# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** d4dc9104-b393-5eef-9e90-3f7ee52ab943
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-04-30
**Language:** de
**Title:** Akutspitalbedürftigkeit für die Zeit ab beinahe 2,5 Jahre nach Massnahmenantritt trotz Weiterbestehens der strafrechtlichen Massnahme nach Art. 59 StGB verneint. Entschädigung nach dem Pflegetarif, Rückweisung zur Festlegung gemäss dem Pflegeplan; Krankenkasse ist gemäss Art. 42 KVG hinreichend befugt für Aktenbeizug des Versicherten für die Rechnungslegung (Art. 17 Abs. 2 DSG). Parteientschädigung für Beigeladenen. (BGE 9C_372/2021)
**Docket/Reference:** KV.2018.00042
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2018.00042.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00042
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Widmer
Urteil
vom
30. April 2021
in Sachen
Kanton Zürich
Beschwerdeführer
vertreten durch Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD)
Hohlstrasse 552, 8090 Zürich
gegen
INTRAS Kranken-Versicherung AG
Avenue de
Valmont
41, 1010 Lausanne
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: INTRAS Kranken-Versicherung AG
Unternehmen der CSS Gruppe, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
21, Postfach 2568, 6002 Luzern
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Schnyder
Schnyder Rechtsanwälte & Wirtschaftsberater
Sihlquai
253, Postfach 2067, 8031 Zürich
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 19
87
, ist
(oder war im relevanten Zeitraum)
bei der INTRAS Kranken-Versicherung AG
(nach
folgend:
INTRAS
)
für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert
(
Versicherungspolice für das Jahr 2015,
Urk. 9/1)
.
V
om 6. bis am 15. Februar 2012
war der
Versicherte
im klinischen Bereich der
Y.___
hospitalisiert. Als Diagnosen
wurden nebst diversen Abhängigkeitssyndromen eine kombinierte Persönlich
keits
störung, differentialdiagnostisch eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formen
kreis, sowie eine adulte Form eines ADHS genannt
(Urk.
37/3 S. 1).
Nachdem der
Versicherte
- entgegen dem ärztlichen Rat -
zu seiner
Freundin oder
Ex-
Freundin
(vgl. Urk. 43/32 S. 9
und S. 21
,
Urk.
37/2 S.
1
)
nach Hause ausgetreten war
(Urk.
37/3 S. 2)
, attackierte er diese
mindestens
am 27. Februar 2012
(Urk.
37/4 S. 1
und
Urk.
43/32
), was ein Strafverfahren betreffend schwere
Körperverletzung etc.
beziehungsweise betreffend qualifizierte Freiheitsberaubung etc.
zur Folge hatte (
vgl. Urk. 43/3 S. 1,
Urk. 37/1 S. 1
sowie Urk. 43/32 S. 1
).
Mit
Beschluss und Urteil vom 20.
August 2013
sprach
das Bezirksgericht Dietikon
den Versicherten der mehrfachen Übertretung des Betäubungsmittelgesetzes (
BetmG
) im Sinne von Art. 19a Ziff. 1
BetmG
sowie der einfachen Körperverletzung im Sinne von Art. 123 Ziff. 1 Abs. 1
des Schweizerischen Strafgesetzbuches
(
StGB
)
schuldig (Urk. 43/32 S. 37), wobei die einfache Körperverletzung am
20. Februar 2012
gegenüber einer anderen Person stattgefunden hatte (vgl. S.
7
der im Anhang des Urteils befindlichen Anklageschrift).
Vom Vorwurf der qualifizierten Freiheitsbe
raubung wurde der
Versicherte
freigesprochen, da der entsprechende Sachverhalt nicht
rechtsgenügend
erstellt werden konnte (Urk. 43/32 S.
16
und S. 38).
Bezüg
lich des Hauptdelikts zulasten der Freundin erachtete das Gericht den objektiven sowie den subjektiven Tatbestand der versuchten schweren Körperverletzung im
Sinne von Art. 122 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 22 StGB als erfüllt, sprach ihn indes infolge diesbezüglich
er Schuldunfähigkeit frei (Urk.
43/32 S. 17-22 und
S. 38).
Sodann
ordnete das Bezirks
gericht Dietikon
gestützt auf das Gutachten von
PD Dr. med.
Z.___
und med. pract.
A.___, p
sychia
trische
K
linik
B.___
, Gutachtenstelle,
vom 31. Mai 2012 (
Urk. 43/3
)
eine stationäre Mass
nahme im Sinne von Art. 59
StGB
zwecks Behandlung von psychischen Störungen
an (
Urk. 43/32 S.
20
, S. 29
und
S. 38
). Diese Massnahme
hatte
der
Versicherte
bereits
am
29. Januar 2013
vor
zeitig
in der
B.___
, Klinik für Forensische Psychiatrie, Zentrum für S
tationäre Forensische Therapie
(nachfolgend
:
Psychiatriezentrum
C.___
)
,
an
getreten
(Urk. 1 S. 3
, Urk.
37/4 S. 1
, Urk. 43/32 S. 28
und S. 31
)
.
Zuvor hatte er sich seit dem 28. Februar 2012 ununterbrochen in Polizei-, Untersuchungs- und Sicherheitshaft befunden (Urk.
43/32 S. 28).
Die
INTRAS
kam vorerst für den Klinikaufenthalt und die dortige Behandlung auf und entsprach
diversen
Verlängerungsgesuche
n des Psychiatriezentrums
C.___
(vgl. Urk. 9/3-9). Auf das Kostengutspracheverlängerungsgesuch
vom 2. März 2015
(Urk. 9/
10
)
hin
lehnte die INTRAS m
it Schreiben vom 13. April 2015
die
Kostengutsprache für die stationäre Behandlung ab dem 1. Juli 2015 ab (Urk. 9/
11
).
Dem widersprach
Dr. med.
D.___
, Chefarzt des Psychiatriezentrums
C.___
,
mit
S
chreiben
vom 16. April 2015
(Urk. 9/
12),
woraufhin die INTRAS am 1. Mai 2015 gestützt auf
eine
vertrauensärztliche
Fallbesprechung
bekannt gab, dass sie
daran festhalte, dass keine Akutspitalbedürftigkeit mehr gegeben sei, dass sie aber
ab dem 1. Juli
2015 die Kosten übernehmen werde, welche der Pflegetaxe ent
sprächen
(Urk. 9/
13-14). Infolgedessen
übernahm der
Kanton Zürich
,
Amt für
Justizvollzug des Kantons Zürich, Bewährungs- und Vollzugsdienste (nachfol
gend
:
BVD)
, subsidiär die für die Behandlung des Versicherten bis zum Austritt am 22.
August 2017 anfallenden Kosten (Urk. 1 S. 3). Mit Schreiben v
om 15. Novem
ber 2016 beantragte das Amt für Justizvollzug,
BVD
,
indes diesbezüglich
die Ausstellung einer
anfechtbaren
Verfügung
(Urk. 9/
15
),
woraufhin die INTRAS
das
C.___
um weitere Unterlagen ersuchte
(
vgl.
Urk. 9/
16-18).
Am
28. Februar 2017
wurde die Verfügung
ausgestellt. Darin verneinte die INTRAS
ihre Pflicht zur
Kostenübernahme
ab dem 1. Juli 2015
für die stationäre Behand
lung
mit der Begründung, dass die Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr gegeben sei
. Gleichzeitig
sprach
sie für den weiteren Spitalaufenthalt des Versicherten
Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
in Form
eine
s
Pfle
gebeitrag
es
von neun Franken pro Tag für einen Pflegebedarf von bis zu 20 Minu
ten
zu. Weiter
übernahm sie im Sinne von ambulanten Behandlungen eine ärzt
liche Sitzung pro Woche für Gespräche und Medikamentenkontrolle nach TARMED und die Me
d
ikamente gemäss Spezialitätenliste
(Urk. 9/
19
).
Gegen diese
Verfügung erhob d
as Amt für Justizvollzug namens des Kantons Zürich
am 31. März 2017 Einsprache
(Urk. 9/
23
), welche
die
INTRAS
mit Einspracheentscheid vom 10. April 2018 abwies
(Urk. 9/
26
= Urk. 2).
2.
D
as Amt für Justizvollzug
-
namens des Kantons Zürich
-
erhob
am
11. Mai 2018 Beschwerde gegen den Einsprache
entscheid
und beantragte
, dieser sei aufzu
heben, und es
sei für den weiteren Spitalaufenthalt
des Versicherten im Psychia
triezentrum
C.___
vom 1. Juli 2015 bis am 22. August 2017 (Klinikaustritt) die Akutspitalbedürftigkeit zu bejahen und eine Kostengutsprache für den Akut
spital
tarif zu gewähren
.
Eventualiter sei für den Spitalaufenthalt der versicherten Person der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a der
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (
Krankenpflege-Leistungs
verord
nung, KLV
)
für die ambulanten Behandlungen und Pflegeleistungen zu überprüfen und festzulegen
(Urk. 1 S.
1
).
Die
Beschwerde
gegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 21. September 2018 auf Ab
weisung der Beschwerde
und beantragte zudem, der Versicherte
sei beizuladen
(Urk. 8 S.
2).
Mit Gerichtsverfügung vom 2. Oktober 2018 wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen. Zugleich wurde seinem Beistand Frist angesetzt, um dem Gericht die schriftliche Zustimmungserklärung der Erwachsenenschutzbehörde zur Prozessführung
(vgl. Art. 416 Abs. 1 Ziff. 9 des
Schweizerisc
hen
Zivil
ge
setz
buch
es
[
ZGB
]
)
oder im Falle von Art. 416 Abs. 2 ZGB die Einverständnis
er
klärung des Versicherten einzureichen (Urk. 13). Daraufhin bestätigte der Beistand des Versicherten mit Eingabe vom 23. Oktober 2018 unter Beilage des Beschlusses der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB) der Stadt Zürich vom 10.
Februar 2015 die vollumfängliche Urteils- und Handlungsfähigkeit des Versi
cherten (Urk. 15). Mit Schreiben vom 26. Oktober 2018 erklärte sich der Versi
cherte mit seiner Beiladung zum Prozess einverstanden und ersuchte - unter Dokumentation seiner finanziellen Situation (Urk. 19 und Urk. 20/1-10) - um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 18).
Am 30. November 2018 erneuerte der Beigeladene sein Gesuch um unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung durch Rechtsanwalt Martin Schnyder, Zürich (Urk. 27).
Mit Gerichtsverfügung vom 11. Dezember 2018 wurde dem
Beigeladenen Rechts
an
walt Martin Schnyder, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorlie
gende Verfahren bestellt. Zugleich wurde ihm Frist zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 29).
Am 25. März 2019 nahm der Beigeladene Stellung und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 36). Eine Replik
des Beschwerdeführers
ging innert angesetzter Frist nicht ein (vgl. Urk. 38-41).
Mit Verfügung vom 25. April 2020 zog das Gericht weitere Akten der BVD bei
(Urk. 42
,
Urk. 43). Mit Eingabe vom 26. August 2020 ersuchte der Beigeladene
um
den
Be
i
zug
weitere
r
Akten (Urk. 47), wovon das Gericht absah (vgl. Urk.
49).
Zu
den von den BVD eingereichten
Akten
nahm der Beigeladene am 18. November 2020 Stellung (Urk. 55)
und reichte diverse Beweismittel ein
. Die Beschwerdegeg
nerin verzichtete am 7. Januar 2021 auf das Einreichen einer Stellungnahme zu den Akten der BVD (Urk. 58), was dem Beschwerdeführer und dem Beigeladenen
am 11. Januar 2021
zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 59).
Auf die Ausführungen der Parteien und die
eingereicht
en Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den
nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Strittig und zu prüfen ist, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin für die Behandlung des
Beigeladenen
im Psychiatriezentrum
C.___
ab dem 1. Juli 2015 aufzukommen hat.
1.2
Der Beschwerdeführer ist vom angefochtenen Einspracheentscheid berührt im Sinne von Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
sicherungsrechts (ATSG) und hat im Sinne dieser Bestimmung ein schutzwürdiges Interesse an dessen Änderung. Denn
,
wie er zutreffend darlegte (Urk. 1 S. 2), hat er für den stationären Klinikaufenthalt
des
Beigeladenen
aufzukommen, soweit die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist. Seine Beschwerde
legitimation ist daher gegeben, sodass auf seine Beschwerde einzutreten ist.
2.
2.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
2.2
Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören nach Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden sowie die Pflegeleistungen, die in
einem Spital durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich durchgeführten oder ange
ordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufent
halt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung
(lit.
e). Spitäler sind in Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG definiert als Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der statio
nären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen; sie sind zugelassen, wenn sie die Voraussetzungen erfüllen, die in Art. 39 Abs. 1 lit. a-f KVG aufgelistet sind.
2.3
Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien nach der Regelung in Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen, die in der Regel als Fallpauschalen ausgestaltet
und die leistungsbezogen sind und auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen basieren (Art. 49 Abs. 1 KVG).
Ferner leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Dabei vergütet der Versicherer bei Aufenthalt in einem Pflege
heim (Art. 39 Abs. 3 KVG) nach Art. 50 Satz 1 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege. Der vergütete Betrag für diese Leistungen ist bei ambulanter Pflege in Art. 7a Abs. 1 und 2 KLV
und bei der Pflege in einem Pflegeheim in Art. 7a Abs. 3 KLV festgelegt. Diese letztere Bestimmung sieht
für den relevanten Zeitraum vom 1. Juli 2015 bis zum
Austritt
des Beigeladenen aus der stationären Behandlung im Psychiatriezentrum
C.___
am 22. August 2017
(vgl. Urk. 43/103 S. 1)
nach einem zwölfstufigen System je nach Zeitbedarf die Übernahme eines täglichen Betrags in der Höhe zwischen Fr. 9.-- und Fr. 108.-- vor.
2.
4
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kosten
günstigere dieser Mass
nahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hin
weisen).
Bei der Frage nach der Leistungspflicht für einen stationären Spitalaufenthalt ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in Art. 49 Abs. 4 KVG konkretisiert. Nach Satz 1
dieser Bestimmung richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf
, mithin spitalbedürftig ist
. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt nach Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spital
auf
enthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Demgemäss hat die Kranken
kasse nicht dafür einzustehen, wenn eine versicherte Person trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil zum Beispiel kein Platz in einem geeigneten und für die versicherte Person genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen
beruht (BGE 125 V 177 E.
1b, 124 V 362 E. 1b, je mit Hinweis auf BGE 115 V 38 E.
3b
/
aa
).
2.
5
Nach Art. 59 StGB kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten Täters eine stationäre Behandlung anordnen, wenn a. der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammen
hang steht und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit
seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Abs.
1).
Die stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrich
tu
ng oder einer
Massnahmevollzugseinrichtung
(Abs. 2). Solange die Gefahr be
steht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer ge
schlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in einer Straf
anstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die nötige thera
peutische Behand
lung durch Fachpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2).
Rechtsprechungsgemäss richtet sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers auch dort nach den krankenversicherungsrechtlichen Grundsätzen, wo sich eine versicherte Person zum Vollzug einer stationären therapeutischen Massnahme des Strafrechts in einer psychiatrischen Einrichtung aufhält, die als Heilanstalt im Sinne des Krankenversicherungsrechts zu qualifizieren ist. Bei gegebener Spital
bedürftigkeit kann die Leistungspflicht des Krankenversicherers in einem solchen Fall also nicht deshalb verneint werden, weil sich die psychische Gesundheits
schädigung in einer Fremdgefährdung äussert und die Behandlung darauf aus
gerichtet ist, diese Gefährdung zu reduzieren (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 142/04 vom 23. Mai 2006 E. 5.4).
2.
6
Der Anspruch auf stationäre Leistungen
im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG
erfordert einen
behandlungsbedürftigen
Gesundheitsschaden, einen Aufenthalt in einem Spital und Spitalbedürftigkeit. Eine Person ist spitalbedürftig, wenn die
Behandlung wegen
apparativen und personellen
Anforderungen notwendiger
weise
in einem Spital zu erfolgen hat. Sie kann es aber auch sein, wenn nach erfolgloser
ambulanter Behandlung nur noch eine Hospitalisation Erfolg verspricht; die ambulanten Therapiemöglichkeiten müssen erschöpft sein (
Eugster
, Rechtspre
chung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art.
25
Rz
66
mit Hinweisen
[nachfolgend zit.
Eugster
KVG
]
).
Spitalbedürftigkeit kann sodann gegeben sein, wenn die Behandlung wegen besonderer persönlicher
Lebensumstände im Spital durchgeführt werden muss, andernfalls die medizinische Versorgung nicht gewährleistet wäre, auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zuhause oder in einem Kurhaus (
Eugster
KVG
, a.a.O., Art. 25 Rz 67 mit Hinweisen). Von solchen besonderen Umständen abge
sehen, müssen die altrechtlichen Formulierungen, wonach die Intensität der not
wendigen ärztlichen Behandlung nicht alleiniges Entscheidungskriterium dafür bilde, ob ihr Zustand eine Hospitalisierung rechtfertige, unter dem KVG als über
holt betrachtet werden. Das Gleiche gilt für die in
BGE 115 V 38 E.
3b
/
aa
an
zutreffende Aussage, Spitalbedürftigkeit könne auch gegeben sein, wenn der Krankheitszustand eines Versicherten nicht unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordere
, weil Spitäler nach Art. 39 Abs. 1 KVG entweder Akutspitäler oder Rehabilitationskliniken für die medizinische Rehabilitation nach einer Akuterkrankung sind
(
Eugster
KVG, a.a.O., Art. 25 Rz 68 mit Hinweisen, S. 162).
2.
7
Patienten mit psychischen und solche mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 4 KVG grundsätzlich gleich zu behandeln. Die Ver
gütungen für stationäre psychiatrische Dauerpatienten sind ebenfalls nach den Regeln zu bemessen, wie sie für Pflegeheimpatienten vorgesehen sind (Art. 50 KVG). Langzeitpflegebedürftigkeit ist erreicht, wenn von einer weiteren Behand
lung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf
. Ist kein Akutspital mehr notwendig, erlischt der Anspruch für stationäre Spital
leistungen mit sofortiger Wirkung. Doch gewährt die Praxis für den Wechsel ins Pflegeheim eine Übergangszeit bis zu einem Monat, während der noch die statio
nären Spitalleistungen auszurichten sind. Die Übergangsfrist kann sich auch für
den Wechsel in eine geeignete Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen
rechtfertigen (
Eugster
KVG
, a.a.O., Art. 49 KVG Rz 59 f. mit Hinweisen, S. 464).
3.
3
.1
Die Beschwerdegegnerin vertrat im angefochtenen Einspracheentscheid
vom 10.
April 2018
die Auffassung, dass ab
dem 1. Juli 2015 keine A
k
u
t
spitalbe
dürftigkeit mehr gegeben sei. Die gemäss ärztlicher Berichterstattung
des Psy
chia
triezentrums
C.___
durchgeführte Behandlung könne nicht nur in einem
Akutspital angeboten werden, sondern bilde auch Bestandteil des in Pflegehe
i
men vorhandenen Angebots, wobei es sich dabei nicht zwingend um eine psychia
trische Abt
e
ilung handeln müsse. Da
ss
keine produkti
v
-psychotischen Symptome mehr zu beobac
h
ten seien und von einer weitestgehenden Remission der soge
nannten Positivsymptomatik auszugehe
n
sei, spreche grundsätzlich gegen eine Akutspitalbedürftigkeit des Beigeladenen. Aus medizinischen Gründen könne denn auch nicht von einer permanenten Überwachungsbedürftigkeit gesprochen werden (Urk. 2 S. 8 Ziff. 2.7.7).
Nachdem sie im März 2015 angekündigt habe, dass ab Juli 2015 nicht mehr von einer Akutspitalbedürftigkeit ausgegangen werden könne
,
sei sodann genügend Zeit verblieben, den Beigeladenen
umzu
platzieren
(Urk. 2 S. 8 Ziff. 2.8).
Sei keine Akutspitalbedürftigkeit mehr ausge
wiesen, so seien einzig Pflegeleistungen geschuldet, weshalb nur der Pflegetarif ausgerichtet werde. Gestützt auf Art. 380
StGB
habe der zuständige Kanton die Kosten des weiteren Massnahmenvollzu
gs zu tragen (Urk. 2 S. 9 Ziff.
2.10).
In ihrer Beschwerdeantwort
vom 21. September 2018
fügte die
Beschwerde
geg
nerin
an,
das Amt für Justizvollzug habe
unkritisch auf die Einschätzungen
der Fachpersonen des Psychiatriezentrums
C.___
abgestellt, welche indes auf einer unzureichenden Grundlage erfolgt seien (Urk. 8 S. 3).
Es bleibe unklar, auf wel
cher überprüfbaren Evidenz die vorliegende Behandlung des Beigeladenen per se
beruhe. D
ass die forensisch-psychiatrische Behandlung nach der Phase der Re
mis
sion der Akutsymptomatik dem Aufbau gesundheitsfördernder und damit ge
fährlichkeitsreduzierender Verhaltensstile und Lebensbedingungen gedient haben soll, sei ebenso wenig
ausgewiesen
. Zudem weise der Beigeladene weder vor- noch nach-deliktisch fremdgefährdendes Aggressionsverhalten auf
. Sodann sei nicht dargetan, weshalb
ein stationäres Setting erforderlich sei
(Urk. 8 S. 4).
Vielmehr zeige die (kontinuierliche) Überprüfung der stationären Behandlung vorliegend klar, dass die noch zu erzielenden Fortschritte, wie anhand der ver
trauensärztlichen Einschätzung dargetan worden sei, nicht mehr im Spitalmilieu durchgeführt werden müssten.
Per 22. Januar 2018 sei der Beigeladene
eine Woche vor Ablauf der
für den Regelfall vorgesehenen fünfjährigen Maximalfrist
aus der stationären Massnahme bedingt entlassen worden, obwohl sie
im Falle von
weiterhin gegebenen Voraussetzungen gerichtlich hätte verlängert werden können
. Es sei nicht dargetan, inwieweit es sich bei der forensischen Psychiatrie nicht um eine Dauerpsychiatrie handle, welche anders zu behandeln wäre als die Allgemeinpsychiatrie
(Urk. 8 S. 5).
Zusammenfassend sei nicht ersichtlich, wes
halb eine Behandlung nur noch im Rahmen eines Spital- oder Klinikaufenthaltes Aussicht auf Behandlungserfolg
gehabt
haben sollte
,
und zudem sei fraglich, ob von einer lege artis durchgeführten Behandlung ausgegangen werden könne
. Die
Vergütung des Pflegetarifs sei mit Art. 25a KVG und den zugehörigen Ausfüh
rungsbestimmungen zum KVG gesetzlich geregelt, woran sie sich zu halten habe
(Urk. 8 S. 6).
3
.2
Der Beschwerdeführer bringt
dagegen in
seiner Beschwerde
vom 11. Mai 2018
vor,
die Leistungspflicht für den Spital- oder Klinikaufenthalt könne auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich mache, die medizinische Behandlung jedoch wegen beson
derer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital oder einer Klinik durchgeführt werden könne. Daher sei die notwendige krankheitsbedingte Behand
lungsintensität nicht alleiniges Entscheidungskriterium. Entscheidend sei, ob der Zustand eine Hospitalisierung rechtfertige
. Die Akutphase einer länger dauernden Krankheit daure in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden könne. So könne insbesondere eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung aufweisen. Ziel sei die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege
zuhause oder in einer Pflegeein
richtung
(Urk. 1 S. 6 Ziff. 2.2).
Unbestritten sei, dass der Beigeladene an einem
behandlungsbedürftigen
Gesund
heitsschaden leide und sich zur fraglichen Zeit in einem Spital aufgehalten habe (Urk. 1 S. 7 Ziff. 2.4).
Die Akutspitalbedürftigkeit sei auch für die Zeit vom 1. Juli 2015 bis zum 22. August 2017 gegeben,
da die Erprobung eine medizinische Be
handlung zur Austestung der Stabilität sei und
es
schwerwiegende Auswirkungen auf den Heilungsprozess haben könne, wenn sie im ambulanten Setting gemacht werde (Urk. 1 S. 7 Ziff. 2.5).
Denn zahlreiche kürzere stationäre Aufenthalte hätten keine Verbesserung gebracht.
Zudem ziele eine psychiatrische Behandlung nicht allein auf die Reduktion von Positivsymptomatik ab
. Vielmehr seien in der foren
sischen Psychiatrie in einer rezidiv prophylaktisch orientierten Behandlung die mit der Krankheit assoziierten Faktoren in den Fokus von Interventionen zu nehmen, die langfristig das Risiko für eine Exazerbation der Psychose und daraus resul
tierender Gefährlichkeit beinhalte
te
n
.
D
ass ein Zusammenhang zwischen Störung und Gefährlichkeit gegeben sei, sei beim Beigeladenen im Rahmen der psychia
trischen Beurteilung der Voraussetzungen einer Massnahme gemäss Art. 59 StGB festgestellt worden
. Die forensisch-psychiatrische Behandlung ziele nach der Phase, die der Remission der Akutsymptomatik diene, auf den Aufbau gesundheits
fördernder und damit gefährlichkeitsreduzierender Verhaltensstile und Lebensbe
dingungen ab.
Die stationäre Behandlung werde kontinuierlich daraufhin über
prüft, ob noch Fortschritte (wenn auch kleinschrittig) zu erreichen seien oder ob
die Voraussetzungen zur Durchführung der Behandlung im ambulanten Setting erreicht seien. Sobald durch die stationär durchgeführten Massnahmen keine positive Veränderung mehr zu erreichen sei, sei zu thematisieren, ob überhaupt noch eine
Massnahmefähigkeit
bestehe oder ob die Massnahme gemäss Art
.
59 Abs. 6 StGB aufzuheben sei
(Urk. 1 S. 8-9 Ziff. 2.5).
Zusammenfassend gelte es zu klären, ob der Grundleistungskatalog des KVG im Bereich der stationären Be
handlungen nach Akuttarif nicht auch forensische Therapieleistungen beinhalte.
Die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen
hätt
en im konkreten Fall nur unter Inanspruchnahme eines Spital- oder Klinikbettes zweck
mässig durchgeführt werden
können
, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bed
urft hätten
. Beim Beigeladenen sei kein End
zustand erreicht
gewesen
und er
habe
die Akutpsychiatrie
weiterhin benötigt
. Die Möglichkeiten ambulanter Behandlungen seie
n
bereits länger erschöpft
gewesen
und es
habe
nur noch im Rahmen eines Spital- oder Klinikaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg
bestanden
(Urk. 1 S. 9 Ziff. 2.6).
Eventualiter sei der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a KLV für die ambulanten Behandlungen und Pflegeleistungen höher abzugelten (Urk. 1 S. 10 Ziff. 2.7).
3
.3
Der Beigeladene stellte sich
in seiner Eingabe vom 25. März 2019
auf den Standpunkt,
die Beschwerdegegnerin habe zutreffend verfügt, dass die Kriterien der Wirksam-, Zweckmässig- und Wirtschaftlichkeit
im Verlauf des Massnah
men
vollzuges nicht
mehr gegeben gewesen seien. Ohnehin sei nicht ersichtlich, inwiefern die Begutachtung, die Anamnese, die Indikationen für die Medikation und Gesprächssitzungen
sowie
das weitere Behandlungssetting lege artis erfolgt
seien
. Eine Hospitalisierung sei bereits am 29. Januar 2013 nicht gerechtfertigt gewesen
(Urk. 36 S. 3).
Sein Gesundheitszustand im Zeitpunkt des Spitaleintritts am 29. Januar 2013 sei nicht ausreichend abgeklärt worden
. Obwohl er zuvor elf Monate in Untersuchungshaft gewesen sei, sei der Verlaufsbericht des Gefängnis
psychiaters Dr. med.
E.___
nicht beigezogen worden. Ebenso wenig der Austrittsbericht von Dr. med.
F.___
, Oberarzt
der
Y.___
, wo er sich vom 6.
bis am 15. Februar 2012 - kurz vor der Anlasstat - aufgehalten habe
. Vor dem Eintritt ins Psychiatriezentrum
C.___
sei trotz fehlender forensisch-psychiatrischer Interventionen eine gute Stabilität erreicht worden
. Namentlich sei er seit der Untersuchungshaft suchtfrei und sowohl vor der Anlasstat als auch seither nie mehr wahnhaft oder psychotisch gewesen
. Beim vorzeitigen Massnahmenantritt am 29. Januar 2013 habe höchstens noch die gut
achterliche Dual-Diagnose einer Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und antisozialen Zügen vorgelegen
(Urk. 36 S. 3-4).
Bei seinem Eintritt ins Psy
chiatriezentrum
C.___
habe Dr.
med. (zuvor med. pract.)
A.___
ihn beh
andelt, welche zusammen mit Dr.
Z.___
das Gutachten über ihn im Strafverfahren erstattet gehabt habe.
Unbegründeterweise
habe sie die spekulative Verdachtsdia
gnose der paranoiden Schizophrenie als gesichert dargestellt und
(wie auch die übrigen Verdachts-, Differential- und Dual-Diagnosen)
nie überprüft
, obwohl dies angezeigt gewesen wäre (Urk.
36 S. 5
-6
).
Die Richtigkeit der Diagnose einer para
noiden Schizophrenie sei bis heute nicht verifiziert worden
und dementsprechend sei eine wirksame Behandlung nicht glaubhaft gemacht
(Urk.
36 S. 7).
Nach dem Gesagten sei nicht ansatzweise erstellt, dass die durchgeführte Behandlung ab dem 1. Juli 2015 einzig unter Spitalbedingungen habe erfolgen können (Urk. 36 S. 6)
, respektive dass nach dem 30. Juni 2015 eine Akutspitalbedürftigkeit vor
gelegen habe (Urk. 36 S. 7)
.
Sodann würden weitere Gründe gegen eine adäquate Behandlung sprechen. So seien namentlich die
s
chizophrenie
-skeptischen Anga
ben von
med. pract.
dipl.
pol.
G.___
und Dr.
F.___
unberücksichtigt geblieben (Urk. 36 S. 7-8).
Nebst der Akutspitalbedürftigkeit sei gerichtlich fest
zuhalten, dass seine Behandlung nicht lege artis erfolgt sei
. Sein beim Eintritt
ins Psychiatriezentrum
C.___
stabiler Gesundheitszustand
habe sich
- unter ande
rem durch experimentelle Änderung der Medikation (Urk. 36 S. 6-7)
–
verschlech
tert
(Urk. 36 S. 9).
In seiner Stellungnahme vom 18. November 2020 legte der Beigeladene aus
führlich dar, weshalb
(bei unbestrittener stationärer Behandlungs
bedürftigkeit
; Urk. 55 S. 43
)
keine Akutspitalbedürftigkeit vorgelegen habe
- weder Mitte 2015 noch früher
. Dabei wies er darauf hin, dass seine Gefährlichkeit überschätzt worden sei
, unter anderem weil von der Anklageschrift statt von den erstellten Taten sowie von falschen D
iagnosen ausgegangen worden sei
und da das erst
malige Anlassdelikt
namentlich im HCR-20 Erfassungsbericht vom 8. September 2015
zu Unrecht im Item betreffend die Vorgeschichte gewürdigt worden sei.
Mithin habe
keine erhebliche Gefährdung der öffentlichen Sicherheit vorgelegen
. Zusammenfassend seien die
legalprognostischen
Erfassungen der Forensischen Klinik der
B.___
insgesamt mehrfach (f)aktenfern, markant divergierend bis selbst
widersprüchlich und somit unglaubwürdig. Trotzdem hätten sie als Hauptgrund
lage für die zweifelhaften Massnahmenvollzugs
entscheidungen der BVD auf Kosten
der Beschwerdegegnerin und des Beigeladenen gedient
. Des Weiteren beanstandete
d
er
Beigeladene
die Risikoabklärungen der BVD-internen AFA
im Detail
. Sodann beantragte er den
Beizug
diverser weiterer Aktenstücke
(
Urk.
55).
4
.
4
.1
Zu prüfen ist im Folgenden
anhand der medizinischen Aktenlage
als erstes die Frage
,
ob ab dem 1.
Juli 2015 noch eine
Akuts
pitalbedürftigkeit gegeben
war
oder ob die
Besch
w
erdegegnerin
zu Recht einen diesbezüglichen Leistungsan
spruch verneint hat.
4
.2
Der
den Beigeladenen
beha
ndelnde med. pract.
dipl.
pol. G.___
,
Facharzt
für
Psychiatrie und Psychotherapie
,
B.___
,
Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen,
nannte in seinem zuhanden der
Y.___
verfassten Bericht vom 3.
Februar 2012
die
Diagnosen
einer
Bo
r
derline-Persönlichkeitsstörung (ICD-10
F60.31
), Störungen durch Opioide, gegenwärtig Teilnahme an einem ärztlich überwachten Ersatzdrogenprogramm (ICD-10
F11.22
),
Benzodiazepin
miss
brauch
(ICD-10
F13.1
), Störungen durch Kokain, episodischer intravenöser Gebrauch (ICD-10 F14.26) und
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
(
ADHS
;
ICD-10 F90.0).
Er führte aus, die Situation des Beigeladenen habe sich in den vorangegangenen Monaten zunehmend verschlechtert. So habe ein massiver intravenöser Konsum hauptsächlich
von
Kokain stattgefunden
. Der Beigeladene
habe seinen betreuten Wohnplatz in der Wohngemeinschaft
H.___
verloren und partnerschaftliche Probleme hätten zu einer Trennung von seiner Freundin geführt. Ferner wies
d
er
Arzt
darauf hin, dass es in der Vergangenheit wiederholt zu
Zolpidemmissbrauch
gekommen sei
(Urk.
37/2 S. 1).
Zuhanden der
im Strafverfahren
befassten
Gutachter führte
med. pract.
G.___
am 8. Mai 2012 aus, er betreue den Beigeladenen seit etwa zweieinhalb Jahren ambulant. Dieser habe von Anfang an keinerlei Krankheitseinsicht gezeigt. Initial habe sich ein positiver Verlauf angedeutet, als ihm eine geschützte Arbeit im Servicebereich ermöglicht worden sei. Aufgrund seiner morgendlichen Unpünkt
lichkeit sei dieses Praktikum aber nicht verlängert worden, was den Beigeladenen massiv gekränkt habe
(Urk.
37/5 S. 3).
In der Folge habe er vermehrt Kokain konsumiert. Gleichzeitig sei es zu einer Verschlechterung in der Beziehung mit der Geschädigten gekommen, was ihn zusätzlich belastet habe. Der Verlust des Wohnplatzes im
H.___
habe die Situation weiter destabilisiert und den Konsum von Drogen begünstigt. In letzter Zeit habe er von
Zyprexa
in hoher Dosierung profitiert und diese Medikation teilweise von sich aus eingefordert. Im Verlauf
des Behandlungszeitraums habe er keine nennenswerten Veränderungen im Den
ken und Verhalten des Beigeladenen beobachten können. Alle stationären
und ambulanten Behandlungsmassnahmen hätten wenig Wirkung gezeigt
(Urk.
37
/5 S. 4).
Sodann berichtete med. pract.
G.___
über dissoziales Verhalten des Beigeladenen. Er gab ferner an, den Eindruck gewonnen zu haben, der
Beigeladene sei sich immer als Aussenseiter vorgekommen. Differentialdia
gnos
tisch gehe er von einer
Persönlichkeitsstörung
mit emotional instabilen sowie
dissozialen Zügen aus. Die beschriebenen paranoiden Gedanken
wie Verfol
gungs
g
efühle
habe der Beigeladene jeweils nur in Phasen grossen externen Stresses oder unter Einfluss psychotroper Substanzen gezeigt. Andere,
unspezifischere
Symptome sehe er eher als Dissoziationen als im Sinne einer Psychose
(Urk.
37/5 S. 5).
Das Vorliegen einer paranoiden Schizophrenie neben einer schweren
Persönlichkeitsstörung
schliesse er nicht aus, die Abgrenzung sei aufgrund des
Substanzabusus
nicht eindeutig möglich gewesen
. Die gezeigten Symptome seien durch das Zusammenwirken von
Persönlichkeitsstörung
,
Substanzabusus
, Substi
tution und ADHS erklärbar. Der Beigeladene habe bisher keine typischen affek
tiven und kognitiven Symptome einer seit Jahren bestehenden Schizophrenie gezeigt
. Bezüglich der Perspektive des Beigeladenen gab med. pract.
G.___
an, aufgrund der bisherigen Erfahrungen sowie der fehlenden oder zumindest stark eingeschränkten nur temporär bestehenden Krankheits- und Behandlungseinsicht stehe er einer ambulanten Massnahme skeptisch gegenüber, es sei denn unter strengen Auflagen
(Urk.
37/5 S. 6).
4
.3
Laut dem Austrittsbericht von Dr. med.
F.___
, Oberarzt
Y.___
, war der
Beigeladene vom 6. bis am 15. Februar 2012 im klini
schen Bereich der
Y.___
hospitalisiert. Als Diagnosen
wurden nebst diversen Abhängigkeitssyndromen eine kombinierte Persönlich
keits
störung
, differentialdiagnostisch eine Erkrankung aus dem schizophrenen For
menkreis, sowie eine adulte Form eines ADHS genannt
(Urk.
37/3 S. 1).
Wahr
scheinlich liege eine
Persönlichkeitsstörung
mit psychotischen Symptomen und nicht eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis vor. Die psycholo
gischen Untersuchungsbefunde und Beurteilungen aus der
B.___
würden dies unterstreichen.
Dr.
F.___
berichtete, der Stopp des
Beikonsums
von illegalen Substanzen habe gut durchgeführt werden können. Eine Schlafstörung sei mit
Zolpidem
behandelt worden. Währen
d
des gesamten Aufenthaltes hätten sich keine psychotischen Symptome gezeigt.
Durch eine Reduktion von
Zyprexa
, wel
ches zu einer
schwergradigen
Gewichtszunahme und einer Sedierung geführt ge
habt habe, sei es zu einer affektiven Aufhellung und einer Zunahme der Wachheit gekommen. Der Beigeladene habe
den
Austritt zu seiner Freundin eigenmächtig - entgegen dem ärztlichen Rat - geplant
(Urk.
37/3 S. 2).
4
.4
Dem Verlaufsbericht des
I.___
ist zu entnehmen,
dass das Anlassdelikt für den Eintritt ins Gefängnis eine Körperverletzung an der Freundin
gewesen sei
. Laut de
n
Eintr
ägen
vom 30. März
und vom 13. April
2012
seien
die Gedanken des Beigeladenen unter
Zyprexa
klarer und geordneter geworden.
Am 23. April 2012
habe er indes angegeben, das
Zyprexa
seit einigen Tagen nicht mehr einzu
nehmen, weil es ihn zu sehr gedämpft und gedanklich behindert habe
(Urk.
37/1 S. 1).
Anfang Mai 2012 habe er die Einnahme von
Zyprexa
fortgeführt
(Urk.
37/1 S. 2). Am 11. Mai 2012 berichtete Dr.
E.___
zuhanden der begutachtenden Psychiater, der Zustand des Beigeladenen habe sich deutlich gebessert, seit er die Medikamente regelmässig einnehme
(Urk.
37/5 S. 6).
Dem
S
chreiben von Dr. med.
J.___
, Stv. Chefärztin des
I.___
, vom 7. September 2015 ist zu entnehmen, während der Untersuchungshaft sei eine stützende psychiatrische Gesprächstherapie mit dem Ziel der Verbesserung der psychischen Verfassung und unter Einsatz verschiedener Medikamente durchge
führt worden
(Urk.
37/1 S. 6).
4
.5
Die Experten der
B.___
gelangten in ihrem Gutachten vom 31. Mai 2012
, das sie zu den Fragen nach einer psychischen Störung, der Schuldfähigkeit anlässlich der vorgeworfenen Taten, zur
Rückfallsgefahr
und der Notwendigkeit einer
straf
rechtlichen
Massnahme erstellen mussten,
zum Schluss, beim Beigeladenen liege ein sehr hohes Risiko für erneute Gewalttätigkeiten vor. Dies schlossen sie aus seiner Vorgeschichte mit der sozial desintegrierten Lebensführung, dem Alkohol- und
Drogenabusus
,
aufgrund
der bestehenden Geisteskrankheit bei fehlender Krankheitseinsicht, der mangelnden Zusammenarbeit mit Behörden, der fehlen
den Stresstoleranz und der emotional instabilen sowie antisozialen
Persönlich
keitsstörung
. Als psychiatrische Diagnosen nannten sie eine paranoide Schizo
phrenie, episodisch mit zunehmendem Residuum (ICD-10 F20.01), eine polytrope Substanzabhängigkeit (ICD-10 F19.2), derzeit substituiert mit Methadon, sowie eine
Persönlichkeitsstörung
mit emotional instabilen und antisozialen Zügen (ICD-10 F61.0
;
Urk. 43/3
S. 44
)
.
Das klinische Bild sei während der Begutachtung bestimmt gewesen durch Residualsymptome einer paranoiden Schizophrenie mit verminderter Aktivität, Affektverflachung, Passivität, Initiativmangel sowie einer geringen nonverbalen Kommunikation durch Gesichtsausdruck, Blickkontakt und Modulation der Stimme. Diese Erkrankung habe zu deutlichen Leistungsein
bussen geführt und erfordere eine langfristig angelegte medikamentöse Therapie, um die im Erstkontakt aufgefallenen Schwierigkeiten verhindern zu können
(Urk.
43/3 S. 47 f.).
Aufgrund der seit Jahren bestehenden schwerwiegenden psy
chischen Erkrankungen - insbesondere wegen der Abhängigkeit und der Schizo
phrenie - sei der Beigeladene stets in Gefahr, aus der Situation heraus unüberlegt und auch überschiessend zu reagieren. Sein Verhalten anlässlich der ersten Unter
suchung habe gezeigt, dass er wegen der schizophrenen Erkrankung ohne aus
reichende Medikation in eine angespannt-aggressive Verfassung geraten könne
(Urk. 43/3 S. 49). In Bezug auf das Delikt sei ebenfalls von einer überschiessenden
beziehungsweise sogar ungesteuerten aggressiven Reaktion eines psychisch massiv
angeschlagenen Menschen auf eine psychosoziale Belastungssituation auszu
gehen.
Die Zusammenhänge zwischen den psychischen Erkrankungen des Beige
ladenen und dem Delikt machten deutlich, dass die Kriminalprognose
entschei
dend vom weiteren Verlauf dieser Störungen abhänge. Trotz der generellen Zustimmung, die Fragen der Gutachter zu beantworten, habe der Beigeladene auch im Mai 2012 noch eine misstrauisch-zurückhaltende Auskunftsbereitschaft und auch eine ausgesprochene Dissimulationsneigung gezeigt. Es sei deutlich ge
worden, dass der Beigeladene weder ein Fehlverhalten in Bezug auf die Delikt
s
vor
würfe seinerseits
,
noch das Bestehen einer psychischen Erkrankung als ge
ge
ben sehe und die Begutachtung eher als formalen Akt begreife, um das Gefängnis wieder verlassen zu können
. Die Schwierigkeiten des Beigeladenen, sein Leben zu bewältigen
,
und die nun damit verbundenen juristischen Implikationen seien nicht nur eindeutig auf das Vorliegen seiner psychischen Erkrankungen zurück
zuführen, sondern bestünden auch fort.
Das Abklingen entsprechender Symptome binnen weniger Monate wäre
aus klinischer Sicht auch nicht zu erwarten gewesen, nachdem es dem Beigeladenen trotz wiederholter Klinikaufenthalte und intensiver institutioneller Unterstützung aufgrund der schwerwiegenden psychi
schen Erkrankungen in den letzten sechs Jahren nicht gelungen sei, ein eigen
verantwortliches Leben zu führen oder die institutionell bereitgestellte Hilfe zu behalten. Die klinische Prognose hinsichtlich einer Behandelbarkeit der Abhän
gig
keitsproblematik
und Schizophrenie sei daher unter den üblichen allgemein
psychiatrischen Bedingungen schlecht. Es bestehe ein langfristiger und letztlich nur unter hochstrukturierten Bedingungen umsetzbarer Behandlungsbedarf, um
den über Jahre hinweg äusserst ungünstigen Krankheitsverlauf günstig beein
flu
ssen zu können
(Urk. 43/3 S. 50 f.).
Vor dem Hintergrund der zahlreichen Risi
komerkmale für gewalttätiges Verhalten, welche der Beigeladene aufweise,
müsse seine Kriminalprognose als bedenklich bezeichnet werden
(Urk. 43/3 S. 51 f.).
Da der Beigeladene krankheitsbedingt nur ein sehr eingeschränktes Problembe
wusstsein zeige, sei für den weiteren Krankheitsverlauf und die Kriminalprognose die Aufrechterhaltung einer psychopharmakologischen Langzeittherapie sowie die Abstinenz von psychotropen
Substanzen entscheidend. Eine Besserung der Kriminalprognose durch eine ambulante Massnahme sei nicht realistisch. Die Vor
aussetzungen einer psychiatrischen Massnahme nach Art. 59 StGB seien gegeben (Urk. 43/3 S. 52 f.
, Urk. 43/3 S. 57
).
Die psychische Störung des Beige
ladenen sei durch eine medikamentöse Therapie behandelbar
. Durch eine anti
psychotische Behandlung, die angesichts des chronischen Krankheitsverlaufs und der starken Defizite langfristig und auch stationär angelegt werden müsse, lasse sich die Gefahr neuerlicher Straftaten deutlich reduzieren (Urk. 43
/3
S. 55).
4.
6
Am 29. Januar 2013 erfolgte d
er Eintritt des Beigeladenen ins Psychiatriezentrum
C.___
zwecks vorzeitigen Antritts des Massnahmenvollzugs
infolge des Vor
wurfs, der Beigeladene habe seine
Lebenspartnerin am 24. sowie am 27.
Februar 2012 attackiert und ihrer Freiheit beraubt. Der Beigeladene ga
b an, vom 20.
Februar bis am 2.
März 2012 seine Medikamente nicht eingenommen zu haben und eine Art «Blackout» gehabt zu haben
(Urk.
37/4 S. 1).
Über die im Gefängnis verbrachte Zeit berichtete der Beigeladene, dass er Angstzustände ge
habt habe und paranoid sowie depressiv gewesen sei. Beispielsweise habe er sein Gesicht im Doppelspiegel
schwarz gesehen
oder viel mehr Leute
wahrgenommen
, als tatsächlich anwesend gewesen seien. Mit der Zeit sei es ihm besser gegangen.
Zyprexa
habe ihm sehr gut getan und die Paranoia weggenommen
. Auch in der früheren Vergangenheit habe er an optischen Halluzinationen und Verfolgungs
wahn gelitten
(Urk.
37/4 S. 2). Die aufnehmende Ärzteschaft, worunter sich med. pract.
A.___
befand
(U
rk.
37/4 S. 1), nannte die Diagnosen einer paranoiden Schizophrenie, episodisch mit zunehmendem Residuum (ICD-10 F20.01)
,
sowie einer polytropen Substanzabhängigkeit, derzeit abstinent in beschützender Um
gebung (ICD-10 F19.21), und merkte an, dass die Diagnose der kombinierten
Persönlichkeitsstörung
mit emotional instabilen und dissozialen Anteilen im weiteren Verlauf zu überprüfen sei
(Urk.
37/4 S. 3).
4
.
7
4.7.1
Die Fachpersonen
des Psychiatriezentrums
C.___
führten in ihrem
Gesuch um Kostengutsprache
vom
17. Mai 2013
aus, im Verlauf der Behandlung habe sich herausgestellt, dass die Medikation mit
Olanzapin
(
Zyprexa
) nicht die gewünschte antipsychotische Wirkung
g
ebracht habe. Der Beigeladene habe nach wie vor unter psychotischen Erlebnisinhalten (flüchtigen optischen Halluzinationen, Wahnstimmung etc.), ungeklärten sozialen Ängsten (
vor allem
Bewertungsangst), innerlicher Anspannung, Suchtdruck und Antriebslosigkeit gelitten. Es sei be
sprochen worden, ihn auf
Clozapin
(
Clopin
Eco) einzustellen. Das vordringliche
Ziel sei die Reduktion der produktiv-psychotischen Symptomatik.
Hingegen werde
die teilweise
missbräuchliche Einnahme von
Zolpidem
bis zur weiteren Stabili
sierung der Psychopathologie eine nachgeordnete Rolle spielen.
Die Symptome beeinträchtigten die Alltagsbewältigung des Beigeladenen nach wie vor deutlich
(Urk. 9/
3 S. 1). Krankheits- und
Behandlungscompliance
seien nach wie vor un
genügend entwickelt, sodass der Beigeladene gegenwärtig nur im stationären Setting zur Aufrechterhaltung der dringend indizierten Medikamenten- und
Therapiecompliance
in der Lage sei. Sein Behandlungsprogramm
ziele auf die Erarbeitung und
Einhaltung eines Alltags, auf eine bessere Belastbarkeit in der Alltagsbewältigung und eine erhöhte Selbstwahrnehmung ab. Wichtige Teilziele
wie die stärkere Partizipation am Stationsalltag, das Herstellen eines tragfähigen Arbeitsbündnisses und das Finden einer wirksamen und verträglichen Medikation hätten erreicht werden können
(Urk. 9/
3 S. 2).
Im Verlängerungsgesuch vom 9. Juli 2013 hielten die Fachpersonen
des Psy
chiatriezentrums
C.___
fest, nach der Umstellung von
Olanzapin
auf
Clozapin
sei die erwünschte antipsychotische Wirkung noch nicht vollständig eingetreten
(Urk. 9/
4 S. 1).
Hinsichtlich der Medikation sei eine deutliche Verbesserung hin
sichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit gegenüber
den
zuvor eingesetzten Medikamente
n
zu konstatieren, allerdings sei eine weitere Verbesserung anzu
streben
(Urk. 9/
4 S. 2).
Auch am 26. November 2013 berichteten sie über ein Per
sistieren psychotischer Erlebnisinhalte und gaben an, neu seien
nosologisch
(zur systematischen Krankheitslehre gehörend)
nicht eindeutig zu klärende «Panik
attacken» hinzuge
kommen
(Urk. 9/
5 S. 1).
Objektiv betrachtet unterliege die Psy
cho
pathologie des Beigeladenen nach wie vor starken Schwankungen, die jedoch häufig nur mittelbar zu fassen seien, da der Beigeladene dazu neige, eine mög
lichst gesund wirkende Fassade aufrecht zu erhalten
(Urk. 9/
5 S. 1-2).
Das Finden einer wirksamen und verträglichen Medikation habe erreicht werden können beziehungsweise befinde sich in der Verwirklichungsphase
(Urk. 9/
5 S. 2).
Trotz zunehmender Problemeinsicht und weitgehend kooperativer Mitarbeit in der Therapie seien die Ressourcen des Beigeladenen weiterhin relativ beschränkt. Eine Weiterbehandlung
im Psychiatriezentrum
C.___
sei
nach wie vor
erforderlich
(Urk. 9/
5 S. 3).
Laut den
G
esuchen
um Verlängerung der Kostengutsprache
vom 10. Dezember 2013
und vom 10. Juni 2014
blieben psychotische Inhalte trotz Veränderungen in der Medikation unverändert
(Urk. 9/
6 S. 1,
Urk. 9/7 S. 1
).
Am 26. August 2014 beschrieben die Fachpersonen
des Psychiatriezentrums
C.___
, die psychotischen Symptome
(beispielsweise
flüchtige optische Halluzi
nationen, Wahnstimmung)
seien in den letzten Wochen allmählich rückläufig
. Auch die Neigung des Beigeladenen, eine gesund wirkende Fassade aufrecht zu erhalten, habe abgenommen.
Der Beigeladene wirke authentischer und zuneh
mend offener im Gespräch.
Mittlerweile sei ein Übertritt auf eine weniger ge
sicherte Station
im Psychiatriezentrum
C.___
in Planung
(Urk. 9/
8 S. 1).
Das teilweise missbräuchlich eingenommene
Zolpidem
habe abgesetzt werden können und es sei kaum mehr ein Suchtdruck vorhanden
(Urk. 9/
8 S. 2).
4.7.2
Dem Verlängerungsgesuch
des Psychiatriezentrums
C.___
vom 27. Januar 201
5 ist zu entnehmen,
die Krankheitseinsicht und
Behandlungscompliance
hätten zu
genommen, seien allerdings nach wie vor verbesserungsfähig, sodass der Bei
ge
la
d
ene gegenwärtig nur im stationären Setting zur Aufrechterhaltung der drin
gend indizierten Medikamenten- und
Therapiecompliance
in der Lage sei (Urk. 9/9
S. 1).
Zurzeit seien die klassischen psychotischen Symptome weitgehend remit
tiert.
Nach seinem Übertritt
von der Sicherheitsstation
auf die geschlossene
Mass
nah
me
station
im September 2014 sei der Beigeladene in einen psychopa
tho
lo
gisch ge
besserten, aber noch nicht hinreichend stabilen Zustand
gekommen
. Weiterhin vorhanden seien soziale Ängste, eine suchtartige Einengung auf Medikamente sowie
nosologisch
nicht eindeutig zu klärende Panikattacken
. Wichtige thera
peu
tische Themen seie
n
die Vertiefung der Krankheits- und Behandlungseinsicht, die Förderung sozialer und praktischer Kompetenzen sowie der Umgang mit anhal
tenden Defiziten
(Urk. 9/9 S. 2)
.
Auch im Verlängerungsgesuch vom 2. März 2015 gaben die Fachpersonen
des Psy
chiatriezentrums
C.___
an, der Beigeladene sei in einem psychopatho
lo
gisch noch nicht hinreichend stabilen Zustand
. Die komplexe und schwere psy
chische Erkrankung beeinträchtige seine Alltagsbewältigung nach wie vor deut
lich, sodass er nicht in der Lage sei, alltagsrelevante Tätigkeiten hinreichen
d
durchzuführen, seinen Lebensunterhalt zu bestreiten oder sich selbständig zu ver
sorgen. Die Krankheitseinsicht und die
Behandlungscompliance
hätten zugenom
men, seien allerdings nach wie vor verbesserungsbedürftig. Entsprechende Fort
schritte seien gegenwärtig nur im stationären Setting möglich
. In jüngster Zeit seien keine produktiv-psychotischen Symptome mehr beobachtbar, sodass von einer weitestgehenden Remission der sogenannten Positivsymptomatik auszu
gehen sei. Weiterhin vorhanden seien soziale Ängste, diffuse Angstzustände, eine suchtartige Einengung auf Medikamente und eine insgesamt noch deutlich redu
zierte Belastbarkeit als Folge von residualen Negativsymptomen
(Urk. 9/10 S. 1
-2
)
.
Im Behandlungsprogramm des Beigeladenen fänden neben der Pharmakotherapie regelmässige Einzelgespräche statt, um die verbleibende Symptomatik zu bewäl
tigen. Derzeit werde vorwiegend an einer stufenweisen Exposition in alltags
relevanten Situationen gearbeitet, um die aufkommenden Angstzustände ohne Einsatz von Reservemedikation überwinden zu können. Die Einbindung in den Stationsalltag und die professionelle Unterstützung bezweckten eine bessere Belastbarkeit im Alltag und die Überwindung der Ängste in sozialen Situationen
(Urk. 9/
10 S. 2).
Wie auch im vorangehenden Gesuch wurde festgehalten, der Beigeladene benötige eine langfristige stationäre Behandlung. Sein sozialer Emp
fangsraum sei unzureichend und eine vorzeitige Entlassung wäre mit einem hohen Risiko für eine erneute Exazerbation der Erkrankung verbunden
(Urk. 9/
9 S. 2, Urk. 9/10 S. 2).
Am 16. April 2015 führte Dr.
D.___
,
Psychiatriezentrum
C.___
, aus, der Beige
ladene habe aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung eine Straftat begangen und sei zur Behandlung dieser Störung ins Zentrum für Stationäre Forensische
Therapien eingewiesen worden. Deswegen
habe
das Behandlungsziel in seinem Falle nicht
den
Punkt erreicht, wo die Psychopathologie längere Zeit stabil remit
tiert bleibe, sondern wenn das Risiko für eine erneute Exazerbation der Psychose, die zukünftige Gefährlichkeit bedeuten würde, ausreichend gebannt erscheine.
Daher sei weiter an der Bereitschaft des Beigeladenen zu arbeiten, an der Ver
meidung von Rezidiven aktiv mitzuwirken. Um die Stabilität bisheriger erreichter Erfolge zu testen, sei eine längere Zeit der Beobachtung notwendig
(Urk. 9/
12 S. 1).
Die noch zu leistende Arbeit zwecks
Rezidivprophylaxe
könne nicht in einem ambulanten oder einem pflegerischen Setting gewährleistet werden, weil eine gezielte psychiatrische Therapie notwendig sei.
Eine Reduktion der Intensität der therapeutischen Arbeit wäre zum jetzigen Zeitpunkt mit einem hohen Risiko für ein Rezidiv verbunden und damit einhergehend mit einer erheblichen Fremd
gefährdung. Sodann habe man sich mit Vertretern der Krankenkassen aus prag
ma
tischen Gründen darauf geeinigt, dass
die von den Krankenkassen zu leis
ten
den Beiträge anhand der Unterbringungsdauer festgelegt würden und nicht ge
stützt auf die Beurteilung des Einzelfalls und die dabei erreichten Ziele
(Urk. 9/
12 S. 2).
5.
5.1
Zum Vollzugsziel einer stationären Massnahme
im Sinne von Art. 59 StGB
ist anzumerken, dass
nicht eine Heilung der psychischen Störung im Vordergrund
steht
, sondern die
Delikt
s
prävention, die Verbesserung der
Legalprognose
durch eine Behandlung.
Nur soweit sich die diagnostizierte Störung im strafbaren Ver
halten und in der Gefahr ihrer Wiederholung manifestiert, kann sich das Ziel der therapeutischen Massnahme - die Reduktion des
Rückfall
s
risikos
- verwirklichen. Eine Verbesserung des Gesundheitszustandes interessiert das Strafrecht grund
sätzlich nur insoweit, wie sie der Deliktsprävention - der Verhinderung von Straf
taten und der Wiedereingliederung des Täters
–
dient
(BGE 146 IV 1).
Der Täter ist
zu befähigen, mit seiner Störung sozialverträglich umzugehen und es ist die Behandlung zu
wählen, mit der dieses Ziel bestmöglich erreicht werden kann. Es werden
also
die Verminderung des
Rückfall
s
risikos
und die (schrittweise) Wieder
eingliederung der eingewiesenen Person
angestrebt
(
vgl.
BGE 137 V 154 E. 4.3;
Ziff.
2.1 des Merkblatts «Vollzug von stationären Massnahmen nach Art. 59 StGB» des Ostschweizer Strafvollzugkonkordats
; im Internet abrufbar
)
.
Für das Vorliegen einer Leistungspflicht der Krankenkasse nach Spitaltarif ist demgegenüber entscheidend, ob der Patient
nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf
(Art. 49 Abs. 4 KVG). Vor diesem Hintergrund kann der Umstand, dass eine Mass
nahme nach Art.
59 StGB
noch notwendig ist, nicht automatisch dazu führen, dass die Krankenkasse die Kosten zum Spitaltarif zu tragen hat.
Von dieser ge
setzlich vorgesehenen Regelung
der Kostenübernahme zu Lasten der Krankenver
sicherung
kann auch nicht aus pragmatischen Gründen und auf vertraglicher Basis abgewichen werden.
Die Auffassung
der spezifischen Kostenverteilung
entspricht auch den gesetzli
chen Grundlagen, wonach die Kantone die Kosten des Straf- und Massnah
men
vollzugs tragen (Art. 380 Abs. 1 StGB). Von dieser Regelung betroffen sind justizspezifische
Leistungen
wie
etwa die Kosten für die notwendigen baulichen und betrieblichen Massnahmen zur Sicherung und Bewachung von flucht- und/
oder gemeingefährlichen Patientinnen und Patienten, die Kosten für die Durch
führung kriminalpräventiver Gruppenangebote, die Kosten für die Durchführung regelmässiger interdisziplinärer Standortbestimmungen unter Einbeziehung der einweisenden Behörde zur Überprüfung des jeweiligen Behandlungsverlaufs mit Fokus auf die deliktorientierten Behandlungsziele oder die Kosten für die Erstel
lung von Behandlungsberichten mit
legalprognostischen
Aussagen
.
Die Kosten für die medizinisch gebotene
Behandlung einer psychischen Störung oder Sucht
erkrankung können dagegen vom Leistungsträger
zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
abgerechnet werden.
Die Kosten zulasten des Justizvollzugs berechnen sich damit aus den Vollkosten der therapeutischen Massnahme
abzüglich der Kostenbeiträge aus der OKP
(Frey Erika Diane, Der Leistungsvertrag und dessen Anwendung auf dem Gebiet des Straf-
und Mass
nahmenvollzugs, Zürich/Basel/Genf 2019
, S. 24
7 f.
)
.
Diese Grundsätze der Kostenaufteilung zwischen Kanton und Krankenkasse sind auch vorliegend zu beachten, sobald keine Akutspitalbedürftigkeit
und auch keine Langzeitpflege
besteht.
5.2
Das Bezirksgericht Dietikon stützte sich beim Erlass seines Urteils vom
2
0.
August 2013
, worin es für
den Beigeladenen
unter anderem eine stationäre
therapeutische
Massnahme im Sinne von Art. 59 StGB anordnete
(Urk. 43/32 S. 38), in erster Line auf das Gut
achten
der
B.___
(vorstehend E.
4.5;
vgl. Urk. 43/32
).
Deren Experten
erachtete
n
eine stationäre Behandlung
des Beigeladenen als indi
ziert.
Bei diagnostizierter paranoider Schizophrenie, episodisch mit zunehmendem Resi
duum (ICD-10 F20.01), polytroper Substanzabhängigkeit (ICD-10 F19.2),
damals
substituiert mit Methadon, sowie
einer
Persönlichkeitsstörung
mit emotional instabilen und antisozialen Zügen wurden ne
ben dem Krankheitsgeschehen auch Kriterie
n aufgezeigt, welche sich ungün
stig auf die
Legalprognose
auswirkten, so
die
Vorgeschichte
des Beigeladenen
mit der sozial desintegrierten Lebensführung
und die
damals
fehlende Krankheitseinsicht (Urk. 43/3 S. 44).
Im Gutachten wurde
ausgeführt, a
ngesichts des
chronischen Krankheitsverlaufs,
der starken Defizite
sowie der bisher gescheiterten Behandlungen müsse eine anti
psychotische Be
handlung
respektive psychopharmakologische
T
herapie
lang
fristig und
auch stationär angelegt werden. Damit
lasse sich die Gefahr neuer
licher Straftaten deutlich reduzieren
. Eine Besserung der Kriminalprognose durch eine ambulante Massnahme sei hingegen aus psychiatrischer Sicht nicht realis
tisch. Aufgrund des Schweregrades der Erkrankung könne die Behandlung auch vollzugsbegleitend nicht sinnvoll durchgeführt werden
(Urk.
43/
3
S. 52-
55
und S. 57
).
Es bestehe ein langfristiger und letztlich nur unter hochstrukturierten Be
dingungen umsetzbarer Behandlungsbedarf, um den über Jahre hinweg äusserst ungünstigen Krankheits
verlauf günstig beeinflussen zu können (Urk. 43/3 S. 51).
Letzteres
gilt unab
hängig von der
Exak
theit der gestellten Diagnosen und ver
mochte
für die erste Zeit nach Massnahmenbeginn
eine Akutspitalbedürftigkeit
ohne Zweifel
zu be
gründen.
Obwohl - namentlich aus kriminalprognostischer Sicht - im Gutachten vom 31. Mai 2012 eine langfristige Therapie für notwendig gehalten wurde, lässt sich gestützt darauf für die Zeit ab Juli 2015 keine Akutspitalbedürftigkeit mehr be
gründen. Denn alleine ein weiterhin gegebener Therapiebedarf reicht hierfür nicht aus. Hinzu kommt, dass das Gutachten bei der Ablehnung des Verlänge
rungs
gesuchs im April 2015 (Urk. 9/11) bereits beinahe drei Jahre alt war und nach mehr als zweijähriger stationärer Massnahme nicht von einem unveränderten Zustand des Gesundheitszustands des Beigeladenen ausgegangen werden k
onnte
.
Auch die Rechtsprechung, wonach der Sozialversicherungsrichter im Interesse der Rechtssicherheit nicht ohne Not von einem vorgängigen Entscheid des Straf
richters abweichen sollte (RKUV 1986 Nr. K 680 S. 232 E. 2.b mit Hinweis auf BGE 107 V 103), spielt nach dem Gesagten für die Zeit ab Juli 2015 keine Rolle mehr.
Folglich lassen
das
Strafu
rteil respektive das Gutachten
- zumindest für sich alleine -
nicht den Schluss zu, dass ab Juli 2015 weiterhin Spitalbedürftigkeit best
and
.
5.3
Mithin ist
die Frage nach der Aku
t
spitalbedürftigkeit
für die Zeit ab dem 1. Juli 2015
nach der damaligen medizinischen Aktenlage
aus krankenversicherungs
rechtlicher Sicht
zu prüfen
.
5.
3
.1
Im Verlauf der Behandlung ist es mehrfach zu Verbesserungen des Gesundheits
zustands des Beigeladenen
respektive zu Fortschritten
gekommen. So
lässt der Umstand, dass
im August 2014 ein Übertritt des Beigeladenen auf eine weniger gesicherte Station geplant wurde (Urk. 9/8 S. 1), auf das Vorliegen einer Besse
rung schliessen. Zu diesem Zeitpunkt hatte sodann das missbräuchlich einge
nom
mene
Zolpidem
abgesetzt werden können und es war kaum mehr ein Suchtdruck vorhanden (Urk. 9/8 S. 2).
Der Übertritt
von der Sicherheitsabteilung
auf eine geschlossene
Massnahme
station
erfolgte auch tatsächlich
im September 2014
bei - wenn überhaupt - nur noch leichter produktiv-psychotischer Symptomatik, mi
t welcher der Beigeladene
einen adäquaten Umgang gefunden hatte
(Urk. 43/37 S. 1)
, woraufhin sich der Beigeladene
weiterhin
in einem psychopathologisch gebesserten Zustand befand (Urk. 9/9 S. 2).
Am 27. Januar 2015 wurde dann über eine Zunahme von (weiterhin verb
esserungsfähiger) Krankheitseinsicht und
Be
handlungscompliance
berichtet (Urk. 9/9 S. 1). Zudem waren die klassischen psy
chotischen Symptome zu diesem Zeitpunkt weitge
hend remittiert (Urk. 9/9 S. 2).
Im Behandlungsplan vom 26.
Februar 2015 wurde festgestellt
, dass der Beigela
dene im Stande war, allfälligen psychotischen Symptome
n
mit Kontrollstrategien zu begegnen (Urk. 43/39).
Am 2. März 2015 wurde
gar
über eine
weitestgehende
Remission der sogenannten Positivsymptomatik berichtet. Namentlich
waren
keine
produktiv-psychotischen Symptome mehr beobachtbar (Urk. 9/10 S. 1).
Fallenge
lassen werden konnte auch die anfängliche Diagnose der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung; eine solche erachtete man als nicht gegeben, sondern die Symptomatik konnte mit der Diagnose der paranoiden Schizophrenie hinreichend erfasst werden (Urk. 43/39 S. 7).
Im Gegenteil wurden als gefundene Ressourcen unter anderem
die
Freundlichkeit,
die
prosoziale Einstellung,
die
Zuverlässigkeit und
die
Veränderungsmotivation
des Beigela
denen
ausdrücklich festgehalten (Urk. 43/39 S. 11).
Die Diagnose einer polytropen Substanzabhängigkeit wurde noch immer erwähnt, jedoch
wurde
der Beigeladene in der geschützten Umge
bung im Bericht vom 26. Februar 2015 als abstinent
bezeichnet (Urk. 43/39 S. 7).
Der Beigeladene zeigte sich auch
im Rahmen des Sicherheitsbereichs
medika
mentencompliant
und krankheitseinsichtig, er arbeitete gut an Modifikationen bei den Medikamenten mit (Urk. 43/39 S. 8).
Vorhanden waren soziale Ängste, die alltagsrelevant waren und an denen mit verschiedenen Strategien gearbeitet wurde. Ebenso wurde von einem Suchtdruck nach psychotropen Substanzen be
richtet (durch ständigen Bezug von Reservemedikationen), der noch immer vor
handen war, auch an diesem wurde gearbeitet und die Reduktion der Reserve
medikation und andere Verhaltensstrategien
wurden
versucht.
Dennoch
steht
fest, dass sich der Beigeladene im Frühling 2015 in einem wesentlich verbesserten Gesundheitszustand im Vergleich zum Massnahmenbeginn befand.
5.3.2
Laut dem Konzept
der Forensischen Psychiatrie der
B.___
ist das Behandlungsziel bei gerichtlich angeordneten stationären Massnahmen die Delikt
s
freiheit mit entsprechender Resozialisierung. Nach der initialen diagnostischen und kriminal
prognostischen Abklärung und Akutbehandlung erfolgt die Verlegung auf eine der drei geschlossenen
Massnahmestationen
. Eine offene
Massnahmestation
dient
der Entlassungsvorbereitung.
Dass
der Beigeladene vom Sicherheitsbereich auf eine ge
schlossene M
assnahme
n
station wechseln konnte, ist demnach
ein Hinweis darauf, dass keine Akutbehandlung
mehr erforderlich war.
Der
Beigeladene hielt
sich
anschliessend
, insbesondere im zu beurteilenden Zeit
raum ab 1. Juli 2015,
weiterhin
i
m Rahmen eines stationären Mass
nahmen
voll
zugs im Psychiatriezentrum
C.___
auf. Aus krankenversicherungsrecht
licher Sicht ist indes nicht massgebend, an welchem Ort die Behandlung erfolgt, da sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers danach richtet, in welche Abteilung die versicherte Person aus medizinis
cher Sicht gehört (BGE 124 V 362
E. 1b mit Hinweisen).
Dass der Beigeladene sich tatsächlich weiterhin in einem Spital auf
gehalten hat, reicht für sich allein nicht aus für den Anspruch auf Leistungen für stationäre Behandlung (
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bun
desverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl
age
, Basel 2016,
S. 541 Rz 444
[nachfolgend zit.
Eugster
SBVR
]
). Verbleibt die versicherte Person trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit im Akutspital, kann sie, wenn sie weiterhin einer stationären Versorgung bedarf, nur die Pflegeheimleistungen erhalten. Die
Dauer anerkannter Spitalbedürftigkeit darf nicht zum Voraus fix begrenzt werden
. Sie kann und soll aber prospektiv oder während des Spitalaufenthalts laufend kontrolliert werden (
Eugster
SBVR
, a.a.O., S. 543 Rz 449 mit Hinweisen).
Dem
nach besteht kein Anspruch auf Ersatz der Spitalkosten, wenn die notwendige Behandlung und Betreuung auch von einer Pflegeabteilung
oder in einem ande
ren stationären Setting als in einem Akutspital
hätte erbracht werden können.
5.3.
3
Die Vorschrift von Art. 49 Abs. 4 KVG verlangt für die Bestimmung des massge
benden Leistungstarifs die Unterscheidung zwischen Akutspital
bedürftigkeit oder Rehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung f
ür Langzeitpflege (Art. 35 Abs.
2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) andererseits. Man kann für die Unterscheidung auch das Begriffspaar von Behandlungs- und Pflegefall verwenden oder von Langzeitpatienten oder Langzeitpflege sprechen
(
Eugster
KVG,
a.a.O.,
Art.
49
Rz
58
;
Eugster
SBVR
, a.a.O., S.
543 Rz 450
)
.
Diesbezüglich ist festzuhalten, dass
Langzeitpflegebedürftigkeit erreicht ist, wenn von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf
(
Eugster
KVG,
a.a.O.,
Art.
49
Rz
60 mit Hinweisen
).
Dies
war
vorliegend
im Frühjahr 2015
der Fall, zumal die Positivsymptomatik
– wie erwähnt -
im März 2015 bereits weitestgehend remittiert war (Urk. 9/10 S. 1).
Im Behandlungsplan vom 26. Februar 2015 wurden denn
selbst
bei den kurzfris
tigen Zielen vor allem
solche
stabilisierender Art festgehalten, nämlich die Krankheits- und Behandlungsakzeptanz weiter fördern, eine Medikamenten
opti
mierung, die Alltagsbelastbarkeit steigern, Motivation zur Eigeninitiative fördern, eine
Dishabituation
der Angstreaktionen und Reservemedikation in sozialen Situationen (Urk. 43/39 S. 11).
In medizinischer Hinsicht wu
rden keine neuen Therapien
vorgesehen, es wurde an der stufenweisen Reduktion der Reservemedi
kation
,
an
der Medikamentenedukation und der Medikamentenoptimierung sowie an Strategien zur Überwindung der sozialen Ängste gearbeitet (Urk. 43/39 S. 12).
Zum
Krankheitsbild einer
chronifizierten
Schizophrenie
ist festzustellen, dass dieses
selbst in fortgeschrittenem Stadium für sich allein nicht zu Akutspital
be
dürftigkeit
führt
. Das gilt grundsätzlich auch für den Fall, dass eine regelmässige Überwachung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung oder zwecks Medikamenten
einnahme notwendig ist, da solche Massnahmen auch in Pflegeheimen erbracht werden können
(Urteil des Bundesgerichts K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E. 3.1 mit Hinweisen
).
Spitalbedürftigkeit liegt demgegenüber vor, wenn die versicherte Person an einer Krankheit leidet und die Akutbehandlung, die Überwachung des Gesundheitszustandes oder die medizinische Rehabilitation notwendigerweise unter Spitalbedingungen erfolgen müssen
(
Eugster
SBVR
,
a.a.O.
, S. 5
42
Rz
444
).
Vor diesem Hintergrund ist
es
nachvollziehbar, dass der
Beigeladene
während
des Ausprobierens, welche Medikamente sich wie auf ihn auswirken, akutspital
be
dürftig war.
Denn hierzu musste er
laufend intensiv und
engmaschig beobachtet und
es musste immer wieder aktiv
eingegriffen werden.
So
erfolgte laut dem Kostengutsprachegesuch vom 17. Mai 2013 eine Umstellung auf
Clozapin
(
Clopin
Eco), nachdem
Olanzapin
(
Zyprexa
) nicht die gewünschte Wirkung gezeigt hatte (Urk. 9/3 S. 1). Im folgenden Verlängerungsgesuch vom 9. Juli 2013
strebt
e
man weiterhin eine Verbesserung der Medikamenten
einstellung an, da die gewünschte antipsychotische Wirkung beim Beigeladenen noch nicht vollständig eingetreten war (Urk. 9/4 S. 1-2)
-
auch am 26. November 2013 noch nicht (Urk. 9/5 S. 1). Es folgten daher weitere Veränderungen in der Medikation
(Urk. 9/6 S. 1, Urk. 9/7 S. 1)
, wobei die psychotischen Symptome erst
nach
Beginn einer Kombina
tions
therapie mit
Haloperidol
(
Haldol
) und
Clozapin
(
Leponex
)
ungefähr ab August 2014 rückläufig waren (
Urk. 9/8 S. 1
).
Am 27.
Januar 2015 wurde dann berichtet, dass sich der Beigeladene in einem psychopathologisch gebesserten Zustand befinde und
Clozapin
seit Kurzem stufenweise reduziert werde. Aufgrund von
Angstzuständen habe man parallel mit der Gabe von
Pregabalin
(
Lyrica
) be
gonnen (Urk. 9/9 S. 2).
Im darauffolgenden Gesuch vom 2. März 2015 finden sich dieselben Medikamente wie am 27. Januar 2015 in der Medikamentenliste, indes
Clozapin
und
Haloperidol
in geringerer Dosi
erung
(Urk. 9/10 S. 2, Urk. 9/9 S. 2).
Weiter wurde festgestellt, dass eine wirksame und verträgliche Medikation etabliert werden konnte, so dass davon ausgegangen werden kann, dass d
as
F
inden der passenden Medikation
vorab
k
ein Thema mehr
war
,
vielmehr ging es noch um
eine langsame Reduktion der Medikation
, auch der Reservemedikation
(Urk. 9/10 S.
2)
.
Hierfür ist jedoch auch ein anderes als das
stationäre Setting im Akutspital möglich.
5.3.4
Das Verlängerungsgesuch vom 2. März 2015 wurde im Wesentlichen mit der
Rückfall
s
gefahr
begründet. So wurde angeführt, eine vorzeitige Entlassung wäre mit einem hohen Risiko für eine erneute Exazerbation der Erkrankung verbunden (Urk. 9/10 S. 2). Auch wenn der Gesundheitszustand Schwankungen unterworfen ist, gelten für psychiatrische Dauerpatienten prinzipiell die Regeln für Pflege
heim
patienten, sofern nicht vorübergehende Verschlimmerungen des Leidens wieder eine Akutspitalbedürftigkeit bewirken (Urteil des Bundesgerichts K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E. 3.1 mit Hinweis). Auch die als Grund angegebene
,
noch nicht erfolgte längere Beobachtungsphase, um die Stabilität bisheriger erreichter Erfolge zu testen (Urk. 9/12 S. 1)
,
vermag - ähnlich wie eine Lockerungser
pro
bung - keine Spitalbedürftigkeit zu begründen (vgl. Urteil des
Sozialversiche
rungsgericht
s
des Kantons Zürich
im Verfahren
KV.2013.00101 vom 1. Juni 2015 E. 4.3).
In diesem Sinne
beantragten die Fachpersonen der
B.___
am 26. März 2015 sowie
am 25. September 2015
weitere Ausgangsstufen (
zuletzt auch
unbegleiteten Ausgang), unter anderem um dem Beigeladenen die Gelegenheit zu geben, sich unter Vollzugslockerungen zu bewähren
(
Urk. 43/38 und
Urk. 43/55).
5.3.5
Soweit am 16. April 2015 für die kommenden Monate noch eine Verbesserung im Sinne des Erreichens wesentlicher Meilensteine der
Rezidivprophylaxe
in Aus
sicht gestellt wurde (Urk. 9/12 S. 2), kann gestützt darauf nicht v
on der Aussicht auf eine namhafte Besserung
gesprochen werden. Schon gar nicht für die Zeit ab Juli 2015, zumal zu diesem Zeitpunkt (16. April 2015) noch mehr als zwei Monate zum Erreichen dieser Verbesserung verblieben
waren
.
Gemäss der bundesge
richt
lichen Praxis begründet eine gewisse Chance auf Besserung respektive auf eine positive Entwicklung in nur gemässigter Form im Rahmen eines chronischen Krankheitsverlaufs keine Akutspitalbedürftigkeit. Die Aussichten auf eine Ver
besserung des Zustandes müssen vielmehr konkret und von einer gewissen Erheb
lichkeit sein
(
vgl.
Urteil des
Sozialversicherungsgericht
s
des Kantons Zürich
im Verfahren
KV.2008.00060 vom 30. März 2010 E. 4.4).
5.3.6
Ferner wurden im Verlängerungsgesuch weiterhin deutliche Beeinträchtigungen der Alltagsbewältigung genannt (Urk. 9/10 S. 1). In diesem Sinne wurden als längerfristige therapeutische Ziele die Förderung sozialer und praktischer Kompe
tenzen sowie der Umgang mit anhaltenden Defiziten im Zusammenhang mit der Krankheits- und Behandlungseinsicht genannt (Urk. 9/10 S. 2).
Massnahmen, die der Überwachung und Unterstützung psychisch Kranker bei der Alltagsbewältigung dienen und nicht Psychotherapie, allgemeine Lebensberatung oder Sachhilfe darstellen
, zählen zur p
sychiatrische
n Grundpflege im Sinne von
Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV
und diese wiederum zum Abschnitt «Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim»
(vgl. Art. 7 Abs. 2
ter
KLV)
. Aufgezählt werden in dieser Bestimmung namentlich die Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur,
ein
zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte,
eine
Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicher
heitsmassnahmen.
Zur Alltagsbewältigung gehört
demnach
auch eine minimale Fähigkeit zur Kommunikation und Kontaktnahme mit der Umwelt. Ziel ist die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Selbständigkeit in den al
ltäglichen Lebensverrichtungen
(
Eugster
KVG
,
a.a.O.,
Art.
25a
Rz 14
)
.
Nach dem Gesagten sind die
se (neben der Deliktprävention)
angestrebten therapeutischen Ziele vor
wiegend der psychiatrischen Grundpflege und damit nicht der Behandlungs
be
dürftigkeit in einem Akutspital zuzuordnen. Leistungen zum Beispiel zur Regu
lierung des sozialen Verhaltens sind denn auch im BESA Leistungskatalog ent
halten.
Im Behandlungsprogramm des Beigeladenen fanden sich im März 2015 neben de
r Pharmakotherapie regelmässige Einzelgespräche mit der fallführenden Psy
cho
login, Oberarzt-Visiten sowie pflegerische Milieutherapie und Spezialthe
rapien im Einzel- und Gruppensetting wie Integration in die Arbeitstherapie und Teil
nahme an Stationsversammlungen (Urk. 9/10 S. 2, Urk. 43/47 S. 3).
Laut dem Bericht über die Behandlungsplankonferenz (BPK) vom 27. August 2015 fanden die
genannten
Therapiegespräche mit der fallführenden Therapeutin wöchentlich statt (Urk. 43/50 S. 9).
In der
Arbeitsagogik war er ab dem 3.
November 2014 angemeldet (Urk. 43/39 S. 9
, Urk. 43/76 S. 10
). Von September 2015 bis Februar
2016 nahm er zudem am metakognitiven Therapieprogramm teil (Urk. 43/82 S.
4), wobei es sich um eine Gruppenpsychotherapie handelt
e
(Urk.
43/50 S. 13)
.
Her
nach startete er die nächste Gruppentherapie erst am 12. April 2017 (Urk. 43/97 S. 17).
Die genaue Intensität der gesamten Behandlung ist nicht bekannt, wobei mangels Objektivität nicht auf die Angabe des Beigeladenen vom 17. Juni 2015 abgestellt werden kann, wonach es extrem langweilig sei auf der Abteilung, zu wenig Aktivitäten und Themen in der Therapie gebe (Urk. 43/45).
Die genannten
Aktivitäten stellen keine medizinischen Massnahmen dar, welche nur in einem Akutspital angeboten werden können, sondern bilden ebenfalls Bestandteil des in Pf
legeheimen
oder in
Massnahmevollzugsanstalten
vorhan
denen Angebots
.
A
uch Pflegeheime
haben
gemäss gesetzlichem Auftrag (Art. 39 Abs. 1 [namentlich lit. a und b] in Verbindung mit Abs. 3 KVG) über qualifiziertes Personal zu verfügen
sowie ausreichende ärztliche Betreuung zu gewährleisten
. Es ist nicht dargetan, dass und aus welchen Gründen dies vorliegend nicht mög
lich sein sollte.
Mithin lässt sich auch aufgrund der dem Beigeladenen an
ge
botenen Therapien keine Akutspitalbedürftigkeit ableiten.
A
us medizini
schen Gründen
ist denn auch keine permanente
Überwachungs
bedürftigkeit
ersichtlich
. Insofern sich eine solche aus dem strafrechtlichen Massnahmenvollzug ergibt, hat sie für die Frage nach der Akutspitalbedürftigkeit im krankenversicherungsrecht
lichen Sinne unbeachtet zu bleiben
(vgl. auch Urteil des
Sozialversicherungsge
richt
s
des Kantons Zürich
KV.2008.00062 vom 13. Juli 2009 E. 3.4)
.
5.3.7
I
m Verlauf bis zum Ende der stationären Massnahme in der
B.___
am 22. August 2017 (vgl. Urk. 43/123 S. 1) kam es laut Bericht vom
18. Juli 2017
noch zu etli
chen Fortsch
ritten, unter anderem zu einer nun vollständigen
Remission der pro
duktiv-psychotischen Symptomatik (
Urk. 43/102 S. 4
). D
araus, dass es
zu einer weiteren Verbesserung gekommen ist,
lässt sich eine nicht gegebene Spitalbe
dürftigkeit
indes
nicht im Nachhinein
begründen, denn d
er Heilungserfolg einer stationären Behandlung rechtfertigt für sich allein grundsätzlich keine nach
trägliche Bejahung von Spitalbedürftigkeit (
Eugster
SBVR
, a.a.O., S. 543 Rz 448).
5.3.8
Nach dem Gesagten stand im relevanten Zeitraum keine konkrete wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands des Beigeladenen mehr in Aussicht, son
dern
vor allem
eine Stabilisierung zwecks Verbesserung der
Legalprognose
. Dies g
ehört zu den Aufgaben des Strafvollzugs, welche insbesondere
auch
in
den
Massnahmenzentren ausgeübt werden
, welche nicht auf der Spitalliste figurieren
.
D
ies hat zur Folge, dass
spätestens
ab
Juni
2015
aus medizinisch
-krankenver
sicherungsrechtlich
er Sicht nicht mehr von einer Akutspi
tal
bedürftigkeit auszu
gehen ist, was nach
einer angemessenen Übergangszeit
(vgl.
Eugster
KVG
, a.a.O.,
Art. 49
Rz 60
; BGE 115 V
38
E. 3d
sowie vorstehende E. 2.6
)
ab Anfang Juli 2015 ber
ücksichtigt werden durfte
.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde
in diesem Punkt
.
6.
6.1
Zu
prüfen
bleibt der Eventualantrag des Beschwerdeführers, es
sei für den Spital
aufenthalt
des Beigeladenen
der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a
KLV
für die ambulanten Behandlungen und Pflegeleistungen zu über
prüfen und
(höher)
festzulegen
(Urk. 1 S.
1
und S. 10
)
.
Der Beigeladene hat sich zu diesem Punkt nicht geäussert (Urk. 36).
Die Übernahme der Medikamente nach
der Spezialitätenliste (Urk.
9/19
S. 2) ist nicht strittig.
6.2
6.2.1
D
ie Pflegeleistungen, die bei Krankheit ausserhalb einer Akutspitalbedürftigkeit in einem Spital bzw. Pflegeheim im Sinne von Art
.
25a Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b KVV und mit Art. 7 und 7a Abs. 3 KLV (in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung) erbracht werden, sind
i
m kantonal geregelten Verfah
ren
zu erfassen
(BGE 145 V 380 E.
3.3)
. Dazu gehören
somit
auch die Vergü
tungen für stationäre psychiatrische Dauerpatienten, die den Vergütungen
der
Pflegeheimpatienten gleichgestellt
sind (vgl.
Eugster
SBVR
,
a.a.O., S. 544
R
z 452).
Die
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu bezahlende
n Leis
tungs
kategorien
befind
en
sich abschliessend in Art. 7
Abs. 2 KLV. Grundlage bilden dabei die Bedarfsabklärung und der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung (Art. 8 Abs. 1 bis 3 KLV
,
in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung).
Der von ärztlicher Seite bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag (Art. 8 Abs. 4 KLV, in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung).
In den Pfleg
e
heimen erfolgt die Bedarfsabkläru
ng durch die Ermi
t
tl
ung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2 KLV, in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung).
Diese Grundlagen der Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen Kranken
versicherung sind auch im vorliegenden Fall und im Rahmen des angeordneten strafrechtlichen Massnahmenvollzuges anzuwenden.
6.2.2
I
n der Verfügung vom 28. Februar 2017
wurde
die Einstufung des Beigeladenen nach Art. 7a Abs. 3 lit. a KLV (in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung) und damit nach einem Pflegebedarf bis 20 Minuten (Fr. 9.--) vorgenommen, so
dann
wurde
eine ärztliche Sitzung pro Woche für Gespräche und Medikamen
tenkontrolle nach TARMED übernommen (Urk. 9/19).
Dies war erfolgt, ohne Berücksichtigung einer Pflegedokumentation, die von der Beschwerdegegnerin seitens der
B.___
im Vorfeld
zwar eingefordert, von dieser jedoch gemäss der eingereichten Korrespondenz nicht geliefert worden war (Urk. 9/16,
Urk.
9/17,
Urk.
9/18
)
, sodass sich die Verfügung
einzig auf die damals verfügbar gewesenen
Akten
stützte
.
Wie in der Einsprache de
s
Beschwerdeführer
s
vom 31. März 2017 festgehalten wurde,
war die Patientendokumentation
der Beschwerdegegnerin
erst
am 16. März 2017
von
der
B.___
geschickt worden (Urk. 9/23 S. 3 f.)
.
In einem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 11. April 2017 an den Vertreter des Bei
geladenen wurde versichert, diese Unterlagen seien beim Vertrauensärztlichen Dienst und seien dort unter Verschluss und würden nicht berücksichtigt/und oder bearbeitet (Urk. 9/24). Im
Einspracheentscheid vom 10. April 2018, der die Ver
fügung gänzlich bestätigte,
wurde
n
diese Unterlagen vom 16. März 2017
aus
drücklich
nicht berücksichtigt mit dem Hinweis darauf, dass dies aus datenschutz
rechtlichen Gründen
geschehe
(Urk. 2 S. 8).
6.2.3
Die Krankenversicherer gelten als Bundesorgane im Sinne von Art. 2 Abs. 1 lit. b und Art. 3 lit. h des Bundesgesetzes übe
r den Datenschutz (DSG)
und dürfen ge
mäss Art. 17 Abs. 1 DSG Personendaten bearbeiten, wenn dafür eine gesetzliche Grundlage besteht. Besonders schützenswerte Personendaten, wozu namentlich Daten über die Gesundheit gehören (Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG), und Persönlich
keitsprofile dürfen sie nur unter einschränkenden Voraussetzungen bearbeiten, namentlich wenn ein formelles Gesetz es ausdrücklich vorsieht (Art. 17 Abs. 2 DSG)
.
Art. 84 und 84a KVG
bilden
eine eigenständige Regelung des Datenschut
zes in der Krankenversicherung. Nach Art. 84 KVG sind die mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer gehören, befugt, die Per
so
nendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten und Persön
lich
keitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich unter anderem um Leistungsansprüche zu beurteilen (lit. c). Die Bearbeitung von Per
sonendaten muss sich auf das beschränken, was zur Erfüllung der Aufgaben nötig ist; besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, haben Vorrang vor der allgemeinen Regelung
.
Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. im System des Tiers
payant
dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung
zustellen
(Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.
Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG stellen eine
formellgesetzliche
Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG dar (BGE
133 V
359 E. 6.4 mit Hinweisen,
131 II 413 E. 2.3
).
Ist eine Datenbearbeitung nach
diesen Bestimmungen rechtmässig, besteht kein Raum, sie gestützt auf das Daten
schutzgesetz als unrechtmässig z
u erklären (vgl. Urteil des
Eidgenössischen Ver
sicherungsgericht
s
K 23/00 vom 8. April 2002 E. 7b).
6.2.4
Das im Rahmen des
Einspracheverfahrens
dem Vertrauensarzt der Beschwerde
gegnerin zugekommene Patientendossier mit der Pflegedokumentation wurde von
der Beschwerdegegnerin bei der Beurteilung der konkre
t zu übernehmenden Pflegekosten und
der ärztlich angeordneten Behand
lungen
zu Unrecht nicht be
rücksichtigt. Denn gemäss den dargestellten gesetzlichen Grundlagen war sie als bundesrechtliches
,
mit der Durchführung des KVG betrautes
Organ befugt
und verpflichtet
,
sich
für die Ermittlung
und schliesslich die Begründung
der Kosten
folgen
de
s Aufenthalts
des Beigeladenen
in der
Klinik
für die obl
igatorische Kran
kenversicherung ein genaues Bild über den Pflegebedarf, die ärztlichen
Anord
nungen
und Therapien und die Medikamente zu machen, was sie unterlassen hat.
Ein Aktenentscheid gestützt auf die unvollständigen Grundlagen war nicht ange
zeigt.
Damit
ist ihr Entscheid zu diesem Punkt in der Verfügung
bzw. im Ein
spracheentscheid
jedoch
nicht nachvollziehbar. Die Sache ist zur Abklärung und Neuverfügung
über die Pflegekosten und
die ambulant
en
ärztlichen Behand
lungen
zurückzuweisen. Ob dafür
die bereits bei ihr bzw. dem Vertrauensarzt vorhandenen Patientenakten ausreichen oder ob
zusätzliche Auskünfte medizini
scher Natur vom Leistungserbringer notwendig sind (Art. 42 Abs. 4 KVG), wird zu entscheiden sein; in diesem Sinne kann
im jetzigen Zeitpunkt
auf den
Beizug
der vollständigen Patientenakten der
B.___
betreffend den
Beigeladenen, wie sie
die Beschwerdegegnerin (Urk. 8) beantragt
hat
, verzichtet werden
.
In diesem Pu
nkt ist die Beschwerde begründet.
6.3
Abschliessend ist d
amit die Beschwerde
gesamthaft gesehen
teilweise gutzu
heissen.
7.
7.1
Die obsiegende beschwerdeführende Partei hat Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses
und dem Mass des Obsiegens
bemessen (Art. 61 lit. g ATSG
in Verbindung mit
§ 34
Abs. 3
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVG
er
).
Bei einer Beteiligung am Verfahren erhalten Beigeladene volle Parteistellung mit Rechten und Pflichten einer Prozesspartei (§ 14 Abs. 2
GSV
Ger; vgl. auch BGE
127 V 107
E. 6b). Beigeladene, die mit ihren Anträgen durchdringen, haben
b
ei Vorliegen der übrigen Voraus
setzungen Anspruch auf Erstattung ihrer Partei
kosten (BGE 109 V 6
0
E. 4;
Leuzinger
, Bundesrechtliche Verfahrensanforde
run
gen bet
reffend Verfahrenskos
ten, Parteientschädigung und unentgeltlichen R
echts
beistand im Sozialversicherungsrecht, in: SZS 1991 S.
181).
Die Entschädigung für die beigeladene Person ist vom unterliegenden
beschwerdegegnerischen
Versicherung
sträger zu tragen (
Kieser
, a.a.O., Art. 61 N 220
).
7.2
7.2.1
Dem durch die Rückweisung an die Beschwerdegegnerin teilweise obsiegenden
beschwerdeführenden
Gemeinwesen steht keine Parteientschädigung zu
, da es im amtlichen Wirkungskreis tätig wird
(
Kieser
, Kommentar zum ATSG, 4. A., Art. 61 N 219
)
.
7.2.2
Nach dem Wortlaut von Art. 61 lit. g ATSG steht nur der
beschwerdeführenden
Person eine Parteientschädigung zu (
Kieser
,
a.a.O., Art. 61 N 218); der Beschwer
degegnerin, die sinngemäss eine solche an sich verlangt im obsiegenden Fall (Urk.
8
S. 2), ist daher keine solche zuzusprechen.
7.2.3
Der Beigeladene hat die Abweisung der Beschwerde beantragt (Urk. 36 S. 1) und
obsiegt
folglich
teilweise, indem die Akutspitalbedürftigkeit ab 1. Juli 2015 ver
neint wird.
Mit
Verfügung vom 11. Dezember 2018
(Urk. 29)
hat das Gericht
dem Beige
ladenen die unentgeltliche Rechtsvertretung gewährt. Zugleich hat es
den Bei
geladenen
vor dem Hintergrund des Anfechtungsgegenstands und dass Be
schwer
deführer und Beschwerdegegnerin bereits juristische Ausführungen ge
macht
hatten
,
darauf aufmerksam gemacht, dass
lediglich notwendiger Aufwand ent
schädigt wird
(Urk. 29 S.
3 E.
4.4).
Nach diesen Grundsätzen ist die Parteient
schädigung des Beigeladenen
ermes
sens
weise
auf Fr.
2’5
00.--
(inklusive Baraus
lagen und Mehrwertsteuer) festzu
setzen
und der
Beschwerde
gegnerin
im Umfang des teilweisen Obsiegens
des Bei
gela
denen
, mithin zur Hälfte
aufzuerlegen
;
aufgrund der
bewilligten
unent
gelt
lichen Rechtsvertretung
ist sie
direkt dem Rechtsanwalt des Beigeladenen zuzu
sprechen.
Soweit der Beigeladene mit seine
m
Antrag auf
vollständige
Abweisung der Be
schwerde unterliegt,
mithin für den Aufwand im Umfang von Fr. 1'250.--
(in
klusive Barauslagen und Mehrwertsteuer)
, ist sein unentgeltlicher
Rechtsver
treter
aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
7.2.4
Der Be
igeladene
wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen, wonach er zur Nachzahlung der Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden kann, sofern er dazu in der Lage ist.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird
in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Ein
spracheentscheid
der Beschwerdegegnerin
vom 10. April 2018
,
soweit er
ab 1. Juli 2015
im Rahmen der Pflegetaxen den Pfl
egebeitrag auf Fr. 9.--
festgesetzt und eine ärztliche Sitzung pro Woche für Gespräche und Medikamentenkontroll
e
nach TARMED zugespro
chen hat
, aufgehoben wird und
es wird die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück
gewiese
n, damit sie nach Abklärung
en
im S
inne der Erwägungen über diese Ansprüche
ab 1. Juli 2015
neu befinde.
Im Ü
brigen wird die Beschwerde
abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Bei
geladenen, Rechtsanwalt Martin Schnyder, Zürich,
eine
reduzierte
Prozessent
schädi
gung von Fr.
1'250
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter des
Beigeladenen
, Rechtsanwalt
Martin Schnyder, Zürich,
wird mit Fr.
1'250.--
(inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse ent
schädigt. Der Be
igeladene
wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.
5.
Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
6
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
-
INTRAS Kranken-Versicherung AG
-
Rechtsanwalt Martin Schnyder
-
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
-
Gerichtskasse
7
.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrWidmer