# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 99ed411b-61d0-5c2b-bdfc-f152e534391e
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2002-05-28
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 28.05.2002 A/959/2001
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-959-2001_2002-05-28.pdf

## Full Text

- 1 - 

 

 

 _____________ 

 

A/959/2001-ASSU 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 28 mai 2002 

 

 

 

dans la cause 

 

 

M. V. D. P. 

représenté par son épouse, Mme D. P.  

 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

X assurance 

 

  - 2 - 

 

 

 _____________ 

 

A/959/2001-ASSU 

 EN FAIT 

 

             

1.  M. V. D. P., né en 1941, domicilié à Genève, 

travaillait en qualité de menuisier indépendant à Genève. 

Il est assuré auprès de X assurance, caisse-maladie et 

accidents, membre de ..., pour des indemnités 

journalières en cas d'incapacité de travail pour maladie. 

Lesdites indemnités journalières s'élèvent à CHF 83.- et 

sont versées après un délai d'attente de 30 jours.  

 

2.  Du 24 août au 13 septembre 1999, M. D. P. a connu 

une période d'incapacité de travail de 100%. 

 

  Dès le 3 octobre 2000, M. D. P. était, selon son 

médecin-traitant, le Dr B., à nouveau en incapacité de 

travailler à 50% et cela pour une durée indéterminée. 

Cette incapacité de travail a été prolongée à plusieurs 

reprises par le Dr B., spécialiste FMH en médecine 

interne, auquel X assurance a demandé, le 7 décembre 

2000, de remplir un questionnaire médical détaillé.  

 

  Le diagnostic posé était celui d'état dépressif, 

troubles du sommeil, obésité, hyperlipidémie. Le patient 

était incapable d'accomplir son activité professionnelle 

en raison d'un état dépressif et d'anxiété. Un traitement 

médicamenteux était prescrit et le pronostic était rela-

tivement défavorable, compte tenu de l'état de l'intéres-

sé à cette époque. Enfin, le Dr B. a répondu affirma-

tivement à la question de savoir si M. D. P. avait vu 

d'autres confrères, sans toutefois indiquer le nom de 

ceux-ci. 

 

  Dans un rapport médical complémentaire demandé par 

X assurance, le Dr B. a indiqué, le 23 avril 2001, que M. 

D. P. avait de lui-même déposé une demande auprès de 

l'assurance-invalidité, en juillet 1999, sans qu'aucun 

arrêt de travail ne lui eut alors été prescrit. Le Dr B. 

estimait qu'une expertise médicale serait indiquée.  

 

3.  Le 18 mai 2001, X assurance a prié M. D. P. de se 

présenter auprès du Dr D. S., psychiatre, afin qu'une 

expertise médicale puisse être effectuée. Elle n'a pas 

préalablement soumis à son assuré le nom de ce médecin ou 

les questions qu'elle entendait poser à celui-ci. M. D. 

P. s'est présenté chez ce praticien le 5 juin 2001, mais 

il n'est pas allé aux rendez-vous des 16 juin et 11 

juillet 2001. 

  - 3 - 

 

 

 

 

  Vraisemblablement informé de ces faits par le Dr 

S., X assurance a, par décision formelle du 18 juillet 

2001, avisé M. D. P. qu'elle mettait un terme au 

versement des indemnités journalières avec effet 

rétroactif au 19 juin 2001, cette date correspondant 

selon elle à la deuxième convocation chez le Dr S. (recte 

16.6.2001) soit à la première de celle à laquelle M. D. 

P. ne s'était pas rendu. Elle faisait ainsi application 

de l'article 9 alinéa 5 des conditions particulières de 

l'assurance individuelle d'une indemnité journalière. De 

plus, "le temps prévu pour ces consultations" était à la 

charge de M. D. P., raison pour laquelle il était prié de 

s'acquitter des notes d'honoraires du Dr S.. 

 

4.  Par courrier recommandé du 19 juillet 2001, Mme D. 

P., agissant au nom de son mari, a fait opposition à 

cette décision en indiquant à X assurance que son mari 

avait oublié les rendez-vous chez le Dr S., car il avait 

des pertes de mémoire. Si elle était absente, ce qui 

avait été le cas durant cette période, il ne se 

présentait pas aux rendez-vous fixés. 

 

5.  Par décision sur opposition du 28 août 2001, X 

assurance a maintenu sa position en faisant valoir en 

particulier que la caisse-maladie était en droit de 

contrôler l'incapacité de travail alléguée par l'un de 

ses assurés. 

 

  M. D. P. ne s'étant pas présenté aux convocations 

du Dr S., ce dernier ne pouvait procéder à l'expertise 

ordonnée. Elle arrêtait le versement de ses prestations 

pour perte de gain au 19 juin 2001. 

 

6.  Par acte posté le 19 septembre 2001, M. D. P. a 

déclaré faire recours contre cette décision auprès du 

Tribunal administratif fonctionnant comme tribunal canto-

nal des assurances en agissant par l'intermédiaire de son 

épouse.  

 

  Il avait oublié ses rendez-vous et prenait des 

tranquillisants et des somnifères. De plus, l'idée d'être 

examiné par un psychiatre le révoltait. 

 

  Il avait déposé une demande d'invalidité, car il 

n'arrivait plus à travailler et leur fils avait repris 

l'atelier de menuiserie. 

 

7.  X assurance a conclu au rejet du recours estimant, 

  - 4 - 

 

 

 

pour les motifs déjà relevés, avoir limité à juste titre 

le versement des indemnités journalières au 19 juin 2001. 

De plus, elle n'avait pas fait usage de son droit de 

demander le remboursement des prestations déjà versées. 

Enfin, les motifs invoqués, soit des pertes de mémoire, 

ne constituaient pas des excuses valables. M. D. P. était 

apte à travailler à 50% et il avait sa capacité civile. 

 

   X assurance a encore ajouté qu'elle n'avait pas à 

tolérer ni à assumer les conséquences découlant du fait 

qu'un assuré "soit ne sache pas s'organiser et de ce fait 

oublie ses rendez-vous sans raison valable, soit n'estime 

pas nécessaire de remplir ses obligations". 

 

  Elle a conclu à la confirmation de la décision sur 

opposition. Elle a produit notamment les conditions 

d'assurance et un courrier que le Dr S. lui avait adressé 

le 16 septembre 2001 selon lequel M. D. P. s'était 

présenté à son cabinet le 5 juin, puis n'avait pas déféré 

à ses convocations pour les 16 juin et 11 juillet. Suite 

à ce dernier rendez-vous toutefois, le Dr S. avait reçu 

une lettre dont il joignait copie, datée du 16 juillet 

2001, par laquelle M. D. P. s'excusait d'avoir oublié son 

rendez-vous du 11 juillet et sollicitait un nouveau 

rendez-vous dès que lui-même (le Dr S.) serait rentré de 

vacances.  

 

  Le Dr S. avait alors pris contact avec le Dr Sch., 

médecin-conseil de X assurance le 29 août 2001, afin de 

savoir quelle conduite tenir et il avait appris que X 

assurance avait déjà statué, raison pour laquelle il 

renvoyait le dossier à l'assurance sans avoir pu remplir 

son mandat d'expert. 

 

8.  Entendu en audience de comparution personnelle le 

8 mars 2002, M. D. P. assisté de son épouse, a exposé ce 

qui suit : 

  

 a) Il avait reçu un projet d'acceptation de rente de 

l'Office cantonal de l'assurance-invalidité (ci-après : 

OCAI) lui accordant une rente d'invalidité de 50% à 

partir du 3 octobre 2001. 

 

  L'assurance-invalidité n'avait procédé à aucune 

expertise. 

 

  Il s'était rendu à la première consultation du Dr 

S. le 5 juin 2001. A cette occasion, il avait dû jouer, 

dessiner, répondre à des questions qui lui paraissaient 

  - 5 - 

 

 

 

idiotes et il avait eu l'impression que celles-ci 

n'avaient rien à voir avec son état de santé.  

 

  Durant l'été, Mme D. P. était partie en vacances. 

Il était à Genève pendant cette période et il avait 

manqué deux rendez-vous chez le Dr S.. Constatant cela à 

son retour de vacances, Mme D. P. avait aussitôt 

téléphoné, puis écrit au Dr S. sans parvenir à le 

joindre. Celui-ci n'avait plus reconvoqué M. D. P..  

 

  M. D. P. a indiqué qu'il serait d'accord de revoir 

un psychiatre mais un autre que le Dr S.. Il n'avait pas 

compris jusqu'ici qu'il s'agissait d'une obligation 

résultant des dispositions particulières de l'assurance.  

 

  Le Dr B. était son médecin-traitant depuis 25 ans 

mais il ne l'avait jamais envoyé chez d'autres médecins 

sauf pour des analyses et jamais chez un psychiatre. 

 

  Mme D. P. a exposé qu'elle était partie en 

vacances de fin juin à mi-juillet et avoir fait retenir 

pendant ce laps de temps son courrier à la poste. Son 

mari était resté à Genève et n'avait donc pas reçu la 

convocation pour le 11 juillet, raison pour laquelle dès 

qu'elle était rentrée, elle avait aussitôt téléphoné et 

puis écrit car le médecin avait enclenché son répondeur 

téléphonique et il était parti en vacances. Le Dr S. ne 

lui avait pas répondu et n'avait plus reconvoqué son mari 

depuis. Elle avait écrit au Dr S. le 16 juillet pour 

excuser ses absences. Son mari n'avait manqué qu'un 

rendez-vous soit celui du 16 juin, car il avait des 

oublis en raison des médicaments qu'il prenait. 

 

  X assurance ne s'est pas présentée à l'audience. 

 

 b) Par courrier du 22 mars 2002, X assurance, qui 

avait elle-même sollicité le report de l'audience de 

comparution personnelle pour n'y pas paraître, s'est 

excusée de ce contretemps car sa représentante avait 

compris que l'audience était annulée. 

 

9.  Par courrier du 22 mars 2002, X assurance, se 

méprenant sur les termes du courrier que le juge délégué 

lui avait adressé le 12 mars 2002 en l'invitant à se 

déterminer sur le procès-verbal de l'audience, a transmis 

un certain nombre de questions à l'intention de l'expert 

psychiatre, relative à la santé psychique de l'assuré, 

aux fins de savoir si M. D. P. était au moment des 

convocations soumis à une mesure tutélaire ou s'il avait 

  - 6 - 

 

 

 

concrètement la faculté de répondre aux questions d'un 

expert. 

 

10.  Début mai, Mme D. P. s'est inquiétée de l'issue de 

la présente procédure car elle recevait des sommations de 

X assurance. 

 

 

 EN DROIT 

 

 

1.  Interjeté en temps utile devant la juridiction 

compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 

la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 

- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 

l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 

 

2.  X assurance est une caisse-maladie qui doit dans 

ses relations avec ses assurés respecter les règles de la 

procédure administrative et en particulier le droit 

d'être entendu de ses assurés. En effet, le droit 

constitutionnel d'être entendu comprend notamment le 

droit de consulter le dossier (ATF 125 I 257 consid. 3b 

p. 260), de participer à l'administration des preuves et 

de se déterminer, avant le prononcé de la décision, sur 

les faits pertinents (ATF 124 I 49 consid. 3a p. 51). 

Cela n'implique pas une audition personnelle de 

l'intéressé, celui-ci devant simplement disposer d'une 

occasion de se déterminer sur les éléments propres à 

influer sur l'issue de la cause (ATF P. du 17 août 2000). 

 

3.  En l'espèce, force est d'admettre que X assurance 

n'a pas respecté le droit d'être entendu de M. D. P..  

 

  Avant de mettre un terme au versement des 

indemnités journalières le 18 juillet 2001 par une 

décision formelle avec effet rétroactif au 19 juin 2001, 

au motif que M. D. P. ne s'était pas présenté sans motif 

valable à deux convocations du Dr S., X assurance aurait 

dû permettre à M. D. P. de s'exprimer sur les raisons 

pour lesquelles il ne s'était pas présenté à ces deux 

rendez-vous, ce qu'elle avait omis de faire.  

 

4.  L'instruction de la présente cause a cependant 

permis de réparer la violation du droit d'être entendu 

commise par l'intimée, le tribunal de céans disposant du 

même pouvoir d'examen que X assurance. 

 

5.  Il est établi que M. D. P. s'est rendu au premier 

  - 7 - 

 

 

 

rendez-vous que lui a fixé le Dr S. le 5 juin puis qu'il 

n'a pas déféré à sa convocation pour le 16 juin (et non 

le 19 juin) pas plus que pour le 11 juillet. Toutefois, 

par courrier du 16 juillet déjà, M. D. P. s'est excusé 

auprès du Dr S. de ne pas s'être présenté le 11 juillet.  

 

  L'audition de Mme D. P. a permis de confirmer que 

celle-ci était partie en vacances en laissant son mari à 

Genève. Elle avait fait retenir le courrier à la poste, 

raison pour laquelle son mari n'avait pas reçu en son 

absence la convocation pour le 11 juillet. Mme D. P. 

avait ensuite en vain tenté d'obtenir un nouveau 

rendez-vous avec le Dr S. en laissant un message sur son 

répondeur et en lui écrivant mais ce praticien était 

lui-même parti en vacances et il n'a plus reconvoqué M. 

D. P.. 

 

  Le seul et unique rendez-vous manqué par M. D. P. 

est donc celui fixé pour le 16 juin 2001. 

 

6.  Il convient donc de déterminer si M. D. P. ne 

s'est pas rendu sans motif valable à la convocation du Dr 

S. pour le 16 juin 2001. 

   

  Il est inutile d'instruire sur les oublis allégués 

dont souffrirait M. D. P. en raison des médicaments qu'il 

absorbait. 

 

  Selon l'article 67 LAMal, toute personne 

domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité 

lucrative, âgée de 15 révolus, mais qui n'a pas atteint 

65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités 

journalières au sens de l'article 68 de la loi. 

 

  Au terme de l'article 72 LAMal, le droit à 

l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré 

a une capacité de travail réduite au moins de moitié. 

 

  Les indemnités journalières doivent être versées 

pour une ou plusieurs maladies durant au moins 720 jours 

dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). 

 

  Il n'est pas contesté que les indemnités en cause 

relèvent de l'assurance facultative d'indemnités 

journalières selon les articles 67 et ss LAMal et non de 

la LCA. 

 

  En l'espèce, M. D. P. était assuré à titre 

individuel pour de telles indemnités auprès de X 

  - 8 - 

 

 

 

assurance, caisse-maladie admise à pratiquer l'assurance 

sociale au sens de l'article 12 LAMal. 

 

  Il est unanimement admis par la doctrine que 

l'assurance d'indemnités journalières facultative selon 

la LAMal trouve son fondement dans un contrat d'assurance 

de droit public (ATFA H. du 25 septembre 2000, Vincent 

BRULHART, Quelques remarques relatives au droit 

applicable aux assurances complémentaires dans le nouveau 

régime de la LAMal in LAMal - KVG, Recueil de travaux en 

l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, 

Lausanne 1997, page 741). 

 

  C'est ainsi que les parties fixent en toute 

liberté le montant de l'indemnité journalière assurée 

(ATF 124 V 207 consid. 4 d). Il résulte de la nature 

contractuelle des relations qui s'établissent entre elles 

que la couverture d'assurance ne peut pas être réduite 

par l'assureur sans le consentement de l'assuré. Demeure 

réservée la possibilité pour les assureurs de prévoir 

dans leur règlement une limitation ou une suppression de 

l'assurance d'indemnités journalières pour les personnes 

qui ont accompli leur 65 année (ATF 124 V 201). Ce qui 

n'est pas le cas de M. D. P.. 

 

7.  Selon les conditions particulières de l'assurance 

individuelle d'une indemnité journalière de X assurance, 

applicables en l'espèce, la caisse peut faire examiner 

l'assuré par un médecin choisi par elle. Si l'assuré ne 

se présente pas le jour de la convocation sans motif 

valable, la caisse se réserve le droit de refuser, voire 

de demander le remboursement des prestations déjà 

avancées (art. 9 ch. 5 desdites conditions 

particulières). 

 

8.  Il ressort de l'état de faits qu'au moment où X 

assurance a pris la décision présentement attaquée, soit 

le 18 juillet, respectivement le 28 août 2001, il n'était 

pas établi que le recourant ne voulait pas se rendre chez 

le Dr S.. Elle a au contraire été informée le 16 

septembre 2001, par le courrier du Dr S. auquel était 

joint celui de M. D. P. du 16 juillet 2001, que celui-ci 

était prêt à se rendre à toute nouvelle convocation de ce 

médecin. 

 

9.  En appliquant excessivement l'article 9 de ses 

conditions particulières d'assurances, X assurance a pris 

une décision arbitraire qui doit être annulée. 

 

  - 9 - 

 

 

 

10.  X assurance devra reprendre le versement des 

indemnités journalières dues à M. D. P. dès le 19 juin 

2001. 

 

11.  Le recours sera admis. Vu la nature du litige, il 

ne sera pas perçu d'émolument, ni alloué d'indemnité 

(art. 89 G LPA). 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable le recours 

interjeté le 21 septembre 2001 par M. V. D. P. contre la 

décision de X assurance du 28 août 2001; 

 

   au fond : 

 

   l'admet; 

     

   met à néant la décision sur 

opposition de X assurance du 28 août 2001; 

 

   enjoint X assurance de reprendre 

le versement des indemnités journalières dues à M. D. P. 

depuis le 19 juin 2001; 

 

   l'y condamne en tant que de 

besoin; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu 

d'émolument, ni alloué d'indemnité; 

   

   dit que, conformément aux articles 

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation 

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 

recours de droit administratif, dans les trente jours dès 

sa notification, auprès du Tribunal fédéral des 

assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 

recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 

fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 

Lucerne; 

 

   communique le présent arrêt à 

Madame Dal Piva qui représente M. V. D. P. ainsi qu'à X 

assurance et à l'Office fédéral des assurances sociales. 

 

Siégeants : M. Paychère, président, MM. Thélin, Schucani, 

  - 10 - 

 

 

 

Mme Bonnefemme-Hurni, juges, M. Bonard, juge 

suppléant. 

 

 Au nom du Tribunal administratif : 

 la greffière-juriste : le vice-président : 

 

    M. Tonossi   F. Paychère 

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci