# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 99e4152f-8a45-529e-b826-e2fad3f89773
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-03-19
**Language:** de
**Title:** Vergütung der Kosten einer Silikon-Orthese (Hilfsmittel); Einordnung einer SAFO (Silicone Ankle Foot Orthosis) in des SVOT-Tarif ungenügend abgeklärt
**Docket/Reference:** IV.2018.00926
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2018.00926.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.00926
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
vom
1
9.
März 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Die 1991 geborene
X.___
ist im August 2015 aus Deutschland in die Schweiz eingereist und arbeitet zu 100
%
im Universitätsspital
Y.___
als
Radio
logiefachfrau
(
Urk.
6/
25
/11
,
Urk.
6/
38)
. S
eit einem
Unfall
im Jahr 2009 leidet sie
unter einer
Peronäuslähmung
in beiden Beinen
mit
Fussheberparese
rechts und
Fussheberschwäche
links
(
Urk.
6/2,
Urk.
6/3/4
,
Urk.
6/8
)
.
Am 1
2.
November 2017 meldete sie sich bei der
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-
Stelle,
unter Hinweis darauf, dass sie seit Januar 2010 mit ei
ner massgefertigten Siliko
northe
se beidseits und einer dynamischen
Fussheberorthese
im Halbfabrikat rechts versorgt sei,
zur Folgeversorgung mit Hilfsmitteln
an
(
Urk.
6/3
).
Als
Beilage reichte sie einen Kostenvoranschlag der Firma
Z.___
für eine Untersc
henke
lorthese sowie eine
Fusshe
berorthese
für das rechte Bein, eine Unterschenkelor
these für das linke Bein und Spezialschuhe für Orthesen
ein (
Urk.
6/4).
Nach
dem
Beizug
einer Stellungnahme der Hilfsmit
telberatung
A.___
(
Urk.
6/10) lehnte die IV-Stelle die Übernahme der Kosten für die beantragten Hilfsmittel mit Vorbescheid vom
9.
August 2018 ab, da der eingereichte Kostenvoranschlag nicht tarifkonform sei (
Urk.
6/18).
Die Versicherte und ihre Krankenkasse erhoben dagegen Einwände (
Urk.
6/26,
Urk.
6/29
), wobei die Versicherte eine neue Offerte der Firma
Z.___
i
m Ge
samtbetrag von
Fr.
8'727.45
(
Fr.
3'138.10 für die Unterschenkel-Orthese rechts,
Fr.
3'129.40 für jene links,
Fr.
1'618.55 für die
Fussheberorthese
rechts sowie
Fr.
841.40 für Spezialschuhe für Orthesen;
Urk.
6/25/1-8) samt Erläuterungen zu den einzelnen Tarifpositionen (
Urk.
6/25/12-18) einreichte. Die IV-Stelle legte diese Offerte der
A.___
aufs Neue
zur
fachtechnischen
Beurteilung vor. Am 2
0.
September 2018 empfahl
die
A.___
nach einem
Hausbesuch bei der Versi
cherten
,
für die geltend gemachten Unterschenkelorthesen
links und rechts, wel
che als Knöchelorthesen einzustufen seien, je einen Betrag von
Fr.
1'969.40, für die
Fussheberorthese
rechts
Fr.
1’091.60 und für die
Orthesenschuhe
Fr.
704.--, gesamthaft also
Fr.
5'734.40, zu übernehmen
(
Urk.
6/34
)
.
Gestützt darauf sprach die IV-Stelle der Versicherten mit drei Verfügungen vom
3.
Oktober 2018 eine
n
Kostenbeitrag an K
n
öchelorthesen beid
seits in Höhe von
Fr.
3'938.80
(
Urk.
2 =
Urk.
6/39), an der
Fussheberorthese
rechts von
Fr.
1'091.60 (
Urk.
6/40) sowie an orthopädischen Spezialschuhen für Orthesen von
Fr.
704.-- (
Urk.
6/41) zu.
2.
Gegen die am
3.
Oktober 2018 verfügte Kostengutsprache für Knöchelorthesen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2
0.
Oktober 2018 Beschwerde und bean
tragte,
für die fraglichen Orthesen seien ihr nicht Kostenbeiträge
gemäss
der Ta
rifposition für Knöchelorthesen, sondern
nach
derjenigen für Unterschenkelor
thesen zu gewähren
(
Urk.
1). Mit Beschwerdeantwort vom 2
6.
November
2018 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (
Urk.
5).
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
Strittig ist, ob die IV-Stelle
der Beschwerdeführerin
ihren
Beitrag an die Kosten für
die
Orthesenversorgung
im Bereich des Knöchels/Unterschenkels
beidseits
ge
stützt auf die
Tarifposition
en
für Unterschenkelorthesen (
wobei sich ihr Beitrag
solchenfalls
gemäss
Offerte
der Firma
Z.___
höchstens auf
Fr.
6'267.50
beliefe
[
Urk.
6/25/3-6]
)
oder
die
Tarifpositionen für Knöchelorthesen
-
entsprechend
ge
samthaft
Fr.
3'938.80
gemäss der angefochtenen Verfügung -
zu vergüten hat (
Urk.
1-2).
D
er Streitwert übersteigt
somit die Grenze von
Fr.
20’000.
-- nicht und
die Beurteilung der
Beschwerde
fällt
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Zu
den Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung gehört gemäss Art. 8 Abs. 3
lit
. d des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) auch die Abgabe von
Hilfsmittel
n. Gemäss Art. 21 Abs.
1 und
2 IVG haben Versicherte
im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste
Anspruch auf jene Hilfs
mittel,
welche
n sie
infolge ihrer Invalidität
unter anderem
für die Ausübung der Erwerbstätigkeit und/oder
zur Fortbewegung
bedürfen
.
G
estützt auf die Delega
tion in Art. 21 Abs.
1 und
2 IVG sowie in Art. 14 der Verordnung über die Inva
lidenversicherung (IVV)
hat das Eidgenössische Departement des Innern die
Ver
ordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI)
erlassen, welche
in der
Hilfsmittelliste
im Anhang
unter
Ziff. 2.01
Beinorthesen aufführt
.
2.2
Nach
Art.
21
quater
Abs.
1
lit
. b IVG ist der Bundesrat befugt,
für die Abgabe von
ganz oder teilweise durch die Versicherung finanzierten
Hilfsmitteln
mit Leis
tungserbringern wie Abgabestellen, Herstellern, Grossisten oder Detailhändlern Tarifverträge auszuhandeln (
Abs.
1). Die Kompetenz zum Abschluss von Verträ
gen hat der Bundesrat in
Art.
24
Abs.
2 IVV an das Bundesamt für Sozialversi
cherung (BSV) delegiert. So hat die Invalidenversicherung, vertreten durch das BSV, zusammen mit weiteren Versicherern unter anderem mit dem Schweizer
Verband der
Orthopädie-
Techniker (SVOT)
am
1.
August 20
16
(
als Ersatz für die
ältere V
ersion vom
2
5.
März 2002
)
einen
ab
1.
November 2016 geltenden
Tarif
vertrag über die
Abgeltung
von orthopädietechnischen
Hilfsmitteln
abgeschlos
sen.
In der Hilfsmittelliste im Anhang der HVI wird unter Ziffer 2 festgehalten, dass Orthesen
gemäss dem Tarifvertrag mit dem SVOT zu vergüten sind.
Der
SVOT-
Tarif in der ab Juli 2018 geltenden Version führt
unter
den
Ziffer
n
2102
.
000 – 2102.025
Knöchelorthesen und unter
den
Ziffer
n
2103
.
000 – 2103.041
Unterschenkelorthe
sen mit diversen Zusatzpositionen auf.
2.3
Tarifvertr
äge
s
tellen
, ebenso wie Verwaltungsweisung
en
, keine eigene
n
, für das Gericht verbindliche
n
Rechtsregel
n
dar, sondern nur eine Konkretisierung und Umschreibung der gesetzlichen und
verordnungsmässigen
Bestimmungen.
An sich zulässige tarifvertragliche Regelungen (im Verhältnis Leistungserbringer – Versicherung)
vermögen den sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch (im Verhältnis versicherte Person - Versicherung) nicht rechtswirksam
zu be
schränken.
Das
Sozialversicherungsgericht
weicht
von Tarifverträgen
aber nicht ohne triftigen Grund ab, wenn
sie
eine überzeugende Konkretisierung der gesetz
lichen und
verordnungsmässigen
Lei
stungsvoraussetzungen darstellen
(vgl.
BGE 143 V 190 E. 7.3;
130 V
163 E. 4.3.1-4
mit weiteren Hinweisen).
3.
3.1
Unbestritten und aktenmässig ausgewiesen
ist
, dass
die Beschwerdeführer
in
grundsätzlich
Anspruch auf Vergütung eines Kostenbeitrags an die
in der
neusten Offerte der Firma
Z.___
aufgeführten
Silikono
rthesen im Bereich des Knö
chels/Unterschenkels beidseits
hat
, weil diese invaliditätsbedingt für die Aus
übung der Erwerbstätigkeit und
zur Fortbewegung
notwendig sind
(
Urk.
6/1,
Urk.
6/25/3-6,
Urk.
6/25/11,
Urk.
6/31/1,
Urk.
6/34/3,
Urk.
6/38
)
.
Strittig
ist bloss,
nach
welchen
Positionen innerhalb der SVOT-Tarifstruktur – denjenigen für Knö
chel- oder Unterschenkelorthesen
–
die Orthese
n
zu vergüten
sind
.
3.2
D
ie IV-Stelle
hielt
in der angefochtenen Verfügung
fest
, die
in der Offerte als
Unter
schenkelorthesen
bezeichneten Hilfsmittel
müssten als Knöchelorthesen einge
stuft werden
.
G
estützt auf
die Kostenzusammenstellung der
A.___
und
die ent
sprechenden
SVOT-
Tarifpositionen
könne ein Kostenbeitrag von je
Fr.
1'969.40
, gesamthaft also
Fr.
3'938.80,
übernommen
werden (
Urk.
2).
Die Beschwerdeführerin
macht
demgegenüber
geltend
,
die IV-Stelle habe
ihr die Kosten für Unterschenkelorthesen zu vergüten.
Die tatsächlichen Kosten für die Herstellung ihrer Silikonorthesen seien deutlich höher als der
ihr gutgesprochene
Betrag, der
gemäss dem SVOT-Tarif für Knöchelorthesen vorgesehen sei.
Für Un
terschenkelorthesen würden gemäss Tarif über
Fr.
1'000.-- mehr pro Orthese ver
gütet.
Laut ihrem Lieferanten handle es sich
bei ihren Silikonorthesen
ein
deutig um Unterschenkelorthesen (
Urk.
1)
.
4.
4.1
Der die Beschwerdeführerin betreuende Orthopädietechniker der
Firma
Z.___
nahm am 1
7.
August 2018 zum ablehnenden Vorbescheid der IV-Stelle vom
9.
August 2018 schriftlich Stellung und machte geltend, bei den zur Diskussion stehenden Orthesen handle es sich um Unterschenkelorthesen (
Urk.
6/20/6). Laut dem der Stellungnahme beigelegten
Fach
artikel
(Die Unterschenkelorthese in Silikontechnik [SAFO] – Silikon im
Orthesenbau
, in: MOT – Medizinisch Orthopä
dische Technik, Ausgabe 2 2008)
sind die
fraglichen Orthesen in Fachkreisen un
ter dem Begriff «SAFO»
(Silicone
Ankle
Foot
Orthosis
) bekannt
.
Der englische Fachterminus wird im Titel des Artikels mit «Unterschenkelorthese in Silikontech
nik» übersetzt, wobei eine wortwörtliche Übersetzung eher «Knöchel-Fuss-Orthese in Silikontechnik» lauten müsste
(
Urk.
6/21/3)
.
Im Artikel werden die Vorteile von
SAFO’s
gegenüber konventionellen
Fussheberorthesen
und Unterschenkelorthe
sen hervorgehoben
.
D
er hauptsächliche Unterschied gegenüber den herkömmli
chen Orthesen
besteht offenbar
in der erhöhten Flexibilität, verbesserten Funktion und dem besseren Komfort
der verwendeten Silikontechnik
, weil der Fuss von vorne her angehoben und nicht von der Sohle her hochgedrückt wird, womit die sensorische Rückinformation von der Fuss
s
ohle zum Gehirn voll intakt bleibt
(
Urk.
6/21/3
-4
)
.
Während im Fachartikel regelmässig von Fussheber- und Unter
schenkelorthesen die Rede ist, wird d
er Begriff «Knöchelorthese»
gar
nicht er
wähnt
(
Urk.
6/21/3-5)
.
Insgesamt lässt sich
d
em Artikel für die hier zu beantwor
tende Frage, ob es sich bei den
SAFO’s
um Knöchel- oder Unterschenkelorthesen nach dem massgeblic
hen SVOT-Tarif handelt, nichts E
rhellendes entnehmen.
4.2
In der Fachtechnischen Beurteilung der
A.___
vom 2
0.
September 2018 wird ohne Begründung festgehalten, dass
SAFO’s
als Knöchelorthesen gälten und nach den entsprechenden Tarifpositionen abgegolten würden (
Urk.
6/34/3). Dies hilft eben
falls nicht weiter.
4.3
.
4.3
.1
E
iner
der IV-
Stelle als Kopie zugestellten
E-Mail-Korrespondenz
des zuständigen
A.___
-Mitarbeiters
mit der
Beschwe
rdeführerin vom
2
1.
und
2
4.
September 2018
ist zu entnehmen, dass der Mitarbeiter der Beschwerdeführerin in früheren E
Mails vom 1
8.
und 1
9.
September 2018 offenbar angegeben hatte, Abgren
zungs
kriterium für die Einstufung von Orthesen als Unterschenkel- beziehungs
weise Knöchelorthesen nach dem SVOT-Tarif sei eine Unterschenkelumfassung von
zwei Dritteln. Ferner gab der
A.___
-Mitarbeiter die Auskunft, die Firma
Z.___
habe bei der
(gemäss
Art.
10 des
Tarifvertrags über die Abgeltung von orthopä
dietechnischen Hilfsmitteln für die SVOT-Tarifstruktur zuständigen)
Tarifkom
mission
angefragt, wie
SAFO’s
tariflich eingestuft würden. Diese habe entschie
den, dass sie im SVOT-Tarif als Knöchelorthesen gälten. Einzelheiten zu dieser Entscheidung könnten bei der Tarifkommission in Erfahrung gebracht werden
(
Urk.
6/37)
.
In einer E-Mail-Nachricht vom
1
8.
Oktober 2018
an die Beschwerdeführerin hielt der
Orthopädietechniker
der Firma
Z.___
fest,
SAFO bedeute auf Deutsch Knö
chel-Fuss-Orthese aus Silikon. Nach internationaler Norm handle es sich bei Knö
chel-Fuss-Orthesen um Unterschenkelorthesen mit Einschluss des Knöchelgelen
kes. Unzutreffend sei, dass eine Unterschenkelorthese mindestens zwei Drittel der Unterschenkel-Länge einschliessen müsse. Die Tarifkommission habe ihm auf Anfrage
zu den Abgrenzungskriterien
zwischen Knöchel- und Unterschenkelor
thesen
in tariflicher Hinsicht
mitgeteilt, dass eine Unterschenkelorthese
im Ge
gensatz zu einer Knöchelorthese
nicht im unteren Teil der Wade en
de. Da die
SAFO’s
der Beschwerdefüh
r
erin im oberen Teil der Wade endeten, handle es sich tariflich um Unterschenkelorthesen (
Urk.
3/5 S. 3-5).
4.3
.2
Zur Frage
, nach welchen objektiven Kriterien Orthesen im
Bereich des Knö
chels/Unterschenkels
den SVOT-Tarifpositionen für Knöchel- oder Unterschenke
lorthesen zugeordnet werden
, stehen sich mithin die in E-Mail-Nachrichten an die Beschwerdeführerin festgehaltenen Behauptungen der zuständigen Mitarbei
ter des
A.___
und der Firma
Z.___
gegenüber.
Beide beziehen sich auf eine Beurteilung dieser Frage durch die Tarifkommission
mit jeweils anderem Ergeb
nis.
Da der fragliche Entscheid der Tarifkommission und dessen Begründung
nicht bei den Akten liegt
, kann die Korrektheit und sachliche Begründetheit der sich wiedersprechenden Angaben nicht prüfend nachvollzogen werden.
Die IV-Stelle hat
den Entscheid der Tarifkommission
nicht einzuholen versucht,
auch nicht nach
Erhalt der Beschwerde. Damit konnte sie – wie auch das Gericht im Be
schwerdeverfahren – nicht überprüfen, ob die Angaben in der
A.___
-Beurteilung vom 2
0.
September 2018, wonach
SAFO’s
tariflich als Knöchelorthesen zu be
handeln seien, korrekt sind. Dass die IV-Stelle die Empfehlungen des
A.___
nicht ungeprüft übernehmen darf, ergibt sich auch aus
Rz
3015 des
Kreisschreibens über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (
KHMI
; Stand 1. Januar 2018)
, wonach die
Entscheidverantwortung
letztlich immer bei der IV
Stelle liegt. Von Bedeutung ist vorliegend auch, dass an sich zulässige tarifver
tragliche Regelungen
im Verhältnis Leistungserbringer – Versicherung
den sozi
alversicherung
srechtlichen Leistungsanspruch
im Verhältnis ve
rsicherte Person - Versicherung
nicht rechtswirksam zu beschränken
vermögen.
Nicht auszuschlies
sen ist bei der gegenwärtigen Aktenlage, dass es sich bei den
SAFO’s
der Beschwerdeführerin um Orthesen handelt, welche weder eindeutig den Knöchel- noch den Unterschenkelorthesen zugeordnet werden können,
etwa
weil sie einen grösseren Teil des Unterschenkels umfassen als die Ersteren und einen kleineren Teil als die Letzteren, aus anderen Materialien gefertigt sind sowie auch aus Kos
tenüberlegungen nicht in die aktuelle SVOT-Tarifstruktur passen. Folglich besteht die Möglichkeit, dass die
SAFO’s
als nicht tarifiertes Hilfsmittel im Sinne von
Art.
8 der Vereinbarung über die Ausführungsbestimmungen zwischen dem SVOT und der Invalidenversicherung vom
1.
August 2016 nach einer separaten Rege
lung zu vergüten sind (vgl. auch
Urk.
3/5 S. 3).
4
.4
Nach dem Gesagten kann der Betrag, den die IV-Stelle der Beschwerdeführerin für die Anschaffung ihrer
SAFO’s
zu vergüten hat, aufgrund der aktuellen Aktenlage nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bestimmt werden
.
Die IV-Stelle, an welche die Sache zurückzuweisen ist,
wird in geeigneter Weise
– in erster Linie
durch eine Anfrage
bei
der
Tarifkommission -
weiter
abzuklären haben, nach welchen ob
jekti
ven Kriterien Orthesen den SVOT-Tarifpositionen für
Kn
öchelorthesen bezie
hungsweise für Unterschenkelorthesen
zugeordnet werden, und ob
SAFO’s
über
haupt einer dieser beiden Kategorien angehören. Hernach wird sie erneut über den für die Anschaffung der fraglichen Orthesen zu vergütenden Betrag zu ver
fügen
und ihre Entscheidung nachvollziehbar zu begründen
haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
Ausgangsgemäss gehen die Verfahrenskosten von
Fr.
600.-- zulasten der unter
liegenden IV-Stelle (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG).
Der Einzelrichter erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass
die
angefochtene
Verfügung vom
3.
Oktober 2018 aufgeho
ben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkläru
ng im Sinne der Erwägun
gen, neu
über ihren Kostenbeitrag an die Silikonorthesen
verfüge.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
600
.-- werden
der Beschwerdegegnerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
KächKlemmt