# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 16bcbbad-bc0b-5bb1-9f64-de38748f7555
**Source:** Glarus (GL)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2022-11-24
**Language:** de
**Title:** Glarus Verwaltungsgericht 24.11.2022 VG.2022.00045 (VG.2022.1185)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GL_Omni/GL_VG_001_VG-2022-00045_2022-11-24.html

## Full Text

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

  
	
   

   

  
	
   

  
	
  Urteil vom 24. November 2022

  
	
   

  
	
   

  
	
  I. Kammer

  
	
   

  
	
   

  
	
  Besetzung:
  Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichter Ernst Luchsinger,
  Verwaltungsrichterin Katia Weibel und Gerichtsschreiberin MLaw Paula Brändli

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  in Sachen

  
	
  VG.2022.00045

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  	
    A.______

    	
    Beschwerdeführer

    

  

  
	
   

  
	
  	
    vertreten durch B.______ und
    C.______,

    

  

  
	
   

  
	
  	
    diese vertreten durch Prof. Dr. Hardy Landolt, Rechtsanwalt

    

  

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  gegen

  
	
   

  
	
   

  
	
   

  
	
  	
    Arcosana AG

    	
    Beschwerdegegnerin

    

  

  
	
   

  
	
   

  
	
  betreffend

  
	
   

  
	
   

  
	
  Pflegeleistungen

  
	
   

  
	
  Die Kammer zieht in Erwägung:

  
	
  I.

  
	
  1.

  
	
  1.1 Der am […] geborene A.______ leidet an zystischer
  Fibrose (Geburtsgebrechen Nr. 459 gemäss Anhang der Verordnung über
  Geburtsgebrechen vom 9. Dezember 1995 [GgV]). Er bezieht eine
  Hilflosenentschädigung im Sonderfall.

  
	
   

  
	
  1.2 A.______ wird zu Hause von seiner Mutter, einer
  ausgebildeten Pflegefachfrau, betreut und gepflegt, welche zu diesem Zweck
  durch die D.______GmbH angestellt wurde. Die IV-Stelle Glarus vergütete die
  Kosten der Kinderspitex im Jahr 2018 ohne Anerkennung einer
  Rechtspflicht und Präjudiz für künftige Fälle. Ab 2019 übernahm sie lediglich
  noch Leistungen der Spitex Glarus Nord in akuten Infektsituationen. Dieses
  Vorgehen wurde sowohl vom Verwaltungsgericht (VGer-Urteil VG.2020.00085 vom
  19. November 2020) als auch vom Bundesgericht gutgeheissen (BGer-Urteil
  9C_773/2020 vom 15. März 2021).

  
	
   

  
	
  2.

  
	
  Nachdem A.______ ein
  Kostenübernahmegesuch für Spitexleistungen ab dem 1. Januar 2019 bei der
  Arcosana AG (Arcosana) eingereicht hatte, teilte Letztere der
  D.______GmbH als Leistungserbringerin am 6. April 2021 mit, dass sie die
  Behandlungspflege lediglich teilweise und die Grundpflege nicht vergüte.
  Damit zeigte sich A.______ nicht einverstanden und verlangte am
  22. April 2021 eine anfechtbare Verfügung. Dem kam die Arcosana am
  18. Mai 2021 bzw. am 22. Dezember 2021 nach, wobei sie die
  zunächst gewährte Kostengutsprache für die Behandlungspflege widerrief.
  Hiergegen erhob A.______ am 31. Januar 2022 Einsprache, welche die
  Arcosana am 21. Juni 2022 abwies.

  
	
   

  
	
  3.

  
	
  3.1 A.______ gelangte mit Beschwerde vom 4. Juli 2022
  ans Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids
  der Arcosana vom 21. Juni 2022. Die Arcosana sei zu verpflichten, die ab
  dem 1. Januar 2019 von der D.______GmbH erbrachten Pflegeleistungen zu
  vergüten. Eventualiter sei die Sache im Sinne der Erwägungen an die Arcosana
  zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der
  Arcosana. Die Arcosana beantragte am 2. September 2022 die Abweisung der
  Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten von A.______.

  
	
   

  
	
  3.2 Das Verwaltungsgericht edierte am 17. Oktober
  2022 die invalidenversicherungsrechtlichen Akten bei der IV-Stelle Glarus.
  Diese wurden am 20. Oktober 2022 zugestellt.

  
	
   

  
	
  II.

  
	
  1.

  
	
  1.1 Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1
  Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
  18. März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über
  den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom
  6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des
  Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom
  3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde
  zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf
  die Beschwerde einzutreten.

  
	
   

  
	
  1.2 Soweit die Beschwerdegegnerin zunächst geltend
  macht, es bestehe das Risiko eines Interessenkonflikts, indem die
  D.______GmbH, bei welcher der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers als
  Geschäftsführer fungiert, sowohl Leistungserbringerin als auch Arbeitgeberin
  der Pflegeperson des Beschwerdeführers sei, ist ihr nicht zu folgen. So liegt
  ein unzulässiger Interessenkonflikt nämlich nur dann vor, wenn der Anwalt die
  Wahrung der Interessen eines Klienten übernommen hat und dabei Entscheidungen
  zu treffen hat, mit denen er sich potentiell in Konflikt zu eigenen oder
  anderen ihm zur Wahrung übertragenen Interessen begibt. Massgebend dafür ist,
  dass sich der Anwalt in seinen Entscheidungen für den Klienten nicht frei
  fühlt, weil diese seinen eigenen oder die Interessen Dritter tangieren
  könnten, mit denen der Anwalt aus irgendwelchen Gründen verbunden ist. Eine
  unzulässige Interessenkollision liegt aber nur vor, wenn ein konkreter
  Interessenkonflikt besteht. Die bloss abstrakte Möglichkeit, dass eine
  Interessenkollision auftreten könnte, genügt nicht
  (BGE 134 II 108 E. 4.2.2, BGer-Urteil 1B_99/2013 vom
  13. Mai 2013 E. 2.5 f.). Vorliegend sind die Interessen des
  Beschwerdeführers mit denjenigen der Leistungserbringerin deckungsgleich, da
  beide Parteien die Vergütung der Spitex-Leistungen durch die
  Krankenversicherung erreichen möchten (vgl. hierzu auch VGer-Urteil
  VG.2020.00104 vom 4. Februar 2021, nicht publiziert). Ein (konkreter)
  Interessenkonflikt liegt damit nicht vor.

  
	
   

  
	
  2.

  
	
  2.1 Der Beschwerdeführer macht sodann geltend, er leide
  seit Geburt an einer schweren Behinderung und sei aufgrund dessen rund um die
  Uhr hilfs-, betreuungs-, pflege- und überwachungsbedürftig. Es sei nicht
  zuletzt mit Blick auf die Empfehlungen von Fachverbänden sowie den
  behandelnden Ärzten von der Richtigkeit der Pflegebedarfsfeststellung durch
  die zugelassene Leistungserbringerin auszugehen. Andernfalls werde eine
  gerichtliche Expertise beantragt, um den behinderungsbedingten Pflegebedarf
  festzustellen. Das Bundesgericht habe im vorliegenden Fall die
  Leistungspflicht der Invalidenversicherung (IV) für medizinische Massnahmen
  verneint, da behinderungsbedingte Leistungen, für die kein Diplom notwendig
  sei, durch die Hilflosenentschädigung (HE) und den Intensivpflegezuschlag
  (IPZ) abgegolten seien. Diese Leistungen würden für den tatsächlichen Bedarf
  aber regelmässig nicht ausreichen, vor allem, wenn der massgebliche
  Spitex-Tarif angewandt werde. Höchstrichterlich sei denn auch festgehalten worden,
  dass die Krankenversicherung nach Art. 27 KVG subsidiär für Pflegekosten
  zuständig und damit verpflichtet sei, Kostenbeiträge gemäss Art. 7a
  Abs. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
  Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995
  (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) zu erbringen. Die HE hierbei
  nochmals abzuziehen bedeute eine unzulässige doppelte Anrechnung.
  Demgegenüber müsse in Anlehnung an Art. 69 ATSG eine Gegenüberstellung
  der behinderungsbedingten Kosten mit den teilweise kongruenten
  Versicherungsleistungen erfolgen. Im Falle einer Unterdeckung sei sodann zu
  klären, ob die nicht gedeckten Kosten vom obligatorischen Krankenversicherer
  zu übernehmen seien. Der Erwerbs-ausfall der pflegenden Angehörigen sei
  ebenfalls in die Überentschädigungsberechnung miteinzubeziehen. Dabei sei
  davon auszugehen, dass seine Mutter ihrer angestammten beruflichen Tätigkeit
  als Pflegefachfrau vollzeitig nachginge, wenn sie die Pflegeleistungen und
  übrigen Hilfs-, Betreuungs- und Überwachungsleistungen für ihn, den
  Beschwerdeführer, nicht erbringen würde. Zwar habe das Bundesgericht auf eine
  familienrechtliche Beistands- und Unterstützungspflicht hingewiesen. Es habe
  bis anhin aber nie unter Hinweis darauf einen Abzug im Zusammenhang mit der
  Geltendmachung von Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b und c
  KLV vorgenommen. Hinzu komme, dass seine Eltern nicht nur Pflege-, sondern
  auch andere behinderungsbedingte Versorgungsleistungen erbrächten und damit
  einer allfälligen Beistandspflicht mehr als nur nachkämen. Im
  sozialversicherungsrechtlichen Kontext bestehe schliesslich keine
  Schadenminderungspflicht für Angehörige der versicherten Person.

  
	
   

  
	
  2.2 Die Beschwerdegegnerin macht geltend, die Tatsache,
  dass das Bundesgericht mit seinem Entscheid im vorliegenden Fall eine
  Leistungspflicht der IV für die nichttherapeutische Pflege und Betreuung
  verneint habe, führe nicht unweigerlich zu einer subsidiären Leistungspflicht
  ihrerseits. Hierfür müssten im konkreten Einzelfall sowohl die materiellen
  als auch die formellen Voraussetzungen erfüllt sein. Sie anerkenne zwar die
  Diagnose der zystischen Fibrose, bestreite aber die geltend gemachte
  Pflegebedürftigkeit. Der ärztliche Behandlungsbedarf sei ausgewiesen und
  unbestritten. Auch ein pflegerischer Versorgungsbedarf sei im Grundsatz zu
  bejahen, wenngleich dieser nicht mit Pflegebedürftigkeit gleichgesetzt werden
  dürfe und im Detail konkret in Pflichtleistungen und Nichtpflichtleistungen
  der primär zuständigen IV und allenfalls subsidiär zuständigen
  Krankenversicherung unterteilt werden müsse. Grundpflegerische Leistungen
  seien beim Beschwerdeführer, welcher keinerlei krankheitsbedingte
  Selbständigkeits- oder Mobilitätseinschränkungen habe und höchstens eine
  altersentsprechende Betreuung brauche, nicht ersichtlich und es bestehe weder
  Bedarf noch Anspruch auf grundpflegerische Leistungen durch eine externe
  Pflegeperson der Spitex. Ein Gutachten und die Feststellung des Pflegebedarfs
  sei aufgrund der bereits heute detaillierten Sachverhaltsdokumentation nicht
  erforderlich. Die strittigen Leistungen seien weder der Grund- noch
  Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b und c KLV zuzuordnen, womit auch
  eine Leistungspflicht für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a
  KLV entfalle. Ausserhalb akuter Erkrankungssituationen hätten die tägliche
  Inhalation, die körperliche Aktivierung sowie die allfällige Einnahme von
  Medikamenten und Pankreasenzymen auch einen grossen vorsorglichen und nicht
  einzig therapeutischen Charakter. Sie anerkenne sodann grundsätzlich, dass
  die HE und der IPZ in Einzelfällen unter Umständen nicht ausreichten, um die
  tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen vollständig abzugelten. Dies treffe
  auf den vorliegenden Fall jedoch nicht zu. Die IV vergüte mit HE im
  Sonderfall jenen geburtsgebrechensbedingten Mehraufwand, welchen die Mutter
  des Beschwerdeführers für diesen erbringe und für welchen es keine
  medizinische Fachqualifikation brauche. Alternativ seien die strittigen
  Leistungen von den Eltern des Beschwerdeführers im Rahmen ihrer familienrechtlichen
  Beistands- und Unterstützungspflichten zu erbringen. Allein die Tatsache,
  dass vorliegend sowohl ein zugelassener Leistungserbringer sowie eine
  angestellte Familienangehörige mit medizinischer Berufsqualifikation als auch
  ärztliche Anordnungen vorlägen, berechtige nicht ohne Weiteres zu einer
  Leistungsübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Mit
  Blick auf das durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei zu fordern, dass
  in atypischen Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als Angestellte
  oder Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen
  bestehe, sowohl die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
  Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG als auch das
  Vorliegen der Anspruchsberechtigung nach Art. 7 Abs. 2 KLV genauer zu
  überprüfen seien. Schliesslich sei kein Nachweis eines Lohnausfalls der
  Mutter des Beschwerdeführers aufgrund der strittigen Leistungen ins Recht
  gelegt worden, womit dies lediglich eine Parteibehauptung darstelle.

  
	
   

  
	
  3.

  
	
  3.1 Nach Art. 27 KVG übernimmt die obligatorische
  Krankenpflegeversicherung (OKP) bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die IV
  gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Nach
  Art. 25a Abs. 1 KVG leistet sie einen Beitrag an die
  Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines
  ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant erbracht werden. Diese werden gemäss
  Art. 7 Abs. 1 KLV unterteilt in Untersuchungen, Behandlungen und
  Pflegemassnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2
  lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im
  ärztlichen Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs.
  1 KLV sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung
  und Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
  (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen
  müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und
  wirtschaftlich sein.

  
	
   

  
	
  3.2 Art. 27 KVG und Art. 25a KVG schliessen
  nicht aus, dass Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 KLV auch an Personen
  erbracht werden, die Leistungen der IV nach Art. 13 f. des
  Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG)
  beziehen. Die darauf gestützten Leistungen decken den Pflegeaufwand nämlich
  nicht ab, namentlich, weil Leistungen, welche auch durch andere Personen als
  durch medizinisches Fachpersonal erbracht werden können, nicht erfasst sind.
  Dabei ist aber zu berücksichtigen, dass die HE und der IPZ der IV mindestens
  teilweise auch Leistungen abdecken, welche die OKP unter dem Titel
  Pflegeleistungen erbringt. Die ständige und besonders aufwändige Pflege
  bzw. die Behandlungs- und Grundpflege, welche nach Art. 37
  Abs. 3 lit. c bzw. Art. 39 Abs. 2 der Verordnung über
  die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 (IVV) Voraussetzung
  für einen Anspruch auf HE bzw. IPZ ist, überschneidet sich materiell mit den
  Krankenpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b und c KLV.
  Demzufolge steht die Leistungskumulation gemäss Art. 122 der Verordnung
  über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) unter dem Vorbehalt
  einer durch die HE bzw. den IPZ bewirkten Überentschädigung
  (BGE 146 V 253 E. 2.2.2; BGer-Urteil 9C_886/2010 vom
  10. Juni 2011 E. 4.4 f.).

  
	
   

  
	
  4.

  
	
  4.1 Für die Beurteilung des
  Gesundheitszustands und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und
  Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Experten angewiesen. Deren
  Aufgabe ist es, sämtliche Auswirkungen einer Krankheit oder eines Unfalls auf
  den Gesundheitszustand der Versicherten zu beurteilen und zu umschreiben.
  Diese Einschätzungen haben die Verwaltung und die kantonalen
  Versicherungsgerichte nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung
  (Art. 61 lit. c ATSG) ohne Bindung an förmliche Beweisregeln umfassend
  und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies,
  dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen,
  objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren
  Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
  gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend,
  ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
  Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis
  der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der
  medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen
  Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind.
  Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft
  eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
  gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (vgl. BGE 125
  V 351 E. 3a, mit Hinweisen).

  
	
   

  
	
  4.2 Die Verwaltung als verfügende
  Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann
  als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im
  Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz
  nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
  Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten
  Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht (BGE 138 V 218
  E. 6).

  
	
   

  
	
  5.

  
	
  5.1 Das Bundesgericht hat für das vorliegende Verfahren
  verbindlich festgehalten, dass die OKP leistungspflichtig sein kann
  (BGer-Urteil 9C_773/2020 vom 15. März 2021 E. 4.2.3). Sodann hat es
  die strittigen Leistungen insofern bereits klassifiziert, als dass dafür
  keine medizinische Fachqualifikation notwendig ist (E. 4.1). Demgegenüber
  wird für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV eine
  medizinische Fachqualifikation vorausgesetzt (vgl. BGE 145
  V 161 E. 5.3). Demgemäss fällt eine Übernahme der vom
  Beschwerdeführer in Rechnung gestellten Leistungen durch die
  Beschwerdegegnerin lediglich gestützt auf Art. 7 Abs. 2 lit. c
  Ziff. 1 KLV (Grundpflegeleistungen) in Betracht. Dies gilt für sämtliche
  im Recht liegenden Rechnungen, zumal jeweils die gleichen Leistungen erbracht
  wurden und sich lediglich die Verteilung bzw. der zeitliche Aufwand
  geändert hat.

  
	
   

  
	
  5.2

  
	
  5.2.1 Die OKP übernimmt Pflegemassnahmen, die aufgrund der
  Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 8
  KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden.
  Die Bedarfsermittlung hat durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau
  zu erfolgen (Art. 8a Abs. 1 KLV). Vorliegend stellt sich die
  Beschwerdegegnerin offenbar auf den Standpunkt, der Beschwerdeführer habe
  keinen Bedarf an Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Indessen
  anerkennt sie gleichzeitig einen pflegerischen Versorgungsbedarf, sieht
  diesen aber durch die Leistungen der IV als gedeckt.

  
	
   

  
	
  5.2.2 Vorliegend wurde die Pflegeabklärung durch E.______,
  Pflegefachfrau FH der Spitex-Organisation, durchgeführt und die Spitexverordnung
  sodann jeweils von Dr. med. F.______, Oberarzt Pneumologie,
  unterzeichnet. Damit erscheinen die in Art. 7 ff. KLV enthaltenen
  Voraussetzungen auf den ersten Blick als erfüllt. Worauf die
  Beschwerdegegnerin ihre Einschätzung, der Beschwerdeführer habe keinen Bedarf
  an Grundpflegeleistungen, abstützt, bleibt indessen unklar, zumal sie selbst
  keine medizinischen Untersuchungen durchgeführt oder solche in Auftrag
  gegeben hat. Dennoch stellt sie sich auf den Standpunkt, dass die erbrachten
  Leistungen einen präventiven Charakter aufweisen würden. Es ist davon
  auszugehen, dass sie hiermit zum Ausdruck bringen will, dass diese nicht als
  Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV anzusehen und
  deshalb nicht durch die OKP zu vergüten sind. Auch diese Einschätzung wird
  aber durch keine entsprechenden medizinischen Untersuchungen oder
  Beweismittel ihrerseits untermauert.

  
	
   

  
	
  5.2.3 Gestützt auf die vom Beschwerdeführer eingereichten
  Unterlagen spricht demgegenüber einiges für den geltend gemachten Pflegebedarf.
  Den beurteilenden medizinischen Fachpersonen wird hierbei zudem ein gewisser
  Spielraum zugestanden (vgl. Gebhard Eugster, in Hans-Ulrich
  Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundegerichts zum KVG,
  2. A., Zürich/Basel/Genf 2018, S. 192). Der Beschwerdegegnerin ist
  indessen darin beizupflichten, dass bei pflegenden Familienangehörigen wegen
  des Missbrauchpotentials eine genauere Kontrolle notwendig ist (BGer-Urteil
  9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010, E. 7.1). Hierfür hätte sie die
  vom Beschwerdeführer eingereichten Unterlagen denn aber auch eingehend prüfen
  und eine medizinische Einschätzung einholen müssen. Einzig auf das bereits
  abgeschlossene invalidenversicherungsrechtliche Verfahren abzustellen, genügt
  hierbei zumindest nicht, da darin nicht der Bedarf, sondern die erforderliche
  Fachqualifikation für die jeweilige Leistung strittig war.

  
	
   

  
	
  5.3 Damit erweist sich der Pflegebedarf des
  Beschwerdeführers als ungenügend abgeklärt, was Aufgabe der
  Beschwerdegegnerin ist und sie dementsprechend nachzuholen hat.
  Dementsprechend wird sie zun.hst abklären müssen, welchen Bedarf der
  Beschwerdeführer an Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c
  KLV aufweist. Alsdann wird sie prüfen müssen, ob die erbrachten Leistungen
  wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vgl. Art. 32 KVG).
  Diejenigen, welche die IV bereits im Rahmen der medizinischen Leistungen in
  Akutsituationen erbringt, sind in Abzug zu bringen bzw. nicht erneut zu
  vergüten. Sofern daraufhin feststeht, dass Grundpflegeleistungen in der OKP
  versichert und nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zu übernehmen sind, kann
  deren Vergütung nicht mit einem pauschalen Verweis auf die familienrechtliche
  Fürsorgepflicht der Eltern verneint werden, da hierfür im
  Sozialversicherungsrecht keine gesetzliche Grundlage besteht. Die Abgrenzung
  zu allfälligen familienrechtlichen Pflichten erfolgt bereits im Rahmen der
  medizinischen Abklärungen und der Prüfung gemäss Art. 32 KVG. Leistungen mit
  medizinischer Notwendigkeit und entsprechender Vergütungspflicht der OKP ist
  inhärent, dass sie das übliche Mass der elterlichen Fürsorgepflicht
  überschreiten. In diesem Fall hat die OKP die Leistung zu vergüten, nicht
  zuletzt, da die versicherte Person hierfür Prämien geleistet hat. Alsdann
  wird durch die Beschwerdegegnerin zu prüfen sein, in welchem Ausmass sich die
  Leistungen der OKP mit denjenigen der IV überschneiden und eine allfällige
  Vergütung wäre sodann entsprechend dem Überentschädigungsverbot anzupassen.
  Aufseiten des Beschwerdeführers ist hierbei auch ein allfälliger
  Erwerbsausfall der Pflegenden miteinzubeziehen, wenn Letztere ihre
  Erwerbstätigkeit reduziert oder aufgeben haben, um Betreuungs- und
  Pflegeleistungen zu seinen Gunsten zu erbringen (vgl. Art. 69
  Abs. 2 ATSG). Es ist an dieser Stelle schliesslich bereits darauf
  hinzuweisen, dass nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung bis anhin noch nie
  ein vollständiger Abzug der IV-Leistungen von denjenigen der OKP vorgenommen
  wurde, womit bei Annahme einer Leistungspflicht voraussichtlich ein von der OKP
  zu übernehmender Restbetrag verbleiben würde.

  
	
   

  
	
  6.

  
	
  6.1
  Gemäss neuer bundesgerichtlicher
  Rechtsprechung können die Sozialversicherungsgerichte nicht mehr frei
  entscheiden, ob sie eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung
  zurückweisen. Die Beschwerdeinstanz hat vielmehr im Regelfall selbst ein
  Gerichtsgutachten einzuholen, wenn sie einen im Verwaltungsverfahren
  anderweitig erhobenen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich
  abklärungsbedürftig hält oder wenn ein Administrativgutachten in einem
  rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Eine Rückweisung an die
  Vorinstanz bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen
  Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist oder, wenn
  lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen
  Ausführungen erforderlich ist (BGE 137 V 210
  E. 4.4.1 ff.).

  
	
   

  
	
  6.2 Die Beschwerdegegnerin hat es im
  Verwaltungsverfahren unterlassen, den Pflegebedarf, die Notwendigkeit der
  erbrachten Leistungen sowie die Vergütungspflicht nach Art. 7 Abs. 2 lit. c
  KLV zu prüfen. Sie ist lediglich pauschal und ohne weitere Abklärungen davon
  ausgegangen, dass ein allfälliger Bedarf entweder nicht existiere oder
  bereits durch die IV oder die familiäre Fürsorgepflichten abgedeckt sei, was
  ungenügend ist. Richtigerweise hat sie zunächst den Bedarf medizinisch
  abzuklären und daraufhin zu prüfen, in welchem Ausmass die hierfür erbrachten
  Leistungen durch die IV-Leistungen abgedeckt sind. Da es nicht Aufgabe des
  kantonalen Sozialversicherungsgerichts sein kann, im Verwaltungsverfahren
  versäumte Abklärungen zu veranlassen, erweist sich eine Rückweisung an die
  Beschwerdegegnerin als zulässig. Dies entspricht auch dem Eventualantrag des
  Beschwerdeführers.

  
	
   

  
	
  Dies führt zur teilweisen
  Gutheissung der Beschwerde. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin
  vom 21. Juni 2022 ist aufzuheben und die Sache ist im Sinne der
  Erwägungen an diese zurückzuweisen.

  
	
   

  
	
  III.

  
	
  1.

  
	
  Die Gerichtskosten sind
  von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
  i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG e contrario). Da bei einer
  Rückweisung der Sache an die Vorinstanz mit offenem Ausgang hinsichtlich der
  Kosten- und Entschädigungsfolgen von einem Obsiegen der beschwerdeführenden
  Partei auszugehen ist, hat der Beschwerdeführer zu Lasten der
  Beschwerdegegnerin Anspruch auf eine angemessene Parteientschädigung (Art. 1
  Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Diese ist auf Fr. 1'500.- (inkl.
  Mehrwertsteuer) festzusetzen.

  
	
   

  
	
  2.

  
	
  Gegen diesen
  Zwischenentscheid steht die Beschwerde ans Bundesgericht nur nach Massgabe
  von Art. 93 Abs. 1 des Gesetzes über das Bundesgericht vom 17. Juni 1995
  (BGG) offen.

  
	
  Demgemäss erkennt die Kammer:

  
	
  	
    1.

    	
    Die
    Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Einspracheentscheid der
    Beschwerdegegnerin vom 21. Juni 2022 wird aufgehoben und die Sache wird im
    Sinne der Erwägungen an diese zurückgewiesen.

    
	
    2.

    	
    Die
    Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

    
	
    3.

    	
    Die
    Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer innert
    30 Tagen nach Rechtskraft dieses Entscheids eine Parteientschädigung
    von Fr. 1'500.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

    
	
    4.

    	
    Schriftliche
    Eröffnung und Mitteilung an:

    
	
     

    	
    […]