# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** bf758295-3684-5a78-a11f-2f32cc7abbb0
**Source:** Freiburg/Fribourg (FR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-03-15
**Language:** fr
**Title:** Freiburg Kantonsgericht Sozialversicherungsgerichtshöfe 15.03.2022 605 2021 104
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/FR_Gerichte/FR_TC_011_605-2021-104_2022-03-15.pdf

## Full Text

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG

Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg

T +41 26 304 15 00
tribunalcantonal@fr.ch
www.fr.ch/tc

—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB

605 2021 104

Arrêt du 15 mars 2022

Ie Cour des assurances sociales

Composition Président : Marc Boivin 
Juges : Marianne Jungo, Marc Sugnaux 
Greffière-stagiaire : Luana Mizzi

Parties A.________, recourant, représenté par l’étude de Me Alexis 
Overney, avocat

contre

HELSANA ACCIDENTS SA, autorité intimée 

Objet Assurance-accidents - traitement médical approprié

Recours du 27 avril 2021 contre la décision sur opposition du 12 mars 
2021

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considérant en fait

A. A.________, né en 1967, domicilié à B.________, ancien chef de vente devenu directeur 
d'entreprise, a été victime d'un accident au cours d'un match de judo comptant pour le championnat 
suisse de ligue nationale A le 15 novembre 2003, accident qui lui a occasionné une lésion complexe 
au niveau du genou droit, avec luxation et, notamment, rupture des deux ligaments croisés ainsi que 
du ménisque externe.

Il a été opéré le 21 novembre 2003 et s'est par la suite vu contraint de se déplacer avec des cannes 
pendant quelque temps.

Plus tard, des douleurs sont apparues au niveau du genou gauche.

B. Par décision du 17 août 2005, partiellement confirmée sur opposition le 13 septembre 2006, 
son assureur-accidents, Helsana Assurances SA (ci-après Helsana, l’intimée), lui a octroyé une 
indemnité pour atteinte à l'intégrité de 20%.

S'il lui a également alloué des prestations jusqu'au 1er mai 2005, ceci en relation avec l'atteinte au 
niveau du genou droit, il a en revanche nié sa responsabilité pour l'atteinte située au niveau du 
genou gauche, celle-ci découlant selon lui d'un accident survenu en 1988.

Cette décision a été confirmée, sur ce dernier point, par le Tribunal cantonal le 12 juin 2008, l’assuré 
ayant par ailleurs accepté la fin de la prise en charge des prestations pour ce qui concernait le genou 
droit (arrêt TC 5S 2006 364).

C. L’assuré se plaignant à nouveau de douleurs au genou droit en 2009, Helsana a accepté de 
reprendre sa prise en charge du traitement, au titre d’une rechute, ceci à raison de deux ou trois 
injections articulaires d’Ostenil par année au maximum, traitement consistant en une 
viscosupplémentation (= injection d'acide hyaluronique directement dans l'articulation touchée par 
l'arthrose, pour compenser la perte de qualité (élasticité) et de quantité d'acide hyaluronique présent 
naturellement dans le liquide synovial. Ce traitement a pour but de diminuer la douleur articulaire et 
d'améliorer l'état fonctionnel de l'articulation arthrosique, plus particulièrement le genou ou la 
hanche).

D. Estimant finalement, sur la base de son médecin-conseil, qu’un tel traitement n’était plus 
approprié au regard de l’atteinte arthrosique qui évoluait très lentement, sans pour autant nécessiter 
la pose d’une prothèse, ce qui revenait à considérer que l’état de santé était même stabilisé depuis 
2016, Helsana a mis fin à la prise en charge de tout traitement du genou droit par décision du 
19 janvier 2021, confirmée sur opposition le 12 mars 2021.

Elle a indiqué en outre que le traitement par Ostenil (= solution visco-élastique à injecter) ne figurait 
pas au catalogue des traitements médicaux pris en charge, au vu de la LAA comme de la LAMal.

Il aurait été pris en charge à bien plaire, dans l’attente de la pose d’une prothèse.  

E. Représenté par Mes Alexis Overney et Sarah Riat, avocats, A.________ interjette recours 
contre cette dernière décision sur opposition le 27 avril 2021, concluant, avec suite de frais et d’une 
indemnité de partie, à son annulation et, partant, principalement, à la poursuite de la prise en charge, 
sans interruption, d’un traitement sous la forme d’une viscosupplémentation à raison de trois 

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injections annuelles articulaires d’Ostenil, subsidiairement, au renvoi de la cause à l’assureur intimé 
pour la mise en œuvre d’une expertise orthopédique. A l’appui de son recours, il soutient pour 
l’essentiel, critiquant en cela l’avis du médecin-conseil, que ce traitement dont il réclame la poursuite 
de la prise en charge demeure adéquat, efficace et proportionné. Il estime enfin devoir être protégé 
dans sa bonne foi dès lors qu’il a bénéficié durant onze ans d’un traitement dont rien ne justifie 
l’interruption soudaine, au motif que son état de santé serait stabilisé depuis 2006.

Il requiert, comme mesures d’instruction à ordonner par la Cour, la mise en œuvre d’une expertise 
orthopédique ainsi que la « tenue d’une audience » au sens de l’art. 61 let. e LPGA, « afin de pouvoir 
être entendu sur la nécessité de pouvoir continuer à bénéficier du traitement par 
viscosupplémentation ».

Dans ses observations du 25 juin 2021, Helsana propose le rejet du recours. 

A l’issue d’un second échange des écritures, les parties campent sur leurs positions, le recourant 
modifiant ses conclusions dans le sens de la prise en charge, désormais, d’un traitement à base 
d’injections d’acide hyaluronique, Helsana estimant qu’un tel traitement, procédant toujours d’une 
viscosupplémentation, serait pareillement exclu du catalogue des prestations.

Il sera fait état du détail des arguments développés par les parties à l’appui de leurs conclusions 
dans les considérants en droit du présent arrêt, dans lesquels seront notamment examinés leurs 
moyens de preuve.

en droit

1.

Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente par un 
assuré directement touché par la décision sur opposition attaquée et dûment représenté, le recours 
est recevable. 

2.

En vertu de l'art. 6 al. 1 de la loi du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA; RS 832.20), les 
prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel 
et de maladie professionnelle.

Une fois que le traitement médical d’un événement assuré a cessé, des mesures médicales ne 
peuvent être prises en charge qu'aux conditions de l'art. 21 LAA et seulement si l'assuré a été mis 
au bénéfice d'une rente. S'il n'a pas droit à une telle prestation, il appartient à l'assurance-maladie 
de prendre en charge le traitement.

Demeure réservée l'annonce d'une rechute ou de séquelles tardives nécessitant un traitement 
médical (art. 11 de l’ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents [OLAA; RS 
832.202]). Dans ce cas, l'assureur-accidents accordera les prestations indépendamment des 
conditions fixées à l'art. 21 LAA.

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3. 

Dans le catalogue des prestations de l'assurance-accidents figure notamment le droit au traitement 
médical approprié (art. 10 et 54 LAA).

3.1. Le traitement doit être en adéquation avec son but, c'est à dire de nature à apporter une 
amélioration sensible de l'état de l'assuré. Les mesures médicales doivent se limiter à ce qui est 
exigé par le but du traitement (voir art. 54 LAA).

3.2. De jurisprudence constante, l'assuré a un droit à la prise en charge des traitements médicaux 
et aux indemnités journalières tant qu'il y a lieu d'attendre de la continuation du traitement médical 
une sensible amélioration de son état de santé et pour autant que les éventuelles mesures de 
réadaptation de l'assurance-invalidité aient été menées à terme. Lorsque ces conditions ne sont 
plus remplies, le droit à ces prestations cesse et le droit à la rente commence (arrêt TF 8C_403/2011 
du 11 octobre 2011 consid. 3.1.1; ATF 134 V 109 consid. 4.1 et les références citées).

3.3. Ce qu'il faut entendre par « sensible amélioration de l'état de santé de l'assuré » n'est pas 
décrit par le texte de la disposition légale. Eu égard au fait que l'assurance-accidents sociale vise, 
selon sa conception même, les personnes exerçant une activité lucrative (cf. art. 1a et 4 LAA), cette 
notion est définie notamment par la mesure de l'amélioration attendue de la capacité de travail ou 
celle de sa reprise, pour autant que celle-là ait été influencée par un accident (ATF 134 V 109 consid. 
4.3).

Cette disposition délimite du point de vue temporel le droit au traitement médical et le droit à une 
rente d'invalidité, le moment déterminant étant celui auquel l'état de santé peut être considéré 
comme relativement stabilisé. Il ne suffit donc pas que le traitement médical laisse présager une 
amélioration de peu d'importance (cf. ATF 134 V 109 consid. 4.3; RAMA 2005 p. 366), ou qu'une 
amélioration sensible ne puisse être envisagée dans un avenir incertain (arrêts TF U 305/03 du 
31 août 2004 et U 89/95 du 21 novembre 1995; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 
2e éd. 1989, p. 274).

3.4. Pour déterminer si les mesures médicales sollicitées amélioreraient notablement l'état de 
santé de l'assuré ou si elles empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration, il 
convient d'apprécier le traitement proposé en se fondant essentiellement sur des renseignements 
d'ordre médical. Il s'agit ensuite de se déterminer en se conformant à la règle du degré de 
vraisemblance prépondérante appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans 
l'assurance sociale (ATF 125 V 195 consid. 2). 

3.5. Selon la jurisprudence, l'assureur-accidents a la possibilité de mettre fin avec effet ex nunc 
et pro futuro à son obligation de prester, qu'il avait initialement reconnue en versant des indemnités 
journalières et en prenant en charge les frais de traitement, sans devoir se fonder sur un motif de 
révocation (reconsidération ou révision procédurale), c'est-à-dire liquider le cas en invoquant le fait 
qu'un événement assuré - selon une appréciation correcte de la situation - n'est jamais survenu 
(ATF 130 V 380 consid. 2).

4.

Le principe du caractère approprié des soins est également reconnu dans le domaine de 
l’assurance-maladie obligatoire.

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4.1. Selon l’art. 32 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 
832.10), les prestations (…) doivent être efficaces, appropriées et économiques.

L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

4.2. Le Département fédéral de l’Intérieur (DFI) a dès lors établi une Ordonnance du 
29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie 
(OPAS ; RS 832.112.31), dont l’annexe 1 dresse une liste des traitements faisant ou non l’objet 
d’une prise en charge.

Son chiffre 1.3. concerne plus particulièrement la chirurgie de l’appareil locomoteur.

Il ressort de ce dernier chiffre que la greffe ostéochondrale en mosaïque pour couvrir des lésions du 
tissu osseux ou cartilagineux et que la greffe autologue de chondrocytes sont obligatoirement à la 
charge de l’assurance.

En revanche, la pose de coussinets en gel dans le cas d’une prothèse totale du genou, l’implant de 
ménisque au collagène ou la méniscectomie au laser ne le sont pas.

Une liste des médicaments avec tarif (LMT) accompagne encore l’OPAS, constituant son annexe 4.

5.

De manière générale, en droit des assurances sociales, il n'existe pas un principe selon lequel 
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré. Le défaut de preuve 
va au détriment de la partie qui entendait tirer un droit du fait non prouvé (ATF 126 V 319 consid. 
5.a et les références citées).

5.1. La procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause 
doivent être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves sans être lié par 
des règles formelles (art. 108 al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend 
en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement 
exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi 
elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 
consid. 2). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère 
pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un 
droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver 
un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 
consid. 3).

5.2. Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer 
un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité. Dans le domaine des assurances 
sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être 
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui 
présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être 
considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou 
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 
126 V 360 consid. 5b; 125 V 195 consid. 2 et les références citées; cf. ATF 130 III 324 s. consid. 3.2 
et 3.3). 

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5.3. Le simple fait que le médecin consulté soit lié à l'assureur par un rapport de travail ne permet 
pas encore de douter de l'objectivité de son appréciation ni de soupçonner une présomption à l'égard 
de l'assuré. Ce n'est qu'en présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de 
l'impartialité de son appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés. Etant donné 
l'importance conférée aux rapports médicaux dans le droit des assurances sociales, il y a lieu 
toutefois de poser des exigences sévères en ce qui concerne l'impartialité de l'expert (ATF 122 V 
157 consid. 1c et les références). 

Dans le même temps, s'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le juge peut et doit 
même tenir compte du fait que ceux-ci se trouvent dans le cadre d'une relation de confiance issue 
du mandat qui leur a été confié. Ainsi, il y a lieu d’attacher plus de poids à l’opinion motivée d’un 
expert qu’à l’appréciation de l’incapacité de travail par le médecin traitant dès lors que celui-ci, vu la 
relation de confiance qui l’unit à son patient, est généralement enclin, en cas de doute, à prendre 
parti pour lui et à s’exprimer plutôt dans un sens qui lui serait favorable (ATF 125 V 351 consid. 
3b/cc et les références citées; RCC 1988, p. 504 consid. 2). 

5.4. Cela étant, pour que l'assuré ait une chance raisonnable de soumettre sa cause au juge, 
sans être clairement désavantagé par rapport à l'assureur (sur l'inégalité relativement importante 
entre les parties en faveur de l'assurance, cf. ATF 135 V 165 consid. 4.3.1 in fine), le tribunal ne 
peut pas, lorsqu'il existe des doutes quant à la fiabilité et la pertinence des constatations des 
médecins internes à l'assurance, procéder à une appréciation des preuves définitive en se fondant 
d'une part sur les rapports produits par l'assuré et, d'autre part, sur ceux des médecins internes à 
l'assurance. Pour lever de tels doutes, il doit soit ordonner une expertise judiciaire, soit renvoyer la 
cause à l'organe de l'assurance pour qu'il mette en œuvre une expertise dans le cadre de la 
procédure prévue par l'art. 44 LPGA (ATF 135 V 465 consid. 4.5 et 4.6).

6.

Est en l’espèce litigieuse la poursuite d’un traitement par viscocomplémentation, à raison de trois 
injections intra-articulaires annuelles.

Pour le recourant, celui-ci, pris en charge à partir de l’année 2009, devrait continuer à l’être car il 
demeure adéquat, efficace, et proportionné.

Par ailleurs, Helsana ayant accepté cette prise en charge, elle ne saurait aujourd’hui la remettre 
soudainement en cause sans attenter au principe de la bonne foi dont il invoque la protection.

Cette dernière soutient pour sa part que si elle avait pris à sa charge un tel traitement, c’était à bien 
plaire et dans l’attente de la pose d’une prothèse totale du genou droit dont elle aurait à répondre : 
la non-évolution de la situation au cours du temps achèverait de démontrer que ce traitement n’était 
dans les faits plus efficace depuis l’année 2006 et la stabilisation, à cette époque, de l’état du genou 
droit. 

Qu’en est-il ?

6.1. Accident et suites

Le recourant avait à l’époque subi un accident en pratiquant le judo.

6.1.1. Cet évènement, survenu le 15 novembre 2003, avait entraîné une luxation latérale du genou 
droit avec dislocation de tout l’appareil ligamentaire (cf. arrêt TC 5S 2006 364, consid. 3), sous la 

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forme d’une « rupture des deux ligaments croisés ainsi que du ménisque interne » (présentation du 
cas au médecin-conseil du 20 janvier 2020, dossier Helsana, pièce 53).

Le Dr C.________, de la clinique de chirurgie orthopédique de l’Hôpital cantonal, indiquait que les 
ligaments touchés avaient été reconstruits: « cet accident a entraîné la rupture des deux ligaments 
croisés, des éléments capsulaires et ligamentaires internes, de la partie latérale de Ia capsule 
dorsale, une élongation du complexe stabilisateur externe (ligament collatéral externe, capsule 
externe, tractus iliotibialis et ligamentum popliteum arcuatum). On notait également une rupture en 
anse de seau du ménisque externe. Le 21.11.2003, il a été procédé à une plastie de reconstruction 
des deux ligaments croisés, Ie croisé antérieur à I'aide du quadriceps ipsilatéral et le croisé 
postérieur à l'aide du ligament rotulien ipsilatéral » (rapport du 6 mars 2006, dossier Helsana, pièce 
34).

Helsana avait mis fin à la prise en charge du traitement en relation avec le genou droit au 31 avril 
2005, ce que le recourant n’avait nullement contesté.

Il souhaitait alors uniquement que la prise en charge soit désormais étendue au genou gauche qui 
le faisait également souffrir, mais dont l’atteinte (« arthrose apparue après une intervention 
chirurgicale par plastie du ligament croisé et menisectomie ») avait été causée par un accident plus 
ancien survenu en 1988 n’engageant pas la responsabilité d’Helsana, ce que la Cour de céans 
confirma du reste.

Une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 20% lui avait tout de même été octroyée en compensation 
du dommage laissé par les séquelles au genou droit.

La fin de la prise en charge de tout traitement avait ainsi acquis force de chose décidée pour ce qui 
concernait ce dernier genou.

6.1.2. Pour autant, l’hypothèse d’une aggravation dans le futur se posait déjà en 2006.

Le Dr C.________ disait en effet qu’il fallait s’attendre dans l’avenir à une telle péjoration du genou 
droit, dans la mesure où la surface cartilagineuse ne pourrait pas retrouver une surface normale : 
« l'incongruence fémoro-patellaire est une des causes principales de l'état douloureux actuel. Cette 
incongruence entraîne une surcharge fémoro-patellaire faisant courir un risque d'arthrose précoce 
à ce niveau. J'estime qu'une nouvelle intervention chirurgicale ayant pour but la réparation 
cartilagineuse de la trochlée et le rétablissement d'une mécanique fémoro-patellaire normale pourra 
ralentir l'évolution de cette arthrose, et probablement même améliorer l'état douloureux actuel. Une 
telle reconstruction cartilagineuse ne permettra cependant certainement pas de retrouver une 
surface cartilagineuse normale. En I'absence de reprise chirurgicale, l'évolution se dirigera 
probablement vers une péjoration graduelle de l'état douloureux, pouvant faire nécessiter la prise 
de cannes pour la marche. La capacité de travail dans I'activité actuelle resterait cependant encore 
conservée durant longtemps » (rapport du 6 mars 2006 précité, dossier Helsana, pièce 53).

Une arthrose secondaire majeure était ainsi également envisagée comme une probabilité par le 
Dr D.________, médecin-conseil d’Helsana : « l'expertise du Dr C.________ est correcte. Il est clair 
qu'un status post plastie du LCA d'un genou n'est jamais un retour à la normalité. La plastie est une 
approximation du ligament originel. Ceci entraîne que statistiquement 20% au moins des cas vont 
aller vers des complications importantes à moyen-long terme (en particulier arthrose secondaire 
majeure) » (dossier Helsana, pièce 33).

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6.2. Annonce d’une rechute et nouvelle prise en charge d’un traitement

Au mois de septembre 2009, le recourant a abordé Helsana pour solliciter la prise en charge d’un 
traitement à base d’injection d’Ostenil pour son genou droit qui continuait à le faire souffrir et 
s’assurer que cette dernière paierait, cas échéant, la pose d’une prothèse.

6.2.1. Cette requête, assimilable à une annonce de rechute, a été soumise au médecin-conseil qui 
l’a préavisée favorablement : « pour la garantie de la prothèse, pas de problème. Pour les injections 
articulaires, cela peut être acceptable, mais pas trop souvent (2 à 3 x par an) » (dossier Helsana, 
pièce 16).

6.2.2. Le recourant était suivi par le Dr E.________, généraliste FMH.

Au printemps 2010, celui-ci relevait « une évolution insatisfaisante après un gros traumatisme avec 
multiples épanchements et douleurs évoquant une atteinte cartilagineuse débutante traitée par 
physiothérapie et anti-inflammatoires ». 

Il confirmait la mise en place d’un traitement par viscosupplémentation : « Ponction d’épanchements 
épisodiques et viscosupplémentation » (rapport du 20 mai 2010, dossier Helsana, pièce 15).

Il annonçait qu’il s’agissait-là d’un « traitement chronique ».

6.2.3. Au début de l’année 2011, l’évolution était « partiellement suffisante », rythmée par des 
poussées régulières nécessitant la poursuite du traitement par « viscosupplémentation périodique » 
(rapport du Dr E.________ du 10 février 2011, dossier Helsana, pièce 22).

Le médecin-conseil en validait la prise en charge (dossier Helsana, pièce 21).

6.2.4. Au mois d’octobre 2011, 5 nouvelles injections étaient spontanément facturées par le 
recourant, qui furent toutes admises (dossier Helsana, pièce 20).

A la fin de l’année 2011, le Dr E.________ signalait un « effet positif » après viscosupplémentation 
(rapport du 5 décembre 2011, dossier Helsana, pièce 19).

Il annonçait son intention de soumettre son patient à un chirurgien en cas de péjoration, ce que le 
médecin-conseil approuvait en apposant un « eo » (= en ordre).

6.2.5. Au début de l’année 2013, les douleurs augmentant, le recourant demandait la prise en 
charge de trois piqûres par année, ce que le médecin-conseil approuvait encore, précisant toutefois 
qu’il s’agissait là d’un maximum (dossier Helsana, pièces 7-8).

Le Dr E.________ évoquait à cette époque une « évolution en dents de scie » (dossier Helsana, 
pièce 6).

Pour le médecin-conseil, la pose d’une prothèse serait envisageable lorsque le recourant aurait 
atteint l’âge 50 ans, prévoyant à cette occasion une incapacité de travail passagère de 3 à 4 mois, 
mais relevant d’ores et déjà qu’une telle opération n’aurait aucune incidence sur l’invalidité (dossier 
Helsana, pièce 5). 

6.2.6. Au début de l’année 2014, le recourant est allé consulté les spécialistes de la Clinique 
d’orthopédie du Sonnenhof, à savoir les Drs F.________ et G.________, lesquels constatèrent la 
présence d’une chondropathie généralisée dans tous les compartiments du genou droit, que la 

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pratique du sport ne ferait que péjorer. Pour l’heure cependant, l’état demeurait relativement stable: 
« Das Kniegelenk des Patienten zeigt in allen Kompartimenten mässige bis fortgeschrittene 
degenerative Veränderungen im Form von vor allem Chondropathien. Wir haben die jetzige Situation 
mit dem Patienten ausführlich besprochen und ihn deutlich darauf hingewiesen, das Kniegelenk 
provozierende Sportarten (Tennis, Judo) die restliche Lebensdauer des Kniegelenkes sehr 
wahrscheinlich verkürzen werden. Der Patient wurde von uns angehalten, schmerzauslösende 
Tätigkeiten möglichst zu meiden. Mit Rücksicht auf das erlebte Trauma und die damals 
entstandenen Läsionen zeigt das Kniegelenk sowohl MR-tomographisch als auch vor allem subjektiv 
noch ein insgesamt erfreulich stabilen Zustand auf » (rapport du 18 février 2014, dossier Helsana, 
pièce 43).

Si la perspective d’une aggravation justifiant la pose d’une prothèse demeurait, pour autant, aucune 
solution chirurgicale ne s’imposait encore, dans la mesure où les douleurs, supportables, pouvaient 
être circonscrites par les médicaments et la physiothérapie : « Trotzdem ist ein Fortschreiten der 
degenerativen Veränderungen sicher und langfristig nur durch die lmplantation einer 
Knietotalprothese behandelbar. Dies ist dem Patienten auch bewüsst. Momentan ist das Leiden des 
Patienten noch sehr gering, so dass wir ihm geraten haben sein Knie bei schmezauslösenden 
Situationen zu schonen und uns wieder aufzusuchen, sollten sich die Beschwerden deutlich 
verschlimmern. ln diesem Fall könnten wir eine therapeutische Kniearthrsokopie mit 
Knorpeldébridment und Gelenkstoilette anbieten. Dies sicherlich jedoch nur als Versuch des 
Hinauszögerns eines grösseren Eingriffes. Zur Behandlung der aktuellen entzündlichen 
Knieschwellung wurde dem Patienten unserseits lrfen 800 retard sowie eine 
Physiotherapieverordnung ausgehändigt ».

6.2.7. A l’automne 2015, le Dr E.________ continuait à solliciter la poursuite du traitement 
« chronique » et des injections, laissant toutefois entendre que ce traitement ne durerait que jusqu’à 
la pose d’une prothèse (rapport du 4 novembre 2015, dossier Helsana, pièce 45).

La prise en charge était une nouvelle fois acceptée par le médecin-conseil (dossier Helsana, pièce 
46).

6.2.8. Au début de l’année 2017, le Dr E.________ mentionnait la « progression d’une gonathrose 
post-traumatique après fracture luxation majeure du genou droit » qui nécessitait de nouvelles 
viscosupplémentations (rapport du 24 janvier 2017, dossier Helsana, pièce 48).

Et la prise en charge du traitement était à nouveau admise par le médecin-conseil (dossier Helsana, 
pièce 49).

6.3. Fin de la prise en charge

6.3.1. Au début de l’année 2019, l’évolution se péjorait lentement, le traitement par 
viscosupplémentation demeurant, selon le Dr E.________, toujours nécessaire jusqu’à la pose 
d’une prothèse (rapport du 13 mars 2019, dossier Helsana pièce 52).

6.3.2. Quelques mois plus tard, au début de l’année 2020, le médecin-conseil le Dr D.________ 
finissait toutefois par estimer, au vu de l’évolution « très très lente » ainsi que « du peu de traitement 
et l’absence de nécessité d’un contrôle radiologique » que l’état du genou était en fait stabilisé 
« depuis longtemps », probablement même « depuis l’expertise de 2006 » (rapport du 20 janvier 
2020, dossier Helsana, pièce 53).

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Il considérait dès lors même que la pose d’une prothèse, dont il n’était au demeurant plus sûr qu’elle 
ne devienne nécessaire « vu l’âge et le délai depuis l’accident », ne pouvait plus être considérée 
comme le moment déterminant où l’état de santé serait stabilisé.

6.3.3. C’est sur la base de cette dernière appréciation qu’Helsana décidait de mettre fin à la prise 
en charge du traitement, précisant à cet égard qu’elle l’avait acceptée « à bien plaire » depuis onze 
ans, cela alors même que l’Ostenil ne figurait pas sur la liste des produits remboursables (cf. décision 
du 19 janvier 2021, dossier Helsana, pièce 62).

Cette dernière décision fut confirmée, sur opposition, le 12 mars 2021 (dossier Helsana, pièce 66).

Dans ses écritures, Helsana précise encore que tout traitement par injections d’acide hyaluronique 
serait pareillement exclu de la liste des prestations remboursables.

7.

Discussion

La question implicitement soulevée par le recourant, qui soutient que la poursuite du traitement 
instauré depuis plusieurs années est toujours appropriée, est de savoir si l’interruption de celui-ci 
mènerait à une péjoration inéluctable de son état de santé, susceptible, cas échéant, de nécessiter 
la pose, si souvent évoquée, d’une prothèse totale du genou droit.

Auquel cas, le traitement, moins incisif, pourrait être considéré comme « approprié ».

Or, si l’on se réfère au dossier, on s’aperçoit que l’on ne saurait apporter de réponse définitive à 
cette question.

7.1. En 2006, le Dr C.________ annonçait déjà une péjoration inéluctable au vu de la surface 
cartilagineuse endommagée du genou, faisant courir un risque d’arthrose précoce.

Le médecin-conseil de l’assurance semblait alors d’accord avec ce dernier, rappelant que des 
complications pouvaient être attendues après une plastie des ligaments.

Précisément, c’est une lente péjoration qui est décrite par le médecin traitant depuis la fin de l’année 
2009 et la nouvelle prise en charge du cas après rechute et réapparition des douleurs.

A partir du moment où Helsana acceptait d’assumer les coûts d’un nouveau traitement, le scénario 
de la pose d’une prothèse totale était envisagé, opération que l’intimée se disait, et se dit toujours, 
prête à financer, dans le sens au demeurant des demandes de garantie de son assuré. 

Pour ce dernier, citant son médecin traitant, la poursuite du traitement est de nature à enrayer le 
processus inévitable de dégradation de son genou.

7.2. Helsana se fonde pour sa part sur les dernières prises de position de son médecin-conseil 
pour constater qu’elle n’aurait jamais dû reprendre le cas à sa charge en 2009, dès lors que l’état 
du genou, qui n’a guère évolué depuis, devait être considéré comme déjà stabilisé en 2006.

Comme s’en indigne le recourant, le médecin-conseil se remet aujourd’hui totalement en question 
puisqu’il a cautionné, durant plus de onze ans, la prise en charge d’un traitement par injections visant 
à redonner son élasticité au genou.

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Traitement dont le recourant loue donc l’efficacité.

Or, si les déclarations du médecin-conseil étaient à l’époque peu motivées, elles ne le sont guère 
plus aujourd’hui, ce dernier spécialiste s’exprimant plutôt sommairement.

On ne saurait ainsi affirmer que son dernier avis est aujourd’hui plus probant uniquement parce qu’il 
est plus récent.

A aucun moment le médecin-conseil n’explique d’ailleurs pourquoi il avait à l’époque estimé que le 
traitement proposé et pris en charge était approprié, si celui-ci ne produisait alors plus aucun effet 
escompté sur un genou dont il déclare aujourd’hui que l’état était déjà stabilisé.

Il donnait au contraire plutôt à penser que ce traitement était susceptible de reporter la mise en place 
d’une prothèse.

On peut ainsi se demander, lorsqu’il déclare que la pose d’une prothèse ne serait plus même 
d’actualité, si ce traitement n’a justement pas atteint son but, ce qui prouvait ainsi son efficacité et, 
par là même, son caractère approprié.

Sur cette question précise, un avis médical manque au dossier.

7.3. Quoi qu’il en soit, la contradiction fondamentale, induite par le revirement total qui ressort de 
la prise de position récente du médecin-conseil ne peut manifestement amener à invalider, en l’état 
du dossier, les rapports du médecin traitant, constants et cautionnés depuis des années, que l’on 
ne saurait par ailleurs qualifier de moins bien motivés.

Il y a là, au sens de la jurisprudence du TF, un doute à tout le moins léger qu’il s’agira de lever.

S’opposant vivement au revirement de l’assurance, le recourant invoque la protection de sa bonne 
foi, mais, dans les faits, c’est bien plutôt l’absence de bonne foi de l’administration, respectivement 
le côté arbitraire de la fin de la prise en charge, qu’il dénonce, dans le droit sens de l’art. 9 CC.

7.4. Pour justifier cette fin de prise en charge, Helsana soutient encore qu’un traitement par 
Ostenil ou par injection de toute autre solution à base d’acide hyaluronique (= l'acide hyaluronique 
aide à protéger les articulations en augmentant la viscosité du liquide synovial et en rendant le 
cartilage plus élastique. Dans la peau, il comble les espaces intercellulaires et participe à 
l'hydratation et la cohésion des tissus) serait exclu de la liste des produits à prendre en charge, selon 
l’OPAS et ses annexes.

La lecture de l’OPAS et de ses annexes et tout spécialement du chiffre invoqué par Helsana dans 
ses prises de positions (ch. 1.3. de l’annexe 1) ne permet pas de comprendre comment cette 
dernière est parvenue à une telle conclusion, à savoir que ces traitements ne devraient pas être 
remboursés, ceux-ci n’étant (pas?) apparemment pas expressément exclus, ni dans l’ordonnance, 
ni dans l’annexe 1, ni même dans l’annexe 4.

A côté de cela et même si, sur le principe, il devrait pouvoir être mis fin en tout temps à la prise en 
charge « à bien plaire » d’un traitement, il peut paraître étonnant que, durant plus de onze ans, ses 
spécialistes scientifiques et juridiques n’aient pas soulevé ce dernier argument qui aurait dû conduire 
au refus, d’emblée, de toute prise en charge de tels traitements.

7.5. Pour les raisons qui précèdent, le renvoi de la cause à Helsana se justifie en l’espèce.

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Celle-ci soumettra son dossier à l’avis d’un spécialiste indépendant qui répondra à la question de 
savoir si le traitement entrepris il y a onze ans est de nature à retarder la péjoration de l’état du 
genou droit pour éviter, cas échéant reporter, la pose d’une prothèse.

Il se prononcera également sur les conséquences, au niveau du genou, de l’interruption d’un tel 
traitement.

Sur la base de quoi Helsana devrait être en mesure de dire si ce traitement, respectivement sa 
poursuite, est toujours approprié au sens des dispositions applicables. 

8.

Bien fondé, le recours est ainsi admis et la décision querellée est annulée, dans le sens de ce qui 
précède.

Il n’est pas nécessaire, dans ces conditions, d’organiser une séance d’audition orale, la requête 
déposée par le recourant devenant sans objet.

9.

La procédure étant gratuite, il n’est pas perçu de frais de justice.

Bien qu’invité à le faire le 30 juin 2021, le mandataire n’a pas déposé sa liste d’honoraires.

L’indemnité de partie à allouer sera ainsi fixée forfaitairement, au vu du travail strictement nécessaire 
à effectuer dans ce genre d’affaire ne présentant pas de difficultés particulière, affaire au demeurant 
instruite dans une procédure régie par la maxime d’office.

Une dizaine d’heures de travail pouvait ainsi se justifier.

C’est dès lors un montant de CHF 2'500.- qui doit être retenu, incluant frais et débours.  

Auquel s’ajoute une TVA de 7,7 % (= CHF 192.50).

Pour un montant total de CHF 2'692.50, mis à la charge de l’assureur qui succombe.

(dispositif en page suivante)

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la Cour arrête :

I. Le recours est admis.

La décision sur opposition est annulée et la cause est renvoyée à l’intimée pour un 
complément d’instruction médical au sens des considérants.

II. Il n’est pas perçu de frais de justice.

III. Une indemnité de partie de CHF 2'692.50 (débours et TVA de CHF 192.50 compris) est allouée 
en mains du mandataire.

Elle est payée par l’intimée.

IV. Notification.

Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent 
jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le 
mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 
6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les 
motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de 
preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie 
du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en 
principe pas gratuite.

Fribourg, le 15 mars 2022 /mbo

Le Président : La Greffière-stagiaire :