# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 0ca4eba1-088c-52b5-92eb-99ab1dcb8a6d
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-03-10
**Language:** de
**Title:** Ischämie nach chiropraktischer Behandlung. Chiropraktische Manipulation erfüllt i.c. den Unfallbegriff nicht. Sie war auch nicht mehr durch versicherten (Bagatell)unfall bedingt. (BGE 8C_269/2016)
**Docket/Reference:** UV.2014.00297
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/UV.2014.00297.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00297
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner
Urteil
vom
10. März 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Daniel Richter
Rechtsanwälte
Pugatsch
Beethovenstrasse 11, Postfach, 8027 Zürich
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
Direktion Bern
Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
Der
1963
geborene
X.___
arbeitete seit dem
1. Februar 2009
bei der
Y.___
AG,
Z.___
, und war gestützt auf dieses Arbeitsver
hältnis obligatorisch bei der
Schweizerische
n
Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
(nachfolgend Mobiliar)
gegen die Folgen von Berufs- und
Nichtberufsun
fällen
versichert. Am
23. August 2012
erlitt er
einen Selbstunfall mit seinem Per
so
nenwagen und zog sich dabei Quetschungen an Brustbein, Rippen und Schulter
zu
.
Dieser Unfall wurde am 29. August 2012 der
Mobiliar
als
Bagatellun
fall
gemeldet
(Urk. 7
a)
.
Wegen Verspannungen in der Wirbelsäule
folgten meh
rere
chiropraktische
Behandlungen. Nach der Behandlung vom
31. Oktober 2012
erlitt
der Versicherte einen ischämischen Hirninfarkt
.
Die Erstbehandlung erfolg
te im Spital
A.___
. Noch gleichentags
wurde der Versicherte in d
i
e Intensiv
pfle
ge
station ins
Spital B.___
verlegt, wo er bis zum 8. November 2012 hos
pi
talisiert war (Urk. 7/1, Urk. 7/3
, Urk. 6/115
).
D
ies
er Hospitalisierung folgte eine
bis 19. Dezember 2012 dauernde
stationäre Rehabilitation in
C.___
(Urk. 6/142)
.
Am 23. November 2012 teilte die Mobiliar dem Versicherten
die
Ablehnung der
Ü
bernahme de
r
Kosten ab dem 31. Oktober 2012
mit
(Urk. 6/9).
Auf Inter
ven
tion der Lebenspartnerin des sich noch in stationärer
Rehabilitationsbe
handlung
befindenden Versicherten erliess die Mobiliar am 5. Dezember 2012 eine ent
sprechende Verfügung (Urk. 6/23).
Dagegen erhob der Versicherte am 11. Dezem
ber 2012 Einsprache (Urk. 6/45).
Am 31. Januar 2013 reichte der in
zwischen vom Versicherten mandatierte Rechtsanwalt Dr. Richter eine ergän
zende
Ein
spra
chebegründung
ein (Urk. 6/80).
Am 26. April 2013 erstattete er eine weitere
Ergänzung der
Einsprache (Urk. 6/161).
In der Folge
liess
die
Mobi
liar
den Versicherten
a
m
D.___
neurologisch
abklären.
Nachdem der Versi
cherte am
28. Oktober 2014
zum
entsprechenden
neurologischen Gutachten vom 15. Septem
ber 2014 (Urk. 6/416)
Stellung genommen hatte (Urk. 6/440), be
stätigte die Mobiliar mit
Einspracheentscheid
vom 12. Dezember 2014 die am 5. Dezember 2012 verfügte
Leistungseinstellung (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob
X.___
am 24. Dezember 2014 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Aufhebung des angefochtenen Entscheids
und
Erbrin
gung der gesetzlichen Leistungen (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 28. Januar 2015 schloss
die Mobiliar
auf Abweisung der Beschwerde, eventua
liter auf Kürzung allfälliger Taggeldanspr
ü
che während der ersten zwei Jahre infolge Grobfahrlässigkeit (Nichttragen der Sicherheitsgurte
anlässlich des Un
falls vom 23. August 2012
; Urk. 5 S. 2).
Mit Eingabe vom 16. Februar 2015 er
suchte der Beschwerdeführer um Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels
(Urk. 11). Nachdem mit Verfügung vom 24. Februar 2015 diesem Antrag statt
gegeben
worden war
(Urk. 13), hielten die Parteien mit Replik vom 30. April 2015 und Duplik vom 28. Mai 2015 an den gestellten Anträgen fest (Urk. 16, Urk. 19).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art.
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs.
3).
1.2
Ein Unfall ist gemäss
Art.
4
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gen
de Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli
chen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi
schen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 402 E. 2.1).
1.
3
Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlich
keit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äusse
re Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen
Lebensbereich Alltäg
lichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also,
dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 mit Hinweis).
1.4
Die Grundsätze zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt. Die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungewöhn
licher äusserer Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Krite
rien zu beantworten. Sie ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfallbegriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber. Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der
Aussergewöhnlich
keit
streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Da
mit eine solche Vorkehr als unge
wöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umständen vom medi
zinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbe
handlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann
ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn
es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Unge
schick
lich
keiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rech
net noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obliga
torischen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beur
teilt sich unabhängig davon, ob die betei
ligte medizinische Fachperson einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil- oder
öffentlichrechtliche
) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Ver
haltens (BGE 121 V 35 E. 1b, 118 V 283 E. 2b, je mit Hin
weisen auf Rechtspre
chung und Lehre).
1.5
Gemäss
Art.
6
Abs.
3 UVG hat die Versicherung ihre Leistungen für Schädigun
gen zu erbringen, die der versicherten Person bei der Heilbehandlung (
Art.
10 UVG) zugefügt werden. Danach hat die Unfallversicherung für Schäden einzu
stehen, die durch Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des
haftpflichtrecht
lichen
Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BGE
128 V 169 E.
1c,
118 V 286 E.
3b
,
Urteil des Bundesgerichts 8C_435/2015 vom 31. August 2015 E. 3.3
).
1.6
Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht
dürfen
eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Be
stehen über
zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Ent
scheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem
Be
weis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich
keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Ge
richt folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E.
5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).
2.
2.1
Streitig und zu prüfen ist, ob die
Leistungseinstellung
vor dem 31. Oktober 2012
zu Recht erfolgte und
die Beschwerdegegnerin
somit insbesondere für die
vom
Beschwerdeführer
am 31.
Oktober
2012 erlittene Ischämie
und deren Folgen nich
t
einzustehen hat.
2.2
Unter Hinweis
auf d
as
neurologische Gutachten
des
D.___
vom 15. Septem
ber 2014 begründet d
ie Beschwerdegegnerin
ihre
Leistungseinstellung damit, dass die
Carotisd
issektion
keine
direkte Folge des Unfalls vom 23
. August 2012
sei
. Nachdem schon vor dem 31. Oktober 2012 der Status quo ante
vel
sine
wieder
erreicht
worden
sei, habe die
chiropraktische
Manipulation vom 31. Okto
ber 2012 keine
unfallbe
dingte
Behandlung mehr gebildet, weshalb die
Dis
sektion
auch keine Folge ei
ner
Heilb
ehandlung
(Art. 6 Abs. 3 UVG)
darstelle. Schliess
lich lägen keine Hin
weise für eine programmwidrige
chiropraktische
Mani
pulation vor, weshalb diese nicht selbst als Unfall zu
b
e
tr
achten sei (Urk. 2 insbes. S. 4, Urk. 5, Urk. 19 insbes. S. 4).
2.3
Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, dass es sich bei der
chiropraktischen
Manipulation vom 31. Dezember 2012 um eine
Behandlung
von Unfallfolgen
gehandelt habe
(Urk. 1 insbes. S. 9, Urk. 16 ins
bes
. S. 9 und 11).
3.
3.1
Laut Bericht von
Dr.
E.___
,
Chiropraktor
SCG ECU,
vom 14. August 2012
(Urk. 8/11)
war der Beschwerdeführer ab Juni 2011 wegen einer starken
Bewe
gungseinschränkung
der Halswirbelsäule in der sagittalen Ebene
sowie einer mässigen Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule
bei ihm
in Behand
lung. Als Befunde nannte er mit Bezug auf die Halswirbelsäule einen Kinn-Sternum-Abstand (KSA) von 1 cm in Flexion und 16 cm in Extension, eine ne
gative
a
xiale Distraktion nach Levit sowie eine funktionelle
Blockierung C5/C
6.
Weiter nannte er folgende Befunde an der Lendenwirbelsäule: Schober lumbal 10/14 cm, Finger-Boden-Abstand 40 cm,
Lasègue
80° beidseits, funktio
nelle Blockierung L5/S
1.
Diese Befunde
ordnete
er unter den Diagnosen eines posttraumatischen
Cervicalsynd
roms
und eines posttraumatischen
Lumbalsyn
droms
ein
.
3.2
Am 6. Nove
mber 2012 berichtete Dr.
E.___
(Urk. 7/2)
,
dass der Beschwerdefüh
rer sofort nach dem Unfall vom 23. August 2012 Schmerzen in der Region der Halswirbelsäule
sowie im oberen rechten Rippenbereich verspürt habe. Objektiv habe
er
(
der
Chiropraktor
)
eine Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule in der sagittalen Ebene bei einem Kinn-Sternum-Abstand von 1 cm in Flexion und 16 cm in Extension
festgestellt
. Die passive Extension sei endstellig leicht schmerzhaft. Die axiale Kompression sei negativ
,
ebenfalls die axiale Distrak
tion nach Levit.
Es bestünden
funktionelle Blockierungen C5/C6
,
ein starker
Muskelhartspann d
if
fus im Nacken
/Schulterbereich sowie eine mässige Blockie
rung in der unteren Region der Lendenwirbelsäule auf dem Niveau L5/S1.
Da es dem Beschwerdeführer nach drei Behandlungen nur unwesentlich besser ergangen sei, sei
en
am 5. September 2012 Röntgenbild
er
angefertigt worden. D
iese
hätten
eine mässige degenerative Veränderung auf dem Niveau C5/C6 er
geben. Frakturen seien nicht ersichtlich gewesen.
Als Diagnose nannte der
Chi
ropraktor
ein posttraumatisches
Cervicalsyndrom
.
Wegen de
r
gleichen Be
schwer
den sei der Beschwerdeführer am 9.,
am
2
4.
und
am 31. Oktober 2012 be
handelt worden.
Am 31. Oktober 2012 habe sich der Beschwerdeführer
darüber
beklagt, dass er stärkere Verspannungen im oberen Bereich der Halswirbelsäule
verspür
e.
Er
habe ihn wie immer im Bereich C5/C6 behandelt.
3.
3
Lau
t Bericht des Spitals
A.___
vom 31. Oktober 2012 (Urk. 7/1) ergab die am gleichen Tag infolge
der
aufgetretenen
motorischen und sensiblen Parese im linken Arm durchgeführte Computertomographie einen segmentalen
Carotis
-
Interna-Verschluss rechts. Differenzialdiagnostisch ging
en
di
e berichtenden Ärzte
von einer
K
arotisdissektion
beziehungsweise einer Ischämie
vertebrobasi
lär
recht
s aus.
3.
4
Im Bericht des
Spitals B.___
vom 8. November 2012
(Urk.
6/115
)
wurde
folgende Diagnose gestellt:
I
schämischer Hirninfarkt rechts
am 31. Oktober 2012
-
senso
-motorisches, armbetontes
Hemisyndrom
links,
Fazialisparese
links
-
Caroti
sdissektion
Pars
cervikalis
mit konsekutiv
em
Verschluss der
Arteria
carotis
interna
rechts
-
Differenzialdiagnose: posttraumatisch nach Autounfall im August,
im Rah
men einer
chiropraktischen
Manipulation am Eintrittstag, spontan
kardiovaskuläre Risikofaktoren
: keine
Die
Dissektion
scheine am ehesten nicht spontan aufgetreten zu sein, sondern möglicherweise traumatisch
-
im Rahmen der Manipulation
-
bedingt.
3.
5
Als Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin nahm Dr. med.
F.___
, Facharzt für
Chirurgie, am 30. Januar
2013 zum medizinischen Sachverhalt Stellung (Urk. 7/7).
Er führte aus, dass ein Bagatellereignis wie der Unfall vom 23. August 2012 vorübergehende Beschwerden zu begründen vermöge. Jedoch dürfte spätestens nach 4-5 Wochen der Status quo ante
vel
sine
wieder
erreicht worden sein. Nach diesem Zeitpunkt weiterhin bestehende, dem bisherigen Zu
stand entsprechende Beschwerden, oder geraume Zeit später erneut aufgetretene Blockaden liessen sich nicht mehr mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit dem betreffenden Ereignis anlasten. Wie aus dem Bericht
des
Chiropraktors
Dr.
E.___
zum Ausdruck komme, sei der Beschwerdeführer dort schon wie
derholt wegen ent
sprechender Beschwerden in Behandlung
gewesen
. Das
Baga
tell
ereignis
vermöge nicht als Aufhänger für wiederholte Behandlungen der vor
be
stehenden Problematik zu dienen. Zum Zeitpunkt der
chiropraktischen
Behand
lung vom 31. Oktober 2012
sei
der
status
quo sine mit überwiegender Wahr
schein
lichke
it bereits er
reicht
gewes
en und es sei wieder ein nicht auf das vorliegende Ereignis
(23. August
2012)
zurück
gehender Vorstand behandelt worden.
3.6
Dr.
E.___
erklärte im Schreiben vom 7. Mai 2013
(Urk. 6/167)
, den Beschwer
deführer am 24.,
2
8.
und 31. August
2012 immer auf dem gleichen Niveau C5/C6 mit Druckpunkten im Nacken- und Schulterbereich behandelt zu haben.
Am 11. September 2012 habe man ihm zusätzlich eine Physiotherapie ver
schrieben. Am 14. September 2012 sei es ihm besser ergangen, dann weiter am 19. September sowie am 9. Oktober 201
2.
An diesem Tag habe er eigentlich am wenigsten Beschwerden gehabt. Am 24. Oktober 2012 sei
d
er
Beschwerdeführer
ebenfalls bei ihm gewesen und wieder auf dem Niveau C5/C6 behandelt worden.
3.
7
Prof. Dr. med.
G.___
,
Dr.
sc. techn. Dipl.
El
. Ing. ETH und Facharzt FMH für Neurologie, kam im Bericht vom 28. Februar 2014
(Urk. 6/338)
über
eine
neu
rologisch-
neuroangiologisch
-konsiliarische Untersuchung des Beschwerdefüh
rers zum Schluss, dass die Ursache der
Carotisdissektion
offen sei. Am wahr
scheinlichsten habe es sich um eine etwas atypische Folge der deblockierenden
chiropraktischen
Massnahme im oberen Bereich der Halswirbelsäule gehandelt. Üblicherweise bewirkten abrupte
chiropraktisch
e
Massnahmen, allerdings selten
einen
Vertebralisspasmus
mit/ohne
Dissektion
. Eine Vorschädigung der Aorta
carotis
interna
rechts infolge des Aufpralls auf das Sternum anlässlich des
Par
kiermanövers
am 23. August 2012 sei weniger wahrscheinlich, weil es zu keiner Prellung im Bereich von Hals, Nacken und Kopf gekommen sei, sondern h
öchs
tens zu einer leichten
Whiplash
-Bewegung
von Kopf und Halswirbelsäule
(
S. 5
)
.
3.
8
Das von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebene
neurologische
Gutachten vom 15. September 2014 (Urk. 6/416)
beruht
neben der eigenen fachärztlichen Untersuchung des Beschwerdeführers
durch den federführenden Gutachter
PD Dr. med.
H.___
, Leiter Notfall- und
Konsilteam
am
D.___
,
auf
dem
von Dr. phil
.
I.___
, Fachpsychologin für Neuropsychologie, am 3. Februar 2014
er
stellten neuropsychologischen
Teilgutachten (Urk. 6/432
),
auf
dem
von Dr. med. Dipl. Psych.
J.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, verfasste
n
psy
chiatrische
n
Gutachten vom 28. Juli 2014 (Urk. 6/328)
sowie auf dem
neu
roradiologischen
Gutachten von
Prof. Dr. med.
K.___
,
Leitender Arzt am
Uni
ver
sitätsinstitut für Diagnostische und
Interventionelle
Neuroradiologie
des
D.___
, vom 4. September 2014 (Urk. 6/416 S. 22 f.)
. Dr.
H.___
stellte fol
gende Diag
nosen:
1)
Cerebrovaskulärer
ischämischer Insult im Mediastromgebiet rechts am 31.
Okto
ber 2012
-
Fast vollständig
regredientes
,
faziobrachial
betontes sensomotorisches
Hemisyndrom
links mit leicht bis mittelschweren
residuellen
kognitiven Minderleistungen und erhöhter Ermüdbarkeit
-
Ätiologie:
Dissektion
der A.
carotis
interna
rechts
-
kardiovaskuläre Risikofaktoren: keine
2)
Insomnie gemischter Ätiologie (konditioniert, schlafhygienisch, Schlaf-Apnoe-Syndrom)
3)
St. n. posttraumatischer Belastungsstörung
4)
Angststörung, nicht näher bezeichnet
Weiter führte der Gutachter aus, ein Zusammenhang der
C
arotisdissektion
recht
s mit dem Bagatellunfall vom 23. August 2012 sei eher unwahrscheinlich. Haupt
grund sei das Zeitintervall. Gemäss Literatur erleide die
ü
berwiegende Mehrheit der Patienten mit
Gefässdissektionen
einen allfälligen Hirnschlag in
nerhalb von sieben Tagen nach Symptombeginn.
Ein w
eiteres Argument gegen ei
nen Zu
sam
menhang mit dem Bagatelltrauma und der
Dissektion
sei der Ort der Schmerzlokalisation: Der Beschwerdeführer beschreibe initial Schmerzen im Bereich der oberen rechten Rippen sowie in der Region der Halswirbelsäule. Die typische Manifestatio
n von Lokalsymptomen bei einer
C
arotisdissektion
seien
Kopfschmerzen, vorwiegend
ipsilateral
,
peri
or
bi
tal
und
frontotemporal
, wobei diese
in 90 % der Fälle innerhalb einer Woche verschwänden. Nackenschmerzen würden zwar ebenfalls beschrieben, jedoch weniger häufig als Kopf- und Gesichtsschmerzen. Ein weiteres Argument, das gegen einen Zusammenhang zwischen dem Bagatellunfall
(vom 23. August 2012)
und der
C
arotisdissektion
spreche, sei das Ausmass des Trauma
s
: Beim Unfall im Parkhaus sei es zu einer Kontusion des Thoraxes, nicht aber des Kopfes gekommen und gemäss Angaben des Patienten sei e
r
ma
ximal mit 5-10 km/h unterwegs gewesen. Gemäss Lite
ra
tur sei nur
dann
von einem klaren traumatischen
Zusammen
h
ang auszu
gehen, wen
n
ein relevantes Trauma der
Dissektion
vorausgehe.
Patienten mit kombi
nierten Gesichts-, Kopf- und Wirbelsäulenverletzungen hätten das höchste Risiko für traumatische
C
a
rotisdissektionen
. Ein Zusammenhang mit dem
Baga
telltrauma
vo
n
August 2012 sei somit eher unwahrscheinlich, könne aber nicht vollständig ausgeschlossen werden (S. 25 f.).
Bereits vor dem Bagatelltrauma im August 2012 sei der Beschwerdeführer wiederholt in
chiropraktischer
Behandlung gewesen. Nach dem Bagatelltrauma habe sich der Beschwerdeführer regelmässig vom
Chiropraktor
behandeln lassen und soweit aus den Akten
eruierbar
hätten zwischen August und Ende Oktober zirka acht Behandlungen stattgefunden. Somit sei die Frequenz der Behandlun
gen möglicherweise leicht höher als vor dem Bagatellunfall. Ausserdem habe der
Beschwerdeführer über Beschwerden im Brustbein Richtung Schulter zie
hend
ohne relevante Besserung durch die Behandlungen beim
Chiropraktor
ge
klagt. A
ndererseits
sei zu vermerken, dass er in dieser Zeit
zu
100 % arbeitsfähig
ge
wesen sei, seine Hobbies voll
habe
ausüben können und der Schlaf durch die Beschwerden nicht beeinträchtigt gewesen sei. Aus psychiatrischer Sicht hätten bis zum Ereignis
(
chiropraktische
Behandlung)
vom 31. Oktober 2012 keine klinisch relevanten Auffälligkei
ten bestanden.
Somit sei abgesehen von den Schmerzen, die letztlich zur Kon
sultation beim
Chiropraktor
geführt hätten, von einem Status quo ante
vel
sine auszugehen (S. 26).
Es gebe Fallbeschreibungen
[über einen möglichen Kausalzusammenhang]
zwi
sche
n Behandlungen bei einem
Chirop
raktor
und dem Auftreten von
Gefäss
dissektionen
, wobei hier vorwiegend
Dissektionen
der
Vertebralarterien
und nicht der
Arteria
carotis
interna
beschrieben seien. Allerdings gebe es auch Fallberichte von
C
arotisdissektionen
nach Behandlungen bei einem
Chiroprak
tor
, wenn diese auch viel seltener vorhanden seien.
Die Schwierigkeit in der Be
urteilung der Kausalität zwischen Interventionen durch einen
Chiropraktor
und einer nachfolgenden
Dissektion
sei die Tatsache, dass die meisten Patienten ja bereits mit Kopf- oder Nackenbeschwerden einen
Chiropraktor
aufsuchten. So
mit bleibe in den meisten Fällen unklar, ob durch die Manipulation eine bereits vorbestehende
Dissektion
mit lokalen Symptomen verstärkt werde und dazu führe, dass ein Hirnschlag auftrete
,
oder ob durch die Manipulation alleine die
Dissektion
ausgelöst werde. Da der Beschwerdeführer im vorliegenden Fall be
reits über Nacken- und Kopfschmerze
n
geklagt habe, könne nicht eindeutig ge
sagt werden, ob sich die
Dissektion
während der Manipulation vom 31. Oktober 2012, bei einer der vorgängigen Manipulationen oder spontan dazwischen er
eignet habe.
Allerdings sei der Hirnschlag im vorliegenden Fall
mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit
auf die unmit
telbar vorangehende
chiropraktische
Manipulation vom 31. Oktober 2012 zurückzuführen. Dies lasse sich durch die sehr enge zeit
liche Korrelation der Manipulation mit dem Auftreten der ersten
Hi
r
nschlag
symptome
sowie der Heftigkeit der Manipulation begründen. Pathophysio
lo
gisc
h sei entweder durch die Manipulation des
Chiro
praktors
eine
C
arotisdissektion
mit konsekutivem Hirnschlag ausgelöst worden, oder aber durch die Mani
pu
lation
sei eine vorbestehende
Dissektion
, die sich le
diglich mit lokalen Symp
tomen bemerkbar gemacht habe, dermassen verstärkt worden, dass sich ein
embolischer
oder
hämodynamischer
Hirnschlag habe er
eignen können.
Dabei könne jegliche Manipulation am Hals zu einer
Dissektion
der
Arteria
c
arotis
interna
führen (S. 27 f.
, vgl. auch S. 28 ff.
).
Gehe man davon aus, dass die
Dissektion
bereits vor der Manipulation am 31. Oktober 2014
(richtig: 2012)
bestanden habe, müsse aus statistischer Sicht davon ausge
gangen werden, dass der Beschwerdeführer auch ohne Manipu
la
tion ein erhöh
tes Hirnschlagrisiko aufgewiesen habe. Allerdings sei durch den
Pathomecha
nismus
der Manipulation (Zug an der Gefässwand der
Arteria
carotis
interna
)
und dem zeitlichen Auftreten der Erstsymptome mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit davon auszugehen, dass auch bei bereits vorgängig stattge
funde
ner
Dissektion
die Manipulation im vorliegenden
Fall den Hirnschlag mit ver
ursacht habe (S. 3
0
f.).
Zur Frage nach Hinw
ei
sen auf einen programmwidrigen Bewegungsablauf bei der manuellen Behandlung gab der Gutachter an, gemäss den ihm vorliegenden Informationen bestünden keine Hinweise auf eine
pro
grammwidrige
Manipu
la
tion. Vielmehr stelle sich die Frage, ob der
Chiropraktor
allenfalls eine bereits vorhandene
Dissektion
hätte erkennen können. Gemäss Protokoll des Beschwer
deführers habe
dies
er bereits frühmorgens an Kopf- und
Na
ckenschmerzen
im Bereiche der Stirne und im Ohr gelitten. Ob und wie er diese Beschwerden dem Arzt geschildert habe, könne retrospektiv nicht eruiert wer
den. Ausserdem hand
le es sich bei Dr.
E.___
um eine
n
Chiropraktor
und nicht um einen Arzt, der die Symptome einer allfälligen
C
arotisdissektion
hätte er
kennen müssen.
Obwohl der
Chiropraktor
durch die Manipulation mit überwie
gender Wahr
schein
lichkeit den Hirnschlag verursacht
habe, handle es sich aber höchst
wahr
schein
lich um eine schicksalshafte Komplikation einer
chiroprakti
schen
Massnahme und nicht um eine programmwidrige Behandlung (S. 31).
4.
4.1
4
.1
.1
Zu prüfen ist
zunächst
, ob
die
chiropraktischen
Manipulationen durch Dr.
E.___
,
insbesondere diejenige vom 31. Oktober 2012
,
das zum Unfallbegriff gehörende Merkmal der Ungewöhnlichkeit erfüllen oder nicht.
4.
1
.2
Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Die Frage, ob eine ärztliche Vo
rkehr als ungewöhnlicher Faktor
zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Kriterien zu beant
worten und nur dann zu bejahen, wenn die
(
ärztliche
)
Vorkehr als solche
den
Cha
rakter des ungewöhnlichen
äusseren Faktors aufweist (vgl.
vorstehend E. 1.4).
Vorliegend handelte es sich bei der
fraglichen
Vorkehr um
chiropraktische
Mani
pulation
en
auf dem
Niveau C5/C6 mit Druckpunkten im Nacken- und
Schulterbereich (
Berichte von Dr.
E.___
vom 6. November
2012 sowie vom 7. Mai 2013;
Urk. 6/167
, Urk. 7/2
)
.
Eine solche Behandlung weicht weder vom medizinisch
durchaus
Üblichen erheblich ab noch
birgt
sie objektiv be
trachtet grosse Risiken in sich.
Das
entsprechende
Vorgehen
die Lösung einer
funk
tionellen Blockie
rung auf der Höhe C5/C6
ist sodann nicht mit unüblichen oder ungewöhnli
chen Risiken verbunden. Ferner wurde das Vorliegen eines
Be
handlungsfehlers
oder eines regelwidrigen Verhaltens
des
Chiropraktors
weder
geltend gemacht (vgl. Urk. 1
und Urk. 16
)
noch
liegen Anhaltspunkte
hiefür
vor (vgl.
insbeson
dere das neurologische Gutachten von
PD
Dr.
H.___
vom 15. Septem
ber 2014, Urk. 6/
416 S. 31
)
.
Somit stellen d
ie
chiropraktische
n
Manipulation
en
durch Dr.
E.___
anlässlich seiner Behandlung, insbesondere
d
e
r
jenige
n
vom 31. Oktober 2012,
keinen un
gewöhnlichen äusseren Faktor im Sinne des gesetz
lichen Unfallbegriffs dar
, zumal keine grobe Ungeschicklichkeit erstellt ist.
4.2
4.2
.1
Erfüllt die
chiropraktische
Manipulation durch Dr.
E.___
den Unfallbegriff nicht,
ist weiter
zu prüfen, ob die Behandlung bis zum letzten
wahrgenomme
nen
Termin am 31. Oktober 2012
durch den Unfall vom 23. August 2012
be
dingt war
, womit auch allfällige medizinische Komplikationen im Sinne von mittel
baren Unfallfolgen mitversichert wären
(
vgl. vorstehend
E. 1.5)
.
4.2.2
Die Beschwerdegegnerin stellt sich
gestützt auf das neurologische Gutachten von
PD
Dr.
H.___
vom 15. September 2014
(Urk. 6/416)
auf den Standpunkt, dass
bereits vor den
chiropraktischen
Behandlungen vom 2
4.
und 31. Oktober 2012 der
status
quo ante
vel
sine
wieder
erreicht worden sei
, wie er auch ohne das Ereignis bestanden oder sich eingestellt hätte. Folglich seien die letzten
,
dem Hirninfarkt vorange
gang
enen
M
anipulationen krankheitsbedingt
erfolgt
.
Weiter wies
sie
darauf hin, dass der Beschwerdeführer am 19.
September 2012 wieder am 21.1 km langen
L.___
teilzunehmen vermocht habe
(Urk. 2
S. 2 und
S. 8 f.
, Urk. 5
S. 2 und
S. 9, Urk.
19 S. 4 und
S. 6 ff.
).
Demgegenüber
macht der Beschwerdeführer geltend, dass auch am 31. Oktober 2012
noch
eine anhaltende Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe.
S
o
habe
die Beschwerdegegnerin umgehend nach Erhalt der Unfallmeldung bezüglich des Ereignisses vom 23. August 2012 Kostengutsprache für Behandlungen bei Dr.
E.___
in einer Sequenz von vorerst 10 Behandlungen
erteilt
.
Auch der Gut
achter halte fest, dass die Frequenz der Behandlungen gegenüber den früheren Behandlungssequenzen höher gewesen sei
,
und ausserdem habe der Beschwer
deführer auch neu über Beschwerden im Brustbein geklagt, die letzt
lich zur Kon
zentration beim
Chiropraktor
geführt hätten.
Die letzte Behandlung bei
Dr.
E.___
sei von der Beschwerdegegnerin übernommen und dem
Leis
tungs
er
bringer
gegenüber auch bezahlt worden. Dank
l
angjährig ausgeüb
tem
Ausdauer
sport
habe
d
er
Beschwerdeführer
den
L.___
trotz Schmerzen in der Schulter absolviert, jedoch mit beträchtlichen 40 Minuten mehr Laufzeit als die Jahre zuvor (Urk. 1
S. 7 und
S. 9 f., Urk. 16 S. 3 f.).
4.2.3
Der Berichterstattung von Dr.
E.___
(Berichte vom 14. August 2012,
6. Novem
ber 2012
sowie 7.
Mai 2013;
Urk.
6/167,
Urk. 7/2 und Urk. 8/11)
lässt sich entnehmen, dass der Beschwerdeführer sowohl vor als auch nach dem Un
fall
vom 23
. August 2012 an
den
weitgehend
gleichen Beschwerden, insbesondere an
Bewegungseinschränkungen von Hals- und Lendenwirbelsäule litt
.
Es ist zwar denkbar, dass seine Beschwerden durch den Unfall eine Zeit
lang intensiver
wurden
.
Jedoch ging es ihm
offenbar
bereits ab dem
14. September 2012
wieder
besser
. Gemäss
seinen
(
von Dr.
E.___
wiedergegebenen
)
Angaben
hatte
der Beschwerdeführer
am
9. Oktober 2012
am wenigsten Beschwerden
(Urk. 6/167)
.
Angesichts dieser
Sachlage vermag die Beurteilung von Dr.
F.___
(Stellung
nah
me vom 30. Januar 2013, Urk. 7/7), wonach der Status quo sine
vel
ante vier bis fünf Wochen nach dem Unfall erreicht worden sein dürfte, zu über
zeu
gen.
Dadurch wird nachvollziehbar
, weshalb der Beschwerdeführer
welcher
gemäss
Internet
(
https://www.datasport.com/de/myDS
s
earch/
) in den Jahren
2000 bis 2005 an verschiedenen Laufanlässen teilgenommen hatte
nach einer jahre
langen Pause
am 22. September 2012 wieder
am
L.___
teil
nahm
. Dass er
mit einer Zeit von 2 Stunden 23 Minuten und 42.8 Sekunden
da
für
etwa 30 Mi
nuten länger
benötigte
als
im Jahr
2005
,
weist
entgegen
den Andeutungen des Beschwerdeführers (Urk. 16 S. 4)
nicht auf nach wie vor
behandlungs
bedürf
tige
unfallbedingte Beschwerden hin.
E
ine längere Laufzeit
nach
sieben Jahren
Unterbruch
kann
verschiedene
Gründe haben
(etwa
verminderte Fitness
fortschreitendes Alter
u.ä.
).
Weiter betrug die Laufzeit des Beschwerdeführers
i
m Jahre
2003 2 Stunden 15 Minuten und 55.1 Sekunden, was
die Bedeutung der Differenz der Laufzeiten (2005 und 2012)
weiter relati
viert.
Schliesslich lassen auch die vom Beschwerdeführer während der
chiroprakti
schen
Behandlung vom 31. Oktober 2012 geklagten stärkeren Verspannungen im Bereich der Halswirbelsäule (Urk. 7/2) beziehungsweise die an jenem Tag offenbar aufgetretenen sehr starken Kopf- und Nackenschmerzen (Urk. 6/43)
nicht auf unfallbedingte
(Ereignis vom 23. August 2012)
Beschwerden schliessen.
Denn
laut dem
neurologischen
Gutachter
PD
Dr.
H.___
könnten diese (unter anderem)
als
Symptome für
eine be
reits bestehende
Dissektion
interpretiert wer
den
(
Gutachten vom 15. September 2014,
Urk. 6/416
S. 30
)
.
4.2.4
Angesichts der obigen Ausführungen (E. 4.2.3) ist davon auszugehen, dass vor
lie
gend der Status quo sine
vel
ante mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spätestens Ende September
2012
wieder erreicht
worden
wa
r.
Dementsprechend erklärte sich die Beschwerde
gegn
erin im
Schreiben vom
6. Febru
ar 2014 an Dr.
E.___
(Urk. 6/324)
dazu
bereit, die Kosten für die bis End
e September 2012 (
somit
bis zur Behandlung vom 19. September
2012;
Urk. 6/320) durchgeführten
chiropraktischen
Behandlungen zu übernehmen
,
und
verneinte
eine
weitere Leistungspflicht
.
In der Folge leistete sie den unbestritte
nen Teilbetrag von Fr. 657.40 (Urk. 6/496
; vgl. auch Urk. 19 S. 11
).
Bei den am 21. Mai 2013 und am 26. November 2012 geleisteten Zahlungen an Dr.
E.___
in Höhe von dreimal Fr. 40.
(Urk. 6/319
und Urk. 6/496
) handelt es sich of
fen
sichtlich nicht um die Übernahme von Heilkosten, sondern vielmehr um Ent
schädigungen für die Berichte des
Chiropraktors
vom
14. August
2012 (Urk. 8/11),
6. November 2012 (Urk. 7/2) und 7. Mai 2013 (Urk. 6/167
; vgl. auch
Urk.
5 S. 6
).
Eine Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin für zehn Behand
lungen bei Dr.
E.___
(vgl. dazu Urk. 16 S. 3) ist nicht aktenkundig und kann auch nicht aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 26. Oktober 2012 (Urk.
8/19)
betreffend Übernahme der Kosten einer früheren, im Februar 2012 abgeschlossenen Behandlung
bei Dr.
E.___
abgeleitet werden.
4.2.5
Somit erfolgte die Leistungseinstellung
per Ende September 2012
zu Recht, wes
halb
nicht mehr
zu prüfen ist
, ob die
chiropraktische
Manipulation vom 31. Okto
ber 2012 mindestens als Teilursache der Ischämie
(natürlicher Kausal
zusam
men
hang) zu betrachten
ist.
4.3
F
estzuhalten
bleibt
,
dass die zur Ischämie vom 31. Oktober 2012 führende
Dissektion
keine direkte Folge des Bagatellu
nfalls vom 23. August 2012 war. Dagegen sprechen die
wiedergegebenen medizinischen Stellungnahmen, insbe
sondere
die Schlussfolgerung
en
der Neurologen Prof. Dr.
G.___
(Bericht vom 28. Februar 2014, Urk. 6/338 insbes. S. 5) und
PD
Dr.
H.___
(Gutachten
vom 15. September 2014
,
Urk. 6/416
insbes.
S. 25 f.)
, wonach besagter Unfall auf
grund des langen Zeitintervalls, d
er Schmerzlokalisation sowie
der Lokalisation und
des
Ausmass
es
des Trauma
s
als Ursache für die
Dissektion
beziehungsweise die darauffolgende Ischämie ausser Betracht fällt.
Dies wird von den Parteien denn auch
nicht in Frage
gestellt.
Dementsprechend kann auch daraus keine Leistungspflicht d
er Beschwerdegegnerin
abgeleitet werden
.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Daniel Richter
-
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMeier-Wiesner