# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** 6e1c122b-ead5-5811-ab94-e70ed06c7beb
**Source:** St. Gallen (SG)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2015-08-25
**Language:** de
**Title:** St.Gallen Versicherungsgericht 25.08.2015 KSCHG 2014/1
**Docket/Reference:** 
**URL:** https://entscheidsuche.ch/docs/SG_Gerichte/SG_VSG_001_KSCHG-2014-1_2015-08-25.pdf

## Full Text

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St.Galler Gerichte

Fall-Nr.: KSCHG 2014/1

Stelle: Versicherungsgericht

Rubrik: Schiedsgericht - Prozesse Versicherer / Leistungserbringer

Publikationsdatum: 25.08.2015

Entscheiddatum: 25.08.2015

Entscheid Versicherungsgericht, 25.08.2015
Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. 
Leistungspflicht für die Kosten des auf der Spezialitätenliste enthaltenen 
Arzneimittels Myozyme© bei späterer Verlaufsform von Morbus Pompe aus 
obligatorischer Krankenversicherung bejaht. Vorbehalte in der 
Kostengutsprache des Krankenversicherers, die über die Anforderungen der 
Spezialitätenliste hinausgehen, sind unrechtmässig. (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. August 2015, KSCHG 
2014/1).

Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2015.

Entscheid vom 25. August 2015

Besetzung

Präsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Daniela Ittensohn

und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Josef Hoppler und

Jürg Zwahlen; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen

Geschäftsnr.

KSCHG 2014/1

Parteien

Kantonsspital St. Gallen, Rorschacher Strasse 95, 9007 St. Gallen,

Klägerin,

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vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Felix Ludwig und Rechtsanwalt Dominik 

Sennhauser, MLaw, ME Advocat AG, Poststrasse 1,

9100 Herisau,

gegen

KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern,

Beklagte,

vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Staffelbach, Walder Wyss &

Partner AG, Seefeldstrasse 123, Postfach 1236, 8034 Zürich,

Gegenstand

Kostenübernahme einer Behandlung mit dem Medikament

Myozyme©

Sachverhalt

A.       

A.a      B.___ obligatorisch bei der Publisana Krankenkasse AG (die Aktiven und 

Passiven der Publisana Krankenversicherung AG sind infolge Fusion mit der KPT 

Krankenversicherung AG per 1. Januar 2015 auf die KPT Krankenversicherung AG 

übergangen, act. G 19 und G 19.1; nachfolgend: die Krankenkasse) krankenversichert 

(act. G 1.2), leidet an Morbus Pompe. Zur Behandlung mit dem Arzneimittel Myozyme© 

begab sie sich in das Kantonsspital St. Gallen (nachfolgend: Kantonsspital; act. G 1, 

Rz 5).

A.b     Die Krankenkasse erkannte im an das Kantonsspital gerichteten Schreiben vom 

12. März 2013 "im Grundsatz" einen Anspruch der Versicherten auf den Bezug des 

Arzneimittels Myozyme© und erteilte mit Gültigkeit ab 1. März 2013 und für die Dauer 

von 12 Monaten Kostengutsprache für die Therapie mit diesem Arzneimittel. In der 

weiteren Begründung gab sie an, die Kostengutsprache erfolge "explizit ohne Garantie 

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der Preisübernahme" bzw. "unter Vorbehalt der noch folgenden Abklärungen". Zur 

Begründung des Vorbehalts führte die Krankenkasse an, der in der Spezialitätenliste 

festgelegte Preis von Fr. 587.75 (Publikumspreis) für 50 mg Trockensubstanz sei im 

Verhältnis zum Nutzen des Medikaments offensichtlich in genereller Weise und auch 

für den hier vorliegenden Einzelfall zu hoch. Sie werde deshalb die durch das 

Bundesamt für Gesundheit (BAG) anlässlich der Aufnahme auf die Spezialitätenliste 

vorgenommene Preisfestsetzung und Beurteilung des therapeutischen Nutzens von 

Myozyme© überprüfen und den angemessenen Preis unter Berücksichtigung der 

Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit festlegen (act. G 1.2).

A.c      Das Kantonsspital stellte in der Folge der Krankenkasse Rechnung für die die 

Behandlung des Morbus Pompe (späte Verlaufsform) mit Myozyme© (Rechnung vom 

25. Juni 2013: Fr. 17'547.90, act, G 1.3; Rechnung vom 26. August 2013: 

Fr. 66'871.65, act. G 1.4; Rechnung vom 1. Oktober 2013: Fr. 83'609.15, act. G 1.5; 

Rechnung vom 17. Dezember 2013: Fr. 67'406.65, act. G 1.11; Rechnung vom 

20. Januar 2014: Fr. 66'025.40, act. G 1.12; Rechnung vom 26. März 2014: Fr. 489.--, 

act. G 1.13; Rechnung vom 28. März 2014: Fr. 67'043.05, act. G 1.14).

B.       

B.a      Da die Krankenkasse die Bezahlung der in Rechnung gestellten Behandlungen 

mit Myozyme© ablehnt, beantragt das Kantonsspital mit Klage vom 16. April 2014, die 

Beklagte sei zu verpflichten, die Kosten für die Behandlung der Versicherten mit dem 

Medikament Myozyme© gemäss dem seit 1. November 2011 in der Spezialitätenliste 

festgesetzten und verbindlichen Preis von Fr. 587.75 pro Durchstechflasche mit einem 

Inhalt von 50 mg Trockensubstanz zusammen mit den übrigen mit der Behandlung 

zusammenhängenden ambulanten und stationären Kosten, namentlich Fr. 17'547.90 

nebst 5% Zins seit 25. Juli 2013, Fr. 66'871.65 nebst 5% Zins seit 25. September 

2013, Fr. 83'609.15 nebst 5% Zins seit 31. Oktober 2013, Fr. 67'406.65 nebst 5% Zins 

seit 16. Januar 2014, Fr. 66'025.40 nebst 5% Zins seit 19. Februar 2014, Fr. 489.-- 

nebst 5% Zins ab 25. April 2014 sowie Fr. 67'043.05 nebst 5% Zins ab 27. April 2014 

vollumfänglich zu bezahlen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen. Zur Begründung 

führt der Kläger im Wesentlichen aus, die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen für 

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die Kostenübernahme der geltend gemachten Behandlung mit Myozyme© seien erfüllt 

(act. G 1).

B.b     Die Beklagte beantragt in der Klageantwort vom 4. August 2014 die Abweisung 

der klägerischen Begehren. Eventualiter sei sie (die Beklagte) zu verpflichten, einen 

angemessenen Preis von Fr. 1.-- pro Durchstechflasche mit einem Inhalt von 50mg 

Trockensubstanz für längstens 24 Monate zu bezahlen; unter Kosten- und 

Entschädigungsfolge. In der sehr ausführlichen Begründung bringt die Beklagte vor, sie 

anerkenne, dass die versicherte Person initial zum Zeitpunkt des 

Kostengutsprachegesuchs gemäss Spezialitätenliste Anspruch auf die 

Kostenübernahme des Medikaments Myozyme© hätte, falls die Spezialitätenliste durch 

die zuständige Behörde gesetzeskonform erstellt worden wäre. Deshalb sei - im 

Grundsatz - eine Kostengutsprache erteilt worden. Sie bestreite, dass das BAG den 

Preis für Myozyme© richtig festgelegt habe. Aus ihrer Sicht habe das BAG den 

Medikamentenpreis gesetzeswidrig festgelegt. Selbst wenn der Preis in der 

Spezialitätenliste "in genereller Weise" richtig festgelegt worden wäre, so sei dieser 

Preis dennoch im Verhältnis zum Nutzen des Medikaments bei der "spezifischen 

Patientin" für den hier vorliegenden "individuellen Einzelfall" zu hoch. Das Medikament 

wirke bei der Patientin ungenügend (act. G 12).

B.c      In der Replik vom 15. Oktober 2014 hält der Kläger unverändert an seinen 

Begehren fest (act. G 14).

B.d     Die Beklagte hält ihrerseits in der Duplik vom 19. November 2014 an den von ihr 

gestellten Anträgen fest (act. G 16).

Erwägungen:

1.     

Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist die Leistungspflicht 

der Beklagten für die vom Kläger geltend gemachten Kosten von insgesamt 

Fr. 368'992.80 bezüglich der vom 10. April 2013 bis 11. März 2014 durchgeführten 

Behandlung mit dem Arzneimittel Myozyme©. Zwischen den Parteien sind die 

Zuständigkeit des Schiedsgerichts (Art. 89 Abs. 1, 2 und 4 des Bundesgesetzes über 

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die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 5 des kantonalen 

Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung [EG-

KVG; sGS 331.11] i.V.m. Art. 65 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die 

Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]) sowie die Eintretensvoraussetzungen zu 

Recht bejaht worden (act. G 1, Rz 2 f., und G 12, Rz 128 f.).

1.1   Art. 25 KVG bestimmt, dass die obligatorische Krankenversicherung die Kosten 

für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen 

dienen, übernimmt (vgl. Abs. 1). Diese Leistungen umfassen namentlich auch die 

ärztlich verordneten Arzneimittel (Abs. 2 lit. b). Art. 34 Abs. 1 KVG schreibt vor, dass die 

Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung keine anderen Kosten 

als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25 – 33 KVG übernehmen dürfen. 

Die in Art. 25 – 31 KVG erwähnten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und 

wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden 

nachgewiesen sein muss (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit einer Leistung ist 

dann gegeben, wenn die betreffende Behandlung geeignet ist, das angestrebte 

diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa). Ob eine 

medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen 

oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der 

damit verbundenen Risiken (BGE 127 V 138 E. 5). Die Zweckmässigkeit hängt von 

medizinischen Kriterien ab und steht in engem Zusammenhang mit der Frage der 

medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation klar erwiesen, ist auch die 

Zweckmässigkeit gegeben (BGE 125 V 95 E. 4a; BGE 121 V 289 E. 7b). Sind in einem 

bestimmten Fall unterschiedliche Behandlungsformen und/oder -methoden wirksam 

und zweckmässig, ist gemäss dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit das Kosten-Nutzen-

Verhältnis der Massnahme abzuwägen (vgl. BGE 127 V 138 E. 5; vgl. BGE 130 V 532 

E. 2.2).

1.2   Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG (in Verbindung mit Art. 34 und 37e der 

Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) erstellt das Bundesamt 

für Gesundheit nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter 

Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 und 43 Abs. 6 KVG eine 

Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen 

(Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren 

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preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme in eine Liste (vorliegend in die 

Spezialitätenliste) kann unter der Bedingung einer Limitierung, wie insbesondere 

bezüglich der Menge oder der medizinischen Indikationen, erfolgen (vgl. Art. 73 KVV). 

Derartige Limitierungen dienen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und sind nicht als 

eine Form der Leistungsrationalisierung anzusehen (vgl. BGE 130 V 532 E. 3.1).

1.3   Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur 

übernommen, wenn das Arzneimittel für von Swissmedic gemäss Art. 9 des 

Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG; SR 812.21) 

zugelassene medizinische Indikationen verschrieben wird. Diese Regelung bezweckt 

einerseits, dass nur Arzneimittel über die obligatorische Krankenpflegeversicherung 

abgerechnet werden, welche nach heilmittelrechtlichen Grundsätzen sicher und 

wirksam sind. Andererseits wird damit im Sinn des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 

KVG) eine Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste enthaltenen 

Arzneimittel höchstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden dürfen 

(vgl. BGE 136 V 395 E. 5.1; Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. 

der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung 

[KLV; SR 832.112.31]; Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung 

[KVG], 2010, N 7 zu Art. 52 KVG; Ueli Kieser, Die Zulassung von Arzneimitteln im 

Gesundheits- und im Sozialversicherungsrecht, AJP 2007, S. 1042 ff., S. 1049). Die 

Aufnahme in die Spezialitätenliste erfolgt mithin nach einer doppelstufigen 

Zulassungsprüfung: Vorausgesetzt wird vorab die heilmittelrechtliche Zulassung. Hinzu 

kommt die krankenversicherungsrechtliche Zulassung, wobei die Kriterien der 

Wirksamkeit und Zweckmässigkeit erneut überprüft werden und als weiteres Kriterium 

die Wirtschaftlichkeit herangezogen wird (BGE 139 V 381 E. 6.2 mit Hinweis auf Kieser, 

a.a.O., S. 1049).

2.     

Die Beklagte rügt zunächst die Aufnahme des Arzneimittels Myozyme© in die 

Spezialitätenliste (act. G 12, Rz 58 ff.) bzw. den festgesetzten Listenpreis (act. G 12, 

Rz 44 f.).

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2.1   Am 1. November 2011 wurde das Präparat Myozyme©, Trockensubstanz 50 mg, 

mit einem Publikumspreis für eine Durchstechflasche von Fr. 587.75 sowie 

ausführlichen Limitierungen für die Behandlung von Patienten mit der späten 

Verlaufsform von Morbus Pompe in die Spezialitätenliste aufgenommen.

2.1.1         Die Aufnahme oder Nichtaufnahme eines Arzneimittels in die 

Spezialitätenliste beruht auf einer Verfügung im Sinn von Art. 5 des Bundesgesetzes 

über das Verwaltungsverfahren (VwVG; SR 172.021), die der Beschwerde an das 

Bundesverwaltungsgericht unterliegt. Die Krankenversicherer sind nicht 

beschwerdelegitimiert und gelten nicht als materielle Verfügungsadressaten des 

Aufnahmeentscheids. Die Spezialitätenliste hat jedoch den Charakter einer Verordnung 

(Eugster, a.a.O., Rz 15 zu Art. 52 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung u.a. auf BGE 

127 V 80 E. 3c/bb; siehe auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; 

seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 

22. Dezember 2000, K 43/99, E. 4a). Das Konzept der Spezialitätenliste (siehe hierzu 

vorstehende E. 1.2 f.) und die damit verbundene Wirtschaftlichkeitskontrolle des BAG 

ist ein Schutz für die Kostenträger der obligatorischen Krankenversicherung (Eugster, 

a.a.O., Rz 7 zu Art. 52). Das BAG wird bei seinem Entscheid durch die Eidgenössische 

Arzneimittelkommission (EAK; Art. 33 Abs. 4 KVG i.V.m. Art. 37a lit. c KVV) beraten.

2.1.2         Bei der Spezialitätenliste handelt es sich um eine (unselbstständige) 

Verordnung, die nach der Rechtsprechung durch die Gerichte auf ihre Rechtmässigkeit 

hin überprüft werden kann (Urteil des EVG vom 22. Dezember 2000, K 43/99, E. 4a). 

Die Spezialitätenliste stützt sich auf eine gesetzliche Delegationsnorm mit dem 

Wortlaut: "Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung 

der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6: […] b. erstellt das 

Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten 

Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste)" (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die darin 

erwähnten Gesetzeshinweise betreffen die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 

Wirtschaftlichkeit.

2.1.3         Bei (unselbstständigen) Verordnungen, die sich auf eine gesetzliche 

Delegation stützen, prüft das Gericht, ob sie sich in den Grenzen der dem 

Verordnungsgeber im Gesetz eingeräumten Befugnisse halten. Wird dem 

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Verordnungsgeber durch die gesetzliche Delegation ein sehr weiter Spielraum des 

Ermessens für die Regelung auf Verordnungsebene eingeräumt, muss sich das Gericht 

auf die Prüfung beschränken, ob die umstrittenen Verordnungsvorschriften 

offensichtlich aus dem Rahmen der dem Verordnungsgeber im Gesetz delegierten 

Kompetenzen herausfallen oder aus andern Gründen verfassungs- oder gesetzwidrig 

sind. Es kann jedoch sein eigenes Ermessen nicht an die Stelle desjenigen des 

Verordnungsgebers setzen und es hat auch nicht die Zweckmässigkeit zu untersuchen. 

Eine verordnete Regelung verstösst allerdings dann gegen das in Art. 9 der 

Bundesverfassung (BV; SR 101) verankerte Willkürverbot, wenn sie sich nicht auf 

ernsthafte Gründe stützen lässt oder sinn- oder zwecklos ist, bzw. das in Art. 8 Abs. 1 

BV festgeschriebene Gebot der rechtsgleichen Behandlung verletzt (Urteil des EVG 

vom 5. November 2001, K 157/00, E. 3c/aa mit Hinweisen).

2.1.4         Im Rahmen der obgenannten Kontrolle kann das Gericht den Inhalt der 

Spezialitätenliste prüfen. Bei der Prüfung der Spezialitätenliste übt das Gericht indes 

grosse Zurückhaltung, da das Bestehen der Zulassungsbedingungen der Arzneimittel 

periodisch überprüft wird (Art. 65d KVV und Art. 35b KLV). Wenn es im Übrigen darum 

geht, einen Sachverhalt zu würdigen, der ausschliesslich medizinische Überlegungen 

beschlägt, so ist das Gericht im Allgemeinen nicht in der Lage zu beurteilen, ob die 

Schlussfolgerungen der Fachleute stichhaltig sind. Es muss sich deshalb deren 

Meinung anschliessen, sofern sie nicht als unhaltbar erscheint (Urteil des EVG vom 

22. Dezember 2000, K 43/99, E. 4b). Dies hat umso mehr zu gelten, als die Beurteilung 

eines Arzneimittels bzw. von dessen Aufnahme in die Spezialitätenliste hoch stehende, 

spezialisierte wissenschaftliche und wirtschaftliche Kenntnisse erfordert. Sodann würde 

eine Korrektur der Spezialitätenliste durch das Gericht eine vorgängige Anhörung von 

Experten voraussetzen, was geraume Zeit in Anspruch nähme, und ferner den Nachteil 

hätte, dass der Listenentscheid nicht auf umfassender fachmännischer (sowie darüber 

hinaus sozialpolitischer und gesamtwirtschaftlicher) Beurteilung gründete, die durch die 

vom Gesetz vorgesehene Kommission und das BAG besser gewährleistet ist. Im Licht 

dieser Umstände hat sich das Gericht bei der Beantwortung der Frage, ob ein 

Arzneimittel zu Recht auf der Spezialitätenliste aufgeführt ist, grösste Zurückhaltung 

aufzuerlegen (vgl. Urteil des EVG vom 5. November 2001, K 157/00, E. c/bb betreffend 

die sich auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG stützende Mittel- und Gegenstände-Liste).

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2.2   Die Beklagte rügt über mehrere Seiten generelle Verfahrens- und Systemmängel 

bei der Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste (etwa betreffend Preisfest­

setzung, ungenügende Präzisierung von Prüfungskriterien, Entscheidungsgrundlagen, 

Intransparenz der staatlichen Tätigkeiten, Unabhängigkeit und Überprüfung von bereits 

zugelassenen Arzneimitteln, act. G 12, Rz 53 ff.). Sie übersieht hierbei, dass das für die 

Aufnahme eines Arzneimittels zu beachtende Listenverfahren sowie die involvierten 

Akteure (BAG und Kommission) im Wesentlichen in Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG geregelt 

sind, und dass sich deshalb in Nachachtung der verfassungsrechtlichen 

Überprüfungsbeschränkung von Bundesgesetzen (Art. 190 BV) Weiterungen zu ihrer 

Kritik erübrigen. Zu ergänzen bleibt lediglich, dass die Beklagte weder (substanziiert) 

geltend macht noch sonst ersichtlich ist, dass sich der Verordnungsgeber bei den von 

ihm in diesem Kontext erlassenen Bestimmungen (Art. 31 ff. KLV) nicht in dem ihm 

zustehenden (weiten) Ermessenspielraum (siehe hierzu vorstehende E. 2.1.3) bewegt 

hätte.

2.3   Hinsichtlich des Arzneimittels Myozyme© macht die Beklagte "zusätzliche Mängel 

im Aufnahmeverfahren" geltend ("fragliche Unregelmässigkeiten" und "unqualifizierte 

Prüfung der Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit", G 12, Rz 74 ff. und G 16, 

Rz 30).

2.3.1         Die Beklagte bringt vor, die EAK habe es "Gerüchten zufolge" (act. G 12, 

Rz 82) an ihrer Sitzung vom 22. Februar 2011 (zunächst) abgelehnt, dem BAG die 

Aufnahme von Myozyme© für Spätfolgen (mit Limitierungen) zu empfehlen und erst 

anlässlich der EAK-Sitzung vom Mai 2011 "soll dann doch" die Empfehlung zur 

Aufnahme von Myozyme© beschlossen worden sein, allerdings "mit einem knappen 

Zufallsresultat" (act. G 12, Rz 77 ff.). Sodann beanstandet die Beklagte die Würdigung 

der Empfehlung der EAK durch das BAG. Das BAG scheine "blind" und "im Interesse 

der Pharmahändlerin dem Zufallsentscheid der EAK" gefolgt zu sein, obwohl diese auf 

mangelnde klinische Wirksamkeit von Myozyme© hingewiesen habe (act. G 12, 

Rz 82 f.).

2.3.2         Wesentlich ist, dass eine Verletzung der Verfahrensvorschriften weder gerügt 

noch erkennbar ist und die EAK bzw. die Mehrheit ihrer Mitglieder letztlich eine positive 

Empfehlung abgegeben hat, was für die Aufnahme in die Spezialitätenliste durch das 

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BAG spricht. Im Übrigen bleibt unklar, was die Beklagte mit der Formulierung "knappes 

Zufallsresultat" (act. G 12, Rz 81) zum Ausdruck bringen möchte. Keinen Mangel am 

Verfahren vermag ein allenfalls knappes Abstimmungsergebnis zu begründen. Ebenso 

wenig ist massgebend, dass eine allfällige Mehrheit der EAK-Mitglieder vor der 

definitiven Entscheidung über eine Empfehlung zunächst - und offenbar nach der 

Darstellung der Beklagten unter Eindruck des die Frage der Aufnahme in die 

Spezialitätenliste nicht präjudizierenden BGE 136 V 395 - eine ablehnende Haltung 

eingenommen hatte. Von Bedeutung ist einzig die beim Abschluss des 

Beurteilungsprozesses getroffene Entscheidung der EAK, die letztlich hinsichtlich einer 

Aufnahme positiv ausfiel. Die Entscheidung des BAG stützt sich damit auf die 

Empfehlung eines Fachgremiums. Selbst wenn es die Aufnahme ohne die nähere 

Hinterfragung der Empfehlung verfügt hätte, vermöchte dies eine Willkür bzw. ein 

Eingreifen des Gerichts nicht zu rechtfertigen (siehe hierzu vorstehende E. 2.1.3 f.), 

womit offen bleiben kann, ob und gegebenenfalls in welchem Rahmen das BAG die 

Empfehlung der EAK kritisch geprüft hat. Für die von der Beklagten beantragten 

Editionen (act. G 12, Rz 59, 76, Rz 78, 79, 81 und 83) besteht demnach kein Anlass 

(antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 148 E. 5.3).

2.3.3         An dieser Sichtweise ändert der Hinweis der Beklagten auf Studien, die 

einen geringen therapeutischen Nutzen von Myozyme© belegen würden (act. G 84 ff.), 

nichts. Ins Gewicht fällt vorab, dass die angeführten Studien hinsichtlich der späteren 

Verlaufsform zumindest einen "geringen therapeutischen Nutzen" belegen, was von der 

Beklagten nicht in Frage gestellt wird (act. G 12, Rz 84 ff.). Eine statistisch signifikante 

Besserung ist in der LOTS-Studie ausgewiesen (BGE 136 V 403 E. 6.7). Das 

Bundesgericht gelangte ferner zur Auffassung, dass ein therapeutischer Nutzen 

anzunehmen sei. Es verneinte lediglich und allein im Rahmen der - für den vorliegenden 

Fall nicht einschlägigen - Prüfung einer Kostenübernahme ausserhalb der 

Spezialitätenliste einen hierfür erforderlichen "hohen" therapeutischen Nutzen (BGE 

136 V 406 E. 6.10). Ferner erhielt das Arzneimittel Myozyme© die Zulassung der 

Swissmedic, was für die heilmittelrechtliche Wirksamkeit spricht (vgl. vorstehende 

E. 1.3). Der Entscheid für die Aufnahme von Myozyme© in die Spezialitätenliste wird 

des Weiteren dadurch bestätigt, dass dieses Arzneimittel in den für die Schweiz 

massgebenden Referenzländern vergütet wurde (siehe hierzu die Antwort des 

Bundesrates vom 6. Juni 2011 auf die Interpellation Humbel, 11.3154). Wie sich aus 

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dem Hinweis der Beklagten auf die Niederlande ergibt (act. G 16, Rz 22), wird an der 

Kostenvergütung trotz der Bedenken der Krankenversicherungsträger gerade 

festgehalten, weshalb die Beklagte mit Verweis auf die Niederlande nichts zu ihren 

Gunsten abzuleiten vermag. Im Übrigen würde eine nachträgliche Ablehnung der zuvor 

anerkannten Kostenvergütung einzelner oder aller Referenzländer den ursprünglichen 

Aufnahmeentscheid des BAG nicht als willkürlich erscheinen lassen. Auch die 

European Medicines Agency (EMA) geht hinsichtlich der späten Verlaufsform von 

Morbus Pompe von einem therapeutischen Nutzen des Arzneimittels aus 

(Zusammenfassung des EPAR für die Öffentlichkeit, aktualisierter Stand von Januar 

2014, S. 2 f., <http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_-

_Summary_for_the_public

/human/000636/WC500032126.pdf>, abgerufen am 25. August 2015; vgl. auch die 

damit zu vereinbarenden eingehend dargestellten Studienergebnisse im Anhang I der 

EMA-Dokumentation, Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels, S. 14 ff., 

<http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_-

_Product_Information/ human/000636/WC500032125.pdf>, abgerufen am 25. August 

2015).

2.3.4         Auch wenn man geteilter Meinung hinsichtlich des therapeutischen Nutzens 

und der Wirtschaftlichkeit von Myozyme© für die späte Verlaufsform von Morbus 

Pompe sein kann, so bewegt sich der gesetzeskonform zustande gekommene 

Aufnahmeentscheid des BAG innerhalb des ihm zustehenden sehr weiten 

Ermessenspielraums. Eine Korrektur durch den Rechtsanwender fällt damit ausser 

Betracht. Was den Aspekt der Wirtschaftlichkeit anbelangt, so wurde diesem bei der 

späten Verlaufsform von Morbus Pompe durch die ausführlichen Limitierungen, die der 

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit dienen (vgl. vorstehende E. 1.3 am Schluss), und die 

erhebliche Reduktion des Maximalpreises (Fr. 587.75 pro Durchstechflasche; im Jahr 

2008 betrug der Preis nach der unbestritten gebliebenen Darstellung des Klägers nach 

Abzug eines Rabatts noch Fr. 1'138.70 pro Durchstechflasche, act. G 1, Rz 41) 

besonders Rechnung getragen.

2.4   Nach dem Gesagten kann die vom BAG - beraten durch die EAK, die letztlich 

unbestrittenermassen eine Empfehlung für die Aufnahme abgegeben hatte (siehe 

vorstehende E. 2.3.2) - verfügte Aufnahme des Arzneimittels Myozyme© nicht 

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schlechterdings als unhaltbar im Sinn der vorstehenden Ausführungen gelten (siehe 

hierzu sowie zur vom Gericht zu beachtenden grössten Zurückhaltung vorstehende 

E. 2.1.3 f.). Gleiches gilt hinsichtlich der vorgenommenen Limitierung. Die Beklagte 

benennt denn auch in ihren Ausführungen zur Limitierung keine willkürlichen Aspekte, 

die eine Korrektur durch das Gericht zu rechtfertigen vermöchten (act. G 16, Rz 38 ff.).

3.     

Gegen eine Leistungspflicht für die umstrittene Behandlung von B.___ mit Myozyme© 

führt die Beklagte ins Feld, der Preis sei im Verhältnis zum nachgewiesenen Nutzen im 

hier vorliegend konkreten, "individuellen Einzelfall" zu hoch. Das Medikament wirke bei 

dieser Versicherten "nicht signifikant". Trotz Behandlung mit Myozyme© habe sich 

deren gesundheitliche Verfassung nicht positiv verändert. Obwohl sie mit Myozyme© 

behandelt werde, verschlechtere sich ihr Zustand progressiv (act. G 12, Rz 100 ff., und 

act. G 16, Rz 32 ff.).

3.1   Die Krankenversicherer sind im Arzneimittelbereich nicht frei. Die Spezialitätenliste 

hält für die Beklagte als Trägerin der obligatorischen Krankenversicherung (verbindlich) 

fest, welches diejenigen Arzneimittel sind, deren Kosten durch die 

Krankenversicherung übernommen werden; anderseits nennt sie (verbindlich) die 

Preise, zu denen die Vergütung zu erfolgen hat (Kieser, a.a.O., S. 1047). Im Bereich der 

Spezialitätenliste ist es allein Aufgabe der Behörde, das Ziel der Sicherstellung einer 

qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst 

günstigen Kosten zu erreichen (Kieser, a.a.O., S. 1048, mit Hinweis auf BGE 127 V 87, 

worin eine Beschwerdelegitimation eines Krankenversicherers abgelehnt wurde, der 

sich gegen die erfolgte Aufnahme eines Arzneimittels wenden wollte). Mit Aufnahme in 

die Spezialitätenliste wird dem Arzneimittel Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 

Wirtschaftlichkeit attestiert und es unterliegt sodann der Leistungspflicht der 

Krankenversicherer im Rahmen der zugelassenen Indikationen (Thomas Gächter/Arlette 

Meienberger, Verfassungsmässigkeit von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen, in: Gabriela 

Riemer-Kafka/Jörg Schmid [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitsüberlegungen in der 

Sozialversicherung, Zürich 2012, S. 32 f.). Deshalb sind die Krankenversicherer bei in 

der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimitteln nicht befugt, über die Frage der 

Wirtschaftlichkeit im Rahmen einer individuell-konkreten Kostenübernahme selbst zu 

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entscheiden, noch dürfen sie sich direkt mit den Pharmaherstellern oder den 

Importeuren über den Preis verständigen (vgl. altrechtlich BGE 109 V 217 E. 4d/bb 

sowie Eugster, a.a.O., Rz 2 und 7 zu Art. 52). Die Beklagte hat demnach keinen 

eigenen Entscheidungsspielraum bei der Kostengutsprache für eine medikamentöse 

Behandlung, wenn das Arzneimittel in der Spezialitätenliste aufgeführt ist und die 

Behandlung die darin festgelegten Anforderungen bzw. Limitierungen erfüllt (siehe auch 

Gächter/Meienberger, a.a.O., S. 35, welche die Zulässigkeit einer Einzelfallprüfung bei 

Listenmedikamenten verneinen; vgl. auch BGE 136 V 408 E. 7.4: "[…] Einsatz von 

Medikamenten, die nicht auf der Liste aufgeführt sind, stattdessen einzelfallweise 

beurteilt wird"). Die von der Beklagten vertretene Auffassung, es stehe ihr als Trägerin 

der obligatorischen Krankenversicherung frei, unabhängig der Spezialitätenliste über 

eine Kostengutsprache bzw. deren Umfang zu befinden (act. G 1.2 und G 14.1; siehe 

auch act. G 12, Rz 100 ff., und G 16, Rz 32 ff.), lässt sich damit nicht vereinbaren. 

Damit erweisen sich die in den Kostengutsprachen vom 12. März 2013 und 27. Mai 

2014 enthaltenen Vorbehalte (die Beklagte werde "die durch das Bundesamt für 

Gesundheit anlässlich der Aufnahme auf die SL vorgenommene Preisfestsetzung und 

Beurteilung des therapeutischen Nutzens von Myozyme© überprüfen und den 

angemessenen Preis unter Berücksichtigung der gesetzlichen Grundlagen wie 

Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit festlegen", act. G 1.2 und G 14.1) als 

unzulässig.

3.2   Es ist unbestritten, dass die vorliegend zu beurteilende Behandlung von B.___ 

sämtliche Anforderungen gemäss der in der Spezialitätenliste aufgeführten 

Limitierungen erfüllt (vgl. zu den Ausführungen der Beklagten act. G 16, Rz 36 ff.) und 

die Patientin an der in den Limitierungen genannten Krankheit (Morbus Pompe, späte 

Verlaufsform) leidet, mithin die Behandlung mit Myozyme© indiziert ist. Entgegen der 

nicht näher begründeten Auffassung der Beklagten (G 16,Rz 36) ist ein weiteres Indiz 

für den wirtschaftlichen Nutzen des Arzneimittels im Umstand zu erblicken, dass die 

restriktiven Limitierungen gemäss Spezialitätenliste, die u.a. ausdrücklich einen 

"Therapieerfolg" zum Gegenstand haben, eingehalten sind. Dies wird durch die 

Kostengutsprachen vom 12. März 2013 und 27. Mai 2014 (je mit der Begründung: 

"Nach nochmaliger Prüfung des Dossiers und der in der Spezialitätenliste [SL] 

aufgeführten Limitationen kommen wir zum Ergebnis, dass unsere Versicherte im 

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Grundsatz Anspruch auf Bezug des besagten Medikamentes hat", act. G 1.2 und 

G 14.1) bestätigt, worauf der Kläger zutreffend hinweist (act. G 14 Rz 24 f.).

3.3   Zu ergänzen ist, dass die Beklagte nicht nachvollziehbar dargelegt hat, der 

Behandlung der Versicherten mit Myozyme© fehle jeglicher Nutzen bzw. sei 

schlechterdings offensichtlich unnötig. Sie selbst anerkennt jedenfalls (zumindest) 

"leichte Verbesserungen der Befindlichkeit" im Messzeitraum (act. G 16, Rz 34). Zwar 

äussert die Beklagte Bedenken, dass diese Verbesserungen nicht in Zusammenhang 

mit der Therapie mit Myozyme© stehen ("es ist vorliegend nicht auszuschliessen, dass 

dieser Verlauf auch ohne medikamentöse Therapie und nur [mit] intensiver 

physiotherapeutischer und konventionelle[r] medikamentöser Therapie hätte erreicht 

werden können", act. G 16, Rz 35). Dabei belässt sie es indessen bei reinen 

Mutmassungen. Die durch das BAG mit der Aufnahme von Myozyme© in die 

Spezialitätenliste bescheinigte Wirksamkeit der Therapie wird dadurch nicht ernsthaft 

in Zweifel gezogen. Dies hat umso mehr zu gelten, als im vorliegend zu beurteilenden 

Fall ein Therapieerfolg im Sinn der Limitierungen eingetreten ist. Es ist sodann davon 

auszugehen, dass die für einen zurückliegenden Zeitraum vom 3. November 2011 bis 

15. März 2014 beantragten Abklärungen (Einvernahme des Vertrauensarztes der 

Beklagten sowie Gutachten betreffend Ursächlichkeit der gesundheitlichen 

Verbesserungen, act. G 16, Rz 35) zu keinen (aussagekräftigen) Ergebnissen 

hinsichtlich der Wirksamkeit von Myozyme© im hier zu beurteilenden Einzelfall zu 

führen vermöchten, welche die von den behandelnden medizinischen Experten 

bestätigte (vgl. die ersten beiden Sätze der Limitierung) Wirksamkeit bei der 

Behandlung der Versicherten erschüttern. Hinzu kommt, dass eine seltene Erkrankung 

im Raum steht, in der Fachwelt eine geteilte Meinung betreffend den Umfang des 

therapeutischen Nutzens von Myozyme© besteht und in der Medizin sowie gerade im 

Rahmen von komplexen Behandlungen in der Regel kaum aussagekräftige 

retrospektive monokausale Schlussfolgerungen hinsichtlich der (isolierten) Wirksamkeit 

eines Arzneimittels zu erwarten sind. Im Licht dieser Umstände ist davon auszugehen, 

dass weitere Abklärungen ohnehin keine neuen aussagekräftigen Erkenntnisse 

hervorbringen könnten, sodass davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; 

BGE 134 I 148 E. 5.3). Betreffend die beantrage Einvernahme des Vertrauensarztes der 

Beklagten ist anzufügen, dass sich dieser gemäss Limitierung ("Vor der Einleitung der 

Therapie bei Patienten mit der späten Verlaufsform muss eine schriftliche 

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Kostengutsprache des Krankenversicherers über den Vertrauensarzt eingeholt 

werden"; gleiches gilt im Fall der Verlängerung) ohnehin bereits für eine Therapie 

ausgesprochen haben muss, wie der Kläger richtig angemerkt hat (act. G 14, Rz 25). Im 

Übrigen ist es nicht Sache eines Gerichtsverfahrens, nach alternativen, im Vergleich zu 

Listenarzneimitteln preiswerteren Behandlungsmethoden zu forschen.

3.4   Was den von der Beklagten in Frage gestellten Preis der Behandlung anbelangt 

(act. G 12, Rz 105 ff. und G 16, Rz 42 ff.), so ist für sie die entsprechende Festsetzung 

in der Spezialitätenliste verbindlich (siehe vorstehende E. 3.1 sowie Gächter/

Meienberger, a.a.O., S. 36). Die von ihr gegen diese Betrachtungsweise ins Feld 

geführte Rechtsprechung (BGE 136 V 395) ist nicht einschlägig, denn dort bildete eine 

Kostengutsprache ausserhalb der Spezialitätenliste Gegenstand der richterlichen 

Prüfung (so auch Gächter/Meienberger, a.a.O., S. 36).

4.     

Nach dem Gesagten trifft die Beklagte eine Leistungspflicht für die Behandlung von 

B.___ mit dem Arzneimittel Myozyme©. Bei diesem Ausgang erübrigt sich die Prüfung 

der vom Kläger aufgeworfenen Frage, ob sich die Beklagte treuwidrig verhalten habe 

(act. G 1, Rz 41 f.).

4.1   Den eingeklagten Forderungsbetrag für die Behandlung von April 2013 bis März 

2014 von Fr. 368'992.80 (act. G 1, Rz 5; siehe auch act. G 14, Rz 12 f.) hat der Kläger 

mit detaillierten Abrechnungen substanziiert (act. G 1.3 ff. und G 1.11 ff.). Dieser 

Kostenumfang blieb von der Beklagten unbestritten und wurde ihren Ausführungen zu 

Grunde gelegt (etwa act. G 12, Rz 146, mit unwesentlicher Abweichung um 10 Rappen, 

"Fr. 368'992.90"). Deshalb und da sich aus den Akten keine Hinweise für eine falsche 

Berechnung ergeben, kann auf den eingeklagten Betrag von Fr. 368'992.80 abgestellt 

werden. Daran ändert die nicht näher substanziierte, masslich unbestimmte 

Ausführung in der Duplik nichts, "gemäss Instruktionen der Beklagten sind bis zum 

Zeitpunkt der Einreichung der Replik noch keine Zahlungen für ärztliche Behandlungen, 

die im Zusammenhang mit der Verabreichung von Myozyme© stehen […], ausgelöst 

worden. Die entsprechenden Anweisungen zur Abrechnung der ambulanten Kosten 

(ohne die Medikamentenkosten) sind unterdessen erteilt worden" (act. G 16, Rz 19). 

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Denn einerseits ist nicht ersichtlich, dass die "entsprechenden Anweisungen" den 

eingeklagten Forderungsbetrag beschlagen oder inzwischen zu einer tatsächlichen 

Teilzahlung geführt hätten. Andererseits kann in der genannten Ausführung keine 

inzwischen tatsächlich erfolgte, vorbehaltlose Teilanerkennung des eingeklagten 

Forderungsbetrags erblickt werden.

4.2   Der Kläger beantragt für die eingeklagten Forderungen einen Verzugszins von 5%. 

Die Beklagte hat sich hierzu nicht vernehmen lassen.

4.2.1         Gemäss Rechtsprechung bildet Art. 26 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) im Verhältnis 

zwischen sozialer Krankenversicherung und Leistungserbringer gemäss Art. 35 KVG 

keine (direkte) Grundlage für die Verpflichtung zur Leistung von Verzugszinsen. Eine 

entsprechende Verpflichtung bedarf in der Regel einer Grundlage im Tarifvertrag, da 

eine allgemeine Verzugszinspflicht im Sozialversicherungsrecht nicht besteht (BGE 139 

V 82 ff., insbesondere E. 3.2.3 f. und 3.3.1 ff.). Gemäss Art. 9 Abs. 11 des vorliegend 

anwendbaren Rahmenvertrags TARMED wird bei verspäteter Zahlung durch den 

Garanten ein Verzugszins von 5% nach 30 (Tagen), d.h. ab dem 31. Tag berechnet. 

Mangels erkennbarer abweichender Vertragsregelung und ausgehend davon, dass 

dem Schuldner eine (uneingeschränkte) Zahlungsfrist von 30 Tagen für die Begleichung 

der Forderung zuzugestehen ist (vgl. auch den Vermerk auf den Rechnungen 

"Zahlungsbedingungen: 30 Tage netto", etwa act. G 1.3), besteht kein Anlass, bei der 

Berechnung der dreissigtägigen Frist den Tag der Abrechnung mitzuzählen. Bei der 

Festlegung des Beginns der 30-tägigen Frist ist daher auf den ersten Tag nach dem 

Rechnungsdatum abzustellen.

4.2.2         Der Kläger stellte folgende Rechnungen: am 25. Juni 2013 für den Betrag 

von Fr. 17'547.90 (act, G 1.3); am 26. August 2013 für den Betrag von Fr. 66'871.65 

(act. G 1.4); am 1. Oktober 2013 für den Betrag von Fr. 83'609.15 (act. G 1.5); am 

17. Dezember 2013 für den Betrag von Fr. 67'406.65 (act. G 1.11); am 20. Januar 2014 

für den Betrag von Fr. 66'025.40 (act. G 1.12); am 26. März 2014 für den Betrag von 

Fr. 489.-- (act. G 1.13); am 28. März 2014 für den Betrag von Fr. 67'043.05 (act. 

G 1.14). Gemäss auf Art. 9 Abs. 11 des Rahmenvertrags TARMED besteht bei 

ausstehenden Zahlungen somit ein Verzinsungsanspruch von 5% ab 26. Juli 2013 auf 

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dem Betrag von Fr. 17'547.90, ab 26. September 2013 auf dem Betrag von 

Fr. 66'871.65, ab 1. November 2013 auf dem Betrag von Fr. 83'609.15, ab 17. Januar 

2014 auf dem Betrag von Fr. 67'406.65, ab 20. Februar 2014 auf dem Betrag von 

Fr. 66'025.40, ab 26. April 2014 auf dem Betrag von Fr. 489.--, und ab 28. April 2014 

auf dem Betrag von Fr. 67'043.05.

5.     

5.1   In Gutheissung der Klage ist die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger die Kosten 

für die vom 10. April 2013 bis 11. März 2014 durchgeführte Behandlung mit dem 

Arzneimittel Myozyme© im Betrag von Fr. 368'992.80 aus der obligatorischen 

Krankenversicherung zu erstatten.

5.2   Entsprechend ist die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger einen Verzugszins von 

5% ab 26. Juli 2013 auf dem Betrag von Fr. 17'547.90, ab 26. September 2013 auf 

dem Betrag von Fr. 66'871.65, ab 1. November 2013 auf dem Betrag von 

Fr. 83'609.15, ab 17. Januar 2014 auf dem Betrag von Fr. 67'406.65, ab 20. Februar 

2014 auf dem Betrag von Fr. 66'025.40, ab 26. April 2014 auf dem Betrag von 

Fr. 489.--, und ab 28. April 2014 auf dem Betrag von Fr. 67'043.05 zu bezahlen.

5.3   Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor Schiedsgericht keine 

Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht 

massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die 

Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden. 

Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) sieht für 

Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 500.-- bis 

Fr. 15'000.-- vor. Für das vorliegende Klageverfahren erscheint mit Rücksicht auf den 

vom Gericht zu erbringenden Aufwand und die Bedeutung der Streitsache die 

Festlegung einer Gerichtsgebühr von Fr. 5'000.-- als gerechtfertigt. Die Gerichtsgebühr 

ist ausgangsgemäss vollumfänglich der Beklagten aufzuerlegen. Der vom Kläger 

geleistete Kostenvorschuss von Fr. 1'500.-- (vgl. act. G 3) ist ihm zurückzuerstatten.

5.4   Nach Art. 98 Abs. 1 und Art. 98  VRP ist der Anspruch auf ausseramtliche 

Kosten nach dem Ausmass des Obsiegens und Unterliegens festzusetzen. In der 

bis

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Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 

Abs. 1 lit. b HonO (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Die 

Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht 

auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des 

Prozesses bemessen. Für die vorliegend zu beurteilende Klage erscheint eine 

pauschale Parteientschädigung zugunsten des Klägers von insgesamt Fr. 7'500.-- 

(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen. Ausgangsgemäss hat die 

Beklagte keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.

Entscheid

1.                                                                                          

In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger die Kosten für die 

vom 10. April 2013 bis 11. März 2014 durchgeführte Behandlung mit dem Arzneimittel 

Myozyme© im Betrag von Fr. 368'992.80 aus der obligatorischen Krankenversicherung 

zu erstatten.

2.                                                                                          

Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger einen Verzugszins von 5% ab 26. Juli 2013 

auf dem Betrag von Fr. 17'547.90, ab 26. September 2013 auf dem Betrag von 

Fr. 66'871.65, ab 1. November 2013 auf dem Betrag von Fr. 83'609.15, ab 17. Januar 

2014 auf dem Betrag von Fr. 67'406.65, ab 20. Februar 2014 auf dem Betrag von 

Fr. 66'025.40, ab 26. April 2014 auf dem Betrag von Fr. 489.--, und ab 28. April 2014 

auf dem Betrag von Fr. 67'043.05 zu bezahlen.

3.                                                                                          

Die Beklagte hat die Gerichtsgebühr von Fr. 5'000.-- zu bezahlen. Der vom Kläger 

geleistete Kostenvorschuss von Fr. 1'500.-- wird ihm zurückerstattet.

4.                                                                                          

Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteientschädigung von Fr. 7'500.-- (einschliesslich 

Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

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	St.Galler Gerichte
	Entscheid Versicherungsgericht, 25.08.2015
	Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Leistungspflicht für die Kosten des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Myozyme© bei späterer Verlaufsform von Morbus Pompe aus obligatorischer Krankenversicherung bejaht. Vorbehalte in der Kostengutsprache des Krankenversicherers, die über die Anforderungen der Spezialitätenliste hinausgehen, sind unrechtmässig. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. August 2015, KSCHG 2014/1).

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