# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 74dd5825-8941-5240-b786-47040d3079c1
**Source:** Vaud (VD)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2024-05-14
**Language:** fr
**Title:** Vaud Tribunal cantonal Cour constitutionnelle 14.05.2024 CCST.2023.0006
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/VD_Omni/VD_TC_030_CCST-2023-0006_2024-05-14.html

## Full Text

TRIBUNAL CANTONAL

  COUR CONSTITUTIONNELLE

  
	
   

  	
  Arrêt du 14 mai 2024

  
	
  Composition

  	
  M. Pascal Langone, président;
  M. François Kart, Mme Fabienne Byrde et M. André Jomini, juges; M. Jacques
  Olivier Piguet, juge suppléant; Mme Lea Rochat Pittet, greffière. 

  

 

	
  Requérante

  	
   

  	
  Association
  Vaudoise des Cliniques Privées, à Paudex,
  représentée par Mes Luc ANDRÉ et Benedetta S. GALETTI, avocats à Lausanne,

  

   

	
  Autorité intimée

  	
   

  	
  Conseil d'Etat, représenté par le Département de la santé et de
  l'action sociale (DSAS), à Lausanne.   

  

   

 

	
  Objet

  	
            

  
	
   

  	
  Requête Association Vaudoise des Cliniques Privées c/
  arrêté du Conseil d'Etat du 21 juin 2023 sur la limitation de l'admission des
  médecins à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins dans le
  secteur ambulatoire (ALAM; BLV 832.05.1)

  

 

Vu les faits suivants :

A.                    
a) Le 19 juin 2020, les Chambres fédérales ont adopté une révision
de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10)
concernant l’admission des fournisseurs de prestations pouvant pratiquer à la
charge de l’assurance obligatoire des soins, laquelle est entrée en vigueur le
1er juillet 2021.

b) A la suite de cette révision, l’art. 55a
LAMal, qui traite de la question de la limitation du nombre de médecins pouvant
fournir des prestations ambulatoires, a désormais la teneur suivante :

1 Les cantons
limitent, dans un ou plusieurs domaines de spécialité ou dans certaines
régions, le nombre de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires à
la charge de l’assurance obligatoire des soins. Lorsqu’un canton limite le
nombre de médecins, il prévoit :

a.  que les médecins ne sont admis que jusqu’à concurrence du nombre
maximal déterminé;

b.  que le nombre de médecins suivants est limité au nombre maximal
déterminé:

1.   les
médecins qui exercent dans le domaine ambulatoire d’un hôpital, 

2.   les
médecins qui exercent dans une institution visée à l’art. 35, al. 2,
let. n.

2 Le Conseil
fédéral définit les critères et les principes méthodologiques pour fixer les
nombres maximaux. Il tient compte en particulier des flux de patients entre les
cantons et des régions d’approvisionnement en soins ainsi que de l’évolution
générale du taux d’activité des médecins.

3 Avant de fixer
les nombres maximaux de médecins, le canton entend les fédérations des
fournisseurs de prestations, des assureurs et des assurés. Il se coordonne avec
les autres cantons pour les fixer.

4 Les fournisseurs
de prestations, les assureurs et leurs fédérations respectives communiquent
gratuitement aux autorités cantonales compétentes qui en font la demande, en
plus des données collectées en vertu de l’art. 59a, les données nécessaires pour fixer les nombres maximaux de
médecins.

5 En cas de
limitation des admissions à pratiquer dans un canton, les médecins suivants
peuvent continuer de pratiquer :

a.  les médecins qui ont été admis à pratiquer et qui ont fourni des
prestations ambulatoires à la charge de l’assurance obligatoire des soins avant
l’entrée en vigueur des nombres maximaux;

b.  les médecins qui exerçaient dans le domaine ambulatoire d’un
hôpital ou dans une institution visée à l’art. 35, al. 2,
let. n, avant l’entrée en vigueur des nombres maximaux, s’ils poursuivent
leur activité dans le domaine ambulatoire du même hôpital ou dans la même
institution.

6 Lorsque, dans un
canton, les coûts annuels par assuré dans un domaine de spécialité augmentent
davantage que les coûts annuels des autres domaines de spécialité dans ce
canton ou que la moyenne suisse des coûts annuels dans le domaine de spécialité
en question, le canton peut prévoir qu’aucune nouvelle admission à pratiquer à
la charge de l’assurance obligatoire des soins n’est délivrée dans ce domaine
de spécialité. 

c) Selon l’al. 1 des dispositions transitoires
relatives à la modification de la LAMal du 19 juin 2020, les règlementations
cantonales en matière de limitation des admissions à pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins devaient être adaptées dans un délai de deux
ans à compter de l’entrée en vigueur de la modification du 19 juin 2020.
L’ancien droit régissant la limitation de l’admission à pratiquer à la charge
de l’assurance obligatoire des soins reste applicable jusqu’à l’adaptation des
réglementations cantonales concernées, mais pendant deux ans au plus. 

d) Afin de définir les critères et les principes
méthodologiques pour fixer les nombres maximaux mentionnés à l’art. 55a
al. 2 LAMal, le Conseil fédéral a adopté l’ordonnance du 23 juin 2021 sur la
fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations
ambulatoires (RS 832.107). Cette ordonnance a la teneur suivante :

 

Art. 1      Principe

1 La
fixation par les cantons des nombres maximaux visés à l’art. 55a LAMal se fonde sur le
calcul de l’offre de médecins et du taux de couverture des besoins par région.

2 Les
cantons fixent les nombres maximaux en divisant l’offre de médecins par le taux
de couverture.

3 Ils peuvent prévoir un facteur de pondération
pour les fixer.

Art. 2      Calcul
de l’offre de médecins

1 Les
cantons calculent l’offre de médecins à partir du temps de travail effectué par
les médecins, exprimé en équivalents plein temps.

2 Les
médecins sont identifiés par leur numéro d’identification (Global Location
Number, GLN).

3 Le
nombre d’équivalents plein temps correspond au rapport entre le temps de
travail effectué par le médecin et le temps de travail moyen effectué par un
médecin exerçant à plein temps. Une activité est réputée à plein temps
lorsqu’elle est exercée à raison de dix demi-journées par semaine.

4 Si, pour certains médecins, les données
disponibles ne sont pas de qualité suffisante pour calculer le nombre
d’équivalents plein temps, celui-ci peut être présumé proportionnel au volume
de prestations totalisées par des fournisseurs similaires de prestations.

Art. 3      Méthode
de calcul du taux de couverture

1 Le
Département fédéral de l’intérieur (DFI) définit un modèle de régression de
l’offre en prestations médicales ambulatoires, applicable pour l’ensemble de la
Suisse. Il en déduit le besoin en prestations médicales par domaine de
spécialisation médicale pour chaque région (volume a de prestations ajusté au
besoin). Pour définir le modèle, il prend en compte des indicateurs liés à la
démographie et à la morbidité de la population résidant en Suisse et peut
inclure d’autres indicateurs qui expliquent l’évolution de l’offre.

2 Il
définit les régions après avoir consulté les cantons.

3 Il
adapte le volume a de prestations ajusté au besoin sur la base des flux de
patients entre les régions, afin d’obtenir le volume de prestations nécessaire
pour couvrir les besoins dans chaque région et domaine de spécialisation
médicale (volume b de prestations ajusté au besoin).

4 Il
obtient pour chaque région le taux de couverture par domaine de spécialisation
médicale en divisant le volume de prestations fourni par les médecins par le
volume b de prestations ajusté au besoin; il inscrit ce taux dans une
ordonnance.

5 Il réexamine périodiquement le taux de
couverture et l’adapte si nécessaire.

Art. 4      Détermination
et attribution des domaines de spécialisation médicale

1 Les
domaines de spécialisation médicale sont déterminés en fonction des titres
postgrades fédéraux spécifiés à l’art. 2, al. 1, let. a et b, de l’ordonnance
du 27 juin 2007 sur les professions médicales. Le DFI peut regrouper plusieurs
titres postgrades fédéraux en un domaine de spécialisation médicale.

2 Les médecins titulaires de plusieurs titres
postgrades fédéraux sont attribués au domaine de spécialisation dans lequel ils
déploient l’essentiel de leurs activités. S’il n’est pas possible de le
déterminer, ils sont attribués au domaine pour lequel ils ont obtenu en dernier
le titre de médecin spécialiste.

Art. 5      Fixation
des nombres maximaux par les cantons

1 Les
cantons divisent, pour chaque domaine de spécialisation médicale, l’offre de
médecins (art. 2) par le taux de couverture par domaine de spécialisation
médicale pour la région correspondante (art. 3), afin d’obtenir les nombres
maximaux nécessaires à une couverture économique des besoins sur leur
territoire.

2 Ils
peuvent prévoir un facteur de pondération afin de tenir compte de circonstances
qui ne sont pas prises en considération dans le calcul du taux de couverture.
Pour le fixer, ils se fondent notamment sur des enquêtes auprès de
spécialistes, sur des systèmes d’indicateurs ou sur des valeurs de référence.

3 Ils réexaminent périodiquement les nombres
maximaux et les adaptent si nécessaire.

Art. 6      Définition
du champ d’application local des nombres maximaux

1 Le
canton peut prévoir que les nombres maximaux s’appliquent à l’entier ou à une
partie de son territoire.

2 Après coordination avec les autres cantons
concernés, il peut également prévoir que les nombres maximaux s’appliquent à un
territoire intercantonal ou à un ensemble de cantons.

Art. 7      Coordination
intercantonale pour la fixation des nombres maximaux

Dans le cadre
de la coordination intercantonale prévue aux art. 55a, al. 3, LAMal, et 6,
al. 2 de la présente ordonnance, les cantons sont notamment tenus:

a.  d’évaluer le potentiel de renforcement du
caractère économique et de la qualité que recèle une fixation intercantonale
des nombres maximaux;

b.
 de coordonner la fixation des nombres maximaux avec les cantons concernés.

Art. 8      Bases
de calcul

L’offre de
médecins au sens de l’art. 2, le besoin en prestations médicales au sens de
l’art. 3, les domaines de spécialisation médicale au sens de l’art. 4 et le
facteur de pondération au sens de l’art. 5, al. 2, sont obtenus notamment au
moyen des bases de calcul suivantes:

a.  le volume de points selon la structure
tarifaire pour les prestations médicales obligatoires;

b.  les prestations brutes à la charge de
l’assurance obligatoire des soins;

c.  le nombre de consultations;

d.  les relevés de l’Office fédéral de la
statistique, notamment les données structurelles des cabinets médicaux et des
centres ambulatoires et les données des patients ambulatoires des hôpitaux et
des maisons de naissance au sens de l’annexe 1, ch. 193 et 194, de l’ordonnance
du 30 juin 1993 sur les relevés statistiques;

e.  les
données relatives aux médecins du registre des professions médicales au sens de
l’ordonnance du 5 avril 2017 concernant le registre LPMéd.

Art. 9      Disposition
transitoire

Les cantons peuvent disposer que, jusqu’au 30 juin 2025 au plus
tard, l’offre de médecins calculée conformément à l’art. 2 correspond, par domaine
de spécialisation médicale et par région, à une couverture économique répondant
aux besoins.

Art. 10    Entrée
en vigueur

La présente
ordonnance entre en vigueur le 1er juillet 2021.

e) Conformément à l’art. 3 al. 4 de
l’ordonnance précitée, le Département fédéral de l’intérieur a adopté
l’ordonnance du 28 novembre 2022 sur la fixation des taux régionaux de
couverture des besoins en prestations médicales ambulatoires par domaine de
spécialisation (RS 832.107.1).

B.                    
a) Se fondant sur l’art. 55a LAMal ainsi que sur
l’ordonnance du 23 juin 2021 sur la fixation de nombres maximaux de médecins
qui fournissent des prestations ambulatoires, le Conseil d’Etat a adopté le 21
juin 2023 l’arrêté sur la limitation de l’admission des médecins à pratiquer à
la charge de l’assurance obligatoire des soins dans le secteur ambulatoire
(ALAM; BLV 832.05.1). Cet arrêté a la teneur suivante :

Chapitre I           Généralités

Art. 1      Objet

1 Le
présent arrêté régit l’admission des médecins à pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins (AOS) dans le secteur ambulatoire, en
limitant notamment le nombre maximum de médecins admis à pratiquer dans
certains domaines de spécialités ou certaines régions, au sens de l’article 55a LAMal.

Art. 2      Principe

1 Les
médecins visés à l’article 35, alinéa 2, lettre a LAMal, les médecins qui
exercent  au sein des institutions de soins ambulatoires, au sens de l’article
36a LAMal, ainsi que dans le domaine ambulatoire des hôpitaux, au sens de
l’articule 39 LAMal, sont soumis à la limitation de l’admission à pratiquer à
la charge de l’assurance maladie obligatoire. 

Chapitre II          Procédure
d’admission

Art. 3      Demande
d’admission

1 Les demandes
d’admission à pratiquer à la charge de l’AOS doivent être remises au
département en charge de la santé publique (ci-après : le département),
par l’intermédiaire du service en charge de la santé publique (ci-après :
le service), au plus tard dix semaines avant le début de l’activité.

2 Les
demandes sont traitées par ordre de réception d’un dossier complet. 

Art. 4      Instruction

1 Avant de se
prononcer, le département demande le préavis du service.

2 Lors de
l’élaboration de son préavis, le service consulte la commission cantonale de
planification de l’offre médicale (CCPOM).

3 Le
département et le service peuvent demander tous justificatifs et informations
utiles, notamment quant à la nature et au statut de l’activité déployée à la
charge de l’AOS, au requérant et le cas échéant, aux institutions de soins
ambulatoires et hôpitaux concernés.

Art. 5      Décision

1 La décision du
département est communiquée au requérant, ainsi qu’à santésuisse et à
l’association cantonale représentative des médecins.

2 Le
département peut assortir les autorisations de pratiquer à la charge de l’AOS
de conditions, en particulier les limiter à une spécialité, à un périmètre
géographique ou à une période définie.

Art. 6      Modifications
et contrôles

1 Les médecins
communiquent au département, par l’intermédiaire du service, dans un délai d’un
mois, tout changement de numéro du registre des codes-créanciers ou de numéro
de contrôle et la période d’engagement qui y est liée, les spécialités dans
lesquelles ils exercent, ainsi que leur taux d’activité.

2 Les hôpitaux
communiquent au département, par l’intermédiaire du service, dans un délai d’un
mois tout engagement, départ ou modification du taux d’activité ambulatoire,
ainsi que les spécialités exercées, d’un médecin salarié auprès de leur
établissement. 

3 Le
département et le service peuvent demander toute information utile au contrôle
du respect des obligations liées à l’autorisation de pratiquer à la charge de
l’AOS, aux bénéficiaires de ces autorisations et le cas échéant, aux
institutions de soins ambulatoires et hôpitaux concernés. 

Art. 7      Expiration
des admissions

1 L’admission est
caduque lorsque le médecin n’a pas facturé au moyen de son numéro de registre
du code créancier, dans un délai de 6 mois après la délivrance de ce dernier.
Pour les hôpitaux et les institutions de soins ambulatoires, il incombe à ces
derniers de démontrer que cette condition est satisfaite.

2 Une
prolongation du délai fixé à l’alinéa 1er peut être accordée par le
département, uniquement si le requérant fait valoir de justes motifs, tels
qu’un congé maternité, une absence due à une maladie ou un accident. La demande
doit être formulée par écrit, de façon motivée, avant l’expiration du délai. 

Chapitre III         Nombre
maximum de médecins

Art. 8      Limitations

1 Le nombre
maximum de médecins admis dans les spécialités médicales soumises à limitation,
par périmètre géographique, au sens de l’ordonnance fédérale, est défini en
annexe. 

2 L’admission à
pratiquer à la charge de l’AOS est refusée sitôt que le nombre maximum est
atteint. 

3 Le
nombre maximum s’applique à tous les médecins détenteurs d’un titre de spécialiste
qui fournissent des prestations à la charge de l’AOS. En sont exclus les
médecins titulaires d’un titre de spécialiste qui peuvent apporter la preuve
qu’ils sont en formation postgrade pour un autre titre de spécialiste. 

Art. 9      Exception
générale

1 En fonction des
besoins en soins de la population ou pour des raisons d’intérêt public et après
avoir demandé à la commission cantonale de planification de l’offre médicale un
avis sur la situation de l’offre cantonale, le département peut décider de ne
pas appliquer provisoirement de limitation de l’admission dans un ou plusieurs
domaines de spécialisations, ou un ou plusieurs périmètres géographiques du
canton.

Art. 10    Exception
particulière

1 Les
médecins visés à l’article 55a, alinéa 5
LAMal bénéficient de droits acquis et sont admis à pratiquer sans limitation à
la charge de l’AOS.

Chapitre IV        Commission
cantonale de planification de l’offre médicale (CCPOM)

Art. 11    Principe

1 La
commission cantonale de planification de l’offre médicale (ci-après : la
commission) réunit, aux fins de suivi de mise en œuvre de l’ordonnance
fédérale, les représentants des principaux partenaires de la santé concernés
par la limitation de l’admission. 

Art. 12    Compétences

1 Outre les tâches
spéciales que le présent arrêté lui confie, la commission informe le
département de l’évolution des besoins en soins de la population et de l’offre
médicale, ainsi que de l’impact des mesures en cours.

2 Elle peut
recommander la levée de la limitation de l’admission pour certains domaines de
spécialisation, ou inversement, recommander l’instauration d’une limitation de
l’admission.

3 Elle
apporte au département les données factuelles et objectives concernant les
besoins non couverts par domaine de spécialisation, notamment en lien avec les
éventuelles surspécialisations, l’évolution de l’offre médicale et des
pathologies, ainsi que la formation postgrade.

Art. 13    Composition

1 La commission
est composée :

a.  du Médecin cantonal, qui la préside (il peut déléguer cette tâche
à un médecin cantonal adjoint);

b.  d’un représentant de la Société vaudoise de médecine;

c.  d’un représentant de la direction médicale du CHUV;

d.  d’un représentant de l’Association vaudoise des médecins de
famille;

e.  d’un représentant du Groupement des pédiatres vaudois;

f.   d'un représentant du Groupement des médecins hospitaliers;

g.  d’un représentant du Groupement des médecins travaillant en
cliniques privées;

h.  d’un représentant de la section vaudoise de l’Association suisse
des médecins assistant-e-s et chef-fe-s de clinique.

2 Chaque membre se
voit désigner un suppléant, qui doit disposer des mêmes qualifications. Le
suppléant ne siège qu’en cas d’empêchement du membre titulaire. 

3 Les
représentants et leurs suppléants sont nommés par le département sur
proposition des organismes et associations cités à l’alinéa 1 pour une durée de
deux législatures.

4 La commission
peut s’appuyer sur les présidents des groupements des disciplines médicales et
les professeurs du CHUV responsables pour la formation postgrade ou tout autre
expert dans le cadre de ses activités.

5 Le
secrétariat de la commission est assuré par un collaborateur du département. 

Art. 14    Organisation
et fonctionnement

1 La
commission se réunit en séance au moins une fois tous les deux mois mais, en
cas de besoin, aussi souvent que nécessaire, sur convocation de la présidence
ou sur demande de la majorité de ses membres.

Art. 15    Rémunération

1 Les
membres de la commission sont rémunérés selon les directives de l’arrêté sur
les commissions du 19 octobre 1977.

Chapitre V         Dispositions
finales

Art. 16    Abrogation

1 L’arrêté
du 28 mars 2018 sur la limitation de l’admission des fournisseurs de
prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire (AVOLAF)
est abrogé.

Art. 17    Entrée en
vigueur

1 Le département
est chargé de l’exécution du présent arrêté, qui entre en vigueur le 1er
juillet 2023.

b) Selon l’annexe à l’ALAM, le nombre maximum
des médecins admis dans le canton de Vaud dans le domaine de spécialisation
« neurochirurgie » à compter du 1er juillet 2023 est fixé
à 16,9 équivalents temps plein.

C.                    
a) Le 17 juillet 2023, l’Association Vaudoise des Cliniques Privées
a saisi la Cour constitutionnelle d’une requête contre l’arrêté sur la
limitation de l’admission des médecins à pratiquer à la charge de l’assurance
obligatoire des soins dans le secteur ambulatoire, dont elle demande
l’annulation, subsidiairement l’annulation des art. 3, 8 al. 1 et 2, et 13 al.
1, ainsi que de son annexe. 

En substance, la requérante se plaignait
principalement d’une violation du principe de la liberté économique et du
principe de la légalité, respectivement du principe de la séparation des
pouvoirs. Dans la mesure où le gel des admissions à pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins rend difficile pour tout médecin concerné
l’exercice de leur activité économique, il pouvait subir un désavantage
concurrentiel considérable du fait de sa non-admission. Aussi pouvait-il se
prévaloir de l’égalité de traitement entre concurrents, laquelle était protégée
par la liberté économique. Or toute restriction d’un droit fondamental devait
reposer sur une base légale. En l’occurrence, le canton de Vaud avait agi en
l’absence de toute base légale, l’arrêté entrepris ne reposant sur aucune base
légale formelle. La nouvelle version de l’art. 55a LAMal conférait aux
cantons une compétence qui était auparavant du ressort du Conseil fédéral. Ce
glissement de compétence avait notamment pour conséquence qu’il appartenait au
droit cantonal de fixer de manière autonome les conditions de limitation de
l’admission dans le respect du cadre fixé par le droit fédéral. Le droit
cantonal édicté sur la base de cette nouvelle disposition ne constituait donc
pas du droit cantonal d’exécution dépendant, mais du droit cantonal d’exécution
indépendant.

A titre subsidiaire, la requérante faisait valoir
que les art. 8 al. 1 et 13 ALAM violaient l’art. 55a al. 3 LAMal, dans
la mesure où ces dispositions ne tenaient pas compte de l’obligation, d’une
part, de consulter les fédérations de fournisseurs de prestations, des
assureurs et des assurés et, d’autre part, de se coordonner avec les autres
cantons, avant de fixer les nombres maximaux de médecins. 

De même, l’art. 8 al. 1 et 2 ALAM ainsi que son
annexe étaient contraires aux art. 117a al. 1 Cst. et 65 al. 2 let. b
Cst-VD ainsi qu’à l’ordonnance du 23 juin 2021 sur la fixation de nombres
maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires, dans la
mesure où le Conseil d’Etat n’avait pas expliqué comment il avait fixé le
nombre maximal de neurochirurgiens pour le canton de Vaud. Or la conformité de
ce nombre ne peut être contrôlée que si la méthode de calcul des nombres
maximaux de médecins nécessaires à une couverture économique des besoins est
exposée en toute transparence.

Enfin, les art. 3 al. 2 et 8 al. 2 ALAM violaient
l’égalité de traitement entre concurrents garantie par la liberté économique, dans
la mesure où ces dispositions ne prévoyaient pas une mise en liste d’attente ni
aucun mécanisme de choix.

b) Dans ses déterminations du 19 septembre
2023, le Conseil d’Etat a conclu, à titre provisionnel, au retrait de l’effet
suspensif à la requête et, sur le fond, au rejet de la requête. 

c) Le 11 octobre 2023, l’Association Vaudoise
des Cliniques Privées s’est déterminée sur la demande de levée suspensif
formulée par le Conseil d’Etat et a conclu à son rejet. 

d) Par décision du 6 novembre 2023, la Cour
constitutionnelle a rejeté la demande de retrait de l’effet suspensif. 

e) La requérante a déposé des déterminations
complémentaires le 20 novembre 2023, auxquelles le Conseil d’Etat a
répondu le 12 janvier 2024. 

Considérant en droit :

1.                     
La Cour constitutionnelle examine d'office et librement la recevabilité
des recours et requêtes dont elle est saisie.

a) Selon l’art. 136 al. 2 let. a de la
Constitution cantonale du 14 avril 2003 (Cst-VD; BLV 101.01), la Cour
constitutionnelle contrôle la conformité au droit supérieur des normes
cantonales, parmi lesquelles figurent les règlements du Conseil d’Etat (art. 3
al. 2 let. b de la loi du 5 octobre 2004 sur la juridiction constitutionnelle
[LJC; BLV 173.32]). Dirigé contre l’arrêté du 21 juin 2023 sur la limitation de
l’admission des médecins à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des
soins dans le secteur ambulatoire, la requête est recevable quant à son objet. 

b) S’agissant, comme en l’espèce, d’un acte
cantonal, le délai pour saisir la Cour est de vingt jours à compter de la
publication officielle de l’acte attaqué (art. 5 al. 1 LJC). Le règlement du
Conseil d’Etat du 21 juin 2023 a été publié dans la Feuille des avis officiels
du 27 juin 2023. Le délai a commencé à courir le 28 juin 2023 pour expirer le
17 juillet 2023. Remise à un bureau de poste suisse le 17 juillet 2023, la
requête a été formée à temps. Elle est également recevable à cet égard. 

c) A qualité pour agir contre une règle de
droit cantonal, toute personne physique ou morale qui a un intérêt digne de
protection à ce que l’acte attaqué soit annulé (art. 9 al. 1 LJC). Toutes les
personnes dont les intérêts, qu’ils soient juridiques ou de fait, sont touchés
par l’acte attaqué, ou qui pourraient l’être, ont qualité pour agir. Une atteinte
virtuelle suffit, pourvu que le requérant puisse, avec un minimum de
vraisemblance être touché par la norme qu’il conteste. La qualité pour agir est
également reconnue aux associations défendant les intérêts de leurs membres
(cf. CCST.2015.0006 du 9 juin 2016 consid. 1c et les arrêts cités).

L’Association Vaudoise des Cliniques Privées est une
association qui regroupe, comme membres actifs, les établissements sanitaires
privés exerçant leur activité dans le canton de Vaud, qui répondent à la
définition de l’art. 144 de la loi du 29 mai 1985 sur la santé publique (LSP;
BLV 800.01) et bénéficient d’une autorisation d’exploiter en tant qu’hôpital ou
clinique au sens des art. 146 et suivants de la même loi (art. 3 al. 1 des
statuts). Elle a pour but de favoriser l’activité professionnelle des cliniques
privées dans le canton de Vaud (art. 2 al. 1 des statuts). A cet effet, elle
s’efforce notamment d’entretenir des relations harmonieuses avec les autres
établissements médicaux, privés et publics, avec leurs associations, avec les
pouvoirs publics et le corps médical, ou encore de prendre toute mesure utile à
l’ensemble des membres (art. 2 al. 2 let. a et e des statuts). 

L’Association Vaudoise des Cliniques Privées compte
actuellement onze membres actifs, dont six sont des établissements admis à
pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, soit la Clinique de
La Source, la Clinique Cecil, la Clinique Bois-Cerf, la Clinique CIC Riviera,
la Clinique La Lignière et la Clinique La Métairie (voir, à ce propos, l’arrêté
du 29 juin 2021 édictant la liste vaudoise des établissements hospitaliers
admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins [LAMal] dans
les domaines de la psychiatrie et de la réadaptation hospitalières [BLV
832.11.1] et l’arrêté du 4 octobre 2023 fixant la liste des hôpitaux de soins
somatiques aigus admis à pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des
soins par le Canton de Vaud [BLV 832.00.041023.1]).

L’arrêté litigieux est, d’après son art. 2 al. 1,
expressément applicable aux médecins visés à l’art. 35 al. 2 let. a LAMal et
aux médecins qui exercent  au sein des institutions de soins ambulatoires, au
sens de l’article 36a LAMal, ainsi que dans le domaine ambulatoire des
hôpitaux, au sens de l’art. 39 LAMal. Il s’ensuit que l’Association Vaudoise
des Cliniques Privées dispose de la qualité pour agir et contester ledit arrêté
en raison de son but statutaire de défense de ses membres, lesquels sont, pour
la majorité d’entre eux, directement touchés en tant qu’employeur de ces
médecins.

d) La requête satisfaisant pour le surplus aux
exigences de motivation au sens de l’art. 8 LJC, il y a lieu d’entrer en
matière.

2.                     
La requérante invoque, dans un premier moyen, une violation du principe
de la légalité et de la séparation des pouvoirs, en tant que l’arrêté du
Conseil d’Etat du 21 juin 2023 ne reposerait pas sur une base légale
suffisante.

a) A l’appui de son raisonnement, la requérante
rappelle qu’il n’est pas contesté que la limitation du nombre de médecins admis
à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins constitue une
restriction grave de la liberté économique. Il s’ensuit que la règlementation
cantonale y relative doit, en principe, être prévue dans une base légale
formelle. Or le Tribunal fédéral, à l’ATF 130 I 26, était arrivé à la
conclusion que l’art. 55a LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 30
juin 2021), en corrélation avec l’ordonnance du 3 juillet 2013 sur la
limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la
charge de l’assurance-maladie obligatoire (OLAF; RO 2013 2255), constituait une
réglementation fédérale directement applicable, laquelle était exécutée par les
cantons au cas par cas et ne pouvait plus être concrétisée par des ordonnances
cantonales d’exécution correspondantes. La décision d’introduire ou non une
limitation de l’admission appartenait alors au Conseil fédéral, les cantons
n’étant habilités qu’à régler les détails d’exécution. Dans la mesure où la
mise en œuvre cantonale constituait du droit (d’exécution) dépendant, le gel
des admissions ne nécessitait pas de base légale formelle au niveau cantonal. 

Cela étant, la situation et, en particulier, la
répartition des compétences entre la Confédération et les cantons ont changé
avec la modification du 19 juin 2020. Le nouvel art. 55a LAMal confère
aux cantons une compétence qui était auparavant du ressort du Conseil fédéral.
Si ce dernier peut édicter des principes méthodologiques, il ne fixe désormais
plus lui-même de nombres maximaux de médecins admis à pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins. Ce glissement de compétence de la
Confédération aux cantons a notamment pour conséquence que, contrairement à ce
qui prévalait sous l’ancien droit, l’art. 55a LAMal et les dispositions
que le Conseil fédéral peut édicter sur la base de l’art. 55a al. 2
LAMal ne sont plus directement applicables. Désormais, le droit fédéral ne fait
que fixer les grands principes, alors que le droit cantonal fixe les conditions
de la limitation du nombre de médecins admis à pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins – ainsi que, concrètement, les nombres
maximaux – de manière autonome, dans le respect des principes méthodologiques
déterminés par le droit fédéral. Dans le cadre de l’adoption de ce droit cantonal
autonome, les cantons disposent d’une marge de manœuvre non négligeable. Le
droit cantonal édicté sur la base de l’art. 55a LAMal ne constitue donc
pas du droit cantonal d’exécution dépendant, mais du droit cantonal d’exécution
indépendant.

b) Selon le Conseil d’Etat, le Parlement
fédéral a, à travers le nouvel art. 55a LAMal, doté les cantons d’un
nouvel instrument – sans limitation temporelle – afin de restreindre
l’admission de facturer à la charge de l’assurance obligatoire des soins des
nouveaux médecins. La compétence de limiter le nombre de médecins autorisés à
fournir des prestations ambulatoires à la charge de l’assurance obligatoire des
soins incombe désormais aux cantons et peut porter sur un ou plusieurs domaines
de spécialisation médicale ou concerner certaines régions. A cet égard, les
critères et processus visant à définir ces nombres maximaux de médecins sont
imposés par la Confédération, notamment dans l’ordonnance du 23 juin 2021 sur
la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations
ambulatoires, afin d’assurer une homogénéité méthodologique dans toute la
Suisse.

En réponse à l’argument de la requérante selon
lequel l’ALAM, au vu de sa nature juridique, ne reposerait pas sur une base
légale formelle suffisante, le Conseil d’Etat rétorque que, selon la
jurisprudence, la législation en matière d’admission de pratiquer à la charge
de l’assurance-maladie obligatoire constitue une réglementation de droit
fédéral directement applicable qui peut être exécutée par les cantons et qui ne
doit être que concrétisée par des règlements d’exécution correspondants, la
transposition de la réglementation fédérale en droit cantonal constituant du
droit d’exécution dépendant. Le blocage à l’admission ne nécessite dès lors
aucune base légale au sens formel supplémentaire au niveau cantonal. Les
détails d’application en matière de contrôle de l’admission des prestations
n’étant pas fixés par le législateur fédéral, les cantons sont autonomes pour
les mettre en place. Au surplus, la Cour constitutionnelle, dans sa
jurisprudence, a souligné que la compétence de l’autorité exécutive d’édicter
des dispositions d’exécution constitue un principe général du droit et de
l’organisation de l’Etat. Dans ce contexte, au vu de la teneur de l’art. 120
Cst-VD, il n’y a pas lieu de retenir que le Conseil d’Etat ne serait uniquement
habilité à édicter que les dispositions d’exécution « des lois et des
décrets » adoptés par le Grand Conseil vaudois; il peut aussi édicter des
dispositions d’exécution du droit fédéral, l’ordre juridique vaudois
connaissant ainsi différents exemples de textes réglementaires fondés
directement sur le droit fédéral. L’ALAM, qui ne fait que mettre en œuvre les
exigences minimales du droit fédéral, se fonde sur ces compétences exécutives. 

Au demeurant, le droit fédéral a prévu un
régime transitoire jusqu’au 30 juin 2023, puis jusqu’au 30 juin 2025. Le canton
de Vaud devra ainsi déterminer les nombres maximaux de fournisseurs de
prestations sur la base de la méthodologie présentée dans l’ordonnance au plus
tard le 1er juillet 2025. Des travaux législatifs ont démarré dans
cette perspective. En attendant, dans la phase transitoire, le Conseil d’Etat
était fondé à adopter l’ALAM qui, une fois encore, se borne strictement à
mettre en application des exigences qui ressortent déjà de l’art. 55a
LAMal.

3.                     
a) Aux termes de l'art. 27 Cst., la liberté économique est garantie
(al. 1). Elle comprend notamment le libre choix de la profession, le libre
accès à une activité économique lucrative privée et son libre exercice (al. 2).
La liberté économique protège toute activité économique privée, exercée à titre
professionnel et tendant à la production d'un gain ou d'un revenu, comme celle
de médecin (ATF 130 I 26 consid. 4.1; voir également ATF 143 II 598 consid.
5.1; 137 I 167 consid. 3.1; 135 I 130 consid. 4.2). 

b) Toutefois, lorsque la liberté économique est
invoquée dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire, il convient de
partir du principe que l'admission ou la non-admission en tant que fournisseur
de prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins survient dans
un domaine qui échappe assez largement à la liberté économique, sur le plan
constitutionnel et légal. Si la liberté économique ne confère aucun droit à une
prestation positive de l'Etat, elle ne peut pas non plus conduire à accorder
aux médecins exerçant à titre privé le droit de fournir des prestations dans la
mesure de leur choix à la charge de l'assurance-maladie obligatoire (ATF 132 V
6 consid. 2.5.2 in fine et 2.5.3; 130 I 26 consid. 4.3 et 4.5). Ainsi,
le Tribunal fédéral a jugé que les médecins concernés par l'interdiction de
pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire ("Zulassungsstopp")
sont touchés dans leur activité économique privée. Dès lors qu'une grande
partie des prestations médicales est prise en charge par l'assurance-maladie
obligatoire, un tel refus rend très difficile, en fait sinon en droit, la
gestion d'un cabinet indépendant pour les médecins concernés. Aussi, le blocage
du personnel médical entre-t-il dans le domaine de protection de la liberté économique.
Mais compte tenu du fait que l'activité économique privée est exercée dans un
système assez largement soustrait à la liberté économique, celle-ci a
essentiellement pour rôle d'assurer que les restrictions d'accès soient
établies selon des critères objectifs qui prennent en compte les principes de
la concurrence de manière appropriée (ATF 130 I 26 consid. 4.5).

En l'occurrence, la requérante, même si elle n'agit
pas en tant que médecin ou personne gérant un cabinet indépendant, est
également atteinte dans sa liberté économique en tant qu'elle organise des
prestations ambulatoires.

c) Comme tout droit fondamental, la liberté
économique peut être restreinte aux conditions
prévues par l'art. 36 Cst. Toute restriction d'un
droit fondamental doit ainsi être fondée sur une base légale suffisante (al.
1) ; en cas d'atteinte grave, la base légale doit être une loi au sens
formel. L'atteinte doit également être justifiée par un intérêt public (al. 2)
et être proportionnée au but visé (al. 3), sans violer l'essence du droit en
question (al. 4). 

4.                     
a) Le principe de la légalité, ancré à l’art. 5 al. 1 Cst., exige
que les autorités n'agissent que dans le cadre fixé par la loi. Les actes
étatiques doivent se fonder sur une base légale matérielle, suffisamment
précise et édictée par les autorités habilitées à le faire. Cela est commandé
par l’impératif démocratique du respect de la répartition des compétences entre
les organes de l'Etat, d’une part, et, d'autre part, par l'exigence de
l'égalité et de la prévisibilité de l'action étatique comme fondement de l'Etat
de droit (ATF 141 II 169 consid. 3.1; CCST.2017.0004 du 26 octobre 2017 consid.
4a et les références citées).

b) Le principe de la séparation des pouvoirs affirme
en principe le monopole parlementaire sur les actes normatifs. Toutefois, des
raisons pratiques imposent de conférer un pouvoir réglementaire à l'exécutif.
Ce pouvoir trouve son fondement dans une règle légale ou constitutionnelle.
Pour que des règles de droit puissent être prises dans une autre procédure,
moins directement démocratique, il faut un fondement : le pouvoir
réglementaire est toujours dérivé ou délégué ou encore conditionnel. Ce
fondement, ou clause de délégation, peut se trouver dans une constitution ou
dans une loi; il peut être général ou spécial (CCST.2017.0004 précité consid.
4a). La délégation de compétences législatives à l'exécutif ou à un autre
organe est admissible, pour autant qu'elle soit prévue dans une loi au sens
formel, qu'elle ne soit pas prohibée par le droit cantonal, qu'elle soit
limitée à un domaine précis et que la loi contienne elle-même les traits
essentiels de la réglementation à adopter, lorsque la situation des
particuliers est atteinte de manière importante (ATF 128 I 327 consid. 4.1 et
les références citées). Quelle que soit la construction juridique, non
seulement le parlement décide lui-même librement de ce qui lui semble
suffisamment important pour qu’il s’en occupe, mais il ne lui est pas non plus
interdit de légiférer sur des points secondaires jusqu’à supprimer tout espace
à un quelconque exercice du pouvoir réglementaire. Il existe donc une primauté
du pouvoir législatif (CCST.2010.0008 du 14 janvier 2011 consid. 3c/aa). 

c) Pour établir le pouvoir réglementaire de
l’exécutif, on distingue les ordonnances d'exécution ou de substitution. Les
ordonnances d'exécution ne peuvent contenir que des règles secondaires ou intra
legem et non des règles primaires ou praeter legem. Elles précisent,
par des prescriptions de détail, les intentions du législateur, afin de
faciliter l'application de la loi. Ces ordonnances ne peuvent modifier ou
abroger la loi qu'elles concrétisent ; elles doivent s’en tenir au but
légal ; elles peuvent tout au plus développer la règlementation dont les
traits essentiels sont fixés dans la loi (ATF 141 II 169 consid. 3.3; 136 I 29
consid. 3.3 et les arrêts cités). Elles ne peuvent pas non plus mettre à la
charge du citoyen de nouvelles obligations, même dans les cas où cela
concourrait au but de la loi (ATF 136 I 29 consid. 3.3 et les arrêts cités).
Les ordonnances de substitution en revanche établissent de manière originaire
des règles de droit primaires; elles peuvent disposer praeter legem,
c’est-à-dire poser de nouvelles règles qui auraient pu figurer dans la loi, en
imposant de nouvelles obligations ou en conférant de nouveaux droits aux
citoyens, que si et dans la mesure où la loi en donne la compétence au pouvoir
exécutif par une clause de délégation législative. Le rôle du juge se limite à
vérifier que l'ordonnance de substitution litigieuse ne sorte pas manifestement
du cadre de la délégation législative prévue par la loi, ou n’apparaisse pas,
pour d'autres raisons, contraire à la loi ou à la Constitution (ATF 140 V 485
consid. 2.3 et les arrêts cités). Pour déterminer la nature de l'ordonnance –
d'exécution ou de substitution –, en d'autres termes l'étendue du pouvoir
réglementaire, il faut interpréter la clause de délégation contenue dans la loi
(sur l’ensemble de la question, CCST.2017.0014 du 2 mars 2018 consid. 3a et les
références).

d) Dans le Canton de Vaud, dont la Constitution
consacre expressément le principe de la séparation des pouvoirs (art. 89
Cst-VD), la fonction législative appartient au Grand Conseil (art. 103 Cst-VD),
les fonctions exécutives et l'administration au Conseil d'Etat (art. 112 et 123
Cst-VD). Selon l'art. 120 al. 2 Cst-VD, le Conseil d'Etat "édicte des
règles de droit, dans la mesure où la constitution ou la loi l'y autorisent. Il
édicte les dispositions nécessaires à l'application des lois et des décrets".
La compétence du Conseil d'Etat pour édicter des règles de droit se limite aux
cas où la Constitution ou la loi lui attribue le pouvoir de régler lui-même un
problème déterminé. Pour le surplus, il ne peut adopter que des arrêtés ou des
règlements d'exécution, qui établissent des règles complémentaires de
procédure, précisent et détaillent certaines dispositions de la loi,
éventuellement en comblant de véritables lacunes (cf. CCST.2017.0004 précité
consid. 4a).

5.                     
a) Selon l'art. 49 al. 1 Cst., le droit fédéral prime le droit
cantonal qui lui est contraire. Ce principe constitutionnel de la primauté du
droit fédéral fait obstacle à l'adoption ou à l'application de règles
cantonales qui éludent des prescriptions de droit fédéral ou qui en
contredisent le sens ou l'esprit, notamment par leur but ou par les moyens
qu'elles mettent en œuvre, ou qui empiètent sur des matières que le législateur
fédéral a réglementées de façon exhaustive (ATF 146 II 309 consid. 4.1 et les
références). Cependant, quand bien même la législation fédérale est considérée
comme exhaustive dans un domaine donné, une loi cantonale peut subsister dans
le même domaine, en particulier si elle poursuit un autre but que celui
recherché par le droit fédéral. Le principe de la force dérogatoire n'est pas
non plus violé dans la mesure où la loi cantonale vient renforcer l'efficacité
de la réglementation fédérale (ATF 133 I 110 consid. 4.1). En outre, même si,
en raison du caractère exhaustif de la législation fédérale, le canton ne peut
plus légiférer dans une matière, il n'est pas toujours privé de toute
possibilité d'action. Ce n'est que lorsque la législation fédérale exclut toute
réglementation dans un domaine particulier que le canton perd toute compétence
pour adopter des dispositions complétives, quand bien même celles-ci ne
contrediraient pas le droit fédéral ou seraient même en accord avec celui-ci
(ATF 143 I 403 consid. 7.1; 143 I 109 consid. 4.2.2 et les références).  

b) Lorsque la Confédération n’entend pas faire
usage de sa compétence législative de manière exhaustive, elle peut déléguer
aux cantons, par la voie législative, tout ou partie de ses attributions
constitutionnelles. En d’autres mots, une telle délégation législative signifie
que les cantons sont habilités, par le biais d’une loi fédérale ou d’une
ordonnance fédérale d’exécution, à régler par des dispositions législatives
cantonales les problématiques qui leur ont été expressément déléguées. En
fonction de l'importance de la marge de manœuvre qui leur est laissée, les
cantons édictent ce qu'on appelle du droit cantonal autonome ou du droit
d'exécution cantonal dépendant. Le droit d'exécution cantonal exécute le droit
fédéral et n'a pas de portée propre, car il n'ordonne rien qui ne soit déjà
imposé par le droit fédéral. Il faut en revanche parler de droit cantonal
autonome lorsque le droit fédéral accorde au canton une liberté d'organisation
considérable pour son droit d'exécution.

6.                     
a) En matière d'assurance-maladie, l'art. 117 Cst. confère à la
Confédération une compétence concurrente non limitée aux principes, qui admet
en outre l'instauration d'un monopole de droit indirect. La Confédération peut
donc réglementer exhaustivement cette matière, ce qui, en cas d'épuisement de
la matière, exclurait toute compétence cantonale autonome dans ce domaine.
Seules demeureraient des compétences réservées ou déléguées aux cantons ainsi
que celles résultant de l'exécution du droit fédéral en vertu de l'art. 46 Cst.
(cf. ATF 138 I 435 consid. 3.4.1). 

b) La Confédération a concrétisé cette
compétence par l'adoption de la LAMal, de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie (OAMal; RS 832.102), de l'ordonnance du 29 septembre 1995
sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS; RS 832.112.31),
ainsi que de diverses autres ordonnances. Cela étant, la Confédération n'a, en
l'état, pas épuisé la matière, si bien que les cantons conservent une
compétence résiduelle leur permettant d'adopter des règles autonomes dans
certains domaines, qui se déterminent au cas par cas (ATF 140 I 218 consid. 5.6
et les références).

7.                     
a) Afin d'empêcher l'augmentation du nombre des fournisseurs de
prestations et la hausse des coûts de la santé qui y est liée, le législateur
fédéral a, en 2000, adopté l'art. 55a LAMal,
disposition qui prévoit la possibilité pour le Conseil fédéral de limiter à
certaines conditions l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à
charge de l'assurance obligatoire des soins au sens des art. 36 à 38. Faisant
usage de cette compétence, le Conseil fédéral a édicté l'ordonnance du 3
juillet 2002 sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à
pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire (OLAF; RO 2002 2549).
Le dispositif est entré en vigueur le 4 juillet 2002 pour une durée initiale de
trois ans, puis a été prolongé à trois reprises pour finalement expirer le 31
décembre 2011. Au vu de l’installation massive de nouveaux médecins en cabinet
privé à la suite de l’expiration de l’OLAF, le législateur fédéral a
réintroduit, avec effet au 1er juillet 2013, un nouveau dispositif de
limitation des admissions. Après l'échec d’un projet pour le pilotage à long
terme du domaine ambulatoire, le Parlement fédéral a prolongé encore une fois
la validité de l’art. 55a LAMal jusqu’ à la fin juin 2019, tout en chargeant le
Conseil fédéral d’évaluer dans un rapport différentes pistes et de mettre en
consultation un nouveau projet d’ici la fin juin 2017 (Message du 9 mai 2018
concernant la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
[admission des fournisseurs de prestations], FF 2018 3264). Au terme de son
analyse, le Conseil fédéral a proposé un dispositif à trois niveaux qui devait
permettre, d’une part, de renforcer la qualité et l’économicité des prestations
en augmentant les exigences envers les fournisseurs de prestations et, d’autre
part, de donner aux cantons un instrument plus efficace pour maîtriser l’offre
(cf. Message précité, FF 2018 3264). Dans l’intervalle, la durée de validité de
l’art. 55a LAMal a été prolongée une dernière fois jusqu’au 30 juin 2021. Le 19
juin 2020, les Chambres fédérales ont finalement adopté une révision de la
LAMal concernant l’admission des fournisseurs de prestations pouvant pratiquer
à la charge de l’assurance obligatoire des soins, laquelle est entrée en
vigueur le 1er juillet 2021.

b) aa) Dans sa teneur en vigueur
jusqu’au 30 juin 2021, l’art. 55a LAMal autorisait le Conseil fédéral à
édicter des dispositions en matière de limitation de l’admission à pratiquer à
la charge de l’assurance-maladie. En vertu de l’art. 1 OLAF, les médecins visés
à l’art. 36 LAMal et les médecins qui exerçaient au sein des institutions au
sens de l’art. 36a LAMal n’étaient admis à pratiquer à la charge de l’assurance
obligatoire des soins que si le nombre maximum fixé dans l’annexe 1 à
l’ordonnance pour le canton et le domaine de spécialité concernés n’était pas
atteint. Conformément à l’art. 3 OLAF, les cantons avaient la possibilité
d’aménager le régime en prévoyant (let. a) que le nombre maximum fixé par
l’annexe 1 ne s’appliquait pas à un ou plusieurs domaines de spécialité qui y
étaient visés ou (let. b) qu’aucune admission à pratiquer à la charge de
l’assurance-maladie obligatoire n’était octroyée pour un ou plusieurs domaines
de spécialité si la densité médicale du canton selon l’annexe 2 à l’ordonnance
était supérieure à celle de la région à laquelle le canton était rattaché au
sens de l’annexe 2 ou supérieure à celle de l’ensemble de la Suisse. 

bb) Afin de fixer les modalités d’application
des dispositions fédérales relatives à la limitation de l’admission des
médecins à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire, le Conseil
d’Etat du canton de Vaud a adopté un arrêté sur la limitation de l’admission
des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie
obligatoire (AVOLAF; BLV 832.05.1), arrêté qu’il a régulièrement reconduit en
fonction de la prolongation de l’art. 55a LAMal.

cc) Dans un arrêt publié aux ATF 130 I 26, le
Tribunal fédéral a examiné, à son consid. 5.3.2, la question de savoir si la
limitation de l’admission des fournisseurs de prestation nécessitait, sur le
plan cantonal, une base légale au sens formel. Au terme de son examen, le
Tribunal fédéral est arrivé à la conclusion que, quand bien même l’OLAF et les
explications de l’Office fédéral de la santé publique concernant la marge de
manœuvre laissée aux cantons n’étaient pas totalement claires, il résultait
néanmoins de la lettre, de la systématique ainsi que de la genèse de l’art. 55a
LAMal que le Conseil fédéral avait arrêté une réglementation directement
applicable qui devait être appliquée par les cantons au cas par cas et qui ne
pouvait être concrétisée que par une réglementation cantonale d’exécution (cf.
consid. 5.3.2.1). Cette analyse était par ailleurs confortée par le fait
que, selon l’avis unanime de toutes les parties concernées, les décisions
cantonales de (non-)admission pouvait faire l’objet, conformément à l’art. 128
de la loi du 16 décembre 1943 d’organisation judiciaire (OJ; RO 60 269), d’un
recours de droit administratif auprès du Tribunal fédéral des assurances. Or
une telle voie de recours n’était envisageable que s’il s’agissait d’une
réglementation fédérale directement applicable, la transposition de cette réglementation
en droit cantonal constituant du droit d’exécution dépendant (cf. consid.
5.3.2.2). 

c) aa) Dans sa teneur en vigueur depuis le
1er juillet 2021, l’art. 55a LAMal poursuit toujours
l’objectif de limiter le nombre de médecins qui fournissent des prestations
ambulatoires à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Sur la base de
cette disposition, le Conseil fédéral a, notamment, adopté l’ordonnance du 23
juin 2021 sur la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des
prestations ambulatoires.

bb) Dans l’introduction à son message du 9 mai
2018 concernant la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
(admission des fournisseurs de prestations), le Conseil fédéral a indiqué que
le projet avait notamment pour objectif de permettre aux cantons de réguler
eux-mêmes l’offre de soins en fonction de leurs besoins. Possibilité leur était
offerte de fixer les nombres maximaux dans un ou plusieurs domaines de
spécialité et dans certaines régions s’ils entendaient limiter le nombre de
médecins admis à pratiquer à la charge de la LAMal, en tenant compte de leur
taux d’activité et en se coordonnant pour tenir compte de la mobilité des
patients. Ces nombres maximaux doivent s’appliquer à l’ensemble des médecins
pratiquant à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans le secteur
ambulatoire du canton, qu’ils pratiquent en cabinet ou dans une institution de
soins ambulatoires, y compris dans le domaine ambulatoire des hôpitaux. Les
cantons ont également la possibilité de bloquer toute nouvelle admission de
médecin s’ils constatent une hausse importante des coûts dans un ou plusieurs
domaines de spécialité (FF 2018 3265). 

cc) S’agissant de la limitation des admissions,
le Conseil fédéral a, toujours dans son message, donné les précisions suivantes
(FF 2018 3275 s.) :

Alors qu’avec l’ancienne
limitation des admissions, c’est le Conseil fédéral qui fixait des nombres
maximaux de médecins admis par spécialité médicale, la révision doit permettre
aux cantons de réguler eux-mêmes l’offre selon leurs besoins. Les cantons qui
appliquent déjà une limitation des admissions disposeront d’un délai de deux
ans à compter de l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation pour adapter
leur législation : dans l’intervalle, les dispositions actuelles resteront
donc applicables. Les nombres maximaux s’appliqueront à l’ensemble des médecins
souhaitant exercer dans le domaine ambulatoire, qu’ils entendent pratiquer en
cabinet ou dans une institution de soins ambulatoires qui emploie des médecins,
y compris dans le domaine ambulatoire des hôpitaux, ce qui n’était pas le cas
avec l’ancienne limitation des admissions. De cette manière, une importante
distorsion du marché sera supprimée, puisque tous les médecins du domaine
ambulatoire seront traités sur un pied d’égalité. Les cantons pourront fixer
des nombres maximaux pour tous les domaines de spécialité ou seulement pour
certains. Ils tiendront compte de l’évolution générale du taux d’activité des
médecins, étant donné l’augmentation du nombre de personnes qui travaillent à
temps partiel. Les cantons pourront intervenir de manière différenciée selon
les régions et devront consulter au moins les fédérations de fournisseurs de
prestations, d’assureurs et des assurés. Ils pourront ainsi tenir compte des configurations
particulières sur les différentes parties de leur territoire.

Les cantons devront également se
coordonner avec les autres cantons afin de tenir compte de la mobilité des
patients, qui consultent de plus en plus fréquemment un médecin près de leur
lieu de travail, de formation ou de loisirs. Ils pourront décider que la
coordination aura lieu, par exemple, de manière centralisée au niveau suisse,
par la mise en place d’un organe de décision sur le modèle de la médecine
hautement spécialisée, ou de manière bilatérale ou multilatérale sur le plan
régional.

Le Conseil fédéral pourra fixer
par voie d’ordonnance des principes méthodologiques et des critères
supplémentaires pour fixer les nombres maximaux de médecins admis, mais il ne
fixera plus lui-même les nombres maximaux applicables. L’accès des assurés au
traitement dans un délai raisonnable devra cependant rester garanti.

Une autre nouveauté de ce
dispositif permettra aux cantons de stopper immédiatement toute nouvelle
admission dans un domaine de spécialité médicale, quels que soient les nombres
maximaux fixés. Si les coûts dans un domaine de spécialité augmentent plus
fortement que la moyenne des coûts des autres domaines de spécialité dans le
canton concerné ou si les coûts d’un domaine de spécialité dans le canton
concerné augmentent plus fortement que la moyenne suisse des coûts de ce
domaine de spécialité, le canton pourra prévoir qu’aucun nouveau médecin ne
peut être admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins
dans le domaine de spécialité concerné. Les cantons pourront ainsi recourir à
un nouvel instrument de maîtrise des coûts rapide et efficace, tout en
respectant leur obligation constitutionnelle de garantir à chacun l’accès à des
soins médicaux de base suffisants et de qualité.

dd) Au chapitre de la mise en œuvre de la
réforme, le Message du Conseil fédéral contient les indications suivantes (FF
2018 3287 s.) :

En ce qui concerne le troisième
niveau d’intervention, à savoir la nouvelle réglementation de l’art. 55a relative à la limitation de l’admission à
pratiquer à la charge de l’assurance-maladie, les cantons auront la possibilité
de fixer eux-mêmes les nombres maximaux de médecins admis, par domaine de
spécialité et par région. Selon la répartition fédéraliste des rôles, les
cantons doivent garantir la couverture des besoins et doivent en particulier
veiller à ce que chaque personne bénéficie des soins nécessaires à sa santé.
Ils sont en effet mieux placés que le Conseil fédéral pour estimer le nombre de
fournisseurs de prestations nécessaires pour satisfaire les besoins de leur
population sur leur propre territoire. S’ils estiment qu’un nombre insuffisant
de médecins pratiquent à la charge de l’assurance obligatoire des soins sur
leur territoire ou sur certaines parties de celui-ci, ils pourront renoncer à
appliquer cette mesure ou fixer des nombres maximaux supérieurs au nombre de
fournisseurs admis jusque-là. S’ils estiment au contraire que l’offre est
excédentaire, ce qui peut conduire à une hausse des coûts, ils pourront fixer
des nombres maximaux inférieurs au nombre de fournisseurs admis jusque-là. De
cette manière, avec les sorties naturelles du marché, ils pourront réguler
l’offre efficacement. Les cantons qui connaissent déjà une limitation des
admissions bénéficieront d’un délai de deux ans à compter de l’entrée en
vigueur du présent projet, délai durant lequel ils pourront continuer
d’appliquer la législation existante, notamment les nombres maximaux fixés par
le Conseil fédéral dans l’annexe 1 de l’ordonnance du 3 juillet 2013 sur la
limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la
charge de l’assurance-maladie obligatoire (OLAF).

Le Conseil fédéral pourra fixer
des critères et des principes méthodologiques, afin de garantir une mise en
œuvre aussi uniforme que possible sur l’ensemble du pays. Pour que la mesure
puisse être efficace et pour que les fournisseurs de prestations ne puissent
pas la contourner, les cantons qui la mettront en œuvre devront prendre en
considération tous les secteurs du domaine ambulatoire, donc aussi bien les
médecins en cabinet que ceux qui pratiquent dans des institutions de soins
ambulatoires, de même que ceux qui pratiquent au sein d’un hôpital pour la part
exercée dans le domaine ambulatoire. Pour tenir compte de l’évolution de la
société, en particulier de l’augmentation du travail à temps partiel, les
cantons devront pondérer les nombres maximaux de fournisseurs admis en
équivalents plein-temps. Pour fixer les nombres maximaux, ils consulteront les fédérations
de fournisseurs de prestations concernées et d’assureurs, qui devront leur
fournir gratuitement les données nécessaires, ainsi que les fédérations des
assurés. La manière d’organiser cette consultation est laissée à l’appréciation
de chaque canton. Les cantons devront aussi se coordonner pour tenir compte de
la mobilité croissante des patients, qui consomment de plus en plus souvent des
prestations près de leur lieu de travail. Là encore, les cantons seront libres
de s’organiser comme ils l’entendent.

Pour garantir la sécurité
juridique et économique des médecins ayant pratiqué de manière dépendante ou
indépendante à la charge de l’assurance obligatoire des soins avant que les
cantons fixent des nombres maximaux, la disposition précise que les personnes
qui ont pratiqué à la charge de la LAMal dans leur propre cabinet avant
l’entrée en vigueur de la mesure n’y sont pas soumises. Il en va de même pour
les personnes qui ont pratiqué à la charge de la LAMal au sein d’une
institution de soins ambulatoires ou dans le domaine ambulatoire d’un hôpital,
aussi longtemps qu’elles exercent au sein de la même institution ou du même
hôpital.

Indépendamment des nombres
maximaux fixés, les cantons auront, dès l’entrée en vigueur de la disposition,
la possibilité de bloquer toute nouvelle admission dans un domaine de
spécialité s’ils constatent une augmentation massive des coûts dans ce domaine
par rapport aux autres domaines de spécialité ou par rapport aux autres
cantons. Il s’agit là d’une mesure de dernière extrémité, qui permet aux
cantons d’intervenir très rapidement pour éviter une explosion des coûts dans
un domaine à la charge de la LAMal. La croissance rapide des primes des assurés
ces dernières années, qui a notamment des conséquences sociales et financières
importantes pour les assurés et les cantons, la rend acceptable.

ee) Sous le titre des dispositions
transitoires, le Message du Conseil fédéral précise encore ce qui suit (FF 2018
3296 s.) :

Le nouvel art. 55a confère aux cantons une compétence qui était
jusqu’à présent du ressort du Conseil fédéral. Celui-ci pourra édicter des
principes méthodologiques, mais ne fixera plus lui-même de nombres maximaux de
médecins admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Il
convient de laisser suffisamment de temps aux cantons pour fixer ces nombres
maximaux, afin qu’ils puissent consulter les acteurs du domaine concerné et se
coordonner, de manière notamment à tenir correctement compte de l’évolution
générale du taux d’activité des médecins, conformément à l’art. 55a, al. 2, et
de la mobilité des patients. Afin d’éviter une période durant laquelle aucune
limitation des admissions ne serait possible, l’al. 1 des dispositions
transitoires prévoit que les cantons disposent d’un délai de deux ans à compter
de l’entrée en vigueur de la loi pour procéder aux adaptations nécessaires.
Jusqu’à ce que les réglementations cantonales aient été adaptées, mais pendant
deux ans au plus, le droit cantonal en vigueur continuera de s’appliquer pour l’admission
à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire.

La mise en œuvre de l’art. 55a LAMal au niveau cantonal constituait
jusqu’ici un droit d’exécution cantonal non autonome, et la limitation des
admissions au niveau cantonal ne nécessitait par de bases légales formelles
supplémentaires (ATF 130 I 26, consid. 5.3.2.2, et 140 V 574, consid. 5.2.5).
L’al. 1 des dispositions transitoires concerne donc aussi les cantons qui n’ont
pas édicté jusqu’ici de législation cantonale en lien avec l’art. 55a LAMal.

ff) Dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31
décembre 2021, l’art. 53 LAMal prévoyait notamment que les décisions des
gouvernements cantonaux visés à l’art. 55a LAMal pouvaient faire l'objet
d'un recours au Tribunal administratif fédéral. Afin de justifier la
suppression de la mention de l’art. 55a à l’art. 53 al. 1 LAMal, le
Conseil fédéral a précisé, en p. 3294 de son Message, que l’art. 55a
LAMal et les dispositions que le Conseil fédéral pourra édicter sur la base de
l’art. 55a al. 2 LAMal ne seront plus directement applicables. Il
appartiendra dorénavant au droit cantonal de fixer de manière autonome, dans le
cadre du droit fédéral, les conditions de la limitation du nombre de médecins.
Ces conditions constitueront dès lors un droit d’exécution cantonal autonome et
les décisions prises conformément à l’art. 55a LAMal pourront faire
l’objet d’un recours devant un tribunal cantonal, dont les décisions pourront à
leur tour être portées devant le Tribunal fédéral, en tant que cause de droit
public en vertu de l’art. 86 al. 2 de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal
fédéral (LTF; RS 173.110) en corrélation avec l’art. 82 let. a LTF.

gg) Au cours des débats parlementaires, la
question s’est posée de savoir s’il fallait laisser la possibilité aux cantons
d’agir ou s’il fallait les y obliger. Alors que la première vision était
défendue par le Conseil des Etats et le Conseil fédéral (voir, notamment,
l’intervention du Conseiller fédéral Alain Berset, BOCE 2019 p. 254), la
seconde était soutenue par le Conseil national (voir les interventions des
Conseillers nationaux Benjamin Roduit, Maya Graf et Ruth Humbel, BOCN 2019 p.
1437 ss). Au final, le Conseil des Etats s’est rallié à l’opinion du Conseil
national selon laquelle les cantons devaient limiter le nombre de médecins pour
éviter une offre excédentaire. 

d) Ainsi que cela ressort clairement du Message
du Conseil fédéral, l’art. 55a LAMal révisé attribue désormais aux
cantons la compétence de fixer de manière autonome, dans les limites fixées par
le droit fédéral, les conditions permettant de limiter le nombre de médecins
admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. A cet
égard, le Message précise, sans la moindre équivoque, que le droit d’exécution
cantonal édicté sur la base de l’art. 55a LAMal et des ordonnances
d’application adoptées par le Conseil fédéral constitue désormais du droit
d’exécution cantonal autonome. Force est par ailleurs de constater que le
législateur fédéral a laissé aux cantons, à la différence du régime antérieurement
applicable, une grande marge de manœuvre dans la mise en place de la limitation
du nombre de médecins. En particulier, les cantons n’ont pas l’obligation de
définir un nombre maximal de médecins pour l’ensemble des domaines de
spécialisation médicale ambulatoire et pour l’ensemble des régions, mais
peuvent aussi le faire uniquement pour un ou plusieurs domaines de
spécialisation médicale ou dans certaines régions (cf. art. 55a al. 1
LAMal); de même, le droit fédéral ne définit pas la manière dont les cantons
consulteront les fédérations de fournisseurs de prestations et se coordonneront
avec leurs voisins, mais laisse aux cantons le soin de définir la procédure à
suivre (cf. art. 55a al. 3 LAMal); le droit fédéral prévoit également
que les cantons puissent, s’ils le souhaitent, introduire un mécanisme de gel
immédiat des admissions lorsqu’ils constatent une augmentation des coûts
anormalement élevée dans un ou plusieurs domaines de spécialité (art. 55a
al. 6 LAMal). Quoi qu’il en soit, le cadre défini par l’art. 55a LAMal
nécessite une concrétisation légale sur le plan cantonal. 

e) La nature de la base légale sur laquelle
doit reposer l’intervention de l’Etat, à savoir une loi au sens formel ou une
loi au sens matériel seulement, dépend principalement de l’intensité de
l’atteinte portée aux droit fondamentaux. Ainsi que l’a précisé la
jurisprudence, les restrictions graves des droits fondamentaux doivent être
fondées sur une base claire et explicite dans une loi au sens formel, tandis
que les restrictions légères peuvent être fondées sur une loi au sens matériel
(ATF 147 IV 145 consid. 2.4.1 et les références citées). Or, comme cela a été
relevé précédemment, les règles en matière de limitation de l’admission des
médecins à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins entre
dans le domaine de protection de la liberté économique (cf. supra
consid. 3b). Cela étant, ces règles portent atteinte non seulement à l’activité
économique des médecins et des hôpitaux qui les emploient, mais touchent
également, de manière indirecte, les usagers du système de santé. En tant
qu’elles permettent aux cantons de réguler et de piloter l’offre et
l’accessibilité aux soins, elles revêtent une portée économique, sociale et
politique considérable. Contrairement à ce que soutient le Conseil d’Etat, il
n’apparaît par conséquent pas envisageable qu’une intervention étatique d’une
telle portée ne puisse se faire sans l’adoption d’une loi au sens formel.

f) Pour le surplus, il ne ressort pas du texte
de l’art. 55a LAMal ni des ordonnances d’application adoptées par le
Conseil fédéral que les gouvernements cantonaux seraient habilités à adopter –
même pour une période transitoire – les dispositions d’exécution de la révision
de la LAMal adoptée le 19 juin 2020. 

aa) Une telle latitude ne se déduit à tout le
moins pas des dispositions transitoires adoptées dans le cadre de cette
révision. Certes, lesdites dispositions transitoires précisent que les
réglementations cantonales en matière de limitation des admissions à pratiquer
à la charge de l’assurance obligatoire des soins doivent être adaptées dans un
délai de deux ans à compter de l'entrée en vigueur de la modification du 19
juin 2020, soit au plus tard le 30 juin 2023. Ainsi que le précise le Message
du Conseil fédéral, ce délai de deux ans, qui correspond à la règle de base
selon laquelle l’élaboration ou la modification d’une loi cantonale – au sens
formel – requiert un délai de deux ans à compter de l’adoption d’une loi
fédérale (selon ce que préconise un document commun des autorités fédérales et
de la Conférence des gouvernements cantonaux intitulé : La mise en œuvre
du droit fédéral par les cantons; rapport et propositions du groupe de travail
commun Confédération-cantons à l’attention du Dialogue confédéral du 16 mars
2012, ch. 2.4.3), devait permettre aux cantons de procéder aux adaptations
nécessaires de leur législation afin de concrétiser le nouvel art. 55a
LAMal.

bb) Quant au délai courant jusqu’au 30 juin
2025 prévu à l’art. 9 de l’ordonnance du 23 juin 2021 sur la fixation de
nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires, il
doit permettre de laisser le temps aux cantons de fixer, sur la base de la
réglementation qu’ils auront préalablement adoptée, les nombres maximaux de
médecins, par spécialité et par région, étant admis que les décisions prises à
ce sujet sont l’aboutissement d’un processus d’évaluation complexe (voir, à ce
propos, le commentaire de l’ordonnance sur la fixation de nombres maximaux de
médecins qui fournissent des prestations ambulatoires rédigé par l’Office
fédéral de la santé publique, p. 11).

8.                     
a) En résumé, il y a lieu de retenir que le droit cantonal adopté
en exécution de l’art. 55a LAMal révisé constitue du droit cantonal
autonome, la Confédération ayant accordé aux cantons une marge de manœuvre
importante. Dans le cadre de la mise en œuvre de la limitation du nombre de
médecins, le canton doit adopter des règles dont il est admis qu’elles revêtent
une portée considérable et qui, pour cette raison, doivent être édictées sous
la forme d'une loi au sens formel. Rien n’empêche par la suite au législateur
de déléguer au pouvoir exécutif la compétence d'adopter des règles plus
précises sous la forme d’une ordonnance de substitution dépendante. En
l’absence d’une telle délégation, le pouvoir exécutif n’est pas habilité à
adopter du droit d’exécution.

b) Cela signifie, en l’occurrence, que le
Conseil d’Etat n’avait pas le pouvoir d’adopter l’arrêté du 21 juin 2023 sur la
limitation de l’admission des médecins à pratiquer à la charge de l’assurance
obligatoire des soins dans le secteur ambulatoire.

9.                     
a) Il résulte des considérants qui précèdent que la requête doit
être admise et l’arrêté du 21 juin 2023 sur la limitation de l’admission des
médecins à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans le
secteur ambulatoire annulé.

b) Vu le sort de la requête, il n'est pas perçu
de frais de justice.

c) La requérante, qui a procédé par
l'intermédiaire d'un mandataire professionnel, a droit à des dépens, à la
charge de l'Etat de Vaud (art. 12 al. 2 LJC et 55 al. 1 LPA-VD).

Par ces motifs

la Cour constitutionnelle

arrête:

I.                      
La requête est admise. 

II.                     
L’arrêté du 21 juin 2023 sur la limitation de l’admission des médecins à
pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans le secteur
ambulatoire est annulé.

III.                   
Il n’est pas perçu d’émolument judiciaire. 

IV.                   
Une indemnité de 5'000 (cinq mille) francs, à payer à la requérante
à titre de dépens, est mise à la charge de l'Etat de Vaud par la caisse du
Département de la santé et de l'action sociale. 

Lausanne, le 14 mai 2024

 

Le président:                                                                                                  La
greffière:

Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de
l'avis d'envoi ci-joint.

Il peut faire l'objet, dans les trente jours suivant sa
notification, d'un recours au Tribunal fédéral (Tribunal fédéral suisse, Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne). Le recours en matière de droit public s'exerce aux conditions
des articles 82 ss de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF - RS
173.110), le recours constitutionnel subsidiaire à celles des articles 113 ss
LTF. Le mémoire de recours doit être rédigé dans une langue officielle,
indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signé.
Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l’acte attaqué viole le droit.
Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire,
pour autant qu’elles soient en mains de la partie ; il en va de même de la
décision attaquée.