# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** e4dbf662-4b73-5dd8-aeb9-dc4d4b47ad83
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-11-30
**Language:** de
**Title:** Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-Anhang vor Vollendung des 9. Lebensjahres lediglich als Verdachtsdiagnose gestellt und damit nicht rechtsgenüglich diagnostiziert. Keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung. Keine Kostenübernahme für Maltherapie im Sinne von Art. 12 IVG. Abweisung der Beschwerde.
**Docket/Reference:** IV.2014.01043
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2014.01043.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.01043
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
vom
30. November 2015
in Sachen
Avanex
Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2004
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter
Y.___
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren
am
4.
Dezember
2004, wurde durch seine Mutter unter Hinweis auf ein Geburtsgebrechen am 8
. Oktober 2013 bei der
Sozialversiche
rungsanstalt
des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug von medizini
schen
Massnahmen
angemeldet
(Urk. 6
/1
Ziff.
5.1 und
Urk.
6/4
). Die IV-Stelle klärte die medizinische Situation
ab
.
Mit Vorbescheid
vom
2
0.
Februar 2014
stellte die IV-Stelle die Abweisung des Gesuchs in Aussicht
(
Urk.
6/8)
. Dagegen
erhob
die
Avanex
Versicherungen AG
(
Avanex
)
als obligatorische
Krankenpfle
geversicherung
des Versicherten
am 2
6.
Februar 2014
vorsorglich
und
begrün
det
am 1
3.
März 2014 Ei
nwand
(
Urk.
6/10,
Urk.
6/15)
.
Mit Verfügung vom 1
0.
September 2014 verneinte die IV-Stelle
einen Anspruch auf
Kostengutspra
che
für medizinische
Massnahmen
(
Urk.
6/22 =
Urk.
2)
.
2.
Die
Avanex
erhob am
8.
Oktober 2014
Beschwerde gegen die Verfügung vom
1
0.
September 2014
(
Urk.
2) und beantragte,
diese sei aufzuheben
, und
die Invalidenversicherung sei zu verpflichten, das Geburtsgebrechen
Ziff.
404
des Anhangs
der Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
-
Anhang
)
bei
X.___
anzuer
kennen, eventuell sei das Verfahren zu weiteren Abklärungen an die IV
Stelle zurückzuweisen
(
Urk.
1 S. 2
).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom
1
4.
November 2014
(
Urk.
5
) die Abweisung der Beschwerde.
Dies wurde der
Beschwerdeführer
in mit Gerichtsverfügung vom
5.
Mai 2015 zur Kenntnis gebracht
.
Gleichzeitig
wurde
X.___
zum Prozess beigeladen
(
Urk.
7
).
Mit Gerichtsverfügung vom
2
3.
Juni 2015 wurde
Dr.
med.
Z.___
, Ober
arzt,
A.___
, gebeten,
in Beantwortung der vom Gericht gestellten Fragen einen
Verlau
fsbe
richt
einzureichen (
Urk.
9)
,
was
er
mit Bericht vom
9.
Juli 2015
tat
(
Urk.
12). Dieser Bericht wurde den
Parteien
in der Folge zur Stellungnahme zugestellt
(
Urk.
14).
Die Beschwerdeführerin liess sich innert Frist nicht vernehmen
,
und die Beschwerdegegnerin verzichtete am 3
1.
Juli 2015 auf eine Stellungnahme (
Urk.
16). Am 3
0.
Juli 2015 reichte
X.___
seine Stellungnahme ein (
Urk.
18), welche mit Gerichtsverfügung vom 2
4.
September 2015 den anderen Verfahrensbeteiligten zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (
Urk.
19).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung; IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche
rung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art.
1
Abs.
2
GgV
).
Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines
Geburtsge
brechens
notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
).
1.2
Ziff.
404
GgV
-Anhang
umfasst kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psy
chischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syn
drom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Alte
rsjahres behandelt worden sind.
1.3
Die bei der Frage eines Anspruchs auf m
edizinische
Massnahmen
in Zusam
men
hang mit einem Geburtsgebrechen
gemäss
Ziff.
404
GgV
-Anhang
massgeblichen
Kri
terien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundes
gerichts 8C_300/2007 vom 14. Januar 2008 umfassend dargeleg
t. Im Einklang mit dieser Recht
sprechung hat das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im Kreisschreiben über die medizinischen
Eingliederungsmassnahmen
der Inva
lidenversicherung (KSME)
die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche Geburtsgebrechen näher umschrieben:
Die Störung muss zwingend vor
dem vollendeten 9. Le
bensjahr als solche diagnostiziert,
dokumentiert und auch
behandelt worden sein. Erworbene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein (
Ziff.
404.2 KSME). Als medizinische Behandlung werden in diesem Zusammenhang die kinderpsychiatrische Behandlung des Kindes und seiner Familie sowie die medikamentöse Therapie und Ergotherapie anerkannt, nicht aber Logopädie, Psychomotorik, Spezial- oder Stützunterricht, Formen der integrativen schulischen Förderung oder andere unterstützende
Massnahmen
. Ärztliche oder kinderpsychologische Abklärungen gelten nicht als Behandlung, auch nicht alleinige Beratungen der Eltern (Urteil des Bundesgerichts I 569/00 vom 6. Juli 2001).
1.4
Die hier
massgebliche
Fassung des KSME vom 1. März 2014 enthält in Anhang
7 einen medizinischen Leitfaden zu
Ziff.
404
GgV
-Anhang
. Einleitend wird fest
gehalten, dass es bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische
Massnahmen
um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit eines Kindes geht. Die Ablehnung eines Antrags durch die IV ist nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Verneinung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein
versiche
rungs
rechtli
cher
Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers.
Nach
Rz
404.5 KSME können die Voraussetzungen von
Ziff.
404
GgV
-Anhang
als erfüllt gelten, wenn vor dem 9. Geburtstag des Kindes mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens - perzeptive oder
Wahr
nehmungs
störung
–, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit aus
gewiesen sind.
Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten.
Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen
Ziff.
404
GgV
-Anhang
nicht erfüllt.
Die Regionalen Ärztli
chen Dienste (RAD) haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien effektiv erfüllt und nachvollziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Experten beizuziehen (
Ziff.
2.1 des Anhangs).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Verfügung (
Urk.
2) damit, den Abklä
rungen zufolge sei die Diagnose nur als Verdachtsdiagnose gestellt worden. Aufgrund der medizinischen Unterlagen könne nicht sicher gesagt werden, ob das Gebrechen angeboren sei (S. 1).
So
müsse für die Anerkennun
g des Geburtsgebrechens
Ziff.
40
4
GgV
-Anhang
die Störung zwingend vor dem vollendeten
9.
Lebensjahr als solche diagnosti
ziert, dokumentiert und auch behandelt worden sei
n
. Erworbene Störungen müssten sicher ausgeschlossen sein
. Zudem erfülle die Maltherapie die Kriterien zur Kostenübernahme nicht (
Urk.
5
Ziff.
2-3)
2.2
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (
Urk.
1) geltend,
bei
X.___
sei am 2
5.
April 2013
das Geburtsgebrechen
Ziff.
404
GgV
Anhang
diagnostiziert worden (S. 3
Ziff.
II). Er zeige eine Störung des Verhaltens, des Antriebes
und
d
es Erfassens und des Erkennens sowie
eine Störu
ng der Konzentrationsfähigkeit und der Merkfähigkeit (S. 5 f.). Damit sei erstellt, dass
X.___
sämtliche Voraussetzungen für die Anerkennung
eines Geburtsgebrechens
gemäss
Ziff.
40
4
GgV
-Anhang
erfülle. Dass die Diag
nose nur als Verdachtsdiagnose gestellt worden sei, sei unzutreffend (S. 6
Ziff.
6). Die Beschwerdegegnerin habe es im Übrigen unterlassen, entsprechende Abklärungen vorzunehmen, womit sie ihre
Abklärungspflicht verletzt
habe
. Ihr sei entgangen, dass gemäss dem
A.___
ab Mai 2013 gezielte Therapien im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen
Ziff.
404
GgV
-Anhang
durchgeführt worden seien
(S. 7
Ziff.
7).
2.3
Streitig und z
u prüfen ist, ob
X.___
, der das neunte Altersjahr am 4
.
Dezember 2013
vollende
t hat
te
, gestützt auf
Art.
13 IVG Anspruch auf Kostengutsprache für medizinische
Massnahmen
hat.
3.
3.1
B.___
, diplomierte Logopädin, Kinderspital
D.___
, führte in ihrem Bericht vom 1
4.
Mai 2013 (
Urk.
13/3) nach logopädischer Abklärung vom
8.
Mai 2013 aus, im Vorder
grund der Befunde stehe
die ausgeprägte
Verweige
rungstendenz
und das eingeschränkte Durchhaltevermögen bei einer
Spracher
werbsstörung
. Alle sprachlichen Ebenen seien betroffen. Die Lesetechnik habe
X.___
gut erworben, das Lesetempo sei noch reduziert und das
Lese
verständnis
aufgrund eines kleinen Wortschatzes und der
morpho
-syntaktischen Schwierigkeiten eingeschränkt (S. 2 unten). Zu den empfohlenen Massnahmen führte Frau
C.___
aus, obwohl die sprachlichen Fähigkeiten stark einge
schränkt gewesen seien, habe die Weiterführung der logopädischen Therapie im Sommer 2013 nicht
erste Priorität. Damit
X.___
von der Therapie pro
fitieren könne, müssten zuerst seine Lernbereitschaft und die
Frustrationstole
ranz
erhöht werden. Eine psychologische/psychotherapeutische Betreuung scheine dringend indiziert. Der Rahmen einer sehr engen Lernbegleitung solle vorerst seinen sprachlichen Schwierigkeiten Rechnung
t
ragen. Die Wiederauf
nahme der logopädischen Therapie sei zu einem späteren Zeitpunkt sicher ange
zeigt (S.
3
).
3.2
Dr.
Z.___
und
lic
. phil.
E.___
, Psychologin,
A.___
, nannten in ihrem Bericht vom 2
0.
November 2013 (
Urk.
6/6
/1-4
) als
Verdachtsdiagnose
eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung ICD
10 F90.0, erstmals gestellt
am 2
5.
April 2013, respektive Verdacht am 1
1.
Dezember 2012 von
Dr.
med.
F.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin
(
Ziff.
1.1).
X.___
sei unkonzentriert, verweigere Aufgabe
n, habe soziale Schwierigkeiten und
leide an Impulsivität und an niedriger Frustrationstoleranz seit der Ein
schulung (
Ziff.
1.2). Es liege ein Geburtsgebrechen nach
Ziff.
404
GgV
Anhang
vor (
Ziff.
1.3).
X.___
sei seit dem 1
1.
Februar 2013 bei ihnen in Behandlung
,
und die letzte Untersuchung sei am
9.
April 2013 erfolgt (
Ziff.
2.2)
. Die Fachpersonen führten einen verbalen Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT), einen Tower-
of
-London (TOL)-Test, einen differentiellen Leistungstest (DL-KG) und einen Conners-3D-Test durch,
und zogen zudem
das Abklärungsergebnis von
Dr.
F.___
vom Sommer 2012 bei.
Die Fachpersonen führten aus, es
handle
sich um einen 8.
3-j
ährigen Jungen, welcher
aufgrund einer Spracherwerbsstörung seit zwei Jahren in der Sprach
heilschule beschult werde. Aufgrund seiner Verhaltensauffälligkeiten sei im Sommer 2012 eine
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
(
ADHS
)
-Abklärung
in der Kinderarzt
praxis
durchgeführt worden. Dort habe ein
e
ADHS aufgrund der konfundierenden Belastungsfaktoren (Familiensituation, Sprach
erwerbstörung) nicht ausgeschlossen werden können. Die Fachpersonen führten aus, aus den
selben Gründen könne
nun
auch am
A.___
keine definitive ADHS-Diagnose gestellt werden. Aufgrund der Fragebogen, der Testuntersuchungen und des klinischen Eindruckes bestehe je
doch der Verdacht einer
ADHS
. Da die bisherigen Unterstützungsmassnahmen (kleine Klasse, Logopädie, Psychomoto
rik, Strukturierung in der Familie und im Wohnheim der Sprachheilschule) scheinbar nicht ausgereicht hätten, sei eine medikamentöse Therapie besprochen worden (
Ziff.
2.4). Der Versicherte könne sicherlich auch von einer nonverbalen Psychotherapie mit folgenden Themenschwerpunkten profitieren: Verweige
rungshaltung, niedrige Frustrationstoleranz, Tod des Kindsvaters,
schwierige Kontaktaufnahme zu Gleichaltrigen und schulischer Misserfolg. Die
Fachperso
nen
führten aus, sie erachteten eine Maltherapie aufgrund seiner Begeiste
rungsfähigkei
t für das
Malen und der dort viel seltener gezeigten Verweige
rungshaltung als erfolgsversprechend. Durch die Strukturierung im
Kleinklassensystem sei eine bessere Konzentration und Strukturierungsfähigkeit zu erhoffen (
Ziff.
2.5).
3.
3
In ihrem Bericht vom 1
8.
Juni 2014 (
Urk.
6/20/5) führten
Dr.
Z.___
und
lic
. phil.
E.___
ergänzend zur Störung der Wahrnehmung aus, die auditive Wahrnehmung sei sowohl im VLMT als
auch im IQ-Test
(
Dr.
med.
G.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin,
2012) gemessen
wor
den. Die Merkfähigkeit lasse sich nicht vollständig von der Wahrnehmung
t
rennen. Auf den WUT-Test sei in der Abklärung am
A.___
aufgrund
der Sprachschwierigkeiten und der verweigernden Haltung verzichtet worden. In der logopädischen Abklärung am Kinderspital
D.___
im Mai 2013 sei auf eine erneute Durchführung von weiteren Wahrnehmungstests verzichtet worden, da diese bereits in der Entwicklungsuntersuchung im September 2012 beobachtet worden seien. Für ein
e angeborene
ADHS sprächen die anamnestischen Anga
ben und der Umstand, dass trotz intensiver Sprachförderung nach
wie
vor Symptome anhaltend seien. Diese hätten sich mit Verbesserung der
Spracher
werbsstörung
auch wieder zurückbilden müssen, wenn sie lediglich eine Reak
tion darauf gewesen wären.
3.
4
Dr.
med.
H.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin,
RAD
, führte in ihrer Stellungnahme vom 2
6.
August 2014 (
Urk.
6/21/2-3) aus,
der
A.___
habe in seinem Bericht vom 2
8.
Juni 2014
[
richtig wohl 1
8.
Juni 2014
]
noch einmal die Tests referiert, die bei der Abklärung 2013 durchgeführt worden seien. Als Hinweis auf ein
e angeborene
ADHS werde die
Therapiere
sistenz
der Symptome angeführt, die trotz intensiver Sprachförderung geblieben seien. Bei einer rein reaktiven Störung hätte man mit
einer
Besserung rechnen müssen. Das sehr niedrige Ergebnis im VLMT werde noch einmal angeführt als Zeichen einer auditiven Wahrnehmungsstörung. Es werde begründet, dass die noch mögliche Differenzierung zwischen Wahrnehmungsstörung und
Merkfä
higkeitsstörung
mittels WUT nicht durchgeführt worden sei wegen
der
Verwei
gerungshaltung.
Dr.
H.___
führte aus, e
s bleibe aber dabei, dass im
A.___
im Jahr 2013 nur der Verdacht auf ein
e
ADHS festgestellt worden sei. Weitere Abklärungsergebnisse, die zu einer klaren Diagnose geführt hätten, lägen offensichtlich nicht vor.
Gemäss Anhang 7
KSME sei d
ie klar gestellte Diagnose einer
ADHS notwen
dig für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens
gemäss
Ziff.
40
4
GgV
An
hang
.
Da dies hier nicht der Fall sei, könne das G
eburtsgebrechen
Ziff.
404
GgV
-Anhang
nicht anerkannt werden.
3.
5
Dr.
Z.___
und
lic
.
phil
E.___
,
A.___
, nahm
en
im
Bericht vom
9.
Juli 2015 (
Urk.
12) zu den vom Gericht unterbreiteten Fragen (vgl.
Urk.
9)
Stellung.
Zur Frage,
ob die erstmals
i
m Bericht vom 2
0.
November 2013
gestellte
Verdachts
diagnose
im Verlauf habe bestätigt werden können
, führte
n
sie
aus, da nach dem
7.
Mai 2013 (Besprechung der Verdachtsdiagnose mit der Mutter des Patienten) keine weiteren Termine stattgefunden hätte
n, habe diese Diagnose weder bestätigt noch verworfen werden können (
Urk.
12 S. 1
Ziff.
1). Die letzte Konsultation mit dem Patienten habe am
9.
April 201
3 stattgefunden (S. 1
Ziff.
3). Zur Frage,
ob die Begründung, dass ein
e
ADHS vorliege, lediglich darin liege, dass die Symptome trotz intensiver Sprachförderung nach wie vor anhal
tend seien, führte
n
Dr.
Z.___
und
lic
.
phil
E.___
aus, es habe weitere Faktoren gegeben
, welche für das Vorliegen einer
ADHS gesprochen hätten.
Allerdings sei bis zuletzt nur eine Verdachtsdiagnose
gestellt worden. Zu den Gründen, welche für eine angeborene ADHS sprächen
verwies
en
sie
auf anamnestische Angaben. Als mögliche alternative Ursache sei die bekannte Sprachstörung diskutiert worden. Da sich die Symptome nach Behandlung der Sprachstörung nicht deutlich gebessert hätten, sei ein
kausaler Zusammenhang zwischen der Sprachstörung und der vorliegenden Symptomatik aus
ihrer
Sicht unwahr
scheinlich
. Dies habe für eine anderweitige Ursache der Symptomatik gespro
chen, beispielsweise ein
e
ADHS. Dies seien die wichtigsten Punkte gewe
sen, die für das Vorliegen einer
angeborenen ADHS gesprochen hätten
(S.
2
Ziff.
8)
.
Zur Frage
, welche ADHS-spezifischen medizinischen Behandlungen vor dem neunten Altersjahr stattgefunden hätten, führte
n
Dr.
Z.___
und
lic
. phil.
E.___
aus, die spezifische medizinische Behandlung sei sowohl bei Frau
Dr.
G.___
in, wie auch am
A.___
Horgen erfolgt. Die nonverbale Psy
chotherapie sei auf ihre Emp
f
ehlung initiiert worden
.
Ergänzend führte
n
Dr.
Z.___
und
lic
. phil.
E.___
jedoch aus, die Frage sei missverständlich, da ein
Psycho-Organisches Syndrom
(
POS
)
im engeren Sinne nie diagnostiziert worden sei, da die Diagnose ausschliesslich nach ICD-10 vergeben werde. Für das Geburtsgebrechen
Ziff.
404
GgV
-Anhang
seien zum Te
il Kriterien erforder
lich, die für die Diagnose einer
ADHS nicht zwingend nötig seien.
Eines davon sei eine „Störung des Erfassens“. Da es sich beim Geburtsgebrechen
Ziff.
404
GgV
An
hang
im Grund um eine Aus
schlussdiagnose handle
,
bleibe immer eine gew
isse diagnostische Unsicherheit (S. 2
Ziff.
11).
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin stützte sich auf die Einschätzung von
Dr.
H.___
, RAD, vom August 2014 (vorstehend E. 3
.4
) welche mangels klar gestellter Diag
nose
unter Hinweis auf
Anhang 7 KSME die Anerkennung des
Geburtsgebre
chens
Ziff.
404
GgV
-Anhang
verneinte.
4.2
Die rechtzeitig vor Vollendung des neunten Altersjahres gestellte Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn sind Anspruchsvo
raussetzungen für die Anerkennung eines Leidens als
Geburtsgebrechen
im Sinne
von
Ziff
.
404
GgV
-
Anhang
(vgl. vorstehend E. 1.
3-
4)
. Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der empiri
schen Erfahrung, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angeborenen,
sondern einem erworbenen
POS
beruht, dessen Behandlungskosten nicht von der Invaliden-, sondern von der Kranken
versicherung zu übernehmen
sind
.
Erfolgen Diagnose und Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten neunten Altersjahr, besteht die unwiderlegbare
Rechts
vermutung
,
dass ein erw
orbenes und kein angeborenes
POS
vorliegt. Damit entfällt auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der
Diagno
sestellung
vor Vollendung des neunten Altersjahres bestanden hätte
. Selbst wenn es, objektiv betrachtet, an sich möglich gewesen wäre, rechtzeitig eine Diagnose zu stellen, dies aber im konkreten Einzelfall
aus welchen Gründen auch immer - nicht geschah, hat die Invalidenversicherung gestützt auf
Ziff
.
404
GgV
-
Anhang keine medizinischen
Massnahmen
zu erbringen.
Zudem genügt eine
Verdachtsdiagnose
rechtsprechungsgemäss
den Voraussetzungen von
Ziff
.
404
GgV
-
Anhang nicht
(Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.1.1 mit Hinweisen).
4.3
Auf Anfrage
des
Gericht
s
führte
n
Dr.
Z.___
und
lic
. phil.
E.___
,
A.___
, im
Juli 2015
(vorstehend E.
3
.5
) aus,
sie hätten
die Verdachtsdiagnose ADHS auch zwischenzeitlich nicht
bestätigen können und die vor Vollendung des neunten Lebensjahres eingeleiteten Therapien
könnten
mangels defini
tiv gestellter Diag
nose nicht als spezifische bezeichnet werden.
Auf die Einschätzung von
Dr.
Z.___
und
lic
. phil.
E.___
ist vorliegend abzustel
len. So wurde
n
eine genaue Anamnese erhoben und auch Tests
zur Ab
klä
rung eines infantilen POS (
Ziff.
404
GgV
-Anhang
)
durchgeführt
(vgl.
vorste
hend E. 3.2 und
Urk.
6/6/5-8)
, wobei zwar verschiedene klinische Auffälligkei
ten festgestellt wurden, diese jedoch auch in den folgende
n Berichten nicht dazu führten,
dass die Diagnose ADHS definitiv hätte gestellt werden können.
Insbesondere konnte keine gen
ügende Abgrenzung zwischen einer
allfällig
en
angeborenen ADHS und einer reaktiven Störung bei vorliegenden
Belastungs
faktoren
vorgenommen werden.
Die Beurteilung erging demnach gestützt auf eine genaue Abklärung sämtlicher Kriterien und die Ausführungen von
Dr.
Z.___
und
lic
. phil.
E.___
stehen
in Übereinstimmung mit dem invalidenversicherungsrechtlich geforderten Grund
satz, dass ein
e
ADHS nur diagnostiziert werden darf, wenn sämtliche Symptome ärztlich nachgewiesen sind. Da dies mindestens im Zeitpunkt der Abklärung durch den
A.___
nicht der Fall war, waren die Fachpersonen gehalten, lediglich
eine
Verdachtsdiagnose
zu stellen.
Diese
Einschätzung erfolgte im Übrigen unter Beachtung der im Mai 2013 durchgeführten logopädischen Abklärung (vgl. vorstehend E. 3.1).
Auch der Umstand, dass der Vertrauensarzt der Be
schwerdeführerin
Dr.
med.
I.___
nach Durchsicht der Berichte des
A.___
in seiner Einschätzung vom 1
1.
März 2014 (vgl.
Urk.
6/14 =
3/2) zu einem andere Schluss kam, ändert daran nichts.
Angesichts der
rechtsgenüglichen
Beurteilung
durch die Fachpersonen des
A.___
besteht
kein Anlass, weitere Experten beizuziehen.
4.4
Zusammenfassend
liegt somit gestützt auf die
Bericht
e der Fachpersonen des
A.___
(vorstehend E. 3.2-3 und E. 3.5)
bis zum 1
4.
Dezember 2013
keine erhär
tete Diagnose einer
ADHS, sondern lediglich eine Verdachtsdiagnose vor. Dies genügt
rechtsprechungsgemäss
den Voraussetzungen von
Ziff.
404
GgV
An
hang
nicht (vorstehend E. 4.
2
). Damit ist ein
Geburtsgebrechen
nach
Ziff.
404
GgV
-Anhang
zu verneinen und es besteht keine Leistungspflicht der
Beschwer
degegnerin
.
5.
5.1
Obwohl beschwerdeweise nicht explizit geltend gemacht
(vorstehend E. 2.2)
, ist in Anbetracht dessen, dass sich die Beschwerdegegnerin klar gegen die Über
nahme der Kosten für eine Maltherapie
aussprach (vorstehend E. 2.
1
) zu prüfen
, ob die
se Kosten
gestützt auf Art. 12 IVG (Anspruch auf medizinische
Mass
nahmen
im Allgemeinen) von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind.
5.2
Gemäss
Art.
12 IVG
haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische
Massnahmen
, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesent
lich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1).
Gemäss
Art. 2 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) gelten als medizinische
Massnahmen
im Sinne von Art. 12 IVG nament
lich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Vorkehren, die eine als Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines Unfalls eingetretene Beeinträchtigung der Körperbewegung, der Sinneswahr
nehmung oder der Kontaktfähigkeit zu beheben oder zu mildern trachten, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vor
kehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von
Art.
12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 277 E. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 E. 2, 2000 S. 64 E. 1, S. 295 E. 2a und S. 298 E. 1a je mit Hin
weisen).
5.
3
Erklärte
Gründe und
Ziele der
Maltherapie
sind
gemäss
den vorliegenden Akten die
Begeisterungsfähigkeit des Versicherten fürs Malen und der dort wenig gezeigten Verweigerungshaltung
(vgl. vorstehend E. 3.2)
.
Anhaltspunkte dafür, dass
mit der
Maltherapie
negative
Ausw
irkungen des Krankheitsbildes auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem
grossen
Teil verhindert wer
den, liegen keine vor und wurde
n
auch nicht geltend gemacht, weshalb die
Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin
gemäss
Art. 12 IVG ebenfalls nicht erfüllt
sind
.
6.
Aufgrund des Gesagten trifft die Beschwerdegegnerin
mangels
rechtsgenüglich
diagnostiziertem
Geburtsgebrechen
nach
Ziff.
404
GgV
-Anhang
keine
Leis
tungspflicht
. Auch gestützt auf
Art.
12 IVG
besteht
für die Übernahme der Kosten für die Maltherapie
keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
Damit erweist sich die angefochtene Verfügung vom 1
0.
September 2014 als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
7.
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG) und auf
Fr.
7
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Verfahrens sind sie der
unterliegenden Beschwerdeführer
in aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
700
.-- werden
der Beschwerdeführerin
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Avanex
Versicherungen AG
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Y.___
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan