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**Case Identifier:** abaa740e-094b-516e-bf20-f5f3c1b86893
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2012-12-14
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 14.12.2012 IV 2009/468
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_IV-2009-468_2012-12-14.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: IV 2009/468

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: IV - Invalidenversicherung

Publikationsdatum: 29.10.2019

Entscheiddatum: 14.12.2012

Entscheid Versicherungsgericht, 14.12.2012
Art. 8, 13, 21 IVG; Art. 2 Abs. 3 GgV; Art. 2 Abs. 1 HVI. Die Anerkennung des 
Geburtsgebrechens Ziffer 381 GgV und die in diesem Zusammenhang 
verfügte Übernahme einer Ergotherapie ist nicht zweifellos unrichtig, auch 
wenn die Diagnose Makrocephalie bei Megalencephalie nicht ausdrücklich 
in der GgV aufgezählt ist. Die Sache wird zur Prüfung der Kostenübernahme 
einer Fussorthese als Behandlungsgerät an die Beschwerdegegnerin 
zurückgewiesen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. 
Gallen vom 14. Dezember 2011, IV 2009/468).

Entscheid Versicherungsgericht, 14.12.2012

Präsidentin Lisbeth Mattle Frei, Versicherungsrichterinnen Miriam Lendfers und Marie

Löhrer; a.o. Gerichtsschreiberin Beatrice Rohner

Entscheid vom 14. Dezember 2011

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beschwerdeführerin,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

und

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A.___,

Beigeladene,

vertreten durch B.___ und C.___,

betreffend

medizinische Massnahmen (Wiedererwägung) und Hilfsmittel (Fussorthese)

für A.___

 

Sachverhalt:

A.    

A.a  A.___ wurde am 6. Juli 2006 wegen eines Entwicklungsrückstands erstmals zum 

Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (IV) für Versicherte vor dem 20. 

Lebensjahr bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen angemeldet (IV-act. 1). Am 6. 

Dezember 2006 und am 7. Februar 2007 wurden bei der Versicherten 

Kataraktoperationen in der Augenklinik am Kantonsspital St. Gallen (KSSG) 

durchgeführt (IV-act. 25). Auf Antrag der IV-Sachbearbeiterin empfahl Dr. med. D.___ 

vom Regionalen Ärztlichen Dienst Ostschweiz (RAD), das Geburtsgebrechen 419 

zuzusprechen und die Kataraktoperationen über dieses Geburtsgebrechen zu 

übernehmen (IV-act. 26). Am 3. April 2008 teilte die IV-Stelle dem Vater der 

Versicherten mit, sie übernehme die Behandlungskosten für das Geburtsgebrechen 

Ziffer 419 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in zweckmässiger 

Ausführung in der Zeit vom 3. November 2006 bis 31. Oktober 2015 (IV-act. 28).

A.b  Die Versicherte wurde sodann am 1. Juli 2008 zum Bezug von Hilfsmitteln der IV

angemeldet. Wegen muskulärer Hypotonie und flexiblem Plattfuss seit Geburt sollten 

die bereits vorhandenen beidseitigen Ringorthesen neu angepasst werden (IV-act. 30). 

Am 2. Juli 2008 stellte die E.___ AG der IV-Stelle einen Kostenvoranschlag über den 

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Betrag von Fr. 6'089.30 für unter anderem zwei propriozeptive Knöchelorthesen zu (IV-

act. 36). Mit Arztbericht vom 13. August 2008 gab Dr. med. F.___, Fachärztin für 

Orthopädische Chirurgie FMH, an, bei der Versicherten bestehe ein Talus obliquus 

beidseitig mit massiver muskulärer Hypotonie im Bereich der Fussmuskulatur und 

konvexem Durchhängen des Fussgewölbes beim Stehen. Des Weiteren sei ein 

Entwicklungsrückstand mit Makrocephalie zu verzeichnen; die Versicherte habe erst 

mit 2 ½ Jahren begonnen, frei zu laufen, mache dies nun aber ordentlich gut. In den 1 

½ Jahren, in denen sie nun laufe, habe sich ein ausgeprägter Knick-/Senkfuss gezeigt, 

der noch zugenommen habe. Aktuell laufe sie mit konvexen Füssen. Der 

Entwicklungsrückstand und die Hypotonie hätten noch keiner neurologischen 

Krankheit zugeordnet werden können. Obgleich dieses Problem angeboren sei, habe 

deshalb noch kein Antrag für ein Geburtsgebrechen gestellt werden können. Betreffend 

die Füsse sei eine beidseitige Knöchelorthese mit ringförmiger Fassung in Keflar-

Carbontechnik zu verwenden, um das stark zusammenfallende Fussgewölbe 

aufzurichten und das in Subluxation stehende Fussgewölbe zu repositionieren (IV-act. 

43).

A.c  Im Vorbescheid vom 5. Dezember 2008 stellte die IV-Stelle dem Vater der Ver­

sicherten eine Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht. Die Ringorthese diene 

als Behandlungsgerät und nicht als Hilfsmittel für die Fortbewegung. Zudem bestehe 

kein Geburtsgebrechen, weshalb die Ringorthese nicht als Behandlungsgerät in 

Betracht kommen könne (IV-act. 50). Gegen diesen Vorbescheid erhob die E.___ AG 

am 19. Dezember 2008 Einwände. Die Versicherte benötige die Orthesen als Hilfsmittel 

und nicht als Behandlungsgerät. Die Kostengutsprache sei erneut zu prüfen und zu 

erteilen (IV-act. 52). Darauf setzte die IV-Stelle der E.___ AG am 30. Dezember 2008 

eine Frist, um das Schreiben von den Eltern der Versicherten unterschreiben zu lassen 

(IV-act. 53). Die SWICA Gesundheitsorganisation (SWICA) erhob am 8. Januar 2009 

Einwände gegen den Vorbescheid vom 5. Dezember 2008. Die Orthese diene nicht als 

Behandlungsgerät, sondern als Hilfsmittel. Es werde um eine erneute Prüfung und um 

Kostengutsprache für die Ringorthese ersucht (IV-act. 56). Der Vater der Versicherten 

erhob am 18. Dezember 2008 Einwand und legte ein Schreiben von Dr. F.___ bei. Diese 

bringt an, die vorgesehene Orthese diene als Hilfsmittel zur Korrektur und Stützung des 

vollkommen konvexen, durchhängenden Längsgewölbes. Andere Massnahmen, so die 

Physiotherapie, hätten keinen Erfolg gebracht (IV-act. 59). Mit Schreiben datiert vom 

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19. Dezember 2008 (Eingang IV-Stelle: 14. Januar 2009), unterschrieben von den Eltern 

der Versicherten und Dr. F.___, erneuerte die E.___ AG ihren Einwand gegen den 

Vorbescheid vom 5. Dezember 2008 (IV-act. 60). Gestützt auf eine entsprechende 

Beurteilung des RAD-Arztes G.___ verfügte die IV-Stelle am 18. Februar 2009 

entsprechend dem Vorbescheid vom 5. Dezember 2008. Die Versicherte habe zwar 

kein normales Gangbild, könne jedoch ohne Behelfnisse gut gehen und sei deshalb 

nicht auf die Versorgung mit Ringorthesen angewiesen. Da kein Geburtsgebrechen 

bestehe, komme die Ringorthese auch nicht als Behandlungsgerät in Betracht (IV-act. 

61, 62). Diese Verfügung blieb unangefochten.

A.d  Dr. med. H.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin FMH, stellte am 11. März 

2009 die Diagnose einer Makrocephalie bei Megalencephalie bei fehlender 

Hydrocephalus, die erstmals bei der Geburt gestellt worden sei. Der 

Gesundheitszustand der Versicherten sei besserungsfähig. Behandlungsgeräte oder 

Hilfsmittel könnten helfen. Dr. H.___ beantragte rückwirkend ab Geburt die 

Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 381 sowie die Kostenübernahme für 

Physiotherapie, Ergotherapie und Hilfsmittel (IV-act. 63). Die IV-Stelle teilte dem Vater 

der Versicherten am 13. Mai 2009 mit, dass sie einen Leistungsanspruch für die 

Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 381 GgV sowie für ärztlich verordnete 

Behandlungsgeräte rückwirkend ab dem 18. März 2008 bis zum 31. März 2013 

anerkenne. Die Ergotherapie werde vorerst für zwei Jahre ab Therapiebeginn gewährt 

(IV-act. 66). Am 4. Juni 2009 gab die IV-Stelle dem Vater der Versicherten bekannt, 

auch die Kosten für ambulante Physiotherapie für zwei Jahre nach ärztlicher 

Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen ab Therapiebeginn zu 

übernehmen (IV-act. 72). Am 8. Juni 2009 unterbreitete die E.___ AG der IV-Stelle einen 

Kostenvoranschlag für die Anfertigung einer Fussorthese im Betrag von Fr. 5'386.45 

(IV-act. 75).

A.e   Im Arztbericht vom 10. August 2009 diagnostizierte Dr. F.___ eine 

"Megaloenzephalie", in deren Rahmen die Versicherte eine deutliche Hypotonie im 

Bereich der unteren Extremitäten aufweise. Die intensiv durchgeführte Physiotherapie 

habe leider zu keiner Verbesserung des Befunds geführt. Es sei zu befürchten, dass 

eine operative Korrektur nötig werde. Um dies zu verhindern, sollte die Versicherte mit 

einer Fuss-orthese mit Knöchelschaft versorgt werden. Eine normale Einlage, auch 

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wenn sie sensomotorisch wäre, würde keinen Effekt haben (IV-act. 76). Mit 

Stellungnahme vom 3. September 2009 hielt der RAD-Arzt G.___ daran fest, bei der 

beantragten Orthese handle es sich um ein Behandlungsgerät und nicht um ein 

Hilfsmittel. Die von Dr. H.___ diagnostizierte Makrocephalie bei Megalencephalie bei 

fehlendem Hydrocephalus sei nicht im abschliessend formulierten Text der Verordnung 

über Geburtsgebrechen, Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute, 

aufgelistet. Es liege kein Geburtsgebrechen vor, dem diese Befunde zugeordnet 

werden könnten (IV-act. 79).

A.f   Mit Vorbescheid vom 21. September 2009 stellte die IV-Stelle dem Vater der Ver­

sicherten in Aussicht, die Mitteilung vom 13. Mai 2009 zu widerrufen und den 

Leistungsanspruch zu verneinen. Die Geburtsgebrechenliste führe die Missbildungen 

des Zentralnervensystems abschliessend auf. Die bei der Versicherten diagnostizierte 

Makrocephalie bei Megalencephalie sei nicht auf dieser Liste, weshalb ein 

Geburtsgebrechen zu verneinen sei. Aufgrund dessen und weil es sich bei der 

beantragten Fussorthese um ein Behandlungsgerät und nicht um ein Hilfsmittel handle, 

könne die Orthese nicht übernommen werden (IV-act. 81). Gegen diesen Vorbescheid 

erhob die SWICA als betroffene Krankenkasse am 12. Oktober 2009 vorsorglich 

Einwand, den sie am 27. Oktober 2009 begründete. Sie beantragte die 

Kostenübernahme der medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem 

Geburtsgebrechen Ziffer 381 GgV und den dazugehörenden Behandlungsgeräten oder 

die Vorlegung der Akten an das Bundesamt (IV-act. 83 und 86). Am 12. November 

2009 widerrief die IV-Stelle ihre Mitteilung vom 13. Mai 2009 und lehnte eine 

Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab. Zur Begründung führte sie aus, 

die Formulierung "wie" finde sich nur im KSME. In der Verordnung hingegen sei die 

Aufzählung der Diagnosen abschliessend. Die beantragte Ringorthese werde zur 

Behandlung der Fussdeformitäten eingesetzt und nicht als Hilfsmittel, weshalb auch 

eine Übernahme im Rahmen der Hilfsmittelverordnung nicht möglich sei (IV-act. 90).

A.g  Dr. H.___ nahm am 8. Dezember 2009 Stellung zur Verfügung vom 12. November 

2009. In der offiziellen Geburtsgebrechenliste sei die Ziffer 381 mit Krankheiten in 

Klammern erwähnt und werde als abschliessend interpretiert. In der neuen KSME sei 

jedoch in der Klammer ein "wie" aufgeführt, was bedeute, dass die Liste nicht 

vollständig sei. Zudem werde in der Verordnung über Leistungen der obligatorischen 

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Krankenpflegeversicherung (KLV) als Missbildung des Gehirns die Megalencephalie 

expressis verbis genannt. Die Krankenkasse decke folglich durch die Megalencephalie 

bedingte Kosten in der Grundversicherung, weil sie vorher im Rahmen von 

Geburtsgebrechen von der IV übernommen worden seien (IV-act. 93). Mit Schreiben 

vom 23. Dezember 2009 machte die IV-Stelle Dr. H.___ darauf aufmerksam, dass auf 

seinen Einwand nicht eingegangen werden könne. Eine Anfechtung der Verfügung 

müsse beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen vorgenommen werden (IV-

act. 95).

B.    

B.a  Gegen die Verfügung vom 12. November 2009 richtet sich die von der SWICA 

erhobene Beschwerde vom 8. Dezember 2009. Sie beantragt, die Verfügung vom 

12. November 2009 sei aufzuheben und das Geburtsgebrechen Ziffer 381 GgV sei zu 

bestätigen sowie die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die Kosten der Fuss-

orthese aufzukommen. Da die Beschwerdegegnerin nicht innert dreissig Tagen auf die 

Mitteilung vom 13. Mai 2009 zurückgekommen sei, müssten für einen Widerruf die 

Voraussetzungen einer Wiedererwägung erfüllt sein. Diesbezügliche Erwägungen 

mache die Beschwerdegegnerin nicht. Eine unzutreffende Ermessensbetätigung gelte 

nicht als zweifellose Unrichtigkeit. Die Diagnose "Makrocephalie bei Megalencephalie 

bei fehlender Hydrocephalus" bestehe seit der Geburt und sei als Missbildung des 

Zentralnervensystems und seiner Häute zu qualifizieren, obwohl sie nicht in der Liste 

der Geburtsgebrechenverordnung erwähnt sei. Aus dem im KSME Rz. 381 

verwendeten Ausdruck "wie" gehe hervor, dass es sich bei den in Klammern gesetzten 

Diagnosen um eine beispielhafte Aufzählung handle. Sodann würden gemäss Rz. 381.1 

Spina bifida occulta und Sacralporus nicht unter Ziffer 381 fallen. Infolgedessen stellten 

nicht nur die in Klammer gesetzten Diagnosen ein Geburtsgebrechen dar, weil 

ansonsten nicht darauf verwiesen werden müsste, dass gewisse Diagnosen 

ausgenommen seien. Die Beschwerdegegnerin berufe sich zu Unrecht auf den Vorrang 

des Gesetzes gegenüber dem Kreisschreiben, denn dieses diene der Auslegung der 

gesetzlichen Bestimmungen. Die von der Verwaltung ursprünglich getroffene 

Auslegung sei nicht gesetzwidrig, und es sei nicht von einer offensichtlichen 

Unrichtigkeit auszugehen, die wiedererwägungsweise korrigiert werden müsste (act. 

G 1).

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B.b  Mit Beschwerdeantwort vom 19. Februar 2010 beantragt die Beschwerdegegnerin 

die Abweisung der Beschwerde. Sie macht insbesondere geltend, im ab dem 1. Januar 

2010 gültigen KSME werde das Wort "wie" nicht mehr erwähnt. Das "wie" in der bis 

Ende 2009 gültigen Fassung des KSME entspreche nicht dem Anhang der Verordnung. 

Es könne somit nicht von einer überzeugenden Konkretisierung der rechtlichen Vor­

gaben ausgegangen werden. Im Anhang zum GgV gebe es sowohl Diagnosen zu 

Geburtsgebrechen, bei welchen ein "wie" vorangesetzt werde, als auch solche, die 

ohne ein "wie" aufgeführt seien. Mit dieser Unterscheidung werde die abschliessende 

von der beispielhaften Aufzählung abgegrenzt. Die Mitteilung vom 13. Mai 2009 sei zu 

Recht in Wiedererwägung gezogen worden, weil diese zweifellos unrichtig gewesen 

sei. Zudem handle es sich nicht um einen Ermessensentscheid. Die beantragten 

Fussorthesen würden nicht der Fortbewegung dienen und seien somit keine Hilfsmittel 

(act. G 4).

B.c  Die Eltern als Vertreter der im Beschwerdeverfahren beigeladenen Versicherten 

verzichten auf eine Stellungnahme (vgl. act G 7).

B.d  Am 17. Mai 2009 reicht die Beschwerdegegnerin nachträglich Stellungnahmen 

vom RAD-Arzt Prof. Dr. I.___ vom 12. Februar und 20. April 2010, einen Bericht des 

Kinderspitals Zürich vom 13. Mai 2005 zur ambulanten neuropädiatrischen Unter­

suchung vom 29. April 2005 und die Codizes zur Gebrechens- und Leistungsstatistik 

des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV), gültig ab dem 1. Januar 2005, ein 

(act. G 8).

B.e  Die Beschwerdeführerin nimmt am 27. Mai 2010 zur nachträglichen Eingabe der 

Beschwerdegegnerin Stellung (act. G 10).

Erwägungen:

1.   

1.1.  Im vorliegenden Verfahren ist vorgängig der Anfechtungsgegenstand zu 

definieren.

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1.2.  Die Beschwerdegegnerin teilte der Versicherten am 13. Mai 2009 mit, dass die 

Voraussetzungen für die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen erfüllt seien. 

Sie übernehme die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 381 sowie 

für ärztlich verordnete Behandlungsgeräte ab dem 18. März 2008 bis zum 31. März 

2013. Die Ergotherapie werde vorerst für zwei Jahre ab Therapiebeginn gewährt (IV-

act. 66). In der Verfügung vom 12. November 2009 widerrief die Beschwerdegegnerin 

die Mitteilung vom 13. Mai 2009. Es bestehe kein Geburtsgebrechen Ziffer 381. Die 

beantragte Fussorthese sei ein Behandlungsgerät und könne auch nicht im Rahmen 

der Hilfsmittelverordnung übernommen werden. Das Leistungsbegehren werde 

deshalb abgewiesen (IV-act. 90). Mit dem Widerruf der Mitteilung vom 13. Mai 2009 

verneinte sie die Kostenübernahme für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 

381 und für Behandlungsgeräte sowie die Kostenübernahme für eine Ergotherapie für 

zwei Jahre. Folglich hat die Beschwerdegegnerin die Anerkennung der Makrocephalie 

bei Megalencephalie als Geburtsgebrechen Ziffer 318 widerrufen. Diesem Widerruf der 

Anerkennung kommt Verfügungscharakter zu (vgl. BGE 100 V 106 E. 1). 

Anfechtungsgegenstand ist folglich die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 

381 beziehungsweise der Widerruf dieser Grundverfügung mit Folgen auf 

Kostengutsprache für Ergotherapie und für die Fussorthese als Behandlungsgerät. Als 

Anfechtungsgegenstand gilt zudem die Verneinung der Kostengutsprache für die 

Fussorthese als Hilfsmittel.

2.   

2.1.  Nach Art. 53 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann der Versicherungsträger auf formell 

rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese 

zweifellos unrichtig sind und ihre Berichtung von erheblicher Bedeutung ist. Das 

Erfordernis der zweifellosen Unrichtigkeit ist in der Regel erfüllt, wenn eine 

Leistungszusprache aufgrund falsch oder unzutreffend verstandener Rechtsregeln 

erfolgt ist oder wenn massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt 

wurden. Anders verhält es sich, wenn der Wiedererwägungsgrund im Bereich 

materieller Anspruchsvoraussetzungen liegt, deren Beurteilung notwendigerweise 

Ermessenszüge aufweist. Erscheint die Beurteilung einzelner Schritte bei der 

Feststellung solcher Anspruchsvoraussetzungen vor dem Hintergrund der Sach- und 

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Rechtslage, wie sie sich im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprache darbot, 

als vertretbar, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus. Zweifellos ist die 

Unrichtigkeit, wenn kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung 

unrichtig war. Es ist nur ein einziger Schluss - derjenige auf die Unrichtigkeit der 

Verfügung - denkbar (Urteil des Bundesgerichts vom 18. Oktober 2007, 9C_575/2007, 

E.

2.2 mit Hinweisen). Die Kostengutsprache vom 13. Mai 2009 ist in Form einer 

Mitteilung nach Art. 51 ATSG erfolgt. Auch der im formlosen Verfahren erlassene 

Entscheid kann wie eine Verfügung - nach einer bestimmten Frist - in Rechtskraft 

erwachsen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, Rz 19 zu Art. 51 ATSG) 

und, wie im vorliegenden Fall, in Wiedererwägung gezogen werden (Kieser, a.a.O., Rz. 

28 zu Art. 53 ATSG). Für den Versicherungsträger tritt die Rechtskraft eines im 

formlosen Verfahren erlassenen Entscheids nach dreissig Tagen ein (vgl. Kieser a.a.O., 

Rz 19 zu Art. 51 ATSG).

3.     

3.1.  Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Versicherte leide aufgrund der 

Diagnose "Makrocephalie bei Megalencephalie bei fehlender Hydrocephalus" an einem 

Geburtsgebrechen. Die Aufzählung der unter Ziffer 381 der 

Geburtsgebrechenverordnung fallenden Befunde sei nicht abschliessend. Streitig und 

zu prüfen ist, ob die Mitteilung vom 13. Mai 2009 betreffend die Anerkennung eines 

Geburtsgebrechens nach Ziffer 381 GgV im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG von der 

Beschwerdegegnerin als zweifellos unrichtig aufgehoben werden durfte.

3.2.  Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; 

SR 831.20) haben Versicherte bis zur Vollendung des 20. Altersjahrs Anspruch auf die 

zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als 

Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen 

(Art. 3 Abs. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV; SR 

831.232.21]). Die Geburtsgebrechen sind im Anhang der Verordnung über Geburts­

gebrechen aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) kann weitere 

Geburtsgebrechen, die nicht in dieser Liste enthalten sind, als Geburtsgebrechen 

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bezeichnen (vgl. Art. 1 Abs. 2 GgV). Nach Art. 13 Abs. 2 IVG bezeichnet der Bundesrat 

die Gebrechen, für welche medizinische Massnahmen gewährt werden. Er kann die 

Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist. Dem 

Bundesrat wird somit eine umfassende Kompetenz erteilt, aus der Gesamtheit der 

Geburtsgebrechen im medizinischen Sinne jene Leiden auszuwählen, für welche die 

Massnahmen nach Art. 13 IVG zu gewähren sind (BGE 105 V 21). Der Kreis der 

Geburtsgebrechen im Rechtssinne ist daher von Gesetzes wegen zulässigerweise 

enger als die Gesamtheit der Geburtsgebrechen im medizinischen Sinne (Erwin Murer/

Hans-Ulrich Stauffer [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Ulrich 

Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 2. Aufl., S. 151). Beim 

KSME und bei den Codizes zur Gebrechens- und Leistungsstatistik handelt es sich um 

Verwaltungsweisungen. Sie stellen Vorschriften der Aufsichtsbehörde an die 

Durchführungsorgane auf, womit eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung gewährleistet 

werden soll (vgl. Thomas Gächter, Praktikabilität und Auslegung im 

Sozialversicherungsrecht, in: SZS 2009 S. 182, 194). Grundlage der Rechte und 

Pflichten bleiben jedoch die einschlägigen Gesetze und Verordnungen. Nach 

bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind Verwaltungsweisungen für das Gericht 

wesensgemäss nicht verbindlich und von ihm dann nicht anzuwenden, wenn sie eine 

gesetzeskonforme Handhabung nicht zulassen, sich mithin als rechtswidrig erweisen 

(BGE 119 V 255 E. 3a). Es soll sie jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, 

sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der 

anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen (BGE 122 V 19 E. 5b/bb).

3.3.  Dass die Versicherte seit Geburt an Makrocephalie bei Megalencephalie leidet, ist 

unbestritten und durch zahlreiche Arztberichte erwiesen. So stellten Prof. Z.___ und Dr. 

Y.___ vom Kinderspital Zürich im Bericht vom 13. Mai 2005 unter anderem die 

Diagnose einer seit der Geburt bestehenden Makrocephalie (IV-act. 111). Dr. H.___ 

diagnostizierte am 11. März 2009 ebenfalls eine Makrocephalie bei Megalencephalie 

und meldete die Beschwerden nachträglich bei der IV als Leiden im Sinne von 

Ziffer 381 GgV an (IV-act. 63). Dieselbe Diagnose stellte auch Dr. F.___ im Bericht vom 

10. August 2009 (IV-act. 76). RAD-Arzt G.___ verneinte mit Stellungnahmen vom 

3. September 2009 und 2. November 2009 ein Geburtsgebrechen Ziffer 381 GgV allein 

mit der Begründung, die Makrocephalie bei Megalencephalie sei in der Verordnung 

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unter Ziffer 381 nicht aufgeführt. Die Diagnose an sich blieb unbestritten (IV-act. 79 und 

87).

3.4.  Im Anhang der GgV ist die Makrocephalie bzw. die Megalencephalie unter keinem 

der aufgelisteten Geburtsgebrechen explizit aufgeführt. Unter dem Titel XV. "Zentrales, 

peripheres und autonomes Nervensystem" findet sich das Geburtsgebrechen Ziffer 381 

"Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute". Die darunter fallenden 

Diagnosen Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningocele, Hydromyelie, 

Meningocele, Diastematomyelie und Tethered Cord werden in Klammern enumerativ 

aufgezählt. Zwar fehlt eine Formulierung, die auf eine beispielhafte Nennung der 

Diagnosen hinweist. Indessen lässt sich allein daraus nicht ableiten, dass die 

Aufzählung nur abschliessenden Charakter haben kann. Immerhin hat das Bundesamt 

für Sozialversicherung bisher die Aufzählung selber nicht als abschliessend aufgefasst 

und deshalb im KSME noch in der ab 1. Januar 2008 gültigen Fassung (wie bereits 

früher) die Diagnosen der Ziffer 381 GgV unter Ziffer 1.12 beispielhaft aufgezählt, indem 

den einzelnen Diagnosen ein "wie" vorangestellt ist. Neu wurde das "wie" erstmals in 

der ab dem 1. Januar 2010 geltenden Fassung des KSME gestrichen. Demgegenüber 

führen die ebenfalls vom Bundesamt für Sozialversicherung herausgegebenen Codizes 

zur Gebrechens- und Leistungsstatistik nach wie vor (Stand 1. Januar 2011) unter dem 

Titel XV. "Zentrales, peripheres und autonomes Nervensystem", Ziffer 381 

"Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute" explizit auch die 

Megaloencephalie auf. Der RAD-Arzt Prof. Dr. I.___ hat denn auch darauf hingewiesen, 

dass nach bisheriger Praxis die im Jahr 2005 diagnostizierte Megalencephalie damals 

"mit Sicherheit" hätte zugesprochen werden müssen (act. G 8.2 und 8.3). Unter diesen 

Umständen lässt sich die Mitteilung vom 13. Mai 2009 nicht als zweifellos unrichtig 

bezeichnen. Dr. H.___ wies in diesem Zusammenhang zu Recht auch auf Art. 19a der 

Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 

(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) hin. Dort findet sich in Abs. 

2 eine Auflistung der Geburtsgebrechen, für die die obligatorische 

Krankenversicherung u.a. Leistungen nach dem 20. Lebensjahr erbringt, die 

Krankenversicherung also an die Stelle der bis zum vollendeten 20. Lebensjahr 

leistungspflichtigen Invalidenversicherung tritt. In dieser Aufzählung sind unter Ziffer 34 

die Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute aufgeführt. Dort ist die 

Diagnose Megalencephalie ebenfalls explizit enthalten. Dies zeigt, dass die bisherige 

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Interpretation mit der obligatorischen Krankenversicherung abgestimmt war. Auch vor 

diesem Hintergrund ist die Mitteilung vom 13. Mai 2009 hinsichtlich der Anerkennung 

der Makrocephalie bei Megalencephalie als Geburtsgebrechen Ziffer 381 GgV nicht 

zweifellos unrichtig. Da ein Rückkommenstitel fehlt, ist die Verfügung vom 12. 

November 2009 bezüglich des Widerrufs der am 13. Mai 2009 erfolgten Anerkennung 

des Geburtsgebrechens Ziffer 381 GgV aufzuheben.

3.4.1.    Ist das Geburtsgebrechen Ziffer 381 GgV ausgewiesen, so ist die in der Mit­

teilung vom 13. Mai 2009 in Ziffer 2 zugesprochene Übernahme der 

Ergotherapiekosten für zwei Jahre nach Therapiebeginn nicht weiter streitig. Deren 

Aufhebung durch die Nichtanerkennung des Geburtsgebrechens ist damit ebenfalls 

rückgängig zu machen. Fraglich ist höchstens, ob zusätzlich Kostengutsprache für die 

beantragten Fussorthesen als Behandlungsgerät zu erteilen ist.

3.4.2.    Medizinische Massnahmen auf Grund von Geburtsgebrechen schliessen auch 

den Anspruch auf die erforderlichen Behandlungsgeräte mit ein, wenn sie zu deren 

Durchführung notwendig sind, also in einem engen, unmittelbaren Zusammenhang mit 

der von der IV übernommenen medizinischen Vorkehr stehen. Im Anwendungsbereich 

des Art. 13 IVG kommt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-

therapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes in 

Frage (Ulrich Meyer, a.a.O., S. 153 f.; Urteil des Bundesgerichts vom 14. Februar 2005, 

I 373/04, E. 1).

3.4.3.    In Ziffer 1 der Mitteilung vom 13. Mai 2009 werden die Kosten für die 

Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 381 und die ärztlich verordneten 

Behandlungsgeräte ab 18. März 2008 bis 31. März 2013 übernommen. Die 

Fussorthesen sind durch Dr. F.___ verordnet (vgl. IV-act. 43); der RAD-Arzt G.___ 

erachtet die Fussorthesen auch als sinnvolle Behandlung bzw. die Orthesen als 

Behandlungsgeräte  (IV-act. 61). Indessen hat die Beschwerdegegnerin bislang nicht 

konkret geprüft, ob die Versorgung mit der "Fussorthese mit Knöchelschaft bei 

Fehlstellung und Deformation" gemäss Kostenvoranschlag der E.___ AG vom 8. Juni 

2009 (vgl. IV-act. 75) zur Durchführung einer medizinischen Massnahme im 

Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 381 notwendig und zweckmässig 

ist. Da sie den Leistungsanspruch allein schon aufgrund des fehlenden 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 13/14

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Geburtsgebrechens verneinte, brauchte sie dies auch nicht zu tun. Sie wird nun 

konkret abzuklären haben, ob die beantragten Fuss-orthesen als Behandlungsgerät zu 

übernehmen sind. Die Sache ist deshalb unter Aufhebung der angefochtenen 

Verfügung vom 12. November 2009 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, 

damit diese ergänzende Abklärungen trifft und im Folgenden über die Frage der 

Kostenübernahme für eine Fussorthese neu verfüge.

4.   

Die Beschwerdegegnerin hat den Anspruch auf Fussorthesen auch unter dem Titel 

eines Hilfsmittels verneint. Die Fussorthesen würden zur Behandlung von 

Fussdeformitäten eingesetzt und nicht als Hilfsmittel zur Fortbewegung. Deshalb sei 

eine diesbezügliche Übernahme der Kosten ebenfalls nicht möglich (IV-act. 90). Bereits 

in der rechtskräftig gewordenen Verfügung vom 18. Februar 2009 hat die 

Beschwerdegegnerin den Hilfsmittelcharakter der Orthesen verneint (IV-act. 62). Zwar 

lag jener Verfügung ein etwas höherer Kostenvoranschlag der E.___ AG zugrunde (IV-

act. 36). Ob dennoch von einer res iudicata auszugehen oder ob die Fussorthesen, 

nachdem ein neuer Kostenvoranschlag eingereicht wurde (IV-act. 75), nochmals als 

Hilfsmittel zu prüfen wären, kann offen gelassen werden. Wie in E. 3.4.3 ausgeführt, 

stellt sich in erster Linie die Frage der Kostenübernahme als Behandlungsgerät, 

nachdem von einem Geburtsgebrechen auszugehen ist. Damit dürfte sich die Frage 

des Hilfsmittels erübrigen.

5.     

5.1.  Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter  Aufhebung der 

Verfügung vom 12. November 2009 teilweise gutzuheissen. Bezüglich der 

Kostenübernahme der Fussorthese ist die Sache an die Beschwerdegegnerin 

zurückzuweisen, damit diese ergänzende Abklärungen treffe und neu verfüge.

5.2.  Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem 

Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis 

Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1  IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- 

erscheint als angemessen. Die Beschwerdegegnerin unterliegt, zumal auch die 

bis

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Rückweisung zur Neubeurteilung als volles Obsiegen gilt (ZAK 1987 S. 268 E. 5a). 

Somit ist der Beschwerdegegnerin die Gerichtsgebühr aufzuerlegen ist. Der 

Beschwerdeführerin ist der von ihr geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- 

zurückzubezahlen. Die obsiegende Krankenversicherung hat als mit öffentlich-

rechtlichen Aufgaben betraute Organisation keinen Anspruch auf eine 

Parteientschädigung (BGE 126 V 149 E. 4a).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 

VRP

entschieden:

1.      Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als die angefochtene 

Verfügung vom 12. November 2009 aufgehoben wird und die Sache bezüglich der 

Fussorthese zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen und neuen 

Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.

2.      Die Beschwerdegegnerin hat eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.--zu bezahlen. Der 

Beschwerdeführerin wird der Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurückbezahlt.

 

 

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	Entscheid Versicherungsgericht, 14.12.2012
	Art. 8, 13, 21 IVG; Art. 2 Abs. 3 GgV; Art. 2 Abs. 1 HVI. Die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 381 GgV und die in diesem Zusammenhang verfügte Übernahme einer Ergotherapie ist nicht zweifellos unrichtig, auch wenn die Diagnose Makrocephalie bei Megalencephalie nicht ausdrücklich in der GgV aufgezählt ist. Die Sache wird zur Prüfung der Kostenübernahme einer Fussorthese als Behandlungsgerät an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. Dezember 2011, IV 2009/468).

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