# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a1c69c99-dea9-5762-b7aa-048d8f8c1bf1
**Source:** Solothurn (SO)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-04-07
**Language:** de
**Title:** Solothurn Versicherungsgericht 07.04.2021 VSBES.2020.163
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2020-163_2021-04-07.html

## Full Text

Urteil vom 7. April 2021

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichterin Hunkeler

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwältin Saskia Lieb

Beschwerdeführer 

 

gegen

Sanagate AG Abt. Recht & Compliance

Beschwerdegegnerin 

 

betreffend       Krankenversicherung
KVG / Rückforderung (Einspracheentscheid vom 3. Juli 2020)

 

zieht das
Versicherungsgericht in Erwägung:

I.

 

1.

1.1     A.___ (nachfolgend:
Beschwerdeführer), geb. 1962, war bis Ende 2019 bei der Sanagate AG
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (OKP) nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG) im Versicherungsmodell SanaCall versichert. Mit
dieser Versicherungsform verpflichtet sich die versicherte Person gemäss dem
entsprechenden Reglement, die Dienste des von der Sanagate unabhängigen
Zentrums für Telemedizin (Medgate) in Anspruch zu nehmen, bevor sie einen
Leistungserbringer konsultiert oder sich in Behandlung begibt.

 

1.2     Am 2. Dezember 2019 wurde der
Beschwerdeführer aufgrund eines akuten Koronarsyndroms notfallmässig im Spital B.___
aufgenommen. Dort hielt er sich bis am 4. Dezember 2019 auf. Wegen akuter
Beschwerden suchte der Beschwerdeführer am 6. Dezember 2019 erneut die
Notfallstation auf. Am 7. Dezember 2019 erfolgte eine Verlegung in das
Universitätsspital C.___, wo am 10. Dezember 2019 eine aortokoronare
Bypassoperation wegen einer schweren koronaren 3-Gefässerkrankung durchgeführt
wurde. Ab 18. Dezember 2019 folgte ein Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.___.

 

1.3     Die auf das Jahr 2019
entfallenden Kosten des Rehabilitationsaufenthalts beliefen sich auf CHF
3'843.00. Die Beschwerdegegnerin vergütete diesen Betrag der Klinik D.___,
stellte ihn aber dem Beschwerdeführer mit Leistungsabrechnung vom 10. Januar
2020 vollumfänglich in Rechnung (SA [Akten der Sanagate] 30). Zur Begründung
wurde festgehalten, die Kosten könnten nicht übernommen werden, da das
telemedizinische Zentrum von Medgate diese Leistung (Rehabilitationsaufenthalt)
weder verordnet noch freigegeben habe. Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch
mit Rückforderungsverfügung vom 10. Februar 2020 (SA 25) und – nach
erfolgter Einsprache (SA 37) – mit Einspracheentscheid vom 3. Juli
2020 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) fest. 

 

2.       Gegen diesen
Einspracheentscheid lässt der Beschwerdeführer am 21. August 2020 (A.S. 7 ff.)
fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
erheben. Er stellt die folgenden Rechtsbegehren:

 

1.    Der Einspracheentscheid vom 3. Juli 2020
und die Verfügung vom 10. Februar 2020 seien aufzuheben und die Rückforderung
zurückzunehmen.

2.    Die Leistungsabrechnung vom 10. Januar
2020 sei neu auszustellen und eine angemessene Zahlungsfrist für die Zahlung
eines allfälligen Selbstbehaltes zu setzten.

 

Verfahrensanträge

a.    Es sei Herr E.___, Assistenzarzt im
Universitätsspital C.___, Klinik für Herzchirurgie, als Zeuge einzuvernehmen.

b.    Die Beschwerdegegnerin sei zu
verurteilen, die vollständigen gebundenen und paginierten Akten geordnet dem
Gericht im Doppel zuzustellen. Dem Beschwerdeführer sei sodann eine Frist
einzuräumen, um die Beschwerdeschrift ge-

gebenenfalls
zu ergänzen,

c.     Es sei der Beschwerde die aufschiebende
Wirkung zu erteilen.

unter Kosten-
und Entschädigungsfolgen

 

3.       Mit Stellungnahme vom 7.
September 2020 (A.S. 26 f.) teilt die Beschwerdegegnerin mit, die aufschiebende
Wirkung der Beschwerde sei im angefochtenen Einspracheentscheid vom 3. Juli
2020 nicht entzogen worden, sodass der Beschwerde vom 21. August 2020 die
aufschiebende Wirkung bereits zukomme. Mit Verfügung vom 8. September 2020
(A.S. 28 f.) stellt der Präsident des Versicherungsgerichts daraufhin fest, der
Antrag, es sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zuzuerkennen, sei
gegenstandslos.

 

4.       Am 11. September 2020 (A.S. 31
ff.) lässt der Beschwerdeführer eine Beschwerdeergänzung einreichen.

 

5.       Mit Beschwerdeantwort vom 3.
November 2020 (A.S. 39 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde. Der Beschwerdeführer verzichtet mit Schreiben vom 6. November 2020
(A.S. 45) auf eine weitere Stellungnahme. Gleichzeitig reicht seine
Rechtsvertreterin ihre Honorarnote ein (A.S. 46 f.). 

 

6.       Mit prozessleitender Verfügung
vom 10. Dezember 2020 (A.S. 50) und anschliessender Korrespondenz werden bei
der Klinik D.___ (vgl. A.S. 55 ff.) und beim Universitätsspital C.___ (vgl. den
eingereichten USB-Stick) die Akten über den Aufenthalt bzw. die Behandlung des
Beschwerdeführers eingeholt. Diese gehen in der Folge zur Kenntnisnahme an die
Parteien (vgl. prozessleitende Verfügung vom 26. Januar 2021, A.S. 73). 

 

7.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

 

II.

 

1.       

1.1     Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.

 

1.2     Strittig ist die Übernahme von
Kosten für einen Rehabilitationsaufenthalt im Betrag von CHF 3'843.00. Da der
Streitwert unter CHF 30'000.00 liegt, ist die Angelegenheit grundsätzlich vom
Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen (§ 54bis
Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation [GO, BGS
125.12). Da die vorliegende Streitsache weist jedoch gewisse grundsätzliche
Aspekte auf. Sie wird deshalb dem Gesamtgericht übertragen (§ 54bis
Abs. 2 GO).

 

2.

2.1     Nach Art. 41 Abs. 1 KVG können
die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die
Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Laut Art. 41 Abs. 4 KVG
können sie ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf
Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine
kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der
Versicherer muss dann grundsätzlich nur die Kosten für Leistungen übernehmen,
die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Die
gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.

 

2.2     Im Rahmen von Art. 41 Abs. 4 KVG
sind besondere Versicherungsformen zulässig, wie insbesondere
HMO-Gesundheitszentren und Hausarztmodelle. Dabei verpflichten sich die Versicherten,
aus einer beschränkten Anzahl von Allgemeinpraktikern ihren Hausarzt und damit
ihren Gatekeeper zu wählen. Dieser stellt immer die erste Anlaufstelle für
medizinische Dienstleistungen dar. Der Gatekeeper übernimmt die medizinische
Grundversorgung seiner Patienten und überweist sie, falls medizinisch
angezeigt, an Spezialisten oder Spitäler. Die Patienten müssen sich – Notfälle
und andere reglementarisch ausgeklammerte Fälle vorbehalten – zwingend zuerst
an den Gatekeeper wenden. Wer sich nicht von ihm oder einem von diesem
bezeichneten Arzt oder Spital behandeln lässt, geniesst keinen
Leistungsanspruch (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015 vom 25. Juni 2015
E. 1.3; Gebhard Eugster,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, KVG, 2. Auflage,
2018, Rz. 44 zu Art. 41 KVG mit Hinweisen auf die Rechtsprechung).

 

2.3     Mit der in Art. 41 Abs. 4 KVG
geregelten Einschränkung der Wahl des Leistungserbringers wird eine
Kostensenkung angestrebt. Um diese zu erreichen, sollen Versicherer mit
ausgewählten, besonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge
abschliessen und ihren Versicherten – die bereit sein müssen, sich auf diese
Leistungserbringer zu beschränken – tiefere Prämien anbieten können (Botschaft
des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November
1991, BBl 1992 I 128; RKUV 2003 Nr. KV 241 S. 74 [= Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts
K 58/02 vom 6. Februar 2003, K 58/02]; Art. 62 Abs. 1 KVG).

 

2.4     Das hier zur Diskussion
stehende, vom Beschwerdeführer gewählte Modell SanaCall der Beschwerdegegnerin
lehnt sich an das Hausarztmodell an. Massgebend ist das Reglement mit dem Titel
«SanaCall Reglement (KVG) Ausgabe 01.2018» (SA 4). Zum Zweck dieses Versicherungsmodells
wird in Ziffer 1.2 des Reglements Folgendes ausgeführt: «Die versicherte Person
verpflichtet sich, die Dienste vom telemedizinischen Zentrum Medgate AG in
Anspruch zu nehmen, bevor sie einen Leistungserbringer konsultiert respektive
sich in Behandlung begibt. Dies hat zum Zweck, Kosteneinsparungen im
Gesundheitswesen zu erzielen». Das telemedizinische Zentrum Medgate AG
übernimmt demnach die Rolle des Gatekeepers. 

 

2.5     Im Einzelnen enthält das
Reglement SanaCall insbesondere die folgenden hier relevanten Bestimmungen:

 

2.5.1  Unter dem Titel «Obligatorische
Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für Telemedizin und obligatorische
Inanspruchnahme der Beratung» wird u.a. Folgendes festgehalten: «Bei einem
gesundheitlichen Problem infolge von Krankheit oder Unfall, sofern dieses
Risiko versichert ist, sowie bei Präventionsleistungen verpflichtet sich die
versicherte Person oder, falls sie verhindert ist, eine Drittperson, vor jeder
Konsultation eines ambulanten Leistungserbringers (z.B. Arzt, Chiropraktiker)
beziehungsweise vor jedem Eintritt (auch zur ambulanten Behandlung) in einen
stationären Leistungserbringer (z.B. Spital, Pflegeheim) mit dem Zentrum für
Telemedizin telefonisch Kontakt aufzunehmen» (Ziffer 5.1). 

 

2.5.2  Unter dem Titel «Ausnahmen» enthält
das Reglement u.a. folgende Bestimmung: «Bei einer Notfallbehandlung in der
Schweiz oder im Ausland, ist die versicherte Person verpflichtet, zum
erstmöglichen Zeitpunkt, spätestens jedoch innert 5 Arbeitstagen, das Zentrum
für Telemedizin zu orientieren oder orientieren zu lassen. […] Ein Notfall
liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr selbst oder von Dritten als
lebensbedrohlich eingeschätzt wird oder eine unmittelbare
Behandlungsbedürftigkeit vorliegt und eine vorgängige telefonische Konsultation
beim Zentrum für Telemedizin nicht mehr zumutbar ist» (Ziffer 7.4). 

 

2.5.3  Die Sanktionen bei Verletzung der
Pflichten gemäss diesem Reglement werden, soweit hier interessierend, wie folgt
umschrieben: «Handelt die versicherte Person den Pflichten gemäss diesem
Reglement zuwider (Unterlassung der Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für
Telemedizin, Missachtung von dessen Ratschlägen und Empfehlungen etc.)
erstattet die Sanagate keine Kosten für vom Zentrum für Telemedizin nicht
empfohlene Behandlungen der versicherten Person resp. verweigert jegliche
direkte Kostenübernahme gegenüber den Leistungserbringern. [….]» (Ziffer 8,
erster Absatz). 

 

2.5.4  Unter dem Titel «Datenschutz und
Datenbearbeitung» bestimmt Ziffer 11.7 Folgendes: «Das Zentrum für Telemedizin
liefert der Sanagate diejenigen Daten, die notwendig sind, um den
Leistungsanspruch zu prüfen, insbesondere Angaben zum Telefonanruf (Zeitpunkt)
und zur erteilten Empfehlung. Gesundheitsdaten der versicherten Person werden
ausschliesslich dem vertrauensärztlichen Dienst der Sanagate mitgeteilt.»

 

2.6     Das Bundesgericht hat die
Zulässigkeit der Versicherungsform SanaCall als eines Telefonmodells, das den
Behandlungspfad vorbestimmt, die Arztwahl aber frei lässt, bestätigt. Weiter
hat es erwogen, das Konzept einer besonderen Versicherungsform, bei der sich
die versicherte Person vor der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen
telefonisch oder telemedizinisch an einen Arzt eines Beratungszentrums zu
wenden und den Anordnungen Folge zu leisten habe, beruhe darauf, dass zunächst –
abgesehen von den statuierten Ausnahmen – immer eine telefonische/elektronische
Vorabklärung stattzufinden habe. Lasse sich eine versicherte Person nicht
telefonisch auf einen Behandlungspfad weisen oder halte sie sich nicht an einen
vorgegebenen Behandlungsablauf, dürfe dies – nicht anders als bei einer
Hausarztversicherung – sanktioniert werden. Diese Verweigerung der
Leistungspflicht stellt grundsätzlich keinen Widerspruch zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz
dar, ist es doch gerade der Kern der vorliegenden Versicherung, dass nur
Leistungen von Leistungserbringern vergütet werden, wenn die versicherte Person
vor der betreffenden Konsultation mit dem Zentrum für Telemedizin telefonisch
Kontakt aufgenommen hat (Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015 vom 25. Juni
2015 E. 2.2 bis 2.4 mit Hinweisen). 

 

3.       

3.1     Der Beschwerdeführer lässt
vorbringen, bei ihm sei am
10. Dezember 2019 eine semi-notfallmässige aortokoronare Bypassoperation wegen
einer schweren koronaren 3-Gefässerkrankung durchgeführt worden. Anschliessend
an die Operation sei vom Sozialdienst des Universitätsspitals C.___ ein kardialer
Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.___ organisiert worden. Die Sanagate
habe die entsprechende Kostengutsprache am 16. Dezember 2020 an die Klinik D.___
ohne Vorbehalt erteilt. Allerdings habe sie gemäss eigenen Aussagen am gleichen
Tag (16. Dezember 2020) eine Kostengutsprache an die Privatadresse des
Beschwerdeführers geschickt, worin sie die erteilte Kostengutsprache wieder
aufgehoben habe mit Hinweis auf den fehlenden Anruf bei Medgate. Dieses
Schreiben sei nie angekommen. Die Beschwerdegegnerin werfe dem Beschwerdeführer
vor, dass er bzw. eine Drittperson nicht mit Medgate Kontakt aufgenommen habe,
wie dies vorgeschrieben sei. Dagegen sei einzuwenden, dass eine Drittperson im
Sinne von Ziff. 5.1 Reglement sehr wohl mit der Sanagate Kontakt aufgenommen
habe. Die Sanagate habe nämlich vor seinem Eintritt in die Rehabilitationsklinik
D.___ dieser Klinik Kostengutsprache für den Rehabilitationsaufenthalt erteilt.
Entsprechend sei der Informationsfluss gewährleistet gewesen. Es sei im Übrigen
auch im vergleichbaren Hausarztmodell so, dass der Hausarzt nicht mehr seine
Zustimmung erteile, wenn eine versicherte Person in einer Klinik behandelt
werde und ein weiterer Behandlungsschritt – wie der Übertritt in eine
Rehabilitationsklinik – anstehe. Es sei gerichtsnotorisch, dass die
erstbehandelnde Klinik direkt Kontakt mit der Krankenkasse aufnehme und dort um
Kostengutsprache ersuche. Dem Versicherer solle durch den Anruf bei Medgate
ermöglicht werden, sich ein möglichst zuverlässiges Urteil über die vom
Versicherten ins Auge gefasste Behandlung zu machen. Dafür bedürfe der
Versicherer der Kenntnis derjenigen Tatsachen, die für die Beurteilung von
Bedeutung seien. Da vorliegend die Sanagate bereits über sämtliche
Informationen verfügt habe, um vollumfänglich die Kostengutsprache
gutzuheissen, sei ein Anruf nicht mehr notwendig gewesen, um den Zweck
(vollumfängliche Information von Sanagate) zu erreichen. Es zeige sich, dass
der vertrauensärztliche Dienst bzw. die Krankenversicherung Sanagate der
übergeordnete Entscheidungsträger über den telemedizinischen Dienst Medgate
sei. Sobald wie vorliegend die Zustimmung der Krankenversicherung selbst samt
Empfehlung ihres vertrauensärztlichen Dienstes vorliege, sei somit gemäss
jeglichem Hierarchieverständnis eine Zustimmung von Medgate obsolet. Dies
ergebe sich auch aus dem Grundsatz, dass das kleinere (blosses Einverständnis
von Medgate) im grösseren/höherem (Zustimmung der Sanagate selbst) enthalten
sei. Diesbezüglich unterscheide sich der vorliegende Sachverhalt auch
wesentlich vom Sachverhalt im Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015, auf das
sich die Beschwerdegegnerin berufe. Dort sei weder die Sanagate selbst noch
Medgate informiert worden und es habe mithin keine Kostengutsprache vorgelegen.
Beim vorliegenden Sachverhalt sei dagegen der Versicherer vollumfänglich
informiert gewesen und es sei eine Kostengutsprache erteilt worden. Des
Weiteren stützte die Sanagate die Rückforderung insbesondere auf Ziff. 8 des Reglements
(vgl. E. II. 2.5.4 hiervor). Sanktionen gestützt auf Vorschriften wie die erwähnte
Ziff. 8, wonach Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgemässen Meldung
verweigert würden, habe das Bundesgericht in Bezug auf
Krankentaggeldversicherungen nach KVG grundsätzlich als bundesrechtskonform
bezeichnet, sofern von der versicherten Person die rechtzeitige Meldung vernünftigerweise
verlangt werden könne. Erscheine dagegen eine Pflichtverletzung nach den
Umständen als entschuldbar, so dürfe damit in der Regel keine Sanktion
verbunden werden. Zudem dürfe die Sanktion nicht gegen den Grundsatz der
Verhältnismässigkeit verstossen (Hinweis auf BGE 127 V 155 E. 4, 104 V 10 E. 2).
Unter einem entschuldbaren Grund sei praxisgemäss ein Grund zu verstehen, der –
ohne zur Unzumutbarkeit zu führen – das Verschulden als lediglich mittelschwer
oder leicht erscheinen lasse (Urteil des Bundesgerichts 8C_856/2018 Urteil vom
31. Januar 2019, BGE 130 V 125 E. 3.5). Der Assistenzarzt der Herzchirurgie des
Universitätsspitals C.___ habe am 27. Januar 2020 geschrieben: «Ein
Patient, der wie schon gesagt auf der Intensivstation liegt, hat selbstverständlich
andere Gedanken als sich bei Medgate zu melden. Trotzdem wollen Sie ihm die
Kostenübernahme für die Rehabilitation verweigern. Meinen Sie das ernst?»
Aufgrund dieser Aussagen sei belegt, dass es für den Beschwerdeführer objektiv
entschuldbar oder sogar objektiv unmöglich gewesen sei, sich bei Medgate zu
melden. Die Beschwerde sei bereits aus diesem Grund gutzuheissen. Sollten sich
noch Zweifel ergeben, werde beantragt, den erwähnten Assistenzarzt Dr. med. E.___
als Zeugen einzuvernehmen. Zudem verletze die Beschwerdegegnerin mit ihrem
Vorgehen den Verhältnismässigkeitsgrundsatz (Art. 5 Abs. 2 BV). Das Ziel,
welches die Sanagate mit Sanacall verfolge, seien Kostenersparnisse. Es sollten
nur medizinische Kosten anfallen, wenn ein Patient auch tatsächlich einer
Behandlung gemäss der Liste der Krankenpflegeleistungsverordnung bedürfe.
Gemäss Ziff. 11.7 Reglement Sanagate liefere das Zentrum für Telemedizin der
Sanagate diejenigen Daten, die notwendig seien, um den Leistungsanspruch zu
prüfen, insbesondere Angaben zum Telefonanruf (Zeitpunkt) und zur erteilten
Empfehlung. Gesundheitsdaten der versicherten Person würden ausschliesslich dem
vertrauensärztlichen Dienst der Sanagate mitgeteilt. Der Anruf bei Medgate sei
geeignet, Kosten einzusparen, soweit der vertrauensärztliche Dienst noch nicht
über die Gesundheitsdaten verfüge oder bereits entschieden habe, da damit bei
Bagatellen ein Arztbesuch vermeidbar sei. Die Ärzte von Medgate könnten bei
solchen Fällen ohne Zweifel kostengünstiger helfen als ein Arzt oder die
Notfallstation eines Spitals. Vorliegend habe der vertrauensärztliche Dienst
bereits über sämtliche gesundheitlichen Angaben verfügt und habe bereits
entschieden gehabt, weshalb ein Anruf nicht mehr geeignet gewesen sei, um die
WZW-Kriterien überprüfen zu können, um Kosten einzusparen. Die Massnahme sei im
vorliegenden Fall somit ungeeignet und damit unverhältnismässig gewesen. Sodann
habe die Fachspezialistin Managed Care der Beschwerdegegnerin in ihrer E-Mail
vom 27. Januar 2020 an den bereits erwähnten Assistenzarzt erklärt, dass
die Sanagate «die medizinische Beurteilung keinesfalls in Frage stelle». Es sei
somit unbestritten, dass der Anruf bei Medgate obsolet gewesen sei, um über
WZW-Kriterien zu entscheiden. Das Interesse der Sanagate an einem Anruf bei
Medgate sei aus medizinischer Sicht gar nicht vorhanden gewesen. Das Interesse
des Beschwerdeführers an der Versicherungsdeckung sei dagegen gross, da er
dafür monatlich Versicherungsprämien bezahle und grundsätzlich Anspruch auf
Kostendeckung habe. Ein angemessenes Verhältnis zwischen Eingriff und
Eingriffswirkung sei damit nicht gegeben und auch dieser Teilaspekt des
Verhältnismässigkeitsgrundsatzes verletzt. Schliesslich liege auch eine
Verletzung des Vertrauensschutzes (Teilaspekt von Treu und Glauben) vor. Frau F.___
von der Klinik D.___ habe am 28. Januar 2020 an die Sanagate geschrieben,
grundsätzlich werde auf der Kostengutsprache für die Rehabilitationsklinik der
Vermerk versehen, dass die Freigabe durch Medgate fehle. In der
Kostengutsprache, die der Klinik am 16. Dezember 2019 zugestellt worden sei,
sei keine Bemerkung diesbezüglich vorhanden. Somit sei die Klinik nicht richtig
darüber informiert worden. Sie nehme an, dass die Beschwerdegegnerin die «Ablehnung»,
welche der Beschwerdeführer bis heute nicht erhalten habe, an seine
Privatadresse gesandt habe, obwohl er mehrere Tage auf der Intensivstation
gewesen sei und nach dem Akutaufenthalt nahtlos für mehrere Wochen in die
Rehabilitationsklinik eingetreten sei. Weiter führt der Beschwerdeführer aus,
bei korrekter Kostengutsprache (ohne dass eine Kostengutsprache mit Nr. [...]80
zuerst an die Klinik D.___ gesandt werde und diese gegenüber dem Versicherten
mit Kostengutsprache Nr. [...]83 gleichentags aufgehoben werde) wäre der Anruf
bei Medgate mit höchster Wahrscheinlichkeit fristgerecht erfolgt. Die übrigen
Voraussetzungen des Vertrauensschutzes seien ohne weiteres als erfüllt zu
betrachten. Die Beschwerde sei auch aufgrund des Vertrauensschutzes gutzuheissen.
Zudem habe die Beschwerdegegnerin diese Aufhebung der Kostengutsprache Nr. [...]80
der Klinik D.___ und dem dort behandelten Beschwerdeführer treuwidrig nicht
mitgeteilt. Die wesentliche Änderung zwischen den Kostengutsprachen liege
darin, dass in der Kostengutsprache Nr. [...]83 darauf hingewiesen werde, dass
der Anruf bei Medgate fehle und damit nicht bezahlt werde. Dieses Vorgehen der
Sanagate, die Klinik D.___ unvollständig zu informieren, sei treuwidrig und
verdiene deshalb keinen Rechtsschutz. Ein Rätsel sei sodann die
Kostengutsprache Nr. [...]64, Erstellungsdatum 3. März 2020, welche im März
2020 von der Sanagate an den Beschwerdeführer geschickt worden sei. Es werde
bestritten, dass diese jemals an die Klinik D.___ geschickt worden sei. 

 

3.2       Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, die obligatorische Kontaktaufnahme mit dem
Zentrum für Telemedizin (Medgate) sei für das Versicherungsprodukt SanaCall charakteristisch.
Diese vorgängige telefonische Konsultationspflicht werde im Gegenzug durch die
deutlich tieferen Versicherungsprämien im Vergleich zu herkömmlichen
Grundversicherungsmodellen abgegolten und bilde somit ein Kernelement, welches
bereits im Namen des Versicherungsprodukts Ausdruck finde (Hinweis auf das
bereits zitierte Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015). Bei der Pflicht zur
vorgängigen Kontaktaufnahme mit dem telemedizinischen Zentrum handle es sich um
eine Verpflichtung der versicherten Person, welche sich aus den
reglementarischen Bestimmungen des Versicherungsverhältnisses ergebe. Sodann
sei eine Verletzung der Aufklärungspflicht nach Art. 27 ATSG im Zusammenhang
mit der Ablehnung der Übernahme der Kosten des Rehabilitationsaufenthaltes in
der Klinik D.___ ab 18. Dezember 2019 zufolge fehlender vorgängiger Freigabe
durch Medgate nicht erkennbar. Mit seinem Beitritt zu der per 1. Juli 2015
abgeschlossenen Versicherungsdeckung SanaCall habe der Beschwerdeführer das
massgebende Reglement vollumfänglich anerkannt. Insofern habe er sich seiner
Verpflichtung zur vorgängigen telefonischen Kontaktaufnahme mit Medgate durchaus
bewusst sein müssen. Im Rahmen der Eigenverantwortung und der
Mitwirkungspflicht seien die Versicherten aufgrund der mit Sanagate vertraglich
eingegangenen Pflichten gehalten, die jeweiligen Voraussetzungen für einen
Leistungsbezug zu kennen und entsprechend zu handeln. Unter diesen
Gegebenheiten könne es nicht die Aufgabe des Versicherungsträgers sein, die
Versicherten an ihre vertraglich eingegangenen Pflichten zu erinnern. Des
Weiteren liege auch kein überspitzter Formalismus oder eine Verletzung des
Grundsatzes von Treu und Glauben im Geschäftsverkehr vor, wenn die Sanagate im
Sinne der Gleichbehandlung aller Versicherten auf die Erfüllung der vertraglich
eingegangenen Verpflichtungen beharre, zumal nur so die im Modell SanaCall im
Vergleich zu den üblichen Grundversicherungsmodellen deutlich tieferen
Versicherungsprämien gerechtfertigt werden könnten. Wenig überzeugend sei die
Argumentation, im Zeitpunkt des Übertritts in die Rehabilitation habe es sich
um einen schwer kranken Versicherten gehandelt, den man mit der vorgängigen
Kontaktaufnahme belaste. Selbst wenn im vorliegenden Fall davon ausgegangen
werden müsste, dass dem Einsprecher in diesem Zeitpunkt eine Kontaktaufnahme
mit Medgate nicht möglich und zumutbar gewesen wäre, hätte diese jedenfalls
auch durch eine entsprechend instruierte Drittperson wahrgenommen werden können.
Demnach sei auch keine Entschuldbarkeit des Beschwerdeführers gegeben. Entgegen
der Auffassung des Beschwerdeführers könne im gesetzlich vorgesehenen
vorgängigen Ersuchen des Leistungserbringers um Kostengutsprache nicht die im
Sinne von Ziff. 5.1 des Reglements verstandene vorgängige vertraglich
vereinbarte Kontaktaufnahme durch die versicherte Person resp. eine Drittperson
mit Medgate gesehen werden. Andernfalls würde in Fällen, da das Einholen einer
vorgängigen Kostengutsprache durch den Leistungserbringer erforderlich sei, die
zwischen versicherter Person und Versicherung vereinbarte vorgängige
Meldepflicht obsolet. Dies könne – insbesondere mit Blick auf die
Eigenverantwortung einer versicherten Person – nicht Sinn und Zweck der
Einschränkungen sein, die diese im Rahmen des von ihr gewählten
Versicherungsmodells eingehe. Der Beschwerdeführer könne sich damit nicht
seiner vertraglich eingegangenen Verpflichtung entledigen. Dies sei weder im
Einklang mit einer einheitlichen Handhabung beabsichtigter Leistungsbezüge in
diesem Versicherungsmodell noch als Ausnahmeregelung (analog Vorgehen bei
Vorliegen eines Notfalls) in diesem Versicherungsmodell vorgesehen. Der
Umstand, dass die Versicherung aufgrund der vorgängigen Kostengutsprache
vollumfänglich informiert sei, entbinde die versicherte Person – so auch den
Beschwerdeführer – nicht von der ihr vertraglich eingegangen Verpflichtung zur
vorgängigen Kontaktaufnahme mit Medgate. Es sei zudem nicht erkennbar, weshalb
eine allenfalls vom Vertrauensarzt der Versicherung empfohlene und seitens des
Versicherungsträgers erteilte Kostengutsprache die versicherte Person von ihrer
vertraglich eingegangenen Verpflichtung zur vorgängigen Kontaktaufnahme
entbinden solle.

 

3.3     Strittig und zu prüfen ist somit
vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht eine Kostenübernahme an den
Beschwerdeführer betreffend den Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.___
ab 18. Dezember 2019 ablehnt und die Kosten, welche sie im System des Tiers
payant direkt der Klinik als Leistungserbringerin vergütet hatte, zu Recht vom
Beschwerdeführer zurückfordert. 

 

4.       

4.1     In tatsächlicher Hinsicht ist ausgewiesen
und unbestritten, dass der Beschwerdeführer an einer coronaren Herzkrankheit
leidet und wegen starker Beschwerden zunächst vom 2. bis 4. Dezember 2019 und
anschliessend erneut ab 6. Dezember 2019 im Spital B.___ behandelt wurde.
Anschliessend folgte ein Aufenthalt im Universitätsspital C.___ vom 7. bis 18.
Dezember 2019, wo am 10. Dezember 2019 eine Bypass-Operation stattfand. Direkt
nach dieser Hospitalisation hielt sich der Beschwerdeführer ab 18. Dezember
2019 zur Rehabilitation in der Klinik D.___ auf. Ein Anruf bei Medgate erfolgte
vor oder während der gesamten Behandlung nicht. Die Beschwerdegegnerin übernahm
die Kosten des Aufenthalts und der Behandlung im Spital B.___ und im
Universitätsspital C.___. Die Kosten des Rehabilitationsaufenthalts in der
Klinik D.___ ab 18. Dezember 2019 in der bis Ende 2019 angefallenen Höhe von
CHF 3'843.00 vergütete die Beschwerdegegnerin zwar (als obligatorischer
Krankenpflegeversicherer im System des tiers payant) der Klinik. Sie fordert
diese Summe jedoch nun vom Beschwerdeführer zurück mit der Begründung, dieser
habe keinen Anspruch auf Übernahme dieser Kosten, weil er es unterlassen habe,
vor dem Antritt des Rehabilitationsaufenthaltes die Medgate zu konsultieren. 

 

4.2     Für die Kosten des
Rehabilitationsaufenthalts in der Klinik D.___ ab 18. Dezember 2019 erteilte
die Beschwerdegegnerin am 16. Dezember 2019 eine an die Klinik adressierte
Kostengutsprache mit Nummer [...]80 (SA 6). Die von der Beschwerdegegnerin
eingereichten Akten enthalten ausserdem eine ebenfalls vom 16. Dezember 2019
datierte Kostengutsprache mit der Nummer [...]83, welche an den
Beschwerdeführer an dessen Privatadresse gerichtet ist. Darin wird erwähnt, es
fehle die Freigabe durch das medizinische Zentrum von Medgate. Ohne eine
vorgängige Freigabe könne sie sich nicht an den Kosten beteiligen (SA 7). Der
Beschwerdeführer bestreitet, dass diese Kostengutsprache mit der Nummer [...]83
an seiner Privatadresse eingetroffen ist. Weiter weist er darauf hin, dass er
dieses Schreiben ohnehin nicht hätte zur Kenntnis nehmen können, da er sich vom
7. bis 18. Dezember 2019 im Universitätsspital C.___ aufhielt und von dort
direkt in den Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.___ wechselte. Da das
Schreiben nicht eingeschrieben versandt wurde und nach der Rechtsprechung im
Zweifelsfall auf die Darstellung des Empfängers abgestellt werden muss, wenn
die Tatsache oder das Datum der Zustellung uneingeschriebener Sendungen
bestritten wird (BGE 142 IV 125 E. 4.3 S. 128, 136 V 295 E. 5.9 S. 309; Urteil
des Bundesgerichts 9C_266/2020 vom 24. November 2020 E. 4), ist davon
auszugehen, dass das Schreiben den Beschwerdeführer weder in der Klinik
erreichte noch an dessen Privatadresse eintraf. Daher konnte er es auch nicht
zur Kenntnis nehmen, als er sich, wie aus den eingeholten Akten der Klinik
hervorgeht, am 21. Dezember 2019 mit ärztlicher Erlaubnis nach Hause begab, um
Kleider zu holen (vgl. A.S. 66). 

 

5.

5.1     Wie sich aus den beim
Universitätsspital C.___ eingeholten Unterlagen ergibt, stellte dieses am 12.
Dezember 2019 eine «Ärztliche Verordnung für eine stationäre Rehabilitation»
aus, welche entweder in der Klinik D.___ oder in [...] stattfinden sollte.
Gemäss handschriftlichem Vermerk wurde das Dokument am 13. Dezember 2019
an die Krankenkasse versandt. Offenbar als Reaktion darauf erteilte die
Beschwerdegegnerin am 16. Dezember 2019 die Kostengutsprache Nr. [...]80,
gerichtet an die Klinik D.___, für einen Aufenthalt vom 18. bis 31. Dezember
2019 (SA 6 S. 1). Es stellt sich somit die Frage, ob die Obliegenheit des
Beschwerdeführers, die Medgate zu konsultieren, deshalb entfällt, weil die
Beschwerdegegnerin der Klinik D.___ am 16. Dezember 2019 Kostengutsprache für
den Rehabilitationsaufenthalt des Beschwerdeführers erteilte. 

 

5.2     Nach der Rechtsprechung
entfaltet die Kostengutsprache, die dem Spital erteilt wird, nur in
Ausnahmefällen Rechtswirkungen gegenüber der versicherten Person. Das Bundesgericht
geht davon aus, die Kostengutsprache habe lediglich die Wirkung, gegenüber dem
Spital den tiers payant zu bestätigen, und entfalte keine Verbindlichkeit
gegenüber dem Patienten (BGE 111 V 28 E. 3 f. S. 31 f, 112 V 188 E. 1 S. 190;
132 V 18 E. 7 S. 26; Urteile des Bundesgerichts 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009 E.
5.2.1 und K 95/06 vom 29. November 2006 E. 3 und 4; Eva Druey Just, Die Kostengutsprache der Krankenversicherung
– was bedeutet sie, und was nicht?, in: Kieser [Hrsg.],
Sozialversicherungsrechtstagung 2019, Zürich/St. Gallen 2020, S. 129 ff., 138).
Allerdings können besondere Umstände im Einzelfall dazu führen, dass die gegenüber
der Heilanstalt erteilte Kostengutsprache die Bedeutung eines definitiven
Leistungsversprechens gegenüber der versicherten Person erhält. Die
entsprechenden Hürden sind allerdings sehr hoch. Das Bundesgericht hat solche
besonderen Umstände selbst in einem Fall verneint, in dem die an das Spital
adressierte Kostengutsprache der versicherten Person persönlich ausgehändigt
worden war (vgl. BGE 111 V 28 E. 4 S. 31 f.). 

 

5.3     Hier bestehen keine
Anhaltspunkte für besondere Umstände, wie sie gemäss der zitierten
Rechtsprechung erforderlich wären, um die Verbindlichkeit der Kostengutsprache
im Verhältnis zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Beschwerdeführer zu
begründen. Die Kostengutsprache Nr. [...]80 vom 16. Dezember 2019 (SA 5), mit
der die Beschwerdegegnerin gegenüber der Klinik D.___ die Kostenübernahme
bestätigte, war an die Klinik adressiert und wurde auch dieser zugestellt. Es
ist nicht überwiegend wahrscheinlich, dass der Beschwerdeführer vor dem Antritt
des Rehabilitationsaufenthalts über diese Kostengutsprache informiert worden
wäre. Wenn er in der Beschwerde geltend machen lässt, diese Kostengutsprache
sei in den Akten der Beschwerdegegnerin nicht vorhanden gewesen und er habe sie
direkt von der Klinik erhalten (vgl. A.S. 9), deutet dies eher auf eine später
erfolgte Kenntnisnahme hin. Selbst wenn er bereits zu Beginn des Aufenthalts
von der Kostengutsprache an die Klinik Kenntnis erhalten hätte, wäre dies nach
der Rechtsprechung nicht entscheidend, da eine allfällige irrtümliche Auffassung
über die rechtliche Bedeutung dieser Kostengutsprache rechtsprechungsgemäss
nicht von der Krankenversicherung zu vertreten wäre (vgl. BGE 111 V 28 E. 4 S.
32). Es kommt hinzu, dass sich die Kostengutsprache gegenüber der Klinik nur
auf Umstände beziehen konnte, welche in diesem Verhältnis relevant sind. Dazu gehören
spezifische Leistungsvoraussetzungen, welche aufgrund eines besonderen, von der
versicherten Person gewählten Versicherungsmodells (wie hier Medgate) bestehen,
gerade nicht. 

 

5.4     Nach dem Gesagten entfaltet die
gegenüber dem Leistungserbringer erteilte Kostengutsprache keine Wirkung
gegenüber dem Beschwerdeführer. Umgekehrt verhält es sich auch nicht so, dass
diese Kostengutsprache «aufgehoben» wird, wenn der Versicherer die
Kostenübernahme im Verhältnis zur versicherten Person verweigert. Daher kann es
für die hier zu beurteilende Frage nicht entscheidend sein, ob die
Kostengutsprache an den Leistungserbringer üblicherweise einen Hinweis auf eine
ausgebliebene Medgate-Kontaktierung enthält oder nicht. Eine Verletzung der
Aufklärungspflicht nach Art. 27 Abs. 2 ATSG durch die Beschwerdegegnerin ist
ebenfalls nicht ersichtlich, denn nach dem SanaCall-System hat die versicherte
Person in jedem Fall von sich aus an die Medgate AG zu gelangen. Dies geht aus
dem entsprechenden Reglement unmissverständlich hervor (vgl. E. II. 2.5.2
hiervor). 

 

5.5     Zusammenfassend kann dem Beschwerdeführer
nicht gefolgt werden, soweit er sich auf die der Klinik erteilte Kostengutsprache
beruft.

 

6.       Zu prüfen bleibt, ob der
angefochtene Einspracheentscheid aus anderen Gründen als unrechtmässig zu
gelten hat. Der Beschwerdeführer bringt mehrere weitere Argumente vor. 

 

6.1     Der Beschwerdeführer macht
geltend, aus der Kostengutsprache, welche die Beschwerdegegnerin am 16.
Dezember 2019 gegenüber der Klinik D.___ erteilte, ergebe sich, dass zwar nicht
er, aber doch eine Drittperson in seinem Namen an die Beschwerdegegnerin
gelangt sei (vgl. Beschwerde, S. 6 oben). Aufgrund dieser Anfrage habe sich der
vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin mit der Frage befasst, ob der
Rehabilitationsaufenthalt indiziert sei. Wenn sich der Beschwerdeführer wie im
Reglement vorgesehen telefonisch an die Medgate AG gewandt hätte, hätte diese,
so der Beschwerdeführer weiter, die entsprechenden Informationen ebenfalls an
den vertrauensärztlichen Dienst weitergeleitet und dieser hätte anschliessend
über die Kostentragung entschieden. Der vertrauensärztliche Dienst sei demnach
gegenüber die Medgate AG die «übergeordnete Instanz». Da der
vertrauensärztliche Dienst bereits im Rahmen der Kostengutsprache gegenüber der
Klinik mit der Sache befasst gewesen sei, habe sich eine Meldung des
Beschwerdeführers erübrigt. 

 

Wollte man dieser Argumentation folgen,
hätte dies, wie die Beschwerdegegnerin zu Recht darlegt, zur Folge, dass das
«Telemedizin-Modell» überall dort, wo dem Leistungserbringer im System des
tiers payant eine Kostengutsprache erteilt wird, obsolet würde. Die
Verpflichtung, vor einer Behandlung telefonisch an die Medgate zu gelangen,
würde bei sämtlichen stationären Aufenthalten, für die der entsprechenden Klinik
vorgängig Kostengutsprache erteilt wird, entfallen. Die entsprechende
Verpflichtung, welche das einschlägige Reglement gerade auch «vor jedem
Eintritt […] in einen stationären Leistungserbringer» vorsieht, wäre in diesem
Umfang ungültig. Eine solche weitgehende Beschränkung des Modells auf den
Bereich der ambulanten Behandlungen lässt sich jedoch aus der gesetzlichen
Regelung nicht ableiten. Es erscheint unter dem Aspekt der Kosteneinsparungen,
welche mit diesem Modell angestrebt werden, durchaus als sinnvoll, wenn dieses
auch und nicht zuletzt bei den oft kostenintensiven stationären Behandlungen
zur Anwendung gelangt. Gerade bei einem Rehabilitationsaufenthalt können auch
aussermedizinische Aspekte bedeutsam sein.

 

6.2     Der Beschwerdeführer hat die Medgate
AG weder vor oder während des Aufenthalts und der Behandlung im Spital B.___
noch während der Hospitalisation im Universitätsspital C.___ noch während des
Rehabilitationsaufenthalts in der Klinik D.___ kontaktiert. Damit ist er
unabhängig davon, ob man eine einzige Behandlung annimmt oder jeden Aufenthalt
separat betrachtet, der Verpflichtung respektive Obliegenheit bei
Notfallbehandlungen (Ziffer 7.4 des Reglements SanaCall; E. II. 2.5.3
hiervor) nicht nachgekommen. Deshalb kann ihm nicht gefolgt werden, soweit er
sich sinngemäss auf einen Behandlungskomplex beruft und geltend macht, auch im
Hausarztmodell sei für einen weiteren Behandlungsschritt keine neue Zustimmung
des Hausarztes erforderlich. 

 

6.3     Wenn der Beschwerdeführer
geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe die Klinik D.___ unvollständig
informiert, kann ihm nicht beigepflichtet werden: Wie dargelegt, unterscheidet
die Rechtsprechung klar zwischen der Kostengutsprache gegenüber dem
Leistungserbringer (hier: der Klinik) und gegenüber der versicherten Person
(vgl. E. II. 5.2 hiervor). Im Rahmen einer Kostengutsprache, welche
der obligatorische Krankenpflegeversicherer im System des tiers payant
gegenüber dem Leistungserbringer abgibt, spielt es nicht in jedem Fall eine
entscheidende Rolle, ob die versicherte Person ein besonderes Versicherungsmodell
gewählt hat. 

 

7.       Es stellt sich weiter die
Frage, ob die gesundheitliche Situation des Beschwerdeführers einen Grund
bildet, vom Erfordernis der telefonischen Konsultation vor Antritt des
Rehabilitationsaufenthalts abzusehen. Die strikte Anwendung der
reglementarischen Regelung und die Verhängung der vorgesehenen Sanktion, welche
in der Verweigerung der Kostenübernahme besteht, müsste als unverhältnismässig
gelten, wenn es dem Beschwerdeführer nicht zumutbar war, die Kontaktierung der
Medgate AG selbst vorzunehmen oder durch eine Drittperson vornehmen zu lassen.

 

7.1     Gegenüber dem Spital gab der
Beschwerdeführer als Kontaktperson eine Freundin an, welche in [...]/Deutschland
lebt. Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass keine Möglichkeit
bestand, eine nahestehende Drittperson mit der Kontaktierung der Medgate AG zu
beauftragen. Entscheidend ist demnach, ob es dem Beschwerdeführer persönlich aufgrund
seines Gesundheitszustandes und mit Blick auf die Umstände möglich gewesen wäre,
den Anruf bei Medgate zu tätigen, bevor er am 18.Dezember 2019 den
Rehabilitationsaufenthalt antrat. Um dies beurteilen zu können, hat das Gericht
die Akten über den Aufenthalt des Beschwerdeführers im Universitätsspital C.___
und in der Klinik D.___ eingeholt. 

 

7.2

7.2.1  Dem Austrittsbericht des
Universitätsspitals C.___ vom 18. Dezember 2019 lässt sich zur Vorgeschichte
entnehmen, der Beschwerdeführer sei vom 2. bis 4. Dezember 2018 aufgrund einer
instabilen Angina pectoris im Spital B.___ hospitalisiert gewesen. In diesem
Rahmen sei eine Koronarangiographie erfolgt, welche eine schwere koronare
3-Gefässerkrankung mit In-Stent-Restenosen und neuen signifikanten Stenosen von
RIVA, RCX, M1 und RCA ohne Interventionsziel gezeigt habe. Aus diesem Grund sei
eine Rücksprache mit den Kollegen des Universitätsspitals C.___ erfolgt, welche
den Beschwerdeführer zur koronaren Bypass-Operation hätten aufbieten wollen.
Nachdem der Beschwerdeführer nach Hause entlassen worden sei, habe er am 6.
Dezember 2019 unter geringer Belastung schwere Thoraxschmerzen entwickelt,
welche in Ruhe noch ca. 10 Minuten angehalten hätten. Anschliessend habe er
erneute Schmerzen in Ruhe entwickelt, so dass er sich erneut auf der
Notfallstation des Spitals B.___ vorgestellt habe. Dort hätten sich dynamische
EKG-Veränderungen sowie eine Troponinämie von 140 ng/l gezeigt, so dass
der Patient zur dringlichen Bypass-Operation in das Universitätsspital C.___
verlegt worden sei. 

 

7.2.2  Nach der Verlegung in das
Universitätsspital C.___ war der Beschwerdeführer vom 7. bis 8. Dezember 2019
auf der dortigen Abteilung Intensivmedizin hospitalisiert. Laut dem
Verlegungsbericht vom 8. Dezember 2019 wurde er in hämodynamisch stabilem,
kardiopulmonal kompensiertem und beschwerdefreiem Zustand auf die
Intensivstation übernommen. Bei leicht hypertensiven Werten sei eine
Blutdrucksenkung erfolgt. In Rücksprache mit den Kollegen der Herzchirurgie sei
die Bypass-Operation für den 10. Dezember 2019 geplant worden. Man habe
den Patienten am 8. Dezember 2018 auf die IMC verlegt. 

 

7.2.3  Aus dem Verlegungsbericht des
Universitätsspitals C.___, Anästhesiologie, Intermediate Care Unit, vom 10.
Dezember 2019 geht hervor, dass der Beschwerdeführer vom 8. bis 10. Dezember
2019 dort hospitalisiert war. Anschliessend erfolgte die Verlegung zur
operativen Versorgung zurück auf die Intensivmedizin. Am 10. Dezember 2019
wurde der operative Eingriff durchgeführt (koronare Revaskularisation mit LIMA
Bypass in situ auf Ramus diagonalis 1, Venensequentialbypass auf RIVP und RPLD
sowie Single Venenbypass auf Ramus marginalis mit Minimal ECC mit Basler Mikrokardioplegie.
Endoskopische Venenentnahme; vgl. Operationsbericht vom 11. Dezember 2019).
Der Verlegungsbericht der Abteilung Intensivmedizin vom 11. Dezember 2019
hält zum anschliessenden Verlauf fest, nach Ausgleich der Metabolik und wenig
Volumensubstitution habe der Beschwerdeführer nach raschem Weaning extubiert
werden können, mit gutem Gasaustausch im Anschluss. Die Fördermengen im
Kardiotomiereservoir seien gering gewesen. Nach radiologischer
Verlaufskontrolle habe die restrosternale und perikardiale Drainage gezogen
werden können. Der Pacer im AAI-Modus habe ebenfalls gut ausgeschlichen werden
können, so dass man den Patienten bei sonst unauffälliger Überwachung und gutem
Allgemeinzustand am 11. Dezember 2019 auf die Normalstation habe verlegen
können. 

 

7.2.4  Zum anschliessenden Verlauf lässt
sich den Verlaufseinträgen entnehmen, dass der Beschwerdeführer am 12. Dezember
2019 erklärte, er wünsche eine stationäre kardiale Rehabilitation. Am gleichen
Tag wurde er darüber informiert, dass die Anmeldung an die «Zielkliniken» [...]
(wie vom Beschwerdeführer bevorzugt) und D.___ erfolgt sei. Er bestätigte, dass
er gerne in eine stationäre Rehabilitation gehen wolle, weil er alleine lebe
und keine Familienmitglieder als Ressourcen eingesetzt werden könnten. Die
Pflegefachperson habe dem Beschwerdeführer erklärt, dass zurzeit die
Kostengutsprache von der Krankenversicherung geprüft werde. In der Visite am Nachmittag
wurde der Beschwerdeführer als noch sehr schwach erlebt. Am 13. Dezember 2019
wurde nach der Visite vermerkt, es gehe ganz gut, der Beschwerdeführer habe
noch etwas Mühe durchzuatmen. Die Kreislaufwerte waren stabil, der
Beschwerdeführer hatte kein Fieber und war selbständig zimmermobil. In den
nächsten Tagen wird über einen relativ guten Verlauf berichtet, wobei
zwischendurch Husten und Schmerzen bestanden. Am 16. Dezember 2019 stürzte der
Beschwerdeführer jedoch in seinem Zimmer und war anschliessend kurze Zeit
bewusstlos. Dabei zog er sich eine Rissquetschwunde an der rechten Augenbraue
sowie ein Hämatom zu. Die anschliessenden CT-Untersuchungen blieben
unauffällig. Am 17. Dezember 2019 fühlte sich der Beschwerdeführer deutlich
besser als am Vortag. Am 18. Dezember 2019 erfolgte der Austritt im
Universitätsspital C.___ und der Eintritt in die Klinik D.___. 

 

7.2.5  Zusammenfassend wurde der
Beschwerdeführer am 7. Dezember 2019, nachdem er zuvor bereits wegen seines
Herzleidens im Spital B.___ behandelt worden war, für eine Bypass-Operation in
das Universitätsspital C.___ verlegt. Dort befand er sich zunächst auf der
Intensivstation und zwischenzeitlich auf der Anästhesiologie (Intermediate Care
Unit). Am 10. Dezember 2019 konnte die Bypass-Operation durchgeführt werden,
und am 11. Dezember 2019 erfolgte bei gutem postoperativem Verlauf die
Verlegung von der Intensivstation auf die Normalstation. Dort wurde der
Beschwerdeführer am 12. Dezember 2019 noch als sehr schwach beschrieben, er
äusserte aber bereits den Wunsch nach einer stationären Rehabilitation und
wurde noch gleichentags für eine solche angemeldet. In den Folgetagen wird der
Verlauf als relativ gut (mit teilweise Husten und Schmerzen) geschildert, ab
dem 13. Dezember 2019 war der Beschwerdeführer selbständig «zimmermobil». Am
16. Dezember 2019 ereignete sich der Vorfall mit dem Sturz. Vor diesem
Hintergrund ist es zwar nachvollziehbar, dass für den Beschwerdeführer andere
Gedanken im Vordergrund standen. Es lässt sich aber nicht sagen, es sei ihm in
der Zeit zwischen der Anmeldung zum Rehabilitationsaufenthalt, welche am
12. Dezember 2019 erfolgte, bis zum Übertritt in die Klinik, der am 18.
Dezember 2019 stattfand (es handelt sich um fünf, ohne den 16. Dezember
vier volle Tage auf der Normalstation), aus gesundheitlichen Gründen nicht
möglich oder nicht zumutbar gewesen, die Medgate AG anzurufen und über den
vorgesehenen Rehabilitationsaufenthalt zu informieren. Zur vom Beschwerdeführer
in diesem Zusammenhang angeführten E-Mail von Dr. med. E.___, Assistenzarzt
beim Universitätsspital C.___, vom 27. Januar 2020 (Beschwerdebeilage 4) ist zu
präzisieren, dass der Arzt geltend macht, der Beschwerdeführer sei vier Tage
auf der Intensivstation gewesen, wobei er am vierten Tag operiert worden sei,
und es könne in dieser Situation nicht erwartet werden, dass er während dieser
Zeit oder am Folgetag (das wäre der 11. Dezember 2019) den Anruf bei der Medgate
vornehme. Dies leuchtet zwar ein, hier geht es aber um die anschliessende Woche
bis 18. Dezember 2019, welche der Beschwerdeführer auf der Normalstation
verbrachte. Wenn Dr. med. E.___ in der früheren E-Mail-Nachricht vom 24. Januar
2020 (auch in Beschwerdebeilage 4) die Frage stellte, wie denn der
Beschwerdeführer während des Aufenthalts auf der Intensivstation hätte Medgate
informieren sollen, war ihm offenbar nicht bewusst, dass sich der
Beschwerdeführer anschliessend noch eine Woche lang auf der Normalstation
aufgehalten hatte. Vor diesem Hintergrund erübrigt sich die beantragte
Einvernahme von Dr. med. E.___ als Zeuge. 

 

7.3     Der vorstehend wiedergegebene,
aktenkundige Verlauf erlaubt nicht den Schluss, der Beschwerdeführer sei aus
gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage gewesen, in der Zeit zwischen der
Anmeldung zum Rehabilitationsaufenthalt, die am 12. Dezember 2019 erfolgte, und
dessen Antritt am 18. Dezember 2019 die Medgate AG telefonisch zu konsultieren.
Er befand sich zu dieser Zeit auf der Normalstation, war ab 13. Dezember 2019
«zimmermobil» und mit Ausnahme des 16. Dezember 2019, als er einen Sturz
erlitt, sind keine weitergehenden Einschränkungen dokumentiert. Es wäre ihm
möglich und zumutbar gewesen, den Anruf bei der Medgate AG, der im durch ihn
gewählten Versicherungsmodell vorgesehen ist, zu tätigen.

 

8.       Nach dem Gesagten ist der
Beschwerdeführer der Obliegenheit, sich vor dem Antritt eines stationären
Aufenthalts telefonisch bei der Medgate AG zu melden, nicht nachgekommen. Aus
den durch das Gericht beigezogenen Akten, insbesondere jenen des
Universitätsspitals C.___, ergibt sich nicht, dass ihm dies aus
gesundheitlichen Gründen unzumutbar gewesen wäre. Damit sind die
Voraussetzungen für eine Sanktion gemäss Ziffer 8 des Reglements (E. II. 2.5.4
hiervor) erfüllt. Die Beschwerdegegnerin war berechtigt, die Übernahme der
Kosten des Rehabilitationsaufenthalts (bis Ende 2019) in der Höhe von CHF 3'843.00
zu verweigern. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.

 

9.       Diese Betrachtungsweise mag als
formalistisch erscheinen. Das «telemedizinische» Versicherungsmodell, welches
durch den Beschwerdeführer selbst gewählt wurde und zu erheblichen
Prämieneinsparungen führt, kann jedoch nur dann funktionieren, wenn die
Obliegenheit, das Zentrum für Telemedizin zu kontaktieren, streng gehandhabt
wird. Sobald in einer Vielzahl von Einzelfällen darüber gestritten werden muss,
ob eine solche Kontaktierung nun – obwohl keine im Reglement explizit erwähnte
Ausnahme vorliegt – unterbleiben konnte, weil der Versicherer die Zustimmung
ohnehin erteilt hätte oder auf anderem Weg zu den notwendigen Informationen
gelangt ist, wird die mit dem Modell angestrebte Vereinfachung und
Kosteneinsparung infrage gestellt. 

 

10.1   

10.1   Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. Art. 61 lit. g ATSG). 

 

10.2   Das Verfahren ist kostenlos (Art.
61 lit. a ATSG). 

Demnach wird erkannt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.

3.    Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30
Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

 

Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn

Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Isch