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**Case Identifier:** 5e5d245b-f1f0-50bd-b9f3-15f7aa0f81cd
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2014-02-26
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 26.02.2014 KV 2013/5
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KV-2013-5_2014-02-26.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KV 2013/5

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: KV - Krankenversicherung

Publikationsdatum: 26.02.2014

Entscheiddatum: 26.02.2014

Entscheid Versicherungsgericht, 26.02.2014
Art. 29 KVG, Art. 13 lit. d KLV: Die Voraussetzungen für die Durchführung 
einer Amniozentese sind nicht erfüllt bzw. das Risiko, dass beim Kind eine 
ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt, ist nicht 
überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen.Art. 32 KVG: Verneinung der 
Wirksamkeit einer Amniozentese zur Behandlung eines psychischen 
Leidens.Art. 25 KVG: Verneinung eines psychischen Leidens mit 
Krankheitswert im Rechtssinn. (Entscheid des Versicherungsgerichts des 
Kantons St. Gallen vom 26. Februar 2014, KV 2013/5).

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen

Miriam Lendfers und Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiberin Vera Holenstein Werz

Entscheid vom 26. Februar 2014

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Andreas Güngerich, Kellerhals Anwälte, Effinger­

strasse 1, Postfach 6916, 3001 Bern,

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 

Postfach, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

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betreffend

Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A.      

A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherte), geboren 19__, ist bei der Concordia 

Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) 

obligatorisch krankenpflegeversichert (act. G 5.1). Während ihrer beiden 

Schwangerschaften liess sie am 24. November 2008 und 25. November 2009 die 

pränatale Chromosomenuntersuchung der Amniozentese vornehmen. Die Kosten 

beliefen sich - wie sich den entsprechenden, von der Versicherten der Concordia 

eingereichten Rückforderungs- bzw. Rechnungsbelegen entnehmen lässt - auf 

insgesamt Fr. 2'157.45 (Rechnungen der B.___, St. Gallen, vom 14. Januar und 15. 

Dezember 2009: Fr. 996.30 bzw. Fr. 706.30; Rechnung des Kantonsspitals St. Gallen 

[KSSG] vom 18. Dezember 2009: Fr. 454.87 (act. G 5.2, 5.5 f.).

A.b  Zur Überprüfung ihrer Leistungspflicht ersuchte die Concordia mit Schreiben vom 

11. März 2009 und 3. Februar 2010 die behandelnden Ärzte Dr. med. C.___ und

Dr. med. D.___, beide Frauenklinik des KSSG, um Angabe der genauen Diagnose in 

Worten sowie der besonderen medizinischen Indikation für den Chromosomen­

untersuch. Nachdem sich die beiden Ärzte am 16. März 2009 bzw. 17. Februar 2010 

hatten vernehmen lassen (act. G 5.3, 5.7), teilte die Concordia der Versicherten mit 

Schreiben vom 23. März 2009 (Betreffnis: Chromomsomenuntersuch, Rechnung B.___: 

Fr. 996.30) bzw. 22. Februar 2010 (Betreffnis: Chromosomenuntersuch, Rechnung 

B.___: Fr. 706.30, Rechnung KSSG: Fr. 454.85) mit, ihre Abklärungen hätten ergeben, 

dass keine besondere Indikation für die Durchführung der 

Chromosomenuntersuchungen vorgelegen habe. Es bestehe deshalb kein 

Leistungsanspruch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (act. G 5.4, 

5.8).

A.c  Nach Einreichung verschiedener Unterlagen durch die Versicherte (act. G 15.12, 

5.9-17), wiederholtem Einwand ihres Rechtsvertreters, Rechtsanwalt Dr. iur. 

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A. Güngerich, Bern, die Leistungsablehnung sei nicht nachvollziehbar und es seien der 

Versicherten die Kosten der Chronomosenuntersuchungen in der Höhe von 

Fr. 2'157.45 zu vergüten (act. G 15.3, 15.6), sowie nach Einholung von Stellungnahmen 

ihrer Vertrauensärzte, Dr. med. E.___ und Dr. med. F.___ (act. G 15.10, 15.5, 5.18), hielt 

die Concordia mit Schreiben vom 13. Februar 2012 an ihrer Leistungsablehnung fest 

(act. G 15.2).

A.d  Auf Ersuchen des Rechtsvertreters der Versicherten um Erlass einer anfechtbaren 

Verfügung (vgl. act. G 5.20) und nach einer weiteren vertrauensärztlichen 

Stellungnahme vom 8. Juni 2012 (act. G 5.19), erliess die Concordia am 16. Juli 2012 

eine ablehnende Verfügung, worin sie auf die vorgeburtliche genetische Analyse vom 

25. November 2009 Bezug nahm (act. G 5.20).

B.    

Die gegen diese Verfügung am 15. August 2012 erhobene Einsprache (act. G 15.1) 

wies die Concordia mit Einspracheentscheid vom 13. März 2013 ab. Ihre Verfügung 

vom 16. Juli 2012, worin die Leistungspflicht für die vorgeburtlichen Chromosomen­

untersuchungen vom 24. November 2008 und 25. November 2009 abgelehnt worden 

seien, werde bestätigt (act. G 5.22).

C.      

C.a  Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von Rechtsanwalt 

Dr. Güngerich für die Versicherte am 15. April 2013 eingereichte Beschwerde mit den 

Anträgen, die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 13. März 2013 sei aufzuheben 

und für die Kosten der vorgeburtlichen Untersuchungen der Beschwerdeführerin im 

Betrag von Fr. 2'157.45 zuzüglich 5% Zins auf einem Betrag von Fr. 996.30 seit dem 

24. März 2009 sowie 5% Zins auf einem Betrag von Fr. 1'161.15 seit dem 1. Januar 

2010 sei durch die Beschwerdegegnerin Versicherungsschutz zu gewähren. 

Eventualiter sei die Angelegenheit zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin 

zurückzuweisen (act. G 1).

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C.b  In der Beschwerdeantwort vom 10. Juni 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin 

Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheids vom 13. März 

2013 (act. G 5).

C.c  Mit Replik und Duplik vom 13. August bzw. 6. September 2013 hielten die Parteien 

unverändert an ihren Anträgen fest (act. G 10, 12).

C.d  Am 30. September 2013 hat die instruierende Versicherungsrichterin bei der 

Beschwerdegegnerin fehlende Akten einverlangt (act. G 14). Diese sind am 3. Oktober 

2013 beim Gericht eingegangen (act. G 15). Der Rechtsvertreter der 

Beschwerdeführerin hat darin Einsicht genommen und am 24. Oktober 2013 eine 

Stellungnahme eingereicht (act. G 17), welche der Beschwerdegegnerin am 25. 

Oktober 2013 zur Kenntnis gebracht worden ist (act. G 18).

C.e  Auf die weiteren Begründungen und Ausführungen in den einzelnen 

Rechtsschriften bzw. medizinischen Akten und weiteren Unterlagen wird, soweit 

erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:

1.     

Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid 

vom 13. März 2013 (act. G 5.22). Diesem liegt die Verfügung vom 16. Juli 2012 zu 

Grunde (act. G 5.20). Der Verfügungswortlaut nimmt grundsätzlich einzig auf die 

vorgeburtliche genetische Analyse vom 25. November 2009 Bezug und entsprechend 

wird hinsichtlich dieser Untersuchung eine Leistungspflicht abgelehnt. Verfügungen 

sind nach ihrem tatsächlichen rechtlichen Gehalt und nicht nach ihrem (zuweilen nicht 

sehr zutreffend verfassten) Wortlaut zu verstehen. Zu prüfen ist deshalb, welche 

Rechtsfolge die entscheidende Instanz in Wirklichkeit anordnen wollte (BGE 132 V 76 f. 

E. 2 mit Hinweisen, BGE 120 V 497 E. 1). Im angefochtenen Einspracheentscheid 

erwähnt die Beschwerdegegnerin sowohl die Chromosomenuntersuchung vom 

24. November 2008 als auch diejenige vom 25. November 2009 und lehnt hinsichtlich 

beider Untersuchungen eine Leistungspflicht der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung ab. Nachdem die Beschwerdeführerin die Rechnungen für 

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beide Chromosomenuntersuchungen eingereicht hat (vgl. act. G 5.2, 5.5 f.), sowohl sie 

als auch ihr Rechtsvertreter in ihren vor Erlass der Verfügung an die 

Beschwerdegegnerin gerichteten Schreiben um Kostenübernahme beider 

Chromosomenuntersuchungen ersucht haben (act. G 15.12, 15.6), sich hierbei die 

gleichen Sachverhalts- und Rechtsfragen stellen, die Beschwerdegegnerin 

entsprechende Abklärungen durchgeführt hat und offensichtlich beide Parteien davon 

ausgehen, dass die Leistungspflicht hinsichtlich beider Chromosomenuntersuchungen 

im Streit steht - der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin beantragt auch 

beschwerdeweise den Gesamtbetrag von Fr. 2'157.45 -, wird im Einspracheentscheid 

zutreffend und logisch interpretiert, dass auch im Rahmen der Verfügung über die 

Leistungspflicht beider Chromosomenuntersuchungen entschieden worden sei. Die 

alleinige Erwähnung der Untersuchung vom 25. November 2009 ist offensichtlich 

irrtümlich erfolgt.

2.       

2.1   Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin macht in formeller Hinsicht in Bezug 

auf verschiedene Punkte eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend. Diese Rüge 

ist vorab zu beurteilen. Das Recht angehört zu werden, ist in Art. 29 Abs. 2 der 

Bundesverfassung (BV; SR 101) statuiert. Der Anspruch auf rechtliches Gehör ist 

formeller Natur, weshalb dessen Verletzung ungeachtet der Erfolgsaussichten der 

Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung bzw. 

des angefochtenen Einspracheentscheids führt (BGE 132 V 390 E. 5.1, BGE 120 V 362 

E. 2a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: 

Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 26. September 2006, K 61/06, 

E. 2.3). Dabei steht es der Partei frei, auf der vollumfänglichen Wahrnehmung des 

Gehörsanspruchs zu beharren, wenn ihr daran mehr liegt als an der beförderlichen 

Erledigung des Verfahrens (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. Bern 2009, N 9 zu 

Art. 42 mit Verweis auf BGE 124 V 392). Insoweit hat nicht der Versicherungsträger die 

Entscheidbefugnis darüber, ob das Gebot des raschen Verfahrens oder dasjenige der 

zutreffenden Gehörsgewährung vorgeht (Kieser, a.a.O., N 9 zu Art. 42). Immerhin lässt 

die sozialversicherungsrechtliche Rechtsprechung die Heilung einer nicht besonders 

schwer wiegenden Gehörsverletzung dort zu, wo die betroffene Person die Möglichkeit 

erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie 

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auch die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 115 V 305 E. 2h; RKUV 1992 Nr. U 152 

S. 199 E. 2e).

2.2  

2.2.1         Das Recht, angehört zu werden, umfasst unter anderem das 

Akteneinsichtsrecht, in dessen Erfüllung den Beteiligten sämtliche beweiserheblichen 

Akten gezeigt werden müssen, und das Recht, sich zum Beweisergebnis zu äussern, 

wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 132 V 370 f. E. 3.1). 

Gemäss Art. 42 Satz 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 

Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) müssen die Parteien nicht angehört 

werden vor Verfügungen, die durch Einsprache anfechtbar sind (Art. 42 Satz 2 ATSG). 

Spätestens im Einspracheverfahren hat die Verwaltung jedoch die allgemeinen 

Grundsätze des rechtlichen Gehörs zu wahren und folglich der versicherten Person 

oder ihrem Vertreter Einsicht in die Akten zu gewähren, auf deren Grundlage sie den 

Einspracheentscheid abstützt (vgl. RKUV 1992 Nr. U 152 S. 200 E. 3b; BGE 132 V 389 

E. 4.1; Kieser, a.a.O., N 28 ff. zu Art. 42). Grundsätzlich hat eine Partei ein Gesuch um 

Akteneinsicht zu stellen, damit überhaupt die Einsichtnahme gewährt oder verweigert 

werden kann. So kann der Versicherer gemäss Art. 8 Abs. 1 der Verordnung über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV; SR 830.11) die Gewährung der 

Akteneinsicht von einem schriftlichen Gesuch abhängig machen. Allerdings bedingt 

dies, dass die Beteiligten über den Beizug neuer entscheidwesentlicher Akten 

informiert werden, welche diese kennen und auch nicht kennen können (vgl. BGE 132 V 

391 E. 6.2; SVR 2002 IV Nr. 32 S. 103; Kieser, a.a.O., N 21 f. zu Art. 47; Merkli/

Aeschlimann/

Herzog, Kommentar zum Gesetz vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 

des Kantons Bern, Bern 1997, S. 196).

2.2.2         Die Beschwerdeführerin konnte der Verfügung vom 16. Juli 2012 

entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungsablehnung auf medizinische 

Akten, insbesondere auf Stellungnahmen von Dr. D.___ sowie ihres - tatsächlich nicht 

namentlich genannten - Vertrauensarztes, abstützte (act. G 5.20). Eine Aktenedition 

wurde jedoch in der Folge von der Beschwerdeführerin im Einspracheverfahren nicht 

verlangt (act. G 15.1). Insofern hatte die Beschwerdegegnerin keine Veranlassung, 

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Akteneinsicht zu gewähren. Bei Inanspruchnahme des Akteneinsichtsrechts hätte die 

Beschwerdeführerin durch die von Dr. F.___ unterzeichneten Stellungnahmen vom 

Namen des Vertrauensarztes Kenntnis erhalten. Auf die Stellungnahme von Dr. C.___ 

vom 16. März 2009 betreffend die erste Chromosomenuntersuchung vom 24. Novem­

ber 2008 (act. G 5.3) wurde sodann erst im Rahmen des Einspracheentscheids 

zusätzlich hingewiesen. Die Beschwerdeführerin konnte damit von der Stellungnahme 

auch keine Kenntnis haben. Eine solche hätte wohl aber weder hinsichtlich des 

Verhaltens der Beschwerdeführerin in Bezug auf eine Aktenedition, noch was die 

materiellrechtliche Beurteilung der Beschwerdegegnerin betrifft (vgl. dazu 

nachfolgende E. 6) zu einer anderen Sachlage geführt. Insgesamt liegt damit höchstens 

eine leichte Verletzung des Akteneinsichtsrechts vor, welche in Anbetracht dessen, 

dass sich die Beschwerdeführerin vor dem Versicherungsgericht - dem die 

uneingeschränkte Kognition in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht zusteht - äussern 

konnte, als im Rechtsmittelverfahren geheilt betrachtet werden kann. Zu 

vervollständigen ist, dass der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin keinen Antrag 

auf Rückweisung der Sache an die Verwaltung wegen Verletzung des rechtlichen 

Gehörs gestellt hat. Er hat damit in keiner Weise angezeigt, dass ihm an einem formell 

richtigen Verfahren mehr liegt als an einer beförderlichen Verfahrenserledigung.

2.3  

2.3.1         Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin rügt ausserdem, dass die 

Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 13. März 2013 ihrer aus dem 

Anspruch auf rechtliches Gehör ebenfalls folgenden Pflicht, ihren Entscheid zu 

begründen (vgl. dazu Kieser, a.a.O., N 27 zu Art. 42), nicht genügend nachgekommen 

sei. Die Ausführungen beschränkten sich darauf festzustellen, dass eine genetische 

Krankheit nicht belegt sei, die dahinterstehenden Überlegungen würden aber nicht 

aufgeführt. An die Begründungsdichte seien jedoch vorliegend höhere Anforderungen 

zu stellen, da es sich um eine komplexe Frage handle.

2.3.2         Einspracheentscheide sind gemäss Art. 52 Abs. 2 ATSG zu begründen. 

Dabei sind die Anforderungen an die Begründungsdichte unter Berücksichtigung aller 

Umstände des Einzelfalls sowie der Interessen der Betroffenen festzulegen. Die 

Begründung muss so abgefasst sein, dass der Betroffene den Entscheid 

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gegebenenfalls sachgerecht anfechten kann. In diesem Sinn müssen wenigstens kurz 

die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde leiten liess und auf die 

sich der Entscheid stützt. Je grösser der Spielraum der Behörde (unter anderem infolge 

Ermessen) und je stärker ein Entscheid in die individuellen Rechte eingreift, desto 

höhere Anforderungen sind an dessen Begründung zu stellen (BGE 118 V 58, BGE 112 

Ia 107 E. 2b mit Hinweisen). Die Verwaltung darf sich nicht damit begnügen, die von 

der betroffenen Person vorgebrachten Einwendungen zur Kenntnis zu nehmen und zu 

prüfen; sie hat ihre Überlegungen der betroffenen Person gegenüber auch namhaft zu 

machen und sich dabei ausdrücklich mit den Einwendungen auseinanderzusetzen oder 

zumindest die Gründe anzugeben, weshalb sie gewisse Gesichtspunkte nicht 

berücksichtigen kann (BGE 124 V 181 E. 2b). Ein Mangel in der Begründung kann unter 

bestimmten Voraussetzungen im Beschwerdeverfahren geheilt werden (LVGE 1994, 

219 E. 2b; ZAK 1990, 396 E. 2; Kieser, a.a.O., N 37 ff. zu Art. 49, N 33 zu Art. 52).

2.3.3         Die Beschwerdegegnerin erwähnte in der Verfügung vom 16. Juli 2012 

inhaltlich die Stellungnahmen von Dr. D.___ und ihres Vertrauensarztes (act. G 5.20) 

und im angefochtenen Einspracheentscheid diejenige von Dr. D.___ und Dr. C.___. Sie 

führte auch hier Inhalte der Beurteilungen von Dr. F.___ an, ohne diese jedoch 

nochmals dem Vertrauensarzt zuzuordnen (act. G 5.22). Gestützt auf die vorgenannten 

Grundlagen kam die Beschwerdegegnerin zum Schluss, dass die Voraussetzungen für 

eine Leistungspflicht gemäss Art. 13 lit. d der Krankenpflege-Leistungsverordnung 

(KLV; SR 832.112.31) bzw. ein Risiko von 1:380 oder höher, dass beim Kind eine 

ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliege, nicht nachgewiesen sei. Die 

Beschwerdegegnerin zeigte damit die Überlegungen, von denen sie sich leiten liess, in 

zureichender Weise auf. Weitere, unbekannte Überlegungen sind nicht erkennbar. Die 

Beschwerdegegnerin setzte sich im Weiteren auch mit den von der 

Beschwerdeführerin eingereichten Unterlagen auseinander bzw. legte dar, weshalb sie 

diesen keine, eine Leistungspflicht begründenden Beweiswert zukommen lasse (act. G 

5.22). Die Einsprache vom 15. August 2012 (act. G 15) beinhaltete sodann keine 

weiteren tatbeständlichen Behauptungen oder rechtlichen Einwände, mit welchen sich 

die Beschwerdegegnerin zu befassen gehabt hätte. Zusammenfassend ist somit 

festzuhalten, dass kein Begründungsmangel ersichtlich ist. Der Anspruch der 

Beschwerdeführerin auf rechtliches Gehör ist in dieser Hinsicht nicht - wie vom 

Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin geltend gemacht - verletzt.

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3.     

Somit bleibt zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin die von der Beschwerdeführerin 

am 24. November 2008 und am 25. November 2009 durchgeführten 

Chromosomenuntersuchungen als Pflichtleistung der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.

4.     

4.1   Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 

832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 

Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die 

Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind 

unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, bei Hausbesuchen, 

stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen 

und Pflegemassnahmen (lit. a Ziff. 1). Des Weiteren übernimmt die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei 

Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft. Diese Leistungen 

umfassen gemäss Art. 29 Abs. 2 KVG unter anderem die von Ärzten und Ärztinnen 

oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten 

Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (lit. a).

4.2   Die leistungspflichtigen Kontrolluntersuchungen gemäss Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG 

sind in Art. 13 KLV abschliessend geregelt. Welche Laboranalysen (Art. 13 lit. a Ziff. 1 

KLV) im Rahmen von Kontrolluntersuchungen notwendig sind, bestimmt sich nach den 

medizinischen Erfordernissen des konkreten Einzelfalls unter Beachtung des 

Wirtschaftlichkeitsgebotes. Gewisse Laboruntersuchungen gelangen bei jeder 

Schwangerschaft routinemässig zur Durchführung, während andere nur bei einem 

speziellen individuellen Schwangerschaftsrisiko angezeigt sind. Laut der während der 

ersten Chromosomenuntersuchung vom 24. November 2008 geltenden Fassung von 

Art. 13 lit. d KLV (AS 2006 23; in Kraft vom 1. Januar 2006 bis 31. Dezember 2008) 

konnte bei Schwangeren ab 35 Jahren und bei jüngeren Schwangeren mit einem 

vergleichbaren Risiko eine Amniozentese durchgeführt werden, mit der die 

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Embryohülle zur Gewinnung von Fruchtwasser für diagnostische Zwecke durchstochen 

wird. Am 1. Januar 2009 trat eine präzisierte Fassung von Art. 13 lit. d KLV in Kraft, 

wonach bei Schwangeren ab 35 Jahren und bei Schwangeren unter 35 Jahren, bei 

denen ein Risiko von 1:380 oder höher bestand, dass beim Kind eine ausschliesslich 

genetisch bedingte Erkrankung vorlag, eine Amniozentese durchgeführt werden konnte 

(AS 2008 6493). Das Alter von 35 Jahren gemäss Art. 13 lit. d KLV ist jedoch keine 

absolute Grenze (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 

Bundesverwaltungsrecht, Basel/Genf/München 2007, Rz 466). Aufklärung und 

Beratung nach Art. 13 lit. b und lit. d KLV sind Empfehlungen und haben nicht den 

Charakter von materiellen Leistungsvoraussetzungen (Eugster, a.a.O., Rz 464 ff.; Alfred 

Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 61).

4.3   Als allgemeine Anspruchsvoraussetzung für eine Übernahmepflicht des 

Krankenversicherers gilt sodann Art. 32 Abs. 1 KVG. Danach sind nur jene Leistungen 

zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die 

Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.

5.       

5.1   Im Sozialversicherungsrecht herrscht der Grundsatz der Untersuchungspflicht. 

Laut Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die 

notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte 

ein. Der Untersuchungsgrundsatz wird ergänzt durch die Mitwirkungspflicht der 

versicherten Person (vgl. BGE 125 V 195 E. 2). Bei Geltung des Untersuchungsprinzips 

darf der Versicherungsträger die Abklärungen nicht in das Einspracheverfahren 

verlegen, sondern diese haben vor dem Erlass der verfahrensabschliessenden 

Endverfügung zu erfolgen (vgl. BGE 132 V 375, BGE 117 V 263 f.; Kieser, a.a.O., N 9 zu 

Art. 43). Was zu untersuchen ist, ergibt sich daraus, welche Bereiche für die zu 

entscheidende Frage massgebend sind. In der Folge hat der Versicherungsträger im 

Rahmen des so begrenzten Bereichs den Sachverhalt zu eruieren (Kieser, a.a.O., N 12 

zu Art. 43). Die Untersuchungen sind einzustellen, wenn die Akten vollständig sind, d.h. 

wenn die inhaltlichen und beweismässigen Anforderungen, welche an die einzelnen 

Beweismittel zu stellen sind, erfüllt sind und eine Würdigung dieser Beweismittel mit 

dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. dazu BGE 126 V 360) 

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einen bestimmten Sachverhalt ergibt (Kieser, a.a.O., N 17 zu Art. 43). Die 

Untersuchungspflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren wie auch im kantonalen 

Gerichtsverfahren. So stellt das Versicherungsgericht unter Mitwirkung der Parteien die 

für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und 

ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 61 lit. c ATSG).

5.2   Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der 

Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen 

mithin die Parteien die Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der 

Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen 

Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Soweit sich also die Beweislosigkeit im 

Leistungsrecht ergibt, wird dies in der Regel dazu führen, dass die 

leistungsbeanspruchende Partei ihr Begehren nicht durchzusetzen vermag (Kieser, 

a.a.O., N 39 zu Art. 43). Bei Beweislosigkeit der materiellen Leistungsvoraussetzungen 

für eine Amniozentese gemäss Art. 13 lit. d KLV (Risiko einer genetisch bedingten 

Erkrankung) würde mithin die Beschwerdeführerin die Beweislast tragen. 

Selbstverständlich greift die genannte Beweisregel erst dann Platz, wenn die 

Verwaltung und - im Beschwerdefall - das Gericht dem Untersuchungsgrundsatz 

rechtsgenüglich nachgekommen sind bzw. es sich als unmöglich erweist, im Rahmen 

des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu 

ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu 

entsprechen (BGE 138 V 222 E. 6, BGE 117 V 264 E. 3b, je mit Hinweisen; RKUV 1994 

Nr. U 206 S. 328 E. 3b).

5.3   Angesichts der Erwägungen 5.1 f. und zufolge Art. 13 lit. d KLV, worin eine 

Informationspflicht (umfassendes Aufklärungs- und Beratungsgespräch) - offensichtlich 

des behandelnden Arztes - verankert ist, besteht auf drei verschiedenen Ebenen - Arzt, 

Verwaltung bzw. Krankenversicherer und Gericht - eine gesonderte 

Untersuchungspflicht. Auch wenn nicht die eine Behörde die von ihr zu erfüllende 

Pflicht durch Nichttätigkeit der anderen zuordnen kann und das Aufklärungs- und 

Beratungsgespräch des behandelnden Arztes selbstredend eine eigene 

Risikoabklärung hinsichtlich einer genetisch bedingten Erkrankung einschliesst (vgl. 

Kieser, a.a.O., N 18 zu Art. 43), trifft die Auffassung der Beschwerdegegnerin, Art. 13 

lit. d KLV impliziere, dass die Abklärung des Vorliegens des genetischen Risikos bereits 

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vor der Chromosomenuntersuchung vom behandelnden Arzt zu erfolgen habe und 

nicht auf den Krankenversicherer abgeschoben werden könne, nur bedingt zu. 

Tatsächlich im Streit stehen Versicherungsleistungen des Krankenversicherers im 

Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung. Dem Krankenversicherer obliegt die 

Prüfung, ob er in einem konkreten Fall Leistungen aus der obligatorischen 

Krankenpflegeversicherung zu erbringen hat. Seine Sachverhaltsabklärung beinhaltet 

logischerweise die Einholung von Beurteilungen der behandelnden Ärzte, welche das 

Aufklärungs- und Beratungsgespräch mit der Beschwerdeführerin geführt haben und 

damit die zentralen medizinischen Grundlagen darzubringen vermögen. Eine 

massgebende Bedeutung kommt auch den vertrauensärztlichen Beurteilungen zu, 

welche zu den Berichten der behandelnden Ärzte sowie zur streitigen Frage an sich 

Stellung nehmen (vgl. zur Funktion der Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte Art. 57 

Abs. 4 ff. KVG und Eugster, a.a.O., Rz 213 und Rz 221, sowie zur Beweiskraft ihrer 

Stellungnahmen BGE 125 V 353 f. E. 3b/ee und SVR 1999 KV Nr. 22 S. 51 E. 3b). 

Schliesslich obliegt es dem Krankenversicherer zu beurteilen, ob sich aus der 

vorliegenden medizinischen Aktenlage die Notwendigkeit weiterer, von ihm 

durchzuführender Abklärungen ergibt oder damit bereits die überwiegende 

Wahrscheinlichkeit eines Sachverhalts angenommen werden kann. Dieselben 

Überlegungen trifft das Gericht, wobei es ihm frei steht, bei bisher fehlender Abklärung 

die Sache zur Vornahme der erforderlichen Untersuchungen an den Verwaltungsträger 

zurückzuweisen (BGE 122 V 163 E. 1d am Ende; Kieser, a.a.O., N 62 ff. zu Art. 61). 

Insofern kann nicht gesagt werden, die Abklärungen hätten im konkreten Fall einzig 

durch die behandelnden Ärzte zu erfolgen bzw. der Krankenversicherer habe 

nachträglich keine Abklärungen mehr vorzunehmen. Von der versicherten Person 

eingereichte Unterlagen sind selbstverständlich in die Beweiswürdigung mit 

einzubeziehen. Verwaltung und Gericht sind verpflichtet zu prüfen, ob sie in 

rechtserheblichen Fragen den Inhalt anderer Akten in Frage zu stellen vermögen. Sie 

sind also inhaltlich auf ihre Beweiskraft zu prüfen, wobei sich - wie auch in Bezug auf 

die vom Krankenversicherer eingeholten Beweismittel - die Fragen stellen, ob sie einen 

überwiegend wahrscheinlichen Sachverhalt nachzuweisen vermögen bzw. gestützt auf 

sie ohne weitere Sachverhaltsabklärungen Versicherungsleistungen zuerkannt oder 

abgesprochen werden können oder ob sich aus ihnen die Notwendigkeit weiterer 

Abklärungen ergibt. Massgebend ist, dass die Überprüfung der Beweiskraft sämtlicher 

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Akten bzw. die gesamte Beweiswürdigung auf die überwiegend wahrscheinliche 

Beantwortung der materiell-rechtlichen Frage ausgerichtet ist, ob bei der 

Beschwerdeführerin ein vergleichbares Risiko wie bei einer Schwangeren ab 35 Jahren 

bzw. ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Kind eine ausschliesslich 

genetisch bedingte Erkrankung vorliegt (Art. 13 lit. d KLV in den entsprechenden 

Fassungen, vgl. Erwägung 4.2). Nachfolgend gilt es nun zu prüfen, ob diese Frage 

anhand der vorliegenden Akten mit dem Beweisgrad der überwiegenden 

Wahrscheinlichkeit beantwortet werden kann.

6.       

6.1   Die obgenannte materiell-rechtliche Frage drückt die Frage nach der Indikation, 

d.h. nach dem Kriterium zur hinreichend gerechtfertigten Anwendung einer bestimmten 

therapeutischen oder diagnostischen Massnahme (Amniozentese), aus. Darin kündigt 

sich auch die damit zusammenhängende Frage nach der genauen Diagnose der 

genetisch bedingten Erkrankung an. Die Beschwerdegegnerin hat den behandelnden 

Ärzten diese für die Beurteilung ihrer Leistungspflicht massgebenden Fragen gestellt. 

Dr. C.___ hielt am 16. März 2009 als Diagnose fest: gesunde Erstschwangere; 

familiärer, eingehendst diskutierter Hintergrund. Bezüglich der Frage der besonderen 

medizinischen Indikation für den Chromosomenuntersuch vermerkte er: kein 

medizinischer Grund; keine Pflichtleistung (act. G 5.3). Die Antworten von Dr. D.___ 

vom 17. Februar 2010 auf dieselben Fragen lauten: familiär Taubstummheit; Ängste der 

Patientin, möchte Chromosomenuntersuchung; kann Schwangerschaft sonst nicht 

durchstehen (act. G 5.7). Während sich Dr. C.___ in seinen Angaben eindeutig gegen 

das Vorliegen der medizinischen Voraussetzung für eine Pflichtleistung bzw. das 

Vorliegen einer genetisch bedingten Erkrankung ausspricht - und dies offensichtlich 

nach einer eingehenden Erforschung des familiären Hintergrunds -, bildet die 

Information von Dr. D.___ "familiär: Taubstummheit" zumindest einen Hinweis auf ein 

mögliches Bestehen einer familiären genetischen Erkrankung, den es von der 

Beschwerdegegnerin zu prüfen galt. Die Beschwerdeführerin reichte verschiedene 

Unterlagen ein, die ihrer Auffassung nach auf eine hohe Zahl Verwandter hinweisen, die 

unter einer Behinderung, insbesondere einer Taubstummheit, leiden (act. G 5.9-17). 

Dr. F.___ nahm in seinen Stellungnahmen vom 30. Januar und 8. Mai 2012 

insbesondere zu den Aussagen der behandelnden Ärzte und zu den von der 

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Beschwerdeführerin eingereichten Unterlagen Stellung (act. G 5.18 f.). Laut Angaben 

des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin weisen von zehn (oder elf; vgl. 

Beschwerde, S. 4 Ziff. 12 und S. 9 Ziff. 44) Geschwistern vier Brüder und zwei 

Schwestern Taubstummheit auf bzw. sind diese hör- und sprachbehindert. Zudem sei 

eine Tochter des Onkels der Beschwerdeführerin schwer behindert. Sie leide an einer 

Knochenkrankheit, die das Laufen verunmögliche. Während die Beschwerdegegnerin 

gestützt auf die vorliegende Aktenlage davon ausgeht, dass eine genetisch bedingte 

familiäre Taubstummheit nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen sei, stellt sich 

der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, die 

Wahrscheinlichkeit, dass eine Krankheit rein zufällig in dieser Häufigkeit auftrete, sei 

bedeutend kleiner, als dass es sich um eine Erbkrankheit handle. Die 

Beschwerdeführerin habe ausserdem ihre Mitwirkungspflicht erfüllt und wäre auch 

bereit gewesen, an weiteren Abklärungen mitzuwirken, derweil die 

Beschwerdegegnerin die medizinische Indikation und Diagnose nicht genügend 

abgeklärt habe.

6.2   Ergänzende Abklärungen sind vorzunehmen, wenn Zweifel an der Zuverlässigkeit 

eines massgebenden Beweismittels bestehen oder der Inhalt eines Beweismittels bzw. 

seine Bedeutung für die streitige Frage durch die Verwaltung nicht abschliessend 

beurteilt werden kann. Die Beschwerdegegnerin gelangte für die Beurteilung des 

medizinischen Sachverhalts zweimal an ihren Vertrauensarzt Dr. F.___ und stützte ihre 

Leistungsablehnung - grundsätzlich zulässig (vgl. dazu BGE 122 V 157; Kieser, a.a.O., 

N 35 zu Art. 43) - auf dessen Stellungnahmen (act. G 5.18 f.). Der Rechtsvertreter der 

Beschwerdeführerin weist zwar zutreffenderweise auf die Irrelevanz der 

vertrauensärztlichen Feststellung hin, dass die Beschwerdeführerin am 16. April 2009 

ein gesundes Kind zur Welt gebracht habe. Besagter Fall kann glücklicherweise auch 

bei Vorliegen eines gegenteiligen Risikos eintreffen. Die weitere Aussage von Dr. F.___, 

es gebe keine Therapie für Gehörlosigkeit und die Früherfassung erfolge heute effizient 

und kostengünstig über das Neugeborenen-Hörscreening, tragen sodann auch nichts 

zur Abklärung der hier zu beurteilenden Frage bei, indem sie sich auf Tatsachen nach 

der Geburt des Kindes bzw. auf risikofremde Umstände und nicht auf Risiken vor der 

Geburt beziehen. Die übrige Auseinandersetzung von Dr. F.___ mit der vorliegend zu 

beurteilenden Streitfrage und seine Feststellung, dass die Voraussetzungen für eine 

vorgeburtliche genetische Analyse gemäss Art. 13 lit. d KLV nicht erfüllt seien, ist 

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hingegen schlüssig und überzeugend. So weist er zunächst zutreffend und 

massgebend darauf hin, dass das Vorliegen einer Pflichtleistung bereits vom damaligen 

behandelnden Arzt Dr. C.___ verneint worden sei. Wie bereits erwähnt, erfolgte dessen 

Beurteilung offensichtlich nach einer eingehenden Erforschung des familiären 

Hintergrunds der Beschwerdeführerin und darf insofern als begründet betrachtet 

werden. Im Weiteren nimmt Dr. F.___ zur massgebenden Frage der Ursächlichkeit von 

Taubstummheit bzw. Gehörlosigkeit Stellung, indem er - wie auch in der medizinischen 

Literatur belegt (vgl. dazu Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2013, 264. Aufl. Berlin/

New York, S. 2059 unter "Taubheit"; Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. München 2003, 

S. 1802 unter "Taubheit"; <http://flexikon.doccheck.com/de/

Geh%C3%B6rlosigkeit>, abgerufen am 11. Dezember 2013) festhält, dass es eine 

breite Palette von nicht genetischen Ursachen der Gehörlosigkeit gebe. Eine 

überwiegend wahrscheinlich erbliche, d.h. nicht - pränatal oder nach der Geburt - 

erworbene Gehörlosigkeit ist damit nicht nachgewiesen, sondern kommt ohne 

zusätzliche Hinweise höchstens als möglicher Sachverhalt in Betracht. Die von der 

Beschwerdeführerin eingereichten Unterlagen dienen in Übereinstimmung mit den 

Ausführungen von Dr. F.___ und der Beschwerdegegnerin weder als überzeugende 

zusätzliche Hinweise für einen Wahrscheinlichkeitsbeweis noch vermögen sie 

begründete Zweifel an der Aussage von Dr. C.___ aufkommen zu lassen. Vorgelegt 

wurden zwei Formulare - einen G.___ und eine H.___ betreffend - sowie ein Bescheid 

des Versorgungsamts Dortmund betreffend eine 

"Schwerbehindertenrechtsangelegenheit" inklusive Schwerbehindertenausweis eines 

I.___ (act. G 5.9, 5.11, 5.13 f.). Aufgrund der zusätzlich eingereichten Geburtsurkunden 

- wovon eine Geburtsurkunde offenbar die Geburt der Beschwerdeführerin bzw. einer 

J.___ bescheinigt - und einem Auszug aus dem Familienbuch betreffend K.___ - 

allesamt mit Eintrag der rechtlich geltenden Eltern (act. G 5.10, 5.12, 5.15, 5.17) - dürfte 

es sich bei den vier Personen um Geschwister handeln. Den zwei obgenannten 

Formularen kommt jedoch insofern keine massgebende Beweiskraft zu, als sie am 23. 

Februar 2010 von einer nicht ablesbaren Person unterzeichnet worden sind und nicht 

ohne weiteres als Arztberichte erkennbar sind. Sie weisen zwar die Rubrik "Diagnose" 

auf, wobei aber die G.___ betreffende Diagnose - wie von Dr. F.___ bemerkt - ebenfalls 

unlesbar ist. Die Diagnose von H.___ erkennt er als Otitis media chronica und führt 

dazu aus, dass eine solche verschiedene Ursachen haben könne und somit auf keinen 

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Fall eine Amniozentese rechtfertige. Abgesehen davon, dass die Möglichkeit 

verschiedener Ursachen - wie zuvor gesagt - keinen Wahrscheinlichkeitsbeweis 

zulässt, ist aber vor allem auch darauf hinzuweisen, dass die fragliche Diagnose in der 

medizinischen Literatur "nur" als chronisch verlaufende Form der Mittelohrentzündung 

und nicht als Gehörlosigkeit bzw. Taubheit erscheint (<http://flexikon.doccheck.com/

de/Otitis_media_ chronica>, abgerufen am 11. Dezember 2013; Pschyrembel, a.a.O., 

S. 1538 f.; Roche, a.a.O., S. 1385). Weitere, Aufschluss gebende Angaben betreffend 

Ursächlichkeit vielleicht bestehender Krankheiten der beiden Geschwister enthalten die 

Formulare keine. Insgesamt vermögen sie somit in keiner Weise nachzuweisen oder als 

Hinweis dafür zu gelten, dass die beiden Personen unter einer erbbedingten 

Gehörlosigkeit leiden. Die beigelegten Audiogramme vermitteln den Formularen 

ebenfalls keine Beweiskraft. Laut Dr. F.___ sind sie als "schlampig gemacht" zu 

bewerten bzw. "ausserordentlich schludrig gemacht". Hierbei mag es sich zwar um 

deutliche, nicht gerade zurückhaltende Formulierungen handeln, doch machen sie 

letztlich einfach deutlich, dass die Audiogramme als Beweismittel nicht genügen. Im 

Übrigen lässt sich auch ihnen nicht entnehmen, wo oder von wem der Untersuch 

durchgeführt worden ist. Allgemein wesentlich ist schliesslich, dass von Seiten der 

Medizin offensichtlich keine Hinweise darauf vorliegen, dass die Amniozentese 

Rückschlüsse auf (erbliche) Taubstummheit zulässt. Dr. F.___ verneint dies indirekt, 

indem er festhält, dass es für die Taubstummheit keinen eindeutigen und zuverlässigen 

genetischen Test gebe. Auch bei Annahme der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit 

eines Gentests für die Erhebung eines hohen Risikos einer genetisch bedingten 

Taubheit würde sich jedoch der Sachverhalt mit den beigebrachten Unterlagen 

angesichts des Vorgesagten nicht überwiegend wahrscheinlich anders darstellen. Im 

ausserdem vorgelegten Bescheid des Versorgungsamts Dortmund betreffend eine 

"Schwerbehindertenrechtsangelegenheit" des I.___, wird dieser zwar als gehörlos 

bezeichnet. Der Bescheid sagt jedoch einzig aus, dass dieser Umstand zu bestimmten 

Kostenbefreiungen bzw. entsprechenden Ausweisen führe. Als Beleg für eine genetisch 

bedingte Hörbehinderung vermag er damit jedenfalls nicht zu dienen. Allgemein zu den 

Unterlagen ist schliesslich zu sagen, dass lediglich Dokumente betreffend drei 

Personen mit angeblicher Behinderung aufgelegt wurden, obwohl anscheinend sechs 

oder fünf Geschwister der Beschwerdeführerin taubstumm sind. Unterlagen betreffend 

die in der Beschwerde ausserdem erwähnten Brüder L.___ und M.___ sowie die zweite 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 17/20

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Schwester liegen keine vor. Zusammenfassend ist mithin festzuhalten, dass die 

vorgelegten Unterlagen keine massgebenden Hinweise für die behauptete familiäre 

Häufigkeit einer genetisch bedingten Taubheit enthalten und noch weniger eine solche 

zu belegen vermögen.

6.3   Nachdem mit den von der Beschwerdeführerin eingereichten Unterlagen - wie von 

Dr. F.___ in seinen Stellungnahmen vom 30. Januar und 8. Juni 2011 schlüssig und 

überzeugend und hier auch vollkommen sachlich dargelegt - keine genügend 

konkreten Hinweise auf eine familiär bedingte Gehörlosigkeit vorliegen, bestand für die 

Beschwerdegegnerin keinerlei Veranlassung, selbst weitere Abklärungen zu tätigen 

oder die Beschwerdeführerin zu einer weitergehenden Mitwirkung aufzufordern. Sie 

durfte die Untersuchungen einstellen, nachdem die Würdigung der vorliegenden Akten 

mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit einen bestimmten 

Sachverhalt, nämlich die Nichterfüllung der Voraussetzungen von Art. 13 lit. d KLV, 

ergaben. Dieser begründeten Überzeugung stehen in den Akten keine massgebenden 

Anhaltspunkte für eine andere Beurteilung entgegen. Insofern vermag auch die 

Argumentation des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, diese wäre bereit 

gewesen an weiteren Abklärungen mitzuwirken, wenn sie gewusst hätte, dass die 

eingereichten Unterlagen nicht ausreichen würden oder dass Zweifel an der Echtheit 

dieser bestünden, nichts zu bewirken. Die von der Beschwerdeführerin eingereichten 

Unterlagen wurden mit der vorgenannten Schlussfolgerung abschliessend gewürdigt. 

Die Argumentation des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, dass die von ihr 

vorgelegten Dokumente aus dem Kosovo stammen würden und nicht verlangt werden 

könne, dass die Beschwerdeführerin ihre Verwandten zu einem Schweizer Arzt bringe, 

um rechtsgenügende Unterlagen zu erlangen, spricht letztlich das Thema 

Beweislosigkeit an, in deren Fall die Beweislast, wie gesagt (vgl. Erwägung 5.2), 

zuungunsten der Beschwerdeführerin ausfallen würde.

7.     

7.1   Der Erklärung des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, diese habe während 

der Schwangerschaft unter Angstzuständen gelitten, weil sie die berechtigte Besorgnis 

gehabt habe, ihr Kind könnte mit schwersten Behinderungen zur Welt kommen, womit 

die Beschwerdegegnerin auch gestützt auf ihre allgemeine Leistungspflicht gemäss 

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Art. 25 KVG leistungspflichtig sei, kann schliesslich auch nicht gefolgt werden. Wie 

bereits erwähnt (vgl. Erwägung 4.1), übernimmt die obligatorische 

Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die 

der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Als Krankheit 

gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder 

psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist, und die eine medizinische 

Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat 

(Art. 3 Abs. 1 ATSG). Ob eine Krankheit im Sinn dieser Bestimmung vorliegt, ist nach 

den Besonderheiten des einzelnen Falles zu beantworten. Dabei wird man kaum je von 

Krankheit sprechen können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch pathologische 

Vorgänge verursacht worden sind (BGE 121 V 293 E. 2b mit Hinweisen). Zu betonen 

ist, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt, und dass er 

sich somit nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt, 

sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des gesundheitlichen Geschehens, 

welches zum medizinischen Krankheitsbegriff gehört, umfasst (vgl. BGE 130 V 285 E. 3 

mit Hinweisen). Die gesundheitliche Störung muss eine gewisse Schwere aufweisen, 

um als Krankheit zu gelten; diese Schwere wird als Krankheitswert bezeichnet. Art. 3 

Abs. 1 ATSG konkretisiert mit den darin formulierten Erfordernissen den gleichen 

Gedanken. Die Untersuchungs- und Behandlungsnotwendigkeit oder das Vorliegen 

einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt 

werden. Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch Medizinalpersonen 

objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Leistung 

beansprucht werden kann (Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 

3. Aufl. Bern 2003, S. 110; Maurer, a.a.O., S. 30; Eugster, a.a.O., Rz 242 ff.).

7.2   Während vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eine psychische 

Gesundheitsbeeinträchtigung als behandlungsbedürftige Krankheit der schwangeren 

Mutter geltend gemacht wird, wird die pränatale Fruchtwasseruntersuchung der 

Amniozentese mit dem Ziel der pränatalen Diagnostik chromosomaler und anderer 

Anomalien beim ungeborenen Kind durchgeführt (vgl. Roche, a.a.O., S. 648 unter 

"Fruchtwasserdiagnostik"; <http://de.wikipedia.org/wiki/Amniozentese>, abgerufen am 

11. Dezember 2013). Dementsprechend sind auch die Leistungsvoraussetzungen für 

eine Amniozentese in Art. 13 lit. d KLV formuliert und im vorliegenden Fall eben nicht 

erfüllt. Zwischen den beiden Komponenten - psychische Gesundheitsbeeinträchtigung 

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 19/20

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der Beschwerdeführerin und Amniozentese beim ungeborenen Kind - besteht kein 

direkter, sondern höchstens ein indirekter Zusammenhang. Die fragliche 

Kontrolluntersuchung dient nicht der Behandlung einer psychischen 

Gesundheitsbeeinträchtigung der Mutter. Damit kann insbesondere das Erfordernis der 

Wirksamkeit gemäss Art. 32 KVG als grundlegende Anspruchsvoraussetzung für alle 

KVG-Leistungen (vgl. Erwägung 4.3) nicht erfüllt sein. Die fragliche medizinische 

Leistung ist - anders als eine Psychotherapie - objektiv nicht geeignet, auf den 

angestrebten therapeutischen Nutzen hinzuwirken (vgl. dazu Eugster, a.a.O., Rz 291 f.), 

womit die geltend gemachte Leistungspflicht ausser Betracht fällt.

7.3   Selbst wenn die Amniozentese der Behandlung einer psychischen 

Gesundheitsbeeinträchtigung dienen würde, wäre eine Leistungspflicht insofern zu 

verneinen, als das Vorliegen eines krankheitswertigen Geschehens nicht mit dem 

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen wäre. Der 

Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin beschränkt sich in seiner Argumentation auf 

die blosse Behauptung des Vorliegens psychischer Probleme, ohne damit die für ein 

krankheitswertiges Geschehen verlangte Erheblichkeit des psychischen Leidensdrucks 

in irgendeiner Weise näher darzulegen. Die Antwort von Dr. D.___ vom 17. Februar 

2010 "möchte Chromosomenuntersuchung; kann Schwangerschaft sonst nicht 

durchstehen" (act. G 5.7) kann nicht anders interpretiert werden, als dass die 

Durchführung der fraglichen Untersuchung dem (wenn auch nachvollziehbaren) 

Wunsch der Beschwerdeführerin entstammte, eine medizinische Indikation jedoch 

nicht gegeben war. In den Akten fehlen jegliche näheren Hinweise hinsichtlich 

Diagnose, Befunde oder auf die Durchführung einer psychiatrischen Behandlung. Der 

allgemein gehaltene Hinweis auf psychische Probleme und die damit bestehende 

Gefahr von Schwangerschaftskomplikationen kann nicht genügen, um eine 

massgebliche Beeinträchtigung zu belegen.

8.     

Nach den vorstehenden Erwägungen lässt sich der angefochtene Einspracheentscheid 

vom 13. März 2013 (act. G 5.22) nicht beanstanden, weshalb die Beschwerde 

abzuweisen ist. Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.

© Kanton St.Gallen 2025 Seite 20/20

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Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 

VRP

entschieden:

1.      Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.      Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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	Entscheid Versicherungsgericht, 26.02.2014
	Art. 29 KVG, Art. 13 lit. d KLV: Die Voraussetzungen für die Durchführung einer Amniozentese sind nicht erfüllt bzw. das Risiko, dass beim Kind eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt, ist nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen.Art. 32 KVG: Verneinung der Wirksamkeit einer Amniozentese zur Behandlung eines psychischen Leidens.Art. 25 KVG: Verneinung eines psychischen Leidens mit Krankheitswert im Rechtssinn. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 26. Februar 2014, KV 2013/5).

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