# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ae80724d-3ee1-52d8-9144-7c8ef427ee93
**Source:** Graubünden (GR)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2013-02-19
**Language:** de
**Title:** Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 19.02.2013 S 2011 170
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GR_Gerichte/GR_VG_003_S-2011-170_2013-02-19.pdf

## Full Text

S 11 170

3. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL
vom 19. Februar 2013

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

1. … (nachfolgend: Beschwerdeführerin) war seit dem Oktober 2000 als 

Serviceangestellte tätig. Ab dem 1. Dezember 2005 reduzierte sie ihr 

Arbeitspensum auf 50%. Aufgrund einer bevorstehenden Hüft-Operation 

kündigte die Arbeitgeberin am 13. Dezember 2010 das Arbeitsverhältnis mit der 

Beschwerdeführerin. Seit dem 16. Dezember 2010 ist sie nun 100% 

arbeitsunfähig. Im Rahmen der durchgeführten Korrespondenz im Juli/August 

2011 forderte die Beschwerdeführerin ihre Krankentaggeldversicherung 

wiederholt auf, Taggeldleistungen im Umfang von 100% zu erbringen. Im 

Antwortschreiben vom 24. August 2011 verwies die Versicherung auf ein 

Schreiben vom 21. Februar 2008 an ihre Arbeitgeberin. Die Beschwerdeführerin 

sei per 29. Februar 2008 zu 50% ausgesteuert worden, da die versicherte 

Maximalleistung erbracht worden sei. Schliesslich konnte auf dem 

Korrespondenzweg keine Einigung erzielt werden, weshalb die 

Krankentaggeldversicherung im Schreiben vom 27. Oktober 2011 von der 

Beschwerdeführerin zur Zustellung einer Verfügung aufgefordert wurde. 

2. Mit Verfügung vom 2. November 2011 lehnte die Krankentaggeldversicherung 

(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Aufforderung der Beschwerdeführerin 

zur Zahlung eines Taggeldes nach KVG zu 100% im Zeitraum vom 15. 

Dezember 2010 bis zum 31. Oktober 2011 ab. Zur Begründung ihrer 

abschlägigen Antwort führte die Beschwerdegegnerin Folgendes aus: Die 

Beschwerdeführerin sei im Jahre 2004 erkrankt und aufgrund einer 50%igen 

Arbeitsunfähigkeit und einer Taggeldkürzung um 50% infolge einer IV-Rente 

per 29. Februar 2008 zu 50% ausgesteuert worden. Die Beschwerdeführerin sei 

dem Restaurantbetrieb weiterhin im Rahmen eines 50%-Pensums erhalten 

geblieben. Am 15. Dezember 2010 sei die Beschwerdeführerin infolge einer 

Operation 100% arbeitsunfähig geworden. Anschliessend habe sie aufgrund 

der 50%igen Aussteuerung per 29. Februar 2008 die Taggeldleistungen um die 

Hälfte reduziert. Schliesslich verwies die Beschwerdegegnerin auf das Urteil K 

52/02 vom 29. Oktober 2002, welches die zutreffende Praxis wiedergebe.

3. Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 23. November 2011 Einsprache 

und beantragte die Ausrichtung des vollen Taggeldes zu 100% ab dem 15. 

Dezember 2010 bis zu ihrer Genesung. Sie sei seit dem 15. Dezember krank 

gemeldet und habe gemäss der ersten Leistungsabrechnung der 

Beschwerdegegnerin nur 50% des Taggeldes erhalten. Dies widerspreche dem 

Reglement über die Taggeldversicherung und gelte auch bei einer 50%-

Anstellung. Die Erkrankung der Beschwerdeführerin im Jahre 2004 und die im 

Zusammenhang stehenden Leistungen der Taggeldversicherung bis zum 29. 

Februar 2009 (recte: 29. Februar 2008) seien beendet und damit 

abgeschlossen. Da sie fortan in einem 50%-Pensum weiter arbeitete, sei sie 

weiterhin Taggeld versichert gewesen. Deshalb habe sie im Krankheitsfall bei 

einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit, Anspruch auf die volle 

Versicherungsleistung. Es treffe nicht zu, dass die Beschwerdeführerin teilweise 

ausgesteuert sei, vielmehr sei von einem neuen Fall auszugehen, weshalb ein 

volles Taggeld ausgerichtet werden müsse.

4. Mit Einspracheentscheid vom 25. November 2011 wies die 

Beschwerdegegnerin die Einsprache ab. Sie begründete ihren Entscheid damit, 

dass Art. 72 Abs. 3 KVG und Art. 72 Abs. 4 KVG die Aussteuerung nach 

teilweiser Arbeitsunfähigkeit regle. Bei einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit werde 

das Taggeld entsprechend der Dauer in Art. 72 Abs. 3 KVG gekürzt, weshalb 

sich die Versicherungsdeckung um die Hälfte reduziere. Es bestehe nur noch 

ein Anspruch für Taggeldleistungen für eine 50% übersteigende 

Arbeitsunfähigkeit im Ausmass von 50% bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100%. 

Diese Praxis werde im Urteil K 52/02 vom 29. Oktober 2002 bestätigt.

5. Gegen den Einspracheentscheid erhob die Beschwerdeführerin mit Eingabe 

vom 28. Dezember 2011 Beschwerde mit den Anträgen, die angefochtene 

Verfügung vom 2. November 2011 sei aufzuheben und die 

Beschwerdegegnerin zu verpflichten, das ganze Taggeld (80% des versicherten 

Monatslohns von 1‘850.--) für die am 16. Dezember 2010 eingetretene 100%ige 

Arbeitsunfähigkeit, soweit noch nicht erbracht, bis zur Genesung der 

Beschwerdeführerin auszurichten. Es sei mit dem neuen Arbeitsvertrag am 1. 

Dezember 2005 ein neues Vertragsverhältnis entstanden und somit auch ein 

neues Versicherungsverhältnis. Der abgeschlossene Versicherungsfall vom 29. 

Februar 2008 könne nicht auf das neuere Arbeitsverhältnis übertragen werden 

und die Reduzierung der Taggelder um 50% sei zu Unrecht erfolgt. Im Januar 

2011 sei richtigerweise noch das volle Taggeld ausbezahlt worden. Zudem sei 

die Beschwerdeführerin weder von Beschwerdegegnerin, noch von der 

Arbeitgeberin über die Kürzung des Taggeldanspruches informiert worden, was 

dem Vertrauensprinzip widerspreche. Sowohl die Beschwerdeführerin als auch 

ihre Arbeitgeberin und offenbar selbst die Beschwerdegegnerin seien davon 

ausgegangen, dass mit dem neuen Arbeitsverhältnis ab dem 1. Dezember 2005 

der volle Versicherungsschutz bestände. Des Weiteren sei mit dem Übertritt 

von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung ein neues 

Versicherungsverhältnis entstanden, weshalb ein Anspruch auf volle 

Taggeldleistungen bestehe. Schliesslich sei die Beschwerdegegnerin auf die 

Versprechungen und Auskünfte zu behaften, wonach die Beschwerdeführerin 

grundsätzlich Anspruch auf eine Taggeldleistung habe. 

6. Mit Vernehmlassung vom 17. Januar 2012 stellte die Beschwerdegegnerin den 

Antrag, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. In ihrer Begründung 

fügte sie Folgendes an: Die Korrespondenz vom 21. Februar 2008 sei über die 

Arbeitgeberin gelaufen, weil diese Kollektivvertragspartnerin gewesen sei und 

damit Ansprechpartnerin für die dem Kollektiv unterstellten Beschwerdeführerin. 

Dadurch sei diese rechtsgenüglich vertreten gewesen, warum dem Umstand 

der Unkenntnis des Schreibens vom 21. Februar 2012 keinerlei Bedeutung 

zukomme. Die Rechtshandlungen oder Unterlassungen der Arbeitgeberin seien 

der Beschwerdeführerin vollständig anzulasten. Des Weiteren sei zu bemerken, 

dass gemäss Taggeldreglement die bis anhin bezogenen Taggelder auf die 

Dauer der Bezugsberechtigung nach Art. 72 KVG angerechnet werden. Auch 

begründe der Übertritt in die Einzelversicherung kein neues Vertragsverhältnis. 

Die Beschwerdegegnerin hielt weiter fest, dass aufgrund der Höhe bezahlter 

Prämien nicht auf den Umfang der versicherten Leistung geschlossen werden 

könne. Die Aussteuerung im Rahmen von 50% könne zu einer Prämiensenkung 

führen, müsse aber nicht. Das Taggeldreglement der Beschwerdegegnerin 

sehe keinen Anspruch auf Anpassung der Prämien vor und die teilweise 

Aussteuerung trete von Gesetzes wegen ein. Entsprechende Information sei 

dem Gesetz und dem Taggeldreglement zu entnehmen, weshalb das 

Vertrauensprinzip hier nicht spiele. Schliesslich seien auch keine konkreten 

Versprechungen seitens der Beschwerdegegnerin gemacht worden. Für die 

Rechtsfolgen einer allfälligen falschen Auskunft der Beschwerdegegnerin, sei 

auf die Grundsätze des Allgemeinen Verwaltungsrechts zu verweisen. Die 

Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine gegenüber der gesetzlichen 

Regelung abweichende Lösung seien hier klarerweise nicht erfüllt.

7. Ein zweiter Schriftenwechsel erbrachte für das Gericht keine wesentlichen 

neuen Erkenntnisse. Im Übrigen wird auf die weiteren Ausführungen der 

Parteien in ihren Rechtsschriften und im angefochtenen Entscheid, soweit 

erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet der 

Einspracheentscheid vom 25. November 2011. Die Beschwerdeführerin 

beantragt, die angefochtene Verfügung vom 2. November 2011 sei aufzuheben 

und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, das ganze Taggeld (80% des 

versicherten Monatslohns von 1‘850.--) für die am 16. Dezember 2010 

eingetretene 100%ige Arbeitsunfähigkeit, soweit noch nicht erbracht, bis zur 

Genesung der Beschwerdeführerin auszurichten. Streitig und zu prüfen ist 

demnach, ob die Vorinstanz zu Recht eine Reduzierung der 

Taggeldversicherungsleistung im Umfang von 50% vorgenommen hat.

2. a) Gemäss Art. 72 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG; SR 832.10) entsteht 

der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte 

arbeitsunfähig ist (Abs. 2 Satz 1); ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der 

Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung (Abs. 2 Satz 2). Der 

Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie 

aufgeschoben werden (Abs. 2 Satz 3). Wird für den Anspruch auf Taggeld eine 

Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung 

verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist 

verkürzt werden (Abs. 2 Satz 4). Das Taggeld ist für eine oder mehrere 

Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu 

leisten (Abs. 3). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend 

gekürztes Taggeld während der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet (Abs. 4 

Satz 1). Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt 

erhalten (Abs. 4 Satz 2). Bei Kürzung des Taggeldes infolge 

Überentschädigung nach Art. 78 Abs. 2 KVG hat die arbeitsunfähige versicherte 

Person Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern (Abs. 5 Satz 

1). Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der 

Kürzung (Abs. 5 Satz 2).

b) Vorab ist die Frage zu klären, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet gewesen 

wäre, die Beschwerdeführerin in Bezug auf die Ausschöpfung der 

Taggeldleistungen per 29. Februar 2008 in Kenntnis zu setzen. Vorliegend ist 

der Kollektivvertrag massgebend, denn zu dieser Zeit war die 

Beschwerdeführerin noch unter dem Versicherungsschutz der 

Kollektivversicherung. Aus dem Vertrag über die 

Kollektivkrankentaggeldversicherung ist zu entnehmen, dass im konkreten Fall 

die Arbeitgeberin Kollektivvertragspartnerin für die dem Kollektiv unterstellten 

Arbeitnehmer ist. Dazu gehört unbestritten auch die Beschwerdeführerin, 

weshalb ihr die Rechtshandlungen oder allfällige Unterlassungen der 

Arbeitgeberin vollumfänglich anzurechnen sind. Aus der Unkenntnis des 

Schreibens vom 21. Februar 2008, wonach unter Berücksichtigung einer 

vereinbarten 30-tägigen Wartefrist und einer Arbeitsunfähigkeit von 50% ein 

maximal versicherter Leistungsanspruch von Fr. 36‘808.70 bestehe und 

vorliegend auch vollständig erfüllt worden sei, kann in Bezug auf die 

Aussteuerung zu 50% kein Anspruch auf ein ganzes Taggeld abgeleitet 

werden. Die Beschwerdeführerin war durch ihre Arbeitgeberin rechtsgenüglich 

vertreten. Vorliegend tritt die Aussteuerung im Umfang von 50% gemäss Art. 72 

Abs. 4 KVG von Gesetzes wegen ein. Somit ändert die Zustellung des 

Schreibens vom 21. Februar 2008 der Beschwerdegegnerin an die 

Arbeitgeberin nichts an der Aussteuerung zu 50% und der damit verbundenen 

Kürzung des Versicherungsschutzes.

c) Weiter macht die Beschwerdeführerin in der Beschwerde geltend, gemäss Art. 

72 KVG entstehe der Taggeldanspruch bei einer Arbeitsunfähigkeit im Umfang 

von mindestens 50%. Obwohl die Beschwerdeführerin offenbar 

Versicherungsleistungen im Rahmen des alten Arbeitsvertrages ab 1. Januar 

2005 erhalten habe, sei vorliegend entscheidend, dass am 1. Dezember 2005 

ein neues Vertragsverhältnis zustande gekommen sei für welches ein neues 

Versicherungsverhältnis entstanden sei und sie somit Anspruch auf volle 

Leistungen habe. Die Beschwerdeführerin erwähnt weiter den Übertritt von der 

Kollektivversicherung in die Einzelversicherung. Dieser lasse ein neues 

Versicherungsverhältnis entstehen, weshalb ein Anspruch auf volle 

Taggeldleistungen bestehe. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin 

bringt der Wechsel von einer Kollektivversicherung in eine Einzelversicherung 

kein neues Vertragsverhältnis und damit ein neues Versicherungsverhältnis mit 

sich. Vielmehr handelt es sich um die Fortsetzung des bisherigen 

Versicherungsverhältnisses. Wie unter altem Recht (Art. 10 Abs. 4 der 

Verordnung II über die Krankenversicherung betreffend die 

Kollektivversicherung bei den vom Bund anerkannten Krankenkassen können in 

der Kollektivversicherung bezogene Leistungen auf die Leistungsdauer in der 

Einzelversicherung angerechnet werden. Dies gilt umso mehr, als eine 

Anrechnung auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach ausdrücklicher 

gesetzlicher Bestimmung (Art. 70 Abs. 4 KVG) sogar bei einem Wechsel des 

Versicherers zulässig ist (Urteil des Bundesgerichts K 52/02 vom 29. Oktober 

2002 E. 3.4). Damit ist auch gesagt, dass der Zähler bei der 

Krankentaggeldversicherung, wie von der Beschwerdeführerin ausgeführt, mit 

einem neu abgeschlossenen Arbeitsvertrag nicht einfach auf null gestellt wird. 

Im konkreten Fall bedeutet dies, dass sich die Beschwerdeführerin die 

erbrachten maximalen Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin, wie 

auch im Schreiben vom 24. August 2011 ausgeführt, anrechnen lassen muss. 

Die Beschwerdeführerin wurde aufgrund eines im Jahre 2004 zurückliegenden 

Krankheitsfalles zu 50% arbeitsunfähig, weshalb sie Taggelder im Umfang von 

mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen bezogen hat. Demnach ist sie 

zu Recht zur Hälfte ausgesteuert worden. Die Berechnungen der 

Beschwerdegegnerin im benannten Schreiben vom 21. Februar 2008 

erscheinen dem Gericht klar und schlüssig. Nach abgelaufener Wartefrist von 

30 Tagen (3. Dezember 2004 bis zum 31. Dezember 2004) sind der 

Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 1. Januar 2005 bis 29. Februar 2008 

Taggelder im Umfang von Fr. 36‘806.70 ausbezahlt worden. Damit ist die 

versicherte Maximalleistung von der Beschwerdegegnerin vollständig erbracht 

worden, was wiederum zur 50%igen Aussteuerung der Beschwerdeführerin 

führte. Dies entspricht der gesetzlichen Regelung in Art. 72 Abs. 3 und 4 KVG, 

welche die Aussteuerung nach teilweiser Arbeitsunfähigkeit normiert. Gemäss 

Art. 72 Abs. 3 KVG ist das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen 

während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Nach Art. 

72 Abs. 4 KVG, wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend 

gekürztes Taggeld während der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der 

Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. Die 

Anwendung der für den vorliegenden Sachverhalt massgebenden 

Bestimmungen führt zum Ergebnis, dass der Anspruch zum Bezug von 

Taggeldern aufgrund der 50%igen Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin 

am 29. Februar 2008 erschöpft war, weshalb der Versicherungsschutz 

rechtmässig um die Hälfte reduziert wurde. Demnach behält die 

Beschwerdeführerin ihren Versicherungsschutz nur noch für die 50% 

übersteigende Arbeitsunfähigkeit, unabhängig davon, ob es sich um eine neue 

Krankheit, einen Rückfall oder die Fortdauer einer Krankheit handelt. Diese 

Praxis wurde durch das Bundesgericht im Urteil K 52/02 vom 29. Oktober 2002 

bestätigt und entspricht auch dem Art. 8 Ziff. 6 des Reglements über die 

Taggeldversicherung der Beschwerdegegnerin. Dem Einwand, die Vorinstanz 

sei mit dem neuen Arbeitsverhältnis ab 1. Dezember 2005 selbst davon 

ausgegangen, es würde weiter ein 100%iger Versicherungsschutz bestehen, 

kann nicht gefolgt werden. Wie im Schreiben vom 24. August 2011 dargelegt, 

war die Beschwerdeführerin ab dem 15. Dezember 2010 nicht mehr 

arbeitsfähig, weshalb von da an 17 Tage der 30-tägigen Wartefrist auf den 

Dezember 2010 fallen. Weitere 13 Wartetage fallen auf den Januar 2011. 

Demnach sind die übrigen 18 Tage im Januar 2011 zum Ansatz von Fr. 26.72 

ausbezahlt worden, was dem Betrag von Fr. 480.95 (18 x Fr. 26.72) entspricht. 

In der Abrechnung der Beschwerdegegnerin vom Dezember 2010/Januar 2011 

wird zwar der Ansatz Fr. 53.44 aufgeführt, ausbezahlt worden sind jedoch 

lediglich Fr. 480.95, was aufgrund der Ausschöpfung der 

Versicherungsleistungen rechtmässig ist. Die vereinbarte Wartefrist von 30 

Tagen bestand bereits im Kollektivvertrag und wurde im 

Einzelversicherungsvertag weitergeführt. Auch der Einwand, die 

Beschwerdeführerin habe trotz Kenntnis der Beschwerdegegnerin weiterhin die 

vollen Prämien bezahlt, weshalb sie Anspruch auf die vollen 

Versicherungsleistungen habe, zieht ins Leere. Wie von der 

Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkt, kann aus der Höhe der bezahlten 

Prämien nicht auf den Umfang des Versicherungsschutzes geschlossen 

werden. Die teilweise Aussteuerung tritt aufgrund Art. 72 KVG von Gesetzes 

wegen ein und weder das Gesetz noch das Taggeldreglement der 

Beschwerdegegnerin sehen einen Anspruch auf Prämienverbilligung infolge 

einer 50%igen Aussteuerung vor. Somit kann festgehalten werden, dass der 

Beschwerdeführerin der Taggeldanspruch rechtmässig ab dem 15. Dezember 

2010 um die Hälfte gekürzt wurde. 

d) Es bleibt die Frage zu beantworten, ob die Beschwerdeführerin aufgrund einer 

Auskunft der Beschwerdegegnerin davon ausgehen durfte, dass sie künftig den 

vollen Versicherungsschutz erhalten werde und sie sich somit auf den 

Vertrauensschutz berufen könnte. Die Beschwerdeführerin stützt ihre 

Argumentation unter anderem auf eine angebliche (mündliche) Auskunft des 

Verwalters der Beschwerdegegnerin und auf ein Schreiben vom 17. Mai 2011 

zwischen dem Treuhänder der Arbeitgeberin und der Beschwerdeführerin. Der 

Beschwerdeführerin gelingt es jedoch nicht rechtsgenüglich zu belegen, dass 

die behauptete Auskunft durch die Beschwerdegegnerin erfolgt ist. Die 

Beschwerdegegnerin bestreitet entsprechende Auskünfte. Der Beweis kann 

auch nicht mit Hinweis auf besagtes Schreiben vom 17. Mai 2011 erbracht 

werden. Aus erwähnter Korrespondenz geht lediglich hervor, dass benannter 

Treuhänder aufgrund einer Besprechung mit dem Verwalter der 

Beschwerdegegnerin erwähnt, dass der Verwalter sehr unsicher in Bezug auf 

die Ausrichtung der Taggelder sei. Weiter erwähnt der Treuhänder, dass die 

Beschwerdeführerin grundsätzlich Anspruch auf Taggeldleistungen habe. 

Selbst unter der Annahme, dass die im erwähnten Schreiben angeführte 

Aussage so gemacht worden wäre, könnte daraus keine Zusage für eine 

100%ige Taggeldauszahlung abgeleitet werden. Gegenteilig würde dies einzig 

zeigen, dass sich die Beschwerdegegnerin über die Ausrichtung der Taggelder 

noch nicht im Klaren war. Da die behauptete Auskunft seitens der 

Beschwerdegegnerin somit nicht bewiesen ist, sind auch die weiteren 

Voraussetzungen für eine Berufung auf eine unrichtige behördliche Auskunft 

nicht zu prüfen. Somit erweist sich die Rüge auch in diesem Punkt nicht als 

stichhaltig.

e) Zusammenfassend kann demzufolge festgehalten werden, dass sich der 

Einspracheentscheid vom 25. November 2011 in allen Punkten als begründet 

und rechtens erweist. Die Beschwerdegegnerin ist im Einklang mit der 

Rechtsprechung (vgl. dazu das Urteil des Bundesgerichts K 52/02 vom 29. 10. 

2002 E. 3) und den gesetzlichen Regelungen vorgegangen, weshalb die 

Beschwerde abzuweisen ist.

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.