# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** de0fe924-405b-5590-9fbb-5b23993f0475
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2018-09-25
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 25.09.2018 KV-Z 2017/4
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-Z-2017-4_2018-09-25.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV-Z 2017/4

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 15.12.2020

Entscheiddatum: 25.09.2018

Entscheid Versicherungsgericht, 25.09.2018
Krankentaggeld, VVG-Zusatzversicherung zur sozialen 
Krankenversicherung. Würdigung medizinischer Berichte. Die Einstellung 
der Taggeldleistungen erweist sich als rechtmässig, da über diesen 
Zeitpunkt hinaus eine Arbeitsunfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit nicht 
überwiegend wahrscheinlich ist. Abweisung der Klage (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. September 2018, KV-
Z 2017/4).

Entscheid vom 25. September 2018

Besetzung                                                                      

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und 

Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Katja Meili             

Geschäftsnr.                                                                                                                 

KV-Z 2017/4           

Parteien

A.___,

Klägerin,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Ronald Pedergnana,

Rorschacher Strasse 21, Postfach 27, 9004 St. Gallen,

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gegen

CSS Versicherung AG, Recht & Compliance,

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

Beklagte,

Gegenstand                                                                   

Taggeldleistungen

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ war bei der B.___ AG (nachfolgend: Arbeitgeberin) als Maschinenführerin 

beschäftigt und dadurch bei der CSS Versicherung AG (nachfolgend: CSS) 

krankentaggeldversichert. Am 2. April 2015 meldete die Arbeitgeberin der CSS, die 

Versicherte sei wegen Krankheit seit 18. Februar 2015 arbeitsunfähig (act. G1.37, G5.1 

f.). Nach Ablauf der vertraglichen Wartefrist von 60 Tagen richtete die CSS Taggelder 

basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100% aus (act. G1.36, G5.4).

A.b  Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Neurochirurgie, hatte mit Bericht vom 24. März 

2015 als Diagnosen ein chronisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom linksbetont bei 

möglicher symptomatischer Diskushernie C5/C6, ein chronisches lumbospondylogenes 

Schmerzsyndrom, eine bekannte AV-Missbildung parietal rechts und einen Verdacht 

auf Fibromyalgie aufgelistet (act. G1.4, vgl. bezüglich Diagnosen auch act. G5.8). Dr. 

med. D.___, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, hatte der Versicherten vom 27. bis 31. 

Oktober 2014, vom 19. bis 21. November 2014 sowie vom 18. Februar 2015 bis auf 

weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100% attestiert. Am 23. Mai 2015 hielt er fest, eine 

angepasste Tätigkeit sei noch nicht zumutbar (Bericht vom 23. Mai 2015; act. G1.6).

A.c  Aufgrund einer festgestellten Diskushernie biforaminal auf Höhe C5/C6 linksbetont 

(vgl. act. G1.7) führte Dr. C.___ am 3. Juli 2015 eine ventrale Mikrodiskektomie und 

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Foraminotomie C5/C6 beidseits sowie eine Implantation einer M6-

Bandscheibenprothese C5/C6 durch (act. G1.9 f.). Am 13. August 2015 berichtete er, 

von Seiten der Operation bestehe objektiv ein zufriedenstellender Verlauf. Subjektiv 

klage die Versicherte nach wie vor über Schulterschmerzen links, aber auch 

Brustschmerzen links entlang dem Rippenbogen. Am ehesten handle es sich dabei um 

myotendinotische Beschwerden, allenfalls um neuropathische Schmerzen, vor allem 

der ganzen linken Körperhälfte bei Status nach Angiom Operation rechts. Die 

Versicherte sei bis Ende September arbeitsunfähig geschrieben. Danach sollte sie 

wieder arbeitsfähig sein als Fabrikarbeiterin bei der Arbeitgeberin (act. G1.11). Am 16. 

September 2015 hielt Dr. C.___ fest, er habe keine klare Ursache für die chronischen 

linksseitigen Brust- und Schulterschmerzen und auch für die Lumbalgien sowie die 

intermittierenden Beinschmerzen gefunden. Ein Teil stamme sicher von der Operation 

des Angioms auf der rechten Hirnhemisphäre vor gut 19 Jahren. Dazu bestehe auch 

eine Fibromyalgiesymptomatik (act. G1.14). Am 2. November 2015 hielt er zusätzlich 

eine somatoforme Schmerzkrankheit fest. Er erachte die Versicherte vom 18. Februar 

bis 31. Dezember 2015 als zu 100%, danach als zu 50% arbeitsunfähig. Eine körperlich 

leichte Tätigkeit mit wechselnder Arbeitsbelastung und Körperpositionen sollte ab 1. 

Januar 2016 möglich sein (act. G1.16).

A.d  Mit Schreiben vom 17. November 2015 teilte die CSS der Versicherten mit, 

aufgrund der medizinischen Abklärungen sei sie zum Schluss gekommen, dass sie in 

ihrer ausgeübten Tätigkeit als Maschinenführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 

keine volle Arbeitsfähigkeit wiedererlangen könne. Zumutbar sei jedoch eine andere, 

angepasste Tätigkeit. Sie sei verpflichtet, ihre Restarbeitsfähigkeit zu verwerten. Aus 

diesem Grund richte die CSS das Taggeld nach Vorlage monatlicher Arztzeugnisse 

noch bis maximal 31. März 2016 aus. Danach stelle sie die Taggelder ein (act. G1.17). 

Nach Eingang des MRI-Berichts vom 7. Oktober 2015 (vgl. act. G1.15) hielt die CSS 

am 22. Dezember 2015 an ihrem Entscheid vom 17. November 2015 fest (act. G1.21).

A.e  Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Neurochirurgie sowie Psychiatrie und 

Psychotherapie, beurteilte am 23. November 2015, die gegenwärtig diffuse 

Schmerzsymptomatik und die belastungsabhängige Musculus Deltoideus-Parese ohne 

elektromyelographisches Korrelat lasse sich am ehesten durch die Irritation der Nervi 

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radialis, axillaris und cutaneus brachii lateralis im Spatium quadrangularis erklären (act. 

G1.18).

A.f  Die Arbeitgeberin löste das Arbeitsverhältnis per 30. November 2015 auf (act. 

G1.12).

A.g  Eine Sonographie der Schulter links am 1. Dezember 2015 brachte eine reguläre 

Abbildung der Weichteile und der Muskulatur ohne Nachweis einer Raumforderung an 

den Ansatzzonen des Musculus triceps bzw. infraspinatus zur Darstellung (act. G1.19). 

Dr. C.___ berichtete am 18. Januar 2016, es persistierten Cervicobrachialgie-

Beschwerden trotz der Voroperation an der Halswirbelsäule (HWS). 

Kernspintomographisch sei im Bereich der linken Schulter eine leichte 

Ansatztendinopathie diagnostiziert worden. Es liege eine diffuse 

Bewegungseinschränkung der linken Schulter vor (act. G1.22). Die in der Folge von Dr. 

med. F.___, Orthopädie G.___, durchgeführte Infiltration der linken Schulter (vgl. act. 

G1.23) hatte keinerlei Einfluss auf die Problematik. Dr. F.___ berichtete am 10. Mai 

2016 über unverändert bestehende dorsal betonte Schmerzen mit Ausstrahlungen in 

den linken Oberarm, den Vorderarm, in die linke Hand sowie auch in die Brustregion. Er 

äusserte den Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung bei chronischer 

Zervikobrachialgie (act. G1.25).

A.h  Dr. E.___ diagnostizierte im April 2016 eine Zervikobrachialgie und eine 

sensomotorische C6-Radikulopathie beidseits linksbetont, einen Zustand nach 

Embolisation einer arteriovenösen Malformation rechts parietal im Hilus zentralis, eine 

konstante, mässig ausgeprägte vaskuläre Leukenzephalopathie, eine Lumboischialgie 

links betont und eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelschwere 

depressive Episode teilremittiert (act. G1.24).

A.i   Am 28. Juli 2016 teilte die CSS der Versicherten mit, eine Verschlimmerung des 

Gesundheitszustandes oder eine neue Krankheit sei nicht belegt. Objektiv fänden die 

geltend gemachten Schmerzen kein Korrelat. Eine Arbeitsfähigkeit sei aus rein 

medizinischer und versicherungsrechtlicher Sicht in einer angepassten Tätigkeit 

möglich und zumutbar. Sie halte demzufolge an ihrem Entscheid vom 17. November 

2015 fest und erbringe ab 1. April 2016 keine weiteren Leistungen (act. G1.26).

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A.j   Die behandelnden Ärzte des Schmerzzentrums des Kantonsspitals St. Gallen 

(KSSG) listeten in ihrem Bericht vom 3. August 2016 als Diagnose ein chronifiziertes 

Schmerzsyndrom der linken Axilla mit Ausstrahlung in die linke Brust, die linke 

Schulter, den linksseitigen Nacken und ins linke Schulterblatt mit ausgeprägter 

Lumboischialgie beidseits und Cephalgie auf, welches bis hin zur Schmerzausweitung 

mit Ganzkörperschmerzen gehe (act. G1.27). Ein am 27. September 2016 

durchgeführtes MRI der Schulter links zeigte eine bursaseitige Ruptur der 

Supraspinatussehne sowie eine Labrumruptur am superioren anterioren Rand, wie eine 

SLAP-Läsion Typ 2 und zudem eine Arthrose des AC-Gelenks (act. G1.28). Dr. C.___ 

befand am 4. Oktober 2016 von Seiten der HWS-Prothese auf Höhe C5/C6 bestünden 

absolut unauffällige postoperative Stellungsverhältnisse nach der Mikrodiskektomie 

vom 3. Juli 2015. Der ursprüngliche Verdacht auf eine Raumforderung im Bereich des 

linken Oberarms habe nicht erhärtet werden können (act. G1.29, vgl. auch act. G5.38). 

Dr. F.___ hielt am 31. Oktober 2016 eine unveränderte Schmerzproblematik im Bereich 

des Schultergürtels links mit Ausstrahlung in den linken Arm sowie in die Nacken-/

Halsregion und den Kopf sowie eine Generalisierung zu einem Ganzkörperschmerz fest 

(act. G1.32).

A.k  Nach zweimaligem Begehren der Versicherten um Wiederaufnahme der 

Taggeldzahlungen (vgl. G1.31, G1.33) führte die CSS mit Schreiben vom 7. Dezember 

2016 aus, aufgrund ihrer Akten sei die Arbeitsunfähigkeit seit Beginn des Ereignisses 

auf die HWS-Problematik zurückzuführen gewesen. Seitens der HWS-Beschwerden 

bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit. Hingegen sei erstmals im Oktober 2016 ein 

Schulterbefund erhoben worden. Schulterbeschwerden seien zwar bisher in der 

Anamnese ersichtlich gewesen, hätten jedoch nie zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt. 

Die Versicherte sei am 30. November 2015 bei ihrem Versicherungsnehmer 

ausgetreten, weshalb für neue Ereignisse ab 1. Dezember 2015 keine 

Versicherungsdeckung bestehe. Für die Arbeitsunfähigkeit im Zusammenhang mit der 

Schulterverletzung könne sie deshalb nicht aufkommen. Sie erbringe demzufolge ab 

31. März 2016 keine weiteren Leistungen (act. G1.34).

A.l   Prof. Dr. H.___, Klinikleiter des Departements für Innere Medizin, KSSG, listete in 

seinem Bericht vom 23. Februar 2017 ein sekundäres Fibromyalgie-Syndrom, ein 

chronisches panvertebrales Syndrom und eine Depression auf (act. G1.39). Dr. D.___ 

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befand am 24. Februar 2017, die 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe seit dem 18. 

Februar 2015 bzw. dauernd seit dem 4. April 2015 (act. G1.40, vgl. auch 

Arbeitsunfähigkeitsschein; act. G1.35).

B.   

B.a  Am 17. März 2017 erhob die Versicherte (nachfolgend: Klägerin) Klage und 

beantragte, die CSS (nachfolgend: Beklagte) sei zu verpflichten, ihr Krankentaggelder 

von Fr. 38‘402.24 zuzüglich 5% Zins ab 11. September 2016 zu bezahlen, dies unter 

Vorbehalt der Nachklage. Weiter sei ein orthopädisch-rheumatologisches oder 

schmerzmedizinisches Gerichtsgutachten zur Festlegung der Leistungsfähigkeit in 

angepasster Tätigkeit einzuholen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Sie 

begründete, sie sei vom 4. April 2015 bis 22. Februar 2017 zu 100% arbeitsunfähig 

gewesen. Auch eine angepasste Tätigkeit sei ihr nicht zumutbar. Entgegen der 

Auffassung der Beklagten sei der Grund für die Arbeitsunfähigkeit nicht die HWS-

Problematik, sondern die Probleme mit der linken Schulter gewesen. Bei der 

Schulterverletzung handle es sich nicht um ein neues Ereignis, sondern um das gleiche 

Problem, weshalb die Beklagte dafür aufzukommen habe. Sie habe ab 1. April 2016 bis 

zum 22. Februar 2017 weiterhin einen Anspruch auf Krankentaggelder (act. G1).

B.b  Mit Eingabe vom 30. Mai 2017 beantragte die Beklagte die Abweisung der Klage; 

unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Sie brachte vor, vorliegend könne weder 

davon ausgegangen werden, dass die Diagnose einer Labrumruptur im Zeitpunkt des 

Bestehens des Arbeitsverhältnisses bereits ausgewiesen gewesen sei, noch sei erstellt, 

dass sich eine mögliche Einschränkung zufolge geäusserter Schulterbeschwerden per 

se auf die Arbeitsfähigkeit ausgewirkt hätte. Es sei nicht erkennbar, inwiefern der 

Klägerin ab dem 1. April 2016 eine adaptierte Tätigkeit nicht möglich und zumutbar 

gewesen sein solle (act. G5).

B.c  Auf Nachfrage der Verfahrensleitung (act. G6), verzichteten die Parteien auf die 

Durchführung einer mündlichen Verhandlung (act. G7 ff.).

B.d  In ihrer Replik vom 11. Juli 2017 hielt die Klägerin an ihren Anträgen fest. Sie führte 

aus, die Schulterbeschwerden seien bereits vom Absenzenkoordinator der Beklagten 

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am 21. April 2015 sowie in verschiedenen ärztlichen Berichten festgehalten worden. 

Der Grund für die Arbeitsunfähigkeit vom 18. Februar 2015 bis 22. Februar 2017 seien 

die Beschwerden der linken Schulter gewesen. Dr. D.___ führe in seinen Berichten aus, 

dass auch eine angepasste Tätigkeit nicht möglich sei. Mit den von der Schmerzklinik 

des KSSG attestierten starken Schmerzen könne man nicht arbeiten (act. G10). Am 20. 

Juli 2017 reichte die Klägerin einen Bericht von Dr. med. I.___, Fachärztin für 

Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 2. Dezember 2016 ein. Diese hatte primär 

eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne 

psychotische Symptome (ICD-10: F33.2), diagnostiziert und die Klägerin in der zuletzt 

ausgeübten sowie jeglicher anderen Tätigkeit als zu 100% arbeitsunfähig erachtet (act. 

G14.1). Die Klägerin machte geltend, die psychischen Beschwerden seien schon 

während der Dauer des Arbeitsverhältnisses offensichtlich gewesen. Die psychische 

Leistungseinschränkung begründe damit die Leistungspflicht der Beklagten (vgl. act. 

G14). Am 4. September 2017 reichte sie zudem den Arbeitsunfähigkeitsschein von Dr. 

I.___ und Dr. D.___ für den Zeitraum vom 4. April 2015 bis 31. August 2017 ein (act. 

G16 f.).

B.e  Die Beklagte verzichtete am 11. September 2017 auf die Einreichung einer Duplik 

und hielt an ihren Anträgen fest (act. G18).

Erwägungen

1.   

Zwischen den Parteien umstritten und zu prüfen ist der Anspruch der Klägerin auf 

Taggeldleistungen der Beklagten für den Zeitraum vom 1. April 2016 bis 22. Februar 

2017.

1.1  Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur 

sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten 

sich insbesondere nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe 

Januar 2008 (vgl. act. G1.2), und der Police vom 19. Februar 2014 (act. G5.1).

1.2  Gemäss Art. 24 AVB kann der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person 

gegen die Beklagte in Luzern, am schweizerischen Wohnort oder am schweizerischen 

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Arbeitsort Klage erheben. Mit dem Wohnsitz der Klägerin im Kanton St. Gallen ist die 

örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben.

1.3  Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur 

Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 

der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz 

über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach 

dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden 

praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das Bundesgesetz über 

den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 

138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen 

Zuständigkeit erfüllt.

1.4  Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein 

Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III 

558 E. 4.6).

1.5  Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.

2.   

2.1  Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 

2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale 

Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen 

Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 

2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur 

sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das 

vereinfachte Verfahren.

2.2  Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im vereinfachten 

Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich dieses beschränkten 

Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweiserhebung primär von den 

Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzunehmenden Beweise zu bezeichnen 

und entsprechende Beweisanträge zu stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in 

der Ausübung seiner Fragepflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere) 

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Beweismittel beizubringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis 

abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem 

Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein 

entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ HASENBÖHLER in: Thomas 

Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. 

Aufl. Zürich/Basel/Genf 2016 [nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; BERND 

HAUCK IN: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der 

freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der 

erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen 

Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder 

unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels 

nach seiner Überzeugung festzulegen (vgl. FRANZ HASENBÖHLER in: ZPO 

Kommentar, Art. 157 N 14 ff.).

2.3  Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das 

Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten 

Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die 

einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, 

während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder 

rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs 

behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (m.w.H. BGE 141 

III 241 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des 

Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die 

anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine 

überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten 

Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders 

verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder 

eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil 

des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 

130 III 325 E. 3.3).

2.4  Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der 

das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder 

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Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. 

Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. 

Gemäss Art. 15.1 AVB bezahlt die Beklagte den nachgewiesenen Erwerbsausfall, der 

durch eine versicherte Arbeitsunfähigkeit entstanden ist. Arbeitsunfähigkeit ist die 

durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit 

bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, eine im bisherigen Beruf oder 

Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die 

zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 

13.3 AVB). Laut Art. 13.1 AVB ist ein Leistungsfall jedes Ereignis, das zu einem 

Anspruch auf Leistungen führt. Tritt vor Abschluss eines Falles eine neue Krankheit ein, 

begründet dies einen neuen Fall, sofern er nicht mit dem ersten ursächlich 

zusammenhängt (vgl. act. G1.2).

3.   

Die Beklagte leistete nach Ablauf der Wartefrist von April 2015 bis 31. März 2016 

Taggelder (vgl. G1.37). Sie stellt sich auf den Standpunkt, die Arbeitsunfähigkeit sei im 

massgeblichen Zeitraum auf die HWS-Problematik zurückzuführen gewesen. Bezüglich 

dieser bestehe seit 1. April 2016 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit in adaptierten 

Tätigkeiten (vgl. act. G1.34, G5). Die Klägerin ist hingegen der Ansicht, die 

Arbeitsunfähigkeit sei schon von Anfang an massgeblich durch die Beschwerden an 

der linken Schulter begründet gewesen und die Beklagte daher über den 1. April 2016 

hinaus leistungspflichtig (act. G1). 

3.1  Im Zeitraum der bereits geleisteten Taggelder war die medizinische Behandlung 

unbestritten auf die Beschwerden der HWS fokussiert. So bestätigte ein am 11. Juni 

2015 durchgeführtes MRI eine Diskushernie biforaminal auf Höhe C5/C6 linksbetont 

(vgl. act. G1.7). Dr. C.___ führte deshalb am 3. Juli 2015 eine ventrale Mikrodiskektomie 

und Foraminotomie C5/C6 beidseits sowie eine Implantation einer M6-

Bandscheibenprothese C5/C6 durch (act. G1.9 f.). Am 13. August 2015 berichtete er 

sodann von Seiten der HWS-Operation über einen objektiv zufriedenstellenden Verlauf 

(act. G1.11). Dr. C.___ hielt am 2. November 2015 fest, für die angestammte Tätigkeit 

bestehe vom 18. Februar bis 31. Dezember 2015 eine Arbeitsunfähigkeit von 100%, 

danach eine solche von 50%. Ab 1. Januar 2016 sollte eine körperlich leichte Tätigkeit 

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mit wechselnder Arbeitsbelastung und Körperposition möglich sein (act. G1.16). Die am 

7. September 2015 von Dr. D.___ noch ohne Begründung geäusserte Einschätzung, 

wonach auch eine angepasste Tätigkeit nicht zumutbar sei (act. G1.13), widerspricht 

dem nicht. Gestützt auf die Beurteilung von Dr. C.___ teilte die Beklagte der Klägerin 

mit Schreiben vom 17. November 2015 mit, es sei ihr eine angepasste Tätigkeit 

zumutbar. Sie sei verpflichtet, ihre Restarbeitsfähigkeit zu verwerten. Sie erklärte sich 

bereit, der Klägerin nach Vorlage entsprechender Arbeitsunfähigkeitszeugnisse die 

Taggelder noch bis maximal 31. März 2016 auszurichten. Danach werde sie die 

Zahlungen einstellen (act. G1.17). Dieses Vorgehen ist bezüglich der HWS-

Beschwerden nicht zu beanstanden. Dies, zumal die Beklagte die Klägerin auf ihre 

Schadenminderungspflicht aufmerksam machte und ihr eine Übergangsfrist von 

mehreren Monaten gewährte, um eine adaptierte Arbeitsstelle zu finden. Zudem hatte 

die Klägerin in diesem Zeitpunkt bereits die Kündigung erhalten (act. G1.12) und 

musste sich ohnehin um eine neue Stelle bemühen. Wie nachfolgend ausgeführt wird, 

ist die Einstellung der Taggeldzahlungen auf den 31. März 2016 auch bezüglich der 

übrigen Beschwerden, insbesondere diejenigen der linken Schulter, nicht zu 

beanstanden.

3.2  Probleme mit den Schultern bestehen aktenkundig bereits seit November 2002. 

Damals stellte Dr. med. J.___, Innere Medizin/Rheumatologie FMH, bei der Klägerin 

unter anderem ein myofasciales Schmerzsyndrom im Schulter-Nackenbereich fest. Die 

Klägerin habe über chronische Kopf-, Nacken- und Armschmerzen seit 2-3 Jahren 

geklagt (act. G1.38). Auch den späteren Akten sind neben Beschwerden der HWS 

Schmerzen an anderen Körperteilen, insbesondere der Schulter links, bzw. ein 

Schmerzsyndrom sowie ein Verdacht auf eine Fibromyalgie zu entnehmen. So 

berichtete Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, am 19. Januar 2015 

über ein chronifiziertes zervikovertebrales Syndrom mit permanenten Kopfschmerzen 

und einem Verdacht auf ein Fibromyalgiesyndrom (act. G5.8). Gegenüber einem 

Mitarbeiter der Beklagten machte die Klägerin am 21. April 2015 unter anderem 

Schmerzen und Bewegungseinschränkungen der Halswirbelsäule, der linken Schulter 

und des linken Arms bzw. der linken Hand geltend (act. G5.3). Dr. C.___ diagnostizierte 

ein chronisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom linksbetont sowie ein 

lumbospondylogenes Schmerzsyndrom und einen Verdacht auf eine Fibromyalgie (act. 

G1.4). Am 13. August 2015 berichtete er, die Klägerin habe weiterhin 

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Schulterschmerzen links, aber auch Brustschmerzen links entlang dem Rippenbogen. 

Dabei handle es sich am ehesten um myotendinotische Beschwerden, allenfalls um 

neuropathische Schmerzen (act. G1.11). Auch am 16. September 2015 hielt er fest, er 

habe keine klare Ursache für die chronischen linksseitigen Brust- und 

Schulterschmerzen, die Lumbalgien und intermittierenden Beinschmerzen gefunden. 

Es bestehe sicher eine Fibromyalgiesymptomatik (act. G1.14). Am 2. November 2015 

listete er als Diagnosen unter anderem eine somatoforme Schmerzkrankheit, ein 

chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom, eine Zervikobrachialgie und einen 

Verdacht auf Fibromyalgie auf (act. G1.16). Als er gleichentags die Klägerin ab 1. 

Januar 2016 überzeugend für adaptiert voll arbeitsfähig erachtete, waren ihm die 

Beschwerden, insbesondere die Schulterschmerzen, damit bekannt. Es bestehen 

entgegen dem Vorbringen der Klägerin (act. G1, S. 9) keine Hinweise darauf, dass sich 

seine Arbeitsfähigkeitsschätzung nicht auf sämtliche aufgelisteten Diagnosen bezogen 

hätte.

3.3  Auch der bei der Beklagten erst später eingegangene MRI-Bericht vom 7. Oktober 

2015 (vgl. act. G1.15) zieht diese Einschätzung nicht in Zweifel. Auf dem MRI war 

lediglich eine hämangiomatose bzw. lymphangiomatöse Raumforderung angrenzend 

an den Ursprungsbereich des Caput longum des Musculus triceps links mit enger 

Lagebeziehung zum Nervus axillaris und zum Nervus cutaneus brachii lateralis superior 

im Bereich des Spatiumquadrangularis sichtbar. Ansonsten war das MRI normal (vgl. 

act. G1.15). Dr. E.___ hielt am 23. November 2015 fest, nach initialer Linderung der 

Nackenschmerzen nach der Bandscheibenoperation sei es zunehmend zu Schmerzen 

im Schulterbereich links mit Ausstrahlung in das Schulterblattgebiet und in den 

gesamten linken Arm gekommen. Es bestehe eine belastungsabhängige Schwäche 

beim Armheben links. Die diffuse Schmerzsymptomatik und die belastungsabhängige 

Musculus Deltoideus-Parese ohne elektromyelographisches Korrelat lasse sich am 

ehesten durch die Irritation der Nervi radialis, axillaris und cutaneus brachii lateralis im 

Spatiumquadrangularis erklären (act. G1.18). Demnach war spätestens in diesem 

Zeitpunkt die mögliche Ursache der Schulterbeschwerden ärztlich beurteilt worden. Dr. 

E.___ äusserte sich jedoch nicht zu einer allfälligen Arbeitsunfähigkeit der Klägerin. Es 

ist dementsprechend nicht davon auszugehen, dass die damals bestehende 

Nervenirritation in der Schulter links zu einer massgeblichen Arbeitsunfähigkeit, 

insbesondere in einer adaptierten Tätigkeit, geführt hat. Dies bleibt jedenfalls 

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beweislos. Zudem ist zu beachten, dass die am 1. Dezember 2015 durchgeführte 

Sonographie der Schulter links eine reguläre Abbildung ergab. Die im MRI vom 7. 

Oktober 2015 noch vermutete Raumforderung konnte nicht nachgewiesen werden (act. 

G1.19). Dies stellt auch die von Dr. E.___ geäusserte Erklärung für die 

Schulterschmerzen links in Frage. Dr. C.___ vermutete am 18. Januar 2016, die 

Beschwerden dorsolateral im Bereich der Scapula dürften am ehesten muskulär 

bedingt sein, evtl. auch im Sinne einer Intercostalneuralgie (act. G1.22). Die von Dr. 

F.___ durchgeführte Infiltration (act. G1.23) der Schulter links hatte keinen Einfluss auf 

die Problematik. Er hielt in seinem Bericht vom 10. Mai 2016 einen Verdacht auf eine 

Schmerzverarbeitungsstörung bei chronischer Zervikobrachialgie fest (act. G1.25). Wie 

die Beklagte in ihrem Schreiben vom 28. Juli 2016 überzeugend ausführte, fand sich zu 

jenem Zeitpunkt objektiv kein eindeutiges Korrelat für die geltend gemachten 

Schulterschmerzen. Zudem sprach nichts gegen eine volle Arbeitsfähigkeit in einer 

adaptierten Tätigkeit (act. G1.26). Auch dem Bericht der behandelnden Ärzte des 

Schmerzzentrums des KSSG vom 3. August 2016 ist ein chronifiziertes 

Schmerzsyndrom im Sinne einer Ganzkörperschmerzsymptomatik, jedoch keine 

Erklärung für dasselbe, zu entnehmen. Auch äusserten sie sich nicht zur 

Arbeitsfähigkeit, insbesondere hielten sie keine Einschränkungen für eine adaptierte 

Tätigkeit fest (act. G1.27). Erst am 27. September 2016, mithin rund zehn Monate nach 

Ende des Arbeits- und Versicherungsverhältnisses (vgl. act. G1.2, G1.12), ergab ein 

MRI der linken Schulter bei Acromion-Typ 2 eine intratendinöse bursaseitige Ruptur der 

Supraspinatussehne partial, eine Labrumruptur am superior-anterioren Rand wie bei 

einer SLAP-Läsion Typ 2 sowie eine deformierte Arthrose des AC-Gelenks (act. G1.28 

f.). Den nachfolgenden Berichten von Dr. F.___, Dr. C.___ und Prof. H.___, welcher am 

23. Februar 2017 als Diagnose unter anderem ein sekundäres Fibromyalgiesyndrom 

festhielt, sind keine Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit zu entnehmen (act. G1.29, 

G1.32, G1.39, G5.38). Dr. D.___ beurteilte am 24. Februar 2017 zwar, die Klägerin sei 

seit dem 18. Februar 2015 bzw. dauernd seit dem 4. April 2015 zu 100% 

arbeitsunfähig. Er begründete jedoch lediglich, sie sei aufgrund ihrer "komplexen" und 

therapieresistenten Beschwerden nicht mehr arbeitsfähig (act. G1.40, vgl. auch act. 

G1.35, G16.1). Ob und in welchem Rahmen eine adaptierte Tätigkeit zumutbar wäre, 

beurteilte er nicht.

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3.4  Nach dem Gesagten ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, 

dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 31. März 2016 die Klägerin aus 

somatischer Sicht in einer adaptierten Tätigkeit voll arbeitsfähig war. Dass die Rupturen 

der linken Schulter im März 2016 bereits bestanden und überdies auch für 

schulterentlastende Tätigkeiten eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründeten, 

ist zwar nicht ausgeschlossen, aber nicht überwiegend wahrscheinlich bewiesen. Die 

Beklagte trifft damit diesbezüglich keine Leistungspflicht. Das von der Klägerin 

beantragte Gerichtsgutachten (act. G1) erübrigt sich. Ein solches hätte ohnehin nur 

eine beschränkte Beweiskraft, zumal es sich nur retrospektiv zum Eintritt der 

Schulterbeschwerden und einer allfälligen dadurch bedingten Arbeitsunfähigkeit 

äussern könnte.

4.   

Die Klägerin macht weiter geltend, sie sei bereits während der Dauer ihres 

Arbeitsverhältnisses auch aus psychischen Gründen in ihrer Leistung eingeschränkt 

gewesen (act. G14).

4.1  Dr. I.___ listete ihn ihrem Arztbericht vom 2. Dezember 2016 als Diagnosen eine 

rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische 

Symptome (ICD-10: F33.2), und Anpassungsprobleme an die Übergangsphasen im 

Lebenszyklus (ICD-10: Z60) auf. Die Klägerin sei seit 18. Februar 2015 zu 100% 

arbeitsunfähig in ihrer angestammten sowie jeglicher anderen Tätigkeit auf dem freien 

Wirtschaftsmarkt. Sie sei sehr auf die regelmässige Einnahme von Psychopharmaka 

angewiesen (act. G14.1). Die rückwirkende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. 

I.___ ist nicht nachvollziehbar, zumal sie die Klägerin erstmals am 13. Mai 2016, somit 

nach Ende des Arbeits- und Versicherungsverhältnisses, behandelt hatte (act. G14.1). 

Wie die Klägerin jedoch vorbringt (act. G14), lassen sich den vorherigen Akten bereits 

Hinweise auf psychische Probleme entnehmen. So erwähnte Psychiater Dr. E.___ am 

23. November 2015, mithin kurz vor Ende des Arbeits- und Versicherungsverhältnisses, 

eine rezidivierende Störung, gegenwärtig mittelschwere Episode teilremittiert. Er 

äusserte sich jedoch nicht zu einer allfälligen dadurch bedingten Arbeitsunfähigkeit; 

eine solche ist nicht nachgewiesen (act. G1.18). Am 25. April 2016 berichtete er dann 

über eine zwischenzeitlich abgebrochene Behandlung mit Venlafaxin sowie die neu 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 15/16

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erfolgte Abgabe der Medikamente Lyrica und Stilnox und erachtete eine intensive 

psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zwecks Verarbeitung der 

somatischen Einschränkungen als ratsam (act. G1.24). Die Arbeitsunfähigkeit aus 

psychiatrischer Sicht beurteilte er jedoch erneut nicht.

4.2  Damit ist eine während des Versicherungsverhältnisses eingetretene psychisch 

bedingte Arbeitsunfähigkeit nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen, und die 

Beklagte trifft diesbezüglich keine Leistungspflicht.

5.   

5.1  Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.

5.2  Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).

5.3  Ausgangsgemäss hat die Klägerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. 

Die Beklagte hat die Zusprache einer Parteientschädigung beantragt (act. G5). Dieses 

Verfahren wurde von Angestellten ihres Rechtsdienstes geführt, die nicht als 

berufsmässige Vertreter i.S.v. Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO gelten (vgl. VIKTOR RÜEGG, in 

Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. Basel 2013, Art. 95 N 18 und BENEDIKT A. 

SUTER/CRISTINA VON HOLZEN, in: ZPO Kommentar, Art. 95 N 36 und N 43, je mit 

Hinweisen). Daher besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf eine 

Parteientschädigung. Ferner liegt auch kein begründeter Fall gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. 

c ZPO vor, wonach der Beklagten eine angemessene Umtriebsentschädigung 

zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige Auslagen gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO 

wird ebenfalls nicht geltend gemacht. Die Beklagte hat daher keinen Anspruch auf eine 

Parteientschädigung.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über 

Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)

1.   

Die Klage wird abgewiesen.

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 16/16

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2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Für dieses Verfahren wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 25.09.2018
	Krankentaggeld, VVG-Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Würdigung medizinischer Berichte. Die Einstellung der Taggeldleistungen erweist sich als rechtmässig, da über diesen Zeitpunkt hinaus eine Arbeitsunfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit nicht überwiegend wahrscheinlich ist. Abweisung der Klage (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. September 2018, KV-Z 2017/4).

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