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**Case Identifier:** f1d70cfd-3d9a-5ce0-8c90-714aabb99a82
**Source:** Bundesverwaltungsgericht ()
**Court Level:** federal
**Decision Date:** 2018-09-14
**Language:** de
**Title:** Bundesverwaltungsgericht 14.09.2018 BVGE 2018 V/3
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/CH_BVGer/CH_BVGE_001_BVGE-2018-V-3_2018-09-14.pdf

## Full Text

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

44 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

2018 V/3 

Auszug aus dem Urteil der Abteilung III 
i.S. Spital Bülach AG gegen Regierungsrat des Kantons Zürich 

C–5603/2017 vom 14. September 2018 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung. Zulässigkeit der 

Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur 

sowie eines Qualitätscontrollings im Rahmen eines Spitallistenbe-

schlusses. 

Art. 39 Abs. 1 Bst. a und b, Art. 39 Abs. 2ter, Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG. 

Art. 58b Abs. 5 Bst. b und c KVV. 

1. Im Rahmen einer Beschwerde gegen einen Spitallistenbeschluss ist 
die Rüge der Unangemessenheit nicht zulässig (E. 4.1). 

2. Die Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Ope-
rateur als Qualitätsauflage zu bestimmten Leistungsaufträgen ba-

siert auf einer hinreichenden Grundlage im Bundesrecht (E. 7). 

3. Die Anforderung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder 
Operateur richtet sich an das Listenspital und ist als Auflage im 

Rahmen eines erteilten Leistungsauftrags zu erfüllen (E. 8). 

4. Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur liegen im öf-
fentlichen Interesse und sind verhältnismässig. Sie halten vor dem 

Willkürverbot und dem Rechtsgleichheitsgebot stand. Zur Ange-

messenheit der Höhe der Mindestfallzahlen hat sich das Bundes-

verwaltungsgericht nicht zu äussern (E. 12). 

5. Die Einführung eines Qualitätscontrollings durch Zertifizierun-
gen ist bundesrechtskonform (E. 14). 

Assurance-maladie. Planification hospitalière cantonale. Admissibi-

lité de l'introduction, dans le cadre de l'établissement de la liste 

hospitalière cantonale, de l'exigence d'un nombre minimal de cas par 

chirurgien, ainsi que d'un contrôle qualitatif. 

Art. 39 al. 1 let. a et b, art. 39 al. 2ter, art. 53 al. 2 let. e LAMal. 

Art. 58b al. 5 let. b et c OAMal. 

1. Le grief de l'inopportunité ne peut être invoqué dans le cadre d'un 
recours contre une décision fixant la liste hospitalière (consid. 4.1). 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

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2. L'introduction d'un nombre minimal de cas par chirurgien 
comme condition de qualité pour l'attribution de certains mandats 

de prestations repose sur une base légale fédérale suffisante 

(consid. 7). 

3. L'exigence d'un nombre minimal de cas par chirurgien s'adresse 
à l'hôpital admis sur la liste des hôpitaux; il s'agit d'une charge qui 

doit être remplie dans le cadre du mandat de prestations attribué 

(consid. 8). 

4. L'exigence d'un nombre minimal de cas par chirurgien répond à 
un intérêt public et constitue une mesure proportionnelle. Elle est 

conforme aux principes de l'interdiction de l'arbitraire et de 

l'égalité de traitement. Il n'appartient pas au Tribunal adminis-

tratif fédéral de se prononcer sur l'opportunité des minima requis 

(consid. 12). 

5. L'introduction d'un contrôle qualitatif par le biais de certifications 
est conforme au droit fédérale (consid. 14). 

Assicurazione malattie. Pianificazione ospedaliera cantonale. Ammis-

sibilità dell'introduzione di un numero minimo di casi per medico 

chirurgo e di un controllo di qualità nell'ambito di un decreto concer-

nente gli elenchi ospedalieri. 

Art. 39 cpv. 1 lett. a e b, art. 39 cpv. 2ter, art. 53 cpv. 2 lett. e LAMal. 

Art. 58b cpv. 5 lett. b e c OAMal. 

1. Nell'ambito di un ricorso interposto contro un decreto concer-
nente gli elenchi ospedalieri non può essere invocata l'inadegua-

tezza (consid. 4.1). 

2. L'introduzione di un numero minimo di casi per medico chirurgo 
a titolo di requisito di qualità per determinati mandati di pre-

stazione poggia su una base legale sufficiente di diritto federale 

(consid. 7). 

3. L'esigenza di un numero minimo di casi per medico chirurgo è 
riferita all'ospedale iscritto nella lista e si tratta di un requisito 

che va adempiuto nell'ambito del mandato di prestazione 

conferito (consid. 8). 

4. L'introduzione di un numero minimo di casi per medico chirurgo 
persegue un interesse pubblico ed è conforme al principio della 

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proporzionalità. La misura rispetta i principi del divieto dell'ar-

bitrio e dell'uguaglianza di trattamento. Il Tribunale amministra-

tivo federale non è tenuto a pronunciarsi in merito all'adeguatezza 

dell'importo del numero minimo richiesto (consid. 12). 

5. L'introduzione di un controllo di qualità per mezzo di certifica-
zioni è conforme al diritto federale (consid. 14). 

 

Mit Beschluss vom 23. August 2017 (RRB Nr. 746) hat der Regierungsrat 

des Kantons Zürich (nachfolgend: Vorinstanz) die Zürcher Spitallisten 

2012 mit Leistungsaufträgen der Spitäler und Geburtshäuser in den Leis-

tungsbereichen Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie auf den 

1. Januar 2018 mit dem Ziel der Qualitätssicherung aktualisiert. Im We-

sentlichen wurden unter anderem die folgenden konzeptionellen Änderun-

gen angeordnet: 

- Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur 

für sechs Leistungsgruppen per 1. Januar 2018; 

- Festsetzung beziehungsweise Anpassung von Mindestfallzahlen pro 

Spital; 

- Anpassung der Qualifikationsanforderungen an die Operateurinnen 

und Operateure bestimmter Leistungsgruppen; 

- Präzisierung der Anforderungen an die Verfügbarkeit der Fach-

ärztinnen und Fachärzte; 

- Einführung eines Qualitätscontrollings mit Qualitätssicherung durch 

Fachgesellschaften oder Zertifizierung; 

- Befristung der Leistungsaufträge für gewisse Leistungsgruppen bis 

31. Dezember 2018. 

Gegen den RRB Nr. 746 vom 23. August 2017 erhebt das Spital Bülach 

(nachfolgend: Beschwerdeführerin) mit Eingabe vom 29. September 2017 

Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht. Es beantragt, die festge-

setzten Mindestfallzahlen pro Operateurin beziehungsweise Operateur in 

den betroffenen Leistungsgruppen seien aufzuheben. Eventualiter seien 

die festgesetzten Mindestfallzahlen pro Operateurin beziehungsweise 

Operateur auf eine bestimmte Anzahl von Eingriffen zu reduzieren. 

Es beantragt zudem, den Leistungsgruppen, welche nur befristete Leis-

tungsaufträge erhalten hätten, unbefristete Leistungsaufträge zu erteilen. 

Das für bestimmte Leistungsgruppen festgesetzte Qualitätscontrolling 

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durch ein anerkanntes Zertifikat sei aufzuheben. Eventualiter zu vorge-

nannten Begehren sei der Beschluss des Regierungsrats des Kantons 

Zürich aufzuheben und zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurück-

zuweisen. 

Aus den Erwägungen: 

3. Zunächst ist der Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerde-
verfahrens zu bestimmen. 

3.1 Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungs-
rechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches – im Rahmen des durch die 

Verfügung bestimmten Anfechtungsgegenstands – den aufgrund der 

Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bil-

det. Nach dieser Begriffsumschreibung sind Anfechtungsgegenstand und 

Streitgegenstand identisch, wenn die Verfügung insgesamt angefochten 

wird. Bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einen Teil des 

durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisses, gehören die nicht 

beanstandeten Teilaspekte des verfügungsweise festgelegten Rechtsver-

hältnisses zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streitgegenstand 

(BGE 125 V 413 E. 1b). Solche Teilaspekte hat das angerufene Gericht nur 

zu überprüfen, wenn sie in einem engen Sachzusammenhang mit dem 

Streitgegenstand stehen; im Übrigen gilt der Dispositionsgrundsatz 

(ZIBUNG/HOFSTETTER, in: Praxiskommentar VwVG, 2. Aufl. 2016, N. 51 

zu Art. 49 VwVG, nachfolgend: Praxiskommentar). 

3.2 Nach der Rechtsprechung ist die Spitalliste als Rechtsinstitut sui 
generis zu qualifizieren. Für die Bestimmung des Anfechtungsgegenstands 

ist wesentlich, dass die Spitalliste aus einem Bündel von Individualverfü-

gungen besteht (BVGE 2013/45 E. 1.1.1; 2012/9 E. 3.2.6). Anfech-

tungsgegenstand im vorliegenden Beschwerdeverfahren – und damit Be-

grenzung des Streitgegenstands – bildet nur die Verfügung, welche das die 

Beschwerdeführerin betreffende Rechtsverhältnis regelt. Die nicht an-

gefochtenen Verfügungen der Spitalliste erwachsen in Rechtskraft (BVGE 

2012/9 E. 3.3; Urteil des BVGer C–4302/2011 vom 15. Juli 2015 

E. 2.2.1). 

3.3 Die Beschwerdeführerin hat die sie betreffende Verfügung des 
vorinstanzlichen Spitallistenbeschlusses nicht insgesamt angefochten. Sie 

hat die Aufhebung beziehungsweise Abänderung des angefochtenen Be-

schlusses nur insoweit beantragt, als für die Leistungsgruppen BEW7.1, 

BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 Mindestfallzahlen pro Operateurin 

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oder Operateur festgesetzt, diese Leistungsaufträge befristet, in den Leis-

tungsgruppen GYNT und GYN2 ein Qualitätscontrolling festgesetzt (…) 

wurden. Den Streitgegenstand im vorliegenden Beschwerdeverfahren bil-

den indes nicht nur die umstrittenen Nebenbestimmungen, sondern die 

gesamte Anordnung, das heisst die mit den Nebenbestimmungen erteilten 

Leistungsaufträge BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 (vgl. 

im Internet publizierte Zwischenverfügung C–4231/2017 vom 28. No-

vember 2017). (…) 

4.  
4.1 Mit Beschwerde gegen einen Spitallistenentscheid im Sinne von 
Art. 39 Abs. 1 KVG (SR 832.10) kann die Verletzung von Bundesrecht 

unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens 

und die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen 

Sachverhalts gerügt werden. Nicht zulässig ist hingegen die Rüge der Un-

angemessenheit (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG i.V.m. Art. 49 VwVG). Bei 

der Spitalplanung und beim Erlass der Spitalliste verfügt der Kanton über 

einen erheblichen Ermessensspielraum (Urteile des BVGer C–401/2012 

vom 28. Januar 2014 E. 3.2; C–6088/2011 vom 6. Mai 2014 E. 2.5.3.2;  

C–4302/2011 E. 4.1; vgl. auch BGE 132 V 6 E. 2.4.1 m.H.). 

4.2 Das Bundesverwaltungsgericht ist nach dem Grundsatz der 
Rechtsanwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Be-

gehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Es kann die Be-

schwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen 

oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung be-

stätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. FRITZ GYGI, Bundes-

verwaltungsrechtspflege, 2. Aufl. 1983, S. 212; THOMAS HÄBERLI, in: 

Praxiskommentar, a.a.O., N. 48 zu Art. 62 VwVG). 

4.3 Mit Blick auf Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG, wonach echte tatsäch-
liche Noven unzulässig sind, hat das Bundesverwaltungsgericht bei der 

Beurteilung der Rechtmässigkeit eines Spitallistenbeschlusses in der Re-

gel auf den bis zum Beschlusszeitpunkt eingetretenen Sachverhalt abzu-

stellen (zum Verhältnis von Novenverbot und Untersuchungsgrundsatz 

vgl. BVGE 2014/3 E. 1.5.3 f.; 2014/36 E. 1.5.2). Dieser Grundsatz gilt 

allgemein in der Sozialversicherungsrechtspflege (vgl. BGE 132 V 215 

E. 3.1.1; 130 V 138 E. 2.1), nicht aber für übrige Beschwerdeverfahren vor 

dem Bundesverwaltungsgericht (vgl. MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Pro-

zessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2. Aufl. 2013, S. 117 f. 

Rz. 2.204 ff.; SEETHALER/PORTMANN, in: Praxiskommentar, a.a.O., N. 78 

zu Art. 52 VwVG). In Beschwerdeverfahren nach Art. 53 Abs. 1 KVG soll 

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das Bundesverwaltungsgericht nicht mit neuen Tatsachen oder Beweis-

mitteln konfrontiert werden, welche der vorinstanzlichen Beurteilung 

nicht zugrunde lagen; ein Ausnahmefall im Sinne von Art. 53 Abs. 2 Bst. a 

KVG liegt vor, wenn erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt 

(vgl. BVGE 2014/36 E. 1.5.2; Urteil des BVGer C–195/2012 vom 

24. September 2012 E. 5.1.2). 

5.  
5.1 Art. 39 Abs. 1 KVG bestimmt in Verbindung mit Art. 35 Abs. 1 
KVG, unter welchen Voraussetzungen Spitäler zur Tätigkeit zulasten der 

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen werden. 

Demnach muss ein Spital eine ausreichende ärztliche Betreuung gewähr-

leisten (Bst. a), über das erforderliche Fachpersonal (Bst. b) und zweck-

entsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweck-

entsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten (Bst. c). Im 

Weiteren muss ein Spital für die Zulassung der von einem oder mehreren 

Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spi-

talversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in 

die Planung einzubeziehen sind (Bst. d). Bst. e setzt schliesslich voraus, 

dass die Spitäler oder die einzelnen Abteilungen in der nach Leistungsauf-

trägen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind. 

5.2 Art. 39 Abs. 1 Bst. a–c KVG regeln die Dienstleistungs- und In-
frastrukturvoraussetzungen, welche in erster Linie durch die Behörden des 

Standortkantons zu prüfen sind. Bst. d statuiert eine Bedarfsdeckungs- und 

Koordinationsvoraussetzung und Bst. e eine Publizitäts- und Transparenz-

voraussetzung (an welche Rechtswirkungen geknüpft werden). Die Vo-

raussetzungen gemäss Bst. d und e sollen eine Koordination der Leistungs-

erbringer, eine optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung der 

Kosten bewirken (BVGE 2010/15 E. 4.1; Urteil C–401/2012 E. 6.1; Urteil 

des BVGer C–6266/2013 vom 29. September 2015 E. 3.2, je m.w.H.). 

5.3 Seit dem 1. Januar 2009 sind die Kantone nach Art. 39 KVG zu-
dem verpflichtet, ihre Planung zu koordinieren (Abs. 2) und im Bereich 

der hochspezialisierten Medizin gemeinsam eine gesamtschweizerische 

Planung zu beschliessen (Abs. 2bis). Weiter hat der Bundesrat einheitliche 

Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit 

zu erlassen, wobei er zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die 

Versicherer anzuhören hat (Abs. 2ter). Diesem Auftrag ist der Bundesrat 

mit dem Erlass der Art. 58a ff. KVV (SR 832.102; in Kraft seit 1. Januar 

2009) nachgekommen. 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

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5.4 Die Spitalplanung für eine bedarfsgerechte Versorgung im Sinne 
von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG umfasst die Sicherstellung der stationären 

Behandlung im Spital für Einwohnerinnen und Einwohner der Kantone, 

die die Planung erstellen. Die Kantone haben ihre Planung periodisch zu 

überprüfen (Art. 58a KVV). 

5.5 Gemäss Art. 58b KVV ermitteln die Kantone den Bedarf in nach-
vollziehbaren Schritten. Sie stützen sich namentlich auf statistisch aus-

gewiesene Daten und Vergleiche (Abs. 1). Sie ermitteln das Angebot, das 

in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der von ihnen erlassenen 

Liste aufgeführt sind (Abs. 2). Sie bestimmen das Angebot, das durch die 

Aufführung von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auf der Spital-

liste gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG zu sichern ist, damit die Ver-

sorgung gewährleistet ist. Dieses Angebot entspricht dem nach Art. 58b 
Abs. 1 KVV ermittelten Versorgungsbedarf abzüglich des nach Art. 58b 
Abs. 2 KVV ermittelten Angebots (Abs. 3). Bei der Beurteilung und Aus-

wahl des auf der Liste zu sichernden Angebots berücksichtigen die Kan-

tone insbesondere die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbrin-

gung, den Zugang der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert 

nützlicher Frist sowie die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur 

Erfüllung des Leistungsauftrags (Abs. 4). Weiter werden die Kriterien fest-

gelegt, welche bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Qualität zu 

beachten sind, nämlich die Effizienz der Leistungserbringung, der Nach-

weis der notwendigen Qualität und im Spitalbereich die Mindestfallzahlen 

und die Nutzung von Synergien (Abs. 5). 

5.6 Für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur 
Behandlung von akutsomatischen Krankheiten sowie in Geburtshäusern 

schreibt Art. 58c Bst. a KVV eine leistungsorientierte Planung vor. 

5.7 Nach Art. 58d KVV müssen die Kantone im Rahmen der Ver-
pflichtung zur interkantonalen Koordination der Planungen nach Art. 39 

Abs. 2 KVG insbesondere die nötigen Informationen über die Patienten-

ströme auswerten und diese mit den betroffenen Kantonen austauschen 

(Bst. a) und die Planungsmassnahmen mit den davon in ihrer Versorgungs-

situation betroffenen Kantonen koordinieren (Bst. b). 

5.8 Art. 58e KVV sieht vor, dass die Kantone auf ihrer Liste nach 
Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG die inner- und ausserkantonalen Einrichtungen 

aufführen, die notwendig sind, um das nach Art. 58b Abs. 3 KVV be-
stimmte Angebot sicherzustellen (Abs. 1). Auf den Listen wird für jedes 

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Spital das dem Leistungsauftrag entsprechende Leistungsspektrum aufge-

führt (Abs. 2). Die Kantone erteilen jeder Einrichtung auf ihrer Liste einen 

Leistungsauftrag nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG. Dieser kann insbeson-

dere die Pflicht zum Notfalldienst beinhalten (Abs. 3). 

5.9 Gemäss Abs. 3 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des 
KVG vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung [nachfolgend: UeB 

KVG]) müssen die kantonalen Spitalplanungen spätestens drei Jahre nach 

dem Einführungszeitpunkt der Regelungen gemäss Abs. 1 UeB KVG (d.h. 

spätestens auf den 1. Januar 2015) den Anforderungen von Art. 39 KVG 

entsprechen. Dabei müssen sie auf Betriebsvergleiche zu Qualität und 

Wirtschaftlichkeit abgestützt sein. 

6. Im Folgenden sind die von der Beschwerdeführerin vorgebrach-
ten Rügen im Zusammenhang mit der umstrittenen Einführung der Min-

destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur und der Vorschriften zum 

Qualitätscontrolling (…) zu prüfen. Dabei ist zunächst zu klären, ob sich 

die Einführung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur auf 

eine hinreichende gesetzliche Grundlage stützt (E. 7). Danach erfolgen 

grundsätzliche Bemerkungen zur Ausgestaltung des von der Vorinstanz 

eingeführten Instruments der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Ope-

rateur (E. 8). Sodann ist zu prüfen, ob die Einführung der Mindestfall-

zahlen pro Operateurin oder Operateur ausserhalb einer umfassenden Spi-

talplanung rechtskonform ist (E. 9) und ob sich die Beschwerdeführerin 

auf den Vertrauensschutz berufen kann (E. 10). Weiter ist zu prüfen, ob der 

Einführung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur die 

Wirtschaftsfreiheit der Ärztinnen und Ärzte sowie der Anspruch auf Zu-

gang zur Berufsausübung gemäss Art. 95 Abs. 2 BV entgegensteht (E. 11). 

In der Folge wird geprüft, ob die Einführung dieser Mindestfallzahlen im 

öffentlichen Interesse liegt und verhältnismässig ist sowie vor dem Will-

kürverbot und dem Rechtsgleichheitsgebot standhält (E. 12). Zu klären ist 

sodann die Bundesrechtskonformität der Einführung eines Qualitätscon-

trollings, insbesondere das Erfordernis einer Zertifizierung (E. 14), sowie 

der Befristung der Leistungsaufträge in den Leistungsgruppen BEW7.1, 

BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 (E. 15). (…) 

7. Zu prüfen ist, ob die umstrittene Einführung von Mindestfall-
zahlen pro Operateurin oder Operateur auf einer hinreichenden gesetzli-

chen Grundlage beruht. 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

52 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

7.1 Nach dem Grundsatz der Gesetzmässigkeit bedarf jedes staatliche 
Handeln einer gesetzlichen Grundlage (Art. 5 Abs. 1 BV, Legalitäts-

prinzip). Inhaltlich gebietet das Gesetzmässigkeitsprinzip, dass staatliches 

Handeln insbesondere auf einem Rechtssatz (generell-abstrakter Struktur) 

von genügender Normstufe und genügender Bestimmtheit zu beruhen hat 

(BGE 141 II 169 E. 3.1; TSCHANNEN/ZIMMERLI/MÜLLER, Allgemeines 

Verwaltungsrecht, 4. Aufl. 2014, S. 137 Rz. 2; HÄFELIN/MÜLLER/UHL-

MANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Aufl. 2016, S. 77 f. Rz. 325 ff.). 

Art. 164 Abs. 1 BV konkretisiert dieses Prinzip für die Bundesgesetz-

gebung. Danach sind die wichtigen rechtsetzenden Bestimmungen in der 

Form des Bundesgesetzes zu erlassen. Dazu gehören auch die kantonalen 

Vollzugszuständigkeiten (Art. 164 Abs. 1 Bst. f BV). Die grundlegenden 

Bestimmungen als dem formellen Gesetzgeber vorbehaltene Befugnisse 

dürfen nicht delegiert werden. Andere Rechtsetzungsbefugnisse können 

jedoch durch Bundesgesetz übertragen werden, soweit dies nicht durch die 

Bundesverfassung ausgeschlossen wird (Art. 164 Abs. 2 BV; BGE 141 II 

169 E. 3.2). 

7.2 Im vorliegenden Fall ist die Gesetzmässigkeit von mit Leis-
tungsaufträgen verbundenen Nebenbestimmungen umstritten. Diese Ne-

benbestimmungen konkretisieren die mit dem angefochtenen Spital-

listenbeschluss festgelegten Rechte und Pflichten beziehungsweise die 

Modalitäten der an die Spitäler erteilten Leistungsaufträge für die sechs 

betroffenen Leistungsgruppen (vgl. Urteil des BVGer C–5627/2017 vom 

9. Mai 2018 E. 3.5.4; Zwischenverfügung C–4231/2017 E. 1.4 m.H. auf 

TSCHANNEN/ZIMMERLI/MÜLLER, a.a.O., S. 265 Rz. 90; HÄFELIN/MÜL-

LER/UHLMANN, a.a.O., S. 201 f. Rz. 906 ff. m.H.). Es handelt sich na-

mentlich um an die Beschwerdeführerin gerichtete Auflagen bezüglich 

Qualitätsanforderungen, die im Rahmen von erteilten Leistungsaufträgen 

zu erfüllen sind. Die Leistungsaufträge hängen nicht unmittelbar davon ab, 

ob die Auflagen erfüllt werden oder nicht. Vielmehr sind das Erreichen der 

Mindestfallzahlen sowie die Anforderungen an die fachliche Qualifikation 

der Ärztinnen und Ärzte und die Zertifizierungen zusätzliche Verpflich-

tungen der Spitäler zu einem Tun (vgl. zur Definition der Auflage 

HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, a.a.O., S. 203 Rz. 919 ff.). Das Gesetzmäs-

sigkeitsprinzip gilt auch für Nebenbestimmungen. Diese brauchen jedoch 

nicht ausdrücklich in einem Rechtssatz vorgesehen zu sein; wo eine solche 

ausdrückliche gesetzliche Grundlage fehlt, kann die Zulässigkeit der Ne-

benbestimmung aus dem mit dem Gesetz verfolgten Zweck, aus dem mit 

der Hauptanordnung zusammenhängenden Interesse hervorgehen. Unzu-

lässig sind hingegen Nebenbestimmungen, die sachfremd sind (HÄFELIN/ 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 53 

 

MÜLLER/UHLMANN, a.a.O., S. 203 Rz. 926; vgl. dazu auch Urteil des 

BVGer C–490/2016 vom 10. Mai 2017 E. 7.1). 

7.3 Die Vorinstanz stützt sich für die Einführung von Mindestfall-
zahlen pro Operateurin oder Operateur auf Art. 39 Abs. 1 Bst. b und d 

KVG sowie auf Art. 58b Abs. 5 KVV, insbesondere Art. 58b Abs. 5 Bst. c 
KVV. Zur umstrittenen Frage, ob diese Bestimmungen eine hinreichende 

gesetzliche Grundlage darstellen, führen die Verfahrensbeteiligten Folgen-

des aus: 

7.3.1 Die Vorinstanz geht davon aus, dass die Kantone im Rahmen der 
stationären Spitalplanung und der Festsetzung der Spitallisten gestützt auf 

die genannten Bestimmungen befugt sind, Vorgaben zu Qualität und zu 

Mindestfallzahlen zu machen sowie die Voraussetzungen des von einem 

Spital zu stellenden « erforderlichen Fachpersonals » zu konkretisieren. 

Bei der Ausgestaltung der Instrumente bezüglich Qualität und Wirtschaft-

lichkeit werde ihr ein weiter Beurteilungsspielraum eingeräumt. Die 

Festsetzung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur sei 

genauso zulässig wie jene von Mindestfallzahlen pro Spital. Beides finde 

seine Rechtsgrundlage in den bundesrechtlichen Vorgaben, wonach ein 

Spital über das erforderliche Fachpersonal verfügen müsse und bei der 

Qualitätsbeurteilung eines Spitals auch auf die Zahl der dort behandelten 

Fälle abzustellen sei. Weder der Wortlaut von Art. 58b Abs. 5 KVV noch 
die Materialien dazu enthielten weitere Vorgaben über die genaue Ausge-

staltung des Instruments der Mindestfallzahlen. 

7.3.2 Die Beschwerdeführerin macht dagegen geltend, dass sich die 
Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur nicht 

auf eine hinreichende Rechtsgrundlage stütze. Eine kantonalrechtliche 

Grundlage fehle. Aus Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV könne keine kantonale 
Zuständigkeit abgeleitet werden. Weiter bringt die Beschwerdeführerin 

vor, dass selbst bei Bejahung einer Regelungszuständigkeit des Kantons 

Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV keine Grundlage für Mindestfallzahlen pro 
Operateurin oder Operateur sein könne, sondern höchstens für Min-

destfallzahlen pro Spital. Die historische und die systematische Auslegung 

sprächen gegen die Zulässigkeit von Mindestfallzahlen auf der Stufe der 

Operateurinnen und Operateure. Die Beschwerdeführerin beruft sich dabei 

insbesondere auf den Bericht des Bundesrates vom 18. Dezember 2013 

« Grundlagen der Spitalplanung und Ansätze zur Weiterentwicklung » 

(nachfolgend auch: Bericht BR) sowie auf die Empfehlungen der Schwei-

zerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direk-

toren (GDK) vom 27. April 2009, woraus sich ergebe, dass Art. 58b Abs. 5 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

54 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

Bst. c KVV keine Grundlage für Mindestfallzahlen pro Operateurin oder 

Operateur sein könne. Namentlich der Bundesrat gehe davon aus, dass 

hierfür eine gesonderte Grundlage auf Bundesebene nötig wäre. Bei Min-

destfallzahlen pro Operateurin und Operateur handle es sich im Unter-

schied zu Mindestfallzahlen pro Spital überdies nicht um einen etablierten 

Standard. Es könne ausgeschlossen werden, dass der Bundesrat als Ver-

ordnungsgeber im Jahr 2008, als die KVV entsprechend geändert worden 

sei, an das Instrument der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Opera-

teur gedacht habe. 

Weiter macht die Beschwerdeführerin geltend, dass Mindestfallzahlen pro 

Operateurin oder Operateur nicht in einem Zusammenhang mit den Zulas-

sungsvoraussetzungen gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. b und d KVG stünden. 

Die Anordnung von Massnahmen zur Qualitätssicherung auf Ebene des 

Fachpersonals sei Aufgabe des Bundes und liege nicht im Wirkungsbe-

reich des KVG und der KVV, sondern anderer Bundesgesetze. Mit den 

Mindestfallzahlen werde praktisch ein Numerus clausus eingeführt, wofür 

Art. 39 Abs. 1 Bst. b KVG keine Grundlage sein könne. Art. 39 Abs. 1 

Bst. d KVG wie auch die einschlägigen Planungskriterien der KVV bezö-

gen sich alle auf die Spitäler und nicht auf einzelne Personen. Das spreche 

dagegen, dass sich Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV direkt auf einzelne Ärztin-
nen oder Ärzte beziehen könne. Die Vorinstanz wolle mit dem Instrument 

der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur eine Qualitätsstei-

gerung erreichen. Die teleologische Auslegung von Art. 58b Abs. 5 Bst. c 
KVV ergebe aber, dass eine Qualitätssteigerung über den Wettbewerb er-

folgen solle, der nach Erteilung der Leistungsaufträge stattfinde. Vor Ertei-

lung der Leistungsaufträge solle die Qualität lediglich gesichert werden. 

Die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur stünden zudem in 

Konflikt mit der Tragbarkeit und der dezentralen Versorgungsstruktur. 

7.3.3 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) geht davon aus, dass für 
die Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur 

eine hinreichende gesetzliche Grundlage vorliegt. Es führt in seinem Fach-

bericht aus, dass in Art. 58b Abs. 5 KVV die Begriffe Wirtschaftlichkeit 
und Qualität präzisiert würden. Einheitliche Kriterien seien erforderlich, 

weil mit der Auswahl der auf der Liste zugelassenen Einrichtungen eine 

wichtige Voraussetzung geschaffen werde, um zu bestimmen, zu welchem 

Preis und mit welcher Qualität Leistungen zulasten der OKP erbracht wer-

den könnten. Nach Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV müssten die Kantone unter 
anderem das Kriterium der Mindestfallzahlen beachten. Der Bundesrat 

nenne in der KVV keine Art von Mindestfallzahlen, die für die Festsetzung 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 55 

 

durch die Kantone als Spezialisten infrage kämen. Weiter führte das BAG 

aus, dass die Vorgabe der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Opera-

teur eine Massnahme sei, welche die qualitative Leistungserbringung be-

zwecke. Dies gelte als Kriterium für die Auswahl der auf die Spitalliste 

aufzunehmenden Einrichtungen mit dem Ziel, dass das Angebot der statio-

nären Leistungen die Voraussetzungen einer qualitativen Leistungserbrin-

gung erfülle. Dass die Mindestfallzahlen zu einer bestimmten Leistungs-

konzentration führten, könne grundsätzlich nicht als Nachteil gesehen 

werden. Im Gegenteil erfolge der Qualitätswettbewerb unter Spitälern, die 

dank höheren Fallzahlen auch die Voraussetzungen für eine höhere Qua-

lität erfüllten. Das Vorgehen der Vorinstanz sei transparent und in Bezug 

auf die Planungsaufgaben fundiert. Es handle sich nicht um einen Nu-

merus clausus, sondern um eine Massnahme, die der Qualität der Leis-

tungserbringung diene und zum gesetzlichen Zulassungsprozess mittels 

Spitalplanung gehöre. 

7.4 Zunächst ist zu prüfen, ob sich die Einführung der Mindestfall-
zahlen pro Operateurin oder Operateur auf Art. 39 Abs. 1 KVG stützen 

lässt. 

7.4.1 Art. 39 KVG regelt abschliessend, welchen Anforderungen Spi-
täler genügen müssen, um als krankenversicherungsrechtliche Leistungs-

erbringer (d.h. als Listenspitäler) anerkannt zu werden. Um zur Tätigkeit 

zulasten der sozialen Krankenversicherung zugelassen zu werden, muss 

ein Spital zunächst eine ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten, 

über das erforderliche Fachpersonal und zweckentsprechende medizi-

nische Einrichtungen verfügen (Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraus-

setzung, Art. 39 Abs. 1 Bst. a–c KVG). Die Zulassung eines Spitals zur 

Leistungserbringung zulasten der OKP setzt zudem voraus, dass es der 

kantonalen Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entspricht 

und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste 

aufgeführt ist (Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e KVG; vgl. auch UELI KIESER, 

Spitalliste und Spitalfinanzierung – Auswirkungen der Änderung des 

Krankenversicherungsgesetzes vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzie-

rung], AJP 2010 S. 62). 

7.4.2 Die Kantone verfügen bei der Umsetzung der offen formulierten 
Voraussetzungen nach Art. 39 Abs. 1 KVG über einen relativ grossen Ge-

staltungsspielraum, dürfen aber in den Leistungsaufträgen nicht zusätz-

liche, vom KVG nicht abgedeckte Vorgaben festlegen (vgl. BERNHARD 

RÜTSCHE, Spitalplanung und Spitalfinanzierung: Grundsatzurteil des Bun-

desgerichts, hill Zeitschrift für Recht und Gesundheit, 50/2012 Rz. 55, 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

56 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

nachfolgend: Grundsatzurteil; derselbe, Rechtsgutachten zuhanden des 
Kantons Bern: Steuerung der Leistungsmenge im Spitalbereich vom 

20. Juni 2011, S. 52 f., nachfolgend: Rechtsgutachten). Die Vorinstanz 

geht zu Recht davon aus, dass sie befugt ist, die Anforderung des « erfor-

derlichen Fachpersonals » zu konkretisieren. 

7.4.3 Die Prüfung der Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzun-
gen gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. a–c KVG erfolgt in erster Linie durch die 

Behörden des Standortkantons, welche aufgrund ihrer besonderen Kennt-

nisse der lokalen Verhältnisse dazu am besten in der Lage sind (vgl. Urteile 

des BVGer C–2389/2012 vom 21. August 2015 E. 9.1.1; C–6007/2016 

vom 7. Februar 2018 E. 6.2). Die in Art. 39 Abs. 1 Bst. a–c KVG genann-

ten Voraussetzungen sind primär (gesundheits-)polizeilicher Natur (vgl. 

BEATRICE GROSS HAWK, Leistungserbringer und Tarife in verschiedenen 

Sozialversicherungszweigen, in: Recht der Sozialen Sicherheit, Bd. XI, 

2014, S. 1211 Rz. 34.11; UELI KIESER, a.a.O., S. 62) und werden in der 

Regel bereits im Rahmen der Erteilung der kantonalen Betriebsbewil-

ligung durch den Standortkanton gestützt auf das jeweilige kantonale 

Gesundheitsgesetz (z.B. § 36 des Gesundheitsgesetzes des Kantons Zürich 

vom 2. April 2007 [GesG, LS 810.1]) geprüft (vgl. auch Urteil  

C–2389/2012 E. 9.1.1). Einrichtungen, die über eine kantonale Betriebs-

bewilligung als Spital verfügen, genügen daher in der Regel den Voraus-

setzungen von Art. 39 Abs. 1 Bst. a–c KVG (vgl. Entscheid des Bundes-

rates KV 10 vom 25. Juni 1997, in: RKUV 4/1997 S. 262 E. 4.1). Im 

Rahmen der polizeilichen Zulassung ist indes nur sichergestellt, dass die 

Anforderungen an eine qualitativ ausreichende und sichere Versorgung 

generell erfüllt sind. Erfordern aber einzelne OKP-Leistungen spezifisches 

Fachpersonal und eine spezifische Infrastruktur, ist dies im Rahmen des 

Leistungsauftrags mittels erforderlicher Auflagen sicherzustellen (vgl. 

Ziff. 5a der Empfehlungen der GDK vom 25. Mai 2018 [nachfolgend: 

GDK-Empfehlungen 2018]; RÜTSCHE, Rechtsgutachten, a.a.O., S. 54 

Rz. 171). Die krankenversicherungsrechtlichen Anforderungen nach 

Art. 39 Abs. 1 Bst. a–c KVG können folglich aufgrund teilweise diver-

gierender Zielsetzungen über die vornehmlich auf die Patientensicherheit 

ausgerichteten gesundheitspolizeilichen Betriebsbewilligungen hinaus-

gehen. Bestimmte Leistungen können speziell qualifiziertes Personal und 

besondere Infrastrukturen erfordern. Solche speziellen Anforderungen 

sind im Rahmen der Leistungsaufträge zu gewährleisten (GEBHARD 

EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR, Bd. XIV, 

3. Aufl. 2016, S. 658 Rz. 815). 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 57 

 

7.4.4 Spitalärztinnen und Spitalärzte lassen sich aufgrund der offenen 
Formulierung von Art. 39 Abs. 1 Bst. b KVG unter das « erforderliche 

Fachpersonal » subsumieren (in diesem Sinne wohl auch RÜTSCHE, 

Rechtsgutachten, a.a.O., S. 56 Rz. 179). Im Übrigen könnte wohl aber 

auch Art. 39 Abs. 1 Bst. a KVG (« Gewährleistung einer ausreichenden 

ärztlichen Betreuung ») herangezogen werden. Mindestfallzahlen pro 

Operateurin oder Operateur als spezifische Qualitätsanforderung an ein-

zelne Leistungsaufträge im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG lassen 

sich damit auf Art. 39 Abs. 1 Bst. b (oder Bst. a) KVG abstützen. Es han-

delt sich dabei entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht um 

einen unzulässigen Eingriff in das System der fachlichen Qualitätskon-

trolle von Ärztinnen und Ärzten im Sinne des Medizinalberufegesetzes 

vom 23. Juni 2006 (SR 811.11, MedBG) beziehungsweise in die Zustän-

digkeit des Bundes zur Regelung der Berufsausübung und auch nicht um 

einen Numerus clausus, sondern um eine Massnahme, die der Qualitäts-

sicherung der Leistungserbringung im Rahmen der Zulassung eines Spi-

tals zur Tätigkeit zulasten der OKP dient. 

7.5 Die Beschwerdeführerin macht zu Recht geltend, dass sich die 
Spitalplanung an die Spitäler als Leistungserbringer und nicht an die an 

einem Spital tätigen Ärztinnen und Ärzte richtet. Daraus kann sie jedoch 

nichts zu ihren Gunsten ableiten. 

7.5.1 Leistungserbringer nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG und damit 
Adressat eines Spitallistenbeschlusses ist einzig das Spital und nicht die 

dort praktizierenden angestellten Ärztinnen und Ärzte beziehungsweise 

die Belegärztinnen und Belegärzte (vgl. Urteil des BVGer C–426/2012 

vom 5. Juli 2013 E. 1.4.3; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsge-

richts K 3/05 vom 24. Oktober 2005 E. 5). Der angefochtene Spitallisten-

beschluss hat weder die Zulassung einer einzelnen Spitalärztin bezie-

hungsweise eines einzelnen Spitalarztes zur Berufsausübung noch deren 

Zulassung zur Tätigkeit zulasten der Grundversicherung nach KVG zum 

Gegenstand (Urteil C–5627/2017 E. 3.5.5). 

7.5.2 Die vorinstanzliche Anordnung, dass Eingriffe in den betroffenen 
Leistungsgruppen nur noch von Operateurinnen oder Operateuren durch-

geführt werden dürfen, die in der Vergangenheit eine gewisse Anzahl sol-

cher Eingriffe durchgeführt haben, beziehungsweise dass sie über eine be-

stimmte fachliche Qualifikation verfügen müssen, konkretisiert die mit 

dem Beschluss festgelegten Rechte und Pflichten beziehungsweise die 

Modalitäten der an die Spitäler erteilten Leistungsaufträge für diese Leis-

tungsgruppen. So sind die Spitäler laut Ziff. 19 des Anhangs zu den 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

58 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

Zürcher Spitallisten 2012 Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie: 

« Generelle Anforderungen » (Version 2018.1; gültig ab 1. Januar 2018; 

nachfolgend: Anhang « Generelle Anforderungen ») dazu verpflichtet, die 

Verfügbarkeit von Operateurinnen und Operateuren mit entsprechender 

Zulassung, das heisst solche, welche die Anforderungen an die Mindest-

fallzahlen erfüllen, sicherzustellen. Die Spitäler sind auch dafür verant-

wortlich, der Gesundheitsdirektion zu melden, welche Operateurinnen und 

Operateure welche Behandlungen in den Leistungsgruppen mit Mindest-

fallzahlen durchgeführt haben (Ziff. 30 Anhang « Generelle Anforderun-

gen »). Die umstrittenen Nebenbestimmungen knüpfen zwar an der Tätig-

keit beziehungsweise der Qualifikation einzelner Operateurinnen und 

Operateure an, sie richten sich aber an die Leistungserbringer, das heisst 

an die Spitäler, denen der Kanton einen Leistungsauftrag im Rahmen der 

OKP erteilt hat (Urteil C–5627/2017 E. 3.5.4 m.H.). 

7.6 Weiter ist auf das Vorbringen der Beschwerdeführerin einzuge-
hen, wonach einerseits gar keine kantonale Zuständigkeit für die Fest-

setzung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur bestehe 

und andererseits solche Mindestfallzahlen den bundesrätlichen Planungs-

kriterien widersprächen. 

7.6.1 Die Spitalplanung ist Aufgabe der Kantone (BVGE 2016/15 
E. 1.1). Sie haben dabei aber die vom Bundesrat gestützt auf Art. 39 

Abs. 2ter KVG in Art. 58a–58e KVV auf der Grundlage von Qualität und 
Wirtschaftlichkeit festgelegten Planungskriterien zu beachten (Publikation 

des BAG « Änderungen und Kommentar im Wortlaut » zu den vorgese-

henen Änderungen der KVV per 1. Januar 2009, S. 7, nachfolgend: Publi-

kation des BAG). Mit diesen Planungskriterien hat der Bundesrat seine 

Spruchpraxis zur Spitalplanung in positives Recht überführt, aber auch 

neue Kriterien eingeführt (Urteil des BVGer C–325/2010 vom 7. Juni 

2012 E. 4.4.3 und 4.4.4). In Art. 58b Abs. 5 KVV hat er die Begriffe 
Wirtschaftlichkeit und Qualität präzisiert (vgl. Publikation des BAG, S. 8). 

Bei der Umsetzung der Planungskriterien verfügen die Kantone über einen 

erheblichen Ermessensspielraum (Urteil C–401/2012 E. 10.1; vgl. auch 

EUGSTER, a.a.O., S. 653 Rz. 794 und S. 654 Rz. 798; Bericht BR, S. 13). 

Die Kantone dürfen jedoch nur solche Vorschriften erlassen und Anord-

nungen treffen, die nicht gegen Sinn und Geist des Bundesrechts verstos-

sen und nicht dessen Zweck beeinträchtigen oder vereiteln (vgl. EUGSTER, 

a.a.O., S. 653 Rz. 794). 

7.6.2 Bezüglich der umstrittenen Mindestfallzahlen pro Operateurin 
oder Operateur ist insbesondere Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV einschlägig. 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 59 

 

Diese Bestimmung besagt, dass die Kantone bei der Prüfung der Wirt-

schaftlichkeit und der Qualität insbesondere im Spitalbereich Mindestfall-

zahlen zu beachten haben. Sie stützt sich auf Art. 39 Abs. 2ter KVG und 

hält sich an dessen Rahmen (BGE 138 II 398 E. 7.2.2 und 7.3; vgl. auch 

RÜTSCHE, Grundsatzurteil, a.a.O., Rz. 49). Die Beschwerdeführerin rügt 

eine falsche Auslegung von Art. 39 Abs. 2ter KVG in Verbindung mit 

Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV durch die Vorinstanz. 

7.6.3 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der mass-
geblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene 

Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Be-

stimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksich-

tigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den 

Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie 

auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungs-

geschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfs-

mittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung 

neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum 

gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine be-

sondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn trif-

tige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung 

wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die 

der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfas-

sungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer 

Gesetzesbestimmung. Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. 

Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der De-

legationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu be-

rücksichtigen (BGE 142 V 368 E. 5.1 m.H.). 

7.6.4 Aus dem Wortlaut von Art. 39 Abs. 2ter KVG lassen sich keine 
Hinweise in Bezug auf die umstrittenen Mindestfallzahlen entnehmen. 

Nach dem in allen drei Amtssprachen übereinstimmenden Wortlaut von 

Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV haben die Kantone bei der Zuweisung von 
Leistungsaufträgen ausdrücklich Mindestfallzahlen (« nombre minimum 

de cas »; « numero minimo di casi ») zu beachten (« prendre en considera-

tion », « considerare »). Eine Konkretisierung des Begriffs der Mindest-

fallzahlen enthält die Bestimmung nicht. Eine Einschränkung, wonach 

Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur im Gegensatz zu Min-

destfallzahlen pro Spital, welche im Kanton Zürich bereits seit 1. Januar 

2012 in bestimmten Leistungsbereichen zur Anwendung kommen, nicht 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

60 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

zulässig wären, lässt sich dem Wortlaut dieser Bestimmung nicht entneh-

men. Es wird vielmehr offengelassen, wie die Mindestfallzahlen auszuge-

stalten sind. 

7.6.4.1 Der Wortlaut von Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV spricht überdies 
nicht gegen eine Regelungszuständigkeit der Kantone. Wer die zu beach-

tenden Mindestfallzahlen festzusetzen hat, ist dem Wortlaut nicht zu ent-

nehmen, im Rahmen der vom Bundesrat festgelegten Planungskriterien 

sind es jedoch die Kantone, welche Anforderungen an die Leistungserbrin-

ger hinsichtlich Wirtschaftlichkeit und Qualität zu stellen haben. Daraus 

kann abgeleitet werden, dass die Kantone die Zuweisung von Leistungs-

aufträgen mit Anforderungen an die Wirtschaftlichkeit und Qualität ver-

knüpfen und entsprechende Richtwerte festlegen dürfen. Diese Kom-

petenz ergibt sich aus dem KVG und der KVV, was die OKP anbelangt; 

einer Grundlage im kantonalen Recht bedarf es – entgegen der Ansicht der 

Beschwerdeführerin – hierfür nicht (vgl. Botschaft vom 15. September 

2004 betreffend die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenver-

sicherung [Spitalfinanzierung], BBl 2004 5551, 5575, nachfolgend: Bot-

schaft zur Spitalfinanzierung; RÜTSCHE, Rechtsgutachten, a.a.O., S. 52 f. 

Rz. 162 f., S. 53 f. Rz. 166). 

7.6.4.2 Entstehungsgeschichtlich ist festzuhalten, dass Art. 39 Abs. 2ter 
KVG, mit dem der Gesetzgeber den Bundesrat beauftragt hat, einheitliche 

Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit 

zu erlassen, mit der Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 auf den 

1. Januar 2009 eingeführt wurde. Der Botschaft zur Spitalfinanzierung ist 

zu entnehmen, dass dem Bundesrat zwecks einheitlicher Umsetzung der 

Bestimmungen des KVG und einer besseren Koordination unter den Kan-

tonen die Kompetenz eingeräumt wurde, Grundsätze aus seiner bisherigen 

Rechtsprechung zu formulieren und diese im Hinblick auf die Einführung 

der neuen Finanzierungsregelung zu ergänzen. Den Kantonen sollte damit 

aber nicht vorgeschrieben werden, wie sie ihre Planung auszugestalten 

haben. Die Ausgestaltung der Planung sollte weiterhin in die Kompetenz 

der Kantone fallen (BBl 2004 5551, 5568 und 5576). Mit Art. 39 Abs. 2ter 

KVG sollte das Spitalangebot nicht über den Bund gesteuert werden (AB 

2007 S 1036 [Votum Ständerätin Forster-Vannini]; AB 2007 S 1036 [Vo-

tum Ständerat David]; BGE 138 II 398 E. 3.3.3.4; vgl. auch SILVIO 

HAUSER, Hochspezialisierte Medizin im föderalistischen System der 

Schweiz, 2015, S. 62 Rz. 151). Die Präzisierung, dass sich die Planungs-

kriterien ausdrücklich auf die Qualität und Wirtschaftlichkeit beziehen sol-

len, wurde im Rahmen der parlamentarischen Beratungen eingefügt (vgl. 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 61 

 

auch Urteil C–6266/2013 E. 4.4.5; BGE 138 II 398 E. 3.3.3.3). Aus den 

Beratungen zu Art. 39 Abs. 2ter KVG ergeben sich jedoch keine Hinweise 

darauf, wie sich der Gesetzgeber die Konkretisierung dieser beiden Be-

griffe vorstellte. Im Zusammenhang mit den Beratungen über Art. 39 

Abs. 2bis KVG betreffend die hochspezialisierte Medizin wurde aber im-

merhin darauf hingewiesen, dass die Vorgabe von Mindestfallzahlen im 

Interesse von Qualität und Wirtschaftlichkeit liege (AB 2007 N 434 [Vo-

tum Nationalrätin Humbel Näf]; AB 2006 S 51 [Votum Ständerätin 

Heberlein]). 

7.6.4.3 Der Gesetzgeber hat es dem Bundesrat überlassen, zu präzisieren, 
was unter dem Begriff der Qualität zu verstehen ist. In der Publikation des 

BAG finden sich keine Erläuterungen zur Konkretisierung des Begriffs der 

Qualität. Zu den Instrumenten, mit denen die Qualität zu messen ist, und 

konkret zu den Mindestfallzahlen äusserte sich das BAG in dieser Publika-

tion nicht. Es wird lediglich ausgeführt, dass in Art. 58b Abs. 5 KVV die 
Begriffe Wirtschaftlichkeit und Qualität präzisiert würden. Einheitliche 

Kriterien seien erforderlich, weil mit der Auswahl der auf der Liste zuge-

lassenen Einrichtungen eine wichtige Voraussetzung geschaffen werde, 

um zu bestimmen, zu welchem Preis und mit welcher Qualität künftig 

Leistungen zulasten der OKP erbracht werden könnten. Eine einheitliche 

Basis sei erforderlich, weil sich die Spitaltarife nach Art. 49 Abs. 1 KVG 

an der Entschädigung jener Spitäler orientieren müssten, welche die Leis-

tung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbrächten, und an-

dererseits, weil die Spitäler ihre Leistungen zum festgesetzten Preis mit 

der nötigen Qualität erbringen müssten (S. 8). Aus den Materialien zu 

Art. 39 Abs. 2ter KVG sowie zu Art. 58b Abs. 5 KVV ergeben sich insge-
samt keine Hinweise, die gegen eine Zulässigkeit von Mindestfallzahlen 

pro Operateurin oder Operateur sprechen. 

7.6.5 Mit der Vorinstanz und dem BAG ist davon auszugehen, dass sich 
aus dem Bericht des Bundesrats vom 18. Dezember 2013 nicht ableiten 

lässt, für die Einführung von Mindestfallzahlen pro Spitalärztin oder Spi-

talarzt sei eine besondere Grundlage auf Bundesebene nötig. Der Bundes-

rat nahm in seinem Bericht vom 18. Dezember 2013 unter anderem zum 

Postulat 10.3753 « Klare Kriterien statt kantonale Willkür bei Spitallis-

ten » vom 29. September 2010 Stellung, in dem beantragt wurde, dass der 

Bundesrat verbindlich Mindestfallzahlen pro Spitalärztin oder Spitalarzt 

festsetzt. Der Bundesrat wollte es aber den Kantonen überlassen, solche 

Mindestfallzahlen festzulegen. So führte er im Bericht vom 18. Dezember 

2013 aus, er habe beim Erlass der Planungskriterien darauf geachtet, dass 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

62 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

die Kriterien so formuliert seien, dass eine Anwendung durch alle Kantone 

und in allen Situationen möglich sei und die Kantone die ihnen vom Gesetz 

übertragene Pflicht wahrnehmen könnten. Die Kantone sollten die Mög-

lichkeit haben, ihre Spitalplanung unter Beachtung der kantonalen Gege-

benheiten zu erstellen und die Planungsinstrumente gestützt auf die Kennt-

nisse ihres spezifischen Spitalbereichs zu entwickeln. Der Bund betrachte 

es in der jetzigen Situation nicht als angebracht, für die Spitalplanung de-

taillierte Beurteilungsgrössen zu entwickeln und vorzugeben oder auf be-

stimmte Situationen bezogene Anforderungen verbindlich festzusetzen. 

Der Bund habe mit den Planungskriterien den Rahmen festgelegt, den die 

Kantone bei der Erstellung der detaillierten und situationsspezifischen Pla-

nung zu beachten hätten. In diesem Sinne habe der Gesetzgeber den Bun-

desrat zum Erlass von Planungskriterien auf der Grundlage der Wirtschaft-

lichkeit und der Qualität (Art. 39 Abs. 2ter KVG) verpflichtet und nicht 

zum Erlass von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätskriterien, auf denen die 

Planung beruhen solle. Die in Art. 58c Abs. 5 KVV enthaltene Konkreti-
sierung der Wirtschaftlichkeit und Qualität sei überdies nicht abschlies-

send. Die bundesrechtlichen Planungsvorgaben setzten die anzuwenden-

den Planungskriterien nicht exakt fest. Die Kantone als Planungsbehörden 

und die Spitäler seien die Spezialisten, die detaillierte Qualitäts- und Wirt-

schaftlichkeitsparameter praxis- und situationsnah festsetzen sollten. Die-

se könnten auch detaillierter sein als die Planungskriterien des Bundesrats. 

Es sei nicht adäquat, wenn der Bund Anforderungen, wie zum Beispiel 

Mindestfallzahlen pro Spitalärztin oder Spitalarzt, vorschreiben oder ver-

bindliche Zahlen zu Ausbildungsplätzen festsetzen würde. Die Planungs-

kriterien des Bundesrats seien kein Handbuch für die Spitalplanung. Ein-

heitlichkeit könne nur auf einer abstrakten Ebene gefordert werden. Dies 

würde gewährleisten, dass die Planungsschritte einheitlich erfolgten. Die 

Planungskriterien setzten die anzuwendenden Werte bewusst nicht fest, 

weil diese den verschiedenen Situationen entsprechen und sich mit den 

technischen und medizinischen Erkenntnissen entwickeln sollten (Bericht 

BR, S. 17 f.). Die Ausführungen des Bundesrats machen deutlich, dass den 

Kantonen ein grosser Spielraum bei der Konkretisierung des Kriteriums 

der Qualitätssicherung eingeräumt wird. Es wird auch ersichtlich, dass die 

Qualitätssicherung als dynamischer Prozess zu verstehen ist, der mit der 

medizinischen Entwicklung Schritt halten muss. Daher sind hier an das 

aus dem Legalitätsprinzip fliessende Erfordernis der genügenden Norm-

dichte beziehungsweise Bestimmtheit (vgl. dazu TSCHANNEN/ZIMMERLI/ 

MÜLLER, a.a.O., S. 143 Rz. 19 ff.) nicht zu hohe Anforderungen zu stellen. 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 63 

 

Dieses Gebot erlaubt durchaus, dass der Gesetzgeber allgemeine und ver-

gleichsweise vage Begriffe verwendet, deren Auslegung und Anwendung 

der Praxis überlassen werden muss (vgl. BGE 138 I 378 E. 7.2). Aus die-

sem Grund kann die Beschwerdeführerin auch aus der Behauptung, dass 

der Gesetz- und Verordnungsgeber noch gar nicht an das Instrument der 

Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur gedacht hätte, nichts zu 

ihren Gunsten ableiten. 

7.6.6 Aus teleologischer Sicht ist zu beachten, dass Art. 58b Abs. 5 
Bst. c KVV Mindestfallzahlen ausdrücklich als ein Kriterium aufführt,  

mit dem die Qualität einer Leistung beurteilt oder sichergestellt werden 

kann (vgl. Urteile des BVGer C–5647/2011 vom 16. Juli 2013 E. 5.4.3; 

C–2907/2008 vom 26. Mai 2011 E. 8.4.6.4 und E. 9.4.2; RÜTSCHE, 

Rechtsgutachten, a.a.O., S. 53 f. Rz. 166). Die Erfahrung und Expertise 

der Ärztin beziehungsweise des Arztes und ihres beziehungsweise seines 

Teams wächst mit der Anzahl von erledigten Fällen. Jedoch hängt die Qua-

lität eines Eingriffs nicht nur von der Ärztin beziehungsweise vom Arzt, 

sondern auch vom Behandlungsteam ab (Urteil des BVGer C–3413/2014 

vom 11. Mai 2017 E. 11.7.4). Fallzahlen sind daher Qualitätsindikatoren. 

Es ist aber darauf hinzuweisen, dass die Vorgabe von Mindestfallzahlen 

nicht nur die Qualität, sondern auch die Effizienz und die Wirtschaftlich-

keit fördern soll (vgl. Urteil C–401/2012 E. 9.2 und 14; vgl. auch BGE 138 

II 398 E. 7.2.2; vgl. auch Ziff. 7 der GDK-Empfehlungen 2018). 

7.6.6.1 Beim Begriff der « Qualität » handelt es sich um eine offene, 
unbestimmte Umschreibung einer Anforderung an einen Leistungsauftrag, 

die einer wertenden Konkretisierung bedarf. Es liegt somit ein unbe-

stimmter Rechtsbegriff vor, der als solcher der Auslegung zugänglich ist 

(HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, a.a.O., S. 97 ff. Rz. 413 ff.; TSCHANNEN/ 

ZIMMERLI/MÜLLER, a.a.O., S. 221 Rz. 25). Ob die rechtsanwendenden 

Behörden einen unbestimmten Rechtsbegriff richtig konkretisiert haben, 

kann als Rechtsfrage im Verwaltungsjustizverfahren des Bundes überprüft 

werden. Das Bundesverwaltungsgericht ist hierbei indes zurückhaltend 

und billigt den Verwaltungsbehörden einen gewissen Beurteilungsspiel-

raum zu, wenn der Entscheid wie hier besonderes Fachwissen oder 

politische oder wirtschaftliche Wertungen erfordert (TSCHANNEN/ZIM-

MERLI/MÜLLER, a.a.O., S. 223 Rz. 29; MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, 

a.a.O., S. 91 Rz. 2.155a m.H.). Bei der Auslegung des Begriffs der « Qua-

lität » ist der Vorinstanz daher ein weiter Beurteilungsspielraum zuzuge-

stehen, in den nur mit Zurückhaltung einzugreifen ist. 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

64 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

7.6.6.2 Nach welchen Kriterien die Qualität der Leistungserbringung zu 

beurteilen ist, schreibt Art. 58b KVV den Kantonen wie bereits erwähnt 
nicht vor (vgl. auch Urteil C–325/2010 E. 4.5.4; EUGSTER, a.a.O., S. 657 

Rz. 813). Die Kantone entscheiden, mittels welcher Messgrössen sie die 

Qualität der Spitäler beurteilen (vgl. Bericht BR, S. 25). Je nach Leistungs-

spektrum beziehungsweise Leistungsgruppen, für die ein Spital einen 

Leistungsauftrag erhält, kann der Kanton leistungsspezifische Anforde-

rungen an die Qualität, wie Mindestfallzahlen, festsetzen (Bericht BR, 

S. 20 f.). So werden in dem vom Kanton Zürich angewendeten Leistungs-

gruppenkonzept die gebildeten Leistungsgruppen mit leistungsgruppen-

spezifischen Anforderungen versehen, zum Beispiel Anforderungen an die 

Qualifikation und Verfügbarkeit von Fachärztinnen und Fachärzten für ge-

wisse Eingriffe, Mindestanforderungen an die Notfall- und Intensivsta-

tionen, das Vorliegen eines Tumorboards und das Erreichen von Mindest-

fallzahlen (vgl. auch HAUSER, a.a.O., S. 58 f. Rz. 143 und Fn. 256). Die 

Vorinstanz hat die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur unter 

dem Titel « Ergänzende Anforderungen zur Qualitätssicherung » einge-

führt. Angesichts des weiten Spielraums der Kantone bei der Umsetzung 

der Planungskriterien (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 654 Rz. 798) und der 

Zulässigkeit der Verbindung eines Leistungsauftrags mit Nebenbestim-

mungen (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 664, Rz. 834 und 836) erscheint die An-

ordnung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur – in Kom-

bination mit seit 2012 angewendeten Mindestfallzahlen pro Spital und 

weiteren Massnahmen – zwecks Sicherung der Behandlungsqualität ([…]) 

unter dem teleologischen Aspekt als zulässig. Es ist nicht davon auszu-

gehen, dass die Vorinstanz primär eine Qualitätssteigerung anstrebt, wie 

dies die Beschwerdeführerin vorbringt. Vielmehr ist das Erfordernis einer 

Mindestfallzahl pro Operateurin oder Operateur geeignet, das Fehlerrisiko 

für Patientinnen und Patienten zu vermindern. Aber auch eine Quali-

tätssteigerung stünde nicht in Widerspruch zu den Vorgaben des KVG und 

der KVV (vgl. dazu auch AB 2005 S 694 [Votum Bundesrat Pascal 

Couchepin]). 

7.6.6.3 Wie die Vorinstanz ausgeführt hat, kann das Instrument der Min-
destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur dazu führen, dass in Zu-

kunft einzelne Operationen in kleineren Spitälern nicht mehr durchgeführt 

werden können, weil die dort tätigen Operateurinnen und Operateure die 

Mindestfallzahlen nicht erreichen. Soweit die Einführung der Mindest-

fallzahlen pro Operateurin oder Operateur in den sechs betroffenen Leis-

tungsgruppen auch eine Angebotskonzentration bewirken sollte, ist dies 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 65 

 

kein grundsätzlich KVG-widriges Kriterium (vgl. Urteil des BVGer  

C–4232/2014 vom 26. April 2016 E. 5.4.4). 

7.6.6.4 Aus der systematischen Einordnung von Art. 58b Abs. 5 Bst. c 
KVV in der KVV ergeben sich keine Hinweise auf die Unzulässigkeit der 

Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur durch 

die Vorinstanz im Rahmen des angefochtenen Beschlusses. 

7.7 Insgesamt ergibt sich, dass Art. 39 Abs. 1 Bst. a und b KVG wie 

auch Art. 39 Abs. 2ter KVG in Verbindung mit Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV 
eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Einführung von Min-

destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur im Sinne einer sich an die 

Spitäler richtende, mit einem Leistungsauftrag verbundene Qualitätsanfor-

derung bilden. Die Kompetenz der Vorinstanz zur Anordnung leistungs-

spezifischer Anforderungen an einzelne Leistungsaufträge in Bezug auf 

Qualität ergibt sich direkt aus dem KVG und der KVV. Einer zusätzlichen 

kantonalrechtlichen Grundlage bedarf es hierfür nicht (vgl. Botschaft zur 

Spitalfinanzierung, BBl 2004 5551, 5575; EUGSTER, a.a.O., S. 664 

Rz. 836). Ob auch Art. 117a BV als unmittelbare Grundlage herangezogen 

werden kann, was von der Vorinstanz erstmals in der Vernehmlassung vor-

gebracht und von der Beschwerdeführerin im Rahmen der Schlussbemer-

kungen bestritten wird, muss unter diesen Umständen nicht weiter erörtert 

werden. 

8. Vor dem Hintergrund der aufgezeigten Rechtslage drängen sich 
zur konkreten Ausgestaltung des von der Vorinstanz eingeführten Instru-

ments der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur grundsätz-

liche Bemerkungen auf. 

8.1 Im angefochtenen Beschluss hält die Vorinstanz fest, dass die 
Fallzahlen des Vorjahres (t-1) und des Vor-Vorjahres (t-2) massgebend 

seien. Eine Operateurin oder ein Operateur werde für das Jahr t+1 zuge-

lassen, wenn sie oder er im Durchschnitt der Jahre t-1 und t-2 die Mindest-

fallzahl erreicht habe. Erreiche eine zuvor zugelassene Operateurin oder 

ein zuvor zugelassener Operateur diesen Wert nicht mehr, erhalte sie be-

ziehungsweise er nur noch eine für das Jahr t+1 befristete Zulassung. Zeige 

sich in der Folge, dass die Mindestfallzahl auch im Jahr t nicht erreicht 

werde, laufe die Zulassung am Ende des Jahres t+1 aus. Werde die Min-

destfallzahl im Jahr t erreicht, sei sie oder er wieder unbefristet zugelassen. 

Die Listenspitäler mit Standort im Kanton Zürich hätten der Gesundheits-

direktion im Rahmen der medizinischen Statistik (PRISMA) zu melden, 

welche Operateurinnen und Operateure im Vorjahr welche Behandlungen 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

66 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

in den Leistungsgruppen durchgeführt hätten. Ausserkantonale Spitäler 

hätten die für die Prüfung der Mindestfallzahlen notwendigen Daten in der 

geeigneten Form einzureichen. Die Gesundheitsdirektion konsolidiere die 

Fallzahlen, beziehe die Fallzahlen des Vor-Vorjahres (t-2) mit ein und ver-

öffentliche bis Mitte eines Jahres, welche Operateurinnen und Operateure 

im Folgejahr (t+1) für Operationen dieser Leistungsgruppe zugelassen 

seien. 

8.2 Im Anhang « Generelle Anforderungen » wird festgehalten, dass 
in einer Leistungsgruppe mit Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Ope-

rateur die Behandlung nur von einer zugelassenen Ärztin beziehungsweise 

einem zugelassenen Arzt vorgenommen werden dürfe. Die Listenspitäler 

seien verpflichtet, die Verfügbarkeit von Operateurinnen und Operateuren 

mit entsprechender Zulassung sicherzustellen (Ziff. 19). Die Gesundheits-

direktion erteilt einer Ärztin oder einem Arzt für das Jahr t+1 die Zulas-

sung zu Behandlungen einer bestimmten Leistungsgruppe, wenn sie oder 

er im Durchschnitt der Jahre t-1 und t-2 die in den « Leistungsspezifischen 

Anforderungen » genannte Mindestfallzahl der betreffenden Leistungs-

gruppe erreicht hat (Ziff. 20). Die Gesundheitsdirektion veröffentlicht bis 

Mitte eines Jahres, welche Operateurinnen und Operateure im Folgejahr 

(t+1) für Operationen in Leistungsgruppen mit Mindestfallzahlen zugelas-

sen sind (Ziff. 32). 

8.3 Im Spitalbereich sind nur die Listenspitäler berechtigt, ihre Leis-
tungen gegenüber den Krankenversicherern und den Kantonen abzurech-

nen, und nicht einzelne vom Spital angestellte Ärztinnen oder Ärzte. Die 

Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP im Sinne von Art. 39 KVG be-

trifft einzig das Spital. Für eine Zulassung einer Ärztin oder eines Arztes 

eines Listenspitals zur Tätigkeit zulasten der OKP im stationären Bereich 

gibt es im KVG keine Grundlage. Im ambulanten Bereich ist die Zulassung 

von Ärztinnen und Ärzten zur Tätigkeit zulasten der OKP in Art. 35 Abs. 2 

Bst. a KVG in Verbindung mit Art. 36 KVG geregelt, was hier indes nicht 

zur Diskussion steht. Ebenfalls gehört die Erteilung einer Berufsaus-

übungsbewilligung an eine Ärztin oder einen Arzt nicht zum Streitgegen-

stand. Diese ist überdies nicht im KVG geregelt, sondern in den kan-

tonalen Gesundheitsgesetzen (vgl. § 3 ff. GesG). Erfüllt eine Operateurin 

oder ein Operateur in einer der betroffenen Leistungsgruppen die gefor-

derte Mindestfallzahl nicht, kann dies somit für die betroffene Ärztin oder 

den betroffenen Arzt weder einen Entzug einer Zulassung zur Tätigkeit 

zulasten der OKP im stationären Bereich noch einen Entzug der Berufs-

ausübungsbewilligung zur Folge haben. 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 67 

 

8.4 Soweit die Gesundheitsdirektion in dem Sinne verstanden werden 
könnte, dass sie Zulassungen an einzelne Ärztinnen und Ärzte für die ope-

rative Tätigkeit in den Leistungsgruppen mit Mindestfallzahlen im statio-

nären Bereich der OKP erteile (Ziff. 19, 20 und 32 Anhang « Generelle 

Anforderungen »), ist klarzustellen, dass dies im Rahmen eines Spitallis-

tenbeschlusses nur als Kontrollinstrument betreffend den dem Listenspital 

erteilten Leistungsauftrag erfolgen kann (Urteil C–5627/2017 E. 3.5.5). 

Insofern ist darauf hinzuweisen, dass die Verwendung des Begriffs « Zu-

lassung » im Zusammenhang mit einzelnen Operateurinnen oder Ope-

rateuren unklar beziehungsweise missverständlich ist. Da das KVG im 

Rahmen der stationären OKP-Behandlungen kein Zulassungssystem für 

einzelne Spitalärztinnen und Spitalärzte kennt, kann sich die Anforderung 

der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur nur an das Listen-

spital richten, die es als Auflage im Rahmen eines erteilten Leistungsauf-

trags zu erfüllen hat. Ein Spital mit dem entsprechenden Leistungsauftrag 

ist verpflichtet, dafür zu sorgen, dass die Eingriffe nur von Operateurinnen 

und Operateuren mit entsprechender Qualifikation beziehungsweise Min-

destfallzahl durchgeführt werden. Das Spital ist dabei frei, zu entscheiden, 

wie es die angestellten beziehungsweise beauftragten Operateurinnen und 

Operateure einsetzt, welche ihrerseits die entsprechenden Anforderungen 

erfüllen ([…]). Die Beschwerdeführerin weist in den Schlussbemerkungen 

zu Recht darauf hin, dass die Spitäler zudem die mit einem Leistungs-

auftrag verbundene Aufnahmepflicht gemäss Art. 41a Abs. 1 KVG zu 

beachten haben. Um dieser nachzukommen, ist das Spital verpflichtet, ent-

sprechende Massnahmen zu ergreifen (vgl. auch Ziff. 6 des Anhangs « Ge-

nerelle Anforderungen »). 

8.5 Sorgt ein Spital mit dem entsprechenden Leistungsauftrag nicht 
dafür, dass die Eingriffe nur von Operateurinnen und Operateuren mit 

entsprechender Qualifikation beziehungsweise Mindestfallzahl durchge-

führt werden, können entsprechende Sanktionen nur das Spital treffen. Es 

liegt in der kantonalen Regelungskompetenz, diese Sanktionen festzule-

gen. Die möglichen Sanktionen sind nicht Prozessthema, es ist hier aber 

auf § 22 Abs. 1 Bst. a des zürcherischen Spitalplanungs- und -finanzie-

rungsgesetzes vom 2. Mai 2011 (SPFG, LS 813.20) hinzuweisen, der vor-

sieht, dass die Verletzung kantonaler Leistungsaufträge und der damit ver-

bundenen Anforderungen und Verpflichtungen sanktioniert wird. Je nach 

Schwere der Verletzung kann die Gesundheitsdirektion einzeln oder ku-

mulativ eine Busse, die vollständige Rückerstattung von Finanzierungs-

anteilen der öffentlichen Hand, die vollständige oder teilweise Rückerstat-

tung von Subventionen oder die Abschöpfung unrechtmässig erlangter 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

68 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

Vorteile verfügen (§ 22 Abs. 2 Bst. a–d SPFG). Bei schweren oder wieder-

holten Verletzungen kann der Regierungsrat den Leistungsauftrag ganz 

oder teilweise entziehen (§ 22 Abs. 2 Bst. a–d SPFG). Überdies kann die 

Nichteinhaltung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur im 

Rahmen einer Neuevaluation der Leistungserbringer für die entsprechende 

Leistungsgruppe berücksichtigt werden (vgl. auch Ziff. 7c der GDK-Emp-

fehlungen 2018). 

9. Weiter ist zu prüfen, ob die Einführung von Mindestfallzahlen pro 
Operateurin oder Operateur ausserhalb einer umfassenden Spitalplanung 

gegen das KVG beziehungsweise die KVV verstösst. Zu klären ist dabei 

insbesondere, ob die Vorinstanz damit ihre bundesrechtliche Planungs-

pflicht unterläuft oder den Zielen und Grundsätzen der Spitalplanung zu-

widerhandelt. 

9.1 Eine Spitalliste muss sich auf eine bundesrechtskonforme Spi-
talplanung stützen (Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG; vgl. Urteile des BVGer  

C–1966/2014 vom 23. November 2015 E. 4.2; C–6007/2016 E. 7.1). Das 

Spitalplanungsverfahren erfolgt im Wesentlichen in zwei Phasen: Zu-

nächst hat der Kanton den Bedarf zu ermitteln, anschliessend folgt die 

zweite Phase der Bedarfsdeckung beziehungsweise Bedarfssicherung mit 

der Auswahl der Leistungserbringer (vgl. Urteil des BVGer C–4358/2017 

vom 5. März 2018 E. 2.4). Mit der kantonalen Spitalplanung soll einerseits 

die bedarfsgerechte Spitalversorgung der Bevölkerung gewährleistet wer-

den, andererseits eine Kosteneindämmung und namentlich der Abbau von 

Überkapazitäten angestrebt werden. Mit der KVG-Revision zur neuen Spi-

talfinanzierung wollte der Gesetzgeber zudem mehr Wettbewerbselemente 

verankern. Der angestrebte Wettbewerb ersetzt aber nicht die kantonale 

Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung. Bedarfsgerecht ist die 

Versorgungsplanung grundsätzlich dann, wenn sie den Bedarf – aber nicht 

mehr als diesen – deckt (Urteil C–1966/2014 E. 4 m.H.). 

9.2 Zur umstrittenen Frage betreffend Zulässigkeit von Änderungen 
an der Spitalliste ausserhalb einer umfassenden Spitalplanung führen die 

Verfahrensbeteiligten Folgendes aus: 

9.2.1 Die Vorinstanz führt im angefochtenen Beschluss aus, dass sie bis 
ins Jahr 2020 auf ihre Spitalplanung 2012 abstellen dürfe. Die medi-

zinische Entwicklung erfordere jedoch periodisch konzeptionelle Anpas-

sungen der Spitallisten. Dennoch sollten die Leistungsgruppen und damit 

zusammenhängende Qualitätsanforderungen nicht jedes Jahr ändern, son-

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 69 

 

dern über eine gewisse Periode stabil bleiben. Konzeptionelle Anpas-

sungen sollten daher nur periodisch rund alle drei Jahre vorgenommen 

werden. Die in den Anhängen zur Spitalliste enthaltenen qualitativen Vor-

gaben zu den einzelnen Leistungsaufträgen könnten jederzeit angepasst 

werden, wenn dies zur Erreichung der gesetzlichen Ziele erforderlich sei. 

Eine Neuauflage der Spitalplanung sei hierfür nicht erforderlich. Andern-

falls könnten die Anforderungen an die Listenspitäler innerhalb der Spital-

planungsperioden nicht an die Entwicklungen und neuen Erkenntnisse der 

Medizin angepasst werden. Zur Sicherung der Qualität seien vielmehr lau-

fend die neuesten medizinischen Erkenntnisse im Sinne rollender Festle-

gungen zu berücksichtigen. Entsprechend seien auch die Qualitätsanfor-

derungen laufend weiterzuentwickeln. 

9.2.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass die Einführung von 
Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur nicht im Rahmen der 

rollenden Spitalplanung erfolgen dürfe. Ein solcher Systemwechsel mit 

Einführung erheblich strengerer Anforderungen an die Leistungserbringer 

und deren Operateurinnen und Operateure könne nur im Rahmen einer 

neuen Gesamtplanung durchgeführt werden. Die der Beschwerdeführerin 

erteilten Leistungsaufträge zur Deckung des Versorgungsbedarfs seien zu-

dem bis ins Jahr 2020 erforderlich. 

9.2.3 Das BAG hält fest, dass es im Ermessensspielraum des planenden 
Kantons liege, neue Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur 

schrittweise einzuführen, damit die Qualität der Leistungserbringung bes-

ser gewährleistet werde. Dass der Kanton Zürich dafür nicht die vollstän-

dige Neuerstellung der Planung abgewartet habe, erscheine zweckmässig. 

Es sei davon auszugehen, dass die Vorinstanz im vorliegenden Fall vor der 

Einführung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur evalu-

iert habe, ob die Versorgung in den betroffenen Leistungsgruppen weiter-

hin gesichert sei. Es sei dabei auch zu berücksichtigen, dass die Beschwer-

deführerin die Möglichkeit habe, in den Leistungsgruppen, in denen sie 

weiterhin zugelassen bleibe, mehr Patientinnen oder Patienten als bisher 

anzuwerben. Die Investitionssicherheit schliesse nicht aus, dass der Kan-

ton zwecks Erhöhung der Qualität neue Massnahmen im Planungsintervall 

einführe. Dass in einem Spital die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder 

Operateur nicht erreicht würden, dürfte eigentlich bedeuten, dass die Or-

ganisation des Einsatzes der Operateurinnen oder Operateure und die 

Anzahl der durchgeführten Operationen in den durchgeführten Leistungs-

bereichen nicht erlaubten, die für die Garantie einer möglichst guten Si-

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

70 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

cherheit und Qualität nötige Spezialisierung sicherzustellen. Die ange-

strebte Spezialisierung zugunsten der Qualitätserhöhung führe nicht 

grundsätzlich dazu, dass ein Spital insgesamt weniger Fälle behandeln 

dürfe und damit die Infrastruktur und das Personal nicht mehr wirtschaft-

lich einsetzen könne. 

9.3 Die im Streit liegende Version 2018.1 der Zürcher Spitalliste 
2012 Akutsomatik beruht nach wie vor auf der von der Vorinstanz mit 

RRB Nr. 1134/2011 vom 21. September 2011 beschlossenen Spitalpla-

nung 2012. Diese basiert auf dem prognostizierten Leistungsbedarf bis ins 

Jahr 2020. Bei dieser Bedarfsprognose wurden basierend auf dem Nach-

fragejahr 2010 Einflussfaktoren wie die demografische, medizinische, epi-

demiologische und ökonomische Entwicklung berücksichtigt (vgl. Urteil 

C–6007/2016 E. 7.6). Es ist weder ersichtlich noch wird es geltend ge-

macht, dass grössere Abweichungen zwischen der Bedarfsprognose und 

den tatsächlichen Entwicklungen eingetreten sind, die eine Neuauflage  

der Planung vor Ablauf des von der Vorinstanz gewählten Planungshori-

zonts bis ins Jahr 2020 notwendig machen würden (vgl. auch Urteil  

C–6007/2016 E. 7.8). Die umstrittenen Mindestfallzahlen pro Operateurin 

oder Operateur wurden im Rahmen des im Kanton Zürich verfolgten Sys-

tems der « rollenden Spitalplanung » eingeführt. Dabei wird die Spital-

planung in angemessenen Abständen aktualisiert und die Spitalliste ent-

sprechend überprüft. Es wird zwischen (halb-)jährlichen Aktualisierungen 

bestehender Leistungsaufträge, periodischen konzeptionellen Anpassun-

gen rund alle drei Jahre sowie auf grössere Zeitabstände angelegte Neu-

planungen mit einer Neuevaluation unter Umständen aller Leistungsauf-

träge unterschieden (vgl. RRB Nr. 799/2014 vom 9. Juli 2014; vgl. Urteil 

C–6007/2016 E. 7.3). 

9.4 Der Erlass einer neuen Spitalliste setzt grundsätzlich eine neue 
Planung entsprechend den Planungskriterien (Art. 58a KVV i.V.m. Art. 39 

Abs. 2ter KVG) sowie eine Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung aller 

Leistungserbringer, die für einen Leistungsauftrag infrage kommen, vo-

raus (vgl. Urteil C–6266/2013 E. 5.4). Den bundesrechtlichen Vorgaben 

und der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts kann indes nicht 

entnommen werden, dass ausserhalb einer umfassenden Spitalplanung 

keine Änderungen an einer Spitalliste zulässig wären. So müssen bei-

spielsweise bei einem klar ausgewiesenen Versorgungsbedarf oder Unter-

angebot Anpassungen bei den Leistungsaufträgen möglich sein, zumal ein 

Kanton im Rahmen seiner Pflicht zur Spitalplanung eine Unterversorgung 

der in seinem Kantonsgebiet wohnhaften, vom Versicherungsobligatorium 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 71 

 

erfassten Versicherten verhindern muss (vgl. Art. 58a Abs. 1 KVV; Urteil 

C–6007/2016 E. 8.5 m.H. auf die Zwischenverfügung C–6266/2013 vom 

23. Juli 2014 E. 4.6.7 und Urteil C–6266/2013 E. 4.3.6). Weiter hat es das 

Bundesverwaltungsgericht als zulässig erachtet, dass ein Kanton ausser-

halb eines umfassenden Planungsverfahrens einen Leistungsauftrag « Pal-

liative Care Kompetenzzentrum » durch einen neuen Leistungsauftrag 

« Spezialisierte Palliative Care im Spital » mit neuen Anforderungen 

ersetzt hat und diesen dem beschwerdeführenden Leistungserbringer, der 

zuvor über einen provisorischen, aber zeitlich unbefristeten Leistungsauf-

trag « Palliative Care Kompetenzzentrum » verfügt hatte, nur noch 

befristet erteilt hat (Urteil C–490/2016). 

9.5 Bei den Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur han-
delt es sich um ein Kriterium, das einerseits im Rahmen des zweiten 

Planungsschrittes, der Auswahl der Spitäler, welche den ermittelten Bedarf 

decken sollen, und andererseits bei der Sicherung der Qualität der evalu-

ierten Leistungserbringer zum Tragen kommt. Insofern ist vor Einführung 

dieses Instruments nicht zwingend eine neue Bedarfsplanung erforderlich. 

Die Einführung dieser Qualitätsanforderung setzt auch nicht zwingend 

eine Neuausschreibung der Leistungsaufträge und Neuevaluation der Leis-

tungserbringer voraus. Da die Evaluation des Angebots der Leistungser-

bringer systembedingt nur retrospektiv erfolgen kann (Urteil C–2907/2008 

E. 8.3.5.1; vgl. auch Urteil C–3413/2014 E. 10.4.1), erscheint es auch 

durchaus sachgerecht, die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Opera-

teur bereits vor einer Neuevaluation des Angebots einzuführen. Eine Ver-

letzung der Planungspflicht nach Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG und eine Ver-

letzung der Pflicht, die kantonale Planung periodisch zu prüfen, ist damit 

nicht ersichtlich. Im Übrigen steht hier auch nicht die Neuerteilung oder 

der Entzug von Leistungsaufträgen für die Leistungsgruppen BEW7.1, 

BEW7.2, BEW7.3, GYNT sowie GYNT2 zur Debatte. Sollte es zu einem 

späteren Zeitpunkt zu einem Entzug eines Leistungsauftrags kommen, 

weil die Beschwerdeführerin den Anforderungen an die Mindestfallzahlen 

pro Operateurin oder Operateur nicht nachkommen sollte, müsste die Vor-

instanz evaluieren, ob die Versorgung in diesen Leistungsgruppen nach 

wie vor gesichert wäre. 

9.6 Die Einführung zusätzlicher Qualitätsanforderungen in sechs 
Leistungsgruppen steht zudem nicht im Widerspruch zu den Zielen der 

Spitalplanung. Die Gefahr der Schaffung von Überkapazitäten, wie dies 

bei der Erteilung neuer Leistungsaufträge ausserhalb eines Spitalplanungs-

verfahrens der Fall sein kann, besteht vorliegend nicht. Sollte es aufgrund 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

72 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

der neuen Qualitätsanforderungen zu einer Angebotskonzentration kom-

men, wäre das nicht grundsätzlich KVG-widrig (s. E. 6.5.7; vgl. Urteil  

C–4232/2014 E. 5.4.4). Die Gefahr, dass die Einführung von Mindestfall-

zahlen pro Operateurin oder Operateur beziehungsweise eine daraus re-

sultierende Angebotskonzentration eine bedeutende Änderung der Patien-

tenströme verursachen könnte, ist nicht erkennbar, zumal die Vorinstanz 

eher tiefe Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur festgesetzt 

hat. Zudem sind nur sechs Leistungsgruppen betroffen, in denen das Ange-

bot im Kanton Zürich durch mehrere Leistungserbringer abgedeckt ist. 

Eine Umgehung der interkantonalen Koordinationspflicht gemäss Art. 58d 

KVV ist daher nicht ersichtlich und wird auch nicht gerügt. Es ist jedoch 

darauf hinzuweisen, dass sich die Beschwerdeführerin auch auf der Spital-

liste Akutsomatik des Kantons Schaffhausen mit befristeten Leistungsauf-

trägen für die Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2 und BEW7.3 sowie 

GYNT und GYN2 befindet. In der ab 1. Mai 2018 gültigen Schaffhauser 

Spitalliste sind die genannten Leistungsaufträge jedoch mit dem Vermerk 

versehen « gemäss den Vorgaben des Kantons Zürichs befristet ». Die Vor-

instanz geht zudem davon aus, dass es bei eher tiefen Mindestfallzahlen 

pro Operateurin oder Operateur weder zu Mengenausweitungen noch zu 

einer übermässigen Konzentration der Leistungserbringung kommt ([…]), 

was nachvollziehbar ist. 

9.7 Laut den revidierten GDK-Empfehlungen 2018 (Ziff. 1b) ist in-
nerhalb der vom Kanton vorgesehenen Spitalplanungs-Periodizität keine 

umfassende neue Spitalplanung notwendig, solange sich die in der Spital-

planung ermittelte Bedarfsprognose als nach wie vor korrekt erweist und 

auch die übrigen Planungsgrundlagen noch gültig sind. Es gebe jedoch 

verschiedene Gründe, dass innerhalb der vom Kanton vorgesehenen Spi-

talplanungs-Periodizität eine bestehende Spitalliste ohne neue Spitalpla-

nung überprüft und aktualisiert werde, insbesondere bei: 

- Entzug eines Leistungsauftrags (insgesamt oder für eine oder meh-

rere Leistungsgruppen). 

- Überprüfung von befristeten Leistungsaufträgen (gesamthaft oder in 

einer oder mehreren Leistungsgruppen) bei Ablauf der Befristung: 

Umwandlung in unbefristete Leistungsaufträge oder keine Erneue-

rung des Leistungsauftrags. 

- Kündigung eines Leistungsauftrags durch ein Listenspital. 

- Erteilung einer zusätzlichen Leistungsgruppe innerhalb eines beste-

henden Leistungsbereichs für ein bereits auf der Spitalliste figurie-

rendes Spital zur sinnvollen Abrundung seines Leistungsportfolios. 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 73 

 

- Aufnahme eines neuen Listenspitals zur Behebung oder Entschär-

fung einer Unterversorgung. 

- Kleinere Anpassungen an den Anforderungen. 

9.8 Gemäss den Empfehlungen der GDK sollten ausserhalb einer 
umfassenden neuen Spitalplanung somit nur kleinere Anpassungen an den 

Anforderungen vorgenommen werden. Die GDK definiert nicht, was sie 

als « kleinere Anpassungen » versteht. Ob die Neueinführung von Min-

destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur darunterfallen würde, kann 

hier offengelassen werden. Denn die Empfehlungen der GDK sind für die 

Kantone nicht bindend und enthalten auch keine verbindliche Auslegung 

des KVG und der KVV (vgl. BGE 138 II 398 E. 2.3.5). Sie stehen der 

Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur nicht 

entgegen, zumal sich die GDK auch nicht explizit zu diesem Instrument 

geäussert hat. 

9.9 Aus dem Dargelegten ergibt sich, dass die Einführung der Min-
destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur als Qualitätsanforderung 

für bestimmte Leistungsaufträge ausserhalb einer umfassenden Spitalpla-

nung nicht gegen das KVG und die KVV verstösst. 

10. Weiter rügt die Beschwerdeführerin, dass die Einführung von 
Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur im Rahmen der rollen-

den Spitalplanung gegen das Vertrauensprinzip nach Art. 9 BV verstosse. 

10.1 Art. 5 Abs. 3 BV enthält den allgemeinen rechtsstaatlichen 
Grundsatz, dass staatliche Organe und Private nach Treu und Glauben han-

deln. Dieses Prinzip wird in Art. 9 BV grundrechtlich ergänzt. Der grund-

rechtlich verstärkte Grundsatz von Treu und Glauben verleiht einer Person 

Anspruch auf Schutz des berechtigten Vertrauens in behördliche Zusiche-

rungen oder sonstiges, bestimmte Erwartungen begründendes Verhalten 

der Behörden. Voraussetzung für eine Berufung auf Vertrauensschutz ist, 

dass die betroffene Person sich berechtigterweise auf die Vertrauensgrund-

lage verlassen durfte und gestützt darauf nachteilige Dispositionen ge-

troffen hat, die sie nicht mehr rückgängig machen kann. Die Berufung auf 

Treu und Glauben scheitert, wenn ihr überwiegende öffentliche Interes- 

sen entgegenstehen (BGE 137 I 69 E. 2.5.1; 131 II 627 E. 6.1; 129 I 161 

E. 4.1, je m.H.; Urteil des BGer 1C_139/2017 vom 6. Februar 2018 

E. 3.2). Rechtssicherheit und Vertrauensschutz gehören zu den allgemei-

nen Rechtsgrundsätzen und sind daher auch für die Spitalplanung und den 

Erlass der Spitalliste zu beachten (vgl. Entscheid des Bundesrates KV 183 

vom 5. Juli 2000, in: RKUV 5/2001 S. 438 ff., nicht publ. E. 7.1.6; vgl. 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

74 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

auch THOMAS MATTIG, Grenzen der Spitalplanung aus verfassungsrecht-

licher Sicht, 2003, S. 139). 

10.2 Die Zürcher Spitalliste Akutsomatik 2012 wurde mit RRB 
Nr. 1134/2011 vom 21. September 2011 festgesetzt und trat am 1. Januar 

2012 in Kraft. Dabei wurden verschiedene Leistungsgruppen festgesetzt, 

an die Anforderungen bezüglich Personal, Infrastruktur und Fallzahlen 

geknüpft wurden (leistungsspezifische Anforderungen). Diese Leistungs-

gruppen bildeten die Grundlage für das Bewerbungsverfahren. Im RRB 

Nr. 1134/2011 wurde festgehalten, dass die Leistungsaufträge unbefristet 

seien und in der Regel lediglich im Rahmen einer Überarbeitung der Spi-

talliste angepasst beziehungsweise entzogen würden, wenn ein Spital die 

Anforderungen nicht mehr erfülle. In bestimmten Fällen wurden lediglich 

befristete Leistungsaufträge erteilt. Der Beschwerdeführerin wurden auf 

der Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik (gültig ab 1. Januar 2012) unbe-

fristete Leistungsaufträge für verschiedene Leistungsgruppen erteilt, unter 

anderem für die Leistungsgruppen BEW7, GYN1.3, GYN1.4 und GYN2. 

10.3 Die Beschwerdeführerin beruft sich darauf, dass der RRB 
Nr. 1134/2011 (in Kraft seit 1. Januar 2012) eine Vertrauensgrundlage dar-

stelle. Sie habe darauf vertrauen dürfen, dass die Gesamtspitalplanung der 

Vorinstanz bis zum Ende des Planungshorizonts 2020 Bestand habe. Sie 

habe sich darauf verlassen dürfen, dass die Spitalliste nur bei verändertem 

Bedarf angepasst werde und der ihr erteilte Leistungsauftrag bis zur nächs-

ten Gesamtplanung fortgelte, sofern sie die notwendigen gesetzlichen Vo-

raussetzungen erfülle. Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung 

entgegen, dass sich ein Spital nicht darauf verlassen könne, dass sich die 

Qualitätsanforderungen ab Erteilung des Leistungsauftrags für die Dauer 

des ordentlichen Planungsintervalls nicht ändern würden. Ein Leistungs-

auftrag eigne sich mithin nicht als Vertrauensgrundlage hinsichtlich der 

Unveränderbarkeit von Qualitätsanforderungen, und zwar weder für das 

Spital noch für die dort angestellten Ärztinnen und Ärzte. 

10.3.1 Die Zuweisung eines Leistungsauftrags ist mit dem Vertrauen auf 
eine gewisse zeitliche Geltung verbunden. So weist denn auch die Vorin-

stanz darauf hin, dass den Listenspitälern eine kontinuierliche Betriebs-

politik und die notwendige Investitionssicherheit verschafft werden soll. 

Der Vertrauensschutz ist insofern von Bedeutung, als mit der Erteilung 

eines Leistungsauftrags Investitionen verbunden sein können, die amorti-

siert werden müssen (vgl. MATTIG, a.a.O., S. 139; BERNHARD RÜTSCHE, 

Staatliche Leistungsaufträge und Rechtsschutz, ZBJV 152/2016 S. 91 f.). 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 75 

 

Das bedeutet indes nicht, dass zwecks Sicherstellung der gesetzgebe-

rischen Ziele die Spitalplanung (vgl. Art. 58a Abs. 2 KVV) und die Spi-

talliste nicht regelmässig einer Überprüfung und Anpassung unterzogen 

werden dürften (vgl. Art. 58a Abs. 1 KVV; Urteil des BVGer  

C–2386/2012 vom 21. August 2015 E. 4.2; vgl. auch RKUV 5/2001 

S. 438, nicht publ. E. 7.1.6). 

10.3.2 Je neuer eine Spitalliste ist, umso eher darf mit ihrer Beständig-
keit gerechnet werden und desto gewichtiger müssen die Gründe für eine 

Änderung sein. Solange sich die Bedarfsprognose nicht als falsch erweist 

oder die Anforderungen an die Leistungsaufträge weiterhin erfüllt sind, 

dürften einschneidende Änderungen bei unbefristeten Leistungsaufträgen 

kurze Zeit nach Erlass einer neuen Spitalliste angesichts des Vertrauens-

schutzes unzulässig sein. Die Zulassung als Spital steht aber unter dem 

Vorbehalt der laufenden Überprüfung und Anpassung der Spitalplanung 

und der Spitalliste, weshalb ein Spital, wenn es auf der Spitalliste figuriert, 

nie eine unwiderruflich gesicherte Rechtsposition erlangt (vgl. EUGSTER, 

a.a.O., S. 665 Rz. 838 m.H.). Vorliegend ist zu berücksichtigen, dass die 

umstrittenen Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur sieben 

Jahre nach Inkrafttreten der Spitalliste 2012 sowie kurz vor Erreichen des 

Planungshorizonts im Jahr 2020 per Anfang des Jahres 2019 eingeführt 

werden sollen. Leistungsaufträge werden mit dem angefochtenen Be-

schluss in den betroffenen Leistungsgruppen nicht entzogen. Die Be-

schwerdeführerin kann sich daher hinsichtlich der gerügten Qualitäts-

anforderungen nicht auf den grundrechtlichen Vertrauensschutz in eine 

behördliche Zusicherung berufen. 

10.4 Selbst wenn das Vorliegen einer Vertrauensgrundlage – und auch 
eine gestützt hierauf vorgenommene nachteilige Disposition – zu bejahen 

wäre, könnte die Beschwerdeführerin daraus nichts zu ihren Gunsten ab-

leiten. Das von der Vorinstanz verfolgte Ziel einer Qualitätssicherung der 

stationären Spitalversorgung entspricht einem gewichtigen öffentlichen 

Interesse. Es steht der Berufung auf Treu und Glauben entgegen und über-

wiegt die geltend gemachten privaten Interessen der Beschwerdeführerin. 

Alles andere liefe darauf hinaus, dass die Kantone die Anforderungen an 

die Qualität (und Wirtschaftlichkeit) nur unter Beachtung der Amortisa-

tionsfristen der von den Spitälern getätigten Investitionen ändern könnten. 

Dies würde jedoch den Zielen der Spitalplanung, dem Planungsauftrag der 

Kantone sowie der Pflicht, die Spitalliste regelmässig einer Überprüfung 

und nötigenfalls Anpassung zu unterziehen, widersprechen. 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

76 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

10.5 Unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes ist indes zu beachten, 
dass den Betroffenen unter Umständen angemessene Übergangsfristen für 

neue belastende Regelungen einzuräumen sind. Solche Übergangsfristen 

haben den Zweck, den Betroffenen eine angemessene Frist zu gewähren, 

um sich an die neue Regelung anzupassen (BGE 134 I 23 E. 7.6.1 m.H.). 

10.5.1 Mit RRB Nr. 799/2016 vom 24. August 2016 hat die Vorinstanz 
die Gesundheitsdirektion beauftragt, zum Vorschlag der Einführung von 

Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur in den Leistungsgrup-

pen URO1.1.1, BEW7, GYN1.1, GYN1.2, GYN1.3, GYN1.4 und GYN2 

ein Vernehmlassungsverfahren durchzuführen. Zudem wurden die Zürcher 

Listenspitäler ebenfalls mit RRB Nr. 799/2016 verpflichtet, ab 1. Januar 

2017 in den von der Mindestfallzahlenregelung erfassten Leistungsgrup-

pen die Fälle pro Operateurin oder Operateur zu erfassen. Auch wenn es 

aufgrund des RRB Nr. 799/2016 noch nicht ganz klar war, ob es tatsäch-

lich zur Einführung von Mindestfallzahlen kommt, was die Beschwerde-

führerin in ihren Schlussbemerkungen vorbringt, musste sie doch bereits 

seit August 2016 ernsthaft mit der Einführung von Mindestfallzahlen pro 

Operateurin oder Operateur in den genannten Leistungsgruppen rechnen. 

10.5.2 Anfang 2017 wurde zudem ein Vernehmlassungsverfahren zu den 
geplanten Änderungen bei den leistungsspezifischen Anforderungen 

durchgeführt. Wie dem angefochtenen Beschluss entnommen werden 

kann, wurde aufgrund der im Vernehmlassungsverfahren vorgebrachten 

Einwände das Instrument der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder 

Operateur nicht wie vorerst geplant auf den 1. Januar 2018, sondern erst 

auf 1. Januar 2019 eingeführt. Insgesamt wurde der Beschwerdeführerin 

unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes hinreichend Zeit eingeräumt, um 

sich auf die neue Regelung einzustellen. 

10.6 Insgesamt hält die Einführung von Mindestfallzahlen pro Opera-
teurin oder Operateur vor dem Grundsatz des Vertrauensschutzes stand. 

11. Weiter rügt die Beschwerdeführerin, dass die Einführung der 
Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur gegen die Wirtschafts-

freiheit der Ärztinnen und Ärzte verstosse sowie deren Anspruch auf Zu-

gang zur Berufsausübung verletze. 

11.1 Gemäss Art. 27 Abs. 1 BV ist die Wirtschaftsfreiheit gewährleis-
tet. Sie beinhaltet namentlich die freie Wahl des Berufes sowie den freien 

Zugang zu einer privatwirtschaftlichen Erwerbstätigkeit und deren freie 

Ausübung (Art. 27 Abs. 2 BV; BGE 141 V 557 E. 7.1). Die Wirtschafts-

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 77 

 

freiheit steht natürlichen und juristischen Personen gleichermassen zu. Ge-

mäss Art. 94 Abs. 1 BV halten sich Bund und Kantone an den Grundsatz 

der Wirtschaftsfreiheit. Abweichungen von diesem Grundsatz, insbeson-

dere Massnahmen, die sich gegen den Wettbewerb richten, sind nur zu-

lässig, wenn sie in der Bundesverfassung vorgesehen oder durch kantonale 

Regalrechte begründet sind (Art. 94 Abs. 4 BV). Während Art. 27 BV den 

individualrechtlichen Gehalt der Wirtschaftsfreiheit schützt, gewährleistet 

Art. 94 BV als grundlegendes Ordnungsprinzip einer auf marktwirtschaft-

lichen Prinzipien beruhenden Wirtschaftsordnung die systembezogene 

oder institutionelle Dimension der Wirtschaftsfreiheit. Diese beiden As-

pekte sind eng aufeinander bezogen und können nicht isoliert betrachtet 

werden. Eine Scharnierfunktion kommt sodann dem Grundsatz der 

Gleichbehandlung der Gewerbegenossen und der staatlichen Wettbe-

werbsneutralität zu (BGE 142 I 162 E. 3.2.1 m.H.). Eine Einschränkung 

des in Art. 27 BV gewährleisteten Individualrechts liegt grundsätzlich nur 

vor, wenn die Stellung des Wirtschaftssubjekts durch staatliche Rechtsakte 

oder allenfalls hoheitliches Realhandeln rechtlich eingeschränkt wird. Die 

Rechtsprechung hat staatliche Massnahmen, welche bloss faktisch Aus-

wirkungen auf das wirtschaftliche Handeln haben, nur zurückhaltend als 

Grundrechtseingriff qualifiziert, so wenn sie geradezu prohibitiv sind oder 

die Betroffenen im Ergebnis ähnlich beeinträchtigen wie ein rechtliches 

Verbot (BGE 138 I 378 E. 6.2.2 m.H.). 

11.2 Nach Art. 95 Abs. 2 BV sorgt der Bund für einen einheitlichen 
schweizerischen Wirtschaftsraum. Er gewährleistet, dass Personen mit 

einer wissenschaftlichen Ausbildung oder mit einem eidgenössischen, 

kantonalen oder kantonal anerkannten Ausbildungsabschluss ihren Beruf 

in der ganzen Schweiz ausüben können. 

11.3 Die Beschwerdeführerin als primäre Adressatin des angefochte-
nen Spitallistenbeschlusses kann sich als Leistungserbringerin im Zusam-

menhang mit ihrer Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP nicht auf die 

Wirtschaftsfreiheit berufen (BGE 130 I 26 E. 4.3; 122 V 85 E. 5b/bb/aaa; 

vgl. auch BGE 138 II 398 E. 3.9.2; EUGSTER, a.a.O., S. 638 Rz. 744). Nach 

ständiger Rechtsprechung vermittelt die Wirtschaftsfreiheit keinen An-

spruch auf Finanzierung von Leistungen durch den Staat beziehungsweise 

die Sozialversicherung (BGE 130 I 26 E. 4.1 und 4.5; 132 V 6 E. 2.5.2; 

138 II 398 E. 3.9.3). So hält die Beschwerdeführerin denn auch zu Recht 

fest, dass im Bereich des Leistungsauftrags bei Listenspitälern aufgrund 

ihrer Einbindung in das KVG-Vergütungssystem der Anwendungsbereich 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

78 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

der Wirtschaftsfreiheit zurückgedrängt werde. Sie könne daher insoweit 

für sich selber keine Verletzung der Wirtschaftsfreiheit geltend machen. 

11.4 Bezüglich der geltend gemachten Verletzung der Wirtschaftsfrei-
heit der bei der Beschwerdeführerin tätigen Spitalärztinnen und Spitalärzte 

führen die Verfahrensbeteiligten Folgendes aus: 

11.4.1 Die Beschwerdeführerin bringt in der Beschwerde im Wesent-
lichen vor, dass die ärztliche Tätigkeit von Operateurinnen und Opera-

teuren in den Anwendungsbereich der Wirtschaftsfreiheit falle. Die Be-

schwerdeführerin dürfe auch eine Verletzung der Wirtschaftsfreiheit der 

bei ihr angestellten Ärztinnen und Ärzte rügen. Durch die Mindestfall-

zahlen pro Operateurin oder Operateur werde der Schutzbereich der Wirt-

schaftsfreiheit eindeutig tangiert. Dadurch werde den betroffenen Ärztin-

nen und Ärzten zwar nicht rechtlich, aber doch faktisch das Operieren in 

Spitälern im Bereich der betroffenen Leistungsaufträge wesentlich er-

schwert. Sie würden in den Leistungsgruppen mit Mindestfallzahlen pro 

Operateurin oder Operateur Eingriffe nicht mehr stationär vornehmen kön-

nen. In vielen dieser Fachbereiche gebe es keine Möglichkeit ambulanter 

Eingriffe. Es sei auch nicht möglich, dass die betroffenen Ärztinnen und 

Ärzte einfach in einer anderen Leistungsgruppe operieren könnten. Hierfür 

bedürfe es ja bestimmter Qualifikationen (z.B. Facharzttitel). Es werde da-

her ein Numerus clausus für Ärztinnen und Ärzte geschaffen, welche 

überhaupt zu bestimmten Eingriffen zugelassen seien. Damit werde sehr 

stark in den Wettbewerb eingegriffen. 

11.4.2 Die Vorinstanz führt in ihrer Vernehmlassung aus, die Wirt-
schaftsfreiheit vermittle Ärztinnen und Ärzten keinen Anspruch auf grund-

sätzliche Ausübung einer Erwerbstätigkeit an einem Listenspital. Dies 

gelte für Ärztinnen und Ärzte in einem privatrechtlichen oder öffentlich-

rechtlichen Anstellungsverhältnis zum Spital genauso wie für Belegärztin-

nen oder Belegärzte, die im Auftragsverhältnis arbeiteten. Die Wirtschafts-

freiheit verschaffe einer Operateurin oder einem Operateur zudem keinen 

Anspruch darauf, bestimmte Operationen an einem Listenspital durchzu-

führen. Im Übrigen werde die rechtliche Befugnis, die fraglichen Opera-

tionen durchzuführen, nicht eingeschränkt. Ärztinnen und Ärzte könnten 

sich demnach nicht auf die Wirtschaftsfreiheit berufen, wenn sie von Qua-

litätsvorgaben des Kantons gegenüber kantonalen Listenspitälern mittel-

bar in der Ausübung ihrer Operationstätigkeit berührt würden. 

11.5 Zwar können sich auch Medizinalpersonen, insbesondere Ärztin-
nen und Ärzte, auf die Wirtschaftsfreiheit berufen (BGE 130 I 26 E. 4.1 

Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2018 V/3 

 

 

BVGE / ATAF / DTAF V 79 

 

m.H.; 121 I 230 E. 3h), die bei der Beschwerdeführerin tätigen Spitalärz-

tinnen und Spitalärzte sind jedoch selbst nicht zur Beschwerde gegen den 

angefochtenen Beschluss legitimiert (Urteil C–5627/2017). Gemäss der 

Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts entfaltet ein Spitallisten-

beschluss keine unmittelbaren Rechtswirkungen gegenüber einzelnen 

(Spital-)Ärztinnen und Ärzten. Die vom betreffenden Spital angestellten 

Ärztinnen und Ärzte sind daher nicht unmittelbar durch einen Spitallis-

tenbeschluss bezüglich ihres Arbeitgebers betroffen, auch wenn Anord-

nungen gegenüber den Spitälern geeignet sind, Wirkungen gegenüber den 

angestellten Ärztinnen und Ärzten zu entfalten (Urteil C–426/2012 

E. 1.4.3). Nicht anders verhält es sich, wenn nicht die Erteilung bezie-

hungsweise die Verweigerung eines Leistungsauftrags im Streit liegt, son-

dern wenn wie hier mit erteilten Leistungsaufträgen verbundene Neben-

bestimmungen umstritten sind (vgl. Urteil C–5627/2017 E. 3.5.4). Der 

angefochtene Spitallistenbeschluss hat auf Spitalärztinnen und Spitalärzte 

höchstens indirekte Auswirkungen (vgl. Urteil C–5627/2017 E. 3.5.5). 

11.6 Ob die Beschwerdeführerin überhaupt befugt ist, die Verletzung 
der Wirtschaftsfreiheit der bei ihr tätigen Ärztinnen und Ärzte zu rügen, 

kann offengelassen werden, da deren Rechtsposition vom Schutzbereich 

der Wirtschaftsfreiheit nicht erfasst wird. In den Schutzbereich der Wirt-

schaftsfreiheit fallen nur privatwirtschaftliche Tätigkeiten. Privat ist eine 

Betätigung, wenn sie weder die Erfüllung einer staatlichen, kommunalen, 

öffentlich-rechtlich übertragenen Aufgabe noch eine Tätigkeit im Mono-

polbereich darstellt (KLAUS A. VALLENDER, in: St. Galler Kommentar, 

schweizerische Bundesverfassung, 3. Aufl. 2014, N. 10 zu Art. 27 BV, 

nachfolgend: BV-Kommentar). Öffentliche Aufgaben unterstehen damit 

grundsätzlich nicht der Wirtschaftsfreiheit. Das Spitalwesen ist als Ganzes 

der Wirtschaftsfreiheit weitgehend entzogen, indem die Spitäler zu einem 

erheblichen Teil staatlich finanziert werden (BGE 132 V 6 E. 2.5.4). Daran 

hat sich auch seit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung per 1. Ja-

nuar 2012 im Grundsatz nichts geändert. Die (Operations-)Tätigkeit an 

einem Listenspital im Rahmen der OKP stellt somit keine privatwirtschaft-

liche Tätigkeit dar, die vom Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit erfasst 

wird (vgl. auch FELIX UHLMANN, in: Basler Kommentar, Bundesverfas-

sung, 2015, N. 19 zu Art. 27 BV m.H., nachfolgend: BSK BV). 

11.7 Verknüpft ein Kanton einen Leistungsauftrag und die damit ver-
bundene Pflicht zur Leistung des kantonalen Finanzierungsbeitrags im 

Sinne von Art. 49a Abs. 1 KVG mit (zusätzlichen) Qualitätsanforderun-

gen, verletzt er damit die Wirtschaftsfreiheit nicht (vgl. auch BGE 121 I 

2018 V/3 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 

 

 

80 V BVGE / ATAF / DTAF  

 

230 E. 3h), selbst wenn die Operationstätigkeit einer Ärztin oder eines 

Arztes davon betroffen sein sollte. Die Wirtschaftsfreiheit von frei prakti-

zierenden Ärztinnen und Ärzten, wie sie in BGE 130 I 26 zu beurteilen 

war, steht hier nicht zur Diskussion. Aus diesem Urteil lässt sich kein An-

spruch einzelner Spitalärztinnen und Spitalärzte darauf ableiten, in einem 

bestimmten Leistungsbereich für die OKP tätig zu sein. Der angefochtene 

Spitallistenbeschluss hat weder die Zulassung einer einzelnen Spitalärztin 

beziehungsweise eines einzelnen Spitalarztes zur Berufsausübung noch 

die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der Grundversicherung nach KVG 

zum Gegenstand. Überdies kann sich eine vom Spital angestellte Ärztin 

beziehungsweise ein vom Spital angestellter Arzt auch nicht auf einen An-

spruch berufen, zulasten der OKP tätig zu sein (vgl. C–426/2012 E. 1.4.3; 

BGE 138 II 398 E. 3.9.2; 132 V 6 E. 2.5.2). 

11.8 Der Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit der bei der Beschwer-
deführerin tätigen Ärztinnen und Ärzte wird insgesamt durch die Festset-

zung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur nicht tangiert. 

Die Beschwerdeführerin kann aus der Berufung auf die Wirtschaftsfreiheit 

der bei ihr tätigen Spitalärztinnen und Spitalärzte daher nichts zu ihren 

Gunsten ableiten. Es erübrigt sich damit, die Zulässigkeit einer Einschrän-

kung der Wirtschaftsfreiheit nach Massgabe von Art. 36 BV zu prüfen. 

11.9 Schliesslich folgt aus dem Dargelegten, dass weder für frei prakti-
zierende noch für bei einem Spital angestellte Ärztinnen und Ärzte ein An-

spruch darauf besteht, im Bereich der OKP eine bestimmte Anzahl von 

Operationen durchzuführen, um die von ihnen gewählte Fachausbildung 

zu erhalten beziehungsweise zu behalten. Die Einführung der Mindestfall-

zahlen pro Operateurin oder Operateur berührt damit auch den Schutzbe-

reich von Art. 95 Abs. 2 BV nicht. Die Sicherung von Aus- und Weiterbil-

dungsplätzen ist im Übrigen nicht Bestandteil der Spitalplanung im Sinne 

des KVG. Nach Art. 4