# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** a8824a70-6fba-5583-87b9-652091a976bc
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-02-21
**Language:** de
**Title:** Spitalbedürftigkeit einer betagten Versicherten wegen eingeschränkter Gehfähigkeit nach stationärer Behandlung einer Phlegmone sowie diversen Begleiterkrankungen bejaht
**Docket/Reference:** KV.2017.00121
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2017.00121.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00121
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
vom
2
1.
Februar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin
Y.___
gegen
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Die am
4.
Januar 193
1 geborene
X.___
war ab dem
1.
Januar 2017
bei der
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
(nachfolgend: Krankenkasse) unter Einschluss der Unfalldeckung
obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk.
12/2
).
Am 2
1.
Juli 2017, mit Alter 86, zog sie sich eine Kontusion des rechten Unterschenkels zu, wobei an der verletzten Stelle bereits seit rund zwei Jahren zirkuläre infizierte Ulzera
bestanden hatten. Deshalb wurde sie ab dem 2
6.
Juli 2017 in der
Z.___
des
A.___
behan
delt. Die Ärzte diagnostizier
ten eine
Phlegmone
(eitrige Entzündung)
und ein Lymphödem im rechten Unter
schenkel, eine
valvuläre
Herzkrankheit sowie
eine
koronare 1-Gefässerkrankung, eine mittelschwere chronische Niereninsuffizienz und ein
normo
- bis
tachykardes
Vorhofflimmern (
Urk.
3/3).
1.2
Am
8.
und am 2
5.
August 2017 ersuchte das
A.___
die Kran
kenkasse um Gutsprache der Kosten für eine kardiologische Rehabilitation im
B.___
für drei
Wochen ab dem 2
4.
August 2017 (
Urk.
3/4;
Urk.
3/6). Gestützt auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes
Dr.
med.
C.___
, Facharzt für Rechtsmedizin,
vom
9.
und 2
5.
August 2017 (
Urk.
3/5,
Urk.
3/7
) lehnte die Krankenkasse eine Kostenü
bernahme mit Schreiben
vo
m
2
8.
August 2017 ab (
Urk.
3/8). Am 1
4.
September 2017 meldeten die Ärzte des
A.___
die Versicherte zur orthopädischen Rehabilitation im
B.___
während zweier Wochen an (
Urk.
3/9).
Diesbe
züglich
lehnte die Krankenkasse am 2
5.
September 2017 aufgrund der Stellung
nahme ihres Vertrauensarztes vom 2
5.
September 2017 (
Urk.
3/10)
eine Kosten
gutsprache
erneut schriftlich ab (
Urk.
3/11). Gestützt auf zwei weitere vertrau
ensärztliche Stellungnahmen (
Urk.
3/13,
Urk.
3/16) wies die Krankenkasse auch zwei Gesuche der Ärzte des
A.___
vom 1
1.
und 1
3.
Oktober 2017 um Wiedererwägung ihres abschlägigen Entscheids (
Urk.
3/12) beziehungs
weise um Gutsprache der Kosten für eine stationäre orthopädische Rehabilitation in der
D.___
(
Urk.
3/15) mit Schreiben vom 1
6.
und 1
7.
Oktober 2017 ab (
Urk.
3/14
/3
,
Urk.
3/17).
1.3
Nachdem die Versicherte den Erlass einer anfechtbaren Verfügun
g verlangt hatte (
Urk.
3/18/1),
holte
die Krankenkasse
bei ihrem
Vertrauensarzt
eine weitere
Stellungnahme vom 2
0.
Oktober 2017
ein (
Urk.
3/19) und
erliess die Verfügung vom 2
0.
Oktober 2017, womit sie einen Anspruch
der Versicherten
auf Über
nahme der Kosten für eine stationäre Rehabilitation in der
D.___
mangels Spitalbedürftigkeit verneinte (
Urk.
3/20). Ab 2
4.
Oktober 2017 war die Versicherte im
B.___
hospitalisiert
(
Urk.
3/22,
Urk.
20). Mit Einsprache vom 3
0.
Oktober 2017 opponierte sie gegen die Verfügung und bean
tragte die Erteilung der Kostengutsprache für die stationäre Rehabilitation im
B.___
(
Urk.
3/21 S. 1). Nachdem die Ärzte des
B.___
mit Stellungnahmen vom 3
1.
Oktober und
3.
November 2017 (
Urk.
3/22,
Urk.
3/24) die Krankenkasse um Wiedererwägung ihres Ent
scheids ersucht hatten, der Vertrauensarzt hierzu am
2.
November 2017 Stellung genommen (
Urk.
3/23;
vgl. auch
Urk.
3/25-26) und die Versicherte am 1
2.
November 2017 ihre aktuellen Therapiepläne zu den Akten gereicht hatte (
Urk.
3/27), verneinte die Krankenkasse mit
Einspracheentscheid
vom 1
7.
Novem
ber 2017 ihre Leistungspflicht für eine stationäre Rehabilitation
in grundsätz
licher Hinsicht
(
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin
Y.___
, mit Eingabe vom
4.
Dezember 2017 Beschwerde und bea
ntragte sinngemäss, es sei die
Krankenkasse zu verpflichten, ihr die Kosten für die Rehabilitation im
B.___
zu vergüten; eventualiter sei ein medizinisches Gut
achten einzuholen, welches sich zu ihrer Spitalbedürftigkeit anlässlich des frag
lichen Rehabilitationsaufenthaltes äussere (
Urk.
1 S. 2). Mit Beschwerdeergän
zung vom
9.
Dezember 2017 stellte die Beschwerdeführerin zusätzlich den Antrag auf Übernahme der Kosten von Transporten vom Pflegeheim zum
A.___
, für einen Rollator und für ärztlich verordnete Physiotherapie (
Urk.
6 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 2
2.
Dezember 2017 schloss die Krankenkasse auf Beschwerdeabweisung (
Urk.
11). In der Replik vom 2
0.
Januar 2018 anerkannte die Beschwerdeführerin, dass die Krankenkasse die Rechnungen für die Physio
therapie bezahlt hatte, und hielt im Übrigen an ihren Anträgen fest (
Urk.
15). Die Krankenkasse reichte innert Frist keine Duplik ein, weshalb das Gericht ankündi
gungsgemäss von ihrem Verzicht auf eine weitere Stellungnahme ausging (
Urk.
16).
Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü
gung beziehungsweise eines
Einspracheentscheids
– Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der
Einspracheentscheid
den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein
Einspracheentscheid
ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
Die Beschwerdeführerin beantragt unter anderem die Übernahme der Kosten von Transporten vom Pflegeheim zum
A.___
, für einen Rollator und für ärztlich verordnete Physiotherapie (
Urk.
6 S. 2). Diese Leistungsansprüche wurden im Rahmen des angefochtenen
Einspracheentscheids
nicht behandelt (
Urk.
2; vgl. auch
Urk.
11 S. 4 f.). Deshalb ist insofern mangels eines Anfechtungsobjekts auf die Beschwerde nicht einzutreten. Der Beschwerdeführerin steht es frei, bei der Krankenkasse den Erlass einer anfechtbaren Verfügung betreffend den Anspruch auf diese Leistungen zu verlangen.
1.2
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen
Einspracheentscheid
ihre Leis
tungspflicht für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdefüh
rerin in grundsätzlicher Hinsicht geprüft und verneint.
Obwohl die dem
Einspracheentscheid
zugrunde gelegene Verfügung vom 2
0.
Oktober 2017 (
Urk.
3/20) nur einen Rehabilitationsaufenthalt in der
D.___
betraf, hat sie - entsprechend dem Begehren der Beschwerdeführerin in der Einsprache (
Urk.
3/21) – auch den Anspruch auf Leistungen für den Auf
enthalt im
B.___
geprüft und verneint.
Dieses Vorgehen liegt im Interesse der Beschwerdeführerin und dient der Prozessökonomie und ist daher nicht zu beanstanden. Soweit in der Beschwerde um Vergütung der für den Rehabilitationsaufenthalt im
B.___
angefallenen Kosten ersucht wird, ist auf die Beschwerde einzutreten und der Anspruch ist materiell zu prüfen.
2.
2.1
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach
Art.
24 des Bund
es
ge
setzes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss
Art.
25-31 KVG nach Massgabe der in
Art.
32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen nach
Art.
25 Abs. 2 KVG unter anderem die Unter
suchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die i
n einem Spital durchgeführt wer
den (
lit
. a),
einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren (
lit
. c), die ärztlich durchge
führten oder angeordneten Massnahmen der medizi
nischen Rehabilitation
(
lit
. d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e).
2
.2
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pf
legerischen Nutzen hinzuwirken.
Die Zweckmässigkeit kann als „angemessene Eignung im Einzelfall"
umschrieben werden
(BGE 123 V 53 E. 2c/
bb
; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2).
2
.3
2
.3.1
Medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2
lit
. d KVG zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und dass Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung bewirkten Funktionseinbussen mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu beheben, und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben.
Ein Rehabilitationspotential als grundlegende Anspruchsbedingung setzt voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann beziehungsweise, bei progredienten Erkrankungen, wenigstens mit einer Stabilisierung.
Medizinische Rehabilitation kann ambulant, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder stationär in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen
(BGE 126 V 323 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E. 3.3.1, sowie 9C_193/2007 vom
11. Januar 2008, E. 3
;
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicherheit,
3
.
Auflage
2016, S.
545
Rz
456
ff.
mit weiteren Hinweisen).
2
.3.2
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abtei
lung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).
Des Weiteren muss ein Gesundheitsschaden vorliegen, welcher eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spital
bedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durch
geführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und perso
nellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg
besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medi
zinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b-c mit Hinweisen). Massgebend
sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit (
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG],
2.
Auflage, Zürich 2018
, Art. 25
Rz
66
f
f
. und
70
mit Hinweisen).
2
.3.3
Kein Anspruch auf stationäre Rehabilitation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist
(
Eugster
, a.a.O., Art. 25
Rz
58
mit Hinweis).
Für die stationäre Rehabilitation von Langzeitpatienten sind die Pflegeheime zuständig, soweit medizinisch aufgrund der notwendigen Behandlungsintensität, des Behinderungsgrades, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptlei
dens oder zusätzlich komplizierenden Krankheiten nicht ein Aufenthalt in einem Spital notwendig ist (
Art.
39
Abs.
3 KVG). Für die Abgrenzung ist die Frage der medizinischen Notwendigkeit beziehungsweise Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit entscheidend. Bei den Pflegefällen ohne Spitalbedürftigkeit handelt es sich in der Regel um Dauerleiden, im Hauptanwendungsfall um Alterskrankhei
ten, bei denen
nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vorder
grund steht. Allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant oder mittels Hausbesuchen des Arztes durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen (
Eugster
, Rechtsprechung, a.a.O.,
Art.
49
Rz
58 ff. mit Hinweisen).
3.
3.1
Die Krankenkasse
begründet ihre Weigerung, die beantragten Kosten für die stationäre Rehabilitation der Beschwerdeführerin im
B.___
zu über
nehmen, damit, es sei keine Spitalbedürftigkeit ausgewiesen. Ihr Vertrauensarzt
Dr.
C.___
habe
überzeugend dargelegt, dass
die betagte Beschwerdefüh
rerin der Erholung nach schwerer Krankheit
bedürfe
, dass zur Rehabilitation aber keine stationären Massnahmen nötig seien.
Die Phlegmonen
seien
nicht
rehabi
litativ b
ehand
elbar
, während die Fortbewegungsdefizite auch ambulant behandelt werden könnten. Im Vordergrund stehe eine Mobilisation mit Hilfe der Spitex. Falls diese nicht erfolgreich sei, könne ein vorübergehender Pflegeheimaufenthalt mit entsprechender ambulanter Behandlung übernommen werden.
Der regelmäs
sige Besuch einer Physiotherapie könne ohne grössere Probleme vom Pflegeheim organisiert werden.
Die sich aus den von der Beschwerdeführerin eingereichten Therapieplänen ergebende intensive stationäre Therapie
sei
in dieser Form nicht
notwendig
. Zu keinem anderen Schluss führe der Umstand, dass die Behandlung unter Spitalbedingungen erfolgreich gewesen sei
(
Urk.
2,
Urk.
3/20 S. 3
,
Urk.
11 S. 3 ff.
).
3.2
Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt,
ihre Spitalbedürftigkeit anlässlich der stationären Rehabilitation im
B.___
sei ausgewiesen; d
eshalb
sei die
Krankenkasse
verpflichtet,
die Kosten zu übernehmen
.
Bis Ende Juli 2017 habe sie mit ihrem pflegebedürftigen Mann zu Hause gelebt. N
ach ihrem Sturz
Ende Juli 2017
h
abe sie kaum mehr gehen können; zudem
sei
es
zu
einer schweren Entzündung am rechten Unter
schenkel
gekommen. Sie sei
in der Folge
notfallmässig ins Spital eingewiesen
worden
.
Der Ehemann
habe
wegen
ihrer
Hospitalisation
in ein Pflegeheim
eintre
ten
müssen.
Nach
der Operation vo
m
9.
August 2017 habe sie sich im Spital wäh
rend Wochen kaum bewegen können, worunter ihre Muskeln, ihre Gehfähigkeit und ihre Lunge gelitten hätten. Um nach Hause zurückkehren zu können, habe sie wieder gehen lernen müssen. Wegen der Ablehnung ihres Kostengutsprache
gesuchs für eine stationäre Rehabilitation sei sie
nach sechswöchigem Aufenthalt
aus dem
A.___
in das
E.___
in
F.___
verlegt worden.
Da
eine
medizinische Versorgung
in der nötigen Intensität
dort nicht gewährleistet gewesen sei
–
sie sei ein bis zwei Mal
pro Woche mit Physiotherapie
und Lymphdrainage
behandelt worden
und insgesamt sechs Mal mit einem speziellen Transport für Rollstuhlfahrer zur Kontrolle in das
A.___
gefahren worden
–
und
im E.___
auch
keine Möglichkeit zu kör
perlichem Training
bestanden habe
, hätten sich ihre körperlichen De
fizite nicht verbessert. Als ihr Ehemann am 2
0.
September 2017 im Pflege
zentrum
gestorben sei, sei sie
immer noch im Rollstuhl gewesen.
Wegen der steilen Treppe zwischen den Wohn- und Schlafräumen
bei ihr zu Hause
habe sie nicht
heim
kehren kön
nen
, so lange sie auf den Rollstuhl angewiesen gewesen sei
.
Da
sich ihre Mobilität
nach sieben Wochen im Pflegeheim
nicht verbessert habe
,
sei sie am 2
4.
Oktober 2017 aus eigener Initiative und mit ärztlicher Einweisungsverfügung ins
B.___
eingetreten.
Dank der Einhaltung des strengen
und intensiven
Trainingsplans
habe sie es geschafft, sich vom Rollstuhl unabhängig zu machen.
Wegen der Gefahr von Fehl- und Überbelastung vor dem Hintergrund ihrer Herz
erkrankung sei konstante ärztliche Aufsicht erforderlich gewesen.
Mitte Novem
ber 2017 habe sie nach Hause zurückkehren können
(
Urk.
1 S. 5 und 7
,
Urk.
3/21 S. 2
f.
,
Urk.
6 S. 2 f.,
Urk.
7/1,
Urk.
7/4-7
)
.
Ohne die stationäre Therapie
wäre dies nicht möglich gewesen
. Sie sei weiterhin auf intensive Physiotherapie angewie
sen, um zu lernen, die Treppe ohne Hilfe zu überwinden. Vorläufig lebe sie im unteren Stock ihres Hauses
, bewege sich mit Hilfe eines Rollators fort
und könne mit Hilfe einer Drittperson den oberen Stock erreichen (
Urk.
1 S. 9
,
Urk.
3/21
S. 3,
Urk.
6 S. 3
).
Die behandelnden Ärzte hätten
in ihren Kostengut
sprachegesuchen an die Krankenkasse
einleuchtend dargelegt
, dass die stationäre Rehabilitation wegen der eingeschränkten Mobilität
und de
r
persö
nlichen und häuslichen Umstände
, welche den Heilungsprozess erschwerten,
nötig sei
(
Urk.
1 S. 6
,
Urk.
3/21 S. 3
)
.
I
m Gegensatz
da
zu
habe
Dr.
C.___
sie
nie persönlich u
ntersucht und auch
nie mit den Behandlern Kontakt aufgenommen
.
Entgegen seiner Ansicht
sei die stationäre Rehabilitation
auch nicht
wegen
der
Behandlung von Phlegmonen
nötig gewesen
.
Auf seine Beurteilungen könne nicht abgestellt werden
(
Urk.
1 S. 2
,
Urk.
3/21 S. 5
).
Eventuell sei vom Gericht ein ärztliches Gutachten in Au
f
trag zu geben, welches sich üb
er die Spitalbedürftigkeit bei E
in
tritt in das
B.___
ausspreche (
Urk.
1 S. 9
,
Urk.
15
).
4.
4.1
Den Akten ist zu entnehmen
, dass seit zwei Jahren infizierte zirkuläre Ulzera
supramalleolär
bestanden
hatten
, als die Beschwerdeführerin am 2
1.
Juli 2017 eine Kontusion des rechten Unterschenkels erlitt. Ab dem 2
6.
Juli 2017 wurde sie in der
G.___
des
A.___
statio
när behandelt. Die Ärzte diagnostizierten
eine
Phlegmone (eitrige Entzündung) und ein Lymphödem im rechten Unterschenkel bei kardiovaskulären Risikofakto
ren (Hypercholesterinämie, arterielle Hypertonie), eine
valvuläre
Herzkrankheit sowie
eine
koronare 1-Gefässerkrankung, eine mittelschwere chronische Nieren
in
suffizienz und ein
normo
- bis
tachykardes
Vorhofflimmern.
Sie
hielten fest,
die
schwere Entzündung des
distale
n
Unterschenkel
s
sei
am ehesten sowohl auf das Lymphödem als auch
eine
crurale
Arteriopathie
(Arterienerkrankung im Bereich des Unterschenkels)
zurückzuführen
(
Urk.
3/3).
Die Beschwerdeführerin wurde mit Antibiotika behandelt, und am
2.
August erfolgte eine PTA (perkutane
transluminale
Angioplastie
; Verfahren zur Erweiterung verengter Blutgefässe) der
Arteria
tibialis
anterior
rechts
. Am
9.
August 2017 wurde der rechte Unterschen
kel operativ saniert mit einer
Fasziektomie
und anschliessende
r
Thiersch Deckung. In der Folge kam es zu starken Blutungen, weswegen der Beschwerde
führerin mehrere
Erythrozytenkonzentrate
verabreicht werden mussten
. Danach befand sie sich in stark reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand
(
Urk.
3/7).
Nach einem Aufenthalt im
H.___
in
F.___
(
Urk.
3/22 S
. 2)
, in dessen Rahmen sie im September und Oktober 2017 ein bis zwei Mal pro Woche mit Physiotherapie und Lymphdrainage behandelt und sechs Mal zur Kontrolle in das
A.___
gefahren wurde (
Urk.
7/1,
Urk.
7/4-7),
befand
sie
sich v
om 2
4.
Oktober bis
zum 1
7.
November 2017 statio
när im
B.___
(
Urk.
20)
und absolvierte ein Tagesprogramm mit diversen Trainings und Physiotherapie (
Urk.
3/27)
.
4.2
Im
ersten
Gesuch um Kostengutsprache für eine stationäre kardiologische Reha
bilitation vom
8.
August 2017 erwähnten die Ärzte der
G.___
als Funktionsdefizite eine Wundheilungsstörung, einen unzu
reichenden Ernährungszustand, eine eingeschränkte Mobilität, Herzrhythmus
störungen sowie einen
stark
reduzierten Allgemeinzustand. Als therapeutische Massnahme sei eine Physiotherapie nötig. Behandlungsziel sei die Beurteilung der Wiedereingliederung in den Alltag,
die
Erhöhung der körperlichen Selbstän
digkeit (Ausdauer, Beweglichkeit, Kraft, Koordination) und der Aufbau bzw. die Wiedererlangung der körperlichen Leistungsfähigkeit
nach langer
Hospitalisation
mit dem Ziel, die Selbständigkeit im Alltag wieder zu erlangen und nach Hause zurückkehren zu können. Als soziale Indikationen seien die Wohnsituation mit baulichen Hindernissen
(Treppe, kein Lift)
und die für den Heilungsprozess schwierigen persönlichen und häuslichen Umstände zu nennen (
Urk.
3/4
,
Urk.
3/6
).
Im Überweisungsformular für eine orthopädische stationäre Rehabili
tation
erwähnten die Ärzte des
A.___
am 1
4.
September 2017 unter den Funktionsstörungen neu eine Gangstörung und bei den notwendigen
therapeutischen Massnahmen zusätzlich Lymphdrainage und Lymphkompression (
Urk.
3/9
; vgl. auch
Urk.
3/15
).
I
m
Wiedererwägungsgesuch vom 1
1.
Oktober 2017
führten
die Ärzte des
A.___
aus
, bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine rüstige und äusserst aktive ältere Dame, die sich bis zuletzt in ihrer eigenen häuslichen Umgebung selbständig versorgt habe und ihren Ehemann gepflegt habe. Sie sei bis zuletzt mobil gewesen, habe ohne Probleme längere Strecken gehen können und sei selbständig Auto gefahren. Wegen eines auslösenden Traumas im Zusam
menwirken mit einer
peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
und einer chro
nisch venö
sen I
nsuffizienz sei es am linken (richtig wohl: rechten) Unterschenkel zu einer zunehmenden entzündlichen Reaktion gekommen. Die Wunden seien inzwischen gut geheilt.
Nach den zuletzt durchgeführten operativen Massnahmen sei die Beschwerdeführerin äusserst motiviert, wieder den vorher
igen
Status zu erreichen. Es bestehe ein hohes Rehabilitationspotential. Momentan benötige
sie
noch
Hilfe bei der persönlichen Pflege (Ankleiden, Fortbewegung und Körper
pflege), zeige aber stetige Fortschritte. Das Laufen bereite ihr noch Probleme. Deshalb sei eine möglichst baldige gezielte stationäre physikalisch-medizinische Behandlung
und Rehabilitation erforderlich (
Urk.
3/12).
Im G
esuch vom 3
1.
Oktober sowie im Wiedererwägungsgesuch
vom
3.
November 2017 um Erteilung der Kostengutsprache für die stationäre Rehabilitation
erwähnten
die Ärzte des
B.___
bei den Diagnosen neu eine ausgeprägte Mobilitäts-, Beweglichkeits- und Alltagsfunktionseinschränkung nach kompliziertem Verlauf einer Unterschenkelphlegmone rechts mit einer aktuell persistierenden Wundheilungsstörung mit zusätzlichem Dekubitus (Wundliegegeschwür) in der Ferse sowie eine rechtsbetonte periphere arterielle Verschluss
krankheit im Stadium II. Laut den Ärzten wurde die Beschwerde
führerin aus dem
H.___
in
F.___
überwie
sen. Bei Eintritt habe sie sich
–
wegen
der langen Inaktivitätsphase und als klare Folge fehlerhafter Lagerungstechniken zur Unterschenkelentlastung -
in einem sowohl kardiopulmonal als auch
muskuloskelettal
deutlich
dekonditionierten
und reduzierten Allgemeinzustand präsentiert.
Zudem sei es zu einer Reduktion
und
Verkürzung der Muskulatur, speziell im Hüftbereich beidseits und im Kniebereich rechts (Extensionsdefizit 25
%
), sowie
zu
einem ausgeprägten Dekubitus im Fer
senbereich rechts gekommen.
Sie sei bezüglich der primären Alltagsaktivitäten,
des
Transferwechsel
s
und der Mobilität vollständig auf die Hilfe des Personals und
auf
Hilfsmittel angewiesen gewesen. Wegen der deutlichen Kraftminderung
im
Rumpfbereic
h und in den unteren Extremitäten
sei sie zunächst nur für wenige Schritte und in der Folge für Strecken von maximal 30 m am Rollator mobil gewesen; für längere Strecken sei sie auf den Rollstuhl angewiesen gewesen.
Zudem habe eine erhöhte Sturzgefahr bestanden.
Aus rehabilitativer Sicht seien spezifische Massnahmen zur Erholung und
Rekonditionierung
der Funktions
defizite bekannt. Hierzu gehörten in erster Linie aktivierende und interdisziplinär betreute physio- und ergotherapeutische Massnahmen wie Transfer-, Stand-, Geh- und Gleichgewichtstraining, Treppenmobilitätsübungen, die Instruktion von Selbstübungen und der gezielte Kraftaufbau im Rahmen einer medizinischen Trainingstherapie. Auch passive Massnahmen wie Traktion, Massage und Mus
kelpunktbehandlung seien effektiv. Diese Massnahmen seien im stationären Rah
men bereits engmaschig durchgeführt worden
(vgl.
Urk.
3/27)
und zeigten gute Erfolge. Übergeordnetes Ziel der vor dem Ereignis komplett selbständigen und soziokulturell aktiven Beschwerdeführerin sei der Austritt nach Hause.
Das Potential zum Erreichen der Rehabilitationsziele sei
trotz diverser Vorerkrankun
gen
zweifelsfrei gegeben und eine stationäre Rehabilitation zwingend erforderlich
(
Urk.
3/22,
Urk.
3/24).
4.3
Der
Vertrauensarzt der Krankenkasse und Rechtsmediziner
Dr.
C.___
verneinte in seinen Stellungnahmen vom
9.
und 2
5.
August
(
Urk.
3/5,
Urk.
3/7), 2
5.
September (
Urk.
3/10), 13., 1
6.
und 2
0.
Oktober (
Urk.
3/13,
Urk.
3/16,
Urk.
3/19) sowie
2.
November 2017
(
Urk.
3/23 S. 3 f.)
jeweils eine Spitalbedürf
tigkeit der Beschwerdeführerin. Dies begründete er
in seinen letzten Beurteilun
gen vom 1
6.
Oktober sowie
2.
November 2017
damit,
die Beschwerdeführerin
habe
schon vor der aktuellen Unterschenkelproblematik wegen ihrer Vorerkran
kungen und ihres hohen Alters eine verminderte Erholungsfähigkeit aufgewiesen. Die Phlegmone, deren Behandlung und die dabei aufgetretenen Komplikationen hätten zusammen mit dem langen Akutspitalaufenthalt zu einer weiteren Schwächung ihres Allgemeinzustandes
mit unspezifischen Folgen wie einem Selbstpflegedefizit und einer allgemeinen Muskelschwäche zufolge Kraftverlust geführt. Spezifische, durch die Phlegmone verursachte Defizite
seien nicht ausgewiesen. Deswegen könnten keine messbaren Rehabilitationsziele definiert wer
den, mit Ausnahme der Wundpflege durch eine spezialisierte Pflegefach
person, welche aber auch ausserhalb eines Spitals erfolgen könne. Die Beschwerdefüh
rerin sei wegen ihrer schweren Krankheit und ihres hohen Alters geschwächt und müsse sich nun erholen. Spezifische Massnahmen zur Beschleunigung der Erho
lung seien nicht bekannt. Die in der Rehabilitations
klinik unter dem Titel «multimodales Therapieprogramm» zusammengefassten Massnahmen
,
welche angeblich das Wiedererlangen der geschwundenen Kräfte förderten, hätten keine konkret messbaren Ziele.
Die For
t
bewegungsdefizite seien auch ambulant behan
delbar; falls eine Mobilisation mit Hilfe der Spitex wider Erwarten nicht gelingen sollte, könne ihr die Krankenkasse einen vorübergehenden Pflegeheimaufenthalt anbieten (
Urk.
3/16,
Urk.
3/23).
5.
5.1
Nach Lage der Akten war die Beschwerdeführerin vor ihrer
Hospitalisation
im
A.___
ab Ende Juli 2017
trotz hohem Alter rüstig und aktiv, versorgte sich in ihrer eigenen häuslichen Umgebung selbständig und
pflegte
ihren Ehemann
.
Di
e Akutbehandlung der Phlegmone
war
bei Eintritt
in
das
B.___
abgeschlossen. Nach einem mehrwöchigen Aufenthalt in
einem Pflegeheim
mit ein bis zwei Mal Physiotherapie und Lymphdrainage pro Woche und sechs Kontrollen im
A.___
(
Urk.
7/1,
Urk.
7/4-7) befand
sie
sich
am 2
4.
Oktober 2017 bei Eintritt in das
B.___
in
einem kardiopulmonal und
muskuloskelettal
deutlich
dekonditionierten
und reduzierten Allgemeinzustand
und
war
im Gegensatz
zu früher nicht mehr
selb
ständig in der Lage, für s
ich zu sorgen
; ferner war sie
ohne Rollstuhl
praktisch nicht mehr m
obil
.
5.2
Damit bestanden bei Eintritt in das
B.___
noch
klare Funk
tionseinbussen.
Auch
gab es
entgegen der Ansicht von
Dr.
C.___
ein konkret messbares Rehabilitationsziel, nämlich die hauptsächlich funktionale Wiedereingliederung
der Beschwerdeführerin
in
ihren
früheren
aktiven
All
tag. Dass
eine
Verbesserung des Funktionsvermögens
unter
vernünftigem Therapie
aufwand
erwartet werden konnte und damit ein Rehabilitationspotential bestand, wird auch von
Dr.
C.___
nicht
in Abrede gestellt
.
Es leuchtet
ohne Wei
teres
ein, dass
die
damal
ige
kombinierte kardiopulmonale und
muskuloskelettale
Dekonditionierung
nicht durch blosse Erholung behoben werden konnte
. Nach
mehrwöchige
r
Therapie
im und vom
Pflegeheim
aus
bestanden immer noch erhebliche
Funktionseinbussen.
Dies
deutet
darauf hin,
dass
die
Wirksamkeit der
in jenem Rahmen
mögliche
n, vergleichsweise weniger intensiven
Behandlungs
massnahmen
ungenügend war.
D
ass
von den Ärzten
in dieser Situation inten
sivere therapeutische Bemühungen im Sinne der
im
B.___
durchgeführten interdisziplinären Massnahmen
(
Urk.
3/24 S. 2,
Urk.
3/27)
verordnet wurden, ist nachvollziehbar
.
Ebenso kann ohne
W
eiteres davon ausge
gangen werden, dass das
intensive
Training der Beschwerdeführerin angesichts ihrer Herz-Kreislauf-
Erkrankungen
eine kontinuierliche ärztliche Aufsicht erfor
derte.
Unter diesen Umständen war die
Rehabilitation
unter
stationären
Bedin
gungen
nötig, wobei die in abnehmendem
Ausmass erforderliche Pflege zur Behebung der Folgen der
anfänglich noch bestehenden
Hilflosigkeit nicht im Vor
dergrund stand.
Hingegen kann aufgrund des Gesagten nicht auf die Beurteilung von
Dr.
C.___
abgestellt werden, zumal dieser Arzt die Beschwerdeführerin nicht persönlich untersucht hat und
– entgegen der Aufforderung der Kranken
kasse (
Urk.
3/19) -
auch keine Rücksprache
mit den behandelnden Ärzten genom
men hat.
5.3
Abschliessend
steht fest, dass
bei Eintritt
der Beschwerdeführerin
in
das
B.___
eine Spitalbedürftigkeit bestand
und die Notwendigkeit der im stationären Umfeld durchgeführten therapeutischen Massnahmen ausgewie
sen ist
.
D
er angefoc
htene
Einspracheentscheid
vom 1
7.
November 2017 ist
auf
zuheben und es ist festzustellen, dass die
Krankenkasse
für die stationäre Behand
lung
der Beschwerdeführerin
im
B.___
vom 2
4.
Oktober bis 1
7.
November 2017
leistungspflichtig ist.
D
ie Sache
ist
an die
Krankenkasse
zurückzuweisen
, damit sie den konkret geschuldeten Betrag gestützt auf die ein
schlägigen gesetzlichen Bestimmungen ermittle und hernach er
neu
t über ihre Leistungspflicht verfüge.
6.
Nach
§
34
Abs.
1
GSVGer
hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
).
Die Beschwerdeführerin wurde durch ihre Tochter
lic
.
iur
.
Y.___
ver
treten, welche Rechtsanwältin ist (
Urk.
1,
Urk.
4
,
Urk.
7 S. 2
). Angesichts
der Höhe des Streitwertes und
der Komplexität der Streitsache ist davon auszugehen, dass
die Beschwerdeführerin
die (kostenpflichtigen) Dienste einer anderen qualifizier
ten Fachperson hätte in Anspruch nehmen müssen, falls ihre Tochter nicht fach
kundig gewesen
wäre
;
ihre Interessenvertretung war ferner mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden und es
ist nicht
davon
auszugehen
, dass sie völlig kostenlos erfolgte.
Deshalb hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine ange
messene Parteientschädigung
(
vgl. zum Ganzen
Wilhelm, in: Zünd/Pfiffner
Rauber
,
Kommentar
zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2.
Auflage, Zürich 2009, § 34
Rz
3 ff.).
Diese ist
– unter Berücksichtigung eines reduzierten Stundenansatzes
, da
Y.___
soweit ersichtlich nicht als berufsmässige Rechtsvertreterin tätig ist
- ermessensweise auf
Fr.
500.-- fest
zusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde
, soweit auf sie eingetreten wird,
wird der
Einsprache
entscheid
der Stiftung Krankenkasse Wädenswil vom 17. November 2017 aufgehoben und es wird die Sache mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Kosten der stationären Behandlung im
B.___
vom 2
4.
Oktober bis 17. November 2017 hat, an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen, damit sie den geschuldeten Betrag ermittle und hernach erneut über den Leistungsan
spruch verfüge
.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der Beschwerdeführerin
eine Prozessent
schädigung von
Fr.
500
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin
Y.___
-
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
-
Bundesamt für Gesundheit
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt