# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** b5bba28a-60fb-5541-b882-0f8d49f8cfb2
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2023-11-14
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 14.11.2023 IV 2023/44
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_IV-2023-44_2023-11-14.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: IV 2023/44

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: IV - Invalidenversicherung

Publikationsdatum: 17.01.2024

Entscheiddatum: 14.11.2023

Entscheid Versicherungsgericht, 14.11.2023
Art. 14 IVG. Kinderspitex. „Kostendach“ für Langzeitüberwachung 
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. 
November 2023, IV 2023/44).

Entscheid vom 14. November 2023

Besetzung

Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und Tanja 

Petrik-Haltiner; Gerichtsschreiber Tobias Bolt

Geschäftsnr.

IV 2023/44

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Thomas Engeli, Stiftung KINDER-BRÜCKE, Kirchstrasse 5, 9326 Horn,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

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Gegenstand

medizinische Massnahmen (pflegerische Massnahmen)

Sachverhalt

A.  

A.___ wurde im April 2018 unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Ziff. 387 Anh. 

GgV zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 3). Das 

Ostschweizer Kinderspital teilte der IV-Stelle am 3. Mai 2018 mit (IV-act. 8 f.), der 

Versicherte leide an einer hochaktiven Epilepsie, die in einen therapierefraktären Status 

epilepticus gemündet habe, der nur durch eine hochdosierte antikonvulsive Therapie 

kontrolliert werden könne. Der Gesundheitszustand sei sehr instabil. Mit einer 

Mitteilung vom 9. Mai 2018 gewährte die IV-Stelle dem Versicherten eine 

Kostengutsprache für die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 Anh. GgV 

notwendigen medizinischen Massnahmen (IV-act. 11). Am 12. Oktober 2018 

übermittelte der Verein Kinderspitex Ostschweiz der IV-Stelle eine „Bedarfsabklärung“ 

für Spitexleistungen (IV-act. 67). Das „Kostendach“ für den Pflegebedarf belief sich auf 

890 Minuten pro Tag für eine medizinische Dauerüberwachung, 155 Minuten pro Tag 

für „Vorkehren KLV-B“ plus 395 Minuten pro Tag für „Vorkehren KLV-C zu KLV-B“, was 

insgesamt einem Bedarf von 168 Stunden pro Woche entsprach (IV-act. 68; vgl. auch 

IV-act. 71). Mit einer Mitteilung vom 6. Juni 2019 gewährte die IV-Stelle dem 

Versicherten eine Kostengutsprache für Kinderspitexleistungen während maximal 24 

Stunden pro Tag sowie für zusätzlich maximal vier Stunden pro Monat für die 

Abklärung und Beratung und für einmalig maximal fünf Stunden für die erstmalige 

Bedarfsabklärung (IV-act. 182).

A.a. 

Im Oktober 2019 übermittelte der Verein Kinderspitex Ostschweiz der IV-Stelle 

eine neue Verordnung für Spitexleistungen (IV-act. 248). Diese Verordnung sah unter 

anderem einen Aufwand von 100 Stunden pro Woche für die Langzeitüberwachung 

des Versicherten vor (IV-act. 249–12). Im Formular „Einschätzung medizinische 

Langzeitüberwachung“ war festgehalten worden (IV-act. 249–8 ff.), die 

Beeinträchtigung der Spontanatmung und des Atemvorgangs sowie die Gefahr von 

A.b. 

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cerebralen oder neurologischen Krisen seien schwer ausgeprägt. Zudem bestünden 

eine mittelgradig ausgeprägte Aspirationsgefahr, eine leichtgradig ausgeprägte 

Infektionsgefahr sowie eine mittelgradig ausgeprägte Gefahr von metabolischen oder 

endokrinologischen Krisen. Der gesamte Pflegebedarf war wiederum auf 168 Stunden 

pro Woche beziffert worden (IV-act. 249–24). Mit einer Mitteilung vom 5. Mai 2020 

verlängerte die IV-Stelle ihre Kostengutsprache für Kinderspitexleistungen (IV-act. 326). 

Am 8. Mai 2020 teilte sie dem Verein Kinderspitex Ostschweiz mit (IV-act. 328), sie 

habe Abklärungen eingeleitet, um den Bedarf nach einer Langzeitüberwachung für die 

Zeit ab dem 1. August 2020 zu klären, denn in der letzten Bedarfserhebung sei nur eine 

Punktezahl für die Langzeitüberwachung erreicht worden, die grundsätzlich lediglich 

einen Anspruch auf maximal zwölf Stunden pro Tag ermögliche.

Am 4. August 2020 reichte der Verein Kinderspitex Ostschweiz eine weitere 

Verordnung ein (IV-act. 387). Diese wies einen Bedarf nach einer Langzeitüberwachung 

von 15 Stunden pro Tag aus (IV-act. 388–11). Eine Sachbearbeiterin der IV-Stelle 

notierte am 25. August 2020 (IV-act. 403), der Verein Kinderspitex Ostschweiz habe 

das Formular für die Langzeitüberwachung nicht korrekt ausgefüllt. So wie die Kreuze 

gesetzt worden seien, hätte eine Totalpunktzahl von 81,75 Punkten resultieren müssen, 

was einer Überwachung während zwölf Stunden pro Tag entspreche. Der Verein habe 

aber eine Totalpunktzahl von 74,55 Punkten angeführt (vgl. IV-act. 388–10), was einer 

Überwachung von lediglich neun Stunden pro Tag entspreche. Am 3. September 2020 

forderte die IV-Stelle Dr. med. B.___ vom Ostschweizer Kinderspital auf (IV-act. 408), 

sich zum Verlauf seit Mai 2020 zu äussern, eine Begründung für die Weiterführung der 

Langzeitüberwachung im bisherigen Rahmen von 100 Stunden pro Woche zu liefern 

und zu den Ergebnissen der Medikamenten- und Ernährungsumstellung sowie zu 

allfälligen Möglichkeiten einer Reduktion der Überwachung in der Nacht Stellung zu 

nehmen. Am 9. Oktober 2020 teilte Dr. B.___ mit (IV-act. 432), momentan werde 

versucht, die Medikation umzustellen. Die Situation sei insgesamt noch instabil. Eine 

differenzierte Aussage sei kaum möglich. Im Dezember 2020 werde man hoffentlich 

Genaueres wissen. Mit einer Mitteilung vom 4. November 2020 verlängerte die IV-Stelle 

ihre Kostengutsprache – unter anderem auch für eine Langzeitüberwachung im 

Umfang von 15 Stunden pro Tag – für Kinderspitexleistungen bis zum 31. Januar 2021 

(IV-act. 456).

A.c. 

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Am 23. Dezember 2020 teilte Dr. B.___ mit (IV-act. 493), die Anfallssituation habe 

sich leider noch einmal deutlich verschlechtert, weshalb weitere diagnostische 

Abklärungen notwendig seien. Da sich in einem Langzeit-EEG morgendliche Spasmen 

gezeigt hätten, sei eine Zuweisung an die Epi-Klinik in Zürich erfolgt. Die antikonvulsive 

Therapie müsse optimiert werden. Die Einstellung der Epilepsie sei eine grosse 

Herausforderung. Er wolle diese Einstellung nicht ohne eine ständige Überwachung 

vornehmen, weshalb er um eine Verlängerung der Kostengutsprache für die 

Langzeitüberwachung bis zur Stabilisierung des Gesundheitszustandes ersuche. 

Prognostisch sei mit einer deutlichen Reduktion des Bedarfs nach einer 

Langzeitüberwachung zu rechnen. Am 8. April 2021 berichtete Dr. B.___ (IV-act. 557), 

die Lage sei nach wie vor sehr schwierig. Während des Aufenthaltes in der Epi-Klinik 

habe der Verdacht auf regelmässige morgendliche Spasmen erhärtet werden können. 

Diese Spasmen seien ursächlich für deutlich ausgeprägte morgendliche Schreiattacken 

gewesen, die sich jeweils über mehrere Stunden hingezogen und sowohl das familiäre 

System als auch die Spitex-Pfleger an den Rand der Belastbarkeit gebracht hätten. Die 

Situation habe initial deutlich verbessert werden können, aber dann habe sich der 

Versicherte leider eine Varizelleninfektion zugezogen, die zu einer deutlichen 

Exacerbation der epileptischen Problematik geführt habe. Das „System“ könne aktuell 

nur durch eine maximale Unterstützung der Familie stabil gehalten werden. Die Anfalls- 

und die Versorgungssituation gestalteten sich so komplex, dass das Betreuungssystem 

ohne diese maximale Unterstützung zusammenbrechen würde. Eine solche 

Dekompensation würde wahrscheinlich in einem unheilbaren Zustand des Versicherten 

münden. Im Juli 2021 notierte der Neuropädiater Dr. med. C.___ vom IV-internen 

regionalen ärztlichen Dienst (RAD; IV-act. 625), der Versicherte leide am sogenannten 

fieberinfektassoziierten Epilepsiesyndrom („FIRES“). Dieses Störungsbild führe zu 

therapierefraktären epileptischen Anfällen mit unter anderem Stati epileptici und einem 

schweren psychointellektuellen sowie allgemeinen Entwicklungsabbau. Die 

epileptischen Anfälle seien schwierig bis gar nicht zu kontrollieren. Die Prognose sei 

schlecht. Es handle sich um eine Palliativsituation. Der Schilderung des behandelnden 

Facharztes Dr. B.___ lasse sich entnehmen, dass die Langzeitüberwachung 

insbesondere der Bewältigung von sozialen und familiären Problemen diene. Da der 

Versicherte mit einer PEG-Sonde versorgt sei, könne die Ernährung ohne eine 

Aspirationsgefahr über die Sonde erfolgen. Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei 

A.d. 

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deshalb als Grund für die Langzeitüberwachung nur die Gefahr von epileptischen 

Anfällen nachvollziehbar, nicht aber – wie in der Spitex-Verordnung geltend gemacht – 

eine Aspirationsgefahr oder die Gefahr von metabolisch-endokrinologischen Krisen. 

Zusammenfassend reiche ein Spitex-Einsatz von maximal vier bis sechs Stunden pro 

Tag aus.

Im Oktober 2021 ging der IV-Stelle eine weitere Spitex-Verordnung zu (IV-act. 

705). Diese wies wiederum einen Bedarf nach einer Langzeitüberwachung von 100 

Stunden pro Woche aus (IV-act. 705–12). Die „Einschätzung medizinische 

Langzeitüberwachung“ (IV-act. 705–9 ff.) wies keine Beeinträchtigung der 

Spontanatmung oder des Atemvorgangs, aber eine schwergradig ausgeprägte Gefahr 

von cerebralen oder neurologischen Krisen, eine schwergradig ausgeprägte Gefahr von 

metabolischen oder endokrinologischen Krisen, eine mittelgradig ausgeprägte 

Aspirationsgefahr sowie eine leichtgradig ausgeprägte Infektionsgefahr aus. Mit einem 

Vorbescheid vom 17. November 2021 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit (IV-act. 

749), dass sie vorsehe, die beantragten Kinderspitexleistungen für die Zeit ab dem 1. 

Februar 2021 nur teilweise zu vergüten. Zur Begründung führte sie an, die in der 

Verordnung angeführten Pflegediagnosen stimmten nicht mit den Angaben in den 

medizinischen Berichten überein. Eine Aspirationsgefahr bestehe angesichts der 

Versorgung mit einer PEG-Sonde nicht. Nachvollziehbar sei nur die Gefahr von 

epileptischen Anfällen. Bezüglich der ergänzenden Pflegediagnosen sei nicht 

ersichtlich, inwiefern die Gefahr einer Mangelernährung, eines Flüssigkeitsdefizites oder 

einer instabilen Blutglucose bestehen sollte. Die Schlafstörungen seien dagegen zu 

berücksichtigen. Die „erzielte Gesamtpunktzahl von 81,55“ sei folglich nicht 

medizinisch begründet. Unter Berücksichtigung aller Pflegediagnosen würden nur 38,8 

Punkte erzielt, was einen Anspruch auf eine Langzeitüberwachung während sechs 

Stunden pro Tag begründe. Die familiären und sozialen Probleme dürften bei der 

Festsetzung des Kostendachs für die medizinische Pflege nicht berücksichtigt werden. 

Die „A-Leistungen (Abklärung und Beratung)“ könnten nur vergütet werden, wenn sie 

nicht während der Dauer der Langzeitüberwachung erbracht werden könnten. Das sei 

hier nicht der Fall, weshalb dafür keine Kostengutsprache mehr zu erteilen sei. Das 

Kostendach betrage deshalb neu 42 Stunden pro Woche. Am 10. Dezember 2021 wies 

Dr. med. D.___ vom Ostschweizer Kinderspital darauf hin (IV-act. 765), dass die 

A.e. 

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Aspirationsgefahr trotz der Sondenversorgung als weiterhin sehr hoch qualifiziert 

werden müsse. Die häufigen Anfälle der therapierefraktären Epilepsie und die damit 

zwischenzeitlich fehlenden Schutzreflexe stellten eine hohe Gefahr für den Versicherten 

dar. Aufgrund des häufigen Erbrechens und der ebenso häufigen Aspirationen müsse 

der Versicherte in Bauchlage gelagert werden, was eine zusätzliche sorgfältige 

Überwachung erfordere. Diese Kombination führe regelmässig zu akut 

lebensbedrohlichen Situationen und begründe damit weiterhin eine ununterbrochene 

Überwachung. Der konkrete Fall sei mit den bekannten und in der Literatur 

beschriebenen FIRES-Syndromen bezüglich der Intensität und der Therapie nicht 

vergleichbar. Am 23. Dezember 2021 liess der Versicherte gegen den Vorbescheid vom 

17. November 2021 einwenden (IV-act. 773), die Langzeitüberwachung könne nicht 

den Eltern oder anderen medizinischen Laien aufgebürdet werden, da sie medizinische 

Sachkunde erfordere. Das Kostendach dürfe deshalb nicht reduziert werden. Der 

Entscheid, keine „A-Leistungen“ mehr zu vergüten, sei nicht nachvollziehbar. Die 

Stiftung E.___ teilte der IV-Stelle am 8. März 2022 telefonisch mit (IV-act. 797), im 

Oktober 2021 habe eine Eingewöhnungsphase begonnen, während der der Versicherte 

die Schule an drei Tagen pro Woche besucht habe. Die medizinische Pflege könne in 

der Schulzeit vollumfänglich von der Stiftung E.___ erbracht werden. Die Lehrperson 

habe bestätigt, dass der Versicherte zwar pflegeaufwendiger als andere Kinder der 

Klasse sei, aber keine „Eins zu Eins“-Betreuung benötige. Das Ziel sei, dass der 

Versicherte die Schule vollzeitlich (an fünf Tagen pro Woche) besuchen könne. Wann 

dieses Ziel erreicht werden könne, sei noch offen. Am 8. Dezember 2022 und am 12. 

Januar 2023 hielt der RAD-Arzt Dr. C.___ fest (IV-act. 918 und 925), er könne das Attest 

einer hohen Aspirationsgefahr sowie einer hohen Gefahr von metabolischen oder 

endokrinologischen Krisen nicht nachvollziehen, da der Versicherte mit einer Sonde 

versorgt sei. Allenfalls könne eine leichte Aspirationsgefahr anerkannt werden. Nur die 

Gefahr von cerebralen oder neurologischen Krisen sei als hoch zu qualifizieren. Bei den 

ergänzenden Pflegediagnosen sei von einem schwergradig ausgeprägten unwirksamen 

Selbstschutz sowie von einer schwergradig beeinträchtigten verbalen Kommunikation 

auszugehen. Aus den Pflegeberichten gehe hervor, dass die Spitex hauptsächlich zur 

Überwachung benötigt werde. Nachdem im Dezember 2021 ein Wechsel auf ein 

anderes Medikament erfolgt sei, habe sich die Anfallssituation stabilisiert. Seither seien 

kaum noch medizinische Massnahmen wie etwa das Verabreichen von Medikamenten 

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B.  

in der Nacht notwendig. Die Überwachung des Versicherten liesse sich mittels 

geeigneter Überwachungsinstrumente sicherstellen. Mit einer Verfügung vom 6. 

Februar 2023 erteilte die IV-Stelle eine „teilweise Kostengutsprache“ für 

Kinderspitexleistungen für die Zeit vom 1. Februar 2021 bis zum 30. Juni 2023 im 

Umfang von einmalig 16 Stunden für die Abklärung und die Dokumentation des 

Pflegebedarfs, von je 52 Stunden innert 39 Monaten für die Beratung und Instruktion 

sowie für koordinative Massnahmen und von 79 Stunden pro Pflegewoche für die 

Langzeitüberwachung (IV-act. 943).

Am 10. März 2023 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer) eine 

Beschwerde gegen die Verfügung vom 6. Februar 2023 erheben (act. G 1). Er liess die 

Aufhebung der angefochtenen Verfügung, die vollumfängliche Vergütung der ärztlich 

angeordneten und effektiv erbrachten Kinderspitexleistungen im Zeitraum vom 1. 

Februar 2021 bis zum 31. Januar 2023, die Kostengutsprache im Rahmen des 

Antrages vom 7. Oktober 2021 für die Zeit ab dem 1. Februar 2023 sowie eventualiter 

die Rückweisung der Sache an die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) zu 

weiteren Abklärungen beantragen. Zur Begründung liess er ausführen, die 

Beschwerdegegnerin habe keine Abklärung vor Ort durchgeführt, sondern „am grünen 

Tisch des RAD“ entschieden, was rechtswidrig sei. Das Formular für die Einschätzung 

des Langzeitüberwachungsbedarfs sei nicht dazu gedacht, eine verbindliche Punktzahl 

vorzugeben, sondern es diene nur einer möglichst rechtsgleichen Einschätzung des 

Langzeitüberwachungsbedarfs im Einzelfall.

B.a. 

Die Beschwerdegegnerin beantragte am 22. Mai 2023 die Abweisung der 

Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie an, ihr RAD habe überzeugend 

dargelegt, dass sich die Anfallssituation nach der Medikamentenumstellung deutlich 

verbessert habe und dass die Annahme einer schweren Aspirationsgefahr medizinisch 

nicht mehr nachvollzogen werden könne. Aus den Pflegeprotokollen gehe hervor, dass 

eine sofortige medikamentöse Intervention letztmals im Mai 2022 notwendig gewesen 

sei. Die Installation einer PEG-Sonde habe den Überwachungsbedarf hinsichtlich der 

zusätzlichen Pflegediagnosen erheblich reduziert. Die Berichte der behandelnden 

B.b. 

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Fachärzte enthielten keine Hinweise, die den von der Kinderspitex geltend gemachten 

aussergewöhnlich hohen Überwachungsbedarf rechtfertigen könnten.

Der Beschwerdeführer liess am 22. Juni 2023 an seinen Anträgen festhalten (act. 

G 6) und eine Stellungnahme des behandelnden Facharztes Dr. B.___ vom 24. März 

2023 einreichen (act. G 6.1). Dieser hatte festgehalten, die schweren Residualzustände 

stellten eine grosse medizinische Herausforderung dar. Der Gesundheitszustand 

fluktuiere stark. Insbesondere mit der zunehmenden Reifung des schwer geschädigten 

Gehirns komme es immer wieder zu deutlichen Verschlechterungen der Situation. 

Therapieansätze, die zunächst erfolgreich erschienen seien oder die zu einer 

Verbesserung geführt hätten, hätten sich im Verlauf regelmässig als kaum bis nicht 

hilfreich herausgestellt. Teilweise seien sie sogar kontraproduktiv gewesen. Im Februar 

2023 habe der Beschwerdeführer nach einem zunächst erfolgversprechenden, letztlich 

aber gescheiterten neuen Therapieansatz, den man ab Dezember 2022 verfolgt habe, 

für eine stationäre Behandlung aufgenommen werden müssen. Während eines 

längeren Klinikaufenthaltes habe die Situation etwas stabilisiert werden können, sodass 

ein Austritt wieder in Erwägung habe gezogen werden können. Die Anfallssituation und 

die dystonen Stürme hätten nur durch einen intensiven Einsatz von pharmakologischen 

Massnahmen auf ein Level gesenkt werden können, auf dem eine ambulante 

Versorgung mit der Hilfe einer intensiven Pflege wieder verantwortet werden könne. 

Aktuell seien die mindestens 100 Stunden pro Woche weiterhin medizinisch indiziert. 

Die RAD-Einschätzung werde dem Fall nicht gerecht. Die Aspirationsgefahr sei 

insgesamt hoch. Die Sondenernährung ändere daran nichts, denn der 

Beschwerdeführer könne nicht einmal den eigenen Speichel verarbeiten. Bei der 

Sondenernährung müsse regelmässig mit einem Reflux gerechnet werden, der die 

Aspirationsgefahr erhöhe. Die Infektionsgefahr könne nur dank der intensiven 

medizinischen Betreuung gering gehalten werden. Schon leichte Infekte führten zur 

Notwendigkeit von stationären Klinikaufenthalten. Der Beschwerdeführer müsse eine 

strenge ketogene Diät einhalten. Der Zeitplan sei sehr strikt. Die 

Medikamentenverabreichung, die Beurteilung der Wirkung und die Sicherstellung der 

Einnahme müssten durch medizinisch geschultes Personal vorgenommen werden. Die 

Behauptung des RAD, wegen der Sondenernährung sei das Vorliegen einer 

Schluckstörung irrelevant, sei grotesk. Die ausgewiesene schwere Schluckstörung sei 

B.c. 

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Erwägungen

1.  

nicht nur durch die Nahrungsaufnahme, sondern auch durch die gestörte 

Speichelverarbeitung bedingt.

Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 8).B.d. 

Der Zweck dieses Beschwerdeverfahrens erschöpft sich in der Überprüfung der 

angefochtenen Verfügung auf deren Rechtmässigkeit, weshalb sein Gegenstand jenem 

des vorangegangenen Verwaltungsverfahrens entsprechen muss. Dieses hat sich auf 

die Kosten der Kinderspitexleistungen im Zeitraum vom 1. Februar 2021 bis zum 30. 

Juni 2023 beschränkt. Strittig ist also nur die Höhe der Vergütung für die in diesem 

Zeitraum erbrachten Kinderspitexleistungen.

1.1. 

Die Beschwerdegegnerin hatte dem Beschwerdeführer zwar bereits in der Zeit vor 

dem 1. Februar 2021 eine Kostengutsprache für Kinderspitexleistungen erteilt, aber sie 

hatte diese Kostengutsprache auf die Zeit bis Ende Januar 2021 befristet. Ob diese 

Befristung zulässig gewesen ist, kann hier nicht geprüft werden, da die entsprechende 

Mitteilung längst verbindlich geworden ist. Die Folge dieser Befristung ist gewesen, 

dass die Kostengutsprache am 31. Januar 2021 geendet hat. Das Begehren um 

(weitere) Kinderspitexleistungen für die Zeit ab dem 1. Februar 2021 hat deshalb – wie 

ein neues Leistungsbegehren – umfassend geprüft werden müssen. In diesem 

Beschwerdeverfahren besteht folglich keine Bindung an frühere Kostengutsprachen.

1.2. 

Die Kostengutsprache ist keine rechtsgestaltende Anordnung, sondern nur eine 

Feststellung (Art. 49 Abs. 2 ATSG) in einem mehrstufigen Verwaltungsverfahren 

gewesen. Nach der Praxis der Beschwerdegegnerin setzt die Vergütung der Kosten der 

medizinischen Pflege durch die Invalidenversicherung nämlich die folgenden Schritte 

voraus: In einer ersten Verfügung beschränkt sich die Beschwerdegegnerin jeweils auf 

die Anerkennung eines Geburtsgebrechens; in einer zweiten Verfügung sichert sie die 

Vergütung der Kosten einer medizinischen Pflege bis zu einem bestimmten maximalen 

Umfang zu; erst in einem dritten Schritt vergütet sie dann (nun rechtsgestaltend) die 

tatsächlich angefallenen Kosten einer bereits geleisteten medizinischen Pflege. Da sich 

die beiden ersten Schritte nur auf jeweils wenige Teilelemente der 

anspruchsbegründenden Voraussetzungen beschränken und da die rechtsgestaltende 

Wirkung erst im dritten Schritt eintritt, handelt es sich bei den ersten beiden 

Verfügungen um typische Feststellungsverfügungen im Sinne des Art. 49 Abs. 2 ATSG. 

1.3. 

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2.  

Das erforderliche schützenswerte Feststellungsinteresse liegt dabei im Umstand 

begründet, dass es diese Feststellungsverfügungen der versicherten Person und den 

beteiligten Leistungserbringern erlauben, den zukünftigen medizinischen Pflegebedarf 

angemessen zu planen beziehungsweise die erforderliche medizinische Pflege 

umgehend in die Wege zu leiten. Für jene Feststellungsverfügungen, mit denen die 

grundsätzliche Kostengutsprache für zukünftige medizinische Pflegeleistungen limitiert 

wird, hat sich der Begriff des „Kostendachs“ eingebürgert (vgl. etwa den Entscheid IV 

2018/133 des St. Galler Versicherungsgerichtes vom 3. Juli 2019, E. 2.1). Hier ist also 

nur die Rechtmässigkeit eines solchen „Kostendachs“ zu prüfen.

Massgebend für die Höhe des „Kostendachs“ ist der Bedarf des 

Beschwerdeführers nach einer Überwachung durch medizinisch geschultes Personal 

(sog. Langzeitüberwachung). Dabei geht es nicht um die durch eine 

Hilflosenentschädigung oder einen Intensivpflegezuschlag abgedeckte Überwachung 

zur Verhinderung einer Selbst- oder Fremdgefährdung, sondern um eine medizinisch 

indizierte Überwachung der lebenswichtigen Körperfunktionen durch medizinisch 

geschultes Personal, das in einem Notfall sofort die notwendige medizinische Hilfe 

leisten kann. Der Beschwerdeführer hat in den ersten Lebensjahren eine solche 

medizinische Überwachung rund um die Uhr benötigt. Der effektive Aufwand durch 

medizinisch geschultes Spitex-Personal hat sich durchschnittlich auf rund 15 Stunden 

pro Tag belaufen. Das entsprechende „Kostendach“ ist von der Beschwerdegegnerin 

jeweils gestützt auf die Angaben der behandelnden Fachärzte festgesetzt worden. Der 

den Beschwerdeführer intensiv fachärztlich behandelnde Pädiater Dr. B.___ hat sich 

auch für den hier massgebenden Zeitraum und zuletzt in seiner ausführlichen 

Stellungnahme vom 24. März 2023 dezidiert auf den Standpunkt gestellt, dass der 

Beschwerdeführer nach wie vor eine medizinische Langzeitüberwachung im bisherigen 

Rahmen von 15 Stunden pro Tag benötige. Obwohl die Beschwerdegegnerin aufgrund 

der jeweils nur befristet erteilten Kostengutsprachen bei der Prüfung des hier zur 

Diskussion stehenden Begehrens für die Zeit ab dem 1. Februar 2021 frei gewesen ist, 

den Sachverhalt von Grund auf neu zu prüfen und zu würdigen, ist nicht 

nachvollziehbar, weshalb sie plötzlich Zweifel an der Überzeugungskraft der Angaben 

von Dr. B.___ gehegt hat, auf die sie in der Vergangenheit jeweils abgestellt hatte. 

Wenn sie aber überzeugt gewesen ist, dass die Angaben von Dr. B.___ nun keine 

ausreichende Beweisgrundlage mehr bilden könnten, hätte sie den für die Festlegung 

des „Kostendachs“ massgebenden Sachverhalt mit anderen Beweismitteln erstellen 

müssen. Ihre Aufforderung an den RAD, eine Aktenwürdigung abzugeben, ist 

2.1. 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 11/12

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diesbezüglich ein zum Vorneherein untauglicher Versuch der Sachverhaltsermittlung 

gewesen, denn im Rahmen einer Aktenwürdigung hat der RAD seine Beurteilung der 

Akten nur gestützt auf seine fachärztliche Erfahrung und nicht auf eine eigene 

Untersuchung des Beschwerdeführers oder zumindest auf eine Teilnahme bei einer 

Abklärung an Ort und Stelle abstellen können. Obwohl es sich beim RAD-

Neuropädiater Dr. C.___ offenbar um einen Facharzt mit einer reichhaltigen Erfahrung 

in der hier massgebenden Disziplin der Pädiatrie respektive der Neuropädiatrie handelt, 

hat sein Fachwissen allein keine ausreichende Grundlage für eine überzeugende 

Aktenwürdigung bilden können, weil der Fall des Beschwerdeführers von den 

behandelnden Fachärzten als sehr aussergewöhnlich bezeichnet worden ist. Mit dieser 

Einschätzung hat sich der RAD-Arzt Dr. C.___ aus nicht nachvollziehbaren Gründen 

überhaupt nicht befasst. Seine allein auf seiner fachärztlichen Erfahrung beruhende 

Aktenwürdigung ist geradezu ein Musterbeispiel für eine unzureichende 

Sachverhaltsabklärung vom Schreibtisch aus. Als Beweismittel ist sie nahezu wertlos.

In seinen Berichten wie auch in der Stellungnahme vom 24. März 2023 hat Dr. 

B.___ anschaulich aufgezeigt, dass keiner der bisherigen medizinischen 

Behandlungsversuche geeignet gewesen ist, den medizinischen Zustand des 

Beschwerdeführers über längere Zeit zu stabilisieren. Im Zeitpunkt der Eröffnung der 

angefochtenen Verfügung hat der Beschwerdeführer gar in eine stationäre Behandlung 

überführt werden müssen, nachdem sich sein Zustand in den Wochen davor erheblich 

verschlechtert hatte. Selbst im stationären Rahmen hat er eine intensive medizinische 

Überwachung rund um die Uhr benötigt. Erst nach mehreren Wochen ist sein Zustand 

so stabil gewesen, dass eine Entlassung aus der Klinik – allerdings nur unter der 

Voraussetzung einer medizinischen Überwachung rund um die Uhr – medizinisch hat 

verantwortet werden können. Der einzige Grund, der gewisse Zweifel an der 

Überzeugungskraft der Angaben von Dr. B.___ zur Notwendigkeit einer 

Langzeitüberwachung weckt, ist die Tatsache, dass wegen des Behandlungsauftrages 

ein objektiver Anschein der Befangenheit von Dr. B.___ besteht, was den Beweiswert 

seiner Ausführungen so weit herabsetzt, dass der erforderliche Beweisgrad der 

überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erreicht wird. Die Beschwerdegegnerin hat 

zwar für ihre früheren Feststellungsverfügungen zum „Kostendach“ auf die Berichte 

von Dr. B.___ abgestellt, aber weil hier eine „neue“ Verfügung umfassend auf ihre 

Rechtmässigkeit zu prüfen ist, besteht keine Bindung an die früheren Verfügungen. Das 

bedeutet, dass sich kein Beweismittel bei den Akten befindet, mit dem der 

massgebende medizinische Sachverhalt mit dem erforderlichen Beweisgrad der 

überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt wäre. Der Sachverhalt erweist sich damit als 

ungenügend abgeklärt. Die angefochtene Verfügung ist also in Verletzung der 

2.2. 

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3.  

Die angesichts des als durchschnittlich zu qualifizierenden Verfahrensaufwandes 

praxisgemäss auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten sind ausgangsgemäss 

der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm 

geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.

Die Sache wird zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens im Sinne der Erwägungen 

an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2.

Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von 600 Franken zu bezahlen; dem 

Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken 

zurückerstattet.

Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) ergangen und muss deshalb als 

rechtswidrig aufgehoben werden. Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin 

zurückzuweisen, damit diese den Beschwerdeführer medizinisch begutachten lässt. 

Die Begutachtung muss durch einen ausgewiesenen Experten erfolgen. Die (gerade 

auch im Vergleich zu einer Invalidenrente) sehr hohen zur Diskussion stehenden Kosten 

rechtfertigen durchaus eine überdurchschnittlich teure Begutachtung. Die 

Beschwerdegegnerin wird ihren RAD beauftragen, einen geeigneten Sachverständigen 

zu bestimmen.

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	St.Galler Gerichte
	Entscheid Versicherungsgericht, 14.11.2023
	Art. 14 IVG. Kinderspitex. „Kostendach“ für Langzeitüberwachung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. November 2023, IV 2023/44).

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		2025-07-19T00:40:06+0200
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