# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 2c221649-68b7-5530-a6fb-006bd5a25ce8
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-05-09
**Language:** de
**Title:** Der Verlust einer EL-finanzierten Zahnprothese kann unter den gleichen Voraussetzungen vergütet werden wie der Verlust eines IV-finanzierten Hilfsmittels.
**Docket/Reference:** ZL.2016.00045
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/ZL.2016.00045.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2016.00045
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Fraefel
Urteil
vom
9. Mai 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch
Y.___
gegen
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Amtshaus
Werdplatz
Strassburgstrasse
9, Postfach, 8036 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1953, ist Bezügerin von Zusatzleistungen. Mit Verfü
gung vom
9.
Mai 2014 (
Urk.
7/V/82) bezahlte
das Amt für Zusatz
leistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich (im
Folgenden: AZL)
ihre
Rech
nung
vom
15. April 2014 betreffend
eine
Unterkiefer-Kunststoffprothese
von
Z.___
,
Zahnprothetiker
, im Betrag von Fr. 4‘313.40
(
Urk.
7/V/82
,
Urk.
7/216
)
.
Am 13. Mai 2015
reichte
die Versicherte dem AZL
einen Kostenvoranschlag ihres
Zahnarzt
es
Dr.
med.
dent
.
A.___
vom 6. Mai 2015 betreffend die Anfertigung
eine
r
Unterkiefer-Modellgussprothese im Betrag von
Fr. 3‘592.85
ein
(
Urk.
7/230/8)
. Nach Einholung eines Bericht
s
der
Vertrauens
zahn
ärztin
Dr.
med.
dent
.
B.___
vom
9. September 2015 (
Urk.
7/230/4) teilte das AZL der Versicherten mit
Schr
eiben vom 16. Sep
tember 2015 mit,
e
s
genehmige den
Kosten
-
voranschlag
nicht (
Urk.
7/230/3).
Nachdem
sich
die Versicherte
zwischenzeitlich ab
21. August
2015
die Unterkiefer-Modellgussprothese
hatte
anfertigen
lassen
, ersuchte sie das AZL um Vergütung der Rechnung von
Dr.
A.___
vom 23. Oktober 2015 im Betrag v
on Fr. 3‘528.85 (
Urk.
7/230/2).
Dieses
Gesuch wies das AZL
mit Verfügung vom
16. November 2015
ab
(
Urk.
3/5)
. Daran hielt
es
nach
ergan
gener
Einsprache
vom 7. Januar 2016 (
Urk.
3/3
)
mit Entscheid vom 10. Feb
ruar 2016 fest (
Urk.
2).
2.
Dagegen liess die Versicherte am 4. April 2016 Beschwerde erheben
(
Urk.
1, 7/V)
mit dem
Antrag
auf
Vergütung der Rechnung von
Dr.
A.___
vom
23. Ok
tober 2015 im Betrag von Fr. 3‘
528.85, eventualiter im
Umfang
von Fr. 3‘000.-.
In der Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2016 schloss das AZL auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin
zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invaliden
-
versiche
rung
haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren. Die
vergütbaren
Krankheits- und Behinderungskosten - worunter auch zahn
ärztliche Behandlungen fallen - sind seither im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (
Art.
14 Abs. 1 und 3 des Bundes
gesetzes über
Ergänzungsleistun
gen
zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 6. Oktober 2006, ELG) durch die Kantone zu bezeichnen (
Art.
14 Abs. 2 ELG).
Im Kanton Zürich si
eht der per 1. Januar 2008 revi
dierte § 9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach
Art.
14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweck
mässige Leistungserbringung zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf
Art.
9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2
008). In § 8 ZLV, der die Vergü
tung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die
bis zu diesem Zeitpunkt
gültig
gewesene
Bundesregelung von
Art.
8
der
Verord
nung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) im W
esentlichen wörtlich übernommen,
wes
halb auch die bisherige
Rechtsprechung und Praxis
zu
Art.
8 ELKV in Bezug auf die seit 1. Januar 2008 gültigen kantonalen Best
immungen zur Vergü
tung der Zahnbe
handlungskosten
weiterh
in analog angewendet werden kön
nen
.
2.2
Gemäss § 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmäs
sige Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Inva
lidenversicherung (UV/MV/IV-Ta
rif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (Abs. 2). Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3'000.--, so ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kosten
voranschlag einzureichen (Abs. 3 Satz 1).
Wurde eine Behandlung ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, können die Fr. 3‘000.- über
steigenden Kosten nur übernomm
en werden, wenn die versicherte
Person
nachweist, dass die Behandlung einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war (Abs. 3 Satz 2).
Die Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen (Abs. 4).
2.3
Nach der bisherigen Praxis zu
Art.
8 ELKV waren ausgewiesene Ko
sten für Reparaturen
von Hilfsgeräten, auf die ein Anspruch im Rahmen der
Ergän
zungsleistungen
bestand, insoweit grundsätzlich zu vergüten,
als sie nicht durch ein grobes Verschulden der
besitzenden Person verursacht wo
rden
waren
(
Wegleitung über die Ergän
zungsleistungen zur AHV und IV [WEL]
des Bundes
amtes für Sozialversicherungen [BSV], Stand 1. Januar 2007,
Rz
5083).
3
.
3.1
Streitig und zu prüfen ist, ob die Voraussetzungen
für die
Kostenübernahme für
die
Anfertigung
der Unterkiefer-Modellgussprothese
als Ersatz der ursprünglich bezahlten Unterkiefer-Kunststoffprothese
im Betrag von Fr. 3‘528.85 erfüllt sind.
Die Beschwerdegegnerin
verneint
e
dies
im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2)
gestützt auf den Bericht von
Dr.
B.___
vom 9. September 2015
im Wesentlichen
mit der Begründung
, die einfache, wirtsc
haftliche und zweck
mässige B
ehandlung hätte darin bestanden, die nicht zufriedenstellende Kunststoffprothese aufgrund
von
Garantie
arbeiten
anpassen zu lassen.
Da
die Beschwerdeführerin
davon
keinen Gebra
u
ch gemacht
habe,
habe
sie
die Kosten für die
Modellgussprothese
selber zu tragen.
3
.2
Die Beschwerdeführerin macht
unter Hinweis
auf den Bericht von
Dr.
A.___
vom 8. Dezember 2015 (
Urk.
7/231a) zusammengefasst geltend
, entgegen
den
Vorbringen der Beschwerdegegnerin habe sie die Garantieleistungen in An
spruch genommen. Die Situation habe sich aber
damals
insoweit verän
dert, als sie die Prothese
verloren habe, weshalb
danach
keine weiteren
Garantie
arbeiten
mehr
hätten
ausgeführt werden
können
.
Zudem sei
es
nicht möglich gewesen, die Unterkiefer-Kunststoffprothese ihrem Zweck ent
sprechend,
nämlich
schmerzlos essen können, anzupassen. Daran hätten auch hundert Nachbesserungen nichts geändert.
4
.
4
.1
U
nbestritten
ist
, dass
es nach der Anschaffung der
Unterkiefer
-Kunststoff
prothese
einen Anpassungsbedarf gab, dass die Versicherte zu
r
Behebung dieser Mängel im massgebenden Zeitraum
einen Garantieanspruch (kosten
loser
Nachbesserungsanspruch
)
gegenüber
dem
Zahnprothetiker
Z.___
hatte und dass die Beschwerdeführerin in erster Linie dieses Garantieversprechen auszuschöpfen hatte.
Die Beschwerdeführerin brachte jedoch bereits in ihrer Einsprache vom 7. Januar 2016 vor (
Urk.
3/3), da
ss
die ursprüngliche
Unter
kieferprothese
ständig Schmerzen verursacht habe und dermassen instabil auf den noch vorhandenen Zähnen gewesen sei, dass sie schlussendlich – als sie einmal habe erbrechen müssen – in die Toilette gefallen und verloren gegangen sei. In der Folge habe sie
aufgrund der fehlenden
B
e
issm
öglichkeit
sowie in Anbetracht eines
schwankenden Körpergewicht
s
von nur wenig über
40 kg trotz der fehlenden Kostengutsprache in die (absolut notwendige) Behandlung bei
Dr.
A.___
eingewilligt.
Auf diese Einwände ging die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Ein
spracheentscheid
jedoch
nicht ein; vielmehr wiederholte sie darin
bloss
die Argument
at
ion der Verfügung
vom 16. November 2015,
wonach
die einfache und wirtschaftliche Behandlung in der Anpassung der Unterkieferprothese
bestanden habe
,
verbunden
mit dem
Hinweis
, die Beschwerdeführerin
habe
von dieser
Möglichkeit
keinen Gebrauch
gemacht
.
4.
2
4.2
.
1
Wie
erwähnt
bringt die
Beschwerdeführerin
vor,
sie habe
das Garantiever
sprechen des
Zahnprothetikers
schon allein deshalb
nicht weiter
ausschöpfen können,
weil
sie die
Unterkiefer-Kunststoffp
rothese auf einer Toilette beim Erbrechen verloren
habe
.
4
.2
.2
Zum
Verlust einer Prothese
äusser
n
sich Gesetz
und Verordnung
nicht.
In
Anlehnung an § 8
Abs.
1 ZLV und
Rz
5083
WEL
ist
jedoch
davon ausgehen, dass bei einem Verlust einer
über die Ergänzungsleistungen bezahlten
Pro
these während ihrer Funktionsdauer
grundsätzlich
dann ein
Vergütungsan
spruch
für eine Ersatzprothese besteht, wenn die versicherte Person nach
weisen kann,
dass sie
den Verlust der
Prothese
nicht
durch
grobes
Verschul
den
verursacht hat.
Analog zur Rechtsprechung zum Ersatz von Hilfsmitteln in der Invaliden
-
versiche
rung
ist dabei vom Begriff der Grobfahrlässigkeit auszugehen, wobei ein strenger Massstab anzulegen ist.
Grobfahrlässig handelt nach ständiger Rechtsprechung, wer jene elementaren Vorsichtsgebote unbeachtet lässt, die jeder verständige Mensch in der gleichen Lage und unter den gleichen Um
ständen befolgt hätte, um eine nach dem natürlichen Lauf der Dinge voraussehbare Schädigung zu vermeiden
(BGE 133 V 511 E. 5.1 mit Hin
weis).
4.3
Der direkte Nachweis des Verlusts einer Zahnprothese ist
naturgemäss
nur schwer zu erbringen. Anderseits ist es keineswegs ungewöhnlich, dass eine Prothese - zumal eine schlecht sitzende - beim Erbrechen herausfällt.
Die Beschwerdeführerin bringt indes einzig vor, sie habe auf einem Zollamt, als eine Bekannte sie zum Einkaufen mit nach Deutschland genommen habe, erbrechen müssen und dabei die Unterkieferprothese verloren (
Urk.
1 und 3/3). Weder nennt sie das Datum und das Zollamt, noch macht sie genaue Angaben zum Hergang, der zum Verlust der Prothese führte. Auch den Namen ihrer Bekannten, der sie den Verlust umgehend mitgeteilt haben will, gab sie nicht bekannt.
Gestützt auf ihre Angaben kann nicht beurteilt werden, ob der Beschwerde
-
füh
rerin
ein grobfahrlässigen Verhalten, das einen Ersatz der Prothese schon aus diesem Grund
ausschliesst
, vorzuwerfen ist oder nicht. Dies wird das AZL, das auf die entsprechenden Vorbringen der Beschwerde
führerin mit keinem Wort eingegangen ist und damit deren rechtliches Gehör verletzt hat, und an welches die Sache zurückzuweisen ist, abzuklären haben.
Gemäss
den Ausführungen in der Einsprache muss die Beschwerdeführerin häufig erbrechen (
Urk.
3/3). Es ist daher vorab zu klären, ob ihr die Prothese dabei schon mehrmals herausgefallen ist. Trifft dies zu, wäre es der Beschwerde
-
führerin wohl zumutbar gewesen, die Prothese vor dem Erb
rechen aus dem Mund zu nehmen, es sei denn, die Übelkeit kam so über
raschend, dass dazu keine Zeit mehr blieb. Weiter wird das AZL zu prüfen haben, ob und
inwie
-
weit die Beschwerdeführerin zumutbare
Massnahmen
ergriff, um die Prothese wieder aus der Toilette zu holen, wobei insbesondere an das Verständigen des Reinigungsdienstes zu denken ist.
Erst wenn diese Fragen geklärt sind, kann beurteilt werden, ob der Beschwer
deführerin ein grobfahrlässiges,
leistungsausschliessendes
Verhalten vorzu
werfen ist. Trifft dies zu, wird die Beschwerdegegnerin auch zu prüfen haben,
ob eine Nachbesserung der Kunststoffprothese überhaupt in dem Sinne mög
lich gewesen wäre, dass die Beschwerdeführerin wieder schmerzfrei hätte essen können.
Ist dagegen ein grobfahrlässiges Verhalten der Beschwerdeführerin zu vernei
nen, wird die Beschwerdegegnerin zu prüfen haben, ob der Einsatz der Unterkiefer-Modellgussprothese unter den gegebenen Umständen eine ein
fache, wirtschaftliche und
zweckmässige
Behandlung darstellte. Hernach wird sie über die Kostenvergütung und deren Umfang neu zu befinden haben.
In diesem Sinne ist die Beschwerde
gutzuheissen
.
5.
Das Verfahren ist kostenlos.
D
ie Beschwerdeführerin
liess
sich im
Beschwerde
verfahren
durch eine Privatperson vertreten (Vollmacht
Urk.
7V) und macht im Falle des Obsiegens die Zusprechung einer
Parteientschädi
gung
geltend (
Urk.
1). Da weder vorgebracht wird noch Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Vertretung gegen Entgelt erfolgte, und die
Prozessent
schädigung
grundsätzlich nur die im Rahmen des Prozesses angefallen
Par
teikosten
zu decken hat (
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das
Sozialversiche
rungsgericht
), ist die der Beschwerdeführerin zuzusprechende
Prozessent
schädigung
ermessensweise auf
Fr.
300.-- anzusetzen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird
in dem Sinne gutgeheissen, dass
der angefochtene
Einsprache
entscheid
der Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, vom 1
0.
Februar 2016 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück
gewiesen wird, damit diese
nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Vergütung der Kosten für die Unterkiefer-Modellgussprothese erneut befinde.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozess
-
ent
schädigung
von
Fr.
300.-- zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Y.___
-
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
-
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
5
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
GrünigFraefel