# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** bc2748de-73f8-52bf-bec9-2524b68a3756
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-01-16
**Language:** de
**Title:** Nach über zwei Jahren ohne ärztliche Behandlung und somit ohne dokumentierte Brückensymptome ging die Unfallversicherung zu Recht von einem stillschweigenden Fallabschluss aus und beurteilte die Kausalität unter dem Aspekt eines Rückfalles; indes bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Kausalitätsbeurteilung durch den beratenden Arzt; Rückweisung
**Docket/Reference:** UV.2022.00071
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2022.00071.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2022.00071
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiber Boller
Urteil
vom
16. Januar 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
X.___
, geboren 1963, war seit Juli 2017 bei der
Y.___
AG als Case Managerin angestellt und damit bei den AXA Versicherungen AG
(Axa)
obligatorisch unfallversichert, als sie am 14. Mai 2018 beim Treppenlaufen am Bahnhof einen Misstritt tat und sich
dabei am Bein/Fuss verletzte
(vgl. Urk.
9/A1
).
1.2
Die
Axa
anerkannte das Ereignis vom
14. Mai 2018
als Unfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen.
Am 12. März 2019 endete die verordnete Physiotherapie, am 11. Juli 2019 leistete die Beschwerdegegnerin die vorläufig letzte beantragte Kostenvergütung (Urk. 1 Ziff. 10; Urk. 2 E. 1.3; Urk. 9/Z13).
1.3
Am 30. April 2021 beantragte die Versicherte unter Hinweis auf
eine Verstärkung der belastungsbedingten Beschwerden eine Wiedereröffnung des Falles mit Über
nahme der Heilkosten (Urk. 9/A10).
Mit Verfügung vom
18. August 2021 stellte die Axa
die gesetzlichen Leistungen per
29. Oktober 2018 ein (Urk. 9/A18).
Die von der Versicherten am
18. September 2021
erhobene Einsprache (Urk.
9/A21
) wies die
Axa
am
25. März 2022 ab (Urk. 9/A25
= Urk. 2).
2.
Die Versicherte erhob am
21. April 2022
Beschwerde gegen den Einspracheent
scheid vom
25. März 2022
(Urk. 2) und beantragte,
dieser sei aufzuheben, der Antrag vom 30. April 2021 auf Wiedereröffnung des Schadenfalles mit Über
nahme der Heilkosten im Rahmen des Grundfalles sei gutzuheissen
und die Heil
kosten seien ab dem 29. Oktober 2018 weiterhin auszurichten
(Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom
29. August 2022
(Urk.
8
) beantragte die
Axa
die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am
20. September 2022
zur Kenntnis gebracht (Urk.
10
).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss
Art.
16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der
Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (
Art.
18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen
oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.1 f.).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegrün
dende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis
last
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist
nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallver
sicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück
fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leis
tungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.4
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfaller
eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine). Es obliegt dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines Kausalzusam
menhangs zwischen dem als Rückfall oder Spätfolge geltend gemachten Beschwerdebild und dem Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungs
pflicht des Unfallversicherers; dabei sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis umso strengere Anforderungen zu stellen, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Person aus (Urteile des Bundesgerichts 8C_627/2020 vom 10. Dezember 2020 E. 2.3 und 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.2, je mit Hinweisen).
1.5
Der Fallabschluss hat in Form einer Verfügung zu erfolgen, wenn und solange die (weitere) Erbringung erheblicher
Leistungen zur Diskussion steht.
Erlässt der Versicherer stattdessen nur ein einfaches Schreiben, erlangt dieses in der Regel jedenfalls dann rechtliche Verbindlichkeit, wenn die versicherte Person nicht innerha
lb eines Jahres Einwände erhebt.
Standen zu einem bestimmten Zeitpunkt indessen keine Leistungen mehr zur Diskussion, kann ein Rückfall auch vorliegen, ohne dass der versicherten Person mitgeteilt wurde, der Versicherer schliesse den Fall ab und stelle seine Leistungen ein. In dieser Konstellation ist entscheidend, ob zum damaligen Zeitpunkt davon ausgegangen werden konnte, es werde keine Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit mehr auftreten. Dies ist im Rahmen einer ex-ante-Betrachtung unter Berücksichtigung der konkreten Umstände zu beurteilen. Dabei kommt der Art der Verletzung und dem bisherigen Verlauf eine entscheidende Rolle zu: Lag ein vergleichsweise harmloser Unfall mit günstigem Heilungsverlauf vor, welcher nur während relativ kurzer Zeit einen
Anspruch auf Leistungen begründete, wird tendenziell eher von einem still
schweigend erfolgten Abschluss auszugehen sein als nach einem kompliziert ver
laufenen Heilungsprozess. Andererseits ist der Leistungsanspruch unter dem Aspekt des Grundfalls und nicht unter demjenigen eines Rückfalls zu prüfen, wenn die versicherte Person während der leistungsfreien Zeit weiterhin an den nach dem Unfall aufgetretene
n Beschwerden gelitten hat beziehungsweise
wenn Brückensymptome gegeben sind, die das Geschehen über das betreffende Intervall hinweg als Einheit kennzeichnen (Urteil
des Bundesgerichts
8C_102/2008
vom 26. September 2008 E. 4.1 mit Verweis auf das Urteil des Bundesgerichts 8C_433/2007 vom 2
6.
August 2008 E.
2.3).
1.6
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).
1.7
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Ver
-
sicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus,
es liessen sich,
nachdem sich
zwischen der Arztkonsultation vom 21. November 2018 beziehungsweise der letzten physiotherapeutischen Sitzung
vom 12. März 2019 und der erneuten Konsultation vom 21. April 2021 während zwei Jahren keine Anhaltspunkte für eine Behandlungsbedürftigkeit der Sympto
matik im oberen Sprunggelenk (OSG) fänden, während dieser Zeit mangels ärzt
licher Behandlung auch keine Brückensymptome rechtsgenügend nachweisen, welche gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung gestützt auf ärztliche Aussa
gen beurteilt werden müssten. Es sei weder eine Behandlungsbedürftigkeit noch eine Arbeitsunfähigkeit während dieser Zeit nachgewiesen. Mit der Zahlung vom 11. Juli 2019 an den Physiotherapeuten sei der Fall formlos abgeschlossen wor
den. Die Leistungspflicht für die mit Meldung vom 30. April 2021 geltend gemachten Beschwerden sei daher in beweisrechtlicher Hinsicht unter dem Gesichtspunkt eines Rückfalls zu prüfen, weshalb die Beweislast bei der Beschwerdeführerin liege (E. 4.2.1).
Die initiale OSG-Symptomatik mit Schwellung sei bereits am 31. Oktober 2018 nicht mehr feststellbar gewesen. Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr.
Z.___
, sei deshalb nachvollziehbar zum Schluss gekommen, dass die teil
kausale Bedeutung des Ereignisses vom 14. Mai 2018 spätestens am 29. Oktober 2018 weggefallen sei. Ein Leistungsanspruch für die im Jahr 2021
g
eklagten Beschwerden entfalle jedoch auch unter dem Gesichtspunkt eines Rückfalls (E. 4.2.2), da die Beschwerdeführerin nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen vermöge, dass die ab dem 21. April 2021 geltend gemachten Beschwerden auf das
Supinationstrauma
vom 14. Mai 2018 zurückzuführen seien (E. 4.2.3).
Es liege daher kein Rückfall vor (E. 4.3).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), es liege kein Rückfall vor. Die Beschwerden hätten sich aufgrund der Behandlung zunächst gebessert, seien aber in einem gewissen Umfang weiterhin bestehen geblieben, anfangs punktuell als plötzlich einschiessender Schmerz, danach akzentuiert nach Belastung. Die Behandlung bei Dr. med.
A.___
sei deshalb am 21. November 2018 nur provisorisch abgeschlossen worden, indem der beobach
tende Verlauf und eine Kontaktnahme vereinbart worden sei, sollte sich die Beschwerdelage akut verschlechtern (S. 6 Ziff. 21). Die gesundheitliche Beein
trächtigung habe während der gesamten leistungsfreien Zeit persistiert, weshalb sie zusammen mit ihrem Fitnesstrainer regelmässig gezieltes Krafttraining prak
tiziert habe. Als die Schmerzen nach vermehrter Belastung während des Lock
downs anhaltend zugenommen hätten, habe sie sich am 5. Mai 2021 vereinba
rungsgemäss bei Dr.
A.___
vorgestellt (S. 6 Ziff. 2
2
). Es liege somit kein zeitlicher Abstand zwischen dem Unfall und dem «Auftreten» beziehungsweise Persistieren der gesundheitlichen Beeinträchtigung vor, das Geschehen sei über das betref
fende Intervall hinweg zu betrachten. Es liege
entsprechend kein Rückfall
vor, sondern das Wiederauftreten der Behandlungsbedürftigkeit sei unter dem Aspekt des Grundfalls zu prüfen (S. 6 Ziff. 23-25).
Die Beschwerdegegnerin habe den Fall stillschweigend per 11. Juli 2019 abge
schlossen, ohne die Beschwerdeführerin über die Leistungseinstellung in Kenntnis zu setzen. Dies, obwohl sie
die Beschwerdegegnerin
mit Schreiben vom 22. Januar 2019 ausdrücklich über die persistierenden Beschwerden informiert habe. Durch ihr Schweigen habe die Beschwerdegegnerin ihre Aufklärungs- und Beratungspflicht nach Art. 27 ATSG verletzt und die Beschwerdeführerin habe in guten Treuen davon ausgehen dürfen, dass die Versicherungsleistungen weiter erbracht würden, dass der Fall weiter offengelassen werde und sie sich bei einer akuten Aggravation beim behandelnden Dr.
A.___
melden könne (S. 7 Ziff. 28
31). Unter diesen Umständen habe sie auf weitere Arztkonsultationen in der guten Absicht verzichtet, den Schaden der Beschwerdegegnerin zu mindern. Der Nach
weis von Brückensymptomen wäre ihr daher ohne Weiteres gelungen, wäre ihr bewusst gewesen, dass sie einen solchen zu erbringen habe (S. 8 Ziff. 32). Ein rechtkräftiger Fallabschluss sei somit mangels expliziter Mitteilung nicht erfolgt (S. 8 Ziff. 33).
Die Beschwerdegegnerin behaupte das Vorliegen eines Vorzustandes, gemäss dem langjährig behandelnden Hausarzt Dr. med.
B.___
hätten jedoch seit dem Jahre 2002 keine Vorzustände bestanden (S. 9 Ziff. 38). Dies decke sich mit dem Report vom 2. September 2021 aus der Lauf- und Ganganalyse sowie mit ihren sportli
chen Laufleistungen (S.
10
Ziff. 39). Es bestünden Zweifel an der versicherungs
internen Aktenbeurteilung durch Dr.
Z.___
, was zusätzliche Abklärungen erfordert hätte (S. 10 Ziff. 40). Diese seien durch die Beschwerdegegnerin nicht vorgenommen
worden
, womit sie den Beweis für den Wegfall der (Teil-)kausalität nicht erbracht habe (S. 10 Ziff. 41
).
2.3
Die Beschwerdegegnerin machte in der Beschwerdeantwort (Urk. 8) geltend, die später geltend gemachten Beschwerden befänden sich zwar auch am Fuss, jedoch an anderer
als
an
der ursprünglichen
Lokalisation
.
Die ursprüngliche Bandprob
lematik sei
regredient
gewesen und habe bald nicht mehr objektiviert werden können. Die dorsalen Ristbeschwerden hingegen seien erst im Rahmen einer wahrscheinlichen Überlastungssituation in den Ferien im Oktober 2018 erstmals erwähnt worden. Diese seien nie konkret hinsichtlich der Unfallkausalität geprüft worden, weshalb hier nie eine Anerkennung der Leistungspflicht und damit keine Beweislastumkehr habe erfolgen können (S. 2 f.). Sodann mache die Beschwer
deführerin nicht substantiiert geltend, warum die Beurteilung durch Dr.
Z.___
nicht schlüssig sein sollte (S. 3 unten
).
2.4
Strittig und zu prüfen ist demnach die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin und dementsprechend die Unfallkausalität hinsichtlich der ab dem 21. April 2021 aufgetretenen Beschwerden der Beschwerdeführerin im
rechten
OSG
. Ob diese im Rahmen des Grundfalls oder eines Rückfalls zu beurteilen sind und wer entspre
chend die Beweislast trägt, wird dabei vorweg zu entscheiden sein
.
3.
3.1
Gemäss Unfallmeldung vom 14. Mai 2018 (Urk. 9/A1) habe die Beschwerdefüh
rerin am 14. Mai 2018 um 7:25 Uhr am Bahnhof
C.___
beim Treppenlaufen einen Misstritt gemacht und sich dabei am Bein/Fuss verletzt.
3.2
Dr. med.
B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
, wurde von der Beschwerdeführerin gemäss Auszug aus der Krankengeschichte (Urk. 9/M18 S. 1 oben) am 14. Mai 2018 konsultiert, nachdem sie auf der Treppe die letzte Stufe verpasst
habe
, einen Fehltritt gemacht habe und gefallen sei. Das OSG rechts sei geschwollen gewesen,
re
mediale, ohne Hämatom. Als Diagnose nannte Dr.
B.___
eine Distorsion OSG rechts lateral mit Verdacht auf Läsion Ligamen
tum
collaterale
lateral vom 14. Mai 201
8.
Als Therapie seien eine konservative Behandlung,
eine
Knöchelorthese rechts und lokale Massnahmen vorgesehen.
3.3
Dr.
med.
A.___
, Facharzt für Chirurgie, nannte im Bericht vom 13. Juni 2018 (Urk. 9/M6) folgende Diagnosen (S. 1 oben):
-
OSG-Distorsion rechts vom 14. Mai 2018
-
wahrscheinlich
Supinationstrauma
-
Verdacht auf Läsion Ligamenta
fibulotalare
anterius und
fibulocal
caneare
Die Beschwerdeführerin berichte, dass insbesondere in der letzten Woche die Beschwerden deutlich gebessert hätten und sie das Gefühl habe, dass es vorwärts gehe (S. 1 Mitte). Es werde empfohlen, bei nun bessernden Beschwerden die kon
servative Therapie mittels Schienung im OSG für insgesamt sechs Wochen ab Trauma beizubehalten. Parallel dazu könne eine Physiotherapie angefangen werden zur Beweglichkeitsprüfung sowie zum propriozeptiven Training und später dann auch Kraftaufbau, strikte im schmerzfreien Bereich. In Absprache mit der Beschwerdeführerin werde die Behandlung abgeschlossen und sie würde sich melden, sollte eine Besserung im weiteren Verlauf ausbleiben (S. 2).
3.4
Im Bericht vom 1. November 2018 (Urk. 9/M7) nannte Dr.
A.___
folgende, hier verkürzt wiedergegeben Diagnosen (S. 1 oben):
-
dorsale Ristschmerzen Fuss rechts
-
Differentialdi
agnose (DD) überlastungsbedingt
-
Status nach OSG-Distorsion vom 14. Mai 2018
-
reversibler diskreter
Pes
valgoplanus
beidseits
Die Beschwerdeführerin habe einen sich deutlich bessernden Verlauf gehabt nach Abschluss von zweimal neun Sessionen Physiotherapie und habe wieder mit relativ wenig Beschwerden Velofahren und arbeiten können. In den Ferien Anfang Oktober 2018 sei es nach einer Wanderung aber zu plötzlich einschies
senden Schmerzen im rechten Fuss gekommen, so dass sie seither permanent Schmerzen habe, akzentuiert nach Belastung (S. 1 Mitte). In der aktuellen klini
schen Untersuchung hätten sich keine konkreten Hinweise auf eine sichere Band
schädigung gezeigt. Die Anamnese und Klinik seien suggestiv für eine Überlastungssituation am Fuss mit diffuser Inflammation. Entsprechend erfolge eine I
nitialisierung einer
Therapie mit
n
icht steroidale
n
Antirheumatika
(NSAR)
für zehn Tage, zudem Wiederbeginn mit Physiotherapie, in der Akutphase zur analgetischen Behandlung und im Verlauf dann Stabilitäts- und propriozeptives Training (S. 1 f.).
3.5
Am 22. November 2018 berichtete Dr.
A.___
(Urk. 9/M3), die Beschwerdelage sei deutlich rückläufig mit noch gelegentlich auftretenden stechenden Schmerzen, die aber nur kurz anhielten, vor allem nach vermehrter Bewegung. Es liege ein schöner Verlauf nach konservativer Therapie mit NSAR und Physiotherapie vor, so dass Dr.
A.___
die Behandlung mit dem Einverständnis der Beschwerdeführe
rin abschliesse
. Die Physiotherapie solle weitergeführt und die Belastungen den Beschwerden angepasst werden. Die Beschwerdeführerin sei mit dem Vorgehen einverstanden und würde sich melden, sollte sich die Beschwerdelage akut ver
schlechtern.
Die Physiotherapie wurde sodann bis zum 12. März 2019 weitergeführt (vgl. Urk. 9/Z13).
3.
6
Im Bericht vom 6. Mai 2021 (Urk. 9/M11) nannte Dr.
A.___
als
relevante
Diag
nose intermittierende belastungsabhängige Ristschmerzen Fuss rechts nach Distorsion vom 14. Mai 2018,
am ehesten Überlastung
laterales Längsgewölbe (S. 1 oben). Er habe die Beschwerdeführerin das letzte Mal im November 2018 gesehen mit rückläufiger, aber noch nicht ganz überstandener Symptomatik. Die Situation habe sich nun nicht weiter verbessert, es bestünden weiterhin belas
tungsabhängige Schmerzen vor allem nach dem Joggen über dem lateralen Fuss
rist und lateralen
Malleolus
. In Ruhe gebe es eine leichte Besserung der Situation, wobei ein Dauergrundschmerz die Beschwerdeführerin aber weiterhin begleite (S. 1 Mitte).
Es persistiere ein lateraler Fussschmerz nach der Distorsion, wobei Dr.
A.___
am ehesten von überlastungsbedingten Beschwerden ausgehe. Anlässlich der Mag
netresonanztomographie (MRI) vom 11. Mai 2021 (vgl. Urk. 9/M12) hätten sich erfreulicher Weise keine offensichtlich strukturellen Pathologien gezeigt. Dr.
A.___
gehe daher von einer Überlastung aus (S. 2).
3.7
Dr. med.
Z.___
, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, beraten
der Arzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Aktenbeurteilung vom 12. Juli 2021 (Urk. 9/M15) aus, die
g
eklagten Beschwerden stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (grösser als 50
%
) in natürlichem Kausalzusammenhang zum gemeldeten Ereignis (S. 3 Frage 1). Die Gesundheit der Beschwerdeführerin sei schon vor dem Er
eignis beeinträchtigt gewesen, u
nd zwar sei anamnestisch ein diskreter
Pes
planovalgus
beidseits bekannt. Die aktuelle Klinik entlang des Fuss
längsgewölbe
s
mit Verstärkung nach Belastung lasse sich mit den damals objek
tiv
ierbaren Veränderungen im Bereich des medialen und lateralen OSG
Bandapperates
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang sehen. Die aktuelle Arbeitsdiagnose werde im Bericht vom 6. Mai 2021 als Über
lastung des lateralen Längsgewölbe
s
mit intermitt
ierenden belastungsabhängigen Ri
stschmerzen des rechten Fusses definiert
(S. 3 f. Frage 2).
Das Ereignis habe nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzu
standes geführt. Weder die aktuell
g
eklagten Beschwerden noch die MRI-Befunde könnten ausreichend mit dem gemeldeten Ereignis in Zusammenhang gebracht werden. Hinweise auf eine chronische posttraumatische OSG-Instabilität fehlten in den aktuellen klinischen Befunden. Das Beschwerdebild entspreche am ehesten der vorbestehenden leichten Fussdeformität und sollte nicht als Folge der erlitte
nen Distorsion gewertet werden, so dass der Status quo sine definiert werden müsse. Erfahrungsgemäss sei die vollständige Rekonvaleszenz nach Distorsion des Sprunggelenks spätestens 6 Monate nach dem Ereignis zu definieren, so dass der Status quo sine am 29. Oktober 2018 erreicht worden sei (S. 4 Frage 2
).
3.8
Dr.
B.___
führte in seiner Stellungnahme zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 12. September 2021 (Urk. 9/M16) aus, er betreue die Beschwerdeführerin seit dem Jahre 2002 als Hausarzt. In all diesen Jahren habe sie nie von Beschwerden im Fuss berichtet, bis zum Ereignis vom 14. Mai 2018 hätten keinerlei Beschwerden bestanden. Die aktuellen Beschwerden stünden seines Erachtens in klarem und ausschliesslichem Zusammenhang mit dem Unfall (OSG-Distorsion). Der Gesundheitszustand wie vor dem Unfall sei noch nicht erreicht. Es bestehe eine Persistenz der Beschwerden, die Funktion des Fusses sei weiterhin beeinträchtigt.
4.
4.1
Am 14. Mai 2018 verstauchte sich die Beschwerdeführerin
bei einem Misstritt
auf einer Bahnhofstreppe das
rechte obere Sprunggelenk (E. 3.
1-2). Sie
wurde
in der Folge
konservativ behandelt und
es wurde
Physiotherapie durchgeführt. Am 22. November 2018 ber
ichtete der behandelnde Chirurg
Dr.
A.___
von einer deut
lich rückläufigen Beschwerdelage und von einem schönen Verlauf, weitere chirurgische Verlaufskontrollen wurden nicht mehr vereinbart. Die Physiothera
pie wurde am 12. März 2019 abgeschlossen (E. 3.5).
4.2
Es liegt somit
unbestrittener
w
eise
(vgl. Urk. 1 Ziff. 29) ein vergleichsweise harm
loser Unfall mit günstigem Heilverlauf vor, welcher nur während relativ kurzer Zeit einen Anspruch auf L
eistungen begründete
. Bis zur nächsten ärztlichen Konsultation im Mai 2021 bei Dr.
A.___
(vgl. E. 3.6) sollte es sodann
mehr als zwei
Jahre dauern.
Es standen mithin nach dem März 2019 keine Leistungen mehr zur Diskussion, es konnte damals davon ausgegangen werden, es werde keine Behandlungsbedürftigkeit mehr auftreten. Mangels ärztlicher Behandlung und entsprechend erstatteter echtzeitlicher Berichte im genannten Zeitraum vermag die Beschwerdeführerin das Vorliegen der behaupteten Brückensymp
tome nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu bewei
sen (vgl. Urteil des Bundegerichts 8C_314/2012 vom 25. Mai 2012 E. 3.2).
4.3
Daran ändert auch das Vorbringen der Beschwerdeführerin, sie habe die Beschwerdegegnerin am 22. Januar 2019 ausdrücklich über die persistierenden Schmerzen informiert (E. 2.2; vgl. Urk. 9/A3), nichts, handelte es sich doch dabei nicht um eine ärztliche Einschätzung und wurde sie zudem nur kurz nach dem letzten Arztbesuch und noch während laufender Physiotherapie getätigt.
Es trifft auch nicht zu, dass die Beschwerdegegnerin ihre
Aufklärungs-und
Bera
tungspflicht verletzt hätte (vgl. E. 2.2), stünde die Annahme einer solchen Pflicht
verletzung doch im Widerspruch zur
Rechtsprechung des Bundesgerichts, wonach ein Fallabschluss auch ohne entsprechende Mitteilung erfolgen kann (E. 1.5).
Es ist nicht einzusehen, weshalb ein
solcher
nicht per 11. Juli 2019
möglich sein sollte, weil die Beschwerdeführerin ein halbes Jahr zuvor noch über leichtgradige persistierende Schmerzen informiert hatte.
4.
4
Zu Recht geht die Beschwerdegegnerin
daher
von einem stillschweigenden Fall
abschluss
per 11. Juli 2019
aus
. Entsprechend ist der Leistungsanspruch
ab 21. April 2021 (vgl. Urk. 9/A10)
unter dem Aspekt eines
Rückfalls zu prüfen
(E. 1.5).
Die Beweislast liegt daher bei der Beschwerdeführerin, welche das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs zwischen dem aktuellen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen hat (E. 1.4)
5.
5.1
Aktuell klagt die Beschwerdeführerin
über
intermittierende belastungsabhängige Ristschmerzen (E. 3.6). Die Beschwerdegegnerin verneint deren Unfallkausalität gestützt auf die Aktenbeurteilung
vom 12. Juli 2021
durch ihren beratenden Arzt Dr.
Z.___
(E. 3.7).
Dieser bezeichnet sich als Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie (vgl. Urk. 9/M15 S. 1). Ein solcher Facharzttitel existiert in der Schweiz indessen nicht. Ins Gewicht fällt sodann, dass Dr.
Z.___
gemäss dem Eidgenössischen
Medizinalberuferegister
(
MedReg
) über keine Berufsausübungsbewilligung ver
fügt (vgl.
https://healthreg-public.admin.ch/medreg/search
, Stand 13. Dezember 2022).
5.2
Die Aktenbeurteilung durch Dr.
Z.___
ist nicht nur mit auffällig vielen Recht
schreibfehlern durchsetzt,
sondern
ist
insbesondere a
uch widersprüchlich. So hielt der beratende Arzt
zunächst auf der ersten Seite fest, die
g
eklagten Beschwerden stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammen
hang zum gemeldeten Ereignis, um
dann
auf der zweiten und letzten Seite
auszuführen, die aktuelle Klinik lasse sich mit den damals objektivierbaren Ver
änderungen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang bringen, das Ereignis habe nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt.
Damit widerspricht sich Dr.
Z.___
bei der Beantwortung der vorliegend ent
scheidenden und im Prinzip einzigen i
h
m gestellten Frage nach der U
nfallkausa
lität.
5.3
Nicht nachvollziehbar ist schliesslich, weshalb er von einem Erreichen des Status quo sine am 29. Oktober 2018 ausgeht, nachdem er diesen zuvor im gleichen Satz 6 Monate nach dem Ereignis definieren wollte, was richtiger Weise
aber
dem 14. November 2018 entsprechen würde.
5.4
Nach dem Gesagten bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen Feststellungen durch Dr.
Z.___
. Auf diese durfte die Beschwerdegegnerin entsprechend nicht abstellen, sondern hätte ergänzende Abklärungen vornehmen müssen (E. 1.7). Indem sie dies nicht getan hat, hat sie den Sachverhalt ungenügend festgestellt und den Untersuchungsgrundsatz verletzt.
Ein Abstellen auf die
hausärztliche Kausalitätsb
eurteilung
vom 12. September 2021 (E. 3.8) scheidet nicht nur wegen der grundsätzlichen Vorbehalte (vgl. BGE 125 V 351 E. 3a/cc) aus, sondern insbesondere auch deshalb, weil sich Dr.
B.___
durch das Argumentieren mit der Beschwerdefreiheit vor dem 14. Mai 2018 fak
tisch einzig auf die beweisrechtlich unzulässige Formel «
post
hoc ergo
propter
hoc» stützt, nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist. Diese vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
5.5
Die Sache ist daher
zur weiteren Abklärung
und
n
euen
Verfügung über den Leis
tungsanspruch der Beschwerdeführerin ab dem 21. April 2021
an die Beschwer
degegnerin
zurückzuweisen.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
6.
Die obsiegende Beschwerdeführerin hat «Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Klägerin» beantragt (Urk. 1 S. 2). Es ist angesichts dieser missver
ständlichen Formulierung fraglich, ob sie eine Parteientschädigung verlangt.
Anspruch auf eine solche besteht vorliegend jedenfalls nicht, denn wer seine Interessen im Beschwerdeverfahren selber wahrnimmt, wird nur dann ausnahms
weise entschädigt, wenn es sich um eine komplexe Sache mit hohem Streitwert
handelt
und die Interessen
wahrung einen hohen Arbeitsaufwand notwendig macht, der den Rahmen dessen über
schreitet, was der Einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei zur Besor
gung der persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (Georg Wilhelm, in: Kommentar zum Gesetz über das Sozi
alversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. Aufl. 2009, N 5 zu § 34 GSVG; vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1 sowie Urteil 2C_807/2008 vom 19. Juni 2009 E. 4.3). Diese Konstellation liegt nicht vor, es handelt sich um einen relativ einfachen Fall.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache
entscheid vom 25. März 2022 aufgehoben und die Sache an die AXA Versicherungen AG zurückgewiesen wird,
damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über ihre Leistungen ab
2
1.
April 2021
neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beschwerdeführerin wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
X.___
-
AXA Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensBoller