# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 5fb41bd3-dafc-5d00-8b54-cb6ca575ad8b
**Source:** Basel-Stadt (BS)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-06-14
**Language:** de
**Title:** Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht 14.06.2021 KV.2021.7 (SVG.2021.301)
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/BS_Omni/BS_SVG_001_KV-2021-7_2021-06-14.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht

  
  des Kantons Basel-Stadt

  

   

  

 

 

URTEIL

 

vom 14.
Juni 2021

 

 

Mitwirkende

 

Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M.
Prack Hoenen, MLaw T. Conti     

und
Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber 

 

 

 

 

Parteien

 

A____

[...]   

                                                                                              Beschwerdeführerin

 

 

 

B____ AG

Abteilung Recht & Compliance,
[...]   

                                                                                            Beschwerdegegnerin

 

 

Gegenstand

 

KV.2021.7

Einspracheentscheid vom 23.
Februar 2021

Kostenübernahme einer
prophylaktischen Maskektomie, Positivliste

 

Tatsachen

I.        

a) Die 1967 geborene Beschwerdeführerin ist bei der B____ AG
obligatorisch krankenpflegeversichert. 

b) Dr. med. C____, Brustchirurgie, D____ [...], stellte am 27.
Mai 2020 (Beschwerdeantwortbeilage [BAB 1]) ein Kostengutsprachegesuch für die
Durchführung einer prophylaktischen beidseitigen Mastektomie mit
Sofortrekonstruktion. Bei der Beschwerdeführerin sei eine wahrscheinlich
pathogene Mutation in PALB2 nachgewiesen und es bestehe eine positive
Familienanamnese bezüglich Mammakarzinom und Pankreaskarzinom mit einem triple
negativen Mammakarzinom bei der Schwester sowie ein Mammakarzinom und
Pankreaskarzinom bei einer Tante mütterlicherseits, die auch die gleiche
Mutation im PALB2-Gen hätten. Die ausführliche genetische Abklärung habe ein
erwartetes Lebenszeitrisiko für Mammakarzinom von über 50 % ergeben sowie
für ein Ovarialkarzinom von 5 %. Aus diesem Grund sei aus medizinischer
Sicht eine prophylaktische chirurgische Massnahme sinnvoll. 

c) Die Krankenkasse antwortete am 11. Juni 2020, dass keine
BRCA1/2-Mutation vorliege und sie daher die Kosten nicht übernehmen könnten
(BAB 2). Die Beschwerdeführerin wandte sich daraufhin selbst an die
Krankenkasse (Schreiben vom 27. Juni 2020, BAB 3) und verwies auf eine Studie
aus dem Jahr 2019, wonach bei PALB2-Mutationen annähernd das gleiche Risiko für
ein Mammakarzinom vorliege wie bei BRCA-Mutationen. Deswegen würden die
gleichen Präventionsmassnahmen empfohlen. Im Schreiben vom 6. Juli 2020 (BAB 4)
wiederholte die Krankenkasse ihre Ablehnung der Kostenübernahme. Dr. med. C____
informierte im Schreiben vom 18. Juni/8. Juli 2020 die Krankenkasse
über die neuesten Informationen zu den PALB2-Mutationen und legte das Risiko
für ein Mammakarzinom dar. Die Krankenkasse bekräftigte in den Schreiben vom
15. Juli 2020 (BAB 7 und 8) ihre unveränderte Position. PD Dr. med. E____ wies
in seinem die Situation darlegenden Schreiben vom 12. August 2020 (BAB 9)
darauf hin, dass es eine Frage der Zeit sei, bis die PALB2-Mutation ebenfalls
in die KLV integriert werde. Die Krankenkasse blieb bei ihrem negativen
Entscheid (Schreiben vom 18. und 19. August 2020, BAB 10 und 11), wie auch im
Schreiben vom 9. September 2020 (BAB 13).

d) Im Schreiben vom 20. September 2020 (BAB 14) bittet die
Beschwerdeführerin die Krankenkasse um den Erlass einer Verfügung. Mit
Verfügung vom 7. Oktober 2020 (BAB 15) lehnte die Krankenkasse die
Kostenübernahme der prophylaktischen Mastektomie beidseits mit
Sofortrekonstruktion ab. Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 27. Oktober
2020 (BAB 16) Einsprache und beantragte darin auch, dass die Krankenkasse beim
BAG die Aufnahme der PALB2-Mutation in den Leistungskatalog für prophylaktische
Mastektomien verlange. Mit Einspracheentscheid vom 23. Februar 2021 (BAB 17)
wies die Krankenkasse die Einsprache ab. 

e) Der Eingriff wurde am 10. Februar 2021 durchgeführt. 

II.       

Mit Beschwerde vom 21. März 2021 (Postaufgabe 23. März 2021)
beantragt die Beschwerdeführerin die Kostenübernahme für die präventive
subkutane Mastektomie.

Die Krankenkasse schliesst in ihrer Beschwerdeantwort auf Abweisung
der Beschwerde soweit darauf einzutreten sei. 

In der Replik vom 9. Mai 2021 hält die Beschwerdeführerin an
ihren Rechtsbegehren fest.

III.     

Am 14. Juni 2021 findet die Beratung der Kammer des
Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt. 

Entscheidungsgründe

1.              
 

1.1.         
Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1
und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1
des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG
154.100) sowie § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes
vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 54 des Gesetzes über die
Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als einzige
kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden
Beschwerde zuständig.

1.2.         
Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die
übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde
einzutreten.

2.              
 

2.1.         
Die Beschwerdeführerin bringt vor, es liege bei ihr eine familiäre
Genmutation aus dem Formenkreis der BRCA-Gendefekte vor, und zwar eine
PALB2-Mutation (Partner and Localizer of BRCA2). Diese gehe mit einem sehr
hohen Risiko für Brustkrebs einher. Ihre jüngere Schwester sei mit 50 Jahren
aufgrund derselben Mutation an einer sehr bösartigen Form des Brustkrebses
erkrankt. Eine Tante und eine Grossmutter seien ebenfalls an Brustkrebs
erkrankt und verstorben. Im Brustzentrum des D____ [...] sei ihr aufgrund des
hohen Lebenszeit-Risikos für eine Brustkrebserkrankung von über 50 % die
präventive beidseitige Brustamputation mit Sofortrekonstruktion empfohlen
worden. Die aktuellen medizinischen Erkenntnisse zum unmittelbaren
Zusammenwirken der Gene PALB2 und BRCA2 und den damit verbundenen Risiken
würden eine Gleichbehandlung der Mutationen nahelegen. PALB2 aktiviere wichtige
zelluläre biochemische Eigenschaften des Tumorsupressorgens BRCA2, weswegen
auch aus diesem Grund die beiden Mutationen nach den gleichen Kriterien zu
beurteilen seien. Über die Jahre sei die empfohlene präventive Mastektomie
kostengünstiger als die regelmässigen apparativen Kontrolluntersuchungen, die
Trägerinnen dieser Genmutation empfohlen werden. Neue Daten würden ein annähernd
identisches Risiko für die Entwicklung bösartiger Brust- und Eierstocktumore
für die Trägerinnen von PALB2- wie von BRCA2-Mutationen zeigen. Auch würden bei
PALB2-Mutationen schwieriger behandelbare sowie invasive Tumore wie bei
BRCA-Mutationen auftreten. Insgesamt würden alle drei proteinverkürzenden
Mutationen BRCA1, BRCA2 und PALB2 als Hochrisiko-Mutationen angesehen. Die
European Society for Medical Oncology ESMO habe bereits 2016 als Alternative zu
präventiven Untersuchungen für Trägerinnen der PALB2-Mutationen die
risikoreduzierende Mastektomie zur Krebsprävention vorgeschlagen. Seitdem sei
das Risiko bei PALB2-Mutationen mehrfach hochgestuft worden. Auch die aktuelle
wissenschaftliche Literatur dokumentiere die risiko-reduzierende präventive Mastektomie
bei PALB2-Mutationen als korrekte Therapie. Diese entspreche den Kriterien der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und angesichts der hohen Kosten jährlicher
Untersuchungen auch der Wirtschaftlichkeit. Schliesslich könne die Ansicht der
Krankenkasse, sie selbst müsse die Aufnahme der Mutation in den
Leistungskatalog beantragen, nicht korrekt sein.

2.2.         
Die Krankenkasse wendet dagegen ein, sie sei strikt an das Gesetz
und die Weisungen ihrer Aufsichtsbehörde gebunden. Im Gegensatz zu den beiden
BRCA-Mutationen sei die PALB2-Mutation nicht in die abschliessende Positivliste
nach Art. 12 ff. KLV iVm Art. 33 Abs. 1 KVG aufgenommen worden. Eine
analoge Anwendung sei nicht zulässig. 

2.3.         
Strittig ist die Kostenübernahme der am 10. Februar 2021
durchgeführten Mastektomie beidseits mit Sofortrekonstruktion.

3.              
 

3.1.         
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die
anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG
nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen
(Art. 24 KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG umfassen einerseits
solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Anderseits übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur
frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen
zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (Art. 26 Abs.
1 KVG). Dabei handelt es sich - dem Titel zu Art. 26 KVG entsprechend - um
Massnahmen der medizinischen Prävention. Sie werden von einem Arzt oder einer
Ärztin durchgeführt (Art. 26 Abs. 2 KVG). 

3.2.         
Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2
KVG). Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der
wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor. 

3.3.         
Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer
Positivliste u.a. die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art.
26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte
Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das
Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 lit. d KVV). Dieses
hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im
Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 Erw. 3.2, Urteil des
Bundesgerichts vom 25. April 2013, 9C_22/2013, E. 2). 

3.4.         
Gemäss Art. 12 lit. b KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für
Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten. Darunter fällt die prophylaktische
Mastektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder
BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV).

3.5.         
Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen
Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und
abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34
Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25
- 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme
der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich
aus (BGE 127 V 332 E. 3a, 124 V 193 E. 4, Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts (heute Bundesgericht) vom 24. Oktober 2005, K 55/05, E.
1.3 mit weiteren Hinweisen).

3.6.         
Art. 26 KVG verlangt nicht, dass der Bundesrat oder das
Eidgenössische Departement des Innern sämtliche Präventivmassnahmen in die
Liste aufnimmt. Der Verordnungsgeber verfügt diesbezüglich vielmehr über einen
grossen Gestaltungsspielraum. In diesem Sinne entspricht es dem vom Gesetzgeber
vorgesehenen System, dass der Verordnungsgeber in Art. 12 KVG nur eine
beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen aufgenommen hat (Urteil
des Bundesgerichts vom 17. Februar 2005, K 23/04, E. 2.1). 

3.7.         
Dem Gericht ist es nicht verwehrt, der Frage nachzugehen, ob eine Massnahme
zu Unrecht nicht aufgeführt ist. Dabei hat es sich allerdings grosse
Zurückhaltung aufzuerlegen (vgl. dazu auch BGE 125 V 30 Erw. 6a, 124 V 195 Erw.
6). Da das gesetzliche System auch der Wirtschaftlichkeit dient, muss
insbesondere vermieden werden, dass durch eine extensive Praxis der ordentliche
Weg der Listenaufnahme durch Einzelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die Wirtschaftlichkeitskontrolle
umgangen wird (vgl. dazu bezüglich Spezialitätenliste Urteil des Bundesgerichts
vom 5. November 2008, 9C_305/2008, E. 1.3). 

4.              
 

4.1.         
Seit dem 1. Juli 2012 (vgl. AS 2012 3553, 3557) übernimmt die
Versicherung die Kosten für eine prophylaktische Mastektomie zur Prophylaxe von
Krankheiten bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder
BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV). Da die PALB2-Mutation im Gegensatz zu den
BRCA1- und BRCA2-Mutationen nicht auf der Positivliste in Art. 12b lit. e KLV
aufgeführt ist, hat die Klägerin grundsätzlich keinen Anspruch auf Leistungen
für eine vorsorgliche Mastektomie. Ausgehend von einer Analyse des Einzelfalles
ist jedoch zu prüfen, ob dennoch - trotz der gebotenen Zurückhaltung - eine
Ausnahme von diesem Grundsatz gerechtfertigt ist. 

4.2.         
Zunächst ist festzuhalten, dass die Massnahme einer prophylaktischen
Mastektomie in der Positivliste enthalten ist. Damit ist die Massnahme an sich
bereits in die Positivliste aufgenommen. Der therapeutische Nutzen der
Massnahme ist bei Vorliegen bestimmter Genmutationen damit offensichtlich ein
hoher. Zu untersuchen ist daher im Besonderen die Frage, ob eine Mutation des
PALB2-Gens in ihrer Auswirkung vergleichbar mit Mutationen oder Deletionen im
BRCA1- oder BRCA2-Gen ist.

4.3.         
Eine ausführliche genetische Abklärung im D____ [...] ergab bei der
Klägerin ein erwartetes Lebenszeitrisiko für ein Mammakarzinom von über
50 % sowie für ein Ovarialkarzinom von 5 %. Aus diesem Grund hielt Die
behandelnde Ärztin Dr. med. C____, Brustchirurgie, D____ [...], eine
prophylaktische chirurgische Massnahme sinnvoll. 

4.4.         
Dr. med. C____ führte aus, PALB2 sei als Partner von BRCA2 unter
anderem an DNA-Reparaturvorgängen beteiligt. Mutationen im Gen PALB2 führten zu
einer deutlichen Risikoerhöhung für die Entstehung von Brustkrebs und
Pankreaskarzinomen. Histologisch scheinen PALB2-Mutationen wie BRCA1-Mutationen
mit triple-negativem Brustkrebs assoziiert zu sein. Das Risiko für Trägerinnen
einer Mutation im Gen PALB2, bis zum 70. Lebensjahr an Brustkrebs zu erkranken,
liege gemäss einer Studie bei ca. 35 %. Dieses Risiko erhöhe sich, wenn in
der Familie weitere Frauen vor dem 50. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt seien.
Eine andere Studie gebe ein erwartetes Risiko bis ins Alter von 80 Jahren von
53 % für Brustkrebs an. Da die neu in dieser Studie berechneten Risiken
hinsichtlich Mammakarzinomen Werte ergäben wie bei einer BRCA-Mutation, könnten
aus medizinischer Sicht auch dieselben Massnahmen empfohlen werden wie bei
einer Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen. Somit sei die prophylaktische
Mastektomie beidseits zu empfehlen. Sie halte allerdings fest, dass es bisher
keine Studie für PALB2-Mutationsträgerinnen gebe, die einen Überlebensvorteil
für prophylaktische Operationen belegen würden. Da aber auch vermehrt triple
negative Mammakarzinome bei PALB2-Mutationen aufträten, die schwieriger zu
behandeln seien als andere Tumortypen, sei von einem ähnlichen Effekt
auszugehen. Da PALB2-Mutationen deutlich seltener seien als BRCA-Mutationen,
werde es noch länger dauern, bis ein solcher Zusammenhang bewiesen werden
könne. 

4.5.         
Die European Society for Medical Oncology (ESMO) empfiehlt als
Massnahme für Trägerinnen von Mutationen im PALB2-Gen im Alter zwischen 30 und
75 entweder ein jährliches Brust-MRI und/oder eine Mammographie oder eine
risikoreduzierende Mastektomie (S. Paluch-Shimon et al., Prevention and
screening in BRCA mutation carriers and other breast/ovarian hereditary cancer
syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for cancer prevention and
screening, in: Annals of Oncology 27 [Supplement 5]: v103–v110, 2016, S. v104,
abrufbar unter: www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31645-X/pdf).

4.6.         
Zu den Massnahmen der medizinischen Prävention gehören auch Massnahmen
zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art.
12 lit. d KLV). So hat die Versicherung die Kosten für eine digitale
Mammografie und ein Mamma-MRI bei Frauen mit mässig oder stark erhöhtem
familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko zu
übernehmen (Art. 12d Abs. 1 lit. d KLV). Die Bestimmung verweist einerseits auf
eine genetische Beratung und andererseits auf das BAG-Referenzdokument
«Überwachungsprotokoll» (Stand 01/2021); zusätzlich bedarf es eines umfassenden
Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das
dokumentiert werden muss. Das Referenzdokument sieht bei einer PALB2-Mutation in
der Altersgruppe 40 bis 49 und 50 bis 59 und 60 bis 69 jährlich ein MRI und
eine Mammographie vor (Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» zu Artikel 12d
Absatz 1 Buchstabe d der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) - Stand
01/2021, abrufbar unter: www.bag.admin.ch/ref). 

4.7.         
Das Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» zeigt, dass ab dem
Alter von 30 Jahren bei BRCA1/2-Mutationen und bei PALB2-Mutationen identische
Überwachungsmassnahmen vorgesehen sind. Einzig in der Altersgruppe 20 bis 29
sind sie unterschiedlich. Es ist daher kein Grund ersichtlich, dass
BRCA1/2-Mutationen und PALB2-Mutationen in Bezug auf eine Mastektomie
unterschiedlich gehandhabt werden, da sie - wie die gleichlautenden
Überwachungsmassnahmen aufzeigen - ein offensichtlich sehr ähnliches
Gefährdungspotential aufweisen.

4.8.         
Des Weiteren zeigt das Referenzdokument «Überwachungsprotokoll»,
dass es die prophylaktischen Massnahmen der Bildgebung nunmehr nach den
einzelnen Genmutationen (BRCA1/2, STK11, TP53, PTEN, CDH1 und PALB2) sowie nach
Strahlentherapie des Thorax bzw. Ganzkörperstrahlentherapie im Alter von 10 bis
30 Jahren, und nach mässig erhöhten und stark erhöhtem Lebenszeitrisiko
aufschlüsselt, dies im Gegensatz zum davor massgebenden Referenzdokument
«Überwachungsprotokoll» zu Artikel 12d Absatz 1 Buchstabe d der
Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) in Anlehnung an NICE Clinical Guideline
164 vom Juni 2013 - Stand 02/2015 (abrufbar unter: www.bag.admin.ch/ref).
Dieses enthielt lediglich BRCA1/2- und p53-Mutationen. Damit flossen die neuen
medizinischen Erkenntnisse über das Risikopotential weiterer Gen-Mutationen in
das Referenzdokument ein und es erfolgte eine Angleichung an die BRCA1- und
BRCA2-Mutationen. Es ist daher zu erwarten, dass auch die Bestimmung zur
vorsorglichen Mastektomie an die neu gewonnenen Erkenntnisse über die
Gen-Mutationen angepasst wird.

4.9.         
Es ist davon auszugehen, dass die PALB2-Mutation in Art. 12b lit. e
den BRCA1/2-Mutationen gleichgesetzt und aufgrund neuer Studienergebnisse und
des hohen Risikos in die Bestimmung aufgenommen werden wird. Hätte die
Beschwerdeführerin daher die Operation zu einem späteren Zeitpunkt vornehmen
lassen, wären die Kosten von der Grundversicherung ohne weiteres übernommen
worden (vgl. dazu auch 9C_305/2008 E. 1.10). Ein Zuwarten mit der Operation
wäre dann für die Beklagte auch insgesamt mit höheren Kosten verbunden gewesen,
da sie bis zum Operationszeitpunkt die Kosten für die regelmässigen
bildgebenden Untersuchungen zu übernehmen hätte. 

4.10.      
In diesem Zusammenhang ist schliesslich auch die psychische
Komponente bei der Beschwerdeführerin einzubeziehen. Die Beschwerdeführerin sei
aufgrund des vor kurzem nachgewiesenen Mammakarzinoms bei der Schwester mit
einem schwierigen Verlauf psychisch sehr belastet. Sie könne seit mehreren
Monaten nicht mehr gut schlafen und sie würde sich mehrmals am Tag gedanklich
mit ihrem Risiko beschäftigen. Die Beschwerdeführerin sei selbst Medizinerin
und kenne sich sehr gut mit dieser Erkrankung aus. Sie bevorzuge eher eine
radikale chirurgische Behandlung gegenüber einem abwartenden Procedere mit
jährlicher Bildgebung (Kostengutsprachegesuch vom 27. Mai 2020, BAB 1). Die
Beschwerdeführerin legte im Schreiben vom 27. Juni 2020 an die Krankenkasse die
Schwere der Brustkrebserkrankung bei ihrer Schwester dar und beschrieb
nachvollziehbar die grosse psychische Belastung der Erkrankung ihrer Schwester
in Zusammenhang mit ihrem eigenen Erkrankungsrisiko.

4.11.      
Die Entscheidung für die Durchführung einer Mastektomie ist
zweifelsohne mit einer enormen persönlichen Belastung verbunden. Es ist daher
nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin die Operation unverzüglich nach
den genetischen Untersuchungen durchführen wollte. Auch ist sie mit 52 Jahren
im Zeitpunkt der Gesuchstellung in einem Alter, in dem das Risiko besonders
hoch ist und ihre Schwester bereits erkrankt ist. Ein Zuwarten bis zur Aufnahme
der Genmutation in die Positivliste wäre ihr unter diesen Umständen nicht
zuzumuten gewesen. 

4.12.      
Des Weiteren ist anzunehmen, dass die Wirtschaftlichkeitskontrolle
bezüglich einer Mastektomie aufgrund einer PALB2-Mutation vergleichbar mit der
Wirtschaftlichkeitskontrolle bezüglich der Aufnahme der Mastektomie als
Präventivmassnahme bei BRCA1/2-Mutationen ausfallen muss, da bei einer Mutation
im PALB2-Gen gemäss Richtlinien der ESMO (siehe oben Erw. 4.6.) die gleichen
Präventivmassnahmen (engmaschige bildgebende Kontrolle, Mastektomie) in Frage
kommen. In Bezug auf die Sterblichkeit können beide Verfahren als gleichwertig
angesehen werden (www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/erblicher-brustkrebs-wenn-der-k.html).

4.13.      
Schliesslich ist anzumerken, einer Mastektomie unterzieht man sich
nur bei einem hohen Risiko. Die schwierige Entscheidung, sich die Brüste
vorsorglich abnehmen zu lassen oder an intensiven Früherkennungsprogrammen
teilzunehmen, müssen die Betroffenen selbst treffen. Diese Entscheidung, ob die
psychischen Belastungen einer Früherkennungsuntersuchung leichter zu ertragen
sind als die seelischen und körperlichen Belastungen einer vorsorglichen Brustentfernung,
ist sehr persönlich (www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/erblicher-brustkrebs-wenn-der-k.html).

4.14.      
Die Beschwerdegegnerin ist abschliessend darauf hinzuweisen, dass es
ihr unbenommen gewesen wäre, einen Antrag beim BAG bzw. der Leistungskommission
zu stellen, wenngleich sie dazu auch nicht verpflichtet ist. Sie hätte aber
aufgrund ihrer allgemeinen Aufklärungspflicht (Art. 1 Abs. 1 KVG iVm Art. 27
Abs. 1 ATSG) die Klägerin über die entsprechende Möglichkeit konkret informieren
müssen, insbesondere in ihrem Schreiben vom 8. Juli 2020 (BAB 5), in welchem
sie die Kostenübernahme ablehnte, die Operation aber noch nicht durchgeführt
worden ist (siehe www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-bezeichnung-der-leistungen/antragsprozesse/Antragsprozesse-Allgemeine-Leistungen.html).

4.15.      
Als Ergebnis ist festzuhalten, dass eine Mutation des PALB2-Gens in
ihrer Auswirkung vergleichbar mit Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen ist,
weswegen die Krankenkasse unter den gegebenen Umständen die Kosten für die am
10. Februar 2021 durchgeführte prophylaktische Mastektomie zu übernehmen hat.

5.              
 

5.1.         
Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid
vom 23. Februar 2021 aufzuheben ist. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet,
die Kosten der prophylaktischen Mastektomie zu übernehmen.

5.2.         
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:

://:        In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid vom 23. Februar 2021 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet,
die Kosten der prophylaktischen Mastektomie vom 10. Februar 2021 zu übernehmen.

            Das Verfahren ist kostenlos.

            

            

 

Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT

 

Der Präsident                                                            Die
Gerichtsschreiberin

 

 

 

Dr. G. Thomi                                                              Dr.
B. Gruber

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid
kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die
Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die
Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist
dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung
zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu
genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a)            Die Beschwerdeschrift
ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit
Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b)            in der Begründung ist in
gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht
verletzt;

c)             die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie
in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–          Beschwerdeführerin

–          Beschwerdegegnerin

–          Bundesamt
für Gesundheit

 

 

Versandt am: