# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 23a2c6cf-b7b3-5eee-abd8-fa7d99dc6a32
**Source:** Ticino (TI)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2016-05-30
**Language:** it
**Title:** Tessin Corte di appello e di revisione penale 30.05.2016 17.2015.56
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/TI_Gerichte/TI_CARP_001_17-2015-56_2016-05-30.html

## Full Text

Incarto n.

  17.2015.56

  	
  Locarno

  30 maggio 2016/mi 

  	
  In nome

  della Repubblica e Cantone

  Ticino

  	 

	
  La Corte di appello e di revisione penale

  
	
   

  
						

 

	
  composta dai giudici:

  	
  Damiano Stefani, giudice presidente,

  Giovanni Celio e Angelo Olgiati 

  

 

	
  segretaria:

  	
  Sara Lavizzari, vicecancelliera

  

 

 

nell’ambito del procedimento penale condotto dal Ministero
pubblico

 

ed ora sedente per statuire nella procedura d’appello
avviata con annuncio del 25 marzo 2015 da 

 

	
   

  	
  AP 1

   

  rappr. dall' DI 1 

  

 

	
   

  	
  contro la sentenza emanata nei
  suoi confronti il 17 marzo 2015 dalla Pretura penale di Bellinzona (motivazione
  scritta intimata il 14 aprile 2015)

  

 

 

richiamata la dichiarazione di appello 4 maggio 2015;

 

 

esaminati gli atti;

 

 

ritenuto

 

in fatto:                    A.   Con decreto d’accusa n. 4773/2014
del 13 ottobre 2014, il procuratore pubblico ha messo in stato d’accusa dinanzi
alla Pretura penale AP 1 siccome ritenuto colpevole di

 

                                         omicidio colposo

                                         per avere, nella sua
qualità di medico accreditato presso la Clinica __________, __________, per imprevidenza
colpevole, violando le regole dell’arte medica, cagionato la morte di CO 1 (__________)
avvenuta il 25 marzo 2008 presso il __________, __________ (dove era stata
trasportata via elicottero dalla REGA),

 

                                         e meglio per avere

 

omesso di diagnosticare l’insorgere di una coagulazione
intravascolare disseminata (CID), dopo l’esecuzione del parto cesareo gemellare
con complicanze dovute alla presenza di ritenzione per placenta accreta e di
abbondanti perdite ematiche post-intervento con bassi valori di emoglobina (Hb
3,2), e in particolare:

                                         omesso di procedere ai
necessari controlli conseguenti alla difficoltà ad estrarre la placenta (adesa
alla parete uterina),

                                         omesso di ripetere le
analisi di laboratorio per il controllo dei valori dell’emoglobina dopo le ore
09:30, quando i valori in questione indicavano Hb 3,2,

                                         omesso di tempestivamente
intervenire con terapie e/o operazioni chirurgiche per fermare il
sanguinamento, vale a dire ponendo in essere il tamponamento intrauterino e/o
l’isterectomia, attendendo dalle ore 09:30 sino alle ore 11:00 per procedere
all’isterectomia,

                                         omesso di eseguire esami
di laboratorio per valutare lo stato della coagulazione,

                                         omesso di compensare
adeguatamente il deficit della coagulazione con insufficiente trasfusione di
emazie per la grave emorragia in corso,

                                         omesso di trasferire
rapidamente la paziente in un reparto di cure intensive visto il persistere
della perdita ematica e dell’ipotensione associata a tachicardia, attendendo
invece le ore 10:50 circa,

 

                                         così che CO 1, durante
l’intervento di isterectomia, iniziato verso le ore 11:00/11:10 circa, ha
presentato l’insorgenza di un’ipocapnia seguita da arresto cardiaco e
successivo decesso;

 

                                         e
ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 70 aliquote giornaliere da
fr. 430.- ciascuna, per complessivi fr. 30’100.-, pena sospesa per un periodo
di prova di due anni, oltre che al pagamento di una multa di fr. 6'000.-, con
l’avvertenza che in caso di mancato pagamento la pena detentiva sostitutiva
sarebbe stata di 60 giorni.

                                         Inoltre
ha prospettato la condanna del prevenuto al pagamento della tassa di giustizia
di fr. 200.- e delle spese per fr. 14'600.-.

 

                                  B.   Con sentenza 17 marzo
2015 (motivazione intimata il 14 aprile 2015), la giudice della Pretura penale
ha confermato la condanna per omicidio colposo di AP 1, con delle differrenze
nei fatti, così descritte nel dispositivo:

 

                                         “per avere, nella sua qualità di medico accreditato
presso la Clinica __________, __________, per imprevidenza colpevole, violando
le regole dell’arte medica, cagionato la morte di CO 1 (__________) avvenuta il
25 marzo 2008 presso il __________, __________ (dove era stata trasportata via
elicottero dalla REGA),

 

                                         e
meglio per avere

                                         dopo
l’esecuzione del parto cesareo gemellare con complicanze dovute alla presenza
di ritenzione per placenta accreta e di abbondanti perdite ematiche
post-intervento con bassi valori di emoglobina (Hb 3,2), in particolare:

                                         -   omesso di
compensare adeguatamente la perdita di sangue con insufficiente trasfusione di
sangue e di plasma per la grave emorragia in corso,

                                         -   omesso di
trasferire rapidamente la paziente in un reparto di cure intensive 

                                            visto il
persistere della perdita ematica e dell’ipotensione associata a tachicardia,
attendendo invece le ore 10:50 circa e limitandosi ad un trasferimento in cure
continue,

 

                                         così che CO 1,
durante l’intervento di isterectomia, iniziato verso le ore 11:00/11:10 circa,
ha presentato l’insorgenza di un’ipocapnia seguita da arresto cardiaco e
successivo decesso”.

 

Di conseguenza, AP 1 è stato condannato alla pena pecuniaria di 40
aliquote giornaliere da fr. 430.- ciascuna, per complessivi fr. 17'200.-,
sospesa condizionalmente per un periodo di prova di due anni, ed alla multa di
fr. 3'440.-, con la precisazione che in caso di mancato pagamento la pena
detentiva sostitutiva sarebbe stata di 8 giorni. 

                                         A carico del condannato
sono state pure poste tasse e spese giudiziarie di complessivi fr. 22’688.-.

 

                                         AP 1 è stato parimenti
condannato a versare a ciascun accusatore privato fr. 5'850.- (IVA inclusa) per
totali fr. 17'550.- (IVA inclusa) a titolo di risarcimento delle spese legali
sopportate, art. 433 CPP. Per le loro restanti pretese di indennizzo, gli
accusatori privati sono stati rinviati al competente foro civile.

 

                                  C.   Il condannato ha tempestivamente
annunciato di voler interporre appello contro la sentenza di prima sede.

Dopo aver ricevuto la motivazione scritta della sentenza, con
dichiarazione di appello 4 maggio 2015, AP 1 ha precisato di impugnare i
dispositivi n. 1., 2. (2.1, 2.2, 2.3) e 3. della sentenza di prime cure, postulando
il suo proscioglimento dall’imputazione di omicidio colposo, con conseguente
caricamento allo Stato di tasse e spese.

 

                                  D.   Con istanza 10 giugno
2015, l’appellante ha postulato l’assunzione delle seguenti prove:

                                         -       l’audizione
in qualità di testimoni diTE 1, c/o Clinica __________, __________ e diTE 2,
c/o __________, __________;

                                         -       l’annessione
agli atti dei seguenti documenti, prodotti con l’istanza:

o 
formulario MCL Laboratori Medici, “richiesta di trasfusione”
datato 24 marzo 2008;

o 
formulario MCL Laboratori Medici, “richiesta di trasfusione”
datato 25 marzo 2008;

o 
preavviso Ufficio del medico cantonale con rapporto d’ispezione
clinica __________;

o 
decisione Consiglio di Stato 7 marzo 2006 (autorizzazione Clinica
__________).

L’istanza è
stata accolta con decisione del 21.01.2016.

 

 

esperito                         il pubblico dibattimento il
25.04.2016 durante il quale:

 

                                         il PP ha invocato la
conferma della sentenza impugnata, illustrando in dettaglio di quali atti e
quali omissioni si è reso colpevole l’imputato. In particolare, evidenzia come
i risultati delle analisi dell’emoglobina, già al più tardi poco dopo le 09:30,
indicavano che la paziente era in pericolo di vita. La Clinica __________ non
poteva offrire un’assistenza sufficiente e sin da subito la donna andava
trasferita alle cure intense dell’Ospedale __________. Inoltre si imponeva una
compensazione immediata e adeguata delle importanti perdite ematiche che ella
stava subendo. A tal proposito rileva come non sia concepibile che l’imputato
abbia, da un lato, contestato che passando da 10.1 Hb a 3.2 Hb la vittima abbia
perso il 70% del suo sangue e, dall’altro, sostenga che con la trasfusione
delle prime due sacche di eritrociti sarebbe riuscito ad aumentare di 3 punti
il tasso di emoglobina;

 

 

                                         l’avv.RA
1, legale degli AP, ha avantutto ripercorso le sofferenze patite dai famigliari
a seguito del decesso di CO 1, per poi spiegare come, anche dal suo punto di
vista, la sentenza di primo grado non possa che essere confermata. A suo
avviso, inoltre, vi è una responsabilità concomitante del nosocomio, poiché i
tempi di fornitura del sangue sono stati troppo lunghi;

 

                                         l’avv. DI 1, difensore di AP
1, ha chiesto il proscioglimento del suo assistito rinunciando esplicitamente a
chiedere un indennizzo ex art. 429 CPP. Innanzitutto egli solleva una
violazione del principio accusatorio, sostenendo che i fatti contenuti nel
dispositivo della sentenza di primo grado non corrispondono a quelli
prospettati nel decreto d’accusa. Inoltre la giudice di prime cure ha
effettuato dei sillogismi mai prospettati in precedenza, che hanno sorpreso la
difesa ed il prevenuto. La ricostruzione degli orari che troviamo nella
sentenza è arbitraria e si fonda su elementi sui quali si è potuto discutere
solo in sede d’appello. Tra l’altro, nessuno, nemmeno i periti, ha mai
affermato che un lasso di tempo di 30 minuti, dalle 09:30 alle 10:00, è troppo
lungo. A tal proposito, come emerso in questa sede, i risultati dell’emoglobina
sono giunti solo alle 09:39 o 09:37, per cui egli ha saputo solo a quel momento
del problema. Il tempo intercorso non è quindi eccessivo ed inaccettabile,
tenuto anche conto che oggi è stato dimostrato che la richiesta delle ulteriori
4 sacche è stata redatta alle 09:45 e firmata poco dopo, al momento in cui TE 1
andava a ritirare le prime due.

                                         In
merito all’imputazione di omissione di tempestivo trasferimento in cure
intense, il difensore osserva avantutto come sia ancora tutto da dimostrare che
un ricovero in cure intense avrebbe comportato un risultato diverso e migliore
rispetto alle cure fornite concretamente. Inoltre, il perito dr. __________
parla di cure sub-intensive, che in realtà, in Ticino, sono le cure continue.
La sentenza impugnata, si fonda quindi su un presupposto errato e non è
pertanto sostenibile. In applicazione del principio in dubio pro reo, AP 1 deve
essere prosciolto anche da questo capo d’imputazione.

                                         Dal
punto di vista del diritto, precisando come sia errato effettuare
considerazioni con il senno di poi, il legale rileva come non sia nemmeno
dimostrato il nesso di causalità tra le omissioni prospettate e la tragica morte.
Ricordando come anche per il prevenuto questa vicenda abbia comportato delle
grandi sofferenze, ribadisce infine che non chiederà alcun tipo di indennizzo;

 

 

 

Ritenuto in fatto 

ed in diritto

 

                                        Principi applicabili
all’accertamento dei fatti

 

                                   1.   Giusta l’art. 139
cpv. 1 CPP, per l’accertamento della verità, il giudice - così come le altre
autorità penali - si avvale di tutti i mezzi di prova leciti e idonei secondo
le conoscenze scientifiche e l’esperienza (Bernasconi e altri, in Codice
svizzero di procedura penale, Commentario, Zurigo/San Gallo 2010, ad art. 139,
n. 1; Bernasconi, in Codice svizzero di procedura penale, op. cit., ad art 10,
n. 24; Bénédict/Treccani, in Commentaire romand, Code de procedure pénale,
Basilea 2011, ad art. 139, n. 2; Schmid, Schweizeriche Strafprozessordnung,
Praxiskommentar, 2. edizione, ad art. 10, n. 5; Hofer, in Basler Kommentar,
Schweizerische StPO, Basilea 2011, ad art 10, n. 47) che, in applicazione
dell’art. 10 cpv. 2 CPP, valuta liberamente, secondo il convincimento che trae
dall’intero procedimento (Bernasconi e altri, op. cit., ad art 10, n. 15 e 16;
Schmid, op. cit., Praxiskommentar, ad art. 10, n. 4 e 5, 23; Kuhn/Jeanneret, in
Commentaire romand, Code de procedure pénale, Basilea 2011, ad art. 10, n.
35-41, 70-72; DTF 133 I 33 consid. 2.1; 117 Ia 401 consid. 1c.bb). 

 

                                   2.   In mancanza di prove
dirette, un giudizio può fondarsi anche su prove indirette, cioè su indizi
(Rep. 1990 pag. 353 con richiami, 1980 pag. 405 consid. 4b).

                                         L’indizio, per consolidata
dottrina e giurisprudenza, è una circostanza di fatto certa dalla quale si può
trarre, dopo un processo di induzione condotto con un metodo rigorosamente
logico e preciso sulla base di una loro valutazione d’insieme, una conclusione
circa la sussistenza del fatto da provarsi (Hauser/Schweri Hartmann,
Schweizerisches Strafprozessrecht, 6a edizione, Basilea 2005, § 59 n. 12 a 15
con richiami).

                                         In assenza di prove
tranquillanti e sicure, si può, dunque, fondare un giudizio di condanna
soltanto se vi sono più indizi - cioè fatti certi - che, correlati logicamente
nel loro insieme, consentano deduzioni precise e rigorose così da far concludere
che l’esistenza dei fatti ritenuti nell’atto di accusa non può essere
ragionevolmente posta in dubbio (cfr. Hans Walder, Der Indizienbeweis in
Strafprozess, in RPS 108 (1991) pag. 309 cit., in part., in STF 6P.37/2003 del 7
maggio 2003 consid. 2.2.).

 

                                   3.   Il principio della
presunzione d’innocenza - garantito dagli art. 32 cpv. 1 Cost., 6 par. 2 CEDU e
14 cpv. 2 patto ONU II e ricordato nell’art. 10 cpv. 1 CPP - oltre a comportare
l’attribuzione dell’onere della prova alla pubblica accusa, disciplina la
valutazione delle prove nel senso che il giudice penale non può dirsi convinto
di una fattispecie più sfavorevole all'imputato quando, dopo una valutazione
del materiale probatorio conforme ai principi suindicati, permangono dubbi
insormontabili sul modo in cui si è verificata la fattispecie medesima (fra le
altre, STF 6B.230/2008 del 13 maggio 2008, consid. 2.1.; STF 1P.20/2002 del 19
aprile 2002, consid. 3.2; DTF 127 I 38 consid. 2a). In questi casi - così come
ricordato dall’art 10 cpv. 3 CPP - il giudice deve fondarsi sulla situazione
più favorevole all’imputato.

Il precetto
non impone, tuttavia, che l'assunzione delle prove conduca ad un assoluto
convincimento. Semplici dubbi astratti e teorici - sempre possibili poiché ogni
fatto collegato a vicende umane lascia inevitabilmente spazio alle incertezze -
non sono sufficienti ad imporre l’applicazione del principio in dubio pro
reo. 

                                         Il principio dell’in
dubio pro reo è così disatteso soltanto quando il giudice penale avrebbe
dovuto nutrire, dopo un'analisi globale e oggettiva delle prove, rilevanti e
insopprimibili dubbi sulla colpevolezza dell'imputato (DTF 127 I 38 consid. 2a;
124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia 31 consid. 2c; STF 6B_369/2011 del 29 luglio 2011
consid. 1.1.; 6B_253/2009 del 26 ottobre 2009 consid. 6.1.; 6B_579/2009 del 9
ottobre 2009 consid. 1.3.).

                                         Con
riferimento alla valutazione delle prove, quindi, il principio della
presunzione di innocenza si confonde con il divieto generale dell’arbitrio di
cui all'art. 9 Cost. (DTF 138 V 74 consid. 7
pag. 82).

 

 

                                         L’imputato

 

                                   4.   Il dr. med. AP 1 si
è laureato in medicina nel 1984 all’Università di Ginevra, città presso il cui
ospedale universitario ha poi proseguito la formazione con la specializzazione
in ginecologia e ostetricia, dapprima come assistente e poi come capo clinica
del relativo reparto, concludendola nel 1990. All’inizio dell’anno seguente è
rientrato in Ticino per aprire uno studio privato a __________. Parallelamente a
questa attività egli è da tempo medico accreditato presso la Clinica __________,
sempre di __________ e ha fatto parte del CdA della __________, società che
controlla il nosocomio, sino all’aprile 2011. 

                                         Sulla
sua attività professionale, al dibattimento di primo grado, si è così espresso:

                                         “Si può dire che da circa 30 anni lavoro come
ginecologo. Posso quantificare in circa 2000 parti che ho fatto io come
ginecologo negli ultimi 25 anni in Ticino. Nei primi 6 anni a Ginevra è
difficile quantificare il numero di parti a cui ho assistito. All’anno faccio
quindi tra i 70 e i 120 parti, di cui un 30-35% sono dei parti cesarei. Più o
meno al 4% dei tagli cesarei seguono delle complicazioni più o meno gravi.
Posso dire che nella mia statistica ho fatto circa 1-2 gravidanze gemellari
all’anno, e di questi l’80% sono parti cesarei e il resto parti normali.” (verbale
di audizione dell’imputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1).

 

In appello ha poi corretto
l’ultimo dato, asserendo che i parti cesarei sono il 35% del totale, ed ha
puntualizzato che nella sua carriera si è trovato confrontato pochissime volte
con delle situazioni di placenta accreta, trattandosi di una patologia molto
rara, con una frequenza di un caso su mille (verb. dib. d’appello, pag. 2).

 

 

                                         I fatti

 

                                   5.   La vittima, CO 1,
nata __________ il __________, sposata conPC 1, era già paziente dell’imputato
sin dal 1995. Al momento dei fatti, all’età di 39 anni, era alla sua prima gestazione.

                                         Pur
trattandosi di una gravidanza gemellare di una donna di mezza età, quindi di
una situazione più a rischio rispetto alla norma, sino al momento del parto non
vi erano state particolari complicazioni, eccetto un ricovero in clinica alla
33a settimana, dal 26 al 28 febbraio 2008, per una maturazione polmonare
fetale, effettuata secondo protocollo senza problemi di sorta (rapporto
d’uscita 12 marzo 2008, AI 9).

 

                                   6.   In linea teorica, il
termine per il parto era stato calcolato per il 12 aprile 2008. 

 

                                         Nonostante
la posizione cefalica dei nascituri e le contingenze specifiche consentissero
il parto vaginale, contrariamente al consiglio del dr. med. AP 1, la signora CO
1 aveva chiesto un taglio cesareo elettivo. Dopo discussione con lei ed il
marito, lo stesso è stato programmato per il 25 marzo 2008 (rapporto operatorio
25 marzo 2008, AI 9).

 

                                         È
stato così che il 24 marzo 2008, a 37 e 3/7 settimane di gravidanza, CO 1 è
entrata in clinica per essere sottoposta al taglio cesareo. 

                                         Gli
esami preliminari e quelli del sangue (prelievo effettuato alle 17:00, tabella
risultati dei Laboratori medici MCL/LMC, AI 9) hanno permesso di accertare che
il suo stato di salute a quel momento era buono. Essendo il valore
dell’emoglobina (10.1 Hb) nella norma, ma un po’ più basso di quello stadard di
riferimento (per le donne tra i 12 e i 14 Hb), l’anestesista dr. med. __________,
in accordo con l’imputato, ha ordinato a puro titolo precauzionale due sacche
di eritrociti, cioè di sangue (verbale di audizione __________, allegato al
verb. dib. primo grado, pag. 1; PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 2).

 

                                         Il
giorno seguente, alle 07:20 come da programma, CO 1 è giunta in sala operatoria
per essere sottoposta all’operazione e, dopo incisione in Pfannenstiel
classica, con apertura della parete addominale, nonché rottura dei due sacchi
amniotici, ha dato alla luce le piccole __________, alle 08:02, e __________,
alle 08:03, entrambe in buona salute.

 

                                         È
purtroppo da questo momento in poi che iniziano a subentrare delle
complicazioni vieppiù importanti.

 

                                   7.   Dopo la nascita
delle due bambine, sono sorte delle difficoltà nell’estrazione della placenta,
che è risultata essere molto aderente anteriormente (cosiddetta placenta
accreta), al punto da rendere necessario un raschiamento:

 

                                         “In seguito estrazione placentare manuale che si rivela estremamente
difficile a causa di uno stato aderenziale estremamente importante della
placenta alla parete uterina, situazione compatibile con una placenta accreta.
Revisione approfondita della cavità uterina con raschiamento onde eliminare
possibili resti placentari, la contrattibilità uterina è fin dall’inizio
mediocre ma soddisfacente.” (rapporto operatorio 25 marzo 2008, pag. 2, AI 9).

 

                                         In
seguito l’uterotomia è stata suturata. Per poter ottenere una contrattura
soddisfacente dell’utero e poter iniziare la chiusura della parete addominale
si sono dovuti effettuare, oltre a un’iniezione di 5 unità per via endovenosa e
una perfusione di 20 unità di Syntocinone, un’iniezione di Méthérgine in vena
ed una a livello miometriale (in utero), accompagnate da un massaggio diretto
dell’utero (rapporto operatorio 25 marzo 2008, pag. 2, AI 9).

 

 

 

                                         In
base alla scheda clinica, le perdite ematiche sino a questo momento sono state
stimate in 500 ml (AI 9). L’anestesista ha tuttavia dichiarato che esse erano
quantificabili in 1'200 ml (VI __________ 13 ottobre 2008, AI 34, pag. 3).

                                         A
posteriori, anche l’imputato ha stimato in 1’000-1'200 ml la perdita,
correggendo quanto aveva concluso al momento del parto (verbale
di audizione dell’imputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

                                         I
periti giudiziari, come vedremo, hanno quantificato le perdite in quantitativi circa
quattro volte superiori.

 

                                         Terminate
le operazioni di sutura, la paziente è stata affidata alla levatrice __________
per essere portata in reparto e il dr. med. __________ ha dato ordine di effettuare
un esame dei valori dell’emoglobina, in base al quale si sarebbe potuto sapere
con maggior esattezza se vi era stata un’importante perdita di sangue (verbale
di audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

                                         A
quel momento CO 1 era vigile e presente, rispondeva alle domande, ma tendeva ad
addormentarsi facilmente, pur essendo sempre svegliabile (verbale di audizione __________,
allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1; foglio di sorveglianza 25.3.2008,
AI 9).

                                         Una
volta giunta in reparto, alle 09:15 (foglio di sorveglianza, AI 9), __________
ha subito effettuato anche un controllo ostetrico, notando che la neo mamma aveva
un fondo uterino contratto, con perdite ematiche che inizialmente apparivano
nella norma, ma soprattutto, fattore allarmante, che soffriva di ipotensione
arteriosa. Informato di questo fatto l’anestesista, l’ostetrica ha ricevuto
l’indicazione somministrare 1 ml di Efredina (che aumenta la pressione), di
procedere ad aumentare i liquidi in endovena, di posizionare la donna con le
gambe in alto (posizione Trendelenburg) e di fornire ossigeno (verbale di
audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1). Non potendo
fare tutto da sola, __________ ha chiesto aiuto alla collega TE 1.

 

                                         Nel
frattempo il laboratorio _________ dell’Ospedale ha effettuato un’analisi dei
campioni di sangue prelevati alla paziente, dalla quale sono risultati dei
valori dell’emoglobina allarmanti, 3.1 Hb, accompagnati da un ematocrito dello
0.10 Hct (a fronte di un valore di riferimento generico tra 0.35 e 0.45 Hct),
eritrociti 1.17 tera/l (valore di riferimento tra 3.90 e 5.25), MCHC
(concentrazione cellulare media di emoglobina) 298 g/l (valore di riferimento
tra 315 e 360), e trombociti (piastrine) a 80 g/l (valore di riferimento tra
160 e 370).

                                         I
dati sono risultati talmente bassi da far ipotizzare un malfunzionamento
dell’apparecchio e indurre la responsabile del laboratorio, TE 2, a ripetere il
test: 

                                         

                                         “A domanda dell’avv. DI 1 rispondo che ho controllato
due volte il primo risultato dei valori dell’emoglobina perché non avevo mai
visto un valore così basso. Io ricordo di aver passato due volte il campione
sull’apparecchio perché poteva anche darsi che fosse passata una bolla e avesse
influenzato negativamente il risultato.” (verb. dib. d’appello, pag. 4 seg.).

 

                                         L’analisi
di controprova ha portato ad un esito analogo, confermando i primi dati:
emoglobina 3.2 Hb, ematocrito dello 0.10 Hct, eritrociti 1.18 tera/l, MCHC 308
g/l e trombociti (piastrine) a 79 g/l. 

 

                                         Non
appena ricevuti i secondi risultati, TE 2 ha chiamato in reparto per darne
notizia. Non è appurato chi abbia risposto alla chiamata, ma è certo che __________
ne è stata immediatamente informata (PP __________ 6 febbraio 2009, AI 70, pag.
3).

                                         A
detta della capo laboratorio, questo è avvenuto verso le 09:39 (verb. dib. d’appello,
pag. 5). Gli orari indicati sugli estratti dell’apparecchio sono delle 09:35:49
per il primo screening e 09:37:33 per il secondo (doc. dib. d’appello n. 1). La
stessa TE 2 ha comunque precisato che questi sono dati temporali meno precisi
rispetto a quelli dei documenti che si ritrovano all’AI 9, che indicano le
09:35 come momento dell’esame.

 

                                         Non
vi è dunque chiarezza circa il momento della telefonata con la segnalazione del
tenore di emoglobina. In virtù del principio in dubio pro reo, questa Corte
ritiene quindi di dover accertare che questa è avvenuta subito dopo
l’ottenimento dei risultati delle 09:37:33, unico dato certo. In effetti, nonostante
l’affermazione della teste che ha parlato delle 09:39, non vi è alcun elemento
concreto per considerare provato un simile orario.

                                         D’altro
canto, come vedremo in seguito, un paio di minuti di differenza non hanno
alcuna influenza sull’esito della vertenza.

 

                                         Subito
dopo essere stata avvisata dei risultati dell’emoglobina, __________ ha preso
contatto con l’anestesista, ed ha chiesto alla collega TE 1 di avvertire il dr.
med. AP 1, che in quel momento era in sala operatoria, che i valori dell’emoglobina
erano molto bassi, che la paziente era ipotesa e che presentava importanti
perdite ematiche. A questa notizia, il medico ha subito dato ordine di
trasfondere le due sacche di sangue che erano state riservate dal giorno prima.

                                         Al
processo d’appello, ella ha avuto modo di chiarire cosa esattamente le è stato
ordinato dall’imputato:

 

                                         “A domanda dell’avv. DI 1 dichiaro di ricordare di
aver chiamato il dottor AP 1 su delega dell’ostetrica non appena ricevuti i
risultati dell’emoglobina. Il dottor AP 1 mi ha risposto ordinando di partire
subito con la somministrazione delle due sacche già riservate e di ordinarne
altre quattro.” (verb. dib. d’appello, pag. 8).

                                         

                                         Analogamente,
nello stesso tempo, poco dopo le 09:37 (sempre in base a quanto accertato in precedenza),
anche il dr. med. __________, contattato dalla levatrice, ha dato l’ordine di
trasfondere la paziente con due sacche (verbale di audizione __________,
allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

 

                                         TE
1 è così uscita per andare in camera della donna a prendere la tessera con il
gruppo sanguigno e poi in ufficio a recuperare i formulari. Nel percorso da lì
al laboratorio, davanti all’ascensore, ella ha incrociato il dr. med. AP 1 che
le ha firmato il formulario d’ordinazione delle 4 sacche supplementari. Anche
questo fatto ha potuto essere acclarato solo in sede ricorsuale, poiché fino a
quel momento, dalle dichiarazioni, sembrava che ad essere stato firmato fosse
solo un documento per la richiesta delle due sacche già riservate il 24 marzo
2008:

 

                                         “Ricordo, come ho già dichiarato, di avere incrociato
il dottor AP 1 davanti ascensore mentre mi stavo recando in laboratorio per
ritirare le prime due sacche. Ricordo pure che, in quell’occasione, egli ha
sottoscritto il formulario per l’ordinazione delle quattro sacche di sangue non
riservate. 

                                         Al momento in
cui il laboratorio mi aveva chiesto di prelevare un altro campione di sangue
per rifare l’esame dell’emoglobina, io ho pure prelevato delle fiale aggiuntive
in modo da poter guadagnare tempo qualora fosse stato necessario ordinare più
sangue. Queste provette servono per testare la compatibilità del sangue della
paziente con quella da trasfondere. 

                                         Al presidente
preciso che per ritirare le sacche di sangue riservate il giorno prima non era
necessaria più alcuna firma da parte del dottor AP 1.” (verb. dib. d’appello,
pag. 8).

 

                                         L’infermiera
si è recata quindi in laboratorio, ha lasciato le provette con i campioni
dell’ultimo prelievo ed ha preso le due dosi di eritrociti già disponibili.

                                         Dalla
documentazione prodotta (doc. dib d’appello 1), risulta che poi, alle 09:52:54,
è stata effettuata un’ulteriore verifica dei valori, in esito alla quale il
tenore dell’emoglobina è stato ancor più basso, 2.8 Hb. Questo esame è stato
fatto su un nuovo campione, richiesto a __________ dal laboratorio e prelevato
dalla paziente dall’infermiera TE 1 (PP TE 1 6 febbraio 2009, AI 71, pag. 2). 

 

                                   8.   Pochi minuti dopo la
telefonata che è stato ora accertato essere stata fatta a ridosso delle
09:37/09:38 l’imputato è giunto dalla signora CO 1 (PP AP 1 del 13 ottobre
2008, AI 33, pag. 2, ove parla delle 09:30/09:35), che è sempre rimasta sveglia
e vigile, e subito l’ha messa in posizione supina, constatando che c’erano dei
coaguli di sangue molto abbondanti, nonché che l’utero era ipoteso e
ingrandito. In altri termini l’utero presentava un’atonia secondaria e si era
riempito di sangue. 

                                         Il
prevenuto ha così proceduto ad un massaggio manuale esterno con lo scopo di
espellere i coaguli sanguigni e mantenere la pressione uterina (PP AP 1 13
ottobre 2008, AI 33, pag. 2).

 

                                         Nel
frattempo, l’infermiera TE 1 è rientrata in reparto con le sacche di
eritrociti, la trasfusione della prima delle quali è subito iniziata, agevolata
dall’utilizzo dell’apparecchio spremi sacche. Alcuni minuti dopo, l’infermiera TE
1 è ritornata dalla paziente accompagnata dall’infermiera anestesista __________
(detta __________), che aveva portato con sé un altro apparecchio per
trasfondere e scaldare il sangue. Proprio quest’ultima ha provveduto ad aprire una
seconda via venosa. 

 

                                         Dal
foglio di sorveglianza (AI 9) risulta che la prima sacca è stata trasfusa alle
09:38 e la seconda sacca di eritrociti è stata somministrata alle ore 10:00.
Già in base agli accertamenti sull’orario delle telefonate, ma anche per quanto
verrà detto in seguito, questi orari non appaiono affidabili. Anzi sono errati.

                                         Nel
giornale di laboratorio, invece, quale ora del ritiro delle prime due sacche,
sono indicate le 10:00 (AI 9).

 

                                   9.   Il dr. med. AP 1 è
rimasto vicino alla paziente, massaggiandola, sino al momento in cui è
risultata essere, a suo dire, emodiamicamente stabilizzata e la pressione è
leggermente aumentata. A quel punto ha deciso di trasferirla nel reparto cure
continue, dove è stata portata verso le 10:40, secondo le sue dichiarazioni
iniziali (PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 3). Al processo d’appello egli
ha poi puntualizzato come le 10:40 sarebbe l’orario in cui egli ha dato
l’ordine di trasferimento (verb. dib. d’appello, pag. 11).

                                         Sul foglio di sorveglianza,
invero, è stato registrato come orario di arrivo in cure continue le 11:20 (AI
9), mentre la teste __________ ha precisato che il ginecologo, una volta presa
la decisione di trasferimento della paziente, è uscito dal reparto per recarsi
in sala operatoria per un piccolo intervento, mentre lei è rimasta vicina alla
donna per prepararla e poi l’ha accompagnata nel nuovo reparto; il tutto
certamente vari minuti dopo le 10:40/10:45 (PP __________ 6 febbraio 2009, AI
70, pag. 4). Sulla stessa linea si è espressa la teste TE 1, che ha detto di
essere rientrata in camera verso le 10:45, dove ha trovato la levatrice sola in
attesa della chiamata delle cure continue per il nulla osta allo spostamento,
arrivato circa 5 minuti dopo ed in seguito al quale la collega ha preparato la
paziente per salire (PP TE 1 6 febbraio 2009, AI 71, pag. 3).

                                         In
base a queste prove, si può dare per accertato che il trasferimento è avvenuto
attorno alle ore 11:00. Il “rapporto speciale” allestito dal prevenuto il 27
marzo 2008 (AI 9) indica proprio in quest’orario il momento dell’arrivo in cure
continue e la scheda “Centro cure continue Clinica __________” (AI 9), riporta
che la paziente è stata solo 10 minuti in cure continue.

                                         

                                10.   In cure continue CO 1
è riuscita a sistemarsi da sola sul nuovo letto. Nonostante un miglioramento
della pressione arteriosa, __________ ha riscontrato, massaggiando il fondo
dell’utero, nuovi coaguli di sangue. Come le era stato chiesto dall’imputato,
ha invitato l’infermiera che era con lei a chiamarlo e informarlo del
persistere delle perdite ematiche. Il medico è arrivato quasi subito (a suo
dire alle 11:00, PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 3) ed ha potuto
constatare di persona che le fuoriuscite erano considerevoli e del tutto
anomale. 

                                         A
questo punto, visto il persistere della problematica, l’imputato ha deciso di
procedere ad un intervento di isterectomia (asportazione dell’utero), facendo
ricondurre immediatamente la paziente in sala operatoria.

 

                                         Alle
11:10 CO 1 è giunta in sala operatoria (cartella servizio di sala operatoria,
AI 9), alle 11:22 è stata avviata l’anestesia da parte del dr. med. __________.
L’intervento chirurgico vero e proprio, effettuato dall’imputato con
l’assistenza del dr. __________, ha avuto inizio poco dopo, alle 11:30, con
l’asportazione dell’utero.

 

                                         Durante
l’operazione sono stati somministrati 3 flaconi di plasma e 3 sacche di
eritrociti: le prime due dosi di eritrociti sono arrivate in sala operatoria
dalle cure continue, con la paziente, mentre i 3 flaconi di plasma fresco sono
stati consegnati verso le 11:50 e verso le 12:00 è stato somministrato il terzo
sacchetto di eritrociti (rapporto anestesiologico, AI 8, pag. 1).

                                         Nei
30 minuti dall’inizio dell’operazione, la paziente è stata sempre
emodinamicamente stabile, con una pressione attorno a 95/50 mmHg e un polso di
90 b/min.

 

                                         Qualche
minuto dopo le 12:00, mentre l’intervento era ancora in corso, l’anestesista è
stato chiamato nella sala operatoria vicina perché quello ivi effettuato era
terminato. Alle 12:10 egli ha dovuto tuttavia rientrare d’urgenza al capezzale
della signora CO 1 poiché l’infermiera __________, arrivata per portare due
sacche di plasma, guardando il monitor aveva notato che erano apparsi valori da
ipocapnia, essendo il tasso di anidride carbonica passato da 34 a 17 mmHg (rapporto
anestesiologico, AI 8, pag. 1). In quel momento l’utero era già stato estratto
e si stava per dare inizio alla chiusura della laparotomia (Rapporto operatorio
dell’isterectomia addominale, AI 9, pag. 2)

                                         Il
dr. med. __________ ha proceduto a far cambiare il tubicino del capnografo,
onde scongiurare la presenza di vapore nello stesso, e ha subito avvisato i
medici presenti che se non fosse stato quello il problema, vi era la
possibilità di un’embolia in corso. Alle 12:15 ha aumentato la dose di ossigeno
al 100% e ha somministrato in endovenosa alla paziente medicamenti per
l’anestesia. 

                                         Alle
12:17 è stato sostituito il tubo del capnografo ma nonostante ciò l’ipocapnia è
peggiorata. Un minuto dopo i colleghi hanno segnalato all’anestesista che la
donna si stava svegliando e iniziava a spingere con l’addome, per cui egli ha
proceduto subito alla ventilazione manuale e le ha somministrato un
miorilassante.

                                         Alle
12:25 il dr. med. __________ ha notato sull’elettrocardiogram-ma un
allargamento del QRS (onde dello schema) e quindi un abbassamento della
frequenza cardiaca (brachicardia), seguita dopo pochi secondi da un arresto
cardiaco (asistolia).

                                         A
quel punto, l’anestesista ed il dr. med. __________, giunto nel frattempo in
sala operatoria, hanno iniziato la rianimazione: quest’ultimo ha effettuato il
massaggio cardiaco, mentre il primo ha continuato a ventilarla ed ha proceduto
a somministrarle medicamenti appositi quali adrenalina e atropina (rapporto
anestesiologico, AI 8, pag. 2).

                                         Dal
canto suo, il dr. med. __________, chirurgo presente in clinica ed entrato, per
puro caso, in sala per vedere come stava la paziente (conoscendone bene i
famigliari), ha preso atto dell’urgenza e si è prestato a dar manforte, procedendo
ad un clampaggio dell’aorta addominale sotto l’arteria mesenterica inferiore,
per aumentare il flusso ematico negli organi vitali.

 

                                         Nonostante
tutti i tentativi, comprese un paio di defibrillazioni, il cuore di CO 1 ha
avuto solo dei timidissimi rilanci e lei non si è mai ripresa realmente. Il
sospetto di un’embolia trombotica si è fatto pian piano largo tra i presenti.
Volendo tentare il tutto per tutto per salvare la vita alla neomamma, verso le
13:00, il dr. med. __________ ha preso contatto con il dr. med. __________, del
__________ di __________, per verificare se vi fosse la possibilità di
intervenire chirurgicamente. Essendo la disponibilità del nosocomio a prendersi
carico della paziente subordinata all’esecuzione di un esame econtranstoracito,
è stato chiesto al dr. med. __________, cardiologo, di procedere in tal senso.
Da tale verifica è risultata la conferma di una embolia polmonare massiccia,
con dilatazione del ventricolo sinistro. Di conseguenza è stato subito
organizzato un trasporto a __________ con l’elicottero della REGA, partito alle
14:41 (AI 12, doc. 5). 

 

                                         Nel
frattempo, non essendo stato portato a termine l’intervento, in vista del
trasporto, si è proceduto ad inserire delle garze laparotomiche per tamponare
l’addome, nonché a riavvicinarlo con dei punti di Donati ed un foglio adesivo
Ioban a chiusura dell’incisione (AI 12, doc. 1, “lettera di decesso” del 27
marzo 2008).

 

La paziente è giunta al __________ alle 14:45 circa ed è subito
stata portata in cure intense per fare il punto della situazione, apparsa
immediatamente disperata (“ipercapnia marcata”, “acidosi metabolica” e “anemia
estrema”, con, tra gli altri, 4.3 Hb, AI 12, doc. 1 e 2), ed essere preparata
per l’intervento. In particolare le è stata istituita una via venosa mediante
cannulazione della vena femorale con induttore F8, con somministrazione di
volume con cristalloidi e sangue e contemporaneo proseguimento delle manovre
rianimatorie (AI 12, doc. 2) e le è stato effettuato un elettrocardiogramma
ranseofageo, sotto massaggio cardiaco esterno, che ha evidenziato una severa
disfunzione ventricolare destra compatibile con una pregressa embolia polmonare
(AI 12, doc. 2). In seguito è stata trasferita in sala operatoria, sotto la
responsabilità del dr. med. __________, ove alle 15:15 si è proceduto ad un
intervento di embolectomia polmonare in CEC, al quale ha fatto seguito tutta
una serie di altri provvedimenti nel disperato tentativo di salvare la vita
alla donna. 

                                         Purtroppo
tutti gli sforzi per riattivare il miocardio e la circolazione, nonostante
qualche segnale all’apparenza positivo come la risalita dei valori (compreso
quello dell’emoglobina, riportato a 7.9 Hb alle 16.10, AI 12, doc. 20) sono
risultati vani e la paziente è deceduta alle ore 16:45.

 

                                11.   Il giorno seguente, 26
marzo 2008, la vittima è stata sottoposta ad autopsia presso l’Istituto
cantonale di patologia di __________ (AI 21).

 

                                         In
data 18 maggio 2009, il procuratore pubblico incaricato delle indagini ha dato
mandato ai prof. __________ e __________, dell’Università di Genova, di
allestire una perizia medico legale. Il relativo referto è stato redatto il 25
settembre 2009 (AI 86).

 

                                         Pur
non essendovi una domanda diretta, in merito alle cause della morte di CO 1, i
due esperti si sono così espressi:

 

                                         “Il caso della sig.ra CO 1 riguarda, dunque, il
decesso di una donna per emorragia post cesareo eseguito per gravidanza
gemellare a cui era stata riscontrata una placenta parzialmente accreta. Il
decesso è avvenuto nel postpartum a causa della massiva perdita ematica nonostante
l’esecuzione di procedure per fermare la perdita ematica e di pratiche
rianimatorie. 

                                         (…) Nel caso
della sig.ra CO 1 la perdita ematica alla fine dell’intervento era stata del
70% circa della massa di sangue, tenendo conto dei valori iniziali di 10.1 g/dl
e del valore ottenuto alle 09:20 di 3.2 g/dl dopo la fine del cesareo.

                                         Anche se è
necessario considerare una certa quota di diluzione come conseguenza della
somministrazione di liquidi durante l’anestesia, la perdita ematica a quel
momento era stata di circa 4000-5000 ml.

                                         (…) La
paziente è stata trasferita in sala operatoria per l’isterectomia (…). Durante
l’intervento non è stata considerata la possibile insorgenza di una
coagulazione intravasale disseminata (CID) da patologia da consumo, che ha portato
a shock e quindi ipocapnia ed arresto cardiocircolatorio: tale condizione era
da ritenersi più probabile in una situazione di CID rispetto ad un’embolia
polmonare.

                                         (…) Nel caso
della signora CO 1 la non adeguata interpretazione della situazione ha portato
ad un intervento cardiochirurgico non utile, ma quando ormai la paziente si
trovava in una situazione disperata.

                                         (…)
L’intervento di isterectomia è stato deciso quando ormai la patologia
coagulatoria da consumo era già in atto in maniera irreversibile.” (AI 86, pag.
51-54).

Al dibattimento di primo grado, sono stati messi a confronto i
periti giudiziari ed i due periti incaricati dalla difesa. Tutti si sono
trovati d’accordo nell’individuare la causa del decesso nello shock emorragico
(o ipovolemico), cioè nella diminuzione acuta della massa sanguigna circolante
imputabile a emorragia, che ha portato tutti i tessuti in ipossia, compresi gli
organi nobili quali il cuore ed il fegato (multiple organ failure) ed ha dato
origine ad una coagulazione intravascolare disseminata (cosiddetta CID), cioè a
una sindrome caratterizzata dalla presenza disseminata di numerosi trombi. Tale
quadro clinico ha portato all’arresto cardiaco ed alla morte di CO 1 (verb. di
confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 8
seg.). 

                                         Questa
Corte ritiene di poter condividere le conclusioni testé riassunte e di
ascrivere la morte alle suddette complicanze. In altri termini, la vittima ha
perso la vita a seguito delle gravi complicazioni insorte a causa delle
importanti perdite di sangue subite a partire dalla nascita delle sue piccole
gemelle.

 

                                12.   Immediatamente dopo
l’infausto evento, il Ministero pubblico ha dato avvio alle indagini per
l’accertamento di eventuali responsabilità penali. Oltre al recupero della
documentazione relativa al caso in disamina e all’interrogatorio degli
operatori sanitari coinvolti, è stata fatta allestire la summenzionata perizia
giudiziaria, alla quale ha fatto seguito un complemento di data 17 ottobre 2009
(AI 104).

                                         Dal
canto suo, la difesa ha commissionato al prof. dr. med. __________, del
Servizio d’ostetricia dell’Ospedale universitario di Ginevra, una contro
perizia, il cui esito è stato formalizzato nel rapporto trasmesso agli
inquirenti il 6 ottobre 2011 (AI 119 nella versione francese e AI 128 in quella
tradotta).

                                         Lo
stesso è stato inviato poi ai periti giudiziari, che hanno allestito una
“relazione di chiarimenti sulla relazione del prof. __________” del 1° dicembre
2012 (AI 138).

                                        

                                         In
data 13 ottobre 2014, il procuratore pubblico ha emanato il decreto d’accusa
nei confronti del dr. med. AP 1, mentre per gli altri medici e infermieri
intervenuti è stata esclusa una responsabilità di natura penale e sono stati
così prolati dei decreti di non luogo a procedere, regolarmente passati in
giudicato.

                                         Prima
del dibattimento di fronte alla Pretura penale, con scritto 21 gennaio 2015
(doc. PP 15), la difesa ha prodotto un complemento di perizia allestito dal dr.
med. __________ e dalla sua collega, nonché una perizia di parte stilata dal
prof. Dott. __________ e dal dr. med. __________ su incarico della compagnia di
assicurazioni __________, assicuratore RC dell’accusato.

 

                                         Come
indicato in entrata di sentenza, degli addebiti mossi al prevenuto dall’accusa,
solo due hanno resistito al processo di primo grado, conclusosi con la sentenza
del 17 marzo 2015 qui in disamina. In effetti egli è stato condannato
unicamente per avere “omesso di compensare adeguatamente la perdita
di sangue con insufficiente trasfusione di sangue e di plasma per la grave
emorragia in corso” e per avere “omesso di trasferire rapidamente la
paziente in un reparto di cure intensive visto il persistere della perdita
ematica e dell’ipotensione associata a tachicardia, attendendo invece le ore
10:50 circa e limitandosi ad un trasferimento in cure continue”. È stata
invece esclusa una sua responsabilità causale per aver omesso di procedere ai
necessari controlli conseguenti alla difficoltà di estrarre la placenta, per
avere omesso di ripetere le analisi di laboratorio per il controllo dei valori
dell’emoglobina dopo le 09:30, per avere omesso di intervenire tempestivamente
con terapie e/o operazioni chirurgiche per fermare l’emorragia, per avere
proceduto all’isterectomia solo alle 11:00 e per avere omesso di eseguire esami
di laboratorio per valutare lo stato della coagulazione.

 

 

                                         L’appello

 

                                13.   Con il suo appello,
l’imputato chiede il suo proscioglimento da ogni accusa, eccependo in primo
luogo una violazione del principio accusatorio in punto alla condanna relativa
alla prima omissione di cui è stato ritenuto colpevole e contestando, poi, che
le omissioni a lui imputate dall’accusa e confermate dal primo giudice
costituiscano una violazione dell’arte medica tale da giustificarne la condanna
per omicidio colposo. A suo modo di vedere, egli non poteva agire in modo
differente da quanto fatto per cui il decesso della signora CO 1 non può
essergli addebitato. 

 

                                         Essendo
stato interposto appello unicamente dalla difesa, in questa sede ci si chinerà
solo sull’aspetto formale sollevato e sulle omissioni che hanno fondato la
decisione di condanna. 

                                         

 

 

 

                                         Violazione del
principio accusatorio

 

                            14. a.   L’imputato sostiene che
la sua condanna per omicidio colposo “per avere omesso di compensare
adeguatamente la perdita di sangue con insufficiente trasfusione di sangue e di
plasma per la grave emorragia in corso” costituisce una evidente lesione
del principio accusatorio e del suo diritto di essere sentito, essendo una
fattispecie diversa da quella contenuta nel DA 4773/2014 del 13 ottobre 2014,
che recita “per avere omesso di compensare adeguatamente il deficit della
coagulazione con insufficiente trasfusione di emazie per la grave emorragia in
corso”.

 

                                  b.   Secondo l'art. 9 CPP,
che concretizza il principio accusatorio, un reato può essere sottoposto a
giudizio soltanto se, per una fattispecie oggettiva ben definita, il pubblico
ministero ha promosso l'accusa contro una determinata persona dinanzi al
giudice competente. L’atto d’accusa determina quindi l’oggetto del procedimento
giudiziario (funzione delimitativa) implicando che l'imputato sappia con la
necessaria precisione, quali fatti gli sono rimproverati e a quali pene e
misure rischia di essere condannato, affinché possa adeguatamente far valere le
sue ragioni e preparare efficacemente la sua difesa (DTF 126 I 19 consid. 2a
pag. 21). Il giudice può scostarsi dalla qualificazione giuridica data ai fatti
indicati nell’atto d’accusa (art. 350 cpv. 1 CPP), purché ne informi le parti
presenti dando loro l'opportunità di pronunciarsi (art. 344 CPP). Tuttavia, in
forza del principio dell’immutabilità dell’atto d’accusa, egli non può
scostarsi da questi fatti.

                                         Il
principio accusatorio è espressione del diritto di essere sentito, sancito
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. Può inoltre essere dedotto dall'art. 32 cpv. 2 Cost
(diritto di essere informato il più presto possibile e compiutamente sulle
imputazioni contestate all'accusato) e dall'art. 6 n. 3 lett. a CEDU (diritto
di essere informato della natura e dei motivi dell'accusa), che non hanno
tuttavia portata distinta.

                                         In
caso di opposizione, il decreto d'accusa è considerato come atto d'accusa (art.
356 cpv. 1 CPP). Secondo l'art. 353 cpv. 1 lett. c CPP, il decreto d'accusa
deve indicare i fatti contestati all'imputato. La descrizione dei fatti deve
adempiere le esigenze di un atto d'accusa, deve dunque essere concisa, ma
precisa (STF 6B_92/2014 del 31 marzo 2015, consid. 4.2; DTF 140 IV 188 consid.
1.4 pag. 190). Giusta l'art. 325 cpv. 1 CPP, l'atto d'accusa indica in modo
quanto possibile succinto, ma preciso, i fatti contestati all'imputato,
specificando dove, quando, come e con quali effetti sono stati commessi (lett.
f), nonché le fattispecie penali che il pubblico ministero ritiene adempiute,
con indicazione delle disposizioni di legge applicabili (lett. g) (STF
6B_91/2014 del 31 marzo 2015, 6B_779/2014 dell’11 dicembre 2014, consid 1.1;
6B_127/2014 del 23 settembre 2014, consid. 6.2; sentenza CARP 17.2015.72 del 26
ottobre 2015, consid. 2).

 

                                         A
norma dell’art. 333 cpv. 2 CPP, se durante il dibattimento il giudice viene a
conoscenza di altri reati dell’imputato, può consentire al pubblico ministero
di estendere l’accusa. Il giudice può poi fondare la sua sentenza su un’accusa
modificata o estesa soltanto se sono stati salvaguardati i diritti delle parti,
art. 333 cpv. 4 CPP.

 

                                   c.   Nel caso che ci
occupa, il pretore, nel corso del dibattimento, in data 4 febbraio 2015, ha
prospettato alle parti una modifica del decreto d’accusa che, tra l’altro, ha
compreso un’indicazione dei fatti relativi all’omissione di compensazione delle
perdite ematiche che corrisponde esattamente a quella poi ripresa nel
dispositivo di condanna. 

                                         Nonostante
abbia agito richiamandosi all’art. 344 CPP e quindi sbagliando, poiché esso
concerne unicamente un apprezzamento giuridico differente degli stessi fatti,
tale modo di procedere può essere considerato de facto conforme a quanto
stabilito dall’art. 333 CPP. In effetti la proposta di modifica dei fatti
formulata dal giudice è stata accettata esplicitamente da tutte le parti,
accusa e difesa comprese. Seppure il tribunale non abbia proceduto formalmente
come prescritto dalla legge, quindi chiedendo al magistrato inquirente di
modificare il suo decreto, l’assenso di quest’ultimo alla proposta ha valenza
di ratifica e, dunque, de facto, è come se la stessa fosse pervenuta dal
procuratore.

                                         Ciò
posto, il consenso della difesa e persino degli accusatori privati alla
mutazione ne avvalora la validità e attesta che un simile modo di procedere non
ha leso il diritto delle parti di essere sentite.

                                         D’altronde
la nuova imputazione è stata comunicata ad istruttoria inoltrata, ma ancora
prima dell’ultimo interrogatorio dell’imputato e quando era ancora possibile
introdurre istanze probatorie sulla questione, cosa che nessuno ha fatto
(verbale del dibattimento di primo grado, pag. 7 e 8). Nella discussione finale
la difesa ha avuto modo di determinarsi compiutamente sull’omissione addebitata
al prevenuto nella sua nuova formula. 

 

                                         Pertanto
non sussiste alcuna violazione del principio accusatorio, rispettivamente del
diritto di essere sentito dell’imputato.

 

                                         A
titolo abbondanziale, non si può mancare di osservare come nella sostanza
quanto prospettato dal pretore con la sua modifica ha sempre, sin dall’inizio,
costituito per tutte le parti uno degli errori che era stato rimproverato al
dr. med. AP 1, cioè quello di non aver compensato adeguatamente le perdite di
sangue della paziente. La modifica non ha fatto altro che precisare e
correggere una descrizione dei fatti contenuta nel decreto d’accusa imprecisa e
finanche sbagliata, che non si conciliava con quanto era stato sino a quel
punto discusso. Per le parti questo non ha comportato dunque alcun nocumento,
poiché esse hanno sempre sostenuto, rispettivamente contestato, quello che la
modifica del decreto d’accusa ha imputato al prevenuto.

 

                                         L’eccezione
formale è dunque da respingere. Pur essendo inequivocabile a quale tipo di
omissione faccia riferimento, il testo proposto dal pretore ed accettato dalle
parti è, linguisticamente, sbagliato e confuso, per cui necessita di essere
corretto in questa sede come segue, evidentemente, nel rispetto dei principi appena
esposti: “omesso di compensare adeguatamente la perdita di sangue dovuta
alla grave emorragia in corso con sufficienti trasfusioni di sangue e plasma”.

 

                                         Omicidio colposo,
art. 117 CP

 

                                15.   L'art. 117 CP punisce
con la pena detentiva sino a tre anni o con una pena pecuniaria chi, per
negligenza, cagiona la morte di una persona. 

Giusta l'art. 12 cpv. 3 CP commette un crimine o un delitto per
negligenza colui che, per un’imprevidenza colpevole, non ha scorto le
conseguenze del suo comportamento o non ne ha tenuto conto. L’imprevidenza è
colpevole se l’autore non ha usato le precauzioni alle quali era tenuto secondo
le circostanze e le sue condizioni personali. 

La negligenza presuppone così l’adempimento di due condizioni: da
un lato, l’autore deve aver violato le regole della prudenza, ossia il dovere
generale di diligenza istituito dalla legge penale, che vieta qualsiasi comportamento
che espone a pericolo beni altrui protetti penalmente da lesioni involontarie.
Un comportamento che oltrepassa i limiti del rischio ammissibile viola il
dovere di prudenza quando l’autore, considerate la sua formazione e le sue
capacità, avrebbe dovuto rendersi conto della messa in pericolo altrui (STF
6B_437/2008 del 24 luglio 2009, consid. 2; DTF 135 IV 56
consid. 2.1; 134 IV 255 consid. 4.2.3; 130 IV 10 consid. 3.2).

Per determinare i limiti del dovere di prudenza, occorre
domandarsi se una persona ragionevole, nella medesima situazione e con le
stesse attitudini dell’autore, avrebbe potuto prevedere almeno nelle grandi
linee il corso degli eventi - questione esaminata alla luce della teoria della
causalità adeguata se l’autore non è un esperto dal quale ci si poteva
aspettare di più - e, se del caso, quali misure poteva adottare per evitare la
realizzazione dell’evento dannoso.

Per determinare precisamente quali siano i doveri imposti dalla
prudenza occorre riferirsi alle disposizioni di legge emanate a salvaguardia
della sicurezza e per evitare incidenti (DTF 135 IV 56 consid. 2.1; 134 IV 255
consid. 4.2.3; 130 IV 10 consid. 3.3; 129 IV 119 consid. 2.1). Se non
sussistono, è possibile fare riferimento per analogia a regole analoghe fissate
da associazioni o categorie professionali private o semiprivate, se comunemente
riconosciute (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2.; DTF 127 IV
62 consid. 2d).

 

Inoltre, perché vi sia negligenza, la violazione del dovere di
prudenza deve essere colpevole, in altre parole si deve poter rimproverare
all’autore, considerate le sue condizioni personali, una mancata attenzione o
una riprensibile mancanza di sforzi (DTF 134 IV 255 consid.
4.2.1).

 

                                16.   Secondo la
giurisprudenza sviluppata dal Tribunale federale, i doveri di diligenza di un
medico devono essere stabiliti tenendo conto delle circostanze concrete del
singolo caso, e cioè considerando il tipo di intervento o di terapia, i rischi
ad essi collegati, il margine di valutazione di cui godeva in quella situazione
l’accusato, così come i mezzi a disposizione e l’urgenza d’intervento (STF 6B_
408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2.). 

                                         Il
medico deve operare secondo la diligenza che le circostanze gli impongono. Egli
non deve tuttavia rispondere per ogni tipo di rischio o pericolo, che ogni tipo
di atto medico, ogni infortunio ed ogni malattia inevitabilmente comportano,
per la loro natura stessa. 

                                         Inoltre
il medico deve poter disporre, sia per la diagnosi che per la scelta della
terapia o delle misure da adottare nei confronti del paziente, di un certo
margine decisionale. Agisce contrariamente ai doveri di diligenza, solo quando
il suo procedere è in contrasto con le regole sviluppate dalla scienza medica e
comunemente riconosciute, o non corrisponde agli standard scientifici del
momento (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2. e riferimenti).

 

                                17.   Un reato di evento
(come quello di omicidio colposo) implica di regola un’azione. Una commissione
per omissione è prospettabile laddove con la sua passività l’autore disattende
un obbligo di agire (art. 11 CP).

Quest’onere deve derivare da una posizione di garante (“status
giuridico” riprendendo i termini dell’art. 11 cpv. 2 CP): l’autore deve
trovarsi in una situazione che gli impone di salvaguardare e difendere dei beni
giuridici determinati contro pericoli sconosciuti che possono minacciare tali
beni (obbligo di protezione), o di impedire la realizzazione di rischi
conosciuti ai quali sono esposti dei beni indeterminati (obbligo di controllo; DTF 134 IV 255 consid.
4.2.1). Gli obblighi giuridici in questione possono derivare dalla legge, da un
contratto, da una comunità di rischi liberamente accettata o dalla creazione di
un rischio, art. 11 cpv. 2 CP.

 

                                18.   Tuttavia, non basta
stabilire l’esistenza di un comportamento colpevole contrario ad un dovere di
prudenza e la morte di una persona: la condotta dell’imputato e le lesioni
della vittima devono trovarsi in rapporto di causalità naturale e adeguato (DTF
122 IV 17 consid. 2c).

 

Sussiste un rapporto di causalità naturale tra un evento ed un
comportamento colpevole, se quest’ultimo ne costituisce la "conditio
sine qua non", ossia se non può essere tralasciato senza che pure
l’evento verificatosi venga meno; non è tuttavia necessario che esso appaia
come la causa unica dell’evento (STF 6S.297/2003 del 14 ottobre 2003 consid. 4,
pag. 7; DTF 115 IV 199 consid. 5b e rinvii). Nel caso concreto la causalità
naturale è data se la violazione delle norme e dei principi della scienza
medica miranti la tutela della salute dei pazienti risulta essere una
condizione necessaria per l’incidente, anche se non costituisce la causa unica
e immediata: è sufficiente che essa abbia contribuito con altre a produrre
l’evento (DTF 100 IV 279 consid. 3c, concernente un caso di circolazione
stradale). Al proposito un alto grado di verosimiglianza è sufficiente (DTF 122
IV 17 consid. 2c/aa; 121 IV 207 consid. 2a; 118 IV 130 consid. 6a).

 

La causalità naturale deve essere anche adeguata: è necessario
stabilire se il comportamento dell’agente fosse idoneo, secondo l’andamento
ordinario delle cose e l’esperienza generale della vita, a cagionare o a
favorire un evento simile a quello in concreto realizzatosi. Soltanto a queste
condizioni si può affermare che l’evento verificatosi fosse prevedibile da
parte dell’agente (DTF 130 IV 17 consid. 3.2; 127 IV 61 consid. 2d; 126 IV 13
consid. 7a/bb). 

 

Il rapporto di causalità adeguata tra il comportamento e l’evento
può essere interrotto e l’agente non risultare punibile allorquando circostanze
eccezionali, quali ad esempio la colpa di un terzo o della vittima,
sopravvengano senza poter essere previste. Il carattere imprevedibile non è in
sé sufficiente a spezzare il nesso di causalità: la causa concomitante deve
avere un peso tale da risultare l’origine più probabile ed immediata
dell’evento considerato, relegando così in secondo piano tutti gli altri
fattori, segnatamente il comportamento dell’agente (DTF 130 IV 7 consid. 3.2;
127 IV 62 consid. 2d; 126 IV 13 consid. 7a/bb).

A tal proposito, in una sentenza del 2009 il Tribunale federale ha
puntualizzato che il comportamento della vittima o quello di un terzo non sono
di norma in grado interrompere il nesso di causalità adeguato. Questo vale
persino nelle situazioni in cui la colpa della vittima o del terzo è maggiore
di quella dell’imputato. Analogamente, quando subentrano, accanto alla causa
principale, delle altre concause che mettono in secondo piano la prima, questa
mantiene il suo carattere di causalità adeguata, fintanto che può essere ancora
considerata rilevante nello svolgimento degli eventi, cioè fino a che un’altra
causa può essere ritenuta talmente al di fuori della normalità, talmente
assurda ed insensata, da non poter assolutamente essere pronosticata. Decisiva
è l’intensità dei vari rapporti causali: se uno di essi risulta essere, dopo
attenta valutazione, talmente intenso da indurre a considerare gli altri
irrilevanti, si ha l’interruzione del rapporto causale tra quest’ultimi e
l’evento (STF 6B_601/2009 del 24 novembre 2009, consid. 1.5.2; DTF 116 II 519
consid. 4b).

 

Oltre alla prevedibilità dell’evento va infine considerata la sua
evitabilità. Attraverso il concetto di causalità ipotetica, occorre valutare se
in caso di comportamento corretto dell’agente l’evento non si sarebbe
verificato. Ciò presuppone, in base alla giurisprudenza, perlomeno un alto
grado di probabilità, per cui non basta la semplice possibilità che, in caso di
comportamento conforme ai doveri di prudenza, fosse evitabile: in questo senso
l’evento è imputabile all’agente soltanto se, qualora quest’ultimo si fosse
ipoteticamente comportato in maniera conforme ai suoi doveri di prudenza,
l’evento sarebbe stato molto probabilmente o quasi sicuramente evitato (STF
6B_517/2009 del 3 novembre 2009, consid. 3.3.2; DTF 130 IV 7 consid. 3.2 e
rinvii, 118 IV 130 consid. 6a).

 

 

                                         Presupposti
oggettivi del reato

 

                                19.   L’accusato non
contesta come detto l’accertamento peritale sulle cause della morte della
signora CO 1, fatte proprie anche dal primo giudice. Respinge per contro che lo
si possa ritenere colpevole per non aver adeguatamente compensato le perdite
ematiche della paziente e per non averla trasferita rapidamente in un reparto
di cure intensive.

 

                                         L’imputazione
di non aver compensato adeguatamente l’emoraggia

 

                                20.   In primo grado il
pretore ha considerato adempito il reato di cui all’art. 117 CP attraverso il
ritardato inizio delle trasfusioni:

 

                                         “In
questo senso, si può ragionevolmente concludere che il ritardato (di almeno
mezz’ora) inizio con le trasfusioni, in una situazione di pericolo di morte,
che era chiara, e non poteva sfuggire al dr. AP 1, e ciò malgrado il quadro
clinico tutto sommato della paziente, rappresenta una violazione del dovere di
diligenza, che gli imponeva di procedere immediatamente con le trasfusioni. 

                                         

                                         Tenuto
conto del fatto che, secondo quanto riferito dal Prof. __________ “all’inizio
di uno shock emorragico la probabilità di morte è del 25%, intervenendo
tempestivamente c’è oltre il 70% di chance di sopravvivenza, mentre quando una
CID è già instaurata (stadio finale emorragico) la possibilità di morte è fino
al 90%”, atteso che “più si va avanti con le ore più aumenta il tasso di mortalità”
(verbale confronto, ad 6, pag. 8), può essere ritenuto dato anche il nesso
causale (naturale e ipotetico) richiesto dalla giurisprudenza. Tutti i periti
si sono detti d’accordo sul fatto che se il dr. AP 1 avesse compensato
adeguatamente il sangue perso dalla paziente, con sufficiente e tempestiva
trasfusione di emazie e di fattori di coagulazione (plasma fresco congelato) si
sarebbe potuti verosimilmente evitare il decesso della paziente,
rispettivamente si sarebbe diminuito il rischio di decesso (verbale confronto,
ad 8, pag. 9), atteso che il problema strutturale della limitata disponibilità,
nell’immediato, di sangue, che avrebbe potuto essere affrontato anzitutto, come
visto, con una comanda immediata (alle ore 09.30), e secondariamente, ciò che
del resto è stato fatto al __________, con la trasfusione del sangue del gruppo
0 negativo (AI 12, act 22-26) – che risulta pure essere stato utilizzato per le
due trasfusioni di eritrociti in sala operatoria (cfr. giornale del
laboratorio, sacche consegnate alle ore 11:00 del gruppo “ 0 neg”, in AI 9) – e
che tutti i periti hanno ritenuto fattibile in caso di necessità (verbale
confronto, ad 8, pag. 9).” (sentenza impugnata, consid. 15.2.1., pag. 26 seg.).

 

                                         Sostanzialmente,
quindi, il ritardo addebitato al prevenuto dalla giudice della Pretura penale
è, sì, generalizzato, ma si fonda preminentemente sul mancato ordine di sangue
supplementare (oltre alle due sacche predisposte dal giorno prima) già alle ore
09:30, in modo che potesse essere trasfuso per le 10:30, cioè almeno 45/60
minuti prima delle trasfusioni effettivamente eseguite.

 

                                         A
fondamento della sua conclusione, il pretore ha posto l’accertamento in base al
quale, essendo più attendibili gli orari indicati sul giornale del laboratorio
(AI 9) rispetto alle annotazioni del foglio di sorveglianza, compilato
dall’ostetrica unicamente durante il pomeriggio ricopiando i dati da un altro
foglio bianco presente in camera della paziente (sentenza impugnata, consid.
15.2.1. pag. 25), la prima trasfusione di eritrociti alla paziente è stata
effettuata non prima delle ore 10:00, orario in cui l’infermiera TE 1 ha
ritirato le sacche dal laboratorio.

                                         Così
facendo, la giudice si è discostata dalle perizie in atti, che si sono in
effetti riferite proprio al foglio di sorveglianza. 

                                                                                

                                21.   Tutti i periti si sono
dichiarati concordi nello stabilire che se si fosse proceduto a compensare
adeguatamente e tempestivamente le importanti perdite ematiche subite dalla
vittima - sia con plasma fresco congelato, sia con trasfusioni di sangue tipo 0
negativo - la sua vita avrebbe potuto con ogni probabilità essere salvata:

 

                                         “8)
Siete d’accordo sul fatto che se il dr. AP 1 avesse compensato adeguatamente il
sangue perso dalla paziente, con sufficiente e tempestiva trasfusione di emazie
e di fattori di coagulazione (plasma fresco e congelato) si sarebbe potuti
verosimilmente evitare il decesso della paziente, rispettivamente si sarebbe
diminuito il rischio del decesso?

                                         __________:
si

                                         __________:
si

                                         __________:
si, se avesse conosciuto l’esito l’avrebbe sicuramente fatto

                                         __________:
si, ma non aveva la possibilità di fare la trasfusione prima siccome doveva
aspettare che arrivava il sangue. La trasfusione con sangue 0- teoricamente è
possibile ma comporta dei rischi e quindi si evita per quanto possibile di
farlo. Anni fa si faceva ma adesso non si fa più.

                                         __________:
noi ce l’abbiamo all’ospedale ma si usa raramente. Suppongo che in questo caso
alla fine sia stato utilizzato del sangue 0-, come del resto in quelle situazioni
che si manifestano quando no c’è più sangue del gruppo sanguigno interessato.
In casi rari ed estremi si può anche utilizzare il sangue 0-. 

                                         Tutti
i periti sono d’accordo nell’affermare che il sangue 0 negativo non si
distribuisce sempre ma solo quando necessario e bisogna comunque tipizzarlo,
viene comunque fatto con la stessa sicurezza della trasfusione abituale.” (verb.
di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado,
pag. 9).

 

                                22.   Sulla questione
determinante a sapere se vi è stata una carenza nell’ordinazione e nella
somministrazione di prodotti ematici alla vittima, i sanitari implicati si sono
espressi come segue.

 

                                         __________
ha riferito che sono dapprima state richiamate le sacche che erano state
predisposte a titolo cautelativo il 24 marzo 2008 e che le stesse sono state
ritirate dall’infermiera che le ha portate in stanza per essere infuse
immediatamente. Pur non fornendo orari su quando ciò è avvenuto ha precisato
che verso le 10:30/10:40 la paziente era stata stabilizzata e che, se ben
ricorda, il dr. AP 1 aveva chiesto di mettere 4 sacche di sangue in riserva ed
anche 3 di plasma (PP __________ 6 febbraio 2009, AI 70 pag. 4).

 

                                         Al processo di
primo grado ha precisato:

 

                                         “Mi
ricordo che il dr. AP 1 ha ordinato altre sacche di sangue, oltre alle 2 che
erano già presenti grazie al dr. __________, al momento in cui la paziente è
stata trasferita in cure continue. Non ricordo se già al momento della prima
trasfusione è partito questo ordine. Posso dire di essere sicura che prima di
partire per le cure continue questo ordine era partito, per il resto siccome io
mi occupavo attivamente della paziente con il dott. AP 1, può essere che egli
abbia ordinato alla mia collega TE 1 questa comanda. Ci sono comunque dei documenti
da firmare.

                                         (…)
Io un utero non contratto non l’ho mai valutato sulla paziente, l’ho sempre
visto contratto. Dopo l’arrivo del dr. AP 1, che ha posizionato la paziente in
posizione supina, e ha iniziato a spremere l’utero molto più forte di come l’avevo
spremuto io e sono usciti dei coaguli di sangue. Da lì ricordo che il dr. AP 1
ha ordinato le sacche che erano già pronte in laboratorio che sono arrivate
subito perché erano già pronte; il laboratorio era in attesa della chiamata.
Ricordo che è arrivata anche una collega della sala operatoria ad aiutarci.
Siccome c’era anche uno spremi sacche che ha portato la collega dalla sala
operatoria, abbiamo trasfuso le due sacche velocemente, prima una e poi
l’altra, non saprei dire in quanto tempo ma comunque velocemente. Da quel
momento fino al momento in cui la paziente è stata trasferita alle cure
continue, la paziente non ha più avuto delle trasfusioni di sangue.” (verbale
di audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1 e 2).

                                         

TE 1 ha dichiarato di aver visto per la prima volta la signora CO
1 il 25 marzo 2008 alle ore 09:15 o poco dopo, essendo stata chiamata dalla
collega per portare una bombola e aiutare a sistemare la paziente. In seguito,
dopo essere uscita e rientrata dalla stanza, ha effettuato il secondo prelievo
di sangue alla donna. Dopo il prelievo ha chiamato al telefono, dalla sala
parto, il dr. med. AP 1 e gli ha riferito che i valori dell’emoglobina erano
molto bassi, che la paziente era ipotesa e che le perdite ematiche erano molto
importanti. Il medico le ha detto di procedere alla trasfusione delle due
sacche riservate il giorno precedente e di ordinarne altre quattro. Pertanto è
uscita dalla sala parto per andare in camera della signora CO 1 a prendere il
tesserino del gruppo sanguigno e, poi, nel locale infermieristico a prelevare i
necessari formulari e le provette di sangue. Mentre attendeva l’ascensore per
recarsi al laboratorio è giunto l’imputato che le ha firmato immediatamente i
formulari per la richiesta delle quattro confezioni supplementari per le
trasfusioni (verb. dib. d’appello, pag. 8), dopodiché è scesa al laboratorio,
ha lasciato le provette e preso le due sacche di sangue già pronte, è di nuovo
andata nel locale infermieristico per verificare la compatibilità del sangue in
questione e, infine, è tornata nella camera della paziente (PP TE 1 del 6
febbraio 2009, AI 71, pag. 2). 

 

                                         Sugli
orari TE 1 ha dapprima dichiarato che l’orario indicato sul formulario per
l’ordinazione delle quattro sacche in atti, cioè le 09:45 corrisponde a quello
in cui ha fatto il prelievo, poi ha riferito che quando il medico ha firmato lo
stesso erano passati 5 minuti ed erano quindi le 09:50 e poi che, tenuto conto
dei 5 minuti che ci vogliono per andare a prendere le sacche e controllarle in
reparto, la trasfusione è iniziata alle 09:55. In seguito, sollecitata dalla
PP, ha ammesso di non poter invece dire quando è iniziata la trasfusione della
seconda sacca, poiché in quei concitati frangenti non ha guardato l’orologio (verb.
dib. d’appello, pag. 9).

 

                                         La
responsabile del laboratorio, TE 2, ha vigorosamente confermato che la tabella
del laboratorio per il ritiro del sangue è compilata, per quanto concerne
l’orario di ritiro, solo quando arriva l’infermiera, sicché quello indicato
corrisponde esattamente al momento della consegna delle sacche (verb. dib.
d’appello, pag. 5).

                                         Il
medico anestesista __________ ha ricordato che verso le 09:30/09:35 è stato
chiamato dalla levatrice per essere informato sui valori del sangue della paziente,
conosciuti i quali le ha chiesto di procedere immediatamente con le due sacche
di eritrociti fatte testare precauzionalmente il giorno prima. La levatrice gli
ha riferito di aver chiamato anche il dr. AP 1 per informarlo. È poi risultato
che anche quest’ultimo aveva dato ordine di trasfondere la donna. Verso le
09:50/10:00 la sua infermiera anestesista gli ha chiesto se potevano consegnare
il riscalda infusione perché c’era del sangue da riscaldare e si voleva aprire
una seconda via venosa. Verso le 11:00, poi, il prevenuto gli ha chiesto di
prepararsi per l’intervento di isterectomia. Verso le 11:22 è iniziata
l’anestesia e verso le 11:30 l’operazione. Nella mezz’ora precedente la signora
CO 1 aveva ricevuto altri tre sacchi di sangue e poi tre flaconi di plasma. In
sostanza, alla vittima sono stati trasfusi due sacchi di eritrociti in reparto
e 8 in sala operatoria (PP __________ 13 ottobre 2008, AI 34, pag. 4 seg. ).__________

                                         L’imputato,
dal canto suo ha dichiarato di essere stato chiamato verso le 09:30/09:35 dalla
levatrice per informarlo della perdita ematica importante e dei valori
dell’emoglobina, al che egli ha reagito lasciando la sala operatoria e
recandosi in reparto per valutare la situazione. Egli ha precisato poi che
prima dell’intervento di parto cesareo la donna presentava valori di emoglobina
leggermente bassi per cui lui già in precedenza aveva ordinato due sacche di
eritrociti in accordo con l’anestesista:

                                         

                                         “Sacche che sono state poi utilizzate a parto avvenuto
durante quell’ora che io sono rimasto con la paziente. In pratica queste sacche
sono state utilizzate immediatamente e ho fatto anche aprire una seconda via
venosa in modo da somministrare i liquidi che erano andati persi con
l’emorragia. Sono poi stati comandati altri flaconi di sangue e di plasma
fresco congelato che sono stati utilizzati in seguito. Da rilevare che la
consegna di queste sacche ha impiegato circa un’ora. Il mio scopo era tenere
controllata la tonalità uterina così da poter evitare ulteriori perdite ematiche.

                                         (…) Le due
sacche di eritrociti, comandati in precedenza, sono state trasfuse dalle 09:35
in avanti.” (PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 2 seg. e pag. 4). 

 

Al dibattimento di primo grado ha dichiarato:

 

                                         “Quando sono
stato chiamato dalla levatrice che mi ha informato del valore così basso
dell’emoglobina sono andato subito verso la paziente. Un valore così basso (3.2
Hb) dell’emoglobina significa che la paziente ha perso molto sangue. Sono
andato dalla paziente e ho cercato la causa di questo sanguinamento che ho
individuato in un’atonia uterina. L’utero era anormalmente disteso. Ho quindi
preso quello che normalmente si fa, vale a dire delle misure immediate, tutta
una serie di misure per bloccare l’emorragia. La prima è quella di riassicurare
la contrattibilità dell’utero, ho spremuto l’utero manualmente, verificando
l’uscita di parecchi coaguli, cosicché l’utero si è contratto; ho poi cercato
di mantenere il tono uterino col massaggio. Contemporaneamente ho ordinato la
posa di una seconda via venosa per poter aumentare l’apporto di liquidi,
liquidi che la paziente già stava ricevendo dal momento del parto. Quando parlo
di liquidi significa liquidi e sangue. A quel momento, contemporaneamente con
la spremitura e il massaggio, ho ordinato la trasfusione del sangue e ho
ordinato di comandare altro sangue e plasma. Quando parlo di sangue intendo
eritrociti.

                                         (…) Non sono
assolutamente d’accordo sul fatto che c’è stato ritardo con la trasfusione del
sangue. Le due sacche ci mettono 10-15 minuti per essere trasfuse. Al momento
in cui ho ordinato di procedere con la trasfusione ho pure ordinato altre
sacche, più veloce non potevo andare. Non posso dire con precisione quanto
tempo è rimasta la paziente senza ricevere il sangue. Se ci fosse stato
nell’immediato altro sangue dopo la seconda sacca avremmo proceduto con le
successive trasfusioni. A me era chiaro che queste perdite di due litri
dovevano essere compensate, per questo che abbiamo comandato altro sangue. ” (verbale di audizione dell’imputato, allegato al
verb. dib. primo grado, pag. 2 seg. e
pag. 4).

 

                                23.   I riscontri oggettivi
sono le note sul foglio di sorveglianza, fatte da __________ nel pomeriggio del
25 marzo 2008 sulla scorta di annotazioni che aveva scritto su un foglio bianco
presente nella camera della paziente (MP __________ 6 febbraio 2009, AI pag.
5), e quelle sulla tabella delle trasfusioni del laboratorio della clinica.

                                         In
base alle prime, una sacca di eritrociti è stata infusa alle 09:38, mentre la
seconda alle 10:00 (AI 9).

                                         Sulla
tabella, per contro, le prime due sacche di sangue sono state ritirate dal
laboratorio dall’infermiera TE 1, che ha controfirmato l’operazione, alle ore
10:00 (AI 9). In seguito sono state ritirate ulteriori due sacche alle ore
11:00, 3 alle 11:50, una alle 12:00, una alle 12:25, 2 alle 12:55, 2 alle 13:45
e altre 2 dopo, senza che fosse indicato esattamente l’orario.

 

                                         Oggettivo
è pure l’orario indicato dal macchinario per i risultati degli esami del sangue
effettuati dal laboratorio, che come detto al consid. n. 7 a pag. 11, è quello
delle 09:37:33.

 

                                24.   In base a quanto
precede, si può dare per assodato che alla paziente non è stato trasfuso per
tempo sufficiente sangue per poter consentire, sin dall’inizio, di compensare
adeguatamente le perdite ematiche e mantenere dunque le funzioni vitali a
livelli tali da non pregiudicarne irreversibilmente lo stato clinico e, di
riflesso, da non provocare una coagulazione intravasale disseminata e, dunque,
da non portarla gradualmente alla morte. 

 

                                         Così il perito di parte dr.
med. __________:

 

                                         “Ciò che sembra più in ritardo nel trattamento è la
somministrazione del sangue, invece di soluti cristalloidi o colloidi. Questa
somministrazione ha potuto determinare un mantenimento della pressione
arteriosa e del ritmo cardiaco, pur non assicurando in maniera ottimale
l’ossigenazione e la coagulazione della paziente. In seguito la compensazione
dei globuli rossi e dei fattori di coagulazione (plasma fresco congelato) era
in ritardo rispetto agli avvenimenti ed è divenuta difficile da recuperare.”
(controperizia, AI 128, pag. 2)

 

                                         e

 

                                         “A mio avviso
il solo errore che è stato fatto (ma esso è assai frequente in questo genere di
situazioni) è la sottovalutazione delle perdite di sangue, che ha determinato
un ritardo nella trasfusione di sangue e dei suoi derivati.” (controperizia, AI
128, pag. 5).

 

                                25.   Appurato ciò, è
necessario chiarire a partire da quale momento vi erano tutti gli indizi per
poter capire che era necessario procedere ad una compensazione del sangue
perso, rispettivamente stabilire quando il prevenuto ha dato ordine di
preparare nuove sacche per l’infusione, quante sacche ha ordinato di preparare e
se ciò era sufficiente.

                                         Il
decreto d’accusa, a tal proposito, conteneva la descrizione di un’omissione non
limitata ad un arco temporale ben preciso, ma genericamente riferita a tutto il
periodo dall’inizio dell’emorragia sino al decesso. Lo stesso vale per la
completazione prospettata in aula che concerne il rimprovero di non aver
compensato adeguatamente la perdita di sangue con insufficiente trasfusione di
prodotti ematici a fronte dell’importante emorragia in corso. Di conseguenza
l’esame non deve limitarsi solo a quanto avvenuto nella prima fase, quella che
segue le 09:30 e precede il trasferimento nelle cure continue, ma nell’insieme
a tutto quanto fatto o non fatto dall’imputato.

 

                                26.   È provato che sin da
subito dopo il parto vi sono state delle importanti fuoriuscite ematiche. Più
complicato è per contro sapere se vi erano elementi a sufficienza per poter
comprendere che queste erano superiori alla norma e che vi erano dei rischi
accresciuti per la vita della paziente per cui si imponeva un’immediata
reazione volta a garantire la disponibilità di materiale trasfusionale a
sufficienza per controbilanciare gli scompensi.

 

                                         Di
centrale importanza è dunque comprendere quali informazioni aveva a
disposizione il dr. med. AP 1 per valutare correttamente il da farsi e in quale
momento le ha ottenute.

 

                                         Sulla
scorta di quanto chiarito nei considerandi precedenti, il dr. med. AP 1 è stato
avvertito alle 09:37/09:38 dei risultati delle analisi, che avevano confermato che
il tasso di emoglobina della signora CO 1 era di 3.2 Hb, l’ematocrito di 0.10
Hct, gli eritrociti erano 1.18 tera/l, MCHC 308 g/l e i trombociti (piastrine)
79 g/l.

 

                                         Simili
risultati erano senza ombra di dubbio allarmanti, ricordato già solo che, come
ben precisato dal perito di parte dr. med.  __________: “avere un’emoglobina
del 3.2 comporta un pericolo di vita” (verb. di confronto dibattimentale
dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 9).

                                         I
periti giudiziari hanno sostenuto che il passaggio da 10.1 Hb a 3.2 Hb
corrisponde ad una perdita del 70% del quantitativo di sangue presente nel
corpo della paziente, il che, considerata una certa diluzione quale conseguenza
della somministrazione di liquidi durante l’anestesia, significa una perdita
ematica tra i 4'000 ml ed i 5’000 ml (AI 86, pag. 51; AI 138, pag. 6). 

                                         

                                         A
questi dati, non si può dimenticarlo, vanno collegati i riscontri diretti dei
sanitari sulla paziente. Nonostante sia stato detto che al momento del parto
non era stato facile quantificare le perdite ematiche, non si può non far
riferimento alle chiare annotazioni che si trovano sul foglio di sorveglianza
n. 1 del 25 marzo 2009 (AI 9) e meglio:

-        
ore 09:20: “alla spremitura fuoriuscita di abbondanti coaguli”

-        
ore 09:30: “avvisato d. AP 1, le perdite continuano abbondanti si
massaggia l’utero”

-        
dalle 09:38 sino alle 10:40 vi è l’indicazione IDEM riferita all’ultima
frase delle 09:30.

-        
10:40 sino 11:15: “Presente dott. AP 1 si continua massaggio del F.U.
le perdite continuano abbondanti si decide di andare in cure”. 

                                         Indubbiamente
l’utilizzo del termine “abbondanti” con riferimento alle perdite
ematiche non può che essere interpretato come una conferma che le stesse erano
al fuori della norma.

 

                                         Sul
foglio A3 della paziente del centro cure continue, in corrispondenza delle ore
11:00, in rosso, si legge: “pz perde tanto tanto sangue vaginale” (AI
9).

 

                                         Analogamente,
sul partogramma (AI 9), è stato annotato: “11:20: dott. AP 1 decide di
trasferire la pz in cure sono sempre presenti abbondanti perdite ematiche.”.

 

                                         A
questi fattori andava poi aggiunto quello per il quale, nonostante la
somministrazione di efedrina, la pressione era rimasta bassa, cosa che avviene
quando è già stato perso molto sangue (verb. di confronto dibattimentale dei
periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 3).

 

                                         È
così accertato che alle 09:38 al più tardi la gravità dello stato clinico della
signora CO 1 a seguito delle forti perdite di sangue subite era nota a tutte le
persone che si stavano occupando di lei ed in particolare al dr. med. AP 1.

 

                                27.   Che fossero dati molto
preoccupanti è avvalorato innanzitutto dal fatto che la responsabile del
laboratorio ha voluto ripetere l’analisi una seconda volta, non avendo mai
visto un valore così basso e ipotizzando di conseguenza, addirittura,
l’influsso di un problema meccanico sull’esito (bolla d’aria, verb. dib.
d’appello, pag. 4 seg.).

                                         

                                         Il
medico anestesista __________, dal canto suo, è rimasto sorpreso, sempre in
negativo, dai valori, essendo stato tratto in inganno dall’apparente stato
della paziente: “Io sono rimasto sorpreso perché da come avevo visto la
signora non mi aspettavo dei valori così bassi.” (PP __________ 13 ottobre
2008, AI34, pag. 4).

                                         

                                         Che
anche al dr. med. AP 1 sia stato subito chiaro che si trattava di una
situazione a rischio è confermato dal fatto che non appena è venuto a
conoscenza dei livelli dell’emoglobina e dell’ematocrito, è immediatamente
corso al capezzale della vittima e non l’ha praticamente più lasciata (PP __________
6 febbraio 2009, AI 70, pag. 3). Egli stesso ha ammesso che “un valore cosi
basso (3.2 Hb) dell’emoglobina significa che la paziente ha perso molto sangue”
(PS AP 1 29 gennaio 2015, pag. 2).

 

 

                                         Su
questa linea anche il perito di parte dr. med. __________, che ha proprio
precisato che “Penso che il dott. AP 1 ed i suoi colleghi avessero ben
valutato il rischio di emorragia dopo la difficile espulsione della placenta.
Ne sono testimonianza i richiami frequenti delle ostetriche in sala risveglio,
così come l’arrivo rapido e l’attenzione prolungata dei medici al capezzale
della paziente” (controperizia, AI 128, pag. 3).

 

                                         L’altro
perito di parte, dr. med. __________, è stato ancor più lapidario: “Questi
esami supplementari che riguardano la coagulazione erano inutili perché la
situazione era chiara. Vi era una grave perdita di sangue, un’emorragia forte,
che andava compensata con trasfusioni, ciò che è stato fatto.” (verb. di
confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag.
3).

 

                                28.   L’imputato ha sostenuto
che il fatto che all’apparenza la signora CO 1 fosse cosciente, orientata e
collaborante parlava a favore di una stabilità emodinamica (PP 13 ottobre 2008,
pag. 3), confermandolo pure al primo processo:

 

                                         “Posso dire che alla fine di una gravidanza gemellare
si è stanchi, un intervento operatorio è uno stress già di per sé, noi siamo
abituati a vedere una paziente dopo un taglio cesareo normalmente stanca. Può
anche succedere che si addormentano. La signora era sempre presente e
collaborante, si spostava autonomamente, aiutata, non era una stanchezza
anomala. A nessun momento ho avuto l’impressione che vi fosse qualcosa di
anomalo nella paziente rispetto alla situazione. Dallo stato comportamentale
della paziente non ho avuto dei segnali che mi facessero pensare ad una
situazione di anomalia nella risposta della paziente. Non ricordo di aver visto
la paziente alzare gli occhi e di aver visto le sclere, ella rispondeva alle
mie battute in modo adeguato.” (verbale
di audizione dell’imputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 7).

                                         

                                         Queste
considerazioni, anche se fosse vero che la paziente stava apparentemente bene,
non sollevano il medico dall’obbligo di approfondire la situazione e
soprattutto di intervenire. In effetti, come ben hanno detto i periti
giudiziari: “la perdita ematica è di difficile quantificazione e talvolta
non è sufficiente l’esperienza clinica se non si adottano parametri oggettivi
di valutazione.” (AI 86, pag. 51).

 

                                         Inoltre,
sempre facendo riferimento a quanto scritto dagli esperti incaricati dal
Ministero pubblico, le condizioni generali della paziente non erano
propriamente ottimali e tali da escludere ogni dubbio circa la sua stabilità
emodinamica:

 

                                         “A quel momento, le 09:20, le condizioni generali
della signora mostravano già segni di un decorso postoperatorio anomalo, anche
se non era ancora presente uno stato di shock.

                                         La signora
era soporosa, costantemente ipotesa anche dopo la somministrazione di
trattamenti per sostenere il circolo e continuava la perdita ematica.” (AI 86,
pag. 54).

 

                                         Alla
stessa stregua, pure il perito di parte dr. med. __________ ha riconosciuto che
lo stato della paziente era anomalo e non tale da poter garantire che tutto
fosse in ordine:

 

                                         “(…) i
fattori che incoraggiavano la prosecuzione di un comportamento d’attesa (…)
erano le condizioni generali relativamente conservate, così come la tensione
arteriosa ed il polso, certamente anomali, ma non catastrofici.

                                         (…) Sono
d’accordo con gli esperti che i risultati dei test di coagulazione del sangue
(se erano valori anomali) avrebbero potuto attirare l’attenzione su una
sotto-compensazione delle perdite sanguigne.” (controperizia, AI 128, pag. 2 e
3).

 

                                         È
pertanto da ritenere che lo stato della paziente, la cui valutazione comporta
pur sempre anche aspetti soggettivi, visti i valori allarmanti dei risultati
delle analisi, non era tale da fornire garanzia alcuna al ginecologo che la
situazione fosse relativamente sotto controllo e che la donna non si trovasse
in pericolo di vita.

 

                                29.   In questi frangenti il
dr. med. AP 1 si è concentrato sulle misure per tentare di bloccare
l’emorragia, limitandosi a compensare le perdite con la trasfusione delle due
sacche di sangue a suo tempo ordinate.

                                         È
quindi assodato ed indubitabile che al momento in cui l’imputato è stato
informato del bassissimo livello dei valori di emoglobina – quindi poco dopo le
09:37 – il prevenuto non poteva non comprendere che la paziente era in pericolo
di vita, indipendentemente dal suo stato apparente, e avrebbe dovuto di
conseguenza, tra le altre cose, ordinare immediatamente nuovo sangue da
trasfondere, non essendo sicuramente quello a disposizione sufficiente per
compensare le perdite.

 

                                30.   Il prevenuto stesso ha
illustrato quali sono gli accorgimenti da adottare in caso di forti emorragie
post-parto, attestando di sapere, in teoria, quel che andava fatto:

                                         “A quel momento, vale a dire quando ho visto i valori
bassi dell’emoglobina e diagnosticato l’atonia uterina, non ho assolutamente
pensato di procedere subito con l’isterectomia, e ciò per tanti motivi. La
priorità per me era di rimpiazzare il volume, e ristabilizzare la paziente dal
punto di vista emodinamico, ovvero rimpiazzare le perdite che la paziente ha
avuto e mantenere la pressione. 

                                         La seconda
contemporanea priorità è quella di far smettere la fonte del sanguinamento.
Questo lo assicuravo con il massaggio uterino.” (verbale di audizione dell’imputato, allegato al verb.
dib. primo grado, pag. 3).

                                         

                                         Che, in sintesi, nella
fattispecie la signora CO 1 avrebbe dovuto essere sottoposta immediatamente,
oltre che a terapie volte a fermare le perdite ematiche, a delle trasfusioni di
sangue in misura tale da consentirle di recuperare il sangue perso a causa
dell’emorragia, è stato riconosciuto da tutti i periti incaricati dalle parti
(AI 86, pag. 51 seg. e AI 128). Per essi, poiché ben sintetizzano il concetto,
basti qui riportare le parole del dr. med. __________:

 

                                         “Quello che succede in queste emorragie è che dobbiamo
contemporaneamente fermare l’emorragia e compensare quello che è perso e
anticipare i passi seguenti per non trovarci in una situazione difficile.” (verb.
di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag__________

 

                                31.   Il contenuto di una
sacca di prodotti ematici è all’incirca di 250 ml (verb. dib. d’appello, pag. 5);
l’imputato lo ha stimato tra i 250 ed i 300 ml (verb. dib. d’appello, pag. 10).

 

                                         Una
donna incinta di 70 kg ha nel suo apparato cardiovalscolare, complessivamente,
un quantitativo di sangue stimato in circa 6 l (verb. di confronto
dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 4).

 

                                         I
periti giudiziari hanno quantificato la perdita di sangue al momento delle analisi
del tasso di emoglobina, quindi alle 09:37, in 4’000-5'000 ml, cioè nel 70% del
volume totale (AI 89, pag. 51). Questo calcolo, che appare logico, è stato
contestato dai periti di parte e dal prevenuto, ma solo genericamente, senza
spiegazioni serie e quindi non in maniera tale da sconfessarlo (a tal proposito
si rileva come il dr. med. __________, confrontato in primo grado con tale
argomento, abbia dovuto infine ammettere di aver potuto anche aver sovrastimato
il quantitativo di liquidi somministrati prima dell’esame dell’emoglobina,
riconoscendo così la scarsa affidabilità della sua ricostruzione (cfr. verb. di
confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag.
5).

 

                                         Per
ottenere il sangue debitamente preparato per essere trasfuso occorrevano almeno
30 minuti (verbale dib. d’appello, pag. 5; verb. di confronto dibattimentale
dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2). Per i periti
giudiziari questo lasso di tempo si dilata sino ad almeno 45 minuti secondo
quanto emerso prima dell’appello (verb. di confronto dibattimentale dei periti,
allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

 

                                32.   Partendo da questi
punti fermi, si può così esaminare l’operato del dr. med. AP 1.

 

                                         Se prima del procedimento
d’appello, dagli atti si poteva desumere che la richiesta di poter avere
ulteriori sacche di sangue era stata fatta dal prevenuto solo dopo le ore
10:00, quindi una mezz’ora dopo che la drammaticità della situazione si è
palesata, con la nuova documentazione e la deposizione di TE 1, le cose sono
cambiate. In effetti, si può considerare che il prevenuto le ha dato l’ordine
di chi