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**Case Identifier:** 432c5c19-0d8f-53b9-9d00-58e248382c61
**Source:** Genève (GE)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2017-04-05
**Language:** fr
**Title:** Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 05.04.2017 A/1498/2014
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/GE_Gerichte/GE_CJ_014_A-1498-2014_2017-04-05.pdf

## Full Text

Siégeant : Mario-Dominique TORELLO, Président. 

R É P U B L I Q U E  E T  
 

CANTON DE GENÈVE 

P O U V O I R  J U D I C I A I R E  
A/1498/2014 ATAS/265/2017 

 

COUR DE JUSTICE 

Chambre des assurances sociales 

Ordonnance d’expertise du 5 avril 2017 

10
ème

 Chambre 

 

En la cause 

Monsieur A______, domicilié au PETIT-LANCY, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Laurent NEPHTALI 

 

 

recourant 

 

contre 

MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, sise rue des Cèdres 5, 
MARTIGNY 

 

 

intimé 

 

 

 

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A/1498/2014 

 

Vu la procédure A/1498/2014; 

Vu l'arrêt de la Chambre de céans du 4 avril 2016 (ATAS/264/2016); 

Vu l'arrêt du Tribunal fédéral 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 annulant l'arrêt 
susmentionné et renvoyant la cause à la chambre de céans pour instruction 
complémentaire et nouvelle décision; 

Vu l'audience de comparution personnelle des parties du 12 décembre 2016 ; 

 

EN FAIT 

1. Monsieur A______ (ci-après: l'assuré ou le recourant)  est assuré auprès de Mutuel 
assurance maladie SA (ci-après: l'assureur-maladie ou l'intimé) pour l'assurance 
obligatoire des soins. Souffrant d'un syndrome de Gilles de la Tourette (caractérisé 
par des tics moteurs et sonores) pharmaco-résistant, il est suivi par le docteur 
B______ (ci-après: le médecin-traitant), spécialiste en neurologie auprès du Service 
de Neurologie - Unité des maladies extrapyramidales - des Hôpitaux universitaires 
de Genève (ci-après: HUG). Le médecin-traitant a préconisé en avril 2013 une 
stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence et demandé à la caisse-
maladie la prise en charge financière de ce traitement au titre de l'assurance-
obligatoire des soins " hors indication ". Par décision du 27 novembre 2013, la 
caisse-maladie a refusé la prise en charge requise. L'assuré ayant contesté cette 
décision, la caisse-maladie, se fondant sur l'avis de deux médecins-conseils (du 5 
février 2014), a confirmé son refus par décision sur opposition du 11 avril 2014. 

2. L'assuré a déféré cette décision à la chambre des assurances sociales de la Cour de 
justice de la République et canton de Genève. Après avoir notamment requis des 
renseignements auprès de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), procédé à 
plusieurs échanges d'écritures et entendu les parties et le médecin-traitant, la 
chambre de céans a rejeté le recours par arrêt du 4 avril 2016 (ATAS/264/2016). 

3. Le recourant ayant saisi le Tribunal fédéral (TF) d'un recours contre cette décision, 
la IIème cour de droit social du TF a annulé l'arrêt cantonal susmentionné et 
renvoyé la cause à la chambre de céans pour instruction complémentaire et nouvelle 
décision, considérant que la juridiction cantonale n'avait pas examiné si la mesure 
en cause était couverte par la présomption légale posée par l'art. 32 al. 1 LAMal,  la 
réalisation de ces conditions étant par ailleurs litigieuse entre les parties. L'assureur-
maladie s'était référé à l'avis de ses médecins-conseils pour affirmer le caractère 
expérimental du traitement, tandis que le Dr B______ s'était opposé à cet argument. 
Il appartenait dès lors aux premiers juges de statuer sur ce point après avoir procédé 

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aux constatations de fait nécessaires, le cas échéant en requérant l'avis d'un expert 
(9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 6.2) 

4. Après avoir entendu les parties en comparution personnelle le 12 décembre 2016, la 
chambre de céans leur a soumis le projet de mission d'expertise, ainsi que le nom de 
l'expert pressenti, et leur a fixé un délai pour exercer leur droit d'être entendu, par 
courrier du 13 décembre 2016. 

5. Par courrier de son conseil du 14 décembre 2016 le recourant a confirmé qu'il 
n'avait aucun motif de récusation à faire valoir à l'encontre de l'expert et aucune 
question complémentaire à formuler. 

6. Par courrier du 13 janvier 2017 l'intimé s'est catégoriquement opposé à la 
désignation du Prof. C______. Il a en outre  proposé de compléter le projet de 
mission d'expertise, en précisant le libellé de la question 14 en visant expressément 
le syndrome Gilles de la Tourette, et en invitant en outre l'expert à se prononcer sur 
les études réalisées à ce jour quant au traitement par stimulation cérébrale profonde 
bilatérale à haute fréquence pour le syndrome Gilles de la Tourette, de l'interroger 
sur le nombre de patients opérés pour ce syndrome, et de se déterminer de façon 
motivée sur l'efficacité prouvée du traitement appliqué à ce syndrome; l'intimé 
estimait encore que l'expert devrait se prononcer sur le caractère expérimental de 
l'intervention et le lien entre les risques de l'intervention et les effets pour le patient, 
de même que sur le taux de réussite escompté, et les risques encourus. Il suggère en 
outre que, concernant une éventuelle prise en charge, l'expert codifie toutes les 
prestations qui seraient mises à charge du canton ainsi que de l'assureur-maladie et 
indiquent notamment les APDRG – Ndr. Principe consistant à classer les 
hospitalisations en des groupes cliniquement et économiquement homogènes; 
chaque groupe est appelé AP-DRG (All Patient Diagnosis Related Group); 
l’objectif initial de la création de cette classification étant de servir comme modalité 
de remboursement des activités hospitalières au lieu des durées de séjour - utilisés, 
depuis le bilan préopératoire jusqu'au suivi du patient. 

7. Interpellé par la chambre de céans au sujet des éventuels motifs de récusation 
évoqués à son encontre par l'intimé, le Prof C______ a préféré ne pas entrer en 
matière, et a proposé plusieurs spécialistes, en Suisse et en France, susceptibles 
d'être désignés comme experts. 

8. Les parties, ayant une nouvelle fois été interpellées par rapport aux experts 
suggérés par le médecin susmentionné, le recourant a déclaré, par courrier du 
29 mars 2017, n'avoir aucun motif de récusation à faire valoir à l'encontre des trois 
(recte: quatre) experts proposés ; l'intimé pour sa part, s'est borné à remarquer, pour 
deux des médecins proposés, qu'ils avaient respectivement collaboré à plusieurs 

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rédactions scientifiques avec le médecin traitant du recourant, n'ayant pas d'autres 
remarques, s'agissant des autres spécialistes proposés.  

9. La chambre de céans a obtenu, en date du 4 avril 2017, la confirmation de la 
disponibilité du docteur D______, Privat Docent, Clinique universitaire de 
neurologie de l'Inselspital à Berne, et du fait que ce dernier s'exprime couramment 
en français et pourra ainsi procéder à l'expertise en langue française.  

EN DROIT 

1. Le litige porte sur la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts 
afférents à une stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence 
appliquée à un assuré souffrant d'un syndrome de Gilles de la Tourette pharmaco-
résistant. 

2. Les dispositions légales et les références jurisprudentielles et/ou doctrinales 
applicables au cas d'espèce ont été exposées en détail dans l'arrêt de la chambre de 
céans du 4 avril 2016, et rappelés dans la mesure utile par le Tribunal fédéral dans 
la décision de renvoi susmentionnée (arrêt 9C_328/2016 du 10 octobre 2016): ainsi, 
et en bref, l'assurance obligatoire des soins (ci-après : AOS) prend en charge les 
coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des 
art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en 
charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 
LAMal). 

Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies 
par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par 
l'AOS ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la 
présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures 
qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 
LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'AOS prend en 
charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, 
l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département 
fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les 
compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et 
c OAMal), a promulgué l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). 

Conformément à l'art. 1 OPAS, l'Annexe 1 de cette ordonnance énumère les 
prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal dont l'efficacité, l'adéquation ou le 
caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations 
générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'AOS prend en 
charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. 

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L'énumération des prestations qui y figurent n'est pas exhaustive (remarques 
préliminaires à l'Annexe 1 OPAS ; ATF 142 V 249 consid. 4.2 p. 251). 

3. En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui 
n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c 
OAMal), il convient donc d'appliquer la présomption légale que le traitement 
répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et 
économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour 
autant figurer dans l'annexe 1 à l'OPAS (arrêt K 9/05 du 12 mai 2005 consid. 4.1). 

Aux termes du chiffre 2.3 "Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et 
l'anesthésie" de l'annexe 1 de l'OPAS, est obligatoirement prise en charge par 
l'assurance-maladie la mesure "Electrostimulation des structures cérébrales 
profondes par implantation d'un système de neurostimulation", aux conditions 
suivantes: 

- Traitement des douleurs chroniques graves: douleurs de désafférentation d'origine 
centrale (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, lacération intradurale du 
nerf), lorsqu'il existe une indication stricte et qu'un test a été effectué au moyen 
d'une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d'impulsions est une 
prestation obligatoire (dès le 1er mars 1995). 

- Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement 
médicamenteux (dès le 1er juillet 2011). 

- Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des 
infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée 
dans les troubles moteurs, neuroradiologie). 

4. Dans le cas particulier, il est constant que la mesure en cause constitue une 
prestation dont la prise en charge a été admise par le DFI pour certaines indications 
qui n'incluent pas le syndrome de Gilles de la Tourette.  

5. Comme l'a mentionné l'OFSP lors de la procédure cantonale dans sa prise de 
position du 10 janvier 2015,  aucune demande d'étendre les indications en vue d'une 
prise en charge obligatoire de l'électrostimulation des structures cérébrales 
profondes par implantation d'un système de neurostimulation n'a été soumise pour 
avis à la CFPP pour ledit syndrome. La commission s'est exclusivement prononcée 
à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d'autres 
indications médicales. En présence d'une prestation prescrite par un médecin pour 
une indication qui n'a pas été soumise à l'avis de la commission ou qui n'a pas été 
écartée implicitement par celle-ci, la présomption légale que le traitement répond 
aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et 
économique s'applique pleinement (ATF 129 V 167 consid. 4 p. 173).  

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Le fait que l'OFSP ne procède à l'examen d'une nouvelle indication liée à un 
traitement admis dans l'OPAS que sur demande d'un fournisseur de prestations n'y 
change rien. On rappellera à cet égard que d'innombrables prestations médicales     
- ici indications médicales - ne figurent pas dans l'Annexe 1 de l'OPAS parce que la 
CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens 
(ATF 29 V 167 consid. 4 p. 173), respectivement de demande du fournisseur (arrêt 
9C_328/2016 consid. 6.1 § 2 in fine). 

L'art. 32 LAMal prescrit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent 
être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon 
des méthodes scientifiques (al.1). L'efficacité, l'adéquation et le caractère 
économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al.2). 

Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un 
médecin (al. 2 let. b). Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne 
peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres 
coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. 

Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et 
économiques. 

L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 
LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le 
résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la 
plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique 
(ATF 128 V 165 consid. 5c/aa ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b).  

La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice 
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant 
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se 
confond avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est 
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également 
(ATF 125 V 99 consid. 4a ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c).  

Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la 
mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement 
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie 
(ATF 127 V 146 consid. 5 ; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 

6. Le Tribunal fédéral ayant annulé la décision de la chambre de céans et lui ayant 
précisément renvoyé la cause pour qu'il examine si la mesure en cause est couverte 
par la présomption légale posée par l'art. 32 al. 1 LAMal, par de nouvelles mesures 

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d'instruction, le cas échéant en requérant l'avis d'un expert, cette mesure, soit le 
recours à un expert, apparaît être, au vu des déclarations des parties à l'audience de 
comparution personnelle du 12 décembre 2016, l'unique mesure à même de 
déterminer si la prise en charge du traitement litigieux est conforme au principe de 
l'économicité. 

7. Nonobstant les injonctions contraignantes du Tribunal fédéral dans son arrêt du 
10 octobre 2016, la chambre de céans rappelle que selon le principe inquisitoire qui 
régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, le juge doit établir 
(d'office) les faits déterminants pour la solution du litige, avec la collaboration des 
parties, administrer les preuves nécessaires et les apprécier librement (art. 61 let. c 
LPGA ; cf. ATF 125 V 193 consid. 2). 

Lorsque le juge des assurances sociales constate qu'une instruction est nécessaire, il 
doit en principe mettre lui-même en œuvre une expertise (ATF 137 V 210 
consid. 4.4.1.3 et 4.4.1.4) ; les coûts de l'expertise peuvent être mis à la charge de 
l'assureur social (ATF 137 V 210 consid. 4.4.2) ;  

8. S'agissant de la mission d'expertise, dont l'intimé sollicite des précisions ou des 
compléments par rapport au projet de questions soumises aux parties, elle sera 
complétée dans la mesure utile et pertinente: en effet un certain nombre de 
compléments proposés par l'intimé apparaissent redondants par rapport aux 
questions figurant d'ores et déjà dans le projet de mission. La chambre de céans 
relève également que s'agissant de demander à l'expert de déterminer quelles 
prestations seraient mises à charge du canton et de l'assureur-maladie, ainsi que de 
préciser notamment les APDRG utilisés, depuis le bilan préopératoire jusqu'au suivi 
du patient, il n'appartient pas à l'expert de répondre à cette question, dans le cadre 
de la mission qui lui est confiée en fonction de l'objet du litige. Le projet de mission 
sera néanmoins complété par rapport aux coûts de la prestation litigieuse, l'expert 
étant invité à se prononcer par rapport à l'évaluation du médecin traitant entendu à 
ce sujet par la chambre de céans le 2 mars 2015 d'une part, et d'autre part par 
comparaison avec le coût de la stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute 
fréquence appliquée à un patient souffrant d'une maladie de Parkinson par exemple. 

9. Au vu de ce qui précède, il convient donc en l'espèce d’ordonner une expertise, 
laquelle sera confiée au Dr D______, Privat Docent, Clinique universitaire de 
neurologie de l'Inselspital,  Freiburgstrasse 4, 3010 Bern; 

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PAR CES MOTIFS, 

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 

Statuant préparatoirement 

 

1. Ordonne une expertise médicale l’expert ayant pour mission d’examiner et 
d’entendre Monsieur A______, après s’être entouré de tous les éléments utiles et 
après avoir pris connaissance du dossier de l’intimé, ainsi que du dossier de la 
présente procédure en s’entourant d’avis de tiers au besoin ; 

2. Charge l’expert de répondre aux questions suivantes : 

1. Anamnèse détaillée. 

2. Plaintes et données subjectives de la personne. 

3. Status clinique et constatations objectives. 

4. Diagnostics selon la classification internationale. 

5. Depuis quand les différentes atteintes sont-elles présentes ? 

6. Quel est le degré de gravité des atteintes diagnostiquées ? 

7. Dans le cas d'espèce doit-on considérer que le patient souffre d'une maladie 
orpheline et incurable? 

8. Quelles sont les conséquences de l'atteinte à la santé sur la vie quotidienne du 
patient ? Sur le plan professionnel ? Sur le plan privé et dans ses relations 
sociales ? 

9. Quel(s) traitement(s) a-t-il (ont-ils) été entrepris à ce jour et quels en ont été les 
résultats ? 

10. Si ces traitements n'ont pas apporté de réponses satisfaisantes, quelles en sont les 
raisons ?  

11. En cas de non-réponse satisfaisante aux traitements entrepris à ce jour existe-t-il 
d'autres moyens susceptibles d'améliorer sensiblement l'état de santé de 
l'expertisé? Si oui, lesquels ? 

12. La stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence est-elle l'un de ces 
moyens ? 

13. En quoi consiste-t-elle ? 

14. En ce qui concerne le syndrome Gilles de la Tourette, s'agit-il d'un traitement 
scientifiquement reconnu ou s'agit-il d'un traitement expérimental ? 

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15. Présente-t-il des dangers pour le patient ? Connaît-on des effets indésirables à ce 
traitement ? Si oui, lesquels? 

16. Quels seraient le coût et la durée de vie du système mis en place ? 

17. Existe-t-il des contre-indications médicales, neurologiques, neuropsychologiques 
ou psychiatriques à une telle intervention chez ce patient ? Vous paraît-il 
nécessaire d'ordonner préalablement une expertise complémentaire sur le plan 
neuropsychologique, psychiatrique afin que vous puissiez vous prononcer sur 
cette indication ? 

18. L'indication médicale pour cette intervention est-elle clairement établie, sur la 
base des connaissances médicales actuelles? 

19. Dans l'affirmative, est-ce aujourd'hui le seul moyen susceptible d'améliorer 
sensiblement l'état de santé de Monsieur A______? Quel bénéfice peut-on 
attendre d'un tel traitement en termes d'amélioration de l'état de santé du patient 
? 

20. En regard des conditions et étendue de la prise en charge des coûts au sens de 
l'art. 32 LAMal, l'état de santé de l'expertisé nécessite-t-il, pour des raisons 
médicales, un traitement par stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute 
fréquence, et dans l'affirmative, par rapport aux autres traitements possibles,  
serait-il  

- Efficace ? 

- Adéquat ? 

- Economique ? 

21. Comment vous déterminez-vous sur les avis médicaux du Prof. B______ 
(rapports du 2 avril 2013 et 19 novembre 2013 et procès-verbal d'enquêtes du 
2 mars 2015) des Drs B______ et E______ (rapport du 10 juillet 2013) , 
respectivement  des médecins-conseils de l'intimée (rapports des 19 juin 2013, 
22 juillet 2013 et 5 février 2014) ? 

22. En termes de coût de la prestation litigieuse, l'évaluation « à la louche » du 
Dr B______ lors de son audition par la chambre de céans le 2 mars 2015 paraît-
elle plausible ? Est-il possible de chiffrer le coût global des prestations 
nécessaires de façon plus précise? En comparaison avec la stimulation cérébrale 
profonde bilatérale à haute fréquence pratiquée pour traiter une maladie de 
Parkinson par exemple, le coût des mêmes prestations pour traiter le syndrome 
Gilles de la Tourette dont le recourant est atteint est-il comparable, et si non 
pourquoi ? 

23. Quelles autres observations avez-vous éventuellement à ajouter ? 

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3. Commet à ces fins Dr. med. D______, Privat Docent, Clinique universitaire de 
neurologie de l'Inselspital, Freiburgstrasse 4, 3010 Bern ; 

4. Invite l’expert à déposer à sa meilleure convenance un rapport en trois 
exemplaires à la chambre de céans ; 

5. Réserve le fond ; 

 

La greffière 
 
 
 

Florence SCHMUTZ 

 Le président 
 
 
 

Mario-Dominique TORELLO 
 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties le