# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ab3771b8-4d2d-58fc-b267-1b5eb0a1cd00
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-09-06
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 06.09.2019 KV 2019/6
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2019-6_2019-09-06.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2019/6

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 16.10.2019

Entscheiddatum: 06.09.2019

Entscheid Versicherungsgericht, 06.09.2019
Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. 
Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme des auf der 
Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Otezla bejaht, da der 
Beschwerdeführer entsprechend der Limitierung an einer schweren Plaque-
Psoriasis leidet (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. 
Gallen vom 6. September 2019, KV 2019/6).

Entscheid vom 6. September 2019

Besetzung

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und 

Michaela Machleidt Lehmann; Gerichtsschreiberin Katja Meili

Geschäftsnr.

KV 2019/6

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt MLaw Claudio Helmle, Kellerhals Carrard, 

Effingerstrasse 1, Postfach, 3001 Bern,

gegen

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Atupri Gesundheitsversicherung, Zieglerstrasse 29, Postfach, 3000 Bern 65,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Kostenübernahme (Otezla)

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri) 

obligatorisch krankenpflegeversichert. Der behandelnde Dr. med. B.___, Facharzt FMH 

für Dermatologie und Venerologie, berichtete am 22. März 2018 über eine latente 

Tuberkulose (TBC) sowie eine Psoriasis vulgaris. Der Versicherte werde seit acht 

Wochen mit Methrotrexat (MTX), zunächst ohne Therapie der TBC, behandelt. Darunter 

sei es bisher zu keiner wesentlichen Besserung der Psoriasis gekommen. Es sei ein 

Wechsel auf das Medikament Otezla geplant. Die Otezla-Therapie sei indiziert und er 

bitte die Atupri um Kostengutsprache (KV-act. 3.1). Die Atupri lehnte das Gesuch am 6. 

April 2018 mit Verweis auf eine Empfehlung ihres Vertrauensarztes ab (KV-act. 1.1). Dr. 

B.___ stellte am 18. April und 18. Juni 2018 Wiedererwägungsgesuche und führte aus, 

der Versicherte leide unter einer mittelschweren bzw. schweren Psoriasis vulgaris (KV-

act. 3.2 f.). Die Atupri hielt am 3. Mai, 25. Mai und 18. Juli 2018 nach Rücksprache mit 

ihrem Vertrauensarzt an ihrer Ablehnung der Kostenübernahme fest (KV-act. 1.1). Mit 

Schreiben vom 3. Oktober 2018 bat Dr. B.___ um den Erlass einer schriftlichen 

Verfügung (KV-act. 3.4). Die Atupri lehnte die Kostenübernahme am 20. November 

2018 gestützt auf eine Empfehlung ihres Vertrauensarztes erneut formlos ab (KV-act. 

1.1).

A.b Nachdem der Versicherte um den Erlass einer Verfügung ersucht hatte (KV-act. 

1.2) lehnte die Atupri die Kostenübernahme des Arzneimittels Otezla zulasten der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung am 15. Januar 2019 mittels Verfügung ab 

(KV-act. 1.3).

B.   

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Die vom Versicherten am 14. Februar 2019 dagegen erhobene Einsprache (KV-act. 1.4) 

wies die Atupri mit Entscheid vom 8. März 2019 ab (KV-act. 1).

C.   

C.a  Gegen den Einspracheentscheid vom 8. März 2019 erhob der Versicherte 

(nachfolgend: Beschwerdeführer) die vorliegende Beschwerde vom 4. April 2019. Er 

beantragte darin dessen Aufhebung und die Atupri (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) 

sei zu verpflichten, ihm die ihm zustehenden Leistungen zu gewähren und 

insbesondere die Kosten für das Medikament Otezla zu übernehmen. Eventualiter sei 

die Sache zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; alles unter 

Kosten- und Entschädigungsfolge. Er machte geltend, er leide unter einer schweren 

Plaque-Psoriasis und erfülle die Kriterien für die Behandlung mit Otezla (act. G1).

C.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 27. Mai 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin 

die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei und 

soweit keine Zugeständnisse enthalten seien; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. 

Sie führte aus, gemäss ihren Vertrauensärzten liege keine schwere Psoriasis vor und 

die Limitierung sei somit nicht erfüllt (act. G3). Sie reichte unter anderem eine 

zusammenfassende vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med. C.___, 

Rheumatologie und Innere Medizin FMH, vom 17. Mai 2019 ein (KV-act. 3).

C.c  Mit Replik vom 25. Juni 2019 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest 

(act. G6).

C.d Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G8).

Erwägungen

1.  

Umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf 

Übernahme der Kosten des Medikaments Otezla durch die Beschwerdegegnerin.

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1.1 Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 

832.10) bestimmt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für 

die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen, übernimmt. Diese Leistungen umfassen namentlich auch die ärztlich 

verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Übernahmepflicht des 

Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene 

Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei 

die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Der 

Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im 

Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 

Abs. 1 KVG).

1.2 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG (in Verbindung mit Art. 34 und 37e der Verordnung 

über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) erstellt das Bundesamt nach 

Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze 

nach den Art. 32 Abs. 1 und 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen 

Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat 

auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu 

enthalten. Die Aufnahme in eine Liste (vorliegend in die Spezialitätenliste) kann unter 

der Bedingung einer Limitierung, wie insbesondere bezüglich der Menge oder der 

medizinischen Indikationen, erfolgen (vgl. Art. 73 KVV). Derartige Limitierungen dienen 

der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und sind nicht als eine Form der 

Leistungsrationalisierung anzusehen (vgl. BGE 130 V 532 E. 3.1).

1.3 Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur 

übernommen, wenn das Arzneimittel für von Swissmedic gemäss Art. 9 des 

Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG; SR 812.21) 

zugelassene medizinische Indikationen verschrieben wird. Diese Regelung bezweckt 

einerseits, dass nur Arzneimittel über die obligatorische Krankenpflegeversicherung 

abgerechnet werden, welche nach heilmittelrechtlichen Grundsätzen sicher und 

wirksam sind. Andererseits wird damit im Sinn des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 

KVG) eine Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste enthaltenen 

Arzneimittel höchstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden dürfen 

(vgl. BGE 136 V 395 E. 5.1; Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. 

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der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern über Leistungen in der 

obligatorischen Krankenversicherung [KLV; SR 832.112.31]; Gebhard Eugster, 

Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2. Aufl. 2018, N 7 ff. zu Art. 52 KVG; Ueli 

Kieser, Die Zulassung von Arzneimitteln im Gesundheits- und im 

Sozialversicherungsrecht, AJP 2007, S. 1042 ff., S. 1049). Die Aufnahme in die 

Spezialitätenliste erfolgt mithin nach einer doppelstufigen Zulassungsprüfung: 

Vorausgesetzt wird vorab die heilmittelrechtliche Zulassung. Hinzu kommt die 

krankenversicherungsrechtliche Zulassung, wobei die Kriterien der Wirksamkeit und 

Zweckmässigkeit erneut überprüft werden und als weiteres Kriterium die 

Wirtschaftlichkeit herangezogen wird (BGE 139 V 381 E. 6.2 mit Hinweis auf Kieser, 

a.a.O., S. 1049).

2.  

2.1 Das Medikament Otezla mit dem Wirkstoff Apremilastum ist unstreitig mit einer 

Limitierung auf der Spezialitätenliste aufgeführt. Demgemäss ist Otezla für die 

Behandlung von erwachsenen Personen mit schwerer Plaque-Psoriasis, bei denen 

Ultraviolettbestrahlung (UVB) und eine Psoralen-Ultraviolett A(-Therapie) (PUVA) oder 

eine der folgenden drei systemischen Therapien (Ciclosporin, Methrotrexat, Acicetrin) 

keinen therapeutischen Erfolg erzielt haben. Falls nach 24 Wochen kein therapeutischer 

Erfolg eingetreten ist, ist die Behandlung abzubrechen (online abrufbar unter http://

www.spezialitätenliste.ch/ showPreparations.aspx; zuletzt abgerufen am 28. August 

2019). Gemäss den Arzneimittelinformationen des Medikaments Otezla ist dieses auch 

zur Behandlung von Patienten mit mittelschwerer Plaque-Psoriasis indiziert (vgl. KV-

act. 3.2, entsprechender Eintrag unter http://www.swissmedicinfo.ch/). Die Limitierung 

der Spezialitätenliste geht der Arzneimittelinformation aus rechtlicher Sicht jedoch vor, 

so dass eine schwere Ausprägung der Erkrankung vorausgesetzt ist. Der 

Beschwerdeführer leidet unbestritten unter einer Plaque-Psoriasis, die erfolglos mit 

MTX und einer UVB-Therapie behandelt wurde (vgl. KV-act. 3.1 f.). Nachfolgend ist 

jedoch zu prüfen, ob seine Erkrankung als schwer ausgeprägt im Sinne der Limitierung 

der Spezialitätenliste zu betrachten ist. Während der Beschwerdeführer dies gestützt 

auf die Einschätzung von Dr. B.___ bejaht, stellt sich die Beschwerdegegnerin mit 

Verweis auf die Beurteilung ihrer Vertrauensärzte auf den gegenteiligen Standpunkt.

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2.2 Zur Bestimmung der Schwere einer Plaque-Psoriasis sind verschiedene 

Bemessungssysteme etabliert. Der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) erfasst die 

Ausdehnung und Ausprägung der Psoriasis-Symptome Rötung, Dicke und Schuppung 

der Plaques sowie die Lokalisation der betroffenen Hautstellen. Diese werden vier 

Körperbereichen zugeordnet und in einer Rechenformel gewichtet. Der PASI-Score 

liegt zwischen 0 und 72. Mit dem Wert der Body Surface Area (BSA) wird der 

Prozentsatz der erkrankten Körperoberfläche bemessen. Eine weitere Messmethode 

der Ausprägung der Erkrankung ist der sogenannte Dermatology Life Quality Index 

(DLQI). Dieser gibt Auskunft über die psychosozialen Auswirkungen der Psoriasis auf 

verschiedene Lebensbereiche. Die Patienten beantworten zehn Fragen darüber, wie 

sehr die Psoriasis ihr Leben in den vergangenen sieben Tagen beeinflusst hat. Die 

Skala reicht von 0 (gar nicht) bis 3 (sehr stark) und der erfragte DLQI ergibt einen Wert 

zwischen 0 und 30 (Definitionen abrufbar unter https://www.spvg.ch/home/Psoriasis/

Was-ist-Psoriasis-/therapie/Schweregrad-der-Psoriasis-.html, zuletzt abgerufen am 29. 

August 2019).

2.3 Dr. B.___ berichtete am 22. März 2018 über einen beim Beschwerdeführer 

vorliegenden PASI-Wert von 13 und einen BSA von 15% (KV-act. 3.1). Am 7. 

September 2017 hatte er einen DLQI-Wert von 19 erhoben (vgl. KV-act. 3.3).

2.3.1 Wie Dr. B.___ zutreffend ausführte, erfolgt national und international grundsätzlich 

gar keine Differenzierung mehr zwischen mittelschwerer und schwerer Psoriasis. Es 

wird nur unterschieden zwischen einer leichten oder einer mittelschweren bis schweren 

Psoriasis (KV-act. 3.3). Die Grenze zwischen mittelschwerer und schwerer Psoriasis ist 

nicht eindeutig definiert. Gemäss den "Swiss S1 Guidelines on the Systemic Treatment 

of Psoriasis Vulgaris" ist bei einem PASI von mehr als 10 oder einem BSA von über 

10% und/oder einem DLQI grösser als 10 von einer mittelschweren bis schweren 

Psoriasis auszugehen. Es wird festgehalten, das Expertengremium der Schweizer 

Richtlinien unterstütze diese Definition einstimmig und bitte Versicherungen sowie 

Entscheidungsträger dringend, einen DLQI > 10 als offiziellen Schwellenwert zu 

akzeptieren. Dies sei besonders wichtig bei schwerer Betroffenheit von speziellen 

Bereichen wie der Kopfhaut, den Genitalien, den Handflächen und/oder den 

Fusssohlen mit Beteiligung der Nägel, wo schon ein einziger widerspenstiger Plaque 

oder der Juckreiz zum Kratzen führe. Ein starker Befall sichtbarer Körperteile, bei einem 

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tiefen BSA widerspiegle sich nicht in entsprechenden PASI-Werten. In solchen Fällen 

sollte der DLQI zur Bestimmung des Schweregrades der Psoriasis hinzugezogen 

werden (Antonios G. A. Kolios et al., in: Dermatology 2016, Band 232, S. 385-406, S. 

386 f.; act. G1.11). Auch die deutsche Leitlinie zur Therapie der Psoriasis Vulgaris geht 

bei einem PASI > 10 oder einem BSA > 10 und einem DLQI > 10 von einer 

mittelschweren bis schweren Psoriasis aus (KV-act. 3.3). Das britische "National 

Institute for Health and Care Excellence" (NICE) definierte in einer Publikation vom 23. 

November 2016 hingegen eine schwere Psoriasis mit einem PASI von mindestens 10 

und einem DLQI über 10 (KV-act. 3.3, Vollversion abrufbar unter https://

www.nice.org.uk/guidance/ta419/resources/apremilast-for-treating-moderate-to-

severe-plaque-psoriasis-pdf-82604611623877, S. 4, S. 7 f., zuletzt abgerufen am 29. 

August 2019). Die deutschen Autoren Jochen Schmitt und Gottfried Wozel kommen in 

einem vom Beschwerdeführer eingereichten Aufsatz zum Schluss, ein PASI-Wert > 12 

sei als schwere, ein solcher zwischen 7 und 12 als mittelschwere und ein Wert < 7 als 

milde Psoriasis zu erachten. Sie begründen, ein PASI-Wert > 12 resultiere, wenn 

entweder 10-29% der Haut eines Patienten mit klinisch signifikantem Plaques bedeckt 

sei oder ein BSA von mindestens 30%, unabhängig von der Intensität der Plaques, 

bestehe. Patienten, welche diese Kriterien erfüllten, litten definitiv unter einer schweren 

Psoriasis (Jochen Schmitt/Gottfried Wozel, The Psoriasis Area and Severity Index Is the 

Adequate Criterion to Define Severity in Chronic Plaque-Type Psoriasis, in: 

Dermatology 2005, Band 210, S. 194-199; act. G1.12). Die Beschwerdegegnerin 

reichte zudem eine Studie der European Medicines Agency (EMA) ein, welche bei 

einem BSA > 20% oder PASI > 20 von einer schweren Erkrankung ausgeht. Starke 

lokale Betroffenheit mit sehr dicken Läsionen und einem BSA > 10% könne allerdings 

auch als schwere Ausprägung qualifiziert werden. Bei dieser Studie ist zu beachten, 

dass sie bereits aus dem Jahr 2004 stammt (KV-act. 5). Zusammenfassend sprechen 

die Mehrheit der Studien bzw. Richtlinien, welche zwischen mittelschwerer und 

schwerer Ausprägung differenzieren, bei einem PASI-Wert über 10 oder 12 sowie 

einem DLQI > 10 von einer schweren Erkrankung. Dies insbesondere dann, wenn eine 

schwere Beteiligung sichtbarer oder besonders sensitiver Körperteile vorliegt. Die EMA 

geht zwar grundsätzlich von Schwellenwerten von einem BSA > 20% oder PASI > 20 

aus, erachtet bei starker lokaler Betroffenheit jedoch auch einen BSA > 10% für 

ausreichend für eine schwere Ausprägung.

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2.3.2 Vertrauensärztin Dr. C.___ hielt fest, die PASI- und BSA-Werte lägen mit 13 bzw. 

15% in übereinstimmender Bewertung der drei beurteilenden Vertrauensärzte (diese 

Beurteilungen sind nicht aktenkundig) nahe am Übergang von der milden zur 

mittelschweren Form der Psoriasis und seien deshalb als "mittelschwer" im Sinne der 

Zulassung, nicht aber als "schwer" im Sinne der Limitierung zu betrachten. Einzig der 

DLQI liege mit 19 knapp unterhalb der Mitte des mittelschweren Bereichs (10-30). Sie 

führte aus, nach früherer Handhabung habe eine Psoriasis ab einem PASI > 50 als 

schwer gegolten. Nun werde nicht mehr zwischen mittel und schwer unterschieden. 

Wann im grossen Bereich von PASI 10-72 die Erkrankung von einem mittleren in ein 

schweres Stadium übergehe, sei nicht definiert. Die Beurteilung der Pflichtleistung 

müsse deshalb im Einzelfall erfolgen (KV-act. 3). Wie der Beschwerdeführer zu Recht 

geltend macht (act. G1), verwies Dr. C.___ bezüglich der Klassifikation als mittelschwer 

bis zu einem PASI von 50 weder auf entsprechende Studien, noch belegte sie ihre 

Aussage anderweitig. Die Beschwerdegegnerin bringt vor, der mittelschwere bis 

schwere Bereich liege bei einem PASI von 10 bis 72. Für den Übergang zwischen 

mittelschwer und schwer könne zwar nicht von einem arithmetischen Mittel 

ausgegangen werden und es müssten noch weitere Faktoren berücksichtigt werden. 

Es liege jedoch auf der Hand, dass der Wert des Beschwerdeführers von 13 nicht im 

Bereich der schweren Psoriasis liegen könne. Gleiches gelte für den BSA-Wert von 

15%. Beide Werte lägen in der Nähe der unteren Grenze zur leichten Form der 

Psoriasis (act. G3). Gegen diese Argumentation spricht die Tatsache, dass es sich bei 

den Werten <10, welche gemäss europäischem Konsens eine leichte Psoriasis 

definieren, jeweils auch nicht um den untersten Drittel der Skala handelt (diesfalls wäre 

die Schwelle ein PASI von 24 und ein BSA von 33). Bei einer gleichmässigen Aufteilung 

in die Kategorien leicht, mittel und schwer wäre dies jedoch zu erwarten. Die 

Ausführungen der Beschwerdegegnerin und von Dr. C.___ ändern damit nichts an der 

Plausibilität der in E. 2.3.1 erwähnten Grenzwerte.

2.3.3 Die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) 

stellt auf ihrer Webseite eine Checkliste zur Indikation von Otezla zur Behandlung einer 

Plaque-Psoriasis zur Verfügung. Auf dieser ist die Limitierung der Spezialitätenliste 

wiedergegeben und insbesondere festgehalten, Otezla werde für die Behandlung der 

schweren Plaque-Psoriasis angewendet. Für die Definition einer solchen seien PASI 

oder BSA und/oder DLQI Werte ausschlaggebend. Der zuständige Arzt hat auf der 

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Checkliste anzukreuzen, ob ein DLQI > 10, ein PASI > 10 und/oder ein BSA > 10% 

vorliegt. Nach anderen Grenzwerten wird nicht gefragt. Daraus ist zu schliessen, dass 

gemäss der SGV Schwellenwerte > 10 für die Annahme einer schweren Ausprägung 

der Erkrankung entscheidend sind. Weiter wird nach dem Vorhandensein spezieller 

Manifestationen gefragt und festgehalten, solche könnten bei einem Patienten mit 

einem milden Befall zu einer schweren Klassifizierung führen (Checkliste abrufbar unter 

https://www.vertrauensaerzte.ch/links/covercommitment/otezla/, zuletzt abgerufen am 

29. August 2019; vgl. act. G1.13). Dr. C.___ führte aus, die Vertrauensärzte hätten 

aufgrund der ärztlichen Unterlagen beurteilt, ob es Faktoren gebe, die auch bei tiefen 

Messwerten auf eine schwere Form der Psoriasis hinwiesen. Solche Besonderheiten 

seien aus den vorliegenden ärztlichen Unterlagen jedoch nicht erkennbar gewesen (KV-

act. 3). Entgegen dieser Aussage hatte Dr. B.___ bereits am 22. März 2018 über 

grossflächige, erhabene und erythematöse Plaques stammbetont sowie am Capillitium 

(behaarte Kopfhaut) berichtet (KV-act. 3.1). Auf der erwähnten Checkliste hielt er am 

18. April 2018 neben einem DLQI, PASI und BSA grösser als 10 sodann einen Befall 

von gut sichtbaren Körperstellen, einen grossflächigen Befall der Kopfhaut und 

hartnäckige Plaques fest (KV-act. 3.2). Da die Vertrauensärzte diese speziellen 

Manifestationen der Erkrankung offenbar nicht berücksichtigten, bestehen Zweifel an 

der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit ihrer Beurteilung. Die Vertrauensärzte 

untersuchten den Beschwerdeführer zudem nie persönlich und konnten 

dementsprechend allfällige Besonderheiten nicht selbst beurteilen.

2.3.4 Wie Dr. C.___ zurecht geltend machte, schätzte Dr. B.___ die Psoriasis am 18. 

April 2018 noch als mittelschwer ein (vgl. KV-act. 3.2), hielt dann am 18. Juni 2018 

jedoch eine schwere Form fest, ohne über eine zwischenzeitliche Veränderung der 

Situation zu berichten (KV-act. 3.3). Dr. C.___ führte diesbezüglich aus, "der 

Vertrauensarzt" könne sich des Eindrucks nicht erwehren, dass eine nachträgliche 

Rechtfertigungssituation entstanden sei. Die Therapie mit Otezla sei begonnen worden, 

bevor Dr. B.___ den Antrag auf Kostengutsprache gestellt habe. Zudem habe Dr. B.___ 

offenbar erst anlässlich eines Telefongesprächs mit "dem Vertrauensarzt" vom 22. Mai 

2018 Kenntnis von der Limitierung der Spezialitätenliste erhalten und sei zuvor davon 

ausgegangen, dass eine mittelschwere Erkrankung für die Indikation der Behandlung 

ausreiche (KV-act. 3). Der Beschwerdeführer bringt dagegen jedoch plausibel vor, Dr. 

B.___ habe bereits zuvor auf der erwähnten Checkliste eine schwere Ausprägung 

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angegeben. Er sei vom wissenschaftlichen Konsens ausgegangen, welcher keine 

Unterteilung zwischen mittelschwerer und schwerer Psoriasis vorsehe und habe daher 

in der anschliessenden Korrespondenz mit der Beschwerdegegnerin den Schweregrad 

zuerst gar nicht und anschliessend als mittelschwer angegeben. Zusammen mit der 

eingereichten Checkliste habe sich aber immer das Bild einer schweren Psoriasis 

ergeben (act. G6).

2.4 Der PASI-Wert des Beschwerdeführers von 13 liegt über der zusammenfassend für 

eine schwere Ausprägung notwendigen Schwelle von 10 oder 12. Auch der BSA von 

15% und der DLQI von 19 liegen eindeutig über der Schwelle von 10 (KV-act. 3.1, 3.3). 

Selbst wenn man einen PASI oder BSA von 20 als grundsätzliche Grenzwerte erachten 

würde, wäre die Erkrankung des Beschwerdeführers aufgrund der vorliegenden 

speziellen Manifestationen (Befall von gut sichtbaren Körperstellen, grossflächiger 

Befall der Kopfhaut, hartnäckige und erhabene sowie erythematöse Plaques; KV-act. 

3.1 f.) als schwer zu qualifizieren.

3.  

Der Beschwerdeführer erfüllt damit die Limitierung der Spezialitätenliste für die 

Behandlung mit Otezla. Soweit sich der Beschwerdeführer zu den Kriterien der 

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) äusserte 

(act. G1), ist zu bemerken, dass diese nicht weiter zu prüfen sind. Die Spezialitätenliste 

hält für die Beschwerdegegnerin als Trägerin der obligatorischen Krankenversicherung 

verbindlich fest, welches diejenigen Arzneimittel sind, deren Kosten durch die 

Krankenversicherung übernommen werden; anderseits nennt sie die Preise, zu denen 

die Vergütung zu erfolgen hat (Kieser, a.a.O., S. 1047). Im Bereich der Spezialitätenliste 

ist es allein Aufgabe der Behörde, das Ziel der Sicherstellung einer qualitativ 

hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen 

Kosten zu erreichen (Kieser, a.a.O., S. 1048, mit Hinweis auf BGE 127 V 87, worin eine 

Beschwerdelegitimation eines Krankenversicherers abgelehnt wurde, der sich gegen 

die erfolgte Aufnahme eines Arzneimittels wenden wollte). Mit Aufnahme in die 

Spezialitätenliste wird dem Arzneimittel Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 

Wirtschaftlichkeit attestiert und es unterliegt sodann der Leistungspflicht der 

Krankenversicherer im Rahmen der zugelassenen Indikationen (Thomas Gächter/Arlette 

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Meienberger, Verfassungsmässigkeit von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen, in: Gabriela 

Riemer-Kafka/Jörg Schmid [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitsüberlegungen in der 

Sozialversicherung, Zürich 2012, S. 32 f.). Deshalb sind die Krankenversicherer bei in 

der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimitteln weder befugt, über die Frage der 

Wirtschaftlichkeit im Rahmen einer individuell-konkreten Kostenübernahme selbst zu 

entscheiden, noch dürfen sie sich direkt mit den Pharmaherstellern oder den 

Importeuren über den Preis verständigen (vgl. altrechtlich BGE 109 V 217 E. 4d/bb 

sowie Eugster, a.a.O., Rz 8 zu Art. 52). Die Beschwerdegegnerin hat demnach keinen 

eigenen Entscheidungsspielraum bei der Kostengutsprache für eine medikamentöse 

Behandlung, wenn das Arzneimittel in der Spezialitätenliste aufgeführt ist und die 

Behandlung die darin festgelegten Anforderungen bzw. Limitierungen erfüllt (siehe auch 

Gächter/Meienberger, a.a.O., S. 35, welche die Zulässigkeit einer Einzelfallprüfung bei 

Listenmedikamenten verneinen; vgl. auch BGE 136 V 408 E. 7.4: "[…] Einsatz von 

Medikamenten, die nicht auf der Liste aufgeführt sind, stattdessen einzelfallweise 

beurteilt wird").

4.  

4.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unter Aufhebung des 

Einspracheentscheids vom 8. März 2019 gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu 

verpflichten, die Kosten für die Behandlung des Beschwerdeführers mit dem 

Arzneimittel Otezla zu übernehmen. Dabei wird jedoch die weitere Limitierung gemäss 

Spezialitätenliste (bei fehlendem therapeutischen Erfolg Abbruch der Behandlung nach 

24 Wochen) zu beachten sein.

4.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.

4.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei 

Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom 

Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der 

Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In 

der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach 

Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; 

sGS 963.75; in der vorliegend anwendbaren, seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung, 

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siehe Art. 30  HonO) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. Im hier zu beurteilenden 

Fall erscheint eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- (inklusive 

Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.  

Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 8. März 2019 

gutgeheissen und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten für die Behandlung 

des Beschwerdeführers mit dem Arzneimittel Otezla zu übernehmen.

2.  

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.  

Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 

3'500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

bis

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	Entscheid Versicherungsgericht, 06.09.2019
	Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Otezla bejaht, da der Beschwerdeführer entsprechend der Limitierung an einer schweren Plaque-Psoriasis leidet (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. September 2019, KV 2019/6).

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		2025-07-19T04:43:00+0200
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