# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d92fc6af-5e23-5115-aba0-5c112fffcf40
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-04-19
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 19.04.2013 A/3748/2011
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-3748-2011_2013-04-19.pdf

## Full Text

Siégeant : Maya CRAMER, Présidente; Dominique TRITTEN et Jean-Pierre 

SOLLBERGER, Arbitres 

  

 

 

R E P U B L I Q U E  E T  

 

C A N T O N  D E  G E N E V E  

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  

 

A/3748/2011 ATAS/373/2013 

ARRET 

DU TRIBUNAL ARBITRAL 

DES ASSURANCES 

du 19 avril 2013 

 

En la cause 

X__________(X___________), à CHENE-BOURG, comparant 

avec élection de domicile en l'étude de Maître REY Stéphane 

 

demanderesse 

contre 

PROVITA GESUNDHEITSVERSICHERUNG AG., sise 

Brunngasse 4, WINTERTHUR, comparant avec élection de 

domicile en l'étude de Maître BERTHOLET Monica 

 

défenderesse 

 

 

 

 

A/3748/2011 

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EN FAIT 

1. Le 6 mai 2010, X_________ (ci-après : X___________) ont adressé à PROVITA, 

assurance-maladie (ci-après: la caisse), une facture d'un montant de 264 fr. 60 

concernant son assuré, Monsieur B___________ (ci-après: l'assuré). Le 4 juin 

2010, ils lui ont envoyé une facture d'un montant de 339 fr. 15 concernant le même 

assuré. 

2. Le 8 juin 2010, la caisse a communiqué à X___________ que le remboursement de 

ces factures n'était actuellement pas possible, la couverture d'assurance étant 

suspendue en vertu de l'art. 64a LAMal. 

3. Le 3 juillet 2010, X___________ a  fait parvenir à la caisse une facture de 44 fr. 10 

concernant ledit assuré. 

4. Le 14 juillet 2010, le Service de l'assurance-maladie (ci-après: SAM) a 

communiqué à l'assuré avoir notifié ce même jour à la caisse une décision de refus 

de prise en  charge de l'arriéré de prime dû par celui-ci, après avoir reçu de la part 

de la caisse en date du 28 juin 2010 le dossier débiteur concernant les primes 

impayées du mois de janvier et mai 2008, de février, avril, juin et juillet 2009. Cette 

décision est motivée par le fait que le Service des prestations complémentaires (ci-

après: SPC) prend en charge la prime d'assurance-maladie de l'assuré à hauteur de 

la prime moyenne cantonale. Dans ce cas, la loi prévoit que l'assureur ne peut pas 

prétendre au remboursement de la différence entre cette moyenne et la prime 

effectivement facturée. 

5. Le 2 août 2010, la caisse a refusé le remboursement de la facture du 3 juillet 2010 

au même motif. 

6. Entre janvier 2009 et octobre 2011, la caisse a obtenu cinq actes de défaut de biens 

dans les poursuites engagées à l'encontre de son assuré pour le paiement de la 

différence de 440 fr. entre la prime moyenne cantonale, prise en charge par le SPC, 

et la prime effectivement due en 2008, de 436 fr. en 2009 et de 458 fr. en 2010 Le 

montant total des actes de défaut de biens est de 1'240 fr. 20. Il ressort des actes de 

défaut de biens que l'assuré est au bénéfice d'une rente d'invalidité et de prestations 

complémentaires à celle-ci, versées par le SPC. 

7. Le 26 mai 2011, X___________ a fait notifier à la caisse un commandement de 

payer les factures susmentionnées, ainsi que les frais d'encaissement de 150 fr. 

(poursuite N° __________). La caisse a formé opposition à cet acte de poursuite. 

8. Le 27 octobre 2011, le SAM a fait savoir à l'assuré avoir notifié à la caisse une 

décision de refus de prise en charge des primes impayées concernant les mois de 

 

 

 

 

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septembre à novembre 2010. Les motifs de cette décision étaient identiques à ceux 

de sa précédente décision. 

9. Le 1
er

 novembre 2011, X___________ a saisi le Tribunal arbitral d'une demande à 

l'encontre de la caisse, en concluant à la condamnation de celle-ci au paiement des 

factures de 339 fr. 15 avec intérêts à 5 % l'an dès le 5 juillet 2010, de 264 fr. 60 

avec intérêts à 5 % l'an dès le 6 juin 2010, de 44 fr. 10 avec intérêts à 5 % l'an dès 

le 3 août 2010 et, au titre des frais d'encaissement, de 928 fr., sous suite de dépens. 

Ils ont également conclu à la mainlevée définitive de l'opposition formée par la 

défenderesse au commandement de payer N° __________. 

10. Le 29 décembre 2011, la défenderesse a adressé au SPC les actes de défaut de biens 

concernant son assuré, sans autre explication. 

11. Par courriers du 16 mai 2012, la défenderesse a adressé à nouveau au SPC les actes 

de défaut de biens en sa possession, sans autre commentaire. 

12. Lors de l'audience de conciliation du 21 septembre 2012, la défenderesse a justifié 

le non-remboursement des factures litigieuses par la suspension de la couverture 

d'assurance. Cela étant, le Tribunal a constaté l'échec de la tentative de conciliation 

et a imparti à la défenderesse un délai pour le renseigner sur les poursuites engagées 

à l'encontre de son assuré et sur l'issue de celles-ci, ainsi que, le cas échéant, sur les 

contacts pris avec le SAM pour la prise en charge des primes en souffrance suite à 

la délivrance d'un acte de défaut de biens. 

13. Le 19 octobre 2012, la défenderesse a adressés au SAM les actes de défaut de biens 

précités, ainsi que les fiches résumant les cotisations impayées par son assuré pour 

les années 2008, 2009 et 2010. Elle a invité ledit service à lui confirmer qu'il 

prendra en charge 85 % de ses créances. 

14. Par écriture du 19 octobre 2012, la défenderesse a produit les pièces requises par le 

Tribunal, tout en indiquant avoir adressé les actes de défaut de biens précédemment 

par erreur au SPC pour obtenir la participation cantonale au paiement des primes. 

15. Par écritures du 26 novembre 2012, la défenderesse a fait savoir au Tribunal de 

céans que le SAM avait payé les arriérés de cotisations depuis le 1
er

 décembre 2005 

concernant son assuré, à hauteur de la prime cantonale moyenne. Ainsi, le montant 

dépassant cette moyenne n'a pas été payé par le SAM, de sorte que son assuré était 

toujours débiteur de la différence. Par conséquent, la couverture est restée 

suspendue, de sorte que le refus de remboursement était parfaitement justifié. 

Partant, la défenderesse a conclu au rejet de la demande. A l'appui de ses dires, la 

défenderesse a produit les pièces suivantes : 

 - courrier du 30 octobre 2012 du SPC à la défenderesse, lui communiquant avoir 

payé les primes d'assurance depuis le 1
er

 décembre 2005 à hauteur de la prime 

 

 

 

 

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moyenne cantonale, la différence devant être payée par l'assuré, ce qui lui a été 

communiqué par décisions; 

 - les courriers du 14 juillet 2010 et du 27 octobre 2011 du SPC adressées à 

l'assuré. 

16. Par écriture du 17 décembre 2012, la partie demanderesse a persisté dans ses 

conclusions. Elle a relevé que le système appliqué était le système du tiers payant et 

non pas du tiers garant et en a tiré la conclusion que la suspension de la couverture 

d'assurance pour non-paiement des primes ne pouvait lui être opposée. Elle a par 

ailleurs choisi comme arbitre Monsieur C___________. 

17. Invitée à choisir un arbitre par courriers du 29 octobre 2012, du 26 novembre 2012 

et du 10 janvier 2013, la défenderesse n'a pas répondu. Après avoir averti la 

défenderesse, dans son dernier courrier, de la conséquence de son omission, le 

Tribunal de céans a désigné d'office le 13 février 2013 Madame D___________ en 

tant qu'arbitre de la défenderesse. 

18. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 

EN DROIT 

1. Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 

(LAMal ; RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le 

Tribunal arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est 

appliqué ou  dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent 

(art. 89 al. 2 LAMal).  

En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal et 

38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) de la partie 

demanderesse n’est pas contestée. Quant à la défenderesse, elle entre dans la 

catégorie des assureurs au sens de la LAMal. La compétence du Tribunal arbitral du 

canton de Genève est également acquise ratione loci, dans la mesure où la partie 

demanderesse y est installée à titre permanent.  

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 

2. Est litigieuse en l'occurrence la question de savoir si la partie demanderesse est en 

droit de demander à la défenderesse le remboursement des factures litigieuses. 

3. S'agissant de la suspension des prestations en cas de non paiement des primes 

d'assurance, la LAMal a subi des modifications dès le 1
er

 janvier 2012. Toutefois, 

sur le plan matériel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au 

moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 129 V 1 

consid. 1; ATF 127 V 467 consid. 1 et les références). 

 

 

 

 

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4. a) En vertu des art. 24 et 25 al. 2 let. a LAMal, l'assurance obligatoire des soins 

prend en charge notamment les coûts des examens, traitements et soins dispensés 

sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-

social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des 

chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur 

demande d'un médecin ou d'un chiropraticien. En vertu de l'art. 42 al. 1 LAMal, le 

débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations est l'assuré, sauf 

convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (système 

du tiers garant). Conformément à l'al. 2 de cette disposition, les assureurs et 

fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la 

rémunération (système du tiers payant). 

b) L'art 64a al. 1 et 2 LAMal, dans son ancienne teneur en vigueur jusqu'au 

31 décembre 2011, dispose que lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des 

participations aux coûts échues, malgré un rappel et une réquisition de continuer la 

poursuite, l'assureur suspend la prise en charge des coûts des prestations jusqu'à ce 

que les primes ou les participations aux coûts arriérées, ainsi que les intérêts 

moratoires et les frais de poursuite, soient payés intégralement. Simultanément, il 

informe le service cantonal chargé de veiller au respect de l'obligation de s'assurer, 

que les prestations sont suspendues. Les dispositions cantonales sont réservées. Dès 

le paiement intégral des primes ou des participations au coût arriérées, ainsi que des 

intérêts moratoires et des frais de poursuite, l'assureur prend à sa charge les 

prestations fournies pendant la durée de la suspension (al. 3). L'art. 105c al. 1 

OAMal, dans sa teneur valable jusqu'au 31 décembre 2011, rappelle que l'assureur 

qui a requis la continuation de la poursuite doit suspendre le remboursement des 

coûts (système du tiers garant) ou la rémunération des prestations (système du tiers 

payant). L'al. 5 de cette disposition précise que lors de la suspension de la prise en 

charge des prestations, les assureurs ne peuvent pas compenser les prestations avec 

les primes ou des participations aux coûts qui leur sont dues. Enfin, lorsqu'un 

canton garantit le paiement ou le remboursement par forfait des primes, des 

participations aux coûts, des intérêts moratoires ou des frais de poursuite ne 

pouvant être recouvrés, il peut convenir avec un ou plusieurs assureurs des 

conditions auxquelles les assureurs renoncent à suspendre la prise en charge des 

prestations (art. 105c al. 6 aOAMal). 

 Dès le 1
er

 janvier 2012, la teneur de l'art. 64a LAMal a changé (modification du 

19 mars 2010). Désormais, l'assureur n'est plus habilité à suspendre la couverture 

d'assurance. L'al. 1 de cette disposition prévoit que si l'assuré n'a pas payé les 

primes et des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, 

précédée d'au moins un rappel écrit, et lui impartit un délai de 30 jours, tout en 

l'informant des conséquences d'un retard de paiement. Si malgré la sommation 

l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et 

les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites. Le canton peut 

exiger que l'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs qui 

 

 

 

 

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font l'objet de poursuites (al. 2). L'assureur annonce à l'autorité cantonale 

compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances 

relevant de l'assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts 

arriérés, intérêts moratoires et frais de poursuite), pour lesquelles un acte de défaut 

de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. 

L'exactitude des données communiquées doit être attestée par l'organe de contrôle 

désigné par le canton, lequel transmet une attestation à ce dernier (al. 3). Le canton 

prend en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce prévue à l'al. 3 

(al. 4). L'assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents 

jusqu'au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l'assuré a payé tout ou 

partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé 

par l'assuré (al. 5). 

 Selon les dispositions transitoires de la modification du 19 mars 2010, l'assureur 

rembourse les prestations à l'assuré (tiers garant), au fournisseur de prestations 

(tiers payant) ou au canton si le canton prend en charge les primes et participations 

aux coûts arriérées échues lors de l'entrée en vigueur de cette modification, pour 

lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré, ainsi que 

les intérêts moratoires et frais de poursuites échus lors de l'entrée en vigueur de la 

présente modification. L'al. 2 des dispositions transitoires prescrit que si le canton 

ne prend pas en charge les primes et participations aux coûts arriérées échues lors 

de l'entrée en vigueur de la modification, pour lesquelles un acte de défaut de biens 

ou un titre équivalent a été délivré, la suspension de la prise en charge des 

prestations fondée sur l'ancien droit est maintenue et les prestations fournies avant 

l'entrée en vigueur de la présente modification ne sont pas remboursées. Dès que 

l'assuré a intégralement payé les primes et les participations aux coûts arriérées, 

ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite, l'assureur prend à sa 

charge les prestations fournies. 

 c) La loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 

(LaLAMal ; RS J 3 05) prescrivait, avant la modification du 19 mars 2010 de la 

LAMal, que les assurés sont tenus de payer régulièrement leurs primes (al. 1). Les 

assureurs informent le département de toute procédure entreprise auprès de leurs 

assurés domiciliés en Suisse pour le recouvrement des primes ou participations 

(al. 2). Les primes et les participations échues, les intérêts moratoires et les frais de 

poursuite sont payés par l'Etat dès la production d'un acte de défaut de biens par 

l'assureur (al. 4). Celui-ci est tenu de rémunérer directement les fournisseurs de 

prestations, dès qu'il reçoit les primes de l'Etat. Selon l'art. 23A al. 5 LaLAMal, 

l'assureur n'a pas droit au remboursement de la différence entre la prime moyenne 

cantonale et la prime effectivement versée, lorsque l'assuré est au bénéfice de 

prestations complémentaires, dans le cadre desquelles la prime moyenne cantonale 

est prise en charge.  

 

 

 

 

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5. En l'espèce, il n'est pas contesté par les parties que la défenderesse est tenue de 

rembourser directement les prestations à la demanderesse, s'agissant du système du 

tiers payant. 

 Par ailleurs, il est admis que l'assuré ne s'est pas acquitté de la différence entre la 

prime moyenne cantonale, laquelle est prise en charge par le SPC, et la prime 

effectivement facturée pour les mois de janvier et mai 2008, de février, avril, juin et 

juillet 2009, ainsi que septembre à novembre 2010. L'assureur a obtenu des actes de 

défaut de biens pour le montant des primes dues. Cela étant, en vertu de l'ancien art. 

64a al. 2 LAMal, applicable en l'espèce, il était en droit de suspendre la prise en 

charge des coûts des prestations. 

Il résulte en outre du dossier que le SAM a refusé de prendre en charge l'arriéré de 

primes dû. Ses décisions sont entrées en force, à défaut d'avoir été contestées dans 

les délais légaux. 

Or, selon l'al. 2 des dispositions transitoires de la novelle du 19 mars 2010, entrée 

en vigueur le 1
er

 janvier 2012, la suspension est dans cette hypothèse maintenue et 

les prestations ne sont pas remboursées. 

Au vu de ce qui précède, la défenderesse n'est pas tenue de rembourser les factures 

litigieuses. Il sied à cet égard de rappeler que la suspension du remboursement des 

prestations s'applique non seulement dans le système du tiers garant, mais aussi 

dans celui du tiers payant, selon l'art. 105c al. 1 aOAMal précité. 

6. Cela étant, la demande sera rejetée. 

7. La procédure par-devant le Tribunal arbitral n'est pas gratuite (cf. art. 46 de la loi 

cantonal d'application de LAMal du 29 mai 1997- LaLAMal). Les frais du 

Tribunal, par 1'140 fr. et un émolument de 200 fr., seront mis à charge de la partie 

demanderesse qui succombe. En outre, elle sera condamnée à verser à la 

défenderesse une indemnité de 800 fr. à titre de participation à ses frais et dépens. 

 

 

 

 

 

 

 

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PAR CES MOTIFS, 

LE TRIBUNAL ARBITRAL  DES ASSURANCES: 

Statuant 

A la forme : 

1. Déclare la demande recevable. 

Au fond : 

2. La rejette. 

3. Condamne la demanderesse au paiement à la défenderesse d'une indemnité de 

800 fr. à titre de dépens. 

4. Condamne la demanderesse au paiement des frais du Tribunal de 1'140 fr. et d'un 

émolument de 200 fr. 

5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 

dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 

(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 

public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 

17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 

moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 

être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 

conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 

recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 

 

La greffière 

 

 

 

Florence SCHMUTZ 

 La présidente 

 

 

 

Maya CRAMER 

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral 

de la santé publique par le greffe le