# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 3542435b-40c4-5673-94b9-9adfafd6ea55
**Source:** Fribourg (FR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 
**Language:** fr
**Title:** FR 5s_06_330_20_11_08.pdf
**Docket/Reference:** 5s_06_330_20_11_08.pdf
**URL:** https://www.fr.ch/sites/default/files/contens/tc/_www/files/pdf3/5s_06_330_20_11_08.pdf

## Full Text

5S 2006-330 

Arrêt du 20 novembre 2008 

COUR DES ASSURANCES SOCIALES 

PARTIES 

X., recourante, représentée par son époux B., à la même adresse, 

contre 

SOCIETE  COOPERATIVE  KPT/CPT  CAISSE-MALADIE,  case  postale 
8624, 3001 Berne, autorité intimée,  

OBJET 

Assurance-maladie 

Recours  du  12  décembre  2006  contre  la décision sur opposition  du 
17 novembre 2006 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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c o n s i d é r a n t   e n   f a i t  

A. X., née le 20 août 1946, domiciliée à A., mariée, est assurée pour l'assurance obligatoire 
des  soins  auprès  de  la  Société  Coopérative  KPT/CPT  Caisse-maladie  (ci-après:  la  CPT),  à 
Berne.  En  mars  2004,  elle  a  subi  un  accident  vasculaire  cérébral  sylvien  droit  avec 
hémiplégie gauche. Elle a bénéficié de nombreux traitements, hospitalisations et séjours de 
réhabilitation ainsi que de nombreuses séances de physiothérapie et d'ergothérapie (72 au 
total entre 2004 et 2005).  

Par  demande  du  6  février  2006,  le  Dr  Y.,  spécialiste  FMH  en  médecine  physique  et 
réadaptation,  chef  de  clinique  du  service  de  rhumatologie,  médecine  physique  et 
rééducation  de  l'Hôpital  cantonal,  à  Fribourg,  a  requis  la  prise  en  charge  de  9  nouvelles 
séances d'ergothérapie. Par courrier du 22 mars suivant, la CPT a accepté de rembourser, 
pour l'année 2006, 9 séances d'ergothérapie en tout et pour tout. Le 19 juin 2006, le Dr T. 
est  intervenu  une  nouvelle  fois  auprès  de  l'assureur  pour  demander  la  possibilité  de 
continuer  les  séances  d'ergothérapie  à  raison  d'une  fois  par  semaine.  A  l'appui  de  sa 
requête, le médecin explique que, les limitations fonctionnelles et le handicap physique de 
la  patiente  étant  importants,  l'ergothérapie  est  considérée  comme  un  complément 
nécessaire  à  la  physiothérapie,  la  première  visant  une  rééducation  plutôt  orientée  à  la 
tâche et la seconde visant la reprogrammation neuro-motrice. Le 4 juillet 2006, la CPT s'est 
une nouvelle fois refusée à prester au-delà des 9 séances susmentionnées; elle a indiqué, 
se  fondant  en  cela  sur  l'avis  de  son  médecin-conseil,  que  la  maladie  est  dans  une  phase 
chronique  et  stable  et  que  la  physiothérapie  de  longue  durée,  telle  que  prescrite,  devrait 
suffire à compenser le traitement litigieux. 

A la requête expresse de l'assurée du 19 juillet 2006, la CPT a rendu une décision formelle 
de  refus  en  date  du  10  août  suivant,  par  laquelle  elle  confirme  ce  qui  précède.  Sur 
opposition de sa part, elle maintient sa position le 17 novembre 2006. 

B.  Contre  la  décision  sur  opposition,  X.,  par  l'intermédiaire  de  son  époux  B.,  interjette 
recours  de  droit  administratif  le  12  décembre  2006  auprès  de  l'ancien  Tribunal 
administratif.  Elle  conclut  à  son  annulation  et  à  ce  que  les  séances  d'ergothérapie,  tant 
passées que futures, soient remboursées, sans limitation. A l'appui de ses conclusions, elle 
fait  valoir  en  bref  qu'elle  conteste  les  compétences  de  la  CPT,  surtout  dans  un  cas  aussi 
complexe, lui permettant de se substituer à l'avis du médecin traitant. Elle met en outre en 
exergue  le  fait  que  le  médecin-conseil  ne  l'a  pas  examinée  et  qu'il  peut  néanmoins,  à 
distance,  contredire  de  manière  définitive  les  conclusions  de  son  médecin,  pourtant 
spécialiste  en  la  matière.  Enfin,  elle  estime  que  dès  lors  que  la  décision  du  22  mars  ne 
contient  pas  d'indication  des  voies  de  droit,  elle  doit  être  considérée  comme  nulle  et  que, 
partant, l'assureur doit lui rembourser les séances d'ergothérapie qui ont suivi. 

Dans ses observations du 26 janvier 2007, la CPT propose le rejet du recours. Elle affirme 
que le dossier a été soumis plusieurs fois à l'appréciation de son médecin-conseil. Dans son 
rapport du 3 janvier 2007, qu'elle joint à ses écritures, ce dernier relève qu'il est douteux 
qu'une  amélioration  de  ses  fonctions  corporelles  puisse  être  encore  atteinte  après  deux 
ans.  Aucune  péjoration  de  son  état  de  santé  n'a  été  constatée.  Au  contraire,  l'assurée  se 
trouve  dans  une  phase  chronique  et  stable.  A  son  sens,  la  conservation  de  ses  fonctions 
actuelles  doit  être  assurée  par  de  la  physiothérapie,  raison  pour  laquelle,  d'ailleurs,  le 
nombre de séances à ce titre n'a pas été limité. Après avoir pris en charge 3 x 9 séances en 
2004,  puis  encore  5  x  9  séances  en  2005,  elle  estime  dès  lors  justifier,  pour  les  raisons 
évoquées, de limiter ses prestations, pour 2006, à une série de 9 séances. 

 
 
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Dans ses contre-observations du 19 février 2007, la recourante maintient sa position. Elle 
observe  que  la  CPT  ne  s'est  pas  déterminée  sur  deux  de  ses  arguments,  à  savoir  sur  les 
compétences  de  cette  dernière  de  décider  unilatéralement  du  bien-fondé  d'un  traitement, 
contre  l'avis  du  médecin,  ainsi  que  sur  la  nullité  de  la  "décision"  du  22  mars  2006.  Enfin, 
elle  conteste  une  nouvelle  fois  que  l'on  puisse  juger  à  distance  dans  un  cas  donné  et 
remarque que si l'assureur prend en charge la physiothérapie - au mépris de son intérêt - 
c'est parce que ce traitement lui revient moins cher que l'ergothérapie litigieuse. 

Dans  ses  ultimes  remarques  du  27  mars  2007,  la  CPT  confirme  sa  thèse.  Elle  précise 
qu'une disposition légale autorise l'assureur, après un traitement équivalant à 36 séances, 
à  charger  son  médecin-conseil  d'examiner  dans  quelle  mesure  le  traitement  de  longue 
durée  peut  être  prolongé  à  charge  de  l'assurance-maladie.  Enfin,  en  présence  de  deux 
alternatives  de  traitement  efficaces  et  appropriées,  seule  la  plus  avantageuse  doit  être 
retenue,  pour  autant  qu'elle  atteigne  le  but  médical  et  que  l'on  puisse  exiger  de  l'assuré 
qu'il renonce au traitement le plus coûteux, ce qui est ici précisément le cas. 

Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre parties. 

Il sera fait état des arguments, développés par elles à l'appui de leurs conclusions, dans les 
considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige. 

e n   d r o i t  

a)  Interjeté  en  temps  utile  et  dans  les  formes  légales  par  une  assurée  directement 

1. 
touchée par la décision attaquée et dûment représentée, le recours est recevable. 

b) Depuis le 1er janvier 2008, le Tribunal cantonal est l'autorité supérieure en matière 
civile, pénale et administrative (art. 1, 26 et 27 de la loi cantonale du 14 novembre 2007 
d'organisation du Tribunal cantonal [LOTC; RSF 131.1.1]). 

2. 
a) Selon l'art. 80 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; 
RS  832.10),  les  prestations  d'assurance  son  allouées  selon  la  procédure  simplifiée  prévue 
par  l'art.  51  LPGA.  En  dérogation  à  l'art.  49  al.  1  LPGA,  cette  règle  s'applique  également 
aux prestations importantes. 

Aux termes de l'art. 51 LPGA, les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées 
à  l’art.  49  al.  1,  peuvent  être  traitées  selon  une  procédure  simplifiée.  L’intéressé  peut 
exiger qu’une décision soit rendue. 

D'après  l'art.  127  de  l'ordonnance  du  27  juin  1995  sur  l'assurance-maladie  (OAMal;  RS 
832.102),  lorsqu’une  décision  est  exigée  en  vertu  de  l’art.  51  al.  2  LPGA,  l’assureur  est 
tenu de la rendre dans les trente jours. 

b) En l'espèce, conformément à ce qui précède, l'assureur n'était pas tenu de rendre 
une décision formelle sur la prise en charge des séances d'ergothérapie avant que l'assuré 
n'en  ait  fait  la  demande.  Son  courrier  du  22  mars  2006  est  en  conséquence  conforme  en 
tous  points  aux  exigences  légales  en  la  matière.  Il  ne  saurait  être  considéré  comme  une 
décision  et  ne  devait  dès  lors  pas  non  plus  contenir  l'indication  des  voies  de  droit.  En 
revanche,  suite  à  la  lettre  de  l'assurée  du  19  juillet  2006  la  réclamant  expressément, 
l'assureur  a  rendu,  dans  le  délai  de  trente  jours  fixé  à  l'art.  127  OAMal,  une  décision 

 
 
 
 
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formelle, munie des voies de droit. La procédure valable en matière d'assurance-maladie a 
ainsi été respectée par l'autorité intimée. 

3. 
a) En vertu de l'art. 57 LAMal, après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, 
les  assureurs  ou  leurs  fédérations  désignent  des  médecins-conseils.  Ceux-ci  doivent 
satisfaire  aux  conditions  d’admission  prévues  à  l’art.  36  et  avoir  pratiqué  dans  un  cabinet 
médical  ou  exercé  une  fonction  dirigeante  dans  un  hôpital  pendant  cinq  ans  au  moins 
(al. 1). Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés 
avec l’accord de la société médicale du canton dans lequel l’assureur  a son siège principal 
ou dans lequel la fédération d’assureurs a son siège (al. 2). Une société médicale cantonale 
peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au 
sens  de  l’art.  89  statue  (al.  3).  Le  médecin-conseil  donne  son  avis  à  l’assureur  sur  des 
questions  médicales  ainsi  que  sur  des  questions  relatives  à  la  rémunération  et  à 
l’application des tarifs (al. 4). Il examine en particulier si les conditions de prise en charge 
d’une  prestation  sont  remplies.  Le  médecin-conseil  évalue  les  cas  en  toute  indépendance. 
Ni l’assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de 
directives (al. 5). Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les 
indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est pas possible 
d’obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même 
l’assuré;  il  doit  en  informer  préalablement  le  médecin  traitant  et  lui  communiquer  le 
résultat  de  l’examen.  Si  les  circonstances  le  justifient,  l’assuré  peut  toutefois  exiger  que 
l’examen  soit  effectué  par  un  médecin  autre  que  le  médecin-conseil.  Lorsque  l’assuré  et 
l’assureur  ne  peuvent  s’entendre,  le  tribunal  arbitral  au  sens  de  l’art.  89  tranche,  en 
dérogation à l’art. 58 al. 1 LPGA (al. 6). 

Afin de permettre un contrôle du caractère  économique du traitement et de la qualité des 
prestations, qui sont deux des objectifs fondamentaux de la LAMal, celle-ci attribue un rôle 
important  -  et  renforcé  par  rapport  à  l'ancien droit  -  aux  médecins-conseils des  assureurs 
pour  le  contrôle  des  prestations  et  des  frais.  A  ce  titre,  le  médecin-conseil  est  un  organe 
d'application de l'assurance-maladie sociale (ATF 127 V 43 consid. 2d). Il doit apprécier les 
intérêts  divergents  de  l'assuré,  de  l'assureur  et  du  fournisseur  de  prestations  de  manière 
raisonnable.  Ses  compétences  sont  décrites  à  l'art.  57  al.  4  et  5  LAMal.  Il  conseille  ainsi 
l'assureur  pour  des  questions  médicales  ainsi  que  pour  des  questions  relatives  à  la 
rémunération  et  à  l’application  des  tarifs.  Il  lui  incombe  en  outre  une  fonction  de 
surveillance  et  de  contrôle.  Il  examine  les  conditions  de  prise  en  charge  d’une  prestation 
(art. 57 al. 4 LAMal). Il doit aussi contrôler le caractère efficace, approprié et économique 
du traitement, au sens des art. 32 et 56 LAMal (Tribunal fédéral, arrêt non publié K 6/01 du 
26.09.2001 consid. 3). Son rôle vise à éviter aux assureurs la prise en charge de mesures 
inutiles.  Le  médecin-conseil  est  aussi  à  même  d'offrir  à  l'assuré  une  certaine  protection 
contre  un  éventuel  refus  injustifié  de  l'assureur  de  verser  des  prestations  (ATF  127  V  43 
consid. 2d et les références doctrinales citées).  

Le  médecin-conseil  est  indépendant  dans  son  jugement;  ni  l'assureur  ni  le  fournisseur  de 
prestations ne peuvent lui donner des directives (art. 57 al. 5 LAMal). Cette indépendance 
vise  les  tâches  légales  qui  lui  incombent  et  auxquelles  il  doit  se  ternir.  Du  point  de  vue 
administratif,  il  est  intégré  dans  la  hiérarchie  de  l'assureur  qui  l'engage  par  contrat 
(Tribunal fédéral, arrêt non publié précité consid. 3). 

Le  médecin-conseil n'est  en  revanche  pas  habilité  à  traiter  lui-même  l'assuré  ou  à  donner 
des  instructions  au  médecin  traitant  sur  l'application  d'un  traitement,  même  si  la  loi 
l'autorise, à certaines conditions, à examiner lui-même l'assuré (ATF 127 V 43 consid. 2e).  

 
 
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b) Il résulte ainsi clairement de ce qui précède que le médecin-conseil de la CPT, en 
sa  qualité  d'organe  de  la  LAMal,  a  agi  conformément  aux  tâches  et  aux  devoirs  qui  lui 
incombent  de  par  la  loi.  En  particulier,  contrairement  aux  revendications  de  l'assurée,  il 
n'avait  pas  à  l'examiner  lui-même,  dès  lors  qu'il  disposait  de  toutes  les  informations 
nécessaires  et  utiles  pour  donner  son  avis  sur  la  prise  en  charge  des  séances 
d'ergothérapie  au-delà  des  9  d'ores  et  déjà  admises  par  l'assureur.  Son  rapport  du 
3 janvier 2007 démontre également le sérieux et l'indépendance avec lesquels il a agi dans 
cette affaire. Les arguments de la recourante à cet égard tombent dès lors manifestement à 
faux. 

4. 
Est litigieuse, en l'espèce, la question de savoir si elle peut prétendre, au-delà des 9 
séances  d'ergothérapie  qu'a  acceptées  de  prendre  à  sa  charge  l'autorité  intimée,  une 
séance supplémentaire par semaine. 

a)  Selon  l'art.  25  LAMal,  l’assurance  obligatoire  des  soins  prend  en  charge  les  coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). 
Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous 
forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans 
un  établissement  médico-social  par  des  médecins,  des  chiropraticiens,  des  personnes 
fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a).  

D'après  l'art.  46  OAMal,  sont  admises  en  tant  que  personnes  prodiguant  des  soins  sur 
prescription médicale notamment les ergothérapeutes (al. 1 let. b).  

Aux termes de l'art. 6 al. 1 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral 
de  l'intérieur  sur  les  prestations  dans  l’assurance  obligatoire  des  soins  en  cas  de  maladie 
(OPAS;  RS  832.112.31),  les  prestations  fournies,  sur  prescription  médicale,  par  les 
ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des art.  46, 48 et 52 OAMal, 
sont  prises  en  charge  dans  la  mesure  où  elles  procurent  à  l’assuré,  en  cas  d’affections 
somatiques,  grâce  à  une  amélioration  des  fonctions  corporelles,  l’autonomie  dans 
l’accomplissement  des  actes  ordinaires  de  la  vie  (let.  a),  ou  elles  sont  effectuées  dans  le 
cadre d’un traitement psychiatrique (let. b). L’assurance prend en charge, par prescription 
médicale,  au  plus  les  coûts  de  neuf  séances  dans  une  période  de  trois  mois  depuis  la 
prescription  (al.  2).  Une  nouvelle  prescription  médicale  est  nécessaire  pour  la  prise  en 
charge  d’un  plus  grand  nombre  de  séances  (al.  3).  Pour  que,  après  un  traitement 
équivalent  à  36  séances,  celui-ci  continue  à  être  pris  en  charge,  le  médecin  traitant  doit 
adresser  un  rapport  au  médecin-conseil  de  l’assureur  et  lui  remettre  une  proposition 
dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de 
l’assurance, en indiquant dans quelle mesure (al. 4). 

L'OPAS  ne  définit  pas  plus  avant  les  prestations  d'ergothérapie  qui  doivent  être  prises  en 
charge mais se limite à formuler son but (ATF 130 V 284 consid. 3 et la référence citée). 

Selon  le  Tribunal  fédéral,  dans  un  arrêt  concernant  un  enfant  présentant  un  problème  de 
développement touchant le langage et la motricité, le traitement d'un trouble moteur peut 
justifier  le  recours  à  des  séances  d'ergothérapie,  au  cours  desquelles  sont  exercés  divers 
actes  ordinaires  de  la  vie,  tels  que  manger,  faire  sa  toilette,  s'habiller,  écrire,  ou  les 
relations  avec  autrui.  Lorsqu'elles  s'inscrivent  dans  le  cadre  de  la  réinsertion  d'un  patient 
victime d'une grave atteinte à la santé d'origine maladive, voire accidentelle, ces mesures 
incombent à l'assurance-maladie et ont pour but de permettre à leur bénéficiaire d'acquérir 
la plus grande indépendance possible dans sa vie quotidienne et dans sa profession.  Il en 
découle que l'ergothérapie - qui procède avant tout du domaine pédagogique - n'entre que 

 
 
 
 
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de façon restrictive dans le champ d'application de l'art. 6 al. 1 let. a OPAS pour traiter un 
problème de développement de moindre importance. En revanche, note le Tribunal fédéral, 
si  un  enfant  présente  un  grave  dysfonctionnement  moteur  engendrant  des  effets 
somatiques qui l'entravent notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires 
de la vie, il y a lieu d'admettre l'existence d'une affection somatique au sens de l'art. 6 al. 1 
let.  a  OPAS,  justifiant  ainsi  la  prise  en  charge  de  traitements  d'ergothérapie  par 
l'assurance-maladie  (ATF  130  V  284  consid.  5.1.3;  Tribunal  fédéral,  arrêt  non  publié  D. 
[K 126/02] du 16.06.2004 et la référence médicale citée). Il doit en aller de même pour les 
adultes atteints d'un déficit aussi important. 

b)  A  l'appui  de  sa  demande,  le  Dr  Y.  explique  que,  "grâce  à  une  physiothérapie  et 
ergothérapie  à  domicile,  cette  jeune  patiente  peut  rester  au  sein  de  sa  famille.  Toutefois, 
les  limitations  fonctionnelles  sont  importantes  et  [le]  handicap  physique  considérable,  ce 
qui nécessite le maximum possible de traitements à domicile. Dans ce cadre, l'ergothérapie 
est  considérée  comme  un  complément  nécessaire  à  la  physiothérapie,  s'occupant  d'une 
rééducation plutôt orientée à la tâche par rapport à une physiothérapie analytique orientée 
à la reprogrammation neuro-motrice. L'objectif est d'améliorer la qualité et la sécurité à la 
marche,  de  réduire  les  douleurs  des  MS  et  MI  ainsi  qu[e  d]'améliorer  les  capacités  de 
langage par des activités bien choisies dedans et hors de la maison. La patiente, grâce à ce 
traitement,  a  maintenant  acquis  une  endurance  lui  permettant  de  faire  de  petites 
promenades,  de  plus  facilement  monter  et  descendre  les  escaliers  et  bien  sûr  plus 
facilement  effectuer  les  transferts.  Mme  X.  a  acquis  également  plus  d'habilité  dans  les 
activités  de  la  vie  quotidienne  et  notamment  dans  les  activités  en  cuisine.  Ce  dernier  a 
aussi permis indirectement de remonter le moral de la patiente qui a retrouvé une tâche et 
une valeur dans la famille. L'effet positif sur le moral est donc considérable". 

De  son côté, le médecin-conseil de la CPT, le  Dr Z.,  spécialiste FMH  en médecine interne, 
observe, dans son rapport du 3 janvier 2007, que, sur la base des renseignements fournis 
par le Dr Y., l'assurée ne présente aucune aggravation de son état de santé ni n'a subi de 
nouvelle  attaque  cérébrale  qui  nécessiterait  un  traitement  intensif  avec  un  nombre 
extraordinairement important de séances.  

Il rappelle que l'ergothérapie, "als Oberbegriff für Beschäftigungs- und Arbeitstherapie (…) 
strebt  die  Wiederherstellung  oder  erstmalige  Herstellung  verloren  gegangener  oder  noch 
nicht  vorhandener  körperlicher,  geistiger  oder  seelischer  Funktionen  an,  mit  dem  Ziel 
grösstmöglicher  Selbständigkeit  und  Unabhängigkeit  des  Patienten  im  täglichen  Leben  zu 
erreichen.  Die  Aufgaben  der  Ergotherapie  liegen  in  der  handwerklichen  Fähigkeit,  die 
gefördert werden müssen. Sie bestehen in feinmotorischen Bewegungen wie beispielsweise 
die  Betätigung  seines  Schalters.  Daraus  resultiert  die  Indikation  zur  Verschreibung  der 
Ergotherapie,  gemäss  KLV  Art.  6,  1a,  die  bei  somatischen  Erkrankungen  durch 
Verbesserung  der  körperlichen  Funktionen  zur  Selbstständigkeit  in  den  alltäglichen 
Lebensverrichtungen  verhelfen.  Dieses  Ziel  muss  bei  Frau  X.  bezweifelt  werden,  da  die 
Lähmung  zum  Ausfall  der  linken  Körperhälfte  geführt  hat  und  nach  2  Jahren  kaum  mehr 
eine  Verbesserung  erwartet  werden  kann.  Die  Erhaltung  der  Restfunktionen  ist  primäre 
Aufgabe der begleitenden Physiotherapie, deren Behandlungsspektrum breiter ist als jenes 
der  Ergotherapie  und  die  Ausbildung  der  Physiotherapeuten  beinhaltet  alle  Formen  von 
Störungen des Bewegungsapparates, besonders nach Hirninsulten".  

Il relève que la motricité fine, que les patients devraient récupérer grâce à l'ergothérapie, 
n'a  malheureusement  toujours  pas  été  retrouvée  par  l'assurée;  à  son  avis,  les  très 
nombreuses  séances  déjà  prises  en  charge  n'ont  dès  lors  pas  atteint  leur  but.  Selon  sa 
propre  expérience  en  milieu  hospitalier,  physiothérapie  et  ergothérapie  doivent  être 

 
 
 
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menées  en  parallèle  durant  les  6  à  12  premiers  mois;  au-delà,  des  contrôles  rigoureux 
doivent  être  effectués  afin  de  mesurer  les  progrès  réalisés,  respectivement  pour  en 
constater  l'absence,  afin  de  pouvoir  réduire,  cas  échéant,  par  soucis  d'économie  et 
d'efficacité, le nombre de séances.  

En  outre,  toujours  d'après  le  médecin-conseil,  l'amélioration  de  la  marche  et  du  langage 
ainsi que la réduction des douleurs, évoquées par le Dr Y. à l'appui de sa demande, figurent 
également  parmi  les  buts  que  permet  d'atteindre  la  physiothérapie.  Pour  lui,  "die 
Physiotherapie ist die einzig zweckmässig und sinnvolle Methode und ersetzt die während 2 
Jahren durchgeführte Ergotherapie, die keine Verbesserung der Feinmotorik mehr erwarten 
lässt".  Il  insiste  de  plus  sur  le  fait  que,  à  dessein,  les  séances  de  physiothérapie  n'ont  en 
revanche  précisément  pas  été  limitées.  Elles  sont  en  outre  bien  moins  chères  que 
l'ergothérapie. Enfin, quant à la contribution de l'ergothérapie au bon moral de l'assurée, il 
estime que d'autres chemins peuvent tout aussi bien y contribuer. 

Amenée  à  statuer  sur  la  question  litigieuse,  la  Cour  de  céans  constate,  sur  la  base  de 
l'ensemble  du  dossier  à  disposition,  que,  lorsque  la  demande  a  été  faite,  soit  en  février 
2006,  deux  ans  après  l'attaque  cérébrale,  l'assurée  avait  déjà  bénéficié  de  72  séances 
d'ergothérapie.  L'assureur  était  ainsi  légitimé  à  examiner  le  caractère  efficace  et 
économique de la mesure sollicitée avant de continuer à prester. A cette époque, elle avait 
pu  regagner  son  domicile  et  y  vivre  au  quotidien.  Elle  avait  en  outre  réussi,  dans 
l'intervalle,  à  acquérir  une  endurance  lui  permettant  de  faire  de  petites  promenades,  de 
monter  et  de  descendre  plus  facilement  les  escaliers.  Elle  avait  en  outre  recouvré  plus 
d'habileté dans les activités de la vie quotidienne et en particulier en cuisine. Son état s'est 
ainsi grandement amélioré. Elle a retrouvé une indépendance certaine dans son quotidien, 
étant désormais capable de se mouvoir à son gré et autonome, notamment en cuisine. Ceci 
est  notamment  le  résultat  des  72  séances  d'ergothérapie  suivies  entre  2004  et  2005.  Le 
but de l'ergothérapie, lequel consiste, selon le Tribunal fédéral, à parvenir à la plus grande 
indépendance possible dans la vie quotidienne, doit dès lors être considéré comme atteint, 
même  si  des  progrès  doivent  incontestablement  encore  être  réalisés.  Toutefois,  dès  lors 
que  ce  traitement  n'est  que  de  manière  restrictive  à  charge  de  l'assurance-maladie, 
notamment  en  raison  des  coûts  importants  qui  en  résultent,  force  est  d'admettre,  avec  le 
médecin-conseil,  que  sa  poursuite  à  charge  de  l'assureur,  à  pareil  rythme,  n'est  plus 
justifiée  et  qu'elle  ne  permet  en  outre  plus,  deux  ans  après  l'attaque  cérébrale,  d'en 
attendre  encore  avec  certitude  de  spectaculaires  améliorations  de  son  état  général.  Son 
efficacité,  à  ce  stade,  est  ainsi  remise  en  cause.  En  revanche,  la  physiothérapie,  moins 
onéreuse, peut également contribuer à consolider encore sa marche, à réduire les douleurs 
dans  ses  membres  et  à  améliorer  ses  capacités  de  langage,  raison  pour  laquelle  d'ailleurs 
l'assureur  l'a  conseillée,  sans  limitation  aucune.  Rappelons  que  les  médecins-conseils 
doivent veiller à l'efficacité, au caractère approprié et à l'économie d'un traitement donné, 
toutes caractéristiques que réunit la physiothérapie, et que, dans de telles circonstances, il 
n'y a pas lieu de tenir compte des souhaits de l'assurée.  

Dans  ces  conditions,  c'est  dès  lors  à  juste  titre  que  l'autorité  intimée  a  refusé  de  prester, 
s'agissant  de  l'ergothérapie,  au-delà  de  9  séances  pour  l'année  2006.  Partant,  le  recours 
doit être rejeté et la décision sur opposition confirmée, sans frais de justice, en application 
du principe de la gratuité de la procédure valant en la matière. 

 
 
- 8 -

l a   C o u r   a r r ê t e :  

I. 

Le recours est rejeté. 

II. 

Il n'est pas perçu de frais de justice. 

Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le 
présent  jugement  dans  un  délai  de  30  jours  dès  sa  notification.  Ce  délai  ne  peut  pas être 
prolongé.  Le  mémoire  de  recours  sera  adressé,  en  trois  exemplaires,  au  Tribunal  fédéral, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens 
de  preuve  et  être  signé.  Les  motifs  doivent  exposer  succinctement  en  quoi  le  jugement 
attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent 
être  joints  au  mémoire  de  même  qu’une  copie  du  jugement,  avec  l’enveloppe  qui  le 
contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite. 

6.504.12; 6.504.15; 6.599.12