# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 08bee972-2b54-5fcc-bb59-cc14a7b28623
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-02-27
**Language:** de
**Title:** Anspruch auf Kostenvergütung eines Spitals, welches nicht im Wohnkanton aber in anderen Kantonen auf der Spitalliste aufgeführt ist, für im Rahmen medizinischer Massnahmen durchgeführte stationäre Behandlungen, durch den Wohnkanton im Umfang eines Kantonsanteils von 20 %; Gutheissung.  (BGE 9C_343/2018)
**Docket/Reference:** IV.2017.00518
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2017.00518.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2017.00518
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtsschreiber Volz
Urteil vom 27. Februar 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Urs Saxer
Steinbrüchel Hüssy, Rechtsanwälte
Grossmünsterplatz 8, 8001 Zürich
zusätzlich vertreten durch Rechtsanwältin Patrizia Gratwohl
Steinbrüchel Hüssy, Rechtsanwälte
Grossmünsterplatz 8, 8001 Zürich
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
1.1
Y.___
, geboren 1997, litt am Geburtsgebrechen Prognathia infe
rior congenita (Kieferfehlstellung beziehungsweise „Hechtgebiss"; Urk. 20/6 Ziff. 5).
Am 23. Juli 2013 meldeten ihn seine Eltern bei der Invalidenver
sicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 20/1). Mit Mitteilung vom 28. November 2013 (Urk. 20/9) bejahte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen und erteilte ihm Kostengutsprache für die Behandlung des Ge
burtsgebrechens Ziff. 210 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) vom 4. Juni 2013 bis
Ende des Monats nach Vollendung des 20. Lebensjahres, mithin bis 30. Juni 2017 im Umfang einer Vergütung gemäss dem IV-Tarif, bei einem Spitalaufenthalt im Umfang der Kosten eines Aufent
halt in der allgemeinen Abteilung des Spitals.
1.2
In der Folge war der Versicherte während der Zeit vom 21. bis 24. April 2016 zur stationären kieferorthopädischen Behandlung in der allgemeinen Abteilung der Z.___, Zürich, einer Klinik der X.___, hospitalisiert (Urk. 6/3, Urk. 20/14). Mit Rechnung vom 23. Mai 2016 (Urk. 6/3) forderte die X.___ die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich auf, ihr einen
Kan
tonsanteil im Umfang von 20 % der Kosten der stationären Behandlung des Versicherten im Betrag von Fr. 4'373.55 zu bezahlen. Die restlichen Kosten im Umfang von 80 % der Kosten der stationären Behandlung des Versicherten im Betrag von Fr. 17'494.15 stellte sie der IV-Stelle in Rechnung (Urk. 20/14).
1.3
Mit an die X.___ adressierter Verfügung vom 17. November 2016 (Urk. 6/7) verneinte die Gesundheitsdirektion eine Pflicht zur Leistung eines Kantonsanteils an den Kosten der stationären Behandlung des Versicherten in der Z.___. Die von der X.___ am 23. Dezember 2016 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 6/8) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Entscheid vom 5. April 2017 (Urk. 6/0 = Urk. 2) ab.
2.
2.1
Gegen den Einspracheentscheid vom 5. April 2017 (Urk. 2) erhob die X.___ am 8. Mai 2017 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zu verpflichten, den Kantonsanteil an den Kosten der stationären Behandlung des Versicherten zu übernehmen und die diesbezügliche Rechnung vom 23. Mai 2016 im Betrag von Fr. 4'373.55 zu begleichen; eventuell sei die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zu verpflichten, den von der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich nicht geschuldeten Anteil von 20 % der Kosten der sta
tionären Behandlung des Versicherten zu übernehmen und den ihr bis anhin nicht in Rechnung gestellte Betrag von Fr. 4'373.55 zu bezahlen.
2.2
Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich beantragte mit Beschwerdeantwort vom 13. Juni 2017 (Urk. 5) die Abweisung der Beschwerde (S. 1). Mit Verfügung vom 6. Juli 2017 (Urk. 7) wurde die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Prozess beigeladen, und es wurde beim Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV), Geschäftsfeld Invalidenversicherung, ein Amts
bericht zur Frage nach dem Anspruch der Beschwerdeführerin auf einen Kantonsanteil von 20 % im Sinne von Art. 14
bis
IVG eingeholt, welchen das BSV am 7. September 2017 erstattete (Urk. 10). Die Beschwerdeführerin nahm dazu mit Replik vom 30. Oktober 2017 (Urk. 13) Stellung und hielt an ihrem be
schwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest (S. 2).
2.3
Mit Verfügung vom 6. November 2017 (Urk. 14) wurden bei der Beigeladenen
die Akten der Invalidenversicherung in Sachen
des Versicherten (Urk. 16/1-22, Urk. 20/1-25, Urk. 21/1-21)
beigezogen
. Mit Duplik vom 7. Dezember 2017 (Urk. 18) nahm die Beschwerdegegnerin zum Amtsbericht des BSV vom 7. September 2017 Stellung und hielt an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (S. 1). Zu den beigezogenen Akten der Invalidenversicherung nahmen die Beschwerdeführerin am 23. Januar 2018 (Urk. 23) und die Be
schwerdegegnerin am 25. Januar 2018 (Urk. 24) Stellung, wovon den Parteien am 26. Januar 2018 je eine Kopie der Eingabe der Gegenpartei zugestellt wurde (Urk. 25).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invaliden
versicherung (IVG)). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Die Geburts
gebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehraus
gaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Mass
nahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gel
ten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wis
senschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2
In Art. 14 Abs. 1 IVG wird der Umfang der medizinischen Massnahmen gere
gelt. Diese umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anord
nung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorge
nommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a) und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b). Ge
mäss Abs. 2 dieser Bestimmung hat die versicherte Person überdies, wenn die ärztliche Behandlung in einer Kranken- oder Kuranstalt erfolgt, Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung in der allgemeinen Abteilung. Begibt sie sich in eine andere Abteilung, obwohl die Massnahme in der allgemeinen Abteilung durchgeführt werden könnte, so hat sie Anspruch auf Ersatz der Kosten, die der Versicherung bei Behandlung in der allgemeinen Abteilung entstanden wären.
1.3
Gemäss dem am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 14
bis
IVG wird die Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 und 2 IVG, die in einem nach Artikel 39 des Bundesgesetzes über die Krankenver
sicherung (KVG) zugelassenen Spital erbracht werden, im Umfang von 80 % durch die Versicherung und im Umfang von 20 % durch den Wohnkanton der versicherten Person geleistet, wobei der Wohnkanton seinen Anteil direkt dem Spital zu entrichten hat.
1.4
Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und –direktoren auf der einen Seite und das BSV, Geschäftsfeld Invaliden
versicherung, die Medizinaltarif-Kommission UVG und die Suva, Abteilung Militärver
-
sicherung, auf der anderen Seite, vereinbarten am 8., 17., 22. und 24. August 2011,
dass die Versicherer bei in Rechnung gestellten Tarifen ge
mäss der Tarifstruktur SwissDRG ab 1. Januar 2013 bei inner- und ausserkanto
nalen
UV-/IV-/MV-Patienten 100 % der verhandelten Tarife übernehmen, und dass die Kantone sich nicht an der Finanzierung der Leistungen beteiligen. Diese Vereinbarung erfolgte auf Seiten der Invalidenversicherung unter dem „Vorbehalt einer anderslautenden neuen gesetzlichen Regelung zur Abgeltung der stationären Behandlungen von IV-Versicherten“ (www.gdk
-cds.ch
). Um eine solche gesetzliche Regelung handelt es sich bei dem ab 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 14
bis
IVG, weshalb der erwähnten Vereinbarung mit der
Konfe
renz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und –direktoren
ab diesem Zeit
punkt im Bereich der Invalidenversicherung keine Geltung mehr zukommt.
1.5
Art. 27 Abs. 1 IVG räumt dem Bundesrat die Kompetenz ein, mit der Ärzte
schaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen sowie den Anstalten und Werkstätten, die Eingliederungs
mass
nah
men durchführen, Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen. In Abs. 3 dieser Bestimmung wird der Bundesrat ermächtigt, soweit kein Ver
trag besteht, die Höchstbeträge festsetzen, bis zu denen den Versicherten die Kosten der Einglie
derungsmassnahmen vergütet werden. In Art. 24 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist geregelt, dass das BSV die Verträge gemäss Art. 27 IVG abschliesst. Abs. 3 dieser Bestimmung bestimmt, dass für
Personen und Stellen, die Eingliederungs
massnahmen durchführen, ohne einem beste
henden Vertrag beizutreten, die
vertraglich
festgesetzten Tarife als Höchstan
sätze im Sinne
von
27
Abs.
3 IVG
gelten.
1.6
Im Bereich der Akutsomatik wurde
per
1.
Januar 2012
ein Systemwechsel
voll
zogen und mit SwissDRG
im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung
eine schweizweit einheitliche Tarifstruktur eingeführt
.
Gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG wurde von den Tarifpartnern und den Kanto
ne
n die SwissDRG AG, Bern, eingesetzt, die für die Erarbeitung und Weiterentwick
lung der Tarifstruk
tur
SwissDRG
zuständig ist. Am 16. Februar 2015 schlossen die Beschwerde
gegnerin auf der einen Seite und das BSV, Geschäftsfeld Invalidenversicherung, die Medizinal
tarif-Kommission UVG und die Suva, Abteilung Militär
versicherung, auf der anderen Seite, unter ande
rem gestützt auf Art. 27 IVG einen Tarifvertrag zur Regelung der Vergütung von Kosten für die Behandlung von akutsomatischen stationären Patienten nach dem vom Bundesrat geneh
migten Tarifstruktur SwissDRG (Urk. 3/5 Ingress). Dieser Tarifvertrag ist am 1. Januar 2015 in Kraft ge
treten (Art. 2 Abs. 1). Beilage 6 des Tarifvertrages enthält eine Liste mit den zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses geltenden Vertragsspitälern. Darin ist die Z.___ aufgeführt. In Beilage 2 des Tarifvertrages wird sodann der Wortlaut von Art. 14
bis
IVG widergegeben, wonach die Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Umfang von 80 % durch die Versicherung und im Umfang von 20 % durch den Wohnkanton der versicherten Person zu leisten ist.
2.
2.1
Die
Beschwerdegegnerin
ging im angefochtenen Einspracheentscheid
vom
5.
April 2017 (
Urk.
2)
davon aus
,
dass der Wortlaut von Art.
14
bis
IVG
eindeutig sei, und dass der darin enthaltene Verweis auf Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG bedeute, dass eine Mitfinanzierungspflicht des Wohnkantons im Umfang eines Kantonsanteils nur dann bestehe, wenn das Spital oder die Klinik auf der Spital
liste des Wohnkantons aufgeführt sei (Urk. 2 S. 2). Im Verfahren ergänzte sie, dass
das
auf
der Spitalliste aufgeführte Spital zusätzlich für die in Frage stehen
de Behandlung einen Leistungsauftrag
haben müsse (Urk. 5 S. 3). Da die Z.___ nicht in die Spitalliste des Kantons Zürich, dem Wohnkanton des
Versi
cherten, aufgenommen worden sei, und überdies über keinen Leistungsauftrag für kiefer
orthopädische Behandlungen verfüge, sei ein Kantonsanteil an den Kosten der streitigen Behandlung vom Kanton Zürich nicht geschuldet (Urk. 5 S. 4).
2.2
Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen vor, dass
Art.
14
bis
IVG
lediglich auf
Bundesrecht und nicht auf kantonales Recht
verweise, und dass der darin enthaltene Verweis auf Art. 39 KVG
lediglich die bundesrechtlichen Voraus
setzungen zur Aufnahme in eine Spitalliste und nicht
die
Leistungsaufträge
umfasse, weshalb ein Anspruch auf einen
Kantonsanteil von 20
%
für die Behand
lung des Versicherten in der Z.___, welche
ein gemäss
dem KVG zuge
lassenes Spital sei,
und
welche in
den Spitallisten der Kantone Glarus und Graubünden aufgeführt sei
, ausgewiesen sei
(
Urk.
1 S. 13).
3.
3.1
Gemäss § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) entscheiden Einzelrichterinnen und Einzelrichter Streitigkeiten, deren Streitwert Fr. 20'000.-- nicht übersteigt. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung kann das Ver
fahren in Fällen von grundsätzlicher Bedeutung der Kammer zur Behandlung in ordentlicher Besetzung überwiesen werden.
3.2
Im Streite steht die Frage, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, der Be
schwerdeführerin einen Kantonsanteil von 20 % an den Kosten der stationären Behandlung des Versicherten vom 21. bis 24. April 2016 in der Z.___ zu bezahlen, wobei in masslicher Hinsicht die Bemessung des von der Be
schwerdeführerin in Rechnung gestellten Kantonsanteils im Betrag von Fr. 4'373.55 unbestritten ist (vgl. Urk. 5 und Urk. 18). Der Streitwert von
Fr. 4'373.55 kommt daher gemäss § 11 Abs. 1 GSVGer grundsätzlich in die ein
zelrichterliche Zuständigkeit zu liegen. Beschwerdeweise beantragte die Beschwerdeführerin indes, dass das Verfahren der Kammer zu Behandlung in or
dentlicher Besetzung überwiesen werde (Urk. 1 S. 4).
3.3
Das Prozessthema des vorliegenden Verfahrens betrifft in rechtlicher Hinsicht die Frage, ob die Beschwerdegegnerin zur Entrichtung eines Kantonsanteils an den Kosten einer stationären Behandlung eines durch die Invalidenversicherung versicherten, im Kanton Zürich wohnhaften Patienten in einer nicht auf der Spitalliste des Kantons Zürich aufgeführten Klinik verpflichtet ist. Dabei ist ins
besondere die Auslegung von Art. 14
bis
IVG, wonach die
Kostenvergütung für stationäre Behandlungen
in einem
zugelassenen Spital zu 80
%
durch die Versi
cherung und zu 20
%
durch den Wohnkanton d
es Versicherten geleistet wird, streitig. Da nicht auszuschliessen ist, dass sich diese Frage oder ähnliche Rechts
fragen auch in anderen Streitfällen stellen könnten, ist das Verfahren gestützt auf § 11 Abs. 3 GSVGer in ordentlicher Besetzung zu entscheiden.
4.
4.1
Beim Anspruch auf
Kostenvergütung für stationäre Behandlungen
im Umfang von
20
% durch den Wohnkanton der v
ersicherten
Person gemäss Art. 14
bis
IVG handelt es sich um
ein
e
sozialversicherungs-
sowie
bundesrechtliche
Leistung.
Gemäss
Art.
1 lit.
b ATSG finden auf Sozialversicherungsrecht des Bundes die verfahrensrechtlichen Bestimmungen des ATSG Anwendung. Das mit dem ATSG verfolgte gesetzgeberische Ziel einer Verfahrensvereinheitlichung (
Art.
1 lit. b ATSG
; vgl.
BGE 140 V 58
E. 4.2
)
kann nur erreicht werden, wenn das ein
schlägige Verfahrensrecht möglichst umfassend und - vorbehältlich gesetzlich geregelter Ausnahmen - insbesondere für die Beurteilung bundessozialver
sicherungsrechtlicher Ansprüche angewendet wird.
Da Art. 14
bis
IVG in Bezug auf das Verfahrensrecht keinen
Vorbehalt zu Gunsten des kantonalen Rechts
enthält, ist demnach
von der Anwendbarkeit des ATSG aus
zugehen.
4.2
Gemäss Art. 69 Abs. 1 lit. a IVG sind Verfügungen der kantonalen IV-Stellen direkt vor dem Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anzufechten. Die
Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 17. November 2016 (Urk. 6/7) war indes gemäss Art. 52 ATSG mit Einsprache anfechtbar. Gestützt auf Art. 58 ATSG ist daher das hiesige Gericht in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der gegen den Einspracheentscheid vom 5. April 2017 (Urk. 2) erhobenen Be
schwerde zuständig.
5.
5.1
Gemäss Art. 35 Abs. 1 KVG sind die Leistungserbringer zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen,
wenn sie
die Voraussetzungen nach
Art.
36-40
KVG
erfüllen.
In Art. 39 KVG, auf welche Bestimmung in Art. 14
bis
IVG verwiesen wird, ist die Zulassung für die Spitäler und für die anderen (stationären) Einrichtungen geregelt. Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung sind Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Be
handlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Mass
nahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), zugelassen, wenn sie:
-
ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (lit. a);
-
über das erforderliche Fachpersonal verfügen (lit. b);
-
über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten (lit. c);
-
der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Pla
nung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei pri
vate Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (lit. d);
-
auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (lit. e);
-
sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Art. 11 lit. a des Bundesgesetzes über das elektronische Patientendossier anschliessen (lit. f).
5.2
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet nur Leistungen, welche von zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden (Art. 35 ff. KVG in Ver
bindung Art. 41 Abs. 1 KVG). Werden Vergütungen an nicht zugelassene Leistungserbringer ausgerichtet, sind sie unrechtmässig erbracht und deshalb gemäss Art. 25 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG zurückzuerstatten (BGE 133 V 579 E. 3.2). Dieser Grundsatz gilt auch für Spitäler. Wird ein Spital nicht in die Spitalliste (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG) aufgenommen oder wider
spricht es der kantonalen Planung, so hat es keinen Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Dies gilt auch für Privatspitäler (BGE
133 V 579
E. 3.3 und 132 V 6 E. 2.4.1).
5.3
Gemäss Art. 58e der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) führen die Kantone auf ihrer Liste nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG die inner- und ausser
kantonalen Einrichtungen auf, die notwendig sind, um das nach Art. 58b Abs. 3 KVV
bestimmte Angebot sicherzustellen (Abs. 1). Auf den Listen wird für jedes Spital das dem Leistungsauftrag entsprechende Leistungsspektrum aufgeführt (Abs. 2). Die Kantone erteilen jeder Einrichtung auf ihrer Liste einen Leistungs
auftrag nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG. Dieser kann insbesondere die Pflicht zum Notfalldienst beinhalten (Abs. 3). In Art. 58b Abs. 3 KVV ist zudem geregelt, dass die Kantone das Angebot an Spitälern durch die Aufnahme von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen in die Spitalliste bestimmen, und dass dieses Angebot dem in nachvollziehbaren Schritten, gestützt auf statistisch ausgewie
sene Daten und Vergleiche ermittelten Versorgungsbedarf abzüglich des in nicht auf der Spitalliste aufgeführten Einrichtungen beanspruchten Angebots zu ent
sprechen hat.
5.4
Die Spitalplanung bezweckt unter anderem eine Eindämmung der Kosten, indem der Gesetzgeber davon ausgeht, dass ein Überangebot an Betten tenden
ziell zu einer vermehrten Inanspruchnahme von Leistungen führt (BGE
132 V 6
E. 3.4). Der Entscheid, ob ein Spital in die Spitalliste aufzunehmen sei, hat eine wesentliche gesundheits- und sozialpolitische, aber regelmässig auch regional-, beschäftigungs- und allgemeinpolitische Bedeutung. Es handelt sich dabei um einen primär politischen Entscheid. Dementsprechend gibt das Gesetz den ein
zelnen Spitälern keinen Rechtsanspruch auf Aufnahme in die Spitalliste; es fehlt weitgehend an rechtlichen Kriterien für den Entscheid, welche Spitäler in die Spitalliste aufzunehmen sind. Die zuständigen kantonalen Behörden haben einen erheblichen Ermessensspielraum (BGE 126 V 172 E. 4b und 6d). Der Leis
tungsauftrag nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG definiert den Umfang der Leistun
gen, welcher ein Spital seinen Patienten anbieten muss um den Bedarf an Spitalbehandlungen seiner Einwohner zu decken (BGE 138 II 191 E. 4.3.1). Der unbestimmte Begriff des Leistungsauftrages ermöglicht den Kantonen einen grossen Spielraum in Bezug auf den Umfang der Leistungen, welche der kan
tonalen Spitalplanung entsprechen (BGE 138 II 191 E. 4.3.2).
6.
6.1
Die
Z.___
war im Jahre 2016 nicht auf der die Akutsomatik betreffen
den Spitalliste des Kantons Zürich
(
www.gd.zh.ch
> Themen > Behörden & Poli
tik > Spitalplanung / Spitallisten) aufgeführt, was unbestritten ist (Urk 1).
Den Akten ist indes zu entnehmen, dass die
Z.___
auf den Spitallisten Akutsomatik der Kantone Glarus (Urk. 3/11), Schwyz (Urk. 3/12) und Graubün
den (Urk. 3/13) aufgeführt war.
6.2
Das BSV vertrat im Amtsbericht vom 7. September 2017 (Urk. 10) die Ansicht, der in Art. 14
bis
IVG enthaltene Verweis auf Art. 39 KVG beziehe sich lediglich auf Bundesrecht, weshalb ein Spital als Leistungserbringer im Bereich der Inva
lidenversicherung zugelassen sei, wenn es in einer nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste eines Kantons aufgeführt sei, ohne dass es auch auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt sein müsse (S. 3). Denn die Invalidenversicherung sei nicht der kantonalen Spitalplanung unterstellt. Des Gleichen sei nicht erforderlich, dass das Spital für das entsprechende medizini
sche Fachgebiet über einen Leistungsauftrag eines Kantons verfüge. Denn der Inhalt der Spitallisten und insbesondere die darin enthaltenen Leistungsaufträge stellten Bundesrecht vollziehendes kantonales Recht dar, auf welches Art. 14
bis
IVG nicht verweise (S. 2).
6.3
Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zu Grunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode ausgelegt werden. Die Ge
setzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Die Rechtsprechung befolgt
einen pragmatischen Metho
denpluralismus und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Prioritätsordnung zu unterstellen (BGE 141 III 195 E. 2.4
und
140 III 206 E. 3.5.4
). Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis. Die Gesetzesmaterialien können beigezogen werden, wenn sie auf die streitige Frage eine klare Antwort geben (BGE 136 III 23 E. 6.6.2.1 und 139 V 537 E. 5.1)
Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 142 V 368 E. 5.1
; 140 IV
162 E. 4.6
und
140 II 495 E. 2.3.3).
6.4
Ausgangspunkt der Auslegung ist der Wortlaut von Art. 14
bis
IVG sowie der Wortlaut von Art. 39 KVG, worauf in Art. 14
bis
IVG verwiesen wird. Der Wort
laut von Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG, wonach „das Spital auf der nach Leistungs
aufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt“ sein muss, ist insofern klar, als darin vorausgesetzt wird, dass die Spitalliste nach Leistungsaufträgen und in Kategorien gegliedert sein muss. Gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG hat „das Spital auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste aufgeführt“ zu sein. Der Wortlaut der Norm ist klar, das heisst eindeutig und unmissverständlich. Von einem klaren Wortlaut darf an
lässlich der Gesetzesauslegung nur abgewichen werden, wenn triftiger Grund für die Annahme besteht, der Wortlaut ziele am wahren Sinn der Regelung vor
bei. Anlass für eine solche Annahme können die Entstehungsgeschichte der
Bestimmung (historisch), ihr Zweck (teleologisch) oder der Zusammenhang mit andern Vorschriften (systematisch) geben (BGE 140 II 80 E. 2.5.3 und 140 II 129 E. 3.2).
Dem Wortlaut kommt umso höhere Bedeutung zu, je näher die Verab
schiedung zurückliegt (BGE 140 IV 108 E. 6.6.5).
Für die Annahme eines vom Wortlaut abweichenden wahren Sinns besteht vor
liegend kein Grund. Der Gesetzgeber hat damit die Vergütung lediglich auf Spitäler, die auf einer Spitalliste aufgeführt sind (Listenspitäler), einschränken wollen, und nicht beabsichtigt, dass diese Spitäler zusätzlich auch über einen Leistungsauftrag des Kantons für die Behandlung beziehungsweise für das me
dizinische Fachgebiet, welchem die durchgeführte Behandlung zuzurechnen ist, verfügen muss. Demnach steht fest, dass das die Behandlung durchführende Spital lediglich auf einer
nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste aufgeführt zu sein hat, ohne dass es gleichzeitig über einen Leistungsauftrag für das in Frage stehende medizinische Fachgebiet verfügen muss. Ein kantonaler Leistungsauftrag stellt daher keine Voraussetzung des An
spruchs auf Vergütung dar.
Der Wortlaut von Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG ist indes hinsichtlich des darin ent
haltenen Begriffs „Spitalliste des Kantons“ unklar. Denn es steht auf Grund des Wortlautes nicht fest, ob der Begriff „Spitalliste des Kantons“ lediglich die Spitalliste des Wohnkantons der versicherten Person und/oder allenfalls dieje
nige des Standortkantons umfasst, oder ob damit die Spitallisten aller Kantone der Schweiz beziehungsweise die Spitalliste mindestens eines Kantons der Schweiz gemeint ist. Diesbezüglich
ergibt eine Auslegung nach dem Wortlaut der Bestimmung kein klares Bild.
6.5
6.5.1
Aus den Gesetzesmaterialien ergibt sich, dass Art. 14
bis
IVG vom Ständerat auf Vorschlag der Kommission
für soziale Sicherheit und Gesundheit
(
SGK
) in der Wintersession 2011 in das zweite Massnahmenpaket der IV-Revision 6b aufge
nommen wurde (
AB 2011 S 1196
; Votum Humbel, AB 2012 N 708). In der par
lamentarischen Beratung herrschte Konsens darüber, dass der mit Art. 14
bis
IVG eingeführte Kostenschlüssel im Sinne einer Vergütung im Umfang von
80
%
der Kosten durch die
Invalidenv
ersicherung und
im Umfang von 20 %
durch die Wohnkantone
für alle Listenspitäler gelten soll. Ständerat Kuprecht führte dazu aus: „
Gemäss den Regeln der neuen Spitalfinanzierung würde dieser Kosten
schlüssel für alle Spitäler und für alle Patienten gelten, und der Anteil des Kantons würde durch den Wohnsitzkanton geleistet
“ (Votum Kuprecht,
AB 2011 S 1197). Nationalrätin Humbel erwähnte sodann: „Die Mehrheit der SGK ist klar der Meinung, dass wir die IV im Hinblick auf das Sanierungsziel der 6. IV-Revision nicht mit einer zusätzlichen Ausgabe zu Gunsten der Kantone belasten
dürfen. (…) Gemäss den Regeln der neuen Spitalfinanzierung gilt dieser Kosten
-s
chlüssel für alle IV-Patienten in Listenspitälern, und der Kantonsanteil wird durch den Wohnsitzkanton geleistet. Der Kantonsanteil wird also analog zum KVG vom Wohnsitzkanton des Patienten oder der Patientin und nicht vom Standortkanton des Spitals übernommen. (…) Die Differenz zum Ständerat ist nicht inhaltlicher Art, sondern betrifft eine Präzisierung: Der Kantonsanteil muss ausschliesslich in Listenspitälern vergütet werden“ (Votum Humbel, AB 2012
N 708).
6.5.2
Zudem gilt es zu beachten, dass den versicherten Personen im Bereich der Inva
lidenversicherung gemäss Art. 26
bis
Abs. 1 IVG die Wahl unter den medizini
schen Hilfspersonen und anderen Leistungserbringern, die Eingliederungsmass
nahmen durchführen, freisteht, wenn diese den kantonalen Vorschriften und den Anforderungen der Versicherung genügen. Von der in Art. 26
bis
Abs. 2 IVG enthaltenen Befugnis, Zulassungsvorschriften für diese Personen und Stellen zu erlassen, hat der Bundesrat in Bezug auf Spitäler keinen Gebrauch gemacht. Da der Bundesrat gemäss Art. 27 Abs. 1 IVG befugt ist, mit den medizinischen Hilfspersonen und anderen Leistungserbringern, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, Verträge zu schliessen (vorstehend E. 1.5), und da gemäss Art.
24
Abs.
3 IVV die vertraglich festgelegten beruf
lichen Bedingungen für Stellen und Personen
, die Eingliederungs
massnahmen durchführen, ohne einem bestehen
den Vertrag beizutreten, als Mindestanforderung der Versicherung im Sinne von
Art.
26
bis
Abs.
1 IVG gelten
, steht das in Art. 26
bis
Abs. 1 IVG statuierte freie Wahlrecht der versicherten Personen somit zusätzlich unter dem Vorbehalt der in einem Vertrag festgelegten beruflichen Bedingungen (Urteil des Bundes
gerichts I 296/06 vom 1. Dezember 2006 E. 1.4)
6.5.3
Demgegenüber gilt im Bereich der Krankenversicherung gemäss Art. 41 Abs. 1
bis
KVG, dass die
versicherte Person für die stationäre Behandlung
ledig
lich
unter den Spitälern, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons
aufgeführt sind (Listenspital), frei wählen darf und dass der Krankenv
ersicherer und der Wohnkanton bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt
, zu leisten haben. In Abs. 3 dieser Bestimmung ist sodann geregelt, dass für eine stationäre
Behand
lung aus medizinischen Gründen
in einem
nicht auf der Spitalli
ste des Wohn
kantons aufgeführten
Spital
m
it Ausnahme des Notfalls eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig
ist. Demzufolge ist die freie Wahl des Leistungs
erbringers bei Spitälern im Bereich der Krankenversicherung im Vergleich zur Invalidenversicherung insofern stärker eingeschränkt, als dass bei einer ausser
kantonalen Behandlung in einem Listenspital höchstens eine Vergütung nach
dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Be
handlung gilt
, geschuldet ist, und als dass für eine ausserkantonale Behandlung aus medizinischen Gründen - abgesehen vom Notfall - eine Bewilligung des Wohnkantons erforderlich ist.
6.5.4
Aufgrund der
gänzlich unterschiedlichen Ausgestaltung der Spitalwahlfreiheit in der Invalidenversicherung und in der Krankenversicherung beziehungsweise auf Grund der im Bereich der Invalidenversicherung grundsätzlich unbeschränkt im gesamten Gebiet der Schweiz geltenden freien Wahl des Leistungserbringers ist davon auszugehen, dass eine Einschränkung in der Anwendung von Art. 41 Abs. 1
bis
KVG auf Spitäler, welche auf der Spitalliste des Wohnkantons der ver
sicherten Person beziehungsweise derjenigen des Standorts des Spitals aufge
führt sind,
mit grösster Wahrscheinlichkeit eine Debatte
im National- und Ständerat
ausgelöst hätte. Nachdem
dies
nicht der Fall
war
,
ist
darauf zu schliessen, dass
der Gesetzgeber beabsichtigte, dass im Rahmen des in Art. 14
bis
IVG enthaltenen Verweises auf Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG der in letzterer Be
stimmung enthaltene Begriff der „Spitalliste des Kantons“ nicht in dem Sinne eng auszulegen ist, dass damit lediglich die Spitalliste des Wohnkantons der versicherten Person oder des Standortkantons des Spitals gemeint wären, son
dern dass dieser Begriff die Spitallisten aller Kantone umfassen soll. Eine histo
rische Auslegung auf Grund der Gesetzesmaterialien führt daher zum Ergebnis, dass für die Anwendung der Regelung der Kostenvergütung von stationären Behandlungen im Sinne von Art. 14
bis
IVG vorausgesetzt wird, dass es sich bei dem die Leistung erbringenden Spital um ein Listenspital handelt beziehungs
weise, dass es auf der Spitalliste mindestens eines Kantons der Schweiz aufge
führt ist.
6.6
Auch eine systematische Auslegung führt zum gleichen Ergebnis. Denn unter dem Gesichtspunkt der Gesetzessystematik gilt es zu beachten, dass Art. 14
bis
IVG
unter dem Titel
„II. Die medizinischen Massnahmen
"
steht. Darin sind in Art. 12-14
bis
IVG die medizinischen Massnahmen geregelt. In Art. 14 Abs. 2 IVG wird der Umfang der medizinischen Massnahmen bei stationärer Behandlung dahin umschrieben, dass die versicherte Person
Anspruch
hat
auf Unterkunft und Verpflegung in der allgemeinen Abteilung
eines Spitals beziehungsweise - bei Aufenthalt in einer anderen Abteilung -
auf Ersatz der Kosten, die der Ver
sicherung bei Behandlung in der allgemeinen Abteilung entstanden wären
. Demzufolge statuiert Art. 14 Abs. 2 IVG eine im gesamten Gebiet der Schweiz geltende Spitalwahlfreiheit im Rahmen allgemeinen Abteilung eines Spitals. Demzufolge führt eine systematische Auslegung zum Schluss, dass Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG nicht eng auszulegen ist, und dass lediglich vorausgesetzt wird, dass das die Behandlung durchführende Spital mindestens auf der Spital
liste eines Kantons aufgeführt ist.
6.7
Z
u keinem anderen Ergebnis zu führen vermag sodann
eine Berücksichtigung des
Sinn
s
und
des
Zweck
s
der Bestimmung
von Art. 14
bis
IVG. Denn diese Be
stimmung war Teil der 6.
IV-R
evision, zweites Massnahmenpaket, welche eine nachhaltige, ausgabenseitige Sanierung der Invalidenversicherung zum Ziel hatte (vgl. Botschaft zur Änderung des IVG, 6. IV-Revision, zweites Massnah
menpaket,
BBl 2011 5691
)
. Nationalrätin Humbel führte anlässlich der parla
mentarischen Beratung von Art. 14
bis
IVG aus, dass das
Sanierungsziel der
6.
IV-Revision nicht mit einer zusätzlichen Ausgabe zu
G
unsten der Kantone belaste
t werden dürfe (Votum Humbel,
AB 2012 N 708
)
.
Demzufolge entspricht die Interpretation von Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG, wonach für den Anspruch auf Vergütung vorausgesetzt wird, dass das behandelnde Spital mindestens auf einer Spitalliste eines Kantons der Schweiz aufgeführt ist, auch dem Sanie
rungsziel der Gesetzesvorlage beziehungsweise dem Sinn und dem Zweck von Art. 14
bis
IVG.
7.
Eine Auslegung von Art. 14
bis
IVG führt daher zum Ergebnis, dass ein Anspruch auf Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Sine von Art. 14 IVG be
steht, wenn das die Leistungen erbringende Spital eine ausreichende ärztliche Betreuung gewährleistet, wenn es über das erforderliche Fachpersonal verfügt, wenn es über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügt und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleistet, wenn es der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entspricht, wenn es auf mindestens einer nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste eines Kantons der Schweiz aufgeführt ist und wenn es einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Art. 11 lit. a des Bundesgesetzes über das elektroni
sche Patientendossier angeschlossen ist.
8.
Vorliegend ist unbestritten, dass die Z.___ im Jahre 2016 eine aus
reichende ärztliche Betreuung gewährleistete, über das erforderliche Fach
personal verfügte, über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügte und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewähr
leistete, und dass sie einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft betreffend das elektronische Patientendossier angeschlossen war. Des Weiteren war die Z.___ auf den Spitallisten Akutsomatik der Kantone Glarus, Schwyz und Graubünden aufgeführt (vorstehend E. 6.1). Demnach hat die Z.___ die Voraussetzung der Aufnahme in mindestens eine nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste eines Kantons der Schweiz erfüllt. Auf Grund der Aufnahme in die Spitallisten dreier Kantone erfüllte die Z.___ sodann auch die weitere Voraussetzung, dass sie der Planung eines oder mehrerer Kantone für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen muss.
9.
Nach Gesagtem war die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 14
bis
IVG ver
pflichtet, der Beschwerdeführerin die Kosten der im Rahmen medizinischer Massnahmen im Sinne von Art. 12 ff. IVG erfolgten stationären Behandlung der im Kanton Zürich wohnhaften versicherten Person in der allgemeinen Abteilung der Z.___ vom 21. bis 24. April 2016 im Umfang eines Kantonsanteils von 20 % zu vergüten. Die Beschwerdeführerin bemass den Kantonsanteil mit Rechnung vom 23. Mai 2016 (Urk. 3/10) gemäss der Tarifstruktur SwissDRG mit Fr. 4'373.55. Diese Bemessung des Kantonsanteils wurde von der Beschwerde
gegnerin in masslicher Hinsicht nicht bestritten (Urk. 2, Urk. 5) und ist nicht zu beanstanden.
In Gutheissung der Beschwerde ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. April 2017 daher aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerde
gegnerin verpflichtet ist, der Beschwerdeführerin einen Betrag von Fr. 4'373.55 zu bezahlen.
10.
Gemäss Art. 52 Abs. 3 Satz 2 ATSG werden im Einspracheverfahren in der Regel keine Parteientschädigungen ausgerichtet. Die Beschwerdeführerin be
gründete ihren Antrag, es sei ihr abweichend von dieser Regel für das Verwal
tungsverfahren eine Parteientschädigung zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 6) einzig mit dem Hinweis, dass sie aufgrund des bestehenden Auslegungsstreits und der Weigerung der Beschwerdegegnerin zur Bezahlung des Kantonsanteils zur Bestreitung (richtig wohl: Beschreitung) des Rechtsweges gezwungen gewesen sei (Urk. 1 S. 1 Ziff. 43). Allein darin sind jedoch keine besonderen Umstände im Sinne der Rechtsprechung (vgl. BGE 130 V 350 E. 2.3.2) zu erblicken.
11.
Gemäss
Art. 69 Abs. 1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren vor dem kan
tona
len Versicherungsgericht bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Ver
weige
rung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die
Kosten sind nach dem Ver
fahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert unter Berücksichti
gung des gesetz
li
chen Rahmens (Fr. 20
0.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 9
00.-- fest
zu
setzen
und ausgangsgemäss
der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
12.
Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person An
spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
Ausgangsgemäss hat die
vertretene
Beschwerdeführer
in
Anspruch auf eine Pro
zessentschädigung, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses und eines gerichtsüblichen Stunden
ansatzes von
Fr. 220
.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf
Fr. 2’700
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Gesund
heits
direktion des Kantons Zürich vom 5. April 2017 aufgehoben, und es wird die Be
schwerdegegnerin verpflichtet, der Beschwerdeführerin im Sinne einer anteils
mässigen Vergütung der Kosten der stationären Behandlung vom
Y.___
in der
Z.___
vom 21. bis 24. April 2016 einen Betrag von 4'373.55 zu bezah
len.
2.
Die Gerichtskosten von Fr.
900
.-- werden
der Beschwerdegegnerin
auferlegt. Rech
nung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt
.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin
eine Prozess
entschädigung von Fr. 2’700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezah
len.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Patrizia Gratwohl
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz