehmen hat oder ob alternative Behandlungsmöglichkeiten vorweg 
auszuschöpfen gewesen wären. Nicht-operative Behandlungsalternativen 
sind auszuschöpfen. Ein postoperatives kieferorthopädisches Gutachten 
lässt keine ausreichenden Schlüsse hinsichtlich der Wirksamkeit anderer 
Behandlungsmethoden mehr zu (Entscheid des Versicherungsgerichts des 
KantonsSt. Gallen vom 23. August 2017, KV 2016/2).

Entscheid vom 23. August 2017

 

Besetzung                                                                      

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und 

Miriam Lendfers; a.o. Gerichtsschreiberin Melissa Traber            

Geschäftsnr.                                                                                                                    

KV 2016/2         

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

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vertreten durch Fürsprecher Marco Büchel, LL.M., K & B Rechtsanwälte, 

Freudenbergstrasse 24, Postfach 213, 9240 Uzwil,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 

2568, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Versicherungsleistungen (Kostenübernahme Umstellungs-Osteotomie)

Sachverhalt

A.     

A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherte) ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG 

(nachfolgend: CSS) krankenpflegeversichert. Im Rahmen einer am 11. Januar 2012 

durchgeführten Polysomnographie diagnostizierten die Ärzte des Kantonsspitals St. 

Gallen (KSSG) bei der Versicherten ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) 

schweren Grades; sie zeige eine hohe Dichte obstruktiver Atmungsstörungen (AHI-

Wert von 52/h; act. G 3.1). Die Versicherte befand sich seit dem 30. Januar 2012 in der 

Therapie mit einem nasalen Überdruckbeatmungsgerät (sog. CPAP-Therapie [CPAP = 

continuous positive airway pressure]; act. G 3.2). Mit Schreiben vom 6. Dezember 2013 

stellten Dr. Dr. med. B.___ sowie Prof. Dr. med. univ. C.___, Klinik für Mund-, Kiefer- 

und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich, ein Gesuch um Kostenübernahme für 

eine operative Umstellungsosteotomie im Ober- und Unterkiefer. Die Versicherte leide 

unter einem schwergradigen OSAS und zeige eine Intoleranz gegenüber der CPAP-

Therapie (act. G 3.3). Am 21. Januar 2014 wies die CSS das Gesuch um 

Kostenübernahme nach Prüfung der Unterlagen durch ihren Facharzt für 

Kieferchirurgie ab. Eine alternative Behandlungsmethode mit dem CPAP-Gerät sei 

gemäss den ihr vorliegenden Unterlagen möglich (act. G 3.6).

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A.b  Nach einer am 5. März 2014 durchgeführten UPPP (=Uvulo-Palato-

Pharyngoplastik) stellte sich die Versicherte am 27. Juni 2014 sowie am 24. November 

2014 am Zentrum für Schlafmedizin des KSSG zur Untersuchung vor (act. G 3.7 und G 

3.8).

A.c  Am 10. Dezember 2014 erfolgte eine weitere Untersuchung in der Hals-Nasen-

Ohrenklinik des KSSG bei Oberarzt Dr. med. D.___. Dieser diagnostizierte eine stark 

ausgeprägte Retrognathie. Durch eine Umstellungsosteotomie liege die Heilungsrate 

der Schlafapnoe bei 95%. Diese werde vorliegend infolge CPAP-Intoleranz empfohlen. 

Es werde um Kostenübernahme der Umstellungsosteotomie durch die Krankenkasse 

gebeten (act. G 3.9).

A.d  Auch das durch Dr. D.___ gestellte Kostenübernahme-Gesuch wurde durch den 

Vertrauensarzt der CSS Dr. E.___ mit Schreiben vom 12. Januar 2015 abgewiesen. Die 

Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der Umstellungsosteotomie seien nicht 

erfüllt. Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des gewünschten 

Eingriffs seien nicht gegeben (act. G 3.10).

A.e  Am 20. Januar 2015 wurde die Osteotomie im Ober- und Unterkiefer durchgeführt. 

Gemäss Untersuchungsbericht vom 8. Juni 2015 war das zuvor schwergradige OSAS 

in der Folge sowohl klinisch als auch polygrafisch nicht mehr nachweisbar. Es seien 

keine Apnoen, Hypnoen oder Desaturationen mehr feststellbar. Prof. Dr. med. F.___, 

leitender Arzt des Zentrums für Schlafmedizin am KSSG, hielt fest, dass aufgrund des 

durchwegs positiven Verlaufs die Kosten für die Operation und die damit verbundenen 

Auslagen durch die Krankenkasse zu übernehmen seien (act. G 3.11).

A.f  Mit Schreiben vom 16. Juni 2015 ersuchte der Rechtsvertreter der Versicherten, 

Fürsprecher Marco Büchel, LL.M., Uzwil, die CSS um Kostenübernahme für die 

durchgeführte bimaxilläre Umstellungsosteotomie. Bei Ablehnung des Gesuchs sei 

eine anfechtbare Verfügung zu erlassen (act. G 3.12).

A.g  Die CSS bezog dazu mit Schreiben vom 13. Juli 2015 Stellung (act. G 3.14) und 

erliess am 2. September 2015 eine einsprachefähige Verfügung (act. G 3.15). Die 

bimaxilläre Umstellungsosteotomie könne zwar geeignet sein, das OSAS zu lindern. 

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Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzten aber voraus, dass andere 

erfolgsversprechende, mildere und kostengünstigere Varianten ausgeschöpft würden. 

Das sei vorliegend nachweislich nicht erfolgt.

A.h  Die dagegen erhobene Einsprache wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 4. 

Januar 2016 ab (act. G 3.17).

B.     

B.a  Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die vorliegende Beschwerde vom 

3. Februar 2016. Die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin) beantragt darin 

dessen Aufhebung. Die CSS (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, 

die Kosten für die bimaxilläre Umstellungsosteotomie und sämtliche daraus 

resultierenden Folgekosten zu übernehmen. Es wird geltend gemacht, dass die 

angeordnete CPAP-Therapie auch nach dem rhinochirurgischen Eingriff vom 5. März 

2014 unverträglich geblieben sei. Zudem habe die Behandlung mittels 

Protrusionsschiene keinen Erfolg gebracht. Obschon die durchgeführte 

Umstellungsosteotomie ein voller Erfolg gewesen sei, habe die Beschwerdegegnerin 

eine rückwirkende Kostengutsprache verweigert. Entgegen der Beschwerdegegnerin 

habe die Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Operation mit einem BMI (=Body 

Mass Index) von 28.8 nicht unter starkem Übergewicht gelitten. Zudem habe sie 

maximal sechs Zigaretten am Tag geraucht, was nicht auf einen hohen Nikotinkonsum 

schliessen lasse. Die ausgeprägte Retrognathie sei ferner dokumentiert. Es gebe 

Röntgenbilder aus der Zeit vor und nach der Operation. Das Kriterium der Wirksamkeit 

sei zweifelsohne erfüllt; so auch das Kriterium der Zweckmässigkeit und das der 

Wirtschaftlichkeit (act. G 1).

B.b  In der Beschwerdeantwort vom 26. Februar 2016 beantragt die 

Beschwerdegegnerin die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- 

und Entschädigungsfolge. Der Einspracheentscheid sei zu bestätigen. Die 

Beschwerdegegnerin macht geltend, dass die Beschwerdeführerin gemäss eigenen 

Angaben in den E-Mails vom 28. Dezember 2014 und 12. Januar 2015 die CPAP-

Therapie offenbar immerhin insgesamt 4-6 Stunden pro Nacht eingesetzt und während 

dieser Zeit vertragen habe. Die totale Unverträglichkeit des CPAP-Geräts sei daher 

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nicht nur aufgrund der guten AHI-Werte unter Behandlung, sondern auch vom 

zeitlichen Aspekt her nicht belegt. Bestritten werde auch, dass die Verwendung einer 

Protrusionsschiene keinen Nutzen bringen würde. Diese habe sich selbst bei schweren 

Fällen von Schlafapnoe als wirkungsvoll erwiesen. Selbst die individuell angepasste 

Velumountschiene könne positiven Einfluss auf die Schlafapnoeproblematik haben. Die 

Zweckmässigkeit und die Erfolgsaussichten der erwähnten apparativen Massnahmen 

seien daher durchaus gegeben. Die Beschwerdegegnerin weist ferner darauf hin, dass 

die Einnahme von muskelrelaxierenden Benzodiazepinen absolut kontraindiziert sei. 

Nebst dem Schlafmittelkonsum seien auch der Nikotinkonsum sowie der bestehende 

erhöhte BMI-Wert Risikofaktoren, welche zu eliminieren gewesen wären. Erst nach 

Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsmethoden hätte eine Kostengutsprache 

überhaupt positiv beurteilt werden können. Dies sei der Beschwerdeführerin auch 

mehrfach aufgezeigt worden (act. G 3).

B.c  Die Beschwerdeführerin hält in der Replik vom 14. April 2016 an ihrem 

Beschwerdeantrag, wonach die Kosten für die Umstellungsosteotomie seien durch die 

Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien, unverändert fest und macht geltend, die 

Beschwerdegegnerin behaupte zu Unrecht, dass die totale Unverträglichkeit des 

CPAP-Gerätes nicht belegt sei. Wie in der Beschwerde ausführlich dargelegt sei, habe 

die Beschwerdeführerin mit der CPAP-Maske nur einschlafen, nicht aber durchschlafen 

können. Sie sei täglich nach 3 bis 4 Stunden Schlaf wegen Panik, Platzangst und 

Druckgefühl/Einengungsgefühl in der Brust erwacht und habe die Maske sofort 

abnehmen müssen. Von einer Heilung durch die Protrusionsschiene könne nicht 

gesprochen werden, da es sich um eine symptomatische Behandlung handle, welche 

nach Sistierung wieder zum Auftreten des ursprünglichen Problems führe. Zudem 

verursache diese, wenn sie über längere Zeit getragen werde, Zahnverschiebungen 

und Gelenkschäden. Bezüglich der Einnahme von Schlaftabletten treffe es zwar zu, 

dass diese kontraindiziert sei, doch hätte die Beschwerdeführerin wegen der 

Maskenintoleranz nächtliche Panikattacken gehabt, weswegen sie auf die 

Medikamente angewiesen gewesen sei. Des Weiteren habe sie ihren Nikotinkonsum 

auf fünf Zigaretten pro Tag beschränkt sowie ihr Gewicht reduziert. Dennoch habe die 

schwere Schlafapnoe weiterhin bestanden. Sowohl Prof. F.___ als auch Prof. C.___ 

hätten die Behandlung mittels bimaxillärer Kieferosteotomie als effektive Methode zur 

Beseitigung der Schlafapnoe qualifiziert (act. G 5). Im Rahmen der Replik wurde Prof. 

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C.___ um Beantwortung mehrerer Fragen im Zusammenhang mit der Behandlung der 

Erkrankung ersucht (act. G 5.1).

B.d  Mit Duplik vom 26. April 2016 hält die Beschwerdegegnerin an ihren 

Rechtsbegehren fest. Betreffend die Verwendung einer Protrusionsschiene bringt sie 

vor, dass weder davon ausgegangen werden könne, dass die Beschwerdeführerin 

zweifellos für ihr gesamtes restliches Leben auf eine Kieferprotrusionsschiene 

angewiesen gewesen wäre, noch bestehe bei Leistungen zu Lasten der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung ein ausnahmsloser Anspruch auf Heilung. Der Begriff der 

Wirksamkeit definiere sich vom angestrebten Ziel her. Dabei werde nicht danach 

differenziert, ob es um die Bekämpfung von Krankheitsursachen gehe oder um die 

Behandlung der Krankheitssymptome. Nicht nur kurative, sondern auch adjuvante oder 

gar stabilisierende, rein palliative Therapien könnten das Wirksamkeitsgebot erfüllen. 

Die Aussage, dass die Schlafapnoe-Problematik wahrscheinlich nach Absetzen der 

kontraindizierten Medikamente noch bestanden hätte, sei ebenfalls nicht haltbar. Es 

werde ferner daran festgehalten, dass sich das Gewicht der Beschwerdeführerin nicht 

im Normbereich befinde und auch der anhaltende Nikotinkonsum als erheblich 

beitragender Faktor für die bestehende Schlafapnoe-Problematik zu werten sei. Die 

Wirksamkeit des vorgenommenen Eingriffs sei nie bestritten worden, lediglich das 

Vorliegen der von Gesetz und Rechtsprechung geforderten und kumulativ zu 

erfüllenden Kriterien von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Ein 

postoperatives Gutachten sei vorliegend kaum als aussagekräftig zu erachten. 

Schliesslich bestehe aktuell eine stark veränderte Anatomie, so dass die Reaktion auf 

eine Protrusionsschiene gar nicht mehr getestet werden könne (act. G 7).

B.e  Mit Schreiben vom 11. Mai 2016 reichte die Beschwerdeführerin einen 

Untersuchungsbericht von Prof. Dr. Dr. G.___, Facharzt FMH für Kiefer- und 

Gesichtschirurgie, vom 29. Oktober 2013 nach (act. G 9.1).

Erwägungen

1.     

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1.1  Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist die Pflicht der 

Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme der am 20. Januar 2015 durchgeführten 

Umstellungsosteotomie im Ober- und Unterkiefer und der entstandenen Folgekosten.

1.2  Bei der Umstellungsosteotomie zur Behebung der Retrognathie handelt es sich 

nach der gesetzlichen Systematik um eine zahnärztliche Behandlung. 

Zahnarztleistungen sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dann zu 

übernehmen, wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht 

vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a Bundesgesetz über die 

Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung 

oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren 

Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Art. 17 

der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) enthält einen Katalog 

von Erkrankungen des Kausystems, für welche die Versicherung die Kosten der 

zahnärztlichen Behandlungen übernimmt. Voraussetzung ist, dass das Leiden 

Krankheitswert erreicht; die Behandlung von Dysgnathien mit einhergehendem 

Schlafapnoesyndrom ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der 

Krankheitswert des Leidens notwendig macht (vgl. Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV).

1.3  Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG 

begrenzt. Danach müssen Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. 

Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 

KVG). Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv 

den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt (BGE 128 V 165 E. 5c/aa; 

RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 E. 2b). Ob sie zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem 

diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter 

Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 

Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen 

Beeinträchtigung (BGE 127 V 146 E. 5). Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach 

der medizinischen Indikation der Leistung (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 282 E. 2c). Nach 

denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der 

Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die 

zweckmässigere und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 299 

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E. 6.1). Geht es um die Vergütung einer kieferchirurgischen Massnahme durch die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung im Besonderen, stellt sich die Frage, ob 

konservative Massnahmen, insbesondere Gewichtsreduktion und ORL-Massnahmen, 

eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. 

Ist das zu bejahen, bleibt weiter zu prüfen, welche Leistung die zweckmässigste ist. 

Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in 

Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Insbesondere differenziert er nicht danach, 

ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung geht 

oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso 

wie die Dauer des Erfolges der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der 

Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der 

Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die 

obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die möglichst 

vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung 

entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung 

(Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und 

psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv 

erreichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.2 mit Hinweis auf GEBHARD EUGSTER, 

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale 

Sicherheit, [1. Aufl. 1998], Rz 185 [heute: 3. Aufl. 2015, Rz 327f.]). Das 

Wirtschaftlichkeitsgebot verlangt, dass ein therapeutisches Ergebnis mit dem 

geringstmöglichen Aufwand an Kosten erreicht werden soll. Die Beurteilung der 

Wirtschaftlichkeit erfolgt durch den Vergleich mit alternativen Leistungen (EUGSTER, 

a.a.O., Rz 190 [heute: a.a.O., Rz 335f.]).

2.     

2.1  Wie oben ausgeführt, übernimmt die Krankenversicherung die Kosten der 

zahnärztlichen Behandlungen von Dysgnathien (Kieferfehlentwicklungen mit 

fehlerhafter Okklusion, Artikulation und anormaler Lage des Gebisses), welche mit 

einem Schlafapnoe-Syndrom mit entsprechendem Krankheitswert einhergehen (Art. 17 

lit. f KLV).

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2.2  Im polysomnographischen Bericht vom 11. Januar 2012 wurde bei der 

Beschwerdeführerin eine OSAS schweren Grades diagnostiziert (act. G 3.1). Seit dem 

30. Januar 2012 erfolgte eine Therapie mittels CPAP (act. G 3.2). Im Verlauf der 

ärztlichen Behandlung wurde bei der Beschwerdeführerin mehrfach eine ausgeprägte 

Enge im Rachenraum festgestellt. Prof. G.___ stellte bei fachärztlicher Untersuchung 

vom 22. Oktober 2013 eine starke Rücklage des Ober- und Unterkieferkomplexes nach 

hinten unten fest, die dazu führe, dass die orpharyngealen Atemwege sehr eng seien 

(act. G 9.1). Am 5. März 2014 erfolgte eine minimalinvasive Rachen-OP (UPPP), durch 

welche eine minimale Verbesserung der Nasenatmung habe erzielt werden können 

(act. G 3.8). Die HNO-Untersuchung am 10. Dezember 2014 bei Dr. D.___ habe 

ebenfalls eine Retrognathie bei grossem Zungengrund und eine deutliche Engstelle im 

Bereich des Zungengrundes gezeigt (act. G 3.9). Dem Untersuchungsbericht vom 27. 

Juni 2014 ist sodann zu entnehmen, dass auch nach Durchführung der UPPP noch ein 

AHI-Wert von knapp 40/h bestanden hat. Die Beschwerdeführerin wies somit weiterhin 

eine schwergradige Schlafapnoe auf, sodass ein relevanter Krankheitswert zu bejahen 

ist. Die Voraussetzungen von Art. 17 lit. f KLV sind damit (unstreitig) gegeben.

3.   

3.1  Dass die durchgeführte bimaxillären Kieferumstellungsosteotomie medizinisch 

betrachtet ein erfolgreicher operativer Eingriff war, ist im vorliegenden Fall unbestritten. 

Dies ist bei der weiteren Prüfung jedoch unbeachtlich, da diese aus prospektiver Sicht 

zu erfolgen hat (BGE 142 V 249 E. 4.1; BGE 133 V 115 E. 3.2.1), weshalb es für sich 

allein keine Rolle spielen kann, dass die Umstellungsosteotomie als chirurgischer 

Eingriff grundsätzlich eine nach wissenschaftlichen Massstäben geeignete 

medizinische Massnahme zur Behandlung einer OSAS darstellt.

3.2  Bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit stützte sich die 

Beschwerdegegnerin auf die Leitlinien und Empfehlungen der Schweizerischen 

Gesellschaft für Pneumologie, analoger ausländischer Fachgesellschaften sowie auf 

die Erfahrungen des Kompetenzzentrums für Schlafmedizin der ORL-Klinik Liestal. 

Danach ist eine Umstellungsosteotomie zur Behandlung des Schlafapnoe-Syndroms 

erst nach Ausschöpfung sämtlicher Behandlungsmethoden indiziert. Primär sei die 

CPAP-Behandlung mit Adaptionsmassnahmen zu optimieren. Der Vertrauensarzt der 

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Beschwerdegegnerin Dr. E.___ brachte vor, dass die Behandlung mittels CPAP-

Atmungshilfe sich seit Anbeginn überaus erfolgreich gezeigt habe (act. G 3.13). In 

einem weiteren Schritt sei unter anderem eine Behandlung mittels einer 

kieferorthopädisch angepassten Protrusionsschiene zu prüfen. Weitere therapeutische 

Massnahmen seien die Gewichtsreduktion bei Adipositas, die erzwungene Seitenlage 

sowie das Vermeiden von Nikotin-, Alkohol- und Schlafmittelkonsum. Die 

nichtoperativen Behandlungsmöglichkeiten seien nicht ausgeschöpft worden, womit 

die Voraussetzungen von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zum Zeitpunkt der 

Vornahme der Kieferumstellungsosteotomie als nicht erfüllt betrachtet werden müssten 

(act. G 3.17).

3.3  Die Beschwerdeführerin argumentiert, dass eine wirksame Behandlung dann 

zweckmässig sei, wenn sie im Einzelfall auch angemessen und geeignet sei, was 

bedeute, dass die Erreichung des angestrebten Erfolgs den besten therapeutischen 

Nutzen und die geringsten in Kauf zu nehmenden Risiken aufweisen müsse. Die 

Zweckmässigkeit decke sich zudem grundsätzlich mit der medizinischen Indikation 

einer Behandlung. Die CPAP-Therapie sei nicht wirksam und somit nicht zweckmässig 

gewesen, die Umstellungsosteotomie hingegen schon. Die behandelnden Ärzte hätten 

zudem eine Operation befürwortet, womit diese auch medizinisch indiziert gewesen sei 

(act. G 1).

3.4  Aus medizinischer Sicht steht bei der Behandlung eines obstruktiven Schlafapnoe-

Syndroms eine möglichst konservative Herangehensweise im Vordergrund (vgl. act. G 

3.25, S3-Leitlinie: Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen, in: Somnologie 2017, Band 

20 [Suppl s2] S. 97). Dies entspricht auch der gängigen Rechtsprechung, wonach bei 

zwei gleichwertigen Behandlungsmöglichkeiten grundsätzlich diejenige zweckmässiger 

ist, welche weniger Risiken und Komplikationen mit sich bringt (vgl. BGE 130 V 299 E. 

6.2).

3.5  Vorliegend wären somit vorab die nichtoperativen Behandlungsmöglichkeiten 

auszuschöpfen gewesen. Als konservative Behandlungsmöglichkeiten wären die 

Anpassung der CPAP-Therapie oder das Tragen einer kieferorthopädischen 

Protrusionsschiene indiziert gewesen. Bei einer schwergradigen Schlafapnoe steht aus 

medizinischer Sicht die Behandlung mittels CPAP-Therapie im Vordergrund (vgl. G 

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3.21, G 3.22, G 3.25). Diese wird zudem durch die Lungenliga Schweiz und die 

Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin primär zur Behandlung 

empfohlen (<http://www.lungenliga.ch/ de/krankheiten-ihre-folgen/schlafapnoe/

behandlung.html>, <http://www.dgsm.de/downloads/patienteninformationen/ratgeber/

DGSM%20Ratgeber%202015/Obstruktive%20Schlaf-Apnoe%20DIN%20A5%20-

%20PFADE.pdf>, abgerufen am 23. August 2017).

3.6  Wenn die Therapie mittels CPAP nicht erfolgreich durchgeführt werden könnte, 

wäre vor dem Ergreifen einer operativen Massnahme eine Behandlung mittels 

Protrusionsschiene indiziert. Dies wurde durch die Beschwerdeführerin bislang erst 

durch eine über das Internet bezogene Schiene versucht (act. G 3.10), was nicht als 

zielführend erachtet werden kann, da eine solche Schiene individuell angepasst werden 

muss. Die Beschwerdeführerin wandte sodann ein, dass eine Protrusionsschiene 

lebenslang getragen werden müsste. Als funktionskieferorthopädisches Gerät führe sie 

zudem zu Zahnverschiebungen und Gelenkschäden. Von einer Heilung könne 

demnach nicht gesprochen werden (act. G 5). Die Beschwerdeführerin befragte hierzu 

den behandelnden Arzt Prof. C.___. Dieser bestätigte zwar die Verursachung von 

Zahnverschiebungen, liess hingegen offen, ob dadurch auch Kiefergelenksprobleme 

entstünden (act. G 5.1). Inwiefern diesen Ausführungen Gewicht zukommt, ist fraglich, 

denn es ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt, dass das Tragen einer 

Protrusionsschiene unter regelmässiger kieferorthopädischer Kontrolle zu 

Zahnverschiebungen und Gelenkschäden führen würde. Es ist vielmehr davon 

auszugehen, dass die Protrusionsschiene noch vor Entstehung solcher Schäden neu 

angepasst würde. So führt auch Prof. C.___ aus, dass eine Protrusionsschiene einen 

positiven Einfluss auf das OSAS haben könne (act. G 5.1). Die Beschwerdegegnerin 

brachte ferner die Velumount-Schiene als mögliche Behandlungsmassnahme vor. 

Diese Methode wurde im Januar 2010 auf dem Schweizer Markt als Medizinprodukt 

zugelassen (vgl. <https://www.velumount.ch/sites/ velumount.ch/files/doc/

swissmedicbericht.pdf>, abgerufen am 23. August 2017). Seither wurden zwar bis zu 

einjährige Studien an Patienten mit meist mittelgradigen Apnoen durchgeführt (vgl. 

<https://www.velumount.ch/sites/velumount.ch/files/img/2009_Tschopp. pdf>, 

abgerufen am 23. August 2017), diese können jedoch nicht als ausreichend 

aussagekräftig erachtet werden, um die Eignung zur längerfristigen Behandlung einer 

schwergradigen OSAS zu belegen. Eine Behandlung mittels Velumountschiene fällt 

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folglich bereits aufgrund des fehlenden Wirksamkeitsnachweises ausser Betracht (BGE 

133 V 115 E. 3.1).

3.7  Wie den Akten zu entnehmen ist, erfolgte eine Therapie mittels CPAP seit dem 30. 

Januar 2012. Gemäss KSSG-Untersuchungsbericht vom 27. Juni 2014 zeigte sich im 

März 2012 eine Gerätenutzung von 6 Stunden pro Nacht bei einem AHI von 4.4 pro 

Stunde. Im April 2012 sei ein Wechsel von Nasen- zu Mund-Nasenmaske erfolgt. Nach 

Durchführung der UPPP habe sich in der postoperativen Polygraphie eine Absenkung 

des AHI von vormals 51 auf 40 pro Stunde gezeigt. Im Rahmen der Untersuchung vom 

Mai 2015 sei sodann ein Atemluftbefeuchter angepasst worden. Die durchschnittliche 

Gerätenutzung habe 7.5 Stunden pro Nacht betragen bei einem AHI von 6.0 pro 

Stunde. Die Beschwerdeführerin habe von Durchschlafstörungen berichtet, dennoch 

habe die Tagesform seit der Behandlung gebessert. Es seien ihr wiederholt ein massiv 

erhöhter Blutdruck sowie ein erhöhter Puls nachts und kurz nach dem Aufstehen 

aufgefallen. Dr. H.___, Oberarzt am KSSG-Zentrum für Schlafmedizin, hielt es für 

möglich, dass dies mit allfälligen Panikattacken im Rahmen der CPAP-Therapie in 

Zusammenhang stehen könnte. Die CPAP-Therapie funktioniere aus 

schlafmedizinischer Sicht jedoch hervorragend. Die Suche nach alternativen 

Therapieformen sei aber sicherlich sinnvoll. Ob eine kieferchirurgische Intervention 

einen relevanten Erfolg in dieser Situation bringen werde, sei jedoch unklar (act. G 3.7). 

Bei der KSSG-Untersuchung vom 24. November 2014 wurde eine Gerätenutzung der 

CPAP von 7.5 Stunden pro Nacht festgestellt bei einem AHI von 2.9 pro Stunde. Dr. 

med. I.___, leitender Arzt am KSSG-Zentrum für Schlafmedizin, führte dazu aus, der 

Messwert der Gerätedatenauslese könne fälschlicherweise im guten Bereich liegen, da 

nicht die reine Schlafsituation, sondern die gesamte Bettzeit mit Wachliegen erfasst 

werde. Die Beschwerdeführerin habe trotz grosser Anstrengungen für eine gute 

Compliance grösste Schwierigkeiten, die CPAP-Therapie während der Nacht ohne 

Unterbruch zu nutzen. Ein chirurgisches Vorgehen sei als alternative Therapieoption bei 

nachgewiesener ausgeprägter enger Anatomie im Halsbereich zu erwägen. Die 

Gerätedatenauslese zeige aktuell eine Gerätenutzung von 9.44 Stunden pro Nacht bei 

einem AHI von 2.9 pro Nacht (act. G 3.8). Bei der letzten Untersuchung vor der 

Durchführung der Umstellungsosteotomie gab Dr. D.___ an, die Beschwerdeführerin 

leide unter einer ausgeprägten Tagesmüdigkeit und zusätzlichen Erstickungsängsten in 

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der Nacht. In ihrem täglichen Leben sei sie dadurch zur Zeit stark beeinträchtigt, 

weshalb sie dringend eine Therapie wünsche (act. G 3.9).

3.8  Die Datenauswertung liefert keine Anhaltspunkte, welche auf ein Versagen der 

CPAP-Therapie hindeuten würden. Bereits nach der UPPP vom 5. März 2014 zeigte 

sich eine Senkung des AHI von vormals 50 auf 40 Atmungsaussetzer pro Stunde 

gezeigt. Zwar klagte die Beschwerdeführerin im Verlauf der Behandlung über 

Panikattacken, es scheint jedoch, dass diese nie durch eine Polysomnographie 

festgehalten oder medizinisch abgeklärt worden sind. Auch kann den medizinischen 

Akten nicht entnommen werden, dass Massnahmen ergriffen worden sind, um der 

nächtlichen Atemnot zu begegnen. Die CPAP-Therapie wurde sodann als erfolgreich 

und nicht als unwirksam bezeichnet (act. G 3.7). Die Unverträglichkeit der Therapie 

wird in den Untersuchungen nur von der Beschwerdeführerin behauptet, ohne dass 

diese belegt worden ist. Ein Scheitern der CPAP-Therapie ist folglich nicht dargetan.

3.9  Als begleitende Massnahme zur Behandlung der Schlafapnoe wird ferner die 

Eindämmung sämtlicher Risikofaktoren empfohlen, darunter fallen u.a. 

Übergewichtigkeit (BMI >25kg/m2), Nikotinkonsum, Einnahme von Schlafmitteln und 

Alkoholkonsum vor dem zu Bett gehen (vgl. act. G 3.22, S3-Leitlinie S. 63, <http://

www.lungenliga.ch/de/krank heiten-ihre-folgen/schlafapnoe/

behandlung.html>,<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/

articles/PMC2699173/pdf/jcsm.5.3.263.pdf>, abgerufen am 23. August 2017). Die 

Beschwerdeführerin hat trotz mehrfachem Hinweis weder ihren Nikotin- noch 

Schlafmittelkonsum eingestellt. Auch war sie bei letztmaliger Untersuchung vom 8. Juni 

2015 (nach erfolgter Umstellungsosteotomie) noch übergewichtig (BMI-Wert 29.2). Die 

Beschwerdeführerin bringt diesbezüglich vor, dass die Schlafapnoe durch den 

Nikotinstopp nicht geheilt werden könne. Sie habe ihren Nikotinkonsum bereits auf fünf 

Zigaretten pro Tag beschränkt, zudem habe sie ihren BMI reduziert, was keine 

Auswirkung auf den Schweregrad der Schlafapnoe gehabt habe. Es sei in der Literatur 

sodann kein BMI-Wert zu finden, bei welchem eine Schlafapnoe nicht mehr auftrete 

(act. G 5). Die Beschwerdeführerin läuft fehl in der Annahme, dass diese Massnahmen 

in erster Linie auf die vollständige Heilung der Schlafapnoe abzielen, vielmehr soll 

dadurch eine Linderung der Symptome erreicht werden, um die bestmögliche 

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Ausgangslage für eine Behandlung schaffen zu können. Der medizinischen Literatur ist 

eine empfohlene Gewichtsreduktion von 10-15% zu entnehmen (S3-Leitlinien S. 63 

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles

PMC2699173/pdf/jcsm.5.3.263.pdf>, abgerufen am 23. August 2017).

4.     

4.1  Fraglich ist, ob ein postoperatives kieferorthopädisches Gutachten andere 

Rückschlüsse als die eben gemachten zuliesse.

4.2  Die Beschwerdeführerin stützt sich zur Untermauerung ihres Begehrens um 

Einholung eines Gutachtens auf die Rechtsprechung des Versicherungsgerichts des 

Kantons St. Gallen sowie des Bundesgerichts ab. Sie verkennt bei Verweis auf den 

Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen vom 3. September 2013, KV 2012/21, 

jedoch, dass es sich beim angeordneten Gutachten um ein präoperatives handelte. 

Dieses hätte medizinische Abklärungen zugelassen, insbesondere bezüglich der 

Schwere der diagnostizierten Retrognathie sowie der allfälligen Behandlung mittels 

Protrusionsschiene. Zwar liegt im konkreten Fall eine präoperative Röntgenaufnahme 

vor (act. G 3.5), diese lässt jedoch keine diesbezüglichen Erkenntnisse zu. Aufgrund 

der irreversiblen Veränderung des Kiefers können kaum mehr aussagekräftige 

Feststellungen über die Auswirkungen anderer Behandlungsalternativen gemacht 

werden. In diesem Sinne ist auch das angesprochene Urteil des Bundesgerichts vom 

30. April 2009 (BGE 130 V 299) nicht einschlägig, da in jenem Fall eine konservative 

Massnahme bereits erfolgreich begonnen worden war und die Operation nur indirekt 

zur Behebung des Leidens (Rückenschmerzen aufgrund der Mammahypertrophie) 

führte. Auf ein postoperatives kieferorthopädisches Gutachten ist daher zu verzichten 

(antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 148 E. 5.3).

5.   

5.1  Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Umstellungsosteotomie im Vergleich 

mit den genannten Massnahmen nicht als zweckmässiger erachtet werden kann. Die 

Beschwerdeführerin hätte sich in erster Linie den Massnahmen zur Anpassung der 

CPAP-Therapie unterziehen müssen. Bei einem vollständigen Versagen, das nicht 

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bewiesen ist, wäre als weitere nichtoperative und weniger risikoreiche 

Behandlungsalternative eine Behandlung mittels kieferorthopädischer 

Protrusionsschiene indiziert gewesen. Zudem wären die Begleitmassnahmen 

(Gewichtsreduktion, Nikotinstopp und Einstellung der Schlafmitteleinnahme) zu 

ergreifen gewesen, was im Weiteren auch der im Sozialversicherungsrecht geltenden 

allgemeinen Schadenminderungspflicht entsprochen hätte.

5.2  Die Prüfung des Wirtschaftlichkeitskriteriums im Zusammenhang mit der 

Umstellungsosteotomie erübrigt sich bei diesem Ergebnis.

6.   

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten 

sind gemäss Art. 61 Bst. a Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) keine zu erheben.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 23.08.2017
	Art. 31 Abs. 1 KVG. Art. 17 KLV. Prüfung der Frage, ob der Krankenversicherer im Zusammenhang mit einer Schlafapnoe-Diagnose die Kosten einer bereits erfolgten kieferchirurgischen Umstellungsosteotomie zu übernehmen hat oder ob alternative Behandlungsmöglichkeiten vorweg auszuschöpfen gewesen wären. Nicht-operative Behandlungsalternativen sind auszuschöpfen. Ein postoperatives kieferorthopädisches Gutachten lässt keine ausreichenden Schlüsse hinsichtlich der Wirksamkeit anderer Behandlungsmethoden mehr zu (Entscheid des Versicherungsgerichts des KantonsSt. Gallen vom 23. August 2017, KV 2016/2).

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