# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 1cbc6380-be44-517b-81b3-f349f86ae152
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2000-03-28
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 28.03.2000 A/578/1999
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_013_A-578-1999_2000-03-28.pdf

## Full Text

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 _____________ 

 

A/578/1999-ASSU-LCA 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 du 28 mars 2000 

 

 

 

dans la cause 

 

 

Madame M. F. 

représentée par Me Jean-Franklin Woodtli, avocat 

 

 

 

 contre 

 

 

 

 

FONDATION X, ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS 

 

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 _____________ 

 

A/578/1999-ASSU-LCA 

 EN FAIT 

 

1.  Madame M. F. était assurée, en matière 

d'assurance-maladie, auprès de la Fondation X, assu-

rance-maladie et accidents (ci-après : X). Elle 

bénéficiait de la couverture d'assurance de base, ainsi 

que des assurances complémentaires Complementa Plus 

(assurance complémentaire des soins spéciaux élargis), 

Optima Plus (hospitalisation en division privée ou en 

clinique - chambre à un lit - avec limitation du choix de 

l'établissement, et Materna Plus (frais de maternité en 

division privée - chambre à un lit - ou en clinique dans 

un établissement agréé). 

 

2.  Mme F. a informé son assureur qu'elle était 

enceinte et qu'elle désirait accoucher à la clinique 

Générale Beaulieu à Genève, assistée par son gynécologue, 

le Dr Friedrich. X lui a indiqué que cette clinique ne 

figurait pas dans la liste des fournisseurs de soins 

agréés. Seule une contribution de CHF 742.- par jour 

"tout compris" pourrait lui être accordée. Cette somme 

englobait ainsi tant les prestations de l'assurance de 

base que celles de l'assurance complémentaire. 

 

  Cette prise se position d'X a suscité un 

volumineux échange de correspondance, Mme F. demandant le 

remboursement intégral des frais de son accouchement, ce 

qu'X a refusé. 

 

3.  Madame F. a été hospitalisée à la clinique 

Générale Beaulieu du 10 au 23 décembre 1998, séjour au 

cours duquel elle a accouché par césarienne. Les factures 

de cette clinique ascendaient à CHF 12'457.40 et CHF 

312.-, celle du Dr Friedrich à CHF 4'300.- et celle du Dr 

Morerod à CHF 1'125.-. 

 

4.  Le 25 février 1999, Mme F. a indiqué à son 

assureur, par l'intermédiaire d'un conseil, qu'elle 

maintenait sa demande d'être intégralement remboursée des 

frais de son accouchement. De plus, elle a résilié son 

contrat d'assurance en application de l'article 42 de la 

loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 

(LCA - RS 221.229.1). Cette résiliation visait aussi bien 

l'assurance de base que la couverture complémentaire.  

 

5. a. Le 30 avril 1999, Mme F. a accepté de recevoir, 

pour solde de tout compte, la somme de CHF 10'388.- 

représentant quatorze jours d'hospitalisation à CHF 742.- 

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par jour. 

 

 b. X a accusé réception de ce pli le 7 mai 1999. Le 

décompte de prestations devait être transmis par un 

courrier ultérieur. 

 

  S'agissant de la résiliation des contrats d'assu-

rance, seule la catégorie Materna Plus pouvait faire 

l'objet d'une résiliation anticipée, sur sinistre. 

Confirmation de cette résiliation devait être faite dans 

les dix jours après le paiement des prestations relatives 

à l'accouchement. La résiliation prenait effet 

immédiatement, mais l'assurée restait redevable des 

primes jusqu'au terme de l'année en cours. 

 

6.  Le 12 mai 1999, Mme F. a indiqué à son assureur 

qu'elle confirmait la résiliation des assurances 

complémentaires et des assurances de base. Il était 

toutefois exclu qu'elle accepte de payer les primes des 

assurances complémentaires jusqu'à la fin de l'année en 

cours. De plus, l'acceptation des prestations pour 

hospitalisation ne libérait pas l'assureur de 

l'obligation de rembourser les frais qui n'étaient pas 

des frais d'hospitalisation. Ainsi, les factures des Drs 

Morerod et Friedrich devaient être honorées. Sans 

nouvelles d'X à fin mai 1999, les termes du courrier du 

30 avril 1999 étaient à considérer comme nuls et non 

avenus. 

 

7.  Par courrier recommandé du 21 mai 1999, X a 

confirmé avoir pris note de la résiliation sur sinistre 

de toutes les assurances complémentaires. Les primes 

devaient être versées jusqu'au 31 décembre 1999. 

 

  La participation au séjour hospitalier tenait 

compte de l'ensemble des frais, y compris les honoraires 

de médecins obstétricien et anesthésiste, les frais de 

traitements médicaux et ceux d'hôtellerie. Le décompte 

établi au mois de mai lui serait adressé ultérieurement.  

 

8.  Par courrier du 31 mai 1999, X a transmis à Mme F. 

le décompte de prestations, en CHF 10'388.-. 

 

9.  Le 15 juin 1999, Mme F. a saisi le Tribunal 

administratif de deux recours. 

 

  Le premier, portant le N° A/577/1999-ASSU et 

concernant l'assurance de base, a été rayé du rôle, suite 

à son retrait, par décision du 20 août 1999. 

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  Dans le second recours, Mme F. a conclu au 

remboursement de l'intégralité des prestations facturées 

par la clinique Générale Beaulieu. L'article 41 alinéa 2 

de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 

1994 (LAMal - RS 832.10) prévoyait que l'assurée avait le 

libre choix entre les fournisseurs de prestations. La 

jurisprudence admettait une hospitalisation en dehors des 

hôpitaux reconnus du lieu de résidence, lorsque des 

raisons médicales le nécessitaient, ou en cas d'urgence. 

Mme F. désirait être assistée pendant son accouchement 

par le Dr Friedrich, qui avait suivi sa grossesse; or, ce 

dernier n'était pas habilité à pratiquer à l'hôpital 

cantonal de Genève. 

 

  De plus, l'exclusion de la clinique Générale Beau-

lieu des conditions générales du produit "Materna Plus" 

constituait une clause insolite, car il réduisait les 

prestations initiales dans une grande mesure, par le 

moyen d'une liste limitant d'une manière toujours plus 

restrictive les fournisseurs de soins agréés. 

 

  En ce qui concernait la résiliation, l'assureur 

avait droit au paiement des primes pour la période 

d'assurance en cours, soit le laps de temps d'après 

lequel était calculée l'unité de prime. Il ressortait des 

avis de prime adressés à Mme F. que la période de prime 

était de trois mois. 

 

  Les dispositions des conditions générales 

prévoyant un délai plus long ne pouvaient être appliquées 

en l'espèce, l'article 98 LCA interdisant de modifier les 

articles 25 et 42 LCA, par convention, au détriment du 

preneur d'assurance. 

 

10.  X s'est opposée au "recours", qui devait être 

traité comme un demande. Mme F. ne pouvait rien tirer de 

l'article 41 alinéa 2 LAMal, les assurances 

complémentaires étant soumises exclusivement à la LCA. La 

limitation du choix de l'établissement ne prêtait pas le 

flanc à la critique. 

 

  Quant à la résiliation, elle avait pris effet le 

31 mai 1999, soit le jour où X avait versé ses presta-

tions. L'article 19 LCA indiquait que la période d'assu-

rance était le laps de temps d'après lequel était 

calculée l'unité de prime et, en cas de doute, une année. 

Peu importait à cet égard l'échéance du paiement de la 

prime, qui pouvait être mensuelle, trimestrielle ou 

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semestrielle. Il ressortait pour le surplus clairement 

des conditions spéciales d'assurance que par période en 

cours, on devait entendre l'année civile. Dès lors les 

primes étaient dues jusqu'au 31 décembre 1999. 

 

11. a. Invitée à répliquer, Mme F. a maintenu sa 

position. L'article 41 LAMal s'appliquait en l'espèce, 

puisque la liste restrictive éditée par l'assureur visait 

aussi bien l'assurance obligatoire que l'assurance 

complémentaire. 

 

  S'agissant de la résiliation du contrat, elle per-

sistait dans son argumentation et, subsidiairement, 

relevait que les primes étaient tout au plus dues 

jusqu'au 30 juin 1999, car il ressortait clairement des 

attestations d'assurance que l'échéance annuelle 

survenait le 1er juillet de chaque année. 

 

 b. Dans sa duplique, X a maintenu sa position et 

développé ses arguments antérieurs.  

 

12.  Les parties ont été entendues en comparution per-

sonnelle le 24 novembre 1999, admettant que seuls res-

taient en cause les litiges concernant la LCA. 

 

  D'autre part, Mme F. a affirmé qu'elle n'avait pas 

reçu les courriers d'X des 21 et 31 mai 1999. 

 

13.  A la demande du juge chargé de l'instruction de la 

cause, X a fait procéder à des recherches par l'en-

treprise "La Poste", dont il est ressorti que le courrier 

du 21 mai 1999 avait été remis à une personne signant 

"Viaccoz" le 25 mai de la même année. 

 

  Mme F. a alors indiqué que ce courrier avait 

effectivement été remis à son époux, mais qu'elle n'en 

avait pas eu connaissance. Ceci n'avait en tout état 

aucun impact sur la résolution du litige, puisqu'elle 

avait indiqué à X, le 12 mai 1999, que les termes de son 

courrier du 30 avril 1999 devaient être considérés comme 

nuls si X persistait dans sa position à la fin du mois de 

mai 1999. 

 

  X n'a procédé au versement des CHF 10'388.- qu'au 

début du mois de juin, c'est-à-dire en dehors du délai 

qui lui avait été imparti.  

 

 

 EN DROIT 

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1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 

de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 

86 LAMal  est compétent pour connaître des contestations 

ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 

LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application de la 

LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir 

directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une 

action qui doit être intentée dans les deux ans à dater 

du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat 

d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase LCA), ce délai 

pouvant être interrompu selon les règles générales du 

droit privé. Le juge établit d'office les faits et 

apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de 

la loi fédérale sur la surveillance des institutions 

d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA - RS 961.01). 

 

 b. En l'espèce, interjetée devant la juridiction com-

pétente dans le délai précité, la demande est recevable. 

 

2.  En ce qui concerne les prestations dues par 

l'assureur en remboursement des frais d'accouchement de 

Mme F., le Tribunal administratif constate que cette 

dernière a accepté, de manière non équivoque et sans 

conditions, "pour règlement de tout compte", de recevoir 

la somme de CHF 10'388.-, représentant quatorze jours 

d'hospitalisation à CHF 742.- par jour. X a pris acte de 

cette détermination et l'a acceptée, le 7 mai 1999. 

 

  Force est dès lors de constater que, sur ce point, 

un accord, qui ne peut plus être mis en cause, avait été 

trouvé entre les parties. Par conséquent, en ce qu'elle 

tend à obtenir le remboursement intégral des frais 

d'accouchement, la demande sera rejetée sans qu'il ne 

soit nécessaire de déterminer les prestations que 

l'assureur aurait dû servir en l'absence de l'accord de 

Mme F.. 

 

3.  Selon l'article 42 alinéas 1 et 3 LCA, le preneur 

d'assurance a le droit de se départir du contrat 

lorsqu'il existe un dommage partiel pour lequel une 

indemnité est réclamée au plus tard lors du paiement de 

l'indemnité. Dans cette hypothèse, l'assureur conserve 

son droit à la prime pour la période d'assurance en 

cours.  

 

  Par ces termes, il faut entendre le laps de temps 

d'après lequel est calculée l'unité de prime et, en cas 

de doute, une année (art. 19 ch. 1 LCA). 

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  Le fait que Mme F. verse mensuellement le montant 

de ses cotisations permet d'admettre qu'un mois 

correspond à une échéance de prime, au sens de l'article 

9 des conditions générales de l'assurance (ci-après : 

CGA). En revanche, la période d'assurance visée par 

l'article 42 LCA est d'une année, l'unité de prime étant 

calculée pour une telle période, même si son paiement est 

fractionné (ATA B. du 25 novembre 1997; B. du 9 décembre 

1997). De plus, et bien que la police soit entrée en 

vigueur un 1er juillet, les attestations d'assurance 

démontrent que les primes des assurances LCA sont 

calculées par année civile, soit du 1er janvier au 31 

décembre de l'année en cours. Dès lors, suite à la 

résiliation sur sinistre à laquelle elle a procédé, la 

demanderesse reste redevable des primes d'assurance 

jusqu'au terme de la période d'assurance concernée, en 

l'espèce jusqu'au 31 décembre 1999. 

 

 

4.  Au vu de ce qui précède, la demande sera rejetée.  

 

  Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 

perçu (art. 89G LPA). 

 

 

   PAR CES MOTIFS 

   le Tribunal administratif 

   à la forme : 

 

   déclare recevable la demande dé-

posée le 15 juin 1999 par Madame M. F. et dirigée contre 

la Fondation X, assurance-maladie et accidents;  

 

   au fond : 

 

   la rejette ; 

 

   dit qu'il n'est pas perçu d'émolu-

ment; 

   

   dit que, s'agissant de la loi 

fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 

221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 

ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 

décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 

l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 

jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 

adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 

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3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt 

et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 

moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi; 

 

   communique le présent arrêt à Me 

Jean-Franklin Woodtli, avocat de la demanderesse, ainsi 

qu'à la Fondation X, assurance-maladie et accidents, et à 

l'Office fédéral des assurances privées. 

 

Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, 

Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges. 

 

   Au nom du Tribunal administratif : 

       la greffière-juriste : le président : 

 

              V. Montani     D. Schucani  

 

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 

parties. 

 

Genève, le   la greffière : 

 

   Mme M. Oranci