# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 24bef6e8-a108-5725-8044-a4d271e5c04a
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-09-30
**Language:** de
**Title:** Kollision auf Kreuzung innerorts (vor 9 Jahren), aktuelle Beschwerden ohne organisches Substrat, Adäquanz (gemäss 115 V 133) verneint.   (BGE 8C_852/2013)
**Docket/Reference:** UV.2012.00207
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2012.00207.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00207
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
vom
30. September 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Kurt
Pfändler
advo5 Rechtsanwälte
Waltersbachstrasse
5, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Ineichen
Lischer
Zemp
, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1969,
war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als sie
am 13. April 2003 als Beifahrerin einen Autounfall
erlitt
(
Urk.
11/1)
. I
m Rahmen der Erstbehandlung am Folgetag wurden eine Commotio cerebri und reaktive muskuläre Verspan
nungen diagnostiziert (
Urk.
11/2
Ziff.
1 und 5).
Mit Verfügung vom
24. Januar 2012
stellte die SUVA die von ihr bis dahin er
brachten Leistungen per 31.
Januar
20
12
ein (
Urk.
11/
328
). Dagegen erhob die Versicherte am 8. Februar 2012 Einsprache (
Urk.
11/331/1-6). Die SUVA wies diese am 17. Juli 2012 ab (
Urk.
11/337 =
Urk.
2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 17. Juli 2012 (
Urk.
2) erhob die Versicherte am 1
2.
September 2012 Beschwerde (
Urk.
1) und beantragte zur Hauptsache, dieser sei aufzuheben und es seien ihr weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu
zusprechen (S. 2
Ziff.
1-2).
Ferner beantragte sie die Übernahme von Gutachtenskosten im Betrag von Fr. 3‘076.-- (
Urk.
1 S. 2
Ziff.
3), eventuell ein gerichtliches Obergutachten (
Urk.
1 S. 2
Ziff.
4) sowie die Gewährung der
unentgeltlichen Rechtspflege und Rechtsvertretung (
Urk.
1 S. 2
Ziff.
5).
Am 25. Oktober 2012 beantragte die SUVA in ihrer Beschwerdeantwort
die Ab
weisung der Beschwerde
(
Urk.
10) und reichte ein Röntgenbild nach (
Urk.
14). Die Beschwerdeantwort wurde der Beschwerdeführerin am
2.
November 2012 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
15).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetre
tene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise bezie
hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusam
menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereig
nis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädig
enden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein na
türlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die V
erwaltung beziehungsweise im Be
schwerdefall das Gericht im Rah
men der ihm obliegenden Beweis
würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.2
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a) .
1.3
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange
nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy
chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver
kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133
E. 4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit
eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352
E. 5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.5
Nach der Rechtsprechung ist bei der Beurteilung der Adäquanz von psychischen Unfallfolgeschäden wie folgt zu differenzieren: Zunächst ist abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2) oder ein Schädel
Hirntrauma erlitten hat. Ist dies der Fall, sind bei Unfällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 117 V 359 E. 6a und 382 E. 4b
umschriebenen
Kriterien anzuwenden. Andernfalls erfolgt die Adäquanzbeurteilung in den dem mittleren Bereich zuzuordnenden Fällen nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
(siehe zur Begründung der teilweise unterschiedlichen Kri
terien: BGE 117 V 359 E. 6a, letzter Absatz).
Ergeben die Abklärungen, dass die versicherte Person ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine diesem äquivalente Verletzung oder ein Schä
del
Hirn
-
trauma erlitten hat, ist zusätzlich zu beurteilen, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Ist dies der Fall, sind für die Adäquanzbeurteilung bei Fäl
len aus dem mittleren Bereich die in BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
für Unfälle mit psychischen Folgeschäden festgelegten Kriterien (und nicht jene für Fälle mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, äquivalenter Verletzung oder Schä
del
Hirntrauma gemäss BGE 117 V 359 E. 6a und 382 E. 4b) massgebend (BGE 127 V 102 E. 5b/
bb
, 123 V 98 E. 2a).
1.6
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
):
-
besonders dramatische Begleitumstände oder be
sondere Eindrücklichkeit des Un
falls;
-
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
-
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
-
körperliche Dauerschmerzen;
-
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
-
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
-
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be
urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346
S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV
Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfall
-
bezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu be
rücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu
sammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu for
schen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
,
vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV
Nr. 10 E. 2).
1.7
Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Un
fall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Be
einträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zu
rückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesge
richts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie
für psychische Stö
rungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- bezie
hungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adä
quate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträch
tigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne
weiteres
zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne
weiteres
zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittle
ren Bereichs weitere Krite
rien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig da
von, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:
-
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des
Un
falls;
-
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
-
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
-
erhebliche Beschwerden;
-
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
-
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
-
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bun
desgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Be
urteilung des ad
äquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und ei
ner psychischen Fehl
entwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beur
teilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Be
schwerden auf eine Differenzie
rung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht ent
scheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als orga
nischer und/oder psy
chischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442
S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/
aa
und 367 E. 6a).
1.
8
Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Bundesge
richt sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammen
hangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 369 f. E. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 E. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2; ferner BGE 134 V 109 E. 10.2 f.).
1.
9
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg
baren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines
Arztbe
richtes
ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfas
send ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwer
den berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grund
sätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gut
achten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).
1.10
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davon aus, die Beschwerdeführerin habe sich bei der Kollision vom 13. April 2003 keine bildgebend nachweisbaren Schäden an der Wirbelsäule zugezogen
,
und
e
in kortikal und subkortikal gelegenes kleines Defektareal im Hirn sei nur möglich
erweise auf den Unfall von 2003 zurückzuführen (S. 4
Ziff.
2a). Dies gelte auch in Würdigung der von der Beschwerdeführerin ins Feld geführten weiteren me
dizinischen Beurteilungen (S. 5 ff.
Ziff.
2d). Von weiteren Beweisvorkehren
seien keine neuen Aufschlüsse zu erwarten (S. 9
Ziff.
2g). Die aktuellen Beein
trächtigungen seien organisch nicht hinreichend nachweisbar (S. 9 f.
Ziff.
2h
) und die gemäss BGE 115 V 133 zu prüfende Adäquanz (S. 11 f.
Ziff.
3d) sei zu verneinen (S. 15 ff.
Ziff.
3b-c).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (
Urk.
1) auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe die Kausalität anerkannt und während Jahren Leistungen erbracht; sie müsse den Beweis erbringen, dass die diagnostizierten Unfallursachen heute nicht mehr vorlägen (S. 5
Ziff.
5.4). Es sei - aus näher dargelegten Gründen (S. 6 ff.) - eine somatische Verletzung belegt; damit sei auch der adäquate Kausalzusammenhang gegeben (S. 14
Ziff.
13.1), wobei - als Eventualstandpunkt - auch die Kriterien der Adäquanzprüfung in ausreichendem Masse erfüllt wären (S. 15
Ziff.
13.6).
2.3
Strittig
und zu prüfen ist somit, ob zwischen im Januar 2012 noch vorhanden
en
Beschwerden und dem Unfall von 2003 ein
rechtsgenüglicher
Kausalzusam
menhang besteht.
Dabei steht die Frage im Zentrum, ob eine unfallkausale Hirnverletzung als möglich oder als überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen ist.
3.
3.1
Am 13. April 2003 kollidierte ein abbiegendes Auto auf einer Kreuzung mit dem vom Mann der Beschwerdeführerin gelenkten Auto (
Urk.
11/3
S. 5) und die Be
schwerdeführerin - im Begriff, etwas vom Boden aufzuheben - schlug mit dem Kopf an das Armaturenbrett (
Urk.
11/2
Ziff.
2).
Gemäss der biomechanischen Beurteilung
vom 1
2.
Februar 2008 prallte das Fahr
zeug, in welchem sich die Beschwerdeführerin befand, frontal gegen das andere und erfuhr eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung von rund 6-11 km/h (
Urk.
11/160 S. 1). Der von der Beschwerdeführerin konsultierte Sachverständige erklärte, dieser Wert sei zumindest grössenordnungsmässig nicht zu beanstanden (
Urk.
11/188 S. 1 Mitte)
Im Bericht vom 27. Mai 2003 über die Erstbehandlung am Folgetag (
Urk.
11/2) wurden eine Commotio cerebri und reaktive muskuläre Verspannungen diag
nostiziert (
Ziff.
5), als Behandlung Ruhigstellung und Analgetika angegeben (
Ziff.
7a), eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
ab dem Unfalltag attestiert (
Ziff.
8) und die Wiederaufnahme der Arbeit zu 50
%
ab 26. Mai 2003 festgehalten (
Ziff.
9).
3.2
Am 27. Oktobe
r 2003 berichtete Y.___
,
dipl.
Psychologin IAP, nach ausführlichen Gesprächen am 25. September, am 3. und am 27. Oktober 2003 komme sie zu folgender Diagnose (
Urk.
11/28):
-
akute Belastungsreaktion (unmittelbar auftretende Reaktion aufgrund des im April 2003 erlittenen Unfalls) mit jetziger Depression, Angst und Verzweiflung (ICD
-10
F43.0)
3.
3
Dr.
med.
Z.___
, Fachärztin FMH für Neurologie, berichtete am 14. November 2003 über ihre am 13. November 2003 erfolgte Untersuchung (
Urk.
11/32) und nannte folgende Diagnosen (S. 1):
-
Frontalkollision am 31. (richtig: 13.) April 2003 mit Kontusion der Halswirbelsäule (HWS) und wahrscheinlicher
Contusio
cerebri links frontal inferior
-
aktuell dabei:
-
therapieresistentes
cervicocephales
Schmerzsyndrom
-
Verdacht auf neuropsychologische Ausfälle
-
vegetative Dysfunktion
-
mögliche reaktive depressive Entwicklung
Sie führte unter anderem
aus, das MRI des Schädels zeige
alte
kortiko-subkorti
kale
kleine Defekte mit dem Hauptanteil im linken
Gyrus
frontalis
inferior und in angrenzender vorderer unterer
Insula
. Der Befund sei trotz fehlender
Hämosiderinablagerung
gut vereinbar mit einer posttraumatischen Läsion. Das MRI der HWS zeige eine auffällige Fehlhaltung, aber keine Einengungen, insbeson
dere keine Rückenmarks- und Nervenwurzelkompressionen (S. 2 unten).
Sie schloss aus den genannten Befunden, es sei beim Unfall vom 13. April 2003 zu einer
Contusio
cerebri gekommen (S. 3 oben).
Prof.
Dr.
med.
A.___
, Facharzt Radiologie,
beurteilte die am 21. November 2003 erstellten MRI von Schädel und HWS mit den im Bericht von
Dr.
Z.___
genannten Formulierungen (
Urk.
11/217), woraus zu schlies
sen ist, dass sich diese auf die Beurteilung von Prof.
A.___
abgestützt hatte und ihren Bericht nicht am 14. November 2003 fertigstellte, sondern nach dem 21., worauf auch der Eingangsstempel (26. November 2003) hinweist (
Urk.
11/32 S. 1 oben).
3.4
Vom 28. Januar bis 17. März 2004 weilte die Beschwerdeführerin stationär in der
K
linik
B.___
, worüber am 19. März 2004 berichtet wurde (
Urk.
11/46). Dabei wurden folgende Diagnosen gestellt (S. 1):
Auffahrunfall vom 13. April 2003
-
HWS-Distorsion
-
Kopfkontusion (Commotio cerebri)
1.
zervikozephales
Schmerzsyndrom
2.
mittelschwere neuropsychologische Funktionsstörung
3.
generalisierte Angststörung (ICD
-10
F41.1)
Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion (ICD
-10
F43.2)
Unter anderem wurde ausgeführt, arbeitsrelevante Problembereiche seien einer
seits die Halswirbelsäule, andererseits die neuropsychologische Funktionsstö
rung und die psychische Störung (S. 3 Mitte).
3.5
Am 16. August 2004 erstattete Y
.
___
(vorstehend E. 3.2)
,
dipl.
Psycholo
gin IAP, einen Zwischenbericht (
Urk.
11/60)
nannte nunmehr folgende Diagno
sen
(S. 1):
-
Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion (ICD
-10
F43.21)
-
generalisierte Angststörung (ICD
-10
F 41.1)
Eine Weiterführung der Therapie sei nötig (S. 2 Mitte).
3.6
Kreisarzt
Dr.
med.
C.___
, orthopädische Chirurgie FMH, berichtete am
2.
September 2005 über die am Vortag erfolgte Untersuchung (
Urk.
11/88). Er führte unter anderem aus, die Beschwerdeführerin beklagte vor allem Kopf- und Nackenschmerzen (S. 2 Mitte); das neuropsychologische Training habe man
gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin
eingestellt, es hätte nichts ge
bracht (S. 2 unten).
In seiner Beurteilung wies er darauf hin, dass man
initial
von einer Commotio cerebri und einer HWS-Distorsion ausgegangen sei. Die Patientin habe ihre Ar
bei
t im Schalterdienst der Arbeitgeberin D.___
rasch wieder aufgenommen und eine Ar
beitsfähigkeit von 75
%
erreicht. Es hätten Beschwerden persistiert, und die neurologische Abklärung inklusive MRI habe den Befund einer stattgehabten
Contusio
cerebri ergeben (S. 3 unten). Dass die Beschwerdeführerin wenige Mo
nate nach dem Unfall im Schalterdienst immerhin zu 75
%
gearbeitet habe, habe eine gute neuropsychologische Leistungsfähigkeit vorausgesetzt. Es be
stünden fassbare Veränderungen am Hirnpare
n
chym, so dass zumindest ein teilweiser Zusammenhang der depressiven Verstimmung mit dem Unfall bestehe (S. 4 oben).
3.7
Dr.
Z.___
(vorstehend E. 3.
3
) berichtete am 19. Oktober 2005 über ihre erneute Untersuchung (
Urk.
11/102) und führte aus, die aktuell somatisch ori
entierte neurologische Standortbestimmung ergebe wie bereits im November 2003 ein linksbetontes
zervikozephales
Schmerzsyndrom und eine veränderte Wahrnehmung der Oberflächenqualitäten an der ganzen linken Körperseite ohne „harte“ neurologische Ausfallsymptome (S. 2 unten).
3.
8
Kreisarzt
Dr.
med.
E.___
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, berich
tete am 26. September 2006 (
Urk.
11/115) über die am 6. April 2006 erfolgte
Exploration (S. 3 ff.) und gab
-
gestützt darauf und die ihm vorliegenden Akten (S. 1 ff.)
-
eine psychiatrische Beurteilung ab.
Er führte aus, die vorgefundene psychopathologische Symptomatik lasse sich nicht eindeutig in eine Diagnose gemäss ICD-10 fassen. Aufgrund der bildgebend erkennbaren Läsionen des Hirnpare
n
chyms habe sich immer wieder die Frage gestellt, in welchem Ausmass die erkennbare Symptomatik den Folgen einer Schädel-Hirn-Traumatisierung im Sinne einer
Contusio
cerebri zuzuord
nen sei. Unbestritten sei, dass eine gewisse Depressivität vorzufinden sei (S. 5 unten).
Zu Beginn der psychologischen Behandlung
bei Y.
___
(vorstehend E. 3.2) sei in diagnostischer Hinsicht noch von einer akuten Belastungsreaktion ge
sprochen worden; im weiteren Verlauf sei keine diesbezügliche spezifische Psy
chopathologie vorgefunden beziehungsweise dokumentiert worden (S. 6 Mitte).
3.9
Am 5. Januar 2007 brachte die Beschwerdeführerin einen Sohn zur Welt (vgl.
Urk.
11/138
Ziff.
2).
3.10
Am 9
. März 2005 hatte die Beschwerdeführerin als Autolenkerin einen weiteren Unfall erlitten (vgl.
Urk.
11/245 S. 4
Ziff.
2.2).
Am 13. März 2008 erstatteten die Ärzte
der Einrichtung
F.___
ein Gutachten im Auftrag
des für den Unfall vom
9. März 2005 zuständigen
Versicherers (
Urk.
11/245)
.
Nach Untersuchungen im Januar 2008 (vgl. S. 1) nannten die Gutachter als Diagnose Spannungsschmerzen (S. 21
Ziff.
6.1) und führten aus, betreffend die aktuellen Beschwerden könne allenfalls ein möglicher, keinesfalls jedoch ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 9. März 2005 postuliert wer
den (S. 22
Ziff.
5b).
3.11
Prof.
A.___
(vorstehend E. 3.3) berichtete am 18. Juli 2008 über ein glei
chentags erstelltes MR des Gehirns (
Urk.
11/136/4-5) und führte aus, es bestehe links
fronto
-basal -
temporopolar
-
insulär
ein kleinerer alter
cortico-subcorti
caler
Defekt, der ätiologisch den typischen Aspekt einer posttraumatischen Ver
änderung aufweise. Ansonsten gebe es keinen Nachweis weiterer umschriebener
postkontusioneller
Läsionen, insbesondere auch keine auffällige Pathologie in der Nachverarbeitung der
Tenso
-Diffusions-Technik (S. 2).
3.12
Am 28. Juli 2008 berichtete
Dr.
med.
G.___
, Neurologie FMH, Physikali
sche Medizin und Rehabilitation FMH, über seine im Auftrag der Beschwerdegegnerin erfolgte Untersuchung vom 30. April 2008 (
Urk.
11/176/1-3).
Er führte aus, subjektiv stünden
vier (richtig: fünf)
Jahre nach dem bekannten Unfall chronische posttraumatische Kopfschmerzen sowie ausgeprägte neu
ropsychologische Störungen im Vordergrund. Es bestünden weiterhin auch Zei
chen einer posttraumatischen partiellen Belastungsstörung, dies bei sicher durchgemachter, im MR 2003 nachgewiesener und nun klar verifizierter trau
matischer Hirnverletzung mit kleineren Läsionen links
fronto
-basal,
tempo
rofrontal
und
insulär
. Aktuell wäre eine Unterscheidung in direkte hirnorganische und indirekte psychoreaktive Störungen mit Hilfe einer neuropsychologi
schen Untersuchung schwierig. Dies sei bei mit praktischer Sicherheit nachge
wiesener durchgemachter traumatischer Hirnverletzung auch nicht nötig, da die Unfallkausalität klar gegeben sei (S. 3 Mitte).
3.13
Kreisarzt
Dr.
E.___
(vorstehend E. 3.8) führte in seiner Beurteilung vom 11. Dezember 2008 (
Urk.
11/197) aus, in diagnostischer Hinsicht ergebe sich aus den aktuellen Berichten übereinstimmend, dass die Versicherte an einer depres
siven Störung und zugleich an einer Angststörung leiden würde (S. 3 Mitte). Es sei zum jetzigen Zeitpunkt davon auszugehen, dass die Versicherte durch das komplexe Beschwerdebild derart in ihrem psychophysischen Leistungsvermögen beeinträchtigt sei, dass eine verwertbare Arbeitsfähigkeit nicht mehr bescheinigt werden könne (S. 4 oben).
3.14
Am 3. Juli 2009 erstattete
Dr.
med.
H.___
, Facharzt für Neurologie FMH, eine Beurteilung anhand der Akten (
Urk.
11/207).
Er führte aus, unter Berücksichtigung der Echtzeitdokumente könne höchstens ein Kopfanprall mit HWS-Stauchung und Nachschieben des Körpers bei einer nur geringen kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung von
1
0 km/h an
genommen werden. Unter diesen Voraussetzungen wäre mit einer kontinuierli
chen Besserung von
initialen
Beschwerden innert Wochen zu rechnen gewesen (S. 7 oben).
Im Fall der Versicherten habe sich der Verlauf jedoch entgegengesetzt gestaltet (S. 7 Mitte).
Zur Diskussion stehe die Frage einer Hirnverletzung infolge des Unfalls vom
13. April 2003. Ein Kopfanprall könne potentiell entweder zu einer diffusen Hirnverletzung im Sinne einer Scherverletzung (
shearing
injury
) oder zu einer foka
len Hirnverletzung mit einer Hirnkontusion und Blutung führen. Die beiden kranialen Magnetresonanztomographien von 2003 und 2008
hätten keine
Hämosiderinreste
als Folgen einer unfallbedingten Blutung nachweisen können und die vorliegenden Bilder zeigten keine Atrophie im Bereich der Läsion, wie
sie
häufig nach posttraumatischen kortikalen Läsionen gesehen w
ü
rden. Rein beschreibend könne er den Befund der Radiologen nachvollziehen, allerdings sei die ätiologische Zuordnung nicht derart eindeutig, wie es von den Radiolo
gen dargestellt werde (S. 7 unten).
Aus neurologischer Sicht erlaubten die Charakteristika der Läsion nicht eine Beurteilung der Ätiologie oder deren Entstehungszeitpunkt, die den Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erfülle (S. 7 f.).
Aufgrund des Verlaufes mit einer sekundären Zunahme der Beschwerden nach einem einfachen Kopfanprall mit HWS-Stauchung, des nur möglichen, aber nicht überwiegend wahrscheinlichen kausalen Zusammenhangs des MRI-Befun
des mit dem Unfall vom 13. April 2003 und den nicht überzeugend auf eine or
ganische Läsion zurückzuführenden klinischen Beschwerden könne das Beschwerdebild der Versicherten nicht mit
überwiegend
er W
ahrscheinlich
keit auf den Unfall vom 13. April 2003
zurück
geführt werden. Differentialdiagnostisch müssten ein unfallfremder Kopfschmerz bei
Analgetikaübergebrauch
, Faktoren der Motivation, aber auch eine dissoziative Störung, als Ursache der an sich unspezifischen neuropsychologischen Funktionsstörungen berücksichtigt wer
den
(S. 8 Mitte)
.
3.15
Am 10. August 2009 erstatte P
rof.
A.___
(vorstehend E. 3.3) ein Aktengutachten im Auftrag von
Dr.
G.___
(
Urk.
11/222/11-14)
. Er führte - je näher begründet - aus, die Hirnläsionen seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit posttraumatischer Art; eine andere Ätiologie sei nicht wahrscheinlicher (S. 2
Ziff.
1). Der fehlende Nachweis von
Hämosiderin
schliesse eine traumatische Genese nicht aus (S. 2 f.
Ziff.
2). Eine ausgedehntere Atrophie im Bereich der Läsionen
sei keineswegs obligat für eine traumatische Läsion (S. 3
Ziff.
3).
3.16
Am 18. August 2009 nahm
Dr.
G.___
(vorstehend E. 3.12) - nunmehr im Auf
trag der Beschwerdeführerin - zur Beurteilung durch
Dr.
H.___
(vorstehend
E. 3.14) Stellung
(
Urk.
11/222/6-8)
.
Er führte unter anderem aus, seines Erachtens ergebe sich aus den Akten, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall während einer bestimmten (kurzen) Zeit bewusstlos gewesen sei (S. 2 oben). Der Radiologie Prof.
A.___
habe die von
Dr.
H.___
vorgebrachten Argumente entkräftet (S. 2 Mitte).
3.17
Am 26. April 2010 erstatteten Prof.
Dr.
m
ed.
I.___
und
Dr.
med.
J.___
, Oberarzt,
Spital
K.___
, ein neuroradiologisches Teilgutachten
(
Urk.
11/258/2-6)
.
Sie führten aus, die in der Bildgebung von 2003 und 2008 ersichtlichen Verände
rungen links frontal/temporal seien aufgrund der Morphologie und Lo
kalisation typisch für chronische
Hirnparenchymkontusionen
, eine
traumatische Genese
dieser Ve
ränderungen
sei mithin
überwiegend wahrscheinlich (S. 4 oben)
.
Ob die Veränderungen sicher vom Unfallereignis vom 13. April 2003 stammten, lasse sich aufgrund des vorhandenen Bildmaterials nicht
beurteilen
. Die Verän
derungen seien erstmals in chronischem Stadium am 21. November 2003 do
kumentiert, was eine Entstehung mindestens 3 Monate früher annehmen lasse. Hiermit sei eine Entstehung anlässlich des Unfalls vom 13. April 2003 möglich; ein allfälliges früheres Schädelhirntrauma komme ursächlich jedoch auch in Frage (
S. 4 Mitte)
.
3.18
Am
2.
März 2011 erstatteten PD
Dr.
med.
L.___
und Prof.
Dr.
med.
M.___
,
Radiologie und Nuklearmedizin, S
pital
N.___
, ein
neurora
diologisches
Fachgutachten
(
Urk.
11/304)
. Dabei berücksichtigten sie das
MRI
von
2003 (S. 2),
das
MRI
von
2008 (S. 3 oben)
und ein neues,
am
31. Januar 2011 erstelltes
MRI (S. 3 unten)
.
Sie führte
n
aus,
aktuell
erg
ä
be
n
sich
keine Befundänderung gegenüber 2003/2008
und
kein Hinweis auf Blutresiduen
. Die Läsion sei
nicht zwingend auf
ein
Schädel-Hirntraum
a
zurückzuführen
. Differentialdiagnostisch könne ein kleiner Mediateilinfarkt als Ursache für die Signalveränderung nicht sicher aus
geschlossen werden, der durch eine traumatische Gefässverletzung verursacht oder auch
embolischer
Genese sein könne (S. 4 oben).
Untypisch für eine ischämische Ätiologie erschienen das Fehlen sonstiger Läsio
nen im Verlauf und das relativ junge Patientenalter. Die vermutlich geringe ki
netische Energie des Unfallmechanismus spreche (andererseits) gegen
kontusionelle
Hirnverletzungen. A
ufgrund des mehrmonatigen Abstands
der ersten
MRI
-Untersuchung zum
Unfall
könne
ein direkter kausaler Zusammenhang nicht si
cher nachgewiesen werden
. I
nsgesamt
sei eine
traumatische Genese
des Defekts
möglich, wenngleich MR-morphologisch nicht zu beweisen (S. 4 Mitte)
.
3.19
Am
2.
September 2011 erstatteten die Ärzte der
Einrichtung
O.___
ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (
Urk.
11/311), zusammen mit einer Zusammenstellung der
Aktenlage (
Urk.
11/309
, und Teilgutachten der Disziplinen
Psychiatrie (
Urk.
11/308)
,
Rheumatologie (
Urk.
11/307)
,
Neurologie (
Urk.
11/306)
,
Neuropsychologie (
Urk.
11/305)
und
Neuroradiologie (
Urk.
11/304
; vorstehend E. 3.18
)
.
Die Gutachter nannten folgende unfallkausale Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 34
Ziff.
6.1.1):
-
unspezifische
Somatisierungsstörung
(ICD-10
F45.1)
-
Status nach Autounfall 13. April 2003
-
mit HWS-Distorsion Québec Task Force (QTF) I bis II, mild
traumatic
brain
injury
(MTBI) II
-
anamnestisch Verdacht auf
initiales
psychoorganisches Syndrom nach Schädelhirntrauma (SHT)
-
teilweise nicht-authentische, formal leichte bis mittelschwere neuropsy
chologische Funktionsstörungen, möglicherweise auf dem Boden leichter echter neuropsychologischer Beeinträchtigungen
Als nicht unfallkausale Hauptdiagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 34
Ziff.
6.1.2):
-
anamnestisch Verdacht auf rezidivierende depressive Störung, derzeit weit
gehend remittiert unter Medikation
-
Persönlichkeit mit am
ehesten
sensitiven und ängstlichen Zügen
(ICD-10 Z73.1)
-
chronische
Zervikobrachialgie
linksbetont
-
chronischer Spannungskopfschmerz
-
chronisches
Lumbovertebralsyndrom
Als weitere Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 34
Ziff.
6.2):
-
anamnestisch (generalisierte) Angststörung, derzeit remittiert
-
Plantarfaszienentesopathie
-Beschwerden beider Fersen
-
unspezifische
Hemihypästhesie
links ohne organisches Korrelat
-
unspezifische intermittierende
Schwankschwindelbeschwerden
In Beantwortung entsprechender Fragen führten die Gutachter unter anderem aus, die im MRI feststellbaren Defekte seien mit einem (beziehungsweise dem hier zur Diskussion stehenden) Unfallmechanismus theoretisch (d.h. möglicher
weise) erklärbar.
Eine Unfallgenese lasse sich MRI-mässig weder beweisen noch ausschliessen. Die Beurteilung der Kausalität obliege daher dem Neurologen. Aufgrund der detaillierten Diskussion im neurologischen Fachgutachten und der Beurteilung der Neuroradiologen gingen sie davon aus, dass die Gesamtheit der Befunde eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität nicht stützen könne (S. 41 ff.
lit
. f).
Die aktuell geklagten
somatischen Beschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallbedingt (S. 43 f.
lit
. g).
Die Kopfschmerzen könnten als
initial
durch den Unfall
getriggert
angesehen werden. Im weiteren Verlauf seien vor allem psychische Faktoren an der Auf
rechterhaltung der Kopfschmerzen beteiligt (
Somatisierungsstörung
). Diese er
achteten sie als teilkausal zum Unfall vom 13. April 2003 (S. 44 f.
lit
. h).
Die beklagten kognitiven Beeinträchtigungen seien indirekt unfallkausal, soweit und in dem Masse, in dem sie als valide angesehen werden könnten und indem sie auf die psychische Fehlverarbeitung zurückgeführt werden könnten (S. 45 f.
lit
. i).
Die psychische Fehlverarbeitung, die heute als undifferenzierte
Somatisierungsstörung
diagnostisch zugeordnet werden könne, sei die zentrale Diagnose und erkläre die Persistenz der Beschwerden trotz Fehlens von strukturell organi
schen Schäden (S. 46 f.
lit
. j).
Die Arbeitsfähigkeit aus unfallkausaler Sicht werde durch die psychiatri
sche/neuropsychologische Einschätzung bestimmt. Für eine Verweistätigkeit mit guter Strukturierung und wenig Hektik bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 60
%
zeitlich mit voller Leistungsfähigkeit (S. 47
lit
. k).
3.20
Die Psychotherapeutin Y.
___
(vorstehend E. 3.2) bestätigte in ihrer Stellung
nah
m
e vom
30. November 2011
(
Urk.
11/325)
,
dass sie die Beschwer
deführerin seit dem 6. November 2003 behandle (
Ziff.
1) und diese
vor dem Unfall von 2003 als vollständig gesunde Person gekannt
habe
(
Ziff.
3
)
.
Auch zog sie die im
Gutachten
der Einrichtung
O.___
genannte Diagnose (undifferenzierte
Somatisierungsstörung
) in Zweifel (
Ziff.
4).
3.21
Am 7. Dezember 2011 erstatteten
Dr.
G.___
(vorstehend E. 3.14) und
Prof.
A.___
(vorstehend E. 3.3) ein
Aktengutachten
im Auftrag der Beschwerdeführerin
(
Urk.
11/326)
. Sie führten unter anderem aus, es bleibe differentialdi
agnostisch nur die Abwägung zwischen posttraumatischer und ischämischer Läsion, wobei aus den von ihnen genannten Gründen die traumatische Genese mit Abstand die wahrscheinlichste Diagnose sei (S. 4 oben).
Am 1. September 2012 nahm
Dr.
G.___
(vorstehend E. 3.14) ein weiteres Mal im Auftrag der Beschwerdeführerin Stellung (
Urk.
3/8)
.
4.
4.1
Vorab ist die Frage zu klären, ob und
falls ja,
mit welchem Grad der Wahrschein
lichkeit die bildgebend nachgewiesene Hirnläsion als Folge des am 13. April 2003 erlittenen Unfalls zu erachten ist. Von der Antwort auf diese Frage hängt die rechtliche Würdigung ab. Wird sie bejaht, so haben die Be
schwerden ein unfallkausales somatisches Korrelat und vermögen allenfalls eine Leistungspflicht zu begründen. Wird sie verneint, ist die Adäquanz des Kausal
zusammenhanges zwischen dem Unfall und den aktuellen Beschwerden geson
dert zu prüfen.
4.2
Dabei ist im Auge zu behalten, dass die Aussagen, die Hirnläsion sei posttrauma
tisch, nicht mit der Aussage gleichgesetzt werden kann, sie sei eine Folge des am 13. April 2003 erlittenen Unfalls.
Ferner darf als medizinisch anerkannt - und auch aus nicht fachmedizinischer Sicht plausibel - vorausgesetzt werden, dass von den bildgebend erhobenen Charakteristika einer Hirnläsion nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf deren Ätiologie oder deren Entstehungszeitpunkt geschlossen werden kann (vorstehend E. 3.14) beziehungsweise, dass die Bildgebung eine Unfallgenese nicht ausschliessen, vor allem aber auch nicht beweisen kann (vorstehend
E. 3.19).
4.3
Im neuroradiologischen Gutachten vom März 2011 wurde ausgeführt, die Hirnläsion sei nicht zwingend auf ein Schädelhirntrauma zurückzuführen;
dif
ferentialdiagnostisch
kämen auch bestimmte andere Ursachen in Frage (vorste
hend E. 3.18). Der Unfall von 2003 als allfällige Ursache wurde dabei nicht einmal speziell erwähnt.
Vom beurteilenden Neurologen wurde im Juli 2009 eine Verursachung der bildgebend erkennbaren Hirnläsion durch den Unfall von 2003 als lediglich möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich eingestuft (vorstehend E. 3.14). Im neuroradiologischen Gutachten vom April 2010 wurde ausgeführt, ob die Hirnläsion vom Unfall von 2003 stamme, lasse sich aufgrund des Bildmaterials nicht sicher beurteilen; es sei möglich, andere Ursachen kämen jedoch auch in Frage (vorstehend E. 3.17). Im polydisziplinären Gutachten vom September 2011 wurde nach entsprechender Diskussion eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität der Hirnläsion verneint (vorstehend E. 3.19).
Der Radiologe Prof.
A.___
bezeichnete im November 2003 die bildgebenden Befunde als „gut vereinbar mit einer posttraumatischen Läsion“ (vorstehend E. 3.3), und nicht etwa - wie von
Dr.
G.___
in seiner Aktenzusammenfassung mit Unterstreichung festgehalten (
Urk.
11/176/1-3 S.
2) - „es handle
sich
mit grösster Wahrscheinlichkeit um posttraumatische Läsionen“
. Im August 2009 bezeichnete Prof.
A.___
die Hirnläsion als überwiegend wahrscheinlich posttraumatisch (vorstehend E. 3.15).
4.4
Als einziger bezeichnete
Dr.
G.___
im Juli 2008 die Unfallkausalität der Hirnläsion als „klar gegeben“ (vorstehend E. 3.12). Dabei ging er allerdings von einer - gerade im entscheidenden Punkt - unzutreffend abgewandelten Fest
stellung von Prof.
A.___
aus; dieser hatte nicht, wie es
Dr.
G.___
formu
lierte, „
es handle sich mit grösster Wahrscheinlichkeit um posttraumatische Lä
sionen
“, sondern lediglich die Befunde als gut vereinbar mit einer (nicht näher spezifizierten) posttraumatischen Läsion bezeichnet.
Dr.
G.___
ging vom
Punkt
, dass bildgebend eine
(möglicherweise posttraumatische)
Hirnverletzung festgestellt worden war, umstandslos zur Bejahung des Kausalzusammenhangs mit dem Unfall von 2003 über. Dafür gab er jedoch keinerlei nähere Begrün
dung ab; offenbar setzte er die postulierte posttraumatische Genese einfach mit der Verursachung durch den 2003 stattgehabten Unfall gleich. Dies ist ein Man
gel, der auch dadurch nicht behoben wird, dass
Dr.
G.___
betonte, eine durchgemachte traumatische Hirnverletzung stehe mit praktischer Sicherheit fest, denn selbst wenn dem so wäre, wären damit noch keine weiterführenden Erkenntnisse über den - entscheidenden - Kausalzusammenhang
mit dem
kon
kreten Unfallereignis gewonnen.
Dass
Dr.
G.___
als Neurologe auch noch an zentraler Stelle
Ausführungen
zu einer allfälligen posttraumatischen Belastungsstörung
-
mithin einer psychiat
rischen Diagnose
-
machte
, sei lediglich am Rande vermerkt.
Vor diesem Hintergrund erweist sich die Beurteilung durch
Dr.
G.___
als mängelbehaftet, nicht schlüssig und nicht überzeugend. Sie ist nicht geeignet, anderslautende Beurteilungen in Frage zu stellen.
Dies gilt auch für spätere Stellungnahmen von
Dr.
G.___
(vorstehend E. 3.16, E. 3.2
1
), die er nunmehr im Auftrag der Beschwerdeführerin erstattete. Sie sind vom - subjektiv verständlichen - Bestreben gezeichnet, seine ursprüngliche apodiktische Kausalitätsaussage als die richtige erscheinen zu lassen.
4.5
Somit bleibt als Zwischenfazit festzuhalten, dass in keiner der beweiskräftigen medizinischen Beurteilungen ein Kausalzusammenhang zwischen dem 2003 er
littenen Unfall und der bildgebend festgestellten Hirnläsion als überwiegend wahrscheinlich eingestuft wurde.
Damit fehlt es an einem objektivierbaren organischen Substrat für die im stritti
gen Zeitpunkt geklagten Beschwerden.
5.
5.1
Die Beschwerdeführerin ste
llt sich
auf dem Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe die Unfallkausalität anerkannt und müssen den Nachweis erbringen, dass die diagnostizierten Unfallursachen nicht mehr vorlägen (
Urk.
1 S. 5
Ziff.
5.4).
Mit dieser Argumentation verwechselt sie die Beweislastfrage beim Wegfall unfallkausaler Ursachen infolge Erreichens des Status quo sine
vel
ante (wofür in der Tat der Unfallversicherer den mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststehenden Nachweis erbringen muss) mit der hier massgebenden Frage,
ob es für ihre Beschwerden ein organisches Korrelat gebe (vorstehend E. 4.1). Diese Frage beschlägt eine anspruchsbegründende Tatsache, deren Nachweis der Be
schwerdeführerin
obliegt, und wenn diese Tatsache nicht als überwiegend wahrscheinlich feststeht, geht dies zulasten der Beschwerdeführerin.
So verhält es sich hier. Gemäss übereinstimmender Beurteilung einer eindrückli
chen Zahl von entsprechend qualifizierten medizinischen Fachleuten ist eine Unfallkausalität der bildgebend festgestellten Hirnläsion - mithin eine organi
sche Erklärung der geklagten Beschwerden - nicht überwiegend wahrscheinlich anzunehmen.
5.2
Mangels organischem Substrat ist die Adäquanz eines allfälligen Kausalzusam
menhanges speziell zu prüfen (vorstehend E. 1.5).
Im November 2003 diagnostizierte
die untersuchende Neurologin unter anderem eine mögliche reaktive depressive Entwicklung (vorstehend E. 3.3), und eben
falls im November 2003 wurde die psychotherapeutische Behandlung aufge
nommen
(vorstehend E. 3.2)
, die bis jedenfalls November 2011 fortgesetzt wurde (vorstehend E. 3.20).
Im März 2004 wurden im Bericht über den rund sechswöchigen stationären Auf
enthalt ebenfalls unter anderem eine generalisierte Angststörung und eine Anpassungsstörung / längere depressive Reaktion diagnostiziert (vorstehend
E. 3.4). Die gleichen Diagnosen nannte sodann im August 2004 auch die behan
delnde Psychotherapeutin (vorstehend E. 3.5).
Damit steht fest, dass
sich
nur Monate nach dem Unfall vom 13. April 2003 eine
erhebliche,
behandlungsbedürftige
psychische Problematik manifestierte.
Rechtsprechungsgemäss (vorstehend E. 1.4) ist somit die Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs nach den Regeln zur Beurteilung psychischer Unfallfolgen (vorstehend E. 1.7) zu prüfen.
5.3
Die Beschwerdegegnerin hat das Unfallereignis als leicht eingestuft und nur im Eventualstandpunkt als mittleres Ereignis an der Grenze zu einem leichten (
Urk.
2 S. 15
Ziff.
5b).
Das Bundesgericht geht davon aus, dass
bei Frontalkollisionen
eine - im Ver
gleich zu Heckkollisionen höhere - sogenannte
Harmlosigkeitsgrenze
der kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung von 20
-30 km/h
besteht (Urteile des
Bundesgerichts 8C_481/2012 vom 10. Dezember 2012 E. 5, 8C_730/2011 vom 9. Dezember 2011 E. 6.1,
8C_327/2010 vom 2
2.
Juli 2010 E. 5.2.1
,
8C_786/2009 vom 4. Januar 2010 E. 4.6.1
,
8C_582/2007 vom 29. April 2008 E. 4.1
).
Vor diesem Hintergrund
ist
der vorliegende Unfall, mit einer kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung von 7-11 km/h (vorstehend E. 3.1) maximal als mittelschweres, im Grenzbereich zu einem leichten, liegendes Ereignis einzu
stufen.
Die
Adäquanz
kann somit nur bejaht werden, wenn vier der sieben Adäquanzkriterien erfüllt sind oder eines besonders ausgeprägt vorliegt
(Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013 E. 7.2).
Bei der Prüfung der einzelnen Kriterien sind nur die organisch bedingten Beschwerden zu berück
sichtigen, während die psychisch begründeten Anteile ausgeklammert bleiben
(Urteil des Bundesgerichts 8C_104/2008 vom 18. März 2008 E. 4.2.2
).
5.4
Die Beschwerdeführerin stellte sich auf den Standpunkt, das Kriterium der beson
deren Art der erlittenen Verletzung sei erfüllt, weil sie beim Unfall in einer ungewöhnlichen Körperhaltung überrascht worden sei und den Kopf am Ar
maturenbrett angeschlagen habe (
Urk.
1 S. 14 f.
Ziff.
13.3).
Zu prüfen ist das Kriterium der „Schwere oder besondere Art der erlittenen Verlet
zungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehl
entwicklungen auszulösen“ (vorstehend E. 1.7). Inwiefern aus den von der Be
schwerdeführerin angeführten Aspekten geschlossen werden könnte, dieses Kriterium sei erfüllt, ist nicht ersichtlich. Es ist nicht erfüllt.
5.5
Weiter stellte sie sich auf den Standpunkt, das Kriterium der erheblichen Be
schwerden sei erfüllt
: Sie habe drei Ausbildungen absolviert, im Nachgang zum Unfall sei da
s Arbeitsverhältnis mit der D.___
aufgelöst worden und sie seither nicht mehr in der Lage gewesen, ihre berufliche oder eine andere angepasste Tätigkeit aufzunehmen. Auch habe sie täglich massive Kopfschmerzen, leide unter Konzentrationsstörungen, verstärkter Müdigkeit und Vergesslichkeit
(
Urk.
1 S. 15
Ziff.
13.4).
Zu prüfen ist hier das Kriterium „körperliche Dauerschmerzen“ (vorstehend
E. 1.7).
Von
den Ausführungen der Beschwerdeführerin
lässt sich lediglich der Hinweis auf Kopfschmerzen diesem Kriterium zuordnen. Mit Hinweis auf die Ausführungen im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2 S. 16
Ziff.
5c/
dd
) und die dort erwähnte Rechtsprechung genügt dies nicht, um das Kriterium als erfüllt zu erachten.
5.6
Zur Arbeitsunfähigkeit
wies
die Beschwerdeführerin schliesslich darauf hin, die Ende 2004 bis Mitte 2005 durchgeführte Wiedereingliederung sei erfolglos ge
blieben, da ihre Belastbarkeit zu gering gewesen sei (
Urk.
1 S. 15
Ziff.
13.5).
Zu prüfen ist hier das Kriterium „
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeits
unfähigkeit“. Die Beschwerdeführerin erreichte nach dem Unfall vorerst wieder eine Arbeitsfähigkeit von 75
%
(vorstehend E. 3.6). Gegen Ende des Jahres 2003 manifestierten sich sodann die psychischen Beschwerden, mit im November 2003 einsetzender Psychotherapie.
Unter diesen Umständen ist das betreffende Kriterium klarerweise nicht erfüllt.
5.7
Bezüglich der übrigen Kriterien hat auch die Beschwerdeführerin selber nicht geltend gemacht, dass sie erfüllt wären (vgl.
Urk.
1 S. 14 f.
Ziff.
13), mit welcher Feststellung es somit sein Bewenden haben kann.
Damit bleibt zusammenfassend festzuhalten, dass keines der massgebenden Krite
rien erfüllt ist, womit es an der Adäquanz eines allfälligen Kausalzusam
menhangs zwischen dem Unfall von 2003 und im Zeitpunkt der Leistungseinstellung geklagten Beschwerden fehlt.
Dementsprechend trifft die Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht mehr und der angefochtene Entscheid ist als zutreffend zu bestätigen und die dage
gen erhobene Beschwerde abzuweisen.
5.8
Die von der Beschwerdeführerin veranlassten weiteren Beurteilungen (vorste
hend E. 3.16, E. 3.20, E. 3.21) haben
keine für die
Entscheidfindung
wesentli
chen neuen Gesichtspunkte erkennen lassen. Sie waren für die
Entscheidfindung
im vorliegenden Verfahren nicht erforderlich.
Es besteht somit keine Veranlassung, die entsprechenden Kosten abzuwälzen.
6.
6.1
Die Beschwerdeführerin hat die unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsvertretung beantragt (
Urk.
1 S. 2
Ziff.
5).
Auf den Antrag auf unentgeltliche Rechtspflege ist nicht einzutreten, da das vorliegende (UV-) Verfahren gar nicht kostenpflichtig ist.
Die Voraussetzungen
für die Gewährung
der unentgeltlichen Rechtsvertretung sind erfüllt (vgl.
Urk.
5); sie ist somit zu bewilligen.
6.2
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin hat mit Honorarnote vom
2
3.
September 2013 (
Urk.
17/2
) einen Aufwand von
27
Stunden und
eine Kleinspesenpauschale
von
3
%
geltend gemacht.
Nach
§
34
Abs.
3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss
§
8 in Verbindung mit
§
7
Abs.
1 der seit
1.
Juli 2011 in Kraft stehenden Verordnung über die Ge
bühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
SVGer
) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt.
Der vorliegend geltend gemachte Aufwand
von 27 Stunden
ist offensichtlich übersetzt. Gemäss den in der Honorarnote verwendeten Bezeichnungen setzt er sich wie folgt zusammen:
-
Instruktion (Besprechungen mit der Klientin): 3.25 Stunden
-
Aktenstudium: 2.5 Stunden
-
Aktenstudium + Redaktion
Beschwerde
: 5 Stunden
-
Redaktion
Beschwerde
: 4.5 Stunden
-
Redaktion
Beschwerde
+ Instruktion: 6 Stunden
-
Redaktion
Beschwerde
+ Unentgeltlichkeit: 3.75 Stunden
-
Unentgeltlichkeit + weitere Instruktion: 2 Stunden
Bei dieser unübersichtlichen Art der
Rubrizierung
ist es nicht möglich, die von Amtes wegen vorzunehmende Kürzung auf einzelne Posten zu beziehen.
Es ist deshalb umgekehrt davon auszugehen, welcher Aufwand bei den gegebenen Umständen als vertretbar und damit als anrechenbar zu erachten ist. Es sind dies maximal 2 Stunden betreffend Instruktion, 3 Stunden für das Studium der - bereits aus dem Verwaltungsverfahren bekannten - Akten, 6 Stunden für das Verfassen der Beschwerde und 1.5 Stunden im Zusammenhang mit dem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege, mithin total 12.5 Stunden.
Beim praxisgemässen Stundenansatz von
Fr.
200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) und der geltend gemachten Kleinspesenpauschale von 3
%
ist der unentgeltliche Rechtsvertreter somit mit
Fr.
2‘781.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwert
steuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
Das Gericht beschliesst:
In Bewilligung des Gesuchs vom 1
2.
September 2012 wird der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Kurt
Pfändler
, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorlie
gende Verfahren bestellt.
und erkennt
sodann
:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Kurt Pfändler, Zürich 1,
wird mit
Fr.
2‘781.-
- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) aus der Ge
richtskasse entschädigt.
Die Beschwerdeführerin wird
auf
§
16
Abs.
4
GSVGer
hinge
wiesen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Kurt
Pfändler
-
Rechtsanwalt Reto Bachmann
-
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
-
Gerichtskasse
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher
MO/TS/BSversandt