# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** c8886262-3ba8-5e5c-8003-eb304544f2e8
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2020-01-07
**Language:** de
**Title:** Stolpersturz mit Humerusfraktur, zwei Jahre danach kein organisches Korrelat, adäquater Kausalzusammenhang zu verneinen; Abweisung.
**Docket/Reference:** UV.2018.00216
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2018.00216.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00216
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Lienhard
Urteil
vom
7. Januar 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Baumann
Grieder
Bugada
Baumann Lerch, Rechtsanwälte
Badenerstrasse
21, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
Unfallversicherung Stadt Zürich
Stadelhoferstrasse
33, Postfach, 8022 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1959, war seit August 2005 als hauswirtschaftliche Ange
stellte in einem Beschäftigungsgrad von 40 % bei der
Y.___
angestellt und dadurch bei der Unfallversicherung der Stadt Zürich
(nachfolgend: Unfallversicherung)
gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 22. Dezember 2015 zu Hause stolperte und sich an der rechten Schulter verletzte (Unfallmeldung vom 28. Dezember 2015; Urk. 8/G1).
Anlässlich des stationären Aufenthalts der Beschwerdeführerin
im
Z.___
wurde eine sub
k
apitale dislozierte
Humerusfr
aktur
mit Abriss des
Tuberculum
majus
diagnostiziert (Urk. 8/M3 S. 1), welche am 23. Dezember 2015 mittels offener Reposition und Osteo
synthese operativ versorgt wurde (Urk. 8/M2)
.
Die Unfallversicherung leistete Taggelder und Heilungskosten. Der Versicherten wurde am 20. September 2017 per 31. Dezember 2017 gekündigt (Urk. 8/G56).
Mit Verfügung vom 1. Februar 2018 (Urk. 8/G68) stellte die Unfallversicherung die Versicherungsleistungen per
31. Januar 2018 ein und verneinte einen An
spruch der Versicherten auf ein
e Integritätsentschädigung. Dagegen er
hob der Krankenversicherer am 13
. Februar 2018 (Urk. 8/
J
1) vorsorglich Einsprache, welche er am
27. Februar 2018 zurückzog (Urk. 8/J4). Die von der Versicherten am 27. Februar 2018 (Urk. 8/J3) erhobene und am
3.
April
2018 (Urk. 8/J6) ergänzte Einsprache wies die Unfallversicherung mit
Einspracheentscheid
vom 11. Juli 2018 ab (Urk. 8/J8 = Urk. 2).
2.
Am 13. September 2018 erhob die Versicherte Beschwerde gegen den
Einsprache
entscheid
vom 11. Juli 2018 (Urk. 2) und beantragte
dessen Aufhebung sowie die
Zusprache
der gesetzlichen Leistungen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom
2. Oktober 2018 (Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was
der Beschwerdeführerin am 10. Oktober 2018 mitgeteilt wurde (Urk. 9).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen
die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG v
or, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereig
net haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangs
bestimmungen).
Der hier zu be
urteilende Unfall hat sich am 22. Dezember 2015
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in
dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts
anderes
bestimmt – die
Ver
sicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
kran
k
heiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung
entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und
organisch nicht nachgewiesenen
Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernst
haft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E.
7
mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzu
knüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Ein
teilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einer
seits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der
dazwischen liegende
mittlere
Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b
/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.5
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüber
geh
en
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Inte
gritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli
chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der ver
sicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
mass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24
Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bun
des
gerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf
BGE
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits
fähig
keit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch
weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte
Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die
sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog
nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der
Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu werden
, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesundheit
liche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 Urteil vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditäts
be
messung der Suva gestützt auf die medizinischen Abklärungen zugrunde gelegte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfall
ver
sicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5).
1.6
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
men
hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.7
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be
grün
det sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuver
lässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erheb
liche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt
, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid (Urk. 2) wie folgt: Nach dem Unfallereignis habe ein protrahierter Heilverlauf mit zahlreichen Behandlungen und Therapieversuchen bestanden (S. 1).
Gestützt auf ein Gut
ach
ten des
A.___
vom 21.
Dezember 2017 sei von einer unfallfremden dysfunktionalen Schmerzverar
beitung auszugehen, welche
allenfalls auf
einer psychiatrischen
Erkrankung ba
sie
re. Lediglich die Narbenbildung könne auf das Unfallereignis zurückgeführt wer
den, wobei diese weder Beschwerden verursache noch eine Behandlung benö
tige. Die beklagten intensiven Schmerzen aufgrund der wiederholten Operationen und infolgedessen
postulierbaren
Schädigungen von Weichteilgeweben und kleinsten Nerven beurteilten die
A.___
-Gutachter als teilunfallbedingt
(S. 4 unten f.). Gemäss Gutachter
habe
die Versicherte ihre bisherige leichte, in einem Teilpensum geleistete Tätigkeit drei Monate nach der letzten Operation wieder verrichten
können
, dies auch zu 100 %. Der medizinische Endzustand sei erreicht. Die soma
tisch nicht
zuzuordnenden Schmerzen seien nicht adäquat kausal zum Unfaller
eig
nis, da es sich um einen banalen Unfall gehandelt habe
(S. 5).
Die rein schmerz
bedingte Funktionseinschränkung überschreite die
Erheblichkeitsgrenze
für eine Integritätsentschädigung nicht (S. 6).
In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 7) hielt die Beschwerdegegnerin ergänzend fest, dem
A.___
hätten die vor Erstellung des Gutachtens vorhandenen Akten der
B.___
vorgelegen. Die zwei später ergangenen Berichte hätten nicht zu einer anderen inhaltlichen Beurteilung geführt, da es sich um reine Inter
ventionsberichte gehandelt habe. Die Gutachter des
A.___
hätten sämtliche m
edizi
nischen Berichte beachtet (S. 3).
2.2
Die Beschwerdeführerin machte geltend (Urk. 1),
die Gutachter des
A.___
hätten nicht alle medizinischen Akten berücksichtigt, weshalb der Sachverhalt nicht korrekt abgeklärt worden sei. Dass die Beweglichkeit ihrer Schulter anlässlich einer
Anästhesierung
des Gelenks angeblich nicht mehr eingeschränkt gewesen sei, stehe weiter nicht für eine Verbesserung des Gesundheitsschadens (S. 3).
Es sei auf die Beurteilung durch Dr.
C.___
abzustellen, welcher eine Integritäts
ent
schädigung von 15 % postuliere. Weiter hätten ihre massiven Schulterschmerzen es ihr bei den Testverfahren verunmöglicht, ein höheres Leistungsvermögen zu zeigen. Zudem treffe es nicht zu, dass sie, wie die Gutachter behaupteten, keine oder nur gelegentlich Schmerzmittel zu sich nehme
. Auch sei die voraussehbare Verschlechterung, insbesondere eine unfallkausale Arthrose, nicht berücksichtigt worden (S. 4).
2.3
Streit
ig und zu prüfen ist
, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht einen weiteren Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin verneint hat.
3.
3.1
Die Ärzte des
Z.___
stellten mit Austrittsbericht vom 26. Dezember 2015 (Urk. 8/M3)
die nachfolgend
verkürzt wiedergegebene
n
Diagnosen (S. 1):
-
subcapitale
, dislozierte
Humerusfraktur
mit Abriss des
Tuberculum
majus
-
Periarthritis
humeroscapularis
rechts Erstdiagnose August 2014
-
Impingement
subacromial
und
subkorakoidal
,
anterior
akzentuierter Reizzustand (MRI 17. März 2015)
Der operative Eingriff habe ohne Komplikationen durchgeführt werden können und der postoperative Verlauf sei unter physiotherapeutischer
Beübung
unauf
fällig
gewesen. Die Beschwerdeführerin habe bei reizlosen und trockenen Ver
hält
nissen in gutem Allgemeinzustand entlassen werden können (S. 1 unten).
Eine Verlaufskontrolle vom 2. Februar 2016
durch Dr. med.
D.___
, Leiten
der Arzt Traumatologie / Orthopädie
(Urk. 8/M4)
, ergab
sechs Wochen nach der Operation noch eine Rest-Schmerzhaftigkeit und eine deutliche Bewegungsein
schränkung bei präoperativ bestandener Physiotherapie
gegen eine
Capsulitis
. Radiologisch bestehe jedoch ein problemloser Verlauf.
3.2
Dr. med. E.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie
und Trauma
to
logie des Bewegungsapparates
,
diagnostizierte mit Bericht vom 21.
April 2016 (Urk. 8/M6) Restschmerzen bei Status nach offener Reposition und Osteosynthese einer proximalen Drei-Part-Fraktur des
Humerus
rechts sowie einen Status nach
Frozen
shoulder
bei
Impingement
Schulter rechts (S. 1).
Die Beschwerdeführerin
berichte
über persistierende, relativ starke Schmerzen, welche sich sehr ähnlich oder gleich anfühlten wie die Schmerzen, welche durch die
Frozen
shoulder
verursacht worden seien. Perorale Analgetika würden nach Möglichkeit nicht ver
wendet
. Der Befund und die Schultersonographie hätten eine ausgeprägte
Druck
dolenz
im
antero
-lateralen Deltabereich über der Platte ergeben, ebenso etwas Flüssigkeit in der Bursa
subacromialis
sowie eine AC-(
Acromio-Claviculargelenk
)
Arthrose (S. 1).
Anzeichen für eine erneute adhäsive
Capsulitis
fänden sich nicht.
Die Schmerzen schienen eher durch den Status nach Osteosynthese und mög
li
cherweise durch Irritationen der Weichteile
(
verursacht durch die Platte
)
zu ent
stehen. Bei weiteren Beschwerden wäre eventuell die Entfernung
der Platte zu diskutieren (S. 2).
3.3
Am 20. September 2016 (Urk. 8/M15) hielt Dr.
E.___
fest,
es fänden sich keine Entzündungszeichen und kein Druckschmerz. Alle Schulterbewegungen seien relativ schmerzhaft (S. 1). Die Schmerzlokalisation sei weiterhin der
antero
-laterale Deltabereich. Es sei eine
subacromiale
Steroidinjektion zur Therapie der persistierenden, wahrscheinlich entzündlich bedingten Schmerzen durchgeführt worden; im Verlauf einer Woche sollte mindestens eine Symptomreduktion um 50 % eintreten (S. 2).
Mit Bericht vom 27. September 2016 (Urk. 8/M16) führte Dr.
E.___
aus,
es zeige sich eine Woche nach der Steroid-Injektion keine
wes
entliche Besserung der Symptomatik. Die Untersuchung weise auf eine erneute
postoperative adhäsive
Kapsulitis
hin, weshalb er eine intraartikuläre Steroid-Injek
tion unter sterilen Kautelen vorgenommen habe.
Dr.
E.___
berichtete
am 1. November 2016 (Urk. 8/M19), die letzte Steroid-Injektion habe einen positiven Effekt erbracht, die Symptomatik sei jedoch seit einigen Tagen wieder progredient. Er habe deshalb eine Steroid-Injektion direkt
an die lange
Bizepssehne
durchgeführt.
Eine erneute Untersuchung vom 10.
Nove
m
ber 2016 (Urk. 8/M20) ergab, dass die Symptomatik weiterhin ausge
prägter sei als vor der intraartikulären Injektion.
Die Beschwerdeführerin wolle diese nochmals durchführen lassen. Sollte dies keine Besserung bringen, sei eine Re-Arthroskopie notwendig.
3.4
Dr. med.
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie,
beantwortete
am 22. November 2016 (Urk. 8/M17)
die Frage
,
ob
die heutigen Beschwerden
nicht mehr
auf das Ereignis vom 22. Dezember 2015 zurückzuführen seien, mit «
eher nicht
» (Z
iff. 2)
. E
ine Bewegungseinschränkung nach
dieser schweren
Humerus
kopf
fraktur
könne
als normal angesehen werden (S. 1 unten).
3.5
Am 30.
November 2016 wurde eine diagnostische Schulterarthroskopie rechts, eine Tenotomie der langen
Bizepssehne
und eine offene
subpectorale
Tenodese
der langen
Bizepssehne
mit dem Bizeps-Button durchgeführt (Urk. 8/M23).
Mit Verlaufsbericht vom 15. Dezember 2016 (Urk.
8/M22) führte Dr.
E.___
aus, es zeige sich zwei Wochen postoperativ bereits ein sehr erfreulicher Verlauf mit
Regredienz
eines Grossteils der präoperativ
noch existenten Schmerzen im Be
reich des
Sulcus
bicipitalis
. Auch die Wundschmerzen hätten gut abgenommen.
Sechs Wochen postoperativ habe sich ein weiterhin positiver Verlauf gezeigt, wenngleich die einschränkenden Schmerzen wieder etwas progredient seien. Dies sei einerseits auf die vermehrte Mobilisation und Aktivierung der rechten Schulter
zurückzu
führen
, anderseits möglicherweise mental bedingt durch die Stresssitua
tion mit
Hospitalisation
des Ehemannes
(Urk. 8/M25 S. 2). Aufgrund der persi
stie
renden Schmerzen veranlasste Dr.
E.___
in der Folge
eine Abklärung
betreffend
eines Low-grade-Infekts
(
Urk. 8/M26 S. 2).
Die mikrobiologische Unte
r
suchung habe jedoch keinen positiven Befund ergeben. Bei weiterhin besteh
endem Verdacht auf Low-grade-Infekt werde eine kombinierte Antibiose durch
ge
führt (Urk. 8/M28).
3.6
Am 26. April 2017 führte Dr.
E.___
eine weitere Arthroskopie
mit Entnahme von Gewebeproben durch (vgl. Urk. 8/M35) und führte mit Bericht vom 23. Mai 2017 (Urk. 8/M29) aus, es werde die Antibiose durchgeführt.
Mit einem weiteren Bericht vom 20. Juni 2017 (Urk. 8/M34) hielt Dr.
E.___
fest, die Schulter
schmerzen seien vier Wochen nach Beginn der Antibiose unverändert (S. 2). Es
sei
inspektorisch
eine Atrophie der rechten Schultermuskulatur festzustellen (S. 1
).
3.7
Dr.
C.___
erstattete am 29. August 2017 (Urk. 8/M38) einen medizinischen Bericht zuhanden der Beschwerdegegnerin und
führte aus, die Beschwerde
füh
rerin habe massive Beschwerden im rechten Schultergelenk.
Die Beweglichkeit sei einerseits schmerzhaft, andererseits recht bescheiden mit einer Flexion von 90
Grad, einer Abduktion von 45 Grad und dabei einer Aussen-Innen-Rotation von 15-0-15. Das Schultergelenk sei extrem berührungsempfindlich.
Die erhobe
nen Befunde seien ausschliesslich auf das Ereignis vom 22. Dezember 2015 zu
rückzuführen. Es handle sich um einen extrem protrahierten schmerzhaften Ver
lauf, wobei die die Grundfrage gestellt werden müsse, wann der Infekt gesetzt worden sei, eventuell bereits anlässlich der ersten Operation, was aber nicht mehr bewiesen werden könne.
Es sei kein Vorzustand verschlimmert worden (
«
entfällt
»
; S.
2). Die Beschwerdeführerin sei in der angestammten Tätigkeit als
Y.___
-Mit
arbeiterin Hauswirtschaft wie auch in jeder anderen Tätigkeit arbeitsunfähig. Jegliche Arbeit über der Horizontalen sowie
das Tragen schwerer Lasten sei nicht möglich. Die Beschwerdeführerin sei nicht einmal in der Lage, ihren Haushalt korrekt zu führen. Auch einfachste repetitive Arbeiten könnten mit diesem Schul
tergelenk nicht durchgeführt werden (S. 3). Ob von einer weiteren Behandlung noch eine wesentliche Besserung zu erwarten sei, könne noch nicht beantwortet werden. Sollte keine weitere Therapie mehr notwendig
werden
,
könnte er sich durch
aus vorstellen, dass
per Ende 2017 der Endzustand festzustellen sei (S. 4). Die Beschwerdeführerin habe Anrecht auf eine Integritätsentschädigung. Bei dieser schlecht beweglichen und sehr schmerzhaften Schultersituation könne Tabelle 1.2 beigezogen werden und hier sei höchstens von einer Beweglichkeit bis zur Horizontalen auszugehen, was einer Integritätsentschädigung
(richtig: Integritätsschädigung)
von 15 % entspreche (S. 5).
3.8
Dr.
E.___
stellte mit Bericht vom 12. September 2017 (Urk. 8/M39) folgende Diagnosen (S. 1):
-
Restschmerzen Schulter rechts bei
-
Status nach Re-Re-Arthroskopie und Entnahme von Gewebeproben zur mikrobiologischen Untersuchung am 26. April 2017 bei
-
Status nach Re-Arthroskopie Schulter rechts und offener, subpektoraler
Tenodese
der LBS am 30. November 2016 bei
-
Status nach Schulterarthroskopie rechts mit
zirkumferenter
Kapsu
lo
tomie
,
subacromialem
Débridement
,
Adhäsiolyse
und
Acromioplastik
sowie offener OSME einer
Philosplatte
am proximalen
Humerus
rechts am 13. Juli 2016 bei
-
Restschmerzen bei Status nach offener Reposition und Osteosynthese einer proximalen Drei-Part-Fraktur des
Humerus
rechts
-
Status nach
Frozen
shoulder
bei
Impingement
Schulter rechts
Die rechte Schulter sei 8 Wochen nach Sistieren der Antibiotika-Therapie unver
ändert symptomatisch mit Bewegungsschmerzen bei geringstem Ausmass der Mobi
li
sation
(S. 1). Die Beschwerdeführerin solle die Therapiemöglichkeiten mit dem Schmerztherapeuten besprechen (S. 2).
3.9
Am 16. Oktober 2017 (Urk. 8/M40) fand an der
B.___
eine
ultra
schall
-gesteuerte Anästhesie des Plexus
brachialis
in der
Scalenuslücke
rechts mit Mobilisation des Schultergelenks statt.
Die Beschwerdeführerin sei bei Entlassung schmerzfrei und die Gelenksbeweglichkeit frei gewesen. Die Einschränkung der Gelenksbeweglichkeit sei somit ausschliesslich schmerzbedingt, es bestehe keine mechanisch bedingte Einschränkung.
Eine hinsichtlich der Frage eines Low grade-Infekts und allenfalls einer Nekrose
am 1. Dezember 2017 durchgeführte 3-Phasen-Skelettszintigraphie und SPECT-/CT
ergab
keine Hinweise auf eine
Osteomylitis
des proximalen rechten
Humerus
und
eine
vollständige
Konsolidationen
der stattgehabten proximalen
Humerusfraktur
rechts ohne Hinweise auf eine
Femurkopfnekrose
(Urk. 8/M44).
Am 4. Dezember 2017 wurden eine
Plexusblockade
zur Gelenksmobilisation und eine Neuromo
du
lation rechts durchgeführt (Urk. 8/M42).
3.10
Am 21. Dezember 2017 erstatteten die Fachpersonen des
A.___
ihr unter Berück
sichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese, Durchführung eigener Untersu
chungen sowie einer Evaluation der funktionellen Leistungs
fähigkeit verfasstes Gut
achten (Urk. 8/M45) und
stellten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 18):
-
chronischer, immobilisierender Schulterschmerz rechts mit und bei
-
three
-part proximaler
Humerusfraktur
rechts am 22. Dezember 2015 mit Abriss des
Tuberculum
majus
-
Status nach offener Reposition und Osteosynthese am 23. Dezember 2015
-
strukturell bildgebend konsolidierter Fraktur inkorrekter
(richtig wohl: in korrekter; vgl. S. 13 f.)
Stellung
-
Status nach diagnostischer Schulterarthroskopie,
zirkumferenter
Kapsu
lotomie
,
subacromialem
Débridement
,
Adhäsiolyse
und
Acromioplastik
-
Osteosynthesematerialentfernung
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Status nach Re-Arthroskopie Schulter rechts und offener, subpektoraler
Tenodese
der langen
Bizepssehne
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klinisch vollständiger freier Gelenksbeweglichkeit nach ultraschall
ge
steuerter Anästhesie des Plexus
brachialis
rechts
Die Fachpersonen hielten fest,
es sei aufgrund der Anamnese davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfallereignis in der rechten Schulter nicht völlig beschwerdefrei gewesen sei und keine völlig uneingeschränkte Schulter
beweglichkeit rechts vorgelegen habe (S. 15 Mitte).
Ein
Infekterreger
habe nicht
nachgewiesen werden können, was die Beschwerdeführerin bestätige (S. 16 Mitte
).
D
ie Einschränkungen des Gelenks
sei
en
ausschliesslich schmerzbedingt,
so
dass keine
Frozen
shoulder
vorli
ege. Anlässlich der aktuellen Anamnese beklage die Beschwerdeführerin jedoch weiterhin extremste Schmerzen und eine extremste
schmerzbedingte Bewegungseinschränkung mit rechts aktuell bei 10, minimal bei 9
auf der Visuellen Analogskala (VAS; S.
16 unten
).
Bei der aktuellen Untersuchung finde sich eine aktive und passive Bewegungs
ein
schränkung für die Elevation, Abduktion und Aussenrotation, nicht für die Innenrotation und Retroversion rechts. Sonst fänden sich keine Bewegungsein
schränkungen oder Pathologien an den Gelenken. Die Armumfänge am Oberarm rechts und links seien seitengleich, so auch die beiden Unterarmumfänge. Dies widerspreche de
n
Angaben der Beschwerdeführerin, dass sie den rechten Arm nicht bis wenig gebrauche und vor allem den linken einsetze und dadurch eine überlastungsbedingte Problematik links bestehe. Diese Umfänge
wiesen eindeutig darauf hin, dass keine relevante Schonung des rechten Armes und der rechten Schulter erfolge. Es sei auch in den Akten und der Bildgebung
k
eine relevante Atrophie oder Läsion der
Rotatorenmanschette
rechts verzeichnet. Auch dies spreche für eine rein schmerzbedingte und nicht strukturell bedingte Bewe
gungs
einschränkung.
Die Frage, was die subjektiv beklagten extremen Schmerzen be
dinge, könne weder mit den bisherigen Abklärungen noch in der aktuellen Unter
suchung beantwortet werden. Ein persistierender Low-grade Infekt habe nicht nachgewiesen werden können,
ebenso
wenig
seien periphere Nervenverletzungen dokumentiert oder klinisch aktuell objektivierbar. Klinisch fänden sich auch keine Hinweise für eine von der
Halswirbelsäule (
HWS
)
ausgehende Schmerzprob
le
matik. Eine
Frozen
shoulder
liege nicht vor. Differentialdiagnostisch müsse nach
einer Schmerzverarbeitungsproblematik auf der Basis einer
psychiatrischen Erkra
n
kung oder einer dysfunktionalen Schmerzverarbeitung gefragt werden. Angesichts wiederholter Operationen nach dem Unfallereignis, dadurch bedingter Gewebereaktionen und angesichts dessen, dass dadurch auch kleinste Weichteil-Gewebeschädigungen zustande gekommen seien, sei davon auszugehen, dass auch kleinste
nervale
Strukturen gestört worden seien. Somit seien zumindest im Rahmen einer Unfall-
Teilkausalität neuropathische Beschwerden als Ursache der Restbeschwerden zu postulieren (S. 17).
Die Intensität der Schmerzen und der dadurch bedingten Einschränkung könne somatisch-medizinisch nicht plausibel
nachvollzogen werden. Auffällig und inkonsistent sei, dass die Beschwerde
füh
rerin
trotz intensivster Schmerzen keine oder nur selten Schmerzmedikamente ein
nehme (S. 17 unten f.).
Bei der
Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (
EFL
)
habe die Versicherte bei allen problembezogenen Tests
eine sehr deutliche Selbstlimitierung gezeigt. Bei den problemfernen Tests habe sie im Wesentlichen eine gute Leistungs
be
reitschaft gezeigt. Insgesamt habe sie sich nicht einmal im sehr leichten Bereich
belasten lassen. Die Selbsteinschätzung sei ausserordentlich zu tief gewesen.
Au
ch bei der EFL habe die Beschwerdeführerin eine VAS-Angabe von 10 und am zwei
ten Tag sogar von über 10 angegeben. Insgesamt habe sie sich erheblich symp
tom
ausgeweitet gezeigt (S. 18).
Das arbeitsbezogen relevante Problem bestehe in einem ausgeprägten Schmerz- und Schonverhalten. Die Leistungsbereitschaft sei als nicht zuverlässig zu beurteilen. Die Konsistenz sei schlecht gewesen. Die demonstrierte Belastbarkeit liege allgemein im Bereich einer sehr leichten bis vorwiegend sitzenden Tätigkeit
. Die Beurteilung der Zumutbarkeit für eine andere berufliche Tätigkeit erfolge aus medizinisch-theoretischer Sicht (S. 19). Es sei mit überwiegender Wahrschein
lich
keit davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin, selbst wenn noch unfall
bedingte, eventuell neuropathische Rest-Beschwerden geringen Ausmasses vorliegen würden, ihre bisher leichte, nur in einem Teilzeitpensum geleistete Tätig
keit
in vollem Umfang und auch zu 100 % verrichten könne. Von dieser Arbeitsfähigkeit sei drei Monate nach der letzten Operation auszugehen. Für anderweitige leichte Tätigkeiten bestehe mit lediglich manchmal zu
verrichtenden Überkopfarbeiten
eine Arbeitsfähigkeit von ebenfalls 100 % drei Monate nach der letzten Operation (S. 20).
Die Narbenbefunde könnten sicher
dem Unfallereignis zugeordnet werden, nicht
jedoch die aktuell demonstrierte Bewegungseinschränkung. Die intensivsten Schmer
zen könnten als teilbedingt eingeordnet werden
. Ein Vorzustand, der hätte verschlimmert werden können, habe nicht vorgelegen. Eine Zunahme im Sinne einer Vergrösserung des vorbestehenden kleinen
Humerusosteophyten
oder einer
Arthroseentwicklung
des rechten Schultergelenks liege nicht vor
(S. 21).
Aus unfall
bedingter Sicht könne durch eine Fortsetzung der Behandlung keine wes
entliche Besserung erreicht werden. Die intensive Schmerzproblematik sei nicht anatomisch-strukturell erklärbar.
Postulierbar
seien teilweise unfallbedingte neu
ropathische Restbeschwerden. Gemäss den Akten seien jedoch alle Behandlungs
versuche der vorbestehenden, linksseitigen, als
neuropathisch postulierten Thorax-
Beschwerden keiner Behandlung zugänglich beziehungsweise erfolglos gewesen. Es sei nicht ersichtlich, weshalb allfällige Behandlungen gegen neuropathische
Be
schwerden im Schulterbereich nun zum Tragen kommen sollten (S. 22 unten f.).
Eine unfallbedingte Einschränkung im Sinne einer
Frozen
shoulder
, einer unfall
bedingt entstandenen Arthrose oder Verschlimmerung einer Arthrose könne nicht objektiviert werden. Eine Integritätsentschädigung sei so gesehen nicht geschul
det.
Die unfallbedingten neuropathischen Restschmerzen lägen
(
neb
st
einer ander
weitig
en Schmerzgenese
)
nur in geringfügiger Intensität vor. Sie führten nicht zu einer sch
merzbedingten Funktionseinbusse, welche die
Erheblichkeits
grenze
für eine Integritätsentschädigung überschreite (S. 23 unten).
3.11
Dr. med.
F.___
, Facharzt für Anästhesiologie, führte am 15. Februar 2018 (Urk. 8/M46) aus, dass die beidseitig ausgeprägten Einschränkungen der Schulterbeweglichkeit schmerz- und nicht mechanisch bedingt sei
en
.
Entgegen der Beurteilung durch die Beschwerdegegnerin könne daraus jedoch nicht ge
folgert werden, dass die Beschwerdeführerin gesund und arbeitsfähig wäre. Auch lasse sich nicht schliessen, dass es sich um eine somatoforme Schmerzstörung handle, denn eine solche wäre mittels
Plexusanästhesie
nicht
blockierbar
. Es müsse von einem neuropathischen Schmerzleiden ausgegangen werden, welches mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Unfallfolge mit sich daraus ergebenden wiederholten
Operationen zu betrachten sei (S. 2). Es verbleibe noch die Eva
luation neuromodularer Massnahmen, insbesondere der Neurostimulation des Rückenmarks mittels Einlage
epiduraler
Elektroden, wofür um Kostengutsprache ersucht werde (S. 3).
Am 4. April 2018 wurden der Be
schwerdeführerin zwei
epidurale
Stimulations
elektroden zur diagnostischen Neurostimulation eingelegt (Urk. 8/47).
3.12
Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens reichte die Beschwerdeführerin den Bericht des Vertrauensarztes de
r Pensionskasse, Dr. med.
G.___
, Facharzt für All
ge
meine Innere Medizin
sowie für
Rheumatologie, vom 28. März 2018 (Urk. 3) ein. Dr.
G.___
hielt fest, die Beschwerdeführerin
verrichte zuhause leichtere Reini
gungsarbeiten.
Schwerere Verrichtungen wie schwerere Wäsche besorgen, Staub
saugen, Überkopfarbeiten besorge ihre Familie. Aktuell nehme sie täglich
Dafalgan
und
Novalgin
ein (S. 4). Die Prognose für die angestammte Tätigkeit sei un
günstig
. In einer Verweistätigkeit sei kaum von einer höheren Arbeitsfähigkeit auszugehen (S. 5).
4.
4.1
Die Beschwerdeführerin erlitt am 22. Dezember 2015 einen Bruch des Oberarm
knochens mit Abriss des Knochenvorsprungs (
Tuberculum
majus
)
. Muskeln, Bän
der oder Sehnen wurden dabei nicht verletzt (vgl. vorstehend E. 3.1)
. Dass die Beschwerdegegnerin gut zwei Jahre nach d
ies
em Unfallereignis ihre Leistungen per 31. Januar 2018 einstellte, wird von der Beschwerdeführerin grundsätzlich nicht bestritten und ist angesichts des Umstands, dass im Oktober 2017 eine mechanisch bedingte Einschränkung nicht mehr bestätigt werden konnte
, nicht zu beanstanden.
Auch eine Infektion wurde nicht nachgewiesen
(vgl. vorstehend E.
3.10
, E. 3.5, E. 3.9
).
4.2
Die Gutachter des
A.___
hielten fest, dass die intensive Schmerzproblematik ana
tomisch-strukturell nicht erklärbar sei. Ein persistierender Infekt habe nicht nach
gewiesen werden können, ebenso seien keine peripheren Nervenverletzungen dokumentiert oder klinisch objektivierbar, und es liege keine
Frozen
shoulder
vor.
Ein unfallbedingtes organisches Korrelat für die verbleibenden Schmerzen der Beschwerdeführerin fand sich
somit spätestens
Ende 2017 nicht mehr.
Der Beur
teilung durch Dr.
C.___
, der die Befunde ausschliesslich auf das Unfallereignis vom 22. Dezember 2015 zurückführte, kann
demgegenüber
nicht gefolgt werden, da dieser tatsachenwidrig davon ausging, es sei eine Infektion
auf
getreten
(vgl. vorstehend E. 3.7
). Dies setzt den Beweiswert seiner Expertise entscheidend herab. Zudem ist nicht auszuschliessen, dass er sich bei seinem Bericht vor allem auf die anamnestischen Angaben der Beschwerdeführerin stützte. Diese wurden auch von den Gutachtern des
A.___
berücksichtigt, die jedoch die Angaben der Beschwer
deführerin einer Würdigung unterzogen und darauf hinwiesen, dass sich eine Schmerzangabe von mindestens 9 auf der
VAS nicht mit dem unauffälligen, nicht leidenden Verhalten der Beschwerdeführerin während der Anamneseerhebung vereinbaren lässt (vgl. S. 12 Mitte und S. 18 Mitte des Gutachtens).
4.3
Da keine organisch nachweisbaren Unfallfolgen vorliegen, ist somit eine spezi
fische Adäquanzprüfung zwischen dem Unfallereignis und den geltend gemach
ten Beschwerden vorzunehmen (Urteil des Bundesgerichts 8C_170/2015 vom 29.
September 2015 E.
5.2
; vgl. vorstehend E.
1.4
). Dabei kann praxisgemäss
die Frage
nach einer natürlichen Kausalität zum versicherten Unfallereignis entspre
chender Beschwerden offen bleiben, wenn ein allfälliger Kausalzusammenhang nicht adäquat und damit nicht
rechtsgenüglich
wäre (BGE 135 V 465 E. 5.1).
4.4
Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber
auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden
darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheits
schaden zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6a).
4.5
Die Beschwerdeführerin erlitt am 22. Dezember 2015 einen Stolpersturz (vgl. Urk.
8/G1) und damit einen
leichten
Unfall
. Dass sie sich dabei eine
Hume
rus
fraktur
zuzog, führt nicht zu einer anderen Einordnung des Unfallereignisses, dies
insbe
sondere nachdem eine
Humerusfraktur
rechtsprechungsgemäss nicht als schwere
oder besonders geartete Verletzung gilt (Urteil des Bundesgerichts 8C_744
/2009 vom 8. Januar 2010 E. 11.2)
. So
mit
ist
der adäquate Kausalzu
sammenhang zu den organisch nicht erklärbaren Beschwerden zu verneinen.
Ent
gegen der medizinischen Beurteilung durch die Gutachter des
A.___
(vgl. vorsteh
end E. 3.10
) ist auch eine Teilkausalität zu verneinen.
Fü
r
die über den 31. Januar 2018 noch bestehenden Beeinträchtigungen trifft die Beschwerdegegnerin somit keine Leistungspflicht.
Der angefochtene Entscheid ist rechtens. Dies führt zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Ivo Baumann
-
Unfallversicherung Stadt Zürich
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes
über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannLienhard