# Swiss Caselaw Document

**Case Identifier:** fea3f187-7d5f-5005-b650-54f397ee475e
**Source:** Zürich Sozialversicherungsgericht (ZH)
**Court Level:** cantonal
**Decision Date:** 2019-05-17
**Language:** de
**Title:** Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Kniegelenk bei einem sich im Ruhestand befindenden Versicherten erfüllt das Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht (im Sinne von WZW); Abweisung.
**Docket/Reference:** KV.2018.00016
**URL:** https://findex.webgate.cloud/entscheide/KV.2018.00016.html

## Full Text

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00016
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
vom
17. Mai 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Patientenstelle Zürich
Posthaus
Schaffhauserplatz
Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X.___
, geboren 1946, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 2
9. September 2016 ersuchte die
Y.___
gestützt au
f di
e Verordnung von Dr. med. Z.___
, Leiter Technische Orthopädie an der
A.___
, die SWICA um Kostenübernahme für eine Oberschenkel-Prothese
mit C-Leg-Knie
gelenk im Betrag von total Fr. 44
'510.70 (Urk. 8/1). Die SWICA holte
beim SAHB Hilfsmittelzentrum eine fachtechnische Beurteilung ein
(Urk. 8/3)
und erteilte m
it Schreiben vom 17. November 2016
eine reduzierte Kostengutsprache im Umfang von Fr. 9'241.
55 (Urk. 8/4). Nach erfolgtem Wiedererwägungsgesuch (Urk. 8/6) erklärte sich die SWICA am 30. November 2016 bereit
, die Kosten basierend auf einem
Kostenvoranschlag einer Oberschenkel-Prot
hese ohne integriertes
C-Leg-
Kniegelenksystem (
Urk.
8/7) im Betrag von Fr. 19'825.80 zu übernehmen (Urk. 8
/8 in Verbindung mit
Urk.
8/10) und hielt in der Folge daran fest (Urk. 8/9).
Am 17. Juli 2017 ersuchte Dr.
Z.___
die SWICA erneut um Kostengutsprache be
zieh
ungsweise um Wiedererwägung der das Kostengutsprachegesuch betreffen
den Entscheidung (Urk. 8/14). Mit Verfügung vom 21. August 2017 (Urk. 8/15) lehnte die SWICA die Kostenübernahme
im Fr. 19'825.80
übersteigenden Betrag
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die vom Versicherten am
15. September 2017 erhobene Einsprache (Urk. 8/16) wies die SWICA mit Ent
scheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 8/18 = Urk. 2) ab.
2.
Der Versicherte erhob am 1. Februar 2018 Beschwerde gegen den
Einsprache
entscheid
vom 22. Dezember 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben
und die Kosten für die Oberschenkel-Prothesen-Versorgung mit C-Leg-Knie
g
e
lenk
seien von der SWICA vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 8. März 2018 (Urk. 7) beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 14. März 2018 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter ande
rem im Falle der
Krankheit (Art. 1a Abs. 2
lit
.
a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach
Massgabe
der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2
lit
. a KVG).
1.2
Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam,
zweckmässig
und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1
; sogenannte WZW-Kriterien
). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leis
tung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder thera
peutische Ziel
zu erreichen (BGE 137 V 295 E.
6.1). Die
Zweckmässigkeit
fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Ein
zelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am ange
strebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen
Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante be
zieh
ungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allge
meinen Grundsatz der
Verhältnismässigkeit
(Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl.
Eugster
, Kranken
ver
sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3
. Auflage, Basel 2016,
Rz
329 ff.).
1.3
Gemäss
Art. 52 Abs. 1
lit
. a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Geg
en
stände nach Art. 52 Abs. 1
lit
. a Ziff. 3 KVG (Art. 33
lit
. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
Gemäss
Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Versi
che
rung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirken
den Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (
MiGeL
) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produkt
gruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV).
1.4
Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der
MiGeL
um eine
abschliessende
(Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der
MiGeL
aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positions
nummer ist unzulässig
(RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E.
5.1).
Gemäss
Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag ver
gütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.
Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 2 KLV)
.
2.
2.1
Unstrittig ist die grundsätzliche Vergütungspflicht für eine Oberschenkel-Pro
these gestützt auf die A
uflistung unter Pos. 24.03
MiGeL
(Prothesen der Extremi
täten
) und aufgrund der ärztlichen Ver
ordnung durch Dr.
Z.___
(vgl. Urk. 8/1 und Urk. 8/6)
.
Die Beschwerdegegnerin richtete dem Beschwerdeführer
gemäss der Empfehlung der SAHB-Hilfsmittelberatung und in Anwendung der
Tarifpositio
nen des Schweizerischen Verbands der Orthopädie-Techniker (SVOT)
einen Kostenbeitrag
für eine Prothese mit mechanischem Kniegelenk
in der Höhe von Fr. 19'825.90 aus (
Urk. 8/3;
Urk. 8/7 in Verbindung mit Urk. 8/12).
Dieser Betrag blieb unbestritten.
Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obliga
to
ri
schen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für eine Ober
schenkel-Prothesen-Versorgung mit
computerassistiertem Kniegelenk (
C-Leg
)
hat
,
und damit einzig die Frage, ob
die WZW-Kriterien
(vgl. vorstehend E. 1.2)
bei dieser Versorgungsart
erfüllt sind.
2.2
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren ablehnenden Entscheid
(Urk. 2)
damit, dass
vorliegend zwei verschiedene Ausführungen einer Obersche
nkel-Prothese zur Diskussion stü
nden, welche
sich in ihren funktionellen Eigenschaften unter
scheiden würden
; z
um einen die vom Beschwerdeführer gewünschte Variante mit computerassistiertem Kniegelenk und zum anderen eine mit mechanischem Kniegelenk (polyzentrisches Modular-Kniegelenk). Bezüglich ihrer Funktionalität seien sie zwar nicht identisch, jedoch seien beide Kniegelenksysteme zweckmässig (S. 7 Ziff. 5).
Hingegen s
e
i das C-Leg-Kniegelenk sechsmal so teuer wie die her
kömmliche mechanische Prothese und erfülle deshalb das Kriterium der Wirt
schaft
lichkeit n
icht (S. 7 f. Ziff. 6), zumal
– näher ausgeführt – nicht
nachvoll
ziehbar sei, weshalb angesichts des Alters und der Erstversorgung beim Be
schwer
deführer eine hohe bis sehr hohe Mobilität erforderlich sei (S. 8 ff. Ziff. 7).
2.3
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt
(Urk. 1), dass er aufgrund einer fortschreitenden schweren Krankheit seit dem 23. August 2016 auf eine Oberschenkel-Prothese angewiesen sei.
Sein Gesundheitszustand sei sehr vulnerabel, weshalb sich jedes höhere Mass an Stabilität unmittelbar auf seine Lebensqualität auswirke.
Die Wirtschaftlichkeit sei durch die höhere Stabi
lität und damit einem gesenkten Sturzrisiko bereits gegeben, da er aufgrund seiner Erkrankung eine höhere Frakturgefährdung habe. Durch die grössere Sicher
heit in der Mobilität könne er am sozialen Leben teilnehmen (S. 2).
3.
3.1
Prothesen werden mit diversen handwerklichen Techniken aus verschiedenen Kunststoffmaterialien, Metallen und Silikonen hergestellt. Um zielorientiert die geeigneten Passteile der einzelnen Prothesen auszuwählen
,
arbeiten viele Her
steller mit der Einteilung nach Mobilitätsgraden (vgl. zum Beispiel: https://pro
dukte.ortho-team.ch/de-de/Category/Index/h-kinder-
prothesen?path
=Produktewelt%2Fkinder; Website abgerufen im Mai 2019):
-
Mobilitätsgrad 0 = nicht
ge
fähig
-
Mobilitätsgrad 1 = Innenbereichsgeher
-
Mobilitätsgrad 2 = eingeschränkter
Aussenbereichsgeher
-
Mobilitätsgrad 3 = uneingeschränkter
Aussenbereichsgeher
-
Mobilitätsgrad 4 = uneingeschränkter
Aussenbereichsgeher
mit besonderen Ansprüchen
3.
2
Beim C-Leg (
Computerized
Leg) handelt es sich um ein mikroprozessor-ge
steu
ertes Prothesenkniegelenk mit aktivitätsabhängiger elektronischer Kontrolle und Regelung der Stand- und Schwungphasenwiderstände
gemäss
dem individuellen Gang des Patienten. Eine komplexe Sensorik erfasst kontinuierlich die Daten in jeder Phase des Gehens und reguliert die
Dämpfung der Hydraulik. Der Prothe
senträger kann sich bei unterschiedlichen Gehgeschwindigkeiten unbeschwert und sicher bewegen. Dies gilt auch für das Gehen auf verschiedenen Unter
grün
den sowie für das alternierende
Treppabgehen
. Die hydraulische Standphasen
dämpfung sichert das Kniegelenk beim Fersenauftritt. Sie wird am Ende der Standphase bei
Vorfusslast
deaktiviert, um die Schwungphase mit geringem Energieaufwand einleiten zu können. Die Regelun
g der Schwungphase basiert auf
«
Echtzeitmessungen
»
auch für unterschiedliche Geschwindigkeiten, wobei das elektronische System durch ein Softwareprogramm gesteuert wird, welches im Mikrocontroller gespeichert ist und alle Mess- und Regelvorgänge koordiniert. In Zeitabständen von 20 Millisekunden werden Winkel und Momente ermittelt und von einem Mikroprozessor weiterverarbeitet. Die Energieversorgung erfolgt über einen in die Knieachse integrierten Lithium-Ionen-Akku, dessen Kapazität für 25-30 Stunden ausreicht
(BGE 132 V 215 E. 2.1
mit Hinweisen
).
3.3
Was die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung anbelangt, be
schränkt sich diese nach Empfehlung der Herstellerfirma und Auffassung von Fachleuten grundsätzlich auf einseitig Oberschenke
lamputierte mit Mobilitäts
grad
«
uneingeschränkter
Aussenbereichsgeher
»
oder
«
uneingeschränkter
Aussen
bereichsgeher
mit besonders ho
hen Ansprüchen an die Mobilität
»
(BGE 132 V 215 E. 2.2), was
den Mobilitätsgraden 3 + 4 entspricht.
3.4
Unstrittig kann daraus
geschlossen werden
, dass die Versorgung mittels C-Leg-Prothese wirksam ist, die Mobilität des Beschwerdeführers aufrechtzuerhalten
. Im Gegensatz
zu
der von der SAHB
-
Hilfsmittelberatung vorgeschlagene
n
Ober
schenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk, welche einen zu erwartenden Mobilitätsgrad von 2 + 3 aufweist (vgl. Urk. 8/3 S. 2 Mitte),
verschafft die C-Leg-Versorgung dem
Beschwerdeführer
eine höhere Mobilität.
Dieses erhöhte
Mobili
tätsbedürfnis begründet
der Beschwerdeführer mit
grösserer Sicherheit
und Teil
nahme am sozialen Leben und so
letztendlich mit erhöhter Lebensqualität (vgl. vorstehend E. 2.2).
3.5
Aus den
medizinisc
hen Akten ist
indes
nicht ersichtlich, weshalb der Beschwer
deführer anstatt einer Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk ein computer
assi
stiertes Kniegelenk benötig
t
, mithin das C-Leg-Kniegelenksystem die
einzige zweckmässige
Massnahme im Sinne der WZW-Kriterien darstellen soll.
Der
anfängliche
Hinweis von Dr.
Z.___
, wonach es bei der Umrüstung auf ein einfaches
,
mechanisches Kniegelenk zum Sicherheitsverlust und z
u einer erhöh
ten Sturzgefahr kommen werde
(Urk. 8/6 S. 2)
, mag
- wie nachstehend
gezeigt
-
eine gewisse Berechtigung haben, besteht
doch
der vorgebrachte Hauptnutzen der Versorgung mit einer C-Leg-ausgerüsteten Prothese in der Reduktion des Sturz
risikos. Dagegen spricht, dass der
Beschwerdeführer
die C-Leg-Kniegelenks
pro
these
nach erfolgter Oberschenkelamputation vom 23. August 2016
erhielt
(vgl. Urk. 8/6 S. 1 unten), womit es sich um eine Erstversorgung hand
elt, wie dies auch die Fachstelle SAHB in ihrer Beurteilung festgestellt hat (Urk. 8/3 S. 2).
Erfah
rungen und Vergleichswerte hinsichtlich
Situation und Umgang
mit einer her
kömmlichen
mechanischen
Prothese konnte der Bes
chwerdeführer
noch gar nicht
über eine längere Zeitspanne
sammeln
beziehungsweise liegen
noch
nicht
in ausreichendem Masse
vor
, weshalb auch
die
von den behandelnden Ärzten
vor
gebrachte
n
Hinweise auf erfolgte Stürze bei der Umstellung auf das mechanische Kniegelenk
(vgl. Urk. 8/13 S. 3
; Urk. 8/14 S. 1
)
nichts zu ändern vermögen, da jene auf die Umgewöhnung vom computeras
s
istierten auf das mechan
ische
Knie
gelenk zurückzuführen sind
und es bislang auch nicht zu schweren Stürzen ge
kommen ist (Urk. 8/16 S. 2 oben)
.
Der Umstand, dass der Beschwerdeführer an
fänglich mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese versorgt und mit dieser offenbar besser z
urechtgekommen ist
(vgl. Bericht von Prof. Dr. med.
B.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vo
m 28. Juni 2017; Urk. 8/
13 S. 2 f.)
, vermag ebenso wenig eine ausschliessliche Indikation für diese
Versorgungslösung zu begründen.
Andere medizinische Gründe
sind nicht ersich
t
lich, welche die
Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit einer Knieprothese mit manu
ellem Kniegelenk absprechen könnten
.
So wies Dr.
Z.___
zwar auf eine komplexe Schulterrekonstruktion nach Totalresektion der
Skapula
sowie auf eine mediale Gonarthrose der Gegenseite hin (Urk. 8/14), vermag aber nicht überzeugend zu begründen, weshalb eine mechanische Prothesenversorgung nicht wirksam wäre und ausschliesslich das C-Leg-Kniegelenk medizinisch indiziert sei.
Ebenso
wenig
verfängt das Argument der Teilnahme am sozialen Leben, denn es ist nicht ersichtlich
und wird beschwerdeweise auch
nicht
näher
ausgeführt, wes
halb der Beschwerdeführer
nur
mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese am gesell
schaftlichen Leben teilnehmen
könne
und diese Teilnahme mit einer manuellen Prothese
nicht
möglich
sein soll.
Hinsichtlich Mobilitätsgrad
ist nicht
dargelegt
,
weshalb
er
– entgegen der
unabhängigen
Fachbeurteilung des Experten der SA
HB, welcher unter Berücksichtigung des Alters sowie des Umstandes der Erst
ver
sor
gung eine mechanische Versorgungsvariante bei einem zu erwartenden Mobili
tätsgrad von 2 + 3 als geeignet und somit zweckmässig erachtet hat (vgl. Urk. 8/3 S. 2) - e
inen Mo
bilitätsgrad 3 + 4 erzielen
muss
, da er sich im Pensionsalter be
findet und
– soweit
aktenkundig
-
keiner Erwerbstätigkeit
oder einem speziellen Outdoor-Hobby
mit
dem Erfordernis von
uneingeschränktem Aussenbereichs
gehen mit besonders hohen Ansprüchen an die Mobilität
nachgeht.
Dies wäre indes die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung (vgl. vorstehend E. 3.3).
Somit wird nicht geltend
gemacht
, dass es ihm unmöglich wäre, seinen Tagesaktivitäten ohne C-Leg-Prothese nachzukommen.
Das Abstellen auf die SAHB-Fachbeurteilung, welche eine geringere Mobilität als ausreichend erachtet, ist auch vor dem Hintergrund der bundesgerichtlichen Recht
sprechung im Invalidenversicherungs- wie auch im Unfallversiche
rungsver
fahren richtig.
Diesbezüglich
wird vorgesehen
, dass das C-Leg-Kniegelenksystem als Hilfsmittelversorgung grundsätzlich in Betracht kommt, jedoch sein Einsatz auf die Fälle zu beschränken ist, in denen ein besonders gesteigertes Ein
glie
derungsbedürfnis nachgewiesen ist; zusätzlich zur medizinischen Indikation ist
somit
verlangt, dass die Versorgung mit einem C-Leg-Kniegelenk im konkreten Fall berufsbedingt notwendig ist (BGE 132 V 215 E. 4.3.4
, 141 V 30 E. 3.2.3
). U
nter diesem Blickwinkel
ist
beim 1946 geborenen Beschwerdeführer keine Arbeitsdauer mehr zu erwarten, da er sich bereits
im
Pensionsalter befindet und – soweit ersichtlich - keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgeht
und auch sonst kein besonders gesteigertes Eingli
ederungsbedürfnis geltend macht.
Was
im Erwerbs
erleben als
notwendige
Voraussetzung
erachtet wird
(berufsbedingte Notwendig
keit eines computerassistierten Kniegelenks)
, hat auch im privaten Alltag
eines sich im Ruhestand befindenden Versicherten
zu gelten. Eine reine Steigerung
der
Lebensqualität vermag nicht den Nachweis zu erbringen, dass der B
eschwerde
führer
zwingend auf eine
solcherart ausgerüstete Oberschenkel-Prothese
ange
wiesen ist
.
3.6
Es ist somit mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nicht
erstellt, dass die mechanische Prothese den Anforderungen des privaten Alltags
des Beschwerdeführers
nicht zu genügen vermag
und der angestrebte Therapie
erfolg mit einer solchen Versorgung nicht erreichbar wäre
.
Demzufolge liegen
keine Gründe vor
,
um
dem mechanischen Kniegelenk d
ie Zweckmässigkeit im Sinne der WZW-Kriterien abzusprechen.
Damit steht im Ergebnis fest, dass so
wohl die mechanische als auch die C-Leg-Kniegelenksprothese wirksame
und zweckmässige
Massnahmen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG
darstellen
.
3.7
Das dritte Kriterium gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist die Wirtschaftlichkeit
(vgl. vorstehend E. 1.
2
)
, welche die in
vorstehend
E. 3.4
f
f
.
bejahte Wirksamkeit und
Zweck
mässigkeit
der beiden Prothesen-Arten
voraussetzt. Sie ist das massge
bende
Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischen Nutzen die kostengünstigste Alternative (BGE 130 V 532 E. 2.2).
Die Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Knie
gelenksystem
wird
gemäss den Akten
mit
Fr. 44'510.70
veranschlagt
(Urk. 8/1), wohingegen sich die Kosten für eine
Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk
auf total
Fr. 19'825.80
belaufen
(Urk. 8/8, Urk. 8/10)
. Damit stellt
L
etztgenannte eine um mehr als die Hälfte
(vgl. zur Kostendifferenz BGE 124 V 196 E. 3)
günstigere Variante dar
, weshalb ihr in Anwendung des Wirtschaftlich
keitskriteriums gemäss Art.
32 Abs. 1 KVG der Vorzug zu geben ist.
Damit ist
vorliegend
eine der zwingenden Anspruchsvoraussetzungen nach KVG
für die C-Leg-Kniegelenksystem-Versorgung
nicht gegeben.
4.
Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die WZW-Kriterien eingehend geprüft und
bei fehlender Wirtschaftlichkeit
zu Recht die Übernahme einer C-Leg-Ausstattung verneint.
Erweist sich die als unwirtscha
ftlich qualifizierte Behandlung in medizinischer Hinsicht als zweckmässig und wäre die als wirtschaftlich erachtete Alternative ebenfalls indiziert gewesen, so hat der Krankenversicherer zu entschädigen, was ihn die kassenzugelassene wirtschaftliche Alternative gekostet hätte (BGE 121 V 216 E. 4b). Demzufolge hat die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hingewiesen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenübernahme einer Oberschenkel-Prothese mit mech
anischem Kniegelenk im Umfang der bereits bezahlten (vgl. Urk. 8/12)
Fr. 19'825.
80 hat
respektive diesen Kostenbeitrag für e
ine C-Leg-Versorgung aufwenden könne
(Urk. 2 S. 9 Ziff. 9).
Die Beschwerde erweist sich
folglich
als unbegründet und ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Patientenstelle Zürich
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
82 ff. in Verbindung mit
Art.
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
Juli bis und mit 1
5.
August sowie vom 1
8.
Dezember bis und mit dem
2.
Januar (
Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler