# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** ae800d91-a566-52d0-b53f-983f6a4df91f
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2021-01-04
**Language:** de
**Title:** Medizinische Massnahmen: Weder sind die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme für das Geburtsgebrechen Ziffer 404 Anhang GgV erfüllt, noch können die Therapiekosten gemäss Art. 12 IVG aufgrund Nichterfüllens des Wartejahres übernommen werden; Abweisung.
**Docket/Reference:** IV.2020.00709
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/IV.2020.00709.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00709
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
vom
4.
Januar 2021
in Sachen
X.___
, geb. 2011
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter
Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
Der am 22. Februar 2011 geborene
X.___
wurde von seiner Mutter am 13. Mai 2015 für die Kostenübernahme von medizinischen Massnahmen bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 7/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
holte
medizinische Berichte (Urk. 7/6)
ein
und erteilte am 20. Juli 2015 Kostengutsprache für das Geburtsgebrechen
(GG)
Ziffer 357
gemäss Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
-Anhang)
vom 4. Mai 2015 bis 31. Mai 2020 (Urk.
7/7).
1.2
Am 8. Juni 2020 wurde der Versicherte erneut für die Kostenübernahme von medizinischen Massnahmen (Psychotherapie) angemeldet (Urk. 7/9). Die IV-Stelle zog von der Primarschule einen schulpsychologischen und psychomotorischen Bericht (Urk. 7/
8
) bei und holte
einen medizinischen Bericht (Urk. 7/15) ein. Mit Vorbescheid vom 9. Juli 2020 (Urk. 7/16) stellte sie die Ablehnung des Leis
tungs
gesuches in Aussicht
und lehnte mit Verfügung vom 21. September
2020 (Urk. 7/1
7 = Urk. 2) eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen betreffend das Geburtsgebrechen Ziff. 404
Anhang
GgV
(
psychoorganisches Syn
drom
,
POS)
ab.
2.
Die Mutter des
Versicherte
n
erhob am 12. Oktober 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 21. September 2020 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss deren Aufhebung und Gutheissung des Begehrens um Kostengutsprache für medizi
nische Massnahmen (Urk. 1).
Die IV-Stelle beantragte m
it Beschwerdeantwort vom
5. November 2020 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde
. Dies wurde der Mutter des
Beschwerdeführer
s
am 9. November 2020 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
hand
lung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs.
2
des Bundesgesetzes über den All
ge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts
,
ATSG)
notwendigen
medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung
, IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen
gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vo
llendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz
1
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erka
nnt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an
passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art.
1 Abs.
2
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zwec
kmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs.
3
GgV
).
1.2
Als Gebu
rtsgebrechen im Sinne von Ziff.
404 Anhang
GgV
gelten Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beein
trächtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzen
tra
tionsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als s
olche vor der Vollendung des 9.
Altersjahres auch behandelt worden sind.
Nach ständiger Rechtsprechung handelt es sich bei der objektiven Bedingung «mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des
9.
Altersjahres auch behandelt» um zwei kumulativ zu erfüllende Anspruchsvoraussetzungen im Sinne von Abgrenzungskriterien, um zu entscheiden, ob die Störung angeboren oder erworben ist. Das Fehlen von wenigstens einem der beiden Merkmale begründet die unwiderlegbare Rechtsvermutung, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechts
sinne vor. Dabei genügt weder eine vor dem Stichtag festgestellte Behand
lungs
bedürftigkeit noch die Anmeldung für eine im Sinne von
Ziff.
404 Anhang
GgV
anerkannte Behandlung, um eine solche anzunehmen (BGE 122 V 113 E. 3c/
bb
und E. 4c S. 122 ff.; Urteil des Bundesgerichts 9C_418/2016 vom
4.
November 2016 E. 4 mit weiteren Hinweisen).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
hielt
in ihrem Entscheid (Urk. 2)
fest
,
es
sei
zwar
die
Diagnose eines
Aufmerksamkeit
sdefizit-/Hyperaktivitätssyndroms
(ADHS) gestellt
worden. Jedoch seien
vor dem 9. Altersjahr keine medizinischen Massnahmen zur
Behandlung des ADHS eingeleitet worden, weshalb die Kriterien für die Aner
kennung des Geburtsgebrechen
s
Ziff. 404
gemäss Anhang
GgV
nicht
erfüllt
seien. Auch könne gemäss Art. 12 IVG die am 15. Mai 2020 begonnene Psychotherapie nicht übernommen werden, da das von Gesetzes wegen vorgeschriebene Warte
jahr noch nicht erfüllt sei (S. 2
; vgl. auch
Urk.
6
).
2.2
Demgegenüber
stellte sich
d
ie Mutter des Beschwerdeführers auf den Standpunkt (Urk. 1),
ihr Sohn brauche aktuell Unterstützung
durch die Invalidenversicherung
und nicht erst in einem Jahr. Er
habe
viele Therapien besucht, angefangen im Alter von dreieinhalb Jahren mit der Logopädie, die zusammen mit der Psycho
motorik jahrelang weitergeführt worden sei
en
. Die ADHS-Therapie habe er drei Monate nach seinem Geburtstag begonnen, jedoch
seien
die Abklärungen und Vorarbeit hierzu vor dem 9. Geburtstag erfolgt.
2.3
Strittig und zu prüfen ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen.
3.
3.1
3.1.1
Aufgrund von Auffälligkeiten im sozialen und emotionalen Bereich besuchte der
Versicherte seit dem 11. Jan
uar 2018 die Psychomotorik. Zuvor
war er in
logo
pädischer Therapie
.
Gemäss
Behandler
in
liege das Hauptziel
im Aufbau von sozial-
emotionalen Kompetenzen und bei der Förderung der Körpe
r- und Selbstwahr
nehmung (vgl. p
sychomotorischer Bericht vom 11. April 2018, Urk. 7/8/12-14).
3.1.2
Dem schulpsychologischen Bericht vom 15. Juli 2019 (Urk. 7/8/1-4)
lässt sich entnehmen, dass der Versicherte
Ende April 2019
dem Schulpsychologischen Dienst (SPD) zur Abklärung angemeldet worden sei, weil sich die Frage gestellt habe, wie der Versicherte in der Schule und in seiner Entwicklung noch weiter gefördert und seine Sozialkompetenz gestärkt werden könn
t
e (S. 1 oben).
Der Versicherte erreiche gesamthaft ein kognitives Potenzial, das im Bereich einer leichten Lernbehinderung anzusiedeln sei. Als auffällig über den gesamten Test
verlauf seien die Aufmerksamkeit und das Durchhaltevermögen zu beschreiben. Er könne sich meist nur über eine sehr kurze Zeitspanne konzentrieren, benötige dazu schon viel Ermunterung von aussen und lasse sich von Störgeräuschen oder eigenen Impulsen sehr leicht aus der Arbeitshaltung herausbringen (S. 2 unten). Aus schulpsychologischer Sicht sei einerseits das Beibehalten der aktuellen Mass
nahmen
(integrative Förderung, Psychomotorik, Schulsozialarbeit)
und die Wieder
aufnahme von Logopädie empfehlenswert. Zusätzlich sei der Einsatz einer Klassen
assistenz sinnvoll, um i
h
n
in
seinem schulischen Vorankommen zu unterstützen
und seine Motivation zu erhalten. Längerfristig werde ein Wechsel in die Klein
klasse empfohlen, ebenso die Abklärung, ob ein ADHS vorliegen könnte (S. 3
unten und S. 4 oben
).
3.1.3
Der Ausschuss S
onderpädagogik beschloss am 17.
September 2019 (vgl. Proto
koll, Urk. 7/8/10-11) für den Versicherten die Einrichtung einer Schülerassistenz im Rahmen von wöchentlich sechs Stunden. D
ies mit der Begründung, der Ver
sicherte müsse in der Schule stark ermutigt werden, sich den schulischen Auf
gaben zuzuwenden. Seine erhöhte Abgelenktheit kombiniert mit einer leichten Lernbehinderung und einer ausgeprägten Schwäche im Bereich des Arbeitsge
dächtnisses erschwere
ihm das schulische Lernen
.
Eine Schülerassistenz solle ihn stundenweise begleiten und ihm so ermöglichen, sich gewinnbringend mit schuli
schen Herausforderungen auseinander zu setzen
. Eine Anmeldung zur Abklärung, ob ein ADHS vorliege, sei erfolgt
(S. 1).
Es sei ferner eine Versetzung in die Kleinklasse zu prüfen (S. 2).
3.2
Dr. med.
Z.___
, Kinderarzt mit Schwerpunkt Entwicklungspädiatrie, ver
ordnete nach seiner entwicklungspädiatrischen Untersuchung mit Schreiben vom 26. Mai 2020 aus medizinischen Gründen die Durchführung einer regelmässigen Psychotherapie. Diese werde ab 15. Mai 2020 durch die Psychologin
A.___
durchgeführt (Urk. 7/8/9).
3.3
Mit Bericht vom 29. Juni 2020 (Urk. 7/15/4) führte Dr.
Z.___
aus, er habe den Versicherten am 13. September 2019 erstmals gesehen. Vom Schulpsychologen sei der Verdacht auf ein ADHS gestellt worden. Er habe diese Diagnose auf Grun
d der Unterlagen bestätigt, da
aber
bis zum 9. Geburtstag keine medizinische Mass
nahme durchgeführt worden sei, habe er keine IV-Anmeldung für das Geburtsge
brechen
Ziffer
404
Anhang
GgV
veranlasst. Am 15. Mai 2020 sei mit der Psy
chotherapie begonnen worden.
3.4
Am 1. September 2020 bestätigte Dr.
Z.___
(nochmals)
, dass der Versicherte an ADHS leide (Urk. 3/2) und seit
dem
15. Mai 2020 in psychologischer Behandlung steh
e
(Ärztliche Verordnung vom 1. September 2020, Urk. 3/3).
4.
4.1
Nach Lage der Akten
besucht der Versicherte
zur Zeit
die Kleinklasse (vgl.
Urk.
1). Zuvor war er
in der Schule mittels integrativer Förderung unterstützt
worden, daneben
besucht
e er
seit Januar 2018 die Psychomotorik zur Unterstützung in seiner Entwicklung. Zudem erhielt er im Kindergarten und in der Einführungs
klasse
eine
Logopädie-Therapie, welche im August 2019
wieder aufgenommen
wurde (vgl. vorstehend E.
3.1
). Aufgrund eines diagnostizierten ADHS findet seit
dem
15. Mai 2020 eine psychotherapeutische Behandlung statt (vgl. vorstehend E.
3.2
).
4.2
Das Vorliegen einer POS-Diagnose ist eine der Grundvoraussetzung
en
für die Anerkennung des GG 404
Anhang
GgV
(vgl. Medizinischer Leitfaden zum GG 404, erstmals pub
liziert im IV-Rundschreiben Nr.
298 vom 1
4.
April 2011 und mit Gültigkeit ab
1.
März 2012 übernommen in Anhang 7 zum Kreisschreiben des BSV über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invaliden
versi
cherung [KSME], insbesondere
Ziff.
1.3).
Nachgewi
esen muss aber
sein
, dass vor dem 9.
Altersjahr sowohl
die
Diagnose gestellt wurde, als auch eine medizinische Behandlung stattfand
(vgl. vorstehend E. 1.2)
.
Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt.
Zwar wurde vor dem
9.
Geburtstag bei auffälliger Aufmerksamkeit und auffälligem Durchhaltever
mögen eine Abklärung betreffend ADHS empfohlen (vgl. vorstehend E. 3.1.2). Jedoch wurden b
is zum 9. Geburtstag
Störungen des Verhaltens im Sinne krank
hafter Beeinträchtigung der Aff
ektivität oder Kontaktfähigkeit
,
des Antriebes
, des
Erfassens, der
perzeptive
n Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrations
fähig
keit sowie der Merkfähigkeit
nicht
ärztlich festgestellt, wobei bei der
ärzt
lichen
Diagnosestellung die Anerkennungskriterien nach
Rz
404.5 KSME erfüllt sein müssen.
Dr.
Z.___
erachtete
zwar
die Kriterien für ein ADHS als fachärztlich erfüllt
, ohne jedoch die
übrigen
Anerkennungskriterien
für eine POS
mittels Untersuchung nachvollziehbar zu belegen
(vgl. vorstehend E. 3.3)
.
Zudem
ist fraglich, ob er das ADHS bereits vor dem 9. Geburtstag des Versicherten
gesichert
diagnostiziert hat, wurde die von ihm aus medizinischen Gründen verordnete regelmässige Psychotherapie
unbestrittenermassen
erst seit Mitte Mai 2020 und damit nach Vollendung des 9. Altersjahres des Versicherten durchgeführt (vgl. vorstehend E. 3.
2-4
).
Da nach
ständiger Rechtsprechung
für die Bejahung des Geburtsgebrechens kumulativ beide Anspruchsvoraussetzungen (bereits gestellte Diagnose und Behandlung vor dem 9. Altersjahr) zu erfüllen sind (vgl. vorstehend E. 1.2)
,
führt das Fehlen
einer Voraussetzung bereits
zur
unwiderlegbare
n
Rechts
vermutung, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor.
Darüber hinaus fand auch während dieser relevanten Zeit
, mithin bis zum 9. Altersjahr des Versicherten,
keine medizinische Behandlung statt, gelten die
Logopädie, die Psychomotorik, der Spezial- oder Stützunterricht und Massnah
men der integrativen schulischen Förderung
als keine anerkannten medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung (vgl. Ziffer 1.3
Anhang 7
KSME
; IV-Rundschreiben Nr. 298 vom 14. April 2011
).
Selbst eine vor dem 9. Geburtstag
festgestellte Behandlungsbedürftigkeit
wäre
nach der Rechtsprechung nicht aus
reichend (vgl. vorstehend E. 1.2).
Damit ist auch das zweite Anerkennungs
krite
rium
(medizinische Behandlung)
für das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 404
Anhang
GgV
nicht erfüllt.
Bei dieser klaren Sachlage war auch die Beschwerde
gegnerin nicht gehalten, weitere Abklärungen
zu treffen
und
den Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) hinzu zu ziehen.
4.3
Damit bleibt es
mit der Beschwerdegegnerin bei der Feststellung, wonach kein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 Anhan
g
GgV
vorliegt, weshalb die Beschw
er
de
gegnerin für die Behandlung in Form von medizinischen Massnahmen nicht leistungspflichtig ist. Die Beschwerde ist in diesem Punkt abzuweisen.
Es ist in diesem Zusammenhang jedoch darauf hinzuweisen, dass es b
ei der Beur
teilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapie
bedürftigkeit
eines versicherten Kindes geht
. Die Ablehnung eines Antrags durch die IV ist
insbesondere
nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Verneinung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers
(
Ziff.
1.1 Anhang 7 KSME)
, wobei diesbezüglich die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu berücksichtigen ist
.
5.
5.1
Zu prüfen bleibt, ob die Kosten der am 15. Mai 2020 begonnenen Psychotherapie (vgl. vorstehend E. 3.2) von der Beschwerdegegnerin nach Art. 12 IVG zu über
neh
men sind.
5.2
Nach Rechtsprechung und Praxis kommen medizinische Massnahmen nach Art
.
12 IVG bei Minderjährigen in Frage zur Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte sowie wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheb
lich behindernden stabilen pathologischen Zusta
nd führen würde (BGE 131 V 9 E.
4.2
mit Hinweisen; SVR 2013 IV Nr.
41 S.
123, Urteil
des Bundesgerichts 8C_53/2013
vom 1
4.
Juni 2013
E.
3.2; vgl. auch KSME
Ziff.
38 ff.).
Hinsichtlich
Psychotherapie sind gemäss
Rz
645-647/845-847.5 KSME
mit Hin
weis auf das Urteil des Bundesgerichts
9C_354/2016 vom 1
8.
Juli 2016
E. 4.
1 f.
die Voraussetzungen zur Kostenübernahme gegeben, wenn nach intensiver fach
gerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden kann, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen
auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert wird. Vor Erteilung der Kostengutsprache zur psychotherapeutischen Behandlung wird vom behandelnden Leistungserbringer zwecks Beurteilung der Indikation und der Angemessenheit ein Bericht eingeholt. Dieser enthält Angaben zur Diag
nose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule, zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehenen Behandlungsmethode, zum Ziel und Zweck sowie zur geplanten Dauer der Behandlung (Anzahl Sitzungen). Die medizinische Nachvoll
ziehbarkeit und Relevanz dieser Angaben ist sorgfältig zu überprüfen. Die IV-Stelle verfügt danach, ob die Kostenüb
ernahme ab dem 2.
Behandlungsjahr erfol
gen soll oder nicht. Die Psychotherapie ist dabei jeweils für maximal 2 Jahre zu verfügen.
5.3
Gemäss
der
vor
stehende
n
r
echtliche
n
Erwägung
besteht eine
Wartezeit von einem Jahr bis zum Beginn
einer allfälligen
Kostenübernahme
der Psychotherapie
durch die Invalidenversicherung
(vgl. vorstehend E. 5.2)
. Diese Frist hat das Bundes
gericht als
gerechtfertigt
bestätigt (Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2016 vom 18. Juli 2016 E. 4.2), womit der Versicherte
frühestens
ab dem 2.
Behandlungs
jahr
ein Gesuch auf
Kostenübernahme
seitens der Invalidenversicherung
stellen kann.
Diese Karenzfrist ist im
Zeitpunkt der Verfügung vom 21.
August 2020 (Urk. 2) noch nicht
erfüllt
.
Folglich hat die Beschwerdegegnerin den Anspruch
auf Kostenübernahme der Psychotherapie gemäss Art. 12 IVG
zu Recht
(vorerst)
verneint.
6.
Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid
(Urk. 2)
rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
7
.
Die Gerichtskosten nach Art. 69 Abs.
1
bis
IVG sind auf Fr.
3
00.-- anzusetzen und ausgangsgemäss dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
300
.-- werden
dem Beschwerdeführer
auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden
dem
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Y.___
-
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
-
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler